Source: http://jacek.norkowski.info/?mozliwosci-oceny-stanu-swiadomosci-u-chorych-z-uszkodzeniem-mozgu-we-wspolczesnej-praktyce-klinicznej-i-jej-konsekwencje-etyczne.,52
Timestamp: 2018-08-15 06:40:46+00:00

Document:
Możliwości oceny stanu świadomości u chorych z uszkodzeniem mózgu we współczesnej praktyce klinicznej i jej konsekwencje etyczne. - strona x. Jacka Maria Norkowskiego OP - poświęcona trudnej tematyce medycznej transplantologii i homeopatii
Problem świadomości z punktu widzenia medycyny, psychologii i filozofii
Zeman[1]. referuje w swojej pracy znaczne postępy dokonane w ostatnich dziesięcioleciach w dziedzinie rozumienia tego, czym jest świadomość. W odniesieniu do osoby trzeciej rozróżniamy obecnie według niego takie znaczenia tego pojęcia, jak: 1) stan czuwania; 2) zawartość jej władz poznawczych i uporządkowanie tej zawartości na osi czasu; 3) znajomość intencji.
Pojęcie samoświadomości jest czymś jeszcze bardziej złożonym. Na poziomie najbardziej podstawowym oznacza „ideę samego siebie”, co w praktyce oznacza zdolność do rozpoznania siebie w lustrze (zdolne są do tego dzieci w wieku 18 miesięcy oraz szympansy). Dopiero później następuje kształtowanie rozumienia tego, że samemu jest się poznającym podmiotem, czyli zdobywana jest „świadomość świadomości”, co umożliwia nam ocenę naszego zachowania się jako podmiotów własnych wolnych decyzji i działań w kontekście życia społecznego.
Przyjmuje się na ogół, że w odniesieniu do świadomości możemy w mózgu wyróżnić dwie zasadnicze struktury: 1) twór układ siatkowaty zlokalizowany w pniu mózgu i przyległych obszarach wzgórza, odpowiedzialny za budzenie się, czyli stan czuwania poprzez wpływ wywierany na korę za pomocą neuroprzekaźników (acetylocholiny, noradrenaliny, serotoniny i dopaminy) oraz 2) korę mózgu, odpowiedzialną za zawartość świadomości. Podział ten nie oznacza zupełnej rozdzielności struktur anatomicznych za te funkcje odpowiedzialnych, ponieważ dla obu z nich niezwykle istotną rolę spełnia wzgórze, które jest zarazem zwieńczeniem układu siatkowatego, jak i „dyspozytornią” (switching station) dla aktywności korowej[2].
Shewmon wykazał, że u dzieci z wrodzonym brakiem kory mózgowej, które otoczono troskliwą opieką, rozwijała się świadomość, zdolność widzenia i słyszenia oraz silny, emocjonalny kontakt z opiekunami. Wszystkie te funkcje są niewątpliwie funkcjami przypisywanymi korze mózgowej. Jeśli mogły one zostać przejęte przez inne części mózgu, to znaczy, że mózgu nie należy rozumieć jako „sztywno zaprojektowanej” maszyny lecz, co najwyżej, jako „maszynę samoorganizującą się”. Coraz bardziej odkrywamy plastyczność mózgu i jego zdolności adaptacyjne oraz regeneracyjne. Fakty te stawiają w zupełnie nowym świetle samo pojęcie funkcji korowych i pokazują, że nie należy ich utożsamiać w sposób absolutny z konkretnymi strukturami anatomicznymi w mózgu. Tak więc używanie określenia funkcji korowych w celu wyjaśnienia, czym jest PSW, daje mniejsze korzyści niż to się wydawało.
Uwagi powyższe koncentrują się na neuroanatomicznym podłożu świadomości. To jednak nie wyczerpuje zagadnienia. Pąchalska[3] zauważa, że istnieje wiele „odrębnych, wzajemnie niezrozumiałych dyskursów na temat świadomości”, której specyfika jest jednak taka, że „łatwiej wskazać na jej obecność niż ją zdefiniować”. Pąchalska formułuje to zagadnienie w następujący sposób: „Z punktu widzenia neuropsychologii człowiek jest w pełni świadomy wtedy, gdy zdaje sobie sprawę z następujących faktów:
· własnego istnienia i tożsamości,
· istnienia i tożsamości innych ludzi,
· istnienia świata zewnętrznego i przedmiotów w nim się znajdujących,
· granicy pomiędzy własnym życiem wewnętrznym (światem subiektywnym) a światem zewnętrznym (obiektywnym)”[4].
Kiedy pojawia się świadomość? Hampshire[5] jako filozof ujmuje świadomość jako cechę, która pojawia się we wczesnym dzieciństwie i która polega na zdolności do utożsamienia się z własnym ciałem, znajdującym się pośród innych ciał, oraz uświadomienia sobie, że się jest zdolnym do wprawiania tego ciała w ruch, jak również do działania w relacji do innych ciał (powodowania również ich ruchu), czyli do odkrycia, że jest się działającym podmiotem. Gdyby nie odkrycie faktu, że ruch naszego ciała powoduje zmiany w percepcji tego, co nas otacza, nigdy nie zwrócilibyśmy uwagi na ten szczególny przedmiot, który jest naszym własnym ciałem, nie moglibyśmy się z nim utożsamić i tym samym nie odkrylibyśmy własnego istnienia. Tylko dzięki posiadaniu ciała, które możemy wprawiać w ruch i stale na nowo obserwować jego działanie zależne od naszej woli, odkrywamy swoje istnienie jako ciało pomiędzy innymi ciałami oraz jako działających podmiotów pomiędzy innymi podmiotami. Innymi słowy, odkrywamy swoje istnienie i swoją tożsamość oraz istnienie i tożsamość innych ludzi.
Pąchalska zauważa, że z punktu widzenia neuropsychologii świadomość jest procesem, a więc czymś, co stale się dzieje i nie jest czymś statycznym[6]. Za Hampshirem możemy powiedzieć, że jest ona czynnością całego człowieka, jego ciała i umysłu, czynnością najbardziej złożoną ze wszystkich, gdyż zakłada ona jego aktywne poznawanie i działanie.
Badania nad świadomością stale się rozwijają. Obecnie wiadomo, że najwyższe integrujące funkcje mózgu nie zachodzą na poziomie korowym, lecz w znajdującym się w górnej części pnia mózgu systemie centralnej konwergencji, zapewniającym kluczowy mechanizm świadomości[7]. Penfield i Jaspers[8] uważali ten anatomicznie podkorowy system jako funkcjonalnie ponadkorowy w znaczeniu zajmowania pozycji nadrzędnej w stosunku do kory mózgowej w sensie funkcjonalnym czy też kontrolnym. Ten „śródmózgowy system” uważali oni za decydujący jeśli chodzi o spełnianie czynności świadomych i wolitywnych oraz działanie pamięci. Wydaje się, że on właśnie jest odpowiedzialny za proces „czuwania” u chorych w PSW.
Z drugiej jednak strony wielu filozofów zbyt łatwo utożsamiało świadomość ze swoim „ja” a równocześnie z umysłem bądź duszą. Jest to druga strona medalu redukcjonistycznego zarazem myślenia, w którym „ja” zlewające się ze świadomością jest albo wyłącznie produktem mózgu (stanowisko materialistyczne), albo samym umysłem lub też duszą (stanowisko idealistyczne, najwyraźniejsze u Kartezjusza). W jednym więc przypadku „ja” jest wyłącznie wytworem ciała, w drugim zaś – utożsamia się z duszą bądź umysłem.
Tymczasem utożsamianie „ja”, czyli całej swojej osoby, ze świadomością jest poważnym błędem. Nikt nie powie przecież o sobie: „Jestem moją świadomością”, lecz po prostu: „Mam świadomość”. W takim razie moje „ja” nie jest moją świadomością ani częścią mojej świadomości, lecz jej podmiotem[9]. Najpierw musi istnieć ktoś, aby w pewnym momencie wypowiedzieć owo świadome „ja”, czyli zdać sobie sprawę ze swojego istnienia. Słowo „ja” oznacza więc zawsze kogoś, kto najpierw zaistniał i kto może mieć taką cechę, którą nazywamy świadomością.
Śpiączka a świadomość
Przyczyną śpiączki jest najczęściej stłuczenie pnia mózgu. Rzadziej jest spowodowana masywnym urazem obejmującym obie półkule mózgu bądź zaburzeniami krążenia. W trakcie śpiączki, jak to ujmuje Puchalska, mózg przechodzi na „bieg jałowy” i czeka na poprawę. Objawami śpiączki są: brak reakcji na bodźce, brak spontanicznych ruchów, brak odruchów i brak kontaktu słownego. Głębokość tych objawów jest oceniana najczęściej według skali śpiączki Glasgow. W miarę przedłużania się tego stanu dochodzi w mózgu do zmian neurodegeneracyjnych z uwagi na to, że brak stymulacji w jądrach podkorowych i w korze mózgowej powoduje zanik tkanki mózgowej. Uszkodzenie mózgu może być mierzone między innymi za pomocą głębokości i długości trwania śpiączki.
Głębokość tych objawów jest oceniana najczęściej według skali śpiączki Glasgow, która opiera się na ocenie takich reakcji u pacjenta jak: otwieranie oczu, ruchy ciała, kontakt werbalny.Skala Glasgow obejmuje oceny stanu chorego mieszczące się w zakresie od 3 do 15 punktów. Wynik 3 punktów świadczy o stanie najcięższym, natomiast wynik 9 punktów uważa się za próg przytomności, zaś 15 punktów oznacza brak zaburzeń przytomności.
W miarę przedłużania się tego stanu dochodzi w mózgu do zmian neurodegeneracyjnych z uwagi na to, że brak stymulacji w jądrach podkorowych i w korze mózgowej powoduje zanik tkanki mózgowej. Śpiączka trwa zwykle od kilku dni do kliku tygodni, rzadko dłużej niż 2-5 tygodni. W cięższych przypadkach śpiączka trwa niekiedy dłużej niż 5 tygodni. Uszkodzenie mózgu może być mierzone między innymi za pomocą głębokości i długości trwania śpiączki.
Zalecane jest włączenie do badań innych technik, takich jak ERP, f-MRI (functional magnetic resonance imaging), PET (positron emission tomography), MEG i EEG o wysokiej gęstości. Badania ERP jako nieinwazyjne i łatwe do przeprowadzenia mają przewagę nad innymi, tu wymienionymi.
Patel i wsp.[10] zwracają uwagę na konieczność monitorowania ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure, ICP) i ciśnienia perfuzji (cerebral perfusion pressure, CPP) w mózgu. Autorzy ci podkreślają, że w przypadku ciężkich urazów głowy, dzięki zastosowaniu terapii zorientowanej na kontrolę ICP oraz CPP pomyślny wynik wzrósł z 40,44% do 59,6%[11]. Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy ci twierdzą, że 25% spośród pacjentów z ciężkim urazem głowy, niewymagających interwencji chirurgicznej z powodu obrażeń, wykazuje podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, co prowadzi do stanów chorobowych i śmiertelności takiej samej, jak u pacjentów z ranami głowy. Tymczasem w Europie mniej niż 50% chorych z ciężkim urazem głowy ma monitorowany wskaźnik ICP.
Niepowodzenie terapii na poziomie 1, obejmującej monitorowania ciśnienia śródczaszkowego (intracranial pressure, ICP) i ciśnienia perfuzji (cerebral perfusion pressure, CPP) w mózgu, prowadził do zastosowania terapii bardziej intensywnych takich jak:
śpiączka barbituranowa i/lub
kraniotomia dekompresyjna.
Wyniki leczenia w ostatnich latach oprawiły się na tyle, że Ley i wsp.[12] w 2011 r podają, że w badanej grupie pacjentów w ich ośrodku aż 58.2 % chorych z wynikiem 3 przeżyło i że ten współczynnik przeżywalności jest dwukrotnie wyższy niż w latach 1980 – tych. Autorzy ci dodają, że w związku z wysoką przeżywalnością pacjentów z wynikiem GCS3 jak również stałym poprawianiem się przeżywalności w porównaniu z wynikami wcześniejszymi, agresywna terapia jest wskazana w stosunku do pacjentów, którzy pojawiają się na oddziałach intensywnej terapii z wynikiem GCS 3.
Pochodzenie terminu „przetrwały stan wegetatywny”
Niekiedy śpiączka się przedłuża i przechodzi w inny stan, który został opisany i nazwany w 1972 roku. Zeman tak przedstawił rozwój sytuacji chorego po urazie mózgu na osi czasu.
Praca Jennetta i Pluma[13] opublikowana w 1972 roku wyszła naprzeciw zapotrzebowaniu na opis stanu chorych, u których śpiączka przeszła w stan przewlekły. Określenia „stan wegetatywny” i „przetrwały stan wegetatywny” zostało przez nich zaproponowane jako nazwa nowej jednostki chorobowej[14]. Najważniejszą rzeczą, której dokonali jej autorzy, jest zwrócenie uwagi na to, że chorzy wychodzący ze śpiączki w pewnym momencie zaczynają spontanicznie otwierać oczy i pojawia się u nich cykl snu i czuwania. Te objawy uznali za kluczowe w rozpoznaniu stanu, który nazwali stanem wegetatywnym. Stan ten, określany jako „czuwanie bez świadomości”[15], wskazywał na sytuację nieznaną dotychczas medycynie i psychologii.
Może pojawić się odruch chwytania, który dla niedoświadczonego obserwatora lub rodziny chorego może sprawiać wrażenie celowego działania. „Żucie i zgrzytanie zębami występują często; pokarm i woda umieszczone w ustach mogą być przełykane”[16]. Mogą też być zaobserwowane „fragmenty skoordynowanych ruchów”[17] a nawet „ruchy kończyn górnych w kierunku bodźca bólowego”[18]. Pacjenci ci w większości są milczący, jednak bodźce bólowe mogą wywołać u nich chrząkanie lub jęk.
Jennett i Plum podali też w swojej pracy zwięzłe podsumowanie tego stanu w następujących słowach: „Według nas do istoty tego zespołu należy brak jakiejkolwiek adaptacyjnej odpowiedzi w stosunku do środowiska zewnętrznego, brak dowodów na funkcjonowanie umysłu, który przyjmowałby bądź wysyłał informacje u pacjenta, który ma długie okresy czuwania”[19]. Autorzy ci uważają, że „kora mózgowa nie działa”[20] i „brak jest dowodów na funkcjonowanie umysłu”[21], a równocześnie nadmieniają, że „dość znaczna aktywność fal alfa może być zauważalna, jeśli ten stan trwał już wiele miesięcy”[22]. Pomimo tej sprzeczności (obecność fal alfa świadczy o działaniu mózgu) praca Jennetta i Pluma stała się punktem odniesienia w dyskusji na temat stanu wegetatywnego.
Definicje PSW oparte na kryteriach behawioralnych
Definicje te ujmują PSW jako zaburzenie świadomości chorego polegające na jednoczesnym występowaniu stanu czuwania (wakefulness) i braku oznak świadomości (awareness) z zachowaniem cykliczności snu i czuwania[23].
Są to definicje z punktu widzenie osoby trzeciej (lekarza, pielęgniarki, członka rodziny bądź innego obserwatora) i nic nie mówią ani o stanie anatomopatologicznym chorego, ani o stanie jego subiektywnej świadomości. Jennett i Plum, autorzy terminu „stan wegetatywny”, rozumieli ten zespół jako stan behawioralny, a więc oceniany od strony aktywności chorego, i odcinali się od rozumienia PSW jako zespołu apallicznego, w którym kryterium podstawowym było kryterium anatomiczne[24].
Definicja podana przez Jennetta i Pluma nic nie mówi na temat stanu anatomopatologicznego chorego. Nie mówi też nic o stanie subiektywnej świadomości chorego[25], do której nie mamy wglądu. Cechy te należy uznać za mocną stronę definicji podanej przez Jennetta i Pluma, co zresztą oni sami podkreślali[26]. Szkoda tylko, że autorzy ci dołączyli do tej definicji interpretację negującą założenie metodologiczne, na którym ta definicja została oparta. We fragmencie cytowanym powyżej mówią oni o rzekomym braku dowodów na „funkcjonowanie umysłu, który przyjmowałby bądź wysyłał informacje u pacjenta mającego długie okresy czuwania”[27]. Stwierdzenia te nie są poparte żadnymi danymi, które mogłyby usprawiedliwić ich zdecydowaną wymowę. Po prostu nie ma, a nawet nie może być dowodów na to, że chorzy w PSW nie mają świadomości siebie ani otoczenia.
Jennett i Plum porzucili założenie zawarte w ich własnej definicji PSW, a polegające na tym, aby opis chorego nie wykraczał ponad to, co może dać jego obserwacja z zewnątrz, i przeszli do interpretacji jego subiektywnej świadomości na zasadzie domysłów. Błąd ten łatwo uchodzi uwagi, a polega na utożsamianiu braku zewnętrznych oznak posiadania świadomości subiektywnej z jej niewystępowaniem. Tymczasem sama logika spojrzenia na chorego „z punktu widzenia osoby trzeciej”, czyli „z zewnątrz”, na której opiera się behawioralna definicja PSW nakazuje nie oceniać stanu chorego od jego strony subiektywnej, czyli „od wewnątrz”.
Definicje subiektywno-świadomościowe
Według Shewmona przykładem takiej definicji może być ta, którą przyjęła American Academy of Neurology (AAN) w 1989 roku: „Przetrwały stan wegetatywny jest formą trwałej utraty świadomości, w której pacjent ma fizjologiczne cykle snu/czuwania, nigdy jednak nie jest on świadom siebie ani otoczenia”[28]. Shewmon[29] zauważa, że jest to definicja z punktu widzenia pierwszej osoby, a więc z perspektywy pacjenta, w której stwierdza się, że istotą PSW jest brak wewnętrznej świadomości. Taki typ definicji przyjęło wiele innych instytucji świata medycznego.
Definicje te zakładają brak świadomości u chorych z PSW, z czego miałby wynikać brak jej behawioralnego manifestowania się. Definicje te charakteryzuje doniosłość etyczna i koncepcyjna śmiałość przy równoczesnej klinicznej bezużyteczności. Zarówno Shewmon, jak i Borthwick podkreślają, że nie możemy bezpośrednio postrzegać umysłowego życia innych ludzi, lecz tylko ich zachowanie się. O tym, czy ktoś ma świadomość, czy też nie, wnioskujemy na podstawie obserwacji jego zachowania się, a więc „z zewnątrz” w stosunku do jego „ja”. Oceny stanu świadomości drugiej osoby, zarówno zdrowej, jak i chorej, dokonujemy zawsze pośrednio, a nie bezpośrednio.
Fałszywe diagnozy PSW
Możliwa jest sytuacja, w której świadomość istniałaby, lecz nie mogłaby być w jakikolwiek sposób zamanifestowana. Stan taki Shewmon nazywa „zespołem superzamknięcia” (super locked-in syndrome). Jak bowiem osoba ze spastycznym porażeniem czterokończynowym, ciężką apraksją, agnozją, całkowitą afazją i zaburzeniami świeżej pamięci mogłaby zasygnalizować cokolwiek swojemu otoczeniu? Tymczasem ta sama osoba może mieć pomimo wszystko zachowaną refleksyjną samoświadomość, snopodobne wspomnienia, może odczuwać przyjemność, ból, frustrację i depresję. Shewmon uważa, że „nawet pacjenci w rzeczywistej śpiączce (których cechują zamknięte oczy i całkowita areaktywność), mogą być czasem wewnętrznie świadomi, co sprawdza się gdy później przypominają sobie o wydarzeniach i dyskusjach wokół nich, gdy byli rzekomo ‘nieświadomi’[30]”.
Kto wie, jak duża część spośród pacjentów, którzy behawioralnie odpowiadali kryteriom śpiączki, ma doświadczenie wewnętrznej świadomości, lecz po prostu nie pamięta o tym w momencie poprawy (lub umiera zanim nastąpiłaby poprawa, po której mogłaby je zrelacjonować)? Tym bardziej nie możemy wykluczyć takiej możliwości u pacjentów bez kontaktu, którzy przeciwnie do tamtych, wydają się wybudzeni i przytomni (awake and alert). Występowanie kognitywnych potencjałów wywołanych u niektórych pacjentów w śpiączce i stanie wegetatywnym, jest nie tylko potencjalnie pożytecznym objawem prognostycznym, ale także pośrednim wskaźnikiem, że kontrast pomiędzy behawioralnie się wyrażającą a czysto subiektywną świadomością może być znacznie częstszy niż przypuszczano”[31].
Podobny argument wysuwa Borthwick[32], który zauważa, że dochodzimy tutaj do pewnego problemu filozoficznego. Nie możemy obserwować wrażeń innej osoby, lecz tylko jej zachowanie. Podobnie nikt nie może odczuwać naszego bólu, lecz może o nim wnioskować jedynie na podstawie naszego zachowania. Wszystkie wrażenia należą do sfery prywatnej[33] i uczymy się je nazywać przez kontakt z innymi, u których zauważamy podobne reakcje na przykład na ból. To właśnie nasza reakcja na ból powoduje, że ktoś inny może się domyśleć, że nas boli, nawet gdy mu tego nie powiemy. Borthwick pyta więc, „jaki argument może odwrócić to rozumowanie? Jak może ktokolwiek, nawet ekspert z klinicznym doświadczeniem, wiedzieć, że osoba w PSW nie odczuwa bólu pomimo prezentowania „bólowego zachowania się”[34]? Shewmon podobnie jak Borthwick podkreśla, że wielu neurologów zdaje się ulegać schematowi myślowemu, który utrudnia inne spojrzenie na pacjentów w PSW. Jak zauważa Shewmon, „brak oczywistości” posiadania świadomości przez chorego mylą oni z „oczywistością braku” tejże świadomości[35].
Shewmon odwołuje się w swojej pracy do wyników badań Keith Andrews, która na swoim oddziale rehabilitacyjnym stwierdziła, że u 43% chorych, u których rozpoznano PSW po dokładnym zbadaniu, zauważono istnienie oznak świadomości. Podobne dane zawierają prace Childs[36] Zemana[37]. Autor ten twierdzi, że często diagnoza PSW jest robiona bez należytej staranności, na co składa się niezrozumienie tego, co oznacza termin PSW, niedokładna obserwacja chorego, niekonsultowanie się z tymi, którzy mają z chorymi najdłuższy kontakt (chodzi tu głównie o członków rodziny) oraz subtelność oznak świadomości u osób z zaburzeniami percepcji i motoryki, jakimi są pacjenci w PSW.
Przyczyny błędnych diagnoz PSW
Jennett i Plum, wychodząc od podanej przez siebie definicji opartej na zewnętrznej obserwacji pacjenta, czyli na definicji behawioralnej, co jest jak najbardziej uprawnioną metodą postępowania w medycynie, uzasadniają ją już niezgodnie z przyjęta przez nich samych metodą definiowania PSW i robią to w sposób typowy dla definicji, które Shewmon określa jako subiektywno-świadomościowe (patrz niżej). Jennett i Plum piszą: „jest grupa pacjentów, którzy nigdy nie dają oznak działającego umysłu. Ta koncepcja może być krytykowana w ten sposób, że obserwacja zachowania się pacjenta jest niewystarczającą przesłanką do formowania opinii na temat jego aktywności umysłowej; jesteśmy jednak przekonani, że nie ma żadnej możliwej alternatywy dla lekarza przy łóżku chorego, to jest tam, gdzie mają być podejmowane decyzje”[38].
