Source: http://docplayer.pl/2415687-Oraz-lekarza-podstawowej-opieki-zdrowotnej.html
Timestamp: 2016-10-25 21:49:01+00:00

Document:
⭐ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Download "ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ"
1 DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZ CE WIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień miesi c rok M/K Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowo ć 8. Numer telefonu 9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego 1) 11. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia II. DANE DOTYCZ CE WIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych deklaruję wybórś (dane dotyczące wiadczeniodawcy nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania wiadczeń) W bieżącym roku dokonuję wyboru: 2)2 III. DANE DOTYCZ CE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych deklaruję wybór: 3) (imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej) W bieżącym roku dokonuję wyboru: 2) (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) Obja nieniaś 1) Jeżeli wiadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji numer po wiadczenia potwierdzającego prawo do wiadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) 3) wiadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru wiadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie czę ciej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysoko ci 80 zł. wiadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania wiadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego wiadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego wiadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie wiadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych). wiadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego wiadczeniodawcy, u różnych wiadczeniodawców albo będących wiadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych).3 DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZ CE WIADCZENIOBIORCY 1. Imi 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień miesi c rok M/K Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowo ć 8. Numer telefonu 9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego 1) 11. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia II. DANE DOTYCZ CE WIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych deklaruję wybórś (dane dotyczące wiadczeniodawcy nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania wiadczeń)4 III. DANE DOTYCZ CE PIEL GNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych deklaruję wybórś 3) (imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej) (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) Obja nienia: 1) Jeżeli wiadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji numer po wiadczenia potwierdzającego prawo do wiadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) 3) wiadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru wiadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie czę ciej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysoko ci 80 zł. wiadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania wiadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego wiadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego wiadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie wiadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych). wiadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego wiadczeniodawcy, u różnych wiadczeniodawców albo będących wiadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych).5 DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ I. DANE DOTYCZ CE WIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data urodzenia 5. Płeć 6. Numer PESEL, o ile został nadany Dzień miesi c rok M/K Adres zamieszkania Ulica Numer domu/mieszkania Kod pocztowy i miejscowo ć 8. Numer telefonu 9. Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów 10. Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego 1) 11. Kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia II. DANE DOTYCZ CE WIADCZENIODAWCY Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych deklaruję wybórś (dane dotyczące wiadczeniodawcy nazwa (firma), siedziba i miejsce udzielania wiadczeń)6 III. DANE DOTYCZ CE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Na podstawie art. 28 ust. 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych deklaruję wybórś 3) (imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej) (podpis osoby przyjmującej deklarację wyboru) Obja nienia: 1) Jeżeli wiadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji numer po wiadczenia potwierdzającego prawo do wiadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2) 3) wiadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru wiadczeniodawcy, lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie czę ciej niż trzy razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysoko ci 80 zł. wiadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania wiadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego wiadczeniodawcę, lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego wiadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie wiadczeniodawcy (art. 28 ust. 1c i 1d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych). wiadczeniobiorca może wybrać lekarza, pielęgniarkę lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego wiadczeniodawcy, u różnych wiadczeniodawców albo będących wiadczeniodawcami (art. 28 ust. 1b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych). Podobne dokumenty
REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW WYŻSZEJ SZKOŁY REHABILITACJI W WARSZAWIE I. Ubezpieczenie zdrowotne studentów będących obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej 1. Wszyscy studenci Bardziej szczegółowo System opieki zdrowotnej w Polsce
1 System opieki zdrowotnej w Polsce Podstawy prawne: Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r.
ZARZĄDZENIE Nr PWT/05/05/2007 Rektora Papieskiego Wydziału Teologicznego we Wrocławiu z dnia 11 maja 2007 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Bardziej szczegółowo ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń / zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej
ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń / zgłoszenie zmiany danych osoby ubezpieczonej Poradnik dla płatników składek Jak wypełnić i skorygować 1 9 3 4 2 0 1 4 listopad 2013 ZUS ZUA Zgłoszenie do ubezpieczeń Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZGŁASZANIA DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO STUDENTÓW I DOKTORANTÓW AKADRMII PEDAGOGIKI SPECJALNEJ Im. MARII GRZEGORZEWSKIEJ
Załącznik do Zarządzenia Rektora Akademii Pedagogiki Specjalnej nr 71/ 09-10 z dnia 20 listopada 2009 r. w sprawie wprowadzenia regulaminu zgłaszania do ubezpieczeń zdrowotnych studentów i doktorantów Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 9 grudnia 2014 r. Poz. 1751. Rozporządzenie. z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 grudnia 2014 r. Poz. 1751 Rozporządzenie Ministra Zdrowia 1) z dnia 5 grudnia 2014 r. w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego Bardziej szczegółowo Ubezpieczenia zdrowotne w umowach z pracownikami naukowymi Joanna Anders, Anita Kącka
KARTA PRAW PACJENTA WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY W TORUNIU Wydanie 3 Data wydania: 02.01.2013 r. CZĘŚĆ OGÓLNA Dotyczy pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, Bardziej szczegółowo KONKURS OFERT W SP ZOZ MSW w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK 2015. ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I
... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I Dyrektor SP Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW ul. Wazów 42 65-044 Zielona Góra Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w Bardziej szczegółowo Regulamin zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
Załącznik do zarządzenia Nr 80 / 2007 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu z dnia 13 września 2007 r. Regulamin zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego doktorantów Uniwersytetu Przyrodniczego Bardziej szczegółowo Z a ł c z n i k n r 1 d o Z a r z d z e n i a D y r e k t o r a I n s t y t u t u F i z y k i J d r o w e j i m. H. N i e w o d n i c z a
Z a łącznik n r 1 d o Z a r ządzenia Dyrek t o r a I n s t y t u t u F i z y k i Jądrowej i m. H. N i e w o d n i c z ańskiego PAN w Krak o w i e, n r 1 9 / 2 0 1 0 z d n i a 8 g r u d n i a 2 0 1 0 r. Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 17 marca 2014 r. Poz. 325 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 6 grudnia 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 17 marca 2014 r. Poz. 325 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE Nr 43/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 9 kwietnia 2014 r.
