Source: https://www.muettergenesungswerk.de/gesetzliche-grundlagen.html
Timestamp: 2018-02-22 18:53:04+00:00

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Müttergenesungswerk (MGW) - Gesetzliche Grundlagen
Gut zu wissen: Gesetzliche Grundlagen
Mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform ab dem 1. April 2007 haben die Versicherten einen Anspruch auf Gewährung von Mütter- und Mutter-Kind-Maßnahmen und Väter- und Vater-Kind-Maßnahmen, sofern die individuellen medizinischen Voraussetzungen dafür vorliegen. Weil die körperlichen und seelischen Belastungen im Familien- und Erziehungsalltag krank machen können, sind diese Kurmaßnahmen als stationäre Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation seitdem Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen.
Das Gesetz stellt ausdrücklich klar, dass der Grundsatz "ambulant vor stationär" für Mütter- und Mutter-Kind-Maßnahmen und Väter- und Vater-Kind-Maßnahmen nach §§ 24 und 41 SGB V nicht gilt.
Mit dem „Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG“) wurde auch das Wunsch- und Wahlrecht für Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen gestärkt. Krankenkassen sind nun ausdrücklich verpflichtet, das Wunsch- und Wahlrecht bei Mütter- und Mutter-Kind-Maßnahmen und Väter- und Vater-Kind-Maßnahmen zu beachten.
Mit dem Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (PNG) vom 23.10.2012 haben jetzt auch alle Frauen und Männer, die Angehörige im familiären Umfeld pflegen, Anspruch auf stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen nach §§ 23 und 40 SGBV. Diese Maßnahmen können auch in den vom Müttergenesungswerk anerkannten Kliniken durchgeführt werden.
(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahr-nehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistun-gen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezu-schusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierten Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 des Neunten Buches angemessen sind. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind.
(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambu-lanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzen-organisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 6 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über Fälle nach Satz 6.
Die Begutachtungs-Richtlinie
Im Februar 2012 wurde die Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation überarbeitet, mit dem Ziel die Richtlinie zu konkretisieren und die Begutachtungsgrundlagen zu verbessern. Zudem soll mit der aktualisierten Richtlinie eine einheitliche Rechtsauslegung der Krankenkassen sichergestellt und die Transparenz über die sozialmedizinischen Empfehlungen und Leistungsentscheidungen erhöht werden. Die Gesundheitsbelastungen und beeinflussende Kontextfaktoren wurden konkretisiert und bilden jetzt klare Entscheidungsgrundlagen. Gleichzeitig wurden Umsetzungsempfehlungen erarbeitet, um die einheitliche und sachgerechte Anwendung der Begutachtungs-Richtlinie seitens der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen und des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zu unterstützen.
PDF Begutachtungs-Richtlinie
PDF Umsetzungsempfehlungen
Zum 1. April 2016 ist die überarbeitete Rehabilitations-Richtlinie in Kraft getreten. Diese gilt auch für Mütter- und Mutter-Kind-Maßnahmen und Väter- und Vater-Kind-Maßnahmen nach § 41 SGB V.
PDF Rehabilitations-Richtlinie

References: § 9
 § 20
 § 111
 § 111
 § 9
 § 39
 § 39
 § 9
 § 23
 § 41