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Timestamp: 2016-10-23 09:38:54+00:00

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128 V 75
128 V 7515. Arr�t dans la cause ASSURA, Assurance maladie et accident, contre S. et Tribunal administratif du canton de Neuch�tel K 68/00 du 7 mars 2002
Art. 34 al. 2 LAMal; art. 36 al. 1 OAMal. - Litige portant sur la prise en charge du co�t de soins fournis � l'�tranger, hors cas d'urgence, � d�faut de pouvoir �tre administr�s en Suisse. - Le non-�tablissement de la liste de prestations dont les co�ts occasionn�s � l'�tranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ne fait pas obstacle, d'une mani�re g�n�rale et absolue, � la prise en charge de tels traitements. Faits � partir de page 75
BGE 128 V 75 S. 75
A.- S. est affili�e � la caisse-maladie Assura en particulier pour l'assurance obligatoire des soins.
A la suite d'une �cographie mammaire, son m�decin a diagnostiqu� la pr�sence d'un fibroad�nome r�troalv�olaire interne � gauche. La doctoresse B., sp�cialiste en chirurgie plastique et reconstructive, a proc�d�, le 15 d�cembre 1998, � une ex�r�se et une sym�trisation. Sur la base d'un examen effectu� � la suite de cette intervention chirurgicale, le docteur C., h�matologue et oncologue, a pos� le diagnostic de sarcome � cellules fusiformes de grade 2.
Le docteur C. a adress� la patiente � l'Institut X. � Milan. Au vu du r�sultat des examens qui y ont �t� pratiqu�s, il a conseill� � S. de se faire op�rer � l'Institut X. L'intervention chirurgicale - radicalisation de la l�sion mammaire, quadrantectomie, reconstruction plastique et mastoplasie r�ductive -, s'est d�roul�e en avril 1999.
BGE 128 V 75 S. 76
Par d�cision du 25 juin 1999, Assura a refus� de rembourser les frais de traitements effectu�s � l'Institut X., au double motif qu'il ne s'agissait pas de soins prodigu�s en urgence et qu'il n'existait pas de dispositions d�terminant les traitements fournis � l'�tranger que les assureurs devaient prendre en charge.
Suite � l'opposition de S., Assura a confirm� sa d�cision le 20 ao�t 1999.
B.- S. a recouru aupr�s du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel contre cette d�cision. Par jugement du 24 mars 2000, la juridiction cantonale a admis le recours, renvoy� le dossier � la caisse pour nouvelle d�cision et allou� 600 fr. de d�pens � la recourante.
C.- Assura interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation.
S. a conclu au rejet du recours avec suite de d�pens.
L'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a pr�sent� des observations sur le recours.
D.- A la requ�te du juge d�l�gu� � l'instruction, l'OFAS s'est encore prononc�, par lettre du 21 septembre 2001, sur la question de la d�l�gation de comp�tence ainsi que sur l'absence de liste des prestations fournies � l'�tranger � charge de l'assurance-maladie. Apr�s avoir rappel� le principe de territorialit� fix� dans la loi, l'OFAS a expos� que l'ordonnance du Conseil f�d�ral pr�voit que le D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI) d�signe, apr�s avoir consult� la commission comp�tente, les prestations dont les co�ts occasionn�s � l'�tranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent �tre fournies en Suisse. La Commission f�d�rale des prestations g�n�rales s'est toutefois prononc�e dans ce sens que l'�tablissement d'une telle liste de traitement n'�tait pas r�alisable. Suivant les recommandations de la commission, le DFI s'est abstenu d'�tablir une telle liste.
L'OFAS a ajout� qu'il recommande dans de tr�s rares cas, et � certaines conditions, aux assureurs-maladie de prendre en charge les co�ts d'un traitement prodigu� � l'�tranger, de fa�on � �viter que toutes les prises en charge soient refus�es quels que soient les cas.
Les parties ont �t� invit�es � pr�senter leurs observations �ventuelles.
