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Cáncer de mama-protocolo Diagnóstico
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Beatriz Páez Macías
1 Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres Servicio de Anatomía Patológica. Febrero 2010 PROTOCOLOS -Todos los informes Diagnósticos de Anatomía Patológica están protocolizados, conteniendo los datos necesarios para el tratamiento adecuado del paciente. Basados en los protocolos o guías oficiales del Colegio Americano de Patólogos. En citología ginecológica se sigue el estándar Bethesda Protocolos específicos: 1- Cáncer de mama. Protocolo diagnostico 2- Biopsia del Ganglio centinela en cáncer de mama 3- Biopsia del Ganglio Centinela en Melanoma Cutáneo. 4- Protocolo de Esofagitis eosinofílica 5- Protocolo de autopsias Carcinoma infiltrante A.Definición Cáncer de mama-protocolo Diagnóstico Tumor maligno que se origina en el epitelio de los conductos y lobulillos mamarios, rompe y sobrepasa la membrana basal invadiendo el estroma adyacente. Puede producir metástasis regionales y a distancia. El carcinoma ductal infiltrante (CDI) constituye del 65% al 80% de cáncer mamario (1,2); el lobular, el 5% (3) B.Tipo histopatológico Carcinoma ductal infiltrante no específico o NOS Carcinoma ductal específico: Carcinoma tubular, papilar, medular, mucinoso, cribiforme, micropapilar invasivo Carcinoma Lobular Enfermedad de Paget y carcinoma infiltrante Grupos de significado pronóstico: excelente pronóstico: carcinoma tubular, cribiforme, mucinoso y túbulo-lobular; buen pronóstico: carcinoma lobular clásico, carcinomas mixtos, tubular u otro tipo especial y ductal infiltrante no específico; grupo intermedio: lobular mixto, medular y medular atípico; peor pronóstico: carcinoma ductal no específico, ductal-lobular mixto y lobular sólido (4). Además del valor pronóstico el tipo histológico ayuda a conocer mejor el comportamiento biológico del tumor. C.Grado histológico de diferenciación Todos los carcinomas de mama menos el carcinoma medular deben ser graduados. El grado histológico combinado de Nottingham es el más utilizado en la actualidad (5,6).2 Se determina valorando signos morfológicos (formación de túbulos, pleomorfismo nuclear, y número de mitosis), asignando un valor de 1(favorable) a 3 (desfavorable) por cada uno, y sumando los valores. Un valor combinado de 3-5 puntos es grado 1; 6-7 puntos es grado 2; 8-9 es grado 3 NOTTINGHAN GRADING SYSTEM Formación de túbulos Score 1: >75% del tumor forma túbulos Score 2:10% -75% del tumor formación túbulos Score 3: <10% de formación de túbulos. Tamaño nuclear Score 1: el núcleo tumoral similar en tamaño a la célula epitelial ductal (2-3 hematíes) Score 2: núcleo de tamaño intermedio Score 3: núcleo grande, vesiculado y nucleolo prominente. Mitosis ( x 10 cga con objetivo de 40x y en área de mm ) Score 1: 0-7 mitosis Score 2: 8-14 mitosis Score 3: 15 ó más mitosis Grado histológico ( Grado combinado de Nottingham) GX No valorable G1 Grado histológico bajo, de 3-5 puntos, favorable G2 Grado intermedio, de 6-7 puntos, moderadamente favorable G3 Grado histológico alto, 8-9 puntos, desfavorable Diagnóstico Mama (der. ó izquier.), Tumor, Tratamiento conservador (a) Carcinoma infiltrante: - Localización: (b) - Medidas:... (en cm). 3 medidas o el diámetro máximo3 - Tipo macroscópico: convencional/circunscrito/otros - Tipo histológico: (B) - Grado histológico: (C) (bien/moderadamente/poco) diferenciado I-III/III, Puntuación 1-9/9 (grado combinado de Nottingham): Patrón tubular: (1-3) Pleomorfismos nuclear: (escaso/moderado/acusado) (1-3) Mitosis: (escasas/moderadas/abundantes) (1-3) - Límites de resección: (negativos/positivos) Explicitar (el más cercano a...) - Otros datos: - Multifocalidad o multicentricidad: Necrosis tumoral: (ausente/escasa/abundante) - Microcalcificaciones: (ausentes/presentes) Carcinoma intraductal (CID) peritumoral (SÍ: escaso/abundante, NO) y tipo (comedocarcinoma/mixto/no comedocarcinoma) Infiltración