Source: https://www.jusmeum.de/urteil/lsg_bayern/a8ff1de7337ae367f6a2dc2cd0e5b031b5fb0995bfe80ef3bf9593307b02427a
Timestamp: 2019-12-06 18:36:02+00:00

Document:
LSG Bayern, L 12 B 795/06 KA ER: LSG Bayern: aufschiebende wirkung, rechtliches gehör, vertragsarzt, unechte rückwirkung, anteil, aussetzung, regressforderung, verfügung, erlass, ratenzahlung
Urteil des LSG Bayern vom 17.07.2007, L 12 B 795/06 KA ER
Aktenzeichen: L 12 B 795/06 KA ER
LSG Bayern: aufschiebende wirkung, rechtliches gehör, vertragsarzt, unechte rückwirkung, anteil, aussetzung, regressforderung, verfügung, erlass, ratenzahlung
Beschluss vom 17.07.2007 (rechtskräftig)
Sozialgericht München S 38 KA 1252/06 ER
Bayerisches Landessozialgericht L 12 B 795/06 KA ER
I. Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin und der Beigeladenen wird der Beschluss des Sozialgerichts München vom 14.08. 2006 über die Anordnung der aufschiebenden Wirkung in Bezug auf einen Teilbetrag von 24.000,00 EUR aufgehoben und der Antrag zurückgewiesen. Dem Antragsteller wird insoweit jedoch nachgelassen, diesen Betrag in monatlichen Raten zu je 2.000,00 EUR, beginnend mit dem Monat August 2007, jeweils zur Monatsmitte, zurückzuführen. II. Im Übrigen werden die Beschwerden zurückgewiesen. III. Antragsteller und Beschwerdeführer tragen die Kosten des Beschwerdeverfahrens je zur Hälfte, die Beschwerdeführer ihren Anteil jeweils zu gleichen Teilen. IV. Der Wert des Gegenstandes für das Beschwerdeverfahren wird auf 13.578,23 EUR festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die aufschiebende Wirkung, die das Erstgericht mit dem angefochtenen Beschluss vom 14.08.2006 für die Klage des Antragstellers und Beschwerdegegners vom 06.06.2006 gegen den Widerspruchsbescheid des Beschwerdeführers vom 01.06.2006 angeordnet hat. In der Sache geht es um einen Regressanspruch der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns - KVB, der Beigeladenen zu 1. - gegen den Antragsteller und Beschwerdegegner aus dem Jahre 2002 über nunmehr noch 40.734,70 EUR.
Der Antragsteller und Beschwerdegegner ist als praktischer Arzt in G. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er verfügt über die in der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns vorgesehene Zusatzbezeichnung "Naturheilverfahren". Ferner ist ihm ein Zusatzbudget für den Bereich der Allergologie zugebilligt.
Die bei Stellung seines Antrages auf einstweiligen Rechtsschutz im Juni 2006 bestehende wirtschaftliche Situation hat der Beschwerdeführer in seiner Antragsschrift folgendermaßen dargestellt:
Monatliche Abschlagszahlung der KV EUR 11.300 Privatliquidationen mtl. geschätzt EUR 6.600
Summe EUR 17.900
Betriebskosten usw. mtl. insgesamt EUR -9.064 Steuern EUR -2.709
verbleiben monatlich EUR 6.126.
Mit Bescheid vom 31.03.2005 ordnete der Prüfungsausschuss Ärzte - Mittelfranken - wegen Überschreitens des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2002 einen Regress in Höhe von 42.393,59 EUR an.
