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Timestamp: 2019-08-19 21:18:00+00:00

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Ein Vergleich der Leistungs- und Finanzierungssysteme unter Berücksichtigung der aktuellen Reformdiskussion
von Peter Ermert (Autor)
2.1.1. Ursprung
2.1.3. Ausbau
3. Struktur des Sozialversicherungssystems
4. Grundstruktur der gesetzlichen Krankenversicherung
4.1.1. Organisation
4.1.2. Kreis der versicherten Personen
4.1.2.1 Pflichtversicherung
4.1.2.2 Versicherungsfreiheit
4.1.2.3 Freiwillige Versicherung
4.1.2.4 Familienversicherung
4.1.2.5 Formalversicherung
4.1.2.6 Zusammenfassung
4.1.3. Mitgliedschaft
4.2.1. Organisation
4.2.2. Kreis der versicherten Personen
4.2.2.1 Pflichtversicherung
4.2.2.2 Selbstversicherung (Freiwillige Versicherung)
4.2.2.3 Familienversicherung
4.2.2.4 Formalversicherung
4.2.2.5 Zusammenfassung
4.2.3. Mitgliedschaft
4.3 Vergleich der Grundstrukturen
5. Leistungssystem
5.1.1. Allgemeine Grundsätze
5.1.2. Leistungen im Einzelnen
5.1.2.1 Sachleistungen
5.1.2.2 Geldleistungen
5.1.3. Leistungsbeschränkungen
5.1.4. Beziehungen zu den Leistungserbringern
5.1.5. Ausgaben
5.2.2. Leistungen im Einzelnen
5.2.2.1 Sachleistungen
5.2.2.2 Geldleistungen
5.2.3. Leistungsbeschränkungen
5.2.4. Beziehungen zu den Leistungserbringern
5.2.5. Ausgaben
5.3 Vergleich der Leistungssysteme
6. Finanzierungssystem
6.1.1. Beiträge
6.1.2. Kostenbeteiligung
6.1.3. Finanzausgleich
6.1.3.1 Risikostrukturausgleich
6.1.3.2 Risikopool
6.1.3.3 Finanzielle Hilfe für Krankenversicherungsträger
6.1.4. Bundeszuschuss
6.1.5. Sonstige Einnahmen
6.1.6. Übersicht der Einnahmen
6.2.2. Kostenbeteiligung
6.2.3. Finanzausgleiche
6.2.4. Bundeszuschüsse
6.2.5. Sonstige Einnahmen
6.2.6. Übersicht der Einnahmen
6.3 Vergleich der Finanzierungssysteme
7. Aktuelle Reformenbestrebungen
7.1.1. Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz
7.1.1.1 Praxisgebühr
7.1.1.2 Zusatzbeitrag
7.1.1.3 Elektronische Gesundheitskarte
7.1.2. Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz
7.1.3. Präventionsgesetz 2005
7.1.4. Gesundheitsreform 2006
7.1.4.1 Kopfpauschale / Gesundheitsprämie
7.1.4.2 Bürgerversicherung
7.1.4.3 Gesundheitsfonds
7.1.5. Mehrwertsteuererhöhung
7.1.6. Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
7.2.1. Elektronische Gesundheitskarte / Elektronische Gesundheitsakte
7.2.2. Arzneimittelkostendämpfungspaket
7.2.3. Gesundheitsreform 2005
7.3 Vergleich der Reformbestrebungen
8. Gesamtbetrachtung
Abbildung 1: Übersicht der Kassenarten
Abbildung 2: Entwicklung der Krankenkassenzah
Abbildung 3: Übersicht des Krankenversicherungsschutzes
Abbildung 4: Verteilung des Versicherungsstatus der GKV in Deutschland
Abbildung 5: Verteilung des Versichertenstatus der GKV in Österreich
Abbildung 6: Das Vertragsarztsystem in Deutschland
Abbildung 7: Verteilung der Ausgaben in Deutschland
Abbildung 8: Verteilung der Ausgaben in Österreich
Abbildung 9: Entwicklung der durchschnittlichen Beitragssätze
Abbildung 10: Verteilung der Einnahmen in Deutschland
Abbildung 11: Verteilung der Einnahmen in Österreich
Abbildung 12: Ausgaben für Arzneimittel in Mill. Euro
Tabelle 1: Übersicht wirtschaftlicher und demographischer Faktoren
Tabelle 2: Vergleich des Leistungssystems
Tabelle 3: Übersicht der Zuzahlungen in Deutschland
Tabelle 4: Übersicht der Zuzahlungen in Österreich
Tabelle 5: Vergleich der Finanzierung
Ein Blick in die Tagespresse genügt, und schon erkennt man ein Thema, das Gegenstand regelmäßiger und ausgiebiger Berichterstattung ist: Die Gesundheitsreform.[1] Wenn man den Berichten glauben schenken darf, ist das Gesundheitssystem im Allgemeinen und das Krankenversicherungssystem im Speziellen in Deutschland erkrankt und bedarf dringender Reformen. Nicht nur in der Fachliteratur, auch in der Politik werden Reformkonzepte eifrig diskutiert.[2]
Doch wie ist es um das Krankenversicherungssystem wirklich bestellt? Liegt der Patient schon in den letzten Zügen bzw. ist er schon tot? Aus den politischen Kontroversen lässt sich die reale Situation schwer erkennen. Daher erscheint eine genauere Untersuchung angebracht. Wie sollte man dabei am besten vorgehen? Ein Vergleich mit anderen Krankenversicherungssystemen erscheint dafür sehr gut geeignet. Schließlich haben auch andere Staaten ein funktionierendes Gesundheitssystem und vielleicht auch mit ähnlichen Problemen zu kämpfen. Gerade ein Vergleich mit dem Krankenversicherungssystem anderer Länder lässt dabei Unterschiede zu Tage treten. Es zeigen sich andere Strukturen in der Organisation, Finanzierung und der Leistung. Im Vergleich lassen sich daraus die jeweiligen Stärken oder Schwächen erkennen. Deren Erfahrungen im Aufbau, Reform­prozess bzw. Umbau können auch für unser System von Vorteil sein. Doch welches Land lässt sich am besten mit Deutschland vergleichen? Am besten wäre wohl ein Land geeignet, das sowohl in historischer als auch politischer Hinsicht eine gewisse Nähe auf­weist. Vorzugsweise sollte dessen Wohlfahrtssystem auch nicht allzu weit von dem deutschen als zu vergleichendem System entfernt sein.
