Source: https://zdravotnickepravo.info/porody-ve-vlastnim-socialnim-prostredi-podle-prava/
Timestamp: 2020-08-10 01:26:26+00:00

Document:
Porody ve vlastním sociálním prostředí podle práva – Zdravotnické právo a bioetika
Počet domácích porodů je u nás v současnosti zanedbatelný. Říká se, že kolem jednoho procenta z celkového počtu porodů. Přesto se pokusme o právní pohled na tento jev. Na mysli máme porody v jakémkoli vlastním sociálním prostředí rodičky. Nemusí jít pouze o porody domácí.
Některým právním souvislostem jsme se věnovali již dříve: Duly a právo.
Otázka porodnictví se loni stala záležitostí stranicko politickou: Piráti k porodnictví.
Východiskem našich právních úvah může být rozsudek velkého senátu Evropského soudu pro lidská práva ve Štrasburku ze dne 15. listopadu 2016, stížnost č. 28859/11 a 28473/12, věc: Dubská a Krejzová proti České republice. Soudní závěry většinově nepřisvědčily naříkanému porušení práva na respektování soukromého života v konkrétních případech a odvolaly se na záležitost vnitrostátního řešení. Musíme však říci, že 5 soudců zaujalo odlišná menšinová stanoviska. Jisté právní pochybnosti se vyskytly i v české právnické literatuře (Bartoň nebo Vavrušová, in: Lidská práva a medicína. Brno, Masarykova univerzita 2017.) Evropský soud pro lidská práva je povolán k ochraně práv podle evropské Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod, což může zužovat jeho právní záběr, resp. redukovat případ jen na výklad a aplikaci této úmluvy. Nikoli již jiných právních zdrojů, např. všeobecného mezinárodního práva spravovaného Spojenými národy.
Z jiné právní stránky, Výbor pro odstranění diskriminace žen, zřízený podle Úmluvy o odstranění všech forem diskriminace žen, (vyhl. č. 62/1987 Sb.), s navazujícím Opčním protokolem (sděl. č. 57/2001 Sb. m. s.), byl ve svých závěrečných doporučeních ze dne 23. února 2016 k šesté periodické zprávě České republiky znepokojen opakovanými zprávami o podmínkách porodu v Česku; bod 30 a 31. Český překlad zde: Brožura o institucionálním zebezpečení rovnosti žen a mužů v ČR a Úmluvě OSN o odstranění všech forem diskriminace žen, s. 27. Tyto otázky se týkají výkonu přirozeného reprodukčního práva žen, které patří mezi státem uznaná přirozená práva spjatá s lidskou osobností.
Česká společnost prošla po roce 1989 postupnou proměnou, která se promítla i do zdravotních služeb. Od státně paternalistické, tedy vrchnostensko mocenské, státně socialistické „péče o zdraví“ lidu v kolektivistickém „zájmu společnosti“ jsme dospěli k právnímu upřednostnění zájmu a blaha pacientů před pouhými zájmy společnosti a vědy, včetně pouhých zájmů vědy lékařské jako aplikované biologie. Připomeňme si například diskutovanou otázku povýšenecké tzv. biomoci. Díky rozšířené zdravotní informovanosti a zdravotní gramotnosti se můžeme na trhu služeb setkávat i s poučenými zákazníky, kteří si hledí svého duševního a tělesného zdraví. O svém zdraví a zákrocích na sobě si mnozí lidé chtějí rozhodovat sami na svou odpovědnost, aniž by se museli ve všech případech a za všech okolností oddávat všanc medicínské odbornosti druhé smluvní strany. Tento jev přináší své výhody, ale i mnohá úskalí.
Problémem může zůstávat místy až nadměrná medicinalizace společnosti, která pronikla i do vedení fyziologických (přirozených) porodů prostých patologie.
Smluvní závazek péče o zdraví má, bez ohledu na systematiku občanského zákoníku, právní povahu příkazní. Takovéto státem nastavené závazkové pojetí je výhodné pro obě smluvní strany. Zároveň ale stát nikoho neomezuje sjednat si něco odlišného. Příkazce (v našem případě rodička) tak (typově) dává pokyny ohledně okolností svého porodu, například co do způsobu porodu, jimiž je dlužník (příkazník) jako poskytovatel zdravotní služby porodní asistence, popř. jiné zdravotní služby, vázán. Na druhou stranu, příkazník (dlužník) neodpovídá za výsledek porodu, tzn. za narození živého a zdravého dítěte nebo za jeho přežití, nýbrž jen za odbornou správnost plnění závazku péče o zdraví spočívajícího v odborně zdravotní pomoci při porodu.
Poskytovatel zdravotní služby na trhu neodpovídá ani za „zdraví lidu“. Odpovídá však za plnění konkrétního závazku péče o zdraví podle pokynů příkazce (pacienta). A to je něco úplně jiného.
V praxi se můžeme setkávat i s využíváním dříve vyslovených přání ze strany rodiček podle zákona o zdravotních službách, popř. občanského zákoníku.
Svou roli sehrávají profesní standardy, resp. uznávané medicínské postupy. Výraz „medicínský“ právně chápeme ve významu nejen „lékařský“, ale šířeji jako veškeré zdravotnické postupy bez ohledu na to, jedná-li se o zdravotní služby v lékařských nebo nelékařských oborech. V případě fyziologických (normálních) porodů půjde o medicínské postupy uznávané podstatnou částí odborné obce porodní asistence.
K tomu viz např. WHO: Péče v průběhu normálního porodu z roku 1999 a WHO: Intrapartum care for a positive childbirth experience z roku 2018. S profesními standardy souvisí např. i Mezinárodní etický kodex porodních asistentek. O odbornou stránku profese a oboru porodní asistence u nás pečují odborné společnosti porodní asistence; např. Unie porodních asistentek, z. s., založená roku 2005, nebo starší Česká komora porodních asistentek, zapsaný spolek, z roku 1997, spolu s pobočnými spolky.
V naší souvislosti můžeme v praxi pozorovat jisté ideové a odborné pnutí mezi českou lékařskou, zejména gynekologickou a porodnickou, doktrínou výhradní jakosti a bezpečnosti fyziologického porodu v patřičném (nikoli jakémkoli) zdravotnickém zařízení, na jedné straně, a některými odbornými poznatky porodní asistence (nemluvě o lidských právech), na straně druhé.
Posuzovaná právní věc ale není černobílá, protože se nám do ní promítá více kolidujích ústavně cháněných hodnot ve svobodných poměrech: například právo na soukromý a rodinný život a právo na ochranu zdraví, včetně práva žen na ochranu reprodukčního zdraví a vneposledku právo na život a právo na ochranu zdraví počatého dítěte a novorozence. Z ústavní záruky veřejného subjektivního práva na ochranu zdraví (čl. 31 věta prvá Listiny) vyplývá povinnost státu zajistit naplnění tohoto práva (pozitivní povinnost); a to například stanovením legálních předpokladů poskytování jakostních a bezpečných (odborných) zdravotních služeb veřejnosti, resp. veřejnoprávní úpravou zdravotnických povolání, např. porodní asistence. Uvážit dále musíme i obsah konkrétního závazku péče o zdraví, tedy vzájemné pohledávky a povinnosti smluvních stran, a jeho plnění.
Věnujme se nyní porodům ve vlastním sociálním prostředí rodiček. Účelná bývá, a to i bez ohledu na porodní prostředí, kontinuální péče téže porodní asistentky od fyziologického těhotentví, přes fyziologický porod až po fyziologické šestinedělí. Navodit tak lze žádoucí stav důvěry mezi ženou a odborníkem (zpravidla také ženou) v ženských věcech. Připomeňme si pojetí medicíny založené na důvěře, což nijak nevylučuje „medicínu založenou na důkazech“ (podkladech), která omezuje svévoli a brojí proti zaostalosti. Naopak důvěra může podklady patřičně doplňovat a zejména zlidšťovat.
Podstatné je, že porody v tomto prostředí, například domácím, u nás nejsou zvlášť právně upraveny. Platí proto pro ně obecná právní pravidla návštěvní služby nebo ošetřovatelské domácí péče. Porody ve vlastním sociálním prostředí nejsou ani zákonem zakázány, což by ani nebylo ústavně možné.
Úvodem musíme předeslat, že pomoc při porodu je zvlášť vymezenou zdravotní péčí jakožto zdravotní službou podle zákona o zdravotních službách. Nejedná se však o péči o nemocného. Fyziologický porod ani těhotenství nebo šestinedělí nejsou žádnými nemocemi, které by snad měly být léčeny. Nejedná se ani o vady či o zdravotní stav, který by měl být odstraněn. Proto stát systematicky odděluje pomoc při porodu od jiné zdravotní péče v rámci zdravotních služeb; viz § 2 odst. 4 písm. a) bod 4. zákona o zdravotních službách (zák. č. 372/2011 Sb.). Nic na tom nemění, že zdravotnické právo pro zjednodušení používá ve všech zákaznických případech zevšeobecňující, a tím poněkud zavádějící, výraz „pacient“.
Již sám právní výraz „pomoc“ při porodu vystihuje, že fyziologický porod bývá spojen s přirozenými nesnázemi, které jsou porodu věcně vlastní a které mohou objektivně vyžadovat pomoc jiné, asistující, osoby. S některými přirozenými nesnázemi se můžeme setkávat i u početí, a to nejen u asistované reprodukce, stejně jako u těhotenství nebo šestinedělí. Aniž bychom ale přirozené nesnáze zaměňovali s nemocemi či vadami, což jsou jiné pojmové kategorie. Normální porod bereme za fyziologický proces, který je vlastní ženskému tělu i duševnímu stavu a který se odvíjí přirozenou cestou, tedy bez nadbytečných zásahů pomocníka (a bez lékařských zákroků). Lékařská role gynekologa a porodníka se proto v tomto ohledu může jevit až nadbytečná, totiž odbornostně přesahující „pouhý“ (a přitom zdravotněprávně dostatečný) pomocně odborný rámec nelékařské zdravotnické odbornosti porodní asistence.
Po stránce faktické se u přirozeného (fyziologického) porodu jedná o lidské procesy emocionální, duševní, duchovní a fyzické, které dohromady skládají nepřenositelný životní zážitek porodu dítěte ve spojení se vším, co mu předcházelo (včetně radostného početí v lásce) anebo má následovat (šestinedělí), včetně kvalitního života bez porodního traumatu. Na první pohled se tak jedná o komplex svým obsahem a významem přesahující „pouhou“ biomedicínu jako aplikovanou přírodovědu se vší její redukcí. Zároveň tyto děje vyžadují láskyplnost ze všech stran, kdy „jenom“ přívětivost pomocného personálu nemusí stačit. Z druhé stránky patologické, si můžeme naopak připomenout psychosomatické potíže gynekologické, resp. psychogynekologii.
