Source: http://malpractice.it/RC090/RC_Ex.php?idSoluzione=28
Timestamp: 2017-11-23 16:21:39+00:00

Document:
ASSIMEDICI Srl - SOLUZIONI PER CONVENZIONI
attraverso pochi e semplici passaggi sarai in grado di stampare la proposta compilata coi tuoi dati per poterla firmare ed inviare tramite fax al numero 02.87.18.19.05 o tramite email all'indirizzo info@assimedici.it.
POLIZZA RC PROFESSIONALE RISERVATA PER DIPENDENTI OSPEDALIERI
--- Dott.Dott.ssaProf.Prof.ssaSig.Sig.raSig.na
--- SELEZIONA --- ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICAANATOMIA PATOLOGICAANDROLOGIAANESTESIA E RIANIMAZIONEANGIOLOGIAAUDIOLOGIA E FONIATRIABIOCHIMICABIOLOGIACARDIOCHIRURGIACARDIOLOGIACHIRURGIA D'URGENZACHIRURGIA DELL'APPARATO DIGERENTECHIRURGIA GENERALECHIRURGIA MAXILLO FACCIALECHIRURGIA PEDIATRICACHIRURGIA PLASTICA, ESTETICA E RICOSTRUTTIVACHIRURGIA TORACICACHIRURGIA VASCOLAREDERMATOLOGIA E VENEREOLOGIADIETOLOGIAEMATOLOGIAENDOCRINOCHIRURGIAENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIOEPATOLOGIAEPIDEMIOLOGIAFARMACOLOGIAFISIATRIAFONIATRIAGASTROENTEROLOGIAGENETICA MEDICAGERIATRIAGIOVANE MEDICOIGIENE E MEDICINA PREVENTIVAIMMUNOLOGIAMALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO/PNEUMOLOGIAMALATTIE INFETTIVEMALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIAMEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALEMEDICINA D'ACCETTAZIONEMEDICINA D'URGENZAMEDICINA DEL LAVOROMEDICINA DELLO SPORTMEDICINA DI COMUNITA'	MEDICINA ESTETICAMEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE/FISIATRAMEDICINA GENERALEMEDICINA INTERNAMEDICINA LEGALEMEDICINA NUCLEAREMEDICINA TERMALEMedicina tropicaleMEDICO DI BASEMEDICO DI CONTINUITA' ASSISTENZIALEMEDICO NON SPECIALISTAMICROBIOLOGIA E VIROLOGIANEFROLOGIANEONATOLOGIANEUROCHIRURGIANEUROFISIOPATOLOGIANEUROLOGIANEUROPSICHIATRIANEUROPSICHIATRIA INFANTILENEURORADIOLOGIAODONTOIATRIAOFTALMOLOGIAONCOLOGIAORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIAOSTETRICIA E GINECOLOGIAOSTETRICIA E GINECOLOGIA CON ASSISTENZA AL PARTOOTORINOLARINGOIATRIAPATOLOGIA CLINICAPEDIATRA DI LIBERA SCELTAPEDIATRIAPNEUMOLOGIAPSICHIATRIA/CLINICA PSICHIATRICAPSICOLOGIA CLINICARADIODIAGNOSTICARADIOLOGIARADIOTERAPIAREUMATOLOGIASCIENZE DELL'ALIMENTAZIONE E DIETOLOGIATOSSICOLOGIAUROLOGIAVENEREOLOGIAVETERINARIA
Iscritto all'Ordine di
--- SELEZIONA --- AGRIGENTOALESSANDRIAANCONAAREZZOASCOLI PICENOASTIAVELLINOBARIBARLETTA-ANDRIA-TRANIBELLUNOBENEVENTOBERGAMOBIELLABOLOGNABOLZANOBRESCIABRINDISICAGLIARICALTANISSETTACAMPOBASSOCASERTACATANIACATANZAROCHIETICOMOCOSENZACREMONACROTONECUNEOENNAFERMOFERRARAFIRENZEFOGGIAFORLì-CESENAFROSINONEGENOVAGORIZIAGROSSETOIMPERIAISERNIAL'AQUILALA SPEZIALATINALECCELECCOLIVORNOLODILUCCAMACERATAMANTOVAMASSA CARRARAMATERAMESSINAMILANOMODENAMONZA E BRIANZANAPOLINOVARANUOROORISTANOPADOVAPALERMOPARMAPAVIAPERUGIAPESARO - URBINOPESCARAPIACENZAPISAPISTOIAPORDENONEPOTENZAPRATORAGUSARAVENNAREGGIO CALABRIAREGGIO EMILIARIETIRIMINIROMAROVIGOSALERNOSASSARISAVONASIENASIRACUSASONDRIOTARANTOTERAMOTERNITORINOTRAPANITRENTOTREVISOTRIESTEUDINEVALLE D'AOSTAVARESEVENEZIAVERBANO CUSIO OSSOLAVERCELLIVERONAVIBO VALENTIAVICENZAVITERBO
Effetti disponibili
--- SELEZIONA --- 31/10/201730/11/2017
--- SELEZIONA --- 5.000.000,00 €
Il Proponente è mai stato assicurato per la RC Professionale?
Numero di anni di copertura continua
Data di scadenza ultima copertura (gg/mm/aaaa)
Il Proponente conferma di aver ottenuto una o più specializzazioni post-laurea?
Il Proponente richiede l'estensione all'attività extramuraria?
Il Proponente richiede l'estensione all'attività invasiva relativamente all'attività extramuraria?
La specializzazione del Proponente è tra le seguenti: Cardiologia, Cardiochirurgia, Neurologia, Neurochirurgia?
Limitatamente all'attività libero-professionale svolta in regime extramurario, il Proponente conferma di non aver formulato diagnosi, negli ultimi 10 anni, basate su strumenti e/o tecniche di diagnostica per immagini?
Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del Proponente negli ultimi 5 anni?
Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica nei suoi confronti?
Il sottoscritto, dichiara:
di prendere atto che questa Proposta non vincola ne' gli Assicuratori ne' il Proponente alla stipulazione del contratto di assicurazione;
che le informazioni rese sul presente modulo sono veritiere e complete;
che nessuna compagnia assicurativa ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare una copertura assicurativa relativa alla sua R.C. Professionale;
di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35 dell’IVASS.
Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1322, 1341 e 1342 C.C. il Sottoscritto/Proponente dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione:
Art. 1 - Dichiarazioni dell'Assicurato
Art. 4 - Forma dell'assicurazione ("Claims made" - Retroattività)
Art. 16 - Modalità della proroga automatica - Rescindibilità annuale
Art.17 - Coesistenza di altre assicurazioni (secondo rischio)
Art. 18 - Obblighi dell'Assicurato in caso di sinistro
Art. 19 - Facoltà di recesso in caso di sinistro
Art. 22 - Clausola Broker
Ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1322, 1341 e 1342 C.C. il Sottoscritto/Proponente dichiara di approvare specificamente le disposizioni delle Condizioni Particolari elencate nella Scheda di Copertura.

References: Art. 1

Art. 4

Art. 16

Art.17

Art. 18

Art. 19

Art. 22