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SEGURIDAD SEP09 TOTLA
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cartillasalud_febrero2008
Comunicado Marcha Salud 20 Octubre .PDF
mi-querida.pdf
Actividad Semana 3. Aspectos Generales de Seguridad Social en La Salud
Resolución 2546 de 1998
03.Generalidade y Conceptos Afiliaciones
Taller de Aseguramiento en Salud Resuelto
Gestin en El SGSSS
ley 100.ppt
Taller # 5 de regencia de farmacia
Solucion Actividad Semana 3
LEY_PND_2006_2010(1)
Arl Aprendices - Ministerio de Salud (2)
La salud debe ser sagrada y sus recursos destinados únicamente al servicio del pueblo- Paloma Valencia
recursos_SGSSS
(Borrador) Taller Cotizacion de Riesgos Laborales
Zl Plastico Cruel Jose Sbarra
Definición Salud Ocupacional
NormatividadVigente recobro incapacidades
Exposicion de Laboral I
Cuestionario FActuración de Servicios Salud 1.doc
Ley 29344. Aseguramiento Universal en Salud
pos -pab
Presentacion Mesa Des Plaza Dos 14 de Julio de 2009
SALUD MENOR CINCO AÑOS SEP 2009
Factsheet31sp
Planes de Beneficios Sss
Ley 11 22 Pat Octu5
Financiación del SGSSS
Ley 100 Guia de Aprendizaje (2)
General Ida Des de Seguridad Social
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE ASEGURAMIENTO
DGSSS/ MBPO - WJVV - ELPO
QUE ES LA LEY 100???
ES LA REFORMA A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, PENSIONES Y RIESGOS PROFESIONALES
POR QUÉ SE REFORMO???
ADEMAS LOS SERVICIOS SOLO CUBRIAN AL TRABAJADOR, LA FAMILIA TENIA QUE UTILIZAR SERVICIOS PARTICULARES.
LA FALTA DE UNIVERSALIDAD, EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD RESTRINGIDOS, LA INEFICIENCIA Y OTROS FACTORES OBLIGARON A BUSCAR SOLUCIONES.
LEY 100 DE 1.993 ESTRUCTURA GENERAL
SERVICIOS SOCIALES RIESGOS PROFESIONALES COMPLEMENTARIOS
PROGRAMA DE PROTECCIÓN SOCIAL AL ADULTO MAYOR. Subsidios directo e indirecto. Su continuidad en vigencia de la ley 996 de 2005En el Libro IV estableció el programa de “Servicios Sociales Complementarios” cuyo objeto consiste en apoyar económicamente y hasta por el 50% del salario mínimo legal mensual vigente a los ancianos indigentes que cumplan con los siguientes requisitos
• a). Ser Colombiano,
• b). Llegar a una edad de sesenta y cinco o más años; • c). Residir durante los últimos diez años en el territorio nacional; • d). Residir en una institución sin ánimo de lucro para la atención de ancianos indigentes, limitados físicos o mentales y que no dependan económicamente de persona alguna. En estos casos el monto se podrá aumentar de acuerdo con las disponibilidades presupuestales y el nivel de cobertura.
LEY 10 DE 1.990 Reorganización del Sistema Nacional de Salud CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA 1991 Artículos 48 y 49
LEY 60 de1993 Financiacion y Descentralización de los Servicios de Salud LEY 100 DE 1993 Reforma a la seguridad social en salud LEY 715 DE2001 SGP
• Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias • Naturaleza del Sistema General de Participaciones. El Sistema General de Participaciones está constituido por los recursos para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros
EFICIENCIA UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD
UPC igual Subsidio de Cajas de Compensación Aporte para la salud del empleado y su familia Subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de transito Redistribución Fiscal
Aportes al Fondo de Solidaridad y Garantía
CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo 379 2008
Régimen Contributivo, se considera pertinente para el año , un incremento correspondiente a la inflación causada en el año 2007 para un incremento total del 6.5% de la UPC promedio vigente para el año 2007 la cual ascendió a la suma de $404.215.20.
REGIMEN SUBSIDIADO El incremento porcentual sea igual al del Régimen Contributivo correspondiente al 6.5% de la UPC vigente para el año 2007 la cual fue de $227.577.60.
CAMBIO DE ENFOQUE EN LA POLITICA
DE UN ENFOQUE TRADICIONAL DE: • • • • oferta centralizado institucionalizado netamente público, y orientado a la atención curativa A UN ENFOQUE NUEVO DE:
demanda descentralizado con visión sistémica con participación público-privada • que prioriza las acciones preventivas
EQUIDAD OBLIGATORIEDAD PROTECCIÓN INTEGRAL
LIBRE ESCOGENCIA
AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES
PARTICIPACIÓN SOCIAL CONCENTRACIÓN
•ORGANISMOS DE DIRECCIÓN Y CONTROL •ORGANISMOS DE ADMINISTRACIÓN Y FINANCIACIÓN •ORGANISMOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS •USUARIOS DEL SISTEMA
ORGANISMOS DE DIRECCIÓN Y CONTROL 
Regula, implementa y aplica la norma SOCIAL  MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD CONSEJOS TERRITORIALES DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD  SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
MODULOS DEL S.G.S.S.S.
