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Timestamp: 2019-12-14 07:31:41+00:00

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Möglichkeiten der Gesundheitsförderung von Heimbewohnern in ... | Masterarbeit, Hausarbeit, Bachelorarbeit veröffentlichen
T V Theresa Vanheiden (Autor)
2.1 Gesundheit im Spiegel von Alter und Pflegebedürftigkeit
2.2 Gesetzliche Rahmenbedingungen zur pflegerischen Versorgung und Gesundheitsförderung von Heimbewohnern
2.3 Eine Annäherung an die pflegerische und gesundheitliche Situation von Heimbewohnern
2.3.1 Körperliche Gesundheit
2.3.2 Psychische Gesundheit und kognitive Leistungsfähigkeit
2.3.3 Funktionale Beeinträchtigungen
2.3.4 Ernährung von Heimbewohnern
2.3.5 Medizinische, medikamentöse und pflegerische Versorgung
2.3.6 Soziale Kontakte und Freizeitaktivitäten
2.4 Potenziale zur Gesundheitsförderung bei Heimbewohnern
2.4.1 Strategien der Gesundheitsförderung und das Konzept der Salutogenese
2.4.2 Stand der Umsetzung von Gesundheitsförderung bei Heimbewohnern
2.4.3 Potenziale zur Förderung der Gesundheit von Heimbewohnern
3.1 Forschungsfragen und Studiendesign
3.2 Entwicklung der Leitfäden
3.3 Untersuchter Fall und Stichprobe
3.4 Rekrutierung der Interviewpartner und Durchführung der Interviews
4.1 Darstellung der Ergebnisse aus den Interviews mit den Führungskräften anhand des entwickelten Kategoriensystems
4.2 Darstellung der Ergebnisse aus den Interviews mit den Heimbewohnern anhand des entwickelten Kategoriensystems
5.2 Inhaltliche Diskussion und Handlungsempfehlungen
Abb. 1: Modell der Salutogenese
Abb. 2: Ablaufmodell der qualitativen Inhaltsanalyse …
Tab. 1: Vergleich der Merkmale von stationär und ambulant versorgten Pflegebedürftigen
Tab. 2: Darstellung des Kategoriensystems zur Auswertung der Interviews mit den Führungskräften
Tab. 3: Darstellung des Kategoriensystems zur Auswertung der Interviews mit den Heimbewohnern
Das Thema Gesundheit und Krankheit im Alter hat in den letzten Jahren international und in Deutschland[1] (Kuhlmey und Schaffer, 2008) aufgrund des demografischen Wandels und der dadurch stark wachsenden Gruppe der Hochaltrigen[2] in unserer Gesellschaft an Bedeutung gewonnen (BMG, 2015b). Gleichwohl die Menschen im Alter eine immer bessere Gesundheit aufweisen (BMI, 2011), steigt mit zunehmendem Alter das Risiko für chronische Erkrankungen sowie kognitive und funktionale Funktionseinbußen (RKI, 2015), die wiederum das Risiko einer Pflegebedürftigkeit erhöhen (RKI, 2015; BMI, 2011; BiB, 2015). Statistisch gesehen erhöht sich das Risiko für eine Pflegebedürftigkeit im Alter ab 80 Jahren um 33 % (BMG, 2015). Bereits heute sind zirka (ca.) 2,6 Millionen (Mio.) Menschen im Sinne des Sozialgesetzbuchs (SGB) XI pflegebedürftig, mehr als die Hälfte ist 80 Jahre und älter (Stat. Bundesamt, 2015a). Es wird prognostiziert, dass die Zahl der Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2060 auf ca. 4,7 Mio. ansteigt (BiB, 2015). Dies führt zu einer wachsenden Nachfrage nach medizinischen und pflegerischen Versorgungsleistungen (Kuhlmey und Schaffer, 2008; bvpg, 2008), die finanziell als auch personell zu bewerkstelligen sind (bvpg, 2008; BMG, 2015a; BMI, 2011).
Um diesen Herausforderungen zu begegnen, ist der Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung eine erhöhte Aufmerksamkeit zu widmen (Horn, Brause, Schaeffer, 2011). Mit Blick auf die steigende Lebenserwartung gewinnen diese als wesentliche Ziele von Public Health (Schwartz, 2012) auch für ältere Menschen an Bedeutung (Kruse, 2015; BMI, 2011).
Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) am 25. Juli 2015 wird deutlich, dass Prävention und Gesundheitsförderung in Deutschland stärker wahrgenommen werden (GKV-Spitzenverband et al., 2016). Der Gestaltung der Lebenswelten[3] zur Förderung der Gesundheit im alltäglichen Leben kommt eine Schlüsselrolle zu (Kraushaar, 2016). Die Pflegekassen werden ab dem Jahr 2016 gesetzlich dazu verpflichtet, gesundheitsfördernde Maßnahmen in den Pflegeheimen für die Bewohnerinnen und Bewohner[4] umsetzen, die der Verbesserung der Gesundheit und der Stärkung von vorhandenen Ressourcen dienen sollen. Hierbei sind die Bewohner und die Pflegeinrichtungen zu beteiligen (§ 5 Abs. 1 SGB XI).
Etwa ein Drittel der Pflegebedürftigen in Deutschland wurde Ende 2013 in Pflegeheimen und davon der größte Anteil, 743.430 Pflegebedürftige, in vollstationären Dauerpflegeeinrichtungen versorgt (Stat. Bundesamt, 2015a). Trotz des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ und dem Ausbau ambulanter und alternativer Versorgungsformen (Wingenfeld, 2008) ist zu erwarten, dass der stationären Pflege aufgrund des demografischen Wandels und der zunehmenden Komplexität des Versorgungsbedarfs auch in Zukunft eine große Bedeutung zukommen wird (Wingenfeld, 2008; Walter, 2008). Das ursprüngliche Wohn- und Altenheim als Ort des langjährigen Wohnens hat sich zu einem Pflegeheim entwickelt. Die Bewohner sind heute mehrheitlich hochaltrig, multimorbide[5], von körperlicher und/oder psychischer Erkrankung betroffen und häufig demenziell erkrankt (Wingenfeld und Schnabel 2002; Kuhlmey, 2012). Weiterhin führen veränderte familiäre Strukturen[6] und eine zunehmend verlangte berufliche Flexibilität und Mobilität dazu, dass Pflegebedürftige heute und insbesondere zukünftig, oftmals nicht von ihren Angehörigen versorgt werden können (BMI, 2011; Schneekloth und Wahl, 2007; Robert-Bosch Stiftung GmbH, 2013; Seidel et al., 2013). All diese Veränderungen führen zu veränderten Anforderungen an die stationäre Pflege (Kuhlmey, 2012; Walter, 2008). Die Heime versorgen jene Pflegebedürftige, die durch andere Versorgungsformen nicht (mehr) versorgt werden können (Wingenfeld, 2008; Schneekloth und Wahl, 2007). Folglich kommt Pflegeheimen eine große gesellschaftliche Bedeutung zu. In der Gesellschaft ist die mit einem Pflegeheim verbundene Assoziation jedoch häufig negativ besetzt. Wenn es gelingt, die Bedürfnisse und Bedarfe von Pflegebedürftigen zu berücksichtigen, können Pflegeheime Schutz- und Entwicklungsräume darstellen, in denen die Umwelt umfassender als in alternativen Versorgungsformen auf die veränderten Bedürfnisse Pflegebedürftiger abgestimmt werden kann (Schneekloth und Wahl, 2007).
Bisher wurden Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung überwiegend für Menschen im jungen und mittleren Lebensalter und für die „jüngeren Alten“ konzipiert, bei denen noch keine gravierenden Erkrankungen vorliegen. Hochaltrige Menschen, die bereits pflegedürftig sind, wurden in Deutschland lange Zeit vernachlässigt (Schmitt, 2013; BZgA, 2015; Schaeffer und Büscher, 2009). Gesundheitsförderung bei pflegebedürftigen Menschen verfolgt das Ziel, eine selbstbestimmte Lebensgestaltung und das gesundheitliche Wohlbefinden zu erhalten und zu stärken sowie eine Verschlechterung von weiteren Funktionseinbußen und zunehmender Pflegebedürftigkeit zu verhindern (Walter, 2008). Die hohen Potenziale zur Förderung der körperlichen, psychischen und sozialen Ressourcen alter und pflegbedürftiger Menschen wurden, und werden teilweise noch heute, in Deutschland von der Gesellschaft sowie dem medizinischen und pflegerischen Personal unterschätzt (Schwartz und Walter, 2012). Es wird davon ausgegangen, dass, analog zu anderen Zielgruppen der Gesundheitsförderung, die Trias Bewegung, Ernährung und Ressourcenstärkung (Horn, Brause, Schaeffer, 2011; Schaeffer und Büscher, 2009) und vor allem das subjektive Wohlbefinden im Alter verbessert werden können (Schmitt, 2013). Zur Bedarfsgerechtigkeit, Umsetzung und Praktikabilität entsprechender Maßnahmen bei Heimbewohnern liegen jedoch nur wenige Erkenntnisse vor (Kleina und Horn, 2015).
Ziel dieser Arbeit ist es, Möglichkeiten der Gesundheitsförderung von Heimbewohnern in Deutschland aus Sicht der Heimbewohner und aus Sicht der Leitungsebene in Pflegeheimen zu eruieren, um daraus Handlungsempfehlungen für die Praxis abzuleiten. Im Fokus stehen die Nutzer selbst mit ihrer besonderen Situation. Eine wesentliche Voraussetzung für die Umsetzung von Maßnahmen der Gesundheitsförderung bei Heimbewohnern besteht darin, dass die Pflegeheime und die Mitarbeitenden den Stellenwert der Gesundheitsförderung wahrnehmen und in ihrer täglichen Arbeit, von der Managementebene bis zu den Pflegekräften, umsetzen (Schaeffer und Büscher, 2009). Es stellen sich die Fragen, welche Maßnahmen die Bewohner selbst zur Steigerung ihres subjektiven Wohlbefindens und ihrer Gesundheit wünschen und welche Möglichkeiten und Hürden die Leitungsebene in Pflegeheimen zur Umsetzung von Gesundheitsförderung sieht. Da über diese erst wenig bekannt ist, wurde ein qualitatives Forschungsdesign mit Hilfe von teilstandardisierten Interviews gewählt. Befragt wurden Heimbewohner und Führungskräfte aus Pflegeheimen der Region Hannover. Im zweiten Kapitel, dem theoretischen Teil dieser Arbeit, wird zunächst dargestellt, was unter Gesundheit im Spiegel von Alter und Pflegebedürftigkeit verstanden werden kann und wie differenziert dies zu betrachten ist. Anschließend werden die gesetzlichen Grundlagen zur pflegerischen Versorgung und Gesundheitsförderung von Heimbewohnern sowie die Neuerungen durch das PrävG vorgestellt. Eine Erfassung der gesundheitlichen Situation von Heimbewohnern dient als Voraussetzung für die Umsetzung von Maßnahmen der Gesundheitsförderung von Heimbewohnern (Kleina und Horn, 2015; Horn, Brause, Schaeffer, 2011). Weiterhin werden Strategien der Gesundheitsförderung und das Modell der Salutogenese als theoretisches Rahmenkonzept zur Umsetzung von Gesundheitsförderung bei Heimbewohnern vorgestellt. Es wird aufgezeigt, inwieweit Maßnahmen der Gesundheitsförderung bei Heimbewohnern bereits umgesetzt wurden, welche Hürden bestehen und welche Potenziale zur Förderung der Gesundheit von Heimbewohnern es zu fördern gilt. Im dritten Kapitel, dem methodischen Teil dieser Arbeit, wird die Studie mit der konkreten Fragestellung und Vorgehensweise vorgestellt. Im vierten Kapitel werden die Ergebnisse der Interviews nach Anwendung der qualitativen Inhaltsanalyse in Anlehnung an Mayring dargestellt. Im fünften Kapitel werden diese methodisch und inhaltlich diskutiert und Handlungsempfehlungen abgeleitet. Abschließend erfolgt ein Fazit mit einem Ausblick.
