Source: http://www.marisaaizenberg.com/2014/11/fallo-ordena-prepaga-la-cobertura-de.html
Timestamp: 2019-05-24 16:19:51+00:00

Document:
Dra. Marisa Aizenberg: Fallo ordena a prepaga la cobertura de internación en residencia que no pertenece a la cartilla de prestadores
Fallo ordena a prepaga la cobertura de internación en residencia que no pertenece a la cartilla de prestadores
Partes: F. N. A. c/ OSDE s/ amparo de salud
La empresa de medicina prepaga debe otorgar cautelarmente a la actora discapacitada la cobertura total de internación en la residencia en la cual se encuentra actualmente, no obstante no ser dicha institución prestadora de la demandada.
1.-Corresponde confirmar la resolución apelada que decretó la medida cautelar solicitada y ordenó a la empresa de medicina prepaga otorgar a la actora discapacitada la cobertura del 100% de la prestación de internación en la residencia requerida, no obstante no pertenecer dicha institución a la cartilla de prestadores de la demandada, y pese a haber ofrecido esta última una institución propia, toda vez que debe estarse a la opinión del médico tratante -quien en definitiva es el encargado de dirigir y determinar el tratamiento-, en cuanto indicó la necesidad de continuar el actual tratamiento para evitar descompensaciones y/o deterioro mental y físico de la paciente.
2.-Resulta apropiado ampliar la cobertura de internación hasta cubrir el 100% de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada.
El recurso de apelación interpuesto por la demandada OSDE SA a fs. 56/59 --que fue fundado en esa misma ocasión y la contestación de traslado de fs. 80/84--, contra la resolución de fs. 36/38 y 47/48; y
1.-La resolución apelada decretó la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a OSDE que en plazo de tres días arbitre los medios necesarios para otorgar a la actora discapacitada la cobertura del 100% de la prestación de internación en la Residencia del Arce en la que se encuentra internada, sin limitación alguna, haciendo saber a la demandada que dicha cobertura deberá realizarla en forma directa con la institución.
2.-La obra social demandada criticó la resolución que concedió la medida cautelar porque, afirma, ofreció la cobertura total de la internación en una institución propia ("Hogar Nuestra Señora de Guadalupe") y que los familiares de la actora optaron por alojarla en una residencia que no es prestadora de la obra social, de manera que ofreció a la actora el reintegro del costo de la prestación Hogar Permanente Categoría "A", con más el 35 % en concepto de dependencia, contemplada en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad.
3.-En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en el "sub lite" la condición de discapacitada de la actora —cfr. certificado de discapacidad de fs. 6—, la enfermedad que padece -deterioro cognitivo severo, cfr. fs. 9- ni su carácter de afiliada a OSDE SA (cfr. fs.5).
Está en debate, en cambio, si la demandada debe --o no-- otorgar cautelarmente la cobertura total (100% del costo) de la internación en la institución en la cual se encuentra actualmente "RESIDENCIA DEL ARCE" --que no es prestadora de la demandada--. Todo ello, mientras se sustancia la causa y se dicta el pronunciamiento definitivo.
4.-Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio - familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).
5.-En tales condiciones, debe tenerse en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia. En ese contexto, cabe concluir que la concesión de la medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente discapacitado que padece una grave enfermedad (deterioro cognitivo severo, cfr. fs. 9).
En ese mismo sentido, en el estado preliminar en el cual se encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra alojado en la actualidad. Ello así, mientras se producen las pruebas y las actuaciones se encuentren en condiciones de dictar el pronunciamiento definitivo.
Asimismo, la demandada criticó que la parte actora haya elegido e internado al paciente en una institución que no pertenece a la cartilla de prestadores, pese a haber ofrecido una institución a la afiliada una institución propia.Si bien asiste razón a la demandada en cuanto surge de autos que puso a disposición de la paciente el "Hogar Nuestra Señora de Guadalupe", lo cierto es que el médico tratante indicó a fs. 9 que la paciente "debe continuar el actual tratamiento para evitar descompensaciones y/o evitar deterioro mental y físico".
En ese contexto, debe estarse a la opinión del médico tratante, pues en definitiva él es el encargado de dirigir y determinar el tratamiento que recibe la paciente. En otras palabras, precautoriamente debe optarse por privilegiar y proteger el derecho de acceder al sistema de salud de una paciente discapacitada, frente a los derechos y argumentaciones de la obra social prepaga.
En lo concerniente a la extensión de la cobertura, mientras se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo, resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada. Todo ello, siempre y cuando no existan nuevas razones médicas de las partes que aconsejen y garanticen que el cambio de institución no perjudicará la salud de la afiliada.
6.-Por lo demás, la concesión de la medida solicitada es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).
7.-Asimismo, no es ocioso recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15 - 6 - 04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).
8.-Por otra parte, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).
Es que, como sostuvo este Tribunal en casos que guardan cierta similitud con el presente, el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15 - 4 - 03 y 14/2006 del 27 - 4 - 06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6 - 11 - 01, 630/03 del 15 - 4 - 03 y 14/2006 del 27 - 4 - 06).
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 36/38 y 47/48. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión debatida (cfr. arts. 68 y 69 del Código Procesal).
Hágase saber a los letrados la vigencia de las Acordadas CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. del 17.10.13-.

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