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Timestamp: 2019-05-19 21:37:53+00:00

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BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - dejure.org
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BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 (https://dejure.org/1997,98)
BSG, Entscheidung vom 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 (https://dejure.org/1997,98)
BSG, Entscheidung vom 03. Dezember 1997 - 6 RKa 21/97 (https://dejure.org/1997,98)
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Kassenärztliche Vereinigung - Zahnarzt - Vertragsarzt - Abrechnung - Quartal - Honorar - Honorarverteilung - Begrenzung - Punktzahl - Punktwert
BSGE 81, 213
NZS 1998, 446 (Ls.)
Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine KÄV im Honorarbescheid alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 150).
Die Zahlung lediglich von Abschlägen auf das voraussichtliche Honorar über einen längeren Zeitraum hinweg widerspräche dem berechtigten Interesse der Ärzte an einer Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen (vgl zu diesem Gesichtspunkt allgemein BSGE 81, 213, 220 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 155).
Nach einigen dieser Regelungen wurde ein Teil der Leistungen mit festen, der Rest mit floatenden Punktwerten vergütet; nach anderen Bestimmungen wurde je Behandlungsfall ein Teil des Fallwerts relativ hoch, der darüber hinausgehende Fallwert aber nur nach Maßgabe des noch zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumens variabel vergütet; nach wiederum anderen wurden Fallzahlen des Vertrags(zahn)arztes gemäß denen früherer Jahre bei der Honorierung voll berücksichtigt, Fallzahlsteigerungen dagegen nur teilweise nach Maßgabe des restlichen Gesamtvergütungsvolumens (zu solchen Fallgestaltungen s zB BSGE 81, 213, 216 ff, 220, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 151 ff, 155 f, 158 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 410 f;… BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45;… BSG SozR aaO Nr. 44;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9;… BSG SozR aaO Nr. 10).
Dies gilt grundsätzlich auch außerhalb des zahnärztlichen Bereichs, zu dem der Senat dies bereits ausdrücklich entschieden hat (vgl hierzu BSGE 81, 213, 219 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 155 oben;… auch Senatsurteile vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R und 65/97 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Dabei ist nicht beanstandet worden, daß die darüber hinausgehenden Leistungen bzw Punkte nur anderen Behandlungsfällen desselben Quartals zugeordnet oder - bei Nichtverbrauch in dem Quartal - dem Punktekontingent im nächsten Quartal hinzugerechnet und ansonsten nicht vergütet wurden (vgl BSGE 81, 213, 216 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 148, 151 f; ebenso Senatsurteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 60/97 R -, unveröffentlicht).
Der Senat hat es deshalb im Urteil vom 3. Dezember 1997 hingenommen, daß die Grenze für die volle Vergütung erst nach Quartalsschluß von 100 auf 97 Punkte herabgesetzt wurde (BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 150; ebenso Urteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 60/97 R -, unveröffentlicht).
Im Urteil vom 3. Dezember 1997 hat er es unbeanstandet gelassen, daß nicht die Vertreterversammlung, sondern der Vorstand der KÄV den Grenzwert bei zunächst 100 Punkten vorsah und später auf 97 Punkte herabsetzte (BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23; ebenso Senatsurteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 60/97 R -, unveröffentlicht).
Der Senat hat zB die Ermächtigung an den Vorstand, für besondere Fachgruppen oder auch für Praxisanfänger höhere Kontingentgrenzen festzusetzen, nicht beanstandet (BSGE 81, 213, 217 und 222 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 und 157).
Der HVM muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (…vgl BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R; BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152) sowie den aus Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten (hierzu zuletzt BSG…, Urteil vom 11. September 2002 - B 6 KA 30/01 R = SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408).
In dieser sind zunächst am Fachgruppendurchschnitt ausgerichtete Grenzen gebilligt worden (BSG, Urteil vom 3. Dezember 1997, BSGE 81, 213, 220 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 155 ff; ebenso Urteil vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 60/97 R = USK 98 181 S 1090 ff).
