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Timestamp: 2019-10-23 08:25:18+00:00

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Keine Amtsermittlung durch Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze - Anhebung der Erlösobergrenze wegen Erfüllung eines Ausdeckelungstatbestandes bei Einsparungen in anderen Bereichen / BVerwG / 2005 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
Disposition der Vertragsparteien über die rechtlichen Grenzen durch die Wahl des Zeitpunktes der Aufnahme der Verhandlungen i.R.d. Entscheidung der Schiedsstelle; Unterliegen der Schiedsstelle bei einer retrospektiven Entscheidung hinsichtlich der weitergehenden rechtlichen Bindungen als bei prospektiver Ermittlung der Entgelte; Abrechnungsfähigkeit einer Behandlungsmethode (hier: minimalinvasive Wirbelsäulenkathetertechnik nach Racz)
OVG Rheinland-Pfalz (7 A 11357/17.OVG) | Datum: 15.02.2018
OVG Rheinland-Pfalz (7 A 11124/13.OVG) | Datum: 24.06.2014
OVG Rheinland-Pfalz (7 A 10799/13.OVG) | Datum: 03.12.2013
BVerwG, Urteil vom 08.09.2005 - Aktenzeichen 3 C 41.04
DRsp Nr. 2006/277
»1. Die Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze nach § 18 a KHG unterliegt nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz.2. Die Anhebung der Erlösobergrenze wegen Erfüllung eines Ausdeckelungstatbestandes nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV wird nicht dadurch ausgeschlossen oder reduziert, dass das Krankenhaus an anderer Stelle etwa durch Verkürzung der Verweildauern Einsparungen erzielt, solange das medizinisch leistungsgerechte Budget die Erlösobergrenze übersteigt.«
KHG § 18 Abs. 5 § 18 a ; BPflV § 3 Abs. 1 § 6 Abs. 1 § 17 § 18 § 19 ;
Mit Beschluss vom 24. April 2002 folgte die Schiedsstelle im Wesentlichen dem Antrag der Beigeladenen zu 1 und setzte den Gesamtbetrag der Erlöse auf 54 991 924 DM, das Budget auf 33 744 772 DM und die Berechnungstage auf 76 806 fest. Dazu führte sie aus, hinsichtlich der Fallzahlen sei die Schlichtungsstelle mehrheitlich der Antragstellerin gefolgt, weil die von ihr angemeldeten Zahlen nach Abzug der Mehrfälle wegen der Ausweitung der Gynäkologie den Zahlen des Jahres 2000 entspreche. Für die von den Kostenträgern beantragte Erhöhung der Fallzahlen gebe es keine Rechtsgrundlage, da diese nur im Wege der Vereinbarung erfolgen könne (§ 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 i.V.m. § 19 Abs. 3 BPflV ). Eine Herabsetzung der Obergrenze der Erlöse könne nicht wegen der Einsparungen durch Reduzierung der Verweildauer verlangt werden. Solche Einsparungen seien nur im Rahmen der Verhandlungen über das leistungsgerechte Budget nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV zu berücksichtigen. Das so ermittelte leistungsgerechte Budget sei dann in einer zweiten Stufe an der durch das Budget des Vorjahres, die Veränderungsrate und die Ausdeckelungstatbestände bestimmten Erlösobergrenze zu messen. Die Möglichkeit, im Rahmen der ersten Stufe eine entsprechende Herabsetzung durchzusetzen, habe die Klägerin nicht genutzt. Sie habe die in der Leistungs- und Kostenaufstellung des Krankenhauses enthaltenen Kosten nicht substantiiert bestritten. Die in dieser Aufstellung enthaltenen pflegesatzfähigen Kosten lägen immerhin rund 8 Mio. DM über der Erlösobergrenze. Damit liege das Budget selbst nach Abzug des von den Krankenkassen wegen der Verweildauerreduzierung angesetzten Betrages von 491 000 DM immer noch weit über der Erlösobergrenze. Auch wenn man das vereinbarte Budget 2000 als Ausgangspunkt nehme, seien die durch Verweildauerkürzung entstehenden Einsparungen durch allgemeine Kostensteigerungen aufgezehrt, so dass die pflegesatzfähigen Kosten schon ohne die Kosten der Leistungsausweitung jedenfalls die Erlösobergrenze überschritten. Die Mehrkosten dieser Leistungsausweitung habe die Klägerin bis auf einen Betrag von ca. 7 000 DM zutreffend ermittelt.
