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Timestamp: 2017-04-27 15:38:50+00:00

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Qualitätsbericht 2010 - Marien Hospital by undefined - issuu
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB Vfür das
Berichtsjahr 2010Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 2 von 85Einleitung........................................................................................................................................5AStruktur und Leistungsdaten des Krankenhauses .................................................10A-1
A-11Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .............................................................10
Institutionskennzeichen des Krankenhauses ...............................................................10
Standort(nummer) .........................................................................................................10
Name und Art des Krankenhausträgers .......................................................................10
Akademisches Lehrkrankenhaus ..................................................................................10
Organisationsstruktur des Krankenhauses ...................................................................10
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ..............................................12
Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses ..........12
Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des
Krankenhauses .............................................................................................................13
Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ........................14
Forschung und Lehre des Krankenhauses ...................................................................16A-11.1
A-11.3Forschungsschwerpunkte .............................................................................................16
Akademische Lehre ......................................................................................................17
Ausbildung in anderen Heilberufen...............................................................................17A-12
A-14Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V ........................18
Fallzahlen des Krankenhauses .....................................................................................18
Personal des Krankenhauses .......................................................................................19A-14.1
A-15Ärzte und Ärztinnen ......................................................................................................19
Pflegepersonal ..............................................................................................................19
Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................19
Apparative Ausstattung .................................................................................................20BStruktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ......22B-1Klinik für Innere Medizin / Diabetologie ........................................................................22B-1.1
B-1.11Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie ................................22
Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie ......................22
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin /
Diabetologie ..................................................................................................................23
Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie.......23
Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie.................................................24
Hauptdiagnosen nach ICD ............................................................................................24
Prozeduren nach OPS ..................................................................................................25
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten.........................................................................26
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...............................................................27
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................27
Personelle Ausstattung .................................................................................................28B-2Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie.....................................................................30B-2.1
B-2.3Allgemeine Angaben der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ............................30
Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ..................30
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie .............................................................................................................32
Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ...32
Fallzahlen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie .............................................32B-2.4
B-2.5Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 3 von 85B-2.6
B-2.11Hauptdiagnosen nach ICD ............................................................................................33
Prozeduren nach OPS ..................................................................................................34
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten.........................................................................35
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...............................................................36
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................36
Personelle Ausstattung .................................................................................................36CQualitätssicherung .....................................................................................................38C-1Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1
Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) ..............................................................................38
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V ...........................49
nach § 137f SGB V .......................................................................................................49
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .49
Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ...............................50
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
(„Strukturqualitätsvereinbarung“) ..................................................................................50C-2
C-6C-7Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V ......51DQualitätsmanagement ................................................................................................52D-1
D-6Qualitätspolitik ...............................................................................................................52
Qualitätsziele ................................................................................................................56
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ...............................................59
Instrumente des Qualitätsmanagements ......................................................................63
Qualitätsmanagement-Projekte ....................................................................................70
Bewertung des Qualitätsmanagements ........................................................................76EAnhang .........................................................................................................................81Impressum
Herausgeber:Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH
(Kranken- und Pflegeeinrichtungen)
Dr. med. Michaela Gross
Ltg. QualitätsmanagementStand:22.06.2011Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 4 von 85Vorwort
Das Jahr 2010 war geprägt durch zahlreiche externe Qualitätsprüfungen in allen unseren
Einrichtungen sowie den Start eines auf Nachhaltigkeit angelegten Projektes zur
kontinuierlichen Verbesserung der Patientensicherheit.
Die Bildung von Zentren zur interdisziplinären Behandlung, insbesondere von
Tumorerkrankungen, hat sich in den letzten Jahren weiter etabliert. Die ausschlaggebenden
Faktoren für den Behandlungserfolg dieser Zentren sind die Früherkennung, die richtige
Diagnose und die optimal abgestimmte Therapie. Nach der ersten Zertifizierung des
BrustZentrums in 2006 wurde im Juni 2010 das OnkoZentrum von der Deutschen
Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) als erstes Tumorzentrum in Dortmund
und Umgebung zertifiziert. Ein DarmNetzwerk aus den Darmzentren am St.-JohannesHospital und am Ev. Krankenhaus Lütgendortmund wurde gegründet und will sich im
nächsten Jahres einer externen Prüfung stellen. Erstmals zertifiziert wurde auch das
gesamte Zentrallabor mit allen Leistungsbereichen, nachdem das Transfusionswesen bereits
seit zehn Jahren jährlich vom TÜV Rheinland geprüft wird.
Die Medizin zählt heute mit all ihren Möglichkeiten und technischen Entwicklungen zu den
Hochrisikobereichen. Diagnose- und Behandlungsmethoden werden ständig komplexer, die
Patientensicherheit - seit langer Zeit eines unserer Qualitätsziele - steht auch in der
Öffentlichkeit zunehmend im Fokus. Einige anerkannte Maßnahmen zur Erhöhung der
Sicherheit, wie z.B. verpflichtende Reanimationsschulungen, Meldewesen für kritische
Ereignisse, Festlegung von Standards in Risikobereichen oder Patientenarmbänder zur
eindeutigen Identifizierung sind in unseren Einrichtungen bereits etabliert. Wir stellen uns der
Herausforderung, die Patientensicherheit in unseren Kliniken möglichst noch weiter zu
verbessern. Deshalb wurde ein mehrjähriges Projekt zum klinischen Risikomanagement
angestoßen, mit verpflichtenden Teamtrainings und Etablierung weiterer Standards zur
Patientensicherheit auf Grundlage evidenzbasierter Methoden, Empfehlungen der WHO
sowie der Joint Commission.
Eine optische Veränderung im Erscheinungsbild unseres Unternehmens betrifft die Logos
aller unserer Einrichtungen. Im Sinne unseres Corporate Designs wurde das Kreuz der
gGmbH als Sinnbild unseres christlich geprägten Wirkens zur Bildmarke aller EinrichtungsLogos übernommen, um so den Unternehmensauftritt unverwechselbar zu gestalten.
Der Jahresabschluss 2010 unserer Gesellschaft ist mittlerweile fertiggestellt. Er wurde dem
Verwaltungsrat Anfang Mai, und den Gesellschaftern zur Verabschiedung Anfang Juli
vorgelegt. Das Jahresergebnis ist sehr zufriedenstellend. Auch im Namen des
Verwaltungsrates darf ich allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ganz herzlich für die
geleistete Arbeit und das Engagement im vergangenen Jahr meinen Dank aussprechen.Dipl. BW Günther Nierhoff
GeschäftsführerQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 5 von 85EinleitungDie Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH wurde 1998 gegründet.
Gesellschafter sind heute die Kath. Propstei Kirchengemeinde St.-Johannes Baptist
Dortmund (58,25%), die Kath. Kirchengemeinde St.-Johannes Baptista in Dortmund-Kurl
(16,55%), die Kath. Kirchengemeinde St. Clemens in Dortmund-Hombruch (16,55%), die
rechtsfähige kirchliche Stiftung des Bürgerlichen Rechts mit Namen St. Josefinenstift in
Dortmund (4,70%) und die Cura, Beratungs- und Beteiligungsgesellschaft für soziale
Einrichtungen mbH mit Sitz in Dortmund (3,95%).
Die gemeinnützige Gesellschaft ist Träger von acht Einrichtungen an zehn Standorten in
Dortmund, Schwerte und Westhofen-Villigst, die zuvor in der Trägerschaft der Kirchengemeinden bzw. einer Stiftung standen und bis auf die St.-Elisabeth-Altenpflege und das
Ambulante Operationszentrum auf eine über 100-jährige Geschichte zurückblicken können:
•St.-Johannes-Hospital Dortmund
St.-Elisabeth-Altenpflege Dortmund-Kurl
Jugendhilfe St. ElisabethOrgane der Gesellschaft sind die Gesellschafterversammlung, der Verwaltungsrat und die
Geschäftsführung. Die Gesellschafter haben sechs Vertreter in den Verwaltungsrat entsandt.
Der Verwaltungsrat hat einen Geschäftsführer eingesetzt, darüber hinaus sind drei
Mitarbeiter zu Prokuristen bestellt.
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft hält Beteiligungen an folgenden Unternehmen:
• MedArchiv GmbH, Castrop-Rauxel (50%)
• Dortmunder Strahlentherapie Verwaltungs GmbH (50 %)
• Kath. Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund gGmbH (44 %)
Darüber hinaus ist die Gesellschaft Dortmund Mitglied in folgenden Vereinen:
• Verein zur Förderung der Herz-Kreislaufforschung an der Universität Witten/Herdecke
• Aufsuchende medizinische Hilfe für wohnungslose Menschen in Dortmund e.V.Qualitätsbericht 2010OrganisationsstrukturMarien HospitalderKath.St.-Johannes-GesellschaftSeite 6 von 85DortmundgGmbHDie Leitung des Gesamtunternehmens geschieht in einer Matrix-Organisation. Ziel dieser
Organisationsform ist es, Informationen und Dienstleistungen horizontal über alle
Betriebsstätten zur Verfügung zu stellen. Dieses Vorgehen ermöglicht eine Kooperation der
einzelnen Betriebsstätten mit allen Ressourcen der Gesellschaft, die entweder in den
Betriebsstätten vorhanden sind oder vom Unternehmen gestellt werden. Insbesondere
Bereiche wie Personalwesen, Finanz- und Rechnungswesen, Materialwirtschaft, Technik,
Controlling, Öffentlichkeitsarbeit und Qualitätsmanagement sind über diese Matrixform für
alle Einrichtungen des Unternehmens tätig.Matrix-Organisation der Kath.-St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH
Vorsitzender der Verwaltungsrates: Prof. Dr. jur. Martin Rehborn
Geschäftsführer: Dipl. BW Günther NierhoffDie Einrichtungen verfügen jeweils über eine eigenständige Betriebsleitung, die die
Einbindung der Führungskräfte in die Informations- und Entscheidungsprozesse sicherstellt.
Oberstes Ziel der Geschäftsführung ist es, eine einheitliche Geschäftspolitik und Strategie für
alle Einrichtungen zu sichern und gleichzeitig zu versuchen, einen eigenständigen Charakter
der jeweiligen Einrichtung zu wahren. Dieser wird auch durch den engen Kontakt zu den
örtlichen Kirchengemeinden geprägt.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 7 von 85Personal- und Sozialwesen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH
Die positive Leistungsentwicklung schlug sich im Geschäftsjahr 2010 in zahlreichen
Neueinstellungen nieder. Die Gesamtzahl der Beschäftigten stieg um 11 Mitarbeiter bzw.
0,4% auf 2.469 Mitarbeiter. Die Anzahl der Vollkräfte nahm um 28 bzw. um 1,6 % zu auf
insgesamt 1.778 Vollkräfte. Die Verteilung der Mitarbeiter auf die Einrichtungen bzw.
Dienstarten der Gesellschaft stellt sich wie folgt dar:
EinrichtungAnzahl der Mitarbeiter 1)
20102009Anzahl der Vollkräfte 1)2)3)Veränderung in %20102009Veränderung in %Ambulantes OP-Zentrum67-14,36,56,50,0St.-Elisabeth-Altenpflege756810,348,644,69,0St. Josefinenstift79781,346,444,83,6Christinenstift117121-3,378,270,510,9Jugendhilfe St. Elisabeth122134-8,990,187,03,6St.-Elisabeth-Krankenhaus1111091,891,690,21,6Marien Hospital2862821,4224,8214,34,9St.-Johannes-Hospital1.6731.6590,81.192,01.192,10,0Gesamt2.4692.4580,41.778,21.750,01,61)
3)Praktikanten und Zivildienstleistende sind nicht angerechnet
Teilzeitmitarbeiter sind im Verhältnis zum Beschäftigungsumfang einer Vollkraft gewertet
Anzahl ohne Berücksichtigung der internen PersonalgestellungVerteilung auf die Dienstarten:
DienstartAnzahl
2010Durchschnittl.
je VollkraftDurchschnittl.
Mitarbeiter(in EUR)
Ärztlicher DienstDurchschnittl.
Jahren271237,698.6754241230791,849.327438Medizinisch-technischer Dienst291232,449.708449Funktionsdienst231177,450.24845134330,834.9574910171120,537.597478Technischer Dienst5853,252.2235312Verwaltungsdienst140104,257.9275011Sonstiges Personal3430,353.49234724691778,256.906459Pflege-/ErziehungsdienstKlinisches Hauspersonal
Wirtschafts- u. VersorgungsdienstGesamtQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 8 von 85Marien Hospital Dortmund HombruchLuftaufnahme des Marien Hospitals in Dortmund-Hombruch
Das Marien Hospital in Dortmund-Hombruch
Das Marien Hospital kann auf eine mehr als 130-jährige Geschichte zurückblicken. Ende
1872 zogen die ersten Schwestern aus dem Orden des Heiligen Vincenz in das damals erst
halb fertige Krankenhaus ein, das zunächst 43 Betten zählte. Durch kontinuierliche
Erweiterungen verfügte das Krankenhaus schon wenige Jahre später über rund 260 Betten.
1978 wurde das St.-Bonifatius-Meta-Klöckner-Krankenhaus in Kirchhörde übernommen. Es
wurde zur Betriebsstätte der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Tagesklinik und
einer internistischen Station.
Im Jahre 2003 wurden am Standort Hombruch grundlegende Sanierungen eingeleitet,
insbesondere eine neue Intensivstation konnte im Jahre 2005 bezogen werden. Daneben
entstand ein großzügiger Neubau für die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, der
ebenfalls 2005 bezogen wurde, so dass die Betriebsstätten Kirchhörde und Hombruch nach
34 Jahren wieder in Hombruch zusammengeführt werden konnten.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 9 von 85Leistungsschwerpunkte
Im Krankenhaus wird das gesamte Spektrum der allgemeinen Inneren Medizin einschließlich
der Intensivmedizin und das gesamte Spektrum der Psychiatrie, Psychotherapie und
Psychosomatik, außer der Entgiftung von illegalen Drogen, angeboten.
Bereits im Jahre 2005 erhielt die Klinik für Innere Medizin die Anerkennung als
Behandlungseinrichtung für Patienten, die an Diabetes mellitus Typ1 und Typ 2 leiden.
Anfang 2006 wurde die Abteilung zusätzlich als ambulante und stationäre
Fußbehandlungseinrichtung anerkannt. Außerdem erhielt das Krankenhaus Anfang 2008 ein
Zertifikat des Lehrinstituts für Lymphologie und Physikalische Ödemtherapie als
Schwerpunktklinik für Lymphologie.
Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie erhielt im Jahre 2007 eine Zertifizierung ihres
Behandlungsschwerpunktes zur Versorgung von Borderline-Störungen.
Darüber hinaus ist das Marien Hospital Standort der Rettungswache 18 des Dortmunder
Rettungsdienstes. Hier sind ein Rettungswagen (RTW), ein Krankentransportwagen (KTW)
und ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) stationiert. Die Einsatzfahrzeuge werden durch
Rettungssanitäter und -Assistenten des Deutschen Roten Kreuzes und durch Ärzte der Klinik
für Anästhesie und operative Intensivmedizin des St.-Johannes-Hospitals besetzt.Qualitätsbericht 2010AMarien HospitalSeite 10 von 85Struktur und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1
Hausanschrift:Gablonzstr. 9
44225 DortmundTelefon:
Fax:0231 7750-0
0231 7750-8300URL:
E-Mail:www.marien-hospital-dortmund.de
pforte.mh@marien-hospital-dortmund.deA-2
260593110 (ehemals 260590151)A-3
Standort:Standort(nummer)
00A-4
Art:Name und Art des Krankenhausträgers
freigemeinnützigA-5
Es handelt sich nicht um ein akademisches Lehrkrankenhaus
A-6Organisationsstruktur des KrankenhausesDie Leitung des Marien Hospitals erfolgt durch eine Betriebsleitung, der der Direktor Zentrale
Dienste der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH vorsteht. Geschäftsführer
der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH ist Herr Günther Nierhoff.
Mitglieder der Betriebsleitung:
Direktor Zentrale Dienste: Herr Thomas Daehler
Ärztlicher Direktor: Herr Dr. med. Klemens Sondern
Pflegedienstleitung: Frau Manuela Düssel
Verwaltungsleitung: Herr Hans-Werner GräberQualit채tsbericht 2010Organigramm des Marien HospitalsMarien HospitalSeite 11 von 85Qualitätsbericht 2010A-7Marien HospitalSeite 12 von 85Regionale Versorgungsverpflichtung für die PsychiatrieEs besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für den Bezirk Dortmund-Hombruch mit
A-8Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des
KrankenhausesGefäßzentrum (VS19)
Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind:
Klinik für Innere Medizin / Diabetologie;
Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, St.-Johannes-Hospital;
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St.-Johannes-Hospital
Das Gefäßzentrum der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist eine Kooperation der Klinik für
Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, des Instituts für Diagnostische und Interventionelle
Radiologie, der Vorstationären Diagnostik im Josefshaus und der Klinik für Innere Medizin im
Marien Hospital in Hombruch. Durch die kontinuierliche Weiterentwicklung diagnostischer
und therapeutischer Verfahren, wie Ultraschalltechniken, der Kernspinangiografie und
katheterinterventioneller Therapiemöglichkeiten als Alternative zu einer Operation ist eine
interdisziplinäre Zusammenarbeit unumgänglich. Das St. Johannes-Hospital verfügt über alle
erforderlichen medizinischen, technischen und personellen Voraussetzungen für die Bildung
dieses Zentrums, die notwendigen Absprachen wurden in einem 2005 verabschiedeten
Statut schriftlich festgehalten. Darüber hinaus sind von den Abteilungen Behandlungsabläufe
formuliert worden, die zu einer rationalen Diagnostik und bestmöglichen Therapie für die
Patienten führen.Diabeteszentrum (VS14)
Klinik für Innere Medizin I des St.-Johannes-Hospitals
Die Klinik für Innere Medizin / Diabetologie des Marien Hospitals ist als
Behandlungseinrichtung für Patienten mit Typ 1 und Typ 2 -Diabetes, sowie als ambulante
und stationäre Fußbehandlungseinrichtung für das Diabetische Fußsyndrom (DFS) von der
Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) anerkannt.
Die Klinik beteiligt sich am offenen Benchmarking des Forums für Qualitätssicherung in der
Diabetologie (FQSD). Das FQSD, eine Initiative zur Qualitätssicherung, hat für die
behandelnden Ärzte ein Informationssystem entwickelt, das die Möglichkeit zur
Qualitätssicherung der Betreuung chronischer Krankheiten ermöglicht. Auf Basis dieser
Daten werden Qualitätsberichte erstellt. Jede der über 250 beteiligten Einrichtungen kann
selbst Auswertungen durchführen und aus offenem Benchmarking Verbesserungspotential
In Zusammenarbeit mit der Klinik für Innere Medizin I und der Forschungsgesellschaft
Cardiac Research werden Patienten auch in Studien betreut.Qualitätsbericht 2010A-9Marien HospitalSeite 13 von 85Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische
Leistungsangebote des Krankenhauses•Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03)•Atemgymnastik/-therapie (MP04)•Basale Stimulation (MP06)•Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08)•Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09)
Patienten und Angehörige werden in dieser besonderen Lebenssituation professionell
betreut. Rund um die Uhr sind Seelsorger beider christlicher Konfessionen erreichbar,
auf Wunsch wird die Betreuung von Patienten nicht-christlichen Glaubens organisiert.
Über die Medizinische Klinik II des St.-Johannes-Hospitals ist eine
palliativmedizinische Behandlung möglich. Die Palliativstation des St.-JohannesHospitals kooperiert in der "Gemeinschaft Hospiz Dortmund", mit mehreren
ambulanten Hospizdienste und der Kath. Stadtkirche Dortmund. Weitere
Informationen über die Gemeinschaft Hospiz Dortmund sind über die Telefonnummer
0231-1843-2929 im St.-Johannes-Hospital erhältlich.•Bewegungsbad/Wassergymnastik (MP10)•Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (MP12)•Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15)•Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17)•Fußreflexzonenmassage (MP18)•Kinästhetik (MP21)•Manuelle Lymphdrainage (MP24)•Massage (MP25)•Medizinische Fußpflege (MP26)
Angebot externer Kooperationspartner•Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie (MP29)•Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31)•Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32)•Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33)•Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35)•Schmerztherapie/-management (MP37)
Angebot der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin des
St.-Johannes-Hospitals•Sozialdienst (MP63)•Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64)•Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie
Angehörigen (MP39)Qualitätsbericht 2010Marien Hospital•Spezielle Entspannungstherapie (MP40)•Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44)
Angebot externer Kooperationspartner•Stomatherapie/-beratung (MP45)
Angebot der Klinik für Chirurgie,
KooperationspartnerSt.-Johannes-HospitalSeite 14 von 85undexterner•Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47)
Angebot externer Kooperationspartner•Wärme- und Kälteanwendungen (MP48)•Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52)
Eine Auflistung aller kooperierenden Selbsthilfegruppen findet sich im Anhang.
