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Timestamp: 2016-09-28 06:50:40+00:00

Document:
9C_653/2015 (07.07.2016)
9C_653/2015 � � Urteil vom 7. Juli 2016
�PHILOS Krankenversicherung AG,
A.a.�A.________ war seit 1. Januar 2008 obligatorisch bei der Philos Krankenversicherung AG (nachfolgend: Philos) krankenpflegeversichert. Am 8. September 2011 gab er der Philos telefonisch bekannt, dass er seit dem 1. August 2011 nicht mehr in Appenzell, sondern im Kanton St. Gallen wohne. In der Folge erfasste die Philos die Adress�nderung per 1. September 2011, unterliess es aber in der Folge, die Tarifanpassung auf St. Gallen vorzunehmen. Am 18. M�rz 2013 informierte A.________ die Krankenversicherung dar�ber, dass er ab 1. April 2013 wieder in Appenzell wohnhaft sein werde. Am 10. Juni 2013 stellte die Philos ihm diverse Rechnungen betreffend Pr�mienausst�nde aus den Jahren 2011 bis 2013, zahlbar bis 31. Juli 2013, zu. Mit Schreiben vom 20. Juni 2013 k�ndigte A.________ das Versicherungsverh�ltnis f�r sich und seinen Sohn auf 31. Dezember 2013. Am 24. Juni 2013 sandte die Philos ihm zwei weitere berichtigte Rechnungen betreffend Pr�mien des Jahres 2013 zu, woraufhin��A.________ am 2. Juli 2013 f�r die Pr�mien Juni, Juli und August 2013 den Betrag von Fr. 1'289.70 �berwies. Am 3. Juli 2013 best�tigte die Philos den Erhalt der K�ndigung und gab dem Versicherten die K�ndigungsbedingungen bekannt; insbesondere wurde er darauf hingewiesen, dass ein Versicherungswechsel nur m�glich sei, wenn keine Zahlungsausst�nde mehr best�nden. Mit Aufstellungen vom 11. und 15. Juli 2013 listete der Krankenversicherer die noch offenen Pr�mienbetr�ge 2011 bis 2013 auf. Am 18. August sowie 19. und 21. Oktober 2013 mahnte die Philos den Versicherten f�r am 10. und 24. Juni 2013 in Rechnung gestellte und noch nicht beglichene Pr�mien und erhob Mahnspesen. Mit Schreiben vom 4. und 29. Oktober 2013 ersuchte der Rechtsvertreter von��A.________ um Erl�uterung des Pr�mienverlaufs, der zus�tzlichen Rechnungen, der zahlreichen Rechnungsberichtigungen und der sich darauf beziehenden Mahnungen. Nachdem die Philos am 5. November 2013 eine Konto�bersicht zugestellt hatte, wies der Rechtsvertreter des Versicherten mit Eingaben vom 19. und 29. November 2013 darauf hin, dass die Abrechnung die notwendige Klarheit vermissen lasse. Am 31. Januar 2014 teilte der Krankenversicherer mit, dass die am 20. Juni 2013 ausgesprochene K�ndigung nicht akzeptiert werden k�nne, da noch Pr�mienrestanzen vorhanden seien. Dagegen opponierte��A.________ mit Schreiben vom 7. Februar 2014. Nach weiterer Korrespondenz stellte die Philos am 10. Juni 2014 Betreibungsbegehren hinsichtlich am 10. Juni 2013 f�r die Jahre 2011 und 2012 geforderter Pr�mien. Gegen die Zahlungsbefehle vom 17. Juni 2014 erhob��A.________ gleichentags Rechtsvorschl�ge. Diese beseitigte der Krankenversicherer am 14. Juli 2014 verf�gungsweise, best�tigt mit Einspracheentscheiden vom 10. November 2014.
A.b.�Mit Verf�gung vom 18. Juni 2014 bekr�ftigte die Philos Pr�mienausst�nde f�r den Zeitraum von 2011 bis 2013 in der H�he von insgesamt Fr. 1'190.90 einschliesslich Spesen. Daran wurde auf Einsprache hin mit der Begr�ndung festgehalten, dass per 31. Dezember 2013 Pr�mienrestanzen inklusive Verwaltungskosten (Mahnung, Aufforderung, Akten�ffnung) und Betreibungsspesen im Umfang von Fr. 1'440.40 offen seien; der Versicherte k�nne daher nicht aus dem Versicherungsvertrag entlassen werden (Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2014).
