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Timestamp: 2020-03-30 22:52:12+00:00

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Privatliquidation | GOZ-Mehrleistungen bei GKV-Versicherten, Teil 1
02.07.2013 ·Fachbeitrag ·Privatliquidation
| Die GOZ ist seit 18 Monaten in die zahnärztliche Praxis integriert. Viele Bereiche der GOZ betreffen auch den gesetzlich Krankenversicherten. In dieser Beitragsserie nehmen wir für Sie eine Standortbestimmung für wesentliche Bereiche der Berechnung von Mehrleistung bei GKV-Patienten vor. Im ersten Teil geht es um die Voraussetzungen, die wirtschaftliche Aufklärungspflicht und vereinbarungsfähige Leistungen im Einzelnen. |
Eine Voraussetzung für die Vereinbarung von Mehrleistungen bei GKV-Versicherten ist in jedem Fall und insbesondere nach Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes (PRG) am 26. Februar 2013 die Aufklärung des Patienten. Diese muss verständlich und umfassend sein. Die erforderliche Patientenaufklärung enthält die Befundaufklärung, die Diagnose(n), die notwendigen Behandlungsmöglichkeiten - zum Beispiel im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung - sowie Therapie-Alternativen (zum Beispiel Mehrleistungen). Der Patient muss über das Risiko der Behandlung ebenso wie über die Folgen der Unterlassung der Behandlung informiert werden. Zur Aufklärungspflicht zählt auch, wie sich der Patient nach der Behandlung verhalten muss. Beispielhaft sei hier die notwendige Erhaltungstherapie im Zusammenhang mit Parodontal-Behandlungen genannt, die in befundorientierten Intervallen notwendig ist und in der Regel auf Basis der GOZ privat berechnet wird.
Zur wirtschaftlichen Aufklärungspflicht zählt die geplante Therapie ebenso wie die gegebenenfalls notwendigen und bereits bekannten ungefähren Folgekosten (zum Beispiel die regelmäßigen Nachfolgetermine bei Patienten mit Suprakonstruktionen.) Das Aufklärungsgespräch muss rechtzeitig mit ausreichendem zeitlichen Abstand zur Therapie sowie persönlich geführt werden. Bei einer unaufschiebbaren Behandlung - zum Beispiel Notfall - sind Ausnahmen möglich, ebenso bei ausdrücklichem Verzicht des Patienten. Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Zwingend ist die Dokumentation dieser Aufklärung in der Patientenakte.
Leistungen, die mit GKV-Patienten vereinbart werden können
Folgende Leistungen können als Mehrleistungen vereinbart werden:
Alternativleistungen im Rahmen der Füllungstherapie (§28 Abs. 2 SGB V)
Seit 1996 hat der Patient die Möglichkeit, bei einer notwendigen Füllungstherapie alternative Fülllungen/Restaurationen/Rekonstruktionen zu wählen, ohne dabei seinen Anspruch auf die notwendige Sachleistung (Bema-Nrn. 13 a bis 13 d und bei Allergikern oder bei schwerer Niereninsuffizienz 13 e,f,g,) zu verlieren. Nach Aufklärung des Patienten bzw. Zahlungspflichtigen erfolgt die gesetzlich vorgeschriebene schriftliche Vereinbarung. Eine gerichtliche Durchsetzung des Honoraranspruchs wird ohne diese Vereinbarung wohl nicht erfolgreich sein.
Mehrleistungen bei Zahnersatz-Versorgungen
Im Jahre 2005 wurde das Festzuschuss-System für Zahnersatz eingeführt. Der Patient kann seit dieser Zeit höherwertige Zahnersatz-Versorgungen wählen, ohne den Festzuschuss für die befundorientierte Regelversorgung zu verlieren. Voraussetzung ist, dass es sich bei der Wahl um eine anerkannte Versorgungsform handelt. Neben der Regelversorgung wird in gleich- und andersartige Versorgungen unterschieden:
Gleichartige Versorgung gemäß § 55 Abs. 4 SGB V: Das klassische Beispiel ist hier der Wunsch des Patienten nach einer Versorgung mittels einer Vollkeramik-Krone. In diesem Fall wird die Mehrleistung nach GOZ (Nr. 2210) berechnet. Die Bestandteile der Regelversorgung - wie die provisorische Krone - werden nach dem Bema (Nr. 19) berechnet.
