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Timestamp: 2020-05-26 04:21:03+00:00

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Das Sachleistungsprinzip und seine Einschränkungen in der ...
von LL.B. Patrick Prüfer (Autor)
1. Die gesetzliche Krankenversicherung
1.1. Das Sachleistungsprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung
1.2. Der Aufbau des Sachleistungsprinzips
1.2. Der Aufbau des Kostenerstattungsprinzips
2. Einschränkungen des Sachleistungsprinzips
2.1. Grundsätzliche Regelung zur Kostenerstattung nach § 13 SGB V.
2.1.1. Wahlrecht des Versicherten
2.1.2 Umfang
2.1.3. Bindungsdauer
2.1.4. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V
2.1.5. Leistungsantrag nach § 19 S. 1 SGB IV.
2.2. Wahltarif der Kostenerstattung nach § 53 Abs. 4 SGB V.
2.2.3. Die Höhe der Prämienzahlungen
2.2.4. Bindungsdauer
2.3. Kostenerstattung bei Leistungen aus dem EU- und dem Nicht-EU-Ausland
In Deutschland besteht ein duales Strukturprinzip der Krankenversicherung. So wird zum einen eine gesetzliche Krankenversicherung zur Verfügung gestellt, zum anderen aber auch mögliche Alternativen in Form von privaten Versicherungen. Für erstere bestimmt der soziale Schutzzweck der gesetzlichen Krankenversicherung den Schutzbereich, sowohl in personeller als auch in sachlicher Hinsicht.[1] Grundgesetzlich findet das System der gesetzlichen Krankenkasse seine Fundierung im Sozialstaatsprinzip im Sinne von Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit Art. 20 Abs. 1 GG.
Das Sozialstaatsprinzip stellt eines der Grundprinzipien des GG dar.[2] Wegen seiner hohen Unbestimmtheit, bedarf das Sozialsstaatsprinzip einer weitergehenden Konkretisierung.[3] Das wesentliche Element des Sozialstaatsprinzips besteht in der besonderen Fürsorge für Hilfsbedürftige. Damit sind Personen gemeint, „die aufgrund ihrer persönlichen Lebensumstände oder gesellschaftlichen Benachteiligungen an ihrer persönlichen oder sozialen Entfaltung gehindert sind“.[4] Der Grund hierfür kann sich in Form einer finanziellen Notlage, einem körperlichen oder geistigen Gebrechen oder auch in Gestalt von Krankheit niederschlagen.[5] Das Sozialstaatsprinzip stellt hierbei insoweit die Basis für das in der gesetzlichen Krankenkasse geltende Solidaritätsprinzip dar. So leitet auch bereits § 1 SGB V diesen Gedanken ein. In der zugehörigen Gesetzesbegründung wird insofern ausgeführt, dass im System der gesetzlichen Krankenkasse, eine Balance zwischen den Prinzipien der Eigenverantwortlichkeit und der Solidarität im Hinblick auf die gesamte Versicherungsgemeinschaft erforderlich ist.[6] Dadurch wird vermittels des § 1 S. 1 SGB V der Krankenkasse die Aufgabe zuteil, den Gesundheitszustand der Solidargemeinschaft zu verbessern, zu erhalten oder auch wiederherzustellen. Gleichwohl normiert hier § 1 S. 2 SGB V die Pflicht der Eigenverantwortlichkeit eines jeden Einzelnen in Anbetracht einer gesundheitsbewussten Lebensführung.[7]
Das Solidaritätsprinzip steht hierbei im Gegensatz zu dem in der privaten Krankenversicherung geltenden Äquivalenzprinzip. Im dort geltenden Äquivalenzprinzip bemessen sich die jeweiligen Prämien an dem individuell zu versichernden Risiko. Hierbei schlagen sich zum Beispiel etwaige Vorerkranken oder sonstige negative Einwirkungen auf die jeweilige Gesundheit des Versicherten in der Prämienberechnung nieder.[8] In der gesetzlichen Krankenversicherung bemessen sich die Prämien vielmehr auf Grundlage des sozialversicherungspflichtigen Lohneinkommens.[9]
Dagegen kann das Prinzip der Eigenverantwortung im Wesentlichen lediglich als gesetzgeberischer Appell verstanden werden. Denn er kommt im SGB V nur sehr selten und wenn dann durch finanzielle Anreize in Form von Bonusregelungen zum Ausdruck.[10]
Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten, im Gegensatz zu den privaten Krankenversicherung, im weit überwiegenden Teil ihre Ansprüche nach dem so genannten Sachleistungsprinzip gemäß § 2 SGB V.
