Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=19.08.2015&Aktenzeichen=B%206%20KA%2034/14%20R
Timestamp: 2019-08-19 02:47:12+00:00

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BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - dejure.org
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BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R (https://dejure.org/2015,21943)
BSG, Entscheidung vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R (https://dejure.org/2015,21943)
BSG, Entscheidung vom 19. August 2015 - B 6 KA 34/14 R (https://dejure.org/2015,21943)
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§ 82 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 3a S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 85 Abs 3a S 5 Halbs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 85 Abs 4 S 1 SGB 5 vom 22.12.1999, § 85 Abs 4 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007
SGB V § 87 Abs. 1; EBM-Ä (2008) Kap. 32.2
SG Hamburg, 25.06.2014 - S 27 KA 152/11
BSGE 119, 231
Das BSG habe in seinen Urteilen vom 19.8.2015 (B 6 KA 34/14 R ua) entschieden, dass es zulässig sei, die Vergütung von Kostenpauschalen und Pauschalkostenerstattungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM-Ä, für die im EBM-Ä feste Euro-Beträge vorgesehen seien, zu quotieren.
bb) Es handelt sich bei der Quotierung um eine typische Maßnahme der Mengensteuerung, die einer übermäßigen Ausdehnung iS des § 87b Abs. 2 S 1 SGB V entgegenwirkt (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 54 f).
Vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG;… grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184; vgl auch BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 54;… BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 31-33).
cc) Dass auch die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen rechtmäßig ist, hat der Senat bereits entschieden (Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 53 ff).
Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 54 mwN).
Die Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste DM- bzw Euro-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des Senats für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer Laboranforderung bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 57).
Im Übrigen ist der Senat davon ausgegangen, dass sich dieses Problem durch die Einführung der bundeseinheitlichen Laborquote Q für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä entschärft hat (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 58).
Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nicht entgegensteht (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 58).
Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der MGV vergütet werden, was hier nicht der Fall ist (vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 33, 58).
In der späteren Entscheidung vom 19.8.2015 hat der Senat zwar auch noch ausgeführt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen werde, wenn der BewA verbindliche Regelungen erlasse (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 51).
Die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht lässt es nach der Rechtsprechung des Senats zwar grundsätzlich nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 34 mwN).
Sie bezieht sich zur Begründung auf das Urteil des SG und ergänzend auf Urteile des Senats vom 19.8.2015 (B 6 KA 33/14 R und B 6 KA 34/14 R) die die Frage der Quotierung von Laborleistungen zum Gegenstand haben.
Diese normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang (vgl dazu bereits BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 24 ff) .
Dazu gehörten auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens (BSG Urteile vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 26 f) .
Wie der Senat bereits bezogen auf die ebenfalls außerhalb von RLV als sog freie Leistungen vergüteten laborärztlichen Leistungen entschieden hat, gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 28) .
Honorarbegrenzungsinstrumente, die verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht, sind nach ständiger Rechtsprechung zulässig (BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 54 f;… grundlegend: BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 31-33) .
Das gilt auch für Arztgruppen, die - wie Pathologen (vgl § 13 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte) - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (zu Laborärzten vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 54 mwN;… zu Radiologen vgl BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 182 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 225, 230; zu Pathologen vgl BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 73/03 R - Urteilsumdruck S 20 ff; BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B) .
Richtig ist allerdings, dass (auch) im Vertragsarztrecht ein untergesetzlicher Normgeber keine Regelungen zu Gegenständen treffen darf, die einem anderen Normgeber gesetzlich zugewiesen sind (…BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 27; vgl zuletzt BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 34;… zum GBA vgl BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr. 2, RdNr 37) .
Vielmehr sind dem BewA durch § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V spezielle Aufgaben übertragen und diese damit der - ansonsten nach § 82 Abs. 1 SGB V bestehenden - Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen (…BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 27; vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 34; BSG Beschluss vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B - Juris RdNr 11) .
Ferner hat es der Senat stets gebilligt, dass die BMV-Partner für bestimmte Leistungspositionen wie für die Vergütung des technisch-analytischen Teils von Laborleistungen feste Kostensätze in DM- bzw Euro-Beträgen festlegen, wenn dies sachgerecht ist und den in § 87 Abs. 1 und 2 SGB V niedergelegten Grundsätzen zur Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen nicht zuwiderläuft (…BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 30; vgl auch BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 34) .
Vor der Änderung des § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch das GKV-VSG mit Wirkung vom 23.7.2015 war zudem zweifelhaft, ob der BewA überhaupt befugt war, ärztliche Leistungen in DM- oder Euro-Beträgen zu bewerten, weil der nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch den BewA zu vereinbarende Bewertungsmaßstab nach § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V "den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander" bestimmt (…ausdrücklich offen gelassen: BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 30; vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 35) .
Dem entgegenstehende gesetzliche Vorgaben gibt es nicht und angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kann grundsätzlich kein Leistungsbereich von entsprechenden Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 42 ff) .
Einen Anspruch darauf, dass die in Abschnitt 32.3 geregelten laboratoriumsmedizinischen Analysen nicht nach Punkten, sondern auf der Grundlage von Euro-Beträgen vergütet werden, enthält das Gesetz nicht (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 31 f mwN) .