Wenn man einige Monate zurückdenkt, ging eine regelrechte Kampagne durch das ganze Land. Überall hieß es auf einmal „Österreich – das bessere Deutschland!?“[3] Doch wie ist es um den Wahrheitsgehalt dieser Aussage wirklich bestellt?
Durch diese Debatte angeregt, erscheint es sinnvoll den Teilbereich genauer zu untersuchen. Von Vorteil ist auch die grundsätzliche Nähe beider Sozial­versicherungs­systeme. Die klassische Einteilung erfolgt nach der Art der jeweiligen Finanzierung. Dabei werden steuerfinanzierte Systeme auch als Beveridgemodell und beitrags­finanzierte als Bismarckmodell bezeichnet. Sowohl das Sozialversicherungssystem in Deutsch­land, als auch das Österreichs ist beitragsfinanziert und damit dem Bismarck-System zuzuordnen.
Die modernere Einteilung anhand mehrdimensionaler Kriterien nach Gøsta Esping-Andersen ergibt ebenfalls dasselbe Bild.[4] Sowohl hinsichtlich der Abhängigkeit des Individuums vom Arbeitsmarkt als auch von der Prägung der sozialen Schichtung sind die Sozialsysteme beider Länder gleich zu beurteilen und daher den konservativen Wohlfahrtsstaaten zuzurechnen.[5]
Hinsichtlich anderer Faktoren ist sowohl eine gewisse Nähe als auch ein Unterschied zu erkennen. Beispielhaft seien hier folgende Daten genannt:
Tabelle 1: Übersicht wirtschaftlicher und demographischer Faktoren[6]
Quelle: Eigene Darstellung. Statistisches Bundesamt Deutschland 2006; Statistik Austria 2006.
Deutschland und Österreich differieren zwar von der Einwohnerzahl, das Bruttoinlandsprodukt pro Einwohner befindet sich aber nahezu auf demselben Niveau. Bemerkenswert ist in dieser Hinsicht vor allem, dass Deutschland mit 33,8 Prozent eine um 4 Prozent höhere Sozialquote hat. Auch mit 11,1 Prozent des Brutto­inlandsprodukts hat Deutschland einen sehr hohen Anteil an den Gesundheits­ausgaben. Österreich liegt hier mit einem Prozentsatz von 7,5 deutlich darunter.
Ist das österreichische System der gesetzlichen Krankenversicherung aber deswegen besser oder schlechter? Allein das zahlenmäßige Verhältnis von Ausgaben und Wirtschafts­leistung lässt eine fundierte Beurteilung darüber nicht zu. Immerhin spielen andere und davon zu unterscheidende Faktoren dabei eine wesentliche Rolle. Diese sind nicht zahlenmäßig einzuordnen und auf den ersten Blick so leicht zu erfassen. Was sind also die wesentlichen Unterschiede und wie lassen sie sich herausarbeiten?
Um das zu untersuchen, wird sich diese Arbeit mit einem Vergleich der gesetzlichen Krankenversicherung zwischen Deutschland und Österreich befassen.
Zunächst werden beide Systeme der gesetzlichen Krankenversicherung in ihrer historischen Entwicklung und anhand der Struktur kurz vorgestellt, um dann die Leistungs- und Finanzierungsseite zu erörtern. Anschließend wird auf die aktuellen Reform­bestrebungen eingegangen, um dann Lösungsvorschläge für Deutschland abzuleiten.
Wenn man die Strukturprinzipien eines Systems verstehen will, ist es unbedingte Voraussetzung, auch die historische Entwicklung zu kennen. Ein Versicherungssystem entsteht nie aus dem Nichts heraus und durchlebt auch im Laufe seines Bestehens normalerweise verschiedene Veränderungen. Diese Kenntnisse sind daher sinnvoll, um eventuelle Systembrüche verstehen und nachvollziehen zu können. Wie ist es also zum Ausbau des sozialen Sicherungssystems im Allgemeinen und der Entstehung der gesetzlichen Krankenversicherung im Speziellen gekommen?
Als Ausgangspunkt des Sozialversicherungssystems in Deutschland wird allgemein die Kaiserliche Botschaft vom 17. November 1881 angesehen. Doch die Gründe für diese Entwicklung liegen zeitlich noch weiter zurück und sind vielschichtiger, als es im ersten Moment den Anschein hat. Zu beachten sind dabei verschiedene ökonomische und soziale Veränderungen sowie das politische Umfeld.
