Source: https://issuu.com/juanmaytakurr/docs/pe21cap15
Timestamp: 2017-02-24 17:44:00+00:00

Document:
Pe21cap15 by Juan Mayta Kurr - issuu
Tratamiento básico de la gingivitis
y la periodontitis crónicas
El tratamiento básico de la enfermedad periodontal se divide entre el tratamiento de la gingivitis crónica y de la periodontitis crónica. El de la gingivitis se centra principalmente en el control de la placa y es relativamente
sencillo. El de la periodontitis incluye el desbridamiento meticuloso de la
superficie de la raíz dentro de la bolsa periodontal y requiere mayor habilidad y un tiempo considerable.
El tratamiento tiene tres partes que se llevan a cabo de forma consecutiva:
1.	Instrucciones de higiene oral domiciliaria.
2.	Eliminación de la placa y cálculo mediante raspado.
3.	Corrección de los factores retentivos de placa.
Estos tres procedimientos son interdependientes. La remoción de la placa y
del cálculo no se puede completar sin la corrección de los factores que favorecen la retención de la placa y dejar la boca libre de placa no proporciona
beneficio si no se hace el esfuerzo de evitar la recurrencia de una nueva acumulación de placa o de garantizar su rápida retirada después del depósito.
En algunos pacientes, especialmente los más jóvenes, puede que no se
observen depósitos de cálculo y el tratamiento de la inflamación gingival es
principalmente una cuestión de control de la placa (cap. 11). Donde existen
depósitos de cálculo puede ser necesario el raspado y cuando su acumulación
es importante tal vez no se puedan retirar todos los depósitos en una sola cita.
Además, la resolución de la inflamación gingival, especialmente cuando es
de larga duración, a veces necesita varias semanas. Esto se le tiene que explicar al paciente. Resulta esencial establecer un trabajo en equipo para restaurar la salud gingival (fig. 15.1).
Los pacientes tienen la mayor responsabilidad de su propia salud dental,
especialmente cuando existe enfermedad. La presencia de enfermedad
indica: (1) descuido previo y (2) susceptibilidad a la enfermedad, y esto tiene
que explicarse al paciente.
La organización del tratamiento tiene que ser planificada con mucho cuidado, pero resulta imposible prescribir un calendario general que pueda aplicarse a todos los pacientes y cada individuo necesita una pauta personal.
También es necesario dejar claro que la salud gingival no se conseguirá de la
noche a la mañana y que el tratamiento probablemente llevará varios meses.
Según la gravedad de la inflamación gingival, el estado de la higiene oral, la
presencia de factores agravantes y la preocupación percibida por el paciente,
se pueden programar una serie de citas. Hay que ofrecer instrucciones de
higiene oral domiciliaria en la primera visita cuando se empieza el raspado.
Cuando la higiene oral es deficiente, pueden ser necesarias citas posteriores
que se establecen a intervalos semanales, especialmente cuando existe cálculo
subgingival. La proporción de tiempo invertido en el raspado y las instrucciones de higiene oral deben variar según las necesidades individuales, pero en la
mayoría de los casos, las primeras citas se dedican principalmente al raspado
y cuando el paciente siente y ve la mejoría de la salud gingival que esto comporta, se pueden estimular sus esfuerzos en el cuidado domiciliario. Siempre
se le recomienda al paciente que lleve su cepillo de dientes y las visitas se
pueden iniciar con la utilización de un revelador de placa y animando al
paciente a «hacer que la tinción desaparezca». En este momento, se pueden
observar las zonas de difícil acceso y se recomiendan las modificaciones en su
técnica. Animar al paciente siempre resulta útil, las críticas casi nunca lo son,
un refuerzo positivo es esencial para la cooperación del paciente.
El tratamiento debe continuar hasta que tanto la higiene oral como la condición gingival sean satisfactorias. Entonces se programan citas de control a
intervalos ajustables que están dictados por la situación del paciente.
Se trata de la remoción de todos los depósitos acumulados sobre la superficie
dental, cálculo supragingival, cálculo subgingival, placa y tinciones. Debe
llevarse a cabo de forma exhaustiva; la inflamación persiste si no se retiran
todos los depósitos del diente. La técnica de raspado sólo se puede aprender
con la práctica constante, aunque hay una serie de condiciones que son esenciales para que la técnica sea eficaz.
1.	El raspado debe llevarse a cabo metódicamente, trabajando en toda la
boca y alrededor de todos los dientes de una forma ordenada.
2.	Debe utilizarse el instrumento correcto, es decir, un instrumento que
se ajuste bien contra la superficie del diente que se va a limpiar. Se
puede emplear un instrumento bastante grande para retirar el cálculo
supragingival; es necesario usar uno mucho más pequeño para la
retirada del cálculo subgingival.
3.	Cada movimiento del instrumento debe ser intencionado y efectivo.
Es muy fácil raspar por todos lados de forma inefectiva o utilizar el
Fig. 15.1 (A) Inflamación gingival asociada con mala higiene oral antes del tratamiento. (B) La situación gingival después de realizar
instrucciones de higiene oral y raspado en un período de 8 semanas. Muestra resolución de la inflamación hacia la salud gingival completa.
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 207
Fig. 15.3 Esquema para mostrar las hojas de diversos instrumentos de decapado
(A) cureta, (B) raspador de Jaquette, (C) en hoz, (D) azada, (E) lima (muy aumentada
de tamaño), (F) cincel.
Fig. 15.2 Esquema para mostrar la angulación de la hoja de una cureta contra la
superficie del diente. La posición incorrecta puede hacer que el uso del instrumento
resulte inefectivo o perjudicial.
instrumento de forma que lo que produzca en realidad sea el daño de
la superficie del diente (fig. 15.2). El apoyo firme de un dedo sobre
los dientes es esencial para el uso controlado del instrumento. El
movimiento del instrumento se puede dividir en dos fases:
u	El movimiento exploratorio en el que se define el límite apical de
los depósitos. En la retirada del cálculo subgingival, se trata de
un procedimiento a ciegas y se lleva a cabo enteramente según
la sensación táctil. El golpe exploratorio debe ser suave pero
intencionado, de forma que el tejido, duro o blando, no resulte
u	El movimiento de trabajo que retira los depósitos. En esta acción,
la hoja del instrumento se presiona contra la superficie del diente
y se dirige de forma intencionada y lentamente en una dirección
coronal, arrastrando los depósitos con ella.
4.	La superficie del diente debe dejarse limpia y suave. La superficie se
puede examinar con un instrumento ajustable, por ejemplo, la sonda
de cálculos de Cross, para detectar la presencia de cualquier depósito
residual. A veces, el margen gingival se puede retraer y se visualiza la
superficie subgingival del diente mediante la inyección suave de aire
caliente dentro del surco gingival.
Cureta o raspador Jaquette (fig. 15.3B) – La hoja de este instrumento es
triangular en su sección transversal y tiene dos bordes cortantes. Está disponible en diferentes tamaños; la hoja grande se utiliza para el raspado superficial y la más pequeña se emplea para el raspado subgingival. Viene en un
juego de tres con vástagos con diferentes angulaciones para utilizarse en
diferentes partes de la boca.
Instrumentos para el raspado
Limas (fig. 15.3E) – De hecho se trata de limas que por sus reducidas dimensiones se pueden insertar con extrema facilidad dentro del surco gingival o
de la bolsa. Se utilizan como las hoces.
para el raspado subgingival y se describen con más detalle en la sección
acerca del tratamiento de la periodontitis crónica.
Se dispone de un gran número de instrumentos y cada operador elegirá los
que considere más efectivos. Los nombres de los instrumentos describen el
diseño del propio instrumento y su modo de acción: curetas, azadas o azadones, limas, hoces y cinceles. Los instrumentos tienen tres partes; un mango,
un vástago o tallo y una hoja. El mango tiene que encajar en la mano, de forma
que sea estable y no se pueda deslizar con la presión. El vástago del instrumento varía en longitud y en angulación, de forma que todas las superficies
del diente resulten accesibles a la hoja, de modo que se puede emplear un vástago corto en las bolsas superficiales y un vástago largo en las bolsas profundas y para los lugares interproximales en la parte posterior de la boca. La hoja
tiene uno o más bordes diseñados para retirar los depósitos de la superficie del
diente o del tejido blando de la cara interna del surco o bolsa. Los bordes de
la hoja deben mantenerse afilados para que el instrumento resulte efectivo.
Curetas (fig. 15.3A) – Tiene una hoja de doble borde y está curvada para
adaptarse a la superficie del diente. La mayoría de las superficies se pueden
alcanzar con un par (derecha e izquierda) de curetas. Debido al pequeño
tamaño y a la forma de la hoja, se puede insertar por debajo del margen gingival. Los tipos más frecuentes de curetas son las de McCall, YoungerGoode, Universal y Gracey. Estos instrumentos se utilizan principalmente
Raspador en hoz (fig. 15.3C) – Tienen una hoja en forma de hoz que es triangular en su sección transversal, de forma que tiene dos bordes cortantes. La
hoja también puede estar curvada en un plano lateral, de forma que se ajusta
sobre la superficie del diente. Están disponibles en varios tamaños y los más
grandes se utilizan para el raspado superficial.
Azadas (fig. 15.3D) – Como el nombre indica, son instrumentos en forma de
azada que están disponibles en juegos de cuatro, cada uno de ellos con una
angulación diferente del vástago, de forma que se pueden alcanzar todas las
superficies del diente. Al utilizarlo, la hoja se inserta ligeramente por debajo
del margen gingival manteniendo el vástago paralelo al eje del diente; después, la hoja se presiona contra la superficie del diente, apical a los depósitos
de cálculo y se tracciona en sentido coronal para desprender el cálculo. Se
utilizan principalmente para el raspado subgingival (v. más adelante).
Cinceles (fig. 15.3F) (o raspador de presión) – Estos raspadores están diseñados para retirar los depósitos interproximales en la parte anterior de la boca.
Raspadores para ultrasonidos
Las vibraciones ultrasónicas, es decir, por encima del intervalo de la audición
normal (por encima de 20.000 Hz), se pueden utilizar para eliminar los depósitos en el diente. La unidad de ultrasonidos comprende un generador ultrasónico y una fuente de agua. La punta del instrumento vibra entre 25.000 y
42.000 Hz. Esta acción fragmenta los depósitos de cálculo sobre las superficies del diente contra el que se coloca. Se utilizan puntas especiales con un
vaporizador de agua que enfría, ya que la vibración crea calor. La vaporización de agua también tiene un efecto detergente que ayuda en la limpieza.
Están disponibles varias puntas y entre ellas se encuentra una punta en
forma de cincel, una punta en cola de castor, una punta universal, con una
forma a medio camino entre una hoz y una cureta, y una punta con forma de
sonda periodontal. La punta en forma de cincel se utiliza para retirar el cúmulo
supramarginal de cálculo de los dientes anteriores y se coloca contra la superficie proximal del diente y se utiliza con un golpe de empuje horizontal. La
208 Periodoncia
punta con forma de cola de castor se utiliza para retirar los depósitos importantes de cálculo supragingival y se emplea un movimiento horizontal sobre
las superficies proximales y movimientos verticales sobre las superficies
bucal y lingual. La punta universal es la que se utiliza con mayor frecuencia
para retirar los depósitos submarginales importantes y se puede emplear
supragingivalmente y subgingivalmente. Se utiliza con movimientos verticales sobre las superficies proximales y movimientos oblicuos sobre las superficies bucal y lingual. La punta con forma de sonda periodontal se utiliza para
el raspado subgingival y es especialmente útil en las áreas de furcación. Se
emplea un movimiento oblicuo en todas las situaciones.
El instrumento se aplica a la superficie del diente o de la raíz con movimientos suaves y cortos. Al contrario que el instrumento manual, al utilizar
los ultrasonidos no existe sensación táctil en los dedos de la mano del operador y por tanto, es esencial evitar ejercer una presión excesiva.
Los ultrasonidos también se pueden utilizar para retirar las tinciones del
diente y el cemento. Debe emplearse con mucho cuidado frente a la cerámica. También puede decolorar las restauraciones de composite ya que la
punta de metal a veces sufre abrasión por el composite, de forma que las
partículas de metal quedan incorporadas en su superficie. Algunos pacientes
encuentran que el raspado con ultrasonidos es doloroso y en estos casos, no
debería utilizarse.
Sus principales ventajas son que elimina el cálculo y las tinciones con
menos fatiga del operador y con menor traumatismo de los tejidos blandos.
Además, los fragmentos del cálculo y otros desechos son impulsados fuera
por la vaporización de agua. Sin embargo, es más difícil llevar a cabo la eliminación total del cálculo subgingival con este instrumento debido a la falta
de sensación táctil. También es posible producir irregularidades en la superficie del cemento de la raíz y la dentina o incluso en el esmalte si la punta se
emplea de forma incorrecta. Además, el contacto continuo con la superficie
o el enfriamiento insuficiente con agua pueden dar lugar a un aumento del
calor y a sensibilidad de la pulpa.
Es mejor utilizar el instrumento ultrasónico para retirar los depósitos supragingivales y los depósitos subgingivales más superficiales y después completar el raspado con instrumentos manuales. También se puede emplear de forma
efectiva para repetir el raspado de bolsas periodontales en las visitas de mantenimiento, siempre que previamente se hayan retirado todos los depósitos de
cálculo subgingival mediante instrumentos manuales en las primeras visitas de
tratamiento. Hay disponibles puntas especiales para el raspado subgingival.
También se puede utilizar para retirar tinciones como las derivadas del
tabaco, el té, el café o la clorhexidina para retirar cemento y materiales de
adhesión para ortodoncia o para eliminar los salientes de la amalgama.
Un enjuague bucal con clorhexidina realizado 2 min antes del raspado con
ultrasonidos reduce el número de bacterias salivales que se vaporizan sobre
el operador a partir del aerosol producido durante su empleo. También es
esencial llevar una máscara y gafas protectoras para reducir la exposición del
operador a este aerosol.
Los ultrasonidos no se deben utilizar en pacientes que tienen:
							Un marcapasos, porque las ondas sonoras electromagnéticas
procedentes del ultrasonidos pueden interferir con la función
electrónica del marcapasos.
Enfermedades contagiosas como hepatitis, infección por VIH,
tuberculosis, infecciones de la garganta y respiratorias, puesto que
los microorganismos se diseminan en el aerosol producido por el
Enfermedades debilitantes o déficits nutricionales crónicos.
Gingivitis descamativas.
Bolsas profundas que dan lugar a la producción de pus.
Sometidos a tratamiento antibiótico o esteroideo prolongado.
Los ultrasonidos tampoco deben utilizarse en caso de:
		Obturaciones de composite puesto que las vibraciones pueden causar
la desinserción marginal y la pérdida de la retención.
Inlays o coronas de porcelana porque las vibraciones pueden causar
la fractura de los márgenes de la porcelana.
Los ultrasonidos no son bien tolerados por los niños y los pacientes que
tienen superficies radiculares sensibles expuestas. Finalmente, los ultrasonidos pueden detectar la falta de adhesión de algunas obturaciones al estimular
la aparición de dolor y deben investigarse los lugares dolorosos para confirmar o descartar esta posibilidad.
Las superficies rugosas se convierten en lugares de depósito de la placa y cálculo; por tanto, hay que hacer que la superficie del diente sea suave y que esté
libre de cálculo, de placa y de tinciones. Después del raspado, hay que retirar
cualquier resto de placa y de tinción empleando cepillos rotatorios en forma de
copa o copas de goma y una pequeña cantidad de pasta pulidora abrasiva. Hay
que hacer rotar lentamente el cepillo y se aplica de forma intermitente a la
superficie del diente para evitar el sobrecalentamiento. Una ventaja de la copa
de goma es que se puede aplicar por debajo del margen gingival. Se pueden
utilizar tiras de pulido para pulir las superficies interproximales del diente.
Corrección De Los Factores Retentivos De Placa
Las restauraciones pueden ser rugosas y mal contorneadas, pero el defecto
más frecuente y más importante es que el margen cervical sea desbordante
(v. fig. 27.3), lo cual acumula placa y evita su remoción. Los márgenes poco
desbordantes se pueden eliminar empleando fresas o tiras de pulir, pero en la
mayoría de los casos es necesario sustituir la restauración, prestando una atención especial a la colocación de la matriz y al empleo de cuñas interdentales.
Los márgenes de las coronas y los puntos de contacto deben ser diseñados
apropiadamente. Las preparaciones infracontorneadas han de ser sustituidas.
Hay que identificar la presencia de las caries situadas por debajo del borde de
la restauración y se debe realizar una restauración nueva. Cuando sea posible, deberían situarse los márgenes de las restauraciones coronales al margen
gingival (v. cap. 30).
Los márgenes subgingivales y especialmente los márgenes desbordantes
de coronas posteriores o anteriores (v. fig. 30.2) producen los peores problemas y necesitan la sustitución de la restauración defectuosa.
Aparatología defectuosa
Las prótesis removibles o los aparatos de ortodoncia pueden irritar los tejidos
de varias formas (v. cap. 4). Pueden comprimir o rozar la encía directamente
o actuar reteniendo placa contra la encía. Una prótesis parcial removible
debe diseñarse en lo posible de forma que se aguante sobre el diente y deje la
encía libre. Cuando el contacto con la encía es inevitable, el ajuste debe ser
bueno y debe evitarse la presión sobre el tejido blando. El modelo nunca
tiene que confeccionarse de manera que produzca líneas de presión, ni tampoco debe liberar áreas que la soportan en un intento por evitar la presión, ya
que esto provoca una hiperplasia gingival que rellena el espacio liberado.
Los aparatos tienen que mantenerse escrupulosamente limpios y no se deben
llevar puestos por la noche.
