Source: http://kk-partner.de/main/taetigkeitenmedizin4.htm
Timestamp: 2020-07-13 10:58:54+00:00

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I. Arzthaftung
Dem Patienten geht es gut, jedenfalls in der forensischen Praxis. Frühere Tendenzen des Paternalismus für den unmündigen und obrigkeitsgläubigen Untertan gehören endgültig der Vergangenheit an. Der Patient selbst soll entscheiden, was mit ihm geschieht. Diese Einsicht hat über Jahrzehnte in Gesetzgebung und Rechtsprechung eine Entwicklung in Gang gesetzt, die bis heute nicht abgeschlossen ist.
Die prozessuale Beweislage bildet den Angelpunkt vieler Arzthaftungsfragen, weil das tatsächliche Geschehen oft nicht vollständig aufgeklärt werden kann. Im allgemeinen Haftungsrecht trägt grundsätzlich jede Partei das Risiko der Unbeweisbarkeit für die tatsächlichen Voraussetzungen der ihr günstigen Rechtsnorm. Im Grundsatz müsste also der Patient beweisen, dass dem Arzt ein Fehler unterlaufen ist, der Patient einen Körperschaden erlitten hat und der Schaden ursächlich auf dem Fehler beruht.
Das Gebot der Waffengleichheit im Arzthaftungsprozess gebietet aber zugunsten des Patienten eine von diesem Grundsatz ab weichende, gut austarierte Linie der Beweislastverteilung. Seit Jahrzehnten ringt die Rechtsprechung um diese Linie, indem sie aus dem Arzthaftungsrecht ein Patientenschutzrecht schälte. Nicht selten jedoch drohte dabei, das labile Gleichgewicht zu kippen. Eine überstrenge Einstandspflicht des Arztes infolge überspannter Beweislastregeln, die auf eine Gefährdungshaftung hinauslaufen könnte, würde die ärztliche Tatkraft dämpfen, den medizinischen Fortschritt lähmen und zu einer Defensivmedizin führen, also zu einer Heilpraxis, die sich von forensischen Maßstäben und nicht von medizinischen Indikationen leiten ließe.
a) Grober Arztfehler und mangelhafte Befunderhebung
Bereits in den 60er Jahren entwickelte der BGH die Rechtsfigur des „groben Arztfehlers“, der vorliegen soll, wenn er nach den tatsächlichen Umständen des Einzelfalls so unverständlich erscheint, dass er dem Arzt „schlechterdings nicht unterlaufen darf“. Folge des groben Arztfehlers ist eine Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr für den Nachweis der Schadenskausalität.
Diese Beweislastumkehr erscheint manchmal problematisch. Im Bereich der Geburtshilfe etwa hatte sich Anfang der 90er Jahre die wissenschaftliche Erkenntnis verbreitet, dass, entgegen früheren Annahmen, nur etwa 1/3 der intrauterin hypoxischen Neugeborenen perinatal geschädigt wurden. Gleichwohl kam es hier in den Folgejahren nicht zu einer statistisch spürbaren Erhöhung der Klagabweisungen. Neuere Entscheidungen lassen sogar eine Haftungsverschärfung erkennen. So hat das OLG Hamm 1998 den Geburtshelfer zum vollen Schadensersatz verurteilt, obwohl feststand, dass das Kind bereits während der Schwangerschaft schwer geschädigt war, aber nicht mehr aufgeklärt werden konnte, ob in der Geburt ein zusätzlicher Schaden entstanden ist. Der BGH hat dies in einem ähnlichen Fall bestätigt.
Nahe verwandt mit der Figur des groben Arztfehlers, aber doch nicht ganz dasselbe, ist der Bereich der mangelhaften Befunderhebung. 1996 führte der BGH aus, falls bereits in der Unterlassung einer gebotenen Befunderhebung ein grober Fehler liege, so könne bei hinreichender Wahrscheinlichkeit vermutet werden, dass der Befund ein reaktionspflichtiges Ergebnis gehabt hätte und dann ein weiterer Schaden des Patienten vermieden worden wäre. Bislang galt aber in schweigendem Einvernehmen, dass die Einordnung als grob allein bezogen auf die Sicht und Kenntnis des Arztes zum Zeitpunkt der defizitären Befunderhebung vorzunehmen ist. Der BGH stellt nunmehr jedoch eine Gesamtschau von unterlassener Befunderhebung und Reaktion auf dessen Ergebnis an. Auch wenn die unterlassene Befunderhebung an sich nicht grob fehlerhaft war, aber eine falsche Reaktion auf das fiktive Befundergebnis einen groben Fehler darstellen würde, sollen die Grundsätze zum groben Arztfehler Anwendung finden.
