Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/3912
Timestamp: 2019-01-17 03:46:50+00:00

Document:
Commission d'enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A : Réunion du 30 mars 2010 : 1ère réunion
Réunion du 30 mars 2010 : 1ère réunion
Audition de mm. hervé gisserot président-directeur général jean-noël bail directeur des affaires économiques et gouvernementales et david lechleiter directeur des opérations vaccins du laboratoire glaxosmithkline france (voir le dossier)
Audition de m. françois rousselot président de la commission des relations médecins-industrie du conseil national de l'ordre des médecins cnomet m. francisco jornet conseiller juridique du cnom (voir le dossier)
Audition de m. jean-claude manuguerra président du comité de lutte contre la grippe (voir le dossier)
Audition de Mm. Hervé Gisserot président-directeur général jean-noël bail directeur des affaires économiques et gouvernementales et david lechleiter directeur des opérations vaccins du laboratoire glaxosmithkline france
La commission d'enquête a tout d'abord entendu M. Hervé Gisserot, président-directeur général du laboratoire GlaxoSmithKline France (GSK), accompagné de MM. Jean-Noël Bail, directeur des affaires économiques et gouvernementales, David Lechleiter, directeur des opérations vaccins, et de Mme Soizic Courcier, directeur médical.
Hervé Gisserot, président-directeur général
A titre liminaire, M. Hervé Gisserot a indiqué que le groupe GSK dispose en France de quatre sites industriels et d'un site de recherche développement, et emploie près de 50 000 personnes. Il est également le premier laboratoire international en termes d'investissements sur le territoire français, avec 850 millions d'euros investis au cours des trois dernières années.
Il a ensuite présenté la contribution de GSK France dans le contexte de la pandémie H1N1.
Les pandémies peuvent être dévastatrices en termes de santé publique et sur le plan économique. C'est pourquoi depuis près de dix ans, une des priorités de l'organisation mondiale de la santé (OMS) a été d'inciter les gouvernements à se préparer au risque de pandémie et d'encourager l'industrie pharmaceutique à élaborer des solutions adaptées.
Dans ce contexte, GSK France a réalisé de très importants investissements, à hauteur de 2,5 milliards d'euros ces dernières années, dans le domaine de la recherche et pour augmenter ses capacités de production.
Depuis 2005, il a eu des contacts réguliers avec la direction générale de la santé (DGS) pour tenir les autorités informées de ses données cliniques et démarches réglementaires sur le vaccin H5N1. M. Christophe Weber, alors président de GSK, avait été auditionné en novembre 2005 par la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la grippe aviaire sur le développement par GSK d'un vaccin adjuvanté.
Depuis le mois d'avril 2009, dans tous les domaines - recherche et développement, industrie, réglementation, pharmacovigilance -, les équipes de GSK se sont mobilisées sans relâche pour faire face aux demandes des Etats face à la crise sanitaire, et le laboratoire a réorienté sa production en fonction des recommandations de l'OMS, décalant dans le temps la production de certains vaccins moins prioritaires en termes de santé publique.
Cette préparation à la pandémie H1N1 s'est notamment appuyée sur la présence industrielle de GSK en France :
- le groupe a accéléré ses investissements dans l'unité de Saint-Amand-les-Eaux pour produire l'adjuvant AS03 ;
- il a signé de nombreux accords de sous-traitance pour le remplissage, qui est le principal goulet d'étranglement de la production de vaccins, et renforcé en interne sa capacité en ce domaine ;
- il a développé l'exportation à partir d'Evreux de la moitié de la production mondiale de l'antiviral Relenza.
M. Jean Stephenne, président de GSK Biologicals Monde, a adressé des courriers réguliers à l'ensemble des gouvernements européens pour les tenir informés en temps réel des progrès réalisés sur les plans industriel, réglementaire et clinique, et des éventuelles difficultés à anticiper.
Evoquant ensuite les conditions et le calendrier des négociations menées par GSK France avec le Gouvernement français, M. Hervé Gisserot a précisé qu'à la demande de la DGS, les discussions se sont accélérées au début du mois de mai 2009, à la suite du premier cas de grippe porcine survenu au Mexique et de la déclaration de pandémie de niveau 5 faite par l'OMS le 29 avril.
Les autorités nationales ont rapidement identifié l'intérêt du vaccin développé par GSK sur trois points essentiels : un dossier de vaccin prototype H5N1 avait déjà été approuvé par l'agence européenne du médicament (EMA) ; il s'agissait d'un vaccin adjuvanté permettant une réduction significative de la quantité d'antigène utilisée et une meilleure protection ; le stockage séparé de l'adjuvant et de l'antigène permettrait d'utiliser le vaccin au-delà de la pandémie.
Jean-Jacques Jégou, M. Hervé Gisserot
En réponse à une question de M. Jean-Jacques Jégou, M. Hervé Gisserot a précisé les durées de conservation des deux éléments du vaccin - 18 mois pour l'antigène et 36 mois pour l'adjuvant - ajoutant que le vaccin devait être reconstitué juste avant usage.
Une lettre d'intention portant sur la commande de 50 millions de doses de vaccins, signée par le directeur du cabinet de la ministre de la santé et des sports, a donc été adressée le 14 mai à GSK.
La production du vaccin a démarré le 22 juin, en amont de la signature, le 10 juillet, du contrat avec la France.
Le processus de négociation et de décision a donc été rapide, et géré avec beaucoup d'efficacité, d'exigence sur le plan scientifique et médical et un grand sens mutuel des responsabilités.
Il fallait en effet tenir des délais courts car la capacité de production mondiale étant limitée, la France devait se positionner très vite pour obtenir les quantités souhaitées en l'absence d'un contrat de préréservation avec GSK.
En outre, GSK devait estimer ses propres besoins en termes d'investissements.
Les étapes clés ont été les suivantes :
- l'avis positif de la Commission européenne a été reçu le 29 septembre ;
- la France a reçu une première livraison de 1,1 million de doses le 9 octobre 2009, en même temps que tous les autres pays européens ayant commandé le vaccin.
Au 4 janvier 2010, date de la notification unilatérale par le gouvernement de la modification du contrat, 12,3 millions de doses avaient été mises à disposition, soit 25 % de la commande totale ;
- les 18 millions de doses souhaitées par la France suite à la révision unilatérale du marché ont fini d'être livrées le 16 février 2010 ;
- pour les 32 millions de doses restantes, la grande majorité des étapes industrielles avait déjà été réalisée à la date de la notification du 4 janvier 2010. Toute la production en vrac était ainsi finalisée et la moitié des quantités était déjà conditionnée en flacons ;
- à ce jour, les discussions se poursuivent avec l'EPRUS dans le but d'aboutir à un accord transactionnel, souhaité par GSK et par les autorités françaises. De tels accords ont déjà été signés par GSK dans une vingtaine de pays européens (Allemagne, Hollande, Belgique,...) ainsi qu'au Japon, à hauteur des deux-tiers de la valeur initiale du contrat. GSK a fait sur les mêmes bases une proposition étayée à l'EPRUS.
En conclusion, M. Hervé Gisserot a souligné que GSK avait souhaité faire preuve d'esprit de responsabilité à tous les niveaux : scientifique, contractuel et sociétal.
En termes de responsabilité scientifique et réglementaire, les décisions appartiennent aux autorités mondiales, européennes et nationales compétentes, et la responsabilité du laboratoire est de fournir les données nécessaires pour éclairer ces décisions. Tout au long du développement et de la fabrication du vaccin, les données ont été soumises en intégralité et en toute transparence à l'EMA et à l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) dès qu'elles étaient disponibles.
En termes de responsabilité contractuelle, il est logique, dans le cas d'une vaccination de masse et dans un contexte pandémique, que l'Etat prenne à sa charge la responsabilité de l'utilisation du produit. En revanche, GSK assume pleinement et entièrement sa responsabilité pharmaceutique en termes de qualité des produits délivrés.
En termes de responsabilité sociétale, enfin, depuis l'émergence du risque pandémique au printemps 2009, GSK s'est tenu à une position constante de réserve en termes de communication, considérant qu'il appartenait aux seuls pouvoirs publics de communiquer auprès du grand public sur la stratégie de gestion de la pandémie.
Il a souligné que dans un contexte de grande incertitude scientifique et épidémiologique, pas un jour n'avait été perdu : moins de cinq mois se sont écoulés entre la lettre d'intention et la livraison des premières doses de vaccin le 9 octobre, qui ont permis de démarrer la campagne de vaccination auprès des professionnels de santé.
GSK se veut acteur de santé publique et partenaire dans la durée des autorités françaises, quelles que soient les circonstances. En tant que tel, il est tout à fait ouvert aux réflexions en cours afin de tirer les leçons de l'expérience de la pandémie H1N1 pour mieux préparer les inévitables pandémies du futur.
a posé tout d'abord des questions sur le choix fait par GSK d'investir dans la production pandémique, sur la nature et le montant des investissements réalisés. Notant que le directeur général de la santé avait douté devant la commission d'enquête de la capacité de l'industrie pharmaceutique à répondre à une demande importante de vaccins, il a demandé si ce jugement pouvait s'appliquer à GSK, et si l'entreprise avait accepté des commandes de vaccins H1N1 qu'elle n'était pas en mesure d'honorer. Il a aussi voulu savoir pourquoi GSK n'avait pas répondu à l'appel d'offres lancé en 2005 par le Gouvernement français pour la fourniture de vaccins contre le virus H5N1.
