Source: https://www.scribd.com/document/318239887/Emergencias-GinecoObstetricas
Timestamp: 2018-11-16 13:01:54+00:00

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Em Par Lac
Resumo Del Grado
Esptas de Elmbarazo
Patología de Urgencia (2001) 9, 24-38
Emergencias gineco-obstétricas de
resolución multidisciplinaria
Sería interesante antes de comenzar este Relato, hacer algunas
definiciones de las características de esta especialidad.
Son estas características las que sostienen conceptos que
redondearemos al promediar este Relato.
1) Por de pronto debemos aceptar que en la evolución de
la Medicina, Obstetricia la última en ser incorporada
como rama de la Medicina, la Clínica fue la primera y
la única en ser aceptada durante muchos siglos,
después de los cuales, se suma la Cirugía que durante
muchos siglos estuvo relegada a ser ejercida por
barberos y juglares y la Obstetricia fue reciente ayer en
la historia médica, que tuvo lugar en las disciplinas
2) Por eso debemos aceptar que es un arte muy antiguo, y
una ciencia muy joven. Ciencia que si prestamos
atención, se encuentra en la frontera de los más
importantes avances; y, no cabe duda, que en este siglo
todo lo relacionado a la reproducción es y será uno de
los terrenos más importantes de investigación.
3) El primer concepto que emana de esta realidad es que
esta ciencia joven debe aceptar para poder seguir
creciendo es que el embarazo significa el nacimiento
de una nueva entidad fisiológica, y así como la
pediatría comenzó a crecer a partir de aceptar que un
niño no era un adulto más chiquito, la embarazada no
es la suma de una mujer más un embarazo, sino una
entidad biológica y fisiológica de la cual hoy todavía
no conocemos lo suficiente.
4) Es por ello que una embarazada enferma nos crea
interrogantes no solo por el Ser que sé esta desarrollando en su interior sino también en que medida esta
nueva unidad biológica responde ante la enfermedad y
de que manera modifica la historia natural de la
5) Todos estos factores, más 40 años de ejercer la
especialidad, me permiten afirmar que en esta
disciplina, hoy, es muy bajo el valor pronóstico, más
bien éste es reemplazado por el de diagnósticos
sucesivos, convirtiendo a esta especialidad en una
emergencia permanente.
Soy consciente de las diferencias que existen entre emergencia y urgencia, pero por todo lo aportado si nos ceñimos
estrictamente a lo semántico creo cometeríamos un error, el no
incluir patologías que aparentemente son urgencias y no emer-
Jefe de División de Tocoginecología del Hospital General de Agudos Carlos Durand (G.C.B.A.) – Buenos Aires
Prof. Adjunto de Obstetricia de la U.B.A.
Prof. Adjunto de la U.B.A.
a cometer graves errores. en el diagnostico diferencial debemos recurrir a un equipo multidisciplinario emergentológico. Si bien la mortalidad materna tuvo un descenso impresionante. la infección está en segundo lugar y en constante progresión. Ginatresia 4) Hormonal: Reacción inusitada del ovario. por lo que no enfocaremos esta charla desde las definiciones de emergencia-urgencia sino con el criterio de diagnósticos sucesivos. aquellas inherentes a la Ginecología o la Obstetricia y aquellas otras independientes de la especialidad que complican a estas pacientes. perforación. quirúrgico 3) La patología asienta en los órganos genitales 4) Urgente en la necesidad de tratamiento 5) Prevalente en la edad reproductiva Diagnóstico Debemos precisar: 1) es un cuadro agudo 2) si es un Abdomen Agudo médico o quirúrgico 3) si es de origen ginecológico 4) cual es su etiología. que sus causas están en constante observación. tan es así. en los siglos XVIII y XIX era cercana a un 12%. pero como veremos. 25 El 30% de estas muertes son causadas por las complicaciones del aborto criminal. probablemente. a la altura de nuestros conocimientos. y no hay duda de que este índice esta en franco aumento. en la actualidad es de 4.necrobiosis de mioma 2) Hemorrágico: Hemoperitoneo: Embarazo ectópicofolículo sangrante-salpingitis hemorrágica. hemorragia. En nuestro país el índice es de 40/100. 2) Si su duración es mayor de 6 horas es. infección 6) Endometriosis Causas médicas: 1) metabólicas 2) tóxicas 3) porfirias 4) uremia 5) diabetes 6) hemofilia 7) púrpura 8) pielonefritis 9) neumonía 10) insuficiencia suprarrenal Causas extraginecológicas: 1) apendicitis aguda 2) diverticulitis 3) cólico renal 4) aneurisma de la arteria ilíaca 5) colecistitis 6) raras: sacroileítis. Emergencias ginecológicas Abdomen agudo ginecológico: 1) cuadro clínico agudo o súbito 2) en plena salud o agravando un estado previo 3) evolución progresiva y rápida Definición 1) Dolor abdominal y compromiso del estado general. Nro. si bien la causa más importante es la hemorragia. Para ello es importante 1) anamnesis 2) examen clínico general 3) examen ginecológico Nos apoyamos en: 1) laboratorio general 2) subunidad beta 3) RX 4) Ecografía 5) Laparoscopía Etiología 1) 2) 3) causas ginecológicas causas médicas causas extraginecológicas Causas ginecológicas: 1) Infección: Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EPI) . osteítis Patología de Urgencia. y se clasifican en muertes evitables o inevitables. 3. 3) Mecánico: Torsión anexial o uterina. Año 9.000 nacidos vivos (1) y éste es un índice tan importante como la mortalidad perinatal. Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) 5) Traumático: Postaborto evacuador o biópsico.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria gencias podrían llevarnos. emergencias obstétricas y emergencias quirúrgicas extra-toco ginecológicas. Septiembre de 2001 . Hablaremos de emergencias ginecológicas. en casi todas las circunstancias de emergencias.000 pero existe un subregistro y se demuestra analizando las muertes de mujeres en edad fértil.5 cada 100. Existen dos clases de emergencias en Toco-Ginecología.
