Source: http://docplayer.cz/1889063-Vox-pediatriae-casopis-praktickych-detskych-lekaru.html
Timestamp: 2018-06-23 06:58:22+00:00

Document:
1 listopad 2004 číslo 9 ročník 4 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů Stanovení diagnózy sluchové vady Vývoj zraku a jeho vyšetření Tabulka řečové audiometrie Vyšetřování sluchu
2 tiráž... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických dětských lékařů Adresa redakce: U Hranic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , obsah... Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc říjen 6 Výpis z jednání Koalice ambulantních lékařů 6 Některé rozdíly vyplývající z provozování lékařských praxí fyzickou či právnickou osobou 7 Lékař a pacient - začátek dialogu 9 Nová úprava prodeje lékařské praxe 12 Časopis garantován Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR zastoupené MUDr. Pavlem Neugebauerem ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP zastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou. Vedoucí redakční rady: MUDr. Milan Kudyn Redakční rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřina Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Josef Krejčík Odpovědný redaktor: Mgr. Zdeněk Brtnický Jazykové korektury: PhDr. Jana Kratochvílová Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům. Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročně, v nákladu výtisků. Povoleno Ministerstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemných souhlasem redakce. Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí. Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronické podobě (disketa, ) spolu s jednou písemnou kopií. Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídá za obsahovou stránku časopisu Děti a my. Inzerce: VOX PEDIATRIAE - Bc. Veronika Drahovzalová U Hranic 16-18, Praha 10 tel.: , GSM: jen pro inzerenty Adresa vydavatelství: Branická 141, Praha 4 tel.: , Jsou zprávy vyžádané orgánem sociálně-právní ochrany dětí bezplatné? 13 Péče o cizince po vstupu do EU - závěr 14 Nobelova cena 2004 za lékařství 17 MUDr. P. Myška Vyšetřování sluchu u dětí 18 MUDr. A. Zobanová Respektování fyziologického vývoje vidění MUDr. O. Bendová Stanovení diagnózy sluchové vady u dětí 22 Tabulka řečové audiometrie 24 Doc. MUDr. O. Dlouhá, CSc. Opožděný vývoj řeči a vývojové poruchy řeči 25 Doc. MUDr. Z. Broukal, CSc., Doc. MUDr. V. Merglová, CSc. Prevence zubního kazu u předškolních dětí 27 MUDr. A. Kyjonková Dítě s Downovým syndromem 30 M. Durasová Využití prvků jógy - 2. část 32 Aktuality 40 Řádková inzerce 42 Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, Liberec tel.: , Obrázek na titulní straně namaloval nohama Petr Šrámek 3
3 editorial... Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny ke změně systému přerozdělování pojistného Vláda ČR se v letošním roce již několikrát pokoušela údajně koncepčně řešit situaci ve zdravotnictví. Již třikrát vyměnila ministra zdravotnictví s toužebným přáním, že se některý z nich pokusí předložit řešení financování zdravotní péče. Protože se to nedaří a nikdo z věhlasných odborníků ČSSD není schopen smysluplnou koncepci předložit - a jistě tomu tak bude i v případě současné ministryně zdravotnictví - byl dohodnut nestandardní postup. Jeden z poslanců vládní strany, později ministr zdravotnictví, předložil v Poslanecké sněmovně tzv. divokou novelu zákona týkající se nového způsobu přerozdělování finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Divokou proto, že neprošla řádným připomínkovým řízením a standardním postupem přes vládu. Tato novela prošla Poslaneckou sněmovnou, Senát ji pak vrátil s pozměňovacím návrhem, který de facto zabezpečil, že nedošlo k okamžitému kolapsu financování zdravotní péče. Platnost nového způsobu přerozdělování je tak rozložena do dvou let. Nový systém tak bude nabíhat postupně zhruba po 30% a teprve v roce 2007 se bude přerozdělovat 100% vybraného pojistného. Tato změna neřeší reálně existující problémy financování zdravotnictví. Návrh opět posiluje roli státu a z peněz pojištěnců zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven se snaží řešit finanční problémy VZP. Bezprostředním důsledkem této změny bude pravděpodobně nemožnost změnit výši úhrady zdravotní péče. Lze očekávat, že Všeobecná zdravotní pojišťovna, která argumentuje údajně vysokým podílem nákladných klientů, nebude schopna adekvátně úhrady za tyto klienty převzít. Argumentace o snížení deficitu systému veřejného zdravotního pojištění je zcela irelevantní, neboť tato změna do systému nepřinese žádné další finanční prostředky. Každého čtvrt roku přechází od VZP k zaměstnaneckým zdravotním pojišťovnám zhruba 40 tisíc pojištěnců. Znovu se potvrzuje, že přechod pojištěnců od VZP k ostatním pojišťovnám je přímo závislý na čerpání zdravotní péče. Změnu pojišťovny volí lidé často na doporučení lékařů, pro které jsou zaměstnanecké zdravotní pojišťovny lepšími partnery z hlediska jistoty plateb, protože VZP platby dlouhodobě zpožďuje. Ze statistických údajů je zřejmé, že od VZP přecházejí pojištěnci všech věkových kategorií a náklady u nové pojišťovny se tím za tyto pojištěnce zvyšují v průměru o 30%. Ve věkové kategorii 20 až 24 let se zvýšily náklady na pojištěnce, kteří přešli od VZP k některé ze zaměstnaneckých pojišťoven v posledním období až o 45% a ve věkové kategorii 60 až 64 let dokonce až o 59%. Náklady na ně jsou výrazně vyšší proti průměrným nákladům zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven a jsou také mnohem větší proti průměrným nákladům VZP. Zástupci VZP stále podávají zkreslené informace, že doplácejí na své staré a nemocné pojištěnce, přestože prokazatelně dochází k jejich přesunu. Důvody jsou rovněž zřejmé. Potřeba nalézt ochotu politiků sanovat špatné hospodaření VZP. Nastolenou změnou přerozdělování pojistného ze 60 na 100%, dojde zřejmě k zastavení přechodu nemocných klientů od VZP k ostatním pojišťovnám a někteří pacienti se mohou k VZP dokonce i vracet. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se totiž ne vlastní vinou dostanou do finančních potíží. Již dnes tyto pojišťovny doplácejí na VZP stamilióny korun ročně v současném systému přerozdělování pojistného. VZP tak má nejvyšší průměrný příjem na pojištěnce a to téměř 14,5 tisíc Kč v roce Oproti tomu zaměstnanecké zdravotní pojišťovny v průměru pouze necelých 13 tisíc. Za rok 2003 zaplatily do pokladny VZP téměř 1 miliardu Kč v rámci stávajícího systému přerozdělování. Přesto se zdá některým politikům, kteří se snaží vyrážet klín klínem, že je to málo a chtějí aby pojišťovny doplácely na VZP dvakrát tolik. Dojde tak k vážnému ohrožení činnosti většiny zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, které jsou zřízeny dle jiného zákona než VZP, které se vždy trpělo nevyrovnané hospodaření a špatná smluvní politika - viz vracení peněz od záchranné služby nebo přeplácení nemocnic. Pokud by VZP byla ustavena podle stejného zákona jako zaměstnanecké pojišťovny, pak by na ni již před několika lety musela být uvalena nucená správa. Možná by to systému financování zdravotnictví prospělo nejvíc. pokračování na straně 5 v příštím čísle... Vaskulitidy u dětí a dospívajících Lupus erythematodes Dermatomyositidy Celiakální sprue (ESCS) Současné indikace a chirurgické techniky operací deformit hrudníku prosinec 2004 číslo 10 ročník 4 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů seznam inzerujících firem AVENT BOEHRINGER INGELHEIM ČESKÁ SPOŘITELNA GLAXOSMITHKLINE HERO HIPP NESTLÉ NUTRICIA ORION DIAGNOSTICA SEKK UCB PHARMA ZENTIVA úřední hodiny v kanceláři SPLDD ČR Úterý 10,00-17,00 Středa 10,00-17,00 Čtvrtek 10,00-17,00 Členy Výboru zpravidla zastihnete v těchto hodinách: Úterý 14,00-20,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková Středa 16,00-18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová 13,00-18,00 - MUDr. Milan Kudyn 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer Čtvrtek 17,00-19,00 - MUDr. Tomáš Soukup 10,00-13,00 - MUDr. Milan Kudyn 4
4 editorial... - pokračování Zákon č. 280/92 Sb. podle kterého jsou zřizovány zaměstnanecké zdravotní pojišťovny nepřipouští žádný deficit. V případě nevyrovnaného rozpočtu pojišťovny přijde nucená správa a odebrání licence. Je cílem reformy rozklad celého systému veřejného zdravotního pojištění? Opravdu chtějí politici zatáhnout do finančních problémů dnes fungující zaměstnanecké pojišťovny, namísto toho, aby zjednali nápravu v hospodaření VZP? Kdy už konečně nastane zrovnoprávnění pojišťoven a tedy i pojištěnců? Kdy bude zajištěno řádné fungování systému zdravotních pojišťoven s využitím pojistné matematiky, vyhodnocování pojistného rizika nebo prvky konkurence? Současný systém veřejného zdravotního pojištění trpí několika zásadními nedostatky. Především se jedná o: - inherentní deficitnost systému, což se projevuje periodickými finančními krizemi zdravotnických zařízení, které byly až doposud řešeny jejich periodickým oddlužením; - slabé postavení jednotlivých zdravotních pojišťoven, což se projevuje jejich nemožností odmítnout přijetí některých pojištěnců a de facto nemožností odmítnou uzavření smluv s některými zdravotnickými zařízeními, stejně tak není možné vytvářet konkurenční pojistné plány; - nesymetrické postavení VZP na jedné straně a oborových, zaměstnaneckých a resortních pojišťoven na straně druhé; - neexistuje žádná praktická vize, jak postupovat dál - všechny současné problémy se jenom záplatují a to cestou nejmenšího odporu. Typickým příkladem politiky záplatování je pak současná podoba tzv. 100% přerozdělování prostředků shromážděných ze zdravotního pojištění. Hlavní proklamovanou myšlenkou tohoto návrhu je přerozdělování prostředků mezi jednotlivými pojišťovnami podle nákladů na pacienty - tedy podle vypočítaných indexů nákladnosti jednotlivých skupin pojištěnců. Zdánlivě přitažlivý nápad však má několik háčků, které jej činí velmi nebezpečným především pro celý systém zdravotního pojištění jako takový. Základním nedostatkem je zcela účelová snaha přesunout dodatečné prostředky do nejvíce ztrátové části současného systému zdravotního pojištění - do VZP. A to na úkor oborových, zaměstnaneckých a resortních pojišťoven tak, že VZP si polepší ve finále téměř o 3 mld. Kč, což představuje nárůst příjmů o necelá 3%. U zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven se jedná většinou o skutečné snížení o 2,5 až 7%, ale u některých až o 16 %. Změnou systému přerozdělování nedojde k vyřešení žádného ze základních problémů zdravotního pojištění. Tyto problémy mají svoje kořeny v samotném principu současného veřejného zdravotního pojištění. Současný český systém financování zdravotní péče, který byl principiálně vytvořen v první polovině 90. let, je postaven na téměř dokonalém oddělení financování a poskytování zdravotních služeb. Většina služeb je poskytována v rámci zákonného zdravotního pojištění, což znamená, že zákon stanoví, jaké služby budou poskytovány všem v rámci tzv. veřejného zdravotního pojištění ( 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění) a naopak stanoví, které služby nejsou hrazeny v rámci tohoto systému ( 15 zákona o veřejném zdravotním pojištění - např. akupunktura, vyšetření, prohlídky a úkony provedené v osobním zájmu na žádost fyzických osob - typicky interrupce nebo kosmetické operace - atd.). Ze systému veřejného zdravotního pojištění se dále nehradí zdravotní péče poskytovaná v kojeneckých ústavech, dětských domovech a další. Obecně úhrada nákladů zdravotnictví jde z několika zdrojů: prostředky veřejného zdravotního pojištění, jiných veřejných zdrojů (tj. státní rozpočet, rozpočty obcí a krajů), prostředky poskytnuté církvemi, charitativními a jinými právnickými organizacemi nebo fyzickými osobami. Většina nákladů je však financována platbami pojistného na veřejné zdravotní pojištění, což však jsou spíše daně nebo kvazi-daně a nikoliv platby pojištění. Důvodempro toto tvrzení je, že výše těchto pojistných plateb/kvazi-daní je závislá na velikosti příjmu, nikoliv na způsobu čerpání zdravotní péče, tj. na pojistných podmínkách (ty jsou pro všechny stejné). Jinými slovy zákonná platba pojištění není jakkoliv ovlivněna velikostí čerpaných zdravotních služeb, tj. čerpání zdravotních služeb z pohledu občanů de facto bezplatného (neboť jedním ze základních charakteristických daní a kvazi-daní je to, že neexistuje žádná přímá protihodnota stojící proti nim, navíc velikost placené částky si většina občanů ani neuvědomuje, neboť je schována ve srážených položkách ze mzdy a částečně je placena zaměstnavatelem) a to je stále považováno za v podstatě neomezené právo. Náklady na čerpání zdravotní péče jsou z hlediska většiny občanů pouze administrativního charakteru - ordinační hodiny, nutnost čekat v čekárně apod. Celou navrženou úpravu na 100% přerozdělování tak lze charakterizovat jako: - účelovou, jejímž cílem je převést dodatečné prostředky do VZP na úkor ostatních zdravotních pojišťoven; - neměnící současný systém, který je z vnitřní podstaty deficitní; - neřešící žádný z klíčových problémů systému financování; - zhoršující vybírání pojistného na veřejné zdravotní pojištění; - zhoršující postavení oborových a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny i přes tyto faktické překážky, které je čekají, udělají vše proto, aby se současný systém změnil, aby skončily veškeré socialistické experimenty a aby se systém kultivoval ku prospěchu klientů, ale i poskytovatelů. Je zcela jasné, že praktičtí lékaři tvoří základní pilíř komunikace mezi pacientem a lékařem a tato skutečnost musí být v budoucnu řádně využita. V Praze dne Ing. Jaromír Gajdáček výkonný ředitel Svaz zdravotních pojišťoven ČR 5