Los dispositivos fijos deben diseñarse de forma que no favorezcan el
estancamiento de la placa ni tampoco impidan la retirada de la misma. Los
aparatos de ortodoncia fijos pueden presentar un problema difícil para que el
paciente joven los mantenga limpios y hay que enseñarle la forma como cuidar el aparato sin dañarlo al mismo tiempo. Afortunadamente, los tejidos
jóvenes se recuperan rápidamente cuando se retira el aparato y se instauran
medidas de higiene oral exhaustivas.
La aceptación actual de usos como las perforaciones corporales, cuando
son intraorales, pueden causar un traumatismo gingival directo en el interior
de la boca. La pieza más agresiva es el tornillo o arete colocado en la lengua.
Los márgenes de las coronas y los pilares de los puentes deberían encajar de
forma exacta, sin excesos o deficiencias marginales. Los márgenes también
deben ser accesibles para la limpieza. Las coronas y los puentes defectuosos
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 209
se asocian a problemas periodontales y generalmente necesitan sustitución
de los mismos. Para construir estas restauraciones hay que seguir una serie
de reglas (v. cap. 30):
1.	Los márgenes de la restauración deben ser supragingivales, excepto
en las superficies vestibulares de los incisivos superiores donde, por
motivos estéticos, el margen de la corona no debe quedar expuesto.
2.	Es imprescindible tener suficiente superficie de abrazadera o apoyo. El
diseño de los puentes es particularmente importante y debe evitarse el
puente en silla de montar siempre que sea posible y deben emplearse
los puentes en forma de bala o en forma sanitaria para los sectores
posteriores. Los pónticos de los puentes anteriores suelen necesitar
superponerse ligeramente a la cresta por vestibular por razones estéticas.
Estos pónticos se pueden hacer limpiables mediante la inclinación de la
superficie interna de los pónticos de manera que se apoye en la cresta
palatalmente o lingualmente y mediante el mantenimiento de un espacio
de abrazadera suficiente para permitir el paso del hilo de seda dental
mediante un pasador o con el empleo de superfloss.
3.	Hay que evitar coronas sobrecontorneadas.
Aunque no se trata de un factor de retención de placa, la falta de sellado labial
parece dejar a la encía expuesta más vulnerable a la irritación por parte de la
placa. Hace tiempo, se prescribía que debía llevarse el protector bucal durante
el sueño, de acuerdo con la teoría de que esto sellaría la boca, evitando la
evaporación de la saliva y la deshidratación de los tejidos. Frotar la encía con
vaselina era una práctica popular e incluso se recomendaba Sellotaping® para
los labios. Ninguna de estas medidas estaba dirigida a la causa del problema,
la placa. Los pacientes con falta de sellado labial necesitan que se les explique cuidadosamente su vulnerabilidad particular de forma que puedan colaborar de forma inteligente. Con una boca limpia, el paciente puede respirar a
través de cualquier orificio disponible sin poner en peligro la salud gingival.
Frecuentemente, el tratamiento ortodóncico se lleva a cabo para corregir la
mala alineación de los dientes que parece estar asociada con la inflamación
gingival. Una gran proporción de este esfuerzo se pierde porque la higiene
oral del paciente es inadecuada para limpiar incluso los dientes bien alineados. Por otro lado, los esfuerzos de algunos pacientes son lo suficientemente
efectivos para limpiar los dientes mal alineados y por tanto, no necesitan
tratamiento ortodóncico. Este tratamiento está justificado cuando el paciente
se esfuerza en controlar el cúmulo de placa y solamente no lo consigue en las
áreas de mala alineación.
La hinchazón gingival crea bolsas gingivales o «falsas» («seudobolsas»).
Cuando la gingivitis hiperplásica ha estado presente durante un período relativamente corto, el principal componente de la hinchazón es la inflamación y
si se realiza un raspado adecuado, la inflamación se resuelve y la tumefacción se reduce. En el caso de la irritación de largo tiempo de evolución se ha
formado una gran cantidad de tejido fibroso que no se resuelve con el raspado. La bolsa persiste y la placa se vuelve a depositar, de forma que se mantiene la inflamación. Si la formación de la bolsa y el aumento de tamaño
gingival persisten después del raspado repetido y del esfuerzo constante por
parte del paciente durante un período de varios meses, está indicada la remodelación quirúrgica, es decir, la gingivoplastia. También puede ser necesario
después de los episodios recurrentes de gingivitis ulcerativa aguda en la que
la destrucción del tejido ha creado defectos gingivales en forma de cráteres,
que son característicos de esta enfermedad.
La gingivoplastia es una gingivectomía con el objetivo limitado de mejorar el contorno gingival, es decir, producir un contorno plano armonioso con
un margen fino y festoneado y surcos gingivales interdentales (fig. 15.4). Los
detalles de la técnica se ofrecen en el capítulo 19.
Fig. 15.4 (A) Hiperplasia gingival que no se ha conseguido resolver después de
un período prolongado de raspado y buen control de placa. (B) Situación gingival
después de una remodelación quirúrgica, es decir, gingivoplastia.
Aunque la gingivitis crónica puede permanecer contenida durante muchos
años, en muchas personas el fracaso en el control de la inflamación conducirá
a periodontitis. La susceptibilidad a la periodontitis es variable y su tasa de
progresión varía de una persona a otra y de un diente a otro. Antiguamente,
se creía que la periodontitis crónica avanza lentamente y de forma progresiva, pero una serie de estudios clínicos longitudinales de casos de periodontitis crónica no tratada han obtenido resultados que son inconsistentes con
esta teoría (Goodson et al., 1982; Socransky et al., 1984). Sugieren que la
enfermedad progresa con brotes de actividad cortos y recurrentes, probablemente de inflamación aguda en localizaciones específicas, seguidos por
períodos de remisión largos aunque variables. Muchas localizaciones dentales en un individuo afectado pueden permanecer libres de actividad periodontal destructiva y, de hecho, algunos pacientes permanecen libres de enfermedad
periodontal destructiva durante toda su vida. También se ha sugerido que la
actividad de la enfermedad periodontal destructiva puede ocurrir con mayor
frecuencia durante determinados períodos de la vida de un individuo.
En el momento de una exploración, muchas bolsas periodontales pueden ser
inactivas, por lo que el examen periodontal pondrá de manifiesto la evidencia
de la enfermedad previa más que de la actividad actual. Debido a que actualmente no existen medios fehacientes para diagnosticar la actividad actual o
para predecir cuándo se producirá la actividad de la enfermedad, la única
forma de estar seguro de que la enfermedad periodontal está progresando realmente consiste en una monitorización longitudinal cuidadosa. Sin embargo,
este método tiene el inconveniente obvio de que los episodios de destrucción
tendrán que ocurrir antes de que puedan ser detectados y tratados. Por tanto, es
importante tratar todas las bolsas periodontales cuando se detectan por primera
vez y tener como objetivo la retirada de todos los depósitos blandos y duros de
la superficie radicular, para crear las condiciones que permitirán al paciente
llevar a cabo un control eficaz de la placa y para eliminar todos los factores que
evitarían que el paciente mantenga este control de la placa. El control de la
placa dental y el raspado supragingival y subgingival y el alisado radicular
suelen denominarse con un tratamiento relacionado con la causa puesto que
210 Periodoncia
estas medidas están dirigidas directamente a controlar los factores que causan
la situación clínica. Las principales etapas de este tratamiento son:
									Tratamiento de cualquier cuadro agudo.
Motivación del paciente (v. cap. 11).
Demostración de las técnicas de higiene oral (v. cap. 11).
Aconsejar no fumar.
Raspado supragingival (v. antes).
Retirada de todos los factores retentivos de placa (v. antes).
Raspado subgingival y alisado radicular (desbridamiento de la
superficie de la raíz).
Ajuste oclusal si es apropiado (v. cap. 27).
Los objetivos de este tratamiento son los siguientes:
1.	La resolución del proceso patológico.
2.	La creación de condiciones que mitigarán la recurrencia de la
Tratamiento De Los Cuadros Agudos
Los cuadros agudos asociados con la periodontitis crónica deberían ser tratados sin retraso. El tratamiento de un absceso periodontal lateral agudo y la
gingivitis ulcerativa aguda se describe en los capítulos 22 y 24.
Además, hay que revisar de forma cuidadosa los lugares de enfermedad
activa que deberían ser tratados de forma inmediata. Los pacientes pueden
presentar síntomas locales en estos lugares, como malestar, picor o hemorragia gingival, y generalmente muestran signos de inflamación aguda con
enrojecimiento, tumefacción y sangrado al sondaje. Estas localizaciones
deberían ser tratadas mediante raspado subgingival y alisado radicular inmediatos y cuidadosos bajo anestesia local. Se puede realizar una irrigación
subgingival de la bolsa periodontal con una solución de clorhexidina al 0,2%
empleando una aguja roma y una jeringa de 5 ml.
Tratamiento De Los Cuadros Crónicos
Todos los pacientes, excepto los que tienen problemas agudos, deberían ser
sometidos primero a un raspado supragingival exhaustivo, ya que esto reducirá la gingivitis y el sangrado. También es importante tener un registro completo de la bolsa antes de empezar el raspado subgingival.
El raspado subgingival es el método más conservador de reducción de la
bolsa y, allí donde la bolsa es superficial, es el único tratamiento necesario.
Sin embargo, cuando la profundidad de las bolsas es de 5 mm o más, se
requieren medidas adicionales. La más frecuente de ellas es el alisado radicular que busca la eliminación del cálculo adherido, el cemento necrótico y
suavizar la superficie de la raíz. Ésta es una parte integral del procedimiento
del raspado subgingival en estas situaciones.
El cálculo subgingival es duro y se adhiere tenazmente a la superficie de
la raíz y en la UEC, y es difícil de eliminar. Está firmemente adherido a la
raíz porque el proceso de calcificación del cálculo incluye a bacterias filamentosas que pueden penetrar por ellas mismas dentro de la superficie del
cemento. Las irregularidades de la superficie, como las pequeñas depresiones ocupadas previamente por las fibras de Sharpey, son penetradas por cristales de apatita que fijan firmemente el cálculo a la superficie de la raíz.
Puede ser especialmente adherente en áreas de difícil acceso como las furcaciones de los dientes multirradiculares y en los surcos y las concavidades de
El objetivo del alisado radicular (desbridamiento de la superficie de la raíz)
es retirar el cemento necrótico y el cálculo incrustado y alisar la superficie
radicular. También se refiere a la eliminación del cemento infiltrado con material tóxico de origen bacteriano como endotoxinas (LPS). Sin embargo, recientemente se ha encontrado que este material solo se asocia débilmente con la
superficie de la raíz (Moore et al., 1986) y se puede eliminar mediante raspado
manual o ultrasónico sin necesidad de eliminar el cemento. Esto indica que el
objetivo del raspado y alisado radicular debería ser producir una superficie
radicular lisa y libre de depósitos con la mínima eliminación del cemento.
Efectos del raspado subgingival y el alisado radicular
El raspado subgingival y el alisado radicular alteran de forma importante la
composición bacteriana de la bolsa. Las técnicas de microscopia en campo
oscuro muestran que este tratamiento da lugar a una disminución marcada en
el número de bacilos móviles y de espiroquetas y a un incremento correspondiente de cocos (Listgarten et al., 1978). El tiempo necesario para que se
produzca la repoblación bacteriana es variable, oscilando entre 1 y 6 meses
(Listgarten et al., 1978; Mousques et al., 1980). Estudios mediante cultivos
han demostrado además la existencia de reducciones importantes en las
cifras de anaerobios estrictos y de especies Bacteroides con pigmento negro
(Walsh et al., 1986). Estas reducciones prolongadas en el número de bacterias anaerobias gramnegativas y espiroquetas probablemente dan lugar a
cambios en el entorno de la bolsa, ocasionado por el raspado subgingival, lo
cual le convierte en menos favorable para el crecimiento de estas bacterias
perjudiciales. Puede reducir las fuentes nutritivas para las bacterias subgingivales proteolíticas al reducir la inflamación y por tanto el flujo de líquido
crevicular gingival (LCG) y al eliminar el cálculo subgingival, lo cual probablemente absorbe el exudado inflamatorio y lo libera de las bacterias asociadas. El ritmo de descolonización está afectado por el grado de higiene oral ya
que un nuevo crecimiento de la placa supragingival favorecerá la descolonización selectiva de la bolsa (Magnusson et al., 1984).
Recientemente, algunos estudios mediante la utilización de microscopia
óptica, microscopia electrónica de barrido y cultivo bacteriano, han demostrado que algunas bacterias de la bolsa periodontal pueden invadir el cemento
y la dentina radicular (Adriaens et al., 1984; 1987; 1988a, b; Giuliana et al.,
1997). Estos estudios han sugerido incluso que los túbulos de la dentina pueden actuar como reservorios de posibles microorganismos patógenos periodontales (cap. 5). Estos hallazgos sugieren que la dentina podría actuar como
un reservorio bacteriano a partir del cual los microorganismos patógenos
periodontales pueden volver a colonizar las bolsas periodontales tratadas y
podría contribuir de esta forma a la recurrencia de la enfermedad. El alisado
radicular reduciría esta posible fuente de colonización. Sin embargo, algunos
estudios indican que estas bacterias pueden penetrar en el interior de los
túbulos de dentina (Giuliana et al., 1997), que están muy lejos de la capacidad de acceso del alisado radicular.
El raspado y el alisado radicular son efectivos para reducir la inflamación
gingival y la profundidad de la bolsa. Cuando se combinan con una buena
higiene oral y un mantenimiento regular, estos efectos se pueden prolongar
durante varios años (Pihlstrom et al., 1983; Ramfjord et al., 1987; Badersten
et al., 1987). Estos estudios indican que estas medidas solas pueden resultar
efectivas para el tratamiento y el mantenimiento de pacientes con periodontitis crónica moderada o incluso avanzada, pero hay que recordar que el tratamiento requiere mucho tiempo para su realización y es muy exigente,
especialmente en pacientes con bolsas profundas, y requiere visitas de mantenimiento frecuentes. En los estudios citados anteriormente, el tiempo necesario para el raspado y el alisado radicular osciló entre 5 y 8 h y los pacientes
fueron citados para las visitas de mantenimiento cada 2-4 meses. Se produjeron recaídas en algunos pacientes a pesar de estas medidas. Evidentemente,
la susceptibilidad del paciente a la enfermedad periodontal es un factor, pero
también está quedando cada vez más claro que es muy difícil eliminar todos
los depósitos de cálculo de bolsas profundas mediante un raspado subgingival «ciego». Varios estudios han demostrado que frecuentemente algunos
cálculos permanecen después de un raspado subgingival cuidadoso y la incidencia aumenta con el aumento de la profundidad de la bolsa (Rabbani et al.,
1981; Eaton et al., 1985). Esto es menos frecuente después de un procedimiento quirúrgico de exposición radicular mediante cirugía a colgajo
(Caffesse et al., 1986).
El raspado subgingival y el alisado radicular están indicados para las bolsas
periodontales de 4 mm o más de profundidad y si es necesario, debería llevarse a cabo bajo anestesia local. Aunque los ultrasonidos son igual de efectivos que el raspado manual para eliminar el cálculo y los productos asociados
de la raíz, tienen un acceso más limitado a bolsas profundas y no consiguen
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas dar la información táctil al operador. Por tanto, son menos capaces de lograr
la eliminación definitiva del cálculo subgingival.
Técnicas de raspado subgingival y alisado radicular
Los principales instrumentos manuales empleados para el raspado y alisado
radicular son las azadas y las curetas y es esencial que estos instrumentos
estén afilados. Los bordes cortantes de estos instrumentos se vuelven romos
después de su empleo durante una única sesión de tratamiento y por tanto,
tienen que ser afilados de nuevo antes de la siguiente utilización.
Las azadas se emplean para retirar los depósitos resistentes de cálculos,
pero hay que tener cuidado para evitar aplicar una presión excesiva o adoptar
posiciones incorrectas del instrumento, ya que esto podría erosionar la superficie de la raíz (fig. 15.5A). La azada debe manipularse con suavidad en la
base de la bolsa y por tanto, se tienen que hacer maniobrar con delicadeza
para alcanzar el borde más profundo del depósito del cálculo. Después se
mueve en una dirección coronal con el borde cortante mantenido en contacto
con la superficie de la raíz para retirar el depósito. Son necesarios un dedo de
la mano que se apoya firmemente y otro dedo que realiza un movimiento de
estiramiento para conseguir este movimiento.
Las curetas se utilizan para retirar los depósitos de cálculo finos residuales
y para alisar y suavizar la superficie de la raíz (fig. 15.5B). Se manipulan con
cuidado en la base de la bolsa para alcanzar el borde más profundo del depósito
de cálculo y después se mueve hacia arriba en contacto con la superficie de la
raíz empleando un movimiento de los dedos. En muchas situaciones, es más
fácil emplear curetas para el proceso completo de raspado y alisado radicular.
Si la intención consiste en evitar el traumatismo del tejido blando, se pueden
emplear curetas con un único lado cortante, como las curetas Gracey. Se trata
de instrumentos especialmente buenos para finalizar y suavizar la superficie
radicular y para repetir los procedimientos de raspado subgingival en las visitas de mantenimiento. El raspado subgingival y el alisado radicular pueden ser
dolorosos debido a la sensibilidad de los tejidos blandos o de la superficie de
la raíz y estos procedimientos se llevan a cabo mejor bajo anestesia local.
El paciente también puede experimentar alguna molestia después del alisado de la raíz y es prudente aconsejar el empleo de un enjuague bucal con
clorhexidina para suplementar la higiene oral durante 1 o días. La curación se
producirá a lo largo de varios días y la ayudará una higiene oral meticulosa.
Los primeros requerimientos para decidir sobre los instrumentos y la técnica a utilizar son un conocimiento detallado de la anatomía de la raíz de
cada uno de los dientes y sus profundidades de sondaje exactas. Esto tiene
una importancia especial cuando existe afectación de la furcación en los
molares y premolares. Los detalles de los factores fundamentales en la técnica de raspado se describen más adelante.
