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Timestamp: 2019-01-17 19:06:53+00:00

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SozG Marburg, S 12 KA 836/05: SozG Marburg: honorarforderung, psychiater, vergütung, verfügung, quote, vergleich, abrechnung, arztpraxis, subjektives recht, versorgung
Urteil des SozG Marburg vom 02.07.2008, S 12 KA 836/05
S 12 KA 836/05
SozG Marburg: honorarforderung, psychiater, vergütung, verfügung, quote, vergleich, abrechnung, arztpraxis, subjektives recht, versorgung
Honorarforderung, Psychiater, Vergütung, Verfügung, Quote, Vergleich, Abrechnung, Arztpraxis, Subjektives recht, Versorgung
Urteil vom 02.07.2008 (rechtskräftig)
Sozialgericht Marburg S 12 KA 836/05
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale I/03 bis I/04 und III und IV/04, abgeändert durch Bescheid vom 18.03.2004, alle in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 06.09.2005, abgeändert durch Bescheid vom 28.09.2005, 09.03.2006 und 09.06.2006 wird die Beklagte verpflichtet, den Kläger über seine Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Unter Aufhebung des Bescheids vom 16.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.07.2005 wird die Beklagte verpflichtet, den Kläger über seinen Antrag vom 30.08.2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
3. Der Beklagte trägt die notwendigen Verfahrenskosten.
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars in den sieben Quartalen I/03 bis IV/04 mit Ausnahme des Quartals II/04 sowie um eine Sonderregelung bei der Honorarverteilung für das Quartal I/04.
Der Kläger ist als Neurologe und Psychiater mit Praxissitz in XY-Stadt zur vertragsärztlichen Behandlung seit dem 01.07.1995 zugelassen.
Gegen die Honorarbescheide aller streitbefangenen Quartale legte der Kläger jeweils Widerspruch ein.
Für die Quartale I und II/03 nahm die Beklagte eine Neuberechnung für alle Ärzte der Honorargruppe des Klägers vor. Unter Datum vom 16.02.2004 führte sie hierzu aus, aufgrund verschiedener Hinweise in einem Gespräch mit Vertretern der Berufsverbände habe man eine Analyse der Abrechnungsergebnisse vorgenommen. Neben verschiedenen negativen Einflüssen bei der Punktwertermittlung habe man einen Fehler festgestellt. Ab Oktober 2002 habe man die Honoraranteile in % auf der Grundlage entsprechender Quartale des Jahres 2001 festgelegt. Bestandteil dieser Berechnungen für die Honorar(unter)gruppe 2.7 seien auch die Honorare für psychotherapeutische Leistungen, die seit dem Quartal I/00 dem Honoraranteil auf der Basis 1995/96 zugeschlagen worden seien. Die psychotherapeutischen Leistungen seien in der Ausgangsbasis 1995/96 nicht in der damaligen Honorargruppe 2 enthalten gewesen. Im Quartal IV/02 sei die Umstellung korrekt abgelaufen. Durch die Beendigung des Techniker- Vertrages (Einzelleistungsvergütung für bestimmte Leistungen) hätten die mit Beginn des Vertrages bereinigten Ausgangswerte für jede Fachgruppe auf der Grundlage 1995/96 wieder zurückgerechnet werden müssen. Bei dieser Umstellung sei leider der Betrag für psychotherapeutische Leistungen aus dem Quartal I/01 nicht in die Verteilungssumme der Honorar(unter)gruppe 2.7 eingerechnet worden, so dass ein zu geringer Punktwert zur Auszahlung gekommen sei. Die Neuberechnung führte zu Nachvergütungen (Primär-/Ersatzkassen) von 997,03 Euro/606,77 Euro bzw. 937,97 Euro/1.408,31 Euro
In den streitbefangenen Quartalen ergaben sich folgende Abrechnungswerte:
I/03 II/03 III/03 IV/03 Honorarbescheid vom 03.03.2005 11.10.2003 02.03.2005 25.10.2003 13.03.2004 18.06.04 Bruttohonorar Primär- u. Ersatzkassen gesamt in Euro 40.789,11 39.105,55 35.924,82 33.403,71 34.745,32 43.335,43 Angefordertes Honorar PK u. EK in Euro 73.396,80 59.791,26 65.995,91 69.250,05 Anerkanntes Honorar PK u. EK in Euro 73.396,80 59.791,26 65.995,91 69.250,05 Punktwert Allg. Leistungen (HG 2) in Cent PK bzw. Individualbudget oberer Punktwert amb. EK 2,732 2,892 3,035 3,054 3,287 3,290 Punktwert Allg. Leistungen (HG 2) in Cent PK bzw. Individualbudget oberer Punktwert amb. EK 2,891 3,060 3,212 3,232 3,478 3,482 Fallzahl d. Kl. 1.004 872 942 903 Quote LZ 505 in % Quote LZ 506 in % 100 100 Quote Anlage 3 zu LZ 702 (1) in % PK EK 98.46 88,61 104,27 87,62 LZ 702 (1) Individualbudget in Punkten PK EK 522.997,9 565.087,7 660.139,9 693.567,2 LZ 702 (1) Abgesetzte Punktezahl PK EK 81.051,1 44.006,3 46.002,1 0 Nachvergütung durch Ergänzungsbescheide vom 09.03.2006 in Euro 1.096,70 619,95 557,52 368,39
I/04 II/04 III/04 IV/04 Honorarbescheid vom 05.08.2004 09.10.2004 07.02.2005 16.04.2005 Bruttohonorar Primär- u. Ersatzkassen gesamt in Euro 32.348,27 34.947,23 31.588,59 43.173,03 Angefordertes Honorar PK u. EK in Euro 69.352,80 64.531,98 77.181,72 Anerkanntes Honorar PK u. EK in Euro 59.404,09 64.531,98 76.538,06
Individualbudget oberer Punktwert amb. PK EK 2,888 3,002 2,999 3,146 2,782 2,783 3,032 3,069 Individualbudget oberer Punktwert amb. PK EK 3,056 3,177 3,174 3,329 2,944 2,945 3,208 3,248 Fallzahl d. Kl. 965 925 907 994 Quote LZ 505 in % 95,17 Quote LZ 506 in % 89,55 100 100 99,14 Quote Anlage 3 zu LZ 702 (1) in % PK EK 94,63 88,26 95,19 98,47 90,17 85,24 96,21 91,68 LZ 702 (1) Individualbudget in Punkten PK EK 528.820,7 524.740,8 539.422,2 559.122,7 522.997,9 565.087,7 660.139,9 693.567,2 LZ 702 (1) Abgesetzte Punktezahl PK EK 153.895,3 114.426,2 93.117,8 56.912.3 76.527,1 63.641,3 52.158,1 58.175,8 Nachvergütung durch Ergänzungsbescheide vom 09.03.2006 in Euro 665,01 1.173,71 1.255,99 Bruttohonorar ist das Honorar für Primär- und Ersatzkassen ohne sonstige Kostenträger und vor Abzug von Verwaltungskosten.
