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Timestamp: 2019-01-24 13:24:46+00:00

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IG:Überleitungsmanagement – Hl7wiki
Ärztliches Überleitungsmanagement
Implementierungsleitfaden Ärztliches Überleitungsmanagement (1.00).
Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdaaulm an.
Einheitliche ärztliche Überleitungsdokumente in der medizinischen Versorgung
ZTG Bochum, HL7 Deutschland
0.90 30.12.2015 Entwurf Deutschland
2.1.1 Hintergrund - Arbeitsgruppe des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW
2.1.2 Datensatzbeschreibung
2.2.1 Entlassbrief
2.2.2 Vorarbeiten anderer Bundesländer
2.4.1 Digitale Signatur
3.3.2.1 Sections
3.3.2.2 Entries
4.1 Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V
4.2 Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V
5.1 Patient/Versicherter
5.3 Die das Dokument verwaltende Organisation
5.4 Unterzeichner
5.5 Kostenträger
5.6 Fachlicher Ansprechpartner
5.7 Aufenthalt
6.1 Grund für die Einweisung (Diagnosen)
6.2 Durchgeführte Maßnahmen
6.3 Befunde bei Entlassung
6.4 Antikoagulation
6.5 Einweisungsmedikation
6.6 Entlassmedikation
6.7 Mitgegebene Befunde
6.8 Heil- und Hilfsmittel
6.9 Aktuelle Versorgung
9.1.1 Use Case 1: Ärztlicher Kurzbericht des niedergelassenen Arztes
9.1.2 Use Case 2: Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt
9.2 Beispieldokument, Stylesheets und andere XML-Materialien
9.3.1 HL7
9.3.2 Logical Observation Identifiers Names and Codes LOINC
Die Schnittstellen, insbesondere zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor, im Gesundheits­wesen sind von entscheidender Bedeutung für die Gewährleistung der Versorgungs­kontinuität. Nicht selten treten bei Krankenhauseinweisungen oder -entlassungen Bruch­stellen in der Kommunikation auf, welche sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Versorgung negativ beeinflussen können. Daher sind zum einen Struktur und Inhalte sowie zum anderen die Verfahren für den Informationsaustausch diskussionswürdig.
Hintergrund - Arbeitsgruppe des Landesgremiums nach § 90a SGB V in NRW
[Abbildung 1] Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Niedergelassen
[Abbildung 2] Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Krankenhaus
Auf der Basis der Papierformulare kann die folgende Übersicht im Sinne von Datensatz-Elementen über die beiden Ärztlichen Kurzberichte skizziert werden.
Kostenträger Kostenträger
Arzt Ansprechpartner
Aufenthalt (von; bis)
Diagnosen Diagnosen
Infos zur Antikoagulation Infos zur Antikoagulation
Medikation Medikation
Verweis auf Anlagen Verweis auf Anlagen
Heilmittel & Hilfsmittel Heilmittel & Hilfsmittel
Informationen zur aktuellen Versorgung (primär: Pflege & Kontakt) Informationen zur aktuellen Versorgung (Pflege, Reha, AU, Patientenverfügung...)
[Tabelle 1] Übersicht über die Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
Zuletzt wurde durch den Referentenentwurf des sogenannten eHealth-Gesetzes eine zweijährige Anschubfinanzierung für einen Entlassbrief, dessen Inhalt und Struktur durch durch KBV und DKG zu bestimmen sind, von Mitte 2016 an in Aussicht gestellt. Im schließlich verabschiedeten Gesetz taucht der Entlassbrief zwar nicht mehr auf und wird demzufolge auch nicht mehr anschubfinanziert, bleibt aber ein natürlicher und unabdingbarer Bestandteil einer effizienten e-Health-Umgebung.
Es ist zu prüfen, inwieweit Synergien zwischen den ärztlichen Kurzberichten und einer Definition eines Entlassbriefs genutzt werden können.
Vorarbeiten anderer Bundesländer
Es ist ggf. zu berücksichtigen, dass in anderen Bundesländer zum Teil ebenfalls Überleitungsdokumente für den gleichen Zweck entworfen wurden.
Formalziel: Beitrag zur Verbesserung der sektorübergreifenden Kommunikation durch Abbildung ärztlicher Kurzberichte mit geeigneten CDA Strukturen zwecks Möglichkeit zum IT-gestützten, schnellen und sicheren Austausch – unter Berücksichtigung der Rahmenbedingungen auf Bundes- und Länderebene.
