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Timestamp: 2019-02-21 10:54:02+00:00

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ASEPEYO. Modificación Incapacidad Temporal - PDF
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Dolores Moya Carmona
1 Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración ASEPEYO le informa acerca de la publicación en el Boletín Oficial del Estado de 21 de julio de 2014 publica el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, que entrará en vigor el 1 de septiembre de Partes médicos de baja. Tras el reconocimiento médico del trabajador se extenderán los partes de baja y de confirmación de la baja en función del periodo de duración que estime el médico que los emite. Estableciendo 4 grupos: a) Bajas de duración inferior a 5 días naturales: Se emitirá la baja y alta en el mismo acto médico. b) Bajas de 5 a 30 días naturales: El primer parte de confirmación, determinado en el propio parte de baja, será a los 7 días naturales como máximo y, en su caso, los siguientes partes de confirmación a los 14 días naturales. c) Bajas de 31 a 60 días naturales: El primer parte de confirmación, determinado en el propio parte de baja, será a los 7 días naturales como máximo y, en su caso, los siguientes partes de confirmación a los 28 días naturales. d) Bajas de 61 o más días naturales: El primer parte de confirmación, determinado en el propio parte de baja, será a los 14 días como máximo y, en su caso, los siguientes partes de confirmación a los 35 días. Si emitida la baja se produce una modificación o actualización del diagnóstico, se emitirá un parte de confirmación que recogerá la duración estimada de ese diagnóstico. Los siguientes partes de confirmación se expedirán en función de la nueva duración estimada. Con independencia del grupo de duración de la baja, el médico expedirá el alta cuando considere que el trabajador puede trabajar y atendiendo a las circunstancias de salud del trabajador lesionado. Los nuevos partes médicos de incapacidad temporal se confeccionarán con arreglo a un modelo que permita su gestión informatizada, en el que figurará un código identificativo del centro de salud emisor de aquellos. Mientras no se aprueben los mismos son válidos los actuales partes médicos. 2. Partes médicos de alta. Los partes de alta médica se expedirán, tras el reconocimiento del trabajador, en los que debe constar la causa del alta médica, el código de diagnóstico definitivo y la fecha de la baja inicial. También pueden expedirlos por los inspectores médicos del SPS, del INSS o, ISM. El alta médica extinguirá el proceso de IT con efectos del día siguiente al de su emisión, sin perjuicio que, en su caso, siga prestando la asistencia sanitaria conveniente. El alta médica determinará la obligación de que el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el mismo día en que produzca sus efectos. En los casos que vaya a llegar a los 365 días la baja, el SPS o Mutua al expedir el último parte médico de confirmación antes del agotamiento del plazo de duración se comunicará al interesado en el reconocimiento que, una vez agotado el plazo, el control del proceso pasa a la competencia del INSS o ISM.