) Concepto Inflamación aguda o crónica del tracto genital superior debida al ascenso de microorganismos provenientes del tracto genital inferior. .I.I. pero. 4) Tratamiento Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Ambulatoria a) ceftriaxona + doxicilina b) ciprofloxacina + metronidazol c) ofloxacina + metronidazol a) ciprofloxacina + metronidazol Internación b)ofloxacina + metronidazol vía intravenosa c)clindamicina + gentamicina Quirúrgica Consecuencias: Embarazos Ectópicos. consumo de O2) creando anaerobiosis.(4) Desprendimiento de placenta Rotura uterina Vasculitis En el parto: 1) 2) 3) 4) 5) Rotura uterina Desgarro de partes blandas Trastornos adherenciales de la placenta Atonía uterina Complicaciones quirúrgicas del parto operatorio. Estafilococos. de Transmisión Sexual Duchas vaginales Etiopatogenia Agentes etiológicos más comunes: Gonococo. Nro. otros. son presuntivos. no vemos en estas pacientes el aborto complicado. esta minoría de casos son las que van directamente a la consulta especializada para tratar de salvar su embarazo. facilitando la infección polimicrobiana y el desarrollo de anaerobios. Esto es verdad y funciona de maravillas en aquellas pacientes conscientes de su embarazo y deseosas de llevarlo a término. veremos que esos dignósticos. Año 9. el aborto incompleto. el aborto en curso. y el verdadero diagnóstico es posterior a su resolución. terapéutico-eugénico) o la forma de presentarse (amenaza de-en curso-incompleto-completo-diferido-infectadosptico-complicado). 3) Apendicitis 4) Torsión anexial 5) Colecistitis Enfermedad inflamatoria pélvica (E. Chlamydia. Emergencias obstétricas Pueden producirse: 1) en el embarazo 2) en el parto 3) en el puerperio En el embarazo: 1) Primera mitad del embarazo Aborto Embarazo ectópico Mola hidatiforme Placenta Previa 2) Segunda mitad del embarazo Epidemiología 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Edad = 19 a 24 años Nº de parejas sexuales Uso de DIU (Dispositivo Intrauterino) FIRS (fecha de iniciación de relaciones sexuales) FRS (frecuencia de relaciones sexuales) Antecedentes de otras Enf. Debemos tomarlo como el diagnóstico presuntivo más frecuente en mujeres en edad fértil que acuden a la consulta por dolores hipogástricos y perdidas sanguíneas por genitales externos. Anaerobios.P. en general. 3.P. En el puerperio: 1) 2) 3) 4) Hemorragia Infección Complicaciones postoperatorias Vasculitis Clasificación 1) salpingitis sin peritonitis 2) salpingitis con peritonitis 3) absceso tubo-ovárico 4) ruptura del absceso tubo-ovárico 5) abdomen agudo ginecológico (fases 2. Palacios Jaraquemada En orden de frecuencia: 1) Embarazo ectópico 2) E. Esterilidad Prevención : Anticoncepción de barrera. Tratamiento de infecciones del Tracto Ginecológico Inferior (TGI) Patología de Urgencia. J. Allí es donde vemos la amenaza de aborto. 3.26 M. Septiembre de 2001 Aborto Si nos remitimos a hablar del tipo de aborto (espontáneo-provocado. Gram negativos (2-3) El Gonococo con la Chlamydia modifican el medio (Ph. Monoetiologias: Estreptococos. el aborto espontáneo rara vez se complica. en general. y esto tiene una razón muy simple. Pesaresi.
U. todo eso ha sido desplazado por la utilización clandestina de las prostaglandinas. Estas pacientes que a veces son abandonadas en la Guardia General en coma. la ecografía y la laparoscopía. Septiembre de 2001 . el olfato que da el trabajar en emergencias permanentes. El tratamiento de estas pacientes esta basado en un trípode: 1) Antibioticoterapia (generalmente se efectúa sin tener el germen causante identificado) 2) Medidas de sostén (mantener la perfusión adecuada. de allí que.I. aunque el Sindrome de Mondor ya instalado mantiene una altísima mortalidad. experiencia y.I. abortos inducidos. cuando mucho. o víctimas de un traumatismo. y es una de las primeras causas de mortalidad en embarazos del primer trimestre.. etc. Pacientes que vienen con esos síntomas más los agregados por las complicaciones. y los problemas comenzaron. El 85% de las muertes es por hemorragia. El cuadro clínico del embarazo ectópico complicado es: 1) amenorrea 2) abdomen agudo (hemoperitoneo) 3) shock 4) hipovolemia El diagnóstico diferencial es por orden de frecuencia: 1) salpingitis 2) apendicitis 3) torsión de masa anexial 4) cuerpo lúteo sangrante 5) divertículo perforado 6) pancreatitis hemorrágica Cuando el embarazo ectópico no esta complicado. y se encuentra en aumento por causas como el aumento de (E. o ictéricas. toco-ginecólogo. evitar la acidosis. descartar perforación. aunque hoy. diálisis precoz) 3) Remoción del foco (exploración instrumental del útero.La hemorragia 3. la paciente con aborto complicado por infección debe ser seguida por un equipo multidisciplinario (infectólogo.La perforación El aborto infectado es un cuadro potencialmente grave y debe ser monitorizado con el internista. que se aprende muy lentamente y no en los libros. son las que exigen del equipo multidisciplinario el mayor esfuerzo en conocimientos. Nro. para ver su evolución. el encontrar tallos de perejil o sondas. La aparición de cualquier compromiso de otro parénquima o sistema significa que estamos ante un aborto séptico.P. cirujano general. o con abdomen agudo. ecografía y diálisis). nefrólogo. son una muestra de todo el folklore que acompaña a estas pacientes. La búsqueda y reconocimiento de síntomas y signos en pacientes que mienten y se niegan a colaborar en la anamnesis es un verdadero arte. hematólogo y el apoyo importante de laboratorio. 3. y observar la capacidad contráctil del útero una vez limpio. rayos. sobre todo. D. como siempre. Con estas medidas hemos logrado bajar la mortalidad materna de un 80% a un 16%. aunque las muertes han disminuído en un 90% por la utilización sistemática de la sub-unidad beta.)(5) En el 98% de los casos su localización es tubaria. que son provistas ilegalmente por las farmacias. Debimos efectuar diagnóstico diferencial con 1) Sindrome coledociano 2) Intoxicación por órganos clorados 3) Colecistitis 4) Peritonitis 5) Apendicitis 6) Pancreatitis Embarazo ectópico Su importancia reside en su frecuencia: 1/300 embarazos. levantando un balde lleno de agua. toda una sorpresa. El hallazgo de lesiones vaginales por las pastillas de permanganato. terapista. en donde la presencia del embarazo es negada o. evacuar restos ovulares. Año 9.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria Otro es el panorama que se presenta en la Guardia General. reproducción asistida. Cuándo está indicada la histerectomía: 1) Cuando en un lapso de tiempo (12-24 horas) de tratamiento la paciente no mejora 2) Cuando hay una perforación uterina 27 3) Cuando se trata de una gangrena uterina. su cuadro clínico es: 1) atraso menstrual 2) metrorragia escasa (borra de café) 3) dolor en fosa ilíaca 4) signos vagales 5) turgencia mamaria El diagnotico diferencial es: 1) amenaza de aborto 2) embarazo ortotópico + patología ovárica 3) mioma complicado 4) anexitis 5) blastoma ovárico complicado 6) apendicitis 7) diverticulitis Patología de Urgencia. Las complicaciones del aborto son: 1. La toma de decisiones en estas pacientes exige seguridad y rapidez dado que esta patología quema etapas con mucha rapidez. una de las causas más frecuentes de mortalidad materna en nuestro País. lesiones en el cuello dejadas por la pinza erina o por agujas de tejer. mandar material a bacteriología.La infección 2..