Pominout nemůžeme ani spirituální stránku, která se povahově vymyká biomedicínské redukci. Lidskou duchovnost přitom nelze zužovat jen na náboženství nebo světonázor či ji za ně pokaždé zaměňovat. Z právního principu předběžné opatrnosti vyplývá, abychom veškeré procesy spojené s početím, těhotenstvím, porodem a šestinedělím nezužovali jen na fyziologii, nebo naopak jen na patologii. Dílčí státní snahy o integrativní zdravotnictví proto mají své společensky významné místo. Nejen rodička, ale i dítě v průběhu porodu prožívají svůj vnitřní svět, včetně možných duševních nebo duchovních traumat. Zdaleka se proto nejedná jen o tělesné procesy v biomedicínském smyslu.
2. Ústavní rozměr věci
V našem právním pohledu musíme na prvém místě zmínit ústavní otázky, které jsou spojeny s tématem. Roztřídit je můžeme následovně s přihlédnutím i k podústavnímu předpisu, jímž je občanský zákoník:
a) ústavní povinnost státu nezasahovat do ústavně chráněného soukromého a rodinného života bez právního důvodu, a to i pro případ rození dětí ve vlastním sociálním prostředí rodiček, (čl. 10 odst. 2 Listiny), neboli povinnost každého, tedy i státu, ctít svobodné rozhodnutí každé rodičky žít, tedy i rodit děti, podle svého (§ 81 odst. 1 o. z.),
b) ústavní povinnost státu nezasahovat do ústavně zaručeného hospodářského práva poskytovatelů zdravotních služeb v oboru porodní asistence, které se týká podnikání nebo provozování jiné hospodářské činnosti (vyjma zákonných podmínek nebo omezení), a to pro případ zdravotní péče spočívající v pomoci při porodu, a to i ve vlastním sociálním prostředí rodiček, (čl. 26 Listiny),
c) ústavní povinnost státu konat tak, aby rodičky mohly uplatnit své ústavně zaručené sociální právo na ochranu zdraví při porodu dítěte i ve vlastním sociálním prostředí, včetně sociálního práva rodiček na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění, a to též při státním zabezpečení tohoto sociálního práva prostřednictvím veřejnoprávně upravených zdravotních služeb v oboru porodní asistence, (čl. 31 Listiny).
3. Co se právně rozumí vlastním sociálním prostředím rodičky?
Nejprve si odpovězme na položenou otázku v kontextu pomoci při porodu, resp. porodu samého. Z hlediska zákona o zdravotních službách se fyziologický porod dítěte odvíjí v:
a) vlastním sociálním prostředí rodičky, a to po způsobu:
aa) návštěvní služby poskytovatele zdravotních služeb v oboru porodní asistence. Vlastní sociální prostředí je legálně vyměřeno tak, že se jedná o domácí prostředí rodičky anebo o prostředí nahrazující domácí prostředí, např. zařízení sociálních služeb nebo jiná zákonem příkladmo vyjmenovaná prostředí, která zahrnují i prostředí tzv. porodních domů, jestliže se nejedná o zdravotnická zařízení [viz b)]. Tzv. porodní domy provozované jinými osobami nežli poskytovateli zdravotních služeb, tzn. mimo zdravotní služby (ale i mimo sociální služby), představují náhradu domácího prostředí rodičky, například tehdy, není-li její domácí prostředí z jakéhokoli důvodu vhodné pro účely porodu. Provozovatelem tzv. porodního domu může být kupříkladu dula apod.,
ab) domácí péče v podobě ošetřovatelské péče rodící ženě, poskytované poskytovatelem zdravotních služeb domácí péče v oboru porodní asistence,
b) zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotní služby v oboru porodní asistence, tzn. ambulantní, popř. jednodenní, zdravotní péče spočívající v pomoci při porodu; viz např. tzv. ambulantní porody,
c) jiném prostředí mimo úpravu pomoci při porodu podle zákona o zdravotních službách, která vyplývá z předchozích odstavců. V tomto případě se povětšině nejedná o záměrně zvolené porodní prostředí.
Uzavřít můžeme, že v případech pod a) nebo b) se jedná o poskytnutí pomoci při porodu po způsobu zdravotnického práva; tzn. prostřednictvím příslušníků zdravotnického povolání s patřičnou oborovou kvalifikací podle veřejného zdravotnického práva, tj. porodních asistentek, a podle „pravidel vědy“ a „uznávaných medicínských postupů“ v oboru porodní asistence podle zákona o zdravotních službách.
4. Svobodná volba rodiště
Lidé jsou různí. Svobodná občanská společnost je proto po všech stránkách, kulturních, náboženských či jiných, rozmanitá a zároveň nutně názorově snášenlivá. Mezi zákazníky zdravotních služeb můžeme potkávat rozličné lidi, včetně emancipovaných a vzdělaných žen, poučených nízkorizikových vícerodiček, které z různých důvodů uvažují o porodu dítěte ve vlastním sociálním prostředí, tj. mimo zdravotnické zařízení. Pomoci při porodu, zejména v podobě porodní asistence jako zdravotní služby, se zpravidla nikdo nebrání. Takováto pomoc při porodu je možná i ve vlastním sociálním prostředí formou návštěvní služby nebo ošetřovatelské domácí péče podle zákona o zdravotních službách, resp. i dalších předpisů; (viz výše).
Stát si je toho všeho vědom, když v občanském zákoníku stanoví, že „Každý má přirozené právo brát se o vlastní štěstí a štěstí jeho rodiny nebo lidí jemu blízkých takovým způsobem, jenž nepůsobí bezdůvodně újmu druhým“, (§ 3 odst. 1). Zákonodárně-politickým použitím výrazu „štěstí“ stát záměrně položil důraz na lidskou subjektivitu a individualitu. Štěstí totiž můžeme každý spatřovat v něčem úplně jiném, a to vzhledem k naší různorodosti. Stát tím zároveň zakotvil princip privátní autonomie čili svobodu soukromých osobních a majetkových poměrů. Vedle svobody ovšem stát zohlednil i princip odpovědnosti a ohleduplnosti, když jedním dechem dodal, že tím nikdo nesmí bezdůvodně působit újmu druhým, tedy ani počatému dítěti.
Je-li štěstím rodičky radostně porodit dítě ve vlastním sociálním prostředí v atmosféře lásky, důvěry, uvolnění, ženské sounáležitosti a podpory, pomoci a bezpečí, která jí nejvíce osobně hoví pro pocit pohody a naplnění, jedná se o její přání a zároveň o vysoce intimní pocit, který nelze nikomu brát. Je třeba jej respektovat u každého jedince. Brát v potaz musíme též význam přesvědčení rodičky, které nelze nijak „lámat“. Ostatně mateřská láska vzniká již v průběhu těhotenství. Svou roli může sehrávat i náboženství nebo světonázor, ale i dobrá, nebo špatná zkušenost. Zkušenost může být vlastní anebo zobecnělá. Mluvíme přitom o plánovaném porodu ve vlastním sociálním prostředí. Žena zpravidla nejlépe sama dobře ví, které prostředí je z hlediska jejího duševního a tělesného rozpoložení zrovna pro ni individuálně příznivé ke spontánnímu vyplavení přirozeného hormonu oxytocinu („hormonu důvěry a lásky“) za účelem přirozeného vypuzení plodu z těla. Mluvíme zde také o výkonu státem uznaného přirozeného práva žen na reprodukční zdraví, které je spjato s jejich jedinečnou osobností.
Nezapomínejme však i na štěstí počatého dítěte, které má být rozeno a narozeno šťastně, nikoli nešťastně, což je morální (a nakonec i právní) odpovědností rodičky.
Podotýkáme ale, že výše uváděné osobní pocity nebo vlastnosti určitého prostředí nelze nijak paušalizovat nebo zobecňovat pro všechny či jakékoli případy fyziologických porodů. Hovoříme zde o jedinečnosti a rozmanitosti. Nikoli o unifikaci nebo šabloně.
Volba rodiště může být navíc ovlivněna celou řadou různých činitelů, včetně hledisek zcela „přízemní“ povahy; např. volba rodiště v zahraniční, anebo naopak v tuzemsku, včetně možných veřejnoprávních či jiných důsledků místa narození. Zdaleka proto nemusí jít pouze o otázku emoční nebo citovou, nýbrž i o výsledek vysoce racionální úvahy.
Na neposledním místě sehrává svou roli i volba způsobu porodu, což je opět záležitost rodičky (zákazníka), která si sama poučeně rozhoduje o svém těle a o tak osobní otázce, jakou je právě způsob (i místo) porodu, resp. všechny okolnosti porodu a pomoci při něm. Není-li snad některý poskytovatel pomoci při porodu odborně schopen nebo zákaznicky ochoten právně se řídit racionálními pokyny rodičky, například co do způsobu porodu, který jí osobně nejlépe vyhovuje po stránce duševní i tělesné a který není na újmu počatému dítěti, nelze se divit zájmu části zákaznické veřejnosti o porody v jiném, lidsky, právně a odborně přívětivém, sociálním prostředí. Humanizace české porodní asistence nebo gynekologie a porodnictví se neobejde bez právnosti, včetně pochopení toho, kdo je „pánem“ (přesněji „paní“) zakázky v soukromoprávním smyslu.
Jen na okraj zde poukažme na vážný a společensky škodlivý jev, jakým je porodní násilí, a to po stránce duševní nebo tělesné. Přehled skutků porodního násilí, které je vždy protiprávní, je laickou veřejností podán zde: Porodní násilí. Dále si poukažme na prohlášení Světové zdravotnické organizace: Prevence a odstranění poškozování a nedostatku respektu při porodu ve zdravotnických zařízeních. Bezpochyby je společenským pokrokem, že o porodním násilí se u nás veřejně mluví jako o záporném jevu kazícím pověst porodnického stavu. Na veřejné rozpravy by proto měly navázat i právní kroky proti společensky nebezpečnému jevu. Obdobně si můžeme připomenout domácí násilí dříve a dnes po právní stránce. V naší souvislosti ale nelze nevidět nedostatečné využívání aktivní věcné legitimace pacientských spolků podle práva proti nekalé soutěži nebo práva spotřebitelského, a to dílem již od roku 1991. Na mysli máme civilní žalobu v obecném zájmu (actio popularis) opřenou o soukromoprávní nároky uplatněné po způsobu reprezentace. Blíže jsme se tomu obecně věnovali zde: Zastánčí spolky pacientů nebo pojištěnců.
Na druhou stranu, jako rub svobody, třeba zdůraznit, že každá rodička odpovídá za své jednání, je-li s to posoudit je a ovládnout (§ 24 věta prvá o. z.).
