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Timestamp: 2016-10-23 06:27:25+00:00

Document:
K 109/02 (16.01.2004)
G.________, 1951, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt J�rg Maron, Schaffhauserstrasse 345, 8050 Z�rich,
Die 1951 geborene G.________ steht seit 1997 bei ihrem Hausarzt Dr. med. B.________ in Behandlung wegen eines Chronic Fatigue Syndroms, eines chronischen panvertebralen Schmerz-Syndroms, dauernder Spannungskopfschmerzen, starker Unterleibschmerzen, rezidivierender Dermatitiden am ganzen K�rper, rezidivierendem Herpes simplex sowie sekund�rer Ammenorrhoe. Nach diversen Aufenthalten als Akutpatientin in Spitalpflege wurde sie am 2. Dezember 1998 ins Spital X.________ eingewiesen und hielt sich dort bis 28. Januar 1999 auf. Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) lehnte eine Kostengutsprache f�r diesen erneuten Aufenthalt im Spital X.________ ab. Am 5. Mai 1999 verf�gte die Helsana, an den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 k�nne sie aufgrund der fehlenden Akutspitalbed�rftigkeit keine Spitalleistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausrichten. Hingegen gew�hre sie die gleichen Leistungen wie bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim (analog BESA-Stufeneinteilung 3). An diesem Standpunkt hielt die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 24. September 1999, in welchem gleichzeitig auch �ber die �bernahme der Kosten von Medikamentenbez�gen entschieden wurde, fest.
Die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde, in welcher G.________ u.a. die �bernahme der Kosten f�r den Aufenthalt im Spital X.________ auf der Basis der Akutspitaltaxe beantragen liess, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 28. August 2002 in diesem Punkt ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst G.________ wiederum die Verg�tung der Kosten f�r den Aufenthalt im Spital X.________ zum Akuttarif beantragen. Zudem l�sst sie um Durchf�hrung einer �ffentlichen Beweisverhandlung mit Augenschein in ihrer Wohnung sowie um Gew�hrung der unentgeltlichen Verbeist�ndung ersuchen.
Die Helsana schliesst sinngem�ss auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
In formeller Hinsicht l�sst die Beschwerdef�hrerin die Durchf�hrung einer �ffentlichen Beweisverhandlung beantragen.
1.1 Eine Beweisverhandlung wird schon deshalb nicht durchgef�hrt, weil der rechtserhebliche Sachverhalt - wie sich aus den nachfolgenden materiellen Erw�gungen ergibt - gen�gend erstellt ist.
1.2 Nach der Rechtsprechung ist die von Art. 6 Ziff. 1 EMRK geforderte �ffentlichkeit der Verhandlung sodann prim�r im erstinstanzlichen Rechtsmittelverfahren zu gew�hrleisten (BGE 122 V 54 Erw. 3 mit zahlreichen Hinweisen). Die Durchf�hrung einer �ffentlichen Verhandlung im Sozialversicherungsprozess setzt nach dieser Praxis grunds�tzlich einen im erstinstanzlichen Verfahren zu stellenden Parteiantrag voraus (BGE 122 V 55 Erw. 3a mit Hinweisen). Fehlt es an einem solchen, l�sst sich in der Regel gegen ein ausschliesslich schriftliches Verfahren nichts einwenden, es sei denn, wesentliche �ffentliche Interessen w�rden eine m�ndliche Verhandlung gebieten. Insbesondere in Verfahren, die nach der Praxis des betroffenen Kantons �blicherweise ausschliesslich in Schriftform durchgef�hrt werden, muss sich die Partei, die eine �ffentliche Verhandlung w�nscht, der Notwendigkeit eines entsprechenden Antrags bewusst sein, weshalb dessen Fehlen als Verzicht zu werten ist (BGE 122 V 55 Erw. 3a). Der Antrag auf �ffentliche Verhandlung muss klar und unmissverst�ndlich vorliegen und zudem fr�hzeitig gestellt werden. Nur so bleibt der geforderte einfache und rasche Verfahrensablauf gew�hrleistet. Vers�umt eine Partei die rechtzeitige Geltendmachung des Anspruchs auf �ffentliche Verhandlung, hat dieser deshalb grunds�tzlich als verwirkt zu gelten. Eine erst in einem sp�teren Prozessstadium anbegehrte �ffentliche Verhandlung l�sst sich mit dem Grundsatz von Treu und Glauben kaum vereinbaren (BGE 122 V 55 Erw. 3b mit Hinweisen).
