Source: https://issuu.com/hipervinculo/docs/acho-v-66-1-web
Timestamp: 2017-01-23 20:20:57+00:00

Document:
ARCHIVOS CHILENOS DE OFTALMOLOGÍA VOL 66-1 by Hipervinculo 2.0 - issuu
Dr. Sergio Tabilo L.
Dr. Marco Casas del Valle P.
Dr. Francisco Conte S.
Dr. Marcelo Coria de la H.
Dr. José González B.
Dr. Ronald Hoehmann R.
Dr. Carlos Küster S.
Dr. Gonzalo Matus M.
Dr. Eugenio Maul de la P.
Dr. Jorge Orellana Ríos.
Dr. Diego Ossandón V.
Dr. Roberto Schliapnik B.
Dr. Juan Stoppel O.
Dr. Mario Vaisman W.
Dr. Hernán Valenzuela H.
Dr. Fernando Villarroel D.
Dr. Francisco Villarroel C.
Sra. Cecilia Barrios R.
SECRETARIA PROPAGANDA
Sra. Mónica Falcone
Casilla 16197 - Santiago 9
Fundada el 21 de octubre de l931
Director Departamento de Salud Visual:
Comité Etica:
Dr. Alejandro Siebert E.
Dr. Cristián Carpentier G.
Dr. Javier Corvalán R.
Dr. Gerardo Neumann Q.
Dr. Jaime Mayora E.
Dr. Enzo Castiglione A.
Dr. Fernando Barría von B.
Dr. Roberto Schliapnik B. Presidente
Dr. Sergio Morales E.
Dr. César Vicencio T.
Dr. Patricio Anuch J.
Dr. Kant Vargas T.
ARCHIVOS CHILENOS DE OFTALMOLOGÍA
Fundados por el Dr. Santiago Barrenechea Acevedo en julio de 1944
Dr. Santiago Barrenechea A.
Dr. Juan Verdaguer P.
Dr. Carlos Charlín V.
Dra. Margarita Morales N.
Dr. Carlos Kuster Sch.
Dr. René Pedro Muga M.
Dr. Cristián Luco F.
Dr. Mario Bahamondes C.
ISSN: 0716-0186
1. Los autores deberán entregar sus trabajos al editor. Deben enviar el original con una copia y deben
conservar una copia para sí.
2. Los trabajos se presentarán mecanografiados a doble espacio, en papel blanco tamaño carta. El título
irá en una página separada con los nombres del o de los autores, sus profesiones, lugares de trabajo o
instituciones a las que pertenecen o donde efectuaron el trabajo. A1 final de la página del título deben
ir el nombre y la dirección del autor que recibirá la correspondencia. Las referencias deben ir también
en página separada.
3. Las ilustraciones deben ser denominadas “tabla” cuando contengan información numérica y “figura”
cuando sean esquemas, dibujos o fotografías (de 9x12 cm en papel mate)*. Deben ser enviadas en
hojas separadas, al igual que las leyendas correspondientes. Tanto las tablas como las figuras deben
tener su número respectivo y su referencia figurar en el texto. Las abreviaturas deben ser explicadas;
por ejemplo: cámara anterior (CA).
4. El lenguaje usado debe ser español. Pueden, ocasionalmente, usarse palabras de idioma extranjero entre
comillas. El escrito deberá ser de frases breves y precisas, cuidando especialmente la puntuación. No se
debe transcribir la sintaxis del lenguaje hablado al escrito. Los editores no son correctores de lenguaje.
Los nombres de las drogas mencionadas en el texto deberán ser los genéricos y no los nombres de
fantasía de los laboratorios farmacéuticos.
5. Las referencias bibliográficas deben ser exactas. Son un desfavor hacia los lectores las referencias
inexactas. Éstas deben ubicarse según orden de aparición en el texto, con numeración correspondiente.
Deben ir en un listado al final del trabajo, como sigue: Autor/es. Nombre del Trabajo. Revista, año;
volumen: páginas desde-hasta. Por ejemplo: Gormaz A. Inmunidad en el herpes simple ocular. Arch.
Chilenos de Oftalmología 1979; 36 N° 2: 25-29. No se incluyen páginas de internet.
6. Se sugiere que el trabajo se organice en:
Propósito: ¿Qué se quiere hacer y por qué?
Introducción: Antecedentes clínicos y de la literatura.
Método: ¿Cómo se hizo?
Resultados: ¿Qué se obtuvo?
Discusión: ¿Qué significa y cómo se relaciona con otros conocimientos?
7. El trabajo debe contener un resumen en español y en inglés (abstract) de no más de 150 palabras cada
uno. En la página de título se deben indicar palabras claves (key words), para facilitar 1a referencia
8. Las fotografías en color son de exclusivo cargo del autor.
9. Para mayor facilidad de los revisores, enviar el trabajo además en formato “Word” en un CD. Respecto
a las fotografías o imágenes digitales, deben venir en una resolución de 300 dpi, adjuntos al documento
para su óptima calidad en modo “TIFF” o “JPG”.
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN: Ferrer Producciones Gráficas
Cel.: 09-77821395 • E mail: ferrerpg@gmail.com
Santo Domingo 4593, Quinta Normal, Santiago
Dra. Margarita Morales Navarro
Una vida dedicada a la atención de sus pacientes y a mejorar la especialidad en todas sus facetas . .
Dres. Sergio Niklitschek, Juan Carlos Flores, Verónica Azócar, Gonzalo Varas
Amiloidosis Conjuntival: reporte de tres casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dres. Cristián Mardones Saavedra, Alejandro Salinas Chau
Análisis epidemiológico de las consultas oftalmológicas en el servicio de urgencia del Hospital 21
de mayo de Taltal año 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dres. Eduardo Miranda Rodríguez, Patricia Gallardo Vargas, Pablo Montecinos Rojas
Arteritis de la temporal con VHS y PCR normales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dres. Fernando Barría von-B., Virginia Pérez A. y Carlos Villarroel I.
Evaluación del cambio refractivo en escolares de Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dres. Eduardo Miranda Rodríguez, Lei Bahamondes Avilés, Mario Ocampo Barrera,
Hugo Hidalgo Fernández
Prevalencia de Retinopatía Diabética en comunas dependientes del Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. José Luis Liebbe Gallardo
Bevacizumab en el tratamiento de la neovascularización coroidea miópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dres. Eduardo Miranda Rodríguez, Loreto Medina Mella, Daniela Orellana Ramírez
Síndrome de Anton, el ciego que cree ver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arch. Chil. Oftal. Vol. 66, Nº 1, págs. 7-8, 2011
“Una vida dedicada a la atención de sus pacientes
y a mejorar la especialidad en todas sus facetas”
DR. SANTIAGO BARRENECHEA
Deseo agradecer al directorio de la Sociedad Chilena
de Oftalmología por haberme elegido para rendir un
homenaje a una persona de reconocido prestigio a
quien debo parte importante de mi formación de
oftalmólogo, la Dra. Margarita Morales Navarro.
Este no es el primer homenaje que se le rinde, ya
que en distintos ámbitos como el Colegio Médico de
Chile, la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile y en este mismo local la SOCHIOF la homenajearon por cumplir 50 años como médico cirujano
La Dra. Morales se ha distinguido por su amabilidad, su espíritu de líder y su incansable preocupación
por la Oftalmología, en especial todo lo relacionado
con la atención oftalmológica infantil todo lo cual la
llevó a ocupar los más altos cargos en la SOCHIOF
realizando modificaciones en sus estatutos para que
fuera capaz de ser una entidad no sólo académica
sino también gremial.
Su predilección por la Oftalmología es por ser
una especialidad que atiende en forma integral a
los pacientes tanto en la parte médica, quirúrgica y
física relacionada con la óptica.
La Dra. Morales nació en Santiago el 8 de Julio
de 1930, fueron sus padres don Emilio Morales
Navarro y Sra. Mercedes Navarro Valdés.
Estudió Medicina en la Universidad de Chile titulándose de Médico Cirujano en 1954. Los primeros
3 años de su carrera los ejerció como Pediatra en el
Hospital Roberto del Río dedicándose especialmente
a recién nacidos y prematuro.
Su primer acercamiento a la Oftalmología fue
la beca que realizó en el Hospital del Salvador bajo
las órdenes del Prof. Espíldora Luque los años
Luego de finalizar su beca se integró al Servicio de
Oftalmología del Hospital San Juan de Dios bajo la
dirección del Prof. Juan Arentsen quien conociendo
su actividad en Pediatría, le encargó la atención de
las interconsultas del Servicio de Pediatría. Su labor
docente y asistencial se desarrolló en el Hospital
San Juan de Dios los años 1964 -1995. Por su labor
relacionada a la Pediatría fue encargada por el Prof.
Arentsen de dirigir el Departamento de Oftalmología
Pediátrica desde su creación por más de 20 años.
Desde su entrada al Servicio de Oftalmología realizó una intensa labor docente de pre y post grado.
En 1967 el Prof. Arentsen introdujo en el Curso
de Formación y Perfeccionamiento de Oftalmólogos
un bloque sobre Oftalmología Pediátrica dirigido
por la Dra. Margarita Morales.
En 1970 crea el Centro de Oftalmología Pediátrica
junto a un grupo de Oftalmólogos que posteriormente
se fusionó con el Centro Chileno de Estrabismo
creado por el Prof. Juan Arentsen. Gracias al trabajo de múltiples discípulos hoy existen centros de
oftalmología pediátrica en Concepción, Valparaíso,
Viña del Mar entre otros.
Participó en el convenio suscrito entre la
SOCHIOF y la Junaeb cooperando en las Normas de
Control Oftalmológico ayudando a la prevención de
la ambliopía y pesquiza precoz del estrabismo
En 1984 junto a oncólogos y pediatras elaboró
el Protocolo Nacional de tratamiento del Retinoblastoma bajando drásticamente la mortalidad por
esta patología siendo premiada por esta labor por
la SOCHIOF.