Im 19. Jahrhundert hatte Deutschland ein starkes Bevölkerungswachstum zu ver­zeichnen, indem die Bevölkerung von 23 Millionen auf 56 Millionen Menschen anwuchs. Dieses Wachstum kam nicht allein durch die Erhöhung der Geburtenzahlen zu Stande, sondern auch durch eine Erhöhung der Lebenserwartung, die durch Fortschritte in der medizinischen Behandlung und der Erhöhung des Lebensstandards bedingt war.[7] Einhergehend mit der Industrialisierung, die durch Fortschritte in der Produktionstechnik bedingt war, kam es zu einem Anwachsen der lohnabhängigen Beschäftigten in den Städten. Diese führte zu einer räumlichen Konzentration der Arbeiterschaft durch eine einsetzende Landflucht. Als Folge davon wurden die Arbeiter aus ihren Großfamilien und damit der familiären Absicherung herausgerissen.[8]
Das politische Umfeld war ebenso von großen Umbrüchen geprägt. 1848 kam die Nationalversammlung in der Paulskirche zusammen und 1871 entstand schließlich das Deutsche Reich mit Bismarck als Reichskanzler. In dieser Konstellation verbündete sich die neu entstandene Klasse der Arbeiterschaft immer stärker und gründete 1863 den Allgemeinen Deutschen Arbeiterverein und 1869 die Sozialdemokratische Arbeiter­partei.[9]
Wie sah jedoch die Absicherung aus, bevor ein weitergehendes Sozialsystem eingeführt wurde?
Zum einen bestand die Absicherung durch die Großfamilie, die im Krankheitsfalle für den Betroffenen sorgte. Zum anderen bestand auch von anderer Seite eine gewisse Absicherung. Es war allmählich erkannt worden, dass es staatliche Aufgabe ist, die Bürger in Notfällen abzusichern. Ausdruck dieser Entwicklung war beispielsweise folgender Passus im „Allgemeinen Landrecht für die Preußischen Staaten“ aus dem Jahre 1794: „Dem Staat kommt es zu, für die Ernährung und Verpflegung derjenigen Bürger zu sorgen, die sich ihren Unterhalt nicht selbst verschaffen und denselben auch von anderen Privatpersonen, welche nach besonderen Gesetzen dazu verpflichtet sind, nicht erhalten können.“[10] Durch die Armenunterstützung gewährten der Staat und die Kirche eine geringe Grundabsicherung.
Die Absicherung bestand aber nicht nur aufgrund von Armutsunterstützung, denn auch von anderer Seite wurde dem Bürger Hilfe zuteil. Im Rahmen der Grundherrschaft, durch die Zünfte und auch im Bereich der Seefahrt wurde Unterstützung gewährt. So bestand beispielsweise durch die Grundherrschaft nicht nur ein Über-/Unter­ordnungsverhältnis des Grundherrn zum Lehensnehmer, sondern im Ausgleich dazu war der Grundherr dem Lehensnehmer zu „Schutz und Schirm“ verpflichtet. Damit bekam der Untertan eine wirtschaftliche Grundsicherung und auch Unterstützung bei Krank­heiten. In der preußischen Gesindeordnung von 1810 wurden die Herrschaften schließlich auch gesetzlich zu Gewährung von Pflege und ärztlicher Versorgung des Gesindes ver­pflichtet. Ebenso wurden den Reedern durch das „Allgemeine Deutsche Handels­gesetz­buch“ von 1861 die Kosten für Verpflegung und Heilung kranker Seemänner über­tragen.[11] Im Bereich der Zünfte war der Versicherungs- und Solidargedanke ebenfalls bereits ausgeprägt. Dazu waren genannte „Zunftbüchsen“ und „Bruderschaften“ eingerichtet, an die jeder Zunftangehörige Beiträge zu zahlen hatte. Im Ausgleich dafür wurde eine weitgehende soziale Absicherung gewährt. Die Mitglieder hatten Anspruch auf Unterbringung in Spitälern im Krankheitsfall. Bei Invalidität und Alter konnten sie im Bedarfsfall Verpflegung und Unterkunft erhalten.[12] Mit Einführung der „Allgemeinen preußischen Gewerbeordnung“ 1845 wurden zwar alle Privilegien der Zünfte abgeschafft, die vorhandenen Kassen durften jedoch bestehen bleiben. Zusätzlich wurden zwei Neuerungen eingeführt. Die Gemeinden wurden dazu ermächtigt, die Gesellen für beitritts­pflichtig zu erklären, und es wurde die Möglichkeit geschaffen, auch für Fabrikarbeiter, die ja keiner Zunft oder Bruderschaft angehörten und damit auch keine Absicherungs­möglichkeit hatten, entsprechende Unterstützungskassen einzurichten.
1849 wurden die gesetzlichen Möglichkeiten der Gemeinden weiter ausgeweitet, so dass auch Fabrikarbeiter zum Teil versicherungspflichtig wurden. Der Fabrikinhaber musste bis zur Hälfte des Beitrags übernehmen und war selbst dazu verpflichtet, die Beiträge der Arbeiter an die Kassen zu überweisen.[13]
Auch im Bereich des Bergbaus wurde die Problematik der Versorgung im Krankheitsfall erkannt. So wurde in landesherrlichen Bergordnungen eine Beitragspflicht eingeführt. Obwohl die Mitgliedschaft jedem frei stand, waren 1852 in Preußen 83 Prozent der Bergleute daran beteiligt. Weitere Neuerungen ergaben sich durch das preußische Gesetz über die Vereinigung der Berg-, Hütten- und Salinenarbeiter in Knappschaften. Dadurch wurden die Versicherungspflicht, ein geregelter Leistungskatalog, die hälftige Beitrags­pflicht sowie die Beitragsabführung durch die Arbeitgeber eingeführt.[14]
Damit waren die auch heute noch gültigen Prinzipien des Kassenwesens bereits geschaffen: Die Pflichtmitgliedschaft, die hälftige Beitragszahlung durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber und die Abführung des Sozialversicherungsbeitrags durch die Unternehmer.