Fig. 15.5 Esquema para mostrar la utilización de los instrumentos y su colocación
correcta para el raspado subgingival: (A) se emplea una hoz para retirar los depósitos
resistentes, (B) se emplea una cureta para retirar los depósitos finos y alisar la raíz.
Posiciones del operador y del paciente
Las posiciones del paciente y del operador son de gran importancia y con el
paciente tumbado, la cabeza se coloca en el regazo del operador con la luz
dirigida al interior de la boca desde una posición verticalmente por encima,
de forma que no sea obstaculizada por el operador en ninguna posición alrededor del paciente. El operador puede rotar después alrededor del paciente
para conseguir acceder a superficies concretas del diente y estas posiciones
pueden estar relacionadas con la esfera de un reloj proyectado sobre la cara
del sujeto con las 12 en punto situadas por encima del punto medio de la
parte más alta de la cabeza y las 6 en punto colocadas por debajo del punto
medio del mentón (fig. 15.6). Esto se describe de forma muy clara en Nield
y Houseman (1988) para operadores tanto diestros como zurdos.
Utilizando este sistema, se adoptan las siguientes posiciones, asumiendo
que el operador es diestro:
				Las superficies vestibulares de los molares y los premolares
mandibulares derechos y las superficies linguales de los molares y los
premolares mandibulares izquierdos (fig. 15.7A):
–	El operador se sitúa en la posición de las 9 en punto en el lado
derecho del paciente, mirando hacia abajo dentro de la boca.
La cabeza del paciente está recta hacia delante con el mentón
inclinado hacia abajo. La cabeza del paciente se gira ligeramente
hacia el otro lado del operador cuando es necesario.
Las superficies vestibulares de los molares y los premolares
mandibulares izquierdos y las superficies linguales de los molares y los
premolares mandibulares izquierdos (fig. 15.7B):
–	El operador se sitúa en la posición de las 9 en punto o de las 11 en
punto en el lado derecho del paciente, mirando hacia abajo dentro
de la boca. La cabeza del paciente está girada hacia el operador
con el mentón inclinado hacia abajo.
Incisivos mandibulares, caras vestibulares
Para las superficies del diente frente el operador (fig. 15.7C):
–	El operador se sitúa en la posición de las 8 en punto en el lado
derecho del paciente. La cabeza del paciente está recta hacia
delante con el mentón inclinado hacia abajo.
Para las superficies del diente alejadas del operador (fig. 15.7D):
–	El operador se sitúa en la posición de las 12 en punto por detrás
del paciente. La cabeza del paciente está recta hacia delante con el
mentón inclinado hacia abajo.
Fig. 15.6 Posiciones del operador para los procedimientos de raspado en relación
con la esfera de un reloj de 12 h. Este sistema se emplea en el texto para describir
212 Periodoncia
Fig. 15.7 (A) Posición de la cabeza para las
superficies vestibulares de los molares y los
premolares mandibulares derechos y las superficies
linguales de los molares y los premolares
mandibulares izquierdos. (B) Posición de la
cabeza para las superficies vestibulares de los
molares y los premolares mandibulares izquierdos
y las superficies linguales de los molares y los
premolares mandibulares derechos. (C) Posición de
la cabeza para las caras vestibulares de los incisivos
mandibulares, superficies derechas. (D) Posición de
mandibulares, superficies izquierdas. (E) Posición
de la cabeza para las caras linguales de los incisivos
mandibulares, superficies derechas utilizando un
espejo. (F) Posición de la cabeza para las caras
linguales de los incisivos mandibulares, superficies
izquierdas utilizando un espejo.
		Incisivos mandibulares, caras linguales
Para las superficies del diente frente el operador (fig. 15.7E):
Para las superficies del diente alejadas del operador (fig. 15.7F):
		Dientes maxilares
		Las superficies vestibulares de los molares y los premolares maxilares
derechos y las superficies linguales de los molares y los premolares
maxilares izquierdos (fig. 15.8A):
derecho del paciente, con la cabeza del paciente recta hacia delante,
ligeramente girada hacia el lado contrario del operador para las
superficies vestibulares y siempre girada hacia fuera para las
superficies linguales, con el mentón del paciente inclinado hacia arriba.
Las superficies vestibulares de los molares y los premolares maxilares
izquierdos y las superficies linguales de los molares y los premolares
maxilares izquierdos (fig. 15.8B):
punto en el lado derecho del paciente. La cabeza del paciente está
girada hacia el operador, tanto para las caras vestibulares como
linguales, con el mentón inclinado hacia arriba.
Incisivos maxilares, caras vestibulares
Para las superficies del diente frente el operador (fig. 15.8C):
delante con el mentón inclinado hacia arriba.
Para las superficies del diente alejadas del operador (fig. 15.8D):
mentón inclinado hacia arriba.
Incisivos maxilares, caras linguales
Para las superficies del diente frente el operador (fig. 15.8E):
	Para las superficies del diente alejadas del operador (fig. 15.8F):
–	El operador se sitúa en la posición de las 12 en punto en el lado
Estas posiciones son relativas a operadores que son diestros y deberían ser
invertidas para los operadores que son zurdos. Se pueden encontrar todos los
detalles en Nield y Houseman (1988, págs. 17-59).
	Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 213
Fig. 15.8 (A) Posición de la cabeza para las
premolares maxilares derechos y las superficies
palatinas de los molares y los premolares maxilares
izquierdos. (B) Posición de la cabeza para las
premolares maxilares izquierdos y las superficies
palatales de los molares y los premolares maxilares
derechos. (C) Posición de la cabeza para las caras
vestibulares de los incisivos maxilares, superficies
derechas. (D) Posición de la cabeza para las caras
izquierdas. (E) Posición de la cabeza para las caras
palatinas de los incisivos maxilares, superficies
derechas utilizando un espejo. (F) Posición de la
cabeza para las caras palatinas de los incisivos
maxilares, superficies izquierdas utilizando un espejo.
Partes de un raspador subgingival
Un instrumento de raspado subgingival consta de un mango con diversos
diseños para facilitar el agarre, un vástago que se extiende desde el mango
hasta el extremo de trabajo y el propio extremo de trabajo (o parte activa)
(fig. 15.9). Estos instrumentos para el raspado tienen generalmente dos extremos, con un par de vástagos y de extremos de trabajo complementarios para
cada mango. Éstos pueden estar unidos de forma permanente al mango o
estar atornillados al mismo y por tanto son recambiables. El vástago puede
ser recto, como en la mayoría de los raspadores anteriores, o ser angulado o
curvado como en los raspadores posteriores para ayudar al acceso a estos
dientes. Puede ser flexible, como en las curetas Gracey, para aumentar la
sensación táctil o pueden ser rígidos o semirrígidos, como en la mayoría de
los otros raspadores, para aumentar la fuerza. El extremo de trabajo consta
de un dorso redondeado suave que se une a dos superficies laterales que se
encuentran en el frente del instrumento en los bordes cortantes (fig. 15.10A).
El extremo en punta del frente se conoce como puntera, la parte central se
conoce como medio y el extremo posterior se conoce como talón (fig. 15.10B).
La punta puede ser puntiaguda, como en el raspador en hoz, o redondeada,
como en las curetas. El extremo de trabajo generalmente tiene dos bordes
cortantes funcionales, como en las curetas universales, pero puede tener sólo
uno de ellos, como en las azadas o las curetas Gracey. El(los) borde(s) cortante(s) deben estar siempre bien afilados mediante un afilado regular, es
decir, después y antes de cada utilización. Se pueden encontrar los detalles
completos en Nield y Houseman (1988, págs. 179-196).
Agarre del instrumento
Los raspadores se sostienen de forma invariable mediante un agarre de lapicero
modificado (fig. 15.11). Las puntas del dedo pulgar y del dedo índice sostienen
el raspador y estos dedos deben estar colocados opuestos entre ellos y cerca de
la unión del mango y el vástago, hacia el extremo de trabajo del instrumento en
los raspadores de doble extremo. El mango tiene que descansar contra la mano
en algún lugar entre el dedo pulgar y el área situada por detrás del segundo nudillo del dedo índice. Cuando se trabaja sobre los dientes mandibulares, el mango
suele descansar contra el dedo índice, y cuando se trabaja sobre los dientes
maxilares, el mango suele descansar más cerca del dedo pulgar.
El dedo medio descansa ligeramente sobre el vástago y se empela para
sentir la vibración del mismo cuando la superficie de trabajo del instrumento
se está moviendo sobre la superficie del diente. La yema de este dedo contacta con el instrumento y ayuda a dirigirlo. Otra parte de la yema descansa
contra el dedo anular.
El dedo anular contacta con el diente del paciente para estabilizar la mano
en la boca del paciente. La mano del operador y el instrumento están en
equilibrio sobre este dedo. El dedo meñique no tiene ninguna función y se
mantiene cómodamente alejado.
214 Periodoncia
Fig. 15.11 Agarre en lapicero modificado para el raspado.
deado del raspador y de esta forma no será traumatizada. Hay que asegurarse
de que el extremo de trabajo ha pasado por encima del depósito del cálculo,
de forma que el borde cortante se pueda colocar posteriormente por debajo
de su margen apical. Cuando se alcanza esta posición, se debe girar el instrumento para llevar el borde cortante a estar en contacto con la superficie de
la raíz en una angulación de trabajo correcta. Ésta suele ser de un ángulo de
70-80° en relación con la superficie de la raíz (figs. 15.13, 15.14C).
Activación del instrumento
Fig. 15.9 Las partes de un raspador subgingival (cureta) mango, tallo, extremo de
trabajo (o parte activa).
Los dedos índice y medio están doblados y el dedo pulgar se mantiene
recto o ligeramente curvado mientras que el dedo anular se mantiene recto
con los nudillos cerrados, de forma que equilibra la mano. Se puede sostener
un espejo dental en la otra mano cuando es necesario. Los dedos de la otra
mano o el espejo se pueden emplear para separar los labios, la mejilla o la
lengua cuando es necesario.
Los detalles completos se pueden encontrar en Nield y Houseman (1988,
págs. 67-164).
Inserción del instrumento
La hoja del raspador se coloca plana contra la superficie del diente con el
tercio terminal del instrumento en contacto con el diente (fig. 15.14A).
Después se desliza el extremo de trabajo por debajo del margen gingival y se
mueve hasta la base de la bolsa (figs. 15.12, 15.14B). En esta posición, la
pared de tejido blando de la bolsa solo estará en contacto con el dorso redon-
Mediante esta sujeción, el raspador puede balancearse empleando la rotación
de la muñeca para el movimiento lateral, que se gira con una acción similar
a la de girar el pomo de una puerta para efectuar un movimiento curvado de
rotación o un movimiento hacia arriba (apical-coronal) mediante un movimiento de estiramiento digital sobre la superficie de la raíz. Este último es el
movimiento de raspado más frecuente para la mayoría de los procedimientos
de raspado subgingival. Con esta técnica, se inserta por debajo del cálculo y
su borde cortante afilado se aplica a la superficie de la raíz (v. antes). La
punta de trabajo se aplana después sobre la superficie de la raíz mediante un
estiramiento hacia arriba de los dedos pulgar e índice, dirigido por el dedo
medio y estabilizado contra los dientes por el dedo anular (fig. 15.14).
El diseño de los principales instrumentos de raspado ya ha sido descrito y la
siguiente descripción se limita a los extremos de trabajo (o partes activas) de
La mayoría de los extremos de trabajo tienen una superficie dorsal suave y una
hoja (o cara). La hoja y la superficie lateral en las curetas, los raspadores en hoz y
los raspadores de Jaquette se unen para formar un borde cortante que discurre a lo
largo de toda la longitud de la hoja. Pueden existir uno o dos bordes cortantes
Fig. 15.10 Las partes del extremo de trabajo de una cureta: (A) muestra las superficies de corte, cara, superficies dorsal y lateral;
(B) muestra el talón o parte posterior, el medio, la punta y el extremo.
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 215
Fig. 15.12 Inserción del instrumento dentro de la bolsa.
Fig. 15.13 Extremo de trabajo del raspador colocado para la acción de raspado.
Fig. 15.14 Colocación de un instrumento de raspado subgingival (cureta) preparado para el raspado subgingival: (A) raspador aplicado a la superficie
del diente con un dedo firme sobre los dientes adyacentes; (B) cureta introducida dentro de la bolsa; (C) borde de corte colocado para la acción de raspado.
dependiendo del diseño del instrumento. El borde cortante debe mantenerse afilado para que el instrumento funcione de forma eficiente y esto se consigue
mediante el pulido de la(s) superficie(s) lateral(es) y la hoja con piedras de afilar
(v. antes). El extremo de trabajo redondeado de una cureta se conoce como puntera
y el de un raspador en hoz o de Jaquette se conoce como punta. Tanto las curetas
como los raspadores en hoz pueden tener bordes cortantes rectos o curvados.
Los raspadores en hoz o de Jaquette tienen dos bordes cortantes y son
triangulares en su sección transversal. Son instrumentos fuertes que se utili-
zan principalmente para el raspado supragingival y la retirada de depósitos
importantes de cálculo.
Las curetas suelen tener dos bordes cortantes, un extremo de trabajo con
forma de cuchara y los bordes cortantes se encuentran en una punta redondeada.
Tienen un dorso redondeado y son semicirculares en su sección transversal. Las
curetas Gracey tienen un borde cortante funcional, el inferior, y están diseñadas
para evitar el traumatismo del tejido gingival adyacente a la superficie de la
raíz. Las curetas son los principales instrumentos para el raspado subgingival.
216 Periodoncia
Las azadas periodontales (o el azadón) tienen un borde cortante que forma
un ángulo de 99-100° con el vástago. Se pueden utilizar para retirar los depósitos subgingivales importantes, pero deben emplearse con cuidado para evitar producir indentaciones en la superficie radicular. Estos raspadores sólo se
pueden utilizar con un movimiento de estiramiento digital en una dirección
apico-coronal.
Los raspadores de empuje o cinceles tienen un borde cortante recto y un
vástago pesado y recto. Sólo se pueden utilizar con un movimiento de empuje
digital para retirar depósitos supragingivales interproximales importantes
situados entre los incisivos inferiores.
Las limas periodontales tienen muchos bordes cortantes que forman ángulos de 90-105° con el vástago. Se utilizan principalmente para aplanar grandes depósitos de cálculos o para retirar algunos bordes de restauraciones que
El borde o los bordes cortantes de un raspador se vuelven romos con facilidad
y es necesario volverlos a afilar después de cada vez que se utilizan. Un borde
cortante romo no conseguirá eliminar los depósitos sublinguales del cálculo y
podría dar lugar a lesiones de los tejidos blandos. Los raspadores se pueden
volver a afilar después de su utilización y después de la limpieza y la desinfección clínica del mismo. El raspador afilado se somete después a la autoclave
antes de su siguiente uso. De forma alternativa, la piedra de afilado puede
esterilizarse para permitir que los instrumentos sean afilados antes de usarlos.
El afilado frecuente minimizará la cantidad de metal que se elimina en el proceso de afilado. Sin embargo, con el tiempo, los afilados sucesivos adelgazarán la punta de trabajo del instrumento raspador hasta un punto que supone un
peligro de fractura durante su empleo. En este momento, hay que sustituir todo
el instrumento o el extremo o los extremos de trabajo, si son recambiables.
El diseño del extremo de trabajo dictará la técnica de afilado. A este respecto, los bordes cortantes pueden ser rectos o curvados y esto debe conservarse en el proceso de afilado.
Para afilar un raspador, es necesario disponer de una piedra de afilado
apropiadamente preparada, una superficie de trabajo plana estable y una
barra de prueba de plástico. Si la piedra es de material natural, debe lubricarse por ambos lados con algunas gotas de aceite. Si es sintética, debe lubricarse por ambos lados, con agua.
Hay que observar cuidadosamente el instrumento para ver si tiene los bordes cortantes rectos o curvados; si acaba en una punta redondeada o puntiaguda y si tiene un dorso curvado. Hay que dividir la hoja en las secciones de
posterior, media y anterior (o punta), ya que las tres no se pueden afilar de
forma conjunta porque: (a) es posible que no todo el borde esté romo, puesto
que habitualmente se emplean más las dos terceras partes anteriores y (b) es
posible que el instrumento tenga bordes cortantes curvados. Hay que afilar
cada una de estas tres secciones por separado, empezando por la posterior. La
importancia del afilado necesario para cada una de estas tres secciones
depende del estado de sus bordes. La piedra de afilado se colocará en la
superficie lateral, de forma que esté en contacto con el borde cortante de
cada sección que debe afilarse.
La sujeción del instrumento es importante en los procedimientos de afilado porque mantiene el control del instrumento durante el proceso de afilado
y lo sostiene con la angulación correcta. Primero, se sujeta el instrumento
agarrándolo con la palma de la mano izquierda si el operador es diestro o en
la mano derecha si el operador es zurdo. El mango del instrumento debe descansar en la palma de la mano entre los dedos y el pulgar, mientras estos lo
abrazan. Segundo, hay que hacer un punto de apoyo de palanca sobre el
borde de la mesa de trabajo estable con el borde interior de la mano del operador, de forma que el vástago terminal del raspador sea perpendicular a la
superficie de trabajo y con la punta señalando directamente hacia el operador. Tercero, se sujeta la piedra entre las puntas de los dedos de la otra mano,
limitando el agarre a la mitad inferior de la piedra. Cuarto, se coloca la piedra
contra el extremo de trabajo del instrumento, colocada contra la superficie
lateral que debe afilarse y estableciendo un ángulo de 90° entre la hoja y la
piedra. Quinto, se cierra este ángulo hasta 70°-80° moviendo la piedra para
acercarla más a la superficie lateral. Ahora la piedra está en la posición
correcta para afilar el instrumento. Con la piedra correctamente colocada en
contacto con la sección posterior, se afila esta parte con golpes rítmicos hacia
arriba y hacia abajo, acabando siempre con un golpe hacia abajo. Cuando la
sección posterior ya está afilada, se procede a afilar la sección media y después la sección de la punta hasta el extremo punteado o redondeado de la
misma, empleando el mismo procedimiento. Sexto, cuando el afilado se ha
completado, se mueve la piedra alrededor del instrumento para contactar con
el borde cortante opuesto y se utiliza la superficie de la piedra que queda más
cerca de la mano del operador. Después se usa el mismo procedimiento para
afilar las tres secciones de esta superficie. En este procedimiento, la hoja no
debe tocarse, porque la abrasión de esta superficie adelgazaría rápidamente
la punta de trabajo y podría dar lugar a su fractura durante su empleo.
