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Timestamp: 2020-02-22 09:07:37+00:00

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Verknüpftes Dokument, siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2018 - B 6 KA 27/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2018 - B 6 KA 33/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2018 - B 6 KA 46/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2018 - B 6 KA 38/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 27.6.2018 - B 6 KA 60/17 R -
Kassel, den 28. Juni 2018
Terminbericht Nr. 29/18
(zur Terminvorschau Nr. 29/18)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 27. Juni 2018.
1) Die Revisionen des Klägers und des Beigeladenen hatten Erfolg.
Die Beteiligten haben den Streitgegenstand im Revisionsverfahren auf die Feststellung beschränkt, dass der Beigeladene Gläubiger des Honoraranspruchs des Klägers gegen die Beklagte für das Quartal III/2013 geworden ist. Die zulässige Feststellungsklage ist begründet. Der Beigeladene kann den Honoraranspruch des Klägers für das Quartal III/2013 aus abgetretenem Recht gegen die Beklagte geltend machen.
Die Abtretung ist nicht wegen eines Verstoßes gegen das Verbot der Verletzung von Privatgeheimnissen nach § 134 BGB iVm § 203 StGB unwirksam. Anders als bei der Abtretung von Honoraransprüchen gegenüber nicht gesetzlich versicherten Patienten geht der Honoraranspruch des Vertragszahnarztes in der im Honorarbescheid festgesetzten Höhe auf den Zessionar über. Zur Realisierung dieses Zahlungsanspruchs gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) bedarf es im Regelfall keiner personenbezogenen Daten der gesetzlich versicherten Patienten. Kommt es ausnahmsweise doch auf solche Daten an, kann der Zessionar mit Blick auf § 203 StGB in der Durchsetzung der ihm abgetretenen Ansprüche eingeschränkt sein. Dem Zessionar ist dies zumutbar, weil er von Anfang an um die Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Honorarforderung weiß.
Unwirksam ist der in § 8 Satz 2 der Abrechnungsordnung der Beklagten geregelte Abtretungsausschluss an jede natürliche oder juristische Person, die kein Kreditinstitut ist. Zwar kann eine KZÄV Regelungen für den Fall der Abtretung von Honorarforderungen der Vertragszahnärzte treffen. Jedoch schränkt ein generelles Abtretungsverbot ‑ mit einer Ausnahme nur gegenüber Banken ‑ die Berufsausübung der Vertragszahnärzte unverhältnismäßig ein. Es ist weder von der Beklagten näher belegt noch sonst erkennbar, dass durch Abtretung an eine Person, die kein Kreditinstitut ist, Risiken oder Nachteile entstehen, die mit vertretbarem Aufwand nicht anders bewältigt werden können. Einem höheren Verwaltungsaufwand bei der Honorarauszahlung kann die Beklagte ‑ wie hier geschehen ‑ durch eine Gebührenregelung Rechnung tragen. Ein Abtretungsverbot, von dem selbst dann keine Ausnahme möglich ist, wenn der Vertragszahnarzt ein berechtigtes Interesse an einer Sicherungsabtretung seiner Honoraransprüche an sonstige Kreditgeber hat, ist unverhältnismäßig.
Sozialgericht Mainz - S 16 KA 270/13
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 8/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 38/17 R
2) und 3)
Der Kläger und der Beigeladene haben die Revisionen zurückgenommen, nachdem der Senat insbesondere darauf hingewiesen hatte, dass die Erhebung der Sondergebühr zur Abgeltung des durch Pfändung, Abtretung oder Insolvenzverfahren verursachten Mehraufwands der Beklagten bei der Auszahlung des vertragszahnärztlichen Honorars mit höherrangigem Recht vereinbar sei.
Sozialgericht Mainz - S 16 KA 156/13
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 11/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 39/17 R
Sozialgericht Mainz - S 16 KA 93/13
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 24/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 40/17 R
4) Die Revision der beklagten KZÄV ist ohne Erfolg geblieben. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Beklagte den klagenden Krankenkassen die ab dem Jahr 2009 angeforderten Daten über die in der vertragszahnärztlichen Versorgung abgerechneten Behand­lungen übermitteln muss.