b) Anscheinsbeweis und voll beherrschbare Risiken
Bei dem anderen im allgemeinen Haftungsrecht wichtigen Instrument der Beweislastverteilung, dem Anscheinsbeweis, geht es um typische Geschehensabläufe, bei denen nach allgemeiner Erfahrung ein Kausalzusammenhang besteht, also eine festgestellte Wirkung auf eine bestimmte Ursache hindeutet. Ist der Anscheinsbeweis geführt, also die Wirkung eines typischen Geschehensablaufs bewiesen, ist es Sache des Anspruchsgegners einen atypischen Ablauf darzustellen.
Im Arzthaftungsprozess nimmt der Anscheinsbeweis nur eine untergeordnete Rolle ein. Die Gerichte halten sich hier mit Recht zurück, weil die Vorgänge im menschlichen Körper zu vielfältig und unbestimmbar sind, um sie in typischen Kausalketten verpacken zu können. Wenn es nach einer intraartikulären Injektion in dem betroffenen Gelenk zu einer Infektion oder kurze Zeit nach einer intramuskulären Injektion zu einem Spritzenabzess kommt, oder wenn ein Kind in der Geburt geschädigt wird, kann nicht ohne weiteres auf einen Arztfehler geschlossen werden. Eine HIV-Infektion nach vorausgegangener Bluttransfusion deutet nur dann auf ein Versäumnis hin, wenn feststeht, dass die Blutkonserve von einem infizierten Spender stammt.
Eine gewisse Ausnahme macht die Fallgruppe der voll beherrschbaren Risiken. Die Gerichte weisen dem Arzt die Beweislast zu, wenn sich ein Risiko verwirklicht hat, das allein aus seiner organisatorischen oder technischen Sphäre stammt und von ihm sicher beherrscht werden kann. Hierzu gehören Defekte an medizinischen Geräten (hier muss der Arzt ordnungsgemäße Wartung nachweisen), Infektionen im Krankenhaus (hier muss die Einhaltung der Hygienevorschriften bewiesen werden), von zunehmender Bedeutung aber auch der Problemkreis der Anfängeroperation.
Aus langer Tradition des allgemeinen Haftungsrechts wird auch der lege artis durchgeführte ärztliche Heileingriff in der juristischen Terminologie als Körperverletzung verstanden, der der Rechtfertigung bedarf. Diese findet sich in der erklärten Einwilligung mit dem Eingriff durch den hinreichend aufgeklärten Patienten. Nur wenn der Patient weiß, womit er sich einverstanden erklären soll, kann er eigenverantwortlich und selbstbestimmt darüber entscheiden. Wenn der Arzt dem Patienten diese Kenntnis nicht verschafft, ihn nicht hinreichend aufklärt, ist die Einwilligung unwirksam und der im übrigen fehlerfrei durchgeführte Eingriff eine zum Schadensersatz verpflichtende Handlung.
In der forensischen Praxis wird die Erfahrung gemacht, dass das von der Rechtsprechung geforderte Maß an Aufklärung oft nicht erfüllt wird oder vom Arzt nicht bewiesen werden kann. Damit stellt sich die Aufklärungsrüge als Auffangtatbestand des Arzthaftungsprozesses dar. Nicht selten ist der Patient, der einen Behandlungsfehler nicht nachweisen konnte, erstaunt über den zuletzt unerwarteten Prozessgewinn, und zugleich verärgert über die Urteilsbegründung, weil er seinem Arzt unzureichende Aufklärung moralisch niemals vorgeworfen hatte.
Das geforderte Maß der Aufklärung hängt von der sachlichen und zeitlichen Dringlichkeit des Eingriffs, der Schwere und statistischen Wahrscheinlichkeit des realisierten Risikos und dem Vorverständnis und der psychischen Disposition des Patienten ab. Maßstab soll der Informationsumfang sein, den der „verständige Patient“ benötigt, um in seiner konkreten Situation selbstverantwortlich entscheiden zu können. Diese Formel ist zu abstrakt, um unmittelbar aus ihr eine Tatbestandssubsumtion vornehmen zu können. So bleibt den Gerichten nur, in eine auch für den Fachmann fast unüberschaubare und Rechtsunsicherheit fördernde Kasuistik zu flüchten. Als weiterer misslicher Umstand kommt hinzu, dass die Rechtsprechung wie bei der Beweislast dazu neigt, die Haftung des Arztes zu verschärfen. Sie provoziert damit auch die Gefahr, der Defensivaufklärung und der Entmutigung des Patienten den Vorschub zu leisten.