1. a) Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil f�d�ral peut d�cider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des BGE 128 V 75 S. 77soins, des co�ts des prestations pr�vues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies � l'�tranger pour des raisons m�dicales. Il peut d�signer les cas o� l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts d'accouchements � l'�tranger pour des raisons autres que m�dicales. Il peut limiter la prise en charge des co�ts des prestations fournies � l'�tranger.
L'art. 34 al. 2 LAMal correspond � l'art. 28 al. 2 du projet de LAMal du Conseil f�d�ral (FF 1992 I 252), adopt� par le Conseil des Etats le 17 d�cembre 1992 (BO CE 1992 p. 1305) et par le Conseil National le 5 octobre 1993 (BO CN 1993 p. 1847) o� il n'a donn� lieu � aucune remarque de la part des parlementaires.
b) Dans son Message du 6 novembre 1991 concernant la r�vision de l'assurance-maladie (FF 1992 I 144), le Conseil f�d�ral indiquait ce qui suit:
"Le principe de la territorialit� continue � r�gir notre syst�me
d'assurance-maladie, ce qui ne nous emp�che pas d'"institutionnaliser" la
possibilit� d'exceptions � ce principe.
Plusieurs caisses-maladie ont, aujourd'hui d�j�, commenc� cette
ouverture dans leur sph�re d'autonomie. L'innovation qui figurera
d�sormais dans la loi comporte l'avantage - sensible - de mettre tous les
assur�s sur pied d'�galit�. Elle vise, en premier lieu, les cas dans
lesquels des prestations (selon les art. 19, 2e al., ou 23) sont fournies
� l'�tranger pour des raisons m�dicales. Il s'agira donc soit d'un cas
d'urgence, soit d'un cas dans lequel il n'y a pas, en Suisse, d'�quivalent
de la prestation � fournir. La deuxi�me exception que nous avons pr�vue
concerne l'accouchement � l'�tranger pour des raisons autres que
m�dicales. Nous pensons principalement � l'accouchement qui doit avoir
lieu � l'�tranger pour des raisons d'acquisition de la nationalit�
(application du principe du jus soli).
Le Conseil f�d�ral sera comp�tent pour fixer des limites aux co�ts �
prendre ainsi en charge; sur le plan de la syst�matique, on pourrait par
exemple s'inspirer de la solution adopt�e aux articles 10, 3e alin�a, LAA
et 17 OLAA (RS 832.20; RS 832.202)".
c) Sur la base de l'art. 34 al. 2 LAMal, l'autorit� ex�cutive a �dict� les art. 36 et 37 OAMal relatifs � l'�tendue de la prise en charge. Selon la premi�re de ces dispositions, intitul�e "Prestations � l'�tranger", l'assurance obligatoire des soins prend en charge le co�t des traitements effectu�s � l'�tranger dans les cas d'urgence dont elle d�limite le sens et la port�e (al. 2). Elle d�termine par ailleurs des cas o� les frais d'accouchement � l'�tranger sont obligatoirement pris en charge pour des motifs autres que m�dicaux (al. 3). Enfin cette disposition fixe l'�tendue de la prise en charge des prestations � l'�tranger (al. 4).
BGE 128 V 75 S. 78
Selon l'al. 1 de l'art. 36 OAMal, le d�partement (D�partement f�d�ral de l'Int�rieur) d�signe, apr�s avoir consult� la commission comp�tente, les prestations pr�vues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les co�ts occasionn�s � l'�tranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent �tre fournies en Suisse. Pour les raisons que l'OFAS a mentionn�es dans sa lettre du 21 septembre 2001, le d�partement n'a cependant pas fait usage jusqu'� ce jour de cette d�l�gation et d�sign� les prestations en question.
2. a) Les parties admettent, � juste titre au vu du dossier, que le traitement effectu� � l'Institut X. � Milan ne peut �tre consid�r� comme d�coulant d'une urgence d�s lors que le d�placement � l'�tranger en vue d'y effectuer un traitement exclut pr�cis�ment ce caract�re.
b) Sans que cette question ait fait au demeurant l'objet d'une instruction, l'assur�e soutient pour sa part que le traitement n�cessaire ne pouvait �tre effectu� qu'� l'�tranger.