• • • • MODULO NORMATIVO MODULO FINANCIERO MODULO ADMINISTRATIVO MODULO EJECUTOR
MODULO NORMATIVO
ORGANIZACION DE LAS NORMAS RECTORAS DEL S.G.S.S.S.
MODULO NORMATIVO DEL NIVEL NACIONAL
C.N.S.S.S.
MODULO NORMATIVO DEL NIVEL TERRITORIAL
• ACUERDOS 25 Y 57 DEL C.N.S.S.S. • S.T.S.S.S.(Secretaria de trabajo y seguridad social) CONSEJO TERRITORIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
C.T.S.S.S.
Por el cual se establece el régimen de organización y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud
• De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 175 de la Ley 100 de 1993, los Departamentos, Distritos y Municipios podrán crear Consejos Seccionales, Distritales o Municipales de Seguridad Social en Salud, para el ejercicio de las funciones allí previstas y las que le asigne o delegue el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
ORGANIZACION DEL RECURSO FINANCIERO DEL S.G.S.S.S. PARA EL CUMPLIMIENTO DE LA ADMINISTRACION Y PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA
• SUBCUENTA DE COMPENSACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL REGIMEN SUBSIDIADO SUBCUENTA DE PROMOCION Y PREVENCION SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
DEL MODULO FINANCIERO DEL NIVEL TERRITORIAL FONDOS SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD
• SUBCUENTA DE FINANCIACION Y COFINANCIACION DE SUBSIDIOS A LA DEMANDA. • SUBCUENTA DE SALUD PUBLICA. • SUBCUENTA ATENCION POBRES Y VULNERABLES ENSERVICIOS NO CUBIERTOS POR SUBSIDIOS A LA DEMANDA
• demanda, la transferencia de un cierto monto per cápita a los beneficiarios, para que éstos elijan la entidad —pública o privada— que les resulte más apropiada según sus preferencias personales. En el transcurso del trabajo se analizarán
DECRETO 3007 DE
(diciembre 19) Diario Oficial No. 43.202 del 29 de diciembre de 1997 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA por medio del cual se reglamenta el artículo 20 de la Ley 344 de 1997 <sic, 96>.
Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales
Contributivo: Totalmente financiado con aportes obligatorios obreropatronales que podría cubrir el 70% de la población. Subsidiado a la demanda: Su financiación es de origen fiscal y solidaridad parafiscal que podría cubrir el 30% restante de la población. Planes de atención complementaria: Regido por las reglas del mercado y solo llegaría al 10% más rico de la población. El régimen contributivo con esta reforma hace dos cambios importantes: El primero es la ampliación de la cobertura individual al grupo familiar, y el segundo es la extensión de la obligatoriedad de la afiliación a los trabajadores independientes
DEL PROCESO DE ASEGURAMIENTO Y ADMINISTRACION EN ARAS DE LA AFILIACION AL S.G.S.S.S. E.P.S Y A.R.S.
MODULO ADMINISTRATIVO DEL NIVEL NACIOANAL
• DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
• E. P. S.
Decreto 1485 de 1994.
MODULO ADMINISTRATIVO TERRITORIAL
• DE LAS
• E.S.S. • C.C.F.(cajas de compensación familiar) • E.P.S. contributivas • E.P.S. subsidiadas
• DECRETOS 2357 DE 1995, 1804 DE 1999, 046 Y 783 DE 2000, 050 DE 2004.
CCF (cajas de compensación familiar)
• Las cajas de compensación de asignación familiar(C.C.F.) son corporaciones de derecho privado, con patrimonio propio y sin fines de lucro, las cuales han tenido un sostenido desarrollo y crecimiento en las ultimas cuatro décadas principalmente, Hoy en día las Cajas de Compensación entregan una gran gama de beneficios en materia de
CCF (cajas de compensación familiar
• Las CCF contribuyen a la seguridad social de sus afiliados. Las nuevas áreas en que han incursionado las Cajas de Compensación son: vivienda, cultura, salud, capacitación, recreación, desarrollo personal.
La Caja de Compensación Familiar de
• es una Corporación autónoma de derecho privado, persona jurídica de derecho privado, sin ánimo de lucro, organizada como corporación . Como Caja de Compensación, se encuentra sometida a la vigilancia y control de la Superintendencia del Subsidio Familiar y tiene por finalidad colaborar con los patronos en el cumplimiento de las normas legales referentes al subsidio familiar, mediante el pago de éste a los trabajadores. Tiene así mismo como objeto básico la defensa integral de la familia como estructura y núcleo social
MODULO EJECUTOR
DEL DESARROLLO EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL S.G.S.S.S. Y SU PLAN DE BENEFICIOS
DEL MODULO EJECUTOR NACIONAL
LAS I.P.S.
