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Timestamp: 2018-03-17 23:47:11+00:00

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Disponibilidad sobre la propia vida y el derecho a morir con dignidad
De: Antonia Suárez Suárez
La pérdida de la vida o el hecho de la muerte desde siempre ha sido una preocupación para el hombre, reflejándose a lo largo de la historia en todos los ámbitos culturales en la literatura, filosofía, en las religiones de los pueblos o en el propio Derecho. De igual modo lo ha sido todo aquello que está ligado a la muerte del sujeto o los efectos que produce en el afectado o en los otros: el miedo, el dolor o sufrimiento, etc.
Los extraordinarios progresos que en las últimas décadas se han producido en las ciencias en general y, en particular, en las ciencias de la salud han tenido gran repercusión en la sociedad y en su sistema de valores. Hoy en día, es posible curar enfermedades que hace poco años no eran curables, la edad media en nuestro medio es muy elevada, los avances notables en el descenso de la mortalidad neonatal e infantil, el retraso del momento de la muerte por medios técnicos muy sofisticados, etc. Todo ello hace resurgir y reavivar el debate en asuntos controvertidos para la sociedad, donde ocupa un lugar preferente la eutanasia1.
Si el hombre no se ha podido sustraer a lo real de la muerte como un hecho natural e inevitable, mucho menos lo hace cuando ésta se ha producido por un acto u omisión del propio titular de la vida o por la ayuda de un tercero, ya que el suicidio es un fenómeno complejo ; por un lado, se trata de un fenómeno individual y privado del ser humano y por otro, tiene un gran impacto familiar y social. Sin embargo, su presentación es universal y desde el origen de la humanidad2.
A lo largo de la historia se ha tratado de regular la muerte producida de forma voluntaria, (por el propio sujeto titular del derecho o por terceros), mediante normas escritas o no, siendo las mismas un reflejo de las concepciones imperantes en cada época, ya fueran religiosas, filosóficas científicas o de cualquier otro orden.
En la cultura occidental tradicional la conservación de la vida ha sido considerada como una obligación moral irrenunciable inscrita en la Ley divina y en la natural3.
II. Evolución histórica del tratamiento jurídico del suicidio
Las fuentes para el estudio del suicidio en los pueblos primitivos son escasas por lo que nos encontramos con afirmaciones dispares entre los autores. No podemos determinar con exactitud la posición de los pueblos primitivos ante el suicidio. Se desconoce si existió o no una regulación jurídica de esta materia. No obstante, se han descrito ciertas actitudes de algunos pueblos primitivos que existen en la actualidad o han existido hasta fechas recientes, cual es el caso de los esquimales, entre los cuales la muerte de los ancianos y la de los seres no productivos estaba bien vista debido a las difíciles condiciones y medios de vida de estos pueblos4.
DURKHEIM5señala que el suicidio por motivos altruistas era bastante frecuente en los pueblos primitivos, destacando tres categorías: suicidios de hombres llegados al dintel de la vejez o atacados por una enfermedad; suicidios de mujeres a la muerte de su marido; suicidios de clientes o servidores a la muerte de sus jefes.
En Grecia las respuestas de las escuelas filosóficas son dispares. ARISTÓTELES afirma en Ética a Nicómaco que la "ley no autoriza a suicidarse, y lo que no autoriza, lo prohibe" y el que se suicida obra injustamente contra la ciudad. "Por eso también la ciudad lo castiga, y se impone cierta pérdida de derechos civiles al que intenta destruirse a si mismo, por considerar que comete una injusticia contra la ciudad" 6.
PLATÓN admite el suicidio en determinadas circunstancias de dolor excesivo o incontrolable, cuando la suerte le imponga al hombre una vergüenza o una ignominia que le hagan imposible la vida7.
En las XII Tablas no aparece ninguna referencia al suicidio, al menos en los fragmentos que han quedado. Posteriormente, a partir del siglo II d. C., en el Digesto y en el Código se establecía que el suicidio del acusado antes de la condena impide la sucesión ordinaria, dando lugar a la confiscación de los bienes del suicida. También se recogía una serie de motivos cuya concurrencia excluía la confiscación: el dolor físico, la enfermedad, la aflicción ante la perdida de una persona querida, la vergüenza ante una deuda insalvable, el deseo de una muerte gloriosa, la locura y la demencia8.
En un principio, "el cristianismo no solo no condenó el suicidio, sino que incluso lo consideró como un gesto heroico" , para escapar al deshonor, a la violación o como una forma de aceptar el martirio9.
SAN AGUSTÍN se manifestó en contra del suicidio y lo equiparó al homicidio y no admitía ningún tipo de excepción, ni en casos de gran dolor moral ni desesperación. El pensamiento agustiniano influyó en gran medida en la doctrina posterior de la Iglesia. El Código Canónico empezó a condenar el suicidio a partir del Concilio de Arles en el año 45210, estableciendo sanciones como la prohibición de cualquier conmemoración del santo sacrificio de la misa y el canto de los salmos cuando se acompañaba al difunto a la tumba, la prohibición de sepultura en campo santo, y para quienes solo lo hubieren intentado, la excomunión11.
En la Edad Media el pensamiento cristiano seguía marcando el mundo occidental, y se equipara el suicidio al homicidio. Además existían penas de origen consuetudinario: de tipo patrimonial (confiscación de los bienes del suicida) y penas corporales aplicadas sobre el cadáver12.
Para SANTO TOMÁS DE AQUINO, era más grave suicidarse que matar a otra persona, no obstante, mantenía una posición más moderada reformulando el concepto de irresponsabilidad respecto a las enfermedades mentales, y en cuanto a las causas u origen de estas, nada tenían que ver con la posesión diabólica u otras influencias sobrenaturales, utilizando los términos romanos furiosus o insanus. Las concepciones tomistas no influyeron en el Código Canónico hasta el siglo XIX, coincidiendo con la expansión de la Ciencia Psiquiátrica13.
En los siglos XVII y XVIII, el Derecho consuetudinario básicamente es el existente en la época medieval. En cambio, el Derecho escrito está influenciado por el Derecho romano. Así, en la Ordenanza de 1532 de Carlos V (Ordenanza Carolina) se establece la confiscación de bienes en el caso del suicidio consumado con la excepción de que el suicidio obedeciera a causas de "impatienta doloris" "taedium vitae", etc.14 La Ordenanza criminal francesa de 1670, condenaba el suicidio en la línea medieval, pero con la diferencia de que si el suicidio lo realizaba una persona que no gozara plenamente de sus facultades mentales, se le declaraba irresponsable. Para ello la familia podía demostrarlo por medio de la declaración de testigos y certificados médicos en un proceso al cadáver en el que este era representado por un curador, con la posibilidad de apelar la sentencia15.