Hay que observar que algunos instrumentos, como las curetas Gracey,
solo tienen un borde cortante funcional y en esta situación, sólo debe afilarse
este borde. Cuando se afila una cureta, se emplean además golpes semicirculares alrededor del dorso para doblar y suavizar la unión con esta superficie.
Finalmente, mediante el empleo de barras de plástico de prueba, se comprueba toda la longitud de los bordes cortantes, recordando que deben estar
a un ángulo de 80° con respecto a la superficie de la barra de prueba.
La técnica de afilado de las azadas (o azadones) o las limas periodontales
evidentemente es diferente. Primero, se coloca el instrumento horizontalmente
sobre la mesa y se sujeta firmemente con la mano izquierda del operador (con
la mano derecha si es zurdo). Segundo, para una azada (o azadón), se coloca
el borde de la piedra, sujetada con la otra mano, en el surco en forma de V
adyacente al borde cortante único, de forma que su superficie plana adyacente
descansa sobre el margen de la pared en el borde cortante. Tercero, se afila
esta superficie mediante movimientos de la piedra hacia atrás y hacia delante.
Para una lima, hay que repetir este proceso en cada surco del instrumento.
págs. 471-482).
Remoción de cálculo subgingival
Cuando se utilizan curetas, se puede emplear cualquiera de los tres golpes
descritos, es decir, horizontal, oblicuo y vertical. Cada golpe por separado
debe progresar alrededor de la raíz del diente de una forma sistemática para
cubrir toda el área de la raíz dentro de la bolsa. Una forma de hacer esto consiste en dividir la superficie de la raíz en zonas contiguas que se instrumentan
de forma secuencial. La cureta debe estar afilada para funcionar y necesita
ser afilada de nuevo después de cada uso.
Se puede utilizar un raspador subgingival tanto como raspador como para
explorar el cálculo. La punta de trabajo se mueve primero hasta la base de la
bolsa en la primera zona y se mueve hacia arriba contra la raíz hasta que se
detecta el cálculo. Después se activa para retirar el depósito de cálculo.
Luego se vuelve a colocar en la base de la bolsa en la misma posición y se
utiliza como un explorador del cálculo para detectar si existe algún depósito
residual. Se continúa hasta que esta parte de la raíz está lisa. Entonces el
proceso se desplaza a la siguiente zona de la raíz y se sigue hasta que toda la
circunferencia de la raíz está lisa. A continuación se pasa al diente siguiente
hasta que se completa el área planificada de raspado subgingival.
Remoción de cálculo en diferentes áreas de la boca
Dientes anteriores – El cálculo supragingival se puede retirar mediante el
uso de raspadores en hoz, de Jaquette 1 y cinceles (v. antes). El raspador de
empuje se utiliza para el cálculo interdental fuerte alrededor de los incisivos
inferiores y los otros se emplean para todas las otras situaciones. También se
pueden usar los ultrasonidos.
El raspado subgingival se lleva a cabo con curetas y azadas (o azadones).
Las azadas se emplean para los depósitos importantes en áreas accesibles.
Las curetas para uso en sectores anteriores pueden ser de tipo universal o
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas 217
Gracey (v. más adelante). La cureta universal para uso en sectores anteriores
tiene un vástago recto y un extremo de trabajo con dos bordes cortantes
­rectos y paralelos. El dorso es redondeado y su sección transversal es semicircular. Existen cuatro curetas Gracey adecuadas para los dientes anteriores,
curetas de Gracey 1, 2, 3 y 4, cada una de las cuales tiene un vástago recto y
un borde cortante recto funcional (v. más adelante).
Dientes posteriores (molares y premolares) – El cálculo supragingival se
puede retirar mediante el empleo de la cureta en hoz, las curetas de Jaquette 2
y 3, y un excavador en cucharilla grande (v.������������������������������������
antes). La cureta en hoz y el excavador en cucharilla se utilizan para el cálculo vestibular fuerte de los molares
y las curetas de Jaquette 2 y 3, con sus vástagos angulados, para todos los otros
depósitos, en particular los que se encuentran en las áreas interproximales.
El raspado subgingival se lleva a cabo con curetas y azadas. Las azadas se
emplean para los depósitos duros y las curetas se usan para todas las otras
situaciones. Estos instrumentos tienen vástagos angulados y/o curvados para
permitir el acceso a diferentes áreas. Las curetas pueden ser de tipo universal
con dos bordes cortantes o de tipo Gracey con sólo un borde cortante
Las curetas de Gracey fueron diseñadas específicamente para retirar depósitos
de cálculo ligeros sobre las superficies de la raíz dentro de la bolsa periodontal. Tienen elementos de diseño especiales para llevar a cabo esta función.
Primero, el extremo de trabajo debe poder alcanzar toda la superficie del
diente dentro de una bolsa periodontal, por lo que estas curetas tienen vástagos funcionales curvados muy largos. Segundo, estos depósitos están localizados dentro de una bolsa periodontal y no se pueden ver, por lo que estas
curetas tienen vástagos flexibles para permitir al operador sentir el cálculo.
Tercero, tienen un diseño del extremo de trabajo que permite que estas legras
sean insertadas en la base de la bolsa sin traumatizar los delicados tejidos
periodontales del interior de la bolsa. Los extremos de trabajo están inclinados
de forma que un borde cortante estará en el ángulo correcto con la superficie
de la raíz, mientras que el borde opuesto está angulado separado de la pared
de tejido blando de la bolsa (fig. 15.15). Finalmente, los vástagos y los extremos de trabajo de estas curetas están diseñados para adaptarse a las superficies
específicas de cada uno de los dientes. De esta forma, las curetas de Gracey 13
y 14 se adaptarán a las superficies distales y las curetas de Gracey 11 y 12 se
adaptarán a las superficies mesiales de los dientes posteriores.
El extremo de trabajo de una cureta de Gracey tiene dos bordes curvados
que se encuentran para formar una punta redondeada que tiene una sección
transversal semicircular. El extremo de trabajo está inclinado en relación con
el vástago terminal, lo cual hace que un borde cortante esté situado más bajo
que el otro. Esto permite la inserción dentro de la bolsa sin traumatismos
debidos al borde opuesto. El borde funcional inferior se coloca después en el
ángulo correcto con la raíz. Sólo se emplea el borde cortante inferior para el
raspado y sólo debe volverse a afilar este borde. Cada legra de Gracey es
específica de un área y esto significa que se puede conseguir la adaptación
correcta a áreas difíciles. Sin embargo, se requieren varios instrumentos para
raspar toda la boca. Estos instrumentos tienen largos vástagos funcionales
con múltiples inclinaciones de los mismos y este diseño permite un acceso
fácil a las áreas situadas dentro de bolsas profundas.
La flexibilidad de las curetas Gracey resulta ideal para la detección y la
retirada de los depósitos finos, pero hace que los instrumentos no se puedan
adaptar para la retirada de depósitos importantes, que suele llevarse a cabo
con curetas universales que tienen vástagos rígidos más cortos. Sin embargo,
existen situaciones de depósitos subgingivales importantes en las que el
acceso es imposible con las curetas universales y para estos casos se han
fabricado curetas Gracey modificadas con vástagos rígidos. Estas curetas
Gracey con vástagos rígidos no deberían utilizarse para el raspado definitivo
y el alisado radicular porque este diseño produce una transferencia limitada
de la sensación táctil al operador, lo cual en el alisado de la raíz podría ocasionar una retirada excesiva de superficie radicular.
Fig. 15.15 Esquema que ilustra el extremo de trabajo de una cureta Gracey que
muestra el borde de corte angulado.
Elección del instrumento correcto – Las curetas específicas de cada área se
combinan por pares para hacer instrumentos con extremos dobles de la
Una selección razonable de estos instrumentos adecuada para la mayoría
de las áreas de la boca serían una cureta de Gracey (G) anterior con extremos
dobles y varias curetas de Gracey (G) posteriores con extremos dobles, por
ejemplo, G 1-2, G 11-14, G 12-13.
Las curetas de Gracey correctas para diferentes áreas de la boca se citan a
Legra de Gracey
Anteriores (incisivos y caninos)
Gracey 4
Anteriores y premolares
Gracey 6
Superficies vestibular y lingual de los molares
Gracey 8
218 Periodoncia
Superficies vestibular, lingual y mesial de los molares Gracey 11
Superficies distales de los molares
Gracey 13
Gracey 14
Al utilizar estos instrumentos, hay que tener mucho cuidado en la selección del instrumento correcto, para determinar el borde cortante inferior del
instrumento y para colocar el borde cortante en el ángulo correcto respecto al
diente. Si se selecciona la cureta correcta, estos criterios se pueden cumplir
colocando el vástago lo más cerca posible del extremo de trabajo paralelo al
diente, con el borde cortante contra la superficie del diente. Este principio
funciona igual para las superficies vestibular, lingual, mesial y distal.
Inserción de una cureta de Gracey dentro de la bolsa – En las superficies
proximales se establece el apoyo de un dedo y el borde cortante correcto se
coloca contra la superficie proximal. Después se levanta o se baja el mango
del instrumento, de forma que toda la hoja del extremo de trabajo está en
contacto con la superficie del diente, es decir, un angulación cero frente al
diente. El extremo de trabajo se desliza después a lo largo de la superficie
del diente, es decir, una angulación cero frente al diente. El extremo de trabajo se desliza a lo largo de la superficie del diente en una dirección apical
hasta que se alcanza la base de la bolsa. El dedo de apoyo se mantiene mientras se ajusta el mango del instrumento, de forma que el vástago más cercano
del extremo de trabajo es paralelo a la superficie proximal que se va a instrumentar. Esta maniobra coloca el extremo cortante inferior en la angulación correcta respecto a la superficie de la raíz.
En las superficies vestibular o lingual se establece un dedo de apoyo y se
coloca el borde cortante inferior correcto contra la superficie del diente.
Después se eleva o se baja el mango, de forma que la punta del extremo de
trabajo está apuntando directamente al interior de la bolsa. Después, el
extremo de trabajo se desliza dentro de la bolsa hasta que alcanza su base. El
mango se levanta o se desciende después hasta que el vástago más cercano al
extremo de trabajo está paralelo a la superficie del diente que se va a instrumentar y que coloca el borde cortante en la angulación correcta para empezar
el golpe de trabajo.
Instrumentación – Cuando se instrumentan los dientes anteriores subgingivalmente empleando las curetas G 1-2, es habitual empezar en la línea media
de la superficie vestibular con la punta orientada hacia la superficie proximal
y después se instrumenta a través de la raíz y sobre la superficie mesial.
Después el extremo de trabajo del instrumento con extremo doble se cambia
y se coloca en la línea media con la punta en sentido distal, de forma que se
instrumenta la superficie vestibular y la cara distal. Esto se repite después
para todos los dientes y el proceso se repite para las superficies linguales. Se
puede emplear una combinación de golpes de trabajo verticales y laterales.
En los dientes posteriores es habitual utilizar golpes de trabajo verticales
en las superficies proximales y principalmente golpes de trabajo oblicuos
sobre las superficies vestibular y lingual. Cuando se instrumentan los dientes
posteriores subgingivalmente empleando las curetas G 11-14 o G 12-13, es
habitual empezar cerca de la línea ángulo distovestibular o distolingual y
trabajar a través de la superficie de la raíz y sobre la superficie distal. Después
se cambia el extremo y se coloca con la punta en esta línea ángulo apuntando
mesialmente. El resto de la superficie vestibular (o lingual) se instrumenta
después trabajando en la superficie mesial. La superposición de los golpes se
emplea para evitar pasar por alto alguna área de la raíz. Cada diente se instrumenta en orden, completando una superficie (vestibular o lingual) antes
de pasar al siguiente.
Las curetas universales tienen dos extremos de trabajo como una imagen
reflejada en un espejo (un extremo es el reflejo del otro) y dos bordes cortantes
en cada extremo de trabajo. Ambos bordes cortantes se pueden utilizar para el
raspado y ambos deben ser afilados. El vástago cerca del extremo de trabajo
se sitúa perpendicular a la hoja del extremo de trabajo. Estos instrumentos se
pueden utilizar para el raspado subgingival en todas las zonas de la boca.
Estos instrumentos tienen vástagos semirrígidos curvados y por tanto, se
pueden adaptar para retirar los depósitos moderadamente importantes o finos
de cálculo subgingival. Cada uno de los extremos de trabajo tiene dos bordes
cortantes rectos y paralelos que se encuentran para formar una punta redondeada. Tienen dorsos redondeados que tienen una sección transversal semicircular. Cada una de las curetas universales tiene amplias aplicaciones en toda
la boca. Los vástagos de las curetas universales anteriores son rectas, mientras
que las diseñadas para los dientes posteriores son curvadas o anguladas.
Elección del instrumento correcto
Con el fin de determinar el instrumento correcto que se debe emplear, primero se elige un instrumento anterior (vástago recto) o posterior (vástago
curvado o angulado). La punta de trabajo correcta para los dientes posteriores se determina después de la siguiente forma. Primero se sostiene la cureta
seleccionada con el agarre estándar con los dedos y se establece un dedo de
apoyo. Después se coloca el extremo de trabajo sobre la superficie vestibular
del primer premolar derecho inferior con el vástago más cercano al extremo
de trabajo aproximadamente paralelo al eje longitudinal del diente y apoyado
sobre el diente con el extremo de la punta señalando hacia el frente de la
boca. El mango debe dirigirse fuera de la boca y se mantiene lo más paralelo
posible al eje largo del diente. Si el frente brillante del instrumento y ambos
bordes cortantes señalan hacia el interior de la boca, entonces éste es el
extremo correcto que debe usarse. Si señalan hacia fuera, entonces el extremo
de trabajo en el otro extremo del instrumento de extremo doble es el correcto
que debe emplearse. La misma punta de trabajo será apropiada para las
superficies linguales de estos dientes y ambos bordes de corte se utilizan para
un aspecto del sextante. El mismo sistema se puede aplicar a los otros sextantes posteriores superior e inferior.
La punta de trabajo correcta para los dientes anteriores se determina de la
siguiente forma. Primero se elige una cureta anterior y se sostiene el instrumento con el agarre estándar con los dedos y se establece un dedo de apoyo.
Se coloca el extremo de trabajo del instrumento sobre la superficie vestibular
de un incisivo central maxilar con la punta señalando en la dirección en la
que el operador está trabajando. El mango debe ser paralelo al eje longitudinal del diente. Si la punta se dirige distalmente y la hoja y los bordes cortantes se giran hacia dentro hacia la superficie del diente, entonces éste es el
extremo correcto que debe utilizarse para las superficies que se alejan del
operador. Si la hoja y los bordes cortantes se alejan de la superficie, entonces
se cambia al otro extremo del instrumento. Las áreas linguales se pueden
probar de la misma forma. Un extremo de trabajo de la cureta universal anterior se emplea para las superficies que están enfrente del operador y las otras
superficies giradas hacia el operador en el mismo sextante.
Inserción de la cureta dentro de la bolsa – Para las superficies proximales
primero se establece un dedo de apoyo y se coloca el extremo de trabajo correcto contra la superficie proximal con la hoja contra la superficie. Después se
alinea el mango de forma que esté paralelo a la superficie de oclusión de los
dientes posteriores del borde incisal de los dientes anteriores. Toda la hoja del
extremo de trabajo debe estar ahora en contacto con la superficie del diente.
Después, se desliza el extremo de trabajo a lo largo del lado del diente y por
debajo del margen gingival y desciende hasta la base de la bolsa. Para las
superficies vestibular o lingual se coloca el extremo de trabajo apropiado en la
superficie vestibular o lingual donde el operador quiere insertar el instrumento.
Después, se levanta o se baja el mango del instrumento hasta que la punta del
extremo de trabajo señala hacia el margen gingival con la hoja pegada a la
superficie del diente. Finalmente, se desliza el extremo de trabajo por debajo
del margen gingival y desciende hasta la base de la bolsa periodontal.
Instrumentación – Cuando se instrumentan los dientes anteriores subgingivalmente utilizando el extremo de trabajo apropiado de una cureta universal
para dientes anterior, se emplea la misma secuencia que se ha descrito antes
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas para las curetas Gracey. Cuando la cureta alcanza la base de la bolsa, se hace
girar, de forma que el borde cortante apropiado esté en el ángulo correcto con
la raíz y se empieza el golpe de trabajo activo. Se puede emplear una combinación de golpes de trabajo verticales y laterales. Se utilizará un extremo de
trabajo para raspar las superficies situadas contrarias al operador y el otro
para las superficies situadas frente a él.
