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Timestamp: 2018-04-26 13:07:59+00:00

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Seguridad del paciente y del profesional sanitario en la preparación y administración de fármacos biopeligrosos - Sedisa Siglo XXI
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Seguridad del paciente y del profesional sanitario en la preparación y administración de fármacos biopeligrosos
Valero García S.; López Briz E.; Poveda Andrés J.L.
Valero García S., López Briz E., Poveda Andrés J.L.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Servicio de Farmacia, Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria; Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Servicio de Farmacia, Jefe de Sección Unidad de Mezclas Intravenosas; Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Servicio de Farmacia, Director del Área Clínica del Medicamento y Jefe de Servicio de Farmacia.
Dirección electrónica del primer firmante: valero_sil@gva.es
Acceda en el PDF que sigue al ’Documento de Consenso en Seguridad del Paciente y del Profesional Sanitario en la Preparación y Administración de Medicinas Peligrosas’ (enero de 2015).
La manipulación de fármacos considerados biopeligrosos en los centros sanitarios supone un riesgo para los familiares de los pacientes y para los profesionales sanitarios implicados. Desde el punto de vista legal, las medidas que deben aplicarse para garantizar la protección de los trabajadores no siempre quedan claras.
Ante esta situación, las principales sociedades científicas de nuestro país cuyos profesionales miembros se ven implicados en el circuito farmacoterapéutico de este tipo de medicamentos, así como asociaciones de pacientes implicados, han establecido un documento de consenso que pretende reflejar la situación actual y una serie de líneas estratégicas de trabajo en este ámbito.
Palabras clave: biopeligroso, citostático, sistema cerrado, seguridad, elaboración, administración.
Dentro de los complejos procesos asistenciales que tienen lugar a diario en las estructuras de los sistemas de salud, la administración de medicamentos constituye sin duda uno de los más relevantes tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo. La seguridad dentro de esta fase obsesiona, desde hace ya tiempo, a profesionales de la salud, gestores y políticos(1,2).
Sin embargo, con frecuencia se olvida que, antes de llegar al punto de administración, el medicamento ha tenido que seguir un largo camino que ha implicado una manipulación más o menos sofisticada para ser puesto en disposición de ser administrado al paciente, y también a lo largo de este camino es necesario garantizar la seguridad, pero en este caso de los profesionales que lo manipulan.
De igual manera que ciertos medicamentos llevan implícita una mayor carga de riesgo que otros en lo que afecta a su administración al paciente (p. ej. anestésicos, noradrenalina, etc), también la manipulación de algunos de ellos (p. ej. citostáticos) puede suponer riesgos para la salud de los profesionales si no se realiza de manera adecuada. La seguridad adquiere así una doble dimensión que debe ser analizada en conjunto.
-1.- Fármacos “biopeligrosos”: ¿a qué nos referimos? ¿De qué evidencias y directrices disponemos?
Denominamos “fármacos biopeligrosos” a todos aquellos fármacos para los que estudios en animales o en humanos han demostrado que la exposición a los mismos puede causar un efecto carcinogénico, teratogénico, toxicidad reproductiva, toxicidad en órganos o genotoxicidad. También se incluyen aquellos medicamentos con estructura y perfiles de toxicidad similares a otros fármacos que se hayan clasificado como biopeligrosos con anterioridad(3).
El término, probablemente no el más afortunado pero sin alternativas claras, es una traducción directa del inglés “biohazardous” y pretende incluir una serie de medicamentos que se diferencian claramente de otros que, aun siendo de actividad y toxicidad elevadas, carecen de la capacidad de poner en peligro la salud del manipulador.
Fue utilizado por primera vez en ASHP (American Society of Hospital Pharmacists) (4) y actualmente es un término aceptado por la comunidad científica internacional, al menos la angloparlante. De acuerdo con la definición del NIOSH que se ha mencionado antes(3), es necesario considerar la clasificación que esta organización establece (Figura 1). Junto con los agentes del grupo 1 (antineoplásicos), cuyos riesgos para el trabajador están fuera de toda duda, se encuentra un grupo heterogéneo de medicamentos, el grupo 2, que reúnen uno o más de los criterios NIOSH de biopeligrosidad (carcinógeno, teratógeno, toxicidad reproductiva, toxicidad en órganos, genotoxicidad, similitud con otros biopeligrosos).
