Source: http://www.assemblee-nationale.fr/12/cr-spec-assurance-maladie/03-04/c0304004.asp
Timestamp: 2018-09-20 01:19:07+00:00

Document:
Comptes rendus de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie Mardi 22 juin 2004 (Séance de 21 heures 30)
- Suite de l'examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie - n° 1675 (M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur)
La commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie a poursuivi, sur le rapport de M. Jean-Michel Dubernard, l'examen du projet de loi - n° 1675.
Article 2 (articles L. 161-31, L. 161-45 à L. 161-47, L. 162-1-1 à L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale) : Dossier médical personnel
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz de suppression de l'article 2.
Article L. 161-45 du code de la sécurité sociale
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz de suppression du paragraphe I de l'article 2, relatif à la création du dossier médical personnel.
La commission a examiné deux amendements de M. Philippe Vitel et de M. Jean-Luc Préel précisant la nature de l'obligation d'indépendance des hébergeurs du dossier médical personnel. M. Philippe Vitel a souligné qu'il importe notamment de prévoir la responsabilité pénale des hébergeurs et des opérateurs en cas de rupture de confidentialité de manière à assurer à la fois la sécurisation et, partant, la crédibilité du système.
Le rapporteur a précisé que l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, introduit par la loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, prévoit d'ores et déjà une telle obligation. Par ailleurs, un amendement à venir en discussion établit la compétence du Conseil national de l'ordre des médecins pour donner un avis sur les questions d'ordre déontologique qui pourraient se poser. Enfin, la disposition prévue par l'amendement de M. Philippe Vitel tendant à prévoir l'application de l'article L. 161-46 du code de la sécurité sociale à certains professionnels relève plutôt du pouvoir réglementaire.
MM. Philippe Vitel et Jean-Luc Préel ont chacun retiré leur amendement, accédant à la suggestion du rapporteur de cosigner son amendement à venir sur cette question.
La commission a ensuite examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz de suppression du premier alinéa de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale.
M. Maxime Gremetz a souligné que l'amendement prévoit - comme les deux premiers amendements précédemment défendus à l'article 2 - la suppression du dispositif de création du dossier médical personnel. La coordination des soins est nécessaire ainsi que leur qualité comme leur continuité. Une meilleure circulation de l'information est sans doute par ailleurs requise. Mais la question des délais de mise en œuvre de ce dispositif est encore en suspens, ainsi que celle de son coût. De plus, il est à craindre que la création du dossier médical personnel ne conduise à un contrôle des soins plutôt qu'à une rationalisation du système. Les assureurs privés ou employeurs pourraient enfin convaincre les patients de leur ouvrir ces dossiers.
Le rapporteur a rappelé que la philosophie du dossier médical personnel correspond à une logique de coordination et d'amélioration de la qualité des soins. Ce dossier permettra, très concrètement, d'éviter par exemple certaines associations médicamenteuses très nocives et même mortelles pour 8 000 personnes par an en France. L'institution de ces dossiers n'est pas un outil de maîtrise des dépenses d'assurance maladie. Quant aux inquiétudes - légitimes - relatives à l'utilisation du dossier lors d'entretiens d'embauche ou par des compagnies d'assurance, des amendements à venir en discussion permettront de les apaiser.
Sur ce dernier point, M. Richard Mallié a estimé que, de toute façon, il ne s'agit là que d'un effet pervers d'un système principalement dédié aux questions de santé.
La commission a également rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz faisant de la prise en charge par l'assurance maladie des bénéficiaires du dossier médical personnel l'un des objectifs de celui-ci, après que le rapporteur a précisé que le dossier médical personnel correspond avant tout à un service médical rendu au patient.
La commission a ensuite examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz faisant du niveau de santé des bénéficiaires du dossier médical personnel l'un des objectifs de la mise en œuvre de celui-ci.
Après que M. Maxime Gremetz a rectifié les deux amendements suivant la proposition du rapporteur, pour prévoir l'objectif d'un « gage d'un bon niveau de santé », la commission les a adoptés à l'unanimité.