Auch das Fehlen einer sog Restvergütungsregelung führt nicht zur Rechtswidrigkeit der HVM-Bestimmungen (s den Fall BSGE 81, 213 = SozR aaO Nr. 23).
Rechtlich unbedenklich ist gleichfalls die Kombination von Individualbudgets und floatendem Element, die hier durch die in § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 HVM geregelte Quotierung des für den einzelnen Arzt zulässigen Punktzahlvolumens entsprechend dem im jeweiligen Honorartopf zur Verfügung stehenden Honorarvolumen zur Gewährung eines Punktwerts von 10 Pf vorgenommen worden ist (vgl dazu BSGE 81, 213 = SozR aaO Nr. 23 mit erst nachträglicher Festlegung des Abrechnungswerts auf 97 Punkte;… ebenso BSGE 83, 52, 54 = SozR aaO Nr. 28 S 203;… s auch BSG SozR aaO Nr. 27 S 194 f zur Kombination des Individualbudgets mit einer flexiblen Restleistungsvergütung, die aber auch entfallen kann, aaO S 195).
Nach § 96 Abs. 1 SGG werden Verwaltungsakte, die nach Klageerhebung ergehen, nur dann Gegenstand des Verfahrens, wenn sie einen angefochtenen Verwaltungsakt abändern oder ersetzen (vgl zur Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG im Rahmen der vertrags[zahn]ärztlichen Hononorarverteilung zuletzt BSGE 81, 213, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 149).
Der Senat hat bereits mit Urteil vom 3. Dezember 1997 (BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152) entschieden, daß die KZÄVen berechtigt sind, die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen (§ 85 Abs. 3a bis c SGB V idF des Art. 1 Nr. 43 Buchst f GSG vom 21. Dezember 1992 ) im Rahmen der Honorarverteilung an die Vertragszahnärzte weiterzugeben und die in einzelnen Leistungsbereichen abrechnungsfähigen Punkte zu begrenzen.
Der Senat hat es in seinem Urteil vom 3. Dezember 1997 (aaO) für mit dem aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V abzuleitenden Gebot der leistungsproportionalen Verteilung vereinbar gehalten, eine Modifikation beider Elemente der Honorarverteilung vorzunehmen und der Garantie eines festen Punktwertes für ein bestimmtes Kontingent konservierend-chirurgischer Einzelleistungen pro Praxis den Vorrang vor einer Honorierung aller abgerechneter Punkte mit einem schwankenden Punktwert zu geben.
Die unterschiedlichen Auswirkungen dieser Form der praxisindividuellen Honorarbegrenzung sind gegenüber derjenigen, die in der Entscheidung vom 3. Dezember 1997 (aaO) zu beurteilen waren, nicht von solchem Gewicht, daß die Anknüpfung an den praxisindividuellen Umsatz in der Vergangenheit mit dem Gebot der leistungsproportionalen Verteilung (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V) unvereinbar wäre.
Das System der individuellen Bemessungsgrenze wirkt nicht nur medizinisch möglicherweise nicht indizierten Ausweitungen des Behandlungsumfangs je Fall, also Fallwerterhöhungen, entgegen, sondern schränkt - anders als die dem Urteil vom 3. Dezember 1997 (aaO) zugrundeliegende Regelung - auch die Umsatzsteigerung durch eine Erhöhung der Fallzahlen ein.
Diese kann ab dem Doppelten eines durchschnittlichen Praxisumfangs angenommen werden (…so zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47, mwN, bezogen auf die Fallpunktzahl; s dazu auch zB BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 11).
