Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/396071b4ecbf019c3a402b674a82bac332c4fb08a4e3b446caf4cacb4b0683f6
Timestamp: 2018-05-26 23:37:14+00:00

Document:
BSG, 3 P 9/07: BSG (unterkunft und verpflegung, vergütung, gestehungskosten, vergleich, verhältnis zu, pflegeheim, betriebsführung, schiedsspruch, verpflegung, schiedsstelle)
Urteil des BSG vom 29.01.2009, 3 P 9/07
3 P 9/07
BSG (unterkunft und verpflegung, vergütung, gestehungskosten, vergleich, verhältnis zu, pflegeheim, betriebsführung, schiedsspruch, verpflegung, schiedsstelle)
Unterkunft und verpflegung, Vergütung, Gestehungskosten, Vergleich, Verhältnis zu, Pflegeheim, Betriebsführung, Schiedsspruch, Verpflegung, Schiedsstelle
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 29.1.2009, B 3 P 9/07 R
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R.
1Streitig ist ein Schiedsspruch der beklagten Schiedsstelle vom 5.8.2002 über die leistungsgerechte Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen und über ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Pflege für die Zeit vom 1.8.2002 bis zum 31.3.2003.
2Das Pflegeheim der Klägerin hat 44 stationäre Heimplätze und verfügt über einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI. Eine Tarifbindung besteht nicht. In der Zeit vom 1.2.2001 bis zum 31.7.2002 galt pro Pflegetag folgende Vergütungsregelung:
3Pflegeklasse I 62,74 DM = 32,08 Euro,
Pflegeklasse II 80,75 DM = 41,29 Euro,
Pflegeklasse III 98,92 DM = 50,58 Euro,
Unterkunft/Verpflegung 28,78 DM = 14,71 Euro.
4Dem lag folgender Pflegepersonalschlüssel (PPS) zugrunde:
Pflegestufe I 1 : 4,34
Pflegestufe II 1 : 2,89
Pflegestufe III 1 : 2,16.
Eine Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nach § 80a SGB XI gab es nicht.
5Nachdem Einigungsversuche über eine neue Vergütungsregelung erfolglos geblieben waren, beantragte die Klägerin am 11.1.2002 die Einleitung eines Schiedsverfahrens. Dort beantragte die Klägerin zuletzt Vergütungen mit einem etwas veränderten PPS, nämlich:
Pflegeklasse I 34,62 Euro, PPS 1 : 4,50
Pflegeklasse II 45,05 Euro, PPS 1 : 3,00
Pflegeklasse III 55,66 Euro, PPS 1 : 2,25
Unterkunft/Verpflegung 15,33 Euro.
6Die Beigeladenen boten eine gegenüber der bestehenden Regelung leicht verbesserte Vergütung an, beharrten aber auf dem bisherigen, für die Heimbewohner günstigeren PPS.
7Die Beklagte setzte auf der Basis eines externen Vergleichs mit 16 Pflegeheimen aus dem Landkreis L. unter Zugrundelegung eines vergleichbaren PPS, einer Fachkraftquote von über 50 % und mindestens 20 Pflegeplätzen durch Schiedsspruch vom 29.7./5.8.2002 für die Zeit vom 1.8.2002 bis zum 31.3.2003 die Vergütungen wie folgt fest:
Pflegeklasse I 34,06 Euro (Vergleichsgruppe 33,50 Euro)
Pflegeklasse II 44,27 Euro (Vergleichsgruppe 43,48 Euro)
Pflegeklasse III 54,66 Euro (Vergleichsgruppe 53,50 Euro)
Unterkunft/Verpflegung 15,20 Euro (Vergleichsgruppe 14,94 Euro).
Die von der Klägerin gewünschte Veränderung des PPS lehnte die Beklagte ab.
8Bis zum 30.11.2005 galt - bei weiterhin unverändertem PPS - folgende Vergütungsregelung (Schiedsspruch vom 11.12.2003):
Pflegeklasse I 34,14 Euro
Pflegeklasse II 44,67 Euro
Pflegeklasse III 55,02 Euro
Unterkunft/Verpflegung 15,20 Euro.
Eine Veränderung des PPS konnte die Klägerin erst zum 1.12.2005 erreichen (1 : 4,40, 1 : 2,90, 1 : 2,20).
9Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, die Beklagte habe nicht hinreichend berücksichtigt, dass ihr Angebot auf einem veränderten PPS basiere. Unter Zugrundelegung des alten PPS, den die Beklagte mit dem Schiedsspruch fortgeschrieben habe, hätte sie nur ein entsprechend höheres Angebot unterbreiten können (33,42 Euro, 46,26 Euro, 57,42 Euro, 15,33 Euro). Die im Schiedsspruch festgelegten Pflegesätze seien mit Blick auf den alten PPS unzureichend, obwohl ihre Kosten - objektiv gesehen - nicht hoch seien. Die Beschränkung des externen Vergleichs auf den Landkreis L. sei verfehlt, weil 18 von derzeit 42 Bewohnern aus dem benachbarten Landkreis H. kämen, in dem es allgemein ein höheres Pflegesatzniveau gebe. Außerdem sei zu berücksichtigen, dass im Landkreis L. aufgrund historischer Entwicklungen mehrere Pflegeheime mit für die Pflegebedürftigen ungünstigerem PPS, also schlechterer Personalausstattung, am oberen Ende der Bandbreite der Pflegesätze lägen, was dem gesetzlichen Gebot einer leistungsgerechten Vergütung widerspreche.
10Das Sozialgericht (SG) hat die auf Neubescheidung des Antrags der Klägerin vom 11.1.2002 gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 8.7.2004). Das Landessozialgericht (LSG) hat auf die Berufung der Klägerin das Urteil des SG geändert und die Beklagte zur Neubescheidung des Antrags unter Beachtung seiner Rechtsauffassung verurteilt (Urteil vom 15.2.2007). Es hat ausgeführt, sowohl die Prüfmethode (externer Vergleich gemäß den Grundsätzen der Urteile des Bundessozialgerichts vom 14.12.2000) als auch die angewandten Prüfkriterien seien nicht zu beanstanden. Die Prüfkriterien lägen innerhalb des weiten Beurteilungsspielraums, der den Schiedsstellen eröffnet sei. Der Hinweis auf eine widersprüchliche Pflegesatzstruktur sei nicht tragfähig, weil nur Pflegeheime mit vergleichbarem PPS in den Vergleich einbezogen worden seien. Die Tarifbindung mancher Heime könne den ermittelten Durchschnittswert der Pflegesätze der 16 Heime allenfalls erhöht, sich also zugunsten der Klägerin ausgewirkt haben. Zudem habe die Klägerin nicht nachgewiesen, dass die festgesetzten Pflegesätze für eine kostendeckende Leistungserbringung im fraglichen Zeitraum nicht ausreichten. Ihre Kostenkalkulationen bzw Gewinn- und Verlustrechnungen stützten ihre gegenteilige Behauptung nicht. Der Schiedsspruch habe allein deshalb keinen Bestand haben können, weil in den externen Vergleich das Pflegeheim W. einbezogen worden sei, das nur über 18 Plätze verfüge.
11Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung formellen und materiellen Rechts. Das LSG habe den Sachverhalt nur unzureichend aufgeklärt und Beweisanträge übergangen. Die von der Beklagten und den Beigeladenen praktizierte Form des externen Vergleichs sichere nicht das gesetzliche Gebot der leistungsgerechten Vergütung, weil der Aspekt der bei wirtschaftlicher Betriebsführung tatsächlich anfallenden Kosten ausgeblendet werde.
12Mit ihrer Anschlussrevision strebt die Beigeladene zu 2. die Wiederherstellung des
erstinstanzlichen Urteils an. Sie trägt vor, das Pflegeheim W. in D. verfüge seit dem 24.5.2002 über 22 Pflegeplätze, habe also - entgegen der Annahme des LSG - in den externen Vergleich einbezogen werden dürfen. Ansonsten sei das Berufungsurteil zutreffend.
13Die Klägerin rügt das neue Vorbringen der Beigeladenen zu 2. als verspätet und beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.2.2007 und des SG Lüneburg vom 8.7.2004 zu ändern, den Schiedsspruch der Beklagten vom 5.8.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Anträge auf Festsetzung der Pflegevergütung sowie der Vergütung für Unterkunft und Verpflegung unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats erneut zu entscheiden und die Anschlussrevision der Beigeladenen zu 2. zurückzuweisen.
14Die Beigeladene zu 2. beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.2.2007 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Lüneburg vom 8.7.2004 zurückzuweisen.
15Die Beklagte und die anderen Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
16Die Revision der Klägerin ist begründet. Der angefochtene Schiedsspruch vom 5.8.2002 verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Das LSG hat daher zu Recht das die Klage abweisende Urteil des SG vom 8.7.2004 sowie den Schiedsspruch aufgehoben. Die Auffassung des LSG, der Schiedsspruch sei aber nur insoweit rechtswidrig, als das Pflegeheim W. in den externen Vergleich einbezogen worden sei, trifft jedoch nicht zu. Deshalb war das Berufungsurteil mit der Maßgabe zu ändern, dass die Beklagte bei ihrer erneuten Schiedsentscheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat. Die auf die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils gerichtete Anschlussrevision der Beigeladenen zu 2. war dementsprechend zurückzuweisen.
171. Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung in formeller Hinsicht sind § 76 SGB XI iVm § 85 Abs 5 Satz 1 und § 87 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI - jeweils idF des PflegeVG vom 26.5.1994 (BGBl I 1014) . Danach setzt die Schiedsstelle mit der Mehrheit ihrer Mitglieder (§ 76 Abs 3 Satz 4 SGB XI) die Pflegesätze bzw die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung auf Antrag einer Vertragspartei unverzüglich fest, wenn eine Vereinbarung darüber innerhalb von sechs Wochen nach schriftlicher Aufforderung zur Verhandlung nicht zustande gekommen ist. Angestrebt wird damit eine zügige Konfliktlösung, soweit sich die Vertragsparteien über die Pflegesätze und die Vergütung für Unterkunft und Verpflegung in der Pflegeeinrichtung nicht verständigen können (vgl BT-Drucks 12/5262 S 146 zu § 94 Abs 5) . Verfahrensziel ist ein weitgehender Interessenausgleich zwischen Leistungserbringern sowie Leistungsverpflichteten und Pflegeheimbewohnern. Auf der einen Seite hat die Schiedsstelle dem Interesse der Leistungserbringer an der angemessenen Vergütung ihrer Leistungen und damit mittelbar auch dem öffentlichen Interesse an einer ausreichenden Versorgung mit Pflegeeinrichtungen Rechnung zu tragen. Auf der anderen Seite trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung; dies betrifft neben der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler insbesondere auch die Heimbewohner, die den von der sozialen Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Abs 1 Satz 4 SGB XI) selbst zu tragen haben. Dies sind erhebliche Belastungen, die etwa
im Jahr 2007 zusammen mit den ebenfalls auf die Pflegebedürftigen entfallenden Investitionskostenanteilen (§ 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI) durchschnittlich pro Monat von 1.244 Euro in Pflegestufe I bis zu 1.647 Euro in Pflegestufe III betragen haben (vgl Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2007, Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung, 4. Bericht Ländervergleich: Pflegeheime, S 15 und Rothgang/Borchert/Müller/Unger, GEK-Pflegereport 2008, S 75 mit FN 26) . Mittelbar ist auch das Interesse von Angehörigen und Sozialhilfeträgern betroffen, soweit Heimbewohner die Lasten nicht tragen können; alleine für die öffentliche Hand ist dadurch im Jahre 2006 eine Nettobelastung von 1.929 Mrd Euro entstanden (vgl Statistisches Bundesamt, Fachserie 13 Reihe 2, Sozialhilfe, Ausgabe 2006, S 1257) .
182. Materielle Grundlage der angefochtenen Entscheidung ist § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI iVm § 82 Abs 1 und 2 sowie § 85 Abs 3 SGB XI - jeweils in der bis zum Jahresende 2005 gültigen Fassung. Nach diesen Vorschriften hat sich das Vergütungsregime für stationäre Pflegeleistungen bis zum heutigen Stand wie folgt entwickelt:
19a) Dem Grundkonzept nach ist das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen seit Einführung des SGB XI durch das PflegeVG vom 26.5.1994 (BGBl I 1014) maßgeblich von der Erwartung bestimmt, durch eine Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen setzen zu können. Grundlage hierfür ist die mit dem Ersten SGB XI-Änderungsgesetz vom 14.6.1996 (BGBl I 830) eingefügte Regelung des § 85 Abs 2 Satz 2 SGB XI, wonach - anders als im kollektivvertraglichen System der vertragsärztlichen Versorgung (vgl § 82 Abs 2 SGB V) - für jedes zugelassene Pflegeheim die Vergütung gesondert festzulegen ist. Hierdurch soll anstelle einer für alle Einrichtungen einheitlichen Preisgestaltung eine im Preiswettbewerb ausdifferenzierte Preisbildung befördert werden (vgl BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85) . Getragen ist dies von der Erwartung, dass die Einrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten werden (dieser Einschätzung ist auch der Senat in seinen Entscheidungen vom 14.12.2000 zum bis dahin erreichten Rechtsstand gefolgt, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6; dazu näher unter 3.) . Dies wird weiter dadurch unterstützt, dass nach Maßgabe des Bundesrechts die Zulassung ua zur stationären Pflegeversorgung - anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Versorgung durch Vertragsärzte (vgl §§ 99 ff SGB V) und durch Krankenhäuser (vgl § 109 SGB V) - gemäß § 72 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf zu erfolgen hat. Deshalb ist - von den faktischen Zugangsschranken aufgrund der Investitionsförderung auf Landesebene nach § 9 SGB XI einmal abgesehen (vgl § 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI) - ungeachtet des tatsächlichen Bedarfs jede Pflegeeinrichtung durch Versorgungsvertrag zur Erbringung von Pflegeleistungen zuzulassen, wenn sie nur den inhaltlichen Anforderungen nach § 72 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB XI genügt. Ausdrücklich soll hierdurch ein geschlossener Markt von Pflegeeinrichtungen verhindert und neuen innovativen Leistungsanbietern der Zugang zum Pflegemarkt offen gehalten und so der Wettbewerb unter den Pflegeeinrichtungen gefördert werden (vgl BT-Drucks 12/5262 S 136 zu § 81 Abs 3) . Als flankierende Maßnahme hat der Gesetzgeber die Pflegekassen durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz vom 14.6.1996 ( BGBl I 830 ) schließlich zusätzlich verpflichtet, den Versicherten bei Inanspruchnahme von Pflegeleistungen eine Leistungsund Preisvergleichsliste zur Verfügung zu stellen (vgl § 72 Abs 5 SGB XI idF des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes; seit dem 1.1.2002 geregelt in § 7 Abs 3 SGB XI idF des Pflege- Qualitätssicherungsgesetzes - PQsG - vom 9.9.2001, BGBl I 2320; zu den Motiven vgl BT- Drucks 13/3696 S 15) . Auch das zielte auf die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Einrichtungen.
