Source: https://fr.scribd.com/document/175477483/Tesis-Correccion-de-Metodo-1
Timestamp: 2019-04-26 06:19:57+00:00

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Tesis Correccion de Metodo (1)
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peritoracica1
hipertensión y embarazo.ppt
Icb Alicia 1
Estudio de Caso. Internado
MORTALIDAD-PREECLAMPSIA
Trmbocitopenia Expo
Analgesia y Anestesia Obst1
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA COORDINACIÓN DE INVESTIGACION Y ESTUDIOS AVANZADOS DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS AVANZADOS COORDINACION
DE LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGIA DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
“EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ROPIVACAÍNA AL 0.75%, POR VÍA PERIDURAL, PARA PREVENIR HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A BLOQUEO SIMPÁTICO EN PACIENTES PREECLÁMPTICAS SOMETIDAS A CESÁREA, EN EL HOSPITAL GENERAL DR. NICOLAS SAN JUAN EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE 2012 A MARZO DE 2013” INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO HOSPITAL GENERAL DR. NICOLAS SAN JUAN TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA PRESENTA M.C. ALMA REYES HERNANDEZ DIRECTOR DE TESIS ESP.ANEST. CITLALY ROSARIO GONZÁLEZ CHAVÉZ. ASESOR METODOLÓGICO ESP.ANEST. MARINA ROMERO RODRÍGUEZ REVISORES DE TESIS ESP. ANEST. J.MARIOL PALACIOS LARA PHD JAVIER JAIMES GARCIA M. EN A.M. RICARDO PAULINO GALLARDO DIAZ ESP. ANEST. MARIO ANGEL ROSAS
“EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ROPIVACAÍNA AL 0.75%, POR VÍA PERIDURAL, PARA PREVENIR HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A BLOQUEO SIMPÁTICO EN PACIENTES PREECLÁMPTICAS SOMETIDAS A CESÁREA, EN EL HOSPITAL GENERAL DR. NICOLAS SAN JUAN EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE 2012 A MARZO DE 2013 .”
INDICE. Página Marco Teórico Planteamiento del problema. Justificaciones. Hipótesis. Objetivos. Método. 1. Diseño del estudio. 2. Operacionalización de variables. 3. Tamaño de la muestra. 4. Universo de trabajo. 5. Instrumento de Investigación. 6. Desarrollo del Proyecto. 7. Límite de tiempo y espacio. 8. Diseño de Análisis Implicaciones Éticas. Resultados 1. Estadística descriptiva 2. Estadística inferencial Discusión Conclusión Recomendaciones Bibliografía Anexos 32 37 40 44 45 46 50 25 25 26 26 27 28 30 30 31 1 19 21 23 24
RESUMEN Introducción: La preeclampsia es una complicación importante y potencialmente grave del embarazo. La anestesia peridural a nivel lumbar es la técnica más efectiva y la de elección en la paciente con preeclampsia, los anestésicos locales más utilizados son lidocaína con epinefrina 1:200,000 o 1:400,000, bupivacaína y ropivacaína sin epinefrina. Diversos estudios han demostrado que la anestesia epidural con el uso de ropivacaína disminuye significativamente la resistencia vascular periférica, y con ello evita los cambios hemodinámicos bruscos que aparecen con otros anestésicos locales. Objetivos: Determinar si es eficaz y seguro el uso de ropivacaína al 0.75% por vía peridural, para prevenir hipotensión secundaria a bloqueo simpático, en pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. Método: Ensayo clínico controlado doble ciego, prospectivo, longitudinal y aleatorio. Se estudiaron un total de 62 pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. Se realizaron 1 grupo control y 1 grupo de estudio, asignándose 31 pacientes para cada grupo de manera aleatoria. El instrumento de Investigación fue el registro de caso de cada paciente preeclámptica sometida a cesárea bajo bloqueo peridural, utilizando como anestésico local la ropivacaína. Resultados: Existen diferencias estadísticamente significativas desde las mediciones basales en la tensión arterial sistólica, diastólica y tensión arterial media en ambos grupos, donde el grupo de ropivacaína presenta mayor estabilidad hemodinámica. Conclusiones: El uso de ropivacaína al 0.75% por vía peridural, es eficaz y seguro para prevenir hipotensión arterial secundaria a bloqueo simpático, en pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea, por lo que nuestra hipótesis de trabajo se comprobó. Palabras clave: ropivacaína, preeclampsia, bloqueo peridural, bloqueo simpático.
ABSTRACT Background: Preeclampsia is a major complication of pregnancy and potentially serious. The level lumbar epidural anesthesia is the most effective technique and choice in the patient with preeclampsia, the most commonly used local anesthetics are lidocaine 1:200,000 epinephrine or 1:400,000, bupivacaine and ropivacaine without epinephrine. Several studies have shown that epidural ropivacaine using significantly decreases peripheral vascular resistance, and thereby prevents sudden hemodynamic changes that occur with other local anesthetics. Objetives: To determine if it is effective and safe to use 0.75% ropivacaine epidural to prevent hypotension secondary to sympathetic blockade in preeclamptic patients undergoing cesarean section. Method: double-blind controlled trial, prospective, longitudinal, randomized trial. We studied a total of 62 preeclamptic patients undergoing cesarean section. 1 were performed and 1 control group study group, 31 patients allocated to each group at random. The research instrument was the case record of each patient preeclamptic cesarean section under epidural anesthesia, using local anesthetic ropivacaine. Results: Statistically significant differences from baseline measurements in systolic, diastolic and mean blood pressure in both groups, where the ropivacaine group presented greater hemodynamic stability. Conclusions: The use of 0.75% ropivacaine epidural, is effective and safe in preventing hypotension secondary to sympathetic blockade in preeclamptic patients undergoing cesarean section, so that our working hypothesis was verified. Keywords: ropivacaine, preeclampsia, epidural block, sympathetic block.
• Anestesia locorregional: Se elimina la sensibilidad de una región. en lo que se llama anestesia multimodal. inhalatoria (Anestesia total inhalada) o por ambas a la vez (balanceada). tiene una instauración menos rápida que la intratecal. 1 1 . • Anestesia general: Se produce un estado de inconsciencia mediante la administración de fármacos hipnóticos por vía intravenosa (Anestesia total intravenosa). mezclándose con el líquido cefalorraquídeo. con o sin compromiso de la conciencia. de uno o varios miembros del cuerpo. sin perforar la duramadre. inyectada por vía venosa. generalmente la piel. los cambios hemodinámicos debidos al bloqueo simpático también se instauran más lentamente. sin que el anestésico local llegue a la circulación general. Existen tres tipos principales de anestesia: • Anestesia local: Sólo se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequeña zona del cuerpo.MARCO TEORICO La anestesia es un acto médico controlado en el que se usan fármacos para bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente. 3)Regional intravenosa o bloqueo de Bier: Técnica que consiste en dejar exangüe un miembro por compresión con una venda elástica o un torniquete neumático administrando una solución de anestésico local. El efecto en los nervios produce la anestesia de todo el miembro. se introduce el anestésico en el espacio subaracnoideo. 2)Intratecal o intradural: se perfora la duramadre y la aracnoides. en todo o parte del cuerpo. en el espacio epidural. Puede ser: a) Troncular de un nervio o plexo nervioso b) Neuroaxial: Actúa bloqueando el impulso doloroso a nivel de la médula espinal y a su vez puede ser: 1)Epidural o peridural: Se introduce el anestésico en las proximidades de la médula. Actualmente se realiza combinación de varias técnicas.
denominamos antestesia peridural cervical. 1 Este espacio está relleno por un tejido graso semifluido y por tejido conectivo. mediante el empleo de inyecciones únicas de procaína en 141 partos normales. En concreto. Este espacio está comunicado hacia abajo con el canal sacro y hacia los lados con los compartimientos paravertebrales a través de los agujeros de conjunción. bilateral y múltiple". con una solución anestésica local. cuando hacemos la punción a nivel de los espacios intervertebrales cervicales. las venas intrarraquídeas . Al contrario de lo que ocurre con el espacio subaracnoideo. Rodea como un manguito la duramadre raquídea y la separa de la pared del canal vertebral. El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. formando un plexo venoso que rodea la médula y sus cubiertas en toda su extensión. el espacio peridural termina a nivel del agujero occipital y no tiene comunicación con la cavidad craneal ni con los ventrículos cerebrales.2 La mayor parte del anestésico inyectado sale rápidamente del canal vertebral por los agujeros de conjunción. obtuvo resultados satisfactorios en el 80% de sus pacientes. del espacio comprendido entre la duramadre y el revestimiento interior del canal vertebral. dependiendo de la dosis. De lo anterior se deduce que la anestesia peridural debe definirse como "una anestesia paravertebral. a este nivel.ANESTESIA REGIONAL En 1898 August Bier demostró y comprendió los síntomas que podría producir la inyección subaracnoidea de cocaína dando inicio a lo que hoy es una de las técnicas anestésicas más populares en la comunidad médica anestesiológica. infiltra los compartimientos paravertebrales y realiza. el bloqueo de los nervios raquídeos. quien. Por él circulan vasos linfáticos y una rica red venosa. dorsal y lumbar. En ella desembocan las venas procedentes de las vértebras y de la red raquídea posterior. Los bloqueos neuroxiales conllevan a una pérdida de la eferencia simpática. 2 . La anestesia peridural es el bloqueo de conducción nerviosa obtenido mediante la infiltración. El primer informe respecto a la aplicación de esta técnica en obstetricia fue presentado en 1909 por Stockel. analgesia sensorial y compromiso de la actividad motora. dorsales y lumbares respectivos. concentración y volumen de anestésicos locales a utilizar.
a menor diámetro más sensibilidad al mismo.2 Cualquiera que sea el mecanismo del bloqueo peridural. El fármaco por un mecanismo de difusión. muscular y articular). Por orden decreciente. prueba de Pitkin y la aspiración del émbolo de Dogliotti. MECANISMO FISIOLÓGICO DEL BLOQUEO El destino del anestésico inyectado en el espacio peridural es objeto de muchas controversias. Fibras de la sensibilidad al tacto. Cada nervio raquídeo es acompañado por una prolongación de la duramadre que le rodea hasta algunos milímetros por fuera de los agujeros de conjunción. Al mismo tiempo. Este fenómeno es aprovechado de diversas maneras en la identificación del mismo mediante pruebas como la gota colgante de Gutiérrez. ligamentos y médula espinal. A este nivel se verifica el bloqueo de los nervios espinales desprovisto ya del manguito dural que les acompañó hasta su salida del raquis. 2. un tejido graso. las fibras nerviosas son bloqueadas de la siguiente manera:      Fibras del sistema nervioso autónomo (simpáticas y parasimpáticas). sino por intermedio del espacio peridural. Fibras de la sensibilidad profunda (ósea. Las teorías más aceptadas son: 1. penetran por los agujeros de conjunción e irrigan las vértebras. atraviesa la duramadre y penetra en el espacio subaracnoideo. El factor más importante es el diámetro de las fibras: A mayor diámetro más resistencia al anestésico. 3 . prolongación del peridural. El fármaco sale del conducto raquídeo por los agujeros de conjunción e infiltra los compartimientos paravertebrales. Fibras motoras. Así se establece una comunicación entre el espacio peridural y los espacios paravertebrales. sale por los agujeros de conjunción acompañando las raíces nerviosas y se continúa con los tejidos que integran los compartimientos paravertebrales. Fibras de la sensibilidad térmica y dolorosa.Las arterias son menos voluminosas. las características del mismo son idénticas a las observadas en otras formas de anestesia por conducción. donde se diluye en el líquido cefaloraquídeo en suficiente concentración como para bloquear la conducción nerviosa. En el espacio peridural existe presión negativa que oscila entre 5 y 10 cm de agua. No existe comunicación directa entre los espacios paravertebrales.