linfática y/o vascular: (presente/ausente) Infiltrado inflamatorio (escaso/abundante) (reacción linfoplasmocitaria) Piel: (infiltrada/negativa) Comentario: Notas: Vaciamiento axilar: (dos situaciones, + ó -) - Ganglios linfáticos (nº), negativos de... a... cm de diámetro. - Metástasis de carcinoma a... de... ganglios linfáticos con la siguiente distribución: Micrometástasis:... Macrometástasis... (de... a... cm de diámetro) Valoración mama no tumoral. Estadiaje post-quirúrgico patológico (ptn). Valoraciones sobre el grado de tumor. Curiosidades. Estudio de R.H. Pendientes?. Informe complementario? Biopsia o citología previa. Estudios especiales. a) Biopsia excisional/biopsia excisional ampliada/cuadrantectomía. b) CSE/CIE/CSI/CII/Retroareolar/Proyección axilar.4 Carcinoma intraductal-carcinoma in situ (CDIS) A.Definición Tumor en el que las células malignas no sobrepasan la membrana basal del conducto y por tanto no invade los tejido vecinos. B.Forma de presentación del CDIS La mayoría se manifiestan como lesiones no palpables de la mama fuera o en el contexto radiológico están en relación con la recidiva focal del CDIS después de tratamiento conservador (8).Son los siguientes: Histológicos: grado nuclear, necrosis y patrón arquitectural. La presencia de necrosis y mayor grado nuclear se relacionan con mayor riesgo de recidiva; la variedad comedo es la más agresiva. El carcinoma micropapilar en gran parte es multicéntrico con alto riesgo de recidiva. Otros factores: Bordes positivos; tamaño mayor de 4 cm; edad menor de años; multifocalidad; historia familiar; Her-2/neu positivo. Informe anatomo-patológico: Carcinoma Intraductal - Carcinoma «in situ» (DCIS) o o o o o Tamaño: mm de diámetro (>= 25 mm). Multicentricidad/Multifocalidad. Asegurar si hay o no invasión (en caso de fibrosis periductal, elastosis y/o infiltrado inflamatorio, la valoración puede ser difícil). Márgenes de resección: Libres: 1-2 cm al entorno. Cercanos. Afectados. Presencia/no de hiperplasia ductal atípica (HDA) cercana a los márgenes. Patrones: Comedo. Micropapilar (Clinging). Papilar. Sólido. Cribiforme. En los casos no comedo, hacer constar si hay necrosis central. Grado de atípia nuclear I, II, III.5 Anexos MODELO DEL DICTAMEN PATOLÓGICO DEL CÁNCER DE MAMA (9) Dictamen patológico de piezas provenientes de tratamiento conservador por cáncer de mama Examen macroscópico Dictado macroscópico Identificación según petición de la pieza. Orientación. Puntos... Tamaño. Peso. Existencia o no de piel, puntos de seda y/o arpón. Valoración superficie externa. Valoración superficie de corte. Valoración del tumor: tamaño, circunscripción, color, consistencia. Valoración de la distancia al límite de resección más cercano o a otros límites. Pintar con tinta china. Valorar material en fresco. Valorar macrofotografía. Clave de secciones. Hacer esquema (si hace falta). Envase marcado con el nombre de la paciente, número de biopsia y tumor de mama izquierda. La pieza mide 6 x 4 x 3 cm con dos suturas, la larga designada como lateral y la corta como superior. Al corte, masa estrellada, blanquecina y dura de 2.3 x 2 x 1.5 cm que está macroscopicamente a 0.1 cm de borde de resección medial. El tumor está a 1 cm de borde superior, 1.5 cm de borde inferior, 4 cm de borde lateral,1.5 cm de margen posterior, y a 0.8 cm de borde anterior. El resto de la mama consiste de tejido adiposo sin alteraciones reseñables. El tumor entero y 80% de la pieza se procesan para estudio histológico. Los bordes se tiñen con tinta china y se realizan secciones perpendiculares. Cassettes 1 y 2: Tumor y margen medial, 2 frags, R Cassettes 3 y 4: Tumor, 4 frags, IT Cassettes 5 y 6:Borde lateral, 2 frags, R Cassettes 7 y 8:Borde superior, 2 frags, R Cassettes 9 y10: Borde inferior, 2 frags, R Cassettes 11 y12: Tumor y borde anterior, 2 frags, R Cassettes 13 y14: Borde posterior, 2 frags, R Microcalcificaciones. Estudio de pieza obtenida para localización de sospecha de Carcinoma «in situ» 1. Orientar con suturas: Anterior: 3 puntos o piel. ESTUDIO PATOLÓGICO6 Superior: 1 punto. Externo: 2 puntos. 