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Timestamp: 2020-07-03 22:45:12+00:00

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#0Contenciones. Sobre contenciones mecánicas: algunos rápidos y breves apuntes sobre la jurisprudencia del TEDH (artículo completo) // Francisco Fernández – Mad In America Hispanohablante
#0Contenciones. Sobre contenciones mecánicas: algunos rápidos y breves apuntes sobre la jurisprudencia del TEDH (artículo completo) // Francisco Fernández
#0Contenciones. Sobre contenciones mecánicas: algunos…
En el ámbito internacional contamos desde hace varias décadas con distintos instrumentos normativos que han establecido una serie de principios a este respecto tales como la Resolución 46/119, 17 de diciembre de 1991, para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental, adoptada por la Asamblea General de Naciones Unidas; la Recomendación (83) 2 del Comité de Ministros a los Estados Miembros sobre la protección legal de las personas que padecen trastornos mentales, internados como pacientes involuntarios, adoptada por el Comité de Ministros del Consejo de Europa el 22 de Febrero de 1983; la Recomendación 1235 (1994), sobre psiquiatría y derechos humanos, adoptada por la Asamblea del Consejo de Europa el 12 de abril de 1994; o la Recomendación (2004) 10 del Comité de Ministros a los Estados Miembros, relativa a la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas aquejadas de trastornos mentales, adoptada por el Comité de Ministros el 22 de noviembre de 2004.
Además, hace apenas unos meses, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó la Resolución 2291 (2019) que lleva por título Ending coercion in mental health: the need for a human rights-based approach en la que “se insta a los Estados miembros a que inicien de inmediato la transición hacia la abolición de las prácticas coercitivas en los servicios de salud mental”. El informe que acompaña a la resolución merece una lectura. Entre sus conclusiones podemos leer que en los países que conforman el Consejo de Europa se detecta “un aumento general en el uso de medidas involuntarias en los entornos de salud mental”. La causa, según explica el informe, es “una cultura de reclusión que se centra y se basa en la coerción más que en prácticas respetuosas de los derechos humanos; incluido el derecho a la atención de la salud sobre la base del consentimiento libre e informado”.
El caso Bureš contra República Checa merece especial atención. Al igual que en Wiktorko, una de las cuestiones más controvertidas para declarar la lesión del artículo 3 del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH) es el tiempo de duración de la contención mecánica. No obstante, antes vamos a repasar los hechos probados [§6 y ss.].
El demandante, Lukáš Bureš, tras haber sido ingresado de forma voluntaria en varios hospitales psiquiátricos italianos, en el momento en que tuvieron lugar los hechos tenía recetado Akineton, un tipo de fármaco que se suele recetar para contrarrestar los efectos de los antipsicóticos. El 9 febrero de 2007, el demandante tuvo una sobredosis involuntaria provocada por ese fármaco, lo que explica que esa noche saliera de su apartamento para comprar algo de comida y, al estar bajo la influencia de la medicación, “no se diera cuenta de que sólo llevaba un suéter, pero no llevaba pantalones ni ropa interior”. Durante el trayecto lo detuvo la policía que, asumiendo que el señor Bureš era drogadicto, llamó al servicio de urgencias. El demandante fue trasladado a un hospital psiquiátrico. En el acta redactada por el personal de la ambulancia se indica “que el demandante estaba recibiendo tratamiento psiquiátrico y que se encontraba en calma durante el transporte” [§7]. Tras ser examinado en el hospital y constatar que no se había producido ninguna lesión, enviaron al demandante a un “sobering-up centre“, una especie de centro de internamiento temporal de intoxicaciones etílicas agudas (la traducción no es sencilla puesto que en España no tenemos una institución similar). Una vez más, el demandante fue examinado y se confirmó -de nuevo- que no se había producido ninguna lesión.
Sin embargo, un día más tarde, el 10 de febrero de 2007, el demandante fue trasladado a una Unidad de Agudos donde se constató “que, según el registro de ingreso, tenía abrasiones visibles en la parte delantera del cuello, tanto en las muñecas como en los dos tobillos […] y abrasiones de un tipo diferente no especificado en sus rodillas” [§9]. Se quejó de su tratamiento en el centro de desintoxicación ante el personal del centro hospitalario, pero este no tomó ninguna medida. Cinco días más tarde, el señor Bureš fue examinado por un neurólogo que confirmó “que, como consecuencia del uso de correas, sufría de parálisis grave del brazo izquierdo y de parálisis media a grave del brazo derecho” [§10]. Por todo ello, comenzó un tratamiento intensivo en la Unidad de Rehabilitación que lo mantuvo en el hospital involuntariamente hasta que fue dado de alta el 13 de abril de 2007.
