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CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI PRATO - PDF
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1 CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA DI PRATO Intercalare AntimafiaPG/L 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA (relativa al requisito morale dell antimafia da parte di persona giuridica) Il/la sottoscritto/a 2 (nome) (cognome) nato/a a ( ) il / / di cittadinanza (prov. o stato estero) residente/domiciliato a ( ) in n. (prov. o stato estero) (indirizzo) codice fiscale personale in qualità di legale rappresentante della società codice fiscale della società la quale è socio unico dell impresa 3 socio di maggioranza dell impresa 3 altro incarico dell impresa 3 (specificare quale incarico) Consapevole che la dichiarazione mendace, falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall art. 76 del D.P.R. 445/00 e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/00 DICHIARA che la società è iscritta nel Registro delle Imprese di con il numero Repertorio Economico Amministrativo Denominazione: Forma giuridica: 1 AVVERTENZA: il presente modello deve essere identificato con lo stesso codice documento utilizzato per l identificazione del Modello Requisiti/37L C20, o Modello Requisiti/122L C21, o Modello Requisiti/38L C22, o Modello Requisiti/57L C23, o modello Mediatori C32, o modello ARC C34 o modello Spedizionieri C38. 2 Per il sottoscrittore si intende il legale rappresentante della persona giuridica che deve essere in possesso del requisito morale di cui all art. 67 del D.Lgs. n. 159/ Indicare la denominazione dell impresa che ha presentato la segnalazione certificata di inizio attività ed in relazione alla quale la persona giuridica, che deve produrre la presente autocertificazione, ne è socia unica, o socia di maggioranza o ne assume altro incarico di cui all art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 1/5
2 Sede legale: Data di costituzione CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE numero componenti in carica COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente del C.d.A., Amministratore Delegato e Consiglieri) PROCURATORI E INSTITORI (ove previsti) numero componenti in carica COLLEGIO SINDACALE numero sindaci effettivi: numero sindaci effettivi: 2/5
3 COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti) COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA 4 (ove previsto) SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO 5 PERSONA FISICA: IMPRESA: DENOMINAZIONE SEDE LEGALE 4 i componenti dell organo di vigilanza previsto dalla normativa sulla responsabilità amministrativa degli enti dipendente da reato (articolo 6, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 231/2001), ove previsto; nelle società di capitali svolgono le funzioni dell organismo di vigilanza anche i membri del consiglio di sorveglianza sistema dualistico e i membri del comitato per il controllo di gestione sistema monastico; 5 Nelle società di capitali o cooperative con un numero di soci pari o inferiori a 4, per socio di maggioranza si intende la persona fisica o giuridica che detiene la maggioranza relativa delle quote o azioni della società interessata. Nel caso di più soci (es. 3 o 4) con la medesima percentuale di quote o azioni del capitale sociale della società interessata, non è richiesta alcuna documentazione relativa al socio di maggioranza. 3/5
4 DIRETTORE TECNICO 6 (ove previsto), il (luogo) (data) Nome e cognome di chi firma (in stampatello) Firma 7 del soggetto dichiarante 6 Per direttore tecnico si intende la figura espressamente prevista nel Regolamento degli appalti pubblici di cui all art. 87 del D.P.R. n. 207/2010 quale organo cui competono gli adempimenti di carattere tecnico-organizzativo necessari per la realizzazione dei lavori ; tale figura è necessaria al fine di ottenere il conseguimento dell attestazione S.O.A. per partecipare agli appalti pubblici. 7 La presente dichiarazione sostitutiva deve essere sottoscritta dal soggetto dichiarante con dispositivo di firma digitale o carta nazionale dei servizi (CNS); se sottoscritta con firma autografa deve sempre essere allegato il documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 4/5
5 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196 DEL 30/06/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI FINALITA E MODALITA DEL TRATTAMENTO In base alla legge 580/93 e norme attuative, le Camere di Commercio svolgono funzioni nelle materie amministrative ed economiche relative al sistema delle imprese, nonché funzioni delegate dallo Stato e dalle Regioni e quelle derivanti da convenzioni internazionali. In particolare, alle Camere di Commercio è affidata per legge la tenuta, secondo tecniche informatiche, del Registro delle Imprese, del Repertorio delle notizie economiche ed amministrative (REA) e del Registro informatico dei protesti. Inoltre, per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, le Camere di Commercio gestiscono, sulla base della normativa vigente, registri, albi, ruoli, elenchi e repertori di vario genere, contenenti dati riferiti a persone fisiche, persone giuridiche, enti ed associazioni di ogni tipo che svolgono attività di rilievo per il sistema delle imprese. La raccolta dei dati può essere effettuata, secondo i casi, sia presso gli stessi interessati, che presso terzi. Il trattamento dei dati nonché la comunicazione ai soggetti indicati nella presente informativa e la diffusione degli stessi, ove previste, avvengono con l ausilio di strumenti manuali, informatici e telematici, secondo logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate. La riservatezza dei dati è garantita da misure di sicurezza idonee a ridurre al minimo il rischio di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati trattati, di accesso non autorizzato o di trattamento non consentito. SOGGETTI O CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI E AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI MEDESIMI I dati contenuti nel Registro delle Imprese, nel Repertorio Economico Amministrativo e nel Registro informatico dei protesti, nonché quelli presenti negli albi, ruoli, registri ed elenchi di vario genere tenuti dalla Camera di Commercio, sono pubblici. I dati personali inseriti nelle nostre banche dati potranno essere comunicati alla Infocamere S.cons. p.a. in qualità di responsabile dei trattamenti, nonché eventualmente ad altri soggetti che svolgono attività complementari e strumentali (es. società di outsourcing, società di assistenza tecnica, società di spedizione, ecc.). Trattandosi di dati inseriti in banche dati accessibili al pubblico potranno inoltre essere comunicati o diffusi, per la realizzazione delle finalità istituzionali dalla Camera di Commercio, sia in Italia che all estero, ed anche fuori dalla Comunità Europea. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO DI RISPONDERE Il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali possono avvenire senza consenso espresso da parte degli interessati, in quanto tali operazioni sono effettuate in base ad un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria. DIRITTI DI CUI ALL ART. 7 DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003 L'art. 7 attribuisce all'interessato specifici diritti. In particolare l'interessato può ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma comprensibile. L'interessato può altresì chiedere di conoscere l'origine dei dati, nonché le modalità, la logica e le finalità del trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione alla legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. I diritti di cui all art. 7 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chi ha un interesse proprio, o agisce a tutela dell interessato o per ragioni familiari meritevoli di protezione. Nell esercizio dei diritti di cui all art. 7, l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni ed organismi. L interessato può inoltre farsi assistere da una persona di fiducia. DATI DEL TITOLARE E DEL RESPONSABILE TITOLARE dei trattamenti sopraindicati è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Prato, con sede in Via del Romito, 71 - Prato. RESPONSABILI dei trattamenti sopraindicati sono: - la Infocamere società consortile delle camere di commercio italiane per azioni, con sede in Roma, Piazza Sallustio, 21 ed uffici in Via G.B. Morgagni, 30/h, per quanto attiene ai dati effettuati con l ausilio di strumenti informatici ed all archiviazione dei documenti cartacei; e per i trattamenti non effettuati con l ausilio di strumenti informatici e all archiviazione dei documenti cartacei: - la Dr.ssa Silvia Borri, per il settore Anagrafico e Regolazione del Mercato. 5/5

References: art. 76
 art. 46
 art. 67
 art. 85
 art. 87
 ART. 7
 art. 7
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