Por otro lado, durante los siglo XVII y XVIII en el pensamiento filosófico y jurídico surge la polémica del fundamento de la penalización del suicidio. Destacando por su oposición MONTESQUIEU, DIDEROT, BECCARIA, y VOLTAIRE entre otros. Aunque la Ordenanza francesa estuvo en vigor hasta la Revolución Francesa, ésta era inaplicada por los jueces por medio de la excepción de "arrebato, demencia", etc., derogándose en 1791, lo que influyó en bastantes países europeos en el sentido de no reprimir el suicidio16.
La Revolución Francesa creó la tradición jurídica de la no punición del suicidio que se refleja en la codificación penal, si bien, con algunas excepciones, como en Gran Bretaña, donde la despenalización tuvo lugar en 1961, momento hasta el que se castigaba el intento de suicidio con penas de uno a seis años de cárcel17.
III. El derecho positivo español
En la legislación castellana y española anterior a la Codificación destaca la confiscación de bienes. La Novísima Copilación en su L. XII, T. XXI, "De los homicidios y heridas", Ley XV "Pena del que se matare á sí mismo", dispone: "Todo hombre ó muger que se matare á sí mismo pierda sus bienes, y sea para nuestra Cámara, no teniendo herederos descendientes". Lo mismo recogía la Nueva Copilación18.
En la codificación española19 por influencia de la francesa, no se penalizan los actos suicidas realizados por el titular de bien jurídico vida, pero sí, otras figuras, introduciéndose éstas, en el Código penal de 1848. Ya que el de 1822 no se ocupó de la creación de un supuesto de hecho para sancionar el suicidio, frustrado o consumado, ni la participación en dicho acto20.
El Código Penal de 184821 en su artículo 326 penaliza al que "prestare auxilio a otro para que se suicide" y al que la "prestare hasta el punto de ejecutar él mismo la muerte"; diferenciando el simple auxilio al suicidio del auxilio ejecutivo (homicidio consentido), castigando el último con mayor pena.
Posteriormente no se producen reformas hasta el Código de 1870, en el cual se realiza una corrección de estilo en la redacción, y se aumenta la pena en el caso del auxilio ejecutivo al suicidio u homicidio consentido, que se equipara a la del delito de homicidio22.
La figura de inducción al suicidio, aparece por primera vez en el Código penal de 1928, castigándose con la misma pena que el auxilio al suicidio y rebajándose la del auxilio ejecutivo al suicidio u homicidio consentido. También se añade una atenuante cualificada que podían aplicar los tribunales " a su prudente arbitrio imponer una pena inferior a la señalada", "apreciando las condiciones personales del culpable, los móviles de la conducta y las circunstancias del hecho23.
En el de 1932, se suprime la atenuante cualificada y las penas aumentan en las tres figuras: inducción, simple auxilio y auxilio ejecutivo al suicidio u homicidio consentido, equiparándose la última con el homicidio. Manteniéndose esta regulación en el articulo 409 del Código Penal de 1944, que estuvo vigente hasta el año 1996.
La Ley Orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre, del Código Penal, llamado también "Código Penal de la Democracia" regula las mismas figuras en el artículo 143, aunque, si bien mantiene el término de inducción cambia el de auxilio por "cooperación con actos necesarios al suicidio de una persona" (simple auxilio) y, "si la cooperación llegara hasta al punto de ejecutar la muerte" (auxilio ejecutivo u homicidio consentido), rebajando en los tres casos las penas privativas de libertad. La novedad más importante la expresa en el punto 4 del citado artículo donde se contempla la "eutanasia activa directa", reduciendo la pena en uno o dos grados, al "que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro por la petición expresa, seria e inequívoca " del sujeto pasivo, en el caso de que este "sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar".
Aunque en la actualidad, en el Derecho español, la muerte producida por un acto del sujeto titular del derecho vida no se contemple en el Código Penal, no por ello deja de ser preocupación u objeto de estudio y discusión la delimitación del derecho de disposición del bien jurídico vida, así como la capacidad del suicida para ejercer esa libertad. Todavía se puede atisbar la polémica suscitada por los ilustrados en torno a esta cuestión, ya que incluso algunos autores consideran que solo un alienado se quitaría la vida, abriendo la problemática de si es objeto o campo de las ciencia psiquiátrica o jurídica o que el derecho a la libertad no contempla lo referente al derecho a la vida.
Cuestión diferente es la intervención de un tercero ya sea mediante un acto positivo (inducción al suicidio, auxilio ejecutivo al suicidio u homicidio consentido) o un acto negativo (omisión del deber de socorro) cobrando éste mayor importancia cuando se ocupa la posición de garante como consecuencia, por ejemplo, de ser un profesional sanitario, en los casos en que el suicida tiene sus capacidades intelectivas y volitivas mermadas.
IV. La disponibilidad del derecho a la vida en la doctrina del Tribunal Constitucional
Antes de la Constitución Española la postura tradicional de la doctrina era la de atribuirle al derecho a la vida un carácter absoluto. A raíz de 1978 y sobre todo en los últimos años las cosas parecen haber cambiado de sentido, aumentando considerablemente el número de autores que se han manifestado por otorgarle a este derecho un valor relativo, es decir, con límites, en base a una interpretación sistemática o integradora de los derechos fundamentales24.
El art. 15 de la Constitución Española textualmente dice:
" Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes militares para tiempos de guerra.".
El texto recoge en este mismo artículo junto con derecho a la vida otros derechos que en el tema que nos ocupa pueden plantear un conflicto de derechos fundamentales como veremos más adelante.
Los debates parlamentarios sobre este artículo se centraron en dos extremos,25 en concreto si el término "todos" incluía al nasciturus y la completa abolición de la pena de muerte.
La redacción resultante para enunciar el derecho a la vida no nos permite afirmar sin más que la Constitución lo configura como un derecho absoluto, ni el derecho a su disponibilidad por el titular del mismo, ni mucho menos un derecho a morir.
Por su parte el artículo 10.2 dispone que en materia de derechos fundamentales su interpretación ha de ser conforme a la Declaración Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos internacionales ratificados por España. Los textos a los que hace referencia contemplan sin excepción el derecho a la vida y no contemplan el "derecho a morir con dignidad". Cabe destacar que en 1950 la "Euthanasia Society of America" solicitó incluir "el derecho a morir con dignidad" en la Declaración Universal de Derechos del Hombre, cuya propuesta contenía conductas eutanásicas26.
Sin embargo, los textos internacionales sobre derechos fundamentales a los que alude el artículo 10.2 de la Constitución Española, en general, no han servido de mucho en relación a la protección del nasciturus y la regulación del aborto no punible. Tampoco parecen arrojar mucha luz en orden a una interpretación de la cuestión ahora planteada27.
Ello ha obligado a la jurisprudencia y a la doctrina, de forma poco pacífica, a realizar la construcción dogmática del mismo, aflorando la intensidad y la polémica del debate con ocasión de la concurrencia de una serie hechos, ya fueran legislativos (Ley del Aborto), la huelga de hambre planteada por los presos del GRAPO o la negativa a las transfusiones de sangre de los testigos de Jehová, con gran impacto en la opinión pública.
