Source: https://sbirka.nssoud.cz/cz/verejne-zdravotni-pojisteni-uhrazeni-zdravotniho-vykonu-protonove-ozareni.p3983.html
Timestamp: 2020-06-04 12:19:59+00:00

Document:
Veřejné zdravotní pojištění: uhrazení zdravotního výkonu; ... | Sbírka rozhodnutí Nejvyššího správního soudu
3978/2020
Veřejné zdravotní pojištění: uhrazení zdravotního výkonu; protonové ozáření
k § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění do 22. 2. 2019
k vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění do 22. 2. 2019
I. Při rozhodování o žádosti o uhrazení zdravotního výkonu, ke kterému je třeba předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny, vychází zdravotní pojišťovna především z § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a případně dalších ustanovení tohoto zákona, jsou-li v dané věci
. Naopak Seznam zdravotních výkonů, který je přílohou vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami a nejde o předpis, který by určoval rozsah zdravotní péče, která je pojištěncům hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
II. Součástí úhradového standardu dle § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je také prvek individualizace lékařského postupu. Toto ustanovení vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná. Úhradový standard tak nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Pokud pacient vznese argumenty, proč v jeho konkrétním případě je určitý postup
, musí se zdravotní pojišťovna s těmito argumenty v řízení řádně vypořádat.
(Podle rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 27. 8. 2019, čj. 14 Ad 7/2019-53)
nálezy Ústavního soudu č. 206/1996 Sb., č. 238/2013 Sb., č. 77/2014 Sb.
G. Š. proti Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra České republiky o uhrazení zdravotního výkonu.
Žalobkyně se podanou žalobou domáhala zrušení v záhlaví uvedeného rozhodnutí žalovaného, kterým bylo zamítnuto její odvolání a potvrzeno rozhodnutí revizní lékařky žalované z 20. 12. 2018, (dále jen „rozhodnutí I. stupně“), jakož i zrušení rozhodnutí I. stupně. Rozhodnutím I. stupně žalovaná zamítla žádost společnosti Proton Therapy Center Czech s.r.o. (dále jen „Protonové centrum“) o uhrazení zdravotního výkonu „Protonové ozáření mimo kraniospinální osu“ pro žalobkyni.
Z předloženého správního spisu soud zjistil následující pro své rozhodnutí podstatné skutečnosti.
Žalobkyně byla pojištěnkou žalované. U žalobkyně byl diagnostikován zhoubný nádor levého prsu a 4. 9. 2018 podstoupila operaci a následně jí byla indikována radioterapie.
Žalobkyně se sama dostavila do Protonového centra, aby se informovala o možnosti protonové radioterapie. Protonová radioterapie je druhem radioterapie, jejíž výhodou oproti standardní fotonové radioterapii je v některých případech lepší zaměření paprsku na nádor. V důsledku tak dochází k menšímu ozáření okolí nádoru a tedy snížení vedlejších účinků léčby.
Protonové centrum zaslalo 28. 11. 2018 žalované žádost o schválení uhrazení výkonu „Protonové ozáření mimo kraniospinální osu“ pro žalobkyni. Konkrétně měla být provedena protonová radioterapie levého prsu žalobkyně v rozsahu 20 frakcí ve dvou fázích. V žádosti bylo uvedeno srovnání ozáření okolních oblastí při protonové radioterapii a fotonové radioterapii. Bylo zdůrazněno o poznání nižší ozáření srdce a koronárních tepen při protonové radioterapii.
Součástí žádosti bylo i doporučení k protonové radioterapii vystavené 16. 11. 2018 Komplexním onkologickým centrem Fakultní nemocnice v Motole, což je zařízení, které má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Podle tohoto doporučení je protonová radioterapie u žalobkyně doporučena v souladu s vyhláškou č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření. Jedná se o mladou pacientku, u které existuje předpoklad dlouhé doby dožití. V takové situaci je redukce dávek na rizikové orgány žádoucí a příznivě ovlivňující kvalitu života pacientky. Protonová radioterapie je dle tohoto doporučení pro žalobkyni nejvhodnějším léčebným postupem.
Rozhodnutím I. stupně revizní lékařka žalované žádost zamítla, protože nebylo doloženo překročení tolerančních dávek na kritické orgány uvedených ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016.
Proti tomuto rozhodnutí podalo odvolání jak Protonové centrum, tak žalobkyně.
