Source: https://lagen.nu/prop/2016/17:94
Timestamp: 2020-01-20 17:41:00+00:00

Document:
Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård | lagen.nu
4.1.1. Regeringens satsningar inom området psykisk ohälsa
4.1.2. Vissa grundläggande fri- och rättigheter
4.2.2. Den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen och tvångsvården
4.2.3. Användning av tvång
4.2.4. Sluten och öppen tvångsvård
4.2.5. Vårdplanering
4.2.6. Tvångsvårdens upphörande
5. Samråd och samtycke så långt det är möjligt
6. Redovisning av patientens inställning till insatser och villkor vid öppen tvångsvård
7. Uppföljningssamtal
8. Övriga förslag i promemorian
8.1. Systematiskt kvalitetsarbete för minskat behov av tvångsåtgärder
8.2. Tvångsåtgärder
8.3. Barn i psykiatrisk tvångsvård
9. Dokumentation och uppföljning
10. Ökad kunskapsstyrning inom rättspsykiatrin
11. Tillkännagivande
11.1. Tillkännagivande om tvångsvård
12.3. Konsekvenser för jämställdhet mellan kvinnor och män, samt konsekvenser för barn
14.1. Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
14.2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
Bilaga 1. Författningsförslag i departementspromemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård (Ds 2014:28)
Bilaga 2. Förteckning över remissinstanser avseende departementspromemorian Delaktighet och rättssäkerhet vid psykiatrisk tvångsvård Ds 2014:28
Originaldokument: Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård Prop 2016-17_94 (pdf 405 kB), Källa
SOU 2017:111: Avsnitt 6.3.2
Det föreslås i fråga om den öppna tvångsvården att det i lagen om psykiatrisk tvångsvård och i lagen om rättspsykiatrisk vård ska införas bestämmelser som innebär att patientens inställning till sådana insatser som ska anges i en samordnad vårdplan och till de särskilda villkor som
patienten behöver iaktta för att kunna ges nödvändig öppen psykiatrisk tvångsvård, så långt möjligt ska redovisas i samband med ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård.
En samordnad vårdplan ska innehålla uppgifter om – det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård,
1 Lagen omtryckt 2008:415. 2 Senaste lydelse 2009:809.
långt möjligt, patientens inställning till insatserna i vårdplanen,
Vårdplanen ska upprättas av chefsöverläkaren, om han eller hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser enligt första stycket i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård.
Vårdplanen ska så långt möjligt utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller landstinget som svarar för insatserna. Vårdplanen är upprättad när den har justerats av enheterna.
Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren.
ting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå. Utredaren ska även identifiera utvecklingsbehov inom området psykisk hälsa och redovisa dessa till regeringen, följa upp de insatser som görs inom ramen för samarbetet med Sveriges Kommuner och Landsting, med fokus på effekter för folkhälsan, patienter, brukare och anhöriga samt föreslå hur utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa långsiktigt kan integreras i ordinarie myndighetsstruktur (dir. 2015:138). Utredaren fick vid regeringssammanträde den 8 december 2016 tilläggsdirektiv som handlar om att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn enligt LPT. Vid översynen ska utredaren bedöma om det finns tvångsåtgärder som bör avskaffas, ersättas av andra tvångsåtgärder eller ändras. (S 2016/07568/FS).
meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europakonventionen.
störda personer har begått vissa typer av brott, i första hand brott mot liv och hälsa.
HSL, patientsäkerhetslagen och patientlagen utgör centrala lagar inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna i nämnda lagar vilar bl.a. på principer om frivillighet och patientinflytande. För sådan vård som ges i enlighet med LPT och LRV gäller i princip samma utgångspunkter och bestämmelser som inom den frivilliga vården. I den inledande bestämmelsen i LPT, som också gäller vid rättspsykiatrisk vård, kommer dessa utgångspunkter till uttryck. Denna inledande bestämmelse medför också att tvångsvården omfattas av de grundläggande krav som gäller för hälso- och sjukvården, bl.a. kraven om att vården ska vara av god kvalitet, vara lätt tillgänglig och tillgodose patientens behov av säkerhet i vården.
Prop. 2016/17:94: Avsnitt Författningskommentar till Nya 18 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
sättningar är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). Vid bedömningen av patientens vårdbehov ska det också beaktas om han eller hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Det krävs vidare att patienten motsätter sig sjukhusvården eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med det samtycke som krävs. Slutligen krävs att den allvarliga psykiska störning patienten lider av inte enbart utgör en utvecklingsstörning.
För vård enligt LRV gäller delvis andra förutsättningar. Av LRV framgår bl.a. att den gäller den som efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård (1 § 1 LRV). Som framgår 31 kap. 3 § brottsbalken får en domstol överlämna den som lider av en allvarlig psykisk störning till rättspsykiatrisk vård om han eller hon har begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter och om det med hänsyn till hans eller hennes psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild utskrivningsprövning enligt LRV ska äga rum vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han eller hon återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.
