Source: http://docplayer.pl/1505147-Magazyn-otoryno-laryngologiczny-biofilmy-bakteryjne-w-przewlek-ym-zapaleniu-zatok-przynosowych-wydanie-specjalne-luty-2007.html
Timestamp: 2016-12-10 10:50:47+00:00

Document:
⭐magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Biofilmy bakteryjne w przewlek ym zapaleniu zatok przynosowych WYDANIE SPECJALNE luty 2007
magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Biofilmy bakteryjne w przewlek ym zapaleniu zatok przynosowych WYDANIE SPECJALNE luty 2007
Download "magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY Biofilmy bakteryjne w przewlek ym zapaleniu zatok przynosowych WYDANIE SPECJALNE luty 2007"
1 magazyn OTORYNO- LARYNGOLOGICZNY ISSN WYDANIE SPECJALNE luty 2007 Biofilmy bakteryjne w przewlek ym zapaleniu zatok przynosowych dr James N. Palmer, lek. Norbert P. Górski2 Biofilmy bakteryjne w przewlek ym zapaleniu zatok przynosowych dr James N. Palmer 1, lek. Norbert P. Górski 2 BACTERIAL BIOFILMS IN CHRONIC RHINOSINUSITIS Bacterial biofilms are three-dimensional aggregates of bacteria that have recently been shown to play a major role in many chronic infections, such as pneumonia in cystic fibrosis patients, endocarditis, and culture-negative otitis media. Chronic sinusitis is a disease that is not only notoriously difficult to treat, but has a wide range of impacts on society, both with respect to quality of life and economic cost. Over the last two decades, there has been a great refinement of both medical and surgical treatment strategies for chronic sinusitis, but there are many patients who continue to suffer. One particularly vexing subcategory of patients with chronic sinusitis includes those who continue to have recalcitrant infections despite surgically opened sinus cavities and what appears to be appropriate culture- -directed antibiotic therapy. There is growing evidence that bacterial biofilms may play a role in some forms of chronic sinusitis, and the existence of bacterial biofilms may help to explain the recalcitrant infections often encountered. New directions in therapy aimed at biofilms may provide some success in treatment for patients with chronic sinusitis. KEY WORDS: bacterial biofilms, chronic sinusitis, antibiotic resistance 1 Division of Rhinology, Department of ORL HNS, University of Pennsylvania Head: prof. Eugene N. Meyer 2 Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Kazimierz Niemczyk ul. Banacha 1a, Warszawa Biofilmy bakteryjne sà to trójwymiarowe skupiska bakterii, które, jak ostatnio udowodniono, odgrywajà istotnà rol w patogenezie wielu przewlek ych stanów zapalnych, takich jak: zapalenie p uc u chorych na mukowiscydoz, zapalenie wsierdzia i wysi kowe zapalenie ucha Êrodkowego o ujemnym posiewie. Przewlek e zapalenie zatok przynosowych (PZZP) jest chorobà nie tylko bardzo trudnà do leczenia, lecz tak e wywierajàcà wp yw na spo eczeƒstwo w odniesieniu do jakoêci ycia ikosztów ekonomicznych. Przez ostatnie dwie dekady jesteêmy Êwiadkami znacznych zmian w strategii leczenia PZZP zarówno zachowawczego, jak i chirurgicznego. Ciàgle jednak stwierdza si znacznà liczb chorych cierpiàcych ztego powodu. Szczególnie trudni terapeutycznie sà pacjenci z PZZP, u których mimo chirurgicznego otwarcia zatok i w aêciwej celowanej antybiotykoterapii wyst pujà oporne i nawracajàce, niepoddajàce si leczeniu infekcje. Istnieje coraz wi cej dowodów na to, e bakteryjne biofilmy mogà pe niç istotnà funkcj w patogenezie niektórych typów PZZP, ich obecnoêcià mo na równie wyt umaczyç oporne na leczenie lub nawracajàce infekcje. Nowe kierunki terapii uwzgl dniajàce istnienie biofilmów jako patogenu mogà zapewniç wi kszy odsetek powodzeƒ w leczeniu pacjentów z PZZP. Zapalenie zatok przynosowych jest jednà znajcz stszych przyczyn zg aszania si pacjentów do lekarza. Regu a ta odnosi si do wszystkich krajów Êwiata o umiarkowanym klimacie. Ostatnio opublikowane w Stanach Zjednoczonych dane okreêlajà, e problem ten dotyczy 16% populacji: choroba ogranicza aktywnoêç pacjentów przez 73 mln dni w roku, jest przyczynà 13 mln wizyt lekarskich i wytwarza àczny koszt wysokoêci 6 mld dolarów rocznie. Wp ywa ona 33 równie na wiele dziedzin ycia spo ecznego, jak równie na jakoêç ycia, ocenianà za pomocà ankiety SF-36 (standardowa ankieta s u àca ocenie stanu zdrowia i wyników leczenia) [11, 15, 16]. Amerykaƒska Akademia Otolaryngologii Chirurgii G owy i Szyi (AAO-H&NS) wyró ni- a w roku 1997, ze zmianami dokonanymi w roku 2003, dwa typy zapalenia zatok przynosowych w zale noêci od czasu trwania dolegliwoêci: ostre (trwajàce mniej ni 4 tygodnie) i przewlek e (trwajàce ponad 12 tygodni), natomiast zapalenie trwajàce wi cej ni 4 a mniej ni 12 tygodni okreêlono jako podostre [1]. Pacjenci cierpiàcy z powodu PZZP majà znacznie obni onà jakoêç ycia ze wzgl du na dolegliwoêci specyficzne dla tej choroby oraz wyst powanie innych problemów pogarszajàcych ogólny stan zdrowia. Interesujàce jest, e w badaniach dotyczàcych oceny stanu zdrowia w odniesieniu do bólu fizycznego i funkcji spo ecznej gorzej swój stan zdrowia oceniali pacjenci wymagajàcy zabiegu chirurgicznego zatok przynosowych ni ci, którzy cierpieli z powodu przewlek ej obturacyjnej choroby p uc czy choroby niedokrwiennej serca. Przewlek e zapalenie zatok przynosowych mo e byç rozpoznane na podstawie nast pujàcych