20b) Von diesem Wettbewerbskonzept ist auch das Vergütungsregime des SGB XI für die stationäre Pflege maßgeblich geprägt. Schon nach der Ursprungsfassung des § 82 Abs 1 Satz 1 SGB XI hatten zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste Anspruch auf eine "leistungsgerechte Vergütung" der allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung) und bei stationärer Pflege auf ein "angemessenes Entgelt" für Unterkunft und Verpflegung; dementsprechend müssen die Pflegesätze zur Vergütung der Pflegeleistungen "leistungsgerecht" sein (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) und das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen" stehen (§ 87 Satz 2 SGB XI) . Vorbild hierfür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem BSHG. In beiden Bereichen war der Gesetzgeber vor der Verabschiedung des PflegeVG von dem dort bis dahin geltenden Kostendeckungsprinzip (vgl § 4 Satz 2 KHG in der bis zum 31.12.1992 geltenden Fassung; dies ausformend § 17 Abs 1 Satz 1 KHG und § 93 Abs 2 Satz 1 BSHG in der bis zum 31.12.1993 geltenden Fassung) abgerückt und hatte ähnliche Vergütungsvorschriften wie in § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI eingeführt (vgl § 17 Abs 1 Satz 3 KHG in der bis zum 29.4.2002 geltenden Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes - GSG - vom 21.12.1992 I 2266>, nunmehr inhaltlich im Wesentlichen gleichlautend § 17 Abs 2 Satz 1 KHG idF des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002 I 1412>; vgl auch § 93 Abs 2 Satz 2 BSHG idF von Art 1 Nr 9 des Zweiten Gesetzes zur Umsetzung des Spar-, Konsolidierungsund Wachstumsprogramms - 2. SKWPG - vom 21.12.1993 I 2374>) . Leitend dafür war die Einschätzung des damaligen Gesetzgebers, dass sich das Kostendeckungsprinzip nicht bewährt habe und einer wirtschaftlichen Leistungserbringung entgegenstehe. Die bis dahin geltende Selbstkostendeckungsgarantie habe eine "grundsätzliche Fehlsteuerung" bewirkt; sie habe die Erstattung nachgewiesener Betriebskosten zur nahezu automatischen Folge und biete keinen Anreiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung. In Zukunft müssten deshalb nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl BT-Drucks 12/3608 S 130 ff zum GSG; ähnlich BT-Drucks 12/5510 S 10 ff zu § 93 BSHG) . Diese Einschätzung hat sich auch der Gesetzgeber des PflegeVG ausdrücklich zu eigen gemacht. Seine Vorgabe der leistungsgerechten Vergütung bedeutet deshalb eine "klare Absage an jegliche Form der Kostenerstattung" (vgl BT-Drucks 12/5262 S 144 zu § 93 Abs 2) .
21c) Diese Intention des Gesetzgebers zur Vergütung von stationären Pflegeleistungen wird durch Mitwirkungspflichten der jeweiligen Pflegeheime nach § 85 Abs 3 SGB XI ergänzt. Deren Obliegenheiten waren in der ursprünglichen Fassung vor allem auf Nachweise zum Leistungsinhalt konzentriert; erforderlich waren Angaben zu "Art, Inhalt und Umfang der Leistungen" unter Einschluss der personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheimes (vgl § 85 Abs 3 Satz 2 und 3 SGB XI idF des PflegeVG) . Durch das Erste SGB XI- Änderungsgesetz wurden diese Nachweisobliegenheiten nach Inhalt und der Form ausgeweitet. In dieser - inhaltlich seither im Wesentlichen unveränderten - Fassung lautet § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI: "Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss nach der Pflege-Buchführungsverordnung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung." Damit sollten die Nachweispflichten über die Personalbesetzung und Personaleingruppierung im Hinblick auf den hohen Anteil der Personalkosten an den Pflegesätzen erhöht werden (vgl BT-Drucks 13/4091 S 42 zu Nr 28).
22d) Diese Grundsätze zur Vergütung von stationären Pflegeleistungen hat der Gesetzgeber in der Folgezeit noch mehrfach modifiziert. Im ersten Schritt hat er zunächst durch das PQsG mit Wirkung zum 1.1.2002 als § 80a SGB XI das Instrument der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (LQV) eingefügt, die nunmehr gemäß § 84 Abs 5 SGB XI idF des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes - PflegeWEG - vom 28.5.2008 (BGBl S 874) Bestandteil der Pflegesatzvereinbarung selbst geworden ist. In dieser letzten Fassung gilt nunmehr, dass die Pflegesatzvereinbarung die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale einer Einrichtung festzulegen hat. Hierzu gehören insbesondere (§ 84 Abs 5 Satz 2 SGB XI idF des PflegeWEG)
"1. die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden,
3. Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs 2 Nr 1)."