Su preocupación por la Salud Pública la llevó a
crear el año 1989 junto al Dr. Francisco Guerrero
el Departamento de Prevención de la Ceguera en
la Sociedad Chilena de Oftalmología. Su objetivo
es hacer más eficaz la labor del oftalmólogo en el
ámbito de la salud pública con el fin de proyectarla
a la comunidad. Seis años después, siendo Presidenta, y con el apoyo del Dr. César Vicencio, este
departamento dio paso al de Salud Visual, que ha
permitido la proyección e integración de nuestra
Sociedad en la comunidad.
Cargos desempeñados en la Sociedad Chilena
de Oftalmología:
– Prosecretaria
– Vicepresidenta
– Directora de los Archivos Chilenos de Oftalmología
– Presidente del Comité de Ética
Creó el Departamento de Relaciones Públicas
con el objeto de dar a conocer en forma adecuada
la labor de los oftalmólogos a través de una relación
profesional con los medios de comunicación creando
una Revista Informativa la cual se constituyó en
un lazo de comunicación entre los socios. En este
Departamento se originó el Boletín Informativo de
la Sociedad que constituye un nexo y una tribuna
para los miembros de la Sociedad Chilena de Oftalmología.
Transformó la SOCHIOF en una entidad gremial
reformando los estatutos quedando constituida en
dos grandes bloques: académico y gremial. Esta
reforma fue concretada con la colaboración de los
Drs. Carlos Eggers y Rubaldo Oliveros.
Inició el estudio para lograr una sede propia para
la SOCHIOF la que se concretó durante la presidencia
del Dr. Ricardo Colvin.
Suscribió un convenio entre la SOCHIOF y la
Corporación de Transplante y el Club de Leones con
el Ministerio de Justicia para el acceso de córneas
del Servicio Médico Legal mejorando en forma
importante el número de injertos corneales.
Junto a los Drs. Hernán Valenzuela y Carlos
Eggers modificó los estatutos del Comité de Etica
de la SOCHIOF con el objeto de lograr una labor Oftalmológica de mejor nivel ético como también una
mejor relación entre colegas y mejorar la relación
laboral entre médicos oftalmólogos logrando una
mayor eficacia del comité.
Al finalizar su actividad oftalmológica inició
su retiro y en concordancia con su afición por la
literatura, la historia y la filosofía realizó un Magister en Filosofía en la Universidad Adolfo Ibáñez
distinguiéndose por su alto rendimiento y brillante
Miembros del Directorio que acompañaron a la Dra.
Morales en el período 1995-1996:
Directorio Sociedad Chilena
de Oftalmología 1995-1996
Delegado del Directorio
al Comité Ética
• Delegado del Directorio
a Asoc. Panamericana
• Director de Biblioteca
• Comisión de Sede
• Secretaria de Sociedad
Dra. Margarita Morales
Dr. Álex Papic
Dr. Juan Stoppel
Dr. Miguel Puentes
Prof. Dr. Hernán Valenzuela
Prof. Dr. Miguel Kottow,
Dr. Edgardo Carreño S.
Dr. Alejandro Siebert,
Dr. René Muga,
Dr. Santiago Barrenechea,
Dr. Jorge R. Schliapnik
Sra. Verónica Ramos
Sra. Susana Mena
Arch. Chil. Oftal. Vol. 66, Nº 1, págs. 9-13, 2011
AMILOIDOSIS CONJUNTIVAL:
SERGIO NIKLITSCHEK*, DR. JUAN CARLOS FLORES**,
DRA. VERÓNICA AZÓCAR**, DR. GONZALO VARAS**
La amiloidosis conjuntival es una condición infrecuente en la práctica clínica, que se caracteriza por el
depósito de material amiloide en la conjuntiva. Se estima que es la causa del 0,002% de las lesiones conjuntivales. Dada la baja incidencia de esta patología, existen pocos reportes en la literatura. En este trabajo se
presentan los casos clínicos de tres pacientes con amiloidosis conjuntival que fueron atendidos en nuestro
centro y se propone una aproximación diagnóstica para evaluar la existencia de amiloidosis sistémica.
Palabras clave: Amiloidosis conjuntival.
Conjunctival amyloidosis is a rare condition characterized by the localized deposition of amyloid material in
the conjunctiva. It’s supossed to be the cause of 0.002% of conjunctival lesions. Given the low incidence of
this disease, there are few reports in the literature. In this manuscript we present the cases of three patients
with primary conjunctival amyloidosis who were attended at our institution. We also propose a diagnostic
algorithm to rule out systemic amyloidosis in patients in whom the finding is conjunctival amyloidosis.
Key Words: Amyloidosis, conjunctiva.
La amiloidosis incluye un grupo heterogéneo de
enfermedades que se caracterizan por el depósito
extracelular de proteínas fibrilares. Todas ellas
comparten características comunes, tales como
la birrefringencia verde a la luz polarizada al ser
teñidas con tinción rojo Congo y la configuración
en hoja plegada β-laminar. Existen diferentes
presentaciones clínicas, que pueden ir desde un
compromiso focal y localizado de un órgano o tejido, hasta el compromiso sistémico y generalizado
(1-3). En el caso de la amiloidosis primaria, el depósito de material amiloide está dado generalmente
por plasmocitos anómalos secretores de cadenas
livianas monoclonales (kappa o lambda). Se ha
descrito una incidencia de 5,1 a 12,8 por millón
de habitantes, siendo frecuente el compromiso de
mucosas (1, 4).
Dentro de las formas primarias, la amiloidosis
conjuntival es poco común y son escasos los reportes
existentes en la literatura. Se estima que es la causa
del 0,002% del total de lesiones conjuntivales (3).
Afecta a adultos en edad media y habitualmente
se presenta como una lesión amarillenta o rosada.
Se cree que traduce una alteración inmunológica
local y raramente se asocia a compromiso sistémico
(1). Sin embargo, una vez realizado el diagnóstico
es necesario descartar el compromiso de otros parénquimas.
A continuación se presentan los casos clínicos de
tres pacientes atendidos en nuestra institución, junto
con una aproximación diagnóstica para evaluar la
existencia de amiloidosis sistémica.
* Interno de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
** Departamento de Oftalmología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
SERGIO NIKLITSCHEK, DR. JUAN C. FLORES, DRA. VERÓNICA AZÓCAR, DR. GONZALO VARAS
estudio de amiloidosis sistémica, que no evidenció
compromiso de otros parénquimas.
Hombre de 31 años consulta por aumento de volumen conjuntival y sensación de cuerpo extraño
en ojo derecho de 6 meses de evolución, sin otras
molestia. Dentro de sus antecedentes médicos
generales se encuentra reflujo gastroesofágico manejado con omeprazol. Sin antecedentes familiares
Al examen, en ambos ojos se evidenció reflejo
fotomotor (RFM) normal, ausencia de defecto pupilar
aferente relativo (DPAR), motilidad ocular y convergencia normales, fondo de ojo (FO) sin alteraciones
y agudeza visual 20/20. En el segmento anterior del
ojo derecho se constató la presencia de una masa
amarillenta aplanada y de bordes mal definidos,
adherida a la conjuntiva bulbar, extendiéndose y
comprometiendo el fondo de saco conjuntival inferior (Figura Nº 1).
Se realizó una biopsia incisional de la lesión y el
análisis histopatológico fue compatible con amiloidosis conjuntival. Debido al compromiso difuso y la
extensión hasta el fondo de saco inferior, sumado a
lo oligosintomático del cuadro, se decidió realizar un
manejo expectante con lubricación local. El paciente
permaneció sin empeoramiento de su sintomatología
durante 26 meses. Sin embargo, los últimos 2 meses
se agregó un cuadro de hemorragia subconjuntival
recurrente, por lo que se le sugirió una resección
amplia de la lesión e injerto de membrana amniótica para reparar el defecto conjuntival. Se realizó
Mujer de 43 años consulta por aumento de volumen
conjuntival, sensación de cuerpo extraño y dolor
en ojo derecho de 2 años de evolución. Fue tratada
previamente con corticoides y antibióticos tópicos
por el diagnóstico de chalazión. Fue sometida a
cirugía en dos oportunidades (previamente en otro
centro) y se realizó estudio histológico en una de
ellas, informándose la lesión como una conjuntivitis
pseudomembranosa. Dentro de sus antecedentes médicos generales se encuentra un trastorno depresivo
en tratamiento con sertralina. No refiere antecedentes
familiares de importancia.
Al examen, ambos ojos presentaron un RFM
normal, ausencia de DPAR, motilidad ocular y convergencia normales, FO sin alteraciones y agudeza
visual 20/20. En el ojo derecho se constató una lesión plana, amarillenta, de bordes anfractuosos y de
12 x 8 mm en la conjuntiva tarsal (Figura Nº 2).
Figura Nº 2: Mujer de 43 años con masa pseudomembranosa
amarillenta en conjuntiva palpebral de ojo derecho.
Se realizó una biopsia excisional de la lesión, con
la que se demostró el depósito de material amiloide.
Después de 1 semana de seguimiento la lesión se
reprodujo. Se le indicó la resección del tarso adyacente, que aún no se ha efectuado, y se descartó la
existencia de compromiso sistémico.
Figura Nº 1: Hombre de 31 años presenta masa amarillenta plana
y de bordes mal definidos en conjuntiva bulbar de ojo derecho. El
único síntoma que presenta es sensación de cuerpo extraño.
Mujer de 48 años consulta por aumento de volumen
en relación a región palpebral inferior bilateral, de
AMILOIDOSIS CONJUNTIVAL: REPORTE DE TRES CASOS
12 meses de evolución. Dentro de sus antecedentes
destacan fibrilación auricular en profilaxis con anticoagulantes orales y disfagia en estudio. No refiere
antecedentes familiares de importancia.
Al examen, ambos ojos presentaron RFM normal,
ausencia de DPAR, motilidad ocular y convergencia normales, FO sin alteraciones y agudeza visual
20/20. Se constató la existencia de edema palpebral
bilateral blando.
