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Timestamp: 2019-09-19 17:58:44+00:00

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﻿ SENTENCIA T-515 DE JULIO 10 DE 2007
SENTENCIA T-515 DE 10 DE JULIO DE 2007
CONTENIDO:EL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD Y LA RESPONSABILIDAD DE LAS ARS FRENTE AL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTOS EXCLUIDOS DEL POSS. ALTERNATIVAS PARA LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES.
TEMAS ESPECÍFICOS:ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES, DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO, SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Sentencia T-515 de julio 10 de 2007
Sentencia T-515 de 2007
Ref.: expediente T-1571605
Dr.. Jaime Araújo Rentería
Acción de tutela de Gladis Margarita Sánchez de Torres, contra la ARS Coosalud – Sucursal Antioquia, con vinculación oficiosa de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Bogotá, D. C., diez de julio de dos mil siete.
Dentro del trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Dabeiba – Antioquia, dentro de la acción de tutela de la referencia.
1.1. Manifiesta la accionante quien pertenece al régimen subsidiado, nivel 2 del Sisben, que el día 20 de febrero de 2006 en el Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro del municipio de Dabeiba - Antioquia, fue diagnosticada presuntivamente con “xerostomía condicionada por medicamentos y síndrome de sjogren”.
1.2. Afirma que inició controles para su enfermedad desde el 18 de abril de 2006 en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, por el servicio de reumatología en donde le recetaron los medicamentos: “Cloroquina, Nifedipina, Salagen, Viscotears”, cuyo valor para esa época era de $447.200, que se ha venido incrementando ya que las dosis que debe tomar en los medicamentos también aumentan.
1.3. Sostiene que el 24 de abril de 2006, fue atendida de nuevo en el Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro del Municipio de Dabeiba, en donde le dieron 3 remisiones para “evaluación y manejo, laboratorio y medicamentos”.
El accionante solicita la protección de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida y el derecho a la integridad personal y se ordene a la ARS Coosalud, se le suministren los medicamentos ordenados por su médico tratante, puesto que en caso de no continuar tomándolos su salud empeora y se deteriora y se pone en riesgo su vida. Agrega que “…No cuento con ingresos económicos para asumir por mi cuenta el costo de los medicamentos recetados, los cuales debo tomar de por vida, ya que laboro como ama de casa, no tengo ingresos permanentes y mi familia también carece de recursos para asumir los gastos”.
3. Respuesta de la ARS Coosalud.
El gerente de la sucursal Antioquia de la ARS Coosalud, dio respuesta a la acción de tutela mediante escritos de fechas 17 (1) y 22 (2) de enero de 2007, en los que solicitó previamente vincular por pasiva a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia por ser competente de asumir las atenciones en salud que se encuentren excluidas del POS-S.
4. La respuesta de la dirección seccional de salud de Antioquia.
“Se debe tener en cuenta que hay servicios, procedimiento y atenciones que no están incluidos en el POS-S por lo tanto no los asume la ARS y corresponde su atención a la DSSA , en el caso que nos ocupa el servicio solicitado es de nuestra competencia (evaluación por reumatología), por lo tanto estaremos atentos a su pronunciamiento Judicial correspondiente.
En cuanto a la integralidad del servicio, las atenciones y procedimiento en salud son compartidos, a la ARS le corresponde brindar las atenciones contenidas en el POS-S (Acu. 306/2005), a la DSSA por disposición legal le corresponde brindar la atención a la población vinculada al sistema y a la beneficiario del régimen subsidiado las atenciones y procedimientos en salud de segundo y tercer nivel de complejidad, es decir , las atenciones especializadas de nivel superior, no contenidas en el POS-S”.
6. Las pruebas relevantes.
6.1. Fotocopia de la cédula de ciudadanía y del carné de afiliación a la ARS (fl. 5).
6.2. Fotocopia del formato de “Remisión de pacientes – Solicitud orden de servicios”, suscrita por el odontólogo del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 20 de febrero de 2006, mediante el cual solicita cita por Estomatología para evaluación y manejo para el síndrome de Sjögren que le fue diagnosticada (fl.6).
6.3. Fotocopia del formato “Recetario medicamentos generales”, del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, de fecha 3 de marzo de 2006, suscrito por el médico Maxilofacial, con los siguientes medicamentos: Saliva Artificial - 1 Fco – Aplicar 3 veces al día (…); Protector Labial UV – 1 Barra (chapsstick) – Aplicar 3 veces al día; Lágrimas artificiales – Fco – Aplicar 3 veces al día (fl.7).
6.4. Fotocopia del formato “Remisión de pacientes solicitud orden de servicio”, de fecha 18 de abril de 2006, firmada por la reumatóloga del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, en el que consta que la paciente inició manejo de la enfermedad de Crest y S. Sjögren, para la que requiere controles permanentes. Solicita cita por reumatología y medicamentos (fl. 8).
