Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2012&nr=12694&linked=urt
Timestamp: 2020-05-25 11:03:48+00:00

Document:
Verknüpftes Dokument, siehe auch: Presse-Vorbericht Nr. 27/12 vom 8.5.2012, Presse-Mitteilung Nr. 27/12 vom 21.5.2012
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.5.2012, B 3 KR 9/11 R
ECLI:DE:BSG:2012:160512UB3KR911R0
Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines Versorgungsvertrages - Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit - Verfassungsmäßigkeit
Die Beteiligten streiten über den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 1 S 1 SGB V für 120 Betten des Fachgebiets Orthopädie und Unfallchirurgie der A. Klinik in P.
Die A. Sportklinik ist bisher eine reine Privatklinik, die im sog Altbau (W.-Straße ) über 20 Betten und in dem 2005 in unmittelbarer Nähe errichteten Neubau (R. Straße ) über 40 Betten des Fachgebiets Orthopädie und Unfallchirurgie für Privatpatienten und Selbstzahler verfügt. Im Altbau befindet sich zudem eine Facharztpraxis für Orthopädie, die auch zur ambulanten Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen ist. Die R, B & E GmbH bemüht sich derzeit, die A. Sportklinik mit ihren 60 Betten in den Krankenhausplan des beigeladenen Landes aufnehmen zu lassen (§ 108 Nr 2 iVm § 109 Abs 1 S 2 SGB V), um als Plankrankenhaus auch GKV-Versicherte versorgen zu können (VG Karlsruhe 2 K 316/11).
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 14.12.2009). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 3.5.2011): Es sei bereits fraglich, ob ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags bestehe, wenn ein Krankenhaus bedarfsgerecht sei und es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung biete (so die stRspr des BSG). Denn bei dieser Auslegung des § 109 SGB V bleibe unberücksichtigt, dass der Träger eines Krankenhauses die für seine Berufsausübung notwendige Zulassung zur Versorgung der GKV-Versicherten auch durch die Aufnahme in den Krankenhausplan erhalten könne. In Bezug auf die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit liege darin eher ein Vorteil als ein Nachteil. Die am Versorgungsvertrag nach § 109 Abs 1 SGB V beteiligten Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen seien nicht verpflichtet, eine Planung zur Versorgung der gesamten Bevölkerung mit Krankenhausleistungen zu erstellen. Ihre Aufgabe beschränke sich darauf, den GKV-Versicherten die erforderlichen Krankenhausleistungen zur Verfügung zu stellen. Damit sei der Bedarf an Krankenhausbetten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eher größer als der Bettenbedarf nur für die GKV-Versicherten mit ihrem Anteil von rund 90 % an der Gesamtbevölkerung in Deutschland. Maßgebend für die Prüfung des Bedarfs sei sowohl nach dem KHG als auch nach dem SGB V jeweils der Einzugsbereich der Klinik. Der Bedarf an Krankenhausleistungen nach dem SGB V könne daher nicht größer sein als der Bedarf nach dem Recht der Krankenhausplanung. § 109 SGB V ermögliche daher den Krankenkassen zwar den Abschluss eines Versorgungsvertrags, räume dem Krankenhausträger aber keinen einklagbaren Anspruch hierauf ein.
Die Klägerin habe aber auch - so das LSG weiter - auf der Grundlage der bisherigen BSG-Rechtsprechung keinen Anspruch auf Abschluss des begehrten Versorgungsvertrags. Zwar biete die A. Klinik die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung, sie werde aber für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der GKV-Versicherten nicht benötigt. Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit komme es auf den im Einzugsbereich der Klinik bestehenden konkreten Bedarf an. Übersteige das Bettenangebot den Bettenbedarf, scheide der Abschluss eines Versorgungsvertrags aus. Während bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit für den Anspruch eines Krankenhauses auf Aufnahme in den Krankenhausplan den bereits zugelassenen Plankrankenhäusern kein Vorrang zukomme, sei für den Abschluss eines Versorgungsvertrags demgegenüber von einem Vorrang der Plankrankenhäuser auszugehen; denn für diese werde der Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr 2 SGB V fingiert. Reichten die Hochschulkliniken und die Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, bleibe kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrags besser gedeckt werden könne. Insoweit werde der Rechtsprechung des BSG zugestimmt (unter Verweis auf BSG, Urteile vom 29.5.1996 - 3 RK 23/95 - SozR 3-2500 § 109 Nr 1 und - 3 RK 26/95 - SozR 3-2500 § 109 Nr 2).
