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Timestamp: 2017-03-25 19:55:55+00:00

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NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DEL FONDO ADMINISTRADO DE ASISTENCIA MÉDICA INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE VIVIENDA Y HÁBITAT (FAAMI-SNVH) - PDF
NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DEL FONDO ADMINISTRADO DE ASISTENCIA MÉDICA INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE VIVIENDA Y HÁBITAT (FAAMI-SNVH)
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1 NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DEL FONDO ADMINISTRADO DE ASISTENCIA MÉDICA INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE VIVIENDA Y HÁBITAT (FAAMI-SNVH)2 Página: 1 de ARTICULO 1 OBJETO Y ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente normativa tiene por objeto: 1. Regir las relaciones entre el Ministerio y sus entes adscritos (Sistema Nacional de Vivienda y Hábitat) y los/as trabajadores/as, jubilados/as y sus respectivos grupos familiares a nivel nacional, así como a los/las sobrevivientes de jubilados/as. 2. Establecer el marco reglamentario para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento del Fondo Autoadministrado del Plan de Salud. ARTICULO 2 DEFINICIONES ACCIDENTE Acción imprevista, repentina o violenta originada por una fuerza o agente externo, involuntario al beneficiario/a, la cual le ocasiona heridas o lesiones corporales. ACCIDENTE DE TRABAJO Son todas las lesiones internas o externas, funcionales o corporales, permanentes o temporales, inmediatas o posteriores, resultantes de la acción violenta de una fuerza externa que pueda ser determinada y sobrevenida en el curso, por el hecho o con ocasión del trabajo. Igualmente se considera accidente de trabaja la lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposición a agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, metereológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales sobrevenidos en las mismas condiciones o circunstancias. También son considerados accidentes de trabajo aquellos acaecidos en actos de salvamentos y en otros de naturaleza análogas cuando tengan relación con el trabajo. Los accidentes que sufre el trabajador/ra en trayecto hacia y desde su centro de trabajo siempre y cuando ocurran durante el recorrido habitual, salvo que hayan sido necesario realizar otro recorrido por motivo que no le sean imputables a el/la trabajador/ra y existe concordancia cronológica y topográfica en el recorrido. Los accidentes que sufra el trabajador/a con ocasión del desempeño de cargos electivos en organizaciones sindicales así como los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejercite funciones propias de dichos cargos siempre que concurran los requisitos de concordancia cronológica y topográfica exigidos. AFILIADO/A Titular (trabajador/a, jubilado/a y sobreviviente de jubilado/a) y familiar inscrito en el Plan de Salud. AÑO DE COBERTURA Se refiere al periodo comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de cada año, coincidiendo con el año contable o fiscal del FAAMI.3 Página: 2 de ATENCIÓN ELECTIVA Toda atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que no compromete la vida del paciente y puede ser programada en el tiempo. ATENCIÓN MÉDICA Es una parte de la prestación del servicio de salud realizada por profesionales médicos previamente registrados en el en el MPPS. BAREMO Es una lista o tarifa de precios acordada por la Oficina de Recursos Humanos. BENEFICIARIO/A Son las personas incluidas por el titular en el Plan de Salud, contemplado en el artículo 5. CARTA AVAL Documento que garantiza por parte del FAAMI la responsabilidad de asumir los gastos médicos generados por una intervención o procedimiento electivo, según baremos establecidos por la Oficina de Recursos Humanos. COMITÉ MÉDICO FÁRMACO-TERAPÉUTICO Conjunto de profesionales médicos, farmacéuticos y administrativos que tienen el propósito de analizar situaciones especiales para orientar la toma de decisiones de FAAMI. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Son los cuidados domiciliarios brindados por profesionales de enfermería a los/las beneficiarios/as del Plan que cursan con enfermedades crónicos y/o terminales que no teniendo criterios para la hospitalización lo ameritan. DEFINICIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Es la provisión responsable del tratamiento con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida de los/las beneficiarios/as; como la curación de la enfermedad, la reducción o eliminación de la sintomatología de la enfermedad, interrupción o hacer más lento el proceso patológico y la prevención de la enfermedad o sus síntomas. DEVOLUCIÓN Retorno de documentos a el/la beneficiario/a o proveedor de salud por incumplimiento a lo establecido en la presente Normativa. EMERGENCIA MÉDICA Emergencia es la aparición fortuita (imprevisto o inesperado) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia.4 Página: 3 de ENFERMEDAD Condición de desequilibrio metabólico y/o fisiológico de origen o etiología externa o interna, congénita o adquirida, crónica o aguda. ENFERMEDAD CONGÉNITA Son todas aquellas condiciones, alteraciones con la cual nace el/la niño/a, que existen desde la etapa embrionaria y/o fetal. Pueden ser hereditarias o adquiridas. ENFERMEDAD DE ALTO COSTO O CATASTRÓFICAS La enfermedad de alto costo o catastrófica, corresponde a aquellas patología, que además de una dificultad técnica en su resolución, implica un alto riesgo en la recuperación de la salud, probabilidad de muerte y fuerte impacto económico que conlleva a un estado de insolvencia financiera. Estas son: insuficiencia renal crónica que incluye diálisis peritoneal y hemodiálisis renal; cáncer con los ciclos de radio y quimioterapia; discopatías; procedimientos de enfermedades neuroquirúrgicas como aneurismas, y craniectomías, entre otras, procedimientos por enfermedad coronaria como angioplastias coronaria, que incluye colocación de marcapaso y coronariografía post-angioplastia inmediata, puente coronario (Bypass); aortocoronario (con vena safena) uno o más vasos, recambio valvular, cambios valvurales con aplicación de prótesis; corrección de cardiopatías congénitas; gran quemado y tratamiento en cuidados intensivos. ENFERMEDAD OCUPACIONAL Es aquel estado patológico contraído o agravado con ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador/ra se encuentra obligado/a a trabajar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, meteorológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastorno enzimáticos o bioquímicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, temporales o permanentes. FONDO AUTOADMINISTRADO DE SALUD Constituye una modalidad de aseguramiento por medio de la cual, los recursos destinados a atender las necesidades de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM) de trabajadores/as y jubilados/as, con sus respectivos grupos familiares además de los sobrevivientes de jubilados/as, son administrados por la propia Institución. En nuestro caso por el Ministerio y sus entes adscritos. FORMULARIO DE ASISTENCIA MÉDICA Formato del FAAMI donde el afiliado titular o el beneficiario, el proveedor de salud y el médico tratante declaran las causas, naturaleza, cuantía y resultados de los servicios hospitalarios prestados.5 Página: 4 de GASTO RAZONABLE Se considera gasto razonable el monto establecido por la Oficina de Recursos Humanos del Ministerio, en concordancia con las instituciones del Estado que conforman la Alianza Interinstitucional por la Salud (AIS), referido a los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el/la beneficiario/a, los cuales corresponden a una intervención igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a esta Normativa se encuentre amparada. Dicho monto será establecido en los baremos o listados de precios elaborados por la AIS, previos estudios macroeconómicos, estadísticos y actuariales. GASTOS MÉDICOS JUSTOS Y RAZONABLES Es el monto establecido en los baremos acordados por el FAAMI por concepto de: Honorarios Profesionales, costos fijos, material