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Timestamp: 2020-04-08 15:41:39+00:00

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BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 9/02 R - dejure.org
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BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 9/02 R (https://dejure.org/2003,1802)
BSG, Entscheidung vom 03.09.2003 - B 1 KR 9/02 R (https://dejure.org/2003,1802)
BSG, Entscheidung vom 03. September 2003 - B 1 KR 9/02 R (https://dejure.org/2003,1802)
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Zahnersatz - Implantat - implantologische Leistung - Folgebehandlung - Erstversorgung - Leistungsausschluss - Kieferatrophie
Kosten für implantologische Versorgung; Durchbrechung des Sachleistungsprinzips; Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion
Zahnimplantate - Erstattung von Kosten für Reparaturen an diesen
SGB V § 28 Abs. 2 S. 4 § 28 Abs. 2 S. 9
Kostenerstattung für Folgebehandlungen an Zahnimplantaten zu Recht abgelehnt!
SG Düsseldorf, 03.02.2000 - S 34 KR 181/99
NZS 2004, 426
Dahingestellt bleiben kann demnach, ob der Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer Versorgung mit Zahnersatz nach § 55 SGB V eine Sachleistung darstellt (so für die Zeit bis 1998: Bundessozialgericht - BSG - [1.Senat] SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 4;… ferner: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juni 2009, K § 55 RdNr 35; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand November 2008, § 55 SGB V RdNr 5) oder eine Geldleistung (so etwa Höfler in: Kassler Komm, Stand April 2009, § 55 SGB V RdNr 64;… Zuck in: Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl 2008, § 30 RdNr 14).
§§ 28, 30 SGB V iVm den RL des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen finden in der bis Ende 2003 geltenden Fassung in Bezug auf die erfolgte Versorgung des Oberkiefers der Klägerin Anwendung, da es für den Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage zurzeit der Behandlung ankommt und die Klägerin sich die Implantatversorgung hier bereits in den Jahren 2001/2002 selbst beschafft hat (…zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren wegen selbst beschaffter Leistungen: BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 37 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Senats in SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 S 70 und SozR 3-2500 § 135 Nr. 12;… ferner: BSGE 91, 32, 34 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 1 RdNr 7 mwN und Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 10 mwN sowie B 1 KR 2/03 R).
Dieser Leistungsausschluss bedeutet im Hinblick auf den Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Festlegung des Leistungskatalogs in der gesetzlichen Krankenversicherung keine verfassungswidrige Benachteiligung der Betroffenen (…BSGE 88, 166, 168 ff = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 29 ff;… BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 39 ff; Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7 sowie B 1 KR 2/03 R).
Wie der Senat bereits in früheren Entscheidungen dargelegt hat, ergibt sich ein sachlicher Grund für die Differenzierung bei der Kostenübernahme für die im Vergleich zur konventionellen Versorgung teurere Implantat-Technik daraus, dass diese Technik mit höherem Tragekomfort und verbesserter Kaufunktion einhergeht; zudem ist die Implantatversorgung noch relativ neu, weil Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion erst Ende der neunziger Jahre des vorigen Jahrhunderts vorgelegen haben (…BSGE 88, 166, 171 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 31;… BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 41 mwN; Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7 sowie B 1 KR 2/03 R).
Solche Infusionen dürfen aufgrund der zu beachtenden qualitativen Anforderungen an Präzision und Sterilität nur von Ärzten vorgenommen werden (vgl BSG 02.09.2014, B 1 KR 11/13 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 2 zu Arzneimitteln, die nur zur intravitrealen Injektion bestimmt sind).
Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats löst im Übrigen in diesem Zusammenhang jeder Behandlungsbedarf eine eigene Prüfung der Sach- und Rechtslage aus (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 10;… auch Dreher jurisPR-SozR 23/2010 Anm 2).
Denn bei jeder weiteren Leistung ist ohne Bindung an die frühere Entscheidung erneut zu prüfen, ob die Krankenkasse zur Leistung verpflichtet ist (BSG 3.9.2003 B 1 KR 9/02 R Rn 17).