Das Sachleistungsprinzip nach § 2 SGB V, gewährt den Versicherten im Krankheitsfall einen Anspruch auf Leistungen durch die verschiedenen Leistungserbringer des Gesundheitssystems, soweit das SGB V oder das SGB IX nichts abweichendes vorsehen. Bei diesen Leistungen handelt es sich in der Regel um Naturalleistungen, also Leistungen, die durch den Leistungserbringer in Gestalt einer Dienstleistung oder durch Sachleistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 SGB V erbracht werden. Hierbei muss die Qualität und die Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.[11] Das Sachleistungsprinzip zeichnet sich durch seine Bargeldlosigkeit gegenüber dem Leistungserbringer und dem Leistungsberechtigten aus. Das Sachleistungsprinzip funktioniert insoweit nach dem Solidarprinzip welches insbesondere bei der Leistung keinen Unterschied zwischen der finanziellen Leistungsfähigkeit des einzelnen Versicherten macht und somit allen Versicherten einen niederschwelligen Anspruch auf Gesundheitsleistungen ermöglicht.
Die Besonderheit des Sachleistungsprinzips beruht auf seiner juristischen Grundkonzeption. Die Konzeption des Sachleistungsprinzips stellt sich wie folgt dar:
Zunächst sieht § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V die Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen vor, den Versicherten die notwendige Leistung zur Verfügung zu stellen. Hierbei wäre es sogar denkbar, dass die gesetzlichen Krankenkassen die jeweiligen Leistungserbringer selbst anstellen um somit dem Prinzip der Leistungsverschaffung gerecht zu werden. Hierbei wären auch Mischformen grundsätzlich denkbar.[12] Der Ansatz, dass die Leistungserbringung der Kassen durch Angestellte der Krankenkassen oder durch kasseneigene Einrichtungen erbracht wird, war jedoch in der Vergangenheit, im Hinblick auf die Grundsätze des Sachleistungsprinzips umstritten. Daher hat sich der Gesetzgeber mit dem GRG dafür entschieden, dass die jeweiligen Leistungen nicht durch die jeweilige Kasse selbst zu erbringen sind, sondern das dies durch selbstständige Dritte zu erfolgen hat.[13]
Hierzu wird zunächst ein Leistungskatalog im Wege eines Bundesvertrages zwischen dem Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenkassen, der Kassenärztlichen sowie Kassenzahnärztlichen Vereinigung und durch den Gemeinsamen Bundesausschauss (G-BA) verbindlich festgelegt.[14] Dieser Vertrag regelt sodann welche Leistungen von den Krankenkassen in welchem Umfang gezahlt werden. Wenn nun der Patient zum Arzt oder zu einem sonstigen Leistungserbringer geht, legt er dort seine elektronische Gesundheitskarte, einen Überweisungsschein oder in der Apotheke sein Rezept vor und weist damit nach, dass er anspruchsberechtigt ist. Gemäß § 2 Abs. 1 SGB V hat der Versicherten dann im Bedarfsfall einen Anspruch auf eine Sachleistung.[15]
Die Krankenkassen zahlen sodann für die erbrachte Leistung einen im Bundesvertrag festgelegten pauschalen Satz an die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung, die dann die Zuweisung des jeweiligen Honorars an ihre Ärzte vornimmt. Beide Zahlungsströme folgen jedoch keinem kongruenten Deckungsprinzip und sind daher nicht lediglich durchlaufende Posten, dies wäre nur dann der Fall, wenn kassen- und arztseitig eine reine Einzelleistungsvergütung im Sinne des § 85 Abs. 2 S. 2, 2. Alt. SGB V vorläge. Freilich entstünden dann aber für die Kasse auch Aufwand im Hinblick auf die sachliche und rechnerische Prüfung sowie durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V.[16] Im Ergebnis besteht insoweit kein direkter vertraglicher Honoraranspruch zwischen den Leistungserbringern und den Versicherten. Das Sachleistungsprinzip ist somit ein reines Leistungsverschaffungssystem.[17]
Die juristische Grundkonzeption des Kostenerstattungsprinzips gestaltet sich diametral anders: Beim Kostenerstattungsprinzip, welches dem Funktionsprinzip der Privaten Krankenversicherung entspricht, kommt es zu verschiedenen eigenständigen Rechtsbeziehungen zwischen den jeweiligen Parteien. Zunächst schließt der Patient selbst mit einem Versicherungsunternehmen einen Vertrag über eine private Krankenversicherung ab. Hierbei kann der Versicherte die von der Versicherung dargebotenen Versicherungsleistungen frei wählen und sich so einen seinen Wünschen entsprechenden Leistungskatalog erstellen. Der Umfang der Leistungen hat hierbei natürlich Einfluss auf die an die Versicherung zu leistende Versicherungsprämie.