Analizując błąd zawarty w rozumowaniu Jennetta i Pluma, Borthwick wykazuje, że rozumują oni w sposób następujący:
„-nie mamy wystarczających danych, aby dokonać oceny;
-musimy jednak jej dokonać i dlatego
-musimy mieć wystarczające dane;
-stąd też mamy wystarczające dane”[39].
Dokonywanie takich nieuprawnionych przejść w rozumowaniu to niezwykle poważny błąd, który wykazuje Borthwick w całej koncepcji PSW jako jednostki chorobowej opracowanej przez Jennetta i Pluma. Zauważa on ponadto, że przyjęte jako fakt: nieobecność świadomości, możliwość jasnego rozgraniczenia pomiędzy obecnością lub nieobecnością PSW oraz jego nieodwracalność, przy braku jednoznacznego oparcia tych założeń na wynikach obserwacji chorych, były konieczne Jenettowi i Plumowi w ich definicji PSW nie ze względów merytorycznych, lecz z powodu użyteczności takiej definicji.
Skąd się bierze ta użyteczność? Tutaj dochodzimy do zagadnień etycznych. Jennett i Plum sami podejmują ten temat, stwierdzając: „jeśli byłoby możliwe, aby zaraz po uszkodzeniu mózgu można było przewidzieć, że w wypadku przeżycia wynikiem będzie pozbawiony myślenia stan wegetatywny chorego, wtedy zasadność kontynuowania podtrzymywania przy życiu mogłaby być dyskutowana”[40].
Domniemane, a nie udowodnione fakty mówiące o tym, że chorzy w PSW nie mają świadomości, że ich stan może być stosunkowo szybko poprawnie zdiagnozowany i że jest on nieodwracalny, stały się w epokowej pracy Jennetta i Pluma podstawą do orzekania w kwestiach etycznych dotyczących losu chorych w PSW. Łatwiej zasugerować rodzinie, że „można odłączyć aparaturę”, ponieważ chory, którego losem są przejęci, „jest już całkowicie nieświadomy” i „nic już nie czuje”. Podobnie jest ze stwierdzeniami: diagnoza „nie pozostawia wątpliwości” oraz że „chory na pewno nie wyzdrowieje”. Tak jest, ponieważ „to wynika” z definicji jego choroby.
To, co zrobili Jennett i Plum, tak, a nie inaczej definiując PSW, nazywa Borthwick przeszmuglowaniem tych założeń do debaty dotyczącej PSW poprzez umieszczenie ich w definicji tej jednostki chorobowej. Umieszczenie nieuprawnione z naukowego punktu widzenia, co zostało wykazane powyżej. Borthwick podkreśla niezwykły sukces tej definicji, która zaczęła spełniać rolę punktu odniesienia w naukowej debacie na temat granic ludzkiego życia oraz implikacji etycznych, które z tej debaty miały wynikać. Trafiła ona na „żyzny grunt”[41], jest wspominana prawie w każdej pracy na temat PSW i tematy pokrewne, chociaż, jak to bywa z odnośnikami w medycynie, „jest cytowana częściej niż czytana”[42].
Dla medycyny pytanie o naturę świadomości i jej relację do osoby ludzkiej stało się szczególnie istotne od momentu, gdy Komitet Harwardzki w 1968 r. uznał wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem, za równoznaczne z jego śmiercią[43].
Beecher[44], który był szefem Komisji Harwardzkiej, tak uzasadniał później przyjęcie nowej definicji śmierci: „W nowej definicji jest wielki potencjał dla ratowania życia, ponieważ, jeśli będzie ona zaakceptowana, doprowadzi do większej niż wcześniej dostępności istotnych narządów zdatnych do przeszczepu i dlatego niezliczona ilość istnień ludzkich, teraz nieuchronnie ginących, będzie uratowana.(…) Który poziom zdecydujemy się nazwać śmiercią, jest dowolną decyzją”. Nie trzeba chyba jaśniejszego dowodu na to, jaka była rzeczywista motywacja członków Komisji Harwardzkiej. Nowa definicja śmierci nie była, wbrew późniejszym deklaracjom, wynikiem jakichś nowych odkryć w medycynie, lecz skutkiem zapotrzebowania na narządy do przeszczepu.
Na temat definicji oraz kryteriów diagnostycznych ŚM nie ma międzynarodowego konsensusu. W niektórych krajach akceptuje się koncepcję ŚM jako równorzędnej ze smiercia biologiczną, w innych -akceptuje się ją ale z zastrzeżeniem, że „śmierć mózgowa” różni się od śmierci w rozumieniu tradycyjnym (Japonia, Niemcy). Z kolei diagnoza ŚM wymaga w niektórych krajach (Stany Zjednoczone) formalnego stwierdzania, że cały mózg jest martwy (choć stan faktyczny jest z reguły inny) lub że martwy jest jedynie pień mózgu (Wielka Brytania, Polska). W tych ostatnich krajach diagnoza ŚM opiera się jedynie na prostych badaniach robionych przy łóżku pacjenta, włącznie z niebezpieczną próbą bezdechu. Takie procedury nie zostały nigdy zaakceptowane w USA ani też w wielu krajach europejskich[45].
W wielu krajach odmawia się informowania społeczeństwa, od którego oczekuje przyszłych dawców, że istnieją uzasadnione wątpliwości co do definicji i kryteriów orzekania ŚM, gdyż uważa się za słuszniejsze, by ludzie myśleli, iż oni będą naprawdę martwi, zanim ich narządy będą pobrane”[46]. Wijdicks[47], który jest zwolennikiem ŚM jako definicji śmierci człowieka, przyznaje, że nie ma konsensusu w kwestii diagnostycznych kryteriów ŚM.
W Polsce definicję śmierci opartą na kryteriach mózgowych wprowadzono 1 lipca 1984 roku jako Komunikat Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W roku 1994 uchwalono na ten temat ustawę, która w roku 1996[48] oraz 2005[49] była modyfikowana. Obecnie obowiązujące kryteria zawarte są w „Załączniku do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu”[50] (Załącznik). Zawarte w nim uzasadnienie zakłada, że „śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym”[51]. W myśl tych kryteriów, aby można było wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej w stosunku do jakiegokolwiek chorego, należy sprawdzić, czy:
1. Chory jest w śpiączce.
2. Chory jest sztucznie wentylowany.
3. Przyczyna śpiączki została rozpoznana.
4. Wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne lub wtórne.
W tekście Załącznika określa się też czas obserwacji wstępnej. Za jej początek uznaje się pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu. Czas obserwacji wstępnej musi być odpowiednio długi i powinien wynosić co najmniej 6 godzin.
W niektórych przypadkach należy wykonać badania instrumentalne, takie jak:
1) EEG.
2) Multimodalne potencjały wywołane.
3) Ocena krążenia mózgowego (…) .
Jeśli kryteria, o których była wyżej mowa, są spełnione, a prawidłowo wykonane badania wykazują brak odruchów pniowych i brak reaktywności ośrodka oddechowego, wtedy można uznać pacjenta za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. W Załączniku stwierdza się też, że takiego chorego można uznać za zmarłego, mimo utrzymującej się czynności serca, oraz że chory jest zmarłym w momencie, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, nie zaś w momencie, kiedy respirator został odłączony i akcja serca uległa zatrzymaniu. Ponadto podkreśla się, że z chwilą uznania chorego za zmarłego „respirator wentyluje zwłoki”[52], zaś obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu[53]. W Załączniku stwierdza się, że trwałe uszkodzenie pnia mózgu można stwierdzić w sposób pewny na podstawie „braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej”[54] i tylko w szczególnych okolicznościach potrzebne jest stosowanie dodatkowych badań instrumentalnych.
Jak już było zauważone wyżej, jeden moment w trakcie badań „potwierdzających śmierć pnia mózgu” zasługuje na szczególną uwagę. Po wykonaniu badań odruchów pniowych wykonuje się jeszcze badanie bezdechu, które ma wykazać brak reaktywności ośrodka oddechowego. Polega ono na odłączeniu chorego od respiratora na okres 10 minut i obserwacji zachowania się jego klatki piersiowej i nadbrzusza. Jeśli w tym czasie nie następuje „jakakolwiek reakcja ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu”, uważa się to za dowód „trwałości bezdechu”[55].
To właśnie wtedy, jak Coimbra podkreśla, że w momencie przeprowadzania badania bezdechu często dochodzi do załamania się krążenia krwi w mózgu i do nieodwracalnych zmian w jego tkankach, które później bywają brane za dowód tego, że śmierć mózgowa mówi o rzeczywistej martwicy mózgu jako narządu. Dokładniejsze badania wykazują, że nawet po takiej próbie martwica ta nie jest zawsze całkowita i mogą występować w mózgu fale alfa oraz działać oś podwzgórzowo-przysadkowa[56]. Niemniej jednak, porównanie stanu mózgu osób poddawanych badaniu bezdechu oraz u tych, które temu badaniu nie były poddawane ukazuje, że w tej pierwszej grupie uszkodzenie mózgu było znacznie większe. Dlatego właśnie Coimbra twierdzi, że badanie bezdechu nie tyle diagnozuje co wywołuje uszkodzenia mózgu służące za dowód słuszności diagnozy śmierci mózgowej.
O prawdzie tej tezy przekonują wyniki leczenia chorych z urazem mózgu za pomocą łagodnej hipotermii leczniczej, dzięki której aż 60% pacjentów z pniowym objawami śmierci mózgowej, w tym i takich, którzy mieli wynik w GCS w wysokości 3 punktów, dochodzi do zdrowia i wraca na miejsce pracy czy nauki[57]. Nie byłoby to możliwe, gdy nie fakt, że objawy arefleksji w obrębie głowy, uważane mylnie za objawy zniszczenia mózgu, są we wczesnej fazie po wystąpieniu uszkodzenia mózgu odwracalne.
Wielu autorów dowodzi jednak, że organizm chorych w stanie śmierci mózgowej jest zintegrowany a więc żywy i podaje na to wiele argumentów[58]. Do najsilniejszych z nich należą przykłady chorych ciężarnych, będących w stanie ŚM, które były w stanie podtrzymać swoje dzieci w rozwoju i umożliwić im przyjście na świat oraz przykłady dzieci, które normalnie rosły a nawet przechodziły wczesne etapy dojrzewania płciowego, cały czas będąc również w stanie śmierci mózgowej. Ciała chorych spełniających kryteria ŚM wykonują następujące czynności integrujące o charakterze holistycznym, czyli istotnym dla całego organizmu: krążenie, oddychanie (z pomocą respiratora), umożliwiające normalną absorpcję tlenu tkankach ciała i normalny przebieg procesów metabolicznych, eliminacja szkodliwych produktów metabolizmu, działanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem wewnątrzwydzielniczym, mięśniami i tkanką tłuszczową, podtrzymywanie temperatury ciała (choć często na niższym niż normalnie poziomie), gojenie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką. Wszystkie te czynności ciała umożliwiają zachowanie w nim homeostazy. Znamiennym jest reagowanie przez dawców pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym oraz ruchami ciała na chirurgiczne nacięcie powłok, co powoduje konieczność stosowania ich znieczulania i stosowania środków zwiotczających[59].
Jeśli chodzi o stan samego mózgu, u znacznej części chorych będących w stanie, który umożliwiałby wysunięcie podejrzenia ŚM, można stwierdzić działanie kory mózgowej. Od 20% do 40% spośród pacjentów spełniających kryteria ŚM wykazuje aktywność mózgu w badaniach EEG[60] (niektóre typy badań EEG dają wyższe wyniki). Przynajmniej w niektórych przypadkach aktywność elektryczna mózgu jest podobna do tej, która występuje w czasie snu[61]. Sasaki i wsp. (1984), Barelli i wsp.(1990) oraz Machado i wsp. (1991) wykazali obecność wywołanych potencjałów słuchowych u pacjentów z diagnozą ŚM.
Pomijanie badań EEG, potencjałów wywołanych[62] i innych badań instrumentalnych przy diagnozowaniu ŚM trudno wobec tych faktów usprawiedliwić. U większości spośród tych pacjentów z objawami ŚM stwierdza się też przynajmniej jeden z objawów takich jak: wydzielanie hormonów przez podwzgórze i przysadkę, działanie ośrodka temperaturowego lub działanie ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym[63]. Byrne i wsp.[64] uważają,, że część dawców, którzy są poddawani operacji pobrania serca, może mieć zachowany jakiś poziom świadomości. Podobnie sądzą Potts i Evans[65],[66], Hill[67],[68],[69], Furukawa[70]
Hill podkreśla, że dawcy reagują na działanie chirurga w czasie pobrania narządów tak samo jak w trakcie normalnego zabiegu, co objawia się wzrostem ciśnienia krwi i tachykardią[71]. Dlatego też nawet zwolennicy śmierci mózgowej w Wielkiej Brytanii – Pallis i Harley – zalecają stosowanie znieczulenia ogólnego w stosunku do dawców, których skądinąd uważają za zmarłych (podobne zalecenia są w Komunikacie[72] i Załączniku[73]). Pallis twierdzi że: „Dawcy narządów powinni otrzymywać znieczulenie ogólne dokładnie w ten sam sposób, jak pacjenci świadomi” oraz że „odpowiednie znieczulenie ogólne powinno również uśmierzyć wszelkie obawy co do rezydualnej zdolności odczuwania”[74],[75] Chodzi tu po prostu o możliwość, że dawcy mogą odczuwać ból spowodowany zabiegiem chirurgicznym. Tę obawę widać też w protokole szpitalnym, który obowiązuje w Addenbrooke’s Hospital, odnoszącym się do sposobu traktowania dawców: „Jest zalecane użycie silnych opiatów (…). Użycie tych środków stępia często obserwowaną i potencjalnie szkodliwą reakcję w postaci wzrostu ciśnienia krwi. Może ono również uspokoić wszelkie obawy odnośnie do zachowania rezydualnej, ponadnamiotowej zdolności odbierania bodźców czuciowych, jakkolwiek zasadniczo przyjmuje się, że (…) poznawcze funkcje u pacjentów z orzeczeniem śmierci pniowej są nieobecne”[76],[77]. Oznacza to, że również w tym dokumencie mówi się o tym, że dawcy mogą odczuwać ból spowodowany operacją chirurgiczną[78].
Wielu autorów podkreśla, że u chorych z podejrzeniem ŚM dochodzi najpierw jedynie do stopniowego wyłączenia się poszczególnych odruchów pniowych, wymagających sprawności złożonych połączeń synaptycznych w mózgu, co mylnie jest brane za dowód jego zniszczenia. Chodzi tu o zjawisko uogólnionego półcienia niedokrwiennego (global ischemich penumbra, GIP)[79],[80]. GIP ma miejsce wtedy, gdy perfuzja krwi w mózgu spada poniżej 35ml/100g/min. lecz jest wyższa niż krytyczny poziom 10ml/100g/min., przy którym dochodzi do martwicy tkanki mózgowej. Zmiany w mózgu towarzyszące wystąpieniu GIP są odwracalne nawet w 48 godzin i dłużej od momentu wystąpienia tego stanu, dzięki zachowaniu minimalnego poziomu ukrwienia mózgu. Istnienie jakiejkolwiek funkcji wewnątrzwydzielniczej mózgu świadczy zaś o tym, że jego tkanki nie zostały zniszczone czyli że przepływ krwi przez mózg jest wyższy niż 10ml/100g/min. co długo zapewnia możliwość przetrwania jego tkanki neuronalnej. Jeśli choremu w GIP zastosuje się terapię, która zmniejszy poziom ciśnienia śródczaszkowego, (może to być hipotermia, bądź kraniotomia), a ponadto zastosuje się terapię hormonalną poprzez podanie hormonów tarczycy, wtedy szanse przeżycia chorych spełniających wstępne kryteria ŚM i ich powrotu do zdrowia sięgają 60-70%[81].
Wyniki badań sekcyjnych dawców diagnozą ŚM.
Wyniki badań przepływu krwi przez mózg u chorych spełniających kryteria ŚM są zgodne z badaniami sekcyjnymi (NINCDS Collaborative Study of Brain Death[82]), które wykazały, że tylko u 40% pacjentów, którzy spełniali kryteria pozwalające na wysunięcie podejrzenia ŚM, których poddano badaniu sekcyjnemu, uszkodzenia mózgu były znaczne, natomiast u 50% były one niewielkie, zaś u 10% nie dało się ich naocznie stwierdzić. U 15% badanych pień mózgu był morfologicznie prawidłowy. Nawet jeśli arefleksja w obrębie głowy trwała 48 godzin, wynik badań sekcyjnych był bardzo podobny, natomiast badanie bezdechu trwające 4 minuty wywoływało powstawanie znacznych uszkodzeń. Oznacza to, że dobre wyniki leczenia omawiane prze Coimbrę, a wynoszące 60% u pacjentów z podejrzeniem śmierci mózgowej, pokrywają się ze zsumowanymi kategoriami chorych, u których badania sekcyjne wykazały brak widocznych uszkodzeń mózgu lub uszkodzenia niewielkie.
Śmierć mózgowa a świadomość
Shann argumentuje, że śmierć pnia mózgu nie powinna być kryterium śmierci. Uważa że jest teoretycznie możliwe, aby twór siatkowaty zachował swoją stymulującą czynność, umożliwiającą generowanie świadomości, pomimo ustania odruchów pniowych. Shann 1995.
Wobec świadomości tego, że u niektórych dawców zachowana jest czynność kory mózgowej i pnia mózgu, jak również wobec niemożności bezpośredniego zbadania tworu siatkowatego i dramatycznych objawów ze strony układu krążenia, pojawiających się podczas operacji, środki nasenne i przeciwbólowe powinny być podawane razem ze środkami zwiotczającymi mięśnie w celu pobrania narządów.
Young, Matta, 1995.
Brak zdolności do zamanifestowania posiadanej świadomości przez chorych z zaburzeniami motoryki ciała i z zaburzeniami percepcji (najczęściej są to porażenie i utrata wzroku) może być mylnie brany za dowód jej nieistnienia, na co pierwsze zwróciły uwagę Andrews[83] i Childs[84] a za nimi Shewmon, Borthwick, Province i inni autorzy. Obecnie umiemy wykazać istnienie świadomości u osób, które są zupełnie sparaliżowane za pomocą techniki f-MRI [85].
Bycie człowiekiem, osobą ludzką oznacza coś wcześniejszego w sensie logicznym i ontycznym (bytowym) niż posiadanie świadomości i nie może być z posiadaniem świadomości utożsamiane. Dlatego też pacjent z utratą lub zaburzeniami świadomości nie przestaje być człowiekiem i nie traci swojej osobowej godności. Utrata świadomości to utrata jakiejś funkcji, do której jesteśmy zdolni, nie zaś utrata naszego człowieczeństwa czy wręcz osobowego istnienia.
Stan wegetatywny jest przykładem sytuacji, gdy chory może być przytomny (ponieważ występuje u niego cykl naprzemiennego snu i czuwania), a równocześnie ma wyraźne zaburzenia świadomości. Czy jednak możemy mówić o zupełnym braku świadomości siebie i otoczenia u pacjentów w SW? Na to pytanie padają różne odpowiedzi. O’Mathuma[86], Howsepian[87], Shewmon[88] Province[89], Zasler[90] i Borthwick[91] oraz wspomniani wyżej Pąchalska, Andrews i Childs podkreślają, że brak behawioralnego manifestowania świadomości może iść w parze z jej posiadaniem. Bardzo ważny raport MSTF z 1994 roku nie brał tego pod uwagę. O’Mathuna zauważa, że w raporcie tym mówi się: „Aktywność ruchowa może pozornie sugerować ruchy celowe, jednak takie reakcje były obserwowane u pacjentów, u których dokładne badanie nie potwierdza objawów psychologicznej świadomości ani zdolności do wykonywania czynności wyuczonych”[92]. Raport MSTF nie podaje jednak źródeł, które zawierałyby wyniki badań na ten temat[93]. O’Mathuna twierdzi na temat raportu MSTF: „Zapewnienia, że pacjenci w PSW są pozbawieni świadomości i nie zdają sobie sprawy ze swojej sytuacji jest oparte na dwuznacznych danych klinicznych. Należałoby raczej przyznać, że nie potrafimy w godny zaufania sposób stwierdzić, czy pacjenci w PSW są nieświadomi. W rzeczywistości wiele przemawia za tym, że zachowują oni pewne formy świadomości”[94].
Shewmon i Borthwick, podobnie jak O’Mathuna, uważają, że chorzy w PSW zachowują pewne formy świadomości oraz mogą odczuwać ból. W dalszych rozdziałach niniejszej pracy będą podane wyniki nowszych badań na temat świadomości chorych w PSW. Wyniki tych badań, historie wybudzonych pacjentów („Kate”, Terry Wallisa), dobitnie świadczą o tym, że twierdzenia o braku jakichkolwiek form świadomości u chorych z diagnozą PSW nie były słuszne. Pewną trudność interpretacyjną stwarza problem odkrycia stanu minimalnej świadomości (SMŚ). Wspomniane objawy świadomości mogą dotyczyć tylko tej grupy chorych (SMŚ), omyłkowo traktowanych jako chorzy w PSW. W każdym razie jednak sam fakt istnienia takich pomyłek świadczy o tym, że wielu chorych z zaburzeniami świadomości nie było właściwie badanych.
Pozostaje jeszcze inny problem. Nawet, jeśli są tacy chorzy, u których rzeczywiście nie da się stwierdzić objawów świadczących o istnieniu u nich świadomości na tym minimalnym choćby poziomie, nie oznacza to jeszcze, że jej na pewno nie mają w żadnej formie oraz nie istnieje dla nich potencjalna możliwość jej odzyskania. Wyniki badań nad chorymi w PSW wykonanych przez zespół pod kierunkiem Schiffa, za pomocą PET, MRI i MEG, wykazały u tych chorych znaczny poziom metabolizmu glukozy w niektórych częściach kory, a co za tym idzie, udowodniły, że te części kory nie zostały zniszczone i zachowały aktywność[95]. Odkrycie możliwości stymulowania mózgu za pomocą elektrod potwierdziło przypuszczenia Schiffa, że chorzy ci mogą odzyskać świadomość pod warunkiem ponownego skoordynowania działań odizolowanych od siebie czynnościowo aktywnych części kory [96],[97],[98]. Podobne wyniki stymulacji uzyskał zespół japoński pod kierunkiem Yamamoto[99], Zaskakująco dobre były również wyniki zastosowania leków takich jak Zolpidem przez Claussa[100] czy też levodopa przez Matsudę[101]
Dla medycyny pytanie o naturę świadomości i jej relację do osoby ludzkiej stało się szczególnie istotne od momentu, gdy Komitet Harwardzki w 1968 r. uznał wystąpienie u chorego nieodwracalnej śpiączki połączonej z bezdechem, za równoznaczne z jego śmiercią[102]. W tekście raportu Komitetu Harwardzkiego znajdujemy stwierdzenia, takie jak to: „naszym celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci[103]”; definicja dotyczy „tych osób, które są w śpiączce i u których nie ma wykrywalnej aktywności ośrodkowego układu nerwowego” oraz „jakikolwiek narząd, mózg lub inny, który już nie działa i nie ma możliwości odzyskania swej funkcji, jest pod względem wszelkich praktycznych kryteriów martwy. Naszym zadaniem jest określenie cech trwale niedziałającego mózgu”[104].