no presentar nuevos casos.M. Pesaresi. incluye Mola Hidatiforme. Su control y seguimiento es efectuado por un equipo multidisciplinario. En Taiwan se reportan 1/125 recién nacidos (R. entre ellas: la Tomografía Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magnética. 3. muchas veces.G. Tumor del sitio placentario y el Corioncarcinoma. sub ß) y la quimioterapia. las funciones de coadyuvancia de las operaciones quirúrgicas y la radioterapia. Mola Invasora. Año 9. renal y hemática normal Metrotexate 50 mg/m2 dosis única intramuscular (I. 4) Norma de asistencia prenatal oportuna.. Control de factores epidemiológicos: 1) Control de natalidad adolescente y > 40 años. ha sido posible desarrollar regímenes menos tóxicos que conservan proporciones elevadas de remisión.000 unidades 4) función hepática.T.) vivos. impide el parto vaginal. varía.000 partos al año. Se están utilizando nuevas técnicas diagnósticas.N. entre las enfermedades malignas humanas. pero existen situaciones que debemos conocer y que generan situaciones que sobrepasan el límite de la especialidad.T. Placenta Previa Esta patología se caracteriza por una ubicación de la placenta que dificulta y.T. la morbimortalidad de todas las formas de E.28 M. consiguieron en 1987.C.G.UU. J. 5) Ecografía precoz de pesquisa.T.G. ecografía transvaginal 4) laparoscopía 5) culdocentesis Tratamiento: Quirúrgico Conservador salpingostomía Radical laparoscopía (6) salpinguectomía anexectomía cirugía a cielo abierto El Tratamiento Expectante se puede intentar cuando: 1) sub-unidad beta < 10. Se han visto pacientes con diagnósticos de: 1) tumor de pulmón (metástasis de corioncarcinoma) 3) tumor de cerebro (metástasis de corioncarcinoma) 4) blastoma de ovario complicado (reacción inusitada del ovario ante el estímulo de las gonadotrofinas) Además. Por otra parte.N. aquélla que puede ser curada en presencia de metástasis diseminadas. Hoy día. En la década del ’60 se reportaban 90 casos nuevos por año en el Hospital de Singapur. vivos. ocurría a menudo.G. Las distintas entidades Histológicas que comprende esta terminología general. la gonodatrofina coriónica humana sub ß (H. con más de 40. Septiembre de 2001 estadío. con el adecuado seguimiento por medio de la H. Su ca- . sin embargo actualmente. 3) sub-unidad beta < 4. El Tratamiento Médico se puede intentar cuando: 1) embarazo < 6 semanas 2) masa < de 3 mm. la incidencia de enfermedad molar en los países Asiáticos es entre 7 y 10 veces mayor que en Norte América y Europa. Nro. Se han aclarado y ampliado. Palacios Jaraquemada La base del diagnóstico esta basado en: 1) cronología clínica 2) curva de subunidad beta de Hormona Gonadotrofina Coriónica Humana 3) ecografía. pueden ser curadas sin afectar su capacidad reproductiva. lo que mejora las proporciones de remisión en caso de enfermedad extendida. hemorragia e infección.000 unidades 2) embarazo ectópico que mide < 3 mm. 2) Control de grupos socioeconómicos bajos. Antes del advenimiento del sensible marcador.) o dosis bajas durante 4 o 5 días (7) Embarazo molar La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende un espectro de Enfermedades interrelacionadas procedentes de la placenta. completa y parcial. sub ß cuantitativa y la quimioterapia la mayoría de las pacientes con E. Las emergencias de la segunda mitad del embarazo son especificas de la especialidad. pero su detección y conocimiento debe formar parte del bagaje de conocimientos del médico general. La E.G. también. en los EE. La estimación sobre la incidencia de las diferentes formas de E. las molas son observadas en 1/ 1200 embarazos de término. con menor producción de efectos colaterales y logrando la curación con medidas más enérgicas. el tratamiento de estas pacientes está a cargo de grupos especializados. Se resuelven favorablemente en un 73% de los casos. Se ha hecho un esfuerzo muy importante para individualizar el tratamiento mediante el sistema de clasificación de Patología de Urgencia. Factores Epidemiológicos de Riesgo(8): 1) Natalidad en Adolescentes (< 15 años aumenta de 6 a 7 veces el riesgo) 2) Natalidad > 40 años (aumenta de 5 a 10 veces el riesgo) 3) Dietas pobres en caroteno y proteínas y altas en grasas. Controlando los factores epidemiológicos de riesgo.G. con una media de 1/800 R. es.C. 3) Asesoramiento higiénico dietético. su tratamiento evacuador expone a la paciente a la perforación.
Tiene importancia ser conocido por el emergentólogo. no siempre. La presencia de dos tumores en el abdomen son patognomónicos. en un cuadro de hipertensión arterial. 2) desgarros vasculares. espontánea o provocada (prostaglandinas). de repente. útero contraído de consistencia leñosa. La atonía uterina es favorecida por numerosas situaciones como: la multiparidad. En todos estos cuadros están presentes fenómenos vasculíticos.(9) El diagnóstico diferencial debe hacerse con las otras patologías que aparecen en esta etapa del embarazo. (12) El dolor agudo corresponde al momento de la rotura. y la conducta. alteraciones dependientes del daño fetal. Trombosis de la arteria mesentérica. consecutiva al parto o a la cesárea. 3. más grande y blando. Es un cuadro que comienza con el dolor de las contracciones que se va haciendo cada vez más intenso porque se va acortando entre contracción y contracción el período de reposo del útero hasta que. Trombosis de la vena central de la retina. como aquella que lleva a la pérdida de sangre mayor a 500 ml luego de un parto o superior a 1000 ml luego de una cesárea. Nro. (14) Estas patologías pueden ir acompañadas de la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. pero si se encuentra adherida. en general. se describirán los desórdenes que producen las hemorragias obstétricas posparto en más del 90 % de los casos. la apreciación de la pérdida sanguínea en esas condiciones suele ser muy difícil. (10) Otro elemento que aumenta la dramaticidad del cuadro es que. se puede extraer. la placenta. que es un cuadro que necesita de un diagnóstico y decisiones terapéuticas de un equipo multidisciplinario. pérdidas de embarazos. el hidramnios. en la mayoría de los casos. consiste en la falta de contracción del útero gestante luego del alumbramiento. Este fenómeno ocurre en el 2 al 5 % de los partos por vía baja. es mejor dejarla. nos encontraremos con un feto libre en la cavidad generalmente muerto. en cuadros de hipertensión y eclampsia.(15) Etiología Las hemorragias obstétricas posparto pueden producirse por las siguientes causas: 1) falta de contracción del útero gestante. lo que significa que estos cuadros pueden ir precedidos o complicados por fenómenos de trombosis tanto venosas como arteriales. El tratamiento es compensar rápidamente y operar la paciente inmediatamente. Este cuadro puede aparecer en el embarazo o en el puerperio inmediato y se caracteriza por hemólisis. Atonía uterina La atonía uterina o inercia. y obliga a un diagnostico rápido y certero. Desprendimiento de placenta Este cuadro es una emergencia obstétrica que tiene su origen. el cuadro dependerá del territorio o sistema afectado. Rotura uterina Estas pacientes tienen como antecedentes ser portadoras de un útero cicatrizal (miomectomías.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria racterística es la de hemorragias vaginales frecuentes y recidivantes. la calma aparece cuando el feto ya pasó a la cavidad uterina y las contracciones cedieron totalmente. Sus síntomas capitales son: hemorragia interna-externa. que pertenece al feto y se lo palpa bajo la piel. pero generalmente es de resolución multidisciplinaria. elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Por ello. muerte fetal intrauterina. Septiembre de 2001 . 3) dificultades al extraer la placenta y. con frecuencia. etc. eclampsia. cesáreas. A continuación. uno pequeño y duro corresponde al útero retraído y el segundo. Una de las complicaciones más severa es el hematoma o rotura hepática. Sin embargo. sindrome HELLP. si está libre. la macrosomía.. algunas de estas complicaciones son: Sindrome de Budd Chiari. retardo de crecimiento intrauterino. y el útero en general debe ser removido mediante una histerectomía. Trombosis de vasos pulmonares. se extiende esta definición a aquellos casos que desarrollen una rápida descompensación hemodinámica. Esta paciente puede ingresar en estado de shock a la Guardia General. 4) trastornos de la coagulación. Vasculitis Con este nombre identificamos muchas patologías que hoy sabemos son de origen inmunológico: hipertensión inducida. los antece- Patología de Urgencia. los intentos de versión.(13) Descripción Anátomo-clínica de las hemorragias obstétricas graves Definición Se define hemorragia obstétrica grave. Año 9. (11) 29 El Sindrome HELLP se caracteriza por participar a veces. pues aparece como complicación de los traumatismos abdominales de la embarazada. perforaciones uterinas) y de un aumento de la actividad uterina. se acompaña de una coagulación intravascular diseminada. es esperar mientras la hemorragia no ponga en peligro la vida del bebé o la madre. luego de un gran dolor sobreviene la calma y la paciente comienza a entrar en shock. la sobredistensión uterina.
