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Timestamp: 2020-08-06 22:57:23+00:00

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BGH, 17.12.1986 - IVa ZR 78/85 - dejure.org
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BGH, 17.12.1986 - IVa ZR 78/85 (https://dejure.org/1986,63)
BGH, Entscheidung vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85 (https://dejure.org/1986,63)
BGH, Entscheidung vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 (https://dejure.org/1986,63)
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Heilbehandlung - Medizinisch Notwendig - Krankheit - Erstattungsfähige Kosten - In-vitro-Fertilisation - Befruchtung - Krankenversicherung
Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer sogenannten homologen In-vitro-Fertilisation
MBKK § 1 Nr. 2
BGHZ 99, 228
NJW 1987, 703
NJW-RR 1987, 666 (Ls.)
MDR 1987, 390
FamRZ 1987, 584
VersR 1987, 278
a) Noch zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass unter Krankheit im Sinne der Bedingungen nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen ist (…Senatsurteile vom 17. Februar 2016 - IV ZR 353/14, VersR 2016, 720 Rn. 16;… vom 15. September 2010 - IV ZR 187/07, r+s 2011, 75 Rn. 11; vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122 unter II 1; vom 3. März 2004 - IV ZR 25/03, BGHZ 158, 166 unter II 2 a; vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 2 a; st. Rspr.).
Mit der Sehhilfe wird demnach - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 5 …und vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03, NJW-RR 2005, 260 juris Rn. 21).
Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird daher dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (…Senatsbeschluss vom 30. Oktober 2013 - IV ZR 307/12, VersR 2013, 1558 Rn. 14; Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228 unter II 4).
Der Versicherer braucht deshalb jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten dafür nicht zu erstatten (BGHZ 99, 228, 235).
Als Heilbehandlung ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder auch auf Linderung der Krankheit abzielt (Urteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR 1987, 278 unter II 3;… vgl. auch Bach in Bach/Moser aaO § 1 Rdn. 12 m.w.N.).
Dabei sind die Begriffe "ärztliche Leistung" und "medizinische Krankenpflege" in einem weiten Sinne zu verstehen (BGHZ 99, 228, 231; vgl. auch BGHZ 123, 83, 89).
Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Sinne der vorstehenden Ausführungen wird im allgemeinen dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (vgl. BGHZ 99, 228, 233 f.).
Insoweit dient die Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen der Linderung der Krankheit des Versicherten und stellt daher eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB7KK 94 dar (Fortführung von BGHZ 99, 228).
Krankheit im Sinne der Bedingungen ist dabei ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand (Senatsurteil vom 12. November 1997 - IV ZR 58/97 - VersR 1998, 87 unter 2 a; BGHZ 99, 228, 230).
bb) Daß eine homologe In-vitro-Fertilisation als Heilbehandlung in diesem Sinne anzusehen ist, wenn sie dazu eingesetzt wird, um die Fortpflanzungsunfähigkeit einer Frau zu überwinden, hat der Bundesgerichtshof bereits im Urteil vom 17. Dezember 1986 (BGHZ 99, 228, 231 ff.) anerkannt (so auch OLG Frankfurt am Main NJW 1990, 2325 = VersR 1990, 1264;… Prölss in Prölss/Martin, VVG 26. Aufl. § 1 MB/KK 94 Rdn. 10;… Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 35).
Da die naturgegebene Funktion des erkrankten Organs sich in der Hauptsache darauf beschränkt, eine Schwangerschaft zu ermöglichen, kann es für die Frage der Heilbehandlung nicht darauf ankommen, daß mit der In-vitro-Fertilisation die Durchgängigkeit des Eileiters selbst nicht wiederhergestellt wird (BGHZ 99, 228, 232 f.).
Ein verständiger Versicherungsnehmer wird unter der "Heilbehandlung einer versicherten Person" (§ 1 (2) Satz 1 MB/KK 94) für den Fall der Linderung einer Krankheit diejenigen ärztlichen Maßnahmen verstehen, die in ihrer Gesamtheit auf den Linderungserfolg abzielen (vgl. BGHZ 99, 228, 233).
Denn der Begriff der Linderung hält daran fest, daß dabei durch ärztliches Handeln eine Abschwächung, Unterbindung oder Beseitigung von Krankheitsfolgen oder eine Ersatzfunktion für ein ausgefallenes Organ angestrebt werden muß (BGHZ 99, 228, 233).
