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Timestamp: 2020-01-25 14:09:32+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.12.2013 - L 1 KR 292/11 - openJur
Urteil vom 16.12.2013 - L 1 KR 292/11
LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 16.12.2013 - L 1 KR 292/11
openJur 2016, 3450
Die Einweisung der Versicherten erfolgte aus dem Pflegeheim ausweislich des Entlassungsberichts des Kreiskrankenhauses (KKH) H. vom 18.02.2009 auf Grund von Diarrhoen seit dem Vortag, zunehmender Verwirrtheit und einer reduzierten Diurese. Laborchemisch fielen stark erhöhte Infektparameter, deutlich erhöhte Retentionsparameter, eine manifeste Hypothyreose und eine Hyperkaliämie auf. Die Infektparameter sanken danach unter antibiotischer Therapie langsam ab. Die Retentionsparameter und die Diurese-Situation normalisierten sich zunehmend unter Volumentherapie und unter Absetzen des ACE-Hemmers und der Diuretika aus der Vormedikation. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz bei wahrscheinlich bestehender hypertensiver Nephropathie kam es nicht zu einer vollständigen Normalisierung der Retentionswerte (Creatinin (mg/dl): 23.08.2008 = 3,9; 24.08.2008 = 4,1; 24.08.2008 = 3,2; 27.08.2008 = 1,4; 29.08.2008 = 0,9).
Die Beklagte erachtete hingegen nach Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 05.08.2009 und 15.02.2010 (jeweils Dr. K.) die DRG G 48 B (Koloskopie mit äußerst schweren oder schweren CC, komplizierendem Eingriff oder Alter (15 Jahre, mit komplizierender Diagnose, ohne schwere Darminfektion, ohne komplizierende Prozeduren, außer bei Zustand nach Organtransplantation) als zutreffend, weil die Entlassungsnebendiagnose N 18.82 (chronische Niereninsuffizienz, Stadium II) nicht zu kodieren sei. Zwar hätten erhöhte Nierenretentionswerte vorgelegen. Diese seien aber im Wesentlichen auf die massive Exsikkose zurückzuführen, die dann auch behandelt worden sei. Eine spezifische Diagnostik und/oder Therapie in Hinblick auf die Nierenfunktionsstörung sei nicht erfolgt. Eine Stadieneinteilung sei ohnehin nicht möglich gewesen. Es seien lediglich Routine-Laboruntersuchungen durchgeführt worden. Die Beklagte erklärte sodann, nach dem die Forderung der Klägerin zunächst erfüllt worden war, die Aufrechnung gegen eine andere - insoweit unstreitige - Vergütungsforderung der Klägerin mit dem sich ergebenen Differenzbetrag in Höhe von 927,28 EUR.
Die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser erfolgt entsprechend §§ 387 ff. BGB (Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 Rn. 14 f. = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2; Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R - BSGE 104, 15 Rn. 11 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 Rn. 8 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13; Urteil vom 12.05.2005 - B 3 KR 18/04 R - SozR 4-5565 § 14 Nr. 8 Rn. 8; Urteil vom 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 Rn. 7 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen, welche die §§ 51, 52 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche treffen, besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff. BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten (siehe nur BSG, Urteil vom 15.12.1994 - 12 RK 69/93 - BSGE 75, 283, 284 ff. = SozR 3-2400 § 28 Nr. 2; Urteil vom 09.06.1988 - 4 RA 9/88 - BSGE 63, 224, 230 f. = SozR 1300 § 48 Nr. 47). Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die Gegenforderung vollwirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen lediglich erfüllbar zu sein braucht (Grüneberg in: Palandt, BGB, 71. Aufl., § 387 Rn. 11 f.).
