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Timestamp: 2016-10-24 10:47:26+00:00

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141 V 255. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S.A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
Art. 56 al. 2 et art. 59 al. 1 let. b LAMal; restitution des honoraires en cas de polypragmasie; droit applicable; conditions mises � une demande de restitution sous l'empire de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal. Seul l'art. 59 al. 1 let. b LAMal est applicable aux cas de polypragmasie survenus apr�s le 23 f�vrier 2005 (consid. 8.3). Bien que la restitution des honoraires (art. 59 al. 1 let. b LAMal) soit nouvellement d�sign�e sous le terme de "sanctions" (art. 59 al. 1, 1re phrase, LAMal), la jurisprudence rendue sous l'�gide de l'art. 56 al. 2 LAMal, selon laquelle l'obligation de restitution ne pr�suppose (notamment) aucune faute de la part du fournisseur de prestations, reste applicable (consid. 8.4). Faits � partir de page 26
A. Am 15. Juli 2008 reichten 47 Krankenversicherer Klage beim Schiedsgericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden gegen Dr. med. A., Facharzt f�r Ophthalmologie FMH, ein mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihnen vom Jahresumsatz 2006 einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag nebst Zins zu 5 % seit Klageeinleitung zur�ckzuerstatten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wurde die Sistierung des Klageverfahrens bis zum Abschluss des Schlichtungsverfahrens vor der Parit�tischen Vertrauenskommission beantragt. In der Folge sistierte das Schiedsgericht das Verfahren bis auf Weiteres.
Am 12. November 2009 hob das Schiedsgericht die Sistierung auf, nachdem die Krankenversicherer �ber das Scheitern des Schlichtungsverfahrens informiert und die Fortsetzung des Verfahrens beantragt hatten. Gleichzeitig gab es den Parteien Gelegenheit, je einen Schiedsrichter zu benennen, wovon diese am 25. bzw. 26. November 2009 Gebrauch machten. Am 25. Mai 2010 ernannte das Schiedsgericht lic. iur. Traudi Reimann-Forstner und lic. oec. Martin Rutishauser als Schiedsrichter. Ein Gesuch des Dr. med. A. auf Sistierung des Verfahrens wies es ab (Verf�gung vom 14. Oktober 2011). Am 12. September 2012 f�hrte das Schiedsgericht eine m�ndliche Verhandlung durch und forderte die Kl�gerinnen mit gleichentags ergangenem Beschluss zur Einreichung weiterer Beweismittel auf. Mit Entscheid vom 28. Mai 2014 hiess das Schiedsgericht die Klage teilweise gut. Es verpflichtete Dr. med. A., den Krankenversicherern Fr. 520'423.60 zur�ckzuzahlen (Dispositiv-Ziffer 1). �berdies verpflichtete das Schiedsgericht Dr. med. A. zur teilweisen Tragung der Entscheidgeb�hr, ausmachend Fr. 6'400.- (Dispositiv-Ziffer 2), sowie zur Bezahlung einer reduzierten Parteientsch�digung (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) von Fr. 5'000.- an die Krankenversicherer (Dispositiv-Ziffer 3).
B. Dr. med. A. erhebt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, der Entscheid des Schiedsgerichts vom 28. Mai 2014 sei aufzuheben. Eventualiter sei die Bestellung eines neuen, unabh�ngigen Schiedsgerichts anzuordnen und die Sache an dieses zur�ckzuweisen; subeventualiter sei die Angelegenheit an die BGE 141 V 25 S. 27Vorinstanz zur Beweiserg�nzung und Neubeurteilung zur�ckzuweisen. Zudem sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.
W�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet, tragen die Beschwerdegegner auf Abweisung der Beschwerde an.
C. Mit Verf�gung vom 25. August 2014 hat die Instruktionsrichterin der Beschwerde aufschiebende Wirkung zuerkannt.
8. 8.1 Die Vorinstanz erachtete Art. 56 Abs. 2 KVG als massgebende gesetzliche Grundlage f�r die von ihr verf�gte R�ckforderung betreffend das Jahr 2006, ohne jedoch auf das Verh�ltnis zu der seit 23. Februar 2005 anwendbaren Bestimmung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (nicht publ. E. 5.1) einzugehen.