Zgodnie z postulatami wysuniętymi przez Komisję Harwardzką, nowe kryteria śmierci zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie w Stanach Zjednoczonych, w stanie Kansas, w roku 1970. Przyjęta tam definicja śmierci uczyniła możliwym orzeczenie czyjejś śmierci wyłącznie na podstawie stanu mózgu danej osoby. To nowe kryterium jest zdefiniowane następująco:
„Osoba będzie uważana za zmarłą z medycznego i prawnego punktu widzenia, jeśli zgodnie z opinią lekarza, opartą na uznanych standardach sztuki lekarskiej, występuje u niej brak samoczynnego działania mózgu; i jeśli, zgodnie z uznanymi zasadami sztuki lekarskiej, w trakcie przeprowadzanych prób podtrzymania lub przywrócenia samoczynnej czynności krążenia i oddychania okazuje się, że dalsze próby resuscytacji bądź wspomagania czynności organizmu nie odniosą sukcesu, śmierć będzie miała miejsce w momencie, gdy te warunki wystąpią po raz pierwszy. Śmierć musi być orzeczona zanim jakikolwiek ważny dla życia narząd będzie usunięty w celu transplantacji”[105].
Nowa prawna i medyczna definicja śmierci jest alternatywna: na jej podstawie lekarz może orzekać śmierć pacjenta zarówno na podstawie kryteriów dotychczasowych, tj. ustania krążenia i oddechu, jak i nowych – ustania czynności mózgu. W większości krajów świata przyjęte zostało ustawodawstwo wzorowane na cytowanym powyżej. Jeden szczegół nie powinien ujść naszej uwagi: w nowej definicji śmierci mówi się po raz pierwszy o pobieraniu narządów do przeszczepów. Można odnieść wrażenie, że definicja ta została wprowadzona w tym celu, aby tę praktykę zalegalizować. Autorzy, którzy popierali wysiłki zmiany prawa w tym kierunku, nie ukrywali zresztą, że o to im właśnie chodziło[106].
Beecher[107], który był szefem Komisji Harwardzkiej, tak uzasadniał później przyjęcie nowej definicji śmierci: „W nowej definicji jest wielki potencjał dla ratowania życia, ponieważ, jeśli będzie ona zaakceptowana, doprowadzi do większej niż wcześniej dostępności istotnych narządów zdatnych do przeszczepu i dlatego niezliczona ilość istnień ludzkich, teraz nieuchronnie ginących, będzie uratowana.(…) Który poziom zdecydujemy się nazwać śmiercią, jest dowolną decyzją”. Nie trzeba chyba jaśniejszego dowodu na to, jaka była rzeczywista motywacja członków Komisji Harwardzkiej. Nowa definicja śmierci nie była, wbrew późniejszym deklaracjom, wynikiem jakichś nowych odkryć w medycynie, lecz skutkiem zapotrzebowania na narządy do przeszczepu.
Nowa definicja śmierci, wzorowana na tej, która została przyjęta w stanie Kansas, była stopniowo przyjmowana w pozostałych stanach USA oraz w innych krajach na całym świecie. Pojawiły się więc: “Minnesota Criteria”, “Japanese Study Criteria”, “Scandinavian Criteria” oraz kryteria proponowane przez National Institute of Neurological and Communicative Disorders oraz Strokes Study[108]. Towarzyszyła temu dość niewielka debata medialna, która wyrażała ogólną aprobatę przyjmowanych rozwiązań a zarazem pewna ilość głosów sprzeciwu.
Debata na temat prawnej i medycznej definicji śmierci mózgowej (ŚM) i poprawności jej kryteriów miała miejsce w tych latach również w Wielkiej Brytanii. W tym właśnie kraju zdecydowano się ująć definicję śmierci mózgowej jako dającą się sprowadzić do śmierci pnia mózgu, którą utożsamiono z nieodwracalnym ustaniem jego funkcji[109],[110]. Evans[111] jeden z najbardziej zaangażowanych uczestników dyskusji na temat kryteriów neurologicznych śmierci w Wielkiej Brytanii podkreśla, że brytyjski dokument był napisany pod silnym wpływem Raportu Harwardzkiego, który z kolei powstał na skutek zapotrzebowania ze strony lekarzy, którzy chcieli dokonywać transplantacji. Świadczy o tym fakt, że kryteria zawarte w Raporcie Harwardzkim były sporządzone z udziałem ciała doradczego, jakim był Transplant Advisory Panel[112].
Po uznaniu śmierci pnia mózgu za ekwiwalent śmierci całego mózgu już w trzy lata później opublikowano w Wielkiej Brytanii zarządzenie mówiące o tym, że „stwierdzenie śmierci mózgu (na podstawie kryteriów opublikowanych w 1976 roku) oznacza, że pacjent jest martwy”[113]. Evans zauważa na ten temat, co następuje: „te same kryteria, które wprowadzono dla celów wyłącznie prognostycznych, nagle uzyskały moc diagnozowania śmierci”[114] oraz: „nie podano koherentnych argumentów, aby usprawiedliwić tak wielką zmianę zastosowania i, co warte zauważenia, nie podano żadnego uzasadnienia dla tej redefinicji śmierci na mocy dekretu”[115].
Do dalszego upowszechnienia neurologicznych kryteriów śmierci, odwołujących się do pojęcia ŚM, przyczyniła się praca Komisji Prezydenckiej w Stanach jednoczonych, która w 1981 roku opublikowała „Raport na temat medycznych, prawnych i etycznych problemów związanych z orzekaniem śmierci”[116]. W raporcie przedstawiono w sposób kompleksowy teorię mózgu jako centralnego integratora, tworząc w ten sposób bazę teoretyczną dla koncepcji ŚM jako śmierci organizmu w sensie zintegrowanej całości. Zniszczenie mózgu, manifestujące się objawami właściwymi dla ŚM miałoby, w myśl tej koncepcji, prowadzić do zaniknięcia organizmu jako zintegrowanej całości a tym samym do śmierci człowieka w znaczeniu biologicznym. Raport Komisji Prezydenckiej omawiał też problemy prawne oraz kryteria diagnostyczne do orzekania ŚM[117] i w ten sposób stał się najważniejszym oficjalnym dokumentem na temat ŚM w Stanach Zjednoczonych oraz niezwykle ważnym punktem odniesienia dla ustawodawstwa w innych krajach. Jako skutek prac Komisji Prezydenckiej powstał dokument „Uniform Determination of Death Act” (UDDA)[118], w którym uznano za właściwe i zgodne z prawem neurologiczne kryteria śmierci, nie podając jednak szczegółów jej klinicznej diagnozy. W dokumencie tym mówi się o śmierci jako o:
1. „nieodwracalnym ustaniu krążenia i oddechu lub
2. nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji całego mózgu”[119],[120].
Na ogół takie podejście do problemu ŚM dominuje w ustawodawstwie większości krajów. Są jednak wyjątki. W Japonii mamy do czynienia z sytuacją wyjątkowo specyficzną, gdyż na mocy prawa obowiązującego w tym kraju od roku 1997, osoba może zostać uznana za żywą lub zmarłą w zależności od zapisu, który znajduje się w jej Donor Card (karta dawcy). Jeśli więc dana osoba z podejrzeniem ŚM zgodziła się wcześniej być dawcą, można wszcząć procedury konieczne do postawienia diagnozy ŚM i uznać ją za zmarłą, jeśli zaś nie – nie wolno przeprowadzać tych procedur (szczególnie zaś badania bezdechu) i należy ją traktować jak zwykłego pacjenta[121].
Prawo japońskie nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, co to jest śmierć[122] i „zezwala ludziom na wybór pomiędzy śmiercią rozumianą tradycyjnie a śmiercią mózgową. Prawo stwierdza, że jeśli jakaś osoba chce być dawcą narządów po śmierci mózgowej, musi on/ona mieć wpisany ten zamiar w karcie dawcy lub umieszczony na specjalnej naklejce. Taka osoba będzie uważana za zmarłą, jeśli będzie stwierdzona śmierć mózgowa. Ci, którzy sprzeciwiają się śmierci mózgowej i przeszczepom, nie muszą mieć karty dawcy. Będą oni uważani za żywych tak długo, jak długo bije ich serce. Ponadto wymagana jest zgoda rodziny, zarówno po to, aby stwierdzić śmierć mózgową w sensie prawnym, jak i po to, by pobrać narządy do przeszczepu”[123]. Ściśle mówiąc, „zgoda rodziny oznacza tu tyle, że rodzina nie zgłasza sprzeciwu. Każdy obywatel Japonii sam decyduje o tym, która forma śmierci będzie uznana za jego śmierć”[124].
Prawo to jest stosowane w ten sposób, że najpierw pacjent jest diagnozowany klinicznie jako będący w stanie ŚM, co nie ma na tym etapie konsekwencji prawnych (chory z punktu widzenia prawa jest nadal osobą żyjącą). Jak stwierdza Morioka, diagnoza kliniczna ŚM jest tylko diagnozą wstępną i „nie wymaga próby bezdechu”, ponieważ „ta próba mogłaby być szkodliwą dla ciała pacjenta”[125]. Jeśli pacjent/pacjentka nie ma karty dawcy lub jeśli nie zgadzał/a się na przeszczepy, wtedy on/ona jest uznawany/a za ‘żywego/żywą’ aż do momentu, gdy jego/jej serce przestanie bić. Lekarzom nie wolno postawić diagnozy ŚM mającej moc prawną, która to diagnoza wymaga przeprowadzenia próby bezdechu.
Jeśli natomiast pacjent ma kartę dawcy i wyraził zgodę na ŚM oraz pobranie narządów (i wyszczególnił ich nazwy w karcie), wtedy koordynator do spraw transplantacji pyta rodzinę, czy zgadza się ona na prawne orzeczenie ŚM i na pobranie narządów do przeszczepu. Jeśli rodzina się zgadza, lekarze przystępują do przeprowadzenia procedur wymaganych do stwierdzenia ŚM, w tym do zrobienia próby bezdechu, która jest jednym z wymaganych badań.
Społeczeństwo Japonii, generalnie biorąc, popiera obecne prawo. W przeciwieństwie do USA zrobiono tam wiele badań opinii publicznej na temat śmierci mózgowej oraz przeszczepów, począwszy od lat 80. XX wieku[126]. Przez ponad 15 lat około 40 do 50% Japończyków uważało ŚM za śmierć człowieka, natomiast około 20 do 40% nie zgadzało się z tą opinią. Prawo japońskie różni się znacznie od prawa obowiązującego w USA czy w krajach europejskich. Uwzględnia ono punkt widzenia 20 - 40% obywateli, którzy nie akceptują ŚM. Inaczej jest w pozostałych krajach – prawie nigdzie nie bierze się pod uwagę opinii tej grupy obywateli. Tymczasem okazuje się, że podobna część społeczeństwa amerykańskiego ma właśnie takie zdanie[127], a 30% członków parlamentu niemieckiego podzielało opinię, że ŚM nie jest śmiercią człowieka (Nakayama 2000[128]). Morioka, idąc za Nakayamą, twierdzi, że również w innych krajach 20-40% populacji nie akceptuje ŚM.
Dlaczego więc społeczeństwo japońskie wypracowało inne podejście prawne do problemu ŚM niż pozostałe kraje? Morioka zauważa, że w Japonii przeprowadzono na ten temat długą debatę, w której wzięli udział nie tylko przedstawiciele kręgów medycznych i bioetycznych, ale również zwykli obywatele. To właśnie przeprowadzenie narodowej debaty spowodowało uchwalenie prawa dotyczącego ŚM, które tak bardzo różni Japonię od innych krajów[129].
W samych Stanach Zjednoczonych istnieją jednak duże różnice, jeśli chodzi o prawo regulujące orzekanie ŚM. W niektórych stanach wymagany jest jeden lekarz, w innych – dwóch; wymagania co do ich specjalizacji również znacznie się różnią. Ponadto w stanie New York z powodu protestów ortodoksyjnych Żydów[130] obowiązuje od roku 1987 klauzula, która nakazuje, aby brać pod uwagę sprzeciw pacjentów wynikający z motywów religijnych lub moralnych wobec narzucania wyboru standardów określających ich śmierć[131],[132]. Oznacza to, że jeśli pacjent nie uznaje śmierci mózgowej za śmierć człowieka, nie można wobec niego stwierdzać śmierci na bazie kryteriów neurologicznych. Jest to sytuacja prawna w swoich ogólnych założeniach taka jak w Japonii. W stanie New Jersey natomiast obowiązuje od 1991 roku prawo, które osobno mówi o „tradycyjnych, sercowo-płucnych kryteriach” oraz „nowoczesnych, neurologicznych” kryteriach śmierci i które zakazuje lekarzowi użycia tych ostatnich, jeśli „ma on uzasadnione przekonanie”, że to „spowodowałoby pogwałcenie osobistych poglądów religijnych pacjenta”[133].
Kapron[134] uważa, że ta ambiwalencja prawna powoduje, że wiele osób nie ma jasności w sprawie tego, co oznacza termin „śmierć mózgowa” oraz w sprawie zgody na oddawanie narządów do przeszczepu. Znani bioetycy tacy jak Veatch[135] i Gervais[136], są zdania, że każdy powinien mieć prawo do tego, aby wybrać taką definicję śmierci, jaką uważa za właściwą. Pacjent mógłby wybierać pomiędzy definicją odwołującą się do kryteriów określających utratę wyższych funkcji mózgu, utratę wszelkich jego funkcji lub kryteria sercowopłucne.
Na temat definicji oraz kryteriów diagnostycznych ŚM nie ma międzynarodowego konsensusu. W niektórych krajach nie akceptuje się zupełnie koncepcji ŚM, w innych -akceptuje się ją ale z zastrzeżeniem, że „śmierć mózgowa” różni się od śmierci w rozumieniu tradycyjnym (Japonia, Niemcy), w jeszcze zaś innych – bez tego zastrzeżenia. Z kolei diagnoza ŚM wymaga w niektórych krajach (Stany Zjednoczone) formalnego stwierdzania, że cały mózg jest martwy (jak pokazaliśmy wyżej, stan faktyczny jest z reguły inny) lub że martwy jest jedynie pień mózgu (Wielka Brytania, Polska). W tych ostatnich krajach diagnoza ŚM opiera się jedynie na prostych badaniach robionych przy łóżku pacjenta, włącznie z niebezpieczną próbą bezdechu. Takie procedury nie zostały nigdy zaakceptowane w USA ani też w wielu krajach europejskich[137]. W wielu krajach odmawia się informowania społeczeństwa, od którego oczekuje przyszłych dawców, że istnieją uzasadnione wątpliwości co do definicji i kryteriów orzekania ŚM, gdyż uważa się za słuszniejsze, by ludzie myśleli, iż oni będą naprawdę martwi, zanim ich narządy będą pobrane”[138]. Wijdicks[139], który jest zwolennikiem ŚM jako definicji śmierci człowieka, przyznaje, że nie ma konsensusu w kwestii diagnostycznych kryteriów ŚM.
W Polsce definicję śmierci opartą na kryteriach mózgowych wprowadzono 1 lipca 1984 roku jako Komunikat Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W roku 1994 uchwalono na ten temat ustawę, która w roku 1996[140] oraz 2005[141] była modyfikowana. Definicja ta, jak wiemy, zawiera interpretację śmierci, która radykalnie różni się od jej tradycyjnego rozumienia. Mimo rewolucyjnego charakteru zmian, jakie wniosło ze sobą wprowadzenie teorii śmierci mózgowej do polskiego prawa i medycyny, nie było na ten temat szerszej publicznej debaty.
Obecnie obowiązujące kryteria zawarte w „Załączniku do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu”[142] (Załącznik) zasadniczo nie różnią się od tych, które były wymienione w Komunikacie. Ogólne uzasadnienie również zakłada, że „śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym”[143]. W myśl tych kryteriów, aby można było wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej w stosunku do jakiegokolwiek chorego, należy sprawdzić, czy:
6. Chory jest w śpiączce.
7. Chory jest sztucznie wentylowany.
8. Przyczyna śpiączki została rozpoznana.
9. Wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne lub wtórne.
10. Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.
Ponadto należy też stwierdzić, czy chory nie należy do grupy obejmującej:
1. Chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane).
2. Pacjentów stanie hipotermii (≤ 35oC ciepłoty powierzchniowej).
3. Chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi.
4. Noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia[144].
Pierwsza grupa kryteriów nazywana jest w Załączniku „Stwierdzeniami”, druga zaś „Wykluczeniami”. Jeśli chory spełnia warunki zawarte w grupie pierwszej, nie spełnia zaś tych z grupy drugiej, oznacza to, że możliwe jest wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu (oznacza to też, jak stwierdza Załącznik, zrealizowanie pierwszego etapu postępowania kwalifikacyjnego[145]) i przejście do drugiego etapu rozpoznania śmierci pnia mózgu. Obejmuje on dwukrotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki lub upoważnionego przez niego lekarza w odstępach 3-godzinnych badań wykazujących nieobecność odruchów pniowych oraz stwierdzenie bezdechu. Badania mają wykazać:
A. W zakresie badań klinicznych
1) Nieobecność odruchów pniowych.
2) Trwały bezdech[146].
W tekście Załącznika określa się też czas obserwacji wstępnej. Za jej początek uznaje się pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu. Czas obserwacji wstępnej musi być odpowiednio długi i powinien wynosić co najmniej 6 godzin. Jeśli jednak chodzi o uszkodzenia wtórne mózgu, „spowodowane takimi czynnikami, jak udar niedokrwienny mózgu, zatrzymanie krążenia, hipoglikemia i inne, czas ten powinien wynosić co najmniej 12 godzin. Czas obserwacji wstępnej u dzieci w przedziale wiekowym do lat 2 powinien być zawsze dłuższy niż 12 godzin”[147]. Jeśli badania kliniczne śmierci mózgu z jakichś przyczyn „nie mogą być wykonane lub jednoznacznie interpretowane”[148], wtedy należy wykonać instrumentalne badania potwierdzające.
W takich przypadkach należy wykonać badania instrumentalne, takie jak:
3) Ocena krążenia mózgowego (…)[149].
Jeśli kryteria, o których była wyżej mowa, są spełnione, a prawidłowo wykonane badania wykazują brak odruchów pniowych i brak reaktywności ośrodka oddechowego, wtedy można uznać pacjenta za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. Decyzja ta leży w kompetencji komisji do spraw stwierdzania śmierci mózgu złożonej z trzech lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. W Załączniku stwierdza się też, że takiego chorego można uznać za zmarłego, mimo utrzymującej się czynności serca, oraz że chory jest zmarłym w momencie, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, nie zaś w momencie, kiedy respirator został odłączony i akcja serca uległa zatrzymaniu. Ponadto podkreśla się, że z chwilą uznania chorego za zmarłego „respirator wentyluje zwłoki”[150], zaś obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu[151]. W Załączniku stwierdza się, że trwałe uszkodzenie pnia mózgu można stwierdzić w sposób pewny na podstawie „braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej”[152] i tylko w szczególnych okolicznościach potrzebne jest stosowanie dodatkowych badań instrumentalnych.
W niniejszej pracy można poniżej znaleźć liczne wypowiedzi lekarzy i bioetyków, którzy nie zgadzają się z tymi opiniami. Proste badanie odruchów pniowych przy łóżku pacjenta połączone ze stwierdzeniem bezdechu, który może być przejściowy, tak naprawdę nie mówi nic o stanie mózgu pacjenta. Stosowanie badań EEG, potencjałów wywołanych czy badań krążenia mózgowego tylko w przypadkach szczególnych, a pomijanie ich wobec pozostałych chorych z podejrzeniem ŚM musi budzić niepokój.
Jak już było zauważone wyżej, jeden moment w trakcie badań „potwierdzających śmierć pnia mózgu” zasługuje na szczególną uwagę. Po wykonaniu badań odruchów pniowych wykonuje się jeszcze badanie bezdechu, które ma wykazać brak reaktywności ośrodka oddechowego. Polega ono na odłączeniu chorego od respiratora na okres 10 minut i obserwacji zachowania się jego klatki piersiowej i nadbrzusza. Jeśli w tym czasie nie następuje „jakakolwiek reakcja ze strony mięśni biorących udział w oddychaniu”, uważa się to za dowód „trwałości bezdechu”[153].
Badanie to jest czymś naprawdę ważnym. Jeśli bowiem pomiędzy wysunięciem podejrzenia śmierci mózgu przez komisję lekarska a jej rozpoznaniem zachodzi jakieś istotne wydarzenie z punktu widzenia zdrowia badanego pacjenta, to ma to miejsce w momencie przeprowadzania badania bezdechu. To właśnie wtedy, jak podkreśla Coimbra, opierając się na licznych publikacjach, dochodzi do załamania się krążenia krwi w mózgu i do nieodwracalnych zmian w jego tkankach, które później bywają brane za dowód tego, że śmierć mózgowa mówi o rzeczywistej martwicy mózgu jako narządu. Dokładniejsze badania wykazują, że nawet po takiej próbie martwica ta nie jest zawsze całkowita i mogą występować w mózgu fale alfa oraz działać oś podwzgórzowo-przysadkowa[154]. Niemniej jednak, porównanie stanu mózgu osób poddawanych badaniu bezdechu oraz u tych, które temu badaniu nie były poddawane ukazuje, że w tej pierwszej grupie uszkodzenie mózgu było znacznie większe.
Dlatego właśnie Coimbra twierdzi, że badanie bezdechu nie tyle diagnozuje co wywołuje uszkodzenia mózgu służące za dowód słuszności diagnozy śmierci mózgowej. O prawdzie tej tezy przekonują wyniki leczenia chorych z urazem mózgu za pomocą łagodnej hipotermii leczniczej, dzięki której aż 60% pacjentów z pniowym objawami śmierci mózgowej, w tym i takich, którzy mieli wynik w GCS w wysokości 3 punktów, dochodzi do zdrowia i wraca na miejsce pracy czy nauki[155]. Nie byłoby to możliwe, gdy nie fakt, że objawy arefleksji w obrębie głowy, uważane mylnie za objawy zniszczenia mózgu, są we wczesnej fazie po wystąpieniu uszkodzenia mózgu odwracalne. Nawet jednak wykonanie tego niewątpliwie groźnego dla życia i zdrowia pacjentów badania, którym jest badanie bezdechu, nie oznacza dla większości z nich śmierci organizmu jako biologicznej całości. W rzeczywistości następuje ona (śmierć organizmu jako biologicznej całości) podczas pobierania narządów do przeszczepu, na stole operacyjnym. Nie widzimy więc dysocjowanego zjawiska umierania, o którym mówi się w dokumentach na temat stwierdzania śmierci mózgowej, lecz aktywne działanie personelu, które poprzez rozpoznanie ŚM wiedzie do rzeczywistej śmierci pacjenta podczas pobierania jego narządów do przeszczepu.
