Source: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/4/17/AFSH1503132A/jo/texte
Timestamp: 2019-06-19 20:46:01+00:00

Document:
Arrêté du 17 avril 2015 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et/ou complexes mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 | Legifrance
Vous êtes dans : Accueil> Les autres textes législatifs et réglementaires> Arrêté du 17 avril 2015 portant cahier des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et/ou complexes mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014
JORF n°0095 du 23 avril 2015 page 7154
NOR: AFSH1503132A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/4/17/AFSH1503132A/jo/texte
Vu l'arrêté du 10 juin 2014 fixant la liste des régions sélectionnées sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 en vue de la mise en œuvre d'expérimentations en télémédecine ;
Vu l'instruction n° DGOS/PF3/DSS/1B/2014/17 du 17 janvier 2014 relative au dossier de candidature et aux critères de sélection des ARS pilotes en vue de leur participation aux expérimentations en télémédecine prévues à l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014,
Le volet du cahier des charges prévu à l'article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 portant sur la prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et/ou complexes figure en annexe du présent arrêté.
Il est mis en œuvre par les agences régionales de santé, les professionnels de santé, les établissements de santé, les structures d'exercice coordonnée, les établissements et services sociaux et médico-sociaux et les organismes locaux d'assurance maladie des régions mentionnées dans l'arrêté du 10 juin 2014 fixant la liste des régions sélectionnées sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Il est également opposable aux professionnels de santé, organismes locaux d'assurance maladie et structures de prises en charge du patient dès lors que les actes de télémédecine réalisés concernent un patient qui réside au sein de l'une des 9 régions mentionnées à l'article 1er de l'arrêté du 10 juin 2014 précité.
CAHIER DES CHARGES DES EXPÉRIMENTATIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE PAR TÉLÉMÉDECINE DES PLAIES CHRONIQUES ET/OU COMPLEXES MISES EN ŒUVRE SUR LE FONDEMENT DE L'ARTICLE 36 DE LA LOI NO 2013-1203 DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2014
1. Objectifs et périmètre des expérimentations
1.1. Objectifs des expérimentations
1.2. Périmètre des expérimentations
2. Missions et engagements des acteurs impliqués dans la prise en charge par télémédecine des patients souffrant de plaies chroniques et/ou complexes
2.1. Conditions et modalités de prise en charge des patients par téléconsultation
2.1.1. Conditions de réalisation d'une téléconsultation
2.1.2. Conditions de recours à la téléconsultation
2.1.3. Actions préalables à la réalisation d'une téléconsultation
2.1.4. La réalisation de la téléconsultation
2.1.5. La fin de la téléconsultation
2.1.6. Cas particulier des téléconsultations planifiées mais non réalisées
2.2. Conditions et modalités de prise en charge des patients par téléexpertise
2.2.1. Conditions de réalisation d'une téléexpertise
2.2.2. Conditions de recours à la téléexpertise
2.2.3. Actions préalables à la réalisation d'une téléexpertise
2.2.4. La réalisation de la téléexpertise
2.2.5. La fin de la téléexpertise
2.2.6. Cas particulier des téléexpertises planifiées mais non réalisées
2.3. Conditions à respecter pour la mise en œuvre des actes de télémedecine
2.4. Prérequis en termes de systèmes d'information
2.5. Participation au pilotage des expérimentations
3. Missions et engagements des organismes de tutelle et de financement
3.2. Modalités de paiement des actes réalisés
3.3. Soutien à la production des données de l'évaluation
3.4. Pilotage et accompagnement des professionnels de santé
3.4.1. Pilotage national
3.4.2. Pilotage régional
3.4.3. Accompagnement par l'ASIP Santé
3.4.4. Accompagnement par l'ANAP
4. Evaluation des expérimentations
4.1. Objectifs, principes et périmètre de l'évaluation
4.1.1. Objectifs de l'évaluation
4.1.2. Principes de l'évaluation
4.1.3. Périmètre de l'évaluation
4.2. Cadre de l'évaluation et critères de jugements retenus
4.2.1. L'accessibilité aux soins
4.2.2. Les pratiques professionnelles et l'organisation des soins
4.2.3. La qualité de la prise en charge des patients
4.2.4. La satisfaction des patients
4.2.5. Les coûts liés aux recours aux soins
4.3. Protocole d'évaluation
4.3.1. Les données descriptives
4.3.2. Les rapports d'état
4.3.3. Modalités de transmissions des données à la Haute Autorité de santé
4.3.4. Complétude des données
5. Améliorer la connaissance des coûts des dispositifs de télémédecine
6.1. Annexe 1 : glossaire
6.2. Annexe 2 : financements mobilisables
6.3. Annexe 3 : synthèse des engagements des parties
6.4. Annexe 4 : coordonnées
6.5. Annexe 5 : trame du rapport d'état mensuel transmis par les ARS à la DGOS
6.6. Annexe 6 : listes de référence
6.6.1. Liste des professions
6.6.2. Liste des spécialités
6.6.3. Liste des catégories d'établissement
Le présent cahier des charges a pour objet de :
- présenter le contexte des expérimentations en télémédecine relatives à la prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la LFSS pour 2014 ;
- présenter les modalités de financement retenues dans le cadre des ces expérimentations ;
- présenter les modalités de pilotage retenues ;
- définir les engagements des acteurs impliqués dans la prise en charge ;
- présenter les modalités d'évaluation des expérimentations par la Haute Autorité de santé (HAS).
Les modalités de financement expérimentées sur la base du présent cahier des charges ayant vocation à être généralisées sous réserve d'une évaluation favorable, leur mise en œuvre suppose que l'ensemble des prérequis et conditions mentionnés ci-après soient satisfaits.
La télémédecine constitue un important vecteur d'amélioration de l'accès aux soins, en particulier dans les zones fragiles et permet de plus une prise en charge au plus près du lieu de vie des patients.
Elle contribue en outre à rompre l'isolement dont sont parfois victimes les professionnels de santé et constitue un facteur d'efficience de l'organisation et de la prise en charge des soins par l'assurance maladie. La télémédecine est ainsi une nouvelle forme d'organisation de la pratique médicale au service du parcours du patient.
Afin d'en faciliter le déploiement au bénéfice de patients pris en charge en ville (domicile, cabinet médical ou structure d'exercice coordonnée), d'une part, et en structures médico-sociales, d'autre part, l'article 36 de la loi n° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 permet donc la réalisation d'expérimentations pour une durée de 4 ans.
Dans cette intention, l'instruction n° DGOS/PF3/DSS/1B/2014/17 du 17 janvier 2014 a sollicité les agences régionales de santé (ARS) afin qu'elles se portent candidates pour être régions pilotes.
9 régions ont été sélectionnées par arrêté en date du 10 juin 2014 : Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays de la Loire et Picardie (1).
Ces régions ont été étroitement associées à la rédaction du présent cahier des charges.
L'objectif principal des expérimentations est de fixer une tarification préfiguratrice des actes de télémédecine permettant aux professionnels de santé, en particulier de proximité, quel que soit leur mode d'exercice, et aux structures médico-sociales de développer des projets cohérents et pertinents, en réponse aux besoins de santé et à l'offre de soins régionale.
Le présent cahier des charges constitue le premier volet des expérimentations mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Il concerne la prise en charge par télémédecine de patients souffrant de plaies chroniques et/ou complexes dont le traitement ne requiert pas de prise en charge en urgence (2).
La prise en charge par télémédecine de ces plaies, qui peuvent être d'origine diverse (vasculaire, diabétique, traumatique, tumorale, de pression…), apparaît justifiée dans le cadre de leur suivi ou en cas de complication ou de sévérité de la plaie telle qu'elle requiert un recours à des soins ou à des avis spécialisés.
Définition des plaies prises en charge :
- plaie chronique : une plaie chronique est une plaie dont le délai de cicatrisation est allongé. Une plaie est considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d'évolution selon son étiologie. Les causes de plaie chronique incluent notamment les ulcères de jambe, les escarres, les plaies du diabétique et les moignons d'amputation (3).
- plaie complexe : une plaie est reconnue comme étant complexe dès lors qu'elle est évaluée comme telle par le professionnel de santé requérant qui en assure la prise en charge.
L'absence de signe de cicatrisation et le caractère complexe des plaies sont le plus souvent multifactoriels et peuvent être expliqués par :
- des facteurs liés au patient (absence d'évaluation des comorbidités ou des facteurs contributifs à la plaie, difficultés liées au comportement et à la coopération du patient) ;
- des facteurs liés à la plaie (surface, volume, atteinte des tissus nobles, diagnostic erroné de l'étiologie de la plaie, absence de diagnostic des complications infectieuses ou ischémiques de la plaie) ;
- des facteurs liés aux compétences et aux connaissances des professionnels de santé (absence de protocoles de soins standardisés ou appropriés) ;
- des facteurs liés aux difficultés environnementales ou sociales en termes de ressources disponibles pour le traitement de la plaie (4).
En application du présent cahier des charges, ces prestations ou avis d'expert (5) pourront être donnés, dans le cadre de la prise en charge notamment des escarres, des ulcères de la jambe et des plaies du pied diabétique :
Soit à l'occasion d'une téléconsultation (synchrone) au bénéfice d'un patient se situant :
- en structure médico-sociale ;
- au sein d'une structure d'exercice coordonné (centre de santé ou maison de santé pluriprofessionnelle).
Soit à l'occasion d'une téléexpertise (synchrone ou asynchrone) au bénéfice d'un patient se situant :
- au sein du cabinet de son médecin traitant ou d'une structure d'exercice coordonnée (centre de santé ou maison de santé pluriprofessionnelle) ;
- à son domicile.
Lorsqu'une exploration de la plaie s'avère nécessaire, il est recommandé de réaliser une téléconsultation permettant un guidage audiovisuel synchrone de cette exploration.
Le présent cahier des charges précise les conditions dans lesquelles ces actes devront être mis en œuvre afin de pouvoir bénéficier d'un tarif préfigurateur.
(1) Arrêté du 10 juin 2014 fixant la liste des régions sélectionnées sur le fondement de l'article 36 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 en vue de la mise en œuvre d'expérimentations en télémédecine (NOR : AFSH1413144A). (2) L'urgence vitale relevant de la permanence des soins est exclue du périmètre des expérimentations. (3) " Les pansements. Indications et utilisations recommandées ". HAS, avril 2011 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/pansements_synthese_rapport.pdf. (4) Vowden P, Apelqvist J, Moffatt C. Complexité de la plaie et cicatrisation. European Wound Management Association (EWMA). Document de référence : Plaies difficiles à cicatriser : une approche globale. Londres : MEP Ltd, 2008 - Vowden P. Hard-to-heal wounds Made Easy. Wounds International 2011 ; 2 (4) : Available from http://www.woundsinternational.com). (5) Le terme " expert " fait référence aux compétences et expériences acquises par le professionnel qui réalise l'acte.
En application de l'article R. 6316-1 (1°) du code de la santé publique, la téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à un patient à distance.
Cet acte est réalisé en mode synchrone au moyen d'une technologie de l'information et de la communication.
La téléconsultation permet au professionnel de santé requis de réaliser une évaluation globale du patient, en vue d'identifier précisément la cause du retard ou l'absence de guérison de la plaie et définir la conduite à tenir.
Ce professionnel de santé requis devra être :
- un médecin respectant les règles d'exercice de la profession prévues au code de la santé publique, agissant conformément à sa spécialisation (médicale ou chirurgicale) et/ou à sa qualification et justifiant d'une expérience clinique avérée en matière de plaies et cicatrisation ;
- le cas échéant, un ou une IDE agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 et dûment autorisé par le directeur général de l'agence régionale de santé (DG ARS) de la région au sein de laquelle il ou elle exerce.
La présente expérimentation ayant pour objectif premier de permettre aux patients d'accéder à des soins spécialisés en plaies et cicatrisation dans des conditions optimisées ne feront pas l'objet du financement préfigurateur mentionné au 3.1 du présent cahier des charges :
- la téléconsultation réalisée par un médecin requis qui ne justifierait pas des compétences nécessaires ou d'une expérience clinique suffisante ;
- la téléconsultation réalisée par un ou une IDE requis n'agissant pas en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST.
Les ARS veillent par tout moyen au respect de cette exigence.
La téléconsultation pourra intervenir dans les 3 cas suivants :
- soit dans le cadre d'une téléconsultation de diagnostic visant à proposer un plan de prise en charge en lien avec le médecin traitant ;
- soit dans le cadre d'un acte prévu et programmé aux termes du plan de prise en charge mis en place avec le patient ;
- soit dans le cadre d'un acte non prévu et non programmé dans le cadre du plan de prise en charge mis en place avec le patient. Dans ce cas, la téléconsultation est réalisée sur la base d'une prescription établie par le médecin traitant du patient.