DE LAS I.P.S.
*PUBLICAS.
• • E.S.E. ULS - CLS.
*MIXTAS.
• SOCIEDAD DE ECONOMIA MIXTA.
• *PRIVADAS.
Fundamentos del Servicio de Salud
DE LAS E.S.E.
• ESTABLECIMIENTO PUBLICO ESPECIAL. • AREA DIRECTIVA. • AREA DE ATENCION AL USUARIO. • AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS. • DECRETO 1876 DE 1994 • DECRETO 139 DE 1996.
Ley 443 de 1998. Decreto 1569 de 1999.
Empleadores, empleados, familias, trabajadores independientes, indígenas, personas sin capacidad de pago.
TODO HABITANTE DEL TERRITORIO NACIONAL
DEL CONTRATO DE SEGUROS EN EL NUEVO SGSSS.
CONTRATO DE SEGUROS SGSSS. R.C. SGSSS RS.
ASEGURADORAS EPS PLAN DE BENEFICIOS 1. POS 2. P Y P 3. MMT. UPC
EPS 1.POS-S. 2.P Y P 3.MMT. UPCS
QUE ES LA UPC
ES EL VALOR ANUAL QUE RECONOCE EL FOSYGA A LAS EPS POR CADA UNO DE SUS AFILIADOS.
Y COMO SE INGRESA AL SISTEMA???
S.G.S.S.S.
RÉGIMEN SUBSIDIADO VINCULADOS
FUERZAS ARMADAS COLOMBIA. MAGISTERIO PUBLICO. SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL UNIVERSIDADES PUBLICAS. NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993. Y MILITARES DE
LOS BENEFICIARIOS DE LOS REGIMENES EXCEPCIONALES Y SU FAMILIA
Deben permanecer en su Régimen No pueden aparece como cotizantes, ni como beneficiarios de los beneficios de Ley 100 de 1993. Es decir:
•No pueden ser cotizantes del Régimen Excepcional y beneficiarios del Régimen de Ley 100 de 1993. •No pueden ser beneficiarios del Régimen Excepcional y cotizantes del Régimen de Ley 100 de 1993. •No pueden ser cotizantes del Régimen Excepcional y Cotizantes del Régimen de Ley 100 de 1993. •No pueden ser beneficiarios del Régimen excepcional y Beneficiarios del Régimen de Ley 100 de 1993. EXPRESAMENTE PROHIBIDO, SANCIONADO POR LA LEY.
QUE ES EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO????
SON AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO TODAS AQUELLAS PERSONAS QUE DEVENGUEN SALARIO O TENGAN UNA VINCULACION LABORAL DE CUALQUIER TIPO. TAMBIÉN TODOS AQUELLOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES QUE RECIBAN MAS DE DOS SALARIOS MINIMOS LEGALES MENSUALES VIGENTES TODOS PAGO. AQUELLOS CON CAPACIDADES DE
COMO ME AFILIO AL SISTEMA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO???
LOS TRABAJADORES DEPENDIENTES O INDEPENDIENTES CON CAPACIDAD DE PAGO PODRÁN ESCOGER EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA LA E.P.S A LA CUAL DESEEN AFILIARSE
Quién debe ser afiliado al régimen contributivo?
AF IL IAD OS AL REG IMEN CO NTRI BUT IV O. CL ASES DE AFI LI ADOS.
1. Cotizantes Directos/Aportantes. 2. Beneficiarios Directos. 3. Cotizantes Dependientes/Beneficiarios Adicionales/Cotizantes Indirectos/Beneficiarios Indirectos.
Quienes son afiliados cotizantes directos/aportantes en el régimen contributivo?
COT IZANT ES DIR ECT OS DEL REGIMEN C ONTR IBUTI VO. CL ASE S D E C OTIZA NTE S D IRE CT OS. 1. Trabajador Dependiente. Trabajador 2. Independiente. (Contratistas, informales de la Economía, personas con capacidad de pago, bienes o rentas) 3. Pensionado.
Cuánto debe pagar el afiliado cotizante directo/aportante por cotización mensual?
COTIZANTES DIRECTOS/APORTANTES. • • • • • • TRABAJADOR DEPENDIENTE. COTIZANTE EMPLEADOR TRABAJADOR TOTAL COTIZACION (SBC)* 8.5% 4.0% 12.5%
*(SBC) Salario Base de Cotización.
2. TRABAJADOR DEPENDIENTE CON SALARIO INTEGRAL. • • • • COTIZANTE EMPLEADOR TRABAJADOR TOTAL *(SI) Salario Integral. COTIZACION 8.5% 4% 12.5% S.I.* 70% 70% 70%
3. TRA BA JADOR INDEP END IENT E. • • Cotización Mínima. CO TIZAN TE
CO TIZA CIO N (1 SMLMV )* • TRABAJADOR INDEPENDIENTE 12.5% • TOTAL 12.5% *(1SMLMV) Dos Salarios mínimos Legales Mensuales Vigentes.
