Source: https://it.scribd.com/document/406086657/Manual-enfer-Extrahospitalaria-opy-1-pdf
Timestamp: 2020-08-08 21:25:30+00:00

Document:
Manual enfer. Extrahospitalaria opy-1.pdf | Ambulancia | Helicóptero
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Planeación Ejecución y Evaluación de Simulacros 10-10-2015
Proyecto Gaes 1 Actualizado
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Francisca Pardo Mira.
1. Mª Elena Castejón de la Encina.
2. Ramón Munera Planelles.
3. Noelia García Aracil.
4. Pedro Limonchi Fernández.
5. Cristina Bort Poulain.
6. María Díaz Gómez.
7. César Rico Beltrán.
8. Francisca Expósito Orta.
9. Felicidad Rodríguez Sánchez.
10. José A. Soriano Gracia.
11. Cordelia Estévez Casellas.
12. Mario Ortega Campos.
13. María Díaz Gómez.
14. Pilar Núñez Las Heras.
15. Rosario Pilar López Picazo.
16. Miguel A. Centelles Crego.
17. Gerardo Falcó Jover.
18. Francisco Ibáñez Mora.
19. Sonia Soriano Crespo.
20. Javier González Alajarín.
22. Nieves Llorca Climent.
23. Raquel Gabaldón Martín.
24. Mª Victoria González
25. Lidia Martínez López.
26. Miriam Rubio Espinal.
27. Ana Aura Tormos.
28. Laura Asensio García.
29. Alberto Rico Cuba.
- Juan Ferré Quijano.
- Miriam Rubio Espinal.
- Ana Aura Tormos.
- Juan Samper Ferrería.
- Elías Ortega.
- Dr. Ángel Aguado Vidal.
- Dr. Enrique Callejón.
- José Manuel Simón.
- Ramón Munera Planelles
- Mª Elena Castejón de la
- César Rico Beltrán.
Edita: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA) Imprime: Gráficas Estilo - Alicante Foto portada: Juan Carlos Soler Pascual Distribuye: IMTEXMA - Alicante Dep. Legal: A-149-2010 I.S.B.N.: 978-84-692-9881-7
L a enfermería ha potenciado positivamente su trabajo en el área de las urgencias y emergencias en los últi- mos años. Actualmente, encontramos a un profesio-
nal enfermero especializado, con un cuerpo doctrinal propio. Un profesional que fundamenta su labor sanitaria en el método científico y que paso a paso se abre camino en la investigación propia. Con todo ello, la Enfermería intenta dar respuesta a las demandas de la sociedad que, actualmen- te, exige de forma creciente calidad en la asistencia y una mayor especialización. Y es que, aunque la especialidad de la Enfermería de Urgencias y Emergencias como tal sea todavía una asignatura pendiente, son muchos quiénes están defendiendo activamente su creación. Por otro lado, son muchos y variados los campos que hoy en día cubrimos con nuestra presencia asistencial en el mundo de la Emergencia. La enfermería extrahospitalaria desempeña sus funciones tanto en los equipos de Soporte Vital Básico sanitarizado, en los equipos de los Servicios de Ayuda Médica Urgente (S.A.M.U.) y, conquistando poco a poco pero con éxito el terreno de los Centros de Información y Coordinación de Urgencias (CICU). El proyecto de elaborar este “Manual de Urgencias y Emergencias de Enfermería Extrahospitalaria”, surge del deseo de esta misma enfermería que verifica día a día que debe haber un cambio de orientación en la base de nuestro
trabajo en el terreno de la emergencia extrahospitalaria. Nuestro objetivo siempre es el cuidado del paciente y la visión tecnicista de nuestras funciones parece oprimir el reflejo de estos cuidados. Nuestros registros comienzan a resaltar este cambio de perspectiva. Al beber en fuentes médicas, la enfermería amplía su cuerpo doctrinal imprescindible en el trabajo en equipo interdisciplinar; pero no podemos olvidar nuestro lenguaje propio y el fundamento y marco de enfermería en el que des-
arrollamos nuestra labor. Queda abierto un campo de inves- tigación acerca de esto último ya que es imprescindible adquirir un Modelo de Cuidados único en el área de las urgencias tanto extra como intrahospitalarias. Es nuestro reto mejorar y acrecentar este compendio de temas con el tiempo, de momento nuestro trabajo pretende ser el inicio de otras publicaciones posteriores especializa- das en la enfermería de emergencias y urgencias extrahospi- talarias.
Mª Elena Castejón de la Encina Coordinadora del manual
Transferencia del paciente en la enfermería de urgencias y emergencias extrahospitalaria
y múltiples víctimas
Inmovilización y movilización. Dispositivos y técnicas en politraumatizados
Resucitación cardiopulmonar en situaciones especiales: rcp en la embarazada; electrocución accidental y fulguración; hipotermia accidental
Pediatría. Algoritmos. El neonato. Incubadora. Politrauma pediátrico
Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH). Emergencia hipertensiva (EH)
Uso de antisépticos y desinfectantes en el medio extrahospitalario
Pedro Limonchi Fernández Enfermero del SAMU de Alicante
1.1 CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE AMBULANCIAS SEGÚN EQUIPAMIENTO MATERIAL Y HUMANO
• NO ASISTENCIALES Y COLECTIVAS para trans- porte de enfermos en camilla, sin necesidad de trata- miento durante el traslado. Equipo muy básico.
• ASISTENCIALES (SVB, y similares) para traslados en los que se necesita prestar asistencia sanitaria durante el transporte. Su diseño permite la continuidad de los cuidados en su interior y durante el traslado. Sin perso- nal de enfermería, ni médicos, sólo sanitarios. Variedad según equipamiento.
• SANITARIZADA O MEDICALIZABLE, con enfer- mero pero sin médico, para asistencias de pacientes estables sin riesgo vital durante el traslado pero que necesitan de cuidados de enfermería. Material similar a medicalizada. (ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril)
• MEDICALIZADA (o SVA, o UVI movil, o UCI movil) equipo completo para asistencia y cuidados avanzados de pacientes inestables. (ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril).
• CRÍTICO existe riesgo inmediato para la vida.
• GRAVE FUNCIONAL O NO CRÍTICO existe una patología que no pone en peligro la vida pero que con- lleva riesgo de secuelas.
• NO GRAVE O LEVE existe una patología que no con- lleva riesgo vital ni riesgo de secuelas de relevancia
• ILESO, sin patología.
• Traslado PROGRAMADO sin ningún tipo de priori- dad, se programa para cuando las condiciones sean las apropiadas.
• Traslado de URGENCIA puede demorarse horas ya que el tratamiento es asumible inicialmente en el cen- tro emisor
• Traslado de EMERGENCIA se pone en marcha inme- diatamente y se realiza con prioridad debido al riesgo vital que supone la demora del diagnóstico o del trata- miento
• TRANSPORTE PRIMARIO desde el lugar donde se produce la emergencia
• TRANSPORTE PRIMARIO DIFERIDO no es un pri- mario puro, es una mezcla de traslado1º y 2º
• TRANSPORTE SECUNDARIO desde un centro sani- tario a otro, por diferentes motivos (hospital de referen- cia por zona geográfica, hospital concertado para con- tinuar tratamiento o realizar pruebas, falta de camas en hospital de referencia,…)
• TRANSPORTE TERCIARIO dentro del propio centro, de un servicio a otro (Rx, quirófano,…)
• MEDIOS TERRESTRES - Ambulancia (Furgoneta o camión modificados), VIR (vehículos de intervención rápida, motos o coches), coches 4x4 de rescate, Tren, …
• MEDIOS AÉREOS - Helicóptero sanitario y/o de rescate, y avión sani- tario (incluso avión de línea regular modificado) (los hay presurizados o no)
• MEDIOS ACUÁTICOS - Embarcación rápida de rescate, barco hospital, remolcadores de salvamento,…
1.2 CLASIFICACION SEGÚN MATERIAL UME Ambulancias Sanitarizadas, Sin personal facultativo o no medicalizada
- Personal: Conductor con formación en transporte sani- tario y al menos otra persona con formación adecuada (otro técnico y/o un enfermero)
- Equipamiento sanitario: (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril). Se debe procurar que sean unidades fácilmen- te medicalizables.
Ambulancias con personal facultativo medicalizadas (Equipos de Emergencias o UVI móvil)
- Destinadas a proporcionar soporte vital avanzado.
- Médico con experiencia en valoración, tratamien- to y transporte de enfermos críticos. - DUE con experiencia en cuidados y transporte de enfermos críticos. - Técnico de Transporte Sanitario (2 en algunas unidades) capacitado para controlar y mantener el vehículo y el equipamiento sanitario básico, tras- ladar al enfermo a los centros sanitarios y realizar ciertos cuidados en asistencias extrahospitalarias.
Equipamiento Sanitario Ambulancias terrestres:
Aunque el contenido de la ambulancia, esta regulado por decreto, simplemente se establecen unos mínimos, por lo que el siguiente listado es sólo orientativo (ver Real Decreto 619/1998 de 17 de abril)
- Instalación fija de oxígeno y aire, botellas portátiles de oxígeno, respirador automático (fijo y posibilidad de convertir en portátil), ventilador manual tipo Ambú y accesorios, aspirador eléctrico de secreciones, material de intubación (juego larigoscopio, TET, ML Fastrach, Airtraq, Mascarilla Laringea, Combitube, Quicktrach
y otro material fungible de apoyo a la ventilación), kit CPAP,
- Monitor multiparamétrico (TA, ECG, SPO2, capnogra- fía, Tª,…), desfibrilador-marcapasos-DEA, pulsioxí- metro portátil (la mayoría de las veces es un único equi- po que integra todas esas funciones)
- Material para infusión intravenosa (sueros, sistemas, llaves de 3 pasos, bomba infusión, presurizador bolsas suero, y otro fungible para terapia intravenosa (cánulas IV, intraóseas, vías centrales,…))
- Cardiocompresor (Autopulse, LUCAS2)
- Esfigmomanómetro manual (y/o automático portátil, por ejemplo de muñeca), fonendoscopio, linterna de exploración
- Material de inmovilización (colchón de vacío, camilla cuchara, férulas de vacío y otras, estabilizador pélvico, collarines para excarcelación tipo Philadelpia, férulas de tracción, vendas,… )
- Material quirúrgico (instrumental y material de cura y sutura), material de hemostasia (torniquete, apósitos, parches HEMCON, CELOX,…)
- Equipos de sondaje y drenaje (SV, SNG, Pleurocath, Neumovent, tubo torácico, válvula Heimlich, Parche de Asherman,… )
- Material quemados (Linitul, Waterjel o similar),
- Recipiente frigorífico (para medicación y otros) y calentador de sueros
- Medicación adecuada
- Material de protección y visibilidad (cascos, gafas, guantes, rodilleras, mascarillas, ropa de alta visibilidad, linternas, …)
- Carpeta de partes asistenciales, modelos de documen- tos, material de clasificación AMV y Triaje
- Material de comunicación (walkies, comunicadores
TETRA, GPS, teléfono, emisora,…), equipos de Telemedicina y/o material de tipo informático para toma de datos (tablet pc),…
- Ecógrafo, laboratorio portátil,…
- Mochilas para distribuir el material (por ejemplo respi- ratorio, circulatorio, pediatrico, AMV)
- Sujeción de extremidades para agitados
- Material pediátrico y para partos(material tamaño pediátrico, instrumental, pinzas, bisturí,…), posibilidad de fijar incubadora a camilla (tipo BABYPOD o susti- tuir la camilla por una con incubadora),…
- Material de abrigo (mantas térmicas, sabanas,…)
- Material para limpieza y desinfección del material y del habitáculo (Instrunet, Neutrolsan, lejía, desinfectante manos, …)
Helicóptero sanitario - HEMS
Personal: (pronto se adoptaran en España las normas JAR-OPS-3, ver anexo) Tripulación de vuelo:
- Piloto y copiloto (o mecánico en su defecto).
- Operador de grúa (para rescates) Pasajeros médicos:
- Médico con experiencia en valoración, tratamien- to y transporte de enfermos críticos.
- DUE con experiencia en cuidados y transporte de enfermos críticos.
- TTS en algunas unidades Tripulante HEMS
- Figura de una persona que no siendo pasajero medico, si no de la tripulación del helicóptero, puede en determinados momentos cumplir fun- ciones sanitarias. (ver JAR-OPS 3)
Otros pasajeros - Rescatadores (normalmente personal de bombe- ros, grupo de rescates)
Todo el personal sanitario, que vuele en helicóptero debe estar familiarizado con este entorno previamente y conocer las normas de seguridad necesarias. Si en algún momento tuviera dudas, se encomendará al piloto-comandante que es el encargado de la seguridad, el cual, le indicará cómo debe proceder.
Equipamiento sanitario: aproximadamente el mismo
que una ambulancia terrestre, pero insistir en la preferencia por:
- Equipos poco voluminosos (en la mayoría de las unida- des solo se dispone de equipos formados por 2 sanita- rios, en algunos casos son 3 (tripulante HEMS), y es muy habitual tener que moverse fuera del vehículo por lugares campo a través. Los bultos deben ser fáciles de llevar, y con lo imprescindible para evitar sobrecargar las mochilas)
- Sueros en bolsa, en lugar de frascos de plástico o cris- tal… bombas de infusión (compactas o de jeringa) y varios presurizadores para bolsas suero(normalmente hay poca altura desde el punto de infusión hasta donde se cuelga el suero, y durante el vuelo puede haber cam- bios en el ritmo de infusión, por lo que se debe usar bomba siempre que se necesite un ritmo exacto)
- Manómetro medidor de presión de manguitos y neumo- taponamientos.