Die gegen den Einspracheentscheid der Philos vom 9. Dezember 2014 eingereichte Beschwerde hiess das Kantonsgericht Appenzell Innerrhoden mit Entscheid vom 21. Mai 2015 teilweise gut und hob die Verf�gung der Philos vom 18. Juni 2014 und deren Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2014 auf. Es kam dabei zum Schluss, dass��A.________ der Philos per 31. Dezember 2013 noch Pr�mien f�r die Jahre 2011 bis 2013 im Gesamtbetrag von Fr. 1'004.60 schulde. Die in Zusammenhang mit den Ausst�nden ergangenen Mahnungen und Betreibungen seien indessen, da der Versicherte diverse Male erfolglos versucht habe, Erkl�rungen f�r die Rechnungsstellungen und bez�glich der genauen Zusammensetzung des geforderten Betrags zu erhalten, seitens der Philos verfr�ht und daher zu Unrecht erfolgt, weshalb die damit verbundenen Kosten nicht dem Versicherten auferlegt werden k�nnten. Auf Grund der Ende 2013 noch bestehenden Restanzen sei dieser aber erst auf den n�chstm�glichen Termin aus dem Versicherungsverh�ltnis zu entlassen, sofern er bis dahin s�mtliche Kosten beglichen habe.
�A.________ l�sst Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten f�hren und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei festzustellen, dass er bei Zahlung des Betrages von Fr. 1'004.60 auf den 31. Dezember 2013 aus dem obligatorischen Krankenpflegeversicherungsverh�ltnis mit der Philos zu entlassen sei.
Die Philos beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.
Das kantonale Gericht hat in einl�sslicher Darstellung der Pr�miensituation des Beschwerdef�hrers im Zeitraum von 2011 bis 2013 erkannt, dass sich die Ausst�nde per 31. Dezember 2013 auf Fr. 1'004.60 belaufen. Dies wird in der Beschwerde nicht bestritten, weshalb darauf abgestellt werden kann. Auch zu keinen Beanstandungen Anlass gegeben hat letztinstanzlich sodann die - f�r das Bundesgericht mangels offenkundiger rechtlicher M�ngel somit ebenfalls verbindliche - Feststellung der Vorinstanz, wonach die Mahnungen und Betreibungen der Beschwerdegegnerin zu Unrecht erfolgt und dem Beschwerdef�hrer daher keine Mahn-, Inkasso- und Betreibungskosten aufzuerlegen sind. Streitig und nachfolgend zu pr�fen ist, ob der Beschwerdef�hrer, wie im insoweit angefochtenen Entscheid erwogen, infolge der Ende 2013 noch bestehenden Pr�mienrestanzen nicht bereits auf diesen, sondern, sobald er den Betrag von Fr. 1'004.60 und allf�llige weitere offene Betr�ge ab dem Jahr 2014 beglichen hat,erst auf den n�chstm�glichen Termin aus dem Versicherungsverh�ltnis mit der Beschwerdegegnerin entlassen werden kann.
Bezahlt die versicherte Person f�llige Pr�mien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzur�umen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Pr�mien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG). Gem�ss Art. 64a Abs. 6 Satz 1 KVG kann die s�umige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange sie die ausstehenden Pr�mien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollst�ndig bezahlt hat. S�umig in diesem Sinne ist die versicherte Person ab Zustellung der Mahnung nach Art. 105b Abs. 1 KVV (Art. 105l Abs. 1 KVV). Laut Art. 105b Abs. 1 KVV muss der Versicherer die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Pr�mien und Kostenbeteiligungen sp�testens drei Monate ab deren F�lligkeit zustellen. K�ndigt eine s�umige versicherte Person ihr Versicherungsverh�ltnis, so muss der Versicherer sie informieren, dass die K�ndigung keine Wirkung entfaltet, wenn die bis einen Monat vor Ablauf der K�ndigungsfrist gemahnten Pr�mien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse sowie die bis zu diesem Zeitpunkt aufgelaufenen Betreibungskosten bis zum Ablauf der K�ndigungsfrist nicht vollst�ndig bezahlt sind (Art. 105l Abs. 2 KVV). Sind die ausstehenden Betr�ge nach Abs. 2 beim Versicherer nicht rechtzeitig eingetroffen, so muss dieser die betroffene Person informieren, dass sie weiterhin bei ihm versichert ist und fr�hestens auf den n�chstm�glichen Termin nach Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG den Versicherer wechseln kann. Der Versicherer muss zudem den neuen Versicherer innerhalb von 60 Tagen dar�ber informieren, dass die versicherte Person weiterhin bei ihm versichert ist (Art. 105l Abs. 3 KVV).