5 Přehled činnosti za měsíc říjen MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc říjen přinesl některá zajímavá data, např. jsme se dozvěděli, že privátní ambulance jsou buď smluvní nebo soukromé, v privátních zařízeních se poskytuje horší zdravotní péče apod. Bohužel to nejsou slova z laciného plátku, nýbrž vyjádření, které jsme mohli zachytit ze strany současného vedení resortu zdravotnictví. Vše bylo dovršeno úvahou, že by mohlo dojít k převzetí majetků ordinací zpět státem jednala Koalice ambulantních lékařů, informaci jsme přinesli již v minulém čísle proběhlo jednání s ředitelem ČNZP, na zdánlivě konkrétním případě vykazování poskytnuté péče pacientovi staršímu 19-ti let lékařem naší odbornosti lze dokumentovat nutnost úpravy metodiky, resp. její upřesnění, aby nemohlo docházet k rozdílnému jejímu výkladu ze strany jednotlivých zdravotních pojišťoven na půdě ČLK proběhlo další kolo jednání Dohodovacího řízení nad úpravou Seznamu výkonů ve smyslu jeho úpravy ctící nové zákony o způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání. Jako v předchozích jednáních, o kterých jsme již informovali, ani toto nepřineslo noc nového, a tak budeme očekávat, v jaké verzi nakonec Seznam výkonů k vyjde opět jednala Koalice ambulantních lékařů, informaci z tohoto jednání přinášíme na jiném místě proběhlo závěrečné jednání Dohodovacího řízení o cenách na 1. pololetí 2005, pro nás je podstatné, že ani v tomto závěrečném jednání nedošlo k dohodě v našem segmentu, což znamená, že i v 1.pololetí 2005 platí poslední dohoda z 1. pololetí Důvodem je především neochota ze strany zdravotních pojišťoven zohlednit reálné požadavky na navýšení úhrad praktickým lékařům, resp. i minimální navrhované navýšení mělo být podmíněno zavedením nových regulačních prvků se uskutečnila pracovní schůzka zástupců obou Sdružení praktických lékařů se zástupci Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Šlo o ryze pracovní jednání, na kterém byly předjednávány možné výstupy týkající se širokého spektra vzájemné spolupráce, počínaje tvorbou a odsouhlasováním dodatků smluv přes dohody o zaměstnávání asistentů až po obsah dat předávaných mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními a zdravotní pojišťovnou. Výpis z jednání Koalice ambulantních lékařů ze dne Aktuální situace ve zdravotnictví Tiskové prohlášení Koalice, které vzniklo na mimořádném jednání jejích zástupců bylo médiím rozesláno a reagovaly na něj nejen sdělovací prostředky, ale i ministryně zdravotnictví. Vyjádření ministryně zdravotnictví Milady Emmerové k Prohlášení Koalice ambulantních lékařů" je k dispozici na webových stránkách MZ ČR. Prohlášení Koalice podpořilo vlastním prohlášením i Sdružení ambulantních specialistů ČR a Sdružení soukromých gynekologů. MUDr. Pekárek seznámil přítomné s obsahem tiskové konference ČSK, která se bude konat ve středu Tisková konference Koalice ambulantních lékařů TK Koalice ambulantních lékařů na téma: Soukromí lékaři proti skrytému znárodňování zdravotnických zařízení" se bude konat v pondělí od hodin ve Velké učebně Vzdělávacího střediska ČSK. Na výstupy z této tiskové konference bude reagovat plánované jednání krizových výborů Koalice a TK, která bude další den následovat. 3. Jednání krizových výborů Koalice Jednání krizových výborů Koalice ambulantních lékařů se bude konat od hodin (místo jednání bude upřesněno). Česká lékárnická komora projevila zájem o spolupráci a společný postup při řešení současných problémů soukromých pracovníků ve zdravotnictví. 4. Smlouva o sdružení Projednávání Smlouvy o sdružení bylo přesunuto na další schůzku Koalice. V rámci diskuse uvažovali členové Koalice o změně názvu na Koalici soukromých lékařů. Text Smlouvy pozměněný dle připomínek z posledního řádného jednání Koalice byl jednotlivým členům předán k dalšímu připomínkování, případně schválení v jednotlivých organizacích. 5. Různé Podle zákona č. 235/2004 Sb. by měl být dle výkladu Komory daňových poradců od plátcem daně z přidané hodnoty každý provozovatel ZZ, který poskytuje zdravotní péči nehrazenou ze zdravotního pojištění. DPH se vztahuje na všechny příjmy v hotovosti v ordinacích. Právní výklad zákona, který zpracoval právní poradce ČSK Mgr. Slavík, je rozdílný od výkladu Komory daňových poradců. Dne podal poslanec Melčák pozměňující návrh k 58, ve kterém by pojem "vymezená péče" nahradil pojem hrazená péče. Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer, předseda SPLDD ČR Tisková zpráva Koalice ambulantních lékařů se dne sešla na jednání krizových výborů, ze kterého vyplynuly následující závěry: 1. Postoj k současné situaci vyjadřují účastníci jednání v níže uvedených pěti bodech. 2. K datu jednání byl vyhlášen krizový stav z důvodu pocitu reálného ohrožení soukromého podnikání ve zdravotnictví a neřešeného prohlubujícího se ekonomického propadu zdravotnického systému. 3. Pokud koncepční materiál, který ministryně zdravotnictví přislíbila předložit k datu nerozptýlí výše uvedené obavy, přistoupí Koalice ambulantních lékařů k vyhlášení tzv. "pacientského referenda". 4. V případě, že ani předchozí krok nepovede k žádoucí nápravě, budou podniknuta opatření směřující k zavedení pokladenského systému k termínu vypršení platnosti smluv se zdravotními pojišťovnami. Patero proti desateru 1. Jsme soukromí lékaři, neseme a chceme i nadále nést odbornou a ekonomickou odpovědnost za naše soukromé praxe. 2. Odmítáme návrat ke zdravotnictví před rokem Účelové hlasování sociálních demokratů a komunistů o zdravotnické legislativě k návratu před rok 1989 směřuje. 4. Odmítáme změny zákonů bez existence koncepce zdravotnictví. Z těchto důvodů žádáme o stažení novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění z jednání Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR. 5. Nechceme jednostrannou reformu, ale takovou, na které se dohodnou všechny demokratické strany. Za Koalici ambulantních lékařů MUDr. Pavel Neugebauer mluvčí Koalice ambulantních lékařů 6
6 Některé rozdíly vyplývající z provozování lékařských praxí fyzickou či právnickou osobou Ing. František Elis daňový poradce V poslední době se mezi praktickými lékaři poměrně často diskutuje o tom, zda je výhodnější provozovat nestátní zdravotnické zařízení jako fyzická osoba (FO) nebo jako osoba právnická (PO). Pokusme se reagovat na některé argumenty předkládané zástupci příznivců té či oné formy podnikání (provozování lékařské praxe). 1. Především, chceme-li posuzovat výhodnost či nevýhodnost shora uvedených rozdílných forem podnikání, musíme si nejprve položit zcela zásadní otázku - výhodnější v čem, z jakého pohledu (právního, ekonomického, daňového, administrativní náročnosti, ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám )? Teprve následně můžeme hledat odpověď pro každý jednotlivý konkrétní případ. 2. Zpravidla prvním argumentem, s kterým se praktický lékař setká, je konstatování, že daňové zatížení FO zůstává beze změny, tab. č. 1 Sazba daně pro FO ale u PO se daňové zatížení snižuje. Navíc pro FO vzrůstá vyměřovací základ pro platby sociálního a zdravotního pojištění. To je samozřejmě pravda, jak vyplývá i z následujících tabulek. Tyto v tabulkách uvedené hodnoty nepochybně naznačují, že podnikání FO v roce 2004 i do budoucna bude zatíženo vyššími odvody než do konce roku 2003, ale nelze z nich usoudit, zda by bylo daňově výhodnější transformovat privátní lékařskou praxi na PO, například na společnost s ručením omezeným (s.r.o.). Pro snazší rozhodování by nám mohl pomoci jednoduchý schématický příklad. Základ daně Daň Od 0 Kč do Kč 15% Od Kč do Kč Kč + 20% ze základu přesahujícího Kč Od Kč do Kč Kč + 25% ze základu přesahujícího Kč Od Kč Kč + 32% ze základu přesahujícího Kč tab. č. 2 Sazba daně pro PO Rok Sazba daně z příjmů právnických osob v % ze základu daně tab. č. 3 Vyměřovací základ pro platby sociálního a zdravotního pojištění pro osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) Rok Vyměřovací základ v % z rozdílu mezi zdanitelných příjmy a daňovými výdaji Příklad č. 1: a) Fyzická osoba (tab. č. 4) Předpokládejme, že provozovatel nestátního zdravotnického zařízení dosahuje ročních příjmů ve výši Kč a běžné roční výdaje (mzda zdravotní sestry, nájemné, leasing, režie apod.) činí Kč. Jaký bude jeho čistý roční příjem po zdanění. Sociální pojištění: Kč příjmů výdajů = rozdíl příjmů a výdajů rozdíl příjmů a výdajů x 0,5 vyměřovací základ ve výši 50% od = Kč Kč x 0,296 koeficient pro výpočet sociálního pojištění = Kč Zdravotní pojištění: Výpočet je shodný vyjma použití koeficientu, tj Kč x 0,135 = Kč b) Právnická osoba (s. r. o.) (tab. č. 5): Předpokládejme stejně jako v předchozím případě, že s. r. o. bude mít roční výnosy ve výši Kč a běžné daňové náklady ve výši Kč. Provozovatel si bude vyplácet měsíční hrubou mzdu ve výši Kč. Jaký bude rozdíl? Dále musíme dopočítat čistou mzdu provozovatele. (tab. č. 6) Dalším zdrojem příjmů provozovatele praxe může být podíl na zisku PO (s. r. o.). Ten dosáhl Kč. Pokud si jej provozovatel vyplatí, musí právnická osoba uhradit srážkovou daň ve výši 15%. Tedy Kč. Čistý podíl na zisku by tedy činil = Kč. Závěr: V takto konstruovaném schématickém příkladu by provozovatel privátní lékařské praxe jako FO měl k osobnímu použití Kč, jako PO Kč ( ). V daném případě by tedy bylo z daňového hlediska výhodnější setrvat v podnikání jako FO, neboť rozdíl ve prospěch FO činí Kč. Pokud by se tedy poplatník rozhodoval pouze na základě daňového hlediska, bylo by nutno provést výpočty dle konkrétních ekonomických výsledků jeho ordinace. Současně by bylo možno variantově posuzovat u PO vliv výše vyplácené hrubé mzdy na celkový objem použitelných finančních prostředků (po zdanění). 7
7 tab. č. 4 Příjem Výdaje Sociální pojištění provozovatele (od ) *1) Zdravotní pojištění provozovatele (od ) *2) Daňově uznatelné výdaje celkem Rozdíl příjmů a výdajů Nezdanitelné minimum Základ daně Zaokrouhleno na 100 Kč dolů Daň K osobnímu použití ( ) *1) a *2) Výpočet není zcela přesný tab. č. 5 Výnosy Běžné daňové náklady Hrubá roční mzda provozovatele (12 x Kč) Sociální pojištění hrazené zaměstnavatelem ( x 0,34) Zdravotní pojištění hrazené zaměstnavatelem ( x 0,135) Daňově uznatelné náklady celkem Zisk Zisk zaokrouhlený na celé tisíce dolů Daň (sazba daně 24%) Zisk po zdanění tab. č. 6 Hrubá mzda (roční) Sociální pojištění hrazené zaměstnancem ( x 0,08) Zdravotní pojištění hrazené zaměstnancem ( x 0,045) Základ daně 1. ( ) Nezdanitelné minimum Základ daně 2. Zaokrouhleno na celá sta dolů Daň Čistá mzda ( ) Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč Kč 3. Další důležitou otázkou je otázka ručení. FO ručí za škodu způsobenou podnikáním veškerým svým majetkem, tedy jak majetkem zařazeným do podnikání, tak majetkem, který v podnikání zařazen není a nikdy nebyl (rodinný dům, byt v soukromém vlastnictví, rekreační chata ). PO (kapitálová společnost, např. s. r. o.) ručí pouze majetkem této společnosti. Zde je tedy významný rozdíl ve prospěch PO. Autor tohoto článku se necítí kompetentní k posouzení, nakolik tato skutečnost je pro provozovatele nestátního zdravotnického zařízení významná. 4. V tuto chvíli je již zcela jasné, že FO (míněno provozovatel privátní lékařské praxe) vede daňovou evidenci, pokud se dobrovolně nerozhodne vést účetnictví. PO vede vždy pouze účetnictví. Otázka nutnosti vedení účetnictví či daňové evidence byla často prezentována jako otázka zásadní a pro lékaře diskriminující oproti ostatním podnikatelským subjektům (FO). Její vyřešení ve prospěch vedení daňové evidence tedy ukončilo argumentace typu budu-li tak jako tak muset vést účetnictví (podvojné), je pro mě lepší založit s. r. o. a alespoň neručit veškerým (i osobním) majetkem. Nepovažuji způsob účtování (dle dřívější terminologie vedení jednoduchého nebo podvojného účetnictví) za rozhodující.. Souhlasím však s tvrzením, že zpracování účetnictví dodavatelským způsobem (jako služba) je finančně náročnější než zpracování daňové evidence. Proto rovněž předpokládám, že většina provozovatelů privátních praxí se přikloní k názoru, že i z tohoto pohledu je podnikání jako FO výhodnější než podnikání jako PO. 5. Při případném prodeji lékařské praxe (jako podniku) provozované FO nelze na prodávajícího převést registraci nestátního zdravotnického zařízení (NZZ) ani smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Při prodeji praxe jako podniku - právnické osoby (s. r. o.) tento problém odpadá. Tedy nepopiratelný argument ve prospěch PO. Je si však třeba uvědomit, že při transformaci podnikání z FO na PO je rovněž nutno získat novou registraci NZZ a nové smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Optimisté mohou doufat, že nelogický rozdíl v těchto dvou bodech mezi provozováním lékařské praxe FO a PO bude odstraněn v nové právní úpravě zákona o zdravotnickém zařízení. Do té doby musí sami posoudit a rozhodnout závažnost této problematiky pro jejich další podnikání. Současně musí odhadnout riziko, které může nastat při obnovování smluv se zdravotními pojišťovnami. Nelze vyloučit, že zdravotní pojišťovny budou mít zájem obnovovat smlouvy především s provozovateli praxí - fyzickými osobami (mají na usměrňování a ovlivňování jejich činnosti větší vliv) a budou je tedy v tomto ohledu upřednostňovat před PO. 6. Samostatnou kapitolou je dědění praxí. Stane-li se předmětem pozůstalosti lékařská praxe provozovaná FO, získá dědic (zdědí) pouze movité a nemovité vybavení této ordinace, nezdědí však podnik. Při zdědění lékařské praxe provozované PO (s. r. o.) získá dědic obchodní podíl (celé s. r. o. - tedy podnik), což je z praktického i ekonomického pohledu rozhodně výhodnější. Podrobnější rozbor přesahuje rámec tohoto článku a nepochybně by si zasloužil samostatné zpracování. Jistě by bylo možné porovnávat a vyhodnocovat další rozdíly. Pro první impuls a případnou další diskusi na toto téma bude snad čtenáři předkládaný rozsah postačující. Autor spolupracuje se SPLDD ČR na Programu generační výměny. 8
