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Timestamp: 2019-11-15 21:30:38+00:00

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Entwicklung und Umsetzung der integrierten Versorgung in der Schmerztherapie - KIPDF.COM
CME Schmerz 2009 DOI 10.1007/s00482-009-0857-7 © Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. Published by Springer Medizin Verlag - all rights r...
Author: Hede Solberg
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Schmerztherapie in der Unfallchirurgie
Schmerztherapie in der Intensivmedizin
4 Schmerztherapie und Symptomkontrolle in der Palliativmedizin
Forschung & Entwicklung zur Umsetzung der Agenda 2030
Aktuelle Schmerztherapie in der Onkologie
Rechtschreibunterricht in der integrierten Schule
Ziel- und Bewertungssystem der Integrierten Gesamtverkehrsplanung NRW
MiFiR in der Umsetzung
Der Inklusionsbegriff in der UN-Behindertenrechtskonvention und Bedingungen seiner Umsetzung
Der Sanierungsfahrplan in der Energieberatung Anforderungen, Umsetzung und Qualifikation
Forschung- und Entwicklung in der Ausbildung
CME Schmerz 2009 DOI 10.1007/s00482-009-0857-7 © Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes. Published by Springer Medizin Verlag - all rights reserved 2009
H. Göbel, Kiel R. Sabatowski, Dresden
H. Göbel1 · A. Heinze1 · K. Heinze-Kuhn1 · K. Henkel1 · A. Roth2 · H.-H. Rüschmann2 1 Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik, Kiel 2 Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitssystem GSbG, Kampen (Sylt)
Entwicklung und Umsetzung der integrierten Versorgung in der Schmerztherapie Das bundesweite Kopfschmerzbehandlungsnetz Zusammenfassung
CME.springer.de – Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort­bil­dungs­ beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften­abonne­ ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abo­nnement­ nummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die An­gabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte­kammern anerkennungsfähig. Fol­gende Maßnahmen dienen der Qualitäts­ sicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Be­gut­achtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17 69121 Heidelberg E-Mail: [email protected] CME.springer.de
Integrierte Versorgung vernetzt interdisziplinär-fachübergreifend und sektorenübergreifend die Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. Die gemeinsame Arbeit an klar definierten Therapiezielen ist die wesentliche Voraussetzung für eine medizinisch erfolgreichere und wirtschaftlich effizientere Versorgung. Kreativität in der Realisierung der integrierten Versorgung ermöglicht zudem einen Wettbewerb um wirksamere Ideen und um die bessere Lösung. Aufbauend auf einer Übersicht über die Entwicklung der integrierten Versorgung, werden am Beispiel des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetzes die erfolgreiche Organisation und Durchführung der sektorenübergreifenden Versorgung im Rahmen der speziellen Schmerztherapie erläutert. Ein bundesweites Netzwerk von ambulant und stationär tätigen Schmerztherapeuten in Praxen und Kliniken wirkt Hand in Hand zusammen, um Schmerzen fachund sektorenübergreifend mit modernen Methoden optimal zu lindern. Die Qualität der Behandlung ist durch kontinuierliche wissenschaftliche Begleitforschung belegt, die nachhaltige Kosteneffizienz in allen Sektoren des Gesundheitssystems ist durch Analyse der direkten und indirekten Kosten bestätigt. Das Vorhaben wurde im Mai 2007 gestartet. Mittlerweile sind fast alle großen Krankenkassen dem Versorgungsprojekt beigetreten. Das Behandlungsnetz belegt die hohe klinische und wirtschaftliche Effizienz der spezialisierten Schmerztherapie. Es zeigt, dass durch eine effektive und zeitgemäße koordinierte Therapie Schmerzen effektiv gelindert, Kosten nachhaltig gesenkt und Arbeitsunfähigkeit abgewehrt werden können. Die Patientenzufriedenheit ist sehr hoch. Über Risk-Share-Regelungen können auch die Leistungserbringer direkt am Erfolg ihrer Therapie partizipieren.
Integrierte Versorgung · Schmerztherapie · Kopfschmerzbehandlungsnetz · Schmerztherapeuten · Versorgungsprojekt
Development and implementation of integrated health care in pain medicine · The nationwide German headache treatment network Abstract
Integrated care builds interdisciplinary networks across the different healthcare sectors. A conjoint effort toward clearly defined treatment goals is crucial for medically effective and economically efficient care. Allowing creativity in the implementation of integrated care triggers competition for more effective ideas and better solutions. Based on a summary of the development of integrated care and the example of the nationwide German headache treatment network, the successful organization and implementation of this cross-sectoral care within pain medicine is illustrated. An interdisciplinary nationwide network of pain therapists working hand in hand across the sectors, both in the outpatient and inpatient setting, and employing modern treatment regimens results in optimal pain relief. The treatment quality is assessed by continuous accompanying research and sustainable cost efficiency in all sectors of healthcare is confirmed through analysis of both direct and indirect costs. The project was started in May 2007. In the meantime, almost all large statutory health insurance providers in Germany have joined this healthcare project. The large treatment network confirms the significant clinical and economic efficiency of pain medicine. It demonstrates that coordinated modern therapy effectively relieves pain, lowers costs sustainably, and reduces sick leave. Patient satisfaction is very high. The healthcare providers may directly participate in treatment success through risk-sharing.
Integrated healthcare · Pain medicine · Headache treatment network · Pain therapists · Healthcare project Der Schmerz 2009
Aufbauend auf einer Übersicht über die Entwicklung der integrierten Versorgung, werden am Beispiel des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetzes die erfolgreiche Organisation und Durchführung der sektorenübergreifenden Versorgung im Rahmen der speziellen Schmerztherapie erläutert.
Sektorenübergreifende Versorgung Versorgungsform der Zukunft
Integrierte Versorgung hat Prozesscharakter
Die integrierte Versorgung wird als „die Versorgungsform der Zukunft“ bezeichnet. Hinter dem Begriff verbirgt sich ein einfaches, aber sehr effektives Vorgehen: Die verschiedenen Leistungsbereiche des Gesundheitswesens – die ambulante, die vollstationäre und die rehabilitative Versorgung von Patientinnen und Patienten – sollen mit dem Ziel einer interdisziplinär-fachübergreifenden und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen vernetzt werden. Gesundheitsberufe unterschiedlicher Fachrichtungen in Praxen und Krankenhäusern können nicht nur verstärkt miteinander, sondern auch mit nichtärztlichen Leistungserbringern kooperieren. Die Integration schließt auch Patientinnen und Patienten, Selbsthilfegruppen und Krankenkassen ein. Integrierte Versorgung hat Prozesscharakter, sie muss permanent verwirklicht und von allen am Gesundheitswesen Beteiligten weiterentwickelt werden.
Wettbewerb um die bessere Lösung Die Vernetzung kommt in erster Linie den Patientinnen und Patienten zugute
Diese Vernetzung kommt in erster Linie den Patientinnen und Patienten zugute. Denn ein Mehr an Wissen und ein besserer Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und die gemeinsame Arbeit an klar definierten Therapiezielen sind die wesentlichen Voraussetzungen für eine medizinisch erfolgreichere und wirtschaftlich effizientere Versorgung. Dadurch wird die Qualität der medizinischen Versorgung spürbar verbessert. Kreativität in der Realisierung der integrierten Versorgung ermöglicht zudem einen Wettbewerb um wirksamere Ideen und um die bessere Lösung. Das Vorgehen führt zu mannigfaltigen Vorteilen für die Versicherten, Krankenkasse und Leistungserbringer. Aufbauend auf einer Übersicht über die Entwicklung der integrierten Versorgung soll am Beispiel des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetzes die erfolgreiche Organisation und Durchführung der sektorenübergreifenden Versorgung im Rahmen der speziellen Schmerztherapie erläutert werden.