Durch diese gesetzliche Differenzierung ist die bis dahin in den Pflegesatzverhandlungen - jedenfalls formal - in einem Schritt zusammengefasste Festlegung der Leistungsinhalte und der Vergütung auf zwei Teilelemente aufgeteilt und die Festlegung der von dem Pflegeheim erwarteten Leistung verselbstständigt worden. Motiv für die Modifizierungen des PQsG war zum einen das Ziel, die Vorhaltung des erforderlichen Personals überprüfbar zu machen und dadurch die Situation der Pflegebedürftigen zu verbessern. Zum anderen zielte die Neuregelung auf Korrekturen bei der Vergütungsfindung: Maßgebend war für den Gesetzgeber die Einschätzung, dass sich die Kostenträger entgegen der gesetzlichen Intention häufig an einem "Durchschnittswertemodell" orientieren und auf Vergütungen zu durchschnittlichen Vergütungssätzen hinwirkten. Dies laufe dem Anspruch der Heime auf eine leistungsgerechte Vergütung zuwider und sei zudem Kosten treibend. Denn wenn nur Durchschnittswerte maßgebend seien, könne nach der systemimmanenten Logik auch günstigen Einrichtungen die Anpassung an das arithmetische Mittel nicht verwehrt werden. Deshalb sei ein Vergleich mit solchen Einrichtungen geboten, die in ihren individuellen Leistungen konkret vergleichbar seien - ua als Grundlage dafür würden separate LQV benötigt (vgl BT-Drucks 14/5395 S 20) .
23e) Diese kritische Bewertung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen nur anhand von Durchschnittswerten hat den Gesetzgeber zuletzt auch bei der Änderung der Vergütungsregelungen durch das PflegeWEG geleitet. Demzufolge können bei der Bemessung der Pflegesätze nun diejenigen Pflegeeinrichtungen "angemessen berücksichtigt werden, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in § 84 Abs 5 SGB XI genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind" (so § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI idF des PflegeWEG) . Bezweckt wurde damit die Klarstellung, dass für den Vergleich von Pflegeeinrichtungen im Hinblick auf die Bemessung der Pflegesätze nur die in den wesentlichen Vergleichskriterien gleichartigen und nicht auch die wesensfremden Einrichtungen herangezogen werden können. Dies bedeute - so der Gesetzgeber - eine Einschränkung der Rechtsprechung des erkennenden Senats vom 14.12.2000 (Hinweis auf BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1, dazu nachfolgend 3.) . Die dort entwickelten Grundsätze und Maßstäbe dürften "nicht gegen den Willen einer Vertragspartei, sondern nur noch auf gemeinsamen Wunsch aller Vertragsparteien zur Anwendung kommen" (vgl BT- Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb) .
243. Mit Urteilen vom 14.12.2000 (vgl BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) hatte der
erkennende Senat auf der Grundlage der damaligen Gesetzeslage entschieden, dass als leistungsgerechte Vergütung iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI in erster Linie der für vergleichbare Leistungen verlangte Marktpreis anzusehen ist. Den Gestehungskosten hatte er dagegen Bedeutung nur für den Fall beigemessen, dass ein üblicher Marktpreis nicht ermittelt werden kann, weil entweder eine hinreichend große Zahl von vergleichbaren Angeboten nicht vorliegt oder weil die zu vergleichenden Einrichtungen Unterschiede der Qualität nach aufweisen. Leitend dafür war die Einschätzung, dass der Gesetzgeber des PflegeVG einen freien Wettbewerb der Einrichtungen angestrebt habe. Dies sei zwar nicht konsequent durchgehalten; insbesondere hätten die Kassen eine starke Verhandlungsposition. Der Wettbewerb zwischen den Pflegeeinrichtungen und das natürliche Gewinnstreben der Unternehmer würden jedoch dafür sorgen, dass die Pflegeleistungen unter dem Blickwinkel ihrer Gestehungskosten möglichst kostengünstig angeboten würden. Kontrollinteressen der Kassen könnten nur dahin bestehen, dass die erbrachten Leistungen dem Angebot und den zu stellenden Qualitätsanforderungen entsprächen. Regelmäßig sei es deshalb ausreichend, zur Bestimmung der leistungsgerechten Vergütung den jeweiligen Marktpreis zu ermitteln (BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6) .
254. In der Literatur ist diese Rechtsprechung auf Kritik gestoßen. Methodisch richtet sie sich vor allem gegen die Annahme, dass Pflegevergütungen unter Wettbewerbsbedingungen zustande kommen. Ein funktionierender Pflegemarkt bestehe nicht, deshalb könne die Vergütung nicht nach Angebot und Nachfrage bestimmt werden (vgl zB Igl in: Igl/Klie , Pflegeversicherung auf dem Prüfstand, 2000, S 29, 54; Pezina, PKR 2002, 23, 25; Riege, SozVers 2001, 292, 293; Bröcheler in: Köbl/Brünner, Die Vergütung von Einrichtungen und Diensten nach SGB XI und BSHG, 2001, S 61, 72 f). Dem stehe bereits das Kräfteungleichgewicht zwischen Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen entgegen (so Neumann, SGb 2007, 521, 524 f; ferner Brünner, Vergütungsvereinbarungen für Pflegeeinrichtungen nach SGB XI, 2001, S 166 f; skeptisch auch Vogel/Schmäing in: Klie/Krahmer, SGB XI, 3. Aufl 2009, § 84 RdNr 9) . Unvereinbar mit der Annahme eines rein wirtschaftlich agierenden Pflegemarkts seien auch die weitgehende Ermächtigung der Pflegekassen zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 79 SGB XI) und zur Einholung von Kostennachweisen (§ 85 Abs 3 SGB XI) sowie die Kartellierung der Pflegekassen beim Vertragsabschluss (§ 85 Abs 2 Satz 1 SGB XI; vgl dazu Mayer, NZS 2008, 639, 642; Neumann, SGb 2001, 405, 409 und 2007, 521, 524 f; ders in: Köbl/Brünner, aaO, S 25, 33 ff; Neumann/Bieritz-Harder, Die leistungsgerechte Pflegevergütung, 2002, 33 f; Brünner, aaO, S 167; Riege, ZfS 2001, 268, 273; zurückhaltender Udsching in: Schnapp, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, S 171 f RdNr 417) . Offen sei des Weiteren, welches die leistungsbezogenen Vergleichsmerkmale sein sollen (Plantholz, Sozialrecht aktuell 2008, 163, 164 f) . Problematisch sei schließlich auch noch die Bewertung von Tarifbindungen: Insoweit könnte sich eine Schere zwischen Gestehungskosten und Refinanzierung öffnen, die existenzgefährdend sei; entsprechende Streitigkeiten würden auf dem Rücken der Mitarbeiter ausgetragen (Mayer, NZS 2008, 639, 644 f; Plantholz, aaO, 163 ff; Bröcheler in: Köbl/Brünner, aaO, 61, 72 f; ähnlich Philipp, Sozialrecht aktuell 2008, 112; Riege, aaO, 268, 270 f; Brünner, aaO, S 178 ff) .
