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Sentencia nº 106/2007 - Relaciones Laborales - Portal del Gobierno de La Rioja
Sentencia nº 106/2007
Rec. 94/2007
En Logroño, a veinticuatro de abril de dos mil siete.
En el recurso de Suplicación nº 94/2007 interpuesto por el Servicio Riojano de salud asistido del Ldo. de la Comunidad Autónoma de La Rioja contra la SENTENCIA del Juzgado de lo Social nº dos de La Rioja de fecha 21 de diciembre de 2006, y siendo recurrida Dª AAA asistida de la Lda. Dª A, ha actuado como Ponente la Ilma. Sra. Dña. Mercedes Oliver Albuerne.
PRIMERO.- Según consta en autos, por Dª AAA se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social número DOS de La Rioja, contra el Servicio Riojano de salud en reclamación de reintegro de gastos.
PRIMERO.- Que la actora Sra. AAA nació en Calahorra (La Rioja) en fecha 22 de Mayo de 1.978 y figura afiliada en la Seguridad Social con el número 261001073718.
SEGUNDO.- Que la demandante Doña Rebeca Ruíz Royo, nacida el día 22/05/1978, acudió a la Fundación Hospital de Calahorra el día 3/09/2004, encontrándose en la semana 12+4 de gestación, para realizar la primera ecografía donde apareció un pliegue nucal de 2,9 mm, motivo por el que se le recomendó la realización de una amniocentesis que fue practicada el día 4/10/2004.
TERCERO.- El día 22/10/2004 fue citada la actora por el Dr. Elósegui, que le comunicó que el feto presentaba cariotipo con fórmula cromosómica de 45 XO (S. de TURNER)), entregándole información escrita sobre las características de este síndrome, e indicándole que ni en el H.F. Calahorra ni en el Hospital San Millán de Logroño le realizarían la IVE en este tipo de alteración.
CUARTO.- Doña Rebeca Ruíz Royo acudió a la Clínica Actur de Zaragoza el día 28/10/2004 donde le fue practicada la IVE.
QUINTO.- La Inspección Médica solicitó informe al Dr. Elósegui (Jefe de Servicio de Ginecología del H.F.C.) que trataba a la paciente, que informó que el caso de S. de Turner, en opinión de los facultativos integrantes de la plantilla de la Unidad de Ginecología, Obstetricia y Pediatría, no cumple los requisitos exigidos por la Ley Orgánica 9 de 5 de Julio de 1.985, que modifica el Art. 417 bis del Código Penal (BOE núm. 166 de 12 de Julio de 1.985), es decir, feto habrá de nacer con graves taras físicas y psíquicas) y que, por lo tanto, no se realizará en H.F.C. la interrupción del embarazo.
SEXTO.- Que la parte actora reclama en su demanda la cantidad de 1.530 euros, en concepto de reintegro de gastos médicos, que abonó a la Unidad Aragonesa de Salud, S.L. con la interrupción voluntaria del embarazo practicada en la Clínica Actur de Zaragoza.
SEPTIMO.- Que en fecha 13 de Septiembre de 2.005 se dictó resolución por el Servicio Riojano de Salud, por la que se desestimaba la solicitud de la actora en materia de reintegro de gastos médicos. Interpuesta reclamación previa en fecha 19/10/05, la misma fue desestimada por resolución de fecha 23/11/05.
F A L L O : Que estimando la demanda promovida por Doña AAA frente al SERVICIO RIOJANO DE SALUD, en materia de REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS, debo condenar y condeno al SERVICIO RIOJANO DE SALUD a que abone a la actora la cantidad de 1.530 euros, en concepto de reintegro de gastos médicos.
TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por el SERVICIO RIOJANO DE SALUD, siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el pase de los mismos al Ponente para su examen y resolución.
PRIMERO.- La parte recurrente solicita la revocación de la Sentencia recurrida, y que se dicte nueva resolución por la que se desestime la demanda formulada de contrario, incurriendo en error al transcribir el nombre y apellidos de la parte actora, (que debe entenderse Dª AAA, en lugar de la citada Dª BBB), absolviendo al Servicio Riojano de Salud de las pretensiones deducidas contra el mismo; Articulando su recurso en dos motivos; el primero al amparo de lo dispuesto en el apartado b) del TR de al LPL, dirigido a la revisión fáctica de la Sentencia en los términos que a continuación serán objeto del correspondiente análisis; y el segundo, al amparo de lo dispuesto en el apartado c) del Art. 191 del TR de la LPL, para denunciar la infracción por interpretación errónea e indebida aplicación del Art. 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social; según el cual:  En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de las misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel, y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
SEGUNDO.- Mediante el primero de los motivos, la parte recurrente pretende la adición de un nuevo hecho probado, que sería el sexto, pasando los actuales sexto y séptimo a ser numerados como séptimo y octavo respectivamente; con la siguiente redacción literal.