Wenn der Versicherte eine Leistung eines Leistungserbringers in Anspruch nimmt, erwirbt der Leistungserbringer einen eigenen Honoraranspruch gegenüber dem Versicherten. So stellen zum Beispiel Ärzte eine Rechnung nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), Zahnärzte nach der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) dem Kunden gegenüber für die erbrachten Leistungen aus. Der Patient muss diese Rechnung nun zur befreienden Wirkung an den Arzt direkt in Ausgleich bringen. Zahlt hierbei der Patient nicht, kann der Leistungserbringer den Anspruch dem Grunde nach auch gerichtlich im Wege eines Mahn- oder Klageverfahrens geltend machen. Der Versicherte wird nun die Rechnung an seine Versicherung mit der Bitte um Ausgleich übergeben. Diese gleicht dann, gemäß des jeweiligen Leistungstarifs des Kunden diese gegenüber dem Versicherten aus. Das System der Kostenerstattung kann aufgrund seiner Marktorientierung auch als Marktmodell bezeichnet werden.[18]
[1] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 227.
[2] Jarass in: Jarass, Hans D., Pieroth, Bodo, Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland, Kommentar, 11. Aufl. (2011), Art. 20, Rn. 111.
[3] BVerfGE 65, 182/193; 71, 66/80 zitiert nach Jarass in: Jarass, Hans D., Pieroth, Bodo, Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland, Kommentar, 11. Aufl. (2011), Art. 20, Rn. 112.
[4] BVerfGE 100, 271/284; 43, 13/19; 45, 376/387 zitiert nach Jarass in: Jarass, Hans D., Pieroth, Bodo Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland, Kommentar, 11. Aufl. (2011), Art. 20 Rn. 114.
[5] Jarass in: Jarass, Hans D., Pieroth, Bodo, Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland, Kommentar, 11. Aufl. (2011), Art. 20, Rn. 114.
[6] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 228.
[7] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 228.
[8] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 228.
[9] Samwer, Martina, Reformansätze in der gesetzlichen Krankenversicherung: zwischen Solidarprinzip und Wettbewerb (Ökonomische Analyse des Rechts), 1. Aufl. (2008), S. 6.
[10] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), 228.
[11] Vgl. § 2 Abs. 1 SGB V.
[12] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 230.
[13] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 230.
[14] so auch: Samwer, Martina, Reformansätze in der gesetzlichen Krankenversicherung: zwischen Solidarprinzip und Wettbewerb (Ökonomische Analyse des Rechts), 1. Aufl. (2008), S. 8f.
[15] Samwer, Martina, Reformansätze in der gesetzlichen Krankenversicherung: zwischen Solidarprinzip und Wettbewerb (Ökonomische Analyse des Rechts), 1. Aufl. (2008), S. 9.
[16] Greß et al. 2011, S. 10., Internetquelle: http://fuldok.hs-fulda.de/volltexte/2011/174/pdf/PgPapers_2011_01_Gress_et_al.pdf ( abgerufen am: 18.05.14).
[17] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 229.
[18] Fuchs, Maximilian, Preis, Ulrich, Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. (2009), S. 229.
9783656736097
9783656736103
v279812
Sozialrecht Krankenversicherung Sachleistungsprinzip Private Krankenversicherung
LL.B. Patrick Prüfer (Autor)
Stifter, Adalbert und sein sanftes Gesetz

References: § 13
 § 13
 § 19
 § 53
 Art. 2
 Art. 20
 § 1
 § 1
 § 1
 § 2
 § 2
 § 12
 § 2
 § 2
 § 85
 § 106
 Art. 20
 Art. 20
 Art. 20
 Art. 20
 § 2