Žalovaná rozhodnutím z 22. 2. 2019 odvolání zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila. V rozhodnutí nezpochybnila, že protonová terapie představuje metodu, která je obecně z hlediska mechanismu působení ozáření šetrnější oproti terapii fotonové. Jsou to však limity uvedené jako toleranční dávky pro kritické orgány ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016, které jsou podstatné pro posouzení přínosu protonové léčby. Podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „Seznam výkonů“), se protonová léčba u dospělých indikuje mimo jiné při nemožnosti dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie. Žalovaná nesouhlasí s tím, že by protonová terapie měla být užita vždy, když je šetrnější pro okolní orgány.
Žalovaná dále poukázala na doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, která odkazují na doporučení ASTRO (
) 2017. Podle těchto doporučení není karcinom prsu bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná.
K námitkám žalobkyně ohledně jejího zdravotního stavu žalovaná uvedla, že tato neosvědčují nevhodnost fotonové terapie.
Žalovaná neprovedla žalobkyní požadovaný test finanční nákladnosti obou metod radiové terapie. Uvedla, že volba léčebného postupu je v zásadě věcí indikujícího lékaře. Pokud jsou splněny podmínky úhrady dané právními předpisy, pak finanční náročnost léčebného postupu není bez dalšího skutečností, která by zásadně ovlivňovala rozhodnutí, zda bude léčebný postup ze strany pojišťovny schválen. Prvotním sledovaným kritériem je přínos zvolené léčby pro pacienta a teprve poté, když může být stejného cíle dosaženo při hospodárnějším využití prostředků veřejného zdravotního pojištění, může být zohledněna i finanční náročnost léčebného procesu.
Žalovaná podle žaloby ignorovala argumenty a důkazy předložené žalobkyní. Také se nevyjádřila k námitce žalobkyně ohledně finanční náročnosti obou druhů radioterapie a řádně tuto otázku neposoudila. Navíc žalovaná rozhodla ve stejných případech odlišně.
Podle žalobkyně je také napadené rozhodnutí chybné. Fotonová terapie je v jejím případě nevhodná, neboť nadměrně ohrožuje okolní tkáně.
Žalovaná se neztotožňuje s požadavkem žalobkyně na porovnání finanční náročnosti protonové a fotonové léčby, když volba léčebného postupu je v zásadě věcí indikujícího lékaře, který vždy posuzuje aktuální zdravotní stav konkrétního pojištěnce a účel, jehož má být poskytnutím zdravotních služeb dosaženo při dodržení podmínky bezpečnosti a souladu s dostupnými poznatky lékařské vědy tak, aby poskytnutou hrazenou zdravotní službou byl zdravotní stav pojištěnce zachován či zlepšen nebo mohlo být zmírněno jeho utrpení. Pokud jsou splněny podmínky úhrady dané souvisejícími právními předpisy, pak finanční náročnost léčebného postupu zvoleného ošetřujícím lékařem není bez dalšího skutečností, která by zásadně ovlivňovala to, zda bude takový léčebný postup ze strany žalované schválen či nikoliv.
Žalovaná při volném vyhodnocení předložených důkazů vyhodnotila stav tak, že žalobkyní předložená doporučení nepovažovala za plně dostačující pro zhodnocení vhodné léčby. Pokud jde o doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky – ASTRO 2017, citované v závěru odůvodnění napadeného rozhodnutí, je v odborných kruzích natolik znám, že není důvodné polemizovat o jeho validitě. Je zřejmé, že karcinom prsu není bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná z lékařského hlediska, tedy není uvedena jako jednoznačně doporučovaná léčba první volby. Žalovaná v závěru odůvodnění napadeného rozhodnutí jasně deklarovala, že ani z doložených srovnávacích plánů fotonové a protonové terapie nevyplývá, že by nemohla být léčba moderními metodami fotonového záření z hlediska dodržení dávkových limitů realizována, či by hrozilo riziko překročení dávkových limitů při adekvátní terapii fotonovým svazkem.
[25] Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jak opakovaně dovodil Ústavní soud je nepřípustné, aby rozsah hrazené zdravotní péče byl stanoven podzákonným právním předpisem (viz např. Pl. ÚS 36/11, č. 238/2013 Sb., Pl. ÚS 35/95, č. 206/1996 Sb., Pl. ÚS 43/13, č. 77/2014 Sb., bod 29 a další). Zákonodárce základní právo na bezplatnou zdravotní péči provedl zákonem o veřejném zdravotním pojištění.
