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Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud
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María Josefa Inmaculada Núñez Venegas
1 Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud L ib ertad y O rd e n
2 Liberta y Orden Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud
3 Liberta y Orden Aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud Diseño, diagramación e impresión Imprenta Nacional de Colombia Carrera 66 No PBX: (57)(1) Bogotá D. C., Colombia
4 CONTENIDO ASEGURAMIENTO AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD GENERALIDADES Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud? 12 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud? Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo? A cuáles miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen Contributivo? 15 Ministerio de Salud y Protección Social 3
5 8. Se puede afiliar a otras personas distintas a las anteriores? Cómo se hace la afiliación del recién nacido? Se debe pagar UPC adicional cuando se trata de recién nacidos de hija beneficiaria del cotizante? Qué pagos deben realizar las personas afiliadas al Régimen Contributivo en materia de salud? Cuál es el porcentaje de cotización al Sistema General de Seguridad Social en materia de salud y pensión? Si se perciben ingresos adicionales a la mesada pensional, o como trabajador dependiente y/o independiente, se deben realizar aportes al Sistema General de Seguridad Social sobre dichos valores? Quiénes están exonerados de pagar aportes parafiscales y cotizaciones al Régimen Contributivo en Salud de conformidad con el artículo 31 de la Ley 1607 de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828 de 2013? Cuáles son los requisitos para realizar aportes cuando se trabaja por períodos inferiores a un mes, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2616 de 2013? Una persona puede cotizar solo al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Qué son las cuotas moderadoras y quiénes deben pagarlas? Se deben pagar cuotas moderadoras por atención inicial de urgencias? 23 4 Ministerio de Salud y Protección Social
6 19. Qué son los copagos y quiénes deben pagarlos? En qué casos deben pagarse copagos? Se pueden cobrar simultáneamente por la prestación de un servicio cuotas moderadoras y copagos? Cuál es el valor de los copagos y de las cuotas moderadoras? Cuáles son los beneficios por estar afiliado al Régimen Contributivo en Salud? Se pueden exigir periodos mínimos de cotización para la atención de las enfermedades? En qué consiste el período de protección laboral? A qué atención se tiene derecho durante el periodo de protección laboral? En qué casos se puede suspender la afiliación al SGSSS? Las EPS pueden cobrar multas por inasistencia a citas médicas programadas? En qué casos se pierde la antigüedad? 32 AFILIACIONES COLECTIVAS Qué es la afiliación colectiva? Quiénes pueden realizar afiliaciones colectivas? Qué normas definen cuáles son los requisitos y procedimientos para llevar a cabo afiliaciones colectivas? 33 Ministerio de Salud y Protección Social 5
7 33. Cuál es la función primordial de las Entidades que están autorizadas para realizar afiliaciones colectivas? Qué pasa con las Entidades que han sido autorizadas para realizar afiliaciones colectivas y no cumplen con sus obligaciones y con los requisitos exigidos para su funcionamiento? Qué puedo hacer si una Entidad me ofrece el servicio de afiliaciones colectivas sin estar autorizada para ello? Dónde puedo consultar cuáles son las Entidades autorizadas para realizar afiliaciones colectivas? Las Cooperativas y las Precooperativas de Trabajo Asociado pueden realizar afiliaciones colectivas? Las sociedades con ánimo de lucro pueden obtener autorización para realizar afiliaciones colectivas? 36 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO Quiénes deben afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud? Qué es el Sisbén? Qué debo hacer si no estoy de acuerdo con el puntaje obtenido? Cuál es el procedimiento para afiliarse al Régimen Subsidiado en Salud? Cómo se afilian las poblaciones especiales prioritarias? A partir de qué momento se hace efectiva la afiliación al Régimen Subsidiado en Salud y, por ende, el derecho a la prestación de servicios? 39 6 Ministerio de Salud y Protección Social
8 45. Quiénes no tienen derecho de beneficiarse del Régimen Subsidiado en Salud? Cuáles son los beneficios por estar afiliado en el Régimen Subsidiado en Salud? En el Régimen Subsidiado hay lugar al pago de incapacidades o de licencias de maternidad y/o paternidad? En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar cuotas moderadoras? En el Régimen Subsidiado en Salud se deben pagar copagos? En qué casos se está exento de estos pagos? Cuánto deben pagar por copago los afiliados del nivel 2 del Sisbén? Qué son las cuotas de recuperación y la tarifa plena, y quiénes deben pagarlas? Si ya me encuentro afiliado al Régimen Subsidiado en Salud con la metodología II y con la aplicación de la metodología III obtengo un menor o mayor puntaje al que tenía, hay lugar a que se ajuste el mismo de conformidad con la actual metodología? Si no me encuentro afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud por no tener capacidad de pago para afiliarme al Régimen Contributivo, pero tampoco cumplo los requisitos para beneficiarme del Régimen Subsidiado, cómo me garantizan la prestación de servicios de salud que llegue a requerir? 45 Ministerio de Salud y Protección Social 7