Hasta aquí los hechos probados. Como decía al principio, una de las cuestiones que es objeto de la demanda es el tiempo durante el que se aplicó la sujeción mecánica [§68]. Según el demandante, desde que ingresó en el centro de desintoxicación permaneció atado “a una cama con correas de cuero alrededor de sus muñecas, rodillas y tobillos”. Solo fue liberado a las 6:30 del día siguiente. “Como las correas estaban demasiado apretadas -sigue la sentencia-, le costaba respirar y, como resultado de la insuficiente circulación sanguínea, los nervios de sus brazos se dañaron” [§14]. El Gobierno, por su parte, sostiene que el señor Bureš estuvo atado durante tres periodos: entre las 20:10 y las 22:00, entre las 4:30 y las 5:00 y entre las 6:30 y las 7:30 horas [§15]. Si bien el Alto Tribunal reconoce que “tiene algunas dudas sobre la duración exacta” durante el que se aplica la medida de contención, “procederá al examen del caso sobre la base de la descripción del Gobierno de la duración de los flejes del demandante” [§72].
Según el propio Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH), lo determinante en el presente caso es “el uso de las propias sujeciones mecánicas” [§78]. En este sentido, el Alto Tribunal aclara que “no se trata de que el demandante se opusiera a su tratamiento médico”. Lo crucial, teniendo en cuenta la jurisprudencia del TEDH, es que “se le impusieran restricciones y se le impusieran a la fuerza, lo que sólo se permitiría en virtud del artículo 3 del Convenio si su propia conducta lo hiciera estrictamente necesario” [§80]. El TEDH, además, recuerda que en aquellas circunstancias en las que una persona interpone una demanda alegando la lesión del artículo 3 CEDH implica, por parte del Estado, “una investigación exhaustiva y efectiva que permita identificar y castigar a los responsables”. En este sentido, prosigue el Alto Tribunal, “el maltrato intencional de personas que se encuentran bajo la custodia de agentes del Estado no puede ser remediado exclusivamente mediante la concesión de una indemnización a la víctima” [§81].
A continuación, el TEDH realiza una exposición de los principios generales aplicables al caso. Apoyándose en el caso Wiktorko (ya comentado anteriormente), el Tribunal de Estrasburgo admite que “el comportamiento agresivo por parte de un individuo intoxicado puede requerir el recurso al uso de medidas de contención, siempre que, por supuesto, se lleven a cabo controles periódicos del bienestar del individuo inmovilizado”. No obstante, matizaba entonces que la aplicación de tales restricciones debía ser “necesaria en estas circunstancias y su duración no debe ser excesiva” [§86]. En esta ocasión señala que la posición de inferioridad e impotencia en que la que se encuentran las personas internadas en hospitales psiquiátricos “exige una mayor vigilancia a la hora de examinar si se ha cumplido la Convención” [§87].
En este punto, el TEDH sostiene que, dado que tenía reconocida una enfermedad mental y se encontraba en un estado de intoxicación debido a una sobredosis causada por el tratamiento que estaba recibiendo, el señor Bureš “se encontraba en una posición particularmente vulnerable”. Sin embargo, y aunque el demandante se encontraba en todo momento calmado, nada más llegar al centro de desintoxicación fue atado “durante casi dos horas. De nuevo fue contenido de la misma manera durante media hora por la noche a causa de un presunto ataque a un enfermero y, por último, durante cuarenta y cinco minutos, a la mañana siguiente, por ser presuntamente destructivo para su entorno” [§88]. Además, el Alto Tribunal considera también las consecuencias que tuvo la aplicación de la contención mecánica y señala que “un informe pericial encargado por la policía diez meses después del tratamiento concluyó que el demandante había sufrido una parálisis bilateral muy grave de los nervios del codo causada por la compresión de nervios y vasos sanguíneos, que esta lesión seguía limitando su capacidad para tocar el violonchelo” [§89].
No obstante, el TEDH se pregunta si la sujeción mecánica tenía razón de ser en el presente caso y si, además, se llevó a cabo algún tipo de control de la medida. Previsiblemente, el Gobierno había basado la justificación de la medida en tanto estaba en riesgo la propia salud del señor Bureš. Sin embargo, como reprocha el Alto Tribunal, ni el acta del centro de desintoxicación ni los testimonios del personal médico “especifican el alcance ni la existencia del peligro que el demandante se planteaba a sí mismo” [§92]. Lo único que se prueba es que la aplicación de la contención se efectuó por el estado de inquietud en el que se encontraba el demandante. Por eso, el Alto Tribunal se pregunta si “la mera inquietud de un paciente justifica que se le sujete con correas a una cama durante casi dos horas” [§93].