1874 gab es bereits 1000 Hilfskassen, die 2 Millionen Mitglieder hatten.[15] Von geschätzten acht Millionen Arbeitern war somit nur ein kleiner Anteil versichert. Es gab auch noch weitere Problempunkte. So waren eine Vielzahl unterschiedlicher Orts- u Betriebs­kranken­kassen vorhanden, die zu allem Überfluss noch unterschiedliche Leistungs­kataloge hatten.
Insgesamt gingen dem Erlass des ersten Krankenversicherungsgesetzes drei Äußerungen des Kaisers Wilhelm I. voraus. Am 15. Februar 1881 verkündete er den Willen zur Heilung sozialer Schäden. Die Thronrede am 17. November 1881 befasste sich dann ausgiebiger mit dem Ausbau der sozialen Sicherung. Interessanterweise wurde sie nicht vom Kaiser selbst gehalten, sondern durch Fürst Otto von Bismarck verlesen.[16] Seither gilt diese Rede gilt als „Magna Charta“ der Sozialversicherung und ist in die Geschichte als „Die Kaiserliche Botschaft“ eingegangen.
Aber erst mit einer weiteren kaiserlichen Botschaft Kaisers Wilhelm I. vom 14. April 1883 wurde der Reformprozess schließlich in Gang gesetzt. Nach langwierigen Ver­handlungen wurde am 15. Juni 1883 das „Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter“ verkündet. Die wichtigsten Kernpunkte dieser Regelung waren: Pflicht­ver­sicherung der Arbeiter, Möglichkeit der Familienversicherung nach Satzung, Mindest­leistungen in Form von ärztlicher Behandlung, Krankengeld, Mutter­schafts­unterstützung und Sterbegeld. Neben den bereits bestehenden Ersatzkassen wurden Allgemeine Ortskrankenkassen ins Leben gerufen. Die Finanzierung der Kassen erfolgte aus Beiträgen, die zu 2/3 von den Versicherten und zu 1/3 von den Arbeitgebern getragen wurden. Weiterhin wurde den vielen verschiedenen Kassen die Möglichkeit eröffnet, sich zu einem Kassenverband zusammenzuschließen. Dadurch konnte die Rechnung und Kassenführung gemeinsam aufgestellt, gemeinsame Verträge mit den Leistungs­erbringern geschlossen und gemeinsame Heilanstalten betrieben werden.[17]
Durch Gesetz vom 3. März 1884 trat im Bereich der Arbeitsunfälle eine Absicherung zum 1. Oktober 1885 ein, die Invalidenversicherung wurde am 22. Juni 1889 verkündet und trat am 1. Januar 1891 in Kraft.[18] Damit war der Grundstein für die deutsche Sozialversicherung gelegt und es konnte mit deren Ausbau begonnen werden.
Schon bald wurde klar, dass die Absicherung nicht umfassend genug war. So hatten nicht alle Kassen von der Möglichkeit der Einbeziehung der Familienangehörigen Gebrauch gemacht. Zudem waren erst zehn Prozent der Bevölkerung Mitglieder in einer gesetz­lichen Krankenkasse.[19] Auch auf der Leistungsseite waren noch Verbesserungen anzustreben. In der Folge kam es durch entsprechende Ermächtigungen zu einem Anstieg versicherungspflichtiger Personen. So erhöhte sich von 1885 bis 1900 die Zahl der Mitglieder von 4,3 Millionen auf 9,5 Millionen. Die Anzahl der Kranken­kassen stieg von ursprünglich rund 18000 auf rund 23000 im Jahre 1910 an.[20]
Gesellschaftlich hatte sich in Deutschland endgültig der Wandel von einer Agrar- zu einer Industriegesellschaft vollzogen. So nahm die Industrieproduktion von 1890 bis 1914 um das Zweieinhalbfache. Der Anteil der Arbeit­nehmer erhöhte sich auf 78 Prozent der erwerbstätigen Bevölkerung.[21]
Als problematisch wurde für die Sozialversicherung die Aufteilung in verschiedene Gesetzbücher gesehen und so kam es zu Bestrebungen, in einer Gesamtkodifikation alle Regelungen zusammenzufassen. Der Gedanke eines Gesetzbuchs für alle Bereiche war geboren. Im Jahr 1911 wurde die Reichsversicherungsordnung (RVO) verabschiedet und darin endlich die Bereiche der Rentenversicherung, Unfallversicherung und Kranken­versicherung systematisch geregelt. Für den Bereich der Kranken­versicherung trat diese Neuregelung am 1. Januar 1914 in Kraft.[22] Dadurch wurden auch sachliche Neuregelungen getroffen. Zum einen wurde die Kranken­versicherungspflicht weiter ausgedehnt, so dass von nun an auch alle Arbeitnehmer der Landwirtschaft, die Dienstboten und verschiedene weitere Arbeiter erfasst wurden.[23] Zum anderen wurde ein Konzentrationsprozess hinsichtlich der Krankenkassenanzahl eingeläutet. Durch die Reichsversicherungsordnung wurden 8500 gemeindliche Krankenkassen aufgelöst und die Versicherten den Ortskrankenkassen übertragen.[24]
Im Jahr 1927 wurde die Arbeitslosenversicherung und damit die vierte und vorerst letzte Säule der Sozialversicherung in Deutschland eingeführt.