Hiergegen legte der Antragsteller und Beschwerdegegner mit Schreiben vom 27.04.2005 Widerspruch ein. Mit Schriftsatz vom 04.04.2006 führte er sodann zu dessen Begründung im Wesentlichen aus, der Beschwerdegegner nehme an der Diabetesvereinbarung teil. Daher sei bei ihm die falsche Richtgröße zugrunde gelegt worden. Denn ausweislich des Prüfbescheids sei man von der Richtgröße "Allgemeinärzte Land ohne Diabetesvereinbarung" ausgegangen. Richtigerweise hätte aber Maßstab die höhere Richtgröße "Allgemeinärzte Land mit Diabetesvereinbarung" sein müssen. Der Beschwerdegegner achte bei der Versorgung seiner Patienten stets auf eine wirtschaftliche Versordnungsweise. In allen Quartalen des Jahres 2002 habe er deshalb mit seinen durchschnittlichen Verordnungskosten deutlich unter den Werten seiner Arztgruppe gelegen. Sein Patientengut weise einen deutlichen Schwerpunkt bei der Versorgung von Patienten auf, die Allergiker, Hypertoniker, Diabetiker oder Asthmatiker seien. Außerdem habe der Beschwerdegegner im fraglichen Zeitraum einige besonders kostenintensive Patienten versorgt, denen Präparate wie Zyprexa und Encepur hätten verordnet werden müssen. Des Weiteren habe er unter anderem einen an Morbus Crohn erkrankten Patienten betreut. Er habe quartalsweise mit jeder Abrechnung seine Praxisbesonderheiten an die Bezirksstelle gemeldet. Aus dem Prüfbescheid gehe auch hervor, dass vier Prozent des vom Prüfungsausschuss errechneten Gesamtverordnungsvolumens des Jahres 2002 nicht durch Verordnungsdaten hätten belegt werden können. Der Prüfungsausschuss habe daher die fehlende Summe geschätzt, indem er die ihm
vorliegenden 96 Prozent Gesamtverordnungsdaten auf 100 Prozent hochgerechnet habe. Aufgrund dieser Schätzung sei er von Gesamtverordnungskosten in Höhe von 353.780,14 EUR ausgegangen. Kosten für die Wirkstoffe nach der Anlage 2 der Bundesempfehlung für Richtgrößen seien nach dem Prüfbescheid bereits vorab berücksichtigt worden und seien nicht in das maßgebliche Gesamtverordnungsvolumen eingeflossen. Arzneimittelkosten für die Indikationen aus den Anlagen 3 bzw. 3a der Bundesempfehlung für Richtgrößen seien nur dann als Praxisbesonderheiten anerkannt worden, wenn sie über die Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe hinausgingen und einen wirtschaftlichen Mehrbedarf dargestellt hätten. Im Ergebnis seien bei dem Beschwerdegegner für Präparate der Anlagen 3 und 3a auf der Basis von 96 Prozent der Verordnungskosten ein wirtschaftlicher Mehrbedarf von insgesamt 26.839,46 EUR, nach Hochrechnung auf 100 Prozent von 27.957,77 EUR als Praxisbesonderheit berücksichtigt worden. In Wirklichkeit seien bei dem Beschwerdegegner insgesamt für Präparate aus diesen Anlagen aber Verordnungskosten in Höhe von 36.101,84 EUR angefallen. Sonstige Praxisbesonderheiten habe der Prüfungsausschuss ausweislich des Prüfbescheides nicht feststellen können. Im Rahmen des Prüfverfahrens habe man dem Beschwerdegegner über eine CD-ROM Akteneinsicht in die Images gewährt. Bei deren Durchsicht hätten sich zahlreiche Fehler gezeigt. Es könne nicht angehen, dass eine Regresssumme anhand unvalider Daten festgesetzt werde. Dies könne anhand von Beispielen untermauert werden. Des Weiteren bringt der Beschwerdegegner zahlreiche rechtliche Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit des zugrunde liegenden Bescheides vor. Die Zuständigkeit des Prüfungsausschusses sei nicht vorab in einem Geschäftsverteilungsplan festgelegt worden. Der Prüfungsausschuss sei nicht von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet worden. Die Einleitung des Richtgrößenverfahrens habe auf einer unwirksamen Richtgrößenvereinbarung beruht. Der Prüfbescheid sei nur unzureichend begründet. Der Beschwerdegegner habe keine Gelegenheit zur Stellungnahme vor Erlass des Prüfbescheides gehabt.
Mit der Begründung seines Widerspruchs hat der Beschwerdegegner dann zugleich auch den Antrag gestellt, bei einer Zurückweisung des Widerspruchs die sofortige Vollziehung der Regresssumme bis zu einer unanfechtbaren gerichtlichen Entscheidung auszusetzen.
Auf den Widerspruch des Antragstellers erging der Widerspruchsbescheid des Antragsgegners und Beschwerdeführers vom 01.06. 2006, mit welchem dieser den Regressbetrag auf 40.734,70 EUR reduzierte und den Antrag auf Aussetzung der sofortigen Vollziehung bzw. einer Stundung wegen existentieller Gefährdung ablehnte.
Den sodann zum Sozialgericht München mit Schriftsatz vom 14.06. 2006 gestellten Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung seines Widerspruchs hat der Beschwerdegegner im wesentlichen damit begründet, dass sowohl ein Anordnungsgrund als auch ein Anordnungsanspruch gegeben seien; der Anordnungsgrund ergebe sich aus der Tatsache, dass der Vollzug der Rückforderung die Vernichtung seiner wirtschaftlichen Existenz bedeuten würde; bei den monatlichen Gewinnen von 6.126 EUR würde der Beschwerdegegner im Falle einer sofortigen Verrechnung der Rückforderung mit den Abschlagszahlungen der KVB fast ein halbes Jahr keine Zahlungen mehr bekommen, allein mit den Einnahmen von seinen Privatpatienten könne er aber nicht einmal die Gehälter seiner Angestellten bezahlen und müsse diesen kündigen; dies würde zu erheblichen Störungen im Praxisbetrieb führen und daher zu einem weiteren Absinken seiner Einnahmen.