9 TRASLADO DE EPS Qué es el período mínimo de permanencia en una EPS para poder trasladarme? Qué otros requisitos adicionales al período de permanencia se le exigen a un afiliado para poder trasladarse de EPS? Qué debo hacer si cambio mi lugar de residencia junto con mis beneficiarios o con mi núcleo familiar y en el nuevo municipio no opera la EPS a la cual me encuentro afiliado? En caso de traslado de EPS hasta cuándo es responsable la Entidad actual de garantizar los servicios de salud que se demanden y desde cuándo debe brindarlos la nueva Entidad Promotora de Salud? Cómo opera el traslado de EPS? 48 PORTABILIDAD Qué es la portabilidad? A partir de cuándo entró en vigencia el Decreto 1683 de 2013, por medio del cual se reglamentó la portabilidad? En qué circunstancias opera la portabilidad? Qué es la emigración ocasional? Qué es la emigración temporal? Qué pasa si la emigración temporal supera los doce (12) meses? Qué es la dispersión del núcleo familiar? Cuando la emigración es permanente para todo el núcleo familiar se aplica la portabilidad o el traslado de EPS? 51 8 Ministerio de Salud y Protección Social
10 67. Cómo se va a garantizar la portabilidad? Cómo puedo solicitar mi derecho a la portabilidad? Qué debe contener la solicitud de portabilidad? 52 MOVILIDAD ENTRE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Cuál es el objeto del Decreto 3047 del 27 de diciembre de 2013, por medio del cual se establecen las reglas sobre movilidad entre regímenes para afiliados focalizados en los niveles I y II del Sisbén? El Decreto 3047 de 2013 movilidad entre regímenes (subsidiado contributivo) aplica a todos los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cómo opera la movilidad en el caso de estar afiliado al Régimen Subsidiado y adquirir capacidad de pago o vinculación laboral que imponga la obligación de cotizar al Régimen Contributivo? Cómo se hacen los aportes de los afiliados al Régimen Subsidiado que pasan al Régimen Contributivo, permaneciendo en la misma EPS del Régimen Subsidiado? Si el afiliado está en el Régimen Contributivo y pierde capacidad de pago, cómo ingresa al Régimen Subsidiado? Qué trámite se debe realizar para hacer efectiva la movilidad? Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer prestaciones económicas a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? 56 Ministerio de Salud y Protección Social 9
11 77. Las EPS del Régimen Subsidiado deben reconocer la prestación de servicios en casos de accidente de trabajo y/o enfermedad laboral a las personas que tengan afiliadas en el Régimen Contributivo? Cuál es la diferencia entre movilidad y traslado? 57 INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL Qué es el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud? Cuáles son las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud? La Superintendencia Nacional de Salud sobre qué Entidades ejerce funciones de inspección, vigilancia y control? Ante quién debo acudir en caso de incumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud? Ministerio de Salud y Protección Social
12 ASEGURAMIENTO AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD GENERALIDADES 1. Cuál es el objetivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud? El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país, en todos los niveles de atención. 2. Cómo está integrado el Sistema General de Seguridad Social en Salud? El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Ministerio de Salud y Protección Social 11
13 Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud. 3. Cómo se accede al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Al Sistema General de Seguridad Social en Salud se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen Subsidiado. De otro lado, debe tenerse en cuenta que la Entidad Territorial deberá garantizar la atención de la población pobre no asegurada, con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones SGP para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta, para lo cual se deberá cancelar las cuotas de recuperación a que haya lugar. 4. Cuáles son las funciones de las Entidades Promotoras de Salud? Las Entidades Promotoras de Salud, entre otras funciones, están encargadas de: Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 12 Ministerio de Salud y Protección Social
14 Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud. Ministerio de Salud y Protección Social 13
15 AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 5. Quiénes deben afiliarse al Régimen Contributivo en Salud? Al Régimen Contributivo deben afiliarse todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un aporte mensual (cotización) a una Entidad Promotora de Salud, para que esta les garantice la atención en salud a través de las instituciones prestadoras de servicios de salud, conocidas como IPS. 6. Cómo se realiza la afiliación al Régimen Contributivo? Si se trata de un empleado dependiente la responsabilidad de la afiliación es del empleador; el empleado escoge la EPS de su elección y se lo comunica a su empleador junto con los datos de su familia. Igualmente sucede con los aprendices en etapa lectiva y productiva. 14 Ministerio de Salud y Protección Social