6.5. Fotocopia del formato “Recetario medicamentos generales”, del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, de fecha 18 de abril de 2006, mediante el cual la médica reumatóloga le prescribe los siguientes medicamentos: “Cloroquina – Tab x 250 mg – 1 al día - #90, Nifedipina – tab x 30mg – 1 al día- # 90; Salagen – Tab x 5 mg – 2 al día - # 180; Viscotears – gotas oft – 4 veces al día - # 1” (fl.9).
6.6. Fotocopia del formato “Cita médica”, de fecha 18 de abril de 2006, mediante el cual la reumatóloga ordena cita en 4 meses (fl.10).
6.7. Fotocopia del formato “Remisión de pacientes – Solicitud orden de servicios” del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 24 de abril de 2006, mediante el cual el médico general solicita examen paraclínico de laboratorio ANAS solicitado por reumatólogo (fl. 12).
6.8. Fotocopia del formato “Remisión de pacientes – Solicitud orden de servicios” del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 24 de abril de 2006, mediante el cual el médico general solicita los medicamentos: Salagen, 5mg 2 al día #60 cada mes (fl.13).
6.9. Fotocopia del formato “Recetario medicamentos generales”, del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, de fecha 31 de agosto de 2006, mediante el cual la médica reumatóloga le prescribe los siguientes medicamentos: Salagen x 5mg – 3 al día - #270; Cloroquina x 150 mg – 1 al día - # 90; Nifedipina x 30 mg – 1 al día - #90; Refrestears gotas oft – 4 veces al día # 3; Refresh. liqui gel oft en la noche - #3.(fl.14)
6.10. Fotocopia del formato “Solicitud de Exámenes” de laboratorio, ordenado por la Reumatóloga del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de fecha 31 de agosto de 2006 (fl. 15).
6.11. Fotocopia del formato “Remisión de pacientes solicitud orden de servicios”, del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 14 de diciembre de 2006, mediante el cual el médico general solicita medicamentos y exámenes paraclínicos de seguimiento ANAS (fl. 17).
6.12. Fotocopia del formato “Recetario”, del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Debeiba, de fecha 14 de diciembre de 2006, mediante el cual la médica general le prescribe los siguientes medicamentos: Salagen Tab 5 mg # 60 – 2 tab/ día; Viscotears gotas oft – 1 – 4 veces al día (fl.18).
6.13. Fotocopia Formato “Remisión a Entidades Territoriales”, de fecha 14 de diciembre de 2006, en razón a que el servicio solicitado es: “Patología no pos-s procedimientos no pos-s, procedimientos responsabilidad del ente territorial, por tanto debe ser facturado a la d.s.s. de Antioquia, para ser cancelado con recursos del subsidio a la oferta” (fl.19).
7. Pruebas decretadas por la Corte Constitucional.
7.1. Al director seccional de salud de Antioquia y al Gerente de la ARS cooperativa de salud y desarrollo integral “Coosalud” - Sucursal Antioquia, para que suministren a esta corporación:
Información sobre procedimientos, tratamientos, medicamentos, exámenes y demás servicios médicos ordenados por el médico tratante de la accionante, que le han sido autorizados y entregados. Señale las fechas de entrega o autorización, la cantidad, la especialidad y aquellos que se encuentran pendientes.
— Información sobre la duración del tratamiento ordenado por el médico tratante para la enfermedad que padece la accionante y si los servicios médicos a su cargo, la duración total del tratamiento y la atención integral del mismo.
— Información sobre el “nivel de complejidad” al que corresponde cada uno de los servicios médicos ordenados y/o suministrados a la accionante, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 715 de 2001 y la Resolución 5261 de 1994, espedida por el Ministerio de Salud.
— Información sobre los servicios ordenados por el médico tratante, autorizados, entregados o suministrados que se encuentran incluidos dentro del POS-S y cuáles no se encuentran incluidos dentro de dicho Plan. En caso de no haberse autorizado, indique la razón y el fundamento legal para su negativa y señale la entidad o instancia que lo debe realizar.
— Información sobre las acciones de coordinación con otras instancias adelantadas por la entidad a su cargo para garantizar la atención integral de los servicios médicos requeridos por la accionante y la duración de tales acciones.
“…Evaluación por dermatología para el Hospital Universitario San Vicente de Paul, el día 29/01/2007, suministro de medicamentos, para el Hospital la María el día 17/05/2007.
Posteriormente la señora Gladis Margarita solicita nuevamente, evaluación por reumatología, para tratar su enfermedad (síndrome de sjorgren), la cual nuevamente se da para el Hospital Universitario San Vicente de Paul, institución que está tratando a la accionante.
El mismo día se autoriza suministro de medicamentos (6) según prescripción médica de la fórmula del 11/04/2007. Despacho para 12 semanas, es decir para tres (3) meses.
-Nifedipina retard 30 mg. 30 mensual
Carbocimetil celulosa sódica 0.5 sol. Oftálmica 2 mensual
-Pilocarpina hidrocloruro 5 mg. tabletas 90 mensual
NOTA: Estos despachos se hacen mensualmente por control y políticas internas de la farmacia del Hospital la María, así la señora requiera los medicamentos en forma indefinida.
