Source: https://es.scribd.com/doc/48298012/CANCER-DE-PULMON-CLASIFICACION
Timestamp: 2017-05-23 07:07:43+00:00

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Y. Pallardó Calatayuda, A.J. Revert Venturaa y E. Castañer Gonzálezb
Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. España. SDI-Udiat-CD, Institut Universitari del Parc Taulí. Sabadell. España.
La estadificación clínica del cáncer de pulmón es fundamental, ya que se trata de un sistema descriptivo que facilita la transmisión de la extensión de la enfermedad, aporta información pronóstica, ayuda a elegir el programa terapéutico más apropiado y proporciona un sistema estandarizado que permite la comparación de resultados terapéuticos entre series de pacientes. La técnica más importante para definir la extensión loco-regional y a distancia de la enfermedad, continúa siendo la tomografía computarizada torácica y abdominal. Las técnicas de imagen funcional tienen un carácter complementario que va ganando progresivamente protagonismo, principalmente en la caracterización no invasora de la afectación ganglionar mediastínica. Palabras clave: cáncer de pulmón, estadificación, TC multidetector. Clinical staging is fundamental in lung cancer, as this descriptive system facilitates the transmission of the extension of the disease, provides prognostic information, helps in choosing the most appropriate treatment program, and provides a standardized system that enables the treatment outcomes of different series of patients to be compared. The most important technique for defining local, regional, and remote extension of the disease continues to be chest and abdominal CT. Functional imaging techniques play a complementary role that is becoming increasingly important in the noninvasive characterization of mediastinal lymph-node involvement. Key words: lung cancer, staging, multislice CT.
INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón (CP) es el tipo de cáncer más frecuente y representa la primera causa de muerte por cáncer en los países desarrollados, tanto en hombres como en mujeres. En el momento del diagnóstico más del 40% de los pacientes tienen enfermedad localmente avanzada y en ese estadio las actuales posibilidades de curación son escasas1. Dentro del cáncer de pulmón, debido a su diferente comportamiento biológico y características clínicas, existe un acuerdo unánime en considerar de forma separada al carcinoma de células pequeñas o microcítico (CPM) del resto de tipos histológicos, los cuales se agrupan bajo el epíteto de carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM). Por ello, los sistemas de estadificación que se utilizan son diferentes. Entre las distintas opciones terapéuticas que pueden ser aplicadas al paciente con CPNM, la resección quirúrgica es la única modalidad que puede ofrecer curación cuando la enfermedad está en un estadio precoz. En el momento del diagnóstico sólo el 25% de los pacientes son susceptibles de resección quirúrgica con intención curativa. El objetivo actual de la cirugía es intervenir a los pacientes en los que se pueda llevar a cabo una resección oncológicamente radical, siempre que la situación clínica del paciente permita llevar
a cabo dicha intervención. Las estrategias terapéuticas tienen una dependencia estrecha con la estadificación del tumor. La estadificación es la medida de la extensión del tumor que permite la agrupación racional de pacientes con una enfermedad similar de cara al pronóstico y con propósitos terapéuticos. En la fase prequirúrgica el estadio definirá qué pacientes pueden beneficiarse de la resección pulmonar. También ayuda a la selección de pacientes para programas de terapia de inducción. Si la estadificación pretratamiento se lleva a cabo correctamente, el índice de toracotomías exploradoras o resecciones incompletas no debe superar el 8-10%. Actualmente, el sistema de estadificación vigente está basado en los criterios aceptados por la American Joint Comission on Cancer (AJCC) de la clasificación TNM y se aplica básicamente al CPNM2 que constituye el 80% de este tipo de neoplasias. En los casos de CPM con enfermedad muy localizada, en los que la cirugía puede considerarse como parte del tratamiento, también se puede aplicar este sistema de estadificación. El sistema TNM está basado en la determinación del tamaño, localización y extensión del tumor primario (T), la presencia y situación de las metástasis ganglionares (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M) (tabla 1). En términos generales, se consideran pacientes con enfermedad resecable aquellos que tienen un estadio clínico I o II y algunos pacientes con estadios IIIA; la mayoría de los pacientes con estadios IIIB y IV son tratados con radioterapia, quimioterapia o una combinación de ambos. Hoy en día, la estadificación en el CP tiene dos vertientes, una anatómica, que viene representada principalmente por la tomografía computarizada (TC) y otra funcional cuyo máximo exponente es la tomografía por emisión de positrones (PET). El empleo sistemático de la TC se debe principalmente a la disponibilidad de la técnica y a que da información detallada tanto del tumor como de su extensión3.
Correspondencia: YOLANDA PALLARDÓ CALATAYUD. Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Crta. de Corbera, km 1. 46600 Alzira. Valencia. España. ypallardo@hospital-ribera.com Recibido: 28-XII-05 Aceptado: 29-III-06
Radiología. 2007;49(2):83-96
Tamaño > 3 cm b.
