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Timestamp: 2020-05-30 09:29:22+00:00

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﻿ SENTENCIA 164-01 DE ENERO 27 DE 2005
SENTENCIA 164-01 DE 27 DE ENERO DE 2005
CONTENIDO:RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. IMPONER UN NÚMERO MÍNIMO DE AFILIADOS A LAS ARS CUANDO ADMINISTRAN RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO, SE LE DA APLICACIÓN AL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD, PUES SE PRETENDE QUE TODAS LAS ARS CUENTEN CON UNA CAPACIDAD FINANCIERA SÓLIDA Y SUFICIENTE QUE LES PERMITA EJERCER DE MANERA ADECUADA Y GARANTICE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A LA POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLE, DESTINATARIA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO.
TEMAS ESPECÍFICOS:CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR, ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, FUNCIONAMIENTO DE LA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR, PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD, ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Sentencia 164-01 de enero 27 de 2005
Ref.: Expediente 110010324000200400164 01
Actor: Javier Darío Patiño Rodríguez
Procede la Sección Primera a dictar sentencia de única instancia en el proceso de la referencia instaurado por Javier Darío Patiño Rodríguez en ejercicio de la acción de nulidad consagrada en el artículo 84 del Código Contencioso Administrativo, contra el numeral 2.2, inciso 2º, del artículo 2º del Decreto 515 de 20 de febrero de 2004, “Por medio del cual se define el sistema de habilitación de las entidades administradoras del régimen subsidiado, ARS”, expedido por el Gobierno Nacional.
a) Las normas presuntamente violadas y el concepto de la violación.
El actor señala como violados por el acto acusado los artículos 13 y 333 de la Constitución Política, por las razones que, bajo la forma de cargos, se resumen a continuación:
Primer cargo. La norma acusada viola el artículo 13 de la Constitución Política, por cuanto establece un trato diferencial entre las cajas de compensación familiar y las demás entidades que operan como ARS cuando administran recursos, distintos a los establecidos por el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, en relación con el número de afiliados exigidos para su permanencia, pues para las primeras se exige un número mínimo de 200.000 afiliados, en tanto que para las segunda dicho número es de 400.000, desconociendo que unas y otras se han constituido para realizar la misma actividad.
Para desarrollar la actividad contemplada en el artículo 211 de la Ley 100 de 1993 y cuya finalidad es financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar, se estableció en el artículo 1º del Decreto 1804 de 1999 que podrán administrar los recursos del régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud las empresas solidarias de salud, ESS, las cajas de compensación familiar y las entidades promotoras de salud, EPS, de naturaleza pública, privada o mixta que cumplan con los requisitos allí exigidos y sean autorizadas previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
No pueden, entonces, las entidades que se encuentran autorizadas por la ley para desarrollar la misma actividad estar sometidas a un trato de desigualdad fundamentado en el origen y manejo de los recursos, pues fueron creadas con una única finalidad: “Administrar el régimen subsidiado”.
Además, la norma acusada establece un trato diferencial entre las mismas cajas de compensación familiar al establecer números de afiliados diferentes, utilizando como criterio el origen de los recursos que administran. En efecto, la norma señala que en aquellos casos en los cuales se administran únicamente los recursos definidos en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 no existirá un número mínimo de afiliados y fija un tope máximo, teniendo como “límite los usuarios que les corresponda en función a los recursos propios que administran directamente”, mientras que en el caso las cajas de compensación familiar que administran otros recursos destinados a financiar la afiliación al régimen subsidiado se les exigen 200.000 afiliados.
Así las cosas, se aceptaría un trato discriminatorio frente a la permanencia de dichas entidades en el desarrollo de la actividad si el origen de sus recursos fuera el factor determinante para la regulación legal a la que hoy están sometidas. El número de afiliados como requisito para la permanencia en la administración del régimen no se sustenta en una diferencia trascendental entre las cajas de compensación y las demás entidades facultadas por la ley para el presente caso, pues se trata de recursos que hacen parte de la seguridad social y que están destinados exclusivamente para administrar con el fin de garantizar y organizar el servicio de salud a sus afiliados y beneficiarios. La regulación debe perseguir la protección y garantía de los derechos de los afiliados, definiendo en consecuencia parámetros comunes para todas las entidades que deseen administrar el régimen subsidiado.
