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MEDICINA E CHIRURGIA. Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia. Sommario - PDF
MEDICINA E CHIRURGIA. Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia. Sommario
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1 MEDICINA E CHIRURGIA Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia Sommario MEDICINA E CHIRURGIA Quaderni delle Conferenze Permanenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia Direttore Editoriale, Luigi Frati Comitato Editoriale Andrea Lenzi, Gennaro Marino,Aldo Pinchera, Giuliano Pizzini,Antonella Polimeni, Luisa Saiani,Aldo Tomasi Redazione Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Politecnica delle Marche Torrette di Ancona Tel Telefax Amministrazione e stampa, Errebi Grafiche Ripesi Falconara 1999 Segretaria di Redazione, Daniela Pianosi Direttore Responsabile, Giovanni Danieli I-V 46/2009 Presentazione, Luigi Frati e Giovanni Danieli Conferenza Permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia - Manifesto di Intenti - Triennio , Andrea Lenzi ATTUALITÀ Riforma dei Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie. Alcuni riferimenti applicativi a confronto fra i decreti 2/4/201 e 19/2/2009, Angelo Mastrillo, Andrea Lenzi, Luigi Frati NOVITÀ EDITORIALI A proposito di La vita è uguale per tutti, Paola Binetti PROPOSTE Nuove Unità Didattiche per il CLM in Medicina e Chirurgia, Antonio Gaddi, Marina Dachà, Paolo Nencini, Luigi Manso CONFERENZA PERMANENTE DEI CLM IN MEDICINA E CHIRURGIA Primo percorso nei luoghi di cura. Un tirocinio al I anno der Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, Rosa Valanzano, Giovanni Guerra, Maria Claudia Valdini Early patient contact nel curriculum di Medicina. Esperienze a confronto, Giuseppe Familiari, Giulio Nati, Vincenzo Ziparo, Maria Stella Padula, Gabriella Aggazzotti CONFERENZA PERMANENTE DELLE CLASSI DI LAUREA DELLE PROFESSIONI SANITARIE Verso il monitoraggio dell efficienza universitaria. Fattori di rischio di abbandono e di insuccesso accademico nei Corsi di Laurea in Infermieristica, Alvisa Palese, Angelo Dante, Graziella Valoppi, Gabriella Sandri Il mini Clinical Evaluation Exercise (mini-cex), Laura Furri, Elena M. Ravagni Probizer, Maria Gloria Ferrari, Luisa Saiani, Giancarlo Tassinari, Lucia Zannini La specializzazione nelle Professioni Sanitarie. Master, pro e contro, Lucia Bertozzi, Maria Grazia Maioli, Paolo Pillastrini Meeting di primavera, Poster premiati, Michela Bozzolan et Al., Carlo Ruffinengo et Al., Daniela Mecucgni et Al. PILLOLE PEDAGOGICHE L Esame Integrato, premessa e guida alla programmazione del Corso Integrato, Pietro Gallo, Achille Cittadini, Carlo Della Rocca, Giuseppe Familiari, Marella Maroder, Pierluigi Tocco, Gianluca Vago, Rosa Valanzano, Luciano Vettore DOCUMENTI La valutazione della didattica da parte degli studenti nella I Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università di Roma La Sapienza mediante tecniche di scaling multidimensionale, Antonella Polimeni, Anna Rita Vestri Consensus Conference sull organizzazione didattica dei Master di 1 livello in Management per le funzioni di coordinamento delle Professioni Sanitarie, Luisa Saiani, Lamberto Briziarelli DOSSIER. Il core curriculum per l insegnamento degli argomenti di Medicina Generale nel Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, M. Andreoni, A. Arullani, M. Cavallini, A. Chiriatti, A. Cittadini, C. Della Rocca, G. Donato, M. Mazzilli, G. Nati, A. Nigro, A. Nobile, G. Tarsitani, F. Traditi2 Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia Presidente Andrea Lenzi Presidente onorario Luigi Frati, Past president Giovanni Danieli, Segretario Amos Casti Presidenti dei CLM: Saverio Cinti (Ancona); Gilda Caruso (Bari); Giovanni Mazzotti (Bologna); Pietro Apostoli (Brescia); Luigi Demelia (Cagliari); Elio Gulletta (Catanzaro); Gaetano Catania (Catania); Luciano Corbellini (Chieti); Francesco Di Virgilio (Ferrara); Rosa Valanzano (Firenze); Carmine Panella (Foggia); Roberto Fiocca (Genova); Massimo Casacchia (L Aquila); Alfredo Carducci Artenisio (Messina); Gianluca Vago (Milano); Massimo Clementi (Milano Vita-Salute S. Raffaele); Marzia Kienle (Milano Bicocca); Carlo Adolfo Porro (Modena e Reggio Emilia); Giovannangelo Oriani (Molise); Paola Izzo (Napoli, Università Federico II); Bartolomeo Farzati (Napoli, II Ateneo - Polo di Napoli); Giuseppe Paolisso (Napoli, II Ateneo - Polo di Caserta); Marco Krengli (Novara); Raffaele De Caro (Padova); Antonino Bono (Palermo); Maurizio Vanelli (Parma); Domenico Scannicchio (Pavia); Pierfrancesco Marconi (Perugia); Riccardo Zucchi (Pisa); Eugenio Gaudio (Roma- La Sapienza Corso di Laurea A); Enrico De Antoni (Roma- La Sapienza Corso di Laurea B); Pietro Gallo (Roma- La Sapienza Corso di Laurea C); Andrea Lenzi (Roma- La Sapienza Corso di Laurea D); Marella Maroder (Roma- La Sapienza Corso di Laurea E, sede di Latina); Giuseppe Familiari (Roma La Sapienza - II Facoltà di Medicina); Andrea Modesti (Roma Tor Vergata); Sergio Morini (Roma Campus Bio-Medico); Achille Cittadini (Roma Cattolica); Giuseppe Delitala (Sassari); Gian Maria Rossolini (Siena); Luca Cordero Di Montezemolo (Torino); Mario De Marchi (Torino II); Enrico Tonin (Trieste); Alfred Tenore (Udine); Francesco Pasquali (Varese-Insubria), Italo Vantini (Verona). Nel Trecento, con il sorgere e lo svilupparsi delle Università, nacquero anche l esigenza e la tradizione di conservare e tramandare la memoria dei grandi Maestri, che avevano illuminato la sede universitaria, conservandone le spoglie in tombe di elevata qualità artistica e nelle quali più spesso la figura del Dottore, circondato dai propri Allievi, appariva nell atto di insegnare. Alcuni pregevoli esemplari dell architettura e della scultura accademica sono custoditi nel Museo Civico Medievale di Bologna; tra questi, riportato in copertina, il Monumento funebre di Giovanni da Legnano (m. 1383), opera dello scultore veneziano Pier Paolo dalle Masegne, che operò a Bologna negli ultimi anni del XIV secolo. *** Le illustrazioni riprodotte nell interno sono invece tratte dall opera Pedanii Dioscoridis de Materia medica Libri sex (1544, collezione Prof. Italo D Angelo, Ancona) spesso indicata come Commentarii a Dioscoride, di Pierandrea Mattioli, Medico e Naturalista (Siena Trento 1577) che riunì e coordinò tutte le conoscenze di botanica medica del suo tempo, descrivendo cento nuove specie di piante. Finito di stampare il 30 Giugno 2009 per i tipi della Errebi Grafiche Ripesi in Falconara - Ancona3 Presentazione Luigi Frati, Giovanni Danieli Per i tipi della Mondandori vede la luce in questi giorni l ultima opera di Paola Binetti, La vita è uguale per tutti, una testimonianza razionale e nel contempo appassionata dell evoluzione del rapporto medico/paziente e dei principi morali che lo governano; del libro ospitiamo in queste pagine la presentazione fatta dall Autrice, presentazione che costituisce essa stessa un incisivo documento di etica medica di alto spessore culturale e morale dal quale emergono profondo convincimento interiore, chiarezza di idee, determinazione nel sostenerle. Una lettura da raccomandare a Docenti e Studenti. In questo numero, Colleghi motivati ed impegnati hanno rivolto la loro attenzione soprattutto a tre temi di grande attualità, l insegnamento di Medicina generale, la valutazione, la formazione nelle Professioni sanitarie; il primo costituisce oggi argomento ineludibile, tanto evidente è l opportunità che medici in formazione compiano, opportunamente guidati, parte del loro percorso presso i Medici di Medicina Generale nell ambito in cui molti di essi eserciteranno la propria professione, ossia il territorio. Eppure, e non si riesce a capire perché, la realizzazione di questo progetto non ha ancora un modello univoco e generalizzato, anche se sperimentazioni in tal senso sono condotte ormai da anni, con passione e rigore metodologico, in più sedi d Italia; tra tutte, quelle pionieristiche di Firenze, Modena/Reggio Emilia e Roma La Sapienza, di cui riferiamo ampiamente in queste pagine, grazie ai contributi di Rosa Valanzano, di Giuseppe Familiari, di Gabriella Aggazzotti e dei loro Collaboratori. Il proposito di stimolare scelte definitive in questo campo ci porta ad inserire nel fascicolo quale inserto in quanto indipendente dalle attività delle nostre Conferenze il contributo di una Commissione ad hoc della Regione Lazio al quale hanno partecipato i nostri Carlo Della Rocca ed Achille Cittadini, Commissione che ha proposto un interessante curriculum per la formazione in Medicina generale; se si farà qualcosa in questa direzione, il documento risulterà utile. Sempre nell ambito delle innovazioni didattiche, nella rubrica Proposte riportiamo tre lettere, inviateci da Antonio Gaddi, da Marina Dachà e da Paolo Nencini Luigi Manzo che suggeriscono significativi inserimenti nei curricula medici, correlati rispettivamente alla prevenzione cardiovascolare, alla nutrizione ed al tabagismo. Ogni lettera merita, a giudizio di chi scrive, una risposta, ma non dobbiamo essere noi della redazione a fornirla; non sarebbe stimolante e produttivo raccogliere e pubblicare nel prossimo numero l opinione dei nostri lettori? Attendiamo tante lettere. Abbiamo dedicato spazio alla valutazione, di cui appare fin troppo ovvio sottolineare la necessità, considerata la sua influenza sulla programmazione didattica; anche in questo caso, pur esistendo Nuclei di valutazione di Ateneo e Direttive ministeriali, l eterogeneità è sovrana e le sperimentazioni non confrontabili. Non è giunto il momento di parlare uno stesso linguaggio? Intanto presentiamo due modelli, esemplare il primo, innovativo il secondo; il primo opera di un docente illuminato e determinato qual è Antonella Polimeni che, in qualità di Presidente di una apposita commissione ha coordinato la valutazione dell efficacia didattica nei CLM in Medicina e Chirurgia ed Odontoiatria di Roma La Sapienza basandosi sulla raccolta a tappeto, aula per aula, delle opinione espresse dagli Studenti, cui ha fatto seguito una raffinata elaborazione statistica; il secondo contributo è di Alvisa Palese e soci - siamo nel Nord-Est d Italia - che per primi affrontano, anche qui con rigore, la valutazione della didattica nel Corso di Laurea in Infermieristica, identificandone i successi e gli insuccessi e le motivazioni che possono giustificare entrambi. Si parla anche di valutazione degli Studenti e si propone (Laura Furri e Collaboratori) uno strumento, il mini Clinical Evaluation Exercise, che è un sistema completo per giudicare l efficacia del tirocinio, momento formativo che sempre di più deve avere dignità pari alla didattica ex cathedra. Riteniamo che siate tutti d accordo nel considerare che, negli studi medici, Pietro Gallo sia oggi, con la sua straordinaria sensibilità cultusegue a pagina 1969 Med. Chir. 46, 1967,4 Editoriale Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia Manifesto di intenti - Triennio Andrea Lenzi (Roma La Sapienza) Il Manifesto di Intenti della Conferenza del triennio aveva attivato una serie di progetti in larga parte ancora validi. Molti di questi sono attualmente in corso, altri sono in fase applicativa altri ancora sono in fase di elaborazione e stanno giungendo a graduale conclusione. Il Prof. Andrea Lenzi è Presidente della Conferenza dal 1 novembre 2005; nell'occasione della riconferma per un secondo mandato triennale ha presentato il Manifesto degli intenti quì riprodotto. Nella prima seduta della Conferenza del 2009 (13 febbraio Napoli) è stato rinnovata la Presidenza della Conferenza e l Ufficio di Presidenza come da statuto. E stato confermato Presidente il Prof. Andrea Lenzi che ha rinnovato il mandato ai Vice Presidenti ed al Segretario uscenti. La composizione dell Ufficio di Presidenza è pertanto la seguente: Andrea Lenzi (Presidente), Pietro Gallo (Vice Presidente Vicario), Alfred Tenore (Vice Presidente), Amos Casti (Segretario), Giovanni Danieli (Past-President). Sono