Ein Anordnungsanspruch ergebe sich daraus, dass der Prüfbescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides aus mehreren Gründen offensichtlich formell und materiell rechtswidrig sei. Dem Widerspruchsbescheid habe eine Richtgrößenvereinbarung vom 13.05.2002 zugrunde gelegen, welche zu spät und außerdem nicht ordnungsgemäß bekannt gemacht worden sei. Die Richtgrößenvereinbarung für die Kalenderjahre 2002/2003 sei den bayerischen Vertragsärzten nach Auskunft der KVB am 27.05.2002 als Anlage zum Arzneimittelvertrag per Brief zugesandt worden. Damit sei sie nach den Maßstäben des Urteils des Bundessozialgerichts - BSG - vom 02.11.2005 (B 6 KA 45/04 R) nicht rechtzeitig bekannt gemacht gewesen. Denn das BSG habe dort ausgeführt, Richtgrößenvereinbarungen müssten bereits vor Beginn des Jahres, für das sie gelten sollen, abgeschlossen und bekannt gemacht worden sein (a.a.O. Rn. 42). Die Notwendigkeit, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren, ergebe sich dabei nicht nur aus den Regelungen, die von Richtgrößen "für das jeweils folgende Kalenderjahr" ausgehen, sondern auch aus der beabsichtigten Steuerungsfunktion der Richtgrößen-Festlegungen (Rn. 43 a.a.O.). Bei einer erst im Laufe eines Jahres bekannt gemachten Richtgrößenvereinbarung sehe das BSG im Hinblick auf den bereits verstrichenen Teil des Jahres einen Fall echter Rückwirkung bzw. einen Fall der Rückbewertung von Rechtsfolgen als gegeben an. Die Richtgrößensumme bewerte das Gesamtvolumen der im jeweiligen Jahr getätigten Verordnungen von Arzneimitteln bzw. Heilmitteln und erfasse dabei auch diejenigen Verordnungen, die der Arzt in dem bereits verstrichenen Teil des Jahres getätigt habe. Jede seit Beginn des Jahres ausgestellte einzelne Verordnung erfahre durch die neue Richtgröße eine neue Bewertung; je nach Bemessung der neuen Richtgröße könne sie nunmehr nachträglich im Rahmen der Jahresgesamtbewertung zu einem Verstoß gegen die vorgegebenen Richtgrößen werden. Der Arzt könne dem nicht entgehen, er könne bereits vorgenommene Verordnungen nachträglich nicht mehr rückgängig machen oder abändern. Hierin liege ein rückwirkender Eingriff in einen in der Vergangenheit liegenden Sachverhalt (BSG a.a.O. Rn. 47).
Der von der Gegenseite vorgebrachte Einwand, erst im Laufe des Jahres vereinbarte Richtgrößen würden lediglich in eine Schwebelage eingreifen, aber keine echte Rückwirkung entfalten, weil nur die Summe der im gesamten Jahr
getätigten Verordnungen und somit erst das Bilanzergebnis, das sich am Jahresende ergebe, am Maßstab der Richtgröße gemessen werde, seien mit den vom BSG a.a.O. aufgestellten Maßstäben nicht vereinbar. Denn eine solche Argumentation werde der Steuerungsfunktion der Richtgrößen nicht gerecht. Diese sollten Orientierung bieten, was voraussetze, dass sie bereits zu Beginn des jeweiligen Zeitraumes vorliegen. Zudem könne nicht generell davon ausgegangen werden, dass der Vertragsarzt ab einem späteren Zeitpunkt, nachdem er schon in beträchtlichen Umfang Verordnungen vorgenommen habe, die Gefahr einer Richtgrößenüberschreitung dann noch durch ein entsprechend geringeres Verordnungsvolumen im Rest des Jahres ausgleichen könne. Mit der Rechtsprechung des BSG a.a.O. unvereinbar sei auch, dass die Festlegung neuer Richtgrößen deshalb als unbedeutend dargestellt werden könne, weil damit nur das ohnehin geltende Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisiert werde und hier lediglich ein Sonderfall der Durchschnittsprüfung vorliege. Vielmehr schafften Richtgrößen ein neues Instrumentarium (BSG a.a.O. Rn. 50). Im Grundsatz hätten sie zwar die gleiche Funktion wie die Durchschnittswerte im Rahmen der hieran orientierten Vergleichsprüfung, sie