Segundo cargo. La norma que se acusa viola el artículo 333 de la Constitución Política, por cuanto al establecer un trato diferencial entre las cajas de compensación familiar cuando administran recursos distintos a los establecidos por el artículo 217 de la Ley 100 de 1993 y las demás entidades que operan como ARS en relación con el número mínimo de afiliados exigidos para su permanencia, desconoce el postulado constitucional de la libre competencia.
En materia de salud la libre competencia se incluye dentro del concepto de seguridad social, la cual al tenor del canon constitucional 48 es un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, y con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia.
A través de la Ley 100 de 1993 se instituyó un sistema de seguridad en salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, al señalar la obligatoriedad de la afiliación. El sistema ofrece a todos sus afiliados, ya sean del régimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio de salud que otorga protección integral a la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales. Así mismo, contempla el deber de ofrecer la asistencia pública a todas las personas que no se encuentren afiliadas al régimen contributivo o subsidiado durante un período de transición, mientras gradualmente se llega a la universalidad del sistema.
Al referirse de manera general el artículo 333 de la Constitución Política a la actividad económica, se infiere que está reconociendo y garantizando al individuo una multiplicidad de sectores dentro de los cuales puede desplegar su libre iniciativa en orden a la satisfacción de sus necesidades, sin que se permita privilegiar unos sujetos, en detrimento de otros.
Establecida por el legislador la opción de que a la prestación de un servicio público, como el de la salud, acudan los particulares, es claro que para dicha participación deben garantizarse las condiciones propias de la libertad de empresa y de la libre competencia, sin que resulte admisible que se establezcan situaciones que impliquen prácticas restrictivas de la competencia o se orienten a obstruir o a restringir la libertad económica.
En el término que está concebida la disposición demandada se advierte que comporta una restricción a la libertad de empresa, que debe ser adoptada por una ley de la República; afecta el núcleo esencial de la libertad de empresa, en la medida en que no permite la permanencia de ARS distintas a las cajas de compensación familiar con un número de afiliados inferior a 200.000, lo que comporta una afectación a la libertad que se reconoce a las personas naturales y jurídicas para destinar bienes a la realización de esas actividades económicas y para determinar el manejo y organización de su empresa; no obedece a motivos adecuados y suficientes, como quiera que no busca hacer efectivo el mandato constitucional que obliga al Estado a impedir que se obstruya o se restrinja la libertad económica, así como el fortalecimiento de las organizaciones solidarias y la estimulación del desarrollo empresarial; no invoca expresamente el principio de solidaridad, pues se evidencia la insolidaridad frente a las ARS no favorecidas con la norma; y no se revela proporcionada, por cuanto no está orientada a obligar al Estado a impedir que se obstruya o se restrinja la libertad económica, y propender por el fortalecimiento de las organizaciones solidarias y la estimulación del desarrollo empresarial.
b) Las razones de la defensa.
La Nación-Ministerio de la Protección Social, al contestar la demanda mediante apoderado, expresó que la cláusula de la igualdad ante la ley no impide otorgar un trato desigual a diferentes colectivos o ciudadanos, si concurren las siguientes circunstancias: que esos ciudadanos o colectivos se encuentren efectivamente en distinta situación de hecho; que el trato desigual que se les otorga tenga una finalidad; que dicha finalidad sea razonada; que el supuesto de hecho sea coherente; y que la racionalidad sea proporcionada, de suerte que la consecuencia jurídica que constituye el trato desigual no guarde una absoluta desproporción con las circunstancias de hecho y la finalidad que la justifican.
Adicionalmente, el artículo 333 de la Constitución Política consagra el derecho a la libertad económica tanto en relación con la libre iniciativa privada como con el ejercicio de actividades lícitas, señalando en su inciso final que el Estado puede limitar el alcance de la libertad económica cuando así lo exija el interés general, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación, lo cual es coherente con su función de director general de la economía y con la consagración de principios como el de la solidaridad, la justicia, la participación, la igualdad material y la dignidad humana.
La norma acusada se fundamenta en el principio de la prevalencia del interés general, ya que la misma es razonable y proporcional y está dirigida a la obtención de los fines constitucionales del Estado, en este caso, a garantizar la seguridad social en salud, lo que únicamente se logra mediante el equilibrio financiero del sistema.
Además, la libre competencia económica de que trata el artículo 333 de la Constitución Política no es un derecho absoluto, ni una barrera infranqueable a la intervención del Estado.
En el asunto examinado se trata de una distribución equitativa de oportunidades, pues las cajas de compensación familiar tienen un ámbito territorial limitado y, por tanto, tienen restricción de mercado, pues su funcionamiento está demarcado por el departamento en donde ha sido autorizado su funcionamiento, cosa que no ocurre con las otras ARS, pues su espacio es el territorio nacional.