2 3. Tramitación partes médicos. El médico que expide los partes médicos de baja, confirmación y alta entregará al trabajador dos copias del mismo, una para el interesado y otra con destino a la empresa. Los partes de baja y de confirmación en el plazo de 3 días el trabajador lo entregará a la empresa la copia destinada a ella, salvo que tuviera ya finalizado su contrato de trabajo, que entonces lo presentará ante la mutua; cabe entender que en contingencia profesional al extenderlo la propia Mutua no es necesario. En el plazo de las 24 horas siguientes a la expedición del parte de alta el trabajador entregará la copia destinada a la empresa o, en los casos de finalización del contrato, a la mutua; cabe entender que en contingencia profesional al extenderlo la propia Mutua no es necesario. El servicio público de salud (CC) o, en su caso, la mutua (CP), remitirán los partes médicos de baja, confirmación y alta, al INSS, por vía telemática, de manera inmediata, y, en todo caso, en el primer día hábil siguiente al de su expedición. Las empresas tienen la obligación de remitir al INSS en el plazo máximo de 3 días hábiles desde la recepción del parte por sistema RED los partes de baja, confirmación y alta, cumplimentados con los datos que correspondan a la empresa. El incumplimiento puede ser una infracción leve sancionado con multa de 60 a 625 euros de multa. Se prevé la comunicación por el INSS a TGSS para las compensaciones en las liquidaciones. Y también la solicitud por el empresario al INSS o Mutua de las cantidades abonadas por el empresario y no deducidas. Si el alta es extendida por el médico inspector del INSS/ISM, además de entregar dos copias al trabajador, estos institutos remitirán de manera inmediata y, en todo caso, en el primer día hábil siguiente, una copia del parte al SPS y otra copia a la Mutua que proteja al trabajador para que la Mutua dicte acuerdo declarando extinguido el derecho, sus motivos y efectos, y notifique a la empresa. Además, en los siguientes 180 días naturales siguientes a dicha alta, la competencia para extender una nueva baja por la misma o similar patología es de INSS/ISM. 4. Prolongación de los efectos de la IT a los 545 días. La prolongación de los efectos de la IT al extinguirse la IT por agotamiento del plazo máximo (545 días) requerirá resolución expresa del INSS o ISM demorando la calificación por la conveniencia de no proceder de inmediato a la calificación de la incapacidad permanente, atendida la situación clínica del interesado y su capacidad laboral. n ningún caso podrá sobrepasar los setecientos treinta días naturales siguientes a la fecha en que se haya iniciado la incapacidad temporal. El informe del EVI que determine la conveniencia de no proceder de inmediato a la calificación de la incapacidad permanente, atendida la situación clínica del interesado y su capacidad laboral, se comunicará a la Mutua para que en el plazo de 7 días hábiles pueda efectuar alegaciones. 5. Procesos de ITCC. A) INFORME COMPLEMENTARIO Se prevé la elaboración de un informe para las bajas de duración prevista superior a 30 días naturales, que deberá acompañar al segundo parte de confirmación de la baja y que se actualizará cada dos partes de confirmación. En la legislación anterior dichos informes complementarios eran con el tercer parte de confirmación y los siguientes cada cuatro partes.
3 El informe debe contener: - Dolencias padecidas por el trabajador; - El tratamiento médico prescrito; - Las pruebas médicas en su caso realizadas; (nuevo) - La evolución de las dolencias y; - Su incidencia sobre la capacidad funcional del interesado. En los procesos inicialmente previstos con una duración inferior y que sobrepasen el periodo estimado, dicho informe médico complementario deberá acompañar al parte de confirmación de la baja que deberá emitirse una vez superados los 30 días naturales. B) INFORME DE CONTROL Igual que en la legislación anterior prevé que trimestralmente, desde la baja, se emita por la inspección médica del servicio público de salud un informe de control de la incapacidad en el que deberá pronunciarse expresamente sobre todos los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la necesidad de mantener el proceso de incapacidad temporal del trabajador. El Real Decreto prevé como novedades que el informe de control también lo pueda emitir el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica y pese a que elimina que dicho informe se remita a la Mutua, se prevé que se pueda tener acceso a los mismos (también los complementarios y las pruebas realizadas) por los facultativos de la Mutua. C) PROPUESTAS DE ALTA. La Mutua podrá efectuar propuestas motivadas de alta médica, acompañará los informes y pruebas ante las unidades de la inspección médica del servicio público de salud, para que se pronuncie el medico que dio la baja bien confirmando la baja médica