Tanto las normas de derecho interno aplicables al caso como la normativa europea [§42-57] “declaran unánimemente que las restricciones físicas sólo pueden utilizarse excepcionalmente, como último recurso y cuando su aplicación es el único medio disponible para evitar un daño inmediato o inminente al paciente o a otros” [§95]. Por ello el Tribunal de Estrasburgo afirma que el uso de sujeciones mecánicas debe ser siempre justificado por los daños inminente al paciente o al entorno. “La mera inquietud -sostiene- no puede justificar que se ate a una persona a una cama durante casi dos horas” [§96]. En el caso del señor Bureš, además, no se contempló ninguna otra alternativa a la contención, incumpliéndose también la normativa interna.
Ahora bien, ¿qué ocurre en cuanto a la supuesta agresividad alegada también por el Gobierno? El TEDH sostiene que en tal caso ese podría haber sido un motivo suficiente para el justificar el uso de sujeciones. En cambio, en esta ocasión, el Alto Tribunal no está convencido de que “se haya establecido de manera concluyente que el uso de la contención tuviera por objeto evitar nuevos ataques y que se hayan intentado sin éxito otros medios para tratar de calmar al demandante. En este contexto, se considera que es inaceptable utilizar la inmovilización como castigo” [§98]. Por un lado, el TEDH afirma que ninguno de los enfermeros que contuvieron al demandante mencionaron a la policía los supuestos ataques cometidos por aquel; tampoco había detalles de ello en ninguna parte del expediente. El único elemento de fuerza física al que se hace referencia es que “cuando alguno de los miembros del demandante se desató, había empezado inmediatamente a defenderse y a resistirse a que lo ataran de nuevo”. Sin embargo, el TEDH estima que “el recurso a la inmovilización no puede justificarse por el hecho de que una persona se oponga a su aplicación” [§99].
En cuanto al seguimiento de la contención, el TEDH recuerda que la investigación realizada por la propia policía nacional “constató que los controles no se realizaban a intervalos regulares” de tal manera que “las autoridades nacionales incumplieron así su obligación de proteger la salud de las personas privadas de libertad” [§102]. Además, en relación con el registro del uso de contenciones, el Alto Tribunal considera “muy rudimentario” el expediente en el que se realiza el seguimiento de la medida de sujeción en tanto distaba mucho de ser satisfactorio e, incluso, socavó el “establecimiento adecuado de los hechos” y obstaculizó “la investigación penal nacional en el caso” [§105]. Por eso, el TEDH considera que el demandante fue sometido a un trato inhumano y degradante contrario al artículo 3 CEDH.
Por último, en cuanto a la violación del artículo 3 en su aspecto procesal, el Tribunal de Estrasburgo insiste en que los Estados deben establecer mecanismos penales eficaces para proteger los derechos garantizados por el Convenio [§121]. A este respecto, cuando una persona realiza “una afirmación creíble” (a credible assertion) alegando la lesión del artículo 3 CEDH, el Estado tiene el deber de realizar una investigación eficaz y exhaustiva [§122], es decir, que “las autoridades siempre deben hacer un intento serio de averiguar lo ocurrido y no deben basarse en conclusiones precipitadas o mal fundadas para cerrar su investigación o como base de sus decisiones” [§123]. Respecto a la investigación realizada por la policía en el caso del señor Bureš, “de la decisión de la policía se desprende que la razón principal de la conclusión de la investigación fue que consideraban que no se había cometido ningún delito. Esto se establece explícitamente en la decisión del fiscal, que consideró que el tratamiento hacia el demandante se ajustaba a la ley. Sin embargo, esas conclusiones son difícilmente conciliables con la obligación de los Estados de que el ordenamiento jurídico interno ofrezca una protección práctica y efectiva de los derechos garantizados por el artículo 3” [§132]. Por otra parte, respecto a las conclusiones de Fiscalía, el Alto Tribunal se sorprende de que sostenga que el demandante era agresivo y que, además, había sido controlado cada 20 minutos puesto que “carece de todo razonamiento” [§133].
En conclusión, el Alto Tribunal sostiene que tampoco se puede afirmar que la investigación que el Estado llevó a cabo cumpliera con los requisitos establecidos por la jurisprudencia del TEDH, por lo que se produce una violación del artículo 3 tanto en dimensión sustantiva como procesal.