LSG Rheinland-Pfalz, 27.05.2010 - L 5 KR 39/09
Krankenversicherung - implantologische Leistungen - Kostenübernahme für …
Der Ausschluss implantologischer Leistungen ohne Vorliegen einer Ausnahmeindikation durch § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ist zwar nicht auf Erstversorgung beschränkt, sondern umfasst auch Folgebehandlungen, insbesondere Erhaltungs und Reparaturmaßnahmen nach einer von der Krankenkasse früher bezuschussten implantologischen Versorgung (BSG 3.9.2003 B 1 KR 9/02 R, SozR 4 2500 § 28 Nr. 2 Rn 9 ff mwN).
Ebenso hat das BSG - wie bereits von den Vorinstanzen zitiert - entschieden, dass § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V und die darauf beruhenden Richtlinien verfassungsrechtlichen Anforderungen auch in Fällen entsprechen, in denen die gesetzlich ausgeschlossene Art der Zahnersatzversorgung als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommt (zB Urteil vom 13.7.2004 - B 1 KR 37/02 R - ArztuR 2005, 134 ff; BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7, jeweils mwN; vgl auch Beschluss vom 5.10.2005 - B 1 KR 42/05 B -, bestätigt durch BVerfG vom 9.1.2006 - 1 BvR 2344/05 ).
§§ 28, 30 SGB V iVm den BehandlRL-ZÄ finden in der bis Ende 2003 geltenden Fassung in Bezug auf die erfolgte Versorgung des Oberkiefers der Klägerin Anwendung, da es für den Anspruch auf KE grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage zur Zeit der Behandlung ankommt und die Klägerin sich die Implantatversorgung bereits in den Jahren 2001/2002 selbst beschafft hat (…zum maßgebenden Zeitpunkt bei Erstattungsbegehren wegen selbst beschaffter Leistungen: BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG in SozR 3-2200 § 182 Nr. 15 und SozR 3-2500 § 135 Nr. 12; ferner: BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 1 m. w. N. und BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 2).
An dieser Rechtsprechung hat das BSG seitdem fortlaufend festgehalten (SozR 4-2500 § 28 Nr. 2, vgl auch Beschluss vom 5.10.2005, Az.: B 1 KR 42/05 B, bestätigt durch BVerfG (Kammer), Beschluss vom 9.1.2006, Az.: 1 BvR 2344/05, zuletzt BSG, Beschluss vom 23.05.2007, Az.: B 1 KR 27/07 B, www.juris.de).
Medizinische Behandlungen, die unterschiedlichen Zwecken dienen, rechtfertigen eine unterschiedliche Behandlung im Leistungskatalog der GKV (BSGE aaO 170 = SozR aaO S 30, entsprechend BSG SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 S 10).
Die hier vorliegende Fallgestaltung, dass bei durch Zahnlosigkeit der Kiefer hervorgerufener vollständiger bzw. fast vollständiger Kieferatrophie eine Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz nicht im Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten ist (vgl. Urteil des 11. Senats des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 07.07.2009, Az. L 11 KR 2055/09 unter Berufung auf BSG a.a.O., St. Rspr. des BSG - siehe auch Urteil vom 03.09.2003, Az. B 1 KR 9/02 R), gleichwohl eine wirklich befriedigende Versorgung (fester Sitz der implantatgestützten Suprakonstruktion gegenüber einer lockeren/rutschenden Prothese) sich nur durch eine Implantatversorgung erzielen lässt, tritt somit in einer Vielzahl von Fällen auf, was derartigen Fällen gleichzeitig den für das Eingreifen von §§ 42 Satz 2, 37 SGB XII erforderlichen Einzelfallcharakter nimmt.

References: § 28
 § 28
 § 55
 § 28
 § 55
 § 55
 § 55
 § 30
 § 28
 § 182
 § 135
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 13
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 182
 § 135
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28