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Timestamp: 2019-01-19 03:47:30+00:00

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Orden de 17 de mayo de 2001 por la que se regula la composición y funciones de la Comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos (Vigente hasta el 05 de Septiembre de 2008).
Vigencia desde 23 de Junio de 2001. Esta revisión vigente desde 23 de Junio de 2001 hasta 05 de Septiembre de 2008
Artículo 5 Aplicación del Código para la investigación de siniestros en el mar
Artículo 8 Colaboración y asesoramiento
Artículo 9 Equipos de trabajo
Artículo 10 Conclusiones y recomendaciones de la Comisión
Artículo 11 Apoyo administrativo
Resolución A.849(20) aprobada el 27 de noviembre de 1997. Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos
ANEXO . Código para la investigación de siniestros y sucesos marítimos
APÉNDICE . Directrices para ayudar a los investigadores en la implantación del Código
Resolución A.884(21) aprobada el 25 de noviembre de 1999. Enmiendas al Código para la investigación de los siniestros y sucesos marítimos [Resolución A.849(20)]
ANEXO . Enmiendas al Código para la investigación de los siniestros y sucesos marítimos [Resolución A.849(20)]
O.M. 17 mayo 2001, derogada por la disposición derogatoria única del R.D. 862/2008, de 23 de mayo, por el que se regula la investigación de los accidentes e incidentes marítimos y la Comisión permanente de investigación de accidentes e incidentes marítimos («B.O.E.» 5 junio), el 5 de septiembre de 2008.
La regla 21 del capítulo I del Convenio Internacional para la Seguridad de la Vida Humana en el Mar (SOLAS) obliga a las Administraciones de los Estados a investigar todo siniestro sufrido por cualquier buque con derecho a enarbolar su pabellón y sujeto a las disposiciones del propio Convenio, siempre que se considere que dicha investigación podría contribuir a la introducción de cambios en las reglas que en el mismo se contienen.
La experiencia práctica viene demostrando, no obstante, la conveniencia de investigar técnicamente determinados accidentes marítimos, exentos del ámbito de actuación de la Comisión Permanente de Investigación de Siniestros definido en la Orden de 14 de abril de 1988 por no concurrir en ellos caracteres de especial gravedad, en la medida en que dicha investigación reportaría enseñanzas beneficiosas para la seguridad marítima.
La Directiva 99/35/CE, del Consejo, de 29 de abril, sobre un régimen de reconocimientos obligatorio para garantizar la seguridad en la explotación de servicios regulares de transbordadores de carga rodada y naves de pasaje de gran velocidad, incorporada a nuestro ordenamiento jurídico por el Real Decreto 1907/2000, de 24 de noviembre, también ha incidido en esta materia. En efecto, el artículo 12 de la Directiva 99/35/CE obliga a los Estados miembros a actualizar el régimen jurídico de los procedimientos de investigación de los accidentes marítimos con la finalidad de asegurar el eficaz cumplimiento del «Código para la investigación de los siniestros en el mar».
1. La Comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos es un órgano colegiado del Ministerio de Fomento, especializado en la investigación técnica de los accidentes marítimos y adscrito orgánicamente a la Dirección General de la Marina Mercante.
1.ª La determinación de las causas técnicas de los accidentes muy graves y graves producidos en o por los buques civiles españoles y la formulación de las recomendaciones a que hubiere lugar para evitar tales accidentes, al objeto de prevenir sucesos análogos en el futuro.
2.ª La determinación de las causas técnicas de los accidentes producidos en o por los buques civiles extranjeros y plataformas fijas que se encuentren en aguas en las que España ejerza soberanía, derechos soberanos o jurisdicción, en los mismos supuestos previstos en el apartado anterior.
2. La Comisión mantendrá relaciones de colaboración con los organismos de investigación técnica de accidentes marítimos de los demás Estados miembros de la Unión Europea y actuará coordinadamente con los mismos en los casos previstos en el artículo 12 de la Directiva 99/35/CE, del Consejo, de 29 de abril, sobre un régimen de reconocimientos obligatorio para garantizar la seguridad en la explotación de servicios regulares de transbordadores de carga rodada y naves de pasaje de gran velocidad.
Resolución A.849(20) aprobada el 27 de noviembre de 1997.
Recordando el artículo 15.j) del Convenio constitutivo de la Organización Marítima Internacional, artículo que trata de las funciones de la Asamblea por lo que respecta a las reglas y directrices relativas a la seguridad marítima y a la prevención y control de la contaminación del mar por los buques,
Tomando nota además de las obligaciones de los Estados de abanderamiento en virtud de lo dispuesto respectivamente en la regla I/2 1 del Convenio internacional para la Seguridad de la Vida Humana en el Mar, 1974, el artículo 23 del Convenio internacional sobre líneas de Carga, 1966, y el artículo 12 del Convenio Internacional para Prevenir la Contaminación por los Buques, 1973, de llevar a cabo la investigación de siniestros y comunicar a la Organización los correspondientes resultados,
4. Revoca las resoluciones A.173(ES.IV), A.440(XI) y A.637(16).
1.4 Mediante el presente Código no se trata de excluir ninguna otra forma de investigación, ya sea civil, penal, administrativa o de cualquier otra índole, sino crear un proceso de investigación de siniestros marítimos cuyo propósito es establecer las circunstancias del siniestro, definir los factores causales, publicar las causas del siniestro y formular las pertinentes recomendaciones sobre seguridad. Idóneamente, todas las investigaciones de siniestros se llevarán a cabo de forma separada e independiente de cualquier otro tipo de investigación.