objawów: ograniczenie dro noêci nosa, obecnoêç wydzieliny w jamie nosa, bóle twarzy i g owy, zaburzenia w chu, podwy szenie temperatury cia a oraz na podstawie stwierdzenia charakterystycznych zmian w obrazach tomografii komputerowej zatok przynosowych, jak równie w badaniu endoskopowym jam nosa. Niezale nie od prób narzucenia procesowi diagnostycznemu rygorystycznych i sztywnych zasad post powania, jest oczywiste, e istnieje wiele form PZZP o ró nej etiologii. Takie czynniki, jak: astma, alergiczny nie yt nosa, zaka enia bakteriami Gram-dodatnimi, Gram-ujemnymi i grzybami, polipy nosa, astma aspirynowa, zapalenie koêci, superantygeny bakteryjne i inne uwarunkowania indywidualne mogà doprowadziç do rozwini cia si PZZP. Przewlek e zapalenie zatok przynosowych a zaka enia szczepami Pseudomonas aeruginosa Przewlek e zapalenia zatok przynosowych wywo ane przez bakterie Gram-ujemne budzà szczególne zainteresowanie badaczy ze wzgl du na trudnoêci w ich leczeniu. W tej grupie zaka eƒ Pseudomonas aeruginosa jest hodowany w znaczàcym odsetku, a prawid owo prowadzona antybiotykoterapia cz sto nie jest w stanie eradykowaç tego drobnoustroju, który wydaje si byç organizmem odpowiedzialnym za infekcj. PZZP wywo ane zaka eniami Pseudomonas by y w przesz oêci przedmiotem licznych badaƒ. Stwierdzono, e w tych przypadkach mamy do czynienia z nasilonym uszkodzeniem zewnàtrzcytoplazmatycznym. Jego stopieƒ by znacznie wi kszy ni w eksperymentalnych modelach PZZP wywo anych za pomocà innych bakterii, np. Streptococcus pneumoniae [2, 13]. W modelu zwierz cym u królika odnotowywano wiele zmian morfologicznych: obrz k, zanikanie gruczo ów po o onych w b onie Êluzowej, owrzodzenia, utrat rz sek, w óknienie, przebudow koêci i póêniejsze zmiany w komórkach kubkowych [18]. Poniewa wiadomo, e w innych cz - Êciach organizmu ludzkiego oporne zaka enia wià à si równie z wyst powaniem biofilmów wytworzonych przez Pseudomonas aeruginosa, istotne wydaje si pytanie, czy formowanie biofilmów przez szczepy Pseudomonas mo e byç odpowiedzialne za t opornà postaç PZZP? Czym jest biofilm? Biofilm jest samopowstajàcà spo ecznoêcià wielokomórkowà z o onà z drobnoustrojów. Komórki tworzàce biofilm wytwarzajà doêç cienkà polimerycznà macierz (ang. matrix) zawierajàcà polisacharydy, kwasy nukleinowe i bia ka. Macierz ma okreêlonà struktur i przylega do powierzchni struktur organicznych i nieorganicznych [3]. Mo e zwieraç komórki grzybów i bakterii, które komunikujà si ze sobà oraz wspó pracujà. Jest oczywiste, e dopiero zaczynamy poznawaç ró ne formy biofilmów i ich morfologi. Odkryciem niepodlegajàcym wàtpliwoêci jest fakt, e bakterie bytujàce w biofilmie majà wzory ekspresji genów inne ni bakterie w formie planktonowej (ang. planktonic), czyli wolne, niezwiàzane z otaczajàcymi tkankami, swobodnie unoszàce si w p ynach ustrojowych. Oznacza to, e geny drobnoustrojów yjàcych w biofilmie ulegajà ekspresji, co powoduje znaczne odmiennoêci ich fenotypu w porównaniu z bakteriami w formie planktonowej. Jednà z takich odmiennoêci w biofilmie jest stwierdzenie zwi kszonej cz stoêci poziomego przenoszenia genów mi dzy bakteriami, co prawdopodobnie wp ywa na dostosowywanie si tych drobnoustrojów do zmieniajàcych si warunków Êrodowiska. Poczàtki nauki o biofilmach by y zwiàzane z wodà, z instytucjami in ynieryjnymi zajmujàcymi si wodociàgami. Osady i zanieczyszczenia 44 biologiczne spotykane w rurach wodociàgowych sà przyk adem wyst powania biofilmów w naturze. Dopiero w ostatnim czasie odnotowano istotne znaczenie biofilmów w medycynie klinicznej [4]. Pospolita p ytka bakteryjna, jakà jest kamieƒ naz bny, jest prawdopodobnie najbardziej poznanà formà biofilmu w organizmie cz owieka. Anton van Leeuwenhoek, yjàcy na prze omie XVII i XVIII wieku wynalazca mikroskopu, który powi ksza ok. 300 razy, i odkrywca bakterii, obserwowa pierwsze biofilmy, które uzyskiwa przez zeskrobywanie p ytki bakteryjnej ze swoich z bów i oglàda animacule za pomocà swego prymitywnego mikroskopu. Jednak e, od koƒca XIX stulecia do czasów obecnych mikrobiolodzy badali fizjologi i funkcj pojedynczych komórek obecnych w p ynnych hodowlach bakterii. Pokoleniom lekarzy i naukowców przekazywano wiedz, e bakterie to tylko pojedyncze komórki lub zbiory komórek bakteryjnych unoszàce si bàdê p ywajàce w jakimê p ynie. W rzeczywistoêci jako rynolodzy ciàgle podzielamy ten punkt widzenia. Gdy zg asza si pacjent z opornym zaka eniem, pierwszym podejmowanym dzia aniem jest pobranie pod kontrolà endoskopu materia u do badania bakteriologicznego, najlepiej przez zanurzenie sàczka w wydzielinach znajdujàcych si w jamie nosa lub chorej zatoce. Ten sàczek po przetransportowaniu do laboratorium bakteriologicznego jest z wielkà uwagà przenoszony kolejno z p ytki na p ytk z agarem, dopóki nie pozostanie pojedyncza kolonia bakteryjna, b dàca potomstwem pojedynczej komórki bakterii (formy planktonowej). Wtedy po wzroêcie kolonii okreêla si jej wra liwoêç na poszczególne antybiotyki. Powoli zaczyna docieraç do ÊwiadomoÊci badaczy, e ta sama bakteria obecna w organizmie pacjenta w postaci biofilmu i w formie wolnej, z którà mamy do czynienia na p ytce z agarem, ma bardzo ró ne w aêciwoêci, m. in. wra liwoêç na antybiotyki mo e byç istotnie ró na [5, 17]. Badania nad bakteriami koncentrowa y si nad ich formà planktonowà prawdopodobnie