Die Revision ist begründet. Die Entscheidung des Berufungsgerichts, die angefochtene Genehmigung sei rechtswidrig und verletze die klagende Krankenkasse in ihren Rechten, verstößt gegen Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 VwGO ). Sei verkennt die rechtlichen Anforderungen, denen die Schiedsstelle bei der Wahrnehmung ihrer Aufgabe nach § 18 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ( KHG ) und § 19 der Bundespflegesatzverordnung ( BPflV ) unterliegt.
Grundlage der streitigen Genehmigung ist § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG . Danach werden die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den Vorschriften dieses Gesetzes und sonstigem Recht entsprechen. Diese Voraussetzung hat das Berufungsgericht zu Unrecht verneint. Die vom Beklagten genehmigte Schiedsstellenentscheidung ist rechtlich nicht zu beanstanden.
1. Das Berufungsgericht hält die Schiedsstellenentscheidung für rechtswidrig, weil die Schiedsstelle keine ausreichenden Ermittlungen zum medizinisch leistungsgerechten Budget angestellt und die ihr zukommende Einschätzungsprärogative einseitig wahrgenommen habe. Dem liegt die Auffassung zugrunde, die Grenzen der rechtlichen Befugnisse einer zur Konfliktlösung eingesetzten paritätisch besetzten Schiedsstelle seien nicht erst dort zu ziehen, wo die rechtlichen Befugnisse der Vertragsparteien selbst enden. Ausgehend von der Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle komme es darauf an, ob angesichts der betroffenen öffentlichen und privaten Belange die Schiedsstelle die widerstreitenden Interessen der Vertragsparteien ermittelt, alle für die Abwägung erforderlichen tatsächlichen Erkenntnisse gewonnen und die Abwägung frei von Einseitigkeit in einem fairen und willkürfreien Verfahren vorgenommen habe. Damit übernimmt das Oberverwaltungsgericht wörtlich die Maßstäbe, die der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts in seinem Urteil vom 1. Dezember 1998 - BVerwG 5 C 17.97 - BVerwGE 108, 47 >51, 53< für die Überprüfung einer Schiedsstellenentscheidung nach § 93 Abs. 3 Satz 2 BSHG betreffend die Pflegesätze von Pflegeheimen aufgestellt hat. Das ist schon im Ansatz verfehlt.
Die Schiedsstellenentscheidung zur Festsetzung von Krankenhauspflegesätzen unterscheidet sich in ihrem rechtlichen Charakter grundlegend von einer Schiedsstellenentscheidung nach § 93 Abs. 3 Satz 2 BSHG . Während Letztere einen Verwaltungsakt darstellt (vgl. Urteil vom 1. Dezember 1998 a.a.O, S. 49), handelt es sich bei der Festsetzung der Krankenhauspflegesätze durch die Schiedsstelle um einen nicht anfechtbaren internen Mitwirkungsakt, der dem maßgeblichen behördlichen Genehmigungsakt nach § 18 Abs. 5 KHG vorgeschaltet ist (vgl. Urteil vom 23. November 1993 - BVerwG 3 C 47.91 - BVerwGE 94, 301). Die oben wiedergegebenen Maßstäbe für die Beurteilung einer Schiedsstellenentscheidung nach § 93 Abs. 3 Satz 2 BSHG hat der 5. Senat des Bundesverwaltungsgerichts aus den §§ 93 , 94 BSHG hergeleitet. Darauf ist hier nicht im Einzelnen einzugehen. Jedenfalls enthält § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV für die Schiedsstelle nach § 18 a KHG eine ausdrückliche Bestimmung, die die vom Berufungsgericht angenommene Reduzierung der Entscheidungskompetenz der Schiedsstelle gegenüber den Vereinbarungsmöglichkeiten der Vertragsparteien ausschließt. Nach der genannten Vorschrift ist die Schiedsstelle bei ihrer Entscheidung an die für Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden. Dementsprechend hat der erkennende Senat wiederholt ausgesprochen, dass die Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten hat, die auch für die Pflegesatzparteien selbst im Falle der Regelung durch Vereinbarungen gelten; innerhalb dieser Grenzen hat die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten (vgl. Urteile vom 22. Juni 1995 - BVerwG 3 C 34.93 - Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5 und vom 19. Juni 1997 - BVerwG 3 C 24.96 - BVerwGE 105, 97 , >100<). Daran ist festzuhalten. Das Argument des Berufungsgerichts, zur Wahrung des verfassungsrechtlichen Gebots effektiven Rechtsschutzes könne gegenüber einer Schiedsstellenentscheidung nicht auf eine Rechtmäßigkeitskontrolle verzichtet werden, geht fehl, weil ein solcher Verzicht überhaupt nicht in Frage steht; vielmehr geht es darum, wo die von der Genehmigungsbehörde und gegebenenfalls von den Verwaltungsgerichten zu überwachenden Grenzen für die Rechtmäßigkeit einer Schiedsstellenentscheidung liegen. Diese Grenzen zieht § 18 Abs. 5 KHG gleichermaßen für die Pflegesatzvereinbarung der Vertragsparteien wie für die Pflegesatzfestsetzung durch die Schiedsstelle bei der Einhaltung der Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts.