ESTADIFICACIÓN-CLASIFICACIÓN TNM El sistema de TNM tiene una base fundamentalmente quirúrgica. cuerpo vertebral o carina. hilares contralaterales. Localización en la vía aérea: tumor en el bronquio principal (a menos de 2 cm de la carina). mientras que los T2 son lesiones mayores de 3 cm. diafragma. T3N0M0) Estadio IIIA (T3N1M0). Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
TABLA 1 CLASIFICACIÓN TNM Tumor primario (T) T0: sin evidencia de tumor primario Tx: el tumor no puede determinarse o no es identificable radiológica o broncoscópicamente (células malignas en el esputo) Tis: carcinoma in situ T1: el tumor presenta alguna de las siguientes características: a. Valoración del tumor El estadio tumoral (T) se basa en el tamaño. Tamaño ≤ 3 cm b. La diferenciación entre ambos estadios tumorales suele ser sencilla mediante TC.49(2):83-96
. Localización en la vía aérea: afectación del bronquio principal (distal a la carina a 2 cm o más) o presencia de atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. esófago. Invasión local: invasión de la pared torácica (incluyendo el tumor del sulcus superior). Invasión local: ninguna. Localización en la vía aérea: nódulo o nódulos satélites al tumor en el lóbulo del tumor primario c. grandes vasos. diafragma. M1)
Adaptada de Mountain CF2. Tamaño: cualquiera b. rodeado de pulmón o de la pleura visceral T2: el tumor presenta alguna de las siguientes características: a. cualquier N. N3M0) Estadio IV (cualquier T. rodeados de pulmón y que no invaden la pleura visceral ni los bronquios principales. cuya última edición disponible es la de 1997. o presencia de derrame pleural o pericárdico maligno Adenopatías (N) Nx: no puede determinarse la presencia de adenopatías regionales N0: ausencia de adenopatías regionales afectas N1: presencia de metástasis en adenopatías homolaterales peribronquiales y/o adenopatías hilares (incluyendo la extensión directa a adenopatías intrapulmonares) N2: presencia de metástasis a adenopatías mediastínicas y/o subcarinales N3: presencia de metástasis a cualquiera de los siguientes grupos ganglionares: mediastínicos contralaterales. El tumor T3 viene determinado por la infiltración de estructuras vecinas potencialmente resecables. o aquellas que invaden la pleura visceral o al bronquio principal a más de 2 cm de la carina o que condicionan atelectasia o neumonitis obstructiva que no afecte a todo el pulmón. localización y relación con las estructuras adyacentes valorado mediante TC. (T(1–3)N2M0) Estadio IIIB (T4. Tamaño: cualquiera b. escalenos homo o contralaterales o supraclaviculares Metástasis a distancia (M) Mx: no puede determinarse la presencia de metástasis M0: ausencia de metástasis a distancia M1: presencia de metástasis a distancia (nódulo o nódulos metastásicos separados del tumor en un lóbulo distinto del tumor primitivo aunque sea en el pulmón homolateral se considera M1) − Estadios−TNM Estadio 0 (TisN0M0) Estadio IA (T1N0M0) Estadio IB (T2N0M0) Estadio IIA (T1N1M0) Estadio IIB (T2N1M0.Pallardó Calatayud Y et al. corazón. cualquier N. Invasión local: invasión del mediastino. pleura mediastínica o pericardio parietal T4: el tumor presenta alguna de las siguientes localizaciones o invasión: a. 2007. pleura mediastínica. Invasión local: afectación de la pleura visceral T3: el tumor presenta alguna de las siguientes localizaciones o invasión: a. Localización en la vía aérea: en el bronquio lobar o vía aérea distal c. tráquea. o tumor con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón c. como la pared torácica. M0) (cualquier T. pericardio parietal o si
Radiología. Los tumores T1 son aquellos de 3 cm o menores en su diámetro ma-
yor. salvo la afectación de la pleura visceral. aunque esta no tiene un impacto importante en el manejo clínico. pero que no afecta a todo el pulmón c.
(B) Reconstrucción coronal oblicua.49(2):83-96
. Por ejemplo. cuando existe neumonitis o atelectasia secundaria a un tumor central.—T3. 2). El dolor torácico localizado es un síntoma importante que a menudo está asociado a invasión de pared. ésta continúa siendo la técnica de elección en la estadificación del tumor en los pa-
A B Fig. Se han descrito diferentes signos que pueden ayudar a determinar la invasión de pared torácica. o un vaso. sin estos hallazgos. sin embargo la especificidad es baja (59%)4. cambiará la estrategia quirúrgica según el tipo de bronquio afecto o la estructura mediastínica infiltrada. esófago o cuerpos vertebrales (fig. Cuando se evidencia destruc-
ción ósea (costal o vertebral). Éstos incluyen el contacto con la superficie pleural mayor de 3 cm. longitudinal al eje de la arteria pulmonar derecha. la ausencia de plano graso y la presencia de un ángulo obtuso entre el tumor y la pared torácica. existe masa en el espacio intercostal (fig. Derrame pleural (DP).—T4.
el tumor está situado a menos de 2 cm de la carina (fig. Pese a las conocidas limitaciones de la TC. el diagnóstico es obvio (fig. Los tumores T4 son aquellos que no pueden ser resecados porque engloban a estructuras vitales. 3). 2) o en los que existe un nódulo o nódulos en el mismo lóbulo del tumor. es importante reflejar las particularidades de la infiltración de estructuras en vecindad que puedan modificar la actitud terapéutica. Sin embargo. Aplicando al menos dos de estos criterios la sensibilidad es de un 87%. (B) La misma reconstrucción con ventana de mediastino muestra el tumor (flechas) diferenciado de la atelectasia (asterisco). (A) Corte axial de tomografía computarizada (TC) torácica con contraste. Además de definir la T. Tumor hiliar derecho que infiltra la arteria pulmonar derecha. 2007. 1. la predicción de invasión es mucho menos fiable.