z powodu trudnoêci technicznych zwiàzanych z badaniem biofilmów. Dopiero najnowsze osiàgni cia metod badawczych umo liwiajà prowadzenie tych badaƒ. Ju teraz wiadomo, e powinniêmy przewartoêciowaç wiedz na temat bakterii i zaka eƒ bakteryjnych, gdy wyniki badaƒ prowadzonych w warunkach odpowiadajàcych naturalnemu Êrodowisku bakterii pokazujà zupe nie inne, ni dotychczas sàdzono relacje pomi dzy bakterià a gospodarzem. Biofilmy bakteryjne Biofilmy bakteryjne sà to zorganizowane skupiska bakterii przytwierdzone do powierzchni wewn trznych organizmów ywych: b on Êluzowych, Êródb onka naczyƒ krwionoênych i limfatycznych czy te powierzchni sprz tów medycznych majàcych kontakt z wn trzem organizmu: kaniul, drenów czy rurek tracheostomijnych. Powstajà ze zbioru przypadkowych iniezale nych od siebie bakterii unoszàcych si wp ynie jak plankton, które nast pnie przyczepiajà si do powierzchni i zaczynajà formowaç mikrokolonie. Gdy g stoêç bakterii osiàga punkt krytyczny, rozpoczyna si mi dzybakteryjna wymiana sygna u. Zjawisko to okreêla si jako odczucie kworum (ang. quorum sensing) [7]. Wywo uje ono kaskad ekspresji bia ek, która ostatecznie prowadzi do powstania fenotypu biofilmu. Fenotyp ten charakteryzuje si formowaniem wie, warstw i kana ów wodnych czyli syncytium stworzonego z pojedynczych bakterii przejawiajàcych funkcjonalnà heterogennoêç wewnàtrz spo ecznoêci. Spoid em dla tych struktur bakteryjnych jest macierz sk adajàca si z wydzielonych przez bakterie egzopolisacharydów, tworzàca prawie 90% obj toêci biofilmu. Obecne w biofilmie bakterie o charakterystycznym fenotypie mogà pozostawaç niewra liwe na mechanizmy obronne gospodarza i objawiaç zmniejszonà wra liwoêç na ogólnà bàdê miejscowà antybiotykoterapi. Z biofilmu mogà uwalniaç si bakterie w formie wolnej (planktonowej), przyczyniajàce si do powstawania nowych ognisk infekcji w odleg ych rejonach organizmu. ObecnoÊç biofilmów w organizmie gospodarza mo e byç bardzo niebezpieczna z powodu ich opornoêci na terapi antybiotykami. Stwierdzono, e bakterie yjàce w biofilmie sà w stanie prze yç nawet po zastosowaniu st eƒ antybiotyków tysiàce razy wi kszych ni zabójcze dla bakterii w formie planktonowej. Powsta o kilka teorii próbujàcych wyt umaczyç t opornoêç [24]. Jedna z nich mówi, e polisacharydowy p aszcz powoduje spowolnionà lub niekompletnà penetracjà antybiotyku w g àb biofilmu. Badania, w których okreêlano st enia antybiotyków wewnàtrz biofilmów, wydajà si przeczyç tej teorii. Pomiary st eƒ wykaza y, e antybiotyki mogà skutecznie przenikaç do biofilmu dzi ki kana om wodnym, przez które przedostajà si do jego rdzeniowych rejonów. Znaczenie ma prawdopodobnie to, e woda stanowi znacznà cz Êç ca kowitej masy biofilmu. Inna 55 z teorii mówi, e antybiotyki penetrujàce do wewnàtrz biofilmu mogà byç dezaktywowane lub neutralizowane, zw aszcza wówczas, gdy dodatnio na adowany antybiotyk wchodzi by w interakcje z ujemnie na adowanym polimerem macierzy biofilmu. Inna hipoteza sugeruje, e nagromadzenie hamujàcych produktów przemiany materii lub wyczerpanie potrzebnego substratu mo e przesunàç bakterie z podstawnych warstw biofilmu do stanu niewzrostowego, okreêlanego jako zatrzymana animacja (ang. suspended animation), dzi ki któremu bakterie nabierajà wzgl dnej opornoêci na antybiotyki. Zmiana sk adników i ich st eƒ mo e doprowadziç do powstania si osmotycznych, które jako czynniki dra niàce powodujà reakcj bakterii skutkujàcà zmniejszeniem kana ów porynowych w ich otoczce iwkonsekwencji o wiele mniej skuteczne przenikanie antybiotyku do cytoplazmy bakterii. Tak wi c zmienione w biofilmie cechy fenotypowe bakterii majà du e znaczenie dla jego funkcji. Znaczenie praktyczne dla klinicysty ma stwierdzenie, e podawanie antybiotyków w dawkach leczniczych powoduje Êmierç bakterii na powierzchni biofilmu, natomiast bakterie yjàce w jego g bi prze ywajà, zapewniajàc materia do dalszego wzrostu. Przypuszcza si, e biofilmy odgrywajà istotnà rol w wielu procesach infekcyjnych, m.in. w próchnicy z bów, paradontozie, wysi kowym zapaleniu ucha Êrodkowego, infekcji uk adu mi Êniowo-szkieletowego, martwiczych zapaleniach powi zi, infekcjach dróg ó ciowych, zapaleniu szpiku kostnego, przewlek ym zapaleniu gruczo u krokowego, rodzinnie wyst pujàcym odzastawkowym zapaleniu wsierdzia czy zapaleniu p uc w przebiegu mukowiscydozy. Ponadto istnieje d uga lista zaka eƒ nosokomialnych, w których sà obecne biofilmy. Sà to: zapalenie p uc wyst pujàce na oddzia ach intensywnej opieki medycznej u pacjentów zaintubowanych, zaka enia szwów po zabiegach chirurgicznych, zaka enia spojówek u osób u ywajàcych soczewek kontaktowych, odcewnikowe zapalenia p cherza moczowego, zaka enia miejscowe i posocznice od cewników za o onych do y centralnych. W praktyce laryngologicznej istotne znaczenie ma obecnoêç biofilmów na rurkach tracheostomijnych, protezach g osowych, drenach wentylacyjnych ucha Êrodkowego, co mo e skutkowaç wystàpieniem respiratorowego zapalenia p uc czy przewlek ego wysi kowego zapalenia ucha Êrodkowego. Biofilmy powstajà tak e na implantach: zastawkach serca, protezach ortopedycznych, rozrusznikach serca czy implantach Êlimakowych. ObecnoÊç biofilmu sama w sobie nie musi mieç negatywnych konsekwencji, lecz osiàgni cie przez niego w piàtym stadium rozwoju mo e powodowaç rozsiew uwolnionych bakterii