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Timestamp: 2017-09-21 18:25:04+00:00

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Remisión de la Diabetes Mellitus tras Cirugía Bariatrica by José Luis Pereira - issuu
REMISIÓN DE LA DM TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA Ana R. Romero Lluch Pedro P. García Luna 18 de Diciembre de 2012
Para reflexionar… El 90% de los casos de DM tipo 2 son atribuibles a sobrepeso/obesidad
 El riesgo de desarrollar DM tipo 2 es del 50% en pacientes con IMC > 30 Kg/m2  Este riesgo supera el 90% en pacientes con IMC > 40 Kg/m2
 La prevalencia de DM en la población española es del 13,8%  La prevalencia de Obesidad (IMC >30 Kg/m2) es del 28,2% Estudio Di@bet.es
Indicaciones actuales de Cirugía Bariátrica
OBESIDAD CON IMC ≥ 40 Kg/m2
OBESIDAD CON IMC > 35 kg/m2 + COMORBILIDAD
• HTA • DM 2 • Osteoartropatía •Hiperlipemia • SAOS • ECV
Recomendaciones de la SECO para la práctica de la cirugía bariátrica Cir Esp. 2004;75:312-4.
Técnicas quirúrgicas 
Restrictivas:    
Banda gástrica ajustable Gastroplastia vertical en banda o anillada Gastrectomía tubular Marcapasos gástrico
Mixtas: malabsortivas y restrictivas:  Bypass gástrico (+ restrictiva)  Derivación biliopancreática / cruce duodenal  ( + malabsortiva)
Banda gรกstrica ajustable Bolsa gรกstrica de 10-20 mL
Reservorio subcutรกneo
GastrectomĂ­a tubular
Bypass gĂĄstrico Anastomosis gastro-yeyunal 15- 30 mL
Las asas de mĂĄs de 150 cm aĂąaden un componente malabsortivo significativo
Derivaciรณn biliopancreรกtica Asa biliopancreรกtica
1/3 de capacidad gรกstrica
La DM es la comorbilidad que presesenta una mejora mรกs acusada y rรกpida tras la CB. La CB disminuye un 30% el RR de desarrollar DM.
Mecanismos de remisión de la DM EL MECANISMO EXACTO ES DESCONOCIDO
Restricción calórica  Pérdida de peso 
 Varios estudios han demostrado relación entre magnitud de pérdida de peso y remisión de DM.  No lo justifica todo. Con frecuencia la necesidad de tratamiento desaparece horas/días tras la cirugía.
Cambio en el entorno hormonal intestinal  Hipótesis Intestino distal: mayor estimulación de GLP-1 (llegada precoz de alimentos al ileon, vaciamiento gástrico acelerado).  H. intestino proximal (exclusión duodenal- efecto antiincretínico)  Grelina (fundus gástrico): acción orexígena
¿ Son todas las técnicas quirúrgicas iguales? No todas las técnicas de CB tienen el mismo impacto sobre la resolución de la DM tipo 2.  Los mejores resultados se han obtenido con técnicas mixtas (restrictivas y malabsortivas) 
Metaanálisis 2009: Buchwald et al: • La mayoría de los estudios incluídos no son EC aleatorizados, prospectivos y controlados. • Evaluaciones retrospectivas de series. • Escasa uniformidad.
Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis 621 estudios; n=135.246 pacientes.  Características basales: Edad 40,2 años ; IMC 47,9 Kg/m2; 80% mujeres; 10,5% CB previa. 
