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Timestamp: 2020-01-24 04:16:04+00:00

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Kassel, den 25. Januar 2017
Terminbericht Nr. 1/17
(zur Terminvorschau Nr. 1/17)
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 25. Januar 2017.
1) Die Revision des Klägers war zurückzuweisen. Die Klage gegen den Schiedsspruch der Schiedsstelle ist als Anfechtungsklage ohne Vorverfahren zulässig. Die Einhaltung landesrechtlicher Vorschriften zur Durchführung eines Schiedsverfahrens ist revisionsrechtlich nicht zu überprüfen und nach Bundesrecht sind Personen, die als Vertreter von Verbänden bereits an den Rahmenvertragsverhandlungen teilgenommen haben, als Mitglieder der Schiedsstelle nicht ausgeschlossen. Insoweit können die allgemeinen Vorschriften (§§ 16, 17 SGB X), nach denen an der Mitwirkung im Verwaltungsverfahren ausgeschlossen ist, wer zu einem Beteiligten in einem bestimmten Näheverhältnis steht, keine Anwendung finden. Bei der Schiedsstelle geht es gerade nicht um eine unparteiische Amtsausübung, sondern um eine Entscheidung durch ein parteiisch geprägtes Gremium. Auch die landesrechtlich vorgesehene Beschlussfassung mit der Mehrheit der anwesenden Mitglieder bei gleichzeitiger Möglichkeit, unter bestimmten Voraussetzungen in nicht vollzähliger Besetzung der Schiedsstelle zu entscheiden, ist zur Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit und im Hinblick auf das Beschleunigungsgebot gerechtfertigt und mit Bundesrecht vereinbar, soweit unter Berücksichtigung der Grundsätze der Verhältnismäßigkeit allen Mitgliedern hinreichende Möglichkeiten zur Sitzungsteilnahme eingeräumt sind.
Die im Schiedsspruch der Beklagten festgelegte Abwesenheitsregelung ist nicht zu beanstanden. Gesetzlich zwingend sind Abschläge für Abwesenheitszeiten der Heimbewohner jedenfalls ab dem vierten Tag jeder Abwesenheit zu erheben. Weitergehende Vereinbarungen über Abschläge zB für jeden Abwesenheitstag oder ab dem vierten Abwesenheitstag im Kalenderjahr sind möglich, gesetzlich aber nicht zwingend vorgeschrieben. Ebenso denkbar, aber nicht zwingend ist eine differenzierende Regelung, die beispielsweise für ungeplante Abwesenheiten die volle Vergütung für die ersten drei Tage vorsieht und für mindestens drei Tage zuvor angekündigte Abwesenheiten Abschläge bereits ab dem ersten Tag regelt. Vor dem Hintergrund eines insgesamt der Vertragsfreiheit überlassenen Preisfindungssystems in der Pflege muss der Gesetzgeber Einschränkungen der Vertragsfreiheit besonders deutlich formulieren. Der Gesetzeswortlaut bezieht sich aber gerade nicht auf das Überschreiten von drei Tagen im Kalenderjahr, sondern von drei Kalendertagen. Für die Auslegung, dass danach die ersten drei Kalendertage bei jeder Abwesenheit abschlagsfrei bleiben dürfen, sprechen zudem die Entstehungsgeschichte der Vorschrift sowie zweckorientierte Argumente.
Die Schiedsstelle hat bei ihrer Entscheidungsfindung den ihr danach eingeräumten Beurteilungsspielraum nicht verkannt. Sie hat insbesondere nicht die von ihr getroffene Regelung für zwingend gehalten, sondern deutlich gemacht, dass sie im Bewusstsein ihres Beurteilungsspielraums die wirtschaftlichen Auswirkungen der Regelung abwägt und eine angemessene Verteilung von Lasten und Risiken anstrebt. In dem wesentlich durch die Mitwirkungspflichten der Beteiligten geprägten Schiedsstellenverfahren war die Beklagte auch nicht zu weitergehenden Ermittlungen gesetzlich verpflichtet. Nachdem die Beteiligten in einem sich insgesamt über etwa zwei Jahre erstreckenden Verhandlungszeitraum (Verhandlungen der Landespflegesatzkommission bis zum Schiedsspruch) selbst kein Datenmaterial zu den wirtschaftlichen Auswirkungen unterschiedlicher Regelungen zum Vergütungsabschlag für Abwesenheitszeiten vorgelegt haben und der Schiedsstelle keine rechtlichen Zwangsmittel zur Verfügung stehen, um die Vorlage entsprechenden Datenmaterials durchzusetzen, durfte sie sich auf den unter ihren Mitgliedern vorhandenen Sachverstand und ihre Erfahrungswerte berufen. Dem Kläger steht es frei, eigene Auswertungen zu wirtschaftlichen Auswirkungen der unterschiedlichen Regelungen zu den Vergütungsabschlägen für Abwesenheitszeiten zum Anlass für entsprechende Neuverhandlungen oder für eine Kündigung der bestehenden Regelung (§ 75 Abs 5 SGB XI) zu nehmen und auf dieser Basis eine Neuregelung zu erwirken.