Gesundheitliche Vorstellungen können sich hinsichtlich gesellschaftlicher Werte und subjektiver und individueller Erfahrungen unterscheiden (Kruse und Wahl, 2010). Sie können nach Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Lebenssituation und soziokulturell-religiöser Orientierung variieren (Schwartz et al., 2012). Dies wird auch in der Vielzahl von Definitionen von Gesundheit deutlich (BZgA, 2001), eine allgemeingültige Definition existiert nicht (Hurrelmann und Franzkowiak, 2015; BZgA, 2001). Die wohl bekannteste Definition von Gesundheit ist die der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 1946 (Schwartz et al., 2012). Gesundheit wird dort beschrieben als ein „Zustand vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen. Sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist eines der Grundrechte jedes Menschen, ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Stellung." (WHO, 1946, S. 1). Mit dieser Sichtweise wird das bis dahin vorherrschende ausschließlich biomedizinische Krankheitsverständnis um die psychosoziale Perspektive ergänzt. Gesundheit wird als multidimensionales Konstrukt verstanden und umfasst körperliche, psychische und soziale Aspekte[7], die in gegenseitiger Wechselwirkung stehen[8] (Hurrelmann und Franzkowiak, 2015). An der Definition der WHO werden die Begriffe des „vollständigen Wohlbefindens“, die der Realität nicht gerecht werden kann und des „Zustandes“, der eher als ein lebenslänglich beeinflussbares Stadium beziehungsweise ein Prozess angesehen wird, diskutiert (BZgA, 2001; Hurrelmann und Franzkowiak, 2015). Als konsensfähigen Versuch einer Definition schlägt Hurrelmann unter Berücksichtigung verschiedenster Erklärungsversuche von Gesundheit die Folgende vor: „Gesundheit ist das Stadium des Gleichgewichts von Risikofaktoren und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren (körperlichen und psychischen) als auch äußeren (sozialen und materiellen) Anforderungen gelingt. Gesundheit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt.“ (Franzkowiak, 2015, o. S.). In dieser Definition findet sich auch die salutogenetische Sichtweise von Antonovsky (näheres dazu folgt im Kapitel 2.4.1) und das Gesundheits-Krankheits-Kontinuum wieder (Franzkowiak, 2015). Menschen befinden sich permanent auf einem Kontinuum zwischen Gesundheit und Krankheit, mal sind sie mehr gesund, mal mehr krank. Solange ein Mensch lebt, ist er in gewissem Ausmaß immer auch gesund[9]. Gesundheit entsteht somit immer wieder aufs Neue (Antonovsky, 1997). Diese Sichtweise ermöglicht es, auch Menschen mit Einschränkungen als bedingt oder relativ gesund wahrnehmen zu können (BZgA, 2001; Hurrelmann und Franzkowiak, 2015). Die Bezeichnung des „gelingenden bedingten Gesundsein im Alter“, ursprünglich bezogen auf Menschen, die an chronischen, insbesondere rheumatischen Erkrankungen leiden, wurde wesentlich von Fritz Hartmann geprägt. „Gesund ist ein Mensch, der […] allein oder mit Hilfe anderer Gleichgewichte findet, entwickelt und aufrecht erhält, die ihm ein sinnvolles, auf die Entfaltung seiner persönlichen Anlagen und Lebensentwürfe eingerichtetes Dasein und die Erreichung von Lebenszielen in Grenzen ermöglichen.“ (Raspe und Zeidler, o. J., o. S.).
Eine allgemeingültige Definition von Gesundheit im Alter existiert ebenfalls nicht (BMG, 2012). Kruse und Wahl knüpfen mit ihrer Definition von Gesundheit im Alter an die zuvor genannte Definition an und beschrieben sie auch als „die Fähigkeit des Menschen, mit einer Krankheit leben zu können und trotz dieser Krankheit ein selbstständiges selbstverantwortliches Leben zu führen.“ (Kruse und Wahl, 2010, S. 474). Eine selbstbestimmte Teilhabe am Leben und sinnerfüllte Aktivität ist auch bei Menschen mit relativer Gesundheit und relativer Selbstständigkeit entscheidend für Sinnerleben und Lebenszufriedenheit (Kruse und Wahl, 2010; Seidel et al., 2013). Auch in der ersten internationalen Konferenz zur Gesundheitsförderung, der Ottawa-Charta im Jahr 1986, wird die selbstständige, selbstverantwortliche und sinnerfüllte Lebensgestaltung als ein wesentliches Merkmal von Gesundheit genannt (WHO, 1986). „ Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und für andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Entscheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben. “ (WHO, 1986, S. 5.). Neben der selbstständigen und selbstbestimmten Lebensführung können die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit, die psychische Widerstandsfähigkeit, die subjektiv empfundene Gesundheit, die Zufriedenheit mit dem eigenem Leben (BMG, 2012) sowie die soziale und gesellschaftliche Teilhabe weitere Elemente von Gesundheit und Lebensqualität im Alter darstellen (BMG, 2012; BZgA, 2015).
Aufgrund der Zunahme und Komplexität von Erkrankungen im Alter wird die Gesundheit im Alter immer bedeutsamer (Horn et al., 2010; Saß, Wurm, Ziese, 2009; Wurm, Lampert, Menning, 2009). Auch die Maßstäbe für Gesundheit verändern sich mit dem Alter, nicht mehr die Abwesenheit von Krankheit sondern die Abwesenheiten von Beschwerden und funktionellen Einschränkungen treten in den Vordergrund (Tesch-Römer und Wurm, 2009). Im Alter sind insbesondere die subjektiv wahrgenommene Gesundheit (Tesch-Römer und Wurm, 2009; Wurm, Lampert, Menning, 2009; Flor, 2015) und die funktionale Gesundheit[10] von großer Bedeutung (Saß, Wurm, Ziese, 2009). Gleichwohl die subjektive Gesundheit wie die objektive Gesundheit, das heißt die durch das medizinische Personal diagnostizierte Gesundheit, sich mit zunehmendem Alter tendenziell verschlechtert, wird sie mit zunehmendem Alter in der Regel positiver als die objektive Gesundheit eingeschätzt (Wurm, Lampert, Menning, 2009; Flor, 2015; Mayer et al., 2010). Mit zunehmendem Alter fühlen sich Ältere im Vergleich zu Gleichaltrigen häufig gesünder. Sie sehen ihren Gesundheitszustand selbst nicht so negativ, wie es von der Gesellschaft eventuell wahrgenommen wird (Mayer et al., 2010). Es wird vermutet, dass in der subjektiven Gesundheitseinschätzung neben der körperlichen Gesundheit auch psychosoziale Widerstandsressourcen, die im Alter weitestgehend unverändert bleiben, widergespiegelt werden (Wurm, Lampert, Menning, 2009). Auch Genügsamkeitsnormen im Alter (Mayer et al., 2010) sowie die Zuschreibung von Symptomen als alters- und nicht krankheitsbedingt (Tesch-Römer und Wurm, 2009) können eine mögliche Rolle spielen. Ältere, die eine positive subjektive Gesundheit aufweisen, entwickeln seltener funktionale und kognitive Beeinträchtigungen (Flor, 2015). Demnach kann eine positive oder negative Einstellung einer Person als solche als Protektiv- oder Risikofaktor gesehen werden, der Einfluss auf das Gesundheitsverhalten ausüben kann. Die subjektive Gesundheit gilt als ein verlässlicherer Parameter als die objektive Gesundheit in Bezug auf die Mortalität (Wurm, Lampert, Menning, 2009). Funktionale Gesundheit beschreibt die Fähigkeit, wie Menschen vor dem Hintergrund ihrer gesundheitlichen Voraussetzungen alltägliche Anforderungen bewältigen und am sozialen Leben teilhaben können. Sie ist Voraussetzung für eine selbstbestimmte Lebensgestaltung und Lebensqualität im Alter (Menning und Hoffmann, 2009) und hat Auswirkungen auf die subjektive Gesundheit (BZgA, 2015). Mit Eintritt in die Hochaltrigkeit verschlechtert sich die funktionale Gesundheit rasanter als die körperliche und subjektive Gesundheit (BZgA, 2015).
Das SGB XI definiert pflegebedürftige Menschen als „[...] Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15 SGB XI) der Hilfe bedürfen.“ (§ 14 Abs. 1 SGB XI). Multimorbidität stellt ein zentrales Risiko für Pflegebedürftigkeit dar (Kuhlmey, 2009). Häufig führen die Auswirkungen von mehreren (chronischen) Erkrankungen, insbesondere bei Frauen, zu Einschränkungen der Mobilität oder der kognitiven Fähigkeiten, die wiederum zur Folge haben, dass der Alltag nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann. Herzkreislauferkrankungen, Schlaganfälle, Diabetes mellitus und Erkrankungen des Bewegungsapparates gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die zu Einschränkungen in der funktionalen Gesundheit im Alter führen können (Menning und Hoffmann, 2009). Aber auch demenzielle Erkrankungen und Stürze führen häufig zu Pflegebedürftigkeit im Alter (bvpg, 2008). Insbesondere Beeinträchtigungen in der Mobilität schränken die selbstständige Lebensführung ein und stellen einen erhöhten Risikofaktor für Hilfe- und Pflegebedürftigkeit im Alter dar. Unsicheres und langsames Gehen erhöhen das Risiko zu stürzen, wodurch weitere Funktionsverluste auftreten können (Menning und Hoffmann, 2009). Aus Sicht von Pflegefachkräften ist der Verlust der Selbstständigkeit, der häufig nicht durch Angehörige und soziale Netzwerke kompensiert werden kann, neben dem Gesundheitszustand einer der Hauptgründe für einen Umzug in ein Pflegeheim (Schneekloth und Wahl, 2007).
Es stellt sich die Frage, ab wann ein Mensch alt ist? Dies ist schwer zu beantworten, da es keine allgemeingültige Definition des Alters gibt (Deutscher Bundestag, 2010). Das Alter stellt einen Lebensabschnitt dar, der aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung mehrere Jahrzehnte umfassen kann. Häufig wird es mit dem Eintritt in das Rentenalter gleichgesetzt (Tesch-Römer und Wurm, 2009). Altern ist ein mehrdimensionaler über die gesamte Lebensspanne andauernder Prozess, der biologische, psychologische sowie soziale Veränderungen umfasst (Deutscher Bundestag, 2010; Tesch-Römer und Wurm, 2009; Kruse, 2015; Kruse und Wahl, 2010). Aus biologischer Perspektive geht mit zunehmendem Alter der Abbau innerlicher und äußerlicher körperlicher Gesundheit und der Funktionalität einher. Trotz einer erhöhten Vulnerabilität im Alter ist jedoch nicht zwangsläufig von Krankheit auszugehen. Die psychologische Sichtweise von Altern hebt hervor, dass Altern nicht nur mit Verlusten im Zusammenhang steht, sondern auch Gewinne mit sich bringt und die Verluste beeinflussbar sind. Mit zunehmendem Alter nimmt die Fähigkeit der flexiblen und schnellen Aufgabenverarbeitung ab, wohingegen das über die Lebensjahre gewonnene Erfahrungswissen zunimmt. Die Soziologie betrachtet das Altwerden als Teil des Lebens, eingebettet in die Lebensgeschichte des Individuums. So verändern sich mit zunehmendem Alter beispielsweise durch den Renteneintritt oder die Geburt eines Enkelkindes die sozialen Rollen (Tesch-Römer und Wurm, 2009; Müller und Gärtner, 2016). Wie differenziert der Alterungsprozess betrachtet werden kann, wird auch in den vielfältigen psychosozialen Alterstheorien[11] deutlich (Matholycz, 2016).
Lange Zeit waren negative Altersstereotypen, die mit dem Verlust und Abbau geistiger und funktionaler Fähigkeiten, Isolation, Inaktivität und Abhängigkeit assoziiert wurden, in der Gesellschaft verbreitet (Mayer et al., 2010; Mayer und Baltes, 2010; Walter, 2008; Matholycz, 2016). Seit den 1980er Jahren (Voelcker-Rehage, Godde, Staudinger, 2006) vollzieht sich langsam ein Wandel bezüglich der Vorstellungen vom Alter und dem Alterungsprozess. Das Altern wird nicht mehr ausschließlich mit negativen Assoziationen von Hilfebedarfen verbunden (Wurm und Huxhold, 2010; Walter, 2008; Voelcker-Rehage, Godde, Staudinger, 2006), gleichwohl dies heute noch häufig der Fall ist (Seidel et al., 2013; Mayer und Baltes, 2010). Altern wird zunehmend differenziert betrachtet und als mehrdimensionaler Prozess verstanden, in dem auch Entwicklungspotenziale liegen (Wurm und Huxhold, 2010; Walter, 2008; Voelcker-Rehage, Godde, Staudinger, 2006). Altersbilder beeinflussen auf vielfältige Art und Weise den Umgang mit Entwicklungspotenzialen und -grenzen im Alter auf gesellschaftlicher und individueller Ebene (Deutscher Bundestag, 2010; Kruse, 2015). Sie haben Einfluss darauf, wie eine Gesellschaft mit Älteren umgeht, wie Menschen generell ihre Lebensplanung vornehmen und wie sich ältere Menschen selbst sehen (Mayer et al., 2010; Deutscher Bundestag, 2010). Negative Altersbilder können bei Älteren dazu führen, die eigenen Potenziale und Fähigkeiten zu unterschätzen. Auch die Gesellschaft, die Angehörigen oder das Pflegepersonal könnten die Älteren und insbesondere Pflegebedürftigen unterschätzen und zu wenig fördern (Deutscher Bundestag, 2010). Es bedarf einem differenzierten und facettenreichen Altersbild in der Gesellschaft, seitens der Älteren selbst und seitens der Professionellen im Pflegebereich (BMG, 2012). Zugleich entwickeln sich gesellschaftliche und individuelle Altersbilder aus dem Umgang mit Altern in der Gesellschaft (Deutscher Bundestag, 2010). Aus den Altersbildern werden vermeintlich bekannte Bedürfnisse und Bedarfe der Älteren abgeleitet, die für die Arbeit mit Älteren und Pflegebedürftigen und der Sozialpolitik (Mayer et al., 2010) zugrunde gelegt werden (Kruse, 2015).
