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CAPITOLATO TECNICO. CIG n : F5E - PDF
CAPITOLATO TECNICO. CIG n : F5E
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Raffaello Guerra
1 CAPITOLATO TECNICO Gara europea a procedura aperta per l affidamento del servizio di copertura spese sanitarie e rimborso spese mediche dei dipendenti di ENAV S.p.A. CIG n : F5E
2 INDICE 1. PREMESSA DEFINIZIONI OGGETTO DEL SERVIZIO... 7 Art. 3.1 Oggetto della copertura... 7 Art. 3.2 Convenzionamento/Assistenza diretta... 8 Art. 3.3 Forma mista... 8 Art. 3.4 Anticipo/Indennizzi ASSISTITI E OPERATIVITA DELL ASSISTENZA LIMITI DELL ASSISTENZA... 9 Art. 5.1 Limiti delle prestazioni... 9 Art. 5.2 Persone non assicurabili Art. 5.3 Estensione territoriale PRESTAZIONI E CONDIZIONI Art. 6.1 Prestazioni Ospedaliere Art. 6.2 Visite Specialistiche - Analisi ed esami diagnostici ambulatoriali Art. 6.3 Cure dentarie Art. 6.4 Acquisto di lenti Art. 6.5 Spese extra Ospedaliere Art. 6.6 Grandi Interventi Chirurgici SERVIZI Art. 7.1 Centrale Operativa Art. 7.2 Informazioni tramite internet Art. 7.3 Strutture convenzionate Art. 7.4 Reportistica periodica Art. 7.5 Responsabile del Servizio Art. 7.6 Gestione richieste rimborso sinistri e gestione anagrafiche e per via elettronica Art. 7.7 Presa in carico del servizio CONTRIBUTO SINISTRI pag 2 / 35
3 Art. 9.1 Denuncia del sinistro Art. 9.2 Criteri di liquidazione INCLUSIONI/ESCLUSIONI/VARIAZIONI Art Inclusioni di persone assicurate Art Esclusioni di persone assicurate Art Variazioni di copertura Art Modalità gestione anagrafiche degli assicurati CONDIZIONI GENERALI Art Pagamento Art Effetto e durata dell assicurazione Art Oneri a carico della Società/della Cassa Art SLA e penali Art Modifica delle condizioni di assicurazione Art Foro Competente in caso di controversie su garanzie/rimborsi Art Controversie su garanzie/rimborsi Art Interpretazione delle garanzie di polizza Art Forma delle comunicazioni Art Tutela della Privacy Art Clausola Broker pag 3 / 35
4 1. PREMESSA ENAV S.p.A. ha per oggetto l'esercizio dei servizi di assistenza al volo, dei sistemi e delle attività di sviluppo, produzione, erogazione, vendita ed esportazione dei servizi della navigazione aerea in Italia ed all'estero e qualsiasi attività comunque connessa o complementare. Il presente capitolato tecnico disciplina le condizioni della fornitura del servizio di copertura spese sanitarie e rimborso spese mediche a favore dei dipendenti di ENAV nonché degli altri servizi previsti, collegati ed accessori al suddetto servizio. 2. DEFINIZIONI Per i termini in uso nel presente documento, si attribuisce convenzionalmente il significato di seguito riportato. Associata alla Cassa: ENAV S.p.A. Contraente (in caso di polizza): la Cassa di Assistenza. Cassa di Assistenza: la Cassa assistenziale, iscritta all Anagrafe dei fondi sanitari di cui al decreto del Ministro del lavoro del , abilitata a norma di legge a ricevere i contributi ed assumere la contraenza del programma sanitario, ai fini degli aspetti fiscali e contributivi. Società: la Compagnia di Assicurazione (ovvero l RTI) aggiudicataria della gara, che assumerà il rischio delle prestazioni oggetto del servizio. Assicurato: il soggetto a cui favore è prestata l'assicurazione, così come definito nel cap. 4. Assicurazione: il contratto di assicurazione. Broker: il soggetto che ai sensi dell art. 109, comma 2 lettera b), del D. Lgs. 209/2005 abbia ricevuto o riceva mandato da ENAV alla gestione ed esecuzione del contratto. pag 4 / 35
5 Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Contributo: la somma dovuta da ENAV alla Cassa di Assistenza. Polizza: documento che prova l'assicurazione. Rischio: la probabilità che si verifichi il sinistro. Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Assistenza Diretta: la modalità di erogazione del servizio assicurativo per la quale l assistito riceve le prestazioni sanitarie coperte dalla polizza presso i centri convenzionati senza anticipare la spesa, ma delegando la Società assicuratrice al pagamento in sua vece delle fatture emesse, nei limiti del rimborso a lui spettante. Assistenza Infermieristica: l'assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. Centrale Operativa: la struttura che, per conto della Società, provvede alla gestione del circuito di Istituiti di cura e medici convenzionati ed al contatto telefonico con l Assicurato che voglia accedere agli stessi. Convalescenza: il periodo dopo la dimissione dall'istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale. Day Hospital: degenza in esclusivo regime diurno in istituto di cura autorizzato ad erogare terapie mediche, visite specialistiche o prestazioni chirurgiche eseguite da medici chirurghi specialisti con redazione di cartella clinica. Dentista/studio odontoiatrico convenzionato: il medico dentista/lo studio odontoiatrico che ha sottoscritto l accordo di convenzionamento con la Società. Difetto fisico: pag 5 / 35