son técnicas que ofrecen un alto margen de seguridad. II. Dolor de Espalda. V. Bloqueo Subdural. para cirugía. independiente de la fijación tisular. Hipotensión Arterial Esta se presenta con mayor frecuencia después de la aplicación de un bloqueo espinal en comparación al epidural. el anestésico es absorbido del sitio de infiltración por remoción hemática y linfática3 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL La anestesia neuroaxial. es uno de los pilares de la anestesia regional y actualmente ocupa por su frecuencia de uso. El bloqueo neuroaxial se aplica fundamentalmente para el control del dolor durante el trabajo de parto. VIII. VII. Esta complicación es secundaria a la pérdida de resistencias vasculares periféricas y disminución de la presión venosa central. el tratamiento del dolor agudo y crónico. Hipotensión Arterial.Por último. un lugar preponderante en la anestesia en nuestro tiempo. secundarios al bloqueo simpático. Inyección Intravascular. Problemas Derivados por la Posición del Catéter. con 4 . solo abordaremos como complicación de la anestesia regional. Complicaciones Neurológicas. Síndrome de Síntomas Neurológicos Transitorios. IX. VI. las cuales son: I. III. Punción Accidental de Duramadre. Bloqueo Espinal Total. IV. pero que sin embargo no están exentas de presentar complicaciones. Debido a los objetivos del presente estudio. a la hipotensión arterial.
5 a 20% de las gestaciones a término. 6 La hipotensión arterial materna. líquidos endovenosos y en ocasiones atropina por esta misma vía.5. El apoyo de la vía aérea y el aumento de la fracción inspirada de oxígeno es importante cuando las cifras de tensión arterial descienden intensamente. en pacientes sometidas a cesárea. Por otro lado y en compensación a la disminución del llenado ventricular. El consenso actual sobre la definición de hipotensión arterial. se produce un aumento del tono simpático con su respectivo aumento de la resistencia vascular. pudiendo comprometer el bienestar feto-materno. El tratamiento incluye la administración oportuna de fármacos vasopresores. la hipotensión arterial grave se define como una presión arterial sistólica menor a 80 mmHg.7 Agregado a lo anterior dado el crecimiento uterino. con un máximo a las 32 semanas y un posterior descenso al final del embarazo. como náuseas. pudiendo incluso comprometer las fibras cardioaceleradoras. es la principal complicación de técnicas anestésicas neuroaxiales. ligado a una disminución de la resistencia periférica por vasodilatación generalizada. mareos o malestar torácico.8 5 . asociado a síntomas clínicos. puede producirse una disminución del retorno venoso al comprimirse la vena cava inferior por el útero grávido. 4 HIPOTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA BAJO ANESTESIA REGIONAL.vasodilatación y redistribución del volumen sanguíneo central a las extremidades inferiores y el lecho esplácnico. lo cual se correlaciona con el descenso de la presión arterial media a la mitad y final del embarazo.5 Múltiples son los cambios fisiológicos que se desarrollan al progresar el embarazo. el cual es abolido por la anestesia regional para alcanzar un nivel sensitivo suficiente para poder realizar adecuadamente el acto quirúrgico. de allí la importancia de proveer una adecuada anestesia neuroaxial con el mejor resultado neonatal. ocasionando el síndrome de hipotensión supina en un 2. exacerbándose cuando la compresión. entre ellos cabe resaltar el aumento del gasto cardiaco en un 30 a 40%. esto genera una simpaticoplejía. es un valor de presión arterial sistólica menor de 100 mmHg o un descenso mayor a 20% de los valores basales en reposo. vómitos. es sobre el nivel de las venas renales. con incidencias de oscilan entre el 40 y el 100% de los casos.
esta técnica corresponde al concepto de “carga concomitante” descrita por Ewaldsson. Sin embargo tradicionalmente se han utilizado precargas desde 10 hasta 30 ml/kg de cristaloides para tratar de disminuir la hipotensión secundaria a un bloqueo neuroaxial en una paciente gestante. generando mayor vasodilatación.7  Reportan una mayor liberación de Péptido Natriurético Auricular (NAP). Como se comentó anteriormente al sobrecargar a una paciente sometida a cesárea el NAP aumenta hasta 2 veces más de sus valores basales. 3. lo cual se observa más frecuentemente al administrar volúmenes mayores a 10 ml/kg. pero no elimina la hipotensión inducida por el bloqueo neuroaxial. debido a un incremento del volumen plasmático durante el embarazo.Las principales técnicas para tratar de prevenir la hipotensión arterial secundaria a técnicas neuroaxiales son: 1. aproximadamente 20 minutos. debido a las siguientes causas:  Su corto tiempo de permanencia en el espacio intravascular. algunos de los cuales incluso concluyen que volúmenes fijos de precarga previo a una anestesia regional es una práctica que debe ser abandonada. poniendo en duda la efectividad de estas soluciones.. Uso de cristaloides para prevenir la hipotensión materna: Se han realizado diversos estudios. De hecho los estudios existentes son controvertidos. Se ha demostrado además que está aumentado 4 veces en pacientes gestantes. Desplazamiento uterino hacia la izquierda. Uso de vasoconstrictores. transitorio y selectivo en el balance hidroelectrolítico y en la presión arterial debido a sus propiedades vasodilatadoras arteriolares y venosas.9 El NAP es almacenado en los cardiocitos auriculares y es capaz de ejercer un efecto potente. La administración de fluidos parece ser más efectiva contra la hipotensión si se infunde rápidamente en el momento de la colocación del bloqueo. por lo que se 6 . Expansión del volumen intravascular. pierde su efectividad como profilaxis contra hipotensión. La precarga al ser administrada muy alejada al momento del bloqueo. al demostrar que los cristaloides son inconsistentes en prevenir la hipotensión. Expansión de volumen intravascular. al tener un tiempo medio de permanencia en el territorio intravascular muy breve. algunos de los cuales son contradictorios. 1. La sobrecarga de volumen reduce. 2.
así como la necesidad del uso de vasopresores. No afectar negativamente al flujo uteroplacentario. Sin embargo estudios recientes realizados por Cluver y Calvache en el año 2010 y 2011 respectivamente. pudiera estar sobrevalorada en la práctica clínica actual.10 Por lo que debe considerarse el riesgo-beneficio al usar este tipo de soluciones. 2. No alterar la frecuencia cardiaca ni el estado ácido-básico fetal. Uso de coloides para prevención de hipotensión materna: Estas soluciones demuestran una mayor efectividad en prevenir la hipotensión. como es su alto costo y la presencia de reacciones adversas. como son:      Adecuada efectividad y efectos hemodinámicos maternos Mínimos efectos adversos maternos. aunque si demostraron una menor incidencia de náuseas. cuando la paciente adopta la posición supina. ya que éstos deben tener ciertas características para ser usados con seguridad en embarazadas. Dada la posición anatómica de la vena cava inferior y la aorta. Desplazamiento uterino hacia la izquierda. Ser de bajo costo. La selección de un vasopresor para uso en obstetricia no ha sido fácil. no encontraron diferencias con dicha práctica.7 7 . Rees y colaboradores en su estudio evidenciaron que inclinar a la paciente en decúbito lateral 15 grados. por lo cual probablemente dicha maniobra. por el útero grávido. se puede producir la compresión de dichos vasos. por lo que se estableció como una maniobra obligatoria para disminuir la probabilidad de hipotensión.11.12 Uso de Vasoconstrictores. atenuaba la aparición de hipotensión en comparación con el decúbito supino7. sin embargo persisten sus efectos colaterales maternos y neonatales. si bien es útil.puede considerar que una sobrehidratación puede ser contraproducente para prevenir la hipotensión post-bloqueo.
contribuye a una mayor vasodilatación útero-placentaria. mediante la estimulación B-1 adrenérgica.    8 . la elevación del gasto cardiaco secundario a un aumento de la frecuencia cardiaca. la efedrina cruza la barrera placentaria. Efectos adversos como palpitaciones. El fundamento por el cual se posicionó como vasopresor de primera elección en obstetricia fue por el efecto de incrementar el gasto cardiaco. es la principal responsable de la mejoría de la presión arterial. taquiarritmias. con un mínimo efecto vasoconstrictor sobre la circulación útero-placentaria. ocasionando una acidosis fetal. la torna resistente al efecto vasoconstrictor de la norepinefrina liberada. aumentando el consumo de oxígeno miocárdico. náuseas y vómitos. principalmente norepinefrina. Desde el punto de vista hemodinámico. lo cual es una desventaja en pacientes cardiópatas. mostraban una elevación de los valores de C02 en la arteria umbilical. debido a que esta circulación carece de inervación simpática directa. Taquifilaxia de instalación rápida. no hubo diferencia en el test de Apgar de los recién nacidos. Cooper y cols. lo anterior demostrado por Shearer y cols. Efedrina: Es un derivado de la planta Ephedra dystachia con efecto alfa y principalmente B adrenérgico.Fármacos Actualmente utilizados para manejo de hipotensión en obstetricia: 1. Además de bajo costo y fácil dosificación. Incremento de la frecuencia y contractilidad cardiaca. reportándose una asociación entre ésta y la disminución del pH. Realiza su acción mediante la estimulación de liberación de norepinefrina en las terminales simpáticas.13 En conclusión existen algunas limitantes con respecto al uso de efedrina en obstetricia:  Tiene una eficacia disminuida.13 Sin embargo. lo que sumado al aumento de la óxido nítrico sintetasa. extrasístoles ventriculares.7 Inicialmente la efedrina se utilizó como tratamiento de la hipotensión ya instaurada. también encontraron que los casos de Acidemia fetal correspondiente al uso de efedrina. gracias al cronotropismo e inotropismo positivos. con dosis de 10 mg en bolo. quienes observaron que el uso de efedrina. incrementando las concentraciones de catecolaminas fetales. ya que se necesitan grandes dosis para alcanzar un estado de normotensión. bioquímicamente había un deterioro por aumento del metabolismo neonatal por paso placentario del fármaco. producía una disminución del pH de la arteria umbilical y que si bien. ya que no actúa sobre el blanco que produce la hipotensión como es la vasodilatación.