Por su parte, la doctrina del Tribunal Constitucional ha sido bastante ambigua, lo que ha ayudado en ocasiones a avivar la polémica doctrinal, así como a estimular la más diversas interpretaciones tanto en un sentido como en otro.
En concreto, en relación al aborto, la Sentencia 53/1985 dio lugar a que se pudiera deducir por los autores la posibilidad en un futuro de la ampliación de los supuestos de despenalización del aborto y lo contrario también. Lo mismo ha ocurrido con el planteamiento de si el derecho a la vida tiene carácter absoluto y su primacía dentro del catálogo de derechos fundamentales. En dicha sentencia (F.J. 3) el Tribunal se pronuncia expresando que el derecho a la vida tiene la proyección de un valor superior del ordenamiento jurídico constitucional, supuesto ontológico sin el que los restantes derechos no tendrían existencia posible. Pero a la vez lo considera indisolublemente relacionado en su dimensión humana con el valor jurídico fundamental de la dignidad de la persona, reconocido en el artículo 10 como germen de un núcleo de derechos que le son inherentes, apreciando que la relevancia y significación de ambos valores se manifiesta en su colocación en el texto constitucional, lo que muestra que dentro del sistema constitucional son considerados como el punto de arranque, como el prius lógico y ontológico para la existencia y especificación de otros derechos (F.j 3).
Para una buena parte de la doctrina que defiende el derecho a la disponibilidad de la vida, el derecho a la dignidad o mejor dicho el derecho a una vida digna, versus a una muerte digna, el propio art. 10.1 de la Constitución es "el punto de arranque" que permite no configurar el contenido del art. 15 del mismo texto como un deber, y otorgarle un valor relativo que cede ante otros derechos que lo completan o dan sentido a su protección en determinadas situaciones. La sentencia 53/1985 no cierra la posibilidad a esta interpretación ya que en el F.J. 9 el Tribunal Constitucional declara que todos los bienes y derechos constitucionalmente reconocidos, en determinados supuestos, pueden y deben estar sujetos a limitaciones28.
Respecto a la disponibilidad del bien jurídico vida por el titular de la misma o mejor dicho la perdida de la vida de los Testigos de Jehová, que podría acaecer como consecuencia de la negativa a recibir transfusiones de sangre en el ejercicio del derecho fundamental a libertad de conciencia o libertad religiosa, reconocido en el art. 16 de la Constitución Española, (dejando a un lado el caso de los menores de edad e incapacitados, nos centraremos en adultos capaces) sobre lo que el Tribunal se ha pronunciado en ATC 369/1984, de 20 de junio, por el que no admitió a trámite el recurso de amparo interpuesto por un Testigo de Jehová al que se le denegó la posibilidad de proceder en vía penal contra el Magistrado que autorizó una transfusión de sangre a su esposa que no quería recibirla. En este auto la colisión de derechos fundamentales entre el derecho a la vida, a la salud y la libertad religiosa, el Tribunal la resuelve en beneficio de los primeros por entender que son bienes superiores que funcionan como límites a la libertad religiosa.
También es relevante lo manifestado por el Tribunal Constitucional en la Sentencia 120/1990 relativa a la huelga de hambre de los presos miembros del grupo terrorista GRAPO, mantenida por los mismos como una forma de reivindicación, con grave riesgo para su vida y en la que algunos de los huelguista falleció, así como un médico que les dispensó tratamiento sanitario obligatorio. Aunque la solución que dio el Tribunal a este caso, fue la de tratamiento sanitario forzoso en base a la relación de especial sujeción de los mismos con la Administración Penitenciaria, por la cual ésta última tenía la obligación de velar por su vida, también se manifestó sobre otras situaciones.
Acerca del art. 15 el Tribunal declara que el derecho a la vida tiene un contenido de protección positiva que impide configurarlo como un derecho de libertad que incluya la propia muerte. En principio, deja claro que no existe un derecho a la propia muerte pero posteriormente continúa diciendo que lo anterior no impide, sin embargo, que siendo la vida un bien de la persona que se integra dentro del círculo de la libertad, pueda aquella disponer sobre su propia muerte. También aclara que la privación de la propia vida o la aceptación de la propia muerte no es un derecho subjetivo que implique la posibilidad de pedir apoyo al poder público, pero tampoco es un acto prohibido por la Ley.
Esta postura del Tribunal parece seguir la teoría de origen liberal de que lo que no está prohibido por la Ley, está permitido. En cualquier caso, tampoco se puede decir que es antijurídico o que vulnera las normas jurídicas, y menos las de orden penal, la realización de un acto no prohibido por norma alguna.
La contradicción se plantea cuando el Tribunal entra en el análisis (por otra parte, innecesario para la conclusión a la que llegó) de que de no existir una relación de especial sujeción, la intervención médica obligatoria sería ilícita en una persona que asume el riesgo de una decisión que a ella sola le afecta2930 .
Quizás, en cierto modo, desarrolle el planteamiento anterior la postura mantenida por el Tribunal Constitucional en relación al caso de "Ramón San Pedro" del que pasamos a describir algunos hechos que nos permita delimitar mejor esta cuestión31. La primera petición de "eutanasia activa directa" (en sentido estricto) ante los tribunales en España, fue presentada en Barcelona por el procedimiento de jurisdicción voluntaria, el 30 de abril de 1993, solicitando que, puesto que él se encuentra imposibilitado para quitarse la vida, autorice a su médico de cabecera a suministrarle los medicamentos necesarios para morir sin dolor y que se respetase su derecho a no ingerir alimento por medios naturales ni artificiales. El Magistrado competente del Juzgado de Primera Instancia no la admite a trámite, por lo que el solicitante presenta recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Barcelona, que desestimó el recurso el 28 de Febrero de 1994, por incompetencia territorial al igual que en primera instancia.
Lo anterior llevó a Sampedro Cameán a interponer recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional contra la resolución de la Audiencia, que resuelve su inadmisión mediante Auto32. La argumentación y fundamentación mantenida en esta ocasión es menos ambigua y resuelve algunas cuestiones en la línea de un sector de la doctrina científica, del que realizamos la siguiente abstracción:
La Constitución no reconoce explícitamente el derecho a morir con dignidad pero sí de forma implícita y se deduce del art. 15, art. 10 y del derecho al libre desarrollo de la personalidad.
En efecto, a juicio del recurrente solo la vida deseada libremente puede merecer el calificativo de bien jurídico protegido, por lo que no existe un deber de vivir contra la voluntad personal de no hacerlo. Existe un derecho a la vida pero no un deber constitucional y jurídico de tener obligatoriamente que vivirla, porque su sola existencia supondría la mayor de la imposiciones imaginables a la libertad personal.
La decisión libre y consciente de una persona en plenitud de sus facultades psíquicas y, al margen de cualquier presión externa, de poner fin a su vida, nunca puede ser castigada o impedida por el Derecho y, por ello mismo, en nuestro país el suicidio no está penado.
