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Timestamp: 2017-11-22 09:17:36+00:00

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Proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009–879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 17 Février 2011
Intervention de monsieur Gilbert Barbier - première lecture
M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, fruit d'un projet du Gouvernement et de débats très approfondis au Parlement, la loi HPST visait à garantir à tous nos concitoyens l'accès à des soins de qualité, en toute sécurité et sur l'ensemble du territoire.
Cette ambition était majeure notamment face au problème de la démographie médicale. C'est pourquoi si le vote de cette loi a constitué une étape importante, l'essentiel est surtout de réussir sa mise en œuvre, de garantir son application effective et de rendre ses effets tangibles tant pour nos concitoyens que pour l'ensemble des professionnels de santé.
C'est d'ailleurs dans cette perspective que notre collègue Jean-Pierre Fourcade s'est vu confier une mission d'évaluation de la mise en œuvre des mesures relatives à l'hôpital et aux ARS, avec des représentants de l'État, des hôpitaux et des associations.
En attendant la remise du rapport de cette mission en juillet prochain, M. Fourcade propose d'ores et déjà d'apporter à la loi HPST quelques aménagements, non pas tant dans le secteur hospitalier mais, pour beaucoup des articles, sur ce que l'on appelle communément les soins de ville, afin de mettre un terme à certains dysfonctionnements qu'il a pu constater.
Je salue bien entendu l'objectif de cette proposition de loi. Toutefois, je regrette que, sur un sujet aussi important et complexe, traitant de volets très divers et multiples, nous n'ayons eu que quelques jours pour travailler ce texte.
M. Guy Fischer. Entièrement d'accord !
M. Gilbert Barbier. Pourquoi une telle précipitation ? La commission des affaires sociales, malgré toute la bonne volonté de sa présidente, n'a pas pu se saisir sur le fond de plusieurs problèmes...
M. Gilbert Barbier. ... qui auraient, pour le moins, nécessité quelques auditions des professionnels concernés. Chacun d'entre nous a pu se rendre compte de l'émoi provoqué par certains articles - et c'est bien compréhensible. En dépit de ces conditions difficiles, le rapporteur a effectué un travail de qualité, s'attachant à faire une synthèse des propositions.
Je partage son analyse et approuve les amendements qu'il a présentés en commission sur de nombreux points, à l'exception de ceux qui concernent la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, à l'article 1er, les produits de santé et plus spécialement les prothèses et appareillages dentaires, à l'article 6, ou encore le Sunshine Act, à l'article 9 bis.
Avant d'exprimer mes réserves sur ces points cruciaux, je dois remercier notre collègue Jean-Pierre Fourcade d'avoir proposé de revenir sur deux dispositions de la loi HPST que j'avais combattues en son temps : la pénalité attachée au contrat santé solidarité et la déclaration obligatoire des absences programmées.
M. Gilbert Barbier. Ces mesures étaient particulièrement vexatoires pour les médecins.
M. Jacques Blanc. Tout à fait !
M. Gilbert Barbier. Depuis plusieurs années, les solutions au problème de la démographie médicale et de la continuité des soins font débat et, surtout, polémique. Personnellement, et je l'ai toujours dit, je ne crois pas que les mesures coercitives soient de bonnes méthodes dans un contexte de désaffection de la médecine libérale. À mon sens, elles seraient même plutôt dissuasives.
M. Gilbert Barbier. La carrière de médecin fait certes encore rêver des générations de jeunes gens qui y voient non seulement une manière de gagner leur vie, mais également une forme d'engagement, d'altérité, d'humanisme. En revanche, à la différence de leurs aînés, les jeunes diplômés rejettent le schéma traditionnel du médecin à tout faire, isolé dans son cabinet, corvéable jour et nuit.
M. Jacques Blanc. Ce que nous avons été !
M. Gilbert Barbier. Parmi les nouveaux inscrits à l'Ordre au 1er janvier 2010, moins de 10 % exercent en cabinet isolé, deux tiers ont opté pour une activité salariée et un quart pour des remplacements. Ce faible attrait pour l'exercice libéral se vérifie même en radiologie, discipline pourtant considérée comme la plus lucrative.
Contrairement aux idées reçues, ce qui prime dans le refus de l'installation, ce n'est pas le niveau insuffisant de la rémunération, c'est la charge administrative trop lourde, la solitude de l'exercice ou encore les contraintes des gardes.
En plus d'une grande difficulté d'application, les dispositifs de la loi HPST n'apportent pas de garanties pour une installation durable des professionnels dans les zones sous-denses et remettent en cause le principe de la liberté d'installation. Dans un souci d'apaisement, Roselyne Bachelot avait mis « entre parenthèses » leur application. Aujourd'hui, il est proposé de les supprimer ; je m'en félicite.