state inoltre assegnate, dal Presidente, le seguenti deleghe: Rappresentanza presso i Ministeri e le Istituzioni (Andrea Lenzi) Rapporti Internazionali (Alfred Tenore) Gestione Sito Web e Archivio Conferenza (Amos Casti) Rapporti con la Conferenza Permanente dei Presidi di Medicina e Chirurgia (Eugenio Gaudio) Rapporti con la SIPEM (Pietro Gallo) Gestione editoriale dei Quaderni di Medicina e Chirurgia (Giovanni Danieli) Med. Chir. 46, , Proseguendo su questa stessa strada il Manifesto di Intenti della Conferenza per il triennio propone nuovi ambiti di studio e di ricerca su aspetti di politica accademica e di didattica; in particolare l Ufficio di Presidenza della Conferenza ha approvato due gruppi di progetti che saranno presentati nella prossima riunione della Conferenza, a Torino - Orbassano il 9-10 ottobre 2009; il primo è riferito a temi che sono stati già istruiti, trattati ed approfonditi nel precedente programma triennale e che devono essere mantenuti in quanto sono ormai attività istituzionali della Conferenza; il secondo costituito da progetti utili, in primo luogo, per il superamento di alcune criticità riscontrate durante l ultimo esercizio di site visit di valutazione svolto nel 2008 e, in secondo luogo, per rendere più concreta e reale l applicazione dei principi compresi negli obbiettivi formativi della Classe di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia, dopo la riforma del DM 270/04. I titoli dei progetti 1. PROGETTI ISTITUZIONALI Progress test applicazione Valutazione e site visit di accreditamento terzo esercizio Innovazione pedagogica atelier di studio e approfondimento Core curriculum revisione continua Distribuzione dei Corsi nei Piani degli studi monitoraggio Distribuzione dei CFU per SSD monitoraggio Selezione all accesso valutazione continua 2. NUOVI PROGETTI Applicazione del DM 270/04 Comunicazione Medico-Paziente Percorsi di eccellenza Medicina del territorio Medicine alternative Corsi di Laurea Magistrale in lingua inglese Rapporti con il III livello di istruzione post Laurea Magistrale Scuole di Specializzazione Dottorato Master5 Manifesto di intenti Rapporti con l AMEE e le altre organizzazioni internazionali di Medical Education Rapporti con le Associazioni studentesche di area medica. Organizzazione didattica: composizione del voto di laurea, titoli conseguiti all estero. Obbiettivi strategici L Ufficio di Presidenza della Conferenza ha inoltre stabilito degli obbiettivi strategici, ribadendone alcuni del precedente triennio ed implementandone altri. Ne è derivato un programma in dieci punti, che si propone il fine di: 1. far derivare dai progetti decisioni pratiche, specie in relazione all organizzazione diadttica, a cui dare la forza sufficiente per essere applicate in ogni sede; 2. creare le occasioni per diffondere a livello istituzionale le attività della Conferenza, favorendo l espansione della sua immagine; 3. implementare l attività di valutazione e di accreditamento identificando le eccellenze e creandone una mappa anche al fine della formazione dei docenti; 4. predisporre un sistema di valutazione dei docenti basato su nuovi criteri di meritocrazia integrata scientifica e didattica, fornendo indicatori di incentivazione e promozione; 5. mettere a punto iniziative che consentano una proiezione internazionale della Conferenza con particolare riferimento all interazione con la Unione Europea; 6. implementare i collegamenti con le Istituzioni, le Conferenza delle Facoltà, le Società scientifiche e le Agenzie specializzate nella formazione in area sanitaria; 7. implementare le attività aggiuntive di alta formazione scientifica, tecnologica e sperimentale che consentano di identificare fra gli studenti la vocazioni alla ricerca scientifica; 8. implementare l internazionalizzazione del nostro percorso formativo; 9. sviluppare strategie utili ad un raccordo con le attività formative post laurea; 10. coinvolgere gli studenti e le loro Associazioni nell applicazione dei progetti relativi al percorso formativo. L'intero programma del manifesto è inteso a sviluppare i progetti sopra esposti relativi a qualità, valutazione, innovazione, eccellenza in un'ottica idonea a rendere incisiva l'azione della Conferenza, incrementando i rapporti con la società civile e con le Istituzioni, nonchè a consolidare il suo ruolo nazionale ed internazionale con l'obiettivo di accrescere la qualità del medico prodotto dai nostri Corsi di studio segue da pagina 1967 rale, una delle figure più eminenti dell innovazione metodologica, e non solo. Oggi ci riserva una nuova pillola, l esame integrato; adesso sembra scontato, ma nessuno ci aveva pensato prima: se esistono i corsi integrati devono esistere anche gli esami integrati e Pietro non perde l occasione per raccontarci quello che sono e quello che devono essere. Il terzo elemento che caratterizza questo fascicolo è l importante presenza di contributi dei Docenti delle Lauree Triennali, che testimonia, a chi non se ne fosse accorto, l incredibile evoluzione culturale che in questa dozzina d anni hanno avuto le professioni sanitarie, dai diplomi universitari ad oggi. Abbiamo ricordato prima le innovative sperimentazioni didattiche di Alvisa Palese e di Laura Furri e dei loro Gruppi, presentiamo ora un contributo di Pillastrini e Soci che descrivono il significato e le diverse tipologie dei Master in Europa e in Italia e, soprattutto, il documento sempre sui master di Luisa Saiani e Lamberto Briziarelli, Coordinatori di una Consensus Conference che definisce tempi e modi di realizzare nel nostro Paese il Master sulla formazione dei Coordinatori delle Professioni Sanitarie. Presentiamo quindi i poster premiati nell ultimo Meeting delle professioni sanitarie, ulteriore segno del grande cambiamento intervenuto nelle professioni e del grande merito di chi ha voluto e realizzato la loro formazione nell Università, assicurando la nascita nel nostro Paese di una nuova classe di operatori della salute degna della migliore tradizione europea. Abbiamo aperto il fascicolo con due pregevoli documenti, la presentazione del Manifesto di intenti per il triennio della Conferenza Permanente dei CLM in Medicina e Chirurgia fatta dal suo brillantissimo Presidente all inizio del suo secondo mandato, denso di idee e progetti, e un commento al nuovo Ordinamento didattico a firma di Angelo Mastrillo, Andrea Lenzi e Luigi Frati componenti del Tavolo Tecnico n. 2 del MIUR (area scienze della salute, coordinata da Luigi Frati), che ha informato il testo del recente decreto. Med. Chir. 46, ,6 Attualità Riforma dei Corsi di Laurea delle Professioni Sanitarie Alcuni riferimenti applicativi a confronto fra i Decreti 2/4/2001 e 19/2/2009 Angelo Mastrillo (Bologna), Andrea Lenzi (Roma La Sapienza) e Luigi Frati (Roma La Sapienza)* Sulla G.U. del 25 maggio 2009, n 119, è stato pubblicato il Decreto interministeriale Università-Salute del 19 febbraio che riforma gli Ordinamenti del precedente Decreto del 2 aprile Si è così concluso l iter avviato con il DM MIUR 22 ottobre , n. 270, di cui ci siamo occupati su questa Rivista nel e nel commentando la parte tabellare sulla ripartizione dei Crediti Formativi Universitari (CFU) in corrispondenza degli ambiti disciplinari e dei rispettivi Settori Scientifico Disciplinari (SSD). Mancava allora la parte normativa, che è stata definita con l attuale DM con l integrazione delle norme generali introdotte dai DM MIUR del 27 gennaio , n. 15; del 26 luglio , n. 386 e del 31 ottobre , n Ambito disciplinare specifico della professione Rispetto all assetto generale di tutte le varie classi di laurea, nel caso delle Professioni Sanitarie, gli obiettivi formativi qualificanti, le attività formative di base e quelle caratterizzanti con la ripartizione nei vari ambiti disciplinari furono definite nel dall apposito tavolo tecnico nelle rispettive tabelle delle quattro classi. A differenza delle altre classi di laurea, per le Professioni sanitarie fu assegnato il numero di CFU per ognuno degli ambiti disciplinari, da un minimo di 2 al massimo di 30, con l elencazione dei SSD da cui prelevare i relativi insegnamenti. In totale furono determinati 126 CFU tabellati e altri 24 fra le altre attività formative, fino ad arrivare a 150 CFU, a cui andava aggiunto per completare i 180 CFU i rimanenti 30 CFU dell autonomia didattica di Ateneo. Il Decreto del 19/2/2009 reca qualche modifica rispetto alle tabelle presentate dal Tavolo tecnico, mentre sono maggiori le modifiche inserite nei dieci articoli normativi, che erano nove nel precedente DM del 2 aprile Nei vari passaggi consultivi del CUN, dal 2005 al 2007, le tabelle del tavolo tecnico sono state parzialmente modificate (Tab. 1) in relazione all ambito disciplinare specifico professionalizzante della seconda classe della Riabilitazione, della terza classe Tecnica e della quarta classe della Prevenzione, con la clausola di assegnare almeno 15 dei 30 CFU al corrispondente SSD dello specifico profilo professionale MED/46, MED/48, MED/49 e MED/50, lasciando invariati i 30 CFU della prima classe Infermieristica e Ostetrica nei rispettivi SSD MED/45 e MED/47. * Componenti del Tavolo Tecnico 2 del MIUR, anni , (Area scienze della Salute), coordinato da Luigi Frati Med. Chir. 46, , Novità della parte normativa Sono invece più numerose e determinanti le modifiche dell articolato del Decreto, che è stato definito sia in relazione al precedente DM MIUR che ai pareri consultivi con relative modifiche proposte dal Consiglio Superiore di Sanità il 5 giugno 2008, dal Senato e dalla Camera dei Deputati il 14 e 15 ottobre Omettendo di trattare anche gli aspetti dei requisiti minimi del corpo docente, per il numero degli studenti iscrivibili è utile ricordare che per le Professioni sanitarie il DM 544/ ha stabilito il minimo di 10 e il massimo di 75 studenti, come indicato dal Comitato Nazionale per la Valutazione del Sistema Universitario (CNVSU) nel DOC n. 7/ Di seguito si citano e si commentano i punti salienti dei vari articoli. Art 2. comma 1. Tolta l istituzione interfacoltà per i Corsi di Laurea in Educazione Professionale e in Tecniche della Prevenzione Art. 2, comma 2. Aggiunto che almeno il 50% degli insegnamenti deve essere affidato a professori e ricercatori universitari, con esclusione dei 60 CFU del tirocinio. Art. 4, comma 3. La scelta degli elettivi può essere fatta anche fra le discipline del corso stesso. Lo scopo è di favorire la coerenza al corso. Art. 4, comma 4. Il monte-ore di studio personale dello studente è di almeno il 50% del CFU, con la conseguente assegnazione di un massimo di 12 ore per le lezioni dei docenti. Mentre è escluso il tirocinio che deve essere svolto al 100% Art. 4, comma 5. Il Coordinatore del Corso deve essere in possesso di Laurea Specialistica o Magistrale, con l aggiunta di almeno 5 anni di attività nell ambito della formazione. Art. 4, comma 6. Esplicito richiamo a definire gli Ordinamenti in termini di risultato di apprendimento attesi, con riferimento al sistema di descrittori di Dublino 10 adottato in sede europea e individuazione degli sbocchi professionali. Art. 4, comma 8. Favorisce il trasferimento degli studenti fra i corsi di laurea della stessa classe con il riconoscimento di almeno metà dei CFU relativi al medesimo SSD. Art. 5, comma 2. Ogni insegnamento deve corrispondere a un numero intero di crediti. Il numero degli esami non può essere superiore a 20. Art. 6, comma 3. Possibilità di concludere gli studi prima dei previsti tre anni, fatto salvo l obbligo di avere completato l attività di tirocinio e laboratorio. Ne deriva quindi la possibilità di favorire al massimo il conseguimento di una ulteriore laurea delle professioni sanitarie.7 Riforma Corsi di Laurea Professioni Sanitarie Tab. 1 - Modifica degli ordinamenti didattici delle Lauree triennali. Art. 7, comma 2. b. Chiarito che l esame finale avviene con prova pratica e tesi, che prima era invece definita redazione di un elaborato. Art. 7, comma 3. Tolta la emanazione annuale del Decreto