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⭐BULLETIN D INSCRIPTION / ENTRY APPLICATION
BULLETIN D INSCRIPTION / ENTRY APPLICATION
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1 PLATEAU N DE DOSSIER / 05 / 2009 Organisé tous les deux ans / organised every other year by Peter Auto & A.S.A.C Basco Béarnais BULLETIN D INSCRIPTION / ENTRY APPLICATION Nom / Name Prénom / First name Voiture/Car Photo de la voiture (obligatoire) Les documents photographiques ne seront pas restitués. Ils pourront être utilisés pour la promotion de l épreuve. Photo of the car (mandatory) Photos will not be returned. They may be used for promotional purposes. Ce dossier est une demande d inscription de la part du concurrent. Les Organisateurs se réservent le droit de l'accepter ou non. En revanche, l'acceptation d'une voiture ne peut être utilisée comme preuve de son authenticité. Remplir un dossier par voiture Les dossiers incomplets ne seront pas retenus. La copie intégrale du PTH (Passeport Technique Historique) FIA doit impérativement accompagner le dossier. This form is a request from the competitor. The Organisers reserve the right to refuse or to accept this entry for the event. Nevertheless, the acceptation of a car cannot be used as a proof of its authenticity. One entry form must be filled out for each car- Incomplete files will be rejected. The full copy of the FIA H.T.P. (Historic Technical Passport) must come with the entry form. A retourner avant le 15 février à / Deadline for return is 15 February 2009 to: PETER AUTO - 103, RUE LAMARCK PARIS - FRANCE INFORMATION Tel +33 (0) Fax +33 (0)2 EQUIPAGE / CREW Concurrent / Entrant Pilote /Driver 1 Pilote /Driver 2 Biplaces : Facultatif / Two- seaters: Optional Nom / Name Prénom / First Name Date de naissance / Date of birth _ Nationalité / Nationality Adresse / Address Téléphone / Phone Dom / Home Bur / Office Mobile Télécopie / Fax : Dom / Home _ Bur / Office Groupe sanguin / Blood group Palmarès / Prize list: _ Taille de veste / Clothing size XS S M L XL XXL XSo So M o Lo XLo XXL Une licence FIA internationale ou nationale/ A FIA international or national licence. Numéro et type de licence / Racing licence number and type _ Fédération / ASN _ PHOTO PHOTO vtout changement de pilote ou de voiture doit être accepté -préalablement et par écrit- par l Organisation. Any change of driver or vehicle is subject to the Organisers' approval (in writing). vla compétition automobile peut être dangereuse. Du fait même de leur inscription, les concurrents et pilotes acceptent d en assumer personnellement les risques. /Motor racing can be dangerous. By applying to the event, entrants and drivers accept to compete at their own risks.3 VOITURE / CAR Marque / Make Type / Type Année / Year Couleur / Colour Numéro de châssis / Chassis number Châssis d origine /Original Chassis o oui / yes o non / no Si non, année de fabrication / If no, when was it built? Constructeur / Manufacturer Type de carrosserie / Bodywork type Carrosserie originale / Original body o oui / yes o non / no Si non, année de construction / If no, when was it built? Carrossier / Body Builder Est-elle conforme au modèle d'origine? / Is it true to the original model? o oui / yes o non / no Marque du moteur / Engine make Type moteur / Engine type N de moteur / Engine # Cylindrée originale/original capacity Cylindrée actuelle /Current capacity Nbre de cylindres / Number of cylinders Moteur d origine / Original Engine o oui / yes o non / no Si non, année de fabrication / If no, when was it built? Type Roues / Wheels Dimensions : AV / Front AR / Rear P.T.H / H.T.P La copie intégrale du PTH (Passeport Technique Historique) FIA doit impérativement accompagner le dossier. The full copy of the FIA H.T.P. (Historic Technical Passport) must come with the entry form. Participation de la voiture inscrite au Grand