Różne sposoby rozumienia znaczenia terminu „śmierć mózgowa”.
W dyskusji na temat śmierci człowieka teoretyczne uzasadnienie utożsamienia śmierci jednego narządu jakim jest mózg, ze śmiercią człowieka, może mieć trojaki charakter. Może być ono socjologiczne, psychologiczne lub biologiczne. W pierwszym przypadku śmierć byłaby powodowana spełnieniem pewnych kryteriów, wynikających z umowy społecznej; w drugim - śmierć oznaczałaby nieodwracalną utratę świadomości a wraz z nią - cech osobowych, do których posiadania konieczny jest sprawnie działający mózg, w trzecim zaś - śmierć oznaczałaby utratę fizjologicznej jedności organizmu i kres jego istnienia[156]. Oficjalne uzasadnienie słuszności koncepcji śmierci mózgowej odwołuje się tylko do tego trzeciego rozumienia śmierci mózgowej, tj. uznano, że śmierć mózgowa jest tożsama ze śmiercią biologiczną organizmu. Fakt ten nie oznacza, że wszyscy tak rzeczywiście myślą. Prawie 1/3 członków zespołów transplantacyjnych, pobierających narządy do przeszczepu, uważa, że dawca jeszcze żyje w momencie, gdy narządy są pobierane[157]. Również około1/3 anestezjologów w Wielkiej Brytanii podaje dawcom podczas operacji pobrania narządów środki znieczulające w przekonaniu, że mogą oni odczuwać ból[158].
Problem braku jednolitych kryteriów diagnostycznych ŚM.
Nie ma ujednoliconej definicji śmierci mózgowej ani kryteriów diagnostycznych dla jej orzekania[159]. Oznacza to, że pacjent o identycznych parametrach fizjologicznych, w zależności od miejsca i kraju, może mieć status prawny obywatela, bądź już tylko zwłok ludzkich. W Polsce, podobnie jak w większości innych krajów, naukową prawomocność teorii śmierci mózgowej opiera się na założeniu, że diagnoza śmierci mózgowej oznacza najpierw śmierć pnia mózgu, która może być potraktowana jako ekwiwalent śmierci mózgu jako całości, a to ma z kolei oznaczać śmierć organizmu, również jako całości fizjologicznej, a tym samym śmierć osoby ludzkiej. Uzasadnienie takie zostało zawarte w przepisach wykonawczych do stosownych ustaw sejmowych[160] oraz jak i w Kodeksie Etyki Lekarskiej i dokumentach Poltransplantu. Zgodnie z zapisami zawartymi w tych dokumentach, od momentu postawienia diagnozy ŚM ciało pacjenta nazywane jest zwłokami i ustaje wobec niego obowiązek terapeutyczny. Pacjent staje się ‘zwłokami z bijącym sercem’.
Problem nieodwracalności.
Możliwość powrotu czynności oddechowej stawia pod znakiem zapytania nieodwracalność symptomów, które są podstawą do orzekania śmierci mózgowej. Byrne, Walt i Weaver[161] pytają, co oznacza termin „nieodwracalność” w odniesieniu do utraconej czynności mózgu, użyty w raporcie Komisji Harwardzkiej, powtarzany potem stale w całej literaturze przedmiotu i czy przysługuje mu walor naukowej ścisłości. Na to pytanie odpowiadają oni, że „nieodwracalność” jako taka – jak piszą ci autorzy – „nie jest zjawiskiem obserwowalnym”[162] i metodą empiryczną nie da się jej stwierdzić; jest więc terminem nienaukowym.
Podobnego zdania jest Shewmon[163], który podkreśla, że analiza statystyczna udowadnia, że nie mamy i nie możemy mieć pewności, co do poprawności diagnozy śmierci mózgowej bazującej na zakładanej nieodwracalności zmian chorobowych u konkretnego pacjenta i że ryzyko błędnej diagnozy jest znaczne. Dlatego nieodwracalność jest niemożliwa do stwierdzenia jakąkolwiek metodą naukową. Byrne, Walt i Weaver twierdzą, że nic nas nie uprawnia do stwierdzenia, że ustanie czynności mózgu, czy to odwracalne, czy nieodwracalne, koniecznie (w sensie logicznym) implikuje całkowite bądź częściowe zniszczenie mózgu; tym bardziej śmierć osoby. (…) To, co przestaje funkcjonować, niekoniecznie tym samym przestaje istnieć; po prostu jest trwale nieczynne”[164].
Byrne O’Reilly, Quay i Salsich podkreślają też, że nie mamy diagnostycznych kryteriów klinicznych mogących niezbicie wykazać zniszczenie mózgu, co widać w sposobie formułowania wykluczeń diagnozy ŚM[165] (patrz treść Komunikatu). Wykluczenia te mówią, że diagnozowany pacjent nie może być pod wpływem pewnych leków, być w hipotermii lub być za młodym itd.. Niewielu autorów zajmujących się problematyką ŚM zwróciło na to uwagę, tymczasem jest to wyraźny dowód na to, że autorzy dyrektyw takich jak Komunikat wiedzą o tym, że „bezpośrednio obserwowalne fakty i stan pacjenta określany na podstawie jego oglądu okazują się niewystarczające do wydania z należytą pewnością opinii, że chodzi tu o ‘śmierć’”[166]. Dlatego nawet ci, którzy opracowali kryteria diagnostyczne do orzekania ŚM, wyliczając wykluczenia uniemożliwiające wydanie takiego orzeczenia, pokazali, że kryteria do orzekania ŚM, które sami proponują, nie dają żadnej pewności co do prawdziwości stwierdzenia ŚM jedynie na ich podstawie.
Wielu autorów dowodzi jednak, że organizm chorych w stanie śmierci mózgowej jest zintegrowany a więc żywy i podaje na to wiele argumentów[167]. Do najsilniejszych z nich należą przykłady chorych ciężarnych, będących w stanie ŚM, które były w stanie podtrzymać swoje dzieci w rozwoju i umożliwić im przyjście na świat oraz przykłady dzieci, które normalnie rosły a nawet przechodziły wczesne etapy dojrzewania płciowego, cały czas będąc również w stanie śmierci mózgowej. Ciała chorych spełniających kryteria ŚM wykonują następujące czynności integrujące o charakterze holistycznym, czyli istotnym dla całego organizmu: krążenie, oddychanie (z pomocą respiratora), umożliwiające normalną absorpcję tlenu tkankach ciała i normalny przebieg procesów metabolicznych, eliminacja szkodliwych produktów metabolizmu, działanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem wewnątrzwydzielniczym, mięśniami i tkanką tłuszczową, podtrzymywanie temperatury ciała (choć często na niższym niż normalnie poziomie), gojenie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką. Wszystkie te czynności ciała umożliwiają zachowanie w nim homeostazy. Znamiennym jest reagowanie przez dawców pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym oraz ruchami ciała na chirurgiczne nacięcie powłok, co powoduje konieczność stosowania ich znieczulania i stosowania środków zwiotczających[168].
Jeśli chodzi o stan samego mózgu, u znacznej części chorych będących w stanie, który umożliwiałby wysunięcie podejrzenia ŚM, można stwierdzić działanie kory mózgowej. Od 20% do 40% spośród pacjentów spełniających kryteria ŚM wykazuje aktywność mózgu w badaniach EEG[169] (niektóre typy badań EEG dają wyższe wyniki). Przynajmniej w niektórych przypadkach aktywność elektryczna mózgu jest podobna do tej, która występuje w czasie snu[170]. Sasaki i wsp. (1984), Barelli i wsp.(1990) oraz Machado i wsp. (1991) wykazali obecność wywołanych potencjałów słuchowych u pacjentów z diagnozą ŚM.
Pomijanie badań EEG, potencjałów wywołanych[171] i innych badań instrumentalnych przy diagnozowaniu ŚM trudno wobec tych faktów usprawiedliwić. U większości spośród tych pacjentów z objawami ŚM stwierdza się też przynajmniej jeden z objawów takich jak: wydzielanie hormonów przez podwzgórze i przysadkę, działanie ośrodka temperaturowego lub działanie ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym[172]. Byrne i wsp.[173] uważają,, że część dawców, którzy są poddawani operacji pobrania serca, może mieć zachowany jakiś poziom świadomości. Podobnie sądzą Potts i Evans[174],[175], Hill[176],[177],[178], Furukawa[179]
Hill podkreśla, że dawcy reagują na działanie chirurga w czasie pobrania narządów tak samo jak w trakcie normalnego zabiegu, co objawia się wzrostem ciśnienia krwi i tachykardią[180]. Dlatego też nawet zwolennicy śmierci mózgowej w Wielkiej Brytanii – Pallis i Harley – zalecają stosowanie znieczulenia ogólnego w stosunku do dawców, których skądinąd uważają za zmarłych (podobne zalecenia są w Komunikacie[181] i Załączniku[182]). Pallis twierdzi że: „Dawcy narządów powinni otrzymywać znieczulenie ogólne dokładnie w ten sam sposób, jak pacjenci świadomi” oraz że „odpowiednie znieczulenie ogólne powinno również uśmierzyć wszelkie obawy co do rezydualnej zdolności odczuwania”[183],[184] Chodzi tu po prostu o możliwość, że dawcy mogą odczuwać ból spowodowany zabiegiem chirurgicznym. Tę obawę widać też w protokole szpitalnym, który obowiązuje w Addenbrooke’s Hospital, odnoszącym się do sposobu traktowania dawców: „Jest zalecane użycie silnych opiatów (…). Użycie tych środków stępia często obserwowaną i potencjalnie szkodliwą reakcję w postaci wzrostu ciśnienia krwi. Może ono również uspokoić wszelkie obawy odnośnie do zachowania rezydualnej, ponadnamiotowej zdolności odbierania bodźców czuciowych, jakkolwiek zasadniczo przyjmuje się, że (…) poznawcze funkcje u pacjentów z orzeczeniem śmierci pniowej są nieobecne”[185],[186]. Oznacza to, że również w tym dokumencie mówi się o tym, że dawcy mogą odczuwać ból spowodowany operacją chirurgiczną[187].
Problem słuszności doboru kryteriów diagnostycznych.
Wydzielanie hormonów przez mózg oraz funkcjonowanie wyżej wymienionych ośrodków są działaniami o wielkim znaczeniu dla integracji somatycznej. Tymczasem objawy te pomija się przy orzekaniu śmierci mózgowej. Jest to dziwne, ponieważ stan ŚM ma oznaczać, zgodnie z jej oficjalną, biologiczną wykładnią, że integracji somatycznej w ciele dawcy nie ma. W takim razie badania pacjenta powinny być nakierowane właśnie na zagadnienie integracji jego ciała oraz na wykazanie nieobecności tych czynności mózgu, które takiej integracji mogą służyć. Tymczasem dowody istnienia integrującej czynności mózgu, w tym działania szczególnie ważnej hormonalnej osi podwzgórzowo – przysadkowej, są w tych badaniach pomijane i nie są zaliczane do kryteriów wykluczających ŚM[188]. Do kryteriów diagnostycznych ŚM zalicza się natomiast nieposiadanie świadomości, która nie jest niezbędna dla integracji organizmu, oraz samodzielnego oddechu, który również nie jest do tego konieczny, skoro nie mają go pacjenci z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego (URK) u których świadomość działa normalnie.
Wielu autorów podkreśla, że u chorych z podejrzeniem ŚM dochodzi najpierw jedynie do stopniowego wyłączenia się poszczególnych odruchów pniowych, wymagających sprawności złożonych połączeń synaptycznych w mózgu, co mylnie jest brane za dowód jego zniszczenia. Chodzi tu o zjawisko uogólnionego półcienia niedokrwiennego (global ischemich penumbra, GIP)[189],[190]. GIP ma miejsce wtedy, gdy perfuzja krwi w mózgu spada poniżej 35ml/100g/min. lecz jest wyższa niż krytyczny poziom 10ml/100g/min., przy którym dochodzi do martwicy tkanki mózgowej. Zmiany w mózgu towarzyszące wystąpieniu GIP są odwracalne nawet w 48 godzin i dłużej od momentu wystąpienia tego stanu, dzięki zachowaniu minimalnego poziomu ukrwienia mózgu. Istnienie jakiejkolwiek funkcji wewnątrzwydzielniczej mózgu świadczy zaś o tym, że jego tkanki nie zostały zniszczone czyli że przepływ krwi przez mózg jest wyższy niż 10ml/100g/min. co długo zapewnia możliwość przetrwania jego tkanki neuronalnej. Jeśli choremu w GIP zastosuje się terapię, która zmniejszy poziom ciśnienia śródczaszkowego, (może to być hipotermia, bądź kraniotomia), a ponadto zastosuje się terapię hormonalną poprzez podanie hormonów tarczycy, wtedy szanse przeżycia chorych spełniających wstępne kryteria ŚM i ich powrotu do zdrowia sięgają 60-70%[191].
Wyniki badań przepływu krwi przez mózg u chorych spełniających kryteria ŚM są zgodne z badaniami sekcyjnymi (NINCDS Collaborative Study of Brain Death[192]), które wykazały, że tylko u 40% pacjentów, którzy spełniali kryteria pozwalające na wysunięcie podejrzenia ŚM, których poddano badaniu sekcyjnemu, uszkodzenia mózgu były znaczne, natomiast u 50% były one niewielkie, zaś u 10% nie dało się ich naocznie stwierdzić. U 15% badanych pień mózgu był morfologicznie prawidłowy. Nawet jeśli arefleksja w obrębie głowy trwała 48 godzin, wynik badań sekcyjnych był bardzo podobny, natomiast badanie bezdechu trwające 4 minuty wywoływało powstawanie znacznych uszkodzeń. Oznacza to, że dobre wyniki leczenia omawiane prze Coimbrę, a wynoszące 60% u pacjentów z podejrzeniem śmierci mózgowej, pokrywają się ze zsumowanymi kategoriami chorych, u których badania sekcyjne wykazały brak widocznych uszkodzeń mózgu lub uszkodzenia niewielkie.
Analiza współzależności aspektów medycznych, filozoficznych i prawnych śmierci człowieka.
Życie społeczne jest we wszystkich swoich ważnych aspektach uregulowane prawnie. Dlatego też tematów prawniczych nie można uniknąć w kontekście śmierci. Śmierć dotyczy problemu praw osobowych wszystkich członków społeczeństwa każdego kraju i musi być jasne komu mianowicie one przysługują i kiedy człowiek może je utracić. Diagnoza śmierci, w tym i diagnoza śmierci mózgowej czy zgoda na procedury DCD sprowadza się z tego punktu widzenia przede wszystkim do utraty tych praw, czyli samego statusu osoby ludzkiej ze wszystkimi tego faktu konsekwencjami.
Wynika to z faktu, że nie można częściowo być osobą ludzką i częściowo nią nie być. Spaeman[193]podkreśla, że nie ma stadiów pośrednich pomiędzy ‘nie-osobą’ a ‘osobą’. Zauważa on że nikt nie mówi „o swojej osobie – urodziło się ‘coś, z którego później powstało ‘ja’. Tak nikt się nie wyrazi. Mówimy natomiast o sobie „Ja byłem tą istotą i zawsze jestem ściśle określonym ‘ja’. Nie ma więc osób potencjalnych i nie powstają one później niż człowiek, a ‘ja’ nie przestaję istnieć wcześniej. Osoby są albo ich nie ma[194].” Dlatego też prawa przysługujące osobie ludzkiej również albo można mieć w całości, albo nie mieć ich wcale. Również Veatch zwrócił uwagę na niepodzielność praw przysługujących osobie ludzkiej. Podkreślał, nie da się społecznie zaakceptować zasady, że niekiedy możemy naruszać te prawa w całości lub ich części wobec kogokolwiek. Skoro już raz uznaliśmy, że one komuś przysługują, nie możemy bez żadnego powodu go pozbawić ani w całości ani w części. Najbardziej podstawowym prawem człowieka jest prawo do życia. Dlatego Veatch uznał, że inicjatywa podjęta przez American Medical Assotiation (AMA), a dotycząca zgody na pobieranie narządów od dzieci bezmózgowych bez uprzedniego orzeczenia, że one nie żyją (przynajmniej z punktu widzenia prawa), była niemożliwa do zrealizowania. Z punktu widzenia społecznego jest bowiem czymś absolutnie niezbędnym aby w sprawie orzekania/diagnozowania śmierci człowieka istniał jakiś konsensus, oraz aby śmierć była faktem, który można stwierdzić w sposób jednoznaczny: to, że albo on jest, albo że jego nie ma.
W opisie śmierci mózgowej w Załączniku[195] mówi się o niej jako o „zjawisku zdysocjowanym”, które „powoduje dezintegrację ustroju jako całości”. Zjawisko zdysocjowane ma oznaczać proces stopniowego wypadania „funkcji organizmu w różnej sekwencji czasowej”. Jeśli chodzi o mózg, dokument ten stwierdza, że najpierw zazwyczaj dochodzi do uszkodzenia i śmierci jego części znajdującej się w przestrzeni nadnamiotowej, natomiast „pień mózgu umiera jako ostatnia jego część[196]”.
Zjawisko zdysocjowane to inaczej jakiś proces, który ma mieć miejsce w organizmie chorego. Każdy proces oznacza przejście ze stanu początkowego (oznaczmy go literą A), do stanu końcowego (oznaczmy go literą C) poprzez szereg stanów pośrednich, które możemy oznaczyć literą B. Jeśli stan A jest sytuacją pacjenta w jego normalnym stanie zdrowia, a stan C – stanem jego śmierci, to czym jest ciąg stanów, pośrednich pomiędzy A i C? ‘Załącznik’ sugeruje że jest to stan, w którym jedne funkcje już zanikły ale inne jeszcze trwają a więc byłby to stan pośredni pomiędzy życiem a śmiercią, stan w którym chory zarazem „żyje” i „nie żyje”? Załóżmy, że tak jest. W takim razie bycie w trakcie tego procesu oznaczałoby to, że pacjent jest w fazie pośredniej pomiędzy życiem a śmiercią, kiedy nie moglibyśmy powiedzieć ani tego, że pacjent żyje ani tego że nie żyje. Oznaczałoby to również sytuację, w której nie wiedzielibyśmy, czy, pobierając narządy do przeszczepu powodujemy czyjąś śmierć czy tylko dokonujemy defragmentacji zwłok. Na ten problem zwrócił uwagę Veatch.
Zauważmy jednak że prawo nie uznaje takiej możliwości, aby ktoś był równocześnie „trochę obywatelem” i „trochę zwłokami”; przeciwnie, musi być albo jednym albo drugim. Wiemy, że w rzeczywistości orzeka się śmierć mózgową w jakimś konkretnym momencie i od tej pory ciało chorego jest, z prawnego punktu widzenia, uważane za zwłoki. Wynika to właśnie z wymogów prawa. Dlatego w ustawie mówi się, że po dokonaniu rozpoznania ŚM „respirator wentyluje zwłoki”[197] Moment śmierci jest w ten sposób czasowo określony i pociąga za sobą konsekwencje prawne w postaci utraty statusu osoby ludzkiej i praw obywatelskich. Dlatego nie można oskarżyć lekarzy pobierających narządy do przeszczepu o spowodowanie śmierci pacjenta (chyba, że pacjent umarłby już w trakcie badania bezdechu - czyli zanim dokonuje się formalnie orzeczenia śmierci mózgowej). Traktowanie ciała dawcy jako zwłok wynika więc właśnie z uwarunkowań prawnych. Z prawnego punktu widzenia śmierć zachodzi i musi zachodzić w ściśle określonym momencie, który oddziela od siebie 2 różne sytuacje, które określamy jako „bycie pacjentem a zarazem żywym organizmem” oraz „ludzkie zwłoki”.
Ktoś mógłby jednak próbować argumentować, że są to jedynie uwarunkowania prawne i że, z biologicznego punktu widzenia, śmierć jednak jest procesem lub też zjawiskiem dysocjowanym. Czy tak jest naprawdę? Rozważmy jeszcze raz sytuację dawcy narządów. Jak powiedzieliśmy, każdy proces ma swój początek, jakiś czas przebiegu i zakończenie. Wyżej oznaczyliśmy przejście od stanu życia do śmierci za pomocą liter A, B i C. Momentem A jest na pewno, w przypadku naszego chorego, stan przed zaistnieniem uszkodzenia mózgu, gdy pacjent cieszył się dobrym zdrowiem. Stam B to już sytuacja chorego z uszkodzonym mózgiem ale jeszcze żyjącego. Stan C oznacza stan już po śmierci. Kiedy następuje śmierć? Z powyższego rozumowana wynika, że musi ona mieć miejsce w momencie, gdy stan B przechodzi w stan C.
Oczekiwalibyśmy więc, aby początkiem agonii chorego z uszkodzeniem mózgu był moment, w którym jego stan, a zwłaszcza stan jego mózgu, zaczynałby się pogarszać. Tymczasem w rzeczywistości stan chorego, który doznał urazu mózgu w wyniku wypadku i który, jeśli nie umrze od razu z powodu zaburzeń krążenia i obrażeń ciała spowodowanych wypadkiem, po opanowaniu fazy ostrej, i osiągnieciu stabilności krążeniowej, poprawia się a nie pogarsza[198]. Pacjent taki, przy obecnych możliwościach medycyny, może żyć jeszcze całkiem długo (tygodnie, miesiące a nawet lata) i w danej chwili nic jego życiu bezpośrednio nie zagraża. Trzeba tu też dodać, że stabilność krążeniowa jest na ogół uważana za warunek bycia dawcą, chociaż jest objawem działania ośrodka naczynioruchowego w rdzeniu przedłużonym, który jest częścią pnia mózgu. Działanie tego ośrodka świadczy o tym, że pień mózgu pacjenta nie jest martwy[199]. Pomimo to, zgodnie z obowiązującymi w Polsce i wielu innych krajach zasadami postępowania lekarskiego, można u takiego chorego rozpocząć procedury zmierzające do postawienia diagnozy śmierci mózgowej a konkretnie śmierci pnia mózgu.
Stan chorego w fazie B, który przeżył stan ostry, spowodowany obrażeniami ciała i zaburzeniami krążenia, jest stabilny. W stanie tym pacjent zdradza jednak objawy wyłączenie niektórych funkcji mózgu, na przykład zanik odruchów pniowych. Coimbra podkreśla, że ten stan, jeśli trwa nie dłużej niż 24 godziny, można odwrócić całkowicie u 60% pacjentów z objawami umożliwiającymi wysunięcie podejrzenia śmierci mózgowej i chorzy ci mogą powrócić do swojego normalnego życia. Jeśli jednak przeprowadzi się u nich badanie bezdechu w trakcie procedury rozpoznawania śmierci mózgu, szanse tych chorych gwałtownie maleją. Badanie to jest bowiem niezwykle szkodliwe dla i tak już uszkodzonego mózgu i bardzo pogarsza stan tych chorego[200]. Jest ono przeprowadzane u pacjentów, u których jeszcze nie stwierdzono śmierci mózgowej, a więc mających pełną ochronę prawną gwarantującą im jak najlepszego leczenia. Wykonanie w stosunku do nich tego badanie jest drastycznym pogwałceniem tego prawa. Chory w stanie B jest więc chorym, który potrzebuje pomocy ale nie tylko nie jest umierający lecz może być całkowicie wyleczony. Stan B, jakkolwiek ciężki, nie jest ani momentem śmierci ani stanem agonii chorego, choć może prowadzić i do jednego i do drugiego.