Ausführliche Informationen bietet die Selbsthilfe-Kontaktstelle Dortmund
Trägerverbund der Dortmunder Wohlfahrtsverbände.
Telefon: 0231-529097
EMail: selbsthilfe-dortmund@paritaet-nrw.orgimWeitere medizinisch-pflegerische Angebote sind innerhalb der Klinikpräsentationen (Teile B1 und B2) dargestellt.A-10Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des KrankenhausesAusstattung der Patientenzimmer:
•Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03)•Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11)•Elektrisch verstellbare Betten (SA13)•Betten und Matratzen in Übergröße (SA61)•Rundfunkempfang am Bett (SA17)•Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer (SA19)•Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06)•Kühlschrank (SA16)Verpflegung / Speisenversorgung:
•Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21)•Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20)•Nachmittagstee/-kaffee (SA47)•Diät-/Ernährungsangebot (SA44)•Teeküche für Patienten und Patientinnen (SA08)Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 15 von 85Besondere Serviceangebote/ Räumlichkeiten:
•Orientierungshilfen (SA51)•Barrierefreie Behandlungsräume (SA59)•Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24)•Aufenthaltsräume (SA01)•Cafeteria (SA23)•Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten (SA28)•Tageszeitungsangebot (SA54)•Bibliothek (SA22)•Kulturelle Angebote (SA31)•Fitnessraum (SA25)•Schwimmbad/Bewegungsbad (SA36)•Parkanlage (SA33)•Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten (SA30)•Unterbringung Begleitperson (SA09)•Wäscheservice (SA38)•Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29)•Abschiedsraum (SA43)Persönliche Betreuung / Beratung:
•Seelsorge (SA42)•Besuchsdienst/„Grüne Damen“ (SA39)•Dolmetscherdienste (SA41)•Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und
Besucherinnen (SA40)•Wohnberatung (SA58)•Beratung durch Selbsthilfeorganisationen (SA60)•Patientenfürsprache (SA56)•Beschwerdemanagement (SA55)•Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen (SA49)•Kulturelle Angebote (SA31)Serviceangebote, die nur in bestimmten Bereichen zur Verfügung stehen, sind innerhalb der
Klinikpräsentationen (Teile B-1 und B2) dargstellt.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalA-11Forschung und Lehre des KrankenhausesA-11.1ForschungsschwerpunkteSeite 16 von 85Forschungsschwerpunkte der Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund
gGmbH sind die Kardiologie, die Herzchirurgie sowie die Onkologie. Diese Fachbereiche
sind im St.-Johannes-Hospital angesiedelt. Über die enge Zusammenarbeit der
internistischen Kliniken aller drei Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft
Dortmund gGmbH sind hier Schnittstellen auch zum Marien Hospital und zum St.-ElisabethKrankenhaus in Kurl gegeben.
Die Klinik für Innere Medizin I und die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.Johannes-Hospitals sind über das Institut für Herz-Kreislaufforschung an der Universität
Witten/Herdecke an einer Vielzahl von klinischen Studien beteiligt. Somit besteht für
Mitarbeiter aller drei Krankenhäuser sowohl die Möglichkeit zu wissenschaftlichem Arbeiten,
als auch zur Promotion.Institut für Herz-Kreislaufforschung
Das St.-Johannes-Hospital ist mit seinen oben genannten Kliniken Gründungsmitglied des
gemeinnützigen Vereins zur Förderung der Herz-Kreislaufforschung an der Universität
Witten/Herdecke e.V.. Der Verein wurde durch diese beiden Kliniken und ihre Chefärzte in
Zusammenarbeit mit dem Herzzentrum Wuppertal, dem Herzzentrum Osnabrück-Bad
Rothenfelde und der Universität Witten/Herdecke im Jahre 2000 gegründet. Zweck ist die
Trägerschaft des Instituts und somit die Sicherung der Personalmittel und der apparativen
Die Erforschung der genetischen Ursachen von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems,
insbesondere von Herzmuskelerkrankungen, gehört zu den Schwerpunkten des Instituts.
Alle beteiligten Herzzentren haben eigene Forschungsabteilungen, so dass die direkte
Zusammenarbeit der Institutsmitarbeiter mit den Klinikärzten in klinischen Projekten
gewährleistet ist. Der Institutssitz befindet sich im BioMedizinZentrumDortmund im
Technologie-Park.
www.herz-kreislaufforschung.de
Zur Durchführung internationaler Arzneimittelstudien, an denen zahlreiche Herzzentren
weltweit beteiligt sind, wurde als Folge der Gründung des Instituts für HerzKreislaufforschung im Jahre 2002 das Dienstleistungsunternehmen Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH (www.cardiacresearch.de)
gegründet - ebenfalls ein Kooperationsprojekt der Klinik für Innere Medizin I und der Klinik für
Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-Johannes-Hospitals mit den Herzzentren
Wuppertal und Osnabrück-Bad Rothenfelde sowie der Universität Witten/Herdecke. Neben
der Planung, Organisation und Durchführung von klinischen Studien organisiert Cardiac
Research wissenschaftliche Symposien mit dem Schwerpunkt Kardiologie und
Kardiochirurgie sowie Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Studienassistenten.
Eine weitere Kooperation besteht mit der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie des Marien
Weitere Informationen finden Sie unter: www.cardiacresearch.deQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 17 von 85Oncoresearch
Oncoresearch ist ein Department der Cardiac Research GmbH mit spezieller Ausrichtung auf
die Durchführung internistischer und onkologischer klinischer Studien der Phasen II, III und
IV. Mit der Gründung des Unterbereiches im Jahre 2007 wurde die Zusammenarbeit
insbesondere im onkologischen Sektor weiter ausgebaut, um weitere Abteilungen in ihren
wissenschaftlichen Projekten zu unterstützen. Speziell ausgebildete Mitarbeiter betreuen
onkologische Studien in Zusammenarbeit mit den Kliniken für Innere Medizin II (HämatoOnkologie) sowie die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, als Partner des Brustzentrums
übernimmt Oncoresearch die Organisation und Betreuung von Zulassungsstudien,
nichtinterventionellen Studien (NIS) und investigator initiated trials (IIT) für neue
Medikamente z.B. zur Behandlung des Mammakarzinoms.
Weitere Informationen finden Sie unter: www.oncoresearch.deA-11.2Akademische Lehre•Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04)
In Zusammenarbeit mit den drei weiteren internistischen Kliniken der Kath. St.Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH, der Katholischen Hochschule Nordrhein
Westfalen in Köln und der Sysco Gesellschaft für Coaching, Weiterbildung und
Projektentwicklung mbH entwickelt die Klinik ein Weiterbildungscurriculum für Ärzte in
der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin.•Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03)
Für Medizinstudenten besteht die Möglichkeit, eine Famulatur zu absolvieren.A-11.3Ausbildung in anderen Heilberufen•Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01)
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist mit 44 % an der 2004 gegründeten Kath.
Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund beteiligt. Sie entstand durch die
Fusion der Krankenpflegeschule am St.-Johannes-Hospital, der Kranken- und
Kinderkrankenpflegeschule am Marien-Hospital Witten, der Krankenpflegehilfeschule
am Krankenhaus Dortmund-West und des Fachseminars für Altenpflege der CaritasAltenhilfe.
Ausgebildet wird in Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege und KrankenpflegeAssistenz.•Praxisanleitung in der Pflege (HB00)
An der Katholischen Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund gGmbH
wird seit 2007 die integrative Weiterbildung "Praxisanleitung in der Pflege"
angeboten. Diese Weiterbildung ist nach dem aktuellen, verbindlichen Standard von
September 2006 auf der Basis des Bundesgesetzes und unter Mitwirkung der
Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege NordrheinWestfalen, der privaten Anbieter in Nordrhein-Westfalen und der Arbeitsgemeinschaft
der kommunalen Spitzenverbände NRW konzipiert.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 18 von 85•Referat für Innerbetriebliche Fortbildung (HB00)
Das Referat für Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung (IBF) existiert seit 1994 und
organisiert Seminare für alle Mitarbeiter der Gesellschaft in den Kategorien fachlichtechnische, psychosoziale, selbstfürsorgliche, führungsbezogene, unternehmerische,
ethisch-moralische und selbstreflexive Kompetenz.
Zur Erstellung des Fortbildungsangebots mit internen und externen Referenten trifft
sich die "Steuerungsgruppe IBF". Vertreter aller Einrichtungen, verschiedener
Berufsgruppen und der erweiterten Geschäftsführung stimmen in den halbjährlichen
Planungstreffen das Angebot ab.•Ausbildung in kaufmännischen und technischen Berufen (HB00)
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft bildet außerdem in folgenden kaufmännischen
und technischen Berufen aus: Kauffrau/Kaufmann im Gesundheitswesen, Schreiner,
Elektriker, Maler- und Lackierer, Lagerist, Gebäudereiniger und Fachinformatiker.Im Berichtsjahr befanden sich insgesamt 176 Mitarbeiter der Kath. St.-JohannesGesellschaft Dortmund gGmbH in Ausbildung, darunter 126 Schüler in der Ausbildung zum
Gesundheits- und Krankenpfleger, 20 Schüler in der Ausbildung zur Pflegeassistenz, 19 in
der Altenpflegeausbildung und weitere 11 Jugendliche wurden in kaufmännischen und
technischen Berufen ausgebildet. 67 Jugendliche schlossen im Jahr 2010 ihre Ausbildung
erfolgreich ab.A-12
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V
Anzahl der stationären Betten:
Die Bettenzahl setzt sich aus 80 Betten der Klinik für Innere Medizin, 80 Betten der Klinik für
Psychiatrie und 25 Plätzen der Tagesklinik zusammen.A-13
Fallzahlen des Krankenhauses
Die höhere Gesamtzahl von 4335 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-JohannesGesellschaft für 2010 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach
Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt
durch zwei).
Ambulante Fallzahl:- Fallzählweise:
- Quartalszählweise: 7333Die Gesamtzahl der ambulanten Fälle setzt sich wie folgt zusammen:
663 Notfallpatienten der Inneren Ambulanz,
1497 Patienten der diabetischen Fußambulanz,
3171 Patienten der psychiatrischen Institutsambulanz,
575 Patienten der Privatambulanzen der Chefärzte (Fallzählweise) und
2002 ambulante Patienten der Physiotherapie.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalA-14Personal des KrankenhausesA-14.1Ärzte und ÄrztinnenSeite 19 von 85Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)33,2- davon Fachärzte und Fachärztinnen20,5Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)0,0A-14.2Pflegepersonal
AnzahlAusbildungsdauer107,43 JahreGesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen1,03 JahreAltenpfleger und Altenpflegerinnen1,03 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen6,81 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen1,0ab 200 Stunden
BasisMedizinische Fachangestellte1,93 JahreGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und
KrankenpflegerinnenA-14.3Spezielles therapeutisches Personal
AnzahlBewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach
DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin (SP31)0,9Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter
und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement (SP35)2,0Diätassistent und Diätassistentin (SP04)2,0Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und
Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)8,0Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)7,8Psychologe und Psychologin (SP23)2,8Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)5,0Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)2,0Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische
Assistentin/Funktionspersonal (SP43)1,8Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin
(SP15)1,0Qualitätsbericht 2010A-15Marien HospitalSeite 20 von 85Apparative Ausstattung•Defibrillator (AA40)
Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen•24h-Blutdruck-Messung (AA58)
Klinik für Innere Medizin•24h-EKG-Messung (AA59)
Klinik für Innere Medizin•Belastungs-EKG/Ergometrie (AA03)
Klinik für Innere Medizin•Echokardiographiegerät (AA65)
Klinik für Innere Medizin•Kipptisch (AA19)
Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei
Klinik für Innere Medizin•Oszillographie (AA25)
Erfassung von Volumen-schwankungen der Extremitätenabschnitte
Klinik für Innere Medizin•Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Klinik für Innere Medizin•Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung (AA31)
Klinik für Innere Medizin•Bronchoskop (AA39) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung
Klinik für Innere Medizin•Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte (AA38)
Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck
Klinik für Innere Medizin•72h-Blutzucker-Messung (AA63)
Klinik für Innere Medizin•Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24hNotfallverfügbarkeit)
Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall
Klinik für Innere Medizin•Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung
Klinik für Innere Medizin•Endoskopisch-retrograder-Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) (AA46)
Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mittels
Klinik für Innere MedizinQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 21 von 85•Elektroenzephalographiegerät (EEG) (AA10) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie•Gerät für die Elektrokrampftherapie (AA00)
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie•Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St.-Johannes-Hospital•Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St.-Johannes-Hospital•Angiographiegerät/DSA (AA01) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.Johannes-Hospitals•Geräte der invasiven Kardiologie (AA13) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Behandlungen mittels Herzkatheter
Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals•Linksherzkathetermessplatz (AA54) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel
Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals•Geräte für Nierenersatzverfahren (AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals•Herzlungenmaschine (AA17) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Im Verbund mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-JohannesHospitals•Geräte zur Strahlentherapie (AA16)
In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie im
Josefshaus neben dem St.-Johannes-Hospital•Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und
Mikrobiologie (AA52) (24h-Notfallverfügbarkeit)
Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden,
Gerinnungsleiden und Infektionen
Zentrallabor des St.-Johannes-Hospitals•Petrophagen-Extraktor (AA64)
Der Steinlausentferner steht zu den üblichen Öffnungszeiten in Kooperation mit dem
Zoo Dortmund zur Verfügung. Wir verweisen für ergänzende Informationen auf das
Deutsche Arzteblatt (Dtsch Arztebl 2009; 106(38): A-1815 / B-1559 / C-1527) und auf
folgende Internet-Einträge:
http://www.dortmund.de/de/freizeit_und_kultur/zoo_dortmund/start_zoo/index.htmlQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 22 von 85BStruktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/FachabteilungenB-1Klinik für Innere Medizin / DiabetologieB-1.1Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin / DiabetologieFachabteilung:
Chefarzt:Klinik für Innere Medizin / Diabetologie
Dr. med. Klemens SondernAnsprechpartner:Jutta WeckermannHausanschrift:Gablonzstraße 9
0231 7750-8120
0231 7750-8140
jutta.weckermann@marien-hospital-dortmund.deTelefon:
B-1.2Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin / DiabetologieDas medizinische Leistungsspektrum umfasst die gesamte, allgemeine Innere Medizin.
Besondere Versorgungsschwerpunkte sind die Diabetologie, die Angiologie /Phlebologie und
die qualifizierte Alkoholentgiftung:
• die Klinik ist als Behandlungseinrichtung für Patienten mit Typ 1 und Typ 2 -Diabetes,
sowie als ambulante und stationäre Behandlungseinrichtung für das Diabetische
Fußsyndrom (DFS) anerkannt;
• die Klinik kooperiert als Teil des Gefäßzentrums der Kath.-St.-Johannes-Gesellschaft
mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie und dem Institut für Diagnostische
und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals,
• auf einer Schwerpunktstation der Klinik werden strukturierte Entgiftungsbehandlungen
und Therapiekonzepte bei Abhängigkeit von Alkohol oder Medikamenten angeboten.
Schwerpunkte nach Auswahlliste:
•Diagnostik u. Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
(VI10)•Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes
(Gastroenterologie) (VI11)•Endoskopie (VI35)•Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)•Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)•Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04)•Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der
Lymphknoten (VI05)•Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00)•Intensivmedizin (VI20)•Internistische Radiologie (VI00)•Physikalische Therapie (VI39)Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 23 von 85Die Klinik präsentiert sich durch öffentliche Veranstaltungen und Mitgliedschaft in
verschiedenen Arbeitskreisen und Qualitätszirkeln:
Anlässlich des Weltdiabetestages wird seit 2005 jährlich der "Hombrucher Diabetes-Markt"
im Marien Hospital veranstaltet. Besucher und Patienten erhalten an Informationsständen,
durch Vorträge und Beratungsgespräche Informationen und praktische Hilfen zum Umgang
Die Klinik ist Mitglied und Gastgeber des Qualitätszirkels Hombrucher Hausärzte. Sie
organisiert eine gemeinsame Fortbildungsreihe mit Hausärzten und Internisten des
Stadtteils, die durch die Ärztekammer zertifiziert worden ist.
Die Klinik ist Gründungsmitglied der Hombrucher Schulungsgemeinschaft-Ärztliches
Diabetesnetz e.V.
Die Klinik ist Gründungsmitglied des Diabetesnetzes Dortmund e.V.
Die Klinik ist Gründungsmitglied des Gefäßnetzes Dortmund e.V.
Die Klinik ist Gründungsmitglied des Instituts für Präventivmedizin Dortmund e.V.
Die Klinik ist Mitglied des Wundnetzes Deutschland e.V.
B-1.3Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere
Medizin / DiabetologieDie klinikweiten, fachübergreifenden Angebote aus dem medizinisch-pflegerischen Bereich
werden in Kapitel A-9 aufgeführt.
Darüber hinaus bestehen folgende Angebote:
•Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13)
In der Klinik stehen zwei speziell ausgebildete Diabetesberater/innen zur Verfügung.
Diese sind auch per EMail erreichbar:
diabetes.beratung@marien-hospital-dortmund.de•Diät- und Ernährungsberatung (MP14)
In der Klinik steht ein speziell ausgebildeter Ernährungsberater zur Verfügung. Er ist
auch per EMail erreichbar:
ernaehrung@marien-hospital-dortmund.de•Wundmanagement (MP51)
Die Fußambulanz ist per EMail erreichbar unter:
fussambulanz@marien-hospital-dortmund.deB-1.4Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin /
DiabetologieDas nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das gesamte Krankenhaus
dargestellt. Zusätzlich stehen in den Zimmern der Klinik für Innere Medizin folgende
Angebote zur Verfügung:
•Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14)•Telefon (SA18)Qualitätsbericht 2010B-1.5Marien HospitalSeite 24 von 85Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin / DiabetologieVollstationäre Fallzahl:
Teilstationäre Fallzahl:3203
0Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus § 8 der Fallpauschalenvereinbarung. Die
höhere Gesamtzahl von 3301 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-JohannesGesellschaft für 2010 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei).B-1.6Hauptdiagnosen nach ICDRangICD10Absolute
FallzahlUmgangssprachliche Bezeichnung1F106942E11394Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]3I50157Herzinsuffizienz4I10152Essentielle (primäre) Hypertonie5J1895Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnetPsychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol6J4482Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit7K2978Gastritis und Duodenitis8I4872Vorhofflattern und Vorhofflimmern9E8667Volumenmangel10I2159Akuter Myokardinfarkt11A0953Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen
und nicht näher bezeichneten Ursprungs12E1050Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]13R5548Synkope und Kollaps14I2044Angina pectoris15K5237Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis16A4133Sonstige Sepsis17R0731Hals- und Brustschmerzen18K2129Gastroösophageale Refluxkrankheit19K5628Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie20J2026Akute Bronchitis21K7026Alkoholische Leberkrankheit22N1726Akutes Nierenversagen23D5021Eisenmangelanämie24R4220Schwindel und Taumel25K5919Sonstige funktionelle Darmstörungen26K8019Cholelithiasis27J6918Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen28K5718Divertikulose des Darmes29K8518Akute Pankreatitis30K9218Sonstige Krankheiten des VerdauungssystemsQualitätsbericht 2010B-1.7Marien HospitalSeite 25 von 85Prozeduren nach OPSRangOPS301Absolute
FallzahlUmgangssprachliche Bezeichnung18-930584Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes28-985571Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug]35-893557Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von
erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut41-632488Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie51-440404Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und
Pankreas68-984264Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus71-650237Diagnostische Koloskopie81-620151Diagnostische Tracheobronchoskopie98-800142Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und
Thrombozytenkonzentrat108-980135Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)111-444124Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt128-831105Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße138-98791Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten
Erregern [MRE]149-50074Patientenschulung153-60473Arteriographie der Gefäße des Abdomens163-60572Arteriographie der Gefäße des Beckens173-60771Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten183-99065Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung195-86544Amputation und Exartikulation Fuß203-05239Transösophageale Echokardiographie [TEE]218-19036Spezielle Verbandstechniken228-70134Einfache endotracheale Intubation235-45230Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes248-93130Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen
Venendruckes258-70628Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung268-83627Perkutan-transluminale Gefäßintervention271-84425Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle281-42423Biopsie ohne Inzision am Knochenmark295-43120Gastrostomie308-64019Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des HerzrhythmusQualitätsbericht 2010B-1.8Marien HospitalSeite 26 von 85Ambulante BehandlungsmöglichkeitenInternistische Notfallambulanz
Ambulanzart:Notfallambulanz (24h) (AM08)Ambulante Versorgung sämtlicher internistischer Notfälle, je nach Notwendigkeit
anschließende stationäre Aufnahme oder Verlegung in eine spezielle Fachabteilung eines
anderen Krankenhauses.