würden sich von diesen aber dadurch unterscheiden, dass sie normativ festgelegt würden mit typischerweise geringerem Volumen als die Durchschnittswerte, um so die Verordnungsmenge effektiver zu begrenzen. Zudem führten bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen seien - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress, während bei der an Durchschnittswerten orientieren Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst bei Überschreitungen um mehr als ca. 40 % in Betracht komme. Dementsprechend sehe das BSG (a.a.O. Rn. 51) bei erst im Laufe des Jahres festgelegten Richtgrößen keinen der Ausnahmefälle als gegeben an, bei denen eine echte Rückwirkung bzw. Rückbewirkung von Rechtsfolgen als rechtmäßig angesehen werden könne. Mit Blick auf die Vorgabe, Richtgrößen bereits zu Beginn eines Kalenderjahres zu vereinbaren und bekannt zu machen, brauche ein Vertragsarzt nach Jahresbeginn grundsätzlich nicht mehr mit der Festlegung neuer Richtgrößen für den schon abgelaufenen Teil des Jahres zu rechnen. Der Erlass der Richtgrößenvereinbarung und ihre Rückwirkung könnten auch nicht als nur marginaler und deshalb ohne Verletzung des Rückwirkungsverbots vorzunehmender Eingriff angesehen werden. Richtgrößenprüfungen und ggf. Richtgrößenregresse stellten vielmehr gravierende Eingriffe dar. So wie auch bei sonstigen Verordnungsregressen handle es sich um schwerer wiegende Eingriffe als bei Honorarkürzungen aufgrund einer Überprüfung des Behandlungsverhaltens eines Vertragsarztes. Denn hier würden nicht nur Zahlungen teilweise versagt, sondern es würden Zahlungsverpflichtungen überhaupt erst neu geschaffen und dem Vertragsarzt auferlegt, die den durchschnittlichen Jahresgewinn aus vertragsärztlicher Tätigkeit deutlich übersteigen könnten. Soweit der Antragsgegener auf S. 8 seines Widerspruchsbescheides versuche, die zuvor für das Jahr 2001 geltenden Richtgrößen als Übergangslösung heranzuziehen, könne dies nicht zur Rechtfertigung seines Vorgehens dienen. Denn zum einen hätten die früheren Richtgrößen nur bis 31.12.2001 gegolten; sie seien gekündigt worden und die Vertragsärzte seien darüber informiert worden. Man habe also nicht davon ausgehen müssen, dass diese Richtgrößen fort gelten würden. Zum anderen verböten es die unterschiedlichen Strukturen der Bestimmungen über diese beiden Richtgrößen, Mischwerte aus alten und neuen Richtgrößen zu verwenden. Des Weiteren verstoße die am 13.05.2002 getroffene Richtgrößenvereinbarung auch gegen § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V. Dort sei ausdrücklich festgelegt, dass die Richtgrößen bis zum 31.03.2002 hätten vereinbart werden müssen. Außerdem seien die Richtgrößen nicht ordnungsgemäß bekannt gemacht worden. Eine Pflicht zur Bekanntmachung der Richtgrößenvereinbarung ergebe sich schon daraus, dass diese unmittelbar in die Rechte und Pflichten der Vertragsärzte eingreife, da Regresse ausschließlich auf der Grundlage der Richtgrößen festgesetzt werden könnten. Darüber hinaus handle es sich bei der Richtgrößenvereinbarung um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag mit Rechtsnormcharakter, der erst dann wirksam werden könne, wenn er ordnungsgemäß verkündet worden sei. Die Veröffentlichung der Richtgrößen könne auch nicht dadurch ersetzt werden, dass den Vertragsärzten zuvor einschlägige Informationen oder Trends übermittelt worden seien. Auch die Form, in der die Richtgrößen hier bekannt gemacht worden seien, habe nicht der Vorschrift des § 18 der Satzung der KVB entsprochen. Im Übrigen sie die eigentliche Richtgrößenvereinbarung überhaupt nicht bekannt gemacht worden, sondern lediglich als Faxabruf zur Verfügung und ins Internet gestellt worden.
