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Timestamp: 2018-12-09 21:35:13+00:00

Document:
Keine Beschränkung auf inländische Leistungserbringer bei privater Selbstverschaffung einer fiktiv genehmigten Leistung gemäß § 13 Abs. 3a SGB V | juris Das Rechtsportal
Anmerkung zu: BSG 1. Senat, Urteil vom 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R
Autor: Dr. Marko Oldenburger, RA, FA für Familienrecht und FA für Medizinrecht
Normen: § 16 SGB 5, § 33 SGB 10, § 26 SGB 10, § 187 BGB, § 13 SGB 5
Fundstelle: jurisPR-MedizinR 10/2018 Anm. 1
Herausgeber: Möller und Partner - Kanzlei für Medizinrecht
Zitiervorschlag: Oldenburger, jurisPR-MedizinR 10/2018 Anm. 1
Keine Beschränkung auf inländische Leistungserbringer bei privater Selbstverschaffung einer fiktiv genehmigten Leistung gemäß § 13 Abs. 3a SGB V
1. Für eine, auch wiederholt mögliche, Fristverlängerung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V ist neben hinreichenden Gründen die taggenaue Angabe der voraussichtlichen Dauer der Fristüberschreitung erforderlich.
2. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V führt erst dann nach Ablauf der letzten hinreichend begründeten Frist zu einem Naturalleistungsanspruch, wenn die Krankenkasse zuvor dem/r Antragsteller/in keine Sachentscheidung bekanntgegeben hat.
3. Erzwingt die rechtswidrige Leistungsabrechnung der Krankenkasse eine privatärztliche Selbstverschaffung des Versicherten außerhalb des Leistungssystems der GKV, ist kein Grund ersichtlich, diese auf Leistungserbringer im Inland, im Geltungsbereich der EU, des EWR-Abkommens und in der Schweiz zu beschränken.
§ 13 Abs. 3a SGB V wurde am 01.08.2013 durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten eingeführt (BGBl I v. 25.02.2013, S. 277). Entscheidet eine Krankenkasse demnach nicht innerhalb der dort angegebenen Fristen (drei oder fünf Wochen) über den Leistungsantrag eines/r Versicherten, gilt dieser fiktiv als genehmigt. Folge ist bei einer anschließenden Selbstbeschaffung der Leistung, dass die Krankenkasse zur Erstattung der entstandenen erforderlichen Behandlungskosten verpflichtet ist (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Wird die Leistung allerdings nicht von einem in der Bundesrepublik Deutschland zugelassenen Krankenhaus erbracht, sondern in einem anderen Staat in Anspruch genommen (hier der Türkei), könnte der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausgeschlossen sein, da der Leistungsanspruch ruht, wenn sich Versicherte im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn dies nur vorübergehend (zur Krankenbehandlung) ist.
Der Kläger beantragte bei seiner Krankenversicherung die Durchführung einer Hautstraffungsoperation im Bauch- und Brustbereich, nachdem er sein Gewicht erheblich reduziert hatte. Die Krankenkasse gab ein MDK-Gutachten in Auftrag. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass die beantragte Behandlung nicht notwendig sei, woraufhin ein entsprechender Ablehnungsbescheid erging.
Nach erfolglosem Widerspruch erhob der Kläger Klage. Sowohl Klage als auch Berufung blieben erfolglos. Ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit der beantragten Operation sei trotz der Genehmigungsfiktion i.S.v. § 13 Abs. 3a SGB V gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V ausgeschlossen; der Anspruch des Klägers habe aufgrund seines Türkeiaufenthaltes geruht.
Das BSG hat die Entscheidung des Landessozialgerichts aufgehoben und die Krankenkasse zur Zahlung der Kosten für die in der Türkei vom Kläger durchgeführte Abdominalplastik einschließlich Hautstraffung verpflichtet:
Der bei der Beklagten versicherte Kläger habe eine hinreichend bestimmte Leistung beantragt. Sein Antrag sei deshalb grundsätzlich fiktionsfähig und als Naturalleistungsanspruch auf eine stationäre Krankenbehandlung bezogen gewesen. Nicht erforderlich sei es, für die Behandlung bereits ein konkretes Krankenhaus zu benennen. Bei der beantragten Kostenübernahme für die Abdominalplastik mit Bruststraffung habe es sich auch nicht um eine offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegende Behandlung gehandelt. Nach der vorgelegten fachärztlichen Einschätzung durfte der Kläger auch davon ausgehen, dass die beantragte Leistung erforderlich gewesen war.