con mayores propiedades vasoconstrictoras venosas que arteriales. Mayor incidencia de bradicardia. 9 . Si por el contrario el tono simpático ya está activado y una porción importante del volumen no reclutado ya lo estaba. lo cual puede repercutir negativamente en neonatos con riesgo de acidosis 2. Sus desventajas son:    Mayor costo económico en comparación con la efedrina. Atraviesa la barrera placentaria. derivado de estudios realizados en animales. Pero esta respuesta es muy dependiente de las condiciones iniciales del sistema circulatorio. ya que uno de los principales problemas al utilizar un agonista alfa adrenérgico tipo 1.7 Lo anterior se comprueba en estudios realizados por Thiele y Ngan Kee. 14. pudiendo ocasionar disminución del pH. Hasta hace poco tiempo había sido restringido su uso en obstetricia por su efecto en la disminución del flujo sanguíneo útero-placentario. siempre y cuando este efecto sea mayor que el efecto sobre la resistencia venosa y la función miocárdica esté en la parte ascendente de la curva de función cardiaca de Starling. no necesariamente mejora el gasto cardiaco y consecuentemente el flujo úteroplacentario. el efecto sobre la resistencia venosa será dominante y tanto el retorno venoso como el gasto cardiaco disminuirán. sin que conlleve a efectos adversos neonatales clínicos o bioquímicos como los descritos con la efedrina. ya que si la volemia es normal y tiene buena reserva de volumen en el territorio venosos distensible. es que si bien corrige la hipotensión materna. Existen pocos estudios en fetos comprometidos. la fenilefrina puede incorporar este volumen no reclutado y aumentar el retorno venoso. quienes observaron una reducción importante de la hipotensión materna.  Actúa en el blanco de la hipotensión y vasodilatación inducidas por técnicas neuroaxiales. lo que produce aumento de la precarga gracias a su efecto en los vasos de capacitancia venosos esplácnicos y periféricos.15 Por lo tanto sus ventajas son:  Es un rápido y potente vasopresor de corta duración. Fenilefrina: Es un simpaticomimético no catecolamínico agonista alfa adrenérgico tipo 1 selectivo.
la preeclampsia es un trastorno de la placenta. por el hecho de no disminuir el pH ni alterar el déficit ácido-básico en el cordón umbilical. que repercute tanto sobre la madre como sobre el feto.  Dificultad para la dosificación.16 Para muchos investigadores y clínicos. que provoca trastornos circulatorios generalizados en el organismo materno. La preeclampsia es una complicación importante y potencialmente grave del embarazo.17. es el fármaco de elección para el manejo de la hipotensión en obstetricia. Mejor resultado en infusión continua que en bolos. entre otros. 19 En Estados Unidos. como son el uso de vasopresores alfa adrenérgicos y el rol de la susceptibilidad individual a la hipotensión que pudiera explicarse por polimorfismos genéticos de receptores adrenérgicos. el 10-15% de las muertes maternas está directamente relacionado con la preeclampsia y la eclampsia.18 El riesgo de preeclampsia es 2-5 veces mayor en las embarazadas con antecedentes maternos de este trastorno. Hasta la fecha son muchas las interrogantes que quedan para ser dilucidadas en un futuro con respecto a la hipotensión arterial en cesárea.18 Es un trastorno multisistémico que en los países occidentales complica al 3-8% de los embarazos y constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo. En total.7 HIPOTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES PRECLÁMPTICAS SOMETIDAS A CESÁREA BAJO ANESTESIA REGIONAL. provocando dos síndromes: materno y fetal. En función de la etnia. ya que la presentación es de 10 mg/ml y se debe llevar a diluciones de mcg/ml. El síndrome materno es la consecuencia de una alteración difusa de la función endotelial. la incidencia es del 6-7% de todas las gestaciones. la fenilefrina. la incidencia de la preeclampsia oscila entre el 3% y el 7% en las nulíparas sanas y el 1% y el 3% en las multíparas. El síndrome fetal se debe a la falta de aporte de las necesidades nutricionales y respiratorias fetales por parte de la placenta. La hipertensión complica aproximadamente el 7-13% de todas las gestaciones. En su origen. 10 .
los trastornos periféricos de la preeclampsia son tan graves que ellos mismos inician la patología terciaria. esencialmente. Es una enfermedad exclusiva del embarazo humano. 2. denominándose eclampsia cuando la hipertensión se acompaña de convulsiones y/o coma. En relación al estado fisiológico de vasodilatación en la gestación normal. mayor permeabilidad de los capilares y agregación plaquetaria. fallo renal y síndrome HELLP (hemólisis. La más frecuente de las enfermedades hipertensivas del embarazo es la preeclampsia. elevación de enzimas hepáticas. 3. atribuido a una mayor hipoxia de la placenta. hemorragia cerebral.Se ha demostrado que la gran altura aumenta la incidencia de preeclampsia. una enfermedad endotelial sistémica.19 El denominador común del grupo heterogéneo de enfermedades hipertensivas del embarazo (EHE) es el aumento de la presión arterial (PA) igual o mayor a 140/90 mmHg. La disfunción de las células endoteliales parece ser la vía común final de la patogenia de la preeclampsia y se asocia con las otras características de la enfermedad: vasoespasmo. La invasión citotrofoblástica endovascular superficial de las arterias espirales y la disfunción de las células endoteliales son dos características clave en la patogenia de la preeclampsia. manifiesta por eclampsia. En algunas circunstancias. En los últimos años han aparecido nuevos datos que sugieren que los factores plasmáticos que actúan sobre el endotelio vascular son varios y que el efecto nocivo 11 . 20 La patología de la preeclampsia se expresa a tres niveles: 1. al menor diámetro de la arteria uterina y al menor flujo de la arteria uterina inferior. abarcando los signos definitivos de la preeclampsia: hipertensión y proteinuria. de herencia principalmente de tipo recesiva. la cual se define como la hipertensión que aparece después de las 20 semanas de gestación y que se acompaña de proteinuria significativa. 20 La preeclampsia es. pero se asocia con la presencia del trofoblasto. con predisposición familiar. La patología secundaria es la adaptación materna a una reducción de la invasión trofoblástica endovascular y aterosis aguda. reducción de plaquetas). la preeclampsia representa un estado de marcada vasoconstricción generalizada secundario a una disfunción del endotelio vascular. La principal patología todavía no se conoce.
cifras de Hb alrededor de 11 g. considerar la sinergia o potencialización de los medicamentos anestésicos con los administrados previamente a la paciente. pueden confundirnos y perder datos valiosos para el cuidado de la paciente. o Hto de 34% nos hablan de un estado de hemoconcentración importante y nos encontramos con una paciente en franco estado de deshidratación. En todo caso. si no que probablemente son de gran complejidad y afectan a numerosos sistemas que interaccionan a múltiples niveles. 24 El objetivo principal es mejorar la perfusión tisular corrigiendo el volumen intravascular. esta situación desembocará finalmente en la alteración clave de la preeclampsia: el fallo en los mecanismos vasorreguladores con un estado de vasoespasmo generalizado. implica un riesgo para la paciente y un reto para el anestesiólogo. Recordando que mientras no se mejore la volemia no se debe realizar la administración de vasodilatadores. Los factores más probablemente implicados son: 1) lípidos. no disminuir las cifras tensionales diastólicas por debajo de 90 mmHg o 70 mmHg de PAM ya que se disminuiría la perfusión placentaria adecuada. 25 12 . ya que cifras aparentemente normales para una paciente sana y no embarazada. En definitiva.22 Se debe tener un cuidado especial en el estado de hidratación que guarda la paciente. por ejemplo. 21 El manejo anestésico de la paciente embarazada con Preeclampsia . a través de un mecanismo de estrés oxidativo agudo parecido al de la lesión endotelial en la arterosclerosis 2) citoquinas pro-inflamatorias 3) factores pro-coagulantes de diferente índole Existen múltiples evidencias de que numerosos parámetros y factores involucrados en el tono vascular y el sistema de la coagulación están alterados. las modificaciones del funcionalismo endotelial en la preeclampsia no se basan en la alteración de un sistema enzimático. y Hto de 39% o más nos hablan de una paciente en clara Hipovolemia.sobre el endotelio se produce a través de una hiperestimulación y no por un efecto tóxico directo. y se debe correlacionar con cifras de laboratorio de hemoglobina y hematocrito. mantener las cifras de tensión arterial en cifras de preeclampsia leve y prevenir o revertir el estado convulsivo de la paciente. 23. pero las interacciones y mecanismos precisos están todavía por definir con precisión. por consiguiente cifras de Hb de 13 g.
pero que se debe tener precaución en su uso en aquellas pacientes con preeclampsia. Además existe un fenómeno adaptativo en la circulación materna ante la sobrecarga de volumen en la preclampsia grave. 29 En cuanto a la prevención de hipotensión en pacientes con preeclampsia sometidas a cesárea bajo anestesia regional. parece proteger contra las convulsiones eclámpticas. Mercier afirmó que la precarga con cristaloides es inefectiva. Ahora. estabiliza la presión arterial y disminuye el riesgo de aspiración de contenido gástrico. aumenta el riesgo de hipotensión en pacientes embarazadas sometidas a anestesia regional. ya se comentó previamente que el Péptido Natriurético Auricular (NAP) está aumentado hasta 4 veces en el embarazo y que una sobrecarga de volumen lo incrementa 2 veces más. para cesárea. en respuesta a la infusión de cristaloides. relajación materna. inducción. sobre todo en pacientes en las cuales la sobrecarga de volumen puede desencadenar morbilidad. Evita los eventos bruscos asociados a la anestesia general como inducción en secuencia rápida. 27 La Sociedad de Anestesiología de Chile comenta que “La elección de técnicas de anestesia regional en pacientes con preeclampsia severa se asocia con la reducción del riesgo de morbimortalidad materna y la analgesia epidural lumbar o combinada espinal epidural son las técnicas óptimas en la actualidad ya que ambas reducen las concentraciones circulantes de catecolaminas inducidas por el stress del parto. disminuye los requerimientos de oxígeno materno durante la labor y evita la hiperventilación. retraso del crecimiento fetal u otros estados mórbidos. para el tratamiento y prevención de la hipotensión. se tiende a preferir la técnica epidural por una mayor seguridad en la posición del catéter y porque todas tienden a estabilizar la presión arterial en preeclampsia severa”. Habib confirma que la fenilefrina es más efectiva al ser administrada en infusión continua que en forma de bolos. como en la preeclampsia o enfermedades cardiovasculares. mejora el flujo sanguíneo intervelloso y disminuye los niveles séricos de adrenalina.26. incisión y extubación. además la disminución del gasto cardiaco. 28. no deprime al feto.24 En cuanto al uso de vasoconstrictores en este grupo de pacientes.El uso de anestesia regional ofrece ventajas como alivio total de dolor obstétrico.29 13 . los trastornos hipertensivos del embarazo aumentan todavía más el NAP. entonces al tener este péptido propiedades vasodilatadoras. Puede extenderse fácil y rápidamente para una operación cesárea. no genera estragos en pacientes sanas.