265. Die mit den Urteilen vom 14.12.2000 (BSGE 87, 199 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1) begründete Rechtsprechung führt der erkennende Senat nur noch teilweise fort. Allerdings hält er daran fest, dass ausschließlich auf Gestehungskosten gestützte Vergütungsansprüche im geltenden Recht keine Grundlage finden. Jedoch gibt er die Auffassung auf, dass sich die Vergütung im Allgemeinen ausschließlich nach Marktpreisen bestimmt und die kalkulatorischen Gestehungskosten regelmäßig außer Betracht bleiben.
27a) Im Ausgangspunkt hält der Senat daran fest, dass die Pflegevergütung auf einem marktorientierten Versorgungskonzept beruhen muss und Ansprüche nach einem reinen Selbstkostendeckungsprinzip nicht bestehen. Das belegen Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI, wonach die Pflegesätze leistungsgerecht sein und es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Schon nach dem Wortlaut dieser Vorschrift besteht kein Anspruch auf eine ausschließlich nach den Gestehungskosten bemessene Vergütung. Maßgeblich ist vielmehr, welche Leistungen die Einrichtung erbringt und welcher Aufwand "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung dafür "im Allgemeinen" entsteht. Ein Abstellen allein auf die voraussichtlichen Kosten des jeweiligen Trägers reicht dazu nicht aus, wie sich zudem aus Systematik und Entstehungsgeschichte der Norm ergibt. Die Anlehnung an die Neufassung des § 17 Abs 1 Satz 3 KHG idF des GSG (dazu oben unter 2.b) besagt nämlich, dass die Pflegevergütung nicht schlechterdings auf die Erstattung nachgewiesener Selbstkosten gerichtet sein darf (Knittel in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand November 2008, § 84 RdNr 4; Mühlenbruch in: Hauck/Noftz, SGB XI, Stand August 2008, K § 84 RdNr 14; Vogel/Schmäing in: Klie/Krahmer, aaO, § 84 RdNr 8; Wigge in: Wannagat, SGB XI, Stand Dezember 2003, § 84 RdNr 9; Udsching, SGB XI, 2. Aufl 2000, § 84 RdNr 5) . Dies belegen schließlich auch die Gesetzesmaterialien mit dem Hinweis, dass die Regelung eine "klare Absage" an jegliche Form der Kostenerstattung bedeute (vgl BT-Drucks 12/5262 S 144 zu § 93 Abs 2) . Diese Systementscheidung des Gesetzgebers wäre missachtet, würde § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI als Grundlage für Vergütungsansprüche auf Kostendeckungsbasis verstanden.
28b) Der Senat hält aber nicht daran fest, dass die Höhe der Gestehungskosten für die zu vereinbarende Vergütung grundsätzlich bedeutungslos ist und es regelmäßig nur auf die "Feststellung von Marktpreisen" ankommt (so die Urteile vom 14.12.2000, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6) . Dem stehen die Regelungen des § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI für das Pflegesatzverfahren entgegen, wonach das Pflegeheim vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen geeignete Nachweise für Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die eine Vergütung beansprucht wird, darzulegen hat, ggf ergänzt durch zusätzliche Unterlagen bis hin zum Jahresabschluss nach der Pflege- Buchführungsverordnung. Diese Verpflichtung galt zwar im Kern nach Ergänzung des § 85 Abs 3 SGB XI durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz (vgl dazu oben 2.c) bereits zum Zeitpunkt der Senatsentscheidungen vom 14.12.2000. Ihr musste aus damaliger Sicht jedoch noch keine solch entscheidende Bedeutung beigemessen werden. Für die Urteile vom 14.12.2000 war vielmehr die Einschätzung des Senats maßgebend, dass Pflegeleistungen weitgehend standardisiert sind und ein Einrichtungsträger aus Gründen des Wettbewerbs nur daran interessiert sein kann, seine Leistungen möglichst kostengünstig anzubieten (vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6) . Den voraussichtlichen Gestehungskosten hat der Senat damals hingegen keine wesentlich eigenständige Bedeutung zugemessen, weil die am Markt durchsetzbare Vergütung als Korrektiv für überhöhte Kosten gesehen wurde und deshalb wohl nicht vorhersehbar war, dass Einrichtungen zB auch bei unterdurchschnittlichen Gestehungskosten eine durchschnittliche Vergütung beanspruchen würden. Dem entsprechend schien auch dem Gesetzgeber ursprünglich der Nachweis der voraussichtlichen Gestehungskosten als entbehrlich (vgl BT- Drucks 12/5262 S 145 zu § 94 Abs 3) .
29Diese Erwartungen haben sich im weiteren Verlauf so nicht bestätigt. In der Literatur sind sie ohnehin skeptisch beurteilt worden (dazu oben unter 4.). Auch ist nicht zu übersehen, dass die Anwendung des externen Vergleichs in der Schiedsstellenpraxis erhebliche Umsetzungsprobleme bereitet hat (Griep, PflR 2008, 153, 162). Vor allem haben sich die
dem Pflegevergütungsrecht zu Grunde liegenden Einschätzungen des Gesetzgebers seither gewandelt. Zunächst hat er sich bei Einführung der LQV durch das PQsG zum 1.1.2002 (dazu oben unter 2.d) von der Erkenntnis leiten lassen, dass das bisherige Vergütungsregime in der Praxis der stationären Pflege nicht zu der erwarteten wettbewerbsorientierten Ausdifferenzierung geführt, sondern nur Kosten treibend gewirkt und eine unerwünschte Vereinheitlichung der Pflegesätze befördert hat. Zudem wurde festgestellt, dass Heimbewohnern Pflegesätze und Entgelte in Rechnung gestellt wurden, denen keine entsprechende Personalausstattung zu Grunde lag (vgl BT-Drucks 14/5395 S 19 f zu 4 c und 6). Eine ähnlichkritische Wertung des Gesetzgebers liegt den gesetzlichen Modifizierungen im PflegeWEG zu Grunde (dazu oben unter 2.b; vgl auch BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb). Hierin kommt zum Ausdruck, dass sich die ursprünglichen Erwartungen des Gesetzgebers an ein wettbewerbsorientiertes Leistungserbringungsrecht nicht wie gewünscht bestätigt haben. Unter diesen Umständen kann auch der Senat nicht unverändert von der - früheren - Einschätzung ausgehen, dass der Markt überhöhten Vergütungsforderungen und mangelhafter Pflegequalität hinreichend entgegenwirken wird und es deshalb - ohne Berücksichtigung der prognostischen Gestehungskosten nach Maßgabe von § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI - in erster Linie auf die Feststellung von Marktpreisen ankommen kann.