La duración del tratamiento la desconocemos toda vez que el mismo queda a criterio del profesional médico tratante.
Dichas órdenes fueron reclamadas directamente por la accionante, sra. Gladis Margarita Sánchez Torres.
No tenemos registro de que haya solicitado nuevos servicios”.
— Facturas 474706, 477492 y 481345, de fecha 24 de mayo de 2007, mediante las cuales el Hospital La María de Medellín, despachó medicamentos a la accionante. (fls. 33, 34 y 35 cdno. 2).
— Formatos “Cumplimiento Orden Judicial - Servicios Médicos autorizados DSSS”, Nº 002583 de fecha 17 de abril de 2007 y Nº 003561 de fecha 10 de abril de 2007, mediante los cuales se autorizó dos citas a la accionante por reumatología en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de las cuales una ya se cumplió y la otra se realizará el 7 de julio de 2007 y Nº 002584 de 17 de abril, mediante el cual se autorizó al Hospital La María, el suministro de 6 medicamentos, según fórmula del 11 de abril de 2007, para ser despachados mensualmente por 12 semanas. (fls. 36, 37 y 38 del cdno. 2).
7.2. En el mismo auto, el magistrado ponente también ordenó que por la secretaría general de la Corte se oficiara a la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres, para que informe a esta corporación aspectos relacionados con la duración del tratamiento médico ordenado por su médico tratante para la enfermedad que padece y si a la fecha le han suministrado, autorizado o entregado los medicamentos o servicios médicos ordenados; señalando la entidad que lo ha efectuado, la proporción en que se ha hecho, las fechas en que ello ha ocurrido, si tales suministros o autorizaciones comprenden la totalidad del tratamiento, y si este se ha ordenado en forma integral.
Mediante escrito radicado el 23 de mayo de 2007en la secretaría general de la Corte Constitucional, la señora Claudia Patricia Torres, en calidad de hija de la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres, dio respuesta al requerimiento de la Corte en los términos que a continuación se transcribe:
“La señora Gladys Margarita Sánchez de Torres hace 2 años venía padeciendo varias enfermedades, el cual mantenía utilizando mucho los servicios de la ESE Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, donde no le hallaban la patología que tenía, a los 6 meses empezó a caérsele los dientes sin ningún motivo, se trae de inmediato al odontólogo donde le interrogan un diagnóstico sin ser verídico, le mandan una carta de remisión el día 20/02/2006 para un reumatólogo. Donde de inmediato se va ala (sic) ARS Coosalud donde se encuentra afiliada al nivel 2 para pedir la cita, donde la respuesta fue que no estaba contemplada en el POS y que había que esperar, como su estado de salud desmejoraba cada día más decidimos llevarla particular al Hospital San Vicente de Paul. Medellín donde le diagnosticaron Síndrome de Sjogren vs Cres. la reumatóloga Mónica Patricia Velásquez. Donde le mando un tratamiento mensual de por vida y asistiendo cada 3 meses a cita con reumatólogo, los medicamentos pueden ir aumentándole la cantidad a otros. Se pudo sostener el tratamiento por un inopero luego empezaron a aumentarlos y no nos daban los recursos y decidimos colocarle una tutela a Coosalud y a la dirección seccional de salud de Antioquia. Donde a los 15 días nos mandaron la notificación que debía ir mi madre al Hospital la María. Sección de tutelas para que le dieran la autorización para ser atendida en el Hospital San Vicente de Paul. Donde ya asistió a la cita y le mandaron la siguiente para julio. Los medicamentos se los entregaron sin ninguna dificultad esperamos la segunda entrega no olviden que son indispensables para poder vivir. Tienen un valor mensual de 78.000 mil pesos es más fácil pagar esto que 780.000 mil pesos. Fuera de esto le mandaron exámenes de rutina y cita con oftalmólogo la cual no se ha sacado por esperar a ir una semana antes de la cita a realizarlos. le mando todos los anexos especificados; formula, remisiones, laboratorio etc. los medicamentos los suministra el Hospital la María”.
— Copia del formato “Recetario Medicamentos Generales”, de fecha 11 de abril de 2007, suscrito por el médico reumatólogo del Hospital San Vicente de Paúl, mediante el cual le receta a la accionante los siguientes medicamentos: “1)Nifedipino/ x 30mg/1 x día/ 90; 2) Salagen/ x 5mg/ Tomar 1 c/8h 6am 2pm 10 pm/ 270; 3) Cloroquina/ x 250 mg/ 1 x día 90; 4) Salivar (saliva artificial)/ Spray/ hacer 3-4 v/día/ 6 / 2 x mes; 5) Ciclosporina/ gotas 0.05%/ Una (1) gota cada 12 horas/ 3 / Frascos; 6) Refresh-Tears/ gotas/ 1 gota 4-6 u/vía/ 6/ 2 x mes.” (fl. 22, cdno. 2).
— Copia de la orden para exámenes de laboratorio, de fecha 11 de abril de 2007, suscrita por el dermatólogo del Hospital San Vicente de Paúl. (fl. 23, cdno. 2).