Radiología. 1). o las estructuras mediastínicas están claramente englobadas por el tumor. invaden el corazón. 2. el engrosamiento pleural. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
B A Fig. la planificación del campo de radioterapia dependerá del límite entre la masa y la repercusión pulmonar. (A) Reconstrucción multiplanar (MPR) de tomografía computarizada (TC) torácica con contraste con ventana de pulmón. si es sólo la grasa. que muestra cómo engloba el tumor a la rama del truncus superior (flecha blanca) e inferior (flecha negra). Atelectasia completa del lóbulo inferior derecho secundario a tumor endobronquial situado a menos de 2 cm de la carina (flecha hueca).Pallardó Calatayud Y et al. La diferenciación entre tumores T3 y T4 puede ser difícil empleando sólo técnicas de imagen. grandes vasos. la vena cava superior y engloba al bronquio intermediario.
respectivamente. son los únicos signos fiables de infiltración de la pared torácica. su extensión e infiltración de estructuras vecinas5 (fig.
Radiología. 3. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
B A Fig.49(2):83-96
. 4. su sensibilidad y especificidad en la determinación de la infiltración de pared oscilan entre el 38 y el 87% y del 40 al 90%. Invasión tumoral por continuidad de la vena pulmonar inferior (flecha). El desarrollo de nuevos equipos de TC helicoidal y principalmente las TC multidetectoras (TCMD) proporcionan unas imágenes 2D de mayor
resolución con la posibilidad de hacer reconstrucciones multiplanares (MPR) en distintos planos del espacio e incluso 3D con la consiguiente mejora de la valoración del tumor. Reconstrucción coronal con ventana de hueso (A) y de volumen (B). con la TCMD se puede poner de manifiesto con mayor fiabilidad la invasión de la
B A Fig.—Invasión de pared torácica. Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste. La presencia de destrucción ósea (flecha negra) o de masa en el espacio intercostal (flecha). según las series. 4).
cientes con CPNM.Pallardó Calatayud Y et al.—Invasión vascular. Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste. Corte axial (A) y reconstrucción coronal oblicua (B). Así. 2007.
Esta técnica de guía de biopsia denominada TC fluoroscopia reduce el número de pases y el tiempo global de la exploración. 2007. la relación exacta del tumor con la vía aérea (fig. 6)6. por úl-
timo. 5. Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste. también como guía para el fibrobroncoscopista y. ya sea con finalidad diagnóstica o como parte de la estadificación (fig. La broncoscopia virtual es útil para valorar la invasión del árbol traqueobronquial con la finalidad de planificar la cirugía. la pared torácica o el mediastino.Pallardó Calatayud Y et al. y además es capaz de determinar. (B) Reconstrucción de volumen con amputación del bronquio (flecha negra). El progreso en la capacidad diagnóstica deriva del incremento en la resolución de las imágenes obtenidas y de la posibilidad de emplear nuevas aplicaciones como la broncoscopia virtual y la visualización en tiempo real. Corte axial (A) que muestra masa hiliar izquierda con afilamiento del bronquio lobar superior (flecha blanca) y adenopatía subcarinal (flecha negra).49(2):83-96
cisura. gracias a las reconstrucciones de volumen. 7). La capacidad de ver la imagen en tiempo real es especialmente útil cuando se emplea como guía en maniobras intervencionistas como biopsias percutáneas. implica un menor riesgo de lesión de estructuras y permite la visualización inmediata de las posibles complicaciones7. (B) Visión endoscópica del tumor en la que se observa la infiltración de la tráquea y la relación con la carina (asterisco).
Radiología. 5). porque permite ver el árbol bronquial distal a la estenosis (fig.—Broncoscopia virtual. (A) Reconstrucción coronal que muestra una masa hiliar derecha (T) con infiltración del ángulo traqueobronquial.—Invasión vía aérea. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
B A Fig.