Pour leur part, les premiers juges ont consid�r� que les conditions d'une prise en charge de ce traitement � l'�tranger r�sultaient directement de la loi et de l'ordonnance, "le fait qu'aucune liste n'ait � ce jour �t� �dict�e par l'administration f�d�rale ne saurait � lui seul justifier un refus d'intervention de la part des assureurs". Or, comme la prestation a �t� fournie pour des raisons m�dicales et qu'� leur avis, elle ne pouvait l'�tre en Suisse, l'assurance obligatoire des soins est tenue, en principe, de prendre en charge ces co�ts.
3. Dans un premier temps, il convient d'examiner si l'art. 34 al. 2 LAMal conf�re un droit � la pr�tention.
a) La loi s'interpr�te en premier lieu selon sa lettre. Selon la jurisprudence, il n'y a lieu de d�roger au sens litt�ral d'un texte clair par voie d'interpr�tation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte ne restitue pas le sens v�ritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent d�couler des travaux pr�paratoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la syst�matique de la loi. Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interpr�tations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la v�ritable port�e de la norme, en la d�gageant de tous les �l�ments � consid�rer, soit notamment des travaux pr�paratoires, du but de la r�gle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec d'autres dispositions l�gales (ATF 125 II 196 consid. 3a, 244 consid. 5a, ATF 125 V 130 consid. 5, 180 consid. 2a et les r�f�rences).
BGE 128 V 75 S. 79
b) Selon le texte de la loi, le Conseil f�d�ral peut d�cider (der Bundesrat kann bestimmen; il Consiglio federale pu� decidere) de la prise en charge. Au regard de la lettre de la loi, le Conseil f�d�ral dispose ainsi de la simple facult� d'�dicter par voie d'ordonnance une r�gle de droit au sujet de l'�tendue de la prise en charge des prestations; il n'en a en revanche pas l'obligation. L'examen des travaux pr�paratoires ne permet pas d'aboutir � un autre r�sultat, au motif que le texte ne restituerait pas le sens v�ritable de la disposition en cause. En effet, d'une part, l'adoption de cette disposition dans la formulation propos�e par le Conseil f�d�ral n'a donn� lieu � aucune discussion au Parlement si bien que l'on ne peut en d�duire la volont� du l�gislateur d'en faire une norme imp�rative; d'autre part, le message du Conseil f�d�ral r�affirme le principe fondamental de la territorialit�, la possibilit� de pr�voir des exceptions �tant laiss�e � sa comp�tence.
Enfin, au regard du syst�me m�me de l'assurance-maladie ("Dem Grundsatz nach �bernimmt die soziale KV die Kosten nur f�r Leistungen, die in der Schweiz erbracht worden sind [Territorialit�tsprinzip]", GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 175), on ne peut finalement d�duire par voie d'interpr�tation de droit � la prestation pour des traitements effectu�s � l'�tranger.
c) Certes les termes utilis�s par le l�gislateur ne sont pas toujours d�cisifs. La jurisprudence a ainsi reconnu � de nombreuses reprises l'existence d'un droit d�coulant de la l�gislation f�d�rale, essentiellement en mati�re de subvention, m�me si le texte l�gal employait le mot "peut" qui implique, a priori, une appr�ciation (ATF 116 V 319 consid. 1c et les r�f�rences).
Mais pour que l'on puisse dire de la l�gislation f�d�rale qu'elle conf�re un droit, il faut qu'elle d�finisse de fa�on exhaustive les conditions dont d�pend l'octroi de la prestation et que la d�cision ne soit pas laiss�e � l'appr�ciation de l'autorit� administrative.
En l'esp�ce, comme on l'a vu ci-dessus, ces conditions ne sont � l'�vidence pas r�unies. La d�l�gation l�gislative donn�e au Conseil f�d�ral lui laisse aussi bien un large pouvoir d'ex�cution que d'appr�ciation en ce qui concerne la prise en charge des soins donn�s � l'�tranger pour raisons m�dicales. La norme l�gale ne permet pas � tout le moins d'en fixer les conditions d'octroi. L'autorit� ex�cutive peut en effet encore d�terminer le cercle des ayants-droit comme circonscrire les raisons m�dicales � prendre en consid�ration, voire �tablir une liste des prestations.