Aus den letzten Jahren fällt besonders ein Urteil des BGH von 1991 auf. Hiernach hat der Arzt den Patienten vor einem Eingriff über die Risiken einer Fremdblutspende und die Möglichkeit einer Eigenbluttransfusion aufzuklären, wenn sich die Erforderlichkeit der Blutspende intra- oder postoperativ ergeben könnte. Die Besonderheit liegt darin, dass es vorliegend nicht allein um die Aufklärung über Gefahren der Operation selbst, sondern um eine Information über die Risiken einer möglicherweise erst nach der Operation erforderlich werdenden Maßnahme geht. In der Konsequenz dieser Entscheidung liegt die Ausdehnung der präoperativen Aufklärungspflicht auf das weite Feld der postoperativen Behandlung und der eventuell erforderlich werdenden Folgeeingriffe. Tatsächlich beschritt der BGH diesen Weg später weiter und entschied, dass vor dem ersten Eingriff auch über das Risiko einer Nachoperation aufgeklärt werden muss, wenn diese ernsthaft in Betracht kommt.
Wenn über ein aufklärungsbedürftiges Risiko nicht aufgeklärt worden ist, sich allerdings nicht dieses, sondern ein anderes Risiko verwirklicht hat, entfällt eine Haftung des Arztes, wenn beide Risiken nach Bedeutung und Auswirkung für den Patienten nicht vergleichbar sind. In drei neueren Entscheidungen hat der BGH diesen Grundsatz aber eingeschränkt. Unabhängig von der Aufklärungspflicht des realisierten Risikos haftet der Arzt immer für entstehende Schäden, wenn er nicht wenigstens eine Grundaufklärung vorgenommen hat.
Bei den Beweisanforderungen an den strittigen Inhalt des Aufklärungsgesprächs übt die Rechtsprechung maßvolle Zurückhaltung. Der sorgfältig ausgefüllte Aufklärungsbogen kann ein starkes Indiz für seine inhaltliche Richtigkeit sein. Dies kann sogar so weit gehen, dass dem Arzt der Beweis hinreichender Aufklärung selbst dann gelingen kann, wenn eine konkrete Erinnerung an das Aufklärungsgespräch fehlt.
Nach einer jüngst ergangenen und viel diskutierten Entscheidung des BGH war das erforderliche Maß an Aufklärung eingehalten, als sich der Arzt bei einer risikoarmen Routineimpfung darauf beschränkte, ein Merkblatt im Wartezimmer auszulegen und den Patienten dann zu fragen, ob er das Merkblatt gelesen hatte. Hier wurden Stimmen laut, nach denen eine solche Nachfrage auch bei Routinebehandlungen nicht dem Erfordernis, Gelegenheit zu nachfragen zu geben, gerecht wird.
Bei der horizontalen Arbeitsteilung, also dem gleichgeordneten Zusammenwirken mehrerer Ärzte, darf jeder Arzt darauf vertrauen, dass der andere seine Aufgaben fehlerfrei erfüllt. So ist beispielsweise der Anästhesist, der für eine Narkose eine Verweilkanüle ordnungsgemäß setzt, nicht für Blutungen verantwortlich, die nach Wiedererlangung der Schutzreflexe und Verlegung auf Station durch diese Kanüle einsetzen. Dieses Prinzip erfuhr in letzter Zeit zur Vermeidung negativer Kompetenzkonflikte gewisse Einschränkungen.
In einen Fall ging es um eine Augenoperation, bei der zum Stillen von Blutungen ein Thermokauter verwendet wurde, mit dem verletzte Gefäße durch Erhitzen verschlossen werden. Die Anästhesie wurde als Ketanest-Narkose durchgeführt, wobei über einen am Kinn befestigten Schlauch reiner Sauerstoff zugeführt wurde. Der Sauerstoff entzündete sich durch die Hitze des Thermokauters und führte zu schweren Verbrennungen im Gesicht. Sowohl den Operateur als auch der Anästhesist haben, jeder für sich betrachtet, ordnungsgemäß gearbeitet. Der Vertrauensgrundsatz beschränkt gleichwohl die Verantwortlichkeit der beteiligen Ärzte nicht auf den Bereich der eigenen Aufgabenstellung. Es kommt vielmehr dort zu Überschneidungen der Verantwortungsbereiche, wo sich die Auswirkungen der Maßnahmen berühren.