Entwicklung der integrierten Versorgung
7 G  KV-Modernisierungsgesetz 2004
7 G  esundheitsreform 2007
Der Schmerz 2009
Das deutsche Gesundheitswesen hat sich über Leistungserbringer und Gesundheitsverwaltung etabliert und nicht an den wissenschaftlichen Behandlungserfordernissen orientiert. So sind 11 Sektoren des Gesundheitswesens entstanden, die meist rechtlich und budgetär voneinander getrennt sind. Zuständigkeiten und Verantwortung der Leistungserbringer beschränken sich auf den jeweiligen Sektor, Entgeltsysteme wechseln in ein und derselben Patientenkarriere mehrfach und setzen Anreize, die der Behandlungsqualität des Patienten zuwiderlaufen. Innovationen im Gesundheitswesen wurden bis in die 1990er-Jahre nur medizinisch-therapeutisch verstanden, ohne die Bedeutung von Struktur oder Finanzierung der Leistungserbringung für die Gesundheit des Patienten zu berücksichtigen. Das 7 GKV-Modernisierungsgesetz 2004 schuf mit den §§ 140a–d SGB V die Voraussetzung, dass Leistungserbringer und Krankenkassen auch ohne Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge zur Integrationsversorgung miteinander schließen konnten. Eine Übersicht über die Entwicklung gibt . Tab. 1. Damit war die Grundlage für einzelvertragliche, sektorenübergreifende Vereinbarungen geschaffen, die mit der 7 Gesundheitsreform 2007 verstetigt werden. Die Umsetzung der gesetzlichen Grundlagen in reale Verträge und deren Versorgungsrelevanz gibt . Tab. 2 wider. In . Abb. 1 werden die Häufigkeiten der Vertragsindikationen entsprechend den Hauptdiagnosegruppen (MDC) des G-DRG-Systems der Verträge mit Vertragsbeginn ab 01.04.2007 dargestellt [1]. Für die Schmerztherapie relevante Verträge finden sich insbesondere für die Bereiche Palliativmedizin, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Gelenkschmerzen. Erste Initiativen zur Öffnung der sektoralen Mauern im Deutschen Gesundheitswesen wurden schon 1975 initiiert. Die Schaffung der Durchlässigkeit der zementierten Sektorisierung erforderte jedoch die Arbeit einer gesamten Generation. In der Gesundheitsreform 2000 wirkten sich erste Re-
CME Tab. 1 Meilensteine der integrierten Versorgung 1985/91 1995 1996 1997 2000 2004
Erste Modelle für neue patientenorientierte Finanzierungssysteme im Krankenhaus Erste Initiativen von Qualitätsgemeinschaften und Ärztenetzen § 63 SGB V Erweiterte Modelle möglich zu Struktur und Finanzierung § 75 SGB V: Strukturvertrag (Übergang) § 140a ff SGB V: Integrierte Versorgung: neu im SGB § 140a ff SGB V mit neuen, umfassenden Erweiterungen 1. Erweiterte Definition 2. Erweiterung Vertragspartneroptionen 3. Aufhebung des Zulassungsstatus 4. Aufhebung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität 5. Möglichkeit der Anschubfinanzierung bis zu 1% des jeweiligen Budgets 6. Wegfall Rahmenvereinbarungen § 140a ff SGB V in Verlängerung – Flächendeckender Ausbau der integrierten Versorgung – Einbezug der Pflegeversicherung in die integrierte Versorgung – Verlängerung der Anschubfinanzierung bis 2008 Einführung des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009 Wegfall der Anschubfinanzierung Fusionen von Krankenkassen Überprüfung bestehender Verträge auf Effizienz
Tab. 2 Entwicklung integrierter Versorgungsverträge 2004–2008 Jahr Anzahl der Verträge Teilnehmende Versicherte Vergütungsvolumen (in 1000 EUR) Durchschnittlich teilnehmende Versichertenzahl/Vertrag Anzahl teilnehmender Versicherter in % aller GKV-Versicherten Durchschnittlich geschätztes Vergütungsvolumen pro Vertrag (EUR) Durchschnittlich geschätztes Vergütungsvolumen pro GKV-Versichertem in der Region (EUR)
2004 1477 678.781 295.925 460
2005 3454 2.973.142 586.280 861
2006 4875 3.762.252 746.109 772
2007 6074 3.955.939 869.348 651
2008 6407 4.035.770 953.378 630
formbemühungen kaum aus. Hintergrund war, dass Verträge zur integrierten Versorgung zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen der Zustimmung der kassenärztlichen Vereinigungen bedurften. Erst mit dem GKV-Modernisierungsgesetz, das am 01.01.2004 in Kraft trat, konnte das starre sektorale System zugunsten einer Kreativität durch Direktverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern geöffnet werden. Die nunmehr gültigen §§ 140a–d des Sozialgesetzbuches sehen vor, dass auch ohne Zustimmung der kassenärztlichen Vereinigungen Leistungserbringer und Krankenkassen direkt Integrationsverträge entwickeln und abschließen können. Damit konnte endlich ein Wettbewerb um die bessere Lösung, kreativere Behandlungswege und belegbare Erfolgsparameter Fuß fassen. Innovative Arztgruppen, aber auch Krankenkassen konnten diese neuen kreativen Möglichkeiten im Wettbewerb um die besseren Wege nutzen. Gerade die Schmerztherapie bot sich für sektoren- und fachübergreifende Lösungsansätze ideal an. Interdisziplinarität und fachübergreifende Behandlungsansätze hatten sich als Basis für eine zeitgemäße effektive Schmerzbehandlung in Praxis und Klinik erwiesen. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 war nun endlich gesundheitspolitisch die Möglichkeit geschaffen worden, diese Erfordernis in die Praxis umzusetzen. Ausnahmen zuvor waren innovative Behandlungsansätze nach § 63 ff SGB V seit 1995. Bereits seit dieser Zeit gab es auch im Rahmen der Schmerztherapie erste Modellprojekte zur integrierten Versorgung. Aus diesen Konzepten entwickelte sich in den Folgejahren dann die Einsicht, dass integrative Versorgungsverträge fach- und sektorenübergreifend organisiert werden müssen, um zeitgemäße und erfolgreiche Behandlungsergebnisse zu erzielen. Die Entwicklung und Umsetzung der integrierten Versorgung ist sowohl für die beteiligten Leistungserbringer als auch für die Krankenkassen mit erheblichem Kreativitäts-, Zeit- und Kostenauf-
Die §§ 140a–d des SGB sehen vor, dass auch ohne Zustimmung der KV Leistungserbringer und Krankenkassen direkt Integrationsverträge entwickeln und abschließen können Interdisziplinarität und fachübergreifende Behandlungsansätze hatten sich als Basis für eine zeitgemäße effektive Schmerzbehandlung in Praxis und Klinik erwiesen
Verträge zur integrierten Versorgung mit Vertragsbeginn ab 01.04.2007 Palliativversorgung Vollversorgung sonstige, hier nicht aufgeführte Erkrankungen Verbrennungen Verletzungen, Vergiftungen (ohne Drogen) polytraumatische Versorgungen Erkrankungen durch Alkohol u. Drogen psychische Erkrankungen Infektionen und parasitäre Erkrankungen HIV myeloproliferative Erkrankungen Erkrankungen der blutbildenden Organe Erkrankungen von Neugeborenen Schwangerschaft, Geburt Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane Erkrankungen der männlichen Geschlechtsorgane Erkrankungen von Niere und Harnwegen hormonelle oder Stoffwechselkrankheiten Erkrankungen von Haut, subkutanem Gewebe und Brust Erkrankungen von Muskeln, Skelett u. Bindegewebe Erkrankungen von Leber-, Gallenwegen u. Pankreas Erkrankungen des Verdauungssystems Erkrankungen des Kreislaufsystems Erkrankungen der Atemwege Erkrankungen im HNO-, Mund-/Kiefer-Bereich Erkrankungen der Augen Erkrankungen des Nervensystems 0
Abb. 1 8 Häufigkeiten der Hauptdiagnosegruppen (MDC) des G-DRG-Systems von integrierten Versorgungsverträgen in Deutschland mit Vertragsbeginn ab 01.04.2007
7 A  nschubfinanzierung
wand verbunden. Zur Förderung dieses Aufwandes wurde mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes im Jahre 2004 eine 7 Anschubfinanzierung in Höhe von 1% der ambulanten und stationären Leistungen zur Verfügung gestellt. Die Anschubfinanzierung wurde für ein weiteres Jahr verlängert und ist mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform im Jahre 2009 beendet worden. Sie sollte eine Übergangslösung darstellen, um neue Versorgungsmodelle zu fördern. Dies zeigte sich auch unmittelbar in der Praxis. So gab es bis Ende 2004 bereits rund 300 Integrationsverträge, bereits im Herbst 2005 wurde die Anzahl von 1000 Integrationsverträgen mit einem Gesamtvergütungsvolumen von über 300 Mio. EUR erreicht. Anfang 2007 schließlich schnellte die Zahl auf über 3500 Integrationsverträge hoch. Das Gesamtvergütungsvolumen betrug rund 610 Mio. EUR.