— Copia del Formato “Remisión de Pacientes Solicitud Orden de Servicio”, de fecha 11 de abril de 2007, mediante el cual el médico reumatólogo del Hospital San Vicente de Paúl, ordena para la accionante medicamentos, cita por reumatología, exámenes de laboratorio e interconsulta por oftalmología. (fl. 25, cdno. 2).
— Copia del formato “Cumplimiento Orden Judicial – Servicios Médicos Autorizados DSSA”, mediante el cual se le autoriza, “evaluación por reumatología julio/07”, para ser realizado en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín. Al final del documento se consigna la siguiente nota: “Se informa al usuario que si por cualquier motivo la IPS asignada no le brinda el servicio, solicitar por escrito dicha negación y remitirse al Hospital la María (Oficina de Tutelas ) para cambio de IPS” (fl. 26, cdno. 2).
— Copia del formato “solicitud de interconsulta”, de fecha 26 de diciembre de 2006, mediante el cual la reumatóloga del Hospital San Vicente de Paúl, remite a la accionante al servicio de oftalmología (fl. 27, cdno. 2).
Corresponde a la Corte Constitucional decidir, en esta oportunidad, si se han vulnerado los derechos fundamentales de la accionante, a la salud, a la vida y a la integridad personal con la negativa de la ARS Coosalud de suministrarle los medicamentos ordenados por su médico tratante para el tratamiento de la enfermedad que padece, con el argumento de no encontrarse incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – POS-S y por tanto ser de responsabilidad de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Con el fin de esclarecer el asunto planteado, la Corte reiterará la jurisprudencia constitucional acerca de: (i) el derecho a la vida y la protección integral del derecho a la salud; (ii) el régimen subsidiado, la responsabilidad de las ARS frente al suministro de servicios excluidos del POS-S y sus diferentes alternativas de protección; (iii) reglas para la inaplicación de las normas que regulan el POS-S y por último (iv) estudiará el caso concreto.
3. El derecho a la vida digna y la protección integral del derecho a la salud.
Esta corporación en diferentes providencias (3) , ha destacado la importancia del derecho a la vida, como el más trascendente y fundamental de todos los derechos y ha indicado que éste debe interpretarse en un sentido integral de “existencia digna” conforme con lo dispuesto en el artículo 1º Superior, que establece que la República se funda “en el respeto de la dignidad humana”.
En reiteradas oportunidades la Corte ha señalado que, de conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la salud tiene una doble connotación —derecho y servicio público (4) —. En tal sentido, ha precisado que todas las personas deben acceder a este último, y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (5) .
De igual manera, esta corporación ha señalado que dado el carácter asistencial o prestacional, el derecho a la salud no es considerado en sí mismo un derecho fundamental. Por ello, la doctrina constitucional ha considerado que existen derechos que no siendo —como el de la salud— fundamentales en sí mismos, pueden adquirir tal rango a través del fenómeno de la conexidad. Dicho fenómeno se da en virtud de la íntima relación de dichos derechos con otros que sí tienen carácter fundamental, de manera que si no fueran protegidos en forma inmediata los primeros, se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos. Es el caso del derecho a la salud, que adquiere categoría de derecho fundamental cuando su vulneración amenaza con poner en peligro el derecho a la vida u otros derechos fundamentales de la persona (6) .
No obstante lo anterior, la Corte ha considerado que el derecho contenido en el artículo 49 de la Carta puede ser calificado como derecho fundamental autónomo —esto es, sin tener que recurrir al concepto de conexidad— cuando “al adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo” (7) . Ello se traduce en que la salud es un derecho fundamental autónomo en relación con las prestaciones definidas en el plan básico de salud, el plan obligatorio de salud y el plan obligatorio de salud subsidiado.
3.2. Igualmente, la jurisprudencia de esta corporación (8) ha sido reiterativa al afirmar que el ser humano necesita mantener ciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que cuando la presencia de ciertas anomalías —aún cuando no tengan el carácter de enfermedad— afectan esos niveles, se pone en peligro la dignidad personal. Resulta válido pensar que el paciente tiene derecho a abrigar esperanzas de recuperación, a procurar alivio a sus dolencias y buscar la posibilidad de una vida que pueda llevarse con dignidad (9) .
La jurisprudencia constitucional sobre este aspecto ha determinado que el concepto de vida no se limita a la idea restrictiva de peligro de muerte, que daría lugar al amparo únicamente en el evento de encontrarse el individuo a punto de fenecer o de perder una función orgánica de manera definitiva, sino que se consolida como un concepto más amplio que la simple y limitada posibilidad de existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones dignas. Lo que se pretende, entonces, es respetar la situación “existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad” (10) , ya que “al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable” (11) , en la medida en que ello sea posible (12) .