Etape 1. - La détection du besoin d'un examen médical.
En application des dispositions du code de la santé publique et, en particulier des articles R. 4311-5 et R. 4311-7, l'infirmier ou l'infirmière diplômé(e) d'Etat (IDE) est le professionnel de santé non médical le plus couramment impliqué dans le suivi et le traitement des plaies.
A ce titre, il joue un rôle de premier ordre dans le signalement des plaies dont la complexité du suivi ou du traitement est telle qu'elle requiert une adaptation du plan de prise en charge qui a été mis en place.
Le rôle prépondérant joué par l'IDE dans le cadre de la prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes ne fait cependant pas échec à la possibilité d'une détection et d'un signalement par d'autres professionnels de santé, notamment :
- un médecin généraliste ou spécialiste qui peut être médecin coordonnateur ;
- un podologue ;
- un ergothérapeute ;
- un kinésithérapeute.
Les motifs pour lesquels un examen médical peut s'avérer nécessaire sont nombreux :
- retard de cicatrisation ;
- aggravation de la plaie ;
- odeur ;
- douleur ;
- signes d'infection ou d'ischémie de la plaie ;
- grande surface et volume important de la plaie ;
- aggravation de l'état général du patient ;
- durée du soin inadaptée aux soins primaires ;
- nécessité d'un changement trop fréquent des pansements ;
- complexité de la prise en charge notamment dans un contexte palliatif ;
Le constat de l'un ou plusieurs de ces états doit faire l‘objet d'un signalement :
- au médecin traitant du patient dans tous les cas, d'une part ;
- au médecin coordonateur intervenant au sein de la structure, d'autre part, lorsque le patient est pris en charge en structure médico-sociale.
Etape 2. - Le signalement du besoin d'un examen médical.
Le professionnel de santé signale le besoin d'un examen médical à un médecin acteur de la prise en charge du patient et lui transmet les informations qui doivent notamment lui permettre d'évaluer la situation clinique du patient.
Etape 3. - Information et recueil du consentement du patient.
Cette étape est réalisée dans le respect des conditions précisées au 2.3.1 a du présent cahier des charges.
Etape 4. - La demande d'un examen médical et son inscription dans un plan de prise en charge.
Lorsqu'il l'estime pertinent aux vues des informations et des données de santé transmises, le médecin prescrit la réalisation d'une téléconsultation et l'inscrit dans un plan de prise en charge. Il transmet de manière sécurisée sa demande au professionnel requis, ainsi que les informations utiles à la prise en charge coordonnée du patient (données d'identification du patient, données médicales et données nécessaires à la facturation).
Etape 5. - Planification de la téléconsultation.
Le professionnel de santé qui requiert l'acte de télémédecine trace le moment où il signale le besoin au médecin requis (temps d'accès au spécialiste). Si le signalement est effectué par la messagerie sécurisé de santé, la date est automatiquement enregistrée.
L'expert requis enregistre le moment où il reçoit la demande de téléconsultation (temps d'accès au spécialiste).
Il s'assure que le patient lui est connu ou qu'il lui est adressé par un médecin acteur de la prise en charge du patient. Il s'assure qu'il dispose des informations nécessaires à la réalisation de son acte et demande, le cas échéant, des précisions ou compléments au professionnel de santé requérant.
Il planifie la téléconsultation et en informe le patient.
L'expert requis ou le professionnel requérant vérifie l'adresse du domicile du patient et, le cas échéant, la met à jour (déplacements et kilomètre évités).
L'expert requis indique si la téléconsultation est planifiée à l'occasion d'une plage horaire dédiée à la réalisation d'actes de télémédecine (taux de téléconsultations réalisées sur une plage dédiée).
Il indique si, d'après lui, le patient aurait bénéficié d'une consultation sans télémédecine (défaut d'accès aux soins [renoncement ou manque d'offre]).
L'évaluation des plaies chroniques et/ou complexes requiert que ces dernières puissent être explorées. A ce titre, la présence d'un infirmier ou d'une infirmière diplômé(e) d'Etat (IDE) ou d'un médecin auprès du patient est indispensable lors de la téléconsultation.
Lorsqu'un IDE se situe auprès du patient, la présence d'un médecin au cours de téléconsultation n'est pas requise.
L'expert requis enregistre :
- la date de réalisation de la téléconsultation (temps d'accès au spécialiste) ;
- l'heure de début de la téléconsultation (temps consacré à un acte de TLC).
L'expert requis enregistre l'heure de fin de téléconsultation (temps consacré à un acte de TLC). Si le signalement est effectué par la messagerie sécurisée de santé, la date est automatiquement enregistrée.
Il rédige un compte rendu de l'acte de téléconsultation et complète le dossier du patient dans les conditions rappelées au 2.3.1 d du présent cahier des charges.
Il enregistre le compte rendu dans le dossier patient (taux d'abandon ou d'annulation).
Il adresse une copie du compte rendu par voie sécurisée :
- au médecin traitant du patient ;
- à l'IDE qui se tenait aux côtés du patient durant la réalisation de la téléconsultation, sous réserve de l'accord du patient ;
- le cas échant, au professionnel de santé ayant signalé le besoin d'un examen médical ;
- au médecin coordonnateur dans le cas d'un patient résidant en EHPAD, sous réserve de l'accord du patient ;
- à tout professionnel de santé impliqué dans la prise en charge du patient, sous réserve de l'accord du patient ;
- à tout autre professionnel de santé désigné par le patient ;
- au patient.
S'il existe et sous réserve de l'accord du patient, le compte rendu est enregistré dans son dossier médical personnel (DMP).
Le cas échéant, l'expert peut joindre les éventuelles prescriptions à son compte rendu.
Enfin, à l'issue de son acte, le professionnel de santé requis recueille le consentement du patient :
- à la transmission des données mentionnées aux points 4.3.2.1 et 4.3.2.2.1 du présent cahier des charges à la CNAM-TS et aux ARS afin de permettre à la HAS d'évaluer les actes expérimentés ;
- à sa participation à l'enquête de satisfaction mentionnée au point 4.3.2.4 du présent cahier des charges.
L'expert enregistre la cause de la non-réalisation des téléconsultations planifiées mais non réalisées et en précise la cause, à savoir, du fait du patient, du fait du professionnel ou du fait de la technique (taux d'abandon ou d'annulation).
Dans ce cas, la téléconsultation ne peut donner lieu à aucune facturation.
En application de l'article R. 6316-1 (2°) du code de la santé publique, la téléexpertise a pour objet de permettre à un professionnel médical (ou professionnel de santé agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009) de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux (ou professionnel de santé agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009) en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient.
L'acte de téléexpertise ainsi défini peut être utilisé au bénéfice du patient porteur d'une plaie chronique ou complexe telle que précisée au 1.2 du présent cahier des charges. Le suivi d'une plaie par ce moyen peut être en cas de nécessité répété sans conditions de délai ou complété par une téléconsultation ou une consultation. En cela, il diffère d'un acte ponctuel de consultant dans le parcours de soins au sens de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (6).
En vertu du périmètre retenu pour la mise en œuvre de la présente expérimentation, pour faire l'objet du financement préfigurateur mentionné au 3.1 du présent cahier des charges, la téléexpertise pourra être réalisée :
- soit entre un médecin demandeur de l'avis et un médecin libéral ou hospitalier requis ;
- soit entre un médecin demandeur de l'avis et un ou une IDE requis(e) agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009.
Le médecin demandeur de l'avis ou le médecin requérant pourra, une fois la décision prise de solliciter un avis expert, demander à un(e) IDE de procéder au recueil et à la transmission des informations à l'expert requis qu'il aura désigné. Dans ce cas, l'IDE concerné(e) n'agit pas nécessairement en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009.
Le médecin requis devra être sollicité en raison de sa spécialisation, de sa formation, de ses diplômes ou, à défaut, de son expérience clinique.
La présente expérimentation ayant pour objectif de déployer la télémédecine dans le cadre de prises en charge de patients se situant en ville (domicile, cabinet, structures d'exercices coordonnées) et en structures médico-sociales, les téléexpertises réalisées entre deux professionnels de santé hospitaliers ne feront pas l'objet du financement préfigurateur mentionné au 3.1 du présent cahier des charges.
La demande d'avis par téléexpertise pourra, pour certains patients, n'être formulée qu'après une consultation physique (en face à face) ou une téléconsultation auprès du professionnel requis.
Etape 1. - Information et recueil du consentement du patient.
L'information et le recueil du consentement du patient s'effectue dans le respect des conditions précisées au 2.3.1 a du présent cahier des charges.
Etape 2. - Transmission des informations nécessaires à la téléexpertise.
Le demandeur de l'avis ou, le cas échéant, tout autre professionnel de santé impliqué dans la prise en charge du patient transmet les informations nécessaires à l'expert (données d'identification du patient, données médicales et données nécessaires à la facturation). Cette transmission s'opère au moyen d'un dispositif sécurisé. Elle est réalisée par un professionnel de santé dûment habilité à accéder aux données administratives et de santé du patient.
Il s'assure qu'il dispose des informations nécessaires et demande, le cas échéant, des précisions ou compléments au médecin demandeur.
Le professionnel de santé qui requiert l'acte de télémédecine trace le moment où il formule la demande d'avis au médecin requis (temps d'accès au spécialiste). Si le signalement est effectué par la messagerie sécurisé de santé, la date est automatiquement enregistrée.
L'expert requis trace le moment où il reçoit la demande de téléexpertise (temps d'accès au spécialiste).
L'expert requis ou le professionnel requérant vérifie l'adresse du domicile du patient et la met à jour le cas échéant (déplacements et kilomètre évités).
L'expert requis indique si la réalisation de la téléexpertise a nécessité une demande de précisions ou compléments auprès du médecin demandeur (demandes de précision ou de compléments).
L'expert requis indique si, d'après lui, le patient aurait bénéficié d'un avis ou d'une consultation sans télémédecine (défaut d'accès aux soins [renoncement ou manque d'offre]).
L'expert requis rédige son compte rendu et complète le dossier du patient dans les conditions rappelées au 2.3.1 d du présent cahier des charges.
Le cas échéant, l'expert requis peut joindre les éventuelles prescriptions à son compte rendu. L'expert requis enregistre le compte rendu dans le dossier patient (taux d'abandon ou d'annulation). L'expert requis adresse une copie du compte rendu de téléexpertise par voie sécurisée :
- au médecin ou à l'IDE ayant sollicité son avis ;
- à tout professionnel de santé désigné par le patient ;
L'expert requis enregistre la cause de la non-réalisation de téléexpertise : du fait du patient, du professionnel ou de la technique (taux d'abandon ou d'annulation).
Dans ce cas, la téléexpertise ne peut donner lieu à aucune facturation.
2.3. Conditions à respecter pour la mise en œuvre des actes de télémédecine
2.3.1. Le présent cahier des charges ne déroge pas à l'application des dispositions relatives aux conditions de mises en œuvre des actes de télémédecine mentionnées aux articles R. 6316-2 à R. 6316-4 du code de la santé publique, à savoir que :
a) Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 et L. 1111-4 du code précité.
Ce consentement intervient après qu'une information appropriée aura été délivrée au patient. Cette information porte en particulier :
- sur les modalités de la prise en charge par télémédecine et, notamment, la qualification de l'expert requis en téléconsultation ou de l'expert dont l'avis est requis par téléexpertise ;
- sur la nature des données de santé qui vont être échangées entre professionnels de santé afin de contribuer à sa meilleure prise en charge.
Le consentement du patient ou, le cas échéant, de son représentant légal, peut être recueilli par tout moyen, par un professionnel de santé impliqué dans la prise en charge et en amont de la prise en charge par télémédecine.
Lorsqu'il est recueilli par écrit, la trace du consentement du patient est conservée dans le dossier médical de ce dernier.
b) Les structures, organismes et professionnels de santé utilisateurs des technologies de l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine s'assurent que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions relatives aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel.
Cet hébergement de données, quel qu'en soit le support, papier ou informatique, ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. En application de l'article R. 6316-10 du code de la santé publique, ce consentement peut être exprimé par voie électronique.
c) Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant :
- l'authentification forte des professionnels de santé intervenant dans l'acte ;
- l'identification du patient ;
- l'accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l'acte au moyen du DMP s'il existe ou par réception par messagerie sécurisée de santé notamment ;
- lorsque la situation l'impose, la formation ou la préparation du patient à l'utilisation du dispositif de télémédecine.
d) Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation mentionnée à l'article R. 4127-45 du code de la santé publique :
- le compte rendu de la réalisation de l'acte ;
- les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l'acte de télémédecine ;
- l'identité des professionnels de santé participant à l'acte ;
- la date et l'heure de l'acte ;
- le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte.