• Proceso Para Identificar SBC en los Trabajadores Independientes:
COTI ZANTE Promed io Ingres os A ño anter io r (P. I.A.A). * 35% (P .I .A.A). TRABAJADOR A B TOTAL A B
*CO TIZACI ON 12.5% de B 12 .5 % d e B
*(P.I.A.A.) Promedio de Ingresos año anterior.
4. PEN SIONAD OS. COT IZAN TE PENSIONADO TOTAL *(MP) Mesada Pensional. CO TIZA CIO N (M P)* 12.5% 12.5%
Afilia al trabajador Aporta 8.5%
IO LAR SA EL D 4% A RT O AP
Escoge E.P.S. Aporta el 4% Escoge y se Afilia
RECAUDA EL 12.5% ADMINISTRA Y GARANTIZA LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Aporta el 12.5 % DE 1smlmv
No Escoge E.P.S.
SALUD MILITAR
RECAUDA EL 12.5% ADMINISTRA Y GARANTIZA LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL REGIMEN EXCEPCIONAL.
Aporta el 4%
No Escoge sigue Afiliado al RE.
MILITAR CON TRABAJO INDEPENDIENTE
MILITAR TRABAJADOR INDEPENDIENTE
MECANISMOS DE AFILIACIÓN
• Seleccionar la EPS • Informar al empleador,
• Presentar la información para que proceda con la
QUE BENEFICIOS OFRECE LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO?
DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO.
P Y P.
BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOS
Todas las E.P.S.
TIENEN LA OBLIGACIÓN DE GARANTIZAR A TODO AFILIADO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Reconocimiento ...
Por Incapacidad por Enfermedad General y licencia de Maternidad ( E.G.M.)
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL P.O.S.
CONSULTA EXTERNA RADIOLOGÍA PATOLOGÍA
HOSPITALIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO QUIRURGICO
CIRUGÍA AMBULATORIA CIRUGÍA DE URGENCIA VITAL
PEQUEÑA CIRUGÍA CIRUGÍAS PROGRAMADAS EN TODAS LAS ESPECIALIDADES
TRASPLANTE RENAL, CORAZÓN, MEDULA ÓSEA Y CORNEA
SERVICIOS OFRECIDOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO
RECONOCIMIENTO ECONÓMICO DE LICENCIAS E INCAPACIDADES POR ENFERMEDAD GENERAL Y MATERNIDAD
MEDICAMENTOS ESCENCIALES EN SU DENOMINACIÓN GENÉRICA INCLUIDOS EN EL MMT.
ODONTOLOGÍA CUIDADOS INTENSIVOS
CONTROL PRENATAL ATENCIÓN DEL PARTO Y TRATAMIENTO DE AFECCIONES DE LA LACTANCIA
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTRÓFICAS
EXCLUSIONES DEL P.O.S
• CIRUGÍA COSMÉTICA • TRATAMIENTOS COSMÉTICOS • TRATAMIENTO PARA LA INFERTILIDAD • TRATAMIENTOS NO RECONOCIDOS POR ASOCIACIONES
CIENTÍFICAS • CURAS DE SUEÑO • MEDIAS ELÁSTICAS, ZAPATOS, CORSÉS, ETC... • MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADOS EN EL MANUAL • MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES • TRANSPLANTE DE ÓRGANOS NO APROBADOS • PSICOTERAPIA PROLONGADA Y PSICOANÁLISIS • PERIODONCIA, ORTODONCIA, PRÓTESIS ODONTOLÓGICAS
Puede el afiliado cotizante directo/aportante afiliar a beneficiarios como su familia y otros, al régimen contributivo?
• Sí, la Ley 100 de 1993 le da la posibilidad al afiliado cotizante directo/aportante de afiliar a su grupo familiar al régimen contributivo como beneficiarios directos y a otras personas como Cotizantes Dependientes/Beneficiarios Adicionales/Cotizantes Indirectos/Beneficiarios Indirectos.
A quienes puede afiliar el afiliado cotizante directo/aportante como beneficiarios directos?
1. Si es casado(a), puede afiliar al cónyuge, a falta de cónyuge, puede afiliar al compañero(a) permanente siempre y cuando la unión sea superior a dos años. • Sus hijos o los de su pareja: a). Menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante. b). Menores de 25 años que estudien y dependan económicamente del afiliado cotizante.
Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que le impidan capacidad de trabajo, en este caso no importa la edad. • Lo hijos adoptivos 2. Si es soltero (o) y no tiene hijos puede afiliar a sus padres, si dependen económicamente del afiliado cotizante y no son pensionados.