In einem anderen Fall hatte der Urlaubsvertreter eines Radiologen dessen Patienten vielfach erhöhte Strahlendosen verabreicht, weil er sich auf einen Computerausdruck verlassen hatte, der aufgrund eines nicht mehr aufklärbaren Fehlers diese erhöhten Dosen angab. Das Gericht wies darauf hin, dass der Vertrauensgrundsatz nicht blindes Vertrauen schütze. Soweit Auffälligkeiten oder sonst besondere Umstände das Arbeitsergebnis eines Kollegen in Zweifel ziehen, muss dem nachgegangen werden.
In diesem Zusammenhang sei noch kurz angemerkt, dass der BGH jetzt auch ausdrücklich alle derselben Fachrichtung angehörenden Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis für den Fehler eines seiner Mitglieder haften lässt. Dies war zuvor nur für den Fall ausgesprochen worden, dass die Gemeinschaftspraxis nach außen als „Institut“ auftrat und für die übrigen Gemeinschaftspraxen ausdrücklich offengelassen worden.
Die vorwerfbar fehlgeschlagene Sterilisation stellt unstreitig einen zum Schadensersatz verpflichtenden Arztfehler dar. In diesen Fällen wird der Arzt im allgemeinen auf Ersatz der Unterhaltskosten für das ungewollte Kind in Anspruch genommen, was die Frage aufwarf, ob ein Kind denn ein Schaden sein könne. Die Diskussion darüber verstummte, als der BGH seit 1980 in ständiger Rechtsprechung den Klagen der Eltern wider Willen stattgab. 1993 führte jedoch der Zweite Senat des Bundesverfassungsgerichts in seinem zweiten Abtreibungsurteil aus, dass die Verpflichtung aller staatlichen Gewalt, jeden Menschen in seinem Dasein und um seiner selbst willen zu achten, es mit Verfassungsrangsrang verbiete, ein Kind als Schadensquelle zu betrachten. Im Gefolge dieses Urteils begriffen dann einige Instanzgerichte die Unterhaltspflicht für ein ungewolltes Kind nicht mehr als Schaden. Der Erste Senat des Bundesverfassungsgerichts, der allein für Fragen der Arzthaftung zuständig ist, trat in seinem Urteil vom 12.11.1997 der Auffassung des Zweiten Senats entgegen und stellte sich ausdrücklich auf die Seite des BGH, weil nicht das Kind den Schaden darstelle, sondern die Unterhaltslast. Es ist wieder alles beim alten.
Nicht zuletzt wegen dieser Rechtsprechung führen die Gynäkologen die Statistiken über Schadensersatzzahlungen an. Während sich Ärzte der meisten Fachrichtungen bei ihrer Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von 1 Mio. € begnügen können, wird den Gynäkologen eine Deckungssumme von 5 Mio. € empfohlen. Ein Chefarzt für Gynäkologie hat hierfür eine jährliche Versicherungsprämie von bis zu 10.000,- € zu zahlen.
Intensivmedizin und Sterbehilfe bleiben bei fortschreitender Technisierung der Medizin ein brisantes Thema von gesamtgesellschaftlichem Interesse. 1994 gab der 1. Strafsenat des BGH in dem sog. Kemptener Urteil seine strenge Haltung zur Sterbehilfe auf und entschied, dass die Unterbrechung der Nahrungszufuhr auch bei einem noch nicht sterbenden, aber unheilbar schwerst erkrankten und nicht mehr einwilligungsfähigen Patienten zulässig sei, wenn dies seinem mutmaßlichen Willen entspreche. In Reaktion hierauf hat die Bundesärztekammer 1998 ihre Richtlinien zur Sterbebegleitung angepasst und dabei besonders das Selbstbestimmungsrecht des Patienten betont. Die Richtlinien gebieten jetzt im Mindestmaß eine Grundversorgung und palliative Behandlung. Unter Berücksichtigung einer Stellungnahme des Vorsitzenden der Kommission für Juristisch-Medizinische Grundsatzfragen der Bundesärztekammer, Eggert Beleites, wird man unter Grundversorgung aber nicht zwingend Ernährung, sondern nur das Stillen von Hunger und Durst zu verstehen haben.