Le compte rendu de l'acte et les prescriptions sont enregistrés dans le dossier patient tenu par le professionnel de santé requis et dans le DMP lorsqu'il existe (et avec autorisation du patient), et transmis de façon sécurisée au médecin traitant, au patient et aux professionnels de santé désignés par le patient et impliqués dans sa prise en charge.
2.3.2. Le présent cahier des charges ne déroge pas au respect des dispositions de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 permettant la mise en place, à titre dérogatoire et à l'initiative des professionnels sur le terrain, de transferts d'actes ou d'activités de soins et de réorganisations des modes d'intervention entre professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, auprès des patients.
2.3.3. Le présent cahier des charges ne déroge pas à l'application de l'article R. 6316-8 du code de la santé publique qui prévoit que les structures, organismes et professionnels de santé qui organisent une activité de télémédecine, devront avoir conclu entre eux une convention organisant leurs relations et les conditions dans lesquelles ils mettent en œuvre leur activité.
2.3.4. Chaque professionnel devra être couvert par une assurance en responsabilité civile au titre de l'activité de télémédecine à laquelle il prend part.
2.3.5. Compte tenu du présent cahier des charges pris par arrêté et constituant un programme national, il n'est pas nécessaire de conclure un contrat entre le directeur général de l'agence régionale de santé et le (ou les) professionnel(s) de santé participant à l'activité de télémédecine (conformément aux dispositions de l'article R. 6316-6 (3°) du code de la santé publique).
Les éléments devant faire l'objet d'un échange de données dans le cadre de l'acte de télémédecine sont identiques à ceux contenus dans le volet médical de synthèse qui comprend :
- des renseignements administratifs : coordonnées du patient et du médecin traitant, date de mise à jour ;
- des renseignements cliniques : pathologies en cours, antécédents personnels (comprenant les éventuelles allergies et intolérances médicamenteuses), facteurs de risque (antécédents familiaux, facteurs de risque liés au mode de vie : alcool, tabac, absence d'activité physique, alimentation, facteurs de risques professionnels) ;
- les traitements au long cours ;
- les points de vigilance ;
- en cas d'impression, la signature.
L'échange ou le partage d'informations est indispensable à la réalisation de l'acte. Il est recommandé :
- de prendre en compte le modèle de document élaboré par la HAS (volet médical de synthèse) ;
- et, quand cela est pertinent, de respecter le cadre d'interopérabilité des systèmes d'information de santé (CI-SIS) spécifié par l'ASIP Santé.
Au-delà des données requises pour la réalisation de l'acte, les professionnels de santé impliqués seront chargés de collecter des données nécessaires à l'évaluation. Celles-ci sont mentionnées dans la partie 4 du présent cahier des charges.
Les professionnels de santé souhaitant participer aux expérimentations de télémédecine doivent se faire connaître directement ou par l'intermédiaire de leurs représentants régionaux auprès de l'agence régionale de santé de la région dans laquelle ils sont installés.
Ils n'ont pas à signer le contrat prévu au 3° de l'article R. 6316-6 du code de la santé publique, comme mentionné au 2.3.5 du présent cahier des charges.
Ils sont cependant tenus de conclure une convention avec les ARS et les organismes locaux d'assurance maladie définissant les modalités de production des données nécessaires à l'évaluation telles que décrites au point 4 du présent cahier des charges. Cette convention peut être conclue soit par chaque professionnel à titre individuel, soit par l'intermédiaire de leurs représentants.
Les professionnels de santé et leurs représentants doivent respecter les modalités de pilotage régional des expérimentations définies par chaque ARS, conformément au 3.4.2 du présent cahier des charges.
(6) Art. 18 B, première partie, dispositions générales de la NGAP.
Dans le cadre d'une téléconsultation réalisée dans les conditions du présent cahier des charges, le médecin requis ou l'IDE requise agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 est rémunéré 28 € par acte.
Dans le cadre d'une téléexpertise réalisée dans les conditions du présent cahier des charges, le médecin requis ou l'IDE requise agissant en application d'un protocole de coopération pris sur le fondement de l'article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 est rémunéré 14 € par acte.
Le versement de ces tarifs est conditionné au respect de l'ensemble des dispositions du présent cahier des charges.
En outre, il est expressément spécifié que le tarif préfigurateur mentionné au présent point 3.1 ne bénéficie qu'aux professionnels de santé conventionnés. Les médecins non conventionnés (dits « secteur 3 ») ne sont dès lors pas autorisés à facturer leurs actes de télémédecine sur la base du présent cahier des charges.
Des financements complémentaires peuvent être mobilisés au titre des activités de télémédecine comme rappelé en annexe 2.
Les tarifs ci-dessus sont versés aux professionnels de santé ou aux établissements ou structures les employant par les caisses d'assurance maladie selon les modalités en vigueur pour la facturation des actes et consultations externes :
- les professionnels ou établissement requis s'identifient selon les modalités habituelles (au moyen d'une CPS ou CPE) ;
- le patient est identifié selon les modalités habituelles (au moyen de son NIR) ;
- l'acte est identifié au moyen de l'un des deux codes acte spécifiques (un pour la téléconsultation et l'autre pour la téléexpertise) créés par l'assurance maladie et communiqués aux professionnels de santé concernés dans un délai de 1 mois à compter de la publication du présent cahier des charges.
Les sommes versées au titre de ces expérimentations sont liquidées et payées au fil de l'eau par les organismes locaux d'assurance maladie.
Ces sommes sont imputées par les organismes payeurs sur le compte 657213452 dédié au suivi des crédits fléchés de ces expérimentations (7).
L'assurance maladie adresse mensuellement, à chaque ARS concernée ainsi qu'à la DGOS (8), un état comprenant a minima les sommes payées au titre du FIR de la région, le volume d'actes correspondant (par acte), la file active de patients et le nombre de professionnels de santé concernés.
La ventilation régionale des sommes est effectuée selon :
- la localisation de la caisse d'affiliation du patient ;
- la localisation du professionnel de santé requis à défaut.
Sont éligibles à ces rémunérations les professionnels de santé requis installés dans l'une des 9 régions pilotes sélectionnées par arrêté du 10 juin 2014 ou prenant en charge des patients installés dans ces mêmes régions.
Des lettres réseaux de la CNAMTS préciseront ces modalités de facturation.
Des contrôles pourront être effectués a posteriori pour vérifier que le professionnel bénéficiant de cette rémunération respecte bien l'intégralité des dispositions du présent cahier des charges.
En complément de la rémunération à l'activité mentionnée au 3.1, chaque professionnel concerné peut également bénéficier du versement d'une dotation annuelle n'excédant pas 200 €, destinée à couvrir les coûts relatifs à la production des données nécessaires à la réalisation de l'évaluation par la HAS.
Cette dotation est versée selon les modalités habituelles de paiement au titre du FIR, après engagement par l'ARS. Le professionnel de santé souhaitant bénéficier de cette aide complémentaire doit en faire la demande auprès de l'ARS correspondant à la région dans laquelle il est installé.
Ces sommes seront également imputées sur le compte 657213452 et donc pris en charge par les crédits fléchés au titre de ces expérimentations.
La description des modalités de pilotage revêt une grande importance pour assurer l'homogénéité du format des informations échangées entre les parties prenantes des expérimentations.
Le pilotage national vise à fournir aux instances nationales engagées dans ces expérimentations une information précise et actualisée sur le déroulement des expérimentations et en particulier sur les éventuelles difficultés rencontrées par les professionnels de santé qui y prennent part.
Le pilotage régional vise en priorité à accompagner les professionnels de santé qui souhaitent s'engager dans ces expérimentations et à assurer le bon fonctionnement des échanges d'information (et notamment des informations relatives à l'évaluation).
Le Comité national de pilotage de télémédecine est chargé du suivi de la mise en œuvre des expérimentations. Les orientations générales lui sont soumises pour validation.
Il veille à ce que l'évaluation soit mise en œuvre dans les délais définis par l'article 36 et dans les conditions mentionnées dans le présent cahier des charges. Un point d'étape de la consommation des crédits lui est également présenté.
Un groupe technique des expérimentations dites « article 36 », piloté par la DGOS, se réunit tous les trimestres. Chargé du suivi des expérimentations, ce groupe prépare la capitalisation des succès et réussites. Il est également chargé de lever les éventuelles difficultés rencontrées.
Ce groupe technique comprend :
- les chargés de mission des ARS pilotes ;
- les directions d'administration centrale (DGOS, DSS, DGCS) ;
- les opérateurs nationaux engagés dans l'accompagnement (ANAP et ASIP Santé) ;
- l'assurance maladie (CNAM-TS) ;
- la HAS ;
- des représentants des professionnels de santé ;
- le CISS ;
- la Société française de télémédecine (SFT-ANTEL).
A cette occasion, les ARS pilotes transmettent un rapport détaillé avec les indicateurs d'activité produits en lien avec les organismes d'assurance maladie, les obstacles rencontrés dans le déploiement des expérimentations et tout autre sujet dont elles souhaiteraient alerter le groupe technique.
Les indicateurs d'activité devant être présentés sont a minima :
- le nombre d'actes de télémédecine réalisés par type d'acte ;
- le nombre de patients par type d'acte ;
- le nombre de professionnels requérants impliqués ;
- le nombre de professionnels requis impliqués ;
- la consommation régionale des crédits relatifs à ces expérimentations en distinguant les sommes payées au titre des téléconsultations, celles payées au titre des téléexpertises et celles payées au titre du soutien à la production des données de l'évaluation.
Les ARS pilotes transmettent chaque mois au groupe technique (dgos-pf3@sante.gouv.fr) une note synthétique (format en annexe 5) comportant les principaux indicateurs d'activité.
L'ARS constitue une équipe projet « expérimentations article 36 » et désigne un référent régional chargé de la mise en place et du suivi des expérimentations dans la région. L'équipe projet est pilotée par le référent régional. Elle comprend a minima :
- les représentants des professionnels de santé de la région ;
- les représentants des usagers ;
- les directions de l'ARS concernées ;
- les représentants des éventuels GCS et AMOA de la région ;
- les représentants des organismes locaux d'assurance maladie.
L'équipe projet doit notamment veiller à la bonne circulation des flux d'information et de financement nécessaires à l'évaluation des expérimentations et à la rémunération des professionnels de santé impliqués dans les expérimentations.
Le référent régional est l'interlocuteur unique pour les professionnels de santé de la région qui souhaitent participer aux expérimentations. Il est notamment en charge de :
- la préparation des conventions avec les professionnels de santé ou leurs représentants souhaitant intégrer les expérimentation ;
- le suivi et l'accompagnement des professionnels de santé qui souhaitent intégrer les expérimentations.
L'accompagnement de l'ASIP Santé vise à aider les acteurs mobilisés dans le cadre des activités mises en place dans les expérimentations (ARS, porteurs de projet, industriels) par :
- l'appui à la mise en œuvre des référentiels nationaux des systèmes d'information en santé (sécurité, identification/authentification, interopérabilité, etc.) en support des activités de télémédecine. L'intégration des référentiels constitue en effet un enjeu fort pour, d'une part, garantir le respect du cadre juridique en vigueur et, d'autre part, constituer un levier au déploiement des usages ;
- l'appui méthodologique à la remontée des données nécessaires à l'évaluation.
L'ASIP Santé est également chargée d'évaluer le coût des systèmes d'information de télémédecine comme mentionné au point 5 du présent cahier des charges.
3.4.3.1. Appui à la mise en œuvre des référentiels nationaux des systèmes d'information en santé
Les actions de l'ASIP Santé viseront à :
- mener des actions d'animation interrégionales sur les thématiques partagées par plusieurs régions. Le choix des thématiques sera validé par les instances de gouvernance de l'expérimentation afin de retenir les sujets à instruire. Ces sujets résulteront de problématiques de terrain remontées au fil de l'eau par les ARS, les porteurs de projet, ou les industriels ;
- capitaliser et diffuser les savoir-faire et retours d'expérience vers les acteurs non impliqués dans les expérimentations afin de faciliter le déploiement national des activités de télémédecine.
Les premiers ateliers pourront aborder par exemple les problématiques suivantes :
- le cadre d'urbanisation des projets de « e.santé » incluant notamment le cadre d'interopérabilité des systèmes d'information et les services de télémédecine ;
- les messageries sécurisées de santé ;
- le cadre d'interopérabilité des systèmes d'information en santé (CI-SIS) : présentation du VSM, identification des extensions du CI-SIS (nouveaux volets de contenu) pour couvrir un nouveau besoin d'interopérabilité.