Vertragsarten Bei den indikationsspezifischen Verträgen werden bestimmte Erkrankungen über einen definierten Behandlungszeitraum und über festgelegte Behandlungspfade therapiert
Populationsgestützte IV-Verträge können spezielle Bevölkerungsgruppen einschließen Komplexe Vertragswerke zielen auf eine überregionale sektoren- und fachübergreifende Versorgung von schwer zu behandelnden Indikationen
Grundsätzlich können indikationsspezifische IV-Verträge von sog. populationsgestützten IV-Verträgen unterschieden werden. Bei den indikationsspezifischen Verträgen werden bestimmte Erkrankungen über einen definierten Behandlungszeitraum und häufig auch über festgelegte Behandlungspfade therapiert. Die Vergütung erfolgt standardisiert z. B. im Rahmen einer Komplexpauschale. Populationsgestützte IV-Verträge können dagegen spezielle Bevölkerungsgruppen einschließen. Die Leistungen werden dabei z. B. bei der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V über Kopfpauschalen oder Gesundheitsprämien pro eingeschriebenem Versicherten der definierten Bevölkerungsgruppe und ggf. Region vergütet. Bei den populationsgestützten Verträgen stehen auch berufspolitische Aspekte im Vordergrund, der Nachweis einer verbesserten Versorgungsqualität und Kostenreduktion ist bisher nicht erfolgt. Mit dem Fortschreiten der Erfahrungen mit der integrierten Versorgung entwickelten sich schließlich, ausgehend von einfachen indikationsbezogenen Verträgen, komplexe Vertragswerke. Diese zielen auf eine überregionale sektoren- und fachübergreifende Versorgung von schwer zu behandelnden Indikationen. Dadurch entwickelten sich teilweise völlig neuartige Versorgungslandschaften, die die Versorgungsmöglichkeiten auch von ganzen Indikationsbereichen neu organisierten. Ein Bespiel dafür ist das bundesweite Kopfschmerzbehandlungsnetz, das nachfolgend näher erläutert wird.
CME Erfolgsfaktoren Die Vernetzung der einzelnen Sektoren optimiert die Versorgungsqualität über therapeutische Synergieeffekte, vermeidet unnötige Wartezeiten und Doppeluntersuchungen und führt damit zu einer erhöhten Behandlungsqualität und auch zu einer effizienteren Verwendung von Versichertengeldern. Die Zukunft medizinischer Patientenversorgung liegt in der Vernetzung. Erfolgreiche medizinische Kompetenznetzwerke, die eine sektoren- und facharztübergreifende Versorgung unter Einbeziehung von Klinik, ambulanter und stationärer Rehabilitation, Heil- und Hilfsmittelerbringern und Apotheke sowie Pflege anbieten, zeichnen sich heute v. a. aus durch: F Orientierung des Leistungsangebotes an den Bedürfnissen der Patienten, F medizinische Versorgung der gesamten Patientenkarriere aus einer Hand, F indikationsspezifische Kooperation spezialisierter High-Volume-Anbieter, F telemedizinische Vernetzung der Leistungserbringer, F kassenartenübergreifende und versicherungsunabhängige Leistungsangebote, F Transparenz über Leistungen, Preise und Qualität, F Benchmark-Preise für DRG-basierte Patientenkarrieren, F Garantie und Gewährleistung auf einen definierten Behandlungserfolg, F schlanke Verwaltung, offene Grenzen und klare Identität.
Die Zukunft medizinischer Patientenversorgung liegt in der Vernetzung
Der entscheidende Erfolgsfaktor bei der Umsetzung innovativer Versorgungsverträge ist die vertrauensvolle und kreative Zusammenarbeit von Krankenkassen und deren Verbände, Landesministerien, Trägergesellschaften, Klinikführungen und Ärzteschaft.
Praxisbeispiel bundesweites Kopfschmerzbehandlungsnetz Chronische Kopf- und Gesichtsschmerzen sind die Volkskrankheit Nr. 1. In Deutschland geben 54 Mio. Menschen Kopfschmerzen als gravierendes Gesundheitsproblem im Laufe ihres Lebens an. Pro Jahr werden bundesweit mehr als 3 Milliarden Einzeldosierungen von Schmerzmitteln eingenommen, 85% davon wegen Kopfschmerzen [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Die Behandlung von Kopfschmerzen verdeutlicht beispielhaft, wie das sektoral aufgesplitterte und auf Kollektivverträgen basierende Gesundheitssystem selbst dazu führen kann, dass Erkrankungen chronifizieren und Schmerzen dauerhaft bestehen bleiben. Die traditionelle Regelversorgung von Kopfschmerzpatienten erfolgt in abgegrenzten Sektoren des Gesundheitssystems. Viele Betroffene mit chronischen Kopfschmerzen behandeln sich aufgrund mangelnder Effizienz außerhalb des professionellen Systems. Sie informieren sich im Bekanntenkreis, über die Publikumspresse und in der Apotheke über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei Kopfschmerzen. Durch die nicht zufriedenstellende Behandlung im medizinischen Bereich brechen sie oft eine professionelle Therapie ab und weichen enttäuscht auf Außenseitermethoden aus. Über Monate und Jahre entwickelt sich eine weitere Chronifizierung der Kopfschmerzerkrankung, schwerwiegende Organkomplikationen und schwerwiegende psychische Konsequenzen führen die Patienten dann wieder in eine teure medizinische Behandlung zurück [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22].
Viele Betroffene mit chronischen Kopfschmerzen behandeln sich aufgrund mangelnder Effizienz außerhalb des professionellen Systems
Systembedingte Chronifizierung von Schmerzen und Kostensteigerung Dabei entstehen sehr hohe direkte und indirekte Kosten, die zu diesem Zeitpunkt dann oft nicht mehr mit der primären zugrunde liegenden Kopfschmerzerkrankung in Verbindung gebracht werden. Bei Entstehung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch werden parallel zur kontinuierlichen Einnahme von Akutmedikamenten über Jahre und Jahrzehnte vielfältigste diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt. Diese schließen wiederholte bildgebende Diagnostik sowie umfangreiche unspezifische ambulante Maßnahmen, wiederholte stationäre Behandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen ohne sektorenübergreifende Interaktion ein. Eine sektorenübergreifende koordinierte stationäre Behandlung bei 7 Medikamentenübergebrauchskopfschmerz zur Durchführung einer Medikamentenpause oder zur Durchführung eines Medikamentenentzuges erfolgt in Deutschland nur an wenigen spezialisierten Kliniken. Insbesondere wird in der Regel keine längerfristige Behandlung nach Abschluss der stationären Phase eines Medikamentenentzuges ermöglicht, sodass nach kurzer Zeit wieder ein Rückfall in den Medikamenten-
7 Medikamentenübergebrauchskopfschmerz
Patienten mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen werden im sektoral aufgesplitterten Gesundheitssystem in Deutschland nicht ausreichend versorgt
übergebrauch ohne therapeutischen Langzeiteffekt folgt. Eine strategische Weiterbehandlung fehlt, das spezielle schmerztherapeutische Wissen zur Klassifikation und Diagnostik der oft multiplen zugrunde liegenden Kopfschmerzerkrankungen steht für die Versorgung nur eingeschränkt zur Verfügung. Rückfall und die erneute Chronifizierung sind so vorprogrammiert. Außerhalb spezialisierter Versorgungszentren ist zudem eine intensive verhaltensmedizinische Therapie von schwer betroffenen Patienten in Form von Biofeedbackverfahren, kognitiven Verfahren, speziellen verhaltensmedizinischen Therapien, Entspannungsverfahren, edukativen Verfahren, Stressbewältigungstrainings etc. kaum verfügbar, obwohl gerade diese Verfahren eine entscheidende und hohe Effizienz für die Rückfallprophylaxe und einen entscheidenden gegenwirkenden Effekt auf die Chronifizierung haben. Die Folgen sind gravierend: Patienten mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen werden nach aktuellen Analysen im derzeitig sektoral aufgesplitterten Gesundheitssystem in Deutschland nicht ausreichend versorgt. Resultat dieser sektoralen Versorgung ist, dass Patienten mit chronischen Kopfschmerzen überproportional häufig am Arbeitsplatz fehlen und vorzeitig nach langen Arbeitsunfähigkeitszeiten berentet werden müssen. Hohe Folgekosten entstehen auch durch die Behandlung von Spätkomplikationen in Form von psychischen Erkrankungen, Nierenversagen, Leberschäden, Magen-Darm-Ulzera sowie gravierenden zerebrovaskulären Schäden [2, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25].
