Source: https://es.scribd.com/doc/69144996/Registro-de-Instalaciones-en-Industria
Timestamp: 2016-08-25 06:34:22+00:00

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Consejería de Industria, Energía y Medio Ambiente Resolución de 21/09/2009, de la Secretaría General Técnica, por la que se da publicidad a los modelos normalizados de solicitud a utilizar en los procedimientos administrativos en materia de seguridad industrial. [2009/14654] De conformidad con lo dispuesto en el acuerdo de Consejo de Gobierno en materia de introducción de la administración electrónica, se ha procedido a la unificación y optimización de los modelos de solicitudes que los ciudadanos pueden utilizar en los procedimientos administrativos en materia de seguridad industrial competencia de la Consejería de Industria, Energía y Medio Ambiente según lo establecido en el Decreto 143/2008, de 9 de septiembre, medida que al mismo tiempo facilitará el diseño de los sistemas internos de gestión de la información y la implementación electrónica de los procedimientos. Con la finalidad de facilitar el acceso de los ciudadanos a los modelos normalizados de solicitudes, se procede a su publicación oficial en el Diario Oficial de Castilla-La Mancha y, asimismo, en la sede electrónica de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, jccm.es, en la sección de información administrativa. Toledo, 21 de septiembre de 2009 La Secretaria General Técnica SUSANA GALLARDO ESCOBAR
Anexo Modelos de solicitudes Denominación procedimiento Registro de proyecto de la instalación de una industria Registro de la puesta en servicio de la instalación de una industria Registro de proyecto de la instalación de seguridad contra incendios en establecimientos industriales Registro de la puesta en servicio de la instalación de seguridad contra incendios en establecimientos industriales Registro de proyecto de la instalación de centros de transformación no sujetos a autorización Registro de la puesta en servicio de la instalación de centros de transformación no sujetos a autorización Registro de proyecto de la instalación de líneas de alta tensión no sujetas a autorización Registro de la puesta en servicio de la instalación de líneas de alta tensión no sujetas a autorización Registro de la puesta en servicio de una instalación frigorífica que no requiere proyecto (con o sin certificado de dirección de obra) Registro de proyecto de la instalación de una instalación frigorífica que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalación frigorífica que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalación petrolífera que no requiere proyecto Registro de proyecto de una instalación petrolífera que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalación petrolífera que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de centros de almacenamiento y distribución de envases de GLP Registro de la puesta en servicio de una instalación de almacenamiento de GLP en depósitos fijos que no requiere proyecto Modelo Solicitud IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01
AÑO XXVIII Núm. 198
41945 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_01 IN.SI_02 IN.SI_02 IN.SI_03 IN.SI_04 IN.SI_04 IN.SI_04 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_01 IN.AP_02 IN.AP_03 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_04 IN.AP_05
Registro de la puesta en servicio de una instalación de almacenamiento de GLP en depósitos fijos que requiere proyecto Registro de proyecto de una instalación de planta satélite de GNL no sujeta a autorización Registro de la puesta en servicio de una instalación de planta satélite de GNL no sujeta a autorización Registro de la puesta en servicio de una estación de servicio para vehículos a gas Registro de la puesta en servicio de una instalación receptora de combustibles gaseosos Registro de proyecto o documentación más sencilla de una instalación de almacenamiento de productos químicos Registro de la puesta en servicio de de una instalación de almacenamiento de productos químicos Registro de la puesta en servicio de una instalación de equipos a presión que no requiere proyecto Registro de proyecto de una instalación de equipos a presión que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de de una instalación de equipos a presión que requiere proyecto Registro de la notificación de una instalación afectada por accidentes graves (columna 2) Registro de la puesta en servicio de una instalación afectada por accidentes graves (columna 2) Registro del informe de seguridad de una instalación afectada por accidentes graves (columna 3) Registro de la puesta en servicio de una instalación afectada por accidentes graves (columna 3) Registro de la puesta en servicio de la instalación eléctrica de baja tensión que no requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalación eléctrica de baja tensión que requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalación térmica que no requiere proyecto Registro de la puesta en servicio de una instalación térmica que requiere proyecto Registro de instalación de una grúa torre para obras u otras aplicaciones Registro de puesta en servicio de instalación de una grúa torre para obras u otras aplicaciones Registro de declaración de adecuación individualizada de una grúa móvil autopropulsada Registro de declaración de una instalación de rayos X con fines de diagnóstico médico Modificación de datos registrales de una instalación de rayos X con fines de diagnóstico médico Baja de una instalación de rayos X con fines de diagnóstico médico Autorización de una entidad de formación para la obtención del carné profesional y cursos autorizados Modificación de datos registrales de una entidad de formación para la obtención del carné profesional y cursos autorizados Renovación de la autorización una entidad de formación para la obtención del carné profesional y cursos autorizados Baja de una entidad de formación para la obtención del carné profesional y cursos autorizados Admisión a exámenes de aptitud para la obtención del certificado de cualificación individual Aportación de documentación tras la superación de examen de aptitud Expedición del certificado de cualificación individual Actualización de los datos registrales del certificado de cualificación individual Renovación del certificado de cualificación individual Baja del certificado de cualificación individual Registro de una empresa autorizada y de profesionales vinculados a la misma
41946 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_05 IN.AP_06 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_01 IN.EI_02 IN.EI_03 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_01 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_02 IN.VE_03 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01 IN.CM_01
Actualización de los datos registrales de una empresa autorizada Renovación de una empresa autorizada y de profesionales vinculados a la misma Baja de una empresa autorizada Emisión de certificado de no sanción (de empresa autorizada) Registro de comunicación de Empresa Autorizada por otra Comunidad Autónoma Alta de profesional vinculado a una empresa autorizada Actualización de los datos registrales de profesional vinculado a una empresa autorizada Baja de profesional vinculado a una empresa autorizada Alta de responsable técnico vinculado a una empresa autorizada Baja de responsable técnico vinculado a una empresa autorizada Obtención de carnés de profesionales no vinculados a empresas autorizadas Autorización de un organismo de control Registro de la notificación de organismo de control autorizado por otra comunidad autónoma Modificación de datos registrales de un organismo de control autorizado Renovación de la autorización de un organismo de control autorizado Baja de un organismo de control autorizado Reconocimiento (alta) de inspector vinculado a un organismo de control autorizado Actualización de los datos registrales de un inspector vinculado a un organismo de control autorizado Baja de inspector vinculado a un organismo de control autorizado Comunicación de ausencia de responsable/director técnico de estación de ITV Autorización de firmas delegadas de director técnico de estación ITV Autorización de taller de tacógrafos y centro técnico de tacógrafos digitales Modificación de datos registrales de taller de tacógrafos y centro técnico de tacógrafos digitales Renovación de la autorización de taller de tacógrafos y centro técnico de tacógrafos digitales Baja de taller de tacógrafos y centro técnico de tacógrafos digitales Autorización de taller de dispositivos de limitación de velocidad Modificación de datos registrales de taller de dispositivos de limitación de velocidad Renovación de la autorización de taller de dispositivos de limitación de velocidad Baja de taller de dispositivos de limitación de velocidad Registro de vehículos históricos Designación y registro de un organismo autorizado de verificación metrológica Actualización de los datos registrales de un organismo autorizado de verificación metrológica Renovación de un organismo Autorizado de verificación metrológica Baja de un organismo Autorizado de verificación metrológica Registro de fabricante de aparatos sometidos a control metrológico Actualización de los datos registrales de fabricante de aparatos sometidos a control metrológico Renovación de fabricante de aparatos sometidos a control metrológico Baja de fabricante de aparatos sometidos a control metrológico Registro de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrológico Actualización de los datos registrales de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrológico Renovación de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrológico Baja de reparador/mantenedor de aparatos sometidos a control metrológico
Consejería de Industria, Energía y Medio Ambiente MODELO IN.AP_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ENTIDADES DE FORMACIÓN
(De acuerdo con el Decreto 61/2009, de 12/05/2009 y los Reglamentos de Seguridad Industrial) NIF: CP: NIF: Apellido 2º: C.P.(*): DATOS DE LA ENTIDAD DE FORMACIÓN (*): Nombre/Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN O COMUNICACIÓN: Dirección (*) Localidad (*) Provincia (*): Teléfono: Fax: e-mail:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): márquese la opción que proceda Autorización como entidad de formación Presentación de memoria anual Con las mismas características Renovación de la autorización: Variando las características Cambio de titular Cambio de denominación Comunicación de cambios en los datos de la autorización: De la memoria docente o de los recursos humanos o materiales. Para convalidar la autorización por nuevos requisitos reglamentarios. Comunicación de baja de la entidad de formación autorizada CURSOS SOLICITADOS (*): márquese lo que proceda Instalador de baja tensión categoría básica. Instalador en baja tensión. Instalador de baja tensión categoría especialista. Instalador de instalaciones de Instalador de instalaciones de suministro de agua. suministro de agua. Módulo formativo complementario. Instalador de instalaciones de suministro de agua. Instalador de gas categoría A con 2 años de experiencia con carné Categoría A de categoría B Instalador de categoría A con titulación de formación profesional Instalador de gas categoría B con 2 años de experiencia con carné de categoría C. Instalador de gas. Categoría B Instalador de gas categoría B con titulación específica de formación profesional. Categoría C para adaptación de la categoría IG-IV a la categoría A Módulos formativos para la adaptación de las categorías IG-II e IG-III a la categoría B complementarios para la adaptación de la categoría IG-I a la categoría C Curso de conocimientos básicos y específicos Curso formativo complementario para la adaptación de la categoría Instalador de instalaciones de instalador, a la de instalador de instalaciones térmicas en edificios térmicas en los edificios. Cursos formativos (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) complementarios Curso formativo complementario para la adaptación de la categoría de mantenedor, a la de instalador de instalaciones térmicas en edificios (R.D. 1751/1998, de 31 de julio) Operador de grúa torre Categoría A Operador de grúa móvil. Categoría B Operador industrial de calderas DATOS DEL CENTRO DE FORMACIÓN: Denominación (*): Dirección (*): Población (*): Tel: Persona de contacto (*): Cursos a impartir (*): Denominación 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Provincia (*): Fax:
CP (*): E-mail: Clase de impartición Teórica Práctica Teórica Práctica Teórica Práctica Teórica Práctica Teórica Práctica Teórica Práctica
Por la presente, DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos
adjuntados, así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992, de 16 de julio, de Industria y sus disposiciones de desarrollo, exigidos para la obtención de lo que solicita. Autoriza a la Consejería de Industria, Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación, domicilio y residencia, necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992, de 16 de julio, y la normativa de desarrollo. En ,a de de 20
Firma del representante de la entidad
Fdo: Dirección General de Industria, Energía y Minas de la Consejería de Industria, Energía y Medio Ambiente
AÑO XXVIII Núm. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formación
Clase de impartición Teórica Práctica Teórica Práctica Teórica Práctica
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR: Compromiso del profesorado Titulación Currículo Certificados de cualificación individual / carnés profesionales
Consejería de Industria.AP_01
ANEXO I. SOLICITUD REGISTRO DE PROFESORADO VINCULADO A LA ENTIDAD DE FORMACIÓN
DATOS DEL PROFESOR (*) Nombre: 1º Apellido: NIF: 2º Apellido:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (márquese tan sólo un único trámite) Alta Modificación Baja CURSOS A IMPARTIR (*): Denominación 1) 2) 3) DATOS COMPLEMENTARIOS DEL PROFESOR (*): Titulación: Duración del compromiso: Certificados de cualificación individual / carnés profesionales que posee: Especialidad y categoría: Especialidad y categoría: Especialidad y categoría: Especialidad y categoría: En .