Hasta aquí el Tribunal, además de reconocer como derecho constitucional el morir con dignidad, aclara su posición y zanja la polémica existente en la doctrina relativa a la antijuricidad del acto suicida realizado por una persona con sus facultades mentales intactas. Cuestión aparte es, la intervención de un tercero en el hecho de la muerte, ya que delimita la autonomía de la voluntad restringiéndola al marco de acción del titular de bien jurídico vida para obtener su propia muerte. Por tanto, aunque, San Pedro estuviera impedido para realizar una acción positiva que causara su propia muerte, su petición de ayuda para intervenir en la misma el médico de cabecera era contraria a Derecho, veamos cómo lo argumenta:
No existe ningún título que justifique la intervención del Estado en la libertad de la persona a morir con dignidad, porque la vida a diferencia de la propiedad, no tiene una función social, sino que es un derecho personalísimo. Por todo ello, el art. 409 del CP, que tipifica como delito el auxilio al suicidio, supone, en casos como este, un límite innecesario al ejercicio del derecho a morir con dignidad, carente de toda apoyatura constitucional y contrario a los derechos consagrados en los art. 10 y 15 de la Constitución.
De lo anterior se puede derivar el derecho a libre disposición del bien jurídico vida por el titular de la misma siempre que no suponga la intervención por medio de la acción de terceros, entendido este derecho como una expresión de su libertad que solo a él le atañe, siempre que el sujeto no tenga alteradas sus facultades mentales. Pero no se resolvió el problema de la omisión de sus familiares y del personal sanitario ya que debido a la situación de incapacidad física que padecía Sampedro, la alimentación debía ser suministrada irremediablemente por aquéllos.
Y, ¿Podríamos en este caso, deducir que el derecho de San Pedro a una muerte digna reconocido de forma implícita en la Constitución derivado de los art. 10.1, 15 y 17 lo ampara a morir de inanición? Si la respuesta es afirmativa, no existe la obligación de terceros a intervenir para evitar la causación del resultado de lesión de los bienes jurídicos de salud y vida (arts. 195 y 196 CP), sino que, por el contrario, los terceros intervinientes incurrirían en un delito o falta de coacciones (arts. 172 y 620 CP), ello sin perjuicio de la atenuación o exención de la responsabilidad penal por la vía acorde al caso.
En este punto podríamos llegar a algunas conclusiones parciales.
El derecho fundamental a la vida no es un derecho absoluto, es un derecho sometido a límites como el resto de los derechos fundamentales. Ahora bien, no por ello, deja de tener primacía en relación con el resto de los derechos fundamentales, ya que es el pilar donde se sustentan el resto de los derechos.
No existe el deber constitucional de vivir en contra de la voluntad de la persona titular del bien jurídico vida, cuando esa voluntad corresponde a un sujeto plenamente capaz (cuestión aparte es la significación del concepto de plenitud), sobre todo en determinados tipos de situaciones donde la calidad de vida es muy deficiente por existir en el sujeto un sufrimiento que le resulta difícil de soportar.
Lo anterior no significa que la Constitución reconozca un derecho a la muerte sin más. Y mucho menos la intervención activa del Estado o de un tercero para sesgar la vida de una persona, en cualquier situación que se encuentre.
Pero tampoco existe una obligación del Estado o de terceros en los casos de pacientes en situación terminal (situación que entendemos según los criterios establecidos por la SECPAl)33, para alargarles la vida utilizando medios desproporcionados en contra de la voluntad de los mismos. En este supuesto no existe legitimación alguna para actuar en contra de la voluntad del titular. Ya que en estos casos donde la muerte es ya inevitable, si el paciente se niega a ser sometido al tratamiento que sea, solo se produce irremediablemente la muerte natural.
Y ello, porque en el supuesto anterior sí existe un derecho fundamental indiscutible a una muerte digna amparado por la Constitución Española en los arts. 10.1, 15, 16.1, 17. Esta interpretación no plantea mayores problemas en la doctrina y en la jurisprudencia, es un mínimo donde existe acuerdo. Y con la entrada en vigor del nuevo CP se despejan las mínimas dudas que podía plantear el antiguo art. 409, las cuales se solucionaban mediante operaciones jurídicas de excepcionar la responsabilidad penal en base a causas de justificación, excusas absolutorias, etc. En la actualidad, el art. 143.4, resuelve satisfactoriamente la falta de acción, no penándose en los dos supuestos que plantea, la comisión por omisión, aplicable a los pacientes en situación terminal (y posiblemente en un caso similar al de San Pedro).
En el supuesto que estamos analizando de enfermos terminales, por el contrario, el encarnizamiento terapéutico en contra de la voluntad del paciente podría dar lugar a la vulneración de los derechos constitucionales anteriormente citados: a la libertad y seguridad (art. 17) integridad física y moral, a no ser sometido a tortura, ni tratos inhumanos o degradantes (art.15); la libertad ideológica y religiosa; a la dignidad y al libre desarrollo de la personalidad (art.10. 1).
Por tanto, no es adecuado utilizar la etiqueta de "eutanasia pasiva" en los casos de pacientes terminales, encuadre que por otro lado, sólo ha contribuido a oscurecer el análisis y tratamiento jurídico de situaciones al final de la vida, que por otro lado, ya son bastante difíciles y complejas para los profesionales del Derecho, los de la Salud, así como para los propios afectados (los pacientes y sus allegados).
V. El consentimiento en los llamados “Supuestos de eutanasia activa indirecta y eutanasia pasiva”
El punto de arranque del principio de autonomía de los pacientes lo podemos situar cronológicamente en 1914, en que el Juez Cardoso estableció la doctrina, posteriormente extendida en la jurisprudencia norteamericana, de que cada ser humano adulto y con la mente clara tiene derecho a decidir lo que debe hacerse con su propio cuerpo34.
En 1976 la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprueba las resoluciones elaboradas por la Comisión de Salud y Asuntos Sociales, por las que invita a los gobiernos de dieciocho Estados miembros a que tomen las medidas necesarias a fin de proteger los derechos fundamentales del hombre y la integridad de los enfermos y relativas a35:
Respetar los derechos de información, intimidad, integridad y voluntad del paciente respecto al tratamiento a aplicar, se les alivie el sufrimiento, y proporcione la atención necesaria para prepararse psicológicamente a la muerte.
Invita, asimismo, a crear dos comisiones nacionales, una encargada de establecer normas éticas para el tratamiento de los moribundos, determinar principios médicos orientativos en el uso de medidas especiales para prolongar la vida y de examinar la situación de los médicos en la hipótesis de sanciones previstas por las leyes civiles y penales, cuando han renunciado a poner medios artificiales para prolongar el proceso de la muerte, o cuando las medias adoptadas influyeran de forma secundaria en este proceso.
La segunda comisión tenía por objeto analizar las demandas presentadas contra el personal médico por errores o negligencias profesionales.
Finalmente, comunicar al Consejo de Europa los resultados de los análisis y conclusiones con el objeto de armonizar los criterios relativos a los derechos de los enfermos y moribundos y los medios jurídicos y técnicos para asegurarlos.
