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Timestamp: 2017-07-27 17:12:26+00:00

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SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el Código POL CONDICIONES GENERALES - PDF
SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el Código POL CONDICIONES GENERALES
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Javier Acosta Torres
1 SEGURO COLECTIVO COMPLEMENTARIO DE SALUD Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el Código POL CONDICIONES GENERALES ARTÍCULO Nº 1: COBERTURA La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, conviene en reembolsar o pagar directamente al prestador de salud - en adelante también llamados como los pagos - los gastos médicos razonables y acostumbrados, en que se haya incurrido efectivamente por un asegurado, a consecuencia de una incapacidad cubierta por éste contrato de seguro y ocurrida durante la permanencia del asegurado en la póliza. Los reembolsos o los pagos directos señalados anteriormente se efectuarán de acuerdo a las coberturas y/o prestaciones contratadas, las cuales están expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza, y de acuerdo a los porcentajes establecidos como de reembolsos o pago directo, porcentaje de bonificación mínima del sistema previsional de salud, montos asegurados, deducibles y tope de números de prestaciones médicas según lo contratado y los cuales se dejan expresamente indicados en las Condiciones Particulares de esta póliza. Las coberturas descritas en el artículo N 2, sobre Descripción de las Coberturas, de estas Condiciones Generales, pueden ser contratadas en forma conjunta, o bien, el contratante puede optar por una o más de ellas, las cuales se dejan expresamente establecidas en las Condiciones Particulares de la póliza. Los asegurados podrán solicitar los reembolsos o los pagos de los gastos médicos que correspondan por las prestaciones en que incurra durante el período en que se encuentren amparadas por esta póliza, y siempre que ésta póliza y las coberturas se encuentren vigentes a esa fecha. Si en las Condiciones Particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos que excedan del deducible que se determine, cuyo monto, período y forma de acumulación se señalan en las Condiciones Particulares de la póliza. La determinación del monto a reembolsar o pagar, siempre se calculará sobre los gastos efectivamente incurridos por el asegurado, salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se defina un porcentaje de bonificación mínima exigido como cobertura del sistema previsional de salud del asegurado. En tal caso, el monto de gastos efectivamente incurridos se determina como el menor monto entre, el valor de la prestación menos el porcentaje de bonificación mínimo exigido para el sistema de salud previsional y el valor reclamado. Para los efectos del pago directo al prestador de salud, cada asegurado deberá otorgar autorización o mandato a la compañía de seguros, para que, en caso de existir convenio que así lo permita, la compañía de seguros pague directamente el monto al prestador de salud. Asimismo, los asegurados otorgarán las autorizaciones necesarias para que el prestador de salud envíe directamente a la compañía de seguros la información sobre su salud que sea requerida para efectuar la liquidación y pago de las facturas, en su caso. Estas autorizaciones podrán estar contempladas en los documentos de solicitud de ingreso a la póliza o en otro documento que forme parte de ella, tal como la declaración personal de salud, en su caso. Página 1 de 152 ARTÍCULO N 2: DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Las coberturas que otorga la compañía de seguros en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de esta póliza, son las que se indican a continuación: A) BENEFICIO DE HOSPITALIZACION : Bajo este beneficio se pueden contratar las siguientes coberturas que se originen de una hospitalización, las cuales deberán estar expresamente indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza : a) DÍAS CAMA HOSPITALIZACIÓN : Gasto por habitación, alimentación y atención general de enfermería, suministrada al asegurado durante su hospitalización. b) SERVICIOS HOSPITALARIOS : Gastos por concepto de servicios del hospital no incluidos en la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo y/o intermedio; exámenes de laboratorio e imagen medica, procedimientos especiales; equipos, insumos y medicamentos; otros gastos suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el médico tratante durante la hospitalización como necesarios para el tratamiento de la incapacidad. c) HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS : Los honorarios de profesionales médicos y arsenalera que hubieran intervenido en una operación quirúrgica al asegurado. d) PRÓTESIS : Gastos por concepto de prótesis fijas o removibles, como también los productos sanitarios implante activo tales como marcapasos e implantes cocleares, requeridos a consecuencia de una intervención quirúrgica. e) CIRUGÍA DENTAL POR ACCIDENTE: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que éstas se realicen dentro de los seis (6) meses siguientes al accidente y que esta cobertura este vigente. El tratamiento incluye todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general, el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas. f) SERVICIO PRIVADO DE ENFERMERA : Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional durante la hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante. g) SERVICIO