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ENSAIOS CLÍNICOS EM PORTUGAL E NO CONTEXTO EUROPEU
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Matheus Henrique Palha Castanho
1 Andreia Sofia Escada Fontes Medeiros ENSAIOS CLÍNICOS EM PORTUGAL E NO CONTEXTO EUROPEU Orientador: Dr. João Martins Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Faculdade de Ciências e Tecnologias da Saúde Lisboa 20132 ENSAIOS CLÍNICOS EM PORTUGAL E NO CONTEXTO EUROPEU Monografia apresentada para obtenção de grau de Mestrado Orientador: Dr. João Martins Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Faculdade de Ciências e Tecnologias da Saúde Lisboa3 Agradecimentos Agradeço ao Dr. João Martins por me ter orientado na elaboração da monografia e pela disponibilidade prestada. À Dra. Helena Beaumont e à Dra. Ana Isabel Severiano pela colaboração na obtenção dos dados relativos aos ensaios clínicos em Portugal e na Europa. A todos, família e amigos, que me apoiaram durante o meu percurso académico e na elaboração da dissertação de mestrado. 24 Resumo A investigação clínica está na origem do desenvolvimento da ciência e do conhecimento na área da saúde, e pretende explorar se uma estratégia médica, terapêutica ou um dispositivo é seguro e eficaz em humanos. O desenvolvimento de um ensaio clínico envolve a coordenação e cooperação entre várias entidades, principalmente a Autoridade competente, o sponsor, o investigador e o Comité de Ética. É fundamental compreender o papel e a responsabilidade de cada uma destas entidades e o modo como estas interagem entre si. Todo o processo desde o planeamento estratégico até ao desenvolvimento do ensaio clínico encontra-se legislado por regulamentação bem definida, e orientada sobretudo para a proteção dos direitos e bem-estar dos participantes e para a obtenção de dados clínicos com elevada qualidade científica. Este enquadramento regulamentar foi sendo desenvolvido ao longo do século XX, paralelamente à evolução do enquadramento ético. Apesar da qualidade científica e ética proporcionada pelos países desenvolvidos, no século XXI começou a assistir-se a uma deslocalização dos ensaios clínicos para países em desenvolvimento, nomeadamente a Ásia, América do Sul e África. Tratam-se de regiões que envolvem populações vulneráveis e onde os princípios éticos não assumem a mesma importância. Como consequência verificou-se uma redução no número de ensaios realizados tanto a nível europeu inclusive em Portugal. Perante tal, tornou-se imperativo fazer esforços no sentido de aumentar a atratividade da Europa como região para a realização de ensaios clínicos. Estes esforços passam pela apuramento da legislação europeia, e simultaneamente nacional, de modo a agilizar e a simplificar todo o processo de um ensaio clínico e adequá-lo às necessidades atuais, sem reduzir a proteção dos participantes. O âmbito do presente trabalho é dar a conhecer e clarificar de modo abrangente a situação atual dos ensaios clínicos em Portugal e enquadrá-la no contexto europeu. Palavras-chave: Ensaios Clínicos, Regulamentação, Ética. 35 Abstract The development of scientific and medical knowledge arose from clinical research, and its objective is to explore whether a medical strategy, treatment, or device is safe and effective for humans. The development of a clinical trial involves a coordination and cooperation between diferent entities, mainly the competent authority, the sponsor, the investigator and the ethics committee. It is essential to understand the role and responsibility of these entities and how they interact with each other. The entire process from strategic planning to the development of the clinical trial is legislated by well-defined rules, and primarily focused towards protecting the rights and welfare of participants and to obtain clinical data with high scientific quality. This regulatory framework was developed throughout the twentieth century, alongside the evolution of ethical framework. Despite the scientific and ethical quality provided by developed countries, in the twenty-first century we began to attend to a relocation of clinical trials to developing countries, particularly Asia, South America and Africa. These are regions that involve vulnerable populations and where ethical principles do not assume the same importance. As a result