Para los dientes posteriores se elige primero un extremo de trabajo de la
cureta universal para dientes posterior apropiada. Cuando la cureta alcanza la
base de la bolsa, se gira de forma que el borde cortante apropiado está en el
ángulo correcto con la raíz y se empieza el golpe de trabajo activo. En los
dientes posteriores, es habitual utilizar golpes de trabajo verticales sobre las
superficies proximales y principalmente golpes de trabajo oblicuos sobre
las superficies vestibular y lingual. Para los dientes inferiores, se empieza en
la línea ángulo distal del último molar inferior derecho y se realiza el raspado
hacia la superficie proximal distal. Después se realiza el raspado desde este
punto hacia la superficie proximal mesial y se repite esta secuencia en todos
los dientes del sextante. Un extremo de trabajo se utiliza para todas estas
superficies, pero un borde de corte se usa sobre las superfícies distales y el
otro borde cortante se usa sobre las mesiales. Este proceso se repite en las
caras linguales de este sextante y después para los otros sextantes posteriores
mandibular y maxilar. En todos los casos, se emplean golpes superpuestos
para evitar pasar por alto algún depósito. Los detalles completos se pueden
encontrar en Nield y Houseman (1988, págs. 201-304).
Alisado radicular (desbridamiento de la superficie radicular)
Esta técnica se utiliza para eliminar las irregularidades de la superfície radicular que se encuentran después de la remoción del cálculo subgingival y el
cemento necrótico.
Rugosidad causada por la instrumentación
Los golpes de raspado fuertes que se emplean para eliminar el cálculo subgingival también eliminan una pequeña cantidad de cemento, lo cual da lugar
a la aparición de algunas muescas (indentaciones) en la superficie de la raíz.
Tiene que llevarse a cabo un alisado cuidadoso de la raíz para suavizar la
Cemento necrótico – El cemento expuesto por la migración apical del epitelio de unión se altera por la exposición a la placa subgingival dentro de la
bolsa. Puede pasar a estar hipermineralizado, desmineralizado (caries de la
raíz) o necrótico. También los productos bacterianos pueden ser absorbidos
superficialmente dentro de su superficie. Para que los tejidos se curen después del raspado, es necesario eliminar el cemento alterado o necrótico
mediante un alisado radicular.
Cálculo incluido – Suele permanecer algo de cálculo incrustado residual
después del raspado subgingival y se elimina mediante el alisado de la raíz.
Este procedimiento es necesario para todas las superficies radiculares expuestas por la enfermedad periodontal dentro de las bolsas periodontales. Todos
los procedimientos de raspado subgingival deben haber sido completados
antes de llevarlo a cabo este procedimiento.
El alisado radicular se lleva a cabo con las curetas de Gracey apropiadas.
Estas deben haberse afilado recientemente. Se utiliza una sujeción de lapicero modificado estándar del instrumento con un apoyo apropiado del dedo
y se emplean presiones de alisado ligeras en lugar de una acción de corte y
que sólo pueden conseguirse con los vástagos flexibles de las curetas de
Gracey. El ángulo óptimo respecto a la superficie de la raíz está entre 60° y
70° y se obtiene con la colocación correcta de las curetas Gracey apropiadas.
Los golpes han de ser largos y realizados en varias direcciones, por ejemplo,
vertical, oblicua y circunferencial y se necesitan numerosos golpes, a menudo
entre 20 y 40, para completar una superficie. Tiene que realizarse una secuencia eficiente similar a la del raspado subgingival para cubrir todos los dientes
que requieren este procedimiento. Es necesario conocer bien la anatomía de
la raíz para llevarlo a cabo.
Este procedimiento es considerablemente más difícil porque no se puede
ver la superficie de la raíz. En este sentido, Geisinger et al. (2007) observaron que el empleo del endoscopio de fibra óptica periodontal para visualizar
las estructuras subgingivales dio lugar a una mejoría global estadísticamente
significativa en la eliminación del cálculo durante el raspado y alisado radicular y el cepillado de la raíz, que fue más evidente en las profundidades de
sondaje más importantes. Sin embargo, Michaud et al. (2007) estudiaron el
empleo de un endoscopio dental como una ayuda para la retirada del cálculo
subgingival en dientes con múltiples raíces y encontraron que aunque existía
un 1,16% menos de cálculo residual en los lugares de prueba frente a los
lugares de control, no existieron diferencias estadísticamente significativas
en el cálculo residual entre los grupos con mayores profundidades de sondaje
o en los lugares con sondajes profundos de la furcación.
Respuesta Hística Al Raspado
La respuesta del tejido a un raspado perfecto es variable. Existen varias consecuencias posibles:
1.	La pared de la bolsa se puede contraer completamente. Esto tiene
lugar muy probablemente cuando la bolsa es bastante superficial y
el elemento inflamatorio en la pared de la bolsa predomina sobre el
componente tisular fibroso. Este suele ser el caso en personas jóvenes
en las que las paredes de las bolsas de hasta 6 mm de profundidad se
pueden contraer completamente (fig. 15.16A).
2.	Con la resolución de la inflamación, los haces de colágeno del sistema
de fibras gingivales están reformados de forma que el rodete gingival
se contrae contra la superficie del diente y el epitelio crevicular cura
y forma epitelio de inserción largo que se puede adherir a la superficie
del diente a través de hemidesmosomas. Así, se forma un amplio rodete
gingival que no está soportado por hueso (fig. 15.16B). La integridad
de este rodete depende de la longitud de la adherencia, de su fuerza,
de la fuerza de los haces de colágeno de las fibras gingivales y el grado
de higiene oral. Si la inflamación inducida por la placa reaparece, la
adherencia del rodete se pierde fácilmente.
3.	Puede producirse poca contracción de la pared de la bolsa y ésta puede
seguir siendo patente. Esto se produce habitualmente cuando la bolsa
es profunda y su pared está compuesta predominantemente por tejido
fibroso (fig. 15.16C).
4.	Con frecuencia, la respuesta gingival representa una combinación de
5.	Existe una alteración importante de la composición bacteriana
de la bolsa, con una disminución acusada del número de bacilos
móviles, anaerobios gramnegativos y espiroquetas y un incremento
correspondiente de cocos durante períodos de aproximadamente
3 meses. Esto conduce hacia la resolución de la inflamación, la curación
y la formación de un epitelio largo de unión y lo mantiene durante los
cambios bacterianos, es decir, aproximadamente durante 3 meses.
Efectos del consumo de tabaco sobre
Existe una fuerte relación entre el consumo de tabaco y la gravedad de la
enfermedad periodontal y su progresión (v. cap. 4) y por tanto, se podría
esperar que los fumadores respondieran mal al tratamiento periodontal y que
requirieran más tratamiento. Se ha demostrado que éste es el caso (Goultschin
et al., 1990). El consumo de tabaco también parece alterar de forma negativa
la respuesta del tejido a diversas formas de tratamiento periodontal y se ha
demostrado que las reducciones clínicas en la profundidad de sondaje
220 Periodoncia
periodontal (Kaldahl et al., 1996; Grossi et al., 1997). Todos los pacientes
consumidores de tabaco deberían ser informados de estas asociaciones y se les
debería aconsejar de forma activa que abandonaran el consumo de tabaco.
Utilización de raspadores ultrasónicos o piezoeléctricos
para el desbridamiento radicular subgingival
Los raspadores ultrasónicos o piezoeléctricos se pueden emplear de forma
efectiva para el desbridamiento de la superficie radicular subgingival si se
pueden utilizar puntas pequeñas y con la forma correcta con las cuales conseguir acceder a la superficie radicular subgingival clínicamente. De hecho,
existen algunos estudios que demuestran que pueden producir una superficie
radicular significativamente más suave que los instrumentos manuales (Kawa­
shima et al., 2007).
Efectos de la radiación del láser sobre la bolsa periodontal
Fig. 15.16 Esquema para mostrar algunos posibles cambios tisulares que pueden
aparecer después del raspado: (A) reducción completa de la bolsa con resolución
de la inflamación; (B) reformación de las fibras gingivales junto con una cierta
contracción de la pared de la bolsa para formar un rodete gingival ancho con un
epitelio largo de unión; (C) pequeña reducción de la pared de la bolsa y persistencia
de la bolsa Los cambios del tejido después del raspado con frecuencia representan
una combinación de estas posibilidades.
c­ onseguidas mediante raspado y alisado radicular son significativamente
menores en los fumadores que en los no fumadores (Preber y Bergström,
1986; Ah et al., 1994; Newman et al., 1994; Grossi et al., 1997). Sin embargo,
un estudio demostró que el consumo de tabaco no tenía influencia sobre la
naturaleza de la flora bacteriana antes o después del tratamiento (Preber et
al., 1995), mientras que otro estudio (Grossi et al., 1997) demostró que los
fumadores tenían menores reducciones de Porphyromonas gingivalis y de
Bacteroides forsy­thus que los no fumadores en la respuesta al tratamiento
periodontal. Por tanto, sus efectos sobre la flora bacteriana no están claros.
Además de estos estudios transversales, se han realizado recientemente
algunos estudios longitudinales sobre este tema. Machtei et al. (1998) consideraron el cambio de la adhesión y de los niveles óseos un año después del
tratamiento básico. Los no fumadores tuvieron una altura de hueso relativamente estable, mientras que los fumadores mostraron una tasa anual de pérdida ósea de 1,17 mm. Esta diferencia en la respuesta a largo plazo entre
fumadores y no fumadores fue confirmada en un estudio de seguimiento de
5 años (Boström et al., 1998).
Dos estudios (MacFarlane et al., 1992; Woolf et al., 1994) observaron que
aproximadamente el 90% de los pacientes que no respondían al tratamiento
eran fumadores. Un estudio más reciente (Colombo et al., 1998) encontró
que solo el 25% de los casos refractarios eran fumadores actuales, pero que
otro 40% eran antiguos fumadores. No obstante, Boström et al. (1998) observaron que muchos fumadores antiguos volvían a su adicción y otros autores
(Gonzalez et al., 1996) observaron que el estado autodeclarado de los exfumadores no era fiable.
Aunque los fumadores también se beneficiarán del tratamiento, aunque en
un menor grado, los fracasos del tratamiento tienden a predominar entre los
fumadores (Kinane & Radvar, 1997). Este grupo también observó que la respuesta al tratamiento mecánico era especialmente mala para los fumadores en
las bolsas profundas. Existe además evidencia de que el abandono del consumo de tabaco beneficia a la situación periodontal y que los exfumadores
parecen responder de una forma similar que los no fumadores al tratamiento
La irradiación de la bolsa periodontal con el láser, como el láser infrarrojo (Er)
YAG tiene un efecto bactericida y la capacidad de eliminar la placa y el cálculo
con el efecto limitado a una capa muy fina de la superficie (Ishikawa et al.,
2004). También es efectivo para el mantenimiento de implantes. Además, posee
características apropiadas para la ablación de tejidos orales blandos y duros y
recientemente se ha aplicado para la eliminación efectiva del tejido de granulación, la pigmentación gingival de melanina y la decoloración gingival. Se puede
remodelar y cortar hueso con un daño mínimo y una curación más rápida.
Se han realizado algunos estudios iniciales sobre los efectos de la radiación gingival con láser sobre la flora bacteriana de la bolsa periodontal y la
situación clínica. Uno de estos estudios (Schwartz et al., 2003) investigó los
efectos de un láser Er:YAG a 160 mJ/pulso y 10 Hz en comparación con el
raspado y alisado radicular subgingival en un estudio de boca partida de
seguimiento durante 2 años. No encontró diferencias estadísticamente significativas entre ellos en términos de cambios en el nivel de inserción clínica o
de flora bacteriana con microscopia de campo oscuro, y esto sugiere que la
irradiación con láser podría ser de utilidad clínica. Sin embargo, otro estudio
(Folwaczny et al., 2003) investigó los efectos histológicos del mismo láser
sobre las superficies radiculares de los dientes en cráneos de cadáver mediante
estudio con microscopia electrónica. Encontró que la radiación del láser producía cambios estructurales en la superficie y en el cemento y la dentina
subyacentes probablemente como resultado del daño térmico. Por tanto, esto
podría afectar a la utilidad clínica de este tipo de láser a este respecto.
Otro estudio (Eberhard et al., 2003) comparó la eficacia de la retirada del
cálculo subgingival mediante desbridamiento mecánico (raspado y alisado
radicular, RAR) o el láser Er:YAG. Las superficies mesial y distal de 30
dientes unirradiculares con afectación periodontal no tratados, planificados
para extracción, se dividieron en test y control. Las muestras de la placa subgingival se tomaron antes y después de los tratamientos y se evaluaron
mediante cultivo y análisis con sonda de ADN. La morfología de los dientes
extraídos fue evaluada mediante planimetría digitalizada y microscopia electrónica de barrido. Después de la irradiación con láser, el 68,4 ± 14,04% de la
superficie radicular estaba libre de cálculo, en contraste con el 93,9 ± 3,7%
después del raspado y alisado radicular cuando ambos tratamientos se llevaron a cabo durante el mismo tiempo (2,15 ± 1,0 min por superficie). La evaluación histológica demostró que después del raspado y alisado radicular, el
73,2% de la dentina de la raíz estaba completamente denudada de cemento,
mientras que sólo se apreció una reducción mínima del cemento después de
la irradiación con láser. Ambos tratamientos dieron lugar a una reducción
similar de los microorganismos patógenos periodontales. Aunque el tratamiento con láser subgingival es menos efectivo que el raspado y alisado
radicular en la eliminación del cálculo, elimina mucho menos cemento de la
superficie de la raíz y por este motivo podría ser un instrumento útil para el
tratamiento de mantenimiento. Otro estudio similar (Crespi et al., 2006)
demostró que en las superficies radiculares tratadas con curetas, la capa de
cemento de la raíz fue completamente eliminada con muchas erosiones profundas en la capa de dentina. Por otro lado, las superficies radiculares tratadas con láser no mostraron grietas o carbonización, y la flora bacteriana fue
eliminada completamente, dejando una superficie áspera y uniforme.
﻿Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas Un estudio posterior (Miyazaki et al., 2003) comparó la aplicación subgingival de un láser Nd:YAG, un láser CO2 YAG y el raspado subgingival con
ultrasonidos sobre las condiciones clínicas y microbiológicas en la bolsa
periodontal. Un total de 18 pacientes con periodontitis crónica, con dos o más
bolsas periodontales de ≥5 mm fueron asignados de forma aleatoria a una de
tres modalidades de tratamiento. Se observó disminución de las profundidades de sondaje e inflamación gingival en todos los grupos, sin diferencias
estadísticas entre ellos. Se observó una disminución importante en las cantidades de Porphyromonas gingivalis y se observaron las cantidades de líquido
crevicular gingival a las 1, 4 y 12 semanas después del tratamiento en los grupos con láser Nd:YAG y con raspado con ultrasonidos en comparación con los
registros iniciales (p = 0,05). La cantidad de IL-1b en el líquido crevicular
gingival aumentó de forma significativa desde el inicio hasta una semana después en el grupo del láser CO2 YAG. En los grupos con láser Nd:YAG y con
raspado con ultrasonidos, la cantidad de IL-1b en el líquido crevicular gingival tendía a disminuir, aunque de forma no significativa. De esta forma, los
tres tratamientos mejoraron el cuadro clínico, aunque el efecto sobre P. gingivalis y la IL-1b en el líquido crevicular gingival fue diferente para el láser CO2
YAG en comparación con el láser Nd:YAG y el raspado con ultrasonidos.
Ambrosini et al. (2005) compararon en 30 sujetos la evaluación clínica y
microbiológica de la efectividad del láser Nd:YAG con el raspado convencional para el tratamiento inicial de la periodontitis del adulto. Encontraron
que ambos tratamientos resultaban efectivos, sin que existiera una diferencia
estadísticamente significativa entre ellos.
Cobb (2006) llevó a cabo una revisión de la literatura sobre los láseres
comparados con el raspado subgingival. Llegó a la conclusión de que no
existía suficiente evidencia para sugerir que cualquier longitud de onda específica era superior al tratamiento tradicional. La evidencia actual sugiere que
el empleo de las longitudes de onda de Nd:YAG o Er:YAG para el tratamiento de la periodontitis crónica puede obtener los mismos resultados que
el raspado y alisado radicular con respecto a la reducción de la profundidad
de sondaje y de las poblaciones bacterianas subgingivales. Sin embargo, si se
consideraba que el gold standard para el tratamiento periodontal no quirúrgico era la ganancia de inserción clínica, entonces la evidencia que apoyaba
el tratamiento periodontal mediado con láser frente al tratamiento convencional era mínima, en el mejor de los casos. Además, existía una evidencia
limitada para sugerir que los láseres utilizados por su capacidad adyuvante
para el raspado y alisado radicular podrían proporcionar algún beneficio
Se ha descrito que tanto la prostaglandina E2 (PGE2) como la irradiación
con el láser Er:YAG aceleran la curación de la herida (Pourzarandian et al.,
2005). La acción estimuladora del láser parece producirse durante la etapa
proliferativa de la curación a través de la estimulación de la prostaglandina
E2 y de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), que son mediadores tempranos cruciales en el proceso de la curación natural. Estos autores investigaron el efecto
de la irradiación con el láser Er:YAG sobre la producción de PGE2 y la
expresión génica de COX-2 en fibroblastos gingivales humanos in vitro. Los
fibroblastos cultivados fueron expuestos a una irradiación de baja potencia
con el láser Er:YAG con una densidad de energía de 3,37 J/cm2. La cantidad
de producción de PGE2 se determinó mediante un ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). La cifra de ARNm de COX-2, que es una
enzima crítica para la producción de PGE2, se analizó mediante PCR-TR.
Encontraron que el láser Er:YAG aumentaba de forma significativa la producción de PGE2 por parte de los fibroblastos gingivales humanos. El ARNm
de COX-2, que apenas era detectable en table en los fibroblastos de control,
aumentó de forma muy importante después de la irradiación. El inhibidor de
COX-2, NS398, inhibió completamente la síntesis de PGE2 estimulada por la
irradiación con el láser Er:YAG. Esto parecía demostrar que la irradiación
con el láser Er:YAG parece ejercer su acción estimuladora sobre la proliferación de los fibroblastos gingivales a través de la producción de PGE2 mediante
la expresión de COX-2. Ésta puede ser una de las vías reguladoras más
importantes para acelerar la curación de las heridas después de la irradiación
con el láser Er:YAG.