La commission a rejeté quatre séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz liant à l'objectif de continuité des soins attribué au dossier médical personnel respectivement les objectifs de garantie d'un droit à la santé, d'un accès effectif aux soins, d'un accès aux soins indépendant du lieu de résidence et d'une bonne répartition territoriale de l'offre de soins, après que le rapporteur a émis un avis défavorable en s'interrogeant, notamment, sur le rapport de certains de ces objectifs avec la continuité des soins.
Puis la commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard précisant que le dossier médical personnel a pour objectif de s'intégrer dans une logique de mise en réseau des outils de santé publique.
Le rapporteur a objecté qu'il ne convient pas de placer les données personnelles de santé, remontant parfois loin dans l'histoire du patient, dans un réseau dédié à la santé publique, tout en rappelant qu'il en va naturellement différemment des données d'information générale à vocation statistique. Mme Martine Billard a souligné qu'il s'agit de prévoir un objectif et une logique, sans donner accès à l'ensemble des informations du dossier.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le dernier alinéa de l'article L. 161-45 du code de la sécurité sociale relatif à l'hébergeur du dossier médical personnel.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que l'Institut des données de santé, tel que défini à l'article 35 du projet, assurera notamment la maîtrise d'ouvrage et la sécurisation des données du dossier médical personnel. M. Jean-Luc Préel a précisé qu'un tel système a l'avantage d'être commun à tous les acteurs, qui se retrouvent d'une certaine manière égaux face à l'institut. Ainsi serait évité tout risque d'appropriation des données par l'un des acteurs.
Le rapporteur a considéré que le rôle de l'Institut des données de santé est de recueillir des données générales et complètes, à caractère statistique, non de gérer des données médicales personnelles. Par définition, les données dont aura à connaître l'institut seront anonymes.
En réponse à M. Gérard Bapt qui s'est inquiété de la sécurisation de l'hébergement du dossier médical personnel, à la suite de l'appel d'offre lancé au niveau gouvernemental, le rapporteur a précisé que l'institut, par exemple, transmettra de manière parfaitement anonyme des informations aux mutuelles demandeuses d'informations générales et de données statistiques de santé afin de les aider dans la définition de leur politique de prévoyance.
Mme Martine Billard s'est toutefois interrogée sur l'accès des sociétés d'assurance privées aux données contenues dans le dossier médical personnel, sociétés qui par ailleurs seront parties prenantes de l'Institut des données de santé.
M. Claude Evin a rappelé la nécessité de la protection des données à caractère personnel par un organisme suffisamment indépendant, en se référant aux garanties offertes par l'article L. 1111-8 du code de la santé publique.
La commission a ensuite adopté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz apportant une précision rédactionnelle.
La commission a examiné un amendement de M. Gérard Dubrac prévoyant que le dossier médical appartient au patient et qu'il est dépersonnalisé au décès de celui-ci.
Le rapporteur a émis un avis défavorable en précisant que le code de la santé publique permet aux héritiers d'accéder au dossier médical du défunt afin qu'ils puissent faire valoir leurs droits.
M. Claude Evin a lui aussi souligné l'importance de la conservation de données personnelles qui peuvent s'avérer utiles plusieurs années après le décès d'un patient.
La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz tendant à sécuriser l'accès au dossier médical personnel et interdisant son accès aux mutuelles et compagnies d'assurance.
Le rapporteur a invité les auteurs de ces amendements à les retirer pour cosigner son amendement qui a un objectif comparable.
Après leur refus, la commission a rejeté l'amendement.
Article L. 161-46 du code de la sécurité sociale
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant cet article relatif aux modalités de fonctionnement du dossier médical personnel.
La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant que, pour raison légitime, le patient peut ne pas donner au professionnel de santé l'autorisation d'accéder à son dossier médical personnel (DMP) et de le compléter à chaque consultation ou hospitalisation.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le premier alinéa de l'article L. 161-46 du code de la sécurité sociale relatif aux modalités d'alimentation du dossier médical personnel.
La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin prévoyant que l'inscription d'informations relatives à la santé d'une personne sur son dossier médical personnel doit se faire en observant les règles relatives au respect de la vie privée et au secret des informations telles que les rappellent les articles L. 1110-4 et L. 1111-2 du code de la santé publique.