there is a reduction in the number of clinical trials performed in Europe, including Portugal. In this scope it has become imperative to make efforts to increase the attractiveness of Europe as a region for conducting clinical trials. These efforts envolves both European and national legislation improvement, in order to streamline and simplify the entire process of a clinical trial and adapt it to the today s needs without reducing the protection of the participants. The aim of this thesis is to present and clarify the current status of clinical trials in Portugal and frame it in the European context. Keywords: Clinical Trials, Regulamentation, Ethics. 46 Abreviaturas e Siglas AIM Autorização de Introdução no Mercado BPC Boas Práticas Clínicas BPF Boas Práticas de Fabrico CE Comité de Ética CEIC Comissão de Ética para Investigação Clínica CES Comissão de Ética para a Saúde CNPD Comissão Nacional de Proteção de Dados CRA Clinical Research Associate CRO Clinical Research Organization CTFG Grupo de Facilitação de Ensaios Clínicos DEEC Diretiva Europeia dos Ensaios Clínicos EC Ensaio Clínico ECRIN-TWG European Clinical Research Infrastructures Network- Transnational Working Groups EM Estado-Membro EMA European Medicines Agency EMR Estado Membro de Referência GCP Good Clinical Practice HMA Heads of Medicines Agencies ICH International Conference of Harmonization ICREL Impact in Clinical Research of European Legislation IMP Produto Medicinal Investigacional INFARMED Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento, IP I&D Investigação e Desenvolvimento OMS Organização Mundial de Saúde PAEC Pedido de Autorização para realização de um Ensaio Clínico ONU Organização das Nações Unidas PAAS Pedidos de Autorização de Alterações Substanciais PHV Procedimento de Harmonização Voluntário PPAS Pedidos de Parecer para Alterações Substanciais PAEC Pedidos de Autorização de Ensaios Clínicos PPREC Pedidos de Parecer para Realização de Ensaios Clínicos SUSAR Suspected Unexpected Serious Adverse Reaction UE União Europeia WMA World Medical Association s 57 ÍNDICE Agradecimentos... 2 Resumo... 3 Abstract... 4 Abreviaturas e Siglas... 5 Índice... 6 Índice de tabelas... 7 Índice de figuras Introdução Ensaios Clínicos: Conceito Principais intervenientes dos ensaios clínicos Fases de ensaios clínicos Etapas de um ensaio clínico Enquadramento Ético da Investigação Clínica Enquadramento Regulamentar Europeu Diretiva europeia dos Ensaios Clínicos: Diretiva 2001/20/CE Projeto Impact in Clinical Research of European Legislation Proposta de regulamento de Ensaios Clínicos da Comissão Europeia Procedimento de Harmonização Voluntário Diretiva 2005/28/CE de 8 de Abril Guidelines de Boa Prática Clínica: ICH-GCP Estão os ensaios clínicos na Europa atrasados em relação aos EUA? Enquadramento Regulamentar em Portugal Lei 46/2004, de 19 de Agosto Portaria nº 57/2005 de 20 de Janeiro Portaria nº 396/2005, de 7 de Abril Decreto-Lei 102/2007, de 2 de Abril Ensaios Clínicos em Portugal INFARMED CEIC Ensaios Clínicos na Europa Estratégias para melhorar a performance dos centros de investigação Deslocalização dos Ensaios Clínicos para os países em desenvolvimento Conclusão Referências Bibliográficas ANEXOS8 Índice de Tabelas Tabela 1: Resumo das diferenças propostas pelo novo regulamento em relação à Diretiva 2001/20/CE. Tabela 2: Princípios fundamentais das Boas Práticas Clínicas. Tabela 3:Tempo (em dias) necessário para emissão do parecer final dos Pedidos de Parecer para Realização de Ensaios Clínicos (PPREC) e Pedidos de Parecer para Alterações Substanciais (PPAS) Tabela 4: Causas mais comuns de atrasos nos estudos. Índice Figuras Figura 1: Interação entre os principais intervenientes de um ensaio clínico. Figura 2: Classificação das diferentes fases dos ensaios clínicos. Figura 3: Representação da triagem que ocorre ao nível dos compostos descobertos. De dez mil compostos descobertos, apenas um dá origem a um fármaco com Autorização de Introdução no Mercado. Figura 4: Os principais objetivos das diferentes fases dos ensaios clínicos, e o número de pacientes normalmente envolvidos em cada uma delas. Figura 5: Juramento de Hipócrates. Figura 6: Hipócrates (480 A.C. 370 A.C.) Figura 7: Tribunal Internacional Militar, arguidos e advogados de defesa, a 10 de Dezembro de Figura 8: Principais