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Timestamp: 2018-05-28 07:27:29+00:00

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DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: ¿Qué han dicho nuestros tribunales sobre la negativa de cobertura de las Isapres? – La Ley al Día
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DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: ¿Qué han dicho nuestros tribunales sobre la negativa de cobertura de las Isapres?
Recurso de protección. ISAPRE no está habilitada a negar cobertura a prestaciones cubiertas por el arancel, por el hecho de que la prestación basal no lo esté. Vulneración del derecho de propiedad.
Ver Cita Online: CL/JUR/1504/2018
El actor se alza en contra de la sentencia de la Corte de Apelaciones que rechazó el recurso de protección que había interpuesto en contra de Isapre y la negativa a otorgar cobertura del Plan de Salud Complementario vigente entre las partes a las prestaciones aranceladas contenidas en programa médico. La Corte Suprema revoca la resolución impugnada y hace lugar a la acción constitucional deducida.
CUARTO: Que, de la revisión de la normativa aplicable al caso, no aparece norma legal alguna que autorice a la Isapre a no otorgar cobertura respecto de prestaciones aranceladas que se encuentren insertas en procedimientos no arancelados. De contrario, el artículo 189 del DFL Nº 1 dispone que el otorgamiento de las prestaciones de salud cuya cobertura financiera se efectúe por la vía del reembolso, cual es el caso preciso de la recurrente “deberá pagarlas de acuerdo al plan sin supeditarla a que los prestadores mantengan convenios con la institución o estén adscritos a ella”, con lo que a juicio de estos sentenciadores establece una norma general de cobertura de las prestaciones médicas aranceladas, incluso para casos en que éstas se efectúen por prestadores con los cuales la Isapre no mantiene convenios vigentes.
De este modo, la interpretación que efectúa la recurrida del contrato de salud, en el sentido de que estaría habilitada a negar cobertura a prestaciones cubiertas por el arancel (decía aranceladas), por el sólo hecho de que la prestación basal no lo esté, no aparece normativamente justificada, lo que la torna en ilegal, y por lo demás, aparece como contraria a la ejecución de buena fe del contrato suscrito, más aún cuando era de su conocimiento que el procedimiento de fertilización in vitro a que se sometió la recurrente constaba de etapas, y otorgó cobertura sin objeción a la primera de ellas, no aduciendo la justificación que hoy utiliza para validar su negativa, lo que además permite catalogarla de arbitraria puesto que pudo arguir lo mismo respecto de la primera etapa y así la recurrente habría tenido conocimiento cabal de las limitaciones de cobertura que mantendría el tratamiento de que se trataba.
QUINTO: Que, establecida la concurrencia de un acto arbitrario e ilegal se puede concluir asimismo que el actuar de la recurrida ha vulnerado la garantía establecida en el artículo 19 Nº 24 de la Constitución Política de la República, al no otorgar la cobertura prevista en el contrato de salud que une a las partes a las prestaciones aranceladas contenidas en el programa PAM Nº 593948, situación que habilita a esta Corte a adoptar medidas de cautela que se dispondrán en lo resolutivo de esta sentencia.
Recurso de protección. Negativa de ISAPRE a otorgar cobertura para tratamiento médico. Legitimación pasiva de ISAPRE. Falta de evidencia científica resulta insuficiente para negar tratamiento médico. Vulneración del derecho a la vida e integridad física.
Ver Cita Online: CL/JUR/610/2018
El recurrente se alza contra la sentencia de la Corte de Apelaciones que no hizo lugar al recurso de protección interpuesto en contra de una Isapre y su negativa a otorgar cobertura para tratamiento médico. La Corte Suprema revoca la resolución impugnada y determina acoger la acción constitucional impetrada.
TERCERO: Que respecto de la primera cuestión aparece de los antecedentes que la recurrente afiliada a la Isapre (…), se encuentra recibiendo las prestaciones médicas asociadas a su enfermedad por el prestador de la red designada por la Isapre denominada Oncosalud, y que su médico tratante es precisamente dependiente de dicha red. (…)
De este modo, si bien en el informe evacuado por Oncosalud de 9 de enero último se indica que dicha entidad y la Isapre (…) son personas jurídicas distintas, existe un claro relacionamiento entre ellas, toda vez que Oncosalud es a lo menos prestadora de servicios a la referida Isapre y el Comité que adoptó la decisión depende y es administrado precisamente por dicho prestador.
De lo anterior se colige que el Comité de Casos Excepcionales es la instancia médica de la red Oncosalud para determinar la pertinencia técnica de los tratamientos que se deben dar a los pacientes que se encuentran en la red, y que Oncosalud presta a través de un Convenio servicios médicos especializados a la Isapre recurrida para los enfermos de cáncer como es el caso de la señora (…). Se concluye en consecuencia que no mediando la aprobación de dicho Comité, no se otorga cobertura al tratamiento de los pacientes y las decisiones de dicho Comité son informadas por la Isapre a los pacientes como por lo demás lo reconoció expresamente Oncosalud al evacuar su informe, si bien la Isapre lo desconoce.
Existe así a juicio de estos sentenciadores antecedentes suficientes para concluir que la decisión del Comité de Casos Excepcionales, vincula a la Isapre recurrida, en tanto dicha negativa afecta a una paciente que ella misma derivó a la red cerrada de prestadores que mantiene, al punto que le impide acceder a un tratamiento prescrito por uno de los médicos designados, y, en consecuencia la Isapre sí es legitimada pasiva en la presente acción, toda vez que debe hacerse responsable de las decisiones que en el contexto del tratamiento de los pacientes que ha derivado se adoptan por las entidades técnicas con las que ha convenido la prestación de los servicios médicos que ellos requieren.
