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Timestamp: 2019-12-10 15:44:44+00:00

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Vorläufige Gewährung KV-Schutz - Seite 2 - Page #1
Vorläufige Gewährung KV-Schutz
Veröffentlicht: 04. Dezember 2010
Eine einstweilige Anordnung, wie sie die Antragstellerin begehrt, ist nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.
Erforderlich ist insoweit ein Anordnungsanspruch, d.h. ein subjektiv-öffentliches Recht des Antragstellers, für das er einstweiligen Rechtsschutz durch eine vorläufige gerichtliche Regelung begehrt. Neben dem Anordnungsanspruch setzt § 86b Abs. 2 SGG einen Anordnungsgrund voraus. Ein solcher ist bei der Dringlichkeit der begehrten Entscheidung gegeben, wenn das Abwarten einer Hauptsacheentscheidung für den Antragsteller nicht zumutbar ist. Bei offenem Ausgang ist eine umfassende Interessenabwägung erforderlich. Abzuwägen sind die Folgen, die auf der einen Seite entstünden, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung nicht erließe, sich jedoch im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch besteht, und auf der anderen Seite entstünden, wenn das Gericht die einstweilige Anordnung erließe, sich aber im Hauptsacheverfahren herausstellt, dass der Anspruch nicht besteht. Dabei sind in die Interessenabwägung einzubeziehen die Intensität der drohenden Verletzung von Grundrechten, wirtschaftliche Verhältnisse, unbillige Härte sowie Mitverantwortung des Antragstellers für die entstandene Situation. Erhebliche wirtschaftliche Nachteile können ausreichen (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl., § 86b, Rn. 29a).
Fraglich ist, ob ein Anordnungsgrund vorliegt. Denn es ist nicht verständlich, weshalb die Antragstellerin eine Entscheidung der Antragsgegnerin im Verwaltungsverfahren nicht hat abwarten können und andererseits dem Ruhen des Verwaltungsverfahrens bis zum Abschluss des Beschwerdeverfahrens zugestimmt hat. Zudem geht es aus Sicht der Antragstellerin im Verfahren auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes allein um die mit der Feststellung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V verbundene Absicherung gegen das Risiko einer Krankheit und damit insbesondere das Risiko, dass aus finanziellen Gründen eine notwendige Krankenbehandlung nicht durchgeführt werden könnte. Dem Vortrag der Antragstellerin ist allerdings insoweit nichts zu entnehmen.
Andererseits hat die Antragsgegnerin in ihrem Anhörungsschreiben unmissverständlich ihre Einschätzung der Sach- und Rechtslage mitgeteilt. Daher konnte die Antragstellerin einen für sie günstigen Bescheid nicht erwarten. Zudem ist der Antragstellerin das wirtschaftliche Risiko nicht zuzumuten, über längere Zeit, gegebenenfalls bis zur rechtskräftigen Entscheidung über ihren Antrag gegenüber der Antragsgegnerin - endgültig - ohne Krankenversicherungsschutz zu sein. Für den Fall, dass rechtskräftig entschieden wird, dass die Antragstellerin (bei der Antragsgegnerin) nicht pflichtversichert ist, hätte die Antragstellerin keinen Anspruch darauf, rückwirkend privat krankenversichert zu werden. Etwaige bis dahin angefallene Krankenbehandlungskosten, die sie zunächst begleichen müsste, hätte sie dann auch endgültig selbst zu tragen. Da mit einer rechtskräftigen Entscheidung kurzfristig nicht zu rechnen ist, können - insbesondere bei stationärer Behandlung - Behandlungskosten in erheblicher Höhe anfallen.
Die Antragstellerin kann zur Reduktion dieses Risikos für die Zeit bis zur rechtskräftigen Entscheidung über ihren Antrag auch nicht auf einen vorsorglichen Abschluss eines Versicherungsvertrags mit einer PKV verwiesen werden (vgl. Bayerisches LSG, Beschluss vom 15. Mai 2009 – L 8 SO 51/09 B ER – juris). Denn die PKV ist nicht verpflichtet, Personen zu versichern, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind (§ 193 Abs. 5 Nr. 2 Gesetz über den Versicherungsvertrag, § 12 Abs. 1b Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen – Versicherungsaufsichtsgesetz). Soweit der Antragstellerin dieses Argument von den Unternehmen der PKV entgegen gehalten wird, müsste sie eine Klärung der Vertragsabschlusspflicht im Rahmen eines zivilrechtlichen Verfahrens herbeiführen.
Unabhängig vom Vorliegen eines Anordnungsgrundes ist der Antrag auf einstweilige Anordnung aber jedenfalls unbegründet, da ein Anordnungsanspruch nicht vorliegt.
Zunächst ist festzustellen, dass die Antragstellerin aufgrund ihres Beschäftigungsverhältnisses nicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V pflichtversichert ist. Denn gemäß § 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Diese Vorschrift soll dem Schutz der Solidargemeinschaft dienen. Versicherungsfreie Personen, die sich frühzeitig für eine Absicherung in der PKV entschieden haben, sollen diesem System auch im Alter angehören (BT-Drucks. 14/1245 S. 59).