Im Übrigen sind vor der Laborreform 1999 Laborleistungen einschließlich des Sachkostenanteils nach Punkten vergütet worden (vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 36) , ohne dass dies in der Rechtsprechung beanstandet worden wäre (…vgl dazu zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 38 S 315;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 ff) .
Dazu gehörten auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 26 ff;… BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 26 f) .
Der Senat hat bereits bezogen auf die außerhalb von RLV vergüteten laborärztlichen Leistungen entschieden, dass der Grundsatz gilt, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 42 ff) .
Die normativen Vorgaben hat der BewA zutreffend umgesetzt (…vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 8 RdNr 15 ff; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 24 ff) , was die Klägerin zu Recht im Revisionsverfahren nicht mehr in Frage stellt.
Sie waren jedoch Bestandteil der MGV iS des § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V, da eine Vergütung der Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung weder gesetzlich ausdrücklich vorgesehen noch von den hierfür zuständigen Gesamtvertragspartnern eine entsprechende Vereinbarung getroffen wurde (…vgl dazu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 61; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 44) .
Der Senat hat dementsprechend bereits für das Quartal IV/2010 entschieden, dass das Fehlen von Vorgaben für Mengenbegrenzungen oder Abstaffelungen für die Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä zwingend zur Konsequenz hat, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die Leistungen nur quotiert vergütet werden (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 22) .
Honorarbegrenzungsinstrumente, die verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht, sind nach ständiger Rechtsprechung zulässig (BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 54 f;… grundlegend: BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 184;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4 RdNr 31-33) , und dies gilt auch für Arztgruppen, die - wie Laborärzte - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (vgl BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 54 mwN zu Laborärzten;… zu Radiologen vgl BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 182 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 225, 230;… zu Pathologen BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 8 RdNr 21 mwN) .
BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 46/18 B
Höhe eines vertragsärztlichen Honorars
Der Senat hat in seinem Urteil vom 19.8.2015 (B 6 KA 34/14 R - BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 33) bereits ausgeführt, dass die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel darstellt, welches im Übrigen nicht isoliert und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf.
Betriebskosten von Arztpraxen werden, sofern sie nicht ausnahmsweise gesondert in GOP des EBM-Ä ausgewiesen und abrechenbar sind, über die Bewertungen der ärztlichen Leistungen im EBM-Ä mit abgegolten (vgl dazu BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 31) .
Die Entscheidungen des BSG vom 19.08.2015 (B 6 KA 34/14 R u.a.) könnten nicht überzeugen, da kein sachlicher Grund dafür bestehe, die gleichmäßige Vergütung aller ärztlichen Leistungen über die Kalkulationssicherheit der Ärzte zu stellen, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattung finanziert würden.
Die Ausführungen des BSG (Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R u.a.), dass diese Regelung nicht streng nach ihrem Wortlaut auszulegen sei, vermöge nicht zu überzeugen.
Die Klägerin ist als Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer GbR nach § 70 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beteiligtenfähig und auch prozessführungsbefugt, da ihr selbst ein Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten zusteht (vgl. BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R, juris Rn 18, und vom 13.05.2015 - B 6 KA 27/14 R, juris Rn 11 ff.).
Das BSG hat in seinen Urteilen vom 19.08.2015 (B 6 KA 34/14 R u.a.) entschieden, dass es zulässig ist, die Vergütung von Kostenpauschalen und Pauschalkostenerstattungen nach den Abschnitten 32.2 und 32.3.
Auch die besonderen Regelungen für Laborgemeinschaften wie die Klägerin in § 25 BMV-Ä bzw. § 28 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) und in der Präambel Nr. 1 des Abschnitts 32.2 EBM, die eine Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten höchstens bis zum Höchstpreis vorsehen, führen nicht dazu, dass die Klägerin einen Anspruch auf eine nicht quotierte Erstattung ihrer Laborleistungen nach den Höchstsätzen beanspruchen kann (vgl. BSG, Urteil vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R, juris Rn 63 ff.).
In der Sache wird die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes bewirkt (vgl. BSG, Urteil vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R, juris Rn 54).
Dies entspricht dem Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R, juris Rn 42).
Betriebskosten von Arztpraxen werden, sofern sie nicht ausnahmsweise gesondert in GOP des EBM-Ä ausgewiesen und abrechenbar sind, über die Bewertungen der ärztlichen Leistungen im EBM-Ä mit abgegolten (vgl dazu BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7 RdNr 31) .
Dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (…BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 8 RdNr 16; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 26 f) zu § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V (idF des GKV-WSG) , der bestimmt, dass - neben den in Satz 6 genannten psychotherapeutischen Leistungen - weitere Leistungen außerhalb des RLV vergütet werden können, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist.
Dazu gehören auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens (…BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 8 RdNr 16; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7, RdNr 26 f) .
Auch bezogen auf den Punktwert der innerhalb der RLV vergüteten Leistungen gelten nicht die in der Rechtsprechung für die Vergütung zeitgebundener antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen entwickelten Anforderungen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 8; BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr. 7;… BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 4) .
Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der BewA die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - RdNr 34 unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 30).
Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (…vgl BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, RdNr 50; zuletzt BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - Juris RdNr 54) .

References: § 82
 § 85
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 § 13
 § 85
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 § 87
 § 87
 § 116
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 § 87
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 § 87
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 § 85
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 § 70
 § 25
 § 28
 § 87
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 § 87
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 § 87
 § 87
 § 87
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