per fissare i periodi di esami finali, che sono già stabiliti per marzo-aprile e ottobre-novembre. Art. 7, comma 4. Introdotto l obbligo per le Università di comunicare le date di esame ai Ministeri entro 30 giorni dagli esami. Chiarita la funzione degli esperti che sovrintendono alla regolarità dell esame di cui sottoscrivono i verbali e, infine, che in caso di mancata nomina degli esperti da parte dei Ministri il Rettore può esercitare il potere sostitutivo, mentre prima si prevedeva il Rettore esercita il potere sostitutivo. Art. 8, comma 3. Obbligo per le Università a rilasciare anche un certificato finale in lingua inglese con la denominazione del titolo e con l indicazione del curriculum formativo, secondo modelli adottati dai paesi europei. Art. 10. Conferma dell Osservatorio nazionale permanente (ONP) presso il MIUR, già istituito con DM 24/7/ nei corsi di Diploma Universitario (DU). Ripartizione degli insegnamenti nei Corsi integrati Dalle prime elaborazioni su alcuni Regolamenti didattici 12 emerge che è possibile ridurre i precedenti Corsi Integrati (CI) e relativi esami a 20, comprendendo anche i tre esami finali annuali del tirocinio. Si conferma che per le altre attività formative, quali Inglese, Informatica e Laboratori, è possibile non prevedere esami con voto, ma solo idoneità (DM 386/077, allegato 1, art. 4.2). Nel caso di CI con alto numero di SSD e CFU, sarebbe possibile la suddivisione in moduli, come previsto dall art 5, comma 2, che richiama l art. 12, comma 2, lettera b del DM 2 aprile 2001 e del DM 270/2004. Le prove parziali sui due moduli del CI darebbero comunque luogo ad un unico esame. Nel Decreto non sono specificamente indicati i parametri minimi e massimi di CFU per CI. Tuttavia sono desumibili dal totale dei 180 CFU: escludendo i 60 CFU del tirocinio e i 24 delle altre attività, per un totale di 84, resterebbero al massimo 96 CFU da ripartire nei 17 CI con un media di 5,6 CFU. Tuttavia, se tutti i 30 CFU dell Autonomia venissero assegnati al tirocinio, sarebbero 66 i CFU da suddividere su 17 CI, con una media di 3,9. Considerando l alta specialità di alcuni CI che richiedono pochi CFU e al contrario altri CI con alto numero di CFU sugli SSD di base (ad es. Anatomia e Fi siologia) o su quelli clinici e professionalizzanti, emergerebbe un range di 3-10 CFU per CI. Laboratori professionali e tirocinio Una particolare importanza viene riconosciuta ai 3 CFU dei Laboratori professionali dello specifico SSD del profilo, che sono una novità e che hanno lo scopo di riservare agli studenti una fase propedeuti- Med. Chir. 46, ,8 Angelo Mastrillo, Andrea Lenzi e Luigi Frati Ipotesi basate sul nuovo Ordinamento DM 19 febbraio 2009 Anno Teoria Tirocinio Altre Totale Ore CFU Ore CFU Ore CFU Ore I II III Tot Applicazione secondo il DM 2 aprile 2001 Anno Teoria Tirocinio Altre Totale Ore CFU Ore CFU Ore CFU Ore I II III Tot Applicazione secondo il DM 24 luglio 1996 Anno Teoria Tirocinio Altre Totale Ore CFU Ore CFU Ore CFU Ore I II III Tot Tab. 2 - Esempi di ripartizione dei CFU e delle ore. Fig. 1 - Evoluzione della ripartizione delle ore tra teoria e tirocinio. ca al tirocinio con esercitazioni di laboratorio, prima di effettuare le varie procedure e tecniche direttamente sui pazienti. Qualche perplessità è emersa sulla utilità di mantenere l attività di tirocinio al primo anno e in particolare al primo semestre. Ma in generale si è verificata l opportunità di confermarlo con un numero di CFU, 10-15, inferiore ai del secondo e terzo anno. A confermare tale assetto organizzativo sarebbe anche l esperienza maturata nei precedenti Corsi di DU del DM 24 luglio in cui i CFU ricalcolati corrispondevano al totale di circa 96 (pari a ore), di cui 24 CFU (600 ore) al primo anno, 32 (800 ore) al secondo e 42 (1.000 ore) al terzo anno. (Tab. 2 e Fig. 1) Med. Chir. 46, , Anche se nel passaggio dal Diploma alla Laurea non venne esplicitato, in generale sono stati mantenuti circa CFU con ripartizione di al primo anno, al secondo anno e al terzo anno. Conclusioni La nuova normativa conferma diversi aspetti organizzativi e strutturali dei Corsi di studio avviati dal 1996 con i DU e prima ancora con le Scuole Dirette a Fini Speciali negli anni 70. L assegnazione di CFU per i vari ambiti disciplinari favorisce la definizione di Ordinamenti e Regolamenti didattici uniformi a livello nazionale, al fine di garantire alle rispettive professioni sanitarie livelli di preparazione adeguati alle esigenze assistenziali, riabilitative, tecniche e preventive del Servizio Sanitario Nazionale. Viene in ogni caso garantita la possibilità di riservare una buona parte della formazione a peculiarità specifiche di ogni Ateneo e di ogni profilo professionale. Riferimenti normativi e bibliografici 1) Decreto Ministeriale Università-Salute 19 febbraio 2009 (G. U. 25 maggio 2009, n. 119). Determinazione delle classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie, ai sensi del decreto ministeriale 22 ottobre 2004, n ) Decreto Ministeriale Università-Sanità 2 aprile 2001 (G. U. 5 giugno 2001, n S. O. n. 136). Determinazione delle classi delle lauree e delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie 3) Decreto Ministero Università 22 ottobre 2004, n. 270 (G.U. 12 novembre 2004, n. 266). Modifiche al regolamento recante norme concernenti l'autonomia didattica degli atenei, approvato con decreto del Ministro dell'università e della ricerca scientifica e tecnologica 3 novembre 1999, n ) Mastrillo A., Lenzi A., Frati L. Verso la riforma dei Corsi di Laurea delle Professioni sanitarie, in Med. Chir. 33: , ) Lenzi A. In arrivo il DM su lauree e lauree magistrali previste dal DM 270/04, in Med. Chir. 36: 1464, ) Decreto Ministero Università 27 gennaio 2005, n. 15 Banca dati dell offerta e verifica possesso requisiti minimi 7) Decreto Ministero Università 26 luglio 2007, n. 386 Linee guida per la progettazione dei nuovi ordinamenti didattici dei corsi di laurea e di laurea magistrale 8) Decreto Ministero Università 31 ottobre 2007, n Definizione dei requisiti dei corsi di laurea e di laurea magistrale 9) D0C 7/2007 CONVSU Comitato nazionale per la valutazione del sistema universitario. Requisiti necessari per l attivazione dei nuovi corsi di studio universitari 10) Result Draft Dublin Descriptors 3 cycles 11) Decreto Ministeriale Università-Sanità 24 luglio 1996 (G. U. 14 ottobre 1996, n. 241, S.O. n. 168) Approvazione della Tabella XVIII-ter recante gli ordinamenti didattici universitari dei Corsi di diploma universitario dell area sanitaria, in adeguamento dell art. 9 della legge 19 novembre 1990, n ) Palese A. et al. Dalle competenze-esito al piano di studi del CL in Infermieristica, in Med. Chir. 42: , 2008.9 Novità editoriali A proposito di La vita è uguale per tutti Paola Binetti (Roma Campus Biomedico) Il filo di Arianna che attraversa questo libro è l analisi critica di un nuovo diritto che sembra volersi imporre all attenzione di medici e malati, giuristi ed economisti, il diritto di auto-determinare la propria morte, prefigurandone le condizioni e i modi. Un diritto di nuova generazione che contrasta con una tradizione secolare a cui i medici si sono sempre ispirati: il diritto alla vita, intesa nella sua duplice accezione di dono e di responsabilità. Una tradizione che la nostra Costituzione recepisce considerando la vita un valore così forte da configurare il carattere universalistico del diritto alla salute, per cui impegna lo Stato a garantire a tutti tutte le cure di cui possono aver bisogno, per salvaguardarla come un bene prezioso, prerequisito per ogni altro diritto. La prima parte del libro ha un carattere tra lo storico e il giornalistico, e riporta una serie di fonti da cui è possibile ricavare la complessa strategia con cui in Italia, sulla scia di quanto accade in altri Paesi, si sta cercando di proporre, a volte perfino di imporre, questo nuovo diritto. Il diritto a morire, che in alcuni casi assume i connotati di una vera e propria richiesta eutanasica, e viene presentato come segno concreto di una libertà, vissuta fino alle sue estreme conseguenze, espressa non solo attraverso il legittimo, seppur discutibile, rifiuto delle cure, ma anche attraverso il rifiuto di qualsiasi forma di nutrizione e di idratazione. Il libro analizza in dettaglio la differenza che c è tra il diritto al rifiuto delle cure e la legittimazione del rifiuto anticipato della nutrizione e idratazione. Intanto il rifiuto delle cure non è mai assoluto e non include fortunatamente!- le cure palliative e le terapie antidolorifiche, per cui più che di vero e proprio rifiuto delle cure si può parlare di scelta di profili di cura diversi. Mentre il rifiuto della nutrizione e idratazione, così come appare nelle proposte più radicali, è assoluto e si presenta come una nuova forma di patologia mortale. Si sceglierebbe in definitiva di morire di fame e di sete, perché non si considera degna di essere vissuta la condizione di coma e di stato vegetativo. Tra gli interrogativi più inquietanti che il medico oggi deve affrontare c è quello del possibile rifiuto delle cure da parte del paziente, perfino dei trattamenti salvavita, un rifiuto che espropria il medico del valore fondativo della sua professione, quello che lo vede impegnato dalla parte della cura e della vita del paziente. Dialogare con un paziente che intende rinunciare alle cure e che interpella il medico per essere assistito in tal senso è una sfida inedita per il medico. Deve capire cosa esattamente il paziente stia chiedendo e cosa si aspetti da lui; deve integrare il rispetto per il malato e per le sue scelte, con la sua responsabilità personale e con i principi della deontologia professionale. Serve al medico una grande capacità di ascolto, per evitare accuratamente qualsiasi forma di banalizzazione o di deja vu: le richieste del paziente possono spiazzarlo e possono perfino tentare di capovolgere la tradizionale dinamica medico-paziente. Non è il medico che informa il paziente per ottenerne il consenso, ma il malato che informa il medico per guadagnarne l assenso. Gestire questa nuova relazione può diventare davvero problematico e il medico può sentirsi in difficoltà ad agire in scienza e coscienza. I quesiti posti dal paziente non possono essere risolti ricorrendo solo al sapere clinico e tanto meno a quello tecnico-scientifico. Interpellano altre categorie dell agire umano, ma il malato vuole avere come interlocutore il medico e non un filosofo o un giurista. È con lui che vuole parlare, perché a lui e solo a lui - in ogni caso!