Source: http://ospep.org.ar/progma.html
Timestamp: 2013-12-20 07:39:50+00:00

Document:
Proteccion, seguridad, confianza y afecto. Estamos siempre cerca de nuestra gente...
PROGRAMA MEDICO ASISTENCIAL DE LA OBRA SOCIAL O.S.P.E.P
Res. 201/02 M.S.
PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD MÉDICA
La noción conceptual de salud se refiere a la concepción que los individuos tienen de su propia salud, dependiendo de la calidad sanitaria, ecológica y social del ambiente en que vive. Por ello, se destaca, que el estado de salud global de una comunidad no se homologa a la suma de los estados individuales de salud y que el estado de salud-enfermedad de un individuo se genera en la compleja red de relaciones sociales y ambientales en que vive.
Por lo tanto se debe considerar que la salud es una situación de relativo bienestar psicofísico, y social, producto de la interacción permanente de la triada conformada entre el individuo, la sociedad en la que participa y su ambiente, y para lograr un estado de salud integral, es necesario atender a las demandas básicas poblacionales, debiendo mejorar la accesibilidad, la equidad, la calidad, la eficacia, la eficiencia al sistema de Salud.
La salud integra por lo tanto en su más amplia concepción a la persona conformando un valor de la comunidad, ya que la realización plena asegura y fortalece salud personal.
Los efectos interactivos individuales y colectivos definen la naturaleza del cuidado de la salud y hacen necesario que las estructuras y sistemas relacionados con su atención deban ser utilizados con el doble objetivo de producir óptimos resultados tanto en lo individual como en lo comunitario.
En observancia que existen desigualdades en materia de salud, que están relacionadas con la inadecuada asignación y gestión de los recursos disponibles y que la Atención Primaria de la Salud implica la constitución de redes articuladas de servicios de salud en todos los niveles de complejidad, se establece el presente Programa de Garantía de Calidad Médica con pautas para la incorporación racional de tecnología, la estandarización de procedimientos (diagnósticos y terapéuticos) y el desarrollo de programas de Médicos de Cabecera.
MARCO ESTRATEGICO-POLÍTICO
Aplicar y consolidar el derecho a la Salud, satisfaciendo las necesidades de la población cubierta, cumpliendo con los principios de solidaridad, equidad, eficacia y eficiencia.
Descentralizar el sistema de salud, para mejorar la accesibilidad del usuario. Establecer los recursos en un sistema de complejidad creciente. Estimular el C.P.P. (cuidado progresivo del paciente). Afianzar la Atención Primaria de Salud. Fortalecer el primer nivel de Atención con la estructuración del Sistema de médicos referentes. Propender a la adecuada utilización de los recursos de Salud. Disminuir las barreras administrativas, para consolidar la oportunidad en la atención. Comprometer a los efectores para el correcto desarrollo del Programa. Articular el Programa con los diferentes Sistemas de Servicios de Salud, intra e intersectorial. Fortalecer el Sistema Institucional. Fiscalizar todas las prestaciones vinculadas al Arte de Curar. Fomentar una gestión eficiente y racional de la Salud. Normatización
La categorización con criterio de riesgo y la habilitación según categoría de los establecimientos de salud. La Certificación y Recertificación de los distintos integrantes del Equipo Salud. La evaluación del cumplimiento de las normas de organización y funcionamiento y de manuales de procedimientos de los Servicios de Salud. La elaboración de algoritmos diagnósticos y terapéuticos de los problemas sanitarios más frecuentes, basados en criterios de especificidad, sensibilidad y costo beneficio. El diseño de las normas y el contralor de los distintos aspectos relacionados con la implementación y desarrollo del Programa. La elaboración de normas de fiscalización y control del cumplimiento del Programa. La evaluación de calidad de las prestaciones de atención médica y la acreditación de los servicios de salud. El análisis del impacto de los resultados alcanzados y del grado de satisfacción del usuario. Plan de Acción
Implementar Programas de Atención Primaria de Salud, entre los que se pondrán en marcha los proyectos de Educación, Promoción y Protección de la Salud y del Medio Ambiente. Dichos se coordinaran con los ya puestos en marcha tanto por sectores Públicos, Privados, ONG, etc. Fortalecer los recursos disponibles para disminuir los riesgos evitables a enfermar de la población, considerando como grupos vulnerables, la madre, el niño, el adolescente, los ancianos, las personas discapacitadas y los oficios de riesgo, teniendo especial interés sobre aquellos individuos de baja condición socioeconómica y cultural. Coordinar acciones de vigilancia epidemiológica, con Autoridades Sanitarias, con el fin de erradicar enfermedades de carácter endémico y epidémico. Estandarizar y sistematizar los datos estadísticos. Promover programas de autocuidado. Establecer y coordinar programas de Habilitación y Rehabilitación de patologías crónicas, vinculando las acciones con aquellos estamentos Públicos, Privados u O.N.G., que tuvieren programas en vigencia. Fortalecer el Sistema de Cuidado Progresivo del Paciente, estableciendo un programa de complejidad creciente, atendiendo a favorecer las acciones de salud, optimizar la asignación y aprovechamiento de los recursos, federalizándolos y procediendo a la desconcentración de los Médicos Referentes, para mejorar además, la accesibilidad del usuario. Evaluar las habilitaciones, acreditaciones y categorizaciones de los efectores. Desarrollar un Sistema de Información de Salud y de Patologías, determinando tasas de uso, que permitan conocer la realidad, para la toma de decisiones y el contralor de las acciones sanitarias. Atender a la conformidad del usuario, limitando las barreras administrativas y gestionando en forma permanente su accesibilidad al Sistema. Articular los recursos del subsector Público, Privado, como también de otras Obras Sociales. Monitorizar progresiva y permanentemente el contralor del cumplimiento de las normas de calidad. Implementar el Programa de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (VIGIA) en el ámbito de la Seguridad Social (según marca el Decreto 865/2000) a fin de garantizar la salud de la población en especial en emergencias sociales en dónde el número de personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles puede aumentar. La ejecución del citado programa contribuirá a fortalecer la acción en materia de reforma y modernización del sector salud, con especial énfasis en las tareas de prevención, descentralización y capacitación de los recursos humanos. Recursos Humanos
Auditoría Médica de la Gerencia de Prestaciones de la Obra Social y Auditorías Médicas Regionales. Área de Atención Primaria de Salud de la Gerencia de Prestaciones de la Obra Social. Sector estadísticas y liquidaciones de la Gerencia de Prestaciones de la Obra Social. Recursos Financieros Los Programas de Atención Primaria de Salud, tienen destinados el 15 % del ingreso, y serán distribuidos de acuerdo a cada Programa en particular. Los Programas de Rehabilitación conforman un 5 % del ingreso y serán destinados de acuerdo a cada programa en particular, con las variantes y variables que se vinculen a la utilización por pacientes bajo Programa. Los programas de Médicos Referentes se incluyen en el gasto prestacional. El recurso humano correspondiente a Auditoría, A.P.S., y sectores administrativos, conforman parte del gasto en recursos administrativos de la Obra Social. Horizonte de Planeamiento
Un año a partir de la puesta en marcha del Programa, con reevaluaciones periódicas del mismo.
Se establece un control de gestión con reevaluaciones retrospectivas trimestrales, las mismas estarán a cargo de los encargados de cada programa en particular.
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD-PROGRAMA MARCO
En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud decidió que la principal meta social de los gobiernos y de la O.M.S. consistía en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. Un año después, 1978, fue celebrada en Alma Ata (ciudad de la antigua Unión Soviética, hoy capital de la República de Kazakhstan) la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud (A.P.S.). Allí se elaboró la Declaración de Alma Ata que propone a la A.P.S. como la estrategia para alcanzar las metas propuestas en la política "Salud para Todos en el Año 2000". La declaración afirma que es inaceptable la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países desarrollados y los menos desarrollados, así como dentro de cada país son igualmente inaceptables las desigualdades políticas, sociales y económicas. Los principales enunciados de la declaración incluyen, entre otras afirmaciones, que la promoción de la salud es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida; que la comunidad tiene derecho y deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención en salud; y que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas (WHO, 1978). La estrategia de A.P.S. es definida en Alma Ata como…"asistencia sanitaria básica esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación" (WHO, 1978).
El concepto de salud está relacionado con las peculiaridades desarrolladas por el hombre y con las características globales de las sociedades desarrolladas históricamente por el hombre.
En consecuencia, el estado de salud-enfermedad es el resultado dinámico, variable y permanente, individual y colectivo, de todas las influencias y determinantes ambientales, genéticos y sociales que se originan en las sociedades en que vivimos y nos socializamos, influencias y determinantes que alternan nuestra ecología social y producen finalmente, en le individuo, el trastorno que llamamos enfermedad o en el caso contrario, la salud.
Cuando decimos que la salud-enfermedad es un proceso originado en la formación social, estamos pensando exactamente en su origen social y en su distribución social; cuando decimos que los estados de salud-enfermedad se explican individualmente, como fenómenos ecológicos, estamos pensando en el mecanismo individual de producción de estos que necesariamente acaban siendo biológicos en el individuo.
Si pensamos así no podemos esperar iguales niveles de salud para cada sociedad humana, ni tampoco para cada comunidad dentro de una sociedad, porque el estado de salud de la población estará siempre más en relación con las estructuras socioeconómicas de la sociedad, con el sistema de producción-consumo, con el nivel de vida y los modos de vida de las clases sociales, con las desigualdades sociales existentes, con el grado de participación social de las comunidades, con el nivel educacional, que con cualquier otro factor aislado en el que se quiera pensar.
De tal modo que el estado de salud del individuo y el de la comunidad es, a la vez, el resultado de las reacciones adaptativas del individuo y del grupo frente a la composición y variación del ambiente total de la población. Es, en resumen, el producto global de toda la vida social de la comunidad.
Por ello, nuestra preocupación por la salud la podríamos considerar desde diversos ángulos indisolublemente unidos:
Origen social y distribución social de la salud, enfermedad, invalidez y muerte en las sociedades humanas. Duración de la vida humana. La vida en "buena salud" y en plena capacidad funcional. La calidad del ambiente socio-ecológico de la vida en la comunidad. La calidad técnica, la especificidad y la orientación de los programas de salud (cobertura, eficacia, etc.) y la participación de la población en el cuidado de su propia salud. La existencia de una política real de prevención social. La salud-enfermedad es el producto final de todos los determinantes ambientales, económicos y sociales, que están todo el tiempo en contacto con la población y el individuo en forma dinámica y asociados; vale decir la salud-enfermedad es el producto de las relaciones sociales. Lo cual se puede interpretar como el "riesgo" del hombre viviendo en sociedades humanas estructuradas en base a la producción indefinida.
El análisis y el conocimiento del problema social de la salud-enfermedad en el hombre debe ser siempre un estudio científico y global, en el contexto real y específico en que estos fenómenos se producen. Este estudio debe ser siempre socio-epidemiológico, económico, sociocultural, ambiental, ecológico, biológico, psicosocial e histórico.
La epidemiología analiza esta situación compleja, variable e inestable en la que tanto el hombre como su ambiente social cambian constantemente y, donde por la propia actividad del hombre, existe una multitud de factores, que se asocian y potencian, influenciando favorable o desfavorablemente en el proceso individual de intercambio ecológico propio a nuestra vida.
Se comprende entonces que la noción de riesgo biológico es una consecuencia de la existencia del hombre que vive en ecosistemas artificiales, en cambio permanente, recibiendo elementos extraños a lo que antes su composición natural.
Tal como plantea Piaget "... el equilibrio de la vida, y de los fenómenos que la componen, es un seudo-equilibrio dinámico de una multitud de desequilibrios natural y/o socialmente compensados.
La antigua idea de causa – efecto concebida como una cadena en línea recta "microbio-ambiente-caso clínico" se cambió por el concepto actual, en este siglo, de red o malla de causalidad múltiple en la producción de la enfermedad.
El problema de la multicausalidad está relacionado con el principio del "indeterminismo", sin embargo, se pueden hacer predicciones de probabilidad usando el método estadístico.
La asociación estadística entre dos fenómenos es absolutamente necesaria para que pueda ser causal; sin embargo, esta exige además que la modificación de uno de los elementos de la relación provoque la modificación paralela del otro.
La relación causal puede ser directa o indirecta.
En resumen la relación recíproca entre dos categorías de sucesos reviste varias posibilidades:
GENÉTICOS INDIVIDUO
FACTORES MEDIO AMBIENTE POBLACIÓN
ECOLÓGICO-SOCIAL INDEPENDIENTES DEPENDIENTES (No asociados estadísticamente) (asociados estadísticamente)
Entonces, el problema a resolver es, que la asociación no es causal, cuando los dos eventos aparecen asociados estadísticamente por depender ambos de un tercero. Por ejemplo: es corriente que el hábito de fumar cigarrillos (tabaquismo) produzca manchas en los dedos y en la dentadura, y puede producir, en determinadas condiciones cáncer de pulmón. Ambos fenómenos son debidos al tabaquismo y presentan asociación estadística pero no causal.
La asociación causal existe entre dos categorías de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno se produce una a alteración en la frecuencia o la calidad del otro.
La Atención Primaria de la Salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad.
La atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento de la salud. Como esos servicios reflejan las condiciones económicas y los valores sociales del país y de sus comunidades y son una emanación de esas condiciones y esos valores, variarán lógicamente según las diversas comunidades, pero han de comprender como mínimo: la promoción de una nutrición adecuada y de un abastecimiento suficiente de agua potable; el saneamiento básico; la salud de la madre y el niño, incluida la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y lucha correspondientes; y el tratamiento apropiado para las enfermedades y los traumatismos comunes.
Para que la Atención Primaria de la Salud sea, lo más rápidamente posible, accesible a todos los miembros de la comunidad, es indispensable que la comunidad y los individuos contribuyan con su máximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. Para que esto sea así, la comunidad ha de participar plenamente en la planificación, la organización y la administración de la atención primaria en salud. Esa participación se consigue principalmente mediante una adecuada labor de educación que permita a las comunidades enfrentarse, en la forma más conveniente, con sus verdaderos problemas de salud. Así estarán mejor situadas para adoptar decisiones racionales acerca de la atención primaria de salud. Para ello la Obra Social se organiza y fortalece para que pueda apoyar la atención primaria de salud mediante conocimientos técnicos, formación de personal, orientación y supervisión, ayuda logística, suministros, información, financiación y sistemas e instituciones de envío de enfermos o de consultas de problemas pendientes de solución.
Para alcanzar su máxima eficacia, la atención primaria de salud habrá de emplear medios que la comunidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda aplicar dentro de las posibilidades económicas de la comunidad y de la Obra Social. Ese personal sanitario de la comunidad, incluidas, las personas que practican la medicina
tradicional, dará el máximo rendimiento si reside en la misma comunidad a la que ha de atender y ha recibido una formación social y técnica adecuada a las necesidades de salud expresadas por esa comunidad. Como la Atención Primaria de la Salud forma parte al mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo económico y social, sin el cual estaría condenada al fracaso, se habrá de coordinar, con los demás niveles del sistema de salud así como con los demás sectores que contribuyan a la estrategia.
La Atención Primaria de la Salud es la clave para alcanzar, en todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salud, que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espíritu de justicia, siendo esta es la razón fundamental del trabajo de O.S.P.E.P. en esta área. La Situación Actual
Los recursos de salud suelen asignarse principalmente a instituciones médicas de alto nivel establecidas en zonas urbanas. Aún dejando de lado la dudosa premisa social en que se basa ese proceder, la concentración de tecnología complicada y costosa en sectores limitados de la población no presenta siquiera la ventaja de mejorar la situación sanitaria. De hecho, se viene confundiendo este mejoramiento con la prestación de asistencia médica a cargo de un número cada vez mayor de especialistas, que emplean tecnologías médicas muy específicas en beneficio de la minoría privilegiada. Las personas han pasado a ser casos sin personalidad, y se ha perdido el contacto entre quienes prestan asistencia médica y los que la reciben.
En consecuencia, la mayoría de los sistemas tradicionales de atención de salud resultan cada vez más complejos y costosos y de dudosa eficacia social, deformados por las imposiciones de la tecnología médica y por los esfuerzos mal orientados que facilita a la sociedad bienes de consumo de carácter médico, por lo tanto se hace indispensable buscar otros procedimientos.
Concepto de la Atención Primaria de la Salud
La Atención Primaria de la Salud es mucho más que una simple extensión de los servicios básicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada influirá en el funcionamiento del resto del sistema de salud.
Su forma viene determinada por los objetivos sociales, tales como el mejoramiento de la calidad de la vida y la obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número posible de individuos; y esos objetivos se alcanzan con la aplicación de medios sociales, como la aceptación de una mayor responsabilidad en materia de salud por parte de las comunidades y los individuos y su activa participación en el esfuerzo por alcanzarlos. Cuanto mejor sea el estado de salud de la población, más probable será que esa población contribuya al desarrollo social y económico, desarrollo que, a su vez, facilita los nuevos recursos y la energía social que favorecen el desarrollo de la salud. En consecuencia, la Atención Primaria de la Salud y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y económico tendrán en general mayores probabilidades de ser eficaces cuando se apoyen mutuamente. Así como para que el sector de la salud llegue a su mayor eficacia ha de funcionar en armonía con los demás sectores sociales y económicos, es también necesario que en el interior del sector de la salud se combine armónicamente el apoyo que, de todos los demás niveles, debe recibir la atención primaria de salud.
La Atención Primaria de la Salud está a cargo de agentes sanitarios de la comunidad. Los conocimientos que este personal debe tener es primordial y cualquiera sea su nivel de preparación, es importante que ese personal comprenda las verdaderas necesidades sanitarias de las comunidades a las que preste servicio y que se gane la confianza de la población. Para ello, será indispensable que resida en la comunidad a la que deba atender.
Apoyo por parte del Sistema de Salud
Se necesita el apoyo de otros sectores del sistema de salud para que la población pueda beneficiarse de los conocimientos técnicos útiles y eficaces que por la complejidad o el elevado costo de su aplicación no podrían aprovecharse normalmente por medio de la atención primaria de salud. Estos sectores constituyen una importante fuente de información útil en materia de salud. Además, los agentes sanitarios de la comunidad deben poder recurrir a otras personas más capacitadas para recibir de ellas orientación y adiestramiento, y los servicios de atención primaria de salud necesitan contar con el apoyo logístico y financiero.
La aceptación de la atención primaria de salud hace necesaria la organización del resto del sistema de salud para que éste pueda prestarle apoyo y contribuir a su desarrollo ulterior. Esto supone que el sistema de salud, en su totalidad, ha de aceptar el objetivo social de poner al alcance de todos la asistencia sanitaria indispensable. La consecuencia de esta aceptación para la política sanitaria es la asignación preferente de los recursos a las poblaciones de la periferia social con el fin de satisfacer sobre todo y ante todo sus necesidades esenciales en materia de atención de salud, porque la experiencia ha demostrado que la mejora general de la situación sanitaria de un país depende de las mejoras conseguidas en el estado de salud de esos sectores de su población. Fortalecidas con nuevos recursos, las comunidades estarán en mejor situación para poder aceptar mayores responsabilidades en cuanto a su propia salud y para ejercer esas responsabilidades por medio de la atención primaria de salud. Las necesidades más especializadas de esa atención influirán en el tipo de servicio que se habrá de facilitar en los niveles más centrales del sistema de salud. Todo ello depende redundar en el establecimiento de vínculos más estrechos entre las instituciones de salud que ocupan una posición más central y las comunidades a las que han de atender.
La atención primaria de salud, como parte del sistema de salud y del desarrollo social y económico en general, debe apoyarse necesariamente en la debida coordinación, en todos los niveles, entre el sector sanitario y todos los demás sectores interesados.
Medios de Mejoramiento
Los principios de la atención primaria de la salud son bien conocidos, pero son susceptibles, sin duda, de mejoramiento y de extensión progresivos.