médico-quirúrgico, equipos especiales y medicamentos, según área geográfica y categoría de proveedor de acuerdo a las condiciones del Plan de Salud. INFORME MÉDICO Documento de carácter médico-legal emitido por el (los) profesional (es) de la medicina que atiende(n) al paciente (titular y/o beneficiario/a), en el cual debe indicar, en forma clara y precisa los datos del paciente, el diagnóstico, antecedentes del mismo, etiología, evolución, pronóstico de la enfermedad tratada, así como también el tratamiento médico indicado. JUBILADOS Y PENSIONADOS Este término se refiere e identifica a los pensionados y jubilados del Ministerio y sus entes adscritos. MEDICAMENTO GENÉRICO Aquellos que se corresponden con la Denominación Común Internacional (D.C.I) de la droga activa que los compone; que tienen igual forma farmacéutica y una formulación o composición equivalente en principio(s) activo(s) de igual(es) acción(es) o eficacia terapéutica en condiciones similares de uso. MEDICAMENTO MARCA COMERCIAL Es aquél medicamento comercializado con un nombre asignado por el laboratorio fabricante y asociado a una patente que impide que cualquier otra empresa farmacéutica pueda comercializarlo durante un período de tiempo. MÉDICO CONCERTADO Profesional de la medicina con título de médico/ca previamente registrado/a en el MPPS. Persona natural, legalmente autorizada e inscrita en el registro de proveedores del Ministerio y sus entes adscritos y sus filiales.6 Página: 5 de MÉDICO TRATANTE Profesional de la medicina con título de médico/ca, previamente registrado/a en el MPPS, que haya cumplido con los requisitos establecidos en la Ley del Ejercicio de la Medicina, legalmente autorizado para la práctica de la misma en el país donde presta sus servicios. MONTO DE COBERTURA Suma obtenida de la realización de cálculos actuariales, autoadministrada por el Ministerio y sus entes adscritos y destinada a amparar o hacer frente al beneficio de salud de cada uno/a de los/as beneficiarios/as del Plan. NÚMERO DE ORDEN DE SERVICIO Es el número de registro asignado a cada evento que permite el seguimiento y control del expediente. ORDEN DE SERVICIO DE ATENCIÓN PRIMARIA/ESPECIALIZADA DE SALUD Formato de FAAMI donde el afiliado titular o el beneficiario, la cooperativa, PYMES, el proveedor de salud y el médico tratante (concertado o no) declaran las causas, naturaleza, cuantía y resultados de los servicios de salud prestados. ORTESIS Dispositivo o aparato externo, férulas, ayudas técnicas y soportes usados en ortopedia y fisioterapia, que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía, mayor seguridad y mejorar la función de partes móviles del cuerpo. PASANTE O TESISTA Estudiante que ejerce la práctica profesional para su formación por un periodo determinado, lo que le permite poner en ejercer sus conocimientos y facultades, así como obtener experiencia en el campo laboral y cumplir con un requisito académico para tener las competencias necesarias. PLAN DE SALUD El Plan de Salud es el conjunto de beneficios o prestaciones que el Ministerio y sus entes adscritos garantiza a sus trabajadores/as y jubilados/as con sus respectivos grupos familiares, además de los sobrevivientes de jubilados/as para cubrir las demandas relacionadas con los cuidados de salud, dentro de unos límites de coberturas previamente establecidos en la Convención Colectiva de Trabajadores. POBLACIÓN AMPARADA La población beneficiaria del Plan de Salud son los trabajadores/as, jubilados/as, pensionados/as y sus respectivos grupos familiares, ascendentes de primera línea y descendentes de primera línea hasta los 25 años de edad, siempre y cuando estén cursando estudios en instituciones inscritas en el Ministerio con competencia en educación, así como los hijos/as con diversidad funcional/discapacidad sin límite de edad, el (la) cónyuge o concubino (a) del/la titular, los/as sobrevivientes de los/as jubilados/as7 Página: 6 de (conyugue e hijos/as hasta los 21 años) y estudiantes que estén realizando pasantía en el Ministerio y sus entes adscritos. PRINCIPIO ACTIVO Toda sustancia o mezcla de