Särskild utskrivningsprövning innebär att beslut om utskrivning från den rättspsykiatriska vården fattas av allmän förvaltningsdomstol. Det är chefsöverläkaren som anmäler frågan om vårdens upphörande till domstolen, som i sin tur ska inhämta yttrande från åklagaren innan beslut fattas.
Som också framgår av LRV gäller lagen även den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning, är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt eller är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken (1 § 2–4 LRV). En förutsättning för att ge en person som tillhör någon av dessa kategorier rättspsykiatrisk vård, är att han eller hon lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare krävs att personen med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom intagning på en sjukvårdsinrättning. Det krävs också att personen motsätter sig sådan vård eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke (4 § LRV).
För öppen psykiatrisk tvångsvård är en av förutsättningarna att patienten behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (3 § 2 LPT, 3 a § 2 och 3 b § 3 LRV). De särskilda villkoren får avse:
– skyldighet att hålla kontakt med en viss person, – skyldighet att vistas på ett hem eller annan institution för vård eller behandling eller att besöka en vårdcentral eller anlita socialtjänsten,
– vistelseort, bostad, utbildning eller arbete, – förbud mot att använda berusningsmedel, – förbud mot att vistas på en viss plats eller att ta kontakt med en viss person, eller
– annat som är nödvändigt eller följer av vårdplanen. Av förarbetena framgår att de villkor som kan komma i fråga, förutom medicinering och andra sjukvårdsinsatser, t.ex. är boende, sysselsättning, stöd och service, social rehabilitering eller andra insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, men också andra åtgärder som bedöms vara nödvändiga för att en patient inte ska återinsjukna eller återfalla i missbruk och tidigare socialt mönster. I varje enskilt fall bör det noga prövas om villkoren uppfyller dessa krav och syften. En avvägning måste göras mellan den kränkning av patientens självbestämmande, integritet och värdighet som ett beslut om öppen vård med de aktuella villkoren innebär och effekterna på patientens hälsa och livskvalitet (prop. 2007/08:70 s.152).
ten. Inte heller finns uttryckliga krav om att samråd med patientens närstående ska ske. Av 3 kap. 9 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår dock att patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den samordnade vårdplaneringen. Om det inte är möjligt att upprätta den samordnade vårdplanen i samråd med patienten, ska orsaken till detta anges i planen. I allmänna råd anges att upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt.
Prop. 2016/17:94: Avsnitt 6
När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård ska chefsöverläkaren genast besluta att tvångsvården ska upphöra. Det innebär att om en patient varken uppfyller förutsättningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård eller öppen psykiatrisk tvångsvård ska tvångsvården upphöra. Frågan om sådan tvångsvårds upphörande ska övervägas fortlöpande (27 § LPT). Motsvarande gäller för patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning (13 § LRV). Tvångsvården upphör också i vissa fall, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till förvaltningsrätten inom viss föreskriven tid (28 § LPT och 14 § LRV).
För den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning gäller som tidigare redovisats, att beslut om utskrivning från den rättspsykiatriska vården fattas av allmän förvaltningsdomstol. Det är chefsöverläkaren som anmäler frågan om vårdens upphörande till domstolen som i sin tur ska inhämta yttrande från åklagaren innan beslut fattas. För rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning gäller att vården ska upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska
störningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon ges sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård (16 § LRV).
Promemorians förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: Majoriten av de remissinstanser som har yttrat sig över förslaget om införandet av samrådskrav är positiva till förslagen.
Kammarrätten i Göteborg anser att gällande rätt bör klargöras så att det blir tydligt om det alltid krävs en samordnad vårdplan vid ansökan om öppen tvångsvård. Västra Götalandsregionen framför att Socialstyrelsens definition av anhörig, som någon som den enskilde har en nära relation till, bör användas även i detta sammanhang. Stockholms läns landsting anser att behovet av samråd bör betonas även beträffande den redogörelse för planerat stöd och behandling som ska bifogas ansökan om fortsatt sluten psykiatrisk tvångsvård. Kriminalvården har påpekat betydelsen av att Kriminalvården är i delaktig vid upprättandet av samordnade vårdplaner som rör deras klienter. Rädda barnen efterfrågar en tydligare redovisning för vad som gäller vid samråd med närstående i fall som gäller underåriga och deras vårdnadshavare. Riksförbundet för social och mental hälsa (RSHM) anser att uttycket ”om det inte är olämpligt” i promemorians förslag till ny lydelse av 7 a § LPT bör ersättas med ”om patienten samtycker”.
Endast ett fåtal remissinstanser har uttalat sig över förslaget om ett förtydligande av 17 § LPT. Majoriteten av dem som yttrat sig ställer sig positiva till förslaget. Riksdagens ombudsmän (JO), Socialstyrelsen,
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Landstinget i Västernorrland har dock påpekat att det bör klargöras vilka behandlingsinsatser
som avses och om det endast är psykiatriska behandlingar som avses.
Autism- och aspergerförbundet föreslår att 17 § LPT ytterligare bör förtydligas för att undvika en godtycklig rättstillämpning.
gäller i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård (se 6 § andra stycket LRV).