34 tiene un volumen de distribución aproximado de 60 L. aprobado en algunos países anglosajones para su uso epidural. Se elimina por metabolismo hepático a través del sistema de citocromo P450 1A y 3A y solo el 1% es eliminado sin cambio a través de la orina. 30 La diferencia estructural con bupivacaína estriba en que el grupo butil está sustituido por un grupo propil y está preparada como un isómero S (levoisómero) en lugar de una mezcla racémica. aunque las concentraciones encontradas son discretamente mayores para ropivacaína. diferencia que la hacen menos liposoluble y de menor toxicidad. 94% a 96%. 32 Su unión a las proteínas plasmáticas es alta.36 Se han encontrado 10 metabolitos de ropivacaína formados en los microsomas hepáticos humanos. La ropivacaína es un anestésico local de la familia de la mepivacaína. y la mayor parte de esta unión se asocia con la 1-ácido glucoproteína 33. miembro de la clase amino-amida. 4-OH14 . por infiltración local y en bloqueos de nervios periféricos.31 Farmacología Clínica La ropivacaína se absorbe sistémicamente después de ser aplicada en el espacio epidural en forma muy semejante a bupivacaína. fue liberado en el mercado anglosajón para su uso clínico en 1996.ROPIVACAINA. La biotransformación en humanos es primordialmente por hidroxilación aromática. de los cuales cuatro son los más importantes totalizando el 8695% de los metabolitos que se identificaron como 3-OH-ropivacaína. 35.
75%. por lo que no es necesario utilizar este coadyuvante. habiéndose encontrado que ambas son mucho menores que para dosis semejantes de bupivacaína. en las arteriolas. Comparada con bupivacaína. La ropivacaína ha sido usada en diferentes situaciones clínicas. La importancia clínica de los efectos vasoespásticos de ropivacaína estriba en que al disminuir el flujo sanguíneo se disminuye el recambio vascular y prolonga el tiempo en que este anestésico local permanece en concentración suficiente para producir analgesia/ anestesia prolongada sin que sea necesario agregar vasoconstrictores. su perfil farmacocinético la favorece sobre la mezcla racémica de bupivacaína razón por la que ha sido considerada como una alternativa segura. produce bloqueo motor de menor intensidad y origina un bloqueo diferencial más acentuado. disminuye el flujo sanguíneo de la médula espinal. 2-OH-metil-ropivacaína y el metabolito principal 2'6'-pipecoloxidida (PPX)(36. por infiltración subcutánea y recientemente se 15 . La información actual muestra que ropivacaína tiene un potencial cardiotóxico mínimo y aunque este es superior al que posee lidocaína. de hecho. taquicardia.3:1. se ha encontrado que añadir adrenalina no prolonga el efecto anestésico de ropivacaína.33 La ropivacaína aplicada localmente produce vasoconstricción dosis dependiente en la microcirculación subcutánea. El 37% de la dosis administrada se elimina por la orina como 3-OHropivacaína y solo un 3% del metabolito principal PPX es encontrado en la orina. primordialmente por la vía epidural. Los efectos adversos de esta droga son muy similares a los de todos los anestésicos locales cuando son administrados por la vía epidural o subaracnoidea y obedecen en su mayoría al efecto fisiológico del bloqueo simpático como son la hipotensión arterial. con lo cual se eliminan los efectos secundarios de la absorción secundaria de vasopresores.ropivacaína. vénulas epidurales y de la piamadre. 37 La vida media de ropivacaína después de su administración epidural e intravenosa es de 5 a 7 h y de 2 horas respectivamente. Sin embargo. la potencia anestésica de ropivacaína es de 1. tremor y retención urinaria. bloqueos de plexos. Usos Clínicos de la Ropivacaína.5 h. La concentración más recomendable para anestesia epidural es al 0. siendo la menor cardiotoxicidad la mayor ventaja que ofrece ropivacaína. náusea y vómito.37). la toxicidad real de esta droga es sobre el sistema nervioso central (SNC) y el miocardio. Otros efectos deletéreos que se han descrito son dolor lumbar. el bloqueo sensitivo tiene una duración discretamente menor 3 a 3.
evaluó por la vía subaracnoidea.35. 39 Comparada con la bupivacaína. en anestesia para operación cesárea. Disminuye la respuesta al estrés. Evita el uso de sedantes. Por lo tanto. dolor miofascial. salpingoclasia postparto y en el manejo del dolor post-cesárea. Incrementa el flujo sanguíneo intervelloso.3 a 1 respectivamente 40. El advenimiento de ropivacaína ha motivado varias investigaciones que han explorado su valor en el campo de la analgesia y anestesia obstétricas donde se ha demostrado un margen de seguridad más amplio para ropivacaína ya que se requieren dosis más grandes de este nuevo anestésico que de bupivacaína para inducir manifestaciones tóxicas. 5. Aumenta la velocidad y flujo sanguíneo de las arterias uterinas y umbilicales. 41. Analgesia selectiva. herpes zoster agudo. la menor cardiotoxicidad de ropivacaína durante el embarazo y el hecho de no afectar el flujo uterino motivó su uso en analgesia obstétrica y en cesárea donde ha demostrado una discreta superioridad sobre la bupivacaína. 2. 32. lo que facilita una recuperación más 16 . etc. diagnósticos. pronósticos o terapéuticos o inyecciones en zonas gatillo en patologías dolorosas como distrofia simpática refleja.33 Los anestésicos locales han tenido un campo terapéutico bien conocido en el manejo del dolor secundario al trabajo de parto. La ropivacaína con un perfil semejante a bupivacaína pero con la característica de no sensibilizar al miocardio de los animales preñados hizo pensar que podría ser más adecuada que bupivacaína en operación cesárea. 4. . Uso de Ropivacaína en Obstetricia. ya que atraviesa la barrera placentaria en forma similar a bupivacaína. la potencia anestésica de ropivacaína es de 1. Se encontró que las características estereoquímicas y lipofílicas de ropivacaína no influyen el paso transplacentario. 37. habiendo comprobado su seguridad al igual que su eficacia analgésica y anestésica. La anestesia neuroaxial en obstetricia es de elección ya que ofrece ventajas como son: 1. 6. Disminución de la presión arterial. 42 el bloqueo sensitivo tiene una duración discretamente mayor. 3. fibrositis. Dada las características de ropivacaína tal vez pudiera ocupar un lugar como anestésico intravenoso en los pacientes con dolor neuropático y en los bloqueos simpáticos. produciendo bloqueo motor de menor intensidad y un bloqueo diferencial más adecuado y por lo tanto más sensitivo que motor.
además suprime el tono vasoconstrictor de las arterias de la placenta que se observa en la preclampsia. 34. La duración en promedio del bloqueo sensitivo en T6 varía de 1. La anestesia peridural a nivel lumbar es la técnica más efectiva y la de elección en la paciente con preeclampsia.2 horas.7 a 3. 31 La latencia por la vía peridural es de 10-20 con un promedio de 14 minutos.75% produjeron mayor bloqueo sensorial y motor que una dosis máxima de 30 mL de bupivacaína 0. encontraron que dosis máximas de 24 mL de ropivacaína al 0.5%.75% extradural en 31 embarazadas produjeron un estado analgésico adecuado para la madre y el producto. 35 Morton y cols. En un estudio similar.32. Estos autores encontraron bloqueo sensitivo de T6 a S3 en un 84% con una duración media de 2. aunque es ideal esperar 30 minutos para que el bloqueo sea de alta calidad. con mejor calidad analgésica en el primer grupo (89% vs 74% con excelente alivio del dolor). Uso de Ropivacaína en pacientes con Preclampsia sometidas a Cesárea.5 horas sin afectación de los recién nacidos. mejorando la circulación placentaria. mientras que la del bloqueo motor es de 1. la dosis de ropivacaína más recomendada para operación cesárea por vía peridural es de 15 a 25 ml al 0. así como adecuada relajación muscular. Existen reportes en donde se han aplicado dosis de hasta 200 mg (30 mL) y en forma acumulativa se han utilizado hasta 770 mg en 24 horas.2%. produciendo analgesia y anestesia satisfactorias. El efecto secundario más frecuente fue la hipotensión arterial materna pero esta fue de más fácil manejo comparado con otros anestésicos locales.9 horas.75% (113-188 mg) que tienen que administrarse en forma fraccionada. sobre todo en pacientes que reciben analgesia obstétrica o analgesia peridural postoperatoria con este anestésico en concentraciones del 0.rápida. conservando la analgesia y la capacidad de ambulación. Estos autores reportan dos pacientes con inyecciones intravenosas accidentales de 75 y 150 mg de ropivacaína sin serios efectos adversos. Muir y cols. encontraron que 20 mL ropivacaína 0. 33.4 a 2.30. con buena tolerancia. 31 En general.32 lo anterior aunado a una menor hipoperfusión 17 . debido a que produce una menor respuesta hemodinámica y neuroendocrina al estrés.