2. la pérdida de una persona que estuviera a bordo, causada por las operaciones de un buque o en relación con ellas; o
3. la pérdida, presunta pérdida o abandono de un buque; o
4.3 Siniestro grave: aquel que sin reunir las características del «siniestro muy grave» entraña:
4.11 Estado con intereses de consideración:
2. el Estado en cuyas aguas interiores o mar territorial haya ocurrido un siniestro marítimo; o
5. el Estado en el que, como resultado de un siniestro, los nacionales del mismo hayan perdido la vida o sufrido lesiones graves; o
5. Pautas para las investigaciones de los siniestros marítimos
3. las investigaciones de siniestros marítimos deberán tener el mismo grado de prioridad que las investigaciones penales o de otra índole para determinar la responsabilidad o la culpa;
6. Responsabilidad de investigar los siniestros y sucesos
6.3 Cuando ocurra un siniestro o un suceso marítimo en alta mar, todo Estado de abanderamiento realizará una investigación sobre el siniestro sufrido por, o a bordo de, alguno de sus buques. Si se trata de un abordaje en el que intervenga un buque de otro Estado de abanderamiento, ambos Estados mantendrán consultas y decidirán cuál de ellos ha de asumir la función de Estado investigador principal, y determinarán el mejor medio de colaboración en virtud del presente Código. En consonancia con el párrafo 9.1, si otro Estado tiene intereses de consideración debido a la nacionalidad de la tripulación del buque, de los pasajeros o de otras personas, o al lugar del siniestro, debe invitársele a que participe en la investigación.
2. coordinar la investigación y proporcionar el investigador encargado de la misma;
3. establecer los parámetros de la investigación basándose en su legislación y garantizar que dicha legislación se respete;
1. todas las declaraciones tomadas a las personas por las autoridades en el curso de la investigación;
11. Personal y recursos materiales
12. Publicación de informes sobre siniestros marítimos y su envío a la OMI
12.1 El Estado investigador principal enviará una copia del proyecto de informe final a todos los Estados con intereses de consideración, instándoles a formular a la mayor brevedad observaciones de importancia y bien fundadas acerca del informe. Si el Estado investigador principal recibe observaciones antes de transcurridos treinta días, o en un plazo señalado por mutuo acuerdo, modificará el proyecto de informe final a fin de incorporar la esencia de las observaciones, o bien adjuntará éstas al informe final. Si el Estado investigador principal no recibe observaciones transcurrido el plazo señalado por mutuo acuerdo, enviará el informe final a la Organización siguiendo las prescripciones aplicables y lo hará publicar.
12.4 Cuando un Estado con intereses de consideración esté en desacuerdo con la totalidad o parte del informe mencionado en el párrafo 12.1 «supra», podrá presentar su propio informe al Secretario general.
14.1 Para facilitar el flujo de la información procedente de las investigaciones de siniestros, cada uno de los informes debe ajustarse al modelo básico esbozado en el párrafo 14.2 «infra».
Directrices para ayudar a los investigadores en la implantación del Código
1. Información generalmente necesaria en todos los casos
1.1 Pormenores del buque.
Estab bajo prescripción médica?
Tomó alguna medicina no prescrita?
1.9 Órdenes de la cámara de máquinas: en todos los casos en que se esté investigando un abordaje o una varada, y estén implicadas las maniobras de máquinas del buque, se preguntará al capitán o al oficial de la guardia y a otras personas que puedan hablar con conocimiento de causa si se cumplieron de inmediato las órdenes dadas a la cámara de máquinas. En caso de duda al respecto, el investigador lo mencionará en su informe.
2. Información adicional que se requiere en casos específicos
Cómo se dio la alarma de incendio en el buque?
Cómo se alertó al personal sobre el incendio?
Dónde comenzó el incendio?
Cómo comenzó (sí se sabe)?
Qué medidas se tomaron de inmediato?
Hubo agua disponible inmediatamente?
Se cerraron los orificios de ventilación del espacio?
Qué tipo de material ardió y había en las inmediaciones del incendio?
Qué especificación pirorretardante tenían los mamparos que circundaban el incendio?
Circunstancias que influyen en la visibilidad y audibilidad, por ejemplo: orientación del sol, reflejo deslumbrante de luces costeras, fuerza del viento, ruido de a bordo y posibilidad de que alguna puerta o ventana pudiera obstruir la vigilancia y/o la audibilidad.
Comparación del «dátum» de la carta náutica con el «dátum» del sistema geodésico mundial (WGS).
Dispersante/neutralizador, si se ha utilizado alguno.
3.3 Cuando se tomen muestras de pintura con fines de identificación en casos de abordaje, se obtendrá también si es posible una muestra de pintura del bidón de pintura del buque.
3.4 Habrá que asesorarse acerca de los recipientes que conviene utilizar. Por ejemplo, las bolsas de plástico son apropiadas para las muestras de pintura pero no lo son para investigaciones de incendios en las que puede ser necesario someter a prueba dos materiales con el fin de determinar si contienen acelerantes, en cuyo caso será preferible utilizar latas precintables.