planktonowych, skutkujàcy chorobami uk adowymi. Cz sto uwa a si, e przewlek e zapalenie ucha Êrodkowego oraz przewlek e zapalenie zatok przynosowych majà ze sobà wiele wspólnego, albowiem obie postacie zapalenia dotyczà jam powietrznych zawartych w trzewioczaszce, pokrytych nab onkiem urz sionym. Od lat wiadomo, e w przewlek ym wysi kowym zapaleniu ucha Êrodkowego 70% posiewów jest ja owych. W coraz liczniejszych doniesieniach stwierdza si, e za te ja owe posiewy oraz wzgl dnà opornoêç na antybiotykoterapi, przy dobrej skutecznoêci paracentezy b ony b benkowej z za o eniem drena u wentylacyjnego ucha Êrodkowego, jest odpowiedzialny biofilm na wyêció ce ucha Êrodkowego. Ehrlich i in. [8] u yli zwierz cego modelu zapalenia ucha Êrodkowego u szynszyli, wywo anego zaka eniem Haemophilus influenzae, i oceniali przebieg choroby za pomocà mikroskopu elektronowego, by okreêliç model morfologiczny. Na podstawie tego modelu uda o si wyró niç pi ç stadiów tworzenia si biofilmu: I. bakterie mocujà si do powierzchni, rozpoczynajàc kaskad ekspresji genów i umo liwiajàc komunikacj pomi dzy sobà w celu okreêlenia, czy wystàpi o odczucie kworum, II. bakterie przylegajà ÊciÊle do powierzchni, III. powstajà agregaty bakterii, formujàce kolonie, IV. dojrzewanie biofilmu i ró nicowanie agregatów bakteryjnych w z o one formy wie o kszta cie grzyba, V. uwalnianie si pojedynczych bakterii lub ich skupisk do otaczajàcego Êrodowiska. Piàty stopieƒ formowania biofilmu oddzielenie si od niego bakterii lub ich skupisk w formie planktonu, jest fazà, z którà klinicyêci sà najbardziej zaznajomieni. Nikomu nie sà obce nawrotowe epizody goràczki o przebiegu hektycznym, trudno poddajàcej si leczeniu przeciwbakteryjnemu. Si y uwalniajàce (np. pobieranie za pomocà sàczka materia u do badania bakteriologicznego) lub aktywne przetwarzanie molekularne biofilmu powodujà rozsiew pojedynczych komórek lub ma ych konglomeratów bakteryjnych, które sà zdolne do wytworzenia biofilmu w innym miejscu organizmu. 66 W obu modelach zapalenia ucha Êrodkowego u szynszyli i zapalenia zatok przynosowych u królików proces formowania biofilmu zajmuje tylko 5 dni. Wspomniane wie e zawierajà kana y wodne, które umo liwiajà dyfuzj substancji od ywczych i usuwanie odpadów metabolicznych, a egzomukopolisacharydy, z których wie e sà zbudowane, otaczajà miliony mikro- Êrodowisk: mikrokolonii bakteryjnych. Taka budowa biofilmu zapewnia bakteriom wi kszà odpornoêç na zmiany otaczajàcego Êrodowiska oraz umo liwia symbiotycznà koegzystencj bakterii tlenowych i beztlenowych czy grzybów, przypominajàcà sposób funkcjonowania organizmów wielokomórkowych [14]. Nale y zauwa yç, e nie wszystkie biofilmy majà takà samà morfologi, poniewa fenotyp biofilmu w wysokim stopniu zale y od Êrodowiska, w którym powstaje. Nie powinno byç zaskoczeniem, e wi kszoêç mikrobiologicznych badaƒ laboratoryjnych biofilmów prowadzi si w ró nego rodzaju komorach przep ywowych. Biofilmy pierwotnie zosta y bowiem odkryte w rurach wodociàgowych i dra niàcy wp yw ruchu cieczy wydaje si stymulowaç bakterie do wytworzenia biofilmu. Niezmiernie wa ne jest zrozumienie istoty biofilmu tworzàcego si na b onie Êluzowej [21]. Takie biofilmy w odniesieniu do ekspresji genowej i natury ich Êrodowiska nie b dà identyczne z obecnymi na wewn trznych powierzchniach organizmu (np. wewn trznych powierzchniach naczyƒ krwionoênych), poniewa b dà zmodyfikowane przez odpowiedê zapalnà gospodarza oraz mogà zawieraç pewne bia ka produkty przemiany materii czy wydzieliny komórkowe gospodarza. Biofilmy bateryjne a przewlek e zapalenie zatok przynosowych Poniewa istnieje teoria àczàca wyst powanie opornych infekcji w przebiegu PZZP z obecnoêcià biofilmów bakteryjnych, konieczne sta o si przeprowadzenie badaƒ wykazujàcych, czy rzeczywiêcie biofilmy bakteryjne sà obecne w tej jednostce chorobowej. Pierwszym krokiem by o wykazanie, czy biofilmy sà stwierdzane w cia ach obcych umieszczonych wewnàtrz zatok przynosowych, np. w drenach zak adanych do zatok czo owych podczas zabiegu operacyjnego wykonywanego z powodu przewlek ego zapalenia zatok czo owych. Wydawa o si, e sytuacja ta b dzie analogiczna jak w przypadku dreników usznych stosowanych w leczeniu wysi kowego zapalenia ucha Êrodkowego. W laboratorium poddano ocenie dreny silastikowe, które pozostawa y w organizmie pacjenta od 1 do 4 tygodni po operacji endoskopowej zatok przynosowych. Niezw ocznie po ich usuni ciu przeprowadzono badanie pod mikroskopem elektronowym oraz badanie bakteriologiczne z hodowlà. We wszystkich przypadkach na podstawie kryteriów morfologicznych wykazano obecnoêç biofilmów bakteryjnych. Stwierdzono kana y wodne, glikokaliks i trójwymiarowà struktur. Z pi ciu posiewów wyhodowano Staphylococcus aureus, o którym wiadomo, e formuje biofilmy [19, 20]. Nast pnym krokiem by o stworzenie modelu zwierz cego. Wybrany zosta dobrze opisany model zapalenia zatok przynosowych u królika. UjÊcie prawej zatoki szcz kowej u bia ego królika nowozelandzkiego zosta o zamkni te, a zatok nastrzykni to zawiesinà bakterii Pseudomonas Ryc. 1. B ona Êluzowa o prawid owym wyglàdzie pobrana z wn trza zatoki szcz kowej królika podczas zabiegu symulowanej chirurgii (ang. sham surgery). Ryc. 2. Biofilm stworzony przez Pseudomonas w zatoce szcz kowej królika 20 dni po zaka eniu. Widoczne formacje wie, agregaty przestrzenne, struktura biofilmu. 