Répondant en premier lieu à cette dernière question, M. Hervé Gisserot a cité les déclarations faites à l'époque par le président de l'entreprise, qui avait indiqué devant la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la grippe aviaire que GSK n'était pas alors assez avancé dans ses recherches pour répondre à cet appel d'offres.
Cependant, a-t-il confirmé en réponse à une observation de M. Michel Guerry, GSK fournissait déjà à la France l'antiviral Relenza et avait l'intention, dès qu'il disposerait d'un vaccin prometteur, d'en informer l'administration française.
s'est étonné que GSK n'ait pas pu répondre en 2005 à l'appel d'offres français alors que l'année suivante il avait passé des contrats de pré-réservation avec le Royaume-Uni et l'Allemagne.
est convenu que quelques mois seulement s'étaient écoulés entre l'appel d'offres français et les négociations entre GSK et d'autres pays. Cependant, la recherche de GSK sur le vaccin pandémique n'avait débuté qu'en 2004. Elle est rapidement montée en puissance, mais il est exact qu'en 2005, le groupe n'était pas en mesure, notamment en matière de capacité industrielle, de répondre à la demande du Gouvernement français. Il a ensuite précisé au rapporteur que les investissements de GSK France dans le secteur du vaccin pandémique s'étaient échelonnés entre 2004 et 2010, et avaient été particulièrement importants en 2005 et 2006. Ils ont financé la recherche développement et les essais cliniques nécessaires à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché du vaccin pandémique, ainsi que l'anticipation de la mise en place d'une capacité de production adaptée à la demande potentielle des Etats. Cette capacité de production, qui est à la hauteur des engagements pris par le groupe, a été calculée sur la base de rendements hypothétiques fondés sur l'expérience acquise pour le vaccin H5N1 et le vaccin saisonnier. L'hypothèse retenue était celle d'un rendement de 22 microgrammes d'antigènes par oeuf, inférieur aux fourchettes usuelles - entre 40 et 70 microgrammes par oeuf. Cette anticipation prenait aussi en compte d'autres incertitudes tenant à la date de mise à disposition de la souche et au développement de la capacité de remplissage. Les choix faits, fondés sur des hypothèses raisonnables, se sont cependant heurtés au très faible rendement de la souche, qui a surpris tous les laboratoires et l'OMS elle-même et a un peu affecté le processus de production et le rythme des livraisons, même si les premières ont pu être effectuées très tôt.
a précisé, à la demande de M. Jean-Jacques Jégou, que la souche utilisée pour élaborer le vaccin H1N1 avait été transmise aux laboratoires par les laboratoires de référence qui travaillent pour l'OMS, et que GSK l'avait reçue le 22 juin 2009.
Détaillant ensuite, à la demande de M. Alain Milon, rapporteur, les négociations entre GSK et le Gouvernement français, il a précisé que la DGS avait demandé au groupe, avec lequel elle était en contact régulier, de proposer une offre dès le début du mois de mai. Cette première phase de discussion, pilotée par M. Didier Houssin, directeur général de la santé, a porté uniquement sur des dispositions de nature médicale et scientifiques. Elle s'est achevée le 14 mai, lorsque GSK a reçu une lettre d'intention signée du directeur du cabinet de la ministre de la santé et portant sur l'achat par la France de 50 millions de doses de vaccin adjuvanté.
a demandé si les discussions avec la DGS faisaient apparaître que les achats de vaccins auprès de GSK s'inscrivaient dans une stratégie de vaccination de l'ensemble de la population ou s'ils avaient pour objet de compléter d'autres commandes.
a indiqué que la stratégie vaccinale envisagée par les autorités françaises n'a jamais été abordée lors de leurs négociations avec GSK, ni à ce moment ni à un autre - elle n'avait d'ailleurs pas lieu de l'être - et que GSK n'avait pas non plus été informé des commandes passées par la France avec d'autres industriels ni du le montant total des commandes françaises.
a demandé si le Gouvernement avait proposé de fragmenter sa commande.
a dit que le Gouvernement aurait peut-être pu souhaiter faire une telle proposition, mais ne l'avait pas formulée : il faut en effet se souvenir que la France n'avait pas effectué de pré-réservation de vaccins, à la différence d'autres pays. La négociation entamée avec GSK avait donc pour objet de la mettre dans la même situation que les pays qui avaient pré-réservé des vaccins - et payé des droits de réservation que la France n'a pas eu à verser. Comme aux autres pays, GSK a donc proposé à la France de lui réserver une part de ses capacités de production. M. Hervé Gisserot a confirmé, à la demande de M. Alain Milon, rapporteur, qu'avant l'envoi de la lettre d'intention, GSK avait assuré le ministère de la santé qu'il serait en capacité de répondre à la commande envisagée par la France, ajoutant que cette lettre ne portait pas seulement sur l'importance de la commande mais aussi sur d'autres éléments.
Après la réception par GSK de la lettre d'intention, la négociation est entrée dans une autre phase. Elle a été alors pilotée par le directeur général de l'EPRUS, M. Thierry Coudert et son directeur général adjoint, le général Claude Avaro, MM. Jean Marimbert, directeur général de l'AFSSAPS, et Noël Renaudin, président du Comité économique des produits de santé (CEPS), ayant également participé à la finalisation du contrat, signé le 10 juillet.
Après la signature du contrat, GSK a poursuivi une relation très opérationnelle avec l'EPRUS, notamment sur les questions logistiques, et a également été en contact régulier avec le cabinet de la ministre de la santé et des sports, qu'il a tenu informé des progrès du dossier réglementaire suivi par l'EMA.
En réponse aux questions de M. Alain Milon, rapporteur, sur le prix unitaire des doses de vaccin, M. Jean-Noël Bail a indiqué que le prix proposé à la France - 7 euros par dose - était le même que celui proposé aux autres clients européens de GSK et qu'il avait été fixé en cohérence avec ceux de son vaccin saisonnier, qui s'échelonnent entre 4 et 15 euros environ selon les pays.
a souhaité souligner que ce prix montrait bien que GSK n'avait en rien, comme on le dit parfois, cherché à exploiter une « position de force ». En réalité, ce prix est celui qui avait été prévu, en 2006, dans les contrats de pré-réservation. Il a donc été fixé très en amont, alors que les Etats n'avaient pas « le couteau sous la gorge » et il est d'ailleurs inférieur à ceux prévus par des contrats conclus antérieurement par la France.
a observé que les interlocuteurs de la commission d'enquête avaient cependant mis en avant un rapport de forces favorable aux laboratoires et indiqué que la France avait été contrainte de passer une commande ferme pour la totalité de ses besoins. GSK s'est-il opposé à l'insertion d'une clause optionnelle dans le contrat qu'il a passé avec la France ? D'autres pays ont-ils obtenu de passer des commandes révisables ?
s'est demandé ce qu'il fallait entendre par « rapport de forces ». Les laboratoires, eux aussi, ont eu le sentiment de travailler sous la pression des Etats. Il est exact que, pour être assurée d'obtenir la quantité de vaccins qu'elle souhaitait, la France devait prendre un engagement ferme dans un délai relativement court. Ce n'était pas une question de rapport de forces, mais résultait de la réalité de la situation. La France n'avait pas de pré-réservation. Il était encore possible de satisfaire sa demande mais, si cette demande n'était pas ferme, d'autres auraient été servis en priorité. Le groupe GSK a agi de façon responsable en présentant cette réalité de façon claire, car il aurait été effectivement impossible de livrer des commandes non prioritaires avant les premiers mois de 2010.
a observé qu'il n'aurait pas été dramatique qu'une partie des commandes ne puissent être livrées.
a fait valoir que GSK avait souhaité opérer de la façon la plus transparente et la plus consistante possible, mais que deux circonstances avaient pu être ressenties par la France comme des contraintes :
- le souci d'offrir à tous les Etats des conditions équivalentes a pu être perçu comme une absence de flexibilité lors de la négociation du contrat ;
- cette négociation a coïncidé avec le début de la production des vaccins. Le groupe GSK tenait beaucoup à ce que les premières livraisons interviennent le plus tôt possible, et à la même date dans tous les pays, ce qui a pu créer pour la France une contrainte de temps que n'ont pas subie les pays qui avaient pré-réservé les quantités qui leur étaient nécessaires.
a conclu qu'il serait sage de tirer les leçons de cette expérience pour se donner les moyens, à l'avenir, de préparer les pandémies de manière plus sereine.
Rappelant qu'il n'y avait eu que trois pandémies au XXe siècle, M. François Autain, président, a estimé qu'il n'y avait pas de raison qu'il y en ait beaucoup plus au cours de celui-ci, et il s'est étonné de la tendance à perpétuellement attendre et annoncer des pandémies - de syndrome respiratoire aigu sévère, de grippe H5N1, de grippe H1N1... - qui, heureusement, ont tendance à ne pas se produire.
a rappelé sa question sur le refus d'une clause de révision et a en outre interrogé M. Hervé Gisserot sur le souhait de GSK d'être exonéré de sa responsabilité de fabricant. Ce choix était-il motivé par une incertitude sur la qualité du processus de production des vaccins ?
a réaffirmé que GSK souhaitait que la France prenne un engagement ferme. Ce n'était évidemment pas au laboratoire de déterminer le montant de la commande, mais il fallait que celle-ci soit ferme. Une clause de révision aurait posé à cet égard le même problème qu'une commande optionnelle.
a observé qu'il aurait été concevable de prévoir une révision du contrat lorsqu'il est apparu qu'une seule dose de vaccin suffisait, dans la grande majorité des cas, à protéger contre le virus.
a relevé qu'il s'était avéré qu'une clause de révision n'était pas indispensable pour permettre la résiliation partielle du contrat.
a demandé si, lors de leurs négociations avec les différents Etats, des représentants du groupe avaient pris en compte le risque de résiliation unilatérale et si le prix proposé permettait une couverture au moins partielle de ce risque.