2. Remitir a S.D.I. Mamografía. 3. Anatomía patológica: Medir la muestra y pesarla. Inspección macroscópica de los márgenes de resección con corte intraoperatorio si es necesario (ayudarse de la mamografía). Palpar buscando el tumor(ayudarse de la mamografía). Si se halla seguir protocolo à TUMORECTOMÍA. En caso contrario: o o Pintar la superficie con tinta china. Cortes seriados que puedan permitir reconstrucción tridimensional en caso de diagnóstico histológico de carcinoma «in situ» (ayudarse de la mamografía). Opcional: Hacer Rx de algunas secciones histológicas. Disección Axilar El mínimo de ganglios que se requieren es de Se recomienda hacer secciones finas e incluirlos totalmente. Si se especifican los distintos niveles, I, II, III, incluirlos por separado y que figure en el informe. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA American Joint Comité on Cancer (AJCC) Sistema TNM de clasificación por etapas del cáncer mamario A. Tumor primario (T) Tx No se puede valorar el tumor primario. To Sin evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma «in situ», carcinoma intraductal «in situ» o enfermedad de Paget del pezón sin tumor*. T1 Tumor de 2 cm, o menos en su máxima dimensión. o o o o T1mic Microinvasión 0,1 o menos en su máxima dimensión T1a Tumor de 0,5 cm o menos en su máxima dimensión. T1b Tumor de 0,5 cm, pero no más de 1 cm en su máxima dimensión. T1c Tumor de más de 1 cm, pero no más de 2 cm en su máxima dimensión. T2 Tumor de más de 2 cm, pero menos de 5 cm en su máxima dimensión. T3 Tumor de más de 5 cm. T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa hacia la pared torácica o piel. o o o T4a Extensión hacia la pared torácica; no se incluye músculo pectoral T4b Edema (incluida piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama o nódulos cutáneos satélites confinados a la misma mama. T4c Los dos (T4a y T4b).7 o T4d Carcinoma inflamatorio. *La enfermedad de Paget, cuando está asociada a un tumor mamario, se clasifica según el tumor. B. Ganglios linfáticos regionales (N) Clínica Nx La afectación ganglionar no pude ser valorada. N0 No se observan o palpan adenopatías axilares. N1 Metástasis a ganglios linfáticos móviles homolaterales. N2 Metástasis en ganglios linfáticos axilares homolaterales fijos o fusionados, o ganglios de la mamaria interna homolaterales clínicamente aparentes en la ausencia de clínicamente evidentes ganglios linfáticos axilares. N3 Metástasis en ganglio (s) linfático homolaterales infraclavicurar con o sin afectación de ganglios axilares, o ganglio (s) de la mamaria interna homolaterales clínicamente aparentes y ganglios axilares clínicamente afectos; o metástasis en ganglio (s) linfático supraclavicular homolateralr con o sin afectación de ganglios de la mamaria interna o axilares. Clasificación de ganglios linfáticos regionales patológicamente(pn) pnx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser valorados. pn0 Ausencia de metástasis histológica en ganglios linfáticos, no examen adicional de células tumorales aisladas (CTI) Nota : Las células tumorales aisladas están definidas como células sueltas o en pequeños grupos menores de 0,2 mm, normalmente detectadas por inmunohistoquímica. pn1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, y/o ganglios de la mamaria interna con enfermededad microscópica detectada por disección de ganglio centinela peno no clínicamente aparente pn1mi Micrometástasis (mayor de 0,2 mm, pero menor de 2,0 mm) pn1a Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos. pn1b Metástasis en ganglios de la mamaria interna con enfermedad microscópica detectada por disección de ganglio centinela pero no clínicamente aparente pn1c Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares y en ganglios de la mamaria interna con enfermedad detectada microscópicamente. pn2 Metástasis en 4 a 9 ganglios linfáticos axilares, o en