El último caso con el que vamos a concluir estos apuntes sobre la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) acerca del uso de la contención mecánica es M.S. contra Croacia (No. 2) en el que el Alto Tribunal determinó la violación del artículo 3 del Convenio Europeo de Derechos Humanos (CEDH). En este caso, los hechos probados describen cómo la demandante, después de acudir a su médico de familia aquejada de un dolor lumbar, fue derivada a distintos especialistas -neurólogo y psiquiatra- que terminaron diagnosticándola de un trastorno “psicótico agudo, sistémico delirante y dismórfico delirante” [§13]. Inmediatamente se prescribe su internamiento involuntario en un hospital psiquiátrico donde, tras su ingreso, permaneció atada a una cama durante 15 horas. En ningún momento, como veremos un poco más adelante, se prueba que la demandante hiciera muestras de un comportamiento agresivo o que supusiera un riesgo para sí misma o para un tercero.
Breve excurso: internamiento y tratamiento involuntarios de las personas con problemas mentales en la UE
Entre los documentos relevantes en el ámbito internacional considerados por el TEDH para este caso, se tuvo en cuenta el estudio realizado en 2012 por la Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (FRA, en adelante) titulado Involuntary placement and involuntary treatment of persons with mental health problems. Se trata de uno de los estudios más completos en el ámbito europeo sobre internamiento y tratamiento involuntarios. En concreto, el estudio realiza un análisis comparativo de los distintos marcos jurídicos y prácticas llevadas a cabo en 27 de los Estados miembro de la Unión Europea (UE) en esta materia. El TEDH observa que entre los criterios comunes recogidos en las legislaciones internas de los Estados miembro para el ingreso y el tratamiento involuntarios se encuentra la constatación de un problema de salud mental. Sin embargo, por sí solo, este criterio no era suficiente. Y en este punto, como se puede observar en la siguiente tabla, los restantes criterios exigidos para el internamiento y tratamiento involuntarios no son homogéneos.
Como podemos observar, en 12 Estados de la Unión (Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Chipre, Estonia, Hungría, Lituania, Luxemburgo, Malta, Países Bajos y República Checa) se incorpora un segundo criterio: la existencia de un riesgo significativo de daño grave hacia a sí mismo o hacia a otras personas. Sin embargo, en relación con el grado específico de riesgo, el Alto Tribunal destaca que “la FRA observó que […] los umbrales definidos en las legislaciones nacionales eran a menudo imprecisos” [§58]. En 13 Estados miembro (Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Letonia, Polonia, Portugal, Reino Unido, Rumanía y Suecia) se enumera un tercer criterio: la finalidad terapéutica. “En muchos de estos Estados miembro de la UE -señala el informe en la página 31- la legislación no especifica si deben cumplirse ambos criterios o si sólo uno de ellos es suficiente para justificar un internamiento involuntario”. En cuanto a la prioridad que tienen otro tipo de medidas menos lesivas que el internamiento y el tratamiento involuntario, la FRA señaló en su informe que “en la UE-27, este sigue siendo un criterio que debe cumplirse en la mayoría de los países antes de que se permita el ingreo y el tratamiento involuntarios”. Específicamente, la FRA observó que “en Bulgaria, Chipre, República Checa, Grecia, Irlanda, Letonia, Eslovaquia y España la legislación nacional no incluye explícitamente el requisito de agotar todas las medidas menos restrictivas”.
El TEDH concluye el resumen del informe de la FRA resaltando que, en relación con las entrevistas que realizó la Agencia a personas que habían sufrido o presencia el uso de contenciones mecánicas, “la habían experimentado como ‘traumática, imposible de olvidar y que, a veces, causaba lesiones físicas” [§61].
La posición del TEDH en el caso M.S. contra Croacia
En el caso M.S. contra Croacia, el TEDH recuerda de nuevo lo que dictó en su sentencia Bureš contra República Checa: en caso de que se produzca una denuncia por malos tratos respecto al uso de medidas de coerción física, “el artículo 3 de la Convención exige a los Estados que establezcan disposiciones penales efectivas para disuadir de la comisión de delitos contra la integridad personal”. Además, remacha de nuevo el Alto Tribunal, “los malos tratos intencionados de personas que están bajo el control de agentes del Estado no pueden ser remediados exclusivamente mediante la concesión de una indemnización a la víctima” [§74]. En este mismo sentido, la denuncia exige una investigación exhaustiva y efectiva por parte del Estado. Sin embargo, en el presente caso, aunque tanto el derecho interno como la jurisprudencia del TEDH reconocen el deber de realizar una investigación de oficio, las distintas denuncias interpuestas por la demandante “nunca fueron examinadas por un tribunal ni remitidas a las autoridades competentes para que se investigaran más a fondo” [§81]. El TEDH enumera otros casos similares en los que la persona demandante interpuso una denuncia alegando malos tratos sin que llegara a ser investigada por parte del Estado (así, Filip contra Rumania; Muradova contra Azerbaiyán; Mađer contra Croacia; Stanimirović contra Serbia; y J.L. contra Letonia).