Módulo formativo complementario.AÑO XXVIII Núm. suministro de agua. Instalador de gas categoría A con 2 años de experiencia con carné Categoría A de categoría B Instalador de categoría A con titulación de formación profesional Instalador de gas categoría B con 2 años de experiencia con carné de categoría C. Instalador de instalaciones de Instalador de instalaciones de suministro de agua.D. Categoría B Instalador de gas categoría B con titulación específica de formación profesional.P. a la de instalador de instalaciones térmicas en edificios (R. de 31 de julio) complementarios Curso formativo complementario para la adaptación de la categoría de mantenedor.a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formación
. de 31 de julio) Operador de grúa torre Categoría A Operador de grúa móvil. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. Instalador de baja tensión categoría especialista. Categoría B Operador industrial de calderas DATOS DEL CENTRO DE FORMACIÓN ACTUALIZADOS: Denominación (*): Dirección (*): Población (*): Provincia (*): Tel: Fax: Persona de contacto (*): Cursos a impartir (*): Denominación 1) 2) 3) 4) 5) 6) En
. a la de instalador de instalaciones térmicas en edificios térmicas en los edificios. Instalador en baja tensión. categoría C para adaptación de la categoría IG-IV a la categoría A Módulos formativos para la adaptación de las categorías IG-II e IG-III a la categoría B complementarios para la adaptación de la categoría IG-I a la categoría C Curso de conocimientos básicos y específicos Curso formativo complementario para la adaptación de la categoría Instalador de instalaciones de instalador. Instalador de gas. 1751/1998. 198
Consejería de Industria. Instalador de instalaciones de suministro de agua.D. Cursos formativos (R.AP_01
ANEXO II. SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS RELATIVOS A LA ENTIDAD DE FORMACIÓN (A rellenar los datos objeto de actualización)
DATOS DE LA ENTIDAD DE FORMACIÓN ACTUALIZADOS (*): Nombre/Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS (*): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES ACTUALIZADOS: Dirección (*) Localidad (*) Provincia (*): Teléfono: Fax: e-mail: NIF: CP: NIF: Apellido 2º: C.(*):
CURSOS SOLICITADOS ACTUALIZADOS(*): márquese lo que proceda Instalador de baja tensión categoría básica. 1751/1998.
SOLICITUD DE DE MEDIOS MATERIALES (GRÚAS)
DATOS DE LA GRÚA (*): Marca: Año de fabricación: Tipo: Autopropulsada Modelo: Montada Desmontada Categoría: A B
Bastidor o matrícula:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (márquese tan sólo un único trámite) Ampliación de medios materiales Sustitución de medios materiales Baja de medios materiales UBICACIÓN DE LA GRÚA Dirección (*): Población (*): Tel: Persona de Contacto (*): En
CP (*): E-mail:
.AÑO XXVIII Núm. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.a de de 20 Nombre y firma del representante de la entidad de formación
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR: Contrato de alquiler Justificante propiedad Compromiso de uso durante la autorización
.AP_01
ANEXO III. 198
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Memoria Docente (memoria justificativa de la capacidad docente de la entidad de formación). No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. a los efectos establecidos en los artículos 42. 2. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. Se comunica al interesado. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. aulas. 5.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. que.AÑO XXVIII Núm. etc. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. 3. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable.
. grúas.4 de la Ley 30/1992. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. cancelación. etc) Documentación de las grúas Relativa a los centros de formación: Contrato de alquiler Justificante propiedad Compromiso de uso durante la autorización
NOTAS INFORMATIVAS: 1. de Protección de datos de Carácter Personal. a quien deberá dirigirse en caso de modificación.3 y 42. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. Anexo I: Profesores Anexo II: Medios Materiales Compromiso del profesorado Compromiso de disposición de los medios materiales.es). carnés. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. de 13 de diciembre. a los efectos legales que proceda. de 26 de noviembre. Documentación del profesorado (copias de titulación. Energía y Minas. 4. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999.jccm. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.
así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. y la normativa de desarrollo.AP_02 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE ADMISIÓN A LOS EXÁMENES DE APTITUD PARA LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACION INDIVIDUAL DE INSTALADOR/MANTENEDOR/OPERADOR
(De acuerdo con el Decreto 61/2009. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. de 16 de julio.:
Fdo: DOCUMENTACION A APORTAR: Justificante de liquidación de la tasa correspondiente
Delegación Provincial de la Consejería de Industria.AÑO XXVIII Núm.P. 198
Consejería de Industria. En . de 16 de julio. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de 12/05/2009) DATOS DEL PROFESIONAL: Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Dirección: Localidad : Provincia : Teléfono: Fax: FORMACIÓN DEL PROFESIONAL: Titulación: Curso entidad de formación de: SOLICITA LA ADMISIÓN PARA EL EXAMEN DE APTITUD DE: (márquese la opción que proceda) Instalador de baja tensión: Categoría Básica Categoría Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de gas Categoría A Carne caducado Categoría B Categoría C Instalaciones frigoríficas Instalador Conservador-reparador Instalador de Instalaciones térmicas en edificios: Operador industrial de calderas Productos Petrolíferos Líquidos: Categoría I (Instalador) Categoría II (Instalador) Categoría II (Reparador) Instalador de Líneas de alta tensión Categoría LAT1 Categoría LAT2 Operador Grúa torre Operador de grúa móvil autopropulsada Categoría A Categoría B Por la presente. Energía y Medio Ambiente en ……………………………
. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992.a Firma del profesional de de 20 NIF:
Fecha nacimiento: Apellido 2º: C. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. exigidos para la obtención de lo que solicita.
correos: Localidad : Provincia : Teléfono: Tel. de 16 de julio. Móvil: NIF: Apellido 2º: C. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. mantenedor y operador y figurando en la misma con la calificación de APTO en la especialidad y categoría: (márquese lo que proceda) Instalador de baja tensión: Categoría Básica Categoría Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de gas Categoría A Carne caducado Categoría B Categoría C Instalaciones frigoríficas Instalador Conservador-reparador Instalador de Instalaciones térmicas en edificios: Operador industrial de calderas Productos Petrolíferos Líquidos: Categoría I (Instalador) Categoría II (Instalador) Categoría II (Reparador) Instalador de Líneas de alta tensión Categoría LAT1 Categoría LAT2 Operador Grúa torre Operador de grúa móvil autopropulsada Categoría A Categoría B Conforme a lo dispuesto en la Resolución de la Dirección General de Industria. Energía y Minas. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de convocatoria de exámenes APORTA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: (márquese lo que proceda) Copia del DNI o documentación acreditativa de la edad legal Titulación (si procede) Certificación de superación de curso impartido por Entidad de Formación autorizada en Castilla La Mancha (si procede) Por la presente. de 12/05/2009) DATOS DEL PROFESIONAL Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO Dirección / Apdo. 198
Consejería de Industria. Lo que se realiza al amparo de la Ley 21/1992.AP_03 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
APORTACION DE DOCUMENTACION TRAS LA SUPERACIÓN DE EXÁMEN DE APTITUD PARA LA OBTENCION DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIÓN INDIVIDUAL
(De acuerdo con el Decreto 61/2009.AÑO XXVIII Núm.a Firma del profesional de de 20
Delegación Provincial de la Consejería de Industria. de 12/05/2009. exigidos para la obtención de lo que solicita.:
Publicada la lista provisional de exámenes de instalador. En . así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992.P. Energía y Medio Ambiente en ……………………………
. de 16 de julio. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. y el Decreto 61/2009.
necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. domicilio y residencia.a Firma del titular de de 20
Fdo: Delegación Provincial de la Consejería de Industria. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de 16 de julio. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. de 16 de julio. Móvil: NIF: Apellido 2º: C. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. correos: Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: Tel.P. y la normativa de desarrollo. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados.AP_04 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIÓN INDIVIDUAL
(De acuerdo con el Decreto 61/2009. de Industria y sus disposiciones de desarrollo.AÑO XXVIII Núm. (*):
Fecha de superación del examen de aptitud correspondiente (si procede): SOLICITA (*): (márquese la opción que proceda) Expedición del certificado de cualificación individual Renovación del certificado de cualificación individual Actualización de datos Datos del titular Datos a efectos de notificación y contacto Datos del certificado de cualificación individual Baja CERTIFICADO DE CUALIFICACIÓN INDIVIDUAL SOLICITADO(*): (márquese lo que proceda) ESPECIALIDAD Básica Instalador de instalaciones eléctricas de baja tensión: Especialista Instalador de instalaciones de suministro de agua A Instalador de instalaciones de Gas: B C Instalador-conservador-reparador frigorista Instalador de instalaciones térmicas en edificios (RITE 2007) Instalador de calefacción y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Instalador de climatización (RITE 1998) Mantenedor de calefacción y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Mantenedor de climatización (RITE 1998) Operador industrial de calderas Instalador o reparador de productos petrolíferos líquidos Operador de lejías negras Instalador de líneas de alta tensión: Operador de grúa torre Operador de grúa móvil autopropulsada: PPL-I (instalador) PPL-II (instalador) PPL-III (reparador) LAT1 LAT2 A B
Por la presente. exigidos para la obtención de lo que solicita.
. de 12/05/2009) DATOS DEL TITULAR (*): Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO Dirección (*) / Apdo. Energía y Medio Ambiente en …………………. Autoriza a la Consejería de Industria. En . 198
o bien. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. cancelación. 198
Consejería de Industria. a los efectos legales que proceda. Justificación del pago de las tasas correspondientes
NOTAS INFORMATIVAS: 1. 5. a los efectos establecidos en los artículos 42.I. de Protección de datos de Carácter Personal. dos instalaciones al año. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados.AÑO XXVIII Núm. de 28 de abril) Justificante de la superación curso impartido por Entidad de Formación autorizada en Castilla La Mancha (si procede) Justificante de estar en posesión de la titulación que acredite conocimientos específicos en las materias concretas de una especialidad Acreditación de posee la experiencia requerida Justificación del pago de las tasas correspondientes (Nota: no será necesario aportar de nuevo la documentación que se haya aportado con anterioridad tras la superación del examen de aptitud) Renovación del certificado de cualificación individual C. como mínimo. Energía y Minas. de haber superado unas pruebas teórico-prácticas adecuadas a la categoría. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado.
. 4. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de instalaciones de gas: Justificante de la realización de las instalaciones justificación de haber realizado.C. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable.3 y 42. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. o bien quince instalaciones durante el período de vigencia del certificado que se desea renovar. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación.es). que. de 13 de diciembre. Se comunica al interesado. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria.4 de la Ley 30/1992. 2. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. de 26 de noviembre.AP_04
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A ADJUNTAR CON LA SOLICITUD: Expedición del certificado de cualificación individual DNI del titular (no será necesario a partir de la fecha que indica la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. 3. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado.jccm.
Consejería de Industria. de 12/05/2009 y los Reglamentos de seguridad industrial) DATOS DE LA EMPRESA (*): Nombre/Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*) Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO: Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: Fax: SOLICITA (*): En relación a la empresa: NIF: C.II (Instaladora) PPL.:
NIF: Apellido 2º: C. subestaciones y centros de transformación Conservadora de ascensores Instaladora de ascensores de obras Conservadora de ascensores de obras Instaladora de grúas torre Conservadora de grúas torre Grúas móviles autopropulsadas Instaladora de protección contra incendios Mantenedora de protección contra incendios Extintores Recargadora de botellas para respiración autónoma en actividades subacuaticas y en trabajos de superficie Centros de inspección de botellas para respiración autónoma en actividades subacuáticas y en trabajos de superficie
A B C PPL-I (Instaladora) PPL.P.AÑO XXVIII Núm.(*):
Expedición de certificado de empresa autorizada Comunicación de Empresa autorizada en otra Comunidad Autónoma. Instaladora de Instalaciones de suministro de agua (RITE 2007) Instaladora de Instalaciones Térmicas en Edificios Mantenedora de Instalaciones Térmicas en Edificios (RITE 1998) Instaladora Calefacción y ACS Instaladora Climatización Mantenedora Calefacción y ACS Mantenedora Climatización
Instaladora de Instalaciones de gas. Renovación del certificado de empresa autorizada Actualización de datos de la empresa cambio de titular cambio de denominación cambio en las actividades reglamentadas Cese de la actividad de la empresa (baja) En relación a los profesionales vinculados a la empresa: Expedición de carné profesional Actualización de los datos del profesional Baja de carné profesional En relación al responsable técnico vinculado a la empresa: Alta Baja Emisión de certificado de no sanción: de empresa autorizada de profesional autorizado
ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA (*): (márquese lo que proceda) Especialidad Instaladora de Instalaciones eléctricas de Baja Tensión.III (Reparadora) EIP-1 EIP-2 ERP-1 ERP-2 LAT1 LAT2
Mantenedora Recargadora Recargadora de botellas Centros de inspección de botellas Centro de inspección visual de botellas
.AP_05 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE REGISTRO DE EMPRESA AUTORIZADA Y DE PROFESIONALES VINCULADOS A LA MISMA
(De acuerdo con el Decreto 61/2009. centrales eléctricas. Instaladora-conservadora-reparadora frigorista Instaladora de Productos Petrolíferos Líquidos Reparadora de Productos Petrolíferos Líquidos Instaladora de equipos a presión Reparadora de equipos a presión Instaladora para líneas de alta tensión.P. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.
de Industria y sus disposiciones de desarrollo. Autoriza a la Consejería de Industria. de 16 de julio. domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables.