Prix de Pau (si oui, années) / Participation of the entered car in the Grand Prix de Pau Année(s) / year(s) Participation de la voiture inscrite à d'autres épreuves sportives (si oui, années) / Participation of the entered car in other sporting events Année(s) / year(s) Dans le cas où la voiture que vous désirez engager ne pourrait être retenue, avez-vous une (des) voiture(s) de substitution et si oui, la(es)quelle(s)? Should the car you wish to enter not be accepted, would you have any other qualifying car(s)? If so, which one(s)? PLATEAUX / GRIDS o TROPHEE LEGENDE - Voitures de Grand Prix et Sport Avant Guerre. o TROPHEE ARGENTIN - Voitures de Grand Prix pré Courses/2 Races: 30 mn + 2 séances d'essais / 2 practice sessions: 30 mn = 2h00 de piste /2hrs on track o TROPHEE DE PAU - Voitures de Grand Prix pré Courses/2 Races: 30 mn + 2 séances d'essais / 2 practice sessions: 30 mn = 2h00 de piste /2hrs on track o TROPHEE DES PYRENEES - Formule Ford, F cc et Formule France ( ) o TROPHEE DU BEARN - Formule 3 ( ) o TROPHEE JUNIOR - Formule Junior ( ) o TROPHEE PHIL HILL - Sport biplaces pré 63 et Grand Tourisme pré 66 1 Course/1 Race: 60 mn + 2 séances d'essais / 2 practice sessions: 40 mn = 2h20 de piste / 2hrs20mn on track4 FRAIS D INSCRIPTION / ENTRY FEES LES FRAIS D' INSCRIPTION COMPRENNENT / THE ENTRY FEES INCLUDE: Installation dans un endroit abrité et sécurisé/ Set up in a safe and sheltered place Welcome Pack Numéros de course / Race numbers 1 séance d Essais Libres / 1 Free Practice session Grand Prix : 30 min Pre-war Grand Prix & Sport avant-guerre, F Ford, F cc, F France, F3, F Junior : 25 min Sport biplaces pré 63 et Grand Tourisme pré 66 : 40 min 1 séance d essais Qualificatifs / 1 Qualifying Practice session Grand Prix : 30 min Pre-war Grand Prix & Sport avant-guerre, F Ford, F cc, F France, F3, F Junior : 25 min Sport biplaces pré 63 et Grand Tourisme pré 66 : 40 min Course / Race 2 pour les monoplaces / 2 for the single seaters - 1 Sport biplaces pré 63 et Grand Tourisme pré 66 Grand Prix : 30min x 2 Pre-war Grand Prix & Sport avant-guerre, F Ford, F cc, F France, F3, F Junior : 25 min x 2 Sport biplaces pré 63 et Grand Tourisme pré 66 : 1hr00 2 accès au Drivers' Club (2 jours /2 days) Open bar & Déjeuners / Open bar & Lunches 2 invitations au dîner officiel / 2 invitations for the Official Dinner 3 accès Paddock complémentaires/ 3 additional Paddock passes TROPHEE LEGENDE - GRAND PRIX & SPORT AVANT GUERRE 1 voiture et 2 passes complets incluant Open bar & Déjeuners Drivers' Club Avant/Before 15/01/ car & 2 full passes including Drivers' Club catering (Open bar& Lunches) Après/After 15/01/ TROPHEE DES PYRENEES F FORD, F CC ET F FRANCE ( ) TROPHEE DU BEARN - FORMULE ) TROPHEE JUNIOR - FORMULE JUNIOR ( ) 1 voiture et 2 passes complets incluant Open bar & Déjeuners Drivers' Club car & 2 full passes including Drivers' Club catering (Open bar& Lunches) 800 TROPHEE ARGENTIN -GRAND PRIX PRE 61 TROPHEE DE PAU -VOITURES DE GRAND PRIX ( ) TROPHEE PHIL HILL (SPORT BIPLACES PRE 63 & GRAND TOURISME PRE 66) 1 voiture et 2 passes complets incluant Open bar & Déjeuners Drivers' Club Avant/Before 15/01/ car & 2 full passes including Drivers' Club catering (Open bar& Lunches) Après/After 15/01/ VOITURE(S) COMPLÉMENTAIRE(S) / ADDITIONAL CAR(S) Voiture(s) complémentaire(s) pilotée(s) par la même personne Additional car(s) driven by the same person Ne donne droit à aucun passe complémentaire/ Includes no additional pass 1000 x PERSONNE(S) COMPLÉMENTAIRE(S) / ADDITIONAL GUEST(S) 1 Personne avec / 1 person with: 240 x Accès Paddock / Paddock Access Drivers' Club / Drivers' Club (Open bar & Déjeuners /Lunches -23 / 24 Mai) Diner Officiel/ Official dinner 1 Personne avec / 1 person with: 150 x Accès Paddock / Paddock Access Drivers' Club (Open bar & Déjeuners /Lunches 23 / 24 Mai) TOTAL GLOBAL Nom /Name : Signature: Date: Le règlement complet sera adressé aux concurrents retenus / Complete Regulations will be sent to accepted competitors.5 CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION ENTRY GENERAL CONDITIONS FRAIS D INSCRIPTION / ENTRY FEES Œ L'inscription par voiture est fonction des plateaux / The entry fees are according to the grid as follows: Trophée Légende,.1300 avant /before 15/01/09 &.1550 après/after Trophée des Pyrénées, Trophée du Béarn, Trophée Junior.800 Trophée Argentin, Trophée de Pau et Trophée Phil Hill :.1600 avant /before 15/01/09 &.1850 après/after Possibilité d'inscription de voiture(s) complémentaires (cf page frais d'inscription) / Additional car possible (see entry fees page) Œ L engagement comprend / The entry fees include: Installation dans un endroit abrité et sécurisé/ Set up in a safe and sheltered place Welcome Pack Numéros de course / Race numbers 1 séance d Essais Libres / 1 Free Practice session 1 séance d essais Qualificatifs / 1 Qualifying Practice session Course / Race 2 accès au Drivers' Club open bar & lunch (2 jours/2 days) 2 invitations au dîner officiel / 2 invitations for the Official Dinner 3 accès Paddock complémentaires/ 3 additional Paddock passes MODALITES DE REGLEMENT / TERMS OF PAYMENT Œ Pour être pris en compte ce dossier, accompagné de. 800, doit être envoyé directement à : To be accepted, this entry form including a.800-deposit, shall be returned directly to: PETER AUTO - 103, rue Lamarck Paris - France Œ L acompte est réglable : / the deposit can be made: par chèque libellé à l ordre de PETER AUTO / by a cheque made out to PETER AUTO. par virement à l'ordre de / by transfer to: PETER AUTO HSBC - BBB IBAN: FR G SWIFT/BIC: BABOFRPP par carte de crédit / by credit card -: Carte Bleue, VISA, Eurocard, Mastercard. Remplir, signer et retourner le formulaire joint / Please fill out, sign on, and return the attached form. Œ La totalité de l inscription devra être réglée avant le 15 mars 2009/ The final amount is due for 15 March Aucun concurrent ne partira si la totalité de son engagement n est pas réglée / No competitor will start without being in financial order. CONFIRMATION DES ENGAGEMENTS - REFUS / CONFIRMATION OF THE ENTRIES - REFUSALS ŒLes inscriptions seront confirmées au plus vite et une liste d attente sera aussitôt constituée. Entries will be confirmed at the earliest possible. Then a waiting list will be open. ŒRefus/Refusals: L acompte est remboursé en cas de refus de candidature/the deposit is refundable if the entry is rejected. DESISTEMENTS / WITHDRAWALS ŒEn cas de désistement avant le 1 er janvier 2009, la somme de 250 restera acquise au titre des frais administratifs. In case of cancellation by the competitor before 1 st of January, 2009, a 250 fee will be retained. ŒAprès cette date, l'acompte ne sera pas remboursé / After 1 st of January 2009, the deposit will be retained. ŒEn cas de désistement après le 1 er mai 2009, la totalité des droits d engagement restera acquise à l Organisation. In case of drop out after 1 st of May, 2009 the total entry fees will be kept by the Organisers. Aucune dérogation ne sera faite à ces dispositions / There will be no dispense concerning these dispositions. PUBLICITE / ADVERTISING ŒEn dehors de la publicité (obligatoire) de l Organisateur, les pilotes sont autorisés à porter leur propre publicité (sur leur voiture et sur leur combinaison), dans le cadre du Code International de Réglementation Sportive et dans la mesure où elle ne concurrence pas celle de l Organisation / In addition to the -mandatory- stickers reserved for the Organisers, the competitors may bear their own advertising (on the car and on the overalls), provided they respect the International Sporting Code and do not clash with the Organisers' ones. ŒIls devront également avoir retourné la fiche de publicité attachée au bulletin