306. Die spätestens mit Inkrafttreten des PQsG zum 1.1.2002 in das geltende Recht eingeführten Ansätze zu stärker ausdifferenzierten Pflegevergütungen geben dem Senat Anlass, seine Rechtsprechung zu modifizieren. Grundlage hierfür sind die Regelung des Pflegesatzverfahrens in § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1, Satz 3 und 4 SGB XI sowie die Bemessungsgrundsätze des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI, jeweils idF des PflegeWEG, die der Sache nach aber auch schon für den hier streitigen Vergütungszeitraum von November 2004 bis Dezember 2005 entsprechend galten. Grundsätzlich sind Pflegesatzverhandlungen und evtl nachfolgende Schiedsstellenverfahren nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose - näher dazu unter 7.). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich - näher dazu unter 8.). Im Ergebnis sind Pflegesätze und Entgelte dann leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn erstens die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen. Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen stationären Pflegeeinrichtungen unangemessen sind.
317. Zunächst ist - im ersten Prüfungsschritt - die Plausibilität der einzelnen Kostenansätze festzustellen. Die Vergütungsforderung einer Einrichtung ist nicht ausreichend belegt, wenn sie nicht auf einer plausiblen und nachvollziehbaren Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht.
32a) Wie bereits dargestellt, sollen sich die Pflegesätze und Entgelte trotz ihrer Wettbewerbsorientierung nicht nur an der marktüblichen Vergütung für solche Leistungen orientieren, sondern auch an den voraussichtlichen Gestehungskosten. Eine Vergütung für stationäre Pflegeleistungen ist deshalb im Grundsatz erst dann leistungsgerecht (zur
wirtschaftlichen Betriebsführung vgl unten unter 8.), wenn sie die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt.
33Die voraussichtlichen Gestehungskosten müssen plausibel und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen lassen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen (§ 85 Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI) . Deshalb hat das Pflegeheim zunächst geeignete Nachweise beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein. Diesem Plausibilitätserfordernis wird etwa genügt, wenn Kostensteigerungen zB auf erhöhte Energiekosten zurückzuführen sind oder im Personalbereich auf die normale Lohnsteigerungsrate begrenzt bzw durch Veränderungen im Personalschlüssel oder bei der Fachkraftquote bedingt sind. Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren aufgrund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst - etwa um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substanziierte Begründungspflicht des Pflegeheims. Für eine erfolgreiche Plausibilitätsprüfung ist es indes nicht ausreichend, wenn zB eine erhebliche und nicht durch konkrete Fakten belegte Erhöhung der Personalkosten mit der Begründung begehrt wird, diese Beträge seien an dem durchschnittlichen tariflichen Arbeitgeberaufwand pro Vollzeitstelle orientiert, den die Schiedsstelle ohne Nachweis der konkreten Gestehungskosten regelmäßig anerkenne.
34Reichen die Angaben des Pflegeheims für eine abschließende Plausibilitätskontrolle der Kostenansätze nicht aus, sind nach § 85 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI zusätzliche Unterlagen vorzulegen und/oder Auskünfte zu erteilen. Dies kann von der weiteren Konkretisierung der zu erwartenden Kostenlast über die Angabe von Stellenbesetzungen und Eingruppierungen bis zu pflegesatzerheblichen Auskünften zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung reichen und besteht auf Verlangen einer Vertragspartei (dazu unten unter 9.), soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit eines Pflegeheims im Einzelfall erforderlich ist. Aber auch insoweit kommt es nur auf eine Plausibilitätsprüfung an, selbst im Hinblick auf die am 1.1.1996 in Kraft getretene und zuletzt durch das Achte Euro-Einführungsgesetz vom 23.10.2001 (BGBl I 2702) geändertePflege-Buchführungsverordnung vom 22.11.1995 (BGBl I 1528) .Nach deren § 7 Satz 1 und 2 haben die zugelassenen Pflegeeinrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen, die ua die Ermittlung und Abgrenzung der Kosten der jeweiligen Betriebszweige sowie die Erstellung der Leistungsnachweise nach den Vorschriften des Achten Kapitels des SGB XI ermöglichen muss. Bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten kann die Nachweispflicht der Einrichtung deshalb bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen. Dies folgt mittelbar auch aus der Schutznorm des § 85 Abs 3 Satz 5 SGB XI, wonach personenbezogene Daten zu anonymisieren sind; die Pflegeeinrichtung kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung ihrer betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein. Zusammengefasst folgt daraus, dass das Pflegeheim seine Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen hat, dass die für die Zukunft geltend gemachte Entwicklung seiner Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist.
35b) Diese Anforderungen an die Plausibilitätsprüfung stehen nicht im Widerspruch zu dem
wettbewerbsorientierten Vergütungsregime des SGB XI. Sie sind vielmehr Rechtfertigung dafür, dass im Pflegesatzverfahren mit der Mehrheit der Kostenträger (§ 85 Abs 4 Satz 1 SGB XI) bzw der Schiedsstellenmitglieder (§ 76 Abs 3 Satz 4 SGB XI) gemäß § 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI verbindliche Entscheidungen zu Lasten der Heimbewohner und aller Kostenträger getroffen werden können. Dies setzt eine hinreichende Tatsachengrundlage für die Einschätzung voraus, dass die von der Einrichtung geltend gemachten Pflegesätze und Entgelte angemessen und den Heimbewohnern sowie der Versichertengemeinschaft bzw der Allgemeinheit deshalb entsprechende Zahlungen zuzumuten sind. Dass der Gesetzgeber die dafür erforderliche Vergewisserung gemäß § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI an die nachvollziehbare Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung geknüpft hat, ist nicht zu beanstanden. Im Gegenteil liegt eine solche Vorgehensweise nahe, weil die Pflegesatzvereinbarungen gemäß § 85 Abs 2 Satz 2 SGB XI einrichtungsindividuell auszuhandeln sind und das Vergütungsregime des SGB XI damit - im Interesse von Kostenträgern und Einrichtungen gleichermaßen - auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten Rechnung tragende Vergütungen zielt. Soweit danach Angaben über Kostenstrukturen und betriebswirtschaftliche Kennzahlen verlangt werden, die im allgemeinen Geschäftsverkehr üblicherweise nicht zu offenbaren sind, hält der Senat dies wegen der sozialrechtlichen Bindung aller Beteiligter (§ 1 SGB XI) für hinnehmbar. Zu beachten ist jedoch, dass die Anforderung solch weitgehender Auskünfte durch die Pflegekassen bzw die Schiedsstellen einen besonders intensiven Eingriff in die Rechtssphäre einer Pflegeeinrichtung darstellt und deshalb auf Ausnahmen zu beschränken ist, in denen die prognostische Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht ermittelbar ist.
368. Auch nachvollziehbare prognostische Gestehungskosten rechtfertigen den geltend gemachten Vergütungsanspruch nur, soweit er - im zweiten Prüfungsschritt - dem Vergütungsvergleich mit anderen Einrichtungen standhält und sich insoweit als leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI erweist. Das folgt aus § 84 Abs 2 Satz 4 und Satz 7 SGB XI idF des PflegeWEG (vgl oben unter 2.d und e) , wonach die Pflegesätze wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen müssen und hierbei die Pflegesätze derjenigen Einrichtungen angemessen berücksichtigt werden können, die im Wesentlichen gleichartig sind; diese Grundsätze galten auch schon in dem hier streitbefangenen Zeitraum August 2002 bis März 2003. Wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht der Vergütungsanspruch danach regelmäßig ohne weitere Prüfung, wenn der geforderte Pflegesatz nebst Entgelt für Unterkunft und Verpflegung im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Pflegevergütungen liegt. Ist dies nicht der Fall, sind die von der Einrichtung geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu überprüfen. Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter sind dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten.