Aufgrund des im Jahr 2010 durchgeführten Schiedsverfahrens ist das Rechtsschutzbedürfnis der Krankenkassen für ihre Klage nicht entfallen. Das Schiedsverfahren wurde nicht mit einer verbindlichen Entscheidung abgeschlossen. Die Klägerinnen haben mit ihrer Bereitschaft zu weiteren - letztlich gescheiterten - Verhandlungen auch nicht auf eine gerichtliche Klärung der Streitfrage verzichtet.
In der Sache ist die Beklagte auch bei der in Schleswig-Holstein vereinbarten Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen verpflichtet, den Krankenkassen die in § 295 Abs 2 Satz 1 SGB V genannten Daten für die Abrechnung der Vergütung zu übermitteln. Die Krankenkassen benötigen diese Daten, um ihrer gesetzlichen Aufgabe einer Prüfung der Richtigkeit der für ihre Versicherten abgerechneten Leistungen (§ 106d Abs 3 SGB V) nachkommen zu können. Der Senat musste nicht entscheiden, ob die Partner der Gesamtverträge im Fall der Vereinbarung von Kopfpauschalen den Umfang der zu übermittelnden Daten wirksam einschränken können, da eine solche Vereinbarung nicht zustande gekommen ist. Der Anspruch auf Übermittlung umfasst hier auch solche Daten ab dem Jahr 2009, die die Krankenkassen bzw die KZÄV wegen des Ablaufs der Aufbewahrungsfristen an sich bereits wieder hätten löschen müssen. Die Zeit ab Rechtshängigkeit des Übermittlungsbegehrens bis zur rechtskräftigen Entscheidung hierüber (oder bis zu einer anderweitigen endgültigen Erledigung des Rechtsstreits) sind für beide Beteiligte nicht in die höchstzulässigen Aufbewahrungsfristen einzurechnen. Weder darf die KZÄV durch Löschung der Daten während des Prozesses das Übermittlungsbegehren der Krankenkassen vereiteln noch sind diese an der Auswertung von Daten gehindert, die ihnen infolge eines längeren Prozesses erst nach Ablauf von Aufbewahrungsfristen übermittelt werden. Soweit über die Datenübermittlung gerichtliche Verfahren anhängig gemacht werden können, gebietet es die Garantie eines effektiven Rechtsschutzes, Aufbewahrungs- und Löschungsfristen als gehemmt anzusehen.
Sozialgericht Kiel - S 13 KA 213/10
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 4 KA 14/12
Bundessozialgericht - B 6 KA 27/17 R
5) Die Revision der beklagten Krankenkasse hat Erfolg gehabt, nachdem diese in Höhe des auf das Jahr 2009 entfallenden Anteils an den Honorarkürzungen wegen nicht rechtzeitigen Nachweises der Erfüllung der Fortbildungspflicht durch Vertragszahnärzte von ca 38 000 Euro ein von der Klägerin angenommenes Teilanerkenntnis abgegeben hatte. Der Senat hat die Aufrechnung der Beklagten gegenüber der Gesamtvergütungsforderung der klagenden KZÄV für das Quartal IV/2012 mit entsprechenden Gegenforderungen, die für die Jahre 2010 und 2011 zugunsten der Beklagten entstanden waren, für wirksam erachtet und insoweit die erstinstanzliche Entscheidung wiederhergestellt.
Wenn Vertragszahnärzte nicht nachweisen, dass sie ihrer Fortbildungsverpflichtung fristgerecht nachgekommen sind, ist das an sie zu zahlende Honorar gemäß § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V zunächst um 10 % und nach Ablauf eines Jahres um 25 % zu kürzen. Eine gesetzliche Bestimmung, die die KZÄV generell verpflichtet, Honorarkürzungen bei Zahnärzten aufgrund fehlender Fortbildungsnachweise an die Krankenkassen weiterzuleiten, besteht ‑ anders als bei der Degressionsregelung in § 85 Abs 4b, 4e SGB V ‑ insoweit nicht. Ob die KZÄV diese Kürzungsbeträge an die jeweilige Krankenkasse weiterleiten muss, hängt deshalb davon ab, wie die Gesamtvergütung im Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und KZÄV ermittelt wird. Die Einordnung der Honorarkürzung als sachlich-rechnerische Richtigstellung oder Disziplinarmaßnahme (zum Doppelcharakter vgl Senatsurteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr 1 RdNr 24) ist wegen der unmittelbaren Einwirkung auf die Höhe des Honoraranspruchs ohne Bedeutung.