DE AMBULANCIA : Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al asegurado desde y hacia un hospital local, dentro de un radio máximo de 50 Kms. h) CIRUGÍA AMBULATORIA: Si el asegurado sufriera alguna incapacidad como consecuencia de un accidente o enfermedad, que requiera cirugía sin que fuere hospitalizado en un hospital, se reembolsará o pagará los gastos en que se incurra por concepto de los servicios hospitalarios suministrados por el hospital, descritos en la letra b) anterior, y los honorarios médicos relacionados directamente. i) CIRUGIA BARIATRICA : Si el Índice de Masa Corporal (IMC) es mayor o igual a 40, u otro valor indicado en las Condiciones Particulares de la póliza, o si el Índice de Masa Corporal es mayor o igual a 35, con la presencia de al menos una o más de las siguientes enfermedades agregadas a la obesidad : Diabetes Mellitus tipo 2; Cardiopatías Severas Secundarias a Obesidad; Apnea Obstructiva del Sueño Severa o Enfermedades Osteo-Articulares Severas Página 2 de 153 j) candidatas a prótesis de reemplazo. Sí esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos k) efectivamente incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de treinta y seis (36) meses. Los gastos que se cubren bajo esta cobertura son todos aquellos definidos en las letras a, b, c y d, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. l) CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de de treinta y seis (36) meses, correspondiente a los gastos de la Cirugía Maxilofacial. Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos en las letras a, b, c y d, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. m) CIRUGÍA DE RINOPLASTIA Y/O SEPTOPLASTIA: Si esta cobertura está expresamente indicada en las Condiciones Particulares, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos efectivamente incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, después de haber cumplido el período de carencia de de treinta y seis (36) meses, correspondiente a los gastos de una Cirugía de Rinoplastia y/o Septoplastia. Se cubren bajo esta cobertura todos aquellos definidos en las letras a, b, c y d, antes indicada de este Beneficio de Hospitalización, todos los cuales se liquidarán bajo esta cobertura según el porcentaje de reembolso o pago y hasta el monto asegurado, todos ellos indicados en las Condiciones Particulares de la póliza. B) BENEFICIO DE MATERNIDAD : Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos incurridos, provenientes de una hospitalización, en que incurra un asegurado, que tenga la calidad de asegurado titular o cónyuge, y el recién nacido a consecuencia del embarazo, parto y nacimiento, después de haber cumplido el período de carencia de nueve (9) meses. También estarán cubiertos por este beneficio las complicaciones del embarazo, sea que el resultado del mismo sea un parto normal, prematuro, cesárea, aborto no voluntario, embarazo extrauterino o ectópico y cualquier incapacidad inherente al embarazo que requiera de una hospitalización prenatal o postnatal, de la madre o del recién nacido. Los gastos médicos que se cubren bajo este Beneficio de Maternidad son todos aquellos definidos en las letras a, b y c, del Beneficio de Hospitalización anterior, todos los cuales se liquidarán bajo este beneficio, y será pagado solo una vez por cada embarazo, incluyendo todas y cada una de las prestaciones relacionadas con el mismo, y la compañía de seguros solo reembolsará o pagará según el porcentaje de reembolso y hasta el valor tope indicado para esta cobertura en las Condiciones Particulares de la póliza. Los gastos médicos incurridos por el recién nacido después del quinto día del nacimiento, y que no correspondan a una complicación del parto, es decir que estén originados en enfermedades congénitas, u otras no atribuibles o inherentes al parto, nacimiento y sus complicaciones, se reembolsarán o pagarán por el Beneficio de Hospitalización, sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por este contrato. Página 3 de 154 Se entenderá como gastos inherentes al embarazo o nacimiento, todos aquellos que se originen como consecuencia del mismo, es decir, que han ocurrido por la existencia propia del embarazo. A modo de ejemplo, en esta categoría se encuentran aquellos gastos originados en las hospitalizaciones por partos prematuros, asfixias neonatales, fracturas producto del nacimiento, y cualquier otra directamente originada como consecuencia del embarazo y nacimiento. C) BENEFICIO AMBULATORIO : Si se contrata esta cobertura, la compañía de seguros reembolsará o pagará los gastos incurridos, provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, las cuales se indican expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza bajo este beneficio. No estarán cubiertos por este beneficio los aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos, órtesis, suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos salvo que estén expresamente indicados como cubiertos en este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza. De igual modo, los medicamentos ambulatorios no estarán cubiertos bajo este beneficio, salvo que estén expresamente indicados como cubiertos en este beneficio en las Condiciones Particulares de la póliza. D) LIMITACIONES DE LA COBERTURA : La presente póliza contempla las siguientes limitaciones de cobertura: 1. En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, sólo se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza. 2. En aquellos casos en que el asegurado este afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con cobertura en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales instituciones, sólo se cubrirá el porcentaje de reembolso del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza. Esta limitación no se aplicará cuando el motivo de la no cobertura del plan o contrato sea a consecuencia de haberse consumido su valor tope anual de cobertura. 