clínicamente aparentes ganglios linfáticos de la mamaria interna en la ausencia a ganglios axilares. pn3 Metástasis en 10 ó más ganglios linfáticos axilares, o en ganglio linfático infraclavicular homolateral, o en ganglios linfáticos de la mamaria interna homolateral clínicamente aparentes y 1 ó más ganglios axilares positivos; o en más de 3 ganglios linfáticos axilares con metastasis micocroscopica en la cadena mamaría interna; o en ganglio supraclavicular homolaterall. C. Metástasis a distancia (M) Mx No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia. M0 No hay metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia (incluyendo las metástasis hacia ganglios linfáticos supraclaviculares, laterocervicales y axilares contralaterales).8 Sistema American Joint Committe para cáncer en caso de cáncer mamario primario. Estadiaje por grupos ESTADIO 0 Tis N0 M0 ESTADIO I T1 N0 M0 ESTADIO IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 ESTADIO IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 ESTADIO IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,N2 M0 ESTADIO IIIB T4 Cualquier N M0 ESTADIO IIIC Cualquier T N3 M0 ESTADIO IV Cualquier T Cualquier N M1 Bibliografia 1. Rosen P.P. The pathological classification of human mammary carcinoma: past, presente and future.ann Clin Lab Sci 1979;9: Tulinius H, Bjarnason O, Sigvaldason H, et al. Malignant tumors of the female breast. A histological classification, laterality, survival and epidemiological considerations.apmis 1988;96: Henson D, Tasone R. A study of lobular carcinoma of the breast based on the third National Cancer Survey in the United States of America.Tumor 1979; Ellis IO, Galea M, Broughton N, EI AL. Pathological prognostic factors in breast cancer II. Histological type. Relationship with survival in a large study with long-term follow-up. Histopathol 1992;20: Elston CW, Ellis IO.Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of histological grade in breast cancer: expeerience from a large study with logterm follow-up. Histopathol 1991;19: Robbins P, Pinder S, de Klerk N, et al. Histological grading of breast carcinomas: a study of interobserver agreement. Hum Pathol 1995; 26: The Consensus Conferencia Committee. Conferencia on the classification of ductal carcinoma in situ. Cancer 1997;80: Ewan K.A. Millar and Anthony S. Y. Leong. Significance and Assessment of Margin Status in Ductal Carcinoma In Situ of the Breast. Advances in Anatomic Pathology. Vol. 8,N 6,pp9 BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN CANCER DE MAMA Servicio de Anatomía Patología. Hospital San Pedro de Alcántara. Dra. González Núñez Dra. Candela García Dra.Ferrando Lamana Dra. Fernández González Dra. Martínez Quintana INTRODUCCIÓN La biopsia de ganglio centinela (GC) en el cáncer de mama representa un avance en el manejo quirúrgico del cáncer de mama. La presencia o ausencia de metástasis en ganglio linfático regional es un componente esencial para el sistema de estadiaje TNM y marcador pronóstico en cáncer de mama. Pacientes que se benefician de disección axilar son aquellas con ganglios linfáticos positivos, aproximadamente el 40% de las que sufren vaciamiento axilar (1,2).La disección axilar completa se asocia a considerable morbilidad crónica: linfedema, daño neurológico del plexo braquial, rigidez articular, y raramente angiosarcoma. La biopsia el GC es sensible y especifica para predecir el estado de los ganglios linfáticos regionales. Es atractiva porque puede identificar una población de pacientes con cáncer de mama que puede beneficiarse del vaciamiento axilar. Más importante, puede identificar aquellas pacientes en las que la disección axilar y su asociación con morbilidad pueden evitarse. El concepto del GC en cirugía del cáncer de mama se basa en el hecho de que el tumor drena de una manera lógica del primer al último nivel linfático axilar, siendo el primero de todos los niveles el GC. La localización de este primer drenaje se relaciona con la anatomía