In der Vergangenheit sind die Bezeichnungen A. Sportklinik und A. Klinik offenbar nicht trennscharf verwendet worden. Im Antrag vom 9.9.2005 und sogar noch in der Klageschrift vom 14.12.2006 wird ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages für die A. Sportklinik geltend gemacht. Im Verwaltungsverfahren und auch im Bescheid vom 29.1.2007 sowie im Widerspruchsbescheid vom 14.8.2007 wird immer nur auf die A. Sportklinik Bezug genommen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Trennung bis zum Jahr 2007 noch nicht erfolgt ist. Erst aus dem Schriftsatz vom 27.11.2009 ergibt sich die Trennung der beiden Kliniken und die unterschiedliche Trägerschaft, ohne aber dafür einen konkreten Zeitpunkt zu benennen. In früheren Schreiben der Klägerin hieß es zudem noch, die A. Sportklinik mit ihren 20 Betten plane einen Neubau/Erweiterungsbau mit 150 Betten, wodurch der Eindruck erweckt wurde, Alt- und Neubau würden einheitlich als A. Sportklinik geführt. Dem entspricht zB die vorläufige Entgeltvereinbarung für das Jahr 2006, die mit den Krankenkassen für die A. Sportklinik (und nicht für die A. Klinik) geschlossen worden ist, obwohl (nur) die A. Klinik im Krankenhausplan als Plankrankenhaus mit 30 Betten gelistet ist. Im Gegensatz dazu steht aber zB die Leistungsbeschreibung aus dem Jahre 2006, in der es heißt, die A. Klinik besteht aus der alten A. Sportklinik und dem Neubau; dadurch wird der Eindruck hervorgerufen, Alt- und Neubau würden einheitlich als A. Klinik geführt, die Sportklinik also in der neuen A. Klinik aufgehen. Auf dem Titelblatt heißt es aber noch "Leistungsbeschreibung der A.-Sportklinik P.".
2. Die hier erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG iVm § 54 Abs 4 SGG) ist die richtige Klageart. Die bisherige Rechtsprechung des BSG ist davon ausgegangen, dass bei Entscheidungen über den Abschluss eines Versorgungsvertrages mit Krankenhäusern die Gesamtheit der in § 109 Abs 1 S 1 SGB V genannten Krankenkassenverbände als Behörde iS von § 1 Abs 2 SGB X anzusehen ist (BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 3). Sie grenzt sich insoweit zur Rechtsprechung über die Ablehnung des Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 371 RVO ab (dazu BSGE 51, 126 = SozR 2200 § 371 Nr 4; BSGE 59, 258 = SozR 2200 § 371 Nr 5), wonach jeder Krankenkassenverband getrennt über die Ablehnung für seinen Bereich zu entscheiden hatte. Insoweit war jeder Verband als Behörde anzusehen. Das Erfordernis des gemeinsamen Handelns aller Krankenkassenverbände führt nach der neueren Rechtsprechung demgegenüber zur Qualifikation der gemeinsam Handelnden als eine Behörde (BSGE 78, 233, 237 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Dementsprechend handelt es sich bei der Zustimmung der Krankenkassenverbände zu dem Angebot eines Krankenhausträgers auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs 1 S 1 SGB V aus bisheriger Sicht um eine einheitliche, gemeinsame Willenserklärung aller beteiligten Krankenkassenverbände. Dafür spricht insbesondere auch die ebenfalls zum 1.7.2008 eingeführte Regelung des § 211a SGB V. Danach sollen sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über die von ihnen nach dem SGB V gemeinsam und einheitlich zu treffenden Entscheidungen einigen (Satz 1). Kommt eine Einigung nicht zustande, erfolgt die Beschlussfassung durch je einen Vertreter der Kassenart, dessen Stimme mit der landesweiten Anzahl der Versicherten … seiner Kassenart zu gewichten ist (Satz 2).