Erzeugen fehlender Templates für Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
inhaltltiche Abstimmung soweit möglich mit KBV, DKG und UAG Einweisungs- und Entlassmanagement
ggf. Ergänzung um Templates zur Erfüllung von Entlassbrief Vorgaben
Zusammenfügen zu einem Implementierungsleitfaden
ggf. Erstellen von speziellen Stylesheets zur Darstellung der Kurzberichte
digitale Signatur (siehe auch Abschnitt "Digitale Signatur")
Im NRW-Projekten können digitale Signaturen wie in [3] beschrieben verwendet werden. Auf die Verwendung von Signaturen wurde im Rahmen des Arztbriefs bereits 2010 hingewiesen (vgl. [4]).
Zum Zwecke der Signatur sind in diesen Leitfaden die in CDA üblichen Mechanismen aufgenommen, die digitale Signaturen ermöglichen bzw. hierfür als notwendig erachtet werden. Dies betrifft die Verwendung von Elementen zur Wiedergabe von Unterzeichnern (legalAuthenticator, authenticator) im Header.
Beide bisher erarbeiteten Ärztlichen Kurzberichte zum Überleitungsmanagement wurden als CDA-Dokumente abgebildet.
Die Definitionen zum Ärztlichen Kurzberichten sind in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar. Die Templates und Value Sets sind dort in ihrer aktuellen Fassung zu sehen. Der Datensatz zu den Ärztlichen Kurzberichten ist dort ebenfalls in seiner aktuellen Fassung einsehbar.
ELGA (Österreich): CDA-Dokumenten-Definitionen
Zur Umsetzung nach CDA wurden die verschiedenen Abschnitte der Papierformulare auf die entsprechenden CDA-Repräsentationen gemappt. Patient, Versicherungsangaben, Datum und Angaben zum Aufenthalt werden beispielsweise mit CDA-Headerstrukturen abgebildet. Alle medizinisch-inhaltlichen Teile werden als Sections wiedergegeben.
[Abbildung 3] Abschnitte der Papierformulare und die entsprechenden CDA-Repräsentationen
Im Folgenden findet sich eine schematische Übersicht über die Dokumentendefinition zum Kurzbericht mit Header- und Section-Komponenten.
[Abbildung 4] Übersicht über die Dokumentendefinition zum Kurzbericht
zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes etc.
dem Patienten/Versicherten
Abhängig vom Typ des Kurzberichtes finden sich beim Bericht aus dem Krankenhaus zusätzlich Angaben zum fachlichen Ansprechpartner und zum Patientenkontakt/Aufenthalt.
Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. Die Sections sind zunächst nicht um die maschinenlesbaren Entries ergänzt.
"Grund für die Einweisung (Diagnosen)" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3058
"Durchgeführte Maßnahmen" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3059
"Befunde bei Entlassung" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3060
"Antikoagulation" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3061
"Einweisungsmedikation" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3066
"Entlassmedikation" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3062
"Mitgegebene Befunde" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3063
"Heil- und Hilfsmittel" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3064
"Aktuelle Versorgung" definiert im Template - ID: 1.2.276.0.76.10.3065
In diesem Leitfaden sind zunächst keine Entries vorgesehen.
Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V
1.2.276.0.76.10.1017
gültig ab 2015‑12‑11
AerztlicherKurzberichtNiedergelassenerArzt90a
Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt gemäß Vorlage der UAG des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in NRW
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 20 Templates
1.2.276.0.76.10.2037 Inklusion Patient/Versicherter DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.2038 Inklusion Autor DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3058 Containment Grund für die Einweisung DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3059 Containment Durchgeführte Maßnahmen DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3061 Containment Antikoagulation DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3066 Containment Einweisungsmedikation DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3063 Containment Mitgegebene Befunde DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3064 Containment Heil- und Hilfsmittel DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3065 Containment Aktuelle Versorgung DYNAMIC
0 … * (Aer...90a)
II 1 … 1 M (Aer...90a)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1017
CE 1 … 1 M (Aer...90a)
CONF 1 … 1 F 68831-7
1 … 1 F Primary care Discharge summary
Beispiel <text>Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt</text>
ST 0 … 1 (Aer...90a)
TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Aer...90a)
CS.LANG 1 … 1 M (Aer...90a)
INT.POS 1 … 1 M (Aer...90a)
Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2037 Patient/Versicherter (DYNAMIC)
1 … 1 M (Aer...90a)
1 … 1 R (Aer...90a)
II 1 … * R (Aer...90a)
AD 0 … 1 (Aer...90a)
TEL 0 … * (Aer...90a)
PN 1 … * M Vor- und Nachname müssen anzugeben werden, andere Namensbestandteile können angegeben werden. (Aer...90a)
ENXP 1 … * R (Aer...90a)
CE 0 … 1 R (Aer...90a)
TS.DATE 1 … 1 R (Aer...90a)
Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2038 Autor (DYNAMIC)
TS 1 … 1 R (Aer...90a)
II 1 … * R Gemäß Kurzbericht-Vorlage ist die Vertragsarztnummer (LANR) anzugeben (Aer...90a)
Beispiel <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>
0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) (Aer...90a)
1 … 1 M Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) (Aer...90a)
test hl7:name
Meldung Zumindest die Bezeichnung des Krankenhauses ist unter "name" einzufügen
II 1 … 1 (Aer...90a)
ON 1 … 1 M (Aer...90a)
Es ist der Name des Unterzeichners anzugeben
CS 1 … 1 R (Aer...90a)
AD 0 … 1 R (Aer...90a)
TEL 0 … * R (Aer...90a)
PN 1 … 1 M (Aer...90a)
0 … 1 (Aer...90a)
II 0 … * (Aer...90a)
Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC)
Angeben zur Krankenversicherung im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts
II 1 … * M (Aer...90a)
IVL_TS 0 … 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben sein (MM/YY) => YYYYMMDD, z. B. Quartal I/2016, Quartalsende ist demnach März 2016 und wird zu 20160331 (Aer...90a)
II 0 … * Versichertennummern (Aer...90a)
(Aer...90a)
CV 0 … 1 Codierungen des Versichertenstatus im Rahmen der GKV (Aer...90a)
CV 0 … * Weitere Codierungen des Versichertenstatus (Aer...90a)
1 … 1 In scopingOrganization wird im id Attribut das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben (Aer...90a)
test hl7:participant[hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']]/hl7:associated​Entity/hl7:scoping​Organization[hl7:id and hl7:name]
Meldung Kassennummer (id) und Kassenname (name) sind Pflichtangaben
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3058 Grund für die Einweisung (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3058']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3059 Durchgeführte Maßnahmen (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3059']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3061 Antikoagulation (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3061']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3066 Einweisungsmedikation (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3066']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3063 Mitgegebene Befunde (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3063']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3064 Heil- und Hilfsmittel (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3064']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3065 Aktuelle Versorgung (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3065']]]
test count(hl7:component)>0
Meldung Mindestens ein Abschnitt (section) muss vorhanden sein
Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V
1.2.276.0.76.10.1016
gültig ab 2015‑03‑27
AerztlicherKurzberichtKrankenhaus90a
Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt gemäß Vorlage der UAG des gemeinsamen Landesgremiums nach §90a SGB V in NRW
Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 23 Templates
1.2.276.0.76.10.2041 Inklusion Aufenthalt DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3067 Containment Entlassungsdiagnose DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3060 Containment Befunde bei Entlassung DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.3062 Containment Entlassmedikation DYNAMIC
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.1016
CONF 1 … 1 F 18842-5
Beispiel <text>Ärztlicher Kurzbericht über den Krankenhausaufenthalt</text>
Angaben zur Krankenversicherung im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts
Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2025 CDA participant Ansprechpartner (DYNAMIC)
Ansprechpartner im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts
TEL 1 … * M (Aer...90a)
Eingefügt 1 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.2041 Aufenthalt (DYNAMIC)
IVL_TS … 1 R Zeitraum (Aer...90a)
TS.​DATE.​MIN 0 … 1 (Aer...90a)
TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Aer...90a)
TS … 1 R Bestimmter Tag (Aer...90a)
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3067 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3067']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3060 Befunde bei Entlassung (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3060']]]