Pérdida de peso media: 38,5 Kg ó 55,9% del exceso de peso.  Resolución de la DM: 78,1%  Mejoría ó resolución de DM: 86,6%  Mejores resultados de Peso/DM: DBP (o cruce duodenal)  Bypass  Gastroplastia  Banda gástrica 
Buchwald et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009;122, 248-256
Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis Total
DBP/CD
% Exceso de peso perdido
% Resolución < 2 años
% Resolución > 2 años
CASO CLÍNICO Enero de 2008
Mujer de 58 años AP:  HTA  DM tipo 2 (desde 2004) sin complicaciones  HTA  Dislipemia  FA persistente  Ecocardio normal  Fractura de tobillo en fase de recuperación
 Tratamiento:  Ramipril 5 mg, Carvedilol 25 mg 1-0-1  Metformina 850 mg: 11-1  Novomix 30 Flexpen: 42-0-40  Acenocumarol. Amiodarona  Omeprazol  Atorvastatina 40 mg *
ENFERMEDAD ACTUAL 
Remitida desde CEVR para plantear C. Bariátrica. Múltiples intentos de pérdida de peso, con fracaso y recuperación posterior. Apetito excesivo. Picoteo. Sedentarismo.
EXPLORACIÓN    
Talla 1,55 m Peso 113 Kg IMC 47 Kg/m2 Cintura 131 cm; Cadera 140 cm  TA 126/77 mmHg  Obesidad abdominal  No datos de disfunción tiroidea ni rasgos Cushingoides
ANALÍTICA (Dic 07) Glu 151 mg/dL HbA1c 8,1% CT 210 mg/dL (LDL 98, HDL 125). TG 162 mg/dL TSH normal
Dieta hipocalórica equilibrada. Se plantea Cirugía bariátrica. APTA por parte de Salud Mental Se remite a consulta de cirugía.
Evolución 06/02/09
Intervención. Banda gástrica laparoscópica. Peso: 101,5 Kg
Mejoría de perfiles
Novomix 30: 15 -0-0
Glucemia basal 100 mg/dL
Lantus 14 UI + Metformina 0-10
Glucemia 154 mg/dL; HbA1c 7,1%
* Modificación llenado de banda
Metformina 1-01
HbA1c 6.3% Glucemia 121 mg/dL
Glucemia basal 101 mg/dL
Evoluci贸n 2008
Glucosa 151 mg/dL Colesterol Total 210 mg/dL TG 162 mg/dL HbA1c 8.1%
Glucosa 100 mg/dL Colesterol T 144 mg/dL TG 102 mg/dL HbA1c 6.3%
Insulina 82 UI; Metformina 1-1-1 Carvedilol 25 mg/12 h Ramipril 5 mg Acenocumarol; Amiodarona Atorvastatina 40 mg
Metformina 850 mg 1-0-1 Carvedilol 6,25 mg/12 h Ramipril 5 mg Acenocumarol Simvastatina 20 mg Multicentrum/24 h y Natecal D/12 h
Peso 113 Kg IMC: 47
Peso 62, 5 Kg IMC: 26, 01
Revisión sistemática. Estudios de 2000-2011. 35 estudios con diferente periodo de seguimiento. REMISIÓN (%)
MEJORÍA (%) PÉRDIDA DE EXCESO DE PESO (%)
15-24 meses (8)
>24 meses (13)
Dixon et al. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding on type 2 diabetes. obesity reviews (2012) 13, 57–67
Dixon J et al. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding on type 2 diabetes. obesity reviews (2012) 13, 57â&#x20AC;&#x201C;67
Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes   
Ensayo clínico aleatorizado. 2002-2006 N= 60. IMC 37. Edad media 47 años. HbA1c basal 7.7% DM tipo 2 de reciente diagnóstico (<2 años)
Banda (N=30)
% Remisión DM(N)
% HbA1c < 6.2%
80% (N=24)
% Pérdida de peso (media±DS)
% Pérdida exceso peso (media±DS)
Cambio IMC (kg/m2)
Dixon J et al. Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 316–323.