Se realizó una biopsia de la lesión, con la que se
evidenció el depósito de material amiloide en las
regiones conjuntival y palpebral. Se efectuó una
tomografía axial computada que mostró infiltración a
nivel de músculo recto superior y músculo elevador
Dentro del estudio sistémico, se llevó a cabo
una electroforesis de proteínas plasmáticas, en la
que se observó un componente monoclonal IgG
kappa. Además, la biopsia de médula ósea demostró
alteración de la serie agranulocítica con aumento de
las células plasmáticas, concordante con amiloidosis
sistémica. Presentó compromiso sistémico progresivo, falleciendo por insuficiencia cardiaca congestiva
a los ocho meses de seguimiento.
La amiloidosis conjuntival es una entidad clínica de
muy baja prevalencia. Habitualmente se presenta en
pacientes de edad media, como lesiones fusiformes
confluentes o pápulas polipoídeas de color amarillento o seroso (1). En la mayoría de los casos el
compromiso es a nivel de la conjuntiva tarsal, sin
embargo, el amiloide se puede ubicar en cualquier
lugar de la conjuntiva (1, 2).
El diagnóstico de amiloidosis conjuntival es
frecuentemente pasado por alto, debido en parte a
las diversas presentaciones clínicas que el cuadro
posee. Las presentaciones más frecuentes incluyen
masa conjuntival (84%), hemorragia subconjuntival
recurrente (33%), ptosis palpebral (30%) y engrosamiento de la conjuntiva tarsal (14%). La masa
involucra la conjuntiva tarsal en un 52% de los
pacientes, la conjuntiva bulbar en un 34% y ambas
en un 14%. Compromiso localizado se observa en
un 36% de los pacientes y compromiso conjuntival
difuso en un 64%. El 38% de los pacientes se presenta
con compromiso bilateral y el 62% con un solo ojo
afectado (3). Respecto a nuestra serie, dos de los
pacientes tuvieron compromiso unilateral y uno de
ellos, compromiso bilateral. Dos se presentaron con
lesiones difusas, agregándose en uno hemorragia
subconjuntival. El otro paciente se presentó con una
lesión bien delimitada.
Los pacientes también se pueden presentar con
síntomas oculares que simulan neoplasias conjuntivales o inflamación local. Por otro lado, una neoplasia
conjuntival puede ser la causa del depósito de material amiloide (4). Dentro del diagnóstico diferencial
de estas lesiones se encuentra una amplia gama de
patologías, tales como papilomas, granulomas, melanomas amelanocíticos, sarcoidosis, carcinoma sebáceo,
linfoma, leucemia y carcinoma sebáceo (1).
El manejo de la lesión conjuntival depende fundamentalmente de la localización y de la extensión
que ésta presenta. Lesiones conjuntivales localizadas y circunscritas pueden ser tratadas con biopsia
excisional y lesiones difusas más extensas pueden
ser observadas de forma conservadora, después de
haber confirmado el diagnóstico mediante biopsia.
Un manejo conservador con lubricación de la zona
afectada puede ser útil en algunos pacientes (5). Si
la lesión causa efecto de masa, la escisión o la disminución parcial de su volumen pueden aliviar parte
de los síntomas (6). En una aproximación inicial,
recomendamos considerar una biopsia excisional para
masas bien delimitadas, y un manejo conservador
con lubricantes locales en lesiones difusas.
La amiloidosis conjuntival es un proceso localizado que raramente se asocia a compromiso sistémico.
De 50 casos bien documentados en la literatura,
44 (88%) no presentaron afectación sistémica, 3
(6%) fueron amiloidosis conjuntival secundaria y 3
(6%) estuvieron asociados a amiloidosis sistémica
(3). Sin embargo, en un paciente con amiloidosis
conjuntival primaria es fundamental realizar una
evaluación general, ya que la lesión podría ser el
primer hallazgo de una amiloidosis sistémica o de
un linfoma. Aconsejamos realizar seguimiento de
estos pacientes, ya que se han reportado recidivas
en alrededor de un 20% de los casos (7).
ESTUDIO DE AMILODOSIS SISTÉMICA
Una vez que se ha encontrado un depósito de material
amiloide, es fundamental descartar la existencia de
compromiso a nivel sistémico, por las implicancias
pronósticas y terapéuticas que esto conlleva. Si los
hallazgos del estudio son positivos, es necesario
determinar qué tipo de material amiloide está involucrado. En relación a lo esto, se mencionarán los
cuatro tipos de amiloidosis existentes y los hallazgos
que orientan el diagnóstico de cada una.
La amiloidosis AA está relacionada a procesos
inflamatorios de larga data. Su precursor es la
proteína amiloídea sérica A, un reactante de fase
aguda que eleva su concentración en casos de
inflamación crónica. Manifestaciones tales como
proteinuria (que puede progresar hasta síndrome
nefrótico) y disminución de la función renal (capaz
de progresar hasta insuficiencia renal terminal) se
observan en alrededor del 90% de los casos. Con
menor frecuencia se observa neuropatía autonómica,
hepatomegalia y cardiomiopatía 8, 9. Es necesario
pensar en este tipo de amiloidosis en pacientes con
patologías inflamatorias crónicas, especialmente en
aquellos con enfermedades del tejido conectivo. Una
buena anamnesis de síntomas reumatológicos o se
insuficiencia cardíaca, examen físico en el que se
pesquise hepatomegalia, parámetros inflamatorios
elevados (velocidad de sedimentación, proteína C
reactiva), proteinuria y aumento en los niveles de
creatinina sérica orientan hacia el diagnóstico.
La amiloidosis AL es causada por una discrasia
de células plasmáticas. Cadenas livianas de inmunoglobulinas (kappa o lambda) son las proteínas
precursoras. Las manifestaciones son diversas e
incluyen cardiomiopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, hipotensión ortostática, diarrea, neuropatía autonómica
y periférica, artropatía, síndrome del túnel carpiano
y macroglosia, en distintas combinaciones (8, 9). Si
la sospecha clínica lo amerita, es aconsejable realizar una electroforesis de proteínas plasmáticas. La
presencia de una banda monoclonal será compatible
con este tipo de amiloidosis.
La amiloidosis ATTR se produce por la mutación
autosómica dominante de la proteína transtirretina
(prealbúmina). Más de 80 mutaciones han sido descritas hasta el momento. Habitualmente se presenta
con neuropatía autonómica y periférica familiar.
Frecuentemente también se asocia a cardiomiopatía,
insuficiencia renal y compromiso del ojo (opacidades vítreas). En personas de edad muy avanzada,
la trastirretina normal también puede comportarse
como proteína precursora, constituyendo la denominada amiloidosis sistémica senil (8, 9). De gran
importancia para hacer el diagnóstico es una buena
historia familiar del paciente. Posteriormente el estudio genético de la trastirretina permitirá evidenciar
La amiloidosis Aβ2M es causada por insuficiencia
renal terminal y un periodo prolongado (al menos
5 a 10 años) de diálisis, con un aclaramiento disminuido de beta-2-microglobulina (β2M). β2M es la
proteína precursora en este tipo de amiloidosis. Sus
principales manifestaciones son a nivel articular. En
este tipo de amiloidosis, la biopsia sinovial detecta
los depósitos de amoloide y el transplante renal detiene la evolución de la enfermedad 8, 9. Claves son
en el diagnóstico la condición de insuficiencia renal
terminal y diálisis de varios años de evolución.
El diagnóstico de amiloidosis sistémica está
determinado por el análisis histológico mediante la
biopsia de diferentes parénquimas, con un gran valor
diagnóstico e informativo, pero con un alto riesgo de
hemorragia por la acumulación de material amiloide
en las paredes de los vasos sanguíneos. Los métodos
principales son la biopsia de riñón, hígado, tracto
gastrointestinal y aspiración de grasa subcutánea.
La sensibilidad de biopsia transdérmica de riñón es
cercana al 100%. La biopsia rectal es positiva en
el 73% de los casos, la biopsia de médula ósea en
cerca de 50% de los pacientes y la biopsia de mucosa
gingival en un 40-46% de los casos (10).
El método diagnóstico más utilizado por su
seguridad y rendimiento es la aspiración de grasa
subcutánea abdominal. La toma de 3 muestras y el
análisis por 2 observadores diferentes aumenta la
sensibilidad a más de un 90%. En un estudio reciente
se determinó que la especificidad del estudio es de
un 100% (IC 95% 92-100%) (11), por lo que un
resultado positivo permite hacer el diagnóstico de
amiloidosis sistémica con razonable certeza.
Leibovitch I, Selva D, Goldberg RA, et al.
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Arch. Chil. Oftal. Vol. 66, Nº 1, págs. 15-19, 2011
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE LAS CONSULTAS
OFTALMOLÓGICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIA
DEL HOSPITAL 21 DE MAYO DE TALTAL AÑO 2009
DR. CRISTIÁN MARDONES SAAVEDRA*, DR. ALEJANDRO SALINAS CHAU**
Objetivo: Realizar un análisis epidemiológico de las consultas Oftalmológicas atendidas en el Servicio de
Urgencia (SU) del Hospital de Taltal.
Método: Estudio retrospectivo de los pacientes atendidos en el SU el 2009, clasificados según edad, sexo
Resultados: 533 atenciones de causa oftalmológica se realizaron el 2009, 330 hombres (62%) y 203 mujeres
(38%). Consultaron desde los 15 días de edad hasta los 82 años, la mayor concentración de atenciones
en el rango etario de 25-44 años con un 30,1%, 67% fueron por causa No Traumática y 33% de causa
Traumática. El diagnóstico más frecuente fue Conjuntivitis (36%). Los pacientes derivados correspondieron
al 9,1% del total.
Conclusiones: La morbilidad oftalmológica es una importante causa de consultas en los SU del país, en
su mayoría atendidas por médicos generales, por lo que es importante insistir en su perfeccionamiento
continuo para evitar una sobredemanda de interconsultas a los hospitales de referencia.
Palabras clave: Urgencias Oftalmológicas, Servicio de Urgencias.
Objective: To conduct an epidemiological analysis of the ophthalmologist consults in the Emergency
Department (ED) Hospital de Taltal.
Method: Retrospective study of patients in the ED during 2009, classified by age, sex and diagnosis.