Internistische Notfälle (VI00)
Internistische Radiologie (VI00)Fußambulanz
Ambulanzart:Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V
(AM05) bzw. § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) (AM05)Angebotene Leistungen:
(VI10)
Spezialsprechstunde (VI27)
Ambulanzart:Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Innere Medizin bei Bedarf auch prä- und
poststationär. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch
anderer Krankenhäuser durchgeführt.
Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11)
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04)
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der
Lymphknoten (VI05)
Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00)
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)
Endoskopie (VI35)
Internistische Radiologie (VI00)Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 27 von 85Internistische Privatambulanz
Ambulanzart:Privatambulanz des Chefarztes (AM07)Angebotene Leistungen:
Diagnostik von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)
Internistische Radiologie (VI00)Ambulante Physiotherapie - Joho CURAvita
Ambulanzart:Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von
Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und
Sprachtherapie und Ergotherapie) (AM16)Das gesamte Spektrum der Physiotherapie wird auch zur ambulanten Behandlung
Angebotene Leistungen: Ambulante Physiotherapie (VX00)B-1.9Ambulante Operationen nach § 115b SGB VRangOPS301Absolute
Fallzahl11-650202Diagnostische Koloskopie21-444157Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt35-45231Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe
des DickdarmesB-1.10Umgangssprachliche BezeichnungZulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftEine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalB-1.11Personelle AusstattungB-1.11.1Ärzte und Ärztinnen
AnzahlÄrzte und Ärztinnen
insgesamt (außer
Belegärzte und
Belegärztinnen)14,6- davon Fachärzte und
Fachärztinnen9,0Belegärzte und
Belegärztinnen (nach §
121 SGB V)0,0Seite 28 von 85Kommentar
Der Chefarzt besitzt die Weiterbildungsbefugnis
im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin
über 36 Monate Basisweiterbildung Innere
Medizin und Allgemeinmedizin sowie in Kürze
über 18 Monate in der Facharztkompetenz
Innere Medizin und Angiologie (laufendes
Verfahren). Zusätzlich liegt die
Weiterbildungsbefugnis für die ZusatzWeiterbildung Diabetologie über 18 Monate vor.
Im Rotationsverfahren kann in den drei
Krankenhäusern der Kath. St.-JohannesGesellschaft Dortmund gGmbH die komplette
absolviert werden.Fachexpertise der Abteilung
Innere Medizin (AQ23)
Innere Medizin und SP Angiologie (AQ24)
Diabetologie (ZF07)
Phlebologie (ZF31)
Suchtmedizinische Grundversorgung (ZF45)
Internistische Labordiagnostik (ZF00)
Internistische Röntgendiagnostik (ZF00)
Internistische Intensivmedizin (ZF00)B-1.11.2Pflegepersonal
AnzahlAusbildungsdauerGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen50,93 JahreGesundheits- und Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen1,03 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen4,71 JahrPflegehelfer und Pflegehelferinnen1,0ab 200 Stunden
BasisQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 29 von 85Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Intensivpflege und Anästhesie (PQ04)
Operationsdienst (PQ08)
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)
Mentor und Mentorin (ZP10)
Praxisanleitung (ZP12)
Hygienefachkraft (PQ03)
Basale Stimulation (ZP01)
Wundmanagement (ZP16)B-1.11.3Spezielles therapeutisches Personal
AnzahlDiabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und
Diabetesassistentin/Diabetesberater und
Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und
Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin
DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement (SP35)2,0Diätassistent und Diätassistentin (SP04)2,0Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)6,8Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische
Bademeisterin (SP15)1,0Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)1,0Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)2,0Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische
Assistentin/Funktionspersonal (SP43)1,8Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 30 von 85B-2Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieB-2.1Allgemeine Angaben der Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieFachabteilung:
Chefarzt:Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Dr. med. Harald KraußAnsprechpartner:Petra MüllerHausanschrift:Gablonzstraße 9
0231 7750-8400
0231 7750-8402
petra.mueller@marien-hospital-dortmund.deTelefon:
E-Mail:B-2.2Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrie und
PsychotherapieDas Versorgungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie umfasst das
gesamte Spektrum der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik außer der
Abhängigkeit von illegalen Drogen. Besondere Schwerpunkte sind die Behandlung von
Menschen mit Depressionen und die Behandlung mittels psychotherapeutischer Gespräche.
Eine Schwerpunktstation hält eine vom Dachverband anerkannte Behandlungseinheit für die
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) vor.
Die Tagesklinik ist als teilstationäre Einrichtung in die Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie integriert. Das psychotherapeutische Behandlungskonzept spricht Patienten
in Konflikt- und Krisensituationen an, die keiner vollstationären Behandlung bedürfen. Eine
ambulante Behandlung ist nicht ausreichend, die Patienten sind aber in der Lage, jede Nacht
und das Wochenende zu Hause zu verbringen. Behandelt werden hier insbesondere
Menschen mit psychosomatischen Beschwerden, depressiven Zuständen, unerklärlichen
Angstzuständen, Zwangserkrankungen und Persönlichkeitsstörungen.
•Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
Spezialsprechstunde (VP12)
Psychiatrische Tagesklinik (VP15)Qualitätsbericht 2010•Marien HospitalSeite 31 von 85Psychotherapie (VP00)
Das Spektrum der Psychotherapie umfasst einzel- und gruppenpsychotherapeutische
Behandlungen durch ein multiprofessionelles Team aus Ärzten, Psychologen,
(Tiefenpsychologische oder tiefenpsychologisch fundierte / psychoanalytisch
orientierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Psychodynamische Therapie).
Angehörige und Lebensgefährten werden in die Therapie, wenn nötig, durch Paaroder Familiengespräche oder im Rahmen einer Angehörigengruppe einbezogen.Die Klinik präsentiert sich durch öffentliche Veranstaltungen und Kooperationen.
Auf Initiative der Chefärzte der psychiatrischen Kliniken in Dortmund wurde im Dezember
2007 der Verein "Bündnis gegen Depression e.V." gegründet. Die Idee zur Gründung eines
solchen Bündnisses beruht auf einer bundesweiten Initiative. Gefördert mit Mitteln des
Bundesforschungsministeriums wurde ein Forschungsnetzwerk "Depression" ins Leben
gerufen. Ziel ist es, durch Aufklärung über die Erkrankung und Schulung von Fachkräften die
Versorgung der Betroffenen in der Region zu verbessern. Im Rahmen dieser Initiative
werden Regionaltreffen der Depressionsstationen sowie diverse Veranstaltungen zum
Thema Arbeitsschutz und Depression u.a. in der DASA durchgeführt.
Jährlich wird ein traditionelles Sommerfest der Klinik veranstaltet, das nicht nur Patienten,
sondern auch Ehemaligen, Angehörigen, Kooperationspartnern und allen weiteren
Interessierten offen steht.
In ganztägigen Veranstaltungen zu bestimmten Themenschwerpunkten wie dem
"Dortmunder-Demenz-Tag" oder dem "Dortmunder-Depressions-Tag" informiert die Klinik
alljährlich Betroffene und Angehörige zu Fragen der Diagnostik, Behandlung und Beratung
bis hin zu Hilfsangeboten und Finanzierungsmöglichkeiten.
Die Klinik kooperiert zur Ausbildung von Psychotherapeuten mit der Deutschen Gesellschaft
für Verhaltenstherapie, dem Institut für psychologische Psychotherapieausbildung an der
Westfälischen-Wilhelm-Universität Münster und der Gesellschaft für angewandte
Psychologie und Verhaltensmedizin. Weitere Kooperationen bestehen mit dem Fachbereich
Angewandte Sozialwissenschaften der Fachhochschule Dortmund, mit dem Fachbereich
Rehabilitationspädagogik der Universität Dortmund und der Schule für Ergotherapie der
Rheinischen Kliniken Essen.
Die Klinik beteiligt sich seit 1986 am Dokumentationsverbund Psychiatrie in Bad Drieburg.
Weitere Informationen finden Sie im Kapitel C-4.Qualitätsbericht 2010B-2.3Marien HospitalSeite 32 von 85Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Psychiatrie
und PsychotherapieDie klinikweiten, fachübergreifenden Angebote aus dem medizinisch-pflegerischen Bereich
Darüber hinaus stehen folgende Angebote zur Verfügung:
•Bewegungstherapie (MP11)
In der Bewegungstherapie werden den Patienten folgende Behandlungsangebote
bereitgestellt: Körper- und Sinneswahrnehmung, Körperarbeit, Entspannung,
Tanzpsychotherapie, Kreative Gestalttherapie und Musiktherapie. Die verschiedenen
Therapieangebote berücksichtigen sowohl die jeweilige Erkrankung als auch die
vorhandenen Kompetenzen der Patienten.•Tanztherapie / Gestalttherapie (MP00)•Ergotherapie/Arbeitstherapie (MP16)
Die Behandlungsangebote in der Ergotherapie bieten neben dem kreativen Werken
gezielte Übungen zur Wiederherstellung der Basis der Arbeitsfähigkeit,
lebenspraktisches Training (z.B. Kochgruppe), aber auch gestaltungstherapeutische
Angebote wie die Kunsttherapie.•Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie (MP23)•Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
(MP34)•Ehemaligencafé (MP00)•Angehörigenarbeit / Angehörigengruppe (MP00)B-2.4Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Psychiatrie und
PsychotherapieDas nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das gesamte Krankenhaus
dargestellt. Zusätzlich bietet die Klinik:
•Raucherentwöhnungskurse (SA00)•Ernährungsprogramm (Bela-Kurs) (SA00)B-2.5Fallzahlen der Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieVollstationäre Fallzahl:
Teilstationäre Fallzahl:1034
358 (Psychiatrische Tagesklinik)Die Anzahl der in der psychiatrischen Institutsambulanz betreuten Patienten stieg gegenüber
dem Vorjahr um 306 auf 3.171 Patienten.Qualitätsbericht 2010B-2.6Marien HospitalSeite 33 von 85Hauptdiagnosen nach ICDRangICD10Absolute
FallzahlUmgangssprachliche Bezeichnung1F32388Depressive Episode2F33299Rezidivierende depressive Störung3F3182Bipolare affektive Störung4F6060Spezifische Persönlichkeitsstörungen5F2051Schizophrenie6F4332Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen7F2517Schizoaffektive Störungen8F1016Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol9G3012Alzheimer-Krankheit10F6110Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen11F418Andere Angststörungen12F227Anhaltende wahnhafte Störungen13F056Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt14F03≤5Nicht näher bezeichnete Demenz15F06≤5Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder
Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit16F40≤5Phobische Störungen17F07≤5Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit,
Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns18F13≤5Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika19F01≤5Vaskuläre Demenz20F19≤5Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen21F45≤5Somatoforme Störungen22F50≤5Essstörungen23F23≤5Akute vorübergehende psychotische Störungen24F63≤5Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle25I63≤5Hirninfarkt26E87≤5Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des SäureBasen-Gleichgewichts27F16≤5Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene28F34≤5Anhaltende affektive Störungen29F42≤5Zwangsstörung30F71≤5Mittelgradige IntelligenzminderungQualitätsbericht 2010B-2.7Marien HospitalSeite 34 von 85Prozeduren nach OPSRangOPS301Absolute
FallzahlUmgangssprachliche Bezeichnung19-6021407Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im
Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen29-6221271Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im
Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen
und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei
Erwachsenen39-9801177Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich
der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie49-6001058Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei Erwachsenen59-623869Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im
Erwachsenen69-620863Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen79-621760Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen
der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen89-603479Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen91-207162Elektroenzephalographie (EEG)109-982145Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich
der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Gerontopsychiatrie119-60196Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen
der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen
und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen129-98132Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich
der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke139-61221Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im
Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen149-61313Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen159-6108Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen
und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen169-640Erhöhter Behandlungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen
Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen173-990Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung189-401Psychosoziale Interventionen199-660Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der
psychiatrisch-psychosomatischen Regelbehandlung bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei JugendlichenQualitätsbericht 2010B-2.8Marien HospitalSeite 35 von 85Ambulante BehandlungsmöglichkeitenPsychiatrische Institutsambulanz
Ambulanzart:Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V (AM02)Die Institutsambulanz stellt das Bindeglied zwischen der stationären Behandlung psychisch
kranker Menschen und der hausärztlichen Versorgung für Patienten dar, die sich nicht in
einer fachpsychiatrischen Behandlung befinden.
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08)
Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und
Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10)
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen (VP01)
Gruppenpsychotherapie für Borderline-Patienten (VP00)
Psychiatrische Tagesklinik (VP15)
Psychotherapie (VP00)Privatambulanz
Kindheit und Jugend (VP09)Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 36 von 85•Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und
Faktoren (VP05)•Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)•Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10)•Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen
(VP04)•Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen (VP01)•Gruppenpsychotherapie für Borderline-Patienten (VP00)•Psychotherapie (VP00)B-2.9Ambulante Operationen nach § 115b SGB VAmbulante Operationen nach § 115b SGB V werden in der Klinik für Psychiatrie nicht
durchgeführt.B-2.10Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der BerufsgenossenschaftEine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.B-2.11Personelle AusstattungB-2.11.1Ärzte und Ärztinnen
Belegärztinnen)18,6- davon Fachärzte und
Fachärztinnen11,5Belegärzte und
121 SGB V)0,0Kommentar
Der Chefarzt besitzt zusammen mit dem
Leitenden Oberarzt eine gemeinsame
Weiterbildungsermächtigung für das Fach
Psychiatrie und Psychotherapie über 4 Jahre.Fachexpertise der Abteilung
•Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51)•Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (AQ53)•Neurologie (AQ42)•Innere Medizin (AQ23)Qualitätsbericht 2010•Verhaltenstherapie (ZF00)•Tiefenpsychologie (ZF00)Marien HospitalSeite 37 von 85Von den insgesamt 18,6 Ärzten (VK) sind 4,17 für die Psychiatrische Institutsambulanz tätig.B-2.11.2Pflegepersonal
AnzahlAusbildungsdauerGesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen56,53 JahreKrankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen2,11 JahrPflegerische Fachexpertise der Abteilung
•Psychiatrische Pflege (PQ10)•Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)•Qualitätsmanagement (ZP13)B-2.11.3Spezielles therapeutisches Personal
AnzahlPsychologe und Psychologin (SP23)2,8Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut
und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)8,0Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach
DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin (SP31)0,9Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)4,0Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 38 von 85CQualitätssicherungC-1Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137
Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)C-1.1.[1]Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das KrankenhausLeistungsbereichFallzahlDokumentationsrate KommentarAmbulant erworbene
Pneumonie118100,0Koronarangiographie und
(PCI)2882,1Pflege: Dekubitusprophylaxe32596,0Herzkatheteruntersuchungen
für Patienten des Marien
Hospitals werden konsiliarisch
im St.-Johannes-Hospital
Dortmund durchgeführt. Einige
Patienten haben für die
Untersuchung den Status
"ambulant" gehabt. Für
ambulante Patienten kann aber
keine Qualitätssciherung
ausgefüllt werden.C-1.2.[1]Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-VerfahrenC-1.2.[1] AVom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur
Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)Indikation zur Koronarangiographie IschämiezeichenKennzahlbezeichnungIndikation zur Koronarangiographie IschämiezeichenAbschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner21 / 21Ergebnis (Einheit)100,0%Referenzbereich (bundesweit)>= 80,0%Vertrauensbereich83,8 - 100,0%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalLeistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)Indikation zur PCIKennzahlbezeichnungIndikation zur PCIAbschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner<= 5Seite 39 von 85Ergebnis (Einheit)
Referenzbereich (bundesweit)<= 10,0%VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
Landesebene beauftragten Stellen nicht
berechnet.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)Erreichen des wesentlichen
Interventionsziels bei PCIKennzahlbezeichnungWesentliches Interventionsziel bei PCI mit
Indikation "akutes Koronarsyndrom mit STHebung bis 24 h"Abschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner<= 5Ergebnis (Einheit)
Referenzbereich (bundesweit)>= 85,0%VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
Interventionsziels bei PCIKennzahlbezeichnungWesentliches Interventionsziel bei PCIAbschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner<= 5Ergebnis (Einheit)
berechnet.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalLeistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)In-Hospital-LetalitätKennzahlbezeichnungIn-Hospital-Letalität bei PCIAbschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner<= 5Seite 40 von 85Ergebnis (Einheit)
Referenzbereich (bundesweit)nicht festgelegtVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)In-Hospital-LetalitätKennzahlbezeichnungVerhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate
(O / E)Abschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 2,4VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)In-Hospital-LetalitätKennzahlbezeichnungRisikoadjustierte Rate der In-Hospital-LetalitätAbschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 5,8%VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 41 von 85Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)DurchleuchtungsdauerKennzahlbezeichnungDurchleuchtungsdauer bei KoronarangiographieAbschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner0 / 23Ergebnis (Einheit)1,5minReferenzbereich (bundesweit)<= 5,0minVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)DurchleuchtungsdauerKennzahlbezeichnungDurchleuchtungsdauer bei PCIAbschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 12,0minVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)FlächendosisproduktKennzahlbezeichnungFlächendosisprodukt bei Einzeitig-PCIAbschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 9095,0cGy*cm²VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 42 von 85Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)FlächendosisproduktKennzahlbezeichnungAlle Koronarangiographien (ohne Einzeitig-PCI)
mit Flächendosisprodukt > 6.000 cGy*cm²Abschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner<= 5Ergebnis (Einheit)4,3%Referenzbereich (bundesweit)<= 28,0%Vertrauensbereich0,1 - 22,0%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)FlächendosisproduktKennzahlbezeichnungAlle PCI (ohne Einzeitig-PCI) mit
Flächendosisprodukt > 12.000 cGy*cm²Abschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 30,3%VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)KontrastmittelmengeKennzahlbezeichnungKontrastmittelmenge bei Koronarangiographie
(ohne Einzeitig-PCI)Abschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner0 / 23Ergebnis (Einheit)100,0mlReferenzbereich (bundesweit)<= 150,0mlVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 43 von 85Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)KontrastmittelmengeKennzahlbezeichnungKontrastmittelmenge bei PCI (ohne EinzeitigPCI)Abschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 200,0mlVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Leistungsbereich (LB)Koronarangiographie und PCIQualitätsindikator (QI)KontrastmittelmengeKennzahlbezeichnungKontrastmittelmenge bei Einzeitig-PCIAbschließende Bewertung durch
Referenzbereich (bundesweit)<= 250,0mlVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleEin Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw.
