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Timestamp: 2019-04-25 08:19:00+00:00

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LSG München, Urteil v. 27.02.2019 – L 4 KR 476/17 - Bürgerservice
LSG München, Urteil v. 27.02.2019 – L 4 KR 476/17
Fallpauschalenvereinbarung FPV 2012 § 2
KHEentG § 7
KHEentG § 9
§ 17 b KHG
1. Zur Frage, ob ein Fall der Wiederaufnahme vorlag bzw. eine Beurlaubung insbesondere aus wirtschaftlichen Gründen geboten gewesen wäre.
2. Zu den Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung
Beurlaubung, DRG F54Z, J03A, Fallzusammenführung, Krankenhausvergütung, Phlegmone, Wiederaufnahme
SG Regensburg, Urteil vom 14.06.2017 – S 14 KR 565/15
BeckRS 2019, 4550
Der Versicherte C. (geb. 1927) befand sich vom 30.04. bis 04.05.2012 in stationärer Behandlung bei der Klägerin; es wurde am 02.05.2012 eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Rekanalisation der Arteria femoralis superficialis rechts durchgeführt (DRG F54Z). Für den 02.07.2012 war die erneute stationäre Aufnahme wegen einer perkutanen transluminalen Angioplastie (nun am linken Bein/Fuß) geplant.
Vom 14.05. bis 06.06.2012 musste wegen einer Vorfußphlegmone (bakterielle Entzündung des Bindegewebes) bzw. pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) mit Ulcus der Großzehenregion rechter Fuß eine erneute stationäre Behandlung erfolgen. Die Großzehe am rechten Fuß wurde am 29.05.2012 amputiert. Die Klägerin setzte die DRG J03A bei Hauptdiagnose L03.11 an und berechnete mit Rechnung vom 11.06.2012 Kosten der stationären Behandlung in Höhe von 5.497,76 EUR.
Wegen aufgetretener starker Schmerzen beim Versicherten erfolgte jedoch die geplante, weitere stationäre Aufnahme statt am 02.07.2012 bereits am 13.06.2012 mit Behandlung bis 15.06.2012. Betroffen war nunmehr der linke Fuß (Diagnose: Ulcus bzw. eine Nekrose der linken Großzehe im Sinne einer pAVK IV bei beschriebenen Verschlüssen bzw. Einengungen der Ober- und Unterschenkelgefäße). Es wurde eine PTA von Oberschenkel- und Unterschenkelstrombahn vorgenommen. Die Klägerin stellte der Beklagten dafür 4.574,62 EUR nach der DRG F54Z (komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne kompliz. Konstellation, ohne Revision, ohne kompliz. Diagnose, Alter > 2 J., ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe od. mäßig kompl. Gefäßeingriff mit kompliz. Diagnose, ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthrombektomie) mit Hauptdiagnose I70.23 in Rechnung. Die Beklagte leistete unter Vorbehalt.
Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 08.10.2012 ein. Aus medizinischer Sicht sei nicht ersichtlich, weswegen eine Wiederaufnahme erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte. Die erforderliche Weiterbehandlung der Durchblutungsstörungen am linken Bein hätte zum ersten Entlassungszeitpunkt erfolgen können. Deshalb sei eine Fallzusammenführung mit der gemeinsamen DRG J03A zu erfolgen.
Die Beklagte verrechnete daraufhin am 17.10.2012 den streitigen Betrag von 4.574,62 EUR mit einer unstreitigen Forderung.
Der SMD hielt in einer Stellungnahme vom 12.06.2015 an der Ansicht fest, dass die notwendige Behandlung bereits im Rahmen des Aufenthaltes ab dem 14.05.2012 hätte erfolgen können und müssen.