Se requiere disponer de mayor información sobre la participación y el comportamiento de la comunidad, la acción conjunta con otros sectores, la tecnología apropiada, la formación y supervisión de los agentes sanitarios de la comunidad y las cuestiones relativas a su vida profesional, sus medios de apoyo y de envío de pacientes, y los medios de comunicación entre la atención primaria de salud y los demás niveles del sistema sanitario.
Tiene especial importancia la clara explicación de las técnicas disponibles, de sus ventajas e inconvenientes, de sus éxitos y fracasos, de sus posibles efectos adversos y de su costo. La información que se facilite no debe ser ni excesivamente complicada, ni excesivamente simple; la norma que se ha de seguir es formularla en términos que la población pueda entender. Pueden utilizarse periódicos, revistas, emisiones de radio o de televisión, películas, representaciones teatrales, carteles, tablones de anuncios y otros medios de los que se disponga, para despertar el interés y obtener la cooperación de la población en las tareas de la atención primaria de salud y en el buen funcionamiento de sus servicios.
El pleno desarrollo del programa de atención primaria de salud y la consecución de sus objetivos básicos exigen mucho tiempo, la estrategia debe tener en cuenta este hecho. Es necesario ir recogiendo los nuevos conocimientos adquiridos en el curso de las actividades nacionales y de las investigaciones. Por consiguiente, conviene que se establezcan mecanismos que ayuden a asimilar la información sobre la experiencia relativa a la atención primaria de salud. Habrá que readaptar constantemente la estrategia en función de esta información, de la propia experiencia del país y de los cambios sociales que inevitablemente se produzcan a lo largo del tiempo.
Cómo superar los obstáculos: Es fácil advertir que la aplicación apropiada de la atención primaria de salud tendrá consecuencias de vasto alcance, no sólo en todo el sector de la salud sino también en otros sectores sociales y económicos, en el plano de la comunidad. De la misma manera, su aplicación incluirá en gran medida en la organización general de la comunidad. Es de prever cierta resistencia a esos cambios.
Estos obstáculos se podrán vencer si se han previsto con antelación, por lo que es imprescindible influir en los profesionales de la salud que aún no estén persuadidos de la importancia de la atención primaria de salud invitándolos a participar en su desarrollo. Será preciso hacerles comprender que, lejos de renunciar a sus funciones médicas, están acrecentando sus responsabilidades en materia de salud. De manera parecida, cabe desarmar la posible resistencia entre el público en general mediante la celebración de debates en las comunidades y el uso de los medios de comunicación de masas. Esos debates deben tener por objeto hacer comprender a la gente que la atención primaria de salud es una solución realista, puesto que facilita a todos, a un costo asequible, la atención sanitaria indispensable, dentro de un espíritu de justicia social, en lugar de prestar una asistencia médica muy elaborada a unos pocos privilegiados, en contra del espíritu de equidad social.
Repercusiones Políticas y Financieras
El apoyo político a la atención primaria de salud exige una nueva orientación de las estrategias de la Obra Social para de desarrollo sanitario. Esto impone la necesidad de aumentar la transferencia de recursos de salud a esa parte más numerosa de la población que se encuentra insuficientemente atendida. Gran parte de ese aumento se habrá de consagrar a las instituciones que prestan apoyo directo a la atención primaria de salud.
Relación entre la salud y el desarrollo
Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo económico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la mayoría de las metas sociales, y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos económicos. En efecto, los factores sociales son la verdadera fuerza motriz del desarrollo. La finalidad del desarrollo es que el pueblo pueda llevar una vida económicamente productiva y socialmente satisfactoria. Satisfacción social y productividad económica son términos que se interpretan de modos muy distintos, según sean los valores sociales y culturales predominantes en cada sociedad. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que la impulsa a aumentar sus ingresos no es la simple acumulación de bienes, sino las mejoras sociales que el aumento del poder adquisitivo puede reportarle, así como a las nuevas generaciones, por ejemplo mejoras se alimentación y de vivienda, mayor grado de instrucción, más tiempo libre, y por último aunque no sea lo menos importante el disfrute de mejor salud. Únicamente cuando alcanzan un grado aceptable de salud pueden los individuos, las familias y las colectividades disfrutar de los restantes beneficios de la vida. Por ello, las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y económico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo están íntimamente relacionados. Por tal motivo, las medidas para mejorar la salud y la situación socioeconómica se han de ver como mutuamente complementarias, en vez de rivales. Los debates sobre sí el fomento de la salud no hace más que consumir recursos, o si es un factor económicamente productivo que contribuye al desarrollo, ya no tienen razón de ser.
Aportación de la Atención Primaria de la Salud al desarrollo
Como la atención primaria de salud es la clave para conseguir un grado aceptable de salud para todos, ayudará a las gentes a contribuir a su propia evolución social y económica. Por ello, es muy natural que la atención primaria de salud forme parte integrante del desarrollo general de la sociedad.
Contribuye al desarrollo mediante el mejoramiento de la situación sanitaria y el estímulo de las medidas que favorezcan ese proceso evolutivo. Por ejemplo, la lucha contra ciertas enfermedades transmisibles mediante la atención primaria de salud y por otros medios suele favorecer el desarrollo en general. Una nutrición adecuada y la disminución de las enfermedades, son factores que aumentan la productividad laboral. Romper el círculo vicioso de la mal nutrición y la infección mejora el desarrollo físico y mental del niño. La reducción de la mortalidad infantil puede, en las sociedades donde los ancianos son atendidos directamente por la familia, conducir, con el tiempo, a una reducción en el número de hijos, ya que, si se sabe que los dos o tres primeros van a vivir y disfrutar de buena salud, los padres se sienten seguros de contar con el apoyo necesario para su vejez. En general, la disminución de la mortalidad de niños y adultos nos hace ver la conveniencia de planear para el futuro. Además, al aprovechar recursos humanos y financieros que hasta ahora no habían sido utilizados, la atención primaria de salud puede contribuir al despertar del interés social, tan importante para lograr la cooperación popular en pro del desarrollo. Como se ve, la atención primaria de salud puede ser una palanca que mejore la conciencia y el interés social, la iniciativa y la innovación.
Los demás niveles del sistema de salud de un país pueden también contribuir al desarrollo, con tal de que estén en condiciones de prestar apoyo a toda la gama de actividades de atención primaria de salud. Por ejemplo, pueden concentrar su esfuerzo en combatir los riesgos sanitarios que directamente o indirectamente influyen en la pobreza. Además de prestar servicios curativos especializados, pueden catalizar el desarrollo mediante el fomento de actividades comunitarias que tiendan a promover la salud y evitar la enfermedad. Pueden desempeñar un papel más amplio en la formación del personal de salud, enseñándole a actuar en armonía con quienes trabajan en sectores sociales y económicos afines, con la mira común del desarrollo. Pueden contribuir a asegurar, en los estamentos administrativos apropiados, la aceptación de ideas y propuestas emanadas de comunidades que fomenten un enfoque integrado de la salud y el desarrollo. Asimismo, pueden contribuir a moldear, en esos niveles administrativos, los mecanismos que permitan adoptar decisiones en favor de un desarrollo integrado.
Implementación oportuna de programas
Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconómico puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades no influyan en las metas de otro sector; de ahí la necesidad de que los principales sectores sociales y económicos se consulten constantemente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud como parte de él. La atención primaria de salud requiere también el apoyo de otros sectores; éstos pueden además servir de puntos de entrada para el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud.
Es menester lograr que las mujeres disfruten los beneficios de la aplicación de la Atención Primaria de la Salud tanto como los hombres. Necesitan conocimientos nutricionales que puedan aplicar con los recursos de que disponen, en particular respecto de la alimentación conveniente para los niños y para ellas mismas durante el embarazo y la lactancia.
Es importante la educación sanitaria sobre el uso y la conservación adecuados de las instalaciones de agua y saneamiento.
La vivienda, si está debidamente adaptada a las condiciones climáticas y ambientales de la localidad, influye positivamente en la salud. Es preciso que las casas, lo mismo que los albergues para animales y los almacenes de alimentos, estén no sólo protegidos de la intemperie sino también contra los insectos y roedores que transmiten enfermedades. También en esta caso es importante enseñar a la población la manera de cuidar las viviendas y del terreno circundante.
Ciertos aspectos de las obras públicas y comunicaciones tienen importancia estratégica para la atención primaria de salud, sobre todo cuando se trata de poblaciones dispersas. Los caminos secundarios y vecinales no sólo facilitan el acceso a los mercados, sino que permiten la afluencia a las ciudades de personas que llevan nuevas ideas a la vez que suministros necesarios para la salud y otras atenciones. La radiocomunicación bidireccional, en las localidades que pueden disponer de ella, mantiene en contacto a las zonas aisladas con niveles administrativos más centrales y al mismo tiempo sirve de medio de instrucción.
La enseñanza comunitaria ayuda a la gente a comprender sus propios problemas sanitarios, sus posibles soluciones y el costo de distintas alternativas. El sistema educativo puede preparar y distribuir literatura instructiva. Las asociaciones de padres y maestros pueden asumir ciertas funciones de atención primaria de salud en las escuelas y en la colectividad, por ejemplo respecto de programas de saneamiento, campañas alimentarias en pro de la salud o cursos sobre nutrición y primeros auxilios.
Los medios de información de masas pueden cooperar en la función educativa aportando información adecuada sobre la salud y los medios de alcanzarla y describiendo los beneficios que se pueden conseguir mediante el mejoramiento de prácticas sanitarias en el marco de la atención primaria de salud.
Muchas actividades agrícolas e industriales pueden producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. Así puede ocurrir entre otros muchos casos, con los planes de regadío que pueden crear condiciones ideales para la reproducción de los mosquitos transmisores del paludismo; la industrialización puede acarrear la contaminación del aire y del agua con sustancias químicas tóxicas, y la urbanización consiguiente puede suscitar problemas psicosociales. Por todo ello será prudente incorporar medidas preventivas a al respecto.
De allí la importancia para O.S.P.E.P. de incrementar los planes de Atención Primaria de la Salud en cada uno de los lugares de trabajo de sus afiliados.
La planificación coordinada, a nivel comunitario, permitirá vincular estrechamente la atención primaria de salud con otros sectores, aunando así los esfuerzos para el mejoramiento colectivo. Se puede adiestrar a personas de la comunidad para que presten servicios de diferentes tipos y complementen mutuamente sus funciones. Por ejemplo, el agente sanitario puede asesorar sobre la importancia de mejorar el almacenamiento de alimentos en el hogar y dar orientaciones prácticas sobre esta cuestión. Por ello, el pilar de la aplicación de los planes de Atención Primaria de la Salud en O.S.P.E.P. será la FORMACIÓN DE FORMADORES, multiplicadores de su acción.
Asimismo, el trabajo agrícola que conozca bien los principios básicos de una buena nutrición puede influir en la producción de alimentos apropiados y en su acertado consumo por las familias, con ayuda de una política agrícola local que fomente las cosechas para el consumo más bien que las destinadas a la venta.
Los representantes de la comunidad en la administración local deben velar por que los intereses comunitarios se tengan debidamente en cuenta al planificar y ejecutar programas de desarrollo de gran importancia es el principio de que los servicios públicos deben responder de su gestión ante las comunidades a que sirven, en particular en cuanto al uso que se haga de los recursos que las comunidades hayan invertido. La conveniencia de coordinar a nivel local las actividades de los diversos sectores que intervienen en el desarrollo socioeconómico, y el papel importantísimo de la comunidad en el logro de esa integración, hacen que la participación comunitaria sea un elemento esencial de la atención primaria de salud.
Una comunidad se compone de personas que viven juntas, en una u otra forma de organización y cohesión sociales. Sus miembros comparten, en distintos grados, características políticas, económicas, sociales y culturales, así como intereses y aspiraciones, incluida la salud. Las comunidades varían mucho en cuanto a su magnitud y perfil socioeconómico, y pueden habitar en caseríos aislados o en aldeas más organizadas, en pueblos o en ciudades.
La confianza en el propio esfuerzo y la conciencia social son factores clave en el progreso humano. La participación de la comunidad en el establecimiento de normas y en la planificación, ejecución e inspección de programas de desarrollo es hoy día una práctica muy aceptada.
La participación de la comunidad es el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y mejorar la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y al comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la aptitud necesaria para evaluar una situación, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación.
El personal de salud forma también parte de la comunidad en que vive y trabaja y debe mantener con ella un diálogo continuo para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atención primaria de salud. Esto le permitirá al personal sanitario conocer mejor el sentir de la comunidad, las razones de sus puntos de vista, el nivel de sus aspiraciones y su tipo de organización y comunicaciones. Por su parte, la sociedad aprenderá a identificar sus verdaderas necesidades sanitarias, a comprender la estrategia referente a la atención primaria de salud y a compartir y promover la acción colectiva en pro de la salud. Gracias a ese diálogo, la sociedad se dará cuenta de que la salud no sólo es un derecho de todos, sino además responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanitarias y obras sociales hallarán ahí también su función adecuada.
La comunidad puede participar de muchas manera en cada etapa o fase de la atención primaria de salud. Primero tiene que intervenir en la evaluación de la situación, la definición de los problemas y el señalamiento de prioridades. Acto seguido, ayudará a planear las actividades de atención primaria de salud, y ulteriormente cooperará sin reservar cuando esas actividades se llevan a cabo. Esa cooperación abarca la aceptación por el individuo de un alto grado de responsabilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo adoptando un estilo de vida higiénico, aplicando principios plausibles de nutrición e higiene, o utilizando servicios de inmunización. Además, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos laborales, aparte de financieros y de otra índole, a la atención primaria de salud.
Asimismo, incumbe a la comunidad revisar constantemente la ejecución de las actividades de atención primaria de salud y cerciorarse de que esa ejecución se desarrolla de acuerdo con el propósito declarado. Esto facilitará la identificación y el allanamiento de dificultades y el reajuste de las actividades cuando sea necesario.
Descentralización en el proceso de desarrollo
El sistema general de administración de un país es importante para conseguir la coordinación de las aportaciones al desarrollo procedente de los diferentes sectores interesados. Conviene hacer hincapié en la importancia de la descentralización en beneficios de los niveles intermedios, pues se encuentran bastante cerca de las comunidades para ser sensibles a sus necesidades y problemas prácticos y poder responder a los mismos. Son particularmente útiles para armonizar las actividades de los diversos sectores que promueven conjuntamente el desarrollo. Así, los niveles administrativos intermedios actúan como importantes ejes del desarrollo a través de la coordinación.
Aspectos operativos de la Atención Primaria de Salud
Lugar que ocupa la Atención Primaria de la Salud en el Sistema Sanitario Todo sistema sanitario está integrado por elementos de su propio sector y de otros sectores, cuyas actividades están relacionadas entre sí y contribuyen al buen estado de salud. Existen en él varios niveles, el primero de los cuales es el punto de contacto entre el individuo y el sistema en cuestión, que es donde se presta la atención primaria de salud. Los servicios facilitados por la atención primaria de salud pueden variar de un país a otro y de una comunidad a otra, pero, por lo menos, abarcan las siguientes actividades: el fomento de una nutrición apropiada y de un abastecimiento suficiente de agua potable; el saneamiento básico; la asistencia materno infantil, incluida la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención de las enfermedades endémicas de la localidad y la lucha contra ellas; las enseñanzas relativas a los problemas sanitarios predominantes y a los métodos de prevenirlos y luchar contra ellos; y el tratamiento adecuado de las enfermedades y lesiones habituales. Los otros niveles del sistema de salud y proporcionan servicios más especializados de creciente complejidad.
La atención primaria de salud constituye el centro del sistema sanitario. En torno a él están los demás niveles del sistema, cuyas actividades convergen en la atención primaria de salud para prestarle apoyo y permitirle facilitar una asistencia sanitaria básica de forma continuada. En un nivel intermedio se hace frente a los problemas más complejos y se presta una asistencia más especializada y experimentada así como el correspondiente apoyo logístico. En este nivel, un personal más capacitado presta su apoyo mediante la formación profesional y la orientación sobre los problemas prácticos que surgen en relación con todos los aspectos de atención primaria de salud. En el nivel central se encuentran los altos servicios técnicos de planificación y administración, la asistencia muy especializada y los conocimientos técnicos propios de instituciones tales como los laboratorios centrales de salud, así como el apoyo central logístico y financiero. En los párrafos que siguen se va a exponer cómo se articula el sistema sanitario para organizar, hacer funcionar y sostener los servicios de atención primaria de salud. Planificación
La planificación de la atención primaria de salud ha de realizarse tanto en las comunidades como en los niveles intermedio y central. Un procedimiento útil para este fin es el que hoy se denomina programación sanitaria, que consiste fundamentalmente en encuadrar los problemas sanitarios de la población de la Obra Social, dentro de su contexto socioeconómico, determinado los sectores susceptible de cambio y estableciendo programas prioritarios para provocar ese cambio.
Siempre que se establece como prioritaria la atención primaria de salud, que es lo que probablemente ocurrirá en la mayoría de los países, se necesita una estrategia específica para formularla y ponerla en práctica. Establecer la política y la estrategia de la atención primaria de salud es atribución de todos los componentes sanitarios y de los demás sectores que configuran el sistema sanitario. La estrategia ha de convertirse en un programa nacional de atención primaria de salud que abarque todos los niveles, incluidos el de apoyo, el de envío de casos y el de la comunidad.
Al establecer la estrategia y elaborar el programa, hay que tener muy en cuenta las técnicas que se van a utilizar, los recursos que se van a emplear, el apoyo que se necesita en los otros niveles y la forma de organizarlo todo para que constituya un sistema coherente.
Para el proceso de planificación es indispensable, en todos los niveles, la formación adecuada para planificar y administrar. Como en la planificación de la atención primaria de salud intervienen factores políticos, sociales y económicos, han de trabajar en ella equipos de planificación multidisciplinarios, sobre todo en el nivel central, integrado, entre otros, por personas con conocimientos de economía, ciencia política y otras ciencias sociales.
La planificación central ha de tender a que las comunidades puedan organizar sus propias actividades de atención primaria de salud. Tiene que orientar a las comunidades en cuanto al establecimiento, funcionamiento, evaluación y fiscalización de sus programas de atención primaria de salud y ha de facilitarles toda la información esencial que no esté al alcance de ellas.
Los miembros de la comunidad que cuenten con esta orientación e información estarán mejor preparados para participar plenamente en la elaboración de sus programas de atención primaria de salud, mediante el análisis de sus propios problemas sanitarios, la adopción de decisiones en cuanto a las prioridades, la adaptación local de las soluciones nacionales y el establecimiento de sus propios mecanismos de organización, apoyo y fiscalización. Siempre que ello sea posible, los encargados de la ejecución de los programas deben participar en su planificación desde las primeras etapas. En la práctica, hay que adoptar las medidas necesarias para asegurar la continuidad del proceso de planificación, teniendo en cuenta que, de vez en cuando, pueden cambiar las personas encargadas de esas funciones y de la ejecución de los planes.
Lo ideal es que la información relativa a los programas de atención primaria de salud de todas las comunidades se haga llegar a los niveles del sistema sanitario, para utilizarla en la planificación de los servicios de apoyo y de consulta en esos niveles, así como para la consolidación del programa. En consecuencia, se debe mantener una comunicación constante entre los niveles centrales en los que se establece la política, se hacen las principales asignaciones de recursos y se establecen las normas y orientaciones y los niveles intermedios y comunitarios, en los que se elaboran los detalles de los programas.
La forma de planificar y organizar la atención primaria de salud en las comunidades variará con su tipo, su número de población y su sistema de organización social. Por lo tanto, las soluciones aplicables a pueblos pequeños pueden ser muy distinta de las apropiadas para comunidades urbanas de gran tamaño. Sin embargo, hay que tener en cuenta algunos rasgos que se dan en todo tipo de comunidades.