Nezbývá proto, nežli to vše brát na vědomí i z nabídkové strany poskytovatelů zdravotních služeb na trhu. Dodejme, že porod dítěte ve vlastním sociálním prostředí se nijak neprotiví náležité odborné úrovni zdravotních služeb porodní asistence podle zákona o zdravotních službách (§ 4 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb.), tzn. postupu lege artis medicinae. Na mysli máme zejména postup podle „pravidel vědy“ a „uznávaných medicínských (šířeji právně rozuměno též porodně asistentských) postupů“ se zákonnou možností odchýlit se od těchto postupů v individuálním případě se souhlasem rodičky. Stále přitom všem máme na zřeteli přirozené neboli fyziologické porody, nikoli snad porody patologické jako odchylku od normy anebo porody komplikované (ač nechorobné).
Výměr fyziologického porodu nalezneme například v právně nezávazném metodickém návodu Ministerstva zdravotnictví o vybavení porodnického pracoviště a vedení porodů v ČR, uveřejněném v částce 2/2007 Věst. min. zdrav. Sdělení bylo přijato v době platnosti dřívějšího zákona o péči o zdraví lidu. Výměr zní, že „fyziologický porod je spontánně probíhající porod záhlavím vaginální cestou u donošeného těhotenství, který ve svém průběhu nevyžaduje intervence. Fyziologický porod může kdykoli ve svém průběhu přejít do nefyziologického porodu a komplexní zhodnocení porodu, zda byl či nebyl fyziologický, umožní až výsledný stav novorozence a matky po porodu“; čl. 1 bod 7. Obecnou otázkou podobných úředních výměrů ale bývá, zda a nakolik jsou v souladu s objektivně dostupnými poznatky vědy, zde zdravotnické vědy v oboru porodní asistence, jakož i s biostatistickými údaji.
Problém citovaného výměru spočívá v tom, že má být použit pro jakýkoli, široce pojímaný „nefyziologický“ porod. Ačkoli zdravotnické právo, přinejmenším dnes, v takových případech právně rozlišuje mezi porodem patologickým (chorobným) a porodem komplikovaným. Oba dva odborně vymezené druhy nefyziologického porodu v právním smyslu mohou být v konkrétních případech předem odborně odhadnutelny podle míry pravděpodobnosti za konkrétních okolností, kromě náhod; (viz níže). Jistěže „komplexní zhodnocení“ porodu jako děje musí být až následné poté, co skutek v minulosti nastal. To se však týká čekoholi; např. hospitalizace nebo domácí péče aj.
Citovaný výklad fyziologického porodu ale označil veřejný ochránce práv za nesystémový, logicky rozporný až absurdní, neboť by prakticky znemožňoval realizaci právní úpravy; viz Zpráva o šetření ve věci postupu krajských úřadů při rozhodování o udělení registrace k provozu nestátních zdravotnických zařízení, v nichž je možno provádět porody za pomoci tzv. porodních asistentek, ze dne 23. února 2010, sp. zn. 2481/2009/VOP/MP, s. 4.
Patří se ocitovat z nálezu Ústavního soudu ze dne 24. července 2013, sp. zn. I. ÚS 4457/12: „Nelze zajisté vyloučit, že i klidně probíhající fyziologický porod se může rychle změnit; předpokládat všechny možnosti a reagovat na ně v poměrně značném předstihu by de facto muselo vést k naprostému vyloučení možnosti tzv. domácích porodů. Tu Ústavní soud připomíná, že moderní demokratický a právní stát je založen na ochraně individuální a nedotknutelné svobody, jejíž vymezení úzce souvisí s důstojností člověka. Tato svoboda, jejíž součástí je i svoboda v osobních věcech, které člověk činí, je doprovázena určitou mírou přijatelného rizika. Právo na svobodnou volbu místa a způsobu porodu z hlediska rodičů je limitováno jen zájmem na bezpečném porodu a zdraví dítěte, tento zájem však nelze vykládat jako jednoznačnou preferenci porodů ve zdravotnických zařízeních.“, s. 15, zde: Nález Ústavního soudu, sp. zn. I. ÚS 4457/12.
Svoboda volby okolností porodu se uplatňuje předem. Nikoli až poté, co se skutek stal. Zdravotní službou novorozencům nebo šestinedělkám se zde nezabýváme. Při volbě okolností porodu má proto právní význam odborný odhad míry pravděpodobnosti fyziologického porodu předem. Ministerské sdělení o tom ale mlčí. Otázku náhody, včetně vlivu vyšší moci, ponecháváme stranou; (viz ale dále).
České zdravotnické právo zná pojem patologického porodu čili porodu chorobného; viz § 5 odst. 4 písm. b) bod 4. vyhl. č. 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání, ve znění podějších předpisů. Dále viz též patologická těhotenství a patologická šestinedělí.
Vedle patologického porodu cit. vyhláška zná i pojem porodu v poloze koncem pánevním, který bývá věcně řazen mezi komplikované porody ve smyslu zdravotnického práva; (viz níže).
5. Soukromoprávní prevence újmy a náhoda v právním smyslu
Soukromé deliktní právo se nemalou měrou věnuje právní prevenci (§ 2900 a násl. o. z.). Vyžadují-li to okolnosti případu (nebo zvyklosti soukromého života, o které tu ale nejde), platí, že rodička (jako kdokoli jiný) je povinna si při svém konání počínat tak, aby nedošlo k neodůvodněné újmě na životě nebo zdraví (krom dalších hodnot) jiného; tj. počatého dítěte nebo novorozence.
Objektivní požadavek prevence v právním smyslu by zde vyvěral z těch okolností porodu ve vlastním sociálním prostředí rodičky, které by objektivně vyžadovaly takové počínání, aby nedošlo k nedůvodné újmě. Lze ovšem říci, že již sama okolnost záměrného porodu ve vlastním sociálním prostředí vyžaduje zvláštní počínání preventivní.
Preventivním počínáním nutno rozumět zajištění odborné péče spočívající v pomoci při porodu poskytovatelem k tomu příslušné zdravotní služby porodní asistence v potenciální součinnosti se včasnou zdravotnickou dopravní službou. A to za stavu, kdy se nejedná o patologický porod, resp. půjde o právně pravděpodobný předpoklad této skutečnosti při absenci patologického těhotenství a při patřičných vlastnostech nastávající matky.
Na druhou stranu právní prevence újmy na zdraví rodičky nebo dítěte platí též pro poskytovatele zdravotní služby porodní asistence, popř. služby jiné. Okolnosti případu, mezi které patří porod sám, bezpochyby objektivně vyžadují právně preventivní počínání; tedy například nedopustit újmu na zdraví rodičky v podobě nástřihu hráze při fyziologickém porodu. Takový zákrok na těle by musel být odůvodněn jako porodně nezbytný, tj. zdravotně indikovaný. To je ve shodě s mezinárodní kritikou zde: Závěrečná doporučení Výboru pro odstranění diskriminace žen.
Eventuální souhlas rodičky s nástřihem hráze jako projevu pomoci při fyziologickém porodu nutno právně posuzovat také s ohledem na její mimořádný stav, zvláštní situaci emoční a tělesné zranitelnosti, jakož i jednání slabší strany pod vlivem odborníka, který bývá silnější i po stránce organizační a hospodářské. A to vedle prokazatelné existence zdravotní indikace, kterou by nebylo lze vyřešit šetrněji s ohledem na rodiččino právo na duševní a tělesnou integritu.
Za zmínku stojí újma způsobená náhodou (§ 2904 o. z.). Platí přitom obecně uznávaná právní zásada, že za náhodu se neodpovídá. Nahodilou újmu však hradí ten, kdo dal ze své viny k náhodě podnět, například tím, že poruší příkaz; kupř. příkaz řádné odborné péče nebo příkaz prevence újmy. Náhodou při fyziologickém porodu rozumíme okolnost, která způsobí újmu na životě nebo zdraví rodičky nebo dítěte, popř. majetkovou škodu. Musí přitom jít o okolnost nikým nezaviněnou, resp. nepodnícenou. V případě smluvní odpovědnosti poskytovatele zdravotní služby v oboru porodní asistence, popř. oboru jiném, resp. při právní otázce porušení smluvní povinnosti, by pak muselo jít o takovou porodní okolnost, která by nebyla objektivně předvídatelná ani odvratitelná. Skutkové okolnosti musí být prokázány a právně kvalifikovány podle okolností každého újmového případu, který by nastal. K náhodě může ale dojít i při ambulantní nebo lůžkové zdravotní péči aj.
Nabízí se právní otázka, zda výkon svobodné volby rodiště a jiných okolností porodu při záměrném porodu ve vlastním sociálním prostředí rodičky patří mezi jednání právně odpovědná, anebo nikoli, a z jakého důvodu.
Soukromoprávní odpověď si nastíníme níže za použití míry pravděpodobnosti (kvalifikovaného odhadu) přirozeného (fyziologického) porodu. Zároveň tak učiníme bez ohledu na možný nežádoucí následek vyvolaný vyšší mocí (vnější nepředvídatelnou a neodvratitelnou událostí) anebo jinou náhodou bez podnětu z rodiččiny viny. V těchto případech by se totiž nejednalo o rodiččino zavinění újmy na přirozeném právu dítěte, které by spočívalo v ublížení na zdraví nebo v usmrcení dítěte z nedbalosti, (ani o rodiččino zavinění si vlastní újmy), protože by následek byl vyvolán náhodou. Stejně tak musíme právně deliktně posuzovat odpovědné jednání poskytovatele zdravotní služby porodní asistence.
Pod právní vliv vyšší moci nebo jiné náhody bez podnětu z něčí viny lze řadit alespoň některé děje a jejich následky, které spočívají nebo souvisí s možnou (právně náhodnou) biologickou přeměnou fyziologického porodu v porod patologický, a to v průběhu porodu.
6. Přirozená práva dítěte na život a zdraví
Nikoli na posledním místě s naším tématem souvisí státem uznaná přirozená práva dítěte podle Úmluvy o právech dítěte, (sděl. č. 104/1991 Sb., ve znění opravného sděl. č. 41/2010 Sb. m. s.); zejména přirozené právo dítěte na život (čl. 6 odst. 1).
Podle čl. 6 odst. 2 cit. úmluvy platí, že „Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, zabezpečují v nejvyšší možné míře zachování života a rozvoj dítěte.“. Pakliže bychom do „nejvyšší možné míry“ státního ochranného konání zahrnovali i ochranu života počatého dítěte v době před narozením, nebylo by možno legálně řadit umělé potraty („umělá přerušení těhotenství“) bez zdravotní indikace mezi zdravotní služby, jak činí český stát. Takovouto zdravotní službu lze totiž podle českého zdravotnického práva poskytnout těhotné ženě libovolně i bez zdravotní indikace; např. podle její libosti či z důvodů kosmetických, pracovních, sociálních apod., resp. bez udání důvodu. Stát tím klade svobodnou volbu ženy donosit počaté dítě, resp. její právo ke svému tělu, před život již počatého dítěte v ženině těle.