. de 16 de julio. exigidos para la obtención de lo que solicita.. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. En .
Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992.AP_05
Por la presente. y el Decreto 61/2009. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación.AÑO XXVIII Núm. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados.a de de 20
Delegación Provincial de la Consejería de Industria. de 12/05/2009. Energía y Medio Ambiente de …………………………………. 198
Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de 28 de abril) Justificante de estudios realizados o acreditación de haber superado pruebas de aptitud Justificante de la liquidación de la tasa correspondiente
. centrales eléctricas. subestaciones y centros de transformación En .AP_05
ANEXO I. 198
Consejería de Industria. SOLICITUD PARA OBTENCIÓN DE CARNÉ DE PROFESIONAL VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADA
DATOS DEL PROFESIONAL: Nombre (*): Apellido 1º (*): NIF (*): Apellido 2º (*):
PROCEDIMIENTO SOLICITADO: (márquese la opción que proceda) Alta y expedición de carné profesional exigido como requisito específico en Decreto 61/2009 disponible a jornada completa profesional: profesional no exigido como requisito específico en el Decreto 61/2009 Actualización de datos Renovación Baja Emisión de certificado de no sanción (de profesional autorizado) Comunicación de instalador autorizado en otra provincia DATOS DEL CARNÉ PROFESIONAL: (márquese lo que proceda) ESPECIALIDAD Instalador de instalaciones eléctricas de baja tensión: Instalador de instalaciones de suministro de agua Instalador de instalaciones de Gas: Instalador-conservador-reparador frigorista Instalador de instalaciones térmicas en edificios (RITE 2007) Instalador de calefacción y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Instalador de climatización (RITE 1998) Mantenedor de calefacción y agua caliente sanitaria (RITE 1998) Mantenedor de climatización (RITE 1998) Instalador o reparador de productos petrolíferos líquidos Instalador de líneas de alta tensión.a de PPL-I (instalador) PPL-II (instalador) PPL-III (reparador) LAT1 LAT2 de 20
Básica Especialista A B C
DOCUMENTACIÓN A APORTAR: Fotografía (para la expedición del carné) DNI del titular (no será necesario a partir de la fecha indicada en la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009.AÑO XXVIII Núm. de 28 de abril) Certificado de empadronamiento (no será necesario a partir de la fecha indicada en la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009.
AÑO XXVIII Núm. Empresa instaladora o mantenedora de protección contra incendios. Empresa instaladora y conservadora de ascensores para obras. Empresa instaladora de grúas torre.AP_05
ANEXO II. Centro de inspección periódica de botellas En .a de de 20 NIF:
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR: Titulo
Consejería de Industria. SOLICITUD DE REGISTRO DE TÉCNICO TITULADO COMPETENTE RESPONSABLE VINCULADO A EMPRESA AUTORIZADA
DATOS DEL TECNICO TITULADO COMPETENTE RESPONSABLE (*): Nombre: Apellido 1º: Apellido 2º: PROCEDIMIENTO SOLICITADO: (márquese la opción que proceda) Alta Baja DATOS DEL RESPONSABLE: (márquese lo que proceda) Empresa conservadora de ascensores. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.
centrales eléctricas.II (Instaladora) PPL.AP_05
ANEXO III. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.(*):
DATOS DE LA ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA ACTUALIZADOS (*): (márquese lo que proceda) Especialidad Categoría Básica Instaladora de Instalaciones eléctricas de Baja Tensión.P.AÑO XXVIII Núm.P. Instaladora-conservadora-reparadora frigorista Instaladora de Productos Petrolíferos Líquidos Reparadora de Productos Petrolíferos Líquidos Instaladora de equipos a presión Reparadora de equipos a presión Instaladora para líneas de alta tensión.:
NIF: Apellido 2º: C.III (Reparadora) EIP-1 EIP-2 ERP-1 ERP-2 LAT1 LAT2
Instaladora de Instalaciones de gas. 198
Consejería de Industria.a de
Mantenedora Recargadora Recargadora de botellas Centros de inspección de botellas Centro de inspección visual de botellas de 20
. subestaciones y centros de transformación Conservadora de ascensores Instaladora de ascensores de obras Conservadora de ascensores de obras Instaladora de grúas torre Conservadora de grúas torre Grúas móviles autopropulsadas Instaladora de protección contra incendios Mantenedora de protección contra incendios Extintores Recargadora de botellas para respiración autónoma en actividades subacuaticas y en trabajos de superficie Centros de inspección de botellas para respiración autónoma en actividades subacuáticas y en trabajos de superficie En . Especialista Instaladora de Instalaciones de suministro de agua (RITE 2007) Instaladora de Instalaciones Térmicas en Edificios Mantenedora de Instalaciones Térmicas en Edificios (RITE 1998) Instaladora Calefacción y ACS Instaladora Climatización Mantenedora Calefacción y ACS Mantenedora Climatización A B C PPL-I (Instaladora) PPL. SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA (A rellenar los datos objeto de actualización)
DATOS DE LA EMPRESA ACTUALIZADOS(*): Nombre/Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS(*) Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO ACTUALIZADOS: Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: Fax: e-mail: NIF: C.
siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria.AP_05
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Certificado actualizado del IAE Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores y el tipo de contrato y/o último cupón de autónomo. Presentación del equipamiento técnico mínimo (para nueva inscripción) Hoja de inscripción en el Registro Industrial (para nueva inscripción) Anexo I: carné profesional Anexo II: responsable técnico Justificante de la liquidación de las tasas correspondientes
NOTAS INFORMATIVAS: 1. que. Energía y Minas. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. 3. 2. a los efectos legales que proceda. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. Se comunica al interesado. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. cancelación. a los efectos establecidos en los artículos 42. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento.3 y 42. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado.AÑO XXVIII Núm. 5. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. de 13 de diciembre.jccm.es).
. de Protección de datos de Carácter Personal. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). a quien deberá dirigirse en caso de modificación. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. Póliza de seguro de responsabilidad civil. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. de 26 de noviembre. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan.4 de la Ley 30/1992. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. 4. 198
Consejería de Industria. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado.
P. exigidos para la obtención de lo que solicita. de 12/05/2009. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992.AP_06 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD PARA OBTENCIÓN DE CARNÉS DE PROFESIONALES NO VINCULADOS A EMPRESAS AUTORIZADAS
(De acuerdo con el Decreto 61/2009. Autoriza a la Consejería de Industria.
. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. de 16 de julio. En . Energía y Medio Ambiente en …………………. y el Decreto 61/2009. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables.a Firma del titular de de 20
Delegación Provincial de la Consejería de Industria.AÑO XXVIII Núm. de 12/05/2009) DATOS DEL TITULAR DEL CARNÉ Nombre (*): Apellido 1º (*): DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO Dirección (*) Localidad (*) Provincia (*) Teléfono: Fax: SOLICITA (*): (márquese la opción que proceda) Expedición del carné profesional Actualización de datos Renovación del carné profesional Baja Expedición de certificado de no sanción (de profesional autorizado) CARNÉ PROFESIONAL SOLICITADO (*): (márquese la opción que proceda): ESPECIALIDAD Operador industrial de calderas Operador de lejías negras Operador de grúa torre A Operador de grúa móvil autopropulsada: B NIF (*): Apellido 2º (*): C.(*)
Por la presente. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de 16 de julio. 198
Consejería de Industria. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación.
Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. a quien deberá dirigirse en caso de modificación.4 de la Ley 30/1992. 198
Consejería de Industria. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado.es).5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. así como los informes que hayan sido evacuados órganos o unidades de la Administración regional. Energía y Minas.3 y 42. de 28 de abril) Certificado de empadronamiento (no será necesario a partir de la fecha indicada en la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.AP_06
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR CON LA SOLICITUD Fotografía DNI del titular (no será necesario a partir de la fecha indicada en la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. de 28/04/2009). No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. a los efectos establecidos en los artículos 42.
. cancelación. de 26 de noviembre.AÑO XXVIII Núm.
4. de 28 de abril) Justificante de estudios realizados o acreditación de haber superado pruebas de aptitud Justificante de la liquidación de las tasas correspondientes NOTAS INFORMATIVAS: 1. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento (Decreto 33/2009.
3. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.
2. Se comunica al interesado. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. 5. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. que. de Protección de datos de Carácter Personal. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable.jccm. a los efectos legales que proceda. de 13 de diciembre. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan.
de 18 de marzo. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación.CM_01
(De acuerdo con el Real Decreto 889/2006. Energía y Medio Ambiente
. Ampliación de Sector de Actividad.:
NIF: Apellido 2º: C. Comunicación cese de Actividad SECTOR DE ACTIVIDAD (*): márquese lo que proceda Masa. domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 3/1985.:
ESPECIFICACIÓN TÉCNICA APLICABLE (ITC)
Por la presente. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 3/1985. de metrología y sus disposiciones de desarrollo.AÑO XXVIII Núm. En .a de de 20
Firma del representante organismo o fabricante/reparador
Fdo: Dirección General de Industria. fuerza y pesaje Agua Electricidad Hidrocarburos Gases Presión UBICACIÓN DE LA EMPRESA O INSTALACIONES (*) Dirección: Localidad : Provincia : Teléfono: RELACION DE MEDIOS TÉCNICOS DISPONIBLES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 NIF: C. Energía y Minas de la Consejería de Industria.P. exigidos para la obtención de lo que solicita. Autoriza a la Consejería de Industria. y la normativa de desarrollo.P.(*):
Dimensional Volumetría Termometría y Calorimetría
Tiempo y frecuencia Preenvasados Instrumentos especiales
C. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de 21 de julio) DATOS DEL ORGANISMO O FABRICANTE/REPARADOR (*): Nombre/Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*) Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO: Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: Fax: CATEGORÍA (*): márquese la opción que proceda Fabricante o comercializador Reparador Organismo de control metrológico Organismo Autorizado de Verificación Metrológica PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): márquese la opción que proceda Inscripción en el Registro de Control Metrológico. Renovación en el Registro de Control Metrológico. de 18 de marzo.P. 198
REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
N.N.I. de 28 de abril) Copia cotejada titulación académica Documento de cualificación emitido por ENAC Resolución Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores EMPLEADO 3: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Titulación: DOCUMENTACIÓN APORTADA Curriculum profesional D.N. de 28 de abril) Copia cotejada titulación académica Documento de cualificación emitido por ENAC Resolución Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores En . del inspector (no será necesario a partir de la fecha que indica la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009.I.a de de 20
. del inspector (no será necesario a partir de la fecha que indica la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009. Energía y Medio Ambiente ANEXO I – PERSONAL MODELO CM_01
ANEXO I – PERSONAL
EMPLEADO 1: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Titulación: DOCUMENTACIÓN APORTADA Curriculum profesional D.I. de 28 de abril) Copia cotejada titulación académica Documento de cualificación emitido por ENAC Resolución Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores EMPLEADO 4: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Titulación: DOCUMENTACIÓN APORTADA Curriculum profesional D.I. 198
Consejería de Industria. de 28 de abril) Copia cotejada titulación académica Documento de cualificación emitido por ENAC Resolución Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores EMPLEADO 2: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Titulación: DOCUMENTACIÓN APORTADA Curriculum profesional D. del inspector (no será necesario a partir de la fecha que indica la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009. del inspector (no será necesario a partir de la fecha que indica la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009.AÑO XXVIII Núm.N.
Tarifas a aplicar en cada ámbito de actuación. Compromiso de participación en actividades de coordinación nacionales y europeas de organismos. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Ficha de características (Certificado CE) de los instrumentos fabricados. de 21 de julio. importados o comercializados. de Protección de datos de Carácter Personal.
. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. 5. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. que. 198
Consejería de Industria. Personal y Medios Técnicos ORGANISMO DE CONTROL METROLÓGICO U ORGANISMOS NOTIFICADOS Fotocopia autentificada del documento de identificación o CIF. REPARADORES Fotocopia autentificada del documento de identificación o CIF Acreditación de la personalidad jurídica del solicitante mediante fotocopia de escritura pública de constitución. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. 2. a los efectos establecidos en los artículos 42. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. 3. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA.3 y 42. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. Acreditación de la personalidad jurídica del solicitante mediante fotocopia de escritura pública de constitución. Copia compulsada del CIF de la entidad solicitante Copia autentificada de la póliza de seguros que cubra los riesgos derivada de sus actuaciones actualizada conforme al IPC anual. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. Personal y Medios Técnicos ORGANISMOS AUTORIZADOS DE VERIFICACIÓN METROLÓGICA Copia compulsada de la escritura de constitución. a los efectos legales que proceda. propiedad y domicilio social. Declaración de satisfacer los requisitos de compatibilidad. Compromiso de adopción de las medidas oportunas para que todos los titulares de instrumentos de medida tengan acceso a las mismas oportunidades en relación a sus servicios de verificación. Energía y Medio Ambiente MODELO CM_01
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD FABRICANTES Fotocopia autentificada del documento de identificación o CIF.4 de la Ley 30/1992. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. independencia y transparencia establecidos en el artículo 19 y el Anexo II del Real Decreto 889/2006.es). Compromiso de cooperación con las autoridades de vigilancia de mercado. Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Alcance de la Designación Anexo I. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación.AÑO XXVIII Núm. de 13 de diciembre. Personal y Medios Técnicos
NOTAS INFORMATIVAS: 1.jccm. cancelación. Anexo I. 4. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. de 26 de noviembre. Energía y Minas. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. Se comunica al interesado. Copia cotejada de acreditación en los procedimientos para los que solicita la designación emitido por ENAC conforme al documento PEENAC-OC/01 y sus sucesivas modificaciones Procedimientos de inspección elaborados pora la entidad para los sectores de actividad donde solicita ser designado incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. Certificado del Registro Mercantil u otro documento equivalente Anexo I. Acreditación de la personalidad jurídica del solicitante mediante fotocopia de escritura pública de constitución.
P. exigidos para la obtención de lo que solicita. y Orden de 16-06-98. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. modificada por Orden de 10-10-2007) NIF: C.:
C. de Industria y sus disposiciones de desarrollo.:
Por la presente.EI_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN O NOTIFICACIÓN DE ORGANISMO DE CONTROL Y RECONOCIMIENTO DE INSPECTORES
(De acuerdo al Real Decreto 2200/1995.
. de 28 de diciembre.:
C. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. correos: Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: Fax:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (márquese la opción que proceda) Autorización para actuar como organismo de control Notificación para actuar como organismo de control (Autorizados por otra comunidad autónoma) Cambio de titular Cambio de Denominación Comunicación de cambios en los datos de la autorización: Cambios de los campos reglamentarios de actuación Traslado de la delegación Presentación de la memoria anual Reconocimiento como inspector reglamentario Cambio en los campos reglamentarios de actuación Comunicación relativa a la relación de inspectores: Cambio de delegación a la cual el inspector se encuentra adscrito Baja de un inspector en el seno del organismo de control Comunicación de baja del Organismo de Control Autorizado.AÑO XXVIII Núm. 198
Consejería de Industria. de 16 de julio.P. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIÓN SOLICITADOS: Nº Denominación Especificación / norma técnica aplicable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DELEGACION (1) DE OCA Dirección: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Técnico: DELEGACION (2) DE OCA Dirección: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Técnico: DELEGACION (3) DE OCA Dirección: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Técnico:
C.: NIF : Apellido 2º: C.P.P.P. (*): DATOS DEL ORGANISMO DE CONTROL (*): Denominación/ Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE (*): Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y CONTACTO: Dirección(*) / Apdo.
Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992.AÑO XXVIII Núm.a de de 20
Firma del representante del organismo de control
Dirección General de Industria. Energía y Minas de la Consejería de Industria. 198
Autoriza a la Consejería de Industria. domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. En . de 16 de julio. y la normativa de desarrollo. Energía y Medio Ambiente
. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación.
D. de 28 de abril) Copia cotejada titulación académica. tipo de inspección. Datos del inspector/instructor.I. petrolíferas. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.P. identificación de la instalación. Firma reconocida del inspector. Documento acreditativo emitido por OCA que certifique que el solicitante ha realizado 2 inspecciones tuteladas y 2 inspecciones acompañadas que incluya los datos de la instalación [solo en caso de instalaciones frigoríficas.EI_01
ANEXO I. del inspector (no será necesario a partir de la fecha indicada en la Disposición transitoria 1ª del Decreto 33/2009. contra incendios o accidentes mayores (R. etc.N. Resolución Reconocimiento de Alta en Seguridad Social (TA2/R) Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores y el tipo de contrato Certificado de formación teórica emitido por OCA (40 horas) Documento acreditativo emitido por OCA que certifique que el solicitante ha realizado 10 inspecciones tuteladas y 10 inspecciones acompañadas que incluya los datos de la instalación (fecha de la inspección. 198
Consejería de Industria. 1254/99)]. (*):
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): márquese la opción que proceda Reconocimiento como inspector reglamentario De los campos reglamentarios de actuación Comunicación de cambios en los datos del reconocimiento: De la delegación a la cual el inspector se encuentra adscrito Comunicación de baja del inspector al servicio del Organismo de Control Autorizado. SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE INSPECTOR REGLAMENTARIO DE ORGANISMO DE CONTROL
DATOS DEL INSPECTOR (*): Nombre: Apellido 1º: DELEGACION DE OCA A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Dirección (*): Localidad (*) : Provincia (*): Teléfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Técnico (*): NIF: Apellido 2º: C. CAMPOS REGLAMENTARIOS SOLICITADOS: Nº Denominación 1 2 3 4 5 6 7 En
Especificación / norma técnica aplicable
.AÑO XXVIII Núm.a de de 20 Firma del representante del organismo de control
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR: D.
CAMPOS REGLAMENTARIOS DE ACTUACIÓN SOLICITADOS ACTUALIZADOS: Nº Denominación Especificación / norma técnica aplicable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DELEGACION DE OCA ACTUALIZADA Dirección: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: Nombre y Apellidos del Delegado/Director Técnico: En . correos: Localidad: Provincia: Teléfono: Fax: e-mail: NIF: C.P.AÑO XXVIII Núm.P. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.P.a
C.: NIF : Apellido 2º: C.:
Fdo. SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE LOS DATOS RELATIVOS AL ORGANISMO DE CONTROL
(A rellenar los datos objeto de actualización) DATOS DEL ORGANISMO DE CONTROL ACTUALIZADOS Denominación/ Razón Social: Dirección de la sede social: Localidad: Provincia: DATOS DEL REPRESENTANTE ACTUALIZADOS Nombre: Apellido 1º: DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES Y CONTACTO ACTUALIZADOS: Dirección / Apdo.EI_01
ANEXO II. 198
a los efectos establecidos en los artículos 42. Declaración de disponibilidad en Castilla – La Mancha de los medios técnicos indicados en el Anexo II de la Orden de 16 de Junio de 1998 Tarifas a aplicar en cada ámbito reglamentario. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Justificante de la liquidación de las tasas correspondientes. (si procede) Dirección completa de la(s) delegación(es) en Castilla . Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*).jccm. Copia autentificada de la póliza de seguros establecida conforme al Artículo 43.4 de la Ley 30/1992. Copia cotejada de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento de los locales. Para la comunicación de cambios en la autorización Anexo II
NOTAS INFORMATIVAS: 1. 2.La Mancha. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. Declaración de disponibilidad en Castilla – La Mancha de los medios técnicos indicados en el Anexo II de la Orden de 16 de Junio de 1998 Tarifas a aplicar en cada ámbito reglamentario.es). propiedad y fuentes de financiación de la entidad. de 28 de diciembre. de 13 de diciembre. actualizada conforme al IPC anual. instrucciones y protocolos de inspección incluidos dentro del sistema de calidad acreditado.2 d) del RD 2200/1995. de Protección de datos de Carácter Personal. cancelación. Copia autentificada de la póliza de seguros establecida conforme al Artículo 43. INSPECTORES (Mínimo 5. propiedad y fuentes de financiación de la entidad. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. Escritura de poder de las personas que comparezcan o firmen solicitudes en nombre de otro. Copia cotejada de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento de los locales. de 26 de noviembre. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. Dirección completa de la(s) delegación(es) en Castilla . Justificante de la liquidación de las tasas correspondientes.La Mancha. Escritura de poder de las personas que comparezcan o firmen solicitudes en nombre de otro. Energía y Minas. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. Copia cotejada de resolución de autorización por la Comunidad Autónoma correspondiente. 3. Se comunica al interesado. ANEXO I. actualizada conforme al IPC anual. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma.AÑO XXVIII Núm.EI_01
DOCUMENTACIÓN ORIENTATIVA A APORTAR CON LA SOLICITUD Para la autorización: Acreditación de la personalidad jurídica propia mediante Escrituras de constitución. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. a quien deberá dirigirse en caso de modificación.2 d) del RD 2200/1995. ANEXO I. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. instrucciones y protocolos de inspección incluidos dentro del sistema de calidad acreditado. uno por ámbito reglamentario) Copia de los procedimientos.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. uno por ámbito reglamentario) Copia de los procedimientos. Para la presentación memoria anual: Documento memoria anual Para la comunicación relativa a la relación de inspectores: Anexo I Documentación indicada en anexo I Para la notificación: Acreditación de la personalidad jurídica propia mediante Escrituras de constitución. Copia cotejada de acreditación de ENAC en los diferentes ámbitos reglamentarios. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. Copia cotejada de acreditación de ENAC en los diferentes ámbitos reglamentarios.
. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. a los efectos legales que proceda.3 y 42. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. que. INSPECTORES (Mínimo 5. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. 5. de 28 de diciembre. 4. 198
Consejería de Industria. de Industria y sus disposiciones de desarrollo.EI_02 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
COMUNICACIÓN DE AUSENCIA DEL RESPONSABLE / DIRECTOR TÉCNICO DE ESTACIÓN DE ITV
(De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto 63/2009. En . así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. de 16 de julio. necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables (en caso de no haber aportado la documentación solicitada a este respecto). de 16 de julio. Energía y Medio Ambiente en …………………. Autoriza a la Consejería de Industria. datos de la Seguridad Social o de índole tributaria estatal. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. domicilio y residencia.
. de 26/05/2009) NIF: Apellido 2º: NIF: Apellido 2º: C.a de de 20
Delegación Provincial de la Consejería de Industria. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación.
Lo que se comunica al amparo de la Ley 21/1992.AÑO XXVIII Núm.: DATOS DEL TITULAR DE LA ESTACIÓN (*) Nombre/Razón Social: Apellido 1º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede) Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN O CONTACTO: Dirección: Localidad : Provincia : Teléfono: DATOS IDENTIFICATIVOS DEL DIRECTOR TÉCNICO (*) Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estación de ITV Nº Localidad Provincia
MOTIVO DE AUSENCIA (*): (márquese la opción que proceda) Vacaciones Enfermedad Otra causa equivalente FECHA PREVISTA DE REINCORPORACIÓN (*)
Por la presente. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente comunicación y los documentos adjuntados.P. exigidos para la tramitación de la comunicación. y la normativa de desarrollo.
Consejería de Industria. cancelación. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. a los efectos establecidos en los artículos 42.EI_02
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD Documentación acreditativa de la situación que motiva la causa. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado.AÑO XXVIII Núm. que. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. a los efectos legales que proceda. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable.3 y 42. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. de 26 de noviembre.
. de 13 de diciembre. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. 4. Se comunica al interesado. Energía y Minas. 5.4 de la Ley 30/1992. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.
NOTAS INFORMATIVAS: 1. 2.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado.jccm. Cualquier modificación relativa a la delegación de firma deberá ser igualmente comunicada a efectos de autorización. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. de Protección de datos de Carácter Personal. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria.es).
de Industria y sus disposiciones de desarrollo.
