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Timestamp: 2019-07-17 19:53:27+00:00

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BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 10/90 - dejure.org
https://dejure.org/1991,919
BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 10/90 (https://dejure.org/1991,919)
BSG, Entscheidung vom 16.01.1991 - 6 RKa 10/90 (https://dejure.org/1991,919)
BSG, Entscheidung vom 16. Januar 1991 - 6 RKa 10/90 (https://dejure.org/1991,919)
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Honorarbescheid - Krankenversicherung
Rücknahme von Honorarbescheiden nach § 45 SGB X , Verjährung bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
SG Mainz, 07.06.1989 - S 1a Ka 102/88
BSGE 68, 97
NJW 1992, 1588
Dies hat das BSG - unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 16.1.1991 - BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4, …und vom 31.7.1991 - BSGE 69, 147 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 7) bereits mit Urteil vom 16.6.1993 (…14a/6 RKa 37/91- BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19;… bestätigt durch BSGE 79, 97, 100 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 4;… s auch BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 16;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 20) entschieden.
Der 6. Senat des BSG hat zwar in den Urteilen vom 16. Januar 1991 (BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4) und vom 31. Juli 1991 (…BSGE 69, 147 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 7) angenommen, ein gegen den Kassen(zahn)arzt gerichteter Prüfungsanspruch unterliege gemäß § 196 BGB der Verjährung.
Das Vorliegen eines (verjährbaren) Prüfungsanspruchs der Prüfeinrichtung gegen den Kassen(zahn)arzt wird auch damit begründet, daß es bei dieser Prüfung nicht allein um eine verwaltungsinterne Pflicht der Prüfgremien gehe, sondern zugleich um einen Anspruch gegen den Kassen(zahn)arzt, der diese Prüfung zu dulden und zu unterstützen habe (BSGE 68, 97, 99 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4).
Streitig sind die Honorarkürzungen, wie im Urteil vom 16. Januar 1991 eingangs zur Kennzeichnung des Rechtsstreits zutreffend hervorgehoben (BSGE 68, 97).
Die Auffassung, der Rückzahlungsanspruch beginne schon mit der Abrechnung des Kassenzahnarztes gegenüber seiner Vereinigung (BSGE 68, 97, 99 mit Hinweis auf § 198 S 1 BGB: "Die Verjährung beginnt mit der Entstehung des Anspruchs"), berücksichtigt nicht die Bindungswirkung des Honorarbescheides für die Zeit bis zum Erlaß des Prüfbescheides.
§ 45 SGB X ist jedoch nicht anwendbar, soweit die Honorarkürzung von den Prüfungsorganen aufgrund einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit vorgenommen wird und der Honorarbescheid unter dem Vorbehalt einer derartigen Prüfung ergangen ist (BSGE 68, 97, 98 = SozR 2500 § 106 Nr. 4 und aaO Nr. 7).
Denn nach ständiger neuerer Rechtsprechung des Senats können vertragsärztliche Honorarbescheide ungeachtet zwischenzeitlich eingetretener Bestandskraft im Regelfall ohne Prüfung der Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X geändert werden, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Honorarsumme infolge einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung (BSG, Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 10/90 - BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 7 S 32) oder einer sachlich oder rechnerisch fehlerhaften Abrechnung (BSG…, Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 47 ff = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21; BSG, Urteil vom 10.5.1995 - 6/14a RKa 3/93 = USK 95122;… s auch BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 11 ff) überhöht war.
Honorarbescheide sind Verwaltungsakte, dh Entscheidungen zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts (BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4 S 11;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 2 S 8;… SozR 3-2500 § 120 Nr. 3 S 20).
Der Senat hat bereits für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Arztes entschieden (Urteile vom 16. Januar 1991 - BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4 …und vom 31. Juli 1991 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 7 S 32), daß die Rücknahme eines Honorarbescheides jedenfalls insoweit nicht den Einschränkungen des § 45 SGB X unterliegt, als dem Kassenarzt die vorab bezahlten Honorare durch die spätere Überprüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Leistungen gekürzt werden.
Diese Vorschrift ist kraft abweichender gesetzlicher Regelung oder kraft auf gesetzlicher Grundlage erlassener untergesetzlicher Normen weder auf sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen (…BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21;… BSG SozR 3-5425 § 32 Nr. 1) noch auf Honorarkürzungsbescheide wegen Unwirtschaftlichkeit (BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4) anzuwenden.
Dabei gehört die Honorarkürzung zum Kernbestand der Maßnahmen, mit denen das Wirtschaftlichkeitsgebot durchgesetzt wird (vgl. BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4 S 10/11; Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 1, 1994, § 33 RdNr. 5, § 35 RdNr. 1, 2).
Der erkennende Senat hat mit Urteil vom 16. Juni 1993 - 14a/6 RKa 37/91 - (zur Veröffentlichung vorgesehen) entschieden, daß die Ausübung des Prüfungsrechts keiner Verjährungsfrist von zwei Jahren unterliegt, nachdem der 6. Senat auf Anfrage erklärt hat, er halte an seiner anders lautenden Entscheidung (BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 7) nicht fest.
Sie bezwecken weder direkt noch indirekt den Schutz des geprüften Arztes (…BSG a.a.O.), so dass dieser sich auf den Ablauf einer gesamtvertraglich geregelten Antragsfrist nicht berufen kann (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 4).
Der erkennende Senat hat im Urteil vom 16. Januar 1991 (BSGE 68, 17 [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4) ausgesprochen, daß auch der Anspruch auf Prüfung gegen den betroffenen Kassenzahnarzt der Verjährung unterliegt und auf den Anspruch die zweijährige Verjährungsfrist des § 196 BGB analog anzuwenden ist.
LSG Hessen, 18.06.1997 - L 7 Ka 1104/95
Rücknahme - Honorarbescheid
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Kassenarzt; Honorar; Vergütungsanspruch; …
Revisibilität einer Bestimmung bei über den Bezirk des Landessozialgerichts …

References: § 45
 § 106
 § 106
 § 106
 § 23
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 196
 § 106
 § 198

§ 45
 § 106
 § 106
 § 106
 § 45
 § 85
 § 85
 § 106
 § 85
 § 120
 § 106
 § 106
 § 45
 § 45
 § 32
 § 106
 § 106
 § 33
 § 35
 § 106
 § 106
 § 106
 § 196