Avouant n'être pas un expert en droit comparé des marchés publics, M. Hervé Gisserot a douté que le pouvoir de résiliation unilatérale de l'administration existe dans tous les pays européens. Il a précisé, à ce sujet, que GSK ne conteste nullement cette règle du droit français mais considère qu'elle doit s'accompagner d'une juste indemnisation du préjudice qui en résulte.
Il a ajouté que l'éventualité d'une telle résiliation n'avait jamais été soulevée et que les seules inquiétudes de GSK avaient été de pouvoir assurer les livraisons qu'on leur réclamait à cor et à cri.
a demandé un bilan de l'exécution du marché et des quantités livrées.
s'est associée à cette demande et a souhaité savoir à quoi correspondaient exactement les 9,8 millions de doses détenues par l'EPRUS. Combien de doses ont été utilisées ? Y a-t-il eu des retours de vaccins livrés ?
Confirmant que l'annulation d'une partie des commandes n'avait jamais été envisagée au cours des négociations, M. David Lechleiter a apporté les précisions suivantes :
- au 31 décembre 2009, 12,3 millions de doses avaient été livrées et, au début de 2010, des livraisons supplémentaires ont porté les quantités livrées au niveau souhaité par le Gouvernement français, soit 18 millions de doses.
- aucune livraison n'a été retournée, hormis le cas accidentel d'un lot qui n'était pas destiné à la France : GSK a interrompu ses livraisons mais n'a pas repris de doses livrées ;
- en revanche, ainsi que l'a signalé M. Hervé Gisserot, le processus complet de production de la commande française devant s'étaler sur 22 semaines, la production de la totalité des quantités commandées à l'origine était réalisée en vrac ; pour les trois quarts de cette production, la quantité d'antigène avait été dosée et, pour sa moitié, le remplissage des flacons, qui constitue une étape industrielle majeure, avait été effectué ;
- les 9,8 millions de doses détenues par l'EPRUS doivent correspondre à la partie non utilisée des 18 millions de doses livrées.
En ce qui concerne la clause de responsabilité du contrat, M. Hervé Gisserot est convenu qu'elle avait été très discutée, sans doute parce que sa formulation initiale n'était pas suffisamment claire : elle a été largement améliorée avec le concours, en particulier, de MM. Jean Marimbert et Noël Renaudin. Sur ce point, la rédaction du contrat français diffère donc assez nettement de celle des autres contrats. Cependant, sur le fond, GSK n'a jamais envisagé d'abandonner sa responsabilité pharmaceutique. Simplement, dans sa version initiale, la clause de responsabilité tenait compte du fait que que GSK pensait n'être pas en mesure de garantir le respect des bonnes pratiques sur deux points :
- le groupe pouvait être conduit à livrer des vaccins accompagnés de documents rédigés dans une seule langue, ou dans une langue autre que celle demandée ;
- les contrats prévoyaient que les livraisons seraient prises à la sortie d'usine : GSK ne pouvait donc contrôler le respect de la chaîne du froid pendant le transport.
La négociation juridique menée avec l'administration française a permis de clarifier le texte et le partage entre la responsabilité pharmaceutique, liée au respect des bonnes pratiques, qui incombe aux laboratoires, et la responsabilité de l'Etat qui découle de la décision d'utiliser le vaccin.
s'est ensuite interrogé sur les stipulations du contrat excluant toute garantie des délais de livraison, et sur la justification des conditions de confidentialité très étendues prévues à l'annexe D du contrat, qui donnait aussi une liste un peu surprenante des informations non soumises à confidentialité.
a indiqué que l'administration française avait souhaité des engagements en matière de délais de livraison : GSK a cependant estimé n'être pas en mesure de les prendre dans un contexte où, ne disposant pas encore de la souche, il ignorait son rendement, et où il ne maîtrisait pas les délais d'octroi des autorisations.
a estimé qu'il aurait pu être envisageable de distinguer entre les causes de retard relevant de la responsabilité du laboratoire et les autres.
a insisté sur l'importance des conséquences possibles du rendement de la souche, très faible pour les premiers lots, puisqu'il était de 17 microgrammes, précisant, sur une question de Mme Marie-Thérèse Hermange, que ce chiffre représentait la production d'antigène par oeuf. Ce rendement a pu être doublé, mais le processus permettant son optimisation avait eu des incidences sur les délais réglementaires, car il nécessitait des modifications du dossier. Dans ces conditions, GSK a préféré, plutôt que de prendre des engagements à la légère, informer clairement sur les difficultés possibles et s'efforcer de les surmonter. Au bout du compte, on ne verra sans doute pas beaucoup d'exemples de vaccins qui auront été livrés aussi vite. Les délais annoncés ont en effet été pratiquement tenus, même si la montée en puissance des livraisons a été un peu plus lente que prévu.
a demandé s'il fallait en conclure qu'une clause de pénalités aurait été inutile, faute de trouver à s'appliquer ?
Après avoir précisé, en réponse à une question de M. Jean-Jacques Jégou, que l'autorisation de mise sur le marché du vaccin avait été donnée le 29 septembre 2009, M. Hervé Gisserot a expliqué que les clauses de confidentialité, assez courantes en matière commerciale, répondaient aussi au souci des Etats et il a rappelé ici que l'une des raisons pour lesquelles le contrat français a été conclu sur le fondement de l'article 3-7 du code des marchés publics tenait aux mesures particulières de secret et de sécurité qu'imposait son exécution : il a indiqué, à ce propos, avoir pu mesurer le soin pris par les autorités françaises pour sécuriser des transports de vaccins sur le territoire national.
a ensuite demandé s'il était exclu que l'approvisionnement des vaccins puisse, au moins en partie, emprunter les circuits habituels de commercialisation et de distribution des produits pharmaceutiques.
a répondu par la négative, la commercialisation sur le marché privé ne semblant pas adaptée à la distribution d'un vaccin pandémique. Au surplus, le dépôt de dossiers de remboursement dans les différents Etats aurait considérablement allongé les délais.
a souligné que la question du rapporteur ramenait à la problématique, qui a été beaucoup débattue, du conditionnement multidose ou unidose. Il a estimé que, dans un contexte où la rapidité des livraisons est primordiale, le conditionnement multidose s'impose, même s'il est pertinent qu'une partie des commandes puissent être assurées sous forme de monodoses. Ce constat contribue aussi à écarter une commercialisation traditionnelle des vaccins pandémiques.
a demandé quand GSK avait acquis la certitude qu'une seule injection suffisait à garantir l'immunogénicité.
a indiqué que les résultats des premiers essais cliniques montraient déjà, à la mi-septembre, qu'une seule injection pouvait assurer un degré relativement élevé d'immunogénicité. Cependant il a fallu attendre les confirmations apportées au fur et à mesure des résultats pour que l'EMA puisse statuer fin novembre sur cette question.
a demandé s'il aurait pu envisager une clause résolutoire fondée sur l'éventualité d'une modification du schéma de vaccination à deux injections.
a indiqué qu'une telle clause n'avait jamais été discutée, sans doute, a précisé Mme Soizic Courcier, parce que l'on était parti du dossier prototype établi pour le vaccin H5N1, pour lequel une injection unique ne paraissait pas envisageable. On avait en outre, au début, beaucoup d'incertitudes sur la virulence et les possibles mutations du virus H1N1.
a observé que dès le début de l'été on disposait d'éléments permettant d'établir que la grippe H1N1 n'était pas plus grave qu'une grippe saisonnière et que l'on aurait donc pu se poser la question de la nécessité d'une double injection.
a objecté que le problème de la virulence du virus était différent de celui de l'immunogénicité et qu'il aurait été difficile d'identifier rapidement les populations pour lesquelles il aurait fallu maintenir un schéma à deux injections.
a ensuite demandé des précisions sur l'état des négociations relatives à l'indemnisation compensant la résiliation partielle des commandes, question dont M. Hervé Gisserot a souhaité qu'elle trouve une issue transactionnelle cohérente avec les solutions retenues dans la plupart des autres pays dont GSK a accepté de renégocier les contrats, ainsi qu'avec les relations de partenariat établies entre l'Etat et le groupe GSK.
a posé des questions sur le montant du crédit d'impôt recherche correspondant aux travaux de recherche-développement mené par GSK sur le vaccin H1N1, et sur les conditions dans lesquelles étaient organisés des contacts entre les représentants de GSK et l'OMS. Elle a également voulu savoir si le vaccin pandémique H1N1 de GSK, qui est un vaccin adjuvanté, pourrait être utilisé pour une vaccination saisonnière.
a indiqué que les études cliniques menées en France dans le cadre de la mise au point du vaccin pouvaient bénéficier du crédit d'impôt recherche et qu'il pourrait communiquer à Mme Marie-Christine Blandin le montant de celui-ci.
a ensuite précisé que les collaborateurs de GSK pouvaient participer, à la demande de l'OMS, à des réunions ou à des échanges permettant des confrontations de données, ces contacts n'ayant jamais lieu à l'initiative de GSK. En ce qui concerne le vaccin saisonnier il devrait, selon les recommandations de l'OMS, être un vaccin trivalent intégrant la souche pandémique H1N1. L'adjuvant du vaccin pandémique ne sera pas utilisé dans ce vaccin. En revanche, GSK développe actuellement un vaccin destiné aux personnes âgées dont cet adjuvant pourrait renforcer l'efficacité.
a souhaité savoir jusqu'à quel moment le ministère de la santé avait insisté pour accélérer les livraisons de vaccins en dépit des informations qui permettaient, dès le mois de septembre, de relativiser la gravité de la grippe H1N1.
a précisé que ce n'était que dans les premiers jours de décembre que les interlocuteurs de GSK au ministère de la santé avaient semblé anticiper un excès des stocks de vaccins et envisager des scénarios alternatifs reposant notamment sur la cession d'une partie de ces vaccins. Mais, jusque-là, le seul souci exprimé par les autorités administratives était effectivement celui de l'accélération des livraisons.