36.35 Es importante señalar que en la técnica epidural es importante la precarga moderada con cristaloides (7-10 ml/kg) e inducir a las pacientes con incrementos con bupivacaína o ropivacaína asociada a opioides para prevenir los cambios bruscos de la presión arterial. sin embargo el uso de epinefrina (5 mcg/ml) es controvertido. 22 se recomienda el uso de este anestésico local vía peridural en el manejo de la paciente preeclámptica. sin acidosis neonatal. jugando un papel determinante la lesión y disfunción del endotelio vascular y una endoteliosis vascular y que además en el sistema circulatorio causa disminución de volumen plasmático.uteroplacentaria debido a que produce una paulatina instauración del bloqueo simpático. aumento de las resistencias periféricas y aumento de la presión arterial sistémica.49 tomando en cuenta que en la fisiopatología de la preeclampsia.000.eclampsia se manifiesta como un evento inicial: el vasoespasmo.33 Al momento de realizar una técnica de anestesia regional en la paciente preeclámptica se recomienda que la TA no disminuya más allá de 90 mmHg para asegurar una adecuada perfusión uteroplacentaria. que la depresión miocárdica es menor con ropivacaína por lo que esta droga usada en las parturientas que reciben magnesio pudiera no asociarse con alteraciones cardiacas significativas. lo cual es otro factor para preferir su uso sobre bupivacaína.31 Finalmente en diversos estudios se ha demostrado que la anestesia epidural con el uso de ropivacaína disminuye significativamente la resistencia vascular periférica. demostraron en perros. No se recomienda usar vasodilatadores si hay hipovolemia y se debe hidratar con base en la presión venosa central (PVC). bupivacaína y ropivacaína sin epinefrina. posteriormente manejar con bloqueo peridural. En preeclampsia severa descompensada o inminencia de eclampsia se debe compensar a la paciente en Sala de Cuidados Intensivos en un lapso de 6-8 h. las pacientes preeclámpticas son más susceptibles a insuficiencia cardiaca con los anestésicos que deprimen el músculo cardíaco. lidocaína con epinefrina 1:200. Los antihipertensivos como alfametildopa e hidralazina interactúan con el bloqueo simpático que se produce con la anestesia neuroaxial al potenciar el efecto vasodilatador. La hidralazina es el vasodilatador de elección.000 o 1:400. 37 Mayer y cols.34 La preeclampsia leve y severa compensada debe ser tratada con anestesia regional. se ha observado disminución del flujo útero placentario. además de las ventajas ya mencionadas del mismo 18 .25. ni compromiso de score de Apgar.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La anestesia obstétrica se considera una práctica profesional de alto riesgo e implica un reto para el anestesiólogo. llegando en muchos lugares a superar las cifras recomendadas por la OMS de 15% de los nacimientos. puede existir una potencialización de los anestésicos locales con los fármacos administrados previamente a la paciente. Sin embargo en pacientes preeclámpticas existen factores adyacentes que pueden ocasionar una hipotensión severa aún con la colocación de un bloqueo peridural. ya que ofrece beneficios como son: proteger al cerebro del estrés. Por otro lado dentro de las técnicas de anestesia regional. Sin embargo a pesar de las bondades de la anestesia regional. el estándar de oro es la anestesia regional. que se asocia con aumento en la morbi-mortalidad materna y dentro de las técnicas anestésicas utilizadas en este grupo de pacientes. hipoxia y trastornos neurológicos. ocasionando a la madre. náusea. ya que la paciente se encuentra despierta y con reflejos protectores presentes. como son los siguientes: Son pacientes con franca hipovolemia. acidosis fetal. lo que ha hecho necesario el tratamiento multimodal para tratar de alcanzar este objetivo. Un manejo inapropiado a una mujer embarazada puede resultar en alta probabilidad de daño tanto materno como fetal. se libera mayor cantidad de Péptido Natriurético Auricular en respuesta a la infusión de cristaloides. debido a una instauración más lenta y paulatina del bloqueo simpático. bloqueando los impulsos nociceptivos desde la periferia y reducir el riesgo de broncoaspiración. lesión neurológica y fallo multiórgano.7 Se considera una cirugía mayor. La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes a nivel mundial. como son antihipertensivos y sulfato de magnesio. mareo. Se han utilizado diversos métodos para prevenir y/o tratar la hipotensión secundaria a una anestesia regional y lograr así un adecuado equilibrio hemodinámico. ya que involucra el cuidado de dos pacientes a la vez: madre e hijo. mismo que tiene una acción vasodilatadora. sin embargo ninguno de estos métodos es 100% efectivo. esta no está exenta de complicaciones. misma que puede traer consigo daños en el binomio. se considera que el Bloqueo Peridural se asocia a una menor incidencia de hipotensión arterial. el uso de vasopresores en este grupo de 19 . vómito. dentro de las cuales la principal es la hipotensión materna. en el feto.
75%. ya que pueden favorecer la presencia de otras complicaciones como hipertensión y acidosis fetal. tomando en cuenta los antecedentes planteados. la ropivacaína es un anestésico local. PARA PREVENIR HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A BLOQUEO SIMPÁTICO EN PACIENTES PREECLÁMPTICAS SOMETIDAS A CESÁREA. lo cual favorece una instauración más lenta y gradual del bloqueo simpático y con ello la aparición de descompensación hemodinámica. el cual se ha descrito con una cardiotoxicidad menor al de bupivacaína. Por lo tanto. NICOLAS SAN JUAN EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE 2012 A MARZO DE 2013? 20 . además de que posee propiedades vasoconstrictoras mayores a las de la lidocaína con epinefrina. EN EL HOSPITAL GENERAL DR. POR VÍA PERIDURAL. surgió la siguiente pregunta de investigación: ¿ES EFICAZ Y SEGURO EL USO DE ROPIVACAÍNA AL 0. lo cual le confiere mayor seguridad para su administración peridural. Finalmente.pacientes debe usarse con mayor precaución que en pacientes sanas.
reportándose a la hipotensión como la principal complicación de la técnica. que a mayor altura sobre el nivel del mar. siendo aún mayor en países en vías de desarrollo. aumenta la incidencia de preeclampsia. Existe información limitada respecto a la utilización de ropivacaína por vía peridural con la finalidad de prevenir la presentación de hipotensión. Se ha demostrado además. terapia hídrica y con vasopresores. con el fin de evitar este efecto colateral. sin embargo se ha descrito a la ropivacaína con un poder de vasoconstricción aún mayor. La lidocaína es el anestésico local más seguro y versátil que existe actualmente. quienes son aún más susceptibles a presentar dicho efecto adverso. Justificación Clínica: La Organización Mundial de la Salud estima una incidencia internacional de 5 a 10% de embarazos complicados por preeclampsia. La ciudad de Toluca se encuentra a 2680 metros sobre el nivel del mar. Al ser las pacientes preeclámpticas más susceptibles de presentar aumento de la morbilidad materno-fetal por la hipotensión que puede presentarse posterior a un 21 . con lo cual se disminuye el riesgo de que las pacientes presenten hipotensión arterial. por lo que en la literatura se han descrito diversas estrategias de tipo mecánico. principalmente en pacientes preeclámpticas.JUSTIFICACIONES Justificación Científica: La anestesia regional es ampliamente utilizada en el campo de la obstetricia. mediante un efecto vasoconstrictor. anestésicos. al menor diámetro de la arteria uterina y al menor flujo de la arteria uterina inferior. de tal manera que la realización de cesáreas en pacientes con esta patología también es muy frecuente en nuestro medio. por lo cual la frecuencia de presentación de pacientes con preeclampsia es muy alta. siendo la ciudad más alta de México. favorece una instalación gradual del bloqueo simpático posterior a un bloqueo peridural. En el Hospital “Dr. Nicolás San Juan” tampoco existen estudios al respecto. la adición de epinefrina. por lo cual consideramos importante investigar la utilidad de ropivacaína dado el gran número de pacientes preeclámpticas que son sometidas a cesárea en nuestra Institución. atribuido a una mayor hipoxia de la placenta.
como es la realización de maniobras mecánicas. de los cuales la fenilefrina se considera el más adecuado y seguro para utilización en pacientes obstétricas. La ropivacaína es un anestésico local. así como de vasopresores. disminuyendo además la necesidad del uso de líquidos de tipo coloide principalmente. se requiere de un tratamiento multimodal. es importante investigar las alternativas de prevención que tenemos a nuestro alcance para disminuir en la medida de lo posible esta complicación. que tenemos disponible en nuestra Institución. 22 . Justificación Económica: En la actualidad para el manejo y/o prevención de la hipotensión secundaria a anestesia neuroaxial. tiene un alto poder vasoconstrictor. que por si mismo pudiera limitar la presentación de hipotensión materna. sin embargo tiene del inconveniente de su alto costo.bloqueo simpático intenso. la fluido terapia y el uso de vasopresores.
75% por vía peridural. es eficaz y segura para prevenir hipotensión secundaria a bloqueo simpático en pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. “La ropivacaína al 0.HIPÓTESIS. en el hospital general Dr. Nicolás San Juan en el periodo comprendido de marzo de 2012 a marzo de 2013” 23 .
OBJETIVOS. como antihipertensivos y oxitócicos.75% por vía peridural. mareo o malestar torácico. ESPECÍFICOS: 1. 2. en pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. para prevenir hipotensión secundaria a bloqueo simpático. Especificar la utilización de fármacos administrados a las pacientes preeclámpticas. sometidas a cesárea. Cuantificar las dosis totales de cristaloides y coloides utilizadas para prevenir la hipotensión secundaria a bloqueo simpático. Examinar los cambios en la tensión arterial media posterior a la administración de ropivacaína al 0. 24 . cefalea. 6. Analizar la repercusión en frecuencia cardiaca posterior a la colocación de bloqueo peridural. 4. 3. 5.75% por vía peridural. Advertir la necesidad de la utilización de efedrina para manejo de hipotensión posterior a bloqueo simpático. que pudieran favorecer la presentación de hipotensión. vómito. GENERAL: Conocer si es eficaz y seguro el uso de ropivacaína al 0. en pacientes preeclámpticas. Observar datos clínicos de hipotensión como náusea.
lo que la hace menos liposoluble y de menor toxicidad que bupivacaína. Se adiciona epinefrina con el fin de que se absorba menor cantidad de anestésico al provocar vasoconstricción en el sitio de aplicación. para prolongar el efecto anestésico. Cuantitativa Discreta Latidos por Minuto 25 . prospectivo. mmHg Frecuencia Cardiaca. DEFINICION OPERACIONAL. longitudinal y aleatorio 2. Valor de presión arterial sistólica menor de 100 mmHg o un descenso mayor del 20% de los valores basales en reposo. Lidocaína con epinefrina 15 ml de lidocaína con epinefrina Nominal VARIABLES DEPENDIENTES DEFINICION CONCEPTUAL. mareos o malestar torácico La frecuencia cardíaca es el número de contracciones del corazón o pulsaciones por unidad de tiempo. Operacionalización de Variables. Anestésico local miembro prototípico de la clase aminoamida. ESCALA DE MEDICION . Ropivacaína.MÉTODO 1. DEFINICION CONCEPTUAL. Diseño del Estudio: Ensayo clínico controlado doble ciego. Anestésico local de la familia de la mepivacaína. miembro de la clase amino-amida. TIPO DE VARIABLE. Hipotensión Arterial Cuantitativa Discreta. vómitos. cefalea. TIPO DE VARIABLE. Su medida se realiza en unas condiciones DEFINICION OPERACIONAL. Descenso de la presión arterial del 21% de los valores basales(previo al bloqueo peridural) y/o Presión arterial sistólica menor de 100 mmHg. Repercusión en los latidos por minuto posterior a la colocación del bloqueo peridural. Estructuralmente compuesto por un grupo propil y preparada como un isómero S. asociados a síntomas clínicos como náuseas. 15 ml de ropivacaína al 0. VARIABLES INDEPENDIENTES.75% administrados por vía peridural de manera fraccionada Nominal.
mientras que en el Grupo 2 se utilizó ropivacaína. Primigestas. mismos que son secundarios a una inadecuada perfusión sanguínea. 4. vómitos. vómitos. mareos o dolor torácico. mareos y/o dolor torácico concomitantes con hipotensión arterial Datos Clínicos de hipotensión Son síntomas clínicos que pueden asociarse con una hipotensión y pueden ser náuseas. UNIVERSO DE TRABAJO. 3. Pacientes ASA III 2. asignándose 31 pacientes para cada grupo. no probabilísticos. en el grupo 1 se utilizó lidocaína. 4.determinadas (reposo o actividad) y se expresa en latidos por minutos (lpm). cefalea. cefalea. Pacientes preeclámpticas que serán sometidas a interrupción del embarazo por vía abdominal. Pacientes a quien se decida Bloqueo Peridural espacio L2-L3 como técnica anestésica. TAMAÑO DE LA MUESTRA El tamaño de la muestra se determinó por muestra de conveniencia. 3. consecutivos.  Se estudiaron un total de 62 pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. Se realizaron 2 grupos. Cualitativa Nominal Dicotómica Presentes o Ausentes. manifiesto como bradicardia(menor de 60 latidos por minuto) o taquicardia(mayor de 100 latidos por minuto) Presencia de náuseas. 26 .  CRITERIOS DE INCLUSION 1.