Results: 533 eye attentions causes were conducted during 2009, 330 were men (62%) and 203 women (38%).
Patients who consulted were from 15 days to 82 years old, with the greatest concentration of attention in
the age range of 25-44 years with 30.1% of consultations, 67% were for no traumatic causes and 33%
were traumatic causes. The most frequent diagnosis was conjunctivitis with 36%. Patients who require
derivations correspond to 9.1% of the total.
Conclusions: The morbidity of ophthalmologic origin are a major cause of consultations in the country’s
emergency services, which are mostly attended by general doctors, so it is important to insist on their
improvement in order to prevent oversubscription to the ophthalmology services.
Key Words: Ophthalmologiscal urgencies.
La patología aguda ocular es un motivo común de
consultas en los servicios de urgencias en nuestro
país, siendo la mayoría de las veces resueltas por
médicos no especialistas y requiriendo en pocos casos
la derivación a los centros de referencia según el tipo
de patología sospechada. En Chile actualmente no
contamos con estadísticas que nos informen de la
prevalencia e incidencia de las distintas patologías
oculares atendidas en los servicios de urgencia en
nuestro país, existiendo pocos estudios epidemio-
* Becado de Oftalmología, Complejo Hospitalario San Borja Arriarán.
** Médico en Etapa de Destinación y Formación Consultorio General Rural María Elena.
DR. CRISTIÁN MARDONES SAAVEDRA, DR. ALEJANDRO SALINAS CHAU
lógicos sobre el tema (1). Según el MINSAL el
trauma ocular es una causa frecuente de consultas
en los servicios de urgencia en Chile, ocupando
alrededor del 3% de las consultas en el país, siendo
el principal centro de derivación la Unidad de Trauma Ocular del Hospital Salvador(1). La comuna
de Taltal se encuentra en la región de Antofagasta,
a 300 kilómetros de la capital regional donde está
su centro de referencia. Cuenta con una población
INE 2002 de 11.100 habitantes que se atienden
en el Hospital de Taltal, único centro de atención
comunal. El objetivo de este estudio retrospectivo
fue realizar la caracterización epidemiológica de las
consultas Oftalmológicas atendidas en el Servicio
de Urgencias Hospital de Taltal durante el año 2009.
Las consultas fueron atendidas por médicos en Etapa
de Destinación y Formación del mismo hospital y
derivadas según el caso al centro de referencia en
la ciudad de Antofagasta.
Se revisaron todos los folios de atención de urgencia
de los pacientes que consultaron en el hospital de
Taltal durante el año 2009. Se recogió la información detallada que incluyó la edad, sexo, motivo de
consulta, diagnóstico (si era de causa traumática o
no traumática) y eventual motivo de derivación,
ingresándose los datos en una planilla Excel para
Durante el año 2009 los médicos del Hospital de
Taltal atendieron 10.134 consultas en el Servicio
de Urgencias, de las cuales 533 fueron de etiología
oftalmológica, correspondiendo al 5,3% de las
consultas atendidas por médicos. La distribución
por género mostró que el 62% correspondieron a
hombres con 330 consultas y mujeres con un 38%
con 203 atenciones (Figura Nº 1).
La edad de los pacientes abarcó desde un Recién
Nacido de 15 días hasta un adulto mayor de 82 años
de edad, con una media de 29,7 años. La mayor
concentración de consultas estuvo en el rango etario
de 25 a 44 años con un 30,1% luego de 0 a 14 años
con 29,7%, 44 a 64 años con 20,4%, 15 a 24 años
CONSULTAS POR SEXO
EN EL S. DE URGENCIA DEL HOSPITAL
DE TALTAL AÑO 2009
con 14,4% y finalmente mayores de 65 años con
5,4% del total de consultas (Tabla Nº 1).
Dentro de los Motivos de Consulta más frecuentes están Conjuntivitis con un 32%, Cuerpo
extraño Ocular con un 21%, Ojo Rojo 13%, Dolor
Ocular 10%, Aumento de Volumen 10%, Contusión
Ocular 9%, Herida Palpebral 3% y Chalazión 2%
(Figura Nº 2).
Por causa No Traumática fueron atendidos 357
pacientes, un 67% de las 533 atenciones del año
2009. El rango etario que más consultó fue entre
0 y 14 años con un 34,2% (122 pacientes), luego
destacan con un 26% el grupo de 25 a 44 años con
93 atenciones, y con 17,4% el de 44 a 64 años con
62 atenciones (Tabla Nº 2).
Dentro de los diagnósticos más frecuentes por
causa No Traumática encontramos la Conjuntivitis
Aguda con un 21% (112 casos), la Conjuntivitis
Folicular Obs Viral 15% (80 pacientes), Chalazión y
Blefaroconjuntivitis con un 7 y 6% respectivamente
(37 y 32 pacientes) (Figura Nº 3).
CONSULTAS POR EDAD Y SEXO
158 (29,7%)
77 (14,4%)
160 (30,1%)
109 (20,4%)
ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE LAS CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS EN EL SERVICIO…
EN EL S. URGENCIA HOSPITAL
DIVISIÓN POR CAUSA TRAUMÁTICA Y NO TRAUMÁTICA
Causa No Traumática
122 (34,2%)
36 (20,5%)
22 (12,5%)
62 (17,4%)
47 (26,7%)
Las causas Traumáticas fueron un 33% de las
atenciones con 176 pacientes, predominando el
sexo masculino con 139 casos, equivalentes a un
77% del total de causas Traumáticas. En cuanto a
las edades más frecuentes que consultaron por esta
causa destaca el rango etario entre 25 a 44 años con
un 38% de las consultas equivalentes a 67 consultas.
Le siguen en orden decreciente los rangos entre 44 a
64 años con 26,7% y 0 a 14 años con un 20,5%, con
47 y 36 atenciones cada uno (Tabla Nº 2). Dentro
de los diagnósticos más frecuentes por esta causa
encontramos a los Cuerpos Extraños Corneales con
un 19% del total de consultas del año 2009 (101
pacientes), la Contusión Ocular 8% (43 casos), las
Heridas Contusas Palpebrales 2,8% (15 pacientes)
y los Traumatismos Oculares 0,8% de las consultas
totales, con 4 pacientes masculinos (Figura Nº 3).
Como se mencionó anteriormente el Hospital de
Taltal cuenta con 5 médicos en Etapa de Destinación
y Formación, es decir no posee especialistas en
su dotación, por lo que en caso de patologías que
sobrepasen el nivel primario de atención deben ser
estabilizados y derivados al centro de referencia
regional, el Hospital de Antofagasta, ubicado a más
de 300 kilómetros de distancia, para evaluación
por especialistas. De las 533 consultas del año
2009, los pacientes que requirieron derivación
para evaluación por Oftalmólogo fueron 49, equivalentes a un 9,1% de las atenciones, destacando
en este grupo los diagnósticos de Cuerpos Extraños
Cornales Refractarios a manejo local con un 28%
de las interconsultas (13 pacientes), Sospecha de
Úlcera Corneal con un 12% (6 casos), Conjuntivitis
Química, Contusión Ocular y Sospecha de Glau-
EN LAS DERIVACIONES PARA
coma Agudo con un 8% cada uno (4 pacientes),
Traumatismo Ocular Cerrado, Conjuntivitis Folicular Observación de etiología Viral y Queratitis
con un 6% (3 pacientes respectivamente) y Otros
con un 18% (9 casos) entre los que se encuentran
Dacriocistitis Agudas y Celulitis Preseptal con
2 pacientes cada una (Figura Nº 4).
Los servicios de Urgencias son un pilar fundamental
en la atención de los usuarios en el sistema nacional
de salud. En Chile existen pocos estudios que describan la realidad epidemiológica de las consultas
por causa ocular en las urgencias de los hospitales
de baja complejidad, focalizándose la mayor parte
de los estudios en causas de origen traumático.
En este trabajo se encontró que las consultas atendidas durante el año 2009 de origen Oftalmológico
en el Hospital de Taltal fueron un 5,3%, cifra similar
a las encontradas en diversas publicaciones internacionales. Sanchez Tocino et al en un estudio español
encontraron un 5,6% de las atenciones de urgencia
atendidas en un hospital rural en España (2), Girard
et al en un estudio francés un 5% (3), Edwards en
Gran Bretaña un 6,1%(4) y Nash un 7,6% en USA
(5), mientras que en un estudio chileno realizado por
Ivankovic et al(6) el año 2009 en el Hospital Clínico
de la Universidad de Chile mostró un 2,97%, cifra
similar a la entregada por el Ministerio de Salud de
Chile para las consultas de origen traumático en el
Hospital el Salvador en la UTO (1).
En cuanto a las consultas por sexo destacaban
las realizadas por hombres con un 62% por sobre
las mujeres que lo hicieron en un 38%, con una
media de edad de 29,7 años. esto se asemejaba
al análisis del trabajo de Sanchez Tocino et al en
el que también predominaban hombres jóvenes
(2), no así en el estudio del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, en el que no había diferencias en las consultas por sexo (6) y los pacientes
consultantes mostraron una media de edad mayor
a la de este estudio.
En cuanto a las causas traumáticas en este trabajo
fueron un 33% de las consultas, predominando los
hombres con un 77% de las atenciones, destacando los Cuerpos Extraños Corneales, la Contusión
Ocular y las Heridas Contusas Palpebrales. En el
estudio de Ivankovic et al del Hospital José Joaquín
Aguirre las consultas de causa traumática fueron
un 23,3% del total (6). Para Sanchez Tocino la
prevalencia de urgencias traumáticas fue del 13%
(2), Macewen et al del 38% (7) y Girard et al del
44% (3). En todos los estudio predominó claramente
en este rubro el sexo masculino influenciado por
los accidentes de origen laboral. En Taltal éstos
adquieren importancia debido a que el grueso de la
mano de obra masculina se desempeña en labores
de pequeña minería aumentando las consultas de
En las urgencias de etiología no traumática fueron
predominantes las de origen infeccioso con un 42%
del total de consultas, siendo similar a las encontradas en el resto de las publicaciones, Ivankovic et al
48,3% (6), Sanchez Tocino et al 35,5% (2), Bophal
41% (8) y Girard et al 20% (3).