1.3 Die Beschwerdef�hrerin hat ihren Antrag auf Durchf�hrung einer �ffentlichen Verhandlung nicht im kantonalen Verfahren gestellt, sondern bringt ihn erstmals vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht vor. Damit erfolgt ihr Begehren im Sinne der oben erw�hnten Rechtsprechung versp�tet, womit der Anspruch verwirkt ist. Der entsprechende Antrag ist demnach abzuweisen.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen �ber den f�r die Verg�tung von Spitalaufenthalten anwendbaren Tarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) und die Grunds�tze �ber die Voraussetzungen des Anspruchs auf Leistungen f�r Akutspitalbed�rftigkeit sowie �ber die einzur�umende angemessene Anpassungszeit f�r den �bertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung (BGE 124 V 367 Erw. 2c, 115 V 53 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 24. September 1999) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2).
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Beschwerdef�hrerin f�r den Aufenthalt im Spital X.________ vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 Anspruch auf Verg�tung nach Spitaltarif gem�ss Art. 49 Abs. 3 KVG hat.
3.1 Die Krankenkasse stellt sich auf den Standpunkt, dass die Notwendigkeit der Behandlung und Pflege der Beschwerdef�hrerin in einem Spital nicht medizinisch indiziert sei, sodass infolge fehlender Spitalbed�rftigkeit die Voraussetzungen f�r die Kosten�bernahme nach Spitaltarif nicht erf�llt seien. Aufgrund der Pflegebed�rftigkeit der Versicherten entrichte sie jedoch Leistungen analog einem Pflegeheimaufenthalt (BESA-Stufe 3).
Die Vorinstanz geht ebenfalls davon aus, dass beim Aufenthalt im Spital X.________ nicht eine Akutspitalbed�rftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebed�rftigkeit vorgelegen habe, weshalb die Krankenkasse die Kosten analog einem Pflegeheimaufenthalt zu verg�ten habe. Was die Einr�umung einer angemessenen Anpassungszeit f�r den �bertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung anbelange, habe die Krankenkasse eine Spitalbed�rftigkeit bereits mit Schreiben vom 11. November 1998 bez�glich Aufenthalt im Paraplegikerzentrum Y.________ verneint, dann aber aus reinem Entgegenkommen doch den Akutspitaltarif verg�tet, was indessen nichts an der Verbindlichkeit der Mitteilung �ndere.
Die Beschwerdef�hrerin macht demgegen�ber im Wesentlichen geltend, beim Aufenthalt im Spital X.________ handle es sich um einen Akutaufenthalt im Rahmen der Schmerzbehandlungsabkl�rungen. Eine Kopie des Schreibens der Krankenkasse an das Paraplegikerzentrum Y.________ vom 11. November 1998 sei ihr im Laufe des Monats Dezember zugestellt worden. Eine allf�llige Anpassungsfrist k�nne aber erst von dem Tag an laufen, da sie nach bestem Wissen und Gewissen bef�rchten m�sse, die Krankenkasse werde einen Spitalaufenthalt nicht als Pflichtleistung im Bereich der Akutpflege akzeptieren. Nachdem ihr Hausarzt sie ins Spital X.________ eingewiesen habe, habe f�r sie kein Anlass bestanden, an der entsprechenden Kosten�bernahme zu zweifeln.