Bessere Ideen für eine neue Versorgungslandschaft 7 B  undesweites Kopfschmerzbe­handlungsnetz
7 D  atenerfassung
Eine hocheffiziente und nachhaltige Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen kann sektorenübergreifend effizienter als in der Regelversorgung erfolgen
Zur Überwindung der chronifizierenden sektoralen Mauern und medizinischen Fachgrenzen wurde das 7 bundesweite Kopfschmerzbehandlungsnetz initiiert. Es bedeutet für die Versorgung von Kopfschmerzpatienten einen Meilenstein. Es ermöglicht eine bundesweite sektoren- und fachübergreifende Vernetzung der ambulanten und stationären Therapie. Die Versorgung Hand in Hand, ein Mehr an Wissen, ein besserer Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und die gemeinsame Arbeit mittels klar definierter Behandlungspfade sind die Basis für zeitgemäße und effiziente Behandlungsergebnisse. Bereits im Jahr 1995 wurde mit dem §§ 63 ff des SGB V die Möglichkeit geschaffen, einzelvertragliche Modellprojekte zu entwickeln, die auf eine innovative Versorgung abzielen und Kosten senkend wirken. Mit dem wissenschaftlichen Konzept zur neurologisch-verhaltensmedizinischen Schmerzklinik Kiel wurde die integrierte Versorgung von Kopfschmerzerkrankungen und anderen Schmerzerkrankungen bereits im Jahr 1995 vorgeschlagen und erstmals in Deutschland umgesetzt. Ziel war es dabei, eine sektoren- und fachübergreifende Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen zu erreichen, wobei die Behandlung durch niedergelassene Ärzte, die Behandlung in einer vollstationären Akutklinik sowie rehabilitative Konzepte unmittelbar sektorenübergreifend verzahnt wurden [22]. Eine externe wissenschaftliche Begleitung durch die Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) und der AOK Schleswig-Holstein dokumentierte die Patientenkarrieren und analysierte die Wirkungen der modellhaften integrierten Intervention auf Leistungsinanspruchnahme, Kosten, Arbeits- und soziale Situation sowie auf die Lebensqualität chronisch schmerzkranker Patienten. Die 7 Datenerfassung der Patientenkarrieren umfasste 5 Jahre. Grundlage waren patientenbezogene, anonymisierte Leistungsdaten über alle Sektoren (Krankenhaus akutstationär und rehabilitativ mit 500.000 Daten, Vertragsärzte mit 5 Mio. Daten, Arzneimittel mit 6 Mio. Daten, Sach- und Pflegeleistungen mit 800.000 Daten) sowie beitragsrelevante Sozialdaten (mit 700.000 Daten). Die sektorenübergreifende Leistungsinanspruchnahme wurde im Zeitverlauf analysiert, die verursachten Kosten wurden über komplexe Kostenkalkulationen aufgezeigt. Zur Kontrolle der Modellintervention wurden Patienten mit Behandlungen in anderen Akutkrankenhäusern mit gleicher Diagnose, Alter und Geschlecht identifiziert und als Kontrollperson herangezogen. Darüber hinaus wurde die klinische Effizienz der Behandlung über eine externe Analyse der GSbG ermittelt [26]. Als Ergebnis zeigte die umfangreiche Analyse, dass die fach- und sektorenübergreifende Versorgung alle aufgestellten und vereinbarten Ziele für die Versorgung schwer chronisch schmerzkranker Patienten erreichte: langfristige Schmerzreduktion, Verbesserung der Arbeitsfähigkeit und Strukturierung der Patientenkarriere bei gleichzeitiger Kostengünstigkeit. Es zeigte sich, dass eine hocheffiziente und nachhaltige Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzerkran-
CME kungen sektorenübergreifend wesentlich effizienter und nachhaltiger als in der Regelversorgung erfolgen kann. Rund 70% der nach vorgenanntem Konzept behandelten Patienten wurden bundesweit zugewiesen. Die Konzeption und die gewonnenen Erfahrung und Ergebnisse flossen in das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) 2004 ein und ermöglichten darauf aufbauend neue Vertragsentwicklungen.
Evaluation der klinischen und ökonomischen Effizienz Nachfolgend sollen die methodische Aspekte und einige zentrale Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung zur koordinierten Versorgung skizziert werden. Die Besonderheit der vorliegenden Analyse einer fach- und sektorenübergreifenden schmerztherapeutischen Versorgung ist, dass für ein gesamtes Bundesland der Bundesrepublik Deutschland mit einer Einwohnerzahl von 2,8 Mio. Menschen, Schleswig-Holstein, sämtliche Daten zur medizinischen Leistungsinanspruchnahme der gesamten Bevölkerung im Rahmen der ambulanten und stationären Versorgung über die im Rechenzentrum der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung gespeicherten Daten über die GSbG zugänglich waren. Diese Daten wurden fortlaufend für die gesamte Bevölkerung erfasst. Die Patientencharakteristika und die Patientenkarrieren von Patienten, die zur koordinierten Versorgung zugewiesen wurden, konnten somit über einen Zeitraum von 2 Jahren vor der Entscheidung zur koordinierten Versorgung und 2 Jahre nach der koordinierten Versorgung in Form einer Längsschnittanalyse bestimmt werden. Wurde ein Patient zu einem bestimmten Zeitpunkt in das Kopfschmerzzentrum eingewiesen, konnten sämtliche erfassten Leistungsinanspruchnahmen des Patienten im Bereich der medizinischen Versorgung retro- und prospektiv objektiv mittels der abgerechneten Leistungsdaten im gesamten Gesundheitssystem ±2 Jahre erfasst werden. Die Datenerfassung erfolgte fortlaufend mithilfe sämtlicher abgerechneter Leistungen jeglicher Leistungserbringer. Zusätzlich wurden die Kosten der erforderlichen Arzneimittel sowie mögliche Sachleistungen, wie z. B. Verordnung von Krankengymnastik etc., erhoben. Arbeits- und Sozialdaten, wie z. B. Arbeitsunfähigkeitszeiten sowie das Einkommen, wurden ebenfalls fortlaufend für sämtliche Versicherte ±2 Jahre erfasst. Die direkte Erhebung des Einkommens war über die Krankenkassenbeiträge möglich, da diese prozentual vom Einkommen abhängig waren. Zusätzlich wurden klinische Daten in Form der Lebensqualität über den standardisierten Fragebogen SF-36 vor und nach der Behandlung über einen Zeitraum von 2 Jahren ermittelt. Durch die Methodik wurde ein Vergleich der nach dem sektorenübergreifenden koordinierten Behandlungskonzept in der Schmerzklinik Kiel behandelten Patienten mit Patienten möglich, die mit der gleichen ICD-10-Diagnose und vergleichbaren soziodemografischen Variablen traditionell sektoral behandelt wurden. Auch für diese Patienten war es möglich, die vorbeschriebenen Daten ±2 Jahre fortlaufend für alle Patienten auszuwerten. Somit konnten beide Patientengruppen sowohl im Längsschnittverlauf als auch im Gruppenvergleich bezüglich ihrer Merkmale und Patientenkarrieren über einen Zeitraum von 4 Jahren analysiert werden. Bezugspunkt der Patientenkarriere war der Zeitpunkt, zu dem eine Einweisung zur akutstationären Behandlung aufgrund einer schwerwiegenden chronischen Kopfschmerzerkrankung führte. Die im Rechenzentrum der kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen erfassten Daten zur Leistungsinanspruchnahme konnten zu einer sektorenübergreifenden Patientenkarriere eines individuellen Patienten zusammengefügt werden [26].
Die Datenerfassung erfolgte fortlaufend mithilfe sämtlicher abgerechneter Leistungen jeglicher Leistungserbringer
Bezugspunkt der Patientenkarriere war der Zeitpunkt, zu dem eine Einweisung zur akutstationären Behandlung aufgrund einer schwerwiegenden chronischen Kopfschmerzerkrankung führte
Gruppenvergleich Für jeden Patienten mit integrierter Behandlung in der Schmerzklinik Kiel wurden 7 Vergleichspatienten der Krankenkasse randomisiert gefunden, die folgende Eigenschaften erfüllten: gleiche ICDSchmerzdiagnose, vollstationärer Krankenhausaufenthalt in einer Klinik aufgrund der Schmerzdiagnose, gleiches Alter, gleiches Geschlecht, medizinische Leistungsinanspruchnahme nur bei Ärzten im Bundesland. Aufgrund der fortlaufenden Datenerfassung durch die Krankenversicherung war es somit möglich, jedem Patienten der integriert behandelt wurde, einen Vergleichspatienten mit sektoraler Behandlung mit parallelisierten Daten zuzuordnen. Es konnten sämtliche Leistungs- und Kostendaten mit individuellem Versichertenbezug über die Versichertenidentifikationsnummer über 4 1/2 Jahre im Längs- und Querschnittvergleich analysiert werden.
7 Vergleichspatienten
Änderung direkter Kosten 2 Jahre nach Behandlung 40
10 0 –10 –20 Abnahme
–30 –40
Zu- oder Abnahme der Kosten (%)
–50 –60 Sektorale Versorgung
Abb. 2 8 Kostenänderungen im Krankenhaussektor, ambulanten Vertragsarztbereich und rehabilitativen Sektor nach sektoraler oder sektorenübergreifender Behandlung im Zeitraum von 2 Jahren nach Behandlungsbeginn
Patientencharakteristika Die Analyse der Patientencharakteristika und der Patientenkarriere schloss folgende Daten ein: ambulante Versorgung beim Allgemeinarzt oder Facharzt, Verordnung von Arzneimitteln, Verordnung von Hilfsmitteln (z. B. TENS-Gerät), Verordnung von Heilmitteln (z. B. Physiotherapie), Krankentransporte, häusliche Krankenpflege, Daten zur stationären Versorgung im Krankenhaus, Daten zur stationären rehabilitativen Versorgung, Arbeits- und Sozialdaten (soziodemografische Daten, Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Pflegebedürftigkeit, Berentung) sowie subjektive Daten (standardisierte Erfassung der Lebensqualität mit dem Fragebogen SF-36). Diese subjektiven Patientendaten wurden unabhängig von der klinischen Einrichtung extern durch eine von der Krankenkasse beauftragte Forschungsinstitution erhoben. Von 105 Patienten die bei der AOK Schleswig-Holstein versichert waren und die wegen Kopfschmerzen aufgenommen werden mussten, konnten über einen Zeitraum von 4 Jahren komplette Datensätze erhoben werden. Ihr mittleres Alter betrug 49,6 Jahre, das Verhältnis Frau:Mann betrug 69:31%. Im gesamten Bundesland konnten 1591 Versicherte der Krankenkasse identifiziert werden, die mit identischen Diagnosen und soziodemografischen Variablen traditionell sektoral behandelt wurden. Deren Alter betrug 50,7 Jahre, das Verhältnis Frau/Mann umfasste 71:29%; 44,7% der Patienten waren vor der integrierten Behandlung bereits stationär wegen der Kopfschmerzen in anderen Kliniken behandelt worden; 33,5% der Patienten erhielten wegen der Kopfschmerzen Krankengeld, vorzeitige Pensionen oder Arbeitslosengeld.