Mit Blick auf die Rechtsprechung des BVerfG zu den Arbeitsgemeinschaften gemäß § 44b SGB II (BVerfGE 119, 331 = NZS 2008, 198 = NVwZ 2008, 183) und dem dort niedergelegten verfassungsrechtlichen Gebot der grundsätzlichen Trennung der Verwaltungszuständigkeiten von Bund und Ländern hat der 1. Senat des BSG in jüngster Zeit die Frage aufgeworfen, ob wegen der zur mittelbaren Staatsverwaltung auf Bundesebene gehörenden Tätigkeit der Ersatzkassen und der zur mittelbaren Staatsverwaltung auf Landesebene gehörenden Tätigkeit der Krankenkassen (Primärkassen) die Qualifizierung der Krankenkassen und Ersatzkassen in ihrer Gesamtheit als eine Behörde, die Einstufung ihrer Ablehnungsentscheidung als behördlicher Verwaltungsakt und ihrer Zustimmung als einheitliche, gemeinsame Willenserklärung aufrechterhalten werden kann (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 15 - 29). Sollten die vom BVerfG entwickelten Grundsätze auf den Bereich der mittelbaren Staatsverwaltung durch die Krankenkassen zu übertragen sein, dürfte die Ablehnungsentscheidung eher als schlichte Willenserklärung statt als Verwaltungsakt auszulegen sein, und die auf Zustimmung gerichtete Leistungsklage beträfe nicht eine, sondern zwei Willenserklärungen, nämlich jene der Krankenkassen als Organe der mittelbaren Staatsverwaltung auf Landesebene einerseits und jene der Ersatzkassen als Organe der mittelbaren Staatsverwaltung auf Bundesebene andererseits.
4. Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass für die Ablehnung des Antrages der Klägerin vom 9.9.2005 seitens der Beklagten möglicherweise nicht die erforderliche Genehmigung der "zuständigen Landesbehörde" vorliegt (§ 109 Abs 3 S 2 SGB V). Die Beklagten haben in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat zwar erklärt, das Regierungspräsidium Karlsruhe als die nach § 7 Landeskrankenhausgesetz Baden-Württemberg (LKHG BW) zuständige Landesbehörde habe die Ablehnungsentscheidung intern, also ohne Mitteilung an die Klägerin, genehmigt, konnten dazu aber keinen schriftlichen Nachweis vorlegen. Die Genehmigung ist ein Behördeninternum; ihr Fehlen würde die Ablehnungsentscheidung nicht rechtswidrig machen. Sie wird im Falle einer rechtskräftigen Verurteilung zum Abschluss eines Versorgungsvertrages auch durch das Endurteil ersetzt. Aus diesem Grunde ist die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde, wenn sie beteiligtenfähig ist (§ 70 SGG), sonst ihr Rechtsträger - hier das Land Baden-Württemberg, vertreten durch das Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren - gemäß § 75 Abs 1 S 1 Abs 2 SGG notwendig beizuladen, was geschehen ist (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2 S 16 f).
8. Ist ein sich allein bewerbendes Krankenhaus bedarfsgerecht und bietet es die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung der GKV-Versicherten (§ 109 Abs 3 S 1 SGB V), so hat sein Träger nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages (BSGE 78, 233, 238 ff = SozR 3-2500 § 109 Nr 1). An dieser Rechtsprechung ist trotz der vom LSG geäußerten Bedenken festzuhalten; denn die einen Rechtsanspruch von vornherein verneinende Auslegung des § 109 SGB V ist mit den Grundrechten der Krankenhausbetreiber, insbesondere der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG, nicht zu vereinbaren (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 31; ebenso BVerfGE 82, 209 zu §§ 1, 8 KHG).