Die Beklagte wies mit drei Widerspruchsbescheiden – für die Quartale I und II/03, für die Quartale III/03, IV/03, III/04, IV/04 sowie für das Quartal I/04 - jeweils vom 06.09.2005, alle Widersprüche als unbegründet zurück. Für die streitbefangenen Quartale ergab sich folgender Verfahrensablauf:
I/03 II/03 III/03 IV/03 Honorarbescheid mit Datum vom 11.10.2003 25.10.2003 13.03.2004 18.06.04 Widerspruch eingelegt am 27.01.2004 27.01.2004 27.05.2004 26.09.2004 Widerspruchsbescheid v. 06.09.2005 06.09.2005 06.09.2005 06.09.2005 Zustellung des Widerspruchsbescheids am 09.09.2005 09.09.2005 09.09.2005 09.09.2005 Klageerhebung am 28.09.2005 28.09.2005 28.09.2005 28.09.2005 Ursprüngliches Az. der Kammer S 12 KA 836/05 S 12 KA 836/05 S 12 KA 838/05 S 12 KA 838/05
I/04 II/04 III/04 IV/04 Honorarbescheid mit Datum vom 05.08.2004 07.02.2005 16.04.2005 Widerspruch eingelegt am 26.09.2004 28.04.2005 20.06.2005 Widerspruchsbescheid v. 06.09.2005 06.09.2005 06.09.2005 Zustellung des Widerspruchsbescheids am 09.09.2005 09.09.2005 09.09.2005 Klageerhebung am 28.09.2005 28.09.2005 28.09.2005 Ergänzungsbescheid vom 28.09.2005 09.03.2006 09.03.2006 Ursprüngliches Az. der Kammer S 12 KA 10/06 S 12 KA 838/05 S 12 KA 838/05
Im Widerspruchsbescheid vom 06.09.2005 für die Quartale I und II/03 führte die Beklagte aus, Praxisbudgets und Zusatzbudgets seien zu 100 % vergütet worden, ebenso der Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 3452 EBM. Die Maßnahmen nach LZ 504 HVM hätten sich als begünstigend ausgewirkt. Aus dem Grundsatz der angemessenen Vergütung könne der Kläger keinen höheren Honoraranspruch herleiten. Die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sei mit den Änderungsbescheiden korrigiert worden. Wegen der begrenzten Gesamtvergütung müsse eine Quotierung der Punktwerte erfolgen.
Im Widerspruchsbescheid vom 06.09.2005 für die Quartale III und IV/03 sowie III und IV/04 erläuterte sie darüber hinaus für das Quartal IV/04 die Honorarbegrenzung nach LZ 506 HVM. Bei einem Individualbudget von 1.438.318,2 Punkten und angeforderten 1.467.084,6 Punkten sei ein Überschreitungsbetrag von 12.551,4 Punkten errechnet worden. Anhaltspunkte für eine Sonderregelung seien nicht ersichtlich. Die Kürzung habe aber nicht zu einer Änderung des ausgezahlten Honorars geführt. Die Individualbudgetierung nach LZ 702 HVM sei im Ersatzkassenbereich im Quartal IV/03 mit angeforderten 618.481,0 Punkten nicht zur Anwendung gekommen. Die Fallzahlbegrenzung in den Quartalen III und IV/02 habe nicht ausgesetzt werden können, da die Abrechnung jeweils über dem Durchschnittshonorar der Fachgruppe gelegen habe, weshalb die Belastung mit 198.123,2 Punkten bzw. 95.549,1 Punkten habe bestehen bleiben müssen. Das ab dem Quartal III/03 eingeführte Individualbudget sei keine Begrenzungsmaßnahme, sondern eine Verteilungsregelung. Sie beinhalte den Grundsatz, dass die betreffende Praxis unter sonst gleichen Bedingungen im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Jahres 2002 die gleiche Honorarzahlung erhalte, soweit es die Leistungen der Honorargruppe 2 betreffe. Im Ausführungsbeschluss des Vorstandes vom 04./05.07.2003 werde festgelegt, dass zur Ermittlung der Ausgangsdaten grundsätzlich auf die Honorarforderung nach EBM-Budgetierung und nach sog. Fallzahlbegrenzung zurückgegriffen werde. Die Regelung treffe auch alle Ärzte mit Leistungen der Honorargruppe 2. Im Fall des Klägers liege insofern keine Ausnahmesituation vor. Für die Quartale III und IV/03 habe eine Überprüfung ergeben, dass der Kläger nicht unterhalb des arztgruppenbezogenen Durchschnitts liege. Für die Quartale III und IV/03 sei die Überprüfung bereits mit der Abrechnung erfolgt.
Im Widerspruchsbescheid vom 06.09.2005 für das Quartal I/04 führte sie weiter aus, die Fallzahlbegrenzung nach LZ 505 HVM diene dem Ziel, eine medizinisch nicht begründbare Mengenausweitung zu verhindern und den Punktwert auf einer angemessenen Höhe zu stabilisieren. Vergleichsfallzahl sei die Fallzahl aus dem Quartal I/02 (855 Fälle) zzgl. der Steigerungsrate. Bei 963 Fällen habe die Abrechnung mit 93 Fällen über der Fallzahlgrenze von 870 Fällen gelegen. Eventuelle Änderungen in der Praxisstruktur könnten nicht zu einer Erhöhung über die Steigerungsrate hinaus führen. Für einen Ausnahmefall sei nichts ersichtlich und werde auch nichts vorgetragen. Im Übrigen würde der Fallwert der überschreitenden Fälle zu 50 % anerkannt werden. Die Regelung befinde sich im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Mit dem angeforderten – um Kosten und Kürzungen bereinigten – Honorar von 1.282.736,5 Punkten habe der Kläger auch um 80.987,9 Punkte über dem Durchschnittshonorar der Fachgruppe gelegen, weshalb die Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nicht aufzuheben sei. Die Honorarbegrenzung nach LZ 506 HVM habe bei einem Individualbudget von 1.443.457,7 Punkten und angeforderten 1.275.033,3 Punkten zu einem Überschreitungsbetrag von 131.575,6 Punkten geführt. Anhaltspunkte für eine Sonderregelung seien nicht ersichtlich. Die Kürzung habe aber nicht zu einer Änderung des ausgezahlten Honorars geführt. Die Individualbudgetierung sei zutreffend durchgeführt worden. Ein im Ergebnis unterdurchschnittliches Honorar im Quartal I/02 habe zur
Heraufsetzung der Anerkennungsquote von 87,83 % auf 94,75 % geführt. Damit sei das BSG-Urteil zur Fallzahlbegrenzung berücksichtigt worden. Eine Überprüfung habe aber ergeben, dass wegen des unterdurchschnittlichen Honorarvolumens noch eine Neuberechnung zu erfolgen habe.
Gegen alle drei Widerspruchsbescheide hat der Kläger jeweils am 28.09.2005 die Klage erhoben.
Am 30.08.2004 beantragte der Kläger ferner eine Überprüfung seiner Honorarabrechnung für das Quartal I/04, weil mit dem Bezugsquartal I/02 die Fallzahlbegrenzung wieder eingeführt werde. Er sei seinerzeit auf 645 Fälle begrenzt worden. Dies führe dazu, dass sein Honorar mit etwa 32.100 Euro (bei 972 Behandlungsfällen) etwa 76 % des Quartals I/97 (bei etwa 400 Fällen weniger) bzw. 76 % des Quartals I/03 betrage. Er halte die Regelung für rechtsungültig. Eine wirtschaftliche Praxisführung sei mit diesem Honorar nicht möglich.