En conclusion de ce débat, M. François Autain, président, a demandé à M. Hervé Gisserot de lui communiquer les contrats passés entre son entreprise et des experts de la grippe appartenant aux organismes consultatifs publics.
a affirmé à ce propos son souci d'améliorer la transparence sur les relations entre industrie et experts, notant que ce serait le meilleur moyen de lever des suspicions qui empêchent de développer les avantages que l'on peut attendre de l'économie de l'innovation et des partenariats entre les secteurs public et privé.
Audition de M. François Rousselot président de la commission des relations médecins-industrie du conseil national de l'ordre des médecins cnomet M. Francisco Jornet conseiller juridique du cnom
La commission d'enquête a ensuite entendu M. François Rousselot, président de la commission des relations médecins-industrie du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM), et M. Francisco Jornet, conseiller juridique du CNOM.
François Rousselot, président de la commission des relations médecins-industrie du Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM)
a rappelé le cadre juridique des travaux de la commission des relations médecins-industrie du CNOM.
Ces travaux se sont fondés en premier lieu sur le code de déontologie médicale. L'article 5 dispose qu'un médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. L'article 15 encadre les conditions de la participation des médecins aux recherches biomédicales. L'article 24 définit les « avantages » que les médecins ne peuvent accepter. L'article 83 traite des obligations de soumettre au Conseil de l'ordre toute convention passée par un médecin dans le cadre de son exercice professionnel, le conseil départemental vérifiant la conformité de ce contrat avec les prescriptions du code de la santé publique (CSP).
Le cadre législatif et réglementaire s'est précisé au fil des années. Aux termes de l'article L. 4113-6 du CSP, issu de la loi « anti-cadeaux » de 1993, « est interdit le fait (...) de recevoir des avantages en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d'une façon directe ou indirecte, procurés par des entreprises assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ». Toutefois, par exception, ces dispositions ne s'appliquent pas aux conventions qui ont pour objet, notamment, des activités de recherche ou d'évaluation scientifique. De même, les rémunérations ne sont pas calculées de manière proportionnelle au nombre de prestations ou produits prescrits.
L'article L. 4113-9 du code de la santé publique traite de la compétence des conseils départementaux pour les contrats.
La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a prévu des procédures de déclaration des liens d'intérêts et de prévention des conflits d'intérêts (article L. 1421-3-1 du code de la santé publique). Elle impose également aux médecins s'exprimant dans une manifestation publique ou dans les médias de faire connaître au public leurs éventuels « liens d'intérêt » sous peine, éventuellement, de sanctions disciplinaires (article L. 4113-13 du code de la santé publique).
Un décret du 25 mars 2007 a prévu les conditions d'application des dispositions législatives relatives aux conventions et aux liens entre médecins et entreprises, et en particulier les modalités de la consultation des instances ordinales sur les projets de conventions. En effet, le CNOM rend des avis, et non des décisions. Des précisions ont été apportées sur les délais de réponse : deux mois pour les projets de convention et d'études, un mois pour les dossiers d'hospitalité. Après cet avis, c'est l'entreprise qui informe les professionnels, et non le CNOM.
La loi du 26 février 2007 portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire a étendu l'obligation, pour les personnes concernées, d'effectuer, lors de leur nomination ou de leur entrée en fonctions, une déclaration mentionnant leurs liens avec les entreprises assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. La loi du 26 février 2007 a prévu que cette déclaration soit également faite annuellement. Par ailleurs, les entreprises doivent rendre publique la liste des associations de patients auxquelles elles apportent des aides.
Le décret 2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d'activités des fonctionnaires prévoit que les professeurs des universités - praticiens hospitaliers doivent obtenir une autorisation de leur hiérarchie pour exercer une « activité accessoire », notion difficile à cerner.
a ensuite détaillé le fonctionnement du CNOM.
Dès 1989, date à laquelle la seule référence était le code de déontologie, le CNOM a installé la commission des relations médecins-industrie qui devait travailler à l'établissement de contacts avec l'industrie pharmaceutique, ce qui n'était alors pas la règle. Depuis la loi dite « anti-cadeaux », cette commission dispose d'un service.
La commission comprend six élus du Conseil national, représentant chacun une région, qui s'adjoignent six membres choisis parmi les élus et anciens élus des conseils régionaux et des conseils départementaux. Le Président, membre du Conseil national, est élu par ses pairs membres du Conseil national. Le service est constitué d'un conseil juridique, d'un responsable de service et de cinq secrétaires.
Les dossiers soumis au Conseil de l'ordre se répartissent en deux grandes « familles », les dossiers d'hospitalité et les dossiers d'études.
Les dossiers d'hospitalité comprennent toutes les interventions de l'industrie du médicament en faveur des enseignements post-universitaires ou tendant à permettre la participation des médecins à des colloques ou congrès. Il s'agit de la catégorie la moins compliquée à traiter, car le CNOM a progressivement installé des règles de fonctionnement : 85 % des dossiers ne présentent pas de difficulté en termes de prise en charge raisonnable, des tarifs, de durée, le CNOM s'assurant aussi que seuls des médecins spécialistes participent à ces congrès. Un des objectifs est d'interdire ce qu'on a pu appeler les « congrès cocotiers » : de tels dossiers ne sont plus proposés au CNOM.
s'est demandé s'il y aurait encore des congrès médicaux s'ils n'étaient pas financés par les industries pharmaceutiques.
a souligné la charge financière que représente l'accueil en congrès à Paris de 1 000 praticiens, pendant trois jours, ce qui explique la présence d'expositions scientifiques et de stands.
a observé que d'autres professions libérales ne peuvent pas s'appuyer sur une industrie pour financer de telles manifestations.
a répondu que, comme les médecins, les avocats organisent aussi des formations sous la forme de colloques ou de congrès.
Poursuivant son exposé, il a ensuite présenté les dossiers d'études, dont l'examen est plus complexe. Les industriels saisissent le CNOM en lui faisant parvenir un dossier, de plus en plus encadré. L'article L. 4113-6 du code de la santé publique indique les pièces qui doivent y figurer. A la différence des dossiers d'hospitalité, chacun des dossiers est traité par un élu. Il y a 2 000 dossiers par an. Chaque dossier peut concerner un seul médecin ou plusieurs centaines de praticiens.
Les travaux d'un comité de pilotage, organisé à l'initiative du CNOM et regroupant également Les entreprises du médicament (LEEM) et le Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (SNITEM), ont permis divers aménagements : la saisie des dossiers sur un réseau Extranet, des procédures simplifiées pour des demandes d'avis très ciblées, des possibilités de saisie en urgence (une réponse est fournie dans les trois semaines), l'existence d'avis implicites, qui sont favorables en l'absence de réponse du CNOM à l'issue d'un délai, de deux mois pour les dossiers d'études. Il n'y a presque plus d'accords implicites sur des dossiers qui n'auraient pas été examinés dans les délais.
Les avis sont rendus éventuellement après une demande de complément d'informations ou de précisions, les délais étant suspendus pendant cette demande. Les avis sont adressés aux industriels qui doivent les communiquer aux médecins contractants.
Pour sa part, le service de la commission des relations médecins-industrie informe régulièrement l'ensemble des conseils départementaux des avis rendus. En effet, les conseils départementaux reçoivent ensuite les contrats signés par les médecins, conformément à l'obligation de transmission prévue par la loi. Les industriels ne sont pas tenus de respecter les avis. Ils peuvent décider de donner suite à leurs projets, malgré l'avis défavorable du CNOM.
Les avis du CNOM n'excluent pas les contrôles. En particulier, la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF) est responsable de la lutte contre les fraudes. Interrogée par le CNOM, la DGCCRF a répondu qu'il n'y avait pas de jurisprudence, ce qui peut s'expliquer par différentes hypothèses : l'absence de plainte, le classement sans suite ou l'absence de condamnation.
a ensuite précisé que la seule circulaire d'application date de la promulgation de la loi en 1993. Elle n'a jamais été réactualisée depuis, ni par la DGCCRF, ni par le ministère.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST) a modifié les dispositions de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique, en permettant à l'ordre des médecins d'enclencher des poursuites disciplinaires à l'encontre des praticiens.
