Source: https://judicialis.de/Bundessozialgericht_B-3-KR-25-99-R_Urteil_10.02.2000.html
Timestamp: 2019-02-21 18:20:21+00:00

Document:
Bundessozialgericht, Urteil vom 10.02.2000 mit dem Az.: B 3 KR 25/99 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 3 KR 25/99 R
Az: B 3 KR 25/99 R
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 10. Februar 2000 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Ladage, die Richter Dr. Udsching und Schriever sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. Holzlöhner und die ehrenamtliche Richterin Wilkens
Die in einem zugelassenen Pflegeheim lebende Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Freistellung von den Kosten für einen Rollstuhl, mit dem sie auf Initiative ihrer Angehörigen und der Heimleitung seit Juli 1997 versorgt ist. Das den Rollstuhl liefernde Sanitätshaus hat die angefallenen Kosten in Höhe von 3.357,23 DM bis zum Abschluß dieses Rechtsstreits gestundet.
Die im Jahre 1920 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet ua unter Altersdemenz und Polyarthrose; sie ist deshalb schwerpflegebedürftig (Pflegestufe II) und ständig auf einen Rollstuhl angewiesen. Die im Heim vorrätigen Rollstühle stehen ihr nicht zur Verfügung, weil sie bereits durch andere Heimbewohner belegt sind. Zudem sind einige dieser Rollstühle nicht an die Bedürfnisse der Klägerin anpaßbar. Sie benötigt einen Rollstuhl mit verstärkter Sitzfläche, einem Sitzkissen und einem Sicherheitsgurt.
Den Antrag der Klägerin, ihr einen solchen - vertragsärztlich verordneten - Rollstuhl zu gewähren, lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 9. Juli 1997, Widerspruchsbescheid vom 15. September 1997): Da die Klägerin den Rollstuhl nicht selbst bedienen könne, sondern stets auf die Hilfe anderer Personen (Heimpersonal, Angehörige) angewiesen sei, und es wegen ihrer geistigen Verwirrung nicht um die Ermöglichung des allgemeinen Grundbedürfnisses auf aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben innerhalb und außerhalb des Heimes gehe, entfalle eine Leistungspflicht der Krankenkassen nach § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Soweit - wie hier - bei dem Einsatz eines Rollstuhls die pflegerische Zielsetzung im Vordergrund stehe, komme bei häuslicher Pflege nur eine Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 und 3 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) und bei vollstationärer Pflege in einem Pflegeheim eine Leistungspflicht des Heimträgers aufgrund des privatrechtlichen Heimvertrags in Betracht.
Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin "einen Rollstuhl zu gewähren" (Urteil vom 26. Mai 1998). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 3. September 1999). Es hat die Leistungspflicht der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V bejaht, weil die Klägerin den Rollstuhl zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses, nämlich der Verbesserung ihrer Mobilität sowie der Sicherung eines körperlichen Freiraums und der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben benötige. Der Anspruch scheitere nicht daran, daß die Klägerin den Rollstuhl nur mit fremder Hilfe bewegen könne, weil die Fähigkeit des Betroffenen zur selbständigen Nutzung eines Gegenstandes kein Kriterium für die Qualifizierung als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Ferner sei es unerheblich, daß der Einsatz des Rollstuhls zugleich die Pflege der Klägerin erleichtere und der Rollstuhl damit auch Pflegehilfsmittel sei. Soweit ein Gegenstand zugleich medizinisches (bzw auf Ausgleich einer Behinderung gerichtetes) Hilfsmittel und pflegerisches Hilfsmittel sei, bestehe die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zumindest dann, wenn der Schwerpunkt des Einsatzes des Hilfsmittels nicht eindeutig im Bereich der Pflege liege. Ein Heimträger habe im Rahmen des Heimvertrags nur solche Hilfsmittel in ausreichender Zahl vorzuhalten und im Bedarfsfall bereitzustellen, die ausschließlich oder wenigstens überwiegend der Ermöglichung bzw Erleichterung der Pflege dienen. Eine Leistungspflicht der beigeladenen Pflegekasse scheide schon deshalb aus, weil die soziale Pflegeversicherung nur bei häuslicher Pflege für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln einzutreten habe (§ 40 Abs 1 SGB XI); das Gesetz habe für diesen Bereich überdies einen Vorrang der gesetzlichen Krankenversicherung angeordnet, soweit der Betroffene den Gegenstand auch als medizinisches Hilfsmittel (§ 33 SGB V) beanspruchen könne.