Mit Bescheid vom 16.12.2004 lehnte die Beklagte den Antrag, den sie als Antrag bezüglich der Honorarverteilungssystematik wertete, ab. Zur Begründung führte sie aus, für die Quartale bis III/02 habe die Fallzahlobergrenze des Klägers bei 647 Fällen gelegen. Bei 855 abgerechneten Fällen im Quartal I/02 sei eine Kürzung von 59.286,1 Punkten ermittelt worden. Das sei in diesem Quartal die einzige Kürzung gewesen. Die Punktzahl von 59.286,1 Punkten stehe allerdings im Quartal I/04 nicht als Budgetvolumen zur Verfügung. Bei einer Fallzahlobergrenze im Quartal I/04 von 870 Fällen – Fallzahl aus I/02 (855 Fälle) zzgl. 2 % der fachgruppendurchschnittlichen Fallzahl (15 Fälle) – ergebe sich eine Kürzung von 62.874,7 Punkten. Im Bereich der Begrenzung der Honorarforderung habe sich nach Anwendung der LZ 506 HVM eine Kürzung von 131.575,2 Punkten ergeben (abgerechnet: 1.275.033,3 Punkte; Punktzahlobergrenze: 1.143.457,7 Punkte). Ferner seien 153.895,3 Punkte im Primärkassenbereich und 114.426,2 Punkte im Ersatzkassenbereich zum "unteren Punktwert", der allerdings 0 betrage, berechnet worden. Die Kürzungen der sog. Fallzahlbegrenzung und der Begrenzung der Honorarforderung hätten in Bezug auf die Honoraranteile, die der Honorargruppe 2 (budgetierte Leistungen) zugeordnet sind, im Ergebnis aber zu keiner geänderten Honorarauszahlung geführt, da sie die mit dem "unteren Punktwert" berechneten Honorarforderungen die "Individualbudgetierung" unterschritten. Im Quartal I/04 seien 268.321,5 Punkte durch das "Individualbudget" nicht vergütet worden. Diese resultierten aus den im Quartal I/02 gekürzten 59.286,1 Punkten und der Steigerung der Honorarforderung im Bereich der Honorargruppe 2 im Vergleich zum Ausgangsquartal in Höhe von 209.035,4 Punkten. Als Fazit sei festzuhalten, dass die Leistungssteigerung im Bereich der Primär- und Ersatzkassen bezogen auf die Honorargruppe 2 nicht vergütet werde. Mit der sog. Individualbudgetierung sollten nach Wegfall der Praxisbudgetierung Verwerfungen in den Honorarzahlungen der Praxen einer Fachgruppe vermieden werden. Geänderte Honorarzahlungen könnten nur bei geänderten Zahlungen der Krankenkassen oder bei sog. jungen Praxen erfolgen. Mit der Individualbudgetierung sollten nach Wegfall der Praxisbudgets Verwerfungen in den Honorarzahlungen der Praxen einer Fachgruppe vermieden werden. Eine Analyse der Abrechnung habe ergeben, dass im Vergleich der Quartale I/02 und I/04 das Nettohonorar von 36.993,12 Euro auf 33.235,30 Euro gefallen sei. Der Honorarverlust von 3.757,82 Euro sei größtenteils auf den Punktwertverlust im Bereich der Honorargruppe 2 zurückzuführen. Dies zeige eine Übersicht der Punktwerte:
Primärkassen Ersatzkassen I/02 Cent pro Punkt 3,055 3,405 I/04 Cent pro Punkt 2,888 3,002 Abweichung - 5,47 % - 11,84 %
Bei Heranziehung der Punktwerte aus dem Quartal I/02 hätte sich im Quartal I/04 ein um 3.022,30 Euro höheres Honorar ergeben. Punktwertmindernd dürfte sich auch der ab dem Quartal IV/02 eingeführte gesonderte Honorarbereich "C" für Leistungen des organisierten Notdienstes ausgewirkt haben. Dieser Honorarbereich werde finanziell ausgestattet durch prozentuale Abzüge von den arztgruppenspezifischen Honorartöpfen (im jeweils 3. Quartal 3,46 % bei Primärkassen und 2,79 % bei Ersatzkassen). Hinzu komme ein Honorarrückgang von 399,39 Euro wegen geringerer Abrechnung von Fällen des Sozialamtes.
Hiergegen legte der Kläger am 03.01.2005 Widerspruch ein. Er hielt die Berücksichtigung früherer Budgetierungen für unzulässig. Er werde doppelt benachteiligt, ohne dass dies noch mit dem Grundsatz der angemessenen Vergütung in Übereinstimmung stehe. Auch aus Sicht des Versorgungsauftrags, der den Krankenkassen und der KV obliege, sei dies nicht zu rechtfertigen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 13.07.2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Sie erläuterte im Einzelnen ihr Regelwerk und die Berechnung des Honorars für den Kläger. Ergänzend zum Ausgangsbescheid führte sie aus, der sich aufgrund der LZ 506 HVM ergebende Überschreitungsbetrag von 131.575,2 Punkten entspreche 10,45 % der verbleibenden Honorarforderung. Eine Verwerfung in diesem Umfang begründe grundsätzlich keine von den allgemeinen Vorgaben des HVM abweichende begünstigende Sonderregelung. Die Fallzahlbegrenzung habe bei dem Kläger bis zum Quartal III/02 jeweils zu einer Kürzung des Honorarvolumens geführt. In den Quartalen IV/02 bis II/03 sei auf die Vergleichsquartale des Jahres 2001 abgestellt worden. Ab dem Quartal I/03 seien erstmals keine Kürzungen vorgenommen worden. Mit der Einführung des Individualbudgets zum Quartal III/03 werde auf ein Vergleichsquartal des Jahres 2002 abgestellt. Damit finde die im Quartal I/02 vorgenommene Budgetierung nochmals Einzug in die Betrachtung des Quartals I/04. Das ab dem Quartal III/03 eingeführte Individualbudget sei keine Begrenzungsmaßnahme, sondern eine Verteilungsregelung. Sie beinhalte den Grundsatz, dass die betreffende Praxis unter sonst gleichen Bedingungen im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Jahres 2002 die gleiche
Honorarzahlung erhalte, soweit es die Leistungen der Honorargruppe 2 betreffe. Im Ausführungsbeschluss des Vorstandes vom 04./05.07.2003 werde festgelegt, dass zur Ermittlung der Ausgangsdaten grundsätzlich auf die Honorarforderung nach EBM-Budgetierung und nach sog. Fallzahlbegrenzung zurückgegriffen werde. Die Regelung treffe auch alle Ärzte mit Leistungen der Honorargruppe 2. Im Fall des Klägers liege insofern keine Ausnahmesituation vor. Aus dem Grundsatz der angemessenen Vergütung könne der Kläger sich nur berufen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung der kassenärztlichen Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als deren Folge auch die berufliche Existenz der ärztlichen Leistungserbringer gefährdet wäre. Entsprechende Anhaltspunkte seien weder dargetan noch ersichtlich. Für das Quartal I/04 werde aber noch eine Berechnung erfolgen, ob der Kläger unterhalb des arztgruppenbezogenen Durchschnitts liege, da ihm bis zu dieser Grenze ein Honorarzuwachs zustehe.
Hiergegen hat der Kläger am 27.07.2005 die Klage zum Az.: S 12 KA 495/05 erhoben.
Mit Bescheid vom 09.03.2006 nahm die Beklagte eine Nachvergütung vor, und zwar für das Quartal III/03 in Höhe von 557,52 Euro, für das Quartal IV/03 in Höhe von 368,39 Euro, für das Quartal III/04 in Höhe von 1.173,71 Euro und für das Quartal IV/04 in Höhe von 1.255,99 Euro. Man habe zunächst für die zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts G IV EBM einen Mindestpunktwert bis zu einer Höhe von 561.150,0 Punkten vergütet. Es habe sich um eine honorartopfinterne Umverteilung des zur Verfügung stehenden Honorarvolumens gehandelt, was zu einem niedrigeren Punktwert für die "Allgemeinen Leistungen" geführt habe. Nach gründlicher Bewertung der durchgeführten Honoraranalysen habe der Vorstand beschlossen, diesen Effekt bei den Praxen mit einem Anteil von weniger als 50 % gemessen am gesamten Leistungsspektrum aufzuheben. Dies bedeute, dass die durch die Stützung der psychotherapeutischen Leistungen verursachte Punktwertreduktion der "Allgemeinen Leistungen" aufgehoben werde.