Respecto a las derivaciones hechas para evaluación por especialistas en este estudio se encontraron
que fueron de un 9,1% de las atenciones, cifra mayor
al encontrado en el estudio Chileno de Ivankovic et
al de un 3,3%(6). Sanchez Tocino et al refieren un
13,8% de derivaciones desde atención primaria(2).
Nuestro número de derivaciones mayor al encontrado
en el otro estudio Chileno puede ser porque el Hospital de Taltal es el único centro de atención comunal.
En relación a las derivaciones, uno de los datos que
no están en este trabajo y que sería de importancia
buscar en un próximo estudio, son los diagnósticos
de los pacientes ya evaluados en el Servicio de Oftalmología del Hospital de Antofagasta, para evaluar
la pertinencia de las interconsultas y así evitar la
demanda excesiva del servicio de Oftalmología del
Hospital Regional y los traslados innecesarios que
acarrean trastornos en la vida de los usuarios por
los tiempos de viaje y también aumento del gasto
en viáticos, bencina, etc.
Es conocido el aumento explosivo del uso por
parte de nuestros usuarios de los servicios de urgencia a nivel nacional por una serie de razones
que no son del objeto de análisis de éste estudio,
pero lo que si nos interesa es recalcar el deber del
sistema de atención primaria de salud de realizar
una labor continua en la promoción, prevención
y educación de nuestros usuarios para evitar las
consecuencias de éste aumento en la demanda de
atenciones de urgencias que podrían ser resueltas
en los policlínicos de los consultorios de salud.
Por esto, como posible solución y así disminuir las
derivaciones no atingentes al nivel secundario y
terciario desde atención primaria podría analizarse
la realización de actividades de perfeccionamiento
sobre patología general oftalmológica al personal
de atención primaria de salud.
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CON VHS Y PCR NORMALES
EDUARDO MIRANDA RODRÍGUEZ*, PATRICIA GALLARDO VARGAS**,
PABLO MONTECINOS ROJAS***
Se presenta un caso de arteritis de células gigantes con escasos criterios clínicos, VHS y PCR normal con
neuropatía óptica isquémica posterior. Se hace una pequeña revisión del tema discutiéndose la importancia
de la sospecha diagnóstica a pesar de los criterios clínicos y de laboratorios clásicamente descritos, destacando la importancia de la biopsia para el diagnostico definitivo para el comienzo de la terapia específica,
pilar fundamental para el pronóstico ocular y sistémico.
Palabras clave: Vasculitis, VHS, PCR, neuropatía.
A case of giant cell arteritis with low clinical criteria, VHS and normal PCR with posterior ischemic optic
neuropathy. A small review of the topic discussed the importance of the suspected diagnosis despite the clinical
and laboratory criteria traditionally described, highlighting the importance of biopsy for definitive diagnosis
for the commencement of specific therapy, a fundamental pillar for the ocular prognosis and systemic.
Key Words: Vasculitis, neuropathy.
La arteritis de células gigantes (ACG) es la vasculitis más frecuente en la edad avanzada (1-3).
Los criterios que orientan el diagnóstico de ACG
son fundamentalmente clínicos, aunque el diagnóstico definitivo es mediante biopsia de la arteria
temporal (AT). Las manifestaciones clínicas más
frecuentes de la ACG son una cefalea de reciente
inicio, claudicación mandibular, fiebre o febrícula,
un síndrome constitucional, disfunción neurovestibular y polimialgia reumática (1-4). Pueden existir
o no anormalidades a la exploración de las arterias
temporales. Dentro de las complicaciones más
graves de la ACG está la pérdida de visión (2-4).
Un estudio reciente (5) publica mediante un estudio
* Interno de Medicina, Universidad de Chile.
** Médico Oftalmólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile.
*** Becado Oftalmología Universidad de Chile.
retrospectivo de una muestra de 119 pacientes con
diagnóstico comprobado mediante biopsia de arteria
temporal, una sensibilidad para VHS de 76-86% y
para PCR de 97,5%. Sólo 1 paciente es descrito con
estos exámenes en rango normal.
Los criterios clínicos propuestos por la Sociedad
Americana de Reumatología son los siguientes:
paciente mayor de 50 años, cefalea de nueva aparición, alteración a la palpación de la arteria temporal,
aumento de VHS y biopsia compatible con ACG
(6). El compromiso ocular característico de esta
identidad es la neuropatía óptica isquémica anterior,
lo que implica la presencia de edema de papila al
FO, esto se presenta en el 15% de los pacientes con
ACG confirmado (8), en el 5% de los pacientes se
produce amaurosis bilateral (9).
EDUARDO MIRANDA R., PATRICIA GALLARDO V., PABLO MONTECINOS R.
Se presenta un caso de arteritis de células gigantes
con escasos criterios clínicos, VHS y PCR normal con
neuropatía óptica isquémica posterior. Discutiéndose
a continuación lo importante de la sospecha de este
diagnóstico aún en ausencia de criterios diagnósticos
clásicos descritos en la literatura.
Paciente sexo femenino de 81 años, sin antecedentes
relevantes, es derivada a oftalmología por cuadro
de dos meses de evolución de pérdida brusca de la
visión de ojo izquierdo indoloro sin episodios de
amaurosis fugax previo. En la anamnesis remota
destaca inapetente, baja de peso no cuantificada con
cefalea holocránea bilateral de dos años de evolución. No refiere fiebre, síntomas neurovestibulares,
artralgias ni claudicación mandibular.
En el examen físico general destaca una paciente
enflaquecida y con dolor a la palpación del territorio temporal izquierdo. Al examen oftalmológico
presenta Visión ojo derecho (OD): 20/20, visión
ojo izquierdo (OI): no percepción de luz. Reflejo
fotomotor normal OD y ausente OI, fondo de ojo
(FO) de OD papila rosada y vasos normales, OI
hialosis asteroidal y papila pálida con excavación de
0.8, los vasos arteriales se ven un poco adelgazados
(Figura Nº 1). El CV en OD es normal. Paciente trae
exámenes recientes que muestra VHS 10 y PCR
dentro de límites normales. Se indica prednisona
1mg/Kg VO.
Se solicita AngioTAC cerebral y RNM de orbitas
los que no muestran signología relevante
Se realiza un seguimiento con VHS y PCR. Se
solicita biopsia de arteria temporal que se informa
con morfología concordante con arteritis de arteria
temporal (ver Figuras Nos 2 y 3). Evoluciona con
Figura Nº 1: Fondo de ojo. (A) Ojo derecho sin alteraciones. (B) Ojo izquierdo muestra palidez de Disco óptico con borde algo
Figura Nº 2: Biopsia de Arteria temporal izquierda: (A) y (B) Engrosamiento concéntrico de pared arterial a expensas de íntima, media
y adventicia que disminuye en forma significativa lumen del vaso sanguíneo. Capa elástica (teñida de color negro) muy fragmentada
y disminuída. Tinción Van Gibbon-Venhoeff.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL CON VHS Y PCR NORMALES
Figura Nº 3: Biopsia Arteria Temporal izquierda (A) y (B) Intensa reacción inflamatoria con intensa infiltración de polimorfonucleares
y linfocitos. Tinción Hematoxilina Eosina.
parámetros inflamatorios negativos y reducción
progresiva de la dosis de prednisona. A los 8 meses
presenta un alza de VHS de 60 mm/hra añadiéndose
metrotrexato al tratamiento.
Luego de un año y medio desde el primer control
destaca una PCR 206 mg/Lt, sin evidencia de otro
cuadro sistémico que lo explique, por lo que se ajusta
nuevamente la dosis de corticoides.
Nuestro paciente presenta amaurosis total probablemente de etiología isquémica con sólo dos criterios
clínicos de sospecha de ACG (edad y baja de peso)
sin pródromos visuales sin edema de papila y sin
parámetros inflamatorios que nos orientaran claramente hacia una etiología vasculítica que explicara
Pese a lo anterior, de todas formas persiste la
sospecha de origen vasculítico por lo que se comienza a tratar con corticoides en forma empírica,
hasta que la biopsia de arteria temporal confirma
Nuestra paciente habría presentado un fenómeno isquémico en el territorio retrolaminar del
nervio óptico ya que no existen signos de edema
de papila pero si existe palidez acompañada de
gran excavación de la papila que se describe en
algunos procesos isquémicos de nervio óptico
tipo vascultico.
En conclusión, en un paciente adulto mayor que
presenta pérdida brusca, indolora y total de visión
nuestra primera aproximación diagnostica debe
incluir arteritis de células gigantes aunque el resto
de los parámetros clínicos y de laboratorios no sean
clásicamente los descritos por la literatura. En este
contexto sugerimos realizar biopsia de arteria de
la temporal para la confirmación de una sospecha
clínica, ya que el diagnóstico oportuno y el tratamiento inmediato con terapia corticoidal agresiva
constituyen los factores más importantes para reducir
la incidencia de compromiso tanto sistémico como
del ojo contralteral (7).
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EVALUACIÓN DEL CAMBIO REFRACTIVO
EN ESCOLARES DE CHILE
DRS. FERNANDO BARRÍA VON-B.*, VIRGINIA PÉREZ A.** Y CARLOS VILLARROEL I.***
Objetivo: Evaluar cambios de refracción en escolares beneficiarios de JUNAEB
Material y métodos: Se analizan 120 escolares (240 ojos) con prescripción de lentes, evaluados por un
oftalmólogo desde 2001 por periodo de cuatro años.
Resultados: 72 eran mujeres (59,5%) y 87 tenían entre 5 y 7 años en primer control (71,9%). 53 niños
(43,8%) eran miopes (EE<0,5Dp) 37 (30,6%) hipermétropes (EE>2,0Dp) constatándose 17 casos (14%) de
ambliopía y 4 (3,3%) estrabismo. 13 usaban lentes (10,7%) y una visión menor a 0,3 en 100 ojos (41.3%).