Insgesamt wird deutlich, dass es keine allgemeingültige Definition von Gesundheit und Altern gibt. Vielmehr sind die Vielfalt des Alterns und die Individualität des alternden und pflegebedürftigen Menschen zu berücksichtigen (Mayer et al., 2010). Die gesundheitlichen Unterschiede der Älteren sind weitaus größer als bei jüngeren Menschen (Voelcker-Rehage, Godde, Staudinger, 2006). Der Umgang mit Entwicklungspotenzialen und -grenzen im Alter wird auf vielfältige Art und Weise durch Altersbilder beeinflusst (Deutscher Bundestag, 2010; Kruse, 2015). Die Aspekte der Ganzheitlichkeit, der Multidimensionalität von Gesundheit und Wohlbefinden und des Gesundheits-Krankheits-Kontinuum sind zentral und ermöglichen es, auch bei Personen, die bereits krank oder pflegebedürftig sind, förderungswürdige Potenziale und Ressourcen zu erkennen (BMG, 2012). Eine selbstständige, selbstverantwortliche und sinnerfüllte Lebensgestaltung stellen wesentliche Merkmale von Gesundheit im Alter dar (WHO, 1986; Kruse und Wahl, 2010). All diese Erkenntnisse sind bei der Entwicklung von Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit und des Wohlbefindens von Heimbewohnern zu berücksichtigen.
Die soziale Pflegeversicherung[12] wurde im Jahr 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherungen (GKV-Spitzenverband, 2015) zur sozialen Absicherung im Fall von Pflegebedürftigkeit etabliert (§ 1 Abs. 1. SGB XI). Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen (§ 1 Abs. 3 SGB XI). Sie haben den Sicherstellungsauftrag für eine bedarfsgerechte, pflegerische Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemeinen anerkannten medizinisch-pflegerischen Stands inne. Hierzu schließen sie unter anderem Verträge über die Versorgung und Vergütung mit Trägern von Pflegeeinrichtungen (§ 69 SGB XI). Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert sind, sind zugleich in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert (siehe § 20 SGB XI). Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sollen pflegebedürftigen Menschen durch die Stärkung ihrer körperlichen, geistigen und seelischen Ressourcen dabei unterstützen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstbestimmtes und selbstständiges Leben führen zu können (§ 2 Abs. 1 SGB XI). Ein Anspruch auf vollstationäre Pflege[13] liegt vor, wenn eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist (§ 43 SGB XI). Die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 29 SGB XI) und umfassen verschiedenste Sach-, Geld- und Beratungsleistungen (§ 28 SGB XI). Eine humane und aktivierende Pflege[14] und die Wahrung der Menschenwürde sind von allen Pflegeeinrichtungen zu gewährleisten (§ 11 Abs. 1 SGB XI).
Die soziale Pflegeversicherung deckt nicht alle Kosten der Pflege[15], sodass abhängig von der beantragten Leistung auch Eigenbeteiligungen notwendig sind. Sie entspricht folglich keiner Vollversicherung wie die GKV, sondern einer Teilleistungsversicherung (BMG, 2015). Bei vollstationärer Pflege übernimmt die Pflegeversicherung einen Pauschalbeitrag für Aufgaben der Pflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege (§ 82 Abs. 1 SGB XI). Die Höhe des Pauschalbeitrags orientiert sich an der jeweiligen Pflegestufe (siehe hierzu § 43 SGB XI). Die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung sind von den Pflegebedürftigen oder ihren Angehörigen zu finanzieren (§ 82 Abs. 1 SGB XI). Können diese von dem Pflegebedürftigen oder deren Angehörigen nicht getragen werden, besteht Anspruch auf Hilfe zur Pflege (siehe hierzu § 61-66 SGB XII). Im Jahr 2013 betrugen die Kosten für Pflege, Unterkunft und Verpflegung in der höchsten Pflegestufe beispielsweise monatlich durchschnittlich 3.017 Euro. Der Anteil der Kosten für die Unterkunft und Verpflegung lag monatlich bei ca. 654 Euro. Darin sind keine Kosten für Zusatzleistungen oder gesondert berechenbare Investitionsaufwendungen enthalten (Stat. Bundesamt, 2015a), die den Pflegebedürftigen oder ihren Angehörigen zusätzlich in Rechnung gestellt werden können (§ 82 Abs. 3 SGB XI). Vorgaben zur Personalausstattung[16] werden in Landesrahmenverträgen zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen, der Träger der stationären Pflegeeinrichtungen, den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe und den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe beschlossen (§ 75 Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 3 SGB XI).
Die Pflegekassen entscheiden über das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in eine entsprechende Pflegestufe (Stat. Bundesamt, 2015a). Die Begutachtung der Pflegbedürftigkeit erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (Menning und Hoffmann, 2009). Der Grad der Unterstützung richtet sich derzeit noch nach der Einstufung in eine von drei Pflegestufen, die sich an der Häufigkeit und Dauer, die eine Person in den Bereichen der gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen (Körperpflege, Mobilität, Ernährung und hauswirtschaftliche Versorgung) an Unterstützung benötigt, orientiert (§ 15 Abs. 1 SGB XI). Der somatisch geprägte Pflegebedürftigkeitsbegriff begrenzt die Pflege überwiegend auf Unterstützungen bei körperorientierten Selbstversorgungs- und Funktionseinbußen (SVR, 2009). Pflegebedürftige mit kognitiven oder sozialen Funktionseinbußen werden dadurch benachteiligt. Mit der Verabschiedung der Pflegestärkungsgesetze (PSG) I und II wird deutlich, dass die Bundesregierung den Handlungsbedarf in der Pflege erkannt hat. Das PSG I trat am 01.01.2015 in Kraft und hat Ausweitungen der Leistungen der Pflegeversicherung und die Etablierung eines Pflegevorsorgefonds zur Entlastung der nachfolgenden Generationen zur Folge. Es wird mehr Geld zur Finanzierung der ambulanten Pflege, der Unterstützung von pflegenden Angehörigen und der stationären Pflege bereitgestellt. Für Leistungen der stationären Pflege wurde zusätzlich 1 Milliarde (Mrd.) Euro zur Verfügung gestellt, die Anzahl der Betreuungskräfte gemäß § 87B SGB XI[17] wurde von 25.000 auf 45.0000 aufgestockt. Die Finanzierung der zusätzlichen Betreuungsangebote erfolgt durch die soziale Pflegeversicherung. Die Betreuung von Pflegebedürftigen durch die Betreuungskräfte wurde von nur Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf auf alle Pflegebedürftigen ausgeweitet (BMG, 2016).
Das PSG II ist am 01.01.2016 in Kraft getreten und führt zum 01.01.2017 zu der Anwendung eines erweiterten Pflegebedürftigkeitsbegriffs und auf Basis eines neuen Begutachtungsverfahrens zu einer Umstellung von Pflegestufen in Pflegegrade, entsprechend dem Grad der Selbstständigkeit. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erhalten alle Pflegebedürftigen einen gleichberechtigten Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung, unabhängig davon, ob sie körperliche oder psychische Einschränkungen haben. Die Begutachtung soll sich an der individuellen Situation des Pflegebedürftigen orientieren. Die Einstufung in einen von fünf Pflegegraden erfolgt unter Berücksichtigung der physischen, geistigen und psychischen Einschränkungen sowie unter Einschätzung der Selbstständigkeit in sechs Bereichen: „Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte“ (§ 17a Abs. 2 SGB XI). Vor Umstellung auf die Pflegegrade haben die Pflegekassen, die Träger der Pflegeeinrichtungen und die Sozialhilfeträger die Personalstruktur und -schlüssel zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen sowie neue Pflegesätze zu vereinbaren. Bei der Überführung von Pflegestufen in Pflegegerade wird gewährleistet, dass Pflegebedürftige in gleichen Maßen, viele auch in umfangreichem Maße, Unterstützung erhalten[18]. Für Pflegebedürftige, die in Pflegeheimen versorgt werden, wird der zu zahlende Eigenanteil, der vorher mit höherer Pflegestufe anstieg, für die Pflegegrade zwei bis fünf angeglichen (BMG, 2016b). Der einheitliche Eigenanteil führt dazu, dass Pflegeeinrichtungen keinen Anreiz einer Höherstufung haben und Pflegebedürftige und Angehörige bei einer Höherstufung des Pflegegrades nicht mehr höhere Eigenanteile zahlen müssen (Rothgang et al., 2015).
Die Beitragssätze zur Pflegeversicherung werden durch die zwei Pflegestärkungsgesetze um insgesamt 0,5 % erhöht[19]. Dies entspricht einer Leistungsausweitung um 20 %. In den Pflegefonds werden jährlich ca.1,2 Mrd. Euro eingezahlt (BMG, 2016). Beide Gesetze[20] zielen auf eine Verbesserung der Berücksichtigung der individuellen Situation von Pflegebedürftigen und eine Gleichstellung aller Pflegebedürftigen (BMG, 2016b).
Das Heimgesetz sichert die Qualität der Pflege und die Wahrung der Bedürfnisse und Interessen der Heimbewohner. So beinhaltet es beispielsweise die Förderung der Teilhabe am gemeinschaftlichen und kulturellen Leben im Heim sowie außerhalb des Heims und die Ermöglichung einer individuellen Lebensgestaltung mit einem selbstständigen, selbstbestimmten und würdevollen Leben im Heim. In Bereichen der Lebensführung haben die Heimbewohner, die im Heimbeirat vertreten sind, Mitspracherecht. Den Heimaufsichtsbehörden[21] obliegt die Überprüfung der Einhaltung des Gesetzes durch regelmäßige Überwachungen (Nds. Ministerium für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung, o. J.).
Mit dem Inkrafttreten des PrävG am 25. Juli 2015 investieren die Kranken- und Pflegekassen, überwiegend die Krankenkassen, ab dem Jahr 2016 mehr als 500 Mio. Euro pro Jahr für Gesundheitsförderung und Prävention[22]. Ein Großteil davon (knapp 300 Mio. Euro[23] ) soll für Gesundheitsförderung in Lebenswelten, unter anderem auch in Pflegeeinrichtungen, investiert werden (BMG, 2016c). Ziel ist die Stärkung der Gesundheitspotenziale der in den Lebenswelten lebenden Menschen und die Förderung von gesundheitsförderlichen Strukturen in den Lebenswelten (GKV-Spitzenverband et al., 2016).
Der Gedanke der Prävention in stationärer Pflege ist nicht grundlegend neu (Blättner, 2016). Im Jahr 2014 hat die GKV in der Lebenswelt Altenheim in 1.421 Einrichtungen 47.150 Personen mit Maßnahmen der Prävention erreicht (MDS und GKV-Spitzenverband, 2015). Die GKV sieht Leistungen zur primären Prävention und Gesundheitsförderung in ihrer Satzung vor (§ 20 Abs. 1 SGB V). Hierzu zählen neben Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention und Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung auch Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in den Lebenswelten von gesetzlich Krankenversicherten nach § 29 a SGB V (§ 20 Abs. 4 SGBV). Durch das PrävG wurden die finanziellen Mittel hierfür erhöht. Für die Wahrnehmung dieser Aufgaben und der Prävention von arbeitsbedingten Gefahren stellt die GKV ab dem Jahr 2016 7 Euro pro Versicherten bereit. Mindestens 2 Euro pro Versicherten müssen jeweils für Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in den Lebenswelten und für Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung ausgegeben werden (§ 20 Abs. 6 SGBV). In den Lebenswelten haben die Krankenkassen kassenübergreifend den Aufbau und die Stärkung von gesundheitsförderlichen Strukturen zu unterstützen. Unter Beteiligung der Versicherten und der für die Lebenswelt Verantwortlichen erheben die gesetzlichen Krankenkassen die gesundheitliche Situation sowie die vorhandenen Ressourcen und Potenziale und entwickeln Vorschläge zur Verbesserung und Stärkung der gesundheitlichen Situation und Ressourcen. Bei der Umsetzung[24] wirken sie unterstützend (§ 20a Abs. 1 SGB V). Die Krankenkasse kann entsprechende Leistungen erbringen, wenn die Bereitschaft der Lebensweltverantwortlichen für eine Umsetzung von Maßnahmen gegeben ist und sie mit Eigenleistung zur Umsetzung der Rahmenvereinbarung beitragen (§ 20a Abs. 2 SGB V).
Die gesetzlichen Pflegekassen erhalten durch Inkrafttreten des PrävG erstmals den gesetzlichen Auftrag, Leistungen zur Prävention in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 71 Abs. 2 SGB XI für die in der sozialen Pflegeversicherung Versicherte zu erbringen (§ 5 Abs. 1 SGB XI). Die Leistungen sind kassenübergreifend (§ 5 Abs. 3 SGB V) und unter Beteiligung der Pflegeeinrichtungen und der versicherten Pflegebedürftigen zu entwickeln und umzusetzen. Sie sollen eine Verbesserung der gesundheitlichen Situation, Ressourcen und Fähigkeiten der Heimbewohner bewirken (§ 5 Abs. 1 SGB XI). Sowohl die inhaltlichen Kriterien für diese Leistungen als auch Vorgaben zur Methodik, Qualität, Evaluation und Messung der Zielerreichung legt der GKV-Spitzenverband unter Einbeziehung eines unabhängigen Sachverstandes fest (§ 5 Abs. 1 SGB XI). Für die Entwicklung und Umsetzung präventiver Leistungen sollen im Jahr 2016 pro Versicherten 0,30 Euro[25] angesetzt werden (§ 5 Abs. 2 SGB XI), dies entspricht ca. 21 Mio. Euro (Blättner, 2016). Hiervon sollen die 764.000 Pflegbedürftigen in Heimen profitieren (Blättner 2016; Stat. Bundesamt, 2015a). Die in § 11 Abs. 1 SGB XI genannten Pflichten der Pflegeeinrichtungen zur aktivierenden Pflege bleiben hiervon unberührt (§ 5 Abs. 1 SGB XI; § 11 Abs. 1 SGBV XI). Die Mittel sind nicht für die Finanzierung von Maßnahmen zur medizinischen Versorgung von Pflegebedürftigen oder für zusätzliches Personal vorgesehen. Gemeint ist vielmehr die Unterstützung der Pflegeheime bei der Entwicklung eines partizipativen Organisationsentwicklungsprozesses zur systematischen Umsetzung von Gesundheitsförderung in der Lebenswelt Pflegeheim. Instrumente des Qualitätsmanagements, wie beispielsweise Gesundheitszirkel, werden empfohlen (Blättner, 2016).