Da die beklagte Krankenkasse über den Antrag aufgrund des eingeschalteten MDK nicht innerhalb der Fünf-Wochen-Frist entschieden habe, galt der Antrag mit Fristablauf als genehmigt. Für die Fristberechnung komme es auf den Eingang des Antrages bei der Beklagten an. Von der Beklagten seien sodann keine hinreichenden Gründe gegenüber dem Kläger dargetan worden, die es rechtfertigten, die gesetzliche Frist zu verlängern. Entscheidet die Beklagte dann nach Ablauf der gesetzlichen Fünf-Wochen-Frist negativ über den Antrag, werde die Fiktion der Genehmigung allerdings nicht tangiert. Denn die Ablehnung der Leistung nach Fristablauf regele weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf der Genehmigungsfiktion. Diese Bewertung entspreche dem von Gesetzes wegen bezweckten Schutz der Adressaten. Der Kläger sei von daher berechtigt gewesen, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Dazu sei lediglich erforderlich, dass die Leistung zu demselben Leistungstyp gehöre und auf gleicher Indikationsstellung wie die (zuvor abgelehnte) Leistung beruhe.
Eine Beschränkung auf ein im Inland zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus bestehe dann nicht. Denn grundsätzlich könne sich der Kläger die Leistung nur mittels privatärztlichen Behandlungsvertrags beschaffen, was immer außerhalb des gesetzlichen Leistungssystems liege. Eine generelle Einschränkung auf inländische Leistungserbringer sei von daher nicht zulässig. Erzwinge die rechtswidrige Leistungsablehnung der Krankenkasse, wie in diesem Fall, eine privatärztliche Selbstverschaffung außerhalb des Leistungssystems der GKV, sei kein Grund ersichtlich, diese auf Leistungserbringer im Inland oder zumindest innerhalb des Anwendungsgebiets des koordinierenden Sozialrechts in der EU oder des EWR-Abkommens zu beschränken.
Das BSG stellt in prozessualer Hinsicht klar, dass aufgrund der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zulässigerweise eine allgemeine Leistungsklage erhoben werden kann. Diese tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück, denn es geht darum, eine durch (fiktiven) Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erhalten. Das kann nur mit der Leistungsklage zur Erlangung eines Vollstreckungstitels erfolgen. Wenn die Krankenkasse nach Eintritt der Genehmigungsfiktion den Antrag zurückweist, ist neben der allgemeinen Leistungsklage die Anfechtungsklage zulässig. Mit der nach dem Fiktionseintritt vorliegenden Leistungsablehnung wird, so das BSG, ein neues eigenständiges Verfahren eröffnet und nicht das ursprüngliche Verwaltungsverfahren fortgeführt.
Materiell-rechtlich bestätigt das BSG die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von § 13 Abs. 3a SGB V. Die Bestimmtheit des Antrages orientiert sich an § 33 Abs. 1 SGB X. Weder muss im Antrag bereits ein konkretes Krankenhaus angegeben sein noch weitere nähere Spezifikationen in Bezug auf die begehrte Behandlung erfolgen. Die Genehmigungsfiktion kann sich allerdings, hierauf stellt das BSG bestätigend ab, nur auf Leistungen beziehen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen.
Das BSG präzisiert dann die Voraussetzungen der gesetzlichen Fristen, binnen derer der Antrag zu bescheiden ist, anderenfalls die Genehmigungsfiktion eintritt. Fristbeginn ist der auf den Eingang bei der Krankenkasse folgende Tag (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 187 Abs. 1 BGB). Die damit taggenau definierte Entscheidungsfrist kann allerdings verlängert werden. Dafür sind konkrete Gründe zu benennen. Und es muss darüber hinaus, das ist ein weiterer wichtiger Aspekt der BSG-Entscheidung, auch für den Ablauf der verlängerten Frist ein konkretes Datum angegeben werden. Es genügt nicht, bloß einen vagen Zeitraum anzugeben, wobei allerdings die Angabe eines ohne Schwierigkeiten konkret ermittelbaren Verlängerungszeitraums ausreicht.
