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Timestamp: 2016-10-27 03:06:20+00:00

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9C_383/2009 (09.03.2010)
9C_383/2009
R.________, ---.
Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Freiburg, Verwaltungsrechtliche Abteilung, vom 18. Februar 2009.
R.________ war in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: OKP) bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: Krankenkasse; KPT) und f�r Leistungen in der privaten Spitalabteilung bei der KPT Versicherungen AG (nachfolgend: Zusatzversicherer) versichert. Am 25. April 2001 wurde sie notfallm�ssig ins Spital X.________ eingeliefert und lag dort bis zum 20. September 2001 auf der Intensivpflegestation. Am 8. M�rz 2002 wurde sie aus dem Spital entlassen. Das Kantonsspital stellte f�r die Behandlung Rechnungen im Totalbetrag von Fr. 844'355.90 an die "KPT/CPT Fribourg". Ein Anteil von Fr. 668'413.- betraf die Kosten des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation, die gem�ss einem Tarif f�r Privatpatienten festgesetzt wurden. Die KPT bezahlte einen Teilbetrag von Fr. 441'668.30 und verweigerte weitere Leistungen.
B.a Am 14. Mai 2004 reichte die KPT vor dem Schiedsgericht des Kantons Freiburg f�r Kranken- und Unfallversicherung gegen das Kantonsspital Klage ein. Sie beantragte, das Kantonsspital sei zu verpflichten, f�r die Zeit des Aufenthaltes der Versicherten auf der Intensivpflegestation eine Rechnung nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung (OKP) zu erstellen; die Beklagte sei zu verpflichten, der Kl�gerin die f�r diese Periode bereits bezahlten Leistungen zur�ckzuerstatten, soweit sie den Tarif der allgemeinen Abteilung �berstiegen h�tten.
B.b Mit Pr�sidialentscheid vom 30. Januar 2006 trat das Schiedsgericht mit der Begr�ndung seiner fehlender Zust�ndigkeit auf die Klage nicht ein. Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgen�ssische Versicherungsgericht mit Urteil K 28/06 vom 20. Juni 2006 (BGE 132 V 352) gut; es wies die Sache an das Schiedsgericht zur�ck, damit es �ber die Klage materiell befinde.
B.c Mit Urteil 9C_149/2007 vom 4. Juni 2007 beschied das Bundesgericht, das Schiedsgericht habe dem von Seiten des Spitals vorgeschlagenen Schiedsrichter mit Pr�sidialentscheid vom 5. M�rz 2007 zu Unrecht die Ernennung verweigert.
Am 18. Februar 2009 hiess das Schiedsgericht die Klage vom 14. Mai 2004 teilweise gut. Es stellte im Entscheiddispositiv fest, dass die Rechnung korrekt nach dem Tarif f�r Privatpatienten erfolgt sei (Ziff. Ia) und w�hrend des Aufenthalts auf der Intensivpflegestation keine Hoteltaxe gem�ss Privattarif, hingegen aber der betragsm�ssig unbekannte Anteil f�r Hotellerie der Tagespauschale in Rechnung gestellt werden d�rfe (Ziff. Ib). Im �brigen wies es die Klage ab.
Die KPT erhebt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des Schiedsgerichtsentscheides; es sei festzustellen, dass beim Aufenthalt auf der Intensivpflegestation die Fakturierung nach Privatpatiententarif nicht zul�ssig ist; das Spital sei zu verpflichten, f�r die Zeit des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung (OKP) Rechnung zu stellen; auch sei es zu verpflichten, ihr die bezahlten Leistungen zur�ckzuerstatten, soweit sie diesen Tarif �berstiegen h�tten.
Vorinstanz und Spital beantragen Abweisung der Beschwerde.
1.1 Nach Art. 23 des Freiburger Ausf�hrungsgesetzes vom 24. November 1995 zum Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung (KVG) ist das kantonale Schiedsgericht f�r die Streitigkeiten nach Art. 89 KVG und Art. 57 UVG zust�ndig.
1.2 Partei im Verfahren vor dem Schiedsgericht kann somit nach der Definition des Versicherers in den Art. 11-13 KVG nur die KPT Krankenkasse AG als Betreiberin der OKP sein, nicht hingegen ihre KPT/CPT-Gruppen-Schwester KPT Versicherungen AG als Zusatzversicherer.
1.3 Die Beschwerdef�hrerin firmiert in der Beschwerde zwar unter dem Namen KPT Krankenkasse AG, sie argumentiert aber verschiedentlich aus der Sicht und Interessenlage der KPT/CPT-Gruppe oder der KPT Versicherungen AG (so etwa wenn sie unkorrekt anf�hrt, die Patientin habe bei ihr/"der Beschwerdef�hrerin" Zusatzversicherungen abgeschlossen). Das schadet aber nicht, da auch die Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherin die Frage nach der Tragweite des Tarifschutzes aufwerfen kann (BGE 132 V 352 E. 2.5).