6 deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Familiari fiscalmente a carico: familiari per i quali il dipendente ha diritto alle detrazioni di imposta a norma dell'art. 12 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 e s.m.i. Franchigie e scoperti: l'importo che rimane a carico dell'assicurato. L'applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese effettivamente sostenute dall'assicurato e indennizzabili a termini di polizza. Grande intervento chirurgico: ogni intervento chirurgico identificato come tale nell apposito elenco riportato nel presente capitolato. Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico: la tecnica terapeutica mediante uso di strumenti chirurgici, nonché la diatermocoagulazione, la crioterapia, la laserterapia. Intervento chirurgico ambulatoriale: l'intervento chirurgico, effettuato senza ricovero, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia. Istituto di cura: l ospedale pubblico, la clinica, la casa di cura ed ogni altra struttura sanitaria di ricovero, sia convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale sia privati, purché regolarmente autorizzati e dotati di attrezzature per il pernottamento dei pazienti e per le terapie di stati patologici, mediante l intervento di personale medico e paramedico abilitato. Non sono considerarti Istituti di Cura gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e soggiorno, le residenze sanitarie assistenziali, i gerontocomi e gli ospizi per anziani, nonché le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Istituto di cura convenzionato: ogni istituto di cura, come sopra definito, rientrante nel circuito convenzionato con la Società, che fornisce, cioè, le sue prestazioni senza richiedere anticipi o pagamenti, in quanto le relative fatture vengono liquidate, nei limiti di quanto previsto a termini di polizza, direttamente dalla Società. pag 6 / 35
7 Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Si precisa che la gravidanza non è considerata malattia. Malformazione: deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni congenite. Medico convenzionato: il medico capo-equipe che ha sottoscritto l accordo di convenzionamento con la Società. Se il primo medico/operatore non è convenzionato, di conseguenza l intera equipe è ritenuta non convenzionata. Altresì se il medico capo-equipe è convenzionato deve provvedere affinché tutti i componenti dell equipe si attengano alle norme e alle tariffe di convenzione. In caso contrario, l intera equipe sarà considerata non convenzionata. Nucleo familiare: il dipendente, il coniuge e i figli fiscalmente a carico nonché il convivente more uxorio e i familiari non fiscalmente a carico, se risultanti dallo stato di famiglia, inseriti nella copertura. I neonati sono automaticamente inclusi in garanzia. Ricovero ospedaliero: degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento. Visita specialistica: la visita effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. 3. OGGETTO DEL SERVIZIO Art. 3.1 Oggetto della copertura La Società assicura, per infortuni e malattie verificatisi nel periodo assicurativo e fino alla concorrenza dei massimali indicati nel Cap. 6, il rimborso delle spese sostenute e documentate dall Assicurato. Le garanzie comprendono anche gli infortuni e le malattie che siano l'espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente all'inserimento degli Assicurati in copertura nonché le malattie croniche e recidivanti. Sono rimborsabili le spese sostenute in caso di malattia e di infortunio riguardanti: prestazioni ospedaliere; visite specialistiche, analisi ed esami diagnostici ambulatoriali; pag 7 / 35