Recordando el artículo 15.j) del Convenio constitutivo de la Organización Marítima Internacional, artículo que trata de las funciones de la Asamblea por lo que respecta a las reglas y directrices relativas a la seguridad marítima y a la prevención y contención de la contaminación del mar ocasionada por los buques,
3. Pide al Comité de Seguridad Marítima y al Comité de Protección del Medio Marino que mantengan las Directrices sometidas a examen, y las enmienden según sea necesario.
1.1 Estas Directrices proveen orientaciones prácticas relativas a la investigación sistemática del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos para facilitar la formulación de un análisis y de medidas preventivas eficaces. El propósito a largo plazo es evitar que se vuelvan a producir siniestros y sucesos similares (1) .
2.2 Generalidades: Un acaecimiento puede causar ya sea lesiones graves, enfermedades, daños o perjudicar el medio ambiente o a veces un conjunto de todas estas consecuencias. La finalidad de investigar un siniestro o un acaecimiento marítimo desde el punto de vista de la seguridad es prevenir la repetición de sucesos similares mediante la identificación y la recomendación de las medidas correctivas. Todos los acaecimientos menores de gran potencial en términos de resultados fiables deberían investigarse por entero. Los estudios demuestran que los sucesos pueden tener muchos factores causales y que a menudo las causas subyacentes se encuentran a distancia del lugar del suceso. La adecuada identificación de tales causas requiere una investigación oportuna y metódica que, más allá de la reunión de pruebas inmediatas, busque las condiciones subyacentes que puedan ser causa de otros sucesos futuros. La investigación de los acaecimientos deberá por lo tanto verse como un medio para identificar no sólo las causas inmediatas, sino también los fallos que afecten a la gestión total de la operación, desde las etapas preparatorias hasta su ejecución. Por esta razón, la amplitud de las investigaciones deberá satisfacer este criterio primordial.
2.2.2 Lugar del acaecimiento: Dentro de lo posible, no deberá alterarse el lugar del acaecimiento antes de que haya sido inspeccionado por el equipo de investigadores. Cuando ello no fuese posible, por ejemplo en caso de reparaciones imprescindibles e impostergables debido a un daño estructural grave, se tomarán del lugar fotografías. registros audiovisuales, dibujos o se utilizará cualquier otro medio disponible con el objeto de preservar pruebas de importancia y tener la posibilidad de reproducir en una fecha posterior las circunstancias del caso. Será particularmente importante tomar nota de la posición de los individuos en el lugar del acaecimiento, el estado y la posición del equipo, las instrucciones de supervisión, los permisos de trabajo y las cartas de registro. Los componentes que hayan sufrido daños o fallos se depositarán en un lugar seguro hasta la llegada del equipo de investigadores, el cual podría requerir llevar a cabo una inspección detenida y científica de ciertos objetos clave. Estos objetos serán cuidadosamente marcados.
mensajes, instrucciones, etc., relativos a la tarea procedentes de la base o de la sede central;
2.2.6.5 Las etapas iniciales de una investigación se centran normalmente en las condiciones y actividades cercanas al suceso, y en la identificación de las causas primarias, también llamadas «fallos activos». Sin embargo, deberán investigarse además las condiciones o las circunstancias subyacentes a tales causas, llamadas asimismo «fallos latentes».
2.2.6.8 Siempre que sea posible se verificará la información. Es posible que las declaraciones de los distintos testigos difieran y que deban obtenerse nuevos. Para llegar a conocer todos los hechos, será conveniente abrir el interrogante justificante de «quien, qué, cuándo, dónde, por qué y cómo».
2.2.7.6 Aparte de la paciencia y el entendimiento requeridos, la entrevista necesita un ambiente libre de recriminaciones en el que el testigo se sienta cómodo y se aliente la veracidad testimonial. Inculpar no es función del entrevistador, ni por cierto tarea del equipo de investigación. La función del entrevistador es determinar los hechos y establecer las causas que dieron origen al acaecimiento.
Testigos presenciales en el lugar del suceso, ajenos a la organización; por ejemplo, ayudantes en el muelle o en el atraque del buque, o personal visitante, como agentes o contratistas.
Testigos presenciales pero no en el lugar mismo del suceso y ajenos a la organización; por ejemplo, el piloto de un buque que desde el puente presencia un suceso relacionado con el atraque del buque que ocurre en la cubierta principal.
Personas no involucradas en el suceso pero que hayan intervenido en la situación inmediatamente creada por éste; por ejemplo, las participantes en el control de la avería, en la lucha contra incendios a bordo del buque o en la prestación de primeros auxilios.
2.3 Temas abordados por el investigador (2) :
cuestiones relativas a la gestión; y
cuestiones relativas a la comunicación.
3.2 Los informes se presentarán a la OMI de conformidad con los procedimientos establecidos (3) .
4.2 El investigador deberá poseer experiencia suficiente y haber recibido capacitación específica para la investigación de siniestros marítimos. Dicha capacitación incluirá un aprendizaje más especializado que le sirva para determinar los aspectos del factor humano que intervengan en los siniestros v sucesos marítimos.