acusados no julgamento de Nuremberga por crimes de guerra. Figura 9: Uma das vítima das experiências médicas nazis é imersa numa banheira com água e gelo no campo de concentração de Duchau, Alemanha, em Figura 10: Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948). Figura 11: Declaração de Helsínquia (1964). Figura 12: Revelação da Experiência Turkegee em Investigação clínica que estudou o efeito da Sífilis não tratada em seiscentos indivíduos afro-americanos pobres, em Tuskegee (EUA). Figura 13: Relatório Belmont (1979). Figura 14: Número de ensaios clínicos registados em ClinicalTrials.gov a 19/12/2012 a nível mundial. Figura 15: Número de ensaios clínicos registados em ClinicalTrials.gov a 19/12/2012 em cada país da Europa. 79 Figura 16: Deslocalização dos ensaios clínicos de fase II e III (num total de 6492 centros de ensaio) do Norte da América e da Europa para o resto do Mundo, entre Setembro 2007 e Dezembro Figura 17: Locais mais atrativos para a realização de ensaios clínicos fora dos Estados Unidos. 810 1. Introdução 1.1 Ensaios Clínicos: Conceito Um ensaio clínico compreende qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia. (Lei 46/2004 de 19 de Agosto) Os ensaios clínicos são investigações conduzidas em humanos para testar novos produtos ou procedimentos médicos. Têm como objetivo avaliar a eficácia e a segurança desses produtos ou procedimentos medicinais em humanos, para que estes possam ser usados na prática médica. O primeiro ensaio clínico (EC) documentado aparece no antigo testamento, e compara a utilização de água em vez de vinho na dieta. James Lind é considerado o pai da investigação clínica por ter sido o primeiro a introduzir grupos de controlo, documentando em 1747 que os citrinos podem prevenir o escorbuto. A partir do século dezanove verificou-se um aumento exponencial do número de ensaios clínicos, dando-se cada vez mais importância ao desenho do estudo. Os placebos foram usados pela primeira vez em 1863 e a randomização surgiu em Em 1948 foi conduzido o primeiro ensaio cego, o que permitiu obter resultados mais reais. Estas características (uso de grupos de controlo, randomização e blinding ) tornaram-se essenciais para que os resultados de um estudo clínico intervencional sejam credíveis. Contudo, só em 1990 é que um ensaio clínico controlado, randomizado e cego, se tornou o desenho padrão de escolha para os estudos intervencionais. Os princípios básicos do desenho e análise de um ensaios clínico estão definidos atualmente na guideline E9-ICH- Statistical Principles for Clinical Trials. (1) 1.2 Principais intervenientes dos ensaios clínicos Podem-se definir quatro entidades principais envolvidas na área dos ensaios clínicos: A autoridade regulamentar, o sponsor, o investigador clínico e o comité de ética (CE). Os participantes não podem ser considerados entidades ativas na medida em que não participam no planeamento e monitorização do estudo. As entidades referidas cooperam em harmonia consoante um padrão estrito de 911 interação, cada uma com as suas responsabilidades, possibilitando a obtenção de dados com elevada qualidade científica e ética. Nas últimas décadas tem ocorrido um aumento do outsourcing relacionado com os ensaios clínicos, isto é, a contratação de empresas para prestarem serviços na área da investigação. O sponsor contrata organizações de investigação clínica denominadas Clinical Research Organization (CRO), empresas independentes que prestam serviços de investigação à indústria farmacêutica. Durante o estudo, a CRO pode ser responsabilizada pela gestão do projeto, monitorização do ensaio ou por trabalhos estatísticos, partilhando a responsabilidade do sponsor. (1) Entidade Reguladora ou Autoridade Competente Cada país apresenta um organismo responsável pela regulação do sector do medicamento, denominada autoridade competente. No âmbito dos ensaios clínicos, a autoridade competente é responsável por rever e aprovar os protolocos de ensaios clínicos e por assegurar que durante a sua condução são respeitadas as guidelines internacionais e a regulamentação nacional. A entidade reguladora a nível europeu é a Agência Europeia do Medicamento (EMA) e em Portugal é o Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED). (1) Sponsor O sponsor de um ensaio clínico corresponde a uma companhia, instituição ou