Demgegenüber stellt die Kinderlosigkeit des Klägers und seiner Ehefrau keine Krankheit im Sinne der Bedingungen und auch keine die Erkrankung des Klägers derart kennzeichnende Krankheitsfolge dar, dass davon gesprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine endgültige Linderung der Krankheit eingetreten (vgl. dazu BGHZ 99, 228, 230;… ferner Senatsurteile vom 3. März 2004 aaO und vom 12. November 1997 - IV ZR 58/97 - VersR 1998, 87 unter 2 a).
Aus der Entscheidung BGHZ 99, 228, 233 ergibt sich nichts anderes.
c) Maßgeblich für die bedingungsgemäße Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung ist zunächst, dass diese eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität des Klägers darstellt (vgl. dazu auch BGHZ 99, 228, 234; BGHZ 158, 166, 174).
bb) Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (vgl. dazu BGHZ 99, 228, 235, wo eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15-20% als noch ausreichend erachtet worden ist).
a) Allerdings hat der Senat in der Entscheidung BGHZ 99, 228, 235 ausgeführt, der Versicherungsnehmer müsse bei Inanspruchnahme dieser besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen, da das private Versicherungsverhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben unterstehe.
Die organisch bedingte Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit im Sinne der privaten Krankenversicherungsbedingungen (BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85).
Die organisch bedingte Sterilität als solche ist als regelwidriger Körperzustand und damit als Krankheit im Sinne der privaten Krankenversicherungsbedingungen einzuordnen (BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228-236, juris Rn. 16 und ständig).
Eine solche auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, ist zugleich eine Krankheit im Sinne von § 1 Teil I (1) und (2) der Tarifbedingungen (BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228-236, juris Rn. 16 ;… Urteil vom 15.9.2010 - IV ZR 187/07, juris Rn. 10 f.).
Aus der maßgeblichen Sicht des durchschnittlichen Versicherungsnehmers fällt - dem allgemeinen Sprachgebrauch entsprechend - auch die Unfähigkeit, eine Schwangerschaft bis zu einem lebensfähigen Kind auszutragen, unter den Begriff der "Sterilität" (vgl. auch BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85, juris Rn. 20).
Danach ist die im Wege der homologen In-vitro-Fertilisation vorgenommene künstliche Befruchtung eine medizinische Heilbehandlung, da die Behandlung zumindest auf eine Linderung der Krankheit (Sterilität) mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen abzielt (BGH, Urteil vom 17.12.1986 - IVa ZR 78/85 - BGHZ 99, 228-236, juris Rn. 18;… Urteil vom 21.9.2005 - IV ZR 113/04, BGHZ 164, 122-132, juris Rn. 13).
Nach den Grundsätzen von Treu und Glauben hat der Versicherungsnehmer bei der Inanspruchnahme dieser besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft zu nehmen, weshalb der Versuch nicht beliebig oft wiederholt werden kann (BGH, Urteil vom 17.12.1986 aaO Rn. 25).
a) Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken (…vgl. Senatsurteile vom 10. Juli 1996 aaO S. 214; vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85, BGHZ 99, 228, 233 f.).
aa) Durch die künstliche Befruchtung von Eizellen einer Frau, die biologisch unfähig ist, auf natürlichem Wege ein Kind zu empfangen, wird dieser die ihr sonst infolge Krankheit verschlossene Möglichkeit der Empfängnis (wieder-) eröffnet, indem der Arzt in einen Teil eines an sich natürlichen Vorgangs eingreift (Urteil des BGH in BGHZ 99, 228).
Im übrigen erinnert der erkennende Senat an den vom BGH in dem Urteil in BGHZ 99, 228 ausgesprochenen zutreffenden Rechtsgedanken, der Entschluß von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, entziehe sich der rechtlichen Nachprüfung.
Der Senat kann jedoch davon ausgehen, daß im Streitfall eine homologe künstliche Befruchtung vorgenommen worden ist, nachdem das FG sein Urteil maßgeblich auf das vorgenannte Urteil des BGH in BGHZ 99, 228 gestützt hat, dieses Urteil im Falle einer homologen Befruchtung ergangen ist und seine Rechtssätze, wie der BGH besonders hervorgehoben hat, auf eine heterologe Befruchtung nicht ohne weiteres übertragen werden können.
Entgegen der Ansicht der Beklagten ist es für den Anspruch der Klägerin unerheblich, dass nicht nur die Klägerin den Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a SGB V hatte, sondern zusätzlich der Ehegatte der Klägerin von der beigeladenen PKV Erstattung der Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen (dazu a) entsprechend der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) verlangen konnte (vgl BGH, Urteil vom 3.3.2004 - IV ZR 25/03; BGHZ 99, 228, 233).
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