Finalmente, los agentes del grupo 3 (entre los que se encuentran los retinoides, la oxitocina y la warfarina, entre otros) se caracterizan principalmente por su toxicidad reproductiva.
Los beneficios terapéuticos que experimentan los pacientes con la utilización de este tipo de medicamentos superan los riesgos asociados. Sin embargo, los profesionales sanitarios que participan en el circuito farmacoterapéutico se ven expuestos a los riesgos de los mismos, aunque lógicamente en menor medida, pero sin obtener beneficio terapéutico alguno.
La bibliografía muestra que la exposición laboral a algunos medicamentos biopeligrosos puede inducir la aparición de efectos adversos agudos(5–7) o crónicos(8–11), como erupciones, trastornos reproductivos(8–13) o alteraciones cromosómicas(14).
En estudios medioambientales en centros de atención sanitaria de los Estados Unidos y de otros países realizados en áreas de atención al paciente y en instalaciones donde se manipulan fármacos biopeligrosos se ha documentado la presencia de concentraciones cuantificables de los mismos, incluso en instalaciones en las que se considera que se siguen las guías de manipulación de referencia.
En estos estudios se tomaron muestras de superficies de trabajo, detectándose la presencia de diferentes fármacos biopeligrosos en múltiples lugares: cabinas de seguridad biológica, suelos, encimeras, áreas de almacenamiento, mesas y sillas en zonas de tratamiento de pacientes y localizaciones adyacentes a zonas de manipulación de medicamentos(15–22). En nuestro país, actualmente apenas existen experiencias de este tipo, si bien se están desarrollando estudios al respecto, para los que no se esperan resultados diferentes de los ya conocidos.(23)
La presencia de este tipo de medicamentos en superficies de trabajo hace que sea altamente probable el contacto con profesionales sanitarios, familiares y pacientes en los centros sanitarios, pudiendo verse expuestos todos aquellos que participen en el circuito farmacoterapéutico: fabricación, transporte, distribución, almacenamiento, acondicionamiento y administración. Esta exposición puede darse cuando los medicamentos biopeligrosos producen aerosoles o generan polvo durante su manipulación y acondicionamiento, se limpian líquidos derramados o se tocan superficies contaminadas durante la preparación, administración o eliminación de los mismos.
Las exposiciones a este tipo de medicamentos pueden producirse mediante inhalación, contacto y absorción a través de la piel, ingestión o inyección accidental. Las vías de exposición más probables son la inhalación y el contacto y absorción a través de la piel, aunque también son posibles la ingestión accidental por contacto mano-boca y la inyección accidental a través del pinchazo con una aguja o lesión con objetos cortopunzantes.
Las evidencias indican que los profesionales sanitarios pueden verse expuestos a fármacos biopeligrosos (16,24). La protección de la que disponen depende de los programas de seguridad que la dirección de los centros sanitarios haya establecido y del grado de seguimiento de los mismos.
Entre los factores que afectan a la exposición de los trabajadores pueden citarse las circunstancias de manipulación (preparación, administración o eliminación), la cantidad de medicamento preparado, la frecuencia y duración de la manipulación, el potencial de absorción del fármaco, la disponibilidad de infraestructura adecuada para la manipulación (uso de cabinas de seguridad biológica, de sistemas cerrados de transferencia de medicación y de los equipos de protección personal), así como de las prácticas laborales.
El grado de exposición de los trabajadores a los medicamentos biopeligrosos se ha evaluado mediante estudios de ciertos marcadores biológicos (test de AMES, intercambio de cromátidas hermanas),pero no se ha encontrado ninguno que constituya un buen indicador de la exposición o un buen factor pronóstico de los efectos adversos para la salud(25,26).En un estudio realizado en 2010 en EEUU se concluyó que a partir de 100 exposiciones por manipulación de citostáticos, el riesgo de anormalidades en los cromosomas 5 y 7 aumentaba significativamente, siendo este tipo de anormalidades las que habitualmente se detectan en pacientes con leucemias desarrolladas tras recibir tratamientos antineoplásicos con determinados citotóxicos(14), pero sin que se conozca con exactitud qué efectos pueden tener estas alteraciones en personas sanas. También se ha demostrado la capacidad mutagénica (27) y genotóxica (26) de este tipo de fármacos, así como los efectos adversos sobre la función reproductora del personal sanitario que los manipula (10,11).