Les livrables seront produits au fil de l'expérimentation et pourront aboutir à des guides pratiques ou foires aux questions selon les sujets.
3.4.3.2. Appui méthodologique à la remontée des données nécessaires à l'évaluation
L'ASIP Santé proposera une phase de test avec les régions pilotes volontaires pour vérifier la conformité des formats et des valeurs de données transmises avant le lancement de la campagne d'évaluation, afin de s'assurer de leur exploitabilité technique.
Ce test aura pour objet de constater les points suivants :
1. Compréhension des données à collecter par l'ARS et capacité des systèmes d'informations à produire les données attendues :
L'ARS et les porteurs de projets désignés par l'ARS prennent connaissance des données à collecter, et étudient les modalités à mettre en œuvre pour les collecter sur les aspects suivants :
- nature des données, format et valeurs des données ;
- fréquence de la collecte (ex. : à chaque acte) ;
- acteur de la collecte (système, humain) ;
- qualité des données (données saisies) ;
- cheminement du point de production jusqu'au point de centralisation des remontées avant transmission aux organismes locaux d'assurance maladie ;
- autre volet si pertinent.
2. Identification des écarts entre les données attendues (à collecter) et les données produites et disponibles depuis les dispositifs de télémédecine :
- identification des écarts entre les données attendues et les données produites ;
- revue éventuelle des données (adaptation de l'évaluation aux capacités de remontées qui soient compatibles avec le calendrier des expérimentations sur le volet évaluation et les budgets).
3. Test du circuit de fourniture des données nécessaires à l'évaluation (production, collecte et transmission des données) : cette phase intervient dès lors que les évolutions nécessaires auront été apportées aux circuits de production et de collecte. Il s'agit de qualifier les fichiers produits avant leur intégration dans le dispositif d'évaluation. Ce test sera réalisé auprès d'une région. Les fichiers seront transmis via une adresse à fournir par l'organisme d'assurance maladie. La HAS, voire les organismes locaux d'assurance maladie, seront chargés de procéder à la qualification des remontées.
L'accompagnement par l'ANAP vise à aider les acteurs mobilisés dans le cadre des activités mises en place dans les expérimentations (régions, porteurs de projet) à définir et mettre en place une organisation optimale en vue de la production des données nécessaires à l'évaluation.
(7) Les modalités d'imputation sur le FIR des dépenses engagées par les caisses hors régime général sont définies par la CNAMTS en lien avec les autres régimes. (8) Coordonnées figurant en annexe 4.
Il est expressément convenu à l'article 36 de la LFSS pour 2014 qu'« au terme (des) expérimentations, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé en vue d'une généralisation (...) Elle fait l'objet d'un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé avant le 30 septembre 2016 ».
La mise en œuvre d'une évaluation scientifique et indépendante des expérimentations de prise en charge par télémédecine des plaies chroniques et complexes à ainsi vocation à constituer un élément fondamental d'aide à la décision des pouvoirs publics en vue d'une généralisation du déploiement de la télémédecine dans le cadre de cette pathologie.
Cette évaluation est réalisée en liaison avec les ARS, la CNAM-TS, les organismes locaux d'assurance maladie, les professionnels de santé, les maisons de santé pluriprofessionnelles, les centres de santé, les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux participant à l'expérimentation.
Pour assurer le bon déroulement de l'expérimentation ainsi que la généralisation, le cas échéant, des actes de télémédecine expérimentés, il est expressément convenu que l'évaluation de la HAS constitue :
- une évaluation médico-économique de nature à fonder l'avis requis aux termes de l'article 57 de la LFSS pour 2015 en vue d'une inscription des actes expérimentés aux nomenclatures de l'assurance-maladie ;
- un élément de l'avis mentionné au troisième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, nécessaire pour déclencher la procédure d'inscription accélérée des actes expérimentés dans la nomenclature.
L'évaluation n'a pas pour objectif d'évaluer l'efficacité de la pratique médicale avec télémédecine par rapport à la pratique médicale « traditionnelle » mais les effets attendus de ce nouveau mode d'organisation des soins en vue de son déploiement. A cet égard, le principal objectif poursuivi est d'apporter des connaissances sur l'impact des actes expérimentés en termes d'accès aux soins, de qualité de la prise en charge, d'organisation des soins et de coûts suivant le cadre d'évaluation publié par la HAS en juillet 2013 (9).
L'un de ses principaux enjeu consiste en outre à porter un jugement global sur l'impact des actes expérimentés en tenant compte des spécificités, notamment territoriales et organisationnelles, inhérentes à chaque région pilote, au moyen de critères d'évaluation communs permettant d'appréhender la multiplicité des dimensions en jeu.
L'objectif sera plus précisément d'évaluer si les organisations mises en place sont de nature à :
- faciliter l'accès à l'offre de soins en permettant de satisfaire une demande en soins dans des délais raisonnables ;
- se substituer aux déplacements du patient et de pallier à d'éventuels renoncements aux soins (aspects géographiques, économiques, sociaux) ;
- améliorer l'organisation des soins : répondre à des difficultés d'organisation de la prise en charge, optimiser l'utilisation du temps médical et procurer des réponses formalisées aux demandeurs ;
- améliorer la qualité de la prise en charge et avoir un impact en termes de satisfaction des patients impliqués dans ce mode d'organisation ;
- avoir un impact sur les recours aux soins (consommations de soins, transports).
L'évaluation sera conduite à partir du cadre commun proposé ci-après au point 4.2 et défini selon différentes approches :
- l'évaluation opérationnelle examine les modes et les effets de la mise en œuvre de l'intervention ; elle nécessite de caractériser les processus liés à l'intervention de manière précise à partir d'une grille d'analyse permettant de décrire chaque organisation de façon standardisée ;
- l'évaluation d'impact évalue les effets imputables à l'intervention ; elle nécessite de quantifier l'effet de l'intervention par rapport à une situation de référence et de mesurer les effets avec une temporalité suffisante. Une mesure avant/après avec un groupe contrôle est préconisée, cependant, dans le cas présent, des projets étant déjà opérationnels cette méthode ne peut être mobilisée ;
- le suivi de l'évolution au cours du temps de quelques indicateurs d'activité.
L'évaluation concerne l'ensemble des projets de télémédecine relatifs à la prise en charge des plaies chroniques et complexes existants et à venir dans les 9 régions pilotes.
Les actes de télémédecine concernés sont : la téléconsultation et la téléexpertise. Ces actes sont réalisés pour des patients pris en charge en structures et services médico-sociaux ou en ville (seulement en structures d'exercice coordonné pour ce qui concerne la téléconsultation (10).
4.1.3.1. Populations et critères d'inclusion
La population cible correspond à la population âgée de plus de 18 ans ayant bénéficié, au titre des tarifs préfigurateurs définis dans le présent cahier des charges, de remboursements par l'assurance maladie pour le traitement de plaies chroniques et/ou complexes.
La population incluse correspond aux patients suivis en raison de plaies chroniques et/ou complexes ayant bénéficié d'une organisation des soins par télémédecine (téléconsultation et/ou téléexpertise codé dans le SNIIRAM. Seuls les patients traités pour escarres, ulcères et pied diabétique sont pris en compte dans l'évaluation.
Le groupe témoin : la méthodologie de construction du groupe témoin est fondée sur celle utilisée dans le cadre du volet « plaies chroniques » du programme PRADO (programme de retour à domicile) qui utilise des données nationales, définies sur des périmètres comparables.
4.1.3.2. Critères d'exclusion
Sont exclues du périmètre de l'évaluation et donc de toute remontée d'information vers la HAS :
- les données relatives autres types de plaies, notamment les plaies tumorales ;
- les données des patients pris en charge dans un EHPAD doté de pharmacie à usage interne dans la mesure où il n'est pas possible d'identifier leurs consommations de soins ;
- les données des patients pris en charge dans un EHPAD financé sous dotation globale ;
- les données des patients n'ayant pas eu de recours aux soins dans la mesure où les individus sont repérés à partir des bases de remboursement obligatoire des prestations ;
- les données des patients qui ne relèvent pas du régime général de l'assurance maladie afin de ne pas complexifier le recueil d'informations auprès des différents régimes.
Le cadre d'évaluation se décompose en 5 critères de jugement qui s'entendent comme des angles de vue portés sur une dimension à évaluer. Il a été défini à partir de la construction de la matrice d'impacts des effets de la télémédecine (cf. tableau 1 ci-après).
Les critères de jugement ont été considérés au regard de leur capacité à être recueillis de manière simple et homogène afin de ne pas alourdir le travail des acteurs.
En complément, la HAS prend en compte les évaluations complémentaires conduites localement par chaque projet et que les ARS auront pu lui transmettre dans un délai compatible avec le rendu du rapport d'évaluation.
Les critères de jugement retenus doivent permettre de suivre les 5 dimensions ci-après.
L'accessibilité s'interprète en termes de difficulté relative d'accès à l'offre de soins qui peut elle-même être définie en termes de distance et de temps de déplacement. Son interprétation dépend également du point de vue adopté.
Pour les patients, le critère d'accessibilité peut se mesurer en termes de recours à l'expertise (pour des patients qui renonçaient aux soins) et de réduction des délais de prise en charge (en fonction des spécificités du territoire concerné). Il peut également se référer aux aspects liés aux distances d'accès et aux coûts de transports.
Du point de vue de l'assurance maladie, l'accessibilité peut potentiellement se traduire en termes d'augmentation de la consommation de soins, mais aussi d'amélioration de l'observance, de prévention des complications, de diminution des recours aux soins et des coûts de transport.
L'utilisation de la télémédecine impose une adaptation des organisations de soins en place qui impacte les pratiques professionnelles. En particulier, elle induit une modification des pratiques et des temps de travail ainsi qu'une transformation des mécanismes de coordination entre les acteurs.
L'évaluation de l'impact de la télémédecine sur la qualité de la prise en charge peut intervenir à différents niveaux (patients, professionnels de santé, établissement de santé) et peut faire entrer en ligne de compte à la fois le processus (actes médicaux réalisés à distance) et le résultat en termes de conséquences sur la santé des individus et de ressources consommées (recours aux soins).
Le taux de décès est généralement retenu comme critère de jugement générique.
D'autres critères de jugement de « qualité » de prise en charge peuvent être définis en lien avec le recours à l'hôpital : taux d'hospitalisation et taux de passage aux urgences.
La qualité de la prise en charge passe également par la réduction des délais d'obtention d'une consultation, la réduction des délais entre la demande d'expertise et le retour d'expertise.
Par ailleurs, du point de vue du patient, le fait de ne pas se déplacer peut avoir des conséquences sur la qualité de sa prise en charge (cf. Dimension relative à la satisfaction).
L'évaluation de la satisfaction des patients relève de méthodes spécifiques et nécessite une interrogation directe des personnes bénéficiant d'une organisation des soins par télémédecine. Les outils de mesure (questionnaires et items) de même que les méthodes de recueil (enquête aléatoire ou ciblée, recueil en face à face ou par entretien téléphonique) ont fait l'objet d'une réflexion méthodologique propre. Les sous-dimensions explorées concernent l'acceptabilité, l'accès aux soins, l'information et la compréhension, la relation médecin/patient et la confiance.
Le déploiement des expérimentations de télémédecine repose sur une hypothèse d'économie induite au regard des coûts d'investissements et de fonctionnement.
Du point de vue de l'assurance maladie, les économies attendues (ou coûts évités) portent sur plusieurs postes de consommation de soins : les recours à l'hôpital (hospitalisations et urgences), les transports, les consommables (pansements et compresses, bandes de contention, matériel anti-escarre), la consommation de médicaments, les actes infirmiers, les actes de kinésithérapie et les consultations médicales.
Inversement, l'amélioration de l'accès aux soins, peut mécaniquement se traduire potentiellement en termes d'augmentation des recours aux soins (consultations médicales, soins infirmiers, etc.).
Tableau 1. - Matrice d'impact des effets attendus de la télémédecine dans la prise en charge des plaies chroniques et/ou complexes
1. Accessibilité.
DÉFINITION DU CRITÈRE
de la donnée source
Patients et professionnels de santé
Temps d'accès au spécialiste
Nombre de jours entre la demande de téléconsultation par le requérant et la réalisation de l'acte
Système d'information des projets
Délai de RDV en face à face pour une consultation avec un spécialiste : donnée estimée ou groupe témoin
Groupe témoin :
- valeur de référence au niveau régional (ou sur un territoire de référence) ;
- si indicateur descriptif : interprétation nécessaire par rapport au contexte local.