sustancias cualquiera sea su origen: humano, animal, vegetal, mineral, microbiológico, químico o afines, a la cual se le atribuye actividad farmacológica específica. PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL Es el conjunto de procedimientos profilácticos (preventivos), diagnósticos, terapéuticos, y de la comprensión etiológica y la patogenia de las enfermedades, que no tienen comprobada efectividad en el tiempo para mejorar la salud de las personas. PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO AMBULATORIO Es el procedimiento quirúrgico (independientemente de que la intervención sea mayor o menor, que la anestesia sea local, regional o general) o el tratamiento de una enfermedad (médico) que no requiere hospitalización, internación o pernocta en el establecimiento de salud. Es condición necesaria y excluyente, que el paciente no pase la noche en la institución luego del procedimiento médico o quirúrgico. Este procedimiento es amparado por HCM si el paciente tiene un diagnóstico corroborado con los exámenes complementarios. PRÓTESIS Pieza o dispositivo que reemplaza a un órgano, miembro o estructura y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del órgano original. PROVEEDORES DE SALUD Instituciones y/o personas naturales o jurídicas legalmente autorizadas para prestar servicios y/o suministros relacionados con el tratamiento de los pacientes y traslados en ambulancias, legítimamente inscritos en el registro de proveedores del FAAMI. Estas son: Cooperativas, PYMES, empresas de salud (clínicas, farmacias, ambulancias, casas médicas y oncológicas) y médicos/as concertados/as, con los que se establece una relación directa, normada a través de una serie de instrumentos (convenio, baremo o listado de precios). Queda entendido que los proveedores son contratistas independientes y la prestación de sus servicios y/o suministros no genera responsabilidad por parte del FAAMI, el Ministerio o sus entes adscritos. RECAUDO Conjunto de documentos exigidos por el FAAMI que avalan los procedimientos médicos y/o quirúrgicos, necesarios para el procesamiento de una solicitud. RECHAZO Es el proceso mediante el cual se devuelven las solicitudes por no reunir los criterios establecidos en la presente Normativa.8 Página: 7 de REEMBOLSO Es el reintegro de los gastos médicos/quirúrgicos/medicamentos generados por una patología atendida por una empresa de salud privada convenida o no con el FAAMI, en base a los baremos y la presente Normativa. SECTOR PÚBLICO DE SALUD Está compuesto por todas aquellas instituciones que reciben financiamiento de fuentes de origen fiscal o contributivo, cuya capacidad de decisión, en lo que respecta a la prestación de los servicios, está vinculada directamente a las políticas emanadas del MPPS, órgano rector del sector salud. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Es aquella que se requiere cuando la información sobre el/los diagnóstico/s y el/los procedimiento/s médico/s y/o quirúrgicos propuesto/s son imprecisos o cuestionables. SERVICIO MÉDICO Conjunto de procedimientos reconocidos por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) que tiene como objetivo principal la atención médica. Comprende, la infraestructura, el equipamiento, los insumos y el recurso humano necesario para la atención médica humanizada, con calidad y calidez. SOBREVIVIENTES DE JUBILADOS Se denominan sobrevivientes a él o la cónyuge, concubino o concubina, hijos o hijas hasta los 21 años del/la trabajador/a fallecido/a. TITULAR Trabajador/a contratado/a a tiempo determinado e indeterminado y Jubilado/a. UNIDAD DE EMERGENCIA 24 HORAS Es una unidad funcional de FAAMI, cuyo propósito es dar respuestas oportunas a las necesidades de salud de los beneficiarios/as en el uso de los servicios del Plan de Salud, gestionando y garantizando el acceso de los usuarios/as a los diferentes proveedores que ofertan sus servicios al FAAMI (clínicas, farmacias, cooperativas, PYMES, médicos/as concertados, funerarias y ambulancias, entre otras). URGENCIA MÉDICA Urgencia es la situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte pero se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo según la condición para evitar complicaciones mayores.9 Página: 8 de Capítulo II INGRESO AL PLAN DE SALUD DEL MINISTERIO Y SUS ENTES ADSCRITOS. ARTÍCULO 3 INSCRIPCIÓN Y ENTRADA EN VIGENCIA DEL BENEFICIO DEL PLAN DE SALUD El/la trabajador/a tendrá el beneficio del Plan de Salud inmediato a su ingreso a el Ministerio y sus entes adscritos. El titular cuenta con un lapso de sesenta (60) días calendarios contados a partir de la fecha de su ingreso para inscribir a sus familiares beneficiarios contemplados en el artículo 2 de esta Normativa; y, comenzaran a adquirir el beneficio veinticuatro (24) horas después de su inscripción. Parágrafo Uno: En caso que la inclusión del recién nacido no se formalice por el titular dentro de los 60 días a su nacimiento y llegase a presentar un evento de salud, los gastos incurridos no serán cubiertos por el Ministerio y sus entes adscritos. Parágrafo Dos: Las sedes para la inscripción y/o desincorporación de familiares se podrán realizar en las oficinas de Atención Gestión Humana Regiones. ARTÍCULO 4 ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL PLAN DE SALUD Proceso mediante el cual los titulares pueden hacer inclusiones, exclusiones y/o actualizaciones de datos de los familiares. Este proceso se realizará los dos primeros meses de cada año, en Caracas, en la Oficina de Fácil Centro y en el interior del país, en las oficinas de Atención Gestión Humana Regiones, para lo cual se consignaran los recaudos establecidos en el artículo 5 de la presente Normativa. ARTICULO 5 RECAUDOS PARA LA INSCRIPCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE DATOS DEL PLAN DE SALUD Los requisitos para la inscripción y actualización de los datos en el Plan de Salud son: 1. Formato de inscripción establecido, llenado correctamente. 2. Copia de la cédula de identidad del titular. 3. Para los padres del titular, fotocopia de la cédula de identidad de los padres y partida de nacimiento del trabajador/a. 4. Para el/la cónyuge o concubino(a) del titular, copia de la cédula de identidad del cónyuge o concubino(a) y acta de matrimonio o constancia de concubinato. 5. Para el/la hijo/a soltero/a del titular, cuya filiación esté legalmente comprobada por el padre o por la madre, y que no hubieren cumplido dieciocho (18) años de edad, o hasta los veinticinco (25) años de edad, siempre que estén cursando estudios en un plantel debidamente inscritos en el ministerio con competencia en la materia; copia de la partida de nacimiento de los/as hijos/as y cédula de identidad de los mismos, adicionalmente se requerirá de carta de soltería y constancia de estudios (originales) de los hijos/as hasta los veinticinco (25).10 Página: 9 de 6. Para el/la hijo/a del titular, con diversidad funcional o discapacidad, de cualquier edad, es indispensable presentar informe del médico/a tratante, informe médico del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales-IVSS y Certificado del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad-CONAPDIS. 7. Para el/la hijo/a recién nacido del titular, el amparo en el Plan de Salud se producirá desde el momento del nacimiento, siempre que dentro de los sesenta (60) días continuos siguientes al nacimiento, el trabajador presente a el Ministerio y sus entes adscritos una copia certificada de la Partida de Nacimiento en la cual conste la filiación o el Acta de Reconocimiento de Filiación expedida por la autoridad civil o judicial competente, de conformidad con las previsiones legales. 8. Para el/la conyugue sobreviviente de titular jubilado/a, deberá acudir en Caracas, a la Oficina de Fácil Centro o en el interior del país, a las oficinas de Atención Gestión Humana Regiones para comprobar su condición de sobreviviente en el sistema y presentar acta de defunción, copia de la cédula de identidad del jubilado/a fallecido/a, copia de la cédula de identidad y fe de vida del sobreviviente, en un lapso máximo de 180 días calendarios, contados a partir de la fecha de fallecimiento del titular jubilado/a. 9. Para el/la hijo/a sobreviviente de titular jubilado/a hasta los 21 años de edad, el conyugue o hijo/a deberá acudir en Caracas, a la Oficina de Fácil Centro o en el interior del país, a las oficinas de Atención Gestión Humana Regiones para comprobar su condición de sobreviviente en el sistema y presentar acta de defunción, copia de la cédula de identidad del jubilado/a fallecido/a, copia de la cédula de identidad, copia de la partida de nacimiento y constancia de estudios del hijo/a sobreviviente. 