El problema que la exposición laboral a este tipo de fármacos supone para el colectivo de profesionales sanitarios han instado a múltiples organizaciones y administraciones gubernamentales estadounidenses a emitir directrices relativas a la manipulación de fármacos antineoplásicos y otros agentes peligrosos por parte del personal sanitario: OSHA (Occupational Safety and Health Administration, National Institute of Health (NIH), la National Study Commission on Cytotoxic Exposure (NSCEE), el Consejo para Asuntos Científicos de la American Medical Association (AMA) y, más recientemente, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)(30).
También se han desarrollado directrices adicionales de manipulación segura y protección frente a agentes antineoplásicos por parte de organizaciones profesionales de farmacéuticos de hospital y asociaciones de enfermería de Europa, Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos, Canadá y España, entre otras: Zafe Haming of Citotóxicas por la International Soviet of Hospital Pharmacists (ISOPP) (31), Quality Standard for the Oncology Pharmacy Practice, por la European Societyof Oncology Pharmacy (ESOP)(32), la segunda conferencia anual polaco-alemana para farmacia oncológica de la DGOP/ESOP (2005) “Therapy for Practice”, Kwaliteitshandboek Cytistatica, la Oncology Nursing Society en Estados Unidosy la American Society of Health-SystemPharmacist.
-2.- ¿Cuál es la situación legal y la normativa en España?
Ante la situación enunciada en el epígrafe anterior, cabe preguntarse dónde nos encontramos en los centros sanitarios españoles y qué obligaciones legales tienen las gerencias y direcciones médicas y de enfermería de nuestro país.
Actualmente, en toda la Unión Europea está en vigor la Directiva Europea 2004/37/EC(33) sobre la protección de los trabajadores frente a riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos o mutágenos durante el trabajo. Esta Directiva, en el apartado 2 del artículo 3 establece que “en toda actividad que pueda suponer un riesgo de exposición a agentes carcinógenos omutágenos, se determinará la índole, el grado y la duración de la exposición de los trabajadores, para poder evaluar los riesgos que corren la seguridad y la salud de los trabajadores y poder determinar las medidas que proceda adoptar”.
El capítulo II de esta Directiva se dedica a las obligaciones de los empresarios, donde, en el artículo 5 consta que “si los resultados de la evaluación a la que se refiere el apartado 2 del artículo 3 pusieran de manifiesto algún riesgo para la seguridad o la salud de los trabajadores, deberá evitarse la exposición de los mismos.
En caso de que no sea técnicamente posible sustituir el agente carcinógeno o mutágeno por una sustancia, preparado o procedimiento que, en las condiciones de uso, no sean peligrosos para la seguridad o la salud, o lo sean en menor grado, el empresario garantizará que la producción y la utilización del agente carcinógeno o mutágeno se lleven a cabo en un sistema cerrado, en la medida en que ello sea técnicamente posible”.
Asimismo, consta que “en caso de que la aplicación de un sistema cerrado no sea técnicamente posible, el empresario garantizará que el nivel de exposición de los trabajadores se reduzca a un valor tan bajo como sea técnicamente posible”.
De la misma forma, la Directiva explicita que “en todos los casos en que se utilice un agente carcinógeno o mutágeno, el empresario aplicará todas las medidas siguientes:
a)	la limitación de las cantidades de un agente carcinógeno o mutágeno en el lugar de trabajo;
b)	la limitación, al nivel más bajo posible, del número de trabajadores expuestos o que puedan estarlo;
c)	la concepción de los procesos de trabajo y de las medidas técnicas orientada a evitar o reducir al mínimo la formación de agentes carcinógenos o mutágenos en el lugar de trabajo;
d)	la evacuación de los agentes carcinógenos o mutágenos en origen, la aspiración local o ventilación general adecuadas compatibles con la necesidad de proteger la salud pública y el medio ambiente;
e)	la utilización de los métodos de medición existentes adecuados para agentes carcinógenos o mutáremos, en particular para la detección precoz de exposiciones anormales debidas a imprevistos o accidentes;
f)	la aplicación de procedimientos y métodos de trabajo apropiados;
g)	medidas colectivas de protección y/ o, cuando la exposición no pueda evitarse por otros medios, medidas individuales de protección;
h)	medidas higiénicas, en particular la limpieza regular de suelos, paredes y demás superficies;
i)	la información a los trabajadores;
j)	la delimitación de las zonas de riesgo y la utilización de señales adecuadas de aviso y de seguridad, incluidas las señales de «prohibido fumar» en las zonas en las que los trabajadores estén expuestos o puedan estar expuestos a agentes carcinógenos o mutágenos;
k)	la instalación de los dispositivos para los casos de urgencia que puedan ocasionar exposiciones anormalmente altas;
l)	medios que permitan el almacenamiento, manejo y transporte seguros, en particular por medio de la utilización de recipientes herméticos y etiquetados de manera clara, inequívoca y visible;
m)	medios para la seguridad en la recogida, almacenamiento y eliminación de residuos, incluida la utilización de recipientes herméticos y etiquetados de manera clara, inequívoca y visible”.