Die Beklagte und die Beigeladene beantragen, die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 3. September 1999 und des SG Freiburg vom 26. Mai 1998 zu ändern und die Klage abzuweisen.
1. Die Klage ist zulässig. Insbesondere fehlt der erhobenen Klage nicht deshalb das erforderliche Rechtsschutzinteresse, weil die Klägerin inzwischen mit dem Rollstuhl ausgestattet ist. Das Klagebegehren ist interessengerecht auszulegen. Danach ist die beantragte "Gewährung" des Rollstuhls nicht, worauf der Wortlaut hindeuten könnte, im Sinne einer Ausstattung mit einem noch zu liefernden Rollstuhl, sondern im Sinne der Freistellung von den Kosten für den - der vertragsärztlichen Verordnung entsprechenden - selbstbeschafften Rollstuhl zu verstehen.
2. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Freistellungsanspruch ist § 13 Abs 3 SGB V idF des Gesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S 2266, bis zum 31. Dezember 1992 wortgleich § 13 Abs 2 SGB V): "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese Leistung notwendig war." Diese auf die Erstattung vom Versicherten bereits gezahlter Kosten zugeschnittene Bestimmung ist bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen entsprechend anzuwenden, wenn der Versicherte bewußt eine privatrechtliche Verpflichtung eingegangen ist, diese aber noch nicht erfüllt hat (anders BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 5 für den Fall, daß Versicherter und Leistungserbringer gemeinsam von einer Sachleistungserbringung ausgegangen sind). Statt einer Erstattung kann er dann die Bezahlung seiner Schuld durch den Versicherungsträger verlangen.
Die Voraussetzungen dieses Freistellungsanspruchs sind erfüllt. Die Klägerin hat sich über ihre Angehörigen und die Heimleitung den ihr vertragsärztlich verordneten Rollstuhl, den sie aufgrund ihrer körperlichen und geistigen Funktionsdefizite und dem vollständigen Verlust der Gehfähigkeit benötigte, im Juli 1997 selbst beschafft, nachdem die Beklagte mit Bescheid vom 9. Juli 1997 den Versorgungsantrag abgelehnt hatte. Der Umstand, daß das Widerspruchsverfahren zu jener Zeit noch nicht einmal begonnen hatte (Einlegung des Widerspruchs am 4. August 1997) und die Bestätigung der Ablehnung erst am 15. September 1997 und damit nach der Beschaffung des Rollstuhls erfolgte, ist insoweit unschädlich. Angesichts der prinzipiellen Weigerung der Beklagten reicht es aus, daß die Klägerin die erste Entscheidung der Beklagten abgewartet hat, bevor sie sich den Rollstuhl selbst beschafft und dadurch Kosten verursacht hat. Die Beklagte hat den Antrag auf Versorgung mit dem vertragsärztlich verordneten Rollstuhl auch zu Unrecht abgelehnt. Der Klägerin stand ein Anspruch auf Versorgung mit diesem Rollstuhl zu.
cc) Im vorliegenden Fall reicht der Anspruch der Klägerin auf Bereitstellung eines heimeigenen Rollstuhls zur Befriedigung ihrer allgemeinen Grundbedürfnisse nicht aus. Nach den Feststellungen des LSG wird die Klägerin regelmäßig von einem ihrer drei Kinder, ihren Enkeln und anderen Angehörigen besucht und, soweit es das Wetter zuläßt, zu Aktivitäten außerhalb des Heimes, insbesondere zu Spazierfahrten, mitgenommen. Da die Klägerin somit regelmäßig - wenn auch mit fremder Hilfe - die Sphäre des Heimes verläßt und es dabei um die Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (Mobilität und gesellschaftlicher Kontakt zur Vermeidung von Vereinsamung) geht, stand ihr ein Anspruch auf Versorgung mit einem Rollstuhl gegen die Krankenkasse zu.

References: § 33
 § 40
 § 33
 § 13
 § 13
 § 39