organização individual que assume responsabilidade pelo início, organização e financiamento de um ensaio clínico- é a quem compete pedir autorização para a realização do ensaio clínico à(s) autoridade(s) competente(s), desenvolver o protocolo, financiar do estudo e assegurar a sua qualidade. Pode ser uma empresa farmacêutica ou uma organização sem fins lucrativos como um fundo de investigação, uma instituição onde se realiza o ensaio ou um investigador individual. O sponsor tem de garantir que o protocolo é seguido, que a informação recolhida é precisa, que os efeitos adversos são revistos e reportados e que o ensaio respeita toda a regulação associada à investigação clínica. (1) O sponsor ou o CRO pode ainda nomear um monitor, isto é um indivíduo que age em seu nome, e responsabilizá-lo pela monitorização do progresso nos centros de investigação envolvidos. O monitor ou o Clinical Research Associate (CRA) interage continuamente com o investigador e a sua equipa enquanto supervisiona o processo do consentimento informado, a taxa de recrutamento dos participantes, os testes realizados ao fármaco, a compliance com o protocolo e os prazos de pagamentos. (1) 1012 Figura 1: Interação entre os principais intervenientes dos ensaios clínicos. (Fonte: Reviewing Clinical Trials: A Guide for the Ethics Committee, A Speers, Johan, Clinical Trials Centre, The University of Hong Kong, PR China; Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs, Inc, Washington, USA; March 2010) Nota: A autoridade reguladora interage com o sponsor e aprova o protocolo do ensaio clínico o qual é fornecido ao investigador. O investigador identifica, recruta e acompanha os participantes ao longo do estudo e é responsável por transmitir toda a informação ao sponsor. Investigador O investigador é a pessoa responsável pela condução do ensaio clínico no centro de investigação. Se o estudo é conduzido por um equipa de investigação, o investigador principal é o líder responsável pela equipa. Algumas das competências do investigador são: proteger os direitos e bem-estar dos participantes, seguir as ICH-GCP (International Conference of Harmonization- Good Clinical Practice) e outras guidelines, seguir o protocolo, assegurar o correto procedimento de obtenção do consentimento informado e rever e reportar os efeitos adversos que surjam ao comité de ética e ao monitor. (1) Comité de ética A principal responsabilidade do CE é assegurar os direitos, segurança e bem-estar dos participantes, através da revisão e aprovação do protocolo, e assegurando que o investigador é adequado para conduzir o ensaio, que as instalações, os métodos e materiais usados na obtenção do consentimento informado são apropriadas. (1) O status legal, a composição, funções e requerimentos legais dos comités de ética diferem entre os países mas devem sempre permitir que este atue de acordo com as Boas Práticas Clínicas (BPC). (1) 1113 O CE deve representar o ponto de vista da sociedade, sendo constituído por membros da instituição, representantes do ponto de vista dos participantes, membros científicos e não científicos. A diversidade do conhecimento e experiência dos membros de um CE é importante para que a revisão do ensaio seja compreensiva. (1) 1.3 Fases de um Ensaio Clínico O processo de desenvolvimento de um fármaco prolonga-se durante anos, e pode ser dividido em quatro fases. Cada fase do processo de aprovação de um fármaco é tratada como um ensaio clínico individual. As fases diferenciam-se quer nos objetivos, quer no desenho do estudo. Se o medicamento experimental for bem sucedido na fase I, II e III, a sua introdução no mercado, para uso da população geral, é aprovada pela autoridade competente, dando-se início aos ensaios de fase IV. Figura 2: Classificação das diferentes fases dos ensaios clínicos. (Fonte: A primeira fase inicia-se com a administração de um novo fármaco experimental em humanos e envolve um número pequeno de participantes (tipicamente 10 a 100). Os estudos nesta fase não têm objetivos terapêuticos e portanto são conduzidos em indivíduos saudáveis. Os ensaios podem ser controlados e abertos ou randomizados e cegos de modo a potenciar a validade das observações. O principal objetivo é avaliar a segurança do fármaco, o que é conseguido através da análise da tolerabilidade das doses que se esperam administrar