0 … 1 R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3062 Entlassmedikation (DYNAMIC) (Aer...90a)
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:section [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.3062']]]
Patient/Versicherter
1.2.276.0.76.10.2037
PatientVersicherter
Angaben zum Patienten/Versicherten in ärztlichen Kurzberichten
1.2.276.0.76.10.1016 Inklusion Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V 2015‑03‑27
1.2.276.0.76.10.1017 Inklusion Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V 2015‑12‑11
<id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/> <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447"/> <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<given>Max</given> <family>Mustermann</family> </name> <birthTime value="19991231"/> </patient> </patientRole></recordTarget>
1 … 1 M (Pat...ter)
1 … 1 R (Pat...ter)
II 1 … * R (Pat...ter)
AD 0 … 1 (Pat...ter)
TEL 0 … * (Pat...ter)
PN 1 … * M Vor- und Nachname müssen anzugeben werden, andere Namensbestandteile können angegeben werden. (Pat...ter)
ENXP 1 … * R (Pat...ter)
CE 0 … 1 R (Pat...ter)
TS.DATE 1 … 1 R (Pat...ter)
1.2.276.0.76.10.2038
Autor eines ärztlichen Kurzberichts
Benutzt von 0 Transactions und 2 Templates, Benutzt 2 Templates
1.2.276.0.76.10.90011 Containment CDA Organization Elements DYNAMIC
Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.2007 (DYNAMIC)
<time value="201503010801"/> <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
<id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/> <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
<given>Martin</given> <family>Schumacher</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
<name>Beispielhospital</name> <telecom use="WP" value="tel:0123.456789"/> </representedOrganization></author>
1 … 1 M (Autor)
TS 1 … 1 R (Autor)
II 1 … * R Gemäß Kurzbericht-Vorlage ist die Vertragsarztnummer (LANR) anzugeben (Autor)
0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) (Autor)
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) (Autor)
1.2.276.0.76.10.2041
gültig ab 2015‑12‑14
Aufenthalt vom 2015‑12‑14
Aufenthalt vom 2015‑03‑27
Angaben zur Krankenhaus-Aufenthaltsdauer bzw. zum ambulanten Besuch im Rahmen eines ärztlichen Kurzberichts
(Auf...alt)
1 … 1 R (Auf...alt)
IVL_TS … 1 R Zeitraum (Auf...alt)
TS.​DATE.​MIN 0 … 1 (Auf...alt)
TS.​DATE.​MIN 1 … 1 (Auf...alt)
TS … 1 R Bestimmter Tag (Auf...alt)
Grund für die Einweisung (Diagnosen)
1.2.276.0.76.10.3058
gültig ab 2015‑04‑24
Grund für die Einweisung
Grund für die Einweisung mit Hauptdiagnosen / Nebendiagnosen, Feldbezeichnungen auf dem Papierdokument: Hauptdiagnose bzw. Nebendiagnosen
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3058
1.2.276.0.76.10.1017 Containment Ärztlicher Kurzbericht Niedergelassener Arzt nach §90a SGB V 2015‑12‑11
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.43 (2015‑08‑01)
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 (DYNAMIC)
Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.3002 (DYNAMIC)
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3058"/> <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Hauptdiagnose / Nebendiagnosen</title> <text>
<td align="left">Hauptdiagnose (ICD-10)</td> <td align="left">J21.1</td> <td align="center">-</td> <td align="center">-</td> <td align="left">Akute Bronchiolitis durch humanes Metapneumovirus</td> </tr> </thead> <tbody>
<td align="left">Nebendiagnose (ICD-10)</td> <td align="left">J31.1</td> <td align="center">V</td> <td align="center">-</td> <td align="left">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</td> </tr> <tr>
<td align="left">Nebendiagnose (ICD-10)</td> <td align="left">M23.3</td> <td align="center">-</td> <td align="center">R</td> <td align="left">Sonstige Meniskusschädigungen Rechts</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Gru...ung)
II 1 … 1 M (Gru...ung)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3058
II 0 … 1 (Gru...ung)
CE 1 … 1 M (Gru...ung)
ST 1 … 1 M (Gru...ung)
Elementinhalt muss "Hauptdiagnose / Nebendiagnosen" sein
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Gru...ung)
1.2.276.0.76.10.3059
gültig ab 2015‑04‑29
Durchgeführte Maßnahmen, Feldbezeichnung auf dem Papierdokument: Therapie
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3059
1.2.276.0.76.10.1016 Containment Ärztlicher Kurzbericht vom Krankenhaus nach §90a SGB V 2015‑03‑27
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.4 (DYNAMIC)
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3059"/> <code code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Durchgeführte Maßnahmen</title> <text>
<td>Therapie</td> <td>Antitussiva und Mukolytika</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
II 1 … 1 M (Dur...men)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3059
II 0 … 1 (Dur...men)
ST 1 … 1 M (Dur...men)
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Dur...men)
Befunde bei Entlassung
1.2.276.0.76.10.3060
BefundebeiEntlassung
Befunde bei Entlassung, Feldbezeichnung auf dem Papierdokument: Entlassungsbefund
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3060
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.16 (DYNAMIC)
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3060"/> <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Zusammenfassung der Befunde bei Entlassung</title> <text>
<td>Entlassungbefund</td> <td>Körpertemperatur 37.9°C, ø verstärkten Atemgeräusche, ø Tachypnoe</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Bef...ung)
II 1 … 1 M (Bef...ung)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3060
II 0 … 1 (Bef...ung)
CE 1 … 1 M (Bef...ung)
CONF 1 … 1 F 11493-4
ST 1 … 1 M (Bef...ung)
Elementinhalt muss "Zusammenfassung der Befunde bei Entlassung" sein
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Bef...ung)
1.2.276.0.76.10.3061
Antikoagulation, die Verwendung des Freitextfelds "Sonstiges" ist nicht für den niedergelassenen Arzt vorgesehen.