consignando el diagnóstico, el tratamiento médico dispensado, las causas que justifican la discrepancia y se señalarán las atenciones y los controles médicos que se considere necesario realizar, bien expidiendo el alta médica. Como novedad se introduce la obligación de la Mutua de comunicar simultáneamente al trabajador que se ha enviado la propuesta de alta. Si la inspección médica no recibe contestación del facultativo del SPS o discrepa de la misma podrá acordar el alta médica que será efectiva e inmediata. El plazo de respuesta a la propuesta de alta de la Mutua será de 5 días siguientes a la presentación a partir del 1 de marzo de 2015 y de 11 días provisionalmente desde el 1 de septiembre de 2014 a 28 de febrero de 2015 (antes el plazo era de 10 días). Si no se resuelve y notifica la propuesta de alta en el plazo establecido la mutua podrá solicitar el alta al INSS o ISM debiendo resolver en el plazo de 4 días siguientes a la presentación a partir del 1 de marzo de 2015 y de 8 días provisionalmente desde el 1 de septiembre de 2014 a 28 de febrero de La norma no prevé efectos a la falta de resolución por parte del INSS por lo que no cabe entender que haya silencio positivo. D) SEGUIMIENTO Y CONTROL Las Mutuas, a través de su personal médico y personal no sanitario, podrán ejercer el control y seguimiento de la prestación económica de la ITCC a partir del momento en que se expida el parte médico de baja. Destacar que anteriormente esta facultad no se podía realizar hasta que se asumía la prestación económica de la ITCC (16 º día en el Régimen General de la Seguridad Social, 4º día en el RETA y 9º día en el Sistema Especial de Empleados del Hogar del Régimen General de la Seguridad Social). Cabe entender que en los casos de IT sin derecho a la prestación
4 por no tener la carencia no podrá efectuarse dicho control, en relación a los autónomos se debe seguir lo referido en la Circular C-013/14 y M A tal efecto, los médicos de las Mutuas podrán acceder a los informes médicos, pruebas y diagnósticos relativos a las situaciones de incapacidad temporal. La citación a reconocimiento médico debe ser con una antelación mínima de cuatro días hábiles, informando en la citación que la incomparecencia comportará la suspensión cautelar de la prestación económica, y de no justificarse en el plazo de diez días hábiles siguientes a la citación, se extinguirá el derecho a la prestación económica de la ITCC. Cuando el trabajador no comparezca, la Mutua emitirá acuerdo de suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, comunicándolo inmediatamente al interesado, concediendo un plazo de diez días hábiles a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificarla. También comunicará la suspensión acordada por vía telemática a la empresa y a la TGSS. Si se justifica su incomparecencia dentro del plazo la mutua emitirá nuevo acuerdo, dejando sin efecto la suspensión cautelar y en el plazo de 15 días siguientes a la fecha en que se dicte el acuerdo, pagará directamente al trabajador el subsidio correspondiente al período de suspensión. Asimismo, comunicará a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social el acuerdo por la que la suspensión queda sin efecto, informando de la fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa. El Real Decreto establece que se entenderá justificada cuando aporte informe emitido por el médico del SPS que le dispense la asistencia sanitaria, en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a la situación clínica del paciente; cuando la cita se hubiera realizado con un plazo previo inferior a cuatro días hábiles, o bien cuando el beneficiario acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente. Si transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por la mutua sin aportar justificación suficiente de su incomparecencia, se acordará la extinción del derecho a la prestación económica de la ITCC desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, notificándolo al interesado. También lo comunicaremos por vía telemática, al SPS, a la empresa y a la TGSS. 6. Procesos de IT de contingencias profesionales. A) REVISIÓN ALTA MÉDICA DE LAS MUTUAS POR EL INSS. Se modifica los plazos del procedimiento de revisión de las altas por el INSS regulado en el Real Decreto 1430/2019. Así ante el alta de la Mutua se puede solicitar su revisión ante el INSS/ISM en el plazo de 10 días hábiles (antes 4 días naturales), comunicándolo estos a la Mutua para que en el plazo de 4 días hábiles siguientes (antes 2 días) para que aporten los antecedentes y alegaciones, así como a la empresa en el plazo de los dos días hábiles siguientes. Si el interesado solicita una baja médica derivada de contingencia común tras el alta de la Mutua el SPS, además, de informar al interesado del procedimiento de revisión de alta, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados.