Recomendaciones que en España no han tenido eco, ya que no se han constituido dichas comisiones ni se han estudiado estas cuestiones de forma sistemática. Existen estudios, jornadas e incluso obras colectivas sobre aspectos de esta materia, pero no en el sentido planteado por el Consejo de Europa, donde el objetivo primordial es la mejora de la atención de los pacientes al final de la vida y el marco de seguridad jurídica donde se desarrolla la actividad profesional de los profesionales sanitarios. El cual hasta este momento podemos decir que no ha sido muy halagüeño, si bien comienza a mejorar desde el punto de vista del aumento e implementación de servicios o unidades del dolor y cuidados paliativos en el Sistema Nacional de Salud, así como en la mayor formación de los profesionales en esta materia, ello no sin miedos en relación al uso de opiáceos u otras técnicas relativas al alivio del dolor o sufrimiento de los pacientes en situación terminal. Lo mismo cabe decir de la formación en Bioética en el pregrado o postgrado que podría ayudar a los profesionales en el proceso de toma de decisiciones, sobre todo en las difíciles como son las situaciones al final de la vida.
En 1984, el INSALUD puso en marcha un Plan de Humanización en los hospitales el cual tenía como instrumento fundamental una carta de derechos y deberes36, donde se expresaba el derecho a la ayuda necesaria para su preparación ante la muerte (apartado 15). Posteriormente en 1986 la mayoría de estos derechos se integran en la Ley General de Sanidad (LGS)37, aunque curiosamente no se incluye el mencionado punto 15.
Los derechos del paciente, tanto en los servicios sanitarios públicos como privados, los regula el art. 10 de la citada Ley. En la misma, el consentimiento es un principio general que se recoge en el apartado 6, pero éste está inevitablemente unido al derecho a la información (apartado 5), cristalizada esta ligazón en la doctrina del consentimiento informado.
La información es el presupuesto básico del consentimiento por lo que cualquier defecto sustancial en la comunicación de la misma puede dar lugar a la nulidad o anulabilidad del consentimiento. El tema se torna especialmente complejo, ya que el personal sanitario (en concreto el médico a quién corresponde la obligación) es especialmente remiso a informar, cuando lo que se ha de comunicar es un diagnóstico con una evolución que puede llevar a la muerte. Entre otras cosas, porque existen lagunas formativas de pregrado y postgrado referente a la relación clínica y todo lo que ella comporta: las relaciones humanas, la comunicación, etc. en situaciones críticas como son las concernientes a los estados de perdida de salud, de posible pérdida de la vida que siempre llevan aparejado situaciones de intenso dolor y sufrimiento del paciente, su familia o allegados. Por lo que el manejo de estas situaciones son complicadas incluso con formación en esta materia, sin ella, son insostenibles para cualquiera.
El criterio que ampara esta actuación es lo dispuesto en el anterior Código de Ética y Deontología Médica que textualmente decía:
"en beneficio del paciente puede ser oportuno no comunicarle inmediatamente un pronóstico muy grave. Aunque esta actitud debe considerarse excepcional con el fin de salvaguardar el derecho del paciente a decidir su futuro"
Como se ve, es una regla excepcional, pero es más, era una norma (ética) sin eficacia jurídica, (a lo sumo para amparar el derecho de objeción de conciencia del médico art. 16.1 C.E.) para oponerse al cumplimiento de lo dispuesto en el art. 10 de la LGS.
Sin embargo, esta antigua costumbre de los médicos de no informar en general y en concreto en los diagnósticos fatales, se debe a las reminiscencias en la cultura médica y en los centros asistenciales que pervive en la actualidad, derivadas de la ética médica clásica (lo que podemos ver en textos de los filósofos clásicos), que consideraba que los pacientes, al estar afectados por una enfermedad, el dolor o el sufrimiento, quedaban incapacitados para tomar decisiones prudentes, es decir, les faltaba competencia para hacer juicios correctos. Esta idea ha sido el eje la práctica clínica hasta fechas muy recientes, la de que la enfermedad convierte al paciente en un niño incapaz de saber que es lo que le conviene y por ello, los profesionales sanitarios adoptaban las medidas necesarias por el bien del paciente. Es lo que en Bioética ha venido en llamarse el principio de beneficencia, un principio ético fundamental en la práctica clínica por el que los profesionales sanitarios están obligados a poner sus conocimientos, habilidades y actitudes para procurar el beneficio del paciente, pero, sin tener en cuenta al paciente38.
Pero en la actualidad el principio de autonomía del paciente crea el deber ético de tener en cuenta los valores del paciente y el consentimiento del enfermo en el proceso de toma de decisiones.
Esta cuestión tiene especial relevancia en relación con la erróneamente llamada: "eutanasia activa indirecta" en el sentido de que la aplicación de tratamientos en pacientes en situación terminal con el objeto de aliviar el sufrimiento físico y psíquico que eventualmente pudieran suponer un acortamiento de la vida del paciente, no tendría que entrar dentro del ámbito penal como una conducta prohibida o justificante de un tipo penal, sino que muy al contrario se deben interpretar incluidas dentro de la lex artis como una "..las opciones que presenta el responsable médico siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario.." (art. 10.6 LGS) con las consecuencias jurídico-penales propias de esta figura. Y que existiendo el requisito anterior, por el contrario, la omisión de tales tratamientos constituyera una conducta prohibida por el Derecho al amparo del art. 15 CE a no ser sometido a tratos inhumanos o degradantes39.
En los supuestos en que el paciente adolece de falta de capacidad legal o natural, es aplicable el art. 10. 6, b) de la Ley General de Sanidad que dispone: "cuando no esté capacitado para tomar decisiones, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas". Aunque, lo lógico sería, en los casos de adultos, que estos realizaran directivas avanzadas donde se expresara su voluntad, y en base a ellas, cumplir con los deseos del paciente en las situaciones al final de la vida y no con los de su familiares o allegados.
Con el previo consentimiento del paciente, como se ha dicho, la aplicación de tales tratamientos se alejarían estas conductas del ámbito penal, quedando éstas integradas en ámbito de las ciencias de la salud y específicamente como un elemento más de los cuidados paliativos, lo que contribuiría a buen seguro a eliminar buena parte del miedo o inseguridad jurídica de los profesionales sanitarios y por ende a una mejor atención al sufrimiento de los pacientes terminales. Consideración a tener en cuenta, como uno de los pasos previos a la apertura del debate de la "llamada eutanasia activa", si aceptamos que el requisito de "graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar" (art. 143.4 CP) es relevante en el discurso de los que se manifiestan a favor de la legitimación de la eutanasia (en sentido estricto).
Otra situación que en ocasiones ha sido susceptible de valoración con relación a la eutanasia, y que en la actualidad ha dejado de ser una conducta punible40, en virtud de la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos y Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, en que cuando acaece la muerte cerebral (previo procedimiento y comprobaciones de tal diagnóstico) es posible desconectar el respirador o suprimir cualquier medio de mantenimiento artificial de la vida.