77 Ryc. 3. Przekrój macie y biofilmu wytworzonego przez bakterie Pseudomonas widziany pod mikroskopem elektronowym. Charakterystyczna dla biofilmu tworzonego przez bakterie Gram-ujemne morfologia wie widoczna na prze amanej jego powierzchni. aeruginosa, znajdujàcych si w fazie wzrostu, których patogennoêç dla zwierzàt wykazano uprzednio. Króliki zosta y przebadane w 1, 5, 10 i 20 dniu, a pobranà z zatoki treêç ropnà posiano na obecnoêç Pseudomonas aeruginosa. B ona Êluzowa zosta a zbadana pod mikroskopem elektronowym (ryciny 1 4). Obrazy od dnia 1 do 20 wykazujà wzrost biofilmu z obecnoêcià wydzielonej egzopolisacharydowej macierzy, kana ami wodnymi i pa eczkami Pseudomonas. Symulowany zabieg chirurgiczny, jak równie zamkni cie ujêç zatok bez umieszczania w nich bakterii wykaza y podczas badania prawid owà b on Êluzowà [20]. Wyniki przytoczonych badaƒ udowadniajà, e bakteryjne biofilmy sà obecne w zapaleniu zatok przynosowych. Nast pnym etapem by o przeprowadzenie badaƒ na ludziach. Po uzyskaniu zgody komisji etycznej i zgody pacjentów pobrano ma e próbki b ony Êluzowej z jam nosa i zatok przynosowych od 16 pacjentów poddawanych reoperacjom zatok, poniewa nie przynios y im poprawy ani antybiotykoterapia, ani poprzednie zabiegi operacyjne. Próbki zosta y poddane badaniu pod mikroskopem elektronowym, w którym wykazano obraz zaka enia z obecnoêcià komórek stanu zapalnego i utrat rz sek komórkowych. W 4 próbkach stwierdzono tak e prawie ca kowite pokrycie rz sek przez trójwymiarowy ko uch. Po dok adnym badaniu ujawniono w nim pa eczkowate struktury i kana y wodne substancji b dàcej prawdopodobnie egzopolisacharydowà macierzà. Hodowle u tych pacjentów wykaza y wzrost Pseudomonas aeruginosa w formie mukoidalnej [6]. Tak e inne zespo y bada y mo liwoêç istnienia biofilmów bakteryjnych u pacjentów z PZZP. Ryc. 4. B ona Êluzowa pobrana z zatoki szcz kowej cz owieka. Widoczny biofilm o morfologii charakterystycznej dla szczepów Pseudomonas. Metody stosowane w tych badaniach obejmowa- y badanie z zastosowaniem mikroskopu elektronowego, mikroskopi transmisyjno-elektronowà i fluorescencyjnà hybrydyzacj in situ (FISH) [9, 22, 23]. Warto odnotowaç, e te metody sà komplementarne i mogà wykazaç obecnoêç nie tylko pa eczek Pseudomonas sp., lecz tak e Staphylococcus aureus. Biofilmy bakteryjne w PZZP perspektywy na przysz oêç Mimo e dotychczas przeprowadzone badania zacz y dopiero dotykaç istoty problemu, nale y przypuszczaç, e biofilmy bakteryjne odgrywajà istotnà rol w etiopatologii PZZP. Dalsze badania b dà zapewne prowadzone z zastosowaniem laserowej konfokalnej mikroskopii skaningowej w celu lepszego uwidocznienia wie, kana ów wodnych i innych charakterystycznych struktur morfologicznych. Równie zastosowanie metod immunohistochemicznych umo liwi identyfikacj bakterii. Wraz z post pem badaƒ dotyczàcych natury biofilmów na poziomie komórkowym i molekularnym mogà pojawiç si nowe standardy leczenia i eradykacji biofilmów. Terapia uderzajàca w specyficzne miejsca na ró nych etapach molekularnego cyklu yciowego biofilmu, jak np. zak ócenie fazy przyczepiania przez rozerwanie wie typu IV Pseudomonas sp. lub zak ócenie odczucia kworum, wydaje si metodà fantazyjnà, lecz jak e obiecujàcà. Prawdopodobnie PZZP ma wiele czynników etiologicznych, lecz obecnie tylko jednà wspólnà 88 metod leczenia. U ytecznà analogià klinicznà mo e byç niewydolnoêç krà enia, która powstaje wskutek ró nych procesów chorobowych, jak kardiomiopatia niedokrwienna, wady zastawek, kardiomiopatia o etiologii wirusowej, kardiomiopatia przerostowa rodzinna i wielu innych, lecz terapia jest zawsze taka sama: leczenie inotropowe i redukcja obcià enia nast pczego (ang. afterload reduction). Przewlek e zapalenie zatok przynosowych zapewne ma wiele wywo ujàcych je czynników, które mogà byç od siebie niezale ne, jak np. zaka enie bakteryjne (zarówno przez formy wolne bakterii, jak i o typie biofilmu), odmiennoêci budowy anatomicznej, alergia, czynniki genetyczne, zaka enie grzybicze, nadreaktywnoêç dróg oddechowych, superantygeny i wiele innych. Leczenie jednak pozostaje takie samo: przeciwbakteryjne i przeciwzapalne w po àczeniu z chirurgicznym przywróceniem wentylacji i drena u zaka onych zatok. Nale y podkreêliç, e byç mo e jest to w aênie optymalna i w aêciwa terapia usuwajàca problemy zwiàzane z obecnoêcià biofilmów bakteryjnych. Per analogiam najbardziej skutecznym sposobem leczenia wysi kowego zapalenia ucha Êrodkowego jest umieszczenie w b onie b benkowej dreniku i przywrócenie wentylacji, dzi ki czemu zwi ksza si st enie tlenu w uchu Êrodkowym, a sprawna wentylacja wspomaga naturalne mechanizmy obronne organizmu. Nawet w przypadku leczenia zakoƒczonego powodzeniem wydaje si, e biofilmy bakteryjne mogà obni aç odpornoêç organizmu i przyczyniaç si zarówno do powstawania, jak i do nawrotu choroby. Nadziej niesie ze sobà leczenie z zastosowaniem niskich dawek makrolidów. Terapia ta wydaje si doskona a w przypadkach, w których odpowiedzialnoêç za powstanie PZZP jest przypisywana biofilmowi bakteryjnemu. Niezale nie od tego, e stosowane dawki makrolidów sà o wiele ni sze ni okreêlone MIC dla pa eczek Pseudomonas, wykazano pewnà skutecznoêç w zmniejszeniu si tworzenia biofilmów po zastosowaniu tej metody leczenia [10, 25, 12]. Makrolidy