4.3 En algunos casos, la colaboración de un experto en el factor humano puede ser muy importante para la investigación.»
2. establecer el desarrollo secuencial del acaecimiento;
3. determinar los actos (decisiones) y condiciones peligrosos; y para cada acto (decisión) peligroso:
3. hace hincapié en los factores que influyen en el rendimiento humano, relacionando todos los elementos periféricos con el elemento central, constituido por el elemento humano.
El método trata inicialmente de responder las preguntas más simples: «qué, quién, y cuándo», y luego las más complejas: «cómo y por qué». Los datos obtenidos son en su mayoría una compilación de eventos y circunstancias compuestos de actos y condiciones. Algunos de ellos podrán ser de interés, como los actos y condiciones peligrosos.
Medio ambiente: El medio ambiente abarca el clima externo e interno, la temperatura, la visibilidad, las vibraciones, el ruido y otros factores que afectan a las condiciones de trabajo. En algunos casos, en este componente van incluidas las restricciones políticas y económicas generales con las que opera el sistema. El clima regulatorio es parte del «medio ambiente» en la medida en que afecte a las comunicaciones, la toma de decisiones, el control y la coordinación.
Cuando el investigador se plantee las preguntas de «cómo y por qué», habrá necesidad de enlazar los datos que se hayan obtenido en la primera etapa. El modelo de Reason (1990) de causalidad del accidente, que utiliza un marco de producción, podrá servir al investigador de guía para elaborar una secuencia de eventos. Además, el modelo de Reason facilita una organización más elaborada de los datos del sistema de trabajo reunidos mediante el modelo SHEL, y una mejor comprensión de la influencia de éstos en el desempeño humano. El desarrollo secuencial del acaecimiento se determina mediante la organización de los datos sobre las circunstancias y los eventos del acaecimiento alrededor de uno de los cinco elementos de producción, es decir, toma de decisiones, ejecución, condicionas previas, actividades productivas y defensas.
Los factores subyacentes podrán situarse tanto en el nivel organizativo como en el nivel personal y estar presentes en las condiciones que existen en un sistema de trabajo dado (las «condiciones previas» del modelo). Ejemplos de factores subyacentes son: reglas y procedimientos inadecuados, capacitación insuficiente, excesiva carga de trabajo y premuras de tiempo.
En la práctica, las etapas 1 y 2 no siempre se excluyen entre sí. Cuando el investigador comienza la etapa de reunir los datos, es normal que trate de situar la información, aunque sea con frecuencia fragmentaria en las etapas preliminares de la investigación, en el marco del desarrollo secuencial del acaecimiento. Para facilitar esta actividad concurrente, los modelos SHEL y Reason puede: combinarse como se ilustra en la figura 2.
Estas etapas se basan en el modelo GEMS que aporta las «pistas» que conducen de la identificación de la decisión/acto peligroso (etapa 3) a la identificación de lo erróneo del acto o decisión (etapa 4) y, finalmente, a su incorporación dentro de un marco conductista (es decir, un modo de fallo dentro de un nivel dado de desempeño en la etapa 5). El modelo GEMS ilustrado en la figura 3 es particularmente útil para explorar las reconstrucciones hipotéticas del acaecimiento.
En la etapa 3 la información reunida y organizada mediante los modelos SHEL y Reason se utiliza para comenzar a determinar los factores causales, es decir, las condiciones y decisiones/actos peligrosos. Los actos peligrosos se definen como los errores o transgresiones cometidos en presencia de un riesgo o una condición potencialmente peligrosas. Las decisiones de las que no se deriven aparentemente actos pero que tengan un impacto negativo sobre la seguridad, también se considerarán actos peligrosos. Una condición peligrosa, o un riesgo, como se indica anteriormente, es un evento o circunstancia que podría ocasionar una desgracia. Puede haber varios actos, decisiones y/o condiciones candidatos potencialmente peligrosos que hagan necesario realizar evaluaciones repetidas de los hechos acaecidos. El modelo combinado de SHEL y Reason (véase la figura 2) puede suministrar una base útil para realizar tales evaluaciones repetidas.
Como se señaló anteriormente, pueden determinarse varias decisiones y actos peligrosos por medio de las etapas 1 y 2. El último acto peligroso que precipita el acaecimiento ofrece frecuentemente para reconstruir dicho acaecimiento un conveniente punto de partida. Este último acto o decisión difiere de los otros por cuanto puede considerarse como el que causó el acaecimiento, es decir, el último acto o decisión por el cual el accidente o suceso fue inevitable -o sea, la causa primera del acontecimiento inicial-. A pesar de que generalmente se trata de un fallo activo, el último acto o decisión puede incluirse en una condición de peligro latente, tal como la decisión responsable de un proyecto defectuoso que haya originado un fallo en el sistema.
Esta parte del método se aplica a cada decisión/acto peligroso planteándose la simple cuestión de «qué error o equivocación hacen que un acto o decisión sea peligroso».
La determinación del tipo de error o transgresión consta de dos subetapas (véase la figura 3):
En primer lugar es necesario determinar si el error o transgresión proceden de un acto intencional o involuntario. Si a la pregunta esa persona la intención de obrar así? se responde negativamente se trata de un acto involuntario. Los actos involuntarios son aquellos actos que no se realizan según lo previsto; son por tanto errores de ejecución.