em estudos posteriores e da determinação da natureza da toxicidade esperada (efeitos ou reações adversas), antes que um número superior de sujeitos seja colocado em risco. Este tipo de estudo também pretende caracterizar a 1214 farmacocinética do medicamento experimental, isto é, a sua absorção, distribuição, metabolismo e excreção (particularmente importante porque permite prever uma possível acumulação do fármaco ou dos seus metabolitos) e a farmacodinâmica. Também nesta fase se começa a tentar precisar a dose ótima do fármaco, que corresponde àquela que traz maiores benefícios com o mínimo de toxicidade (processo denominado por dose-ranging). Normalmente os sujeitos são colocados em contacto com o fármaco durante um curto período de tempo, pelo que os estudos de fase I têm uma curta duração. Cerca de 70% dos fármacos testados em fase I, passam para a fase II. (2,3) Uma vez verificado que o fármaco não acarreta problemas de segurança relevantes, é testado num grupo superior de indivíduos (tipicamente 50 a 500). Inicia-se assim um ensaio de fase II que pretende, em primeiro lugar, avaliar a eficácia do fármaco, isto é, explorar a sua eficácia terapêutica. Um dos objetivos é determinar a dose e dosagem adequadas para usar na fase III. Objetivos adicionais incluem avaliar os endpoints potenciais do estudo, regimes terapêuticos (incluindo medicação concomitante) e populações alvo para os estudos seguintes (indivíduos que apresentam a condição ligeira ou grave da doença). (4) Neste tipo de estudo, os indivíduos selecionados apresentam a doença em estudo, já se conseguindo obter informação preliminar acerca da eficácia do composto. Por vezes estes estudos são divididos em duas fases, a fase II-a (estudo piloto) e a fase II-b (pequeno ensaio clínico controlado). Os ensaios de fase II são mais longos que os de fase I, durando desde vários meses a dois anos. Tratam-se geralmente de ensaios randomizados, em que um grupo de pacientes recebe o medicamento experimental enquanto o outro grupo recebe ou um placebo ou um medicamento já disponível no mercado. O mais frequente é serem ensaios duplamente cegos (nem o paciente nem o investigador sabe quem recebe o medicamento experimental). Nesta etapa, ocorre uma acentuada triagem dos compostos experimentais, sendo que apenas um terço dos compostos são bem sucedidos, prosseguindo assim para a fase III. (2) Por vezes, na tentativa de acelerar o processo, realizam-se ensaios combinados, fase I com II e fase III com IV. (3) Segue-se a fase III, a qual pretende confirmar o benefício terapêutico do fármaco, recorrendo para isso a um coorte superior de sujeitos, desde várias centenas a vários milhares. Estes estudos são desenhados de modo a confirmar que o fármaco é seguro e eficaz para uma determinada indicação terapêutica, servindo uma base adequada para a aprovação comercial. (4) A fase III dura pelo menos dois anos, e regularmente, bastante mais. Os estudos mais comuns são prospetivos, duplamente cegos, randomizados, controlados, e comparam o 1315 composto experimental com um placebo ou com uma terapêutica já disponível no mercado. A toxicidade continua a ser monitorizada, na medida em que alguns efeitos adversos surgem apenas quando o fármaco é usado em grupos maiores de pessoas ou durante longos períodos de tempo. Cerca de 70 a 90% dos fármacos de fase III, completam esta fase com sucesso. (2) Concluindo, os ensaios de fase III fornecem à autoridade regulamentar um conhecimento mais profundo e concreto acerca da efetividade do fármaco experimental, dos seus benefícios e reações adversas. Uma vez terminado o ensaio de fase III, os seus resultados são submetidos à autoridade competente, no âmbito de um pedido de Autorização de Introdução no Mercado (AIM). (3) Figura 3: Representação da triagem que ocorre ao nível dos compostos descobertos. De dez mil compostos descobertos, apenas um dá origem a um fármaco com Autorização de Introdução no Mercado. (Fonte: Após a entrada do medicamento no mercado, iniciam-se os ensaios de fase IV, frequentemente chamados ensaios de vigilância pós comercialização, cujo propósito é analisar o medicamento sob as condições do mundo real. (3) Estes são estudos que não são necessários para a aprovação do medicamento mas são importantes para otimizar o seu uso. As empresas farmacêuticas pretendem