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Timestamp: 2016-10-26 19:18:18+00:00

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120 V 46365. Arr�t du 7 juin 1994 dans la cause Caisse-maladie Helvetia, Lausanne, recourante, contre H. et H. contre Caisse-maladie Helvetia, Lausanne, et Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne
Art. 12 al. 2 et 5 LAMA, art. 21 al. 1 et 2 Ord. III: changement de sexe. - Une fois �tabli qu'une op�ration chirurgicale est n�cessaire au traitement d'un transsexuel vrai, les caisses-maladie doivent prendre en charge � titre de prestations obligatoires non seulement les frais m�dicaux relatifs � l'ablation des organes g�nitaux existants (ATF 114 V 153 et 162) mais �galement les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux du sexe oppos� (changement de jurisprudence; consid. 5). - Les conditions justifiant l'op�ration chirurgicale �tant r�alis�es, les interventions compl�mentaires destin�es � modifier les caract�res sexuels secondaires font �galement partie des prestations obligatoires � la charge des caisses-maladie s'il existe une indication m�dicale clairement pos�e et que le principe de l'�conomie du traitement (art. 23 LAMA) est respect� (consid. 6). Faits � partir de page 464
A.- Assur� par la Caisse-maladie Helvetia (ci-apr�s: la caisse), en particulier pour les frais de traitement m�dico-pharmaceutiques et l'hospitalisation en division priv�e, H., n� en 1950, qui souffrait d'une dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai), a suivi un traitement psychiatrique aupr�s du docteur C., m�decin-chef � la clinique psychiatrique universitaire de l'H�pital de Z., depuis fin 1989.
Envisageant de se soumettre � une op�ration chirurgicale de changement de sexe, par les soins du docteur M., � Lausanne, l'assur� a soumis le 18 janvier 1991 � la caisse deux devis de ce chirurgien, en requ�rant, dans les plus brefs d�lais, "une attestation de prise en charge de ces frais futurs". Le premier devis, relatif � une intervention pr�vue pour le 8 f�vrier 1991, concernait une adamectomie (ablation de la pomme d'Adam) sous anesth�sie g�n�rale et une dermabrasion autour de la bouche. Il comprenait les postes suivants: honoraires m�dicaux (2'000 francs + 1'500 francs); anesth�sie (1'000 francs); frais de clinique (3 jours en chambre � un lit � la Clinique Y: 5'500 francs environ). Le second devis, se rapportant � une intervention pr�vue pour le 5 novembre 1991, � savoir l'op�ration de changement de sexe sous anesth�sie g�n�rale, dans la m�me clinique, s'�levait � 12'000 francs pour les honoraires m�dicaux, 2'000 francs pour l'anesth�sie et 13'000 francs environ pour les frais de clinique (chambre � un lit).BGE 120 V 463 S. 465
Apr�s pourparlers entre l'assur� et la caisse, cette derni�re rendit, le 5 ao�t 1991, une d�cision aux termes de laquelle elle n'acceptait de prendre en charge que les frais des prestations d�clar�es obligatoires par le Tribunal f�d�ral des assurances dans sa jurisprudence de principe relative � des cas analogues. A contrario, la caisse refusait de supporter les frais de construction d'organes g�nitaux f�minins, d'adamectomie, de dermabrasion et d'�pilation �lectrique.
B.- Par acte du 4 septembre 1991, H. recourut contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Il concluait � ce que la caisse f�t condamn�e � prendre � sa charge, dans les limites de la couverture d'assurance patient priv�, "l'entier des frais m�dicaux li�s � l'op�ration de changement de sexe, � l'adamectomie et � la dermabrasion, ainsi que les frais d'�pilation �lectrique du visage". A cette date, il avait d�j� subi, depuis 1989, 208 s�ances d'�pilation �lectrique, chez une esth�ticienne, pour un prix total de 11'849 francs. En outre, le 8 f�vrier 1991, le docteur M. avait pratiqu� quatre interventions chirurgicales sur la personne de l'assur�: l'augmentation des l�vres sup�rieure et inf�rieure, la correction de la mandibule, l'adamectomie et la dermabrasion. Quant � l'op�ration de changement de sexe, elle eut lieu le 5 novembre 1991.
Par jugement du 24 mars 1992, d�finitif et ex�cutoire d�s le 9 avril 1992, le Tribunal civil du district de Lausanne a ordonn� aux officiers d'�tat civil concern�s de modifier l'inscription concernant H. en l'inscrivant comme �tant de sexe f�minin.