En esta subetapa se selecciona el tipo de error o transgresión con que mejor se pueda describir el fallo, teniendo presente la decisión en lo que respecta a la intencionalidad. Hay cuatro categorías de transgresiones y errores potenciales, es decir, distracción, lapsus, error y transgresión. La distracción es un acto involuntario en el que falla la atención. Se trata de un error de ejecución. El lapsus es un acto involuntario en el que falle la memoria. Es también un error de ejecución. El error es un acto voluntario que no supone intención de transgredir una norma o un plan. Se lo define como un error de planificación. La transgresión en un fallo de planificación en el que hubo una decisión deliberada de actuar contra una regla o un plan acordado. La gente comete a diario transgresiones de rutina cuando de modo regular modifica o no cumple estrictamente los procedimientos laborales, lo que muchas veces se debe a prácticas de trabajo mal definidas o elaboradas. En cambio, las transgresiones excepcionales tienen tendencia a ser incumplimientos aislados de una práctica laboral, por ejemplo cuando se pasan por alto las normas de seguridad a fin de llevar a cabo una tarea. Pero aun así, no se trataría de un acto malicioso sino del deseo de llevar a término una tarea.
Hawkins, F.H. (1987). Human factors inflight. Aldershot, UK: Gower Technical Press.
Nagel. D.C. (1988). Human error in aviation operations. En Humanfactors in aviation (p. 263-303). E.L. Weiner and D.C. Nagel (Eds.), San Diego, CA: Academic Press.
Norman, D.A. (1988). The psycholog,v of ever,vday things. New York: Basic Books.
Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for technical system design. En Neu technologvand human error. J. Rasmussen, K. Duncan, and J. Leplat (Eds.), Toronto: John Wiley & Sons.
1. Ha fijado la compañía su política de seguridad por escrito?
2. Hay en la compañía alguna persona encargada de las cuestiones de seguridad a bordo?
3. Cuándo fue la última vez que un representante de la compañía visitó el buque o cuándo estuvo usted por última vez en contacto con la compañía?
4. Cuándo recibió por última vez formación sobre seguridad a bordo? tipo de formación fue y cómo se impartió?
5. Cuándo participó por última vez en un ejercicio de emergencia (por ejemplo, de lucha contra incendios, abandono del buque, hombre al agua, lucha contra la contaminación) y en qué consistió su participación?
6. Se suministró equipo de protección personal adecuado? utilizó usted?
7. Sabe usted de algún accidente personal ocurrido a bordo durante el período previo al accidente?
1. (Si el buque estaba saliendo del puerto en el momento en que ocurrió el accidente) En qué empleó por lo general su tiempo mientras el buque estaba en puerto?
2. (Si el buque se estaba aproximando a puerto o estaba navegando en el momento en que ocurrió el accidente) Cuántotiempo había estado el buque navegando desde su última escala?
3. Qué estaba haciendo usted inmediatamente antes de empezar la guardia o de hacerse cargo del servicio y cuánto duró tal actividad? Actividades recreativas? Ejercicios físicos? Durmiendo? Leyendo? Mirando televisión? Comiendo? Tareas administrativas? De camino al buque?
4. Queestaba haciendo usted, concretamente, más o menos 4 horas..., 1 hora..., 30 minutos... antes del accidente?
5. Qué maniobra estaba realizando el buque cuando se produjo el accidente? función desempeñó usted durante tal maniobra?
6. Inmediatamente antes del accidente, qué pensaba usted?
7. Tuvo usted en algún momento antes del accidente algún indicio de que alguien estaba cansado o era incapaz de llevar a cabo su tarea?
1. En qué lugar del buque se encontraba usted cuando se produjo el accidente?
2. Qué trabajo o tarea concretos tenía asignados en ese momento? Quién se lo había asignado? Entendió lo que tenía que hacer? Recibió órdenes contradictorias?
3. Con qué frecuencia ha desempeñado tal tarea en el pasado (a bordo del mismo buque involucrado en el accidente)?
1. Dónde se encontraba exactamente cuando se produjo el accidente?
2. Qué tarea concreta estaba realizando cuando se produjo el accidente?
3. Sintió en algún momento, desde su incorporación al servicio, que no podía concentrarse (centrar su atención/estar atento) en la tarea que intentaba desempeñar?
1. Cuánto tiempo hace que presta servicio en este buque? pedido usted que se acorte o se alargue su período de servicio?
2. Desde cuándo ha ocupado su actual cargo en la tripulación? otros puestos ha ocupado en este buque?
3. Cuánto tiempo hace que es titular del certificado en el que se indican sus calificaciones?
4. Antes de ser asignado a este buque, trabajó en otros buques? En caso afirmativo, qué puestos ocupó?
5. Cuál ha sido su período más largo de navegación en un solo viaje? Hace cuánto tiempo que navega en esta travesía? Cuál ha sido su travesía más larga?
1. Se sintió indispuesto o enfermo en algún momento durante las veinticuatro horas que precedieron al accidente? En caso afirmativo, qué síntomas tuvo? Tuvo fiebre, vómitos, se sintió mareado, etc.? Se lo comunicó a alguien? Cuál cree que fue la causa?