Die gesetzlichen Krankenkassen haben den gesetzlichen Auftrag, gemeinsam mit den gesetzlichen Rentenversicherungen, gesetzlichen Unfallversicherungen und der sozialen Pflegeversicherung eine nationale Präventionsstrategie zu entwickeln und deren Umsetzung und (Weiter-) Entwicklung in einer nationalen Präventionskonferenz vorantreiben. Die nationale Präventionsstrategie beinhaltet die Vereinbarung bundeseinheitlich trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in den Lebenswelten und die regelmäßige Verfassung eines Berichtes über die Entwicklung der Gesundheitsförderung und Prävention (§ 20d Abs. 1 SGB V). Die Nationale Präventionskonferenz setzt sich aus den Spitzenorganisationen der vier genannten Sozialversicherungsträger (jeweils zwei Sitze) zusammen. Bei gleicher finanzieller Beteiligung pro Versicherten analog zu dem Beitrag der Kranken- beziehungsweise Pflegekassen erhält der Verband der privaten Krankenversicherung ebenfalls ein Sitz. Die Bundesrahmenempfehlungen werden im Einvernehmen mit verschiedensten Ministerien und Ländern vereinbart (§ 20d Abs. 3 SGB V)[26].
In den im Februar 2016 verabschiedeten bundesweiten Rahmenempfehlungen werden die am Lebenslauf orientierten Ziele „Gesund aufwachsen“, „Gesund leben und arbeiten“ und „Gesund im Alter“ festgelegt. Dahinter steht der Gedanke, dass Potenziale zur Gesundheitsförderung und Prävention in jedem Lebensalter bestehen und diese insbesondere durch die Gestaltung der Verhältnisse ausgeschöpft werden können. Eine Zielgruppe von „Gesund im Alter“ sind Bewohner von stationären Pflegeheimen. Als Themen dieses Moduls werden die Förderung der Bewegung, der Ernährung, der psychosozialen Gesundheit inklusive Stress- und Gewaltprävention, der kognitiven Fähigkeiten und die Prävention von Suchtmittelkonsum genannt. Der GKV-Spitzenverband entwickelt für die Umsetzung einen Handlungsleitfaden. In den Bundesrahmempfehlungen wird zudem festgelegt, dass bei der Umsetzung präventiver und gesundheitsförderlicher Maßnahmen eine systematische Vorgehensweise zu berücksichtigen ist. Die Partizipation der Zielgruppe, ein konzept- und evidenzbasiertes Vorgehen, die Integration von verhaltens- und verhältnisbezogenen Maßnahmen, die Stärkung von Selbstbestimmung und die Nachhaltigkeit von gesundheitsförderlichen Strukturen, unter anderem durch Steuerungsgruppen mit allen in der Lebenswelt Beteiligten, sind zentral für eine passgenaue und nachhaltige Umsetzung von Gesundheitsförderung (GKV-Spitzenverband et al., 2016). Ziel ist nicht, bereits bestehende Einzelprogramme zu fördern, sondern die Stärkung von gesundheitsförderlichen Lebenswelten unter Beteiligung der in den Lebenswelten Lebenden (Geene, 2016). Zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie schließen die genannten Sozialversicherungsträger mit den zuständigen Landesstellen Landesrahmenvereinbarungen (§ 20f SGB V). Diese werden aktuell erarbeitet. In Hessen und Thüringen wurden sie beispielsweise bereits verabschiedet (Geene, 2016), in Niedersachsen steht die Verabschiedung noch aus.
Seit der Veröffentlichung der ersten Pflegestatistik im Jahr 1999 ist die Anzahl der Pflegebedürftigen (ca. 2 Mio. Pflegebedürftige) bis zum Jahr 2013 insgesamt um knapp 30,3 % gestiegen (St. Bundesamt, 2015a)[27]. Insbesondere der Anteil der Pflegebedürftigen mit Pflegestufe I ist in den letzten Jahren angestiegen (Rothgang et al., 2015). Von den zum Jahresende 2013 2,6 Mio. Pflegebedürftigen wurden 71 % der Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld und 29 % der Pflegebedürftigen vollstationär (das heißt in Dauer-, und Kurzzeitpflege) in Heimen versorgt. Die Pflegebedürftigkeit ist gekennzeichnet durch einen hohen Frauenanteil (65 %) und einen hohen Anteil Älterer. Von den 2,6 Mio. Pflegebedürftigen war mehr als die Hälfte (ca. 54 %) 80 Jahre und älter. Diese Entwicklung spiegelt sich auch in der vollstationären Versorgung wieder. Pflegebedürftige in vollstationären Pflegeheimen sind im Gegensatz zu den noch zu Hause versorgten Pflegebedürftigen häufiger weiblich[28], wesentlich älter, schwerstpflegedürftiger und weisen häufiger eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz auf[29] (Stat. Bundesamt, 2015a).
Tab. 1: Vergleich der Merkmale von stationär und ambulant versorgten Pflegebedürftigen (eigene Darstellung in Anlehnung an Stat. Bundesamt, 2015a)
Ende 2013 gab es in Deutschland ca. 13.000 teil- und vollstationäre Pflegeheime mit ca. 903.000 Plätzen, die durch einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI zur Pflege zugelassen sind. Beschäftigt waren in den Pflegeheimen 685.000 Personen, ausgedrückt in Vollzeitstellen sind dies 491.000 Vollzeitbeschäftigte. Der Großteil der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter[30] ist weiblich (85 %). Die Pflegeheime mit vollstationärer Dauerpflege machen mit ca. 10.900 Heimen und ungefähr 850.000 Plätzen den Großteil der Pflegeeinrichtungen aus, sie versorgen 743.430 Pflegebedürftige. Knapp 40 % der Bewohner haben die Pflegestufe II, ca. 38 % die Pflegestufe I und der kleinste Teil mit ca. 21 % die Pflegestufe III[31]. Der Großteil der Pflegeheime in vollstationärer Dauerpflege ist in freigemeinnütziger Trägerschaft (5.895), etwas weniger in privater Trägerschaft (4.496) und nur ein kleiner Anteil der Heime ist in öffentlicher Trägerschaft[32] (558). Durchschnittlich werden in einem Heim mit ausschließlich Dauerpflege in freigemeinnütziger Trägerschaft 72 Pflegebedürftige, in privater Trägerschaft 60 Pflegebedürftige und in öffentlicher Trägerschaft 78 Pflegebedürftige versorgt (Stat. Bundesamt, 2015a). Die durchschnittliche Verweildauer der Heimbewohner variiert sehr stark. Ein Fünftel verstirbt innerhalb der ersten sechs Monate, ein Fünftel lebt jedoch auch mindestens fünf Jahre im Heim. Tendenziell leben Frauen länger als Männer in Pflegeheimen. Insgesamt ist eine Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer[33] erkennbar (Schneekloth und Wahl, 2007).
Knapp zwei Drittel der Bewohner können in einem Einbettzimmer untergebracht werden, die restlichen ein Drittel werden überwiegend in Zweibettzimmern untergebracht (Stat. Bundesamt, 2015a). Dem Großteil der Bewohner steht es frei, das Zimmer mit eigenen Möbeln zu gestalten (Schneekloth und Wahl, 2007). Es erfolgt zunehmend eine Abwendung von der Stationspflege hin zur Bezugspflege und Wohngruppen. Weiterhin können in der Untersuchung von Schneekloth und Wahl nahezu alle Bewohner unabhängig von dem Tagesablauf im Heim die Zeiten zum Aufstehen und Schlafengehen bestimmen. Drei Viertel der Bewohner können die Zeiten zum Essen bestimmen, über Auswahlmöglichkeiten bei den Mahlzeiten verfügen 86 % der Bewohner. 80 % der Bewohner können tagsüber jederzeit das Heim verlassen und 70 % der Bewohner verfügen selbst über ihr Geld. Bei den Bewohnern, bei denen diese Möglichkeiten zur möglichst selbstbestimmten Lebensführung nicht möglich sind, handelt es sich größtenteils um psychisch kranke Bewohner, die einer Überwachung bedürfen. Weiterhin haben 58 % der Bewohner eine gesetzliche Betreuung. 81 % der Bewohner können auf Wunsch die Pflegefachkraft wechseln (Schneekloth und Wahl, 2007).
Um Maßnahmen der Gesundheitsförderung von Heimbewohnern an deren Situation anzupassen oder zu entwickeln, bedarf es der Erfassung der gesundheitlichen Situation und der Leistungsfähigkeit von Heimbewohnern (Kleina und Horn, 2015; Horn, Brause, Schaeffer, 2011). Über diese ist bisher nur wenig bekannt (Kleina und Horn, 2015; SVR, 2009; Horn, Brause, Schaeffer, 2011; BZgA, 2015; Horn et al., 2010), da Heimbewohner in bevölkerungsrepräsentativen Erhebungen in der Regel nicht berücksichtigt werden[34] (Kleina, Chichoki, Schaeffer, 2013; BZgA, 2015). So können beispielweise auch die Daten des Deutschen Alterssurvey[35], der Deutschen Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland[36], des telefonischen Gesundheitssurveys Gesundheit in Deutschland aktuell[37] oder des Survey of health ageing and retirement in Europe[38] nicht als repräsentativ für Heimbewohner angesehen werden, da diese überwiegend ausgeschlossen werden. Deshalb wird auf Studien zurückgegriffen, die im Zusammenhang mit einer Einschätzung der gesundheitlichen Situation von Heimbewohnern in der Literatur häufig genannt werden. Differenzierte Daten liefern beispielsweise die Studie „Möglichkeiten und Grenzen selbstständiger Lebensführung in stationären Einrichtungen IV“ (MUG IV), die Studie „Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Einrichtungen“ (Kleina und Horn, 2015), die Berliner Altersstudie (BASE) (BZgA, 2015) sowie die Studie „SÄVIP – Studie zur ärztlichen Versorgung in Pflegeheimen“. Aktuellere Daten liefert die Studie „Qualität und Gesundheit in der stationären Altenhilfe – eine empirische Bestandsaufnahme“ (Kleina und Horn, 2015). Die wesentlichen Ergebnisse der genannten Studien werden im Folgenden für die Beschreibung der gesundheitlichen Situation zusammengetragen. Es ist zu anzumerken, dass sich die Angaben, bis auf die Ergebnisse von BASE, in der zwar Hochaltrige selbst befragt wurden, aber nur ein Teil von ihnen im Heim lebt, auf Aussagen und überwiegend auf Schätzungen des Pflegepersonals oder der Heimleitungen beziehen. Die subjektive Sichtweise der Bewohner wird somit fast nicht erfasst. Dies ist bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen. Nähere Informationen zu den Studiendesigns befinden sich im Anhang A.
Aus Sicht von Experten lassen sich Heimbewohner grob in vier Gruppen einteilen. Der Großteil der Bewohner leidet an chronischen Erkrankungen in Spätstadien und verschiedensten Funktionsbeeinträchtigungen. Sie haben einen hohen Pflegebedarf, sind kaum mobil und benötigen Unterstützung bei den Tätigkeiten des alltäglichen Lebens. Die zweite Gruppe der Bewohner sind Menschen am Lebensende, bei denen eine palliative Versorgung mit Schmerz- und Wundmanagement notwendig ist. Die dritte Gruppe der Bewohner, die aus Sicht der Experten weiter zunehmen wird, ist die der Demenzkranken, die einer gerontopsychiatrischen Pflege bedürfen. Der kleinste Anteil der Bewohner, der weiter abnehmen wird, ist gesundheitlich relativ stabil und möchte den letzten Lebensabschnitt im Heim verbringen. Häufig sind diese Menschen alleinlebend und einsam. Es wird eine wachsende Intensität der Versorgung und eine zunehmende Heterogenität der Bewohner mit unterschiedlichen Unterstützungs- und Hilfebedarfen beschrieben (Horn und Schaeffer, 2011b).
Herzkreislauferkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates und Krebserkrankungen, insbesondere im Darm und der in Lunge, gehören zu den häufigsten Erkrankungen im Alter (Saß, Wurm, Ziese, 2009). Nahezu alle Heimbewohner der Studie MUG IV sind nach Schätzungen von Pflegefachkräften von langanhaltender körperlicher Behinderung oder von körperlichen chronischen Erkrankungen betroffen. Zu den häufigsten Erkrankungen gehören mit 70 % Erkrankungen des Bewegungsapparates und mit 48 % Herzkreislauferkrankungen. Ein Viertel ist an Diabetes erkrankt (Schneekloth und Wahl, 2007). Auch in der Untersuchung von Kleina et al. weist jeder Bewohner im Durchschnitt 2,3 ärztlich diagnostizierte Erkrankungen (inklusive der Demenz) auf[39]. Ein Drittel der Bewohner leidet an koronaren Herzerkrankungen, ein Viertel an Diabetes und jeweils 17 % an Osteoporose und Apoplex[40] (Kleina et al., 2012). Frauen und Männer unterschieden sich hinsichtlich Morbidität, Mortalität und gesundheitsbezogenem Verhalten (GKV-Spitzenverband et al. 2016). Gleichwohl Frauen eine höhere Lebenserwartung haben, haben sie im Vergleich zu gleichaltrigen Männern eine leicht schlechtere körperliche und funktionale Gesundheit. Laut den Ergebnissen von BASE treten bei Männern eher lebensbedrohliche Erkrankungen, wie Niereninsuffizienz oder eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung auf. Frauen sind eher von chronischen Erkrankungen wie Osteoarthrose, Osteoporose, Hypertonie oder Herzinsuffizienz und damit einhergehenden Funktionseinbußen betroffen sind. Betrachtet man die häufigsten Erkrankungen im Alter von Männern und Frauen zeigt sich, dass sich diese zwar in der Reihenfolge unterscheiden, prinzipiell aber bei beiden Geschlechtern auftreten[41] (Baltes et al., 2010). Aus Sicht der Betroffenen stehen nicht die Herzkreislauferkrankungen im Vordergrund, sondern die Erkrankungen des Bewegungsapparates, Arthrosen und Osteoporose, von denen eher Frauen betroffen sind. Ungefähr die Hälfte aller Befragten lebt mit chronischen und schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates (Mayer et al., 2010). Aufgrund von Erkrankungen und Funktionseinbußen sehen Pflegefachkräfte bei 42 % der Heimbewohner Anzeichen von Schmerzen (Kleina et al., 2012). Es zeigt sich, dass Erkrankungen des Bewegungsapparates, Herzkreislauferkrankungen und Diabetes mellitus, wenn gleich in Unterschieden der Häufigkeiten, zu den häufigsten körperlichen Erkrankungen von Heimbewohnern gehören.
Die geistige Leistungsfähigkeit nimmt mit zunehmendem Alter ab. Dies liegt unter anderem an neurobiologischen Prozessen, die zu einer Alterung des Gehirns führen (Mayer et al., 2010). Sowohl Gedächtnisleistungen als auch alle kognitiven Fähigkeiten nehmen mit zunehmendem Alter ab (Mayer et al., 2010; Wiesmann, Rölker, Hannich, 2004). Zu den häufigsten psychischen Erkrankungen im Alter zählen demenzielle Erkrankungen und Depressionen (Saß, Wurm, Ziese, 2009).
In den Untersuchungen von Hallauer et al., Kleina et al. und Schneekloth und Wahl wurde geschätzt, dass ca. die Hälfte der Bewohner an einer Demenz erkrankt ist (Schneekloth und Wahl, 2007; Hallauer et al. 2005; Kleina et al., 2012), Frauen häufiger als Männer (Schneekloth und Wahl, 2007). Knapp zwei Drittel der Bewohner weisen im hohen oder schwersten Maße demenzassoziierte Verhaltensweisen auf (Kleina et al., 2012). Bundesweite Schätzungen gehen von 60 - 80 % demenzerkrankten Heimbewohnern aus (Oswald, Ackermann, Süß, 2012; Hallauer et al., 2005). Das Risiko an einer Demenz zu erkranken nimmt als einzige der psychischen Erkrankungen mit zunehmendem Alter stark zu. Sozioökomische Faktoren scheinen im Alter weniger Einfluss auf den körperlichen und geistigen Gesundheitszustand zu haben. Bei der Erkrankung einer Demenz im Alter zeigte sich hingegen ein Zusammenhang mit einem niedrigeren Bildungsstand (Mayer et al., 2010). Weiterhin haben rund 74 % der Heimbewohner erhebliche bis schwerste Einbußen bei kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten (Kleina et al., 2012). In der Untersuchung von Wingenfeld und Schnabel weisen ca. 70 % der Studienteilnehmer Beeinträchtigungen im Langzeitgedächtnis, über 80 % der Bewohner im Kurzzeitgedächtnis und der Merkfähigkeit sowie knapp 80 % der Bewohner Beeinträchtigungen in der zeitlichen, örtlichen und situativen Orientierung auf (Wingenfeld und Schnabel, 2002). Die Studie von Schneekloth und Wahl kommt zu dem Ergebnis, dass 42 % der Bewohner erhebliche Einbußen im Gedächtnis haben und knapp ein Drittel keine räumliche Orientierung hat (Schneekloth und Wahl, 2007). Mit zunehmendem Pflegebedarf nimmt die Desorientierung zu[42], durch die weitere Problemlagen auftreten. Mehr als die Hälfte der Bewohner ist von Angstzuständen, knapp die Hälfte von nächtlicher Unruhe, von Sinnestäuschungen und aggressivem Verhalten sowie zwei Drittel der Bewohner von einer depressiven Stimmungslage betroffen (Wingenfeld und Schnabel, 2002). In der Untersuchung von Kleina et al. wird der Anteil der an einer Depression erkrankten Bewohner auf 7 % geschätzt (Kleina et al., 2012), bei Schneekloth und Wahl weisen 14 % der Bewohner eine schwere Depression auf (Schneekloth und Wahl, 2007). Ein Risiko für Alkohol- und Drogenmissbrauch wird bei 6 % der Heimbewohner vermutet (Kleina et al., 2012).
Das Altern als solches scheint für das Individuum eine beträchtliche Herausforderung für die eigenen psychischen Widerstandsressourcen zu sein und stellt eine stressähnliche Situation dar (Mayer et al., 2010; Wiesmann, Rölker, Hannich, 2004). Es konfrontiert die eigene Person mit dem Abbau der eigenen Gesundheit und der eigenen Fähigkeiten, Ältere müssen Verluste verschiedenster Art hinnehmen und sich neuen Gegebenheiten anpassen (Mayer et al., 2010). Der Umzug in ein Pflegeheim wird von vielen Menschen als Krise und beängstigend empfunden. Die gewohnten Rollen entfallen plötzlich. Häufig sind damit, zumindest vorübergehend, gewisse Fähigkeitseinbußen verbunden (Matholycz, 2016). Heimbewohner sind im Vergleich zu Gleichaltrigen noch selbstständig Lebenden häufiger von seelischer Erschöpfung oder Resignation betroffen (Kruse und Wahl, 2010). 41 % der Bewohner sind nicht in der Lage, Alltagsprobleme, wie beispielsweise die Wahl der Kleidung, lösen zu können. Knapp ein Drittel ist antriebslos, niedergeschlagen und ist nicht in der Läge, Grundbedürfnisse wahrzunehmen (Schneekloth und Wahl, 2007). Gleichwohl verfügen ältere Menschen über psychische Widerstandsressourcen, um sich neuen Gegebenheiten anpassen zu können und um schwierige Lebenssituationen bewältigen zu können (Saß, Wurm, Ziese, 2009), auch wenn diese tendenziell mit zunehmendem Alter, insbesondere bei Frauen, abnehmen (Mayer et al., 2010). In der zweiten Hundertjährigen Studie[43] zeigt sich, dass bei Hundertjährigen die Selbstwirksamkeit, der Lebenssinn und der Lebenswille ausgeprägt, jedoch zugleich gefährdet sind. Diese psychologischen Stärken scheinen einen weitaus höheren Einfluss auf die Lebensqualität von Hundertjährigen zu haben als soziodemographische, gesundheitliche oder soziale Faktoren (Robert-Bosch Stiftung GmbH, 2013). Hochaltrige verfügen über umfangreiche Lebenserfahrung und sind in der Lage, weitestgehend eine positive Lebensperspektive zu bewahren (Kruse, 2015; Kruse, 2008), auch wenn positive Gefühle im Alter sowie Offenheit gegenüber Neuem leicht abnehmen (Mayer et al., 2010). Sie sind in einer Zeit aufgewachsen, in der das Leben durch Krieg und Not geprägt war. Viele haben Verluste und Unrecht erfahren und den Wechsel der politischen Systeme als auch gesellschaftlicher Wertvorstellungen miterlebt (BZgA, 2015). Es scheint so, als ob Ältere sich gut an den mit dem Alter einhergehenden schlechteren Gesundheitszustand und erhöhter Vulnerabilität adaptieren können (Saß, Wurm, Ziese, 2009). Ebenso ist darauf zu verweisen, dass die geistige Leistungsfähigkeit im Alter sehr individuell ist und diese auch im hohen Alter, wenn auch im verlangsamten Maße, lernfähig sind (Mayer et al., 2010). Befragte Pflegekräfte schätzen, dass bei mehr als ein Fünftel aller Bewohner, auch bei den Bewohnern mit stärken kognitiven Beeinträchtigungen, durch gezielte therapeutische Maßnahmen eine Verbesserung des kognitiven Status erreicht werden könnte (Kleina et al., 2012). Weiterhin gilt zu beachten, dass psychische und körperliche Morbidität im Zusammenhang stehen. So weisen Ältere, die an einer Depression leiden, häufiger chronische körperliche Erkrankungen, vor allem Herzkreislauferkrankungen, auf, als Gleichaltrige ohne Depression. Auch bei Menschen mit Demenz sind vermehrt Funktionsstörungen von Organen zu beobachten (Mayer et al., 2010).
Funktionale Beeinträchtigungen sind Einschränkungen bei der Ausführung bestimmter Aktivitäten aufgrund körperlicher oder psychischer Beeinträchtigungen (Menning und Hoffmann, 2008). Zu den häufigsten funktionalen Beeinträchtigungen zählen, neben den bereits genannten Beeinträchtigungen im kognitiven Bereich (Mayer et al., 2010), Beeinträchtigungen in der Mobilität (Mayer et al., 2010), Aktivitätseinschränkungen bei den ADL sowie den IADL (Menning und Hoffmann, 2008; Mayer et al., 2010) und Beeinträchtigungen im sensorischen Bereich (Mayer et al., 2010). Die Entwicklung von Funktionseinbußen und der vermehrte Hilfebedarf bei den ADL und IADL lassen sich nicht nur durch physische Erkrankungen erklären. Mit dem Alter zusammenhängende biologische Alterungsprozesse sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren, psychosoziale Faktoren und psychiatrische Komorbiditäten scheinen ebenfalls Auswirkungen auf die Hilfebedürftigkeit zu haben (Mayer et al., 2010).
Es wird davon ausgegangen, dass mindestens zwei Drittel der Bewohner erhebliche Beeinträchtigungen in der Mobilität aufweisen[44] (Kleina et al., 2012; Wingenfeld und Schnabel, 2002; Hallauer et al., 2005). Die Untersuchung von Kleina et al. kam zu dem Schluss, dass knapp 44 % der Bewohner nicht mehr in der Lage dazu sind, selbstständig zu gehen, knapp ein Drittel kann nicht alleine aufstehen und stehen und ein Fünftel ist nicht in der Lage dazu, ohne Unterstützung zu sitzen (Kleina et al., 2012). Zudem ist ca. jeder Zehnte bettlägerig. Weitere 8 % der Heimbewohner verbringen nur 3,5 Stunden pro Tag außerhalb des Bettes (Schneekloth und Wahl, 2007). Bei drei Viertel der Bewohner sehen die Pflegekräfte ein Sturzrisiko (Kleina et al., 2012), im Schnitt stürzt jeder Pflegeheimbewohner zweimal im Jahr (Oswald, Ackermann, Süß, 2012). Häufig hat ein Sturz gravierende Auswirkungen auf die Selbstständigkeit, da diese nach einem Sturz oftmals nicht wieder vollkommen hergestellt werden kann. Zudem bestehen Ängste, erneut zu stürzen. Es ergeben sich erhebliche Einschränkungen der Lebensqualität. Statistisch gesehen führt jeder fünfte Sturz zu einer Oberschenkelhalsfraktur, die bei 40 % der betroffenen Heimbewohner innerhalb von sechs Monaten zum Tod führt (Oswald, Ackermann, Süß, 2012). Auffällig ist, dass von Selbstständigkeitsverlusten in der Mobilität weitaus mehr Menschen betroffen sind, die starke kognitive Fähigkeitsverluste aufweisen. In der Untersuchung von Kleina et al. wurde über einen gewissen Zeitraum bei knapp 30 % aller Bewohner eine Veränderung der Mobilität festgestellt. Bei Bewohnern mit erheblich bis schwersten kognitiven Beeinträchtigungen ist diese überwiegend negativ und bei Bewohnern ohne oder nur mit geringen kognitiven Beeinträchtigungen häufig positiv. Befragte Pflegekräfte schätzen, dass bei ca. 40 % der Bewohner ohne oder nur mit geringen kognitiven Beeinträchtigungen und bei 25 % der Bewohner mit erheblich bis schwersten kognitiven Beeinträchtigungen wesentliche Verbesserungen der Mobilität durch therapeutische Maßnahmen erzielt werden können. Es wird deutlich, dass die Pflegefachkräfte von weitaus mehr Potenzialen ausgehen, als sich in der Praxis bisher realisieren lassen (Kleina et al., 2012).