8 Lékař a pacient - začátek dialogu MUDr. Milan Novák Vážené kolegyně a kolegové, problematika resortu zdravotnictví hýbe poslední dobou laickou i odbornou veřejností. Zdravotnictví bylo, je a bude základním politikem. Bohužel všichni předchozí ministři zdravotnictví a jejich koncepce dělali stejnou chybu. Kamsi se vytratil ten, pro kterého je zdravotnictví určeno a to je nemocný občan - pacient. Také z tohoto důvodu vznikla Koalice pro zdraví, o.p.s.. Její předseda představenstva Mgr. Tomáš Cikrt uspořádal v Senátu České Republiky konferenci, jejímž cílem bylo seznámit účastníky s nutností většího zapojení pacienta do rozhodování o budoucí podobě českého zdravotnictví. Zúčastnili jsme se této konference a dovolujeme se s Vámi podělit o velmi zajímavý příspěvek, který uvedl tuto konferenci. Náš kolega - neurolog MUDr. Milan Novák, výstižně shrnul a pojmenoval problémy, které se nás všech velmi dotýkají. Redakce Lékař a pacient Někteří lidé aforisticky prohlašují, že nebýt pacientů a zdravotníků, náš systém by mohl fungovat bez větších problémů. Je to dobrý výrok, protože optimisticky naznačuje, že důležité jsou vztahy mezi lidmi, kdežto peníze hrají toliko zprostředkující roli. Pacienti i dosud nestonající veřejnost byli až do nedávné doby s českým zdravotnictvím poměrně spokojeni, což hrubě neodpovídalo realitě a svědčilo o nedostatku informací, jako ostatně každý optimismus. Zdravotnictví ze své povahy představuje pro běžného občana jeden z nejméně průhledných společenských subsystémů. Proto po nepříjemně dlouhou dobu scházel tlak na politickou reprezentaci země, aby v této věci účinně a kvalitně konala. Je tedy jen dobře, že se občané zajímají. Je v tom možná určitá naděje do budoucna. Nevylučuji, že dokonce jediná. Skutečnost, že se nemocní organizují, je normální a civilizovaná. Považuji to za významný projev občanské společnosti. Je víc než potřebné, aby pacienti daleko více uplatnili svůj vliv na systém zdravotnictví i sociální péče a stali se respektovanými partnery, nikoli pasivními objekty něčí dobré vůle. Je velmi žádoucí, aby se uplatnily oprávněné požadavky určitých skupin pacientů při rozhodování o úhradách léků a pomůcek. Je třeba artikulovat specifické potřeby zájmových skupin nemocných vůči nám, lékařům, kteří si některých problémů ve své profesionální deformaci nemusíme být při nejlepší vůli vědomi. Tady bych chtěl velmi zdůraznit partnerský a nikoli konfrontační princip. Mýlili by se ti, kteří by propadli dojmu, že medicína je jedno jediné velké spiknutí proti pacientům. Taková rozhodně není. Může být někdy jen neobratná, nechápavá a šlapající v porcelánu. Mnohé dveře jsou dnes už pootevřeny. Nebylo by dobré se do nich vlamovat a poškodit tak svou vlastní dobře míněnou kauzu. Je proto velmi důležité, aby byl veřejný tlak nasměrován pozitivně a konstruktivně. Pokud by tomu tak nebylo, je nebezpečí profanace organizovaných aktivit pacientů a ztráta zamýšleného účinku na kultivaci systému. Zaujmou-li zdravotníci kruhovou obranu, nic na světě ji neprorazí. Bylo by to k velké škodě všech. Veřejnost žije díky médiím v klamu, že lékaři skládají Hippokratovu přísahu. To je starobylý text, jehož doslovné znění je pro dnešní dobu zcela nepoužitelné. Použitelný je však jeho humanistický duch. Duch antického Řecka, jehož postoj ke vztahům lékaře a pacienta se zásadně odlišil od starověkých orientálních despocií Mezopotámie a Egypta. Už neplatilo oko za oko a zub za zub a lékaři nebyli odsuzováni ke ztrátě orgánů, které svým léčením skutečně či domněle poškodili. Byl to velký civilizační skok. Pokud by nenastal, měli bychom dnes, v období vyspělé technologické medicíny, jen velmi málo lékařů, protože by velmi brzy končili v invalidních důchodech. Víme však, že za Atlantikem je tomu jinak, jen mrzačení těla civilizovaně nahrazují zdrcující sumy peněz. Je to cesta či spíše scestí, na něž bychom se určitě nechtěli vydat. Nerad bych se dal léčit lékařem, který se třese strachy z každého rozhodnutí a obává se nutné výkony současně provést i neprovést. Ocitá se v neřešitelných kleštích, protože obojí může stejně snadno skončit právní i finanční katastrofou. Šikovnost lékaře nehraje roli. Podstatná je jen šikovnost právníků. Středověk hladce převzal antickou tradici humanistického, ale výrazně patriarchálního vztahu mezi lékařem a pacientem, kdy nemocný vzhlíží s nábožnou úctou k nekonečně moudrému šamanovi. Pokud totiž nepomůže ani ten, pak staň se vůle boží. Jedinou výjimkou, která je mi známa, byl Jan Lucemburský, který nespokojen s léčbou své oční choroby, dal zašít svého oftalmologa do pytle a shodit ve Vratislavi do Odry. Dnes bychom krále Jana zřejmě řadili do kategorie problémový pacient. Prchlivost se mu však nevyplatila. Nového lékaře sháněl velmi těžce a musel mu vydat předem exkulpující glejt, jakousi bianco amnestii, dnes bychom prostě řekli revers. Král i jeho druhý oční lékař tak předběhli svou dobu o mnoho století. Teprve až věk technologické revoluce a sekularizace přinesl skutečné rozrušení tradičního vztahu lékaře a pacienta. Patriarchální přístup a filosofie odevzdanosti do rukou božích přestaly fungovat. Vakuum vyplnili právníci. Přišla éra nedůvěry a ostražitosti na obou stranách barikády, která neměla být nikdy postavena. Nepřiměřené sudičství ovšem vede k extrémním nákladům na lékařský alibismus. Prioritou diagnostického a léčebného procesu už není benefit pacienta, ale osobní bezpečnost lékaře. Protože náš svět nezačal včera a všichni žijeme v transformující se postkomunistické společnosti, jsou lékaři i nemocní deformováni stejným prožitkem i totožnou tradicí. Prožitkem destrukce občanské společnosti, normální hierarchie hodnot, zažitých společenských způsobů chování a komunikace. Zkrátka, nespadli jsme z Marsu, ale jsme dětmi své doby a zajatci své minulosti. Mnohé z toho se postupně zklidní generační výměnou. Nicméně aktivní snaha po nápravě je povinností především zdravotníků, protože oni jsou profesionálové (pomineme-li skupinku profesionálních pacientů). Dobrým dokladem setrvačnosti lidských myslí je následující česká kuriozita: Před nějakými padesáti šedesáti lety byla pravá káva opravdo- 9
9 vou devizou, cennější než peníze. Cizinec by dnes zíral na nepochopitelný domorodý zvyk obětování božstvu aneb nošení kávy zdravotníkům. Dělají to i lidé, kteří dávný nedostatek této pochutiny nepamatují a dokonce o něm ani neslyšeli. Nicméně mystiku tohoto rituálu pochytili od druhých, a dále ji reprodukují. Připomíná to jeden kult na Nové Guineji, zvaný kárgú. Za války tam přilétala americká zásobovací letadla, z jejichž carga se jistého podílu dostalo i místním lidem. Válka skončila a velcí štědří ptáci se přestali zjevovat. A tak začali domorodci stavět z bambusu napodobeniny Dakot a přinášet jim oběti, aby je přivolali zpět. Činí tak dodnes. Vzniklo specifické náboženství, jehož stoupenci jsou nyní i gramotní inteligenti. Ještě dlouho budou žít generace občanů, kteří byli vychováni v atmosféře, že v socialismu nemohou v zásadě existovat žádné negativní jevy, považované za specifikum zahnívajícího imperialismu. Nebyla kriminalita, prostituce, rozvody, potraty, alkoholismus, nebyly drogy, katastrofy, mentální ani tělesné handicapy, nebylo šílenství, nemoc ani smrt. To vše bylo zamlčováno, zastíráno, případně vyslovováno polohlasem a ukryto za zdmi institucí. V témže prostředí se formovali i lékaři, pro něž bylo tabu sdělovat nemocným nepříjemné skutečnosti. Někteří z nás dodnes cítí nutnost se před pacienty nějak obhájit z iracionálního pocitu viny za jejich chorobu. Jednou z metod obrany může být i omezení či zkreslení sdělovaných informací. Mnohý lékař neumí říci nemocnému v klidu do očí: Máte tu a tu nemoc a bude to pro vás znamenat toto a toto. Prohlubují to primárně hostilní nemocní nebo nemocní v jedné z psychologicky přirozených fází vyrovnávání se s chorobou. Jsou to ti, kteří nekladou lékaři neutrální otázky, ale používají útočně investigativní rétoriku. Typické je uvození každé otázky výrazem jak to, že..., vyslovené rozhořčeným a obviňujícím tónem. Řada lidí si v minulosti popletla nárok na bezplatnou zdravotní péči s nárokem na zdraví. Odpovědný byl stát a lékař byl v dané chvíli vnímán jako jeho reprezentant. Nárok na zdraví ovšem nelze nijak zajistit. Byla by to prázdná proklamace. Lze jen snížit riziko mnoha nemocí, což není ani tak úkolem zdravotnictví, jako právě občanů, kteří mají jednat tak, aby se zbytečně nedostávali do rolí pacientů. Lékař neodpovídá za sám vznik chorob a nemusí se cítit trapně proto, že jeho pacient má problém. Musí ale umět obhájit způsob řešení, který zvolil. Řešení charakteru nejen technického, ale i mezilidského, psychologického a komunikativního. Až si budou nemocní jisti tímto přístupem, přestanou možná klást útočné otázky, jimiž jakoby se chtěli dopátrat nějaké nepravosti na straně lékaře. Od nemocného vždy raději slyšíme prosté otázky zjišťovací než formulace polemické. Pokud se otevřeně a poctivě nevyrovnáme s těmi prvními, o to víc uslyšíme těch druhých. S nemocnými je třeba hovořit otevřeně a srozumitelně. V diskusích na toto téma obvykle dominuje modelový příklad sdělení zhoubného nádorového onemocnění. To by byl ovšem přílišný redukcionismus. Známe desítky jiných a velmi zlých diagnos, někdy horších, než jsou nádory. A pak je spousta naprosto banálních stonání každodenního výskytu, které také neumíme nemocným jednoduše zkomunikovat a nesmyslně je iatrogenizujeme. Jako model mohou posloužit třeba běžné civilizační dysfunkce pohybového aparátu s dezinterpretacemi bezvýznamných rentgenových nálezů. Kolik zbytečných a drahých vyšetření tito nemocní obejdou, kolik nepotřebných odborných konzultací prodělají a jaký neurotizující zmatek mají v hlavách. A takových situací jsou stovky. Přiznejme si zkrátka, že někteří lidé doopravdy onemocní až po rozhovoru s lékařem. Část osvícené veřejnosti nám dává za příklad vyspělé země, kde mají lékaři k pacientům nikoli patriarchální, ale partnerský vztah. Někteří lidé se diví, že tři generace lékařů, které dnes souběžně ordinují, se za patnáct let od základu úplně nezměnily. Zapomínají, že jde o pomalou vývojovou spirálu, která předpokládá, že rovněž přibývá pacientů, kteří jsou schopni tuto roli přijmout a hrát s sebou. Značný podíl nemocných to však stále ještě odmítá. Nechtějí svou situaci pochopit, účastnit se rozhodnutí a brát za ně spoluodpovědnost. Typická je distancující se věta: Já tomu nerozumím, vy jste doktor, čímž moderněji myslícího lékaře ihned odkážou do patřičných mezí. Diskutující lékař je v jejich očích nejistý, neznalý a nerozhodný. Nesplňuje archetyp lékaře, známý z filmu, seriálů či literatury a ztrácí tak vážnost i důvěru. Jinou významnou komunikační překážkou je poměrně nízká vzdělanostní úroveň populace. Jen část lidí aktivně vnímá svět kolem sebe a je schopna vidět ho komplexně. Není málo nemocných, s nimiž je opravdu svízelné najít srozumitelnou úroveň jazyka, provázenou zábleskem pochopení v očích. Nemám vůbec na mysli nějaká učená slova nebo lékařskou hantýrku. Ale velkou neznámou jsou běžné výrazy na úrovni školní zdravovědy či mediální zdravotní osvěty. To, co si některý pacient nakonec odnáší ve své hlavě z ordinace, se ani vzdáleně nepodobá tomu, co mu bylo ve skutečnosti řečeno. Ať už je tomu ovšem jakkoli, míč je na straně zdravotníků. Jsou to oni, kdo si musí poradit. Edukační působení pacientských sdružení zde může ovšem vykonat velké dílo a neváhal bych ho proto přirovnat k poslání dávných misionářů. Dovolím si zde bez nároku na úplnost uvést několik zásad, jimiž se snažím sám řídit, aniž bych je komukoli chtěl vnucovat: Lékař nikdy nesmí hovořit jako politik. Vždycky musí dodržet, co slíbil a nikdy neslibovat nic, co nelze dodržet. Lékař nikdy nenařizuje a nezakazuje, ale výhradně radí a doporučuje. Lékař pacienta morálně nesoudí, není jeho preceptor ani mravokárce. Zdravotní péči poskytuje podle potřeb zdravotního stavu pacienta, nikoli podle jeho sociálního, věkového, etnického či kulturního zařazení. Tato specifika vnímá a přizpůsobuje jim styl komunikace i organizační stránku péče, nikoli však její obsah a rozsah. Je neutrální a nad věcí, jako dobrý soudce. Lékař vždy věří údajům svého pacienta a vychází z nich jako z pravdivých faktů, není-li výslovně prokázán opak. Jeho úkolem je tomuto sdělování porozumět a pokusit se ho správně interpretovat. Činí tak s plným vědomím rizika, že může být podváděn. Primárním cílem lékaře není odhalování simulantů. Lékař není dráb ani detektiv. Obavy a podezření ze simulace se obvykle silně přehánějí a do této skupiny se často nesprávně řadí úplně jiné jevy. Pokud si někdo dá tu námahu, aby skutečně simuloval, pak má problém on a nikoli lékař. Mnoho lékařů trpí hypertrofickou obavou, aby nebyli někomu za hlupáka. To je správná ostražitost v občanském a zvláště pak politickém životě, avšak scestí v medicíně. Tam musí profesionál tuto nepříjemnost statečně přijmout. Je to součást jeho povolání a jeden ze způsobů, jak omylem a nedorozuměním neublížit. Platí primum non nocere, aneb lépe se hlupákem stavěti než hlupákem skutečně býti. Hodně se mluví o úplatcích ve zdravotnictví. Korupce přepokládá moc nad veřejnými statky. To je postavení, do něhož by se v normálním systému neměl praktikující lékař vůbec dostávat. S pádem reálného socialismu skončil stav, kdy zkorumpován mohl být vedoucí Masny, Mototechny či Stavebnin. Dnes bychom měli žít ve světě, kde se riziko korupce týká jen státních úředníků a politiků. Bohužel, nedostatečně transformované polosocialistické zdravotnictví skýtá dodnes ony příležitosti, které měl dříve ten vedoucí Masny či Stavebnin. Lékař by prý měl být vybaven vyšším etickým cítěním. Svět by vůbec měl být celkově lepší. Realita je bohužel poněkud jiná, protože jsme lidé chybující, křehcí, chtiví pozemských statků a občas tudíž i hříšní. Morální apely nevedou nikam. Účinné řešení ale není zas tak nesnadné. Stačí okamžitě ukončit utopický způsob rozdělování zdravotní péče. Standardní služby nechť řádně zaplatí pojišťovny 10