CÓNYUGE COMPAÑERA PERMANENTE
HIJOS MENORES DE 18 ANOS QUE DEPENDAN ECONÓMICAMENTE DEL COTIZANTE
HIJOS ENTRE 18 Y 25 ANOS ESTUDIANTES DE TIEMPO COMPLETO HIJOS CON LIMITACIONES FÍSICAS O MENTALES QUE DEPENDAN ECONÓMICAMENTE DEL COTIZANTE
SI AMBOS CÓNYUGES COTIZAN (AMBOS DEBEN ESTAR AFILIADOS A LA MISMA EPS)
PUEDEN AFILIAR A LOS PADRES QUE DEPENDAN ECONÓMICAMENTE DEL COTIZANTE Y NO TENGAN NINGÚN TIPO DE SEGURIDAD SOCIAL
SI UNO DE LOS DOS AFILIA BAJO SU COTIZACION A LOS HIJOS Y SE CUMPLE LA FORMULA DEL DECRETO 806 DE 1998 Y EL DECRETO 047 DE 2000.
Qué documentos se requieren para la afiliación de beneficiarios?
• El documento de identidad: cédula para mayores de 18 años y registro civil o tarjeta de identidad para menores de 18 años •Certificado de estudios cuando son mayores de 18 años y dependen económicamente de la madre comunitaria. •Para afiliar al cónyuge, el registro civil del matrimonio y, para afiliar al compañero(a) permanente, la declaración extrajuicio de la unión marital de hecho o la declaración bajo juramento ante notario en que conste los dos años de convivencia. •En caso del hijo discapacitado que depende económicamente de la madre, certificación médica en que conste la discapacidad, expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS.
LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES DEBERÁN PRESENTAR ADEMÁS DECLARACIÓN DE RENTA EN QUE CONSTE SUS INGRESOS Y LA DEPENDENCIA ECONÓMICA DE SUS BENEFICIARIOS. EN CASO DE AFILIACIÓN DE LOS PADRES DEPENDIENTES ECONÓMICAMENTE DEL COTIZANTE AFILIADO, DEBERÁ ADJUNTARSE REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO EN QUE CONSTE SU PARENTESCO Y LA DECLARACIÓN EXTRAJUICIO QUE DEMUESTRE LA DEPENDENCIA.
Quié nes pu ed en se r cotiz antes de pen die ntes (c d)/be nef ici ari os adic ion ales (b a)/be nef ici ari os in dire ct os (bi)/c otiz antes in dir ect os (ci ), no aport ante s del afilia do cot iz ante Dir ect o/a por ta nte?
1. Co nsang uí neo s has ta el Terce r Gr ad o (3 º) de Co nsa nguinid ad , sie mpre y cua nd o depend an econó micam ente del Co tiz ante Directo o Ap or tante. ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀ ∀
♦ Padres de Padre Soltero o Madre Soltera Cotizante, cuando existan beneficiarios directos (Hijos) del cotizante. ♦ Hijos Mayores de 18 y menores de 25 años que no estudien. ♦ Hijos Mayores de 25 años que estudien. ♦ Hijos Mayores de 25 años que no estudien. ♦ Papá o Mamá del cotizante casado o en unión libre con Beneficiarios Directos, esposa o compañera Permanente y/o Hijos. ♦ Hermanos. ♦ Sobrinos. ♦ Hijo de Sobrino. ♦ Abuelos. ♦ Bizabuelos. ♦ Nietos del Cotizante. ♦ Biznietos. ♦ Tíos. ♦ Primos.
NIETO DEL COTIZANTE PASA A SER COTIZANTE DEPENDIENTE
HIJOS BENEFICIARIA
SI LACOTIZANTE ES SOLTERA
SI SE CONVIERTE EN MADRE SOLTERA AL NACIMIENTO DEL NIÑO LOS PADRES DEJARAN DE SER BENEFICIARIOS Y PASARAN A SER COTIZANTES DEPENDIENTES
Quié nes pu ed en se r cotiz antes de pen die ntes (c d)/be nef ici ari os adic ion ales (b a)/be nef ici ari os in dire ct os (bi)/c otiz antes in dir ec tos (ci ), no aport ante s, del afil ia do coti zante Dir ect o/a por ta nte?
2. No Consan guín eo s ha st a los 12 añ os de ed ad , sie mpr e y cuand o dep en dan eco nómi camen te del Co tizan te Di re cto o Ap ortan te.
∀ ♦
Cu ánto se p aga por ca da C OTI ZAN TE DEPEN DI ENTE /B ENEFI CI AR IO ADI CI ONAL / BENEFI CI AR IO I NDIRE CTO/CO TIZAN TE INDI RECTO NO APO RTAN TE , para proce der a su afili aci ón por parte del Co tiz ante Dir ecto o A porta nte?
El Cotizante Directo o Aportante, para poder afiliar a un COTIZANTE DEPENDIENTE/BENEFICIARIO ADICIONAL/ BENEFICIARIO INDIRECTO/COTIZANTE INDIRECTO NO APORTANTE, deberá cancelar, por cada uno de ellos, lo siguiente:
COTI ZAN TE DEPENDIENTE /BE NEFI CI AR IO A DICI ONAL / BE NEFI CI AR IO I NDI RE CTO /COTI ZANTE I ND IREC TO NO AP OR TANTE – COTI ZACI ON .