Durch die Begrenzung einer mehraktigen Leistungserbringung auf einen berechnungsfähigen Höchstwert sinkt nämlich bei Überschreitung dieses Höchstwertes lediglich die rechnerische Höhe der Vergütung für jeden durchgeführten Einzeltest; denn jeder Einzelakt wird nicht mehr mit der im EBM-Ä nominell angegebenen Punktzahl honoriert, sondern mit einem sich aus den Einschränkungen der Leistungslegende heraus ergebenden, rechnerisch niedrigeren Wert (…vgl bereits BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 44 ;… BSGE 81, 86, 95 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 91 ; BSGE 81, 213, 221 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 156 ;… BSGE 86, 30, 41 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 13 ).
Dafür, daß der vom Berufungsgericht in Erwägung gezogene Extremfall, wegen einer immensen Vielzahl notwendiger Einzelleistungen könne der Wert der einzelnen Leistung gegen Null gehen, einen realen Hintergrund haben könnte, ist nichts ersichtlich (offen lassend, wie in einem derartigen Fall zu verfahren wäre: BSGE 81, 213, 221 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 156 für eine vergleichbare Regelung im Honorarverteilungsmaßstab).
Zwar gebietet es die berufsregelnde Tendenz dieser Bestimmung, dass die Honorarverteilung an den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung gebunden ist, demzufolge ärztliche Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (vgl. statt aller BSG, Urt. v. 03.12.1997 - 6 RKa 21/97 - BSGE 81, 213, 217 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Das BSG hat es aber mit diesem Grundsatz für vereinbar gehalten, wenn KÄVen eine gesetzlich angeordnete strikte Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung über die Honorarverteilung weitergeben (BSGE 81, 213, 219 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Vielmehr sinkt statt dessen mit der Überschreitung des Punktzahlengrenzwertes die Vergütung für die einzelne erbrachte Leistung (vgl. hierzu BSGE 81, 213, 221 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23;… ebenso zuvor bereits BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12).
Ebenso führt es nicht zur Rechtswidrigkeit von § 7 HVM, dass unterhalb der Punktzahlengrenzwerte liegende, "nicht verbrauchte" Punkte in einzelnen Quartalen nicht auf andere Quartale übertragen werden können (so die Fallgestaltung in BSGE 81, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23) und dass es auch keine Restvergütung wie im der Entscheidung BSGE 83, 52 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 zu Grunde liegenden Sachverhalt gibt.
Insbesondere gibt es im Rahmen von Honorarbegrenzungsregeln keinen Anspruch auf Berücksichtigung jedweder individueller, unter Umständen in Jahrzehnten gewachsener Praxisstruktur (BSGE 81, 213, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23), abgesehen davon, dass diese berücksichtigt worden sind, wenn sie sich auch in den Jahren 1997 und 1998 in der Honorarhöhe ausgedrückt haben.
Zwischen Praxisanfängern und solchen Vertragsärzten, die bereits seit Längerem tätig sind, bestehen Unterschiede von solchem Gewicht, dass eine Differenzierung hinsichtlich Bemessungszeitraum und der Veränderung des individuellen Leistungsbudgets nicht sachwidrig ist (vgl. hierzu grundsätzlich bereits BSGE 81, 213, 222 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f S Aa 4;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47; vgl auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f).
Die von der KÄV beschlossene Satzung muss mit der Ermächtigungsgrundlage im Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars beachten (…vgl BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R; BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152).
Das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars ist jedoch nicht mehr als ein Grundsatz, der eingeschränkt werden darf, wenn die KÄV damit andere billigenswerte Zwecke verfolgt (…BSGE 83, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 183; BSGE 81, 213, 218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 153; Nr. 31 S 236 f).
Sie sind geeignet, das Erreichen der vom EBM-Ä angestrebten Ziele der (relativen) Punktwertstabilität und mittelbar der Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit (zu diesem Ziel s BSGE 81, 213, 220 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 155) zu sichern.
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 Art. 12
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 Art. 3
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 § 7
 § 96
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 Art. 1
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 Art. 12
 § 368
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 § 7