Derzeit wird intensiv die Auseinandersetzung darüber geführt, ob ein solcher Behandlungsabbruch der Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht bedarf. Dabei scheint sich -forensisch wie rechtspolitisch- die letztgenannte Ansicht durchzusetzen.
Die grundsätzliche Diskussion über Sterbehilfe ist aktuell wieder aufgeflammt, als in den Niederlanden die aktive Sterbehilfe in engen Grenzen gesetzlich erlaubt wurde. Obwohl die deutsche Vergangenheit uns diesen Weg schwer macht, wird es m.E. nur eine Frage der Zeit sein, bis es auch in Deutschland so weit ist. Rechtspolitisch wird bereits diskutiert, welche Vorgaben einzuhalten sind, um eine kontrollierte und Missbrauch ausschließende Verfahrensweise zu garantieren.
III. Organspende
Das Transplantationsgesetz von 1997 erleichtert gegenüber der früheren Rechtslage die Todspende und erschwert die Lebendspende. Letztere ist nur noch unter nahen Verwandten, Eheleuten und sonst in persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehenden Personen erlaubt. Das Bundesverfassungsgericht hat diese Regelung für verfassungskonform erklärt, weil mit der Einschränkung der Lebendspende dem Organhandel vorgebeugt werden soll und die Spende den Spender gefährde. Dieser Paternalismus steht in krassem Widerspruch zu den ansonsten in breiter Front zu erkennenden Tendenzen, das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu stärken.
Und tatsächlich: Der Patient straft den Gesetzgeber -statistisch- mit Missachtung. Die Zahl der Todspenden ist nach Auskunft der Bundesärztekammer seit der Verabschiedung des
Transplantationsgesetzes leicht zurück gegangen, während sich die Zahl der Lebendspenden von Nieren sogar erhöhte.
IV. Fortpflanzungsmedizin
Das Arztrecht kennt kaum ein Feld, das so erbittert diskutiert wird wie die Fortpflanzungsmedizin und die Humangenetik mit der In-vitro-Fertilisation, der Embryonenforschung und dem Schwangerschaftsabbruch. Die zunehmende Verplanung des Lebens in der modernen Gesellschaft lässt uns die technische Möglichkeit, ungewollte Schwangerschaften abzubrechen und gewollte Kinder nach Maß zu erzeugen, auf fruchtbaren Boden fallen. Ein tiefer Widerspruch tut sich auf. Das Leben ist verfügbar geworden. Je nach Gemütslage - mit aufwendiger Technik vernichten wir es oder locken es hervor.
1991 trat das Embryonenschutzgesetz in Kraft. Es hat Genmanipulation und Embryonenforschung verboten und im wesentlichen nur die In-vitro-Fertilisation erlaubt. Im Detail findet sich aber doch einiges, was Kopfzerbrechen macht. So dürfen Embryonen zwar nur zur Herbeiführung einer Schwangerschaft hergestellt werden; das Tiefgefrieren von Embryonen etwa nach einem Sinneswandel bleibt aber straflos möglich. Die Diskussion über die Erweiterung des Embryonenschutzgesetzes als Reaktion auf neue wissenschaftliche Möglichkeiten (z. B. Präimplantationsdiagnostik) ist in vollem Gang. Gegen diesen Trend hat der Bundestag jüngst beschlossen, dass Forschung mit importierten Stammzellen aus Linien, die vor dem 01.01.2002 erzeugt wurden, zulässig sein soll.
Das Embryonenschutzgesetz lässt auch mit Ausnahmegenehmigung die heterologe Insemination zu, also die Befruchtung mit einer Samenzelle, die nicht vom Ehemann der Mutter stammt. Ungeachtet des Wertungswiderspruchs zur oben skizzierten Einschränkung der Lebendspende von Organen wirft dies bis heute ungeklärte rechtliche Fragen auf. Der Ehemann, der sein Einverständnis mit der heterologen Insemination gab, wird die Ehelichkeit des Kindes wohl nicht anfechten dürfen. Was aber geschieht, wenn das Kind eines Tages die Ehelichkeit anficht? Im Ergebnis wird wohl der Samenspender mit allen unterhalts- und erbrechtlichen Konsequenzen in die Rolle des Vaters schlüpfen müssen.