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3061
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3061"/> <code code="34856-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Antikoagulation</title> <text>
<td>Sonstiges</td> <td/> </tr> <tr>
<td>Antikoagulation [X] ja [_] nein</td> <td>Marcumar-Pass aktuell und dabei [X] ja [_] nein</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Ant...ion)
II 1 … 1 M (Ant...ion)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3061
II 0 … 1 (Ant...ion)
CE 1 … 1 M (Ant...ion)
ST 1 … 1 M (Ant...ion)
Elementinhalt muss "Angaben zur Antikoagulation" sein
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Ant...ion)
1.2.276.0.76.10.3066
gültig ab 2015‑12‑29
Wird auf dem Papierdokument als Einweisungsmedikation bezeichnet
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3066
1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation DYNAMIC
Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.2.1 (2014‑06‑09)
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3066"/> <code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of medication use"/> <title>Einweisungsmedikation</title> <text>
Einweisungsmedikation <br/> Name / Wirkstoff </th> <th colspan="6">Verabreichung</th> </tr> <tr>
<th colspan="4">Zeitpunkt</th> <th colspan="2">Zeitraum</th> </tr> <tr>
<th>Mo</th> <th>Mi</th> <th>Ab</th> <th>zN</th> <th>von</th> <th>bis</th> </tr> </thead> <tbody>
<td>Aspirin 100</td> <td>1</td> <td>0</td> <td>1</td> <td>0</td> <td>-</td> <td>-</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Ein...ion)
II 1 … 1 M (Ein...ion)
uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3066
II 0 … 1 (Ein...ion)
CE 1 … 1 M (Ein...ion)
ST 1 … 1 M (Ein...ion)
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Ein...ion)
0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Ein...ion)
wo [hl7:substanceAdministration [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.4022']]]
1.2.276.0.76.10.3062
Wird auf dem Papierdokument als Entlassmedikation bezeichnet
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3062
Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.3031 (DYNAMIC)
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3062"/> <code code="10183-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Hospital discharge medications Narrative"/> <title>Entlassmedikation</title> <text>
Entlassmedikation <br/> Name / Wirkstoff </th> <th colspan="6">Verabreichung</th> </tr> <tr>
(Ent...ion)
II 1 … 1 M (Ent...ion)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3062
II 0 … 1 (Ent...ion)
CE 1 … 1 M (Ent...ion)
ST 1 … 1 M (Ent...ion)
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Ent...ion)
1.2.276.0.76.10.3063
MitgegebeneBefunde
Wird auf dem Papierdokument als "Mitgegebene Befunde" bezeichnet
Niedergelassener Arzt hat zur Auswahl: Röntgen, LAbor, EKG, Sono, "Sonstiges"
Krankenhaus hat zur Auswahl: Röntgen, Labor, OP-Bericht, EKG, 2x "Sonstiges"
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3063
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 (DYNAMIC)
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3063"/> <code code="11516-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Mitgegebene Befunde</title> <text>
<td>Röntgen [X]</td> <td>Labor [X]</td> <td>EKG [_]</td> <td>Sono [_]</td> <td>Sonstiges [_]</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
<td>Röntgen [X]</td> <td>Labor [X]</td> <td>OP-Bericht [_]</td> <td>EKG [_]</td> <td>Sonstiges [_]</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Mit...nde)
II 1 … 1 M (Mit...nde)
uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3063
II 0 … 1 (Mit...nde)
CE 0 … 1 (Mit...nde)
CONF 0 … 1 F 11516-2
ST 1 … 1 M (Mit...nde)
Elementinhalt muss "Mitgegebene Befunde" sein
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren.