SEXTO:- La vida de la madre no corría peligro, siendo muy remoto el riesgo de muerte.
Apoya la referida pretensión revisora, en la prueba pericial obrante en los autos, y más en concreto, según se desprende del acto del juicio, al folio 215 de los autos, en la contestación dada por el perito a pregunta formulada por la demandada, su representada; alegando que se trata de un dato necesario para resolver el tema debatido, siendo trascendente para el fallo, como se argumentara, ya que interesando el reintegro de gastos médicos es esencial determinar si la vida de la madre, en este caso la demandante, corría o no peligro, máxime cuando la finalidad de la asistencia sanitaria inmediata, que va implícita en el concepto de urgencia vital, ha de estar orientada a la preservación de la vida y de la integridad física.
Según reiterada Jurisprudencia aplicada constantemente por esta Sala, la modificación de los hechos tenidos como probados, debe cumplir con las siguientes exigencias, sucintamente enumeradas:
1º) Se debe señalar con la debida precisión cual es el concreto hecho probado (o parte del mismo), que se pretende modificar por adición, eliminación o por sustitución de todo o de parte de su contenido.
2º) Que, según sea lo pretendido, se ofrezca de modo literal el texto que se propone introducir en su lugar, o bien el hecho o párrafo concreto que se pretende adicionar o eliminar.
3º) Que se cite de modo pormenorizado y claro cual sea el concreto apoyo probatorio idóneo (documental o pericial), de los practicados y obrantes, que considera que sirve de soporte a la modificación pretendida, sin que sea por tanto admisible ni una indicación genérica, ni la alusión otros medios de prueba distintos de los aludidos (testifical o interrogatorio de las partes).
4º) Que esos documentos o pericias pongan de manifiesto de modo claro, evidente, directo, patente y contundente, sin que sea necesario de tener que acudir para ello a conjeturas, elucubraciones, suposiciones o argumentaciones añadidas, tanto la equivocación sufrida en instancia, como la realidad de la revisión propuesta.
5º) Finalmente, pero no por ello menos importante, la revisión pretendida debe de tener trascendencia resolutoria, es decir, incidir sobre la decisión que deba de adoptarse para dar solución al litigio, de tal modo que si fuera intrascendente, no cabría su admisión. Lo que debe ir, generalmente, unido a la existencia de una consecuencia jurídica que esté explícitamente manifestada en el recurso, normalmente mediante un motivo de infracción del derecho, pues en otro caso sería el Tribunal el que debería aplicar de oficio la misma, lo que podría vulnerar el derecho de defensa de las demás partes.
Sentado lo que antecede, la adición solicitada debe ser acogida, porque efectivamente, de la prueba pericial citada por la parte recurrente en apoyo de su pretensión se desprende, que no tenía porque correr peligro la vida de la madre, siendo muy remoto el riesgo de muerte, tratándose de un dato esencial con trascendencia o eficacia jurídica para el fallo a dictar, en atención a la concreta acción ejercitada en el proceso del que el presente recurso trae causa, tal y como se razonará a continuación en el fundamento destinado al examen del derecho aplicado en la Sentencia recurrida.
TERCERO.- Mediante el segundo de los motivos con denuncia por indebida aplicación e infracción del Art. 5-3 del RD 63/1995 de 20 de enero, que regula la Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de la Salud, la parte recurrente alega que la parte actora interesó el reintegro de la cantidad solicitada, importe de los gastos médicos ocasionados por la I.V.E. realizada en la Clínica Actur de Zaragoza, el 28-10-2004, concurriendo en su situación una necesidad urgente y vital, habida cuenta que se encontraba en la veintiuna semana de gestación; y que el error del Juzgador deriva de una errónea interpretación del precepto citado como infringido, pues a pesar de la conclusión a la que se llega en la Sentencia, no concurren las condiciones exigidas en el precepto denunciado como infringido, al no esta amenazadas la vida o integridad física de la demandante; y que tal conclusión no puede quedar enervada por el hecho de que en el SERIS se le denegase la práctica de la I.V.E., habida cuenta que sería tanto como ampararse más bien en criterios propios y exclusivos del ámbito de la responsabilidad patrimonial, y no de los de reintegro de gastos médicos.