Soweit eine echte Einzelleistungsvergütung vereinbart ist und auch die in diesem Fall zwingend zu vereinbarende Obergrenze nicht überschritten wird, muss die KZÄV die bei einem Vertragszahnarzt wirksam werdende gesetzliche Honorarminderung an die Krankenkasse weitergeben. Dieser steht insoweit ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Ein solcher Erstattungsanspruch entsteht jedoch nicht, soweit die vereinbarte Obergrenze mit den von allen Vertragszahnärzten abgerechneten Leistungen überschritten wird, sodass die Krankenkasse an die KZÄV weniger Geld zahlen muss und diese an die Zahnärzte somit weniger verteilen kann, als sie bei einer unbegrenzten Einzelleistungsvergütung beanspruchen könnten. In diesem Fall hat die Krankenkasse keinen Erstattungsanspruch gegen die KZÄV, solange die Kürzungsbeträge nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V niedriger sind als der Betrag, um den die Gesamtvergütungs-Obergrenze überschritten wurde. Im Verhältnis zwischen der Klägerin und der Beklagten wurde nach ihren übereinstimmenden Angaben die Gesamtvergütungs-Obergrenze im Jahr 2009 deutlich überschritten, während sie in den Jahren 2010 und 2011 nicht ausgeschöpft wurde. Dementsprechend sind Erstattungsansprüche der Beklagten nur hinsichtlich der Honorarkürzungen entstanden, die aufgrund nicht erfolgter Fortbildungsnachweise in den Jahren 2010 und 2011 anfielen.
Sozialgericht Münster - S 2 KA 33/13
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 21/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 60/17 R
6) Die Revision des beklagten Berufungsausschusses war erfolgreich. SG und LSG haben seine erneute Auswahlentscheidung zu Unrecht beanstandet. Die Auswahl der zu 8. beigeladenen Ärztin für den im Planungsbereich J. zusätzlich frei gewordenen Sitz war rechtmäßig.
Bei der hier streitbefangenen Entscheidung musste der Beklagte neben den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben auch die Maßgaben berücksichtigen, mit denen das LSG die Aufhebung der im Jahr 2011 vorangegangenen Auswahlentscheidung verbunden hatte. Im Hinblick darauf ist seine nunmehr zu Gunsten der Beigeladenen zu 8. ausgefallene Auswahlentscheidung nicht zu beanstanden. Hinsichtlich des Approbationsalters bestehen zwischen dem Kläger und der beigeladenen Ärztin, die allein als Bewerber in der Auswahl zu berücksichtigen sind, keine relevanten Unterschiede, die sich zu Gunsten des Klägers auswirken könnten. Gerade weil der zu besetzende Sitz durch die Einführung des Demographiefaktors entstanden ist, ist die Entscheidung des Beklagten, den Bedarf älterer Versicherter besonders zu berücksichtigen, nicht zu beanstanden und der fachkundig besetzte Beklagte durfte aufgrund der besonderen Erfahrungen der Beigeladenen zu 8. im Bereich der konservativ-orthopädischen Behandlung auch davon ausgehen, dass diese zur Deckung dieses Bedarfs geeigneter ist. Dabei kommt es nicht darauf an, ob dies zwingend ist; eine Auswahlentscheidung zwischen konkurrierenden Bewerbern ist regelmäßig ‑ soweit nicht nach allen relevanten Kriterien ein Bewerber klar überlegen ist ‑ auch durch Ermessenserwägungen geprägt. Von dem ihm gesetzlich eingeräumten Ermessen hat der Beklagte hier keinen fehlerhaften Gebrauch gemacht.