- affida la sua vita. E il medico non può sottrarsi a queste domande, non può rifugiarsi in un comodo anonimato, scusandosi col dire Non tocca a me intervenire in tal senso faccia lei! Decida lei La vita è sua!. Quando il malato si rivolge al medico la sua vita non è più solo sua, proprio perché in un certo senso ha deciso di condividerne la cura con quel medico e si affida a lui, perché si fida di lui. È la relazione di fiducia quella in cui si iscrive il riconoscimento della competenza del medico, ed è sempre la relazione di fiducia che fa da cornice e da sfondo a tutti gli interventi del medico, concordati sì con il paziente, ma poi assunti con piena responsabilità personale e gestiti autonomamente. Nel libro ci si chiede con insistenza, ad esempio, se davvero accanto al diritto alla vita esista anche un diritto alla morte oppure se la morte vada accettata con i suoi tempi e i suoi modi; ci si chiede quando appare il desiderio di morire e perché e come si possa entrare in relazione con un paziente che desidera morire, per condividerne la sofferenza, ma senza per questo sentirsi obbligati ad esaudire la sua richiesta. Ci si chiede cosa sia il dolore, come si possa affrontarlo e fino a che punto ci si possa spingere per sopprimerlo. Ma soprattutto ci si chiede cosa significhi oggi parlare di qualità e di dignità della vita. La domanda più inquietante del nostro tempo è proprio questa: se ci siano vite più o meno degne di essere vissute e se abbia un senso decidere chi far nascere e chi no. Ci si chiede in che rapporto stanno tra loro autonomia del paziente e responsabilità del medico soprattutto nella dinamica del consenso informato; come si può promuovere l educazione del paziente, soprattutto in tema di stili di vita, nel rispetto delle sue credenze e delle sue convinzioni, dei suoi giudizi di valore sulla Med. Chir. 46, ,10 Paola Binetti vita e sulla morte, sul dolore e sulla qualità di vita. Ci si chiede in che modo si possa integrare rispetto per la privacy e tutela della salute pubblica; e ancora privacy e razionalizzazione dei flussi informatici a cui pure sono affidati tanti dati sensibili della vita individuale. Anche sotto il profilo organizzativo le questioni sono molte e mettono a confronto l esigenza di un miglioramento continuo della qualità in sanità con il progressivo assottigliamento delle risorse disponibili; in che modo la responsabilità personale può tradursi in responsabilità sociale quando i processi decisionali coinvolgono sempre più persone, e la diversità dei giudizi e delle valutazioni sembra interpellare la coscienza di tutti e di ciascuno, ecc Il libro analizza l ipotesi che sia in atto il tentativo di una rivoluzione silenziosa che tenta di contrapporre la responsabilità nella tutela della propria salute alla libertà di rifiutarne i vincoli e suggerisce nuovi campi per la formazione dei medici e soprattutto una costante riflessione sui mutamenti socio-culturali che ci circondano. Oggi appare sempre più chiaro come il futuro della medicina non passi solo attraverso i progressi delle scienze sperimentali, ma richieda un interazione profonda con le scienze umane. Una interazione indispensabile per provare a dare risposte significative ai grandi quesiti, spesso del tutto inediti e inattesi, che la Medicina si pone e che altre scienze ed altri saperi pongono alla medicina, a cominciare dalla biopolitica e dalla biogiuridica, sollecitate a rispondere ad alcune delle grandi questioni del nostro tempo, tutt altro che facili da affrontare: cos è la vita, quando inizia, come si sviluppa; cos è la morte: quando si può parlare di morte, come si può dialogare con la morte I progressi della scienza e della tecnica, soprattutto quando si collocano sulle due frontiere essenziali della vita dell uomo: l origine della vita e la sua fine, non permettono ai medici di sottrarsi alle responsabilità di fare una continua e costante opera di riflessione e di educazione alla salute. La vita dell uomo deve molto alla scienza e alla tecnica, eppure oggi davanti ad una serie di istanze la scienza, o più ancora la tecnica, sono percepite in modo fortemente problematico. Lasciano presagire il lato oscuro di una tecnocrazia arrogante che invece di mettersi al servizio dell uomo, tenta di servirsene per realizzare obiettivi propri, estranei ai bisogni reali della persona malata. Sono problemi che i medici stanno cercando di affrontare, confrontandosi non solo con quei colleghi che si dedicano a tempo pieno alla attività di ricerca, ma anche con biotecnologi e con ingegneri biomedici, con filosofi, giuristi, bioeticisti, economisti, sociologi e giornalisti. Il nuovo paradigma della salute include tutti, con competenze e responsabilità diverse, ma con una forte propensione al confronto, alla dialettica interdisciplinare, all abbandono di logiche semplicistiche che non consentono di elaborare una nuova e più solida conoscenza dei processi che coinvolgono la tutela della vita e della salute. Per questo è necessario che cambi anche l orizzonte formativo della Facoltà di Medicina, ampliandolo e sollecitandolo a non chiudersi negli stretti confini del paradigma biologico, in modo che gli studenti acqui- Med. Chir. 46, , stino fin dall inizio della loro formazione una mentalità professionale più aperta. Le competenze tecnicoscientifiche, pur così necessarie da risultare imprescindibili, non sono sufficienti e a volte non bastano neppure ad inquadrare correttamente i problemi clinici che i malati pongono ai loro medici. C è bisogno di attingere continuamente ad altri saperi, per evitare false soluzioni e comprendere almeno in parte la complessità che presentano i nuovi problemi, nessuno dei quali consente di rinchiudersi in confini strettamente specialistici e meno ancora nei limiti angusti dell ultraspecializzazione. Il bisogno di aggiornamento non è solo interno al proprio profilo di competenze, richiede nuove e costanti aperture da includere nel proprio bagaglio culturale. Ed è un bisogno che scaturisce con tanta maggiore intensità, proprio quando le proprie teorie di riferimento non sono più in grado di fornire risposte soddisfacenti alle domande che le persone pongono. È allora che si sente l esigenza di sviluppare nuove piste di riflessione, che consentano di capire meglio come stiano evolvendo i bisogni di salute delle persone e quali soluzioni si stanno profilando all orizzonte. E a bisogni multidimensionali occorre offrire risposte multidimensionali. Per orientarsi in questo scenario così vasto e problematico senza smarrirsi, c è bisogno di ritrovare quella unità del sapere che consenta di giungere al cuore dei tanti problemi indicati, in modo sapienziale e non solo meramente scientifico. Scienze sperimentali e scienze umane non possono essere considerate in una logica di distinzione che gradatamente scivola verso la contrapposizione tra saperi diversi per oggetto, per metodo e per applicazioni. Proprio la medicina mostra quanto sia necessario alle une e alle altre mantenere un costante rapporto d interazione e d integrazione per raggiungere il proprio oggetto specifico: non è possibile ad esempio parlare di vita biologica dell uomo senza tener presente la sua vita relazionale e la sua storia biografica. L uomo è un soggetto unico ed unitario, di cui la medicina si prende cura con le sue specializzazioni, ma proprio i saperi specialistici sanno quanti e quali siano i problemi che non riescono ad affrontare e a risolvere se non recuperano una visione più ampia e completa della persona. Gli specialisti non possono distinguere tra vita biologica, vita relazionale, biografia, ecc. La vita biologica è intrinsecamente relazionale, così come ogni relazione ha sempre un suo substrato biologico. Sono proprio gli studi biologici che ci mostrano come sia variegata la capacità di comunicare dei viventi e sono gli studi di scienza della comunicazione che mettono in risalto quanto sia importante la componente sensoriale per captare e decodificare i messaggi che riceviamo. Il corpo umano è sempre il corpo di un uomo concreto e il medico non si prende mai cura solo di un corpo, ma della persona che nello stesso tempo ha quel corpo ed è quel corpo. Di una persona che è inserita in un contesto sociale, che ha degli affetti e dei legami di cui si sente responsabile e che nello stesso tempo le assicurano la necessaria relazione di cura. Per conoscere e comprendere questa persona non bastano i saperi scientifici, serve il contributo delle11 La vita è uguale per tutti scienze umane che, attraverso la riflessione eticoantropologica, offrono strumenti ed argomenti preziosi, che consentono di osservare, capire e rivalutare ogni esistenza, riconoscendone la sua irripetibilità. E al medico oggi si chiede sempre di più questo impegno non solo per il suo valore scientifico ma anche per la sua profonda dimensione etica. I malati non sono mai, ma proprio mai, solo-corpi, sono sempre e prima di tutto persone, con una loro storia personale che aiuta a capire non solo come e perché si sono ammalate, ma anche come e perché possono essere aiutate a curarsi e perfino a guarire definitivamente. Il chi è del malato è spesso molto più importante del cos ha il malato. È più importante capire chi è il malato che ha questa malattia, che non qual è la malattia che ha questo malato. La categoria dell essere ha una pregnanza semantica che consente di penetrare nella progettualità esistenziale di una persona, molto più di quanto non accada con la categoria dell avere. Permette di capire le ragioni per cui una persona vuole continuare a vivere, il contesto valoriale in cui vede e valuta la sua esistenza, o le eventuali ragioni per cui non vuole più vivere. Proprio in questa prospettiva si può inquadrare meglio il principio di autodeterminazione, per cui il paziente può guardare all ampio raggio delle sue possibilità di scelta, includendo anche il diritto al rifiuto delle cure, senza però sorpassare la frontiera della indisponibilità della vita umana, della sua vita. Ricostruire l unità del sapere nell itinerario esistenziale di ogni persona: come soggetto conoscente e come soggetto conosciuto, è la sfida che la Società della conoscenza ci pone oggi e ci porrà sempre più nei prossimi anni. C è bisogno di sottrarsi alla tentazione dei saperi specialistici fini a se stessi, con tutti i tecnicismi che comportano, perché anche la tecnologia ha bisogno di sviluppare una sua interfaccia con la dimensione umanistica del sapere. Altrimenti il sapere tecnologico finisce col generare una vera e propria tecnocrazia, cosa che accade rapidamente quando si perde il riferimento antropologico al fine e alla natura dell uomo, ed è allora che la tecnocrazia si trasforma in una realtà ostile all uomo. Nel libro si sottolinea ripetutamente come oggi più che mai la Medicina non possa sottrarsi a queste domande che hanno un profondo respiro esistenziale: toccano il medico come persona e come professionista, e nello stesso tempo sono domande con un preciso riferimento metafisico. Ma da troppo tempo il medico ha rinunciato all approfondimento filosofico delle sue conoscenze per dedicarsi con maggior impegno al sapere sperimentale, al pragmatismo consolidato della medicina basata su prove di evidenza. Oggi queste domande però interpellano lui, come il giurista, il filosofo, il sociologo ed il politico. Toccano tutti gli uomini e li sollecitano a chiedersi cosa sia giusto fare e cosa sia sbagliato, cosa sia bene e cosa non lo sia, proprio rispetto alla vita e alla morte, alla malattia e al dolore, alla disabilità e agli stati di minima o di mancata coscienza. Invitano a riflettere sulla natura umana, a cercare di capire se ci sia una legge naturale, quali siano le sue caratteristiche, in che rapporto stia con il diritto positivo e quindi quali responsabilità competano al legislatore, chiamato a legiferare in queste aree così sensibili. Ma il legislatore sa bene quanto sia essenziale il ruolo del medico in questi casi, perché il suo sapere anche se non è esaustivo nessun sapere lo è mai!