4.1.�Unbestrittenermassen bestanden Ende Dezember 2013 noch Pr�mienausst�nde des Beschwerdef�hrers in der H�he von Fr. 1'004.60. Dieses Tatbestandselement des Art. 64a Abs. 6 KVG mit der Rechtsfolge des Ausschlusses des Versichererwechsels ist demnach - mit der Vorinstanz - zu bejahen.
4.2.�Nicht Rechnung getragen hat das kantonale Gericht jedoch dem Umstand, dass das gesetzlich verankerte Austrittsverbot gem�ss Wortlaut der Gesetzesbestimmung nur die mit Blick auf Pr�mien und Kostenbeteiligungen "s�umige" versicherte Person treffen kann. S�umigkeit in diesem Sinne liegt laut den hievor zitierten Verordnungsnormen ab Zustellung der Mahnung nach Art. 105b Abs. 1 KVV vor. Da nach den - verbindlichen (vgl. E. 2 hievor) - Vorgaben des kantonalen Gerichts von mit Bezug auf die Pr�mienausst�nde verfr�hten und damit rechtsunwirksamen Mahnungen sowie zu Unrecht angehobenen Betreibungen auszugehen ist, hat der Beschwerdef�hrer nicht als "s�umig" gem�ss Art. 64a Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 105l KVV zu gelten. Nur unter dieser Voraussetzung entfaltet indessen die von ihm am 20. Juni 2013 ausgesprochene K�ndigung keine Rechtswirkung (vgl. auch Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 457 Rz. 167). Die in Art. 64a Abs. 6 KVG vorgesehene Sanktionsfolge kann daher nicht eintreten und der Beschwerdef�hrer, der nach eigener Aussage seit 1. Januar 2014 obligatorisch bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG krankenversichert ist, muss per Ende 2013 aus dem Versicherungsverh�ltnis mit der Beschwerdegegnerin entlassen werden. Er hat somit zwar noch die f�r die Jahre 2011 bis 2013 ausgewiesenen Pr�mienausst�nde zu begleichen, eine weitergehende die Beschwerdegegnerin betreffende vertragliche Verpflichtung besteht aber nicht. Ein durch die Verunm�glichung des Versichererwechsels entstandener Schaden, welchen die Beschwerdegegnerin gem�ss Art. 7 Abs. 6 KVG zu ersetzen h�tte (vgl. Eugster, a.a.O., S. 457 Rz. 167), wird nicht geltend gemacht, sodass darauf an dieser Stelle nicht n�her einzugehen ist.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin zu �berbinden (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Sie hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdef�hrer ferner eine angemessene Parteientsch�digung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Dispositiv-Ziffer 2 Absatz 2 des Entscheids des Kantonsgerichts Appenzell Innerrhoden vom 21. Mai 2015 wird insoweit abge�ndert, als der Beschwerdef�hrer auf den 31. Dezember 2013 aus dem mit der Beschwerdegegnerin begr�ndeten obligatorischen Krankenpflegeversicherungsverh�ltnis zu entlassen ist.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientsch�digung des vorangegangenen Verfahrens an das Kantonsgericht Appenzell Innerrhoden zur�ckgewiesen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Appenzell Innerrhoden und dem Bundesamt f�r Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

References: Art. 64
 Art. 105
 Art. 105
 Art. 7
 Art. 64
 Art. 105
 Art. 64
 Art. 105
 Art. 64
 Art. 7