Der Prüfbescheid sei auch in materiellrechtlicher Hinsicht rechtswidrig. Der Beschwerdegegner habe im Jahr 2002 Arzneimittel aus der Anlage 3 der Bundesempfehlung für Richtgrößen bzw. der in Bayern zusätzlich geltenden Anlage 3a ("sonstige Praxisbesonderheiten") für insgesamt 36.101,84 EUR verordnet. Davon seien ihm aufgrund einer Berechnungsmethode, die sich auf zwei Prüfschritte stütze, nur Kosten in Höhe von 26.839,46 EUR als Praxisbesonderheit anerkannt worden und vom Überschreitungsbetrag regressmindernd abgezogen worden. Dabei seien in einem ersten Prüfschritt diejenigen Kosten ermittelt worden, die über die Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe hinausgingen. Nur diese Mehrkosten hätten nach Meinung des Prüfungsausschusses überhaupt noch als Praxisbesonderheit geltend gemacht werden können. Im zweiten Prüfschritt sei dann aus dem errechneten Mehrbedarf der sog. wirtschaftliche Anteil berechnet worden; nur dieser wirtschaftliche Anteil sei als Praxisbesonderheit für Verordnungskosten aus den Anlagen 3 und 3a anerkannt worden. Verordnungskosten aus den Anlagen 3 und 3a, die keinen Mehrbedarf darstellten, die also auch von den anderen Allgemeinärzten ohne Diabetesvereinbarung verordnet würden, seien somit überhaupt nicht berücksichtigt worden. Auf diese Weise seien bei dem Antragsteller Verordnungskosten in Höhe von mindestens 8.504,07 EUR nur deshalb nicht als Praxisbesonderheiten anerkannt worden, weil die Vergleichsgruppe ebenfalls Verordnungskosten in dieser Höhe gehabt habe. Diese Methode sei fehlerhaft. Denn es hätten sämtliche Verordnungskosten für Präparate aus Anlagen 3 und 3a anerkannt und von der Überschreitung des Jahresrichtgrößenvolumens abgezogen werden müssen. Die Richtgrößenprüfung verfolge den Zweck, anhand eines Vergleichs des Richtgrößenvolumens des Vertragsarztes mit seinen tatsächlichen Verordnungskosten unwirtschaftliches Verordnungsverhalten festzustellen und darauf basierend
einen Regress festzusetzen, sofern in der betreffenden Praxis keine Praxisbesonderheiten vorlägen, wie in § 106 Abs. 5a Satz 3 SGB V vorgesehen. Das Zusammenspiel von Richtgröße und Praxisbesonderheit bestehe darin, dass die vor Beginn eines Kalenderjahres bekannt zu machende Richtgröße den Vertragsarzt bei der Entscheidung über die Verordnung von Arzneimitteln unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots leiten solle; dies sei ausdrücklich vom Gesetz in § 84 Abs. 6 Satz 3 SGB V vorgesehen. Wenn es medizinisch notwendig sei, dann müsse der Vertragsarzt die Richtgröße überschreiten können, um einen Versicherten ordnungsgemäß zu versorgen. Könne der Vertragsarzt die Überschreitung der Richtgröße medizinisch begründen, dann liege eine Praxisbesonderheit vor. Entscheidend sei, ob der Vertragsarzt im konkreten Fall darlegen könne, warum er den ihm für einen Patienten zur Verfügung stehenden Richtgrößenbetrag nicht habe einhalten können. Die Frage nach einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise sei in diesem Zusammenhang folglich alleine anhand der Betrachtung des einzelnen Vertragsarztes und seines Praxisbetriebes zu beantworten. Dagegen sei es unerheblich, in welchem Umfang die Vergleichsgruppe solche Praxisbesonderheiten habe in Ansatz bringen können. Diese Frage spiele allein bei der bisher gängigen sog. Durchschnittsprüfung eine Rolle. Durchschnittsprüfung und Richtgrößenprüfung seien jedoch voneinander zu trennen; dies habe auch das BSG a.a.O. (Rn. 50) bereits festgestellt. Bei einer Durchschnittsprüfung müsse der Vertragsarzt erst bei einer Überschreitung von 40 - 50 % gegenüber den Werten seiner Fachgruppe einen Regress befürchten, wohingegen bei der Richtgrößenüberprüfung eine Überschreitung von 25 % der eigenen Richtgröße für einen Regress ausreiche. Der Antragsgegner habe daher in unzulässiger Weise die Elemente der Durchschnittsprüfung mit denen der Richtgrößenprüfung vermengt, und er räume dies auf Seite 13 des Widerspruchsbescheides auch ein.