10 a mimostandardní (to jest výkony možné, nikoli však zcela nezbytné) nechť uhradí nemocný řádně zdokladovaným a zdanitelným způsobem. A musí-li už na vybrané služby být čekací listiny, nechť jsou veřejné. Kdo nemůže počkat, ať mu není zakazována možnost jít do komerčního zařízení za plnou cenu, tedy tak, aby jeho řešení nebylo na úkor čekajících. Nelegální peníze mezi lékařem a pacientem totiž vždycky znamenají závazek, který omezuje rozhodovací nezávislost lékaře a může se tak obrátit proti pacientovi. Dokonce i malý dárek z vděčnosti po skončení péče je problém. Nemocný se může objevit znovu a vstupuje do už předem deformovaného vztahu. Proto platí parafráze starobylého verše z Iliady: Obávám se pacientů, kteří přinášejí dary. Bohužel se méně hovoří o jiné formě korupce, s níž se občané osobně nesetkají, ale její následky zaplatí ve formě vyššího zdanění a vyššího pojistného. To jsou všechny ty zvláštní vztahy mezi lékaři či manažery a dodavateli všeho možného, od tabletek až po magnetickou rezonanci. Je to neduh mnohem závažnější a obtížněji vykořenitelný, podobně jako některé podivné, ale svízelně dokazatelné události kolem řady výběrových řízení na úrovni komunální i státní. Kontakt na rozhraní mezi komerční a nekomerční sféru je problémem všude na světě. Je k diskusi, zda pro jeho řešení tady u nás děláme málo nebo vůbec nic. Náš systém si neumí poradit s psychosomatickými nemocnými, jichž opravdu není málo. Nemoc může mít více aspektů. Není to vždycky jen utrpení, bolest a strach. Může také působit jako omluvenka z nepříjemných povinností pracovních a společenských. Může být použita k pseudořešení rodinných vztahů: Podle potřeby připoutá či potrestá partnera. Nemoc lze tudíž chápat i jako svého druhu sociální kapitál. Nemocný člověk je snadno manipulovatelný a současně je schopen efektivně manipulovat svým okolím včetně lékařů. Nejsem si proto jist, zda má technokraticky pojatá medicína některým významným skupinám pacientů vůbec co nabídnout či zda pro ně nepředstavuje dokonce i jisté riziko. Skvělé pokroky neurochirurgie, kardiochirurgie, transplantologie, sofistikovaných zobrazovacích metod a dalších oborů, které jsou v popředí pozornosti médií a zdrojem naší odborné chlouby, ponechávají stranou přibývající počet těch, jež lze nazvat medicínskými bezdomovci. A tak roste poptávka po medicíně tzv. alternativní. To je ovšem pustá fikce. Medicína nemá alternativu. Alternativy má jen způsob její aplikace. Smyslem našeho konání není ukojení prestiže a ambicí lékaře, ale prospěch nemocného. Hypermoderní technologie jsou prostředkem, nikoli cílem a samoúčelem jen proto, že práce s nimi lékaře baví, odborně ho uspokojuje a je zdrojem jeho sebehodnocení. To jsou pouhé epifenomény, nikoli indikační kritéria k tomu či onomu výkonu, ani důvody k propadnutí totální fachidiocii. Základem je pořád ještě lidský pohovor s nemocným. Na ten nemáme čas, resp. neumíme nebo nechceme ho vést. Komunikativním dovednostem nás nikdo neučil, každý jsme samoukem na základě dobrých nebo špatných příkladů, jež nám dávali ti, pod jejichž vedením jsme začínali své první krůčky v medicíně. Častý scénář je takovýto: Vinou problematické komunikace obdržíme neúplnou a zavádějící anamnézu, na jejímž základě zvolíme neadekvátní taktiku vyšetření. Výsledky moderních technologií nejsme poté vždy schopni nemocnému (a někdy ani sobě) správně interpretovat. Konečným výstupem může být závěr, míjející podstatu problému, iatrogenie a frustrace. Přitom nám uniklo, že nemocný nepotřeboval žádnou technologii, ale právě jen ten rozhovor a jednoduché řešení na bázi zdravého rozumu. Body za výkony však již byly vyúčtovány a škody se staly. Finanční, morální i medicínské. Protože zdraví je také politikum a věc ekonomická. Změna lékařského myšlení s návratem k některým původním východiskům se jeví jako imperativ blízké budoucnosti. Páteří systému se bude muset podle mého soudu znovu stát všeobecně vzdělaný lékař, který bude mít dramaticky širší kompetenční záběr a daleko méně pacientů v ordinaci. Pak začne znovu stoupat jeho prestiž a přestane být vnímán pouze jako technik tělesných poruch. Mnohý nemocný od něj dnes nečeká moudrost a nechce se mu svěřovat s psychologickými, pracovními a rodinnými problémy. Dotazy v tomto směru považuje za impertinentní, protože si přišel pro doporučení na CT nebo k nějakému specialistovi. A když je to ještě úplně zadarmo, ztrácí se respekt úplně. Lékař je pro někoho jen lepší slouha, který je povinen bez dlouhých řečí vyhovět všem přáním, protože na všechno je nárok. To zhoubné slovo nárok má devastující vliv na vztah lékař-pacient. Lékaři i pacienti jsou tak do jisté míry zároveň spolupachatelé i oběti podivného systému, který si naléhavě žádá výraznou změnu. Jednou z nejbolavějších stránek naší medicíny jsou nezvládnuté přístupy k umírajícím. Člověk má zemřít především důstojně a bez utrpení. Umírání je neopakovatelný zážitek, který se má odehrát pokud možno v milujícím kruhu rodinném. Nemocný potřebuje vlídné slovo, účinnou paliativní medikaci a účast blízkých osob. A čím tyto základní potřeby nahrazujeme? Agresivní léčbou, která ztratila smysl a intenzívním vyšetřováním až do posledního vydechnutí, abychom si potvrdili již známé skutečnosti či zjistili skutečnosti, které na osudu pacienta nemohou už pranic změnit. Hraje tu roli naše neschopnost v pravou chvíli vzdát technokratický postup, k němuž jsme byli trénováni, a odpovědně se zamyslet nad účelem našeho počínání. Pak se nebát rozhodnout a toto rozhodnutí umět zdůvodnit i ustát. Alibismus není přijatelný způsob existence. Znamenal by žít pořád v nějakém strachu a nechat se jím dirigovat. Nakonec je třeba připomenout, že chronický stres, daný množstvím kontaktů s lidmi, které lékař za léta prodělá, utrpením, které vidí, počtem rozhodnutí, která musí v podmínkách naprosté nejistoty učinit a všeobecnou frustrací ze systému, v němuž je nucen pracovat, vede u mnoha z nás k syndromu vyhoření, alkoholismu, závislostem a sebevraždám. V těchto sférách patříme mezi nejohroženější část populace. Někteří by mohli snadno říci, proč se na to dával, když k tomu neměl osobnostní předpoklady. Jenže se to bohužel předem nepozná. Tyhle problémy přicházejí asi tak po prvních dvaceti letech praxe. Lékař vidí bolest, nemohoucnost, strach a smrt. Vidí to mnohokrát. Jiní lidé o tom jen čtou a koukají na to ve filmu. Jsou to nesdělitelné prožitky, které člověka změní. Dalo by se to do určité míry přirovnat ke zkušenosti lidí, kteří byli ve válce. Jenže kolem nás je úplný mír. Vyjdeme z nemocnice a lidé nás míjejí cestou do práce či za zábavou, auta jezdí a slunce dál svítí. Nikdo nevnímá, že za těmi zdmi je něco trochu jako válečný stav. Je to jiný svět. Naši předkové to za starých časů prožívali se svými blízkými doma a měli v sobě pokoru před životem i smrtí. Dnes jim rub života zůstává skryt za zdmi institucí. Když přijde jejich čas, nejsou oni ani jejich blízcí připraveni. Domnívají se, že každá porucha zdraví musí mít své technické řešení a jsou zaskočeni, když tomu tak není. Život a zdraví jsou velmi křehké. Jeden den je člověk pánem svého života a osudu, druhý den se může probudit a být bezmocný a závislý nebo zažít bolest a zoufalství, jaké si neuměl ani ve snu představit. Všechny plány končí, je na druhém břehu. Nebo se to stane jeho blízkým, s nimiž spojuje očekávání své budoucnosti. Může-li lékař alespoň někomu významněji pomoci, je to výsada, ale mnohdy osobně draze zaplacená. Na závěr si dovolím vyslovit neskromné přání: Pracujme a jednejme přes všechny překážky tak, aby lidé nemuseli jednou vzpomenout čtvrtého a pátého verše třinácté kapitoly Knihy Jobovy: Ale vy jste šiřitelé klamu, lékaři k ničemu, vy všichni. Kéž byste konečně zmlkli, bylo by to od vás moudré. 11
11 Nová úprava prodeje lékařské praxe aneb prodej lékařské praxe ve světle nejnovější judikatury Nejvyššího soudu ČR Dne 2. září 2004 vydal Nejvyšší soud České republiky rozsudek, na jehož základě by mělo dojít k výraznému zjednodušení prodeje lékařské praxe na základě smlouvy o prodeji podniku a částečně odstranit odlišný režim prodeje lékařské praxe s ohledem na prodávající subjekt, tj. zda se jedná o osobu fyzickou či právnickou. Dosavadní praxe při prodeji lékařské praxe vycházela z toho, že v případě, je - li praxe provozována právnickou osobou, tzn. jakoukoliv obchodní společností, je nejjednodušší možností prodeje uzavření smlouvy o prodeji obchodního podílu. Tato forma prodeje nebyla spojena s žádnými riziky na straně kupujícího, neboť tento převod se nedotkl ani registrace nestátního zdravotnického zařízení ani platnosti smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče. Značně problematickým se pak jevil prodej praxe na základě smlouvy o prodeji podniku, a to především v případě, že byla lékařská praxe provozována fyzickou osobou. V tomto případě totiž nedocházelo k přechodu registrace nestátního zdravotnického zařízení ani smluv se zdravotními pojišťovnami na kupujícího, a proto byl prodej praxe složitý a z hlediska kupujícího leckdy i nejistý. Při prodeji praxe tímto způsobem musela být tedy separátně uzavírána smlouva o prodeji podniku a dohoda o postoupení praxe, resp. smlouva o prodeji podniku byla uzavírána s odkládací podmínkou (nabytí účinnosti smlouvy bylo vázáno na uzavření nové smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče mezi kupujícím a příslušnými zdravotními pojišťovnami a zároveň na registraci nestátního zdravotnického zařízení kupujícího na místě původního zařízení). Zásadním problémem při prodeji praxe touto formou byla tedy skutečnost, že nedocházelo k přechodu práv a povinností ze smluv se zdravotními pojišťovnami na kupujícího a právě tento problém by měl být odstraněn rozhodnutím Nejvyššího soudu ČR - č.j. 29 Odo 405/2003 ze dne Soudy a pojišťovny dosud odmítaly akceptovat skutečnost, že práva a povinnosti ze smluv se zdravotními pojišťovnami přecházejí na kupujícího smlouvou o prodeji podniku, neboť podle jejich názoru je vztah mezi prodávajícím a kupujícím založen smlouvou o poskytování a hrazení zdravotní péče, která je zvláštním smluvním typem s prvky veřejnoprávního charakteru, odlišným od smluv upravených občanským či obchodním zákoníkem, a protože obsah tohoto smluvního typu je výslovně upraven zvláštním zákonem, nepodléhá režimu obchodního zákoníku, tzn. práva a povinnosti z této smlouvy nepřechází na kupujícího smlouvou o prodeji podniku. Nejvyšší soud ovšem jednoznačně odmítl považovat smlouvou o poskytování a hrazení zdravotní péče za smlouvu s prvky veřejnoprávního charakteru a konstatoval, že samotná skutečnost, že na základě smluv uzavřených podle ustanovení 13 odst. 1 zákona se převážně realizuje poskytování a úhrada zdravotní péče, a že jejich prostřednictvím tak dochází k uspokojování veřejných potřeb, neznamená, že vztahy těmito smlouvami založené mají veřejnoprávní charakter, tzn. a contrario, že tyto smlouvy mají charakter soukromoprávní. Na základě tohoto zjištění pak Nejvyšší soud dospěl k závěru, že smlouva o prodeji podniku (jeho části) je závazkovým vztahem soukromoprávní povahy a stejný charakter mají rovněž práva a závazky založené smlouvami podle ustanovení 13 odst. 1 zákona (tj. smlouvami o poskytování a hrazení zdravotní péče), a proto práva a závazky z těchto smluv přecházejí ve smyslu ustanovení 477 odst. 1 obchodního zákoníku na kupujícího. Toto rozhodnutí je tedy z hlediska následných prodejů lékařských praxí naprosto zásadní a znamená obrovské zjednodušení těchto prodejů formou smlouvy o prodeji podniku, na jejímž základě budou na kupujícího přecházet (již opravdu) všechna práva a závazky, na které se prodej vztahuje, tedy i smlouvy o poskytování a hrazení zdravotní péče s pojišťovnami. Na závěr tedy nezbývá jen doufat, že toto rozhodnutí bude akceptováno i zdravotními pojišťovnami a dispozice s lékařskou praxí se stane běžnou a bezproblémovou. JUDr. Tomáš Doležal Změnit účet - velmi jednoduché V případě, že lékař změní číslo účtu, případně i bankovní ústav u něhož je účet veden, měl by tuto sutečnost neprodleně oznámit zdravotní pojišťovně. Protože číslo účtu a bankovní účet je považován za součást smlouvy mělo by být oznámení provedeno tímto způsobem : Oznamuji Vám tímto, změnu účtu (bankovního ústavu), na který jsou realizovány platby za poskytnutou zdravotní péči z Vaší strany. Doposud používaný účet je vedený u Nový účet je vedený u Žádám Vás tedy o zaslání znění dodatku ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče, který by změnu čísla mého účtu (bankovního ústavu) zohlednil, případně o písemné potvrzení, že tuto skutečnost berete na vědomí. Ze strany zdravotní pojišťovny by měl být zaslán předmětný dodatek, nebo písemné potvrzení, že změnu účtu bere na vědomí. Teprve po podepsání dodatku oběma stranami, nebo po doručení potvrzení akceptace změny účtu, by měl lékař začít na fakturách uvádět nový účet. Zdravotní pojišťovna nemá právo změně tohoto typu bránit (byť formálně se jedná o uměnu smlouvy formou dodatku). Pokud by se však v praxi jakýkoli problém související se změnou čísla účtu či bankovního ústavu ze strany pojišťovny vyskytl, obraťte se na SPLDD. Mgr. Jakub Uher 12
12 Jsou zprávy vyžádané orgánem sociálně-právní ochrany dětí bezplatné? K problematice ustanovení 53 zákona č. 359/1999 o sociálně - právní ochraně dětí Tento článek se zabývá otázkou, zda zprávy vyžádané orgánem sociálně právní ochrany dětí (SPOD) od zdravotního zařízení podle zmiňovaného ustanovení mají být podávány bezplatně nebo za úhradu, stanovenou zvláštním předpisem (viz. 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění). V ustanovení paragrafu 53 zákona č. 359/ 1999 Sb. je stanovena povinnost zdravotnických zařízení na výzvu orgánů sociálně - právní ochrany poskytnout potřebné údaje pro účely této ochrany. Zákon uvádí, že zdravotnická zařízení jsou povinna sdělit bezplatně údaje potřebné podle tohoto zákona (č.359/1999 Sb.) pro poskytnutí sociálně-právní ochrany, nebrání-li tomu zvláštní právní předpis. Výslovně je však uvedeno, že jdeli o údaje týkající se zdravotního stavu vyžádané orgánem sociálně-právní ochrany, platí o úhradě zdravotních výkonů ve zdravotnickém zařízení zvláštní právní předpis (právě výše zmíněný 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb. Tento předpis pak upravuje cenu takovéhoto výkonu odkazem na vyhl.mz ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dle této vyhlášky se stanovuje počet bodů) a Výměr MF (v současnosti jde o Výměr MF č.01/2004 Sb.), který jako maximální cenu jednoho bodu stanovuje 1,10 Kč. Ze zmiňovaného ustanovení je zřetelné, že pokud předmětem takovéto zprávy je údaj týkající se zdravotního stavu, mají zdravotní zařízení jednoznačně právo na úhradu a orgán SPOD je povinen úhradu provést. V řadě případů se však stává, že si orgán sociálně právní ochrany vyžádá zprávu, kterou formuluje obecně a neurčitě. Často je používána vágní formulace dotazu, např. jak se vám jeví péče příslušné osoby (př. rodičů) o dítě ze stránky zdravotní, apod. V takovém případě, pokud v předložené žádosti chybějí konkrétněji vymezující obsahové náležitosti, doporučuji dětským praktickým lékařům, kterých se tato žádost orgánu SPOD týká, aby si nechali zaslat zpřesňující informace o předkládaných úkonech, které mají tomuto orgánu poskytnout, a to hned ze tří důvodů. První se týká následného postupu orgánu SPOD. Po poskytnutí vyžádané zprávy příslušný orgán často odmítá uhradit zmiňovaný výkon, s odůvodněním, že se požadovaná zpráva na nezletilého netýkala zdravotního stavu, ale byla požadována v smyslu 53 zákona č. 359/1999 Sb., pouze pro účely sociálně právní ochrany a lékař ji tedy měl povinnost poskytnout bezplatně. Podstatným pro posouzení je pak obsah daného vyžádání orgánu sociálně-právní ochrany. Pokud z takovéto žádosti o podání zprávy vyplývá, že se jedná o posouzení zdravotního stavu, pak jde o úkon hrazený příslušným orgánem SPOD a to i v případě, že tento orgán formálně pojmenuje tuto žádost jiným názvem. Pro názornost uvádím konkrétní případ. Městský úřad požadoval od MUDr. L. K., aby podala zprávu o třech nezletilých dětí, přičemž ve zprávě měl být uvedeno, jaká je péče rodičů o nezletilé, zda děti nemají známky podvýživy, psychického či fyzického týrání, zda jsou řádně proočkovány, zda péče o dítě ze zdravotního hlediska nevyžaduje zvýšené náklady na výživu. V takovém případě není pochybnosti, že Městský úřad