Nombre de jours entre la demande de téléexpertise par le requérant et la réception du compte rendu médical
Délai de RDV en face à face pour une consultation avec un spécialiste via le médecin traitant : donnée estimée ou groupe témoin
- valeur de référence au niveau régional (ou sur un territoire de référence) : donnée agrégée ;
Nombre de kilomètres évités
Nombre de kilomètres A/R entre le lieu de vie du patient (domicile ou structure médico-sociale) et le lieu de la structure d'exercice compétente la plus proche (maison de santé, centre de référence...) dans lequel l'acte aurait pu être réalisé en face à face
Pas de comparateur
Valeur de référence au niveau régional (ou sur un territoire de référence) : donnée agrégée
Correspondance avec le nombre de déplacements évités qui correspond au nombre de TLC et TLE réalisé
Défaut d'accès à l'offre de soins (renoncement ou manque d'offre)
Le patient aurait-il bénéficié d'une consultation (ou d'une expertise via son MG) sans télémédecine ? + renseigner le motif du défaut d'accès
Indicateur qualitatif
2. Pratiques professionnelles et organisation des soins.
Médecins et professionnels paramédicaux
Temps consacré à la réalisation d'un acte de téléconsultation
Durée (exprimée en minute) de l'échange synchrone entre le requis et le patient. + nombre de plaies examinées
Taux de téléconsultations réalisées pendant une plage horaire dédiée
Nombre de téléconsultations réalisées sur une plage horaire dédiée/nombre de téléconsultations réalisées
Donnée qui nécessite d'être tracée
Si période de temps définie : comparaison au nombre de consultations sur la même période et calcul d'une durée moyenne de téléconsultation et de consultation
Téléexpertise : qualité et complétude des informations transmises nécessaires à la réalisation de l'acte
Compléments d'information médicale demandés par l'expert après réception d'une requête (pièces ajoutées au dossier ou modifiées suite à la demande initiale)
Donnée qui nécessite d'être tracée (vrai/faux)
Taux d'abandon ou d'annulation de l'acte réalisé par télémédecine
Nombre de téléconsultations /téléexpertises planifiées mais non réalisées
+ renseigner le motif de non réalisation
3. Qualité de la prise en charge.
Patients/aidants, famille
Taux d'hospitalisation des patients de l'expérimentation/taux d'hospitalisation des patients hors expérimentation sur une période
Données SNIIRAM - PMSI
Analyse par type de plaie (plaies du pied diabétique, ulcères et escarres)
Groupe témoin comparable (caractéristiques des populations, profils de recours aux soins et consommations) = groupe témoin PRADO plaie
Taux de passage aux urgences
Taux de passage aux urgences des patients de l'expérimentation/taux de passage aux urgences d'un groupe témoin
Données locales de l'AM
Taux de décès des patients de l'expérimentation/taux de décès d'un groupe témoin sur une période donnée
Modélisation d'impacts de l'intervention sur la consommation de pansements
Nombre de pansements consommées sur une période par les patients de l'expérimentation/groupe témoin
4. Satisfaction des patients.
Impact sur la satisfaction du patient
5. Coûts liés aux recours aux soins.
Coûts relatifs aux transports : montants remboursés par l'assurance maladie
Analyse par type de plaie et caractéristiques des patients
Données agrégées SNIIRAM - PMSI
Donnée témoin au niveau régional : coût moyen de transport identifié dans le SNIIR-AM pour une sous-population équivalente (Coût moyen* nombre de déplacements évités = coût des transports évités)
Coût des hospitalisations
Coût des actes infirmiers en fonction du type de plaie
Actes de kinésithérapie
Coût des actes de kinésithérapie en fonction du type de plaie
Coût des consultations médicales
Consommations de pansements et compresses
Coût des pansements
Matériel antiescarres
Coût du matériel antiescarre : matelas, sur-matelas et coussins antiescarres
Analyse pour les escarres
Coûts des bandes de contention
Analyse pour les ulcères
Médicaments : antibiotiques et antalgiques
Coûts des antibiotiques et antalgiques
Le présent protocole définit le format et les modalités selon lesquelles les données sont produites, recueillies et transmises à la HAS en fonction de leur nature.
Chaque ARS recueille et adresse à la HAS des données permettant d'appréhender les changements organisationnels et les enjeux locaux.
- d'une part, l'état des lieux de l'offre de soins et des besoins des territoires (ou autre échelon territorial) : production des indicateurs de diagnostic territorial et concernant les caractéristiques de la population ;
- d'autre part, les projets de télémédecine déployés : contexte local du déploiement de la télémédecine et des besoins médicaux qui ont motivé chaque projet, état des lieux des pratiques de prise en charge sans télémédecine et avec télémédecine (description du modèle organisationnel et des actes de télémédecine concernés).
Ces données ne font pas l'objet d'un rapport d'état car elles ne contribuent pas directement à évaluer les effets attendus liés à l'organisation des soins par télémédecine mais sont nécessaires à l'interprétation des résultats de l'évaluation.
4.3.1.1. Données relatives à l'état des lieux de l'offre de soins et aux besoins des territoires
Les données générales sur l'offre de soin en région et le territoire sont les suivantes :
Contexte démographique et socioéconomique :
- densité de population pour la région et le territoire de santé concerné ;
- part des personnes de 75 ans et plus pour la région et le territoire de santé concerné ;
- part des 75 ans et plus vivant en institution pour la région et le territoire de santé concerné ;
- revenu fiscal médian par unité de consommation pour la région et le territoire de santé concerné.
Etat de santé et dépendance des populations pour la région et le territoire de santé concerné :
- taux de mortalité pour la région et le territoire de santé concerné ;
- état de santé des personnes bénéficiaires de l'APA à domicile évaluées en GIR 1 ou GIR 2 (qualificatif de l'état de santé).
Offre sanitaire, sociale et médico-sociale :
- nombre de lits en médecine et chirurgie pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de lits en soins de suite et réadaptation pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de places en hospitalisation à domicile (HAD) pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de places en EHPAD pour la région et le territoire de santé concerné ;
- nombre de places en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour la région et le territoire de santé concerné.
Démographie médicale et paramédicale :
- densité de médecins généralistes exerçant dans le territoire concerné par l'expérimentation : nombre de médecins généralistes exerçant sur le territoire /nombre d'habitants de 18 ans et plus du territoire concerné ;
- densité de dermatologues, gériatries, diabétologues et chirurgiens vasculaires exerçant dans le territoire concerné par l'expérimentation : nombre de médecins dermatologues exerçant sur le territoire/nombre d'habitants de 18 ans et plus du territoire concerné ;
- densité d'infirmiers exerçant dans le territoire concerné par l'expérimentation : nombre d'infirmiers exerçant sur le territoire /nombre d'habitants de 75 ans et plus du territoire concerné.
4.3.1.2. Données descriptives d'un projet de télémédecine
Le « projet de télémédecine » s'entend comme celui au sein duquel des patients sont pris en charge par télémédecine dans le cadre d'une problématique médicale commune, une dimension territoriale et des acteurs identifiés.
Les données ci-dessous regroupent des données relatives au contexte local du déploiement de la télémédecine et les besoins médicaux qui ont motivé chaque projet.
Les données descriptives d'un projet de télémédecine comprennent :
- la définition précise du besoin médical de télémédecine ;
- la dimension territoriale du projet en lien notamment avec les territoires de santé ;
- une estimation de la volumétrie annuelle des actes de télémédecine susceptibles d'être réalisés (et le cas échéant réalisés) dans le cadre du projet, répartie par type de plaie et par type d'acte ;
- la date d'entrée du projet dans le cadre des expérimentations prévues à l'article 36 de la LFSS 2014 (cette date correspond au moment où les données des actes de télémédecines et des consommations de soins commencent à être recueillies) ;
- si le projet a démarré avant le lancement l'expérimentation, il convient de préciser la date de prise en charge du premier patient (mois/année) ;
- la décomposition des coûts des systèmes d'information utilisés.
4.3.2. Les rapports d'états
L'évaluation a pour objectif de mesurer et d'expliquer les écarts entre les effets attendus et les résultats obtenus. Elle nécessite de recueillir des données sur le terrain (via les systèmes d'information locaux de télémédecine ou autre), d'analyser les données disponibles dans les base médico-administratives et de mettre en place des enquêtes ad hoc (enquête de satisfaction).
Pour ce faire, quatre rapports d'états sont produits et adressés à la HAS dans les conditions définies ci-après.
4.3.2.1. Rapport d'état n° 1 relatif aux données d'un acte de télémédecine
La production du rapport d'état n° 1 est à la charge de chacune des ARS. Il concerne les données d'un acte de télémédecine recueillies à partir d'une grille d'indicateurs qui regroupent des données sur l'accessibilité aux soins, le processus de planification et de réalisation de l'acte ; des données sur les caractéristiques des patients et des professionnels de santé.
Dans ce rapport d'état :
- chaque ligne correspond à un acte de télémédecine ;
- chaque colonne correspond à une donnée définie dans le tableau n° 2 ci-après ;
- l'ordre des données correspond obligatoirement à l'ordre de présentation dans le tableau ;
- les lignes sont triées par ordre chronologique croissant sur l'année et le mois de réalisation de l'acte de télémédecine.
Le tableau n° 2 ci-après présente successivement :
- les données permettant d'identifier le cadre de la prise en charge du patient ;
- les données du patient ;
- les données communes à la réalisation d'un acte de télémédecine ;
- les données spécifiques à la réalisation d'un acte de téléconsultation ;
- les données spécifiques à la réalisation d'un acte de téléexpertise.
Le protocole de production des données du rapport d'état n° 1 est schématisé ainsi qu'il suit :
Les professionnels de santé renseignent les données de façon manuelle ou automatique, via les moyens informatiques mis à leur disposition et des consignes définies par les ARS pilotes. Plusieurs hypothèses sont envisagées et laissées à l'arbitrage de chacune des régions :
- l'ARS dispose de la faculté de faire remonter l'ensemble des données descriptives via son système d'information. Dans ce cas, elle n'utilise que cet outil ;
- l'ARS ne dispose pas de la faculté de faire remonter l'ensemble des données descriptives via son système d'information. Dans ce cas :
- soit elle adapte son système d'information en vue d'une automatisation de la production de l'ensemble des données demandées ;
- soit elle privilégie la production de la totalité des données via un outil de recueil ad hoc ;
- soit elle utilise à la fois son système d'information et un système de recueil ad hoc. Dans cette hypothèse, elle précise aux professionnels de santé requis et requérants quelles sont les données qu'il leur incombe de produire manuellement, sous quel format et dans quel délai.
(**) En ce qui concerne l' « ID_PARTIENT_ARS », les ARS disposent de la possibilité de ne pas faire remonter cette variable à la HAS sous la réserve toutefois de lui transmette des données prétraitées et agrégés par patient et par type d'acte, le cas échéant, sous forme de somme ou du taux.
Les ARS pilotes ou leurs maîtrises d'ouvrage régionales :
- collectent les données descriptives auprès des professionnels de santé, des établissements, structures et/ou services impliqués dans les expérimentations ;
- produisent le rapport d'état n° 1 et le transmettent à la HAS semestriellement.