berechnet.Leistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Erste Blutgasanalyse oder PulsoxymetrieKennzahlbezeichnungPatienten mit erster Blutgasanalyse oder
Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach
AufnahmeAbschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertungmäßigZähler / Nenner120 / 120Ergebnis (Einheit)100,0%Referenzbereich (bundesweit)>= 95,0%Vertrauensbereich97,0 - 100,0%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 44 von 85Leistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Antimikrobielle TherapieKennzahlbezeichnungAlle Patienten mit antimikrobieller Therapie
innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus
anderem Krankenhaus)Abschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner103 / 104Ergebnis (Einheit)99,0%Referenzbereich (bundesweit)>= 86,6%Vertrauensbereich94,6 - 100,0%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)FrühmobilisationKennzahlbezeichnungPatienten der Risikoklasse 2 (1-2 Punkte nach
CRB-65-SCORE) mit Frühmobilisation innerhalb
von 24 Stunden nach AufnahmeAbschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner46 / 48Ergebnis (Einheit)95,8%Referenzbereich (bundesweit)>= 74,7%Vertrauensbereich85,5 - 99,6%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Verlaufskontrolle CRP / PCTKennzahlbezeichnungVerlaufskontrolle CRP / PCTAbschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertungmäßigZähler / Nenner101 / 104Ergebnis (Einheit)97,1%Referenzbereich (bundesweit)>= 93,4%Vertrauensbereich91,7 - 99,5%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 45 von 85Leistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Bestimmung der klinischen
StabilitätskriterienKennzahlbezeichnungKlinische Stabilitätskriterien bei Entlassung
vollständig bestimmtAbschließende Bewertung durch
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner77 / 77Ergebnis (Einheit)100,0%Referenzbereich (bundesweit)>= 95,0%Vertrauensbereich95,3 - 100,0%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Krankenhaus-LetalitätKennzahlbezeichnungVerstorbene Patienten der Risikoklasse 1 (0
Punkte nach CRB-65-SCORE)Abschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertungschwachZähler / Nenner0/9Ergebnis (Einheit)0,0%Referenzbereich (bundesweit)<= 5,9%Vertrauensbereich0,0 - 33,7%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Krankenhaus-LetalitätKennzahlbezeichnungVerstorbene Patienten der Risikoklasse 2 (1-2
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner6 / 86Ergebnis (Einheit)7,0%Referenzbereich (bundesweit)<= 18,1%Vertrauensbereich2,6 - 14,7%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 46 von 85Leistungsbereich (LB)PneumonieQualitätsindikator (QI)Krankenhaus-LetalitätKennzahlbezeichnungVerstorbene Patienten der Risikoklasse 3 (3-4
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertungmäßigZähler / Nenner12 / 23Ergebnis (Einheit)52,2%Referenzbereich (bundesweit)<= 45,6%Vertrauensbereich30,5 - 73,2%Bewertung durch den Strukturierten Dialog2Leistungsbereich (LB)Pflege: DekubitusprophylaxeQualitätsindikator (QI)Veränderung des Dekubitusstatus während des
stationären Aufenthalts bei Patienten ohne
Dekubitus bei AufnahmeKennzahlbezeichnungPatienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei
EntlassungAbschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertungmäßigZähler / Nenner0/279Ergebnis (Einheit)0%Referenzbereich (bundesweit)nicht festgelegtVertrauensbereich0%-1,3%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)Pflege: DekubitusprophylaxeQualitätsindikator (QI)Veränderung des Dekubitusstatus während des
Dekubitus bei AufnahmeKennzahlbezeichnungPatienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei
Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner0/279Ergebnis (Einheit)0%Referenzbereich (bundesweit)nicht festgelegtVertrauensbereich0%-1,3%Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 47 von 85Leistungsbereich (LB)Pflege: DekubitusprophylaxeQualitätsindikator (QI)Veränderung des Dekubitusstatus während des
Dekubitus bei AufnahmeKennzahlbezeichnungVerhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O
/ E)Abschließende Bewertung durch Fachkommission2Empirisch-statistische Bewertungkeine AngabeZähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)0Referenzbereich (bundesweit)nicht festgelegtVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
Dekubitus bei AufnahmeKennzahlbezeichnungRisikoadjustierte Rate an Dekubitus Grad 2 - 4 bei
EntlassungAbschließende Bewertung durch Fachkommission1Empirisch-statistische BewertunggutZähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)0%Referenzbereich (bundesweit)<= 1,9%VertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 48 von 85Leistungsbereich (LB)Pflege: DekubitusprophylaxeQualitätsindikator (QI)Veränderung des Dekubitusstatus während des
Dekubitus bei AufnahmeKennzahlbezeichnungRisikoadjustierte Rate an Dekubitus Grad 1 bis 4
bei EntlassungAbschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische Bewertungkeine AngabeZähler / Nenner
Ergebnis (Einheit)0%Referenzbereich (bundesweit)<= 2,7%Vertrauensbereich
Bewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLeistungsbereich (LB)Pflege: DekubitusprophylaxeQualitätsindikator (QI)Neu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4KennzahlbezeichnungNeu aufgetretene Dekubitalulcera Grad 4 bei
Patienten ohne Dekubitus bei AufnahmeAbschließende Bewertung durch
Fachkommission2Empirisch-statistische BewertungschwachZähler / Nenner0/279Ergebnis (Einheit)0%Referenzbereich (bundesweit)Sentinel EventVertrauensbereichentfälltBewertung durch den Strukturierten Dialog9Kommentar GeschäftsstelleReferenzbereich nicht definiert. Bewertung nicht
vorgesehenLegende - Bewertung durch den Strukturierten Dialog
0 = Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der
1 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig
2 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig
eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert.
3 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft.
4 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig
5 = Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig
8 = Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich.
9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)
13 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter
Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft.
14 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter
Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft.
=Das Erge bnis wir d n ach Absc hluss des St ruktu rier ten Di alogs w ege n fe hler haft er Dok um enta tion als qu alitativ auff ällig ein gest uft.
Das Erge bnis wir d n ach Absc hluss des St ruktu rier ten Di alogs w ege n fe hler haft er Dok um enta tion als er neu t qu alitativ auff ällig ein gest uft.Qualitätsbericht 2010C-2Marien HospitalSeite 49 von 85Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB VÜber § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart.C-3Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen
(DMP) nach § 137f SGB VGemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil:
•Diabetes mellitus Typ 2 (DIA2)
Seit 2003 nehmen Patienten der Klinik am strukturierten Behandlungsprogramm zur
Verbesserung der Versorgungssituation von Typ 2-Diabetikern teil. Ziele des
Behandlungsprogramms sind: die Vermeidung von Krankheitssymptomen wie z.B.
der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und
Abgeschlagenheit, die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie
schwerer Stoffwechselentgleisungen, die Verringerung des erhöhten Risikos für
herzbedingte, zentrale Durchblutungsstörungen, sonstige Erkrankungen von großen
Gefäßen durch Arterienverkalkung und der Amputationen, die Vermeidung von
Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, die
Verringerung des Risikos einer eingeschränkten Nierentätigkeit bis hin zur Einleitung
einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation) und die Vermeidung des
diabetischen Fußsyndroms mit Nerven-, Gefäß- und/oder Knochenschädigungen.•Diabetes mellitus Typ 1 (DIA1)
Seit 2005 steht das strukturierte Behandlungsprogramm auch für Typ 1-Diabetiker zur
Verfügung. Seit dem Start des Programms nehmen Patienten der Klinik auch an
diesem Behandlungsprogramm teil.•Koronare Herzkrankheit (KHK) (KORO)
Seit 2004 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur
Versorgung von Versicherten mit KHK der Stufe 1 teil. Das Programm zielt auf eine
Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten ab, die maßgeblich durch
die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der
Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Sicherung und Verbesserung der Qualität der
kardiologischen Diagnostik, der Akut- und der Langzeittherapie sowie eine intensive
Betreuung der Patienten mit Schulung zu Ursachen, Verlauf und
Vorbeugemaßnahmen in Bezug auf die Erkrankung führt bei den betroffenen
Patienten und Angehörigen zu einem sensibleren Umgang mit Symptomen und
erforderlichen Maßnahmen. Die medizinische Behandlung nach standardisierten
Kriterien wird ebenso gewährleistet wie die notwendige Versorgung mit
Medikamenten und Anschlussheilbehandlungen.C-4Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
QualitätssicherungForum Qualitätssicherung in der Diabetologie Deutschland (FQSD)
Das Forum für Qualitätssicherung in der Diabetologie (FQSD) ist eine Initiative zur
Qualitätssicherung in der Diabetologie, die in Deutschland 1992 und in Österreich 1996
gegründet wurde. Als Werkzeug für Qualitätsmanagement wurde das FQSD-Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 50 von 85Informationssystem BARS (Benchmarking And Reporting Service) für die behandelnden
Ärzte entwickelt. Es bietet Ärzten die Möglichkeit, zur Qualitätssicherung der Betreuung
chronischer Krankheiten, Patientendaten in standardisierten Formularen zu dokumentieren.
Auf Basis dieser Daten werden Qualitätsberichte erstellt, und jeder Benutzer kann online
Offenes Benchmarking
Dem Prinzip des Offenen Benchmarkings liegt zugrunde, das alle Zentren bekannt sind und
jeder jeden kennt. Dadurch wird gewährleistet, dass die Ergebnisse zugeordnet werden
können, der Erfahrungsaustausch zwischen den Zentren vereinfacht wird und die Ergebnisse
in Qualitätszirkeln diskutiert werden können. Jedes Zentrum kann sich somit am Besten
Das FQSD hat auf dem Gebiet der Qualitätssicherung in der Diabetologie langjährige
Erfahrungen vorzuweisen und betreibt Offenes Benchmarking bereits seit vielen Jahren mit
Erfolg. Bereits mehr als 250 Zentren in Deutschland und 200 Zentren in Österreich gehören
der Initiative an. Der Datenstand der FQSD-Initiative ist mittlerweile auf über 200.000
Patientenjahresuntersuchungen angestiegen.
Mehr Informationen dazu, zu den beschriebenen Auswertungen, zu weiteren Aktivitäten des
Forums Qualitätssicherung in der Diabetologie und seiner Kooperationspartner finden Sie
unter www.healthgate.at.
Die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie beteiligt sich bereits seit 1986 am
Dokumentationsverbund Psychiatrie in Bad Drieburg. Der Verbund erstellt Auswertungen zu
52 patientenbezogenen Kriterien wie Diagnosen, Verweildauern, geschlechtsspezifischen
oder bildungsspezifischen Fragestellungen für 25 Kliniken. Die Ergebnisse werden sowohl
abteilungsbezogen als auch einrichtungsübergreifend dargestellt. Sie ermöglichen den
Beteiligten einen internen und externen Vergleich, aus dem die Kliniken
Verbesserungsprojekte ableiten können. Weitergehende Informationen sind unter
www.dokumentationsverbund.de erhältlich.C-5Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB Vnicht zutreffendC-6Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses
zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
(„Strukturqualitätsvereinbarung“)nicht zutreffendQualitätsbericht 2010C-7Marien HospitalSeite 51 von 85Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137
SGB VNr.Anzahl1.Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die
der Fortbildungspflicht unterliegen25,02.Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die
einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben
und damit der Nachweispflicht unterliegen
[Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]19,03.Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den
Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht
[Zähler von Nr. 2]19,0Qualitätsbericht 2010Marien HospitalDQualitätsmanagementD-1QualitätspolitikSeite 52 von 85Unternehmensphilosophie
Die Darstellung einer klaren Qualitätspolitik des Unternehmens, die allen beteiligten
Personengruppen eingängig und transparent wird, ist eine wichtige Voraussetzung für die
Einbindung aller Mitarbeiter in die gemeinsame Unternehmensverantwortung. Die Kath. St.Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH hat zur Präsentation ihrer Qualitätspolitik und
Unternehmensphilosophie die Darstellungsform eines Leitbildes gewählt.
Die Gründung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft erfolgte zum 01.01.1998 und vereinigte
das St.-Johannes-Hospital, das St.-Elisabeth-Krankenhaus in Kurl, das St.-ElisabethKinderheim und das Altenheim Christinenstift. Dieser Zusammenschluss zu einem
Gesamtunternehmen erforderte auf Grund der gestiegenen Mitarbeiterzahl zahlreiche
Umstrukturierungen und Veränderungen in der Organisation.
Zur Stärkung und Stabilisierung dieser Fusionsprozesse wurden die Mitarbeiter aufgefordert,
gemeinsame Visionen und Ziele für die Zukunft des Unternehmens zu entwickeln. Die
Erstellung eines gemeinsamen Leitbildes wurde vom Verwaltungsrat der Kath. St.-JohannesGesellschaft beschlossen. Die Umsetzung erfolgte im Sommer 1999 unter Beteiligung von
insgesamt 160 Mitarbeitern aller Einrichtungen im Rahmen eines Workshops. Das Marien
Hospital, Gesellschafter seit dem 01.01.2000 hat das Leitbild übernommen. Ausführliche
Informationen zum Entstehungsprozess und Erläuterungen zu Inhalten und Hintergründen
wurden den Mitarbeitern im Marien Hospital durch einen speziellen Workshop an die Hand
gegeben. Auf diesem Weg konnte die Integration der bisher eigenständigen Einrichtung
Mittlerweile kann die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH auf ihr über 10jähriges Bestehen zurückblicken und hat sich in der Zwischenzeit erneut erweitert. Im Jahre
2004 wurde ein OP-Zentrum für ambulantes Operieren gegründet und 2007 wurde das St.
Josefinenstift integriert.
Aus Sicht der Geschäftsführung war es an der Zeit, die Aktualität des Leitbildes und auch
seine Akzeptanz zu diskutieren. Daher wurde im Jahr 2008 erneut in einem gemeinsamen
Workshop mit intensiver Diskussion eine Erneuerung durch die Mitarbeiter vorgenommen.
Die Grundelemente Glaube, Liebe, Hoffnung und christliche Gesinnung blieben bestehen.Das Leitbild
Die Mitarbeiter entwickelten gemeinsam ein Bild für die Gesellschaft, das zahlreiche Werte,
Botschaften und Visionen enthält. Die farbenfrohe Darstellung präsentiert die gesammelten
Kernaussagen symbolisch und begrifflich mit Hilfe grafischer Elemente. Die Grundbotschaft
leitet sich daraus ab und bildet bis heute die Basis:
In christlicher Gesinnung
Wirken von Mensch zu Mensch
für ein ganzes Leben.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 53 von 85Um die Aussagen des Leitbildes zu verstehen, empfehlen wir mit der Betrachtung im
Zentrum des Bildes zu beginnen und dem Aufbau spiralförmig zu folgen:"Aller Anfang ist die Begegnung von Mensch zu Mensch, sie liegt in unseren Händen.
Unsere Begegnungen sind geprägt von Freundlichkeit, Vertrauen, Respekt und Offenheit. In
dieser Haltung, gemeinsam über alle Einrichtungen, Abteilungen und Berufe hinweg,
handeln wir fachlich, menschlich, erstklassig und professionell.
Handeln bedeutet zum einen Führen als Vorbild sowohl unternehmerisch, als auch
menschlich und fachlich. Der Beitrag des Einzelnen im Team ist kollegial, wir sind engagiert
und mit Herzblut bei der Sache.
Unsere Kommunikation ist offen, verbindlich und darf auch kontrovers verlaufen. Hier öffnet
sich der Horizont nach außen, öffnet sich zu den Partnerschaften und nimmt den Nachwuchs
mit auf den Weg. Feste Grundlage ist die Nächstenliebe, basierend auf den Tugenden
Zeit ist kostbar. Wir nehmen uns Zeit für unser Gegenüber. Für alle Generationen der uns
Anvertrauten sind wir uns unserer Verantwortung bewusst und leisten unseren besten
Wir wollen so zum Leben verhelfen oder im Sterben begleiten.
Das ist unser Wirken."Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 54 von 85Das Leitbild stellt die Grundlage für die gesellschaftsweite Unternehmensphilosophie dar, die
den Mitarbeitern Orientierungshilfen und Möglichkeiten zur Identifikation bietet.
Dabei ist die Orientierung an einem solchen Leitbild ein wesentliches Instrument zur
Integration unterschiedlicher, weitgehend selbständiger Organisationseinheiten, wie sie
durch die Umstrukturierung zur Matrix-Organisation im Rahmen der Gesellschaftsgründung
entstanden sind. Nicht zuletzt liefert das Leitbild auch klare Inhalte bezüglich der Darstellung
des Unternehmens und seiner gesellschaftlichen Versorgungsverpflichtung in der
Für alle Mitarbeiter und Interessierten wurde das Leitbild in DIN A4 - Format gedruckt und
rückseitig mit einigen Erläuterungen versehen. Diese geben neben den konkreten
Erklärungen auch Anregungen zu eigenen Interpretationen der jeweils individuellen
In gerahmter Form findet sich das Leitbild in allen Einrichtungen des Unternehmens an
zahlreichen Stellen wieder. Alle Abteilungen und Mitarbeiter haben die Möglichkeit, das
Leitbild in verschiedenen Größen anzufordern und alle neuen Mitarbeiter erhalten am
Einführungstag eine ausführliche Erläuterung durch den Geschäftsführer, die auch Zeit für
Fragen und kritische Diskussionen einräumt.
Im Internet wird das Leitbild in der Präsentation des Trägers dargestellt und allen
Interessierten mit kurzen Texten näher gebracht.
Die Aussagen des Leitbildes bilden die Grundlage der übergeordneten Qualitätsziele der
Kath. St.-Johannes-Gesellschaft, die bereits vor fast zehn Jahren formuliert, und seitdem
jährlich geprüft, hinterfragt und ggf. aktualisiert wurden.
Abgeleitet aus dem Leitbild und den übergeordneten Zielen (D-2) haben die
Organisationseinheiten wie einzelne Kliniken, die Jugendhilfe oder die Einrichtungen der
Altenpflege diese Ziele für ihren Dienstleistungsbereich konkretisiert und zum Teil mit
Kennzahlen unterstützt.
Zum 01.01.2002 traten die -auf das Leitbild aufbauenden- Führungsgrundsätze in Kraft. Sie
werden in Form einer Broschüre allen Mitarbeitern bei der Einstellung zur Verfügung gestellt
und haben für alle Führungskräfte verbindlichen Charakter. Die Führungsgrundsätze
definieren einen gemeinsamen Umgangsstil und vereinbaren eine klare, verbindliche und
offene Kommunikation. Dazu gehören auch die regelmäßigen Mitarbeitergespräche, mit dem
Anspruch auf Anerkennung und konstruktive Kritik. Gleichermaßen gehört die Delegation
von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortung zu den vordringlichen Führungsaufgaben.
Ziel der Formulierung dieser Führungsgrundsätze ist es, die festgelegten Strategien zur
Führungsarbeit und das Selbstverständnis der Führungskräfte im Sinne des Unternehmens
für alle Mitarbeiter transparent zu machen und die Personalentwicklung mit Hilfe dieses
Instruments maßgeblich zu begleiten.
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund hält es für angezeigt, die ethische
Auseinandersetzung mit Fragen der Behandlung, Pflege sowie der Versorgung und
Betreuung von Patienten in der Klinikorganisation zu verankern. Zu diesem Zweck wurde im
Jahre 2004 ein Ethik-Komitee gegründet, eine Satzung und eine entsprechende
Geschäftsordnung wurden im gleichen Jahr verabschiedet.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 55 von 85Die Auseinandersetzung mit ethischen Fragen ist sowohl die Aufgabe aller Berufsgruppen im
Dienste am Patienten als auch Aufgabe der Leitung der jeweiligen Einrichtungen. Bei der
Entwicklung von Normen und Verhaltensregeln in Bezug auf die medizinischethischen
Aspekte lässt sich die Geschäftsführung durch das Ethik-Komitee unterstützen. Sie
gewährleistet eine freie und ergebnisoffene Arbeit des Ethik-Komitees.
Eine ethische Fallbesprechung findet statt, wenn in der Behandlung eines
Patienten/Bewohners ein ethisches Problem oder ein ethischer Konflikt entstanden ist oder
abgesehen werden kann. Sie ist insbesondere angebracht, wenn die Würde oder die
moralischen Werte des Patienten/Bewohners, seiner Angehörigen oder der an der
Behandlung Beteiligten verletzt zu werden drohen.
Die Fallbesprechung dient dazu, derartige Probleme zu benennen, zu verstehen, nach
Lösungsmöglichkeiten zu suchen und Handlungsempfehlungen zu formulieren. Sie fördert
die Vielfältigkeit in der Wahrnehmung des Patienten/Bewohners, das gegenseitige
Verständnis der einzelnen Berufsgruppen für ihre jeweilige Perspektive, die Konsensbildung
und die Handlungsfähigkeit.
Das Ethik-Komitee schafft die Voraussetzungen dafür, dass die Besprechung ethischer
Probleme in der Behandlung, Pflege und Versorgung von Patienten unter fachkundiger
Moderation auf den Stationen stattfinden kann. Das Ergebnis einer ethischen
Fallbesprechung ist als Empfehlung für eine konkrete Handlungssituation aufzufassen. Es
ersetzt nicht die verantwortete Letztentscheidung des behandelnden Arztes.
Ethische Fallbesprechungen werden protokolliert. Das Protokoll wird zur Patientenakte
hinzugefügt. Eine anonymisierte Fassung des Protokolls geht dem Ethik-Komitee zu. Es
kann unter anderem zur Reevaluation und Revidierung bereits bestehender ethischer
Empfehlungen herangezogen werden.
Empfehlungen des Ethik-Komitees zu bestimmten Fragestellungen sollen allen Mitarbeitern
als Orientierung in schwierigen Situationen dienen. Die endgültige Entscheidung liegt auch
hier allerdings in der Verantwortung des Behandelnden.
Die Erarbeitung ethischer Empfehlungen beinhaltet eine Phase der thematischen
Spezifizierung, der Sammlung von sachdienlichem und entscheidungsrelevantem
Informationsmaterial, der Einholung von Expertisen, der Diskussion über die verschiedenen
Lösungen und der Erstellung einer EmpfehlungQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 56 von 85D-2
Wir wollen die Zufriedenheit unserer Kunden steigern, indem wir die Angebote und den
Service unserer Einrichtungen für Patienten, Bewohner und Jugendliche stetig
In den Krankenhäusern binden wir unsere Patienten und Angehörigen über eine intensive
Aufklärung in die Behandlungsplanung ein.