- Equipos multifuncionales y portátiles (la mayor parte de la asistencia se da fuera del vehículo)
- El desfibrilador llevará preferiblemente parches adhesi- vos en lugar de palas rígidas, para mayor seguridad.
- Dentro del equipo de protección, hacer mención espe- cial sobre gafas de protección contra proyecciones de objetos, y protección acústica.
Material propio del helicóptero (cascos comunicación, material de rescate, chalecos salvavidas,…) Nota importante: los equipos electrónicos y de electro- medicina deben estar homologados para su uso en aeronaves Nota: No se desarrolla el material del avión debido a que es prácticamente el mismo que el del helicóptero.
PRECAUCIONES DE SEGURIDAD EN OPERACIO- NES CON HELICOPTEROS (ver imágenes1 y 2) Todo el personal de tierra debe mantenerse siempre a la vista del piloto, libre de los rotores y lo más apartado posi- ble del área de aterrizaje. Si está haciendo señales para la toma de tierra en lugar improvisado, se colocará en el perí- metro, de espaldas al viento, a ser posible con una tela en la mano y los brazos levantados. Las helisuperficies fijas, deben estar libres de ramas, piedras o elementos que puedan proyectarse al aterrizar. (Espacio balizado e iluminado de por lo menos 30 m de diámetro, sin pendientes ni impedi- mentos como árboles, farolas, paredes o líneas eléctricas). La actitud cerca del helicóptero será siempre la de man- tenerse libre de los rotores (giran tan rápido que no se ven), ir ligeramente agachados, evitar el rotor de cola aunque este carenado, acercarse cuesta arriba y alejarse cuesta abajo (¡ojo al saltar medianas!), no transportar objetos por encima de los hombros, mantenerse a la vista del piloto y esperar sus indicaciones tanto al acercarse como al alejarse, procurar acercarse por la parte delantera, o dejar un margen muy amplio dando un rodeo y una vez delante acercarse, recordar que el lugar mas seguro es en un costado o dentro del heli- cóptero, ya que los rotores nunca te podrán alcanzar.
Para embarcar, se accederá preferentemente por el costa- do del piloto, cuando nos de paso, de uno en uno y de mane- ra ordenada, ocupando el asiento más alejado al portón y colocándose el comunicador y el cinturón de seguridad. Una vez a bordo, se comunicará que estamos listos, cuantos somos, si llevamos carga y lo que es, si la cabina está asegurada,…y se atenderá a las instrucciones que nos comunique. Al aterrizar esperaremos la autorización del piloto para abrir la cabina y abandonar el helicóptero (H), avisaremos cuando nos quitemos los comunicadores, saldremos despa- cio de uno en uno y ordenadamente con el material, todos por el mismo costado y en dirección hacia delante y pen- diente hacia abajo, hasta estar fuera del área de influencia del H. momento en que haremos una señal de OK al piloto. La UME debe mantenerse fuera del perímetro de seguri- dad y con todas las puertas y ventanas cerradas para evitar la entrada de tierra. Si se transporta un paciente, éste debe per- manecer dentro hasta que los sanitarios del helicóptero avi- sen para poderse acercar con la camilla. No llevar objetos que se puedan volar por el efecto del aire de los rotores como gorras, sábanas, mantas o bolsas, o llevarlos bien fijados. Recordar no llevar objetos por encima de los hombros, para evitar el contacto con la palas (¡ojo! con sueros, y palos de gotero). Si vamos a parar los rotores es preferible esperar dentro, y bajar con los rotores parados. Imágenes seguridad Helicóptero fuente INAER (antes helisureste)
2. FASES DEL TRASLADO
2.1. ALERTA:
La alerta es una actitud de “espera y listos” en la cual el equipo sanitario debe estar preparado para actuar en cual-
quier momento. Requiere una revisión y preparación previa del vehículo, del material sanitario, de las medidas de pro- tección y de los sistemas de comunicación. La fase de alerta incluye:
Planes elaborados previamente
Protocolización de procedimientos operativos
Equipamiento técnico y humano cualificados
Bases logísticas para el personal
Es el paso de la fase de alerta a la de acción. Implica la puesta en marcha de los Sistemas de Emergencias. La fase de alarma incluye dos aspectos:
1) Análisis y tratamiento de la llamada: consiste en reca- bar toda la información posible sobre el siniestro (lugar, motivo de la llamada, número de heridos, loca- lización, peligros añadidos) para así poder movilizar los recursos necesarios para cada situación (Bomberos, Fuerzas del Orden, SAMU, etc.). 2) Salida inmediata de recurso adecuado: El “tiempo de movilización ” de dichos equipos, no debe de superar nunca los tres minutos para lograr así una operatividad efectiva. Los tiempos de movilización, llegada, etc. Se notificarán al CICU
2.3. APROXIMACIÓN:
Consiste en el acceso al lugar del suceso por el camino más seguro, más rápido y más corto. La selección de la ruta siempre se hará por este orden para asegurar en todo momento la seguridad del equipo y la temprana asistencia. Notificar al CICU “llegada al lugar ”. Es fundamental la protección del equipo asistencial, empleando todos los medios de que se disponen (señales acústicas y visuales, conducción segura, reflectantes, casco, valoración de la zona, obtención de información de los equi- pos de seguridad, etc.). Una medida importante de autoprotección a tener en cuenta por los equipos SAMU, es el “no uso” de señales acústicas e incluso luminosas, en el acercamiento a determi- nados pacientes (agresivos, psiquiátricos, etc.) ya que esto podría incrementar su estado de ansiedad y nerviosismo. Del mismo modo, se solicitará la intervención de las Fuerzas del Orden para asegurar su integridad.
2.4. AISLAMIENTO Y CONTROL:
Una vez el Equipo Asistencial llega al lugar del siniestro lo notifica al Centro Coordinador. Se establecerán unas medidas de seguridad con el fin de evitar los posibles ries- gos para los equipos de rescate, para las víctimas, y para los transeúntes:
- Balizamiento de la zona a 150 metros en ambos senti- dos
- Desconectar el contacto de los vehículos implicados
- Mantener alejados a los curiosos
- Inmovilizar el vehículo en caso de inestabilidad.
- No permitir que se fume en el lugar de un accidente.
- Hacerse visible con luces, reflectantes, etc. En esta etapa se debe realizar una evaluación global de la situación con el fin de saber cual es su alcance real y poder
determinar así los recursos de apoyo necesarios y la deman- da de los mismos. Una vez obtenida toda esta información será transmitida al Centro Coordinador.
2.5. TRIAGE:
El Triage se lleva a cabo cuando existe más de un heri- do. Su objetivo consiste en clasificar a las víctimas en cate- gorías atendiendo a su pronóstico vital, para establecer una prioridad en la asistencia y traslado.
En el caso de los Accidentes de Múltiples Víctimas, en el Triage se asigna una etiqueta identificativa por colores (rojo, amarillo, verde, negro) en función de un criterio diagnóstico y riesgo terapéutico.
- Roja: extrema urgencia
- Amarilla: urgencia diferida
- Verde: leves
- Negra: fallecido
Es fundamental durante el Triage realizado por Personal Sanitario, el concepto de clasificación y de no actuación.
2.6. SOPORTE VITAL:
Se denomina Soporte Vital al conjunto de maniobras y técnicas indispensables que se realizan para mantener, resta- blecer o estabilizar las funciones vitales de una persona, así como evitar producir más lesiones de las ya existentes. El Soporte Vital, puede dividirse en tres niveles:
1) Soporte Vital Básico (SVB): maniobras esenciales cuyo objetivo es asegurar una adecuada ventilación y circulación, o evitar su empeoramiento. No precisa ningún material, sólo personal correctamente entrena- do:
- Mantener permeable la vía aérea: maniobra fren- te-mentón, elevación de la mandíbula, limpieza
manual de la vía aérea, extracción de cuerpos extraños e inmovilización de la columna cervical en posición neutra.
- Asegurar ventilación adecuada: la respiración boca-boca o boca-nariz aseguran un aporte de oxígeno del 17% (oxígeno ambiente = 21%).
- Circulación eficaz: mediante masaje cardiaco externo, compresión directa de hemorragias, posi- ción de Trendelemburg.
2) Soporte Vital Avanzado (SVA): maniobras específicas encaminadas a restablecer las funciones pulmonares y
cardiovasculares, o estabilizarlas. Precisa de material adecuado y personal sanitario debidamente cualifica- do y formado para ello.
- Administración de oxígeno al 100%: esto debe ser aplicado a todos los pacientes politraumatizados, por tanto, los medios que empleemos para ello, van a depender de la situación neurológica de la víctima.
- Canalizar dos vías venosas de grueso calibre: para la reposición vigorosa de líquidos. Esta maniobra no debe demorarse, ya que si el paciente entrara en situación de shock hipovolémico, la técnica resulta muy difícil de realizar.
- Pulsioximetría: mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre circulante. El pulsio- xímetro puede dar valores erróneos en algunos casos:
- Alteración de la hemoglobina (metahe- moglobina y carboxihemoglobina) - Hipoperfusión periférica (frío, hipoten- sión o vasoconstricción) - Anemia severa
- Fuentes de luz externa
- Aumento del pulso venoso
- Monitorización cardiaca: la monitorización elec-
trocardiográfica continua nos va a aportar una información muy importante sobre el estado hemodinámico.
- Taquicardia: primer signo indicativo de shock hipovolémico
- Disociación electromecánica (DEM):
taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia severa.
- Bradicardia: hipoxia e hipoperfusión
- Sondas nasogástrica: para mantener aislada la vía
digestiva y evitar la distensión gástrica. Contraindicación absoluta en:
- Fractura de base de cráneo
- Sonda vesical: prescindiremos de esta maniobra si observamos sangre en la uretra, en el recto, en el escroto, o no se palpa la próstata o esta se encuen- tra desplazada.
3) Soporte Vital Avanzado Traumatológico (SVAT): esla- bón que completa la atención al paciente politrauma- tizado con las siguientes medidas:
- Inmovilización y fijación de la columna: collarín cervical, tablero espinal, colchón de vacío, Dama de Elche, dispositivo Kendrick, camilla de cucha- ra.
- Tratamiento de lesiones: neumotórax abiertos, hemotórax, drenaje pleural, etc.
- Prevenir la hipotermia: sábanas isotérmicas, flui- dos calientes, calefacción.
- Tracción y alineamiento de las fracturas: férulas (diferentes tipos). Es importante palpar los pulsos antes y después de su colocación.
2.7. ESTABILIZACIÓN:
Conjunto de maniobras que se realizan al paciente para mantener estables sus constantes vitales. Una vez finalizado el Soporte Vital Avanzado, el paciente puede estar estabili- zado o precisar de medidas adicionales (fármacos adiciona- les, tratamiento de complicaciones, aparición de nuevos sig- nos y síntomas, etc.). Hay que tener en cuenta que en deter- minadas situaciones, la completa estabilización del paciente en el medio extrahospitalario no va a ser posible, dadas las características de las lesiones. Trasladaremos a la víctima pues, lo más estable y en las mejores condiciones posibles a un Centro Útil.
2.8. TRANSPORTE:
El traslado debe efectuarse en el medio de transporte más adecuado para el paciente, con personal cualificado y man- teniendo una valoración continua y los cuidados precisos.
Esto implica que en determinadas ocasiones, será necesario detener el vehículo, y poder realizar así las maniobras correspondientes. Antes de iniciar cualquier traslado, debemos hacernos las siguientes preguntas:
- ¿A dónde?: el centro de destino será el apropiado para el tipo de lesiones que presente la víctima, para así garantizar su asistencia completa (Centro Útil).
- ¿Por dónde?: el traslado se realizará por el camino más accesible, seguro y confortable, que no siempre va a ser la ruta más corta.
- ¿Cómo?: con el medio de transporte más adecuado que garantice las mejores garantías y soporte asistencial.
- ¿Cuándo?: una vez hayamos estabilizado al paciente y resuelto las anteriores cuestiones. Se debe notificar al CICU el momento de la “moviliza- ción hacia el hospital seleccionado”.
2.9. TRANSFERENCIA:
Consiste en la transferencia del paciente del medio extra- hospitalario al intrahospitalario para la continuidad de los cuidados ya iniciados. Se debe acompañar de información verbal y escrita de todos los datos recogidos, así como del tratamiento realizado. No debemos olvidar entregar los efec- tos personales del paciente, y caso de que existan objetos de valor, entregarlos en mano al personal de seguridad del hos- pital con un registro de entrada firmado por ambos. Facilitar también al personal sanitario, la información de quien está al corriente de lo sucedido (familiares, policía, etc.), para poder localizar, caso de no haberse hecho antes a un familiar de la víctima. La llegada al hospital se notificará al CICU.
2.10. REACTIVACIÓN DEL SISTEMA:
Una vez transferido el paciente, el Equipo y la Unidad deben quedar dispuestos para una nueva actuación. Se pro- cederá pues a la limpieza y reposición del material y revisión del vehículo (limpieza, combustible, oxígeno). Se contactará con el CICU para facilitar toda la informa- ción del paciente (datos personales, valoración, maniobras realizadas) así como la operatividad de la Unidad SAMU . Con esto volvemos a pasar a la fase de “Alerta”.
FASES DEL TRASLADO SECUNDARIO (con SVA) En un traslado con medios más sencillos (svb) se sigue aproximadamente el mismo proceso, pero la preparación suele ser menor.
Suelen ser sucesivas aunque a veces algunas se solapan o son simultáneas.
INDICACIÓN DEL TRASLADO Tras valorar el estado del paciente y decidir la necesidad de realizar el transporte, se decide el medio que este más indicado, y en que condiciones se debe realizar el traslado Procurar el traslado aéreo, para traslados en los que la duración del traslado por tierra sea superior a 90 minutos o en casos en que las UVI móviles no estén disponibles.