Es necesario decidir cuáles son los mecanismos más convenientes para la planificación, el funcionamiento y la fiscalización del programa de atención primaria de salud de una comunidad. Para determinarlos, habrá que contar con el sistema político, administrativo y social de la localidad en cuestión. En todo los casos, es preciso llegar a un acuerdo sobre ciertas funciones como, por ejemplo, quién será, en última instancia, el encargado del programa y si esa misma persona, o en su caso ese mismo comité, tendrá también a su cargo los detalles de la planificación y administración. Si se elige un comité, habrá que decidir por quién ha de estar integrado por dirigentes políticos o de otros sectores de la comunidad, por trabajadores sanitarios o por representantes de la población y en qué proporción. Habrá también que decidir si se conceden a tal comité poderes absolutos o estará facultado solamente para formular propuestas y, en este caso, a qué persona u órgano que represente a la comunidad en general habrá de presentarlas. Otro problema será determinar cuál es la mejor forma de asegurar la coordinación con los demás sectores: si conviene incorporar a sus representantes a los mecanismos de planificación y organización de la atención primaria de salud, o si es preferible crear otro grupo de la comunidad formado por representantes de todos los sectores que intervienen en el desarrollo.
Al determinar las prioridades, hay que elegir el mejor medio para conocer la opinión de toda la comunidad. Es asimismo necesario decidir quién se encargará de las relaciones con los demás niveles del sistema de salud: si lo hará el personal sanitario, a nivel técnico, o los dirigentes de la comunidad en el orden político, o tanto aquel como éstos.
Una vez se haya llegado a una decisión sobre las prioridades, habrá que determinar los métodos y técnicas que se van a emplear, y que deben ser aceptables tanto para quienes los usen como para aquellos en cuyo beneficio se han de usar. También en este caso hace falta un mecanismo adecuado para la adopción de decisiones, en el que participen preferentemente representantes del público y del sector sanitario. Asimismo, habrá que adoptar decisiones sobre la composición y el grado de conocimientos del equipo sanitario que haya de prestar la atención primaria de salud. Habrá que decidir si lo deben integrar trabajadores sanitarios que presten, todos ellos, el mismo tipo de servicio, o una combinación de personal en la que cada uno preste un servicio diferente, y si se habrá de trabajar a tiempo parcial o con plena dedicación, o en una y otra forma. Asimismo, habrá que determinar: las condiciones de selección del personal y a cargo de quién estará esa tarea; cómo se organizarán y fiscalizarán las posibilidades de mejorar al personal profesional; y si habrá que utilizar personal voluntario.
Asimismo hay que establecer el tipo de formación básica que deben recibir los miembros del equipo de salud y durante cuánto tiempo; cómo se va a organizar su formación continua, quién la organizará y quién la habrá de impartir; quién será nombrado jefe de grupo; cómo se incorporará a los individuos y a las familias en el equipo de salud para que se conviertan en plenos colaboradores de su grupo propio desarrollo sanitario, y cómo y por quién van a ser instruidos en los temas sanitarios.
Una vez se hayan adoptado las decisiones sobre los métodos que se deban emplear para cada uno de los componentes de la atención primaria de salud y sobre la clase de personal sanitario que haya de aplicar esos métodos, se podrá decidir qué equipo y suministros se necesitan, los medicamentos del equipo y la frecuencia con la que se habrán de renovar los suministros. Hay que llegar a un equilibrio entre las consideraciones locales y las normas nacionales, teniendo en cuenta por una parte la iniciativa y el desarrollo locales y por la otra la posibilidad de establecer un sistema nacional de mantenimiento y abastecimiento. Es preciso decidir, asimismo, los medios materiales requeridos, su tamaño y ubicación, así como la forma de concebirlos o adaptarlos utilizando una estructura ya existente.
Para fiscalizar la ejecución de un programa de la comunidad, es preciso decidir los métodos y mecanismos de orientación y supervisión social, administrativa y técnica. ¿Sobre quién recaerá la responsabilidad general dentro del servicio de atención primaria de salud? ¿A quién habrá de informar esa persona sobre los progresos realizados y cada cuánto tiempo? ¿A quién tiene que recurrir cuando se presenten problemas administrativos, técnicos o sociales, y a quién recurrirán los miembros de la comunidad cuando se enfrenten con problemas similares?
Estos son solamente algunos ejemplos de las cuestiones que se plantean cuando se trata de planificar y poner en funcionamiento un programa de atención primaria de salud en la comunidad. Cualquiera sea la solución adoptada, es preciso seguir procedimientos claros que estén al alcance de la comunidad en general y de los trabajadores sanitarios en particular, y que reciban la aprobación de todos los interesados.
La finalidad de la atención primaria de salud es adoptar a la totalidad de la población la asistencia sanitaria fundamental. La cobertura de la población se ha expresado con frecuencia como la proposición que existe entre los servicios de asistencia sanitaria y el número de habitantes que han de ser atendidos. Lo que se ha de determinar es la relación existentes entre los servicios concretos de asistencia sanitaria y el número de individuos que necesitan esos servicios; por ejemplo, para cerciorarse de que todos los niños de nuestra población disponen realmente de asistencia sanitaria, hay que relacionar la prestación de ese servicio con el número total de niños y niñas de la población. Aún así, esa clase de proporciones expresan únicamente la existencia o la disponibilidad de los servicios y no muestran, en absoluto, la medida en que han sido utilizados ni, muchos menos, si la utilización ha sido adecuada. El aprovechamiento de los servicios depende de que sean debidamente accesibles.
La accesibilidad supone el suministro continuo y organizado de asistencia para toda la comunidad, en condiciones favorables desde el punto de vista geográfico, financiero, cultural y funcional. La asistencia ha de ser apropiada y suficiente, tanto en contenido como en cuantía, para responder a las necesidades fundamentales de salud de la población y se ha de prestar mediante procedimientos que la población acepte.
Por accesibilidad geográfica se entiende que la distancia, el tiempo necesario para recorrerla y los medios de transporte sean aceptables para la población. Accesibilidad financiera significa que, cualesquiera sean las formas de pago que se utilicen, los servicios están dentro de las posibilidades económicas de la comunidad y del país. Por accesibilidad cultural se entiende que los métodos técnicos y administrativos utilizados estén en consonancia con las pautas culturales de la comunidad. Por accesibilidad funcional se entiende la prestación permanente de asistencia adecuada a quienes la necesidad, y en cualquier momento que la necesiten, por conducto del grupo sanitario apropiado para ese fin.
La accesibilidad de la atención primaria de salud ha de medirse, no sólo en función de su utilización a nivel de la comunidad, sino también del grado en que permita resolver problemas más complicados y atender a las personas que necesiten una asistencia más compleja en los demás niveles del sistema de salud. La atención primaria de salud que es plenamente accesible para todos es, en consecuencia, un medio para lograr que la totalidad del sistema de salud se utilice de una manera racional.
Es evidente que la definición de la accesibilidad variará de unas a otras sociedades y según sea el grado de desarrollo de una misma sociedad. Cada sociedad, en cada una de las etapas, tendrá que definir el criterio para medir la accesibilidad en función de los factores antedichos.
Un factor importante para el buen éxito de la atención primaria de salud es el empleo de la tecnología sanitaria apropiada. Por "tecnología" se entiende un conjunto de métodos, técnicas y equipo que, puesto en manos de quienes lo utilizan, pueden representar una contribución importante para la solución de un problema de salud. "Apropiada" significa que la tecnología, además de tener una base científica sólida, es aceptable para quienes la emplean y para quienes se benefician de ella. Esto quiere decir que la tecnología debe estar en consonancia con la cultura local. Es necesario que sea adaptable y que pueda someterse a perfeccionamiento ulterior, cuando proceda. Además, de preferencia debe ser fácil de comprender y aplicar por el personal sanitario de la comunidad y, en algunos casos, incluso por otros individuos de esa comunidad. La manera más eficaz de lograr que la tecnología tenga una base apropiada consiste en tomar el problema como punto de partida y luego buscar o crear, de ser preciso, una tecnología que corresponda a la situación y los recursos locales.
El principio de que la tecnología debe ser apropiada, en el sentido que anteriormente se ha atribuido a esta palabra, no sólo es aplicable a la atención primaria de salud en la comunidad, sino a todos los niveles de apoyo y, en especial, a los más cercanos a la comunidad, como los centros de salud o los hospitales de distrito.
La preferencia dada a la tecnología apropiada, el fomento del desarrollo local de esa tecnología, la difusión de la información sobre ella y la promoción de su uso generalizado forman parte de la política nacional de atención primaria de salud.
La población es el recurso más importante de todo país, pero con demasiada frecuencia no se utiliza debidamente. Sin embargo, como la atención primaria de salud tiene que aprovechar plenamente todos los recursos disponibles, le es indispensable movilizar todas las reservas del personal de que dispone la comunidad. Para esto es necesario que los individuos y sus familias estén dispuestos a asumir una mayor responsabilidad en el mantenimiento de su propia salud. El interés de la población por sus propios problemas de salud y su participación activa para resolverlos no son solamente una manifestación clara de conciencia social y confianza en la propia capacidad, sino un factor importante para garantizar el buen éxito de la atención primaria de salud. Así se transforman los individuos en miembros de pleno derecho del grupo de salud, cuya acción conjunta es indispensable para que la atención primaria de salud rinda sus máximos beneficios. Como así también se transforman en agentes multiplicadores.
Además del personal sanitario de la comunidad y de otras personas de esa comunidad, ha de haber en el grupo de salud personal de los establecimientos pertenecientes a los sectores de apoyo. La composición del grupo variará según las distintas necesidades de los diferentes sectores de la población, pues así como la atención primaria es salud.
Personal Sanitario de la Comunidad: En el primer nivel de contacto entre el individuo y el sistema de asistencia sanitaria, la prestación de atención primaria de salud está a cargo del personal sanitario de la comunidad, que trabaja en grupo. Las características de ese personal variarán de uno a otro país y de una a otra comunidad, en función de las necesidades y de los recursos disponibles para atenderlas. Así pues, en diferentes sociedades, puede haber en ese personal individuos muy poco instruidos que han recibido una preparación elemental en asistencia sanitaria, ayudantes de medicina, enfermeras prácticas, enfermeras con estudios profesionales, y médicos generales, profesionales de diversas áreas y miembros de la comunidad.
Para muchos países en desarrollo, la manera más práctica de alcanzar una cobertura total de la población con servicios de asistencia sanitaria fundamental es utilizar trabajadores o agentes sanitarios de la comunidad, que se pueden preparar, en breve plazo, para el desempeño de tareas concretas. SE les pueden encomendar diversas actividades o se pueden limitar sus funciones a un determinado aspecto de la asistencia sanitaria, en cuyo caso forman parte de un grupo en el que cada miembro tiene asignada una tarea específica. En muchas sociedades es ventajosos que el personal de atención primaria pertenezca a la propia comunidad en que haya de vivir y sea elegido por ésta, ya que así cuenta con su apoyo. Cuando el personal procede de otras comunidades, es importante que se adapte socialmente a la forma de vida de la comunidad que ha de atender. Recibe una formación breve y sencilla para ponerlo en condiciones de realizar los tipos de actividades que respondan a las necesidades explícitas de la comunidad; esa preparación se puede ampliar después gradualmente para que pueda desempeñar otras tareas. Como las funciones de ese personal son en gran medida de carácter educativo, es necesario que reciba la formación adecuada en esa esfera.
Es preciso adiestrar y readiestrar al persona sanitario de la comunidad a fin de que pueda recaer sobres él una función cada vez más importante en la atención primaria de salud. Su adiestramiento y readiestramiento se han de basar en una definición clara de los problemas que se plantean, de las tareas que es necesario realizar y de los métodos, técnicas y equipos que han de emplearse. Lo mejor es recurrir a los métodos modernos de enseñanza aprendizaje y, en lo posible, esta labor docente debe tener lugar en la vecindad de las comunidades que hayan de ser atendidas. La duración de la enseñanza dependerá de los fines que se quieran obtener y de los resultados de las pruebas preliminares de aptitud a que se sometan los alumnos, ya que la labor docente se ha de adaptar a su grado de alfabetización. Hay que tener en cuenta también la necesidad de prepararlos para el trabajo en grupo y enseñarles la relación que existe entre su trabajo y el de los representantes de los demás sectores que intervengan, pues la colaboración de todos ellos puede tener repercusiones importantes sobre el desarrollo de la comunidad. Asimismo, en los programas de formación continua ha de tenerse en cuenta la necesidad de dotar al personal de conocimientos y aptitudes para que asuma responsabilidades administrativas y de supervisión. En consonancia con la formación continua, hay que prestar la atención debida a las perspectivas profesionales del personal de salud que trabaja en la población.
Personal Sanitario Profesional: En los casos en que se necesite una asistencia más compleja o asesoramiento sobre problemas de mayor dificultad, el trabajador o agente sanitario de la comunidad debe poder contar con la ayuda de personal más preparado. Las categorías de ese personal, situado en diversos niveles del sistema sanitario, variarán según los recursos de cada país. Sin embargo, cualesquiera que sea su situación, su labor recibe una nueva orientación por la necesidad de apoyar y fortalecer la atención primaria de salud. Además, las funciones del personal más capacitado aumentarán por el hecho de que habrá de aplicar sus conocimientos técnicos tanto a la solución de problemas de salud, determinados en función de las necesidades sociales, como a la orientación, la enseñanza y la supervisión del personal de salud que trabaje en las comunidades, y a educar a esas mismas comunidades, y a educar a esas mismas comunidades en todo cuanto se relacione con su salud. En consecuencia, además de sus funciones técnicas, tendrá funciones sociales y docentes, lo cual será un estímulo que, una vez aceptado, convertirá a ese personal en dirigente de las actividades sanitarias.
Miembros de la Familia: Es frecuente que los miembros de la familia presten la mayor parte de la asistencia de salud. En casi todas las sociedades las mujeres desempeñan una función importante en el fomento de la salud, sobre todo por la posición central que ocupan en la familia, lo cual indica que pueden aportar una importante contribución a la atención primaria de salud, en especial para aplicar las medidas preventivas. En las organizaciones femeninas de la comunidad se pueden tratar problemas relativos a la nutrición, a la puericultura, a la higiene del medio y a la planificación de la familia. Además de la importancia que tienen para el fomento de la salud, esas organizaciones pueden despertar el interés de las mujeres por otras actividades que ofrezcan probabilidades de mejorar la calidad de la vida de la población.
Los demás miembros de la familia pueden también hacer aportaciones importantes. Se puede educar a los jóvenes para que aprecien lo que la salud significa, cómo se puede lograr y cómo puede contribuir al desarrollo. Los jóvenes pueden ser muy útiles para llevar esas ideas al interior de sus hogares y para explicarlas a sus familias; asimismo, pueden ser muy útiles para ciertos trabajos prácticos, por ejemplo, la prestación de primeros auxilios y las actividades de higiene elemental del medio. Asimismo, los ancianos pueden encargarse de muchas tareas que contribuyen a la salud de la comunidad y que, al mismo tiempo, son beneficiosas para ellos porque les dan un objetivo social, y esto contribuye a su propia salud. También es importante alentar a los varones adultos a que se interesen más por la salud y ayudarles a comprender que pueden colaborar configurando el sistema de salud de la comunidad y participando en ciertas tareas prácticas. Su participación les permite también comprender mejor la importancia del desarrollo sanitario de la comunidad.
El sistema de consulta y envío de casos
Como se ha dicho en la sección relativa al lugar que ocupa la atención primaria de salud en el sistema sanitario, las actividades de atención primaria en la comunidad necesitarán el apoyo de otros servicios que ocupan distintos niveles. Esos servicios de consulta y envío de casos están atendidos por un personal más capacitado que está en condiciones de ocuparse de una gama cada vez más amplia de intervenciones especializadas que requieren una tecnología más elaborada de la que puede proporcionarse en el nivel de la comunidad.
En esos servicios de consulta y envío de casos habrá que prestar atención muy especial a los que, en la cadena del sistema de salud, constituyen el eslabón más próximo a los servicios de atención primaria. Los establecimientos tendrán que dar orientaciones sobre medidas sanitarias y habrán de difundir información sobre métodos de lucha contra las enfermedades, que se adapten a las condiciones locales. Esa actividad extramuros es indispensable para fomentar la confianza en la totalidad del sistema y para no recargar las instituciones de envío de casos con personas que no necesiten sus servicios y que puedan ser atendidas en la comunidad en el marco de la atención primaria de salud.
Para organizar el sistema de envío de casos que requieran una asistencia más especializada, lo mejor es establecer con claridad el procedimiento que se ha de seguir en cada nivel. De esta manera se logrará que en cada eslabón de la cadena del sistema se desempeñen las funciones para las que fue creado, sin olvidar que, siempre que sea posible, la atención sanitaria se debe prestar a nivel de la comunidad.
Es preciso organizar adecuadamente el transporte de ida y vuelta de los pacientes a los servicios de consulta y envío de casos, aprovechando lo mejor posible los medios de que se disponga. A veces es posible evitar traslados innecesarios cuando se puede obtener el asesoramiento apropiado por conducto de cualquiera de los medios de comunidades que existan o que puedan establecerse a bajo costo.
Conviene insistir en que el sistema de consulta y envío de casos es un proceso bidireccional y que los pacientes no deben permanecer en una institución más que el tiempo más breve posible. Tan pronto como su restablecimiento pueda continuar por procedimientos más sencillos, deben regresar a su comunidad, a la que se debe enviar una información clara sobre el diagnóstico clínico y el tratamiento aplicado, así como instrucciones sobre la asistencia ulterior que necesiten.
Los locales para atención primaria de salud pueden ser muy sencillos, pero es preciso que se mantengan siempre muy limpios. No hay necesidad de construirlos especialmente ni de emplearlos con exclusividad para atención primaria, en muchas comunidades existen ya edificios que se pueden fácilmente adaptar y emplear para atención sanitaria y otras actividades de la comunidad. A menudo, esa combinación es muy satisfactoria porque la gente adquiere la costumbre de congregarse en ese punto central y disfruta de la oportunidad de reunión que se le brinda.
En muchos lugares escasean particularmente los locales e instalaciones para centros del primer nivel de consulta y envío de casos, es decir, los más próximos a los servicios de atención primaria de salud. De ser así, hay que construirlos y obtener el equipo adecuado. Se debe dar prioridad al fortalecimiento de este eslabón débil de la cadena.
La Administración central de la Atención Primaria
Su competencia se ha de extender a la planificación, la programación, la preparación de presupuestos, las finanzas, la vigilancia de la aplicación, la evaluación, las investigaciones, la replanificación cuando sea necesaria y los servicios de información para todas esas actividades. A nivel central se ha de adoptar en una fase temprana la importante decisión de conceder prioridad a la atención primaria de salud, tanto a nivel de la comunidad como de los niveles que apoyan dicha asistencia. Esa decisión básica ha de traducirse en términos presupuestarios para que la aplicación sea efectiva.
La preparación de presupuestos a nivel central es importantísima porque permite calcular los recursos necesarios y distribuir los existentes de manera que haga posible transformar los planes y propuestas en la ejecución concreta del programa en los diversos niveles del sistema de servicios de salud. Por consiguiente, al preparar el presupuesto se considerará prioritaria la asignación de recursos a la atención primaria de salud, empezando a nivel de la comunidad y pasando sucesivamente a los siguientes. Se trata, fundamentalmente, de facilitar a las comunidades y a los servicios de apoyo recursos financieros hasta un límite determinado, y de utilizarlos para los fines establecidos en el programa de atención primaria de salud. Descentralización
Las asignaciones presupuestarias han de ir acompañadas de una delegación de funciones y autoridad. De esa forma, a cada comunidad se le asignan, dentro de límites determinados, lo que puede emplear como estime oportuno y que vendrán a sumarse a sus propios recursos para dispensar atención primaria de salud de acuerdo con el programa que haya establecido. También se asignan fondos y se delegan funciones y atribuciones a otros niveles, con el fin específico de que apoyen la atención primaria de salud en las comunidades a que sirven. Este sistema asegura la ejecución del programa mediante la asignación de fondos que sólo pueden utilizarse para atención primaria y para servicios de apoyo.