Das Sozialgericht hat mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 14.06.2017 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 4.574,62 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 24.10.2012 zu bezahlen. Das Sozialgericht ist dabei den Ausführungen des Prof. Dr. PD Dr. F. gefolgt. Der Beklagten sei zwar zuzugeben, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot durch die höchstrichterliche Rechtsprechung im Abrechnungsstreit festgeschrieben sei; letztlich handele es sich hierbei jedoch nicht um den alleinigen Primat der Vergütungsrechtsprechung. Ein Krankenhaus, hier die Klägerin, sei daneben verpflichtet, auch die medizinischen Gesichtspunkte bei der Behandlung zu beachten. Die Einschätzungsprärogative verhelfe dem vorliegenden Fall zum Durchbruch zugunsten der Klägerin. Tatsächlich handele es sich um einen 87-jährigen Versicherten, der nicht nur unter Demenz leide, sondern auch unter einem Diabetes mellitus. Die Erkrankung sei nicht behandelbar gewesen, der Verlauf ungünstig. Notfallmäßiges Einschreiten bei Absenkung der Durchblutung unter das lebensnotwendige Maß sei zu befürchten gewesen. Eine abwartende Haltung sei beim Versuch der Erhaltung der Extremität durchaus begründet. Ein schnellkorrigierendes Eingreifen sei dabei aber erforderlich. Somit lasse sich hinterher - wie vom SMD dargetan - gleichsam vom grünen Tisch aus zwar dartun, dass theoretisch beide Eingriffe in einem Aufenthalt hätten gemacht werden können, jedoch sei der behandelnde Arzt vor Ort mit dem jeweiligen Patienten bei unterschiedlicher Lage gehalten, kurzfristig eine Entscheidung zu treffen. Hinzu komme der schlechte Allgemeinzustand des Patienten im hohen Alter, wonach eine Behandlung an beiden Extremitäten im ersten Aufenthalt viel zu risikoreich gewesen wäre. Dies verkenne der SMD. Eine ex post-Betrachtung sei zwar möglich, letztlich bei Abrechnungsstreitigkeiten auch üblich und erforderlich, jedoch existierten immer wieder Einzelsituationen - so wie hier - in denen schnell gehandelt werden müsse und auch durchaus abwartende Haltungen nachvollziehbar seien.
Dem Patienten habe damit zu Recht die Rekonvaleszenz nach der Behandlung des rechten Fußes zugestanden, wenn dann erst Wochen später der linke Fuß behandelt werden sollte. Dies sei für die Kammer ein nachvollziehbares Vorgehen, das durch die Rechtsvorschriften gedeckt sei.
Entsprechend sei auch der Zinsanspruch begründet.
Gegen das am 04.07.2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.07.2017 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung hat sie sich auf die Äußerungen des SMD (vor allem vom 08.10.2012) berufen. Es liege ein unzulässiges Fallsplitting durch die Klägerin vor, weil sich zum Entlassungszeitpunkt am 06.06.2012 bereits die Indikation zu weiteren Maßnahmen gestellt habe. Auch unter Berücksichtigung höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urt. v. 28.03.2017, B 1 KR 29/16 R) hätte die Klägerin die Möglichkeit gehabt, den Patienten zwischen den beiden Aufenthalten zu beurlauben anstatt ihn zu entlassen. Die Beurlaubung setze - wie hier - im Übrigen eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus.
Auch eine Beurlaubung sei nicht in Betracht gekommen: Zwingende Voraussetzung hierfür sei, dass die stationäre Behandlung noch nicht abgeschlossen sei. Eine stationäre Behandlung sei abgeschlossen, wenn keine medizinische Notwendigkeit mehr für eine stationäre Behandlung vorliege. Die Behandlung des rechten Fußes sei hier abgeschlossen gewesen, nachdem eine transmetatarsale DI-Amputation durchgeführt worden sei. Der Eingriff am linken Fuß habe wegen des schlechten Allgemeinzustandes nicht unmittelbar erfolgen können. Daher sei die stationäre Behandlung (zunächst) abgeschlossen gewesen. Insbesondere liege keine vorzeitige „blutige“ Entlassung im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse des Krankenhauses vor. Allein der Umstand, dass der zweite Eingriff am anderen Bein bereits zum Zeitpunkt der Entlassung geplant gewesen sei, führe nicht dazu, dass noch derselbe oder ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vorliege.
Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. PD Dr. F. vom 09.11.2018 eingeholt. Dieser hat klargestellt, dass der Versicherte als schwerstkranker Mann den verstümmelnden Eingriff des rechten Beines mit zusätzlichem Absetzen des linken Beines ohne Möglichkeit der Heilung zum Zeitpunkt des Eingriffs rechts wahrscheinlich nicht überlebt hätte.
Die Beklagte hat auch hierzu eine Stellungnahme des SMD vom 11.12.2018 vorgelegt. Die vorliegende ärztliche Dokumentation gebe es nicht her, dass ein zweiter Termin notwendig gewesen sei. Das Gutachten sei spekulativ. Der Behandlungsfall hätte zusammengeführt werden müssen und sei abzubilden mit DRG F59A: Der erste Behandlungsfall allein wäre nach DRG F27B abzurechnen gewesen mit der Hauptdiagnose I70.24 und der Nebendiagnose aufgrund des Diabetes mellitus E11.74; dies sei bislang noch nicht berücksichtigt worden. Der Sachverständige berücksichtige die Anweisungen der Kodierregelwerke nicht ausreichend.