SOLICITUD Y ACTIVACIÓN DEL TRANSPORTE Lo realiza el medico responsable del paciente en el cen- tro de origen, poniéndose en primer lugar en contacto con el servicio del centro receptor, y posteriormente solicitando el medio apropiado al centro coordinador (público o privado, según el caso), enviándoles toda la información necesaria, sobre la patología y el estado actual del paciente, cuidados que requerirá durante el transporte, medio de transporte recomendado y justificación de la necesidad del traslado.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Garantizar la estabilización previa al traslado, minimi- zando y previendo los riesgos de deterioro de sus funciones vitales. Recopilación y custodia de toda la documentación (his- toria clínica, informes, pruebas complementarias,…) que ha de llevarse el personal encargado del transporte. Considerar las necesidades de monitorización e interven- ción durante el traslado, anticipándose a ellas (intubación, sedación, drenajes, sondas, inmovilizaciones,…)
TRANSFERENCIA DEL ENFERMO AL EQUIPO MÓVIL El equipo que realizará el traslado, identificará correcta- mente al paciente, garantizará la seguridad y la estabilidad
del paciente previo al traslado. Realizará las actuaciones (si no se han hecho) que se consideren mínimamente necesarias para realizar el traslado con éxito, ya que el personal del cen- tro emisor, ya habrá previsto la realización de pruebas y pre- parado al paciente para el traslado. No se deberá iniciar un traslado si las condiciones del paciente son sugestivas de no soportarlo, debiendo estabilizarlo antes (excepto en conta- dos casos en los que el resultado de esperar en el centro de origen, se prevea igual de nefasto que iniciar el traslado):
Firma del consentimiento informado por el enfermo o en su defecto de un familiar competente, tutor legal,… No es el momento de realizar pruebas exploratorias, éstas se deberán realizar durante el proceso de solicitud y preparación.
TRASLADO PROPIAMENTE DICHO Aceptación del traslado por el equipo y realización del mismo (ubicación del enfermo en la unidad asegurando la continuidad de los cuidados y la resolución de incidencias, hasta realizar la transferencia en el destino).
TRANSFERENCIA Y RECEPCIÓN DEL ENFERMO EN EL DESTINO Transferencia de información sobre el paciente y las inci- dencias acontecidas durante el traslado asegurando la conti- nuidad de los cuidados, entrega de objetos personales si fuera el caso,… Firma del equipo receptor, como responsable del pacien-
FINALIZACION DEL TRASLADO Realizar limpieza, reposición, y revisión del equipo y ambulancia (carburante, baterías de los equipos utilizados, fungible,…).
Rellenar los formularios y partes pertinentes. Comunicación con el CCU. Activación de la unidad, para realizar nuevos servicios.
EL TRASLADO EN SÍ MISMO CONSIDERACIONES Comunicación del equipo con el técnico/piloto, avisán- dole previamente si se va a realizar alguna maniobra para que ajuste lo mejor posible la conducción/pilotaje, incluso a veces, detener el vehículo cuando sea posible. Elegir la ruta según la patología del paciente, tener en cuenta si hay que evitar altitud, intensidad de trafico, calles excesivamente estrechas, mal estado del firme, considerar si la ocasión aconseja escolta policial que vaya abriendo paso,… Valorar si es posible la realización en marcha de alguna técnica o será necesario parar (desfibrilar,…). Sobre todo si hablamos de helicóptero y avión habrá pro- tocolos que seguir para realizar ciertas técnicas (con conoci- miento y participación del piloto, por ejemplo desfibrilación
la comunicación debe ser concisa y fluida a tra-
vés de los intercomunicadores, intentando no interferir en las comunicaciones aeronáuticas. Por lo general no se debe trasladar a los familiares excep- to en casos extraordinarios como niños, ancianos y psiquiá- tricos, en los que podrían resultar de ayuda o incluso nece- sarios. Mantener comunicación fluida con el CCU, sobre las incidencias durante el traslado.
CRITERIOS DE ELECCIÓN DEL MEDIO DE TRANS- PORTE TERRESTRE - Duración menor de 30 min.
- Meteorología, visibilidad y luz solar (de orto a ocaso) que desaconsejen el vuelo, aunque sea de larga distan- cia o duración.
- Distancias menores de 300 km o duración inferior a 90 min.
- Cuando se requiera rapidez y mayor confortabili- dad.
- Accidentes geográficos, mal estado de las carrete- ras, máxima utilidad en transportes primarios no urbanos.
- Distancias mayores de 300 km.
ESPECIALES BARCO O TREN
POSICIONES PARA EL TRASLADO Como es lógico, si es necesario, se combinarán entre ellas para conseguir el efecto buscado. Antishock o Trendelemburg: decúbito supino (tumbado boca arriba) con los pies más elevados que el corazón, incli- nación de unos 15º-30º (sin pasarse). Se puede obtener ele-
vando la superficie sobre la que esta el paciente y mante-
niendo el cuerpo alineado, o elevando las piernas si fuera factible.
; porque facilita el
aumento de sangre circulante a nivel central.
Usada en casos de shock, lipotimias,
Decúbito lateral (y semilateral): de uso en lesiones en algún costado, para embarazadas, para obesos, PLS, Posición Lateral de Seguridad (PLS): para evitar el ries- go de aspiración del vómito, oclusión de la vía aérea por caída de la lengua, (se usa preferiblemente sobre el lateral Izq.)
Decúbito Prono: boca a bajo, útil en lesiones de la cara, quemaduras en espalda,
- Posición de RCP
- También en inmovilizaciones de columna
- Evitar su uso con embarazadas y obesos (síndrome de compresión de la vena cava)
- En abdomen agudo y heridas penetrantes de abdomen colocando las piernas flexionadas, (y según el sentido longitudinal o transversal de la herida, incorporar o no).
- En TCE sin afectación del cuello, con la cabeza algo elevada (para prevenir hemorragia intracraneal). También se puede mantener con la cabeza alineada, inclinando la camilla unos 30º (a esta posición se le llama Antitren).
Fowler o semisentado: con el cuerpo incorporado, para patologías que cursan con respiración dificultosa (disnea), en lesiones torácicas o en el dolor precordial (“ataques de corazón”).
Imágenes extraídas de cd heridas Knoll
FISIOPATOLOGÍA Todo transporte y movilización, influye o puede influir negativamente sobre el paciente y su entorno, (incluso en traslados 3º), en forma de complicaciones de muy variada índole:
- Cambios fisiopatológicos debidos a fuerzas gravitacio- nales, cambios de presión atmosférica, ruidos, vibracio- nes, Tª, …. - Problemas accidentales como extubaciones, descone- xión de la monitorización, … - Cambios en la perfusión de sueros y administración de fármacos, etc,…
ACELERACIÓN-DESACELERACIÓN La aceleración ocasiona cambios fisiológicos en el
paciente, la tolerancia de los mismos depende de la intensi- dad, la duración y la orientación respecto al eje corporal de las mismas. La anatomía humana es de consistencia heterogénea, por lo que las aceleraciones originan entre otras cosas:
- Desplazamiento y redistribución de la masa sanguínea, lo que provoca reflejos compensatorios causados por la detección de aumentos de presión o disminución de la misma, en receptores ubicados a lo largo del cuerpo
reflejos compensatorios pueden producir, bajadas o subidas de TA, de la PVC, de la FC, cambios en el ECG,…y por lo tanto una descompensación hemodiná-
(baroreceptores en aurículas, aorta, carótidas,
Estos efectos son especialmente perjudiciales para pacientes con patología cardiaca, lesiones hemorrágicas y lesiones craneoencefálicas con aumento de presión intracra- neal. Por ejemplo: en aceleraciones positivas en el eje longitu- dinal y sentido anterior (arranques) debido a la ubicación del paciente sobre la camilla en sentido longitudinal, con la cabeza más anterior, la sangre se ira hacia los pies, pudien- do en aceleraciones bruscas, provocar perdida de conscien- cia. O en el caso contrario (deceleraciones) provocar aumen- tos de PVC, TA, bradicardia refleja, e incluso PCR por asis- tolia - Cizallamiento en los tejidos, agravando lesiones pree- xistentes (como hemorragias). Los órganos, al ser de consistencia heterogénea ante una deceleración brusca, aumentan su peso aparente de diferen- te manera, ver tabla.
En el transporte terrestre, el factor más importante es el de la aceleración positiva y negativa, y sobre todo referido al eje longitudinal En el medio terrestre las aceleraciones son:
- De 0,5 a 0,8 g (g = fuerza de la gravedad) en el eje lon- gitudinal, - Y de 0,5 a 0,7 g en el transversal (por la fuerza centri- fuga en las curvas), aunque sus efectos son menos agre- sivos debido a la posición del paciente. En el medio aéreo son más importantes las aceleraciones transversales y las verticales (antero-posterior del paciente) que las longitudinales. En el helicóptero la colocación del paciente es variable, por lo que depende del modelo de heli- cóptero que se utilice, aun así no existe demasiada diferen- cia en la práctica. En el helicóptero, se producen aceleraciones alrededor de 0,1-0,2 g , y de 0,3 g en despegue. En aviones se sufren aceleraciones de 0,1 g; y de 0,5 g durante el despegue. Ver tabla I.
Medidas para minimizar el efecto negativo y evitar otras complicaciones:
- Colocación en decúbito supino
- Cabeza en dirección de la marcha
- Conducción regular y no agresiva, evitando las decele- raciones bruscas.
- Inmovilización en colchón de vacío si procede
- Fijación a la camilla, y la camilla al vehículo, de la manera más sólida y firme posible
- Uso de bombas para administrar la medicación.
HELICÓPTERO Debido a los diferentes modelos y al espacio disponible en el helicóptero, el paciente suele ir ubicado de 3 formas principalmente: transversal, o longitudinal con cabeza en el sentido de la marcha y al contrario. El helicóptero durante el vuelo baja el morro, con lo que
según la posición relativa del paciente, le da a la camilla del paciente una ligera angulación, se debe corregir esa angula- ción, modificando la camilla elevando la parte anterior en los grados que se vean convenientes (unos 15-20 º).
- Conviene colocar siempre sobre el colchón de vacío
- Fijación de la camilla al helicóptero y del paciente a la camilla
- Fijación de todos los elementos de la cabina, sobre todo en helicóptero durante el rescate, ya que se trabaja con el portón abierto
- Uso de bolsas presurizadoras o bombas de infusión
En avión, la colocación ideal es (según patología) de forma longitudinal, en decúbito supino, con la cabeza en el sentido de la marcha durante el despegue, indiferente duran- te el vuelo, y con los pies en el sentido de la marcha en el
aterrizaje, siempre que se pueda dar la vuelta a la camilla, si no, con la cabeza en el sentido de la marcha todo el camino.
TURBULENCIAS Y CINETOSIS La cinetosis o mareo cinético, es un trastorno del sistema vestibular, es la sensación de vértigo/mareo, causada por el exceso de estimulación del oído interno y por discordancia entre la estimulación visual y la del equilibrio en un vehícu- lo en movimiento(lo que dice el oído y lo que dice la vista no concuerdan, y el cerebro no es capaz de interpretarlo, causando el vértigo)
Nota: Según un estudio sobre mareo cinético patrocinado por el Grupo Uriach, afecta a un 15 por ciento de los españoles.
En el medio terrestre las turbulencias, afectarían en forma de rachas de aire, que desestabilizan el vehículo, pudiendo producir accidentes,… aparte del movimiento de la cabina que produciría cinetosis en los pacientes y el personal. En el medio aéreo al afectar en las 3 dimensiones del espacio y al ser el aire lo que sustenta la aeronave, el efecto se ve incrementado en gran medida, sensación de ingravi- dez, golpes,…debe ir todo bien atado con sus cinturones y correajes. Se producen sacudidas que conducirán a proble- mas con el material o paciente que no este bien fijado. Para prevenir y tratar la cinetosis, ayuda:
- Mirar hacia delante y a algún punto fijo lejano, (por ejemplo el horizonte), tratando de anticipar los movi- mientos - Ventilar con aire fresco (bajar ventanilla o incluso admón. de O2 si es necesario), - Descansar frecuentemente, no leer, beber agua, no beber alcohol, no fumar, evitar comidas copiosas, - Dormir durante el trayecto (o al menos cerrar los ojos y recostarse),
- Elegir el lugar en el vehículo (asiento delantero o cen- tral posterior del coche, asiento cerca del ala del avión, en la cubierta del barco viendo el horizonte, o en el cen- tro del barco si estamos dentro).
- En los barcos podemos ir con las piernas semiflexiona- das para amortiguar el movimiento y manteniéndonos ocupados en tareas, para distraernos.
- Si es necesario debemos premedicar al paciente e inclu- so nosotros mismos si somos propensos a ello, pero hay que hacerlo una media hora antes, si es por VO.
Si nos empezamos a encontrar mal, y no es posible mirar hacia delante, o por las ventanas, se pueden buscar horizon- tes artificiales, como por ejemplo el del helicóptero, una botella de suero, algo que cuelgue del techo (goma compre- sora), esto nos va a dar información de la inclinación y los movimientos a los que estamos sometidos en cada momen- to, y así el cerebro es capaz de interpretar mejor la informa- ción que le llega desde el oído. Y por supuesto ventilar el habitáculo con aire fresco y/o frío (bajar ventanilla, A/C,…).
VIBRACIONES Como dice la 1ª Ley de la Termodinámica, “La energía ni se crea ni se destruye, solo se transforma”, por ello la energía de la vibración, se puede transformar en rozamiento, presión o calor. Las vibraciones pueden ser mecánicas o acústicas según se transmitan directamente o a través de un medio elástico (como el aire).