vyžadoval zprávu o zdravotním stavu a nelze ji kvalifikovat jako bezúplatnou zprávu, protože se použije speciální ustanovení o údajích týkajících se zdravotního stavu. Druhým důvodem je možnost porušení povinnosti mlčenlivosti lékařem. Podle zmiňovaného 53 zákona č. 359/1999 Sb. se povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zvláštního právního předpisu nelze dovolávat, ale to pouze v případě, jestliže mají být sděleny údaje o podezření z týrání, zneužívání dítěte nebo ze zanedbávání péče o něj. V jiných případech povinnost mlčenlivosti o skutečnostech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s výkonem svého povolání, stanovená 55 zákona č. 20/1966 trvá a lékař tak může poskytnout orgánu SPOD vyžadované údaje pouze se souhlasem zákonného zástupce dítěte. Třetí důvod vyplývá z odlišného posouzení výměrů Ministerstva financí, podle něhož se stanoví maximální ceny a určené podmínek pro specifické zdravotní výkony (výměr MF č.o1/2004). Tento výměr totiž uvádí různé specifické výkony s uvedením ceny přímo v korunách. V úvahu přicházejí tyto specifické zdravotní výkony (viz. příloha č.3, výměru MF č.01/2004): Vyjádření lékaře o zdravotním stavu - nezletilého dítěte pro účely umístění do zařízení pro výkon ústavní výchovy a zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc - nezletilého dítěte pro účely svěření do náhradní rodinné péče - dítěte, u něhož je podezření, že došlo k ohrožení nebo poškození jeho zdravotního stavu v souvislosti s trestným činem nebo přestupkem a) dospělí a děti nad 6 let - 114,50 Kč b) děti do 6 let - 149,40 Kč Vyjádření lékaře o zdravotním stavu - dítěte, které nemá na území ČR povolen trvalý ani dlouhodobý pobyt ani není oprávněno podle zvláštního předpisu trvale pobývat na území ČR a) dospělí a děti nad 6 let - 164,50 Kč b) děti do 6 let 199,30 Vyjádření lékaře ke konkrétní otázce zdravotního stavu dítěte pro účely sociálně právní ochrany dětí - 49,90 Kč Tedy v konkrétní situaci by měl lékař posoudit (z toho důvodu je podstatné znění žádosti o informace), o který specifický zdravotní výkon se jedná. Zcela v souladu s právními předpisy bude postup, kdy pro výpočet ceny použije výkon administrativní úkon PL (č.01030), jehož čas je dle platného seznamu výkonů 10 minut (tedy při časové náročnosti 20 minut vykáže dva tyto výkony). Počet bodů pak vynásobí hodnotou 1,10 Kč za 1 bod. Pokud tedy není zcela zřejmé o jaký specifický výkon dle přílohy č.3 výměru MF se jedná, lze doporučit tuto nepoužít a účtovat prostřednictvím výkonu administrativního úkonu PL. Z výše uvedeného tedy vyplývá, že pokud není zřejmé, zda se jedná o informace týkající se zdravotního stavu, je zcela na místě vyžádat upřesnění dotazu, tak aby bylo zřejmé : - zda se jedná o dotaz týkající se zdravotního stavu - zda je dotaz odůvodněn podezřením z týrání, zneužívání dítěte nebo ze zanedbávání péče o něj (v opačném případě musí být dán souhlas zákonného zástupce se sdělením údajů) - za jakým účelem je dotaz vznášen, aby bylo zřejmé o jaký specifický zdravotní výkon se jedná (pokud zřejmé není doporučujeme použít výkon 01030, viz. výše) Z podkladů, které byly ze strany členů SPL DD poskytnuty je zřejmé, že dožadující orgán formuluje žádosti o sdělení často velmi neurčitě, možná i s cílem vyhnout se úhradě za poskytnutí těchto informací. V místech, kde lékaři netrvají na realizaci úhrady, na níž mají nárok (žádost se týká zdravotního stavu v naprosté většině případů), je také zřetelná vyšší četnost žádostí od orgánu SPOD. Lze tedy doporučit tuto praxi ze strany lékařů netolerovat a striktně trvat na dodržování právních předpisů ze strany orgánů státní správy (netýká se jen orgánu SPOD). V případě nedohody lze řešit i soudní cestou, přičemž výsledek případného soudního sporu lze celkem jednoznačně předvídat (v loňském roce např. proběhlo přes čtyřicet soudních sporů členů SPL ČR proti České správě sociálního zabezpečení v obdobné věci, kdy soud vždy přiznal právo na úhradu ve smyslu ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., a to v maximální výši - tj. body krát 1,10 Kč.). Mgr. Adam Doležal 13
13 Vážené kolegyně a kolegové praktičtí dětští lékaři, chceme Vás seznámit s klimatickou studií, kterou připravila skupina Vašich kolegů PLDD spolu se Sanatoriem Javorník. Jedná se o společný projekt praktických dětských lékařů a společnosti Sanatorium Javorník. Studie si klade za cíl zjistit význam opakovaných ozdravných pobytů dětí v nadmořské výšce 1000 m n.m na jejich zdravotní stav. Vzhledem k příznivým klimatickým podmínkám bylo vybráno Sanatorium Javorník na Šumava. Oblast Javorníka na Šumavě byla vybrána vzhledem k horským klimatickým podmínkám, potvrzených bioklimatologickým expertním posudkem. Tento posudek byl vypracován Českým hydrometeorologickým ústavem Praha. Studie by měla poskytnout objektivní údaje o nemocnosti dětí po absolvování ozdravných pobytů. Měla by usnadnit volbu ostatním dětským lékařům i rodičům dětí při výběru konkrétního místa ozdravného pobytu. Měla by se stát významným faktorem při posuzování předkládaných návrhů na ozdravné pobyty revizními lékaři příslušných zdravotních pojišťoven. Účast a spolupráce týmu praktických lékařů pro děti a dorost na studii je vedena též snahou objektivizovat rozhodnutí revizních lékařů všech zdravotních pojišťoven při posuzování nově vystavených návrhů na ozdravné pobyty jejich dětských pojištěnců. Vypracování této studie odpovídá snaze zdravotních pojišťoven o efektivnější využívání zdrojů veřejného zdravotního pojištění určených pro klimatické pobyty dětí. Autoři studie (MUDr. Kudyn, MUDr. Liška CSc., MUDr. Marek, MUDr. Procházka, MUDr. Řezníková a Ing. Benda) chtějí využít spolupráce stávajících navrhovatelů ozdravných pobytů (PLDD) pro Sanatorium Javorník a eventuelně rozšířit o vytipované další dva až tři PLDD v jednotlivých okresech ČR. Předpokládá se účast celkového počtu tři sta lékařů. Každý PLDD by na základě smlouvy s Nadací Javorník, informovaného souhlasu rodičů sledovaného dítěte, průběžně a dlouhodobě sledoval zdravotní stav jím registrovaných 6 dětí. Předpokládá se sledování tří dětí, které absolvovaly nejméně 21 dnů trvající ozdravný pobyt v Sanatoriu Javorník, tři roky po sobě.dále se předpokládá sledování tří dětí téhož PLDD, které neabsolvovaly ozdravný pobyt na Javorníku ani jiný klimatický pobyt. Odborným garantem celého projektu je Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. a odborným konzultantem je Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. Věříme, že studie, kterou jsme připravili pro Vaše dětské pacienty, Vás zaujme natolik, že se jí zúčastníte. MUDr. Milan Kudyn Ing.Jiří Benda 14 Péče o cizince po vstupu do EU - závěr MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR V předchozím čísle našeho časopisu jsme se pokusili vysvětlit některé pojmy a vazby ve vztahu k poskytování zdravotní péče pojištěncům ze zemí Evropské unie. Tentokráte si Vám dovolujeme předložit výběr otázek a odpovědí týkající se této problematiky. Další podrobnosti najdete na webové stránce 1.Jak mají být přijímáni držitelé EHIC? Odpověď: Poskytovatel zdravotní péče použije stejný přístup, jako kdyby přijímal pacienta, kterého nezná, který nebydlí v příslušném obvodu lékaře nebo pokud pacient spadá pod jinou zdravotní pojišťovnu než pod tu, se kterou lékař obvykle vyjednává. Skutečnost, že se osoba prokáže EHIC namísto dokumentu o zdravotním pojištění příslušného členského státu nepředstavuje žádnou změnu v přístupu ošetřujícího lékaře, pokud takovou osobu přijímá. Jakmile osoba kontaktuje poskytovatele zdravotních péče, musí být problém, na který si osoba stěžuje, diagnostikován a ošetřen lékařem, který takovou osobu přijal. 2. Co se očekává od lékaře, pokud jde o řádnou aplikaci článku 22(1)(a)(i) Nařízení? Na základě tohoto ustanovení budou všichni držitelé EHIC (nebo držitelé formulářů E111 z některých členských států) oprávněni k náhradě za péči [ ] nezbytnou z lékařských důvodů během pobytu na území jiného členského státu s ohledem na povahu pomoci a očekávanou délku pobytu. Odpověď: Ve stejné lékařské situaci je ošetření, které má být poskytnuto pacientovi s kartou evropského zdravotního pojištění, stejné, které by lékař poskytl pojištěné osobě z jeho vlastního členského státu za stejných podmínek, tj. osobě, která je dočasně mimo své trvalé bydliště, jejímž obvyklým lékařem takový lékař není. Poskytnuté ošetření má být takové, aby umožnilo osobě pokračovat, pokud si to žádá, v jeho/jejím dočasném pobytu za bezpečných zdravotních podmínek. Jinými slovy, pacient se nesmí dostat do takového stavu, aby musel odjet domů za účelem ošetření. 3. Existují nějaké testy nebo ošetření, která nejsou dostupná držitelům EHIC? Odpověď: ano i ne. Principiálně ne. Lékař, který přijímá držitele karty evropského zdravotního pojištění (nebo držitele formuláře E 111 z některých členských zemí) musí, aby určil vhodné ošetření, použít stejná lékařská kritéria, která by použil pro pojištěnou osobu z jeho/jejího vlastního členského státu, kterou vidí poprvé, a která dočasně pobývá v místě, ve kterém lékař vykonává svou činnost. Principiálně ano. Některé formy ošetření mohou vždy počkat do doby návratu pojištěné osoby domů. To je příklad většiny zubních ošetření nebo některých doplňkových testů, které využívají specifická zařízení a specialisty - lékaře pro interpretaci výsledků těchto diagnostických technik. Navíc jsou některá ošetření poskytovaná po určitou dobu a vyžadují dohled, který není kompatibilní s dočasným trváním pobytu dotyčné osoby. V tomto případě, jakmile byla poskytnuta dočasná nebo základní lékařská péče, musí lékař vyhotovit zprávu pro lékaře osoby tak, aby si ji mohl lékař převzít. Tento přístup se neodlišuje od v praxi velmi často používaného přístupu aplikovaného praktickými lékaři nebo specialisty v případě zastupování. Poskytovatel zdravotní péče může tedy odmítnout poskytnutí určitých forem ošetření nebo předepsání některých testů podle článku 22(1)(a)(i), tedy formy, které zdravotní pojišťovna nebude proplácet, a to buď z důvodu, že nepovažuje toto ošetření za nezbytné z lékařských důvodů nebo protože je příslušné ošetření skutečně nezbytné, ale vyžaduje lékařský dozor, který není kompatibilní s povahou dočasnosti pobytu dotyčné osoby. 4. Co bude lékař účtovat držiteli karty EHIC? Odpověď: Lékař musí účtovat stejné poplatky jako poplatky použité jako základ pro náhradu pacientovi, na kterého se vztahuje zákonné sociální pojištění v členském státě lékaře nebo se použijí stejné podmínky pro převzetí nákladů jako ty, které platí pro vlastní pojištěné osoby členského státu podle svého systému zdravotní péče. Pokud lékař přijme pacienta soukromě nebo pokud lékař nespadá do státního systému zdravotní péče, musí lékař informovat pacienta předem o tom, že mu bude účtován zvláštní poplatek, který nebude nahrazen v rámci zdravotního pojištění. V této souvislosti je držitel karty EHIC ošetřen stejným způsobem, jako pacient pojištěný v členském státě lékaře. Jednání praktického lékaře se řídí zákonnými, správními, profesionálními a etickými pravidly jeho členského státu. 5. Jak je možné se vyvarovat určitým potížím me-
14 zi lékařem a zdravotní pojišťovnou v souvislosti s ošetřením poskytnutým držiteli karty evropského zdravotního pojištění? Odpověď: Tyto obtíže vyplývají z národních kontextů a není možné je během jednání s držitelem karty evropského zdravotního pojištění vyloučit, především v případě určitých specifických forem ošetření, které jsou nákladné nebo podléhají předchozímu souhlasu dotyčného členského státu. Zdravotní složka pacienta, kterou si lékař ponechává (za stejných podmínek jako složky jeho obvyklých pacientů), je klíčovým faktorem, který bude tvořit základ pro určení toho, zda bylo ošetření nezbytné podle článku 22(1)(a)(i). Z tohoto důvodu tam, kde je možné použít několik různých alternativních terapií, musí vzít lékař v úvahu očekávanou délku pobytu osoby v jeho zemi a může tam, kde je to vhodné, kontaktovat lékařského poradce, pod kterého spadá, nebo revizního lékaře za účelem získání doporučení, jak pokračovat. Pro další postup vašeho zdravotnického zařízení při ošetření cizího pojištěnce, je třeba posoudit, do které skupiny pojištěnců spadá. V zásadě může jí o cizího pojištěnce, který se na vás obrací přímo s dokladem vystaveným jeho zahraniční zdravotní pojišťovnou, nebo o pojištěnce, který ve zdravotnickém zařízení předložil české Potvrzení o registraci. V prvém případě je třeba nechat jej zvolit jednu z vašich smluvních zdravotních pojišťoven, která ponese náklady na jeho ošetření. Dále je nutné v tomto případě vyplnit zvláštní tiskopis pro komunikaci mezi smluvními lékaři a smluvními pojišťovnami (tzv. Potvrzení o nároku).!!!!! Potvrzení o nároku jsou na průpisovém papíře. Jedno vyhotovení tiskopisu = tři kopie. Jedna pro lékaře do jeho evidence, jedna pro zdravotní pojišťovnu pro účely úhrady nákladů, jedna cizímu pojištěnci pro lékárnu (jen pokud byly předepsány léky). Smluvní lékaři si mohou Potvrzení o nároku vyzvednout na pobočkách/ okresních pojišťovnách zdravotních pojišťoven. Pokud je to možné, mohou je též vyplnit elektronicky ( je vhodné vytisknout více kopií).!!!!!! 1) Cizí pojištěnec se ve zdravotnickém zařízení prokáže Evropským průkazem zdravotního pojištění, nebo Potvrzením dočasně nahrazujícím Evropský průkaz, formulářem E111, popřípadě ve výjimečných případech formulářem E128, E110, nebo E119. Jedná se vždy o osobu, která na území ČR pobývá přechodně a má nárok na tzv. lékařsky nezbytnou péči s přihlédnutím k povaze ošetření a předpokládané délce pobytu v ČR. Vtakovém případě je pro úhradu nákladů od smluvní české zdravotní pojišťovny nutné vyplnit Potvrzení o nároku. Do tohoto Potvrzení je třeba přepsat z výše uvedených dokladů identifikační údaje pacienta. V druhé části tiskopisu pak nechat pacienta podpisem potvrdit zvolenou smluvní zdravotní pojišťovnu a fakt, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání péče. Potvrzení o nároku je třeba přiložit k vyúčtování smluvní zdravotní pojišťovně. 