La atención primaria de salud y sus servicios de apoyo han de estar bajo inspección para asegurar en lo posible de que funcionan conforme a la política y la estrategia adoptada.
La propia comunidad asegura en gran medida un servicio de inspección mediante diversos mecanismos concebidos para comprobar la aplicación de las medidas establecidas y la ejecución de las actividades previstas. Si se producen desviaciones se pueden notificar rápidamente y corregirlas en su punto de origen o, en otro caso, se las puede aprobar si parecen más acertadas que las medidas y actividades planeadas inicialmente.
La inspección técnica está a cargo de niveles especializados del sistema de servicios de salud y consiste en orientación, educación y suministro de los datos necesarios, junto con la intervención, llegado el caso, para resolver problemas más complejos.
De lo que antecede se deduce que la inspección de la atención primaria de salud entraña supervisión en un doble sentido: control por la propia comunidad, combinado con orientación técnica, y apoyo de otros niveles del sistema de servicios de salud, prestado como parte de un verdadero proceso de educación. Evaluación
Hay que prever un proceso de evaluación para asegurarse de que la atención primaria de salud funciona adecuadamente y de que la experiencia adquirida se aprovecha para mejorar el programa. La evaluación está a cargo de las personas que prestan los servicios, de las que los usan y de las que han de ejercer la inspección administrativa y técnica en los diferentes niveles del sistema de salud. De esa forma se establece un diálogo entre todos los interesados, que se basan en los resultados de sus evaluaciones respectivas, siempre con el objetivo de mejorar la atención primaria de salud. El hacer la evaluación parte integrante del programa contribuye además a mantener los costos al nivel más bajo posible.
La evaluación tiene varios componentes. En primer lugar, es necesario saber si las actividades se desarrollan de manera que respondan a los principios sociales en que se inspire el programa. Seguidamente, hay que hacer un análisis de los progresos en la ejecución del plan para facilitar el control de las operaciones. La evaluación de la eficiencia con que se desarrolla el programa tiene por objeto mejorar su ejecución mediante la comparación de los resultados con los medios que se aplicaron para alcanzarlos, es decir, personal, tiempo, fondos y técnicas de salud; la evaluación de la eficiencia comprende la del uso que efectivamente se hace de los servicios. El examen de la eficacia del programa consiste en determinar la medida en que parece reducir la gravedad de condiciones específicas o mejorar la situación sanitaria de la comunidad. Puede comprender además una evaluación del grado de participación de la comunidad en el programa y de la satisfacción que le produce. El impacto es la expresión de los efectos del programa en el desarrollo socioeconómico general de la comunidad.
Se necesitan ciertos indicadores para medir los cambios, así como diversos criterios que sirvan de pauta para enjuiciar la labor realizada. Por ejemplo, hay que establecer indicadores para determinar la extensión de la cobertura de la comunidad en lo que respecta a la provisión de agua potable o la mejora del estado de salud de los niños. Cuando no se dispone de indicadores y criterios oficiales, pueden utilizarse preguntas sencillas, por ejemplo: ¿Son realmente aceptables para los niños los métodos aplicados? ¿Tiene efectivamente acceso toda la población a los servicios y hace de ellos un uso adecuado?
Para la planificación y administración de la atención primaria de salud es preciso disponer del tipo adecuado de información, pero la labor de acopio de datos ha de mantenerse en el mínimo indispensable. Lo importante es determinar solamente la información que se ha de utilizar en la comunidad o en el servicio de consulta y envío de casos. En muchos ocasiones es más importante empezar con datos cualitativos sobre la situación sanitaria y demográfica que esforzarse por obtener datos cuantitativos precisos. Esta precisión puede alcanzarse con el transcurso del tiempo. Cada nivel del sistema tiene sus necesidades propias en materia de información sobre atención primaria de salud, y puede ocurrir que los datos hayan de tener diversos grados de elaboración o que hayan de estar agrupados de distinta manera según los niveles.
Para que sea práctica, la transmisión de información ha de ser recíproca entre dos niveles, pero sólo han de comunicarse los datos que verdaderamente necesite cada uno de ellos. En general, la información será de dos tipos: uno que exige una actuación inmediata y otro que sirve de base para fines más amplios, evaluación y modificación ulterior de los programas cuando sea necesaria.
El acopio de información y su análisis han de ser parte integrante de las actividades del personal de atención primaria de salud y de sus servicios de apoyo, es decir, no se las ejecutarán por separado. Deben formar parte de los planes desde un principio, y la información se debe reunir y transmitir sólo para los dos fines mencionados y limitarla al mínimo.
Es necesario proceder con flexibilidad en la elección de métodos de financiación de la atención primaria de salud. La Obra Social ha de establecer los propios, según las circunstancias y los proyectos, analizando la experiencia de los demás en relación con sus propias condiciones sociales y económicas, efectuando los ensayos necesarios y comunicando el resultado de esos ensayos.
Se debe, por tanto, fiscalizar la operatividad y la preparar el presupuesto de atención primaria de salud. Cuando el sistema suma la actuación con distintos organismos, es importante coordinar los recursos y los esfuerzos de todos ellos y conseguir que respalden la atención primaria de salud y sus estructuras de apoyo.
Se hace necesario convenir con las organizaciones nacionales no gubernamentales para que financien la atención primaria y los servicios complementarios, del mismo modo, gestionar apoyo financiero del exterior. Sin embargo, conviene velar para garantizar la continuidad y el ulterior desarrollo de la atención primaria de salud.
Estrategias nacionales y ayuda internacional
Participación Nacional e Internacional: Es imprescindible una decidida coparticipación con niveles provinciales y nacionales en la atención primaria de salud y es preciso exponer con claridad lo que esa participación entrañan. Se ha puesto de manifiesto que la atención primaria de salud tiene muchos aspectos y consecuencias que exceden en gran medida los aspectos técnicos. Por consiguiente, son necesarias estrategias que tengan en cuenta todos los factores, tanto los políticos, sociales y económicos como los técnicos, y que contribuyan a la superación de toda clase de obstáculos. Tales estrategias deben orientarse a crear un clima que haga viables los objetivos, las metas y las actividades de la atención primaria de salud. Estrategia de cobertura nacional: Es importante que la formulación del programa se realice a escala nacional. El programa nacional puede iniciarse en determinadas zonas del país, pero a condición de que la cobertura se extienda a la totalidad de éste lo más pronto posible. Puede asimismo comenzar sólo con un reducido número de los componentes de la atención primaria de salud, siempre que después se le vayan agregando los otros. Lo fundamental es que el ámbito geográfico y el contenido del programa aumenten hasta que todos los componentes esenciales sean asequibles a toda la población. La estrategia nacional debe comprender los sistemas de consulta y envío de casos de que ya se ha hecho mención, así como el apoyo de los elementos pertinentes de otros sectores, tales como los de enseñanza, transporte, agricultura y medio ambiente.
El éxito de la estrategia dependerá en definitiva de que refleje la plena participación de todos los estamentos en su conjunto. Dicha participación es importante para organizar y poner en ejecución la estrategia y para mantener su impulso. Las bases de una estrategia: El objetivo global de la estrategia es la prestación de atención sanitaria básica a la población. Para alcanzar este objetivo final se hace necesario establecer algunas etapas intermedias. A continuación se indican algunos de los pasos más importantes para la elaboración y ejecución de una estrategia.
Es necesario: determinar qué comunidades son las que precisan tal tipo de asistencia, decidir de qué forma hay que agruparse a efectos del apoyo que se les ha de prestar y del sistema de consulta y envío de casos, y cerciorarse de que los demás niveles del sistema de salud están adecuadamente orientados para prestar la ayuda requerida.
Es necesario: asegurarse de que existe una adecuada coordinación con todos los demás sectores interesados, a nivel de la comunidad, intermedio y central.
Hay que facilitar información acerca de las técnicas que pueden emplearse y de la mejor manera de utilizarlas. Se ha de organizar un sistema de suministros. Se ha de dar formación al personal y se ha de desarrollar la aptitud para la investigación, por ejemplo, para mejorar los conocimientos que puedan ser efectivamente aplicados al programa, o para asegurar la aplicación del programa en distintos contextos sociales y culturales.
Por último, es importante establecer mecanismos de cooperación técnica, tanto para aportar y recibir los resultados de la experiencia, como para asegurarse de que los fondos se destinan a la atención primaria de salud y se distribuyen adecuadamente.
Ayuda Internacional: Es preciso determinar y coordinar cuidadosamente el tipo de ayuda exterior que se necesita. En ese principio se ha de basar siempre la coordinación interorganismo de la ayuda internacional.
Si bien la idea básica de la atención primaria de salud es de carácter universal, no existe ninguna fórmula que sea universalmente aplicable a los programas de atención primaria, ya que cada uno de ellos representa un esfuerzo nacional especialmente destinado a hacer frente a una situación determinada. Lo que se hace en un país no siempre se puede trasplantar a otro para lograr en él los mismos resultados. No obstante, de las experiencias de algunos países desarrollados surgen ciertos factores que pueden servir de guía en nuestro país, por lo que la cooperación internacional en este sector puede ser provechosa.
Ayuda financiera: La atención primaria de salud, tal y como ha sido descrita, exige grandes recursos financieros, especialmente en la etapa de organización y sobre todo en los países en desarrollo. La ayuda a la atención primaria de salud debe ser debidamente canalizada. Hasta ahora la mayor parte de la ayuda financiera se ha destinado a servicios médicos extremadamente complejos y especializados, provecho de pequeños grupos privilegiados. Hoy es necesario cambiar radicalmente esa orientación y concentrar la ayuda en el sector de la atención primaria de salud.
Organizaciones no gubernamentales: Las organizaciones no gubernamentales nacionales pueden hacer una aportación muy valiosa a los programas de atención primaria de salud, precisamente porque actúan en el seno de la comunidad. Asumen las mismas funciones que las organizaciones gubernamentales, puesto que prestan ayuda técnica y financiera y deben asegurarse de que esa ayuda se destina a la promoción de la atención primaria de salud y de su sistema de apoyo.
En resumen, la participación en la atención primaria de salud debe orientarse hacia el apoyo de los programas de atención primaria, creando una actitud favorable en la opinión pública, facilitando el intercambio de conocimientos especializados, de tecnología e información por medio de la cooperación técnica e impulsando la debida orientación de los recursos financieros. Sin embargo, todos los países organismos internacionales, organismos no gubernamentales y estamentos de la sociedad que faciliten ayuda deben tener presente que a largo plazo la finalidad de sus esfuerzos consiste en poner a los propios países en condiciones de aplicar la atención primaria de salud como parte de su desarrollo general, alentados por un espíritu de confianza en su propia gestión.
En sus esfuerzos por mejorar la salud y siguiendo las indicaciones de la O.P.S., O.S.P.E.P. orienta sus actividades hacia los grupos más vulnerables, incluidos las madres, los niños, los trabajadores.
Reducir la mortalidad infantil es una alta prioridad. O.S.P.E.P. está movilizando nuevos recursos institucionales y financieros para prevenir patologías infantiles, mediante la aplicación de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Se trata de un enfoque sencillo y práctico por medio del que se enseña a los trabajadores de atención primaria de salud un proceso completo para evaluar el estado de salud de los niños que llegan al consultorio. Esos trabajadores aprenden a reconocer los signos de enfermedad y a evaluarlos y tratarlos; aprenden a suministrar información a los padres sobre cómo prevenir las enfermedades en el hogar y les enseñan cómo tratar inmediatamente al niño cuando observan signos que indican que está en peligro de contraer una enfermedad, y cuándo deben llevarlo a un hospital o al centro asistencial de salud.
Es prioritario también participar muy activamente en la lucha por reducir el consumo de tabaco, haciendo hincapié en los aspectos sanitarios y en el elevado costo del tabaquismo para los afiliados. También se destaca la importancia de abordar la promoción de la salud como una estrategia dirigida a la población de afiliados y no como una abstracción.
Mejorar el saneamiento, e incrementar el acceso de la atención de salud, con un enfoque de equidad, aún figuran entre las prioridades más altas. Estamos intensificando esfuerzos para que los afiliados conozcan el verdadero estado de salud de sus poblaciones y dónde residen las desigualdades. Los esfuerzos de los programas se concentran en corregir las desigualdades, demostrar que la salud tiene una importancia decisiva para el buen desempeño de otros sectores, y que la atención de la salud afecta positivamente a otros aspectos del desarrollo humano. La acción de sensibilización en este campo también se orienta a reducir las inequidades perniciosas por razón de sexo que se reflejan en algunos problemas de salud de las mujeres.
Movilizar acciones para producir beneficios tangibles que ayuden a impulsar los esfuerzos para eliminar o controlar las enfermedades prevenibles por vacunación. Promover la movilización de los recursos necesarios para proporcionar servicios de inmunización y tratamiento para todas las enfermedades prevenibles por vacunación es una meta en si misma. Nos proponemos reducir la carga de mortalidad y morbilidad por enfermedades diarreicas, incluido el cólera, por medio del manejo de casos y la terapia de rehidratación oral para evitar las defunciones por deshidratación, y para que se proporcione diagnóstico y tratamiento adecuados de las infecciones respiratorias agudas, salvando de esa forma las vidas de miles de niños cada año.
Difundir información científica y técnica mediante un programa de publicaciones, a implementar en las filiales que actuarán como locales de atención de salud.
Abordar los principales problemas nutricionales, incluida la malnutrición proteinoenergética, y trabajar actualmente para eliminar las carencias de yodo y de vitamina A.
Facilitar la promoción de la salud para acompañar a los afiliados de la Obra Social, a tratar los problemas de salud característicos del desarrollo y la urbanización, tales como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes, el tabaquismo, y la adicción a las drogas y el alcohol.
Fortalecer la capacidad del sector de la salud para impulsar sus programas prioritarios mediante la acción intersectorial, promoviendo un enfoque integral de los problemas de salud.
Mejorar la salud de las mujeres, fomentando una mayor integración de ellas en la sociedad y creando conciencia sobre su importancia como usuarias y como proveedoras de servicios de salud.
Capacitar a los trabajadores de salud de todos los niveles por medio de cursos y seminarios. Utilizar las tecnologías avanzadas de comunicación para la información, la promoción de la salud y la educación, y trabajar con periodistas en muchos países.
Reconocer la función del sector privado en la prestación de los servicios y fomentar el diálogo y las alianzas con el Ministerio de Salud. Además busca la forma para ayudar a poner en práctica programas e iniciativas especiales que responden a necesidades vitales de salud.
Los nuevos Sistemas de Salud se debaten entre brindar atención oportuna, equitativa, digna y con calidad, y la necesidad de atender los fenómenos econometristas para lograr la sostenibilidad financiera.
Se requiere por lo tanto, el desarrollo articulado de la formación de Recursos Humanos, acorde con el nuevo entorno y las necesidades que de allí se desprenden, con gran capacidad de gestión y conocimiento apropiado de la dinámica poblacional que afecta la salud individual.
La relativa reciente iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud (O.P.S.), acerca de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (F.E.S.P.), se encuentra soportada en las Prácticas Sociales Saludables, las cuales son el resultado de las manifestaciones del proceso social mismo, y que tienen que ver con el desarrollo de una cultura de la vida y de la salud, el desarrollo de entornos saludables y el control de riesgos y daños para la salud, el desarrollo de la ciudadanía y la capacidad de participación social y la atención de las necesidades y demandas de salud.
La Atención Primaria de la Salud prioriza sus esfuerzos sobre los determinantes biológicos del proceso de salud-enfermedad. Pero, a diferencia de la salud pública que se realizaba hasta entonces, incorpora la educación en salud, la participación social y la intersectorialidad como estrategias para la atención de los problemas de salud. Sin embargo, la estrategia es incapaz por si misma de superar el quehacer médico e incorporar a otros sectores como el económico y social para actuar sobre los otros determinantes la salud y las desigualdades sociales que la estrategia quiere abordar.
El P.M.O. surge ante la situación de emergencia sanitaria que se está viviendo actualmente en nuestro país, permitiendo, a partir de este programa, mantener el espíritu solidario del sistema y solucionar los problemas más frecuentes en la práctica médica.
Uno de los puntos más salientes del mismo es el dedicado a destinar recursos y priorizar las políticas de prevención de la enfermedad sobre las acciones curativas.
Por ello la Atención Primaria de la Salud (A.P.S.) cobra vital importancia dentro del marco del programa, teniendo en cuenta a la misma no sólo como la cobertura para el primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como una estrategia de organización de los servicios sanitarios.
O.S.P.E.P. quiere ser la continuación de los esfuerzos que la comunidad toda ha venido haciendo desde hace mucho tiempo en nuestro país abordando: Salud para todos, desarrollo de Políticas de Salud Pública para el Siglo XXI, y Accesibilidad al Desarrollo y a los Sistemas de Salud condición para el Bienestar; con el fin de que se afiancen las responsabilidades que en torno a la Salud Pública deben tener las instituciones y los Servicios de Salud, alrededor de las Funciones esenciales de la Salud Pública, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones, lo cual es la esencia de la Salud Pública.
Contribuir al desarrollo y afianzamiento de una plena cultura de prácticas sociales salugénicas, mediante la Gestión de los Servicios de Salud, y la Formación de Recursos Humanos, en concordancia con las Funciones Esenciales de la Salud Pública.
Identificar la situación de salud y sus tendencias, las áreas prioritarias a intervenir y las políticas públicas correspondientes, que coadyuven a promover y proteger la salud poblacional, generando una mejor calidad de vida. Contribuir a la Gestión en Salud mediante el análisis de los valores y las responsabilidades institucionales en materia de Salud, frente a los retos que imponen la sociedad de cara a establecer un modelo de prestación de Servicios de Salud, acorde con las necesidades poblacionales. Avanzar en el análisis de la fuerza de trabajo en Salud, la oferta y la demanda, así como también el perfil ocupacional, la calidad de la educación y la gestión de los Servicios de Salud. Identificar las experiencias en cada Región en cuanto se refiere a los Observatorios de Recursos Humanos, como mecanismo de articulación entre la función que deben cumplir los Recursos Humanos y la complejidad de los Servicios de Salud. Determinar y proponer acciones de cooperación en cada región en particular, que propicien y promuevan la adecuada gestión de los Servicios de Salud, mediante la formación y capacitación de personal directivo y operativo, que formulen políticas, lideren procesos y sean agentes de cambio, para la generación de verdaderas prácticas sociales que mejoren y preserven la salud, con participación de O.S.P.E.P. y la ciudadanía toda. La propuesta de O.S.P.E.P. en materia de Atención Primaria de la Salud es alcanzar la meta común en materia de la salud para todos y por todos, trabajando para erradicar enfermedades.
Luchar contra la hipertensión, el riesgo cardiovascular, la malnutrición, la hipercolesterolemia y las enfermedades infectocontagiosas, capacitando a los profesionales de la salud para una Atención Integrada.
Ayudar en la lucha contra la propagación de las Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA apoyando a programas de control de prevención y educación y fomentando la cooperación multisectorial.
Orientar nuestras actividades a los grupos más vulnerables para mejorar su salud, en especial a las madres, niños y los trabajadores.
Promover la estrategia de Atención Primaria de la Salud, como una manera de extender los servicios de salud para todos y aumentar su eficiencia.
Prestar cooperación técnica en el campo de la salud de la mujer, salud nutricional y salud materno infantil.
Coordinar acciones con el A.P.E. y toda otra institución dedicada a tal efecto, en materia de Atención Primaria de la Salud.