La Corte ha determinado que es inescindible el vínculo que existe entre los derechos a la dignidad, a la salud, y a la vida, como cuando se aplaza indefinida e injustificadamente la atención a un padecimiento en la salud de una persona. Al respecto señaló la Corte que: “El aplazamiento injustificado de una solución definitiva a un problema de salud, que supone la extensión de una afección o un malestar, vulnera el principio del respeto a la dignidad humana y el derecho fundamental a la vida, el cual no puede entenderse como una existencia sin dignidad. En esta medida, la demora injustificada en el diagnóstico y, por consiguiente, en la iniciación de un posible tratamiento que logre el restablecimiento de la salud perdida o su consecución, atenta contra los derechos a la salud en conexidad con la vida (13) ”.
3.3. El numeral tercero del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, consagra la protección integral en salud cuando dispone que: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.
En consecuencia, la Corte ha señalado que la tutela puede prosperar no sólo cuando se trate de circunstancias que traigan como consecuencia la muerte misma o el menoscabo en alguna función orgánica vital, sino también ante situaciones menos graves que puedan llegar a comprometer la calidad de vida de la persona o cuando se les impide desarrollar dignamente todas las facultades inherentes al ser humano (14) .
4. El régimen subsidiado en salud y la responsabilidad de las ARS frente al suministro de medicamentos, exámenes de diagnóstico o tratamientos excluidos del POS-S. Alternativas para la protección de los derechos fundamentales.
El artículo 157 de la Ley 100 de 1993 estipula la participación de todos los colombianos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien sea a través de la afiliación en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o para las personas pobres del país, a través del régimen subsidiado, o bajo la categoría de los participantes vinculados definidos como: “aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”. Esta clase de participantes en donde se ubican las personas económicamente menos favorecidas y aún no incorporadas al sistema de seguridad social en salud, es transitoria y no por ello constituye un tercer régimen (15) .
El propósito del régimen subsidiado es financiar la atención en salud a las personas que no tienen capacidad de cotizar. La vinculación al sistema se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de la solidaridad de que trata la Ley 100 de 1993. Además, la forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (16) .
Es responsabilidad de las direcciones departamentales, municipales o distritales de salud, adelantar con las personas seleccionadas el procedimiento de afiliación a las empresas administradoras del régimen subsidiado – ARS, que serán las encargadas de prestar la atención médica a los usuarios con criterios de eficiencia.
La Ley 1122 de 2007, “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, cuyo objeto es realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de los usuarios, determinó que las entidades que administran el régimen subsidiado (ARS), en adelante se denominarán Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS).
“Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario”.
Cuando el beneficiario del régimen subsidiado requiera servicios adicionales a los incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado y no tenga capacidad de pago para asumir su costo, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes (17) .
En aquellas situaciones, los usuarios de las ARS tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las instituciones públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta (18) .
En este sentido, la Ley 715 de 2001 (19) consagra que los departamentos y distritos especiales deben garantizar la atención en salud de los servicios diferentes a los de primer nivel de complejidad puesto que la atención del primer nivel la asumen los municipios. En efecto, los Municipios, a través de las ARS o en forma directa cuando está excluido del POS-S, deben garantizar la atención, tratamientos y rehabilitaciones en salud del primer nivel. Los niveles II, III y IV están a cargo de los departamentos y distritos especiales, quienes celebran contratos con las ARS para la atención del POS-S y con las entidades públicas y privadas que atenderán, en consideración con el subsidio de oferta, los tratamientos y dolencias excluidas del plan obligatorio de salud subsidiado (20) .
Las entidades territoriales contratarán con empresas sociales del Estado debidamente habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la demanda. Cuando la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad territorial podrá contratar con otras instituciones prestadoras de servicios de salud debidamente habilitadas. En todo caso, se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación de servicios a sus afiliados, aún sin que medie contrato (21) .
En suma, las ARS o EPS del régimen subsidiado, tienen el deber de organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, pues por regla general, los servicios excluidos de aquél no le son exigibles, y por ende no son responsables de su realización ni financiación, correspondiéndole, dependiendo del nivel de atención, a los municipios directamente o a los departamentos o distritos especiales por medio de las entidades públicas o privadas que contraten, prestar los servicios que requieran los afiliados al régimen subsidiado excluidos del POS-S, que no estén en capacidad de asumir.
De ese modo el juez de tutela no puede absolver a las EPS y a las ARS de toda responsabilidad respecto de la atención de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud arguyendo que el procedimiento requerido no se encuentra incluido en los planes obligatorios que rigen la prestación del servicio, porque aunque la actividad no esté incluida en el plan, el doliente sigue siendo su afiliado, y por ende, su recuperación se encuentra bajo su cuidado y responsabilidad.
4.2. Es jurisprudencia de esta corporación (22) , que frente a los eventos en los cuales las ARS no están obligadas a realizar intervenciones quirúrgicas, prestar determinados servicios médicos o suministrar medicamentos, por no estar incluidos en el Plan Obligatorio de salud subsidiado POS-S, la protección de los derechos fundamentales puede llevarse a cabo de dos maneras, oportunas y diligentes, para no desconocer los derechos de los peticionarios.