2. Cuándo comió por última vez antes del accidente? Qué comió? Lo considera adecuado?
3. Hace ejercicio regularmente mientras está a bordo? hizo ejercicios por última vez (antes del accidente)? Cuánto duró la sesión?
1. Cuándo se sintió por última vez alegre o muy animado a bordo del buque y qué circunstancias generaron tal emoción?
2. Cuándo se sintió por última vez triste, deprimido o desanimado a bordo del buque? Por qué? Habló de ello con alguien?
3. Tuvo que tomar recientemente alguna decisión personal difícil? Ha tenido últimamente problemas económicos o familiares?
4. Ha recibido críticas últimamente sobre la manera en que realiza su trabajo? Quién se las ha hecho? Estaban justificadas?
5. Cuál fue la situación de mayor tensión con que tuvo que enfrentarse durante el viaje (antes del accidente)? Cuándo se produjo tal situación? Cómo se resolvió?
6. Cuáles son los acuerdos contractuales para todos los tripulantes?
7. Ha habido alguna reclamación o alguna reivindicación profesional en los últimos (doce) meses?
1. Cuál es la organización a bordo?
2. Considera que la organización a bordo es efectiva?
3. Qué posición ocupa en la organización de los servicios de a bordo (es decir, para quien trabaja, a quien debe informar o asignar tareas)?
4. Qué tipo de trabajo realiza? Sedentario? Con exigencias físicas?
5. Resultó alguno de los implicados en el accidente perjudicado debido a una carga de trabajo pesada?
1. Cuál es su horario normal de trabajo?
2. Trabaja usted de día o hace guardias?
3. Cuál fue su horario de trabajo el día anterior al accidente y durante la semana anterior al accidente?
4. Estaba haciendo horas extraordinarias cuando se produjo el accidente?
5. Cuánto tiempo había estado de servicio o despierto realizando otro trabajo en el momento en que se produjo el accidente?
6. Cuándo fue su último período de sueño? Cuánto duró? Cuántas veces se despertó durante su último período de sueño? Fue un sueño reparador? En caso negativo, Cómo hubiera podido mejorarse la calidad de su período de sueño?
7. Qué suele hacer durante las horas fuera de servicio cuando está a bordo? (Jugar a las cartas? escuchar música? Mirar televisión? Otras actividades?).
8. Cuándo fue su último período largo fuera de servicio en que pudo descansar?
1. A quién considera su amigo dentro de la tripulación?
2. Se siente incómodo con algún compañero de la tripulación?
3. Encuentra dificultades para comunicarse con alguno de sus compañeros por barreras lingüísticas?
4. Se han incorporado últimamente nuevos miembros a la tripulación? tenido oportunidad de conocerlos?
5. Tuvo últimamente alguna discusión con otro tripulante?
6. En caso de emergencia, confía en que sus compañeros le brindarían asistencia?
7. Se ha ofrecido algún otro tripulante para sustituirlo durante una guardia o desempeñar alguna tarea en su lugar a fin de que usted pueda tener algo más de descanso?
8. Cuál fue su último tema de conversación con otro tripulante antes de incorporarse al servicio (cuando se produjo el accidente)?
9. Ha hablado con otros tripulantes desde que ocurrió el accidente? En caso afirmativo, de qué habló? Ha hablado con alguna otra persona sobre el accidente antes de ser entrevistado?
1. Considera cómoda la zona que le corresponde a bordo del buque? En caso negativo qué mejoras le gustaría ver en ella?
2. Con anterioridad al accidente tuvo alguna dificultad para descansar como consecuencia del mal tiempo, ruido, calor o frío, movimiento del buque, etc.?
Considera usted que el nivel de dotación es suficiente para el funcionamiento del buque?
1. Existen órdenes permanentes por escrito del capitán a la tripulación?
2. Ha dado el capitán/jefe de máquinas órdenes permanentes, por escrito o de viva voz, al personal encargado de las guardias?
3. Discrepaban esas órdenes de la política de seguridad de la compañía?
1. Considera usted que el sistema es fiable?
2. Ha habido anteriormente fallos en el sistema?
3. Quién reparó los fallos: la tripulación o trabajadores de tierra?
Observó usted algo fuera de lo normal durante esta travesía en cuanto al proyecto del buque o las características del movimiento o de la carga?
Cuál es la política de la compañía en relación con la programación de los períodos de trabajo y de descanso?
Cómo se determina el nivel de dotación de su flota?
1. Exigen ustedes que el capitán haga guardias?
2. Dejan ustedes que sea el capitán quien decida sobre el funcionamiento de las guardias?
Delegan ustedes esta cuestión en el capitán?
Qué apoyo prestan ustedes al capitán del buque?
Ha fijado la compañía su política de seguridad por escrito?
Cómo planifica el capitán los viajes?
Existen servicios e instalaciones sociales de recreo a bordo?
1. Cuáles son los acuerdos contractuales para todos los miembros de la tripulación?
2. Ha habido alguna reclamación o reivindicación laboral en los últimos (doce) meses?
Cumple la dirección/el capitán con las prescripciones y recomendaciones de los correspondientes convenios internacionales y reglamentos del Estado de abanderamiento?