Direkte Kosten vor und nach der Behandlung
Die sektorenübergreifende integrierte Versorgung kann eine deutliche Kosteneinsparung erzielen
In . Abb. 2 werden die Kostenverläufe für die direkte medizinische Versorgung der beiden Vergleichsgruppen dargestellt. Durch die sektorale Behandlung konnten die Kosten für die Versorgung in dem ambulanten Bereich zwar um –6,4% gesenkt werden, sie stiegen jedoch im vollstationären Bereich um +19,9 und im rehabilitativen Bereich um +34,6% an. Durch die integrierte Versorgung konnten jedoch in allen 3 Bereichen die Kosten deutlich gesenkt werden, im vollstationären Bereich um –21,5%, im ambulanten Bereich um –31,5% und im rehabilitativen Bereich um –50,6%. Die traditionelle Versorgung führt damit zu einer deutlichen Kostensteigerung, während die sektorenübergreifende integrierte Versorgung eine deutliche Kosteneinsparung erzielen kann. Es wäre daher zu wünschen, dass Patienten mit schweren Kopfschmerzerkrankungen eine fach- und sektorenüber-
Patienten-Einkommensentwicklung und Versorgungsform
30 Sektoral Integriert
Tage mit Arbeitsunfähigkeit
Sektorale Versorgung
% - Zunahme des Jahresarbeitsentgeltes
Q-8 Q-7 Q-6 Q-5 Q-4 Q-3 Q-2 Q-1 Q+1 Q+2 Q+3 Q+4 Q+5
Abb. 3 8 Veränderung der Arbeitsunfähigkeitstage pro Quartal nach sektoraler oder integrierter Behandlung im Zeitraum von 8 Quartalen vor Behandlungsbeginn und 5 Quartalen nach Behandlungsbeginn
Abb. 4 8 Veränderung des Einkommens der Patienten nach sektoraler oder sektorenübergreifender Behandlung im Zeitraum von 2 Jahren nach Behandlungsbeginn
greifende Behandlung zugänglich gemacht werden kann. Dies würde zu einem erheblichen Einsparpotenzial führen.
Chronische Kopfschmerzen und Arbeitsunfähigkeit Chronische Kopfschmerzen beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit schwer. Über die Analyse der Arbeitsunfähigkeitszeiten anhand der Krankenkassendaten war es möglich, den Verlauf der Arbeitsunfähigkeit im Längsschnitt und im Gruppenvergleich zu untersuchen. Patienten, die der fach- und sektorenübergreifenden Behandlung zugewiesen wurden, sind vor der Behandlung besonders stark durch Arbeitsunfähigkeit belastet. Trotzdem konnte durch die integrierte Versorgung die Arbeitsunfähigkeit nach der Behandlung signifikant gesenkt werden. Sie fällt darüber hinaus deutlich unter das Ausmaß der Arbeitsunfähigkeit von Patienten, die traditionell sektoral behandelt werden (. Abb. 3).
Durch die integrierte Versorgung konnte die Arbeitsunfähigkeit nach der Behandlung signifikant gesenkt werden
Einkommensentwicklung und soziale Folgen Aufgrund der einkommensabhängigen Krankenkassenbeiträge ist es möglich, durch die Krankenkassendaten die Einkommensentwicklung von Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen im Längsschnitt zu analysieren und Gruppenvergleiche vorzunehmen. Patienten mit schweren Kopfschmerzen sind im Arbeitsleben behindert, müssen deutlich hinter ihren Möglichkeiten zurückbleiben und können nur ein geringes Durchschnittseinkommen erzielen. Die Einkommensanalyse der beiden untersuchten Gruppen vor der stationären Aufnahme bestätigt dies. Die . Abb. 4 verdeutlicht die Einkommensentwicklung der untersuchten Patienten in Abhängigkeit von der Behandlung. Die Gruppe mit fach- und sektorenübergreifender Behandlung zeigte nach der Behandlung über einen Zeitraum von 2 Jahren eine kontinuierliche Steigerung ihres Einkommens um +17,9%. Aufgrund der Besserung ihrer Erkrankung sind sie wieder in der Lage, einer geregelten Tätigkeit nachzugehen, Beförderungen und Einkommenssteigerungen sind durch eine verbesserte Leistungsfähigkeit und weniger Arbeitsunfähigkeitstage möglich. Dagegen waren die Patienten der Vergleichsgruppe nicht in der Lage, eine bedeutsame Verbesserung ihres Einkommens zu erzielen. Das Einkommen der sektoral behandelten Patienten fiel im gleichen Zeitraum um –8,1% ab. Schwere chronische Kopfschmerzen tragen ohne spezielle Behandlung zur relativen Einkommensminderung bei. Die Folgen sind ein geringerer Lebensstandard für die Einzelnen sowie für die Gesellschaft geringere Sozial- und Steuerzahlungen. Die fach- und sektorenübergreifende Behandlung in einem spezialisierten Kopfschmerzzentrum kann diesen Trend stoppen und umkehren.
Patienten mit schweren Kopfschmerzen sind im Arbeitsleben behindert und können nur ein geringes Durchschnittseinkommen erzielen Die Gruppe mit fach- und sektorenübergreifender Behandlung zeigte nach der Behandlung über einen Zeitraum von 2 Jahren eine kontinuierliche Steigerung ihres Einkommens um +17,9%
körperliche Funktionsfähigkeit 100 90 Psychisches Wohlbefinden
60 50 40 30 20 10 Emotionale Rollenfunktion
Gesundheitswahrnehmung
vor Behandlung nach Behandlung 2 Jahre nach Behandlung Gesamtbevölkerung
Abb. 5 8 Profil der Lebensqualität im SF-36 zum Zeitpunkt vor Behandlungsbeginn, zum Zeitpunkt nach der Entlassung aus der stationären Behandlung und 2 Jahre nach der Behandlung
Lebensqualität 7 Fragebogen SF-36
Die Lebensqualität der Patienten wurde mit dem 7 Fragebogen SF-36 analysiert. Bei Anmeldung zur koordinierten Behandlung erfolgte durch ein von dem Kostenträger beauftragtes externes Forschungsinstitut eine Zusendung des SF-36 an die Patienten unmittelbar vor Behandlungsbeginn. Eine weitere unabhängige externe Befragung erfolgte direkt nach Entlassung aus der stationären Behandlung und schließlich fortlaufend in halbjährlichen Abständen über den gesamten Beobachtungszeitraum von 2 Jahren. Der SF-36 misst 8 verschiedene Dimensionen der Lebensqualität. F Die körperliche Funktionsfähigkeit betrifft die Beeinträchtigung körperlicher Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen, Treppensteigen und mittelschwere/anstrengende Tätigkeiten. F Die körperliche Rollenfunktion beschreibt die Beeinträchtigung der Arbeit oder anderer täglicher Aktivitäten. F Körperliche Schmerzen beschreiben das Ausmaß an Schmerzen und den Einfluss von Schmerzen. F Die allgemeine Gesundheitswahrnehmung bezieht sich auf die Beurteilung der Gesundheit sowie die Widerstandsfähigkeit gegen Erkrankungen. F Die Vitalität bezieht sich auf die wahrgenommene eigene Energie. F Die soziale Funktionsfähigkeit umfasst das Ausmaß der Beeinträchtigung der normalen sozialen Aktivitäten. F Die emotionale Rollenfunktion beschreibt Beeinträchtigungen durch emotionale Probleme bei der Arbeit oder anderen täglichen Aktivitäten. F Das psychische Wohlbefinden bezieht sich auf die allgemeine psychische Gesundheit einschließlich Depression und Angst [27]. Die . Abb. 5 zeigt das Profil der Lebensqualität zum Zeitpunkt vor Behandlungsbeginn, zum Zeitpunkt nach der Entlassung aus der stationären Behandlung und 2 Jahre nach der Behandlung. Die Kopfschmerzpatienten zeigten vor Behandlungsbeginn eine schwere Beeinträchtigung der körperlichen Rollenfunktion. Die Schmerzen hatten ein sehr starkes Ausmaß. Auch die allgemeine Gesundheitswahrnehmung sowie die Vitalität waren deutlich reduziert. Besonders prägnant waren die
CME Beeinträchtigungen der sozialen Funktionsfähigkeit, der emotionalen Rollenfunktion und des psychischen Wohlbefindens. Es wird deutlich, dass Patienten, die einer fach- und sektorenübergreifenden Behandlung in einem spezialisierten Kopfschmerzzentrum bedürfen, in allen Merkmalen der Lebensqualität eine schwere Beeinträchtigung aufweisen. Trotz dieser ausgeprägten Reduktion der Lebensqualität kann eine weitestgehende Normalisierung der Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung erreicht werden. Diese Normalisierung ist nachhaltig über einen Zeitraum von 2 Jahren zu beobachten. Damit wird deutlich, dass trotz erheblicher Beeinträchtigung der Patienten vor der Behandlung eine signifikante und lang anhaltende Besserung erzielt werden kann.