Das Spektrum an Einschränkungen in der Selbstständigkeit steigt mit dem Grad der Pflegestufe. Viele Bewohner benötigen neben der Unterstützung in der Mobilität auch Unterstützung in der Körperpflege. Die Studien von Wingenfeld und Schnabel sowie Schneekloth und Wahl kommen zu dem Ergebnis, dass nahezu alle Bewohner Pflege- und Unterstützungsleistungen bei der Körperpflege[45] erhalten (Wingenfeld und Schnabel, 2002; Schneekloth und Wahl, 2007). In der Studie von Kleina et al. weisen knapp ein Viertel der Bewohner erhebliche bis schwerste Beeinträchtigungen in der Selbstversorgung auf. Auch hier zeigt sich, dass Heimbewohner mit kognitiven Einschränkungen häufiger von entsprechenden Einbußen betroffen sind als Bewohner ohne gravierende kognitive Einschränkungen (Kleina et al., 2012). 64 % der Bewohner benötigen täglich eine Unterstützung beim Essen (Schneekloth und Wahl, 2007). Jeder zehnte Bewohner ist in der Lage, sich selbst zu versorgen (Kleina et al., 2012; Schneekloth und Wahl, 2007). Weitere 9 % der Bewohner werden von den Pflegekräften dazu in der Lage gesehen (Kleina et al., 2012). 77 % der Bewohner können nicht selbstständig einkaufen gehen, 55 % der Bewohner können selbstständig keine Besuche machen. 58 % der Bewohner finden sich außerhalb des Heims alleine nicht zurecht (Schneekloth und Wahl, 2007). Laut der Studie von Schneekloth und Wahl gehen noch 5 % der Bewohner selbst einkaufen, weitere 5 % der Bewohner werden von den Pflegekräften dazu in der Lage gesehen. Fast jeder zehnte Bewohner übernimmt eine Gemeinschaftsaufgabe, bei weiteren 10 % der Bewohner wird davon ausgegangen, dass sie hierzu noch in der Lage sind. Das Geschlecht scheint hierbei nicht ausschlaggebend zu sein (Schneekloth und Wahl, 2007). Auch das Pflegepersonal aus der Studie von Kleina et al. geht davon aus, dass bei knapp 20 % der Bewohner Möglichkeiten zur Verbesserung der Selbstständigkeit in der Selbstversorgung erzielt werden können (Kleina et al., 2012).
Ferner sind Heimbewohner zu großen Teilen von Beeinträchtigungen im Hör- und Sehvermögen sowie im Bereich der Inkontinenz betroffen (Hallauer et al., 2005; Kleina et al., 2012; Schneekloth und Wahl, 2007; Wingenfeld und Schnabel, 2002). Entsprechend des hohen Anteils an funktionalen Beeinträchtigungen ist der Bedarf an Hilfsmitteln sehr hoch. 90 % der Bewohner nutzen diverse Hilfsmittel. Hierzu zählen in absteigender Reihenfolge Inkontinenzeinlagen, Pflegebetten, Rollstühle, Gehilfen (Rollator, Gehstock), Lese- und Hörhilfen und Katheter (Schneekloth und Wahl, 2007).
Allgemein ernähren sich ältere Menschen häufig gesünder, rauchen seltener und konsumieren weniger Alkohol als jüngere Menschen. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass Hochaltrige in entsprechenden Untersuchungen in der Regel nicht berücksichtigt werden (Renner und Staudinger, 2008). Im hohen Alter, und insbesondere bei Heimbewohnern (Strube, 2006), treten neben Übergewicht und Adipositas zunehmend das Risiko einer Mangel- und Unterernährungen aufgrund von Nährstoff- oder Flüssigkeitsdefiziten auf (Strube, 2006; BMG, 2012). 18 % Bewohner der Studie von Kleina et al. haben einen BMI über 30 kg/m², der mit Adipositas Grad 1 bis 3 assoziiert wird. 3,6 % der Bewohner haben einen BMI von unter 18,5 kg/m², der als Hinweis auf Untergewicht gilt[46]. Bei einem Viertel der Bewohner besteht darüber hinaus das Risiko einer Mangelernährung (Kleina et al., 2012). Eine Untersuchung[47] aus dem Jahr 2008 schätzt, dass knapp zwei Drittel der stationären Heimbewohner von einer vorliegenden oder möglichen Mangelernährung betroffen sind (DGE, 2008). Mit zunehmendem Alter verringern sich unter anderem der Energiebedarf sowie das Empfinden für Appetit und Durst, auch die Leistungsfähigkeit des Magens und Darms lassen nach. Mundtrockenheit, Schluckstörungen und der Verlust von Geschmacks- und Geruchfähigkeiten nehmen zu. Obwohl der Energiebedarf im Alter abnimmt, ist der Bedarf an Vitaminen und Mineralstoffen mindestens so hoch wie in jüngeren Jahren (Strube, 2006). Bei Heimbewohnern wurde ein Nährstoffmangel hinsichtlich der Vitamine D, E, C, Folat, Magnesium und Calcium beobachtet (DGE, 2008). Die Gewährleistung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr stellt eine weitere besondere Herausforderung dar, aufgrund des im Alter nachlassenden Durstgefühls und eventuell bestehenden Ängsten vor Toilettengängen (Strube, 2006). In der Untersuchung von Kleina et al. besteht bei knapp der Hälfte der Bewohner ein Dehydrationsrisiko (Kleina et al., 2012).
Nur ein Fünftel der Bewohner ist in der Lage, Arztbesuche eigenständig außerhalb des Heims in Anspruch zu nehmen. Die Versorgung durch Allgemeinmediziner, die ins Heim kommen, kann zu großen Teilen gewährleistet werden (Hallauer et al., 2005). 84 % der Bewohner haben mindestens einmal pro Quartal Kontakt zu einem Allgemeinmediziner, knapp ein Drittel erhält eine neurologische Versorgung. Die Versorgung durch weitere Fachärzte wird sowohl in der Untersuchung von Kleina et al. als auch von Hallauer et al. als mangelhaft bezeichnet (Kleina et al., 2012; Hallauer et al., 2005). Darüber hinaus wurde in der Untersuchung von Kleina et al. bei einem Großteil der Heimbewohner eine niedrige oder gar keine Kontaktaufnahme zu Geriatern und Gerontopsychiatern festgestellt (Kleina et al., 2012), wohingegen Schneekloth und Wahl von einer regelmäßigen Betreuung durch einen Gerontopsychiater bei knapp der Hälfte der Einrichtungen ausgeht. Dies variiert nach Träger und Größe der Einrichtung[48] (Schneekloth und Wahl, 2007). Ebenso wird die zahnmedizinische Versorgung der Hochaltrigen als mangelhaft beschrieben (Mayer et al., 2010; Hallauer et al., 2005), mehr als die Hälfte der Bewohner der Studie MUG IV hatte in den letzten zwölf Monaten keine zahnmedizinische Behandlung (Schneekloth und Wahl, 2007).
Die zunehmende Multimorbidität im Alter hat zur Folge, dass viele Ältere eine Vielzahl an Medikamenten einnehmen müssen (Kuhlmey, 2009). Dies birgt die Gefahr von unerwünschten Neben- und Wechselwirkungen. Durchschnittlich nimmt jeder Bewohner in der Regel täglich (mindestens einmal wöchentlich) ca. 7,2 ärztlich verordnete Medikamente ein, zwei Drittel der Bewohner nehmen mindestens fünf Medikamente pro Tag ein. Laut der Studie von Kleina et al. nehmen nur 5 % der Heimbewohner ihre Medikamente selbstständig ein[49] (Kleina et al., 2012). Die medikamentöse Behandlung von Herzkreislauferkrankungen und Diabetes scheint relativ gut zu sein, wohingegen Demenzen und Harninkontinenzen weitestgehend unbehandelt bleiben (Hallauer et al., 2005).
Der tägliche unmittelbar bewohnerbezogene Leistungsaufwand[50] für Bewohner durch das Pflegepersonal umfasst durchschnittlich 22 Maßnahmen und 83 Minuten, wobei die Spannweite von 4 Minuten bis mehr als 4 Stunden variiert. Das Spektrum der Leistungen umfasst zum Großteil Hilfen bei der Alltagsverrichtung mit durchschnittlich 61,7 Minuten pro Tag (§ 14 Abs. 4 SGB XI), psychosoziale Maßnahmen mit durchschnittlich 14,2 Minuten pro Tag und die Behandlungspflege (zum Beispiel (z. B.) Medikametengabe, Injektionen, Wundversorgung) mit durchschnittlich 6,7 Minuten täglich (Wingenfeld und Schnabel, 2002).
Mit zunehmendem Alter wird der Umfang von sozialen Kontakten geringer, zugleich verfestigen und intensivieren sich die vorhandenen Kontakte (BZgA, 2015; Mayer et al., 2010). Es wird davon ausgegangen, dass etwa die Hälfte der Heimbewohner keine engen sozialen Kontakte hat. Viele der Pflegebedürftigen, die in Heimen leben sind verwitwet (BZgA, 2015), nur 5 % der Bewohner wohnen mit einem Ehepartner zusammen. Der Großteil der Bewohner hat häufig Kontakt zu Bewohnern im gleichen Wohnbereich, zu Bewohnern anderer Wohnbereiche ist der Kontakt geringer (Schneekloth und Wahl, 2007). Insbesondere Menschen, die im Heim wohnen, haben weniger Kontakte zur Außenwelt (Mayer et al., 2010). Soziale Kontakte zu Angehörigen und Bekannten außerhalb des Heims werden von einem Großteil der Heimbewohner gepflegt, die Häufigkeit der Kontakte variiert jedoch. Etwa jeder dritte Bewohner bekommt täglichen oder mehrmals wöchentlichen Besuch von diesen Personen. Ca. 40 % der Bewohner erhalten einmal wöchentlich oder mehrmals im Monat Besuch. Aber auch ein Viertel der Bewohner wird seltener als einmal im Monat oder nie von Angehörigen oder Bekannten besucht (Kleina et al., 2012).
Ein Großteil der aktiven über 70-Jährigen geht den Aktivitäten nach, die sie bereits in jüngeren Jahren gerne gemacht haben, allerdings in weitaus geringerem Maße (Kotter-Grühn, Kleinspehn-Ammerlahn, Hoppmann 2010). Menschen, die früher sozial aktiv waren, sind im Alter auch eher aktiv (Mayer et al., 2010). Der Großteil der Heimbewohner beschäftigt sich mit Fernsehen und/oder Radio, zwei Drittel der Bewohner treffen sich mit anderen Bewohnern und etwas mehr als die Hälfte erhält Besuch. Die Hälfte der Bewohner geht spazieren, ebenfalls mehr als die Hälfte liest, und etwas mehr als die Hälfte nimmt an Freizeitaktivitäten im Heim teil. Ein Drittel der Bewohner nimmt an Sport und Gymnastik teil, 14 % der Bewohner machen Handarbeiten oder gehen ihren Hobbys nach, und 8 % der Bewohner nehmen an Veranstaltungen außerhalb des Hauses, zum Beispiel Kino, teil (Schneekloth und Wahl, 2007). In der Untersuchung von Kleina et al. nehmen ca. 60 % der Bewohner an Gruppenaktivitäten im Heim teil. Der Grad der kognitiven Einbußen, demenzassoziierten Verhaltensauffälligkeiten oder psychischen Erkrankungen können zwar individuelle Gründe für eine Nichtteilnahme sein, scheinen aber insgesamt nicht relevant zu sein. Auffällig ist jedoch, dass Männer (54 %) wesentlich häufiger als Frauen (36 %) an Gruppenaktivitäten teilnehmen. Insgesamt werden Aktivitäten zur Förderung der Orientierung und des Gedächtnisses am häufigsten von knapp der Hälfte der Heimbewohner in Anspruch genommen. Danach folgen hobbyähnliche Gruppenaktivitäten (49 %), körperliche Aktivierung (43 %), biografieorientierte Angebote (40 %), religiös geprägte Angebote (37 %) und außerhäusliche Aktivitäten (22 %) (Kleina et al., 2012).
Insgesamt wird deutlich, dass die Studien zur gesundheitlichen Situation von Heimbewohnern durchaus zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Sie verdeutlichen aber auch die Heterogenität und den sehr individuellen Hilfebedarf der Bewohner (Wingenfeld und Schnabel, 2002). Mit zunehmendem Alter nehmen geistige und funktionale Abbauprozesse, chronische Erkrankungen, Funktionseinbußen auf sensorischer, geistiger und körperlicher Ebene und Hilfe- und Pflegebedürftigkeit zu. Zugleich verfügen Hochaltrige über enorme psychische Widerstandsressourcen und Anpassungsfähigkeiten, die für Potenziale der Prävention und Gesundheitsförderung sprechen (Mayer et al., 2010). Die Potenziale zur Verbesserung werden auch von Pflegekräften bestätigt.