3. En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a una institución de salud previsional regida por la ley se cubrirá respecto de las prestaciones cubiertas por dicha institución de acuerdo a lo previsto en el inciso primero del artículo 33 bis de la referida ley, sólo el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza. 4. En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado al régimen de prestaciones de salud administrado por el Fondo Nacional de Salud de acuerdo a la ley , Fonasa, o cualquier otra institución estatal o servicio dependiente de la Administración del Estado que otorgue beneficios de salud a sus afiliados, se cubrirá el porcentaje del gasto efectivamente incurrido que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza. 5. En aquellos casos en que las prestaciones médicas sean cubiertas por BONOS emitidos por la entidad previsional a la que se encuentre afiliado el asegurado, sólo se cubrirá el copago generado en la compra del Bono, no correspondiendo reembolsar o pagar cobros adicionales por parte del prestador de salud, al monto pactado por él con la Institución previsional. Sólo podrá existir cobros adicionales al monto de los bonos, en los casos de Servicios Hospitalarios de los afiliados de FONASA, o en caso de las prestaciones de Servicios Hospitalarios no cubiertas por el plan de Isapre del asegurado. Página 4 de 155 Con todo, la compañía de seguros no reembolsará o pagará más allá del gasto efectivamente incurrido por el asegurado. ARTÍCULO N 3: DEFINICIONES Para los efectos de este seguro se entiende por : 1) CONTRATANTE: El empleador o persona que suscribe este contrato con la compañía de seguros y asume las obligaciones que se deriven del mismo, excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el asegurado. El contratante asume las responsabilidades que emanen de su actuación como contratante del seguro colectivo y debe informar a los asegurados u otros legítimos interesados sobre la contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones. 2) ASEGURADOS: Se consideran asegurados de esta póliza a los siguientes asegurados, que habiendo solicitado su incorporación a la póliza, hayan sido aceptados por la compañía de seguros y se encuentren incluidos en las Condiciones Particulares de la póliza. a. Asegurado Titular : El trabajador activo con contrato de trabajo vigente, perteneciente a la empresa contratante. b. Asegurados Dependientes : Los familiares del asegurado titular que tengan los siguientes vínculos: i. Cónyuge. ii. Los hijos mayores de 14 días de edad y que sean solteros. Para los hijos mayores de 18 años de edad, además deben ser estudiantes regulares en un establecimiento educacional reconocido oficialmente por el Ministerio de Educación y que dependan económicamente de sus padres. Los hijos menores de 15 días de edad estarán cubiertos por la póliza desde su nacimiento sólo si se ha contratado el Beneficio de Maternidad y siempre y cuando el parto haya sido cubierto por este contrato. iii. Otros dependientes, que se establezcan en las Condiciones Particulares de la póliza. 3) INCAPACIDAD: Toda enfermedad o dolencia, y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo accidente, se consideran como una sola incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre si, serán consideradas como una misma incapacidad. 4) ENFERMEDAD: Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido. 5) ACCIDENTE: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones físicas. 6) EVENTO: Se entiende como todas las prestaciones hospitalarias o ambulatorias asociadas a un diagnostico por enfermedad o accidente y sus consecuencias posteriores relacionadas directamente al diagnóstico principal, con una duración máxima definida en las Condiciones Particulares de la póliza, contados desde la fecha de pago del primer reembolso cubierto por el evento en particular. Página 5 de 156 7) IMC : Índice de Masa Corporal, es el índice para determinar si el peso y estatura de una persona es el indicado, y corresponde al cuociente entre el peso expresado en kilos y la altura en metro elevado al cuadrado. 8) INCAPACIDAD PREEXISTENTE: Cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, diagnosticada o conocida por el asegurado con anterioridad a la contratación de la póliza o a la fecha de su vigencia inicial de incorporación a la póliza. 9) MEDICO: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario. 10) HOSPITAL: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24 horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos. 11) PRESTADOR DE SALUD: Son los hospitales y médicos que otorgan servicios o acciones de salud. 12) HOSPITALIZACION: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería. 13) GASTOS AMBULATORIOS: Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento. 14) GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y nivel de las personas encargadas de la atención. 