Wróćmy jednak do naszego pacjenta, który jest krążeniowo stabilny i który oczekuje na dalsze postępowanie lekarzy. Dokąd ono zmierza? Jakie działania są wobec niego podejmowane? W bardzo wielu wypadkach działania lekarzy zaczynają się kierować nie w stronę prób polepszenia jego stanu zdrowia lecz „stwierdzenia nieodwracalnej utraty funkcji[201]” mózgu pacjenta. Czy decyzja o takim postępowaniu wynika z tego, że jest to moment, w którym stan chorego dramatycznie się pogorszył? Nic podobnego. Decyzja lekarzy aby zakończyć jego leczenie i rozpocząć postępowanie w celu dokonania rozpoznania śmierci mózgu wynika z tego, że pacjent ten może zostać dawcą narządów, podczas gdy jego stan często nie pogarsza się i nie musi prowadzić do jego biologicznej śmierci, czyli do rzeczywistej dezintegracji jego organizmu. Ponieważ jednak jest wielkie zapotrzebowanie na narządy do przeszczepu, nie widać łatwych rozwiązań dla problemu ŚM. Dla ratowania słuszności tej koncepcji oraz uzasadniających ich teorii mnożą się próby oddzielania śmierci człowieka jako osoby od śmierci jego ciała, podejmowane prze różnych autorów.
Istnieje jednak inne rozumowanie, jakkolwiek nieoficjalne, które jednak w rzeczywistości wydaje się być tu stosowane, jest następujące: pacjent w ŚM jeszcze żyje, ale nie można już jemu pomóc. W takim razie wolno pobrać od niego narządy do przeszczepu, nawet jeśli powoduje to jego śmierć, która i tak niebawem nastąpi. Podkreśla się często, w rozmowach z rodzinami, że „ten pacjent będzie co najwyżej warzywem”, i że dzięki ich zgodzie na pobranie narządów będzie można pomóc wielu ludziom lub nawet uratować im życie. Pomijając fakt oceny wartości samych przeszczepów, które uzależniają pacjenta od pobierania leków immunosupresyjnych, mocno osłabiających organizm biorcy, jest to przykład myślenia utylitarnego: poświęcamy jednego człowieka dla dobra innych i to na ogół bez jego zgody(w Polsce obowiązuje zasada tzw. zgody domyślnej. Zakłada się, że jeśli pacjent nie wyraził pisemnego sprzeciwu i nie zgłosił go listownie w Poltrasnplancie, to znaczy że chce być dawcą.). W rozumowaniu tym tkwią jednak zasadnicze błędy:
· po pierwsze, dopuszcza ono możliwość pobierania narządów i powodowania śmierci dawcy zanim on umrze, czego nie akceptuje prawo, i
· po drugie, uniemożliwia podjęcia próby ratowania chorych z urazem mózgu, która może dać, przy zastosowaniu nowoczesnych technik, dobre wyniki.
Wydaje się, że wiele osób zgadza się na pobranie narządów od ich krewnych lub na ewentualne zostanie dawcami z lęku przed życiem zależnym od „podłączonych rurek”, z lęku przed inwalidztwem lub stanem wegetatywnym, nie zaś z powodu wiary w prawdziwość definicji śmierci mózgowej.
Diagnoza śmierci mózgowej jako śmierć cywilna pacjenta.
Powiedzieliśmy już wyżej, że śmierć cywilna chorego, zgodnie z procedurami przewidzianymi dla orzekania śmierci mózgowej następuje „z chwilą uznania chorego za zmarłego” i od tego momentu „respirator wentyluje zwłoki”. Na pewno nie jest to fakt biologiczny. Nic szczególnego nie dzieje się w organizmie pacjenta ani w momencie „wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu[202]”, który jest pierwszym etapem rozpoznania śmierci pnia mózgu, ani w momencie, gdy na zakończenie drugiego etapu postępowania kwalifikacyjnego, składane są podpisy członków komisji orzekającej o śmierci pacjenta. Innymi słowy, „śmierć” tego chorego następuje w momencie złożenia podpisów członków komisji uprawnionej do orzekania śmierci mózgowej na stosownych dokumentach, czemu nie towarzyszy żadna zmiana, która miałaby zajść w tym momencie w organizmie pacjenta. Na pewno tak rozumiana „śmierć” nie jest zdarzeniem mającym jakieś podobieństwa do śmierci w zwykłym znaczeniu, to jest takim, o jakim myśli przeciętny człowiek, gdy mówi mu się o śmierci. (i również wtedy gdy wyraża zgodę na pobranie jego narządów do przeszczepu po jego śmierci). Jedyna zmiana, która następuje w momencie komisyjnego wydania orzeczenia o śmierci mózgowej danego pacjenta, jest ustanie obowiązku terapeutycznego w stosunku do tego pacjenta[203] oraz utrata przez niego praw przysługujących osobie ludzkiej. Taki pacjent, w momencie orzeczenia jego śmierci, staje się z prawnego i punktu widzenia „zwłokami z bijącym sercem”, które to zwłoki należą, w myśl prawa polskiego (podobnie jest też w wielu innych krajach), do państwa. Śmierć diagnozowana w oparciu o kryteria neurologiczne nie jest więc faktem biologicznym, jakimś zdarzeniem, które miałoby miejsce w organizmie pacjenta, jest natomiast niewątpliwie faktem społecznym, mającym daleko idące konsekwencje prawne.
W myśli wyżej przedstawionej klasyfikacji zaproponowanej przez Shewmona, można tu mówić o społecznej de facto naturze śmierci mózgowej, pomimo jej oficjalnej, biologicznej interpretacji, w której mówi się o niej, jako o śmierci organizmu jako fizjologicznej całości. Obserwacje empiryczne ciał pacjentów z diagnozą ŚM nie potwierdzają tezy mówiącej o ich śmierci jako żywych organizmów. Są to nadal organizmy żywe. Lekarze do tego stopnia odruchowo tak je traktują, że częsta mówią o „podwójnej” śmierci chorego: najpierw o śmierci osoby ludzkiej, gdy, jak uważają, ma nastąpić śmierć mózgu i dusza opuszcza ciało (zakładają przy tym, że dusza „mieszka” w mózgu i tylko w mózgu lub nawet tylko w jego korze), potem zaś o śmierci samego ciała jako żywego organizmu[204]. Pomimo jawnej sprzeczności z oficjalną interpretacją śmierci mózgowej jako właśnie biologicznej śmierci organizmu, utrzymywanie się takich poglądów i to nie tylko wśród laików ale i wśród samych lekarzy świadczy o tym, że w rzeczywistości uważają oni organizm pacjentów z rozpoznaniem śmierci mózgowej za żywy. Świadczy o tym również to, że anestezjolodzy zwykle znieczulają dawców i wielu robi to z obawy, że mogą oni odczuwać ból podczas pobierania narządów do przeszczepu[205].
Problem właściwej antropologii filozoficznej dla dyskusji na temat ŚM.
Jak już wyżej było powiedziane, w odniesieniu do zagadnień bioetycznych istnieje silna tendencja do oddzielania osoby ludzkiej od jej ciała. Tendencja ta może, na pierwszy rzut oka, wydawać się czymś dziwnym. Normalnie bowiem tego nie robimy i nawet nie przychodzi nam do głowy dokonywanie takich rozróżnień. Po co mielibyśmy to robić? Po co mielibyśmy pytać, czy pan X jest tożsamy ze swoim ciałem? Jeśli jednak dochodzi u kogoś do zaburzeń świadomości, do utraty z nim kontaktu na dłuższy czas, wtedy nasze nastawienie się zmienia. Jesteśmy skłonni zadać pytanie „czy tam ktoś jeszcze jest”, czy naprawdę w ciele człowieka w śpiączce lub w stanie wegetatywnym jest nadal to, wszystko, co czyniło go znaną nam wcześniej osoba ludzką. Pytanie to jest ważne z wielu względów. Najważniejszym z nich jest to, że zagadnienie życia i śmierci są po prostu kluczowe dla nas ludzi, których ziemska egzystencja ma swój określony początek i koniec.
Zagadnienie śmierci człowieka nie było do niedawna uważane za jakieś trudne zagadnienie filozoficzne. Większość ludzi uważała je za rozdzielenie duszy i ciała lub za śmierć organizmu, który po prostu oznacza śmierć człowieka. Pojawienie się problemu stanu wegetatywnego i śmierci mózgowej bardzo zmieniły percepcję tego zagadnienia. Śmierć stała się tematem wielu prac naukowych, tematem debat i sporów na terenie filozofii, teologii i medycyny. Pojawiły się koncepcje oddzielające śmierć osoby ludzkiej od śmierci jej ciała, a tym samym, prawem symetrii, oddzielające życie człowieka od życia jego organizmu. Pojawiło się na nowo pytanie o sposób rozumienia ludzkiego życia i śmierci, powróciły więc zagadnienia filozoficzne, których roztrząsanie jeszcze niedawno można by uznać za zupełnie nieistotne dla ogól u ludzi.
Aby przeanalizować problemu życia i śmierci człowieka od strony filozoficznej w sposób konsekwentny, trzeba dokonać syntezy faktów medycznych oraz zasad samej filozofii. Wybór tych zasad wcale nie jest łatwy, ponieważ istnieją różne tradycje filozoficzne. Ogólnie biorąc można mówić o dwóch jej podstawowych nurtach: platońskim i arystotelesowskim. Każdy z nich inaczej opisuje człowieka i inaczej widzi relację pomiędzy czynnikiem duchowym i osobowym w człowieku, czyli umysłem lub duszą, a jego ciałem. Tradycja platońska ujmuje człowieka w sposób dualistyczny, silnie przeciwstawiając sobie te dwie sfery, natomiast filozofowie kontynuujący myśl Arystotelesa mają podejście umiarkowanie dualistyczne lub nawet holistyczne, akcentujące jedność natury ludzkiej. Gdy rozważamy wszelkie zagadnienia dotyczące życia i śmierci człowieka, świadomie lub nieświadomie musimy nawiązywać do jednej lub drugiej z tych tradycji filozoficznych. Dotyczy to również takich dyskusji, jak dyskusja na temat stanu wegetatywnego i śmierci mózgowej, czy też śmierci człowieka jako takiej. Stosunkowo rzadko wypowiadają się na ten temat autorzy, którzy przekraczają obszary tych dwóch dyscyplin, którymi są nauki przyrodnicze i filozofia po to, aby wiedza zgromadzona przez nie mogła wzajemnie się wzbogacać i weryfikować. Nawet jeśli jednak jest to czymś rzadkim, nie jest jednak niemożliwe.
Przykładem takiej pracy jest dzieło Shewmona, które polega na dokonywaniu takiej syntezy medycyny i filozofii w licznych pracach naukowych, publikowanych w czasopismach medycznych i filozoficznych. Poglądy tego naukowca na najważniejszy w bioetycznej dyskusji, dotyczącej granic ludzkiego życia, temat śmierci mózgowej ewoluowały od początkowej akceptacji tej teorii aż do jej zdecydowanej negacji. Przebycie tej długiej drogi opisał on w pracy pod znamiennym tytułem: Recovery from „Brain death”: a neurologist’s Apologia[206]. Zarzuca w niej neurologom, że są „mózgowymi szowinistami”, którzy mają tendencje do redukowania osoby ludzkiej do jej umysłu, umysłu – do mózgu, zaś ciała do czegoś w rodzaju opakowania służącego mózgowi do przenoszenia się z miejsca na miejsce i do kontaktowania się z innymi mózgami. Myślenie takie jest bliskie wielu ludziom, w tym także lekarzom. Jest ono również coraz bardziej obecne w europejskim kręgu kulturowym. Wielu ludzi wyobraża sobie, że osoba to w istocie umysł czy też duch luźno związany z ciałem, w którym aktualnie przebywa. Mamy w tej wizji człowieka silne przeciwstawianie duszy i ciała z równoczesnym uprzedmiotowieniem obu, czyli uznaniem, że są to w gruncie rzeczy niezależne od siebie byty. Shewmon uważa, że w neurologii dominuje takie właśnie, kartezjańskie myślenie[207]. W odniesieniu do problemu świadomości współczesny sposób myślenia dominujący wśród lekarzy, a szczególnie wśród neurologów streścić można następująco: kora mózgu jest miejscem, w którym należy wyłącznie lokalizować zawartość świadomości, natomiast pień mózgu jest odpowiedzialny za proces budzenia się. Kora mózgowa, a nie całe ciało, jest tu „tkanką wcielającą umysł” ludzki.
Tak myśli Veatch i cała plejada lekarzy, filozofów i bioetyków. Powszechność tego zjawiska powoduje konieczność podjęcia z nim filozoficznej polemiki. Krytykę współczesnego kartezjanizmu jest tematem wielu prac naukowych. Swoją wersję takiej krytyki, w kontekście zagadnień z zakresu bioetyki, przedstawili w swojej pracy dwaj amerykańscy filozofowie, Mussa i Shannon[208]. Skrytykowali oni stanowisko wyrażone przez Goldenringa[209], który utożsamił życie człowieka z życiem jego mózgu. Życie ludzkie ma zaczynać się, zdaniem tego filozofa, w momencie, gdy jego mózg jako całość staje się zintegrowany. Życie człowieka staje się, w myśl tej koncepcji, tożsame z życiem jego mózgu; mamy więc „mózgowe narodziny” (moment jego integracji), „mózgowe życie” (czyli rzeczywiste życie człowieka do którego ten mózg należy) no i oczywiście, dobrze nam już znaną, „mózgową śmierć”. Problem w tym, że, jak twierdzą Moussa i Shannon, dojrzewanie mózgu jest procesem ciągłym i nie można mówić o takim jednym, progowym momencie jego rozwoju, który mógłby stanowić moment „mózgowych narodzin” i początek „mózgowego życia”. Mussa i Shannon pytają: „Dlaczego tak wielu etyków i lekarzy sądzi że obszar mózgu dostarczy rozwiązanie dla kwestii etycznych? Z pewnością wierzą oni, że będą w stanie powiązać pojęcia takie jak, istota ludzka, cechy osobowe, życie i świadomość z pojawieniem się w toku rozwoju złożonych funkcji neurologicznych. Sądzą, że koncepcja ‘życia mózgowego’ wniesie do debaty bioetycznej jasność podobną do pojęcia ‘śmierci mózgowej’”. Jednak to, co otrzymują, to tylko „scjentystyczny kartezjanizm, który wydaje się umieszczać ‘ja’ wewnątrz mózgu stającego się w ten sposób nową szyszynką.”
Zdaniem Mussy i Shannona filozoficzne zagadnienie, dotyczące pytania, gdzie jest ulokowane ‘ja’ lub też ‘świadomość’, było prezentowane jako problem naukowy w rozumieniu nauk przyrodniczych. Tymczasem cała dyskusja nie leży na gruncie nauk przyrodniczych, lecz jest metafizyczna i „żaden fakt dotyczący dojrzewania układu nerwowego nie uczyni jej inną[210].” Mussa i Shannon krytykują więc pewien rodzaj mentalności, typowy dla wielu współczesnych filozofów, etyków i lekarzy. Można go nazwać bezrefleksyjnym kartezjanizmem, w którym życie ludzkie zamknięto w mózgu i zredukowano do życia tego narządu. Mussa i Shannon wykazują tymczasem, że relacja pomiędzy ‘ja’ a ciałem jest to kwestia metafizyczna, nierozwiązywalna na gruncie nauk przyrodniczych i znajdująca się ona poza ich zasięgiem.
Takim tendencjom przeciwstawia się również Persson[211], należący do autorów, którzy dostrzegają konieczność nieignorowania faktu, że człowiek jest cielesny i że definicja człowieka musi ten element zawierać. Według niego ‘istota ludzka’ to, „organizm zwierzęcy, który należy do pewnego biologicznego gatunku, homo sapiens.” Podkreśla też, że istoty ludzkie żyją i umierają. Poprawne zdefiniowanie śmierci tych istot wymaga, aby termin ten oznaczał śmierć wszystkich osobników homo sapiens we wszystkich fazach ich życia. Person zauważa, że „definiowanie śmierci jest czymś innym niż podanie (epistemologicznych) kryteriów śmierci. Innymi słowy, kryterium śmierci ma nam odpowiedzeń na pytanie ‘skąd mamy wiedzieć, że śmierć nastąpiła?’, natomiast nie musi dawać odpowiedzi na pytanie „czym jest śmierć[212]”. Natomiast definicja śmierci musi odpowiedzieć na to pytanie i tak ją ujmować, aby termin „śmierć” mógł być poprawnie stosowany wobec wszystkich osobników homo sapiens a nie tylko jakiejś ich części. Gdybyśmy uczynili inaczej, wtedy negowalibyśmy jednorodność całej grupy, a więc samo pojęcie gatunku. Persson zauważa, że śmierć zdefiniowana jako „nieodwracalna utrata możności posiadania świadomości” (autorstwa Veatcha) tego warunku nie spełnia. Dzieje się tak, ponieważ jego zdaniem, „Istnieją oczywiste zastrzeżenia dla takiej ‘mentalistycznej’ definicji śmierci istoty ludzkiej zdefiniowanej w sensie biologicznym. Wydaje się bowiem czymś oczywistym, że istnieją istoty ludzkie, które są żywe w tym właśnie [biologicznym] sensie i które nie mają (…) świadomości, wyższych części mózgu, czyli pewne dzieci z bezmózgowiem. Jest czymś oczywistym, że będąc żywymi mogą one umrzeć, lecz ich śmierć nie może polegać na śmierci tych części mózgu, których one nie mają[213]”. Persson dodaje, że „są też żywi ludzie, którzy w ogóle nie mają mózgu. W przeciwieństwie do dzieci bezmózgowych, ludzie ci nie są żadną aberracją w stosunku do normy: jest bowiem faktem, że każda istota ludzka jest pozbawiona mózgu w początkach swojej egzystencji i swojego życia, kiedy jest ona embrionem lub wczesnym płodem. (…) Będąc żywymi mogą one umrzeć, to jest utracić swoje życie, lecz ich śmierć nie może polegać na śmierci ich mózgów ponieważ one nie mają mózgów. Dlatego właśnie śmierć mózgu nie może być logicznie koniecznym warunkiem śmierci istoty ludzkiej lub organizmu zwierzęcego[214]”. Nie można też obalić tego argumentu twierdząc po prostu, że śmierć tych organizmów ludzkich oznacza coś innego, niż śmierć ludzi, którzy mózgi już mają. Persson podkreśla, że „skoro te organizmy bez mózgu są numerycznie tymi samymi (ludzkimi) organizmami, które później mają mózgi, jaka racja – poza pragnieniem uratowania definicji śmierci mózgowej (…) – może zaistnieć aby negować to, że istnieje jeden i ten sam sens, w którym organizmy te są żywe i tym samym, w którym one mogą umrzeć[215]?
Trudno mówić o życiu konkretnego organizmu w innym sensie w momencie zanim uzyska on mózg i w innym, gdy go już posiada. Jest to to samo życie tego samego człowieka. Śmierć mózgu nie jest więc logiczną koniecznością dla śmierci człowieka, ponieważ może on żyć i umierać bez mózgu. Zarówno życie jak i śmierć ludzkiego organizmu są więc czymś innym niż życie i śmierć jego mózgu. Nie ma innego wyjścia: „definiowanie śmierci istoty ludzkiej oznacza określenie warunków, które z konieczności muszą się stosować dla wszystkich istot ludzkich. Jest się wtedy zobligowanym do tego, aby te warunki były stosowane nie tylko do jakiejś podklasy ludzi, to jest, na przykład, do ludzi w fazie postnatalnej a nie prenatalnej[216]”.
Tych warunków definicja śmierci mózgowej nie spełnia. Persson jest autorem w pełni świadomym tego, że oficjalna czyli biologiczna interpretacja śmierci mózgowej, która utożsamia śmierć mózgu (domniemaną czy rzeczywistą) ze śmiercią człowieka, nie wytrzymuje krytyki. Sam przedstawił pewien rodzaj takiej krytyki, co zostało zreferowane powyżej. Szkoda tylko, że skądinąd wiemy, że i jemu samemu zabrakło jednak konsekwencji aby wyciągnąć wszystkie wnioski z własnej definicji człowieka, w której życie jednostki ludzkiej nie jest mylone z jej procesami mentalnymi.
Powróćmy do filozoficznego tła tych rozważań. Powiedzieliśmy, że dualistyczne myślenie kartezjańskie, silnie oddzielające w człowieku sferę ducha od sfery ciała, dominuje w myśleniu potocznym. Temu filozofowi należy się wiec trochę więcej naszej uwagi. Myśląc o Kartezjuszu, siłą rzeczy musimy jednak powrócić do Platona, jako praojca stylu myślenia, które rozwinął później francuski filozof. Platonizm jest silnym nurtem w filozofii ale jest jeszcze czymś więcej. W jakiś sposób odpowiada on stylowi myślenia europejskiego czy nawet indoeuropejskiego kręgu kulturowego. Hinduska wiara w reinkarnację, znajdująca aprobatę u wielu współczesnych Europejczyków i w ogóle ludzi Zachodu może być przykładem tej wspólnej mentalności. Można założyć, że jest to pozostałość kultury przedchrześcijańskiej, i ma za sobą bardzo długą historię.
Współczesny człowiek, podobnie jak ktoś żyjący w czasach Platona i Arystotelesa, jak również później, za życia św. Tomasza, czy wreszcie Kartezjusza, ma również skłonność do takiego rozumienia relacji miedzy duszą i ciałem, w którym pomiędzy nimi dostrzegany jest dość luźny związek. I w starożytności i w średniowieczu myślenie to, najwyraźniej prowokujące tych, którzy lubią prowadzić rozwiązania z pełną ścisłością logiczną, powodowało powstanie w filozofii silnych nurtów polemicznych w stosunku do tego stylu myślenia. Rodzajem takiej polemiki była dyskusja Arystotelesa z Platonem, a potem dyskusja św. Tomasza z platonizującymi filozofami jego czasów.
Św. Tomasza podkreśla, że według Platona w człowieku bytują trzy czynniki odpowiedzialne za jego działanie świadome i wszelkie funkcje jego ciała. Są to:
(1) dusza wegetatywna, znajdująca się w wątrobie,
(2) dusza pożądliwa - w sercu i
(3) dusza poznająca - w mózgu[217],[218].
W człowieku są więc aż trzy źródła działania bytujące obok siebie. Św. Tomasz podkreśla, że, w takim razie, każde z nich łączy się z ciałem nie jako czynnik dający mu możliwość istnienia (czymś takim jest forma substancjalna) lecz jedynie jako czynnik poruszający, działający poprzez wymienione wyżej narządy. To co jest wprawiane w ruch, czyli ciało ze wszystkimi swoimi czynnościami, istnieje niezależnie od duszy poznającej. Jest to niewątpliwie dualistyczny rys w myśli Platona.