16 En el caso del pensionado, solo debe informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que este deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado u otra en caso de que haya decidido cambiarse, siempre y cuando cumpla los requisitos exigidos para el efecto. El Fondo de Pensiones debe afiliarlo y pagar la cotización mensual a la EPS seleccionada. El trabajador independiente debe afiliarse por su cuenta a la EPS de su elección y hacer los pagos mensuales a través de la planilla integrada. 7. A cuáles miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen Contributivo? Al (o a la) cónyuge, compañero o compañera permanente del afiliado, independientemente de que sean del mismo sexo; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges (incluyendo los adoptivos), que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de este; los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, que sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar puede extenderse Ministerio de Salud y Protección Social 15
17 a los padres del afiliado que no sean pensionados y que dependan económicamente de este. 8. Se puede afiliar a otras personas distintas a las anteriores? Sí, pero siempre y cuando dependan económicamente del afiliado, tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, bisabuelos, biznietos, tíos y sobrinos) o sean menores de 12 años si no son consanguíneos. Para esto se debe pagar por cada beneficiario un aporte adicional (la denominada Unidad de Pago por Capitación UPC que varía según la edad, el sexo y el lugar de residencia de las mismas) y mantenerlos afiliados por lo menos un año. No se puede incluir como afiliados adicionales a personas que tengan capacidad de pago o aquellas que se encuentren afiliados al Régimen Subsidiado o a un Régimen de Excepción, salvo que demuestren su desafiliación a dicho Sistema. 9. Cómo se hace la afiliación del recién nacido? Todo recién nacido, automáticamente, queda afiliado a la EPS a la que pertenezca la madre, independientemente del régimen al que ésta pertenezca, para lo cual bastará únicamente el certificado de nacido vivo; sin embargo, deberá presentarse ante la respectiva Entidad 16 Ministerio de Salud y Protección Social
18 Promotora de Salud, dentro del mes siguiente al nacimiento, el registro civil con el fin de legalizar la correspondiente afiliación. 10. Se debe pagar UPC adicional cuando se trata de recién nacidos de hija beneficiaria del cotizante? Para el caso de la beneficiaria menor de 18 años o que tenga menos de 25 años, que tenga la calidad de estudiante con dedicación exclusiva, dependa económicamente del cotizante, y que sea madre de un recién nacido, este tendrá derecho a los servicios de salud hasta el primer año de vida sin que tenga que pagar UPC adicional. 11. Qué pagos deben realizar las personas afiliadas al Régimen Contributivo en materia de salud? Las personas afiliadas al Régimen Contributivo deben realizar pagos correspondientes a: Aportes obligatorios al Sistema General de Seguridad Social (Salud, Pensión y riesgos laborales) Cuotas moderadoras Copagos Ministerio de Salud y Protección Social 17
19 12. Cuál es el porcentaje de cotización al Sistema General de Seguridad Social en materia de salud y pensión? La cotización al Régimen Contributivo en salud del empleado dependiente es del 12.5% del salario mensual, del cual el 8.5% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado. En materia pensional es del 16% del salario mensual, de este porcentaje el 12% está a cargo del empleador y el 4% a cargo del empleado. El pensionado solo se encuentra obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre el 12% de su mesada pensional, excepto cuando se encuentre vinculado por contrato de prestación de servicios o reciba ingresos adicionales a su mesada pensional, caso en el cual deberá hacer los respectivos aportes en salud a la EPS a la cual se encuentre afiliado, debiendo asumir la totalidad de la cotización (12.5%). El trabajador independiente debe pagar mensualmente la totalidad de la cotización, la cual corresponde al 12.5% del ingreso base de cotización para el Sistema General de Seguridad Social en Salud y al 16% en materia pensional. Los independientes vinculados por contrato de prestación de servicios deben cotizar tanto a salud como a pensión 18 Ministerio de Salud y Protección Social