VIBRACIONES MECÁNICAS En pacientes politraumatizados o en situación de shock, por ejemplo, las vibraciones pueden producir destrucción tisular, y de los capilares provocando el empeoramiento de
hemorragias y las fracturas. Además de otros efectos indese- ables, como dolores articulares y ansiedad. (ver tabla II) En el transporte terrestre, si la suspensión es inadecuada, las vibraciones se transmitirán amplificadas a la camilla y al propio enfermo. Las vibraciones que afectan al ser humano estan entre 3Hz y 20Hz, y las mas nocivas están entre 4-12 Hz por ser la frecuencia de resonancia de los órganos Los helicópteros producen vibraciones entre 12-28 Hz, según el número de palas (a mayor número de palas, vibra- ciones de mayor frecuencia y menos perjudiciales) Las vibraciones producidas en aviones son de más altas frecuencias (40-50 Hz), quedando fuera del rango perjudi- cial. Las ambulancias terrestres tienen vibraciones entre 4-16 Hz por lo tanto, las más perjudiciales, al estar dentro del rango. (ver Tabla I)
Tabla I . Niveles de Aceleración-deceleración, ruidos y vibraciones en vehículos de transporte
Medidas para minimizar el efecto negativo:
- Colchón de vacío, aunque no tenga trauma espinal
- Buena sujeción del paciente y camilla para evitar movi- mientos indeseables producidos por las vibraciones, protegiendo prominencias óseas.
- Mantenimiento de una buena suspensión del vehículo (preferiblemente neumática) e incluso uso de sistema de suspensión de la camilla
- Elección de la ruta más adecuada para evitar caminos y carreteras en mal estado
VIBRACIONES ACÚSTICAS Más conocido por ruido, ver tablas I y III El ruído provocado por las ambulancias terrestres suele ser de 70 - 80 dB y el de los helicópteros de 80 - 90 dB. Su efecto más importante es el de impedir una adecuada anamnesis y exploración física, al dificultar la conversación y la realización de determinadas técnicas. Los ruidos son por ejemplo la sirena en las ambulancias terrestres, el ruido de las turbinas en aviones y helicópteros, alarmas de aparatos, ruidos del trafico e incluso incluiremos los comentarios entre el equipo o a través de los medios de intercomunicación (el típico de las películas “se nos va”),… Todos ellos van a influir negativamente, sobre todo el de la sirena, provocando estrés en el paciente, lo que en la mayoría de casos puede llegar a ser perjudicial y muy peli- groso.
Normalmente causado por una exposición prolongada, el ruido de alta intensidad llega a producir problemas de audi- ción. (Ver tabla III)
- Comunicación con el paciente, para reducir el estrés, sobre todo cuando se decida hacer uso de señales acús- ticas y uso de las mismas de manera racional.
- Vigilar lo que se comenta ante en paciente.
- Procurar anticiparse a realizar técnicas antes del trasla- do, si se prevé que durante el mismo va a ser difícil o incluso imposible, o utilizar algún aparataje que no se vea afectado por el ruido (por ejemplo la toma de ten- sión, auscultación,…)
- Protección acústica paras todos en medios aéreos, sobretodo
- En el medio aéreo(helicópteros) para comunicarse con el paciente, puede ser de utilidad establecer unas señas sencillas antes de despegar, o utilizar el fonendoscopio a modo de micrófono.
TEMPERATURA Y CLIMA La variabilidad de la ubicación de las unidades, y su dife- rente climatología, hace que las temperaturas que tienen que soportar, sean muy variadas. Por lo tanto en cada lugar se deberá adecuar la climatización del habitáculo, y abrigo del paciente en consecuencia, teniendo en cuenta, entre otras cosas, la temperatura de los fluidos a infundir. Merece especial mención la importancia del manteni-
miento de la Tª en el transporte neonatal, quemados, lesiona-
en el que la Tª ambiente es un factor critico.
La temperatura ambiente, puede influir negativamente
dos medulares
en muchos otros aspectos de la asistencia y logística de la unidad, como por ejemplo:
- Las bajas Tª producen colapso vascular (dificultando la venoclisis), producen escalofríos y tiritonas que aumentan el consumo de O2,…
- El calor excesivo produce sudoración profusa, que puede alterar el equilibrio electrolítico y provocar des- hidratación, …
- La infusión de sueros excesivamente recalentados, puede provocar golpe de calor
- La conservación de medicamentos en épocas de altas/bajas temperaturas (incluso los que no son refrige- rados (Cyanokit, ventolin, cristalización del Manitol®)), …
- Necesidad de ropas de abrigo, cadenas para el vehículo terrestre, inoperatividad por hielo-nieve, …
- Las baterías se descargan con frío excesivo, con las complicaciones que esto conlleva
- Los medios aéreos sufren disminución de potencia con temperaturas altas,…
- Visibilidad,….
En el medio aéreo, debemos tener en cuenta que si se produce una despresurización de una aeronave (ver foto más adelante), o se vuela a grandes alturas, los ocupantes se expondrán al frío corriendo riesgo de hipotermia, ya que a mayor altitud hay menor temperatura ambiente. La Tª disminuye 5-10 ºC/1.000 m de altitud
- Controlar el correcto aislamiento de la cabina asisten- cial, utilizar el aire acondicionado, calefacción de manera racional, mantas térmicas, temperatura de medicación y fluidos, evitar exposición al sol o frío
en fin, usar el sentido común.
- Tener en cuenta el almacenaje del material y medica- ción sensible a Tª extremas.
Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografia)
Ponencia Fisiologia del transporte, Puente B. (bibliografía)
Fotos de despresurizacion explosiva
http://es.globedia.com/historia-boeing-descapotable
http://www.infobae.com/adjuntos/imagenes/01/0220126B.jpg
Tabla extraída de tratado de fisiología guyton (en bibliografía)
EFECTOS DE LA ALTURA/PROFUNDIDAD-CAMBIOS DE PRESIÓN ATMOSFÉRICA Los cambios de volumen de los gases, afectan a cual- quier cavidad que los contenga, desde oído medio, senos paranasales, intestinos, a cualquier lugar que por culpa de una patología reciba aire donde no lo suele haberlo (neumo- tórax, neuma encéfalo…). Centrándonos en el transporte, a nivel de ambulancias terrestres los cambios no suelen ir mas allá de cambios en el tímpano, que pueden llegar a ser más o menos molestos según los factores de: altitud, velocidad de ascenso-descen- so, anatomía propia,… El efecto es mucho mayor en medio aéreo y subacuático, pudiendo llegar a producir graves barotraumatismos.
Existen varias leyes físicas que explican estos cambios, entre otras, las más importantes son:
- Henry (La cantidad de gas que se disuelve en un líqui- do depende del coeficiente de solubilidad de ese gas y es directamente proporcional a la presión a la que se encuentra dicho gas sobre el líquido) - Gay Lussac (a una presión constante, al aumentar la temperatura, el volumen del gas aumenta y al disminuir la temperatura el volumen del gas disminuye)
- Boyle Mariottte (“El volumen que ocupa un gas es inversamente proporcional a la presión a la que está sometido; si la temperatura permanece constante”). - Dalton (“La presión total de una mezcla de gases (que no reaccionan químicamente entre sí) es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de los gases que componen la mezcla”).
Nota: La de Henry habla de que un gas tiende a ocupar el mayor espacio disponible La segunda y tercera dicen algo parecido, la de Boyle que a Tª constante (PxV= cte) la Presión (P) por el Volumen(V) será constante, o sea, que el volumen es inver- samente proporcional a la presión, a mayor volumen menor
presión y viceversa; y la de Gay-lussac que a Presión cons- tante, si aumenta la Tª, disminuye el V (V/T= cte). La de Dalton es muy sencilla P total = Ppr1 + Ppr2 +
Ppr3 +…
= ∑ Ppr
PRESIÓN PARCIAL DE LOS GASES En aeronaves no presurizadas que trabajan a gran altura, tendremos en cuenta que como consecuencia de la disminu- ción de la presión atmosférica, también disminuye la presión parcial de O2, por lo tanto para mantener la oxigenación correcta del paciente, habrá que modificar la FiO2 (”En un pasajero sano, la PaO2 a 2438 m (8.000 pies) desciende a valores que oscilan entre 53-64 mmHg, con una SatO2 del
85-91%”).
Desde los 3000 m hasta los 4500m de altura se encuen- tra la fase compensadora, y a partir de ahí, si no actuamos podemos observar ciertas manifestaciones clínicas como:
cefalea, mareos, náuseas, hormigueo, frialdad de miembros/ “flush”, disnea, visión túnel/borrosa , razonamiento dismi- nuído, euforia/apatía, irritabilidad agresividad, violencia,
pérdida de juicio crítico y de memoria reciente y cálculo y posteriormente aumento del gasto cardíaco e hiperventila- ción refleja, alcalosis respiratoria, vómitos, temblor, espas- mos tetánicos e inconsciencia, convulsiones, pudiendo des- estabilizar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmón, anemia, trastornos isquémicos, etc. La Enfermedad descompresiva, sin haber buceado pre- viamente, también puede aparecer en aeronaves no presuri- zadas que alcancen altitudes superiores a 18.000 pies (6.000m) o tras fallos en la presurización (Si se produce una despresurización de una aeronave, los ocupantes se expon- drán a frío e hipobaria (por lo que correrán riesgo de hipo- termia e hipoxia,
EFECTOS SOBRE EL EQUIPO Los sistemas de infusión se pueden ver afectados por lo anterior, así como férulas de vacío y neumáticas, neumota-
se deberá tener un control exhaus-
tivo para evitar complicaciones. Podemos prevenir la mayo- ria de los inconvenientes llenando los neumotaponamientos con liquido, revisando la presión en férulas en ascenso y des- censo, usando de bolsas infusoras y sueros en bolsa en lugar de frascos de plástico o cristal, drenaje de cavidades con contenido aéreo (colocar SNG, drenar Neumotórax,…),… Las mismas precauciones se habrán de tener si el pacien- te tiene como destino una cámara hiperbárica.
ponamientos, drenajes,
EFECTOS SOBRE EL TÍMPANO Ascenso, al expandirse el volumen de aire en oído medio, este curva el tímpano hacia fuera donde hay menos presión, dilata las trompas de Eustaquio, dejando salir el aire sobrante. Todo esto, no necesita de nuestra intervención. Descenso, al contraerse el volumen de aire, el tímpano se
curva hacia dentro, al haber menos presión que en el exte- rior, se colapsan las trompas, dificultando la entrada de aire que equilibraría la presión, por lo que debemos insuflar aire, por ejemplo con la maniobra de Valsalva entre otras (Marcante-Odaglia o Frenzel, Tonybee-tragar saliva,…) También se pueden compensar las presiones de forma pasi- va, como bostezando,… ya que movilizamos la faringe y facilitamos el paso de aire por las trompas. No vamos a dis- cutir los beneficios de una u otra técnica en este tema, sólo insistir en no equivocarse e insuflar aire en el ascenso, ya que podríamos provocar lesiones en el tímpano. Si el paciente esta consciente, deberemos explicarle lo que debe hacer, si notara molestia, incluso es de ayuda, como en vuelos comerciales, proporcionar un caramelo durante el descenso para facilitar que con la deglución cons- tante se vayan equilibrando las presiones dentro y fuera del oído.
EFECTOS SOBRE CAVIDADES AÉREAS DEL PACIEN- TE
Riesgo de barotrauma en cualquier espacio que contenga aire atrapado de manera fisiológica o artificial dentro del organismo, que no sea capaz de liberar esa presión (barooti- tis, barosinusitis, barodontoalgia, baropatia abdominal,…) Puede llagar a ser desde molesto a bastante grave (por ejemplo, en la distensión abdominal, si aumenta mucho el volumen del gas, podría producir dificultad respiratoria y del retorno venoso; un neumotórax simple podría convertirse en neumotórax a tensión,…).
Nota: A 2.000m el volumen de los gases aumenta un 30%, y a unos 5.486m el volumen será el doble al ser la pre- sión atmosferica la mitad que a nivel del mar.
Los cambios de presión por diferencia de altitud, en las ambulancias son muy leves, por lo tanto no afectan signifi- cativamente, más allá de los cambios timpánicos (se deben conocer y dominar las maniobras de compensación, como Valsalva, y explicar a los pacientes la manera y el momento de realizarlas). En los helicópteros, a baja altitud no se produce una alte- ración significativa en la presión parcial de oxígeno ni en la expansión de gases (equiparable a ambulancia terrestre en zonas montañosas), a mayores altitudes y en los aviones si que afecta, por lo que éstos suelen contar con sistemas de presurización de cabina (presurización a 1000m aprox.), por lo que mientras no se produzca una despresurización, no causará excesivas alteraciones. En personas sanas, no es necesario tener en cuenta precauciones especiales, aunque en pacientes tendremos que tener en cuenta su patología y como le puede afectar esos cambios de volumen y presión de los gases en su organismo Sí que habrá que mantener ciertas precauciones cuando se realicen vuelos en aeronaves no presurizadas y a partir de cierta altura (más de 5.000m) además de por el volumen del gas, por la disminución del porcentaje de O2, como una ade- cuada monitorización de las constantes vitales (pulsioxime- tría-cooximetría,….) (prevenir hipoxia, aporte de O2 para conseguir una pO2 alveolar entre 60 y 100 mmHg). Debemos estar alerta a complicaciones y siempre se debe tener en cuenta, que el aumento del volumen de los gases puede provocar dilatación gástrica (colocar SNG), agrava- miento de íleos, empeoramiento de neumotórax (drenaje previo), neumomediastinos, abombamiento timpánico, aumento de presión intraocular, presión en senos paranasa- les, expansión aire contenido en heridas, alteración del fun- cionamiento de sistemas de sueros y drenajes (botellas de
cristal o rígidos,…), de neumotaponamiento (TET,…llenar con liquido cuando sea preciso), sistemas de inmovilización de vacio o hinchables (revisar dureza), sistemas de aspira- cion y valvulares (tipo pleurevac,…sustituir por válvula de heimlich y conectar a aspiración),etc,…
NOTA: Tener en cuenta estas mismas recomendaciones cuando el paciente vaya a ser tratado en camara hiperbari- ca, aunque no llegue a volar.