1.4 Streitig und zu pr�fen ist aufgrund des Rechtsbegehrens der Beschwerdef�hrerin, ob die Behandlung auf der Intensivpflegestation nach dem f�r Privatpatienten geltenden SLK-Tarif (anstatt nach dem OKP-Tarif gem�ss KVG) in Rechnung gestellt werden darf oder nach dem Tarif der allgemeinen Abteilung zu erstellen sei.
Die Vorinstanz hat in Bezug auf die Behandlung die Anwendung des Privatpatiententarifs als rechtm�ssig betrachtet und insoweit die Klage der Beschwerdef�hrerin abgewiesen; sie hat hingegen die Klage teilweise gutgeheissen, indem sie erkannt hat, dass w�hrend des Aufenthalts auf der Intensivpflegestation keine Hoteltaxe gem�ss Privattarif in Rechnung gestellt werden d�rfe. Demgem�ss hat sie erwogen, der Beschwerdegegner habe das Recht, (nur) den betragsm�ssig unbekannten Anteil f�r Hotellerie der Tagespauschale in der Allgemeinabteilung in Rechnung zu stellen. Er habe somit eine neue Rechnung zu stellen. Dabei werde zus�tzlich zu �berpr�fen sein, ob die Fakturierung f�r die Intensivpflegestation korrekt erfolgt sei. Das Spital hat diese teilweise Gutheissung nicht angefochten, so dass das Bundesgericht auf diesen Punkt nicht einzugehen hat (Art. 107 Abs. 1 BGG). Dies hat zur Folge, dass der definitive Betrag, den die Beschwerdef�hrerin als OKP-Versicherin zu bezahlen haben wird, zur Zeit noch nicht feststeht. Damit kann auch nicht beurteilt werden, ob die bisherigen Zahlungen der Beschwerdef�hrerin den geschuldeten Betrag �bersteigen. Auf das Begehren, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdef�hrerin die zu viel bezahlten Leistungen zur�ckzuerstatten, kann daher zur Zeit nicht eingetreten werden, zumal auch die Vorinstanz dar�ber noch nicht entschieden hat (vgl. E. 3 hienach).
Da die umstrittenen Leistungen im Jahr 2001 erbracht wurden, ist das KVG noch in der bis Ende 2008 geltenden Fassung vor der �nderung vom 21. Dezember 2007 (AS 2008 2049) anwendbar.
2.1 Beim Aufenthalt auf der Intensivpflegestation handelt es sich um eine station�ren Behandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG und damit um eine Leistung, die der vollen Kosten�bernahmepflicht durch die OKP unterliegt. Umstritten ist, wie sie bei Personen zu verrechnen ist, die als Privatpatienten hospitalisiert sind und zur Deckung der entsprechenden Kosten Spitalzusatzversicherungsvertr�ge mit Krankenkassen oder privaten Versicherungsgesellschaften abgeschlossen haben (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG; Art. 102 Abs. 2-4 KVG), in denen die �bernahme von Kosten vereinbart ist, die in der OKP nicht gedeckt sind. Es geht somit um die Frage nach der Tragweite des gesetzlichen Tarifschutzes, denn die Leistungserbringer m�ssen sich an die vertraglich (Art. 46 KVG) oder beh�rdlich (Art. 47 KVG) festgelegten Tarife und Preise halten und d�rfen f�r Leistungen nach dem KVG keine weitergehenden Verg�tungen berechnen (Art. 44 Abs. 1 KVG).
2.2 Andere als die in den Art. 25-33 KVG genannten Leistungen d�rfen von der OKP nicht �bernommen werden (Art. 34 Abs. 1 KVG). Wie das Bundesgericht dazu in dem zur Publikation bestimmten Urteil 9C_725/2008 vom 9. November 2009 ausgef�hrt hat, verbietet das KVG jedoch nicht, dass Leistungserbringer weitere, �ber den Leistungsumfang der OKP hinausgehende Leistungen erbringen. Solche Mehrleistungen d�rfen zus�tzlich zu den KVG-Tarifen in Rechnung gestellt, aber nicht von der OKP bezahlt werden. Sie sind von den Patienten und Patientinnen zu tragen, die f�r die Deckung dieser Kosten eine dem Privatrecht unterstehende Zusatzversicherung abschliessen k�nnen (vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Solche zul�ssige Mehrleistungen sind im station�ren Bereich nach unbestrittener Auffassung die luxuri�sere Hotellerie in der Privat- oder Halbprivatabteilung; nach der Auffassung des Bundesrates, der Rechtsprechung sowie der �berwiegenden Lehrmeinung sind es auch die freie Arztwahl im Spital und ferner Behandlungen, die aus medizinischer Sicht nicht indiziert sind (z.B. rein �sthetische Operationen) oder solche, die von der OKP nicht �bernommen werden (wie etwa Badekuren oder Zahnbehandlungen). Bei anderen Leistungen (so etwa bei erh�htem Zeitaufwand des Arztes) ist umstritten, ob es sich um eine echte Mehrleistung handeln kann (siehe das genannte