Apr�s avoir proc�d� � l'audition du docteur Ch., sp�cialiste en endocrinologie, et � celle du docteur C., le Tribunal des assurances accueillit partiellement les conclusions du recours par jugement du 17 d�cembre 1992 et r�forma la d�cision attaqu�e en ce sens que l'assur�e avait droit au remboursement des frais entra�n�s par la reconstruction des organes g�nitaux f�minins, conform�ment � sa couverture d'assurance, sous suite de d�pens.
C.- Tant la caisse que l'assur�e interjettent un recours de droit administratif contre ce jugement. La caisse conclut � la "r�vision" du jugement attaqu� "dans le sens de (ses) conclusions", soit implicitement au r�tablissement de sa d�cision du 5 ao�t 1991, tandis que l'assur�e conclut � la r�forme du jugement cantonal en ce sens que lui soit reconnu le droit au remboursement des frais entra�n�s par l'adamectomie, l'�pilation �lectrique et la dermabrasion, dans les limites de sa couverture d'assurance.
Le Pr�sident du Tribunal des assurances du canton de Vaud pr�sente des observations sur les deux recours et produit � l'appui de celles-ci le BGE 120 V 463 S. 466jugement rendu par ledit tribunal, en date du 31 mars 1989, dans la cause X c./SUPRA Caisse-maladie et accidents faisant suite � l'arr�t du Tribunal f�d�ral des assurances dans la m�me cause (ATF 114 V 153), ainsi qu'un avis critique du professeur Roland Schaer sur ce dernier arr�t.
Chacune des parties conclut au rejet des conclusions de son adversaire, l'assur�e ayant au surplus chang� de mandataire en cours de proc�dure.
Invit� par deux fois � se d�terminer sur les conclusions des recourantes et les observations du Pr�sident du tribunal cantonal des assurances, l'Office f�d�ral des assurances sociales (ci-apr�s: l'OFAS) s'y est refus�.
1. Les deux recours de droit administratif concernent des faits de m�me nature, portent sur des questions juridiques communes et sont dirig�s contre le m�me jugement, de sorte qu'il se justifie de les r�unir et de les liquider dans un seul arr�t (ATF 116 V 309 consid. 1, ATF 110 V 148 consid. 1, ATF 108 V 192 consid. 1, ATF 105 V 129 consid. 2b; POUDRET, Commentaire de la loi f�d�rale d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 s.).
2. Le jugement entrepris expose de mani�re exacte la jurisprudence en mati�re de prestations obligatoirement � la charge des caisses-maladie dans des cas de ce genre (ATF 114 V 161 consid. 4c et 168 consid. 5), de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
3. a) Dans son arr�t du 6 juin 1988 en la cause SUPRA c./X (ATF 114 V 153), le Tribunal f�d�ral des assurances avait confirm� le renvoi de la cause � la caisse recourante, afin qu'elle d�termine l'�tendue de ses prestations par une nouvelle d�cision, ce que la caisse avait fait en date du 21 novembre 1988. Dans son nouveau prononc�, la caisse avait fix� le montant de ses prestations � 50% des frais m�dicaux, pharmaceutiques et hospitaliers support�s par l'assur�e et s'�levant au total � 16'130 fr. 80. X ayant recouru contre cette d�cision, le tribunal cantonal des assurances admit le recours et, par jugement du 31 mars 1989, condamna la caisse � prendre en charge les frais non seulement de l'ablation chirurgicale des organes g�nitaux masculins mais �galement - et contrairement � la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances - les frais se rapportant � la plastie d'organes g�nitaux f�minins.BGE 120 V 463 S. 467
Pour justifier leur d�cision, les juges vaudois avaient consid�r� que l'art. 4 al. 2 Cst. commandait de traiter de la m�me mani�re celui ou celle qui souffre d'une dysphorie de genre et doit, par cons�quent, subir une op�ration de changement de sexe et celui qui est atteint d'un syndrome adr�no-g�nital (ou pseudo-hermaphrodisme), n�cessitant �galement une telle op�ration. Or, dans ce dernier cas, le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� que la totalit� des frais de l'intervention chirurgicale comportant une mastectomie, une hyst�rectomie et la plastie d'organes g�nitaux masculins faisait partie des prestations obligatoires (RAMA 1985 no K 630 p. 147). D�s lors, se r�f�rant � la doctrine psychiatrique (Bleuler, Benedetti, Benjamin et Breton), ainsi qu'� l'avis du docteur C., �galement m�decin traitant dans ce cas, les juges cantonaux avaient estim� que, s'agissant d'un transsexuel vrai et contrairement au cas du travesti, la reconstruction de nouveaux organes g�nitaux avait un caract�re th�rapeutique qui justifiait sa prise en charge par les caisses-maladie, au titre des prestations obligatoires. Enfin, les juges vaudois s'�taient �galement r�f�r�s � la jurisprudence relative � la prise en charge obligatoire des frais de reconstruction du sein apr�s amputation mammaire (ATF 111 V 229) pour justifier, par surabondance, leur opinion.