- pure è un costante punto di riferimento per capire attraverso la corporeità dell uomo chi sia l uomo e di cosa abbia realmente bisogno. La Conferenza nazionale dei Presidenti di Consiglio dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia da oltre vent anni lavora appassionatamente e instancabilmente su questo tema. Non tanto il medico che vorrei quanto il medico che serve, perché la dimensione del servizio è la filigrana sulla quale si iscrivono tutte le altre conoscenze e competenze del medico. Dinanzi alla graduale spersonalizzazione del rapporto terapeutico, i medici, almeno alcuni di loro!, dopo aver cullato l illusione di poter prescindere dalla soggettività del paziente, ormai sentono sempre di più l esigenza di chiamare in causa la consapevolezza del paziente e una nuova responsabilità da parte loro. Il malato non accetta più di essere considerato come un semplice destinatario di decisioni protocollari e di gesti standardizzati, ma rivendica il bisogno di capire, di essere informato, di essere assistito anche nei suoi bisogni emotivi e relazionali e, soprattutto, riafferma il suo diritto a decidere, a scegliere tra le diverse opzioni di cura, valutandone pro e contro con il medico, ma riservandosi l ultima parola. Il medico è quindi sollecitato a riflettere continuamente sul sapere medico che occorre mettere in campo di volta in volta, partendo dall incontro con l esistenza singolare e irripetibile di ciascun paziente. Ognuno di loro va considerato non come un caso clinico da studiare e da risolvere, ma come una persona che soffre e che chiede aiuto, senza che la sua vulnerabilità e la sua dipendenza ne scalfiscano la dignità. E in questa logica della cura diventa essenziale la disponibilità a tradurre la relazione di aiuto anche sul piano della formazione e della conoscenza del paziente, spiegando le cose, utilizzando un linguaggio accessibile, mettendo in campo una profonda onestà intellettuale, necessaria per valutare e prospettare le alternative possibili. Med. Chir. 46, ,12 Proposte Nuove Unità Didattiche per il CLM in Medicina e Chirurgia Prevenzione delle malattie cardiovascolari Le malattie cardiovascolari costituiscono in Italia la più importante causa di mortalità, morbosità e disabilità e sono fra le principali cause dei disturbi legati all invecchiamento... Esordisce con queste parole il nuovo Piano Nazionale della Prevenzione Cardiovascolare (PNP), dopo aver precisato che si definiscono Malattie Cardiovascolari tutte le malattie del sistema circolatorio che vedono come origine prevalente l aterosclerosi, tra cui la cardiopatia coronarica, gli accidenti cerebrovascolari, le malattie dell aorta, dei vasi epiaortici e delle arterie renali, le arteriopatie periferiche e altre. Detta definizione sottintende, tanto per la pratica clinica quanto per gli atti formativi, una visione integrata e interdisciplinare di questo importante capitolo della patologia umana, attribuisce agli atti preventivi un ruolo preminente e richiede al Medico un ruolo attivo o proattivo (Davies). Il Piano Nazionale della Prevenzione, così come le linee guida che molti Governi d Europa hanno predisposto, è più di un semplice indirizzo per i medici convenzionati e costituisce assieme un orientamento e un precetto per le future generazioni dei medici. Da parte delle Istituzioni vi è attesa per i risultati che la formazione alla prevenzione potrà fornire. Da questa prima riflessione possiamo fare scaturire alcuni suggerimenti per l inserimento di elementi formativi nel core curriculum nazionale. Tra questi: a) la definizione di unità didattiche per approfondire i principi della medicina preventiva, b) orientate a consentire una visione integrata degli atti preventivi (e, se pertinente, riabilitativi) centrati sull individuo, sulla famiglia e sulla popolazione, senza sepimenti disciplinari (ad es. prevenzione delle malattie cardiovascolari, ma anche oncologica, infettivologica, ecc; prevenzione esercitata sui fattori di rischio comuni a plurime patologie, ecc). Andrà arricchita (c) la parte di metodologia clinica per fornire al futuro Medico gli elementi di valutazione e favorire la propensione al ragionamento e l acquisizione delle necessarie skill ( prevenzione e profezia, il vedere ciò che non c è ancora...). Servirà (d) una parte contenutistica disciplinare per descrivere tutte le condizioni patologiche e cliniche elencate nel PNP, qui omesse. In questa sezione sarà irrinunciabile una fortissima integrazione tra elementi di anatomia patologica, diagnostica per immagini e singole specialità. In clinica sarà utile discutere casi clinici (prototipici, complessi, problematici e irrisolti ) letti alla luce delle implicazioni prognostiche, e quindi terapeutiche e quindi preventive, cercando di superare quella tendenza alla sublimazione diagnostica che caratterizza una parte dell insegnamento della medicina. Sarà essenziale definire (e) quali skill dovrà acquisire lo studente e quali di queste dovranno essere veri- Med. Chir. 46, , ficate all esame finale pratico. Il decreto della classe LM- 41 con le varie aggiunte recentissime contiene alcuni obiettivi formativi orientati a indurre una mentalità preventiva, che andranno meglio tradotti come elementi core del curriculum, aggiornandoli sulla base del PNP e dei documenti scientifici più recenti, aiutando (f) lo studente a contestualizzarli Antonio Gaddi, Professore di Medicina Interna, Esperto per la prevenzione cardiovascolare, Commissione Ministero del Lavoro, Salute e Politiche Sociali. Consulente Assessorato Politiche della Salute della Regione Emilia Romagna. e applicarli per evitare che restino mere enunciazioni di principio (questo è stato per anni il destino della prevenzione, sempre invocata, ma sempre troppo tardi per non averla attuata!). Sarà possibile strutturare percorsi (anche verticali) centrati sulla prevenzione e riabilitazione, eventualmente proponendo un curriculum orientato, grazie ai crediti che si potranno scorporare per le mission formative. La prevenzione può essere considerata molto vicina, o affine, all ambito delle c.d. cure primarie, che già il core attuale mette a fianco della Medicina Interna. Prevenzione e Cure Primarie non sono però sinonimi; una analisi attenta dei modelli e delle architetture dell organizzazione sanitaria del futuro (e dell informatica clinica, che modificherà entro breve molti scenari) suggerisce di non cedere alla tentazione di riunificarle (prevenzione = cure primarie = medicina generale). Infatti le cure primarie fanno riferimento a un livello assistenziale, a una specificità territoriale e ad un tipo di utenza, mentre la medicina preventiva deriva da peculiari applicazioni del metodo clinico e scientifico, richiede una propensione per il ragionamento speculativo e una visione meno empirica degli atti medici, presuppone una mentalità non sempre combaciante con quella del medico del dopo. Ed è proprio per questo molto più difficile da acquisire per lo Studente. L aggiornamento dovrà essere intenso: le nuove tecnologie ( nano e mega ) sono fortemente orientate verso confini estremi della clinica, in cui l atto preventivo si mescola e diventa indistinguibile dalla diagnosi precoce e ultraprecoce. Di tutti questi elementi e dei tanti altri che lo spazio non concede di esporre- si dovrà tenere conto nell impostare il percorso formati-13 Nuove Unità Didattiche vo. Percorso dal quale ci si aspetta un impatto misurabile sulla popolazione, ovvero un miglioramento della quantità e qualità di vita che oggi la medicina preventiva consente nel campo delle malattie del sistema cardiovascolare. Nel curriculum andranno però ben esplicitati anche gli insuccessi e i rischi connessi alle applicazioni frettolose. Sarà inoltre utile coinvolgere tutte le altre figure dell area sanitaria, ovvero i futuri dietisti, infermieri, fisioterapisti, ecc. Percorsi elettivi aperti potrebbero risolvere i problemi formali che una integrazione didattica tra CdL e CdLS diversi può porre. Una parte comune per tutta l area sanitaria (ovvero studiata a tavolino per formare personale che possa interagire in futuro) è particolarmente indicata per la prevenzione della pandemia di obesità, diabete, iperlipoproteinemie e ipertensione nei giovani e negli adolescenti, particolarmente grave in Italia e in particolare in alcune regioni del Sud. Questo peculiare campo della medicina preventiva l unico che cito esplicitamente- è ben messo in evidenza nel PNP ed è oggetto di interventi speciali da parte di numerosi governi (US, E, UK ecc): se il fenomeno non fosse contrastato, possiamo prevedere che si metterà a rischio la stabilità dei Servizio Sanitario di molti paesi, a causa di una fortissima domanda di prestazioni sanitarie (motivate e spesso per gravi ragioni) nel giovane adulto, domanda che si sommerà con quella creata dell invecchiamento della popolazione. È evidente in questo caso- l opportunità di una azione congiunta di tutta l area sanitaria (della Scuola ecc) e non limitata alla sola pediatria. Infatti la logica stessa delle prevenzione, che si attua sull individuo non ancora malato o in fase precocissima di malattia, tenderà, qui come in altri settori, a modulare il ruolo delle specificità disciplinari, pur necessarie nella formazione postlaurea. Si cercherà quindi di fornire allo studente una visione essenziale e unitaria delle malattie del sistema cardiocircolatorio, visione che attualmente i nostri studenti non hanno, distratti da un insegnamento centrato sulle specificità della patologia d organo più che non sul destino dell uomo sano e malato. Antonio Gaddi Scienza dell alimentazione e della nutrizione umana Caro Direttore, desidero trasmetterti alcune riflessioni sulla formazione del medico oggi nelle nostre Università. Pur nella consapevolezza che molte sono le conoscenze di base, indispensabili alla formazione del futuro medico, necessarie per seguire la quasi incessante evoluzione delle scienze mediche e la continua innovazione nelle tecnologie biomediche, come peraltro molto bene evidenziato nei contenuti delle UDE identificate ne Core Curriculum, prodotto dalle Facoltà di Medicina, ritengo utile porre alla Tua attenzione anche la tematica nutrizione in continuo e Marina Dachà, Professore ordinario BIO/10, Coordinatore del Corso di Laurea Scienze dell'alimentazione e della Nutrizione umana, Pro-Rettore dell'università Campus Biomedico di Roma. crescente sviluppo. È sicuramente pleonastico parlare diffusamente delle cosiddette patologie del benessere (obesità, malattie cardiovascolari, diabete, dislipidemie, etc.) in continua crescita ed anche del ruolo, da tutti noi condiviso, che una buona educazione alimentare può avere nella prevenzione di alcune patologie. Da queste considerazioni e dalla consapevolezza che oggi tutti noi, potenziali pazienti, siamo molto dipendenti da messaggi pubblicitari di prodotti alimentari ipercalorici, di integratori, di nutraceutici, etc. e da proposte di modelli estetici a volte discutibili, Ti chiedo di prendere in considerazione questa mia proposta. Ritengo quanto mai opportuno che la formazione del medico oggi comprenda basi solide ed informazioni aggiornate di Scienza dell alimentazione e della nutrizione umana possibilmente riunite in un unico modulo didattico che le possa identificare con chiarezza. Il futuro medico, sia esso medico di base o medico specialista, grazie alle nozioni acquisite potrebbe più facilmente: a) indirizzare verso la prevenzione di alcune patologie; b) coadiuvare le terapie con indicazioni nutrizionali in alcune delle più diffuse patologie ad alta incidenza e forte impatto sociale; c) accompagnare, con indicazioni nutrizionali, condizioni fisiologiche quali la gravidanza, l allattamento, l infanzia e l invecchiamento; d) conoscere e segnalare incompatibilità ed interazioni tra alimenti e farmaci. La proposta deriva anche dalla constatazione che il mondo della ricerca scientifica in questi ultimi anni sta dedicando attenzione, tempo e risorse finanziarie al settore alimentare/nutrizionale producendo risultati sicuramente utili anche per la professione del medico. RingraziandoTi per l attenzione, rimanendo a disposizione per ulteriori chiarimenti e per un eventuale coinvolgimento di colleghi più autorevoli di chi scrive sull argomento, Ti invio cordiali saluti. Marina Dachà Med. Chir. 46, ,14 Proposte Tabagismo Caro Direttore, abbiamo letto con interesse l articolo pubblicato nei Quaderni (44, , 2008) e dedicato all insegnamento del Tabagismo nelle Facoltà mediche. Crediamo che a tal proposito sia necessario chiarire alcuni punti. Da quando, negli anni ottanta, fu conclusivamente dimostrato che la nicotina è in grado di mantenere l auto-somministrazione nelle specie infraumane, non vi è più alcun dubbio che il principio attivo del tabacco induce dipendenza alla stessa stregua di altre sostanze psicotrope, dall alcol all eroina. Gli ulteriori studi non hanno fatto altro che dettagliare, rafforzandola ulteriormente, la nozione che un comune substrato psicobiologico è sotteso alla dipendenza verso la nicotina e le altre sostanze psicotrope. La clinica si è mossa nella stessa direzione, mutuando dal campo delle droghe classiche termini come dipendenza, craving, astinenza, ecc. Non solo, gli strumenti diagnostici si sono sempre più omologati e, ad esempio, una scala di dipendenza, quale il Severity of Dependence Scale (SDS), sviluppata per le droghe maggiori, oggi è utilizzata anche nel tabagismo. Parimenti, il