OTROS FACTORES En el medio aéreo pueden influir también en mayor medida:
- Al disminuir la humedad, sobre todo en sistemas presu- rizados, (y también en el terrestre cuando usamos cli- matizadores), se produce deshidratación, sequedad de piel y mucosas (cuidado ojos y daño corneal), aumento de consistencia de las secreciones,….
- Polvo y viento, en despegue y aterrizaje (conviene lle- var protección ocular)
- Duración del vuelo (medicación, orina)
- Efecto estroboscópico “flicker” de palas del rotor en helicópteros (vértigo, convulsiones)
Los Neonatos siempre deben trasladarse en incubadora para garantizar una Tª y PO2 adecuada, ya que en el medio aéreo esto es mas difícil de controlar. Los pacientes psiquiátricos deben ir sedados y ubicados correctamente, a la vez que debemos estar preparados para
reacciones de ansiedad, pánico y miedo (por el simple hecho de volar), en cualquier tipo de paciente. Nota: Recordar reevaluar al paciente durante el vuelo.
- UME: Unidad médica de emergencias, no confundir con el organismo “unidad militar de emergencias”
- CCU: Centro coordinador de urgencias
- EMS: Sistema de emergencias medicas
- HEMS: Sistema de emergencias medicas helitranspor- tadas
- SVA: Soporte vital avanzado
- SVB: Soporte vital básico
- TNA: Transporte no asistido
- TA: Tension Arterial
- PVC: Presion Venosa Central
- FC: Frecuencia cardiaca
- PCR: Parada cardiorrespiratoria
- g: Valor de la gravedad
- Aceleración: Cambio de velocidad
- Resonancia: La resonancia es un fenómeno que consis- te en que un cuerpo que puede vibrar con una frecuen- cia determinada, entra en vibración al recibir ondas que tienen su misma frecuencia de vibración.
- ATM: Atmósfera, medida de presión
1. Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. Fernández Ayuso D., Aparicio Santos J., Perez Olmo J.L., Serrano Moraza A. Editorial ARAN, año 2002. Isbn: 84-95913-10-0 2. Actualización en el manejo del trauma grave. Quesada Suescun A., Rabanal Llevot J.M. Editorial Ergon, año 2006. ISBN: 84-8473-484-6 3. Apuntes “I Curso de Cualificación para personal sanitario en misiones HEMS” INAER (San Juan -Alicante) junio 2008 4. Marquez Flores E, Garcia torres S, Chaves Vinagre J, Transporte de
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13. ESCÁMEZ MARTÍNEZ J., ARCAS JIMENEZ C., SOLER PASCUAL JC, (equipo SAMU ALFA1 Alicante) TRANSPORTE SANITARIO En:
apuntes curso diploma de transporte medicalizado EVES
Mª Elena Castejón de la Encina* César Rico Beltrán** *Enfermera SAMU Alicante. Profesora del Departamento de Enfermería de la Universidad de Alicante **Profesor de la Universidad CEU - Cardenal Herrera
Hagamos que los pacientes que atendamos se sientan realmente como una única persona a la que cuidemos a tra- vés de los distintos niveles asistenciales garantizándoles una continuidad. Esto aportará seguridad y confianza en el pro- fesional de enfermería que tengan a su lado. La idea de una atención sanitaria centrada en la institu- ción o en un campo de trabajo concreto es una idea cada vez más obsoleta y más difícil de justificar. En cambio, la idea de organizar una atención no sólo dirigida al paciente, sino centrada en el paciente, cobra cada vez más fuerza. Resulta un enfoque atractivo para la sociedad, que se siente atendida de manera más personal, y para los profesionales sanitarios que ven cómo su esfuerzo se suma al de otros, danto lugar a una atención correcta. Para introducir el tema que nos ocupa y, atendiendo a la bibliografía, veremos que:
• La continuidad en la atención prehospitalaria e intra- hospitalaria en el terreno de la enfermería es sinónimo de calidad asistencial en los cuidados a pacientes críti- cos. Resulta paradójico pretender una atención centra- da en el paciente y al mismo tiempo justificar la exis- tencia de niveles de atención. La idea misma de nivel da opción a establecer categorías y rangos en la aten- ción que en nada benefician a quien se supone que es el centro de dicha atención (quien la demanda). La estruc- tura lógica de una empresa de servicios (sanitarios en este caso) centrada en el demandante, debería ser capaz de conseguir limar al máximo los escalones en sus pro- cesos para que el usuario no percibiese ningún salto en la atención que recibe. Esto se traduciría al campo de la enfermería poniendo como objetivo principal a cum- plir el de lograr que los cuidados que prestamos sean percibidos por la persona que los recibe como conti- nuos independientemente de dónde los reciba.
Continuo debe entenderse no como continuar haciendo lo mismo, está claro que cada situación necesita un tipo de atención y lo que en una primera intervención puede ser adecuado en las siguientes puede dejar de serlo, debiendo en este caso realizar otro tipo de intervencio- nes. Por continuo, debe entenderse que los canales internos de comunicación son lo suficientemente vali- dos como para que auque el escenario en el que se atienda a la persona cambie y las personas que prestan la atención también, los cuidados que se han realizado y los que piden que se realicen son conocidos y acepta- dos por todos de antemano, a ser posible antes incluso del paso físico del paciente. • La comunicación entre la enfermería de los diferentes niveles asistenciales empleando un lenguaje científico común durante la transferencia de nuestros pacientes contribuye a que los cuidados sean personalizados, continuos a la par que dinámicos hasta la resolución de los problemas de salud del individuo. • El desarrollo de esta relación entre niveles asistenciales aporta autonomía profesional a los Diplomados de Enfermería al fomentar el proceso de atención de enfer- mería desde el inicio de la urgencia, a lo largo de la evolución del paciente en el medio intrahospitalario hasta el alta, derivación a Atención Primaria o falleci- miento.
Es imprescindible adquirir un Modelo de Cuidados único en el área de las urgencias tanto extra como intrahospitala- rias, favorecer la comunicación empleando un lenguaje cien- tífico estandarizado y desarrollar la interrelación entre la enfermería de los diferentes niveles asistenciales para dar forma a la continuidad de los cuidados.
El Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente trau- mático de SEMES define la fase de Transferencia del paciente como: “El proceso en el que se hace entrega del
el control de la situación hasta que se responsabilice del paciente la enfermera del centro hospitalario, entregándole un escrito de nuestra actuación, con referencia especial a las incidencias durante el traslado del paciente”.
paciente al equipo del hospital receptor.[
Efectivamente, el Decálogo Prehospitalario del equipo sanitario, se organiza en las siguientes fases:
- Alarma y activación
- Resucitación o tratamiento de la patología urgente o emergencia
De ellas resaltar la fase de transferencia previa a la reac- tivación de la unidad. El profesional enfermero de una S.A.M.U. no puede reactivar su unidad si no ha realizado óptimamente la transferencia del paciente.
Actitudes favorables y desfavorables ante la transferencia del paciente. Existen diferentes factores que influyen en nuestra visión de la transferencia del paciente y que propician actitudes en su favor y contra.
Factores que contribuyen a las actitudes desfavorables:
• Trabajo sobrecargado. Falta de personal en la mayoría de los servicios.
• Protocolos de Actuación al ingreso del paciente: toma de constantes, canalización de catéter venoso, toma de muestras analíticas, ECG, monitorización, etc., que provocan dificultad en la comunicación entre compañe- ros.
• Dificultad de identificación del personal de enfermería.
• Rapidez en la priorización de cuidados.
Factores que contribuyen a las actitudes favorables:
• Descarga de trabajo al no haber necesidad de duplicar las tareas ya realizadas por otro compañero de enferme- ría.
• Mayor grado de personalización en la planificación de los cuidados.
• Mayor conocimiento en el proceso del paciente: datos sociosanitarios, tratamiento médico, evolución de los problemas de salud, etc.
• Empleo de un lenguaje científico propio que favorece el planteamiento de estudios de investigación en el terreno de la emergencia desde el punto de vista de la enfermería.
Elementos en la transferencia del paciente. Para que una transferencia desde S.A.M.U. al equipo de enfermería de otros niveles asistenciales, y a la inversa, sea óptima y operativa, deben darse las siguientes característi- cas:
Presencia del profesional enfermero S.A.M.U. junto al paciente y recepción del compañero en su servicio a la lle- gada de la unidad. Y a la inversa en el caso de traslados secundarios interhospitalarios que comentaremos posterior-
mente. Si la sobrecarga de trabajo impide este encuentro se podría valorar la figura del enfermero de enlace o receptor responsable de recibir al paciente y recoger la información aportada por el compañero que le acompaña. Ambos han de identificarse. Empleo de un lenguaje científico estandarizado. Actualmente, con el aval de las Sociedades Científicas de Enfermería podemos hacer uso de los Diagnósticos de Enfermería NANDA, los sistemas de Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC) y Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Utilización de registros de los cuidados realizados en una primera asistencia así como de la evolución del paciente hasta la transferencia. El empleo de herramientas informáticas en red para faci- litarlo.
S.A.M.U. y la Transferencia del paciente crítico Los equipos S.A.M.U. se comunican a lo largo de su jor- nada con todos los niveles asistenciales y una amplia varie- dad de servicios hospitalarios. Si está bien engranada la cadena asistencial es lógico y pertinente que un mismo usuario sea atendido desde la Atención Primaria, en los Puntos de Atención Continuada (PAC), sea transferido al S.A.M.U., dándole asistencia durante el traslado al Centro Hospitalario de referencia donde, finalmente, quedará hasta la resolución de sus pro- blemas de salud o fallecimiento. Enfermería, como parte integrante del equipo multidisci- plinar, está presente en cada una de las transferencias entre niveles de este paciente.
Transferencia con Enfermería de Atención Primaria Cuando el usuario acude al Centro de Salud por una
urgencia vital, es atendido inicialmente por un equipo de pri- maria que intentará estabilizar al paciente hasta la llegada del S.A.M.U. Es de vital importancia conocer datos acerca de la histo- ria clínica del usuario: patologías previas, medicación pre- via, motivo de consulta urgente, evolución y cuidados reali- zados por enfermería de primaria. Así como datos sociológi- cos de interés.
Transferencia con Enfermería del Servicio de Urgencias Hospitalario La comunicación más habitual del S.A.M.U. y SVB- sanitarizado es con el Servicio de Urgencias hospitalarias. Estos dos terrenos de la enfermería son muy tecnicistas y basados fundamentalmente en funciones delegadas por los médicos. No planteamos nuestro trabajo desde la planifica- ción de cuidados, sino que damos respuesta a las necesida- des diagnósticas y de tratamiento médico más inmediatas. Añadir además, la estructura cerrada que tienen nuestras decisiones ya que en ambas unidades el trabajo se organiza a través de protocolos estandarizados que cumplir.
Transferencia con Enfermería de los Servicios Hospitalarios Otro ámbito de trabajo de los equipos S.A.M.U. son los traslados interhospitalarios o secundarios de los pacientes. Los motivos más comunes de traslados secundarios son: rea- lización de pruebas diagnósticas especializadas, especialida- des médicas, procesos terapéuticos u otros. En nuestro que- hacer diario nos relacionamos con centros sanitarios diferen- ciados por su gestión privada o pública y por la organización de sus servicios, principalmente. Cada uno de ellos tiene una dinámica bien diferente de trabajo y una visión distinta de los registros de enfermería, registros tanto de “continuidad de cuidados” como del
“informe de enfermería al alta”, así como del papel del enfermero en la transferencia. Todos estos aspectos dificul- tan o favorecen la comunicación y el relevo. En la memoria realizada por la unidad S.A.M.U. de Villajoyosa (Alicante) del trabajo realizado durante en el año 2006, se observa un mayor porcentaje de traslados solicita- dos desde la Unidad de Cuidados Intensivos y el Servicio de Hemodinámica. Los datos destacan también la variedad de servicios hospitalarios que movilizan al S.A.M.U. para el traslado de sus pacientes: como el Servicio de Neonatología, Urgencias, y otros. Son unidades que acogen especialidades con patologías muy distintas, por lo que estos pacientes, con pronóstico grave en su mayoría, requieren cuidados muy específicos y complejos durante el traslado. Es importante conocer cuál ha sido la preparación del paciente para el traslado, el tratamiento médico actualizado, su evolución durante la estancia en el servicio de origen y los cuidados que requiere para asegurar su continuidad durante el trayecto así como a la llegada al nuevo centro hos- pitalario. En muchos de estos servicios se emplea con frecuencia el “Informe al Alta de Enfermería”, herramienta que aporta información sobre el paciente: estado hemodinámico, nivel de consciencia, vías venosas permeables, medicación admi- nistrada recientemente, pauta de medicación en 24 horas, diluciones, fluidoterapia, drenajes y estado, sondajes y esta- do, curas, otros.
Transferencia con Enfermería del equipo asistencial del Helicóptero Medicalizado Actualmente los helicópteros y los aviones medicaliza- dos están dotados con personal sanitario especializado, tanto médico como enfermero, que atienden tanto en avisos pri- marios como secundarios.