Si bien, el tema del consentimiento en el caso anterior no plantea mayores problemas ya que la citada regulación es más detallada al respecto que la Ley General Sanidad y contempla las condiciones y requisitos de validez de la declaración de voluntad expresada con anterioridad, y es habitual incluso que esta se exprese por medio de una medalla al cuello, no podemos decir lo mismo de los supuestos descritos anteriormente de pacientes en situación terminal: retirada de tratamientos que prolonguen inútilmente la agonía; aplicación de tratamientos para aliviar el sufrimiento que tengan como efecto secundario e indeseable un acortamiento del tiempo de vida. Porque en pro de una mayor seguridad jurídico-penal se hace necesario reforzar la autonomía de la voluntad del paciente mediante una regulación mas detallada de las condiciones y requisitos de la misma, así como quienes pueden, en caso de incapacidad legal o natural, representar al paciente haciendo que se respete su voluntad recogida en las directivas avanzadas.
El tema de la capacidad para consentir cobra una especial importancia en el tema que nos ocupa, teniendo soluciones muy diversas. De hecho, en los supuestos de eutanasia punible (antiguo art. 409) parte de la doctrina41 acudía incluso a la figura de la imputabilidad para determinar la capacidad, cuando lo lógico era acudir en principio a la dogmática civil, ya que no es lo mismo valorar la capacidad para ser culpable de un delito o falta (sujeto activo) que la capacidad para emitir una declaración de voluntad (sujeto pasivo).
El actual Código de Ética y Deontología Médica incorpora algunas cuestiones interesantes, en su art.: 8:
"En el ejercicio de su profesión el médico respetará las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerles las propias"
Aporta una novedad: introducir los valores de los pacientes en el proceso de toma de decisiones clínicas que adoptan los médicos en su práctica asistencial. Si, los médicos adoptan esta norma ética, va suponer una auténtica revolución en la relación médico paciente, lo que podría tener importantes efectos en el ámbito del Derecho.
En la actualidad, respecto al rechazo al tratamiento de los pacientes, la interpretación jurisprudencial de la colisión de los derechos fundamentales de la libertad del sujeto a decidir sobre su propio cuerpo (manifestado por los testigos de Jehová como libertad religiosa) y el derecho a la vida o a la salud, plantea graves problemas en todos los niveles jurisdiccionales ya que dicho conflicto es resuelto por sus titulares según sus propias convicciones. Por lo general, si quien ostenta el cargo tiene más de cuarenta años, cuando un médico solicite autorización judicial para realizar una transfusión de sangre en contra de la voluntad del paciente, dará la autorización. En cambio, si tiene una edad menor de 40 años, no lo hará, bien argumentando el derecho a la libertad o de autodeterminación del paciente o simplemente porque es un asunto médico, donde no entrará a decidir lo que debe hacer otro, en este caso, el médico42.
Vemos que se produce una importante evolución en la ética médica (al menos en el texto, porque como veremos será difícil para los médicos asumir esta cuestión), pero no en la de los operadores jurídicos. No existe un debate ético dentro de este ámbito, sobre la influencia que tienen las propias creencias en la interpretación y aplicación del Derecho. Por lo que cada uno hace según su moral, dando lugar a una inseguridad jurídica importante, como ya se ha apuntado, impedirá a muchos médicos, por miedo a las consecuencias jurídicas que se deriven de su conducta, aunque ésta sea conforme a la ética.
Otra novedad importante la tenemos en el art. 9 apartado 2 que expresa:
El médico ha de respetar el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o el tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible de las consecuencias que pueden derivarse de su negativa.
El Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina). Conocido también como el Convenio de Bioética, que tras la ratificación de España, ha entrado en vigor el 1 de enero del 2000. En su preámbulo viene a exponer la primacía de la Dignidad del ser humano así como los fines del Convenio.
Asimismo, aporta el fundamento ético y legal que debe sustentar toda actuación de los profesionales sanitarios, por otro, lado coherentes con los principios de humanización de la medicina y por supuesto con la atención de los enfermos terminales. Dedica algunos artículos al consentimiento de los pacientes, lo que viene a matizar algunos aspectos de lo dispuesto en el art. 10 de la Ley General de Sanidad, destacándose en relación al consentimiento el afianzamiento de la doctrina del menor maduro defendida en España por: el Acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre Consentimiento Informado43, los Bioeticitas44 y algunos autores del Derecho45. Pero sin arraigo en la Instituciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud debido a que la valoración de la capacidad de los menores y de los enfermos mentales es bastante compleja y no se ha realizado la formación continua que permita a los profesionales resolver las dificultades para realizar una adecuada valoración de la misma. El art. 6.2 del Convenio de Bioética en relación con los menores se expresa en los siguientes términos:
"Cuando, según la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley.
La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez"
Y en el apartado 3, se pronuncia en el mismo sentido de posibilitar la participación del adulto incapaz en las decisiones sanitarias:
Los llamados inadecuadamente "testamentos vitales" (ya que en principio el testamento tiene sus efectos mortis causas y en el caso que nos ocupa sus efectos serían durante la vida46 e indirectamente en la calidad de la muerte) que en la actualidad se está sustituyendo por el de "directrices avanzadas" es un instrumento jurídico que está cobrando cada vez más auge para que los ciudadanos expresen su voluntad ante determinados acontecimientos relativos al final de la vida. Plantean numerosos problemas en nuestro Ordenamiento Jurídico, se discute desde la de la validez de estas declaraciones de voluntad por razones varias: alcanzan desde la posibilidad de que el sujeto haya modificado su voluntad después, hasta la relevancia jurídica que pueda tener dicho Documento, así como el propio derecho del profesional sanitario a objetar su participación en una conducta de ese tipo y a derivar al paciente a otro profesional.
VI. Las recomendaciones del Consejo de Europa sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprobó la Recomendación 1418 adoptada el 25 de junio de 199947. En ella se resume los planteamientos, tendencias actuales y hacia donde se deben de encaminar los trabajos de los países miembros para la protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales que consideramos que representa la posición de las personas más comprometidas en esta materia de las diferentes profesionales y disciplinas en España y que debieran ser las líneas fundamentales de trabajo de un Comité o Comisión del Parlamento Español que aunara todos los esfuerzos disgregados o deslavazados para mejorar la atención sociosanitaria, desde un punto de vista interdisciplinar (biológico, psicológico, social y jurídico).
Cuestión aparte, es la posición que mantiene el Consejo respecto a la Eutanasia activa directa, que no entramos a analizar por no ser el objeto de este trabajo. Pero si, lo que consideramos que es un mínimo básico y previo a este debate: ¿Podemos desde punto de vista ético entrar a fondo en el debate de la eutanasia sin plantearnos la situación de la atención asistencial de los enfermos terminales y moribundos?. Por decirlo de otro modo: ¿podemos pensar en la posibilidad (hipotética) de acceder a una petición de eutanasia activa de un paciente porque tiene "graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar", sin haberle proporcionado antes (durante todo el proceso de la enfermedad) el tratamiento adecuado para aliviarle?.