20 sobre el 40% del valor mensual bruto del contrato, sin que el salario base de cotización sea inferior al salario mínimo legal mensual vigente. En el caso de los aprendices en etapa lectiva y productiva, la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud será cubierta plenamente por la empresa patrocinadora, sobre la base de un salario mínimo legal mensual vigente. 13. Si se perciben ingresos adicionales a la mesada pensional, o como trabajador dependiente y/o independiente, se deben realizar aportes al Sistema General de Seguridad Social sobre dichos valores? Sí. Cuando una persona tiene varias fuentes de ingreso como trabajador dependiente y/o independiente deberá hacer los respectivos aportes en salud a la EPS a la cual se encuentre afiliado y en pensión al Fondo de Pensiones al que pertenezca, sobre la totalidad de los ingresos recibidos. Así mismo, los pensionados que reciban ingresos adicionales a su mesada pensional deberán hacer los respectivos aportes en salud a la EPS donde se encuentren afiliados, sobre el 12.5% de la totalidad de ingresos percibidos. Ministerio de Salud y Protección Social 19
21 14. Quiénes están exonerados de pagar aportes parafiscales y cotizaciones al Régimen Contributivo en Salud de conformidad con el artículo 31 de la Ley 1607 de 2012 y el artículo 7 del Decreto 1828 de 2013? A partir del 1 de enero de 2014, las sociedades y personas jurídicas y asimiladas contribuyentes declarantes del impuesto sobre la renta y complementarios y sujetos pasivos del impuesto sobre la renta para la equidad (CREE), están exoneradas del pago de los aportes parafiscales a favor del Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) y del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), correspondientes a los trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes, lo cual también aplica para las personas naturales que empleen más de tres (3) trabajadores, quienes tendrán que estar vinculados con el empleador mediante contrato laboral, debiendo cumplir con todas las obligaciones legales derivadas de dicha vinculación. Así mismo, los contribuyentes mencionados anteriormente que cumplan las condiciones señaladas estarán exonerados de las cotizaciones al Régimen Contributivo de Salud de que trata el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, correspondientes a los trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de diez (10) salarios mínimos mensuales legales vigentes. Lo anterior no será aplicable a las personas naturales que empleen menos de dos (2) trabajadores, las cuales seguirán 20 Ministerio de Salud y Protección Social
22 obligadas a efectuar las cotizaciones al Régimen Contributivo de Salud. Para efectos de esta exoneración, los trabajadores tendrán que estar vinculados con el empleador persona natural mediante contrato laboral, quien deberá cumplir con todas las obligaciones legales derivadas de dicha vinculación. 15. Cuáles son los requisitos para realizar aportes cuando se trabaja por períodos inferiores a un mes, de conformidad con lo establecido en el Decreto 2616 de 2013? Al respecto resulta pertinente hacer la salvedad que pese a haberse expedido el Decreto 2616 de 2013, por medio del cual se regula la cotización a seguridad social para trabajadores dependientes que laboran por períodos inferiores a un mes, se desarrolla el mecanismo financiero y operativo de que trata el artículo 172 de la Ley 1450 de 2011 y se dictan disposiciones tendientes a lograr la formalización laboral de los trabajadores informales, dicha norma solo aplica para aportes a los Sistemas de Pensiones, Riesgos Laborales y Subsidio Familiar. Así mismo, debe tenerse en cuenta que con el fin de poder realizar los aportes de que trata el Decreto 2616 de 2013, mediante la Resolución No de 2013, se creó el tipo de cotizante 51 Trabajador de tiempo parcial Decreto número 2616 de 2013 afiliado al Régimen Subsidiado en Salud, el cual solo podrá ser utilizado por las personas Ministerio de Salud y Protección Social 21
23 afiliadas al régimen subsidiado en salud, y que además cumplan los siguientes requisitos: a) Que se encuentren vinculados laboralmente, b) Que el contrato sea por tiempo parcial, es decir, que en un mismo mes, sea contratado por periodos inferiores a treinta (30) días, y c) Que el valor que resulte como remuneración en el mes sea inferior a un (1) salario mínimo mensual legal vigente. 16. Una persona puede cotizar solo al Sistema General de Seguridad Social en Salud? No. Por regla general todas las personas que se encuentren afiliadas como cotizantes al Régimen Contributivo tienen que realizar aportes tanto a salud como a pensión, salvo las excepciones de Ley, entre las cuales se encuentran las personas inscritas en el Registro de Independientes de Bajos Ingresos (RIBI), desde el 25 de noviembre de 2011 y hasta que entre en operación el Servicio Social Complementario de Beneficios Económicos Periódicos (BEPS). Así mismo, por disposición legal no están obligados a cotizar a pensión las personas que ya se encuentran pensionadas; las personas que tienen una edad de 50 años o más si es mujer, o 55 años o más si es hombre y nunca han cotizado al sistema de pensiones; el cotizante no obligado a cotización a pensiones por edad; el cotizante con requisitos cumplidos para pensión; el cotizante a quien se le ha reconocido indemnización sustitutiva o devolución de saldos; y el cotizante perteneciente a un régimen exceptuado de pensiones o 22 Ministerio de Salud y Protección Social