2) Cizí pojištěnec (zpravidla půjde o Čecha) se ve zdravotnickém zařízení prokáže Potvrzením o registraci, vydaným českou ZP. Na Potvrzení o registraci je vyznačen rozsah péče, na níž má pojištěnec nárok. Buď jde o lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a předpokládané době pobytu na území ČR, nebo o věcné dávky v plném rozsahu (tzn. stejnou péči jako český pojištěnec). Zdravotnické zařízení poskytuje péči podle uvedeného rozsahu. Žádné další tiskopisy není nutné vyplňovat. Na Potvrzení o registraci je uvedeno zvláštní číslo pojištěnce. Je zde i kontakt na pracovníka pojišťovny, který doklad vystavil. Účtuje se vystavující zdravotní pojišťovně podle metodiky samostatnou fakturou. Upozornění: Pokud jde o cizího pojištěnce, který do ČR zjevně vycestoval za účelem čerpání zdravotní péče bez souhlasu své zdravotní pojišťovny (tedy bez formuláře E112) nárok se na něj nevztahuje a musí si poskytnutou péči zaplatit sám. Jak postupovat, když se na zdravotnické zařízení obrátí cizí pojištěnec s Potvrzením o registraci, vydaným některou z českých zdravotních pojišťoven. Na tomto Potvrzení o registraci je uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která česká zdravotní pojišťovna ponese náklady na jeho ošetření. Tímto Potvrzením o registraci se prokazují cizí turisté, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání, kteří přechodně pobývají v ČR s předpokladem delší doby pobytu a kteří se pro usnadnění své situace předem registrovali u zvolené české zdravotní pojišťovny. Dále se tímto Potvrzením o registraci prokazují cizí pojištěnci, bydlící na území ČR s nárokem na plnou zdravotní péči podle našich právních předpisů. Jde o české pracovníky, bydlící v ČR a pracující v zahraničí. Tímto potvrzením o registraci se budou prokazovat i jejich nezaopatření rodinní příslušníci. Poskytovatel poskytuje zdravotní péči v tom rozsahu, jaký je uveden na Potvrzení o registraci. Případnou hospitalizaci oznámí nemocnice co nejdříve zdravotní pojišťovně, která Potvrzení o registraci vydala. Za zdravotní péči poskytnutou osobě, která se prokázala Potvrzením o registraci, účtuje poskytovatel příslušné české pojišťovně, která Potvrzení o registraci vydala. Jak postupovat, když se na zdravotnické zařízení obrátí cizí pojištěnec s některým z následujících dokladů: E111, E128, E119, Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz V naprosté většině případů půjde o formulář E111 nebo o Evropský průkaz zdravotního pojištění nebo o Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění. Všemi výše uvedenými doklady se prokazují osoby pobývající na území ČR přechodně. Ve všech těchto případech má cizí pojištěnec nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a předpokládané délce trvání pobytu. Pokud cizí pojištěnec předloží některý z výše uvedených dokladů, bude zdravotnickým zařízením ošetřen na účet české smluvní zdravotní pojišťovny. Doklad musí být platný v době ošetření. Je-li to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné, požádá zdravotnické zařízení cizího pojištěnce o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny. Pokud to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné nebude, zvolí českou smluvní zdravotní pojišťovnu zdravotnické zařízení. Půjde-li o hospitalizaci oznámí nemocnice tuto skutečnost co nejdříve zvolené české zdravotní pojišťovně. Zdravotnické zařízení zajistí přepis údajů uvedených na originálním dokladu do části A Potvrzení o nároku Dále je vždy třeba vyplnit část B Potvrzení o nároku. Zde je třeba uvést dobu, po níž hodlá cizí pojištěnec na území České republiky pobývat a kód české zdravotní pojišťovny, kterou si pacient zvolil. Část B Potvrzení o nároku cizí pojištěnec podepíše. Svým podpisem cizí pojištěnec potvrzuje, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání zdravotní péče Potvrzení o nároku je na průpisním papíře. Jeden list Potvrzení o nároku předkládá zdravotnické zařízení výpomocné zdravotní pojišťovně. Druhý list Potvrzení o nároku si zdravotnické zařízení ponechá. Třetí (případně další) list(y) Potvrzení o nároku předá zdravotnické zařízení, pokud je to vhodné, pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně a pro další odborná vyšetření (laboratoř, RTG). Bude-li cizí pojištěnec disponovat vlastní kopií (kopiemi) dokladu, zdravotnické zařízení si tuto kopii(kopie) ponechá. V takovém případě není nutné, aby vyplňovalo část A Potvrzení o nároku. Pokud cizí pojištěnec nedisponuje kopií a je to technicky možné, může též zdravotnické zařízení vytvořit tři (případně více) kopie originálu dokladu a tyto kopie parafovat. První kopii předkládá zdravotnické zařízení zvolené české zdravotní pojišťovně. Druhou kopii si ponechá. Třetí (případně další) kopii předá zdravotnické zařízení pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně a pro účely odborných vyšetření (laboratoř, RTG). V takovém případě není nutné, aby vyplňovalo část A Potvrzení o nároku. V případě, že zasílá zdravotnické zařízení do laboratoře biologický vzorek k vyšetření a tato laboratoř účtuje samostatně české zdravotní pojišťovně, připojí k žádance jeden průpis Potvrzení o nároku, příp. kopii výše uvedeného dokladu. Zdravotnické zařízení vykáže poskytnutou zdravotní péči zvlášť a výkonově české zdravotní pojišťovně zvolené pacientem. Spolu s vykázáním péče doručí zvolené pojišťovně buď a) jednu kopii dokladu, kterým se cizí pojištěnec 15
15 prokázal spolu s Potvrzením o nároku vyplněným v části B nebo b) Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B. Jak postupovat, když se na zdravotnické zařízení obrátí cizí pojištěnec z členského státu a neprokáže se ani Potvrzením o registraci, ani některým z následujících dokladů: E111, E128, E119, Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz V tomto případě je třeba rozlišit, zda jde o ambulantní ošetření nebo o hospitalizaci. Při ambulantním ošetření lze požadovat úhradu v hotovosti v souladu s českými právními předpisy. V případě hospitalizace nemocnice požádá o obstarání příslušného dokladu o nároku zahraničního pojištěnce českou smluvní zdravotní pojišťovnu. Je-li to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné, požádá zdravotnické zařízení cizího pojištěnce o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny. Pokud to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné nebude, zvolí českou smluvní zdravotní pojišťovnu zdravotnické zařízení. Pro účely obstarání příslušného dokladu ze zahraničí by měla nemocnice od pacienta zjistit, kde je v zahraničí pojištěn. Pokud to není možné, je třeba získat alespoň jméno a adresu pacienta. Pro urychlení postupu si nemocnice může příslušný doklad ze zahraničí obstarat také sama, a to buď přímo nebo prostřednictvím rodiny či přátel doprovázejících pacienta. Takto získaný doklad poté předloží zdravotní pojišťovně zvolené pacientem a požádá ji o jeho dodatečnou registraci. Česká zdravotní pojišťovna poskytnutou zdravotní péči nemocnici uhradí pouze v tom případě, že se ze zahraničí podaří získat potřebný doklad potvrzený pacientovou pojišťovnou. Zdravotnické zařízení zajistí přepis údajů uvedených na originálním dokladu do části A Potvrzení o nároku Dále je vždy třeba vyplnit část B Potvrzení o nároku. Zde je třeba uvést dobu, po níž hodlá cizí pojištěnec na území České republiky pobývat a kód české zdravotní pojišťovny, kterou si pacient zvolil. Část B Potvrzení o nároku cizí pojištěnec podepíše. Svým podpisem cizí pojištěnec potvrzuje, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání zdravotní péče Potvrzení o nároku je na průpisním papíře. Jeden list Potvrzení o nároku předkládá zdravotnické zařízení výpomocné zdravotní pojišťovně. Druhý list Potvrzení o nároku si zdravotnické zařízení ponechá. Třetí (případně další) list(y) Potvrzení o nároku předá zdravotnické zařízení, pokud je to vhodné, pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně a pro další odborná vyšetření (laboratoř, RTG). V případě, že zasílá zdravotnické zařízení do laboratoře biologický vzorek k vyšetření a tato laboratoř účtuje samostatně české zdravotní pojišťovně, připojí k žádance jeden průpis Potvrzení o nároku. Zdravotnické zařízení vykáže poskytnutou zdravotní péči zvlášť a výkonově české zdravotní pojišťovně zvolené pacientem. Spolu s vykázáním péče doručí zvolené pojišťovně buď a) jednu kopii dokladu, kterým se cizí pojištěnec prokázal spolu s Potvrzením o nároku vyplněným v části B nebo b) Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B. Jak postupovat, když se cizí pojištěnec obrátí na české zdravotnické zařízení s formulářem E112. Tento formulář opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny. Poskytnutí specifické péče by mělo být ve většině případů se zdravotnickým zařízením předjednáno. Pokud se cizí pojištěnec obrátí na zdravotnické zařízení nebo nemocnici přímo bez předchozí registrace u české zdravotní pojišťovny, zdravotnické zařízení jej požádá o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny. Tuto skutečnost zdravotnické zařízení zvolené české smluvní zdravotní pojišťovně bezodkladně ohlásí. Podmínkou úhrady poskytnuté zdravotní péče na základě formuláře E 112 je předchozí domluva o podmínkách poskytnutí a úhrady zdravotní péče mezi zdravotnickým zařízením a zvolenou českou smluvní zdravotní pojišťovnou. Tato zdravotní péče musí být poskytnuta za stejných podmínek a ve stejných termínech, jako by šlo o českého pojištěnce. Nelze v žádném případě upřednostňovat cizí pojištěnce před českými pojištěnci při přijímání cizích pojištěnců na operace a jiné lékařské zákroky, na které se v ČR čeká a to ani v případě, že by daný cizí pojištěnec hradil zdravotní péči v hotovosti. Zdravotnické zařízení si ponechá originál formuláře E 112 a přiloží jej k vyúčtování poskytnuté zdravotní péče. Potvrzení o nároku není v tomto případě nutné vyplňovat. Jak postupovat, když cizí pojištěnec v ČR bydlí a disponuje českým průkazem pojištěnce. Tato situace se týká cizích důchodců a jejich rodin, bydlících a registrovaných v ČR a rodin cizích pracovníků bydlících a registrovaných v ČR. Vzhledem k tomu, že tito lidé budou disponovat českými průkazy pojištěnce, pro zdravotnická zařízení se v jejich případě nic nemění a přistupují k nim stejně jako ke kterémukoliv jinému českému pojištěnci. Poskytnuté výkony též vykazují stejně jako u běžných českých pojištěnců. Jak postupovat při předepisování léčivých přípravků Léčivé přípravky vydávané na předpis českým pacientům budou v případě potřeby předepisovány a vydávány i cizím pojištěncům na účet české zdravotní pojišťovny. Do části lékařského předpisu, kde se vyplňuje kód zdravotní pojišťovny, je třeba vyplnit kód zvolené české smluvní zdravotní pojišťovny, na kterou se bude ošetřující zdravotnické zařízení obracet se žádostí o úhradu. Do kolonky týkající se čísla pojištěnce vyplní zdravotnické zařízení číslo uvedené na Potvrzení o registraci nebo na předloženém dokladu (E111, E119, E128, Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující průkaz). Pokud jde o cizího pojištěnce, který se na zdravotnické zařízení obrátil přímo s některým z dokladů (E111, E119, E128, Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující průkaz), předá mu zdravotnické zařízení spolu s předpisem buď: a) Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B nebo b) kopii předloženého dokladu (E111, E119, E128, Evropský průkaz zdravotního pojištění, Potvrzení dočasně nahrazující průkaz) Postup při potvrzování pracovní neschopnosti a posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu V případě onemocnění cizího pojištěnce, který oznámí, že vyžaduje vystavení Potvrzení pracovní neschopnosti (dále jen PPN), provede ošetřující lékař (ošetřujícím lékařem se v souladu s platnou vnitrostátní úpravou míní lékař, který poprvé ošetřil pacienta pro dané onemocnění) u cizího pojištěnce lékařské vyšetření a je-li uznána pracovní neschopnost, vystaví mu tiskopis ČSSZ První a třetí díl PPN předá pacientovi a čtvrtý díl PPN odešle nejpozději následující pracovní den Okresní správě sociálního zabezpečení, popř. Pražské správě sociálního zabezpečení, příslušné dle místa výkonu své práce, k evidenci. Spolu s PPN vyplní oddíl 3 formuláře E 116 a to na základě informací poskytnutých pacientem (minimálně musí být vyplněno jméno, příjmení a datum narození), dále vždy vyplní oddíly 4 a 5 formuláře E 116. Pro posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu z jiného členského státu vyplní ošetřující lékař formulář E 213 (Podrobná lékařská zpráva). Tento formulář ošetřující lékař vyplní vždy, pokud nastanou důvody pro jeho vyplnění a příslušná správa sociálního zabezpečení o jeho vyplnění požádá. Všechny činnosti spojené s vyplňováním formulářů E 116 a E 213 budou hrazeny jako specifické zdravotní výkony podle platných českých právních předpisů. Podrobné informace a návod na vyplňování formulářů E 116 a E 213 jsou k dispozici na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz), Ministerstva práce a sociálních věcí (www.mpsv.cz), Centra mezistátních úhrad (www.cmu.cz), a České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz). Aktuální verze formulářů jsou k dispozici na internetových stránkách České správy sociálního zabezpečení a Centra mezistátních úhrad. 16