La resonancia magnética (RM) se utiliza principalmente para solventar problemas puntuales. que ayuda enormemente al cirujano a la hora de planificar la intervención (fig 8). (B) Con ventana de pulmón podemos ver de inmediato la ausencia de neumotórax u otras complicaciones. (A) Paciente en decúbito prono. Una ventaja adicional de la TCMC es la capacidad de realizar. Las imágenes adquiridas con esta técnica deben ser siempre cotejadas con los hallazgos representados por un estudio anatómico. A pesar de todos los progresos tecnológicos y la disponibilidad de nuevas aplicaciones. 9). continúa habiendo casos en los que es imposible delimitar la infiltración tumoral de estructuras veci-
Una consecuencia del incremento en la calidad de la imagen es la detección de más nódulos en tumores potencialmente operables.Pallardó Calatayud Y et al. Se identifica la punta de la aguja (flecha) en el interior de una adenopatía subcarinal con resultado positivo para carcinoma epidermoide. 10).—Punción de adenopatía subcarinal. En los pacientes con hemoptisis amenazante. por lo que las imágenes funcionales obtenidas no son adecuadas para determinar el estadio T. el incremento significativo de la actividad metabólica en los estudios de PET. Sin
Radiología. fundamentalmente. sólo en un 71% de los casos se estadificó el factor T adecuadamente9. aunque hay autores que consideran que debe emplearse sólo cuando existe invasión del canal medular. ya que en el resto de las situaciones la TCMD da suficiente información para obviar dicha técnica10 (fig. en nuestro caso principalmente con TC. 2007. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
B A Fig. El estudio vascular permite tener un excelente mapa para la cirugía. se detectaron un 26% de nódulos coexistentes con el tumor. en aquellos pacientes con hemoptisis que podrían ser subsidiarios de embolización terapéutica. indica la presencia de tejido tumoral.49(2):83-96
. 7. Actualmente. La principal limitación de esta técnica de imagen que valora la actividad metabólica por el consumo de un derivado de la glucosa es la escasa resolución espacial. En una revisión reciente que compara la estadificación TNM basada en la TC con la estadificación anatomopatológica. En términos generales. Este trabajo concluye que la probabilidad de que el nódulo detectado fuera maligno era significativamente mayor si se encontraba en el mismo lóbulo que el tumor primitivo y que los nódulos eran menos frecuentes en el estadio IA que en los otros estadios. como parte del estudio de extensión. una angiografía TC (angioTC) en los tumores de localización central candidatos a cirugía y. de los que el 6% fueron malignos8. En una serie de 223 pacientes. y cada vez se emplea menos dado que la TCMD se ha equiparado con la RM en la capacidad de reconstruir en cualquier plano del espacio. la demostración de una arteria sistémica hipertrófica sirve de guía para la arteriografía y subsecuente terapia endovascular (fig. la RM se debe reservar para la evaluación de los tumores del sulcus superior.
como son los casos de neumonía obstructiva y en enfermedades granulomatosas. por lo que además de la opacificación adecuada de éstas. El alto índice de falsos negativos (25%) en pacientes sin crecimiento ganglionar en TC confirma que el tamaño del ganglio tiene un impacto importante en la precisión diagnóstica. está directamente ligado a los hallazgos de la TC. y últimamente también se está empleando en el seguimiento para la valoración de respuesta a la quimioterapia11. 11). la PET no está exenta de falsos positivos.49(2):83-96
. El estadio N2 es la afectación de los ganglios mediastínicos homolaterales. Como ya comentamos. 2007. mejora la estadificación del mediastino y reduce la realización de procedimientos invasivos innecesarios. mediante la interpretación cuantitativa de la imagen. la
Radiología. con cifras significativamente mejores de sensibilidad (85% frente al 61%) y especificidad (90% frente a 79%)15. por lo tanto. La valoración del territorio hiliar puede ser compleja por la agrupación de estructuras vasculares. Para la estadificación del T aporta. salvo en el espacio subcarinal que se acepta hasta 12 mm). la limitación principal de esta técnica es la escasa resolución espacial.Pallardó Calatayud Y et al. Otra consecuencia de la limitada resolución espacial de la PET es en la difícil diferenciación entre adenopatías hiliares (N1) y mediastínicas (N2).