La Caisse-maladie SUPRA avait interjet� recours de droit administratif contre ce jugement, ce qui donna lieu � un pr�avis de l'OFAS. Toutefois, les parties ayant transig� en cours d'instance, la caisse retira son recours et l'affaire fut ray�e du r�le.
b) Apr�s avoir rappel� cette jurisprudence dans son jugement, la juridiction cantonale a consid�r� qu'en l'esp�ce l'assur�e doit se voir garantir tant les frais d'ablation des organes g�nitaux masculins que les frais de reconstruction des organes g�nitaux f�minins. En revanche, vu leur caract�re avant tout esth�tique, les op�rations d'adamectomie et de dermabrasion ainsi que l'�pilation �lectrique ne font pas partie du traitement � la charge de la caisse.
4. a) Dans son recours, la caisse conteste l'argument des premiers juges d'apr�s lequel le principe d'�galit� de traitement commande de traiter de la m�me mani�re, en ce qui concerne la prise en charge des frais de reconstruction d'organes g�nitaux correspondant au nouveau sexe du (ou de la) transsexuel(le), les assur�s qui souffrent d'une dysphorie de genre et ceux qui sont atteints d'un syndrome adr�no-g�nital. Selon elle, en effet, dans ce dernier cas, le but de l'op�ration d'ablation puis de reconstruction serait "de r�tablir une apparence sexuelle conforme � la situation g�n�tique", tandis que chez le transsexuel, on cherche uniquement "� mettre l'apparence ext�rieure en concordance avec l'image que le malade BGE 120 V 463 S. 468se dessine de lui-m�me". Ici, l'op�ration de changement de sexe (ablation et reconstruction) ne ferait "qu'ancrer d�finitivement dans les chairs une situation contre nature, dans le but de soulager le malaise psychique de l'op�r�". La caisse estime, en outre, qu'une fois priv� des organes sexuels qu'il rejette, le malade, s'il n'a toujours pas surmont� son "malaise", doit recourir � la psychoth�rapie et non � la chirurgie. Il serait enfin contraire au principe de l'�conomie du traitement (art. 23 LAMA) d'admettre encore l'ex�cution d'une op�ration de reconstruction dans le seul but d'am�liorer le bien-�tre du transsexuel.
b) Dans sa r�ponse, l'assur�e r�fute cette argumentation en soulignant tout d'abord qu'aux termes des d�finitions psychiatriques du transsexualisme, le besoin d'acqu�rir les caract�ristiques du sexe oppos� signe la maladie. Il faut donc au transsexuel un "n�o-vagin" ou un "n�o-p�nis", car il n'entend pas devenir un �tre asexu� mais une personne du sexe oppos�. D'apr�s un auteur, le professeur John Money, il faut distinguer six sexes:
- le sexe g�nital
- le sexe l�gal
- le sexe psychologique, lequel serait pr�dominant
Selon cette th�orie, "le transsexuel d�sire mettre en accord les sexes anatomique et l�gal avec le sexe psychologique, alors que celui qui souffre de syndrome adr�no-g�nital veut faire co�ncider les sexes anatomique et l�gal avec le sexe endocrinien ou g�n�tique". Il s'agit donc bien de cas semblables, au regard du principe d'�galit�, car "rien ne justifie d'accorder plus d'importance au sexe endocrinien qu'au sexe psychologique". L'intim�e s'appuie �galement sur la critique formul�e par le professeur Schaer � l'encontre de la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances (RJB 1991 p. 382). Elle r�fute l'argument d'apr�s lequel, du point de vue de la psychiatrie, la reconstruction de nouveaux organes g�nitaux ne serait pas indispensable pour atteindre le but th�rapeutique vis�, ne r�pondant g�n�ralement pas � l'attente des patients et donnant souvent lieu � des complications ult�rieures, appr�ciation qui serait d�pass�e � l'heure actuelle, comme pourront le confirmer des sp�cialistes.
L'assur�e insiste sur le fait que les deux parties de l'op�ration de changement de sexe (ablative et reconstructive) sont indissociables l'une BGE 120 V 463 S. 469de l'autre, faute de quoi, si l'on s'en tenait seulement � l'ablation des organes g�nitaux (castration ou hyst�rectomie), le traitement serait vou� � l'�chec puisqu'on ferait du transsexuel op�r� un �tre mutil� et asexu�, ce qui serait encore pire que l'�tat auquel on a voulu rem�dier.