A nivel nacional, está vigente el Real Decreto 665/1997 sobre la protección de los trabajadores frente a riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos o mutágenos durante el trabajo(34). Este Real Decreto reproduce la normativa reflejada en la Directiva anteriormente mencionada.
A esta legislación se han de añadir las recomendaciones que la Nota Técnica de Prevención 740 que el Instituto Nacional de Higiene en el Trabajo publicó el11 de noviembre de 2003 sobre “Exposición laboral a citostáticos en el ámbitosanitario”(35). Esta nota técnica incluye recomendaciones de prevención en materia de recepción, almacenamiento, preparación y reconstitución, transporte, administración y equipos de protección. Los casi doce años transcurridos desde su emisión y su heterogeneidad la hacen actualmente poco valiosa desde un punto de vista práctico, por lo que parece recomendable establecer iniciativas de consenso entre los profesionales y la administración para la definición y catalogación de los fármacos biopeligrosos en nuestro medio.
-3.- ¿Qué es un sistema cerrado?
El problema al que se enfrentan los directivos y gerentes de los centros sanitarios a la hora de tomar decisiones al respecto de la prevención de este tipo de riesgo laboral es que en ninguna de las normativas disponibles se define claramente lo que se entiende por “sistema cerrado “de preparación y administración de fármacos biopeligrosos.
En el entorno industrial y de producción, la definición de sistema cerrado está clara, pero no así en el entorno sanitario, donde las condiciones de manipulación son totalmente diferentes y la ausencia de una definición clara de lo que se considera sistema cerrado supone un problema importante a la hora de seleccionar los productos sanitarios que permitan una manipulación segura de este tipo de medicamentos y que ofrezcan una cobertura legal adecuada a los directivos y gerentes y una protección real a los trabajadores.
Esta ausencia de una definición clara de lo que se considera sistema cerrado de transferencia de fármacos fue subsanada a nivel internacional por NIOSH, que considera como sistema cerrado cualquier dispositivo que impida mecánicamente la transferencia de contaminación del ambiente al sistema (desde afuera al dispositivo) y la fuga del medicamento peligroso o de concentraciones de vapor del sistema al ambiente (del dispositivo hacia afuera).
Es decir, es un dispositivo que permite trabajar en condiciones estancas, lo que protege de manera inequívoca al profesional sanitario que manipula el fármaco biopeligroso y a los familiares si es el caso.
Ante la aceptación de esta definición por parte de la comunidad científica y de los profesionales sanitarios, la FDA (Food and Drugs Administration) americana estableció la clasificación de dispositivos ONB, que se asigna a aquellos dispositivos que considera sistemas cerrados para la administración de medicación.
Esta clasificación ONB puede obtenerse para preparación de medicación o para administración de la misma. Por tanto, un dispositivo puede ser considerado cerrado para preparar medicación pero no para la administración o viceversa(36).
Los estudios que solicita la FDA para clasificar un dispositivo como ONB varían caso a caso, pero en todos se busca demostrar que el dispositivo cumple 3 características: no permite la salida o entrada de vapores, no permite la salida o entrada de aerosoles y evita que se pueda producir goteos o pérdidas de fármaco. Si se cumplen estas 3 características, se cumple la definición de sistema cerrado de transferencia de fármacos establecida por el NIOSH(36).
Si bien están claras las características que debe cumplir el dispositivo, la FDA no tiene establecido el tipo de ensayos que debe presentar el laboratorio fabricante para acreditar conseguir la clasificación ONB, quedando a discreción de la administración el decidir si los estudios presentados son suficientes para demostrar las características mencionadas o no. Para cubrir este vacío de sistematización y normalización, la clasificación de ONB va a ser transferida al NIOSH próximamente, que está trabajando en este aspecto.