Niedergelassener Arzt hat zur Auswahl Röntgen, Labor, EKG, Sono, "Sonstiges"
Krankenhaus hat zur Auswahl Röntgen, Labor, OP-Bericht, EKG, 2x "Sonstiges"
"Sonstiges" ist bei Verwendung entsprechend umzubenennen (Mit...nde)
1.2.276.0.76.10.3064
2015‑04‑29
HeilundHilfsmittel
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3064
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3064"/> <code code="81635-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <title>Heil- und Hilfsmittel</title> <text>
<td>Heilmittel</td> <td>Physiotherapie</td> </tr> <tr>
<td>Hilfsmittel</td> <td>-</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Hei...tel)
II 1 … 1 M (Hei...tel)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3064
II 0 … 1 (Hei...tel)
CE 1 … 1 R (Hei...tel)
ST 1 … 1 M (Hei...tel)
Elementinhalt muss "Heil- und Hilfsmittel" sein
SD.TEXT 1 … 1 M (Hei...tel)
Anmerkung: Der zuvor temporär genutzte LOINC Code X-NMTAS ist hier durch den tatsächlichen LOINC Codes ersetzt.
1.2.276.0.76.10.3065
gültig ab 2015‑04‑30
AktuelleVersorgung
Überschrift auf dem Papierdokument ist: Informationen zur aktuellen Versorgung
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3065
Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.2.5 (2015‑08‑13)
Information zur aktuellen Versorgung Krankenhaus
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3065"/> <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Information zur aktuellen Versorgung</title> <text>
<td>Pflegestufe [X] [1]</td> <td>häusliche Pflege [X]</td> <td>stationäre Pflege [_]</td> <td>Hospiz [_]</td> <td>Kurzzeitpflege [_]</td> </tr> <tr>
<td>Reha am [X] | Datum</td> <td>Nachstationär [_] | Datum</td> <td>Wiederaufnahme [_] | Datum</td> <td>AU bis [_] | Datum</td> </tr> <tr>
<td>Patientenverfügung [_]</td> <td>Sonstiges [_] | Freitext</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
Information zur aktuellen Versorgung vom Niedergelassenen Arzt
<templateId root="1.2.276.0.76.10.3066"/> <code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> <title>Information zur aktuellen Versorgung</title> <text>
<td>Pflegestufe [X] [1]</td> <td>häusliche Krankenpflege verordnet [X] bis | Datum</td> <td>Vorsorgevollmacht [_] ja [X] nein</td> <td>Patientenverfügung [_] ja [X] nein</td> </tr> <tr>
<td colspan="4">ambulanter Pflegedienst [_] | Name, Anschrift | Telefon</td> </tr> <tr>
<td colspan="4"> stationäre Pflegeeinrichtung [_] | Name, Anschrift | Telefon</td> </tr> <tr>
<td colspan="4"> Hospiz [_] | Name, Anschrift | Telefon</td> </tr> </tbody> </table> </text></section>
(Akt...ung)
II 1 … 1 M (Akt...ung)
1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3065
II 0 … 1 (Akt...ung)
CE 0 … 1 (Akt...ung)
CONF 0 … 1 F 10210-3
ST 1 … 1 M (Akt...ung)
Elementinhalt muss "Information zur aktuellen Versorgung" sein
SD.TEXT 1 … 1 M Textfeld ist gemäß Beispiel zu strukturieren (Akt...ung)
Dieser Leitfaden enthält in dieser Version keine Entry Level Templates.
AdministrativeGender (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.1
HumanLanguage (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.11526
ParticipationSignature (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.10282
x_BasicConfidentialityKind (HL7) 2.16.840.1.113883.1.11.16926
[Abbildung 5] CDA-Beispieldokument zum Ärztlichen Kurzbericht (Krankenhaus) in HTML-Wiedergabe, transformiert mit dem entsprechenden Stylesheet für das Überleitungsmanagement (download: XML-Materialien)
↑ Telematikinfrastruktur und Telemedizin in Deutschland – Bilanz und Ausblick. Mathias Redders, Referatsleiter Telematik im Gesundheitswesen, MGEPA NRW. Beitrag 1. Nationaler Fachkongress Telemedizin – 4. November 2010
↑ Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Niedergelassen
↑ Papierformular zum Ärztlichen Kurzbericht Krankenhaus
↑ Abschnitte der Papierformulare und die entsprechenden CDA-Repräsentationen
↑ Übersicht über die Dokumentendefinition zum Kurzbericht
↑ CDA-Beispieldokument in HTML-Wiedergabe
↑ Übersicht über die Inhalte der ärztlichen Kurzberichte
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