Un estudio del efecto sobre las superficies radiculares en dientes extraídos
mediante irradiación con láser (Theodoro et al., 2003) determinó los cambios
en la temperatura pulpar después de la exposición de la raíz a valores terapéuticos de un láser Er:YAG o un láser diodo. Demostró que ninguno de
estos láseres aumentaba la temperatura pulpar. También demostró, utilizando
microscopia electrónica de barrido, que el láser Er:YAG producía más irregularidades en la superficie de la raíz que el láser diodo.
Se investigó el efecto del láser de galio-aluminio-arsenurio (GaAlAs) de
830 nm de baja potencia (CW, 40 mW y fluencia 4 J/cm2 con densidad de
energía total de 16 J/cm2) sobre la curación de los defectos intraóseos humanos tratados con injerto de vidrio bioactivo (AboElsaad et al., 2008a). Se
incluyeron un total de 20 pacientes con periodontitis crónica con defectos
intraóseos bilaterales. Utilizando un diseño de boca partida, 20 defectos fueron tratados con vidrio bioactivo más irradiación con láser durante el procedimiento quirúrgico y en los días 3, 5 y 7 postoperatorios; los 20 defectos
contralaterales fueron tratados con vidrio bioactivo solo. Se registraron las
profundidades clínicas de sondaje, los niveles de inserción clínica y radiografías periapicales estandarizadas en el momento de inicio, y a los 3 y 6 me­
ses postoperatorios. A los 3 meses, existía una diferencia estadísticamente
significativa entre los defectos tratados y no tratados con láser en cuanto a los
parámetros evaluados. Sin embargo, a los 6 meses no se observaron diferencias. Estos resultados confirmaron el efecto positivo del láser suave para
acelerar la curación de la herida periodontal.
En un estudio experimental, se estudió la influencia del láser de galio-aluminio-arsenurio (GaAlAs) de baja potencia (830 nm, CW, 40 mW y fluencia
4 J/cm2) sobre la curación experimental de defectos óseos creados quirúrgicamente en ratas tratadas con material de injerto de vidrio bioactivo
(AboElsaad et al., 2008b). Los defectos óseos quirúrgicos fueron creados en
las mandíbulas de 36 ratas de raza Wistar divididas en dos grupos, cada uno
de los cuales constaba de 18 ratas. El grupo I fue tratado con vidrio bioactivo
más irradiación con láser, mientras que el grupo II fue tratado con el material
de injerto solo. Los animales fueron sacrificados al cabo de 4, 8 y 12 semanas
en el postoperatorio para realizar el examen histológico. Los resultados
demostraron que la irradiación con láser aceleraba de forma importante la
curación del hueso a las 4 y a las 8 semanas, en comparación con los lugares
no irradiados. Sin embargo, a las 12 semanas, se produjo la curación completa de los defectos sin que se detectaran diferencias. Estos resultados confirmaron el efecto positivo del láser suave para la aceleración de la regene­
ración ósea en este modelo experimental.
Ha habido algunos informes de los efectos de la irradiación con láser sobre
P. gingivalis en la bolsa periodontal, pero los resultados fueron controvertidos respecto a la eficiencia a causa de las diferencias de las fuentes de luz y
de las condiciones de irradiación (Fukui et al., 2008). Este grupo llevó a cabo
una investigación para determinar la longitud de onda y las condiciones de
irradiación bajo las cuales se observaba el impacto inhibidor más efectivo
sobre el crecimiento de P. gingivalis sin ningún fotosensibilizador. Sus resultados indicaron que el crecimiento de P. gingivalis era inhibido de forma
específica por la irradiación de luz de 405 nm, lo cual sugiere que la irradiación de luz azul visible es un medio prometedor para erradicar las bacterias
patógenas periodontales de las lesiones de periodontitis.
Después de la instrumentación subgingival, debería dejarse pasar un período
de tiempo de 6-8 semanas antes de realizarse un nuevo sondaje. El objetivo de
esto es permitir que se produzca la resolución de la inflamación y la curación
del tejido. De hecho, algunos estudios demuestran que la curación final después de estos procedimientos puede precisar más tiempo que este período
(Westfelt et al., 1983). Esta monitorización debería incluir una valoración de:
						Cumplimiento del paciente mediante la valoración del cúmulo de placa
Estado gingival.
Profundidades del sondaje.
222 Periodoncia
La resolución de la inflamación y la curación deberían dar lugar en ambos
casos a una reducción de la profundidad de sondaje y un cierto incremento de
la recesión gingival. Esto es ocasionado por una reducción de la tumefacción
gingival y de la falsa bolsa y una curación del epitelio de unión y del tejido
conjuntivo gingival, lo cual da lugar a menos penetración de la sonda más
allá de la base de la bolsa verdadera. La magnitud de la reducción de las profundidades de sondaje depende hasta cierto punto de la profundidad de sondaje inicial y del grado de la falsa bolsa registrado en el examen inicial. La
reducción suele ser de entre 1 y 3 mm. También deberían existir reducciones
de la inflamación gingival y de los valores de todos los índices gingivales y
de placa obtenidos en el momento inicial. La resolución completa producirá
una ausencia de sangrado al sondaje y la persistencia de este signo es una
indicación de resolución incompleta y generalmente de eliminación incompleta de los depósitos en la superficie de la raíz durante la fase de tratamiento. El sangrado persistente durante el sondaje en un punto indica la
necesidad de un raspado gingival posterior.
Los pacientes que muestran una buena respuesta al tratamiento básico con
una higiene oral adecuada y ausencia de actividad de la bolsa, es decir, ausencia de sangrado al sondaje y profundidades de sondaje estables, precisarán
una pauta de mantenimiento para conservar los resultados obtenidos. La frecuencia de este mantenimiento dependerá de las profundidades de sondaje
después del tratamiento. Si superan los 5 mm, será necesario un raspado subgingival cada 3 meses en estas localizaciones. Esto se debe a que los cambios
en la composición de la flora subgingival causados por el desbridamiento de
la raíz subgingival sólo duran este período.
Los pacientes con una buena higiene oral y bolsas profundas persistentes
o más particularmente, con una profundidad creciente de las bolsas, evidencia radiológica de pérdida ósea posterior y sangrado persistente al sondaje, se
pueden beneficiar de la cirugía periodontal (v. cap. 19). Los pacientes con
mal cumplimiento de las técnicas de higiene oral no se beneficiarán de la
intervención quirúrgica, pero se pueden beneficiar del cuidado de mantenimiento regular.
Papapanou et al. (2007) investigaron los efectos del tratamiento periodontal
sobre la expresión génica de los monocitos de la sangre periférica. Un total de
15 pacientes con periodontitis dieron muestras de sangre una semana antes del
tratamiento periodontal, al inicio del tratamiento y al cabo de 6 semanas y de
10 semanas después del inicio. Se registró el estado periodontal y se obtuvieron
muestras de la placa subgingival en el momento inicial y al cabo de 10 semanas. El tratamiento periodontal (cirugía periodontal y extracciones sin antibióticos adyuvantes) se completó en 6 semanas. Una tercera parte de los pacientes
mostraron cambios importantes en la expresión de los genes relacionados con
la inmunidad innata, la apoptosis y la señalización celular y estos resultados
sugirieron que el tratamiento periodontal puede alterar la expresión génica
monocítica de una forma consistente con un efecto antiinflamatorio sistémico.
El raspado subgingival y el alisado radicular son procedimientos difíciles y
requieren poseer una práctica, una habilidad y una paciencia considerables.
La eliminación completa de los depósitos blandos y duros de la superficie de
la raíz es bastante difícil incluso cuando la raíz es visible (como cuando
queda expuesta quirúrgicamente) pero cuando tienen que llevarse a cabo los
procedimientos, la sensibilidad táctil «ciega» debe estar bien desarrollada
para conseguir una superficie radicular inmaculada y suave. La proximidad
y la rotación de la raíz, las concavidades y las crestas, los surcos y las depresiones, todos comportan problemas de limpieza. Éste es el caso especialmente en las furcaciones de los dientes multirradiculares.
Estos problemas sólo se pueden superar mediante una instrumentación
cuidadosa. Hill et al., (1981) invirtieron 5-8 h durante el curso de 3-8 citas y
Stambaugh et al. (1981) invirtieron entre 25 y 39 min en cada uno de los
dientes posteriores para conseguir que las superficies de la raíz estuvieran
libres de cualquier rugosidad.
En un estudio comparativo de raspado y alisado radicular abierto (quirúrgico) frente a cerrado en dientes multirradiculares, Wylam et al. (1993)
demostraron que aunque el abordaje abierto era más efectivo sobre las super-
ficies de la raíz, a menudo persistían depósitos residuales en las áreas de
furcación después tanto de los procedimientos abiertos como de los cerrados.
Concluyeron que la instrumentación manual era inadecuada para el desbridamiento de las furcaciones y sugirieron el empleo adicional de instrumentos
ultrasónicos o fresas rotatorias.
Cuanto más profunda es la bolsa, menor es la probabilidad de realizar un
desbridamiento completo. Es posible detectar depósitos residuales con una
«sonda de cálculo» especial, pero su utilización presenta los mismos problemas que el uso de un instrumento de raspado y la persistencia de inflamación
gingival después del raspado sigue siendo el mejor indicador de la existencia
de depósitos residuales, que tienen que ser eliminados después con raspados
sucesivos. Cada raspado ayuda a reducir la tumefacción inflamatoria y permite una mejoría progresiva del acceso a la superficie radicular. Resulta
esencial informar al paciente al principio de que el raspado y el alisado radicular subgingival requieren comprometerse a acudir a numerosas citas.
El grado de reducción de la bolsa después del raspado y alisado radicular
debe ser valorado cuidadosamente antes de tomar cualquier decisión acerca
del tratamiento quirúrgico. Deben dejarse pasar varios meses antes de que
tenga lugar la nueva valoración del paciente, y una decisión respecto a la
Del Desbridamiento Subgingival
Una publicación reciente (Van der Weijden y Timmerman, 2002) intentó llevar a cabo una revisión sistemática de los estudios sobre la efectividad clínica del desbridamiento subgingival sobre los resultados clínicos. Se iden­
tificaron 114 publicaciones sobre este tema, de las cuales sólo 28 cumplían
sus criterios de inclusión. Además, no encontraron ni un solo ensayo clínico
controlado y aleatorizado que hubiera sido diseñado para responder específicamente a esta cuestión. Entre los 10 estudios controlados, cuatro propor­
cionaban una relación positiva estadísticamente significativa entre las variables y uno, que no incluía instrucciones de higiene oral, encontraba una relación
negativa estadísticamente significativa. De los 18 estudios que comparaban
los registros clínicos al inicio y después del tratamiento, sólo ocho demostraban que el desbridamiento subgingival mejoraba de forma estadísticamente
significativa el nivel de inserción clínica. Por lo tanto, existe alguna evidencia
que apoya la efectividad clínica del desbridamiento subgingival, pero muchos
de los estudios no consiguieron alcanzar la significación estadística y ­ninguno
estaba diseñado de forma ideal.
Se llevó a cabo otra revisión sistemática (Tunkel et al., 2002) comparando
la eficiencia clínica del raspado subgingival manual y con ultrasonidos. Entre
los 419 resúmenes obtenidos, sólo 27 estudios cumplían los criterios de
inclusión y no fue posible ningún metaanálisis. Registrando la ganancia de
inserción clínica, la reducción de la profundidad de sondaje y la reducción
del sangrado al sondaje como variables, parecía no existir ninguna diferencia
entre ellas. Tampoco se observaron diferencias en los efectos adversos registrados y el raspado subgingival con ultrasonidos requirió un 36% menos de
tiempo que el raspado manual. Sin embargo, todos los estudios estuvieron
limitados al tratamiento de dientes unirradiculares exclusivamente. Se encontraron hallazgos similares en estudios individuales (Sculean et al., 2004).
La complejidad de la flora microbiana periodontal se parece a la del tracto
gastrointestinal, por lo que las enfermedades infecciosas son tratables
mediante probióticos (Teughels et al., 2002). En la región de la orofaringe,
los probióticos o los tratamientos sustitutivos han demostrado tener algún
beneficio en la prevención de la caries dental, la otitis media y la faringitis,
pero no se conoce su efectividad en el tratamiento de la periodontitis. A este
respecto, este estudio plantea la hipótesis de que la aplicación de bacterias
beneficiosas seleccionadas, como un adyuvante al raspado y alisado radicular, podría inhibir la nueva colonización por los microorganismos patógenos
periodontales de las bolsas periodontales. Su estudio previo demostró, en
perros de raza Beagle, que cuando se aplicaban bacterias beneficiosas en las
bolsas periodontales de forma adyuvante después del alisado de la raíz, la
nueva colonización por parte de los microorganismos patógenos ­periodontales
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas se retrasaba y se reducía, al igual que el grado de inflamación, hasta un nivel
clínicamente significativo. Este estudio confirmó la hipótesis y proporciona
una prueba del concepto de una recolonización guiada de la bolsa en el tratamiento de la periodontitis (v. también cap. 2).
Los cambios en la flora subgingival ocasionados por el raspado y alisado radicular subgingival duran aproximadamente 3 meses. Estos cambios son responsables de la resolución que se produce después de estos procedimientos,
por lo que la situación clínica tenderá a deteriorarse después de 3 meses si persiste la bolsa periodontal, puesto que no se puede llegar a ella mediante los
procedimientos de higiene oral que practica el paciente. Por tanto, si no se lleva
a cabo una cirugía periodontal de eliminación de la bolsa que sea efectiva, será
necesario un raspado subgingival de mantenimiento cada 3 meses para que en
la bolsa periodontal exista una flora bacteriana que permita conservar la estabilidad periodontal. Existen evidencias de que incluso con un buen tratamiento
de la enfermedad periodontal, la enfermedad reaparecerá y progresará si no se
establece y se lleva a cabo un programa efectivo de mantenimiento.
El mantenimiento supone:
						Monitorización regular del estado periodontal mediante
periodontogramas regulares.
Radiografías cuando exista evidencia clínica de progresión de la
Evaluaciones regulares de la higiene oral.
Raspado simple cuando es necesario.
Raspado subgingival regular de todas las bolsas periodontales
residuales cada 3 meses. Generalmente son lugares con profundidades
de sondaje de 5 mm o más. Éste es con diferencia el procedimiento más
importante puesto que es responsable de mantener una flora bacteriana
subgingival «saludable».
Tratamiento de la periodontitis recurrente con medios apropiados.
Si 3 meses antes se realizó un raspado y alisado radicular subgingival que
fueron efectivos, ahora no habrá nuevos depósitos de cálculo subgingival,
sino que probablemente sólo permanecerán algunos depósitos finos residuales después de estos procedimientos. Las bolsas residuales se raspan mejor
con las curetas Gracey, que son apropiadas para la detección y la eliminación
de finos depósitos de cálculo. Si no se detecta la presencia de depósitos residuales, se pueden emplear después finos golpes de alisado radicular suavemente con estos instrumentos. De forma alternativa, si se dispone de puntas
en forma de cureta o puntas en forma de sonda subgingivales finas adaptables para ultrasonidos, este instrumento se puede utilizar con este propósito.
También es necesario contar con la salida del vaporizador de agua para el
raspado con ultrasonidos incorporada dentro de la punta, de forma que el
agua de refrigeración se lleve hacia abajo al interior de la bolsa. La punta
debe pasarse hasta la base de cada bolsa y debe aplicarse a todas las superficies de la raíz de los dientes afectados.
Evidencias Del Efecto Beneficioso
Del Tratamiento De Mantenimiento
Todas las evidencias disponibles indican que el mantenimiento de la estabilidad periodontal después del tratamiento periodontal depende de las visitas
de mantenimiento regulares.
Lövdal et al. (1961) monitorizaron a 1.428 sujetos de edades entre 20 y
40 años en una compañía industrial durante 5 años de seguimiento de un
tratamiento periodontal básico. Se les visitó 2-4 veces al año para administrarles el tratamiento de mantenimiento. Se produjo una mejoría del 60% en
su situación gingival y se redujo la pérdida dental en un 50%.
Suomi et al. (1971) monitorizaron la pérdida de inserción en pacientes
jóvenes con gingivitis y periodontitis precoz. Después del tratamiento periodontal, un grupo recibió tratamiento de mantenimiento cada 3 meses y el otro
grupo (grupo de control) no recibió más tratamiento. Los niveles de placa y
de gingivitis fueron significativamente inferiores en el grupo con mantenimiento y la pérdida clínicamente determinada de inserción por superficie
durante el período de prueba fue de 0,08 mm en comparación con 0,30 mm en
Ramfjord et al. (1973) llevaron a cabo estudios clínicos longitudinales
sobre el efecto del mantenimiento en 104 pacientes, de entre 13 y 64 años de
edad, con periodontitis avanzada. Fueron visitados cada 3 meses para recibir
tratamiento de mantenimiento durante un período de 7 años. Este grupo
registró una pérdida de inserción anual baja de 0,04 mm por diente en estos
pacientes durante este período. Además se observaron mejores resultados en
aquellos pacientes que mantenían un control de placa excelente en comparación con los que mantenían una higiene oral persistentemente deficiente
(Knowles et al., 1979; Ramfjord et al., 1982).
Nyman et al. (1975) investigaron a 20 pacientes con periodontitis avanzada que recibieron tratamiento periodontal que incluía la cirugía periodontal. Fueron divididos en un grupo de prueba y un grupo de control. El primero
de ellos recibió una limpieza profesional e instrucciones de higiene oral cada
2 semanas durante 2 años, mientras que el grupo control fue citado de nuevo
para llevar a cabo un raspado cada 6 meses, pero no se hicieron esfuerzos
para que mantuvieran una buena higiene oral. Encontraron que el grupo de
prueba no perdió inserción durante los 2 años, mientras que el grupo control
perdió un promedio de 2 mm de inserción durante el mismo período.