Bundessozialgericht - B 3 P 3/15 R -
2) Die Revision der Klägerin war ohne Erfolg. Der Klägerin steht kein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte zu. Sie war als Sozialhilfeträger sachlich und örtlich für die Reparaturen des Treppenlifts im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen zuständig. Der Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X, der ein Vorrang-Nachrangverhältnis der Leistungsträger in Bezug auf die konkrete Leistung voraussetzt, scheitert daran, dass keine Leistungsverpflichtungen zweier Leistungsträger bestanden haben. Der Senat legt § 13 Abs 3 Satz 3 SGB XI zwar einschränkend dahin aus, dass der begrenzte finanzielle Zuschuss der sozialen Pflegeversicherung zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen (§ 40 Abs 4 SGB XI) als Versicherungsleistung Vorrang hat gegenüber zweckgleichen Mitteln der Eingliederungshilfe, die unter Anrechnung von Einkommen und Vermögen gewährt werden (§§ 53 Abs 1, 54 Abs 1 SGB XII, § 55 Abs 2 Nr 5 SGB IX). Dennoch war die Beklagte nicht zur Bezuschussung der Reparaturkosten verpflichtet, weil der gesetzliche Höchstbetrag des Zuschusses (bis Ende 2014: 2557 Euro) bereits durch den Einbau des Treppenlifts ausgeschöpft gewesen ist. Ein Treppenlift ist nach ständiger Senatsrechtsprechung weder Hilfsmittel (§ 33 SGB V) noch Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs 1 und 3 SGB XI). Die Bezuschussung von Reparatur- oder Wartungskosten einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme kommt in Betracht, wenn der gesetzliche Höchstbetrag des Zuschusses noch nicht ausgeschöpft ist. Ein neuer Zuschuss für einen nutzungs- oder verschleißbedingten Defekt kann für eine bereits mit dem Höchstbetrag bezuschusste Maßnahme in Frage kommen, wenn die Reparatur unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten einer Neu- oder Ersatzbeschaffung gleich kommt. Beides war hier nicht der Fall.
Bundessozialgericht - B 3 P 2/15 R -
3) Die Revision des Klägers hatte keinen Erfolg. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V iVm § 40 Abs 5 SGB XI wegen Selbstbeschaffung einer Sachleistung nach § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V schied aus, weil das Türöffnungssystem nach seiner Konzeption nicht den speziellen Bedürfnissen körperbehinderter Menschen, sondern allgemein dem Wohnkomfort dient und nach der Verkehrsanschauung als Bestandteil der Wohnung anzusehen ist, sodass es sich bei der Reparatur dieses Systems nicht um ein Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V handelt.
Bei der Installierung des Türöffnungssystems ging es um eine Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in Form einer technischen Hilfe im Haushalt. Der für eine solche Maßnahme vorgesehene Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI betrifft nicht nur die Kosten der Anschaffung und erstmaligen Installierung der technischen Hilfe, sondern auch alle notwendigen Folgekosten, die im Zusammenhang mit der Sicherung und der Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit entstehen können. Wartungs- und Reparaturkosten sind also grundsätzlich auch zuschussfähig, können aber nur dann zu einer weiteren Zahlung der Pflegekasse führen, wenn der Höchstbetrag des Zuschusses, der bis Ende 2014 2557 Euro betrug und sich seitdem auf 4000 Euro beläuft, bei den Anschaffungskosten noch nicht voll ausgeschöpft worden ist. Ist beispielsweise für die Anschaffung einer technischen Hilfe nur ein Zuschuss von 3500 Euro gewährt worden, weil der Versicherte dafür keine höheren Kosten zu tragen hatte, steht ein Restbetrag von 500 Euro zur Verfügung, mit dem nun Wartungs- und Reparaturkosten bezuschusst werden können. Im Rahmen ihres Ermessens hat die Pflegekasse über einen entsprechenden ergänzenden Zuschussantrag zu entscheiden, wobei sie zB Bagatellbeträge von der Bezuschussung generell ausschließen kann. Da im vorliegenden Fall der damalige Höchstbetrag von 2557 Euro schon für die Anschaffung des Türöffnungssystems voll ausgeschöpft worden war, kam eine derartige Bezuschussung von Folgekosten nicht in Betracht. Ein eigenständiger neuer Zuschussanspruch war hier ebenfalls nicht gegeben.
Bundessozialgericht - B 3 P 4/16 R -

References: § 104
 § 13
 § 55
 § 13
 § 40
 § 33
 § 33
 § 40