An dieser Rechtsprechung ist festzuhalten, auch wenn das Begehren der Klägerin auf Zeiten gerichtet ist, in denen sich die Finanzierung der Betriebskosten eines Krankenhauses nicht mehr aus tagesgleichen Pflegesätzen, sondern wesentlich aus Fallpauschalen entsprechend dem System der Diagnosis Related Groups (DRGs) nach dem Krankenhausentgeltgesetz speist (dies bisher offen lassend BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 8 S 49, 52). Nach der Rechtsprechung des BVerfG steht dem Gesetzgeber bei der Beurteilung dessen, was er zur Verwirklichung der von ihm verfolgten Gemeinwohlzwecke für erforderlich halten darf, ein weiter Einschätzungs- und Prognosespielraum zu. Dieser kann gerichtlich je nach der Eigenart des in Rede stehenden Sachbereichs, den Möglichkeiten, sich ein hinreichend sicheres Urteil zu bilden, und der auf dem Spiel stehenden Rechtsgüter nur in begrenztem Umfang überprüft werden. Bei der Beurteilung der Erforderlichkeit einer Maßnahme ist der Beurteilungsspielraum des Gesetzgebers erst dann überschritten, wenn die gesetzgeberischen Erwägungen so fehlsam sind, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für derartige Maßnahmen abgeben können (stRspr, vgl zB BVerfG, 1. Senat 2. Kammer, Beschluss vom 27.2.2008 - 1 BvR 1295/07 - NJW 2008, 1293, juris RdNr 48; BVerfGE 117, 163, 189; BVerfGE 110, 141, 157 f, alle mwN). Unter Berücksichtigung etwa der Erfahrungen zur angebotsinduzierten Nachfrage, die der Gesetzgeber mit vergleichbaren Abrechnungssystemen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung gemacht hat, kann eine Überschreitung der Beurteilungsgrenzen des Gesetzgebers nicht festgestellt werden (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 32, 33).
Dem kann nicht entgegengehalten werden, der Wortlaut des § 109 Abs 2 S 1 SGB V spreche gegen einen einklagbaren Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages, auch wenn die Abschlussvoraussetzungen nach § 109 Abs 3 SGB V erfüllt sein sollten. Zwar bestimmt § 109 Abs 2 S 1 SGB V, dass ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nicht besteht. Diese Bestimmung bezieht sich aber nur auf die nachfolgende Regelung des § 109 Abs 2 S 2 SGB V. Danach ist bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern nach pflichtgemäßem Ermessen darüber zu entscheiden, mit welchem der sich bewerbenden Krankenhäuser ein Versorgungsvertrag geschlossen wird; diese Entscheidung ist daran auszurichten, welches Krankenhaus dem Erfordernis einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird. Diese Regelung des § 109 Abs 2 S 2 SGB V wird durch die Bestimmung des Satzes 1 lediglich im Sinne einer Klarstellung ergänzt (Wahl in: jurisPK-SGB V, § 109 RdNr 59). Nur im Zuge einer solchen Auswahl zwischen mehreren Bewerbern haben die Krankenkassen einen Entscheidungsspielraum (BSGE 78, 233, 239 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 81, 182, 184 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 87, 25, 27 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7); ansonsten geht es um eine gebundene Entscheidung der Krankenkassen. In dieser Weise wird auch die Vorschrift des § 8 Abs 2 KHG interpretiert (BVerwGE 72, 38, 50), an der sich der Gesetzgeber bei der Schaffung des § 109 Abs 2 SGB V orientiert hat (BT-Drucks 11/2237, S 197).