Quant � l'�conomie du traitement, l'assur�e met s�rieusement en doute qu'un traitement psychiatrique au tarif horaire de 125 francs soit plus avantageux, compte tenu de sa dur�e, que l'op�ration de reconstruction de nouveaux organes g�nitaux.
L'assur�e demande des mesures d'instruction, en particulier l'audition des docteurs C., P., M. et D., et elle propose des questionnaires � cette fin.
c) L'OFAS n'entend pas se prononcer sur le bien-fond� de la jurisprudence cantonale ici en cause. Il convient toutefois de rappeler que dans le dossier X, prenant position sur le recours form� devant le Tribunal f�d�ral des assurances par la SUPRA, le service m�dical de cet office s'�tait express�ment ralli� � la solution adopt�e par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, d�clarant qu'� l'instar de cette juridiction, il �tait d'avis "qu'en cas de transsexualisme vrai, l'intervention de reconstruction d'organes g�nitaux f�minins fait partie du traitement au m�me titre que l'ablation des organes g�nitaux masculins", les deux interventions faisant au surplus l'objet d'une seule op�ration, ce qui rendrait encore plus difficile la distinction impos�e par la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances.
5. Les motifs pour lesquels, dans la jurisprudence pr�cit�e, le Tribunal f�d�ral des assurances a consid�r� que les frais de reconstruction d'organes g�nitaux correspondant au nouveau sexe du transsexuel ne faisaient pas partie des prestations obligatoires ressortent essentiellement d'un avis du professeur K. Selon ce sp�cialiste, de telles interventions ne sont pas indispensables pour atteindre le but th�rapeutique vis�, ne r�pondent g�n�ralement pas � l'attente des patients, donnent souvent lieu � des complications ult�rieures et sont particuli�rement d�licates et co�teuses. A cet �gard, les opinions des psychiatres ne sont toutefois pas unanimes. Ainsi, d'apr�s les avis m�dicaux mentionn�s par le Tribunal des assurances du canton de Vaud dans son jugement du 31 mars 1989, d�j� cit�, les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux (masculins ou f�minins) ont un caract�re th�rapeutique, s'agissant d'un transsexualisme vrai. Pour sa part, l'assur�e se r�f�re � deux ouvrages m�dicaux (GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes de m�decine, 23e �d., BGE 120 V 463 S. 470Paris 1992; Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM/Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux], 3e �d. r�vis�e, trad. fran�aise, Paris/Milan/Barcelone/Mexico 1989, p. 82) qui soulignent l'un et l'autre que le transsexuel �prouve le besoin pathologique de changer d'apparence, en acqu�rant les caract�ristiques sexuelles du sexe oppos�. Cette opinion est partag�e par le docteur C. (lettre du 19 d�cembre 1988) dont l'avis est mentionn� dans le jugement pr�cit� du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 31 mars 1989.
Au demeurant, il s'agit d'une question de bon sens plus que d'un probl�me m�dical n�cessitant l'avis de sp�cialistes: celui (ou celle) qui veut � tout prix "changer de sexe" parce qu'il (elle) est convaincu(e) que son apparence physique n'est pas en accord avec son sexe v�ritable, ne saurait manifestement obtenir satisfaction par la simple ablation des organes g�nitaux, masculins ou f�minins, dont la nature l'a dot�(e). Si, toutes autres conditions �tant remplies, l'intervention chirurgicale est justifi�e, alors elle ne peut tendre, logiquement, qu'� donner au (� la) transsexuel(le) l'apparence ext�rieure de son nouveau sexe, ce que permet aujourd'hui la chirurgie avec, semble-t-il, des r�sultats satisfaisants pour les int�ress�(e)s.
De plus, cette limitation de la prise en charge des frais de l'op�ration de changement de sexe ne peut que cr�er l'occasion de nouveaux litiges puisque, en pratique, les deux interventions (ablative et reconstructive) ont lieu conjointement et qu'il est par cons�quent presque impossible ou en tout cas tr�s difficile de chiffrer avec pr�cision ce qui rel�ve de l'ablation et ce qui a trait � la reconstruction de nouveaux organes.