Cela étant, je suis conscient que le problème de l'accès et de la continuité des soins est réel dans plusieurs secteurs du territoire, non seulement en milieu rural mais aussi dans les zones suburbaines et les quartiers difficiles. Toutefois, l'organisation doit privilégier le volontariat et l'exercice collectif.
Le rapport d'Élisabeth Hubert - qui a déjà été cité -, remis en novembre au Président de la République, proposait un ensemble de mesures intéressantes. Vous les connaissez, il n'est pas nécessaire de les détailler.
L'article 1er de la proposition de loi tend d'ailleurs à créer une nouvelle forme de société, la SISA, permettant l'exercice en commun de certaines activités par des professionnels de santé relevant de professions différentes.
Je pourrais comprendre l'intérêt immédiat de cet article, qui est de résoudre le problème du versement et de la répartition des rémunérations perçues dans le cadre de l'expérimentation des nouveaux moyens de rémunération.
Avouez qu'à l'heure où nous faisons de la simplification administrative une priorité, inventer une nouvelle structure, de surcroît aussi complexe, n'a rien de très cohérent. Le rapporteur lui-même le disait en commission : « L'examen du statut de la SIA [...] a mis mes facultés d'analyse à rude épreuve. »
Quoi qu'il en soit, cet article présente, dans sa rédaction actuelle, de nombreuses incertitudes qui font douter de son application et de son interprétation.
Alors que l'auteur de la proposition avait inclus les personnes morales dans ces structures, la commission a souhaité les réserver aux seules personnes physiques. Quelle est la justification de l'une ou de l'autre de ces positions ?
De même, pourquoi exclure du champ de cette nouvelle forme de société les activités de dépistage et de prévention ?
Se posent bien d'autres questions, sur lesquelles je reviendrai lors de l'examen de l'article.
À mon sens, cette Société interprofessionnelle de soins ambulatoires représente une menace grave pour l'exercice libéral de la médecine. En effet, elle pourra conduire à des abus de dichotomie, signalée dans le texte initial sous le terme de « compérage ». C'est pourquoi j'en propose la suppression.
Un autre point me paraît loin d'être résolu, c'est celui du coût et de la traçabilité des prothèses et appareillages, notamment dentaires.
M. Alain Milon, rapporteur. C'est vrai !
M. Gilbert Barbier. Nous avions longuement discuté de cette question lors de l'adoption de la loi HPST. Bien entendu, je ne remets pas en cause le droit à l'information des patients ni la nécessité d'une plus grande transparence. Je ne nie pas non plus qu'il y a parfois des abus de la part de certains chirurgiens-dentistes.
Mais, là encore, ne complexifions pas inutilement le texte ! On impose aux professionnels de santé de communiquer, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées. Sachons reconnaître qu'un tel niveau de détail est tout simplement impossible. De surcroît, c'est inutile pour le patient. Quel est l'intérêt de connaître le prix de chacun des éléments d'appareillages, tels que les orthèses et les orthoprothèses, qui peuvent comporter un grand nombre de petites pièces ? De plus, chacun le sait ici, il est aussi facile de contourner la règle !
L'article 6 de la proposition de loi initiale atténuait un peu la rigueur voulue par la loi HPST, en substituant au prix d'achat le coût des matériels. Cette rédaction n'est peut-être pas totalement satisfaisante, mais, si nous supprimons cet article comme l'a souhaité la commission, nous nous privons de la possibilité de revenir sur ce point. Voilà pourquoi j'ai déposé un amendement rétablissant l'article 6 dans la rédaction proposée par Jean-Pierre Foucade, sachant bien que la traçabilité me paraît être l'élément déterminant pour lequel il ne faut pas transiger.
Enfin, l'article 9 bis, inséré sur l'initiative du rapporteur, vise à rendre publics les liens d'intérêts entre les entreprises pharmaceutiques et les membres des professions médicales, sur le modèle du Sunshine Act américain.
Je suis bien évidemment favorable à cette mesure. En matière de santé, plus que pour toute autre, l'indépendance de l'information et de l'expertise est un impératif. Il ne s'agit pas de stigmatiser qui que ce soit, et surtout pas le corps médical. Mais la gestion de la grippe A H1N1 et l'affaire du Mediator montrent clairement qu'un manque de transparence jette le discrédit sur tout un système.