3.2 Was zun�chst die Frage der Spitalbed�rftigkeit der Beschwerdef�hrerin in der Zeit vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 anbelangt, hat das kantonale Gericht �berzeugend dargelegt, dass im Verlauf der Hospitalisation im Spital Z.________ keine Einigung hinsichtlich des weiteren Vorgehens habe erzielt werden k�nnen und die R�ckverlegung ins Spital X.________ nicht infolge einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder im Hinblick auf die Durchf�hrung einer bestimmten Behandlung erfolgt sei, sondern einzig deshalb, weil es aus medizinischer Sicht nicht vertretbar gewesen sei, die Beschwerdef�hrerin nach Hause zu entlassen. Dementsprechend sei der Versicherten die Verlegung in die Chronisch-Krankenabteilung vorgeschlagen worden, was sie aber abgelehnt habe. Auf die entsprechenden Erw�gungen kann verwiesen werden. Mit der Vorinstanz ist somit davon auszugehen, dass nicht eine Akutspitalbed�rftigkeit, sondern lediglich eine Pflegebed�rftigkeit gegeben war, der mit einem Aufenthalt in einem Pflegeheim oder in der Abteilung f�r chronisch Kranke des Spitals gen�gend h�tte Rechnung getragen werden k�nnen. Daran verm�gen die Einw�nde der Beschwerdef�hrerin nichts zu �ndern. Insbesondere kann aus dem Umstand, dass die Versicherte von ihrem Hausarzt ins Spital eingewiesen worden sei, keine Akutspitalbed�rftigkeit abgeleitet werden.
3.3 Die Beschwerdef�hrerin macht des Weiteren geltend, ihr sei erst mit Schreiben vom 4. Februar 1999 mitgeteilt worden, dass die Krankenkasse den Spitalaufenthalt lediglich zum Pflegeheimtarif verg�te, weshalb die ihr einzur�umende Anpassungszeit nicht zu laufen begonnen habe.
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgef�hrt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist. Daraus w�re konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch bei Wegfall der krankheitsbedingten Akutspitalbed�rftigkeit mit sofortiger Wirkung erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von versicherten Personen zuwider, welche nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bed�rfen, aber anderweitig station�r untergebracht werden m�ssen und f�r welche im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen zu treffen sind. Gem�ss Rechtsprechung ist in solchen F�llen eine kurze Anpassungszeit einzur�umen, die es den versicherten Personen erm�glichen soll, die notwendigen Dispositionen zu treffen, um vom Akutspital in ein Pflegeheim zu wechseln, die anderseits aber auch den Umstand ber�cksichtigt, dass die Kassen f�r ein nicht mehr realisiertes versichertes Risiko aufkommen m�ssen (BGE 124 V 362, 115 V 38, je mit Hinweisen; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3).
Vorliegend ist festzustellen, dass das Spital X.________ f�r den Aufenthalt der Beschwerdef�hrerin vom 2. Dezember 1998 bis 28. Januar 1999 nicht zum Spitaltarif, sondern zum Pflegeheimtarif (BESA-Stufe 3) Rechnung gestellt hat. Eine Disposition seitens der Beschwerdef�hrerin war somit nicht erforderlich, weshalb ihr hiezu keine Anpassungszeit einger�umt werden musste.
Die unentgeltliche Verbeist�ndung kann gew�hrt werden (Art. 152 in Verbindung mit Art. 135 OG), weil die Bed�rftigkeit ausgewiesen ist und die anwaltliche Vertretung geboten war, da der vorinstanzliche Entscheid in der die Anpassungszeit betreffenden Begr�ndung nicht ganz klar war (BGE 124 V 309 Erw. 6 mit Hinweisen). Es wird indessen ausdr�cklich auf Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die beg�nstigte Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie sp�ter dazu im Stande ist.
Zufolge Gew�hrung der unentgeltlichen Verbeist�ndung wird Rechtsanwalt J�rg Maron f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse eine Entsch�digung von Fr. 1500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) ausgerichtet.

References: Art. 6
 Art. 49
 Art. 56
 Art. 49
 Art. 49
 Art. 135
 Art. 152