8 cure dentarie; acquisto di lenti; spese extra ospedaliere; grandi interventi chirurgici. Art. 3.2 Convenzionamento/Assistenza diretta Esclusivamente per le prestazioni del Cap. 6 che prevedono il convenzionamento, si conviene tra le parti che viene introdotta l'assistenza diretta con l istituto di cura ed i medici nonché con i dentisti e studi odontoiatrici convenzionati con la Società. Pertanto, le spese relative a tali prestazioni sono garantite anche nella forma dell'assistenza diretta, secondo le modalità declinate nella guida operativa (rif. Cap. 7). La Società paga direttamente al centro convenzionato la componente di spesa indennizzabile a termini di polizza. L'Assicurato, in caso di ricovero, dovrà rivolgersi alla Centrale Operativa indicata nella guida stessa per avere la preventiva autorizzazione al ricovero o alla prestazione in assistenza diretta. Art. 3.3 Forma mista Nel caso di ricorso a istituti di cura (pubblici e privati) convenzionati con la Società e medici chirurghi (anche in regime di intramoenia) non convenzionati, si conviene tra le parti che è possibile una forma mista di liquidazione delle spese, come di seguito specificato: la Società paga direttamente all istituto di cura convenzionato la componente di spesa, indennizzabile a termini di polizza, relativa all istituto di cura; l Assicurato sostiene in proprio la componente di spesa relativa ai medici non convenzionati con la Società, richiedendone successivamente il rimborso alla medesima. Tutte le spese indennizzabili a termini di polizza vengono rimborsate all Assicurato previa applicazione di scoperti/franchigie indicati in polizza, che rimangono a suo carico. Art. 3.4 Anticipo/Indennizzi In caso di ricovero per il quale l istituto di cura richieda il pagamento anticipato di una somma con un deposito, è facoltà dell Assicurato domandare anticipatamente, entro il limite della somma assicurata, il rimborso dell importo effettivamente versato a tale titolo, salvo conguaglio a cura ultimata. pag 8 / 35
9 4. ASSISTITI E OPERATIVITA DELL ASSISTENZA L assicurazione si intende valida esclusivamente a favore dei dipendenti di ENAV S.p.A. e dei loro familiari, coniuge e figli fiscalmente a carico. Per familiari fiscalmente a carico si intendono quelli per i quali il dipendente ha diritto alle detrazioni di imposta a norma dell'art. 12 del D.P.R. 22 dicembre 1986, n. 917 e s.m.i. L assicurazione può essere estesa, su preventiva segnalazione delle generalità degli assicurati e con specifico contributo a carico del dipendente per ciascuna persona assicurata (rif. Cap. 8), anche al coniuge o al convivente more uxorio nonché ai figli, ove tali soggetti, ancorché non fiscalmente a carico del dipendente, risultino comunque con lui conviventi in base allo stato di famiglia. La Società è tenuta a fornire le stesse prestazioni ai familiari non a carico. Le somme assicurate indicate nel cap. 6 PRESTAZIONI E CONDIZIONI devono intendersi quali disponibilità unica per anno assicurativo e per l'insieme delle persone assicurate che costituiscono un unico nucleo familiare. 5. LIMITI DELL ASSISTENZA Art. 5.1 Limiti delle prestazioni Sono in tutti i casi escluse dal rimborso le spese relative a: intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; le applicazioni di carattere estetico (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortunio o malattia); infortuni sofferti in conseguenza di stato di ubriachezza, sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico); infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; correzione e/o eliminazione difetti fisici preesistenti al momento dell assunzione del dipendente/prima adesione alla copertura sanitaria ENAV, tuttavia l esclusione non opera per i minori di tre anni; tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione assistita; i ricoveri effettuati alla scopo di praticare check-up clinici, anche se effettuati in regime di day hospital, salvo quanto disciplinato nel seguito; pag 9 / 35
10 le malattie mentali, i disturbi psichici in genere come pure i comportamenti nevrotici, fatto salvo quanto espressamente previsto alle singole garanzie; gli interventi di chirurgia per l eliminazione o correzione dei difetti della vista dovuti a vizio di rifrazione (ad es. correzione di miopia ed astigmatismo). Art. 5.2 Persone non assicurabili La garanzia vale per le persone di età non superiore a 80 anni. Per quelle che raggiungono tale limite di età l'assistenza cessa alla prima scadenza annuale del contributo, salvo che non sia frattanto intervenuto patto speciale. Le persone affette da infermità mentali, tossicodipendenza, A.I.D.S., alcoolismo non sono assicurabili e l'assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall'articolo 1898 del Codice Civile. Art. 5.3 Estensione territoriale Le garanzie assicurative prestate attraverso il presente contratto sono considerate valide per il MONDO INTERO. 