ZARZĄDZENIE Nr 43/2014 Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 9 kwietnia 2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Zgłaszania do Ubezpieczenia Zdrowotnego Studentów i Doktorantów Uniwersytetu Wrocławskiego Bardziej szczegółowo Pismo okólne nr 10 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 6 października 2011 roku
DO-0132/10/2011 Pismo okólne nr 10 Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego z 6 października 2011 roku w sprawie: zasad ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów UJ W związku z koniecznością uregulowania Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 31 grudnia 2014 r. Poz. 1986
Warszawa, dnia 31 grudnia 2014 r. Poz. 1986 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 grudnia 2014 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, Bardziej szczegółowo numer postępowania: 8/NHR-K/2015 Bydgoszcz, dnia 13 lutego 2015 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT
numer postępowania: 8/NHR-K/2015 Bydgoszcz, dnia 13 lutego 2015 r. Postępowanie konkursowe prowadzone będzie w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j.dz.u.2013.217 Bardziej szczegółowo USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. DZIAŁ I Przepisy ogólne
Kancelaria Sejmu s. 1/132 USTAWA z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1) Opracowano na podstawie: Dz.U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135. DZIAŁ I Bardziej szczegółowo WZÓR. UMOWA Nr... NA WYDAWANIE REFUNDOWANEGO LEKU, ŚRODKA SPOŻYWCZEGO SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBU MEDYCZNEGO NA RECEPTĘ
WZÓR Załącznik nr 2 UMOWA Nr... NA WYDAWANIE REFUNDOWANEGO LEKU, ŚRODKA SPOŻYWCZEGO SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO ORAZ WYROBU MEDYCZNEGO NA RECEPTĘ zawarta w... dnia... roku pomiędzy: Narodowym Bardziej szczegółowo ABC realizacji recept na leki refundowane w NFZ dla zagranicznych pacjentów z EU lub EFTA lub posiadających Kartę Polaka
ABC realizacji recept na leki refundowane w NFZ dla zagranicznych pacjentów z EU lub EFTA lub posiadających Kartę Polaka Zmiany od 1 stycznia 2012r. z uwzględnieniem zmian z 10 marca 2012r. 1 dochodzi Bardziej szczegółowo FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE
FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO Bardziej szczegółowo Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5. Konkurs Ofert
Wadowice, dnia 18.05.2012r. Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach ul. Karmelicka 5 Konkurs Ofert Dotyczy: wykonania świadczeń zdrowotnych w zakresie badań histopatologicznych i cytologicznych Bardziej szczegółowo Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych VADEMECUM
Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych VADEMECUM Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych VADEMECUM Warszawa 2011 Świadczenia opieki zdrowotnej fi nansowane Bardziej szczegółowo Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Pilawie
Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Pilawie I. Przedmiotem usług objętych niniejszym konkursem jest udzielanie świadczeń Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 7/2009
ZARZĄDZENIE NR 7/2009 Kanclerza Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koninie z 1 października 2009 r. w sprawie Regulaminu zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej Bardziej szczegółowo I N F O R M A T O R W 2 0 1 1 R O K U WYDZIAŁ ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO, RATOWNICTWA I ZDROWIA STAROSTWA POWIATOWEGO W OLEŚNIE
ABC opieki zdrowotnej Informator Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lublin 2014 WYDAWNICTWO BEZPŁATNE ABC opieki zdrowotnej Wydawca: Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Bardziej szczegółowo CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie do ZUS/KRUS, GUS oraz naczelnika urzędu skarbowego. Wniosek dotyczy również aktualizacji danych nieobjętych wpisem do CEIDG. Przed wypełnieniem należy zapoznać Bardziej szczegółowo numer postępowania: 15/NHR -K/2015 Bydgoszcz, dnia 24.04.2015 r.
numer postępowania: 15/NHR -K/2015 Bydgoszcz, dnia 24.04.2015 r. Postępowanie konkursowe prowadzone będzie w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 Bardziej szczegółowo REGULAMIN. zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego studentów i doktorantów Uniwersytetu Śląskiego. (tekst jednolity)
Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 139 Rektora Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach z dnia 4 października 2013 r. Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 48 Rektora UŚ z dnia 11 sierpnia 2008 r. REGULAMIN zgłaszania Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art. 28
 art. 28
 art. 28
 art. 28
 art. 28
 art. 28