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Timestamp: 2016-10-26 21:07:35+00:00

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98 V 6919. Extrait de l'arr�t du 29 mai 1972 dans la cause L'Avenir, Soci�t� romande d'assurance-maladie et accidents, contre Beaud et Tribunal cantonal de l'Etat de Fribourg
Art. 12 et 21 LAMA. - Qualification des traitements ex�cut�s par les dentistes (consid. 2) et statut de ces praticiens dans l'assurance-maladie (consid. 3). - Des conditions et de l'�tendue du droit aux prestations des assurances compl�mentaires (consid. 5). Art. 22quater LAMA. Tarif pr�sentant des lacunes: incidences sur le droit aux prestations; obligation de fournir les renseignements n�cessaires pour d�terminer le tarif applicable (consid. 4). Consid�rants � partir de page 70
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2. Aux termes de l'art. 30 du r�glement sur les conditions d'assurance de la caisse recourante, celle-ci n'accorde aucune prestation pour les soins dentaires dans l'assurance des frais m�dicaux et pharmaceutiques, � l'exception de celles que pr�voit le r�glement relatif aux traitements dentaires �dict� par le Comit� central. Il a �t� admis de tout temps que les caisses reconnues ont le droit d'exclure de l'assurance-maladie les traitements dentaires, donc a fortiori de ne les y admettre que partiellement (v. p.ex. rapport du 11 f�vrier 1972 de la Commission f�d�rale d'experts charg�e d'examiner un nouveau r�gime d'assurance-maladie, p. 24 ch. 2.4.3; p. 164 ch. 6.3.). L'art. 30 des conditions d'assurance est ainsi conforme au droit f�d�ral. Il se r�f�re � un r�glement relatif aux traitements dentaires, qu'on peut r�sumer ainsi: la caisse paie, dans les limites d'un tarif, les traitements dentaires qui n'ont pour objet ni de soigner ou de conserver les dents elles-m�mes ni de les remplacer par des proth�ses. Sont donc prises en charge: BGE 98 V 69 S. 71
a) l'extraction de dents malades, ou lorsque la m�choire est malade (art. 1er lit. a);
b) l'extraction d'une dent malade et le curetage du foyer purulent (art. 1er lit. b);
c) l'incision d'un abc�s dentaire aigu et le traitement de la plaie (art. 1er lit. a; cf. art. 2).
Le tarif (art. 5) pr�voit des prestations modiques.
L'op�ration litigieuse n'entre dans aucune des cat�gories a), b) ou c) ci-dessus. La caisse n'a donc pas � l'assumer en vertu de l'art. 1er de son r�glement. Est-ce � dire que l'op�ration soit exclue de l'assurance, comme constituant une op�ration dentaire autre que celles qu'�num�re le dit article? Qui, s'il faut la qualifier de traitement dentaire. Non, si elle rel�ve de la notion de "soins m�dicaux" au sens de l'art. 12 LAMA. S'agissant d'une infection qui s'est form�e plusieurs ann�es apr�s l'extraction autour d'un fragment de la racine de la dent extraite, il semble que l'intervention destin�e � enlever cet agr�gat, ind�pendamment de tout dessein de soigner ou de conserver une dent, constitue plut�t le traitement d'une affection de la m�choire qu'un traitement dentaire. Mais on est bien, comme le dit l'Office f�d�ral des assurances sociales, en pr�sence d'un cas limite, de sorte qu'on comprend la tentative de la caisse de r�gler le diff�rend par un paiement volontaire et partiel.
3. L'affection maxillaire en cause �tant assur�e, il reste � voir si le traitement entrepris par le Dr N., dentiste, donne droit aux prestations de la caisse-maladie.
L'art. 12 al. 2 LAMA oblige les caisses � prendre notamment en charge les traitements ambulatoires qui sont fournis par un m�decin, par le personnel param�dical sur prescription du m�decin ou par un chiropraticien. Le m�decin au sens de la loi est soit le porteur du dipl�me f�d�ral (art. 21 al. 1er LAMA), soit la personne autoris�e par un canton � exercer la m�decine en vertu d'un certificat scientifique de capacit�, pour le territoire auquel s'applique l'autorisation (art. 21 al. 2 LAMA).