16 Nobelova cena 2004 za lékařství Léčení poraněné míchy nebo boj proti hmyzím škůdcům. Tak by se v budoucnu mohly využít poznatky nasbírané při studiu čichové soustavy. Cítíte konvalinky nebo zkažené maso? Ač to zní neuvěřitelně, člověk dovede rozpoznat až deset tisíc různých vůní a pachů. Umožňuje mu to důmyslný čichový systém. Právě na výzkum jeho fungování se zaměřili Richard Axel a Linda Bucková. Američtí vědci, kteří významně přispěli k objasnění mechanismu vzniku čichového vjemu, získali tento týden Nobelovu cenu za lékařství a fyziologii. Laureáti objevili početnou skupinu genů, jež má na svědomí utváření čichových receptorů. (Tato čidla se aktivují při setkání s určitou vůní.) Výsledky experimentů, zveřejněné v roce 1991 v prestižním odborném časopise Cell, ukázaly, že za vznik čichových receptorů u myší odpovídá zhruba tisíc genů. Čich člověka je v porovnání s ostatními savci poměrně zakrnělý a spíše doplňuje ostatní smysly. Přesto se také na vytváření čichových receptorů u lidí podílí poměrně početná rodinka genů. Čítá zhruba 500 až 750 příslušníků a představuje až tři procenta celkové genové výbavy člověka. Překvapivý není jen vysoký počet čichových genů, ale i jejich rozptýlení v různých chromozomech, upozorňuje Josef Syka z Ústavu experimentální medicíny Akademie věd ČR. Obojí svědčí o značné složitosti utváření čichové tkáně. Až propojení genetiky a neurověd umožnilo porozumět tomuto komplikovanému systému, podotýká profesor Syka. Mozek člověka dovede vnímat vůně a pachy, s nimiž se nikdy dříve nesetkal. Může je uložit do paměti a v případě potřeby opět vyvolat. A co se stane, když lidský nos nasaje třeba vůni pečeného kuřete? Také odpověď na tuto otázku hledali Richard Axel z Kolumbijské univerzity v New Yorku a Linda Bucková ze Střediska Freda Hutchinsona pro výzkum rakoviny v Seattlu. Molekula vůně aktivuje receptory umístěné na čichových buňkách v nosní sliznici. Výběžky těchto zvláštních neuronů zasahují až do čichového laloku mozku. Informace o vůni získaná v určitém receptoru tak putuje právě prostřednictvím čichových buněk do takzvaných glomerulů - útvarů, které svým vzhledem připomínají klubka vlny. Data se v nich očišťují od bezvýznamných šumů. Do každého klubíčka se sbíhají všechny informace z receptorů daného typu. V sousedním glomerulu se pak zpracovávají data z receptorů jiného typu. Vůně, složité a chemicky velmi rozmanité směsi, jsou v čichovém laloku překódovány do aktivity mnoha klubíček. Každou vůni tak charakterizuje určitá kombinace činných glomerulů. Pestrá škála vůní a pachů Přefiltrovaná a zesílená data směřují do čichové kůry a do amygdaly, centra emocí, které ovládá hněv, strach, úzkost nebo agresivitu. Čichová kůra je úzce spojena s hipokampem, jež se podílí na vytváření paměti, a s hypotalamem. Tato oblast mozku řídí řadu podvědomých činností a kontroluje všechny životně důležité funkce - tep, tlak, teplotu, hospodaření s vodou a minerály nebo metabolismus tuků a cukrů. Ovlivňuje také imunitu, reakci na stres a rozmnožování, vysvětluje Blanka Kalinová z Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd ČR. Do hypotalamu přicházejí také informace z vomeronasálního orgánu, čichového ústrojí, které dovede vnímat feromony. O existenci vomeronasálního orgánu u člověka se diskutuje již řadu let. Jednoznačnou odpověď přinese právě důkladné prozkoumání funkcí čichových genů, domnívá se Blanka Kalinová. Objev Richarda Axela a Lindy Buckové přispěl také k objasnění struktury čichových receptorů. Ukázalo se, že části čidel, které zajišťují přilepení k membráně čichové buňky, jsou u všech receptorů velmi podobné. Výrazně se liší hlavně úseky odpovědné za kontakt s molekulami vůně. Ajak vlastně miniaturní čidla pracují? Jednotlivé čichové receptory jsou velmi vybíravé - reagují jen na několik málo vůní. Určitá látka může aktivovat vždy více typů čidel, počet možných kombinací je tak téměř neomezený, podotýká Blanka Kalinová. Takové uspořádání dovoluje, aby mozek zaregistroval více vonných látek, než kolik má receptorů. Proto mohou lidé rozlišovat až deset tisíc různých pachů a vůní. Podaří se některé poznatky čerstvých laureátů Nobelovy ceny uplatnit v praxi? Ve vzdálenější budoucnosti patrně ano. Podrobné prozkoumání molekulárních mechanismů čichu škůdců by mohlo pomoci třeba při vývoji pesticidů nové generace, domnívá se Blanka Kalinová. Takové chemické látky nebudou zabíjet, ale naruší obvyklou čichovou komunikaci hmyzu. Inteligentní pesticidy podle Kalinové hmyzím jedincům znemožní vyhledání partnera nebo třeba hostitele a tím sníží stav celé populace. Výzkum čichu by v budoucnu mohl pomoci také při hledání nových léčebných metod. Čichové buňky lidí i dalších obratlovců jsou totiž vlastně neurony. Proti většině nervových buněk však mají jednu unikátní vlastnost - pravidelně se obnovují i během dospělosti. Čichový neuron, který svými výběžky propojuje nosní sliznici s čichovým lalokem, umírá zhruba po dvou měsících. Uvolněné místo posléze zaujímá nový neuron vznikající z kmenových buněk. Jeho vlákna prorůstají do čichového laloku. Neuron musí najít správné zapojení a bezchybně nahradit svého předchůdce. Podrobné prozkoumání tohoto mechanismu by v budoucnu mohlo pomoci při hledání nových metod regenerace nervů. Podobný úkol by totiž měly plnit například také kmenové buňky implantované do poraněných oblastí míchy. Vědci se je snaží donutit, aby poškozená místa opravily. (Využití kmenových buněk se nyní například klinicky testuje i v České republice.) Odhalení mechanismů, které využívá čichový systém při své regeneraci, by tak jednou mohlo pomoci při léčbě poškození nerovového systému, odhaduje Blanka Kalinová. Čich zůstával na okraji zájmu První Nobelova cena za výzkum zraku byla udělena už v roce 1911, dvě další následovaly v 60. letech minulého století. V roce 1961 ocenil Nobelův výbor také zkoumání sluchu. Čich však zůstával dlouho nepovšimnut. Důvodů je hned několik. Ztráta čichu nezmění lidský život tak zásadně jako ztráta sluchu či zraku. Proto se výzkumu čichu věnuje jen poměrně úzká skupinka badatelů, podotýká profesor Syka. Dlouho také chyběly účinné nástroje pro zkoumání tohoto smyslu. Teprve nedávno je poskytla molekulární biologie a genetika, dodává Syka. Není také bez zajímavosti, že Nobelovu cenu za lékařství a fyziologii získala žena. Linda Bucková se stala teprve sedmou nositelkou prestižního ocenění udíleného od roku Sladká vůně úspěchu Richard Axel a Linda Bucková objevili početnou skupinu genů, které mají na svědomí utváření čichových receptorů. Čerství laureáti Nobelovy ceny zkoumali také zákonitosti fungování čichového systému. Co se odehraje, když lidský nos nasaje vůni nebo pach? 1. molekula určité vůně aktivuje receptory 2. údaje o vůni putují čichovou buňkou do takzvaných glomerulů 3. tam se získané informace očišťují od různých šumů 4. přefiltrovaná data směřují do dalších oblastí mozku 17
17 Vyšetřování sluchu u dětí v raném i pozdějším věku MUDr. Petr Myška ORL klinika, 2. LF UK a FN v Motole, Praha Souhrn Včasná diagnóza poruchy sluchu je důležitá pro následný vývoj dítěte. V následujícím článku Vás chceme seznámit se způsoby vyšetřování sluchu u dětí, tak jak je provádíme na naší klinice. Vyšetřování sluchu u dětí Na naší klinice při vyšetření sluchu u dětí používáme klinickou sluchovou zkoušku, elektrofysiologické metody a audiometrické vyšetření. Jejich použití závisí na věku vyšetřovaného dítěte a jeho vývoji. V případech, kdy dítě neodpovídá svým vývojem kalendářnímu věku, pak při vyšetření sluchu použijeme klinickou sluchovou zkoušku a doplňující metody odpovídající vývojovému věku dítěte. Před vlastním vyšetřením sluchu je důležité zjištění anamnézy od rodičů - především se zaměřením na možné příčiny vady sluchu. Ptáme se na rizika prenatální, perinatální a postnatální i na názor rodičů, co si myslí o stavu sluchu jejich dítěte. Před vlastním vyšetřením sluchu je nutné otoskopické vyšetření, abychom vyloučili možnou převodní poruchu způsobenou např. mazovou zátkou ve zvukovodu. Vyšetřování sluchu u malých dětí do věku 6 měsíců Do věku 6 měsíců při vyšetření sluchu sledujeme u ležícího dítěte nepodmíněné reflexy (auropalpebrální reflex, Moroův reflex a event. pupilární reflex) na silné zvukové podněty ze vzdálenosti 0,5-1 metru od hlavy vyšetřovaného dítěte. Pokud jsou zastiženy nepodmíněné reflexy na zvukové podněty, můžeme konstatovat, že reakce na zvukové podněty odpovídají kalendářnímu i vývojovému věku a lze usuzovat na normální sluch. Pokud nepodmíněné reflexy nezastihneme, pak můžeme předpokládat sluchovou vadu. Sluchovou zkoušku vždy doplníme podle potřeby následnými elektrofysiologickými metodami: vyšetřením transientně evokovaných otoakustických emisí - TEOAE, vyšetřením evokovaných sluchových potenciálů - tzv. stabilně ustálených ERA - SSEP a kmenových BERA. Dále provedeme tympanometrické vyšetření, které nás informuje o možné převodní složce při vyšetření sluchu. Vyšetřování sluchu u dětí do 1 roku věku (nejdříve mezi měsícem věku) Od 7. měsíce do 1 roku věku sledujeme při sluchové zkoušce u dětí sedících na klíně dospělé osoby pátrací reakce na tiché zvukové podněty ze vzdálenosti 0,5-1 metru od hlavy vyšetřovaného dítěte. Pokud jsou zastiženy pátrací reakce oboustranně, můžeme předpokládat, že sluch dítěte je dobrý, respektive normální. Sluchovou zkoušku vždy doplníme podle potřeby vyšetřením otoakustických emisí, stabilně ustálených nebo kmenových evokovaných sluchových potenciálů a připojíme tympanometrické vyšetření. Vyšetřování sluchu u dětí od 1 roku do 2 let Při sluchové zkoušce sledujeme u sedících dětí pátrací reakce na tiché zvukové podněty ze vzdálenosti 1-2 metrů od hlavy. U dobře spolupracujících dětí se můžeme pokusit o binaurální sluchovou zkoušku hovorovou řečí např. zadáním několika příkazů. Pokud zastihneme oboustranně pátrací reakce a event. se podaří i binaurální zkouška řečí, při které dítě plní příkazy na pokyn ze vzdálenosti 6m, lze předpokládat, že sluch vyšetřovaného dítěte je dobrý tj. normální. Vždy sluchovou zkoušku doplníme o vyšetření otoakustických emisí nebo o evokované sluchové potenciály a tympanometrii. Vyšetřování sluchu u dětí od 2 let do 3 roků Při sluchové zkoušce opět sledujeme u sedícího dítěte pátrací reakce na tiché zvukové podněty ze vzdálenosti 2-3 metrů od hlavy. U dobře spolupracujících dětí se pokoušíme o binaurální sluchovou zkoušku tichou řečí event. šepotem zadáním několika příkazů. Zkoušku hodnotíme obdobně jako v předchozí věkové skupině tj. při zastižení pátracích reakcí i splnění příkazů ze vzdálenosti 6m lze hodnotit sluch jako normální. Vždy sluchovou zkoušku doplníme podle potřeby vyšetřením otoakustických emisí nebo evokovaných sluchových potenciálů a tympanometrií. Vyšetřování sluchu u dětí ve věku od 3 let Od 3 let při vyšetření sluchu provádíme sluchovou zkoušku monaurálně pomocí šepotu a hlasité řeči. Při vyšetření hlasitou řečí používáme k ohlušení nevyšetřovaného ucha Barányho ohlušovač. Sluchovou zkoušku doplňujeme o vyšetření ladičkou - zkouška Weber a Rinné. Podle vzdálenosti, ze které dítě rozumí hlasité řeči bez odezírání můžeme hodnotit stupeň nedoslýchavosti. Při rozumění ze 6 m i více se jedná o normální sluch. Při rozumění ze vzdálenosti mezi 4-6 metry se jedná o lehkou nedoslýchavost. Pokud dítě rozumí ze vzdálenosti 2-4 metrů hovoříme středně těžké nedoslýchavosti. Když dítě rozumí na vzdálenost 0,5-2 m, pak mluvíme o těžké nedoslýchavosti. Jako velmi těžkou sluchovou vadu - praktickou hluchotu označujeme stav, kdy dítě ojediněle rozumí do vzdálenosti 0,5 metru. V případě, že dítě neslyší a nerozumí ničemu ani ac, pak se jedná o úplnou hluchotu. Od věku 3 let se u všech dětí pokoušíme o audiometrické vyšetření - tj. tónovou audiometrii do sluchátek nebo slovní audiometrii ve volném poli. U obtížně spolupracujících dětí se pokusíme o nácvik audiometrického vyšetření v sérii tj. několik dní po sobě. Dále provedeme tympanometrické vyšetření, které nás informuje o stavu středouší - z výsledné křivky lze usuzovat na možnost převodní složky při vyšetření sluchu. U nespolupracujících dětí při audiometrickém vyšetření doplníme vyšetření otoakustických emisí nebo evokovaných sluchových potenciálů event. provedeme obě vyšetření. Po zjištění percepční vady sluchu při audiometrickém vyšetření u všech dětí provádíme vyšetření kmenových evokovaných potenciálů na průběh sluchové dráhy k vyloučení retrokochleární léze. TEOAE Kemp v roce 1978 pozoroval, že kochlea produkuje zvuky. Tyto zvuky je možné zaznamenat a nazýváme je otoakustické emise - OAE. Zvuky, které kochlea produkuje mohou být vyvolány uměle tzv. TEOAE - transientně evokované otoakustické emise. Tyto emise vznikají po podráždění velmi krátkým stimulem např. clickem. Otoakustické emise jsou přítomny již za dvacet čtyři hodin po narození, proto se používají ke screeningu sluchových vad. Při výbavnosti otoakustických emisí lze před- 18
18 pokládat normální sluch a při jejich nevýbavnosti sluchovou poruchu nebo vadu různého stupně. ERA-SSEP Od poloviny roku 1999 využíváme při vyšetření sluchu u malých dětí SSEP - Steady State Evoked Potentials. Snímané evokované potenciály se řadí mezi odpovědi středních latencí s místem vzniku odpovědi na úrovni kmen-thalamus. Jsou odezvou na zvukový stimul (modulovaný tón proměnné intenzity a frekvence), se kterým jsou ve stálé fázové závislosti. Přístroj je schopen měření ve frekvenčním rozsahu 250 Hz až 8 khz na hladinách slyšení od 10 db do 125 db HL. Výsledky vyšetření se vynášejí do SSEP grafu. Z takto stanoveného prahu na řadě frekvencí zařízení umožňuje odvodit tzv. odhadovaný audiogram (estimated audiogram). V praxi provádíme vyšetření na frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 khz. Vyšetřované osobě se zavádí plynule modulovaný tón proměnné frekvence a hladin zvuku pomocí zvukovodových sluchátek. Vyšetření se provádí ve spánku, který navozujeme premedikací - většinou Chloral- hydrátem, protože tato metoda je velmi citlivá ke stavu bdělosti pacienta. Po stimulaci se provádí analýza mozkové aktivity, zda se objevil evokovaný potenciál. Po skončení měření jsou výsledky vyneseny v SSEP grafu a v tzv. odhadovaném audiogramu, který nás informuje, jak by vypadal tónový audiogram, kdyby dítě bylo schopné audiometrického vyšetření. Z našich vyšetření u pacientů, kdy jim bylo provedeno vyšetření pomocí ustálených evokovaných potenciálů (SSEP) i vyšetření pomocí tónového audiogramu, jsme zjistili, že výsledky spolu výrazně korelují. BERA Kmenové potenciály se řadí mezi odpovědi s krátkou latencí. Používáme je nejen ke stanovení sluchového prahu, ale především na vyšetření sluchové dráhy - tedy k vyloučení retrokochleární léze. Audiometrické vyšetření Při audiometrickém vyšetření používáme převážně metodu tónové audiometrie do sluchátek. Toto vyšetření nás informuje o typu sluchové poruchy nebo vady (tj. převodní, percepční nebo smíšené) a sluchovém prahu. Audiometrické vyšetření - slovní audiogram ve volném poli Při vyšetření slovní audiometrií ve volném poli stanovujeme práh srozumitelnosti a 100% srozumitelnost řeči reprodukované do volného pole z reproduktoru, který je ve stejné výši a ve vzdálenosti 1 metru od hlavy vyšetřovaného dítěte. Audiometrické vyšetření - zisková křivka sluchadla Tónovou audiometrii ve volném poli pomocí warble tónu používáme ke zjištění efektu sluchadla tj. k vyšetření ziskové křivky sluchadla. Ke zjištění efektu sluchadla kromě ziskové křivky provádíme i sluchovou zkoušku se sluchadlem. Tympanometrie Tympanometrické vyšetření provádíme ve všech věkových skupinách. Toto vyšetření nás informuje o stavu středouší. Normálním nálezem je křivka typu A. U křivek typu C a B lze usuzovat na možnost převodní složky při vyšetření sluchu. Péče o sluchově postižené děti Při zjištění sluchové vady u dětí vyzkoušíme a přidělíme sluchadlo. U dětí korigujeme sluchadlem již lehké nedoslýchavosti. Malým dětem většinou ležícím přidělujeme kapesní sluchadlo. Při použití závěsného sluchadla se dětem provádí oboustranná korekce. Po přidělení sluchadla probíhá následná rehabilitace dětí pod vedením klinického logopeda. U dětí s velmi těžkou sluchovou vadou, kde rehabilitace se sluchadlem neprobíhá příznivě a sluchadlo nemá efekt na rozumění řeči lze uvažovat o kochleární implantaci. Tyto děti jsou podrobně vyšetřeny a pokud splňují všechna kritéria - především audiologická (při audiometrickém vyšetření jsou na frekvencích 0,5-4 khz ztráty větší než 90 db, při vyšetření evokovaných potenciálů na stejných frekvencích jsou ztráty větší než 95 db, při vyšetření ziskové křivky sluchadel na stejných frekvencích tj. práh sluchu se sluchadlem je na frekvencích od 0,5 do 4 khz horší než 50 db, sluchadlo nemá efekt na rozumění řeči), a dále psychologická a logopedická, pak jsou předloženy ke Komisi pro schvalování kochleárních implantačních systémů při VZP ČR. Po schválení implantace je provedena vlastní operace se zavedením elektrody do vnitřního ucha. Asi za 6 týdnů po operaci je zahájeno nastavování řečového procesoru a zahájena rehabilitace s kochleárním implantátem pod vedením klinického logopeda Závěrem Diagnostika sluchové vady je důležitá, protože podle stavu sluchu se rozvíjí i řeč. Je nutná včasná diagnostika vrozených vad sluchu - především oboustranných, které by měly za následek vývojovou poruchu řeči. Při zjištění oboustranné vady sluchu musí být zajištěna korekce sluchové vady sluchadly a následná logopedická reedukace, event. i zvažování kochleární implantace. Vážené kolegyně a kolegové, pokud máte při svém vyšetření podezření, že u vyšetřovaného dítěte se jedná o poruchu respektive vadu sluchu, pak je nutné další podrobné vyšetření na specializovaných pracovištích foniatrických nebo ORL, která jsou v místě Vašeho působení nebo se můžete obrátit přímo na naše pracoviště. Externí hodnocení kvality pro systémy POCT (nap. C-reaktivní protein, stanovení glukózy apod.) Máte-li zájem o zajišt ní externího hodnocení kvality pro váš systém, navštivte laskav naši internetovou stránku nebo nás kontaktujte: em na adrese: telefonicky na ísle: faxem na ísle: nebo písemn na adrese: SEKK s.r.o. P.O. Box B Pardubice Podrobné informace v etn nabídky našich služeb na rok 2005 vám zašleme obratem. T šíme se na spolupráci 19