avaliar se a sua eficácia é duradoura, o seu impacto na qualidade de vida dos doentes, se existem reações adversas que não surgiram nas fases anteriores e determinar o custo-efetividade do fármaco comparativamente a outras terapêuticas disponíveis. Também pode ser revelada informação adicional relativa a interações medicamentosas e ao uso em diferentes populações, como é o caso de indivíduos com condições coexistentes. Os ensaios de fase IV podem resultar na retirada do 1416 medicamento do mercado ou na colocação de restrições ao seu uso, dependendo dos resultados obtidos. (2) Figura 4: Os principais objetivos das diferentes fases dos ensaios clínicos, e o número de pacientes normalmente envolvidos em cada uma delas. (Fonte: 1.4 Etapas de um Ensaio Clínico Um ensaio clínico desenvolve-se ao longo de um processo que envolve várias etapas, desde a identificação do centro de investigação onde se vai realizar o estudo, passando pela autorização do pedido de realização do ensaio, até ao fim do ensaio nesse centro de investigação. As etapas são: a) Identificação do centro b) Exequibilidade c) Visita de pré-estudo d) Submissão do estudo às autoridades e ao CE e) Visita de início f) Condução do ensaio g) Visita de encerramento a) Identificação do centro Geralmente selecionam-se centros que beneficiem de experiência prévia em ensaios clínicos, que sejam referenciados por outros investigadores ou opinion 1517 leaders ou que sejam sugeridos por outros departamentos da empresa farmacêutica. Os critérios geralmente usados na escolha do centro são: (5) - Experiência prévia do centro em ensaios clínicos e na área terapêutica em estudo, ou evidência demonstrada em como têm capacidade para conduzir o ensaio clínico. - Capacidade de gerir o ensaio clínico e a equipa de investigação associada ao centro. - Experiência e compliance do centro com as ICH-GCP e com a legislação nacional. - Compatibilidade com períodos adequados de aprovação por parte da administração Hospitalar. - Capacidade logística adequada à necessidade. - Recursos da equipa apropriados. b) Exequibilidade Nesta fase é feito o contacto inicial com os potenciais investigadores (ou, no caso de ser aplicável, com o coordenador do centro) e são fornecidas aos investigadores as informações iniciais relacionadas com a fase do estudo, a área terapêutica em estudo, as características do produto de investigação, os principais critérios de inclusão ou exclusão e finalmente, o grau de especialização necessário da equipa. A documentação relativa a estes pontos é discutida com o investigador ou enviada para o centro. Para que o investigador aceda a documentação com informação confidencial, é-lhe requerido que assine um acordo de confidencialidade. O promotor envia este documento para o investigador, que após o assinar e datar, o envia de volta para o promotor. Após análise da documentação, é desenvolvido um questionário para avaliar a exequibilidade do ensaio nesse centro de investigação. (5) c) Visita de pré-estudo Durante a visita de pré-estudo discute-se a informação relativa ao produto de investigação, ao protocolo, à população em estudo, à capacidade do investigador para conduzir o estudo e avalia-se a logística do centro e dos recursos humanos (define-se a equipa de investigação). Ao longo deste processo discutem-se as visitas de monitorização a realizar durante o desenvolvimento do ensaio, define-se o sistema de garantia e controlo de qualidade do ensaio e dos seus documentos fonte, a remuneração da equipa, os timelines e os procedimentos específicos da Administração Hospitalar. (5) 1618 Também é na visita de início que se obtém junto do investigador ou do coordenador do centro os documentos necessários para o processo de submissão do ensaio clínico. Estes documentos englobam as condições do centro para a realização do ensaio, o parecer ético do CE, o protocolo assinado pelo investigador principal, os Curriculum Vitae dos investigadores e o contrato financeiro celebrado entre o promotor e o centro. O contrato financeiro é um acordo escrito, datado e assinado entre as partes envolvidas que assenta qualquer arranjo ou delegação e distribuição de tarefas e obrigações e, se apropriado, as questões financeiras. O protocolo pode servir como base do contrato. (6) O contrato financeiro inclui como cláusulas principais: as atividades (número de doentes, timelines, etc.), as obrigações (como a segurança, critérios de inclusão de doentes, o acesso aos dados e a supervisão do ensaio), os pagamentos feitos por visita ou exame clínico realizado, os relatórios e publicações posteriormente desenvolvidos, a informação que é classificada como confidencial, as condições de rescisão do contrato, o seguro e possíveis indeminizações associadas. O contrato é assinado e datado pelo promotor, investigador e pela Administração Hospitalar. (5) d) Submissão do estudo às autoridades e ao CE Após obter todos os documentos necessários relativamente ao estudo clínico, ao medicamento experimental e ao(s) centro(s) participante(s) a nível nacional, é feita a submissão do estudo. A submissão do estudo compreende o pedido de autorização à autoridade regulamentar, juntamente com o pedido do parecer da Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC). Adicionalmente o pedido de autorização é avaliado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD), de modo a assegurar que é respeitada a confidencialidade dos dados necessários. Deste modo, inicia-se o processo de submissão do pedido de autorização para realização de um ensaio clínico (PAEC). (5) Após a aprovação do INFARMED (a qual requer o parecer positivo da CEIC e o consentimento da CNPD) o contrato é assinado pela administração do(s) centro(s), permitindo dar início ao ensaio. (5) e) Visita de início Uma vez aprovado o ensaio, realiza-se a visita de início, cujo objectivo é treinar e capacitar a equipa para a realização do estudo de modo a assegurar que assimilam toda a informação e procedimentos necessários. Tal é conseguido através de uma reunião presencial e/ou através de treino via internet ou telefone. (5) 1719 f) Condução do ensaio A condução do ensaio engloba a fase de recrutamento, que acaba quando o último doente é incluído, a fase de acompanhamento (que termina quando é realizada a última visita do último doente) e a fase de recolha final de dados. Cada uma destas etapas tem objetivos críticos que têm de ser cumpridos: na primeira fase é a obtenção do número proposto de doentes, na fase de acompanhamento é a recolha de dados e o seguimento dos doentes, e na fase final é a recolha do último questionário e o cumprimento dos prazos para resolução das consultas. (5) g) Visita de encerramento É a visita final durante a qual o monitor recolhe todos os materiais usados e não usados do centro de ensaio. Nesta visita são discutidas as responsabilidades relativas ao local e ao tempo de armazenamento dos documentos associados ao estudo. (7) 1820 2. Enquadramento Ético da Investigação Clínica A ética e os princípios éticos estendem-se a todos os aspetos das atividades do Homem e pode-se afirmar que hoje em dia se encontram bem estabelecidos. No entanto, nem sempre assim foi. O surgimento da ética associada à atividade médica remonta ao século V A.C. com o Código de Hipócrates (Hipócrates: 480 AC-370 AC). A filosofia Hipocrática defendia que a ação do médico deve ser realizada primeiramente em benefício do paciente. Hipócrates nomeou três valores que devem ser tidos em conta durante o exercício da profissão, sendo eles a filantropia (amor às pessoas, isto é gostar do paciente), a filosofia (amor ao conhecimento, isto é vontade de aumentar o conhecimento) e a filotécnia (amor à profissão, isto é, dedicar-se ao trabalho com amor). (8) Figura 5 (à esquerda): Juramento de Hipócrates. (Fonte: Figura 6 (à direita): Hipócrates (480 A.C 370 A.C). (Fonte: Os valores éticos na investigação clínica centraram-se no Código de Hipócrates até aos séculos dezanove e vinte, durante os quais ocorreu uma revolução nos valores éticos, principalmente à custa de fenómenos terríveis. Os direitos aplicados à investigação biomédica que o Homem apresenta hoje em dia, estão contidos num conjunto de declarações solenemente proclamadas a partir do termo da II Guerra Mundial (encontrando-se também na regulamentação de maior parte dos países democráticos) com o Código de Nuremberga. Nos séculos dezanove e vinte foram conduzidas várias experiências em humanos, sem o seu consentimento e sem qualquer preocupação com o seu bem-estar. (9) Um dos 19 Exibir mais
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References: ARTIGO 29

ARTIGO 29
 ARTIGO 1
 Artigo 1
 Artigo 1
 artigo 175