d engagement. They shall also return the advertising form attached to the file. ŒLes opérations de relations publiques sont rigoureusement interdites, sauf en cas d accord particulier avec l Organisation. Tout manquement à cette clause induit l exclusion immédiate du ou des équipages, les droits restant totalement acquis à l Organisation. The Organising Committee does not allow any P.R operations save with a very special authorisation. Any breach to this rule will lead the related competitor to the exclusion from the event and the entry fees will not be refunded. DOCUMENT A CONSERVER / DOCUMENT TO BE FILED6 PLATEAU N DE DOSSIER / 05 / 2009 Organisé par / by Peter Auto & ASAC Basco Béarnais Publicité / Advertising DOCUMENT A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU BULLETIN D ENGAGEMENT PLEASE JOIN THIS DOCUMENT TO THE ENTRY FORM (MANDATORY) Equipage / Crew Voiture / Car v Lors du Grand Prix de Pau Historique, en plus des trois stickers obligatoires de l'organisation, et dans le respect des trois emplacements 50 x 14 cm disponibles pour le concurrent, je souhaite porter sur ma voiture et/ou sur ma combinaison la publicité suivante dans la mesure où elle n est pas en concurrence avec les annonceurs officiels de l'organiation / During the Grand Prix de Pau Historique, in addition to the three mandatory Organisers' advertising stickers, I intend to have my own advertising stickers on my car and/or advertising patches on my overalls as far as they are not in opposition with the official ones of Organisers: Marque / Trademark Secteur d activité / Activities field v Les opérations de relations publiques à l intérieur ou aux abords du Parc Fermé, sont rigoureusement interdites, sauf en cas d accord particulier avec l Organisation. Tout manquement à cette clause induit l exclusion immédiate du ou des équipages, les droits restant totalement acquis à l Organisation. / The Organising Committee does not accept any public relation operations, inside or nearby the Parc Fermé, save a very special authorisation. Any competitor not abiding by the rules will be automatically excluded from the event; the entry fee will not be refunded. Signature * DANS LE CAS OÙ CETTE FICHE NE SERAIT PAS RETOURNÉE, L'ORGANISATION SE RÉSERVE LE DROIT DE REFUSER SUR PLACE UNE PUBLICITÉ EN CONFLIT AVEC CELLE(S) DE LA MANIFESTATION / IF THIS FORM WAS NOT RETURNED WITH THE ENTRY FILE, THE ORGANISERS RESERVE THE RIGHT TO REJECT DURING THE SCRUTINEERING ANY ADVERT CLASHING WITH THE OFFICIAL SPONSORS OF THE EVENT. CADRE RESERVE A L ORGANISATION / FOR ADMINISTRATION ONLY Demande reçue le / Request received on (date) o Autorisé / Authorised -o Non autorisé / Rejected7 PLATEAU N DE DOSSIER / 05 / 2009 Organisé par / by Peter Auto & ASAC Basco Béarnais Formulaire Carte de Crédit* / Credit Card Form* *DOCUMENT A JOINDRE AU BULLETIN D ENGAGEMENT SI VOUS AVEZ CHOISI CE MODE DE REGLEMENT *PLEASE JOIN THIS DOCUMENT TO THE ENTRY FORM IF YOU HAVE SELECTED THIS TERM OF PAYMENT Equipage / Crew Voiture / Car Veuillez préciser quelle carte vous utilisez / Please specify which card you will use o CARTE BLEUE o VISA o MASTERCARD o EUROCARD Nom du porteur/ Holder's Name 1/ Pre-inscription Pre-entry - DEBIT A RECEPTION DE L'ACCEPTATION DU DOSSIER/ CHARGED AFTER THE ENTRY WAS ACCEPTED o Inscription simple / Regular entry: Veuillez débiter la somme de / Please charge the amount of 800 2/ Solde de l'engagement / Entry fees balance DEBIT AU 15 MARS 2009 / CHARGED ON 15 MARCH 2009 Veuillez débiter le solde de mon inscription / Please charge the amount of the entry fees balance de ma carte bancaire n / on my credit card #: Expiration / Numéro inscrit au dos de la carte Number at the back of the card Au profit de / To the benefit of PETER AUTO Date: Signature Obligatoire / Mandatory Documents pareils
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