Enligt vad som uttalats i de förarbeten som ligger till grund för de bestämmelser som reglerar den öppna formen av tvångsvård, förutsätter den samordnade vårdplaneringen att samråd sker med patienten i fråga om hans eller hennes behov och att patientens valmöjligheter ska tillgodoses så långt det är möjligt genom en individuellt anpassad information. Vidare uttalas att om det inte är olämpligt och den enskilde ger sitt medgivande till det bör samråd i fråga om patientens behov också ske med patientens närstående (se prop. 2007/08:70 s. 100).
Det finns som tidigare redovisats inte någon uttrycklig bestämmelse som säkerställer patientens medverkan vid upprättandet av en samordnad vårdplan i LPT eller LRV, men Socialstyrelsen har meddelat vissa föreskrifter och allmänna råd (3 kap. 9 §, SOSFS 2008:18) som bl.a. innebär att patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den samordnade vårdplaneringen.
Trots vad som ovan anförts finns uppgifter som visar att patienter vid upprättande av samordnade vårdplaner endast medverkar i vårdplaneringen i begränsad utsträckning (Ny vårdform inom den psykiatriska hälso- och sjukvården, Slutrapport om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård, Socialstyrelsen 2010 s. 20 f.).
Regeringen anser att en för tvångsvården så principiellt viktig utgångspunkt som patientmedverkan vid upprättandet av en samordnad vårdplan tydligt bör framgå av de lagar som reglerar den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården. En bestämmelse om sådant samråd kan dock inte göras ovillkorlig. Regeringen föreslår därför att det ska införas en bestämmelse i lag som innebär att en samordnad vårdplan, så långt möjligt, ska utformas i samråd med patienten. Denna samrådsskyldighet ska gälla vid vård enligt LPT och vid vård enligt LRV.
Det är dock inte enbart patientens medverkan som är av stor betydelse vid upprättandet av en samordnad vårdplan. Även deltagande och engagemang från en patients närstående kan vara av mycket stor vikt för patientens möjligheter till ett väl fungerande liv utanför sjukvårdsinrättningen. Det inträffar att patientens närstående har kunskaper och information om patientens förhållanden som kan vara av betydelse för chefsöverläkarens bedömning av vilka nödvändiga insatser från berörda enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten som kan krävas. För patientens närstående kan samrådet också leda till att de får nya kunskaper och insikter om patientens olika behov, vilket i sin tur ökar förutsättningarna för dem att hjälpa och stödja patienten på ett ändamålsenligt sätt. Regeringen anser mot denna bakgrund att det finns skäl att införa en lagbestämmelse som innebär att en samordnad vårdplan ska utformas i samråd med patientens närstående. Inte heller denna samrådsbestämmelse kan vara ovillkorlig.
Patienten har som utgångspunkt själv rätt att avgöra om dennes närstående ska vara delaktiga i samråd eller i andra frågor som rör vården. I vissa fall vill en patient inte blanda in sina närstående i exempelvis vårdplaneringen. Det kan också finnas andra situationer där en närståendes deltagande i exempelvis vårdplaneringen kan ha en negativ inverkan på vården av patienten, utan att patienten för sin del har några invändningar mot att den närstående är involverad i vården.
Kammarrätten i Göteborg anser att det finns behov av vissa klargöranden i LPT. Kammarätten har påtalat att det i den nuvarande lydelsen av 7 § fjärde stycket LPT anges att det till en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska fogas en samordnad vårdplan. Så som lagtexten är utformad framstår kravet som absolut (motsvarande gäller enligt 9 § tredje stycket LPT kravet på en uppföljning av den samordnade vårdplanen vid ansökan om fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård). Å andra sidan anges i 7 a § andra stycket LPT att den samordnade vårdplanen ska upprättas om chefsöverläkaren bedömer att patienten kommer att vara i behov av vissa insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård.
Kammarrätten anser att det i lagtexten bör klargöras om det alltid krävs en samordnad vårdplan vid ansökan om öppen tvångsvård.
lingsåtgärder som avses i bestämmelsen. Regeringen kan därför inte heller nu lämna några förslag som innebär sådana klargöranden.
Prop. 2016/17:94: Avsnitt Författningskommentar till 17 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, Författningskommentar till 7 a § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
Promemorians förslag avsåg endast uppföljande vårdplaner.
Remissinstanserna: Majoriteten av dem som uttalat sig om förslaget är positiva eller har inte några invändningar. Barnombudsmannen anser att det är positivt om förslaget leder till att barn och unga i större utsträckning görs delaktiga i beslutsprocessen inom den psykiatriska tvångsvården. Förvaltningsrätten i Göteborg anser att uttrycket ”så långt det är möjligt” bör ersätta det i promemorians lagförslag använda uttrycket ”om det inte är olämpligt” eftersom detta bättre utrycker betydelsen av att patientens inställning framgår och de ansträngningar som bör göras för att klarlägga denna. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) påpekar att patientens inställning bör framgå även när denne motsätter sig samarbete och att detta då får anges. Landstinget i Gävleborg framför att det i vissa fall är en utmaning att kunna tillämpa bestämmelsen i praktiken då vissa patienter kan ha svårt att kommunicera och ta ställning till föreslagna åtgärder. Landstinget i Jönköping framför att en kort redogörelse från patienten eller ett stycke där patienten citeras borde bifogas. Landstinget i Sörmland anser att bestämmelsen kan leda till viss subjektivitet och motsätter sig därför förslaget. Landstinget skriver i sitt remissvar att psykiatrin ansöker och redogör för sin bedömning. Vid förhandling i rätten kan sedan patienten med hjälp av sitt ombud redovisa sin inställning.
