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Timestamp: 2018-10-23 04:11:15+00:00

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B 6 KA 16/17 R
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.5.2018, B 6 KA 16/17 R ECLI:DE:BSG:2018:160518UB6KA1617R0 Tenor Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 16. März 2016 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Tatbestand Im Streit ist die Vergütung sonographischer Leistungen in den Quartalen IV/2010 und I/2011.
Die Beklagte wies die Widersprüche des Klägers zurück _(Widerspruchsbescheide vom 14.10.2011 und 9.2.2012)_. Die Abrechnung der GOP 33076 EBM-Ä neben der GOP 33072 EBM-Ä sei nach den Allgemeinen Bestimmungen in Abschnitt I Nummer 2.1.3 EBM-Ä ausgeschlossen, weil die Leistungsinhalte der GOP 33076 EBM-Ä vollständig Bestandteil der bereits vergüteten GOP 33072 EBM-Ä seien. Zudem sei die GOP 33072 EBM-Ä höher bewertet als die GOP 33076 EBM-Ä. Dass die Nebeneinanderberechnung der GOP 33072 und 33076 EBM-Ä bisher nicht beanstandet worden sei, binde sie, die Beklagte, nicht für die Zukunft.
Die hiergegen erhobenen, zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbundenen Klagen hat das SG als unbegründet abgewiesen _(Urteil vom 24.7.2013)_. Die Abrechnung der GOP 33076 EBM-Ä neben der GOP 33072 EBM-Ä sei nach Abschnitt I Nummer 2.1.3 EBM-Ä ausgeschlossen. Danach dürfe eine GOP nicht abgerechnet werden, wenn deren obligate und - sofern vorhanden - fakultative Leistungsinhalte vollständiger Bestandteil einer anderen berechneten GOP seien. Dieser Abrechnungsausschluss verlange keine komplette Übereinstimmung der Leistungstatbestände. Es genüge, dass sich die Leistungstatbestände zweier GOP zu einem wesentlichen Teil überschnitten. Das sei hier der Fall, weil das B-Mode-Verfahren typischerweise in der Duplexsonographie enthalten sei. Das ergebe sich zum einen aus der technischen Überschneidung der Verfahren und zum anderen daraus, dass die Behandlung von Venenerkrankungen ohne Dopplersonographie nicht mehr dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entspreche. Werde eine Vene im Duplex-Verfahren beleuchtet, sei von einem in derselben Sitzung kumulativ durchgeführten B-Mode-Verfahren kein Erkenntnisgewinn zu erwarten.
Die Berufung des Klägers hat das LSG aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückgewiesen _(Urteil des LSG vom 16.3.2016)_. Der sachkundig besetzte Senat hege keinen Zweifel, dass die Leistungsinhalte der GOP 33076 EBM-Ä vollständig Bestandteil der GOP 33072 EBM-Ä seien. Die Duplexsonographie kombiniere ein B-Bild mit einer farbigen Bewegungsanzeige. Für eine Sonographie der Venen nach dem B-Mode-Verfahren als neben der Duplexsonographie selbständig durchzuführende Diagnostik bestehe mangels weitergehenden Erkenntnisgewinns keine medizinische Notwendigkeit.
Die Leistungsinhalte der GOP 33076 EBM-Ä gingen auch bei systematischer Betrachtung nicht vollständig in den Leistungsinhalten der GOP 33072 EBM-Ä auf. Das zeige etwa der Umstand, dass die Zusatzpauschale Angiologie _(GOP 13300 EBM-Ä)_ die sonographische Untersuchung mittels Duplex-Verfahren _(GOP 33072 EBM-Ä)_ als obligaten Leistungsinhalt und die sonographische Untersuchung mittels B-Mode-Verfahren an mindestens acht Beschallungsstellen _(GOP 33076 EBM-Ä)_ als fakultativen Leistungsinhalt ausweise. Bei postoperativen Behandlungen _(GOP 31630 bis 31637 EBM-Ä)_ werde die Abrechnung der GOP 33072 EBM-Ä "und" der GOP 33076 EBM-Ä ausgeschlossen. Schließlich sei die Abrechnung der GOP 33076 EBM-Ä neben der GOP 33072 EBM-Ä auch bei späteren Neufassungen des EBM-Ä nicht explizit ausgeschlossen worden. Der Kläger hat Auskünfte vorgelegt, wonach die Nebeneinanderberechnung beider GOP von einer Reihe von KÄVen gebilligt wird.
Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Die GOP 33072 EBM-Ä beinhalte bereits eine Untersuchung im B-Mode-Verfahren und schließe als höher bewertete GOP die Abrechnung einer Untersuchung im B-Mode-Verfahren nach der GOP 33076 EBM-Ä aus. Der Abrechnungsausschluss nach Abschnitt I Nummer 2.1.3 EBM-Ä greife ein, da bereits eine teilweise Überschneidung von Leistungsinhalten ausreiche, um eine GOP als vollständigen Bestandteil der anderen GOP zu werten. Die Auflistung obligater und fakultativer Leistungsinhalte der Zusatzpauschale Angiologie _(GOP 13300 EBM-Ä)_ zeige nur, dass sich deren Höhe nicht ändere, wenn in einem Behandlungsfall nicht nur eine, sondern mehrere verschiedene sonographische Untersuchungen kumulativ erbracht würden.
Entscheidungsgründe Die zulässige Revision ist im Sinne der Zurückverweisung begründet.
a) Soweit der Kläger beanstandet, das LSG hätte die Beurteilung, dass die Anwendung des B-Mode-Verfahrens _(GOP 33076 EBM-Ä)_ neben dem Duplex-Verfahren _(GOP 33072 EBM-Ä)_ in einer Sitzung keinen weitergehenden Erkenntnisgewinn verheiße und medizinisch nicht notwen-dig sei, nicht auf eigene Sachkunde stützen dürfen, sondern ein phlebologisches Sachverständigengutachten einholen müssen, rügt er in der Sache einen Verstoß gegen die Pflicht des Gerichts, den Sachverhalt von Amts wegen zu erforschen. Diese Rüge geht bereits deshalb fehl, weil die Frage, welche Gebührenordnungspositionen ein Vertragsarzt erbringen und abrechnen darf, durch Auslegung des EBM-Ä zu ermitteln und als Rechtsfrage keiner weiteren Sachaufklärung zugänglich ist _(vgl BSG SozR 4-5532 Allg Nr 2 RdNr 23 mwN)_.
b) Das Urteil verletzt den Kläger nicht in seinem Recht auf rechtliches Gehör _(§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG)_. Dass das LSG seine Entscheidung überraschend auf einen Gesichtspunkt gestützt hat, mit dem der Kläger nicht rechnen konnte, ist nicht ersichtlich. Eine Überraschungsentscheidung ist nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG _(vgl BVerfGE 84, 188, 190; BVerfGE 86, 133, 144 f; BVerfGE 98, 218, 263; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 7.10.2009 - 1 BvR 178/09 - Juris RdNr 8)_ wie auch des BSG _(SozR 3-4100 § 103 Nr 4 S 23; SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 17)_ nicht bereits dann anzunehmen, wenn einer der Beteiligten eine andere Entscheidung des Gerichts erwartet hat. Voraussetzung ist vielmehr, dass das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine Wende gibt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht. Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten _(BSGE 120, 254 = SozR 4-2500 § 119 Nr 2, RdNr 24 mwN)_. Eine solche Konstellation lag hier nicht vor. Bereits das SG hat in den Entscheidungsgründen seines Urteils darauf abgestellt, dass eine sonographische Untersuchung der Venen nach dem B-Mode-Verfahren _(GOP 33076 EBM-Ä)_ keinen höheren Erkenntnisgewinn als eine in derselben Sitzung vorgenommene sonographische Untersuchung der Venen im Duplex-Verfahren _(GOP 33072 EBM-Ä)_ verheiße. Der Kläger ist dieser Annahme des SG in seiner Berufungsbegründung substantiiert entgegengetreten und hat so von seinem Recht zur Äußerung konkret Gebrauch gemacht. Allein der Umstand, dass das Gericht der Auffassung des Klägers nicht gefolgt ist, begründet keinen Verfahrensfehler.
a) Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 S 1 Halbs 1 SGB V _(in der Normfassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190)_. Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist insbesondere dann angezeigt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht die Vorgaben des EBM-Ä erfüllen _(vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 - Nichterfüllung der Leistungslegende; BSG SozR 4-5533 Nr 653 Nr 1 - Nichtbeachtung von Leistungsausschlüssen)_.
