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Timestamp: 2020-07-02 16:15:39+00:00

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Uso del Big Data para incrementar la resolución en consultas externas hospitalarias
El principal objetivo de esta práctica es mejorar la accesibilidad de los pacientes derivados desde AP a consultas externas hospitalarias atendiéndoles en el recurso más adecuado y aumentar la capacidad de resolución de los profesionales mediante el rediseño de procesos, apoyados en las tecnologías de la información y la comunicación (TICS).
Valorar en el hospital pacientes derivados desde atención primaria (AP) es un proceso habitual. La capacidad de resolución de la situación clínica del paciente en las primeras consultas (PC) y la gestión de las sucesivas son aspectos clave en la organización del hospital y repercute en la sostenibilidad del sistema sanitario.
Para abordar el objetivo se establecieron las siguientes fases:
Análisis de la información de los partes de interconsulta (PIC) en cada especialidad, de manera que permita identificar los motivos de consulta y derivaciones más frecuentes.
Determinación, para cada uno de estos motivos de consulta, de las pruebas diagnósticas imprescindibles que permiten ser más resolutivos en una primera valoración, según la evidencia científica.
Valoración de los PIC generados en atención primaria a través de un proceso de análisis automático de texto con Big Data (Text Analytics), que interpreta su contenido, los clasifica en protocolos y establece las pruebas diagnósticas necesarias para derivar al paciente al recurso más adecuado.
Detección y exclusión de las pruebas ya realizadas y solicitud automática de las necesarias. - Contacto telefónico con el paciente y citación en la agenda más idónea, dentro de cada especialidad, ajustando la cita de forma que se garantice que estén los resultados de las pruebas solicitadas.
Atención al paciente, por parte del especialista, con todas las pruebas necesarias para poderle diagnosticar y tratar, evitando visitas sucesivas y aumentando la resolución del motivo de consulta en esa primera visita.
RESULTADO OBTENIDO: Se ha puesto en marcha, inicialmente, en 5 servicios (cardiología, digestivo, endocrinología, oftalmología y urología). En los primeros seis meses se han analizado 4670 PIC, y se ha podido clasificar automáticamente 3109 en un protocolo específico (75,68%). De éstos, se ha podido contactar telefónicamente con 2353 pacientes (75,6%), que han sido derivados al recurso más adecuado y con las pruebas pertinentes realizadas. En este tiempo se ha reducido el índice sucesivas/primeras, en promedio, en 0,3 puntos, llegando casi a un punto en alguna especialidad. Se han detectado más de 1000 peticiones de pruebas (radiología, ecografía, colonoscopia, flujometría…) y un volumen similar de analíticas, presentes en los protocolos de actuación, que ya estaban realizadas y se han evitado con el consiguiente beneficio para el paciente y ahorro económico para el hospital. Se han incrementado las altas en primeras consultas, en promedio, en un 6%, llegando algunos servicios a superar el 40%.
PRINCIPAL LECCIÓN APRENDIDA: El rediseño del proceso de atención a los pacientes en consultas externas, con la inclusión de las TICS, ha permitido incrementar la capacidad de resolución de los profesionales que los atienden, impacta en dimensiones de la calidad asistencial como la eficiencia, accesibilidad, adecuación, seguridad y aceptabilidad y contribuye a la sostenibilidad del sistema sanitario.
Actualmente nuestro hospital tiene una población de referencia de 119.426 habitantes, con un incremento poblacional del 6.04% desde 2015.
En 2018 se realizaron más de 312.000 consultas externas. Comparado con el año 2013, ha supuesto un incremento de las mismas del 34%, principalmente a costa de las consultas sucesivas. Esta situación afecta a distintos grupos de interés tanto en el ámbito de atención primaria como hospitalaria y, principalmente, a los usuarios del sistema sanitario que veían incrementadas las demoras para ser atendidos en primera consulta y aumentado el número de visitas sucesivas, muchas de ellas para revisión de pruebas diagnósticas. Por este motivo nos planteamos un proyecto de mejora de la eficiencia en la derivación de pacientes entre ámbitos asistenciales, empleando las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) y el Big Data, que permita canalizar a los pacientes a la consulta especializada idónea, con las pruebas complementarias necesarias realizadas.