Mit weiterem Bescheid vom 09.03.2006 nahm die Beklagte mit gleicher Begründung eine Nachvergütung für das Quartal I/03 in Höhe von 1.096,70 Euro, für das Quartal II/03 in Höhe von 619,95 Euro und für das Quartal I/04 in Höhe von 665,01 Euro vor.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 05.07.2006 die beiden Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden.
Mit seinen Klagen trägt der Kläger vor, im Kern gehe es um die Budgetierung, die an Referenzquartale anknüpfe, in denen er bereits einmal budgetiert worden sei. Dadurch werde er doppelt gekürzt. Die Leistungen könnten nicht mehr kostendeckend erbracht werden. Ursache hierfür sei ein begrenzter Honorartopf, der Abfluss von Honoraren zur Finanzierung psychotherapeutischer Leistungen und die Stärkung der hausärztlichen Versorgung zu Lasten der fachärztlichen Versorgung. Die Abrechnung sei intransparent. Auch nach den Ergänzungsbescheiden sei keineswegs sicher, dass das Honorar nunmehr richtig errechnet worden sei. Ab dem Quartal I/03 sei für ihn nicht erkennbar, wie sich der für ihn maßgebliche Punktwert, die Budgetierungen und das Gesamthonorar errechne. Im Quartal III/03 sei das Honorar "gedeckelt" worden, nämlich nach Maßgabe der Abrechnung im Quartal III/02. Er habe eine Fallzahlbegrenzung hinnehmen müssen, die rechtswidrig sei. Darauf könne deshalb eine Begrenzung nicht aufbauen. Auch die in den Quartalen I und III/02 durchgeführte Fallzahlbegrenzung wirke sich in den Quartalen I und III/04 aus. Ein Mitglied aus der Fachgruppe werde schlechter behandelt als die anderen Mitglieder. Im Quartal I/04 rechne er einen Fallwert von 33,52 Euro ab, die Fachgruppe von 44,81 Euro. Dies mache keinen Sinn. Trotz einer höheren Scheinzahl habe er nicht einmal das Durchschnittshonorar der Fachgruppe erreicht. Die Fachgruppe werde überdurchschnittlich belastet, nicht nur durch Abflüsse zu Gunsten der Psychotherapeuten, sondern auch für Stützungen anderer Fachgruppen. Ein Honorarverfall zu Lasten einer einzelnen Honorargruppe sei unzulässig. Eine Praxisführung sei nicht mehr kostendeckend möglich, wenn sie auch noch dem Lebensunterhalt dienen solle. Derzeit laufe in Frankfurt ein Antrag auf Sonderbedarfszulassung für einen Neurologen und Psychiater. Offensichtlich sei die Sicherstellung gefährdet. Sein Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/04 sei verfristet gewesen, gegen die Honorarbescheid für die Quartale I und II/05 habe er ebf. Widerspruch eingelegt. Spätestens nach Einreichung der Regelleistungsvolumina werde seine Fachgruppe einstweilige Anordnungen beantragen.
Der Kläger beantragt, unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale I/03 bis IV/04 mit Ausnahme des Quartal II/04, abgeändert durch den Bescheid vom 18.03.2004, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.09.2005 und abgeändert durch Bescheide vom 09.06.2006, 28.09.2005 und 09.03.2006 sowie unter Aufhebung des Bescheids vom 16.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 13.07.2005 die Beklagte zu verpflichten, den Kläger über seine Honoraransprüche für die Quartale I/03 bis I/04 und III und IV/04 sowie seinen Antrag vom 30.08.2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Sie trägt ergänzend zu den Widerspruchsbescheiden vor, die Neuberechnung bzgl. der Punktwertstützung der "Allgemeinen Leistungen" sei abgeschlossen. Bei Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung ergebe sich kein anderes Ergebnis. Die fallzahlabhängige Quotierung sei rechtmäßig. Über die Frage, ob die Anknüpfung an zurückliegende Zeiträume mit starrer Zuwachsquote bei größer werdendem zeitlichen Abstand zu beanstanden wäre,
habe das BSG noch nicht entschieden. Im Rahmen der Anlage 3 zu LZ 702 HVM werde zwar an dem anerkannten und nicht dem angeforderten Honorar des Referenzquartals angesetzt; bei der Fallzahlbegrenzung nach LZ 505 HVM werde jedoch an der vom Arzt angeforderten Fallzahl angeknüpft, so dass sich eine im Ausgangsquartal mögliche Fallzahlbegrenzung insoweit nicht auf das streitgegenständliche Quartal auswirkt. Im Quartal I/04 habe der Kläger eine Nachzahlung erhalten, um den Fachgruppendurchschnitt zu erreichen. Hinsichtlich eines "Abflusses" seien alle Facharztgruppen gleichermaßen betroffen. Es bestehe auch eine Stützungsverpflichtung. Der Kläger habe auch für die "Allgemeinen Leistungen" Nachzahlungen erhalten. Aus einer Sonderbedarfszulassung könne kein Rückschluss auf die Honorarsituation gezogen werden. Honorarkontingente könnten an früheren Quartalen gemessen werden. Die Quotierung solle eine Ausweitung der Leistungsmenge verhindern, einen stabilen Punktwert gewährleisten und dem Arzt dadurch Kalkulationssicherheit geben. Die im Quartal I/02 erfolgte Quotierung sei rechtmäßig gewesen. Der Honorarbescheid sei bestandskräftig geworden. Fallzahlsteigerungen seien möglich durch die 2 %ige Zuwachsmöglichkeit, auch würden übersteigende Honoraranforderungen zu 50 % vergütet werden.
Die Kammer hat mit den Beteiligten am 05.07.2006, 20.02. und 02.07.2008 eine mündliche Verhandlung durchgeführt. Wegen des Ergebnisses wird jeweils auf die Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigebogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, verwiesen.
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).
Die Klage ist auch begründet. Die Honorarbescheide für die Quartale I/03 bis I/04 und III und IV/04, abgeändert durch den Bescheid vom 18.03.2004, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.09.2005 und abgeändert durch Bescheide vom 09.06.2006, 28.09.2005 und 09.03.2006 sowie der Bescheid vom 16.12.2004 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 13.07.2005 sind rechtswidrig und waren daher abzuändern bzw. aufzuheben. Die Beklagte ist verpflichtet, den Kläger über seine Honoraransprüche für die Quartale I/03 bis I/04 und III und IV/04 sowie seinen Antrag vom 30.08.2004 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Die Budgetierungsmaßnahmen sind grundsätzlich rechtswidrig. Zu beanstanden war hierbei von der Kammer im Rahmen der Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM, dass die Beklagte an das anerkannte Honorarvolumen im Jahr 2002 anknüpft und hierüber Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen aus dem Jahr 1997 fortführt. Die Honorarbescheide sind ferner auch deshalb rechtswidrig, weil - wenn auch für die Honorar(unter)gruppe des Klägers insgesamt kein absolut unangemessenes Honorar festgestellt werden konnte - die hohen Unterschiede der Vergütung zwischen den Honorar(unter)gruppen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit bedeuten.