Jinak řečeno, přirozené právo dítěte na život je u nás státem právně chráněno jen v omezeném rozsahu, tzn. za podmínky, že se dítě narodí živé, resp. že se vůbec narodí, nebude-li plod například vyhnán. Právo dítěte na život je tak u nás chráněno jen tehdy, bude-li počaté dítě těhotnou ženou donošeno a porozeno, nikoli záměrně potraceno i podle ženiny libosti (arbitrárně). V některých jiných zemích světa bývá státní přístup k lidskému životu ochranářštější. Kupříkladu podle Americké úmluvy o lidských právech (Paktu ze San José, Kostariky) platí, že každá lidská bytost má právo na respektování svého života. Toto právo musí být chráněno zákonem a všeobecně od okamžiku početí. Nikdo nesmí být arbitrárně zbaven svého života (čl. 4 odst. 1 cit. úmluvy); tzn. třeba jen z ženina rozmaru.
Proč o tom ale hovoříme zde?
Právní důvod spočívá v tom, že jestliže český stát uznává svobodnou volbu ženy donosit a porodit počaté dítě, anebo je naopak o své vůli nechat úmyslně potratit podle libosti, kdy se vždy jedná o život, o to více musí stát uznávat méně významné ženino rozhodnutí, jímž je ženina svobodná volba rodiště a dalších okolností porodu, kdy se o život nemusí vždy jednat, (a maiori ad minus).
7. Pomoc při porodu návštěvní službou jako legální formou zdravotní péče
Zdravotní péče prováděná u lidí sleduje více účelů. Jedním z nich je pomoc při porodu; viz § 2 odst. 4 písm. a) bod 4. zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. Zdravotní péče bývá poskytována nejen ve zdravotnických zařízeních, ale též návštěvní službou ve vlastním sociálním prostředí pacienta, resp. rodičky (§ 4 odst. 2 a 3 cit. zák.). „Vlastním sociálním prostředím“ se rozumí domácí prostředí pacienta nebo prostředí nahrazující domácí prostředí.
Legální předpoklady pomoci při fyziologickém porodu (porodní asistence) návštěvní službou jsou vyčteny jen příkladmo. Týkají se jakékoli zdravotní péče návštěvní službou (§ 4 odst. 2 cit. zák.). Zákon sice výslovně zmiňuje jen případ, kdy se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav nemůže dostavit do zdravotnického zařízení poskytovatele zdravotní služby (a poskytnutí zdravotní péče návštěvní službou je objektivně možné vzhledem k její povaze). Vedle toho ale v praxi existuje celá řada jiných případů, předvídaných zákonem v rámci příkladmého výčtu, kdy je zdravotní péče na trhu poskytována po způsobu návštěvní služby, přičemž to je objektivně možné. Mezi tyto případy věcně spadá zdravotní pomoc při fyziologickém porodu v domácím nebo jiném vlastním sociálním prostředí rodičky; tzn. zdravotní péče po způsobu návštěvní služby porodní asistentky, resp. poskytovatele zdravotní služby v tomto oboru.
Návštěvní služba je podle zákona vždy součástí primární ambulantní péče poskytované registrujícími poskytovateli zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost (§ 7 odst. 3 cit. zák.). V jiných oborech zdravotní péče, například v oboru fyzioterapie nebo maséra ve zdravotnictví, tomu tak není. Muselo by se proto jednat o právně samostatnou formu zdravotní péče podle § 6 cit. zák.
A contrario platí, že v jiných oborech zdravotní služeb tomu tak „vždy“, tzn. ex lege, není. V jiných oborech proto půjde o věc dohody mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní služby, např. v oboru fyzioterapie nebo maséra ve zdravotnictví. Stranou necháváme domácí péčí obsahující ošetřovatelský proces, protože se jedná o jiný pojem zdravotnického práva; (viz dále).
Podle zákona o zdravotních službách je ovšem pomoc při porodu či jiná zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí rodičky věcně (a zcela rozumně) omezena jen na takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením, které by bylo objektivně nutné k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení (§ 10 odst. 3 zák. č. 372/2012 Sb.). Tato vybavení jsou stanovena vyhl. č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče; (viz příl. 1 a příl. 2, nebo 10).
Mezi sledovaná technická a věcná vybavení patří též zdroj medicinálního kyslíku a kardiotokograf pro účely zobrazovací diagnostiky (CTG). Otázka zní: Je existence zdroje medicinálního kyslíku a kardiotokografu objektivně nutná ke zdravotnímu výkonu spočívajícímu ve vedení fyziologického porodu?
Na první pohled je patrno, že objektivně nutná není právě proto, že se jedná o porod fyziologický. Nikoli o porod patologický anebo komplikovaný ve smyslu zdravotnického práva. Fyziologický porod je totiž objektivně veden bez zdravotního zákroku spočívajícího ve využití zdroje medicinálního kyslíku, jinak by se nejednalo o fyziologický (přirozený) porod. Soukromoprávní otázku možného porodně nežádoucího vlivu vyšší moci nebo jiné náhody bez podnětu z něčí viny ponecháváme stranou, protože není spojena s něčím zaviněním.
Fakticky ale tyto otázky nemají v praxi význam. Jak zdroj medicinálního kyslíku, tak kardiotokograf totiž patří mezi přenosné zdravotnické prostředky, použitelné při návštěvní službě nebo při domácí péči, tzn. i při porodní asistenci ve vlastním sociálním prostředí rodičky.
Cit. vyhl. č. 92/2012 Sb. u porodní asistence dále řeší porodní sál opatřený zvláštní vybaveností a jiné otázky, ovšem jen za předpokladu, kdy „není zajištěno provedení porodu císařským řezem nebo operace směřující k ukončení porodu ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nejdéle do 15 minut od zjištění komplikace porodu,“; (bod 2.11.2 in fine příl. 2). Je věcí poskytovatele zdravotní služby v oboru porodní asistence, jakým způsobem zajistí provedení zmiňovaných eventuálních zdravotních zákroků pro případ jejich potřeby, jestliže fyziologický porod probíhal ve vlastním sociálním prostředí rodičky. Nabízí se k tomu součinnost s jinými poskytovateli zdravotních služeb, např. i zdravotnickou dopravní službou. Tísňová výzva zdravotnické záchranné službě může být až na posledním místě. Speciální patnáctiminutová lhůta k provedení zákroků, požadovaná státem podle cit. vyhl. č. 92/2012 Sb. (a potažmo podle zákona o zdravotních službách), se však nemusí pokaždé krýt s dojezdovou dobou, resp. dostupností zdravotnické záchranné služby, natož s lhůtou k provedení samotného zákroku. Závisí tak na konkrétních okolnostech případu, včetně místa vlastního sociálního prostředí rodičky. Vzpomenout zde můžeme například tzv. porodní domy, které mohou být umístěny v blízkosti zdravotnického zařízení, anebo bezprostřední připravenost zdravotnické dopravní (nikoli záchranné) služby s krátkou dobou převozu rodičky.
Nelze proto souhlasit se senátem Nejvyššího soudu (soudci Ptáček, předseda senátu, Ištvánek a Simon), který v civilním dovolacím řízení, aniž by se jednalo o správní soudnictví, paušálně prohlásil, že „Z výše uvedeného“ (tzn. z patnáctiminutové lhůty, pozn. aut.) „tedy jednoznačně vyplývá, že v České republice nemůže porodní asistentka získat oprávnění k samostatnému vedení fyziologického porodu v domácím prostředí.“; viz rozsudek ze dne 15. června 2016, sp. zn. 30 Cdo 3598/2014, zveř. pod č. 111/2017 Sb. soud. rozh. a stan., zde: Rozsudek, s. 6. Případ se týkal nesprávného úředního postupu a porušení práva EU.
Z „výše uvedeného“ ale žádný takový právní závěr nevyplývá. Jediné, co z dikce ministerské vyhlášky plyne, je podzákonné omezení ústavně zaručeného hospodářkého práva poskytovatelů zdravotních služeb podnikat v oboru porodní asistence, co do územního nebo místního vymezení trhu, na kterém smí poskytovat své služby. A to v určité formě zdravotní péče při porodní pomoci. Omezení hospodářského práva sice Listina základních práv a svobod dovoluje, avšak muselo by být provedeno zákonem, což se nestalo. Otázkou ústavní konformity svého tvrzení se soudci nezabývali, ačkoli měli. Zmíněné hospodářské právo je totiž pod ochranou soudní moci, tj. i pod ochranou moci Nejvyššího soudu; viz čl. 4 Ústavy. Zároveň lze hovořit pouze o soudcovském dojmu, protože právní názor, o který by se jinak mělo jednat, by musel být přezkoumatelně právně odůvodněný, což o uváděném dojmu nelze říci. Do úřední Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek byl proto citovaný rozsudek vybrán nesprávně. Příkladem, který soudci nevzali v potaz, slouží vlastní sociální prostředí rodičky v podobě tzv. porodního domu umístěného na témže místě jako zdravotnické zařízení nebo v jeho blízkosti vyhovující patnáctiminutové zákrokové lhůtě podle cit. vyhl. č. 92/2012 Sb. Nesprávnost rozsudku spočívá v tom, že vadně zobecňuje, resp. nezohledňuje potenciální časovou dostupnost zákroku, a to právě bez zřetele na okolnost spočívající v umístěnosti tzv. porodních domů, ač nejde o zdravotnická zařízení. Při svědomitém soudcovském rozhodování se znalostí věci totiž musí být otázka umístěnosti tzv. porodních domů, popř. jiného vlastního sociálního prostředí, a tudíž i časové dostupnosti zákroku, známa. Zda a kolik takových sociálních prostředí u nás existovalo v době rozhodování, je pro kritizovaný soudcovský závěr bezvýznamné. Soudcovská úvaha v civilní věci, vybočující navíc do správního práva, se totiž opírala o apriorní časovou nemožnost zákroku jako o bezvýjimečné pravidlo. A to nebylo a není správné. Můžeme zde mluvit leda o podmíněnosti, nikoli o nemožnosti.
Citovaný závěr senátu Nejvyššího soudu o tvrzené bezvýjimečné „jednoznačnosti“ je proto právně vadný a objektivně způsobilý uvádět veřejnost v omyl o právu. Ani po věcné stránce se nejedná o správnost. Soudci totiž zjevně zapomněli na možnou blízkost vlastního sociálního prostředí rodičky v poměru ke zdravotnickému zařízení či na zdravotnickou dopravní službu v konkrétních případech. Na mysli máme například i tzv. porodní domy, nejen prostředí domácí. Jedno, zda by se jednalo o případy či okolnosti časté, anebo nikoli. Podstatné je, že jsou právně i věcně možné.
Musíme také upozornit, že právní pohled posuzuje situaci z hlediska existence a plnění právní povinnosti, nikoli snad věcné vhodnosti. Právní povinnost a medicínsky věcná vhodnost jsou zcela jiné pojmy, které se nemusí pokaždé krýt. Myšlenkový řád medicínský také není totožný s řádem právním, protože oba řády jsou na sobě nezávislé. Záměna těchto řádů může vést k nedorozuměním nebo zmatení pojmů.