Am 13.07.2006 hat vor dem Sozialgericht München in dem Anordnungsverfahren ein Erörterungstermin statt gefunden. Dabei hat die Beigeladene zu 1) - die zuständige KV - vorgetragen, der Unterschied zwischen dem in der Entscheidung des BSG - B 6 KA 63/04 R - behandelten Sachverhalt und dem Sachverhalt im vorliegenden Falle bestehe darin, dass hier bereits der Gesetzgeber selbst von einer Rückwirkung ausgegangen sei. Außerdem sei es den Ärzten bereits vor Festlegung der Richtgrößen bekannt gewesen, dass es neue Richtgrößen geben werde. Vertreter der weiteren Beigeladenen - der Krankenkassen - betonten, es handle sich hier um eine unechte Rückwirkung; die betroffenen Ärzte seien rechtzeitig auf die Geltung von Richtgrößen hingewiesen worden, sodass ein Vertrauensschutz nicht mehr bestehe. In dem vom BSG entschiedenen Falle habe es eine Ankündigung neuer Maßstäbe wie hier nicht gegeben. Man dürfe nicht übersehen, dass somit die Ärzte rechtzeitig auf die Geltung von Richtgrößen im Jahre 2002 hingewiesen worden seien, und es habe schon im Jahre 2001 Richtgrößen gegeben. Die Ärzte hätten also nicht davon ausgehen können, dass es im Jahre 2002 keine Richtgrößen geben werde. Es habe sich hier also lediglich um eine Anpassung der Richtgrößen gehandelt. Es sei durch die Herausnahme der Zytostatika auch zu einer Absenkung der Richtgrößen gekommen. Demgegenüber hat der Antragsteller vorgetragen, schon das Verstreichen der gesetzlichen Frist für die Vereinbarung der Richtgrößen habe zur Rechtswidrigkeit der Richtgrößen geführt, denn eine solche Frist könne nicht verlängert werden, so dass dann die Kompetenz auf das Schiedsamt übergegangen sei. Im übrigen bestünden auch große und strukturelle Unterschiede zwischen den Richtgrößen für 2001 und denen für 2002, von einer bloßen Bereinigung könne nicht die Rede sein. Des weiteren wird mitgeteilt, dass der Antragsteller mehr Einkünfte habe als von ihm dargestellt, denn für das Quartal I/2006 habe er einschließlich der Restzahlung beispielsweise einen Betrag von 51.122,99 EUR bezogen.
Ergänzend zu den im Erörterungstermin gemachten Ausführungen hat der Antragsteller danach noch vorgetragen, dass zwar die Richtgrößenvereinbarung aus dem Jahre 2000 mangels Aufhebung auch noch für das Jahr 2001 gegolten hätte, nicht aber für das Jahr 2002, denn sie sei zum Ende des Jahres 2001 gekündigt worden. Von einem in diesem Zusammenhang bestehenden Vertrauensschutz könne daher keine Rede sein.
Mit Beschluss vom 14.08.2006 hat das Sozialgericht München die aufschiebende Wirkung der Klage vom 06.06.2006 gegen den Widerspruchsbescheid vom 01.06.2006 angeordnet. In den Gründen hat das Erstgericht unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG a.a.O. ausgeführt, es halte den zugrunde liegenden Widerspruchsbescheid bei summarischer Bewertung für rechtswidrig. Denn es handle sich hier um einen Fall von echter Rückwirkung (auf die Gründe des angefochtenen Beschlusses wird insoweit Bezug genommen). Eine solche könne zwar ausnahmsweise hingenommen werden, wenn die Betroffenen dadurch nicht benachteiligt würden. Ob dies der Fall sei oder nicht, könne aber angesichts der strukturellen Unterschiedlichkeit der Richtgrößen für 2000/2001 und 2002 im Verfahren einstweiligen Rechtsschutzes nicht geprüft werden. Die Voraussetzungen für eine Fortgeltung der Richtgrößen aus 2001 lägen ebenfalls nicht vor; von einer Fortgeltung nach § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V könne nur dann ausgegangen werden, wenn - wie hier nicht - ein Schiedsamtsverfahren eingeleitet worden sei. Sodann entspreche auch die Form der Bekanntmachung der hier umstrittenen Richtgrößen nicht den gesetzlichen Anforderungen.
Gegen diesen Beschluss haben der Antragsgegener und die Beigeladenen mit Ausnahme der Beigeladenen zu 5) - des Funktionellen Landesverbandes der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern - Beschwerde eingelegt. Von echter Rückwirkung könne keine Rede sein; die wirtschaftliche Situation des Antragstellers sei weit besser als von diesem dargestellt; er habe im übrigen auch dann noch an seiner unwirtschaftlichen Verordnungsweise festgehalten, als ihm die neuen Richtgrößen längst bekannt gemacht gewesen seien.
Im übrigen werden von den Beteiligten die bisher vorgetragenen Argumente wiederholt und vertieft.
Die Beschwerdeführer haben beantragt, den Beschluss des Sozialgerichts München vom 14.05.2006 aufzuheben und den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung zurückzuweisen.
Der Beschwerdegegener fordert die Zurückweisung der Beschwerden.
Zur Ergänzung der Sachverhaltsdarstellung wird auf die Entscheidung des Erstgerichts und die von den Beteiligten zu den Gerichtsakten vorgelegten Schriftsätze Bezug genommen.
Die Beschwerden des Antragsgegners und der Beigeladenen sind zulässig. Sie sind teilweise begründet. Die Gesichtspunkte, die für ein Obsiegen des Beschwerdegegners im Verfahren um die Hauptsache sprechen könnten, überwiegen die für das Gegenteil sprechenden Aspekte allenfalls für einen Teil des umstrittenen Betrages bzw. für einen Teil des betroffenen Zeitraumes; dies rechtfertigt im Ergebnis die erlassene Entscheidung.