En último control, 97,5% refiere haber usado lentes con visión corregida mayor 0,5 en 217 ojos (89,7%)
y menor 0,3 en 7 (2,9%) asociado a estrabismo o alta miopía. La miopía aumento en -0,9 dioptrías en 4
años, siendo mayor en miopía alta (-1,7Dp).
Conclusión: Beneficio visual de corrección excepto mala visión final asociado alta miopía y estrabismo
detectados tardíamente. Mayor progresión en alta miopía.
Objective: Evaluate refractive changes in students beneficiary of JUNAEB program
Material and methods: We studied 120 schoolchildren (240 eyes) with lenses prescription, evaluated by
one ophthalmologist since 2001, for a four years period.
Results: 72 were women (59.5%) and 87 had between 5 and 7 years in the first control (71.9%). 53 children
(43.8%) were myopic (EE <0.5 Dp) 37 (30.6%), hyperopia (SE> 2.0 Dp). Found 17 cases (14%) of amblyopia and 4 (3.3%) strabismus. 13 used lenses (10.7%) and a vision of less than 0.3 in 100 eyes (41.3%).
At last check, 97.5% reported having used lenses with corrected vision increased 0.5 in 217 eyes (89.7%)
and less than 0.3 in 7 (2.9%) associated with strabismus or high myopia. Myopia increase -0.7 diopter in
four years, being higher in high myopia (-1.7 diopter).
Conclusion: Benefit visual correction except poor vision associated high myopia and strabismus detected
late. Increased high in myopia progression.
El control de los vicios de refracción es una de las
prioridades mundiales del programa Visión 2020
(WHO/IAPB) para ayudar a la eliminación de la
ceguera evitable (1). Una estrategia es priorizar los
escolares realizando un tamizaje de agudeza visual
en el colegio, dentro de un programa de salud escolar
(2), que además entregue lentes al niños con altas
ametropías, tal como se ha realizado en India (3) y
* Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Regional de Concepción, Comité prevención ceguera de Asociación
Panamericana de Oftalmología, comité de advocacy IAPB, OPS.
** Residentes del Departamento de Oftalmología. Universidad de Concepción.
*** Oftalmólogo, Servicio de Oftalmología, Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz de Los Ángeles.
DRS. FERNANDO BARRÍA VON-B., VIRGINIA PÉREZ A. Y CARLOS VILLARROEL I.
en Chile por el programa de salud escolar de la junta
nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB).
Está estrategias han sido realizadas desde el año
1992, contando actualmente con normas de tamizaje
y derivación así como normas de prescripción de
lentes. No existe claridad con respecto al impacto
en el desarrollo social de un escolar portador de una
ametropía, pero un estudio nacional estimó que un
5,5% de los escolares requiere de lentes (4) por una
ametropía que limita su visión y que puede afectar
su educación. Este programa ha sido bien evaluado
por los padres y apoderados lo cual ha permitido
continuarlo y mejorarlo con algunas recomendaciones técnicas (5).
El objetivo principal de este trabajo es evaluar los
cambios de la visión y en el error refractivo de escolares,
beneficiarios de JUNAEB, con indicación de lentes
en un periodo de tres años con la finalidad de tener
algunas recomendaciones generales al programa.
Se realizó un análisis retrospectivo de 120 escolares
(240 ojos), beneficiarios de JUNAEB que asisten a
la misma consulta oftalmológica. Todos ellos son
seleccionados por un tamizaje de visión y si la visión
era menor a 0,5 (5/10), son derivados a una evaluación oftalmológica. Si su ametropía cae dentro de
la norma establecida se le prescriben lentes ópticos
y se citan a control de acuerdo a guía clínica. A los
menores de 8 años, se les realiza cicloplejia en su
primera consulta. Se seleccionan a los escolares que
asistieron a controles por un mínimo de tres años con
el mismo prestador. Se revisaron las fichas clínicas
para evaluar: Agudeza visual inicial y final, vicio de
refracción, recetas de lentes, error refractivo de cada
ojo y se completa hojas de datos. Se analiza la información en base de datos del programa Excel, para
realizar el análisis estadístico correspondiente.
Se define un vicio de refracción o error refractivo
según su equivalente esférico (EE) considerando una
emetropía si el equivalente esférico (EE) está entre
-0,5 a +2 dioptrías (6). Una miopía es cuando el EE
es menor o igual a -0,5 Dioptrías, siendo clasificada
como miopía moderada (menor o igual a -3,0 D) o
miopía alta (menor o igual a -5,0 D). Una hipermetropía tiene un EE mayor o igual a +2,0 Dioptrías y
es una alta hipermetropía si es mayor o igual a +5,0
D. Finalmente un astigmatismo es cuando existe un
cilindro mayor o igual a 1.0 Dioptría. Para tomar la
visión se usa una cartilla de snellen modificada para
simplificar su uso. La visión se clasifica en valor
de mayor de 0,5 (5/10), entre 0,3 a 0,5, menor a
0,3 (5/15) y ceguera legal como menor a 0,1 (5/50
hasta visión luz).
Se evaluaron 120 escolares, beneficiarios del programa JUNAEB, lo cual da un total de 240 ojos, los
cuales fueron referidos a una consulta oftalmológica
por mala visión. 72 escolares (59,5%) eran mujeres
y 87 de ellos (71,9%) tenían entre 5 a 7 años en su
primera evaluación con un rango entre 4 a 10 años.
53 niños (43,8%) eran miopes (EE<0,5Dp), 37
(30,6%) hipermétropes (EE>2,0Dp). Se constata que
17 casos (14%) presentaban ambliopía y entre los
antecedentes mórbidos se constata 4 casos (3,2%)
con estrabismo y 1 caso (0,8%) de albinismo. Al
ser consultados por el uso de lentes, 13 escolares
(10,7%) usaban lentes.
Con respecto al vicio de refracción por ojo,
detectado en su primera consulta, lo más frecuente
fueron los astigmatismos (Tabla Nº 1).
VICIO REFRACCIÓN DETECTADOS
EN UNA MUESTRA DE ESCOLARES,
BENEFICIARIOS DE JUNAEB,
EN SU EVALUACIÓN INICIAL PREVIO
A LA PRESCRIPCIÓN DE LENTES
Tipo de ametropia
número ojos porcentaje
Miope Compuesto
Hipermétrope Compuesto
EVALUACIÓN DEL CAMBIO REFRACTIVO EN ESCOLARES DE CHILE
DISTRIBUCIÓN DEL ERROR REFRACTIVO,
EQUIVALENTE ESFÉRICO POR OJO, SEGÚN SEXO
Nº OJOS
Al revisar la distribución de error refractivo,
evaluados según el equivalente esférico, según
sexo, no hubo ninguna diferencia significativa en el
componente negativo (miopía), ni en el componente
positivo (hipermetropía). La distribución del EE
según sexo se muestra en el (Grafico Nº 1).
La visión inicial fue consignada en todos los casos
y para su análisis se realiza una evaluación por ojo.
En sesenta y tres ojos (26%) se constató una visión
mayor a 0,5, en setenta y nueve ojos (33%) tenían
visión menor a 0,3 y en doce ojos (5%) presentaba
una ceguera legal menor a 0,1 (visión luz, cuenta
dedos) y su distribución se muestra en el (Grafico
Nº 2). También en treinta y cuatro ojos (14%), se
constató una ambliopía refractiva, no logrando
mejorar visión a pesar de la corrección óptica y en
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES, ANALIZANDO SUS OJOS,
EN RELACIÓN A LA VISIÓN INICIAL
Menor 0,3
Mayor 0,5
DISPERSIÓN DEL ERROR REFRACTIVO, DE ACUERDO AL EQUIVALENTE
ESFÉRICO POR OJO, RELACIONADO CON LA VISIÓN INICIAL
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESCOLARES, ANALIZANDO SUS OJOS,
EN RELACIÓN A LA VISIÓN INICIAL Y FINAL
CON EL USO DE LENTES
cinco ojos (2%), ésta ambliopía era secundaria a la
presencia de un estrabismo sin tratamiento.
Al analizar la dispersión entre la visión inicial en
relación al error refractivo, expresado en el equivalente esférico (EE), se constata que cuarenta y ocho
ojos (20%) tenían un EE normal pero las visiones son
muy variables, lo cual demuestra el efecto aprendizaje
en la toma de la visión. También se constata que en
cincuenta y ocho ojos (24%) tenían un EE miópico
mayor a 3 dioptrías y en todos estos casos la visión
era menor a 0,2 (Grafico Nº 3).
La visión final, con la mejor corrección óptica,
fue mejor a 0.5 en doscientos diecisiete ojos (89,6%),
en su último control. En seis ojos (2,5%) la visión
era menor a 0,3 y un ojo (0,4%) tenía ceguera legal,
estando estos casos asociados a estrabismo, alta
miopía y albinismo. Una distribución de la visión
inicial y final posterior al uso de lentes se muestra
en el Grafico Nº 4. En su último control, ciento
diez y siete escolares (97,5%) refieren haber usado
sus lentes.
Al analizar la visión final en relación al error
refractivo, expresado en el equivalente esférico (EE),
se constata una mejoría de la visión, independiente
del tipo de error refractivo detectados en todos los
EE. Llama la atención los casos, con un EE esta
“normal” que posteriormente mejoran visión y
esto se relaciona con el efecto de aprendizaje en la
toma de visión (Gráfico Nº 5). Trece ojos (5,4%)
terminaron con una visión menor a 0.5, después de
4 años de uso de lentes y sus causas se evalúan de
acuerdo su equivalente esférico. Cuatro ojos con
EE “normal” estaban asociado a Estrabismo (3) y
Ambliopía refractiva (1), siete ojos con EE “miope”
se relacionan con ambliopía (3), maculopatía (2)
y desprendimiento de retina(1) y 2 ojos con EE
“Hipermétrope” estaban asociado con Estrabismo
(1) y Ambliopía (1).
Finalmente se evaluó el cambio refractivo en
la evolución del estado refractivo en los ojos con
miopía, durante los tres años de controles y se
constató que en la miopía moderada aumentaba en
-0,9 dioptrías y en la miopía alta aumentó en -1,7
dioptrías (Grafico Nº 6).