M. Claude Evin a expliqué qu'on ne peut pas contraindre un patient à faire figurer sur son dossier des informations qu'il souhaite garder secrètes, même si cette faculté laissée au patient risque de nuire à la qualité des soins qui lui seront apportés, faute de connaître l'intégralité de son passé médical.
M. Jean-Marie Le Guen a conforté la position de M. Claude Evin en soulignant qu'il s'agit là du respect d'une liberté publique qui a été consacrée dans la loi de mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Le rapporteur s'est dit favorable à cet amendement dont il conviendrait sans doute de perfectionner la rédaction lors de la réunion que la commission tiendra au titre de l'article 88.
Puis la commission a adopté cet amendement.
La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur précisant que les règles relatives au dossier médical personnel s'appliquent aussi aux médecins exerçant à titre libéral.
La commission a adopté un amendement du rapporteur substituant aux termes « éléments résumés », les mots « principaux éléments » afin d'éviter la confusion entre les éléments à porter sur le dossier médical personnel et les résumés de séjour établis par programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI) hospitaliers.
M. Claude Evin a estimé qu'il conviendrait de préciser, lors de la réunion que la commission tiendra au titre de l'article 88, qui serait responsable, dans les établissements, de la mise à jour du dossier médical personnel.
Le rapporteur a confirmé l'existence d'une difficulté et proposé d'étudier la possibilité de rajouter l'expression « professionnels habilités » pour la mise à jour du dossier médical personnel.
La commission a ensuite examiné trois amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse, M. Maxime Gremetz et M. Claude Evin supprimant le dernier alinéa de cet article qui prévoit une modulation du remboursement si le patient refuse l'accès à son dossier médical personnel.
M. Claude Evin a en effet expliqué que l'exercice par le patient du droit au respect de la vie privée et à l'information concernant sa santé ne peut être sanctionné par une réduction du remboursement des soins de santé. La loi du 4 mars 2002 précitée a établi que la transmission de données personnelles entre professionnels de santé ne peut s'effectuer si la personne s'y oppose. Il n'est donc pas acceptable que la dérogation au secret médical devienne la règle avec une présentation du dossier médical rendue obligatoire sous peine de remboursement partiel des soins. Une telle mesure rompt le principe d'égalité d'accès aux soins car seuls les patients n'ayant pas de difficultés financières auront le choix de garder secrètes certaines informations médicales.
Le rapporteur a indiqué que les garanties prévues pour l'accès au dossier médical personnel lui paraissent suffisantes pour préserver la vie privée du patient. De plus, il ne sera pas dans l'intérêt du patient d'occulter certaines informations dont l'absence dans le dossier médical risque de compromettre un futur diagnostic.
M. Hervé Mariton a fait remarquer qu'on peut distinguer l'accès au dossier et sa mise à jour, le patient pouvant refuser l'inscription de certains éléments ou en demander la suppression mais ne pouvant s'opposer à la consultation du dossier par le médecin.
Mme Martine Billard a souligné que ce débat révèle une carence dans le projet de loi qui ne donne pas de définition assez précise du dossier médical. De plus, certains professionnels n'étant pas informatisés, l'échange d'informations ne sera pas possible. Il est indispensable de prévoir des accès différenciés à ce dossier, des clés informatiques devant permettre différents niveaux de confidentialité.
M. Jacques Domergue a souligné que les acteurs du système de soins doivent faire un choix soit en privilégiant le respect de la vie privée, soit en optant pour un outil performant pour le diagnostic médical. Il est indispensable que tous les médecins puissent avoir accès au dossier médical pour réaliser un diagnostic fiable.
Tout en reconnaissant que le dossier médical personnel est un outil médicalement nécessaire, M. Jean-Marie Le Guen a souhaité le respect de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Il a pris pour exemple le cas du médecin du travail qui ne devrait pas avoir accès au dossier médical pour éviter une sélection des salariés sur des critères médicaux. Il faudrait prévoir différents niveaux d'accès informatiques à ce dossier mais il paraît difficile d'indiquer cette notion de codage dans le cadre du projet de loi.