Gemäß § 86b Abs. 1 Nummer 2 SGG kann das Gericht in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage wie hier (vgl. § 106 Abs. 5 Satz 7 SGB V) keine aufschiebende Wirkung haben, diese ganz oder teilweise anordnen. Bei der Entscheidung der Frage, ob und in welchem Umfang die aufschiebende Wirkung der Klage ausnahmsweise angeordnet werden muss, ist mangels konkreterer gesetzlicher Vorgaben entsprechend den allgemeinen Regeln des einstweiligen Rechtsschutzes zu prüfen, ob die Voraussetzungen für den umstrittenen Anspruch - den Anordnungsanspruch - glaubhaft erscheinen, und ggf., ob auch Umstände glaubhaft erscheinen, aus denen die Notwendigkeit sofortigen Einschreitens - Anordnungsgrund - gefolgert werden muss.
Der zu prüfende Anordnungsanspruch ist im vorliegenden Falle der Anspruch des Antragsgegners auf Erstattung des gemäß den Richtgrößen festgesetzten Regressbetrages; für die Beurteilung des Anordnungsgrundes ist das wirtschaftliche Interesse der Kontrahenten gegeneinander abzuwägen. Je eindeutiger vom Vorliegen des Anordnungsanspruchs ausgegangen werden muss - je deutlicher hier also die umstrittene Regressforderung berechtigt erscheint -, umso wichtiger wird die Frage, ob die Prüfung des Anordnungsgrundes für die Interessen des Antragstellers streitet oder nicht.
Vor diesem Hintergrund geht der Senat mit dem Erstgericht davon aus, dass zwar erhebliche Bedenken gegen die Zulässigkeit der Rückwirkung der umstrittenen Richtgrößen sprechen, dass aber deren Anwendung unabhängig davon jedenfalls im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzes auf die zweite Hälfte des Jahres 2002 zu akzeptieren ist. Daraus folgt die Entscheidung, dass der Antragsteller im Verfahren vorläufigen Rechtsschutzes für den auf die letzten rund sieben Monate des Jahres 2002 entfallenden Betrag den Sofortvollzug im Grundsatz hinzunehmen hat, wobei jedoch die dem Antragsteller eingeräumte Ratenzahlung sowohl den Antragsteller vor einer wirtschaftlichen Gefährdung bewahren als auch der Gegenseite einen nicht ganz unerheblichen Geldzufluss gewähren soll. Hinsichtlich der Zeit vor Juni 2002 verbleibt es vor diesem Hintergrund bei der vom Erstgericht angeordneten Aussetzung des Sofortvollzuges.
Zu dieser Einschätzung führen im wesentlichen folgende Überlegungen:
(1) Ob es zutrifft, dass hier die Zuständigkeit des Prüfungsausschusses nicht ordnungsgemäß bestimmt worden sei, kann dahingestellt bleiben. Dieser Umstand hat auf die hier zu treffende Entscheidung keinen Einfluss. Denn das Bestehen oder Nichtbestehen des Anordnungsanspruchs hängt nicht von der Richtigkeit des Bescheides der Prüfungsausschusses ab, sondern von der Richtigkeit des Bescheides der Beschwerdeausschusses. Dafür spielen aber die Umstände, unter denen der Bescheid des Beschwerdeausschusses zustande gekommen ist, keine Rolle. (2) Entsprechendes gilt für den Hinweis, der Prüfungsausschuss sei nicht von einem unparteiischen Vorsitzenden geleitet worden, sowie, der Prüfbescheid sei unzulänglich begründet worden bzw. dem Antragsteller sei kein ausreichendes rechtliches Gehör gewährt worden. Auch insoweit gilt, dass hier nur der Bescheid des Beschwerdeausschusses zur Überprüfung gestellt ist. (3) Der Senat teilt auf der Grundlage der gegebenen Informationen die Einschätzung des Erstgerichts, dass die Einführung der neuen Richtgrößen Ende Mai 2002 nicht mehr mit Rückwirkung möglich gewesen ist. Insoweit nimmt der Senat auf die Ausführungen in der Entscheidung des Erstgerichts Bezug. Besondere Bedeutung kommt dabei dem auch vom BSG a.a.O. hervorgehobenen Gesichtspunkt zu, dass die Festsetzung von Richtgrößen nicht zuletzt auch dazu dienen solle, das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte zu steuern. Davon kann aber keine Rede mehr sein, wenn bereits nahezu fünf Monate des fraglichen Jahres verstrichen sind, ehe die Betroffenen von den zu beachtenden Richtgrößen verbindlich Kenntnis erlangen. Inwieweit die Überlegungen des Erstgerichts zutreffen, dass wegen der unterschiedlichen Strukturen der Richtlinien 2000/2001 einerseits und 2002 andererseits zugunsten des Antragstellers davon ausgegangen