Les 40 000 dossiers d'hospitalité traités chaque année sont très divers, « de la pause café à quinze euros à un déplacement de quatre-vingts urologues pour un congrès aux Etats-Unis ». Les dossiers d'études sont de l'ordre de 2 000 par an. Le nombre de demandes d'avis est stable, de même que la proportion d'avis défavorable, de l'ordre de 10 à 15 %.
Pour quelles raisons la commission rend-elle des avis défavorables ? Certaines procédures sont hors délai ; des documents peuvent manquer ; assez souvent, le CNOM peut être amené à revenir sur des dispositions insuffisantes, en particulier en ce qui concerne la confidentialité des études. En effet, la loi prévoit que la confidentialité est absolue, et cette clause doit être reproduite dans son intégralité, ce qui pose souvent problème pour des dossiers internationaux.
Sur la question des experts, M. François Rousselot a observé que les conventions de collaboration entre un industriel et un médecin suivent un circuit différent. En effet, ces travaux ne concernent pas des activités telles que la prescription de médicaments et la réalisation d'actes. Il ne s'agit pas non plus de travaux de recherche ou d'évaluation, qui entreraient dans le cadre de l'article L. 4113-6.
Les contrats sont adressés aux conseils départementaux et le CNOM n'a donc pas à en connaître. Il peut obtenir des renseignements auprès des conseils départementaux qui traitent du plus grand nombre de conventions, à commencer par le conseil départemental de Paris où sont inscrits la moitié des professeurs des universités - praticiens hospitaliers (PUPH) de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), soit un peu moins de 10 % de l'ensemble des PUPH. L'organisation actuelle ne permet pas d'avoir une gestion transparente.
Il a relevé que le rapport de la commission d'enquête pourrait formuler une proposition de modification législative sur ce point.
a noté tout l'intérêt de cette suggestion.
Puis M. François Rousselot a indiqué que, lors de leur examen des contrats, les conseils départementaux vérifient qu'il n'y a pas de clause anti-déontologie, que les honoraires sont en adéquation avec le travail fourni et que la convention est conforme aux usages.
A propos de la pandémie grippale, la commission des relations médecins-industrie du CNOM n'a eu à traiter que de sept dossiers d'études qui lui ont été soumis à compter de décembre 2008.
a souhaité obtenir des précisions sur ces dossiers, en rappelant que les travaux de la commission d'enquête portent sur les missions de conseils des entreprises, ainsi que les missions confiées à certains médecins hospitaliers pour être investigateurs, les promoteurs étant généralement des laboratoires privés. Ces sept dossiers d'investigation ont-ils porté sur des médicaments ayant un rapport avec la grippe ?
a précisé qu'un des dossiers avait été déposé par un médecin travaillant avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), à propos d'une étude de Sanofi Pasteur sur deux séries de 9 000 et 5 000 vaccins. Une autre étude, réalisée par les laboratoires Roche, était relative à l'Oseltamivir chez le nourrisson.
a relevé qu'il ne s'agissait pas de convention d'experts, mais de demandes de conseil des entreprises.
Alain Milon, rapporteur, M. François Rousselot
En réponse à une question de M. Alain Milon, rapporteur, M. François Rousselot a indiqué que ces études portaient sur des nombres très variables de médecins et de patients.
a demandé communication de ces documents. Il a souhaité connaître la nature des contrats entre les laboratoires et les experts de la grippe.
a répondu que les conseils départementaux disposaient de ces données. Il fournirait ces documents.
a demandé si certains laboratoires recouraient à l'expertise de « leaders d'opinion ». Il a envisagé d'auditionner les représentants du conseil départemental de Paris, qui devrait comprendre un nombre important d'experts.
a observé qu'il n'existait pas de statut d'expert sanitaire, de nombreux éléments étant simplement déclaratifs.
A une question de M. Alain Milon, rapporteur, s'il était demandeur d'un tel statut, M. François Rousselot a répondu que cela permettrait de disposer d'un annuaire, mais que les critères de définition seraient complexes.
a relevé que ce serait de la compétence du législateur.
a conclu, à propos des conflits d'intérêts, que le CNOM avait procédé à une très large communication auprès des médecins, dans son bulletin, par ses circulaires, par une information auprès des conseils départementaux et des échanges avec le syndicat national de la presse médicale. Le CNOM a joué son rôle de relais.
Enfin le CNOM disposerait prochainement d'un outil informatique au sein du service de la commission des relations médecins-industrie. Le cahier des charges est validé, des réponses ont été reçues suite à l'appel d'offres. Le choix du prestataire doit intervenir dans les prochains jours.
Il était attendu non pas tant une augmentation des capacités de traitement des dossiers, que la création d'une base de données permettant de faire des requêtes en utilisant le numéro de Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS). Le CNOM disposerait enfin d'une liste de tous les médecins avec leurs spécialités, alors qu'il existe actuellement des « différences troublantes » entre le CNOM et d'autres professions, comme les assureurs. Des requêtes pourraient aussi être opérées par laboratoire et type de recherche, même si des redondances étaient possibles.
Il a estimé que les travaux du comité de pilotage du CNOM avec le LEEM et le SNITEM ont permis un réel progrès. Toutefois, à aucun stade de la pandémie, les autorités de tutelle ou les agences sanitaires n'ont sollicité le CNOM pour connaître des experts et des expertises.
Enfin, il a relevé que les cotisations ordinales des médecins représentaient une part importante du budget du Conseil national, ce qui assurait son indépendance. Le CNOM pouvait ainsi couvrir ses dépenses, notamment de personnel, de défraiement des élus, informatiques et l'envoi chaque année de plusieurs milliers de lettres recommandées.
a souhaité disposer d'un bilan général de l'application de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique.
Quel est le nombre annuel, depuis l'entrée en vigueur de la loi de 2002, des conventions transmises aux conseils départementaux, au Conseil national par les conseils départementaux et directement au Conseil national ? Constate-t-on une évolution ?
Peut-on établir une typologie de ces conventions ?
a rappelé que les médecins devaient s'adresser aux conseils départementaux, et pas au Conseil national, en application de la loi.
Selon lui, cette organisation fonctionnerait mieux s'il existait une sorte de guichet unique. Si certains départements, régulièrement sollicités, sont dotés d'un conseil juridique et d'un secrétariat développé, tous les départements n'ont pas les mêmes moyens et écrivent alors au CNOM.
Actuellement, le CNOM n'a pas de retour des conventions que le médecin a l'obligation de déclarer. Il est possible d'imaginer qu'une convention ne devienne applicable que tamponnée et retournée.
a demandé quels sont les critères des instances ordinales pour fonder leur avis sur les conventions entre médecins et entreprises qui leur sont soumises.
a observé que les études parviennent avec un avis du Comité de Protection des Personnes (CPP).
a noté que ces dispositions étaient en cours de réforme.
a ajouté que l'avis du CPP représente un premier filtre « très sérieux ». Une étude que le CPP a refusée reçoit un avis défavorable. Puis le CNOM examine les modalités pratiques du contrat, notamment le respect du code de déontologie, la confidentialité et la proportionnalité entre la charge de travail et le niveau des honoraires.
Une bonne partie des études sont internationales et les laboratoires répondent qu'il s'agit des tarifs internationaux. En cas de refus, le risque est qu'il n'y ait pas de recherche française.
Après avoir souligné son attachement à la recherche française, il a fait référence au rapport de l'IGAS concernant l'enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers : aux Etats-Unis, le niveau des rémunérations est supérieur de 40 % à celui qui existe France, laquelle se classe avant-dernière sur le plan international, juste avant la Suisse.
Dans l'hypothèse où le CNOM juge les honoraires trop élevés, la recherche n'est pas faite en France. Il porte donc une « lourde responsabilité ».
a souhaité connaître les éléments d'appréciation du CNOM sur les niveaux de rémunération.
a alors fait référence à la page 73 du rapport de l'IGAS précité, en rappelant que l'IGAS s'était émue du montant de certains contrats entre les médecins et les laboratoires pharmaceutiques.
Par exemple, le maximum des honoraires versés à un orateur formation s'est élevé à 90 000 euros, mais sans préciser s'il s'agit d'une ou trois années d'exercice, ni de une ou vingt-cinq prestations.
Puis, il a cité le dossier d'une personne « très pointue » qui avait été missionnée pour effectuer quatre déplacements internationaux. Compte tenu notamment des heures de transport aérien, elle avait été rémunérée à un niveau de l'ordre de soixante euros par heure, tout en étant absente pendant quinze jours. Ces honoraires importants ne lui semblent pas excessifs, par comparaison avec d'autres professions libérales.
a indiqué que la commission d'enquête entendrait les auteurs du rapport de l'IGAS.
Afin d'utiliser au mieux le tableau de la page 73 du rapport de l'IGAS, M. François Rousselot a formulé des observations sur la moyenne de 6 961 euros des honoraires versés pour les activités de conseil. En effet, le maximum des honoraires versés s'élève à 600 000 euros et la médiane des honoraires atteint 2 250 euros, soit seulement le tiers des honoraires moyens. Le contrat de 600 000 euros tire donc la moyenne vers le haut.