Le président Yves Bur a alors souhaité que pour la clarté des débats il serait préférable de laisser de côté le cas des médecins du travail qui ne possèdent pas de carte de professionnel de santé. Il s'agit là d'un problème délicat de conciliation de principes apparemment contradictoires.
M. Richard Mallié a insisté sur l'importance de la responsabilité des professionnels de santé qui devront porter un diagnostic à partir de données qui risquent d'être incomplètes.
M. Jean-Luc Préel a estimé qu'il faudrait préciser de nombreux points sur la gestion de ce dossier et notamment sur les modalités de sa mise à jour. Il convient de réfléchir pour trouver des solutions rendant compatibles les règles du dossier médical partagé et celles affirmées par la loi sur le droit des malades. Quelle pourra être la valeur du dossier médical s'il risque d'être incomplet ? Le patient doit être informé de ce que le médecin inscrit dans son dossier sans pouvoir s'opposer à la mise à jour de celui-ci.
M. Hervé Mariton a fait observer que, dans ce débat, la question de l'accès au DMP doit être distinguée de celle de son contenu. En effet, si le patient peut légitimement s'opposer à l'inscription de certaines informations sur son dossier ou en demander le retrait, cela ne signifie pas pour autant qu'il puisse interdire la consultation de son dossier par le médecin, ce qui serait en pratique difficile à mettre en œuvre.
M. Jean-Marie Le Guen a réfuté l'argument consistant à affirmer que l'on ne pourra pas soigner efficacement le patient si toutes les informations le concernant ne figurent pas dans le dossier. L'intégralité de la connaissance des informations médicales d'une personne est un mythe : il n'existe pas de transparence absolue du patient face au médecin. Il en résulte que le dossier sera nécessairement incomplet et que l'on ne peut pas imposer au patient d'en autoriser l'accès sous prétexte d'efficacité.
M. Claude Evin a tenu à rappeler que l'amendement présenté vise uniquement à supprimer la disposition modulant la prise en charge des soins selon que le patient a ou non donné son consentement à l'accès de son dossier au médecin.
Mme Martine Billard a exprimé le souhait que des profils différenciés d'accès soient prévus, les besoins d'informations n'étant pas les mêmes selon que le patient s'adresse, par exemple, à un dentiste ou à un médecin spécialiste.
M. Gérard Bapt, approuvé par le président Yves Bur, a jugé important que des précisions soient apportées par le gouvernement sur ces questions.
M. Jacques Domergue a estimé que l'objectif étant de disposer d'un maximum d'informations dans les dossiers, il convient de réfléchir aux moyens d'éviter que le dossier ne soit tronqué.
Le rapporteur s'est tout d'abord réjoui de ce que ce débat intéressant ait permis d'évoquer l'ensemble des problèmes liés à la mise en place du dossier médical personnel. En tout état de cause, le principe du secret médical ne sera pas mis en cause et il importe d'établir une distinction entre les conditions d'accès au DMP et le contenu de celui-ci, qui doit avoir une visée exclusivement médicale. Le projet de loi prévoit qu'un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe les conditions d'accès aux « différentes catégories d'informations », ce qui permettra d'apporter des réponses à plusieurs des interrogations soulevées.
Il s'est par conséquent déclaré défavorable aux trois amendements.
La commission a ensuite rejeté les amendements.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a également rejeté deux amendements identiques de M. Maxime Gremetz et de Mme Jacqueline Fraysse supprimant le dispositif relatif à la création du dossier médical personnel.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard instaurant des règles de gestion informatique des dossiers en fonction de leur usage.
Mme Martine Billard a précisé qu'il s'agit d'encadrer et de restreindre, au cas par cas, les conditions d'accès au dossier médical personnel.
Le rapporteur s'est déclaré défavorable à l'amendement au motif que l'évolution extrêmement rapide des technologies de l'informatique ne permet pas à la loi de prendre en compte toutes les situations. Ces précisions relèvent donc davantage du domaine réglementaire.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à interdire aux employeurs et aux entreprises d'assurance l'accès au dossier médical personnel.
Mme Martine Billard a précisé qu'il s'agit de garantir le secret médical et notamment de protéger les salariés contre l'exploitation de certaines informations médicales. C'est pourquoi le médecin du travail ne doit pas avoir accès au dossier d'autant qu'il n'est pas prescripteur.
Le rapporteur a fait observer que son amendement suivant semble plus complet et pourrait être cosigné par Mme Martine Billard.
La commission a examiné un amendement du rapporteur, cosigné par MM. Philippe Vitel, Jean-Pierre Door et Richard Maillé, tendant à interdire l'accès au dossier médical dans le cadre de la conclusion d'un contrat d'assurance complémentaire santé et d'un examen d'embauche par le médecin du travail.
Le rapporteur a considéré que cet amendement répond aux inquiétudes qui ont été exprimées, en évitant que le dossier ne soit détourné de son objectif.
M. Pierre-Louis Fagniez s'est déclaré favorable à l'amendement, qu'il a également souhaité cosigner.
M. Jean-Pierre Door a contesté les critiques émises à l'encontre des médecins du travail, qui ne sont pas les subordonnés de l'employeur et qui détectent de nombreuses pathologies, en rappelant qu'au moment de l'examen du projet de loi relatif à la politique de santé publique de nombreuses voix se sont élevées pour en augmenter le nombre.
Mme Martine Billard a répondu que tel avait en effet été le cas, mais qu'il faut néanmoins veiller à ce que le médecin du travail soit réellement indépendant de l'employeur.
M. Hervé Mariton a regretté que l'amendement ne fasse pas référence à d'autres « médecines d'aptitude », telles que l'examen des conditions d'aptitude au permis de conduire.
M. Jean-Marie Le Guen a estimé que cet argument tend à confirmer le caractère médico-légal du DMP.
La commission a examiné deux amendements identiques de M. Jean-Luc Préel et du rapporteur associant le Conseil national de l'ordre des médecins à la mise en œuvre du DMP.
M. Jean-Luc Préel a précisé que l'ordre des médecins doit pouvoir être consulté sur toutes les décisions à venir.
Le président s'est interrogé sur les raisons pour lesquelles seule la consultation de cet ordre national était prévue.
La commission a adopté les deux amendements.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le dispositif relatif à la création du dossier médical personnel.
La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel limitant l'application de cet article aux professionnels qui disposeront d'un équipement informatique approprié et auront reçu une formation adaptée.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions prévues par le paragraphe III de cet article concernant la création du dossier médical personnel.
Sur la suggestion du rapporteur, Mme Claude Greff a retiré un amendement visant à optimiser les modes de délivrance de la carte Vitale.
La commission a rejeté trois séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, supprimant le dispositif relatif à la création du dossier médical personnel.
La commission a examiné un amendement de M. Alain Vidalies créant un établissement public des données de santé ayant l'exclusivité de l'hébergement du dossier médical personnel.
M. Alain Vidalies a précisé que le dossier médical personnel informatisé mérite une protection sans faille, sans laquelle le risque est grand de voir des opérateurs privés s'installer à l'étranger privant ainsi les patients de toute protection notamment vis-à-vis des faillites et rendant inopérantes les sanctions pénales. Seul un statut public des hébergeurs peut apporter de réelles garanties.
Le rapporteur s'est déclaré défavorable considérant que l'exigence d'un agrément pour les opérateurs introduit par la loi du 6 mars 2002 relative aux droits des malades constitue une protection suffisante.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant la mise en cause de la responsabilité pénale de l'hébergeur, de l'opérateur de télécommunication ou de l'organisme d'assurance qui diffusent les cartes d'assurance maladie en cas de rupture de confidentialité imputable à une insuffisance ou un défaut de santé du système.
Le rapporteur a indiqué qu'il est défavorable à cet amendement puisque des dispositions sont déjà prévues dans ce sens par le code de la santé publique.
M. Gérard Bapt s'est interrogé sur les conditions de mise en œuvre de ce dispositif dans le cas d'un hébergeur situé en Inde.
Après que le rapporteur a indiqué que, dans une telle hypothèse, l'hébergeur n'aura pas reçu d'agrément, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a rejeté trois séries de deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz visant à assurer la prise en charge intégrale des actes relevant respectivement de la médecine préventive, des vaccinations et des maladies chroniques, après que le rapporteur a donné un avis défavorable à leur adoption en raison de leur complexité et, dans le dernier cas, de son caractère redondant avec le dispositif actuel.
La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant le remboursement des substituts nicotiniques.
Le rapporteur s'est déclaré défavorable à ces amendements, dans la mesure où ils relèvent du champ de la loi de financement de la sécurité sociale.
Le président Yves Bur a fait état d'expérimentations en ce sens dans trois régions.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz ayant pour objet de supprimer les dispositions, issues la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, limitant le périmètre des soins pris en charge à 100 % pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD).
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jacques Domergue visant à responsabiliser les assurés sociaux en leur transmettant un relevé de l'intégralité de ses dépenses de santé.
Le rapporteur a souligné le risque d'effets pervers liés à l'adoption d'un tel dispositif et estimé que sa rédaction devrait en tout état de cause être modifiée afin de préciser qu'il s'agit des dépenses remboursées par l'assurance maladie.
Après en avoir contesté l'efficacité pour responsabiliser les usagers, Mme Martine Billard a souligné le coût d'une telle mesure.
M. Hervé Mariton s'est déclaré favorable à l'amendement et estimé que, contrairement à la théorie du « voile d'ignorance » de John Rawls, la solidarité ne se nourrit pas de l'ignorance. Le caractère pédagogique de cette mesure doit être souligné, même si elle risque en effet de représenter un coût significatif pour les finances publiques.
M. Jean-Pierre Door a rappelé que ce système existe d'ores et déjà en cas d'intervention chirurgicale et qu'il peut être opportun de le généraliser.
M. Daniel Garrigue s'est déclaré défavorable à l'amendement, en raison tant de son coût que du caractère culpabilisant qu'il revêt à l'égard des personnes suivant des traitements lourds.
M. Jean-Marie Rolland s'est également opposé à l'amendement, en faisant valoir son caractère contradictoire avec le principe de confidentialité du DPM ainsi que l'expérience peu concluante de communication des tableaux statistiques d'activité des praticiens (TASP).
Article 3 (articles L. 322-3 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale) : Prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère
La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz de suppression de l'article.
M. Maxime Gremetz a rappelé que son amendement supprime l'article 3 qui limite une nouvelle fois le périmètre des affections de longue durée (ALD).
Le rapporteur s'est opposé à ces amendements, ainsi qu'aux six amendements suivants, en considérant qu'il est important de renforcer l'encadrement du protocole de soins des patients atteints d'ALD, comme le prévoit le projet de loi.
Elle a également rejeté, pour les mêmes motifs, six amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, dont deux supprimant le paragraphe I de l'article, deux supprimant le paragraphe II et deux supprimant le paragraphe III.
La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard qui supprime les dispositions introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 limitant la prise en charge à 100 % pour les ALD, le rapporteur ayant donné un avis défavorable.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions relatives à l'établissement des protocoles de soins en matière d'ALD, le rapporteur ayant donné un avis défavorable.
La commission a examiné un amendement du rapporteur précisant que le mécanisme de définition et de consultation du protocole s'applique aux médecins exerçant en ville ou en établissement de santé.
Le rapporteur a expliqué que son amendement a vocation à renforcer la nécessaire coordination des soins dans le cadre des ALD.
La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le caractère périodique de la révision des protocoles.
M. Maxime Gremetz a indiqué que ces amendements apportent une précision rédactionnelle et souligné que l'encadrement du protocole, déjà utilisé dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, n'a jamais entraîné les effets comptables escomptés. L'article poursuit vainement cette logique d'économies de bout de chandelle. Les ALD sont bien précises et correspondent en général à des pathologies lourdes et longues. Venir durcir leur qualification revient à faire porter la responsabilité du déficit sur les usagers.
Le rapporteur s'est opposé à l'amendement en observant que la révision périodique des protocoles est logique dans le cas des ALD, caractérisées par l'évolution des pathologies.
La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant la référence aux recommandations de la Haute autorité de santé pour la définition des actes et prestations faisant l'objet d'une prise en charge majorée ou intégrale.
Le rapporteur a donné un avis défavorable en soulignant que la Haute autorité est une instance scientifique, dont l'expertise serait utile pour l'élaboration des protocoles pour les ALD.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, de précision rédactionnelle, le rapporteur ayant constaté leur inutilité.
La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard relatif à la prise en charge en 100 % des patients reconnus en ALD.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant la disposition qui précise que la durée du protocole est fixée compte tenu des recommandations de la haute autorité.
La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, de précision rédactionnelle.
Après que le rapporteur a fait part de sa préférence pour son propre amendement, de portée voisine mais ne comprenant pas la référence inutile au code de la sécurité sociale, la commission a rejeté les deux amendements.
Elle a ensuite adopté un amendement du rapporteur de précision rédactionnelle.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant l'alinéa prévoyant que, sauf cas d'urgence, le patient atteint d'une ALD doit communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge majorée ou à 100 %.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard conditionnant le bénéfice du remboursement à 100 % à l'acceptation par le patient de la consultation de son dossier médical personnel.
Mme Martine Billard s'est étonnée que le texte encourage l'informatisation des dossiers médicaux personnels tout en prévoyant leur coexistence avec des protocoles papiers. Il serait plus logique d'intégrer ces derniers au dossier médical.
Après que le rapporteur a considéré que cette précision est d'ordre réglementaire et souligné la nécessité de distinguer les dispositions relatives aux ALD et celles touchant à la participation majorée liée à l'usage du DMP, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, de coordination avec les amendements supprimant le lien établi entre la communication du protocole et la prise en charge majorée ou intégrale.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions renforçant les obligations des médecins en cas de protocole ALD.
La commission a rejeté deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz supprimant les dispositions redéfinissant les conditions de reconnaissance du statut d'ALD.
La commission a rejeté un amendement de cohérence de Mme Martine Billard.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le paragraphe IV de l'article dans le même esprit que les précédents.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant le rôle de proposition accordé par le texte à l'UNCAM dans la définition des règles régissant les conditions d'attribution du statut d'ALD, le rapporteur ayant relevé que cette modification conduirait à une automaticité de la procédure.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz, de portée rédactionnelle, le rapporteur les ayant estimés superfétatoires.
La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant la disposition qui précise que le décret prévu au paragraphe IV de l'article est pris après avis de la Haute autorité de santé.
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin étendant la suppression ou la limitation de la participation de l'assuré aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé, le rapporteur ayant approuvé cet amendement qui encourage l'organisation de l'offre de soins en réseaux.
La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard disposant que la limitation de la prise en charge majorée ou intégrale aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif coordonné de soins n'est pas applicable en cas d'urgence.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard précisant que la limitation de la prise en charge majorée ou intégrale aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif coordonné de soins n'est pas applicable en cas de déplacement éloigné du domicile ne permettant pas la consultation du médecin référant.
Mme Martine Billard a expliqué que, dans sa rédaction actuelle, l'article interdit aux personnes en ALD de partir en vacances ou en déplacement professionnel si elles souhaitent pouvoir être remboursées dans les conditions habituelles des soins que leur état nécessite.
Le rapporteur ayant estimé que la précision est d'ordre réglementaire, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard instituant un paiement forfaitaire, déterminé par voie conventionnelle, pour toutes les consultations de suivi d'un patient en ALD.
Mme Martine Billard a précisé que cet amendement s'appuie sur les préconisations du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et de la mission d'information parlementaire.
M. Jean-Pierre Door a observé qu'une telle disposition relève des accords conventionnels entre les caisses et les professionnels de santé.
Le rapporteur a souligné que cet amendement supprime toute possibilité de paiement à l'acte en matière de suivi des ALD, ce qui est contradictoire avec le principe de l'exercice libéral de la médecine.

References: l'article 2
 l'article 2
 l'article 2
 l'article 35
 l'article 88
 l'article 88
 l'article 3