Die Voraussetzungen von § 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V liegen bei der Antragstellerin vor. Insbesondere ist die C. keine gesetzliche Krankenversicherung (vgl. BT-Drucks. 16/4247 S. 56; SG Kassel, Urteil vom 9. Januar 2008 – S 12 KR 391/07 – juris - mwN; für die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten s. Bayerisches LSG, Beschluss vom 21. August 2007 – L 4 B 656/07 KR ER – juris; SG Oldenburg, Urteil vom 1. April 2009 - S 6 KR 64/09 – juris – Revision beim BSG anhängig: B 12 KR 11/09 R). Auch die Voraussetzungen gemäß § 6 Abs. 3a S. 2 SGB V sind gegeben. Zwar war die Antragstellerin selbst nicht versicherungsfrei. Diese Voraussetzung ist gemäß § 6 Abs. 3a S. 3 SGB V jedoch auch erfüllt, wenn der Ehegatte in der entsprechenden Zeit versicherungsfrei war (vgl. Baier in: Krauskopf, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung – Pflegeversicherung, § 6 SGB V Rn. 55).
Wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, ist die Antragstellerin auch nicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig.
Die Antragstellerin war zuletzt - wie bereits ausgeführt - nicht gesetzlich krankenversichert. Damit scheidet die Variante des § 5 Abs. 1 Nr. 13 a) SGB V unstreitig aus, ohne dass darüber zu entscheiden wäre, ob die C. eine private Krankenversicherung darstellt.
Die Antragstellerin kann sich zudem nicht auf § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V berufen. Denn sie war bisher bereits wiederholt bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert. § 5 Abs. 1 Nr. 13 b) SGB V setzt nicht voraus, dass die Person "unmittelbar zuvor" oder "in letzter Zeit" gesetzlich oder privat krankenversichert war. Vielmehr muss sie "bisher zu keinem Zeitpunkt" gesetzlich oder privat krankenversichert gewesen sein (so auch Baier in: Krauskopf, a.a.O., § 5 SGB V, Rn. 81; Peters in: Kasseler Kommentar, § 5 SGB V, Rn. 167; SG Oldenburg, a.a.O.; Felix in: jurisPK-SGB V § 5 Rn. 90).
Etwas anderes folgt auch nicht aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 16/3100 S. 94). Darin wird zwischen den beiden Varianten des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterschieden und ausdrücklich formuliert: "zuletzt gesetzlich krankenversichert" bzw. "bisher nicht in Deutschland gesetzlich oder privat krankenversichert". Erst in dem letzten Absatz der entsprechenden Gesetzesbegründung heißt es: "Personen, die nicht zuletzt gesetzlich oder privat krankenversichert gewesen sind". Hieraus folgt nicht, dass nach Auffassung des Gesetzgebers die Begriffe "zuletzt" und "bisher" austauschbar bzw. gleichbedeutend sind.
Der Gesetzgeber wollte mit § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nur diejenigen erfassen, die "ihrem Status nach" der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind (BT-Drucks. 16/3100 S. 94), so dass hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige oder Beamte keinen Zugang zur Versicherungspflicht in der GKV haben. Diese Personen werden vielmehr der privaten Krankenversicherung zugeordnet (vgl. Felix in: jurisPK-SGB V § 5 Rn. 90). Eine anderweitige Regelung für die Ehegatten dieser Personen hat der Gesetzgeber nicht getroffen.
Dass Personen wie die Antragstellerin, die zunächst pflichtversichert in der Krankenversicherung waren, dann als Familienmitglied bei der C. – bzw. Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten – bis zur Scheidung versichert waren und anschließend wieder einer abhängigen Beschäftigung nachgehen, aus dem Kreis der Pflichtversicherten ausgeschlossen werden, resultiert im Übrigen weniger aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V als vielmehr aus § 6 Abs. 3a SGB V. Diese Vorschrift dient - wie ausgeführt - dem Schutz der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten. Daher sollen versicherungsfreie Personen, die sich frühzeitig für eine Absicherung in der PKV entschieden haben, diesem System auch im Alter angehören.
Für die Antragstellerin hat aufgrund der früheren Pflichtversicherung gemäß § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durchaus die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung bei der Antragsgegnerin bestanden. Einen entsprechenden Beitritt gemäß § 9 Abs. 2 SGB V hat sie jedoch nicht innerhalb der entsprechenden Frist angezeigt. Damit hat sie sich gegen einen Verbleib in der gesetzlichen Krankenkasse entschieden. Sie hat die Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten verlassen und für sich eine andere Versicherung gewählt.
Befreiung von der Krankenversicherung als Student
Zahlung Künstlersozialabgaben

References: § 86
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 § 5
 § 12
 § 5
 § 6
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 § 9
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