Este tipo de proyectos nos permite avanzar hacia la consecución de nuestra visión como hospital: “Liderar la Transformación del Sistema Sanitario actual para asegurar su sostenibilidad, promoviendo la innovación e incorporando las nuevas tecnologías disponibles. Ser reconocidos como referentes a nivel nacional e internacional, desde la perspectiva asistencial, docente e investigadora.”
Objetivo General: Optimizar los procesos rediseñando las actividades asistenciales.
a) Mejorar la accesibilidad de los pacientes a las consultas del hospital dirigiendo al paciente al recurso especializado más idóneo y con las pruebas adecuadas para mejorar la capacidad de resolución y, por lo tanto, el tiempo de respuesta.
b) Disminuir la variabilidad clínica y aumentar la eficiencia eliminando todas aquellas consultas y/o pruebas que no aportan valor.
c) Mejorar la experiencia de pacientes y profesionales, eliminando consultas innecesarias o que no aportan valor al paciente.
Recursos previstos y plan de trabajo: El proyecto requiere de la intervención de un referente de Sistemas de Información Sanitaria del hospital (SIS), un referente para cada servicio médico o quirúrgico participante y un referente del Servicio de Admisión, todos ellos coordinados por el Director de Continuidad Asistencial. Inicialmente se comenzó con el servicio de urología (URO).
Dado que no había referencias previas de un proyecto similar no se concretaron plazos temporales al establecer el cronograma de actuaciones, aunque sí se definieron las sucesivas etapas a desarrollar:
SIS: Realiza un estudio estadístico previo de la actividad del servicio propuesto, incluido la solicitud de pruebas diagnósticas asociadas a los principales diagnósticos (tipo y nº de pruebas).
SIS: Agrupación de todos los diagnósticos bajo su código CIE10 para normalizar la información.
URO: Extracción de los literales de los partes de interconsulta (PIC) que se corresponden con diagnósticos (palabras clave).
URO: Definición de los principales motivos de consulta (los denominamos Protocolos) y asignación de las palabras clave extraídas de los PIC a cada protocolo.
URO: determinación de las pruebas diagnósticas imprescindibles, en cada protocolo, para ofrecer la mejor y más eficiente atención en una primera consulta.
SIS: A partir de esta información se genera un diccionario de términos y otro de reglas que se utilizará para clasificar registros de AP: análisis automático de texto con Big Data (Text Analytics). Posteriormente se replicó en los servicios de cardiología, digestivo, endocrinología y oftalmología. Se definió un cuadro de mando específico para realizar el seguimiento del proyecto.
Disminución colas/tiempo de espera. Se han incrementado las altas en primeras consultas, en promedio, en un 6%, llegando algunos servicios a superar el 40%. Estos datos nos indican que hemos dado respuesta a otro de los objetivos planteados: mejorar la accesibilidad de los pacientes a las consultas del hospital dirigiendo al paciente al recurso especializado más idóneo y con las pruebas adecuadas para mejorar la capacidad de resolución acortando, en consecuencia, el tiempo hasta la resolución del motivo de consulta. Si bien hemos recogido verbalmente las opiniones de pacientes y profesionales, mayoritariamente positivas, y hemos podido introducir mejoras de aquellas opiniones que nos indicaban áreas para mejorar la experiencia de pacientes y profesionales (el tercer objetivo propuesto), es cierto que no hemos diseñado encuestas específicas que nos permitan objetivar la satisfacción de los grupos de interés afectados, siendo esta una labor pendiente que pondremos en marcha en una última fase (prevista para final de año).