[26] Podle § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se
„[z]e zdravotního pojištění hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud
Toto ustanovení je obecným ustanovením, které musí splňovat každý zdravotní výkon, aby byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Z tohoto pravidla poté existují zákonné výjimky. V daném případě je
§ 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[27] Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění
„nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v Příloze č. 1 tohoto zákona“
[28] Příloha č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Pod pořadovým číslem 41 je uveden zdravotní výkon protonová radioterapie. Tento výkon je označen ve sloupci KAT symbolem “Z“. To znamená, že jde o zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Uvedenou podmínkou u tohoto výkonu konkrétně je, že bude hrazen, jen pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.
[29] Z právě uvedeného vyplývá, že v dané věci bylo na žalovaném posoudit, zda žalobkyně splňuje podmínky úhrady uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Jiný zákon v daném případě podmínky úhrady nestanoví. Žalobkyně svou žádost doložila doporučením Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole, tedy poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie. Splnila tak podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění. Zbývalo tedy posoudit, zda v případě žalobkyně protonová radioterapie splňuje požadavky § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[30] Žalovaná přitom své zamítavé stanovisko založila na dvou argumentech. Za prvé, žalobkyně nedoložila, že v jejím případě by fotonovou radioterapií byly překročeny přípustné limity ozáření uvedené ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016. Pouze v takovém případě by dle Seznamu zdravotních výkonů mohla být hrazena protonová léčba. Za druhé, žalovaná poukázala na doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, která odkazují na doporučení ASTRO (American Society for Radiation Oncology) 2017. Podle těchto doporučení není karcinom prsu bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná. První z těchto důvodů soud považuje za chybný, druhý za nedostatečný.
[31] K prvnímu důvodu lze uvést, že vyhláška č. 134/1998 Sb. obsahuje ve své příloze seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro účely úhrady výkonů veřejnými zdravotními pojišťovnami. Tato vyhláška byla přijata na základě § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle něj poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování.
[32] Seznam výkonů je tedy předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Jeho smyslem a účelem tak není definice rozsahu zdravotní péče, který je pojištěncům hrazen z veřejného zdravotního pojištění (viz shodně rozsudek Městského soudu v Praze, čj. 3 Ad 22/2018-81). Názor žalované, že Seznam výkonů „specifikuje podmínky, za nichž může být výkon hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění“, je tedy mylný. Takový závěr nakonec ani není možný s ohledem na výše uvedené ústavní předpisy. Z nich vyplývá, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem. Žalovaná tedy nemůže odůvodnit neuhrazení zdravotního výkonu odkazem na Seznam výkonů.
[33] Pro účely rozhodování o tom, zda je daný zdravotní výkon hrazen z veřejného zdravotního pojištění, lze Seznam výkonů použít pouze v opačném smyslu, než jak učinila žalovaná. Pokud výkon je uveden ve vyhlášce, tak to je nutno považovat za silnou indikaci, že jde o výkon hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Pro opačný závěr by musela žalovaná předložit dostatečně závažné a přesvědčivé důvody. Pokud však výkon není v Seznamu výkonů uveden, nelze z toho dovodit nic ohledně úhrady výkonu z veřejného zdravotního pojištění.
[34] Nakonec lze podotknout, že žalovaná i tak Seznam výkonů aplikovala na danou věc chybně. Podle bodu 19.3 přílohy k Seznamu výkonů ve znění účinném od 1. 1. 2019, tedy v době napadeného rozhodnutí, se u dospělých pacientů protonová léčba indikuje zejména v těchto diagnózách:
- vybrané nádory CNS (především chordomy a nádory baze lební) a paranasálních dutin, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů,
- nádory oka, např. melanom uvey, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu optických drah druhostranného oka,
- lokalizovaný hepatocelulární karcinom indikovaný ke kurativní radioterapii, nelze-li fotonovou technikou zajistit přiměřenou ochranu zdravých tkání a orgánů,
- nemožnost dodržení dávkových limitů na zdravé tkáně i v případě použití moderních technik fotonové radioterapie (IMRT, stereotaktická radioterapie, radiochirurgie, tomoterapie).