DISPERSIÓN DEL ERROR REFRACTIVO DE ACUERDO AL EQUIVALENTE
ESFÉRICO POR OJO RELACIONADO CON VISIÓN FINAL DESPUÉS DE TRES AÑOS
EVOLUCIÓN ANUAL DEL ESTADO REFRACTIVO EN MIOPÍA
Mp Alta
Controles (años)
¿Por qué es necesario un tamizaje visual en los
niños? Es porque los niños “no buscan atención”
ni se quejan de mala visión ya que consideran que
su visión es normal sin capacidad de reconocer
su deterioro. También si no es corregida una alta
ametropía podrían fallar en su educación solo por
no ver, lo cual es más relevante en la población de
escasos recursos donde los niños no tienen acceso
al lente. Ésta necesidad de detectar y corregir un
error refractivo en el niño hace que la Organización
Mundial de la Salud haya orientado el día mundial
de la visión, del año 2006, a esta estrategia y con
ello sensibilizó a la comunidad para el desarrollo
de programas de tamizaje escolar. En Chile existe
un programa de tamizaje escolar, dependiente
(JUNAEB) y que es pionero en Latinoamérica.
¿Qué es el programa JUNAEB? Es un programa
de salud escolar del sistema educacional público
de Chile, coordinado por el ministerio de educación, que desde el año 1992, realiza un programa
oftalmológico. Este programa tiene por objetivo
detectar, tratar y controlar los vicios de refracción
que produzcan compromiso de la visión, de todos
los escolares vulnerables beneficiarios del sistema
educacional chileno. Las coberturas del año 2008
permiten cubrir un alto porcentaje de los niños con
vicio de refracción (Tabla Nº 2).
Para realizar este trabajo se atendieron 120 escolares, todos beneficiarios del programa JUNAEB,
que han sido derivados a una consulta oftalmológica y se controlaron en forma anual durante tres
años por el mismo prestador de acuerdo a norma
establecida (7).
Un aspecto que se debate es el costo efectividad
de los programas de detección de vicio de refracción
COBERTURA DE LAS ATENCIONES DEL AÑO 2008
DEL PROGRAMA JUNAEB
• Básica (6-13a):
1.106.240
• Media (14-18a):
858.094
• Pre-Básica (4-5a):
en escolares asociado al uso de lentes. Esto se basa
en el esfuerzo realizado para detectar al 1 a 5% de
los escolares con mala visión y proveerlo de lentes
que muchas veces no usan. Un estudio realizado en
Tanzania (8) evaluó dos estrategias de corrección
para un error refractivo. A un grupo se le entregaron
lentes gratis y a otro grupo se le entregó solo la receta
y fueron reevaluados a los 3 meses. Al tercer mes el
47% del grupo que se le entregó lentes, usaban sus
lentes en comparación con el 26% del grupo donde
no se le entregaron los lentes, siendo la única razón
para usar lentes la presencia de una miopía. Como
conclusión se asume que la baja prevalencia de un
vicio de refracción, de un 1,8% y el pobre uso de
los lentes hacen dudar de la efectividad de estos programas. Otro estudio realizado en México (9) donde
se entregaron lentes sin costo a todo estudiante con
visión menor a 0,5 asociado a vicio de refracción y
se reevaluaron a los 18 meses. Solo un 13% de los
escolares, asociados a miopía, usaban los lentes,
un 34% lo dejaba en el colegio y el resto no tenía
sus lentes. Otros trabajos (10) han demostrado, en
un periodo de diez años, que estas estrategias de
tamizaje escolar son económicamente atractivas en
Asia, África como en América. En nuestro estudio
sólo se consultó por el uso de los lentes, que llegó
al 95% sin considerar el horario, en una población
controlada por tres años lo cual permite su educación, aunque sabemos que es mejor evaluar su uso
¿Cuántos niños necesitan lentes? La prevalencia de un vicio de refracción en escolares tiene un
amplio rango que va desde un 1,8% en Tanzania
(8) hasta el 20% en Malasia (11) o el 30% al sur
de China (12). Un estudio realizado en Chile (4),
estimó la prevalencia de un error refractivo, que
compromete la visión, era de un 5,5%. Además
este estudio describe que la miopía aumenta con la
edad constatándose un equivalente esférico mayor
de -0,5 dioptrías en el 3% de los niños a los 5 años
que aumentaba al 15% a los 15 años, lo cual hace
necesario repetir el tamizaje en edades más tardías.
Otro estudio en Malasia (11) describe una miopía en
el 9% de los niños a los 7 años, que aumenta hasta el
34% a los 15 años, lo cual corrobora la relación con
la etnia china. En nuestro estudio no se establecen
prevalencias, sino el error refractivo detectado por
ojo de una muestra, constándose que el 7,5% de los
ojos eran portador de miopía pero un 87% del total
tenía astigmatismos posiblemente asociado al uso de
refractómetros automáticos. Los estudios de muestra
son muy variados y en Polonia (13) el 13% de los
estudiantes presentaba miopía y un 4% astigmatismos.
También se ha descrito la asociación del género al
error refractivo y se ha descrito que la miopía es más
frecuente en las mujeres (14), aunque en nuestra
evaluación no existió diferencia por sexo.
Tomar la visión siempre es un desafío. En la
primera consulta, el 20% de los ojos con equivalente
esférico neutro (-0,5 hasta 2.0) presentaban una gran
dispersión de visión, lo cual se corrige en el último
control por efecto aprendizaje. Un estudio nacional
(4) concluyó que un tercio de los niños con mala
visión no tiene explicación, lo cual demuestra que no
a todo niño con mala visión en su primera evaluación
debe prescribirse lentes. La prescripción de lentes en
un niño es diferente al adulto. Entre las diferencias
se incluyen la dificultad en tomar una agudeza visual
confiable en los más pequeños, así como su menor
demanda visual por su trabajo cercano, así como
su gran plasticidad visual de la corteza, que genera
un alto riesgo de ambliopía y estrabismo, si una
ametropía alta no es corregida. Existen guías para
la prescripción de lentes en los niños, basada en la
experiencia clínica, más que en estudios y muchas
veces dominada por la optometría lo cual difiere de
la oftalmología pediátrica; Un estudio poblacional
realizado en Australia (15) demostró que un 4% de
la muestra usaba lentes, lo cual equivale al 50% de
los niños que presentaban limitación visual. Además
un 33% de estos niños, que usaban lentes, no tenía
ningún factor embriogénico, ni error refractivo ni
limitación visual. Otro 4% tenía mala visión y el
70% estaba asociado a vicio de refracción, básicamente miopías o astigmatismo y no usaban lentes.
Esto demuestra lo difícil que es establecer una sola
norma de prescripción de lentes en niños, por la
gran disparidad de criterios establecidos. En nuestro
trabajo solo el 2,9% de los ojos quedó con severa
limitación visual estando todos los casos asociados
a una ambliopía refractiva o a patología ocular.
En nuestro trabajo se detectó un cambio refractivo de la miopía en sus controles posteriores.
Existen muchos esfuerzos para retardar la progresión
de una miopía y del crecimiento axial en niños
con miopía severa. Un estudio en China trató de
demostrar la eficiencia del ungüento de atropina
tópica al 1% en niños con miopía severa (16,17).
23 niños, a los cuales se le realizó cicloplejia y
biometría ultrasónica, fueron evaluados durante
un año y se demostró, que la miopía progresaba
menos, estadísticamente significativo, en el grupo
con atropina y lo mismo sucedía con el eje axial,
por lo tanto, se considera que es una alternativa para
retardar, parcialmente una progresión de la miopía,
sin embargo, no existen estudios a largo plazo. Otro
estudio en Taiwan (18) evaluó la progresión de la
miopía sin intervención a largo plazo en niños con
alta miopía. 57 niños con miopía igual o mayor a
-5.0 dioptrías antes de los 5 años de edad, fueron
incluidos, realizándose cicloplejia, medición del
largo axial y agudeza visual mejor corregida cada
6 meses. Con este estudio se demostró que en la
evolución de la alta miopía infantil, de -5 o -10 a
los 5 años de edad, es más lenta con un patrón más
estable que la miopía desarrollada en el área escolar,
considerando que parte a los 4 o 5 años y que puede
seguir progresando hasta los 20 o 22 años, sugiriendo que esto está asociado a una predisposición
genética: Otro estudio en Japón (19) ha usado lentes
progresivos con adición para tratar de controlar la
miopía. A 95 niños con miopía entre -1.0 a -6.0 se le
indicaron lentes progresivo, después de una prueba
subjetiva bajo cicloplejia. En un periodo de 3 años
no se logró llegar a conclusiones estadísticamente
significativas y no se logra establecer que haya
detenido la progresión. En nuestra muestra, se
constató una mayor progresión en miopía alta y no
hacemos ningún manejo asociado al lente, aunque
se podría considerar que las miopías extremas son
excepcionales en nuestro país.
Unos cinco casos presentaron una mala visión asociado a una ambliopía refractiva que potencialmente
pudiera ser reversible con el uso de lentes. Existen
algunos estudios que comparan la efectividad del
tratamiento de una ambliopía relacionada con alto
astigmatismo (20), en niños de ocho años versus
niños de mayor edad, evaluados con corrección
óptica por un periodo de entre seis semanas hasta
un año. Se demostró que la corrección astigmática
mejora la agudeza visual mejor corregida en niños
que tienen astigmatismo altos, incluso aquellos con
mayor edad donde se pensaba que no iban a tener
un tratamiento exitoso. De esto se concluye que
siempre es necesario insistir en el uso de lentes aun
en edades mayores.
El esfuerzo realizado por el programa de JUNAEB
es enorme considerando que de cada 100 niños evaluados finalmente, solo a unos 5 a 8 se le “indicaran
lentes”, por lo cual el análisis del costo beneficio
es necesario. Por un lado está el costo del tamizaje,
atención médica y de los lentes y por el otro es el
análisis del uso de los lentes. La pregunta es ¿cuántos
niños usan sus lentes? Esto debiera evaluarse en el
colegio para detectar el perfil del usuario de lentes
que se asocia al grupo de altas ametropías a diferencia del grupo con buena visión, anisometropía
con un ojo sano y las niñas que generalmente no
usan sus lentes.