Während des Dritten Reichs wurde der Aufbau der Krankenkassen in Organisation, Finanzierung und Aufsicht grundlegend geändert. So wurde die Selbstverwaltung abge­schafft und den jeweiligen Trägern staatlich bestimmte Leiter vorgesetzt (Führerprinzip). In dieser Zeit kam es dann auch zur Einführung der Krankenversicherung der Rentner (1941).
Nachdem am 23. Mai 1949 die Bundesrepublik gegründet worden war und der Wiederaufbau voranschritt, konnte 1952 die Selbstverwaltung wiederhergestellt werden. Durch das Lohnfortzahlungsgesetz wurden schließlich Arbeiter und Angestellte hinsicht­lich der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall gleichgestellt.
Nachdem die Siebziger noch im Zeichen des wirtschaftlichen Aufschwungs standen, wurde der Ausbau der Sozialversicherung vorangetrieben. Beispielsweise traten mit dem Leistungsverbesserungsgesetz und dem Rehabilitationsgesetz 1974 etliche Ver­besser­ungen in der Krankenversicherung ein. Dazu zählte etwa die Gewährung von Haushalts­hilfe. Ebenfalls wurde der Kreis der versicherten Personen erweitert, indem selbständige Landwirte, Studenten, Künstler und Publizisten sowie Behinderte in geschützten Einrichtungen aufgenommen wurden. Doch stiegen mit den Leistungs­erweiterungen auch die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung und damit die Beiträge an. Durch Kostendämpfungsgesetze wollte man in den Jahren 1977 bis 1983 dieser Entwicklung Einhalt gebieten. So wurden etwa Arzneimittelhöchstbeträge und Leistungs­beschränkungen eingeführt.
Wesentliche Veränderungen brachte das Gesundheitsreformgesetz von 1989. Damit wurde die erste Stufe der Gesundheitsreform in Gang gesetzt, die umfassende Neuer­ungen im Leistungsrecht vorsah. Ab sofort gehörten Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Früherkennung von Krankheiten, Leistungen bei Schwer­pflege­bedürftigkeit und Kostenerstattung bei kieferorthopädischer Behandlung zum Leistungs­katalog. Hervorzuheben ist auch die weitgehende Ablösung der Reichs­versicherungs­ordnung im Bereich der Krankenversicherung, da das Recht der gesetzlichen Kranken­versicherung in das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuchs integriert wurde.
Nicht nur in politischer und wirtschaftlicher, sondern auch in sozialrechtlicher Hinsicht war bzw. ist die deutsche Wiedervereinigung von 1990 eine große Herausforderung. Die Rentenversicherung hatte plötzlich Rentenempfänger ohne jemals von diesen Renten­beiträge erhalten zu haben, die Arbeitslosenversicherung Arbeitslosengeldempfänger ohne eingezahlte Beiträge und die Krankenversicherung musste sich um die Krankenversorgung mehrerer Millionen neu versicherter Menschen kümmern.
Die folgenden Jahre waren und sind immer noch von weiteren Versuchen geprägt, die Leistungs­ausgaben zu begrenzen und die Leistungserbringung wirtschaftlicher zu gestalten. 1993 trat das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Mit diesem erfolgte die Ablösung der bisherigen Abrechnung im Krankenhaus nach Tagessätzen durch Fallpauschalen, d. h. die Bezahlung richtet sich nach Art der Erkrankung und nicht mehr nach der Aufenthalts­dauer des Patienten im Krankenhaus. Neu war auch die Ablösung des Krankenscheins durch die Krankenversichertenkarte und die Einführung von preisabhängigen Zuzahlungen. In der weiteren Folge wurde ein Finanzausgleich zwischen den Kranken­kassen geschaffen, um die wirtschaftliche Benachteiligung mancher Kassen zu mindern. Zur Umsetzung von mehr Wettbewerb in der Krankenversicherung wurde für alle Mitglieder 1996 das Recht auf freie Kassenwahl eingeführt.
Ein besonderes Datum war der 1. Januar 1995. Das bisherige viersäulige System der Sozialversicherung erhielt eine fünfte Säule. Durch die Einführung einer gesetzlichen Pflegeversicherung wurde eine große Lücke in der sozialen Versorgung geschlossen und allen gesetzlich oder privat Versicherten nunmehr spezielle Unterstützung bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit gewährt.
Seither ist das Sozialversicherungsrecht von laufenden Umwälzungen geprägt. Es vergeht kein Jahr ohne die Umsetzung verschiedener Reformvorhaben, die meistens Leistungseinschränkungen zur Folge haben. So traten 1997 das Erste und das Zweite Neuordnungsgesetz zur gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft und damit die dritte Stufe der Gesundheitsreform. Dem folgte im Jahr 2000 ein weiteres Gesundheits­reformgesetz.
Zusammenfassend kann man erkennen, dass der Aufbau der Krankenversicherung einer langer, schwieriger und mühevoller Weg war. Deutschland nahm 1883 mit Einführung einer gesetzlichen Kranken­versicherung eine Vorreiterrolle ein. Seither ist dieser Bereich geprägt von einem ständigen Wandel. Am Anfang noch auf Ausbau der Leistungen und Absicherung bedacht, ist in den letzten 20 Jahren nur eine Tendenz bemerkbar: Jedes Reform­vorhaben ist auf Leistungs­einschränkung gerichtet. Eines ist allen Reformen aber gemein – keine einzige erfüllt bisher auf Dauer ihren Zweck. Es bleibt abzuwarten, welche Reformen noch auf den Weg gebracht werden. Denn eins ist sicher: der Wandel.