CO T IZ A NTE U PC* DI FE RE NCI AL CO T IZ A CION 2 AÑ OS CD/BA/CI. A TO TAL A (E )x( 2) V ALO R P yP SE GUN CN SSS B B C C (A) +(B) D D 1 0% DE ( C) E E COTIZACI ON AÑ O ( C+ D) COTIZ A CION M E S (E)x(2)
E/12 E /1 2
*(UPC) Unidad de Pago por Capitación. (Unidad Percápita Anual por Persona).
Qué se entiende por dependencia económica?
Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia.
Puede el afiliado cotizante directo/aportante escoger la Entidad Promotora de Salud- EPS que la atenderá y después puede trasladarse a otra?
• Si. El afiliado cotizante directo/aportante es libre de escoger la EPS que le brindará la atención en salud y también puede cambiarse todas las veces que quiera de una EPS a otra, siempre y cuando haya cumplido un año y medio (18 meses) de estar afiliada a la EPS de la cual desea trasladarse y, a partir del 1° de Enero del 2002 dos (2) años de estar afiliada a esta.
Servicio y Afiliación
 En que casos le suspenden el servicio al afiliado cotizante directo/aportante y su núcleo familiar? R/ Cuando ha pasado un mes de no pago de la cotización.
² Nota importante: El
afiliado cotizante directo/aportante quedará obligada al pago de lo adeudado a la EPS aún tenga suspendido el servicio o se le haya desafiliado.
 En que casos pierde la afiliación el afiliado cotizante directo/aportante y su núcleo familiar? R/ Cuando han transcurrido seis meses de la suspensión del servicio.
COMO FUNCIONA LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS???
• UNA VEZ SE ELIGE LA E.P.S ENTONCES PUEDE ELEGIR UNA I.P.S DE PRIMER NIVEL
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS (Continuación...)
• PARA TODOS LOS SERVICIOS MÉDICOS DEBE ASISTIR AL PRIMER NIVEL Y SOLO CON REMISIÓN DEL MEDICO GENERAL SE DEBE ACUDIR AL II Y III NIVEL
Al momento de recibir los servicios de salud, el afiliado cotizante directo/aportante y sus beneficiarios, deben pagar algo más?
• Si. Todos los afiliados cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo deben pagar pequeñas sumas llamadas cuotas moderadoras que se pagan cuando se usa un servicio. También cuando un beneficiario en el régimen contributivo es hospitalizado o requiere de una cirugía, debe pagar una parte del servicio. A esto se le llama copago. ² Nota importante: El afiliado cotizante directo/aportante no paga copagos
• SON APORTES ECONÓMICOS QUE SE HACEN EN EL
MOMENTO DE LA ATENCIÓN. • SE CREARON PARA RACIONALIZAR LA UTILIZACIÓN DE
• CUANDO LA UTILIZACIÓN DEL SERVICIO
LOS SERVICIOS SEA INJUSTIFICADA O
NO SE HA REMITIDO
 En qué servicios debe pagar cuota moderadora el afiliado cotizante directo/aportante y sus beneficiarios, afiliados al régimen contributivo y cuál es el valor? • R/1. En Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. • 2 En consulta externa por médico especialista. • 3. En Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula debe incluir como mínimo tres casillas. • 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo DGSSS/ MBPO - WJVV - ELPO ® cuatro casillas. • 5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. 6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de éstos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.
Cuál es el valor a pagar por Cuotas moderadoras?
² Nota importante: El valor a pagar por cada servicio como cuota moderadora se cobra teniendo en cuenta el salario base de cotización del afiliado cotizante directo/aportante.
Cómo se cobran las Cuotas Moderadoras?
SALARIO BASE DE COTIZACIÓN (en SMMLV*) Menos de 2 De 2 a 5 Más de 5 ² ² CUOTA MODERADORA (sobre el SMDLV**) 10% 40% 105%
* SMMLV = Salario Mínimo Mensual Legal Vigente ** SMDLV = Salario Mínimo Diario Legal Vigente
El valor a pagar por cada servicio como cuota moderadora es el 10%, 40% 0 105% según sea, de un Salario Diario Mínimo Legal Vigente (SDMLV).
SON PAGOS ADICIONALES POR LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO CUANDO NO SE HA CUMPLIDO CON EL TIEMPO DE AFILIACIÓN SOLO SE APLICARAN A LOS BENEFICIARIOS
EN LA MEDIDA QUE EXISTA ANTIGÜEDAD DESAPARECEN
 En qué servicios deben pagar copagos los beneficiarios afiliados al régimen contributivo como beneficiarios del afiliado cotizante directo/aportante y cuál es su valor?
• R/Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios sujetos a cuota moderadora.
Cuál es el valor a pagar por Copagos?
² Nota importante: El valor a pagar por cada servicio como copago se cobra teniendo en cuenta el salario base de cotización del afiliado cotizante directo/aportante.
Có mo se cobran los Cop agos ?.