Tableau 2. - Données d'un acte de télémédecine
ou de gestion
REG_PATIENT
Nom de la région pilote
Enuméré, choix unique
Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays de la Loire, Picardie
ID_THEMATIQUE
Thématique du projet de télémédecine
Désignation de la thématique du projet de télémédecine
Plaies chroniques et complexes,
psychiatrie et gériatrie, néphrologie, cardiologie
ID_PATIENT_ARS(**)
Identifiant anonyme du patient
ID_ACTE
Type d'acte de télémédecine
Désignation du type d'acte de télémédecine
TLC, TLE, TLS
REQUERANT_PRO
Profession du professionnel de santé requérant
Profession du professionnel de santé requérant (*)
Cf. « Listes de référence » jointes en annexes
REQUERANT_SPE
Spécialité du professionnel de santé requérant
Spécialité du professionnel de santé requérant (*)
REQUERANT_MOD
Mode d'exercice du professionnel de santé requérant
Mode d'exercice du professionnel de santé requérant (*)
Libéral, salarié, libéral et salarié, médecin militaire
REQUERANT_LIEU
Catégorie d'établissement d'exercice du professionnel de santé requérant
Catégorie d'établissement d'exercice du professionnel de santé requérant (*)
REQUIS_PRO
Profession du professionnel de santé requis
Profession du professionnel de santé requis (*)
REQUIS_SPE
Spécialité du professionnel de santé requis
Spécialité du professionnel de santé requis (*)
REQUIS_MOD
Mode d'exercice du professionnel de santé requis
Mode d'exercice du professionnel de santé requis (*)
REQUIS_LIEU
Catégorie d'établissement d'exercice du professionnel de santé requis
Catégorie d'établissement d'exercice du professionnel de santé requis (*)
ACCOMPAGNANT _PRO
Profession du professionnel de santé présent auprès du patient
Profession du professionnel de santé présent auprès du patient au cours de la téléconsultation
ACCOMPAGNANT _SPE
Spécialité du professionnel de santé présent auprès du patient
Spécialité du professionnel de santé présent auprès du patient au cours de la téléconsultation
ACCOMPAGNANT _MOD
Mode d'exercice du professionnel de santé présent auprès du patient
Mode d'exercice du professionnel de santé présent auprès du patient au cours de la téléconsultation
ACCOMPAGNANT _LIEU
Catégorie d'établissement d'exercice du professionnel de santé présent auprès du patient
Catégorie d'établissement d'exercice du professionnel de santé présent auprès du patient au cours de la téléconsultation
PEC_LIEU
Catégorie d'établissement de prise en charge du patient
Numérique (en années)
Valide si > 0
Sexe du patient
Sexe du patient selon le codage du PMSI
1 = féminin, 2 = masculin
Motif d'adressage initial
Motif d'adressage initial (ou diagnostic initial) ayant conduit à une prise en charge par télémédecine
Enuméré, choix multiple
Plaie du pied diabétique, ulcère, escarre, angiodermite, plaie cancéreuse, plaie post-opératoire, stomie, brûlure, traumatique, autre
TLM_PNR
Acte de télémédecine planifié mais non réalisé
Le critère de jugement est vrai dans le cas d'une téléconsultation ou d'une téléexpertise planifiée mais non réalisée
TLC, TLE
Vrai, faux
Si la téléconsultation ou la téléexpertise planifiée n'a pas été réalisée alors tlm_pnr = vrai. sinon, tlm_pnr = faux
TLM_MPNR
Motif de non réalisation d'un acte de télémédecine
Indique la cause de non réalisation d'un acte de télémédecine
Du fait du patient, du fait du requérant, du fait du requis, du fait de la technique
Non renseigné si TLM_PNR = faux
TLM_ANNEE
Année de réalisation de l'acte de télémédecine
Année correspondant au moment où le requis réalise l'acte de télémédecine (téléconsultation ou téléexpertise)
Numérique, 4 caractères (AAAA)
TLM_MOIS
Mois de réalisation de l'acte de télémédecine
Mois correspondant au moment où le requis réalise l'acte de télémédecine (téléconsultation ou téléexpertise)
Numérique, 2 caractères de 1 à 12 (MM)
TLM_NKE
Nombre de kilomètres aller-retour entre le lieu de vie du patient (domicile ou structure médico-sociale) et le lieu de la structure d'exercice compétente la plus proche (maison de santé, centre de référence...) dans lequel l'acte aurait pu être réalisé en face en face
Valide si >= 0
Nota : déplacements évités (cf. matrice d'impacts) correspond au nombre d'actes réalisés et ne nécessite donc aucun recueil spécifique.
TLM_DAS
Défaut d'accès à l'offre de soins
Le critère est vrai si, d'après le requérant, le patient n'aurait pas bénéficié d'une consultation (TLC, TLE ou TLS) en l'absence de télémédecine
Si, d'après le requérant, le patient n'aurait pas bénéficié d'une consultation alors TLM_DAS = vrai. Sinon, TLM_DAS = faux
TLM_MDAS
Motif de défaut d'accès à l'offre de soins
Indique la principale causes à l'origine d'un défaut d'accès aux soins
Eloignement du lieu de prise en charge, délai de prise en charge, état de santé du patient ne permettant pas de le transporter
Non renseigné si TLM_DAS = faux
TLC_TAS
Temps d'accès au
Nombre de jours s'étant écoulés entre le jour où le requis reçoit la demande de téléconsultation transmise par le requérant et le jour où l'acte de téléconsultation est réalisé
Numérique (nombre de jours)
TLC_TCR
Durée (exprimée en minute) de l'échange synchrone entre le requis et le patient. Cette durée peut correspondre au délai de connexion, au temps écoulé entre l'ouverture du dossier patient et sa fermeture, etc.
Numérique (nombre de minutes)
TLC_NB_PLAIE
Nombre de plaies
Nombre de plaies examinées durant la téléconsultation
TLC_PHD
Téléconsultation réalisée pendant une plage horaire dédiée
Le critère de jugement est vrai si la téléconsultation a été réalisée pendant à une plage horaire dédiée à la réalisation d'actes de télémédecine
SI la téléconsultation a été réalisée pendant une plage horaire dédiée alors TLC_PHD = vrai. Sinon, TLC_PHD = faux
TLE_TAS
Nombre de jours s'étant écoulés entre le jour où le requis reçoit la demande de téléexpertise transmise par le requérant et le jour où il adresse une copie du CR médical au requérant.
TLE_DPC
Demande de précisions ou de compléments
Le critère de jugement est vrai si, pour réaliser l'acte de téléexpertise, le requis a dû solliciter des précisions ou des compléments d'information auprès du requérant (hors demande d'examens complémentaires)
(*) Les requérants et requis sont définis dans les chapitres « Conditions de réalisation d'une téléconsultation » et « Conditions de réalisation d'une téléexpertise » du présent cahier des charges.
4.3.2.2. Rapports d'état issus de l'analyse des bases de données de l'assurance maladie
L'évaluation de l'impact de la télémédecine sur la qualité des soins et les consommations de soins sur la population cible et la population témoin est mise en œuvre à partir de l'analyse de données du SNIIRAM - PMSI.
Ces données sont recueillies et traitées par la CNAM-TS puis envoyées à la HAS sous une forme agrégée par patient.
Le traitement des ces données donne lieu à la production de 2 rapports d'états à la charge de la CNAM-TS. La période d'analyse des données du SNIIRAM - PMSI porte a minima sur une durée de 6 mois.
Le point de départ et les délais d'observation des différentes variables sont :
- pour la population incluse : le premier acte de télémédecine ;
- pour la population témoin : la première consultation réalisée dans l'année auprès d'un médecin spécialiste (dermatologue, gériatre, diabétologue...).
Les délais d'observation pour les deux populations est de 6 mois pour le suivi des consommations, des hospitalisations et des décès.
La CNAM-TS adresse les données à la HAS dans le mois suivant la fin de la période nécessaire au recueil de l'ensemble des données. Pour rappel, les liquidations complètes en ville seront disponibles 3 mois après la fin d'observation et les données complètes d'hospitalisations et de consultations externes 5 mois après la fin de l'observation.
Le repérage des individus qui ont bénéficié d'un acte de télémédecine est effectué à partir du code acte de téléconsultation ou téléexpertise saisi dans le DCIR (ambulatoire et privé) et dans le PMSI (fichier des consultations externes).
L'extraction des données du DCIR, PMSI et resid-EHPAD par la CNAM-TS permet d'obtenir les données relatives aux caractéristiques des patients et à leur prise en charge : taux d'hospitalisation, taux de passage aux urgences et taux de décès.
Concernant les consommations de soins, les postes de soins sont identiques aux postes retenus dans le cadre du programme PRADO « plaies chroniques ». Ils concernent les hospitalisations, les transports, les actes infirmiers, les actes de kinésithérapie, les consultations médicales, les pansements et compresses, les bandes de contention, le matériel anti-escarre, la consommation de médicaments (en particulier d'antibiotiques et d'antalgiques).
4.3.2.2.1. Rapport d'état n° 2 relatif aux consommations de soins et à l'impact sur l'état de santé de la population incluse issus de l'analyse des données nationales de remboursement de l'assurance maladie (SNIIRAM - PMSI), agrégées par patient
- chaque ligne correspond à un patient ;
- chaque colonne correspond à une donnée de consommation de soins et d'impact sur l'état de santé ;
- les lignes sont triées par à croissant de l'identifiant de la région, suivi de l'identifiant de la thématique et enfin de l'identifiant du patient ;
- « REG_PATIENT_AM » correspond à la région pilote dans laquelle se trouve la caisse d'affiliation du patient. Lorsque cette caisse se trouve dans une région non pilote, « REG_PATIENT_AM » correspond à la région pilote dans laquelle exerce le premier professionnel de santé requis.
REG_PATIENT_AM
ID_PATIENT_AM
Cf. tableau 2 des « Données d'un acte de télémédecine »
NB_ACTE
Nombre d'actes de télémédecine réalisés (pour un patient donné)
NB_ACTE_TLC
Nombre d'actes de téléconsultation réalisés
NB_ACTE_TLE
Nombre d'actes de téléexpertise réalisés
PATIENT_HOSPIT
Le critère de jugement est vrai si le patient a été hospitalisé
NB_HOSPIT
Nombre d'hospitalisations
PATIENT_URG
Le critère de jugement est vrai si le patient a eu recours aux urgences
NB_URG
Nombre de passage aux urgences
Le critère de jugement est vrai si le patient est décédé
NB_PANS
Nombre de pansements consommés par le patient
CT_TRANS
Coûts relatifs aux transports (montants remboursés par l'AM)
CT_HOSPIT
CT_PANS
Coût en euros des pansements et des compresses
CT_INFIR
Coût en euros des actes infirmiers
CT_KINE
Coût en euros des actes de kinésithérapie
CT_CONS
Coût en euros des consultations médicales
CT_MATERIEL
Coût en euros du matériel anti-escarre
CT_BANDE
Coût en euros des bandes de contention
CT_ATB
Coût en euros des antibiotiques et antalgiques
4.3.2.2.2. Rapport d'état n° 3 relatif aux consommations de soins et impact sur l'état de santé de la population témoin issus de l'analyse des données nationales de remboursement de l'assurance maladie (SNIIRAM-PMSI)
Les indicateurs permettant d'identifier les conséquences des pratiques évaluées sur la qualité de la prise en charge et le coût des consommations de soins de la population incluse dans les expérimentations sont comparés à ceux d'une population témoin.
La population témoin est définie dans le SNIIRAM - PMSI à partir des algorithmes mis en place dans le cadre du rapport « charges et produits de l'assurance maladie » ainsi que dans le cadre du programme PRADO « plaies chroniques ».
Le groupe témoin correspond à l'ensemble des patients traités pour ulcère, escarre et pied diabétique pour lesquels il est possible de repérer la consommation de soins pour l'année 2014, à l'exception toutefois des patients pris en charge en EHPAD.
- les lignes sont triées par à croissant de l'identifiant de la région, suivi de l'identifiant de la thématique et enfin de l'identifiant du patient.
Ce rapport d'état contient les données du comparateur (groupe témoin) suivantes :
Cf. tableau 2 « Données d'un acte de télémédecine »
TX_HOSPIT
Taux d'hospitalisations du groupe témoin
TX_URG
Taux de recours aux urgences du groupe témoin
TX_DECES
Taux de décès du groupe témoin
Nombre de pansements consommés du groupe témoin
Coûts relatifs aux transports (montants remboursés par l'AM) du groupe témoin
Coût des hospitalisations du groupe témoin
Coût en euros des pansements et des compresses du groupe témoin
Coût en euros des actes infirmiers du groupe témoin
Coût en euros des actes de kinésithérapie du groupe témoin
Coût en euros des consultations médicales du groupe témoin
4.3.2.3. Rapport d'état n° 4 relatif aux données du questionnaire de satisfaction du patient
Les données permettant d'évaluer la satisfaction des patients pris en charge dans le cadre des expérimentations sont issues d'un questionnaire de satisfaction.
Elles sont recueillies à partir d'une grille de recueil, auprès des patients consentants et exempts de troubles cognitifs. Elles font l'objet d'un rapport d'état n° 4 et sont produites par les ARS à la HAS.
La satisfaction du patient est évaluée à l'aide de l'échelle suivante (échelle de Likert) :
1 = pas du tout d'accord ;
2 = pas d'accord ;
3 = Ni en désaccord ni d'accord ;
4 = D'accord ;
5 = Tout à fait d'accord.
- chaque ligne correspond à une enquête de satisfaction auprès d'un patient ;
- chaque colonne correspond à une donnée du dictionnaire des « Données du questionnaire de satisfaction du patient » ;
- l'ordre des données correspond obligatoirement à l'ordre de présentation dans le dictionnaire des données ;
- les lignes sont triées par ordre croissant de l'identifiant de la région, suivi de l'identifiant de la thématique et enfin de l'identifiant du patient.