Mayor eficiencia. Tras la experiencia inicial con el servicio de urología, se empezó a trabajar con los servicios de cardiología, digestivo, endocrinología y oftalmología, siguiendo las mismas fases definidas con urología, si bien los tiempos de cada una de ellas se han ido acortando según se incorporaban nuevos servicios. Se da la circunstancia de que el servicio de oftalmología no tiene pruebas asociadas a sus protocolos. Sin embargo, el proceso ha permitido que en lugar de que los pacientes sean valorados en una primera consulta de oftalmología general y luego derivados con el especialista que atiende su patología concreta, se puedan redirigir las citas directamente al recurso más adecuado. El trabajo de revisión de la evidencia para establecer las pruebas diagnósticas idóneas y el consenso llevado a cabo dentro de cada servicio ha permitido dar respuesta al objetivo de disminuir la variabilidad clínica y aumentar la eficiencia eliminando todas aquellas consultas y/o pruebas que no aportan valor. Tras seis meses con el proyecto funcionando en los cinco servicios iniciales se han analizado 4670 partes de derivación desde atención primaria, dirigidos a población de 16 años o superior de nuestra zona de referencia, de los cuales se ha clasificado automáticamente en alguno de los protocolos específicos definidos 3109 (75,68%). El principal motivo por el que no se puede clasificar un parte de derivación es la falta de información clínica. De los partes clasificados en protocolos, el servicio de admisión ha conseguido contactar telefónicamente con 2353 pacientes (75,6%), que han sido derivados al recurso más adecuado y con las pruebas pertinentes realizadas. En este tiempo se ha reducido el índice sucesivas/primeras, en promedio, en 0,3 puntos, llegando casi a un punto en alguna especialidad. Se han detectado más de 1000 peticiones de pruebas (radiología, ecografía, colonoscopia, flujometría…) y un volumen similar de analíticas, presentes en los protocolos de actuación, que ya estaban realizadas y se han evitado con el consiguiente beneficio para el paciente y ahorro económico para el hospital.
Aprovechar la creatividad y la innovación. Son varios los aspectos innovadores que ha permitido este proyecto. Nos ha permitido analizar los motivos de consulta desde atención primaria, valorar la calidad, cantidad y adecuación de los mismos para, posteriormente, trabajarlos conjuntamente. A nivel interno ha motivado a los profesionales de diferentes servicios a plantear un rediseño de sus procesos asistenciales, identificando aspectos concretos que daban lugar a la variabilidad en su práctica clínica y fomentando la normalización en las actuaciones según la evidencia científica. Pero el aspecto más innovador del proyecto ha sido, sin duda, el empleo de técnicas de Big Data con interpretación del lenguaje natural al servicio del rediseño de procesos, definiendo un sistema que ha ido “aprendiendo” a medida que se analizaba más información y que ha permitido elaborar diccionarios de términos de miles de palabras y expresiones para cada especialidad. Esto ha permitido ser más eficientes en la organización de las consultas externas, aspecto que ha generado satisfacción en los profesionales, al aumentar su capacidad de resolución, y en los pacientes al ver que disponían de una aproximación diagnóstica y terapéutica en un primer desplazamiento al hospital. El método es perfectamente exportable a otros ámbitos que cuenten con el registro informático de las derivaciones de atención primaria, situación cada vez más frecuente, aunque también podría aplicarse a la derivación entre servicios clínicos del mismo hospital.
En nuestra Comunidad, tanto atención primaria como hospitalaria tienen historia clínica electrónica, aunque se trata de sistemas diferentes. Esto hace que sean necesarias plataformas intermedias de comunicación para determinados procesos. Es lo que sucede con los partes de derivación (PIC) desde atención primaria a hospitalaria. Los PIC emitidos son gestionados por un Call Center y están disponibles en una plataforma informática. El proceso comienza extrayendo los PIC emitidos al servicio implicado (en este caso comenzamos con urología) en meses anteriores. El referente del servicio lee todos los PIC, lo que permite identificar los principales motivos de consulta que se pueden protocolizar. Al disponer del texto literal que redacta el médico de primaria, se pueden extraer las palabras clave que permiten asociar una petición de valoración a un protocolo específico. En el caso de urología los protocolos identificados fueron:
• CÓLICO NEFRÍTICO.