Dieses Verfahren konnte im Güterichterverfahren nicht einer einvernehmlichen Lösung zugeführt werden (Mediationsvereinbarung vom 22.11.2017).
Die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG ist begründet. Die Beklagte kann gegen den von der Klägerin geltend gemachten Zahlungsanspruch nicht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufrechnen (§ 387 BGB analog).
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert. Die Anwendung der zwischen den Vertragspartnern auf Bundesebene beschlossenen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR - hier Version 2012) und der Fallpauschalenabrechnungsbestimmungen einschließlich der OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRGbasierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes und damit lernendes System angelegt ist, sind bei zu Tage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (st. Rspr. des BSG, vgl. Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 41/14 R). Nach Ansicht des BSG handelt es sich bei der konkreten Auslegung der DKR und Abrechnungsbestimmungen um eine rechtliche Prüfung (BSG, B 1 KR 97/15 B - juris Rn. 8).
Streitig ist hier inhaltlich vor allem die Frage, ob ein Fall der Wiederaufnahme vorlag bzw. eine Beurlaubung insbesondere aus wirtschaftlichen Gründen geboten gewesen wäre (§ 2 Abs. 1, 2 Fallpauschalenvereinbarungen - FPV 2012) oder die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung (§ 2 Abs. 3 FPV 2012) vorliegen mit der Folge, dass eine Neueinstufung in eine neue Fallpauschale geboten wäre (§ 2 Abs. 4 FPV 2012), d.h. nicht nach DRG F54Z (komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne kompliz. Konstellation, ohne Revision, ohne kompliz. Diagnose, Alter > 2 J., ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe od. mäßig kompl. Gefäßeingriff m. kompliz. Diagnose, ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthrombektomie), sondern zweimal nach DRG J03A (Eingriff an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung mit äußerst schwerem CC) bzw. wie nun im Berufungsverfahren vorgebracht nach DRG F59A (komplexe Gefäßeingriffe ohne komplizierende Konstellation, ohne Revision, ohne kompliz. Diagnose, Alter > 2 J., ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe, mit äuß. schweren CC oder mäßig kompl. Gefäßeingriff mit äuß. schweren CC oder Rotationsthrombektomie) abzurechnen wäre.
Es liegt kein einheitlicher Behandlungsfall mit einer Beurlaubung vor. Nach § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2012 liegt eine Beurlaubung vor, wenn ein Patient mit Zustimmung des behandelnden Krankenhausarztes die Krankenhausbelegung zeitlich befristet unterbricht, die stationäre Behandlung jedoch noch nicht abgeschlossen ist. Bei Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach einer Beurlaubung liegt keine Wiederaufnahme im Sinne von § 2 FPV 2012 vor. Vollständige Tage der Beurlaubung sind gesondert in der Rechnung auszuweisen und zählen nicht zur Verweildauer (§ 1 Abs. 7 S. 4 FPV 2012). Insgesamt bewirkt die Beurlaubung, dass für die DRG-Abrechnung nur von einem Behandlungsfall im Rechtssinne auszugehen ist. Die Gesetzesregelung in § 8 Abs. 2 S. 1 KHEntgG verweist hierzu auf den Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG. Die Abrechnungsbestimmungen in § 1 Abs. 7 FPV 2012 setzen die Gesetzeskonzeption auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG gesetzeskonform um (BSG vom 28.03.2017, a.a.O., juris Rn. 17).
Unstreitig wurde vorliegend jedoch der Versicherte am 06.06.2012 aus der stationären Behandlung zur ambulanten Weiterbehandlung entlassen. Dies ergibt sich ohne Zweifel aus dem stationären Arztbrief der Klägerin vom 06.06.2012 an den Arzt Dr. W.. Eine förmliche Beurlaubung ist nicht erfolgt.