Il a estimé que, en soi, ce montant de 600 000 euros « n'était pas choquant », en observant que, à l'Université de Berkeley un parking était réservé aux Prix Nobel : compte tenu du prix de leurs prestations horaires, l'Université avait certainement « intérêt à ce qu'ils se garent vite ».
Il a ajouté que le rapport de l'IGAS ne précisait pas qui avait reçu ces honoraires.
a rappelé que les informations sur les conventions fournies à l'IGAS étaient anonymes.
a relevé d'autres erreurs dans le rapport de l'IGAS sur les seuls sujets relevant de sa compétence. En particulier, le paragraphe 237 (p. 75) indique que « le partenariat avec l'industrie pharmaceutique peut revêtir deux formes différentes selon le statut du médecin ». Le partenariat n'ayant « rien à voir avec le statut », il a souligné que c'était une erreur. Le statut correspond à la différence entre le public et le privé.
La troisième phrase du paragraphe 238 (p. 75) du rapport de l'IGAS affirme : « ce contrat doit être communiqué par le médecin au conseil départemental de l'Ordre dont il dépend mais aucune obligation de nature réglementaire ne lui est faite d'informer son employeur principal ». Or le décret 2007-658 du 2 mai 2007 relatif au cumul d'activités des fonctionnaires prévoit, au contraire, que le médecin doit obtenir l'autorisation de sa hiérarchie pour exercer une activité dite accessoire.
Suite à une observation de M. Alain Milon, rapporteur, M. François Rousselot a répondu que les agents des trois fonctions publiques peuvent cotiser au régime de prévoyance de la fonction publique (Préfon).
Concluant sur l'obligation d'informer la hiérarchie pour l'exercice d'une activité accessoire, il a indiqué qu'une commission de l'AP-HP allait demander que tous les contrats comportent ce rappel. Le CNOM soutient cette position et émettra un avis défavorable sur les conventions ne comportant pas ce rappel.
a déploré que, avant l'obligation introduite par la loi, certains directeurs d'hôpitaux ne soient pas informés. Des chefs de service ne pouvaient pas se consacrer pleinement à leurs activités de recherche. Il n'y avait pas de compensation financière de ces absences pour l'hôpital.
a ajouté que, outre un problème d'application de la loi HPST, le législateur avait affirmé clairement, dès 1993-1994, que les conventions passées entre les médecins et les industriels devaient être notifiées aux directeurs d'établissements. A l'occasion d'enquêtes conduites par les Chambres Régionales des Comptes (CRC), certaines CRC avaient sollicité les conseils départementaux pour obtenir ces contrats. Les conseils départementaux avaient répondu qu'ils s'efforceraient d'aider les CRC, tout en faisant part de leur étonnement puisque la loi avait prévu que ces conventions soient notifiées au directeur d'établissement.
a déclaré qu'il faudrait résoudre ce problème d'application de la loi.
a souligné le souhait du CNOM que l'obligation soit effective.
a demandé quels sont les moyens dont dispose le CNOM pour avoir connaissance des conventions de l'ensemble des médecins.
a répondu que l'informatisation devrait aider le CNOM en ce sens. Il est prévu que les conseils départementaux insèrent les données dont ils traitent, mais 90 % des dossiers sont inter-départementaux. Cette base doit permettre de recouper les données, dans un souci de transparence.
A une question de M. Alain Milon, rapporteur, sur les propositions du CNOM que pourrait reprendre la commission d'enquête, il a souligné son souhait que les obligations existantes soient réellement appliquées, en particulier les déclarations aux établissements. Par ailleurs, le guichet unique du CNOM permettrait des simplifications, puisqu'il n'y aurait plus d'éventuelles diversités d'appréciation des dossiers. Une seule commission donnerait des avis cohérents, alors que la multiplication des intervenants augmente les risques de divergence.
s'est demandé s'il ne craignait pas que certains conseils départementaux soient hostiles à cette réforme, puisqu'ils perdraient quelques prérogatives.
a estimé qu'il y aurait toujours des insatisfaits. Il ne s'agit pas d'un problème d'enregistrement ou d'une question technique. L'objectif est qu'il n'y ait plus de distinction entre, d'une part, les contrats d'investigateurs et, d'autre part, les contrats d'experts, d'orateurs et de consultants qui suivent un autre circuit.
a précisé qu'il s'agirait d'une centralisation à deux niveaux, où toutes les études convergeraient vers le Conseil national. Aujourd'hui, il est difficile de s'y retrouver.
a souhaité disposer de précisions sur les sept dossiers d'études soumis au CNOM à propos de la pandémie grippale, seuls deux d'entre eux ayant été évoqués : quels sont les laboratoires impliqués ? Dispose-t-on de données sur les rémunérations ? Quelles sont leurs dates ?
a indiqué qu'un dossier soumis en novembre 2009 concernait une étude, postérieure à l'autorisation de mise sur le marché, à propos de la tolérance d'un vaccin chez les enfants âgés de plus de vingt mois. Un avis favorable a été donné sur l'étude, mais il n'est pas en mesure d'indiquer si elle a été réalisée, et donc de répondre à l'ensemble des questions posées par Mme Marie-Christine Blandin.
Les autres dossiers concernent une étude épidémiologique réalisée avec l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP), une étude internationale de décembre 2008 des laboratoires Roche sur la résistance aux antiviraux, un dossier de décembre 2009 du groupe Hoffmann-La Roche, deux études réalisées par GSK et une autre par Sanofi Pasteur.
a demandé des fiches sur chacun de ces dossiers, incluant la convention.
a indiqué qu'il communiquerait à la commission d'enquête tous documents utiles.
En conclusion, il a réitéré son souhait d'un guichet unique. Il souhaite disposer d'un instrument permettant de gérer le devenir des avis du CNOM. Aujourd'hui, les conseils départementaux enregistrent seulement les demandes. L'avis du CNOM est plus scientifique, éthique et déontologique.
Audition de M. Jean-Claude Manuguerra président du comité de lutte contre la grippe
La commission d'enquête a enfin entendu M. Jean-Claude Manuguerra, président du Comité de lutte contre la grippe (CLCG).
Jean-Claude Manuguerra, président du Comité de lutte contre la grippe (CLCG)
a d'abord souhaité faire état du fait que certains experts sont très profondément blessés du soupçon qui pèse sur leur probité et a manifesté sa totale solidarité avec les autres membres du CLCG.
En tant que virologue, il a été confronté à la grande plasticité du virus grippal saisonnier et pandémique qui est un véritable fléau de santé publique. L'exemple des pandémies du vingtième siècle ayant montré que l'arrivée des vaccins était souvent trop tardive, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a mis en place un plan de lutte contre les pandémies en 1999, spécialement destiné à face au virus H5N1 dont la létalité est de 60 %. Il est important de conserver à l'esprit, quand on analyse les recommandations de l'OMS en 2009, que celles-ci se plaçaient dans le cadre d'une pandémie asynchrone à l'échelle mondiale et qu'il s'agit de recommandations moyennes susceptibles de s'appliquer dans des pays aux situations très diverses en termes de santé publique. C'est aux fins d'une meilleure adaptation des plans pandémiques aux réalités nationales que, sur recommandations de l'OMS, des groupes d'experts nationaux ont été constitués. Le CLCG prend ainsi la suite d'une instance créée en 1995. Ses missions et sa composition résultent d'un décret du 25 juillet 2008.
a présenté sa déclaration d'intérêt ainsi que ses liens personnels et ceux du laboratoire d'analyses virologiques qu'il dirige avec les industries pharmaceutiques sur les trois dernières années.
a souhaité savoir pourquoi la déclaration des liens d'intérêt des membres du CLCG, prévue par l'article L. 1421-3-1 du code de la santé publique, avait été si tardive. Le comité a été constitué en juillet 2008 et les déclarations n'ont, semble-t-il, été publiées qu'en novembre 2009.
a indiqué que certains membres du Comité avaient déjà remis des déclarations d'intérêt au titre des autres institutions auxquelles ils appartenaient ou avaient pu appartenir. La contrainte de temps liée à la pandémie de grippe A (H1N1)v a également retardé la remise de déclarations d'intérêt.
a considéré que la pandémie grippale n'était pas une raison valable pour ce retard.
a précisé que sur les dix-sept membres du Comité, quinze avaient déposé une déclaration d'intérêt dès la fin 2008. L'article 5 du règlement intérieur du CLCG prévoit la remise des déclarations d'intérêt, conformément à la loi, mais aucun formulaire spécifique au Comité n'a encore été adopté. Une relance de la procédure de recueil de déclarations d'intérêt était prévue au printemps 2009 mais a été retardée par la grippe.