Le Dr N. est autoris� par le Conseil d'Etat du canton de Fribourg � exercer une branche particuli�re de la m�decine, la chirurgie maxillaire, � l'H�pital cantonal de Fribourg, o� il est m�me chef du Service de chirurgie maxillo-faciale. Cette autorisation se fonde sur un certificat scientifique de capacit�: le BGE 98 V 69 S. 72dipl�me f�d�ral de dentiste, accompagn� de la preuve d'une sp�cialisation dans le domaine en question. Pour cette raison d�j�, le Dr N. est bien intervenu en l'occurrence comme m�decin, conform�ment � l'art. 21 al. 2 LAMA. Par cons�quent, l'intim� a droit en principe aux prestations de la recourante pour l'op�ration du 12 mars 1971. Il serait superflu d'examiner l'hypoth�se o� le Dr N. n'aurait pas b�n�fici� d'un statut particulier � Fribourg, n'�tait le cas du Dr R.: la question se posede savoir si la caisse recourante doit �galement ses prestations pour l'assistance fournie par ce dentiste. S'il devait avoir le m�me statut que le Dr N., la r�ponse serait bien entendu affirmative. Or, il n'est pas possible de d�cider ce qui en est sur la base des pi�ces. Mais m�me si le Dr R. n'�tait pas au b�n�fice d'une autorisation semblable � celle dont jouit le Dr N., la caisse n'en devrait pas moins ses prestations pour son assistance. Car, il est un fait non contest�: il existe des interventions, telle la chirurgie maxillo-faciale, qui ne rel�vent pas de la notion de soins dentaires, au sens le plus �troit habituellement donn� � cette expression, et ne sont plus gu�re pratiqu�es que par des dentistes, vu l'�volution intervenue dans ce domaine. Les exclure de l'assurance parce qu'elles ne sont pas effectu�es par un m�decin porteur du dipl�me f�d�ral de m�decine reviendrait � priver les assur�s de la possibilit� de faire soigner certaines affections aux frais de l'assurance. Recourir au d�tour de l'art. 21 al. 2 LAMA ne serait pas satisfaisant non plus, car il pourrait en r�sulter des in�galit�s de traitement, suivant que les soins auront �t� fournis dans un canton ou dans un autre, voire dans le m�me canton, par un dentiste ou par un autre. Il faut bien constater que la loi pr�sente sur le sujet ici en discussion une lacune, qu'il appartient au juge de combler (v. ATFA 1969 p. 85; 1968 p. 105 consid. 2). Aussi la Cour de c�ans la comble-t-elle comme suit: s'agissant de soins qui, sans constituer des traitements dentaires, ne sont pratiquement pas fournis par des m�decins, les dentistes mis en oeuvre doivent �tre assimil�s aux m�decins. Par cons�quent, on ne saurait suivre l'opinion de l'Office f�d�ral des assurances sociales, selon laquelle le traitement d'une affection de la m�choire ex�cut� par un dentiste ne constitue une prestation obligatoire que s'il a eu lieu sur prescription du m�decin. Le statut des dentistes dans l'assurance-maladie BGE 98 V 69 S. 73est donc comparable � celui des chiropraticiens. Il s'ensuit que, dans l'hypoth�se examin�e, les r�gles relatives aux tarifs notamment seront applicables (cf. PFLUGER, SKZ 1970 p. 208, question No 899).
Quant � la notion de traitement dentaire, il n'y a pas lieu de la d�finir aujourd'hui (v. cependant le rapport pr�cit� de la commission d'experts, pp. 164 ss, plus sp�cialement p. 166 ch. 6.3.2). On peut se contenter de constater que l'intervention pratiqu�e dans le cas particulier ne constitue pas un tel traitement, ainsi qu'il a �t� expos� plus haut.
4. L'op�ration litigieuse n'�tant pas un traitement dentaire, l'intim� n'est pas soumis au tarif restrictif de l'art. 5 du r�glement de la caisse qui pr�voit par exemple 50 fr. pour l'op�ration d'un kyste (pos. 18). Pourtant, le syst�me sur lequel est fond�e la LAMA postule en principe l'application d'un tarif lorsque les soins fournis rel�vent de l'assurance-maladie. Le tarif valable en l'occurrence est pr�vu � l'art. 22quater al. 3 LAMA (arr�t� cantonal du 22 d�cembre 1970), le traitement ayant eu lieu ambulatoirement � l'H�pital cantonal de Fribourg. La recourante reproche au premier juge de l'avoir charg�e de fixer ses prestations au regard du dit tarif. Selon elle, il aurait appartenuau tribunaldetirerces questionsauclair, en examinant de mani�re critique chacune des rubriques du relev� �tabli. Car, expose-t-elle, il n'y a pas dans le canton de Fribourg de convention avec les h�pitaux; il serait impossible � une caisse-maladie, dans ces conditions, d'obtenir les renseignements nombreux et d�taill�s qu'il faudrait avoir pour v�rifier une facture telle que la note litigieuse. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin� sur ce moyen.