• RAO EN PACIENTE SIN SONDA VESICAL.
• RAO EN PACIENTE CON SONDA VESICAL.
• DISFUNCION ERECTIL. • INFERTILIDAD.
• PROLAPSO-INCONTINENCIA FEMENINA.
• HEMOSPERMIA.
• DIFICULTAD MICCIONAL.
• HEMATURIA EN VARONES MAYORES DE 50 AÑOS.
• ITU DE REPETICIÓN (MUJER).
• ITU DE REPETICIÓN (VARON).
• PACIENTE PORTADOR DE CDJ.
Algunos ejemplos de las palabras clave, entendidas como términos empleados por los médicos de primaria, fueron: COLICO NEFRITICO: “litiasis renal”, “litiasis ureteral “, “dolor lumbar “, “CRU “, “cólico renoureteral“, “doble j“, “nefrostomía“. DIFICULTAD MICCIONAL: “hipertrofia prostática “, “HBP “, “VH “, “sondaje vesical “, “sonda vesical “, “vejiga hiperactiva “, “síndrome miccional “. DOLOR TESTICULAR: “orquialgia “, “hidrocele “, “varicocele “, “epididimitis “, “orquitis “, “tumor testicular “. En segundo lugar, una vez establecidos los protocolos, el servicio de urología estableció las pruebas diagnósticas necesarias e imprescindibles para ser lo más resolutivo posible en una primera consulta. Para ello se analizaron las pruebas diagnósticas que se solicitaban en las primeras valoraciones (tanto de imagen como de laboratorio) y que generaban una sucesiva sólo para ver los resultados. Las pruebas seleccionadas se establecieron según la evidencia científica reciente, lo que permitió excluir aquellas que, aunque se pedían rutinariamente, no aportaban valor. Además, se estableció un periodo de vigencia para cada prueba en el caso de que ya estuviera realizada previamente oscilando esta vigencia, por lo general, entre los tres meses y los seis meses según cada caso. Una vez establecido el tándem protocolo – palabras clave – pruebas diagnósticas, desde Sistemas de Información Sanitaria procedieron a validar retrospectivamente los modelos de asignación de las pruebas diagnósticas asociadas a los motivos de consulta, sobre pacientes citados los tres últimos meses. Es decir, al texto libre de cada motivo de consulta se le pasaban estos filtros normalizados, con identificación de las alusiones a antecedentes personales y detección de negaciones (frases planteadas en negativo), proporcionando a la salida el código CIE10 del diagnóstico encontrado y el protocolo correspondiente. Posteriormente, el sistema informático comprobaba si el paciente tenía realizada alguna de las pruebas asociadas al protocolo, dentro del periodo de vigencia establecido, para excluirlas o incluirlas en la petición. Tras esto, al referente de urología se le pasaron los listados de los pacientes citados los meses anteriores a los que se les había asociado el protocolo asignado y las pruebas a realizar, según el análisis de Big Data, para validar el grado de acierto de haberles aplicado el proceso. Esta fase tuvo que repetirse varias veces mejorando en cada una de ellas el diccionario de términos (incluidas las faltas ortográficas y las diferentes formas de escribir la misma palabra clave) y los casos en los que no se había identificado correctamente la prueba que faltaba o que ya estaba realizada, principalmente por aspectos relacionados con la codificación y registro de las mismas. Así mismo, se vio la necesidad de establecer una prioridad a la hora de asignar un protocolo en el caso de que el paciente pudiera ser catalogado en más de un protocolo. Esta primera fase duró dos meses. La experiencia obtenida en este primer abordaje permitió que, cuando se fueron incorporando nuevos servicios, su duración se redujera a la mitad (un mes, aproximadamente). Una vez que el análisis automático de los PIC clasificaba correctamente más del 80% de los partes, se aplicó a los pacientes citados, al menos, dos semanas en adelante. Una vez revisadospor el ur ólogo, aquellos que estaban correctamente clasificados y que se había comprobado que las pruebas que se iban a solicitar no estaban ya realizadas, el servicio de admisión del hospital llamaba a estos pacientes para indicarles la conveniencia de realizarse, a petición del especialista que le iba a atender, unas pruebas diagnósticas en los días previos a su cita. Para ello se diseñó un argumentario para dirigirse a los pacientes y facilitar su citación para realizar las pruebas. La iniciativa fue muy bien recibida por los pacientes, incluso en los casos en los que había que retrasar la cita con el especialista para dar tiempo a tener los resultados de la prueba en la primera consulta, siendo excepcionales los rechazos. Tras un mes, una vez comprobado que el sistema clasificaba correctamente y que la solicitud/rechazo de las pruebas era correcta, el proceso se realiza de forma automática y el listado se carga directamente en la estación de trabajo de admisión.