funcional individual.10 EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL GANGLIO CENTINELA En fase de validación de la técnica se recomienda: o Realizar 50 casos o 30 casos en un entorno de formación tutelada. o Identificar el GC en más del 90% de los casos. o Incidencia de falsos negativos en menos del 5%. o Registro consecutivo de los casos. o En fase de validación se realiza la biopsia de ganglio centinela seguida de disección axilar convencional y se examinan los datos concernientes a la identificación del ganglio centinela, sensibilidad, especificidad y falsos negativos. En fase terapéutica de la técnica: o Registro consecutivo de los casos. o Participación en ensayos clínicos. o Selección de las pacientes por grupos o Posibilidad de tutelar a otros grupos en la técnica de la biopsia del ganglio centinela. Estudio histopatológico del GC: El ganglio entero es sometido a estudio histológico (3) Se realizan: - Corte seriados de 2-3 mm de ancho siguiendo el plano del eje mas largo, incluyéndolos en tantas cápsulas como sea necesario. - Un corte histológico de cada uno de las secciones tisulares, y se tiñe con HE -Tinciones de inmunohistoquímica, anticitoqueratinas, solo cuando hay sospecha con HE.11 EVALUACIÓN INTRAOPERATORIA DEL GANGLIO CENTINELA Uno de los papeles más importante es la evaluación intraoperatoria del GC. En 1999 el Colegio Americano de Patólogos recomienda que el GC sea examinado por métodos citológicos (4). Creager and Geisinger recientemente han hecho una revisión de los diferentes métodos empleados por varias instituciones y valoran los resultados según lo publicado (5). Sus conclusiones son las siguientes: -Los niveles mas altos de sensibilidad son obtenidos cuando el GC es seccionado en lonchas de 2-3 mm de espesor y las improntas son hechas de cada una de las superficies de corte. -La especificidad de la citología intraoperatoria es generalmente alta, aproximadamente del 100%. -La citología por impronta o por raspado son técnicas equivalentes. -Métodos combinados, citología y cortes en congelación, no incrementa la sensibilidad o especificidad. Un solo proceder debería ser empleado. -El GC es positivo en aproximadamente 30-40% de las pacientes. -La impronta histológica intraoperatoria es más ventajosa que los cortes en congelación: - La citología es más rápida y barata - La impronta histológica es al menos tan sensible y a veces más sensible que los cortes en congelación. - La impronta histológica en tan específica como los cortes en congelación en metástasis de carcinoma. - El tejido no se desgasta - No se añade artefacto de congelación - Se evitan los problemas inherentes al corte en congelación cuando el ganglio tiene marcada transformación adiposa.12 PACIENTES CANDIDATAS A GANGLIO CENTINELA (GC) (6) Estadio clínico I-II: -Tumor clínicamente < de 5 cm. -Cáncer unicéntrico. -No quimioterapia ni hormonoterapia previa. Si no reúne las condiciones: Disección axilar nivel I-II Si reúne las condiciones: - Ganglios positivos clínicamente en el tiempo del diagnostico: Disección axilar nivel I-II. - Ganglios negativos clínicamente en el diagnostico: Dos opciones: 1) Mapeo de ganglio centinela y escisión: o GC negativo no más cirugía o GC positivo disección axilar nivel I-II o GC no identificado-disección axilar nivel I-II 2) Disección axilar nivel I-II13 BIBLIOGRAFIA 1. van Diest PJ, Torrenga H, Borgstein PJ, et al. Reliability of intraoperative frozen section and imprint cytologic investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology 1999;35: Viale G,Bosari S, Mazzarol G, et al. Intraoperative examination of axillary sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients. Cancer 1999; 85: Weaver DL. Sentinel lymph nodes biopsy in breast cancer: Creating controversy and defining new standards. Adv in Anatomic Pathology 2001; Vol 8(2): Fitzgibbons PL Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologist Consensus Statement. Arch Pathol Lab Med 1999;124: Creager AJ, Geisinger