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Timestamp: 2020-04-10 04:14:03+00:00

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BOE.es - Documento consolidado BOE-A-2010-14199
Documento consolidado BOE-A-2010-14199
«BOE» núm. 225, de 16/09/2010.
BOE-A-2010-14199
https://www.boe.es/eli/es/rd/2010/09/03/1093/con
Texto inicial publicado el 16/09/2010
TEXTO CONSOLIDADO: «Texto inicial publicado el 16/09/2010»
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electrónico. El grado de implantación actual de la historia clínica electrónica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atención primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantación en los centros de atención especializada y de emergencias médicas.
En la disposición adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las comunidades autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición.
Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica.
Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de servicios conjuntos por las Administraciones públicas.
Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.
Además de la contribución que supone la normalización de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de información distintos, la instauración de modelos básicos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la información clínica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos clínicos en el sistema sanitario público que facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la información, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicación de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.
En la elaboración de este real decreto han sido oídos los colectivos profesionales implicados en la atención sanitaria, a través de un amplio conjunto de sociedades científicas de diferentes especialidades médicas y de enfermería. Asimismo han sido consultadas las comunidades autónomas, a través de grupos de expertos designados por la Subcomisión de Sistemas de Información, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administración de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta además con el informe favorable de la Agencia Española de Protección de Datos.
Esta norma que tiene la condición de básica, en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposición adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.
En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010,
Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.
Artículo 2. Estructura de los datos.
Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:
1. Denominación o nombre de la variable.
2. Formato (texto, fecha, número…).
3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.
4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación.
5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos.
Artículo 3. Documentos clínicos.
1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.
c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.
d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.
f)	Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.
g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.
h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.
No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.
Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden.
2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente.
3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.
4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.
[Bloque 5: #daunica]
Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.
1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.
2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.
3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.
Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.
Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.
Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.
Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.
Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.
Dado en Madrid, el 3 de septiembre de 2010.
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA
CM/R1
Es común a ambos pies de firma del informe
Nombre Responsable 1
Libre (nombre+2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe
Categoría profesional 1
Jefe de Sección Jefe de Servicio
Nombre Responsable 2
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
Categoría profesional 2
Según normativa en vigor en cada momento.
Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
Denominación del Servicio de Salud
Texto + Logo
SAS. Servicio Andaluz de Salud.
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias.
SCS. Servicio Cántabro de Salud.
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño de Salud.
SERGAS. Servizo Galego de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana de Salut.
Denominación del provisor de servicios
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura
Dirección Web/Correo electrónico
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA
DNI/T.Residencia/Pasaporte
CIP de C Autónoma
Código SNS
CIP Europeo
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.
N.º Historia Clínica
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria
Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus»
Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
Enfermedades familiares hereditarias
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Actuaciones preventivas (1)
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales y profesionales
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Resumen pruebas complementarias
Se recomienda la clasificación en subapartados
En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
Texto +código
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.)
+código
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT)
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA
CM/R2
SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
SNS-O. Servicio Navarro de Salud­OSASUNBIDEA.
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura.
Dato que figure en la BD de TSI de la CA
Antecedentes Neonatales,
Obstétricos y Quirúrgicos
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación
Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales
funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.)
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración + duración)
Prescripciones activas al final del período de seguimiento.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
2 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS
CM/R3
Es común a ambos pies de firma del informe.
Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso
Fecha y hora de alta
Libre (nombre + 2 apellidos)
Es parte del primer pie de firma del informe.
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante.
Categoría responsable 2
Unidad Asistencial responsable
Servicio de Urgencia Hospitalaria
Servicio de Urgencia de A.Primaria
S.º Urgencias + texto libre
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD.
Agència Valenciana de Salut .
CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria
RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario.
Dato que figure en BD de la TSI de la CA
CIP de la C. Autónoma
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación.
Médico de Familia/Pediatra de AP
Por decisión del paciente o familiar
Otros Servicios de Urgencias
Motivo de Alta
Traslado a otro centro hospitalario
Traslado a un centro sociosanitario
Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a éxitus.
Situación funcional (1)
(1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).
TA ( / ) FC ( )lat/min
FR ( ) resp/min
Temp. ( )ºC
Resumen de exploración
Resumen de pruebas complementarias
Se recomienda la clasificación en subapartados.
En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.).
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración)
Prescripciones activas.
3 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
[Bloque 15: #aniv]
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
CM/R4
Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma.
Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.
Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen.
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante.
Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación.
Se trata de la persona que representa los intereses del paciente.
Se recomienda su clasificación en subapartados.
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.).
Resumen de Episodios Atendidos
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
Se refiera al último tratamiento que esté activo.
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed- CT
Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc...
4 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)
[Bloque 16: #anv]
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
CM/R5
Es común a ambos pies del informe
Categorías profesional 1
Farmacéutico Residente
Biólogo Residente
Categorías profesional 2
RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria.
Denominación del provisor de servicios.
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto Libre
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el ususario