Para lograr el cometido, se pondrán en marcha CENTROS DE Atención Primaria de la Salud en cada una de las filiales del país utilizando los locales e instalaciones ya existentes.
Nos proponemos emplear el 15 % del presupuesto de O.S.P.E.P. para Atención Primaria de la Salud (A.P.S.).
Se establecerán mecanismos de inspección y supervisión en un doble sentido: Control por la propia comunidad (a partir de encuestas de satisfacción (entre otros mecanismos)) y control técnico llevado adelante por el coordinador del área A.P.S. de O.S.P.E.P.
Los mecanismos de evaluación a poner en marcha, tendrán como característica común la continuidad en el transcurso del tiempo real; y que a su vez permitirá la redefinición a partir de las "fallas" en cada uno de los programas.
Ya está en marcha en O.S.P.E.P. una encuesta que permitirá el retrospectivo de casos, el relevamiento de datos cualitativos e información que para el año 2004 será ampliada y dará lugar al estudio prospectivo de casos y a las investigaciones que servirán de sostén para el proyecto A.P.S. 2005.
Siguiendo los lineamientos del programa de alcance nacional que actualmente está en marcha y la propuesta 2004 es la inclusión de aquellas provincias argentinas aún no abarcadas en el año 2003 y la profundización en aquellas en las que ya estamos trabajando.
O.S.P.E.P. tiene como base la estrategia y el logro del objetivo principal con relación a la A.P.S., establecer etapas intermedias en la elaboración y ejecución. Con ello nos estamos proponiendo que el año 2004 será un eslabón más en la cadena del crecimiento en la prestación de servicios.
Comprende prestaciones asistenciales sin cargo para cubrir la atención de la embarazada durante el transcurso de la gestación hasta el mes posterior al parto, cuyo tratamiento debe ser instituido para asegurar la salud de la madre y el niño. Comprende prestaciones asistenciales, sin cargo, necesarias o para la correcta atención del recién nacido hasta el año de vida. Atención del Embarazo: Controles:
Embarazos normales: Mensual hasta la semana 35. Quincenal de la 35 a la 38. Semanal desde la 38 hasta el parto. Embarazos de riesgo:
Sin restricciones, con la cobertura de los estudios que cada patología requiera. La beneficiaria al ingresar al Plan recibirá una libreta titulada como libreta Plan Materno Primera Etapa, contra entrega de un certificado medico que informe sobre FUM y fecha probable de Parto.
En la misma se detallaran las obligaciones del plan, tal como se detallan a continuación.
Atención de la madre: Primer control (primer trimestre):
Historia clínica. Examen gineco-obstétrico y mamario. Examen clínico general. Ecografía obstétrica. Educación alimentaria. Evaluación cardiológica. Evaluación odontológica. Exámenes de laboratorio: Grupo y factor Rh, hemograma, glucemia, uremia, orina completa. VDRL, serología para Chagas, Toxoplasmosis, HIV y HbsAg. Estudio bacteriológico de orina en pacientes con antecedentes de infección urinaria. En madres Rh negativas realizar prueba de Coombs indirecta, en casos de positividad se repite en la semana 32 y se realiza grupo y factor al padre del niño. Segundo control (segundo trimestre):
Ecografía obstétrica. Vacuna antitetánica en el 5º mes, primera dosis para la paciente no vacunada o con vacunación vencida. Exámenes de Laboratorio:
Hemograma, recuento de plaquetas, uremia, uricemia, glucemia y orina entre la semana 24 y 28. Glucemia postprandial o curva de tolerancia a la glucosa en caso de necesidad. Curso de lactancia materna. Tercer control (tercer trimestre):
Electrocardiograma y riesgo quirúrgico. Ecografía. Curso psicoprofilaxis obstétrica. Curso de vacunación obligatoria y no obligatoria. Monitoreo semanal a partir de la semana 36. Laboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, glucemia, orina, coagulograma, VDRL y uricemia. Atención del parto y puerperio inmediato: Internación: Parto vaginal mínimo, de 48 hs. Cesárea como mínimo de 72 hs. Internación de las embarazadas con patologías concomitantes y/o derivadas de la prestación, atención del parto y puerperio inmediato. En madres Rh (-) no sensibilizadas con hijos (+): cobertura con gama globulina anti-Rh. dentro de las 72 hs. de ocurrido el parto y durante la internación. En madres Rh (-) cuyos embarazos terminan en abortos: cobertura de gama globulina anti-Rh. Información sobre: Lactancia materna. Puericultura. Procreación responsable. Atención del recién nacido y hasta el año de vida: Inclusión en la libreta materna de la libreta infantil que detallará: peso, talla, Apgar, características del parto y patologías obstétrico-neonatales.
Recién nacidos sanos:
Internación de 48 hs., con contacto inmediato materno. Recién nacidos patológicos: Internación, medicamentos y métodos diagnósticos sin límite de tiempo. En casos de detección de patología sensorial, motora o mental derivación inmediata a taller de estimulación temprana con la madre, Centros específicos de rehabilitación sensorial, motora y/o mental. Estudios diagnósticos y tratamientos específicos al 100%. El paso de la madre y/o niño a la unidad de terapia intensiva debe ser denunciado fehacientemente por telegrama o fax de parte de la institución que lo asista dentro de las 24 horas hábiles de ingresado, caso contrario se liquidará como internación común. Los medicamentos y materiales descartables utilizados y/o que sean necesarios para el tratamiento de la madre o el niño serán cubiertos en el 100% por la obra social y fiscalizados por la auditoría médica, la que hará el débito correspondiente, si verificare una sobrefacturación. Los estudios especializados que estén o no incluidos en el Nomenclador Nacional como por ejemplo: Amniocentesis, Estudios Vellositarios, Estudios Genéticos. Deberán solicitarse con historia clínica que así lo justifique y deberán ser realizados por profesionales especializados. Estos estudios deberán ser autorizados por la auditoría médica. Recién nacidos sanos y patológicos: Estudios para detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo y enfermedad fibroquística. Valoración de signos de luxación congénita de cadera. Ecografía de cadera en los nacimientos en podálica, con signos positivos o dudosos y en niñas con antecedentes familiares. Detección clínica de deficiencias sensoriales, motoras o mentales. Dichos controles deberán asentarse en le ficha médica del neonato. Aplicación de vacuna BCG al recién nacido antes del alta. Consultas de seguimiento. Control post-alta, al 10 día del nacimiento y luego con frecuencia mensual. Inmunizaciones del período. Para la cobertura de leches medicamentosas se cubrirán 4 kg/mes hasta los 3 meses de edad. con indicación médica y resumen de Historia Clínica que la justifique. Se excluye la provisión de leches maternizadas. Medicamentos las recetas deberán ser expedidas por médico pediatra únicamente. Programa de Enfermedades Oncológicas
Comprende las prestaciones médico asistenciales para cubrir la atención integral del paciente oncológico.
Incluye: Clases informativas para facilitar la consulta y erradicar falsos temores. Registro y seguimiento de pacientes detectados. Programa destinado al autocuidado para la protección del cáncer de cuello y mamario Papanicolaou (PAP) inicial a toda mujer mayor de 25 años que haya iniciado su vida sexual. Si fuera normal, el mismo se repetirá a los tres años del anterior, manteniendo esta periodicidad hasta los 70 años. Después de los 70 años se efectuará cada cinco años. En caso que el PAP de control fuera anormal, incluyendo entre los anormales el de células cervicales anómalas de significado indeterminado (A.S.C.U.S. 4 de la clasificación de Bethesda) se debe realizar colposcopía y cepillado endocervical. Si estos controles fueran normales, el PAP se debe repetir dos veces en un año y si éstos fueran normales continúa con un PAP anual por tres años y de persistir normales vuelve al control cada 3 años. De registrarse colposcopía patológica o anormal, se debe realizar biopsia dirigida colposcópica, si esta verificara patología pasa al tratamiento de la misma. De ser la biopsia negativa se realizará un control anual con PAP y colposcopía. Si estos estudios fueran normales continua con el control trianual. Consultas especializadas, laboratorio especializado y prácticas médicas PAP y COLPOSCOPÍA. Tratamientos especializados tales como terapias radiantes, acelerador lineal, simulador, etc. Estudios necesarios para la detección y seguimiento de patología ej. TAC, RMN, biopsias. Biopsias dirigidas con control TAC ECOGRAFICO, PSA, etc. Internaciones clínicas y quirúrgicas, para estudio y tratamiento. Asistencia psicológica al paciente detectado y a su familia. Cobertura el 100% de la medicación oncológica, debidamente solicitadas, a través de protocolos asistenciales y por médicos especialistas oncología. Provisión de prótesis y Ortesis según P.M.O.E. Provisión de material descartable tal como lo requiera la patología (bolsas de colostomía, etc.). Trasplantes. Traslados. Cobertura: todas las prestaciones al 100 % con seguimiento de los casos. Programa de Discapacitados
Comprende las prestaciones médico asistenciales y educativas para la cobertura de la atención integral de la persona con discapacidad, física, psíquica y/o sensorial y que se encuentren debidamente registrados como tales, por los Organismos competentes.
Incluye: Consulta y practicas especializadas. Internaciones de mediana y alta complejidad. Estudios necesarios para atender la discapacidad y sus intercurrencias. Tratamientos específicos. Provisión de Prótesis y Ortesis. Provisión de material descartable de acuerdo a patología. Tratamiento de rehabilitación en centros especializados. Escuelas especiales, talleres. Casas de prealta, etc. Subsidios de acuerdo a la LEY de DISCAPACITADOS. Registro y seguimiento de los casos. Todas las prestaciones al 100 %. Programa de Diabéticos
Plan de acción para disminuir las complicaciones agudas y crónicas, de la diabetes como así también su costo socioeconómico. Incluye: Prevención a través de folletería educativa. Consulta preventiva. Atención de la patología aguda y crónica en ambulatorio e internación. Traslados. Registro y seguimiento de pacientes detectados. Cobertura al 100 %. Provisión de medicamentos e insumos para el tratamiento y control específico según porcentajes determinados por el M.S.Y.A.S. Programa SIDA y Toxicoadicciones
Plan de acción para disminuir, atenuar y revertir las complicaciones agudas y crónicas del SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA y toxicoadicciones.
Incluye: Prevención a través de folletería educativa. Estimulación a la consulta preventiva. Apoyo psicológico al enfermo, al portador sano y sus grupos familiares. Atención de la patología aguda y crónica tanto en ambulatorio como en internación. Rehabilitación psicofísica y reinserción laboral. Traslados. Tratamientos especializados en Comunidades Terapéuticas. Tratamientos de desintoxicación. Provisión de medicamentos específicos al 100 %. Control y seguimiento de carga viral. Registro y seguimiento de los casos detectados. Atención de la embarazada y del niño infectados o de riesgo. Cobertura: 100% Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable
Pograma destinado a dar respuestas eficaces, efectivas y oportunas, para el cuidado y autocuidado de la salud sexual y a la procreación responsable previniendo y detectando tempranamente las enfermedades de transmisión sexual, HIV/SIDA, y cáncer genitomamario. Se incorpora la cobertura en igualdad de condiciones que el resto de las prestaciones.
Optimizar al máximo el nivel de salud sexual y procreación responsable de los afiliados. Tender a disminuir al máximo posible la mortalidad materno-infantil. Prevenir los embarazos no deseados. Promover la salud sexual de los adolescentes. Detectar tempranamente las enfermedades de transmisión sexual, HIV/SIDA, y cáncer genitomamario y en el caso de detectarse casos, pase inmediato al programa correspondiente. Brindar periódicamente información, orientación, métodos y prestaciones referidas a la salud sexual y procreación responsable de toda la masa beneficiaria, con mayor interés sobre aquella que esté en edad reproductiva. Incluir efectores y agentes de salud, para la cobertura del programa, con un adecuado sistema de control de salud y en los casos de enfermedad realizar un diagnóstico precoz, tratamiento adecuado y rehabilitación necesaria. Establecer medidas educativas y espacios de reflexión y acción, en forma permanente, capacitando, perfeccionando y actualizando los conocimientos básicos vinculados. Proveer a los beneficiarios de los métodos y elementos anticonceptivos de carácter reversible, no abortivos y transitorios, sobre base científica, informando permanentemente sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos terapéuticos y preventivos, con el cosecuente control posterior. Cobertura:
Prestaciones de educación, prevención primaria, atención médico asistencial y rehabilitación: 100 %. Medicamentos anticonceptivos: 40 %. Programa de Odontología Preventiva
Programa tendiente a evitar la enfermedad bucal.
Incluye: Estimulación de la consulta odontológica preventiva dirigida a adultos y niños. Programa de cepillado y entrega de cepillos. Control y seguimiento de patología bucal detectados. Estimulación de hábitos alimenticios tendientes a evitar caries. Cobertura: 100% Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino y Mama
Destinado a la detección, diagnóstico precoz y tratamiento en su máxima eficacia del cáncer.
Abarca dos aspectos: Desarrollo de labor clínico asistencial sistemática según un plan previamente establecido. Obtener un diagnóstico precoz, con la concientización de los profesionales y las propias mujeres, por medio de una labor docente y de divulgación de la actividad que se desarrolla. Incluye: Entrega de material didáctico a toda la población de riesgo. Selección de pacientes según riesgo. Papanicolaou (PAP) inicial a toda mujer mayor de 25 años que haya iniciado su vida sexual. Si fuera normal, el mismo se repetirá a los tres años del anterior, manteniendo esta periodicidad hasta los 70 años. Después de los 70 años se efectuará cada cinco años. En caso que el PAP de control fuera anormal, incluyendo entre los anormales el de células cervicales anómalas de significado indeterminado (A.S.C.U.S. 4 de la clasificación de Bethesda) se debe realizar colposcopía y cepillado endocervical. Si estos controles fueran normales, el PAP se debe repetir dos veces en un año y si éstos fueran normales continúa con un PAP anual por tres años y de persistir normales vuelve al control cada 3 años. De registrarse colposcopía patológica o anormal, se debe realizar biopsia dirigida colposcópica, si esta verificara patología pasa al tratamiento de la misma. De ser la biopsia negativa se realizará un control anual con PAP y colposcopía. Si estos estudios fueran normales continua con el control trianual. Citología, colposcopías. Estudios anatomopatológicos. Pruebas complementarias (ecografías, mamografías) destinadas a la detección precoz. Tomas endometriales directas y biopsias mamarias. Estimulación a la consulta y al autocuidado. AUTOEXAMEN. Se debe estimular el autoexamen mamario con planes de educación, folletos ilustrativos u otras estrategias de comunicación. Para las mujeres premenopáusicas debe realizarse en la semana posterior a su menstruación incluye la palpación de la axila. DETECCIÓN MAMOGRÁFICA: Población en riesgo aumentado Las mujeres por debajo de 40 años, con una fuerte historia familiar de cáncer de mama, deben entrar en planes diferenciados de prevención. En esta situación se recomienda una mamografía a los 36 años, y una mamografía anual a partir de los 40.- Población en riesgo estándar Se le debe realizar una mamografía a los 50 años. Si fuera negativa se debe continuar con una mamografía cada 2 años hasta los 69 años. Con resultado mamográfico anormal se realizará biopsia. En caso de resultado positivo pasa a tratamiento. Si en cambio fuera negativa, realizar una mamografía al año y con el resultado normal regresa a los controles bianuales. Información y educación sobre hábitos sexuales. Atención de la patología aguda y crónica en ambulatorio como en internación. Registro y seguimiento de pacientes detectados y traslado al programa oncológico. Traslados. Cobertura: 100% Programa de Prevención del Cáncer de Próstata
Destinado al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno del cáncer de próstata.
Incluye: Información a través de folletería explicativa a la población de riesgo. Selección de grupo de riesgo. Estimulación a la consulta. Laboratorio específico, como método de rutina para detección precoz y tratamiento oportuno. Estudios anatomopatológicos. Pruebas complementarias (centellogramas, ecografías, TAC, densitometrías, etc.). Tratamiento de patologías agudas y crónicas tanto en agudos como en internación. Provisión de medicación oncológica. Pase a programa oncológico aquellos casos detectados. Programa de Prevención en Salud Mental
Promoción de la Salud: Actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos y hábitos de vida saludables a través de charlas debates y folletería informativa. Actividades tendientes a prevenir comportamientos que puedan generar trastornos y malestar psíquico. Actividades grupales y talleres, promoviendo los grupos de autoayuda y el autocuidado basados en una concepción: dinámica, solidaria y facilitadora con efecto capacitador y multiplicador. Programa de Control de la Persona Sana
Examen clínico anual. Control de tensión arterial. Control de talla y peso. Papanicolau cada 3 años. Ver Programa de detección precoz del Cáncer de Cuello Uterino. Un control de Colesterol y HDL. Serología para rubéola en las mujeres mayores de 12 años. Detección de problemas de alcoholismo y otras adicciones.
Examen de Salud entre los 35 a 45 años: Examen clínico anual. Control de tensión arterial. Control de talla y peso. Papanicolau cada 3 años. Ver Programa de detección precoz del Cáncer de Cuello Uterino. Colesterol con periodicidad según resultado obtenido (ver normas particulares). Detección de problemas de alcoholismo y otras adicciones.
Examen de Salud entre los 45 a 55 años: Examen clínico anual. Control de tensión arterial. Control de talla y peso. Tacto rectal en examen clínico anual para control de próstata en varones a partir de los 50 años. Papanicolau cada 3 años. Ver Programa de detección precoz del Cáncer de Cuello Uterino. Glucemia cada tres años en caso de ser normal. TSH en mujeres mayores de 50 años con periodicidad según el resultado obtenido. Mamografía cada 2 años en mujeres desde los 50 años. Ver Programa de Prevención del Cáncer de Mama. Detección de problemas de alcoholismo y otras adicciones.
Examen de Salud entre los 55 a 65 años: Examen clínico anual. Control de tensión arterial. Control de talla y peso. Papanicolau cada 3 años. Ver Programa de detección precoz del Cáncer de Cuello Uterino. Mamografía cada 2 años. Ver Programa de Prevención del Cáncer de Mama. Tacto rectal en examen clínico anual para control de próstata. Sangre oculta en materia fecal anual. Colesterol. Glucemia cada 3 años. Detección de problemas de alcoholismo y otras adicciones. Examen de Salud para mayores de 65 años: Examen clínico anual. Control de presión arterial. Control de talla y peso. Sangre oculta en materia fecal anual. Papanicolau. Ver Programa de detección precoz del Cáncer de Cuello Uterino. Mamografía cada 2 años hasta los 70 años. Ver Programa de Prevención del Cáncer de Mama. Tacto rectal en examen clínico anual para control de próstata. Screening de compromiso auditivo por interrogatorio periódico de los pacientes. No es necesario realizar Audiometría. Examen de agudeza visual. Detección de problemas de alcoholismo y otras adicciones.
Cobertura: los controles serán de cobertura al 100% en libretas implementadas a tal fin con registro y seguimiento. Programa de identificación de Factores de Riesgo y Prevención Primaria de Enfermedades Cardiovasculares
Programa tendiente a identificar los factores de riesgo cardiovascular y disminuir la carga de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares, y en particular la asociada al infarto agudo del miocardio y al accidente cerebrovascular agudo.