Ist der Antrag in Bezug auf den Leistungserbringer unbestimmt, kann sich der/die Antragsteller/in eine entsprechende Versorgung auch im Ausland beschaffen, wenn sie ihm/ihr zuvor rechtswidrig verwehrt wurde. Die Selbstbeschaffung ist von vornherein privatärztlich und damit außerhalb des Leistungssystems angesiedelt. Die Grenze wird vom BSG deshalb nicht aus dem Naturalleistungssystem gezogen, sondern durch die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen gesetzt. Eine Beschränkung auf europäische Leistungserbringer gemäß § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V ist dann in Fällen einer rechtswidrigen Leistungsablehnung außerdem unzulässig. Das BSG betont, dass die Besonderheiten von Sorgfalts-, Informations- und (anderen) Pflichtverletzungen im Hinblick auf Schadensersatzansprüche eine Einschränkung auf den deutschen oder europäischen Markt nicht zulassen. Denn auch im Ausland praktizierende Ärzte unterliegen den Sorgfalts- und Schadensersatzpflichten nach dem Normen des IPR. Und schließlich stellt das BSG klar, dass die Genehmigungsfiktion aufgrund der unterschiedlichen Regelungsbereiche auch dann aufrechterhalten bleibt, wenn vor der Leistungserbringung im Krankenhaus ein ablehnender Bescheid der Krankenkasse ergeht.
Beantragen gesetzlich Versicherte Leistungen, ist der Zugang des Antrags für die Fristberechnung des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V maßgeblich. Der Antrag muss hinreichend bestimmt sein, es genügt dazu die Angabe der Art der gewünschten Leistung. Nicht erforderlich, und aus Sicht der Versicherten sogar eher kontraproduktiv, ist die Beschränkung auf ein bestimmtes Krankenhaus oder gar nur einen inländischen Leistungserbringer. Denn nach der BSG-Entscheidung können abhängig von dem Eintritt der Genehmigungsfiktion auch bei einer nachträglich – insoweit nicht maßgeblichen – ablehnenden Entscheidung europäische und sogar außereuropäische Krankenhäuser für die privatärztliche Behandlung aufgesucht werden. Eine vorherige Einschränkung ist von daher nicht ratsam.
Nicht geklärt ist freilich die Frage, wie zu verfahren ist, wenn die Krankenkasse ohne besondere Prüfung den Antrag innerhalb der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist ablehnt. Tritt die Genehmigungsfiktion dann nicht ein, obschon lediglich formal zur Vermeidung des Eintritts der Fiktion eine ablehnende Entscheidung abgesetzt worden ist? Oder beginnt die Drei- oder Fünf-Wochen-Frist mit der Ablehnung erneut, so dass auch im Widerspruchsverfahren die vom Gesetzgeber gewünschte zeitnahe Entscheidung zu berücksichtigen ist (dazu Ulmer in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl., § 13 Rn. 64 m.w.N.)? Eine Fristverlängerung durch die Krankenkasse ist unabhängig hiervon möglich und könnte solche Manöver künftig entbehrlich machen. Es wird, neben der genauen Angabe der erforderlichen weiteren Bearbeitungszeit, dann nur konkret darzulegen sein, aus welchen Gründen eine fristgerechte Entscheidung nicht möglich gewesen ist, um mehr Zeit zur Entscheidung zu gewinnen.
Wird, so dürfte die BSG-Entscheidung darüber hinaus zu bewerten sein, der Antrag konkret auf ein nicht geeignetes Krankenhaus bezogen oder von vornherein eine stationäre Krankenhausbehandlung im Ausland beantragt, könnte unabhängig von der medizinischen Indikation als solcher eine ablehnende Entscheidung ergehen, so dass für die Versicherten im Ergebnis eine zeitnahe Genehmigungsfiktion unterbleibt und für die Krankenkasse wirtschaftlich betrachtet eine ansonsten wohl zu erbringende Kostenerstattung entfällt.

References: § 13
 § 16
 § 33
 § 26
 § 187
 § 13
 § 13
 § 13
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§ 13
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