Gem�ss dem �berwiegenden Teil der Lehre ist - seit Inkrafttreten des ge�nderten Art. 59 KVG (am 1. Januar 2005) - f�r R�ckerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung nicht mehr Art. 56 Abs. 2 KVG sedes materiae, sondern Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (GEBHARD EUGSTER, �berarztung aus juristischer Sicht [nachfolgend: �berarztung], in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, G�chter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138 Rz. 120; ders., Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung [KVG; nachfolgend: Rechtsprechung], 2010, N. 3 zu Art. 59 KVG; ders., Statistische Wirtschaftlichkeitspr�fung im Wandel [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitspr�fung], Jusletter 25. Juni 2012, Rz. 97; SIMON HAEFELI, Ruin�se Unrechtsprechung, Jusletter 18. August 2008, Rz. 47 [auch ver�ffentlicht in: Zeitschrift f�r Gesundheitsrecht (SZG), 2009 S. 55 ff.]; gl.M. offenbar auch Arbeitsgruppe WZW der FMH, Wirtschaftlichkeitsverfahren unter KVG Art. 59 [nachfolgend: Sanktionsrecht], Positionspapier von Juli 2010 [abrufbar unter www.fmh.ch]; a.M. EDOUARD ISELIN, Polypragmasie et �tendue de l'obligation de restitution au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, SZS 2006 S. 120). Das Bundesgericht hat sich zu dieser Frage bisher nicht (explizit) ge�ussert. Immerhin hat es in BGE 137 V 43, welchem eine im Jahr 2004 stattgefundene �berarztung zugrunde lag, namentlich die (noch nicht anwendbare) Bestimmung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG herangezogen, um die BGE 141 V 25 S. 28Frage des Umfangs (nicht publ. E. 5.4) der R�ckerstattungspflicht gem�ss Art. 56 Abs. 2 KVG zu pr�zisieren (E. 2.5.3 des erw�hnten Urteils). 8.2 Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verst�ndnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gef�ge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen. Insbesondere bei j�ngeren Gesetzen sind auch die Gesetzesmaterialien zu beachten, wenn sie auf die streitige Frage eine klare Antwort geben und dem Gericht damit weiterhelfen (BGE 140 V 8 E. 2.2.1 S. 11 mit Hinweisen). 8.3 Gesetzgeberische Absicht hinter der �nderung des Art. 59 KVG war es, die Zahl und die Tragweite der m�glichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die sich nicht an die Regeln der Wirtschaftlichkeit und Qualit�t der Leistungen halten ("schwarze Schafe"), zu verst�rken, mithin das Sanktionensystem des KVG wirkungsvoller auszugestalten (Botschaft vom 26. Mai 2004 zur �nderung des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit; BBl 2004 4293, 4295, 4315]). Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden M�glichkeit von R�ckerstattungen gem�ss Art. 56 KVG sowie des Ausschlusses von der Kassenpraxis gem�ss aArt. 59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse; Art. 59 Abs. 1 lit. a und c KVG) ausgef�llt werden k�nnen, womit der Entscheidungsspielraum der zust�ndigen Schiedsgerichte vergr�ssert w�rde. Zum anderen sollte die M�glichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die Verb�nde der Versicherer ausgeweitet werden (Art. 59 Abs. 2 KVG), um die Tragweite der Sanktionen zu vergr�ssern (BBl 2004 4315 erstes und zweites Lemma). Ferner wurden die gr�bsten Verst�sse gegen die Wirtschaftlichkeit und die Qualit�tssicherung, welche als sanktionsw�rdig befunden wurden, in einer nicht abschliessenden Liste konkretisiert (Abs. 3). Deren lit. a ("Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Abs. 1") ersetzte den Begriff der "�berarztung" (BBl 2004 4315 BGE 141 V 25 S. 29drittes Lemma). Eingedenk der dargelegten gesetzgeberischen Intention und der expliziten Erw�hnung der �berarztung in den Materialien ist mit der Lehre davon auszugehen, dass beabsichtigt war, s�mtliche "Sanktionen" (vgl. E. 8.4 hiernach) - darunter auch jene der Honorarr�ckerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten (BBl 2004 4295) Norm zu vereinen. Dies spricht gegen die parallele Anwendbarkeit von Art. 56 Abs. 2 und Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG bzw. f�r die ausschliessliche Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf jene �berarztungsf�lle, die sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben (nicht publ. E. 5.1).
8.4 Bei der R�ckforderung gem�ss Art. 56 Abs. 2 KVG ging es nach Lehre und Praxis um die R�ckerstattung eines Indebitums (EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. prim�r um die Wiederherstellung des rechtm�ssigen Zustandes (EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 1 zu Art. 59 KVG). Die Honorarr�ckerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen).
Die R�ckerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) steht neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG). Angesichts des Gesetzeswortlauts ist EUGSTER (Rechtsprechung, a.a.O., N. 1 zu Art. 59 KVG; ders., Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 672 Rz. 819 ff.; offengelassen jedoch ders., �berarztung, a.a.O., S. 138 Rz. 121) der Ansicht, im Gegensatz zur bisherigen Praxis bed�rfe eine Honorarr�ckerstattung unter der Geltung des revidierten Art. 59 KVG u.a. den Nachweis eines Verschuldens des Leistungserbringers. Die hievor dargelegte Entstehungsgeschichte der Bestimmung steht indes der Annahme klar entgegen, der Gesetzgeber habe restriktivere Voraussetzungen f�r eine Honorarr�ckforderung schaffen wollen. Im Gegenteil hebt die Botschaft die Steigerung der Wirksamkeit bzw. die Vermeidung einer relativen Straffreiheit f�r "schwarze Schafe" als Ziele hervor (BBl 2004 4295, 4315). Zudem wird in der nationalr�tlichen Diskussion erw�hnt, der vorgeschlagene Art. 59 sei nichts anderes als "une synth�se des dispositions existantes avec quelques d�tails suppl�mentaires" (Votum von Nationalrat Yves Guisan in AB 2004 N 1510). Somit erhellt sowohl aus der BGE 141 V 25 S. 30Botschaft als auch der parlamentarischen Beratung, dass keine grundlegende �nderung bzw. Einschr�nkung der R�ckforderungsm�glichkeit beabsichtigt war, sondern der Gesetzgeber davon ausging, die bisherige Rechtspraxis werde im Wesentlichen weitergef�hrt. Mithin l�sst sich nicht sagen, dass die Bezeichnung "Sanktionen" in Art. 59 Abs. 1 KVG - zumindest was lit. b betrifft - automatisch ein Verschulden mitumfasst. Vielmehr bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung auch unter der Herrschaft von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG anwendbar, womit bei der R�ckforderung weiterhin kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird.
137 V 43,
Art. 56 al. 2 et art. 59 al. 1 let. b LAMal,
art. 59 al. 1 let. b LAMal,
Art. 59 KVG,
art. 59 al. 1, 1re suite... ,
Art. 59 Abs. 1 lit. a und c KVG,
Art. 59 Abs. 2 KVG,
Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG,
Art. 59 Abs. 1 KVG

References: Art. 56
 art. 59
 BGE 
 Art. 56
 Art. 59
 Art. 59
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