10. Para el/la hijo/a sobreviviente de titular jubilado/a con diversidad funcional o discapacidad hasta los 21 años, además de los requisitos solicitados en el numeral 9 de esta cláusula, deberá presentar informe médico del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales-IVSS y Certificado del Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad-CONAPDIS. ARTICULO 6 VIGENCIA DEL BENEFICIO DEL PLAN DE SALUD Una vez realizada la afiliación del titular y sus beneficiarios/as al Plan de Salud, estará en plena vigencia hasta el 31 de diciembre de cada año y se renovará automáticamente. En el caso de ameritar actualización de datos, el titular beneficiario/a lo podrá realizar en el periodo establecido en el artículo 4 de esta Normativa. ARTICULO 7 CUANDO AMBOS CONYUGUES TRABAJEN EN EL MINISTERIO Y SUS ENTES ADSCRITOS Cuando ambos conyugues trabajen en el Ministerio y sus entes adscritos podrán optar por las siguientes alternativas:11 Página: 10 de 1. Cada uno podrá ser participante del Plan de Salud por separado e incluir a los padres de cada uno de ellos, pero sólo uno, podrá incluir en el Plan a los hijos/as habidos en común. 2. Si la pareja está inscrita en el Plan de Salud, y uno de ellos termina su relación laboral con el Ministerio y sus entes adscritos, el trabajador/a que no ha roto la relación de trabajo podrá inscribir a su conyugue o concubino/a en las jornadas anuales respectivas. 3. En caso de que uno de los cónyuges o concubino/a termine su relación laboral con el Ministerio y sus entes adscritos, el trabajador/a que no ha roto la relación de trabajo podrá inscribir a los hijos/as en común, que su pareja tenía inscritos. 4. Uno de los dos conyugues o concubino/a podrá ser el titular e incluir a su pareja, hijos/as habidos en común y los padres del titular. 5. Si existen hermanos trabajando en el Ministerio y sus entes adscritos, sólo uno de ellos podrá incluir en el Plan de Salud a los padres. Parágrafo único: Los numerales cuatro (4) y cinco (5) también aplican para el caso de los jubilados/as. ARTICULO 8 TERMINACIÓN DEL BENEFICIO DEL PLAN DE SALUD DEL TITULAR El titular dejará de pertenecer al Plan de Salud y de disfrutar de los beneficios del mismo desde el momento en que termine su relación laboral con el Ministerio y sus entes adscritos, fallezca o incurra en causas de terminación automática. ARTICULO 9 TERMINACIÓN DEL BENEFICIO DEL PLAN DE SALUD DE LOS FAMILIARES DEL TITULAR Los familiares dejarán de pertenecer al Plan de Salud y de disfrutar de los beneficios del mismo, desde el momento en que se presenten, además de las causas descritas en el artículo 9 de esta Normativa, los siguientes casos: 1. Divorcio o terminación del concubinato 2. Hijos/as al superar la edad límite establecida en el apartado de los beneficiarios/as Parágrafo Único: Cuando el trabajador/a se encuentre de permiso no remunerado, no podrá continuar amparado bajo las condiciones establecidas en el Plan hasta su efectiva reincorporación.12 Página: 11 de Capítulo III COBERTURAS O MONTOS AMPARADOS POR EL PLAN DE SALUD ARTÍCULO Para el trabajador/a amparado y no amparado por Contrato Colectivo con su respectivo grupo familiar, la cobertura máxima del Plan de Salud por Hospitalización y Cirugía es de un monto de ciento diez mil bolívares por diagnóstico año ( Bs./diagnóstico/año). a. El trabajador/a amparado por Contrato Colectivo con su respectivo grupo familiar tendrá cobertura de atención primaria en salud y atención ambulatoria especializada, como se refleja en los anexos A y B de la presente Normativa. b. Para la trabajadora y la esposa o