Z použití slova „zejména“ jasně vyplývá, že protonovou léčbu lze indikovat i v jiných případech. Ani ze Seznamu výkonů tedy nevyplývá, že by žalobkyně v souladu s poslední odrážkou musela bezpodmínečně prokázat nemožnost dodržení dávkových limitů. Lpění žalované na překročení limitů stanovených ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016 bylo tedy z více důvodů chybné.
[35] Otázka překročení limitů ozáření stanovených ve Věstníku ministerstva zdravotnictví č. 2/2016 či jinde může mít v nyní posuzované věci určitou relevanci pouze pro posouzení otázky, jaký druh léčby žalobkyně má žalovaná povinnost uhradit v souladu s § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[36] Naopak druhý argument žalované, že podle doporučení odborné Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP, není karcinom prsu bez dalšího indikací, pro niž by byla protonová léčba nezbytná, soud za
považuje. Jedná se o informaci, která je podstatná pro posouzení, jaká léčba je v případě žalobkyně v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Žalovaný tedy správně k této okolnosti přihlédl. Vzhledem k argumentaci žalobkyně je však tento důvod nedostatečný.
[37] Za prvé žalovaná se nijak nevypořádala s odbornými stanovisky předloženými žalobkyní. Jak podle žádosti Protonového centra ze dne 28. 11. 2018, tak doporučení Komplexního onkologického centra Fakultní nemocnice v Motole je u žalobkyně z lékařského hlediska jednoznačně doporučena protonová terapie. Je zřejmé, že ani jedno toto vyjádření není pro žalovanou závazné, jinak by proces schvalování revizním lékařem ztratil smysl. Nicméně je povinností žalované se s tam uvedenými argumenty řádně vypořádat. Přitom nestačí pouhý poukaz na Doporučení ASTRO. Podle tohoto doporučení totiž sice použití protonové terapie u rakoviny prsu není z lékařského pohledu nezbytné, nicméně jde o možný postup. Doporučení se pak zabývá primárně úhradou protonové radioterapie pojišťovnami. Omezení protonové radioterapie uvedená v Doporučení ASTRO, se týkají úhrady léčby v americkém kontextu a ne čistě medicínských hledisek, a tedy toho, co je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Na jiných místech Doporučení ASTRO se píše například o tom, že protonová terapie není typicky doporučována, pokud nenabízí výhodu oproti fotonové terapii, která v daném případě má dobré léčebné výsledky a nízkou toxicitu (s. 7). A přesně otázku výhodnosti protonové terapie žalobkyně konzistentně vznáší, zejména co se týče vedlejších účinků (toxicity) fotonové terapie v jejím případě.
[38] Otázka nadměrného ozáření okolních orgánů při fotonové terapii je také součástí obou lékařských vyjádření, které žalobkyně, resp. Protonové centrum přiložily k žádosti o schválení úhrady. V odvolání poté žalobkyně opakuje maximální doporučené ozáření orgánů při radioterapii dle standardů Německé společnosti pro radioonkologii. Na tuto žalobkyninu stěžejní argumentaci žalovaná nijak nereagovala.
[39] V tomto kontextu je třeba také zdůraznit, že součástí definice postupu
, který musí být žalobkyni poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu. Ten je také zdůrazněn v definici postupu
podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Podle § 28 odst. 2 ve spojení s § 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách má pacient právo na poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Byť nelze zcela ztotožňovat postup
dle zákona o zdravotních službách a úhradový standard podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, platí, že nelze odmítnout úhradu postupu
s odkazem na úhradu postupu, který by pro daného pacienta
nebyl. V každém případě požadavek individualizace postupu vyplývá i z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná.
[40] Z právě uvedeného vyplývá, že postup
nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Odborná stanoviska předložená žalobkyní ve správním řízení právě odůvodňují potřebu protonové radioterapie konkrétními okolnostmi nastalými u žalobkyně (místo ozařování, její relativně nízký věk, atd.). Tyto okolnosti jsou tedy v daném případě velmi

References: § 13
 zákona č. 48
 § 13
 zákona č. 48
 § 13
 zákona č. 48
 soud 
 čl. 31
 soud 
 § 13

§ 15
 § 15
 § 13
 soud 
 § 17
 § 13
 soud 
 zákona č. 372
 § 28
 § 4
 § 13