Für die Auslegung der vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB V, ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden _(stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 4-5532 Allg Nr 2 RdNr 23 mwN; BSG SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 RdNr 25 mwN)_. Diese Grundsätze gelten auch für die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen _(BSG SozR 4-5532 Allg Nr 2 RdNr 23 mwN)_.
aa) Ein ausdrücklicher Abrechnungsausschluss war in den streitbefangenen Quartalen in den einzelnen Gebührenordnungspositionen nicht vorgesehen. Weder hieraus noch aus dem Umstand, dass ein Abrechnungsausschluss auch bei späteren Änderungen des EBM-Ä nicht eingefügt worden ist, folgt indes, dass sich ein solcher Ausschluss nicht aus anderen Gesichtspunkten ergeben kann. Ein grundsätzlicher Ausschluss folgt hier aus Abschnitt I Nr 2.1.3 Abs 2 S 1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä _(in der ab 1.1.2008 geltenden Normfassung)_. Danach ist eine Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und - sofern vorhanden - fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenordnungsposition sind. Der Senat kann hier offenlassen, ob dieser - mit Wirkung ab dem 1.1.2008 durch Aufnahme des Begriffs "vollständig" neu gefasste - Abrechnungsausschluss erst eingreift, wenn sämtliche Leistungsinhalte einer Gebührenordnungsposition in den Leistungsinhalten einer anderen Gebührenordnungsposition aufgehen (sog Spezialität) oder ob - entsprechend der bisherigen Rechtsprechung des Senats _(vgl zu Ziffer 2 S 1 BEMA-Z: BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 3 RdNr 24 f; vgl zur Allgemeinen Bestimmung A Nr 1 S 2 EBM-Ä in der bis 31.3.2005 geltenden Normfassung: BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 23 = MedR 2000, 201, 203; BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 44/04 R - Juris RdNr 11 = ZMGR 2006, 101, 102; BSG SozR 4-5533 Nr 273 Nr 1 RdNr 19 mwN) - _die Voraussetzungen für einen Abrechnungsausschluss bereits dann erfüllt sind, wenn sich die Leistungsinhalte zweier Gebührenordnungspositionen so überschneiden, dass die eine Leistung im Zuge einer anderen typischerweise miterbracht wird und der für sie erforderliche Aufwand im Regelfall hinter dem für die andere Leistung zurücktritt (sog Konsumtion). Sowohl nach Ziffer 2 S 1 der Allgemeinen Bestimmungen des BEMA-Z als auch nach der Allgemeinen Bestimmung A Nr 1 S 2 EBM-Ä in der bis 31.3.2005 geltenden Normfassung war bzw ist eine Leistung dann nicht als selbständige Leistung abrechnungsfähig, "wenn sie Bestandteil einer anderen abrechnungsfähigen Leistung ist." Nach Abschnitt I Nr 2.1.3 S 1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä in der vom 1.4.2005 bis 31.12.2007 geltenden Normfassung war eine Leistung nicht berechnungsfähig, "wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist." Zu dieser Formulierung gibt es keine Rechtsprechung des Senats.
Dementsprechend wird technisch unter dem Begriff der Duplexsonografie im Allgemeinen die gleichzeitige Durchführung zweier Verfahren (B-Mode und M-Mode, B-Mode und Farbkodierung, M-Mode und Farbkodierung usw) verstanden und im Besonderen das Ultraschallverfahren, bei dem mit einem Schallkopf sowohl ein B-Bild zur Erfassung der Weichteilstrukturen als auch ein Dopplerspektrum zur Erfassung von Blutströmen gewonnen werden kann _(Kubale/Stiegler, Farbkodierte Duplexsonographie, 2002, S 511)_. Beschrieben wird das Duplexverfahren auch als Kombination von Impulsechoverfahren (B-Bild) und Dopplerverfahren zur gleichzeitigen Untersuchung der Weichteilstrukturen und des Blutstroms _(vgl Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage 2017, Stichwort: "Duplexsonographie"; Kopp/Ludwig, Checkliste Doppler- und Duplexsonographie, 5. Aufl 2016, S 27; Amann-Vesti/Thalhammer, Kursbuch Doppler- und Duplexsonografie, 4. Aufl 2015, S 63)_.