Die Revision des Klägers konnte unter diesen Umständen keinen Erfolg haben. Zwar greift er einzelne Maßgaben für eine erneute Bescheidung aus dem Urteil des LSG mit Recht an. Da der Beklagte nach Auffassung des Senats jedoch nicht zur Neubescheidung verpflichtet ist, kommt es auf diese Maßgaben nicht mehr an. Insoweit ist die Beschwer des Klägers entfallen.
Sozialgericht Gotha - S 2 KA 5680/14
Thüringer Landessozialgericht - L 11 KA 928/15
Bundessozialgericht - B 6 KA 33/17 R
7) Die Revision der Klägerin hat im Sinne der Aufhebung des sozialgerichtlichen Urteils und der Entscheidung des beklagten Zulassungsausschusses Erfolg gehabt. Dieser muss neu entscheiden, ob die Nachbesetzung des frei gewordenen Sitzes in der BAG der Klägerin im Umfang eines weiteren halben Versorgungsauftrags durchzuführen ist.
Ist der Vertragsarztsitz, für den die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens beantragt wird, einer BAG zugeordnet, ist für die Möglichkeit der Praxisfortführung auf die BAG und nicht auf den einzelnen Arzt abzustellen. Die BAG ist ua durch die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit und die Abrechnung der Leistungen unter einer einheitlichen Abrechnungsnummer gekennzeichnet. Auch nach Einführung der LANR, die eine Zuordnung jeder einzelnen Behandlungsmaßnahme zu einem bestimmten Arzt ermöglicht, wird die BAG weiterhin als Einheit betrachtet; Behandlungen durch verschiedene Mitglieder der BAG bilden einen einzigen Behandlungsfall, ein Vertretungsfall tritt dadurch nicht ein. Besteht danach hier eine fortführungsfähige Praxis - nämlich die BAG der Klägerin -, kann grundsätzlich entgegen der Auffassung des SG ein Nachbesetzungsverfahren durchgeführt werden.
Der Beklagte wird nunmehr zu prüfen haben, ob die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes des Arztes F. nach § 103 Abs 3a Satz 3 SGB V aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Dem Beklagten steht insoweit ein gerichtlich nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Ist der frei gewordene Vertragsarztsitz einer BAG zugeordnet und kann dieser nur von einem Arzt in der BAG fortgeführt werden, ist die Prüfung der "Entbehrlichkeit" des Sitzes auch an der Struktur dieser BAG auszurichten. Dabei ist zunächst von Bedeutung, ob die Praxis in ihrer gewachsenen Ausrichtung überhaupt ohne die Nachbesetzung geführt werden kann; das betrifft sowohl die Konstellation, in der der ausgeschiedene Arzt das qualitative Angebot der Praxis geprägt hat, etwa weil er als einziger über eine Befähigung nach § 135 Abs 2 SGB V verfügte, als auch die Konstellation, dass die Fortführung der Praxis im bisherigen Umfang auf eine bestimmte Zusammensetzung ausgerichtet ist. Die Auslastung der Praxis an ihrem konkreten Standort ist dabei ein Indiz dafür, dass sie einen relevanten Stellenwert in der Versorgung hat. Auch der Fortführung des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens kann, wenn das auf dem bisherigen quantitativen Niveau nur durch die Nachbesetzung gewährleistet werden kann, in diesem Kontext Bedeutung zukommen. Insoweit lässt sich der Senat auch von der Erwägung leiten, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer BAG dem Schutz des Art 12 Abs 1 GG unterfällt. Es ist deshalb geboten, im Rahmen der Entscheidung nach § 103 Abs 3a Satz 3 SGB V die berechtigten Belange der verbleibenden Mitglieder einer BAG zu berücksichtigen.
Sozialgericht Berlin - S 87 KA 946/16
Bundessozialgericht - B 6 KA 46/17 R

References: § 134
 § 203
 § 203
 § 8
 § 295
 § 95
 § 85
 § 95
 § 95
 § 103
 § 135
 § 103