Die Gesundheitsförderung nimmt Ressourcen und Potenziale in den Blick, die der Erhaltung und Förderung der Gesundheit dienen. Dies bezieht sich zu einem auf Individuen, um diesen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und zum anderen auf die Gestaltung von gesundheitsfördernden Rahmenbedingungen auf gesellschaftlicher Ebene (Walter, 2008; bvpg 2008; Walter, Robra, Schwartz, 2012). „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, dass sowohl Einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. sie verändern können.“ (WHO, 1986, S. 1). Prävention zielt hingegen auf eine Reduktion von Risikofaktoren und krankmachenden Faktoren zur Vermeidung oder Verschlimmerung einer Erkrankung (Walter, 2008; bvpg 2008; Walter, Robra, Schwartz, 2012). Beide Strategien zielen trotz der unterschiedlichen Perspektiven auf eine Erhaltung und Verbesserung der Gesundheit von Einzelnen und der Bevölkerung (Walter, Robra, Schwartz, 2012). Die Begriffe Prävention und Gesundheitsförderung werden häufig synonym verwendet (Altgeld und Kickbusch, 2012).
Gleichwohl es kein allgemeingültiges Handlungskonzept zur passgenauen und effektiven Umsetzung von Gesundheitsförderung gibt, existieren verschiedene Strategien, die national sowie international als konsensfähig bezeichnet werden können (Altgeld und Kickbusch, 2012). Einer der zentralen Ansätze ist der Lebensweltansatz, der in der Ottawa-Charta als ein wesentliches Handlungsfeld von Gesundheitsförderung beschrieben wurde (WHO, 1986). Auch im WHO-Programm Gesundheit 21 und zuletzt durch das Präventionsgesetz wird der Lebensweltansatz als zentrale Strategie der Gesundheitsförderung bestätigt (Hartung und Rosenbrock, 2015). Gesundheit ist als Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen. „Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort, wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben.“ (WHO, 1986, S. 5). Lebenswelten nehmen Einfluss auf gesundheitsbezogenes Verhalten, Werte und Einstellungen der darin lebenden Menschen (GKV-Spitzenverband, 2014). Folglich ist Gesundheitsförderung im Lebensalltag anzusetzen. Es wird davon ausgegangen, dass in jeder Lebenswelt Potenziale zur Gesundheitsförderung durch verhaltens- und verhältnisbezogene Maßnahmen möglich sind (Altgeld und Kickbusch, 2012). Mit dem Lebensweltansatz ist ein Organisationsentwicklungsprozess zur systematischen Förderung der Gesundheit der in der Lebenswelt lebenden Menschen gemeint (GKV-Spitzenverband, 2014; Hartung und Rosenbrock, 2015). Weitere zentrale Ansätze, die auch für eine erfolgreiche Umsetzung des Lebensweltansatzes Voraussetzung sind, sind eine frühzeitige und kontinuierliche Einbeziehung und gemeinsame Entscheidungsfindung (Partizipation) aller Personengruppen einer Organisation bei der (Weiter-) Entwicklung dieser Organisation (Blättner, 2007) sowie die Ermächtigung von Individuen und Gruppen zur Kontrolle über die eigenen Lebensbedingungen und zur Gestaltung der eigenen Lebenswelt (Empowerment). Entsprechend des Lebensweltansatzes sind alle Personengruppen in der Lebenswelt an der Analyse der Ausgangssituation, der Entwicklung und Durchführung von Maßnahmen sowie deren Evaluation zu beteiligen (Altgeld und Kickbusch, 2012; Hartung und Rosenbrock, 2015). Die Partizipation von Personengruppen kann beispielsweise durch Gesundheitszirkel oder -werkstätten erfolgen (GKV-Spitzenverband, 2014).
Ältere Menschen wurden erstmals mit der Jakarta Deklaration der WHO im Jahr 1997 als eine wichtige Zielgruppe der Gesundheitsförderung genannt (WHO, 1997). Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung hat die WHO im Jahr 2002 speziell für die Zielgruppe der älteren Menschen das Rahmenkonzept des „Active Ageing“ entwickelt (Walter, 2008). Aktives Altern zielt darauf ab, allen Menschen im Alter, auch denjenigen, die der Pflege bedürfen, die Lebenserwartung und -qualität durch Verbesserung der Chancen für Gesundheit, Partizipation und Sicherheit, zu verbessern. Aktiv bedeutet in diesem Sinne die Teilhabe am sozialen, wirtschaftlichen, kulturellen, spirituellen und gesellschaftlichen Leben und nicht nur körperlich oder beruflich aktiv zu sein. Die WHO hat evidenzbasierte Determinanten für aktives Altern beschrieben, die lebenslang Einfluss auf die Gesundheit haben. Hierzu zählen ökonomische Faktoren, die soziale Umwelt, die physikalische Umwelt, individuelle Faktoren, das Gesundheitsverhalten, das Sozial- und Gesundheitssystem sowie die alle anderen Determinanten beeinflussenden Aspekte Kultur und Geschlecht. Kulturelle Werte und Traditionen haben großen Einfluss darauf, wie alte Menschen und der Alterungsprozess in einer Gesellschaft wahrgenommen werden. Die gesundheitlichen Unterschiede zwischen Frau und Mann und deren Rolle in einer Gesellschaft wirken ebenfalls auf die Determinanten (WHO, 2002a). Auch die Bundesvereinigung für Prävention und Gesundheitsförderung e.V. hat für die zweite Lebenshälfte, unter der auch speziell die Hochaltrigen genannt werden, sechs Zielbereiche der Gesundheitsförderung und Prävention für ein gesundes Altern entwickelt: die Förderung der körperlichen Aktivität, der Mobilität und Selbstständigkeit, der Ernährung, der psychischen Gesundheit, der sozialen Integration und Teilhabe sowie die Vermeidung von Funktionseinbußen (bvpg, 2008). Das im Jahr 2012 in Deutschland verabschiedete nationale Gesundheitsziel „Gesund älter werden“ verdeutlicht einmal mehr den dringenden Handlungsbedarf und die Potenziale zur Förderung der Gesundheit im Alter (BMG, 2012).
Als theoretischer Rahmen für Gesundheitsförderung kann das Modell der Salutogenese dienen (Blättner, 2007; Wiesmann, Rölker, Hannich, 2004; BZgA, 2001). Es ermöglicht eine Perspektive, in der Gesundheitsförderung unabhängig vom Krankheitsstatus eines Menschen möglich ist (Blättner, 2007, Schwarz, 2013). Folglich kann auch bei Menschen mit manifesten Erkrankungen und Pflegebedürftigkeit eine Förderung der Gesundheit erfolgen (Walter, Robra, Schwartz, 2012). Das Modell der Salutogenese von Aaron Antonovsky[51] stellt eines der einflussreichsten Gesundheitskonzepte dar. Antonovsky prägte im Wesentlichen die salutogenetische Perspektive und brachte sie mit der Veröffentlichung seines Modells im Jahr 1979 in die gesundheitswissenschaftliche Diskussion ein (BZgA, 2001). Als Ergänzung der bis dahin vorliegenden rein pathogenen Sichtweise[52] widmete sich Antonovsky der salutogenetischen Perspektive mit den Fragen, wie Gesundheit entsteht, erhalten und gefördert werden kann. Wie kann es sein, dass Menschen unter extremen Bedingungen gesund bleiben können?[53] Antonovsky vergleicht seine Forschungsfrage mit einem Fluss, der den Lauf des Lebens darstellt. „Wie wird man, wo immer man sich im Fluß befindet, dessen Natur von historischen, soziokulturellen und physikalischen Umweltbedingungen bestimmt wird, ein guter Schwimmer?“ (Antonovsky, 1997, S. 92). Die Ressourcen von Menschen, die zur Entstehung, Erhaltung und Förderung von Gesundheit beitragen können, stehen im Mittelpunkt der salutogenetischen Perspektive. Entscheidend hierfür ist der Blick auf die Person als Ganzes mit ihrem Hintergrund und ihrer Lebensgeschichte sowie dem Lebensumfeld der Person (BZgA, 2001).
[1] Deutschland ist im europäischen Vergleich besonders von einer Alterung der Gesellschaft betroffen (Stat. Bundesamt, 2011). Die demografische Entwicklung in Deutschland ist im Wesentlichen durch eine niedrige Geburtenrate von durchschnittlich 1,4 Kindern pro Frau und eine kontinuierlich steigende Lebenserwartung gekennzeichnet (BMI, 2011). Prognostiziert wird, dass sich der Anteil der über 80-Jährigen in Deutschland von 4,4 Mio. Menschen im Jahr 2013 (5,4 % der Bevölkerung) auf ca. 9 Mio. Menschen im Jahr 2060 verdoppeln wird und damit jeder Achte 80 Jahre und älter sein wird (Stat. Bundesamt, 2015).
[2] Eine einheitliche Definition für Hochaltrige besteht nicht (Deutscher Bundestag, 2010). Im Rahmen dieser Arbeit werden Hochaltrige als Personen im Alter von 80 Jahre und älter verstanden, analog zu den Definitionen des Statistischen Bundesamtes (Stat. Bundesamt, 2015) und der Bundesregierung (BMI, 2011).
[3] Im SGB V werden Lebenswelten als abgrenzbare soziale Systeme des Wohnens, des Lernens und Studierens, der Freizeitgestaltung und medizinischer und pflegerischer Versorgung verstanden (§ 20a Abs. 1 SGB V). Synonym wird auch der Begriff des Settings verwendet.
[4] Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird zur vereinfachten Lesbarkeit ausschließlich die männliche Form verwendet. Sie impliziert jedoch stets die weibliche Form, wenn nicht ausdrücklich ein Geschlecht genannt ist.
[5] Multimorbidität bedeutet das Vorliegen von mehreren Erkrankungen zur gleichen Zeit (Kuhlmey, 2009).
[6] Diese werden durch eine zunehmende Kinderlosigkeit, Erwerbstätigkeit beider Ehepartner und Wohnsitze der Kinder unabhängig von den Eltern bedingt (BMI, 2011; Schneekloth und Wahl, 2007; Robert Bosch Stiftung GmbH, 2013; Seidel et al., 2013).
[7] In den asiatischen und arabisch-islamischen Regionen wird im Gegensatz zu Nordamerika und Europa die Spiritualität als vierte Dimension diskutiert und teilweise ergänzt (Hurrelmann und Franzkowiak, 2015).
[8] Beispielsweise kann eine körperliche Beeinträchtigung psychische Beeinträchtigungen und einen Rückzug aus dem sozialen Leben nach sich ziehen, die sich wiederum negativ auf die körperliche Gesundheit auswirken (Wiesmann, Rölker, Hannich, 2004).
[9] Was genau unter gesund oder krank zu verstehen ist, hat Antonovsky nicht definiert. Er vertrat die Meinung, dass es anmaßend und zugleich gefährlich sei, Werte für Gesundheit zugrunde zu legen, da diese missbraucht werden könnten und nicht für jeden zutreffend sein können (Antonovsky, 1997).
[10] Nach der Definition der WHO ist eine Person funktional gesund, wenn sie vor dem Hintergrund ihrer persönlichen und Umweltfaktoren die Körperfunktionen und -strukturen denen eines gesunden Menschen entsprechen, sie ohne Einschränkungen die Aktivitäten tun können, die ein gesunder Mensch tun kann und sie sich in allen für sie relevanten Lebensbereichen entfalten kann (WHO, 2002; Menning und Hoffmann, 2009; DIMDI, o. J.). Zur Messung der funktionalen Gesundheit werden häufig die Indikatoren Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) (z. B. Essen, Trinken, Duschen) und die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) (z. B. Einkaufen und Mahlzeitenzubereitung) genutzt (Menning und Hoffmann, 2009).
[11] Matholycz gibt einen Überblick über die verschiedenen Theorien, die zum Teil widerlegt sind (Defizitmodell und Disengagementtheorie), sich widersprechen (Aktivitätstheorie und Disengagementtheorie) oder einander ergänzen (Wachstumstheorien und Kompetenzmodell). Keine der Theorien kann als allgemeingültig gelten (Matholycz, 2016).
[12] Die soziale Pflegeversicherung ist eine Körperschaft öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Die Organe der Selbstverwaltung entsprechen denen der GKV (§ 46 Abs. 2 SGV XI).
[13] Es gilt der Vorrang der häuslichen Pflege gegenüber teilstationärer Pflege und Kurzeitpflege und diese wiederum gegenüber vollstationärer Pflege (§ 3 SGB XI).
[14] Auch wenn der Gesetzgeber nicht explizit vorgibt, was unter den Begriff der aktivierenden Pflege fällt, werden beispielsweise die Expertenstandards (Sturz- und Dekubitusprophylaxe, Förderung der Kontinenz und der Ernährung sowie im Entwurf die Förderung der Mobilität) darunter verstanden (Blättner, 2016).
[15] Für gesetzlich Versicherte beträgt der Beitragssatz seit dem Jahr 2015 2,35 % des Bruttoarbeitsentgeltes oder der Bruttorente bis zu dem Höchstbetrag für die Krankenversicherung. Die Beiträge werden in der Regel paritätisch von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen. Rentner tragen den Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung alleine (GKV-Spitzenverband, 2015). Im Jahr 2015 wurden beispielsweise Einnahmen in Höhe 30,61 Mrd. erzielt, die Ausgaben lagen bei 29,01 Mrd. Euro (BMG, o. J.).
[16] In dem Rahmenvertrag vom 01.01.2009 wurden beispielsweise folgende Personalrichtwerte bestimmt: Pflegestufe I 1 : 4,5 bis 1 : 3,65; Pflegestufe II 1 : 3,0 bis 1 : 2,43; Pflegestufe III 1 : 2,2 bis 1 : 1,82; Pflegestufe G 1 : 14,5 bis 1 : 12,16 (Rahmenvertrag in der ab dem 01.01.2009 gültigen Fassung).