embargo. además de la TC. incluyendo los de la línea media. en algunos pacientes. El empleo únicamente de criterios de tamaño hace que la TC sea una técnica poco precisa en la valoración de la afectación ganglionar. La aplicación de la PET. una valoración más precisa de la infiltración de pared torácica y mediastino y permite la correcta diferenciación entre el tumor y la atelectasia o inflamación circundante12. 8. un valor predictivo positivo (VPP) del 56% y un valor predictivo negativo (VPN) del 83%. con una especificidad del 82%. El estadio N3 es el que incluye a los ganglios contralaterales al tumor primitivo. (B) La reconstrucción multiplanar (MPR) curva siguiendo el eje de la arteria subclavia demuestra mejor la relación entre el vaso y el tumor (flecha).—Angiografía TC. La precisión de la TC para predecir la afectación ganglionar mediastínica. con las consecuentes implicaciones en la selección del tratamiento y en el pronóstico. (A) Corte axial en el que se identifica la irregularidad de la pared anterior de la arteria subclavia izquierda (flecha). también es de gran ayuda en esta localización el empleo de reconstrucciones (fig. prevascular o retrotraqueal y subcarinales (niveles 3 y 7). El único criterio que se emplea para considerar que un ganglio es patológico es el tamaño (cuando el eje corto es mayor de 10 mm. 11)5. actualmente los equipos tienen mayor resolución. Lo que es innegable es la capacidad de la TC para mostrar un mapa de los ganglios tanto hiliares como mediastínicos (fig. Además. La PET en la estadificación del mediastino es claramente superior a la TC. sigue teniendo muchas limitaciones. Se precisan más estudios para la confirmación de estos resultados tan esperanzadores. así como a las regiones supraclaviculares o escalenos. Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste. es de utilidad la identificación de la pérdida del ángulo de la bifurcación (carina secundaria). 12). lo cual es de gran utilidad en la determinación del factor N. a la TC y a la correlación visual TC-PET. Valoración ganglionar Se considera estadio N1 la afectación de ganglios homolaterales de situación intrapulmonar. la PET debe ser evaluada conjuntamente con la TC. se puede obtener un valor pronóstico del tumor. por lo que para estadificar el mediastino adecuadamente. El rendimiento de la PET. pese a la ayuda que suponen las reconstrucciones MPR y 3D en la valoración de determinados territorios ganglionares (espacio subcarinal. ya que el eje corto significativo en este territorio es de 3 mm. La técnica integrada de imagen TC-PET es el último desarrollo tecnológico incorporado a la estadificación que en las primeras referencias se considera superior a la PET. En un metaanálisis
reciente13 la sensibilidad global de la TC para estadificar el mediastino fue de un 57%. lo que permite detectar actividad en ganglios menores de 1 cm (en torno a los 7 mm). Además. hilio o ventana aortopulmonar) (fig. Así. peribronquial e hiliar. Como ya hemos comentado. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
siendo la especificidad del 78%. Por contrapartida.49(2):83-96
. Los primeros artículos sugieren que esta tecnología es más exacta para la estadificación ganglionar si se compara con la PET. En su metaanálisis. 9. Gould MK et al15 concluyen que la positividad de la PET para el mediastino debe ser confirmada mediante biopsia y cuando la PET es negativa debe valorarse en función
Radiología. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
Fig. con una especificidad del 93%15. (A) Corte axial con contraste que muestra el origen de la arteria bronquial derecha en la aorta descendente. con la TC o con la correlación visual de las imágenes de ambas. 2007. Los equipos integrados de TC-PET muestran una perfecta correspondencia entre las imágenes de TC y PET. Pese a que la bibliografía demuestra que la PET es la técnica diagnóstica no invasiva con mayor sensibilidad y especificidad en la evaluación del mediastino en pacientes con CP.
sensibilidad de la PET se aproxima al 100% cuando se asocia a ganglios positivos en la TC. Es crucial que la posición del paciente sea la misma durante la TC y la PET para poder cotejar las imágenes obtenidas durante el examen de cuerpo entero con ambos equipos. aportando información adicional en el 41% de los pacientes si lo comparamos con esta última modalidad12.Pallardó Calatayud Y et al. lo que suma las
ventajas de ambas técnicas. la sensibilidad de la PET es del 82% cuando la valoración mediastínica en la TC es negativa. (B) Reconstrucción de volumen en la que se pone de manifiesto la localización exacta de la arteria bronquial derecha hipertrófica y su exquisita correlación con la angiografía selectiva (C).—Hemoptisis masiva secundaria a neoplasia de pulmón. es una realidad que hoy por hoy su empleo rutinario está limitado principalmente por su baja disponibilidad.
Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
de la existencia de ganglios aumentados de tamaño en la TC.—Tumor del sulcus superior. la sensibilidad y la especificidad de la EE-PAAF son respectivamente del 78 y 71%. 7 y 8.Pallardó Calatayud Y et al. (B) En la reconstrucción sagital. Otros autores han publicado que el aumento de la sensibilidad y especificidad de los estudios de PET con respecto a la TC implican un cambio en el estadio clínico en más de un 60% de los pacientes11. la adenopatía hiliar (asterisco) y una adenopatía calcificada lobar superior derecha (flecha blanca). Tomografía computarizada (TC). 11. y ganglios seleccionados del 6.49(2):83-96
. Puede visualizar directamente los territorios 4L. Si sólo se aplican criterios morfológicos. 10. con reconstrucción coronal. (A) Corte axial de tomografía computarizada (TC) con contraste. 5. la especificidad del 100% y la exactitud diagnóstica del 82%16. sin embargo si se realiza la PAAF las cifras de sensibilidad son de un 88%. 2007. Nódulo heterogéneo en el segmento 6 del lóbulo inferior derecho con infiltración de la vena pulmonar inferior (flecha). Los paratraqueales derechos a menudo no se ven por la interposición del aire de la tráquea. La ecografía endoscópica y punción aspiración con aguja fina (EE-PAAF) se está introduciendo como una técnica prometedora
en la valoración del mediastino.—N2. Masa cavitada que ocupa todo el segmento apical del lóbulo superior derecho y engloba la arteria lobar superior.