REG_PATIEN T
Cf. dictionnaire des « Données d'un acte de télémédecine »
ID_THEMATI QUE
ID_PATIENT_ARS
SDP_Q01
Motifs de non réponse :
Le patient est non consentant
Booléen (case à cocher)
1 = Vrai, 2 = Faux
SDP_Q02
Le patient n'est pas en capacité de répondre (troubles cognitifs notamment)
SDP_Q03
Le patient a déjà répondu au questionnaire
SDP_Q04
1) Dans l'ensemble, êtes-vous satisfait de la prise en charge à distance de votre maladie ?
1 = pas du tout d'accord ; 2 = pas d'accord ; 3 = Ni en désaccord ni d'accord ; 4 = D'accord ; 5 = Tout à fait d'accord
SDP_Q05
Par comparaison avec une consultation en face à face, la télémédecine vous a-t-elle permis :
1-1) D'améliorer votre accès aux soins ?
SDP_Q06
1-2) De perdre moins de temps ?
SDP_Q07
1-3) D'être moins fatigué ?
SDP_Q08
1-4) D'éviter certains déplacements ?
SDP_Q09
1-5) De recevoir des soins jugés équivalents ?
SDP_Q10
2)Dans l'ensemble, êtes-vous satisfait de la communication avec votre médecin (ou autre professionnel de santé) à distance ?
SDP_Q11
Par comparaison avec une consultation en face à face :
2-1) Le médecin vous a-t-il parlé de façon claire et compréhensible ?
SDP_Q12
2-2) Avez-vous eu l'impression que le médecin a été attentif à ce que vous disiez de votre état de santé ?
SDP_Q13
2-3) Avez-vous pu poser les questions que vous souhaitiez ?
SDP_Q14
2-4) Avez-vous reçu l'information nécessaire sur les soins et le traitement qui vous ont été proposés ?
SDP_Q15
2-5) Avez-vous eu confiance dans les compétences du médecin ?
SDP_Q16
3) Dans l'ensemble, avez-vous confiance dans la télémédecine ?
SDP_Q17
3-1) La télémédecine vous parait-elle simple à utiliser ?
SDP_Q18
3-2) Etes-vous satisfait de la qualité du son et de l'image ?
SDP_Q19
3-3) Par comparaison à une consultation en face à face, la confidentialité des échanges vous paraît-elle satisfaisante ?
SDP_Q20
Suite à cette expérience de la télémédecine,
4-1) Seriez-vous satisfait de poursuivre votre suivi médical par télémédecine ?
SDP_Q21
4-2) Recommanderiez-vous le recours à la télémédecine à votre entourage ?
Tableau n° 3. - Tableau récapitulatif des rapports d'états attendus
Relatif aux données des actes de télémédecine
Données descriptives des actes de télémédecine
Relatif aux consommations de soins et à l'impact sur l'état de santé de la population incluse issus de l'analyse des données nationales de remboursement de l'assurance maladie (SNIIRAM - PMSI), agrégées par patient
Données nationales de consommation de soins reliées à partir de l'acte de TLM
Relatif aux consommations de soins et à l'impact sur l'état de santé de la population témoin issus de l'analyse des données nationales de remboursement de l'assurance maladie (SNIIRAM - PMSI)
Groupe témoin (hors EHPAD)
Relatif aux données issues des questionnaires de satisfaction des patients
Eléments issus de l'enquête de satisfaction auprès des patients
Les données de l'évaluation sont transmises au format électronique dans les délais et les conditions suivantes :
FORMAT ET DÉLAIS DE TRANSMISSION
Analyse relative à l'état des lieux de l'offre de soins et aux besoins des territoires
Texte libre (Cf. 4.3.1.1) transmis au moment du démarrage effectif (*) des expérimentations puis en cas de modifications notables
tlm.art36@has-sante.fr
Analyse descriptive d'un projet de télémédecine
Texte libre (Cf. 4.3.1.2) transmis au moment du démarrage effectif des expérimentations, en tant que prévision puis tous les semestres afin de faire le point sur la situation réelle de chaque projet (volumétrie d'actes réalisés à date, liste des acteurs réellement impliqués...)
Rapport d'état n° 1
fichiers « .csv » à plat transmis tous les semestres
Rapport d'état n° 2
fichiers « .csv » à plat
Rapport d'état n° 3
Rapport d'état n° 4
(*) « Démarrage effectif » correspond au moment où la collecte des données de l'évaluation est en service (ou opérationnelle) conformément au cahier des charges.
Les rapports d'états sont organisés et structurés selon les critères suivants :
- chaque ligne est séparée par le caractère <fdl> ajouté en fin de ligne ;
- chaque colonne est séparée par le caractère <dc> ;
- la première ligne du fichier, correspond aux libellés des colonnes, contient les codes des champs définis dans les tableaux ci-avant.
Les fichiers sont nommés selon la nomenclature suivante : « REGION_RAPPORT_DEBUT_FIN » :
- « REGION » est un champ optionnel pour désigner le nom de la région parmi les neuf régions pilotes ;
- « RAPPORT » et le numéro du rapport d'état (de 1 à 4 comme défini ci-avant) ;
- « DEBUT » et « FIN » respectent le format « AAAAMMJJ » et définissent la période de collecte des données des expérimentations.
Le codage des données doit être conforme aux spécifications suivantes :
- les caractères utilisés appartiennent à l'un des jeux de caractères ASCII, norme ISO 8859-1 ou jeu de caractères unicode, norme ISO/CEI 10646, de type UTF-8 ;
- les valeurs booléennes correspondent à « 0 » pour « faux » et à « 1 » pour « vrai » ;
- pour les valeurs numériques, la virgule sépare la fraction entière de la partie décimale. Aucun séparateur de millier n'est accepté. Les valeurs numériques peuvent être signées. Le signe est indiqué par le premier caractère à partir de la gauche ;
- les dates sont exprimées au format AAAAMMJJ sans séparateur ;
- les heures sont exprimées au format HH:MM:SS.
Un mail d'accompagnement précise le jeu de caractères utilisé (ASCII ou UTF-8).
Seules les données conformes aux présentes spécifications seront prises en compte par la Haute Autorité de santé. Les données incomplètes (présence d'une ou de plusieurs données vides ou non renseignées dans une même ligne) ou erronées (d'un type différent de celui spécifié dans le présent document) seront exclues de l'évaluation.
(9) Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d'évaluation », publié en juillet 2013. (10) Centres de santé et maisons de santé pluriprofessionnelles.
Au cours de l'expérimentation, un système de recueil des données relatives aux coûts des systèmes d'information mobilisés pour la réalisation des actes de télémédecine est mis en place par l'ASIP Santé. Ces données donnent lieu à la réalisation par l'ASIP Santé d'une étude de coûts à l'issue des expérimentations.
Le recueil des données nécessaires à l'évaluation des coûts doit permettre à l'ASIP Santé de disposer d'une base d'informations homogène et d'un retour d'informations régulier tout au long des expérimentations.
Les ARS des régions sélectionnées s'engagent à participer à cette étude en fournissant les données nécessaires à la bonne conduite de l'étude.
6.1. Annexe 1
Direction régionale du service médical de l'assurance maladie
Maison d‘accueil spécialisé
Nomenclature des acteurs de santé
Système national d'information inter régimes de l'assurance maladie
6.2. Annexe 2
Télémédecine (financement de l'activité du professionnel requis)
Acte/forfait créé pour les besoins de l'expérimentation
Télémédecine : financement de l'activité du professionnel de santé requérant, prescripteur ou se situant à côté du patient durant la réalisation de l'acte
Mobilisation de la nomenclature existante (C, CS, V, AMI, etc.) à l'occasion de la prise en charge
Télémédecine : financement de l'activité des professionnels de santé salariés exerçant en structures médico-sociales
Télémédecine autre
Participation des professionnels de santé au recueil de l'activité en vue de l'évaluation
FIR /ENMR
6.3. Annexe 3
Synthèse des engagements des parties
Les professionnelé de santé
Respect des modèles organisationnels
Respect des modalités de facturation
Production des données de l'évaluation (et conventionnement à cette fin avec l'ARS et les organismes locaux d'assurance maladie)
Identification auprès de l'ARS
Promotion des expérimentations en région auprès des usagers et professionnels de santé
Production des données de l'évaluation (et conventionnement à cette fin avec les professionnels de santé ou leurs représentants)
Elaboration des rapports d'états nos 1 et 4 et transmission à la HAS conformément aux définitions, modalités et périodicité définies dans le présent de document
Alerte de la DGOS sur toute difficulté rencontrée
Production des rapports nécessaires au suivi de l'expérimentation par le comité de pilotage national
Expression de besoin d'accompagnement auprès de l'ASIP Santé et de l'ANAP et facilitation de ces missions d'accompagnement
Paiement au fil de l'eau des actes préfigurateurs
Elaboration des rapports d'états nos 2 et 3 et transmission à la HAS conformément aux définitions, modalités et périodicité définies dans le présent de document
Production mensuelle des données de suivi de l'activité et consommation des crédits
Promotion des expérimentations auprès des usagers et professionnels de santé
Pilotage national des expérimentations
Appui aux ARS quant aux difficultés rencontrées
Réalisation de l'évaluation et veille à la conformité de la production des données d'évaluation par les professionnels de santé, les ARS et leurs maîtrises d'ouvrage et l'assurance maladie (et soutien le cas échéant)
L'ASIP Santé
Appui à la mise en œuvre des référentiels nationaux des systèmes d'information en santé
Appui méthodologique à la remontée des données nécessaires à l'évaluation
Evaluation du coût des systèmes d'information de télémédecine
Accompagnement organisationnel orienté sur l'organisation du recueil de données en vue de l'évaluation
6.4. Annexe 4
DGOS-PF3@sante.gouv.fr
tlm.art36@cnamts.fr
ARS-ALSACE-PERFORMANCE@ars.sante.fr
ars-bnormandie-performance@ars.sante.fr
ARS-BOURGOGNE-DOS-MODERNISATION@ars.sante.fr
ars-centre-telemedecine@ars.sante.fr
ars-hnormandie-telemedecine@ars.sante.fr
ars-lr-esante@ars.sante.fr
ARS-MARTINIQUE-DIRECTION-PERFORMANCE - EFFICIENCE@ars.sante.fr
ars-pdl-deo-sit@ars.sante.fr
ARS-PICARDIE-TELEMEDECINE@ars.sante.fr
6.5. Annexe 5
Trame du rapport d'état mensuel transmis par les ARS à la DGOS
(A adresser par courriel à l'adresse suivante : DGOS-PF3@sante.gouv.fr)
état d'avancement mensuel des pratiques de télémedecine mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la LFSS pour 2014 pour le suivi des plaies chroniques et complexes
ARS XXXX
Mois/année :
Etat arrêté le : .../.../...
Téléconsultations :
Nb de téléconsultations réalisées
Nb de patients pris en charge par téléconsultation
Téléexpertise :
Nb de téléexpertises réalisées
Nb de patients pris en charge par téléexpertise
Nb de professionnels de santé requérants impliqués
Nb de professionnels de santé requis impliqués
Sommes payées au titre des téléconsultations
Sommes payées au titre des téléexpertises
Sommes payées au titre du soutien à la production des données de l'évaluation
6.6. Annexe 6
6.6.1. Liste des professions.
Pour les besoins de l'évaluation, le champ à faire remonter à la HAS est le LIBELLE uniquement.
Manipulateur ERM
6.6.2. Liste des spécialités.
Chirurgie dentaire, spécialiste ODF
6.6.3. Liste des catégories d'établissement.
Foyer d'accueil polyvalent pour adultes handicapés
Foyer Poly.A.H.
Foyer travailleurs migrants non transformé en résidence soc.
Foyer Trav. Migrants
Foyer jeunes travailleurs non transformé en résidence soc.
Foyer Jeunes Trav.
Maisons relais-Pensions de famille
Maisons Relais-Pens.
Résidences sociales hors maisons relais-Pensions de famille
Resid.Soc. hors MRel
Section éducation spéciale classe atelier
Sect.Educ. Spéc.Clas
Dispensaire antivénérien
Disp.Antivénérien
Dispensaire antihansénien
Disp.Antihansénien
Ctre.Médico-Scolaire
Centre de médecine universitaire
Ctre.Méd.Universit.
Centre de médecine sportive
Ctre.Méd.Sportive
Hébergement familles des malades
Héberg.Fam.Malades
Ecole sages-femmes
Ecole de masseurs-kinésithérapeutes
Ecole masseurs-kiné
Ecole de laborantins d'analyses médicales
Ecole laborantins am
Ecole puéricultrices
Etablissement de formation polyvalent
Etab.frm.polyvalent
Ecole service social
Ecole d'éducateurs spécialisés
Ecole éduc. spé.