trattamento del tabagismo si sviluppa lungo le linee dell intervento psico-comportamentale e della somministrazione di farmaci di sostituzione o cosiddetti anti-craving, così come classicamente avviene per le droghe maggiori, alcol incluso. Se le basi psicobiologiche sono le stesse, così come lo sono gli strumenti diagnostici e se i trattamenti sono regolati dagli stessi principi, è ragionevole pensare che la competenza specialistica che insiste sulle droghe maggiori abbia pertinenza anche nel caso del tabagismo. È ovvio che ogni dipendenza è accompagnata da uno specifico corteo di patologie di organo e sistema. La psicosi tossica sarà appannaggio del cocainomane, così come l eroinomane sarà più incline a soffrire di patologie infettive, mentre il tabagista dovrà affrontare un eccesso di patologie respiratorie e cardiovascolari. Ma tutto ciò attiene ad un secondo livello di competenza che nulla ha a che fare con il processo etio-patogenetico della dipendenza che mantiene appunto una sua fondamentale unitarietà. Le Facoltà mediche già prevedono un processo formativo che tiene, saggiamente, conto di questa fondamentale unitarietà delle dipendenze. Processo formativo che le norme collegate al recente riassetto delle scuole di specializzazione di area sanitaria (D.M e D.M ) individuano, a livello postlaurea, all interno della Scuola di Specializzazione in Tossicologia Medica. Questa prevede, tra l altro, l acquisizione del bagaglio completo delle competenze professionali proprie della Medicina delle Tossicodipendenze. Non si comprende quindi per quale ragione si debba incoraggiare una frantumazione delle competenze che inevitabilmente non può che implicare un loro assurdo accavallarsi. Un esempio: poichè un eroinomane quasi sempre fuma e spesso beve troppo, dovrà forse essere preso in carico da tre diversi specialisti? Anche a livello di formazione pre-laurea, la frantumazione delle competenze non può che essere assai dannosa perchè palesemente contraddice il principio del core curriculum. In questo campo, è bene che lo studente acquisisca le nozioni fondamentali riguardo le basi psicobiologiche della patologia delle dipendenze, nonché i fondamenti essenziali della clinica, in termini di diagnostica e terapia. In questa ottica, il tabagismo non può essere qualitativamente disgiunto dall eroinismo, dall alcolismo, o dal cocainismo. È appena il caso di ricordare che l insegnamento della Farmacologia prevede ed effettivamente svolge lezioni dedicate specificamente alle tossicodipendenze. Che poi l insegnamento della Medicina delle tossicodipendenze abbia anche la funzione di deterrente all uso edonico delle sostanze per chi riceve l insegnamento stesso è auspicio lodevole, ma che è difficile dire quanto fondamento abbia. Saremmo tentati di dire assai poco, poichè la diffusione dell uso di sostanze è governata da meccanismi assai complessi di cui ci sfuggono aspetti essenziali. Gli autori dell articolo, ad esempio, affermano che se anziché nel 16 secolo, la nicotina fosse stata offerta al mercato solo oggi, mai sarebbe entrata nell uso. Gli autori non tengono conto che l introduzione del tabacco fu duramente osteggiato dai governi del tempo, come ci ricorda un grande storico (Braudel F., 1982). Il primo uso del tabacco ci è noto attraverso i violenti divieti dei governi Queste proibizioni fanno il giro del mondo. : Inghilterra, 1604, Russia, 1634, Sicilia, 1640, Cina È forse il caso di convocare al capezzale del dipendente anche uno storico della medicina? Paolo Nencini Professore Ordinario di Farmacologia, Sapienza Università di Roma Luigi Manzo Professore Ordinario di Tossicologia Medica, Università di Pavia 1978 Med. Chir. 46, , 200915 Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM in Medicina e Chirurgia Primo percorso nei luoghi di cura Un tirocinio al I anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Rosa Valanzano, Giovanni Guerra, Maria Claudia Valdini (Firenze) Imparare è esperienza: tutto il resto è informazione (Albert Einstein) Introduzione La capacità comunicativa del medico rappresenta il core delle abilità cliniche 1. L accuratezza della diagnosi e l acquisizione dell alleanza terapeutica medicopaziente dipende dall effettiva abilità comunicativa all interno dell intervista medica. La soddisfazione del malato, la compliance, la percezione della competenza del medico, ne sono strettamente correlate. Analogamente, anche altri parametri quali il mantenimento dello stato di salute e le problematiche di malpractice sono strettamente connesse alle capacità e modalità relazionali del medico 2. L insegnamento della competenza comunicativa è dunque una priorità dell educazione medica, tanto da rappresentare una delle competenze richieste dall Accreditation Council on graduate Medical Education negli USA. Tuttavia esiste un ampia variabilità nell insegnamento di tutte le abilità relazionali, sia in termini di modalità didattica che di timing, di obiettivi formativi e CFU. Il contatto precoce con la complessità del rapporto o, più precisamente, dell insieme di rapporti che costituiscono la trama del lavoro del medico, rappresenta sicuramente un elemento favorente per la loro acquisizione. Il raggiungimento della competenza comunicativa si iscrive all interno del più complesso processo di costruzione dell identità professionale. L apprendimento di saperi e di tecniche su cui si centra il curriculum si accompagna all interiorizzazione dei modi di fare propri del maestro. Gli studenti si identificano con i loro docenti, tutor, maestri e questa identificazione è indispensabile per il costituirsi dell identità professionale, che è al contempo anche identità personale. Il contatto con la realtà clinica e con la quotidianità della vita del reparto da una parte offre allo studente un occasione per prendere contatto con le rappresentazioni di sé (con le anticipazioni, le fantasie e le aspettative relative al ruolo), da un altra parte permette di incontrare le diverse figure professionali e di iniziare a comprendere le differenti logiche che ne governano il comportamento. È senz altro interessante notare come il processo, per lo studente in medicina, si sviluppi lungo una linea che porta da una primitiva identificazione con l oggetto di cura (il malato) all identificazione con il curante. Naturalmente questa linea di sviluppo ha infinite declinazioni soggettive individuali ma, nella sua progressione, può essere indicata come l asse portante della formazione dello studente in medicina. L identificazione con il maestro implica, ovviamente, l appannarsi delle altre possibili identificazioni. Tuttavia, la capacità di assumere altri punti di vista (quello del malato, quello dell infermiere, quello dei parenti ecc.) appare senza dubbio una capacità da alimentare, in quanto permette una comprensione certamente più ricca ed articolata della realtà clinica e del lavoro. In altri termini, potremmo dire che la capacità di comunicare si fonda sulla possibilità di identificarsi con l interlocutore; mentre la capacità di intervenire si fonda sulla possibilità di mantenersi all interno della propria identità professionale. Dunque, si tratta di acquisire la capacità di oscillare senza confondersi tra livelli diversi. Una capacità non scontata né facile, che richiede un continuo lavoro di affinamento e di manutenzione. Un altro aspetto rilevante della costruzione dell identità professionale, troppo spesso sottostimato, è la competenza di leggere il contesto lavorativo nel quale il futuro medico si troverà ad operare. L ospedale, ed il sistema sanitario in generale, è un sistema estremamente complesso, governato da logiche differenti e non univoche, che è necessario riuscire ad identificare e comprendere. In particolare, riprendendo il tema della comunicazione, risulta scarsa o addirittura assente la condivisione da parte del medico dei momenti di colloquio con il paziente insieme alle altre figure professionali che partecipano al percorso di cura, infermieri in primis. Pur nelle loro diverse responsabilità (la diagnosi e la terapia da un lato, l assistenza infermieristica dall altro) entrambi i professionisti hanno il dovere di collaborazione, che si concretizza specificatamente nella corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche, attraverso un lavoro multidisciplinare che passi da un paradigma competitivo di diffidenza ad un paradigma collaborativo di riconoscimento, per costruire un senso di appartenenza comune al pubblico servizio, orientato a obiettivi condivisi di qualità e sicurezza dell assistenza 3. Appare irrealistico ritenere che una singola categoria di sanitari possa avere un ruolo di totale autonomia in una realtà di lavoro multidisciplinare, fortemente caratterizzata dall interdipendenza. E dunque indispensabile imparare ad operare in un contesto sanitario complesso, in cui è prevista la copresenza di altri professionisti per l impegno comune nel percorso diagnostico-terapeutico accanto alla necessità di comunicare efficacemente con utenti, familiari e colleghi e senza dimenticare le esigenze aziendali di contenimento dei costi. Inoltre, in presenza di una così significativa rilevanza di bisogni assistenziali legati all invecchiamento e all aumento della cronicità, la centralità delle cure deve essere data ai bisogni della persona. In numerose cir- Med. Chir. 46, ,16 Rosa Valanzano, Giovanni Guerra e Maria Claudia Valdini costanze gli interventi diagnostici e terapeutici diventano addirittura marginali rispetto alle necessità assistenziali della persona e della sua famiglia. Da queste considerazione nasce il progetto del CLM in Medicina e Chirurgia dell Università degli studi di Firenze denominato Primo percorso nei luoghi di cura. Organizzazione e metodo Particolare impegno è stato rivolto ad un attenta ed articolata organizzazione metodologica, richiesta anche dalla precocità del esperienza curriculare. Per la realizzazione del Progetto e per la gestione degli aspetti organizzativi, il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia si è avvalso della collaborazione della Direzione del Servizio Infermieristico ed Ostetrico dell Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze. Gli studenti appena immatricolati, nelle prime settimane di frequenza universitaria, sono stati distribuiti nei reparti Universitari/Ospedalieri. In maniera innovativa, è stato identificato l Infermiere (responsabile dell assistenza generale infermieristica) come l operatore sanitario che avrebbe accolto e facilitato lo studente che aspira a divenire Medico (responsabile della diagnosi e della cura delle persone assiste) in questo sua prima esperienza nella realtà del mondo sanitario. Il personale Infermieristico è stato informato ed istruito attraverso una serie di incontri ad hoc, durante i quali sono stati presentati e condivisi gli obiettivi del Progetto e sono stati forniti i dettagli organizzativi. Al fine di consentire il rispetto degli obiettivi indicati e condivisi con il CDL in Medicina e Chirurgia, la Direzione Infermieristica ha individuato 43 Aree di attività (21 di Area Medica Specialistica e 22 di Area Chirurgica), coinvolgendo un numero complessivo di operatori pari a 1043 unità (39 Coordinatori infermieristici, 719 Infermieri, 17 Ostetriche e 307 Operatori socio- sanitari). All inizio dell esperienza, sono stati indicati agli studenti obbiettivi esclusivamente osservazionali: 1. Relazione con il paziente: attenzione particolare ai modi di trattare il malato e ai processi di comunicazione tra personale medico/sanitario e paziente e tra personale e familiari; 2. Vita dell équipe: l identificazione delle diverse figure professionali, le relazioni tra gli operatori, i rapporti interprofessionali; 3. Sistema ospedaliero: riflessioni su cosa lo studente percepisce e comprende del funzionamento generale di un ospedale. Gli studenti (220 in totale) sono stati divisi in gruppi di 1-4 studenti per servizio e sono stati accolti, nel primo giorno di tirocinio, dai Coordinatori infermieristici. L