Wichtig beim Ausbau des Sozialsystems war auch hier der demographische Faktor. Um 1730 setzte ein massives Bevölkerungswachstum ein. Aber auch die industrielle Revolution ließ nicht lange auf sich warten. Von 1830 bis 1913 stieg etwa das reale Pro-Kopf Einkommen auf das Doppelte.[25]
Wie aber war es um die soziale Absicherung der Bürger bestellt?
Gerade im Bergbau, der ja als besonders unfallträchtig gilt, wurden schon im Mittelalter die ersten Knappschaftskassen eingerichtet. Sie gewährten bei Krankheit, Unfall, Invalidität und Tod den Bergleuten bzw. ihren Angehörigen einen ersten Versicherungs­schutz.[26] Schon im Jahr 1300 wurden die Knappschaftskassen durch die Kuttenberger Bergordnung erstmals gesetzlich geregelt. Weitere Bergordnungen ergingen im 16., 17. und 18. Jahrhundert.
Als weiterer Vorläufer der Sozialversicherung können die "Gesellenladen" der mittel­alterlichen Zünfte angesehen werden. Im handwerklichen Bereich gewährten diese Gesellen­laden bei wirtschaftlicher Notlage Darlehen und bei Krankheit unentgeltliche ärztliche Behandlung. Gegen Ende des Mittelalters verloren sie jedoch wieder rasch an Bedeutung.
Staatliche Unterstützung wurde der Arbeiterschaft, die allmählich zunahm, noch nicht zuteil. Erste Anzeichen für eine Sozialgesetzgebung finden sich erst im Hofkanzleidekret von 1814. Damit wurde das sogenannte „Verpflegungskosten-Normale“ eingeführt. Den erkrankten Arbeitern von Gewerbetreibenden wurden die Verpflegungskosten für einen Monat bei Unterbringung in einem öffentlichen Krankenhaus zugestanden.[27]
Ein weiterer Vorstoß ist im Berggesetz von 1854 zu sehen. Dadurch sollte die Ein­richtung der sogenannten „Bruderladen“ vorangetrieben und die Berg­werks­betreiber in Zusammenarbeit mit den Knappschaften verpflichtet werden, jeweils einzelne Bruder­laden zu gründen. Jedoch war schon bald klar, dass folgende Punkte nicht bedacht waren: Zum einen war der Einrichtungszwang nicht unmittelbar verbindlich und so verzögerte sich die Einrichtung der Bruderladen. Zum anderen waren die Bruderladen immer nur auf ein Bergwerk beschränkt, so dass die Risikogemeinschaft nicht entsprechend groß genug war, um bei größeren Unfällen jedem Mitglied wirksame Hilfe zuteil werden zu lassen. Zudem waren zwar die Arbeitnehmer zur Beitragszahlung verpflichtet, nicht aber die Unternehmer.
Im Bereich der Arbeiterschaft kam es fünf Jahre später, im Jahre 1859, zu einem größeren Fortschritt. Im Rahmen der Gewerbeordnung wurden die Unternehmer gehalten, in eigener Verantwortung Fabrik-, Genossenschafts-, oder Unterstützungs­krankenkassen einzurichten. Diese Gründung wurde aber ebenfalls nicht streng umgesetzt und es bestanden die gleichen Mängel wie bei den Bruderladen fort.[28]
Zum 1. August 1889 trat schließlich das Krankenversicherungsgesetz in Kraft. Dadurch wurden erstmals alle in Industrie und Gewerbe beschäftigten Arbeiter und Lehrlinge in den Schutz der Krankenversicherung einbezogen. Der Leistungskatalog umfasste im wesentlichen nur die Bestimmungen zur ärztlichen Hilfe und zum Krankengeld. Das Krankengeld orientierte sich dabei nicht am tatsächlichen Arbeitsverdienst, sondern am ortsüblichen Tagelohn eines Arbeiters. Davon wurden 60 Prozent ausgezahlt. Leistungen wie die Familienversicherung oder Zahnbehandlung fehlten noch völlig.
1917 wurden die Bestimmungen des Krankengeldes abgeändert und auf ein Lohn­klassen­system umgestellt. Durch das Gewerbliche Sozialversicherungsgesetz wurden 1935 auch Selbständige in die Pflichtversicherung einbezogen und damit die Entwicklung der Sozial­versicherung weitgehend abgeschlossen.[29]
Das schwerwiegendste Ereignis für die Sozialgesetzgebung in Österreich war wohl der Anschluss 1938 an das Deutsche Reich und die damit verbundene Übertragung deutscher Gesetze. 1939 wurden die Reichsversicherungsordnung, das Angestellten­versicherungs­gesetz, das Reichsknappschaftsgesetz und das Gesetz über Arbeitsvermittlung in Kraft gesetzt. Wie in Deutschland wurde die Selbstverwaltung aufgelöst und jedem Träger ein Leiter vorgesetzt, der die ausschließliche Geschäftsführung innehatte. Erst durch das Sozialversicherungsüberleitungsgesetz 1947 wurde wieder ein Schritt in eine selbständige Sozialgesetzgebung gemacht. Doch blieb bis zum Inkrafttreten der Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes (ASVG) 1956 die deutsche Gesetzgebung bestimmend. Mit dem ASVG wurde eine umfassende Rechtsgrundlage für alle unselbständig Erwerbstätigen geschaffen und der Leistungskatalog umfassend erweitert. Die in der Land- und Fortwirtschaft selbständig erwerbstätigen Personen wurden 1965 durch das Bauern-Krankenversicherungsgesetz (B-KVG) in den Schutz der Krankenversicherung einbezogen. Durch das Bauernsozialversicherungsgesetz (BSVG) wurde 1979 die Sozialversicherung dieser Personengruppe dann einheitlich geregelt. Im weiteren Verlauf wurden allmählich nahezu alle beruflichen Gruppierungen in die Sozialversicherung miteinbezogen.