15) CARENCIA: Es el periodo de tiempo establecido en estas Condiciones Generales y/o en las Condiciones Particulares, contado desde el inicio de la vigencia de esta póliza, o de su rehabilitación o de la incorporación de los asegurados a ella, durante el cual no están cubiertas las incapacidades y/o embarazos y sus complicaciones, en su caso, ocurridos al asegurado, quedando éstos automáticamente excluidos de esta cobertura respecto del asegurado afectado. La compañía de seguros no indemnizará los gastos incurridos por el asegurado, originados con ocasión de una incapacidad ocurrida en ese período. 16) DEDUCIBLE: Es el monto de los gastos cubiertos por este seguro que serán siempre de cargo del asegurado, y cuyo monto y período de acumulación se establece en las Condiciones Particulares de la póliza. 17) PERIODO DE ACUMULACION: Es el período de tiempo que se considera para contabilizar el monto del deducible y el monto máximo de reembolso, y será siempre el período de vigencia de la póliza. Página 6 de 157 ARTÍCULO N 4: MONTO MAXIMO DE REEMBOLSO La compañía de seguros sólo reembolsará o pagará hasta el monto máximo por período de acumulación, que se establece en las Condiciones Particulares de la póliza, por los gastos incurridos por un asegurado a causa de una o más incapacidades. ARTÍCULO N 5: NO DUPLICACION DE BENEFICIOS Se reconocerán como gastos incurridos para los efectos de este seguro, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones, sin perjuicio de los montos máximos por las prestaciones contratados en las Condiciones Particulares de la póliza. El contratante o el asegurado tendrá la obligación de informar a la compañía de seguros de la existencia de otros beneficios contratados que otorguen iguales coberturas médicas o seguros que cubran la totalidad o alguno de los beneficios otorgados por el presente seguro, como asimismo, de su afiliación a alguna Institución de Salud Previsional (Isapre o Fonasa). Los beneficios de este seguro no se duplicarán con los beneficios o coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual pertenezca el asegurado, de manera que este seguro no cubrirá los gastos que deban pagar o reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley N , instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas, o las prestaciones cubiertas con los excedentes previsionales. ARTÍCULO N 6: EXCLUSIONES La presente póliza no cubre ninguno de los beneficios estipulados en ella, cuando se originen por, o consecuencia de, o complicaciones de: a) La hospitalización para fines de reposo, de rehabilitación, como asimismo la hospitalización, consultas, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas. b) Curas de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento. c) Cirugía y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o tengan como finalidad para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza. d) Cirugía plástica, estética, cosmética o reparadora y tratamientos secundarios a dichas cirugías, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. e) Tratamientos por adicción a drogas, alcoholismo o tabaquismo. Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión de alcohol, somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares, o hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados. f) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), sus consecuencias y complicaciones g) No se consideran para efecto de este seguro como enfermedad la cirugía y/o tratamientos a causa de : Página 7 de 158 i. La Obesidad mórbida o no, sus tratamientos, consecuencias y complicaciones, excepto cuando se haya contratado la cobertura de Cirugía Bariátrica descrita en el Beneficio de Hospitalización del articulo N 2 de este condicionado, y esté expresamente indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. ii. Una Cirugía Maxilofacial no accidental, excepto cuando se haya contratado la cobertura de Cirugía Maxilofacial descrita en el Beneficio de Hospitalización del articulo N 2 de este condicionado, y esté expresamente indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. iii. Una Cirugía de Rinoplastia y/o Septoplastia, excepto cuando se haya contratado la cobertura de Cirugía de Rinoplastia y/o Septoplastia descrita en el Beneficio de Hospitalización del articulo N 2 de este condicionado, y esté expresamente indicado en las Condiciones Particulares de la póliza. iv. Cirugía de reducción mamaría por cualquier causa, aunque sean para fines terapéuticos. v. Estudios y tratamientos por talla baja, gigantismo y todo tipo de hormonas del crecimiento. vi. Tratamientos y/o cirugías oculares para vicios o defectos de refracción, tales como, miopía, astigmatismo, hipermetropía, y otras enfermedades oculares. vii. Esterilización quirúrgica femenina y masculina independiente de la causa por la cual se indique. viii. Estudios de diagnóstico y tratamientos y procedimiento que tengan relación con problemas de esterilidad, fertilidad e infertilidad, sus complicaciones y consecuencias. ix. Tratamientos para adelgazar. h) Los siguientes insumos o gastos farmacéuticos no se cubrirán, aún cuando éstos sean con fines terapéuticos, ellos son: i. Insumos ambulatorios no asociados a una cirugía. ii. Cualquier tipo de alimento o sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos. iii. iv. Homeopatías y/o Recetario Magistral. Cremas, lociones faciales, jabones, shampoo, filtros solares, medias antiembólicas o para el tratamiento de várices. i) Lesión o enfermedad causada por: i. Guerra civil o internacional, sea que esta haya sido declarada o no, invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. ii. Participación activa del asegurado en rebelión, revolución, insurrección, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro o fuera del país. iii. Participación del asegurado en actos calificados como delitos por la ley. iv. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado. v. Estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente. vi. Fusión y fisión nuclear o cualquier accidente nuclear. j) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes, cirugía y/o tratamiento dental en general, a excepción de la necesaria a raíz de un accidente ocurrido durante la vigencia del asegurado en la póliza, sólo serán cubiertas si se ha contratado la cobertura adicional de odontología en la póliza, en los porcentajes y monto asegurado que para ella se definan en las condiciones particulares de la póliza. Página 8 de 159 k) Aparatos auditivos, lentes o anteojos ópticos y de contacto, prótesis, órtesis, miembros artificiales y suministro de aparatos o equipos médicos y/u ortopédicos, así como también la adquisición o arriendo de equipos, tales como: sillas de ruedas, camas médicas, ventiladores mecánicos etc. La compañía de seguros sólo reembolsará o pagará uno o más de estos elementos en la medida que estén expresamente indicados en las Condiciones Particulares bajo la cobertura de Beneficio Ambulatorio. l) Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para el sólo efecto preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad, a excepción de los gastos por control de niño sano y control ginecológico que serán reembolsados de acuerdo a la cobertura contratada de la póliza. m) Hospitalización domiciliaria y la atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. n) Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comidas y similares. o) Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. p) Epidemias oficialmente declaradas. q) Incapacidades y/o embarazos preexistentes. r) Malformaciones y/o incapacidad congénitas, excepto a los asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza. s) Tratamientos, drogas o medicamentos que sean utilizados habitualmente como método anticonceptivo, aún cuando su prescripción se indique como necesaria para el tratamiento de otra enfermedad distinta al de la anticoncepción. En estos se incluirán anticonceptivos tradicionales o de emergencia, anovulatorios, DIU, métodos de barrera, y otros de similares o distintos principios. t) Iriología, reflexología y en general tratamientos médicos no tradicionales o experimentales, empíricos y también la medicina alternativa. u) Toda actividad o deportes evidentemente riesgosos tales como inmersión submarina, montañismo, alas delta, paracaidismo, carreras de automóviles, motocicletas, lanchas etc., aún cuando haya sido declarado por el asegurado y/o contratante. v) Criopreservación. Compra de células madre, sangre, hemoderivados y cualquier otro tejido u órgano. w) Gastos que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza, como asimismo, gastos de exámenes y procedimientos a través de nuevas tecnologías no reconocidas por el sistema previsional de salud, los cuales para otorgar cobertura, deberán contar con el pronunciamiento de la compañía de seguros. x) Gastos de costo del asegurado que fueron reembolsados por el fondo de los excedentes de cotizaciones del sistema ISAPRE, al cual pertenece el asegurado. y) Ambulancia aérea. Página 9 de 1510 Antes de la incorporación a la póliza, la compañía de seguros deberá preguntar por escrito al asegurado acerca de todas las incapacidades o situaciones de salud que le hubieren sido diagnosticadas o que él conozca a esa fecha, y que pudiesen constituir una exclusión o limitación de cobertura. Esta declaración deberá ser firmada por el asegurado y se entenderá parte integrante de la póliza. Asimismo, se entenderá que en el caso de la existencia de otros asegurados dependientes del asegurado titular, las declaraciones efectuada por el asegurado titular tendrá plena aplicación para todos los efectos de esta póliza. Esta disposición no se aplicará a los seguros contratados a favor de los trabajadores por el empleador o por el servicio de bienestar, si son estos últimos quienes pagan íntegramente la prima. ARTÍCULO N 7: RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACION EXPRESA La compañía de seguros podrá evaluar y otorgar cobertura a los riesgos excluidos en el artículo N 6 del presente contrato, con un pago de extra prima, si fuere el caso, y dejando expresamente establecido en las Condiciones Particulares de la póliza y/o en el certificado de cobertura, los riesgos cubiertos bajo esta estipulación. ARTÍCULO N 8: INCORPORACIÓN DE NUEVOS ASEGURADOS Podrán incorporarse a la póliza, nuevos trabajadores con sus dependientes, cónyuge, hijos u otros, durante la vigencia de la misma, con notificación expresa del contratante y previa aceptación de parte de la compañía de seguros, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se inicia el día primero del mes siguiente de la aceptación. El contratante deberá notificar e informar a la compañía de seguros dentro de un plazo máximo de 30 días desde la fecha de la contratación del trabajador, salvo que se estipulare otro periodo en las Condiciones Particulares de la póliza. Si con posterioridad a la vigencia inicial de la presente póliza un asegurado titular pudiese llegar a tener nuevos dependientes, (cónyuge o hijos), el contratante de la póliza deberá comunicarlo a la compañía de seguros. Será necesario acreditar, a satisfacción de la compañía de seguros, la buena salud de las personas, en cuyo caso la vigencia de las coberturas se inicia el día primero del mes siguiente