En este orden de ideas, lo que en principio parece una violación al derecho de igualdad no es más que una medida tendiente a garantizar que las entidades puedan seguir atendiendo pacientes afiliados al régimen subsidiado, dentro del territorio que tienen permiso de operar.
c) La actuación surtida.
Por auto del 20 de mayo de 2004 se admitió la demanda y se ordenó darle el trámite correspondiente.
Dentro del término para alegar de conclusión, hicieron uso de tal derecho la demandada y el representante del Ministerio Público.
El procurador primero delegado ante esta corporación señala que tal como lo ha sostenido la Corte Constitucional, no toda desigualdad constituye una discriminación, sino aquella que no tenga un fundamento objetivo y razonable.
En el caso concreto no resulta extraño que el ejecutivo otorgue un tratamiento distinto a las cajas de compensación familiar y a las demás ARS, pues las primeras presentan una estructura diferente y un ámbito de actuación geográfico limitado que no se superpone con el de las segundas, y un objeto social que tiene finalidades no necesariamente coincidentes con las otras ARS, salvo en lo que atañe a la administración de los subsidios para la salud.
Por definición legal, las cajas de compensación familiar (L. 21/82, art. 39) son personas jurídicas de derecho privado, sin ánimo de lucro, organizadas como corporaciones en la forma prevista en el Código Civil, que cumplen funciones de seguridad social y se encuentran sometidas al control y vigilancia estatal a través de la Superintendencia del Subsidio Familiar creada por la Ley 25 de 1981. Se trata, pues, de entidades que no ejercen funciones públicas sino que desarrollan una función social.
La solidez financiera, técnica y administrativa de algunas cajas de compensación familiar justifica que el ejecutivo haya determinado exigirles a éstas un menor número de afiliados que a las demás ARS para su permanencia. Por el contrario, estas últimas se constituyen para prestar específicamente tales servicios, pues es obvio que su existencia y permanencia se encuentra condicionada por los trabajadores afiliados. No obstante, la norma acusada permite que las cajas de compensación administren los recursos del subsidio familiar en forma individual o conjunta, evento último en el que podrán celebrar distintos tipos de convenios de asociación.
Dicho tratamiento desigual encuentra asidero en la obligación constitucional que tiene el estado de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud, conforme los principios de eficiencia, solidaridad y universalidad, para lo cual debe ejercer la inspección y vigilancia sobre las entidades dedicadas a esa actividad, estableciendo las condiciones que estime pertinentes para asegurar la prestación efectiva del citado servicio.
Tampoco puede decirse que la medida que se acusa vulnere el principio de la libre competencia, pues, precisamente, el establecimiento del número mínimo de afiliados que deben acreditar las ARS se enmarca dentro de la función social que tales empresas deben cumplir dentro del marco del Estado social de derecho.
Lo anterior, si se tiene en cuenta que esas empresas son prestadoras del servicio de salud y administran contribuciones parafiscales de los afiliado las cuales tiene una destinación específica que debe ser utilizada en forma eficiente para atender dicho servicio público.
El número de afiliados exigidos a las ARS no busca obstruir su libertad económica en aras de privilegiar a las cajas de compensación familiar, sino asegurar unas condiciones mínimas de estabilidad y permanencia que las haga competitivas y sólidas financiera, técnica y administrativamente.
De hecho, el mayor número de afiliados repercute directamente en el aumento de los recursos financieros para fortalecer su capacidad financiera, margen de maniobra y sobre todo condiciones eficaces de operación, pues son medidas que tienden al saneamiento de las finanzas y a la participación mayoritaria de los afiliados, con el fin de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia de los servicios de salud, con mayor razón cuando dichos recursos son destinados a la atención de la población trabajadora del país.
La norma acusada es el inciso 2º del numeral 2.2 del artículo 2º del Decreto 515 de 2004, que se resalta a continuación:
2.2. De permanencia. Necesarias para que el funcionamiento de las ARS en desarrollo de su objeto social y respecto de cada una de las áreas geográficas que le fueron habilitadas, se ajuste a las condiciones de operación. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deberá demostrar y mantener durante todo el tiempo de operación.