Ten dualistyczny sposób myślenia jest również widoczny w myśli Kartezjusza. Filozof ten uważał, że podmiot myśli, który nazywał rzeczą myśląca (res cogitans), będący z kolei odpowiednikiem duszy poznającej u Platona, łączy się z mózgiem poprzez szyszynkę. W ten sposób kontynuował on platoński sposób myślenia, w którym dusza (a raczej trzy dusze) i ciało nie tworzą jedności, lecz są jedynie w pewnym kontakcie, dzięki któremu dusza może kierować czynnościami ciała. Dusza poznająca stoi najwyżej w tej hierarchii i posługuje się ciałem tylko jako narzędziem. Kartezjusz poszedł jeszcze dalej i traktował ciało mechanistycznie, jak rodzaj maszyny[219].
Dualizm duszy i ciała, obecny w tej tradycji platońskiej, Kartezjusz niewątpliwie zaostrzył. W jego rozumowaniu sfera myśli czyli, jakbyśmy to dzisiaj powiedzieli, świadomość, jest mocno przeciwstawiona ciału. Tak więc pomiedzy sferą myśli - res cogitans - a ciałem - res extensa (rzecz rozciągła) istnieje jedynie bardzo luźny związek. Jak ujmował to Ashley[220], materia była dla Kartezjusza tylko rozciągłością, umysł zaś był “samoświadomy i dlatego całkowicie ‘w sobie’” oraz „nierozciągły niczym punkt”. Kartezjusz rozumiał tę matematyczną metaforę dosłownie i jak twierdzi Ashley, doprowadził dualizm ciała i duszy, materii i ducha do stopnia, który ten filozof nazywa „reductio ad absurdum”[221]. Umysł był dla Kartezjusza podmiotem, materia zaś – jedynie przedmiotem. Związek umysłu z ciałem jest w pewnym sensie przypadkowy – umysł poznaje przez samego siebie, ze swojego centrum, którym jest kartezjańskie ego; ciało mu w tym nie pomaga. Ciało i umysł nie tworzą w człowieku organicznej jedności, lecz są ze sobą tylko niejako zewnętrznie powiązane poprzez szyszynkę. Uszkodzenie mózgu i zniszczenie tego miejsca kontaktu umysłu i ciała prowadzi w tej kartezjańskiej antropologii do śmierci człowieka: umysł traci swoje połączenie z ciałem. Z drugiej strony, dopóki jest on w ciele obecny, można stwierdzić jego istnienie na zasadzie introspekcji, poprzez stwierdzenie istnienia w nas świadomej myśli. Stąd wzięło się sławne kartezjańskie cogito ergo sum[222]’[223]. Według Kartezjusza więc, tak jak u Platona, dusza rozumna poznaje niezależnie od ciała i nawet bytując w powiązaniu z nim, jest w nim niejako uwięziona i zasadniczo na tym połączeniu raczej traci niż zyskuje. Podmiotem, czy czynnikiem osobowym, jest więc sam umysł (dusza), a nie cały człowiek, czyli istota posiadająca umysł (duszę) i ciało.
Koncepcja duszy u Arystotelesa i św. Tomasza znacznie różni się od tej u Platona i Kartezjusza. Jak było powiedziane wyżej, o ile poglądy tych ostatnich filozofów na temat człowieka można nazwać dualistycznymi, o tyle koncepcja tych pierwszych jest monistyczna. W myśl tej koncepcji, w człowieku istnieje tylko jedno źródło wszelkich działań, zarówno świadomych jak i nieświadomych, umysłowych, zmysłowych i wegetatywnych. Jest nim umysł (dusza rozumna), który jest właśnie formą substancjalną człowieka[224]. Umysł (dusza) ma w sobie nie tylko sprawność myślenia, ale również wirtualnie (w sensie możności działania) zawiera wszystkie sprawności duszy zmysłowej (zwierzęcej) oraz roślinnej i realizuje ich działanie w ludzkim ciele[225].
Przypomnijmy więc, że umysł (dusza rozumna) jest więc w człowieku jego formą substancjalną, rozumianą tu jako natura, która jest zasadą jego jedności i czynnikiem odpowiedzialnym za wykonywanie wszystkich funkcji – od
(1) świadomego myślenia i decydowania zaczynając, poprzez
(2) odbieranie wrażeń, reakcje emocjonalne i wprawianie ciała w ruch aż do
(3) czynności metabolicznych, zdolności do wzrostu i rozmnażania się.
Każda z tych sfer jest innym typem działania: sfera (1) właściwa jedynie ludziom, sfera (2), właściwa ludziom i zwierzętom i sfera (3) właściwa wszystkim organizmom żywym – ludziom zwierzętom i roślinom[226]. Jeśli więc człowiek wykonuje choćby jedną z tych czynności, na przykład ma normalny metabolizm, reaguje na pewne bodźce, oznacza to, że nadal obecny jest w nim ten czynnik, który wykonywanie tej czynności umożliwia, a jest nim umysł lub też dusza rozumna zwana też umysłem. Dlatego też taki człowiek nie może być martwy ani przestać być osobą.
Człowiek jest jednością - dusza (umysł) i ciało tworzą jego istotę. Człowiek poznaje przez zmysły i nie może nic poznawać, jeśli one nie działają ani na temat świata ani na temat samego siebie. Świadomość/myśl nie jest jakimś bytem (res cogitans), zdolnym do egzystowania i wykonywania wszystkich swoich funkcji bez ciała, jak u Kartezjusza. Jest ona raczej czymś, co człowiek wytwarza dzięki temu, że ma ciało, przy pomocy którego działa i poznaje świat w interakcji z innymi ciałami[227].
Relacja pomiędzy umysłem (duszą) a ciałem jest w koncepcji św. Tomasza czymś niezwykle ciekawym. Umysł, jest tym dzięki czemu poznajemy i równocześnie tym, dzięki czemu istniejemy i dzięki czemu działa nasz organizm. To właśnie mamy na myśli, gdy mówimy, że umysł jest formą substancjalną. Umysł (dusza) jest w całym ciele, lecz sam z siebie sam jest czynnikiem niematerialnym, a więc niepodzielnym i nieumiejscowionym (nielokalnym). Dusza jest w całym ciele, ale sama z sienie jest niematerialna i może być umiejscowiona jedynie w relacji do ciała. Nie może być go więcej w jednej a mniej w innej części ciała. Św. Tomasz pisze: „ponieważ dusza łączy się z ciałem jako forma, koniecznym jest, aby była w całym [ciele] a zarazem we wszystkich jego częściach (…). Forma substancjalna jest nie tylko doskonałością całości, lecz wszystkich części” oraz że „Dusza naprawdę jest formą substancjalną” i dlatego „żadna część ciała nie wykonuje swoich czynności gdy nie ma duszy[228]”.
W tym względzie mózg, wbrew potocznemu myśleniu, zgodnemu w tym punkcie z myśleniem Platona i Kartezjusza, nie jest uprzywilejowany w stosunku do reszty ciała. Umysł (dusza) posługuje się nim tak samo aby wykonywać czynności poznawcze i wolitywne, jak posługuje się okiem, aby widzieć i słuchem aby słyszeć, nie ma jej więcej w mózgu niż na przykład, w nodze. Jak pisze św. Tomasz „Dusza jest cała w jakiejkolwiek części ciała według całości doskonałości i istoty”. Tu jednak św. Tomasz dodaje, że nie jest tak „według całości sprawności. Ponieważ nie według jakiejkolwiek swojej możności jest w jakiejkolwiek części ciała, lecz jako zdolność widzenia w oku, zdolność słyszenia w uchu i podobnie w innych. Trzeba jednak zauważyć, że dusza, ponieważ wymaga różnorodności części, nie w ten sam sposób jest odniesiona do całości i do części: lecz do całości jakby pierwotnie (łac., quidem primo) i przez samą siebie, (łac., per se), jako do właściwego i proporcjonalnego przedmiotu, który udoskonala (łac. perfectibile), do części zaś wtórnie (łac., per posterius), stosownie do tego, jakie mają odniesienie do całości [229]” (Wyrażeń ‘pierwotnie’ i ‘wtórnie’ nie należy tu rozumieć w sensie czasowym lecz logicznym).
W koncepcji arystotelesowsko-tomistycznej nie można więc umysłu (duszy) umieścić wyłącznie w mózgu a następnie stwierdzić, że jeśli mózg jest zniszczony, to przestaje istnieć człowiek, ponieważ znika z ciała ten czynnik duchowy, dzięki któremu ten człowiek był człowiekiem. Taki sposób myślenia pozornie wydaje się jednak słusznym i pociąga wielu, w tym i lekarzy – neurologów. Jest to sposób myślenia ściśle platońsko-kartezjański, przy czym na pewno nie wynika on z wiedzy medycznej lecz z przyjęcia tych właśnie pozamedycznych założeń filozoficznych. W dyskusji na temat śmierci mózgowej, stanu wegetatywnego stale jest obecny ten platoński i kartezjański sposób myślenia.
Wbrew dominującemu, jak się wydaje, właśnie „kartezjańskiemu” sposobowi myślenia lekarzy i większości ludzi, nie psychologiczna, ani nie społeczna lecz właśnie, biologiczna interpretacja śmierci mózgowej stała się standardowym, oficjalnym sposobem jej uzasadniania. Oficjalnie uznano, że utrata świadomości nie jest sama przez się decydującym czynnikiem, który mógłby oznaczać śmierć człowieka. Aby mówić o jego śmierci, trzeba stwierdzić, że jego organizm przestał istnieć jako funkcjonalna całość. Dlatego też ciała chorych w ŚM nazywane są zwłokami. Prawomocność tych określeń zostawmy w tej chwili na boku. Dla nas jest ważne w tym sposobie rozumowania, że formalnie uznano zasadę, iż człowiek to nie tylko świadomość ale jedność psychofizyczna i że jeśli żyje jego ciało, nie możemy mówić o śmierci człowieka. Sięgnięto więc do pewnego wytłumaczenia statusu chorych w stanie ŚM, w stanie wegetatywnym czy innych zespołach z zaburzeniem świadomości, które zostało wypracowane przez filozofię klasyczną.
Według tej tradycji filozoficznej nie może istnieć żywe ludzkie ciało bez czynnika odpowiedzialnego za sferę myśli i cechy osobowe – jeśli jest jedno, jest i drugie. Żywe ciało bez „właściciela” czyli bez formy dającej mu istnienie (w przypadku człowieka jest to dusza rozumna, czyli umysł) i cech osobowych jest w myśl tej tradycji czymś teoretycznie i praktycznie niemożliwym. Istnienie jednego elementu, to jest żywego ciała, można wytłumaczyć przez to, że ożywia go drugi element, zwany umysłem lub duszą rozumną.
Przykład dyskusji filozoficznej na temat statusu chorych z zaburzeniami świadomości.
Stwierdzenia takie jak to, że „dusza mieszka w mózgu” i że „człowiek umiera dwa razy” ponieważ ‘najpierw umiera jego mózg a potem reszta ciała’, które padają z ust lekarzy w czasie dyskusji na temat śmierci mózgowej, są przykładami myślenia filozoficznego (dokładniej - kartezjańskiego), nie zaś medycznego, które powinno odwoływać się wyłącznie do empirii. Myślenie to cechuje podkreślanie dualizmu ciała i umysłu, oraz pozornie zdroworozsądkowa skłonność do lokalizowania umysłu oraz „człowieczeństwa” czy też „cech osobowych” jedynie w mózgu człowieka.
Veatch, wraz ze swoją koncepcją zdolności moralnej człowieka, tylko pozornie rozwiązał problem związany z faktem, że ciało dawców ma wszelkie cechy żywego organizmu, sami zaś dawcy uznawani są, w myśli kryteriów ŚM, za zmarłych. Uznał on wprawdzie, że nie można u osób w ŚM mówić o śmierci ich ciała, jednak kryterium śmierci stała się dla niego nieodwracalna utrata świadomości. W ten sposób Veatch powrócił do psychologicznej interpretacji ŚM. Przeciwstawił się takiemu rozumowaniu Persson, który pokreślił, że konieczna jest unitarna koncepcja życia i śmierci człowieka, niezależna od fazy życia i relacji do świadomości, a więc wiążąca te fenomeny w sposób konieczny z życiem i śmiercią ciała czyli ludzkiego organizmu jako całości niezależnie od tego, czy ma on rozwinięty mózg, a jeśli tak, to w jakim on jest stanie.
Trzeba w tym miejscu jeszcze raz podkreślić, że utożsamienie ‘ja’ z mózgiem nie jest czymś nowym i krytyka takiego rozumowana jest podejmowana przez uczestników debaty na temat ŚM. Jest to pogląd, który nie wynika z badań empirycznych, lecz jest poglądem filozoficznym. ‘Ja’ jest bowiem niemierzalne i nieobserwowalne (w oderwaniu od ciała), nie mieści się zatem w zakresie badań nauk przyrodniczych. Utożsamienie ‘ja’ rozumianego jako osoba, z mózgiem, jest właśnie przykładem „mózgowego szowinizmu” (słowa Shewmona) o kartezjańskich korzeniach. W tym ujęciu człowieka ujmuje się dualistycznie, osobę utożsamia się z myślą, a myśl – z mózgiem. Wtedy też mózg staje się jedyną ‘tkanką wcielającą ludzki umysł’ lub też miejscem zamieszkiwania ludzkiej osoby. Jest to niemal dokładne naśladownictwo Kartezjusza, który nierozciągłą rzecz myślącą- res cogitans, utożsamił z myślącym ‘ja’ i umieścił w szyszynce.
W tradycji platońskiego i kartezjańskiego dualizmu można ujmować osobę ludzką w opozycji do jej sfery biologicznej; w ostateczności nawet tak, jak zrobił to Veatch, mówiąc o żywym człowieku, który nie jest osobą. Istota ludzka pozbawiona cech osobowych, czyli egzystujące, żywe ludzkie ciało bez świadomości, jest teoretycznym uzasadnieniem różnych praktyk w medycynie, w tym odłączania od żywienia i wody pacjentów w przetrwałym stanie wegetatywnym (PSW), oraz pobierania narządów od pacjentów w ŚM. W pierwszym przypadku oficjalnie mówiło się o nieodwracalnej utracie świadomości u pacjentów w PSW i o tym, że w takim razie ich karmienie, podawanie wody i leczenie jest dla nich tylko rodzajem uporczywej terapii, czyli czymś niepotrzebnym a nawet dla nich szkodliwym. Skazywanie pacjentów w PSW na śmierć z pragnienia i głodu nie byłoby możliwe, gdyby w gruncie rzeczy nie traktowano ich jak, by użyć terminologii Veatcha, „nieosobowych istot ludzkich”. Skutki takiego myślenia widać jeszcze wyraźniej w przypadku pacjentów z diagnozą ŚM. Usiłuje się dowieść, że nawet jeśli ich ciała żyją, to nie oznacza to życia osób ludzkich, życia osobowego.
Stanowisko Veatch’a i Persson’a w sprawie definicji śmierci i określenia jej kryteriów są niekonsekwentne. Bierze się ono stąd, że chcieliby, aby śmierć była czymś jasno i wyraźnie określonym (i czasowo i prawnie) ale zarazem, jeden z nich z mniejszym, drugi zaś z większym oporem, rezygnują z kryterium biologicznego śmierci człowieka na rzecz kryteriów: psychologicznego (śmierć jest utratą świadomości w sposób nieodwracalny) i społecznego (śmierć jest stanem, którego kryteria ustala społeczność w sposób dowolny). Odejście od kryterium biologicznego prowadzi do rozwijania koncepcji osoby w pozycji do jej ciała, aż do zaakceptowania możliwości istnienia ludzkiej istoty, która nie byłaby osobą – (ang., human living nonpersons)[230]. Jest to konieczny, z punktu widzenia prawa, warunek aby można było z tymi istotami ludzkimi postępować w sposób, który byłby nie do pogodzenia ze statusem osoby ludzkiej: chodzi tu o to, że prawo bierze w obronę jedynie osoby, nie zaś ludzkie ciała, którym status osoby nie przysługuje.
Postulat rezygnacji z zasady martwego dawcy
Wydaje się, że kryteriów mózgowych śmierci człowieka nie da się obronić na dłuższą metę. Ich krytyka może wynikać m.in. z powodu moralnych, braku zgody na pobieranie narządów do przeszczepu od osób jeszcze żyjących. Może jednak być powodowana właśnie chęcią zwiększenia ilości pobieranych do przeszczepu narządów. Niektórzy autorzy uważają, że można by pobierać narządy od wszystkich osób, które wyraziłyby na to zgodę w sposób świadomy i dobrowolny jeśli działanie to nie wyrządzałoby im znaczniejszej szkody. Troug twierdzi że, wobec zapotrzebowania na narządy do przeszczepu, jest to konieczne, ponieważ “koncepcja śmierci mózgowej nie daje się uzgodnić z żadnym spójnym biologicznym czy też filozoficznym rozumieniem śmierci[231]” i sama jest rodzajem umowy społecznej, takim samym jakim byłaby zgoda na pobieranie narządów od znieczulonych, żyjących jeszcze dawców, którzy przedtem wyrazili na to zgodę.
Liczni autorzy odnoszą się z rezerwą do samej teorii śmierci mózgowej oraz do procedur, które towarzyszą jej orzekaniu. Autorzy ci twierdzą, że ciała pacjentów w ŚM są żywe[232],[233]. W większości zgadzają się też poglądem, że stosowanie badania bezdechu w trakcie orzekania ŚM wobec chorych zagrożonych obrzękiem mózgu powoduje dalsze uszkodzenie mózgu i dlatego nie tyle weryfikuje, co wywołuje uszkodzenie mózgu[234]. Podobnie należy ocenić niestosowanie czasowego schłodzenia całego ciała pacjenta zagrożonego obrzękiem mózgu. Hipotermia jest metodą, która w sposób najbardziej efektywny chroni mózg pacjenta przed możliwością powstania obrzęku. Jej zaniechanie może być powodem wytworzenia się u chorego z przebytym urazem mózgu zmian nieodwracalnych[235].
Propozycje zmian regulacji prawnych odnośnie do stawiania diagnozy ŚM.
Regulacje prawne, które obowiązują w większości krajów świata cechuje brak poszanowania przekonań religijnych, światopoglądowych i etycznych przynajmniej tej części społeczeństw tych krajów, która nie uznaje ŚM za śmierć człowieka. Dlatego, zdaniem wielu autorów, należałoby zmienić przepisy prawa w tych krajach tak, aby przekonania obywateli, którzy nie zgadzają się z koncepcją śmierci mózgowej oraz pobieraniem narządów od dawców z niebijącym sercem, zostały uszanowane. Modelowe są tu rozwiązania zawarte w prawie japońskim[236] oraz rozwiązania obowiązujące w stanach New Jersey i New York w Stanach Zjednoczonych[237], gdzie nie wolno postawić diagnozy ŚM osobie, która nie uważa ŚM za śmierć człowieka. W celu wprowadzenia takich rozwiązań konieczna jest publiczna debata na te tematy. Należy również odejść od zasady domniemanej zgody na pobieranie narządów do przeszczepu i zastąpić ją zgodą wyrażoną osobiście przez każdego w sposób pozytywny.
Zmiany dotyczącej koncepcji „śmierci mózgowej” w różnych krajach.
W Wielkiej Brytanii począwszy od 1995 roku zaprzestano używania nazwy „śmierć mózgowa”. Stało się tak w wyniku toczącej się debaty, w trakcie której Pallis, wpółautor kryteriów do orzekania ŚM w tym kraju, przyznał w końcu, że nie jest technicznie możliwe, by, zanim dojdzie do zatrzymania krążenia, stwierdzić z całą pewnością, że wszystkie funkcje całego mózgu zostały całkowicie i nieodwracalnie utracone[238],[239],[240], oraz „kliniczna diagnoza ‘śmierci całego mózgu’ jest w tym znaczeniu fikcją”[241]
Stwierdzenie Pallisa na temat niewystarczalności opracowanych przez niego kryteriów klinicznych ŚM dla oceny rzeczywistego stanu mózgu pacjentów miało swoje konsekwencje. Jego przyznanie się do błędu w ocenie jakości proponowanych przez siebie kryteriów ŚPM skłoniło komisję o nazwieConference of the Medical Royal Colleges and U.K. Faculties w roku 1995, do rezygnacji z używania takich terminów, jak „śmierć mózgowa” (brain death) i „śmierć pniowa” lub inaczej „śmierć pnia mózgu’ (brainstem death)[242]. Na ich miejsce wprowadzono dość dziwnie brzmiące określenie, takie jak: „nieodwracalna utrata zdolności do świadomości, połączona z nieodwracalną utratą zdolności oddychania”[243].
Zmieniła się terminologia, jednak Conference of the Medical Royal Colleges and U.K. Faculties nadal dąży do tego, aby zespół chorobowy, który był określany jako ŚM, uznawany był za „równoważny ze śmiercią osoby”[244] i to na podstawie tych samych kryteriów, na mocy których diagnozowano stan śmierci mózgowej. Proponuje się nawet, aby dawcami narządów mogły zostawać osoby w PSW[245].
W Stanach Zjednoczonych, gdzie debata na temat ŚM stale się toczy, Rada Prezydencka Do Spraw Bioetyki[246] w 2008 roku zaproponowała zastąpienie terminu “brain death” określeniem ‘‘total brain failure”. Oznacza to zastąpienie nazwy brzmiącej w języku polskim „śmierć mózgowa” nazwą „całkowita dysfunkcji mózgu”, podobnie jak to miało miejsce wcześnie w Wielkiej Brytanii. Jest to poważna zmiana w interpretowaniu śmierci mózgowej. Uzasadnieniem tej zmiany jest stwierdzenia, zawarte w raporcie komisji, że „jeśli bycie żywym jako biologiczny organizm wymaga bycia całością, która jest czymś więcej niż tylko sumą jej części, byłoby czymś trudnym zaprzeczyć, że ciało pacjenta z całkowitą dysfunkcją mózgu może nadal być żywe, przynajmniej w niektórych przypadkach”[247]. Oznacza to odrzucenie uzasadnienia ŚM zawartego w raporcie Komisji Prezydenckiej z 1981 roku[248], a odwołującego się do teorii mózgu jako centralnego integratora. Jest to niewątpliwie reakcja na argumenty na temat stanu somatycznego pacjentów z diagnozą ŚM zamieszczonych wyżej. Rada podtrzymała odwołanie się do z zasady martwego dawcy bazującej na kantowskiej zasadzie nietraktowania istot ludzkich jedynie jako środków do jakiegoś celu oraz odrzuciła koncepcję śmierci jako trwałej utraty świadomości, czyli „śmierci korowej” (higher brain death). Rada odrzuciła też uzasadnienia społeczne ŚM zawartego w raporcie harwardzkim z 1968 r. (social construct approach).