60 pacientes: • 30-60 años •IMC > 35 Kg/m2 •DM de al menos 5 años •HbA1c ≥ 7%
HbA1c Basal: 8,6% IMC 45 Kg/m2 Edad 43 años DM 6 años de evolución
Terapia médica Convencional (20)
Remisión de DM a 2 años (HbA1c < 6,5 % + Gb < 100 mg/dL )
Cirugía bariátrica: -Bypass gástrico (20) -DBP (20)
Mingrone J et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85.
- 33,3 Kg
- 33,8 Kg
Remisión 0% Remisión 75% Remisión 95%
En pacientes con OM y DM tipo 2, la CB proporciona mejores resultados que el tratamiento convencional. El IMC preoperatorio y la pérdida de peso no predijeron la mejoría de la glucemia tras el procedimiento
Tratamiento intensivo (50) HbA1c < 6% a los 12 meses
150 pacientes: • DM tipo 2 •Obesidad > grado II
HbA1c Basal: 9,2± 1,5% Edad: 49 ± 8 años 66% Mujeres Diabetes: 8.2-8.9 años IMC 37 Kg/m2
Tratamiento intensivo + Cirugía bariátrica: -Bypass gástrico (50) -Gastrectomía (50)
Schauer P.R et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76.
Laparoscopic Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results P. Vidal et al 
Estudio observacional retrospectivo (2004-2011)
Obesity Surgery: 30 Noviembre 2012
Laparoscopic Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results Los pacientes sometidos a gastrectomía: – Requirieron menos tiempo operatorio (93 min vs 153 min) – Tuvieron menos complicaciones menores ( 4,4% vs 21,5%) – Menor estancia hospitalaria (3d vs 4d)  El porcentaje de exceso de peso perdido fue similar en ambos grupos ( a 4 años): 65%  Los resultados de comorbilidad a 12 meses fueron similares 
Conclusiones    
La CB es eficaz en la remisión/prevención de la DM2 en pacientes obesos (IMC > 35 Kg/m2) Hasta el momento parece que la técnica más eficaz es la DBP (+ efectos adversos). El mecanismo de resolución de la DM2 tras CB es desconocido. La banda gástrica y la gastroplastia tubular son técnicas efectivas que contribuyen eficazmente a remitir la DM2 (menos complicaciones). Se requieren más estudios a largo plazo.
Bibliografía • Luque L et al. Cirugía baríatrica y diabetes mellitus tipo 2. ¿Son todas las técnicas quirúrgicas iguales? Av Diabetol. 2012; 28 (4):81-88. • Soriguer F et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93. • Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad. Recomendaciones de la SECO para la práctica de la cirugía bariátrica (Declaración de Salamanca).Cir Esp. 2004;75:312-4. • Morales M.J et al. Tratamiento quirúrgico de la obesidad: recomendaciones prácticas basadas en la evidencia. Endocrinol Nutr. 2008;55(Supl 3):1-24 • Buchwald et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Med. 2009;122, 248-256 • Guías de la Asociación española de cirujanos: Cirugía de la obesidad mórbida. 2012 • Dixon et al. Impact of laparoscopic adjustable gastric banding on type 2 diabetes. obesity reviews (2012) 13, 57–67
Dixon J et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 316–323. Mingrone J et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 DiabetesN Engl J Med 2012;366:1577-85. Schauer P.R et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76. Vidal P et al. Laparoscopic Gastric Bypass Versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy as a Definitive Surgical Procedure for Morbid Obesity. Mid-Term Results. Obes Surg. Published online: 30 Nov/2012. Carlsson LMS et al. Bariatric Surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects. N Eng J Med 2012; 367:695704. (Agosto) Jimenez A et al. Long-Term Effects of Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery on Type 2 Diabetes Mellitus in Morbidly Obese Subjects. Ann Surg 2012;256: 1023–1029. (Diciembre)
Remisión de la Diabetes Mellitus tras Cirugía Bariatrica
En esta sesión se ecpone un Caso Clinico sobre la remisión de la Diabetes Mellitus tras Cirugía Baraiatrica

References: resolución 
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