Radiología. se pone de manifiesto la infiltración de la vena cava superior (flecha). (B) En la reconstrucción de volumen se ponen de manifiesto la infiltración tumoral de la vena pulmonar (flecha negra). (A) TC torácica con contraste. El rendimiento de la prueba au-
—Estaciones ganglionares para la estadificación del cáncer de pulmón. (A y B) Ganglios mediastínicos superiores e inferiores e hiliares. También el empleo de la TC como guía para la obtención de muestras que ayuden en la estadificación mediante PAAF o biopsia es de gran utilidad en aquellos territorios ganglionares no accesibles a la mediastinoscopia. como el espacio subcarinal (fig. (C y D) Ganglios aórticos. Ao: aorta. pudiendo en otras ocasiones sustituirla como técnica menos cruenta.
Valoración de metástasis a distancia El estadio de afectación metastásica es M0 cuando no existen metástasis y M1 cuando hay metástasis a distancia. 12. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la búsqueda de la presencia de metástasis a distancia debe iniciarse cuando el paciente tiene signos y síntomas que podrían estar causados por la afectación metastásica y cuando el tumor primario requiere cirugía ex-
C D Fig. 2007.Pallardó Calatayud Y et al. Correlación de los territorios ganglionares entre el mapa ganglionar de Mountain y Dressler y una reconstrucción coronal de un paciente con afectación adenopática mediastínica e hiliar bilateral. 7).
menta con el número de ganglios muestreados y con la realización de al menos 3 pases. Las reconstrucciones multiplanares (MPR) son de gran ayuda para precisar los territorios ganglionares afectos.49(2):83-96
. AP: arteria pulmonar.
debido al menor espesor de corte e intervalo de reconstrucción. la sensibilidad depende de la densidad de la lesión en el estudio con TC. (B) Proyección de máxima intensidad (MIP) de 15 mm al mismo nivel que muestra más nódulos (flechas). Ésta se puede llevar a cabo con una combinación de estrategias de imagen que incluyen TC. adenomas y metástasis captan contraste. La exactitud de la imagen para pacientes asintomáticos es significativamente menor que para los sintomáticos. es crucial la distinción entre éstos y la afectación metastásica. 2007. realizar cortes tardíos a los 15 minutos de la administración de contraste es importante. especialmente si de este diagnóstico depende el manejo del paciente. También hay que enfatizar que los pacientes con alteraciones radiológicas que impliquen irresecabilidad no deben excluirse de la cirugía sin confirmación tisular. ya que si existe un lavado del contraste de más del 50% el diagnóstico de adenoma tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad que oscila entre el 92 y el 100%20. Por TC los adenomas suprarrenales típicamente tienen valores de atenuación bajos por la presencia de cúmulos lipídicos. La RM con secuencias de desplazamiento químico en la valoración de nódulos suprarrenales tiene una especificidad del 100% para el diagnóstico de adenoma (fig.—Metástasis pulmonares. lo cual es importante cuando queremos valorar con técnica de alta resolución el pulmón. ya que cuando una lesión suprarrenal no muestra signos concluyentes en la TC de benignidad.
tensa. 13)18. En estas situaciones. Esto permite hacer reconstrucciones de proyección de máxima intensidad (MIP) que incrementan significativamente la detección de nódulos. (A) Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo secundaria a tumor central con nódulo pulmonar contralateral (flecha). pero también las estructuras mediastínicas sin
pérdida de la calidad en la imagen19.Pallardó Calatayud Y et al. la búsqueda de metástasis ocultas continúa siendo controvertida. generalmente una combinación de TC cerebral y de abdomen superior y una gammagrafía ósea son las técnicas idóneas para la evaluación adecuada. Los quistes
Radiología. La PET presenta una sensibilidad alta en la detección de metástasis suprarrenales. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
B A Fig. Una lesión suprarrenal con valores de atenuación menores de 10 unidades Hounsfield (UH) en el estudio sin contraste. Dado que ambas lesiones. fundamentalmente los de localización central (fig. permitiendo estadificar el hígado y las glándulas suprarrenales. Metástasis pulmonares La detección de nódulos pulmonares diferentes del tumor primario es muy superior cuando el estudio está hecho con un equipo de TCMD. 13. Las metástasis suprarrenales son asintomáticas. lo que confiere una mayor resolución espacial. Si se detecta durante la realización de la TC. Una posible aproximación sería reservar los estudios de imagen para valorar enfermedad extratorácica a los pacientes con clínica sugestiva de afectación metastásica y a pacientes con enfermedad avanzada. siendo mayor el índice de falsos positivos en la TC cuando el paciente no tiene síntomas.49(2):83-96
. En los casos en que persistan dudas diagnósticas se debe recurrir a la biopsia de la lesión adrenal. Esto resulta especialmente útil en los pacientes con linfangitis carcinomatosa. RM y/o PET. el VPN para las metástasis hepáticas y cerebrales es del 95% y óseas del 90%. Otra de las ventajas del empleo del TCMD es la posibilidad del postprocesado de la imagen con una sola adquisición. tiene una probabilidad del 98% de que se trate de una lesión benigna. con lo que resulta más difícil etiquetarlo como adenoma21. Metástasis hepáticas y suprarrenales La aparición de nódulos suprarrenales se da en más del 10% de los pacientes con cáncer de pulmón. a no ser que exista una evidencia clínica y radiológica taxativa17. aunque hemos de saber que la presencia de metástasis única es muy poco frecuente y la mayoría de las lesiones hepáticas van a ser benignas. Pese a ello. 14). En la mayoría de instituciones el estudio TC torácico se extiende rutinariamente al abdomen superior. la valoración rutinaria de la captación no es útil en la diferenciación entre benignidad y malignidad. La detección de lesiones hepáticas también puede llevar a la confusión para la estadificación. tanto por cuándo realizarla como por cuál es la técnica más idónea. Dada la elevada frecuencia de adenomas benignos. Cuando no hay síntomas de afectación metastásica. la ausencia de actividad con la PET hace muy probable dicho diagnóstico. ya que cuanto mayor es la densidad en la TC menos señal perderá en la RM. estadios IIIA y IIIB. El mejor ejemplo de esto es la presencia de nódulos suprarrenales y que muy a menudo corresponden a adenomas benignos. Sin embargo.
