Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=16.07.2003&Aktenzeichen=B%206%20KA%2045/02%20R
Timestamp: 2020-01-28 09:48:14+00:00

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BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,608
BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
BSG, Entscheidung vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
BSG, Entscheidung vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R (https://dejure.org/2003,608)
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Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei Einzelleistungen
Honorarkürzungen aus Anlass von Wirtschaftlichkeitsprüfungen; Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bei Arztpraxen ; Voraussetzungen für die hinreichende Vergleichbarkeit von ärztlichen Leistungen; Wirtschaftlichkeit ärztlicherer Leistungserbringung ; ...
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Statistischer Einzelleistungsvergleich auch bei selten abgerechneten Gebührennummern zulässig
SG Mainz, 11.10.2000 - S 1 KA 264/99
LSG Rheinland-Pfalz, 27.09.2001 - L 5 KA 72/00
Das Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet den Vertragsarzt, umfassend - also in jedem Teilbereich - wirtschaftlich zu handeln (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 21) .
So hat der Senat darauf hingewiesen, dass die Prüfgremien zumindest berechtigt sind, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis niedriger anzusetzen, seitdem Praxisbesonderheiten bereits auf der ersten Prüfungsstufe zu berücksichtigen sind (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 226;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 239) ; wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein in den Fallwertvergleich einbezogen haben, sind auch 40 % unterschreitende Grenzwerte zulässig (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) .
Denn nach der Rechtsprechung des Senats muss die ärztliche bzw zahnärztliche Behandlung sowohl insgesamt als auch in jedem Teilbereich wirtschaftlich sein, also nicht nur beim Gesamtfallwert, sondern auch in jeder einzelnen Sparte und bei Einzelleistungen sowie in jedem Einzelfall (vgl BSG 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 15) .
Danach setzt ein derartiger Vergleich voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN) .
Nach der Rechtsprechung des Senats darf zwar die Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen oder Leistungssparten nicht losgelöst von der Gesamttätigkeit und den Gesamtfallkosten des Vertragsarztes beurteilt werden (…vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .
Jedoch folgt daraus nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung bestimmter Leistungsarten oder Einzelleistungen ausgeschlossen wäre (…in diesem Sinne ua BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (…vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13) .
Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (…stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .
Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (…BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 24) .
Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (…siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) , um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12) .
Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17) , sondern kann unterschritten werden.
Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58) , bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) , bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16) und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293) .
Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293) , stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind.
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 54 S 298; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).
Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 54 S 298; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).
Diese Prüfung kann nicht nur den Gesamtfallwert zum Gegenstand haben, sondern unter der Voraussetzung hinreichender Vergleichbarkeit auch Ansätze einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu einer Leistungssparte zusammengefasster Leistungspositionen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO Nr. 23 S 124 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 9; SozR aaO Nr. 3 RdNr 9).
Ein Vertrags(zahn)arzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu handeln, dass er das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit wahrt (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91, 93; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8 mwN).
Bei so homogener Zusammensetzung der Vergleichsgruppe (…vgl BSG aaO) und bei einer Leistungssparte mit Leistungen, die für die Gruppe typisch sind wie die konservierend-chirurgischen (zur Leistungstypik und -häufigkeit s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN), kann der Ansatz des offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Leistungsmenge von 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt nicht beanstandet werden (…vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12).
Der Senat hat auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten einen Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht etwa generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen angenommen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… pauschaler noch BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f).
Die Befugnis, den Prüfungsumfang nach Maßgabe der genannten Prüfmethoden zu beschränken - so zB eine Einzelleistungs- oder eine Einzelfallprüfung durchzuführen -, findet ihre Berechtigung darin, dass jeder Vertragsarzt verpflichtet ist, sich umfassend wirtschaftlich zu verhalten, dh nicht nur insgesamt, sondern auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit und bei jeder einzelnen Leistung entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu handeln (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91, 93;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5; SozR aaO Nr. 3 RdNr 8, jeweils mwN).
Das Recht der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Grundsätzen beruht auf der Vorstellung, dass die überwiegende Mehrheit der Vergleichsgruppe der Ärzte in Bezug auf die geprüften Leistungen wirtschaftlich behandelt, dass die dabei gewonnenen Durchschnittswerte also maßgebliches methodisches Kriterium zum Nachweis der Unwirtschaftlichkeit bei dem betroffenen Arzt sein können (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 13, mwN).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 16. Juli 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 3) im Einzelnen dargestellt, dass von der Vergleichbarkeit einzelner ärztlicher Leistungen und damit von der Zulässigkeit einer einzelleistungsbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung insbesondere dann auszugehen ist, wenn derartige Leistungen nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise einer Praxis zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden.
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13).
Damit übereinstimmend hat der Beklagte das ihm zustehende sog Kürzungsermessen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 19 mwN) in nicht zu beanstandender Weise ausgeübt und den Kläger mit den Kosten für Verordnungen von Heilmitteln in Anspruch genommen, die den Durchschnitt um mehr als 80 % überschreiten.
Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des betroffenen Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Kosten seiner Vergleichsgruppe stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8, mwN).
Der Senat hat in seinem - einen Verordnungskostenregress gegen einen Allgemeinarzt betreffenden - Urteil vom 18. Juni 1997 im Einzelnen dargelegt, dass die Prüfgremien unter der Voraussetzung einer hinreichenden Aussagekraft der statistischen Vergleichsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei Überschreitungen von mehr als 40 % gegenüber den Vergleichswerten der Fachgruppe festlegen dürfen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 ff; s des weiteren insbesondere BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 16, 17).
Es gilt für jeden einzelnen Leistungsbereich (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN), also auch insoweit, als ein Arzt sich mit seiner Leistungsmenge insgesamt innerhalb seines IPZ hält.
LSG Hessen, 23.11.2009 - L 4 KA 10/06
Sozialgerichtliches Verfahren - Antrag auf Terminsverlegung
SG Marburg, 16.06.2010 - S 12 KA 215/09
SG Marburg, 28.01.2009 - S 12 KA 194/08
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - geringe Fallzahl - Praxisbesonderheit …
SG Marburg, 05.12.2007 - S 12 KA 197/07
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - geringe Fallzahl - …
SG Marburg, 13.06.2007 - S 12 KA 1080/06
Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Betrachtungsweise
SG Marburg, 16.04.2008 - S 12 KA 174/07
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anhörung - Durchführung einer Einzelfallprüfung - …
SG Marburg, 13.06.2007 - S 12 KA 769/06
LSG Berlin-Brandenburg, 07.12.2011 - L 7 KA 75/07
Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Vergleichsprüfung - HNO-Arzt - Bis zu …
LSG Bayern, 09.02.2011 - L 12 KA 5012/09
Honorarkürzung, Wirtschaftlichkeit, Vertragszahnarzt, Gemeinschaftspraxis, …

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