[17] Aufgabe der Betreuungskräfte gemäß § 87b ist es, Aktivitäten oder Maßnahmen durchzuführen, „die das Wohlbefinden, den physischen Zustand oder die psychische Stimmung der betreuten Menschen positiv beeinflussen können“ (Richtlinien nach § 87b Abs. 3 SGB XI zur Qualifikation und zu den Aufgaben von zusätzlichen Betreuungskräften in stationären Pflegeeinrichtungen (Betreuungskräfte Rl) vom 19. August 2008 in der Fassung vom 29. Dezember 2014).
[18] Pflegebedürftige mit körperlichen Einschränkungen werden in den jeweils höheren Pflegegrad überführt und Menschen mit kognitiven Einschränkungen jeweils zwei Pflegegrade höher (BMG, 2016b).
[19] Die erste Beitragserhöhung um 0,3 % erfolgte zum 01.01.2015. Wenn die zweite Beitragserhöhung im Jahr 2017 um 0,2 % erfolgt ist, stehen ab dem Jahr 2017 jährlich ca. 5 Mio. Euro zusätzlich für Pflegeleistungen zur Verfügung (BMG, 2016).
[20] Ein drittes PSG, das ebenfalls zum 01.01.2017 wirksam werden soll, bedarf noch der Zustimmung des Bundesrates. Damit soll unter anderem der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff in das Sozialhilferecht und Bundesvorsorgungsgesetz übernommen werden, um auch finanziell bedürftigen Pflegebedürftigen den gleichberechtigen Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung gewährleisten zu können (BMG, 2016e).
[21] In Niedersachsen gehören neben dem Nds. Ministerium für Soziales, Jugend und Familie auch die Landkreise und kreisfreien und selbstständigen Städte zu den Aufsichtsbehörden (Nds. Ministerium für Soziales, Gesundheit und Gleichstellung, o. J.).
[22] Im Vergleich dazu hat die GKV im Jahr 2014 ca. 300 Mio. Euro für Primärprävention und Gesundheitsförderung ausgegeben (Gerlinger, 2016).
[23] Im Jahr 2015 hat die GKV ca. 100 Mio. Euro für Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten ausgegeben (Kücking, 2016).
[24] Für die Umsetzung von Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung in den Lebenswelten gesetzlich Krankenversicherter legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unter Einbeziehung weiterer unabhängiger Sachverständiger einheitliche Handlungsfelder und Kriterien fest (§ 20 Abs. 2. SGB V). Hierbei hat er die Gesundheitsziele im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention zu berücksichtigen (§ 20 Abs. 2 SGB V). Auf Basis dieser und auf Basis der Rahmenempfehlungen hat der GKV-Spitzenverband ab dem Jahr 2016 die BZgA mit der Entwicklung von kassenübergreifenden Leistungen, deren Umsetzung und Evaluierung beauftragt (§ 20a Abs. 3 SGB V).
[25] In den Folgejahren wird dieser Betrag entsprechend der prozentualen Veränderungen der monatlichen Bezugsgröße, dem Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr, aufgerundet auf den nächsthöheren durch 420 teilbaren Betrag, angepasst (§ 18 Abs. 1 SGB IV).
[26] An der Vorbereitung der Rahmenempfehlungen sind die Bundesagentur für Arbeit, kommunale Träger der Grundsicherung für Arbeitssuchende über ihre Spitzenverbände auf Bundesebene, Landesbehörden des Arbeitsschutzes und die obersten Landesjugendbehörden zu beteiligen (§ 20d Abs. 3 SGB V). Beratend nehmen die Bundes- und Landesministerien, weitere kommunale Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesagentur für Arbeit, die Spitzenorganisationen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber sowie das Präventionsforum teil (§ 20e Abs. 1 SGB V).
[27] Die Zunahme der Pflegebedürftigen von dem Jahr 1999 bis zum Jahr 2013 ist überwiegend mit der demografischen Alterung sowie den durch verschiedenste Reformen vereinfachten Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung zu begründen (Rothgang et al., 2015). Die Anzahl der in vollstationären Pflegeeinrichtungen versorgten Pflegebedürftigen ist um 202.000 Pflegebedürftige (35,8 %) und durch ambulante Pflegedienste versorgte Pflegebedürftigen um 201.000 Pflegebedürftige (48,3 %) gestiegen (Stat. Bundesamt, 2015a).
[28] Der höhere Anteil an Frauen in stationären Pflegeeinrichtungen kann unter anderem damit begründet werden, dass Frauen einen höheren Anteil an der Bevölkerung ausmachen, eine höhere Lebenserwartung haben, häufiger chronisch krank sind und häufiger verwitwet sind, wodurch sie allein lebend schneller auf Hilfebedarfe von außerhalb angewiesen sind (BZgA, 2015).
[29] Menschen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz haben Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in der stationären Pflege (§ 87b SGB XI).
[30] Im weiteren Verlauf dieser Arbeit wird zur vereinfachten Lesbarkeit ausschließlich die männliche Form verwendet. Sie impliziert jedoch stets die weibliche Form.
[31] Ca. 1 % der potenziell Pflegebedürftigen wurde noch keiner Pflegestufe zugeordnet. Der Anteil der Personen ohne Pflegestufe, die eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen und nicht zu den Pflegebedürftigen zählen, beträgt 11.100 Personen (Stat. Bundesamt, 2015a).
[32] Seit Einführung der Pflegeversicherung ist der Anteil der öffentlichen Träger gesunken und der Anteil an Privaten gestiegen (Wingenfeld, 2008).
[33] Ein Grund für die verkürzte Verweildauer ist, dass die Menschen heute erst wesentlich später ins Pflegeheim umziehen, erst dann wenn sie bereits stark pflegebedürftig sind (Horn und Schaeffer, 2011b). Im Jahr 2005 lag sie bei 41 Monaten, im Jahr 1994 waren es noch 56 Monate. Frauen leben im Durchschnitt 47 Monate und Männer 26 Monate im Heim (Schneekloth und Wahl, 2007).
[34] Heimbewohner werden in der Regel aus den Befragungen ausgeschlossen oder können aufgrund ihres gesundheitlichen Zustandes nicht an den Befragungen teilnehmen (Saß, Wurm, Scheidt-Nave, 2010). Werden sie doch berücksichtigt, erfolgt in den höheren Altersklassen häufig keine Differenzierung (Walter, Schneider, Bisson, 2006a).
[35] Angeschrieben wurden Personen im Alter von 40 bis 85 Jahren, die in Privathaushalten leben (DZA, o. J.). Vereinzelt sind auch Heimbewohner unter den Befragten, wenn Personen mehrmals an der Befragung teilgenommen haben und in ein Pflegeheim umgezogen sind. Da diese jedoch nicht repräsentativ vertreten sind, wird der Gesundheitszustand der Alten in dieser Studie unterschätzt, da die Heimbewohner in der Befragung fehlen (Wurm, Schöllgen, Tesch-Römer, 2010).
[36] Die Erhebung umfasst Personen im Alter von 18 bis 79 Jahren (RKI, 2015a).
[37] In der Studie wurden Personen im Alter von 18 bis 99 Jahren in Privathaushalten zu ihrer Gesundheit- und Lebenssituation befragt. Pflegeheime sind ausgenommen (RKI, 2014).
[38] Die Studie ist eine repräsentative Erhebung zu den Themen Gesundheit, Alter und Ruhestand der internationalen Bevölkerung ab 50 Jahren aufwärts, überwiegend in Privathaushalten (Horn et al., 2010) (TNS Infratest, o. J.).
[39] Es ist davon auszugehen, dass die Häufigkeiten der Erkrankungen durch nicht diagnostizierte Erkrankungen, wie beispielsweise der Demenz, und nicht vollständig übermittelte Diagnosen seitens der Hausärzte zu einer Unterschätzung des Krankheitsspektrums und der -Häufigkeiten führen (Kleina et al., 2012).
[40] Weitere Erkrankungen, von denen jeweils ca. 5-10 % der Heimbewohner betroffen sind, sind Hypertonie, arterielle Verschlusskrankheit, rheumatische Gelenkerkrankungen, Niereninsuffizienz, Morbus Parkinson, maligne Tumorerkrankungen und Hemiplegie (Kleina et al., 2012).
[41] Zu den häufigste Erkrankungen bei Männern gehören die Folgenden: Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Beeinträchtigungen im Sehvermögen, Hypertonie, Beeinträchtigung im Gehörvermögen, arterielle Verschlusskrankheit, Osteoarthrose, Herzrhythmusstörungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Niereninsuffizienz. Zu den häufigsten Erkrankungen bei Frauen gehören die Folgenden: Herzinsuffizienz, Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Osteoarthrose, Beeinträchtigungen im Sehvermögen, Beeinträchtigungen im Gehörvermögen, arterielle Verschlusskrankheit, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus und Osteoporose (Baltes et al., 2010).
[42] In Pflegestufe III sind ca. 80 % der Bewohner als desorientiert einzustufen (Wingenfeld und Schnabel, 2002).
[43] Von 2011 bis 2013 wurden gesundheitsbezogene Daten von 112 Hundertjährigen (100 Frauen und 12 Männer) in Privathaushalten und Pflegeheimen in der Rhein-Neckar-Region mittels Fragebogen eingeholt. Diese setzen sich aus Selbstangaben von 94 Hundertjährigen und Fremdangaben über weitere 18 Hundertjährige durch Verwandte oder Betreuer zusammen. 41 % der Studienteilnehmer lebten in Einrichtungen der Altenpflege, hiervon lebten 68 % im Pflegeheim und 32 % im betreuten Wohnen. Weitere 104 Interviews wurden mit Verwandten oder Betreuern geführt (Robert-Bosch Stiftung GmbH, 2013).
[44] Hallauer et al. haben die Einschränkungen in der Mobilität weiter differenziert. Von den Heimbewohnern wurden ca. 18,5 % als völlig mobil eingeschätzt, ca. 10,7 % seien auf einen Gehstock, ca. 26 % seien auf einen Rollator und ca. 31,4 % seien auf einen Rollstuhl angewiesen. 13,5 % der Bewohner wurden als völlig inmobil eingeschätzt (Hallauer et al., 2005).
[45] Mehr als die Hälfte der Bewohner kann sich nicht alleine duschen und waschen, weitere 31 % der Bewohner können dies nur mit Schwierigkeiten. 43 % der Bewohner können sich nicht alleine An- und Ausziehen, 34 % nur mit Schwierigkeiten. Die Toilette können 43 % der Bewohner nicht alleine und weitere 21 % nur mit Schwierigkeiten benutzen (Schneekloth und Wahl, 2007).
[46] Im Vergleich dazu sind im Durchschnitt 1,9 % der Frauen und Männer im erwerbsfähigen Alter in Deutschland untergewichtig und 16,5 % dieser Personen adipös (RKI, 2014).
[47] Untersucht wurden 773 Heimbewohner, davon 620 Frauen, aus zehn Einrichtungen in sieben Bundesländern. Das Durchschnittsalter der Frauen lag bei 86 Jahren, bei den Männern bei 81 Jahren (DGE, 2008).
[48] Allgemein haben private Träger öfter als freigemeinnützige und öffentliche Träger Verträge mit Niedergelassenen (Schneekloth und Wahl, 2007).
[49] Eine potenzielle Erklärung hierfür ist, dass viele der Aufgaben im Alltag automatisch von dem Pflegepersonal übernommen werden, ohne die Bewohner mit einzubeziehen oder zu fördern (Kleina et al., 2012).
[50] Der Leistungsaufwand ist nicht gleichzusetzen mit dem Zeitaufwand, dieser kann auch höher sein (Wingenfeld und Schnabel, 2002).
[51] Der Kerngedanke der Salutogenese wurde von Antonovsky nicht neu erfunden, er geht bis auf die antike Medizin zurück. Er ist jedoch einer der ersten, der ein umfassendes Konstrukt beschreibt. Das Modell wurde im Kontext der Stressforschung und zu einer Zeit entwickelt, in der das klassische medizinische Versorgungsmodell in der Kritik stand und das rein biomedizinische Modell um das psychosoziale Modell erweitert wurde (BZgA, 2001).
[52] Die pathogenetische Sichtweise befasst sich damit, warum Menschen an einer bestimmten Erkrankung erkranken (Antonovsky, 1997).
[53] Hintergrund für die Entstehung des Modells ist eine Untersuchung im Jahr 1970, in der Antonovsky Frauen in Israel mit verschiedener ethnischer Herkunft hinsichtlich der Verarbeitung der Wechseljahre untersuchte. Eher zufällig stellte er den Frauen, die teilweise aus Mitteleuropa stammten, neben weiteren Fragen, die Frage nach einem Aufenthalt in einem Konzentrationslager. Das Ergebnis seiner Untersuchung war, dass „29 Prozent einer Gruppe von Überlebenden des Konzentrationslagers eine gute psychische Gesundheit zuerkannt wurde“ (Antonovsky, 1997, S. 15).
Theresa Vanheiden (Autor)
V351138
9783668380912
9783668380929
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Theresa Vanheiden (Autor), 2016, Möglichkeiten der Gesundheitsförderung von Heimbewohnern in vollstationären Dauerpflegeeinrichtungen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/351138

References: § 20
 § 43
 § 61
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 § 29
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 § 11
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 § 72
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