La PET tiene una sensibilidad similar a la gammagrafía en la detección de metástasis óseas. si persisten dudas. 2007. fémur y pelvis. Aunque la gammagrafía ósea es bastante sensible en la detección de metástasis
óseas. se pone de manifiesto la pérdida de señal (marcadamente hipointensa con respecto al hígado) característica de estos tumores suprarrenales debido a su contenido lipídico. (C) Resonancia magnética (RM) en fase en la que se identifica el nódulo suprarrenal isointenso con el hígado. de no ser así.49(2):83-96
. En cualquier caso. La RM de cuerpo entero tiene la ventaja adicional de poder observar simultáneamente afectación de partes blandas y de los órganos incluidos en la exploración. con lo que se puede hacer una aproximación muy ajustada de la carga tumoral del paciente24. (B) Con contraste se aprecia captación del mismo. Metástasis óseas La mayoría de los pacientes con metástasis óseas son sintomáticos o tienen elevación de la fosfatasa alcalina. movimiento sincronizado de la mesa y el diseño de nuevas secuencias de pulso. debido al bajo índice de metástasis óseas ocultas al diagnóstico en pacientes con CP (inferior al 5%). (D) En la RM fuera de fase. ha permitido la implementación de una nueva aplicación de la RM y ésta es la obtención de una imagen rápida de cuerpo entero23. 14. Además es mejor en la delimitación de lesiones en columna.
hepáticos son fácilmente caracterizables. pero una mayor especificidad22. También las lesiones hepáticas benignas tienen un comportamiento concluyente en la PET. no es recomendable la realización de gammagrafía ósea de forma rutinaria. Además. aunque tiene limitaciones en la identificación de lesiones en calota y costillas. (A) Tomografía computarizada (TC) abdominal sin contraste que muestra un nódulo suprarrenal derecho de baja atenuación y contornos bien definidos (flecha). por lo que es más sensible que esta técnica en la detección. es necesario biopsiar las lesiones que no hayan sido adecuadamente caracterizadas y se requiera un diagnóstico de certeza. El desarrollo en el diseño de los nuevos equipos de RM con gradientes localizados. Los hemangiomas pueden ser más difíciles de caracterizar si no se identifican durante la exploración y no se pueden hacer cortes tardíos. completar el estudio con ecografía en ambas situaciones puede solventar las dudas y.Pallardó Calatayud Y et al. dado el rango de atenuación de aproximadamente 0 UH. el comportamiento de ambas lesiones en RM es suficientemente característico para establecer un diagnóstico de seguridad. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
C D Fig.
Radiología. Al igual que sucede con las lesiones adrenales. Tiene la ventaja sobre la gammagrafía de que no precisa del incremento de la actividad osteoblástica para identificar una lesión ósea.—Lesión suprarrenal. el índice de falsos positivos se aproxima al 40%.
Además. 2007. 2001. Mountain CF. sino como guía en la toma de decisiones para establecer la modalidad diagnóstica más adecuada y la consecuente actitud terapéutica. e. Aronberg DJ. b. BIBLIOGRAFÍA
1. Dudas de afectación del sistema nervioso central por TC o metástasis cerebral única: RM.111:1710-7. La RM puede ser útil en casos seleccionados. 1. c. Empleo de la PET: a. Estadificación: TC de tórax y abdomen con contraste. Jemal A. La realización adicio-
Radiología. Radiographics. ya que el desarrollo de enfermedad metastásica en el abdomen está presente en el 60% de los pacientes al diagnóstico. aunque en algunas ocasiones puede ser sustituida por técnicas diagnósticas mínimamente cruentas (PAAF o biopsia guiada por TC o la EE-PAFF). Debemos tener en cuenta que estos algoritmos son individualizados y siempre deben estar sustentados en los trabajos publicados.49(2):83-96
. aunque en muchas ocasiones éstas son ineludibles.8% en 199826 y se da casi exclusivamente en fumadores. Existe acuerdo en cuanto a las técnicas de imagen que se emplean en la estadificación. Radiology. patrón de diseminación. Chest. aquella que no cumple los criterios de la anterior. La TC continúa siendo.