6. PRESTAZIONI E CONDIZIONI Art. 6.1 Prestazioni Ospedaliere La Società, in caso di ricovero ospedaliero e/o in caso di intervento ambulatoriale in Istituto di Cura (pubblico o privato), rimborsa le spese sostenute per le malattie e gli infortuni verificatisi nell'anno assicurativo e precisamente: A - Ricovero con intervento chirurgico In caso di intervento chirurgico anche ambulatoriale, parto cesareo, aborto terapeutico, aborto spontaneo nonché ingessature (applicazione di mezzo di contenzione costituito da docce, fasce od altri apparecchi o confezionato con gesso da modellare), asportazione di nei, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia, suture, la Società rimborsa le spese sostenute per: a) onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento; b) l'assistenza medica, le cure, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, l'agopuntura, i medicinali, gli esami post intervento e le protesi anatomiche riguardanti il periodo di ricovero e tutte le spese sanitarie sostenute durante il periodo di degenza; pag 10 / 35
11 c) rette di degenza; per le rette di degenza "extra rete" il limite giornaliero è 400,00; d) accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dall'istituto di cura nei 120 giorni precedenti il ricovero o l'intervento chirurgico; e) esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, agopuntura, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 120 giorni successivi al termine del ricovero o dell'intervento chirurgico ambulatoriale e rese necessarie dall'intervento stesso; i trattamenti fisioterapici sono risarciti nei 90 giorni successivi all'evento, per ogni tipo di frattura, comprese quelle per il cui trattamento non è prevista ingessatura o applicazione di altro mezzo di contenzione; f) prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; g) vitto e pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato con il limite giornaliero di 50,00 e con un massimo di giorni 30; h) trasporto dell'assicurato in ambulanza, eliambulanza, jet sanitario o qualsiasi mezzo di locomozione abilitato al trasporto sanitario da e per case di cura o abitazione, con massimo di 2.600,00; i) trasporto dell'assicurato e di un eventuale accompagnatore all'estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, col massimo di 2.600,00; j) per il rientro della salma dall'estero col massimo di 2.600,00. B - Ricovero senza intervento chirurgico Si intendono operanti le medesime prestazioni previste per il caso "Ricovero con intervento chirurgico", esclusi i punti a), f), g). Per le rette di degenza "extra rete", il limite giornaliero è 350,00. C - Parto non cesareo Per il parto non cesareo si intendono operanti le medesime prestazioni previste per il caso di Ricovero senza intervento chirurgico, fino a concorrenza della somma di 2.600,00 per anno assicurativo e per assicurato. D - Assistenza Sanitaria Nazionale: Trasformabilità delle prestazioni/diaria sostitutiva pag 11 / 35
12 Nel caso in cui il ricovero sia a totale carico del Servizio Sanitario nazionale, considerandosi tale anche il caso in cui l Assicurato sia soggetto al pagamento di eventuali ticket per il ricovero, le prestazioni previste dalla polizza, su richiesta dell Assicurato, vengono sostituite da un indennità/diaria sostitutiva pari a 150,00 per ciascun giorno di ricovero, comprensiva del costo di eventuali ticket. Tale indennità verrà corrisposta anche in caso di ricovero che non comporti intervento chirurgico, a partire però dal sesto giorno successivo a quello del ricovero e per una durata massima di 90 giorni. In alternativa alla indennità sostitutiva, l Assicurato può optare per il rimborso delle spese pre e post ricovero sostenute e rimborsabili alle medesime condizioni previste per i ricoveri in istituti di cura convenzionati (nessuna franchigia applicata). In caso di ricovero senza intervento a seguito di infarto del miocardio e ictus cerebrale, detta indennità viene corrisposta a partire dal primo giorno successivo a quello del ricovero e per una durata massima di 90 giorni. E - Day Hospital In caso di degenza in istituto di cura in regime di "day hospital", la Società: garantisce il rimborso delle spese come previsto nei punti "A - Ricovero con intervento chirurgico", "B - Ricovero