SALARIO BASE CO TIZAC IÓ N (e n SM MLV* ) COPA GO POR E VE NTO (s ob re Tari fas ** ) SM MLV *) CO PAG O MAX IMO P OR E VE NTO ( en SMM LV*) C OPAG O M AX IM O AN UAL(e n
Me nos 2 De 2 a 5 Má s de 5
¼ 1 2
½ 2 4
* SMM LV = Sa lari o Mínimo Me nsua l Legal Vigente ** Tar ifas = Las pactadas por la EPS co n las IPS
El valor a pagar es el 10%, 15%, 20%, del valor total del servicio. El pago máximo del servicio por cada enfermedad será hasta ¼ del Salario Mínimo Legal Mensual Vigente , 1 o 2 (SMLMV); El pago máximo al año sin importar el número de enfermedades y atenciones al año, será hasta 1/2 SMLMV, 2 o 4 SMLMV.
Para recibir los beneficios del POS, los afiliados al régimen contributivo deben cumplir períodos mínimos de cotización? Si.
En el Régimen Contributivo, no hay PREEXISTENCIAS, pero si hay períodos mínimos de cotización, para la atención de ciertas enfermedades y servicios, así: 1. Para el tratamiento de enfermedades consideradas como catastróficas o ruinosas de la mayor complejidad: un mínimo de cien semanas , 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario.
2. Para la atención de enfermedades que requieren manejo quirúrgico de tipo electivo que no son imprescindibles y de alta complejidad: un mínimo de 52 semanas, 26 de las cuales deberán haber sido cotizadas durante el ultimo año calendario.
EN EL SISTEMA GENERAL DE SALUD NO HABRÁ PREEXISTENCIAS, LO CUAL SIGNIFICA QUE TODAS LAS ENFERMEDADES SERÁN TRATADAS.
LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO TIENEN UN RÉGIMEN ESPECIAL Y SERÁN TRATADAS SOLO DESPUÉS DE UN PERIODO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA
PERIODOS DE CARENCIA O PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION. POR AFILIACION Y CUBRIMIENTO DEL POS. PARA ENFERMEDADES DEL NIVEL III Y IV
POR AFILIACIÓN
EN CASO DE AFILIACIÓN POR PRIMERA VEZ A UNA E.P.S O TRASLADO ENTRE E.P.S EL TIEMPO MÍNIMO DE COTIZACIÓN PARA EL TRABAJADOR DEPENDIENTE Y SU FAMILIA ES DE CUATRO SEMANAS PARA RECIBIR EL P.O.S. DURANTE LAS CUALES SOLO RECIBIRA SERVICIOS DE URGENCIAS Y ATENCIÓN INTEGRAL DE EMBARAZO Y PARTO EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE TENDRÁ ATENCION INMEDIATA LUEGO DE SU AFILIACION DE LOS SERVICIOS DEL POS SIN REQUERIR PERIODO MÍNIMO DE AFILIACION.
PERIODOS DE CARENCIA PARA ENFERMEDADES DEL NIVEL III Y IV
SON PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL P.O.S DE ALTO COSTO O CATASTRÓFICOS SOLO SE APLICARAN A AQUELLAS PERSONAS QUE INGRESEN NUEVAS EN EL SISTEMA
PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION
• 1er. Dia de la afiliación, atención de urgencias. • 4 semanas desde la afiliación, consulta
• 26 semanas para enfermedades alto costo.
Puede el afiliado al régimen contributivo sujeto a períodos mínimos de cotización ser atendidos antes de los plazos definidos?
• Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en la hoja anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos de cotización. • Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje aquí establecido y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.
Excepciones a los periodos mínimos de cotización
• Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencia. • En ningún caso podrá aplicarse periodos mínimos de cotización al niño que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El bebé quedará automáticamente afiliado y tendrá derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS, sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recién nacido en el formulario correspondiente.
Para el acceso a las prestaciones económicas, el afiliado cotizante directo/aportante debe cumplir tiempos mínimos de cotización? Si.
1. Para el derecho a reconocimiento 2. Para el derecho a reconocimiento de prestaciones económicas por de prestaciones económicas por licencia de maternidad, requerirá Incapacidad derivada de que el afiliado cotizante/aportante Enfermedad General, requerirá haya cotizado que el o la afiliada ininterrumpidamente al sistema cotizante/aportante haya cotizado, durante todo su período de un mínimo de cuatro (4) semanas gestación en curso. en forma ininterrumpida y completa.
Nota importante: No habrá lugar a reconocimiento de
prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del sistema general de seguridad social en salud, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales se encuentran expresamente excluidos de los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- 4 SEMANAS SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 12 MESES.
- 3 MESES SI LLEVA AFILIADO A LA MISMA EPS MAS DE 5 AÑOS.
- SI DEJA DE COTIZAR, A PARTIR DEL SIGUIENTE MES PIERDE SERVICIOS Y PARA REESTABLECERLOS DEBE PAGAR LA TOTALIDAD DE APORTES ATRAZADOS.
• Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. • Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo P.O.S. • Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. P.O.S.S. • Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. • Atención inicial de urgencias
Qué servicios adicionales existen en el régimen contributivo?