. En . vacaciones o cualquier otra causa equivalente DATOS IDENTIFICATIVOS DEL DIRECTOR TÉCNICO (*) Nombre y Apellidos: Perteneciente a la Estación de ITV Nº: Localidad: NIF: Provincia:
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PERSONAL EN EL QUE SE DELEGA LA FIRMA (*) Primera persona en quien se delega: Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estación de ITV Nº Cargo Segunda persona en quien se delega: Nombre y Apellidos Perteneciente a la Estación de ITV Nº Cargo Localidad Localidad
NIF: Provincia
Por la presente.AÑO XXVIII Núm.a de de 20
Fdo: Delegación Provincial de la Consejería de Industria. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables
Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. PONDRÉ EN CONOCIMIENTO de la Delegación provincial de la Consejería competente en materia de industria correspondiente el mismo día que se produzca. Autoriza a la Consejería de Industria. de 26/05/2009. 198
Consejería de Industria. de 16 de julio. Energía y Medio Ambiente en …………………. exigidos para la obtención de lo solicitado.EI_03 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE FIRMAS DIRECTOR TÉCNICO ESTACIÓN DE ITV
(De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto 63/2009.P. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. de 26/05/2009) DATOS DEL TITULAR DE LA ESTACIÓN (*): Nombre/Razón Social: Apellido 1º: Apellido 2º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN O COMUNICACIÓN Dirección: Localidad : Provincia : Teléfono: e-mail: NIF: NIF: Apellido 2º: C. En caso de producirse la ausencia. y el Decreto 63/2009.:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (márquese la opción que proceda) Autorización firma por causa de enfermedad. de 16 de julio.
transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. Cualquier modificación relativa a la delegación de firma deberá ser igualmente comunicada a efectos de autorización. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. a los efectos establecidos en los artículos 42. 4. que.jccm. a quien deberá dirigirse en caso de modificación.
. cancelación.es). siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. de Protección de datos de Carácter Personal.EI_03
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD Firmas
NOTAS INFORMATIVAS: 1. 3. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. 2. Se comunica al interesado. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. de 26 de noviembre. de 13 de diciembre. 5. Energía y Minas. a los efectos legales que proceda.AÑO XXVIII Núm.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento.4 de la Ley 30/1992. 198
Consejería de Industria.3 y 42.
correos: Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: UBICACIÓN DE LA SEDE SOCIAL (en caso de industrias) Denominación: C/Plaza/Otros (Polígono/parcela) : Nº/bloque/portal/esc/piso: / / / / Localidad: SOLICITA (*): (márquese lo que proceda) Registro de proyecto general en caso de instalación.
. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992.SI_01
SOLICITUD DE REGISTRO DE PROYECTO GENERAL DE INDUSTRIA.P. traslado o ampliación de industria.AÑO XXVIII Núm. 198
Consejería de Industria. de 16 de julio.(*): DATOS DEL TITULAR (*) Nombre/Razón Social: Apellido 1º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede) Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y CONTACTO Dirección (*)/Apdo. INSTALACIONES OBJETO DE LA SOLICITUD (*): (márquese las que correspondan) Número de TIPO DE INSTALACIONES TIPO DE INSTALACIONES instalaciones Seguridad contra incendios Eléctricas baja tensión Eléctricas alta tensión (no sujetas a autorización) Frigoríficas Petrolíferas Almacenamiento de productos químicos Equipos a presión LOCALIZACIÓN DE LA INDUSTRIA O INSTALACIONES INDIVIDUALES (Ubicación del edificio. necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. Energía y Medio Ambiente a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. En . Energía y Medio Ambiente en …………………. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. y en la Orden de 19-12-1980 y Reglamentos Técnicos de Seguridad Industrial aplicables) NIF: Apellido 2º: NIF: Apellido 2º: C. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992. domicilio y residencia (en caso de no haber aportado la documentación solicitada a este respecto) y datos relativos al proyecto o documentación presentada. ampliación y traslado de industrias. DE PROYECTOS O DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES SOMETIDAS A REGLAMENTACIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ASOCIADAS A UNA INDUSTRIA (1) NO ASOCIADAS A UNA INDUSTRIA (1)
(De acuerdo a lo dispuesto en el R. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de 26 de septiembre. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. centro) Nº DE REGISTRO INDUSTRIAL (si existe): Denominación: Actividad principal: C/Plaza/Otros (Polígono/parcela) (*): Nº/bloque/portal/esc/piso: / / / / Referencia catastral: Coordenadas UTM: Código CNAE: Localidad (*): Provincia (*): urbana rústica (20 dígitos): Térmicas en los edificios Gases combustibles (no sujetas a autorización) Ascensores Afectadas por normativa de accidentes graves
Por la presente.D. de Liberalización en materia de instalación. 2135/1980. de 16 de julio. y de: Real Decreto 2135/1980. Registro de la puesta en servicio de la(s) instalación(es) una vez ejecutada(s). Registro de proyecto de instalación(es) previo a su ejecución. exigidos para la obtención de lo solicitado. establecimiento industrial. Reglamentos Técnicos de Seguridad Industrial aplicables.a Firma del titular o representante de de 20
Fdo: Delegación Provincial de la Consejería de Industria. Autoriza a la Consejería de Industria. de 26 de septiembre.
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS 2 Superficie total construida (m ): Nivel de Riesgo Intrínseco: Alto Medio Bajo Relación de medios de protección contra incendios Sistema automático de detección de incendios Sistemas de comunicación de alarma Sistema manual de alarma de incendio Sistemas de abastecimiento de agua contra incendios Sistemas de hidrantes exteriores Sistemas de columnas seca Sist. individual Instalación que emplea nuevas técnicas o materiales o instalación de características especiales INSTALACIÓN DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS PRODUCTOS ALMACENAMIENTOS ITC Denominación Nº CAS Clasificación Capacidad total Número de Coordenadas UTM (Irritante. comburente …) (Kg o litros) recipientes
(Continúa en otro ejemplar del anexo I)
. de bocas de incendios equipadas
Nº de Sectores: Tipo de Establecimiento:
Sistemas de rociadores automáticos de agua Sistemas de agua pulverizada Sistemas de agentes de extinción gaseosos Extintores de incendios Sistemas de espuma Sistemas de extinción por polvo Otros (indicar:)
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE ALTA TENSIÓN NO SUJETAS A AUTORIZACIÓN–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Tipo de instalación: Características: Nº transformadores: Relación de transformación: Interior Centro de transformación Potencia Unitaria (kVA): Potencia Total (kVA): Intemperie Coordenadas UTM: Centro de seccionamiento Coordenadas UTM: Longitud (m): Tensión (kV): Línea aérea (o tramo aéreo) Circuito: simple / doble Conductor: Coordenadas UTM origen / fin: Longitud (m): Tensión (kV): Línea subterránea (o tramo subterráneo) Circuito: simple / doble Conductor: Coordenadas UTM origen / fin: INSTALACIÓN FRIGORÍFICA–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Actividad de Destino: Local de emplazamiento: 3 Potencia total de accionamiento (kW): Volumen total cámaras o espacio acondicionado (m ): Clase del refrigerante empleado: 1 2 3 Carga total de refrigerante (kg): 3 La instalación dispone de alguna cámara de capacidad igual o superior a 20 m o de planta de congelación o es una fábrica de hielo INSTALACIÓN PETROLÍFERA–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Uso: Propio Vehículos propios Estación de Servicio DEPOSITOS DE COMBUSTIBLE Marca Nº serie Capacidad Superficie / (litros) Enterrado S / E S / E S / E S / E (Continúa en otro ejemplar del anexo I)
Distribución al por menor Coordenadas UTM
Cooperativa PRODUCTO CONTENIDO Clase Denominación (B. C o D)
INSTALACIÓNES DE GASES COMBUSTIBLES NO SUJETAS A AUTORIZACIÓN–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Tipo de instalación: Características: Centro de almacenamiento y Categoría: 1ª 2ª 3ª Capacidad nominal total (kg): distribución de envases de GLP 4ª 5ª 3 Clasificación según UNE 60250: A / E Volumen(m ): Depósito de GLP Coordenadas UTM: 3 Volumen geométrico (m ): Presión máxima de trabajo (bares): Planta satélite (uso individual) Coordenadas UTM: Estación de servicio para vehículos a Tipo de carburante: gas Potencia útil (kW): Presión de operación (bares): Acometida interior Instalación Instal.AÑO XXVIII Núm. 198
Consejería de Industria. común Gas combustible: receptora Instal. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.SI_01
ANEXO I CARACTERISTICAS TÉCNICAS DE LAS INSTALACIONES
Solar térmica (kW): Fuentes de energía: CLIMATIZACIÓN Potencia térmica nominal: Generación calor (kW): Generación frío (kW): Pot.SI_01
INSTALACIÓN DE EQUIPOS A PRESIÓN–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS ITC Fabricante Modelo Número de Categoría del Grupo del fabricación equipo fluido (I. II. 198
Consejería de Industria. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. III ó IV) (1 ó 2)
Presión máxima de servicio (bar)
(Continúa en otro ejemplar del anexo I) INSTALACIÓN DE ASCENSORES . Solar térmica (kW): Fuentes de energía:
.a Firma del titular o representante
.D.AÑO XXVIII Núm. 1254/1999) Cantidades igualan o superan umbral de columna 3 Sustancias peligrosas almacenadas: Denominación/categoría: Cantidad máxima (kg): Denominación/categoría: Cantidad máxima (kg): Denominación/categoría: Cantidad máxima (kg): Denominación/categoría: Cantidad máxima (kg): (Continúa en otro ejemplar del anexo I) INSTALACIÓN ELÉCTRICA DE BAJA TENSIÓN–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Actividad de destino: Potencia Admisible (kW): Potencia máxima admisible (kW): Tensión (V): Clasificación: Básica Especialista (si procede) Potencia del edificio (kW): (si procede) Nº de plazas de garaje: (4) La instalación es objeto de inspección inicial Instalación en edificio de viviendas de más de 100 kW INSTALACIÓNES TÉRMICAS EN EDIFICIO–CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Uso: Doméstico individual Doméstico colectivo Público Industrial PRODUCCION ACS Potencia térmica nominal: Generación calor (kW): Pot.CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Uso: Edificio industrial Lugar pública concurrencia Edificio de más de 20 viviendas o más de 4 plantas servidas Clase de aparato: Ascensor Montacargas Tipo: Hidráulico Eléctrico Velocidad nominal (m/s): Recorrido (m): Carga útil (kg): Coordenadas UTM:
ESTABLECIMIENTO AFECTADO POR LA NORMATIVA DE ACCIDENTES GRAVES Clasificación en función de las cantidades de sustancias Cantidades igualan o superan umbral de columna 2 y no de columna 3 peligrosas almacenadas: (anexo I del R.