Bardzo istotny jest właśnie ten ostatni fakt. Jest to uznanie prawdy, że argumentacja na której oparli się autorzy Raportu Harwardzkiego była utylitarystyczna i w rzeczywistości nie odwoływała się do biologicznego rozumienia śmierci mózgowej, które pojawiło się dopiero później w raporcie Komisji Prezydenckiej z 1981 roku. Z drugiej strony, uznanie wystąpienia śpiączki i bezdechu jako symptomów całkowitej dysfunkcji mózgu wydaje się niemożliwe do obrony od strony naukowej. Żaden z tych symptomów wziętych osobno nie oznacza śmierci człowieka. Brak symptomów świadomości występuje w przetrwałym stanie wegetatywnym, który nie został uznany za równoznaczny ze śmiercią człowieka. Podobnie brak samodzielnego oddechu występuje przy wysokim uszkodzeniu rdzenia kręgowego i pacjenci, u których do tego doszło byli po jakimś czasie świadomi i mogli normalnie rozmawiać.
Stanowisko Kościoła Katolickiego w sprawie PSW oraz ŚM.
Zagadnienie statusu chorych w PSW i mających inne zaburzenia świadomości doczekało się oficjalnych orzeczeń ze strony Kościoła Katolickiego. W 2004 roku, na zakończenie Kongresu Lekarzy Katolickich w Rzymie papież Jan Paweł II[249] powiedział m.in.: „Człowiek, nawet ciężko chory lub niezdolny do wykonywania bardziej złożonych czynności, jest i zawsze pozostanie człowiekiem, nigdy zaś nie stanie się „rośliną” czy „zwierzęciem”. Także i nasi bracia, którzy znajdują się w klinicznym stanie „wegetatywnym” w pełni zachowują swą ludzką godność. Nadal spoczywa na nich miłujące spojrzenie Boga, który postrzega ich jako swoje dzieci, potrzebujące szczególnej opieki”.
Oznacza to, że długa batalia toczona przez wielu ludzi o wypracowanie właściwego ujęcia teologicznego, dotyczącego sytuacji chorych w stanie wegetatywnym i stanach do niego zbliżonych, zakończyła się sukcesem. Inną rzeczą jest problem, na ile może się to przełożyć na polepszenie sytuacji tych chorych. Samo jasne określenie ich sytuacji od strony moralnej ma jednak wielkie znaczenie.
Podobne stanowisko Kościoła Katolickiego w sprawie koncepcji śmierci mózgowej jeszcze nie istnieje[250]. W 1985 i 1989 roku Papieska Akademia Nauk zajęła się tym samym tematem. W obu spotkaniach wziął udział Jan Paweł II, a razem z nim grupa wybitnych lekarzy, naukowców, filozofów i teologów. Papież Jan Paweł II postawił wówczas pytanie zawarte implicite już w poprzednich dokumentach Kościoła na temat śmierci człowieka: „Na czym polega śmierć osoby ludzkiej?”. W dokumencie wydanym na zakończenie obu sesji znalazła się odpowiedź zgodna z opinią większości środowisk medycznych, w której mówi się, że gdy „dojdzie do nieodwracalnego ustania wszystkich funkcji mózgu, nawet jeśli działanie serca i oddychanie (…) są sztucznie podtrzymywane”, wtedy śmierć może być stwierdzona[251],[252].
Furton[253] pokreśla, że w Karcie Pracowników Służby Zdrowia wydanej w roku 1993 wyrażono podobną opinię[254]. Również Biesaga zauważa, że w Karcie Pracowników Służby Zdrowia stwierdza się, że „aby osoba była uważana za zmarłą, wystarczające jest stwierdzenie śmierci mózgowej dawcy, która polega na ‘nieodwracalnym ustaniu wszystkich funkcji mózgu’. Po pewnym stwierdzeniu śmierci mózgu, to jest po należytej weryfikacji, można przystąpić do pobrania narządów[255],[256]”.
Jan Paweł II wypowiedział się w podobny sposób w trakcie Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego w Rzymie w 2000 roku: „W tym miejscu można orzec, że przyjęte w ostatnim okresie kryterium, na podstawie którego stwierdza się śmierć, a mianowicie całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej, jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii”[257].
Z drugiej strony, Jan Paweł II 2003 roku, w swoim przesłaniu z okazji Światowego Dnia Chorych powiedział: „nie jest rzeczą moralnie akceptowalną powodować wprost okaleczenie ciała lub śmierć człowieka, nawet w celu opóźnienia śmierci innych osób”[258]. Warto zauważyć, że problemy moralne związane z pobieraniem narządów do przeszczepów zasygnalizował Jan Pawł II również 1995 roku w encyklice Evangelium Vitae. Papież napisał w niej m.in.: „nie możemy też przemilczeć istnienia innych, lepiej zamaskowanych, ale nie mniej groźnych form eutanazji. Mielibyśmy z nimi do czynienia na przykład wówczas, gdyby w celu uzyskania większej ilości organów do przeszczepów przystępowałoby się do pobierania tychże organów od dawców, zanim jeszcze zostaliby uznani według obiektywnych i adekwatnych kryteriów za zmarłych”[259].
Wszystkie te wypowiedzi Kościoła Katolickiego na temat śmierci mózgowej nie oznaczają więc, że jego aprobata śmierci mózgowej jako śmierci osoby ludzkiej jest tym samym ostateczna. Trzeba w tym miejscu zauważyć, że nigdy nie była ona wyrażona w formie, która oznaczałaby, że jest to nauczanie nieomylne. Wręcz przeciwnie, nawet jeśli papież akceptuje „całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej” jako śmierć człowieka, to stosuje tu zwrot „nie wydaje się pozostawać w sprzeczności”, który wyraża warunkowy charakter całej wypowiedzi. Ten warunkowy charakter zgody na koncepcję śmierci mózgowej wynikał zapewne z tego, że, aby mieć w tej materii pewność moralną, należałoby być pewnym, że środowisko lekarskie jako całość nie zgłasza pod adresem koncepcji śmierci mózgowej większych zastrzeżeń. Tymczasem nie jest to prawdą. Brak zgodności opinii na ten tak ważny temat dał się zauważyć w trakcie konferencji organizowanych w Rzymie przez Academia Pro Vita, będącą jedną z agend Kościoła Katolickiego. Shea podkreśla, że papież Jan Paweł II na kilka miesięcy przed swoją śmiercią „otworzył na nowo debatę”[260] oraz że „również papież Benedykt XVI nakazał podjąć na nowo tę debatę”[261].
Jego wypracowanie jest na pewno czymś koniecznym. Zadanie to spoczywa oczywiście nie tylko na organizacjach religijnych ale również na całych społeczeństwach poszczególnych krajów. Wszyscy musimy odpowiedzieć sobie na trudne pytania, związane z kwestią śmierci mózgowej czy też procedurami DCD. Brak odpowiedzi na te pytania może tylko odsunąć problemy, na które one wskazują i które będą czekały na swoje rozwiązanie. Rozwijająca się diagnostyka mózgu oraz nowe sposoby terapii podważają wiele z dotychczas obowiązujących pewników. Nowe metody leczenia, w tym regeneracja narządów, stają się obiecującymi kierunkami w medycynie, przy czym w przypadku mózgu, oznacza to również pewną rewolucję pojęciową. Niektóre zmiany w mózgu, uznawane dotychczas za nieodwracalne, mogą nie być takimi w dającej się przewidzieć przyszłości. Jak wielkie miałoby to znaczenie dla medycyny i samych chorych nie trzeba chyba nikogo przekonywać.
Problem osoby ludzkiej i jej praw.
Temat osoby ludzkiej jako takiej, jest osobnym i wielkim tematem filozoficznym i teologicznym. Trudność sprawia tu znalezienie równowagi pomiędzy tym co w ujmowaniu człowieka jest duchowe i swoiście ludzkie i tym, co jest materialne. Dla nas istotne w tej dyskusji jest to, że zdaniem Arystotelesa, Boecjusza, św Tomasza z Akwinu[262] i wielu filozofów i teologów rozwijających ich myśl, nie można oddzielać osoby ludzkiej od jej ciała, jeśli chce się sensownie o niej mówić. Próby oderwania zagadnienia życia i śmierci człowieka od życia i śmierci jego ciała prowadzą do niepokonalnych trudności logicznych, etycznych oraz relatywizują tak ważne zagadnienia jak ‘życie’ i ‘śmierć’. Widać to na przykładzie koncepcji śmierci mózgowej. Zgodnie z jej kryteriami człowiek jest żywy lub martwy zależnie od ich doboru i regulacji prawnych obowiązujących w danym kraju.
Rozważmy w tym miejscu pewien przykład. Załóżmy że jakiś człowiek mający obywatelstwo zarówno polskie jak i niemieckie i będący w stanie ŚM orzeczonym na podstawie polskich kryteriów, czyli po ok. 9 godzinach od momentu rozpoczęcia obserwacji wstępnej został przewieziony do Niemiec, wtedy, przekraczając granicę, „zmartwychwstawałby” i stawał się na nowo osobą ludzką, będąc już wcześniej „zwłokami z bijącym sercem”. Dzieje się tak dlatego, że w Niemczech nie można orzekać ŚM w po tak krótkim czasie jak w Polsce i nasz pacjent znalazł się w Niemczech zanim upłynął konieczny do tego czas, a ponadto w tym kraju orzeczenie ŚM nie oznacza śmierci człowieka z prawnego punktu widzenia.
Załóżmy jednak, że ten wyjątkowy człowiek ma również obywatelsko Wielkiej Brytanii (jak wiemy, takich ludzie nie brakuje). Gdyby więc jechał on dalej i dotarł do tego kraju, to, jeśli nie wyraził on w swojej Karcie Dawcy zgody na pobranie narządów do przeszczepu, nie tylko jest on żyjącą osobą, ale nigdy nie mona mu postawić diagnozy ŚM a tym bardziej określić go jako „zwłoki z bijącym sercem”. Załóżmy, że ten człowiekowi miał wyjątkowe szczęście i powrócił w końcu do zdrowia. Jak mogłaby wyglądać jego rozmowa a lekarzami, którzy postawili mu diagnozę śmierci mózgowej i uznali za zwłoki z bijącym sercem? Co na to prawo i sądy? Czy można ignorować fakt, że ponad 60% przypadków chorych z podejrzeniem ŚM może być wyleczonych i powrócić do normalnego życia jeśli nie przeprowadzi się wobec nich letalnego wręcz badania bezdechu w trakcie procedury orzekania śmierci mózgowej? Powyższe argumenty podważają prawomocność koncepcji ŚM. W tym przypadku mówi się o śmierci osoby ludzkiej, gdy jej ciało jest jeszcze żywe. Budzi to uzasadnione podejrzenie, że zachowanie ZMD gdy orzekana jest ŚM jest tylko pozorne. To zaś oznacza, że konsensus w sprawie oceny statusu dawców narządów jest naprawdę kruchy.
Jak widać, debata dotycząca problemów omawianych w niniejszej pracy trwa nadal i głosy, które się w niej pojawiają bywają krańcowo różne. Jeśli jednak ktoś uznaje, że ciało dawcy jest żywe i sądzi, że jeżeli ciało człowieka jest żywe, to znaczy, że żywy, jako osoba, jest człowiek, do którego ciało to należy, oraz, ponadto, ten ktoś uważa, że nie wolno pobierać ważnych dla życia narządów od żyjącego dawcy, gdyż to powoduje jego śmierć, wtedy jego sposób wnioskowania układa się w sekwencję, którą sformułował Jones[263], jeden ze współautorów książki „Beyond Brain Death”. Zawiera ona trzy tezy:
1. Teza medyczna: Ciała pacjentów z diagnozą ŚM nie są martwe.
2. Teza filozoficzna: Osoba nie jest martwa, dopóki żyje jej ciało.
3. Teza moralna: Żyjący pacjent nie może być traktowany jako środek (narzędzie) dla dobra innego pacjenta.
Na tej kantowskiej zasadzie, zrozumiałej chyba dla wszystkich, chciałbym się zatrzymać. Na koniec miałbym tylko jedną uwagę. Co mówi o nas samych, jako ludzi i społeczeństw naszego czasu, sposób podejścia do tematyki śmierci mózgowej? Czy fakt, że jest to problem prawie nieobecny w debatach naukowych, filozoficznych, teologicznych oraz w dyskusjach medialnych nie jest zastanawiający? Nikt chyba przecież nie powie, że sprawy dotyczące naszego życia i śmierci są mało ważne. Jeśli zaś chodzi o odpowiedź na pytanie zawarte w tytule, to odpowiedź musi brzmieć: koncepcja śmierci mózgowej nie wytrzymuje krytyki naukowej i jako taka obronić się nie da.
Dr nauk med. o. Jacek Maria Norkowski OP
[1] A. Zeman, ‘Persistent…, ss. 795-799.
[3] M. Pąchalska, ‘Neuropsychologia…, s. 235.
[4] Ibid., s. 100.
[5] Por. Stuart Hampshire, ‘Thought… (New Edition: Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame Press, 1983), 47, s. 69.
[6] Por. M. Pąchalska, ‘Neuropsychologia…, s. 237.
[7] Merker, ‘Consciousness without a cerebral cortex: A challenge for neuroscience and medicine’, Behavioral And Brain Sciences, 2007, 30, 63–134.
[8] W. Penfield, & H. H Jaspers,. (1954) Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Little, Brown. [KJSA, R-PB, RRB, AMLC, DBE, WJF, RBG, arBM]
[9] Por. G. Frege, ‘Myśl. Studium logiczne’, tlum. polskie: ‘Pisma semantyczne’, (Warszawa, PWN, 1977), ss. 101 -129.
[10] H. C. Patel, ‘Specialist neurocritical care and outcome from head injury’, Intensive Care Med, 2002, 28, ss. 547-553.
[11] Ibid., s. 547.
[12] E. J. Ley, Mortality by Decade in Trauma Patients with Glasgow Coma Scale 3, The American Surgeon, October 2011 Vol. 77, s. 1344
[13] B. Jennett, F. Plum, ‘Persistent …, ss. 734-737.
[14] Por. ibid.
[15] Ibid., s. 734.
[16] B. Jennett, F. Plum, ‘Persistent …, s. 734.
[19] Ibid., s. 736.
[20] Ibid., s. 734.
[21] Ibid., s. 735.
[22] Ibid., s. 736.
[23] A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, s. 220.
[24] Por. C. Borthwick, ‘Persistent vegetative state; a syndrome in search of a name, or a judgement in search of a syndrome?’ Monash Bioethics Review, 1995, 14 , 2, ss. 20 - 26.
[25] Por. D. A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, s. 220.
[26] Por. B. Jennett, F. Plum, ‘Persistent vegetative state after brain damage; a syndrome in search of a name’, Lancet 1972, April 1, s. 736.
[27] Ibid., s. 736.
[28] American Academy of Neurology. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state patient., Neurology, 1989, 39, ss. 125 - 126.
[29] Por. D. A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, s. 221.
[30] Por. D. A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, s. 220.
[31] D. A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, ss. 220 – 221.
[32] C. Borthwick, ‘The Proof of the Vegetable; a Commentary on Ethical Futility’, Journal of Medical Ethics, 1995, August – 21 (4), ss. 205 - 208.
[33] Por. S. Hampshire, ‘Thought and Action’, (London: Chatto and Windus LTd, 1959), ss. 54 - 71.
[34] C. Borthwick, ‘The Proof of the Vegetable; a Commentary on Ethical Futility’, Journal of Medical Ethics, 1995, August – 21 (4), ss. 205 - 208.
[35] Por. D. A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, s. 220.
[36] N. Childs, W. N. Mercer, H. W. Childs, ‘Accuracy of diagnosis the persistent vegetative state’, Neurology 1993,43, ss. 1465 - 1467.
[37] A. Zeman, ‘Persistent vegetative state’, Lancet 1997, 350, ss. 795 - 799.
[38] Ibid., s. 737.
[39] C. Borthwick, ‘Persistent vegetative state; a syndrome in search of a name, or a judgement in search of a syndrome?’ Monash Bioethics Review, 1995, 14, 2, ss. 20 - 26.
[40] B. Jennett, F. Plum, 1972, s. 737.
[41] C. Borthwick, ‘Persistent vegetative state; a syndrome in search of a name, or a judgement in search of a syndrome?’, Monash Bioethics Review, 1995, 14, 2, ss. 20 - 26.
[43] H. K. Beecher i wsp., ‘A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death’, JAMA, 1968, 205 (6), ss. 337-340 (85 - 88).
[44] H. Beecher, H. I. Dort, ‘The new Definition of Death: Some Opposing Views’, International Journal of Clinical Pharmacology, 1971, 5, ss. 120 – 121.
[45] D. W. Evans, bmj.com, 27. Dec. 2001.
[47] E. F. M. Wijdicks, ‘Brain Death worldwide: Accepted but no global consensus in diagnostic criteria’, Neurology, 2002, 58, ss. 20 - 25.
[48] Por. T. Biesaga, ‘Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci’, Medycyna Praktyczna, 16.03.2006, http://www.mp.pl
[49] Por. Ust. z dnia 1 lipca 2005 r o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów., Dz.U.05.169.1411.
[50] Założenia ogólne, zawarte w Komunikacie, zostały znacznie skrócone w nowej a obecnie obowiązującej wersji aktów wykonawczych do ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku. Natomiast kryteria szczegółowe zmieniły się minimalnie. Por. ‘Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (Monitor Polski nr 46, poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.’, ss. 1 – 20. Na podstawie art. 9 ust. 3 z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DZ. U. Nr. 169, poz. 1411), ss. 3 - 4.
[51] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu., s.1.
[53] Por. ibid., s. 8.
[54] Ibid., s. 1.
[55] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.
[56] C. G. Coimbra, ‘Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death’, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1999, 32, 1479, ss. 1479 – 1487.
[57]C. G. Coimbra, bmj. com, 15 May 2002.
[58] Szczególnie obszernie poruszył ten temat Shewmon w pracy: D. A. Shewmon, ‘The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating the “Brain Death” with Death’, Journal of Medicine and Philosophy, 2001, 26, 5.
[59] J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 163, Hill powołuje się na: R. C. Wetzl et. al, ‘Hemodynamic responses in brain dead organ donor patients’, Anesthesia and Analgesia, 1985, 64, ss. 125 – 128.
[60] I. H. Kerridge i wsp., ‘Death, dying and donation: organ transpalnattion and the diagnosis of death’, J. Med. Ethics, 2002, 28, s. 90.
[61]Halevy A. and Brody B., ‘Brain Death: Reconcilling Definitions, Criteria, and Tests’, Annals of Internal Medicine, 1993, 119, 6, ss. 519 - 525.
[62] Kotchoubei
[63] C. J. Doig, E. Burgess, ‘Brain death: resolving inconsistencies in the ethical declaration of death’, Canadian Journal of Anesthesia, 2003, 50, 7, ss. 725 - 731.
[64] Por. P. A. Byrne, W. F. Weaver, ‘Brain Death is not Death’ in : Brain death and disorders of consciousness, Advances in experimental medicine and biology. Volume 550. Edited by Calixto Machado and D. A. Shewmon, 2004.
[65] Por. M. Potts, and D.W. Evans, ‘Does it matter that organ donors are not dead? Ethical and policy implications’, J.Med.Ethics, 2005, 31, ss. 406 – 409.
[66] Ibid.,s. 408.
[67] J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 162.
[68] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 162.
[69] Por ibid., Hill powołuje sie na: T. C. Britton, ‘Persistent vegetative state’, Lancet, 1997, 350, s. 1324.
[70] Por. T. Furukawa, ‘Is there no consciousness in brain dead persons’ (in Japanese), Document Research in Science and Medicine, 1996, 288, August 15, ss. 1 - 3.
[71] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 163, Hill powołuje sie na: R. C. Wetzl et. al, ‘Hemodynamic responses in brain dead organ donor patients’, Anesthesia and Analgesia, 1985, 64, ss. 125 – 128.
[72] Por. Komunikat Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.pazdziernika 1996 r. o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej), 3.3.2. DZ.U. Nr 138 poz. 682.,
[73] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.
[74] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 163.
[75] Ibid., s. 163, Hill powołuje się na: C. Pallis, D. H. Harley, ‘ABC of Brain Stem Death’, 2nd edition. (London: BMJ Publishing Group, 1996).
[76] Ibid., s. 163.
[77] Podobne poglądy wyraża Elliot, patrz : J. M. Elliot, ‘Brain death’, Trauma, 2003, 5, s. 39.
[78] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 162.
[79]C. G. Coimbra, bmj. com, 15 May 2002
[80]C. G. Coimbra, ‘Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death’, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1999, 32, 1479, ss. 1479 – 1487.
[81] N. Hayashi, T. Hirayama, A. Utagawa, ‘The cerebral thermo-pooling and hypothermia treatment of critical head injury patients’, w: Nagai et al. (eds.), Intercranial Pressure IX, 1994, Springer Verlag, Tokyo, ss. 589 - 590.
[82] The NINCDS Collaborative Study of Brain Death, U.S. Department Of Health And Human Cervices, Public Health Service, National Institutes of Health. NIH Publication No.81-2286, December 1980. NINCDS Monograph No. 24.
[83] K. Andrews, L. Murphy, R. Munday, C. Littlewood ‘Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study at the rehabilitation unit’, BMJ, 1996, 313, ss. 13 - 16.
[84] N. Childs, W. N. Mercer, H. W. Childs, ‘Accuracy of diagnosis the persistent vegetative state’, Neurology 1993,43, ss. 1465 - 1467.
[85] A. M. Owen, M. R. Coleman, M. Boly, M. H. Davis, S. Laureys, J. D. Pickard, ‘Detecting Awareness in the Vegetative State’, Science, 8 September 2006, 313. no. 5792, s. 1402.
[86] Por. D. P. O’Mathuna, ‘Responding to Patients in the Persistent Vegetative State’, Philosophia Christi, 1996, 19, 2, ss. 55 - 83.
[87] Por. A. A. Howsepian, ‘The 1994 Multi – Society Task Forsce Consensus Statement on the Persistent Vegetative State: A Critical Analysis’, Issues of Law and Medicine, Summer 1996.
[88] Por. D. A. Shewmon, ‘The ABC of PVS’, 224, cytat z Multi-Society Task Force on PVS, ‘Medical aspects of the persistent vegetative state.(First of two parts)’, N.Engl.J.Med., 1994, 330, ss. 1499 - 1508.
[89] Por. C. Province, ‘Hungering and Thirting After Righteousness:Providing Nutrition nad Hydration to Patients in the Persistent Vegetative State – Moving Beyond the Problems Toward Christian Response’, http://www.lifeissues.net/writers
[90] Por. N. Zasler, ‘Low level neurological states following traumatic brain injury’ http://internationalbrain.org, 13.03.2006.
[91] Por. C. Borthwick, ‘The Proof of the Vegetable; a Commentary on Ethical Futility’, Journal of Medical Ethics, 1995, August – 21 (4), ss. 205 - 208.
[92] MSTF, Part 1, s. 1501.
[93] Por. D. P. O’Mathuna, ‘Responding to Patients in the Persistent Vegetative State’, Philosophia Christi, 1996, 19, 2, ss. 55 - 83.
[95] Por. N. Schiff, i wsp., ‘Residual cerebral activity and behavioral fragments can remain in the persistently vegetative brain’, Brain, June 2002, 125, 6, ss. 1210 - 1234.
