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Timestamp: 2020-02-28 07:06:58+00:00

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BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R - dejure.org
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BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R (https://dejure.org/2017,16258)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R (https://dejure.org/2017,16258)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R (https://dejure.org/2017,16258)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung durch den MDK - Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit - Unabhängigkeit von der Auffälligkeitsprüfung - keine rückwirkende Rechtsanwendung des § ...
§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Alt 1 SGB 5 vom 23.04.2002
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale nur bei Prüfbegehren zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit Hilfe des MDK
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 60 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit
SG Oldenburg, 10.01.2007 - S 6 KR 61/06
LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 31/07
BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 46/08 B
SG Hildesheim, 12.11.2014 - S 22 KR 820/12
LSG Niedersachsen-Bremen, 30.08.2016 - L 16/1 KR 226/14
NZS 2017, 632
Denn die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts gründet auf tiefgreifenden systematischen und am Gesetzeswortlaut - nicht nur des § 275 SGB V - orientierten Überlegungen (vgl. z.B. Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R Rn. 17 ff. oder vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R Rn. 16 ff.).
Eine Rechtswirkung dieser Art kommt der genannten Fristvorschrift nicht zu, wobei dahinstehen mag, ob die PrüfvV für (wie hier) vor Inkrafttreten des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zum 01.01.2016 durchgeführte Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (hier: der Richtigkeit der DRG-Kodierung) einer Krankenhausabrechnung (überhaupt) gilt (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, - B 1 KR 28/16 R -, in juris 16 ff., 30 ff.).
Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.; Anschluss an SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 -, S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.).
3.1 Die Kammer tritt der diesbezüglichen Rechtsprechung des 1. Senates des BSG (u.a. BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R -, Rn. 23;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R -, Rn. 7 ff.;BSG…, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R -, Rn. 8 ff.;BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R -, Rn. 7 ff.; BSG…, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R -, Rn. 8 ff.; BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 8 ff.) entgegen.
Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 28/16 R - juris) komme es bei der Behandlungsplanung stets auf die Kosten gleich zweckmäßiger und notwendiger Maßnahmen an.
Die sachlich - rechnerische Prüfung betreffe insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, d.h., ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt worden im oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationskodes oder Zusatzentgelte gegeben gewesen seien (BSG…, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - SozR 4-5560 § 17b Nr. 6; BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87-102, SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, Rn. 17 ff.; BSG…, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R -, SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, Rn. 9 ff.; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R -, Rn. 9 ff., juris).
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 23.06.2015, Az.: B 1 KR 20/14 R und BSG, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 28/16 R, Rn. 16 ff., zit. nach juris), welcher der Kammer folgt, sind die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung, welche keine Aufwandspauschale auslöst, und die Auffälligkeitsprüfung, welche einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale begründen kann, zu unterscheiden.
Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 23.05.2017, Az.: B 1 KR 28/16 R, Rn. 17, zit. nach juris).
Die von der Beklagten veranlassten Prüfungen seien unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 28/16 R), der sich die Kammer anschließe, keine Auffälligkeitsprüfungen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gewesen.
a) Der dem MD BEV erteilten Prüfaufträge (im Fall O.: "Kodierung von Diagnostik und Therapie (OPS) medizinisch plausibel? 8-837.k2 neben 8-837.m0 begründet?" und im Fall W.: "Sind folgende Diagnosen/Nebendiagnosen im Sinne der Kodierrichtlinien plausibel? Insbesondere Nebendiagnose I21.4 - zu kurze VWD") bezogen sich jeweils auf die richtige Kodierung und damit auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 28/16 R, Rn. 37).
a) Der dem MD BEV erteilten Prüfaufträge (im Fall H.: "Sind folgende Diagnosen/Nebendiagnosen im Sinne der Kodierrichtlinien plausibel? Insbesondere Nebendiagnose E11.91 (oder eher E11.90) und J96.09?" und im Fall K.: "Ist die angegebene Hauptdiagnose plausibel?") bezogen sich jeweils auf die richtige Kodierung und damit auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 28/16 R, Rn. 37).
a) Der dem MD BEV erteilte Prüfauftrag ("Ist die angegebene Hauptdiagnose plausibel?") bezog sich auf die richtige Kodierung und damit auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 28/16 R, Rn. 37).

References: § 12
 § 39
 § 69
 § 109
 § 275
 § 275
 § 275
 § 301
 § 301
 § 17
 § 301
 § 301
 § 275