Deutschland und Österreich zählen zu den Pionierländern der sozialstaatlichen Sicherung. Beide Länder haben eine ähnliche Entstehungsgeschichte im Aufbau der Sozialversicherung. Ihre Anfänge gehen bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück. Besonders deutlich wird das in der Krankenversicherung, die in Deutschland 1883 und in Österreich 1889 ins Leben gerufen wurde. Durch den Anschluss Österreichs an Deutsch­land und die dadurch verbundene Geltung deutschen Rechts hatten beide Länder für eine begrenzte Zeit eine gemeinsame Entwicklung im Sozialrecht. Weitere Parallelen finden sich in der neueren Geschichte. So wurde in Deutschland schon früh die Zersplitterung des Sozialrechtsgebiets gesehen und ein gemeinsames Gesetz, die Reichsversicherungsordnung, geschaffen. Diese Entwicklung findet sich auch in Österreich wieder, die ihren Ausdruck im ASVG fand. Markant ist jedoch, dass allein Österreich schon früh für einen Einbezug von weiten Teilen der Bevölkerung in das Sozialversicherungsnetz sorgte.
Das Krankenversicherungssystem moderner Wohlfahrtsstaaten steht nicht isoliert für sich, sondern ist in ein ganzes System der sozialen Sicherung eingebunden. Die Bürger sollen möglichst umfassend vor den Wechselfällen des Lebens geschützt werden. Um einen einzelnen Teilbereich dieses Systems beurteilen zu können, ist es stets notwendig, diesen nicht nur für sich allein genommen zu betrachten, sondern auch die Anknüpfungs­punkte an andere Bereiche im Auge zu behalten. Daher muss der Gesamt­komplex der sozialen Sicherung überblicksartig dargestellt werden.
In Deutschland existiert ein umfassendes Sicherungssystem. Es gliedert sich traditionell in fünf Zweige der Sozialversicherung auf: Kranken-, Unfall-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung. Die Träger sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung organisiert. Daneben bestehen weitere soziale Leistungen wie Sozialhilfe, Ausbildungsförderung, Familienleistungen und Wohngeld.[30]
Die Grundlage für das soziale System ist in der Verfassung in den Art. 20 Abs. 1 und 28 Abs. 1 S. 1 GG verankert, wonach Deutschland ein „sozialer Staat“ ist. Das Sozial­staats­prinzip gehört wie Republik, Demokratie, Bundesstaat und Rechtsstaat zu den Staats­strukturprinzipien und hat durch Art. 79 Abs. 3 GG sogenannten „Ewigkeitscharakter“, d.h. dass eine Änderung oder Abschaffung auch durch ein verfassungsänderndes Gesetz nicht zulässig ist. Dennoch lassen sich keine grundlegenden sozialen Grundrechte ableiten, die gerichtlich einklagbar wären. Allenfalls in einzelnen Artikeln kommt ein sozialer Charakter zum Tragen, so z. B. Art. 6 GG (Schutz von Ehe und Familie) und Art. 14 Abs. 2 GG (Sozialbindung des Eigentums). Darüber hinaus existieren die klassischen Freiheitsrechte, wie z.B. allgemeine Handlungsfreiheit oder Berufsfreiheit, die die soziale Sicherung beeinflussen. Hauptregelwerk für das Sozial­versicherungs­system ist dabei das Sozialgesetzbuch (SGB), das bereits in weiten Teilen die RVO abgelöst hat.
Das österreichische Sozialversicherungssystem umfasst die Bereiche der Kranken-, Unfall- und der Rentenversicherung.[31] Die Aufgaben werden von 27 Versicherungs­trägern wahrgenommen, die als öffentlich-rechtliche Körperschaften ausgestaltet sind.[32] Damit sind sie organisatorisch aus der staatlichen Verwaltung ausgelagert und verwalten die ihnen übertragenen Aufgaben selbst. Darüber hinaus existiert auch eine Absicherung gegen den Fall der Pflegebedürftigkeit und der Arbeitslosigkeit. Diese Aufgaben werden jedoch direkt von staatlicher Seite wahrgenommen und gehören nicht in das System der Sozial­versicherung im engeren Sinn (Bundespflegegeldgesetz; Arbeitslosen­ver­sicherungs­gesetz).