5 B) DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA. El Real Decreto regula el procedimiento de determinación de contingencia que podrá instarse por el SPS, INSS, ISM, la Mutua y la empresa autoaseguradora que haya emitido la baja, así como por el trabajador. b.1) Derivación al SPS en primera asistencia. El facultativo de la Mutua que asista al trabajador podrá considerar, previo reconocimiento médico preceptivo y realización de las pruebas que correspondan, que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al SPS, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. La derivación al SPS en primera visita requiere entregar el informe médico con la descripción de la patología, diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, adjuntando los informes relativos a las pruebas realizadas. Si se emite por el SPS una baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación de determinación de contingencia; y el médico del SPS también podrá formular la discrepancia de la contingencia, sin perjuicio de que el parte médico de baja produzca plenos efectos. b.2) Emitida baja médica Expedida la baja médica por la Mutua no cabe derivación al SPS. La revisión de la contingencia inicialmente establecida deberá efectuarse de forma obligatoria por el procedimiento de determinación de contingencia. En los casos de baja por contingencia profesional que durante su tratamiento apareciera una enfermedad o accidente no laboral que por su gravedad o tratamiento no permita continuar con la asistencia sanitaria de la contingencia profesional procederá tramitar también la determinación de contingencia para que el INSS/ISM puedan determinar los efectos que corresponden a la IT. b.3) Procedimiento de la determinación de contingencia. El INSS comunicará la iniciación del procedimiento al SPS, a la Mutua o a la empresa colaboradora, para que, en el plazo improrrogable de 4 días hábiles, aporten los antecedentes e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos. También se dará traslado al trabajador cuando no hubiera iniciado el procedimiento para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas en el plazo de 10 días hábiles. El INSS también podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución. El INSS o ISM dictará la resolución en el plazo máximo de 15 días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados. Dicha resolución deberá resolver sobre: - Si la IT es contingencia, común o profesional, y, en su caso, si es una recaída de otro proceso de IT anterior. - Efectos que correspondan en la IT objeto de la determinación contingencia, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias. - Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias. Así si se determina el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra debe abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la
6 compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada. Si determina el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por la mutua, deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Si la Mutua cubre ambas contingencias realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas. La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información. Frente a la resolución del INSS o ISM procederá demanda ante la jurisdicción social directamente 7. Otras modificaciones. A) PRESTACIÓN RIESGO EMBARAZO, LACTANCIA NATURAL (Y MATERNIDAD Y PATERNIDAD). Para reconocer la prestación de SRE/SRLN (también la paternidad y maternidad) en el RETA se presumirá que se ha ingresado el mes del hecho causante y los dos anteriores siempre que el trabajador acredite el período mínimo de cotización exigible, sin computar estos 3 meses, procediendo el pago. Posteriormente se comprobará el ingreso puntual y efectivo. Si no se hubieran efectuado procederá la suspensión inmediata de la prestación y al reintegro de las cantidades indebidamente percibidas. B) DOCUMENTACIÓN Y LIBROS DE RECLAMACIONES. Se establece en el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social que los beneficiarios podrán formular reclamaciones ante el órgano de dirección y tutela de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, dependiente del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, con motivo de deficiencias en la gestión desarrollada por las entidades. Y formular quejas a través de la sede electrónica de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social. Así como la obligación de la Mutua de disponer en todos los centros de las Mutuas, no sólo los asistenciales, de los libros de reclamaciones, integrados por las correspondientes hojas, de cuya existencia darán conocimiento público y que estarán a disposición de los interesados. Las reclamaciones que se formulen serán remitidas por la mutua, sin más trámites ni practicar comunicaciones, a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social en el plazo máximo de diez días siguientes a su presentación, adjuntando informe de la entidad sobre los hechos y circunstancias en que aquella se fundamente y su consideración sobre el objeto de la misma. Ponferrada, 28 de agosto del Mutua ASEPEYO

References: Real Decreto 
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 resolución 
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