prawdopodobnie dzia ajà nie tylko przeciwbakteryjnie, lecz tak e modulujà przebieg zaka enia, poniewa wp ywajà na przesy anie informacji mi dzy bakteriami oraz na immunomodulacj. Mechanizmy stojàce za tym cz Êciowym sukcesem wymagajà dalszego badania; istnieje wiele kwestii, które nale y wyjaêniç, by pojàç, czym sà i jak leczyç te przewlek e infekcje? Metody terapeutyczne w odniesieniu do biofilmów sà obecnie na etapie rozwa aƒ teoretycznych i wst pnych eksperymentów. WyjaÊnienia wymagajà relacje pomi dzy biofilmem bakteryjnym a mechanizmami obronnymi gospodarza. Konieczne jest wynalezienie metod, które b dà wykorzystywa y nie tylko w aêciwoêci bakteriobójcze antybiotyków, lecz tak e niszczy y samà struktur biofilmów. Komentarz do tego artyku u mo esz przedstawiç na stronie 99 PIÂMIENNICTWO 1. Benninger M., Ferguson B., Hadley J. i in. (2003) Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg. 129 (3 suppl.), S Bolger W.E., Leonard Jr.D., Dick E.J., Stierna P. (1997) Gram- -negative sinusitis: a bacteriologic and histologic study in rabbits. American Journal of Rhinology 11, Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. (1999) Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 284, Costerton J.W., Stewart P.S. Battling biofilms: the war is against bacterial colonies that cause some of the most tenacious infections known. The weapon is knowledge of the enemy s communication system. Science. 5. Costerton J.W., Veeh R., Shirtliff M. i in. (2003) The application of biofilms science to the study and control of chronic bacterial infections. J. Clin. Invest. 112, Cryer J., Schipor I., Perloff J.R., Palmer J.N. (2004) Evidence of bacterial biofilms in human chronic sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 66 (3), Davies D.G., Parsek M.R., Pearson J.P., Iglewski B.H., Costerton J.W., Greenberg E.P. (1998) The involvement of cell-to-cell signals in the development of a bacterial biofilms. Science 280, Ehrlich G.D., Veeh R., Wang X., Costerton J.W., Hayes J.D., Hu F.Z., Daigle B.J., Ehrlich M.D., Post J.C. (2002) Mucosal biofilms formation on middle-ear mucosa in the chinchilla model of otitis media. JAMA. 9. Ferguson B.J., Stolz D. (2004) Demonstration of biofilm in human chronic bacterial rhinosinusitis. Abstract. American Rhinologic Society 50 th Annual Meeting Sept., New York City NY, Gillis R.J., Iglewski B.H. (2004) Azithromycin retards Pseudomonas aeruginosa biofilm formation. Journal of Clinical Microbiology 42 (12), Vl, Gliklich R.E., Metson R. (1995) The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic cae. Otolaryngology-Head and Neck Surg. 113, Górski N.P., Gromek I. (2005) Zastosowanie makrolidów w leczeniu przewlek ego zapalenia zatok przynosowych. Mag. Otorynolaryngologiczny, wydanie specjalne, sierpieƒ, Khalid A.N., Quraishi S.A., Kennedy D.W. (2004) Long-term quality of life measures after functional endoscopic sinus surgery. Am. J. Rhinol. 18 (3), Mah T.C., O Toole G.A. (2001) Mechanisms of biofilms resistance to antimicrobial agents. Trends in Microbiology Jan, 9 (1), Murphy M.P., FishmanP., Short S.O., Sullivan S.D., Yueh B., Weymuller E.A. (2002) Health care utilization and cost amount adults with chronic rhinosinusitis enrolled in a health maintenance organization. Otolaryngology-Head and Neck Surg. 127 (5), Osguthorpe J.D. (2001) Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. Am. Fam. Physician 63 (1), Parsek M.R., Singh P.K. (2002) Bacterial biofilms. An emerging link to disease pathogenesis. Annual Review of Microbiology. 57, Perloff J.R., Gannon F.H., Bolger W.E., Montone K.T., Orlandi R., Kennedy D.W. (2001) Bone involvement in sinusitis: an apparent pathway for the spread of disease. Laryngoscope 110, Perloff J.R., Palmer J.N. (2004) Evidence of bacterial biofilms on frontal recess stents in patients with chronic rhinosinusitis. Am. J. Rhinol. 18 (6), Perloff J.R., Palmer J.N. (2005) Evidence of bacterial biofilms in a rabbit model of sinusitis. Am. J. Rhinol., 19 (1), Post J.C., Stoodley P., Hall-Stoodley L., Ehrlich G.D. (2004) The role of biofilms in otolaryngologic infections. Otolaryngology and Head and Neck Surgery 12, Ramadan H.H., Sanclement J.A., Thomas J.G. (2005) Chronic rhinosinusitis and biofilms. Otolaryngol Head Neck Surg. 132 (3), Sanderson S.R., Leid J.G., Hunsaker D.H. (2004) Bacterial biofilms on the sinus mucosa of human subjects with chronic rhinosinusitis. Abstract American Acad of Otolaryngic Allergy Annual Meeting Sept, New York City, NY. 24. Stewart P.S., Costerton J.W. (2001) Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 358, Wozniak D.J., Keyser R. (2004) Effects of subinhibitory concentrations of macrolide antibiotics on Pseudomonas aeruginosa. Chest, 125, S 62S-69. Wydawca nie ponosi odpowiedzialnoêci za treêç reklam i og oszeƒ. Wydawca: Wydawnictwo EGERIA B. Krzeska Warszawa 124, skr. poczt. 60 Ilustracja na ok adce: P. Szadkowski. Opracowanie graficzne, sk ad i amanie: M-art, tel Podobne dokumenty
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących Bardziej szczegółowo POSTÊPY W CHIRURGII G OWY I SZYI 1/2008 19
Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie rynologii Klasyfikacja zapaleñ zatok przynosowych i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Bardziej szczegółowo Temat lekcji: Bakterie a wirusy.