Centre de formation d'aides-soignants
Ctre.frm.aides soig
Ecole de pédicures-podologues
Ecole pédi.podo
Ecole de manipulateurs d'électro-radiologie
Ecole manip.é-rad
Ecole de travailleuses familiales
Ecole trav.famil.
Ctre.Loisirs ss.Héb.
Club Equipe de Prév.
Ctre.Soins Infirm.
CHS Mal.Mentales
Centre de consultations cancer
Ctre.Consul.Cancer
Service action éducative en milieu ouvert (AEMO)
Serv.AEMO
Disp. Polyvalent
Ecoles formant aux professions sanitaires
Ecoles sanitaires
Ecole de conseillers en économie sociale et familiale
Ecole d'ergothérapeutes
Ecole ergothérap.
Ecole de psychomotriciens
Ecole psycho-motric.
Ecole d'infirmiers anesthésistes
Ecole inf.anesth.
Ecole inf. bloc op.
Centre de formation professionnelle de secteur psychiatrique
Ctre frm.pro.sec.psy
Ecole de cadres infirmiers
Ecole cdr.inf.
Ecole de cadres de secteur psychiatrique
Ecole cdr.sect.psy.
Ecole de cadres de masseurs-kinésithérapeutes
Ecole cdr.mass-kiné.
Ecole de cadres de manipulateurs d'électro-radiologie
Ecole cdr.mani.é-rad
Ecole d'éducateurs de jeunes enfants
Ecole éduc.j.enf
Ecole d'éducateurs techniques spécialisés
Ecole éduc.tech.spé.
Ecole de moniteurs-éducateurs
Ecole moniteurs-éduc
Ecole d'aides médico-psychologiques
Ecole aid.méd-psycho
Ecole d'animateurs socio-éducatifs
Ecole ani.socio-éduc
Institut régional de formation des travailleurs sociaux
SAMU et Centre 15
Unité Mobile Hosp.
Centre régional informatique hospitalier
Ctre.Rég.Infor.Hosp.
Logement foyer non spécialisé
Log.Foyer non Spéc.
Serv.Ambulances
Centre consultation soins dentaires
Ctre.Cons.Soins.Dent
Sectorisation Psy.
Ecoles formant aux professions sociales
Service dédié mesures d'accompagnement social personnalisé
Service d'information et de soutien aux tuteurs familiaux
Equipe préparation et suite reclassement (EPSR)
Service tutelle prestation sociale
Serv.Tut.Prest.Soc.
Serv.Trav.Familiales
Ctre.Examens Santé
Ecole de cadres de sages-femmes
Ecole cdr.sg-femmes
Centre de formation d'auxiliaires de puériculture
Ctre frm.auxi.puéri
Ctre.Psychothérapie
Hôpital de jour spécialités médicales
Hop.Jour Spéc.Méd.
Association aide aux insuffisants respiratoires
Assoc.Aide Ins.Resp.
Centre circonscription sanitaire et sociale
Ctre.Circons.San.Soc
Centre de cure médicale
Ctre.Cure Médicale
Etablissement de soins longue durée
Etab.Soins Long.Dur.
Centre moyen et long séjour
Ctre.moyen et long
Etab.Soins Pluridis.
Atelier Thérapeut.
Maison d'enfants non conventionnée ni habilitée
Mais.Enfant n.C.n.H
Serv.Repas Domicile
Centre adaptation vie active (CAVA)
Service action socio-éducative pour familles en difficulté
Serv.Act.Soc-Educ.F.
Centre de formation supérieure des travailleurs sociaux
Ctre frm.sup.trv.scx
Ecole nationale santé publique (ENSP)
Classe d'adaptation
Classe spéciale école primaire
Classe Spéc.Ecole.Pr
Etablissement expérimental pour enfance handicapée
Etab.Expér.Enf.Hand.
Etablissement expérimental enfance protégée
Etab.Expér.Enf.Prot.
Etab.Expér.A.H.
Etablissement expérimental autres adultes
Etab.Expér.Autre.A.
Etablissement expérimental pour personnes âgées
Etab.Expér.P.A.
Foyer de vie A.H.
Ecole secondaire spéciale
Ecole Secondaire Spé
Etablissement soins obstétriques chirurgico-gynécologiques
Etab.Obs.Chir.Gynéco
Ctre.Santé Dentaire
Etab.Thermal
Hosp.à Domicile
Etablissement de soins chirurgicaux
Etab.Soins Chirur.
Etablissement de soins médicaux
Etab.Soins Médicaux
Centre de soins médicaux
Ctre.Soins Médicaux
Ctre.Lutte C.Cancer
Etablissement de transfusion sanguine
Etab.Trans.Sanguine
Etablissement réadaptation fonctionnelle
Etab.Réadap.Fonct.
Centre santé polyvalent
Ctre.Santé Polyv.
Service investigation orientation éducative (SIOE)
Centre d'action éducative (CAE)
Centre provisoire hébergement (CPH)
Centre accueil demandeurs asile (CADA)
Centre crise accueil permanent
Ctre.Crise Acc.Perm.
Service d'accompagnement médico-social adultes handicapés
Entreprise intérim insertion
Entrep.Intér.Insert.
Serv.Aide Pers.Agées
Service d'aide aux familles en difficulté
Serv.Aide Fam.Diff.
Serv.Répar.Pénale
Service prestataire d'aide à domicile (SAD)
Autres lits de m.R.
Autres places de l-f.
Autres places de l-f
Autres lits de l-s
Centre hospitalier, ex hôpital local
CH (ex HL)
Etablissement de convalescence et de repos
Etab.Convales.&Repos
Centre de convalescence cure ou réadaptation
Ctre.Conval.Cure Réa
Hôpital des armées
Hôpital armées
Etablissement de soins du service de santé des armées
Etab.Soins Armées
Maison de régime
Etablissement d'accueil temporaire d'enfants handicapés
Etab.Acc.Temp.E.H.
Autre résidence but lucratif pr personnes âgées
Aut.res.But luc.PA
Etablissement d'accueil temporaire pour personnes âgées
Etab.Acc.Temp.P.A.
Etab.Acc.Temp.A.H.
Foyer hébergement enfants et adolescents handicapés
Foyer Heb.Enf.Ado.H.
Service auxiliaire de vie pour handicapés
Serv.Auxil.Vie Hand.
Halte Garderie Par.
Centre de services pour associations
Ctre.Services Assoc.
Jardin Enfants Spéc.
Service social spécialisé ou polyvalent de catégorie
Serv.Soc.Spéc.Pol.Ca
Etablissement acc.collect.parental régulier & occasionnel
Etab.Acc.Parental
Service social polyvalent de secteur
Serv.Soc.Polyv.Sect.
Intermédiaire de placement social
Interméd.Pla.Social
Appart.Thérapeutique
Service d'enquêtes sociales (SES)
Serv.Enq.Sociales
Centre d'accueil toxicomanes
Ctre.Acc.Toxico.
Entreprise Insertion
Centre d'enseignement aux secours d'urgence
Traitements spécialisés à domicile
Trait.Spéc.Domicile
Ecole des cadres de laborantins d'analyses médicales
Ecole cdr.labor.am
Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)
Syndicat inter hospitalier (SIH)
Service éducatif auprès des tribunaux (SEAT)
Centre postcure malades mentaux
Ctre.P-Cure Mal.Men.
Centre postcure pour alcooliques
Ctre.P-Cure Alcool.
Centre postcure pour toxicomanes
Ctre.P-Cure Toxico.
Etablissement sanitaire des prisons
Etab.Sanit.Prisons
Classe spéciale en école maternelle
Classe Spéc.Ec.Mat.
Centre de formation d'aide à domicile
Ctre frm.aide dom.
Ecoles formant aux professions sanitaires et sociales
Ecoles pluriprof.
Foyer d'accueil médicalisé pour adultes handicapés (FA)
Centre de médecine collective
Ctre.Méd.Collect.
Etablissement d'accueil collectif régulier et occasionnel
Acc.Collect.Rég&Occ.
Mais.Enf.Car.Social
Ctre.Accueil/ Accomp.Réduc.Risq.Usag. Drogues (CAARUD)
Maison d'enfants à caractère sanitaire permanente
MECS Permanente
Mais. Fam. Vacances
Serv.Educ.S.Soin.Dom
Institut médico-pédagogique (IMP)
Institut médico-professionnel (IMPro.)
Etablissement pour enfants ou adolescents polyhandicapés
Etab.Enf.ado.Poly.
Centre action médico-sociale précoce (CAMSP)
Etablissement pour déficients moteurs cérébraux
Etab.Déf.Mot.Céréb.
Etablissement pour déficient moteur
Etablissement pour déficients moteurs et moteurs cérébraux
Etab.Déf.Mot.Déf.M.C
Inst.Déf.Visuels
Inst.Déf.Auditifs
Institut d'education sensorielle sourd/aveugle
Inst.Ed.Sen.Sour.Ave
Centre de préorientation pour handicapés
Ctre.Préorient.Hand.
Foyer Club Restaur.
Centre de jour pour personnes agées
Ctre.de Jour P.A.
Serv.Aide Ménag.Dom.
Service polyvalent aide et soins à domicile (SPASAD)
Alarme médico-sociale
Alarm.Médico-Sociale
Centre hébergement & réinsertion sociale (CHRS)
CHRS)
Maison relai
Aire station nomades
Autre centre d'accueil
Autre Ctre.Accueil
Ctre.Social
Bureau d'aide psychologique universitaire (BAPU)
Etablissement de consultation pré et post-natale
Etab.Cons.P.Post-Nat
Consult.Nourrissons
Centre planification ou éducation familiale
Ctre.Planif.Educ.Fam
Consultation problèmes naissance
Consult. Prob.Naiss.
Etablissement consultation protection infantile
Etab.Consul.Pro.Inf.
Etablissement information consultation conseil familial
Etab.Inf.Consult.Fam
Centre placement familial socio-educatif (CPFSE)
CPFSE
Centre de placement familial spécialisé
Ctre. Plac.Fam.Spé.
Ctre.Acc.Fam.Spécia.
Foyer d'action éducative (FAE)
Ctre.Rééducat.Prof
Centre réentrainement au travail
Ctre.Réentr.Travail
Maison Vacances pour Handicapés
Maison Vac.handicap.
Foyer hébergement adultes handicapés
Foyer Héberg.A.H.
Banque d'organes
Centre de dialyse périodique
Ctre.Dialyse Périod.
Centre de dialyse et d'entraînement à la dialyse
Ctre.Dial.Entr.Dial.
Centre d'entraînement à la dialyse
Ctre.Entrain.Dialyse
Ctre.Dialyse
Disp.Anti-Tubercul.
Centre de vaccination BCG
Ctre.Vaccination BCG
Etablissement de lutte contre la tuberculose
Etab.Lutte Tubercul.
Structure d'alternative à la dialyse en centre
Alternative dialyse
Centre de postcure
Ctre.de Postcure
Centre de soins spécifiques pour toxicomanes (CSST)
Maison de santé pour maladies mentales
Mais.Santé Mal.Ment
Centre de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA)
Maison d'enfants à caractère sanitaire temporaire
MECS Temporaire
Etablissements expérimentaux accueil de la petite enfance
Etab.exp.petite enf.
Etab.Acc.Mère-Enfant
Service accueil familial pour la petite enfance
Crèche multi accueil collectif et familial
Crèche Fam.et Coll.
Garderie Jardin Enf.
Pouponnière à caractère social
Pouponnière Car.Soc.
Pouponnière à caractère sanitaire
Pouponnière Car.San.
Centres de ressources SAI (sans aucune indication)
Ctre.Ressources
Centres locaux information coordination PA (CLIC)
Cabinet libéral médical
Cabinet Libé.Médical
Maison de santé (L. 6223-3)
Cabinet d'auxiliaires médicaux
Cabinet Aux.Médicaux
Labo Biolog Médicale
Lunetterie médicale
Centre d'appareillage & prothèse
Ctre.Appar.&Prothèse
Pro pharmacie
Etablissement de fabrication annexe à une officine
Fab.Annexe Officine
GCS-Moyens
Groupement de coopération sanitaire-établissement de santé
GCS-ES
Autre établissement loi hospitalière
Autre Etab.Loi Hosp.
Entité ayant autorisation
Entité Ayant Autor
La ministre des affaires sociales, de la santé, et des droits des femmes,

References: l'article 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 1
 L'ARTICLE 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 51
 Art. 18
 l'article 51
 l'article 51
 l'article 36
 l'article 36
 l'article 57
 l'article 36
 l'article 36