su aumento casi epidémico guarda relación lineal con el aumento de la operación cesárea. hay una asociación demostrada con el uso de Halotano como anestésico general. ya que todas estas dificultades se tratan con histerectomía. La cirugía de la placenta péercreta implica una pérdida hemática considerable. puede interponerse en la incisión de la cesárea y producir un sangrado incoercible por sección directa de sus vasos nutricios. si no se puede cohibir el sangrado rápidamente por puntos sobre el útero. consiste por dejar la placenta in situ. los vasos pelvianos pelvisubperitoneales que participan en su irrigación discurren por caminos poco habituales para el Obstetra y. En esa circunstancia. coloides y cristaloides). Nro. la adherencia se produce de tal manera. la placenta y el útero se encuentran firmemente adheridos. pueden dividirse en placenta ácreta y placenta pércreta. sin embargo. Palacios Jaraquemada dentes de hemorragia pre y posparto. La placenta ácreta es el menor grado de los trastornos adherenciales de la placenta. en casi todas las series mundiales. Por el contrario. La duda en la reabsorción. Septiembre de 2001 rúrgica del útero. ésta no siempre ocurre. es habitual que exista un sangrado difícilmente de cohibir por un taponaje endouterino. Desde el punto de vista quirúrgico. Hasta la fecha se han propuesto dos tratamientos para el percretismo placentario: uno. (16) La pérdida sanguínea esperada puede ser mayor a 600 ml por minuto. De acuerdo a su tamaño y a su ubicación. lo constituye la remoción quiPatología de Urgencia. Es de notar. entre otros. a veces más de 6. y cuando el Obstetra intenta separar la placenta. el hecho de que la experiencia mundial publicada con este procedimiento no es mayor a 9 casos. a la hemorragia y a la infección. el Metotrexate tiene complicaciones mediatas de importancia. Se suma a esta inseguridad. impidiendo el desprendimiento normal luego de un parto o una cesárea. La placenta pércreta corresponde al mayor trastorno adherencial placentario sobre el útero. de evolución lenta y puede conducir a un dolor abdominal solapado junto con el desarrollo subclínico de una CID.30 M. el tratamiento con Metotrexate implica una internación entre 6 semanas y meses mientras se espera la reabsorción placentaria. Sin embargo. la coexistencia de ambos estados puede traducirse en inconvenientes durante el parto o la cesárea. hacen. por ser un tratamiento citostático. que la atonía uterina puede aparecer en el primer embarazo y sin ningún antecedente previo. la dificultad técnica y el tiempo inherente del procedimiento. la utilización de masajes y por la administración de drogas que promueven la contracción del músculo uterino. y sus complicaciones con terapia específica. debe considerarse su rápida remoción quirúrgica. las transfusiones y la coagulopatía por consumo. que la placenta penetra y excede el continente uterino e involucra a los órganos y tejidos vecinos. está constituído por la inexactitud diagnóstica y el exuberante flujo arterial placentario al útero. consiste en dejar la placenta in situ e iniciar una terapia con Metotrexate y ácido folínico. Año 9. En ella. en especial a la vejiga urinaria. En el acretismo placentario. puede llevar a la neutropenia severa con riesgo de vida. el mioma cervical. a veces aún así. J. La remoción quirúrgica del útero. Esta afección es. Cuando estas medidas no son eficientes. Si estas alternativas ocurren. Uno de los principales inconvenientes para el abordaje quirúrgico de este trastorno. Por otra parte. y conduce siempre. a través de colaterales arteriales anastomóticas de tamaño aumentado. por ello. Otra eventualidad suele ser la degeneración del mioma. el anestesista debe mantener el frágil equilibrio entre la presión arterial. ya que no se procede a la remoción placentaria. a pesar de ello. . que la hemorragia sea tan severa que pone en peligro inminente la vida de la madre. en esta condición se hace imprescindible la resección quirúrgica del útero. El tratamiento clásico de la atonía uterina está constituído por la reposición volumétrica (sangre. se desencadena una hemorragia rápida y severa. a una pérdida irreversible de la función reproductora. Sin embargo. Mioma cervical gigante y embarazo Esta entidad es muy poco frecuente. sumado a que la persistencia de tejido placentario es predisponente a la coagulación intravascular diseminada (CID). la corioammnionitis y la interrupción en la administración de oxitócicos. No ha sido demostrada una relación directa entre las atonías y el uso de los anestésicos administrados por vía peridural. aunque no es frecuente. deprime la función hematopoyética e inmunológica y. La misma requiere transfusiones en más del 95% de los casos y pueden ser necesarias hasta 80 unidades de sangre o más para su compensación primaria Durante el procedimiento quirúrgico. Trastornos adherenciales de la placenta En este grupo se incluyen. 3. Por otro lado. Este procedimiento evita casi por completo la pérdida hemática. y el otro. suele implicar una cirugía de varias horas. La atonía uterina constituye. estas son el Metotrexate y el ácido folínico. aquellos trastornos que se caracterizan por una adherencia anormal entre el útero y la placenta. placenta y parte de la vejiga urinaria. más del 50% de las hemorragias graves del posparto. en general. puede producir una alteración de la contractilidad uterina y causar sangrado. Asimismo. se procede casi invariablemente a la histerectomía de hemostasia. en general. Pesaresi. El otro tratamiento propuesto. y realizar un tratamiento con ciertas drogas utilizadas el tratamiento del cáncer. indicaría que este método no es del todo seguro. que puede ocurrir luego del parto o de la cesárea.