Umsetzung eines bundesweiten Kopfschmerznetzes Aufbauend auf diesen Ergebnissen wurde ein bundesweites koordiniertes Konzept einer integrierten Kopfschmerzversorgung erarbeitet. Dazu wurde mit der Techniker Krankenkasse erstmals ein bundesweiter Integrationsvertrag für die sektoren- und fachübergreifende Kopfschmerzbehandlung und ein Kopfschmerzbehandlungsnetz entwickelt. Ein nationaler Verbund von ambulant und stationär tätigen Schmerztherapeuten in Praxen und Kliniken wirkt dabei Hand in Hand zusammen, um Schmerzen fach- und sektorenübergreifend mit zeitgemäßen Methoden optimal zu lindern. Die beteiligten Berufsgruppen behandeln dabei nach aktuellen Leitlinien und auf modernstem wissenschaftlichem Stand. Ambulante, rehabilitative und stationäre Therapien sind eng aufeinander abgestimmt und im zeitlichen Ablauf miteinander verzahnt. Das Konzept bietet eine überregionale koordinierte Behandlung zwischen niedergelassenen Schmerztherapeuten verschiedener Fachgruppen in Schwerpunktpraxen, Schmerzambulanzen und Kliniken ohne Beschränkung durch Fachgrenzen und bürokratische Vergütungssektoren an. Dieses Versorgungsangebot für Kopfschmerzpatienten ermöglicht es, die Entstehungsmechanismen von Kopfschmerzen umfassend zu identifizieren und gezielt daran anzusetzen. Dabei sind die Patienten aktiv eingebunden, entwickeln ein besseres Verständnis für ihre Krankheit und können so den Therapieerfolg ebenfalls positiv beeinflussen.
Trotz erheblicher Beeinträchtigung der Patienten vor der Behandlung kann eine signifikante und lang anhaltende Besserung erzielt werden
Ein nationaler Verbund von ambulant und stationär tätigen Schmerztherapeuten wirkt zusammen, um Schmerzen fach- und sektorenübergreifend mit zeitgemäßen Methoden optimal zu lindern
Indikationen Das Behandlungsnetz ist ausgerichtet auf die spezialisierte, sektorenübergreifende Versorgung von schwer betroffenen Patientinnen und Patienten mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen. Dabei ist das Behandlungsnetz nicht beschränkt auf bestimmte Untergruppen von primären Kopfschmerzen, wie z. B. Migräne und Medikamentenübergebrauchskopfschmerz, sondern auf sämtliche schwerwiegende und komplexe primäre und sekundäre Kopfschmerzerkrankungen sowie Kopfund Gesichtsneuralgien der internationalen Kopfschmerzklassifikation [28, 29, 30]. Diese schließen z. B. ein F schwere und häufige Migräne, F chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp, F Clusterkopfschmerzen, F Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch, F posttraumatische Kopfschmerzen F Kopfschmerzen bei vaskulären Störungen, F Kopfschmerzen bei intrakraniellen Störungen, F Kopfschmerzen bei Erkrankungen von Kopf- und Gesichtsstrukturen, F Neuralgien, F Kopfschmerzen mit komplexen Begleiterkrankungen F seltene Kopfschmerzformen mit schwerem Leidensdruck etc.
Das Behandlungsnetz ist ausgerichtet auf die spezialisierte, sektorenübergreifende Versorgung von schwer betroffenen Patienten mit chronischen Kopfschmerzerkrankungen
In der Realität finden sich dabei in der Regel zusätzlich schwerwiegende und komplexe Komorbiditäten, wie z. B. Medikamentenübergebrauch, Medikamentenunverträglichkeiten, psychische und soziale Komplikationen sowie Organschädigungen und Begleiterkrankungen. Gerade diese unter hohem Leidensdruck stehende Patientinnen und Patienten werden in schmerztherapeutischen Schwerpunktpraxen vorgestellt und bedürfen einer speziellen koordinierten sektorenübergreifenden Schmerztherapie. Der Schmerz 2009
Koordinierter Therapieablauf Die integrierte Versorgung umfasst 3 Phasen, die eng koordiniert sind und wissenschaftlich evaluierte Behandlungspfade vorsehen: F Phase I: spezialisierte Diagnostik, professionelles Screening, Auswahl der sektorenübergreifenden Behandlungspfade, Behandlung vor Ort, F Phase II: hoch intensivierte sektorenübergreifende neurologisch-verhaltensmedizinische Behandlung, F Phase III: ambulante Verlaufs- und Erfolgskontrolle, sektorenübergreifendes Monitoring des Therapieverlaufs. Schwer betroffene Patienten mit primären und sekundären Kopfschmerzerkrankungen sollen schnell mit einer zeitgemäßen klinischen Diagnostik und einer effizienten Therapie versorgt werden 7 Ein- und Ausschlusskriterien
Die sektorenübergreifende Integration von rehabilitativen und vollstationären Behandlungs­maßnahmen ermöglicht die nachhaltige Aufrechterhaltung des Therapieerfolges
7 N  etzpartnersuche
Der generelle therapeutische Grundsatz der Konzeption ist, eine hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten [5]. Schwer betroffene Patienten mit primären und sekundären Kopfschmerzerkrankungen sollen schnell und ohne Zeitverzug mit einer zeitgemäßen klinischen Diagnostik und einer effizienten Therapie versorgt werden. Aufgrund strukturierter Behandlungspfade, die auf evidenzbasierten wissenschaftlichen Therapieleitlinien basieren, soll eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung erzielt werden und Komplikationen sowie Chronifizierungen der Erkrankungen mit langfristigen und hohen Folgekosten sollen vermieden werden. Zum Eintritt in die integrierte Versorgung sind operationalisierte 7 Ein- und Ausschlusskriterien definiert, die sektorenübergreifende Schnittstellen im Rahmen der integrierten Versorgung beschreiben und die jeweiligen Aufgaben der verschiedenen Beteiligten festlegen. Patienten sollen einerseits nicht zu früh aus dem ambulanten Bereich in die stationäre Versorgung überführt werden. Um dies zu ermöglichen, wird eine Interaktion zwischen der stationären Behandlung und dem ambulanten Sektor geschaffen. Individuelle Beratung von niedergelassenen Vertragsärzten durch Ärzte des akutstationären Bereiches sowie ambulante Voruntersuchungen zur Überprüfung der Aufnahmeindikation und ggf. zur Vermeidung einer stationären Behandlung mit Aufstellung eines Therapieplanes gemeinsam mit dem niedergelassenen Vertragsarzt sollen dies ermöglichen. Andererseits soll jedoch eine stationäre Aufnahme mit klaren Indikationsmerkmalen ohne bürokratische Barrieren die weitere Chronifizierung und die Entstehung von Komplikationen vermeiden. Die sektorenübergreifende Integration von rehabilitativen und vollstationären Behandlungsmaßnahmen ermöglicht die nachhaltige Aufrechterhaltung des Therapieerfolges. Im gesamten Behandlungsverlauf wird eine hohe fachliche Qualifikation der Behandler realisiert. Diese schließt die Qualifikation nach der ärztlichen Zusatzbezeichnung für spezielle Schmerztherapie der Ärztekammern und der kassenärztlichen Vereinigung ein. Eine kontinuierliche Fortbildung der Teilnehmer an der integrierten Versorgung sowie die kontinuierliche Interaktion und Spezialisierung im Behandlungsbereich sind gegeben. In speziellen Fällen kann zudem die Expertise spezialisierter Netzpartner in Anspruch genommen werden. So ist im Bereich der neuroradiologischen Diagnostik die Sektion Neuroradiologie und im Bereich der spezialisierten neurochirurgischen Therapie die Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Netzpartner. Zur schnellen bundesweiten 7 Netzpartnersuche wurde eine spezielle Internetseite entwickelt. Um den Patienten die Netzpartner- und Spezialistensuche in ihrem Umfeld zu erleichtern, wurde ein Internetauftritt um eine Übersichtkarte mit Suchfunktion erweitert. Auf der übersichtlichen Karte sind die Netzpartner je nach Schwerpunkt farbig gekennzeichnet. Auf diese Weise finden Suchende schnell die passenden Informationen, die direkt in Popups über der Karte erscheinen. Hat man den wohnortnahen Netzpartner gefunden, so kann man dessen Kontaktinformationen herunterladen. Die Homepage stellt zusätzlich Informationen und umfassendes Servicematerial zur Verfügung (Adresse: http://www.schmerzklinik.de/service-fuer-patienten/vor-und-nachsorge/).
