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Timestamp: 2019-10-19 13:30:28+00:00

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BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - dejure.org
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BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R (https://dejure.org/2014,5747)
BSG, Entscheidung vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R (https://dejure.org/2014,5747)
BSG, Entscheidung vom 02. April 2014 - B 6 KA 20/13 R (https://dejure.org/2014,5747)
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Vertragsärztliche Versorgung; ermächtigte Hochschulambulanz keine Krankenhausfachambulanz; Beschränkung der Überweisung an Vertragsärzte oder Medizinische Versorgungszentren
§ 82 Abs 1 SGB 5, § 95 Abs 4 S 2 SGB 5, § 106a Abs 2 SGB 5, § 117 Abs 1 S 1 SGB 5, § 117 Abs 1 S 2 SGB 5
Hochschulambulanzen - Bislang kein generelles Überweisungsverbot
SG Dresden, 28.07.2010 - S 18 KA 250/06
Die Klägerin hat die vom LSG zugelassenen Revision eingelegt und weiter geltend gemacht, Hochschulambulanzen seien keine ermächtigten Krankenhausfachambulanzen im Sinne von § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 2 Satz 4 EKV-Ä; dies ergebe sich aus der Entstehungsgeschichte dieser Regelung und der Entwicklung des § 311 Abs. 2 SGB V. Mit Urteil vom 02.04.2014 (B 6 KA 20/13 R - juris) hat das Bundessozialgericht (BSG) das Urteil des LSG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.
Diese gesetzlich vorgeschriebene Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die ärztlichen Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 13; Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris RdNr. 26; Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - juris RdNr. 15).
Wie das BSG in seinem Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - für den Senat bindend (§ 170 Abs. 5 SGG) entschieden hat, kann aus § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 2 Satz 4 EKV-Ä in der im streitigen Zeitraum (Quartal II/2005) geltenden Fassung ein Überweisungsverbot für die Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums D nicht abgeleitet werden.
Denn danach sind Hochschulambulanzen nicht als (ermächtigte) Krankenhausfachambulanzen im Sinne von § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 2 Satz 4 EKV-Ä anzusehen, sodass ihnen Überweisungen nicht untersagt waren, wenn die betreffenden Leistungen im organisatorischen Verbund des Krankenhauses (hier: von anderen Hochschulambulanzen der Hochschulklinik) hätten erbracht werden können (BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 17 bis 26).
Der nachfolgende, mehrfach geänderte Hochschulambulanzenvertrag Ärzte Sachsen vom 17.04.2003 (HAmbV) ist ohne Beteiligung der beklagten KÄV abgeschlossen worden und ist schon deshalb kein Vertrag gemäß § 117 Abs. 3 Satz 1 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 33).
Einschränkungen der Befugnis zur Überweisung, wie sie das BSG in seinem Urteil vom 02.04.2014 (B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 34) erwogen hat, enthält der Ermächtigungsbescheid selbst nicht.
Ob die Zulassungsgremien nach der Änderung des § 117 SGB V durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.04.2002 (BGBl. I S. 1412) zum 01.01.2003 das Recht hätten haben müssen, dem Universitätsklinikum D die nach alter Rechtslage unbefristet erteilte Ermächtigung abzuändern, um in dem Ermächtigungsbescheid selbst die Überweisung durch deren Hochschulambulanzen zu regeln (vgl. BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 34), kann dahinstehen.
Solche Pauschalierungen können bezogen auf die davon umfassten Leistungen wie ein Überweisungsverbot wirken (BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 35).
Eine solche Regelung wäre schon deshalb erforderlich gewesen, weil ein Verbot externer Überweisungen von der aus § 24 BMV-Ä/§ 27 EKV-Ä folgenden grundsätzlichen Berechtigung aller vertragsärztlicher Leistungserbringer zur Überweisung (vgl. BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 14) abgewichen wäre, der in Übereinstimmung mit § 4 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä/§ 8 Abs. 3 EKV-Ä nach § 10 Abs. 1 HAmbV auch für Hochschulambulanzen galt.
Lässt sich demnach dem HAmbV ein Verbot der externen Überweisung von Laborleistungen, die auch intern hätten erbracht werden können, nicht entnehmen, stellt sich auch nicht die Frage, ob die Beklagte an der Berufung auf ein solches Überweisungsverbot durch eine davon abweichende einvernehmliche Vertragspraxis gehindert wäre (zu diesem Gedanken: BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 36).
Mit Urteil vom 02.04.2014 (B 6 KA 20/13 R - juris) hat das Bundessozialgericht ( BSG ) das Urteil des LSG aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.
Diese gesetzlich vorgeschriebene Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die ärztlichen Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind ( BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 13; Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R - juris RdNr. 26; Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R - juris RdNr. 15).
Wie das BSG in seinem Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - für den Senat bindend (§ 170 Abs. 5 SGG ) entschieden hat, kann aus § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 2 Satz 4 EKV -Ä in der im streitigen Zeitraum (Quartal II/2005) geltenden Fassung ein Überweisungsverbot für die Hochschulambulanzen des Universitätsklinikums D... nicht abgeleitet werden.