Samostatný výkon zdravotní služby v oboru porodní asistentky, tzn. bez odborného dohledu, vyplývá z legálního pojetí tohoto nelékařského zdravotnického povolání; viz § 6 zák. o nelékařských zdravotnických povoláních (zák. č. 96/2004 Sb.) a § 5 vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů, zejména viz § 5 odst. 1 písm. f) této vyhlášky; též srov. bod 2.11.2 písm. a) příl. 1 vyhl. č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějšího předpisu, pokud by se mělo jednat o ambulantní fyziologické porody.
Ze starého československého zdravotnického práva z roku 1951 si můžeme připomenout činnost porodní asistenky, která „poskytuje samostatně pomoc při porodech v domácnosti; při pathologických porodech se postará o přivolání lékaře a poskytne pomoc do jeho příchodu nebo do odvezení rodičky do nemocnice.“; viz § 4 vl. nř. č. 77/1951 Sb., o středních zdravotnických pracovnících, zrušené zákonem o péči o zdraví lidu v roce 1966.
Nezapomínejme na to, že porodní asistentka je pomocnicí (asistentkou) těhotné ženy, rodičky a šestinedělky. Nikoli snad pomocnicí (asistentkou) gynekologa a porodníka či jiného lékaře. Zapomeňme naopak na ženské sestry podle komunistického práva v Československu od roku 1963 a později i v Česku v rámci pozůstatků státně socialistického zdravotnictví. V té době se tradiční profesní specifičnost porodních asistentek zdravotně politicky u nás vytratila, aby se zase později obnovila pod vlivem práva EU; srov. čl. 40 až 43 směrnice Evropského parlamentu a Rady č. 2005/36/ES ze dne 6. července 2005, o uznávání odborných kvalifikací, (Úř. věst. č. L 255), resp. starší směrnici z roku 1980 (č. 80/154/EHS).
Ústavní základ využití sledovaného způsobu pomoci při porodu ve vlastním sociálním prostředí spočívá v lidské svobodě volby rodiště, jakož i všech okolností porodu. Vyplývá to již ze samostného čl. 1 Listiny. Žádný zákon v tom nikoho neomezuje, natož by snad něco zakazoval. Nicméně zákon o zdravotních službách přeci jen nepřímo omezuje výkon této svobody tím, že, pokud by mělo jít o pomoc při porodu jako o zdravotní službu v režimu zdravotnického práva, jednalo by se o omezení některou z legálních forem zdravotní péče (§ 6 zák. č. 372/2011 Sb.).
Krajně vzato, kupříkladu pro účely volby fyziologického porodu v lesním hájku, třeba při rituálním porodu, byť by se jednalo a svobodně (otázkou, nakolik odpovědně) projevenou vůli rodičky, by nebylo možno založit závazek péče o zdraví (rozuměno o průběh fyziologického porodu) v režimu zdravotnického práva. Důvod by spočíval v nemožnosti uplatnění některé z legálních (a zároveň taxativních) forem zdravotní péče podle § 6 cit. zák. Rodička, pokud by se mělo jednat o cizí pomoc při takovém fyziologickém porodu, by byla odkázána jen na možnou mimozdravotnickou službu duly, popř. jiné osoby, např. duchovního při výkonu náboženské svobody včetně obřadného porodu. Nikoli však na porodní asistenci jako zdravotní službu, protože lesní hájek zjevně není „vlastním sociálním prostředím“ rodičky (a nejednalo by se ani o jinou formu zdravotní péče). O první pomoci nemluvíme.
Již jsme si řekli, že ústavní rozměr doznává i jednání poskytovatele zdravotní služby v oboru porodní asistence, který vykonává své ústavně zaručené hospodářské právo podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny).
Způsob výkonu tohoto práva je věcí svobodné vůle poskytovatele zdravotní služby, a to i v tom, kterou z legálních forem zdravotní péče (§ 6 cit. zák.) bude při fyziologických porodech upřednostňovat, popř. kdy tak učiní. To znamená, zda se bude například více věnovat porodní asistenci při návštěvních službách ve vlastních sociálních prostředích rodiček, anebo péči ambulantní či obojí. Poskytovatel zdravotní služby je v tom omezen jen volním projevem druhé smluvní strany; tj. rodičkou a jejím smluvním návrhem týkajícím se jejího stavu.
Je proto právně samozřejmé, že na pomoc při fyziologickém porodu po způsobu návštěvní služby poskytovatele zdravotní služby v oboru porodní asistence nelze vztahovat veřejnoprávní požadavky na minimální personální zabezpečení porodní asistence po způsobu ambulatní péče, tj. ve zdravotnickém zařízení (ambulanci). Právní důvod spočívá v tom, že pomoc při porodu ve vlastním sociálním prostředí rodičky právně patří do jiné formy zdravotní péče, nežli je ambulatní (či jiná) péče.
V případě zdravotní péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí se jedná o právně samostatný způsob výkonu zdravotní péče, resp. o zvláštní formu zdravotní péče podle § 6 cit. zák., která není zdravotnickým právem blíže upravena (kromě všeobecného pojetí v citovaném zákonu o zdravotních službách). Bližší právní úprava návštěvní služby by ani nebyla věcně možná pro specifičnosti různých prostředí.
Ze všech uváděných důvodů nelze na jednu legální (a zároveň specifickou) formu zdravotní péče přenášet veřejnoprávní požadavky, které jsou výslovně stanoveny pro jinou, totiž ambulantní, popř. lůžkovou formu zdravotní péče. Máme tím na mysli personální požadavky na ambulantní zdravotní péči v oboru zdravotní služby porodní asistentky podle vyhl. č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějšího předpisu.
U vedení fyziologického porodu při ambulantní zdravotní péči je tak vyžadováno personální zajištění, kromě porodní asistentky, též gynekologem a porodníkem s fyzickou přítomností do 5 minut na pracovišti; viz bod 2.11.2 písm. c) příl. 1 cit. vyhl. č. 99/2012 Sb.
Samo právní pravidlo (příkaz) „přítomnosti do 5 minut na pracovišti“ v právní síle vyhlášky, ač by mohlo být věcně odůvodněno, se ale vymyká zákonnému zmocnění podle § 11 odst. 4 zákona o zdravotních službách. Jedná se totiž o požadavek na věcné plnění, nikoli na veřejnoprávní odbornost nebo počet zdravotnických nebo jiných odborných pracovníků; (srov. § 11 odst. 4 věta druhá cit. zák.). Gynekolog a porodník neztrácí svou veřejnoprávní odbornou způsobilost (veřejnoprávní stav) ani tehdy, jestliže by byl „přítomen do 6 minut na pracovišti“.
Část vyhl. č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů, se proto míjí se zákonem, resp. je právně slabá (nedostatečná). Pro případ sporu proto platí postup podle čl. 95 Ústavy. Soudce je ex constitutione vázán zákonem (vedle mezinárodní smlouvy náležející do českého právního řádu). Soudce je oprávněn si sám posoudit soulad části cit. vyhl. č. 99/2012 Sb. se zákonem o zdravotních službách.
Pro legální formu zdravotní péče po způsobu návštěvní služby, tzn. pro jinou formu, nežli ambulantní, nic takového nebo podobného po stránce personální (viz výše) není stanoveno. Dovodit to nelze ani výkladem předpisu pro nedostatek podobnosti. Nebylo by to totiž věcně možné již z povahy návštěvní služby, která je poskytována mimo „pracoviště“; tzn. na různých místech vlastních sociálních prostředí. Právě proto se také jedná o právně samostatnou, zvláštní, formu zdravotní péče podle § 6 cit. zák. Podobně by nebylo možné použít pro péči návštěvní službou ani pravidla lůžkové péče.
Pokud by tomu snad mělo být v budoucnu jinak, muselo by se změnit zdravotnické právo; ovšem při zachování ústavní konformity.
8. Pomoc rodící ženě domácí ošetřovatelskou péčí porodní asistentky
Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí rodičky, resp. pacienta, se odvíjí jednak návštěvní službou (viz výše), jednak domácí péčí obsahující (v tomto případě) ošetřovatelskou péči [§ 10 odst. 1 písm. a) nebo b) zák. č. 372/2011 Sb.]. Účel ošetřovatelské péče porodní asistentky spočívá v udržení a podpoře zdraví a uplatnění biologických, psychologických a sociálních potřeb vzniklých v souvislosti s těhotenstvím a porodem [§ 5 odst. 2 písm. g) zák. č. 372/2011 Sb.]. Zdravotnické právo již ale nemluví o uplatnění duchovních potřeb, čímž ponechává volný prostor pro jiné služby, např. služby dul.
Podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních platí, že součástí zdravotní péče porodní asistentky je také ošetřovatelská péče o ženu na úseku gynekologie (§ 6 odst. 2 zák.č. 96/2004 Sb.).
Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (vyhl. č. 55/2011 Sb.) ovšem ošetřovatelskou péči porodní asistentky blíže vymezuje šířeji; tzn nad věcný rámec „úseku gynekologie“. Podle ustanovení § 5 odst. 1 této vyhlášky platí, že porodní asistentka poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči rodící ženě (vedle ošetřovatelské péče těhotné ženě a šestinedělce), a to prostřednictvím ošetřovatelského procesu, kam podle cit. vyhlášky výslovně spadá i vedení fyziologického porodu [§ 5 odst. 1 písm. f)].
Názvoslovnou otázkou může být, zda vedení fyziologického porodu čili odbornou pomoc při porodu je vhodné právně nazývat „ošetřovatelským“ procesem, pod kterým si veřejnost může vybavit spíše jinou péči. Na právním závěru to ale nic nemění.
Vyplývá z toho dílčí právní závěr, že vedení fyziologického porodu porodní asistentkou je právně možné též v podobě ošetřovatelského procesu v rámci zdravotněprávní instituce domácí péče (a veřejnoprávního oprávnění k ní na úseku ošetřovatelství), jež je legálním projevem pomoci při porodu ve vlastním sociálním prostředí rodičky.
Pakliže by poskytovatel zdravotní služby v oboru porodní asistence poskytoval pouze domácí péči (nikoli též např. péči ambulantní), musel by k tomu účelu zřídit pouhé kontaktní pracoviště (§ 11 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb.).
Požadavky na personální zabezpečení ošetřovatelské domácí péče v gynekologii a porodní asistenci jsou stanoveny podle bodu 1.1 příl. 8 vyhl. č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů; tzn. porodní asistenka způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu, resp. porodní asistentka se specializovanou způsobilostí způsobilá k výkonu povolání bez odborného dohledu, pokud jsou vykonávány zákonem zvlášť vymezené činnosti.