37a) Obergrenze der Vergütungsforderung ist - auch bei nachvollziehbar prognostischen Gestehungskosten - das Maß des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Das folgt insbesondere aus § 84 Abs 2 Satz 4 und 7 SGB XI, mit dem der Gesetzgeber die Pflegevergütung in Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip am Leitbild der Leistungsgerechtigkeit (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI) ausgerichtet hat. Leistungsgerecht sind die Pflegesätze danach, soweit sie es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI) . Insoweit sind Pflegesätze und Entgelte einerseits an den individuellen Besonderheiten des Pflegeheims auszurichten, als es um "seinen Versorgungsauftrag" geht; Bezugspunkt hierfür ist der einrichtungsindividuelle Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Versorgungsvertrag und weiteren Vereinbarungen
- insbesondere den LQV nach § 84 Abs 5 SGB XI idF des PflegeWEG - im Einzelfall ergibt. Maßstab der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung ist andererseits nicht der im Einzelfall, sondern der dazu allgemein erforderliche Betriebsaufwand. Augenfälliger Ausdruck dessen ist zunächst, dass die Pflegesätze nach § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung seines Versorgungsvertrages ermöglichen müssen. Zum Maßstab erhoben ist dadurch der generalisierte Vergütungsbedarf eines idealtypischen und wirtschaftlich operierenden Pflegeheimes (ebenso BVerwGE 108, 47, 55 zur inhaltsgleichen Klausel des § 93 Abs 2 Satz 2 BSHG idF des 2. SKWPG) . Bestätigt wurde dies zuletzt durch die mit dem PflegeWEG eingefügte Regelung des § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI, wonach bei Bemessung der Pflegevergütung die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen angemessen berücksichtigt werden können, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind. Das zielt zwar einerseits auf eine Korrektur der Urteile des erkennenden Senats vom 14.12.2000 (vgl BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb) ; andererseits drückt sich darin aber auch aus, dass die Leistungsgerechtigkeit der Pflegesatzforderung nicht alleine nach einrichtungsindividuellen Kosten zu beurteilen ist, sondern dazu auch ein Vergleich mit anderen Einrichtungen erforderlich ist. Diese Wertung lag den Vergütungsregelungen des SGB XI schon vor der Verabschiedung des PflegeWEG zu Grunde (vgl nur BT-Drucks 14/5395 S 20 zu § 80a SGB XI idF des PQsG) .
38b) Methode der Wahl zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung für stationäre Pflegeleistungen ist weiterhin, wie vom Senat bereits mit den Urteilen vom 14.12.2000 entschieden (BSGE 87, 199, 203 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 f) , der externe Vergleich mit anderen Einrichtungen; allerdings nach dem modifizierten Prüfungsansatz des Senats nunmehr mit anderer Grundlage und Zielrichtung (dazu unten unter c). Rechtsgrundlage hierfür ist seit dem Inkrafttreten des PflegeWEG am 1.7.2008 die Regelung des § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI. Für den Zeitraum davor (hier: August 2002 bis März 2003) gilt dies entsprechend; von der Notwendigkeit des Vergleichs mit den Pflegesätzen anderer Einrichtungen war der Gesetzgeber in Übereinstimmung mit dem Regelungskonzept einer leistungsgerechten Vergütung schon zuvor ausgegangen (vgl BT-Drucks 14/5395 S 20 zu § 80a SGB XI idF des PQsG) .Dem können sich die Einrichtungsträger auch nicht unter Verweis auf die Gesetzesmaterialien deshalb entziehen, weil die Grundsätze der Senatsentscheidungen vom 14.12.2000 "nicht gegen den Willen einer Vertragspartei, sondern nur noch auf gemeinsamen Wunsch aller Vertragsparteien zur Anwendung kommen dürfen" (so BT-Drucks 16/7439 S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb) . Damit ist lediglich zum Ausdruck gebracht, dass die in den Urteilen vom 14.12.2000 herausgestellte Orientierung an durchschnittlichen Marktpreisen nur mit Zustimmung auch der Kostenträger zur Grundlage der Pflegesatzbemessung erhoben werden darf; an der gegenteiligen Meinung hält der Senat indes - wie dargelegt - ohnehin nicht fest. Nicht frei sind Einrichtungs- und Kostenträger hingegen, ob die Pflegesatzforderung auf wirtschaftliche Angemessenheit überprüft und insoweit auch einem Fremdvergleich unterzogen wird; das ist nach dem Vergütungskonzept des SGB XI mit den Vorgaben insbesondere des § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI vielmehr rechtlich geboten (zu den daraus resultierenden Darlegungsanforderungen vgl unten 9.). Insoweit unterscheidet sich die vorstehende Regelung in ihren rechtlichen Wirkungen nicht von der vergleichbaren Norm des § 17 Abs 2 Satz 2 KHG, wonach bei der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität die Vergütungen vergleichbarer Krankenhäuser angemessen zu berücksichtigen sind. Zu einer entsprechenden Pflicht verdichtet sich das nach § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI eingeräumte Ermessen, weil anders nicht zu beurteilen ist, ob die beanspruchte Vergütung den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht.
39c) Allerdings bestimmt das Ergebnis des externen Vergleichs die angemessene Pflegevergütung nicht abschließend. Davon war der Senat noch in den Urteilen vom 14.12.2000 ausgegangen. Danach sollte auf diesem Weg der - durchschnittliche - Marktpreis als regelmäßig verbindliche Richtgröße der leistungsgerechten Vergütung ermittelt werden, soweit ein solcher Marktpreis feststellbar und er nicht aus Gründen mangelnder Pflegequalität unverwertbar war (vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 6 f) . Diese rechtlich verbindliche Wirkung kann dem externen Vergleich im Rahmen der modifizierten Senatsrechtsprechung zur leistungsgerechten Pflegevergütung heute nicht mehr zukommen. Leistungsgerecht ist eine Pflegevergütung - wie dargelegt - nur dann, wenn sie erstens mit nachvollziehbaren prognostischen Gestehungskosten unterlegt ist und sich zweitens im Hinblick auf die Vergütung anderer Einrichtungen nicht als unwirtschaftlich erweist. Die Pflegesätze anderer Einrichtungen können demzufolge nur eine Vergleichsgröße im Rahmen der Angemessenheitskontrolle nach § 84 Abs 2 Satz 4 und 7 SGB XI darstellen, nicht aber eine unmittelbar verbindliche Bemessungsgröße für Pflegesatz und Entgelt sein. Insoweit ist der externe Vergleich kein Ersatz für die von den Pflegesatzparteien und ggf der Schiedsstelle vorzunehmende Bewertung der Pflegesatzforderung auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit, sondern Grundlage dieser Bewertung.