Anna Tomicka Scenariusz lekcji biologii Dział: Różnorodność organizmów. Klasa: I b Temat lekcji: Bakterie a wirusy. 1.Cele lekcji: Cel ogólny: Uczeń: omawia budowę komórki bakterii oraz wirusów, wyjaśnia Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno Bardziej szczegółowo 2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE Bardziej szczegółowo Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important Bardziej szczegółowo probiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż Bardziej szczegółowo Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo Fed musi zwiększać dług
Fed musi zwiększać dług Autor: Chris Martenson Źródło: mises.org Tłumaczenie: Paweł Misztal Fed robi, co tylko może w celu doprowadzenia do wzrostu kredytu (to znaczy długu), abyśmy mogli powrócić do tego, Bardziej szczegółowo PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych Bardziej szczegółowo Efektywna strategia sprzedaży
Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania Bardziej szczegółowo Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania Bardziej szczegółowo Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki. Bardziej szczegółowo 1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;
Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl Bardziej szczegółowo Racjonalna. antybiotykoterapia. mgr Magdalena Pietrzyńska
Racjonalna antybiotykoterapia mgr Magdalena Pietrzyńska Droga do sukcesu terapeutycznego PK Stężenie w ognisku infekcji Czynniki gospodarza Eradykacja PD PATOGEN MIC/MBC/MBQ/siła bójcza/pae WYLECZENIE Bardziej szczegółowo Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania Bardziej szczegółowo Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników
Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces Bardziej szczegółowo Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE
Zamawiający: Rudniki, dnia 10.02.2016 r. PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z planowaną realizacją projektu pn. Rozwój działalności Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.
Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków Bardziej szczegółowo Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich Bardziej szczegółowo KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów
Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie Bardziej szczegółowo PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Załącznik do Zarządzenia Nr 1./2014 Dyrektora Przedszkola nr 2 z dnia 20.02. 2014r. PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 2 PROWADZONEGO PRZEZ URZĄD GMINY WE WŁOSZAKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Bardziej szczegółowo Szybkoschładzarki SZYBKOSCHŁADZARKI. Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania
SZYBKOSCHŁADZARKI Szybkoschładzarki z funkcją 50 szybkozamrażania SZYBKOSCHŁADZARKI DLACZEGO WARTO ICH UŻYWAĆ? Wszystkie świeże produkty zawierają naturalną florę bakteryjną, która w sprzyjających warunkach Bardziej szczegółowo Eksperyment,,efekt przełomu roku
Eksperyment,,efekt przełomu roku Zapowiedź Kluczowe pytanie: czy średnia procentowa zmiana kursów akcji wybranych 11 spółek notowanych na Giełdzie Papierów Wartościowych w Warszawie (i umieszczonych już Bardziej szczegółowo Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny Bardziej szczegółowo 40. Międzynarodowa Olimpiada Fizyczna Meksyk, 12-19 lipca 2009 r. ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA
ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA Celem tego zadania jest podanie prostej teorii, która tłumaczy tak zwane chłodzenie laserowe i zjawisko melasy optycznej. Chodzi tu o chłodzenia Bardziej szczegółowo Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77
Spis treści Dla kogo przeznaczona jest ta książka? 5 Wstęp jak korzystać z poradnika? 7 1. Czym jest głos? 11 Głos jako mieszanka tonów i szumów 12 Głos jako fala 15 Głos jako jedna z funkcji krtani 17 Bardziej szczegółowo 1) w 1 pkt 4 otrzymuje brzmienie:
Źródło: http://bip.mswia.gov.pl/bip/projekty-aktow-prawnyc/2005/481,projekt-rozporzadzenia-ministra-spraw-wewnetrznych-i -Administracji-z-dnia-2005-r.html Wygenerowano: Czwartek, 28 stycznia 2016, 20:27 Bardziej szczegółowo Seminarium 1: 08. 10. 2015
Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności Bardziej szczegółowo 4.3. Warunki życia Katarzyna Gorczyca
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej Bardziej szczegółowo z dnia 6 lutego 2009 r.
Pieczęć podłuŝna o treści Burmistrz Lądka Zdroju ZARZĄDZENIE NR 19 /09 Burmistrza Lądka Zdroju z dnia 6 lutego 2009 r. w sprawie ustalenia programu przeprowadzania szkoleń pracowników Urzędu Miasta i Gminy Bardziej szczegółowo Promieniowanie podczerwone
Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie Bardziej szczegółowo ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek Bardziej szczegółowo Gruntowy wymiennik ciepła PROVENT- GEO
Gruntowy wymiennik ciepła PROVENT- GEO Bezprzeponowy Płytowy Gruntowy Wymiennik Ciepła PROVENT-GEO to unikatowe, oryginalne rozwiązanie umożliwiające pozyskanie zawartego gruncie chłodu latem oraz ciepła Bardziej szczegółowo CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej Bardziej szczegółowo Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska
Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu Bardziej szczegółowo 2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.
REGULAMIN PROGRAMU OPCJI MENEDŻERSKICH W SPÓŁCE POD FIRMĄ 4FUN MEDIA SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE W LATACH 2016-2018 1. Ilekroć w niniejszym Regulaminie mowa o: 1) Akcjach rozumie się przez to Bardziej szczegółowo Kifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie Bardziej szczegółowo Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY
POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.
Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia... 2016 r. w sprawie określenia zasad przyznawania, wysokości i otrzymywania diet oraz zwrotu kosztów podróży przysługujących Radnym Rady Miasta Kielce Na Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz Bardziej szczegółowo Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów Bardziej szczegółowo Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek Bardziej szczegółowo TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp
TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie Bardziej szczegółowo NOWOŚCI Z ZAKRESU SYSTEMU SWR
System rur i kształtek wentylacyjnych SYSTEM KOMINUS SYSTEM RUR I KSZTAŁTEK WENTYLACYJNYCH SYSTEM KOMINUS SYSTEM RUR I KSZTAŁTEK WENTYLACYJNYCH IZOLOWANYCH IZOLACJA 30 MM SYSTEM KOMINUS CHARAKTERYSTYKA Bardziej szczegółowo Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Promocja i identyfikacja wizualna projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Białystok, 19 grudzień 2012 r. Seminarium współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych Bardziej szczegółowo Od redakcji. Symbolem oznaczono zadania wykraczające poza zakres materiału omówionego w podręczniku Fizyka z plusem cz. 2.