I pro popsanou domácí péči platí omezení jen na takové zdravotní výkony, jejichž poskytování není objektivně podmíněno technickým a věcným vybavením objektivně nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení (např. v ambulanci), (§ 10 odst. 3 cit. zák. č. 372/2011 Sb.). K tomu viz podobně výše u návštěvní služby.
Zůstává však otázkou, nakolik bylo vhodné, že Ministerstvo zdravotnictví v roce 2011 zrušilo právní instituci „návštěvní tašky“ porodní asistentky (a všeobecné sestry), zavedenou o rok dříve z hlediska věcného vybavení kontaktního pracoviště domácí péče; viz část IV bod 6.2 příl. dříve platné vyhlášky o požadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení (č. 221/2010 Sb.).
9. Problém práva veřejného zdravotního pojištění
Zdá se, že hlavní právní problém, o kterém je možné nyní vážně hovořit, spočívá v právu veřejného zdravotního pojištění, které ovšem doznává ústavního rozměru sociálního práva.
Máme na mysli část přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Konkrétně pak zdravotní výkon v kapitole 603 – gynekologie a porodnictví, nazvaný „vedení porodu vaginálně – hlavičkou porodní asistentkou při supervizi lékařem“ (kód 63120). Zdravotněprávní problém spočívá právě v „supervizi lékaře“, ačkoli porodní asistenka je podle zákona oprávněna vést fyziologický porod samostatně, tzn. bez odborného dohledu lékaře (nebo jiného zdravotnického pracovníka). Další problém spočívá v nesprávném zařazení tohoto výkonu do „gynekologie a porodnictví“, ačkoli by se věcně a zdravotněprávně (profesně) mělo jednat o kapitolu 921 – porodní asistentka.
Požadavek ministerské vyhlášky z oboru práva veřejného zdravotního pojištění na odborný dohled lékaře nad porodní asistencí při fyziologickém porodu se proto příčí zákonu o nelékařských zdravotnických povoláních, který nic takového nepřikazuje; srov. § 6 odst. 2 zák. č. 96/2004 Sb. Dále viz též § 5 odst. 1 písm. f) cit. vyhl. č. 55/2011 Sb., jakož i § 5 odst. 3 písm. a) této vyhl., pokud jde o komplikovaný porod, a to a contrario.
Cit. vyhl. č. 134/1998 Sb. přitom sleduje „pouze“ výkaznický účel a má povahu podpůrného výkaznického standardu, pakliže nedošlo k dohodě o jiném způsobu vykazování mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami; viz § 17 odst. 4 zák. o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb.
Nelze než učinit právní závěr o nesouladu části příl. cit. vyhl. č. 134/1998 Sb. se zákonem o nelékařských zdravotnických povoláních, jakož i s vyhláškou o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (vyhl. č. 55/2011 Sb.).
České zdravotnické právo je tak vnitřně rozporné, a to na úkor ústavně zaručeného sociálního práva na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění. Takové sociální právo lze omezit jen zákonem. Nikoli tedy tzv. výkaznickou ministerskou vyhláškou. Uvedený závadný stav musí být Ministerstvu zdravotnictví dlouhodobě znám. Pro soudcovský postup v případě sporu platí ustanovení čl. 95 Ústavy; (viz výše).
Veřejný ochrance práv začal letos šetřit krajské rozdíly v dostupnosti služeb porodních asistentek hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Vyhnul se však porodní péči, když se zaměřil jen na péči v těhotenství a šestinedělí: Ženy mají právo na hrazenou péči porodních asistentek.
Jen na okraj si připomeňme, že podle starého československého zákona č. 99/1948 Sb., o národním pojištění, zrušeného roku 1956, platilo, že při pomoci v mateřství náležela pojištěnce nebo rodinné příslušníci bezplatně pomoc lékařská a pomoc porodní asistentky (mimoústavní ošetřování), § 32 odst. 1, a to vedle ústavního ošetřování v nemocnici nebo podobném ústavu.
Na druhou stranu, nahlíženo prakticky, nemusel by být požadavek „supervize“ neboli odborného dohledu lékaře pokaždé až tak nesplnitelný. Za výkon povolání pod odborným dohledem (ovšem zde jen někdy nutným) se totiž rozumí činnosti „při dosažitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí.“ (§ 4 odst. 3 zák. o nelékařských zdravotnických povoláních). Bylo by proto věcí domluvy poskytovatelů zdravotních služeb o odborném dohledu tak, aby ústavní rozměr sociálního práva nebyl, pokud možno, v současné praxi dotčen ani za sociálně a právně nepříznivého stavu části práva veřejného zdravotního pojištění, způsobeného Ministerstvem zdravotnictví. Právně ale platí, že takováto dohoda by byla v řadě případů, tj. u samostatných činností porodní asistence, nadbytečná. Měla by význam pouze jako projev sociální vstřícnosti a sociální ohleduplnosti vůči rodičkám (slabším stranám) tam, kde došlo k „výkaznicky vyhláškovému“ průniku do ústavně zaručeného sociálního práva a do zákonného profesního práva ze strany Ministerstva zdravotnictví. Sporné případy by podléhaly soudnímu rozhodnutí ve sporech o zaplacení pohledávky (ceny služby) nebo o vydání bezdůvodného obohacení; (viz výše). Předpokladem by ovšem bylo uzavření patřičné smlouvy mezi poskytovatelem zdravotních služeb v oboru porodní asistence a zdravotní pojišťovnou.
Roku 2019 byla přijata novela vyhl. č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Do vykazování domácí péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění byla zařazena návštěva mj. porodní asistentky. Tento zdravotní výkon však lze podle cit. vyhlášky vykázat k úhradě pouze na základě písemné indikace ošetřujícího lékaře pojištěnky. Vyplývá to již z dikce § 18 zákona o veřejném zdravotním pojištění (zák. č. 48/1997 Sb.). Žádná legální výjimka z tohoto pravidla není v našem případě stanovena.
10. Pravděpodobnost patologického nebo komplikovaného porodu jako omezení svobodné volby okolností porodu
Z právního hlediska, jímž se zde zabýváme, má význam pravděpodobnost patologického porodu jako odchylky od normálu (přirozenosti) a míra této pravděpodobnosti v konkrétním případě. Máme na zřeteli zejména blaho a zájem počatého dítěte nebo novorozence, včetně jeho života a zdraví. Vedle života a zdraví matky. Základ neboli předpoklad běhu věcí spočívá v normalitě, jíž je fyziologický neboli přirozený průběh porodu. Těhotenství, porod ani šestinedělí povahově nejsou žádnými nemocemi vyžadujícími zdravotní zákroky, nýbrž „jinými“ zdravotními stavy. Přesto ale právně mluvíme i o chorobném (patologickém) porodu, a to i ve významu překážky či výluky svobodné volby rodiště, popř. i jiných okolností porodu, např. omezení způsobu porodu jen na určitý postup.
Necháme-li právně stranou samy patologické porody, které mohou souviset i s chorobným průběhem těhotenství, zbývají nám k právnímu posouzení ještě komplikované porody.
Za komplikovaný, složitý či spletitý, porod bývá brán porod při vícečetném těhotenství (nejedná se o žádnou patologii), porod polohou dítěte koncem pánevním anebo porod předčasný. I zde docházíme k právnímu odlišení od fyziologického porodu (a přirozených nesnází s ním spojených), aniž by ale muselo jít o porod chorobný. Srov. komplikovaný porod podle § 5 odst. 3 písm. a) cit. vyhl. č. 55/2011 Sb.; tzn. již nad odborný rámec „pouhé“ porodní asistence bez dalšího.
Dlužno zopakovat, že žádný, tedy ani fyziologický porod po fyziologickém průběhu těhotenství, nemusí být pokaždé jednoduchým dějem. Jistá složitost může být potenciálně vlastní každému fyziologickému porodu již proto, že se věcně jedná právě o porod, včetně porodních bolestí. Běžná porodní složitost fyziologického porodu ale ještě pojmově neznamená, že by muselo právně jít o porod komplikovaný anebo dokonce o porod chorobný (patologický) anebo o skutkovou proměnu v něj. Fyziologický porod a jeho vedení porodní asistentkou nevyžaduje zásah lékaře (gynekologa a porodníka). Tudíž by to neznamenalo ani zákaz vést takový fyziologický porod „pouhou“ porodní asistencí. Uvážit přitom musíme též možnosti a využití zdravotní prevence nebo alternativního postupu, resp. použití vlastních sil rodičky ovlivňujících všechny přirozené děje či použití medicínských postupů porodní asistence, tj. pomoc odborníka.
Právo a právní věda běžně pracují s mírou pravděpodobnosti chápanou v právním, nikoli přírodovědeckém, smyslu souvisícím se skutkovým dějem. Odhad míry pravděpodobnosti určitého děje, který má nastat v budoucnu (nebo se měl odehrát v minulosti), proto odvisí od racionálního právního uvážení (právní kvalifikace) všech známých skutkových okolností. Vycházíme přitom z okolností každého konkrétního případu. Podstatné tak je, zda vzhledem k okolnostem existuje taková, tj. zvýšená, míra pravděpodobnosti komplikovaného nebo patologického průběhu porodu v právním smyslu, která by při náležité opatrnosti vedla k vyloučení plánovaného porodu ve vlastním sociálním prostředí rodičky; tzn. ve prospěch porodů při jiné formě zdravotní péče. Jako příklad lze uvést porod při předem známém vícečetném těhotenství, který již sám o sobě bývá předem odborně brán za složitý či spletitý (komplikovaný), i kdyby snad následně proběhl zcela fyziologicky.
V případě rodičky půjde o „náležitou“ opatrnost v podobě, rozsahu a míře (významu) běžné opatrnosti (a běžné péče), a to vzhledem k vyvratitelné legální domněnce rozumu průměrného člověka (§ 4 odst. 1 o. z.), nikoli rozumu odborníka. Zatímco u porodní asistenky, resp. poskytovatele zdravotních služeb v tomto oboru, již ale půjde o znalost a pečlivost (odbornou péči), resp. o odbornou opatrnost, která je spojena se zdravotnickým povoláním porodní asistentky; tzn. o odbornou znalost a pečlivost (§ 5 odst. 1 o. z.), a to i se specifickým věcným vymezením „náležité odborné úrovně“ zdravotní služby podle § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách.
Mezi okolnosti případu lze řadit, kromě samotného zdravotního stavu rodičky a počatého dítěte, i poučenost a připravenost rodičky, míru její porodní schopnosti, postavení prvorodičky nebo vícerodičky, věk nebo jiná zdravotní rizika, resp. nízkorizikovost, dále poskytování zdravotní péče porodní asistentky při porodu, péče duly, jakož i průběh těhotenství a v neposledku celkovou duševní a tělesnou pohodu rodičky, včetně pocitu lásky, bezpečí, důvěry a sebedůvěry, jakož i běžnou dostupnost zdravotní péče nad rámec porodní asistence ad eventum, popř. i zkušenost rodičky aj. Svou roli může sehrávat i sociálně-kulturní prostředí, jež zdravotnické právo zohledňuje pomocí porodní asistentky pro komunitní péči.