La remarque sus-mentionn�e de la caisse n'est pas fond�e. L'art. 22quater al. 6 LAMA renvoie en effet, s'agissant de la r�mun�ration due aux �tablissements hospitaliers notamment, � l'art. 22bis al. 7 LAMA, suivant lequel celui qui a fourni les soins doit donner au d�biteur des honoraires "toutes les indications n�cessaires pour d�terminer le droit aux prestations de la caisse". Ces renseignements faisant d�faut en l'esp�ce, la Cour de c�ans ne saurait dire si la facture litigieuse a �t� correctement calcul�e; il appartiendra � la caisse - � laquelle le dossier sera renvoy� - d'exiger les pr�cisions n�cessaires de qui de droit.
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Il n'est pas indispensable de trancher aujourd'hui la question de savoir ce qui adviendrait si le tarif pr�cit� ne contenait aucune position applicable au pr�sent cas. Il serait cependant concevable d'avoir recours, dans une telle hypoth�se, � la position du tarif pr�vue pour l'intervention pr�sentant la plus grande analogie, du point de vue de la difficult� entre autres, avec l'op�ration effectu�e.
5. Reste le probl�me de l'assurance compl�mentaire.
a) Une premi�re question est de savoir si une telle assurance est destin�e � payer tous les frais non assum�s par l'assurance de base, en l'occurrence l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, quels que soient les motifs pour lesquels seule une indemnisation partielle est intervenue.
Le recours � une assurance compl�mentaire est certainement superflu dans les cas o� l'assurance de base doit supporter la totalit� des frais de traitement � raison des r�gles l�gales, particuli�rement de celles qui prescrivent d'appliquer un tarif. Donc, l'existence d'une assurance compl�mentaire ne saurait d�lier la personne ou l'�tablissement qui fournit les soins de ses obligations tarifaires, ce qui reviendrait � priver l'assur� et la caisse d'une protection qui constitue un �l�ment important du r�gime de l'assurance-maladie r�gie par la LAMA.
On pourrait d�s lors se demander � quoi sert une assurance compl�mentaire. Il existe un certain nombre de cas dans lesquels les tarifs ne sont pas applicables, � teneur des r�gles l�gales ou de dispositions conventionnelles (v. p.ex. le cas des assur�s tr�s ais�s, art. 22 al. 2, 22bis al. 4 LAMA; v. �galement art. 22ter LAMA; RO 97 V 13, s'agissant d'une clause conventionnelle). D'autres fois, les caisses ne sont pas tenues de rembourser la totalit� des frais port�s en compte (v. p.ex. art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA, qui n'impose qu'une "contribution journali�re minimale aux autres frais de soins", en cas d'hospitalisation; ou aussi art. 19bis LAMA, quant aux incidences du choix de l'h�pital sur l'�tendue du droit aux prestations; ou encore art. 14bis, quant � la participation, franchise). Il est en outre des traitements dont la prise en charge par l'assurance-maladie n'est pas obligatoire, mais qui peuvent donner lieu � prestations d'une assurance compl�mentaire, aux conditions particuli�res de laquelle il faut n�anmoins toujours se r�f�rer pour d�cider si un tel droit existe ou non.
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Une caisse-maladie est donc en droit d'exiger l'application du tarif pr�vu par la loi - si les conditions de cette application sont donn�es - avant de fournir � un assur� les prestations relevant d'une assurance compl�mentaire.
b) ... Il n'est pas n�cessaire d'examiner aujourd'hui les incidences, sur le droit aux prestations de l'assurance compl�mentaire, d'un refusdes prestations de l'assurance de base, en cas de violation de prescriptions d'ordre p.ex., ou encore de l'inapplicabilit� du tarif � raison du comportement de l'assur� lui-m�me...
Art. 12 et 21 LAMA,
Art. 22quater LAMA

References: Art. 12
 Art. 22
 art. 2
 art. 22
 art. 22
 art. 12
 art. 19
 art. 14

Art. 12

Art. 22