Liegt damit bereits aus technischen Gründen nahe, dass die Duplexsonographie stets auch die Durchführung des B-Mode-Verfahrens umfasst, ist dies jedenfalls deshalb der Fall, weil es normativ vorgegeben ist. Nach der Vereinbarung der Bundesmantelvertragspartner gemäß § 135 Abs 2 S 1 SGB V zur Ultraschalldiagnostik _(Ultraschall-V, Anlage III. Anforderungen an die apparative Ausstattung)_ ist Voraussetzung für die Ausführung und Abrechnung der GOP 33072 EBM-Ä, dass das hierzu verwendete Ultraschallsystem im Arbeitsmodus mindestens Echoimpulse im B-Mode-Verfahren darstellen und gleichzeitig die Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung messen können muss. Das B-Mode-Verfahren gehört damit notwendig zum Leistungsinhalt der GOP 33072 EBM-Ä. Unerheblich ist, dass eine nach GOP 33076 EBM-Ä abrechenbare sonographische Leistung an mindestens acht Beschallungsstellen durchgeführt werden muss, während die GOP 33072 EBM-Ä keine Mindestzahl an Beschallungsstellen fordert. Eine mit dem obligaten Leistungsinhalt erbrachte Sonographie nach der GOP 33076 EBM-Ä geht jedenfalls in der in derselben Sitzung zur Untersuchung der Venen erbrachten und höher bewerteten GOP 33072 EBM-Ä auf.
dd) Dass die GOP 13300 EBM-Ä (Zusatzpauschale Angiologie) die GOP 33072 EBM-Ä als einen von fünf alternativen obligaten Leistungstatbeständen und die GOP 33076 EBM-Ä als einen von acht alternativen fakultativen Leistungstatbeständen nennt, erlaubt keine Rückschlüsse darauf, ob der Leistungsinhalt der GOP 33076 EBM-Ä (vollständig oder teilweise) Bestandteil der GOP 33072 EBM-Ä ist. Die Leistungslegende fordert nicht, dass neben einem bestimmten obligaten Leistungsinhalt _(GOP 33072 EBM-Ä)_ ein weiterer fakultativer Leistungsinhalt _(GOP 33076 EBM-Ä)_ erbracht und abgerechnet wird. Es verbleibt auch ein Regelungsgehalt für die gesonderte Aufführung der GOP 33076 EBM-Ä als fakultativer Leistungsinhalt. Sie kann neben anderen möglichen obligaten Leistungsinhalten und in bestimmten Konstellationen, in denen nicht die Venen betroffen sind, auch neben der GOP 33072 EBM-Ä abgerechnet werden _(s unten Buchst c)_. Der Abrechnungsausschluss betrifft außerdem nur die Leistungserbringung "je Sitzung", während die Zusatzpauschale nur einmal im Behandlungsfall abrechenbar ist.
ee) Die vor den streitbefangenen Quartalen über einen längeren Zeitraum hinweg praktizierte abweichende Honorierung der Leistungen durch die Beklagte ist nicht geeignet, zugunsten des Klägers einen Vertrauensschutz zu begründen. Es würde sonst die vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb der die KÄV fehlerhafte Abrechnungen berichtigen kann, leer laufen _(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 28; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11 RdNr 22 ff)_. Eine Bindung der Beklagten an die abweichende Honorierungspraxis anderer KÄVen kommt nicht in Betracht.
Paragraphen in B 6 KA 16/17 R
2 135 SGB
1 4 BSG
1 106 BSG
1 106 SGB
Original von B 6 KA 16/17 R
Teilen von B 6 KA 16/17 R

References: § 103
 § 103
 § 119
 § 106
 § 87
 § 87
 § 106
 § 106
 § 135
 § 106
 § 106