KR. Intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes for breast carcinoma: current methodologies. Advances in Anatomic Pathology 2002; Vol.9 (4), pp, NCCN. Practice Guidelines in Oncology-v14 Biopsia del Ganglio Centinela en Melanoma Cutáneo. Servicio de Anatomía Patológica-Hospital San Pedro de Alcántara. Dra. González Núñez Dra. Ferrando Lamana Dra. Candela García Dra. Fernández González Dra. Martínez Quintana Introducción El tratamiento de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con melanoma sigue en controversia en la actualidad. El abordaje quirúrgico puede realizarse en el momento del diagnóstico del melanoma sin que haya evidencia de afección ganglionar (linfadenectomía electiva o profiláctica) o en el momento que se detecte afección ganglionar (linfadenectomía terapéutica). Recientemente se ha introducido un nuevo procedimiento para el abordaje ganglionar, la linfadenectomía selectiva o biopsia de ganglio centinela, que consiste en localizar, extirpar y analizar el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del melanoma en los pacientes sin evidencia clínica de afección ganglionar. Diferentes estudios han mostrado que el principal factor pronóstico independiente en pacientes con melanomas en estadios precoces es el estado de los ganglios regionales (1). La presencia de células tumorales en el ganglio centinela (GC), puede predecir con exactitud el estado metastático de los ganglio regionales (2). Actualmente el concepto de ganglio centinela y la técnica de biopsia de ganglio centinela es aceptada ampliamente para el diagnostico de extensión del melanoma y para seleccionar a los pacientes subsidiarios de tratamiento adyuvante. Indicaciones de la biopsia de GC o En melanomas en estadio I y II (sin evidencia clínica o mediante técnicas de imagen) de metástasis ganglionares (3). o Cuando el índice de Breslow es superior a 1mm y < de 1mm con nivel de invasión IV de Clark (4) o Momento de la realización de la biopsia del GC: Podría realizarse en cualquier momento tras la extirpación del melanoma siempre que no se haya realizado con márgenes amplios. El momento idóneo es cuando se realiza la ampliación de márgenes. Se aconsejan 30 días como máximo tiempo de espera desde la extirpación del tumor primario a la biopsia de GC.15 o Biopsia del GC después de extirpaciones amplias. Márgenes peri tumorales de hasta 2 cm. no alteran la detección correcta del ganglio centinela, auque es preferible reservar esta técnica para melanomas extirpados con márgenes estrechos. No son buenos candidatos los pacientes sometidos a resecciones con márgenes amplios, si el defecto quirúrgico se ha cerrado con colgajo de rotación o cuando asientan una zona de drenaje ambiguo. Criterios de exclusión Intervenciones previas en la región ganglionar. Tratamiento previo con radioterapia. Antecedentes de linfangitis en la zona. Embarazo o lactancia. Estudio histopatológico del GC: La presencia de melanoma en GC puede ser difícil de valorar, aun examinando todo el ganglio, labor intensa, cara e impracticable. Procederes para optimación de detención de metástasis se han aplicado en el estudio histopatológico del GC, incluyendo paneles de inmunohistoquímica. Aún así, hay un pequeño número de pacientes con GC negativo que posteriormente desarrollen recidiva regional. El fallo del examen histopatológico puede contribuir a un tercio de falsos negativos. Otras técnicas como el análisis molecular de reacción en cadena de la polimerasa mediante transcriptasa inversa (RT-PCR) para tirosinasa tiene la finalidad de identificar metástasis submicroscópicas. Técnica muy sensible, pero sin utilidad practica para la rutina clínica. El estudio intraoperatorio no está indicado. EL ganglio entero es sometido a estudio histológico (5) Se realizan: o Cortes seriados a 3 mm siguiendo el plano del eje mas largo, incluyéndolos en tantas capsulas como sea necesario y asignando número de orden o De cada bloque cinco secciones secuenciales de 3-5 micras, de