de la aceptación. Los trabajadores que contratados por la empresa contratante y reuniendo las condiciones de asegurabilidad establecidas no hayan ingresado al inicio del seguro, no lo podrán hacer hasta el aniversario siguiente de la póliza, debiendo acreditar, a satisfacción de la compañía de seguros la buena salud. Esta condición rige también para los dependientes de los trabajadores que no fueron incluidos en la fecha inicial de cobertura del trabajador respectivo. ARTÍCULO N 9: DURACION DEL CONTRATO DE SEGURO La póliza tendrá una vigencia señalada en las Condiciones Particulares, y podrá ser renovada por un nuevo periodo a partir de la fecha de vencimiento de la póliza, bajo las nuevas condiciones de coberturas y primas pactadas con el contratante de la póliza. Para estos efectos, la compañía de seguros deberá enviar las nuevas condiciones de coberturas y primas para la renovación de la póliza, con una anticipación de al menos treinta (30) días a la fecha vencimiento de la póliza. En caso de no recibir respuesta por parte del contratante de la póliza, la compañía dejará sin efecto la póliza en la fecha de su vencimiento. No obstante lo anterior, cualquiera de las partes podrá ponerle término anticipado a la presente póliza, previa notificación por escrito a la otra parte con a lo menos, treinta (30) días de anticipación. Página 10 de 1511 ARTÍCULO N 10: MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO Los montos asegurados, los valores y las primas correspondientes a esta póliza se expresarán en Unidades de Fomento, en moneda extranjera o cualquier otra unidad reajustable que haya sido autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, de tal forma que tanto los montos asegurados, los valores y como las primas se reajustaran en la misma oportunidad y proporción en que estas unidades lo hagan. El valor de la unidad reajustable elegida, que se considerará para el pago de primas y beneficios, que se establezca en las Condiciones Particulares de la póliza, será el vigente al momento de su pago efectivo. Si la Unidad de Fomento o la unidad reajustable estipulada dejare de existir, se aplicará en su lugar aquella que oficialmente la reemplace, a menos que el contratante no aceptare la nueva unidad y lo comunicare así a la compañía de seguros, dentro de los 30 días siguientes a la notificación que ésta le hiciere sobre el cambio de unidad, en cuyo caso se producirá la terminación anticipada del contrato. ARTÍCULO N 11: PRIMAS a) Pago de la Prima: El pago de la prima será pagada en forma anticipada por el contratante, en la oficina principal de la compañía de seguros o, en los lugares que ésta designe y dentro de los primeros 5 días de cada periodo de cobertura mensual, salvo que en las Condiciones Particulares de la póliza se establezca una periodicidad y fecha de pago diferente. Independiente de la forma de financiamiento de la prima, el pago de esta será siempre de responsabilidad del contratante de la póliza. b) La compañía de seguros no será responsable por las omisiones o faltas de diligencia que produzcan atraso en el pago de las primas. c) Plazo de Gracia: Para el pago de la prima se concede un plazo de gracia, que será de treinta (30) días, salvo que en las Condiciones Particulares se establezca un plazo diferente, contado a partir del primer día del mes de cobertura no pagado, de acuerdo a la forma de pago convenida. Durante este período, la póliza permanecerá vigente. Si durante dicho plazo de gracia ocurrieran los riesgos asumidos por la compañía de seguros, se podrá deducir del monto a reembolsar la prima total vencida y no pagada. d) Término Anticipado del Contrato: Si habiendo vencido el plazo de gracia fijado en la letra anterior la prima continuare impaga, el contrato de seguro terminará en forma inmediata, sin necesidad de aviso, notificación o requerimiento alguno, liberándose la compañía de seguros de toda obligación y responsabilidad derivada de la póliza. e) Financiamiento de la Prima: De acuerdo al financiamiento de la prima de este seguro se definen dos modalidades, ellas son: 1) Contributorio, es aquella que la prima es financiada en conjunto por el contratante y el asegurado titular, y 2) No Contributorio, es aquella que la prima es financiada sólo por el contratante de la póliza o sólo por el asegurado titular. ARTÍCULO N 12: REHABILITACION DE LA POLIZA Producida la terminación anticipada del contrato por no pago de prima, podrá el contratante solicitar por escrito su rehabilitación, dentro del período de vigencia del contrato. A tal efecto, el contratante y/o los asegurados deberán acreditar y reunir las condiciones de asegurabilidad a satisfacción de la compañía de seguros y pagar todas las primas vencidas y devengadas que corresponda, y que se encuentren pendientes de pago. Página 11 de 1512 La sola entrega a la compañía de seguros del valor de la prima vencida, no producirá el efecto de rehabilitar la póliza si previamente no ha habido aceptación escrita de la compañía de seguros a la solicitud de rehabilitación presentada por el contratante. El rechazo de la solicitud sólo generará la obligación de la compañía de seguros de devolver el valor de las primas recibidas por este concepto, sin responsabilidad ulterior. ARTÍCULO N 13: DECLARACION DEL CONTRATANTE Y ASEGURADOS Con anterioridad a la celebración de este seguro, el contratante deberá declarar por escrito a la compañía de seguros, sobre todos los hechos y circunstancias respecto de las personas amparadas por esta póliza, que permitan a la compañía de