Die andersartige Versorgung gemäß § 55 Abs. 5 SGB V wird in der Regel komplett nach GOZ berechnet. Beispiel: Wunsch des Patienten nach festsitzender Brücke, wobei die Modellgussprothese die Regelversorgung wäre.
Mehrleistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz werden nach erfolgter Aufklärung des Patienten mit der „Anlage 2 zum Heil- und Kostenplan“ auf der Basis der GOZ schriftlich vereinbart. Das Procedere in diesem Bereich ist hinlänglich bekannt und soll hier nicht weiter aufgeführt werden.
Leistungen, die im Bema nicht enthalten sind
Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung sind, können ebenfalls nach erfolgter Aufklärung mit dem Patienten vereinbart werden. Solche Leistungen können sein:
Austausch von intakten plastischen Füllungen (zum Beispiel eine Amalgamfüllung gemäß § 28 Abs. 2 Satz 5 SGB V),
funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen (gemäß § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V: „Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden.“),
implantologische Leistungen (§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V: „Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene, vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.“),
kieferorthopädische Behandlung bei Erwachsenen (§ 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V lautet: „Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.),
endodontische Leistungen, die nicht im Bema enthalten sind, wie die GOZ-Nr. 2400 (Elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals) und Nr. 2420 (Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden, je Kanal),
nicht richtlinienkonforme endodontologische Behandlungen,
Formgebungshilfe (GOZ Nr. 2030) im Zusammenhang mit Restaurationen nach den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120, 2180
... und viele andere Leistungen.
Die Grundlage für die Vereinbarung solcher Leistungen ist in den Verträgen beschrieben (§ 4 Abs. 5 d Bundesmantelvertrag für Zahnärzte und § 7 Abs. 7Ersatzkassenvertrag für Zahnärzte). Eine klare Abgrenzung zum Zuzahlungsverbot für vertragszahnärztliche Leistungen ist zwingend zu beachten. Die schriftliche Vereinbarung empfiehlt sich auch hier aus Gründen der Transparenz und zur Sicherung des Honoraranspruchs. Eine Mustervereinbarung finden Sie auf pa.iww.de im Download-Bereich.
GOZ: Anwendung für die Mehrleistungen
Die Mehrleistungen werden nach der GOZ abgerechnet. Es gelten alle Anwendungsbestimmungen der GOZ für diese Leistungen - von der Individualität des Steigerungsfaktors bis zur Rechnungslegung entsprechend dem § 10 GOZ. Ein ungelöstes Thema stellt derzeit noch die „Anlage 2 zur GOZ“ dar. Das Rechnungsformular ist nicht für den Bereich der GKV-Versicherten geeignet (siehe dazu den Beitrag in PA 12/2012, Seite 8), weil der Ausweis von Zuschuss-Leistungen auf diesem Vordruck nicht möglich ist.
Die (Mehr-)Leistungen im Einzelnen
Nachfolgend stellen wir die Anwendung von Mehrleistungen im Detail vor.
Optisch-elektronische Abformung und adhäsive Befestigung im Zusammenhang mit einer Regelversorgung
Die optisch-elektronische Abformung und die adhäsive Befestigung einer Rekonstruktion können mit dem GKV-Patienten vereinbart werden, weil eine vergleichbare Leistung im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten ist. Das entspricht auch der Auffassung der KZBV. Die Leistungen lauten wie folgt:
Gebühr/Euro
4,50 / 1-fach
10,35 / 2,3-fach
15,75 / 3,5-fach
7,31 / 1-fach
16,82 / 2,3-fach
25,59 / 3,5-fach
Die Abrechnungsbestimmungen legen fest, dass neben der Leistung nach der GOZ-Nr. 0065 konventionelle Abformungen nach diesem Gebührenverzeichnis für dieselbe Kieferhälfte oder denselben Frontzahnbereich nicht berechenbar sind. Die konventionelle Abformung für die notwendige provisorische Versorgung, falls die Krone nicht „Chairside“ gefertigt wird, ist jedoch berechenbar. Das folgende Beispiel stellt das Procedere (GKV) dar:
Heil- und Kostenplan für die Regelversorgung
Bemerkungen: Optisch-elektronische Abformung, adhäsive Befestigung
Befund für den Festzuschuss
Befundbezeichnung
Zahn bzw. Gebiet
Das zahnärztliche Bema-Honorar
Die GOZ-Mehrleistung
Durch die optisch-elektronische Abformung wird die Versorgung - auch wenn eine Regelversorgung wie zum Beispiel eine metallische Vollkrone (Bema-Nr. 20a), eine vestibulär verblendete Verblendkrone (Bema-Nr. 20 b) oder eine metallische Teilkrone (Bema-Nr. 20 c) durchgeführt wird - gleichartig. Diese Zuordnung gilt auch für die adhäsive Befestigung.