Nutzen Die Versicherten nehmen die zentrale Stelle im Versorgungsprozess ein, und ihr Nutzen steht im Vordergrund. Aus der integrierten Versorgung ergeben sich für die Patienten folgende Vorteile: F optimierte Behandlung auf aktuellem wissenschaftlichen Stand, F sektorenübergreifende spezialisierte Behandlungspfade, F integrierte Screening- und Nachsorgeuntersuchung, F organisierte Behandlungskette,
CME „Mit der medizinischen Behandlung war ich zufrieden“
60 50 40 30 20 10 Integrierte Versorgung
%-Anteil der Patienten
Abb. 6 8 Zufriedenheit mit der medizinischen Behandlung im bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetz. Befragung 1. Quartal 2008 (N=281)
„Die Behandlung werde ich weiterempfehlen“ 90
Abb. 7 8 Weiterempfehlung der Behandlung im bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetz. Befragung 1. Quartal 2008 (N=281)
F koordinierter und integrierter Übergang ambulant, stationär, rehabilitativ, F fortlaufende Evaluation. Die Patientenzufriedenheit zur integrierten Versorgung im bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetz ist sehr hoch. Über 85,4% der Patienten sind voll zufrieden, weitere 13,9% überwiegend zufrieden (. Abb. 6); 82,4% der Patienten würden die Behandlung vollumfänglich weiterempfehlen, weitere 13,6% überwiegend weiterempfehlen (. Abb. 7). Für den Kostenträger stehen die effizientere Versorgung und Erhöhung der Zufriedenheit des Versicherten durch innovative Zusatzleistungen im Vordergrund. Die Versichertengemeinschaft profitiert zudem von der Kostenreduktion. Der Nutzen schließt ein: F evaluierte Therapie mit hoher Wirksamkeit und effizientere Versorgung, F Erhöhung der Zufriedenheit der Versicherten, F Verringerung der Wartezeiten, Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit, F Kostenreduktion, F Angebot über die Regelversorgung hinaus (Prinzip: „Leistung und mehr“). Für die beteiligten Vertragsärzte stehen die sektorenübergreifende Kooperation mit Reduktion organisatorischer Defizite und die Optimierung der Professionalität im Vordergrund. Administrative Aufgaben werden reduziert, und eine verbesserte Wirtschaftlichkeit der Behandlungsprozesse kann durch hohe Spezialisierung erreicht werden. Seit Start des Konzeptes nehmen mittlerweile bundesweit rund 400 spezialisierte Praxen am Behandlungsnetz teil. Deren Vorteile sind: F sektorenübergreifende Kooperation, F Reduktion organisatorischer Defizite, F Optimierung der Professionalität, F erhöhte Effizienz durch kontinuierliche Fortbildung, evaluierte Behandlungspfade und Spezialisierung, F Wettbewerbsvorteil durch höhere Spezialisierung, F zusätzliche Vergütung der speziellen Leistungen zur Regelversorgung.
Die Patientenzufriedenheit zur integrierten Versorgung im bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetz ist sehr hoch Für den Kostenträger stehen die effizientere Versorgung und Erhöhung der Zufriedenheit des Versicherten durch innovative Zusatzleistungen im Vordergrund
Für die beteiligten Vertragsärzte stehen die sektorenübergreifende Kooperation mit Reduktion organisatorischer Defizite und die Optimierung der Professionalität im Vordergrund
Risk-Sharing Moderne Integrationsverträge zeichnen sich auch durch Übernahme einer Erfolgsgarantie der Behandlung aus. Diese basiert auf der belegbaren Behandlungsqualität und deren wissenschaftlichen Evaluation. Die Leistungserbringer sind in der Lage, aufgrund der bekannten Behandlungseffizienz in der Vergangenheit die Wirksamkeit der Therapie vorherzusagen. Auf dieser Basis kann eine Risikoteilung für den Behandlungserfolg als Motivationssystem sowohl für die Versichertengemeinschaft, die Kostenträger als auch die Leistungserbringer vertraglich vereinbart werden. Im bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetz ist dies in Rahmen einer 7 Bonus-Malus-Regelung berücksichtigt.
Moderne Integrationsverträge zeichnen sich durch Übernahme einer Erfolgsgarantie der Behandlung aus
7 Bonus-Malus-Regelung Der Schmerz 2009
Risk-Sharing-Parameter: Eintritt nachhaltiger Arbeitsfähigkeit Patientenanteil, auf den die Bonus-Malus-Regelung zutrifft
ohne Zuordnung 15,5 %
Versicherte mit Zuordnung zur Risk-ShareRegelung 84,5 %
Bonus-Malus Anteile
Bonus 81,6 % Nachhaltige Arbeitsfähigkeit eingetreten
Malus 18,4 % Nachhaltige Arbeitsfähigkeit nicht eingetreten
Abb. 8 8 Übernahme einer Erfolgsgarantie (Risk-Sharing) durch Bonus-Malus-Regelung im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetzes. Die Zuordnung zur Regelung setzt Arbeitsunfähigkeit durch die Schmerz­ erkrankung und eine Beschäftigung der Versicherten voraus. Wird der Patient innerhalb von 4 Wochen nach Ende der Phase II wieder arbeitsfähig, greift die Bonusregelung, falls der Versicherte innerhalb der nächsten 6 Monate nicht wieder wegen derselben Einschreibungsdiagnose länger als 7 Tage arbeitsunfähig wird. Andernfalls tritt die Malus-Regelung ein. Häufigkeitsverteilung der Bonus-Malus-Fälle in den Jahren 2007 und 2008
Für die klinische Effizienz sind maßgeblich die ärztlichen Leistungserbringer verantwortlich
Das Risk-Sharing stellt für alle Beteiligten eine Win-win-Situation dar
Die Risikoteilung definiert die Aufteilung von Projektrisiken auf die handelnden Projektbeteiligten. Das generelle Effizienzprinzip der Risikoallokation sieht die Zuweisung der verschiedenen Projektrisiken auf alle Beteiligten vor. Hintergrund ist, dass die Vertragspartner aufgrund ihres spezifischen einzelrisikobezogenen Know-how Leistungen am besten steuern und handhaben können. Für die klinische Effizienz sind maßgeblich die ärztlichen Leistungserbringer verantwortlich. Bei mangelnder nachhaltiger Wirksamkeit müssen die Kostenträger weiter direkte und indirekte Kosten tragen, ohne die klinische Behandlung selbst steuern zu können. Es wurde daher vereinbart, dass bei mangelnder Wirksamkeit ein Malus an die Krankenkasse zu zahlen ist, die Leistungserbringer jedoch bei Wiederherstellung und anhaltender Arbeitsfähigkeit nach der Behandlung einen Bonus erhalten. Die Gewährleistung schließt folgenden Inhalt ein: Tritt die Arbeitsfähigkeit des Patienten nicht innerhalb von 8 Wochen nach Behandlung ein, greift die Malus-Regelung. Tritt die Arbeitsfähigkeit des Patienten innerhalb von 1 Monat nach Beginn der Behandlung ein und wird der Patient innerhalb der nächsten 6 Monate nicht länger als 7 Tage aufgrund der Einschreibungsdiagnose arbeitsunfähig, greift die Bonus-Regelung. Die bisherige Auswertung zeigt, dass das Risk-Sharing für alle Beteiligten eine außerordentliche Win-win-Situation darstellt: Bei 81,6% der Behandlungen griff die Bonus-Regelung, nur bei 18,4% die Malus-Regelung. Durch die Behandlung tritt nachhaltige Arbeitsfähigkeit wieder ein. Dies belegt die klinische Wirksamkeit für die Patienten und entlastet die Arbeitgeber und Kostenträger. Über den Bonus können auch die Leistungserbringer direkt am Erfolg ihrer Therapie partizipieren (. Abb. 8).
Mittlerweile ermöglichen nahezu alle großen Krankenkassen ihren Versicherten die Nutzung des Versorgungskonzeptes
Die regionale Regelversorgung wird durch das IV-Konzept nicht verändert oder gar ersetzt. Sie kann bei Bevorzugung des traditionellen Systems selbstverständlich weiter wie bisher genutzt werden. Ziel eines fortlaufenden Prozesses ist deren Weiterentwicklung, u. a. durch die weitere regionale Professionalisierung der ambulanten Therapie durch Spezialisierung. Schwerpunktpraxen, die insbesondere die Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß § 135 Abs. 2 SGB V erfüllen, können überregionale Netzpartner werden. Mittlerweile ermöglichen nahezu alle großen Krankenkassen ihren Versicherten die Nutzung des Versorgungskonzeptes. Die Krankenkassen vergüten den besonderen Zeitaufwand für die ambulante Therapie zusätzlich zur Regelversorgung. Das Konzept zielt insbesondere auf die Behandlung aller Versicherten ab, die bei den ambulanten Leistungserbringern verbleiben und die nicht einer Behandlung in einem überregionalen Zentrum bedürfen. Effektive und zufriedenstellende Therapie dort erübrigt weitere Maßnahmen.