Skälen för regeringens förslag: Vid öppen tvångsvård ska varje patient ges en god vård och stöd- och serviceinsatser som är anpassade efter hans eller hennes behov. När det gäller socialtjänstens insatser förutsätts att patienten är villig att medverka i insatserna och själv ansöker om dessa. Vården och insatserna ska utformas så att de i minsta möjliga utsträckning innebär intrång i patientens integritet.
Det kan konstateras att det i enstaka fall kan förekomma att en patient, exempelvis på grund av en skada, sjukdom eller störning, inte kan ge uttryck för sin inställning till olika insatser och särskilda villkor. Det kan också någon gång inträffa att patienten, trots att han eller hon har förutsättningar för det, helt enkelt inte vill redovisa sin inställning. Om det trots varje rimlig ansträngning inte går att klarlägga vilken inställning en patient har till insatser och särskilda villkor, kommer patientens inställning att vara oklar. Uppgifter om att patientens inställning är oklar är också av betydelse för bl.a. domstolarna. Att patientens inställning till villkor och insatser så långt möjligt ska redovisas, innefattar också en skyldighet att redovisa att patientens inställning är oklar. Om en patients inställning är oklar, är det också lämpligt att kortfattat ange av vilket skäl inställningen inte kunnat klarläggas.
SOU 2017:111: Avsnitt 6.4.3, 6.4.4
Prop. 2016/17:94: Avsnitt Författningskommentar till 7 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, Författningskommentar till 16 b § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård
Regeringens förslag: I lagen om psykiatrisk tvångsvård ska det införas en ny bestämmelse som innebär att chefsöverläkaren vid psykiatrisk tvångsvård ska se till att en patient, så snart patientens tillstånd tillåter, erbjuds uppföljningssamtal efter en genomförd tvångsåtgärd. Denna bestämmelse kommer att vara tillämplig även vid vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård.
Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som har uttalat sig är positiva till förslaget. Flera instanser, däribland Riksdagens ombudsmän (JO) påpekar att uppföljningssamtal är något som redan idag ofta sker, men att det är bra att det regleras i lag. JO anser också att erbjudandet och genomförandet av samtalen ska dokumenteras i patientens journal varför det i det fortsatta lagstiftningsarbetet bör överägas om ett dokumentationskrav avseende dessa uppgifter ska föras in i förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Rättsmedicinalverket (RMV) påpekar att åtgärden i sig inte innebär en ökning av rättssäkerhet eller mer delaktighet utan snarare en rimlig uppföljning av en för patienten ofta dramatisk och obehaglig situation. Barnombudsmannen, som ställt sig positiv till förslaget, framför dock skarp kritik mot att promemorian inte gör tydligare skillnad på tvångsåtgärder mot barn och unga gentemot mot vuxna. Svensk sjuksköterskeförening föreslår att ”individuellt anpassad information” ska ersättas med ”individuellt anpassade åtgärder”.
Psykiatrilagsutredningen redogjorde i sitt betänkande Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskyddför (SOU 2012:17) bl.a. för hur utvecklingen under senare år kännetecknats av en strävan att göra den enskilda patienten allt mer delaktig i sin egen vård och ge honom eller henne ett ökat inflytande även i den psykiatriska tvångsvården. Utredningen hänvisade bl.a. till Sveriges Kommuner och Landstings delrapport från 2010, Bättre vård mindre tvång, av vilken det bl.a. framgår vilka insatser som gjorts under 2010 och vilka resultat som uppnåtts. Bland annat hade flera arbetslag med framgång infört en rutin som innebär att patienten får ett återkopplingssamtal inom en kortare tid efter en vidtagen tvångsåtgärd. Vid samtalet ges patienten möjlighet att t.ex. redogöra för hur han eller hon upplevde åtgärden. Samtalet är också framåtblickande i den meningen att patienten ges möjlighet att tala om hur han eller hon uppfattar att åtgärden hade kunnat undvikas. Tanken är att uppgifterna från dessa samtal ska medverka till att tvångsåtgärder inte ska behöva tillgripas om en liknande situation uppträder.
Psykiatrilagsutredningen övervägde lagstadgade skyldigheter för vårdgivare att erbjuda patienter uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder. Eftersom det inte fanns full evidens för att det är en åtgärd som kan bidra till att användningen av tvång kan minska föreslogs ingen sådan skyldighet. Utredningen ansåg dock att frågan är av sådan betydelse att den
bör följas noggrant och att det finns skäl att på nytt överväga frågan efter att ytterligare studier har lagts till de redan befintliga på området. Flera remissinstanser ansåg emellertid att en sådan skyldighet skulle införas.