attività di tirocinio si è svolta per 3 settimane/studente con orario Un giorno alla settimana l inizio dell attività è stato anticipato alle ore 13, in modo da consentire agli studenti di essere presenti al momento dell avvicendarsi del turno del per- Med. Chir. 46, , sonale infermieristico. In questa fascia oraria è infatti programmato il passaggio delle informazioni inerenti gli aspetti clinici delle persone degenti, l organizzazione dei percorsi assistenziali, la programmazione dell iter diagnostico/terapeutico e la dimissione dei ricoverati. In caso di necessità gli studenti potevano contattare la persona incaricata dal Direttore Infermieristico via mail o per via telefonica. L elemento metodologico cruciale del progetto è consistito nella possibilità offerta di riflettere sull esperienza, al fine di confrontare sia i diversi punti di vista dai quali gli studenti hanno osservato la vita nelle Aree di Attività, sia l insieme delle emozioni e dei pensieri nati nel contatto con i pazienti, con i loro familiari, con gli infermieri e con i medici. L esperienza infatti non ha un valore in sé e per sé ma costituisce un materiale prezioso proprio in quanto diventa oggetto di riflessione e di elaborazione. A questo scopo, sono stati organizzati dei gruppi stabili composti da studenti. I gruppi si sono incontrati un pomeriggio alla settimana. La conduzione di ciascun gruppo è stata affidata a due tutor afferenti alla Scuola di Specializzazione in Psicologia clinica della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Al termine dei singoli incontri la collaboratrice della Direzione Infermieristica ha partecipato ad una riunione consuntiva in presenza dei tutors, finalizzata a rilevare in itinere eventuali criticità organizzative e/o relazionali, al fine di programmare eventuali immediati interventi correttivi. Risultati Gli scopi del progetto sono stati compresi e condivisi dalla maggioranza dei professionisti coinvolti. Al fine di misurare ed ottenere dati descrittivi ed oggettivabili relativi all esperienza, sono in fase di elaborazione le riflessioni ricercate e pervenute tramite questionari interviste predisposti dalla Direzione Infermieristica ed indirizzati alle figure di coordinamento. È stato possibile constatare l adeguatezza e la competenza del personale sanitario non medico (Infermiere Coordinatore, Coordinatore Ostetrico e l Infermiere) ad accogliere lo Studente del primo anno del CdL in Medicina nelle Aree di Attività. È stato necessario intervenire per problemi insorti e riferiti dai Coordinatori e/o dagli Studenti alla Collaboratrice del Direttore Infermieristico solo in 7 delle 43 Aree di Attività. Il dato è stato inferiore al previsto, visto il numero elevato di reparti coinvolti. Sono stati ad esempio affrontati e risolti problemi relativi a studenti che non rispettavano gli obiettivi o gli orari di frequenza; sono stati coinvolte e/o variate Area di attività diverse da quelle inizialmente individuate; in altri casi è stato necessario affiancare studenti italiani a studenti stranieri con difficoltà linguistiche. In questa prima fase sono stati analizzati esclusivamente i dati relativi agli studenti, emersi dal resoconto17 Primo percorso nei luoghi di cura della loro esperienza nei gruppi di discussione. In particolare sono stati analizzate le difficoltà percepite dagli studenti in relazione agli obiettivi dati. In primis, la difficoltà di trovare un preciso ruolo nel reparto, dal momento che la posizione di osservatore resta sostanzialmente indeterminata, aperta a soluzioni in parte personali e in parte sollecitate dall ambiente. Invitando a osservare la vita del reparto non erano stati indicati (né dovevano esserlo) i punti di vista da assumere: lo stesso reparto ospedaliero rappresentava il fattore coinvolgente. Gli studenti sono stati immediatamente catturati dal malato e dalla sua patologia, con un impatto emotivo che ha richiesto un azione di contenimento. Non potendo ricorrere ad alcun sapere, il modo più spontaneo e immediato dello studente di far fronte all esperienza è stato quello di assumere uno dei punti di vista disponibili: il punto di vista degli infermieri o dei medici (a volte, degli specializzandi) o del paziente stesso. Nelle discussioni di gruppo, sono state riportate le emozioni ed i pensieri nati dall esperienza, cominciando a descrivere e ad analizzare la vita del reparto, a confrontare le differenti immagini di identificazione e ad esplicitare le rappresentazioni del ruolo, del lavoro con i malati, del funzionamento del contesto organizzativo. Conclusioni Il progetto è stato chiamato volutamente primo percorso nei luoghi di cura quale primo momento di reale contatto con il mondo sanitario, non mitizzato o distorto dai media che presentano stereotipi delle figure mediche e infermieristiche. Mentre i processi di apprendimento sono ovviamen- te dichiarati in modo esplicito e possono e devono essere valutati, la costruzione dell identità professionale avviene invece secondo modalità implicite e inconsce, che non sono praticamente mai oggetto di riflessione e di confronto e che sono state invece qui considerate come obiettivo formativo prioritario del medico. A questa prima esperienza faranno però seguito ulteriori momenti formativi nei successivi anni di corso, finalizzati alla costruzione di una naturale interprofessioanalità In questo senso l organizzazione del lavoro per processi assistenziali o per intensità di cura, la certificazione delle competenze, la multiprofessionalità, sono alcune delle chiavi per comprendere l evoluzione alla quale stiamo assistendo in campo sanitario. A ciò si deve comunque associare la creazione ed il mantenimento di un umanesimo della professione, da realizzare anche attraverso l impegno quotidiano di inventare e progettare nuove prospettive nell evoluzione professionale di medici ed infermieri, con il contributo di idee ed esperienze condivise 4. Proprio a tal fine è in programma, a conclusione del Progetto , una Giornata di studio destinata a tutti gli operatori, per l ulteriore analisi di questa prima esperienza ed in previsione delle esperienze future. Bibliografia 1) Lipkin M Jr. The medical interview and related skills. In: Branch WT ed. Office Practice of Medicine. Philadelphia. WB Saunders Co; 1087: ) Kalet A, Pugnaire MP, Cole-Kelly K et Al. Acad Med.; 2004;79: ) Marin M. il Sole 24 ore: ) Setti L., Il Sole 24 ore: Med. Chir. 46, ,18 Conferenza Permanente dei Presidenti dei CLM in Medicina Early patient contact nel curriculum di Medicina Esperienze a confronto Giuseppe Familiari (Roma La Sapienza), Giulio Nati (SIMG Roma), Vincenzo Ziparo (Roma La Sapienza), Maria Stella Padula (SIMG Modena) e Gabriella Aggazzotti (Modena e Reggio Emilia) Le globali innovazioni nel campo dell educazione medica hanno portato a radicali cambiamenti nella metodologia dell insegnamento e nei core curricula dei corsi stessi. Il processo di innovazione non è affatto completato, e infatti nella letteratura internazionale si discute ampiamente di quale debba essere la missione formativa primaria dei corsi di medicina (Putnam, ; Long and Alpern, ; Snelgrove et al., ). Tuttavia non è facile stabilire quanto il cambiamento delle metodologie di insegnamento sia in grado, effettivamente, di migliorare la qualità del medico in relazione alle sempre maggiori e complesse aspettative di salute della popolazione. È ormai universalmente riconosciuto che le caratteristiche qualificanti di un buon medico dovrebbero essere una buona capacità di contatto umano, l abilità ad analizzare e risolvere problemi, l abilità ad acquisire autonomamente le informazioni, l abilità a valutare criticamente le stesse informazioni, l abilità ad acquisire nuove conoscenze insieme con una buona pratica clinica basata su solide conoscenze scientifiche e ad una buona pratica di lavoro interdisciplinare ed interprofessionale (De Koonig et al., ). Su queste caratteristiche, le parole chiave del metodo didattico utili al loro raggiungimento dovrebbero quindi prevedere l integrazione dei saperi, un metodo di insegnamento prevalentemente basato su problemi, il contatto precoce con il paziente, una buona acquisizione dell abilità clinica insieme ad una buona acquisizione dell abilità al contatto umano (De Koonig et al., ; Danieli, ; WFME, ). Un ottima definizione di early patient contact può essere tratta dalla lettura di una BEME Systematic Review, là dove tale tipo di esperienza viene descritta come authentic (real as opposed to simulated) human contact in a social or clinical context that enhances learning of health, illness and/or disease, and the role of the health professional, e dove la precocità della stessa esperienza è definite come what would traditionally have been regarded as the preclinical phase, usually the first 2 years (Dornan et al., ; Littlewood et al., ). Deve essere sottolineato come le esperienze di early patient contact siano, sia in ambito sociale che clinico, molto variabili nei Corsi di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia italiani ed europei (Familiari, ; Delitala et al., ; Basak et al., ). Sono di seguito riportate sinteticamente e discusse le esperienze formative che prevedono il contatto precoce dello studente con il paziente, attivate nei Corsi dell Università di Modena e Reggio Emilia e dell Università di Roma Sapienza. Tali esperienze sono state riferite nel Seminario Il Cammino del Med. Chir. 46, , paziente: il ruolo della comunità nella formazione dei nostri futuri medici ed infermieri che si è tenuto a Roma, nell auditorium della I Clinica Medica, Sapienza Università di Roma, il 4 Giugno L esperienza di formazione nel programma di early patient contact nel territorio, nell Università di Modena e Reggio Emilia A) Le attività in Medicina Generale L esperienza inizia nell anno accademico , quando cinque Crediti tra i sessanta dedicati all attività di tirocinio vengono assegnati all insegnamento della Medicina generale, comprendente seminari e attività pratica in ambulatorio. Viene contemporaneamente attivato un contratto di insegnamento, tutt ora attivo, per un medico di medicina generale che organizza attività seminariali e turni di frequenza, per tutti gli studenti del VI anno, presso ambulatori di medici di medicina generale che hanno seguito preventivamente un corso di formazione specifica. B) Le attività in Medicina Generale e Cure Primarie (uno dei 36 corsi integrati) Nell anno accademico è nato un insegnamento sperimentale, dedicato a venti studenti, che si svolge in quattro moduli, uno per anno per 4 anni (III, IV, V e VI anno del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia). L insegnamento viene definito Medicina generale e Cure primarie e viene organizzato sulle sedi di Modena e Reggio Emilia, attivando due Convenzioni tra l Università e le rispettive Aziende Unità Sanitarie Locali; viene inoltre costituito un Comitato tecnicoscientifico composto da rappresentanti dell Università e delle Aziende, con l obiettivo di pianificare e gestire il percorso formativo, comprensivo di attività didattica da svolgere nelle strutture aziendali. Dall anno accademico il I modulo (III anno) viene esteso a tutti gli studenti del Corso di Laurea. Nel presente anno accademico ( ) il I e il II modulo vengono offerti a tutti gli studenti del III e del IV anno del Corso di laurea; nel anche tutto il V anno seguirà il III modulo, mentre nel , con l offerta del IV modulo agli studenti del VI anno, il corso riguarderà tutti gli studenti degli ultimi quattro anni del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. Dall anno accademico l insegnamento è organizzato in seminari, condotti a più voci, con il contributo di docenti universitari, di medici di medicina generale e di professionisti dei servizi sanitari, in visite guidate presso alcune strutture sedi di servizi sanitari (Consultori familiari Salute donna, PUA19 Early patient contact Punto Unico di Accoglienza e Cure domiciliari, RSA/Case protette, Servizi di salute mentale, SerT- Servizio