Una primera medida está orientada a que la ARS realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud Fosyga o contra las Direcciones Seccionales de Salud por las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo. Una segunda medida es la orden a la ARS de que coordine con la entidad pública o con la privada con la que el Estado tenga contrato, para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud: con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con los del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto (23) .
Lo que pretende la jurisprudencia de la Corte es que se pueda garantizar la efectividad del servicio de salud especialmente a todas aquellas personas que no tienen capacidad para cotizar como son las del régimen subsidiado y, que por su misma condición de debilidad manifiesta, se encuentran en desventaja con respecto a aquellos que pertenecen al régimen contributivo, quienes sí tienen más posibilidad de costear con sus propios recursos los procedimientos, aditamentos y medicamentos que se encuentran excluidos del POS.
En todo caso, corresponderá al juez de tutela analizar los hechos y circunstancias de cada asunto en particular, teniendo en cuenta el grado de vulneración del derecho fundamental involucrado, la naturaleza de las obligaciones asumidas por las ARS y la finalidad de régimen de limitaciones y exclusiones del POS-S.
5. Reglas para la inaplicación de las normas que regulan el POS-S.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a través del Plan Obligatorio de Salud ha establecido cuáles son los servicios de salud que deben prestar las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud por el Régimen Subsidiado.
En tales eventos, es preciso verificar que el medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, efectivamente amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado (24) , pues de todos modos no se puede obligar a las Administradoras del Régimen Subsidiado a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos (25) .
Desde esta perspectiva, la jurisprudencia constitucional (26) ha considerado que se violan los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de quien necesita el tratamiento no incluido en el POS, cuando i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; ii) ese tratamiento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; iii) el tratamiento ha sido prescrito por un médico adscrito a la ARS de quien se está solicitando el tratamiento; y iv) el interesado no puede costear directamente el tratamiento ni las sumas de dinero que la ARS se encuentra legalmente autorizadas a cobrar y no puede acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie (27) .
6. Improcedencia de la acción de tutela por la carencia actual de objeto.
“En efecto, la acción de tutela tiene por objeto la protección efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, lo cual explica la necesidad de un mandato proferido por el juez en sentido positivo o negativo. Ello constituye a la vez el motivo por el cual la persona que se considera afectada acude ante la autoridad judicial, de modo que si la situación de hecho de lo cual esa persona se queja ya ha sido superada en términos tales que la aspiración primordial en que consiste el derecho alegado está siendo satisfecha, ha desaparecido la vulneración o amenaza y, en consecuencia, la posible orden que impartiera el juez caería en el vacío. Lo cual implica la desaparición del supuesto básico del cual parte el artículo 86 de la Constitución y hace improcedente la acción de tutela...” (28) .
“…resulta pertinente, desde el punto de vista procesal, establecer una diferencia importante en cuanto a la declaración procedente en el proceso de revisión ante esta Corte cuando el supuesto de hecho que motiva el proceso de tutela se supera o cesa i.) antes de iniciado el proceso ante los jueces de instancia -como sucede en el presente caso- o en el transcurso del mismo y ii.) estando en curso el trámite de revisión ante esta corporación.
“Por lo tanto, el fallo de segunda instancia acorde a las pruebas y situaciones obrantes en el expediente para esa oportunidad ha debido proteger los derechos del actor que efectivamente estaban siendo vulnerados, razón por la cual se procederá a revocar el fallo de segunda instancia. No se impartirá orden alguna para restablecer los derechos del actor, sólo por cuanto de las pruebas solicitadas por esta corporación se infiere que la vulneración de los derechos del actor ha cesado al superarse el hecho que dio origen a la presente acción de tutela. De impartirse alguna orden, esta no tendría efecto..” (29) .
— Si bien la accionante en su demanda únicamente pretende que se le entreguen los medicamentos contenidos en las diferentes fórmulas expedidas por los médicos que han venido tratando su enfermedad (30) , de los cuales destaca su alto costo, el incremento permanente de las dosis y el hecho de tener que consumirlos de por vida, esta Sala advierte, que adicionalmente requiere de otros servicios médicos que no mencionó, de los cuales, algunos han sido prestados a la accionante tanto por la ARS Coopsalud como por la DSSA y otros se encuentran pendientes de ser practicados como parte del control y seguimiento del manejo de la enfermedad que padece.
— La atención médica ha sido suministrada por el Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro del Municipio de Dabeiba, en el servicio de odontología (fls.6 y 7) y medicina general (fls.11 y 17) y por el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, en el servicio de reumatología (fl.8 y 10, cdno. 1 y 25, cdno. 2), en el cual además se le ha ordenado interconsulta por Oftalmología (fl. 27, cdno. 2), exámenes de laboratorio (fls. 15, cdno. 1 y 23 cdno. 2) y dermatología (fl. 30, cdno. 2).