Esto provoca que la transferencia del paciente, en ocasio- nes, se realice al exterior sin la protección de nuestros cen- tros sanitarios. Se crean situaciones en las que la transferencia debe ser breve, rápida y concisa por el ámbito en el que se trabaja. Bajo la lluvia, el sol, la dificultad del terreno, las interferen- cias del ruido del helicóptero, etc
2. Conclusiones Con esto se pretende mejorar:
• La calidad asistencial en los cuidados a pacientes críti-
cos en el continum de la atención prehospitalaria e intra en el terreno de la enfermería. • Mejorar la comunicación entre la enfermería de los diferentes niveles asistenciales empleando un lenguaje científico común y verificando que esta interrelación afecta también a nuestros pacientes, la calidad de su cuidado personalizado y continuo
1. Recomendación científica 99/02/02, de 5 de Noviembre de 1999, de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias sobre el “Informe de alta de enfermería”.
2. Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. Terminología, estandarización, lenguaje, diagnóstico o clasificación en enfermería.
3. Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería. Revisión de los Diagnósticos de NANDA. Mayo 2001.
4. Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería. Revisión de la Clasificación de Resultados de Enfermería. Febrero 2004.
5. Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería. Revisión de la Clasificación de las Intervenciones de Enfermería. Febrero 2004.
6. Muñoz Ronda, Francisco José. “Una nueva herramienta para la mejora en el desarrollo y la aplicación del lenguaje enfermero estandarizado”.
7. Gracía Pérez, Francisco Javier. “El alta de Enfermería como instrumento de continuidad de los cuidados”. Ponencia al XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología. Cáceres, Mayo 2001.
8. Recomendación científica 03/01/06, de 1 de Octubre de 2003, de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias sobre el “registro del Proceso Enfermero en Urgencias y Emergencias”.
9. Claudio Romo, E. Y cols. “Identificación de Necesidades de Enfermería
en el Transporte Sanitario Urgente, Garantía en la continuidad de los cui- dados”. Revista científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. 2004 10. Subirá Imbernón, A. y cols. “Auditorías en los informes de continuidad de cuidados en pacientes críticos”. Tempus Vitales 2005; vol. 5, num. 2. 11. L. Jimenez Murillo. F.J. Montero Pérez. Protocolos de Actuación en Medicina de Urgencias. Ed. Mosby/Doyma (1998) 12. Grupo de trabajo en medicina de urgencias. Santander. Manual de urgencias para Enfermería. Ed. Hospital de Valdecillas (Santander)
13. Grupo de trabajo de asistencia inicial al paciente traumático. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Sociedad española de medicina de urgencias y emergencias SEMES (1999)
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16. Esperanza Martín, Lourdes Padilla. “Experiencia en Continuidad de Cuidados: Atención Especializada / Atención Primaria “ Enfermería Docente 2004; 9:11-13.
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23. Hospital Regional Carlos Haya. Servicio Andaluz de Salud. “ANÁLISIS DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL DESDE LA PERCEPCIÓN DEL USUARIO”. II Foro de Continuidad de Cuidados. Año 2006.
Ramón Munera Planelles*, Felicidad Rodríguez Sánchez**, José A.Soriano Gracia**, Cordelia Estévez Casellas** * Enfermero S.A.M.U. Alicante. ** Médico S.A.M.U. Alicante. *** Profesora del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad Miguel Hernández (Elche). **** Psicóloga
1.1 INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN Y DIFERENCIA ENTRE AMV Y CATÁSTROFES. En los países occidentales industrializados tenemos situaciones que a todo profesional sanitario infunden respe- to. Principalmente son accidentes relacionados con el trans- porte colectivo (por ferrocarril, transporte aéreo, o acciden- tes de tráfico), siniestros en edificios públicos (incendios, atentados terroristas por bomba o con sustancias tóxicas, derrumbamientos o disturbios en estadios, etc.), accidentes durante la fabricación, el almacenamiento o el transporte de mercancías peligrosas, etc Deseamos que nunca ocurran, pero por desgracia suce- den y nuestra labor es estar preparados para cuando ocurran, ya que “lo imposible ocurre y sólo el que está preparado, resuelve lo más probable”. Este capítulo tiene como objetivo principal instruir al personal de enfermería en los procedimientos necesarios para la resolución de accidentes que impliquen la atención a múltiples heridos. Primero, quisiera diferenciar entre accidente con múlti- ples víctimas y catástrofe.
Fenómeno o suceso desgraciado, inesperado y de apari- ción repentina, de tal magnitud, que altera gravemente el desarrollo normal del país donde incide; causando destruc- ción de los servicios, bienes y entorno, así como una severa afección de la salud de las personas; y que para su resolu- ción, muchas veces prolongada en el tiempo, es necesaria la intervención de medios de auxilio extraordinarios, realizan- do acciones inmediatas y bien planificadas.
En cambio un AMV:
Suceso desgraciado, o inesperado y de aparición repen-
tina, que causa un número importante de víctimas, lo que dificulta la asistencia de las víctimas y por tanto sus posibi- lidades asistenciales; que para su resolución, más larga en tiempo, que un simple accidente precisa del trabajo conjun- to de varios operativos de una región, actuando acorde a pro- cedimientos protocolarizados.
La diferenciación principal entre accidente con múltiples víctimas y catástrofe, la va a dar el número de heridos y la región donde se produzca el incidente. Principalmente, la disponibilidad de dispositivos para el tratamiento in situ, traslado hacia centros asistenciales adecuados, y centros asistenciales adecuados suficientes. Por eso, en algunos lugares será una catástrofe una colisión de vehículos con cuatro heridos graves que requieren soporte vital avanzado, si sólo disponemos de una ambulancia medicalizada y una convencional; y sin embargo, en lugares con alta concentra- ción de medios y personal adiestrado, un siniestro con 10 heridos graves sólo colapsaría los servicios de emergencia extrahospitalarios durante no mucho tiempo, por lo que sólo sería un accidente con múltiples víctimas.
1.2 FUNCIONES DE ENFERMERÍA En estas situaciones, enfermería ha de cambiar su habi- tual esquema de actuación. Enfermería ha de adaptarse a esta situación tan complicada. Es importante recordar que no estamos solos y que éste es un trabajo conjunto. Gracias al desarrollo de la medicina extrahospitalaria, enfermería tiene un papel muy importante en los accidentes con múltiples víctimas, e irá dirigido hacia:
• Sectorización Función propia de todo el equipo. Si no se realiza correc- tamente el caos nos engullirá. Si asistimos antes que organi-
zar, nuestra actuación tendrá resultados negativos para los heridos.
• Triage Debido a sus conocimientos y formación adecuados, en la toma y valoración de constantes es idónea para clasificar a los heridos según su gravedad, si fuese preciso.
• Atención de heridos en los diferentes módulos. Gracias a su capacidad tanto en técnicas, como en la atención a los enfermos, es la adecuada para atender a los heridos clasificados en los diferentes niveles, limitando los procedimientos a las posibilidades.
1.3 EL ACCIDENTE CON MULTIPLES VÍCTIMAS. SECTORIZACIÓN En todo suceso grave, nos encontramos con un terreno en el que se junta confusión, nerviosismo, heridos, sangre, equipos de actuación, voluntarios, curiosos, periodistas
todo ha de ser organizado para que el caos de la situación no
sea mayor. La asistencia sanitaria en todo amv, la tenemos que basar en un conjunto de pautas para atender un gran número de víctimas en el menor tiempo posible, restringiendo para ello
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a las disponi- bilidades del momento y lugar. • Ante cualquier catástrofe es preciso considerar, en prin- cipio, cuatro variables que van a determinar las actua- ciones a seguir:
- La causa o tipo de siniestro.
- El efecto que ha causado ante la población.
- El tiempo en el que se produce (duración y clima- tología en que se produce).
- El lugar en donde se ha producido el desastre.
Y teniendo en cuenta todo esto, debemos intentar que el caos no nos supere. Para que esto no ocurra, lo primero es necesaria una forma de trabajar. Pero no una forma cualquiera, sino una forma protocolarizada, que consiste en adaptar nuestro decá- logo de actuación al accidente o catástrofes en el cual nos encontramos:
1.3.1 FASES DE LA ACTUACIÓN
Activación del sistema de emergencias por alguien que ha visto el accidente. Para que esta comunicación se lleve a cabo se supone:
- Acceso "viable" al sistema de emergencias por parte del usuario
- Recepción asegurada del mensaje durante las 24 horas del día
- Disponibilidad de equipamientos y vehículos
- Disponibilidad de profesionales
- Existencia de planes preestablecidos
- Adiestramiento continuado y periódico.
ALARMA Es la fase de puesta en marcha del sistema de emergen-
Incluye dos aspectos:
- Análisis y tratamiento de la llamada, - Desplazamiento del equipo y material de inter- vención
Acceso al lugar del siniestro por el camino más seguro, más rápido y más corto, por este orden. Cuando lleguemos al lugar de la asistencia, debemos adoptar medidas de protección hacia nosotros y hacia los demás a fin de evitar nuevas victimas. La protección en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acústicas y visuales, uniformidad reflectante, cascos, etc.) y activas (mantener las distancias de seguridad, desconexión de circuitos eléctricos, prevención de explosiones, incendios o derrumbes, etc.).
Fase común para todos los equipos.
Aquí comienza la actuación en el terreno. El primer equi- po que llega, provisto de todas las medidas de protección pertinentes, ha de comenzar una función primordial para la resolución de todo el proceso. Ha de realizar una misión exclusivamente organizativa y no asistencial. Hemos de tener en cuenta que hacer el despliegue consume tiempo. Si esta función no se realiza correctamente, perderemos el con- trol de la situación y el caos acabará por engullirnos. Empezar la asistencia sin hacer un despliegue previo es un grave y frecuente error en el cual no hemos de caer. El médico del primer equipo, se ha de constituir en jefe del operativo sanitario, hasta que llegue un superior y lo con- firme o releve del puesto.
¿Qué ha de hacer el primer equipo en llegar?
1. Confirmar y valoración de la situación. Necesaria línea abierta con la Central. Sin cortes ni intromisiones. Información a compartir entre la Central y el primer
- La clase de desastre.
- El número de heridos.
- El tipo, localización y gravedad de las lesiones.
- La disponibilidad de los recursos hospitalarios.
- La posibilidad de unidades para evacuación y transpor- te de los heridos.
2. Establecer las medidas de seguridad pertinentes. Identificar riesgos añadidos y la necesidad de equipos especiales (nbq,chalecos antifragmentos,equipos autóno- mos )
3. Acotar la zona. Sectorizar.
4. Localiza un lugar para el nido de heridos.
5. Situar a las ambulancias en un solo espacio, que será el puesto de carga de ambulancias.
6. Evitar las evacuaciones salvajes y realizar vigilancia-con- trol de curiosos.
7. Establecer una estrategia asistencial, preparando la llega- da de más equipos.
8. Reunión y creación de un PMA para establecer una estra-
tegia común de resolución.
9. Identificar las rutas y puntos de acceso mejores para los posteriores apoyos.
Principios de la sectorización Sectorizar significa, dividir un área determinada en espa- cios para aprovechar la llegada de más personal. Para resolver de la mejor manera posible una catástrofe se precisan tres elementos:
- Gente organizada
- Estructuras para desplegar
- Logística adecuada al problema.
En esta fase se ha de desplegar el PMDA o zona de actuación de los equipos sanitarios. La organización es clave en estas situaciones, pues le da al grupo humano autoridad, disciplina, definición de tareas… Somos muchos trabajando y a nadie le gusta tener la zona de trabajo hecha un desastre, por tanto, entre todos los servicios debemos hacer un despliegue protocolarizado de nuestros medios sobre el terreno y a la vez , ser capaces de crear sectores o áreas distinguibles por todos los servicios, de tal forma que todos seamos visibles y encontremos lo que necesitamos en cada momento. Esta organización del terreno es una labor continua de los equipos que empezó el primer equipo, y al que se unen el tercero y siguientes. (Se recomienda que el segundo se encargue del triage). En un amv hay que adaptarse al momento y por tanto, la disposición de los equipos es una situación flexible y puede cambiar según las necesidades y la situación A la hora de sectorizar tendremos en cuenta, que siempre hemos de distinguir tres áreas:
Salvamento o impacto; socorro o asistencia; base o mando. Y además las norias de heridos. (ver figura) Para acotar o sectorizar, se recomienda la utilización de cualquier tipo de elemento que permita crear una diferencia- ción de las zonas. Estos elementos ha de ser lo más visible posible, para que todo el mundo sepa dónde está cada cosa. Si te ven acudirán allí, sino pasarán de largo.Y nos han de servir para señalizar las zonas inseguras o de riesgo. Este es un problema porque, las infraestructuras para realizar el cometido son escasas y nos lleva un tiempo desplegarlas.
ÁREA DE SALVAMENTO O IMPACTO
- Espacio de riesgo.
- Es el espacio reservado para los Servicios de Rescate y Salvamento, y sólo permanecerá allí el personal autori- zado al efecto.
- Se buscarán supervivientes, se retirará a las víctimas de daños potenciales y se rescatarán atrapados. Habrá una noria, llamada noria de rescate, hasta la zona de asistencia. En concreto hasta el nido de heridos. El nido de heridos es una zona libre cerca de la asisten- cia y protegida, donde procederemos a realizar el triage. Desde el nido de heridos, los heridos triados serán tras- ladados a la zona de asistencia.
ÁREA DE SOCORRO O ASISTENCIA Es el espacio en el que se despliegan los Servicios Sanitarios para socorrer a las víctimas. Zona de despliegue del PMDA. (puesto médico avanzado) Estructura eventual para la atención médica urgente de lasa víctimas de un accidente, catástrofe o desastre que se despliega en una área de socorro y que integra tres elemen- tos principales: unidad de triage, unidad asistencial y puesto de carga de ambulancias. La supervivencia de los heridos de una catástrofe está unida a la disminución del tiempo transcurrido, entre el acci- dente y la atención médica. Para conseguir dicho objetivo, es prioritario desplegar en las proximidades del accidente, estructuras que nos permitan realizar triage, atención de heridos y evacuación. La capacidad de organización ante una catástrofe es directamente proporcional al número y calidad de las estruc- turas desplegadas para la asistencia
El lugar seleccionado para la asistencia debe ser:
- Cualquier sitio no es bueno, hay que buscarlo sin preo- cuparnos excesivamente de la distancia
- En un área segura, libre de peligro y escombros.