en su caso.SI_01
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR PARA EL REGISTRO DE PROYECTO Justificante de pago de las tasas correspondientes DOCUMENTACIÓN EN EL CASO DE INSTALACIÓN. Contrato de mantenimiento Plan de Mantenimiento.D. 198
Consejería de Industria. 1254/1999)
. Certificado de inspección inicial (si procede) Certificado de inspección. TRASLADO O AMPLIACIÓN DE INDUSTRIA (si procede) Proyecto general de la instalación de la industria (puede incluir proyecto específico de las instalaciones que se detallan a continuación) o. en la que se ponga de manifiesto la adaptación de la obra al proyecto y el cumplimiento de las condiciones técnicas y prescripciones reglamentarias que en su caso correspondan. de los accesorios de seguridad o presión Acta de inspección periódica de nivel C (en el caso de Acta de inspección periódica de nivel C (en el caso de aparatos aparatos usados) usados) Afectadas por normativa accidentes graves: Plan de emergencia interior Información para la elaboración del plan de emergencia exterior (si cantidad igual o supera umbral de columna 3 del anexo I del R. Certificado para depósitos en azotea (si procede) Justificante de no suministro a 3ºs (si procede) Gases combustibles-Instalaciones receptoras Almacenamiento de productos químicos Proyecto Certificado de dirección de obra (si la instalación requirió proyecto) Certificado de dirección de obra Certificado por OCA (si la instalación no requirió proyecto) Certificado de instalación Documentos que pongan de manifiesto el cumplimiento de las exigencias formuladas por las demás disposiciones legales que Certificado acreditativo de cumplimiento de normas por la afecten a la instalación chimeneas (si se dispone de chimeneas para evacuación de productos de combustión) Equipos a presión (con proyecto) Equipos a presión (sin proyecto) Certificado de dirección técnica Esquema de principio y plano o croquis de la instalación Certificado de instalación Certificado de instalación Declaraciones de conformidad de los equipos a presión o Declaraciones de conformidad de los equipos a presión o conjuntos conjuntos y. DOCUMENTACIÓN RELATIVA AL REGISTRO DE INSTALACIONES CONCRETAS Seguridad contra incendios Plantas satélite (que no requieran autorización) Alta tensión (que no requieran autorización) Petrolíferas (que requieran proyecto) Frigoríficas (que requieran proyecto) Equipos a presión (que requieran proyecto) Proyecto Almacenamiento de productos químicos Afectadas por normativa de accidentes graves Proyecto o documento más sencillo Notificación Informe de seguridad (si cantidad iguala o supera umbral de columna 3 del anexo I del R. 1254/1999) DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR PARA LA PUESTA EN SERVICIO Justificante de pago de las tasas correspondientes DOCUMENTACIÓN EN EL CASO DE INSTALACIÓN.D. Certificado de dirección de obra (si la instalación requirió proyecto) Certificado de instalación. 2ª y 3ª: Proyecto y certificado final de obra Certificado final de obra Centros de 4ª y 5ª: Plano descriptivo de detalle Contrato de mantenimiento Certificado de inspección Gases combustibles-Almacenamiento GLP depósitos fijos Gases combustibles-Estación de servicio para vehículos a gas Proyecto o memoria técnica (según proceda) Proyecto constructivo de la instalación. Energía y Medio Ambiente DOCUMENTACIÓN A APORTAR MODELO IN. de los accesorios de seguridad o presión y. bien sea a través de contrato externo o por medios propios. en caso de no requerir proyecto. DOCUMENTACIÓN RELATIVA A LA PUESTA EN MARCHA DE INSTALACIONES CONCRETAS Seguridad contra incendios Baja tensión Certificado de dirección de obra Proyecto o memoria técnica (según proceda) Certificado(s) de la(s) instalacion(es) Certificado de dirección de obra (si la instalación requirió proyecto) Certificado de instalación Certificado de inspección inicial (si procede) Alta tensión Térmicas en edificios Certificado final de obra Proyecto o memoria técnica Carta de conformidad de la empresa eléctrica distribuidora Certificado de instalación (con firma del técnico titulado competente y del instalador autorizado si se precisa proyecto) Contrato de mantenimiento Certificado de inspección inicial (si procede) Acuerdo de cesión a la empresa eléctrica distribuidora (si procede) Contrato de mantenimiento (si procede) Frigoríficas (con proyecto) Frigoríficas (sin proyecto) Libro-registro de usuario: incluye el dictamen de seguridad Libro-registro de usuario: incluye el dictamen de seguridad y el certificado de dirección de obra Petrolíferas (con proyecto) Petrolíferas (sin proyecto) Certificado de dirección de obra Memoria resumida y croquis Certificado(s) de fabricación de los depósitos o tanques Certificado final de instalación Certificado(s) de fabricación de los depósitos o tanques Gases combustibles-Centros de almacenamiento y Gases combustibles-Plantas satélite para un usuario distribución de envases de GLP Centros de 1ª. en su caso. TRASLADO O AMPLIACIÓN DE INDUSTRIA (si procede) Certificación expedida por técnico competente. escrito de comunicación de los datos y características de la instalación de la industria. Certificado de instalación Certificado de dirección de obra.AÑO XXVIII Núm. que incluirá anexo.
Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. b) Locales de Pública Concurrencia. de clase I. c) Locales con riesgo de incendio o explosión. de Liberalización en materia de instalación. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. ampliación y traslado de industrias. el envasado y embalaje. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. En el caso de proyectos generales presentados al amparo del Real Decreto 2135/1980. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. cancelación. g) Instalaciones de alumbrado exterior con potencia instalada superior 5 kW. 4. mantenimiento. e) Piscinas con potencia instalada superior a 10 kW. f) Quirófanos y salas de intervención. las instalaciones que éstas precisen. Energía y Minas. y el aprovechamiento.SI_01
INSTRUCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL FORMULARIO
(1) Se entiende por Industria: Las actividades dirigidas a la obtención. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. Se comunica al interesado. de Protección de datos de Carácter Personal. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma.es). 3.3 y 42. en su caso. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan.AÑO XXVIII Núm. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado.
NOTAS INFORMATIVAS: 1. amplíe o traslade. a los efectos establecidos en los artículos 42. Las características técnicas de las instalaciones se deben indicar en el anexo I del modelo de solicitud.jccm. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. los mismos deberán cumplir las prescripciones establecidas en los reglamentos técnicos de seguridad industrial aplicables a las instalaciones existentes en la industria que se instale. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la sede electrónica de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. 2. cualquiera que sea la naturaleza de los recursos o procesos técnicos utilizados y. reparación. d) Locales mojados con potencia instalada superior a 25 kW.
. a los efectos legales que proceda.4 de la Ley 30/1992. de 26 de noviembre. 5. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. de 13 de diciembre. que. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. excepto garajes de menos de 25 plazas. En caso de existir varias instalaciones de un mismo tipo. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. se debe rellenar un anexo I por cada una de las citadas instalaciones. 198
Consejería de Industria. recuperación y eliminación de residuos o subproductos. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. transformación o reutilización de productos industriales. con una potencia instalada superior a 100 kW. de 26 de septiembre. Requieren inspección inicial: a) Instalaciones industriales que precisen proyecto.
de 16 de julio. y la Orden de 12-02-2004. y el Real Decreto 836/2003. Energía y Medio Ambiente en …………………. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. En .a de de 20
Delegación Provincial de la Consejería de Industria.
. de 16 de julio. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados.(*): DATOS DEL TITULAR (*): Nombre/Razón Social: Apellido 1º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN O CONTACTO: Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (márquese la opción que proceda) Registro de proyecto de instalación de la grúa torre Registro de la puesta en funcionamiento de la grúa torre instalada UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN (*): Nº DE INSTALACIÓN (si existe): Denominación: C/Plaza/Otros (Polígono/parcela) : Nº / piso: Localidad: Coordenadas UTM (X. de 27 de junio. Autoriza a la Consejería de Industria.P.AÑO XXVIII Núm. necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. de la Consejería de Industria y Trabajo) NIF: Apellido 2º: NIF: Apellido 2º: C. exigidos para la obtención de lo solicitado. 198
Consejería de Industria. domicilio y residencia. Y):
INSTALACIÓN DE GRÚA TORRE-CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS (*): Marca: Modelo: Nº de fabricación: Fecha de fabricación: Carga máxima (kg): Carga en punta (Kg): Altura de montaje (m): Alcance (m): Fabricante de los pies de empotramiento:
Por la presente. de 27 de junio. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación.SI_02
SOLICITUD DE REGISTRO DE INSTALACIÓN DE GRUA TORRE PARA OBRAS U OTRAS APLICACIONES
(De acuerdo a lo dispuesto en el Real Decreto 836/2003.
jccm. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). 3. 5. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. cancelación. Se comunica al interesado. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. de 26 de noviembre. Energía y Minas. 198
Consejería de Industria. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. a los efectos establecidos en los artículos 42.es). que. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados.SI_02
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD: Registro del proyecto de la instalación: Proyecto de instalación Justificante de la liquidación de las tasas correspondientes Para la puesta en servicio de la grúa instalada: Certificado de instalación Informe de inspección de la grúa (si procede) Contrato de mantenimiento Documento de cumplimiento de la Norma UNE 58-101-92. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.AÑO XXVIII Núm.3 y 42. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. 2. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. a los efectos legales que proceda. de 13 de diciembre. de Protección de datos de Carácter Personal.4 de la Ley 30/1992. 4. parte 2 Declaración CE o certificado del cumplimiento de las disposiciones adicionales 1ª o 2ª del RD 836/2003 Certificación de los elementos mecánicos o estructurales incorporados a la grúa (en su caso)
NOTAS INFORMATIVAS: 1. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación.
En . domicilio y residencia.
. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de 16 de julio. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992.AÑO XXVIII Núm. de 16 de julio.(*): DATOS DEL TITULAR DE LA INSTALACIÓN (*): Nombre/Razón Social: Apellido 1º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACION O CONTACTO: Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono:
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): márquese la opción que proceda: Registro de la declaración de adecuación individualizada de grúa móvil autopropulsada DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA GRÚA MÓVIL AUTOPROPULSADA (*): Matrícula: Fecha de Fabricación: Nº Serie/Bastidor: Fecha de Declaración “CE”: Marca: Modelo: Tipo: Otros datos: Por la presente. Autoriza a la Consejería de Industria. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. y el Real Decreto 837/2003. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.P. de Industria y sus disposiciones de desarrollo.SI_03
SOLICITUD DE REGISTRO DE DECLARACIÓN DE ADECUACIÓN INDIVIDUALIZADA DE GRÚA MÓVIL AUTOPROPULSADA
(De acuerdo a lo dispuesto en el Real Decreto 837/2003. de 27 de junio. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992.a de de 20
Fdo: Delegación Provincial de la Consejería de Industria. exigidos para la obtención de lo solicitado. de 27 de junio) NIF: Apellido 2º: NIF: Apellido 2º: C. 198
Consejería de Industria. Energía y Medio Ambiente en …………………. necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables.
con indicación de las soluciones adoptadas para su cumplimiento. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. Energía y Minas. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. de 13 de diciembre. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. 2.3 y 42. 3.AÑO XXVIII Núm. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. Manual de Instrucciones de la grúa. a quien deberá dirigirse en caso de modificación.
NOTAS INFORMATIVAS: 1. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. Se comunica al interesado. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional.
.es). de Protección de datos de Carácter Personal. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. firmado por el organismo de control. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA.jccm. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable.SI_03
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD: (Original o copia compulsada) Documentación común: Descripción/Planos/Fotografías necesarios para la definición de la grúa Justificante de la liquidación de las tasas correspondientes En el caso en que la grúa disponga de marcado “CE”: Declaración y marcado CE En el caso de que la grúa NO disponga de marcado “CE”: Certificado de adecuación de la grúa a las prescripciones técnicas correspondientes del anexo I del Real Decreto 837/2003. a los efectos legales que proceda. 5. de 27 de junio. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. a los efectos establecidos en los artículos 42. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. cancelación. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). que. 4. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. 198
Consejería de Industria. de 26 de noviembre.4 de la Ley 30/1992.
LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO.SI_04
DECLARACIÓN DE EQUIPOS E INSTALACIONES DE RAYOS X DE DIAGNÓSTICO MÉDICO
(De acuerdo con el Real Decreto 1085/2009.. Certificación de conformidad de los equipos. de 13 de diciembre.a -DECLARACIÓN DEL TITULAR PARA EL REGISTRO DATOS DE LA INSTALACIÓN NOMBRE DEL TITULAR : NIF: DIRECCIÓN: C. firmada por al EVAT. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. 198
Consejería de Industria. serán tratados informáticamente.P..[código] Baja de una instalación ya registrada como …………………[código]
ACTIVIDAD DE LA INSTALACIÓN Radiología General Radiología Veteriania Radiología Dental P á i Equipos Móviles DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA Datos esenciales del proyecto y Planos de la instalación. de 3 de julio)
ANEXO I. para Densitometría ó Otros (especificar) TC R. a………. Quirúrgica Mamografía
[Nombre del Titular o de su representante]
Los datos contenidos en este formulario. necesarios para el desarrollo de las competencias del Ministerio de Industria.
. Turismo y Comercio. Intervencionista R. Podológica R. Certificación de conformidad de la instalación. de Protección de Datos de Carácter Personal.AÑO XXVIII Núm. firmada por el SPR/UTPR En…………………………. del Ministerio de Sanidad y Política Social. quedando sometidos a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999. Dental Intraoral Radiol./E-MAIL:
NOMBRE DE LA INSTALACIÓN (Si es distinto al del titular) DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIÓN (Si es distinta a la de la instalación)
OBJETO DE LA DECLARACIÓN Instalación nueva Modificación de una instalación ya registrada como …………………. de las Comunidades Autónomas y del Consejo de Seguridad Nuclear.de……………………………………de 20…… [Rúbrica] Radiol.