Se entiende por Plan de Atención Adicional PAS, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicios privado de interés público, cuya prestación no corresponde suministrar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias. El usuario de un PAS podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan Adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa DGSSS/ MBPO - WJVV - ELPO utilización del otro plan. ® Planes Adicionales de Salud (PAS)
PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)
• SON PLANES QUE COMPLEMENTAN LA ATENCIÓN DEL P.O.S • MEJORAS EN HOTELERÍA Y TECNOLOGÍA • O ACTIVIDADES EXCLUIDAS DEL P.O.S
Cuáles son los Planes Adicionales al POS que pueden tomar los afiliados al régimen contributivo?
Clases de PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS: Planes de atención complementaria en Salud (PAC).  Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.  Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. 
Quiénes pueden ser usuarios de los Planes Adicionales al POS en el régimen contributivo?
Us uarios .
Los contratos de Planes Adicionales, solo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliados al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
La complementación de los servicios del POS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta.
Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente, mediante la adquisición de un PAS. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes.
OTROS BENEFICIOS SON
• PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA • RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
• ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS • ATENCION MEDICA DE ATEP
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB) El Estado a través de EPS y ESS
Sobre las personas: en enfermedades y riesgos con alta influencia de entorno
Información y educación para la promoción de la SALUD y prevención de la ENFERMEDAD Algunas acciones de atención primaria y Diagnóstico Precoz
Sobre las comunidades: en caso de Enfermedades endémicas y epidémicas.
Actos Terroristas Desastres Naturales Accidentes Automovilísticos
Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importar capacidad de PAGO Red Nacional de Urgencias.
Todas las personas tienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional
EL FONDO DE SOLIDARIDAD GARANTÍA O LA E.P.S RESPECTIVA LE PAGA A LAS I.P.S. QUE PRESTEN LOS SERVICIOS DE SALUD POR LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
LEY 1122 de 2007 CAPITULO VII INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
Artículo 37. Ejes del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud. Para 3. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL cumplir con las funciones de inspección, vigilancia y control la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá sus funciones teniendo como base los siguientes ejes: • • • • • • 1.Financiamiento 2.Aseguramiento 3.Prestación de servicios de atención en salud pública 4. Atención al usuario y participación social 5.Eje de acciones y medidas especiales 6.Información
ARTÍCULO 38. CONCILIACIÓN ANTE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD ARTÍCULO 39. OBJETIVOS DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD ARTÍCULO 40.FUNCIONES Y FACULTADES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD 41.FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD ARTÍCULO 42. DEFENSOR DEL USUARIO EN SALUD CIRCULAR 054 DE JUNIO 2009. Establece competencias de inspección, vigilancia y control de los entes territoriales en las áreas de prestación de servicios de salud, aseguramiento de la población al SGSSS, su financiamiento y la salud pública
“EL DERECHO A LA SALUD en perspectiva de DERECHOS HUMANOS y el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Estado Colombiano en Materia de Quejas en Salud.… La poca efectividad del subsistema de inspección, vigilancia y control afecta no sólo la calidad de la prestación del servicio público de la salud sino el derecho a la salud que tiene la población. En el mismo sentido, se hace notoria la ausencia de coordinaciones efectivas entre las partes y componentes del sistema, las cuales tienden a actuar sin convergencia. Después de quince años de implementado, el subsistema de regulación y control no ha modificado sustancialmente el comportamiento del sistema y los errores continúan presentándose. Las diferentes partes y componentes que configuran el SGSSS no pueden, por su diseño (aislado, especializado y fragmentario), trabajar en armonía. La independencia funcional no permite que cada una conozca lo que hacen las otras, con lo cual las incapacita para recibir y transmitir mensajes de las demás y actuar según estas informaciones… ”
PROPUESTA DE INSPECIÓN VIGILANCIA Y CONTROL APLICACIÓN EFICIENTE DEL SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL (IVC) CREADO MEDIANTE LEY 1122 DE 2007 Y NORMATIVIDAD COMPLEMENTARIA
NORMATIVIDAD LEY 1122 DE 2007 ART 14 LITERAL J:
En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, las EPS llevaran a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga.
RESOLUCIÓN 3099 DE 2008. Regulación Comités Técnicos Científicos (CTC) SENTENCIA C-463 DE 2008. l Corte Constitucional decidió declarar exequible el literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2008 señalando que : “los usuarios tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado podrán presentar solicitudes de atención en salud ante las EPS en relación con la prestación de médicos – medicamentos, intervenciones, cirugías, tratamientos, o cualquiera otro-, ordenados por el médico tratante y no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud… En el caso del Régimen Subsidiado ésta disposición deberá entenderse en el sentido de que los costos de la prestación ordenada vía de tutela serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y las entidades territoriales, de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Ley 715 del 2001”.
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References: Resolución 
 Artículo 175
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 ARTÍCULO 39
 ARTÍCULO 40
 ARTÍCULO 42

RESOLUCIÓN 
 artículo 14