Socialstyrelsen ansåg att den som utsätts för en tvångsåtgärd har rätt att göra sin röst hörd och att bli lyssnad på. Lagstiftningen bör skydda denna rätt. Erbjudandet och samtalet ska dokumenteras på ett sådant sätt att det kan bidra till den fortsatta vården av den som utsatts för tvångsåtgärden.
Det är också viktigt att personalen tillsammans går igenom en vidtagen tvångsåtgärd, för att bearbeta det som hänt och för att få tillfälle att diskutera hur man kan arbeta för att minska behovet av tvångsåtgärder i liknande situationer. Statens beredning för medicinsk utvärdering konstaterade bl.a. att patient-, brukar- och anhöriginflytandet i tvångsvård var dåligt utvecklat i Sverige och att patienter utgör en av de mest maktlösa grupperna i samhället med få eller inga möjligheter att påverka sin vård och delaktighet. Det vore därför särskilt önskvärt att just denna vårdform erbjöds reella möjligheter till patient- och anhöriginflytande. Statens medicinsketiska råd såg återkopplingssamtal som ett betydelsefullt inslag i en god vård och föreslår således att återkopplingssamtal bör vara ett krav vid tvångsvårdande insatser.
också i sina riktlinjer uppföljningssamtal (Svenska psykiatriska föreningen, psykiatrisk tvångsvård, kliniska riktlinjer för vård och behandling).
Även om uppföljningssamtal praktiseras brett och är rutin på många kliniker visade Socialstyrelsens tidigare nämnda utvärdering Bättre vård – Mindre tvång? att mycket få uppföljningssamtal hade genomförts och att detta är ett område som behöver få fortsatt fokus.
I promemorian lämnas förslag som innebär att det i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, ska införas en bestämmelse som innebär att vårdgivarens systematiska kvalitetssäkringsarbete som avses i 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, även ska omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder.
Regeringen kontstaterar att det i 1 § LPT anges att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och patientlagen (2014:821) gäller all psykiatrisk vård och att det kvalitetssäkringsarbete som avses i 31 § HSL redan omfattar åtgärder som syftar till att minska behovet av
tvångsåtgärder. Regeringen finner därför inte skäl att gå vidare med detta förslag.
Mot bakgrund av det ovan anförda kommer regeringen inte att gå vidare med promemorians förslag.
I Bergwallkommissionens betänkande Rapport från Bergwallkommissionen (SOU 2015:52) beskrivs ett ökat behov av styrning med kunskap inom rättspsykiatrin. Med styrning med kunskap menas ett system eller processer som syftar till att åstadkomma en evidensbaserad praktik där kvalitetssäkrad kunskap sprids och används samtidigt som icke evidensbaserade eller skadliga metoder rensas ut. För att på sikt stärka evidensen inom den rättspsykiatriska vården har regeringen gett ett uppdrag till Vetenskapsrådet och ett till SBU.
Regeringen har gett Vetenskapsrådet i uppdrag att genomföra en kartläggning av rättspsykiatrisk forskning (U2016/04441/F). Kartläggningen ska innefatta en beskrivning av den forskning som bedrivs i Sverige inom området, identifierade kunskapsluckor och en sammanfattning av nationella och internationella forskningsresultat. För att lägga grunden för en evidensbaserad praktik krävs både kunskap om forskningsresultat inom rättspsykiatrin och utvärdering av behandlingsmetoder. SBU har fått i
uppdrag av regeringen att ta fram systematiska kunskapsöversikter inom rättspsykiatrin (S2016/05823/FS). I det uppdraget ingår också att först ta fram en behovsinventering som visar inom vilka områden det finns behov av kunskap. Regeringen anser att en kartläggning av internationella forskningsresultat och av pågående forskning inom området i Sverige på ett värdefullt sätt kommer att bidra till en övergripande bild av kunskapsläget.
Sammantaget bedöms förslagen endast ge upphov till försumbara kostnader för kommuner och landsting. Någon kompensation i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen bedöms därmed inte vara aktuell.
Förslagen om att involvera patienten mer i vårdplaneringen bedöms få följande ekonomiska konsekvenser. Kravet att den samordnade vårdplan som ska upprättas av chefsöverläkaren vid ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård ska ske, om det inte är olämpligt, i samråd med patienten har tidigare framgått av förarbeten och av föreskrifter som Socialstyrelsen meddelat, men blir nu ett uttryckligt åtagande som följer av lag. Detta medför inte några merkostnader för landstingen. Det bedöms inte innebära någon betydande administrativ börda eftersom det kan ske genom de återkommande samtal som chefsöverläkaren eller annan vårdpersonal normalt ska ha med patienten under ett vårdtillfälle. Inte heller förslaget att patientens inställning till insatserna i den samordnade vårdplanen och till de särskilda villkor som rätten bör föreskriva, så långt möjligt, ska anges i samtliga ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och i samtliga ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård bedöms innebära någon administrativ börda av betydelse. Även om det är att betrakta som ett nytt åtagande för landstingen innebär det inte någon ny dokumentationsplikt utan patientens inställning antecknas i ansökan eller anmälan om tvångsvårdens fortsättning samt i journalen, liksom övriga omständigheter som är av vikt för vården eller för domstolens bedömning av om tvångsvården ska fortgå. Att inhämta och dokumentera patientens inställning kan göras inom ramen för det ordinarie vårdarbetet och innebär inga nya kostnader för landstingen.