Examen médico en consultorio, que comprenda: examen cardiovascular, control de tensión, control de peso y talla. Examen de laboratorio, que comprenda: glucemia en ayunas y colesterolemia total (colesterol HDL y LDL). Orientación y derivación, (dentro del P.M.A.) al tratamiento de los afiliados en los que se hallan diagnosticado factores de riesgo y control de los casos detectados de enfermedad cardiovascular. Elaboración y distribución del material preventivo impreso. Desarrollo de las actividades tendientes a la educación para la salud en forma de charlas preventivas y pedagógicas orientadas a la prevención de las enfermedades cardiovasculares en cada una de las filiales de O.S.P.E.P. del país. Instrucciones y recomendaciones para la supresión del tabaco (desarrollo de técnicas a llevar a cabo). Instrucciones y recomendaciones para el mejoramiento de la calidad de vida y la prevención a través de la práctica de ejercicios físicos y la dieta saludable y equilibrada. Interrelación con el Programa de Prevención del Colesterol Alto, Programa de la Persona Sana y Programa de Prevención de la Diabetes. Instrucciones y orientaciones para la prevención de: hipertensión arterial, tabaquismo, sobrepeso, obesidad, hipercolesterolemia y diabetes mellitus. Son beneficiarios de este programa, por lo tanto, los varones comprendidos entre los 30 y los 49 años de edad cumplidos, sin diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular o de factores de riesgo cardiovascular y las mujeres comprendidas entre los 40 y los 59 años de edad con las mismas condiciones que para los varones.
Población a cubrir con el programa: Varones: 4657 Mujeres: 1687 Programa de Prevención y Detección Temprana del Colesterol Elevado
Este programa se propone prevenir y tratar en forma temprana el nivel de colesterol elevado en sangre.
Control de presión sanguínea. Considerándose alta más de 140 / 90. Considerar a los afiliados con hábitos tabáquicos y desordenes alimentarios como personas potencialmente en riesgo. Interrelación con los programas de prevención de diabetes, de control de la persona sana y prevención de riesgo cardiovascular. Dictado de talleres, seminarios y charlas con el propósito de reducir el consumo total de grasas en la ingesta diaria de alimentos, desarrollar hábitos tendientes a practicar ejercicios físicos regularmente, dejar de fumar y bajar de peso en los casos en que sea necesario. Información a través de folletería específica explicativa de las metodologías y técnicas necesarias para: dejar de fumar, alimentarse correctamente y desarrollar actividad física correcta y regularmente. Esta dirigido a los hombres a partir de los 35 años de edad y las mujeres a partir de los 45. Programa de Cuidados Paliativos
Responder a las necesidades de aquellos pacientes que objetivamente no pueden esperar ser curados porque todo tratamiento orientado a la curación ha fracasado; y cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de los seis meses. Y proveer apoyo y cuidado a las personas en las últimas fases de su enfermedad, de modo que puedan vivirla tan plena y confortablemente como sea posible. Se propone: Incremento al máximo del potencial de cada paciente en forma individual y dentro de su grupo familiar. Estímulo de la mejoría y el saneamiento de las relaciones del paciente. Incremento de la comunicación. Control del dolor y los síntomas que acompañan a la enfermedad. Soporte familiar. Incluye:
Definición de la modalidad de atención: internación, atención domiciliaria, internación domiciliaria. Coordinación y supervisión del equipo interdisciplinario.: Médico referente, enfermero, psicólogo.
Provisión de medicamentos, insumos y recursos humanos para el control total de los síntomas al 100 %. Elaboración de folletería que estará a disposición de los pacientes en esta etapa y sus familias, orientada a desmitificar falsos tabúes (Ej.: Utilización de los opiáceos para el control del dolor) y acompañar en el manejo de situaciones de crisis y en la toma de decisiones. Abordaje preventivo con los familiares. Establecer registros de la población en atención y tratamientos específicos implementados, lo que permitirá disponer de un diagnóstico de situación actualizado. ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA
Se incorporan al sistema en forma creciente y progresiva los médicos referentes (médico generalista) y los Equipos Base de Atención Médica Primaria, integrados cada uno de ellos por: el médico referente (coordinador del equipo), un pediatra y un ginecólogo.
Uno cada 1000 beneficiarios como máximo, se comenzó con un horizonte de planeamiento de 1 año a partir del 01/11/2000 para cubrir el 20% de la población beneficiaria, hecho ya concretado y el 80 % restante en el plazo máximo de 4 años a partir de la misma fecha.
En la actualidad y a dos años del inicio se cubrió el 60 % de la población.
Actividades del Médico Referente: Responsable de la atención profesional del grupo beneficiario asignado. Es la llave de la puerta de entrada, del beneficiario al sistema, en lo que a atención programada se refiere, determinando los procesos de estudio y tratamiento solicitando las interconsulta especializada, que se requieran permitiendo la continuidad a la atención. Realiza el seguimiento horizontal y vertical de la atención de la población beneficiaria adjudicada a su cargo. Actúa en acciones de promoción y educación para la salud en oportunidad de las consultas médicas. Participa en los programas generales de prevención. Ofrece un diagrama horario de atención en consultorio que garantice la obtención de turnos programados dentro de los tres días hábiles de la solicitud. Realiza la atención en domicilio en forma programada garantizando la unidad y continuidad de la misma. Visita a los internados a efecto de acompañar al paciente en la internación, contener a él y su familia, relacionarse con los médicos intervinientes en la Internación. Participa en las reuniones que la Obra Social convoque para la evaluación y control de la evolución del modelo asistencial implementado. Desarrolla acciones de anticipación a la demanda buscando vincularse con el segmento de población a cargo que no requirió de sus servicios en base a las estrategias diseñadas. Interactúa con los demás profesionales del sistema centralizando la información a efecto de poder mantener actualizada la Historia Clínica Familiar única . EQUIPO BASE DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA (EBAMP)
Es la estructura básica técnico-médica, encargada de brindar atención integral y multidisciplinaria, en las especialidades básicas de la medicina, que desarrolla en forma continua y compartida las actividades de la Atención Primaria de la Salud, interrelacionándose con el resto de los niveles de atención Los beneficiarios accederán en forma directa a estos profesionales. Los beneficiarios no ingresados a este modelo de atención, accederán a la consulta médica general y especializada de la misma forma que lo ha hecho hasta el presente.
La obra social dará cobertura en todas las internaciones al beneficiarios y su grupo familiar a cargo.
Contempla con el 100% de cobertura la internación Clínico-Quirúrgica, Especializada, de Alta Complejidad y Domiciliaria, sin límite de tiempo, excepto en la atención de Salud Mental.
Incluye todas las prestaciones y prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el catalogo de prestaciones de la Resolución 201/02.
Tiene 100% de cobertura en gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamentos, elementos e instrumentales necesarios, descartables o no.
Las cirugías programadas no podrán tener una espera mayor de 30 días a partir de su indicación.
En caso de internación de urgencia debe ser comunicado por el Prestador dentro de las 24 horas.
Si debe pasar a terapia intensiva ser comunicado por telegrama o fax dentro de las 24 horas siguientes.
En todos los casos, las internaciones clínicas, quirúrgicas o UTI deberán ser controladas por la Auditoría Médica, en terreno quien extenderá los días de internación de acuerdo a la patología existente.
Los estudios e internaciones de alta complejidad serán derivados por la Auditoría Médica, de acuerdo a los presupuestos presentados y las acreditaciones de los Prestadores.
Los estudios deberán ser realizados en forma ambulatoria excepto los de internación. La certificación del trabajo médico se efectuará mediante los formularios y procedimientos aprobados por al Resolución Nº 146/86 del INOS.
Todos los estudios e internaciones deberán estar autorizados previamente por la Auditoría Médica.
Todas las prestaciones deben ser realizadas en los prestadores contratados por la Obra Social y de surgir requerimientos prestacionales de alta complejidad que no puedan resolverse con los prestadores contratados, la Obra Social cubrirá las mismas en prestadores de red sin contrato, de acuerdo a valores de plaza y solvencia científica.
Se asegurará la provisión de tecnología adecuada a un costo que el sistema pueda afrontar, se normatizará la utilización de aquellas prestaciones de alto costo que se corresponden a patologías de baja incidencia, con el objeto de garantizar una utilización racional, dado que la sobreutilización provoca un fuerte impacto económico negativo en detrimento de prácticas y procedimientos de probada efectividad clínica ante iguales circunstancias.
Serán reconocidas las prestaciones siempre que fueran brindadas por profesionales encuadrados en las leyes vigentes del ejercicio profesional y en los Establecimientos debidamente acreditados.
PRESTACIONES EN ATENCIÓN AMBULATORIA
Se asegura la consulta en consultorio e internación,.como asi mismo la consulta de urgencia y emergencia en domicilio. En aquellas personas mayores de 65 años que no puedan movilizarse, la consulta será programada a domicilio con un coseguro de $ 10.- por cada visita. En tanto que todo otro paciente que se encuentre imposibilitado de desplazarse quedará a discreción de la auditoría la provisión de Atención programada en domicilio. Prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos,y terapéuticos: todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas, detalladas en el catalogo de prestaciones de la Resolución 201/02 , considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza. Para poblaciones con cobertura de M.R. y E.B.A.M.P.
Consulta médica, general y especializada en consultorio y en domicilio, a través de médicos M.R.. o EBAMP.
La accesibilidad a la consulta es:
Directa: aquellas que brinda el Equipo Base de Atención Médica, el oftalmólogo, y los servicios de urgencia. Indirectas: por indicación taxativa del MR o del Pediatra del EBAMP. Este especificará la cantidad o dejará abierto el número de consultas a realizar por el especialista. Los turnos de consulta para las especialidades de acceso indirecto se otorgarán como máximo a los cinco días hábiles de la solicitud.
Se incluyen con cobertura del 100 % todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el catálogo de prestaciones de la Res. 201/02 MS, con los materiales descartables, radioactivos, de contraste, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para realizarlas.
100 % de acuerdo a módulos suscritos oportunamente por la Obra Social, en centros asistenciales y/o en consultorios externos que funcionarán en la misma sede.
En todos los casos los medicamentos y el material descartable quedan a cargo de la Obra Social en un 40%.
Para poblaciones sin cobertura de M.R y E.B.A.M..P.
Consulta médica, general y especializada en consultorio y en domicilio, a través de médicos contratados por la Obra Social y que figuren en las Cartillas.
La accesibilidad a la consulta es Directa: los turnos de consulta para las especialidades de acceso indirecto se otorgarán como máximo a los cinco días hábiles de la solicitud.
Anatomía Patológica. Diagnóstico por imágenes: Radiología, Tomografía Computada, Resonancia magnética. Anestesiología. Cardiología y ecografía. Cirugía cardiovascular. Endocrinología. Cirugía de cabeza y cuello. Infectología. Cirugía general. Fisiatría (medicina física y rehabilitación). Cirugía infantil. Cirugía plástica reparadora. Gastroenterología. Cirugía de tórax. Geriatría. Clínica médica. Ginecología. Dermatología. Hematología. Hemoterapia. Oftalmología. Medicina familiar y general. Oncología. Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento. Ortopedia y traumatología. Nefrología. Otorrinolaringología. Neonatología. Pediatría. Neumonología. Psiquiatría. Neurología. Reumatología. Nutrición. Terapia intensiva. Obstetricia. Urología.
La cobertura es del 100 % de acuerdo a servicios contratados mediante la modalidad de pago por prestación suscripta oportunamente por la Obra Social.
Todas las prestaciones y prácticas que se detallan en la Resolución 201/02 se encuentran incluidas dentro de la cobertura. La cobertura se extiende sin límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a salud mental.
La cobertura es del 100 % de acuerdo a módulos suscritos oportunamente por la Obra Social en centros asistenciales.
En todos los casos los medicamentos y el material descartable quedan a cargo de la Obra Social en un 100%.
Internación Quirúrgica La Obra Social dará cobertura en un 100 % de acuerdo a los convenios suscriptos por módulos.
Incluye todos los gastos sanatoriales y prácticas médicas y diagnósticas y/o terapéuticas cubiertas al 100% hasta el alta del paciente, acordes a las normas de la Res. 201/02 del Ministerio de Salud y Acción Social y homologaciones autorizadas por la OBRA SOCIAL.
Cubre las Internaciones de baja, mediana y alta complejidad con vademecum propio e incluye prestaciones reconocidas por la Res. 201/02 y reglamentaciones vigentes.
Para los casos de estudios de alta complejidad las órdenes deben ser acompañadas de la historia clínica correspondiente más el resultado de los estudios básicos anteriores.
La Auditoría Médica estudiará puntualmente la solicitud de dichas prácticas para su autorización y derivación correspondiente.
Cobertura al 100% del valor de las sustancias de contraste, material radioactivo y material descartable no incluidos en el rubro gastos del Nomenclador Nacional que resulten necesarios para la realización de todas las prácticas autorizadas por Auditoría Médica.
Atención ambulatoria:hasta 30 sesiones cada 12 meses por beneficiario. Incluye:
Entrevista psiquiátrica. Entrevista psicológica. Entrevista y tratamiento psicopedagógico. Psicoterapia individual. Psicoterapia grupal. Psicoterapia de familia y de pareja. Psicodiagnóstico. Estimulación temprana: talleres de estimulación temprana, incluye guarderia. Se asegura la cobertura: en niños de hasta dos años de edad con deficit neurosensorial Internación: En casos agudos hasta 30 días cada 12 meses. En hospital de día: hasta 60 días cada 12 meses.
Bioquímica: comprende el 100 % de las prácticas de acuerdo a la Resolución 201/02 M.S.
Métodos de Diganóstico y Tratamiento
Comprende todos los códigos de acuerdo al Catálogo de Prestaciones de la Resolución 201/02 M.S.
Cobertura del 100 % del valor, de acuerdo a los valores vigentes en la Obra Social de los estudios solicitados, los cuales deberán acompañar la historia clínica y/o resumen que los sustituya y autorizado previamente por Auditoría Médica.
En los casos que se requieran medicamentos o agentes químicos para realizar el estudio la Obra Social dará cobertura de los mismos en un 100 %.
Cobertura 100 % del valor de los estudios solicitados, que figuren en el Catálogo de Prestaciones de acuerdo a la Res. 201/02 M.S., autorizados previamente por la Auditoría Médica.
Cobertura del 100 % de las consultas y prácticas oftalmológicas de acuerdo a normas de la Res. 201/02 M.S. y según valores vigentes en la Obra Social.
Cobertura del 100 % de acuerdo a los servicios contratados mediante pago por prestación, se incluyen los tres niveles de atención odontológica de acuerdo a la complejidad y segmentado por edades según la Res. 201/02 M.S.
Consultas 01.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y Plan de Tratamiento.
Operatoria Dental Comprende todos los tratamientos de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental, tanto en superficies oclusales, fosas y fisuras, caras libres y proximales. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años el sellado de todas las superficies no tratadas.
02.01 Obturación amalgama. Cavidad Simple.
02.02 Obturación amalgama. Cavidad Compuesta ó Compleja.
02.05 Obturación resina autocurado. Cavidad Simple.
02.06 Obturación resina autocurado Cavidad Compuesta ó Compleja.
02.08 Obturación resina Fotocurado Sector Anterior Comprende la restauración de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares.
02.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.
05.01 Tartrectomía y cepillado mecánico. Esta práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año.
05.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas. Incluye Tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.
05.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Comprende enseñanza de técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.
05.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los 18 años en premolares y molares permanentes.
Radiología 09.01 Radiografía Periapical. Técnica de Cono Corto ó Largo. Radiografía Bite-Wing.
09.04 Radiografías Dentales Seriada: de 8 a 14 Películas.
10.05 Reimplante Dentario Inmediato al Traumatismo con Inmovilización
Endodoncia 03.01 Tratamiento de Conducto en Unirradiculares.
03.06 Necropulpectomía Parcial ó Momificación En piezas que por causa técnicamente justificada no se pueda realizar el tratamiento endodóntico convencional.
Odontopediatría 07.01 Consultas de Motivación. Se cubrirá hasta los 13 años de edad e incluye la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres visitas al consultorio.
07.04 Tratamiento en Dientes Temporarios con Formocresol Cuando el diente tratado no este próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.
07.03 Reducción de Luxación con Inmovilización Dentaria
07.07 Protección Pulpar Directa.
07.08 Aplicación de Cariostáticos. Se cubrirá ante la presencia de caries rampantes en dientes temporarios.
Periodoncia 08.01 Consulta de Estudio. Sondaje, Fichado, Diagnóstico y Pronóstico.
08.02 Tratamiento de la gingivitis Comprende tartrectomía, raspaje y alisado supragingival, detección y control de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de26 higiene bucal. Se cubrirá anualmente.
Cirugía 10.02 Plástica de Comunicación Buco-Sinusal.
10.03 Biopsia por Punción ó Aspiración ó escisión.
10.09 Extracción de Dientes con retención ósea o mucosa.
Estomatología 12.01 Consulta especializada para el tratamiento de lesiones propias de la mucosa bucal.
Consultas 01.03 Consulta a domicilio: se considera consulta domiciliaria a la atención de pacientes impedidos de trasladarse al consultorio del prestador, con derivación escrita por el médico tratante.
Operatoria Dental 02.04 Obturación con tornillo en conducto. Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental cuando la 27 destrucción coronaria sea mayor a los dos tercios de la distancia intercuspídea. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de todas las superficies no tratadas. Será reconocida una única vez por pieza tratada.
Endodoncia Tratamiento de Conducto en Multirradiculares.
Prótesis Las prácticas comprendidas dentro de este capítulo se cubrirán cada tres años (incluyen hasta dos controles posteriores):
04.03 Prótesis Completa Superior de Acrílico.
04.05 Prótesis Completa Inferior de Acrílico.
Ortodoncia Se cubrirá un tratamiento por paciente, entre los 5 y los 8 años, con el fin de prevenir anomalías futuras de dificultosa resolución y asegurar un recambio dentario normal.
La perdida o rotura de los aparatos estará a cargo del beneficiario, con valores que deberán estar convenidos previamente con el Agente del Seguro y con conocimiento del paciente.
06.01 Consulta especializada de ortodoncia. Comprende la confección de ficha de ortodoncia donde figuren además de los datos de filiación del paciente, las características del caso con diagnóstico, pronóstico, duración y plan de tratamiento.
Ortodoncia interceptiva. Comprende el tratamiento de anomalías:
Clase II. Clase III. Compresiones transversales y posteroanteriores severas. 28 Mordidas cruzadas anterior, lateral o bilateral. Mordidas abiertas. Se considerará finalizado el tratamiento cuando se encuentren en boca los ocho incisivos y los cuatro primeros molares permanentes y se constate la alineación de incisivos con entrecruzamiento y resalte correctos. Odontopediatría 07.02 Mantenedor de Espacio.
Comprende mantenedores de espacio fijo o removible. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.
07.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria Se cubrirá en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 10 años de edad.
Periodoncia 08.03 Tratamiento de la Enfermedad Periodontal.
08.05 Desgaste Selectivo o armonización oclusal.
Radiología 09.01 Radiografías periapicales.
09.02 Radiografía semiseriada.
09.03 Radiografía seriada completa.
09.04 Pantomografía ó Radiografía Panorámica.
09.05 Estudio Cefalométrico.
Hemodiálisis y D.P.C.A.
Se reconoce el 100 % del valor de las diálisis agudas y crónicas con los medicamentos y descartable necesarios para su realización, de igual manera la D.P.C.A. en los casos que se requiera siempre que este justificada médicamente y con la autorización de la Auditoría Médica, siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.
Anteojos con lentes estándar y lentes de contacto. Cobertura 100 % hasta los 18 años y del 50 % a partir de los 19 años, con intervención de la Auditoría. Renovación por cambio de graduación o reposición a partir de los 12 meses y en iguales períodos sucesivos. Prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares. Cobertura 100 %. Cuidados Paliativos
El Cuidado Paliativo es la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo el área asistencial de los Cuidados Paliativos incluye pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o degenerativas, renales.
Prácticas de Alto Costo y Baja Incidencia
La Obra Social da cobertura a todas aquellas prácticas de alto costo y baja incidencia de acuerdo al P.M.O. y a las Normas y reglamentaciones emanadas por la S.S.Salud.
Se incluyen todas las prácticas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas que se detallan en la Res. 201/02 M.S.
Cobertura al 100 % en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial de acuerdo a Módulos suscritos oportunamente por la Obra Social, en Centros Asistenciales y/o en Consultorios Externos que funcionarán en la misma sede.
Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses. Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses. Accidente Cerebrovascular: hasta tres meses, prorrogable por la Auditoría mientras se documente progreso objetivo en la evolución. Post-operatorio de traumatología: hasta 30 días, prorrogable por la Auditoría mientras se documente progreso objetivo en la evolución. Grandes accidentados: hasta seis meses, prorrogable por la Auditoría del mientras se documente progreso objetivo en la evolución. Estimulación temprana: talleres de estimulación temprana, incluye guarderia. Se asegura la cobertura: en niños de hasta dos años de edad con deficit neurosensorial. Estimulación Temprana Enfoque de las sesiones:
Lograr una mejor conexión del niño con el ambiente, con el terapeuta, como así también afianzar vínculos. Otorgar al paciente, experiencias relacionadas con la habilitación y rehabilitación de sus funciones disminuidas y/o descendidas y/o diferentes. Estimular principios de comunicación incrementando posiciones que favorezcan el contacto visual, si existiera esta función, el alerta auditivo, si existiera esta función, y la respuesta motora en el máximo de su capacidades. Favorecer el contacto sensorial, motor y afectivo. Dar indicaciones a los padres en cuanto al manejo de los estímulos y de la comunicación. Traslados en Ambulancias (urgencias, emergencias y consultas domiciliarias)
En servicios contratados al 100%.
Para beneficiarios que no puedan trasladarse por sus propios medios, desde, hasta o entre establecimientos de salud; con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. Le elección del medio de traslado y las características del móvil quedan supeditadas a el estado clínico del paciente documentado por indicación médica.
Se autorizan los siguientes elementos:
Prótesis y Ortesis ortopédicas. La cobertura será del 100 % en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50 % en ortesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca o proveedor, no se tramitarán aquellas que no cumplan estrictamente con estos requisitos. Marcapasos, válvulas cardíacas e implantes vasculares. Otoamplífonos: Se cubrirá el 100 % en patología neurosensorial o perceptiva. Se cubrirá el 50 % en patología de conducción. Hasta la escolaridad pre-primaria se otorga el equipamiento bilateral con audífonos retroauriculares para el estímulo de la vía neurosensorial. Durante la escolaridad y hasta los 18 años se otorgan equipos intraauriculares (bilaterales). A partir de los 18 años o fin de la enseñanza obligatoria, provisión de un otoamplífono retroauricular con moldes para intercambio bilateral y recambio cada 5 años o cambio de prescripción. En todos los casos se reconocen la cobertura con audífonos convencionales. Sillas de ruedas, bastones y muletas. Material descartable para operaciones neuroquirúrgicas (válvulas, clips, etc.). La cobertura es del 100 % las prótesis y al 50 % las ortesis. El afiliado deberá solicitar ante la Auditoría Médica el pedido médico, la historia clínica y los comprobantes afiliatorios, por lo que la OBRA SOCIAL, proveerá la misma de acuerdo al P.M.O.E., en el caso que el elemento entregado sea reintegrable se firmará un contrato en comodato.
Toda patología que se presente como tal, es atendida de acuerdo al cuidado progresivo del paciente, siendo esta metodología de atención, tanto para la patología habitual como para la de Alto Costo y Baja Incidencia. En el caso de estas últimas, la modalidad operativa es idéntica al tratamiento administrativo de las Prótesis y Ortesis, considerando fundamentalmente los tiempos perentorios para la resolución de los casos.
La cobertura es del 100 % con recupero al A.P.E., si correspondiera.
Consulta a Médico Clínico
Sin Coseguro Médico Pediatra y Ginecólogo
Internación Pacientes mayores de 65 años y otros imposibilitados para deambular en consulta domiciliaria
Prácticas Ambulatorias: Se dividen en alta o baja complejidad, según listado que consta como Anexo II de la Resolución 939/00.
.Prácticas ambulatorias de baja complejidad (cada 5 prácticas)
Prácticas ambulatorias de alta complejidad (por una práctica)
En consultorio por sesión de cualquiera de las especialidades.
En domicilio por sesión de cualquiera de las especialidades.
Hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses.
Niños de hasta 15 años y mayores de 65 años $ 4.-
Beneficiarios entre 16 y 64 años $ 7.-
No abonan coseguro: El niño durante el primer año de vida. La mujer desde el diagnóstico de embarazo hasta 30 (treinta) días después del parto. Pacientes oncológicos con diagnóstico de certeza en todo lo relativo a la patología oncológica. Pacientes HIV + en toda práctica relacionada con el seguimiento de su patología y enfermedades oportunistas. MEDICAMENTOS
La prescripción de todos los medicamentos deberá realizarse por su nombre GENÉRICO, de acuerdo a la Ley de Promoción de la Utilización de Medicamentos por su nombre genérico (Ley 25.649 y Decreto 987/03).
Provisión en Ambulatorios
Como complemento a la asistencia médica, la Obra Social dará cobertura a los beneficiarios en el 40 % en ambulatorio sobre los medicamentos que figuran en el Vademecum O.S.P.E.P. Estas especialidades medicinales serán dispensadas contra la presentación de la prescripción de los medicamentos en su forma GENERICA y por nombre comercial, realizada en los formularios oficiales de la Obra Social. En la dispensa de medicamentos bajo control (alcaloides, psicofármacos, etc.), el farmacéutico archivará la "Receta Original" conforme la normativa legal vigente. Asimismo, toda excepción deberá estar autorizada por la Auditoría Médica de esta O.S.P.E.P
Las recetas deben estar extendidas por profesionales médicos y prescriptas en formularios de la Obra Social.
Los medicamentos otorgados para pacientes dentro del Plan Materno Infantil tendrán cobertura del 100%.
El descuento será otorgado siempre que la compra se realice en las farmacias autorizadas. Se otorga a mujeres durante el embarazo y hasta 30 días después del parto y a niños hasta cumplir el año de vida. Las prestaciones serán gratuitas y estarán exentas del pago de coseguros y/o bonos moderadores para prácticas farmacéuticas, de acuerdo al programa establecido, sus normas y reglamentaciones. Cubre el control del embarazo, la atención del parto en la sala de partos y durante el primer año de vida.
La adquisición de leches en polvo medicamentosas serán reconocidas cuando las mismas sean prescriptas por el médico tratante, a niños con trastornos gastrointestinales, mientras dure la afección, debiendo tratarse de leche sin lactosa, y a los niños prematuros o de bajo peso al nacer hasta los dos meses de edad o hasta que alcancen los 3 kg. de peso, reconociéndose las leches especiales para prematuros. De los motivos de la indicación deberá dejar constancia el profesional al dorso de la receta que emita.
Cuando se trate de especialistas de "VENTA BAJO RECETA OFICIAL", el beneficiario deberá solicitar además la receta oficial exigida. Cuando se trate de especialidades de "VENTA BAJO RECETA ARCHIVADA", deberá solicitar además una receta del médico actuante.
Se exceptúan alimentos para bebes, sustancias alimenticias en general, medicamentos de venta libre y anorexígenos .
Todos los datos de la receta deberán estar correctamente completos, ya que serán fiscalizados por la obra social.
Estos requisitos deberán ser cumplidos por la Obra Social, el médico, el beneficiario o el farmacéutico.
La prescripción debe ser efectuada por el médico actuante, que lo hará en recetario oficial, con su puño y letra e incluir fecha en la misma, con firma y sello, bien legible. El médico podrá recetar hasta 2 medicamentos por formulario de cada específico, debiendo aclarar la cantidad de números y letras, indicando el tamaño del envase requerido, de no ser así la farmacia expenderá aquel de menor cantidad.
Para efectuar la compra en la farmacia, será indispensable la presentación del carnet del beneficiario.
No será necesaria la concurrencia del beneficiario a la farmacia, podrá hacerlo cualquier persona que presente el carnet del beneficiario.
El beneficiario o quien realice la compra, deberá conformar la receta con su firma debidamente aclarada, consignando además tipo y número de documento y domicilio, una vez que el farmacéutico halla completado la cantidad y el precio de los medicamentos y testeado los no entregados.
Las recetas tendrán 30 días corridos de validez para ser presentadas.
Sin apoyo financiero:
Eritropoyetina en el tratamiento de la anemia por Insuficiencia Renal Crónica. Medicamentos oncológicos. La medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma cobertura que la medicación ambulatoria, a excepción del ondasetron en el tratamiento de los vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, ifosfamida, dactinomicina D, dacarbazina, doxorrubicina, idarrubicina, epirrubicina, estreptozotocina, citarabina). Con apoyo financiero: Interferón. En el tratamiento de la Esclerosis Múltiple para pacientes entre 18 y 52 años de edad, con dos o más brotes documentados la Hepatitis Crónica por virus B o C comprobada por laboratorio y anatomía patológica. Copolímero. Como alternativa del Interferón en la Esclerosis Múltiple ante su intolerancia con iguales indicaciones. Gestrinona y Danazol. Tratamiento de la Endometriosis en segunda línea ante Intolerancia a los productos de primera línea (Gestágenos y Anovulatorios). Teicoplamina. En tratamiento ambulatorio de infecciones documentadas por estafilococos meticilinoresistentes. Factores estimulantes de Colonias granulocíticas. En neutropenias severas (menos de 1000 neutrófilos por mm3). Dnasa. En la Enfermedad Fibroquística. Riluzole. En el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica. Factor VIII y antihemofílicos. Somatotropina. En síndrome de Turner e hipopituitarismo con trastornos del crecimiento, hasta el cierre de los cartílagos de crecimiento. Octreotide. En síndrome carcinoide y tumores hipofisarios del tipo de la acromegalia. Cerezyme. Tratamiento de la Enfermedad de Gaucher. Medicación anti HIV y anti SIDA. Inmunosupresores. Para acceder a la provisión de los medicamentos nombrados (no serán dispensados en farmacias en forma directa) el beneficiario deberá presentar: Historia Clínica, protocolo de tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo.
A cargo de la Obra Social la cobertura de medicamentos establecida en otras normativas vigentes: Res. 301/99 MSyAS. Cobertura de insulina (100%) antidiabéticos orales (70%) y tirillas reactivas (400 anuales). Para pacientes diabéticos insulinorequirientes lábiles participantes en programas específicos de prevención secundaria se duplicará la provisión de tirillas para medición de glucemia (autocontrol). Res.791/99 MSyAS. Cobertura del 100% del Mestinón 60 mg. para el tratamiento de la Miastenia Gravis.
Las prestaciones que la Obra Social no cubre se detallan a continuación:
Prácticas no reconocidas por instituciones oficiales. Elementos de confort no incluidos en la prestación normal en los casos de internación. Estudios para control de capacidade psicofísica para actividades deportivas. Estudios solitados por profesionales que no pertenezcan al listado de prestadores de esta Obra Social. NORMAS DE CARÁCTER GENERAL
Los beneficiarios de la Obra Social podrán acceder a las prestaciones brindadas de la siguiente manera:
Con la documentación médica que se requiera según la prestación solicitada. Consultando a los profesionales en los consultorios externos habilitados en la obra social y/o en los centros contratados oportunamente por la misma con carnet otorgado por la obra social y último recibo de sueldo. MANUAL DE AUDITORÍA MÉDICA
Se denomina Auditoría Médica a la evaluación de la atención médica a través de la documentación de apoyo, clínica y de facturación. A su término se deberá elaborar un informe con las conclusiones, el dictamen y las recomendaciones emergentes del mismo.
Auditoría de Calidad o Profesional Evaluación de la calidad a través de la confrontación de la atención brindada con los principios, normas de atención y leyes vigentes, orientadas al logro de la mejor calidad y rendimiento. Elaboración de normas de atención y de auditoría. Evaluación de los niveles de accesibilidad al sistema y de la cobertura asistencial. Acreditación y categorización de prestadores institucionales y/o independientes y corroboración del cumplimiento de las certificaciones año 2000. Auditorías en terreno a los fines de evaluar la razonabilidad de los tratamientos y/o estudios indicados y/o realizados. Verificación de días de internación, derivaciones a distintas unidades de internación (UTI, neonatología, etc.), prácticas y tratamientos indicados. Promoción de la educación permanente a los fines de estudio, conocimiento, y evaluación de las nuevas tecnologías y procedimientos de estudios y/o tratamiento. Grado de satisfacción del usuario.
Auditoría Técnico Administrativa o de la Facturación Evaluación de costos asistenciales. Fiscalización de las facturas de los prestadores a fin de verificar su prestación en regla acorde a las cláusulas contractuales. Fiscalización del cumplimiento por parte de los efectores de las normas de facturación del Nomenclador Nacional, Resoluciones del INOS, del ANSSAL, del Ministerio de Salud y Acción Social y homologaciones autorizadas por la OBRA SOCIAL. Formulación de débitos y/o créditos que surjan de la verificación de las facturas. Implementación de las planillas correspondientes. Modalidad válida para todos los efectores. Recolección de datos para la elaboración de análisis estadísticos. Misión de la Auditoría
Promover al mejoramiento del nivel y calidad de la atención médica y fiscalizar el trabajo médico. Evaluar los servicios. Colaborar en la elaboración de estadísticas a fin de establecer un estándar. Formular normas de atención médica de acuerdo a las realidades regionales y zonales. Controlarlas en su aplicación. Proponer y aplicar programas de salud tendientes a disminuir las posibilidades de confirmar en los grupos de riesgo. Elaborar pautas epidemiológicas a fin de dirigir acciones de acuerdo a las características zonales o poblacionales. Mejorar la accesibilidad del usuario. Intervenir en la autorización de prácticas según las normas del Instituto. Intervenir en la autorización para las compras especiales de insumos médicos. Desarrollo de las Misiones de la Auditoría:
Promover al mejoramiento del nivel y calidad de la atención médica y fiscalizar el trabajo médico. Auditoría de Proceso Surge del análisis de las actividades de la oferta en relación directa con el requerimiento de la demanda y brinda un perfil epidemiológico de la atención.
Necesidad médica de la internación. Coherencia entre el resumen semiológico y el diagnóstico. Procedimientos terapéuticos indicados. Coherencia entre lo realizado y el diagnóstico de egreso. La auditoría de proceso juzga la calidad de acuerdo a como se desarrollo el progreso diagnóstico- tratamiento.
Este tipo de Auditoría debe realizarse en:
Terreno. Sobre la Facturación. Sobre Seguimiento. En Terreno: Los Auditores Médicos deben visitar los establecimientos asistenciales, donde se hubieran producidos diferentes tipos de atención, cumplimentando un Acta de visita. Las observaciones que en ellas se realicen serán comunicadas a la dirección o responsable del Establecimiento, dejando debida constancia en Acta correspondiente.
El profesional Auditor deberá conocer las tendencias de cada uno de los prestadores, para aprobar los procedimientos, detectar los desvíos e inferir en las correcciones.
La Auditoría considerará las variables, cuali y cuantitativas de cada atención, mediante la observación crítica de la documentación avalatoria más el contacto personal con el beneficiario, ya sea en entrevista, durante el consumo de la prestación o por citación del mismo posteriormente al consumo realizado.
La Auditoría de Terreno es un conjunto de indicadores para la medición de las condiciones de eficiencias, eficacia y efectividad de cobertura de la oferta considerando la aceptabilidad o satisfacción de la demanda.
Sobre la Facturación: Toda la facturación debe ser fiscalizada por la Auditoría Médica, previo al proceso de la liquidación, y se dejará constancia escrita de su intervención en un formulario diseñado a tal fin, siendo motivo del débito total y/o parcial toda documentación que no se ajuste a las normas vigentes en el Instituto, como así también a quienes no cumplan con las pautas contractuales preestablecidas. En la auditoría del reintegro de gastos, el Auditor deberá dejar constancia de su intervención y asimismo, cotejará con la documentación de origen si no hubiera sido ya facturado. Esta modalidad es válida para los distintos efectores (Farmacias, Médicos, Bioquímicos, Odontólogos, etc.).
Se implementarán las acciones pertinentes cuando se detecten presuntas irregularidades.
Seguimiento de los Prestadores con desvíos: La Auditoría local efectuará el seguimiento de los prestadores con desvíos, en todos los casos deberá:
Analizar la documentación de los mismos y si los estima necesario, procederá a citar a el/los profesionales en cuestión. Si del análisis se desprenden observaciones, las mismas serán comunicadas por las vías correspondientes. Los informes deberán ser claros y concisos, redactados en terminología adecuada donde se escribirá la situación, realizando luego un dictamen de Auditoría tal como lo estime corresponder. Auditoría de Resultados Se basa en la recolección de información que permita emitir valorización de eficiencia, eficacia y efectividad de los procedimientos de atención.
Puede hacerse Auditoría de Resultados sobre un caso puntual, cuando se conocen estándares o tendencias apreciadas en otros similares. En general, este tipo de Auditoría se realiza en base a la aplicación de las reglas de la estadística a la disciplina de evaluación de la cobertura, o sea evaluar: curaciones, resultados, promedio días de estadía, mortalidad, etc.
Otras Auditorías Auditoría Conjunta: Se deberá realizar con miembros de otras comunidades, a fin de determinar un accionar con el aval de los representantes del prestador, o bien en el caso de la acreditación para avalar con los representantes ministeriales encargados del área, el dar el alta o baja a un servicio. Se realizan actas en conjunto.
Auditoría Compartida: Es lo que se realiza entre representantes de la Obra Social y la entidad prestadora.
Actúa en casos de diferencias de interpretación para la correcta aplicación de las normas contractuales y sus aranceles.
Sobre aspectos Técnicos- Profesionales exclusivamente. Sobre estos y los administrativos en forma simultánea. Se dejará establecido antes de su realización el carácter que la misma revestirá.
Cuando la Auditoría Compartida reconozca prestaciones no previstas en las normas, no indica que se siente precedente, y la validez de estos acuerdos se limitarán a los casos concretamente tratados.
En las reuniones se labrará un acta en la cual deberán constar con claridad las manifestaciones de las partes con respecto a las cosas que se analicen. El acta será firmada por todos los intervinientes, para luego dar concreción administrativa a los actuados.
Los débitos aceptados en auditoría compartida no serán susceptibles de su refacturación.
En los casos de irregularidades pasibles de sanción, la Auditoría pasará las actuaciones a la Asesoría Legal, para prosecución del trámite.
Formalidades de la Auditoría Para el desarrollo de esta inspección retrospectiva, es necesario como elemento básico de análisis la Historia Clínica ya que la misma es la mejor fuente de información, para poder evaluar la atención brindada a un paciente.
Historia Clínica: Representa una responsabilidad médica de carácter técnico, legal y administrativo:
Técnico: en cuanto a que debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos, la conducta prescripta y su resultado. Legal: por que es el documento o prueba de la atención brindada. Administrativo: por que actúa como declaración jurada de la atención brindada. Características: Deberá ser perfectamente identificable. Tendrá una relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos, tanto anteriores como actuales del paciente, que sirvan de base para el juicio de la enfermedad actual. Controlar la evolución, haciendo constar los cambios operados, la misma debe ser diaria. Registrar la actividad profesional y las indicaciones prescriptas. Evaluación: Corroborar la necesidad de atención médica. Corroborar que los servicios prestados fueron realizados dentro de los prestadores aceptados. Análisis: Es criterio del Auditor Médico, los puntos a tener en cuenta serán:
Admisión. Diagnóstico de ingreso. Estadía. Complicaciones y Derivaciones. Intervención de otros servicios (interconsultas). Evolución del paciente. Estudios complementarios. Tratamiento. Cirugías. Diagnóstico de Egreso. Motivo de Débito en la Historia Clínica: Diagnóstico ilegible. Falta de diagnóstico. Historia clínica no evolucionada. Falta de correlación entre los datos. Historia Clínica anticipada. A todo paciente quirúrgico se reconocen las 24 hs. de estudios pre-quirúrgicos, salvo que el criterio médico justifique una mayor cobertura.