Le problème est qu'il existe une multiplicité de types de déclarations d'intérêt. Les différentes institutions n'ont pas les mêmes exigences tant sur la nature des liens à déclarer que sur la période de temps couverte. Dans la mesure où il n'existe pas de formulaire standardisé pour effectuer une déclaration d'intérêt, on ne peut attendre des experts qu'ils sachent spontanément ce que cette déclaration doit comprendre comme informations. Il s'agit là d'une tâche administrative que les experts, qui consacrent à l'expertise une part de leur temps qui vient en supplément de leur activité principale, ne peuvent assumer. Le formatage des déclarations d'intérêt et l'organisation de leur collecte nécessitent qu'une personne spécifique s'en occupe.
a souligné que la ministre de la santé a déclaré, lors de son audition, avoir rappelé les membres du CLCG à leur devoir de déclaration. Il n'y a rien en soi de répréhensible à avoir des liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique et c'est l'absence de transparence qui est cause d'inquiétude.
a rappelé l'attachement des experts au respect des obligations légales de transparence mais a considéré que son rôle en tant que président du CLCG n'était ni d'administrer les déclarations publiques d'intérêt ni de juger d'éventuels conflits d'intérêt.
a demandé si ce rôle incombe à la Direction générale de la santé (DGS).
a constaté l'absence de gestion des questions relatives aux déclarations d'intérêt. Il a affirmé que les avis du CLCG sont soumis au vote et qu'ils ont jusqu'à présent toujours été consensuels. L'impartialité des avis est garantie par l'expertise collective. Par ailleurs, le CLCG s'est exprimé sur les vaccins en tant que groupe de travail du comité technique des vaccinations (CTV) dont tous les membres remettent une déclaration d'intérêt. Les avis du CLCG ne sont repris par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) qu'après amendement par le CTV et la commission « maladies transmissibles » du Haut Conseil.
La moitié des membres du CLCG représentent des institutions publiques et ils n'ont émis aucun désaccord sur les avis. On ne peut donc considérer que le CLCG est soumis à l'influence des laboratoires.
Le CLCG s'est réuni dès le lendemain de l'alerte pandémique lancée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Jusqu'au 31 janvier 2010, il a rendu quarante-trois avis, ce qui fait une moyenne d'une réunion et d'un compte rendu tous les six jours, tous les cinq jours entre mai et juin. Les réunions étaient téléphoniques ou physiques selon le cas. Les membres du CLCG se sont rendus particulièrement disponibles, alors même qu'ils exerçaient par ailleurs d'autres fonctions. M. Jean-Claude Manuguerra lui-même est directeur d'un laboratoire analysant les prélèvements grippaux et travaillant avec les centres de référence, au moment où les diagnostics de la nouvelle forme de grippe étaient particulièrement problématiques.
Par ailleurs, la définition de la pandémie relève de l'OMS qui l'a fait évoluer en 2009 après deux ans et demi de travaux et une large consultation des experts internationaux. M. Jean-Claude Manuguerra s'est étonné que l'identité des membres du groupe d'experts sur la grippe de l'OMS n'ait pas été révélée. Il a indiqué qu'en septembre 2009 un nouveau groupe d'experts a été constitué au sein de l'OMS et qu'il est l'un de ses onze membres.
a souhaité savoir comment se sont articulés les travaux du CLCG avec ceux du Haut Conseil de la santé publique, quelles étaient les instances susceptibles de saisir le conseil et quels sont les liens entre les membres du CLCG et les autres instances d'expertise nationales et internationales.
a signalé que le CLCG a l'obligation de remettre un rapport annuel, ce qu'il a fait pour l'année 2008-2009. Sa compétence s'étend aux recommandations en matière vaccinale, aux populations cibles et prioritaires. Il s'occupe de questions médicales et agit en tant que groupe de travail du CTV, lui-même inclus dans le Haut Conseil de la santé publique. Le CLCG comprend en son sein des membres tant du CTV que du HCSP pour assurer la fluidité de l'information.
a constaté que les avis du CLCG ne sont pas publics.
a confirmé que la question de la publicité des avis du CLCG s'était posée au moment de sa constitution. Mais le HCSP n'ayant pas souhaité l'intégration du comité en son sein, en raison sans doute d'un rythme de réunions peu compatible, ses avis ne bénéficient pas de la publicité de ceux du HCSP. De plus, le CLCG est appelé à se prononcer sur l'intérêt des vaccins contre la grippe avant que ceux-ci n'aient obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM), ce qui implique nécessairement la confidentialité.
Le CLCG a toujours considéré en matière de vaccination que si les moyens le permettaient, il fallait la proposer à tous ceux qui le souhaitaient.
s'est interrogé sur la complexité des instances qui peut nuire à la qualité de l'expertise.
a estimé que tel n'est pas le cas à l'heure actuelle. La composition du CLCG est relativement stable depuis qu'il avait été créé sous la forme d'un groupe d'experts sur les questions liées à la grippe en 1995. Il a d'ailleurs été constitué pour répondre à une recommandation de l'OMS sur la mise en place d'une expertise nationale en ce domaine. Cette stabilité s'explique par le petit nombre de personnes qui centrent leurs travaux sur la grippe et elle a permis au CLCG de trouver sa place parmi les groupes d'experts.
En réponse à M. Alain Milon, rapporteur, M. Jean-Claude Manuguerra a indiqué que le directeur général de la santé et le président du CTV ont la capacité de saisir le CLCG des questions relatives à la grippe. Le CLCG a, par ailleurs, la possibilité de s'autosaisir.
Les experts compétents en matière de grippe étant peu nombreux, les agences se tournent toujours vers les mêmes, ce qui explique que beaucoup de membres du CLCG participent à d'autres instances comme l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et l'Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) qui est d'ailleurs elle-même représentée au sein du CLCG. Il n'existe par contre aucun lien organique entre le CLCG et l'OMS qui choisit les experts qu'elle consulte en fonction d'un dosage géopolitique, et recourt à des nominations intuitu personae. Il semble toutefois qu'aucun membre du CLCG n'appartienne au comité d'urgence créé par l'OMS.
a demandé pourquoi, lors de sa réunion du 5 mai, le CLCG avait contesté les premières analyses provenant des Etats-Unis sur l'absence de marqueur de virulence de la grippe espagnole chez le virus A (H1N1)v. La mission de M. Jean-Claude Manuguerra au Mexique lui a-t-elle permis de se faire une idée de la virulence du virus ?
a répondu qu'il n'y avait pas d'opposition a priori entre les analyses du Center for Disease Control (CDC) et celles du CLCG. Les circonstances expliquent sans doute cette divergence d'analyse. La mission qu'il a conduite au Mexique avait pour but d'essayer de préfigurer la situation française à partir de l'expérience mexicaine. Plus précisément, il était important de voir comment l'augmentation rapide du nombre de cas pouvait être traitée en matière de diagnostic. Il est en effet essentiel de pouvoir surveiller une éventuelle mutation du virus pendant la pandémie, mais les capacités de diagnostic individuel sont nécessairement rapidement dépassées. Il faut donc assurer une transition entre la surveillance individuelle et la surveillance populationnelle. A partir du cas mexicain mais aussi des Etats-Unis, qui a fait cette transition au moment de la mission de M. Jean-Claude Manuguerra au Mexique, des éléments ont pu être collectés pour l'évolution de la situation en France.
a estimé que l'évolution de la grippe était donc considérée comme prévisible, au moins pour partie.
a insisté sur le fait que l'expertise présente un scénario probable mais ne peut présenter de certitudes car il est impossible de compter le nombre de cas de grippe. L'expérience du Mexique a néanmoins été précieuse pour la France.
a interrogé M. Jean-Claude Manuguerra sur l'avis du 10 mai du CLCG qui laisse penser qu'une vaccination partielle de la population était plus efficace si elle commençait après le début de la pandémie.
a indiqué qu'à sa connaissance le CLCG s'était surtout intéressé à la grippe saisonnière lors de cette réunion.
a demandé pourquoi il était prévu d'intégrer le virus A (H1N1)v dans le vaccin contre la grippe saisonnière.
a précisé qu'à l'heure actuelle la vaccination pandémique conserve un intérêt individuel, mais qui est assez faible en raison du niveau négligeable de la circulation du virus en France. Cependant dans l'hémisphère sud, la saison pendant laquelle peut se produire un deuxième pic pandémique n'est pas encore achevée, et la vaccination des voyageurs peut donc être utile.
a souhaité savoir pourquoi l'OMS avait recommandé l'intégration du virus A (H1N1)v dans le vaccin saisonnier de l'hémisphère sud.
a souligné que l'OMS, lors de sa réunion de février, n'a fait qu'indiquer la souche de virus qui pourrait être incluse dans le vaccin saisonnier. Il faut bien comprendre la différence entre un vaccin pandémique et un vaccin saisonnier. Les virus pandémiques sont ceux auxquels la population est confrontée pour la première fois, au cours d'une ou deux années. S'ils s'installent durablement dans le paysage microbien, les virus pandémiques deviennent saisonniers. L'une des indications que le virus pandémique actuel est susceptible de devenir saisonnier est qu'il a supplanté cette année le virus H1N1 classique. Par ailleurs, il convient de noter que le virus est particulièrement stable.
a demandé comment on pouvait considérer que le virus pandémique était nouveau puisqu'une partie de la population, les plus âgés, était déjà immunisée.
a déclaré que la partie de la population déjà immunisée ne l'était que partiellement et grâce à son exposition avec un lointain parent du virus actuel. Pasteur ayant montré que la génération spontanée n'existait pas, les virus actuels sont bien les descendants de virus anciens. Ils se composent de huit gènes qui se réassortissent jusqu'à trouver une coopération fonctionnelle nouvelle et efficace. Parmi ces gènes, le H1 est le prépondérant et c'est à lui qu'a été exposée une partie de la population.
a demandé s'il est nécessaire de vacciner tous les enfants contre le virus A (H1N1)v.