V. Ärztliches Berufsrecht
Das ärztliche Berufsbild ist vielfältig. Nur ein Teil der Ärzte ist in Krankenhäusern beschäftigt oder betreibt eine eigene Praxis. Das ärztliche Standes- und Berufsrecht gilt mit seinen Ge- und Verboten, etwa dem Gebot des Lebensschutzes und dem Werbeverbot, für alle approbierten Ärzte.
In der letzten Zeit kam es wegen der berufsrechtlichen Stellung der nichtärztlichen Psychotherapeuten vermehrt zu Streitigkeiten. Mit dem neuen Psychotherapeutengesetz sind die nichtärztlichen Psychotherapeuten den Ärzten berufsrechtlich gleichgestellt. Aus verfassungsrechtlicher Sicht ist es als zulässig angesehen worden, das Berufsbild des Psychologischen Psychotherapeuten allein auf den Diplompsychologen, und damit auf akademisches Niveau zu begrenzen. Hier stellt sich die Frage des Bestandsschutzes im Hinblick auf die bisherigen Regelungen über die Kostenerstattung für Therapeuten ohne Psychologiestudium.
Insbesondere: Ärztliches Werbeverbot
Nach den Berufsordnungen darf der Arzt für seine berufliche Tätigkeit nicht werben oder eine Werbung durch andere dulden. Traditionell wird dies damit begründet, dass Werbung auf Gewinnstreben deutet, der Arzt aber in erster Linie das Wohl seiner Patienten im Auge haben soll. Das Werbeverbot steht aber mit dem Informationsbedürfnis der Patienten im Zielkonflikt. In den letzten Jahren wurde dieser Konflikt heiß diskutiert und das Werbeverbot schrittweise gelockert.
Der 103. Deutsche Ärztetag hat im Jahr 2000 beschlossen, dass Ärzte auf Ihrem Praxisschild die von den Kammern verliehenen Zusatzbezeichnungen angeben dürfen. Ein gutes Jahr später entschied das BVerfG, dass (Zahn-)Ärzte auf ihren Praxisschildern auch solche Tätigkeitsschwerpunkte angeben dürfen, die nicht von den Kammern verliehene Qualifikation sind, jedenfalls wenn sie in Fachkreisen als solche anerkannt sind und in einem Zusatz klargestellt ist, dass sich nicht um eine von der Ärztekammer verliehene Qualifikation handelt.
Der 103. Deutsche Ärztetag hat die Musterberufsordnung (=MBO) auch dahingehend geändert, dass die Teilnahme in einem Praxisverbund generell zuzulassen sei. Bislang konnten sich Ärzte nur dann als Praxisverbund bezeichnen, wenn sie sich zu einer Berufsausübungsgemeinschaft zusammengeschlossen haben. Diese war aber an einen gemeinsamen Praxissitz gebunden. Die Konsequenz aus der generellen Zulassung des Praxisverbundes ist, dass nunmehr auch Kooperationen niedergelassener Ärzte mit Reha-Kliniken oder Angehörigen anderer Gesundheitsberufe ermöglicht werden. Insofern kann ein Zusammenschluss werbewirksam angekündigt werden. Außerdem soll ein solcher Verbund eine eigene und dem Publikum zugängliche Homepage ins Internet stellen können.
Auch die Aufnahme von Ärzten in den Arztsuchdienst einer gemeinnützigen Stiftung ist zum Zweck der Verbraucherinformation zulässig; dies wurde jüngst vom BVerfG hinsichtlich eines Zahnarztsuchservices bestätigt. Ebenso zulässig ist die Focus-Ärzteliste.