Die kollegiale Zusammenarbeit mit den zuweisenden und weiterbehandelnden
Einrichtungen ist für uns selbstverständlich. Wir versorgen unsere Patienten und Bewohner
in enger Abstimmung mit ihren Hausärzten, niedergelassenen Fachärzten, zuweisenden
Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken auch im Rahmen der Integrierten
Versorgungsverträge mit Krankenkassen.
Wir bieten neben der professionellen Behandlung weitreichenden Service in den
nichtmedizinischen Bereichen wie Unterbringung und Speisenversorgung.
Wir informieren Patienten, Bewohner, Angehörige und weitere Interessierte in einem
Quartalsmagazin über die aktuellen Entwicklungen in der Gesellschaft und geben ihnen
darüber hinaus eine Vielzahl an Fachbroschüren an die Hand.
Regelmäßig bieten wir Patientenseminare, Veranstaltungen für Angehörige und
Betreuende in den Altenpflege- und Jugendhilfeeinrichtungen sowie Führungen durch
spezielle Abteilungen an und laden zu Kursen ein.
Ob unsere Kunden mit uns zufrieden sind, überprüfen wir durch regelmäßige
Patientenbefragungen, Bewohner- und Angehörigenbefragungen in den Altenheimen und
Familien- und Bewohnerbefragungen in den Einrichtungen der Jugendhilfe.Mitarbeiterorientierung
Wir wollen ein attraktiver Arbeitgeber für motivierte, qualifizierte und verantwortungsvolle
Mitarbeiter sein.
Für die interne Qualifizierung und Weiterbildung unserer Mitarbeiter steht ein
umfangreiches Fort- und Weiterbildungsprogramm zur Verfügung.
Zur Gesundheitsförderung bieten wir unseren Mitarbeitern Sport- und Entspannungskurse
sowie eine individuelle Betreuung durch unseren betriebsärztlichen Dienst an.
Wir berücksichtigen die Interessen der Mitarbeiter, die wir in Mitarbeitergesprächen
Auf persönliche Lebenssituationen stellen wir uns durch die Möglichkeit der
Teilzeitbeschäftigung und Angebote zur Kinderbetreuung ein.
Unsere Mitarbeiter haben die Möglichkeit, sich mit ihren Ideen und
Verbesserungsvorschlägen über ihre tägliche Arbeit hinaus an der kontinuierlichen
Weiterentwicklung des Unternehmens zu beteiligen.
In einer zweitägigen Einführungsveranstaltung wird allen neuen Mitarbeitern das
Für die Mitarbeiter der Pflege wurde ein mehrstufiges Einarbeitungskonzept entwickelt.
Vierteljährlich erarbeiten wir gemeinsam mit interessierten Mitarbeitern eine
Mitarbeiterzeitschrift, die einen Blick auf die unterschiedlichen Bereiche des Unternehmens
Alle drei Jahre feiert die Gesellschaft mit allen Mitarbeitern ein großes Betriebsfest.
Um zu überprüfen, ob unsere Mitarbeiter die eingeleiteten Maßnahmen anerkennen, führen
wir regelmäßig Mitarbeiterbefragungen durch.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 57 von 85Unternehmensführung
Die Geschäftsführung zeigt sich über das Leitbild der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft
verantwortlich für Patienten, Bewohner und Mitarbeiter aber auch für Wirtschaftlichkeit und
Die Geschäftsführung verabschiedete Führungsinstrumente wie die o.g.
Mitarbeitergespräche und Führungsgrundsätze.
Um die ethische Auseinandersetzung mit Fragen der Versorgung und Betreuung von
Patienten und Bewohnern zu fördern, wurde das im Teil D-1 beschriebene Ethik-Komitee
Respekt der Umwelt gegenüber ist uns ein selbstverständliches Anliegen. Anfall und
fachgerechte Entsorgung von Abfällen wird durch eine Fachkraft kontinuierlich überwacht.
Der sorgfältige Umgang mit Ressourcen spiegelt sich in Stellen-, Erlös- und
Kostenplanungen, sowie der Teilnahme an der bundesweiten Kostenkalkulation der
Relativgewichte wider.
Um steigenden Ausgaben im Pharma- und Medical-Bereich entgegenzuwirken, arbeiten wir
im Einkauf eng mit anderen Krankenhäusern der Region zusammen.
Zahlen und Bilanzen werden jährlich in einem Geschäftsbericht und im Internet
Unsere betriebswirtschaftlichen Ergebnisse überprüfen wir durch Teilnahme an
verschiedenen Benchmarks, z.B. über das Deutsche Krankenhausinstitut GmbH, den
Zweckverband der Krankenhäuser Südwestfalen e.V., den Caritas-Verband und bzgl. der
Kostenträgerrechnung über die Solidaris Unternehmensberatungs-GmbH.Spiritualität
Als konfessionelle Einrichtung bieten wir Patienten und Bewohnern professionelle
seelsorgerliche Betreuung. Wir beachten auch die spirituellen Bedürfnisse unserer
Das Seelsorgeteam bietet Gläubigen beider großen christlichen Konfessionen neben
Gottesdiensten umfangreiche Möglichkeiten zur Einzelbetreuung in vertraulicher
Alle Einrichtungen verfügen über eine Kapelle, die Patienten und Bewohnern immer offen
Patienten nichtchristlicher Religionszugehörigkeit stellen wir die Möglichkeit zum Beten zur
Verfügung und organisieren für sie nach Bedarf auch spirituelle Betreuung durch
Seelsorger anderer Glaubensrichtungen. Ebenso stehen Räumlichkeiten für rituelle
Waschungen zur Verfügung.
Wir führen regelmäßig Besinnungstage für die Mitarbeiter durch.
Die Ziele, Aufgaben und Angebote der Seelsorge in den Einrichtungen unseres
Unternehmens sind in einem Seelsorgekonzept zusammengefasst, das mit allen beteiligten
Seelsorgern gemeinsam erarbeitet wurde.
Analog zum Seelsorgekonzept wurde ein Konzept für die Tätigkeit von Ehrenamtlichen in
den Einrichtungen der gGmbH entwickelt. Ziele, Voraussetzungen für die Ausübung einer
ehrenamtlichen Tätigkeit sowie die unterschiedlichen Einsatzgebiete sind in diesem
Konzept ausführlich beschrieben.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 58 von 85Sicherheit
Die Sicherheit der Patienten, Bewohner und Mitarbeiter in der täglichen Arbeit ist ein zu
schützendes Gut.
Unsere Mitarbeiter werden berufsgruppenbezogen in Erster Hilfe, Reanimation,
Brandschutz, Arbeitssicherheit sowie dem Umgang mit Gefahrstoffen geschult.
Unsere Einrichtungen werden regelmäßig nach sicherheitstechnischen Aspekten
Für Brand- und Katastrophenfälle liegt ein systematischer Ablaufplan vor. Alle Mitarbeiter
werden hierzu regelmäßig trainiert.
Ein effektives Hygienemanagement ist uns ein besonderes Anliegen. Das qualifizierte
Hygieneteam gewährleistet Überwachungen, Schulungen und hygienesichernde
Arbeitsgruppen beschäftigen sich mit Patienten- und Bewohnersicherheit, um
Schwachstellen zu identifizieren und im Sinne des Risikomanagements zu verbessern.
Eine klare Kommunikation in Streßsituationen wird in Teamtrainings geübt.Informationswesen
Sorgfältiger Umgang mit Kundendaten und Datenschutz sind für uns selbstverständlich.
In den drei Krankenhäusern nutzen wir ein einheitliches Krankenhausinformationssystem.
Über ein differenziertes, zentral gesteuertes EDV-Berechtigungskonzept ist für jeden
Mitarbeiter eine auf die Aufgaben abgestimmte, optimale Nutzung mit gleichzeitiger
Sicherstellung des Datenschutzes gewährleistet. Schulungen zum Datenschutz erhalten
neue Mitarbeiter am Einführungstag.
Weitere EDV-Programme sind mit dem Krankenhausinformationssystem vernetzt und
gewährleisten einen sicheren Datenaustausch.
Ausfallkonzepte sind für alle EDV-basierten Anwendungen vorhanden und stellen die
Handlungsfähigkeit in allen Leistungsbereichen.
Alle Einrichtungen verfügen über ein gemeinsames Intranet-Portal, das einen unmittelbaren
Informationsaustausch zwischen Kliniken, Abteilungen und Einrichtungen erlaubt. Jede
Organisationseinheit kann eine eigene Präsentation gestalten. Übergreifend sind
gesellschaftsweite Bereiche dargestellt.
Ein Dokumentenverwaltungssystem im Intranet erlaubt einen schnellen Zugriff auf
Formulare, Behandlungspfade, Konzepte und weitere Dokumente.Qualitätsmanagement
Die Aktivitäten unseres Qualitätsmanagements zielen auf eine regelmäßige Prüfung und
darauf aufbauende Optimierung unserer Arbeitsprozesse und Strukturen ab, um die
Versorgung unserer Patienten und Bewohner sicherzustellen und ständig zu verbessern.
Die wichtigsten Prozesse und Strukturen werden in Prozessbeschreibungen oder
Behandlungspfaden erfasst.
Im Rahmen interner Audits werden alle Leistungsbereiche durch Mitarbeiter verschiedener
Berufsgruppen analysiert.
Verbesserungspotentiale werden benannt und der Geschäftsführung vorgestellt, die über
Dringlichkeit, Reihenfolge und Art der Umsetzung entscheidet.
So vollziehen wir einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der seinen Ausdruck in
externen Überwachungen und Zertifizierungen findet.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 59 von 85Gesellschaft / Öffentlichkeitsarbeit
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft möchte von der Öffentlichkeit als kompetenter
Leistungserbringer im Gesundheitswesen wahrgenommen werden. Wir informieren unsere
Kunden über unser Angebot in verschiedenen Medien. Die Öffentlichkeitsarbeit ist uns ein
Wir bieten zahlreiche Vortrags- und Informationsveranstaltungen an.
Wir beteiligen uns mit Engagement an Gesundheitsaktionen unserer Partner.
Imageanalysen und Befragungen niedergelassener Ärzte sowie die Ableitung
entsprechender Maßnahmen aus den Ergebnissen sind für uns selbstverständlich.Forschung
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft beteiligt sich im Rahmen der medizinischen Forschung
und Entwicklung im Sinne der Patienten an wissenschaftlichen Projekten.
Das Dienstleistungsunternehmen Cardiac Research - Gesellschaft für medizinischbiotechnologische Forschung mbH (www.cardiacresearch.de) wurde 2002 unter
Beteiligung des St.-Johannes-Hospitals gegründet, Unternehmenszweck ist die
Durchführung klinischer Studien. Genauere Informationen enthält das Kapitel A-11.1.
Mit der Gründung des Unterbereichs Oncoresearch wurde die Zusammenarbeit im
onkologischen Sektor weiter ausgebaut, um weitere Abteilungen in ihren
wissenschaftlichen Projekten zu unterstützen.
Für Mitarbeiter bestehen Möglichkeiten zu wissenschaftlichem Arbeiten und zur Promotion.D-3
Entwicklung der Abteilung Qualitätsmanagement
Bereits seit Anfang der 90er Jahre wurde mit dem Aufbau des Qualitätsmanagements im St.Johannes-Hospital begonnen. Der Schwerpunkt lag hier zunächst in der Einführung, direkten
Betreuung und Organisation von interdisziplinären Qualitätszirkeln. Endgültig etabliert wurde
das Qualitätsmanagement im Jahre 1995 durch die Schaffung einer Stabsstelle QM, die der
Geschäftsführung zugeordnet wurde.
In den ersten Jahren wurden zunächst Leitlinien und Handlungsgrundsätze für das St.Johannes-Hospital erstellt und durch das Direktorium verabschiedet, Ende der 90er Jahre
folgte die im Teil D-1 beschriebene Entwicklung des Leitbildes im Rahmen der Gründung der
Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Mit der Gründung ergab sich die
Zuständigkeit der Stabsstelle für alle angeschlossenen Einrichtungen.
Meilensteine der Arbeit waren die ersten Zertifizierungen des Transfusionswesens und der
Krankenhaushygiene nach der DIN EN ISO 9001 im Jahre 2000. Ein
Umweltmanagementsystem wurde aufgebaut und im gleichen Jahr nach EMAS zertifiziert.
Weitere Zertifizierungen folgten, ausführlicher wird dieses im Kapitel "Bewertung des
Qualitätsmanagements" beschrieben.
In der Zwischenzeit wurde der Status der Stabsstelle in eine Abteilung überführt, um durch
die QM-bezogene Weisungsbefugnis die Durchsetzung und Überprüfung qualitätsrelevanter
Maßnahmen sicherstellen zu können.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 60 von 85Die Abteilung hat eine beratende Funktion für die Geschäftsführung, begleitet
qualitätssichernde Maßnahmen und koordiniert alle Qualitätsmanagement bezogenen
Aktivitäten in den Einrichtungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH.
Zahlreiche Schnittstellen zur Abteilung Öffentlichkeitsarbeit und Unternehmenskommunikation haben dazu geführt, eine gemeinsame Mitarbeiterin einzustellen. Sie deckt
insbesondere die Aufgaben ab, die in beiden Abteilungen von Bedeutung sind, wie z.B.
Pflege der Internet- und Intranepräsentationen sowie die Begleitung der zahlreichen internen
und externen Befragungen und Bewertungen von Kunden und Partnern.Aufgaben der Abteilung
Mittlerweile sind es vielfältige Aufgaben, die durch die Abteilung QM abgedeckt werden:
Beratung der Geschäftsführung zu QM-relevanten Themen
Vertretung des Qualitätsmanagements in internen Gremien der gGmbH
Vertretung des Unternehmens in externen, überregionalen QM-Foren
Verfassung der Qualitätsberichte
Beratung der Einrichtungen, Kliniken, Abteilungen, Zentren
Moderation und Organisation von Qualitätszirkeln und Arbeitskreisen
Ausbildung, Schulung und Beratung interner Auditoren
Organisation, Durchführung und Überwachung interner Audits
Organisation der QM-Managementbewertungen
Koordination des Meldewesen (Beschwerden, Ideen, Risiken, Beinahefehler, Fehler)
Entwicklung und Begleitung interner und externer Maßnahmen zur Patienten- und
Förderung und Weiterentwicklung der internen Kommunikation und des Intranets
Information interner und externer Kunden zu qualitätsrelevanten Themen
Bewertung der Ergebnisse externer Qualitätssicherungsverfahren in Zusammenarbeit mit
der Abteilung Controlling, Ableitung erforderlicher Maßnahmen
Organisation und Koordination der externen Zertifizierungen
Koordination der Pflege aller QM-Handbücher der Einrichtungen
Unterstützung der Organisationseinheiten bei der Dokumentenlenkung
Schwerpunkte der Arbeit und Verteilung auf die Mitarbeiter sind im gemeinsamen
Organigramm der Abteilungen Qualitätsmanagement und Öffentlichkeitsarbeit dargstellt.Interdisziplinäres Auditoren-Team
Die Qualitätsmanagement-Norm DIN EN ISO erfordert es, alle Leitungsbereiche so
genannten internen Audits zu unterziehen. Ein Audit bezeichnet eine systematische,
unabhängige und dokumentierte Überprüfung von Maßnahmen, Verfahren und Strukturen
auf Übereinstimmung mit festgelegten Anforderungen und Erreichen gesetzter Ziele. Durch
interne Audits soll sichergestellt werden, dass das Qualitätsmanagementsystem
entsprechend den externen und internen Qualitätsanforderungen der Einrichtung
aufrechterhalten wird, das System an neue Anforderungen angepasst und kontinuierlich
verbessert wird. Die Ergebnisse der Audits werden in der Managementbewertung
(Management Review) bewertet, um Verbesserungspotentiale aufzuzeigen und die
Mitarbeiter zu einem gesteigerten Qualitätsbewusstsein zu führen.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 61 von 85Organigramm der Abteilungen Qualitätsmanagement und ÖffentlichkeitsarbeitDie Abteilung Qualitätsmanagement erstellt einen Jahresplan für die internen Audits, der
sicherstellt, dass alle qualitätsrelevanten Bereiche regelmäßig überprüft werden.
Als Auditoren werden neben den Mitarbeitern der Abteilung QM auch Mitarbeiter aus den
acht Einrichtungen und verschiedenster Berufsgruppen eingesetzt. Die Auditoren verfügen
über die erforderlichen Fachkenntnisse, die ihnen in Schulungen durch die Abteilung
Qualitätsmanagement vermittelt werden. Die Audit-Teams werden entsprechend der
Aufgabenstellung und des Umfangs des geplanten Audits zusammengestellt. Da die
Auditoren unabhängig sein müssen, sind Audits im eigenen Arbeitsbereich ausgeschlossen.
Durch die einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Zusammensetzung ergeben sich
Synergieeffekte und ein interdisziplinärer Austausch. Mitarbeiter aus völlig unterschiedlichen
Arbeitsbereichen auditieren sich gegenseitig, was neben dem inhaltlichen Austausch auch
die Kommunikation der teilweise arbeitstäglich weit entfernten Bereiche fördert.
Zusätzlich bestehen Kontakte zu Qualitätsmanagern und internen Auditoren kooperierender
Einrichtungen, mit denen seit 2010 auch trägerübergreifende Audit-Teams gebildet werden.Qualitätsmanagementbeauftragte und Ansprechpartner
In einigen Organisationsbereichen stehen zusätzliche, benannte Mitarbeiter des jeweiligen
Bereiches als Qualitätsmanagement-Ansprechpartner (QMA) oder -Beauftragte (QMB) zur
Verfügung. Hier sind insbesondere die zertifizierten Gebiete wie das Zentrallabor und dasQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 62 von 85Brustzentrum, aber auch Einrichtungen wie die Jugendhilfe oder einzelne Kliniken zu
nennen. Die entsprechenden Mitarbeiter haben besondere Schulungen oder Erfahrungen im
Qualitätsmanagement ihres Tätigkeitsfeldes erlangt, die QMB nach den DIN EN ISOentsprechenden Ausbildungsrichtlinien anerkannter Weiterbildungsinstitute. Die QMA bzw.
QMB sind die direkten Ansprechpartner für die Abteilung Qualitätsmanagement, um die QMbezogenen Aktivitäten und Maßnahmen ihres Bereiches zu koordinieren und zu bearbeiten.
Ziel ist es, in jeder Organisationseinheit eine/n Mitarbeiter/in als Ansprechpartner zu
benennen und entsprechend zu qualifizieren.Arbeitskreise und Qualitätszirkel
In vielen Arbeitsbereichen sind dauerhafte QM-Arbeitskreise etabliert, die in monatlichen
oder vierteljährlichen Treffen tätig sind und mindestens einmal jährlich der Geschäftsführung
berichten. Einige Arbeitsgruppen tagen unregelmäßig und beraten zusätzlich anlassbezogen
über qualitätsrelevante Themen, da ein regelmäßiger Austausch über andere Kommissionen
(siehe Kapitel "Instrumente des Qualitätsmanagements") gewährleistet ist.
Zu speziellen Themen werden kurzfristige Qualitätszirkel organisiert, die projektorientiert
vorgehen und ihre Ergebnisse nach Erarbeitung eines entsprechenden Konzeptes der
Geschäftsführung vorlegen.
Durch diese beiden Arbeitsformen sowie die Möglichkeit, an internen Audits mitzuwirken, ist
gewährleistet, dass jeder interessierte Mitarbeiter sich entsprechend seiner zeitlichen und
persönlichen Möglichkeiten für Qualitätsmanagement-Tätigkeiten einbringen kann. Mit einer
stetig ansteigenden Beteiligung in den Arbeitsgruppen verbesserten sich die Transparenz
und das Bewusstsein für die Relevanz des Qualitätsmanagements. Die kontinuierliche
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist ein
erklärtes Ziel der Geschäftsführung und der Betriebsleitungen, das von dort gefördert und
von den Mitarbeitern getragen wird."Veränderung sichert unsere Zukunft"
hat sich zum Motto des Qualitätsmanagements entwickelt und steht mit dem zugehörigen
Logo seitdem für kontinuierliche Aktivität und kollegiale Teamarbeit.