Jefes de los Servicios implicados.
Servicio de Admisión Hospitalaria.
Además de los resultados globales obtenidos, la evaluación prevista contempla analizar el total de altas tras una primera consulta, la derivación a lista de espera quirúrgica tras esa primera consulta (para los servicios quirúrgicos), las revisiones a menos de 30 días (por considerarse un indicador “centinela” de primeras consultas no resolutivas que requieren de petición de pruebas no aportadas y que se piden después para ser revisadas en una sucesiva) y revisiones a más de 30 días. En este punto hemos encontrado dificultades en los registros de las historias clínicas que nos permitan seguir el itinerario del paciente tras la primera consulta y en los que estamos trabajando actualmente. No obstante, la buena percepción por parte de pacientes y profesionales y los resultados globales indicados en el apartado anterior, ha hecho que extendamos este proyecto a nuevas especialidades. Actualmente estamos trabajando con reumatología, ginecología, geriatría, neumología, medicina interna, hematología, neurología y otorrinolaringología. Además, se está trabajando con atención primaria para mejorar la calidad de los partes de derivación, haciendo hincapié en las palabras clave que nos permiten clasificar a cada paciente en un protocolo específico. Además, este proyecto ha permitido a primaria poder acceder indirectamente a pruebas no disponibles en su catálogo de pruebas diagnósticas ya que, al derivar a un paciente orientado a un protocolo específico, sabe que dicha prueba será incorporada desde el hospital y ofertada al paciente antes de la primera consulta. Este proyecto, además de facilitar y optimizar las derivaciones, ha mejorado la capacidad de resolución de atención primaria, normalizado la actuación por parte de los diferentes profesionales que atienden un mismo protocolo y evitado la realización de pruebas innecesarias. El rediseño del proceso de atención a los pacientes en consultas externas, permitiendo la atención del paciente en primera consulta con las pruebas necesarias realizadas, tiene un impacto positivo en dimensiones de la calidad asistencial como la eficiencia, accesibilidad, adecuación, seguridad y aceptabilidad. Otro de los aspectos pendientes es la estimación económica que tiene la identificación de las pruebas diagnósticas ya realizadas y que no se duplican, y su contribución a la sostenibilidad del sistema sanitario.
La divulgación de esta práctica se ha realizado a nivel interno para ampliar su implantación a otros servicios que podrían beneficiarse de ella, por medio de sesiones clínicas y a través de pantallas informativas ubicadas en dependencias del personal. Así mismo se han mantenido reuniones con la Dirección Asistencial de Atención Primaria y los Centros de Salud de nuestra área de referencia, para iniciar el proyecto. El presentar compartir esta práctica de excelencia en la convocatoria a este premio, es una labor de difusión y benchmarking muy útil para otras organizaciones sanitarias.
Publicada el 17 ene. 2020
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