Cela étant, j'aurais préféré que l'on attendît les préconisations de la mission commune d'information « Mediator : évaluation et contrôle des médicaments », récemment constituée par le Sénat. En effet, bien d'autres aspects restent à traiter et la rédaction proposée à l'article 9 bis suscite des questions. Par exemple, comment s'appliquera-t-il aux entreprises étrangères ?
Je rappelle aussi que la mission d'information de la commission des affaires sociales sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments, que j'ai présidée, a rendu en son temps un rapport intitulé « Médicament : restaurer la confiance ». Malheureusement, nous n'avons pas été entendus, monsieur le ministre !
Au-delà des propositions qui nous sont faites aujourd'hui, il est un autre sujet qui mérite d'être évoqué, c'est celui de la responsabilité civile professionnelle médicale. Nous en avons débattu longuement à plusieurs reprises, la dernière fois lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
L'article 44 de cette loi est loin d'avoir réglé le problème des « trous » d'assurance. Les médecins restent ainsi exposés à un risque de ruine, tandis que les patients demeurent, eux, exposés au risque d'insolvabilité des praticiens.
Avec d'autres collègues, j'ai déposé régulièrement un amendement prévoyant l'intervention de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, l'ONIAM, dans tous les cas où la couverture d'assurance médicale est épuisée ou expirée, et sans que l'Office puisse obtenir remboursement des sommes. J'ai essayé de le réintroduire dans ce débat, mais j'ai dû passer sous les fourches caudines de l'article 40...
Monsieur le ministre, cette affaire doit trouver sans retard une solution. Elle n'a que trop duré et conditionne la survie de l'exercice libéral de l'obstétrique. Au printemps dernier, votre prédécesseur a confié à M. Gilles Johanet une mission de concertation...
M. Xavier Bertrand, ministre. On va avoir le rapport !
M. Gilbert Barbier. ... et s'est engagé devant nous sur un calendrier : remise du rapport à la fin du mois de janvier 2011 et mise en œuvre des mesures d'application dans les trois mois suivants. Où en est-on aujourd'hui ?
Enfin, permettez-moi un dernier mot sur un problème posé par un amendement de notre collègue Philippe Adnot qui fait écho à un amendement adopté par l'Assemblée nationale lors de l'examen du projet de loi relatif à la bioéthique : je veux parler des conditions d'exercice de la profession de biologiste médical.
Sous l'impulsion des ministres de l'enseignement supérieur et de la santé, ces conditions ont été encadrées de façon très stricte. L'ordonnance prise par le Gouvernement en janvier dernier réserve l'exercice de la profession de biologiste médical aux seuls médecins et pharmaciens titulaires d'un diplôme d'étude spécialisée en biologie médicale ou d'une qualification en biologie médicale délivrée par les instances ordinales au regard des compétences prouvées par les candidats.
Aujourd'hui, certains voudraient créer une troisième voie d'accès en permettant aux personnels enseignants et hospitaliers des CHU, non-titulaires de la formation qualifiante, d'y exercer comme biologistes médicaux et d'assumer la responsabilité de pôles de laboratoires. Rejetée par le Parlement lors de l'examen de la proposition de loi relative aux activités immobilières des établissements d'enseignement supérieur, aux structures interuniversitaires de coopération, et aux conditions de recrutement et d'emploi du personnel enseignant et universitaire en décembre dernier, cette initiative légitime par ailleurs un système dans lequel les chercheurs tendent à se coopter entre eux au travers de critères subjectifs, donnant ainsi une image négative de notre système hospitalo-universitaire à l'international.
L'abrogation de l'ordonnance portant réforme de la biologie médicale par un amendement adopté à la sauvette, sans justification sur l'ensemble du texte, à l'occasion de l'examen d'un texte, le projet de loi relatif à la loi bioéthique, n'ayant aucun lien direct avec le sujet, a provoqué l'émoi de toute la profession. Je peux le comprendre. Mais chassez-le par la porte, il revient par la fenêtre !
Monsieur le ministre, il n'est pas raisonnable de laisser remettre en cause, pour des raisons obscures, une réforme qui s'inscrit dans une démarche de qualité, de sécurité sanitaire et de santé publique. De surcroît, cette méthode est méprisante pour le travail de fond qui a été réalisé pendant plus de deux ans par le ministère, en concertation avec l'ensemble des acteurs de la biologie médicale française.
Telles sont, monsieur le ministre, mes chers collègues, les quelques observations que je souhaitais faire sur cette proposition de loi et que j'aurai l'occasion de développer lors de l'examen des articles. (Applaudissements sur plusieurs travées de l'UMP.)

References: l'article 1
 l'article 6
 l'article 9

L'article 1

L'article 6
 l'article 6
 l'article 9
 l'article 9

L'article 44
 l'article 40