CME Die integrierte Versorgung bei Kopfschmerzen eröffnet den kooperierenden Netzpartnern, die sektorenübergreifende koordinierte Behandlung zusätzlich in ihr spezialisiertes Behandlungsspektrum mit aufzunehmen und in Anspruch zu nehmen. Diese Inanspruchnahme kann sich auf die Vermittlung von Behandlungspfaden, konsiliarische Beratung, sektorenübergreifende Therapieplanerstellung bis hin zur im Bedarfsfall hoch intensivierten multimodalen neurologisch-verhaltensmedizinischen Schmerzbehandlung erstrecken.
Zukunft der integrierten Versorgung Eine funktionierende, integrierende Versorgung in Deutschland wird die Gesundheitspolitik ermutigen, die sektorenübergreifende Versorgung gesetzlich weiterzuentwickeln, Güte- wie Prüfkriterien zu entwickeln und rechtliche Voraussetzungen für die Weiterführung zu schaffen. In der Gesundheitsverwaltung, insbesondere bei den Kostenträgern, bedarf es einiger Neustrukturierungen, um die Kosten sowohl patienten- als auch leistungserbringer- und sektorbezogen zuzuordnen (datenbankbasierte Kostenträgerrechnungen). Nur so können die Krankenversicherungen zukünftig parallel sektorbegrenzte und sektorübergreifende Versorgung übersichtlich managen und die Anschubfinanzierung für integrierende Versorgung ablösen. Die Vernetzung der einzelnen Sektoren optimiert die Versorgungsqualität, wenn sie über Finanzierungsmodelle gestützt wird. Die Zukunft integrierender Patientenversorgung geht dabei von indikationsbezogenen zu fachgebietsspezifischen Versorgungsverträgen genauso wie von punktuellen Verträgen bis hin zur Entwicklung regionaler Versorgungslandschaften. Abgestufte Versorgungsangebote organisieren sich in überregionalen Netzwerken auch und insbesondere unter Einbindung spezialisierter Medizinkompetenz.
Die Vernetzung der einzelnen Sektoren optimiert die Versorgungsqualität, wenn sie über Finanzierungsmodelle gestützt wird
Fazit für die Praxis Integrierte Versorgung vernetzt interdisziplinär-fachübergreifend und sektorenübergreifend die Zusammenarbeit im Gesundheitswesen. Ein bundesweites Netzwerk von ambulant und stationär tätigen Schmerztherapeuten in Praxen und Kliniken wirkt Hand in Hand zusammen, um Schmerzen fach- und sektorenübergreifend optimal zu lindern. Die Qualität der Behandlung ist durch kontinuierliche wissenschaftliche Begleitforschung belegt, die nachhaltige Kosteneffizienz in allen Sektoren des Gesundheitssystems ist durch Analyse der direkten und indirekten Kosten bestätigt. Die Patientenzufriedenheit ist sehr hoch.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Dipl. Psych. H. Göbel Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Heikendorfer Weg 9–27, 24149 Kiel [email protected] Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
Welche Leistungsbereiche des Gesundheitssystems werden im Rahmen der sektorenübergreifenden Versorgung nicht miteinander vernetzt? Ambulante Patientenversorgung. Teilstationäre Patientenversorgung. Stationäre Patientenversorgung. Rehabilitative Patientenversorgung. Kassenärztlichen Vereinigungen. Welcher Bereich der Schmerztherapie war nicht Gegenstand der ersten IV-Verträge? Palliativmedizin. Rückenschmerzen. Somatoforme Schmerzstörungen. Kopfschmerzen. Gelenkschmerzen. Im Jahr 2004 wurde im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes die gesetzliche Grundlage für integrative Versorgungsverträge geschaffen. Wie viele IV-Verträge waren Anfang 2007 bereits abgeschlossen? 3. 35. 350. 3500. 35.000. Was zählt nicht zu den Zielen der Vernetzung der einzelnen Sektoren des Gesundheitssystems? Vermeidung unnötiger Wartezeiten für den Patienten.
 evorzugter Einsatz preisgünsB tiger Therapiemaßnahmen. Vermeidung von Doppeluntersuchungen. Erhöhte Behandlungsqualität. Effizientere Verwendung von Versichertengeldern.
Das bundesweite Kopfschmerzbehandlungsnetz zielt darauf ab, die Versorgung chronischer Kopfschmerzpatienten zu verbessern. Was zählt nicht zu den möglichen Folgen einer unzureichenden Behandlung dieser Patientengruppe? Lange Arbeitsunfähigkeitszeiten. Vorzeitige Berentung. Demenzentwicklung als Spätkomplikation. Nierenversagen als Spät­ komplikation. Kopfschmerzen bei Medika­ mentenübergebrauch. Um die Kosteneffizienz eines neuen Versorgungsmodells zu evaluieren, ist es erforderlich, sämtliche Kosten zu erfassen, die durch eine Erkrankung und ihre Behandlung anfallen? Was zählt nicht zu diesen Kosten? Kosten für unabhängige Komorbidität. Kosten für verordnete Arzneimittel. Kosten für verordnete Heilmittel und Hilfsmittel. Kosten für ambulanten Arzt­ besuch. Kosten durch Arbeitsun­ fähigkeit.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Welche Aussage zu den Behandlungsindikationen im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­ netzes trifft nicht zu? Zu den Behandlungsindika­ tionen zählen primäre Kopf­ schmerzerkrankungen wie Migräne, Clusterkopfschmerzen oder Kopf­schmerzen vom Spannungs­typ. Ein Medikamentenüberge­ brauch ist ein Ausschluss­ kriterium für die Behandlung im Rahmen des Kopfschmerz­ behandlungsnetzes. Zu den Behandlungsindikationen zählen sekundäre Kopfschmerzerkrankungen wie posttraumatische Kopfschmerzen oder Kopfschmerzen bei Erkrankungen von Kopf- oder Gesichts­strukturen. Zu den Behandlungsindikationen zählen Neuralgien im Kopf- und Gesichtsbereich. Zu den Behandlungsindi­kationen zählen Kopfschmerzerkrankungen mit ausge­prägter psychischer Komor­bidität. Welche Aussage zu den Behandlungsphasen im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­netzes trifft nicht zu? In Phase I erfolgt eine spezialisierte Diagnostik. Die Behandlung in Phase I erfolgt ambulant vor Ort. In Phase II erfolgt eine sektorenübergreifende neurologisch verhaltens­ medizinische Behandlung.
In Phase III erfolgt ein ambulante Verlaufs- und Erfolgskontrolle. Jeder Patient wird zeitnah einer spezialisierten stationären Behandlung zugeführt.
Was zählt nicht zu den Vorteilen für den Kostenträger im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­ netzes? Evaluierte Therapie der Versicherten mit hoher Wirksamkeit. Erhöhung der Zufriedenheit der Versicherten. Verringerung der Wartezeiten und Verkürzung der Arbeits­ unfähigkeit. Einschränkung der Regel­ versorgung möglich. Kostenreduktion. Welche Aussage zum „RiskSharing“ im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungsnetzes trifft nicht zu? Eine Bonus-Malus-Regelung bedeutet, dass der Leistungs­ erbringer eine Erfolgsgarantie für die Behandlung abgibt. Die Malus-Regelung im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­ netzes greift, wenn Arbeits­ fähigkeit des Patienten nicht innerhalb von 8 Wochen nach Behandlung eintritt. Die Bonus-Regelung im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­netzes greift, wenn Arbeits­fähigkeit des Patienten innerhalb von
D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de Der Schmerz 2009
1 Monat nach Beginn der Behandlung ein­tritt und der Patient innerhalb der nächsten 6 Monate nicht länger als 7 Tage aufgrund der Einschreibungsdiagnose arbeitsunfähig wird. Bei 81,6% der Behandlungen im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­ netzes griff die Bonus-Regelung aufgrund einer Wiederherstellung einer anhaltenden Arbeitsfähigkeit. Bei 28,4% der Behandlungen im Rahmen des bundesweiten Kopfschmerzbehandlungs­ netzes griff die MalusRegelung aufgrund fehlender Wiederherstellung einer anhaltenden Arbeitsfähigkeit.
Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de
Report "Entwicklung und Umsetzung der integrierten Versorgung in der Schmerztherapie"

References: § 63
 § 75
 § 140
 § 140
 § 140
 § 63
 § 73
 § 135