Nach § 24 Abs. 1 VwVfG ermitteln die Behörden den Sachverhalt von Amts wegen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten sind sie nicht gebunden. Es kann hier offen bleiben, ob Schiedsstellen überhaupt als Behörden zu qualifizieren sind,(offen gelassen im Urteil vom 23. November 1993 - BVerwG 3 C 47.91 - BVerwGE 94, 301, 303; bejahend Tuschen-Quaas, BPflV , 5. Auflage, S. 383). Jedenfalls schließt es die rechtliche Struktur des Schiedsstellenverfahrens aus, § 24 Abs. 1 VwVfG hier zur Anwendung zu bringen. Dieses Verfahren ist vielmehr seiner ganzen Anlage nach durch den Beibringungsgrundsatz geprägt.
Es kommt hinzu, dass § 19 Abs. 1 Satz 2 BPflV , wie bereits erwähnt, die Schiedsstelle an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften bindet. Es drängt sich auf, dass diese Bestimmung auch die den Pflegesatzparteien im Verhandlungsverfahren auferlegten Vorlage- und Mitwirkungspflichten einbezieht. Danach hat der Krankenhausträger zwar auf Verlangen einer Vertragspartei zur Vorbereitung der Pflegesatzverhandlung die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung zu übermitteln (§ 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV ). Die Verpflichtung zur Vorlage weiterer Unterlagen ist aber an deutlich engere Voraussetzungen gebunden (§ 17 Abs. 5 BPflV ). Schließlich bestimmt § 17 Abs. 6 Satz 2 BPflV , dass das Budget und die Pflegesätze auf der Grundlage der verfügbaren Daten vereinbart werden sollen, wenn wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung vor Aufnahme der Pflegesatzverhandlungen nicht haben vorgeklärt werden können. Es geht nicht an, diese Regelungen im Schiedsstellenverfahren außer Acht zu lassen und durch eine generelle Amtsermittlungspflicht der Schiedsstelle zu ersetzen.
Letztlich fällt ins Gewicht, dass die Schiedsstelle ihre Entscheidung innerhalb von sechs Wochen zu fällen hat (§ 19 Abs. 2 BPflV ). Eine derart schnelle Entscheidung ist ausgeschlossen, wenn die Schiedsstelle verpflichtet sein soll, ohne substantiierte Beanstandungen der Gegenseite die Leistungs- und Kalkulationsaufstellung des Krankenhauses zu überprüfen und eigenständig das medizinisch leistungsgerechte Budget zu ermitteln.
Auch in diesem Zusammenhang geht der Vorwurf der einseitigen Wahrnehmung der Gestaltungsmöglichkeiten von vornherein fehl. Die Frage, ob Einsparungen durch Verringerung der Verweildauer unabhängig von ihrem Einfluss auf das leistungsgerechte Budget (§ 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 BPflV ) unmittelbar mit Kostensteigerungen aufgrund eines Ausdeckelungstatbestandes zu verrechnen sind, ist eine Rechtsfrage, die die Grenze des der Schiedsstelle eingeräumten Gestaltungsfreiraums bestimmt, und keine von der Schiedsstelle so oder anders wahrzunehmende Gestaltungsmöglichkeit. Diese Frage hat die Schiedsstelle zu Recht im Sinne des beigeladenen Krankenhauses entschieden.
5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 , § 161 Abs. 3 VwGO .
Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Revisionsverfahren auf 215 973 EUR festgesetzt.
Vorinstanz: OVG Rheinland-Pfalz, vom 28.09.2004 - Vorinstanzaktenzeichen 7 A 10150/04
Vorinstanz: VG Neustadt/W. - 7 K 2403/02 NW - 25.07.2003,
Zitieren: BVerwG - Urteil vom 08.09.2005 (3 C 41.04) - DRsp Nr. 2006/277

References: § 18
 § 6
 § 18
 § 18
 § 3
 § 6
 § 17
 § 18
 § 19
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 § 6
 § 18
 § 19
 § 18
 § 93
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 § 18
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 § 19
 § 18
 § 18
 § 18
 § 24
 § 24
 § 19
 § 17
 § 154
 § 161