Ein Werbeverbot gibt es nicht für Kliniken und Sanatorien oder sonstige im Gesundheitswesen tätige Unternehmen. Nach früherer Rechtsprechung durften nur eben die Namen der Ärzte dabei nicht genannt werden. Hier kann das Werbeverbot der Ärzte zu einem Wettbewerbsnachteil führen. In seinem Sanatoriums-Urteil von 1985 hat das BVerfG diesen Grundsatz erstmals durchbrochen, indem es ärztlichen Inhabern von Kliniken und Sanatorien eine Werbung mit Angaben von Mehrfachindikationen unter Verwendung des Arztnamens und der Arztbezeichnung erlaubte. Der BGH ging mit seiner Institutsentscheidung von 1989 einen Schritt weiter und erlaubte Ärzten, die sich im Gesundheitswesen rechtmäßig gewerblich betätigen, unter ihrem Namen mit anderen Instituten in Wettbewerb zu treten. In zwei späteren Entscheidungen von 1994 und 1999 leitete der BGH wieder eine Trendwende ein, indem er verbot, dass eine im Gesundheitswesen tätige GmbH mit ambulanter ärztlicher Leistung wirbt, wenn diese Werbung dem Arzt wirtschaftlich zugute kommt, und dass durch die Werbung einer Belegklinik einem niedergelassenen Arzt Patienten zugeführt wird. Diese Trendwende wird aber wieder zu korrigieren sein. Das BVerfG hat im Jahr 2000 nämlich unter Anknüpfung an sein Sanatoriums-Urteil erlaubt, dass Kliniken ihr ambulantes Leistungsangebot bewerben. Entscheidend ist hiernach nicht, ob ein niedergelassener Arzt einen wirtschaftlichen Vorteil aus der Werbung zieht, sondern nur, ob der Arzt unmittelbar aus der Werbung identifizierbar ist.
VI. Kassenarztrecht
Besonderer Konfliktstoff findet sich für die niedergelassenen Ärzte im Bereich des Kassenarztrechts. Grundsätzlich besteht Niederlassungsfreiheit. Diese wird aber dadurch faktisch eingeschränkt, dass für die Abrechnung von ärztlichen Leistungen gegenüber den Krankenkassen grundsätzlich die Zulassung als Vertragsarzt erforderlich ist. Diese von den Kassenärztlichen Vereinigungen (=KV) verliehene Zulassung setzt für einen approbierten und in das Arzt- oder Zahnarztregister eingetragenen Arzt zusätzlich einen Bedarf voraus. Es gilt unter- und überversorgte Gebiete zu vermeiden. Heute stehen die überversorgten Gebiete bei weitem im Vordergrund, was in der Praxis zu einer überwältigenden Vielzahl von gesperrten Planungsbereichen und zu Wartelisten führte. Im juristischen Schrifttum wird die Bedarfsdeckungsplanung für verfassungsrechtlich problematisch gehalten. Die Sozialgerichte sind mit vielen Prozessen beschäftigt, in denen es um die Rechtmäßigkeit der Sperrungen und die Möglichkeiten ihrer Umgehung geht. So können unter bestimmten Bedingungen beispielsweise durch Aufnahme von Ärzten in Gemeinschaftspraxen oder durch Anstellung von Ärzten neue Zulassungen erreicht werden. In der Praxis kaum genutzt wird die weitere Möglichkeit, durch den Abschluss zusätzlicher Belegarztverträge, neue Arztsitze zu gründen. Das BSG hat am 17.11.1999 entschieden, dass Doppelzulassungen (vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung) nicht ausgeschlossen sind. Nach einem Urteil des BSG vom 26.01.2000 bewirkt die Erklärung eines als Chirurg und Orthopäde zugelassenen Arztes, künftig nur noch als Chirurg vertragsärztlich tätig zu sein, nicht einen Wechsel des Fachgebietes, dem im konkreten Planungsbereich eine Zulassungssperre entgegen stehen würde.
Die vertragsärztliche Vergütungssystem ist durch eine von Gesamtbudgetierung gedeckelte Einzelfallabrechnung geprägt. Die Verteilungskürzung wird ermittelt mit dem sog. Honorarverteilungsmaßstab (HVM), in den seit 1997 auch Praxis- und Zusatzbudgets einfließen. Immer wieder erhobene Bedenken gegen die Verfassungsmäßigkeit der Verteilungskürzung sollen mit dem Effekt ausgeräumt werden, dass der HVM die nicht am Bedarf des Patienten, sondern an der Honorarmaximierung ausgerichtete ärztliche Behandlung benachteiligt. Flankierende Maßnahmen wie Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen sollen das ordnungsgemäße Abrechnungsverhalten sichern. Ein Arzt, der nicht erbrachte Leistungen abgerechnet hat, muss aber wegen Beweisschwierigkeiten nur im Extremfall damit rechnen, dass ihm neben einer Regressforderung weitere disziplinarische oder strafrechtliche Sanktionen drohen. Als praktikabel haben sich hier die Erstellung von Tagesprofilen erwiesen, mit deren Hilfe in der Vergangenheit Ärzten nachgewiesen werden konnte, dass sie Leistungen abgerechnet haben, zu deren Erbringung sie mehr als 24 Stunden am Tag benötigt hätten.

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