- A una distancia razonable de la zona de impacto.
- En un lugar inclinado (lluvia)y contra el viento.
- Capaz de crecer.
- Con accesos adecuados y pasillos amplios de separa- ción para el paso de vehículos, si fuera necesario.
Actuación a realizar en la zona de asistencia:
- Despliegue pmda
- ORGANIZACIÓN ZONA DE ASISTENCIA Es nece- sario colocar a los heridos de forma que tengamos un
acceso fácil y rápido a la vía aérea, y a la vez con sufi- ciente espacio para poder actuar sobre cualquier paciente.
- Crear un almacén de campaña con fácil localización del material. Una buena administración de los heridos, per- sonal y material será primordial para salvar el mayor número de personas posible. De ahí que sea preciso estar y ser organizado. También con los materiales. Se aconseja la creación de un almacén de campaña, con- trolado por un responsable, dónde tener localizado el material. Dividir y colocar el material en el siguiente orden(siempre aislado del suelo):
• REVISAR LA CLASIFICACIÓN DE LOS HERIDOS. Aquí trataremos de clasificar a los pacientes en las zonas
de preferencia , según el triage que han efectuado nuestros compañeros y comenzar la asistencia a los heridos.
• ESTABILIZAR A LOS HERIDOS
• TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO A LOS HERI- DOS QUE NO REQUIERAN ATENCIÓN HOSPITA- LARIA.
Entre la zona de asistencia y la zona base, se sitúa la noria de evacuación.
ÁREA DE BASE O MANDO Espacio en el que se sitúan todos los recursos disponibles que intervienen en el salvamento y socorro de las víctimas, sin invadir ni entorpecer las actividades de socorro y salva- mento. Puesto de carga de ambulancias.
• TRASLADAR A LOS LESIONADOS DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD
• HACER UN REGISTRO COLECTIVO DE LOS CASOS ATENDIDOS
• ESTABLECER UNA SITUACIÓN CORRECTA DE FLUJO DE AMBULANCIAS. Esta función, debe ser coordinada con los servicios de seguridad.
Este procedimiento puede evitar el bloqueo de los hospi- tales. Es el objetivo más importante de la cadena de socorro. Mantener un criterio rígido de dispersión hospitalaria (se inicia en el coordinador y se ejecuta en la carga de ambulan- cias indicándoselo a cada conductor). Los heridos más graves deben ser enviados a centros próximos para su estabilización. Las especialidades deben reservarse para patologías específicas.
NORIA DE RESCATE Y NORIA DE EVACUACIÓN Noria significa flujo de ida y flujo de vuelta. Así cuando se trasladan los heridos a la zona siguiente, debemos tener en cuenta que cuando el personal de traslado vuelve a la zona de la que ha salido, se debe llevar al lugar de la actuación material sanitario necesario para seguir trabajando. Si no se hace, llegará un momento que falte material. Esto es indis- pensable para que no nos encontremos con falta de recursos.
5. CLASIFICACIÓN Clasificación de las víctimas en el lugar del accidente.
También llamado triage.
Conjunto de técnicas, que tienen por objeto sustituir, res- tablecer o estabilizar las funciones respiratorias y cardiovas- culares.
Soporte vital avanzado (SVÁ): persigue el restableci- miento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilización. Necesita equipamiento y personal específica- mente formado para ello.
Conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican sobre un individuo críticamente enfermo, a fin de mantener sus funciones vitales, y antes de realizar un transporte en óptimas condiciones hasta el Centro Útil. Hay disitintas for- mas de realizar esta asistencia a múltiples bajas. Una de ellas es el Pai o Proceso de Asistencia Industrial:
Consiste en aplicar las mismas actividades terapéuticas a todas las víctimas. Por uno o varios equipos. Un equipo por punto. Permite mejorar recursos y garantizar mayor número de actividades terapéuticas entre todos los lesionados. Los pasos son:
1. Soporte ventilatorio. Oxigenación e Intubación a pacientes que lo necesiten 2. Analgesia. Administración intramuscular de morfina o
similar, a quien lo precise. 3. Fluidoterapia. Vía y 1.000 de cristaloides a todos los enfermos que lo precisen por lesión visible o sospe- chada. 4. Inmovilización y empaquetado. Comprobación de las actividades y preparación para evacuación.
Transporte en el medio adecuado, con personal cualifica- do y que mantenga interrumpidamente los cuidados que el paciente requiere.
La transferencia del paciente, supone el solapamiento de la asistencia prehospitalaria y la hospitalaria, garantizando un relevo sin fisuras ni interrupciones.
11. REACTIVACIÓN
Una vez completada la intervención se inician, sin solu- ción de continuidad, los procedimientos establecidos para la puesta a punto del equipo, y su inmediato regreso a la situa- ción de alerta.
1.4 Incidencias que empeoran los Resultados
- Invasión del Área de Impacto por Sanitarios
- Hacer la Clasificación en el Área de Salvamento
- Evacuaciones Salvajes
- Invasión del Área de Socorro o de Salvamento por las Ambulancias
- Confusión de los Equipos actuantes
- Incoordinación entre los distintos Servicios
- Mala organización del Escenario
- Iniciar por el personal Sanitario actividades asistencia- les rutinarias
- Escasez de camillas para transporte de víctimas
1.6 REGISTROS Y TRIAGE
1.6.1 ¿QUÉ ES EL TRIAGE? La palabra "triage" proviene de un término francés “trier” que significa clasificar y se utilizaba básicamente para el área agrícola. En la actualidad es aceptado por la comunidad médica mundial y en términos sanitarios signifi- ca clasificar pacientes según su estado de salud para obtener un orden para su tratamiento. El triage en las catástrofes y amv, está basado en dos principios fundamentales: salvar el mayor número de vidas posible y hacer el mejor uso de los recursos disponibles.
Es, por tanto, una toma de decisiones protocolarizada, que está condicionada por:
- Medio inhóspito, hostil y habitualmente lejos del hos- pital
- Con mucha presión emocional
- Número indeterminado de heridos con un tipo determi- nado de lesiones, habitualmente traumatológicas.
- Medios limitados.
Clasificar enfermos o triar es una de las dificultades mayores, y es clave en la resolución de todo amv.
1.6.2. ¿PARA QUÉ SIRVE EL TRIAGE?
- Permite conocer en cada momento qué parte de todo el desastre existente puede esperar y cual no, de forma que orienta el sentido en el que el Servicio debe con- centrar sus recursos de manera racional, dando tranqui- lidad al personal que está trabajando.
- Permite la atención de los heridos de una manera orga- nizada.
- Permite evitar la saturación de los servicios de emer- gencia.
- Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en el escenario del desastre, consiguiéndose una mejora asistencial y un aumento en general de las probabilida- des de supervivencia.
El triage es un proceso que ha de ser ejecutado por una persona con un perfil concreto, con experiencia en emergen- cias, formación, y con don de mando, serenidad, capacidad de organización e imaginación. Atendiendo a estas características, bien puede ser un enfermer@quien realice este procedimiento. Y para ser más
precisos, habrá ocasiones en las que el enfermer@ del pri- mer equipo, liberado de otras funciones, comience el triage. Otras veces será el segundo equipo al llegar a la escena, el que realice esta tarea, y siempre a las órdenes del jefe sanitario. Todo dependerá de la situación. Hay que recordar que hemos de ser flexibles en nuestra actuación.
1.6.3 PREPARACIÓN DEL TRIAGE
Antes de comenzar la clasificación, tenemos que tener en cuenta una serie de pautas:
- Personal experimentado y entrenado.
- Nos situaremos en una zona de fácil acceso, pero fuera de riesgo y protegidos.
- No asistir heridos, sólo clasificar.
- Necesidad de material. Mochila de triage.
- Sencillez en los procedimientos.
- Documentar correctamente.
- Las principales amenazas para la vida son asfixia, hemorragia y shock.
- Salvar vidas es la prioridad sobre la de un miembro y la conservación de la función sobre la corrección del defecto anatómico.
- Aplazaremos actividades complejas (cierre de heridas, rcp) y sólo realizaremos gestos salvadores (maniobra frente mentón, descomprimir neumotórax, compresión de heridas, control cervical…).
- Siempre llevaremos una dirección única. Empieza con las víctimas más cercanas y por último las alejadas.
Un ejemplo de MOCHILA DE TRIAGE
- ESPARADRAPOS PAPEL
- ESPARADRAPOS TELA
- TARJETAS DE TRIAGE
- CÁNULAS GUEDEL VARIOS NÚMEROS
- ABBOCATHS VARIOS NÚMEROS. PRINCIPAL- MENTE 14
- SUEROS FISIOLOGICOS
- TAPONES BRÁNULAS
- CONTENEDOR AGUJAS
- VENDAS VARIAS
- MASCARILLAS DE PAPEL
- SÁBANAS TÉRMICAS
- MATERIAL DE BALIZAR
- CHALECO IDENTIFICATIVO
NUESTRA CLASIFICACIÓN HA DE SER:
- Dinámica. Sin interrupciones.
- Continuo-reevaluación continua de cada víctima.
- Adaptada al nº de pacientes, a la distancia a los hospi- tales, al Nº de medios de transporte y capacidad asisten- cial de la zona.
- Socialmente aceptable-mantener los núcleos familiares y sociales próximos a su residencia, siempre que sea posible.
- Rápida:
*30 seg. una víctima muerta *1 m. una víctima leve *3 m. una víctima grave.
- Precisa y segura.
- Con sentido anterógrado-sin volver hacia atrás hasta haber visto a todos.
1.6.4. SISTEMAS DE TRIAGE.
- Una vez que tenemos claros los conceptos, y una vez que sabemos que las principales amenazas para la vida son asfixia, hemorragia y Shock, ahora hemos de elegir un método de clasificación, que reúna todos los con- ceptos descritos y que lo dominemos a la perfección.
Existen más de 120 métodos de triage. El número de afectados, circunstancias ambientales, tiempos y otros crite- rios como la formación, marcan la utilización de uno u otro
sistema. Internacionalmente se ha adoptado un código de colores, que independientemente del tipo de clasificación que utilice- mos, divide a los heridos en 4 bloques:
- Color Rojo. Son los enfermos graves e inestables.
- Amarillo. Heridos graves pero estables.
- Verde. Heridos leves.
- Negro. Los fallecidos o moribundos.
1.6.4.1. MÉTODO
S.T.A.R.T. DE TRIAGE. SIMPLE
TRIAGE AND TREATMENT. Se trata de hacer un reconocimiento sencillo, completo y rápido de cada una de las víctimas. Este método, es una técnica básica de triage que consis- te en:
Antes de empezar, grite algo como, equipo sanitario samu, si puede caminar venga hacia mi.
1.6.4.2. METODO DE CRITERIOS DE GRAVEDAD 1. Color Rojo. Pacientes con heridas de gravedad, y que tienen una buena probabilidad de supervivencia si son tratados de manera inmediata en centros hospitalarios. Requieren de EVACUACIÓN PRIORITARIA. Patologías:
- Insuficiencia respiratoria, shock o paradas cardiorrespi- ratoria presenciada.
- Insuficiencia respiratoria no corregible en el mismo sitio.
- Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momen- to).
- Pérdida apreciable de sangre (1 litro o más).
- Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdomi- nales.
- Algunas fracturas graves (pelvis, tórax, vértebras, de miembros con pulsos distales no detectables).
- Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la vía aérea.
- Luxación de grandes articulaciones.
- Shock severo. 2. Color amarillo.
Son los heridos graves pero estables. Pueden esperar sin tratamiento 4 horas máx. Patologías:
- Quemaduras tipo 2º con más del 30% de superficie cor- poral comprometida.
- Quemaduras tipo 3º con más del 10% de superficie cor- poral comprometida.
- Quemaduras complicadas por lesiones severas de teji- dos blandos o fracturas.
- Quemaduras de 3º que involucran áreas críticas como manos, pies, cara, sin problema de vía aérea.
- Pérdida de sangre moderada (500 cc - 1.000 cc).
- Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.
- Pacientes conscientes con traumatismo craneoencefálico.
- Fracturas abiertas y heridas osteoarticulares.
- Fracturas y luxaciones cerradas.
- Heridas vasculares en vaso accesible.
- Traumatismo abdominal sin Shock.
3. Color verde. Son los heridos leves. El tratamiento puede demorarse más de 6 horas. No requieren traslado inmediato a centros
hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas en el lugar. Patologías:
- Abrasiones, contusiones.
- Pequeños traumas cerrados.
- Quemaduras tipo 1º menores del 20% de sup. corporal.
- Quemaduras de tipo 2º menores del 15% de sup. corporal.
- Quemaduras tipo 3º menores del 2% de sup. corporal. 4. Color negro. Personas que han fallecido en el lugar (NO EVACUAR). Se ha de comprobar el fallecimiento.
- Víctimas sin pulso o respiración durante 20 minutos.
- Parada cardio-respiratoria no presenciada.
- Parada cardio-respiratoria con lesiones que impidan la reanimación.
1.6.5. REGISTROS: TARJETAS DE TRIAGE Para lograr una rápida clasificación se utilizan códigos de color universalmente aceptados, que hemos visto con anterioridad y que generalmente se asignan a los heridos mediante un sistema de tarjetas codificadas:
Cosas que se han de saber de las tarjetas.
- Único informe de Atención Sanitaria
- Las tarjetas permiten un control de la asistencia prestada, de la cadena de evacuación, del mismo modo que ofrecen una visión de la calidad organizativa asistencial.