In den vergangenen zehn Jahren sind insgesamt über 130 Mitarbeiter/innen speziell im
Qualitätsmanagement geschult worden. Von den Mitarbeitern, die nach wie vor in einer
Einrichtung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH beschäftigt sind, ist etwa
ein Drittel nach wie vor als interner Auditor, QMA/QMB oder in einem Arbeitskreis tätig. Die
anderen geschulten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dienen als Multiplikatoren, um ihre
Kolleginnen und Kollegen über die Ziele und Aktivitäten im Sinne des Qualitätsmanagements
zu informieren und so eine möglichst weitreichende Durchdringung zu erreichen.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 63 von 85Um allen Interessierten Informationen und Schulungen auf dem Gebiet des
Qualitätsmanagements zu bieten, veranstaltet die Abteilung Qualitätsmanagement über das
Fortbildungsprogramm der Innerbetrieblichen Fortbildung (IBF) mehrfach pro Jahr
Schulungen zu verschiedenen qualitätsrelevanten Themen, z.B. Schulungen zu Internen
Audits, Schulungen für Interne Auditoren, Schulungen zu Normanforderungen der DIN EN
ISO 9001, Schulungen zum Umgang mit Kundenrückmeldungen wie Beschwerden oder
Verbesserungsvorschlägen sowie Schulungen zum Aufbau und zur Pflege von
Intranetpräsentationen. Weitere Themen können immer kurzfristig durch die Abteilung
angeboten werden. Eine anschließende Bewertung der Schulungen durch die Teilnehmer
wird immer durch die Abteilung IBF organisiert.D-4
Qualitätszirkel zeichnen sich durch eine unmittelbare Zusammenarbeit zwischen Mitarbeitern
und Verantwortlichen eines Unternehmens aus. Entscheidend ist hier die direkte Einbindung
des Dienstleistungsbereiches, der verbessert werden soll. Ebenso bedeutend ist die
Zusammenarbeit der Gruppe als Team bei gleichzeitiger Wertschätzung jedes Einzelnen,
unabhängig von arbeitstäglichen Hierarchien.
Qualitätszirkel finden in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft seit 1992 statt. Die Treffen der
Mitarbeiter verschiedenster Berufsgruppen und Einrichtungen finden während der Arbeitszeit
statt. Die Mitarbeiter entwickeln Lösungsvorschläge zu abteilungsinternen oder übergreifenden Problemen.
In den vergangenen 19 Jahren konnten zahlreiche Qualitätszirkel abgeschlossen werden.
Beispielhaft seien hier einige Themen genannt:
Einführung der Bereichspflege auf den Stationen aller drei Krankenhäuser
Reduktion der Wartezeiten durch Optimierung der Abstimmung verschiedener Ambulanzen
(z.B. HTG - Anästhesie) oder Funktionsabteilungen (z.B. Röntgenabteilung)
Einführung einer betrieblichen Suchtkrankenhilfe
Optimierung der Schnittstellen zwischen der Technischen Abteilung und ihren internen
Patientenorientierte Gestaltung der Wartezone vor dem zentralen Operationstrakt
Entwicklung eines palliativmedizinischen Behandlungskonzeptes
Optimierung der Ablauforganisation auf den Stationen
Verbesserung der patienten- und bedarfsorientierten Speisenversorgung
Patientenbetreuung durch ehrenamtliche Mitarbeiter/innen
Verbesserung der Abfallentsorgung und des Umweltmanagements
Aktualisierung des Pflegedokumentationssystems
Einführung eines systematischen Beschwerdemanagements
Erstellung eines Leitfadens für strukturierte Mitarbeiter- und Führungsgespräche
Einführung einer Ideenbörse
Erstellung eines Krisenplans für Mitarbeiter in Notsituationen, Konzipierung von
Schulungen zum Erkennen von Krisensituationen und zu Erstmaßnahmen
Aufbau und Weiterentwicklung der betrieblichen Gesundheitsförderung mit Etablierung von
Verbesserung des Serviceangebotes im St.-Johannes-HospitalQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 64 von 85Meldewesen und Beschwerdemanagement
"Wer sich beschwert, meint es gut mit uns". Diese Aussage begründet kurz und knapp,
warum in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft großer Wert auf eine systematische
Erfassung aller Beschwerden von Patienten, Bewohnern, Angehörigen, Besuchern und allen
weiteren Kunden gelegt wird. Beschwerden decken Fehler oder ungünstige Prozessabläufe
auf und bieten so die Chance, die Qualität der Arbeit und Dienstleistungen zu verbessern.
Die Mitarbeiter werden in Schulungen sensibilisiert und motiviert, Beschwerden oder auch
Anregungen aufmerksam entgegenzunehmen und weiterzuleiten. Unterstützend wurde eine
Verfahrensbeschreibung erstellt, die die Grundlagen des Beschwerdemanagements
erläutert. Die Meldewege sind vielfältig, am häufigsten wenden sich Patienten oder
Angehörige mit ihren Anliegen telefonisch oder mit einem Anschreiben an die
Geschäftsführung oder direkt an die Abteilung Qualitätsmanagement. Der "Kunde" und die
Mitarbeiter, die vom Beschwerdeinhalt betroffen sind, erhalten zeitnahe Rückmeldungen
über den weiteren Verlauf, wenn die eingehenden Anmerkungen unter Beteiligung der
Betroffenen geklärt wurden. Durchschnittlich bis zu 200 Beschwerden pro Jahr werden seit
Einführung dieses Instruments gemeldet, das in allen Einrichtungen des Unternehmens zur
Verfügung steht. Die häufigsten Beschwerdegründe sind Kommunikationsdefizite und
Störungen in den Betriebsabläufen (Wartezeiten). In den meisten Fällen wird die
Aufarbeitung von den Patienten, Bewohnern und Angehörigen positiv bewertet, was sich
auch darin zeigt, dass kaum anonyme Beschwerden eingehen.
Ideen und Verbesserungsvorschläge von Kunden und Mitarbeitern werden in gleicher Weise
bearbeitet. Ein berufsgruppenübergreifendes Team sichtet die eingegangenen Meldungen
und leitet ausgewählte Vorschläge zur weiteren Entscheidung an den Geschäftsführer
weiter. Alle Vorschläge nehmen an einer jährlichen Verlosung von Anerkennungspreisen teil.
Auch Fehler, Beinahefehler und Risiken können gemeldet werden. Hier ist ebenfalls eine
systematische Aufarbeitung in der dargestellten Weise sichergestellt, damit Kunden und
Mitarbeiter von abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen profitieren können.Bewertungen und Befragungen
Kontinuierliche Kundenbewertung in den Krankenhäusern
Neben der Eingabe einer Beschwerde, die sich meist auf offensichtliche Fehler oder
manifeste Probleme bezieht, können Patienten der drei Krankenhäuser einen
Bewertungsbogen ausfüllen, der kurze Fragen zur Zufriedenheit enthält, die per
Schulnotensystem beantwortet werden können. Die Bewertung bezieht sich auf die
stationäre Aufnahme, die medizinische Behandlung durch Ärzte und Pflegepersonal, die
Verpflegung, die Sauberkeit, die Zimmerausstattung und den Service. Freitextzeilen lassen
Raum für persönliche Anmerkungen.
Die Bögen können in "Lob- und Tadel"-Briefkästen eingeworfen werden. Die statistische
Auswertung der Schulnoten-Bewertung erfolgt einmal jährlich, die Freitext-Angaben werden
den Betriebsleitungen sofort nach der wöchentlichen Leerung vorgelegt, um angemessen
und zeitnah reagieren zu können. Die Rücklaufquoten der Bewertungsbögen liegen im
Schnitt bei 2,5-3%. Die Auswertungen lassen sowohl einen direkten Vergleich der drei
Krankenhäuser untereinander, als auch die Beurteilung der zeitlichen Entwicklung über
mehrere Jahre zu.
Die Küchen erfassen Kundenwünsche und Bewertungen bezüglich der Speisenversorgung
in den Krankenhäusern durch zusätzliche Fragebögen in den Mitarbeiterkantinen und den
Patientencafes.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 65 von 85In der Zentralen Notaufnahme haben sowohl Patienten, als auch Mitarbeiter der
Rettungsdienstorganisationen die Möglichkeit, spezifische Bewertungsbögen für die ZNA
Die Ergebnisse aller Befragungen werden in den entsprechenden Abteilungen vorgestellt
und diskutiert. Außerdem werden sie im Rahmen der jährlichen Managementbewertungen
diskutiert, um ggf. Maßnahmen ableiten zu können.
Seit 2004 beteiligt sich die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH mit ihren drei
Krankenhäusern zusätzlich an groß angelegten Patienten-Befragungen, in denen jeweils
mehrere Tausend Patienten angeschreiben werden. Ein entscheidendes Prinzip zur
Wahrung der Anonymität dabei ist, dass die Befragungen immer durch ein externes Institut
durchgeführt werden und die Patienten die ausgefüllten Fragebögen über beiliegende
Freiumschläge direkt an das jeweils auswertende Institut senden.
Beispielhaft sei hier die Befragung durch den Initiativkreis Ruhrgebiet, Herausgeber des
Klinik-Führers Rhein-Ruhr, genannt. Diese Transparenzstudie zur Spitzenmedizin im
Ruhrgebiet richtet ihre Befragungen an Patienten, aber zusätzlich auch an niedergelassene
Ärzte. Neben der Frage, was ein gutes Krankenhaus auszeichnet, fließen Leistungszahlen in
die Bewertung ein. Die Ergebnisse werden in Buchform und im Internet veröffentlicht
(www.kliniken-rhein-ruhr.de). Die beteiligten Kliniken erhalten umfangreiche Auswertungen,
die in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft bereits mehrfach zu gezielten Maßnahmen
führten. Die Rücklaufquoten der Patientenbefragung liegen im Schitt bei über 50%. Auch an
der mittlerweile vierten Auflage 2009/2010 war die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft wieder
mit ihren drei Krankenhäusern beteiligt.
Ähnlich umfangreich ist die Patienten-Befragung zur Beteiligung am Internet-Portal "Weiße
Liste" der Bertelsmann-Stiftung, einem gemeinsamen Projekt der Bertelsmann Stiftung
und der Dachverbände von Patienten- und Verbraucherorganisationen. Die "Weisse Liste"
hat das Ziel, Patienten und Versicherte bei der Suche nach einem Krankenhaus, Arzt oder
Pflegeheim zu unterstützen und veröffentlicht die Befragungsergebnisse unter www.weisseliste.de. So fließen die Erfahrungen ehemaliger Patienten in die Darstellung ein, damit die
Nutzer des Portals einen Eindruck bekommen, wie zufrieden andere Patienten mit der
Behandlung in einem unserer drei Krankenhäuser waren.
Anfang November 2007 organisierte das Unternehmen eine Einweiserbefragung unter rund
900 niedergelassenen Ärzten in der Region Dortmund. Die Fragebögen waren
fachabteilungsspezifisch konzipiert. Fast 28 % der niedergelassenen Ärzte haben auf die
Befragung reagiert und Hinweise zur Kommunikation und Zusammenarbeit gegeben. Die
Ergebnisse wurden mit den Verantwortlichen ausgewertet.
Die Zufriedenheit der Bewohner und Angehörigen in den Einrichtungen der Altenpflege wird
ebenfalls regelmäßig hinterfragt. Die Bewohner werden im Rahmen der jährlichen
Pflegevisiten interviewt, zusätzlich werden alle drei Jahre Angehörigenbefragung
durchgeführt, zuletzt im Winter 2010/2011. Die hohe Beteiligung von fast 70 % zeigt das
starke Interesse der Angehörigen an der Versorgung und Betreuung ihrer Familienmitglieder
und die hohe Bereitschaft, durch konstruktive Kritik aktiv mitzuwirken.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 66 von 85Befragung der Kinder und Jugendlichen
Auch in der Jugendhilfe St.-Elisabeth finden Befragungen statt. So wurden spezielle
Fragebögen für die Belange der Kinder und Jugendlichen entwickelt, aus denen bereits
verschiedene Maßnahmen abgeleitet wurden. Ebenso hat die Einrichtung großes Interesse
an der Meinung der Eltern / Erziehungsberechtigen und des Jugendamtes.Mitarbeitergespräche / Mitarbeiterbefragungen
Für die Weiterentwicklung des Unternehmens werden auch Wünsche und Kritik der
Mitarbeiter als entscheidende Information betrachtet. Allen Führungskräften wird empfohlen,
mit ihren Mitarbeitern ein jährliches, strukturiertes Mitarbeitergespräch zu führen. Ziele des
Unternehmens und des Arbeitsbereichs sollen mit den beruflichen und privaten Zielen der
Mitarbeiter in Übereinstimmung gebracht werden. Vereinbarungen zwischen Mitarbeiter und
Führungskraft sind hierbei vertraulich zu behandeln. Die Mitarbeitergespräche dienen dem
Dialog zwischen den Führungsebenen und ihren Mitarbeitern und ermöglichen
Rückmeldungen zum Führungsverhalten.
Als Ergänzung zu diesen jährlichen Gesprächen nimmt die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft
in mehrjährigen Abständen an einer Mitarbeiterbefragung teil, die von der Fachhochschule
Münster organisiert wird. Die Befragungen sind Teil eines Forschungsprojektes zum Thema
"Interprofessionelle Arbeitsstrukturen", das in katholischen Krankenhäusern im Großraum
Westfalen durchgeführt wird. Herausgearbeitet wird, wie die menschlichen bzw.
professionellen Beziehungen zwischen den Beschäftigten die Leistungseffektivität eines
Krankenhauses beeinflussen und welche sozialen oder organisatorischen Veränderungen
die Qualität des beruflichen Handelns in den einzelnen Abteilungen verbessern könnten.
Die Rücklaufquote der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft im Winter 2009/2010 betrug über
alle acht Einrichtungen 25,5%. Eine Zusammenfassung der Auswertung wurde allen
interessierten Mitarbeitern in mehreren Veranstaltungen präsentiert und ist im Intranet
abgebildet. Abteilungsbezogene Ergebnisse stehen den entsprechenden Führungskräften
zur Entwicklung von Verbesserungsmaßnahmen zur Verfügung. Im Vergleich zu anderen
Unternehmen waren die Mitarbeiter der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft eher davon
überzeugt, dass ihre Einrichtungen einen guten Ruf genießen, im Qualitätsvergleich zu
anderen Einrichtungen der Umgebung überragend abschneiden und auf die Zukunft gut
vorbereitet sind.Öffentlichkeitsarbeit
Ein entscheidendes Instrument für die Transparenz sowie Verbreitung der
Unternehmenskultur und der Unternehmensziele ist eine kunden- und mitarbeiterorientierte
Öffentlichkeitsarbeit. In der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft wurde 2005 deshalb speziell für
diese Aufgaben eine Stabsstelle geschaffen. Analog der Stabsstelle Qualitätsmanagement
ist auch die Öffentlichkeitsarbeit in der Zwischenzeit eine Abteilung mit fachgebundener
Weisungsbefugnis, um den Stellenwert und die zunehmende Bedeutung einer
professionellen Unternehmenskommunikation zu verdeutlichen.
Die Abteilung Öffentlichkeitsarbeit zeigt sich verantwortlich für die interne und externe
Kommunikation der Gesellschaft und steht der Geschäftsführung in allen medienrelevanten
Fragen beratend zu Seite. Sie berichtet über aktuelle Themen der Kliniken und neue
Entwicklungen der Einrichtungen anhand regelmäßiger Pressemeldungen sowieQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 67 von 85Einladungen zu Pressegesprächen an die regionalen und überregionalen Medien. Darüber
hinaus steht die Abteilung Journalisten und Autoren jederzeit als Ansprechpartner zur
Verfügung, die ergänzend eigene Themen umsetzen möchten.
Die Abteilung begleitet die Erstellung zahlreicher Publikationen und die Ausrichtung
öffentlicher Veranstaltungen.
Die Katholische St.-Johannes-Gesellschaft informiert ihre Mitarbeiter, Patienten, Bewohner,
Angehörige, Kooperationspartner und weitere Interessierte durch folgende Medien und
Mitarbeiterzeitschrift "Johannes Journal"
Patientenzeitung "Johannes im Dialog"
Bewohnerzeitschriften in allen drei Altenpflegeeinrichtungen
Flyer, Broschüren, Plakate, Veranstaltungseinladungen
Jährlicher Geschäftsbericht der Geschäftsführung
Jährlicher Qualitätsbericht der Geschäftsführung
Unternehmensinternes Intranet (Präsentation der Abteilungen und ihrer Ansprechpartner;
Informationen zu Führungsgrundsätzen, Mitarbeitergesprächen; aktuelle Meldungen im
Sinne eines "Schwarzen Bretts", interne Stellen- und Fortbildungsangebote)
Präsentation aller Krankenhäuser, Altenpflegeeinrichtungen und der Jugendhilfe im Internet
Imagefilme der Einrichtungen
Präsentation des Unternehmens auf der Verbrauchermesse "Dortmunder Herbst" in den
Dortmunder Westfalenhallen und auf weiteren Fachmessen in der Region
Öffentliche Informationsveranstaltungen für Patienten und Angehörige (wöchentliches ArztPatienten-Seminar im St.-Johannes-Hospital, monatliche "Nachtvorlesung" in einem
bekannten öffentlichen Hörsaal in der Dortmunder Innenstadt).Kommissionen und Konferenzen
Um den internen Informationsaustausch bezüglich Strategie und Planung sicherzustellen,
tagen folgende Kommissionen in festgelegten Zeitintervallen.
Mitglieder: Geschäftsführer, hygienebeauftragter Arzt, Hygienefachkräfte, Laborleiter,
Apothekenleiter, Technischer Leiter, Direktorium und Betriebsleitungen
Beratung über die Ergebnisse der Umgebungsuntersuchungen, den Umgang mit
Infektionen und Beschlussfassung zu Änderungen des Hygieneplans
Mitglieder: Transfusionsverantwortlicher Arzt, Transfusionsbeauftragte Ärzte aller Kliniken,
Laborleiter, QMB und Arbeitsplatzleitung Immunhämatologie des Zentrallabors, ein Mitglied
der erweiterten Geschäftsführung, Leitung des Qualitätsmanagements, Apothekenleiter
tagt mindestens zweimal jährlich
Beratung über alle transfusionsmedizinisch relevanten Themen und VorkommnisseQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 68 von 85Arzneimittelkommission
Mitglieder: Geschäftsführer, Apothekenleiter, alle Chefärzte, Laborleiter
Beratung über Kostenentwicklungen, den Jahresvergleichsbericht und Besonderheiten in
der Arzneimittelversorgung, über die Abstimmung der Arzneimittellisten und aktuelle
Mitglieder: interne und externe Fachkräfte für Arbeitssicherheit, ein Mitglied des
betriebsärztlichen Dienstes, ein Mitglied der Mitarbeitervertretung, Direktorium und
Betriebsleitungen, Sicherheitsbeauftragte der Einrichtungen
tagt viermal jährlich
Beratung über themenbezogene Auswertungen, Verbesserungsvorschläge und notwendige
Controlling-Sitzung /Wirtschaftlichkeitskommission
Mitglieder: Abteilungsleiter des Finanz- und Rechnungswesens, der Leistungsabteilung,
der Wirtschaftsabteilung und des Controllings, Apothekenleiter, Kaufmännische Direktorin
Beratung über Kostenentwicklungen, Belegung und Auslastung der Einrichtungen
DV-Treffen
Mitglieder: Abteilungsleiter der Abteilungen EDV, Controlling, Leistungsabteilung, Mitglieder
des ORBIS-Entwicklungsteams, des Finanz- und Rechnungswesens, der Pflegedienstleitung, Direktor Zentrale Dienste
tagt wöchentlich
Beratung über alle EDV-Projekte, Funktionen und Prozesse des Krankenhausinformationssystems ORBIS, Abgleich verschiedener EDV-Systeme und Schnittstellen
Mitglieder: Geschäftsführer, Leitungen sämtlicher Verwaltungs-Abteilungen der
Betriebsstätten, Kaufmännische Direktorin, Direktor Zentrale Dienste
Informationsaustausch aller Einrichtungen zu allen aktuellen Themen
Teilnehmer: Geschäftsführer, Leitungen Qualitätsmamagement, Öffentlichkeitsarbeit und
Personalabteilung, Direktorium und Betriebsleitungen
jährlich über drei Tage im ersten Quartel des Jahres
Abstimmung grundsätzlicher Strategien und längerfristiger Ziele sowie konkreter
Planungen für das laufende Geschäftsjahr
Betriebsleitungsitzungen
Teilnehmer: Betriebsleitung bzw. Direktorium der jeweiligen Einrichtung
tagen ein- bis zweimal monatlich
Abstimmung über aktuelle Entwicklungen und die wichtigsten Aufgaben der kommenden
WochenQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 69 von 85Zur Sicherstellung und kontinuierlichen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität sind
folgende interdisziplinäre, medizinisch-ethische Konferenzen etabliert.