La defensa de la Isapre en cuanto a que ella no ha recibido una petición ni dado una respuesta formal a la solicitud de cobertura de tratamiento prescrito por el tratante no la excluye de su responsabilidad respecto de su afiliada, puesto que la negativa de autorización del tratamiento fue dada por quien se encuentra vinculado con ella, por el contrato celebrado entre ambas.
CUARTO: Que establecida así la legitimidad pasiva de la Isapre recurrida, corresponde ahora determinar si la decisión adoptada por el Comité de Casos Excepcionales de la red Oncosalud, en cuanto a negar autorización para el tratamiento propuesto puede ser catalogada como arbitraria o ilegal.
A este respecto cabe hacer notar que en el email enviado al médico tratante de fecha 26 de septiembre de 2017 por la médico Jefe de la Red Salud de Oncosalud, el único fundamento que se da para negar autorización al tratamiento prescrito es la supuesta falta de evidencia científica que avale la indicación y, en los informes acompañados en autos tanto por la recurrida cuanto por Oncosalud, se añade la circunstancia que dicha falta de evidencia dice relación con la etapa de evolución de la enfermedad de la señora (…) (etapa III).
Cabe hacer notar que, como ya se señaló, el caso de la señora (…) ha sido conocido en a lo menos 6 ocasiones por dicho Comité, y los tratamientos anteriores propuestos, no cuestionados por dicha entidad y con evidencia científica suficiente, no han tenido los resultados esperados en la mejora de su condición de salud, de hecho en ocasiones han determinado un empeoramiento de la misma, lo que motivó a su médico tratante a buscar alternativas que le permitan aliviar sus padecimientos y mejorar su calidad de vida.
Por lo anterior, a juicio de estos sentenciadores dicha justificación falta de evidencia que avale la indicación no resulta suficiente para negar la posibilidad que la paciente sea sometida al tratamiento, más aún cuando quien la prescribe es el médico designado por la propia Isapre para hacer seguimiento de la enfermedad, y, teniendo además en consideración que las anteriores alternativas de tratamiento no tuvieron los efectos esperados, así como de contrario a lo indicado por el referido Comité, el doctor (…), adjuntó evidencia literatura científica que daba cuenta de los eventuales efectos positivos del tratamiento, y los exámenes médicos que acreditan las condiciones médicas favorables de la señora (…) para recibir el mismo, cuestión que debió primar al tomar la decisión respectiva, tornando dicha determinación en arbitraria.
QUINTO: Que habiéndose establecido la arbitrariedad del acto recurrido, se debe ahora analizar si éste conculca las garantías aludidas por la recurrente al impetrar protección, y a este efecto sólo baste señalar que dicha afectación resulta evidente, puesto que al negar la autorización para practicar el tratamiento se afecta de manera concreta su posibilidad de acceder al mismo, conculcando su derecho a la vida, situación que amerita el otorgamiento de la cautela que se dispondrá en lo resolutivo de esta sentencia.
Recurso de protección. Negativa de ISAPRE a otorgar cobertura a una intervención quirúrgica. I. Insuficiencia probatoria para acreditar la existencia de un diagnóstico previo de la enfermedad que actualmente aqueja a la asegurada. Necesidad de diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad. II. Improcedencia de exigir proporcionar información médica de la que se carece. Vulneración del derecho a la vida y del derecho de propiedad.
Ver Cita Online: CL/JUR/8202/2017
El recurrente se alza en contra de la sentencia de la Corte de Apelaciones que no hizo lugar al recurso de protección interpuesto respecto de una Isapre, por estimar arbitraria e ilegal su decisión de no otorgar cobertura por la cirugía a la tiroides realizada a la beneficiaria, al considerar la recurrida que corresponde a una patología preexistente no declarada. La Corte Suprema revoca la resolución impugnada y acoge, en definitiva, la acción constitucional deducida.
TERCERO: Que los antecedentes reseñados en el considerando anterior y, en particular el signado con el número 4), dejan en evidencia que la hija de la actora fue diagnosticada, con antelación a su incorporación al seguro contratado con la recurrida, de tiroiditis crónica. Sin embargo, preciso es tener en consideración que la cobertura solicitada se relaciona con las prestaciones de salud recibidas con ocasión del diagnóstico de carcinoma tiroideo papilar, patología que de acuerdo a lo afirmado en el ya citado documento Nº 4), no necesariamente es consecuencia de la tiroiditis que padecía la joven, lo que permite concluir que en definitiva no consta la existencia de un diagnóstico previo de la enfermedad que actualmente aqueja a la asegurada.
CUARTO: Que al efecto preciso es tener presente que el inciso segundo del numeral 6 del artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1 de 2006 del Ministerio de Salud, señala que: “se entenderá que son preexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato”. Es un requisito, entonces, que exista un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la preexistencia de la enfermedad y que ésta esté directamente relacionada con las intervenciones quirúrgicas por las que se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato, lo que en la especie no se ha demostrado.
SEXTO: Que, en consecuencia, la conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional de la recurrente contemplada en el artículo 19 Nº 1 de la Constitución Política de la República al impedirle el acceso a una prestación necesaria para mejorar la condición de salud de su hija, así como también la del artículo 19 Nº 24 de la carta fundamental al negarse a otorgar la cobertura económica a que tiene derecho, motivo por el cual corresponde que se acoja el recurso deducido en los términos que se indicará en lo resolutivo del fallos.

References: resolución 
e contrario
 artículo 189
 artículo 19
 resolución 
e contrario
 resolución 
 artículo 190
 artículo 19
 artículo 19