senza intervento chirurgico"; corrisponde il 50% dell'indennità prevista al precedente punto "D - Assistenza Sanitaria Nazionale:Trasformabilità delle prestazioni/diaria sostitutiva" nel caso in cui tutte le spese siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale. F - Cure di disintossicazione Nel caso di ricovero per cure di disintossicazione, si intendono operanti le medesime prestazioni previste per il caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico (punto B del presente articolo). G - Interventi ricostruttivi a seguito di malattia e/o infortunio Si intendono operanti le medesime garanzie previste nel punto A - Ricovero con intervento chirurgico. H - Protesi anatomiche Per protesi anatomiche, totali o parziali, applicate o sostituite al di fuori dell'intervento chirurgico o del ricovero, fino ad un massimo di 4.000,00 per anno assicurativo e per nucleo. pag 12 / 35
13 Somma assicurata La garanzia "Prestazioni ospedaliere" è prevista fino a concorrenza della somma di ,00 da intendersi come disponibilità unica per persona, per nucleo familiare e per ciascun anno assicurativo. Il suddetto massimale si intende elevato a ,00 in caso di grandi interventi chirurgici, quali risultanti dal successivo articolo "Grandi interventi chirurgici" e in caso di malattia oncologica. Franchigie e scoperti Relativamente alle garanzie "Prestazioni ospedaliere", si applicano le seguenti franchigie e scoperti: se il ricovero (compreso il regime di day hospital) avviene in un istituto di cura convenzionato, non verrà applicata alcuna franchigia; se il ricovero (compreso il regime di day hospital) non avviene in un istituto di cura convenzionato, il rimborso delle spese sanitarie sostenute e rimborsabili a termini di polizza verrà effettuato con uno scoperto a carico dell'assicurato del 15%, con il minimo di 1.400,00 per ogni malattia e/o infortunio; se il ricovero avviene in un istituto di cura pubblico che comporti a carico dell'assicurato il sostenimento dei soli costi per la degenza di classe (retta di degenza), il rimborso di tali costi avverrà senza deduzione di alcuna franchigia; se il ricovero avviene in un istituto di cura pubblico nei reparti intramoenia il cui costo sia totalmente a carico dell'assicurato, è prevista una franchigia di 250,00 per ogni malattia e/o infortunio; per interventi ambulatoriali viene applicata una franchigia di 250,00 se effettuati in un istituto di cura convenzionato, e di 350,00 se effettuati in un istituto di cura non convenzionato. Art. 6.2 Visite Specialistiche - Analisi ed esami diagnostici ambulatoriali La Società rimborsa le spese, sempreché pertinenti alla malattia e/o infortunio denunciati ed indennizzabili a termini di polizza, per: onorari medici per visite specialistiche (escluse comunque le odontoiatriche, ortodontiche e pediatriche); analisi ed esami diagnostici e di laboratorio ambulatoriali e domiciliari; dialisi; terapie, incluse terapie di psicoterapia e psicoanalisi, purché prescritte da specialista ed effettuate in centri specializzati; pag 13 / 35
14 prestazioni di psicoterapia e psicoanalisi, purché effettuate da medico psichiatra o da neurologo; trattamenti fisioterapici e riabilitativi, che devono essere prescritti da medico specialista e devono essere svolti all interno di un centro specializzato oppure seguiti da persone iscritte al relativo Albo delle figure professionali riconosciute dagli elenchi delle Arti e Professioni sanitarie. Si intendono compresi in garanzia anche i trattamenti di agopuntura che abbiano analoghe finalità terapeutiche, prescritte da medico specialista ed effettuate da specialista in agopuntura; protesi ortopediche, apparecchi protesici e sanitari, tutori immobilizzanti e/o equivalenti. Somma assicurata, scoperti e franchigie La garanzia "Visite specialistiche - Analisi ed esami diagnostici" viene accordata fino a concorrenza della somma di 4.500,00 per persona, per anno assicurativo e per nucleo familiare, con l'applicazione di uno scoperto per ogni malattia e/o infortunio a carico dell'assistito nella misura del 20% con il minimo di 50,00 per ogni infortunio o, in caso di malattia, per ciclo di cura o richiesta di rimborso. Le prestazioni di cui al presente punto possono essere prescritte anche dal medico generico il cui onorario non sarà rimborsato. La società rimborsa le spese sostenute per i ticket relativi alle prestazioni previste nella presente polizza senza applicazione di alcuna