Av 3 kap. 9 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård framgår att patientens delaktighet i och inflytande över vården ska tillgodoses i den samordnade vårdplaneringen. Om det inte är möjligt att upprätta den samordnade vårdplanen i samråd med patienten, ska orsaken till detta anges i planen. I allmänna råd anges att upprättandet av den samordnade vårdplanen bör göras i samråd med patientens närstående, om det inte bedöms olämpligt. Vidare uttalas i förarbetena när det gäller insatser från socialtjänsten under öppen psykiatrisk tvångsvård att det är en förutsättning att patienten är villig att medverka i insatserna och själv ansöker om dessa.
Förslaget om att den samordnade vårdplanen ska upprättas i samråd med patienten är därför inget nytt åtagande för landstinget och medför inte heller någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Däremot är det ett nytt åtagande för landstingen att planen ska upprättas i samråd med patientens närstående om det inte är olämpligt. I en process där patienten slussas ut från slutenvården spelar närstående ofta en viktig roll när det gäller att ge stöd till patienten och bidra till att han eller hon får möjlighet till ett aktivt och socialt liv. Att närstående kan påverka hur vården planeras och få större insyn i de avvägningar som har gjorts ökar förutsättningarna för att den rollen kan utövas på ett konstruktivt sätt. Inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är därför proportionerlig och godtagbar.
Förslaget som innebär att patientens inställning till insatserna i den samordnade vårdplanen och till de särskilda villkor som rätten bör föreskriva, så långt möjligt, ska anges i samtliga ansökningar om öppen psykiatrisk tvångsvård och i samtliga ansökningar eller anmälningar om öppen rättspsykiatrisk vård innebär ett utvidgat åtagande för landstingen och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det är emellertid uppgifter som naturligen ingår i bedömningen när vårdplanen upprättas och när villkoren ställs. Att det, för ett fullständigare beslutsunderlag, uttryckligen redovisas i ansökan till förvaltningsrätten är av sådan vikt att inskränkningen får anses proportionerlig och därmed godtagbar. Förslagen kan inte anses innebära en ökad administrativ börda eftersom bedömningarna kan redovisas i dokument som ändå måste upprättas.
Förslaget att chefsöverläkaren ska se till att patienten erbjuds ett uppföljningssamtal efter genomförd tvångsåtgärd innebär ett nytt åliggande för landstingen och därmed en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det är dock en åtgärd som har visat sig ha betydelse för att patienten ska uppleva delaktighet i vårdprocessen och för att vårdpersonalen ska kunna utforma vården på ett sätt som gör att tvångsåtgärder så långt det är möjligt kan undvikas. Landstingen kan genomföra uppföljningssamtalen på olika sätt och några formkrav är inte uppsatta. Exempelvis är det möjligt att erbjuda uppföljningssamtalen vid en tidpunkt när det passar verksamheten med hänsyn till bemanningen. Bedömningen är sålunda att den inskränkning som förslaget innebär i den kommunala självstyrelsen får anses proportionerlig och godtagbar.
Förslaget att det uttryckligen ska framgå av lagen att chefsöverläkaren om det är nödvändigt kan besluta om att ge behandling mot patientens vilja inskränker i någon mån sjukvårdshuvudmannens nuvarande hand-
lingsfrihet. Rätten att inte utsättas för påtvingat kroppsligt ingrepp följer av RF andra kapitlet där det även framgår att undantag från den rätten endast kan göras genom lag. Det bedöms mot den bakgrunden proportionerligt och godtagbart att göra denna inskränkning.
Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård ska träda ikraft den 1 juli 2017.
Regeringens bedömning: Det krävs inte några särskilda övergångsbestämmelser till de föreslagna lagändringarna.
Promemorians förslag: Enligt promemorians förslag ska lagändringarna träda ikraft den 1 juli 2016. I promemorian finns inga förslag till övergångsbestämmelser.
Remissinstanserna: Ingen remissinstans har yttrat sig i fråga om lagförslagens ikraftträdande eller om övergångsbestämmelser.
Skälen för regeringens förslag och bedömning: Regeringen anser att de ändringar i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård som regeringen nu föreslår ska träda ikraft den 1 juli
2017. Enligt regeringens bedömning finns inte behov av några övergångsbestämmelser och regeringen lämnar därför inte heller några förslag till sådana bestämmelser.
I paragrafen regleras ansökan om fortsatt tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning.
Paragrafens fjärde stycke, som regleras vad en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård ska innehålla, ändras genom ett tillägg som innebär att chefsöverläkare i en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård även så långt möjligt ska ange patientens inställning till sådana särskilda villkor som rätten bör föreskriva. En ändring med motsvarande innebörd genomförs i 16 b § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV.