Maßgeblich für die Durchführung der Honorarverteilung sind für die Quartale I und II/03 die durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom 08. und 22.06.2002 verabschiedeten Grundsätze der Honorarverteilung mit Geltung ab dem Quartal IV/02, veröffentlicht als Teil 3 der Bekanntmachung vom 25.07.2002 (im Folgenden: HVM 2002). Für die Folgequartale (ab Quartal III/03) bis einschließlich Quartal I/05 hat die Beklagte durch Beschluss ihrer Abgeordnetenversammlung vom 11.06.2003 ihre Grundsätze der Honorarverteilung neu gefasst, veröffentlicht als Anlage zum Rundschreiben 5/6 der Bekanntmachung vom 25.06.2003 (info.doc Nr. 5/6 Juni 2003) (im Folgenden: HVM 2003), die ab dem III/04 gemäß der gesetzlichen Vorgabe (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V) als Honorarverteilungsvertrag aufgrund einer Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen fortgeführt werden.
Für alle streitbefangenen Quartale nimmt danach der Kläger nach den Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM an der Honorarverteilung für die fachärztliche Versorgungsebene und dort für die Honorar(unter)gruppe B 2.7 (HVM 2002) "Nervenärzte (VfG 57), Neurologen (VfG 57-68), Psychiater (VfG 59), Kinder- und Jugendpsychiater (VfG 59-30)" bzw. B 2.7.1 (HVM 2003) "Nervenärzte (VfG 57), Neurologen (VfG 57-68), Psychiater (VfG 59)" teil. Die sog. Individualbudgetierung wird für die Honorar(unter)gruppe des Klägers erst ab dem Quartal III/03 durchgeführt.
Soweit die Beklagte eine Fallzahlbegrenzungsmaßnahme im Quartal I/04 durchgeführt hat, war dies von der Kammer nicht zu beanstanden.
Die Fallzahlbegrenzungsmaßnahme nach LZ 505 HVM 2003 ist rechtmäßig. Die hier zum Tragen kommenden Regelungen sind rechtmäßig. Die Kammer sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab,
da sie hier der Begründung im angefochtenen Widerspruchsbescheid, dort S. 3 bis 6, folgt (§ 136 Abs. 3 SGG). Ähnliche Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen sind von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wiederholt für rechtmäßig befunden worden (vgl. BSG, Urt. v. 13.03.2002 – B 6 KA 48/00 R – SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 = MedR 2002, 594 = GesR 2002, 88 = NZS 2003, 440; BSG, Urt. v. 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R – SozR 4-2500 § 85 Nr. 9 = BSGE 92, 233 = GesR 2004, 393 = MedR 2004, 639 = Breith 2005, 14 = USK 2004-123). Gründe für eine Sonderregelung hat der Kläger auch im Klageverfahren nicht substantiiert geltend gemacht und sind der Kammer nicht ersichtlich. Im Übrigen wird der Kläger hierdurch nicht zusätzlich beschwert, da die erfolgten Kürzungen des Punktezahlvolumens vollständig in den Bereich des unteren Punktwerts der Maßnahmen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM gehen und es damit im Ergebnis zu keinen zusätzlichen Kürzungen kommt, da der untere Punktwert 0 Ct. beträgt.
Die Beklagte hat ferner im Quartal I/04 eine Honorarbegrenzungsmaßnahme nach LZ 506 HVM 2003 vorgenommen.
Nach Leitzahl (LZ) 506 "Begrenzung der Honorarforderungen" gilt Folgendes:
Die Honorarforderungen (Leistungsbedarf) der niedergelassenen Ärzte (ausgenommen Ärzte für Psychotherapeutische Medizin und psychotherapeutisch tätige Ärzte (VfG 55-00, VfG 55-01), Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (VfG 72, 83-81, 84, 85-21, 85-95, 86 81) sowie Ärzte/Praxen der Honorar(unter)gruppe B 2.23) unterliegen (nach vorheriger Durchführung der Maßnahmen nach LZ 501 bis 505) einer Begrenzung gemäß nachstehender Bestimmungen, sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Honorarforderungen (ambulant und stationär) der jeweiligen Arzt-/Fachgruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Jahres 2002 um mehr als 1 % gestiegen ist.
Bei der Feststellung der Veränderung der Honorarforderungen (des Leistungsbedarfes) ist im Ausgangsquartal auf die Honorarforderungen (Leistungsbedarf) vor Anwendung der Maßnahmen nach der seinerzeit gültigen LZ 208 und Anlagen abzustellen. Dabei bleiben Honorarforderungen (Leistungsbedarf) aus - Abrechnungsfälle, die gemäß LZ 701 d zur Honorierung kommen, sowie aus - Hausärztliche Grundvergütung nach Nr. 8066 (Honorargruppe 1) - Leistungen, die gemäß LZ 701 d zur Honorierung kommen - Vertraglich vereinbarte Kosten des Kapitels O EBM (Nrn. 3450 bis 4826 EBM – Honorargruppe 3) - Kapitel U unberücksichtigt.
Liegt ein Anstieg von mehr als 1 % in einer Arzt-/Fachgruppe vor, so ist für diese Arzt-/Fachgruppe eine Honorarbegrenzung im aktuellen Abrechnungsquartal im Einzelnen wie folgt durchzuführen.
1. Für jede einzelne Praxis dieser Arzt-/Fachgruppe ist (unter der Voraussetzung einer gleichen Zahl von Praxismitgliedern) die Honorarforderung im entsprechenden Vergleichsquartal des Jahres 2002 (Ausgangsquartal - vor Anwendung der Maßnahme nach der seinerzeit gültigen LZ 208 und Anlagen) sowie im aktuellen Abrechnungsquartal festzustellen. Dabei bleiben neben den vorstehend bereits beim Vergleich auf Arzt-/Fachgruppenebene unberücksichtigt gebliebenen Honorarforderungen auch die Honorarforderungen für Leistungen, für die ein Mindestpunktwert definiert ist (in den beiden relevanten Quartalen), unberücksichtigt.
2. Bei Vergleich der gemäß Ziffer 1 festgestellten Honorarforderung (Leistungsbedarf) zwischen Ausgangs- und Abrechnungsquartal wird ein Zuwachs bis zu einer Grenze von 2 % (im Abrechnungsquartal) anerkannt. Darüber hinausgehende Honorarforderungen sind von der Honorierung ausgeschlossen.
Zur Umsetzung dieser Vorgabe des Honorierungsausschlusses wird der über die Grenze von 2 % hinausgehende Anteil der Honorarforderung im Sinne einer Quotierung auf den anerkennungsfähigen Teil der Honorarforderungen (nach Ziffer 1) reduziert um die Honorarforderungen aus - stationären belegärztlichen Leistungen - Abrechnungsfälle im organisierten Notdienst (Muster 19 a der Vordruckvereinbarung) - Leistungen im organisierten Notdienst, die mit Nr. 99 gekennzeichnet sind, - Leistungen mit festen Punktwerten und Kostenerstattungen gemäß LG 14 umgelegt.
3. Soweit für eine Praxis eine Honorarforderung im entsprechenden Vergleichsquartal des Jahres 2002 nicht zur Verfügung steht, ist die durchschnittliche Honorarforderung je Arzt der Arzt-/Fachgruppe in dem betreffenden Quartal des Jahres 2002 zugrunde zu legen. Von der genannten Voraussetzung des Nichtvorliegens einer Honorarforderung aus dem jeweiligen Quartal des Jahres 2002 ist dann nicht auszugehen, wenn mindestens ein Mitglied der Praxis bereits im entsprechenden Vorjahresquartal niedergelassen ist. In diesem Fall bestimmt sich die Honorarforderung des entsprechenden Quartals des Jahres 2002 unter Berücksichtigung der Zahl der neu in einer Praxis eingetretenen bzw. ausgeschiedenen Praxisteilnehmer, für die in der Regel die entsprechende durchschnittliche Honorarforderung je Arzt der jeweiligen Arzt-/Fachgruppe als Bemessungsgrundlage heranzuziehen ist.