Zum anderen war die Behandlung des rechten Beins vom 14.05. bis 06.06.2012 erforderlich, da eine Vorfußphlegmone aufgetreten war. Bereits vom 30.04. bis 04.05.2012 wurde das rechte Bein mit einer PTA mit Rekanalisation der Arteria femoralis superficialis rechts behandelt - diese Behandlung ist vergleichbar mit der ab 13.06.2012, nicht jedoch mit der Behandlung des Auftretens der Phlegmone ab 14.05.2012. Hier stellte sich der Versicherte ausweislich der Patientenakte mit einer starken Rötung am Vorfuß mit Überwärmung bei diagnostizierter Vorfußphlegmone im Bereich des rechten Fußes vor. Am linken Bein wurde ein „stabiler Befund mit einer trockenen Ulceration an der Großzehe“ beschrieben (Anamnese gem. stationärem Arztbrief vom 06.06.2012). Der Diabetes mellitus war entgleist, weshalb gleichzeitig auch eine internistische Behandlung erforderlich wurde. Die Großzehe am rechten Fuß musste amputiert werden.
Demgegenüber erfolgte am 13.06.2012 ein ähnlicher Eingriff wie am 02.05.2012, nämlich die Behandlung der Verschlusskrankheit an der unteren Extremität mittels PTA. Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug nur wenige Tage (13.06. bis 15.06.2012).
Auch der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. PD Dr. F. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 20.09.2016 festgestellt, dass die Behandlung am 06.06.2012 „in sich geschlossen“ (Seite 4) war.
Ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot wegen gebotener Beurlaubung liegt damit nicht vor.
Der Senat hält das Gutachten des Prof. Dr. PD Dr. F. mit den ergänzenden Stellungnahmen für schlüssig und überzeugend. Es handelt sich um einen erfahrenen Chirurgen und Sachverständigen. Ihm lag u.a. die Patientenakte einschließlich dem OP- und Entlassungsbericht zur Beurteilung vor. Er stützt seine Einschätzung auf medizinische Gründe - und nicht auf eine Einschätzungsprärogative der behandelnden Ärzte (BSG v. 25.10.2016, B 1 KR 6/16 R). Es wurde zur Bewertung der medizinischen Fragen vom Senat herangezogen.
Auch die Voraussetzungen einer abrechnungstechnisch gebotenen Fallzusammenführung liegen nach Überzeugung des Senats nicht vor.
Es ist den Krankenhäusern verwehrt, vorzeitige („blutige“) Entlassungen im Eigeninteresse vorzunehmen, um z.B. durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen. Die Frage, ob ein oder mehrere abzurechnende Behandlungsfälle vorliegen, ist allein danach zu beurteilen, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Eine erneute Aufnahme, und sei es auch wegen derselben Erkrankung, rechtfertigt deshalb nicht retrospektiv die Annahme, dass nur ein Behandlungsfall vorlag (vgl. BSG, Urt. v. 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R).
Wie oben dargelegt, liegt aber keine sog. „blutige“ Entlassung vor, sondern die komplikationsbedingte Behandlung des rechten Fußes war abgeschlossen.
Nicht zutreffend ist hierbei jedoch die Annahme, dass für die Wiederaufnahme eine Einstufung in die gleiche Basis-DRG vorzunehmen gewesen wäre, da sich der zweite und dritte Eingriff wie dargelegt wesentlich unterscheiden. Die Einstufung des zweiten Eingriffs unter den DRG J03A (Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion/Entzündung mit äußerst schweren CC) ist zutreffend und entspricht auch der Einschätzung des SMD vom 08.10.2012.
Demgegenüber ist die PTA gemäß der ersten und dritten stationären Behandlung, die wie oben dargestellt vergleichbar sind, mit der DRG F54Z zutreffend abgebildet: Sie umfasst komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne komplizierte Konstellationen, ohne Revision und ohne kompl. Diagnose, ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe oder mäßig komplizierte Gefäßeingriffe mit kompliz. Diagnose, ohne äußerst schwere CC und ohne Rotationsthrombektomie. Die Hauptdiagnose lautete jeweils I70.23 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration). So hat auch die Beklagte die Abrechnung der ersten stationären Behandlung vom 30.04. bis 04.05.2012 mit DRG F54Z nicht beanstandet.
Nach § 2 Abs. 3 FPV 2012 hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter dieser Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Aufenthaltes, wieder aufgenommen werden. Der dritte Aufenthalt erfolgte aber offensichtlich nicht wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankhauses fallenden Komplikation.

References: § 2
 § 7
 § 9

§ 17
 § 54
 § 1
 § 2
 § 8
 § 9
 § 1
 § 9
 § 2