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DOMANDA RELATIVA A UNA ATTIVITÀ DI GIOCHI LECITI (per Produzione Importazione Distribuzione Noleggio) - PDF
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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Mod. Comunale (Modello 0513 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA RELATIVA A UNA ATTIVITÀ DI GIOCHI LECITI (per Produzione Importazione Distribuzione Noleggio) Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell'art. 86 del TULPS, e dell'art. 19 della legge 241/90 come modificata dalla legge 122/2010 Cognome C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Trasmette la seguente DOMANDA relativa a una attività di GIOCHI LECITI Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto effettuata con Apparecchi Automatici Semiautomatici Elettronici per
2 PRODUZIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici IMPORTAZIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici DISTRIBUZIONE di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici NOLEGGIO di apparecchi automatici, semiautomatici o elettronici con riferimento alle fattispecie sopra indicate, il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, con sapevole delle implicazioni penali previste dall'art.76 del D.P.R n. 445 e delle conseguen ze di cui all'art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell' art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ Comune GIOCHI LECITI C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale L'ATTIVITÀ OCCUPA UNA SUPERFICIE PER: Totale mq. Superficie complessiva dell'esercizio mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) A CARATTERE Permanente Stagionale dal al DICHIARA che la Produzione / Importazione / Distribuzione / Noleggio di cui alla fattispecie prima identificata è relativa ai seguenti giochi leciti: Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 6 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato NEW SLOT o SLOT MACHINE n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 6 lettera b) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato Apparecchi VLT Video Lottery Terminal n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 7 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i
3 nulla osta riportati in allegato Giochi a gettone azionati da "ruspe" n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 7 lettera c) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato Flipper n. Apparecchi/giochi Giochi elettromeccanici dei dardi (freccette) n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi L'esercizio di altri giochi leciti di cui all'art. 86, comma 1 del TULPS Jukebox n. Apparecchi/giochi Kiddie Rides n. Apparecchi/giochi Biliardo n. Apparecchi/giochi Biliardini, Carambola o similari n. Apparecchi/giochi Calciobalilla n. Apparecchi/giochi Tennis tavolo (ping pong) n. Apparecchi/giochi Giochi da tavolo: carte, giochi di società, scacchi, dama, ecc. n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC presentando autonomamente l'istanza. del richiedente che sta La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. di essere a conoscenza che in ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali. di impegnarsi ad adottare, entro l'attivazione dell'esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di
4 proprietario affittuario altro Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGA 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega Attestazione pagamento Diritti Suap (se dovuti) Data pagamento Importo Quietanza n Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Planimetria dei locali (in scala 1:100, con indicati i rapporti aeroilluminanti, sottoscritta da un tecnico iscritto all'albo professionale) Nel caso di installazione di biliardi: relazione asseverata da un tecnico abilitato con particolare riferimento alla solidità del locale in rapporto all'eventuale sovraccarico e planimetria Ove siano presenti uno o più biliardi: tabella dei prezzi applicati in bollo che sarà affissa nel locale Identificativo valore bollato: Altro (specificare) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documenta zione antimafia, a norma degli artt.1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) di non aver procedimenti penali in corso di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del TULPS (R.D. n. 773/31) e dell'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e dei Decreti Ministero dell'economia e delle Finanze 11 marzo 2003 e 10 aprile 2003 che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti nulla osta di cui all'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell'esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza
5 che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell'art. 14 bis, comma 1 del D.P.R. 640/72 e successive modifiche che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi è esposta, in luogo visibile, la tabella dei giochi proibiti predisposta dalla Questura e vidimata dal Comune; di rispettare quanto disposto dai Decreti Direttoriali dell'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del 27/10/2003 e del 18/01/2007 e successive modifiche ed integrazioni di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il gioco lecito dovrà essere comunicata nei tempi e nel rispetto delle norme vigenti (non necessarie nel caso in cui venga allegata relazione di tecnico abilitato che contiene già dichiarazioni/certificazioni inerenti questi argomenti) relativamente alla destinazione d uso dei locali destinati alla attività, che i locali sono muniti di destinazione d uso compatibile con l attività in oggetto: Destinazione d uso in atto relativamente alla agibilità edilizia dei locali destinati alla attività: che i locali sono muniti di agibilità edilizia Estremi num. che i locali non sono muniti di certificato di agibilità edilizia in quanto (specificare titolo o motivazione della esenzione dal possesso del certificato di agibilità) CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Data INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la
6 pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 COMMI 2, 2 BIS, 2 TER, 2 QUATER D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Il/La sottoscritto/a Cognome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo N Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Socio Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Mod. Comunale (Modello 0748 Versione )
7 Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) Il socio/amministratore Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente Firma Firma
8 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a Cognome Codice fiscale Denominazione o ragione sociale L'intestatario/a Allega copia scansionata documento di identità In qualita di Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti cointestatari Sì No I sottoscritti Cointestatari Cognome Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Il cointestatario/a Allega copia scansionata documento di identità In qualita di Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti professionisti Sì No PROCURA SPECIALE (Modello 0070 Versione ) I sottoscritti Professionisti
9 Cognome Codice fiscale Partita iva In qualita di Il professionista Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti imprese esecutrici dei lavori Sì No Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavori Partita iva L'impresa esecutrice dei lavori Cognome Allega copia scansionata documento di identità Denominazione Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Studio professionale Comune Provincia Stato Indirizzo Civico CAP Telefono Cellulare Posta Elettronica Certificata (PEC) La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica,
10 debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l'indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:
11 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 D.P.R 445/2000 E S.M.I. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Cognome in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l'espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

References: art. 3
 articolo 13
 articolo 4
 art.59
 articolo 7
 art. 76
 art. 75
 art. 67