Im Sinne einer Sonderregelung ist bei fachärztlich tätigen Internisten mit bzw. ohne Schwerpunkt (VfG 33, ausgenommen VfG 33-10) und Lungenärzte (VfG 45) für die Berechnungen nach Ziffer 1 und 2 auf die Ausgangsquartale 2/03 für das Abrechnungsquartal 3/03 bzw. 1/03 für das Abrechnungsquartal 4/03 abzustellen.
4. Ergänzende Vorgaben sowie Regelungen zur Durchführung vorstehender Begrenzungsbestimmungen erlässt der Vorstand.
Ferner hat sie im Quartal I/04, aber auch in den Quartalen III und IV/03 sowie III und IV/04 Honorarbegrenzungsmaßnahme nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 durchgeführt.
Nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 gelten abweichend von den Honorierungsvorgaben in den Anlagen 1 bzw. 2 zu LZ 702 HVM 2003 betreffend die Honorierung der Honorarforderungen in den Honorargruppen A2 bzw. B2 mit einem rechnerischen Verteilungspunktwert für die nachstehend aufgeführten Honorar(unter)gruppen Sonderregelungen:
1. Honorar(unter)gruppen A 2.1 bis A 2.3.1, B 2.1 bis B 2.5.1, B 2.6, B 2.7.1, B 2.8 und B 2.9 Für die einzelnen Praxen in den Honorar(unter)gruppen A 2.1 bis A 2.3.1, B 2.1 bis B 2.5.1, B 2.6, B 2.7.1, B 2.8 und B 2.9 gelten bei getrennter Anwendung in den einzelnen Honorar(unter)gruppen folgende Bewertungsvorgaben:
1. Für die der Honorargruppe 2 zugeordneten Honorarforderungen aus ambulanter und stationärer Tätigkeit steht bei getrennter Betrachtung für Primär- und Ersatzkassen jeweils maximal das der Praxis für die vergleichbare Honorarforderung in Punkten im entsprechenden Quartal des Jahres 2002 bei Primärkassen und bei Ersatzkassen vergütete Honorarvolumen zur Verfügung. Die Honorarzahlung im aktuellen Quartal reduziert sich anteilig im Verhältnis zur Reduktion der Honorarforderungen bei Vergleich zwischen aktuellem Abrechnungsquartal und entsprechendem Vorjahresquartal.
2. Soweit für eine Praxis eine solche Honorarzahlung im entsprechenden Quartal des Jahres 2002 nicht zur Verfügung steht, ist auf die durchschnittliche Honorarzahlung je Arzt der Arzt-/Fachgruppe (in dem betreffenden Quartal des Jahres 2002) abzustellen mit der dazugehörigen durchschnittlichen Honorarforderung in Punkten. Von der genannten Voraussetzung des Nichtvorliegens einer Honorarforderung bzw. Honorarzahlung aus dem jeweiligen Quartal des Jahres 2002 ist dann nicht auszugehen, wenn mindestens ein Mitglied der Praxis bereits im entsprechenden Vorjahresquartal niedergelassen gewesen ist. In diesem Fall bestimmt sich die durchschnittliche Honorarzahlung des entsprechenden Quartals des Jahres 2002 unter Berücksichtigung der Zahl der neu in eine Praxis eingetretenen bzw. ausgeschiedenen Praxisteilnehmer, für die in der Regel die entsprechende durchschnittliche Honorarforderung bzw. Honorarzahlung je Arzt-/Fachgruppe als Bemessungsgrundlage heranzuziehen ist. Wird eine Einzelpraxis übernommen, kann anstelle der Regelung nach Satz 1 auch die Honorarzahlung aus der bisherigen Praxistätigkeit im entsprechenden Vergleichsquartal des Jahres 2002 zugrunde gelegt werden. Ist eine "junge Praxis" nach Maßgabe der LZ 505 von der fallzahlabhängigen Bewertung freigestellt, kann hier maximal ihre Fallzahl im aktuellen Quartal multipliziert mit der durchschnittlichen fallbezogenen Honorarforderung bzw. mit der durchschnittlichen fallbezogenen Honorarzahlung zuerkannt werden. Ziffer 1 letzter Absatz gilt für alle Fallgestaltungen unter Ziffer 2 entsprechend.
3. In begründeten Ausnahmefällen (Urlaub, Krankheit etc.) kann auf Beschluss des zuständigen Geschäftsausschusses anstelle des entsprechenden Vergleichsquartals aus dem Jahre 2002 als Referenzquartal das entsprechende Quartal des Jahres 2001 zugrunde gelegt werden.
4. Steht im Rahmen der Honorarabrechnung des aktuellen Quartals kein ausreichendes Honorarvolumen für die Bedienung der bisherigen Honorarzahlungen nach Ziffer 1 sowie von Honorarforderungen, berechnet nach Ziffer 2, an die teilnehmenden Ärzte bzw. Praxen in den jeweiligen Honorar(unter)gruppen zur Verfügung, so ist eine Quotierung unter Berücksichtigung des zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrages vorzunehmen.
5. Ergänzende Vorgaben sowie Regelungen zur Durchführung der Honorierungsbestimmungen erlässt der Vorstand.
Die Beklagte hat diese Vorgaben für alle streitbefangenen Quartale nach ihrem Regelwerk zutreffend angewandt.
Die Regelungen selbst sind nicht zu beanstanden.
Die Budgetierung nach LZ 506 HVM und das Individualbudget nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM dienen gerade einer Punktwertstabilisierung, indem sie Leistungsausweitungen nur begrenzt zulassen. Das Bundessozialgericht hat sog Individualbudgets wiederholt für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 = BSGE 96, 53 = MedR 2006, 603 = NZS 2006, 667, juris Rdnr. 23 unter Hinweis auf BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 Rdnr. 9, 11; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rdnr. 53, 56; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 Rdnr. 21, 25; - vgl. auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rdnr. 22). Dem liegt die berechtigte Annahme zu Grunde, dass der in der Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein maßgebendes Indiz für den Umfang ist, auf den der Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit ausgerichtet hat. Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (vgl. BSG, Urt. v. 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 = BSGE 92, 10 = GesR 2004, 325 = NZS 2004, 612, juris Rdnr. 17). Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu den Praxisbudgets von der Rechtmäßigkeit der Praxisbudgets für die Vergangenheit ausgeht. Lediglich für die Zukunft sollte eine Neubemessung vorzunehmen sein (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R – juris Rdnr. 13 m.w.N.).
Der von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aufgestellte Schutz beinhaltet lediglich die Möglichkeit, im aktuellen Quartal bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können. Umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen - typischerweise insbesondere neu gegründete Praxen - müssen die Möglichkeit haben, durch Erhöhung der Zahl der von ihnen behandelten Patienten den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Dem Vertragsarzt muss die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Das gilt für die damit verbundenen Umsatzsteigerungen jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe (vgl. BSG, Urt. v. 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R -, aaO., juris Rdnr. 26). Ein unbegrenztes Wachstum auch in den ersten Jahren einer Zulassung wird damit nicht garantiert. Nach den von dem Kläger in den streitbefangenen Quartalen erzielten Honorarumsätzen ist unter Einbeziehung der Nachvergütungen nicht ersichtlich, dass er damit unterhalb der Umsätze seiner Fachgruppe liegen würde.