El análisis jurídico de la cuestión planteada, partiendo del relato de hechos probados de la Sentencia recurrida con la adición realizada en el presente recurso impone las siguientes consideraciones:
1º.- El artículo 1 del Real Decreto 63/95 de 20-1 (Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud), consecuencia de diversos preceptos constitucionales y de la Ley 14/86 de 25-4 (General de Sanidad), atribuye al Sistema Nacional de Salud la obligación de facilitar atención y asistencia sanitaria a toda la población, en los términos de la Ley y Real Decreto señalados.
En particular, el artículo 5 del RD 63/95 condiciona la utilización de esas prestaciones a los medios económicos y materiales disponibles, e indica de forma expresa que:
en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
2º.- En relación con el artículo 14 de la Ley 14/86, la disposición adicional quinta del RD 63/95 establece que:
lo dispuesto en este Real Decreto no afecta a las actividades y prestaciones sanitarias realizadas por las Comunidades Autónomas, con cargo a sus propios recursos o mediante precios, tasas u otros ingresos, con arreglo a sus Estatutos de Autonomía y normas de desarrollo.
3º- La conclusión o regla general en la materia, que se deduce de la normativa expuesta, es que la sanidad oficial preste la asistencia sanitaria, de modo que la facilitada fuera de su ámbito en un centro ajeno a la Seguridad Social, y cuyos gastos abona el paciente, sólo es reintegrable por aquélla en los casos de urgencia inmediata y vital, que la jurisprudencia (sentencias del Tribunal Supremo, 2-3-87; 9-5-88, 11-6-90, 12-12-91, 15-1-92, 31-5- 95; 26-3, 16-6, 26-7-97; 13-10-99) restringe a la más intensa y extremada, que se caracteriza fundamentalmente por el riesgo de la vida o la integridad del afectado, de órganos o de miembros fundamentales para el normal desarrollo del vivir (S. 31-5-95), de modo que implica perentoriedad y supone que la medida terapéutica es inaplazable (S. 16-2-88), lo que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios de la Seguridad Social (ss. 6-3-85, 21-12-88).
Por el contrario, no conllevan esa posibilidad de reintegro otras eventualidades como la denegación injustificada de asistencia o, como variante de ésta, el error de diagnóstico; es cierto que los gastos médicos ocasionados por tal causa eran susceptibles de devolución, ya que así lo preveía el artículo 18.3 del Decreto 2.766/67 de 16-11 (Normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen General), pero esta norma fue dejada sin efecto por la disposición derogatoria única del RD 63/95.
4º- La patología de la actora, según ha quedado acreditado no implica sin embargo la urgencia vital, en los términos legales y jurisprudenciales señalados (ss. 12-12-91, 15-1-92) y que ha aplicado la Sala (ss. 30-6-94, 21-2-98); no pudiendo encuadrarse en dicho contexto, el hecho de que la asistencia sanitaria fuera de indudable urgencia en atención a que finara el plazo legal para la interrupción del embarazo, por el incumplimiento de los protocolos sanitarios, tal y como se alega por la parte impugnante
En conclusión y como quiera que en el presente caso, la asistencia prestada a la actora por servicios médicos ajenos a los del Servicio Riojano de Salud, como ya se ha explicado, no revestía los caracteres a los que la norma excepcional anuda el reintegro de los gastos que reclama, debió desestimarse su demanda, y al no hacerse así en la Sentencia recurrida, el citado precepto ha resultado infringido, por lo que el recurso examinado debe ser estimado, sin perjuicio de la posibilidad del ejercicio de la oportuna pretensión a deducir, ante la denegación de la práctica de la I.V.E. por la demandada recurrente; denegación que unida al agotamiento del plazo legal para llevarla a cabo fundamentara la estimación de la demanda en la Sentencia recurrida.
CUARTO. - Sin imposición de las costas causadas.
Que ESTIMANDO el Recurso de Suplicación interpuesto por la representación letrada del SERVICIO RIOJANO DE SALUD frente a la sentencia nº 614/06 dictada por el Juzgado de lo Social nº Dos de La Rioja en fecha 21 de diciembre de 2006, en autos 24/2006 seguidos por Dª AAA, representada por la Letrado Sra. A frente a la parte recurrente en materia de REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS, DEBEMOS REVOCARLA, y dictar nueva resolución por la que DESESTIMANDO la DEMANDA formulada por la parte actora contra la ahora parte recurrente, DEBEMOS ABSOLVERLE de las pretensiones deducidas contra la misma.

References: resolución 
 resolución 
e contrario
 resolución 
e contrario
 Real Decreto 
 artículo 1
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 5
 artículo 14
 Real Decreto 
 artículo 18
 resolución