BGE 128 V 75 S. 80
Il en r�sulte que c'est � tort que les premiers juges ont d�duit un droit � la prestation directement de la norme l�gale (art. 34 al. 2 LAMal).
4. a) Selon l'art. 48 al. 1 de la loi du 21 mars 1997 sur l'organisation du gouvernement et de l'administration (LOGA; RS 172.010), le Conseil f�d�ral peut d�l�guer aux d�partements la comp�tence d'�dicter des r�gles de droit, en prenant en compte la port�e de la norme envisag�e (cf. � ce sujet, AUER/MALINVERNI/HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. I: L'Etat, Berne 2000, p. 530 sv. n. 1520 sv.). Avant l'entr�e en vigueur de cette loi, aucun texte ne pr�voyait, de mani�re g�n�rale, la subd�l�gation. La jurisprudence en avait cependant admis la pratique, lorsqu'il s'agissait de r�gler des questions techniques qui ne touchent aucun principe constitutionnel (ATF 120 II 138 consid. 2a et les arr�ts cit�s; PIERRE MOOR, Droit administratif, vol. I: Les fondements g�n�raux, 2�me �dition, Berne 1994, p. 255 et les r�f.).
b) Dans le cas particulier, le Conseil f�d�ral a sous-d�l�gu� son pouvoir r�glementaire en mati�re d'�tendue des prestations au DFI qui, pour les raisons expliqu�es par l'OFAS dans sa correspondance du 21 septembre 2001, n'a pas �tabli de liste. Il n'en demeure pas moins que la volont� manifest�e par le Conseil f�d�ral �tait de faire usage de la facult� pr�vue � l'art. 34 al. 2 LAMal d�s lors que non seulement il a d�l�gu� au DFI le soin d'�tablir la liste des prestations qui ne peuvent �tre fournies en Suisse, mais qu'il s'est �galement occup� de fixer le cadre de la prise en charge de ces co�ts (art. 36 al. 4 OAMal).
Cette situation diff�re ainsi de celle qui existe � propos d'autres dispositions de la LAMal, comme par exemple l'art. 64 al. 6 let. b LAMal, o� le Conseil f�d�ral n'a pas fait usage de la d�l�gation donn�e par la loi (arr�t non publi� D. du 28 d�cembre 1999, K 100/99).
Dans ces circonstances, on ne saurait admettre que, d'une mani�re g�n�rale et absolue, un assur� qui s'est soumis, � l'�tranger, � des traitements m�dicaux qui ne peuvent �tre administr�s en Suisse, ne puisse pas en obtenir la prise en charge aux conditions de l'art. 36 al. 4 OAMal au seul motif que la liste de ces traitements n'a pas �t� �tablie et qu'elle n'est pas en voie de l'�tre. Cela se justifierait d'autant moins que l'OFAS apr�s avoir pris acte du fait qu'une telle liste n'est simplement pas r�alisable pour d'�videntes raisons, recommande, dans certains cas et � certaines conditions, la prise en charge de ces co�ts.
BGE 128 V 75 S. 81
Il n'est pas pour autant n�cessaire de combler une lacune en �tablissant, au cas par cas, la liste des prestations d�s lors que la r�gle l�gale est suffisamment pr�cise pour �tre appliqu�e (cf. ATF 113 Ib 62 consid. 3). Il y aura lieu en particulier de s'assurer d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - r�pondant au crit�re d'ad�quation ne puisse r�ellement pas �tre fournie en Suisse et d'autre part, que les crit�res d'efficacit� et d'�conomicit� soient �galement pris en compte.
c) En l'esp�ce, le dossier ne permet pas de trancher la question de savoir si ces conditions sont r�unies. En particulier, il n'est pas �tabli que l'intim�e n'ait pu �tre soign�e en Suisse ni que le traitement administr� � Milan r�pondait aux conditions des art. 32 sv. LAMal. Par cons�quent, la cause sera renvoy�e � la recourante pour qu'elle proc�de � un compl�ment d'instruction avant de rendre une nouvelle d�cision.
125 II 196,
125 V 130,
116 V 319,
120 II 138 suite... ,
113 IB 62
Art. 34 al. 2 LAMal,
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal,
art. 36 al. 4 OAMal,
art. 36 al. 1 OAMal suite... ,
art. 36 et 37 OAMal,
art. 36 OAMal,
art. 64 al. 6 let. b LAMal

References: Art. 34
 art. 36
 art. 25
 art. 19
 art. 36
 art. 25
 ATF 
 ATF 
 art. 25
 art. 32

Art. 34

art. 25

art. 36

art. 36

art. 36

art. 36

art. 64