Teilnehmer: Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Gynäkologen,
Chirurgen, Psychoonkologen, Sozialdienst und interessiertes Pflegepersonal unter Leitung
der Klinik für Innere Medizin II. Patienten wird auf Wunsch die Teilnahme an der Konferenz
Beratung mit Beschlussfassung über fallbezogene Therapie-Empfehlung für alle Patienten
mit Krebserkrankungen im direkten Dialog zwischen Diagnostikern und Therapeuten
Kardiologisch-Kardiochirurgische Konferenz
Teilnehmer: Klinik für Herz-Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik für Innere Medizin I
Besprechung aller kritischen Herzkatheter- und herzbezogenen Kernspin- oder
Computertomographie-Befunde und Entscheidung über die Therapieempfehlung unter
Berücksichtigung des Patientenwunsches
Gefäßchirurgische Konferenz
Teilnehmer: Klinik für Herz-Thorax- und Gefäßchirurgie, Institut für Diagnostische und
Bespechung analog zur Kardiologisch-Kardiochirurgische Konferenz bezüglich der
Patienten des Gefäßzentrums
Teilnehmer: zur Kerngruppe gehören Ärzte/innen, Pflegekräfte, ein Seelsorger und ein
Mitglied aus der Verwaltung.
Ethische Auseinandersetzung mit Fragen der Behandlung, Pflege, Versorgung und
Betreuung von Patienten und Bewohnern. Ziele sind die Diskussion ethischer
Fragestellungen, die Formulierung ethischer Standards und die Unterstützung ethischer
Arbeitstreffen der Zentren
Teilnehmer: Vertreter aller beteiligten Kliniken, Abteilungen und Kooperationspartner des
Brustzentrums und des Onkologischen Zentrums, Leitung Qualitätsmanagement
Abstimmung patienten- und tätigkeitsbezogener Prozesse, Präsentation von Auswertungen
aus den Bereichen Befragungen, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement (aus Internen
Audits) und Controlling, Beschlüsse zu strategischen und operativen Zielen der Zentren
Treffen der OP-Steuergruppe
Teinehmer: Chef- oder lt. Oberärzte der operativen Kliniken, lt. OP-Pflegekräfte, Direktor
Zentrale Dienste und Leitung Qualitätsmanagement
tagt halbjährlich
Kontrolle der Wirksamkeit des OP-Statuts, Abstimmung über aktuelle Entwicklungen der
operativen ArbeitsprozesseQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 70 von 85Ergänzt
abteilungsspezifische
abteilungsinterne
Pflegedienstleitungen und Sitzungen der Chefärzte, interne Fortbildungen und
Fallbesprechungen sowie Arbeitskreise in den verschiedensten Einrichtungen.D-5Qualitätsmanagement-ProjekteZertifizierung des Onkologischen Zentrums am St.-Johannes-Hospital
Im Juni 2010 wurde das OnkoZentrum unter Leitung der Klinik für Innere Medizin II durch die
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) erfolgreich zertifiziert. Damit
verfügt das JoHo über das erste qualitätsgeprüfte Tumorzentrum in Dortmund und
Besondere Kennzeichen von Zentren, die sich auf spezielle Erkrankungen spezialisieren,
sind die kontinuierliche, interdisziplinäre und sektorenübergreifende, enge Zusammenarbeit
der Fachabteilungen und die räumliche Nähe aller beteiligten Disziplinen. Beide Aspekte
erfüllen unser OnkoZentrum und genauso das bereits seit 2006 zertifizierte Brustzentrum in
besonderem Maße! Die Zentren setzen sich zum Ziel, die umfassende und kontinuierliche
Behandlung ihrer Krebspatienten auf einem hohen Niveau kontinuierlich weiterzuentwickeln.
Patienten sollen nach wissenschaftlich anerkannten, dem jeweiligen Stand der
medizinischen Entwicklung entsprechenden Diagnose- und Therapieplänen versorgt werden.
Aus diesem Grund wurde die enge Zusammenarbeit mit dem Forschungsinstitut "Cardiac
Research" weiter ausgebaut. Eine Namensergänzung um den Begriff "Oncoresearch"
unterstreicht die Aktivitäten, den Patienten über die selbstverständlich freiwillige Beteiligung
an wissenschaftlichen Studien Zugang zu modernen, teilweise kostenintensiven Therapien
Beteiligt am OnkoZentrum sind die Klinik für Innere Medizin II mit Hämatologie und
Onkologie sowie die Kliniken für Anästhesie, Chirurgie, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde,
Herz-, Thorax-, Gefäßchirurgie, Gynäkologie und Radiologie. Neben der medizinischen
Behandlung durch die Mitarbeiter der klinischen Fachbereiche hat die Betreuung der
Patienten weitere maßgebliche Aspekte wie z.B. psychosoziale Betreuung durch
Psychoonkologen und Sozialarbeiter, unterstützende Behandlung und Beratung durch
Mitarbeiter der Physiotherapie und des Ernährungsteams sowie die Versorgung mit
individuell hergestellten Zytostatika durch die Zentral-Apotheke. Ergänzt wird die
umfassende Versorgung der Patienten durch Dienstleistungen weiterer externer
Kooperationspartner wie niedergelassene Ärzte, Reha-Einrichtungen und Sanitätshäuser.
Das OnkoZentrum wie auch das Brustzentrum werden als Netzwerke verstanden, die
hochqualifizierte Diagnose- und Therapiemöglichkeiten bereitstellen, die Transparenz,
Sicherheit und Synergien sowohl bei Behandlern als auch Patienten bieten und gemeinsame
Strukturen nutzen. In einer gemeinsamen Tumorkonferenz wird für jeden einzelnen
Patienten ein optimaler Plan für Diagnostik und Therapie erarbeitet, basierend auf den vom
OnkoZentrum herausgegebenen leitliniengerechten Behandlungspfaden, die transparent und
verbindlich für alle Beteiligten sind. In die umfassende, qualifizierte Behandlung der
Patienten werden alle notwendigen Einrichtungen und Behandlungspartner einbezogen. Die
Mitarbeiter legen größten Wert auf die umfassende Information der Patienten und aller
beteiligten Therapeuten. Dies ist die obligate Vorraussetzung für eine optimal auf den
Patienten und seine konkreten Bedürfnisse abgestimmte Behandlung.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 71 von 85Die wöchentlich stattfindende Tumorkonferenz unter Leitung der Onkologie ist zentraler und
integraler Bestandteil des Tumorzentrums. Durch die Teilnahme der weiteren beteiligten
Disziplinen wie den operativen Kliniken, der Radiologie, der Pathologie, der Strahlentherapie,
der Pharmazie und der Psychoonkologie, etc. erfolgt in diesem Kompetenzgremium eine
umfassende Patientenvorstellung sowie die Erstellung einer Therapieempfehlung unter
Berücksichtigung von Co-Morbiditäten, Tumorstadium und Patientenwunsch. Die
Therapieempfehlung der Tumorkonferenz ist für die Patienten nicht bindend. In einem
nachfolgenden Gespräch mit dem Patienten und Angehörigen wird das weitere Vorgehen
gemeinsam festgelegt. Die Tumorkonferenz ist für alle Berufsgruppen offen, auch
niedergelassene Kollegen und die betroffenen Patienten können nach vorheriger Anmeldung
für die Dauer der einzelnen Fallbesprechung an der Konferenz teilnehmen. Für jeden in der
Tumorkonferenz vorgestellten Patienten wird ein Protokoll angelegt, auf dem die
Therapieempfehlung schriftlich dokumentiert ist. Neben der patientenbezogenen
Fallbesprechung werden auch Aktualisierungen und Änderungen der Therapiekonzepte in
diesem Gremium diskutiert und ggf. gemeinsam beschlossen.
Die fachliche Kompetenz und Verantwortung für die einzelnen fachbezogenen
Prozessschritte liegt bei den jeweiligen Leistungserbringern und Kooperationspartnern.
Die Struktur und die Arbeitsweise des Zentrums sind in einer Satzung und Geschäftsordnung
hinterlegt und ausführlich in einem entsprechenden Handbuch dokumentiert. Alle
Kooperationspartner haben sich verpflichtet, zum Wohle der Patienten an der
Weiterentwicklung des Tumorzentrums mitzuwirken.
Wir freuen uns, dass die bewährten und praktizierten Strukturen auch in der externen
Überprüfung durch die DGHO überzeugen konnten, und die jahrelange Arbeit mit der
Zertifizierung auch sichtbar gewürdigt wurde. Allen Beteiligten gilt unser Dank für ihr
Engagement und Glückwunsch zum guten Ergebnis!Zertifizierung des Zentrallabors nach DIN EN ISO 9001
Im September 2010 wurde das gesamte Zentrallabor mit allen seinen Leistungsbereichen
erfolgreich nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Es handelt sich um eine EinzelZertifizierung speziell im Labor, unabhängig von der DIN EN ISO 9001-Zertifizierung der
gGmbH. Diese gesonderte Zertifizierung erschien sinnvoll, da die Richtlinien der
Bundesärztekammer "zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen"
(RiliBÄK 2008) nach zweijähriger Übergangszeit verpflichtend zum 01.04.2010 umgesetzt
werden mussten. Die ordnungsgemäße Umsetzung wurde im Rahmen der 9001Zertifizierung mit überprüft.
Genau 10 Jahre nach der Erstzertifizierung des Teilbereiches Transfusionswesen, das seit
2000 jährlich durch den TÜV Rheinland überwacht wurde, hat der Auditor in diesem Jahr nun
jeden Arbeitsbereich im Labor auf Übereinstimmung der Prozesse und Verfahren sowie
Festlegungen mit der genannten Norm und der RiliBÄK überprüft.
Betrachtet wurden
die Organisation der Arbeitsabläufe,
die Ausrüstung des Labors: Gerätefunktionen, Reagenzien, Analysesysteme,
die Präanalytik: der Weg der Probe von der Entnahme bis zur Verarbeitung,
die Verfahren und Verfahrensanweisungen (SOP) der labormedizinischen
die Ergebnisverarbeitung und Bereitstellung sowie
die interne und externe Qualitätssicherung incl. RingversucheQualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 72 von 85Auch die DIN EN ISO 9001-üblichen Themen wie "Verantwortung der Leitung"
(Kommunikation, Befugnisse, Qualitätsziele, Kundenorientierung), "Management von
Ressourcen" (Personal, Fort- und Weiterbildung, Infrastruktur, Arbeitsumgebung),
"Produktrealisierung" (Produktion & Dienstleistung), "Messung, Analyse & Verbesserung"
sowie das Qualitätsmanagementsystem wurden hinterfragt und diskutiert.
Zum Ausklang des zweiten Prüfungstages konnte der Auditor bekannt geben, dass die
Prüfung des Zentrallabors erfolgreich verlaufen ist und keinerlei Abweichungen in Bezug auf
die Norm DIN EN ISO 9001 und die RiliBÄK 2008 festzustellen waren.
Wir gratulieren allen Mitarbeitern des Labors zur erfolgreichen Zertifizierung und danken für
das anhaltende Engagement in der Vorbereitungsphase und während des Audits!Patientensicherheit / Risikomanagement
Einführung der Mitarbeiter in das Thema Patientensicherheit
Die Patientensicherheit - seit langer Zeit als ein Qualitätsziel unserer Krankenhäuser
formuliert - steht seit einigen Jahren auch in der Öffentlichkeit zunehmend im Fokus.
Patientenvertreter, Krankenkassen und vor allem die Presse hinterfragen kritischer als je
zuvor die Behandlungsergebnisse und unerwünschte oder unerwartete Ereignisse. Neben
den unmittelbaren, oft langfristigen Folgen für den Betroffenen, die sich durch
Fehldiagnosen, fehlerhafte Behandlungen oder Verwechslungen ergeben könnten, haben
solche Ereignisse strafrechtliche Bedeutung für die Beteiligten und in letzter Konsequenz
selbstverständlich erhebliche Auswirkungen auf den Ruf und die wirtschaftliche Zukunft der
Einige anerkannte Maßnahmen zur Erhöhung der Patienten- oder Kunden-Sicherheit sind in
unseren Einrichtungen seit langer Zeit etabliert. Beispielhaft seien erwähnt:
die Einführung von Behandlungspfaden, Algorithmen oder "SOPs" (standard operating
procedures), insbesondere in risikobehafteten Bereichen
die regelmäßigen Schulungen in erster Hilfe und Reanimation
die Einführung des Meldewesens, die allen Mitarbeitern die Möglichkeit bietet, Ereignisse
oder Risiken auch anonym zu melden um durch eine gezielte Analyse der Ursachen
Vorbeugemaßnahmen zu ergreifen
die Einführung der Identifikations-Armbänder zur Verhinderung von
Patientenverwechslungen.
Die Luftfahrt verfügt im Gegensatz zur Medizin über jahrzehntelange Erfahrung im Umgang
mit Risiken und Vorbeugemaßnahmen. Deshalb lud die Geschäftsführung bereits im
Frühjahr 2009 zur Einführung in das komplexe Thema des Risikomanagements zu einem
Grundsatzvortrag zum Thema Risikomanagement ein. Ein Referent der größten deutschen
Fluggesellschaft, der auf das Thema spezialisiert ist und bundesweit Vorträge hält,
informierte in einer eindrucksvollen Veranstaltung über grundlegende Voraussetzungen für
ein funktionierendes Risikomanagement. Hierzu gehören neben einem nicht bestrafenden
Meldesystem ein gutes Arbeitsklima, eine hohe Motivation der Mitarbeiter, Empathie
(Einfühlungsvermögen) für sein Gegenüber sowie das Einhalten von Regeln, das im Übrigen
der "Kapitän" verantwortet. Zur Bewältigung von komplexen Aufgaben unter Zeitdruck (egal,
ob im Cockpit oder OP) ist ein optimales Zusammenspiel von Mensch und Maschine unter
Anwendung aller vorgegebenen Regeln gefordert.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 73 von 85Im Risikomanagement geht es nicht um fehlerlose Menschen, sondern um Strukturen, die
"unvermeidbare Arbeitsfehler entschärfen, beziehungsweise die unbeabsichtigten
Auswirkungen von Fehlern beseitigen, bevor sie ihre unerwünschte Wirkung entfalten
Eine Unternehmenskultur des gegenseitigen Vertrauens ist die Grundlage dieses
Lösungsansatzes. Es ist nicht schlimm, einen Fehler zu machen, schlimm wäre es, ihn zu
verbergen. Hier zeichnet sich der wahre Profi durch seinen offenen Umgang mit Fehlern aus,
denn "Irren ist menschlich".
In einem zweiten Schritt wurde unter Beteiligung aller Chefärzte in einer weiteren Sitzung an
der Umsetzung von Maßnahmen gearbeitet, die das Aktionsbündnis Patientensicherheit zur
Vermeidung von Patientenverwechslungen veröffentlicht hatte. Bei internen Prüfungen und
Audits stellte sich allerdings heraus, dass diese vom Aktionsbündnis empfohlenen
Maßnahmen in bestimmten Bereichen, wie dem Zentral-OP im St.-Johannes-Hospital,
bereits seit vielen Jahren angewendet werden. So wird jeder Patient vor dem Einschleusen
in den OP-Bereich von mehreren Personen unabhängig voneinander mehrfach aktiv nach
seinem Namen gefragt, zusätzlich nach dem Geburtsdatum, das mit den Angaben in der
Akte und der OP-Planung verglichen wird. Die Markierung des OP-Gebietes ist ebenfalls seit
vielen Jahren, insbesondere im Bereich der Augenklinik, etabliert.
Als zusätzliche Maßnahme wurden Patienten-Identifikations-Armbänder eingeführt, nachdem
mehrere Fabrikate in ausgewählten Pilotabteilungen über mehrere Monate getestet wurden.
Zusätzlich zu klinikübergreifenden Maßnahmen sind in einigen Abteilungen Kleingruppen
damit beschäftigt, ihre Risiken zu formulieren, zu bündeln um sie zu Themenkomplexen
zusammenzufassen. Nach einer abschließenden Bewertung des entdeckten Risikos werden
individuelle Maßnahmen zur Verbesserung entwickelt. Zentrale Bestandteile der
Maßnahmenpläne sind immer wieder Trainingseinheiten zum Einüben bestimmter, kritischer
Situationen und in technisierteren und standardisierteren Bereichen die Entwicklung so
genannter Checklisten zur Vorbereitung risikoträchtiger Eingriffe. Die Entwicklung solcher
Checklisten ist angelehnt an Checklisten der Flugsicherheit, die in Cockpits vor jedem Start
eines Flugzeuges verpflichtend abzuarbeiten sind, unabhängig von der Erfahrung oder
Routine des einzelnen Piloten.
Team-Trainings zur Patientensicherheit - Pilotprojekt im JoHo ab Juli 2011
Aus dem Bereich der Luftfahrt weiß man, dass an der Entstehung von Fehlern in mehr als
70% der Fälle so genannte "human factors" (menschliche Einflüsse) beteiligt sind.
Dementsprechend sind in allen Qualifikationskonzepten von Piloten - neben regelmäßigen
Übungseinheiten in Flug-Simulatoren zur Erhaltung / Verbesserung des fliegerischen
Könnens - die "Human Factors-Schulungen" fester Bestandteil der Schulungsprogramme.
Gute Piloten zeichnen sich neben dem technischen Können insbesondere dadurch aus,
auch unter Stress und Druck eindeutig kommunizieren und Entscheidungen treffen zu
können. Diese Fähigkeiten müssen ohne Angst vor Hierarchien und berufsständischen
Vorbehalten entwickelt werden, um während des Arbeitsprozesses alle Arbeitsschritte des
Teams ständig zu analysieren und in Risikosituationen oder bei Fehlern eines Kollegen
frühzeitig eingreifen zu können.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 74 von 85Wir möchten uns dieser Herausforderung ebenfalls stellen und werden mit Unterstützung
erfahrener Trainer ab Juli 2011 bis Ende 2012 "Medical Team Trainings" anbieten, in denen
Entscheidungsfindungskonzepte, Teamarbeit, Verständnis für den Umgang mit Checklisten sowie
Auswirkungen von "human factors" auf die Patientensicherheit behandelt werden. Alle
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Berufsgruppen, die patientennahe Tätigkeiten ausführen
(z.B. Pflegepersonal, Funktionspersonal, Ärzte), werden an einem ca. 6-stündigen,
berufsgruppen- und klinikübergreifenden Training teilnehmen, bei der Einteilung der Gruppen
wird auf eine sinnvolle Mischung der Kliniken und Berufsgruppen geachtet.
Zuvor fand eine weitere Informationsveranstaltung zum Thema statt, in der die Trainer
informative und praxisnahe Beispiele vorstellten und Fragen und Bedenken der Mitarbeiter
diskutierten.Gründung des DarmNetzwerks Dortmund
Mit derzeit rund 70.000 Neuerkrankungen ist Darmkrebs in Deutschland die häufigste
Krebserkrankung, jede zweite Krebserkrankung betrifft bei Männern und Frauen den Darm.
Rechtzeitig erkannt ist die Krankheit jedoch gut behandelbar oder sogar heilbar. Um den
Behandlungserfolg und die Früherkennung durch die richtige Diagnose und die optimale
Therapie immer flächendeckender zu sichern, hat sich die Bildung von Zentren zur
interdisziplinären Behandlung in den letzten Jahren weiter etabliert, die die Behandlung
optimal koordinieren, wie bereits oben zum Thema Onkologisches Zentrum ausführlich
Im Berichtsjahr ist das DarmNetzwerk Dortmund gegründet worden, eine Kooperation des
Darmzentrums am St.-Johannes-Hospital und des Darmzentrums am Ev. Krankenhaus
Im Rahmen dieses Netzwerkes arbeiten Spezialisten aus Chirurgie, Innerer Medizin mit den
Schwerpunkten Onkologie und Gastroenterologie, Radiologie, Strahlentherapie und
Pathologie eng zusammen, um eine umfassende Behandlung und Betreuung sicher zu
stellen. Zentrales Gremium ist auch hier die Tumorkonferenz, die für jeden einzelnen
Patienten einen optimalen Plan für Diagnostik und Therapie erarbeitet, basierend auf
leitliniengerechten Behandlungspfaden, die für alle Beteiligten transparent sind. Die
einzelnen Untersuchungs- und Behandlungsschritte werden aufeinander und auf die
Bedürfnisse des Patienten abgestimmt.