Urteil 9C_725/2008 E. 2.2 mit zahlreichen Hinweisen auf Rechtsprechung und Doktrin). Nach W�rdigung der Rechtslage zu Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG in entstehungsgeschichtlicher (E. 3.2.1) und systematischer (E. 3.3.1) Hinsicht, in teleologischer (E. 3.4) und verfassungskonformer (E. 3.5) Auslegung sowie unter Ber�cksichtigung von Praxis (E. 3.6) und Rechtsprechung (E. 3.7.1-3.7.7) ist das Bundesgericht jedenfalls f�r die bis Ende 2008 geltende Rechtslage zum Schluss gekommen, dass sich die bisherige Auslegung insgesamt best�tigt, wonach im station�ren Bereich f�r die Behandlung und Pflege auf der Privat- oder Halbprivatabteilung die KVG-Tarife gem�ss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nicht verbindlich sind. Im Rahmen der station�ren Behandlung auf der Privatabteilung bezeichnet der Begriff "Leistungen nach diesem Gesetz" im Sinne von Art. 44 Abs. 1 KVG demnach nicht ein bestimmtes Paket von medizinischen Massnahmen, welche abschliessend aufgrund des KVG-Tarifs verg�tet werden, sondern einen finanziellen Betrag, auf den auch "Privatversicherte" Anspruch haben. Auch im Bereich der Privatabteilung kann nicht eine Leistung doppelt verrechnet werden; doch handelt es sich beim Allgemein- und beim Privattarif um zwei grunds�tzlich von der ganzen Tarifstruktur her verschiedene Tarifsysteme, die nicht ohne weiteres miteinander vergleichbar sind (E. 3.8).
2.3 F�r die Zuordnung zu der eben genannten Kategorie der "Privatversicherten" ist nicht der Umstand massgebend, dass eine Patientin oder ein Patient �ber eine solche Zusatzdeckung verf�gt, da mit dem Abschluss eines Versicherungsvertrages kein automatischer Verzicht auf den gesetzlichen Tarifschutz oder sogar dessen Verlust verbunden ist. Entscheidens ist vielmehr die Hospitalisation und Behandlung als Privat- oder Halbprivatpatient. Das KVG garantiert auch den Zusatzversicherten den Anspruch auf Behandlung in der allgemeinen Spitalabteilung (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Das Spital darf nur dann �ber den OKP-Tarif hinaus Rechnung stellen, wenn der konkret abgeschlossene Aufenthalts- und Behandlungsvertrag es so vorsieht. Dies kann hier bejaht werden: Gem�ss den unbestrittenen Feststellungen im angefochtenen Entscheid befand sich die Versicherte auf der Privatabteilung. Nach den Akten sollen bei der Einweisung in die Intensivpflegestation die Angeh�rigen der nicht handlungsf�higen Patientin die Spitalverwaltung dar�ber informiert haben, dass sie �ber eine Spitalzusatzversicherung und den Status einer Privatpatientin verf�ge (unbestrittene Ausf�hrungen Ziff. 1.7 Klageantwort vom 13. August 2004). Die Beschwerdef�hrerin hat denn auch Kostengutsprachen f�r den Aufenthalt auf der Privatabteilung erbracht (Klageantwortbeilage 4).
Die Vorinstanz hat somit im Ergebnis mit Recht erkannt, dass die streitige Behandlung nicht nach dem OKP-Tarif gem�ss Art. 49 KVG in Rechnung gestellt werden muss, weil dieser Tarif f�r die Privatabteilung nicht anwendbar ist. Es kommt deshalb nicht darauf an, ob - wie die Beschwerdef�hrerin geltend macht - der gleiche Arzt, der die Patientin betreut hat, diese auch betreut h�tte, wenn sie auf der allgemeinen Abteilung hospitalisiert gewesen w�re. In der neuen Rechnung, welche der Beschwerdegegner aufgrund des angefochtenen Urteils wird erstellen m�ssen (vgl. vorne E. 1.4), sind gem�ss Art. 59 Abs. 2 KVV die von der OKP zu �bernehmenden und die anderen Leistungen zu trennen. Daraus werden sich allf�llige R�ckerstattungsanspr�che oder Ausgleichsbuchungen zwischen der Beschwerdef�hrerin als OKP-Versicherin und der KPT Versicherungen AG ergeben.
Die unterliegende Beschwerdef�hrerin tr�gt die Kosten (Art. 66 Abs. 1 BGG). Der Beschwerdegegner hat keinen Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 124 II 117 E. 7).
Die Gerichtskosten von Fr. 6000.- werden der Beschwerdef�hrerin auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht des Kantons Freiburg f�r Kranken- und Unfallversicherung und dem Bundesamt f�r Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Das pr�sidierende Mitglied:: Der Gerichtsschreiber:

References: Art. 23
 Art. 89
 Art. 57
 Art. 11
 Art. 25
 Art. 102
 Art. 25
 Art. 12
 Art. 44
 Art. 49
 Art. 44
 Art. 25
 Art. 49
 Art. 59
 BGE