Para su permanencia deberán acreditar como mínimo un número de 300.000 personas afiliadas antes del 1º de abril de 2005 y 400. 000 antes del 1º de abril de 2006. Las entidades que se constituyan a partir de la fecha, deberán acreditar un número mínimo de 400. 000 afiliados, sin lugar a excepción, vencido el segundo año de operación; para este evento deberán dar cumplimiento a los requisitos financieros y de seguros que establezca la Superintendencia Nacional de Salud, que garanticen el cumplimiento del número mínimo de afiliados a los dos años de operación.
“De esta exigencia se excluirá a las cajas de compensación familiar, cuando afilien como límite los usuarios que les corresponda en función a los recursos propios que administran directamente en cumplimiento de lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993. Cuando la Caja de Compensación Familiar administre como ARS recursos distintos a los anteriormente señalados no podrá tener menos de doscientos mil (200.000) afiliados, de conformidad con lo señalado en el capítulo IX del presente decreto...”.
El decreto que contiene la norma acusada fue expedido con base en las siguientes normas:
De la Ley 100 de 1993:
Las entidades promotoras de salud que a afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud obligatorio.
De la Ley 715 de 2001:
42.1. (...).
42.10. Definir en el primer año de vigencia de la presente ley el sistema único de habilitación, el sistema de garantía de la calidad y el sistema único de acreditación de instituciones prestadoras de salud, entidades promotoras de salud y otras instituciones que manejan recursos del sistema general de seguridad social en salud”.
ART. 39.—Criterios de habilitación. Para la habilitación de las instituciones prestadoras de servicios, administradoras del régimen subsidiado y empresas promotoras de salud, se deberán tener en cuenta criterios de entorno ambiental, accesibilidad, oportunidad y calidad en la prestación de los servicios a los usuarios, así como las condiciones técnicas, administrativas y financieras que garanticen la prestación adecuada de los servicios y la administración del riesgo en salud”.
Mediante la norma acusada las cajas de compensación familiar fueron excluidas de la obligación de acreditar el número mínimo de afiliados a que se refiere el inciso 2º del numeral 2.2 del artículo 2º del Decreto 515 de 2004, exigidos a las demás ARS, cuando afilien como límite los usuarios que les corresponda en razón a los recursos propios que administran directamente en cumplimiento de lo establecido en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993; y cuando dichas cajas administren recursos distintos a los del precepto señalado, les exige que tengan como mínimo 200.000 mil afiliados.
El artículo 217 antes citado, prevé:
La aplicación de este cuociente, para todos sus efectos, se hará de acuerdo con lo establecido en el artículo 67 de la Ley 49 de 1990 y a partir del 15 de febrero de cada año.
A juicio de la Sala, el precepto acusado no desconoce el canon constitucional 13 que consagra el derecho a la igualdad, pues la situación fáctica de las cajas de compensación familiar no es la misma de las demás entidades que actúan como ARS, esto es, de las empresas solidarias de salud y de las empresas promotoras de salud (D. 1804/99, art. 1º), en la medida en que aquellas, además de operar como ARS, lo hacen como cajas de compensación familiar, personas jurídicas de derecho privado sin ánimo de lucro que cumplen funciones de seguridad social y se hallan sometidas al control y vigilancia del Estado, a través de la Superintendencia del Subsidio Familiar, quien es la que les reconoce la personería jurídica cuando se demuestre su conveniencia económica y social, de lo cual se desprende que debido a su solidez financiera no les es exigido un número mínimo de afiliados cuando se trate de administrar directamente los recursos subsidiados y les es exigido un número inferior al exigido a las ARS cuando administran recursos diferentes a los citados.
De otra parte, el actor considera violado el artículo 333 de la Constitución Política, que a la letra reza:
La ley delimitará el alcance de la libertad económica cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación” (la negrilla es de la Sala).
El canon constitucional trascrito pone de presente que la ley debe autorizar la exigencia de requisitos, la cual para el caso es la Ley 100 de 1993, que en el parágrafo del artículo 215 y en el artículo 217 expresamente señalan, en su orden, que corresponde al Gobierno Nacional fijar los requisitos que deben cumplir las empresas promotoras de salud para administrar los recursos subsidiados, y que las cajas de compensación familiar pueden administrar directamente los recursos del régimen subsidiado de acuerdo con la reglamentación que para el efecto se expida, la cual, precisamente, está contenida en el decreto del cual hace parte la disposición acusada.