a répondu que le champ de la vaccination nécessaire est très difficile à prévoir. On ne sait pas quelles seront les populations cibles du virus saisonnier. S'agira-t-il des populations jeunes comme pour la grippe espagnole ou des populations âgées comme pour la grippe saisonnière ? L'OMS n'a pas encore résolu cette question.
a souhaité savoir pourquoi, lors de sa réunion du 12 mai 2009, le CLCG avait estimé qu'une vaccination à double dose n'était « pas aberrante ».
a indiqué que les experts et les autorités sanitaires avaient été pris de cours par l'émergence du virus et s'étaient donc référés au modèle le plus probable qui était le virus H5N1. Or, celui-ci est très peu immunogène et nécessite donc, pour répondre aux critères de l'European Medicines Agency (EMA), une double dose de vaccination. Ce n'est qu'à partir d'août que des études cliniques ont pu être conduites pour mesurer l'efficacité de l'antigène contenu dans le vaccin actuel et que l'on a pu se rendre compte qu'une seule dose suffisait.
a demandé quelle est la justification médicale de la mise à disposition de vaccins pour l'ensemble de la population si l'intérêt de la vaccination est individuel, dès lors que la pandémie est commencée.
a souligné la difficulté à prendre des décisions en matière de stratégie vaccinale en raison du faible nombre d'équipes susceptibles de construire des modèles. En l'occurrence, c'est le modèle construit par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et l'Institut de veille sanitaire (InVS) à la demande du CLCG pour la grippe H5N1 qui a été utilisé. Il convient de noter que ce modèle repose sur l'efficacité vaccinale telle que décrite dans les AMM et non pas sur une simple estimation de cette efficacité comme c'est le cas pour les modèles britanniques. Le modèle de stratégie vaccinale a montré qu'une vaccination précoce peut avoir un impact sur le déroulement de l'épidémie voire même l'empêcher. Cette stratégie collective est efficace si la vaccination a lieu avant le début de la pandémie. Si la vaccination commence après le début de la pandémie, la vaccination conserve un intérêt individuel et limite le nombre de cas graves et de décès. Mais définir la stratégie vaccinale est particulièrement difficile quand on ne connaît pas les populations cibles du virus.
a commenté que 20 % de la population française pouvaient déjà être écartés en tant que population cible parce que trop âgés pour être atteints par le virus.
a noté que ceci laisse 80 % de la population. Il a souhaité savoir quelles avaient été les conclusions du groupe de travail mis en place par le CLCG pour actualiser la fiche technique sur la stratégie et les modalités d'organisation de la vaccination.
a souligné que le CLCG ne s'était prononcé que sur l'aspect médical de la vaccination et non sur les questions de logistique.
a précisé que la question portait essentiellement sur le nombre de doses commandées.
a réaffirmé que le CLCG estimait que la vaccination devait pouvoir être proposée à tous ceux qui le souhaitaient, à condition que les moyens le permettent.
a considéré qu'en septembre les experts et les autorités disposaient de suffisamment d'éléments pour revoir à la baisse le nombre de vaccins commandés.
a insisté sur le fait que la situation pandémique dans l'hémisphère sud ne pouvait être un indicateur de ce qui allait se produire dans l'hémisphère nord, notamment en raison de la possibilité d'évolution du virus et de la différence des systèmes de santé. Il est nécessaire de conduire des études sur l'efficacité de la vaccination avant de pouvoir se prononcer sur le succès de la stratégie vaccinale qui a été menée.
a demandé si le fonctionnement du réseau des groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG) en matière de surveillance de la pandémie avait été efficace.
a indiqué que le réseau GROG répondait aux besoins d'assurer une surveillance de l'évolution de la pandémie au sein de la population générale après la fin du renvoi systématique des cas au Centre 15.
a demandé si les membres du CLCG avaient conduit une réflexion sur la manière dont les Français recevaient les messages liés à la vaccination. Une telle approche a été conduite aux Etats-Unis et a amené les autorités à ne pas recourir aux adjuvants en raison des réticences de l'opinion publique.
a répondu que de telles réflexions n'ont pas été conduites mais que le rapport d'experts de 2003 sur l'organisation de la vaccination en cas d'urgence sanitaire avait une approche qui paraît beaucoup plus pragmatique en termes de relations avec la population et de recours à la médecine de ville que celle finalement retenue dans le plan d'urgence qui a été mis en oeuvre pour la grippe A (H1N1)v.
s'est interrogé sur la justification de commander une telle quantité de vaccins alors que l'on ne disposait à l'évidence pas du temps matériel pour les utiliser.
a mis en avant la lourdeur des décisions prises par les autorités sanitaires et la difficulté qu'il y a à les rectifier. Les contrats de commande des vaccins ont été passés pendant l'été, avant l'arrivée de la pandémie en France. Le démarrage de la pandémie a d'ailleurs été plus tardif dans notre pays, peut-être grâce aux mesures prises. On pouvait craindre, au moment des commandes, qu'une deuxième vague pandémique survienne plusieurs mois après la première et espérer que la première vague serait bénigne et permettrait de vacciner la population avant la survenance de la deuxième. La raison essentielle du retard dans la livraison des vaccins est le manque de productivité des souches vaccinales qui n'a été connu qu'en juillet-août.
a jugé que la réponse des autorités sanitaires n'avait pas été calibrée car il n'y avait pas eu d'évaluation du risque.
a rappelé que le risque est particulièrement difficile à déterminer pour ce qui concerne un virus grippal. Le 25 novembre, un virus mutant a été détecté en Norvège qui montrait par ailleurs des signes de résistance au traitement dans la version analysée par le centre de référence Pasteur. Il y avait là le risque émergent d'un renouveau de la pandémie. Heureusement, ce virus n'a pas eu le temps d'entamer de phase de transmission de l'homme à l'homme.
a demandé pourquoi la vaccination est aujourd'hui interrompue en France si l'on craint une deuxième vague.
a jugé que les conditions d'une deuxième vague pandémique ne sont pas réunies mais qu'il s'agit d'une chance.
a déclaré que la vaccination contre la grippe n'avait eu aucune efficacité réelle car le taux de mortalité et de morbidité dans l'hémisphère nord n'a pas été différent de celui de l'hémisphère sud qui n'avait pas eu de vaccin. Les mesures prises étaient disproportionnées et de toute façon trop tardives. Le scepticisme des professionnels de santé face à la vaccination était d'ailleurs un signe à prendre en compte. Les décisions prises auraient dû être réorientées dès que les données sur la virulence réelle du virus ont été connues.
a rappelé que l'absence d'effet barrière d'une vaccination de l'ensemble de la population après le début de la pandémie telle qu'elle a été relevée par le HCSP, découle des avis du CLCG. Il est important de tirer des leçons constructives de la gestion de la pandémie et de ne pas avoir de réaction exagérée. Dans l'hémisphère sud, la saison grippale n'est pas encore véritablement arrivée, ce qui justifie le maintien de l'alerte de niveau 6 par l'OMS. Par ailleurs, la France n'a pas été le seul pays à faire le choix de vacciner l'ensemble de sa population, ce qui montre que cette décision n'était pas irrationnelle.
a considéré que l'écart entre le nombre de vaccinations effectives et le nombre de commandes indique qu'il y a quand même eu un problème.
a indiqué que plusieurs études sur l'efficacité de la vaccination sont en cours ou vont être engagées. Des évolutions en matière de gestion des pandémies sont sans doute souhaitables, comme celle d'effectuer une gradation selon la sévérité du virus.
a estimé qu'il convient de se garder de tout alarmisme en matière de pandémie car il n'y en a eu que trois au vingtième siècle qui se sont montrées heureusement de moins en moins meurtrières. Il est important que les experts s'attachent à une évaluation plus exacte des menaces et reconnaissent leurs erreurs quand ils en commettent. La population a fait preuve, semble-t-il, de plus d'expertise que les experts.
a insisté sur le fait que les experts reconnaissent leurs erreurs quand ils en commettent mais qu'il convient d'être prudent quand on se réfère à l'attitude de la population à l'égard de la vaccination. Dans les faits, l'adhésion a varié selon l'imminence du danger. Si le risque lié au virus s'était concrétisé, l'administration aurait été critiquée pour ne pas avoir donné accès suffisamment rapidement aux vaccins. De plus, le 25 novembre donc très tard, un dérapage était encore possible. On ne peut pas changer plusieurs fois de stratégie en fonction des évolutions successives du virus.
a estimé que le principal problème lié à la gestion de la pandémie est que la crédibilité de la vaccination et plus généralement celle de la parole publique en ont été fortement amoindries.
a considéré qu'il y a effectivement un travail à conduire sur la communication publique et l'acceptation des mesures par la population. Les citoyens semblent très réticents au fait d'accepter l'idée que le risque zéro est impossible. Il faudrait qu'ils puissent accepter l'idée que dans certaines circonstances la puissance publique ne protégera pas tout le monde mais adoptera un scénario moyen en matière de prévention.
a signalé que la maîtrise de la définition de la pandémie par l'OMS était devenue source de scepticisme et qu'il convient de s'interroger sur l'action internationale en ce domaine.
a répondu que cette pandémie avait été l'occasion d'appliquer pour la première le règlement sanitaire international de l'OMS et qu'il y aura des leçons profitables à en tirer en matière de coordination sanitaire.

References: l'article 3
 L'article 5
 L'article 15
 L'article 24
 L'article 83
 L'article 5