Zur Koordination beider Budgetierungsmaßnahmen fehlt es an jeglicher Regelung im HVM 2003. Wenn auch die Kammer erhebliche Bedenken hegt, dass dies vom HVM-Geber nicht selbst eindeutig und nachvollziehbar geregelt wird, was sich insofern auch durch fehlende und insbesondere nachvollziehbare Erläuterungen in den Honorarbescheiden auswirkt, so kann die Praxis der Beklagten noch hingenommen werden, wenn sie im Sinne der von ihr sog. Bestwertregelung verfährt, also die Punktwertminderungen aufgrund der Budgetierungsmaßnahme nach LZ 506 HVM zunächst durch Abzug der Punktezahlen durchführt, die nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM zum unteren Punktwert vergütet werden (vgl. bereits Urteil der Kammer v. 12.03.2008 - S 12 KA 1033/05 -).
Der Kläger hat aber einen Anspruch auf eine Sonderregelung für die Quartale III/03 und I und III/04 auf der Grundlage der Nr. 1.5 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003. Eine entsprechende Sondersituation des Klägers liegt vor.
Soweit der Kläger vorträgt, im Kern gehe es um die Budgetierung, die an Referenzquartale anknüpfe, in denen er bereits einmal budgetiert worden sei, so trifft dies für die Quartale III/03 und I und III/04 zu und führt dies zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Honorarbescheide als auch des Bescheids bzgl. der Sonderregelung.
Nr. 1.1 Satz 1 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 greift das "vergütete" Honorarvolumen der Referenzquartale des Jahres 2002 auf. Damit ist nicht das angeforderte, sondern das anerkannte Honorarvolumen maßgebend. Maßgebend für die Durchführung der Honorarverteilung in den Quartalen I bis III/02 waren die durch Beschluss der Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom 01.12.2001 verabschiedeten Grundsätze der Honorarverteilung mit Geltung ab dem Quartal IV/02, veröffentlicht als Anlage 3 zum Landesrundschreiben Nr. 3 – Bekanntmachung Teil 2 – vom 14.12.2001 (im Folgenden: HVM 2002 I-III), für das Quartal IV/02 der bereits genannte HVM 2002. Danach galt ebf. eine fachgruppenbezogene Honorarvergütung. Der HVM 2002 I-III sah für die Quartalen I bis III/02 eine fallzahlabhängige Quotierung auf der Grundlage der Abrechnungsquartale des Jahres 1995 vor.
Nach Abschnitt III der Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2002 I-III unterliegen die ambulanten Honorarforderungen niedergelassener Ärzte, ermächtigter Ärzte sowie ärztlich geleitete Einrichtungen einer Quotierung, sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Jahres 1995 gestiegen ist. Für jede zugelassene bzw. ermächtigte Arztpraxis wird die im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 zur Abrechnung gekommene ambulante Fallzahl festgestellt. Soweit ein entsprechender Wert im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 (Vergleichsquartal 1995) nicht zur Verfügung steht, ist grundsätzlich auf die durchschnittliche Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe in 1995 (Vergleichsfallzahl 1995), der die Arztpraxis abrechnungstechnisch zugeordnet ist, zurückzugreifen. Sofern eine Arztpraxis ihre vertragsärztliche Tätigkeit nach dem 01.01.1993 erstmals aufgenommen hat ("junge Arztpraxis"), ist auf die Fallzahl der Arztpraxis im Vorquartal zurückzugreifen, falls diese höher ist als die durchschnittliche Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe im Vergleichsquartal 1995 (Abschnitt III Nr. 1 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2002 I-III).
Die nach Ziffer 1 für die Arztpraxis festgestellte Vergleichsfallzahl im jeweiligen Quartal des Jahres 1995 bildet die Basis für die Durchführung der fallzahlbezogenen Quotierung der Honorarforderung im aktuellen Abrechnungsquartal. Es gilt:
- Für alle Abrechnungsfälle des aktuellen Quartals bis zur Vergleichsfallzahl im Vergleichsquartal 1995 zzgl. 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe (der die Arztpraxis abrechnungstechnisch zugeordnet ist) im Vergleichsquartal 1995 erfolgt die Anerkennung des Fallwertes zu 100%. - Für alle Abrechnungsfälle des aktuellen Quartals, die oberhalb der Vergleichsfallzahl der Arztpraxis im Vergleichsquartal 1995 zzgl. 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe im Vergleichsquartal 1995 liegen, erfolgt die Anerkennung des Fallwertes zu 50 % (Abschnitt III Nr. 2 Abs. 1 der Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2002 I-III).
Im HVM 2002 wurde diese Regelung für die Folgequartale und somit auch für das Quartal IV/04 in LZ 505 fortgeführt mit der Einschränkung, dass im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl der jeweiligen Arztgruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Jahres 2001 um mehr als 1 % gestiegen ist. Maßgebliches Referenzquartal ist ferner das entsprechende Quartal des Jahres 2001.
Auf dieser Grundlage wurde für den Kläger nach dem Vortrag der Beteiligten ein Fallwert aus dem Jahr 1997 (634
Fälle) festgesetzt, in dem sich die Praxis des Klägers noch im Aufbau befand.
Ferner kamen in allen Quartalen des Jahres 2002 die Regelungen der bis zum 30.06.2003 geltenden Praxis- und Zusatzbudgets nach dem EBM zur Anwendung.
Auf der Grundlage dieser Regelungen nahm die Beklagte für das Jahr 2002 folgende Honorarfestsetzungen vor:
I/02 II/02 III/02 IV/02 Honorarbescheid vom 08.09.2002 22.10.2002 22.01.2003 20.07.2003 Bruttohonorar Primär- u. Ersatzkassen gesamt in Euro 35.007,80 35.992,50 35.720,08 45.512,64 Anerkanntes Honorar in Euro 55.037,41 57.529,89 56.921,87 70.866,47 Angefordertes Honorar in Euro 58.078,45 68.552,38 67.096,52 75.771,85 Fallzahl Kläger PK + EK 855 967 936 1.026 Fallzahl Fachgruppe 862 870 845 859
Fallzahlabhängige Quotierung Fallzahlgrenze 647 647 645 884 Fallzahl 855 967 936 1.026 Quote in % 87,83 83,45 84,45 93,08 Belastung in Punkten 59.286,1 214.841,6 198.123,2 95.549,1
Praxisbudget "Grünes" Praxisbudget in Punkten 1.021.793,7 1.135.366,3 1.086.889,6 1.175.282,3 Angefordertes Honorarvolumen in Punkten 936.647,0 1.124.989,0 1.093.222,0 1.216.834,0 Differenz in Punkten - - 6.332,4 41.551,7 Quote in % 100,00 100,00 99,3207 96,5853
Soweit die Beklagte damit Begrenzungen aus früheren Quartalen fortführt, ist dies grundsätzlich zulässig. Dies ist insoweit mit den Zielen der Stabilisierung der Punktwerte und der Kalkulationssicherheit vereinbar. Als individuelle Umsätze aus der Vergangenheit kann an die anerkannten Umsätze angeknüpft werden (vgl. LSG Nordrhein- Westfalen, Urt. v. 01.10.2003 - L 11 KA 289/01 – juris Rdnr. 25; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, § 85 Rdnr. 159). Dies gilt nicht nur für Berichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, sondern generell auch für Honorarbegrenzungsmaßnahmen, soweit diese rechtmäßig waren oder die Honorarbescheide bestandskräftig sind. Diese Honorarbegrenzungsmaßnahmen dienen insgesamt dazu, ein "überschießendes" Punktzahlvolumen aus der Honorarverteilung herauszunehmen, um zu noch vertretbaren Punktwerten zu gelangen. Andernfalls würde es zu größeren Verwerfungen innerhalb und zwischen den Arztgruppen kommen. Das Bundessozialgericht hat es insoweit nicht beanstandet, dass für die Bemessung der Praxisbudgets an die Werte angeknüpft wurde, die sich im ersten Halbjahr 1996 unter Berücksichtigung jener Teilbudgetierung ergeben hätten, die aus den verfassungsrechtlichen Grenzen einer echten Rückwirkung, nicht aus dem Regelungsgehalt der Teilbudgetierung selbst beanstandet worden waren (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10, juris Rdnr. 27; BSG, Urt. v. 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 = BSGE 83, 52 = NZS 1999, 362, juris Rdnr. 21).