Die adhäsive Befestigung der Krone (GOZ-Nr. 2197), die ebenfalls zusätzlich berechnungsfähig ist, bildet das zahnärztliche Honorar für die adhäsive Befestigung im Munde des Patienten ab. Die Vorbereitung der Kontaktflächen der Krone (Werkstück) ist als zahntechnische Leistung gemäß § 9 der GOZ berechnungsfähig.
Die derzeit gültige GOZ 2012 enthält kein bindendes Laborverzeichnis. Das bedeutet, dass diese zahntechnische Leistung individuell kalkuliert werden kann. Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) hat für diese Kalkulation ein umfassendes versicherungsunabhängiges Fachverzeichnis für zahntechnische Leistungen entwickelt, die BEB Zahntechnik®. Dieses Fachverzeichnis - ebenso wie die Vorgängerversion - kann, muss aber nicht angewandt werden. Der Praxislaborbeleg für diese Leistung könnte daher auch wie folgt erstellt werden:
Sandstrahlen der Kontaktflächen, Metallkrone
Silanisieren der Kontaktflächen, Metallkrone
Die GOZ-Nr. 2197 ist für die adhäsive Befestigung auch im Zusammenhang mit einem Glasfaserstift, Schraubenaufbau oder Ähnlichem (GOZ-Nr. 2195) zur Aufnahme einer Krone sowie der Nr. 2190 (Vorbereitung eines zerstörten Zahnes durch gegossenen Aufbau mit Stiftverankerung zur Aufnahme einer Krone) berechnungsfähig. Die Trennung der Leistung in den Bereich des zahnärztlichen Honorars (Nr. 2197) für die Leistung im Munde des Patienten und die Zuordnung zum § 9 GOZ für die zahntechnische Leistung - am Werkstück: Glasfaserstift, gegossener Aufbau etc. - ist entsprechend. Diese Leistungen sind mit dem GKV-Patienten vereinbarungsfähig.
Mehrleistungen im Zusammenhang mit Restaurationen
Das folgende Beispiel stellt den berechnungsrelevanten Ausschnitt einer Mehrkostenvereinbarung gemäß § 28 Abs. 2 SGB V bei einer Komposit-Restauration dar. Das komplette Formular kann auf der Website (pa.iww.de) unter „Downloads“ in der Rubrik „Musterschreiben“ abgerufen werden. Die Mehrkosten für die Füllungsalternative im Beispiel berechnen sich wie folgt:
GOZ - Nr.
*spezielle Farbtechnik/Mehrfarbentechnik
Formgebungshilfe
Abzüglich der Sachleistung Ihrer Krankenkasse, die auf einem Punktwert von 0,9463 Euro basiert. Dieser Betrag wird über Ihre Versichertenkarte abgerechnet!
Mehrflächige Füllung (F4)
Zu zahlende Mehrkosten
Die Mehrkosten-Vereinbarung (GOZ-Leistung minus notwendiger Bema-Sachleistung) sowie die Anwendung des Steigerungsfaktors von 3,2-fach für die spezielle Farbtechnik bzw. Mehrfarbentechnik ist im Beispiel abgebildet.
Da das Anlegen einer Formgebungshilfe nicht Leistungsbestandteil bei den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 ist, kann die Nr. 2030 hierfür zusätzlich berechnet werden. Diese Leistung ist - wie im obigen Beispiel dargestellt - auch mit dem GKV-Patienten als Mehrleistung vereinbarungsfähig.
Diese Beitragsserie wird in der August-Ausgabe von „Privatliquidation aktuell“ - PA - mit Hinweisen zu endodontischen Behandlungen fortgesetzt.
Quelle: Ausgabe 07 / 2013 | Seite 1 | ID 40305870
29.05.2018 · Zahnersatz

References: § 55
 § 55
 § 28
 § 28
 § 92
 § 7
 § 10
 § 9
 § 9
 § 28