Právní neodpovědností za náhodu jsme se již zabývali výše.
11. Varování některých českých odborníků před porody v domácím prostředí
K věci se vyjádřil poradní orgán prezidenta a předsednictva České lékařské komory, vědecká rada, dne 8. března 2012: Odborné stanovisko vědecké rady tak, že »Plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení je postupem v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy postupem „non lege artis“.» Proti tomu lze vznést 4 námitky:
Za prvé, členové tohoto poradního orgánu (lékaři) byli a jsou laiky v nelékařském oboru porodní asistence. Za druhé, postupy porodní asistence se týkají výkonu nelékařského zdravotnického povolání, které vůbec nespadá do zákonné působnosti „lékařské“ komory, jež má hájit veřejný zájem spojený s lékařským povoláním. Za třetí, pojmový znak „současných dostupných poznatků lékařské vědy“ (lege artis), již nebyl v dané době (2012, s účinností od dubna 2012) legálním pojmovým znakem náležité odborné úrovně zdravotních služeb (péče řádného odborníka) podle zákona o zdravotních službách z roku 2011, a to v důsledku parlamentního odklonu od tohoto dřívějšího znaku (oproti vládnímu návrhu), a to právě z podnětu České lékařské komory (sic!). Komorní vědečtí poradci proto měli a objektivně mohli v březnu 2012 zohlednit též právní stav od dubna 2012. Za čtvrté, odborné stanovisko se sice dovolává „současných dostupných poznatků lékařské vědy“, která je světová, avšak na žádné vědecké poznatky, které by navíc byly vědecky přezkoumatelné, neodkazuje. Ani na potvrzující, ani na vyvracející. Nikomu, ani lékařům nebo funkcionářům, nelze brát svobodu slova. Zároveň ale nelze zaměňovat světové vědecké poznatky, navíc neznámé, za zdravotní osvětu ze strany laiků v hospodářsky a stavovsky konkurenčním oboru porodní asistence. Aspekt hospodářské konkurence na trhu a potenciálně kolidujícího stavovského zájmu nelze jen tak obejít. Vážný by ale mohl být vědecky poradní poukaz na zbytečné snížení šance dítěte na život nebo zdraví. I zde ale chybí biostatistické údaje při srovnání nízkorizikových rodiček ve stejném nebo podobném kulturním prostředí, jakož i míra eventuální ztráty šance. Rovněž tak absentuje vědecké odůvodnění, v čem jsou výhody domácího prostředí apriorně „pochybné“, pokud by podstatnou měrou stimulovaly rodičku po stránce duševní nebo duchovní s potenciálně příznivým vlivem na běžný průběh fyziologického porodu. Z uvedených důvodů se cit. stanovisko jeví jako vědecky nepříliš přesvědčivé a po právní stránce pochybné. O to více by ale mohlo na veřejnost působit autoritativně, což by mohlo vést až k argumentu autoritou, který v teorii argumentace platí za vědecky zakázaný.
Oproti tomu součást odborné obce porodní asistence se dne 30. listopadu 2013 vyjádřila takto: „Dá se říct, že UNIPA (Unie porodních asistentek, pozn. aut.) domácí porody propaguje a podporuje, ČKPA (Česká komora porodních asistentek, pozn. aut.) sice nepropaguje návrat k domácím porodům, ale uznává právo ženy na volbu místa a způsobu porodu včetně zajištění péče při domácím porodu. GPS ČAS (tehdejší Gynekologicko-porodnická sekce České asociace sester, pozn. aut.) je s gynekology proti domácím porodům a snaží se odpírat doma rodícím ženám poskytnutí péče – nevíme zda si kolegyně uvědomují všechny souvislosti a především neetičnost svého jednání? Také zde se promítá skutečnost, že sestry nemají kompetenci vést porod.“, zde: Česká komora porodních asistentek.
Na doplnění mimo zdravotnictví, Česká asociace dul se v lednu 2018 vyjádřila takto: „Česká asociace dul respektuje a podporuje svobodnou volbu místa porodu a poskytovatele zdravotní péče. Podporujeme porodní asistentky – vysokoškolsky vzdělané zdravotnice – v jejich právu na výkon profese v plném rozsahu.“; zde: Stanovisko České asociace dul.
V naší souvislosti je dále třeba poukázat na několik let staré stanovisko Sekce porodnické analgezie a anestezie České gynekologické porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, resp. konsenzuální závěr 24 právně nesamostatných odborných společností Purkyněho společnosti, jakož i České asociace sester a České společnosti porodních asistentek ze dne 29. srpna 2012: Stanovisko k domácím porodům. Obsahem a formou ale nejde ani tak o odborné stanovisko, nýbrž spíše o zdravotně osvětové a zdravotně politické prohlášení a varování, jak ostatně vyplývá z jeho dovětku. (Autorem stanoviska je lékař Pařízek, tzn. nikoli odborník v oboru porodní asistence.)
Stanovisko, jazykově neústrojně, poukazuje na to, že i „u původně zcela fyziologického porodu zcela zdravé ženy mohou náhle nastat závažné matku a/nebo dítě zdraví nebo dokonce život ohrožující komplikace“ s uvedením dvou nejčastějších příkladů: náhlý nedostatek kyslíku (hypoxie) nebo dušení (asfyxie) plodu, resp. novorozence, anebo život ohrožující krvácení matky. Rychlý a nekomplikovaný převoz z domácího prostředí do porodnického zařízení údajně není možné pro tyto případy zajistit vzhledem k českým zeměpisným a klimatickým podmínkám.
K tomu je nutno dodat, že poslední tvrzení může být až nadměrně paušalizující a neberoucí ohled na konkrétní okolnosti; např. na možnou blízkost zdravotnického zařízení, a to i blízkost bezprostřední, a běžnou rychlost nebo snadnost převozu. Plánované porody ve vlastních sociálních prostředích rodiček se obvykle neodehrávají v nepřístupných horách nebo na opuštěných „českých“ ostrovech apod.; (viz dikce české „geografické a klimatické podmínky“ podle cit. stanoviska). Kromě toho, podobné „geografické a klimatické podmínky“ jsou i v řadě jiných srovnatelných evropských zemích, a přesto tam nemusí být porody ve vlastním sociálním prostředí ničím „nežádoucím“. Naopak, mohou tam být běžně přijímány z hlediska odpovědné svobody anebo tradice. Kupříkladu tzv. porodní domy poskytující náhradně domácí a mimozdravotnické vlastní sociální prostředí mohou být z důvodu snížení nebo vyloučení rizik záměrně provozovány v blízkosti zdravotnického zařízení; třeba vedle či naproti apod. Do značné míry se proto jedná o problém spíše sociomedicínský a možná lékařsky doktrinární, tudíž mocenský.
Nelze pominout, že naprostá většina signatářů „varování“ patří mezi laiky ve zdravotnickém oboru porodní asistence. Samo stanovisko také vzešlo z kruhů mimo odbornou obec porodního asistentství, ač jedna z odborných společností v tomto oboru, Česká společnost porodních asistentek, se k tomu připojila (aniž ale ke dni 29. srpnu 2012 vůbec existovala, protože vznikla až 7. listopadu 2013). Stranou naopak zůstaly starší (a v rozhodné době existující) Česká komora porodních asistentek a Unie porodních asistentek.
Cit. prohlášení, výslovně pojaté jako „varování“, obsahuje „v zájmu zdraví obyvatel naší země“ závěr o zdravotní nevhodnosti nastávání takových legislativních úprav, které by „domácí porody přímo podporovaly.“. Pomineme-li nabízející se asociaci se státně socialistickou a paternalistickou péčí o „zdraví lidu“, nutno říci, že v roce 2012 ani výhledově se v Česku nepřipravovala žádná zákonodárná úprava, která by měla „přímo podporovat“ domácí porody. O porodech v jiných vlastních sociálních prostředích stanovisko nemluví (sic!). Taková právní úprava se nepřipravuje ani dnes. Na svobodné volbě rodiště a jejím odpovědném výkonu při použití míry pravděpodobnosti fyziologického porodu, včetně rozpoznání příznaků patologického nebo komplikovaného porodu, by to beztak nic nezměnilo. Srov. však výše zmiňovaný právní problém veřejného zdravotního pojištění a jeho ústavní rozměr.
Ačkoli citované stanovisko varuje před obecnou možností náhlých zdraví nebo život ohrožujících komplikací, neuvádí žádné biostatistické údaje, ze kterých by varování vycházelo. Má-li mít podobné prohlášení sociomedicínský a zákonodárně-politický význam a zároveň být apelem na odpovědné chování veřejnosti, mělo by být opřeno o biostatistické údaje. Náhlé komplikace, spletitosti nebo složitosti, se totiž mohou potenciálně vyskytnout u jakékoli zdravotní péče. Může jít například o vyvolání náhlé alergické, život nebo zdraví ohrožující, reakce na podání určité látky formou injekce při návštěvní službě nebo domácí péči, aniž by si pacient musel být vědom alergie na dosud mu neznámou látku. Podobných situací se může v praxi vyskytnout a také vyskytuje celá řada, a to i ve zdravotnických zařízeních, která nemusí být (a ani nejsou) pokaždé na všechno vybavena personálně nebo věcně. Ve stejném duchu bychom pak museli apelovat i na to, aby pacienti nesouhlasili se zdravotními zákroky při zdravotní péči formou návštěvní služby nebo domácí péče a trvali na zdravotnické dopravní službě nejlépe na kliniku, čímž by možná snížili všudypřítomnou potencialitu zdravotních „komplikací“. Připomenout také můžeme zdravotní prevenci složitostí (komplikací) již za odborné pomoci samé porodní asistence.
Důsledně vzato, různé „komplikace“, a to i smrtelné, mohou nastávat i při hospitalizaci pacientů v nemocnicích, ba právě zrovna v nemocnicích. Máme na mysli nemocniční nákazy novorozenců (nebo jiných pacientů), které mohou vést až k úmrtí pacientů nebo vážné újmě na zdraví novorozence. Těžko zde pokaždé hovořit o náhodě bez porušení právního příkazu (ochranné právní normy).
Dále, nelze právně zapomínat na to, že různé „komplikace“ při plnění závazku péče o zdraví mohou vyplývat právě z vyšší moci (vnějších nepředvídatelných a neodvratitelných událostí) nebo jiné náhody, k níž nedal nikdo ze své viny podnět. O to důležitější je proto včasné odborné rozpoznání rizik porodní asistencí, resp. posouzení míry pravděpodobnosti fyziologického porodu předem tak, aby se žena mohla odpovědně svobodně rozhodnout o okolnostech svého porodu.