40d) Materieller Maßstab der auf der Grundlage des externen Vergleichs vorzunehmenden Bewertung ist § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI. Danach ist die Pflegesatzforderung leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn der von der Vergütung abzudeckende - und hinreichend nachvollziehbare - Aufwand der Einrichtung den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht. Das ist dann nicht der Fall, wenn der Aufwand zur Erfüllung des Versorgungsauftrages gerade dieser Einrichtung und nach Maßgabe der Kriterien des § 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI im Vergleich zu den Pflegesätzen anderer Einrichtungen als unwirtschaftlich anzusehen ist. Insoweit sind drei Fallgruppen zu unterscheiden:
41(1) Stets als leistungsgerecht anzusehen sind Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung, die über die günstigsten Eckwerte vergleichbarer Einrichtungen nicht hinausreichen. Insoweit ist mit dem niedrigsten Pflegesatz/Entgelt derjenige Betrag bezeichnet, der zur Erfüllung des Versorgungsauftrages als noch ausreichend angesehen wird. Entspricht die Pflegesatzforderung dem günstigsten Pflegesatz vergleichbarer Einrichtungen oder bleibt sie gar darunter, kann der Einrichtung eine unwirtschaftliche Betriebsführung deshalb schon im Ansatz nicht entgegengehalten werden. Weitere Prüfungen im Hinblick auf die wirtschaftliche Betriebsführung und die Leistungsgerechtigkeit der Vergütung sind in diesem Fall entbehrlich.
42(2) Ebenfalls regelmäßig ohne weitere Prüfung als leistungsgerecht anzusehen sind Pflegesatz- und Entgeltforderungen im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Pflegesätze/Entgelte. Das entnimmt der Senat dem Rechtsgedanken des § 35 Abs 5 Satz 4 SGB V idF von Art 1 Nr 23 Buchstabe d des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) . Danach soll der Festbetrag für Arzneimittel in einer der Festbetragsgruppen nach § 35 Abs 1 Satz 2 SGB V "den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen". Ziel ist es, hierdurch Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, einen wirksamen Preiswettbewerb auszulösen und sich an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten (§ 35 Abs 5 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V idF von Art 1 Nr 6 des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes - GKV-SolG - vom 19.12.1998 I 3853>) und dabei zugleich eine im Allgemeinen ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung zu gewährleisten (§ 35 Abs 5 Satz 1 SGB V idF des Gesundheitsreformgesetzes - GRG - vom 20.12.1988 I 2477>) . Insoweit ist mit der auf das GKV-SolG zurückgehenden Drittel-Regelung die bis dahin geltende Maßgabe ersetzt worden, wonach die Festbetragsfestsetzung an den preisgünstigen Apothekenabgabepreisen auszurichten war (§ 35 Abs 5 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V idF des GRG) . Nach der hierfür maßgeblichen Einschätzung erschien das Tatbestandsmerkmal "preisgünstig" als nicht hinreichend konkret und deshalb als Hindernis bei der praktischen Umsetzung der Festbetragsregelung (vgl BT-Drucks 14/24 S 17 zu Nr 6) . Getragen ist die Drittel-Regelung danach von der gesetzlichen Wertung, dass eine Versorgung - dort: mit Arzneimitteln - im unteren Drittel des Preissegments als "preisgünstig" und damit als hinreichend wirtschaftlich anzusehen ist. Weder Versicherte noch Leistungserbringer sind danach insoweit - anders hingegen nunmehr etwa bei der Hilfsmittelversorgung nach § 127 Abs 1 Satz 1 SGB V idF des GKV-OrgWG vom 15.12.2008 (BGBl I 2426) - darauf verwiesen, notwendig die preisgünstigste Versorgung zu wählen bzw anzubieten, solange sie nur im unteren Drittel des relevanten Preissegments bleiben.
43Dieser Rechtsgedanke ist nach Interessenlage und Systematik auf die Beurteilung von Pflegesatzforderungen übertragbar. Einerseits zielt das Vergütungsrecht des SGB XI mit dem Maßstab der wirtschaftlichen Betriebsführung auf eine möglichst kostengünstige und Wirtschaftlichkeitsreserven ausschöpfende Versorgung. Das entspricht auch den Interessen von Heimbewohnern und Kostenträgern. Deshalb ist ein höherer Pflegesatz bei vergleichbarer Pflegeleistung stets der Rechtfertigung bedürftig und nach § 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI nur dann leistungsgerecht iS von § 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI, wenn sich der von der Vergütung abgedeckte Aufwand der Einrichtung im Rahmen des wirtschaftlich Angemessenen hält. Andererseits ist es den Heimträgern innerhalb dieses Rahmens auch nicht verwehrt, ihre Pflegeleistungen zu höheren Pflegesätzen anzubieten. Zudem sind zuletzt in das SGB XI eingefügte Regelungen von dem Bestreben getragen, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Pflegequalität und auf Kosten einer unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsvergütung zu vermeiden (vgl §§ 72 Abs 3 Satz 1 Nr 2, 84 Abs 2 Satz 7 SGB XI und hierzu BT-Drucks 16/7439 S 67 zu Nr 40 Buchstabe c aa sowie S 71 zu Nr 50 Buchstabe a bb) . Wie bei der Arzneimittelversorgung unter dem Regime von Festbetragsregelungen nach § 35 SGB V - anders indes bei Rabattverträgen gemäß § 130a Abs 8 SGB V idF von Art 1 Nr

References: § 72
 § 80
 § 76
 § 85
 § 87
 § 94
 § 43
 § 84
 § 82
 § 85
 § 85
 § 82
 § 85
 § 85
 § 109
 § 72
 § 9
 § 82
 § 72
 § 81
 § 72
 § 7
 § 82
 § 4
 § 17
 § 93
 § 84
 § 17
 § 17
 § 93
 § 93
 § 93
 § 85
 § 85
 § 85
 § 80
 § 84
 § 84
 § 84
 § 85
 § 85
 § 84
 § 85
 § 84
 § 85
 § 84
 § 17
 § 84
 § 84
 § 84
 § 84
 § 84
 § 93
 § 84
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 94
 § 85
 § 85
 § 84
 § 85
 § 84
 § 84
 § 85
 § 7
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 84
 § 84
 § 84
 § 84
 § 84
 § 93
 § 84
 § 80
 § 85
 § 84
 § 80
 § 84
 § 17
 § 84
 § 85
 § 84
 § 84
 § 84
 § 84
 § 35
 § 35
 § 127
 § 84
 § 84
 § 35
 § 130