nal de la PET mejora la exactitud de la estadificación y puede reducir el número de maniobras de estadificación invasoras. Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. 1997. Candidatos a cirugía. Seminars in Roentgen. aunque son necesarios más estudios para confirmar estos resultados y para determinar su papel en relación con los otros procedimientos diagnósticos y valorar otros parámetros como son la relación coste-beneficio y la dosis de radiación28.21:1257-73. siendo el hígado el órgano sólido donde más frecuentemente existen metástasis. d. en la que el tumor está confinado a un hemitórax. Sospecha de metástasis óseas: gammagrafía ósea. Pese a la baja frecuencia de metástasis asintomáticas. 2005. Lawler LP. las metástasis cerebrales son poco frecuentes. Sagel SS. La utilización de la PET no se recomienda de forma rutinaria ni en la estadificación ni en la reestadificación. Adenopatías que no son accesibles a mediastinoscopia: PAAF dirigida por TC o EE-PAAF. Tiwari RC. pero están influenciados por la disponibilidad técnica de los centros y las condiciones de los pacientes. La mayoría de los CPM se originan de la vía aérea proximal y desarrollan rápida y progresivamente metástasis en el curso de la enfermedad. Eur J Radiol. La TC torácica debe extenderse al abdomen superior. CARCINOMA DE PULMÓN MICROCÍTICO La proporción actual del CPM ha disminuido desde el 17. Sospecha de invasión de canal medular: RM. Problemas concretos: a. 3. Tanto la TC como la RM con contraste son técnicas adecuadas para la detección de lesiones cerebrales. Actualización en la estadificación del cáncer de pulmón
Metástasis cerebrales En ausencia de clínica neurológica. El hueso es el sitio donde más comúnmente se identifica de forma global la afectación metastásica. con una estadificación distinta. Ward E. Una de las limitaciones para el empleo de la PET es la escasa disponibilidad en nuestro medio. pronóstico y respuesta al tratamiento diferentes al resto de CP se considera como una entidad diferente al CPNM. Glazer HS. 4. 2003.
CONCLUSIONES La estadificación del cáncer de pulmón es crucial no sólo como información del pronóstico de la enfermedad. Fishman EK. b. el mediastino y el grupo ganglionar supraclavicular homolateral todo ello abarcable en un campo de irradiación y enfermedad extendida. aunque los estudios son pequeños y la experiencia limitada28. las cuales se estudiarán mediante TC o RM cerebral27. Bronchoscopy and surgical staging procedures and their correlation with imaging. Levitt RG. Debido al comportamiento biológico. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. debido al consumo de glucosa tan elevado del tejido cerebral normal. como cualquier otro algoritmo. 5. Los resultados preliminares del empleo de los equipos integrados de TC-PET son prometedores. Samuels A. Moran JF. c. Cancer statistics. Ghafoor A. por lo que el estudio de extensión debe incluir gammagrafía ósea. et al. pese a sus limitaciones conocidas.55:10-30. incluyendo todo el hígado y suprarrenales. 1987. La mediastinoscopia continúa siendo la maniobra invasora estándar para evaluar el mediastino. sobre todo aquellos que se manifiestan como un nódulo pulmonar solitario. Murray T. Este tumor tiene un comportamiento clínico más agresivo que el del CPNM y tiene una supervivencia media sin tratamiento entre 2 y 4 meses. Lung Cancer Staging. existen dos subtipos histológicos (adenocarcinoma y carcinoma de células grandes) que se asocian en un porcentaje que oscila entre el 3 y el 10% a metástasis cerebrales asintomáticas. Multidetector row CT of thoracic disease with emphasis on 3D volume rendering and CT angiography. el método de imagen de elección para la estadificación del CPNM. Se clasifican en dos grupos: enfermedad limitada. Sin embargo. CA Cancer J Clin. se ha publicado recientemente que es coste-efectivo descartar metástasis cerebrales con TC cerebral en todos los pacientes con CPNM potencialmente resecable25. debido a la frecuencia de diseminación de la enfermedad al diagnóstico. Ravenel JG. Gleeson FV.157:191-4. 6. 2.45:39-48. Duncan-Meyer J. debe estar sujeto a constante revisión para su mejora. 3. PROPUESTA DE ESTRATEGIA RADIOLÓGICA A continuación exponemos nuestra propuesta de actuación en la estadificación radiológica. El sistema de estadificación TNM se puede utilizar en aquellos casos poco frecuentes en los que el CPM es subsidiario de cirugía. 2. Caracterización de lesiones no filiadas hepáticas o suprarrenales con ecografía no concluyente: RM.39: 373-85. El estudio si es posible se debe realizar en un equipo multidetector (TCMD). Dependerá de la disponibilidad del centro. 2005. La PET no es una técnica adecuada para la exclusión de metástasis cerebrales. Casos seleccionados.Pallardó Calatayud Y et al. Traill ZC. Las metástasis cerebrales se pueden dar en más del 10% de los pacientes en el momento del diagnóstico.4% en 1986 hasta el 13. 2004.
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