concubina del trabajador amparado y no amparado por Contrato Colectivo, la cobertura de maternidad cubre una subcobertura de dieciocho mil quinientos bolívares ( Bs.) establecida por el baremo manejado por la Oficina de Recursos Humanos y los procedimientos contenidos en la presente Normativa. c. En caso de complicación del embarazo y/o parto y/o cesárea la cobertura se extiende a Bs/dx/año. d. Cuando se presenta una enfermedad de alto costo o catastrófica, se gestionará el traslado al subsector público de salud. En caso demostrable de no conseguir la admisión en ningún centro de salud público o que las condiciones del paciente impidan su traslado se extenderá la cobertura, mientras se solucione la situación, hasta un monto máximo de doscientos veinte mil bolívares (Bs ). 2. Para el jubilado/a y su grupo familiar en el supuesto que sufran de enfermedades o accidentes y en los casos de maternidad, la cobertura para la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica, odontológica y las medicinas, en las siguiente: a. El cien por ciento (100%) de los honorarios profesionales por consultas médicas e intervenciones quirúrgicas y obstétricas; de los honorarios profesionales por extracciones dentales, amalgamas, radiografía; de los gastos de hospitalización y de fisioterapia y de los siguientes servicios especiales para el diagnóstico: radiografías, radioscopias, exámenes de laboratorios, encefalogramas y electrocardiogramas, y de los servicios de alquiler de ambulancias en caso de emergencia comprobada, alquiler de equipo de oxígeno, aplicación de inyecciones. b. El 75% de los gastos de las medicinas a excepción de los/las jubilados/as que perciban una pensión mínima de EL MINISTERIO Y SUS ENTES ADSCRITOS, y su edad no sea inferior a cincuenta años (50 a.) en el caso de las jubiladas y cincuenta y cinco años (55 a.) en el caso de los jubilados. c. El cien por ciento (100%) del costo de los anteojos hasta un monto máximo de trescientos bolívares (300 Bs.) anuales. 13 Página: 12 de d. La rehabilitación o fisioterapia aplicada a una misma persona y para una misma enfermedad o accidente, sólo cubrirá un período máximo de cuatro (4) meses continuos. 3. La cobertura del Plan de Salud para los sobrevivientes de los jubilados/as y su grupo familiar es un monto único de sesenta mil bolívares al año ( Bs/año). a. La cobertura de los sobrevivientes incluye: atención primaria en salud, atención ambulatoria especializada y hospitalización, cirugía y maternidad. 4. En el caso del trabajador/a que presten servicios o se encuentren en tránsito con motivo de su labor en aquellas localidades donde el Seguro Social no cuente con ciertas especialidades (Régimen parcial), y hasta que dicho organismo implante la aplicación de tales servicios o especialidades, el Ministerio y sus entes adscritos reconocerá el 100% de los gastos ocasionados por honorarios médicos y el setenta y cinco (75%) de los gastos de medicinas recibida en esas especialidades, previa justificación médica y aprobación por la Oficina de Recursos Humanos. a. Cuando el trabajador/a en régimen parcial se encuentre o traslade a una localidad donde exista la especialidad ofertada por el Seguro Social, gozará de una cobertura de Bs. por ese diagnóstico equivalente a la especialidad correspondiente. b. En el caso de los familiares de los/las trabajadores/as en régimen parcial gozará de la misma cobertura que el titular siempre y cuando este en la localidad donde el Seguro Social no cuente con ciertas especialidades, de lo contrario tendrá una cobertura de Bs/diagnóstico/año. Parágrafo uno: No aplican exclusiones para enfermedades congénitas, ni preexistentes. Parágrafo dos: No se limita la edad de los padres para su inclusión y permanencia en los planes. Parágrafo tres: El FAAMI garantiza la asistencia médica requerida por el/la trabajador/a y su grupo familiar inscrito como beneficiario/a, de acuerdo al baremo establecido y manejado por la Oficina de Recursos Humanos y a las condiciones del Plan de Salud. Documentos relacionados
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