Nro. del sistema de la coagulación. el Doppler y la Resonancia Magnética Nuclear. mínimas y no esperadas. no es aconsejable la ligadura de más de cuatro pedículos principales simultáneamente. vesicales o hemorroidales superiores. para cohibir un sangrado adicional o cuando se requiera la reparación tisular vesical o uterina (placenta pércreta). deben identificarse con detalle todas las alteraciones. Para la placenta ácreta y la placenta pércreta. es decir.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria Tratamiento conservador uterino El tratamiento conservador uterino. así como el grado de compromiso de la invasión placentaria. Este procedimiento se constituye. Su ejecución requiere un amplio conocimiento del componente anatómico genital y pelviano. se prefiere la desfibrilación eléctrica o la colocación de un balón intrauterino. la Ecografía. aquellos que permiten la nutrición placentaria a través de vasos no habituales. estos pueden ser. 3. Patología de Urgencia. se basa en una serie de medidas tendientes a evitar la pérdida hemática masiva. esto se realiza mediante el análisis de los antecedentes obstétricos.(17) El primer paso del procedimiento está constituído por la identificación correcta de las pacientes de riesgo. Septiembre de 2001 . tales como las arterias cervicales. Año 9. se utilizará colágeno liofilizado en planchas y adhesivo biológico en base de fibrina. y a reducir selectivamente el aporte circulatorio al útero. para la atonía uterina. Para evitar el exceso de desvascularización. por un lado. En 31 el posparto vaginal o en aquellas atonías que sean refractarias al tratamiento médico. el clampeo elástico reversible de la Aorta Infrarrenal para la placenta pércreta y miomas cervicales gigantes. La bibliografía específica de este procedimiento. ilíaca interna o pudenda interna). Una vez realizado el control vascular proximal se procede. retrouterina u ovárica alta (en cesárea). Por último. se procede a la desvascularización selectiva de los pedículos infracervicales dominantes. en la llave para el tratamiento conservador uterino. luego del control vascular proximal eficaz (aórtico o parametrial). para la aplicación de la técnica quirúrgica. En caso de ser necesario. En segundo lugar. por el otro. Estos métodos permiten estudiar el patrón de distribución vascular. Con este diseño quirúrgico totalmente novedoso para la placenta percreta. a la ligadura bilateral y selectiva de las arterias uterinas. se seleccionan los métodos de control vascular proximal basándose en el diagnóstico preoperatorio. todas ellas con conservación uterina y una pérdida hemática mínima. 52 resecciones de placenta pércreta con reconstrucción vesical y uterina en un solo tiempo quirúrgico. vaginales (variedad uterina. han podido llevarse con éxito en Argentina. sea en la base del parametrio o en sus variedades de posición. está constituida por la experiencia recogida en la Argentina por más de 10 años de investigación ininterrumpida en el tema. o el clampeo elástico parametrial bilateral con control selectivo de los pedículos uterinos y cervicales para las atonías y la placenta ácreta.
más de 10 histerectomías. la técnica permite evitar los costos inherentes a la politransfusión ($ 300/600 por bolsa) así como a las complicaciones asociadas.32 M. protege a la Institución y al Médico de Juicios por ablación de órganos del aparato reproductor (Ley del Ejer- . 3. etc. ambos. Con el mismo procedimiento. se ha registrado una tasa de éxito del 97% (conservación uterina positiva) con una media transfusional de 800 ml de sangre. estadía en terapia intensiva. Septiembre de 2001 te y embarazo. al presente. infecciones vírales no detectadas. una unidad de sangre. CID. utilizando en ellas. Nro. Asimismo. infección. Año 9. Pesaresi. en promedio. Desde el punto de vista costo-beneficio. junto a la desvascularización selectiva han evitado. J. Palacios Jaraquemada En 98 mujeres con placenta ácreta. En la atonía uterina se ha aplicado con éxito el balón hemostático intrauterino y la desfibrilación selectiva. se han realizado 4 cirugías conservadoras de útero en pacientes con mioma cervical gigan- Patología de Urgencia.
Nro. Cambios hemodinámicos: la capacidad cardíaca aumenta en el primer trimestre y alcanza el punto máximo (aumento del 40%) al final del 2º trimestre. los cuales deben ser tenidos en cuenta cuando se estudia la función renal.500 cc antes de sufrir hipotensión. reposición de líquidos y cristaloides. El flujo renal plasmático y la tasa de filtración glomerular están aumentados por el embarazo con valores de nitrógeno ureico y creatinina plasmáticos más bajos. y su gran aumento de la circulación. en pacientes inconscientes. La frecuencia cardíaca aumenta en 15 latidos/minuto. El aumento de la frecuencia del pulso y el descenso de la TA. lleva a una presión venosa ligeramente más alta y la periférica puede llegar a 200 ml de agua. Trauma Estadísticamente 7/100 embarazos sufren algún tipo de trauma durante el curso del mismo. esto induce a que la embarazada. Capítulo 1. Durante el embarazo la ventilación por minuto aumenta en un 50%. En centros especializados de trauma la estadística revela que 3 a 4 muertes cada 1. en comparación con mujeres no embarazadas. aumenta el consumo de O2. 17. con hemodilución. Las causas son: 1) traumatismo de tránsito 2) heridas por arma de fuego 3) heridas por arma blanca 4) quemaduras Los cambios anatómicos y fisiológicos de la embarazada pueden alterar los patrones de la lesión. Si la pérdida de sangre es importante. todos estos factores entorpecen el diagnóstico y control de la paciente. pueden ser. es por ello que es conveniente controlar estas pacientes con presión venosa central o con un Swan-Ganz. Inciso 18) óbitos maternos y responsabilidad civil por menores sin madre. cuando la oxigenación disminuye. el fibrinogeno de 80 – 150 mg/ml alcanza en la embarazada niveles de 350 a 400 mg/ml. la distensión de la pared abdominal disminuye la expresión de defensa y el dolor reflejo debido a hemorragia intraperitoneal. Patología de Urgencia. debiéndose disponer de ecografía. los factores de coagulación están aumentados. Tratamiento Agudo Debe ser encarado por un equipo multidisciplinario: emergentólogos y toco-ginecólogo. La embarazada puede tolerar una pérdida de sangre de 1. lo hacen particularmente expuesto a traumatismos y hemorragias intra y retroperitoneales. y los uréteres y pelvis renales están más dilatados. que son signos cardinales en el diagnóstico de shock. muy pocos son los graves. El aumento de tamaño del útero. y mucho más. si necesitan anestesia general.132. La rotura del útero y/o el desprendimiento de la placenta son causas de hemorragias graves que con marcada frecuencia desarrollan una CID. La vejiga es hiperhémica. si hay lesiones en el pecho o si hay alteración del sensorio. Gases sanguíneos arteriales si la respiración es inadecuada. pero en general. que se hace abdominal a partir del final del primer trimestre. por eso el elemento control es la Hemoglobina (Hb). En el aparato digestivo está disminuída la motilidad gástrica y se prolonga el tiempo de vaciado gástrico. lo que significa que. desarrollen más rápidamente hipoxemia. presente una más rápida inducción y una disminución de su tolerancia a los anestésicos generales. masaje externo o lo necesario. monitoreo electrónico y equipo de recuperación neonatal. el diagnóstico y el tratamiento del trauma.000 ml. debe colocarse catéter venoso central o Swan-Ganz. la solución de Ringer lactato es una de la más efectiva para la restauración de la oxigenación fetal. el diagnóstico de shock y la reposición adecuada. factores éstos que deben ser tenidos en cuenta al examinar una radiografía de abdomen y pelvis en mujeres embarazadas traumatizadas. Estos cambios producen una volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1. Estos cambios dificultan una evaluación correcta de una pérdida de sangre aguda. en la mujer embarazada. El estado hemodilucional se traduce equivocadamente como anemia. En el volumen total. simplemente cambios fisiológicos o posicionales.000 y la eritrosedimentación no sirve como elemento diagnóstico. los leucocitos aumentan a valores de 15. conseguir funcionamiento cardíaco. Septiembre de 2001 . sabiendo que el tratamiento del shock exige mayores cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular. El útero por tamaño y posición actúa como escudo de otras vísceras. pero la pCO2 no se altera.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria cicio Profesional. y que. la TA disminuye entre 5 y 15 mm Hg.000 partos necesitan interacción por trauma (18). por el aumento de consumo de O2 y una disminución del volu- 33 men residual. como resultado de este incremento la pCO2 disminuye a 32 torr. lo que es una disminución compensadora de 4 mEq/ l en el bicarbonato sérico. en situación supina la lateralización hacia la derecha obstaculiza el retorno venoso por compresión de la vena cava dando lugar al sindrome supino hipotensivo. Año 9. existe mayor posibilidad de aspiración. el volumen plasmático aumenta de 40 a 70 ml/kg y la masa eritrocitaria aumenta de 25 a 35 ml/kg. esta capacidad puede alterarse en un embarazo avanzado por la posición que asume la mujer. máscara o intubación endotraqueal. Vías respiratorias: deben mantenerse permeables y por los medios adecuados. 3. bolsa. colocar dos catéteres intravenosos de gran calibre y muestras de sangre. sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal.