werden könne, dass die umstrittene Rückwirkung wegen möglicher nachteiliger Auswirkungen als unzulässig anzusehen sei, braucht hier nicht abschließend geklärt zu werden. Denn in einem Verfahren um einstweiligen Rechtsschutz erscheint es jedenfalls zulässig, bei unterschiedlichen Regelungswerken davon auszugehen, dass diese auch unterschiedliche Auswirkungen haben würden. Ob dies tatsächlich der Fall ist, lässt sich mit den in diesem Verfahren zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten nicht sicher beurteilen; immerhin erschien es notwendig, die Regelung für 2000/2001 zu kündigen und eine neue an ihre Stelle zu setzen, was für unterschiedliche Zielsetzungen spricht. (4) Was das
Argument angeht, der zugrundeliegende Bescheid - und damit auch der Widerspruchsbescheid - hätten nicht nur unzulässige Rückwirkung entfaltet, sondern hätten auch auf einer aus anderen Gründen unwirksamen Richtgrößenvereinbarung beruht, so kann mit diesem Gesichtspunkt eine Aussetzung des sofortigen Vollzugs Regressforderung für die Zeit nach der Information des Antragstellers über den Inhalt der Richtgrößenvereinbarung ab Ende Mai 2002 nicht begründet werden. Denn selbst wenn dies zuträfe, so wäre es dann zumindest möglich gewesen, einen Fehler beim Zustandekommen der Richtgrößenvereinbarung - angesichts der vorab den Vertragsärzten bereits gegebenen Informationen - mit zulässiger Rückwirkung ab dem Zeitpunkt zu korrigieren, zu welchem den Ärzten diese Informationen zugänglich gewesen waren. Denn von diesem Zeitpunkt an kann von einer Störung des Vertrauensschutzes - dem Hauptargument für das Verbot echter Rückwirkung - nicht mehr gesprochen werden. Es kann hier im Ergebnis also dahingestellt bleiben, ob die Festsetzung der Richtgrößen und der darauf gestützte Regress auch gegen andere Bestimmungen als das Rückwirkungsverbot verstieß; denn wäre dies tatsächlich der Fall, so bestünde jedenfalls die Möglichkeit, diesen Mangel nachträglich - und dank der nunmehr den Vertragsärzten erteilten Informationen - rückwirkend zu beheben. (5) Ob und inwieweit der angefochtene Bescheid auf nicht aussagekräftigen Daten beruht, bzw. ob Fehler in der Berechnung vorliegen oder ob der Antragsgegner beim Erlass des Bescheides sein Schätzermessen überschritten hat, lässt sich anhand der in diesem lediglich summarischen Verfahren bestehenden Möglichkeiten zur Feststellung des Sachverhalts nicht ausreichend beurteilen. Die Prüfung solcher Voraussetzungen ist auch nicht die eigentliche Aufgabe eines Verfahrens im einstweiligen Rechtsschutz. Diesem Umstand hat der Senat aber durch Einräumung der Befugnis zur Ratenzahlung durch den Antragsteller ausreichend Rechnung getragen. (6) Ähnliches gilt für die Frage nach einer etwaigen "Bedürftigkeit" des Antragstellers nach Schonung bei der Durchsetzung des Regressanspruchs. Auch dieser Umstand bedarf hier keiner umfangreicheren Erörterung. Dem Interesse des Antragstellers ist dadurch Rechnung getragen, dass der zum Vollzug frei gegebene Anteil der Regressforderung in Raten geleistet werden kann, dem Interesse der Vertreter des gesetzlichen Gesundheitswesens ist dadurch Genüge getan, dass die Dauer dieser Ratenzahlung dank der Höhe der Raten überschaubar bleibt. Unter diesen Umständen konnte der Senat auch darauf verzichten, weitere Überlegungen zu der Frage anzustellen, ob der Antragsteller nicht in der Lage und ggf. dann auch verpflichtet gewesen wäre, einen drohenden wirtschaftlichen Engpass und damit auch das vorliegende Verfahren durch vorausschauende maßvolle Rücklagenbildung zu vermeiden; immerhin ist der Widerpruchsbescheid mehr als ein Jahr alt.
Die Entscheidung über die Kosten folgt dem Ergebnis in der Sache; der Gegenstandswert errechnet sich aus dem zuletzt umstrittenen Betrag, wobei wegen der Vorläufigkeit des Verfahrens davon lediglich 1/3 anzusetzen ist; ein Rechtsmittel ist nicht vorgesehen (§ 177 SGG).
L 12 B 795/06 KA ER
Aufschiebende wirkung, Rechtliches gehör, Vertragsarzt, Unechte rückwirkung, Anteil, Aussetzung, Regressforderung, Verfügung, Erlass, Ratenzahlung

References: § 84
 § 18
 § 106
 § 84
 § 89
 § 86
 § 106