- La más visible, durable y con el suficiente espacio para transmitir información. Existen varios tipos de tarjeta de triage, las más empleadas y conocidas son las de que siguen el criterio cromático anteriormente definido
- Para lograr una rápida clasificación se utilizan códigos de color universalmente aceptados, que hemos visto con ante- rioridad y que generalmente se asignan a los heridos
- Información imprescindible para el Hospital
- ¿Quién trabaja esta tarjeta?: TODOS Cada punto de la cadena debe anotar su parte
- En zona de Triage: colocarla, cortar por el color de clasifi- cación y anotar medicación administrada
- Las tarjetas deben ir bien atadas a la muñeca o al tobillo del paciente, pero nunca a los vestidos o al calzado.
- En Atención Sanitaria: tras la atención, anotar diagnóstico, tratamiento administrado, filiación del paciente
- Antes del Traslado: lugar al que se destina, completar lo que falte
- Por el contrario ofrecen inconvenientes como pérdida durante la evacuación, deterioro, letras no legibles.
- Si no disponemos de tarjetas, podemos hacer un marcaje de los pacientes con rotuladores indelebles, con una “X” de color, en la frente, dependiendo de su gravedad.
- Nombre y apellidos (si está identificado) 2.
- Dirección del paciente. 2*
- Edad y sexo. 2
- Constantes. 1*
- Señalar en un diagrama las zonas lesionadas. 1
- Anotar la administración de medicamentos, vías y
hora.1
- A ser posible el hospital al cual va dirigido. 2
- Esquinas separables para el personal sanitario sito en el lugar y para la ambulancia.
- Colocar nombre del profesional que realiza el TRIAGE.
*lado de la tarjeta dónde se sitúa el dato.
1.7. SITUACIÓN DE CASOS
1.8 ACTUACIÓN PSICOLÓGICA Ante un accidente donde hay varios heridos y/o víctimas el personal sanitario debe tener una serie de conocimientos para actuar adecuadamente ante la situación a la que se enfrenta. Nervios, subida de adrenalina, indecisión, no saber qué hacer, paralización, son algunos de las emociones que el personal sanitario afirma sentir al llegar al incidente. Se sabe que el trabajo psicológico debe ser realizado por personal debidamente instruido para ello, no obstante el enfermero/a es quien tiene un papel más importante en el trato con el paciente en estas situaciones, por ello se le requieren una serie de conocimientos básicos y formas de actuación. Algunos de estos requisitos están elaborados a continuación:
Inherente al personal:
• Requisitos físicos:
La persona ha de estar preparada física y psicológica- mente. Preparada para el impacto emocional al que se ha de enfrentar.
- Empatía: facilidad de ponerse en el lugar de la víctima
- Iniciativa: capacidad para la toma de decisiones en una condición determinada, ajena a la habitual.
- Flexibilidad: capacidad de, en un momento determina- do, poder modificar una acción o tarea que se lleva a cabo.
- Equilibrio y autocontrol emocional.
- Autocontrol ante las posibles reacciones que puedan alertar a la víctima.
- Responsabilidad para el trabajo en equipo.
- Capacidad de resistencia ante una situación con un ele- vado nivel de estrés.
Normas psicológicas en la actuación:
- Habilidades de escucha y comprensión: presta atención
a todo lo que la persona te dice, mantén el contacto
ocular en la medida en que sea posible.
- No interrumpir, dejar que exprese sus sentimientos
- Transmitir calma y tranquilidad.
- No discutir con la persona, no intentar “hacer entrar en razón” mediante consejos o explicaciones complejas.
- No victimizar
- No insistir en que hable y/o exprese sus sentimientos. Cada persona necesita su tiempo para expresar sus emociones. En ocasiones el silencio es la mejor res- puesta.
- No culpabilizar sobre su comportamiento
- No insistir, en el incidente ocurrido ni en comentarios que se intuye que pueden hacer daño.
- No darle la razón ante sentimientos de culpa
Saber que decir, mejor no decir nada que decir algo que provoque en la otra persona una reacción inadecuada.
No mentir, ante preguntas comprometidas por parte de la víctima es recomendable el uso de frases que tranquilicen:
- “Cuando lleguemos al hospital se le comunicará el estado de …”. - “Está siendo atendido por mis compañeros, en seguida se le comunicará su situación”. - “Tranquilícese que en unos minutos se le dirá como está…”.
Es conocido, que ante un accidente multitudinario, el personal sanitario puede olvidar algunas pautas o recomen- daciones. Se sabe que es una situación difícil, donde apenas hay tiempo, donde no se suele detener para escuchar o tener una cierta empatía hacía la víctima, simplemente porque se olvida que un trato adecuado en el terreno psicológico hacia el paciente puede beneficiar en la evolución de la mayoría de los casos.
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Cristina Bort Poulain Enfermera SAMU Alicante
Se considera politraumatizado a todo paciente que pre- senta dos o más lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que una de ellas comporta, aunque sólo sea potencialmente, riesgo vital para la persona. Las muertes ocasionadas por lesiones traumáticas, cons- tituyen uno de los principales problemas de la salud pública. Ocupan la tercera causa de fallecimientos en los países industrializados tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Sin embargo, hay que resaltar que es la primera causa de muerte en menores de 40 años. Los accidentes de tráfico y los accidentes laborales son los principales meca- nismos de producción. Destacar también, que los accidentes producidos en la infancia, aportan más muertes que todo el resto de causas existentes. Siendo la cifra de muertos tan alarmante, y las secuelas de los que sobreviven tan incapacitantes, que queda más que demostrada la necesidad de una preparación y formación precisa y exhaustiva por parte del personal sanitario, que día tras día, se enfrenta a este tipo de situaciones.
2. PERIODOS ASISTENCIALES
2.1. PRIMER PERIODO “Fallecidos in situ”: (50% de las muertes) La muerte se produce a los pocos minutos del traumatismo. Las lesiones afectan a órganos vitales, siendo muy reducido el porcenta- je de muertes evitables durante este periodo. Sería necesario emplear un elevado número de recursos para obtener unos resultados mínimos. Las principales causas de fallecimien- tos en esta etapa son:
- Traumatismos de grandes vasos - Hemorragia epidural
“Fallecidos en las primeras horas”: (40% de las muertes) Es la denominada “hora de oro”, puesto que en este periodo con muy pocos medios se pueden evitar un gran número de
fallecimientos. Es el periodo por excelencia de la Asistencia Prehospitalaria, ya que las principales causas de muerte son evitables:
- Hematomas epidurales
En esta fase los recursos para resolver problemas vitales son mínimos (apertura de la vía aérea, drenaje de neumotó- rax a tensión, contención de hemorragias, reposición de flui- dos, etc.).
2.3. TERCER PERIODO
“Fallecidos en días o semanas”: (10% de las muertes) Este periodo lo constituyen los pacientes que fallecen en los días o semanas posteriores al suceso en el área hospitalaria. Las principales causas de muerte en esta etapa son:
- Complicaciones posquirúrgicas
3. MECANISMOS DE LESIÓN Muchas lesiones pasan inadvertidas por no haber hecho una valoración previa de la escena del incidente. Esta rápida observación, nos aporta una información muy valiosa sobre las posibles lesiones y complicaciones que puede presentar nuestro paciente. El índice de sospecha es fundamental para encontrar las lesiones y poder manejarlas. a) Causa del traumatismo: caída, accidente de tráfico,
atropello, agresión, explosión, derrumbamiento, etc. b) Tiempo transcurrido: desde que se produce el suceso hasta nuestra llegada, nos orientará sobre su posible estado hemodinámico c) Cómo ha sucedido: velocidad del vehículo, salida de la calzada, número de víctimas, atrapados, colisión, altura de la caída, etc. d) Medidas de seguridad: cinturón, airbag, barras de seguridad, casco, arnés, trajes de protección, etc.
3.1. MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL ACCIDENTE Puede ser trascendente conocer una serie de datos relati- vos a los accidentes de tráfico, para ser realmente conscien- tes de la magnitud del problema al cual nos enfrentamos.
3.1.1. LOS TRES IMPACTOS DE UNA COLISIÓN 1) Impacto del vehículo
Fuente. Dr. Miguel A Marchesse R.
2) Impacto del cuerpo
3) Impacto del órgano
3.1.2. ANALOGÍA ENTRE VELOCIDAD DE IMPACTO
El cuerpo, en su desaceleración a determinada velocidad, sufre un impacto de una fuerza proporcional a la velocidad que llevaba. Esta fuerza puede compararse a la que se pro- duce cuando una persona se precipita desde una gran altura.
Fuente. Jouvencel, Biocinemática del Accidente de Tráfico, Ed. Díaz de Santos 2000.
3.1.3. FUERZA ACELERACIÓN / DECELERACIÓN Una idea aproximada de la trascendencia de las fuerzas
de aceleración/desaceleración viene dada por el incremento del peso de las vísceras tras una detención brusca. Tras una colisión a 100 km /hora, se estima que:
- El hígado pesaría 47,6 kg. (su peso real 1,5kg.)
- El encéfalo pesaría 42 kg. (su peso real 1,5 kg.)
- El riñón y el corazón pesarían 34 kg. (su peso real 0,5 kg.) Este incremento de peso se debe a que la energía cinéti-
está determinada por la masa del cuerpo multiplicada por
3.2. MECANISMOS LESIVOS 3.2.1. IMPACTO FRONTAL SIN PROTECCIÓN
- Lesión abdomen superior
- Fracturas de miembros inferiores
3.2.2. IMPACTO FRONTAL CON PROTECCIÓN
- Lesión de la columna cervical y lumbar
Fuente. Revista Autopista Nº 2061, Pág. 19
3.2.3. IMPACTO POSTERIOR
- Fractura o luxación de la columna cervical
3.2.4. IMPACTO LATERAL
- Fractura cervical
- Laceración hepática
- Laceración esplénica
- Fracturas costales y de clavícula
- Fracturas de fémur, tibia y peroné
3.2.5. VUELCO
La gravedad de las lesiones en caso de vuelco del vehí- culo, vendrá determinada por las siguientes condiciones:
1) Velocidad de comienzo. 2) Número de giros de 90º. 3) El daño del vehículo. 4) Factores ambientales que puedan haber provocado el vuelco.
Si la víctima es expulsada del vehículo, las lesiones serán mucho más graves.
3.2.6. ATROPELLO, CICLISTA, MOTOCICLISTA
- Sección medular
- Lesión de tejidos blandos
Los atropellos provocan el 17% de las muertes de los accidentes de circulación. Suelen ocurrir en zonas urbanas, y las lesiones producidas son conocidas como “la triada de las lesiones del peatón”. Esta triada consta de tres fases:
1ª fase: Impacto con el parachoques 2ª fase: Impacto contra el capó y parabrisas 3ª fase: Impacto contra el suelo
Fte. José Juan Fernández Muñoz
4.1. VÍA AÉREA Y CONTROL CERVICAL “Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical y administrar oxígeno a alto flujo.” La causa más frecuente de muerte evitable en traumatis- mos graves, es la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua, produciendo una disminución del nivel de concien- cia.
Acercarse al paciente y preguntarle su nombre.
2. Si no contesta, escuchar ruidos respiratorios y explo- rar la vía aérea en busca de signos de obstrucción total o parcial.
3. Si hay obstrucción, elevar la mandíbula y retirar cuer- pos extraños.
4. Colocar cánula orofaríngea (Guedel).
5. Intubación oro/nasotraqueal.
6. Excepcionalmente se recurrirá a procedimientos qui- rúrgicos (cricotirotomía o traqueotomía).
7. Todas estas técnicas deben realizarse bajo riguroso control cervical.
8. Administrar oxígeno a alto flujo (inicialmente masca- rilla con reservorio a 15 litros si el paciente no está intubado).
4.2. VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN “Asegurar una correcta ventilación y oxigenación.” Lo más urgente en esta etapa es descartar un neumotórax a tensión.
Desnudar el tórax del paciente.
2. Los movimientos respiratorios deben ser simétricos en ambos hemotórax.
3. Comprobar la integridad de la pared torácica, profun- didad y frecuencia de la respiración.
4. Conocer los signos sugestivos de neumotórax a ten- sión:
5. Colocar drenaje para transformar el neumotórax a ten-
sión en un neumotórax abierto. - Insertar Pleurocath o catéter del nº 14 (dos tercios), en
el 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, justo por encima de la 3ª costilla. Conectar posteriormente a la válvula de Heimlich.
Fte. M. Amaya Paniagua Fte. www.hospitalcruces.com
4.3. CIRCULACIÓN “Control circulatorio y de hemorragias.” La mortalidad por shock guarda una relación directa con la duración del mismo. Por tanto, un rápido control de las
hemorragias externas mediante compresión directa, será el objetivo inmediato de esta etapa. Podemos obtener una estimación aproximada del estado hemodinámico del paciente observando simplemente una serie de signos:
4.3.1. PERFUSIÓN
- Nivel de conciencia: Toda alteración del nivel de con- ciencia indica una posible disminución de la perfusión cerebral.
- Pulso: Es el segundo indicador de perfusión. Valorar la amplitud, la frecuencia y regularidad, inicialmente se localiza a nivel radial, y de no hallarlo, a nivel carotí- deo. La taquicardia es indicativa de inicio de shock.
4.3.2. COLOR DE LA PIEL
- Rosada: indica un metabolismo aerobio y por tanto una
adecuada oxigenación de los tejidos.
- Violácea: indica una oxigenación incompleta.
- Cianosis: la hemoglobina no está oxigenada, sugiere una alteración de la ventilación.
- Palidez: se asocia a una perfusión periférica disminui- da, que sólo puede ser consecuencia de tres factores:
1. Vasoconstricción periférica, asociada generalmente a hipovolemia.

References: Real Decreto 
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