No obstante, la principal preocupación del TEDH en esta ocasión tiene que ver con el tiempo que permanece inmovilizada la demandante [§99], sobre todo teniendo en cuenta los dolores lumbares que manifestaba desde un principio y que estaban suficientemente corroborados en el historial médico [§100]. Después de su ingreso involuntario en el hospital psiquiátrico, el TEDH resalta que la demandante continuó solicitando un examen físico debido a su dolor de espalda [§101]. Por ello, el Alto Tribunal consideró en relación a la severidad de la medida emplea que “la inmovilización física de la demandante durante quince horas debe haberle causado una gran angustia y un gran sufrimiento físico y que, en principio, el artículo 3 del Convenio es aplicable al presente asunto” [§102]. Aún así, tomando en consideración los casos Herczegfalvy contra Austria y Bureš, el TEDH se pregunta si el tratamiento dispensado -es decir, la aplicación de la contención- atendía a una necesidad médica y, una vez más, el Tribunal de Estrasburgo en un principio no contempla ninguna razón para que en determinados supuestos se puedan aplicar medidas de sujeción (siempre y cuando ninguna otra media pueda producir el resultado buscado). En este punto el TEDH introduce un matiz importante al apuntar que la evolución de los ordenamientos jurídicos en relación con la aplicación de medidas coercitivas “exige que esas medidas se empleen como último recurso y cuando su aplicación sea el único medio disponible para evitar daños inmediatos o inminentes al paciente o a otras personas” [§104] recogiendo de este modo la exigencia establecida en el artículo 17 de la Recomendación (2004) 10 del Consejo de Europa.
Además, el Alto Tribunal insiste en que ninguno de los informes e historiales clínicos de la demandante se hacia referencia que la demandante se encontrase en un estado agresivo. Es cierto, admite el TEDH, que los especialistas que la examinaron en un inicio comprobaron que estaba haciendo declaraciones incoherentes sobre su estado de salud, pero tampoco este hecho constituye un motivo para emplear una medida de contención según el tribunal. Incluso, según se desprende de la historia clínica, la demandante se negó a ser hospitalizada y posteriormente se resistió a ser contenida, pero “dadas las circunstancias en las que había sido internada en el hospital y en las que había sido sometida a la sujeción, el Tribunal considera que el uso de la contención mecánica difícilmente puede justificarse por el hecho de que una persona se resista a su aplicación” [§109]. Por ello, el TEDH considera que la demandante fue sometida a un trato inhumano y degradante contrario al artículo 3 CEDH.
En estas tres entradas he intentado hacer una reconstrucción sobre cómo el TEDH ha ido modificación y afinando su posición sobre la consideración de las medidas de contención mecánica como una vulneración del artículo 3 CEDH. En ese sentido, hay una línea jurisprudencial que conecta Herczegfalvy contra Austria con M.S. contra Croacia (pasando por Wiktorko contra Polonia y Bureš contra República Checa). El caso Herczegfalvy contra Austriadictado por el TEDH en el año 1992 abre la posibilidad de considerar el uso de sujeciones mecánicas como un trato inhumano y degradante.
Más información sobre contenciones mecánicas:
En un plano específicamente psiquiátrico, la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) dedicó un número monográfico a la cuestión en Coerción y salud mental. Revisando las prácticas de coerción en la atención a las personas que utilizan los servicios de salud mental (2017).
Kallert TW, Glöckner M, Onchev G, Raboch J, Karastergiou A, Solomon Z, et al. The EUNOMIA project on coercion in psychiatry: study design and preliminary data. World Psychiatry. (2005) 4(3):168–72.
Para una comparación sobre las aproximaciones que han realizado en esta materia el TEDH y el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad es imprescindible este trabajo: Lewis, O., & Campbell, A., Violence and abuse against people with disabilities: A comparison of the approaches of the
European Court of Human Rights and the …, International Journal of Law and Psychiatry (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijlp.2017.05.008
Recopilación de la jurisprudencia del TEDH sobre detención y salud mental.
Recopilación de la jurisprudencia del TEDH sobre personas con discapacidad y el Convenio Europeo de Derechos Humanos.
Entrada originalmente publicada en el blog Derechos y garantías.
Categoría: ArtículosPor MIAH 25 septiembre, 2019
Etiquetas: #0contencionesDerechos Humanos
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 Resolución 
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