a) Den Begriff der Bedarfsgerechtigkeit als Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan (§ 1 Abs 1 KHG) hat das BVerwG dahin ausgelegt, dass ein Krankenhaus dann bedarfsgerecht ist, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder anstelle eines anderen Krankenhauses geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken (BVerwG NJW 1987, 2318, 2320 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr 11). Bedarfsgerecht ist im Krankenhausplanungsrecht also nicht nur ein Krankenhaus, das konkret zur Bedarfsdeckung notwendig ist (so aber § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V), sondern auch ein Krankenhaus, das abstrakt zur Bedarfsdeckung geeignet ist. Weil damit der Verweis auf bestehende Kapazitäten ausgeschlossen ist, stellt dieses Verständnis des Begriffs der Bedarfsgerechtigkeit sicher, dass neu hinzutretende Krankenhäuser eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan haben, auch wenn sich am Gesamtbedarf nichts ändert. Diese Auslegung des Tatbestandsmerkmals der Bedarfsgerechtigkeit im KHG hat das BVerfG nicht nur gebilligt, sondern ausdrücklich für geboten gehalten, um den Anforderungen des Art 12 Abs 1 GG gerecht zu werden (BVerfGE 82, 209, 225 f; ebenso Beschluss der 2. Kammer des 1. Senats des BVerfG vom 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 - NJW 2004, 1648, 1649). Um die Bettenkapazität im Krankenhausplan nicht zu vergrößern, hat nach der Rechtsprechung des BVerfG ein Ausgleich über die Merkmale der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfolgen (§ 1 KHG): Durch die Neuaufnahme eines zur Bedarfsdeckung ebenso geeigneten, aber kostengünstiger arbeitenden Krankenhauses könnten teurere Planbetten entbehrlich werden, sodass das weniger wirtschaftlich arbeitende Krankenhaus aus dem Krankenhausplan bei dessen Fortschreibung zu streichen ist (BVerfG NJW 2004, 1648, 1649). Dies kann nicht nur ein Plankrankenhaus selbst betreffen, sondern auch ein - im Krankenhausplan nur nachrichtlich zu vermerkendes - Vertragskrankenhaus, dessen Versorgungsvertrag in diesem Fall gekündigt werden müsste (§ 110 SGB V).
b) Bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V kommt es auf den im Einzugsbereich des Krankenhauses bestehenden konkreten Bedarf an (BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 251 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 3). Dabei gebührt jedoch - abweichend vom Krankenhausplanungsrecht - den bestehenden Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern ein faktischer Vorrang (BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSG SozR 3-2500 § 107 Nr 1; BSGE 82, 261 = SozR 3-2500 § 110 Nr 2; BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8); denn bei Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern wird nach § 109 Abs 1 S 2 SGB V der Abschluss eines Versorgungsvertrages fingiert. Reichen die bereits kraft Gesetzes zugelassenen Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser zur Bedarfsdeckung aus, bleibt kein Raum für die Prüfung, ob der Bedarf durch den Abschluss des begehrten Versorgungsvertrages besser gedeckt werden kann (BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 251 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Der Bindung hieran können sich die Krankenkassen auch nicht ohne Weiteres durch die Möglichkeit der Kündigung des Versorgungsvertrages von Plankrankenhäusern nach § 110 SGB V entziehen (BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 3; BSGE 81, 182, 185 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1). Vertragskrankenhäuser nach § 108 Nr 3 SGB V sind daher ergänzende Krankenhäuser aufgrund koordinierender Planung (BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 22).
c) Die Besonderheit des Tatbestandes des § 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V besteht darin, dass das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der GKV-Versicherten erforderlich sein muss. Es genügt also nicht, dass - wie im Krankenhausplanungsrecht - das Krankenhaus abstrakt geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen. Vielmehr muss es konkret zur Bedarfsdeckung notwendig sein. Dies ist nicht der Fall, wenn der Bedarf bereits durch andere Krankenhäuser gedeckt ist. Dabei kann es nicht darauf ankommen, ob es sich bei diesen um Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser oder Vertragskrankenhäuser handelt. Die Bedarfsdeckung durch jedes zugelassene Krankenhaus schließt es aus, dass ein weiteres Krankenhaus für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist. Auch insoweit können die Krankenkassen nicht darauf verwiesen werden, durch die Kündigung eines mit dem Bewerber konkurrierenden Vertragskrankenhauses einen Bedarf erst zu schaffen, weil die Zulassung erst mit dem rechtskräftigen Abschluss des - in aller Regel zu erwartenden - Rechtsstreits um die Wirksamkeit der Kündigung (§ 110 SGB V) endet und dann erst ein Bedarf entstünde. Vorstellbar ist lediglich die Feststellung eines bisher verdeckten Bedarfs, wenn der Versorgungsvertrag mit dem konkurrierenden Krankenhaus nichtig ist (BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7).