seguros asumir correctamente el riesgo y que puedan influir en las condiciones del contrato. Asimismo, con anterioridad a la emisión de la póliza, los trabajadores deberán declarar por escrito el estado de salud respecto de su persona y de sus dependientes. La veracidad de tales declaraciones, como asimismo las que formulen el contratante o las personas amparadas por esta póliza, sea en la propuesta del seguro, en sus documentos accesorios o complementarios, cuando estos correspondan, constituyen condición de validez del presente contrato. Cualquier reticencia, omisión, declaración falsa o inexacta del contratante, relativa a la edad, estado de salud, ocupación, deportes o actividades riesgosas de las personas amparadas por esta póliza, que puedan influir en la apreciación del riesgo, o de cualquier circunstancia que conocida por la compañía de seguros pudiera retraerle de la celebración del contrato o producir alguna modificación en sus condiciones, faculta a la compañía de seguros para poner termino anticipado este contrato o a terminar la cobertura de un asegurado en particular. Si tal reticencia, omisión, declaración falsa o inexacta proviniere de algún asegurado respecto de la información que otorgue u omita de si o de sus dependientes, y tenga las consecuencias antes señaladas, faculta a la compañía de seguros para excluirlos del presente contrato y dicho asegurado no tendrá derecho a ninguna indemnización en virtud de esta póliza. ARTÍCULO N 14: TERMINACION ANTICIPADA DEL CONTRATO 1) Del asegurado: Encontrándose el presente contrato vigente, el seguro terminará anticipadamente respecto de un asegurado en particular, en los siguientes casos: a) Cuando el asegurado titular pierda la calidad de trabajador de la empresa del contratante, en este caso también se excluyen sus asegurados dependientes; b) A partir de la fecha en que el asegurado titular cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indica expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza; c) A partir de la fecha en que el cónyuge cumpla sesenta y cinco (65) años de edad, u otra edad que se indica expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza; d) A partir de la fecha en que el hijo cumpla los dieciocho (18) años de edad, o los veinticuatro (24) años de edad si es carga familiar, u otra edad que se indica expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza; e) A partir de la edad que se indica expresamente para cada uno de los otros dependientes indicados en las Condiciones Particulares de la póliza; f) Fallecimiento del asegurado titular, en este caso también se excluyen sus asegurados dependientes; g) Cuando el contratante excluya a un asegurado titular de la nómina de asegurados mediante comunicación dirigida a la compañía de seguros, en este caso también se excluyen sus asegurados dependientes; Página 12 de 1513 h) Cuando el contratante no pague la prima correspondiente a dicho asegurado, en este caso también se excluyen sus asegurados dependientes; i) Cuando el asegurado presentare reclamaciones de siniestros fraudulentas, engañosas, apoyadas en declaraciones falsas o documentos adulterados, además, la compañía de seguros exigirá la restitución de los gastos reembolsados al asegurado, si los hubiere. En este caso también se excluyen sus asegurados dependientes. En estos casos, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros y ésta no tendrá obligación alguna respecto de los riesgos que cubre al asegurado que fuere excluido, a contar de la fecha en que opere tal exclusión. Del mismo modo, en tales casos y a contar de la misma fecha, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros respecto de los riesgos que amparaba esta póliza a los dependientes del asegurado titular excluido. 2) Del contrato: Terminada la vigencia del contrato, sea anticipada o no, cesará toda responsabilidad de la compañía de seguros sobre los riesgos que asume y éste no tendrá obligación alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha. Asimismo, se conviene que en caso que se excluya un asegurado o que la presente póliza termine, anticipadamente o no, los beneficios de este seguro terminan a la fecha de la exclusión o de término del contrato. ARTÍCULO N 15: COMUNICACION Cualquier comunicación, declaración o notificación que haya de hacerse entre la compañía de seguros y el contratante, o los asegurados con motivo de esta póliza, deberá verificarse por escrito mediante carta certificada u otro medio fehaciente. Las dirigidas a la compañía de seguros deberán efectuarse al domicilio de ésta por carta certificada u otra forma que fehacientemente acredite su recepción por la compañía de seguros. Las de la compañía de seguros serán efectuadas de la misma forma y dirigidas al último domicilio que tenga registrado el contratante, sea que se dirijan a éste, o a cualquiera de los asegurados de la póliza. ARTÍCULO N 16: AVISO DE SINIESTRO Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado deberá informarlo a la compañía de seguros, a través del contratante, dentro de un plazo de sesenta (60) días contados desde la fecha de emisión del documento que acredite el gasto, salvo que se indique otro plazo en las Condiciones Particulares de la póliza, en el formulario especial que la compañía de seguros dispondrá para estos efectos, en forma física o en el acceso a clientes de su sitio Web, con la información que en él se exija. El cumplimiento extemporáneo de ésta obligación, salvo caso fortuito o fuerza mayor, hará perder los derechos del asegurado, liberando a la