24 a entidades autorizadas para recibir aportes exclusivamente de un grupo de sus propios trabajadores. 17. Qué son las cuotas moderadoras y quiénes deben pagarlas? Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando se asiste al médico general, al especialista, al odontólogo o a consulta con un profesional paramédico. También cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso. Su valor varía de acuerdo con el ingreso base de cotización del trabajador dependiente o independiente. 18. Se deben pagar cuotas moderadoras por atención inicial de urgencias? En la atención de urgencias no se cobra cuota moderadora, a no ser que el profesional de la salud determine que el servicio solicitado no era por una verdadera urgencia. Tampoco se cobra cuando el usuario forma parte de un programa especial de manejo de enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades Ministerio de Salud y Protección Social 23
25 de control, como por ejemplo la atención de la hipertensión arterial o de la diabetes. 19. Qué son los copagos y quiénes deben pagarlos? Son los aportes en dinero que deben realizar únicamente los beneficiarios, de acuerdo con el Ingreso Base de Cotización del afiliado cotizante, los cuales corresponden a una parte del valor del servicio prestado y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema. Los copagos tienen un tope máximo por la atención de una enfermedad en el mismo año calendario y un tope máximo acumulado por atención de distintas enfermedades. 20. En qué casos deben pagarse copagos? Los copagos se aplicarán a algunos servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud como hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de: Servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Programas de control en atención materno infantil. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 24 Ministerio de Salud y Protección Social
26 Atención inicial de urgencias. Servicios sujetos a cuotas moderadoras. Así mismo, están exoneradas del pago de cuotas moderadoras y copagos las personas que pertenezcan a los siguientes grupos de población: Personas con discapacidad mental, a menos que cuenten con la capacidad económica para asumir tales gastos. Población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico. Población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de aplasias medulares y Síndromes de falla medular, Desórdenes hemorrágicos hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios. Población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas anteriormente y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. Personas mayores de edad, en relación con la práctica de vasectomía o ligadura de trompas. Niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas Ministerio de Salud y Protección Social 25
27 por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del plan de beneficios. Niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de servicios de salud física, mental, atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a las comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3 del Decreto Ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos 26 Ministerio de Salud y Protección Social
28 médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas. 21. Se pueden cobrar simultáneamente por la prestación de un servicio cuotas moderadoras y copagos? En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras. 22. Cuál es el valor de los copagos y de las cuotas moderadoras? Tanto las cuotas moderadoras como los copagos se actualizan año a año con base en el incremento del salario mínimo, siguiendo las indicaciones de la tabla que a continuación se describe, por lo tanto, usted debe consultar a comienzos de cada año en su EPS o puntos de servicio los nuevos valores establecidos. Categoría Ingreso Base de Cotización Cuota moderadora 1 Menor a dos (2) smlmv 11.7% de un (1) smlmv 2 Entre dos (2) y cinco (5) smlmv 46.1% de un (1) smlmv 3 Mayor de cinco (5) smlmv 121.5% de un (1) smlmv Ministerio de Salud y Protección Social 27
29 23. Cuáles son los beneficios por estar afiliado al Régimen Contributivo en Salud? El cotizante y su familia tienen derecho a recibir todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS), que incluye acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta complejidad. Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad: Si por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con su trabajo, el afiliado tiene una incapacidad temporal, su afiliación le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero así: de 1 a 3 días de incapacidad el pago es a cargo de los respectivos empleadores y corresponde al 100% del salario; a partir del 4º día y hasta el día 90 el pago debe hacerlo la EPS y corresponde a las dos terceras partes del salario, y desde el día 91 hasta el 180 la mitad del salario. Recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad: Las afiliadas cotizantes, tanto trabajadoras dependientes como independientes, tienen derecho a una licencia de maternidad y a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% de su salario, que la EPS le paga durante el tiempo de la licencia. Para acceder a esta prestación la afiliada debe cotizar ininterrumpidamente al Sistema durante todo su periodo de gestación, tal como lo contempla el artículo 3º del Decreto 047 de Cuando 28 Ministerio de Salud y Protección Social
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