edad. CRITERIOS DE ELIMINACION 1. Nuestro Instrumento de Investigación fue el registro de caso de cada paciente preeclámptica sometida a cesárea bajo bloqueo peridural. también se registraron el diagnóstico por el cual se realizó la cesárea y la fecha de realización de la cirugía. Decisión del paciente de egresar del estudio 5. Antecedente de hipersensibilidad a los fármacos utilizados. La hoja recolectora constó de una ficha de identificación con nombre. Tiempo 4: Posterior a la extracción del producto. utilizando como anestésico local la ropivacaína. Pacientes hipertensas crónicas con preeclámpsia sobreagredada. 27 . 2. sexo y número de expediente. Se registraron valores de Tensión Arterial Sistólica. Tensión Arterial Media y Frecuencia Cardiaca en 6 ocasiones:       Tiempo 0: Correspondió a las primeras mediciones previas al bloqueo peridurual. INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN.CRITERIOS DE NO INCLUSION 1. Tiempo 3: 15 minutos posteriores al bloqueo. Diastólica. Tiempo 1:Inmediatamente posterior a la colocación del bloqueo peridural y una vez que ya se administró la dosis total del anestésico local Tiempo 2: 10 minutos posteriores al bloqueo. Tiempo 5: Al final de la cirugía.
DESARROLLO DEL PROYECTO. mareo y/o malestar torácico. como son náusea. Incidentes transquirúrgicos. se registró el tiempo 0 de las mediciones de tensión arterial y frecuencia cardiaca. como son antihipertensivos y sulfato de magnesio. 6. Saturación de oxígeno: Con oximetría. Hb. Si se administró algún tipo de vasopresor Uso de oxitócicos. Sangrado durante la cirugía. solicitó interconsulta a nuestro servicio para interrupción del embarazo por vía abdominal de una paciente preeclámptica.Se registraron además los siguientes datos:          Los fármacos que previamente se habían administrado a la paciente para control de la preeclámpsia. se informó a cada paciente del tipo de investigación que se realizaría y se obtuvo una carta de consentimiento informado (ANEXO 1) la cual fue firmada por cada paciente o su representante legal. Presencia de datos clínicos de hipotensión. se pasó a la paciente al quirófano correspondiente. Se inició una carga concomitante de solución fisiológica calculada a 10 ml por kilo de peso. Previa autorización del estudio por el Comité de Ética y el Departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital General “Dr. Duración de la cirugía. una vez seleccionadas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y de no inclusión. Cada vez que el ginecólogo tratante de cada paciente. se realizó la valoración pre anestésica correspondiente. hto y albúmina. Se administró oxígeno suplementario a 2 litros por minuto con puntas nasales. considerando estas mediciones como las basales de cada paciente. Se inició el llenado de la hoja recolectora. Cantidad de cristaloides. 28 . cefalea. con las siguientes tomas:     Tensión arterial: Mediante baumanómetro digital. Electrocardiografía: Con monitor electrocardiográfico. coloides y/ o sangre administrada. Nicolás San Juan”. vómito. Frecuencia cardiaca: Con monitor electrocardiográfico. corroborados con una toma de tensión arterial que demostraron hipotensión. Una vez autorizado el procedimiento. se realizó monitoreo inicial tipo 1.
Inmediatamente se inclinó la mesa quirúrgica 15 grados hacia la izquierda. así como residentes del servicio de anestesiología. se procedió a realizar el Bloqueo Peridural. utilizando 15 ml de ropivacaína al 0. con aguja hipodérmica 25G. con la finalidad de disminuir la compresión aorto-cava. las cuales correspondieron a los 10. con aguja Tuohy calibre 17G. se tomó la segunda medición de tensión arterial y frecuencia cardiaca. Al finalizar el procedimiento quirúrgico se pasó a la paciente a la Unidad de Cuidados post anestésicos. 15 minutos post bloqueo. se fijó el catéter a piel y se colocó a la paciente en decúbito dorsal. 29 . Previamente se dividieron a las pacientes al azar en 2 grupos. al ser negativo. En el sitio ya infiltrado. Durante el transcurso de la cesárea se completó el llenado de la hoja recolectora. utilizando lidocaína con epinefrina al 2 %. cada grupo con 31 pacientes: Grupo 1 (control): Fue manejado con bloqueo peridural. previa aspiración para verificar que no existiera salida de líquido cefalorraquídeo o sangre. se administraron 5 ml más del anestésico local. completando así la dosis. se administraron 5 ml de la solución anestésica correspondiente.75%. comprobando la localización del espacio peridural mediante la prueba de pérdida de la resistencia de Pitkin. se administraron 40 mg más de lidocaína simple en tejido celular y ligamentos intervertebrales con aguja hipodérmica calibre 21G. Se colocó un catéter peridural. con los datos ya descritos en el apartado correspondiente.Se colocó la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. una vez colocado se aspiró a través de éste para verificar que no existiera salida de líquido o sangre. calibre 19G. mediante una tabla de números aleatorios. administrando 5 ml más de anestésico local. posteriormente en 4 ocasiones más. Al administrar la dosis total del anestésico local. Posteriormente se localizó el espacio intervertebral L2-L3 en donde se infiltraron a nivel de piel 20 mg de lidocaína simple. se realizó asepsia y antisepsia de la región dorsolumbar con solución de Iodopovidona. 15 ml de Grupo 2 (estudio): Fue manejado con bloqueo peridural. posterior a la extracción del producto y al final de la cirugía. El manejo anestésico y recolección de los datos fue realizado por los investigadores. teniendo un total de 6 mediciones.
8. LÍMITE DE TIEMPO Y ESPACIO. Nicolás San Juan” del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM). El desarrollo del presente estudio se llevó a cabo de Marzo del 2012 a Marzo 2013.7. La estadística inferencial se obtuvo dependiendo:  Si la distribución de los datos fue normal se aplicó una prueba paramétrica como ANOVA DE MEDIAS REPETIDAS. ubicado en Nicolás San Juan S/N. DISEÑO DE ANÁLISIS. ExHacienda La Magdalena. Estado de México. Col. 30 . Toluca de Lerdo. se realizaron en los quirófanos del Hospital General “Dr. Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión.
se manifiesta haber recibido información detallada y completa sobre los propósitos de este proyecto de investigación. El paciente mantuvo el derecho a abandonar el estudio en el momento que lo decidiera. Por lo anterior no fue iniciado hasta contar con la aprobación por el Comité de Investigación y Ética del Hospital General “Dr. Artículo 17. El presente trabajo de investigación tuvo un riesgo mayor que el mínimo conforme a la Sección III. actualmente vigente en nuestro país. Obteniendo firma del interesado o del familiar responsable así como de dos testigos (Anexo 1). Por medio del mismo se autorizó la utilización de los resultados y la información derivada de los procedimientos que se realizaron con carácter confidencial y anónimo. Por lo cual expresaron su conformidad voluntaria para ingresar a este proyecto de investigación. y beneficios reales y probables de los procedimientos a realizar. 31 . Capítulo I. Nicolás San Juan” Así como también se inició hasta obtener el consentimiento informado que indica que por medio del presente. sin ningún prejuicio en su atención médica. también se informó que recibirá atención médica de personal profesional y capacitado en el área de anestesiología. Título segundo del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia para Investigación de la Salud.(ANEXO 3) Así como la Declaración de Helsinki.IMPLICACIONES ÉTICAS. así como posibles riesgos.
1% 19.4% Total 31-100% 31-100% El principal grupo de edad estudiado en nuestro estudio comprendió pacientes entre 20 y 25 años. Los resultados presentados a continuación están expresados en porcentajes.1% 14-45.2% 4.61.3. CUADRO NO.16.6% 5.9% 31-100% 32 .35. CUADRO NO.2% 31-100% G-2 N-% 3-9.0% 32-37 años 3.1% 26-31 años 7-22.04 G-2 72.4% 1.57±0.06 El presente cuadro demuestra los promedios de peso y talla de las pacientes en ambos grupos.5% 6-19. media y desviación estándar. 3 DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO Diagnóstico EHIE Preeclampsia Leve Preeclampsia Severa Preeclampsia a Clasificar Total G-1 N-% 3-9.12.53±0.6% 11.87±9.5% 9.29.9.00 1.51. CUADRO No.RESULTADOS Estadística Descriptiva. 2 PESO Y TALLA PESO TALLA G-1 69.6% 16. 1 EDAD GRUPOS DE EDAD G-1 G-2 N-% N-% 14-19 años 7-22.3% 20-25 años 14-45.19 1.3% 2-6.48±10.
45±9.26±19.11 0.000 Extracción del Producto Final de la Cirugía 64.13±13.39±11.98 0.39±13. Cuadro No.59 0.39 78.16±8.71 83.55 0.59 155.35±11.02 81.42±14.000 15 min PB 124.48±12.23±13. Cuadro No.78 p≤0.55 134.19±12.32±18.87 0.019 10 min PB 124.000 15 min PB 70. se observan diferencias estadísticamente significativas desde las mediciones basales. Tiempo G-1 G-2 p≤0.24 137.10±12. Tiempo G-1 G-2 p≤0.25 86.16±11.29±16.2%.002 33 .53 96.000 En el presente cuadro podemos observar que existen diferencias estadísticamente significativas desde las mediciones basales. TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA.96 0.21 0. TENSIÓN ARTERIAL MEDIA.81±13.016 Post-bloqueo 137.05 0. Cuadro No.96 144.23 87.71±12.05 Basal 88.00 0.000 Posterior a 119.87 146. TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA.65±10.000 Posterior a 64.50 0.000 En las mediciones de tensión arterial diastólica.12 143.23±16.35±18.000 Extracción del Producto Final de la Cirugía 117.En el grupo 1 el diagnóstico más frecuente fue preeclampsia leve con un 51.37 G-2 116.10±16. 5.26±15.007 Post-bloqueo 79.23±8. 4.23 0.05 Basal 145.19±13.48±14.66 0.68±11. Tiempo Basal G-1 107.6%.012 10 min PB 71.6. sin embargo en el grupo 2 el diagnóstico más frecuente fue preeclampsia severa con un 61.32 0.