19 Respektování fyziologického vývoje vidění v preventivních prohlídkách zraku dětí a dorostu MUDr. Anna Zobanová Soukromá oční ordinace, Praha Souhrn V článku jsou přehledně uvedeny základní vývojové aspekty vidění v kritickém období vývoje vidění. Jejich znalost je pro pediatra důležitým předpokladem při posuzování a včasném odhalování závažnějších poruch zraku. Jedině správným diagnostikováním odchylek od fyziologického vývoje je možné zajistit adekvátní léčbu, která má naději na úspěch jen tehdy, je-li zahájena v příslušné vývojové fázi. Dále obsahuje časový plán doporučených kontrol zraku pediatrem a způsoby vyšetřování v každém sledovaném období. Klíčová slova vývoj vidění, časový plán kontrol zraku, vyšetřování vidění Úvod Vidění, neboli zrakové vnímání, je komplexní funkcí zrakového analyzátoru na všech jeho stupních tj. oka, zrakové dráhy a mozkových zrakových center včetně asociačních oblastí. Většině z nás se pod pojmem vidění vybaví termín zraková ostrost. Ta však představuje jen jeden z mnoha parametrů vidění. Dalšími jsou např. zorné pole, barvocit, kontrastní citlivost,adaptace na světlo a tmu a prostorové vidění. I pro zkušeného oftalmologa je velmi obtížné odpovědět rodičům na jednu z nejčastěji pokládaných otázek: Jak vlastně teď vidí naše dítě? V České republice jsou koordinátory péče o děti dětští lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost. Jsou tedy první linií pro záchyt různých smyslových poruch, tedy i zraku. V r byl vypracován Českou pediatrickou společností, Neonatologickou společností, Českou společností sociální pediatrie, Českou společností dorostového lékařství, Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost a Státním zdravotním ústavem a vydán se souhlasem MZ ČR velmi kvalitní Zdravotní a očkovací průkaz dítěte a mladistvého. Časový plán preventivních prohlídek zraku dětským lékařem byl odvozen ze standardizovaného protokolu preventivní péče o děti a dorost v České republice ve věku: 4. měs měs měs měs. - 3 roky a pak periodicky každé 2 roky do 17 let života. Toto doporučení kopíruje prakticky všechna kritická období vývoje vidění dítěte, chybí jen prohlídka dítěte ve 2.měsíci života. Přesto je lepší než většina systémů sledování zraku v jiných zemích nejen Evropy. Aby mohl pediatr postupovat podle výše uvedeného doporučení, je nutné znát fyziologický průběh vývoje vidění. Následující tabulka stručně shrnuje stěžejní období.(1,2) tab. č. 1 Novorozenecké období (3,4,5) Zralý novorozenec má nedokončený vývoj oka jako takového.týká se to především sítnice a akomodačního svalu, dále nemá myelinizovanou zrakovou dráhu a nejsou patřičně diferencovány ani odpovídající korová zraková centra. Na sítnici není dokončen vývoj místa nejostřejšího vidění, tj. centrální, makulární krajiny. Makulární krajina je sice diferencována, ale čípky, které výlučně v budoucnosti obsahuje, nejsou ještě správného tvaru a uspořádání. Proto první dny po porodu převažuje periferní vidění nad viděním centrálním, tj. skotopické vidění nad fotopickým. Skotopické vidění je vidění za šera, je zprostředkováno tyčinkami a slouží k detekci pohybujících se nekontrastních předmětů a změn v prostoru. Dítě v tomto období neumí sledovat ani fixovat zrakové podněty nejen pro nezralosti centrální krajiny, ale také proto, že mu chybí asociační dráhy mezi oční senzorickou a motorickou oblastí. Na Fyziologický vývoj vidění Po porodu: Skotopické vidění, pohyb nekontrastního podnětu, stejnosměrné, skenovací pohyby očí (verse) 2.týden: počátek fotopického vidění 1.měsíc: počátek monokulární fixace ( primitivní senzorická) 2.měsíc: počátek binokulární fixace 3.měsíc: počátek centrální (foveolární) fixace, počátek protisměrných, diskonjugovaných pohybů očí (vergence) 4.měsíc: centrální fixace, plná akomodace (síla i rychlost), převaha fotopického vidění nad skotopickým 5.měsíc: trvalá centrální fixace 6.měsíc: dokončení vývoje makuly, počátek fúze měsíc: upevnění binokulárních reflexů 3. roky: dokončení akomodačně - konvergenčního reflexu let: stabilizace reflexů zrakové podněty reaguje pouze skenování prostoru tj. stejnosměrnými,konjugovanými, pátracími pohyby očí - versemi. Dále z toho vyplývá, že zraková ostrost v prvních dvou týdnech po porodu nemůže být lepší než je úroveň periferního vidění tedy 0.02 tj. 1/50. Také barevné vidění je v tomto období diskutabilní. Víme bezpečně, že reaguje na černobílý kontrast a také na červenou barvu, o které je známo, že je poslední barvou rozlišitelnou při degenerativních poruchách sítnice. K vyrovnání funkce centrální a periferní části sítnice dochází zhruba ve 2. týdnu života dítěte. Je považován za počátek fotopického vidění, tj. vidění za světla nehybného vysoce kontrastního předmětu a vnímání barev. V následujících dvou týdnech začne centrální oblast funkčně převažovat nad periferii a tím je začátek 1.měsíce života považován za počátek nepravidelné, monokulární fixace, nebo- li primitivní senzorické fixace. Díte používá k fixaci každé oko 20
20 zvlášť, fixuje nepravidelně trhavě, podrážděním centrální krajiny se vyvíjí pohledový reflex. Kojenecké období (3,4,5) Od 2.měsíce se senzorická pasívní monokulární fixace stává aktivní a objevuje se krátkodobá binokulární fixace, tj. dítě použije oči současně. Mezi měsícem života se dokončuje spojení primárních zrakových center s korovou zrakovou oblastí hlavně odpovídající makulární krajině. Ve 3. měsíci se díky dozrávání její nejdůležitější části, tedy fovey, mění centrální fixace na nepravidelnou foveolární. Současně dítě začíná nastavovat osy pohledu obou očí k podnětu, tj. začátek protisměrných, disjungovaných pohybů očí tedy vergence (konvergence do blízka a divergentní pohyb do dálky). Další, 4. měsíc je důležitý ze dvou důvodů. Dochází k definitivní převaze makulární oblasti nad periferií a navíc dítě je schopno již plně akomodovat. Vzniká základ akomodačně konvergenčního reflexu, tak důležitého nejen pro vývoj binokulárního vidění, ale dle posledních poznatků i na vývoj refrakce tj. emetropizace oka na oko bez zásadní dioptrické vady. V 6. měsíci je definitivní vývoj fovey a dále foveoly ukončen a začíná se vyvíjet fúzní reflex tj.mozek spojuje obrázky obou očí v jeden prostorový vjem. V dalších měsících se již vytvořené binokulární reflexy (fixační, akomodačně konvergenční a fúzní) upevňují a zdokonalují v souvislosti s dotykovými reflexy a vzpřimováním dítěte. Období batolete Souhra akomodace a konvergence se upevňuje do 2 let.vývoj všech reflexů je ukončen ve 3 letech. Předškolní období (3,4,5) Do 6 let se pak do té doby vyvinuté vidění stabilizuje a nabývá pevnosti až nepodmíněných reflexů. Školní období (3,4,5) V tomto období se vidění sice dále rozvíjí jen málo a odstraněním promeškaných vad se jen velmi obtížně udržuje dosavadní úroveň vidění postiženého oka. Vývoj refrakce oka (6) je dán vývojem poměru mezi lomivostí optického aparátu oka a jeho předozadní délkou. Hodnoty refrakce se pohybují v souvislosti s věkem v určitých rozmezích. Pro praktického lékaře pro děti a dorost je nutné vědět, že nasazením brýlí srovnáme refrakční odchylku dítěte zpět do fyziologického rozmezí a že oko, které je jinak zdravé a plně funkční, pak pracuje tak, jak by pracovalo bez původní dioptrické vady. Neexistují tedy brýle na dálku nebo na blízko, ale vždy je dítě nosí celodenně. Nošením brýlí se vývoj dioptrické vady neovlivní. Léčebný efekt mají pouze brýle nasazené kvůli šilhání nebo tupozrakosti (amblyopii). Jedině správným diagnostikováním odchylek od fyziologického vývoje refrakce je možné zajistit adekvátní léčbu, která má naději na úspěch jen tehdy, je-li zahájena v příslušné vývojové fázi. Prohlídka dítěte pediatrem při převzetí do péče ve věku (většinou novorozenec) probíhá dle následného schématu: RA a OA - tupozrakost, šilhání, VVV oka a CNS Zásadní malformace oka - přítomnost obou očí - jejich velikost (rohovka 10 mm) - poloha (vzhledem k očnici) - postavení (zásadní konvergence či divergence jednoho nebo obou očí) Makroskopicky přední segment oka Reflex od očního pozadí - event. rescreening na kongenitální kataraktu? Chybějící prohlídka ve 2. měsíci: Zásadní postavení a pohyb obou očí - konvergence či divergence nystagmus Monokulární fixace a pohyb šachovnicového vzoru nebo schématického obličeje Další vyšetření zraku pediatrem 4., 8., 12., 18. měsíc: Fixace světla, sledování nepohyblivého předmětu s vysokým kontrastem - (černobílá šachovnice) monokulárně a binokulárně Sledování pohyblivého nekontrastního předmětu - zorné pole Symetrie verzí a vergencí obou očí Makroskopické vyšetření obličeje, víček a předního segmentu oka Vyšetření zraku ve 3. a 5. roce života: Symetrie verzí a vergencí obou očí Zraková ostrost u slovně spolupracujících dětí - rozpoznávací zraková ostrost (řádkové optotypy obrázky a E na 3 m) Vyšetření zraku v dalších letech: Zraková ostrost u slovně spolupracujících dětí - rozpoznávací zraková ostrost (řádkové optotypy číslice a písmena na 5 nebo 6 m) Závěr Je zřejmé, že nejkritičtějším obdobím pro vývoj vidění je první rok života dítěte, zejména jeho první polovina.v tomto období je dítě zcela v rukou pediatrů a záleží jen na nich, aby při nejasnosti či případné poruše zrakových funkcí případ včas konsultovali s některým z dětských očních specialistů. Čas, který ztratíme v 1. roce života dítěte pozdním nebo nedokonalým stanovením diagnozy a nefunkční léčebným plánem je pro vývoj vidění kritický a nenahraditelný!!! Metody vyšetřování zraku oftalmologem jsou stále rozvíjeny a jsou použitelné vždy od určitého měsíce věku. - Novorozence odesíláme k očnímu lékaři při jakémkoliv vrozeném chybění nebo hrubé odchylce oka a jeho okolí včetně víček a slzných cest. Při větším,ale i menším průměru rohovek doprovázených světloplachostí a slzením máme podezření na zvýšený nitrooční tlak. - Nystagmus hledáme nejpozději v měsíci života. Jeho přítomnost do 2.měsíce věku svědčí spíše pro neurologický problém než vzácný vrozený nystagmus. Nystagmus, který se objevuje až v nebo po 2. měsíci věku, mívá důvod v závažné oční vadě. - Fixaci zkoušíme černobílým kontrastním vzorem a od 4.měsíce u každého oka pokud možno izolovaně. Dítě odesíláme k očnímu specialistovi, pokud se opakovaně brání zakrytí jednoho oka více než druhého. - Také poruchy pohyblivosti a symetrie postavení očí je nutné sledovat již od prakticky 4. měsíce věku dítěte. Při pochybách či opakovaných referencích matky o šilhání večer či při únavě a rozčilení, raději dítě odeslat k očnímu lékaři. - Prakticky od 6.měsíce má smysl měřit refrakci, ale je to možné již od okamžiku porodu. Positivní rodinná anamnéza na tupozrakost znamená nechat vždy u dítěte změřit refrakci nejpozději mezi 8. až 12. měsícem života. - Zrakovou ostrost zkoušíme až po předchozím nácviku spolupráce. K zakrytí druhého oka použijeme vždy náplasťový okluzor. - Trváme na nošení brýlí celodenně, pokud nám oftalmolog nenapíše jiné doporučení písemně. Je důležité nespokojit se pouze se stanovením diagnozy, je nutné vědět, že i u malých, nespolupracujících dětí či dětí s vícečetným postižením lze stanovit velikost refrakční vady a úroveň zrakové ostrosti pro včasné zahájení léčby např. tupozrakosti či šilhání. Konzervativní léčba jako příprava před případným chirurgickým řešením nebo na docvičení je nezastupitelná, a to i u dětí slabozrakých či na hranici praktické slepoty (7). Literatura: 1. DIVIŠOVÁ,G.: Strabismus, Avicenum, Praha, 1979, s HYVARINEN, L.: Vision in children normal and abnormal, Meaford, Ontario, 1988, s.1-9, 11-16, BUCKLEY,E.G.: Pediatric neuro-ophtalmology examination, Pediatric Ophtalmology and Strabismus, Wright K.W.and Spiegel P.H., Springer-Verlag New York,Inc.,2003, s STOUT,U.: Pediatric eye examination, Pediatric Ophtalmology and Strabismus, Wright K.W.and Spiegel P.H., Springer-Verlag New York,Inc.,2003, s ZOBANOVÁ,A.: Fyziologický vývoj vidění u dětí během prvních let života, Neonatologické listy, 3/1997 č.4.,s REPKA, M.X.,: Refraction in infants and children, Pediatric Ophtalmology, Nelson L.B., Calhoun J.H. and Harley R.d., Eds.W,b, Sauneders Company, 1991,s JACOBSON,L., EK,U., FERNELL,E. et al.: Visual impairment in preterm children with periventricular leukomalac - visual,cognitive and neuropaediatric characteristcs related to cerebral imaging, Developmental Medicine and Child Neurology, 1996, 38,

References: zákona č. 235
 zákona č. 48
 soud 
 soud 
 soud 
 zákona č. 359
 zákona č. 48
 zákona č. 359
 zákona č. 48
 zákona č. 359
 zákona č. 359
 zákona č. 20
 soud 
 zákona č. 48