La ubicación de los dosímetros de área.) Sistema de imagen (De cartulina/película. quedando sometidos a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999. mamparas. calle. cargo y DNI del Director acreditado: Número de operadores acreditados: Número de Trabajadores Expuestos considerados A…………. con intensificador. Buckys. si se trata de varias salas. telemando. necesarios para el desarrollo de las competencias del Ministerio de Industria. con RVG. 198
Consejería de Industria. portátil. etc. de 13 de diciembre. en su caso. etc. de Protección de Datos de Carácter Personal. del Ministerio de Sanidad y Política Social.º dado en Anexo II.b . sillón dental. de solapa………….º (n. espesor y materiales de las prendas de protección existentes (delantales. Espesor y materiales de otros blindaje fijos o portátiles (ventana de control.)
Los datos contenidos en este formulario. guantes. arco. soportes. etc) y la del puesto de control. monitores. etc. de las Comunidades Autónomas y del Consejo de Seguridad Nuclear. Número de dosímetros contratados: De Área…………. etc. otros………… EQUIPAMIENTO RADIOLÓGICO (para cada Sistema o cada conjunto Generador-Tubo): Equipo N. Turismo y Comercio.
. Digital DR. Digital CR.) Número. otro del conjunto a menor escala] Se especificará: La ubicación exacta de los equipos (generadores y tubos) y de cada uno de sus componentes (mesas.) Tipo de equipo (fijo. gafas.) Espesor y materiales de construcción de cada una de las barreras estructurales y de las puertas. vehículo móvil) Tipo de mesa (Fija. superior o inferior (vivienda.DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Y PLANOS DE LAS SALAS O VEHÍCULOS TRABAJADORES EXPUESTOS: Nombre.2) 1 2 n PLANO Y CARACTERÍSTICAS CONSTRUCTIVAS DE LAS SALAS O VEHÍCULOS: [se adjuntará plano de cada sala a escala 1/50 y. sala de espera.y B…………. Todas las dimensiones de las salas. serán tratados informáticamente. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.b
ANEXO I.SI_04 ANEXO I.. etc. El uso de cada una de las áreas colindantes laterales.AÑO XXVIII Núm.
LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO. Que toda la documentación aportada en relación con los equipos corresponde a los equipos concretos a suministrar e instalar.SI_04 ANEXO II
ANEXO II . del Ministerio de Sanidad y Política Social.Que estos equipos provienen de: -
Nueva adquisión Traslado desde otra instalación ya registrada como …….de……………………………………de 20……
[Nombre del Representante de la EVAT]
Los datos contenidos en este formulario. necesarios para el desarrollo de las competencias del Ministerio de Industria. de 13 de diciembre. Que se adjunta a este Certificado una hoja de datos técnicos por cada uno de los equipos y sus componentes. Energía y Medio Ambiente MODELO IN.. con fines de registro de la instalación. en calidad de representante de la EVAT………………….CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LOS EQUIPOS PARA SU REGISTRO (EVAT) DATOS DE LA INSTALACIÓN NOMBRE DEL TITULAR : NIF: DIRECCIÓN: C. 198
Consejería de Industria.……………………….. CERTIFICO: Que los equipos adquiridos por el titular para la instalación arriba citada son los siguientes: (1) EQUIPO N.. Turismo y Comercio. serán tratados informáticamente. de Protección de Datos de Carácter Personal.. en el caso de que formen parte de un sistema integrado completo. [código]
Que estos equipos cumplen los requisitos legales necesarios para poder ser inscritos en el Registro de instalaciones de radiodiagnóstico médico..……./E-MAIL:
NOMBRE DE LA INSTALACIÓN (Si es distinto al del titular) DATOS DE CONFORMIDAD: D………………………….………………... a………. quedando sometidos a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999..………………………………………………….
. de las Comunidades Autónomas y del Consejo de Seguridad Nuclear.º 1 2 n
(1) Especificar por separado Generadores y Tubos y.P. indicar también su nombre.AÑO XXVIII Núm.
En………………………….……….
[se han trasladado/No se han trasladado] a esta UTPR las obligaciones legales relativas a la Definición e Implantación del Programa de Protección Radiológica y a la remisión del Informe Periódico al CSN (1) Que ha sido efectuada la clasificación de los trabajadores expuestos. necesarios para el desarrollo de las competencias del Ministerio de Industria. CERTIFICO: Que la distribución de los equipos y sus componentes y los blindajes estructurales de las salas. considerando una carga de trabajo promedio de ……… mA. Que en la construcción y montaje de la instalación se han incorporado las previsiones del proyecto relativas a seguridad y protección radiológica. 198
Consejería de Industria. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de las Comunidades Autónomas y del Consejo de Seguridad Nuclear.. Que el titular ha desarrollado y documentado un Programa de Protección Radiológica para el funcionamiento de la instalación......………………………………………………………………………. ICPR. de Protección de Datos de Carácter Personal. atendiendo a sus áreas colindantes. con fines de registro de la instalación.AÑO XXVIII Núm. son los adecuados para garantizar que las dosis al público y los trabajadores expuestos están por debajo de los límites legales.). etc. Que la dosimetría de los trabajadores será [personal / de área] y ha sido contratada con el Centro…………………………………. en calidad de Jefe de la SPR/UTPR ……………. a……….P. LOCALIDAD PROVINCIA TLFNO. quedando sometidos a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999. NCPR.……………………………….…./E-MAIL:
NOMBRE DE LA INSTALACIÓN (Si es distinto al del titular) DATOS DE CONFORMIDAD: D…………………………. Que el proyecto de la instalación se ha realizado utilizando las siguientes normas/guías/códigos técnicos (UNE. Que se ha realizado contrato escrito con el titular y.de……………………………………de 20…… [Rúbrica]
[Nombre del Jefe del SPR/UTPR]
..SI_04 ANEXO III
ANEXO III . GSN 5. mediante él... serán tratados informáticamente.CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE LA INSTALACIÓN PARA SU REGISTRO (SPR/UTPR) DATOS DE LA INSTALACIÓN NOMBRE DEL TITULAR : NIF: DIRECCIÓN: C. Que el personal que dirige y opera dispone de acreditación del CSN para ello.
En…………………………. del Ministerio de Sanidad y Política Social. Que los equipos a instalar disponen de la documentación acreditativa del cumplimiento de los requisitos legales necesarios para su inscripción registral.
(1) Epígrafe No aplicable a certificados emitidos por SPR Los datos contenidos en este formulario.min/semana por equipo. DIN. de 13 de diciembre.…. ISO.11. Turismo y Comercio. IEC.
y el Real Decreto 425/2005.(*)
PROCEDIMIENTO SOLICITADO (*): (márquese la opción que proceda) Marca 1: Autorización como Centro Técnico de Marca 2: tacógrafos digitales de la marca: (indicar): Marca 3: Con las mismas características Renovación de autorización: Variando las características Comunicación de baja TIPO DE ENTIDAD (*): (márquese la opción que proceda) a) Fabricante de vehículos / representante legal del fabricante. activación. Energía y Medio Ambiente
. de 15 de abril) DATOS DEL TITULAR DEL CENTRO TÉCNICO (*) Nombre/Razón Social: Apellido 1º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Dirección (*) Localidad (*) Provincia (*) Teléfono: Fax: NIF: Apellido 2º: NIF: Apellido 2º: C. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992. Autoriza a la Consejería de Industria. domicilio y residencia necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de 16 de julio. exigidos para la obtención de lo solicitado. c ó d) Control periódico y calibrado (Entidad e) UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN (*): Denominación: C/Plaza/Otros (Polígono/parcela): Nº / piso: Localidad: Contraseña identificativa del centro técnico (si existe): DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO (*): Nombre: DATOS DEL TÉCNICO (*): Nombre: DATOS DEL RESPONSABLE TÉCNICO 2: Nombre: DATOS DEL TÉCNICO 2: Nombre:
Apellido 1º: Apellido 1º: Apellido 1º: Apellido 1º:
DNI: Apellido 2º: DNI: Apellido 2º: DNI: Apellido 2º: DNI: Apellido 2º:
Por la presente. ACTIVIDAD O INTERVENCIÓN A REALIZAR EN LOS TACÓGRAFOS (*): (márquese lo que proceda) Instalación o activación (Entidad a ó b) Instalación. Energía y Minas de la Consejería de Industria. b. 198
Consejería de Industria.D. b) Fabricante de carrocerías de autobuses y autocares. c) Fabricante de tacógrafos digitales / representante legal / taller concesionario. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. d) Taller de reparación de vehículos. 425/2005.a de de 20
Fdo: Dirección General de Industria.AÑO XXVIII Núm. rama: Mecánica Electricidad.P. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. En .VE_01 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CENTRO TÉCNICO DE TACÓGRAFOS DIGITALES
(De acuerdo con el R. inspección y calibrado (Entidad a. de 16 de julio. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. de 15 de abril. e) Estación ITV.
Especificaciones técnicas. Documentación técnica que le acompaña. incluyendo: Tipo.c) y d) del R. CONFORME A: Conforme a lo dispuesto en el Punto A.6 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Punto B. cuando no estén siendo utilizados.a de Firma del titular de 20
. cuando procede. Garantiza que en el momento de la recepción de los equipos utilizados en las intervenciones técnicas se comprueba el total cumplimiento de los requisitos exigibles. Normas que debe cumplir. directivos y personal empleado del Centro Técnico de tacógrafos digitales no participan en actividades de transporte por carretera. el material de precintado.4 del Anexo I del Real Decreto 425/2005
Conforme a lo dispuesto en el Punto A. y para sus copias de seguridad. El centro técnico dispone de procedimientos documentados para el tratamiento de los equipos defectuosos o fuera de calibración Asegura que todos los equipos utilizados en las intervenciones técnicas están clara y completamente descritos en la documentación del fabricante que acompaña la nota de entrega. Un armario o arca de seguridad con cerradura para archivo de todos los documentos relacionados con la actividad. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. con los requisitos exigibles. en cuanto ala fabricación y funciones. Número de identificación.18 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Punto B. Ausencia de desperfectos. DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TITULAR DE CENTRO TÉCNICO DE TACÓGRAFOS DIGITALES
EL TITULAR DEL CENTRO TÉCNICO DECLARA QUE (*): El centro técnico dispone de un espacio definido para realizar las intervenciones técnicas. los equipos de calibración. 425/2005. y en concreto se ha comprobado Conformidad. El centro técnico dispone de un procedimiento documentado para la regulación del acceso al recinto de acceso exclusivo y la utilización de cerraduras de los armarios o arcas de seguridad. donde se dispone: Un armario o cuarto con cerradura de seguridad donde se mantendrán. Los socios. las tarjetas inteligentes y las placas de instalación. manteniendo la independencia respecto a la citada actividad. dentro del cual existe un recinto con acceso exclusivo para el personal del Centro Técnico.AÑO XXVIII Núm.18 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Artículo 3 del Real Decreto 425/2005
Por la presente.D.VE_01
ANEXO I.4 del Anexo I del Real Decreto 425/2005: Conforme a lo dispuesto en el Punto B. 198
Consejería de Industria.1. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente declaración responsable En . el personal y los equipos así como para los impresos que se utilicen como consecuencia de las intervenciones técnicas Un armario o arca de seguridad con cerradura para todos los soportes informáticos. relacionadas con la actividad de transferencia de datos (para el caso de las entidades señaladas en el artículo 4. clase e identificación.
4 del Anexo I del Real Decreto 425/2005. 4. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. en el Certificado de Conformidad con la norma UNE-EN ISO 9001:2000. y solo aplicable a entidades mencionadas en el artículo 4. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. 425/2005). esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. NOTA: En caso de que el titular del Centro Técnico sea persona jurídica y algún Responsable Técnico o Técnico sea socio o familiar de socio se debe aportar Certificado de la Seguridad Social que indique que está dado de alta como autónomo en calidad de socio o familiar de socio (punto A. siempre que el fabricante certifique la validez de los medios técnicos. salvo que se trate de primera autorización.3 y 42. 425/2005). Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999.10 del Anexo I del R. correspondientes a los Técnicos. el cumplimiento de la norma UNE 66926.es). 425/2005). emitidos por Laboratorio de Calibración autorizado. incluidos analógicos. según modelo de Declaración responsable del titular (anexo I de esta solicitud) NOTAS INFORMATIVAS: 1. Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). a los efectos legales que proceda.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. historial vida laboral) que acredite experiencia en tacógrafos.D.D. de la calibración anterior a su utilización de los equipos de medición (punto B. que.10 del Anexo I del R. en la rama industrial o documentos (Certificado de aptitud y.18 y B. Certificado de Conformidad del Centro Técnico con la norma UNE-EN ISO 9001:2000. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. de 13 de diciembre. según modelo de Declaración responsable del titular (anexo I de esta solicitud) Declaración sobre cumplimiento de los requisitos técnicos establecidos en los puntos B. Recibo pago de la póliza. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. Energía y Minas. 3.D. contratos que acrediten que los Responsables Técnicos y Técnicos forman parte de la plantilla del Centro Técnico. Póliza de responsabilidad civil. 2. el cumplimiento de los requisitos adicionales de la norma UNE 66926.