d) Hinsichtlich der "Bedarfsgerechtigkeit" eines Krankenhauses besteht also der wesentliche Unterschied im Falle eines fehlenden Bedarfs darin, dass ein Krankenhaus die begehrte Planaufnahme erreichen kann, weil es im KHG nur auf die Eignung zur Bedarfsdeckung ankommt, während der begehrte Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V von vornherein ausscheidet, weil der fehlende Bedarf die Notwendigkeit zur Bedarfsdeckung ausschließt. Bei Zweifeln über das Vorhandensein eines Bedarfs empfiehlt sich daher die Beantragung der Planaufnahme, weil dort die vorübergehende Überschreitung der Grenze der Bedarfsdeckung aus verfassungsrechtlichen Gründen hinzunehmen ist (BVerfG NJW 2004, 1648, 1649). Erfüllen mehrere Krankenhäuser, die sich um den Abschluss eines Versorgungsvertrages bewerben, die Voraussetzungen des § 109 Abs 3 S 1 SGB V, würde die Zulassung aller Bewerber aber den festgestellten Bedarf übersteigen, entscheidet die in § 109 Abs 1 S 1 SGB V genannte Gesamtheit aller Krankenkassenverbände und Ersatzkassen nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer bedarfsgerechten, leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird (BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 87, 25 = SozR 3-2500 § 109 Nr 7). Bei dieser Entscheidung sind die öffentlichen Interessen und die Vielfalt der Krankenhausträger zu berücksichtigen (§ 109 Abs 2 S 2 SGB V, ähnlich § 1 Abs 2 S 1 und 2 KHG für das Krankenhausplanungsrecht).
e) Bei der Bemessung des Bedarfs an Krankenhausbetten ist zu berücksichtigen, dass die Krankenhauspläne der Länder die hinreichende Versorgung der gesamten Bevölkerung des jeweiligen Landes mit stationären Leistungen abbilden müssen, während die Krankenkassen nur die Versorgung der GKV-Versicherten zu gewährleisten haben, deren Anteil an der Gesamtbevölkerung rund 90 % beträgt. Daraus folgt jedoch nicht, dass die Krankenkassen bei der Prüfung eines Antrages auf Abschluss eines Versorgungsvertrages nur auf einen um 10 % des Gesamtbedarfs verringerten "GKV-Bedarf" abstellen dürfen. Ein solcher Abschlag ist nicht vorzunehmen, weil dies der Intention des Gesetzgebers widersprechen würde. Da Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser kraft Gesetzes zur Versorgung der GKV-Versicherten zugelassen sind (§ 109 Abs 1 S 2, § 108 Nr 1 und 2 SGB V), ist der reine "GKV-Bedarf" schon von Gesetzes wegen um 10 % überschritten, wenn der Bedarf der gesamten Bevölkerung an Krankenhausbetten durch Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser zu 100 % gedeckt wird. Ferner ist zu bedenken, dass die von der Zulassung (§ 108 SGB V) umfassten Betten nicht für GKV-Versicherte reserviert sind, sondern auch von Privatversicherten und Selbstzahlern genutzt werden können, sie also nicht ausschließlich für den GKV-Bereich zur Verfügung stehen. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass der auch im Recht der GKV verankerte Gedanke eines Wettbewerbs zwischen den jeweiligen Leistungserbringern um die leistungsfähigste und wirtschaftlichste Versorgung der Versicherten durch ein gewisses "Überangebot" an Krankenhausbetten gefördert wird, weil die Krankenhäuser bei einer Bedarfsdeckung zu genau 100 % praktisch keinem Preiswettbewerb untereinander ausgesetzt wären. Nur ein - maßvolles - "Überangebot" kann Preisdruck erzeugen und die Versichertengemeinschaft vor überhöhten Forderungen der Krankenhausbetreiber bewahren. Sowohl im KHG als auch bei § 109 SGB V ist daher von einem in etwa gleichen Bedarf an Krankenhausbetten auszugehen. Maßgeblich ist dabei der tatsächlich auftretende und zu versorgende Bedarf der gesamten Bevölkerung (einschließlich aller GKV-Versicherten) und nicht etwa ein mit dem tatsächlichem Bedarf nicht übereinstimmender erwünschter Bedarf (BSGE 78, 233, 241 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 250 f = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 88, 111, 114 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8; ebenso BVerwGE 72, 38, 47).