Todo accidente de trabajo, presunto o confirmado, debe ser identificado a los fines de tener respaldo para su negativa, por estar excluido de la cobertura.
Formalidades propiamente dichas: El Auditor deberá, una vez comunicada su visita al responsable del Establecimiento, solicitar la correspondiente autorización para controlar documentación referente a los afiliados a auditar y en caso de que estos estuvieran en el establecimiento, visitarlos. Puede también solicitar la presencia de los médicos de cabecera, en caso de que estos no se encontraran presentes, efectuará sólo la Auditoría. Una vez producido el egreso del paciente de la Entidad Sanatorial, el Auditor procederá a consignar en Acta el período total de días de internación autorizados, detallando la cantidad por áreas cuando así correspondiere (UTI, UC, CE, etc.). Si no se le permitiera realizar la Auditoría, solicitará que por escrito le informen la negativa, de persistir ésta, solicitará la presencia de un testigo que verifique tal situación.
Respecto de la Historia Clínica y a la planilla de facturación es útil no olvidar algunas reglas básicas indispensables para el funcionamiento armónico de la Auditoría Médica, a saber:
Abstenerse de firmar formularios originales de facturación o mecanizados. No tachar los rubros observados, acotando en Acta el motivo del débito. Fundamentar los débitos con letra legible. Al efectuar el débito, no olvidar controlar los rubros que derivan del débito efectuado y realizar las correcciones correspondientes en la planilla del Auditor. En internaciones prolongadas, discriminar las prestaciones por mes. En intervenciones múltiples, especificar todos los datos útiles, vías de abordaje y fechas. Verificar la codificación de las diversas prácticas. Consignar si se realizaron transfusiones. Aclarar cantidad de consultas e interconsultas. Verificar medicamentos. Autorizar descartables que se justifiquen. No otorgar prácticas no reconocidas por la Obra Social. Informar el cese de cobertura por Obra Social cuando así se justifique. En todos los aspectos de su tarea, el Auditor deberá poner de manifiesto, su respecto al profesional tratante. Con referencia a la postura a asumir frente al paciente, será la de no lesionar la imagen de profesional tratante, a fin de no dañar la relación médico paciente.
Será motivo de débito: Lo expuesto para la Historia Clínica. Internación prolongada no justificada. Permanencia en servicios no justificados (UTI, UCI, etc.). Falta de acreditación de los servicios (UTI, UCI, etc.). Falta de médico de guardia activo, salvo expresa autorización. Ausencia del paciente a excepción que estuviera realizándose estudios especiales (Ej. TAC). Serán exclusivamente débitos médicos aquellos que los Auditores no hayan podido formar opinión, con los elementos de juicio obrantes (Historia Clínica, Protocolos, etc.).
Los plazos para la presentación de los elementos ampliatorios solicitados, deberán ingresar al Instituto en un plazo que no exceda la presentación de la facturación inmediata posterior.
De no cumplirse esta formalidad se aplicará el débito sin ser plausible de reclamo.
Desglose: Constituirá la separación de la documentación respaldatoria de aquellos débitos efectuados, la que será remitida al efector, esta será únicamente de los débitos totales.
De los débitos parciales, el Instituto deberá retener la documentación original a los fines de respaldar el pago parcial efectuado, enviando fotocopia al prestador de la documentación observada y debitada.
El reclamo de los débitos se atenderá, de acuerdo al criterio empleado para su efectivización. En los casos que el auditor le pareciere insuficiente la atención brindada, deberá registrarlo en Acta y comunicarlo a las entidades representativas a fin de aplicar las medidas correctivas necesarias. Esquema para presentar un protocolo de Auditoría Médica: Identificación del problema. Objetivo de la auditoría. Procedimiento empleado. Resultados obtenidos. Conclusiones. Sugerencias. Documentación respaldatoria. La Auditoría deberá conocer a la perfección la realidad prestacional del área, realizando visitas a demanda o programadas de acuerdo a indicaciones estadísticas, tasas de uso, desvío estándar, problemas estacionales o bien conflictos puntuales. Dichas visitas tendrían como metas: Ratificar o rectificar la realidad prestacional. Establecer vínculos con los representantes gremiales y cuerpos colegiados de las entidades y prestadores. Entrevistar afiliados. Evaluar las tasas de uso con el movimiento local. De todo esto se deberá hablar Acta correspondiente y en la medida de lo posible dar una solución local al problema que se plantee o corregir en terreno, lo que motivó la Auditoría, siempre que la calidad del conflicto permita a esa instancia dar solución del mismo.
El Auditor recibirá la programación en su actividad de terreno, a fin de que las mismas sean cumplimentadas en los plazos previstos, no siendo esto excluyente para la realización de Auditorías no programadas. Cuando el conocimiento y criterio del Auditor sea superado por una circunstancia médica, el mismo podrá solicitar a través de las vías correspondientes información de los Centros de Complejidad Educacional Médica y dicho criterio podrá aplicarlo al caso en cuestión. Vías de Abordaje de la Auditoría Médica MODO
Comparación de estable- cimiento, servicios o pro- fesionales, según normas prestacionales.
Acreditación Servicio UTI
Informes médicos al mo- mento de iniciar el trata- miento diagnóstico, du- ración, etc.
Evaluación de esta-día vs. Internación y diagnóstico.
Registros liquidaciones.
Desvíos de utiliza-ción.
Informes, Historias Clí-nicas, material para Au-ditoría Médica.
Evaluación de Histo- ria Clínica, análisis de confiabilidad.
Fiscalización de la factu-ra.
Control del cumpli-miento de Normas.
Investigación y estudios especiales
Formularios diseñados.
Durante y Posterior
Evaluar los servicios. Auditoría de estructura Está en relación directa con el análisis organizacional del sistema prestador.
Comprende las actividades conducentes a producir un dictamen del profesional para la incorporación de los entes prestadores institucionales a la oferta de servicios de la Obra Social.
Comprende: Relevamiento de la planta física. Equipamiento. Recursos humanos. Documentación habilitante emitida por autoridad competente. Corroboración de certificación de compatibilidad año 2000. Análisis de la Organización:
Estructura organizacional. Nivel de decisión. Indicadores de comportamiento. Esta evaluación cumple con el fin de comparar el rendimiento de los recursos con los estándares o normas técnicas.
En esta evaluación debe conformarse un catastro de orden y utilidad interna donde se tenga dividida e identificada la alta, mediana y baja complejidad, su distribución geográfica a fin de dar el auditor los elementos necesarios para la derivación de pacientes, como así también para l a habilitación de dichos recursos en lo que hace la prestación propiamente dicha.
Este tipo de auditoría es válido para efectores públicos como privados.
Colaborar en la elaboración de estadísticas a fin de establecer un estándar. Cada Auditor deberá colaborar en la elaboración de la estadística y contar con la información estadística necesaria para la evaluación de las zonas a su cargo.
Indicaciones PRESTACIÓN
Consulta / beneficiario
% consulta domicilio
Egresos / 100 beneficiario
% días de estada
Práctica / beneficiario
Estudios / consulta
Análisis / consulta
Medicamentos / consultas
Costo por patología. Monto promedio de facturación. Patología más frecuente. Días promedio por patología. Movimiento estacional de las patologías.
La auditoría contará con toda la información estadística en forma mensual y con no más de 2 meses anteriores al último mes de facturación, sea esta en forma capitada, modulada o de pago de prestación.
Mensualmente la auditoría formulará informe sobre el comportamiento estadístico de los prestadores, previéndose medidas a implementar a fin de corregir desvíos.
Formular normas de atención médica de acuerdo a las realidades regionales y zonales. Controlarlas en su aplicación. La auditoría deberá formular propuestas para Normas de Atención basadas en el análisis estadístico de la prestación local y zonal, su consumo, desvíos y modalidades operativas implementada por las normas anteriores.
Analizará la conducta de los prestadores con los promedios días de estada por patología y del conjunto de todos estos parámetros cotejados vs. la satisfacción del usuario, se propondrán normas para mejorar la calidad de la atención médica.
Proponer y aplicar programas de salud tendientes a disminuir las posibilidades de confirmar en los grupos de riesgo. El objetivo será disminuir en al forma más considerable posible la posibilidad de enfermar, en los grupos de riesgo.
A tal fin, la auditoría deberá informar semestralmente sobre sus estudios realizados en función de la detección de los grupos de riesgo, y una vez determinados, deberá proponer programas de salud aplicables a esa comunidad.
De igual manera deberá participar en los programas que se implementen desde el nivel central, informando los resultados obtenidos.
Cada programa propuesto, deberá constar de las siguientes etapas:
Análisis de los grupos de riesgo. Planteo del programa. Revisión del mismo. Corrección y aplicación a otros grupos. Análisis de los grupos de riesgo Se realizan encuestas a una población determinada con el fin de estudiar el nivel de sus necesidades básicas, riesgo de enfermedad, desequilibrios socio- culturales, problemas ambientales, etc. El modelo de la encuesta quedará a criterio de la auditoría, de acuerdo a cuales sean los grupos a estudiar y la motivación de su hipótesis de riesgo una vez analizada la información, si confirma la hipótesis, se cumplirá el segundo paso.
Planteo del programa Objetivos. Motivos y antecedentes. Premisas. Desarrollo. Horizonte de planeamiento (cronograma). Tiempo para aplicar las medidas correctivas. Estudios de costos. Aprobado por los niveles jerárquicos superiores se implementará y luego cumplimentará el punto 3.
Revisión del mismo En un plazo previamente estipulado, se procederá a la revisión de la marcha del programa y de acuerdo a ésta se cumplimentará el punto 4.
Corrección y aplicación a otros grupos Aplicar las medidas correctivas significa modificar los puntos elegidos o erróneos en los que se incurriera en la marcha del proceso, mejorando el programa para depurarlo y aplicarlo otras zonas.
Elaborar pautas epidemiológicas a fin de dirigir acciones de acuerdo a las características zonales o poblacionales. La auditoría deberá establecer vínculos con los sectores de la Salud Pública encargada de mantener la vigilancia epidemiológica a fin de elaborar las pautas necesarias para dirigir las acciones concretas que devengan de los estudios realizados por dichas áreas.
Mejorar la accesibilidad del usuario. Este punto, ligado íntimamente a la Auditoría en terreno, tiene que ver con la exhaustiva investigación de los auditores por la satisfacción del usuario. Por este indicador se determinarían los inconvenientes que tiene el mismo acceder al sistema.
Una vez detectados los mismos se procederá, conjuntamente con los encargados de las Bocas de Expendio, a investigar los inconvenientes, analizar las denuncias de los afiliados y sus quejas.
Determinados los mismos, la Auditoría planteará posibles y diversas propuestas para mejorar el sistema en lo que a este punto se refiere, como así también, en lo que hace a su tarea específica.
Intervenir en la autorización de prácticas según las normas del Instituto. Los auditores médicos se regirán de acuerdo a las normas generales vigentes en la Obra Social y particulares de cada Convenio. Participarán en forma activa, aplicando sus conocimientos, verificando los avales médicos vs. la solicitud.
En cuanto al material descartable no incluido en las Normas del Nomenclador Nacional, el mismo se autorizará según el régimen vigente de compras, con el respaldo de Historia Clínica, cantidad y estimado en tiempo, al que se adjunta la solicitud si los valores solicitados superan el régimen de compra directa, la autorización debe ser refrendada por la Gerencia de Prestaciones.
Intervenir en la autorización para las compras especiales de insumos médicos. Para la autorización de estas compras, en la auditoría deberá constar como elemento de análisis lo siguiente:
Historia Clínica. Orden Médica detallando las características técnicas. En caso de ser importado y tener un símil nacional motivo por el cual se solicita tal elemento. Tres presupuestos. Con estos elementos se realizará la evaluación y posterior dictamen determinando en la planilla destinada a tal fin:
Diagnóstico médico. Diagnóstico de Auditoría. Para las prestaciones que fueran presentadas administrativamente como módulos, la Auditoría Médica cumplimentará los siguientes pasos:
Visita al prestador para acreditar el servicio, solicitando estructura, plantel profesional, estadísticas. Solicitud de otros servicios sobre valores de módulos idénticos. Solicitud, a la Gerencia de Prestaciones de la OBRA SOCIAL, de la autorización del módulo, remitiendo: Historia Clínica. Módulo presupuestado con el detalle de las prestaciones que en él se incluyen. Otros presupuestos. Documentación del punto 1. Informe del auditor, haciendo las sugerencias que el caso amerita. Forma de facturación y tiempos de pago. La casa proveedora donde realizar la adquisición. Así cumplimentada, la solicitud pasa a la Gerencia de Prestaciones para su autorización y aprobación definitiva por PRESIDENCIA.
Una vez comprado el elemento, pasará a la Auditoría a fin de que el profesional coteje lo enviado con lo solicitado por el médico, de estar de acuerdo girará al área social, para su entrega.
En caso que el elemento sea recuperable, se conformará el contrato de comodato con el seguimiento del mismo.
Trámites y Beneficios de Excepción: La auditoría intervendrá directa y activamente en los mismos, realizando las sugerencias pertinentes en cada caso.
Cabe destacar que la auditoría deberá realizar toda la situación por la cual se solicita el Beneficio, siendo muy estricto su otorgamiento, respetando la situación financiera de la OBRA SOCIAL.
Drogas Oncológicas: Recibida la solicitud de Plan de Quimioterapia, la Auditoría cotejará la misma vez: el protocolo correspondiente, teniendo en cuenta el diagnóstico, la superficie corporal, la cantidad de ciclos cumplido y a cumplir.
Los desajustes de los mismos deberán ser:
Justificados por el profesional actuante. Acompañados por bibliografía avalatoria. Adjuntados al Protocolo utilizado y no su transcripción. De existir en la zona un Centro de referencia, se deberá consultar al mismo sobre la mencionada utilización. La Auditoría local, luego de realizar la evaluación correspondiente, colocará el precio de los productos tal como lo consigna en plaza, haciendo mención a la diferencia que tenga con el precio de venta al público, determinado por el Manual del Farmacéutico del mes en curso.
En el caso de medicación que tenga varios nombres comerciales, el profesional actuante deberá consignar dos o tres opciones sobre la misma droga, si esto no fuera factible, dicho médico explicará los motivos de la elección de una única forma comercial.
Luego de cumplimentados estos pasos se remitirá toda esta documentación, con el dictamen de la auditoría local, claro y amplio al respecto, conjuntamente con la documentación vigente para la solicitud de medicación oncológica.
En todos los casos deberá figurar la fecha de tratamiento a efectuar.
Los sobrantes, por modificaciones del Protocolo, óbitos u otras causas, deberán ser devueltos a la Gerencia de Prestaciones, informando el motivo del mismo.
La Auditoría implementará un padrón de pacientes oncológicos y otro de oncólogos y centros con su correspondiente legajo.
Se denomina Derivaciones Programadas a las que se soliciten para controles, estudios y/o tratamientos que no puedan efectuarse en el ámbito de la Delegación de origen, y que no implican urgencia. El médico auditor verificará la solicitud e informará a la Gerencia Médica.
Se denomina derivaciones de Urgencia a aquellas que, debidamente justificadas, exijan el traslado inmediato del paciente para estudios y/o tratamientos que no puedan realizarse en su lugar de origen. En estos casos puede iniciarse la gestión vía Fax y continuarse y/o complementarse con el posterior envío de la documentación original, haciendo constar la fecha de iniciación.
Deberá verificarse que la primer derivación de un beneficiario conste de:
Nota de derivación. Historia Clínica e informes de estudios realizados y si el caso lo amerita, el envío de los mismos para una óptima evaluación y elección del centro Prestador. Prescripción del médico tratante solicitando la derivación y medios de traslados. Certificado de beneficiario. Cuando se trate de una Derivación para Control se verificará el envío de:
Solicitud de derivación. Instrucción de Alta. Planilla de derivación Médico Social. Nota de elevación. Para la derivación de urgencia se designará un responsable que, hasta completar la tramitación, permanecerá en contacto con la Gerencia Médica. Se hará constar además el lugar de internación del paciente y los teléfonos de su médico de cabecera, con quien se establecerá comunicación si fuere necesario.
Los auditores verificarán si las prestaciones solicitadas pueden realizarse en el ámbito del área geográfica que corresponda a la delegación, y actualizará e informará periódicamente a la Gerencia Médica las modificaciones tecnológicas que se hubieren implementado en su zona de referencia.
Convenios (eventual finalización o suspensión) Ante una eventual suspención parcial o total, de las Prestaciones Médico, ya sea por la finalización o rescisión de contrato prestacional, Auditoría implementará una red alternativa de Prestadores, en condiciones de resolver en forma oportuna la demanda de los Beneficiarios.
Las autoridades de la Delegación seguirán el acuerdo con cada Prestador en forma individual, fijando las pautas contractuales, informando a la Gerencia Médica de la composición de la red y de los alcances de su cobertura para su aprobación, ad referéndum de la Presidencia.
Cada Prestador debe asegurar aquellas prestaciones que hubieran quedado fuera de la cobertura de la Prestadora habitual, se trate de servicios suspendidos parcial o totalmente.
Respeto de la rescisión o finalización de Contrato con Prestadora y de la situación que esto originará, se informará a la Gerencia de Prestaciones lo siguiente:
Cantidad de afiliados incluidos en padrón actualizado. Comprobantes de pago de la Prestadora al sector Público de la deuda histórica del convenio, con indicación del lugar donde se encontrarán sus originales. Deuda de la OBRA SOCIAL para con la Prestadora, detallando los conceptos. Deuda de la Prestadora para con la OBRA SOCIAL (si existiera), detallando los conceptos. Reintegros a debitar de la cápita. Número de Auditorías efectuadas en terreno, corroborando la prestación real a los afiliados durante el último semestre, detallando mensualmente la misma. Inconvenientes de Servicios. Estadísticas de la Prestadora, según resolución de la OBRA SOCIAL. Actas firmadas en Comisión Mixta durante el año en curso. Esta información será volcada en planillas, con acuerdo a los siguientes rubros:
Denominación. Hospital Público. Monto Facturado. Monto Liquidado. Comprobantes de Pago. Fecha. Extra-Cápita. MENU PRESTACIONAL
La Obra Social garantizará a través de sus prestadores la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el catálogo prestacional de la Res 201/02.
La Obra Social podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo a necesidades individuales de sus beneficiarios.
Las prácticas indicadas pueden combinarse según indicación médica, sin generar un nuevo código, en ese caso ambas prácticas corresponden a un solo ítem al solo fin del cobro del coseguro.
El mencionado catálogo asegura que los beneficiarios accedan a un menú prestacional, no siendo un listado indicativo de facturación prestacional, las prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad correspondiente, no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos de aranceles.
Dado el carácter dinámico que tiene la ciencia médica, es importante adecuación permanente para la incorporación y modificaciones del menú.
Consulta total. Consulta ambulatoria. Consulta domicilio. Internación. Prácticas especiales. Radiología. Laboratorio. Medicamentos. Consulta / beneficiario. Porcentaje consulta domicilio. Egresos / 100 beneficiario. Porcentaje días de estada. Práctica / beneficiario. Estudios / consulta. Análisis / consulta. Medicamentos / consultas. Costo por patología. Monto promedio de facturación. Patología más frecuente. Días promedio por patología. Movimiento estacional de las patologías. Valores Capitarios por prestación y totales. ÁREA GEOAGRÁFICA DE APLICACIÓN
Resto de la Provincia de Bs. As.
DATOS POBLACIONALES TOTAL PAÍS
Adultos de 55 a 75 y + años
Promedio Mensual ingreso
Promedio Mensual Gasto Administrativo
Promedio Mensual A.P.S.
$ 67.500.-
Promedio Mensual P.M.A.
$ 337.500.- 75 %
Social Del Personal De Panaderías R.N.O.S. 11390-8
© O.S.P.E.P.

References: Resolución 
 Resolución 
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