Sobre la violación de la libertad económica, esta sección en sentencia de 7 de junio de 2001, expediente 5951, actor, Hernán Arturo Restrepo Guevara, consejero ponente, Manuel S. Urueta Ayola, en un asunto similar al aquí controvertido, en donde se debatió la legalidad de los artículos 3º, numeral 2º y 5º, numeral 5º, del Decreto 1804 de 14 de septiembre de 1999, “Por el cual se expiden normas sobre el régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones”, sostuvo:
“En ejercicio de la anotada facultad (la del par. del art. 215 de la L.100/93), de la potestad reglamentaria y, además, en tratándose del manejo de recursos públicos (art. 214, ibíd.), el Gobierno Nacional reguló, a través del Decreto 1804 de 1999, el régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud y habilitó a las empresas solidarias de salud, a las empresas sociales del Estado, a las cajas de compensación familiar y a las entidades promotoras de salud para administrar los recursos del mencionado régimen (el paréntesis es de la Sala).
La habilitación mencionada, determinada por el artículo 1º del anotado decreto, está sujeta a que las entidades administradoras del subsidio (ARS) cumplan con ciertos requisitos, cuya presencia garantiza la prestación del servicio público de salud era favor de los menos favorecidos.
Esos requisitos, los cuales demanda el actor por considerarlos que vulneran la libre empresa y el derecho de asociación de las sociedades solidarias, establecen los parámetros mínimos de operación de las ARS, como son un mínimo de 200.000 afiliados y un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes, parámetros que, en sentir de la Sala, buscan en quienes administren los recursos del sistema la solidez financiera necesaria que garantice la eficiente y adecuada prestación del servicio.
La ausencia de esos requisitos, si bien abriría el campo de acción para quienes no cuentan con esa solidez, pondría en grave riesgo la prestación eficiente, integral y de calidad del servicio de seguridad social en salud para los afiliados al régimen subsidiado, quienes, no sobra repetirlo, requieren de especial atención por parte del Estado.
No encuentra la Sala que las razones expuestas por el demandante tengan vocación de prosperidad por que son razones de conveniencia que no demuestran la violación denunciada, pues la actitud del Gobierno Nacional al expedir el decreto parcialmente demandado está determinada por el cumplimiento efectivo de sus fines y, con destino a una franja bien definida de la población, la efectiva prestación de un servicio público esencial.
Tampoco está demostrado en el plenario que se vulneren los derechos de las empresas solidarias de salud porque en momento alguno se limitan sus garantías sino, por el contrario, se les brinda la oportunidad, al cumplir con los requisitos exigidos, de administrar los recursos del régimen subsidiado ...”.
Las anteriores consideraciones las prohíja la Sala en esta oportunidad, ya que en este caso también la ley autorizó al Gobierno Nacional para expedir la reglamentación correspondiente a la administración de los recursos del régimen subsidiado, amén de que constitucionalmente aquel está investido de la potestad reglamentaria de las leyes (art. 189, num. 11).
Además, el artículo 333 de la Constitución Política es muy claro al disponer que la actividad económica y la iniciativa privada son libres dentro de los límites del bien común, que para el caso es la administración de los recursos del régimen subsidiado por entidades que tengan una solidez técnica, financiera y administrativa, de tal manera que se garantice que los mismos lleguen realmente a las personas más necesitadas, esto es, a quienes no tienen capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
Finalmente, en cuanto al presunto desconocimiento del principio de solidaridad del sistema de seguridad social integral, que consiste en la “Práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de seguridad social mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables” (L. 100/93, art. 2º), para despachar desfavorablemente el cargo basta a esta corporación observar que al imponer un número mínimo de afiliados a las ARS, excluidas las cajas de compensación familiar cuando administran directamente recursos del régimen subsidiado, el Gobierno Nacional no hizo cosa distinta que darle aplicación al citado principio, pues lo que pretende con la medida es que todas las ARS cuenten con una capacidad financiera sólida y suficiente que les permita ejercer de manera adecuada y garantizar la prestación de los servicios de salud a la población pobre y vulnerable, destinataria del régimen subsidiado.
Se deja constancia de que la anterior providencia fue discutida y aprobada por la Sala en su sesión de fecha 27 de enero de 2005.
Magistrados: Rafael E. Ostau de Lafont Pianeta, Presidente—Gabriel E. Mendoza Martelo—Olga Inés Navarrete Barrero—Camilo Arciniegas Andrade.

References: artículo 84
 artículo 2
 artículo 13
 artículo 217
 artículo 211
 artículo 1
 artículo 217
 artículo 333
 artículo 217
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 2
 artículo 217
 artículo 2
 artículo 217
 artículo 217
 artículo 67
 artículo 333
 artículo 215
 artículo 217
 artículo 1
 artículo 333