Soweit die Klägerin zunächst die Forderung darauf stützt, dass (ua) die Nebendiagnose N 18.82 (chronische Niereninsuffizienz, Stadium II) hätte kodiert werden dürfen, vermag sich der Senat dieser Auffassung schon inhaltlich nicht anzuschließen. Eine chronische Niereninsuffizienz ist unter Berücksichtigung der konkreten tatsächlichen Umstände des hier vorliegenden Einzelfalles nicht nachgewiesen, mithin nicht mit der zur Überzeugung des Senats notwendigen Sicherheit feststellbar. Es mangelt insoweit insbesondere - worauf die Beklagte zutreffend hinweist - an der Chronizität einer solchen Erkrankung. Ein der Definition entsprechender langsamer, über Monate oder Jahre voranschreitender Verlust der Nierenfunktion (vgl. z.B. http://de.wikipedia.org/wiki/Chronisches_Nierenversagen) ist nach Maßgabe der vorliegenden Befundunterlagen nicht belegt. Feststellbar sind anhand der seitens des Kreiskrankenhauses Hameln (Zentrallabor) erhobenen Befunde (Druckdatum 24.08.2008 und 29.08.2008) insoweit lediglich er erhöhte Creatinin-Werte am 30.07.2008 (3,0 mg/dl), 31.07.2008 (2,1 mg/dl), 01.08.2008 (1,6 mg/dl), 04.08.2008 (1,1 mg/dl) und nachfolgend am 23.08.2008 (3,9 mg/dl), 28.08.2008 (4,1 mg/dl), 25.08.2008 (3,2 mg/dl) und 27.08.2008 (1,4 mg/dl) sowie 29.08.2008 (0,9 mg/dl). Der Referenzbereich ist hiernach für Creatinin mit ( 1,0 mg/dl überschritten. Danach ist jedenfalls ein erforderlicher mindestens zwei Monate andauernder voranschreitender Verlust der Nierenfunktion und/oder deren relevante Einschränkung iS einer Chronizität nicht erkennbar. Ein dem entsprechender Nachweis ist auch aus dem Gutachten des Sachverständigen Dr. L. vom 09.09.2010 nicht herzuleiten. Eine konkrete Begründung für die Annahme einer - danach bereits vorbestehenden - chronischen Niereninsuffizienz hat der Sachverständige auch nicht dargelegt. Diesen Begründungsansatz hat selbst die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - obwohl in Person des Dr. M. fachspezifisch medizinisch beraten - im Ergebnis nicht weiter verfolgt. Auch aus den von der Beklagten vorgelegten weiteren Verwaltungsvorgängen ergeben sich für den Senat keine Anhaltspunkte, die eine davon abweichende Beurteilung der Sach- und Rechtslage in tatsächlicher Hinsicht rechtfertigen könnten.
32Gegen den von der Beklagten geltend gemachten Rückforderungsanspruch wendet die Klägerin indes begründet ein, dass sie jedenfalls deshalb berechtigt war, den stationären Aufenthalt der Versicherten mit der DRG G 64 A abzurechnen, weil neben der - insoweit zwischen den Beteiligten unstreitig - Hauptdiagnose K 51.3 (Ulzeröse (chronische) Rektosigmoiditis) jedenfalls - auch - die Nebendiagnose N 17.9 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet) zu berücksichtigen war.
Die Nebendiagnose ist nach den vorliegend maßgeblichen Richtlinien (Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2008, D003d) definiert als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt". Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.
Von diesen Grundsätzen ausgehend ist die hier streitgegenständliche - auf den konkreten Einzelfall bezogene - Versorgung der Versicherten mit der von der Klägerin angenommenen DRG G 64 A zu vergüten, weil die in dem der Beurteilung zugrunde liegenden konkreten Ausgangsfall der Krankenhausbehandlung der Versicherten festgestellten Nebendiagnosen, ua jedenfalls die hier streitgegenständliche (Neben-)Diagnose des akuten Nierenversagens (N17.9) kodierfähig ist.
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References: § 140
 § 109
 § 109
 § 14
 § 137
 § 28
 § 48
 § 387
 § 387