C'est pourquoi, sans qu'une instruction compl�mentaire, dans le sens demand� par l'assur�e, soit n�cessaire et sans qu'il y ait lieu de consulter � nouveau la Commission de sp�cialistes pr�vue � l'art. 12 al. 5 LAMA - mais en tenant compte de l'opinion exprim�e par le service m�dical de l'OFAS dans la deuxi�me affaire X -, il convient de revenir sur la jurisprudence des arr�ts ATF 114 V 153 et 162. Certes, l'argumentation des juges cantonaux, fond�e sur l'�galit� de traitement avec celui ou celle qui souffre d'un syndrome adr�no-g�nital, n'est pas vraiment convaincante. Mais, dans ce pr�c�dent (RAMA 1985 no K 630 p. 147), le Tribunal n'a apparemment pas estim� n�cessaire de distinguer entre la partie ablative et la partie reconstructive de l'intervention: une fois r�solue la question de principe, il a mis � la charge de la caisse-maladie l'ensemble des frais de l'op�ration destin�e � donner une apparence sexuelle masculine � l'assur� BGE 120 V 463 S. 471(loc.cit., p. 152). Il ne doit pas en aller autrement dans le cas d'esp�ce, l'argumentation de la caisse �tant, sur ce point, manifestement d�nu�e de pertinence.
Cela �tant, le recours de la caisse est mal fond� et la jurisprudence des arr�ts ATF 114 V 153 et 162 doit �tre modifi�e en ce sens qu'une fois �tabli qu'une op�ration chirurgicale est n�cessaire au traitement d'un transsexuel vrai, l'ensemble des frais m�dicaux relatifs � l'ablation des organes g�nitaux existants et � la reconstruction d'organes g�nitaux du sexe oppos� sur la personne de l'assur�(e) doivent �tre pris en charge par les caisses-maladie � titre de prestations obligatoires au sens de l'art. 12 LAMA.
6. a) A l'appui de ses conclusions tendant au remboursement des frais entra�n�s par l'adamectomie, l'�pilation �lectrique et la dermabrasion, H. demande des mesures d'instruction qui lui ont �t� refus�es en proc�dure cantonale, � savoir l'interpellation des docteurs M. et V. Elle entend ainsi prouver que, contrairement � l'opinion des premiers juges et � celle de la caisse, l'adamectomie et la dermabrasion qu'elle a subies par les soins du docteur M. "ne peuvent �tre assimil�es � des traitements de nature esth�tique, compte tenu de l'importance de la pomme d'Adam et des cicatrices au visage de la recourante, dues � l'�pilation �lectrique".
b) Pour le (la) transsexuel(le), les caract�res sexuels secondaires ne rev�tent pas moins d'importance que les caract�res sexuels primaires. Aussi l'int�ress�(e) ne peut-il (-elle) acqu�rir l'apparence ext�rieure de son nouveau sexe que si les caract�res sexuels secondaires correspondent � cette nouvelle image. Pour des raisons tant physiques que psychologiques, l'op�ration de changement de sexe doit donc �tre envisag�e de mani�re globale. Aussi, lorsque les conditions justifiant l'op�ration chirurgicale sont r�alis�es, les interventions compl�mentaires destin�es � modifier les caract�res sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires � la charge des caisses-maladie au sens de l'art. 12 LAMA. Encore faut-il, d'une part, qu'il existe une indication m�dicale clairement pos�e et, d'autre part, que le principe de l'�conomie du traitement �nonc� � l'art. 23 LAMA soit respect�. En effet, cette norme l�gale s'applique aussi dans le domaine de la chirurgie esth�tique lorsque, exceptionnellement, un traitement relevant de cette discipline ressortit aux prestations obligatoires des caisses-maladie.
c) En l'esp�ce, l'�pilation �lectrique a �t� pratiqu�e par une esth�ticienne, laquelle ne fait pas partie du personnel param�dical autoris� � exercer une activit� � la charge des caisses en vertu des BGE 120 V 463 S. 472art. 12 al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA, en liaison avec l'art. 1 al. 1 Ord. VI. D�s lors, dans la mesure o� il tend � la prise en charge par la caisse de l'�pilation �lectrique, le recours est manifestement mal fond�.
En revanche, sur le vu des d�clarations des docteurs Ch. et C., dont les t�moignages ont �t� recueillis en instance cantonale, l'exigence d'une indication m�dicale clairement pos�e appara�t remplie en ce qui concerne l'adamectomie et la dermabrasion. Cependant, les �l�ments dont on dispose au dossier ne permettent pas de se prononcer sur le point de savoir si le principe de l'�conomie de traitement (ATF 109 V 41) a �t� respect� lors de ces deux interventions. Aussi la cause doit-elle �tre renvoy�e � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire sur ce point uniquement.
7. (D�pens)

References: Art. 12
 art. 21
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
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