.11 del Anexo I del R.D. 425/2005). de 26 de noviembre. 198
Consejería de Industria.6. Certificados de adiestramiento de cada Responsable Técnico y de cada Técnico (artículo 6. del R. Se comunica al interesado. Debe quedar claro que la póliza incluye las actividades relativas a tacógrafos digitales para las que se solicita autorización (punto A. según modelo (artículo 3 Real Decreto 425/2005). mínimo. Los requisitos particulares de la norma UNE 66926 podrán ser eximidos en la autorización inicial.1c) y d) del mismo Real Decreto).5 del R. Acuerdo del Director de la Agencia Española de protección de datos por el cual se notifique la inscripción en el registro General de Protección de Datos (artículo 5. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. NOTA: Para el caso de primera autorización del Centro Técnico: Certificado de estar tramitándose la inclusión.VE_01
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD Declaración independencia actividad de transporte por carretera.2 del R.D. 425/2005. 425/2005). se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado.AÑO XXVIII Núm. emitido por Entidad de Certificación autorizada (artículos 5. 11 del Anexo I del R. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. que permita apreciar que tienen categoría profesional como de Oficial de Primera (punto A. Contrato suscrito entre el Centro Técnico y un Laboratorio de Calibración. Declaración sobre cumplimiento de los requisitos técnicos establecidos en el punto A. sobre calibración periódica de los equipos de medición del Centro Técnico.D. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento.4 de la Ley 30/1992. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. 425/2005). 425/2005). Título de FP II.15 del R. 425/2005). y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan.jccm.D. 425/2005).2 del R.D. en caso de utilizarse calibración externa (punto B.20 del Anexo I del Real Decreto 425/2005.D. cancelación. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional.D. correspondiente a los Responsables Técnicos (punto A. Resultados.4 y 6.2. Nómina u otros documentos. Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores y el tipo de contrato. B. en su caso. a los efectos establecidos en los artículos 42. aval u otras garantías financieras que cubran la responsabilidad por daños materiales o personales a terceros por cuantía mínima de 60000 euros. Inscripción el Registro de Establecimientos industriales (artículo 5.12 del Anexo I del R. de al menos 5 años. 5. que debe incluir en su alcance. de Protección de datos de Carácter Personal. los identifique y los relacione. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. o bien.
y el Real Decreto 1417/2005.VE_02 REGISTRO DE ENTRADA ESPACIO A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN:
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ENTIDADES Y TALLERES PARA LA INSTALACIÓN Y COMPROBACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE DISPOSITIVOS DE LIMITACIÓN DE VELOCIDAD
(De acuerdo con el Real Decreto 1417/2005. SOLICITA (*): (márquese la opción que proceda) Autorización para instalación y comprobación de limitadores de la/s marca/s: (indicar) Solicitud de renovación de autorización: Comunicación de baja
Marca 1: Marca 2: Marca 3: Con las mismas características Variando las características
UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN (*): Contraseña identificativa de la entidad o taller (si existe): Denominación: C/Plaza/Otros (Polígono/parcela): Nº: Localidad:
Por la presente. exigidos para la obtención de lo solicitado. de 25 de noviembre) DATOS DEL TITULAR DE LA ENTIDAD O TALLER(*): Nombre/Razón Social: Apellido 1º: Apellido 2º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Y COMUNICACIÓN: Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: Fax: e-mail: NIF: NIF: Apellido 2º: C. c) Fabricante de vehículos con instalaciones productivas en España. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. de 16 de julio. d) Taller concesionario del importador o fabricante de vehículos. necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables.P. de Industria y sus disposiciones de desarrollo.a de de 20
Fdo: Dirección General de Industria. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992. Energía y Medio Ambiente
. Energía y Minas de la Consejería de Industria. Autoriza a la Consejería de Industria. En . de 16 de julio. e) Taller de reparación de vehículos automóviles de las ramas de mecánica y/o electricidad. domicilio y residencia. 198
Consejería de Industria. con o sin instalaciones productivas en España. de 25 de noviembre. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. b) Taller concesionario del fabricante o del representante legal del fabricante extranjero de la marca de limitadores.(*):
TIPO DE ENTIDAD (*): (márquese la opción que proceda) a) Fabricante o representante legal del fabricante extranjero de la marca de limitadores.AÑO XXVIII Núm. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados.
4. y consistente en: 1.. apropiado a los dispositivos que se van a instalar. directivos y personal empleado de la entidad para la cual se solicita la mencionada autorización no participan en actividades de transporte por carretera.VE_02
ANEXO I.Instalación de inflado y comprobación de presión de los neumáticos..Elementos de precintado adecuados al dispositivo que se va a instalar. Por la presente. por el que se regula la utilización.Instrumentos de medición del perímetro efectivo de los neumáticos. 3. DECLARACIÓN RESPONSABLE DEL TITULAR DE ENTIDAD O TALLER PARA LA INSTALACIÓN Y COMPROBACIÓN DE FUNCIONAMIENTO DE DISPOSITIVOS DE LIMITACIÓN DE VELOCIDAD: MEDIOS TECNICOS Y HUMANOS E INCOMPATIBILIDAD DE TRANSPORTE POR CARRETERA
EL TITULAR DEL CENTRO TÉCNICO DECLARA QUE (*): (márquese las opciones que procedan) DECLARACION DE MEDIOS TECNICOS Y HUMANOS Dispone de un establecimiento industrial debidamente inscrito en el Registro de Establecimientos Industriales para el que se solicita la mencionada autorización para realizar la actividad de instalación y comprobación de funcionamiento de limitadores de velocidad en determinadas categorías de vehículos de acuerdo con lo regulado en el Real Decreto 1417/2005. Los medios técnicos de que dispone la entidad o taller para realizar tal actividad es conforme con lo requerido en el punto 2 del Anexo al Real Decreto 1417/2005. de 25 de noviembre._____________________________________________________________________ DECLARACION DE INCOMPATIBILIDAD DE TRANSPORTE POR CARRETERA Los socios. manteniendo independencia respecto a la citada actividad según exige el artículo 9 del Real Decreto 1417/2005.AÑO XXVIII Núm._____________________________________________________________________ D.Aparato para el control y reglaje del dispositivo que se va a instalar y comprobar. 2.Aparato tarable de impulsos. instalación y comprobación del funcionamiento de dispositivos de limitación de velocidad en determinadas categorías de vehículos.. 5.a de Firma del titular de 20
._____________________________________________________________________ D. (BOE 3-12-2005).. (BOE 3-12-2005).. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente declaración responsable En . El personal de la empresa que ha superado el proceso de adiestramiento en instalación y comprobación de funcionamiento de los limitadores de velocidad objeto de la autorización son: D. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. 198
4 de la Ley 30/1992. Póliza de responsabilidad civil. 5. Se comunica al interesado. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. a los efectos establecidos en los artículos 42. transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. (Debe quedar claro que la póliza incluye las actividades relativas a limitadores de velocidad).jccm.VE_02
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD Copia de inscripción en el Registro Industrial del establecimiento donde se desarrollarán las actividades relativas a los limitadores de velocidad. NOTAS INFORMATIVAS: 1. o bien. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. Certificado de la Seguridad Social que indique que la persona en cuestión está dada de alta en el régimen de autónomos en calidad de socio o familiar de socio. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional.000 euros. según modelo del anexo I Certificados individuales de superación de un proceso de adiestramiento sobre instalación y comprobación de limitadores de velocidad a instalar.AÑO XXVIII Núm. (Sólo en caso de empresa sea persona jurídica y alguna de las personas con certificado de adiestramiento sea socio o familiar de algún socio de la empresa). En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. (Mínimo dos personas con categoría de oficial de segunda). Será obligatorio rellenar los campos del formulario señalados con asterisco (*). siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. de Protección de datos de Carácter Personal. aval u otras garantías financieras que cubran la responsabilidad por daños materiales o personales a terceros por cuantía mínima de 60.es).3 y 42. (Sólo para las empresas incluidas en las opciones b y d). 2. 4. Certificado de la vida laboral de todas las cuentas de cotización de la empresa en la que figure la relación nominal de trabajadores y el tipo de contrato. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. que. de 13 de diciembre. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. 3.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado.
. Energía y Minas. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. del contrato laboral del personal con certificados de adiestramiento. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. cancelación. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan. a los efectos legales que proceda. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. de 26 de noviembre. Declaración de medios técnicos y humanos y de independencia de la actividad del transporte por carretera. Copia de concesión. 198
exigidos para la obtención de lo solicitado. Autoriza a la Consejería de Industria. de 16 de julio. Energía y Minas de la Consejería de Industria.P. de Industria y sus disposiciones de desarrollo. Energía y Medio Ambiente de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha a solicitar a la Administración competente los datos de identificación. En . de 14 de julio) DATOS DEL TITULAR (*) Nombre/Razón Social: Apellido 1º: DATOS DEL REPRESENTANTE (si procede): Nombre: Apellido 1º: DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN O CONTACTO Dirección (*): Localidad (*): Provincia (*): Teléfono: PROCEDIMIENTO SOLICITADO Registro de vehículo histórico Modificación datos Cambio de titularidad Baja NIF: Apellido 2º: NIF: Apellido 2º: C. de 14 de julio.a de de 20
Fdo: Dirección General de Industria. 198
Consejería de Industria.VE_03
SOLICITUD DE REGISTRO DE VEHÍCULO HISTÓRICO
(De acuerdo a lo dispuesto en el Real Decreto 1247/1995. (*):
Nº Vehículo histórico (si existe):
Por la presente. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos exigidos por las disposiciones aplicables. domicilio y residencia. DECLARA bajo su responsabilidad que son ciertos todos los datos incluidos en la presente solicitud y los documentos adjuntados. de 16 de julio.AÑO XXVIII Núm. así como que cumple todos los requisitos establecidos en la Ley 21/1992. Energía y Medio Ambiente
. y el Real Decreto 1247/1995. Lo que se solicita al amparo de la Ley 21/1992.
de 26 de noviembre.VE_03
DOCUMENTACIÓN A APORTAR CON LA SOLICITUD Informe de laboratorio NOTAS INFORMATIVAS: 1. siendo el responsable de la gestión la Dirección General de Industria. siempre que se haga constar la fecha y órgano o dependencia en que fueron entregados.es). transcurrido el plazo de 3 meses desde la fecha de registro sin haber recibido notificación. 4. a los efectos legales que proceda. cancelación. Energía y Medio Ambiente MODELO IN. Energía y Minas. Todo ello sin perjuicio de la suspensión del plazo de tramitación en los casos previstos por el artículo 42. de 13 de diciembre. Podrá ser solicitada al interesado la documentación complementaria que se considere oportuna en base a la legislación aplicable. de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. 3. 5. así como los informes que hayan sido evacuados por órganos o unidades de la Administración regional. No se exigirá la presentación de documentos que obren en poder de esta Administración o emitidos por la misma. oposición o acceso a los datos (consultar directorio en la página Web de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www. 198
Consejería de Industria. 2.AÑO XXVIII Núm.
.4 de la Ley 30/1992. En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. esta solicitud podrá entenderse ESTIMADA. Cualquier modificación relativa a la delegación de firma deberá ser igualmente comunicada a efectos de autorización. a quien deberá dirigirse en caso de modificación. se informa que los datos personales recogidos en el presente formulario se utilizarán única y exclusivamente para la finalidad del procedimiento administrativo solicitado. indicando el nº de expediente y el órgano que emitió el documento. que.3 y 42.5 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común o por causa imputable al interesado. y no hayan transcurrido más de cinco años desde la finalización del procedimiento al que correspondan.jccm. a los efectos establecidos en los artículos 42. de Protección de datos de Carácter Personal. Se comunica al interesado.
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 Artículo 43
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 Artículo 3
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 artículo 4
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 artículo 4
 artículo 5
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 artículo 9
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 artículo 5
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