Cuadro No.06±18.61 0.82 87.000 Extracción del Producto Final de la Cirugía 82.12 91.06±18.40% No 15.76 0. N-% N-% Si 16-51. Tiempo G-1 G-2 p≤0.004 Posterior a 102.81±17.03±14.61±13.017 10 min PB 96.688 Post-bloqueo 99.16±15.97 105.77.16 84.32±14.26±10.7 FRECUENCIA CARDIACA.000 De igual manera en las mediciones de tensión arterial media.58±13.05 Basal 90±17. Grupo 1 Grupo 2.71±12.48±14.37 0.64 0.87±16.89 0.18 0.38% 7.81±11.Post-bloqueo 97.95 97.29±17. desapareciendo dichas diferencias al final de la cirugía.96 100.30 0.97±16.62 105.005 Extracción del Producto Final de la Cirugía 88.86 86.06 85±14. Tx previo 34 .77±13.18 0.45±15.000 Posterior a 83. se observan diferencias significativas desde las mediciones basales.61% 24.48 0.19±11.556 En las mediciones de frecuencia cardiaca se detectaron diferencias significativas inmediatamente posterior a la colocación del bloqueo peridural. Cuadro No.003 15 min PB 97.61% de los pacientes del grupo 1.42 0.3 91.000 15 min PB 87.006 10 min PB 88.65±15.48.74±10.26 107.5% Total 31-100% 31-100% El 77% de los pacientes del grupo 2 ya contaba con tratamiento antihipertensivo al momento de realizarse la cirugía a diferencia del 51.81 0. 8 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO PREVIO.22.
05 Hemoglobina 12.84 38.31 0.7±0. Cuadro No.12% 22. Opioides y/o 22-70.67±2.Cuadro No.06% 7-22.927 Albúmina 2. 10 Laboratorios Laboratorios G-1 G-2 p≤0.58.80 En el grupo en quienes se utilizó ropivacaína se tuvo que dar un mayor tiempo de latencia antes de iniciar la cirugía.58% G-2 N-% 0-0% 1.22% 18.58% 6-19. 9.96% benzodiacepina En el grupo en quienes se utilizó lidocaína con epinefrina. Inicio de Qx Tiempo en minutos G-1 14.3.22% 5 . 35 .35% Atropina Efedrina Oxitocina Carbetocina Oxitócico+gluconato de calcio.04±1.32 2. Cuadro No. 11 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS DURANTE EL TRANSANESTESICO.96% 2-6.45% 7-22.338 Hematocrito 37.16.70. fue necesario la utilización con más frecuencia de medicamentos como efedrina y atropina. Inicio de Cirugía posterior al Bloqueo.231 No existió una diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a los resultados de laboratorio.96% 22.32 0.03±6.51 0.91±3.46 13.70±1.05 G-2 19.8±0.39±2.70. Administración farmacológica G-1 N-% 1 .3.
80% 31. Sangrado G-1 G-2 Cantidad en ml 488.19% 8.100% En ambos grupos la solución cristaloide fue la más utilizada.25. 13 Líquidos Transquirúrgicos Utilizados. Tipo de Líquido G-2 N-% 23.74. SANGRADO TRANSQUIRÚRGICO.05 0.25±111.93.59 432.Cuadro No.70±147.094 Cuadro No. p≤0. 12. G-1 N-% Cristaloides 29.46 No existió diferencia en cuanto al sangrado en ambos grupos.100% 36 .54% Cristaloides +Coloides 2.45% Total 31.6.
1. contrastando los resultados con una p ≤ 0. En las mediciones de frecuencia cardiaca las diferencias se observaron inmediatamente después de la colocación del bloqueo peridural. Presión Arterial Sistólica 160 150 140 mm/hg 130 120 110 100 1 2 3 4 5 6 Mediciones Lidocaína Ropivacaína 37 .05.Estadística Inferencial. diastólica y media desde las mediciones basales. Se realizó Anova de medias repetidas para prueba de hipótesis. GRÁFICA No. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las mediciones de tensión arterial sistólica.
130 120 110 mm/hg 100 90 80 70 1 2 3 4 5 6 Mediciones Lidocaína Ropivacaína 38 .3 Tensión Arterial Media.2 Presión Arterial Diastólica. 100 90 80 mm/hg 70 60 50 40 1 2 3 4 5 6 Mediciones Lidocaína Ropivacaína GRÁFICA NO.GRAFICA No.
GRÁFICA No.4 Frecuencia Cardiaca. Lidocaína Ropivacaína 39 . 120 110 latidos por minuto 100 90 80 70 60 1 2 3 4 5 6 Mediciones.
DISCUSIÓN.34 En cuanto a los diagnósticos de las pacientes. sin embargo observamos diferencias estadísticamente significativas desde las 40 . sin embargo en esta investigación se encontró que el grupo de edad que con mayor frecuencia se reportó con esta patología del embarazo fue de 20 a 25 años en ambos grupos. la localización geográfica.14 Se sabe que el denominador común del grupo heterogéneo de enfermedades hipertensivas del embarazo (EHE) es el aumento de la presión arterial (PA) igual o mayor a 140/90 mmHg 20 y en nuestro trabajo de investigación. aumenta la incidencia de preeclampsia. todas tienen en común los siguientes aspectos: a) Saber si el cuadro hipertensivo precede al embarazo o se desarrolla con él.75% en quienes el principal diagnóstico fue preeclampsia severa. pero desde la publicada por Chelsey en 1971 con la modificación introducida por Gant en 1980. d) Fijar la aparición y cese del cuadro. Cabe mencionar que el número de clasificaciones propuesto para el estudio de los trastornos hipertensivos en la gestación es numeroso. a diferencia del grupo manejado con ropivacaína al 0. b) Determinar si la hipertensión se produce en una mujer sana o es consecuencia del agravamiento de lesiones persistentes. así como la de otros posibles síntomas. De acuerdo con Abizanda Palacio14 la edad de presentación más frecuente de preeclampsia es en pacientes mayores de 30 años. en el grupo en quienes se utilizó lidocaína con epinefrina al 2% para el bloqueo peridural. todas las pacientes presentaron tensión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y diastólica mayor de 90 mmHg. c) Establecer la gravedad de la hipertensión.19 Con respecto al peso y la talla de las pacientes no detectamos diferencias significativas entre los grupos. recordando que el anestésico local aplicado se administró al azar. además de que la gran altura a la cual se encuentra la ciudad de Toluca (2860 metros sobre el nivel del mar). el diagnóstico más frecuente fue preeclampsia leve. sin embargo cabe recordar que uno de los factores más importantes tomados en cuenta para la presentación de preeclampsia es precisamente la obesidad. probablemente debido a las condiciones socioeconómicas.
es un valor de presión arterial sistólica menor de 100 mmHg o un descenso mayor a 20% de los valores basales en reposo. sin embargo en el grupo de lidocaína esta disminución fue más marcada. Con las mediciones de frecuencia cardiaca. en pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. En cuanto a las mediciones de presión arterial media. si observamos homogeneidad entre ambos grupos con las mediciones basales. El consenso actual sobre la definición de hipotensión arterial. en ninguno de los grupos hubo cifras menores a 70 mmHg.75% por vía peridural. Ahora bien. regresando a valores basales al final de la cirugía. lo que hace pensar que nuestros grupos no fueron homogéneos. 41 . observando diferencias estadísticamente significativas a partir de la segunda medición. mareos o malestar torácico. la hipotensión arterial grave se define como una presión arterial sistólica menor a 80 mmHg5. como náuseas. vómitos.mediciones basales. Tomando en cuenta lo anterior. para prevenir hipotensión secundaria a bloqueo simpático. sin embargo 2 pacientes del grupo a quienes se administró lidocaína con epinefrina refirieron náusea y mareo. Existen reportes de que en este grupo de pacientes debe evitarse una disminución de las cifras tensionales diastólicas por debajo de 90 mmHg o 70 mmHg de presión arterial media. 25 en nuestro trabajo de investigación observamos que en ambos grupos la tensión arterial diastólica posterior al bloqueo peridural fue menor de 90 mmHg. con diferencias estadísticamente significativas en todas las mediciones realizadas. asociado a síntomas clínicos. esto fue debido a que en el grupo de ropivacaína se incluyeron más pacientes con preeclampsia severa. en ninguno de los dos grupos se presentó hipotensión arterial en ningún momento posterior a la administración del anestésico local respectivo. comparado con el grupo de ropivacaína donde las cifras detectadas fueron entre 87 y 78 mmHg. mientras que en el grupo de lidocaína fue de 82mmHg. con la finalidad de evitar una inadecuada perfusión placentaria.6. de acuerdo a los resultados obtenidos pudimos observar que todas las pacientes incluidas en el estudio presentaban hipertensión desde las mediciones basales. Lo mismo sucedió en cuanto a las mediciones de la presión arterial diastólica y presión arterial media. sin embargo en el grupo de ropivacaína la menor cifra detectada fue de 97 mmHg. el objetivo del presente estudio fue determinar si es eficaz y seguro el uso de ropivacaína al 0. ya que detectamos promedios de presión diastólica entre 79 hasta 64 mmHg.
77. lo cual lo comprobamos en nuestro estudio. principalmente hemoglobina y albúmina. si a cambio vamos a mantener a una paciente con una mayor estabilidad hemodinámica y menor riesgo de complicaciones secundarias a un bloqueo simpático intenso. Lo anterior es lógico. fue preeclampsia severa. cabe mencionar además de que la mayoría contaba con un doble esquema antihipertensivo. al potenciar el efecto vasodilatador34 .En el grupo en quienes se utilizó ropivacaína. Un inconveniente del uso de ropivacaína peridural. la cual se ha reportado presenta una mayor 42 . por lo cual podríamos esperar una mayor descompensación de la tensión arterial al momento de instalarse el bloqueo. mantuvieron tensiones arteriales medias arriba de 97 mmHg hasta el final de la cirugía. dichos fármacos interactúan con el bloqueo simpático producido con la anestesia neuroaxial. en ambos grupos se utilizó con mayor frecuencia oxitocina. para que la analgesia obtenida sea de buena calidad. resultado que coincide con lo reportado por Villanueva. En cuanto al uso de anticolinérgico y vasopresor para contrarrestar el efecto de bradicardia y/o hipotensión secundario al bloqueo simpático. debido a que alteraciones en estos parámetros podrían ocasionar respuestas adversas al momento de que los anestésicos locales administrados llegaran a la circulación sistémica. pero si hipoalbuminemia. ya que todas las pacientes incluidas en este grupo. sin embargo no fue así. es que hay que esperar un mayor tiempo de latencia. en el grupo donde se utilizó lidocaína con epinefrina fue necesario la administración de atropina en el 3.61% de las pacientes a quienes se administró lidocaína con epinefrina.22% de las pacientes y efedrina en el 16. ninguna de las pacientes presentaba anemia. Consideramos importante tomar en cuenta los estudios de laboratorio de nuestras pacientes. donde tuvimos que esperar mínimo 20 minutos de latencia para lograr un bloqueo sensitivo adecuado para que pudiera realizarse la cesárea.12% de los casos. en contraste con el 51.37 además de que era algo esperado considerando que se trataban de pacientes con preeclampsia. además de los cambios de permeabilidad que se presentan en esta patología. el principal diagnóstico de las pacientes del grupo de ropivacaína. lo anterior ha sido reportado por autores como Luaces36. mientras que en el grupo de ropivacaína ninguna paciente requirió atropina y solo en una fue necesario administrar efedrina. Con respecto al uso de fármacos que mejoran el tono uterino. ya que como se comentó en párrafos anteriores. Sin embargo el tiempo de espera es justificable. con alfametildopa e hidralacina.40% de las pacientes tenían manejo antihipertensivo previo.21 No encontramos diferencias estadísticamente significativas al momento de analizar estos valores.