Axelsson y Lindhe (1978, 1981a) investigaron un grupo de prueba de 375
pacientes con edades entre 20 y 71 años y un grupo de control similar durante
3 años. El grupo de prueba recibió un tratamiento de mantenimiento exhaustivo cada 2 meses durante los 2 primeros años y cada 3 meses durante el
último año. El grupo control fue visitado anualmente por sus dentistas para
llevar a cabo una atención dental tradicional. El grupo de prueba presentaba
reducciones de la profundidad de sondaje de aproximadamente 0,5 mm y
ninguna o muy escasa pérdida de inserción, mientras que el grupo de control
tenía incrementos en la profundidad de sondaje de aproximadamente 0,5 mm
y un promedio de pérdida de inserción importante entre 0,17 y 0,3 mm por
Axelsson y Lindhe (1981b) también demostraron el valor del tratamiento de
mantenimiento para los pacientes tratados de periodontitis avanzada.
Examinaron a los pacientes antes del tratamiento, 2 meses después del último
procedimiento quirúrgico y al cabo de 3 y 6 años. Un total de 52 pacientes
recibieron tratamiento de mantenimiento cada 2 meses durante los 2 primeros
años y cada 3 meses durante los últimos 4 años. Los 25 restantes fueron devueltos a sus dentistas que los derivaban con instrucciones acerca de los cuidados
futuros. El grupo con mantenimiento tenía puntuaciones de placa más bajas y
no mostraba pérdida de inserción durante todo el período de tiempo. Por el
contrario, el grupo que no fue citado de nuevo mostraba un incremento en los
registros de placa y gingivitis y signos de periodontitis recurrente. En el grupo
con mantenimiento, el 99% de los dientes habían mejorado o habían perdido
menos de 1 mm de inserción en comparación con el 45% en el grupo de los que
no se citaron de nuevo, mientras que el otro 55% de los dientes en este grupo
habían perdido entre 2 y 5 mm de inserción en la visita de los 6 años.
Todos los estudios anteriores fueron llevados a cabo en condiciones controladas en escuelas dentales, pero sus resultados son apoyados además por
revisiones de pacientes con tratamiento y mantenimiento durante más de
50 años en diversas consultas dentales (Oliver, 1969; Ross, 1971; Hirschfeld
y Wasserman, 1978). Los pacientes estudiados habían sido todos derivados a
consultas periodontales especializadas y la mayoría de los casos tenían una
enfermedad avanzada. En los tres estudios, la pérdida promedio de dientes por
año se había reducido de forma muy importante, de forma que se perdieron
menos dientes por paciente que en la población general. Uno de los estudios
(Hirschfeld y Wasserman, 1978) refirió la pérdida de dientes en 600 pacientes
que habían recibido mantenimiento desde 15 años hasta 53 años. Durante
todo el período de observación, la pérdida promedio fue de 1,8 por individuo.
La mitad de los pacientes no perdieron ningún diente, 199 pacientes perdieron
entre 1 y 3 dientes, mientras que 25 pacientes (el 4,2% del grupo total) perdieron 13,3 dientes por individuo. Este último grupo fue correctamente descrito
como el grupo en declive y antes estaba compuesto por los pacientes más susceptibles a la destrucción periodontal.
224 Periodoncia
Una revisión sistemática del tratamiento de mantenimiento en pacientes
con periodontitis crónica (Heasman et al., 2002) comparó estos estudios que
incluían solo el raspado supragingival con los casos que incluían raspado subgingival. Observaron una ganancia de inserción clínica significativamente
superior en los casos que incluían el raspado subgingival. Esto apoya tanto la
fase de mantenimiento como la inclusión, cuando es necesario, del raspado
subgingival en el tratamiento de los pacientes con periodontitis crónica.
Fujise et al. (2006) investigaron la recolonización microbiana durante el
mantenimiento periodontal inicial. Encontraron que las localizaciones con
periodontitis grave antes del tratamiento periodontal activo parecían tener
riesgo de recolonización por P. gingivalis en el período de mantenimiento
inicial y percibieron que esta restauración microbiana podía ser una causa de
periodontitis recurrente.
Por tanto, estos estudios muestran claramente la efectividad del tratamiento de mantenimiento a largo plazo para los pacientes periodontales, pero
además demuestran una variación en la respuesta en algunos individuos.
Considerados conjuntamente, todos estos estudios demuestran claramente la
gran importancia del tratamiento de mantenimiento regular y cuidadoso para
los pacientes periodontales en el mantenimiento de la estabilidad periodontal. También demuestran que si no se consigue llevar a cabo un tratamiento
de mantenimiento efectivo, prácticamente siempre se produce la destrucción
periodontal y la progresión de la enfermedad, independientemente del tipo y
de la calidad del tratamiento original.
Tratamiento Periodontal En La Práctica
La inmensa mayoría de los pacientes son tratados en consultas dentales y
siempre existe un cierto grado de enfermedad periodontal que afecta prácticamente a todos los pacientes, por lo que debe llevarse a cabo un estándar
mínimo de tratamiento periodontal básico en todos estos pacientes. Las recomendaciones de esto han sido publicadas por la British Society of Perio­
dontology (1986) y el Royal College of Surgeons of England, Faculty of
Dental Surgery (1997). El tratamiento periodontal básico apropiado para la
consulta dental general debería incluir:
								Motivación del paciente.
Consejo contra el consumo de tabaco.
Raspado supragingival.
Eliminación de los factores retentivos de placa.
Raspado y alisado radicular subgingival.
Posible empleo de agentes antimicrobianos adyuvantes.
Todo esto ha sido descrito anteriormente. Sin embargo, es mejor derivar a los
pacientes que requieren un tratamiento más complejo para que reciban una
atención especializada ya sea en departamentos periodontales hospitalarios o
en consultas de especialistas periodontales.
El mayor inconveniente para el tratamiento periodontal efectivo es el
tiempo que necesita. Las restricciones de la odontología del National Health
Service (NHS) hacen además que la provisión de tratamiento adecuado para
la periodontitis sea muy difícil y donde el protocolo permite el tratamiento
apropiado, no está recompensado con honorarios que cubran adecuadamente
el tiempo necesario para llevarlo a cabo de acuerdo con el sistema de remuneración actual. Por tanto, el tratamiento de la periodontitis se ajusta mucho
mejor a la consulta dental privada. A pesar de esto, el diagnóstico y el tratamiento periodontales siempre ha tenido un lugar reconocido en la consulta
dental general (Smales, 1993).
Sin embargo, recientemente se han cuestionado la calidad y la adecuación
del tratamiento de las enfermedades periodontales en los servicios dentales
generales. El documento Green sobre el futuro de la odontología del NHS ha
cuestionado si los 14,6 millones de raspados y alisados realizados en los años
1993-4 con un coste de 108 millones de libras esterlinas eran todos esenciales
en el terreno clínico (Her Majesty’s Stationery Office, 1994). El Scottish Dental
Practice Board (1995) demostró que en Escocia, mientras se llevaron a cabo
1,3 millones de raspados y alisados en los años 1994-5, sólo se proporcionaron
2.000 tandas de tratamiento periodontal con múltiples visitas. La disparidad
entre el tratamiento simple y el tratamiento complejo contrasta con los datos
publicados sobre la epidemiología de la gravedad de la enfermedad periodontal en esta región, que muestra que el 15% de los pacientes con edades entre 35
y 44 años tienen una pérdida ósea avanzada (Jenkins y Kinane, 1989).
La estructura de honorarios del NHS se ha citado como un factor principal
en la limitación de la provisión de tratamiento periodontal en la práctica dental general del NHS (Butterworth y Sheiham, 1991) y esto a su vez podría
disminuir las habilidades de diagnóstico y de tratamiento de muchos médicos
de salud dental generales. Esta opinión ha sido apoyada por un estudio
reciente para identificar factores que influyen en la provisión de atención
periodontal en la consulta dental (Chestnutt y Kinane, 1997). Esta encuesta
analizó las devoluciones de la misma realizadas al Scottish Practice Board y
datos de 375 cuestionarios completos procedentes de médicos de salud dental
escoceses. Confirmó que la mayor parte del tratamiento periodontal consistía
en un simple raspado y alisado, y que el tratamiento periodontal con múltiples visitas correspondía a menos del 0,2% de todos los tratamientos periodontales no quirúrgicos reclamados desde el Board. Mientras que la mayoría
de quienes respondieron a la entrevista tenían confianza en su capacidad para
diagnosticar la enfermedad periodontal, sólo el 40% tenían confianza para
tratarla. Los factores relacionados con el paciente, como la dificultad para la
motivación y la falta de cumplimiento, se observaron en este y en otros estudios (Nevins, 1996; Noaves et al., 1996) como un obstáculo mayor para el
tratamiento de la enfermedad. Los factores de tiempo y el bajo nivel de los
honorarios también fueron citados como obstáculos principales para el tratamiento periodontal del NHS por más del 50% de quienes respondieron.
Mientras que aproximadamente la mitad de quienes respondieron reclamaban que utilizarían el Community Periodontal Index of Treatment Needs
(CPITN) o su derivado, el Basic Periodontal Examination (BPE) como sistema de detección en pacientes nuevos, sólo el 22% de quienes respondieron
afirmaron que realizarían sondajes a todos los adultos como parte de su
exploración habitual. La enfermedad periodontal sólo da lugar a síntomas en
una etapa avanzada y los signos más precoces, como el sangrado con el cepillado dental, son tan frecuentes que son ignorados por la mayoría de los
pacientes (Lang y Corbet, 1995), por lo que el sondaje periodontal es esencial para el diagnóstico periodontal correcto.
Aproximadamente la mitad de quienes respondieron a la encuesta
(Chestnutt y Kinane, 1997) empleaban a un higienista en su consulta. Un
porcentaje similar declaró que llevaba a cabo tratamientos periodontales
complejos y éstos eran principalmente dentistas que daban empleo a un
higienista y asistían a cursos de posgrado. Sólo 89 de estos dentistas declararon que hacían este trabajo ellos mismos y 107 derivaban estos casos a su
higienista. A este respecto, se ha demostrado claramente que las consultas
que emplean a un higienista proporcionan una mezcla de servicios más orientados periodontalmente (Brown, 1996). Además, los médicos que asisten a
cursos de posgrado solicitan con mayor frecuencia cursos periodontales que
todos los demás (Davis y Pitts, 1994; Chestnutt y Kinane, 1997).
La discrepancia entre el número de declaraciones del NHS de raspado
subgingival con múltiples visitas (0,2%) y el número de quienes respondieron en la encuesta que llevaban a cabo este procedimiento (54%) sugiere que
la mayoría de estos procedimientos eran realizados bajo un contrato privado
más que con el NHS. El tratamiento privado en cuanto a este procedimiento
se ve favorecido por los bajos honorarios del NHS, la necesidad de aprobación previa y el hecho de que la mayoría de los pacientes del NHS pagarán
los honorarios completos con el NHS de todas formas.
Algunos del 89% de quienes respondieron (Chestnutt y Kinane, 1997)
declararon que derivaban los casos complejos para tratamiento periodontal al
especialista, pero sólo el 4% de ellos hacía esto una vez al mes o más.
Actualmente se acepta que aunque la gingivitis es extremadamente prevalente,
la periodontitis tiene una distribución más irregular y la enfermedad avanzada
afecta a relativamente pocos individuos con «alto riesgo» (Jenkins y Kinane,
1989). Estos pacientes pueden precisar atención periodontal por parte del
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas Sin embargo, muchos pacientes están cada vez más informados acerca de
la naturaleza de la enfermedad periodontal y además son más conscientes de
los litigios, por lo que si no se les proporciona un diagnóstico y un tratamiento adecuados de estas enfermedades, es posible que pongan una reclamación por mala práctica a un médico responsable (Killila, 1993). Además,
un informe reciente procedente de una sociedad de protección médica destacada (Dental Protection, 1996) ha declarado que durante los últimos años,
ha registrado un incremento estable del número de quejas y reclamaciones
que se relacionan con el fallo para identificar, registrar y tratar apropiadamente la enfermedad periodontal.
Mientras que los ajustes fiscales no son impedimentos para la atención
periodontal adecuada en la consulta dental privada, ya sea bajo un sistema de
honorarios o de seguro médico, son un problema importante para su provisión en la consulta del NHS. Los resultados de las encuestas citadas antes
indican que deben existir dudas considerables sobre si los ajustes actuales
para el diagnóstico y el tratamiento periodontales son satisfactorios en la
consulta dental general del NHS. Sin duda, existe una necesidad urgente de
desarrollar guías clínicas basadas en datos científicos y ajustes fiscales adecuados para facilitar la atención periodontal bajo el NHS. Aunque todos los
pacientes se beneficiarían de las instrucciones de higiene oral y del raspado
simple, hay que poner un mayor énfasis en el tratamiento apropiado de la
periodontitis inicial o moderada. También es necesario identificar a los
pacientes de alto riesgo y derivarlos a la atención periodontal especializada.
Derivación para tratamiento por parte del especialista
Las siguientes categorías de pacientes pueden ser derivadas a la atención
1.	Pacientes con buen cumplimiento que tienen una periodontitis activa
residual después del tratamiento básico y que se podrían beneficiar de
un tratamiento más complejo como la cirugía periodontal. Los pacientes
con un control inadecuado de la placa no deberían ser derivados hasta
que puedan demostrar motivación para mejorar esta situación.
2.	Cuando se sospecha un diagnóstico de periodontitis de inicio precoz
como periodontitis rápidamente progresiva, periodontitis juvenil o
3.	Pacientes en los que es necesaria una planificación compleja del
tratamiento, por ejemplo, la combinación de lesiones periodontales y
endodónticas; un tratamiento combinado periodontal y ortodóncico; la
planificación de prótesis fija e implantes para casos periodontales.
4.	Pacientes con enfermedades médicas que predisponen a la enfermedad
gingival o periodontal o a la progresión de la enfermedad periodontal,
◆	Pacientes con trasplantes de órganos.
◆	Pacientes que toman fármacos anticonvulsivos.
◆	Pacientes diabéticos.
◆	Pacientes con inmunosupresión.
◆	Pacientes con enfermedad renal.
5.	Pacientes con un riesgo especial de complicaciones derivadas del
tratamiento dental, por ejemplo:
◆	Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante.
◆	Pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana.
Control De La Infección En El Tratamiento
Son necesarios buenos procedimientos de control de la infección cruzada
para todos los procedimientos dentales y son especialmente importantes en
el tratamiento periodontal. Estos están bien establecidos en un documento de
consejos de la BDA (BDA Advisory Service, 1996) y por tanto, aquí sólo se
resumirán.
La mayoría de los procedimientos periodontales, como el raspado subgingival, dan lugar a sangrado y por tanto, a contaminación por sangre de los
instrumentos, la unidad dental y el operador y su personal son un problema
principal y por estos motivos, las medidas de control de la infección cruzada
son especialmente importantes. Los pacientes potencialmente infecciosos
como los que son portadores de virus como el virus de las hepatitis B/C o el
VIH tienen un riesgo particular en estas situaciones. No obstante, estos riesgos deberían cubrirse con las medidas de control estándar o universales de la
infección cruzada, ya que a menudo no se tiene o no está disponible una historia detallada de estas patologías.
Hay que obtener una historia clínica médica exhaustiva en la primera visita
y después tiene que actualizarse de forma regular. Los pacientes no deben ser
rechazados para el tratamiento en el clínico ya que no es ético y además
carece de lógica, porque muchos portadores de enfermedades infecciosas no
diagnosticados pasan sin ser detectados a través de las consultas o las clínicas cada día. Toda la información proporcionada por el paciente debe ser
tratada con una confidencialidad completa.
El diseño de una cirugía debe permitir la limpieza fácil de todas las superficies y una ventilación adecuada. Todo el equipamiento debe estar diseñado
para permitir la limpieza y la desinfección de todas las superficies en la zona
operatoria y todas las conducciones de agua deben ser tratadas apropiadamente. Son preferibles los sillones controlados con los pies mejor que con las
manos ya que esto disminuye la contaminación. Todas las superficies que se
pueden contaminar fácilmente durante el tratamiento tienen que limpiarse y
desinfectarse entre cada paciente y han de ser cubiertas con una barrera
extraíble, como una película adhesiva, durante la sesión de tratamiento.
El agua procedente de las unidades dentales contiene más bacterias que el
agua corriente (Martin, 1987; Smith et al., 2002). Esto es debido principalmente al estancamiento del agua en el tubo de plástico del sistema de administración en las modernas unidades dentales. Mientras que las cañerías de cobre
del sistema general de agua liberan iones de cobre que son bactericidas, los
tubos de plástico son neutros, pero favorecen el desarrollo de biopelícula.
Estas biopelículas contienen principalmente especies de bacterias y de hongos
presentes en el agua de origen. El empleo regular de desinfecciones químicas
no es efectivo para prevenir la contaminación bacteriana del agua de las unidades dentales porque las bacterias están protegidas de su efecto al encontrarse dentro de la biopelícula (Martin, 1987; Smith et al., 2002). Las bacterias
que se encuentran en las biopelículas del tubo de plástico pueden incluir especies potencialmente patógenas como Legionella (Atlas et al., 1995). Por estos
motivos, las unidades dentales deben ser irrigadas durante un tiempo importante antes de su uso cada día. Como consecuencia, deberían utilizarse líquidos estériles para la irrigación para los procedimientos quirúrgicos,
especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Un estudio (Fulford et al.,
2004) investigó las conducciones de agua de la unidad dental de 25 unidades
en ocho consultas generales. Se obtuvieron un total de 57 muestras a partir de
la triple jeringa, el rotor de aire y el suministro de la fuente de agua. Se encontró que en la mitad de estas muestras de agua se superaban los recuentos viables totales de microorganismos recomendados por la ADA y la BDA.