Allerdings muss das Anknüpfen an frühere Quartale insofern eine Einschränkung erfahren, als dies an Fallzahlbegrenzungen ansetzt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist es nur zumutbar, die einzelne Praxis für eine bestimmte Zeit an dem in der Vergangenheit selbst geschaffenen Umsatzvolumen festzuhalten (vgl. BSG, Urt. v. 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 = BSGE 89, 173, juris Rdnr. 27). Die Beklagte hat selbst für die Fallzahlbegrenzungsmaßnahmen in den streitbefangenen Quartalen III/03 bis IV/04 auf die Referenzquartale des Jahres 2002 verwiesen. Indem aber über die Maßnahme nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 indirekt für die Quartale III/03 und I und III/04 die Fallzahlbegrenzungen aus 1995 bzw. hier für den Kläger aus 1997 fortgelten, setzt sie sich in Widerspruch zu den neu formulierten Referenzquartalen. Insbesondere im Hinblick darauf, dass die Fallzahlen seit Jahren kontinuierlich steigen, sind die Fallzahlgrenzen gleichfalls anzupassen. Einen Zeitraum von mehr als sechs Jahren hält die Kammer jedenfalls für unzulässig. Von daher weist der Kläger zu Recht auf die erheblichen Auswirkungen hin, wie sie sich jeweils zwischen den ersten drei Quartalen im Verhältnis zum vierten Quartal eines Jahres zeigen. Für die Quartale IV/03 und IV/04 gilt dies jedoch nicht. Im Quartal IV/02 verweist der HVM 2003 auf das Referenzquartal des Jahres IV/01, was nicht zu beanstanden war. Indem über die Maßnahme nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM 2003 indirekt die Fallzahlbegrenzung aus dem Jahr 2001 fortgelten, setzt sie sich zwar ebf. in Widerspruch zu den neu formulierten Referenzquartalen. Dies ist aber noch hinzunehmen, da es sich um einen Zeitraum von zwei bzw. drei Jahren handelt, in dem indirekt die Fallzahlbegrenzung fortgeführt wird.
Bei einer Neubescheidung wird die Beklagte daher im Wege einer Sonderregelung das Individualbudget für die Quartale III/03 und I und III/04 in der Weise zu berechnen haben, dass die Referenzquartale des Jahres 2002 ohne die aufgrund der Fallzahlbegrenzung erfolgten Quotierungen zu berücksichtigen sind. Maßgeblich ist dann das sich hieraus ergebende Individualbudget.
Die Beklagte hat auch die Aufteilung der Gesamtvergütung nach ihrem Regelwerk in nicht zu beanstandender Weise vorgenommen. Zu beanstanden war allerdings im Ergebnis eine Honorarverteilung, die zu nicht mehr hinnehmbaren Unterschieden innerhalb der Honorar(unter)gruppen führt und damit zu einer unzureichenden Honorierung der Honorar(unter)gruppe des Klägers und damit des Klägers selbst.
Nicht zu beanstanden war die Aufteilung der Gesamtvergütung nach dem Regelwerk der Beklagten.
Für die fachärztliche Versorgungsebene steht für die Quartale III/03 bis IV/04 nach dem HVM 2002 der insgesamt für den fachärztlichen Versorgungsbereich zur Verfügung stehende anteilige Verteilungsbetrag, vermindert um die Honorar-/Kostenforderungen der Honorargruppen B 4 und B 5 anteilig für die Vergütung der Honoraransprüche der
Honorar-/Kostenforderungen der Honorargruppen B 4 und B 5 anteilig für die Vergütung der Honoraransprüche der einzelnen Honorar(unter)gruppen in der fachärztlichen Versorgungsebene zur Verfügung, nach Abzug besonderer Maßnahmen für die Honorargruppe B 3. Der danach verbleibende Verteilungsbetrag wird auf die einzelnen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis 2.23 auf Basis der prozentuellen Anteile dieser Honorar(unter)gruppe am seinerzeitigen Verteilungsbetrag in den Quartalen 1/01 bis 4/01 unter Berücksichtigung verschiedenerer Korrekturen (z. B. von Auffüllungsbeträgen, Zahlungen nach Härtefallregelungen Änderung in der Arztgruppen- /Honorar(unter)gruppenzuordnung (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 1 u. 2 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002) anteilig aufgeteilt.
Auf der Basis der nach vorstehenden Vorgaben jeweils ermittelten Honoraranteile ist für jede der Honorar(unter)gruppen B 2.17, B 2.18 und B 2.20 ein vorläufiger Verteilungspunktwert sowie für die gesamte Honorargruppe A 2 ein vorläufiger mittlerer Verteilungspunktwert als Quote aus den jeweils zur Verfügung stehenden Honoraranteilen und den jeweiligen Honorarforderungen vor Durchführung von budgetierenden bzw. bewertenden Maßnahmen nach LZ 208 (gültig bis 30.06.2003) sowie LZ 504 ff zu ermitteln. Liegt ein vorläufiger Verteilungspunktwert in einer der Honorar(unter)gruppen B 2.17, B 2.18 und B 2.20 mehr als 10 % unter dem vorläufigen mittleren Verteilungspunktwert der Honorargruppe B 2, so sind zur Sicherung des maximalen Punktwertabstandes von 10 % der dann betroffenen Honorar(unter)gruppen Auffüllungsbeträge zu Lasten der gesamten Honorargruppe B 2 (vorab) zur Verfügung zu stellen. Diese mindern damit anteilig den für alle anderen Honorar(unter)gruppen zur Verfügung stehenden prozentualen Honoraranteil am Verteilungsbetrag (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 3 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002).
Die vorstehende Regelung gilt entsprechend für die übrigen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.16, B 2.19, B 2.21 und B 2.23, wenn der vorläufige Punktwert dieser Honorar(unter)gruppen mehr als 15 % unter dem vorläufigen mittleren Punktwert der Honorargruppe B 2 liegt (vgl. Nr. 4.2.2 Abs. 4 der Anlage 1 und 2 zu LZ 702 HVM 2002).
Für zeitgebundene genehmigungspflichtige Leistungen des Abschnittes G IV EBM wird innerhalb der jeweiligen Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.23 ein Mindestpunktwert gemäß Vorgabe des Bewertungsausschusses von 3,97 Ct. für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte bzw. –therapeuten bis zu einer Höhe von 561.150 Punkten (Primär- und Ersatzkassen) je Quartal und Vertragsarzt vergütet. Liegt danach der vorläufige Verteilungspunktwert bei der Honorar(unter)gruppe B 2.22 um mehr als 15 % unter dem vorläufigen mittleren Punktwert der Honorargruppe B 2, so ist eine Auffüllung

References: § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 87
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
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