las cuales 2 se tiñen con H/E (cortes 1 y 5), y 3 con técnica de inmunohistoquímica para S100, Melan A y HMB-45 ( en cortes 2, 3 y 4).16 En fase de validación de la técnica se recomienda: Realizar 50 casos o 30 casos en un entorno de formación tutelada. Identificar GC en más del 90% de los casos. Registro consecutivo de los casos. En fase de validación se realiza la biopsia de GC seguida de disección ganglionar convencional y se examinan los datos concernientes a la identificación del ganglio centinela, sensibilidad y especificidad. El resto de ganglios de la linfadenectomía se incluyen enteros: si es de 0.5 cm., en dos mitades; el resto, inclusión completa en secciones tisulares de 2-3 mm. Se realizan tres cortes consecutivos: H E/ Melan A/ H E17 Bibliografía 1.CascinelliN,Bell F, Santinami M, et al. Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma: WHO Melanoma Program experience. Ann Surg Oncol. 2000; 7: Thompsom JF, McCarthy WH, Bosch CM, etal. Sentinel lymph node status as an indicator of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes. Melanoma Res. 1995;5: Ferrándiz C. Biopsia del ganglio centinela en melanoma. Consideraciones para la elección de los pacientes. Med Clin (Barc)2003;84: Dessureault S,Soong SJ, Ross MI et al.improved staging of node negative patient with intermediate to thick melanomas (>1mm) with the use of lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol 2001; 8: Li LL, Scolyer RA, et al. Pathologic review of Negative Sentinel Lymph Nodes in Melanoma Patients with regional recurrence. Am J Surg Pathol. 2003;27 (9).18 PROTOCOLO DE ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA -Nº de eosinófilos/cga(x400): -Eosinófilos degranulados: -Microabscesos eosinofílicos: -Disposición preferente de eosinófilos en capas superficiales: -Fibrosis de lámina propia: -Edema intercelular: -Elongación de papilas: -Hiperplasia de células basales:19 PROTOCOLO DE AUTOPSIAS CLÍNICAS COMPLEJO HOSPITALARIO DE CÁCERES HOSPITAL SAN PEDRO DE ALCÁNTARA20 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA-. Dra. González Nuñez Dra. Ferrando Lamana Dra. Candela García Dra. Fernández González Dra. Martínez Quintana Dr. Val Garijo INDICE INTRODUCCIÓN: A/ Tipos de autopsia. B/ Legislación sobre la autopsia clínica. C/ Indicaciones de la autopsia clínica. I-REQUISITOS PARA REALIZAR AUTOPSIA CLÍNICA. A/ Documentos. B/ Condiciones físicas. II- DESARROLLO DE LA AUTOPSIA. A/ Registro. B/ Prosectores. C/ Cuidado del cadáver. D/ Técnica de autopsia. 1º/ Examen externo 2º/ Examen interno: apertura e inspección. 3º/ Disección de órganos 4º/ Estudio del cráneo y SNC E/ Fotografías. F/ Toma de muestras. G/ Presentación clínica. III-INFORME. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO. IV-AUTOPSIA PERINATAL. A/Definición. Población objeto de estudio. B/ Particularidades de la autopsia perinatal. -1- Recogida de muestra para estudio citogenético. -2- Desarrollo de la autopsia.21 V- DOCUMENTOS ADJUNTOS A/ Ley 29/1980, de autopsias clínicas. B/ Real Decreto 2230/1982, sobre autopsias clínicas. BIBLIOGRAFÍA *NOTA: Este protocolo está sujeto a revisiones y modificaciones periódicas. INTRODUCCIÓN: A/ TIPOS DE AUTOPSIA. -Autopsias clínicas: son las autopsias de pacientes que fallecen por «causas naturales» o por una enfermedad. La autopsia confirma o, en su caso, determina el padecimiento fundamental, las alteraciones secundarias al mismo y aquellas otras derivadas del tratamiento, describe los hallazgos accesorios asintomáticos, silentes clínicamente, e investiga la causa de muerte. Este tipo de autopsias las realiza un médico anatomopatólogo (art. 1.3 de la Ley 29/1980 y art. 3.1 del Real Decreto 2230/1982 sobre autopsias clínicas). Cualquier estudio anatomopatológico postmortem, independientemente del tamaño de la muestra o de la técnica morfológica empleada, tendrá la categoría de autopsia o necropsia. Dependiendo del procedimiento utilizado y de la extensión del estudio, existen tres tipos de autopsia clínica:. -Autopsia total.