— Ahora bien, dado que la entrega de los medicamentos sobre los cuales gira la pretensión principal de la actora (31) , se llevó a cabo el 24 de mayo de 2007 (32) y las autorizaciones para las citas con el reumatólogo se efectuaron los días 10 y 17 de abril de 2007 (33) , es decir, con posterioridad al fallo de instancia, el cual fue proferido por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Dabeiba el 29 de enero de 2007, es evidente para esta Sala que en el presente caso los hechos que dieron origen a la acción han sido superados dentro del término que la Sala de revisión disponía para tomar una decisión. No obstante, siguiendo los lineamientos jurisprudenciales expuestos, la Corte considera pertinente efectuar las siguientes precisiones, sobre el sentido en que, a partir de la realidad procesal, ha debido emitirse el fallo de instancia que se revisa de acuerdo con el ordenamiento jurídico y el alcance e interpretación que esta corporación ha dado a los asuntos en los que ha resuelto situaciones como las planteadas.
— Los medicamentos, exámenes de laboratorio y, el seguimiento y evaluación por especialista ordenados por los médicos tratantes, buscan reducir o frenar la evolución de la enfermedad y son necesarios para preservar su calidad de vida y la consecuente protección de sus derechos fundamentales, pues su no suministro o autorización, acrecienta los síntomas que producen una disminución drástica de su salud, haciendo en consecuencia su vida indigna.
En efecto, la enfermedad que padece la actora fue diagnosticada por el médico tratante del Hospital de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, el día 20 de febrero de 2006, en los siguientes términos (34) :
“Paciente de 47 años, quien desde hace (…) 4 años presenta boca seca, pérdida del sentido del gusto y olfato, en las mañanas hay saliva viscosa y pegajosa, ojos ocasionalmente con ardor e irritados, desde hace (…) 3 días región parótida (…) abultada y petrificada dolorosa al abrir la boca y al masticar con nodulopatía submandibular(…) dolorosa dice la paciente que esto ya le (…) pasado en varias oportunidades. Intraoral: mucosas brillantes atróficas. Múltiples procesos cariosos. No se aprecia salida de saliva por conductos parótideos(…) excresión mínima con estimulación oral del limón (partiendo un limón). A.P.Pat. HTA controlada – artritis.
1. Xerostomía condicionada por medicamentos antiHTA
2. Síndrome de Sjögren” (fl.6).
“A nivel ocular su no tratamiento, puede generar úlceras, fusión y perforación de la córnea, infecciones y aún la pérdida de la visión; y a nivel de la boca, la reducción de saliva puede afectar los labios y la lengua, haciendo que éstos se vuelvan secos, agrietados e inflamados y puede estar asociada con agrandamiento de las glándulas salivares, debido a la inflamación o a cálculos. La candidiasis oral, la caries, la dentadura con pobre funcionamiento, la pérdida de peso debido a disfagia, la alteración del sueño y la depresión, debidas al malestar oral o a la dificultad en la deglución, ocasionadas por la enfermedad crónica, son todas complicaciones de la boca seca no tratada”.
“Palidez de las manos y pies azulados o enrojecidos en respuesta al calor y al frío; dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones; engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes; piel dura; piel facial tensa y con aspecto de máscara; ulceraciones en las puntas de los dedos de las manos o de los pies; reflujo esofágico o acidez; dificultad para tragar; distensión después de las comidas; pérdida de peso; diarrea; estreñimiento; dificultad respiratoria; dolor de muñeca; sibilancia; piel anormalmente clara u oscura; dolor articular; pérdida del cabello; ardor, prurito y secreción en los ojos” (35) .
— De otra parte, de conformidad con las fórmulas médicas y los formularios de solicitud o remisión a otros servicios que obran en el expediente, se encuentra probado que los medicamentos, exámenes de laboratorio y tratamiento por especialista que requiere la accionante, fueron ordenados por los médicos tratantes adscritos a la ARS accionada y a los Hospitales Públicos que atienden el servicio de salud en el Departamento de Antioquia.
— No se encuentra probado en el expediente que los medicamentos y demás servicios médicos solicitados por la accionante puedan ser sustituidos por otros que se encuentre incluidos en el POS-S y que cuenten con la misma efectividad.
— Por último, respecto de la situación económica de la accionante se tiene que si bien afirma en el escrito de la demanda ser ama de casa y no contar con ingresos para cubrir el valor de los servicios médico que requiere para el tratamiento de su enfermedad, lo cual no fue controvertido por las entidades accionadas, es del caso señalar que conforme a la reiterada Jurisprudencia de esta Corporación, en los eventos en que el paciente pertenezca al régimen subsidiado nivel 2, se presume su incapacidad para sufragar el costo del servicio solicitado (36) .
1. REVOCAR la decisión adoptada el 29 de enero de 2007, por el Juzgado Promiscuo del Circuito de Dabeiba, mediante la cual denegó el amparo solicitado por la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres, dentro del trámite de la acción instaurada contra la ARS COOSALUD, Sucursal Antioquia, con vinculación de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
2. DECLARAR la carencia actual de objeto por existir hecho superado, por las razones expuestas en el presente fallo.
3. PREVENIR a la ARS Coosalud, sucursal Antioquia para que, en adelante se abstenga de incurrir en la conducta que dio origen a esta tutela y adelante las acciones de coordinación que sean necesarias para que se le preste a la demandante la atención integral requerida por el problema de salud planteado en esta tutela, hasta tanto se encuentre restablecida en su totalidad.