Charakteristisch für das Netzwerk ist die enge Kooperation verschiedener Kliniken mit den
niedergelassenen Kooperationspartnern und sozialen Einrichtungen der Region. Die
Betreuung durch Psychoonkologen, Seelsorge, Physiotherapeuten, Mitarbeiter der
Stomatherapie und Ernährungsberatung, Sozialdienst sowie Palliativmedizin und
Selbsthilfegruppen unterstützen die interdisziplinäre Zusammenarbeit und ermöglichen die
bestmögliche Unterstützung von Patienten und ihren Angehörigen während der Behandlung.
Im laufenden Jahr wurden sowohl für Patienten als auch für niedergelassene Ärzte bereits
zwei groß angelegte Infomationsveranstaltungen organisiert, in denen die Partner des
DarmNetzwerkes sich und ihre spezifischen Angebote in der Öffentlichkeit vorgestellt haben.
Der nächste Schritt ist die Gründung eines interdisziplinären Qualitätszirkels, der mit allen
Beteiligten Behandlungskonzepte verfeinert und sicherstellt, dass diese den jeweils neuesten
Erkenntnissen der Wissenschaft entsprechen.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 75 von 85Weiterbildungskonzept der Internistischen Kliniken
Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH hat im Jahr 2009 das Projekt
„Strukturierte Facharztweiterbildung" begonnen, das der Qualitätsentwicklung der ärztlichen
Weiterbildung dient, um eine hohe fachliche Qualifikation dauerhaft zu gewährleisten.
Daraus hat sich im Berichtsjahr 2010 ein strukturiertes Personalentwicklungskonzept
entwickelt, dessen Umsetzung von der Kath. Fachhochschule Köln begleitet wurde.
Das Konzept ermöglicht den Weiterbildungsassistenten eine strukturierte Rotation innerhalb
der vier internistischen Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund, den Kliniken
für Innere Medizin I und II des St.-Johannes-Hospitals, der Klinik für Innere Medizin /
Diabetologie des Marien Hospitals und der Klinik für Geriatrie des St.-ElisabethKrankenhauses. Zuvor erhalten die Assistenzärzte eine einheitliche Basisausbildung in ihrer
Stammklinik. Zusätzlich werden zahlreiche Weiterbildungskurse und Seminare angeboten, in
denen diagnostische Methoden zur Durchführung klinischer Untersuchungen sowie
Grundlagen der verschiedenen internistischen Fachrichtungen vermittelt werden.
Diese neue Kultur der Weiterbildung ist ein langfristiger Entwicklungsprozess und erfordert
viel Einsatz aller Beteiligten. Ziel ist es, jungen Ärzten eine transparente und an
internationalen Standards ausgerichtete Weiterbildung anzubieten. Alle internistischen
Fachabteilungen unserer Gesellschaft nehmen an diesem Projekt teil. Das Engagement
zeigt, dass die Gesellschaft und deren leitende Ärzte davon überzeugt sind, dass die
Unternehmensführung und ärztlicher Leistungsverantwortung ist.Ehrenamtskonzept
In allen Einrichtungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft wirken insgesamt mehr als 150
ehrenamtlich Tätige. Geschäftsführung, Betriebsleitungen und Mitarbeiterinnen und
Mitarbeiter begrüßen, unterstützen und fördern dies ausdrücklich. Für alle Einrichtungen
wurde ein gemeinsames Konzept zum ehrenamtlichen Wirken in den Einrichtungen und
Diensten entwickelt. Dadurch soll die Wertschätzung dieses ehrenamtlichen Engagements
für unsere Gesellschaft verdeutlicht, die künftige Entwicklung des Ehrenamtes unterstützt
und die Eingliederung in den Dienst der Einrichtungen erleichtert und gesichert werden. Die
Einsatzfelder des Ehrenamtes in den einzelnen Einrichtungen der Gesellschaft werden in
diesem Konzept einrichtungsspezifisch beschrieben, ebenso die organisatorischen und
strukturellen Rahmenbedingungen.
Es ist erforderlich, dass Haupt- und Ehrenamtliche verbindlich zusammenarbeiten,
insbesondere wenn die Ehrenamtlichen ihren Dienst direkt an Patienten, Bewohnern oder
Betreuten versehen. Dadurch ergibt sich eine unmittelbare Schnittstelle zum professionellen
Dienst. Neben dem eigenständigen ehrenamtlichen Dienst können die ehrenamtlich Tätigen
aus ihrem „Blickwinkel" auch wichtige Hinweise und Impulse für die professionellen Helfer
Je nach Intensität ihrer Aufgabe benötigen ehrenamtlich Tätige deshalb Fortbildung und
Supervision. Diese werden über die jeweiligen Einrichtungen, aber auch
einrichtungsübergreifend in der Gesellschaft angeboten.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 76 von 85D-6
Interne Bewertungsverfahren
Nach einem festgelegten Auditplan werden in allen Leistungsbereichen interne Audits
durchgeführt. Nach Ankündigung der Themen finden kollegiale Gespräche statt, in denen
durch gezielte, offene Fragen Problembereiche besprochen werden. In Kombination mit
Begehungen können auf diese Weise Risiken und systematische Fehler erkannt und gezielt
bearbeitet werden. Falls erforderlich, werden Verbesserungsmaßnahmen vereinbart.
Verantwortliche werden benannt, die mögliche Anpassungen umsetzen oder die Umsetzung
"Kundennahe" Bereiche wie Kliniken, Einrichtungen der Altenpflege und der Jugendhilfe
werden jährlich auditiert. Interne Audits finden in den "kundenfernen" Bereichen, wie z.B. in
Verwaltungsabteilungen, mindestens alle drei Jahre statt.
Die Gruppe der internen Auditoren setzt sich aus Mitarbeitern aller acht Einrichtungen
zusammen. So auditieren sich Mitarbeiter aus unterschiedlichsten Arbeitsbereichen, was
neben dem inhaltlichen Austausch und Synergieeffekten die Kommunikation der
verschiedenen Bereiche fördert.
Ein weiteres Verfahren ist die jährliche Managementbewertung ("Management Review").
Hierbei wird begutachtet, ob vereinbarte Ziele im festgelegten Zeitraum erreicht worden sind
oder die vorgegebenen Prozesse noch gültig, sinnvoll und wirksam sind. Grundlage sind u.a.
die Protokolle der internen Audits, durch die eine hohe Transparenz der laufenden
Veränderungs- und Verbesserungsprozesse gewährleistet wird.
Die Ergebnisse der einzelnen Organisationsbereiche gehen in die Managementbewertung
des Gesamtunternehmens ein, die vom Geschäftsführer und der Abteilung QM
vorgenommen wird.Externe Bewertungsverfahren durch akkreditierte Zertifizierungsstellen
Die DIN EN ISO 9001 ist eine europäische Norm zur Verwirklichung eines
Qualitätsmanagementsystems. Sie ist durch ihre technisch-industrielle Herkunft
prozessorientiert und stellt die Kundenorientierung und die gelieferten Produkte bzw.
Dienstleistungen zur Erfüllung der Kundenanforderungen in den Vordergrund. Die Norm zielt
auf einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess ab, um Kunden, Mitarbeitern und
Lieferanten bei ständig steigenden Anforderungen oder veränderten Bedingungen gerecht zu
Organisationseinheit jährlich, wobei alle drei Jahre ein umfassendes Audit des gesamten
Qualitätsmanagement-Systems als so genannte Rezertifizierung stattfindet.
Die ersten Zertifizierungen in Teilbereichen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft erfolgten
nach der DIN EN ISO 9001 im Jahre 2000.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 77 von 85Zertifizierung des Zentrallabors
Das Transfusionswesen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist bereits seit dem Jahre 2000
nach der DIN EN ISO 9001 bewertet und zertifiziert. Verpflichtend sind seitdem die internen
Audits in allen sensiblen Arbeitsbereichen mindestens einmal pro Jahr sowie eine ebenfalls
jährliche, interne Managementbewertung.
Im Jahr 2010 wurde der Geltungsbereich auf das gesamte Leistungssprektrum des
Zentrallabors ausgeweitet und durch ein zweitägiges Zertifizierungsaudit auch bezüglich der
Umsetzung der RiliBÄK (Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung
laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen) überprüft.
Zertifizierung der Einrichtungen der Altenpflege
Das Christinenstift, das St. Josefinenstift und die St.-Elisabeth-Altenpflege sind bereits seit
2005/2006 nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Das gemeinsame QM-System hebt die enge
Zusammenarbeit der drei Altenheime besonders hervor. Trotz der individuellen Wohn- und
Betreuungskonzepte, die die Eigenständigkeit der drei Einrichtungen betonen, wird durch die
Zusammenarbeit ein hohes Maß an Sicherheit für die Bewohner und Mitarbeiter geschaffen.
Zertifizierung des Ambulanten Operationszentrums
Das Ambulante Operationszentrum wurde 2008 erstmalig einer externen Bewertung nach
der DIN EN ISO 9001 unterzogen und konnte überzeugend darstellen, wie Patienten,
Qualitätsmanagementsystems profitieren.
Zertifizierung des gesamten Unternehmens seit 2009
Die drei Krankenhäuser wurden 2006 der externen Überprüfung nach KTQ®/ proCum
Cert(pCC) unterzogen und zertifiziert. Zur Betonung des christlichen Charakters der
Krankenhäuser hatte man eine Zertifizierung nach pCC, einer konfessionelle Initiative zur
Weiterentwicklung der Qualität in konfessionellen Einrichtungen, bevorzugt, in Kombination
mit dem KTQ®-Verfahren, das speziell auf die Anforderungen in Krankenhäusern ausgelegt
Nach mehrjähriger Erfahrung mit unterschiedlichen Qualitätsmanagement-Systemen wurde
entschieden, ein einheitliches QM-System zu unterstützen und alle Einrichtungen des
Unternehmens gemeinsam zertifizieren zu lassen. Die unterschiedlichen QM-Systeme hatten
die einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit erschwert und die Akzeptanz bei den
Mitarbeitern reduziert. Deshalb orientiert sich die gGmbH seit 2008 in allen Einrichtungen
gleichermaßen an der DIN EN ISO 9001, die die größte Unabhängigkeit von der Art der
Dienstleistung hat und so in allen Leistungsbereichen anwendbar ist.
2009 wurde das gesamte Unternehmen vom TÜV Nord durch vier Auditoren geprüft und
erfolgreich zertifiziert. Nach insgesamt 10 Audittagen wurde bescheinigt, dass die
Anforderungen der DIN EN ISO 9001 regelkonform erfüllt werden. Die im Zertifikat
aufgeführten Dienstleistungen sind:
die ärztliche, pflegerische und therapeutische Versorgung (stationär, teilstationär und
ambulant) in den Kliniken der drei Krankenhäuser,
das ambulante Operieren,
die Pflege und sozial-aktivierende Betreuung in der stationären Altenhilfe, Kurzzeitpflege
und Tagespflege in den drei Altenpflegeeinrichtungen,
die Hilfen zur Erziehung in stationären Kinder-, Jugend- und Familienwohngruppen sowie
weitere teilstationäre und ambulante Angebote der Jugendhilfe
die seelsorgerliche Begleitung aller Anvertrauten und Mitarbeiter.
Die umfangreichen Prüfungen schließen Überwachungen der Küchen und die konsequente
Einhaltung der geltenden Hygienerichtlinien in der Speiseversorgung (HACCP) ebenfalls ein.Qualit채tsbericht 2010Zertifikat nach DIN EN ISO 9001:2008Marien HospitalSeite 78 von 85Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 79 von 85ÄK-Zert der Ärztekammer Westfalen-Lippe
Das Brustzentrum am St.-Johannes-Hospital (Brustzentrum Dortmund II) ist durch das
Ministerium für Frauen, Familie, Gesundheit und Soziales des Landes NRW anerkannt und
im Krankenhausplan des Landes ausgewiesen. Die Zertifizierung dieses Zentrums mit
seinen externen Kooperationspartnern erfolgte erstmals 2006 durch die Ärztekammer
Westfalen-Lippe. Das Verfahren für Brustzentren in NRW ist an die bekannte DIN EN ISO
angelehnt, mit jährlichen Überwachungen und Rezertifizierungen in Dreijahres-Intervallen.
So wurde 2009 bestätigt, dass die Anforderungen des Landeskonzeptes NRW erfüllt sind.Externe Bewertungsverfahren durch Fachgesellschaften
Zertifizierung des OnkoZentrums durch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
und Onkologie (DGHO)
Im Frühjahr 2010 wurde das "OnkoZentrum" am St.-Johannes-Hospital durch die DGHO
geprüft und erfolgreich zertifiziert. Zu der kontinuierlichen Weiterentwicklung gehören neben
patienten- und therapiebezogenen Tumorkonferenzen regelmäßige Treffen der
Kooperationspartner sowie interne Audits und eine jährliche Managementbewertung.
Anerkennungsverfahren der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG)
Die Klinik für Innere Medizin/ Diabetologie des Marien
erreichbaren Akkreditierungen der DDG. So wurde die
Behandlungseinrichtung für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker
Richtlinien der DDG anerkannt. 2006 folgte die Anerkennung
Fußbehandlungseinrichtung.Hospitals verfügt über alle
Abteilung bereits 2005 als
(Stufe 1) entsprechend der
als ambulante und stationäreZertifizierung als Schwerpunktklinik für Lymphologie
Seit 2008 ist die Physikalische Therapie im Marien Hospital mit der Klinik für Innere Medizin/
Diabetologie durch das Lehrinstitut für Lymphologie und Physikalische Ödemtherapie in
Zwochau und die IKK zertifiziert. Grundlage für die Anerkennung sind eine Mindestanzahl an
Behandlungen bei chronischem Lymphödem und klare Behandlungsstandards mit
hochqualifiziertem Personal.
Anerkennungsverfahren des Dachverbandes Dialektisch-Behaviorale Therapie e.V.
Das Versorgungsangebot der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) zur Behandlung der
Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des
Marien Hospitals, wurde durch den DBT-Dachverband zertifiziert. Seit 2007 ist die Station P5 eine anerkannte DBT-Behandlungseinheit, in der Techniken der Verhaltenstherapie,
Tiefenpsychologie, Gesprächspsychotherapie und der Hypnotherapie anwendet werden, um
selbstschädigende Verhaltensweisen der Patienten abzubauen.Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 80 von 85Zertifizierung der Zentralen Notaufnahme durch die Deutsche Gesellschaft für
Kardiologie (DKG)
Die Notaufnahme wurde als 11. Einrichtung in der Bundesrepublik als "Chest Pain Unit"
(CPU) zertifiziert. Sie dient der Versorgung von Patienten mit unklarem Brustschmerz. Die
DGK hat strenge Kriterien zur Versorgung dieser Patienten festgelegt. Wesentliche
Voraussetzung ist, dass das Herzkatheterlabor immer mit interventionell erfahrenen
Kardiologen einsatzbereit ist.
Qualitätsentwicklung und freiwillige Evaluation der Jugendhilfe
Die Jugendhilfe St. Elisabeth hat bereits Ende der 1990er Jahre ein Qualitätskonzept für
Einrichtungen der Heimerziehung in Dortmund umgesetzt. Zudem beteiligt sie sich seit
Jahren an dem Qualitätsentwicklungsverfahren "EVAS" (Evaluation erzieherischer Hilfen),
der bundesweit größten Evaluation zur Prozessqualität und Effektivität der Hilfen zur
Erziehung. Darüber hinaus war sie maßgeblich an der Konzeption von "EFFIZIENZ" beteiligt.
Diese Kosten-Nutzen-Analyse nutzt Prozess-Kennzahlen zur Darstellung der
Qualitätsentwicklung und des gesellschaftlichen Benefits der pädagogischen Arbeit.Qualit채tsbericht 2010EMarien HospitalAnhangWeitere Informationen
Tel.: 0231 / 18 43-0
www.st-johannes.deSt.-Johannes-Hospital Dortmund
Tel.: 0231 / 77 50-0
Tel.: 0231 / 28 92-0
St.-Elisabeth-Altenpflege Dortmund Kurl
www.elisabeth-altenpflege.de
Br체cherhofstr. 200
Tel.: 0231 / 946060-0
www.jugendhilfe-elisabeth.deSeite 81 von 85Qualit채tsbericht 2010Marien HospitalChristinenstift Dortmund
Tel.: 0231 / 1 82 01-0
www.christenstift.de
Tel.: 0231 / 55 69 05-0
Ambulantes Operationszentrum am St.-Johannes-Hospital
Tel.: 0231 / 1843-2130
www.ambulanzzentrum-dortmund.deKooperationspartner
Institut f체r Herz-Kreislaufforschung an der Universit채t Witten/ Herdecke
Institut f체r Herz- Kreislaufforschung
Tel.: 0231 / 974261-50
E-Mail: info@herz-kreislaufforschung.de
Otto Hahn-Str. 15
Tel. 0231 / 974261-50
www. cardiacresearch.de
Tel.: 0231 / 1843-2929
E-Mail: info@hospiz-dortmund.deSeite 82 von 85Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 83 von 85Selbsthilfegruppen
Kontakt:Friedensplatz 8
Internet: www.selbsthilfe-dortmund.deGesprächskreis für Menschen mit künstlichen Herzklappen
Kontakt:Barbara Streich
Tel.: 0231 / 48 61 30
0177 / 4 96 00 27
E-Mail: Barbara.Streich@t-online.deTreffen:4. Mittwoch im Monat, 17:00 Uhr
4. Etage, Konferenzraum 2Frauenselbsthilfegruppe nach Krebs
Kontakt:Bärbel Henning
Tel. 0231 / 467254Treffen:1. Mittwoch im Monat, 15:00 Uhr
44135 DortmundMamazone, Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V.
Kontakt:Treffen:Heide Preuß
Tel.: 02306 / 5 37 08
E-Mail: mamazone-dortmund@mamazone.de
alle 3 Monate im Gemeindehaus von St. JosephBezirksverein der Kehlkopflosen
Kontakt:Dagmar Schmidt
Tel./Fax: 0 23 03 / 13873Treffen:2. Samstag im Monat
von 10.30-13.00 Uhr
(außer Dezember)
Anschrift: Seniorenzentrum Eving
Deutsche Straße 27Qualitätsbericht 2010Marien HospitalSeite 84 von 85Deutsche ILCO e.V. (Vereinigung für Menschen mit einem Stoma), Gruppe Dortmund
Gruppentreffen:über die Selbsthilfe-Kontaktstelle (s.o.)
4. Donnerstag im Monat, 15:00 – 17:00 Uhr
4. Donnerstag im Monat, 17:15 Uhr und
1. Freitag im Monat, 19:00 Uhr
Anschrift: Wilhelm-Hansmann-Haus
44141 DortmundSelbsthilfegruppe Kein-Magen
Kontakt:Michael Kartje
Tel.: 0163-309 44 55
Internet: www.kein-magen.deTreffen:alle zwei Monate im Johannes-HospitalPRO-RETINA Deutschland e.V., Regionalgruppe Dortmund
Kontakt:Ursula Seelig
Tel.: 02325 / 795763Treffen:letzter Freitag im Monat, 11:00 Uhr
Gaststätte „Wüstefeld“
44263 DortmundSelbsthilfegruppe Glaukom / Grüner Star
Kontakt:Helga Kipp
Tel.: 0231 / 971000
Tel.: 02595 / 972463Treffen:3. Mittwoch im Monat, 17:00 Uhr im
Johnannesstr. 9-13Qualitätsbericht 2010Marien HospitalKreuzbund e.V.
(Selbsthilfe- und Helfergemeinschaft für Suchtkranke und Angehörige)
Kontakt:Geschäftsstelle: 0231 / 141389Anonyme Alkoholiker
Kontakt:Dudenstr. 4
Tel.: 0231 / 1 92 95Treffen:Mo. - Fr.:
So. u. gesetzl. Feiertage: 10.30 Uhr
Meetings in den Vororten Aplerbeck,
Hörde und Oestrich bitte erfragenWohnungslosen und Suchtkrankenhilfe des Diakonischen Werkes
Kontakt:Regina Adams
Tel. 0231 84 94 278
adams@diakoniedortmund.deSeite 85 von 85All pages:234567891012131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767779808182838485InfoSaveLikeShareDownloadMoreQualitätsbericht 2010 - Marien Hospital Published on Feb 21, 2012 Das Jahr 2010 war geprägt durch zahlreiche externe Qualitätsprüfungen in allen unseren Einrichtungen sowie den Start eines auf Nachhaltigkei...See Morest-johannesFollowAdvertisementRead moreRead moreSimilar toPopular nowJust for youGo explore

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 §108
 § 115
 § 115
 §137
 §112
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 §108
 § 121
 § 8
 § 116
 § 31
 § 115
 § 124
 § 115
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121
 § 118
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