Od redakcji Niniejszy zbiór zadań powstał z myślą o tych wszystkich, dla których rozwiązanie zadania z fizyki nie polega wyłącznie na mechanicznym przekształceniu wzorów i podstawieniu do nich danych. Bardziej szczegółowo Jakie są te obowiązki wg MSR 41 i MSR 1, a jakie są w tym względzie wymagania ustawy o rachunkowości?
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla Bardziej szczegółowo Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne
Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia Bardziej szczegółowo Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku
Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie Bardziej szczegółowo Rekrutacja do Szkoły Podstawowej w Lubiszewie w roku szkolnym 2016/2017
Rekrutacja do Szkoły Podstawowej w Lubiszewie w roku szkolnym 2016/2017 Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 z późn. zm); 2. Rozporządzenie Bardziej szczegółowo ANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO, OZNAKOWANIA OPAKOWAŃ I ULOTKI DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA
ANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO, OZNAKOWANIA OPAKOWAŃ I ULOTKI DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA 26 WNIOSKI NAUKOWE OGÓLNE PODSUMOWANIE OCENY NAUKOWEJ Bardziej szczegółowo Umowa o prace projektowe Nr
Umowa o prace projektowe Nr zawarta w dniu pomiędzy: 1.., reprezentowanym przez, zwanym dalej m a 2..., reprezentowanym przez, zwanym dalej Jednostką projektowania. W wyniku postępowania określonego w Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)
Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 18 października 2011 r.
Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie Bardziej szczegółowo P R O C E D U R Y - ZASADY
ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y Bardziej szczegółowo IB 1. li sf3t fiu T a i :Ti
IB 1 li sf3t fiu T a i :Ti KOSM ETOLOGIA i i BARBARA JAROSZEWSKA WYDAWNICTWO ATENA BARBARA JAROSZEWSKA SPIS TREŚCI 1. WIADOM OŚCI W STĘPNE...5 RYS HISTORYCZNY KOSMETYKI... 5 CEL I ZADANIA KOSMETYKI... Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO. z dnia 24 września 2013 r.
MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO z dnia 24 września 2013 r. w sprawie regulaminu Zarządu Bardziej szczegółowo U Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania Bardziej szczegółowo WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13) Bardziej szczegółowo Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku
Uchwały podjęte przez Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Zakładów Lentex S.A. z dnia 11 lutego 2014 roku Uchwała Nr 1 z dnia 11 lutego 2014 roku w sprawie wyboru przewodniczącego Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Bardziej szczegółowo Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem Bardziej szczegółowo Sugerowany profil testów
ZWIERZĘTA FUTERKOWE Alergologia Molekularna Rozwiąż niejasne przypadki alergii na zwierzęta futerkowe Użyj komponentów alergenowych w celu wyjaśnienia problemu wielopozytywności wyników testów na ekstrakty Bardziej szczegółowo Zapytanie ofertowe nr 3
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od Bardziej szczegółowo ANTYBIOTYKOTERAPIA W WYBRANYCH ZAKAŻENIACH
ANTYBIOTYKOTERAPIA W WYBRANYCH ZAKAŻENIACH Opracowały: dr n. med. Małgorzata Berezińska i dr n. med. Agnieszka Wolska PACIORKOWCOWE ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW PODNIEBIENNYCH (angina paciorkowcowa) S. Bardziej szczegółowo TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności
TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego Bardziej szczegółowo Opracowała: Karolina Król-Komarnicka, kierownik działu kadr i płac w państwowej instytucji
OPUBLIKOWANO: 1 SIERPNIA 2013 ZAKTUALIZOWANO: 12 KWIETNIA 2016 Urlop rodzicielski aktualizacja Opracowała: Karolina Król-Komarnicka, kierownik działu kadr i płac w państwowej instytucji Ustawa z dnia 26 Bardziej szczegółowo Dz.U. 2015 poz. 1302
Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2015 poz. 1302 USTAWA z dnia 24 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Bardziej szczegółowo SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE
SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE Wstęp Rozdział 1 przedstawia istotę mieszkania jako dobra ekonomicznego oraz jego rolę i funkcje na obecnym etapie rozwoju społecznego i ekonomicznego. Bardziej szczegółowo UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH
UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu Bardziej szczegółowo ruchu. Regulując przy tym w sposób szczegółowy aspekty techniczne wykonywania tych prac, zabezpiecza odbiorcom opracowań, powstających w ich wyniku,
UZASADNIENIE Projekt rozporządzenia jest wypełnieniem delegacji ustawowej zapisanej w art. 19 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2010 r. Nr 193, poz. Bardziej szczegółowo INFORMACJA PRASOWA. Cel: zakup komputerów, budowa sieci LAN, zakup i wdroŝenie aplikacji aktualnie dostępnych na rynku.
RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI BIURO MINISTRA WYDZIAŁ INFORMACJI Warszawa, dnia 13 października 2007 r. INFORMACJA PRASOWA Minione dwa lata przyniosły przełom w informatyzacji polskiego Bardziej szczegółowo jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych.
Praktyczny poradnik Celem świadczenia wychowawczego jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych. W zakładce "wnioski Bardziej szczegółowo Koszty realizacji Programu zostaną pokryte z budżetu Miasta Ząbki wydatki dział 900, rozdział 90013, 4300 i 4210.
UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ZĄBKI z dnia... 2015 r. w sprawie Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na obszarze Miasta Ząbki Na podstawie art. 11a ust. 1 ustawy Bardziej szczegółowo WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO
Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie: Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo Automatyczne Systemy Infuzyjne
Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi Bardziej szczegółowo Fizjologia człowieka
Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku Katedra: Promocji Zdrowia Zakład: Biomedycznych Podstaw Zdrowia Fizjologia człowieka Osoby prowadzące przedmiot: Prof. nadzw. dr hab. Zbigniew Jastrzębski Bardziej szczegółowo 2016 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art. 19
 art. 2
 Art. 1
 art. 19
 art. 11
 Art.1