Také je nutno rozlišovat jednotlivé druhy porodů ve smyslu zdravotnického práva, tj. porody:
a) fyziologické,
b) patologické,
c) komplikované (spletité, složité),
jež mohou být, kromě náhod, známy předem alespoň odborným odhadem, resp. posouzením míry pravděpodobnosti budoucího děje vzhledem ke konkrétním okolnostem případu, včetně zdravotního stavu dítěte a těhotné ženy.
Vedle toho se vyskytují běžné (přirozené) porodní nesnáze fyziologického porodu bez zdravotní indikace, které lze potenciálně očekávat již s ohledem na porod sám. Zpravidla nemívají žádný právní význam, leda závazkový z hlediska odborně správného postupu jejich zdravotní prevence anebo pomoci při nich, např. odborně správnou radou ze strany poskytovatele zdravotní služby v oboru porodní asistence. Právě proto, že porod nebývá jednoduchým dějem, bývá rodičkám odedávna poskytována pomoc při porodu.
Ministr zdravotnictví (Heger) svým dopisem ze dne 29. června 2012 měl ubezpečit Českou lékařskou společnost Jana Evangelisty Purkyně, že „domácí porody neplánuje legislativně podporovat“. K nepotřebnosti zvláštního zákonodárného řešení (kromě odstranění rozpornosti v právu veřejného zdravotního pojištění a rozpornosti v technickém a věcném vybavení) viz výše. Ze strany ministra zdravotnictví se proto nejednalo o nic převratného ani zásadního. Zůstává však otázkou ústavnost některých podzákonných předpisů.
K výše citovanému prohlášení a varování se připojila i právně nesamostatná Společnost medicínského práva České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, jejíž funkcionáři a členové ale prohlášení zřejmě právně nekorigovali. Zákonodárné změny by totiž měly být naopak namístě tam, kde se jedná o rozpor mezi podzákonnou úpravou veřejného zdravotního pojištění a zákonem o nelékařských zdravotnických povoláních, resp. i další ministerskou vyhláškou z oboru zdravotnického práva; (viz výše). Navíc se jedná o problém ústavního rozměru, což nelze jen tak přehlédnout anebo snad brát na lehkou váhu.
Potíž nespočívá ani tak v samotném zdravotním upozornění veřejnosti jako spíše v jeho zjevně zamýšleném podtextu. Brojení proti nikým nechystané zákonodárné „přímé podpoře“ domácích porodů je totiž objektivně způsobilé vyvolat dojem na veřejnosti, že plánovaná zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí při vysoké míře pravděpodobnosti fyziologického porodu nízkorizikové rodičky je snad něčím nežádoucím. Něčím, co snad není hodno legální „podpory“ (bez ohledu na platný právní stav). Čili, mělo by jít o chování nízkorizikových rodiček, které by mělo mít zápornou hodnotu za všech okolností. Tím by ale mohlo dojít ke znejistění veřejnosti o právnosti svého chování. Podobně by se to mohlo dotknout postavení porodních asistentek. Úlohou lékařů není moralizovat veřejnost ani jiná zdravotnická povolání.
Závěrem nutno právně poznamenat, že citované „varování“ z roku 2012 neodpovídá závěrečným doporučením Výboru proti diskriminaci žen z roku 2016; (viz výše).
In margine, do budoucna by mohlo být vhodné, aby uváděné spolky veřejně zaujaly stanovisko i proti porodnímu násilí.
Fyziologický porod v láskyplném prostředí při pozitivně naladěné mysli je lidskou přirozeností hodnou všestranné péče a ochrany. Můžeme mluvit o právně chránitelné a úctyhodné hodnotě. To platí již pro samu přirozenou ženskou schopnost rodit bez nadměrných cizích zásahů a bez lékařských zákroků; a to i bez ohledu na stavovské či hospodářské zájmy porodního asistentství nebo gynekologie a porodnictví. Povahově se jedná o příznačnou záležitost ženství. I proto zákon primárně hovoří o porodních asistentkách jako o ženách, byť i muž může být porodním asistentem.
Z ústavního hlediska se v případě námi sledovaných porodů jedná o výkon svobodné volby rodiště nebo i jiných okolností porodu.
Vhodná a někdy i právně povinná je součinnost mezi lékařskými a nelékařskými zdravotnickými povoláními, neboť zdravotní služby nelze štěpit na úkor zájmu a blaha pacientů, resp. rodiček. Podobně to platí o vhodnosti součinnosti, přinejmenším informovanosti, je-li to ve stejném zájmu nezbytné, mezi poskytovateli zdravotních služeb a osobních služeb dul. V obou případech se jedná o výkony pomáhajících povolání; ač odlišného pojetí.
Zmínit musíme i vhodnost součinnosti mezi poskytovateli zdravotních služeb v oboru porodní asistence formou péče o zdraví ve vlastním sociálním prostředí a poskytovateli zdravotnické dopravní služby.
Co je právně nutno změnit?
Změnu vyžaduje příloha tzv. výkaznické ministerské vyhlášky, kterou se stanoví seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, jež měla být již dávno uvedena do souladu s evropsky konformním zákonem o nelékařských zdravotnických povoláních, jakož i s další vyhláškou z oboru zdravotnického práva. Případ, který spadá na vrub Ministerstva zdravotnictví, má ústavní rozměr dotčení sociálního práva na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění.
Ač fyziologické porody ve vlastním sociálním prostředí rodiček u nás v současnosti obecně nepatří mezi rodičkami upřednostňované porody, nejedná se o nic, co by bylo protiprávní, a to ani ze strany příjemce, ani poskytovatele zdravotní služby v oboru porodního asistence. Nicméně, povinnost splnění dílčího podzákonného veřejnoprávního předpokladu pomoci při porodu návstěvní službou anebo domácí ošetřovatelskou péčí porodní asistentky podstatnou měrou omezuje výkon ústavně zaručeného hospodářského práva poskytovatelů příslušných zdravotních služeb, a tím pádem se dotýká i svobody volby rodiště s pomocí porodní asistence. Věc má proto stále otevřený ústavní a právně politický rozměr. Platí přitom ústavní (a vůbec právní) zásada in dubio pro libertate. Zároveň nezbývá než zdůraznit, že ústavně zaručené hospodářské právo lze podmínit nebo omezit toliko zákonem, což se nestalo. Za daného stavu pak dost dobře nelze správně, natož soudně, trestat příslušné poskytovatele zdravotních služeb.
Společensky nepřijatelné by byly jakékoli úkosné nebo jinak nepřímé (ovšem ani přímé) snahy o omezení těchto porodů, pokud by k nim docházelo ze strany státu, například pouhými vyhláškami Ministerstva zdravotnictví, nebo zájmových korporací lékařů, popř. zdravotních pojišťoven. Jestliže by stát snad chtěl něco v tomto smyslu zakázat (při veškeré právní pochybnosti o ústavnosti takového zákazu), musel by tak učinit přímo, zákonem a nejlépe výslovně. Jedná se o natolik významnou součást lidského života, že nelze nechávat veřejnost na jakýchkoli pochybách nebo v nejistotě, popř. politicky nebo zájmově vyvolávat na veřejnosti atmosféru obav o právnost jednání nebo atmosféru strachu z právních následků, což by klidu rodiček ani odborníků v porodní asistenci nepřispívalo.
Řešení dnešního, dílem rozporného, stavu se nabízí pomocí plnění právně prevenční povinnosti (§ 2900 a násl. o. z.), která za daných okolností stíhá každého; tzn. i poskytovatele zdravotních služeb porodní asistence. Poskytovatel pomoci při porodu totiž nesmí žádnou rodičku nechat „na holičkách“. Ani proto, že by snad sám byl podzákonně veřejnoprávně omezen ve svém hospodářském právu. Nutno ale říci, že se nejedná o systémové řešení.
Ze škály možných budoucích systémových řešení se nabízí například legální podmínění úhrad zdravotních výkonů porodní asistence z veřejného zdravotního pojištění jen za určitých okolností. Podobné úvahy ale předpokládají strategické myšlení a aktivitu i občanské veřejnosti.
K právnímu posouzení odpovědného jednání rodiček v konkrétních případech slouží obecně uznávané racionální nástroje jako je zejména odborný odhad míry pravděpodobnosti fyziologického porodu za očekávatelných okolností konkrétního případu. A to vše bez právního zřetele na možné důsledky vlivu vyšší moci nebo jiné náhody, protože tyto vlivy nejsou nikým zaviněny v právním smyslu. – Pakliže ovšem nikdo nedal o své vině podnět k náhodě; např. porušením příkazu řádné odborné péče odborníka anebo příkazu prevence újmy podle občanského zákoníku.
Život je rozmanitý, stejně jako my lidé. Těžko všechno a všechny spoutat do jediné šablony.
Z judikatury a jiných úředních aktů:
Rozsudek velkého senátu Evrop. soudu pro lidská práva: Dubská a Krejzová vs. Česká republika (15. 11. 2016)
Závěrečná doporučení Výboru pro odstranění diskriminace žen z 23. 2. 2016
Nález Ústavního soudu, sp. zn. I. ÚS 4457/12 z 24. 7. 2013
Úřad vlády: Brožura o institucionálním zabezpečení rovnosti žen a mužů v ČR a Úmluvě OSN o odstranění všech forem diskriminace žen (2017)
Pracovní skupina k porodnictví při Radě vlády pro rovnost žen a mužů (2017)
Metodický pokyn Min. zdrav. k vyhl. č. 39/2005 Sb. pro studijní obor porodní asistentka (2009)
Hořejší, A.: Analýza současného stavu v porodnictví s ohledem na postavení porodních asistentek a možnosti svobodné volby žen (2012)
Křepelka, F.: Omezování domácích porodů v napětí s evropskými standardy (2012)
Liga lidských práv: Péče porodních asistentek mimo porodnice (2010)
Šimíček (ed.): Lidská práva a medicína (2017)
Int. Confeder. of Midwives
Eur. Midwives Assoc.
Schweizerische Hebammenverband
Midwifery (Elsevier)
Jour. of Midwifery & Women’s Health (Wiley)
BJM (British Jour. of Midwifery)
Autorův související příspěvek:
Z jiných autorových prací:
Újma na osobnosti dítěte
Subjektivní práva rodinná a otázka metodologická
Zdravotní služby podle pravidel vědy
Aktualizováno dne 21. 11. 2019
← Poskytování zdravotních služeb nezletilým s jejich souhlasem a řešení případných rozporů mezi názorem nezletilého a zákonným zástupcem Rozhovor s Davidem Benatarem →

References: soud 
 § 2
 čl. 1
 soud 
 § 5
 čl. 6
 § 2
 § 6
in fine
 čl. 4
 § 6
 § 5
 § 5
 § 4
 čl. 40
 čl. 1
 § 6
 § 6
 § 11
 § 11
 čl. 95
 § 6
 § 5
 § 6
 § 5
 § 5
 § 17
 čl. 95
 zákona č. 99
 § 32
 § 18
 § 5
 § 4
in dubio