Det kan konstateras att det i enstaka fall förekomma att en patient, exempelvis på grund av en skada, sjukdom eller störning, inte kan ge uttryck för sin inställning till ett särskilt villkor. Det kan också någon gång inträffa att patienten, trots att han eller hon har förutsättningar för det, helt enkelt inte vill redovisa sin inställning. Om det trots varje rimlig ansträngning inte går att klarlägga vilken inställning en patient har till ett särskilt villkor kommer patientens inställning att vara oklar. Kravet om att patientens inställning till villkor och insatser så långt möjligt ska anges, innefattar också en skyldiget att redovisa att patientens inställning är oklar. Om en patients inställning är oklar är det lämpligt att kortfattat ange av vilket skäl patientens inställning inte kunnat klarläggas.
Ändringen i fjärde stycket kommer också att medföra förändringar vid tillämpning av 9 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, som reglerar chefsöverläkarens ansökan om fortsatt tvångsvård utöver fyra månader från dagen för beslutet om intagning, 12 § LPT som reglerar ansökan om fortsatt vård efter det att konvertering har skett samt vid tillämpning av 12 a § LRV som reglerar ansökan om fortsatt vård för de patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning.
Enligt vad som framgår av 9 § andra stycket ska föreskrifterna i bl.a. 7 § fjärde stycket tillämpas på en sådan ansökan. Som framgår av 12 § andra stycket LPT tillämpas det som sägs i bl.a. 7 § fjärde stycket och av 12 a § första stycket LRV följer att bl.a. 7 § fjärde stycket LPT tillämpas vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård.
I paragrafen regleras vad en samordnad vårdplan ska innehålla och vad som ska beaktas när en sådan tas fram.
Paragrafen innehåller bestämmelser om krav på samråd med patienten och dennes närstående. Som framgår av bestämmelsen är kravet på samråd med patienten inte ovillkorligt. Bestämmelsen innehåller även krav om samråd med patientens närstående. Sådana samråd ska ske om det inte är olämpligt. För de fall det inte är möjligt att uppnå enighet i fråga om behandlingen finns i paragrafen en bestämmelse som innebär att det ytterst är chefsöverläkaren som avgör sådana frågor. I paragrafen finns även en bestämmelse som innefattar en allmänt formulerad erinran om att behandlingsåtgärderna ska anpassas till vad som krävs för att uppnå det syfte med tvångsvården som anges i 2 §.
Paragrafens första stycke ändras genom att sista meningen, som lyder ”Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefsöverläkaren”, tas bort och ersätts med ett nytt tredje stycke som lyder ”Om det är nödvändigt får patienten efter chefsöverläkarens beslut ges behandling utan samtycke.” Ändringarna är endast avsedda att medföra ett förtydligande av vad som idag redan gäller.
De ovan angivna ändringarna får också betydelse för den rättspsykiatriska vården eftersom 15 a–17 §§ LPT i tillämpliga delar gäller vid rättspsykiatrisk vård (se 6 § andra stycket LRV).
Paragrafen innehåller bestämmelser om vad som ska anges i en anmälan om särskild utskrivningsprövning för det fall chefsöverläkaren anser att den rättspsykiatriska vården ska fortsätta.
Paragrafens andra stycke ändras genom ett tillägg som innebär att chefsöverläkare även ska ange patientens inställning till sådana särskilda villkor som rätten bör föreskriva. Den närmare innebörden av ändringen beskrivs ovan i författningskommentaren till 7 § LPT, där en motvarande ändring genomförs.
Det bör även noteras att det i paragrafens andra stycke bl.a. föreskrivs att en sådan samordnad vårdplan som anges i 7 a § LPT ska fogas till en anmälan och att det genomförs ändringar av sistnämnda paragraf. Den
närmare innebörden av sistnämnda ändringar beskrivs i författningskommentaren till 7 a § LPT.
Kvalitetssäkringsarbetet som avses i 31 § hälso- och sjuk-vårdslagen ska i en verksamhet som bedriver psykiatrisk tvångs-vård även omfatta åtgärder som syftar till att minska behovet av tvångsåtgärder.
I sådana fall som anges i 19 § eller 20 § får en patient som hålls kvar enligt 6 § kortvarigt spännas fast med bälte eller mobilt bälte eller kortvarigt hållas avskild från de andra patienterna.
1 Senaste lydelse 2008:415. 2 Senaste lydelse 2000:353.
Vid beslut enligt denna paragraf ska 18 b § tillämpas.
7 a § 3
– beslut om insatser, – vilken enhet vid landstinget eller kommunen som ansvarar för respektive insats, och
Vårdplanen ska upprättas av chefsöverläkaren, om han eller hon bedömer att patienten kommer att vara i behov av insatser enligt första stycket i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård. Så långt möjligt ska vårdplanen utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående. Vårdplanen ska utformas i samarbete mellan de enheter vid kommunen eller landstinget som svarar för insatserna. Vårdplanen är upprättad när den har justerats av enheterna.