Deficiencias de proyecto relacionadas con el factor humano: Proyecto deficiente del buque, de sus subsistemas, de sus controles ambientales o de la interfaz máquina-ser humano que hace más difícil desempeñar las tareas de a bordo. Por ejemplo: Alumbrado insuficiente; ruidos excesivos; vibraciones excesivas; sistemas de calefacción, refrigeración o ventilación inadecuados; cubiertas, escalas, escaleras, mamparos o superficies de trabajo peligrosas; medios insuficientes para las operaciones con mal tiempo o en condiciones desfavorables; dispositivos de protección, pasamanos y agarres inadecuados; orientación deficiente de los puestos de operaciones con respecto a la dinámica del buque; deficientes características marineras del casco; mandos que permiten la activación accidental; marcado ilegible o ambiguo de los mandos; presentaciones visuales o rótulos de éstas ilegibles o ambiguos; disposición, tamaño y coloración deficientes de los mandos y presentaciones visuales; proyecto deficiente por lo que respecta a los accesos para las operaciones normales o de mantenimiento o a la seguridad.
Conocimiento deficiente de la situación: Desconocer el estado actual del buque. de sus sistemas o de su entorno, debido a falta de experiencia, de comunicación/coordinación y/o de formación. Por ejemplo: Desconocimiento de la ubicación, del rumbo o la velocidad del buque, o de las tareas de mantenimiento que se realizan a bordo.
Desconocimiento de la tarea o función: Conocimiento deficiente de la labor específica que tiene que realizar la persona. Por ejemplo: Falta de comprensión de las responsabilidades del mando y de las asociadas a las comunicaciones, a la seguridad, al mantenimiento y a los procedimientos de emergencia.
Deficiencias de coordinación o de comunicación: Falta de comunicación y de coordinación para resolver problemas y tareas tanto a bordo como en tierra. Por ejemplo: Comunicación deficiente entre los oficiales del puente, comunicación deficiente con los prácticos o con la oficina central; coordinación deficiente entre el puente y la cámara de máquinas.
Identificación incorrecta: Identificación incorrecta de un problema o un riesgo una vez que se ha reconocido que éste existe. Por ejemplo: Las alarmas de un panel indicador pueden haber señalado un riesgo particular para el buque (por ejemplo, baja presión del fueloil) y, sin embargo, la persona puede interpretar erróneamente esa alarma e identificar incorrectamente el problema.
Bibliografía selecta de prescripciones y recomendaciones UNCLOS/OIT/OMI relativas a la investigación del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos
«Todo Estado hará que se efectúe una investigación por o ante una persona o personas debidamente calificadas en relación con cualquier accidente marítimo o cualquier incidente de navegación en alta mar en el que se haya visto implicado un buque que enarbole su pabellón y en el que hayan perdido la vida o sufrido heridas graves nacionales de otro Estado o se hayan ocasionado graves daños a los buques o a las instalaciones de otro Estado o al medio marino. El Estado del pabellón y el otro Estado cooperarán en la realización de cualquier investigación que éste efectúe en relación con dicho accidente marítimo o incidente de navegación.»
«Todo Miembro que ratifique el presente Convenio se compromete [...] g) a llevar a cabo una encuesta oficial en cada caso de accidente grave en el que se vean implicados buques matriculados en su territorio, particularmente cuando haya habido heridos o pérdida de vidas humanas, el informe final de dicha encuesta debería normalmente hacerse público.»
Convenio sobre la prevención de accidentes (gente de mar), 1970 (número 134):
«1. La autoridad competente de cada país marítimo deberá adoptar las medidas necesarias para que los accidentes del trabajo se notifiquen y estudien en forma apropiada, así como para asegurar la compilación y análisis de estadísticas detalladas de tales accidentes.
3. Las estadísticas habrán de registrar el número, naturaleza, causas y efectos de los accidentes del trabajo, indicándose claramente en qué parte del buque -por ejemplo: Puente, máquinas o locales de servicios generales- y en qué lugar -por ejemplo, en el mar o en el puerto- ocurre el accidente.
4. La autoridad competente habrá de proceder a una investigación de las causas y circunstancias de los accidentes del trabajo mortales o que hubieran producido lesiones graves a la gente de mar, así como de otros accidentes que determine la legislación nacional.»
«Con miras a disponer de una base sólida para la prevención de accidentes del trabajo imputables a riesgos propios del empleo marítimo, deberán emprenderse investigaciones sobre las tendencias generales y los riesgos que revelen las estadísticas.»
«Asimismo, deberán adoptarse todas las medidas apropiadas y viables para informar a la gente de mar acerca de riesgos particulares, por ejemplo, mediante avisos oficiales que contengan las correspondientes instrucciones.»
«Las cuestiones que podrían investigarse en aplicación del artículo 3 del Convenio sobre la prevención de accidentes (gente de mar), 1970, podrían ser las siguientes:
b) Frecuencia de accidentes según grupos de edad.
c) Problemas especiales de carácter fisiológico o psicológico creados por el ambiente a bordo.
d) Problemas resultantes de la tensión física a bordo de los buques, en particular, como consecuencia del aumento del volumen de trabajo.
f) Problemas derivados de deficiencias humanas como negligencia.»