f) Bei der Frage, ob ein Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der GKV-Versicherten erforderlich ist (§ 109 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB V), handelt es sich um eine tatsächliche Feststellung, die das Tatsachengericht gemäß § 128 Abs 1 S 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft (BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Der Krankenhausplan hat insoweit keine Tatbestands- oder Bindungswirkung (BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Er bindet nur intern die Krankenhausplanungsbehörden, nicht aber die Krankenkassen (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Gegen die Bindungswirkung des Krankenhausplanes spricht zusätzlich, dass die Krankenkassen mit dem Abschluss eines Versorgungsvertrages den ihnen obliegenden Versorgungsauftrag erfüllen. Dieser Auftrag ist bundeseinheitlich zu gewährleisten und kann daher auch aus kompetenzrechtlichen Gründen nicht durch den in die Zuständigkeit der Länder fallenden Krankenhausplan gebunden werden (Meßling SGb 2011, 257, 261 f). Zudem ist der Krankenhausplan von wertenden und ordnungspolitisch lenkenden Elementen geprägt, wie es zB bei dem teilweise vorgesehenen Vorrang von Großkrankenhäusern mit umfassendem Leistungsangebot gegenüber kleineren Häusern mit höherer Spezialisierung der Fall ist (vgl dazu auch BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5). Der Versorgungsvertrag ist dagegen eine versorgungsspezifische Entscheidung, mit der die Krankenkassen letztlich ihrem Sicherstellungsauftrag nachkommen. Dies ist mit wertenden und lenkenden Elementen nur schwer zu vereinbaren. Die dem Krankenhausplan zugrunde liegende Bedarfsanalyse und Bedarfsberechnung ist daher bei einem Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages von den Krankenkassen und im Rechtsstreit auch von den Gerichten voll zu überprüfen (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Wird dabei festgestellt, dass im Einzugsbereich des sich bewerbenden Krankenhauses ein aktueller Bedarf besteht, der dort von den Hochschulkliniken, den Plankrankenhäusern und den schon vorhandenen Vertragskrankenhäusern nicht vollständig abgedeckt wird, besteht ein Rechtsanspruch auf Abschluss des angebotenen Versorgungsvertrages im Umfang des nicht abgedeckten Bedarfs, sofern es nur einen Bewerber gibt; bei mehreren Bewerbern ist das Entscheidungsverfahren nach § 109 Abs 2 S 1 und 2 SGB V anzuwenden.
11. Die Bedarfsprüfung nach § 108 Nr 3 iVm § 109 Abs 2 SGB V ist auf der Basis der bisherigen Rechtsprechung des BSG vorzunehmen (vgl hierzu BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; BSGE 81, 182 = SozR 3-2500 § 109 Nr 5; BSGE 88, 111 = SozR 3-2500 § 109 Nr 8). Zunächst ist der fachliche Vergleichsbereich festzulegen (dazu 12.). Anschließend ist der räumliche Einzugsbereich der A. Klinik festzustellen (dazu 13.). Schließlich ist zu ermitteln, wie hoch der tatsächliche Bettenbedarf bezogen auf den fachlichen Vergleichsbereich in dem räumlichen Einzugsbereich der A. Klinik ist und in welchem Umfang dieser tatsächliche Bedarf bereits gedeckt ist. Dazu ist festzustellen, welche Bettenkapazität die bereits über eine Zulassung (§ 108 SGB V) verfügenden Krankenhäuser in diesem Einzugsgebiet für jene stationären Leistungen vorhalten, die dem von der A. Klinik angebotenen Leistungskatalog ganz oder teilweise entsprechen (dazu 14.).
Maßgeblich ist dabei in erster Linie die Bedarfslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in einer Tatsacheninstanz, hier also der Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem LSG im erneut durchzuführenden Berufungsverfahren, weil eine Statusentscheidung begehrt wird, die prinzipiell nur für die Zukunft getroffen werden kann (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2). Die Leistungsklage kann allerdings auch dann begründet sein, wenn ein Bedarf zwar nicht mehr in der aktuellen Situation besteht, wohl aber in dem abgelaufenen Zeitraum ab Eingang des Angebots der Klägerin auf Abschluss des Versorgungsvertrages einmal bestanden hat und der Vertrag, der zu jenem Zeitpunkt hätte geschlossen werden müssen, bis zur Gegenwart nicht wieder hätte gekündigt werden können (§ 110 SGB V); auch unter solchen Voraussetzungen bestünde ein Anspruch auf Abschluss des Versorgungsvertrages für die Zukunft (BSGE 78, 243 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2).