3 Senaste lydelse 2008:415. 4 Senaste lydelse 2009:809.
17 § 5
19 § 6
5 Senaste lydelse 2008:415. 6 Senaste lydelse 2012:938.
spänning med bälte pågå högst två timmar.
Om det finns synnerliga skäl, får det beslutas att patienten ska hållas fastspänd med bälte längre än som anges i första stycket. Tiden får genom ett nytt beslut förlängas med högst fyra timmar vid varje tillfälle. Är patienten under 18 år får tiden förlängas med högst två timmar vid varje tillfälle.
20 § 7
En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst åtta timmar.
Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar.
Ett beslut om avskiljande av en patient som är under 18 år gäller högst fyra timmar.
Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten ska hållas avskild längre än som anges i första stycket. Tiden får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar vid varje tillfälle. Är patienten under 18 år får tiden förlängas med högst fyra timmar vid varje tillfälle.
22 § 8
Ett beslut enligt 20 a eller 22 a § gäller i högst två månader. När det inte längre finns förutsättningar för beslutet ska chefsöverläkaren genast besluta att inskränkningen eller övervakningen ska upphöra. Frågan om upphörande ska över-
Ett beslut enligt 20 b eller 22 a § gäller i högst två månader. När det inte längre finns förutsättningar för beslutet ska chefsöverläkaren genast besluta att inskränkningen eller övervakningen ska upphöra. Frågan om upphörande ska över-
Inspektionen för vård och omsorg ska utan dröjsmål underrättas om beslut enligt 20 b eller 22 a §.
31 § 9
3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om att tvångsvården ska upphöra, och
4. chefsöverläkaren beslutat om långtidsavskiljning enligt 20 a §.
32 § 10
Patienten får hos förvaltningsrätten överklaga ett beslut om inskränkning enligt 20 b § eller om övervakning enligt 22 a §.
33 § 11
9 Senaste lydelse 2008:415. 10 Senaste lydelse 2009:809. 11 Senaste lydelse 2009:809.
2. långtidsavskiljning enligt 20 a §,
3. förordnande enligt 24 § om förstöring eller försäljning av egendom,
3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 § att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor i samband med sådan vistelse,
4. avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 § att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor i samband med sådan vistelse,
5. återkallelse enligt 25 § tredje stycket av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, eller
6. meddelande av villkor i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård enligt 26 § andra och tredje styckena.
38 § 12
5. beslut om långtidsavskiljning enligt 20 a §,
6. beslut om inskränkning enligt 20 b §, eller
7. beslut om övervakning enligt 22 a §.
10. beslut eller ansökan om sluten psykiatrisk tvångsvård enligt 26 a §.
3. är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt, eller
4. är intagen i eller skall förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken.
1 Senaste lydelse 2006:897 2 Senaste lydelse 2009:810.
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Det som sägs där om öppen psykiatrisk tvångsvård gäller i stället öppen rättspsykiatrisk vård.
Till ansökan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen. Om det inte är olämpligt ska det av ansökan även framgå patientens inställning till de särskilda villkoren och till insatserna i vårdplanen.
Till anmälan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen. Om det inte är olämpligt ska det av anmälan även framgå patientens inställning till de särskilda villkoren och till insatserna i vårdplanen.
18 § 4
3 Senaste lydelse 2008:416. 4 Senaste lydelse 2009:810.
7. avskiljning enligt 8 § denna lag jämförd med 20 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
8. inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster enligt 8 § denna lag jämförd med 20 b § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
9. övervakning av försändelser enligt 8 § denna lag jämförd med 22 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård, eller
10. meddelande av villkor i samband med öppen rättspsykiatrisk vård enligt 12 a § tredje stycket eller 16 a § fjärde stycket.
22 § 5
3. överklagande av beslut enligt 18 § första stycket 1, 2, 3, 7, 8 eller 9, eller
7. beslut om avskiljande enligt 8 § denna lag jämförd med 20 § andra stycket och 20 a § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
8. beslut om inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster enligt 8 § denna lag jämförd med 20 b § lagen om psykiatrisk tvångsvård,
10. beslut om upphörande av sådan inskränkning eller övervakning som anges i 8 och 9.
5 Senaste lydelse 2008:416. 6 Senaste lydelse 2008:416.
– beslut om insatser, – beslut om insatser och, så långt möjligt, patientens inställning till insatserna i vårdplanen, – vilken enhet vid landstinget eller kommunen som ansvarar för respektive insats, och
Vårdplanen ska så långt möjligt utformas i samråd med patienten och, om det inte är olämpligt, med dennes närstående.
Enligt en lagrådsremiss den 22 december 2016 har regeringen (Socialdepartementet) beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till
Förslagen har inför Lagrådet föredragits av ämnesrådet Hans Hagelin.

References: § 1
 § 2
 § 2
 § 2
 § 3
 domstolen 
 § 3
 § 5
 § 6
 § 7
 § 8
 § 9
 § 10
 § 11
 § 12
 § 4
 § 5