pero la exploración debe ser exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deberá recurrirse a la cesárea y extracción del feto para ver si es posible su tratamiento Traumatismos vaginales Estos cuadros tienen diversos orígenes. pueden existir complicaciones. En la atención del parto. Estos casos son de resolución multidisciplinaria. Palacios Jaraquemada La posición de la paciente debe ser supina lateralizada hacia la izquierda para evitar el sindrome supino hipotensivo. El aborto no es una complicación frecuente. la placenta y también el mismo feto. la presencia de sangre por la sonda nasogástrica o por la sonda Patología de Urgencia. o como consecuencia de agresiones sexuales (violaciones. puede sugerir hemorragia o rotura de víscera. mayor importancia tiene el desprendimiento placentario asociado al traumatismo como causa de muerte fetal. a veces. son menos mortales que las de armas de fuego. La lesión del útero es más importante cuanto más grande sea el embarazo siendo rara su lesión por debajo del primer trimestre. estado de desasosiego. hemorragia o desprendimiento. intestino suman entre el 15 y 26% de las lesiones abdominales. tono uterino (desprendimiento de placenta). tóraco-abdominales y fracturas. el líquidoamniótico tiene una acción protectora. manifes- . siendo causa de rotura. Año 9. con la perforación del fondo vaginal y el compromiso de vísceras intraperitoneales. las membranas. J. Septiembre de 2001 Los más frecuentes son las heridas por armas de fuego. Una vez estabilizada la paciente. Esta decisión no es fácil porque los agentes tocolíticos pueden traer graves consecuencias y no deben usarse en casos de inestabilidad vasomotora. las secuelas son importantes. dolor a la palpación. silencio abdominal. deberá tratar de evitarse un parto prematuro. la ecografía. siendo ésta y la muerte materna. hígado. también debemos estar preparados para la CID dado que el desprendimiento placentario es una de las causas frecuentes de esta patología. Las lesiones de bazo. el desprendimiento de la placenta. En caso de que sea reparada la lesión y el útero siga ocupado con feto vivo. algunos causados o espontáneos en la atención del parto. y como el útero no es un órgano vital son raras las muertes por esta causa. La muerte fetal rara vez se produce por acción directa del impacto. y estando estabilizada la paciente. la lesión de los esfínteres y algunas veces. En una colisión el aplastamiento del útero y su aumento de presión hace por diferencias de elasticidad con la placenta que se rompan los vasos útero placentarios con la consiguiente formación de un hematoma retroplacentario. 3. Uno de los problemas es que el útero puede dificultar la exploración. Las heridas de arma blanca. la causa más importante de muerte fetal. la rotura prematura de membranas. siendo válido la evacuación del mismo y. no existe una sistemática. La causa más importantes son los accidentes de tránsito. de completarse con una histerectomía. La mayoría de los que adquieren gravedad significan la destrucción del piso perineal. que van del 60 al 90% con una mortalidad del 40 al 70%. introducción de elementos en la vagina). el útero. llevan a la sospechas de una lesión intraabdominal que exige laparotomía. han demostrado que luego del impacto. Pesaresi. pero sí lo es. Colocar sonda vesical para descartar hematuria y sonda nasogástrica. Las fracturas de pelvis se complican en un 15% con lesiones urinarias y pueden producir extensas e importantes hemorragias retroperitoneales. Traumatismos penetrantes en el abdomen Traumatismos que afectan el abdomen de la embarazada Aún los traumatismos mínimos deben ser observados por la posibilidad del desprendimiento placentario y/o de un parto prematuro. una estadística muestra una mortalidad materna del 7. por otro lado. que ha medida que va creciendo va desprendiendo la placenta. el pronóstico depende del tipo de proyectil y el número de órganos afectados. ecografía y monitoreo electrónico fetal. el examen ginecológico: descartar hemorragia y su origen. reacción peritoneal. la lesión del tabique rectovaginal con la comunicación de la vagina y el recto.2 /oo. una cuidadosa anamnesis y examen para determinar lesiones neurológicas. la presión intrauterina aumenta 10 veces en relación a la presión intraparto. estado del cuello uterino. Todas ellas requieren una exploración quirúrgica. amortiguan la penetración del proyectil.34 M. enfermedad pulmonar o desprendimiento de placenta. Las lesiones craneales son la primera causa de mortalidad y en segundo lugar. búsqueda de latidos fetales. Nro. Sí son importantes las lesiones del feto. pueden ser muy difíciles y en general necesitan de más de una intervención. En embarazos grandes el útero actúa como escudo y las lesiones concomitantes de otros órganos alcanza a un 19%. otros como accidentes (empalamiento). Debe evitarse la pérdida de calor y el uso de vasopresores dado que se disminuye el riego uterino y aumenta la hipoxia fetal. la Rx. al tener un recorrido limitado. La aparición de shock. dado que. en general. vesical. tanto el espontáneo como aquel de finalización forcipal. Crosby y cols. pérdida de líquido amniótico.
Debe saberse que estos recién nacidos van a necesitar una reanimación intensa y. puede estar indicada una cesárea en interés del feto. no son pacientes que llegan a la Guardia.03 al 0. Cesárea postmortem En algunos casos el traumatismo puede provocar la muerte materna y seguir el feto con vida. lo que decide la desfuncionalización. necrosis. por debajo de 28 semanas o con un peso inferior de 1. lo ideal es la reconstrucción simple. vómitos. Hay estadísticas que sobre 200 casos se han salvado 153 fetos. es la extensión de la lesión. Nro. los más importantes son: 1) edad gestacional 2) peso fetal 3) el intervalo de tiempo transcurrido entre la muerte y la cesárea Con respecto a la edad gestacional. En general. En estos casos. leucocitosis y reacción peritoneal. pus. Weber estableció los resultados de acuerdo al tiempo transcurrido entre la muerte materna y la cesárea postmortem: 1) menos de 5 minutos: excelente 2) de 5 a 10 minutos: bueno 3) de 10 a 15 minutos: regular 4) de 15 a 20 minutos: pobre 5) más de 20 minutos: improbable En caso de muerte cerebral con función respiratoria y cardiovascular mantenida. no es una decisión simple. aunque aparentemente la situación de emergencia avala el procedimiento. Debemos efectuar diagnóstico diferencial con: Causas Obstétricas Embarazo ectópico Aborto complicado Desprendimiento de placenta Pre-eclampsia Causas Ginecológicas Salpingitis (EPI) Torsión anexial Tumor anexial Infarto anexial Mioma en necrobiosis Causas Extraginecológicas Pielonefritis Obstrucción intestinal Colecistitis Pancreatitis Patología de Urgencia. En realidad. trastornos circulatorios de la pared. el dolor y su cronología (Murphy). por lo que generalmente surge de una Junta Médica (esto significa que la decisión es tomada por varios médicos y avalan al mismo tiempo lo que se va a realizar). gangrena. Luego del Parto. su frecuencia con relación a los diferentes trimestres del embarazo no esta aclarada aunque existen algunas estadísticas que hablan de una mayor frecuencia en el primer trimestre y en el puerperio inmediato. Septiembre de 2001 . Las posibilidades de éxito dependen de varios factores.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria tadas como desgarros de partes blandas. 35 Emergencias extratocoginecológicas 1) 2) 3) 4) 5) Apendicitis Colecistitis Pancreatitis Obstrucción intestinal Reparación del tracto de salida genital e intestinal Apendicitis Es la patología agregada más común dentro de las emergencias tocoginecológicas. se decide la conducta. esta incidencia no es diferente a la de la mujer no embarazada 0. En 1848 se publicó el primer caso. sino consultas que el Obstetra solicita al Cirujano de Guardia y. fiebre. siendo el sistema esfinteriano del recto el ms comprometido. una rápida cesárea postmortem puede salvar la vida del feto. su fisiopatología es la consecuencia de la obstrucción de la luz y la secuela de infección. De la evualación de estos elementos surgirá la conducta. Año 9. anorexia. cambio de signos iniciales. su incidencia es 1/600 a 1/3000 embarazos. La mortalidad es mayor que en la no gestante. salvo la posición del apéndice que se va elevando con el embarazo. el compromiso esfinteriano y la contaminación de la herida. es importante tratar de conseguir el consentimiento del pariente más próximo de la fallecida. juntos. 3. pero existen casos donde se debe desfuncionalizar el recto.2%. La clínica no varía. es improbable que pueda sobrevivir. peritonitis.000 gramos. hiperestesia. perforación. éstasis.
cuando hay perforación alcanzan al 35%. hay recidiva en un 52% y recurrencia en el mismo embarazo en un 20%. sulfamidas. también puede irradiarse hacia la zona escapular. favoreciendo la aparición de pancreatitis. éstos son debidos a la acción de relajación sobre el músculo liso que produce la progesterona.22 Patología de Urgencia.2) mínima manipulación 2. hay ictericia. infecciones como parotiditis. la hipertrigliceridemia. El diagnóstico diferencial debe realizarse con: 1) Colecistitis aguda 2) Víscera hueca perforada 3) Hepatitis alcohólica 4) Obstrucción intestinal aguda 5) Oclusión vascular mesentérica 6) Vasculitis 7) Cetoacidosis diabética 8) Cólico renal 9) Embarazo ectópico complicado 10) Aneurisma aórtico disecante (Marfan y embarazo) 11) Neumonía 12) Infarto de miocardio . es decir que en total el 87% de las pancreatitis se producen en el tercer trimestre. por sus cambios fisiológicos. Pancreatitis Son síntomas comunes en el primer trimestre del embarazo los vómitos. La mortalidad materna llega al 20% y es a través de Insuficiencia Renal Aguda (IRA). regularmente se publican nuevos casos. J. Shock y Encefalopatía pancreática. furosemida. drogas como azatioprina. Nro. El dolor epigástrico se irradia hacia la espalda y empeora en el decúbito lateral.1 Afecciones no asociadas ----------------------. reducción del pool de sales biliares. Las pérdidas fetales son mayores.9 * Diuréticos ---------------------------.9 Degeneración grasa aguda del hígado ------. En la paciente no embarazada el 80% se asocia a antecedentes de consumo de alcohol y colelitiasis.1) incisión 2.28 El embarazo predispone. De estos factores. en un 10%.(20) El primer caso fue publicado en 1818 y.1) rehidratación 1. el hiperparatiroidismo.3) progestágenos La mortalidad materna es menor del 1%. Su incidencia varia de 1 cada 1. La incidencia no se incrementa con la paridad pero sí con la edad del embarazo. La pancreatitis aguda es rara.3 Hiperparatiroidismo ----------------------------. aumento del tono del esfínter de Oddi y aumento de la presión intraabdominal.8 Hiperlipidemia ----------------------------------. la hipocalcemia y la acidosis.3) antibioticoterapia preoperatoria Laparotomía exploradora: 2. un 13% de casos se acompaña de shock. Con respecto al feto. hay otros factores como el trauma. la hipertrigliceridemia. náuseas.17 Preeclampsia ------------------------------------. se debe la disminución del vaciado vesicular e hipotonía del conducto biliar. La sintomatología aguda puede durar entre 6 a 7 días. hepatitis por citomegalovirus y vasculitis.3) lavado 2. Aumento del colesterol en sangre e incremento de la saturación del colesterol en la bilis.066 partos a 1 por cada 11. pero es una enfermedad importante y debemos pensar en ella cuando esos síntomas aparecen en forma súbita y fuera del primer trimestre. 3.5) drenaje 2. también a ello.. tetraciclinas. desde entonces.467 partos. puede acompañarse de íleo y. Pesaresi.6) cesárea Profilaxis del aborto: 3. a la formación de cálculos biliares. del 36 al 50% de los casos se dan en el tercer trimestre y en un 18 al 51% en las seis semanas siguientes al parto. La fiebre aparecerá si hay infección y pueden instalarse signos del SNC. En las hemorrágicas puede haber una coloración periumbilical azul pálido (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner).2) sonda nasogástrica 1.36 M. Año 9.1 Alcoholismo -------------------------------------. son elementos que predisponen a la formación de cálculos y agravamiento de los preexistentes. La presentación clínica es similar a las no embarazadas.1) reposo 3. Palacios Jaraquemada El tratamiento tiene tres pasos: 1) Preparación de la paciente 2) Laparotomía exploradora 3) Profilaxis del aborto Preparación de la paciente: 1. estrógenos. Septiembre de 2001 Drogas: * Tetraciclinas ------------------------. náuseas y dolor epigástrico. Las complicaciones pulmonares se dan entre un 10% y un 20% (Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto –SDRA-). diuréticos tiazídicos. el parto prematuro puede llegar a un 60%. algunos son más comunes en el embarazo. vómitos y dolor. Wilkinson recopiló las etiologías de 98 pancreatitis y embarazo: Cálculos biliares -------------------------------.4) cierre por planos 2.2) útero-inhibición 3. las complicaciones metabólicas son la hiperglucemia.