- -Autopsia parcial.- Limitada a los órganos o sistemas sospechosos de afectación patológica (por ejemplo autopsia limitada a SNC, tórax, abdomen, o a cavidad toraco-abdominal) -Autopsia por punción.- Investiga mediante punción, sin necesidad de evisceración, parénquimas como pulmón, hígado, riñón, en casos escogidos. -Autopsias judiciales o médico-legales: las sometidas a la jurisdición forense, independientemente de la procedencia (hospitalaria o extrahospitalaria). El principal objetivo de la autopsia judicial es establecer la causa de muerte, muchas veces en circunstancias violentas, extrañas o poco claras, sospechosas de criminalidad (Ley de Enjuiciamiento Criminal, art. 340, 343 y otros). Este tipo de autopsias las realiza un médico forense. El art. 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal dice que «en los sumarios a que se refiere el artículo 340 (por muerte violenta o sospecha de criminalidad), aun cuando por la inspección exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses, o en su caso por los que el juez designe, los cuales, después de escribir exactamente dicha operación, informarán sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias». Las autopsias médico-legales están reguladas por la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses y el Reglamento de los Institutos de Medicina Legal. B/ LEGISLACIÓN SOBRE LA AUTOPSIA CLÍNICA22 La normativa legal vigente en España está recogida en la Ley de autopsias clínicas 29/1980 de 21 de junio (BOE 154 de 27 de junio de 1980) y el Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre autopsias clínicas 2230/1982 (BOE 218 de 11 de septiembre de 1982) La legislación en materia de salud laboral, de aplicación también en las salas de autopsias, tiene su máximo exponente en la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y en los Reales Decretos que la desarrollan. C/ INDICACIONES DE LA AUTOPSIA CLÍNICA - Finalidad de la autopsia clínica: La autopsia clínica aporta importantes beneficios al conocimiento médico: determina el padecimiento fundamental y las alteraciones secundarias. Establece la causa de muerte, detecta posibles errores diagnósticos, asegura la rentabilidad y validez de los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, aporta información de las enfermedades nuevas y de las ya conocidas, y clarifica aspectos médico-legales en torno a la muerte. En la autopsia, por otra parte, es habitual encontrar pequeñas lesiones que no han dado lugar a ningún tipo de manifestación clínica. Constituyen hallazgos accesorios, que no han repercutido en la evolución del paciente ni han modificado la historia natural de su enfermedad, pero tienen importancia desde el punto de vista epidemiológico o patobiológico. Además la autopsia permite establecer la correlación clinico-patológica entre los signos y síntomas de la enfermedad y los hallazgos morfológicos terminales. Finalmente constituye una importante herramienta docente y una fuente de investigación. -Indicaciones: Según el Colegio Americano de Patólogos, y como punto de partida, los siguientes criterios podrían ser útiles para la realización de la autopsia: Muertes en las que la autopsia pueda ayudar a explicar las complicaciones médicas existentes. Todas las muertes en las que la causa de muerte o el diagnóstico principal (padecimiento fundamental) no sea conocido con razonable seguridad. Casos en los que la autopsia pueda aportar a la familia o al público en general datos importantes. Muertes no esperadas o inexplicables tras procedimientos diagnósticos o terapéuticos, médicos o quirúrgicos. Muertes de pacientes que han participado en protocolos hospitalarios. Muertes aparentemente naturales no esperadas o inexplicables, no sujetas a la jurisdicción forense. Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas. Mostrar más
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 Real Decreto 
 artículo 340
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