A raíz de la de la muerte de San Pedro Camean se ha avivado el debate sobre la eutanasia (en sentido estricto), sin embargo, no se ha intensificado en igual medida el debate sobre la atención de los enfermos terminales:
1) Recursos dedicados a la atención de los enfermos terminales:
¿De que recursos disponemos?; Existe un mapa en el Sistema Nacional de Salud por CC. AA., Área de Salud sobre los recursos existentes, de la población atendida y de las que todavía no tienen acceso a estos recursos.
¿Los recursos existentes cubren todos los niveles asistenciales (incluida la domiciliaria) y de forma integral e interdisciplinar?
¿Conocemos las necesidades a corto, medio y largo plazo?
¿Existe un Plan que recoja la implementación de los recursos materiales conforme a las citadas necesidades apuntadas anteriormente.
Respecto a los recursos humanos; ¿Cuándo se creará la formación de postgrado, la especialidad de Cuidados Paliativos para los médicos y enfermeros?; ¿Y la formación de pregrado de las profesiones sanitarias y la continuada de todos las personas del Sistema que pueda tener relación con los pacientes que estén en situación terminal?
A nadie se le escapa que la atención en España es deficiente, que existen poblaciones completas sin este tipo de prestaciones sociosaniatarias, otros la reciben de forma incompleta, lo que vulnera el principio de igualdad de acceso a los recursos sanitarios y el principio de justicia distributiva, por otro lado, recogido como valores o derechos fundamentales en nuestra Constitución Española (arts. 1, 9, 14, 15, 31.2, y 43) y en la Ley General de Sanidad como desarrollo del mandato constitucional(arts. 1.2, 3.2, 3.3, 4.1, 6.4, 9, 18.3, 18.14 y 46.a).
2) Favorecer la educación y la participación de la población en el debate público sobre las necesidades y respecto a la dignidad de los enfermos terminales:
Papel de las Administraciones con responsabilidades asistenciales y sociales (coordinación de las mismas y de los diferentes servicios implicados).
Papel de la sociedad y la familia ante la muerte de un ser querido y la preeminencia de la libertad y voluntad del paciente en todo lo que le concierne.
Como todos sabemos, en la práctica la coordinación entre las administraciones públicas en general y las implicadas en la asistencia sociosanitaria de los enfermos terminales en particular es bastante deficiente, mandato constitucional que contempla el art. 103.1 de la Constitución y Ley General de Sanidad, en su Preámbulo reconoce que "no es menos cierto que se ha mantenido una pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochándose las energías y las economías públicas y sin acertar a establecer estructuras adecuadas a las necesidades de nuestro tiempo ... que, sin duda, podrá mejorarse y hacer más rentable y eficaz si se impulsa con firmeza el establecimiento de un nuevo sistema unitario adaptado a las nuevas necesidades ". Para lo que la Ley prevé la creación del Sistema Nacional de Salud que integra la Administración del Estado, CC.AA. y Corporaciones locales, con los resultados ya apuntados.
La previa educación de los ciudadanos que favorezca su participación en las Administraciones públicas y en el debate público sobre la atención de los enfermos terminales que casi no ha comenzado.
Lo que se hace necesario porque " la muerte es para nuestra cultura un hecho oculto y escamoteado, quasi pornográfico, del que no es correcto hablar, como si tratara de un tema de mal gusto ", que se manifiesta en todos los ordenes de la vida, el alejamiento de la muerte de nuestros hogares para integrarse en las instituciones (hospitales), dejando de cuidar o de acompañar en el medio familiar al paciente terminal o la dificultad de manifestar los sentimientos ante la muerte, incluido el paciente, etc. Nuestra cultura " que ha destabuizado la sexualidad e insiste en la importante necesidad de una educación sexual, ha creado el tabú de la muerte 48.
Y el aumento de la longevidad (que en España está cobrando tintes alarmantes si lo relacionamos con el índice de natalidad), el aumento del cáncer y de las enfermedades crónicas invalidantes, etc., hace necesario que la sociedad se enfrente lo antes posible a este problema de una manera responsable, entre otras cosas, porque nos afectará a todos tarde o temprano. Los grandes avances de la medicina y su dura lucha contra la muerte, ha hecho que muchos olvidemos lo irremediable del hecho natural de la muerte: los profesionales sanitarios remisos a aceptar la falta de curación de muchas enfermedades y sus efectos en la calidad de vida (como si fuera un fracaso profesional), olvidando cuales son los fines de la medicina (además de curar) cuidar y aliviar el sufrimiento humano; la de los familiares o la sociedad a pensar donde estuvo el error médico que abocó al paciente a la muerte (reivindicando inconscientemente la inmortalidad de los seres queridos); el de la Administración olvidando a muchos usuarios en su soledad y sufrimiento al final de la vida (no deja de ser un reflejo de la falta de educación en nuestra cultura sobre el hecho natural de la muerte y de cómo abordarla.
En la actualidad uno de los problemas más graves con el que se enfrenta los sistemas sanitarios públicos occidentales es el aumento constante del gasto y la necesidad de controlar los costes, porque puede poner en peligro la viabilidad de los mismos. Por ello, algunos países (Holanda, Suecia, EEUU)49 han comenzado a debatir y a realizar actuaciones tendentes a la limitación de las prestaciones sanitarias.
Este problema no es ajeno a nuestro país, de hecho, en la práctica la falta de asistencia a los enfermos terminales tiene que ver (en buena parte) con la insuficiencia financiera con la que se encuentran los Servicios de Salud del Sistema para implementar estas prestaciones.
El problema de los recursos escasos y su distribución, si bien crea la necesidad de que los estados realicen actuaciones tendentes a racionar las prestaciones sanitarias, en pro de la salvaguarda de uno de los logros más importantes, la sociedad del bienestar: la universalización de la asistencia sanitaria (introducida en 1986 en España por la Ley General de Sanidad art. 1.2).
Ésta limitación de las prestaciones no puede hacerse por otra vía, que no sea la pública y democrática, ha de ser conocidas por todos los ciudadanos y con su participación. En este sentido, es conveniente ver claramente las diferencias respecto de la situación que analizábamos anteriormente de los pacientes terminales en España con el concepto que ahora tratamos: se "entiende por <<racionamiento>> o limitación de prestaciones el establecimiento organizado, sistemático y deliberado, de límites al acceso a una asistencia necesaria de acuerdo con algún principio que no sea el de bien fundamental del paciente. Se excluye de esta definición la limitación causal de facto producida por factores como las fuerzas del mercado, la situación geográfica, la disponibilidad de personal, la educación, etc. Esta exclusión no es porque no exista la limitación de facto, sino porque ésta no tiene justificación ética en una sociedad desarrollada"50, y de lo analizado en este trabajo, se desprende que desde el punto de vista jurídico tampoco.
Antonia Suárez Suárez
Licenciada en Derecho, Magister en Bioética por la Universidad Complutense de Madrid.