Dipendenze patologiche ) e presso ambulatori di medici di medicina generale e di pediatri di libera scelta. Vengono banditi annualmente 10/12 contratti di docenza destinati a medici di famiglia e a dirigenti di servizi sanitari, compresi quelli di assistenza infermieristica e ostetrica: il tirocinio presso gli ambulatori viene svolto da alcuni medici (circa un centinaio), che seguono preventivamente un corso di formazione specifica. L Obiettivo formativo generale del corso è quello di integrare le competenze acquisite in ambiente ospedaliero con le competenze relative agli aspetti preventivi, riabilitativi e socio-assistenziali che caratterizzano la medicina extraospedaliera, e che sono finalizzati non solo a curare la malattia ma anche e soprattutto a preservare la salute; si realizza così l opportunità per lo studente di conoscere le sedi in cui avviene il primo contatto tra medico e paziente, inteso anche come cittadino in buona salute che si rivolge al servizio sanitario per un consiglio o un accertamento precoce. I contenuti che il Corso affronta riguardano gli aspetti comunicativi e relazionali, la metodologia clinica professionale, le problematiche organizzative e gestionali per tutto ciò che attiene la Medicina generale e le Cure primarie; i contenuti partono da conoscenze generali nel I modulo e affrontano temi sempre più specifici negli anni successivi. Gli obiettivi formativi specifici abbracciano diversi temi: in primo luogo vengono affrontati gli aspetti comunicativi e relazionali, che permettono di conoscere l importanza e la centralità della relazione medico-paziente-famiglia e del contesto sociale, la sintonizzazione sul paziente, la decodifica della domanda, la costruzione di risposte condivise. Per quanto riguarda la metodologia clinica professionale, viene affrontato l approccio bio-psico-sociale, l approccio per problemi, la continuità delle cure, gli aspetti epidemiologici della medicina generale e delle cure primarie valutandone i bisogni, la domanda e l offerta. Per quanto infine riguarda le problematiche organizzative e gestionali, agli studenti è fatta riconoscere la necessità di integrazione tra varie professionalità nell ambito delle cure primarie (équipe multiprofessionali), come apprendere l approccio in ambulatori dedicati e come gestire il paziente per percorsi di cura. Gli obiettivi e i contenuti tengono conto degli insegnamenti impartiti nei corsi integrati dei diversi anni, quali ad esempio, al III anno, l epidemiologia e la statistica medica, la medicina di laboratorio, la metodologia clinica, il rapporto medico-paziente; al IV anno le malattie dell apparato cardiovascolare, le malattie dell apparato respiratorio, le malattie infettive, la diagnostica per immagini; al V anno la farmacologia, la psichiatria e psicologia clinica, la pediatria generale, la ginecologia e ostetricia, l igiene generale e applicata; al VI anno la medicina interna, la geriatria, l oncologia, la medicina legale. E da specificare che, nell ambito della trasformazione del Corso di Laurea da ordinamento DM 509/99 a DM 270/04, tale insegnamento è divenuto uno dei 36 corsi integrati, da svolgere su 4 anni (integrazione verticale): a questo corso sono stati assegnati CFU di didattica frontale, di didattica interattiva e di tirocinio professionalizzante, per un totale complessivo di 10 CFU dal III al VI anno di corso nei settori MED/09 Medicina interna, MED/42 Igiene generale e applicata, MED/38 Pediatria generale e specialistica. Nel Manifesto degli studi dell anno accademico per gli studenti del III anno sono stati in particolare previsti alcuni seminari riguardanti l epidemiologia e il modello di cura nella Medicina generale e nelle Cure primarie, la metodologia di decodifica della domanda (inquadramento del paziente), la organizzazione e i valori alla base delle Cure primarie, la comunicazione e la relazione Medico-Paziente nella medicina generale. L attività pratica in ambulatorio è stata caratterizzata da un incontro pre-tirocinio, seguito da cinque periodi di due ore per ogni studente presso un ambulatorio di un medico di medicina generale; un incontro finale permetteva di rivedere l esperienza insieme ai docenti e ai tutor. Nello stesso anno accademico il programma per gli studenti del IV anno ha compreso alcuni seminari concernenti la metodologia di decodifica della domanda (tecniche di colloquio), le risposte possibili in medicina generale, la Evidence-Based Medicine e Narrative- Based Medicine nella medicina generale, l approccio all adulto sano in termini di prevenzione delle malattie e di diagnosi precoce, ed infine alcuni esempi di percorsi di cura integrati. La didattica interattiva e il tirocinio sono invece stati caratterizzati dalla visita con tutor ad un consultorio familiare a gruppi di 6-8 studenti, e dalla visita con tutor ad un SerT Servizio Territoriale Dipendenze patologiche. C) Le attività di Basic Life Support In ultimo, nel mese di Maggio 2009 è stato approvato un protocollo di intesa tra l Università di Modena e Reggio Emilia - Facoltà di Medicina e Chirurgia e l Associazione di volontariato per la lotta alle malattie cardiovascolari Gli Amici del cuore ONLUS finalizzata a diffondere l insegnamento delle pratiche rianimatorie di Basic Life Support e di Basic Life Support Defibrillation (BLS e BLS-D). Tale accordo prevede, da parte dell Associazione, la fornitura in comodato gratuito di 200 manichini per esercitazione e di 10 simulatori, oltre alla collaborazione per il reperimento dei formatori, mentre da parte dell Università è previsto l impegno ad inserire nei Corsi di Laurea e di Laurea Magistrale della Facoltà di Medicina e Chirurgia l insegnamento di tali pratiche. L insegnamento sarà impartito al IV anno nel Corso di Medicina e Chirurgia. D) Alcune considerazioni I problemi tutt ora aperti riguardano le difficoltà oggettive nell attuare l integrazione orizzontale tra medici di famiglia e docenti universitari nei seminari, nella verifica della adeguatezza e della qualità della docenza, nell organizzazione dei corsi di formazione Med. Chir. 46, ,20 Giuseppe Familiari et Al. specifica per medici-tutor, e, soprattutto, nell organizzazione degli stage individuali presso i medici di famiglia e dei turni di frequenza a piccoli gruppi presso le strutture delle aziende sanitarie. L esperienza di formazione nel programma di early patient contact nel territorio, nell Università di Roma La Sapienza A) Il contesto formativo generale Le attività di early patient contact hanno origine organicamente, come attività obbligatorie per tutti gli studenti iscritti, nell anno accademico nella I e II Facoltà di Medicina e Chirurgia, nell ambito di un progetto didattico attivato in quell anno, in una visione del processo educativo come sperimentazione, con un profilo, dichiarato esplicitamente, di tipo biomedico-psico-sociale (Familiari, ; Familiari et al., , ; Torsoli et al., ). Si è pensato, allora, che questo modello potesse rispondere in maniera più adeguata alle nuove esigenze di cura e salute, in quanto centrato non soltanto sulla malattia, ma soprattutto sull uomo ammalato, considerato nella sua globalità di soma e psiche ed inserito in un contesto sociale. La formazione medica così orientata fu inoltre vista come il primo segmento di un educazione che deve durare nel tempo, ed in quest ottica vennero calibrate le conoscenze che lo studente deve acquisire in questa fase, dando giusta importanza all autoapprendimento, alle esperienze non solo in Ospedale ma anche nel territorio, all epidemiologia, per lo sviluppo del ragionamento clinico e della cultura della prevenzione. Sulla base di quanto ampiamente sperimentato nel Canale Parallelo Romano fin dal lontano 1993, nell allora unica Facoltà di Medicina e Chirurgia di Sapienza Università di Roma (Torsoli et al., ; Torsoli e Frati, ), il metodo d insegnamento è stato basato sull integrazione verticale ed orizzontale delle discipline, sull interattività, sulla multidisciplinarietà e sul precoce coinvolgimento clinico degli studenti (sin dal I anno di corso, con l anamnesi psico-sociale al letto del paziente, e nel II anno di corso con l acquisizione delle tecniche di BLS) che vengono subito orientati ad un corretto approccio con il paziente. Le scienze di base e le discipline cliniche sono state presentate per tutta la durata del corso con una visione unitaria e fortemente integrata. Gli studenti sono stati pienamente coinvolti nell iter formativo anche attraverso il coinvolgimento nella pianificazione di una ricerca di base nei primi tre anni di corso (allo scopo di rafforzare la formazione scientifica di base), l apprendimento delle basi semeiologiche delle scienze cliniche al letto del malato e nei laboratori nel periodo intermedio (tirocinio professionalizzante organizzato come attività guidata tutoriale con certificazione del livello di abilità, nel III anno di corso), la frequenza delle corsie e degli ambulatori universitari (tirocinio clinico- cli- Med. Chir. 46, , nical clerkship - con certificazione da parte del tutore delle abilità raggiunte dal IV al VI anno di corso) e territoriali, come quelli dei Medici di Medicina Generale (attivato nel 2002, facoltativo dal IV anno di corso, obbligatorio nel V e VI anno), per il completamento del tirocinio clinico negli ultimi anni del corso e il periodo d internato ai fini della preparazione della tesi di laurea. La vera e propria dorsale metodologica dell organizzazione didattica è stata il corso integrato di metodologia medico scientifica e scienze umane. Tale corso accompagna lo studente lungo l intero percorso formativo (I-VI anno). A tutti è nota l importanza del metodo in medicina, sia per quanto riguarda la conoscenza della metodologia medica e delle sue regole secondo i principi della medicina basata sulle evidenze, sia per la metodologia clinica applicata al singolo malato. Per soddisfare tale esigenza, è stato quindi attivato questo corso, modificato ed ottimizzato più volte nel corso degli anni, e sottoposto ancora a continua revisione culturale. Alla graduale acquisizione del metodo è affiancata la formazione umanistica degli studenti. Essi possono in tal modo crescere dal punto di vista scientifico e sviluppare parimenti una maggiore sensibilità alle problematiche etiche e socio-economiche, che consenta loro di interagire con il paziente nella sua interezza di uomo ammalato, secondo la concezione della whole person medicine. In questo modo si risponde alla crescente esigenza di un riavvicinamento della figura del medico a quella dell uomo malato, sempre più allontanati da una pratica medica univocamente tecnologica. In quest ambito, si è cercato di utilizzare anche la cosiddetta medicina narrativa, unitamente a griglie di riflessione, come strumento importante nell acquisizione di una competenza emotiva e professionale vera da parte dello studente (utilizzata dagli Psicologi e dagli Psichiatri nel corso di Metodologia e nel corso di Psichiatria). B) Il programma di early patient contact Dall anno accademico , nel corso integrato di Metodologia del primo anno di corso, è previsto un corso di sei CFU dedicato al rapporto medico, paziente, infermiere e la malattia, alla comunicazione interpersonale, ed alla multiprofessionalità. In questo ambito gli studenti acquisiscono le basi teoriche riguardanti argomenti di storia della medicina e bioetica, di psicologia generale, di antropologia culturale, semeiotica e metodologia medica e chirurgica, epistemologia e scienze infermieristiche. Essi svolgono, nello stesso semestre, un tirocinio pratico, guidato da un Docente Tutor, dedicato all anamnesi psico-sociale, i cui obiettivi didattici sono quelli di acquisire appropriate capacità d ascolto (incluse tecniche verbali e non verbali) per dimostrare empatia e capacità di aiuto per il paziente, acquisire effettive capacità verbali (incluso l uso appropriato di domande aperte o chiuse, ripetizioni, facilitazioni, Vedere altro
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