En cuanto al sangrado transquirúrgico no existió diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. consideraban inconveniente la utilización de bloqueos peridurales. presentando todas las pacientes un sangrado estimado menor de 500 ml. El surgimiento de la ropivacaína ha propiciado la aparición de diversas investigaciones y en el campo de la obstetricia se ha demostrado un amplio margen de seguridad. argumentando exceso de trabajo del servicio. en un mayor porcentaje se usó además la combinación con coloides. lo cual podría considerarse una variable que pudo sesgar nuestro estudio. En ambos grupos el principal líquido utilizado para el mantenimiento transquirúrgico fueron soluciones cristaloides. lo cual es una pérdida permitida y aceptable para pacientes sometidas a este tipo de cirugías.39 De igual manera la utilización de opioides y benzodiacepinas se utilizó con la misma frecuencia en ambos grupos de investigación. así como el uso tanto de ropivacaína como de lidocaína con epinefrina en pacientes con preeclampsia.38 comparado con la carbetocina. suele ser más intenso que en pacientes embarazadas sanas. Finalmente consideramos que los anestésicos locales tienen un campo terapéutico bien conocido en obstetricia. de acuerdo a reportes realizados por Ortiz-Gómez. en quienes la hipotensión arterial secundaria a bloqueo simpático. para pacientes con preeclampsia. pudiendo ser una adecuada alternativa. 43 . como pudimos observarlo en el presente estudio. Dentro de las limitaciones de este estudio. a pesar de que no había diferencias significativas en cuanto al nivel de albúmina entre los grupos. sin embargo en el grupo de ropivacaína. o bien. sin ocasionar descompensación hemodinámica.incidencia de vasodilatación periférica con hipotensión arterial37. encontramos la falta de cooperación del personal médico de los diferentes turnos. prefiriéndose determinado anestésico local por su menor incidencia de toxicidad. quienes en ocasiones se negaron a ingresar pacientes al proyecto de investigación. debido a que como en su mayoría las pacientes tratadas de este grupo tenían el diagnóstico de preeclampsia severa. para manejo del dolor secundario a trabajo de parto y anestesia para operación cesárea. se esperaba que pudieran presentar mayor alteración en la permeabilidad capilar.
La repercusión en la frecuencia cardiaca posterior a la colocación de bloqueo peridural no tuvo una diferencia significativa con respecto al uso de lidocaína con epinefrina. a pesar de ser utilizados en pacientes con preeclampsia severa no presentaron hipotensión en ninguno de los casos. Los cambios en la tensión arterial media posterior a la administración de ropivacaína al 0.75% por vía peridural. por lo que nuestra hipótesis de trabajo se comprobó. Al analizar los resultados obtenidos podemos concluir que el uso de ropivacaína al 0. presentó menos cambios y se comportó de manera más estable manteniéndose siempre arriba de 70 mmHg. en pacientes preclámpticas. sometidas a cesárea. donde fue más frecuente y de mayor intensidad la hipotensión presentada. vómito. sin embargo el uso de antihipertensivos en combinación con ropivacaína y carbetocina. el uso de antihipertensivos. mareo o malestar torácico. en pacientes preeclámpticas sometidas a cesárea. el estado previo de hidratación de las pacientes. cefalea. para ser específicos sólo en 2 casos del grupo 1. Se presentó en un número reducido de casos los datos clínicos de hipotensión como náusea.CONCLUSIÓN. en este caso la oxitocina mostró mayor predisposición para ello en combinación con algunos otros factores como son tipo de anestésico local administrado. Sin embargo también debemos considerar otros factores que pudieran favorecer la presentación de hipotensión.75% por vía peridural. 44 . como son. Se demostró que algunos fármacos administrados a las pacientes preclampticas pueden favorecer la presentación de hipotensión. la utilización de fármacos que favorezcan la contractilidad uterina y el sangrado transquirúrgico Solamente se demostró en este estudio la eficacia del uso de cristaloides utilizadas para prevenir la hipotensión secundaria a bloqueo simpático. es eficaz y segura para prevenir hipotensión arterial secundaria a bloqueo simpático.
75% por vía peridural. que en nuestro medio es muy frecuente. como todos los fármacos. que proporciona una analgesia adecuada con mínima repercusión en las cifras de tensión arterial. Siempre debemos individualizar cada caso y decidir. 4. así como posibles efectos secundarios. 45 . ya que la preeclampsia es una patología del embarazo. sin embargo. debemos conocer perfectamente su farmacocinética. se considera el estándar de oro en cuanto a manejo anestésico en pacientes embarazadas. que nos permita mejorar el manejo anestésico de este grupo de pacientes. Es recomendable la realización de futuros trabajos de investigación.RECOMENDACIONES 1. cual es la técnica anestésica. La ropivacaína al 0. así como el anestésico local más apropiado para cada paciente. es una alternativa adecuada en pacientes preeclámpticas. En la actualidad la anestesia regional con la utilización de anestésicos locales. 2. 3.
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Manifiesto haber recibido información detallada y completa sobre los propósitos de este proyecto de investigación denominado “EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ROPIVACAÍNA AL 0. Mantengo mi derecho a abandonar el estudio en el momento que lo decida. No. PARA PREVENIR HIPOTENSIÓN SECUNDARIA A BLOQUEO SIMPÁTICO EN PACIENTES PRECLÁMPTICAS SOMETIDAS A CESÁREA.75%.ANEXO 1. Se me informa además que recibiré atención médica de personal profesional y capacitado en el área de anestesiología. beneficios reales y probables de los procedimientos a realizar. CONSENTIMIENTO INFORMADO NOMBRE: ________________________________________________________ . sin ningún perjuicio en mi atención médica. Por lo cual expreso mi conformidad voluntaria para ingresar a este proyecto de investigación. _______________________________ Nombre y Firma del Paciente o Persona Legalmente Responsable ________________________ Testigo ___________________________ Testigo 50 . FECHA: _______________________________ . DE REGISTRO: ________________ EDAD: __________ SEXO: __________ . EN EL HOSPITAL GENERAL DR. NICOLAS SAN JUAN EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE MARZO DE 2012 A MARZO DE 2013” De igual manera me informaron de los posibles riesgos. POR VÍA PERIDURAL. Autorizo la utilización de los resultados y la información derivada de los procedimientos que se realizarán con carácter confidencial y anónimo.
DE EXPEDIENTE: _____________________ FECHA: ________________________ DIAGNOSTICO(S) PREOPERATORIO(S): ___________________________________________________________________________ Tiempo 0 Sistólica Diastólica Post Bloqueo 10 min post bloqueo 15 min post bloqueo Posterior a Extracción del Producto.ANEXO 2. FICHA DE IDENTIFICACION: NOMBRE: __________________________________________________________________ .SEXO: Peso:___________ Talla:_________________ No. Final de la Cirugía TAM FC Fármacos utilizados para el manejo de Preclampsia: __________________________________ Datos clínicos de hipotensión: náusea_________ vómito__________ cefalea_________ Inicio de la Cirugía:________________ Tiempo total de cirugía: ___________________________ Laboratorios: Hb: __________ Hto: ___________ Albúmina: ______________ Administración de Atropina y/o Efedrina: Si ______ No_____ Dosis:________ Hora:______ Uso de oxitocina. carbetocina y/o gluconato de calcio:_______________________________ Coadyuvantes Anestésicos:______________________________ Sangrado:_______________________________________ Administración de cristaloides. coloides y/o sangre:_______________________________ Incidentes:_____________________________ 51 . EDAD: ______________ . HOJA RECOLECTORA DE DATOS.
Artículo 15: Cuando el diseño experimental de una investigación que se realice en seres humanos incluya varios grupos. REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE INVESTIGACIÓN PARA LA SALUD. VI. Se fundará en la experimentación previa realizada en animales en el laboratorio o en otros hechos científicos. Contará con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de investigación o su representante legal. bajo la responsabilidad de una Institución de atención a la salud. Se llevará a cabo cuando se tenga la autorización del titular de la institución de atención a la salud y en su caso de la secretaria de conformidad con los artículos: 31-62-69-71-73 y 88 de este reglamento. Contará con el dictamen favorable de las comisiones de investigación. Se ajustará a los principios científicos y éticos que la justifiquen. Capítulo 1: Disposiciones comunes. que actúe bajo la supervisión de las autoridades sanitarias competentes y que cuente con los recursos humanos y materiales necesarios que garanticen el bienestar del sujeto de investigación. IV. Título Segundo: De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos. se usarán métodos aleatorios de selección para obtener una asignación imparcial de los participantes en cada grupo y deberán tomarse las medidas pertinentes para evitar cualquier riesgo o daño de los sujetos de investigación. Deberá ser realizada por profesionales de la salud a que se refiere el artículo 114 de este reglamento. con las excepciones que este reglamento señala.ANEXO 3. 52 . deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. Se deberá realizar sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no pueda obtenerse por otro medio idóneo. Artículo 13: En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio. ética y de bioseguridad en su caso. VII. VIII. III. V. Artículo 14: La investigación que se realice en seres humanos deberá desarrollarse conforme a las siguientes bases: I. con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano. Deberán prevalecer siempre la probabilidad de los beneficios esperados sobre los riesgos predecibles. II.
estudios que incluyan procedimientos quirúrgicos. Investigación con riesgo mínimo: Estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de procedimientos comunes en exámenes físicos o psicológicos de diagnóstico o tratamiento rutinario: como pesar al sujeto.Artículo 17: Se considera como riesgo de la investigación a la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. 53 . Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en las que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada a las variables fisiológicas. ensayos con los medicamentos y modalidades que se definen en el artículo 65 de este Reglamento. entre las que se consideran: estudios radiológicos y con microondas. extracción de sangre 2% del volumen circulante en neonatos. Investigación con riesgo mayor que el mínimo: Son aquéllas en que las probabilidades de afectar al sujeto son significativas. revisión de expedientes clínicos y otros. entrevistas. ensayos con nuevos dispositivos. III. en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. amniocentesis y otras técnicas invasoras o procedimientos mayores. etc. Para efecto de este reglamento las investigaciones se clasifican en las siguientes categorías: I. psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio entre los que se consideran: cuestionarios. electrocardiograma. los que empleen métodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan control con placebos. pruebas de agudeza auditiva. termografía. II. entre otros.
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El Latino de Hoy Weekly Newspaper of Oregon | 1-08-2014

References: Artículo 17

Artículo 15
 artículo 114
 Artículo 13
 Artículo 14
 artículo 65