Martha Victoria Sáchica de Moncaleano.—Secretaria General.
(1) Ver folio 27 del cuaderno 1 del expediente.
(2) Ver folio 32 del cuaderno 1 del expediente.
(3) Ver, entre otras, las sentencias T-377 y T-084 de 2005 y T-1227, T-926, T-062, T-232, T-359 de 2004, M.P Álvaro Tafur Galvis y T-190, T-274, T-706 de 2004 y T-1053 de 2006, M.P. Jaime Araújo Rentería.
(4) En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que éste es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuestales, procedimentales y de organización que hagan viable la eficacia del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett y T-304 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, entre otras.
(5) Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y C-1204 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(6) Sentencias T-887 de 2006, M.P. Jaime Araújo Rentería y T-101 de 2006, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, entre otras. Esta doctrina viene siendo sostenida por la Corte Constitucional desde la sentencia T-491 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
(7) Sentencia T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
(8) Ver, sentencia T- 949 de 2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, entre otras.
(9) Ver, sentencia T- 224 de 1997, M.P. Carlos Gaviria Díaz, reiterada posteriormente en la sentencia T-722 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
(10) Ver, sentencia T-271 de 1995, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(11) Sentencia T-494 de1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
(12) Sentencia T-395 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(13) Sentencia T-862 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
(14) Sentencia T-926 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
(15) Ver Sentencia C-130 de 2002 M.P. Jaime Araújo Rentería.
(16) De conformidad con lo establecido en el artículo 3º de la Ley 1122 de 2007, el Consejo Nacional de Seguridad Social mantendrá vigentes sus funciones, hasta tanto entre en funcionamiento la Comisión de Regulación en Salud CRES, la cual se crea por disposición de esta Ley como una unidad administrativa especial, adscrita al Ministerio de la Protección Social. El CNSSS tendrá un carácter de asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y de la CRES.
(17) Artículo 31 Decreto 806 de 1998 y Acuerdo 306 de 2005 CNSSS.
(18) Artículo Acuerdo 306 de 2005 y Resolución 3384 de 2000.
(19) Artículo 49.
(21) Artículo 20 de la Ley 1122 de 2007.
(22) Ver sentencias T-410 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-632 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-911 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, y T-213 de 2003, M.P. Jaime Araújo Rentería.
(23) Un común denominador de las dos alternativas de solución parte de reconocer la vulneración de un derecho fundamental del peticionario, generalmente del derecho a la salud o a la seguridad social en conexidad con los derechos fundamentales a la vida o a la integridad de la persona, lo cual, como se indicó, constituye una condición de procedencia de la acción de tutela.
(24) Ver, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
(25) Ver, sentencia T-757 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(26) Ver, sentencia T-1204 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
(27) Ver, entre otras, las sentencias T-1276 de 2001, M.P. Álvaro Tafur Galvis, T-141de 2005, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-510 de 2005, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
(28) Sentencia T-519 de 1992, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada entre otras en las sentencias T-100 de 1995, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-201 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-325 de 2004, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
(29) Sentencia T-347 de 2002, M.P. Jaime Araújo Rentería. En el mismo sentido se pronunció la Sala Novena de Revisión, con ponencia de la doctora Clara Inés Vargas Hernández, entre otras, en las sentencias T-512 de 2002 y recientemente en las T-029, T-048, T-093, T-095 y T-746, todas de 2005.
(30) Ver fls. 7, 9, 14 y 18 del cuaderno 1 y fl.22 del cuaderno 2.
(31) Respecto de los exámenes de laboratorio y la interconsulta con el oftalmólogo la propia accionante afirma en su escrito obrante a folio 21 del cuaderno 2, lo siguiente: “…no se han sacado por esperar ir una semana antes de la cita a realizarlos”.
(32) Ver folios 33, 34 y 35 del cuaderno 2
(33) Ver folios 36 y 37 del cuaderno 2.
(34) Según información científica tomada de la página de internet de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y los Institutos Nacionales de la Salud. www.nlm.nih.gov/medlineplus , el Síndrome de Sjörgen es un trastorno inflamatorio sistémico caracterizado por resequedad en la boca, disminución del lagrimeo y otras membranas, mucosas secas y a menudo asociado con trastornos reumáticos autoinmunes. Por su parte, el síndrome de Crest, llamado también esclerodermia, es una enfermedad del tejido conectivo difuso caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos, músculos esqueléticos y órganos internos.
(35) Información científica tomada de la página de internet de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y Los Institutos Nacionales de la Salud. www.nlm.nih.gov/medlineplus.
(36) Ver entre otras las Sentencias T-1043 de 2001, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa y T-280 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.

References: Resolución 
 artículo 1
 artículo 49
 artículo 153
 artículo 162
 artículo 157
 artículo 86
 artículo 3
 Artículo 31
 Resolución 
 Artículo 49
 Artículo 20