1INSALUD, Circular 3/95 sobre Comités Asistenciales de Ética.
2PADIERNA ACERO J. A., "El impacto del suicidio sobre la familia y el equipo terapéutico" Revista Psiquis, V. 11 8/1990, pág. 31.
3GRACIA D., "Eutanasia: Estado de la cuestión" en: AAVV, Eutanasia hoy un debate abierto, 1ª edic. Madrid, Ed. NOESIS, pág. 273, 1995.
4JUANATEY DORADO C., Derecho, suicidio y eutanasia, 1ª edic. Madrid, Ed. Ministerio de Justicia e Interior, pág. 30, 1994 .
5DURKHEIM E., El suicidio, 4ª edic. Madrid, Ed. Akal, 1995.
6ARISTÓLES, Ética a Nicomaco, V, 11: 1138 a 12-15.
7MOLTO Y OTROS, "El homicidio de si mismo", Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, V. X, nº33/1990:169-179.
8JUANATEY DORADO C., op. cit. págs. 40-49.
9MOLTO Y OTROS, op. cit.
10MOLTO Y OTROS, op. cit.
11JUANATEY DORADO C., op. cit. págs. 49-55.
12Ibídem págs 49-55.
13MOLTO Y OTROS, op. cit.
14JUANATEY DORADO C., op. cit. pág. 55.
15MOLTO Y OTROS, op. cit.
16JUANATEY DORADO C., op. cit. pág. 57.
17MOLTO Y OTROS, Ibídem,
18DIEZ RIPOLLES J.L. Y OTROS, Comentarios al Código Penal. Parte Especial, 1ª edic. Valencia, Ed. Tirant Lo Blanch, 1997.
19DÍAZ ARANDA E., Dogmática del suicidio y homicidio consentido, 1ª edic. Madrid, Ed. U.C.M., 1995.
20DÍAZ ARANDA E., ibidem, pág. 25-26.
21DÍAZ ARANDA E., ibidem, pág. 29.
22DÍAZ ARANDA E., ibidem, pág. 31.
23DEL ROSAL BLASCO B., "El tratamiento jurídico-penal y doctrina de la eutanasia en España", en AAVV: El tratamiento jurídico de la eutanasia. Una perspectiva comparada, 1ª edic. Valencia, Ed. Tirant Lo Blanch, 1996.
24DEL ROSAL BLASCO B., ibidem, pág. 54.
25JUANATEY DORADO C., ibidem, págs. 337-338.
26SIMÓN LORDA P., COUCEIRO VIDAL A., "Decisiones éticas conflictivas en torno al final de la vida: una introducción general y un marco de análisis", en: AAVV, Eutanasia hoy ..., pág. 327.
27ROMEO CASABONA C.M., El Derecho y la Bioética ante los límites de la vida humana, 1ª edic. Madrid, Ed. C.E.R.A, pág. 41. 1994.
28JUANATEY DORADO C., op. cit. pág. 371.
29DÍAZ ARANDA E., op. cit. pág. 118.
30ESCOBAR ROCA G., La objeción de conciencia en la Constitución Española, 1ª edic. Madrid 1993, Ed. Centro de Estudios Constitucionales, pág. 350, 1993.
31CASADO GONZÁLEZ M., La Eutanasia Aspectos Éticos y Jurídicos, 1ª edic. Madrid, Ed. Reus págs. 23-24, 1994.
32ATC 931/1994, de 18 de julio.
33SANS ORTIZ J., Y OTROS, Cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 1ª edic. Madrid, Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo, pág. 10, 1993.
34CASADO GONZÁLEZ M., op. cit. pág. 40.
35GRACIA GUILLEN D., Fundamentos de Bioética, 1ª edic. Madrid, Ed. EUDEMA, pág. 117, 1989.
36COBREROS MENDAZONA E., Tratamientos sanitarios obligatorios y el derecho a la salud, 1ª edic. Bilbao, Ed. Instituto Vasco de Administración Pública, pág. 259. 1988.
37Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad.
38GRACIA GUILLEN D., "Principios y metodología en Bioética" Revista Cuadern CAPS, Documento La Bioética como propuesta. Primavera 1993, núm. 19: págs:7-17.
39DÍEZ RIPOLLÉS J.L., Eutanasia y Derecho en: AAVV El tratamiento jurídico..., op. cit. pág. 536, 1995.
40GIMBERNAT ORDEIG E., Eutanasia, Constitución y Derecho Penal, en: AAVV Eutanasia hoy..., op. cit. pág. 259.
41DIAZ ARANDA E., op. cit. pág. 193.
42SÁNCHEZ CARO J., citado por GRACIA D., en Conferencia: "Consentimiento informado", s.e. Hospital Insular, Las Palmas, noviembre 1999.
43Anexo I, adoptado en la sesión plenaria del día 6 de noviembre de 1995, acta nº 39, Acuerdo nº 261.
44SIMÓN LORDA P., BARRIO CANTALEJO Mª, "Capacidad de los menores para tomar decisiones sanitarias: un problema ético y jurídico" Rev Esp Pediatría, núm. 53 (2), págs:107-118.
45DE LORENZO Y MONTERO R., SANCHEZ CARO J., "Plan de formación en responsabilidad legal y profesional: Unidad didáctica: Consentimiento informado". Ed. Asociación Española de Derecho Sanitario. Madrid 1997. Págs 15-17.
46MARTÍN GONZÁLEZ F. "Aspectos jurídicos de la Eutanasia" en: Mesa Redonda "Enfermería y Eutanasia". ULPG Centro Ciencias de la Salud, s.e., Las Palmas, 1991.
47 El texto de esta Recomendación fue adoptado por la Asamblea el 25 de junio de 1999 (24ª Sesión). Véase el Doc. 8241, informe del Comité de Asuntos Sociales, de Salud y Familia (ponente: Mrs. Gatterer) y el Doc. 8454, opinión del Comité de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos (ponente: Mr. McNamara).
48GAFO J., Ética y Legislación en Enfermería, 1ª edic. Madrid, Ed. Editorial Universitas, 1994 pág. 179-181.
49COUCEIRO VIDADL A., "El problema ético de la asignación de recursos" en: El derecho a la asistencia sanitaria y la distribución de recursos, Dilemas éticos de la medicina actual- 12 (Javier Gafo ed.), 1ª edic. Madrid, Ed. Universidad Pontificia de Comillas, págs:135-147.
50PELLEGRINO E.D. "El Médico como gestor de recursos: La asistencia sanitaria desde la Ética y la economía", en Limitación de las prestaciones sanitarias, 1ª edic, Madrid, Ed. Doce Calles, 1997.
LEA MAS EN: http://noticias.juridicas.com/articulos/25-Derecho%20Sanitario/20002-425582621022840.html
Desenvolvimento de um sistema de automação de níveis digitais (318)
Engajamento cívico e internet. Notas de pesquisa, a partir de uma tipologia (200)

References: artículo 326
 artículo 143
 artículo 10
 artículo 10
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 resolución 
 Real Decreto