franchigia. Art. 6.3 Cure dentarie Somma assicurata La Società rimborsa le spese sostenute esclusivamente presso dentisti e/o studi odontoiatrici convenzionati, per cure, estrazioni, protesi dentarie ed interventi chirurgici odontoiatrici fino alla concorrenza della somma di 1.300,00, intendendosi tale importo quale disponibilità unica per ciascun anno assicurativo, per ogni assicurato e per nucleo familiare. In detto limite di 1.300,00 sono comprese anche le spese per cure ortodontiche e relativi apparecchi. Nel caso in cui siano presentate delle fatture in acconto, è necessario supportarle con una documentazione da cui si rilevi che le prestazioni sono in corso di esecuzione. Franchigia e scoperto La garanzia cure dentarie" viene accordata con uno scoperto a carico dell'assicurato del 15% delle spese effettivamente sostenute e documentate, con un minimo di 150,00 per richiesta di rimborso. La documentazione per le spese di protesi dentarie potrà essere rilasciata da laboratori pag 14 / 35
15 odontotecnici purché dette spese siano sostenute su prescrizione medica. La Società rimborsa le spese sostenute per i ticket relativi alle prestazioni previste nella presente polizza senza applicazione di alcuna franchigia. Art. 6.4 Acquisto di lenti Somma assicurata - Franchigia La Società rimborsa le spese sostenute per l'acquisto di lenti per occhiali o a contatto correttive (non usa e getta) sino alla concorrenza di 180,00 intendendosi tale somma quale disponibilità unica per anno assicurativo, per ogni assicurato e per nucleo familiare; con l'applicazione di una franchigia frontale di 51,00 per sinistro; la garanzia è operante esclusivamente in presenza di modifica del visus attestato da certificazione del medico curante specialista o da ottico optometrista regolarmente abilitato. Art. 6.5 Spese extra Ospedaliere La Società rimborsa le spese sostenute per: AMNIOCENTESI, nei casi di età materna a rischio (oltre il 35 anno di età) o se prescritta a seguito di presunto rischio genetico del feto ARTOGRAFIA ed ANGIOGRAFIA DIGITALE BRONCOSCOPIA BRONCOGRAFIA CHEMIOTERAPIA CISTERNOGRAFIA CISTOGRAFIA CLISMA OPACO COLANGIOGRAFIA COI-ANGIOGRAFIA PERCUTANEA COLECISTOGRAFIA CORONOGRAFIA DACRIOCISTOGRAFIA DEFECOGRAFIA DENSIOMETRIA OSSEA DIAGNOSTICA ENDOSCOPIA DELL'APPARATO DIGERENTE ED UROLOGICO DIALISI DISCOGRAFIA pag 15 / 35
16 DOPPLER ED ECODOPPLER E.C.G. ANCHE SECONDO HOLTER ECOCONTRASTOGRAFIA ECOGRAFIA ECOTOMOGRAFIA ELETTROCARDIOGRAFIA ELETTROENCEFALOGRAFIA ENDOSCOPIAA ESAMI ISTOPATOLOGICI FISTOLOGRAFIA FLEBOGRAFIA FLUORANGIOGRAFIA GALATTOGRAFIA ISTEROSALPLNGOGRAFIA LASERTERAPIA LINFOGRAFIA MAMMOGRAFIA MIELOGRAFIA PET CEREBRALE PNEUMOENCEFALOGRAFIA RADIONEFROGRAMMA RADIOTERAPIA RETLNOGRÀFIA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE SCIALOGRAFIA SCINTIGRAFIA SPLENOP ORTOGRAFIA. T.A.C. TELECUORE TOMOGRAFIA TORACE, IN GENERE LOGGE RENALI TOMOXEROGRAFIA UROGRAFIA VILLOCENTESI, nei casi di età materna a rischio (oltre il 35 anno di età) o se prescritto a seguito di presunto rischio genetico del feto pag 16 / 35
17 VES CICULODEFERENTOGRAFIA Somma assicurata, Scoperto La garanzia "Spese extra ospedaliere" viene accordata fino a concorrenza della somma di 4.500,00 per persona, per anno assicurativo e per nucleo familiare, con l'applicazione di uno scoperto per ogni malattia e/o infortunio a carico dell'assicurato nella misura del 20%, con il minimo di 50,00 per ogni infortunio o, in caso di malattia, per ciclo di cura o richiesta di rimborso. Le prestazioni di cui al presente punto possono essere prescritte anche dal medico generico il cui onorario non sarà rimborsato. Art. 6.6 Grandi Interventi Chirurgici La Società rimborsa le spese sostenute per i seguenti grandi interventi chirurgici (Riferimento Tabella a) del D.P.R. 17/02/1992 per onorari pari o superiori a 1.033,00) COLLO Gozzo retrosternale con mediastinotomia Resezione dell'esofago cervicale Tiroidectomia allargata per neoplasia maligna Faringo-laringo-esofagectornia totale con farinoplastica per carcinoma dell ipofaringe e dell'esofago cervicale PERITONEO Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale ESOFAGO Interventi per patologia maligna dell'esofago toracico Interventi con esofagoplastica STOMACO - DUODENO Resezione gastrica Gastrectomia totale Gastectomia se allargata Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria Intervento per fistola gastro-digiunocolica Sutura di perforazioni gastriche ed intestinali non traumatiche Mega-esofago ed esofagite da reflusso Cardioplastica Intervento di plastica antireflusso per ernia fatale per via laparoscopica INTESTINO pag 17 / 35