Denn danach sind Hochschulambulanzen nicht als (ermächtigte) Krankenhausfachambulanzen im Sinne von § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 2 Satz 4 EKV -Ä anzusehen, sodass ihnen Überweisungen nicht untersagt waren, wenn die betreffenden Leistungen im organisatorischen Verbund des Krankenhauses (hier: von anderen Hochschulambulanzen der Hochschulklinik) hätten erbracht werden können ( BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 17 bis 26).
Der nachfolgende, mehrfach geänderte Hochschulambulanzenvertrag Ärzte Sachsen vom 17.04.2003 (HAmbV) ist ohne Beteiligung der beklagten KÄV abgeschlossen worden und ist schon deshalb kein Vertrag gemäß § 117 Abs. 3 Satz 1 SGB V (vgl. BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 33).
Einschränkungen der Befugnis zur Überweisung, wie sie das BSG in seinem Urteil vom 02.04.2014 ( B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 34) erwogen hat, enthält der Ermächtigungsbescheid selbst nicht.
Ob die Zulassungsgremien nach der Änderung des § 117 SGB V durch das Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23.04.2002 (BGBl. I S. 1412) zum 01.01.2003 das Recht hätten haben müssen, dem Universitätsklinikum D... die nach alter Rechtslage unbefristet erteilte Ermächtigung abzuändern, um in dem Ermächtigungsbescheid selbst die Überweisung durch deren Hochschulambulanzen zu regeln (vgl. BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 34), kann dahinstehen.
Solche Pauschalierungen können bezogen auf die davon umfassten Leistungen wie ein Überweisungsverbot wirken ( BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 35).
Eine solche Regelung wäre schon deshalb erforderlich gewesen, weil ein Verbot externer Überweisungen von der aus § 24 BMV-Ä/§ 27 EKV -Ä folgenden grundsätzlichen Berechtigung aller vertragsärztlicher Leistungserbringer zur Überweisung (vgl. BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 14) abgewichen wäre, der in Übereinstimmung mit § 4 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä/§ 8 Abs. 3 EKV -Ä nach § 10 Abs. 1 HAmbV auch für Hochschulambulanzen galt.
Lässt sich demnach dem HAmbV ein Verbot der externen Überweisung von Laborleistungen, die auch intern hätten erbracht werden können, nicht entnehmen, stellt sich auch nicht die Frage, ob die Beklagte an der Berufung auf ein solches Überweisungsverbot durch eine davon abweichende einvernehmliche Vertragspraxis gehindert wäre (zu diesem Gedanken: BSG , Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - juris RdNr. 36).
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen;… BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, jeweils mwN) .
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung für SozR 4 vorgesehen;… BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung für BSGE und SozR 4 vorgesehen, jeweils mwN) .
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 19; BSG Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6 RdNr 13;… s auch Urteil vom heutigen Tag - B 6 KA 45/17 R - RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, jeweils mwN).
3 Auf die Revision der Klägerin hat der Senat das Urteil des LSG im Wesentlichen mit der Begründung aufgehoben und den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen (Urteil vom 2.4.2014 - B 6 KA 20/13 R), dass die die Überweisung einschränkenden Regelungen des § 24 Abs. 2 Satz 4 BMV-Ä/§ 27 Abs. 2 Satz 4 EKV-Ä nicht eingreifen, weil MVZ keine Krankenhausfachambulanzen sind.
9 Wenn von der unzulässig unterstellten Bewertung der Überweisungen als missbräuchlich abgesehen wird, ergibt sich die Antwort auf die formulierte Rechtsfrage aus der Entscheidung des Senats vom 2.4.2014 (B 6 KA 20/13 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 6), sodass es jedenfalls an der Klärungsbedürftigkeit fehlt.
Nach der Rechtsprechung des BSG zur bisherigen Rechtslage war die inhaltliche Gestaltung der Ermächtigung und die quantitative Begrenzung allein an den Bedürfnissen von Forschung und Lehre auszurichten (vergleiche BSG, Urteil vom 2.4.2014, B 6 KA 20/13 R, Rn. 28).
LSG Bayern, 22.11.2017 - L 12 KA 138/15
Vergütung Nukleinsäurenachweis Schweineinfluenze - GOP 88740
Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - m.w.N.).
Dabei ist zu überprüfen, ob die Leistungen rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertrags(zahn)arztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R - m.w.N.).
Die Regelungen der Bundesmantelverträge sind als "Normsetzung durch Vertrag" für die Leistungserbringer verbindlich (zuletzt BSG, Urteil vom 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R -).
LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2018 - L 11 KA 50/17
Überweisungsbefugnis von zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit …
SG Düsseldorf, 06.01.2016 - S 2 KA 333/14
Feststellung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der …

References: § 82
 § 95
 § 106
 § 117
 § 117
 § 24
 § 311
 § 24
 § 24
 § 117
 § 117
 § 24
 § 4
 § 10
 § 24
 § 24
 § 117
 § 117
 § 24
 § 4
 § 10
 § 106
 § 117
 § 106
 § 117
 § 106
 § 117
 § 24
 § 117