Se han probado varios medios para descontaminar las biopelículas en los
tubos de la unidad dental y Wirthlin et al. (2004) han comparado la efectividad de un producto de peróxido alcalino, un producto de dióxido de cloro
recientemente mezclado y un producto de dióxido de cloro estabilizado con
tampón, teniendo como control la irrigación y el secado. Encontraron que los
limpiadores de la conducción de agua con dióxido de cloro eran los descontaminantes más efectivos en comparación con el control (p = 0,001) y con el
limpiador alcalino (p = 0,001).
Todos los instrumentos de acero inoxidable deber limpiarse primero para
eliminar la sangre y los restos y después se han de pasar por el autoclave.
226 Periodoncia
Hay que establecer el tiempo y la temperatura apropiados en la autoclave, es
decir, 134-138 °C durante al menos 3 min y tiempos más prolongados para
temperaturas más bajas. Si se emplea un horno de aire caliente para algunos
instrumentos, entonces debe establecerse un tiempo de 120 min a 160 °C.
Debe emplearse material desechable preesterilizado para agujas de jeringas
y hojas de corte quirúrgicas. El equipamiento que es difícil de limpiar como
las puntas del aspirador, las puntas del eyector de saliva y las puntas de aire/
agua tres en uno también están disponibles como elementos desechables.
Deben utilizarse guantes desechables de un solo uso para todos los procedimientos clínicos y estos guantes tienen que ser estériles para los procedimientos quirúrgicos. Los operadores deben llevar una vestimenta clínica
apropiada, protección ocular y mascarillas. Estos dos últimos elementos son
particularmente importantes cuando se utilizan instrumentos que crean un
aerosol, como el raspado con ultrasonidos.
Todo el personal debe estar completamente preparado y entrenado para los
procedimientos de control de la infección cruzada.
Es obligatorio que todo el personal esté inmunizado frente a las enfermedades infecciosas prevenibles frecuentes, como hepatitis B, poliomielitis,
rubéola, tos ferina, difteria, tétanos y tuberculosis. Todo el personal clínico
debe aportar pruebas de la vacunación efectiva frente a la hepatitis B.
Aboelsaad NS, Soory M, Gadalla LM, et al: Effect of soft laser and bioactive glass on
bone regeneration in the treatment of infra-bony defects (a clinical study), 2008a,
Lasers in Medical Science [Epub ahead of print].
bone regeneration in the treatment of bone defects (an experimental study), 2008b,
Adriaens PA, Claeys GW, De Boever JA: Colonization of human dentin by a mixed flora
of oral bacteria in vitro, Caries Res 18:160, 1984.
Adriaens PA, Loesche WJ, De Boever JA: Bacteriology of the flora present in the roots of
periodontally diseased teeth, J Dent Res 66:338, 1987.
Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ: Bacterial invasion in root cementum and
radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans, J Periodontol 59:222–230,
Adriaens PA, Edwards CA, De Boever JA, et al: Ultrastructural observations on bacterial
invasion in cementum and radicular dentin of periodontally diseased human teeth, J
Periodontol 59:493-503, 1988b.
Ah MKB, Johnson GK, Kaldahl WB, et al: The effect of smoking on the response to
periodontal therapy, J Clin Periodontol 21:91–97, 1994.
Ambrosini P, Miller N, Briançon S, et al: Clinical and microbiological evaluation of
the effectiveness of the Nd:Yap laser for the initial treatment of adult periodontitis. A
randomized controlled study, J Clin Periodontol 32:670–676, 2005.
Atlas RM, Williams JF, Huntington MK: Legionella contamination of dental unit waters,
Appl Environ Microbiol 61:1208–1213, 1995.
Axelsson P, Lindhe J: The effect of controlled oral hygiene procedures on caries and
periodontal disease in adults, J Clin Periodontol 5:133–151, 1978.
periodontal disease in adults. Results after 6 years, J Clin Periodontol 8:239–248,
Axelsson P, Lindhe J: The significance of maintenance care in the treatment of
periodontal disease, J Clin Periodontol 8:281–295, 1981b.
Badersten A, Nilveus R, Egelberg J: 4 year observations of basic periodontal therapy, J
Clin Periodontol 14:438–444, 1987.
Boström L, Linder LE, Bergström J: Influence of smoking on the outcome of periodontal
surgery. A 5-year follow-up, J Clin Periodontol 25:194–201, 1998a.
British Society of Periodontology: Periodontology in general dental practice in the United
Kingdom. In Mosedale RF, Floyd PD, Smales FC, editors: A First Policy Statement,
London, 1986, British Society of Periodontology.
British Dental Association Advisory Service: Infection Control in Dentistry, London,
1996, British Dental Association, Advice Sheet 12.
Brown LF: A comparison of patients attending practices employing or not employing
dental hygienists, Aust Dent J 41:47–52, 1996.
Butterworth M, Sheiham A: Changes in the Community Periodontal Index of treatment
needs (CPITN) after periodontal treatment in general dental practice, Br Dent J
171:363–366, 1991.
Caffesse RG, Sweeney PL, Smith BA: Scaling and root planing with and without
periodontal flap surgery, J Clin Periodontol 13:205–211, 1986.
Chestnutt IG, Kinane DF: Factors influencing the diagnosis and management of
periodontal disease by general dental practitioners, Br Dent J 183:319–324, 1997.
Cobb CM: Lasers in periodontics: a review of the literature, J Periodontol 77:545–564,
Colombo AF, Eftimiadi C, Haffajee AD, et al: Serum IgG2 level, Gm(23) allotype and
FcgammaRIIa and FcgammaRIIIb receptors in refractory periodontal disease, J Clin
Periodontol 25:465–474, 1998.
Crespi R, Barone A, Covani U: Er:YAG laser scaling of diseased root surfaces: a
histologic study, J Periodontol 77:218–222, 2006.
Davis MN, Pitts NB: Topics for general practitioner continuing education: survey of
Scottish views, Eur J Prosthodont 1:23–25, 1994.
Dental Protection: Dentolegal aspects of periodontal disease, Dental Protection, Dental
News 17:3–4, 1996.
Eaton KA, Kieser JB, Davies RM: The removal of root surface deposits, J Clin
Periodontol 12:141–152, 1985.
Eberhard J, Ehlers H, Falk W, et al: Efficacy of subgingival calculus removal with
Er:YAG laser compared to mechanical debridement: an in situ study, J Clin Periodontol
30:511–518, 2003.
Folwaczny M, Benner K-U, Flasskamp B, et al: Effects of 2.94 mm Er:YAG laser
radiation on root surfaces treated in situ: a histological study, J Periodontol 74:360–
365, 2003.
Fujise O, Miura M, Hamachi T, et al: Risk of Porphyromonas gingivalis recolonization
during the early period of periodontal maintenance in initially severe periodontitis sites,
J Periodontol 77:1333–1339, 2006.
Fukui M, Yoshioka M, Satomura K, et al: Specific-wavelength visible light irradiation
inhibits bacterial growth of Porphyromonas gingivalis, J Periodontal Res 43:174–178,
Fulford MR, Walker JT, Martin MV, et al: Total viable counts, ATP, and endotoxin levels
as potential markers of microbial contamination of dental unit water systems, Br Dent J
196:157–159, 2004.
Geisinger ML, Mealey BL, Schoolfield J, et al: The effectiveness of subgingival scaling
and root planing: an evaluation of therapy with and without the use of the periodontal
endoscope, J Periodontol 78:22–28, 2007.
Giuliana G, Ammatuna P, Pizzo G, et al: Occurrence of invading bacteria in radicular
dentin of periodontally diseased teeth: microbiological findings, J Clin Periodontol
24:478–485, 1997.
Gonzalez YM, De-Nardin A, Grossi SG, et al: Serum cotinine levels, smoking and
periodontal attachment loss, J Dent Res 75:796–802, 1996.
Goodson JR, Turner ACR, Haffajee AD, et al: Patterns of progression and regression of
advanced destructive periodontal disease, J Clin Periodontol 9:472–481, 1982.
Goultschin J, Sgan Cohen HD, Donchin M, et al: Association of smoking with periodontal
treatment needs, J Periodontol 61:364–367, 1990.
Grossi SG, Zambon J, Machtei EE, et al: Effects of smoking and smoking cessation on
healing following mechanical periodontal therapy, J Am Dent Assoc 128:599–607,
Heasman PA, McCraken GI, Steen N: Supportive periodontal care: the effect of periodic
subgingival debridement with supragingival prophylaxis with respect to clinical
outcomes, J Clin Periodontol 29:S163–S172, 2002.
Her Majesty’s Stationery Office: Improving NHS Dentistry, London, 1994, Her Majesty’s
Hill RW, Ramfjord SP, Morrison EC, et al: Four types of periodontal treatment compared
over 2 years, J Periodontol 52:655–667, 1981.
Hirschfeld L, Wasserman B: A long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal
patients, J Periodontol 49:225–237, 1978.
Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA: Potential applications of Erbium:YAG laser in
periodontics, J Periodontal Res 39:275–285, 2004.
Jenkins WM, Kinane DF: The ‘high risk’ group in periodontitis, Br Dent J 167:171–189,
Kaldahl WB, Johnson GK, Patil KD, et al: Levels of cigarette consumption and response
to periodontal therapy, J Periodontol 67:675–681, 1996.
Kawashima H, Sato S, Kishida M, et al: A comparison of root surface instrumentation
using two piezoelectric ultrasonic scalers and a hand scaler in vivo, J Periodontal Res
42:90–95, 2007.
Kinane DF, Radvar M: The effect of smoking on mechanical and antimicrobial
periodontal therapy, J Periodontol 68:467–472, 1997.
Killila BA: Dental profession liability issues, J Indian Dent Assoc 72:22–24, 1993.
Knowles JW, Burgett FG, Nissle RR, et al: Results of periodontal treatment related
to pocket depth and attachment level. Eight years, J Periodontol 50:225–233,
Lang NP, Corbet EF: Periodontal diagnosis in daily practice, Int Dent J 45:3–15, 1995.
Listgarten MA, Lindhe J, Hellden L: Effects of tetracycline and/or scaling on human
periodontal disease. Clinical microbiological and histological observations, J Clin
Periodontol 5:246–271, 1978.
Lövdal A, Arno A, Schei O, et al: Combined effect of subgingival scaling and
controlled oral hygiene on the incidence of gingivitis, Acta Odontol Scand 19:537–
555, 1961.
Tratamiento básico de la gingivitis y la periodontitis crónicas © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Magnusson I, Lindhe J, Yoneyama T, et al: Recolonisation of the subgingival microbiota
following scaling in deep pockets, J Clin Periodontol 11:193–207, 1984.
MacFarlane GD, Herzberg MC, Wolff LF, et al: Refractory periodontitis associated
with abnormal polymorphonuclear leucocyte phagocytosis and cigarette smoking, J
Periodontol 63:908–913, 1992.
Machtei EE, Hausmann E, Schmidt M, et al: Radiographic and clinical responses to
periodontal therapy, J Periodontol 69:590–595, 1998.
Martin MV: The significance of bacterial contamination of dental unit water supplies, Br
Dent J 163:152–154, 1987.
Michaud RM, Schoolfield J, Mellonig JT, et al: The efficacy of subgingival calculus
removal with endoscopy – aided scaling and root planing: A study on multirooted teeth,
J Periodontol 78:2238–2245, 2007.
Miyazaki A, Yamaguchi T, Nishikata J, et al: Effects of Nd:YAG and CO2 laser treatment
and ultrasonic scaling on periodontal pockets of chronic periodontitis patients, J
Periodontol 74:175–180, 2003.
Moore J, Wilson M, Kieser JB: The distribution of bacterial lipopolysaccharide
(endotoxin) in relation to periodontally involved root surfaces, J Clin Periodontol
13:748–751, 1986.
Mousques T, Listgarten MA, Phillips RW: Effect of scaling and root planing on the
composition of the human subgingival microbial flora, J Periodontal Res 15:144–151,
Nevins M: Long-term periodontal maintenance in private practice, J Clin Periodontol
23:273–277, 1996.
Newman MG, Kornman KS, Holzman S: Association of clinical risk factors with
treatment outcomes, J Periodontol 65:489–497, 1994.
Nield JS, Houseman GA: In Fundamentals of Dental Hygiene Instrumentation,
Philadelphia, 1988, Lea and Febiger, pp 17-482.
Noaves AB, Noaves AB Jr, Moares N, et al: Compliance with supportive periodontal
therapy, J Periodontol 67:213–216, 1996.
Nyman S, Rosling B, Lindhe J: Effect of professional tooth cleaning on healing after
periodontal surgery, J Clin Periodontol 2:80–86, 1975.
Oliver RC: Tooth loss with and without periodontal therapy, Dent Abstr 17:8–9, 1969.
Papapanou PN, Sedaghatfar MH, Demmer RT, et al: Periodontal therapy alters gene
expression of peripheral blood monocytes, J Clin Periodontol 34:736–747, 2007.
Pihlstrom BL, McHugh RB, Oliphant TH, et al: Comparison of surgical and non surgical
treatment of periodontal disease. A review of current studies and additional results after
6. 5 years, J Clin Periodontol 10:524–541, 1983.
Pourzarandian A, Watanabe H, Ruwanpura SMPM, et al: Er:YAG laser irradiation
increases prostaglandin E2 production via the induction of cyclooxygenase-2 mRNA in
human gingival fibroblasts, J Periodontal Res 40:182–186, 2005.
Preber H, Bergström J: The effect of non-surgical treatment on periodontal pockets in
smokers and non-smokers, J Clin Periodontol 13:319–323, 1986.
Preber H, Linder L, Bergström J: Periodontal healing and the periopathogenic microflora
in smokers and non-smokers, J Clin Periodontol 22:946–952, 1995.
Rabbani GM, Ash MM, Caffesse RG: The effectiveness of subgingival root planing in
calculus removal, J Periodontol 52:119–123, 1981.
Ramfjord SP, Knowles JW, Nissle RR, et al: Longitudinal study of periodontal therapy, J
Periodontol 44:66–77, 1973.
Ramfjord SP, Morrison EC, Burgett FG, et al: Oral hygiene and maintenance of
periodontal support, J Periodontol 53:26–30, 1982.
Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC, et al: 4 modalities of periodontal treatment
compared over 5 years, J Clin Periodontol 14:445–452, 1987.
Ross IF: The results of treatment, A long term study of one hundred and eighty patients,
Parodontologie 25:125–134, 1971.
Royal College of Surgeons of England Faculty of Dental Surgery: National Clinical
Guidelines. Screening of patients to detect periodontal diseases, London, 1997, Royal
Scottish Dental Practice Board: Annual Report 1994/5, Edinburgh, 1995, Scottish Dental
Schwartz F, Sculean A, Berakdar M, et al: Periodontal treatment with an Er:YAG laser or
scaling and root planing. A 2-year follow-up split mouth study, J Periodontol 74:590–
596, 2003.
Sculean A, Schwarz F, Berakdar M, et al: Periodontal treatment with an Er:YAG laser
compared to ultrasonic instrumentation: a pilot study, J Periodontol 75:966–973, 2004.
Smales FC: Periodontology in general dental practice, Int Dent J 43:193–199, 1993.
Smith AJ, McHugh S, McCormick L, et al: A cross sectional study of water quantity from
dental unit water lines in dental practices in the West of Scotland, Br Dent J 193:645–
648, 2002.
Socransky SS, Haffajee AD, Goodson JM, et al: New concepts of destructive periodontal
disease, J Clin Periodontol 11:21–32, 1984.
Stambaugh RV, Dragoo M, Smith DM, et al: The limits of subgingival curettage, Journal
of Periodontal Restorative Dentistry 1:31–41, 1981.
Suomi JD, Greene JC, Vermillion JR, et al: The effect of controlled oral hygiene
procedures on the progression of periodontal disease in adults: results after third and
final year, J Periodontol 42:152–160, 1971.
Teughels W, Newman MG, Coucke W, et al: Guiding periodontal pocket recolonisation: a
proof of concept, J Dent Res 86:1078–1082, 2002.
Theodoro LH, Haypek P, Bachmann L, et al: Effect of ER:YAG and diode laser
irradiation on the root surface: morphological and thermal analysis, J Periodontol
74:838–843, 2003.
Tunkel J, Heinecke A, Flemmig TF: A systematic review of the efficiency of
machine-driven and manual subgingival debridement in the treatment of chronic
periodontitis, J Clin Periodontol 29:S72–S81, 2002.
Van der Weijden GA, Timmerman MF: A systematic review on the clinical efficiency of
subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis, J Clin Periodontol
29:S55–S71, 2002.
Walsh MM, Buchanan SA, Hoover CI, et al: Clinical and microbiological effects of single
dose metronidazole on scaling and root planing in treatment of adult periodontitis, J
Clin Periodontol 13:151–157, 1986.
Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, et al: Significance of frequency of professional tooth
cleaning for healing following periodontal surgery, J Clin Periodontol 10:148–156,
Wirthlin MR, Marshall GW, Rowland RW: Formation and decontamination of biofilms in
dental waterlines, J Periodontol 74:1595–1609, 2004.
Woolf L, Dahlen G, Aeppli D: Bacteria as risk markers for periodontitis, J Periodontol
65:498–510, 1994.
Wylam JM, Mealey BL, Mills MP, et al: The clinical effectiveness of open versus closed
scaling and root planing on multi-rooted teeth, J Periodontol 64:243–253, 1993.
Philadelphia 1988, Lea and Febiger, Operator positions, 17-58; Scaling techniques,
67-324; Sharpening techniques, 471-482.
Pe21cap15
CXDSCFXDCF SCFXDCSFDX CSDFFXC FSFRSCXF

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución

 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución