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Timestamp: 2019-10-23 02:21:49+00:00

Document:
S 1 KR 781/16
SG Saarbrücken Urteil vom 28.3.2018, S 1 KR 781/16
Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5 umfasst auch Hilfsmittel zum (unmittelbaren) Behinderungsausgleich (hier: Hörgeräteversorgung) - Auslegung des Ausnahmetatbestands des § 13 Abs 3a S 9 SGB 5 - Umfang des Kostenerstattungsanspruchs - Zinsen durch Aufnahme eines Darlehens als notwendige Beschaffungskosten
1. Die Beklagte wird unter Abänderung der Bescheide vom 15.06.2015 und 27.11.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.10.2016 verurteilt, dem Kläger einen Betrag in Höhe von 2.618,-- Euro samt der bisher für den Darlehensvertrag Nr. ... des Klägers mit der S.-Bank vom Kläger verauslagten Zinszahlungen zu erstatten und den Kläger von den weiteren Zinszahlungen auf diesen Darlehensvertrag freizustellen.
Der Kläger begehrt Kostenerstattung für eine Hörgeräteversorgung.
Der 1941 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er beantragte bei der Beklagten am 24.03.2015 die Versorgung mit zwei Hörgeräten der Marke A. V. ... Hierzu führte der Kläger aus, dass er nach dem Test verschiedener auch aufzahlungsfreier Hörgeräte mit den begehrten Hörgeräten das beste Sprachverstehen erreicht habe; dies gelte insbesondere beim Verstehen von Sprache in Gruppen und größeren Räumen. Diesem Antrag fügte er einen Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers T., Ne., vom 20.03.2015 bei, wonach sich der Preis für die begehrte Hörgeräteversorgung auf einen Betrag von 4.069,00 EUR belaufe. Ferner war dem Leistungsantrag ein Bericht zur Hörgeräteanpassung beigefügt.
Der Kläger beschaffte sich die vorgenannten Hörgeräte selbst am 04.05.2015 und hatte hierfür laut Rechnung der Firma T., Ne., einen Betrag von 4.069,00 EUR zu zahlen. Diese Rechnung reichte der Kläger bei der Beklagten am 11.05.2015 ein.
Mit Bescheiden vom 15.06.2015 und 27.11.2015 verfügte die Beklagte eine Kostenübernahme für die vom Kläger begehrten Hörgeräte in Höhe des Festbetrages von 1.451,00 EUR und wies weiter die Widersprüche des Klägers gegen diese Bescheide, erhoben am 28.07.2015 und 15.12.2015, am 28.10.2016 als unbegründet zurück. Hierzu führte die Beklagte aus, dass ein ausreichender Ausgleich des klägerischen Hörverlustes mit aufzahlungsfreien Hörgeräten möglich sei, so dass mit der Gewährung des Festbetrages für den Kläger eine ausreichende Hörgeräteverschaffung möglich sei. Auch könne der Kläger sein Begehren nicht auf § 13 Abs. 3a SGB V stützen, da ein vollständiger Leistungsantrag erst mit Vorlage der ärztlichen Verordnung zur Hörgeräteversorgung vom 08.12.2014, bei der Beklagten am 11.05.2015 eingegangen, vorgelegen habe. Insofern müsse betont werden, dass sich der Kläger bereits vor einer vollständigen Antragstellung am 04.05.2015 die Hörgeräte selbst verschafft habe.
Gegen diese Entscheidung hat der Kläger am 24.11.2016 Klage erhoben und vorgetragen, dass sein Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 3a SGB V gestützt werde, da die Beklagte über seinen Leistungsantrag vom 24.03.2015 nicht fristgerecht entschieden habe. Die Beklagte habe die geltende 3-Wochen-Entscheidungsfrist versäumt. Auch sei der Antrag bereits am 24.03.2015 vollständig gestellt worden, da es hierzu keiner Vorlage einer ärztlichen Verordnung bedürfe. Weiter hat der Kläger vorgetragen, dass er zur Finanzierung der Hörgerätebeschaffung vom 04.05.2015 zum Ausgleich der entsprechenden Rechnung bei der S.-Bank über den Betrag von 4.069,00 EUR ein Darlehen aufgenommen habe. Insofern habe die Beklagte auch für die Zinskosten aus diesem Darlehen aufzukommen.
die Beklagte unter Abänderung der Bescheide vom 15.06.2015 und 27.11.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.10.2016 zu verurteilen, dem Kläger einen Betrag in Höhe von 2.618,00 Euro samt der bisher für den Darlehensvertrag Nummer ... des Klägers mit der S.-Bank vom Kläger verauslagten Zinszahlungen zu erstatten und den Kläger von den weiteren Zinszahlungen auf diesen Darlehensvertrag freizustellen.
Die Beklagte hat im Klageverfahren im Wesentlichen ausgeführt wie in ihren angefochtenen Bescheiden und weiter vorgetragen, dass sie die Überweisung des im angefochtenen Bescheid zuerkannten Festbetrages in Höhe von 1.451,00 EUR am 21.03.2017 veranlasst habe.
Zur Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten. Der Inhalt dieser Akten liegt der Entscheidung zugrunde.
Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenerstattung für die vorgenommene Hilfsmittelversorgung in Höhe von 2.618,-- EUR samt der bisherigen Finanzierungskosten aus dem Darlehensvertrag Nummer .... Für die weiteren Finanzierungskosten aus diesem Darlehensvertrag hat der Kläger gegen die Beklagte einen Freistellungsanspruch.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtswidrig, verletzen den Kläger in subjektiven Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG) und sind daher abzuändern.
Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers ist § 13 Abs. 3a SGB V.
Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).
Der Kläger ist als bei der Beklagten Versicherter leistungsberechtigt i. S. d. § 13 Abs. 3a SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).
Damit eine Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrages. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrages fingierte Genehmigung ihrerseits i. S. d. § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (BSG, aaO).
Der Kläger beantragte am 24.03.2015 mit seinem Antragsschreiben sowie dem Kostenvoranschlag der Firma T. hinreichend bestimmt die Gewährung der dort im Einzelnen aufgeführten Hörgeräteversorgung. Der Antrag war im Rechtssinne der genannten Norm hinreichend bestimmt und fiktionsfähig. Es bedarf nicht weiter der Vorlage der ärztlichen Verordnung Der Beklagte war das Leistungsbegehren des Klägers auch ohne dies klar erkennbar.
Auch beantragte der Kläger eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte. Insofern bewirkt die Begrenzung auf erforderliche Leistungen eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zum Rechtsmissbrauch einladen, in dem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskataloges überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen.
Im vorliegenden Fall ist eine Hilfsmittelversorgung des Klägers betroffen, die grundsätzlich in den Leistungsbereich des SGB V (§ 33 SGB V) fällt. Dabei liegt der Gedanke an einen Rechtsmissbrauch fern im Hinblick auf die vom Kläger begehrte Hilfsmittelversorgung. Dies gilt umso mehr, als der Kläger mit seinen Antragsunterlagen die Angaben zur Hörgeräteanpassung vorgelegt hat, aus denen sich ergab, dass die begehrten Hörgeräte im Vergleich zu aufzahlungsfreien Hörgeräten beim Sprachverstehen im Störschall ein um 10 % besseres Hörvermögen und Sprachverstehen für den Kläger ermöglichten. Damit jedoch handelt es sich ersichtlich nicht um eine Leistung, die offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung gelegen hat.
Die Beklagte beschied den Leistungsantrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von 3 Wochen, die vorliegend galt, da die Beklagte die Einholung eines Gutachtens des MDK/SMD nicht veranlasst hatte. Damit jedoch war mit Ablauf der 3-Wochen-Frist die Genehmigungsfiktion aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V eingetreten. Da sich der Kläger erst hiernach am 04.05.2015 die von ihm begehrte Leistung selbst beschafft hat, ist die Beklagte nunmehr verpflichtet, die dem Kläger entstandenen und noch nicht ausgeglichenen Kosten in Höhe von 2.618,-- EUR (4.069,00 EUR abzgl. 1.451,00 EUR) gemäß § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V zu erstatten.
Der Umfang des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V ist dabei ebenso zu bestimmen, wie der nach § 13 Abs. 3 SGB V, so dass hierzu auch die Kosten zählen, die dadurch entstehen, dass sich ein Leistungsberechtigter den zur Selbstverschaffung erforderlichen Kostenbetrag durch die Aufnahme eines Darlehens verschafft. Die für diesen Darlehensvertrag bereits verauslagten Zinsen sind als notwendige Beschaffungskosten ebenfalls Teil der Kostenerstattung (vgl. nur BSG, Urteil vom 11.09.2012, Az. B 1 KR 3/12 R mwN). Insofern handelt es sich bei den Kostenerstattungsregelungen in § 13 Abs. 3a und Abs. 3 SGB V um jeweils eine lex specialis, die der allgemeinen Regelung des § 44 SGB I vorgeht.
Für die noch ausstehenden Zinszahlungen ist dabei der Anspruch aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V auf Freistellung gerichtet (vgl. auch insofern BSG, aaO, Rn 43 in der Juris-Veröffentlichung).
Soweit § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V in der im Jahr 2015 noch geltenden Fassung bestimmt, dass für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14 und 15 des SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen gelten, steht dies im vorliegenden Fall dem klägerischen Leistungsbegehren aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nicht entgegen.
In der Entscheidung des BSG vom 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R, stellte der 1. Senat des BSG ausdrücklich fest, dass nach den Gesetzesmaterialien und dem Regelungszweck der Norm Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von der Kostenerstattungsregelung ausgeschlossen seien. Der Begriff der Leistungen der medizinischen Rehabilitation sei dabei jedoch funktionsadäquat auszulegen.
Dabei geht der 1. Senat des BSG im Anwendungsbereich von § 14 SGB IX von einem weiten Begriff der medizinischen Rehabilitation aus, während andererseits im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V der Begriff in einem engeren Verhältnis zu verstehen sein soll. Insofern führt der 1. Senat aus:
Andererseits erstreckt sich dieser Leistungsbegriff in der Regelung des § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in einem engeren Sinne nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), aber auch z.B. teilweise Arbeitstherapie.
Dem folgend ist die Kammer der Auffassung, dass aus der Erwähnung der Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation im SGB IX (§ 26 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX a.F., nunmehr ab dem 01.01.2018 § 42 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX) kein deckungsgleiches Verständnis für § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V folgt.
Ansonsten wäre eine Vielzahl von Hilfsmitteln im Sinne des § 33 SGB V – nämlich die zum Behinderungsausgleich - bereits deshalb aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen. Dies wäre jedoch ein Ergebnis, das schlechterdings vom Gesetzgeber so nicht gewollt sein kann und darüber hinaus im Widerspruch zu § 2 Abs. 2 SGB I steht. Nach dieser Norm sind soziale Rechte bei der Auslegung von Vorschriften und der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist insbesondere sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Insofern stellt eine generell restriktive Handhabung des SGB einen Verstoß gegen § 2 Abs. 2 SGB I dar.
Auch würde eine weite Auslegung des Begriffs der Leistungen der medizinischen Rehabilitation den Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V, eine Beschleunigung der Entscheidungsprozesse in der Krankenversicherung zu erreichen, widersprechen. Insofern gilt, dass gerade im Hilfsmittelbereich bei Krankenkassen durch die versicherten Leistungsberechtigten Antragstellungen zur Verschaffung eines bestimmten Hilfsmittels erfolgen (vgl. § 15 Abs. 3 SGB V). Bei einem weiten Begriffsverständnis der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 13 Abs. 3a SGB V wäre sodann ein ganz wesentlicher Teil von eigens zu beantragenden Leistungen des SGB V aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V ausgenommen.
Weiter ergeben sich aus den Gesetzgebungsmaterialien (BT-Drs. 17/10488, 32) Anhaltspunkte, dass nicht alle in § 26 SGB IX aF (nunmehr § 42 SGB IX) genannten Leistungen solche der medizinischen Rehabilitation im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V sind.
In den Gesetzgebungsmaterialien heißt es insofern:
Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitserklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird ausdrücklich klargestellt. Spezialregelungen im SGB V wie § 32 Abs. 1a SGB V sind vorrangig anzuwenden.
Durch den Hinweis u.a. auf den Vorrang des § 32 Abs. 1a SGB V bringt der Gesetzgeber nach Auffassung der Kammer eindeutig zum Ausdruck, dass er Heilmittel grundsätzlich dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V zuordnet. Auch diese werden jedoch - ebenso wie Hilfsmittel - in § 26 SGB IX aF, nunmehr § 42 SGB IX, als Leistungen der medizinischen Rehabilitation aufgezählt. Für Hilfsmittel kann insofern ein anderes nicht gelten.

References: § 13
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 § 2
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 § 15
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 § 26
 § 42
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 § 32
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