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Timestamp: 2016-10-20 20:34:44+00:00

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RESOLUCIÓN de la Dirección General de Muface por la que se notifica a don Julio Díaz López la Resolución recaída en expediente de reclamación sobre Asistencia Sanitaria
RESOLUCIÓN de la Dirección General de Muface por la que se notifica a don Julio Díaz López la Resolución recaída en expediente de reclamación sobre Asistencia Sanitaria	RESOLUCIÓN de la Dirección General de Muface por la que se notifica a don Julio Díaz López la Resolución recaída en expediente de reclamación sobre Asistencia Sanitaria Mis Leyes
RESOLUCIÓN de la Dirección General de Muface por la que se notifica a don Julio Díaz López la Resolución recaída en expediente de reclamación sobre Asistencia Sanitaria Estado	:
MINISTERIO DE ADMINISTRACIONES PÚBLICAS	Con fecha 15/06/06, el titular mutualista don Julio Díaz López, número de afiliación a Muface 28/6315261, presentó Expediente para Comisión Mixta Provincial, en el cual solicitaba el reintegro de los gastos ocasionados por las dos asistencias recibidas en el Servicio de Urgencias del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata, centro no concertado, los días 22 y 23 de mayo de 2006. Dicho expediente fue objeto de examen en Comisión Mixta Provincial Muface/Asisa de fecha 11/07/06; donde, al no alcanzarse acuerdo, y según lo previsto en la Cláusula 5.4.6 del Concierto, se elevo el expediente para examen de la Comisión Mixta Nacional Muface/Asisa reunida al efecto con fecha 07/09/06.
Con fecha 16 de octubre de 2006, la Directora General de Muface dio su conformidad a la propuesta de Resolución del Departamento de Prestaciones Sanitarias, constituyendo esta Resolución la plasmación escrita del acuerdo adoptado por la referida Comisión Mixta Nacional, en el tenor siguiente:
«Primero.-La Cláusula 4.1 del Concierto suscrito por Muface con Asisa para la prestación de Asistencia Sanitaria durante el año 2006, por Resolución de la Dirección General de Muface de 22-12-05 (B.O.E. 05-01-06), determina que cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.
Segundo.-A su vez la Cláusula 4.3.1 considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.
Tercero.-Además, la Cláusula 4.3.2. A) del Concierto establece que, para que el beneficiario tenga derecho al reintegro de los gastos producidos por utilización de medios ajenos en situación de urgencia vital debe concurrir el requisito de que el centro ajeno al que se dirija el paciente sea razonablemente elegido, tendiendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.
Cuarto.-Consta en el expediente el informe médico emitido por el Servicio de Urgencias del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata, de fecha 22 de mayo de 2006.
Valorado el informe médico, se considera que la asistencia ha sido motivada por una situación potencial de urgencia de carácter vital que requiere una actuación terapéutica de inmediato, tal y como se recoge en la Cláusula 4.3 del Concierto de Asistencia Sanitaria para el año 2006 y teniendo en cuenta que la asistencia se comunicó a la Entidad el día 7 de junio de 2006, en aplicación de la Cláusula 4.3.2 del citado Concierto, procede que la Entidad asuma los gastos ocasionados por la asistencia recibida por la titular el día 22 de mayo de 2006 en el Servicio de Urgencias del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata.
En cuanto a la segunda asistencia, realizada al día siguiente, el 23 de mayo, se considera que, dándose las mismas circunstancias que el día anterior, no puede considerarse sospecha de urgencia vital por lo que corresponde al titular asumir los gastos ocasionados.
Quinto.-En consecuencia procede estimar parcialmente la presente reclamación y abonar al mutualista los gastos correspondientes a la asistencia recibida el día 22 de mayo de 2006 en el Servicio de Urgencias del Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata.
Sexto.-De conformidad con la Cláusula 5.5.2 del Concierto, y previa presentación de la documentación justificativa correspondiente, se abonarán al interesado los citados gastos directamente por el Departamento de Gestión Económica y Financiera de Muface, deduciendo dicho importe de las cuotas mensuales a abonar a la entidad y facilitando a esta última el documento que acredite haber realizado el pago por su cuenta.
Contra esta Resolución, que no pone fin a la vía administrativa, podrá recurrirse en alzada ante el Ministro de Administraciones Públicas en el plazo de un mes contado a partir del día siguiente al de la recepción de la notificación, en los términos previstos en los artículos 114 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de enero.»
Practicado el intento de notificación al mutualista de dicha Resolución en varias ocasiones, en el lugar que el interesado ha señalado como domicilio en su solicitud y que obra como domicilio habitual del mismo en la Base de Datos de Muface, el Servicio de Correos ha devuelto en todas ellas la comunicación dirigida al interesado por haber caducado el aviso de recibo. Por lo tanto, se hace preciso notificar al mismo dicha comunicación.
En consecuencia, y de acuerdo con el artículo 59 de la Ley 30/1992, se comunica al interesado, a través de esta publicación en el Boletín Oficial del Estado la Resolución recaída en el expediente de reclamación sobre asistencia sanitaria arriba referenciado dictada por la Dirección General de Muface con fecha 16 de octubre de 2006.
No obstante, y dado que algunos aspectos del contenido integro de dicha resolución han sido omitidos en esta comunicación por considerar que su publicación pudiera lesionar derechos legítimos del interesado, de acuerdo con el artículo 61 de la Ley 30/1992, éste podrá comparecer en el plazo de un mes, a contar desde la fecha de publicación de esta comunicación en el «Boletín Oficial del Estado», en el Departamento de Prestaciones Sanitarias de Muface, sito en la C/ Juan XXIII, 26, de Madrid, con el objeto de conocer el contenido íntegro de la mencionada resolución.
Madrid, 12 de marzo de 2007.-La Directora General, María Ángeles Fernández Simón.
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