DNI/T. Residencia/Pasaporte
CIP de C. Autónoma
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación
N.º Cama/N.º Consulta
CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando esté disponible + texto libre
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventado en vigor por ser de reciente apertura
Según normativa en vigor en cada momento
Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO
Texto + Código
Bioquímica: LOINC
Hematología: LOINC
Inmunología: LOINC
Genética: LOINC
Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC
A. Patológica Sn:med-CT
Grupo de determinación
Bioquímica General:
Sistemático orina
• Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)
• Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)
• Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)
Niveles de fármacos y tóxicos
• Otras proteínas (Marcadores cardíacos, etc.)
• Líquido Biológicos
Hemostasia (Coagulación)
• Espermiogramas y estudios semen
• Estudios en heces
Hematología-Coagulación: Pruebas especiales
• Elementos traza (Cu, Se, etc.)
Inmunología - Alergia
• Proteínas (Transferrína, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)
• Electroferesis de proteínas
Anatomía Patológica - Biopsias
• Inmunofijación/Inmunosubstracción
Anatomía Patológica. Citologías
• Inmunoglobinas y Cadenas ligeras
Sistemático orina:
• Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)
• Marcadores tumorales séricos
• Patología Molecular enfermedades neoplásicas hemotológicas
• Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos
Niveles de fármacos y tóxicos:
• Monitorización de Fármacos
• Detección Drogas de abuso
• Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.)
• Hematimetría manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la morfología eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmática, etc.)
Hemostasia (coagulación):
• Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Pardal Activada y Fibrinógeno)
• Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares)
• Pruebas de compatibilidad transfusional
Hematoloqía-Coagulación: Pruebas especiales:
• Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos)
• Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea)
• Estudios de Eritropatología
• Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas
• Pruebas para estudio de Trombosis
• Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia
Inmunología-Alergia:
• Histocompatibilidad
• Inmunobiología
• Serología infecciosa
• Biología molecular infecciosa
• Patología/Genética molecular
Anatomía Patológica-Biopsias
• Biopsias y piezas quirúrgicas
• Anatomía Patológica molecular
Anatomía Patológica-Citologías:
• Citologías y PAAF
• Inmunocitoquímica
• Colometría de flujo
Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad.
Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea.
5 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
6 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
7 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
[Bloque 17: #anvi]
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN
Adaraciones
CM/R8
Denominadón del Servicio de Salud
SERGAS. Servio Galego de Saúde.
SNS-0. Servicio Navarro de Salud­OSASUNBIDEA.
Denominadón del Centro
N.° Historia Clínica
N.° Cama / N.° Consulta
SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde.
Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud.
CNH9 y posteriormente RECESS10 cuando esté disponible+texto libre
Jefe de Servicio Médico de Familia
Pediatra de AP Texto Libre
Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración.
Es el lugar para detallar los datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas
Código (cadena numérica+
cadena de texto)
Catálogo SERAM en vigor
Catálogo SEMN en vigor
Descripción de la exploración
Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además:
• Prioridad (normal, urgente)
• Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección
• Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos.
• Limitaciones técnicas
• Exploración con la que se compara y fecha de la misma
Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además:
• Hallazgos negativos
• Comparación con estudios previos
• Limitaciones diagnósticas
Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado
Es el lugar para recoger:
Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista.
Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración
8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
9 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
[Bloque 18: #anvii]
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CM/R 11
Fecha Valoración de Enfermería
Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera
Enfermera Responsable 1
Categoría profesional Enfermera Responsable 1
Enfermera Residente (EIR)
Enfermera Responsable 2
Categoría profesional Enfermera Responsable 2
Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario
CNH12 para Centros de Atención
Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/intemacional de identificación.
Causas que generan la actuación enfermera
Motivo de Alta/Derivación Enfermera
Traslado a un centro sociosanitano
Destacar solamente la información relevante
Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2).
(1) Vacunaciones y su estado
(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud.
Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud.
Diagnósticos Enfermeros resueltos
Literal NANDA + Código NANDA
Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones
Protocolos asistenciales en los que está incluido
Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso.
Modelo de referencia utilizado
Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente.
Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general.
Diagnósticos Enfermeros activos
Literal NANDA
+ Código NANDA
Aquellos	diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales
Literal NOC
+ Código NOC
Aquellos	resultados	seleccionados	para
identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas
Literal NIC + Código NIC
Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe
Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario
Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...)
Información complementaria/Observaciones
Puede	incluirse	información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas.
11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
12 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.
13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.
[Bloque 19: #anviii]
CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA
CM/R14
Volcado de Datos15
La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez
SERGAS.Servizo Galego de Saúde
INGESA. Instituto Nacional de
SNS-O. Servicio Navarro de Salud­-OSASUNBIDEA.
Texto+logo
Dato que figure en BD de TSI de la CA
Existe información reservada por decisión del paciente
Botón s/n
Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente.
Existe documento de instrucciones previas
Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades.
Está incluido en protocolo de investigación clínica
Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización.
Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos
Fecha + Texto Libre
Se especificará la fecha de cierre y el motivo
Problemas y Episodios Activos
Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización.
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.)
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Prescripciones activas a la fecha de actualización.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT)
Literal NANDA +Código NANDA
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
Literal NOC +Código NOC
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización
Literal NIC +Código NIC
Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio)
Observaciones Subjetivas del Profesional
La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados:
• VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS
• SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS
• SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS
• SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS
• SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS
• COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS
14 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
15 Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática A, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.
16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.
[Bloque 20: #anix]
LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS
Abreviatura empleada
BD TSI
Base de datos de tarjeta sanitaria individual.
Clasificación intemadonal en atención primaria. Versión 2.
Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica.
Conjunto mínimo.
Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud.
Catálogo Nacional de Hospitales.
Logical observation identifiers narres and codes.
Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS.
Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms.

References: artículo 15
 artículo 56
 real decreto 
 real decreto 
 artículo 149
 artículo 56
 real decreto 
 artículo 3
 real decreto 

Artículo 2

Artículo 3
 artículo 3
 real decreto 
 real decreto 
 real decreto 
 artículo 149