En un contexto económico como el actual, a esta problemática debe añadirse el coste de los dispositivos que se consideran sistemas cerrados y que están disponibles en el mercado español. Este aspecto dificulta sin duda la instauración sistemática de su uso y podría amenazar la seguridad de los trabajadores (37). Pero no es esta en nuestra opinión la única limitación a la puesta en práctica de medidas seguras de administración y manipulación:
a)	El nivel de concienciación entre profesionales, gerencias de centros sanitarios, administración, familiares de pacientes, etc. no se encuentra aún al nivel deseable.
b)	Apenas se conocen estudios ni datos sobre los niveles de contaminación en salas de preparación y administración de fármacos biopeligrosos en hospitales españoles.
c)	No existe una guía de práctica clínica nacional, avalada por las sociedades científicas y asociaciones profesionales, para la prevención de la exposición a este tipo de fármacos en los trabajadores sanitarios y familiares de pacientes.
d)	No existen guías ni normativas actualizadas del Ministerio de Sanidad y/o Empleo para la prevención a la exposición de medicamentos biopeligrosos de los trabajadores sanitarios. La única normativa a nivel nacional es el RD 665/97, que obliga a la utilización de sistemas cerrados en su preparación. Sin embargo, no define qué se entiende por sistema cerrado.
e)	No existe un registro de dispositivos sanitarios para “Sistemas cerrados de transferencia de medicamentos “que cumplan con la definición establecida por el NIOSH como ocurre en la FDA (clasificación ONB). La gran mayoría de suministradores de sistemas de preparación de medicación afirman que sus sistemas son cerrados, aunque no presenten estudios que lo avalen.
f)	La Dirección de algunos centros sanitarios está poco concienciada con el riesgo de exposición a fármacos biopeligrosos de los trabajadores sanitarios y el apoyo al establecimiento de medidas de prevenciones muy limitado.
g)	Falta información y formación a los familiares de pacientes que reciben este tipo de fármacos sobre la exposición a los riesgos de dicha medicación y cómo prevenirlos.
h)	No todos los centros sanitarios mantienen documentación (actualizada) de los procesos de-preparación y administración de medicamentos biopeligrosos.
i)	En muchos centros sanitarios no existe un programa de formación obligatoria y reglada para todos los trabajadores sanitarios que los preparen y manipulen.
j)	En muchos centros no existen procedimientos reglados y apropiadamente documentados que cubran todos los aspectos para la prevención de exposición: ventilación, transporte, desecho, PPE, etc.
-4.- Acuerdo de sociedades científicas.
Ante esta situación, las principales sociedades científicas implicadas prepararon un documento de consenso que se anexa en esta revista, donde se analiza la situación actual y se proponen una serie de líneas de actuación que, en su opinión, deberían desarrollarse a la mayor brevedad posible:
1.	Establecimiento y actualización periódica de una lista de medicamentos biopeligrosos por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI).
2.	Definición por parte del Ministerio de Empleo de las especificaciones técnicas que debe cumplir un sistema de transferencia de medicación para poder ser considerado como un sistema cerrado, usando como base las definiciones ya establecidas por el NIOSH y la ISOPP y actualización del RD665/1997 por el Ministerio de Empleo para la inclusión de dichas especificaciones.
3.	Creación de un registro de sistemas cerrados de transferencia de medicación por el MSSSI.
4.	Revisión y análisis junto con el MSSSI de puntos críticos para la prevención de exposición a medicamentos biopeligrosos de los profesionales sanitarios en las fases de preparación, transporte y administración.
5.	Desarrollo de un programa de información y formación a pacientes y familiares de pacientes por el MSSSI acerca del tema.
Se ha dicho en numerosas ocasiones que la seguridad es cosa de todos. Pero más allá de frases lapidarias de este estilo, debe considerarse también la responsabilidad ética de todos los agentes implicados con la seguridad(38). Únicamente profesionales formados, motivados y ayudados por la administración y la sociedad civil serán capaces de dar respuesta a este gran reto del siglo XXI: la seguridad clínica global.
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References: artículo 3
 artículo 5
 artículo 3
 Real Decreto 
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 REAL DECRETO