como así la presencia de cálculos nos pone ante la posibilidad quirúrgica. motivo por el cual deben solicitarse dosajes de lipasa sérica y la isoamilasa pancreática que hacen más especifico el Laboratorio. Obstrucción intestinal La incidencia de este cuadro es de 1/ 4. por eso lo importante es la edad del embarazo (donde ellos son poco frecuentes). y la laparoscopía (papilotomia) mejoró los resultados. los antecedentes y las carac- 37 terísticas del dolor.000 a 50. de todas maneras. Fuera de la clínica y el laboratorio. El tratamiento médico está basado en: 1) medidas de sostén 2) antibioticoterapia 3) monitorización permanente del cuadro Las complicaciones son: 1) infección 2) perforación 3) pancreatitis Esto se manifiesta por: 1) aumento de glóbulos blancos 2) alteración del cuadro general 3) reacción peritoneal 4) defensa abdominal La estrategia quirúrgica de hoy.5%. la cirugía en la embarazada tiene algunas características con relación a esta patología: 1) preparación de la paciente(hidratación) 2) incisión (vertical) 3) drenaje Esta patología. Nro. 3. no frenarlo evaluación quirúrgica La indicación quirúrgica se plantea en: 1) 2) 3) 4) pancreatitis hemorrágica inseguridad diagnóstica absceso pancreático colelitiasis Todas las decisiones tienen muchos factores de condicionamiento por lo que cada paciente presenta un desafío para el equipo emergentológico.Emergencias ginceo-obstétricas de resolución multidisciplinaria Apendicitis aguda El diagnóstico se basa en los antecedentes. el 50% termina en un parto pretérmino. De las afecciones obstétricas con las cuales debemos efectuar un diagnóstico diferencial son: 1) en el primer trimestre: hiperémesis gravídica 2) en el embarazo avanzado o puerperio inmediato: Sindrome HELLP.(22) Patología de Urgencia. cálculo enclavado. en forma asintomática. El tratamiento se basa en: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) diagnóstico precoz medidas de sostén no alimentación oral alivio del dolor monitoreo de la evolución la interrupción del embarazo no mejora el pronóstico si se desencadena el trabajo de parto. Sintomatología: 1) náuseas 2) vómitos 3) dolor Como vemos. también puede existir ese aumento de amilasa.5% de las embarazadas presentan. su mayor frecuencia se observa en el puerperio inmediato y en segundo lugar en el tercer trimestre. El 60% es por adherencias y. estos síntomas pueden estar presentes en cualquier embarazo. La ausencia de cálculos (alitiásica) nos orienta hacia un tratamiento médico. y la mortalidad asociada a la colecistectomía es del 1%. No solamente la presencia de cálculos sino el grosor de la pared. Año 9. tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. la ultrasonografia y el laboratorio donde el aumento de la amilasa sérica es de carácter diagnóstico. es mas profiláctica de estos cuadros graves. El cuadro de colecistitis se acompaña de un incremento de abortos: 12.000 partos. necesita de la presencia y la efectividad de un buen equipo multidisciplinario.(21) Los cambios gestacionales favorecen la producción de cálculos biliares: el 2. Septiembre de 2001 . Debemos saber que en los embarazos ectópicos complicados. el compromiso de las vías biliares. panlitiasis). cuando aparece durante el embarazo. en general. hoy día tenemos la ecografía que sirve para un mejor diagnóstico y una orientación terapéutica. la sintomatología. colelitiasis. diámetro del colédoco y la presencia de una enfermedad papilar (odditis. Colecistitis La litiasis vesicular es más frecuente en las mujeres que en los hombres y aumenta su frecuencia con relación al número de embarazos.5% al 3.
Palacios Jaraquemada Bibliografia: Etiología: Vólvulos Invaginación Enfermedad de Crohn Neoplasias Sindrome de Ogilvie Sintomatología: Dolor Distensión Abdominal Vómitos Ausencia de eliminación de gases Tratamiento: El Obstetra debe estar familiarizado con el íleo post parto operatorio.Maddrey WC et al. ninguna Maternidad puede funcionar correctamente sino lo hace inmersa en un Hospital Polivalente. 1982. Pesaresi. 97: 409-416 4. 28 Handsfield et. FIGO World Congress. 2: 563 12.: “Obstetric admissions to the intensivbe care unit”. FIGO World Congress. Nro.Wolf G. 247 1585-88 5.:”Factores de riesgo para la enfermedad trofoblástica”. el efecto progestacional del embarazo hace que la constipación sea un síntoma normal de la embarazada. El tratamiento cuando es quirúrgico implica obstáculos. September 2000. 1983 15. Año 9. Gleicher. tanto la Obstetricia como la Ginecología. Lancet 1978. 104: 136 19. 127: 989-998 22. Public Health Ref.Mertin DH et al. Reference P 4 11 23 page 252. Arch Surg 1978. Conclusiones Esta presentación no es más que una enumeración parcial de las múltiples circunstancias que necesitan para su solución de un Equipo Multidisciplinario.Wiesner PJ: ”Sexually transmitted deseases. J Obstet Gynecol Br Emp 1945. presentan tantos imponderables que hacen de ellas Especialidades de emergencias permanentes. placental abruption”. El tratamiento de la patología de base está dirigido por el Cirujano. Final program. Am J Obstet Gynecol 1951. Esta es una de las causas de la prematuridad que acompaña a estos cuadros.Nordens Kjold: “Factores de riesgo en el embarazo ectópico”. Colorado. y el Obstetra será un colaborador importante durante la cirugía y el postoperatorio para tratar una paciente posquirúrgica y puérpera.: ”Disseminated gonococcal infection”.Mes 1991.Petersen EL: “The etiology and outrcome of abruptio placentae”. Chlamydia Trachomatis infecctions”.Schrinsky DC: ”Rupture of the pregnant uterus. todo íleo debe tener su consulta con el Cirujano de Guardia. Pesaresi M: “Uterine conservation techniques in the management of placenta accreta and percreta”. 52: 313 10. por eso mismo.Priddle HD et al : “Acute appendicitis in the obstetric patient”. 58:31 11.McKay AJ et al: ”Pancreatitis. 70: 575579 6. 94: 233-36 16.Palacios Jaraquemada J. 36:489-491 7. Springs. Reference P 4 11 23 page 252.Pritchard JA: “Hematological problem associated with delivery. Act Obstet Gynecol Scand 1979. Septiembre de 2001 12- National Center for Health Stadistics.: ”Sigmoid volvulus in the young. Med Times 1976. 87: 47-50 21. October 14. podemos decir que.: “Extra-hepatic obstruction…”. Et al. Clin Obstet Gynecol 1975. J Reprod. 2:1108 14. o casi de. September 2000 17. Obstet Gynecol 1992.Parazzini F. J. 33: 217 13. 62: 150-155 20. Así como al comienzo de esta charla.38 M. Surg Gynecol 1968. cuando se está en una etapa de observación.: “Metrotexaco a bajas dosis como tratamiento conservador del embarazo ectópico”. Final program.al.C.Fuller RK et al. Clin Haematol 1973.Gleicher N: “ Inmune complex in pregnancy”.al.: ”Prematury and perinatal mortality in pregnancies complicated by.a challenge for the 1980s-. 113: 116 .” Meeting the 1990 objectives. pero. Washington DC. Acta Obstet Gynecol Scand 1991. no es fácil explorar un abdomen con un útero ocupado por un embarazo de. por ello. Obstet Gynecol Survey 1978. pág. termino.Palacios Jaraquemada J. y por lo que debemos afirmar que. 78: 1039-45 9. pregnancy and gallstone”. Washington DC.: ”Tratamiento laparoscópico ambulatorio del embarazo ectópico”. JAMA 1982.Weiontein L: ”Discussion of the HELLP syndrome”. following cesarean section”. Pesaresi Mario: ”Value of enhanced MRI in the diagnosis of placenta percreta”. Obstet Gynecol 1999. 18: 131-142 3. A review”. 18. y el Tocoginecólogo debe trabajar codo a codo con todo el Equipo de Emergencia.Bushbaum HJ: “How serious is accidental injury during pregnancy”. En muchas oportunidades es lícito evacuar ese útero mediante una cesárea para poder llegar al tratamiento y diagnóstico. 3. Obstet Ginecol 1991. 51th Annual Meetting of the Central Association of Obstetrician and Ginecologist. Br J Obstet Gynecol 1980. 79: 589-591 8.Mahute et al.Macf A: ”Placenta Previa a study of 174 cases”. Patología de Urgencia. es conveniente pensar en una maduración fetal y disponer de un equipo de resucitación del recién nacido.Bengtsson G et.
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