18 Colectornie parziali Colectomia totale Resezione intestinale per via laparoscopica RETTO E ANO Interventi per neoplasie del retto-ano Se per via addominoperineale Operazione per megacolon Proctocolectomia totale Microchirurgia endoscopica transanale Ricostruzione sfinteriale con gracileplastica FEGATO E VIE BILIARI Drenaggio di ascesso epatico Interventi per echinococcosi Resezioni epatiche Derivazioni biliodigestive Interventi sulla papilla di Water Reinterventi sulle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale PANCREAS Interventi per pancreatite acuta Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche Interventi per pancreatine cronica Interventi per neoplasie pancreatiche CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE Condilectomia monolaterale e bilaterale con condiloplastica per anchilosi dell'articolazione temporo-mandibiliare Terapia chirurgica delle fratture del mascellare superiore (orbito-sigomatiche comprese) Terapia chirurgica dei fracassi dello scheletro facciale Trattamento chirurgico semplice o combinato delle anomalie della mandibola e del mascellare superiore anche per neoplasie Ricostruzione della mandibola INTERVENTI SUL MEDIASTINO Interventi per tumori INTERVENTI SUL POLMONE Interventi per fistole bronchiali pag 18 / 35
19 Interventi per echinococco Resezioni segm. e lobectomia Pneumectomia Tumori della trachea Exeresi per tumori delle coste o dello sterno CARDIOCHIRURGIA Correzione difetto del setto iriteratriale Correzione difetto del setto interventricolare senza ipertensione polmonare Valvulotomia singola o multipla per stenosi polmonare Mitralica Valvolare aortica Correzione di stenosi aortica sottovalvolare a diaframma Sostituzione valvola singola: aorta-mitralica-tricuspidale Amuloplastica a valvola singola By-pass aorto-coronarico singolo Embolectomia della polmonare Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale Correzione impianto anomalo coronarie Correzione "ostium primum" con insufficienza mitralica Correzione canale atrioventricolare completo Finestra aorto-polmonare Correzione di ventricolo unico Correzione di ventricolo destro a doppia uscita Correzione di "truncus arteriosus" Correzione di coartazioni aortiche di tipo fetale Correzione di coartazioni aortiche multiple o molto estese Correzione di stenosi aortiche infundibulari Correzione di stenosi aortiche sopravalvolari Correzione di trilogia di Fallot Correzione di tetralogia di Fallot Correzione di atresia della tricuspide Correzione di pervietà interventricolare ipertesa Correzione di pervietà interventricolare con "debanding" Correzione di pervietà interventricolare con insufficienza aortica Sostituzioni valvolari multiple By-pass aortocoronarici multipli Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico pag 19 / 35
20 Aneurismi aorta toracica Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto Riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici Asportazione di tumori intercardiaci Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza, circolo collaterale NEUROCHIRURGIA Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche Intervento per encefalomeningocele Intervento per craniostenosi Interventi per traumi cranio cerebrali Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre) Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale Rizotomia chirurgica e microdecompressione endocranica dei nervi cranici Anastomosi endocranica dei nervi cranici Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell'orbita Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie, ecc.) Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (aneurismi sacculari, aneurismi artero-nenosi, fistole artero-venosi) Trattamento chirurgico indiretto extracranico di malformazioni vascolari intracraniche Psicochirurgia Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica Intervento per epilessia focale e callosotomia Emisferectomia Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posterioreanastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto Anastomosi dei vasi extra-intracranici Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo Endarterectomia della a. carotide e della a. vertebrale e decompressione della pag 20 / 35
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