compañía de seguros del pago de la indemnización que habría correspondido. ARTÍCULO N 17: REQUISITOS PARA PAGO DE SINIESTRO Constituye requisito para cualquier reembolso o pago de los gastos médicos por parte de la compañía de seguros: a) La entrega oportuna a la compañía de seguros del formulario proporcionado por ella, con la información que en él se indique. b) La declaración del asegurado si el gasto cuya devolución o pago se solicita estaba cubierto por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado. Página 13 de 1514 c) La entrega a la compañía de seguros de los originales extendidos a nombre del asegurado de los recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de ordenes de atención, copia de programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de parte de ellos por la entidad aseguradora, institución u otra entidad de las referidas en la letra anterior. Con todo, la compañía de seguros queda facultada para solicitar, a su voluntad, los documentos adicionales que estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su costa exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización. Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la compañía de seguros no estará obligada a efectuar reembolso o pago alguno de gastos. ARTÍCULO N 18: PAGO DE SINIESTRO Denunciado un siniestro y cuantificada la pérdida, la compañía de seguros dispondrá el pago de la indemnización en los términos convenidos en la póliza y, en caso de requerirse mayores antecedentes sobre su procedencia y monto, dispondrá su liquidación. La liquidación de cada siniestro la practicará de manera directa la compañía de seguros, lo que representa una condición esencial para la contratación de este seguro. De esta forma además, la compañía de seguros da por cumplida la obligación de informar al asegurado la decisión respecto de la liquidación, según lo señalado en el DS N 863 de 1989, sobre Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros, en cuanto al proceso de liquidación, conforme a la presente póliza. El contratante declara en éste acto aceptar la forma de liquidación señalada. Esta forma de liquidación podrá ser modificada por las partes en las Condiciones Particulares de la póliza. En estos casos, el contratante asume la responsabilidad del financiamiento de la liquidación externa por la que pueda optar alguno de los asegurados, lo que será informado de manera previa al liquidador de siniestro que asuma el caso. El pago de la indemnización y el informe de liquidación se pondrá a disposición del asegurado, en las oficinas principales de la compañía de seguros o en el acceso a clientes de su sitio Web, a través del contratante, del corredor de seguros, o a través de la forma y medios que se pacten con el contratante y se indiquen en las Condiciones Particulares de la póliza. En caso que los gastos cuya devolución o pago se esté solicitando se hubieren efectuado en moneda extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio oficial vendedor que exista a la fecha de pago, conforme el procedimiento establecido en el Titulo II de la Ley N El reembolso de los gastos se efectuará por la compañía de seguros a nombre del asegurado titular o al contratante del seguro, según se especifique en las Condiciones Particulares de la póliza. En el evento que el asegurado titular hubiese fallecido antes de solicitar el reembolso, el mismo se pagará a quién acredite haber realizado los gastos reembolsables. Página 14 de 1515 ARTÍCULO N 19: ARBITRAJE Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, y la compañía de seguros en relación con el contrato de seguro de que da cuenta esta póliza, o con motivo de la interpretación o aplicación de sus Condiciones Generales o Particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre cualquiera indemnización u obligación referente a la misma, será resuelta por un árbitro arbitrador, nombrado de común acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieran de acuerdo en la persona del árbitro, éste será designado por la Justicia Ordinaria, y en tal caso el árbitro tendrá las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar sentencia conforme a derecho. No obstante lo estipulado precedentemente, el asegurado, el contratante o el beneficiario, según corresponda, podrá, por sí solo y en cualquier momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades que se susciten con la compañía de seguros cuando el monto de los daños reclamados no sea superior a 120 Unidades de Fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artículo 3 del Decreto con Fuerza de Ley N 251, de ARTÍCULO N 20: CONTRIBUCIONES E IMPUESTOS Los impuestos que se establezcan durante la vigencia de esta cobertura adicional y que afecten al presente contrato, serán de cargo del contratante, salvo que por ley fuesen del cargo de la compañía de seguros. ARTÍCULO N 21: DOMICILIO Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes señalan como domicilio especial el que aparece detallado con tal carácter en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO N 22: CLÁUSULAS ADICIONALES Las cláusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta póliza complementan o amplían la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago de las indemnizaciones contempladas en ellos, provocar el término anticipado del asegurado, de la póliza o la pérdida de derechos en ella contemplados, cuando dichos efectos estén previstos en los adicionales respectivos. Página 15 de 15 Mostrar más
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