Den Vorschriften über die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung und die Zulassungsbeschränkungen (§§ 95 ff SGB V) liegt eine Bedarfsplanung zugrunde (§ 99 SGB V). Maßgebend für die Bedarfsplanung sind die Richtlinien des GBA (ÄBedarfsplRL - § 101 SGB V). In diesen Richtlinien legt der GBA für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad Verhältniszahlen getrennt nach verschiedenen Arztgruppen fest. Grundsätzlich hält es der insoweit zuständige 6. Senat des BSG in diesen Fällen für zulässig, dass der GBA die Arztgruppen im planungsrechtlichen Sinne in Entsprechung zum landesrechtlichen Weiterbildungsrecht festlegt (BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15 mwN). Diese Bindung ist jedoch nicht zwingend. Sie gilt insbesondere dann nicht, wenn für den bedarfsplanungsrechtlichen Begriff der "Arztgruppe" kein korrespondierender bundeseinheitlich verwendeter Begriff des Fachgebietes (zB in der Muster-WBO) existiert, denn die Auslegung und Anwendung des planungsrechtlichen Begriffs der "Arztgruppe" kann nicht von Bundesland zu Bundesland variieren (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 20; BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 17 f zum Nervenarzt).
d) Nach der Rechtsprechung des BVerwG kann die im Zuge der Planerstellung vorzunehmende Bedarfsanalyse und die in diesem Zusammenhang durchzuführende Ermittlung des landesweiten Versorgungsbedarfs fachlich unter Anknüpfung an die Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer erfolgen (BVerwG, Beschluss vom 25.10.2011 - 3 B 17/11 - NZS 2012, 464; in diesem Sinne auch BVerwGE 132, 64).
a) Nach der Rechtsprechung des BVerwG zum Krankenhausplanungsrecht nach dem KHG ist bei der Bestimmung des räumlichen Einzugsgebietes zwischen Krankenhäusern der ortsnahen Grundversorgung mit regionalem Einzugsbereich und Krankenhäusern der überörtlichen gehobenen Breitenversorgung mit überregionalem Einzugsbereich zu unterscheiden (so BVerwG, Urteil vom 14.4.2011 - 3 C 17/10, BVerwGE 139, 309). Dabei sind auch Gesichtspunkte der Raumordnung und Landesplanung zu beachten (BVerwGE 62, 86). Teilweise enthalten auch die Krankenhausgesetze der Länder entsprechende Bezugnahmen auf die Grundsätze der Raumordnung und Landesplanung (so auch § 6 Abs 1 S 3 LKHG BW). Hieran haben sich die im Zusammenhang mit der Tätigkeit der A. Kliniken angerufenen Gerichte (VG und SG) in ihren Entscheidungen orientiert und den Regierungsbezirk Karlsruhe als räumlichen Einzugsbereich bestimmt.
b) Im Bereich der bedarfsgesteuerten vertragsärztlichen Versorgung (§ 99 SGB V) erfolgt die Abgrenzung der Planungsbereiche ebenfalls in Anlehnung an die kommunalen Gliederungen (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3). Dies ergibt sich aus § 101 Abs 1 S 6 SGB V in seiner bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, wonach die regionalen Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen. Gleiches gilt nach § 12 Abs 2 Ärzte-ZV iVm den ÄBedarfsplRL. Für die Zeit ab 1.1.2013 sind die regionalen Planungsbereiche gemäß § 101 Abs 1 S 6 SGB V (idF des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-VStG> vom 22.12.2011, BGBl I 2983) so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird.

References: § 108
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 108
 § 109
 § 109
 § 54
 § 109
 § 1
 § 109
 § 371
 § 371
 § 371
 § 109
 § 109
 § 211
 § 44
 § 109
 § 7
 § 75
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 8
 § 109
 § 8
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 107
 § 110
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 110
 § 109
 § 109
 § 109
 § 108
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 1
 § 108
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 128
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 108
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 101
 § 95
 § 101
 § 101
 § 6
 § 101
 § 101
 § 12
 § 101