In der Verfassung finden sich keinerlei soziale Grundrechte.[33] Nur in Form von Freiheits­rechten lässt sich ein Bezug zur Sozialstaatlichkeit herstellen. So existiert das Recht auf Erwerbsfreiheit, Art. 6 Staatsgrundgesetz (StGG), und das Recht auf freie Berufswahl und Berufsausübung, Art. 18 StGG.[34] Allerdings gibt es Bestrebungen dahingehend die Verfassung zu ergänzen. Zuletzt sollte im Jahre 2002 Art. 1 Bundes-Verfassungsgesetz (B-VG) durch einen zweiten Absatz folgendermaßen ergänzt werden:
"Österreich ist ein Sozialstaat. Gesetzgebung und Vollziehung berücksichtigen die soziale Sicherheit und Chancengleichheit der in Österreich lebenden Menschen als eigenständige Ziele.“[35]
Bisher wurde dazu ein Volksbegehren durchgeführt und zuletzt 2005 das Thema im Parlament behandelt.[36] Ein Hinweis auf Sozialstaatlichkeit allerdings findet sich in Art. 10 Abs. 1 Nr. 11 2. HS. B-VG, da die Gesetzgebung im Bereich des Sozialwesens dem Bund zugewiesen wird.
Die konkrete Ausgestaltung für verschiedene Bereiche gibt aber das Allgemeine Sozial­versicherungs­gesetz (ASVG) vor, das die deutsche Reichs­versicherungs­ordnung (RVO) 1956 ablöste.
Österreich wie Deutschland besitzen ein umfangreiches System der sozialen Sicherung, das nahezu alle Lebensbereiche umfasst. Verfassungsrechtlich hat dabei allein Deutschland den Begriff „sozial“ in seine Verfassung als Staatsstrukturprinzip aufgenommen. In Österreich sind die Bestrebungen dazu noch im Gange. Allein aus diesem Umstand heraus können jedoch keine negativen Auswirkungen festgestellt werden, denn es gibt weder in Deutschland, noch in Österreich soziale Grundrechte, die einklagbar wären. Dennoch bleibt festzuhalten, dass in beiden Ländern ein umfangreiches Sozialsystem vorhanden ist.
In der einfachgesetzlichen Ausgestaltung sind beide Länder ebenso ähnliche Wege gegangen. Sowohl im österreichischen ASVG, als auch im deutschen SGB sind nahezu alle sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten geregelt.
[1] Vgl. Andreas Hoffmann; Jens Schneider: Union und SPD wollen den Gesundheitspool, S. 6; Peter Thelen: Kommt nur eine kleine Gesundheitsreform? S. 3; Edeltraud Roller: Das Bildungs- und Gesundheitssystem im Urteil der Bürger, S. 23.
[2] Vgl. Paul Nolte: Generation Reform, S. 170 ff.; Frank Pilz: Sozialstaat, S. 250 ff.
[3] Vgl. Henrik Müller: Österreich: Mehr Wachstum, mehr Wohlstand, S. 130 f; Markus Grill: Österreich: Das bessere Deutschland, S. 60 ff.
[4] Vgl. Gøsta Esping-Andersen: The Three Worlds of Welfare Capitalism.
[5] Vgl. Josef Schmid: Wohlfahrtstaaten im Vergleich, S. 84; Vgl. Jürgen Kohl: Leistungsprofile wohlfahrtstaatlicher Regime, S. 115.
[6] Zur besseren Vergleichbarkeit wurden jeweils, die beiden zuletzt gemeinsam vorhandenen Daten übernommen.
[7] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 57.
[8] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 59.
[9] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 66.
[10] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 76.
[11] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 77.
[12] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 80.
[13] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 80.
[14] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 82.
[15] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 81.
[16] Vgl. Albert Frank, Die geschichtliche Entwicklung der Krankenversicherung, S. 11.
[17] Vgl. Albert Frank, Die geschichtliche Entwicklung der Krankenversicherung, S. 32.
[18] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 89.
[19] Vgl. Albert Frank, Die geschichtliche Entwicklung der Krankenversicherung, S. 34.
[20] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 104.
[21] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 101.
[22] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 106.
[23] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 107.
[24] Vgl. Detlev Zöllner, Landesbericht Deutschland, S. 107.
[25] Vgl. Helmut Fiederer: Soziale Krankenversicherung in Oberösterreich 1869 – 1994, S. 17.
[26] Vgl. Herbert Hofmeister: Landesbericht Österreich, S. 500.
[27] Vgl. Herbert Hofmeister: Landesbericht Österreich, S. 469.
[28] Vgl. Herbert Hofmeister: Landesbericht Österreich, S. 504.
[29] Vgl. Maria Hofmarcher; Herta Rack: Gesundheitssysteme im Wandel: Österreich, S. 23.
[30] Europäische Kommission, MISSOC 2004, S. 24.
[31] Karl Wörister; Herta Rack: Sozialschutzsysteme in Österreich, S. 9.
[32] Europäische Kommission, MISSOC 2004, S. 58.
[33] Konrad Grillberger: Österreichisches Sozialrecht, S. 5.
[34] Vgl. Mark Eric Butt; Julia Kübert; Christiane Anne Schultz: Soziale Grundrechte in Europa, S. 22.
[35] Vgl. http://www.sozialstaat.at/text.shtml; Recherche am 20.10.2006.
[36] Vgl. http://www.parlinkom.gv.at/portal/page?_pageid=908,134237&_dad=portal&_schema=
PORTAL, Recherche am 20.10.2006; http://www.parlinkom.gv.at/pls/portal/docs/page/PG/DE/
XXII/NRSITZ/NRSITZ_00109/FNAME_046454.PDF#search=%22Sozialstaat%20%C3%96sterreich%22, Recherche am 20.10.2006.
9783656703952
Gesetzliche Krankenversicherung Deutschland Österreich
Peter Ermert (Autor)

References: Art. 20
 Art. 79
 Art. 6
 Art. 14
 Art. 6
 Art. 18
 Art. 1
 Art. 10