[96] Por. W. Moskal, ‘Obudzony do życia’, Gazeta Wyborcza, Nauka, 2. Sierpnia 2007.
[97] Por. N. D. Schiff, J. T. Giacino, K. Kalmar, J. D. Victor, K. Baker, M. Gerber, B. Fritz, B. Eisenberg, J. O'Connor, E. J. Kobylarz, S. Farris, A. Machado, C. McCagg, F. Plum, J. J. Fins & A. R. Rezai,‘Behavioural improvements with thalamic stimulation after severe traumatic brain injury’, Nature, 2 August 2007, 448, ss. 600 - 603.
[98] Por. N. D. Schiff; J. J. Fins, ‘Deep brain stimulation and cognition: moving from animal to patient. Trauma and rehabilitation’, Neurology. December 2007, 20 (6), ss. 638 - 642.
[99] Por T. Yamamoto , Y. Katayama , H. Oshima , C. Fukaya , T. Kawamata , T Tsubokawa, ‘Deep brain stimulation therapy for a persistent vegetative state’Acta Neurochir Supp, 2002, 79, ss. 79 - 82.
[100] Por. R. Clauss, W. Nell, ‘Drug induced arousal from the permanent vegetative state’, NeuroRehabilitation, 2006, 21, ss. 23 - 28.
[101] Por. W. Matsuda i wsp., ‘Awakenings from persistent vegetative state: report of three cases with parkinsonism and brain stem lesions on MRI’, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003, ss. 1571 - 1573.
[102] H. K. Beecher i wsp., ‘A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death’, JAMA, 1968, 205 (6), ss. 337-340 (85 - 88).
[103] Ibid., 337 (85).
[104] Ibid., 337 (85).
[105] Kan. Sta §77-202 (Supp.1979).
[106] Por. A. S. Moraczewski, OP, J.S. Showalter, JD, MFS., ‘Determination of Death. The Theological, Medical and Ethical Issues’, (St. Louis, Missouri: The Catholic Health Association of the United States, 1982), s.12.
[107] H. Beecher, H. I. Dort, ‘The new Definition of Death: Some Opposing Views’, International Journal of Clinical Pharmacology, 1971, 5, ss. 120 – 121.
[108] Por. A. S. Moraczewski, J. S. Showalter, ‘Determination of Death. The Theological, Medical and Ethical Issues’, (St. Louis, Missouri: The Catholic Health Association of the United States, 1982),ss. 13 - 14.
[109] A. Mohandas & S.N. Chou, ‘Brain Death. A clinical and pathological study’, Journal of Neurosurgery, 1971, 35, ss. 211 - 218.
[110] Por. Conference of the Medical Royal Colleges and Faculties in the U.K.: ‘Diagnosis of brain death’, British Medical Journal, 1976, 2, ss. 695-698.
[111] D. W. Evans, ‘The demise of “brain death”in Britain’, w : M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death. (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), ss. 139 - 158.
[112] Ibid., s. 144.
[113] Conference of the Medical Royal Colleges and Faculties in the U.K. ‘Memorandum on the diagnosis of death’, British Medical Journal, 1979, 1, s. 332.
[114] D. W. Evans, ‘The demise of “brain death”in Britain’, w : M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 145.
[115] Ibid., 145.
[116] President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, ‘Defining Death: A Report on the Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death’, (Washington, DC: U.S Government Printing Office, 1981).
[117] D. A. Shewmon, ‘Recovery from “Brain Death”: A Neurologist Apologia’, Linacre Quarterly, 1997, s. 36.
[118] Uniform Determination of Death Act, 12 Uniform Laws Annotated (U.L.A.), 589 (West 1993 and West Supp.1997).
[120] D. J. Powner, B. M. Ackerman, A. Grenvik, ‘Medical diagnosis of death in adults: historical contributions to current controversies’, Lancet, 1996, 348, 1219 – 1223.
[121] Por. T. Abe, ‘Philosophical and Cultural Attitudes against Brain Death and Organ Transplantation in Japan’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Deat’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 191.
[122] M. Morioka, ‘Reconsidering Brain Death: A Lesson from Japan’s Fifteen Years Of Experience’, Hastings Center Report 2001, 31, no. 4, ss. 41 - 46.
[126] Por. L. A. Siminoff and A. B. Bloch, ‘American Attitudes and Beliefs about Brain Death’ in The Definition of Death, ed. Youngner et al., ss. 183 - 193.
[127] Por. L. A. Siminoff and A. B. Bloch, ‘American Attitudes and Beliefs about Brain Death,’ w: The Definition of Death, ed. Youngner et al., ss. 183 - 193.
[128] Por. K. Nakayama, ‘Anti-brain-death Argumants in the United States and Germany (Amerika oyobi Doitsu no Noshi Hiteiron)’, Horitsu Jih, 2000, 72, no. 9, ss. 54 - 59.
[129] Por. M. Morioka, ‘Reconsidering Brain Death: A Lesson from Japan’s Fifteen Years Of Experience.’, Hastings Center Report 2001, 31, no. 4, ss. 41 - 46.
[130] Por. R. S. Olick, ‘Brain death, religious freedom, and public policy: New Jersey’s landmark legislative initiative’, Kennedy Institute of Ethics Journal, 1991, 1, ss. 275 - 292.
[131] Por. A. M. Capron, ‘Brain Death – Well Settled yet Still Unresolved’, NEJM, 2001, 344, ss. 1244 – 1246.
[132] Por. Determination of Death. 10 NYCRR§400.16.
[133] Declaration of Death. L.1991, ch.90; NJSA 26: 6A-5.
[134] Por. A. M. Capron, ‘Brain Death – Well Settled yet Still Unresolved’, NEJM, 2001, 344, s. 1246.
[135] Por. ibid., s. 1222, Powner, Ackerman i Grenvik cytują: R. M. Veatch, ‘The impending collapse of the whole brain definition of death’, Hastings Cent Rep, 1993, 23, ss. 18 – 24.
[136] Por. ibid., s. 1222, Powner, Ackerman i Grenvik cytują: K. G. Gervais, ‘Redefining death’, Yale University Press, New Haven, 1986, ss. 183 – 216.
[137] D. W. Evans, bmj.com, 27. Dec. 2001.
[139] E. F. M. Wijdicks, ‘Brain Death worldwide: Accepted but no global consensus in diagnostic criteria’, Neurology, 2002, 58, ss. 20 - 25.
[140] Por. T. Biesaga, ‘Kontrowersje wokół nowej definicji śmierci’, Medycyna Praktyczna, 16.03.2006, http://www.mp.pl
[141] Por. Ust. z dnia 1 lipca 2005 r o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów., Dz.U.05.169.1411.
[142] Założenia ogólne, zawarte w Komunikacie, zostały znacznie skrócone w nowej a obecnie obowiązującej wersji aktów wykonawczych do ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku. Natomiast kryteria szczegółowe zmieniły się minimalnie. Por. ‘Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (Monitor Polski nr 46, poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.’, ss. 1 – 20. Na podstawie art. 9 ust. 3 z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DZ. U. Nr. 169, poz. 1411), ss. 3 - 4.
[143] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu., s.1.
[144] Por. ibid., ss. 2 – 3.
[145] Por. ibid., s. 2.
[146] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu., s. 5.
[147] Ibid., s. 6.
[148] Ibid., s. 6.
[149] Por. ibid., ss. 6 – 7.
[150] Ibid., s. 8.
[151] Por. ibid., s. 8.
[152] Ibid., s. 1.
[153] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz. 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.
[154] C. G. Coimbra, ‘Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death’, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1999, 32, 1479, ss. 1479 – 1487.
[155]C. G. Coimbra, bmj. com, 15 May 2002.
[156] D. A. Shewmon, ‘The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating the “Brain Death” with Death’, Journal of Medicine and Philosophy, 2001, 26, 5.
[157] M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001).
[158] D. Bell, E. Moss, P. G. Murphy, ‘Brainstem death testing in the UK – time for reappraisal?’, British Journal od Anaesthesia, 2004, 92, (5), ss. 633 - 640.
[159] C. J. Doig, E. Burgess, ‘Brain death: resolving inconsistencies in the ethical declaration of death’, Canadian Journal of Anesthesia, 2003, 50, 7, ss. 725 - 731.
[160] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.
[161] Por. P. A. Byrne, W. F. Weaver, ‘Brain Death is not Death’, w : Brain death and disorders of consciousness., Advances in experimental medicine and biology. Volume 550., Edited by C. Machado and D. A. Shewmon. Klewer Akademic/Plenum Publishers, New York, 2004, (numery stron niemożliwe do ustalenia J.N.).
[163] D. A. Shewmon, ‘The probabilisty of inevitability: the inherent omposibility of validating criteria for brain death or ‘irreversiliblity’ through clinical studies’, Statistics in Medicine, 1987, 6, 535 - 553.
[164] P. A. Byrne, W. F. Weaver, ‘Brain Death is not Death’, w : Brain death and disorders of consciousness, Advances in experimental medicine and biology. Volume 550., Edited by C. Machado and d. A. Shewmon. Kluwer Akademic/Plenum Publishers, New York, 2004.
[165] Por. P. A. Byrne, S. O’Reilly, P. M. Quay, P.W. Salsich, ‘Brain death, The Patient, The Physisian , And Society’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death’, s.44.
[167] Szczególnie obszernie poruszył ten temat Shewmon w pracy: D. A. Shewmon, ‘The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating the “Brain Death” with Death’, Journal of Medicine and Philosophy, 2001, 26, 5.
[168] J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 163, Hill powołuje się na: R. C. Wetzl et. al, ‘Hemodynamic responses in brain dead organ donor patients’, Anesthesia and Analgesia, 1985, 64, ss. 125 – 128.
[169] I. H. Kerridge i wsp., ‘Death, dying and donation: organ transpalnattion and the diagnosis of death’, J. Med. Ethics, 2002, 28, s. 90.
[170]Halevy A. and Brody B., ‘Brain Death: Reconcilling Definitions, Criteria, and Tests’, Annals of Internal Medicine, 1993, 119, 6, ss. 519 - 525.
[171] Kotchoubei
[172] C. J. Doig, E. Burgess, ‘Brain death: resolving inconsistencies in the ethical declaration of death’, Canadian Journal of Anesthesia, 2003, 50, 7, ss. 725 - 731.
[173] Por. P. A. Byrne, W. F. Weaver, ‘Brain Death is not Death’ in : Brain death and disorders of consciousness, Advances in experimental medicine and biology. Volume 550. Edited by Calixto Machado and D. A. Shewmon, 2004.
[174] Por. M. Potts, and D.W. Evans, ‘Does it matter that organ donors are not dead? Ethical and policy implications’, J.Med.Ethics, 2005, 31, ss. 406 – 409.
[175] Ibid.,s. 408.
[176] J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 162.
[177] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 162.
[178] Por ibid., Hill powołuje sie na: T. C. Britton, ‘Persistent vegetative state’, Lancet, 1997, 350, s. 1324.
[179] Por. T. Furukawa, ‘Is there no consciousness in brain dead persons’ (in Japanese), Document Research in Science and Medicine, 1996, 288, August 15, ss. 1 - 3.
[180] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 163, Hill powołuje sie na: R. C. Wetzl et. al, ‘Hemodynamic responses in brain dead organ donor patients’, Anesthesia and Analgesia, 1985, 64, ss. 125 – 128.
[181] Por. Komunikat Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.pazdziernika 1996 r. o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej), 3.3.2. DZ.U. Nr 138 poz. 682.,
[182] Załącznik do obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. (poz 547), w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu.
[183] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 163.
[184] Ibid., s. 163, Hill powołuje się na: C. Pallis, D. H. Harley, ‘ABC of Brain Stem Death’, 2nd edition. (London: BMJ Publishing Group, 1996).
[185] Ibid., s. 163.
[186] Podobne poglądy wyraża Elliot, patrz : J. M. Elliot, ‘Brain death’, Trauma, 2003, 5, s. 39.
[187] Por. J. Hill, ‘Brain stem death: a United Kingdom anaesthetist’s view’, w: M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 162.
[188] M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001).
[189]C. G. Coimbra, bmj. com, 15 May 2002
[190]C. G. Coimbra, ‘Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death’, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1999, 32, 1479, ss. 1479 – 1487.
[191] N. Hayashi, T. Hirayama, A. Utagawa, ‘The cerebral thermo-pooling and hypothermia treatment of critical head injury patients’, w: Nagai et al. (eds.), Intercranial Pressure IX, 1994, Springer Verlag, Tokyo, ss. 589 - 590.
[192] The NINCDS Collaborative Study of Brain Death, U.S. Department Of Health And Human Cervices, Public Health Service, National Institutes of Health. NIH Publication No.81-2286, December 1980. NINCDS Monograph No. 24.
[193] J. Kożuchowski, ‘Spór o człowieka we współczesnej filozofii niemieckiej’, (Pelplin: Wydawnictwo „Bernardinum”, 2006), 67-68.
[194] Ibid., 69.
[195] ‘Załącznik do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007, w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu’, Na podstawie art. 9 ust. 3 z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DZ. U. Nr. 169, poz. 1411)
[196] Ibid., 1.
[197] ‘Załącznik do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007, w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu’, Na podstawie art. 9 ust. 3 z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DZ. U. Nr. 169, poz. 1411), 8.
[198] Szczególnie obszernie poruszył ten temat Shewmon w pracy: D. A. Shewmon, ‘The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating the “Brain Death” with Death’, Journal of Medicine and Philosophy, 2001, 26, 5.
[199] Ośrodek te mieści się w rdzeniu przedłużonym, a więc w pniu mózgu.
[200] Por. C. G. Coimbra, ‘Misdiagnosis of brain death and brain stem death’, bmj. com, 15 May 2002.
[201] ‘Załącznik do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007, w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu’, Na podstawie art. 9 ust. 3 z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (DZ. U. Nr. 169, poz. 1411), 6,
[202] Ibid., 2.
[203] Ibid., 8.
[204] Sz. Hołownia, ‘Człowiek umiera dwa razy.’, Rzeczpospolita, Plus Minus, 25.10 2005.
[205]Por. D. Bell, E. Moss, P. G. Murphy, ‘Brainstem death testing in the UK – time for reappraisal?’, British Journal od Anaesthesia, 2004, 92, (5), ss. 633 - 640.
[206] A. Shewmon, ‘Recovery from “Brain Death”: A Neurologist Apologia’, Linacre Quarterly, (1997), 31-57.
[207] D. A. Shewmon, ‘Recovery from “Brain Death”: A Neurologist Apologia’, Linacre Quarterly, 1997.
[208] Mario Moussa and Thomas A. Shannon, ‘The Search for the New Pineal Gland. Brain Life and Personhood’, Hastings Center Report, May-June 1992.
[209] Ibid., p. 31, autorzy cytują: John M. Goldenring, ‘The Brain-Life Theory: Towards a Consistent Biological Definition of Humanness’, Journal of Medical Ethics 11(1985), pp.198-204.
[210] Mario Moussa and Thomas A. Shannon, ‘The Search for the New Pineal Gland. Brain Life and Personhood’, Hastings Center Report, May-June 1992, 33-36.
[211] I. Persson, ‘Human death – A view from the beginning of life.’, Bioethics, 2002, 16, 1: 21-32.
[212] Ibid., 21.
[213] Ibid., 22.
[214] Ibid., 23.
[215] Ibid., 23.
[216] Ibid., 25.
[217] Summa Theologiae, Ia, Q. 76, art.3. Św Tomasz Odwołuje się tu do dzieła Platona pod tytułem Timajoz.
[218] R. Zavalloni, ‘Richard de Mediavilla et la controverse sur la pluralité des formes.’, Philosophes médiévaux, II, Louvain, 1951.
[219] W.Tatarkiewicz, Historia filozofii, t. I, (Warszawa, Państwowe Wydawnictwo Naukowe, 1981), 45-56.
[220] Benedict M. Ashley, O.P., Theologies of the Body: Humanist and Christian. (Braintree, Massachusetts: The Pope John XXIII Medical-Moral Research and Education Center, 1985), p.204-205.
[221] Ibid., p. 209-210.
[222] Ibid.,, 208.
[223] R. Descartes, De Libero Arbitrio, III,7.
[224] Sobór w Vienne (1311-1312) określił dogmatycznie, że dusza jest formą substancjalną ciała : potępil on tezę mówiącą, że „dusza rozumna lub intelektualna nie jest formą ciała ludzkiego przez siebie samą i istotowo.” (łac., „quod anima rationalis seu intellectiva non sit forma corporis humani per se essentialiter”), patrz: L. Ott, Fundamentals of Catholic Dogma. (Cork, Ireland: The Mercier Press Limited, 1963), 97.
[225] Summa Theologiae, Ia, Q. 76, art. 3 i art.4.
[226] Summa Theologiae, Ia, Q. 76, art. 3 i art.4.
[227] S. Hampshire, Thought and Action. (London: Chatto and Windus Ltd, 1959; New Edition: Notre Dame, Indiana, University of Notre Dame Press, 1983), 69.
[228] Summa Theologiae, Ia, Q.76., art. 8
[229]. Summa Theologiae,. Ia, Q.76., art. 8, Tekst łaciński brzmi następująco: (…) Tamen attendedum est quod, quia anima requirit diversitatem in partibus, non eodem modo comparatur ad totum et ad partes: sed ad totum quidem primo est per se, sicut ad proprium et proportionatum perfectibile; ad partes autem per posterius, secundum quod habent ordinem ad totum.
[230] R. M. Veatch, ‘The Death of Whole – Brain Death: ‘The Plague of the Disaggregators, Somaticists, and Mentalists’, Journal of Medicine and Philosophy, 2005, 30, 367.
[231]Troug odrzuca koncepcję śmierci mózgowej z pozycji zwolennika zwiększenia puli dawców do przeszczepów, które byłoby możliwe dzięki zrezygnowaniu z niej, por.: R. D. Troug, ‘Role of brain death and the dead donor rule in the ethics of organ transplantation’, Critical Care Med.2003,31,No9, 2003, ss. 2391 – 2395.
[232] D. A. Shewmon, ‘The Brain and Somatic Integration: Insights Into the Standard Biological Rationale for Equating the “Brain Death” with Death’, Journal of Medicine and Philosophy, 2001, 26, 5.
[233] R. D. Truog, ‘Brain Death - Too Flawed to Endure, Too Ingrained to Abandon’ The Journal of Law, Medicine & Ethics, 2007, 35 (2), s. 276
[234]C. G. Coimbra, ‘Implivations of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death’, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1999, 32, 1479, ss. 1479 – 1487.
[236] M. Morioka, ‘Reconsidering Brain Death: A Lesson from Japan’s Fifteen Years Of Experience’, Hastings Center Report 2001, 31, no. 4, ss. 41 - 46.
[237] A. M. Capron, ‘Brain Death – Well Settled yet Still Unresolved’, NEJM, 2001, 344, ss. 1244 – 1246.
[238]Por. C. Pallis, ‘Defining death’, British Medical Journal, 1985, 291, s. 666.
[239] Por. D. W. Evans, ‘The demise of “brain death”in Britain’, w : M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), ss. 149 - 150.
[240]Por. Ibid., s. 150, Evans cytuje: C. Pallis, D. H. Harley, ‘ABC of Brain Stem Death’, 2nd edition. (London: BMJ Publishing Group, 1996), s. 30.
[241] C. Pallis, D. H. Harley, ‘ABC of Brain Stem Death’, 2nd edition. (London: BMJ Publishing Group, 1996), s. 30.
[242] D. W. Evans, ‘Brain stem death’, Journal of the Royal College of Physicians, London, 1996, 30, s. 88.
[243] D. W. Evans, ‘The demise of “brain death”in Britain’, w : M. Potts, P. A. Byrne, R. Nilges, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), s. 150.
[244] L. Walton, ‘Review of John Spiers; Who Owns our Bodies? Making Moral Choices’, British Medical Journal, 1997, 314, s. 527.
[245] R. Hoffenberg i wsp.,‘Should organs from patients in permanent vegetative state be used for transplantation?’, Lancet, 1997, 350, ss. 1320 - 1321.
[246] Por. President’s Council on Bioethics, Controversies in the Determination of Death, 2008.
[247] Jest to reakcja na argumenty wysuwane przez Shewmona i innych autorów, którzy twierdzili, że ciała pacjentów z diagnozą ŚM nie są martwe.
[248] Por. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, ‘Defining Death: A Report on the Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death’, (Washington, DC: US Government Printing Office, 1981).
[249] Jan Paweł II., ‘Przemówienie do uczestników kongresu ‘Terapie podtrzymujące życie a stan wegetatywny: postępy nauki i dylematy etyczne’, L’Osservatore Romano (6/2004).
[250] Dotychczasowe wypowiedzi Piusa XII, Jana Pawła II i Benedykta XVI na temat śmierci mózgowej uzależniają stanowisko Kościoła od zgodności opinii na ten temat. w środowisku medycznym.
[251] Por. Jan Paweł II, Discourse of John Paul II to the Participants of the Working Group’, w: Robert J. White, ed., Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death; 10 - 14 December 1989 (Vatican City: Pontifical Academy of the Sciences, 1992), xxvii. Reprinted as ‘Determing the Moment When Death Occurs’, Origins , January 11, 1990, 19, 126. Cf. Evangelium vitae (1995), n. 15.
[252] Papieska Akademia Nauk: Deklaracja o sztucznym przedłużaniu życia i dokładnym ustaleniu momentu śmierci z 21.10.1985, w : K. Szczygieł., red., W trosce o życie, ss. 453 - 454.
[253] E. J. Furton, ‘Brain Death, the Soul, and Organic Life’, [Japan-Lifeissues.net ] [ OMI Japan/Korea ] 28.11.2002.
[254]The Pontifical Council For Pastoral Assistance to Health Care Workers, ‘The Charter For Health Care Workers’ (Vatican City: 1995) n. 87.
[255] T. Biesaga, ‘Ewolucja definicji śmierci’, Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2006/03, 16.03.2006.
[256] Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia: ‘Karta Pracowników Służby Zdrowia’ (Watykan: 1995) nr 87 27). Jan Paweł II: ‘Do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego w Rzymie’, 29.08.2000. L'Osserv. Rom., 2000, 228/11-12.
[258] C. Glatz, ‘Vatican resuscitates issue of whether brain death means total death’, Vatican Letter, Catholic News Service, 2006, Sept. 15.
[259] Jan Paweł II, ‘Evangelium Vitae’, (Poznań: Księgarnia św. Wojciecha, 1995), s. 18.
[260] J. B. Shea, ‘Cardiac arrest, brain death, and organ donation: the inconvenient truth’, http://www.thefreelibrary.com/Catholic+Insight/ Sept. 1, 2007.
[262] Por. Św. Tomasz z Akwinu, Summa Theologiae, Ia, Q. 76 art. 1.
[263] Por. D. A. Jones, ‘Metaphysical Misgivings about “Brain Death”’, w: Potts, Nilges, Byrne, ‘Beyond Brain Death. The Case Against Brain Based Criteria for Human Death’, (Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2001), ss. 115 - 116.

References: art. 9
 art. 9
 art. 9
 art. 9
 art. 9
 art.3
 art. 3
 art.4
 art. 3
 art.4
 art. 8
 art. 8
 art. 1