Convenios de la OMI (Organización Marítima Internacional)
«a) Cada Administración se obliga a investigar todo siniestro sufrido por cualquier buque suyo sujeto a las disposiciones del presente Convenio cuando considere que la investigación puede contribuir a determinar cambios que convendría introducir en las presentes reglas (4) .
b) Cada Gobierno Contratante se obliga a facilitar a la Organización la información que sea pertinente en relación con las conclusiones a que se llegue en esas investigaciones. Ningún informe o recomendación de la Organización basados en esa información revelarán la identidad ni la nacionalidad de los buques afectados, ni atribuirán expresa o implícitamente responsabilidad alguna a ningún buque o persona.»
«1. Toda Administración se compromete a efectuar una encuesta sobre cualquier accidente ocurrido a los buques de los que es responsable, y que estén sujetos a las disposiciones del presente Convenio, cuando considere que esta encuesta pueda ayudar a conocer las modificaciones que sería conveniente introducir en dicho Convenio.
2. Todo Gobierno Contratante se compromete a proporcionar a la Organización todos los datos útiles sobre los resultados de dichas encuestas. Los informes o las recomendaciones de la Organización basados sobre estos datos no revelarán ni la identidad ni la nacionalidad de los buques en cuestión, ni atribuirán, de ninguna forma, la responsabilidad del accidente a un buque o a una persona, ni dejarán sospechar tal responsabilidad.»
1. «Se hará informe del suceso y sin demora aplicando en todo lo posible las disposiciones del Protocolo I del presente Convenio.
Notificar a la Organización, dándole detalles completos de tales providencias, para que las ponga en conocimiento de las demás Partes y Estados Miembros de la Organización.
4. Toda Parte en el Convenio se compromete a cursar instrucciones a sus naves y aeronaves de inspección marítima y demás servicios competentes para que comuniquen a sus autoridades cualquiera de los sucesos que se mencionan en el Protocolo I del presente Convenio. Dicha Parte, si lo considera apropiado, transmitirá un informe a la Organización y a toda otra Parte interesada.»
«1. Las Administraciones se comprometen a investigar todo siniestro sobrevenido a cualquiera de sus buques que esté sujeto a lo dispuesto en las reglas si tal siniestro ha causado efectos deletéreos importantes en el medio marino.
2. Las Partes en el Convenio se comprometen a informar a la Organización acerca de los resultados de tales investigaciones siempre que consideren que con esta información contribuirán a determinar qué modificaciones convendría realizar en el presente Convenio.»
Pide al Comité de Seguridad Marítima y al Comité de Protección del Medio Marino que consideren propuestas para instrumentos o procedimientos, nuevos o revisados, relativos a la seguridad de la vida humana en el mar o a la protección del medio marino teniendo en cuenta la idea, los principios y los objetivos adjuntos con respecto al factor humano.
Preparada por el Grupo mixto de expertos OIT/OMI sobre el factor fatiga, que ultimó su trabajo en marzo de 1993, proporciona orientación a los que deben determinar si la fatiga ha sido un factor que contribuyó a que se produzca el siniestro o accidente marítimo y en qué medida. Las Directrices cubren temas tales como la formación y cualificación de los investigadores, los criterios para seleccionar a las personas a las que se debe entrevistar y secuencia de las entrevistas, y cuestiones que deberá abordar el investigador. Se incluyen en ellas los formularios para registrar los datos que se analizarán a nivel nacional y mundial.
Circulares MSC/Circ. 827, MEPC/Circ. 333-Procedimientos de notificación armonizados, Informes prescritos en la regla 1/21 del SOLAS 74 en los artículos 8 y 12 del MARPOL 73/78.
El propósito del presente Código es promover un enfoque común en la investigación de siniestros y sucesos marítimos, así como fomentar la colaboración entre Estados para determinar qué factores contribuyen y dan lugar a tales siniestros. El enfoque común y la colaboración facilitarán las medidas correctivas y mejorarán tanto la seguridad de la gente de mar y de los pasajeros como la protección del medio marino. Para lograr estos objetivos, el Código reconoce la necesidad del respeto mutuo de las normas y prácticas nacionales y hace particular hincapié en la cooperación.
A los efectos de las presentes Directrices, el término «siniestros y sucesos marítimos» incluye los accidentes laborales que tengan como resultado muertes o lesiones corporales graves.
En el apéndice 2 se indica cuáles son las áreas pertinentes de investigación y en el apéndice 3 figuran las definiciones de los términosmás comunes relacionados con el factor humano.
Véanse las Circulares MSC/Circ.827-MEPC/Circ.333, de 9 de diciembre de 1997, acerca de los informes sobre siniestros y sucesos marítimos.
Véanse las siguientes resoluciones aprobadas por la Organización:
MSC/Circ. 559: Directrices para que se informe a la Organización de los sucesos en que intervengan mercancías peligrosas o contaminantes del mar transportados en bultos, ocurridos a bordo de buques o en zonas portuarias.
MSC/Circ. 621: Directrices relativas a la investigación de los accidentes en los que puede haber contribuido el factor fatiga.

References: Artículo 5

Artículo 8

Artículo 9

Artículo 10

Artículo 11

Resolución 

Resolución 
 Real Decreto 
 artículo 12
 artículo 12

Resolución 
 artículo 15
 artículo 23
 artículo 12
 artículo 15
 artículo 3