Los resultados finales son buenos, logrando una
visión corregida, en el último control, fue mayor a
0,5 en el 89,7% de los ojos y menor a 0,3 solo en
un 5,4% de los ojos, asociado a un estrabismo, alta
miopía o albinismo. Un 97,5% de los niños refiere
haber usado sus lentes. La miopía muestra el mayor
cambio refractivo, constatando una progresión en
equivalente esférico a los tres años (desde -0,9 hasta
-1,7 dioptrías en miopía alta).
Finalmente algunas consideraciones serían:
1. Existe un beneficio visual al corregir una
ametropía en casos de “mala visión real”.
2. Considerar el efecto de aprendizaje en la toma
de visión en casos de equivalente esférico
“normal”, evitando dar lentes si el examen
oftalmológico es normal.
3. Una mala visión final, no corregida con lentes,
está asociada a casos de alta miopía, patología
ocular y estrabismo detectados tardíamente.
4. Existe una mayor progresión en alta miopía,
quienes requieren controles más seguido y
pudiera existir algún beneficio de colocar
atropina de acuerdo a estudios internacionales.
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PREVALENCIA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
EN COMUNAS DEPENDIENTES DEL SERVICIO
DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE (SSMOC)
EDUARDO MIRANDA RODRÍGUEZ*, LEI BAHAMONDES AVILÉS**,
MARIO OCAMPO BARRERA*, HUGO HIDALGO FERNÁNDEZ***
La retinopatía diabética (RD) es una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de vasos retinales pequeños en personas con diebetes mellitus. En relación a su prevalencia en Chile,
contamos con pocos trabajos descritos en la literatura, cabe mencionar que en el trabajo de Verdaguer en
el año 2001 se encontró una prevalencia de 28,5% durante la campaña “Día de la diabetes”. Presentamos
un estudio retrospectivo de prevalencia, cuyo objetivo es determinar la prevalencia de la RD y sus tipos en
la población diabética en 10 comunas del Servicio de Salud Metropolitano Occidente (SSMOC). La muestra consiste en el análisis de los resultados de fotografías retinales tomadas a 4600 pacientes diabéticos.
Se encuentra una prevalencia de RD de 20% de los pacientes diabéticos estudiados, 17% tenía hallazgos
compatibles con una RDNP leve a moderada y 3% presentaba características de RDNP severa y RDP.
Diabetic retinopathy (DR) is a progressive microangiopathy characterized by lesions and occlusion of
small retinal vessels in people with diebetes mellitus. In relation to their prevalence in Chile, we have few
studies reported in the literature, it is noteworthy that in the work of Verdaguer in 2001 found a prevalence
of 28.5% during the “Day of diabetes.” A retrospective study of prevalence, which aims to determine the
prevalence of diabetic retinopathy and their rates in the diabetic population in 10 districts of the Western
Metropolitan Health Service (SSMOc). The sample consists of the analysis of the results of retinal photographs taken in 4600 diabetic patients. Is a DR prevalence of 20% of diabetic patients studied. 17% had
findings consistent with a mild to moderate no proliferative DR and 3% had features of severe no proliferative DR and proliferative DR.
La retinopatía diebética (RD) es una microangiopatía
progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión
de vasos retinales pequeños en personas con diebetes
mellitus. La RD progresa desde una alteración no
proliferante (RDNP) leve caracterizada por aumento
de la permeabilidad vascular a una RDNP severa-
moderada a severa caracterizado por obstrucción
vascular. En una etapa más avanzada se observa
retinopatía diabética proliferante (RDP) caracterizada por la presencia de neovasos en la retina o en
la superficie posterior del vítreo (1).
La RD es una de las complicaciones más importantes en los pacientes diabéticos, de hecho, se estima
que los diabéticos tienen un riesgo 25 veces superior
* Interno de Medicina, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
** Médico Cirujano. Jefe Departamento GES. SSMOC.
*** Tecnólogo Médico. SSMOC.
EDUARDO MIRANDA R., LEI BAHAMONDES A., MARIO OCAMPO B., HUGO HIDALGO F.
de quedar ciegos que la población no diabética (2) y
a pesar de la disponibilidad de diversos tratamientos
sigue siendo la causa principal de pérdida de visión
entre ellos (3). A nivel más global es considerada
la principal causa de ceguera en edad laboral en los
países industrializados y la causa más frecuente de
nuevos casos de ceguera en adultos (1). Constituyendo actualmente un grave problema en la salud pública
mundial con un elevado índice de morbimortalidad,
por las razones antes descritas
En la mayoría de los pacientes diabéticos la enfermedad transcurre en forma asintomática o silente
y se manifiesta cuando está avanzada o debuta con
un evento que limita la visión en forma severa como
Se ha demostrado que la prevalencia de RD
aumenta progresivamente con la antigüedad de la
DM y el mal control metabólico. Investigaciones
extranjeras (4, 5) y nacionales (6, 7) informan que al
momento del diagnóstico de DM2 el 15-20% presenta
RD, cifra que se eleva al 35-40% a los 10 años de
enfermedad, 80% a los 15 años y cercana al 100% a
los 20 años (8). Por su elevada prevalencia y morbilidad de alta trascendencia, la RD es un problema de
salud importante, que además puede ser prevenible
y tratable si se maneja oportunamente. En cuanto a
prevalencia en Chile, contamos con pocos trabajos
descritos en la literatura, cabe mencionar que en el
trabajo de Verdaguer en el año 2001 se encontró una
prevalencia de 28,5% durante la campaña “Día de
la diabetes” (1).
El riesgo de pérdida visual y ceguera se reduce
sustancialmente con un plan de tratamiento que
combina la detección temprana y los tratamientos
efectivos de la RD. En relación a lo anterior podemos decir que existen dos métodos de tamizaje o
screening descritos para su diagnóstico, el primero
la oftalmoscopía con biomicroscopía realizada
por oftalmólogo y el segundo la fotografía retinal,
realizada por un operador entrenado. Esta última,
recomendada en situaciones especiales de ruralidad
o aislamiento. Aspecto crucial en el diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno.
Nuestro trabajo consiste en un estudio retrospectivo de prevalencia, cuyo objetivo es determinar la
prevalencia de la RD y sus tipos en la población
diabética en varias comunas del Servicio de salud
Metropolitano Occidente (SSMOc). La muestra
consiste en el análisis de los resultados de fotografías
retinales tomadas a 4600 pacientes diabéticos por un
tecnólogo médico entrenado mediante una cámara
retinal (CR) durante los años 2008 y 2009, en 10
comunas dependientes del SSMOc. Las variables
estudiadas fueron: edad, sexo, y características al
fondo de ojo (FO) por CR, previamente dilatada la
pupila con tropicamida al 1% en ambos ojos. Las
fotografías fueron analizadas por un observador
(tecnólogo médico previamente capacitado y certi-
DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS FOTOGRÁFICOS CON LA CÁMARA RETINAL
Desripción de fotografía retinal
Hallazgos compatibles
Sin hallazgos relevantes
Sin signos patológicos
Signos sugerentes de RDNP leve a moderada Microaneurismas, exudados blandos, microhermorragias retinianas,
escasos exudados duros, y escasas anomalías microvasculares intrarretinianas (IRMA).
Signos de RDNP severa o RDP:
Microaneurismas, exudados algodonosos, hemorragias retininas
en los cuatro cuadrantes, o IRMAS en un o más cuadrantes. Si es
proliferativa hay presencia de neovasos, hemorragia retiniana o
desprendimiento de retina (DR) traccional.
Opacidad de medios.
Examen dificultoso por disminución de la trasparencia de medios.
Signos sugerentes de otras patologías oftalmológicas, no descritas
anterioremnte.
PREVALENCIA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN COMUNAS DEPENDIENTES DEL SERVICIO… 37
ficado por el servicio de Oftalmología de Hospital
San Juan de Dios) estableciendo la clasificación
de RD en relación al ojo que presentaba el grado
más avanzado de la misma, según los siguientes
parámetros mostrados en la (Tabla Nº 1).
Las características de la población estudiada correspondiente a 4600 pacientes diabéticos del SSMOc
se encuentran en las (Tablas Nos 2 y 3).
EN ESTUDIO SEGÚN EDAD
Al analizar el porcentaje de cada descripción diagnóstica encontrada en nuestro estudio (Tabla Nº 4),
destaca que el 20% de los pacientes estudiados tiene
una fotografía retinal con hallazgos compatibles con
RD. La mayoría de los pacientes (66%) no tiene hallazgos patológicos relevantes. El resto, con 6% y 8%,
DISTRIBUCIÓN SEGÚN DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICA DE LA POBLACIÓN
fue descrito como un examen con opacidad de medios
y hallazgo de otras alteraciones respectivamente.
Al analizar la prevalencia de RD, según severidad (Tabla Nº 5), encontramos que el 17% de la
población tiene un examen compatible con RDNP
leve o moderas, mientras que, el 3% tiene hallazgos
compatibles con RDNP severa o RDP.
DISTRIBUCIÓN DE LA RD SEGÚN
SEVERIDAD EN RELACIÓN
A LA POBLACIÓN TOTAL
RPNP leve o moderada
RDNP severa o RDP
Tipo de RD
De los 772 pacientes (17% de la población) con
hallazgos compatibles con RDNP leve o moderada,
al ser distribuidos según rango etario (Tabla Nº 6),
vemos un predominio equitativo del rango etario
entre 65 a 50 y mayor de 65 años, correspondiendo
al 87% de la RDNP leve a moderada a personas
mayor o igual a 50 años.
DISTIBUCIÓN DE RDNP
LEVE -MODERADA
De los 158 pacientes (3% de la población)
correspondientes al grupo de RDNP severa y RDP
(Tabla Nº 7), el 95% corresponde a personas de más de
50 años, destacando el 65% a mayores de 65 años.
DE RDP Y RDNP SEVERA
Si analizamos los diagnósticos según rango etario
(Tablas Nos 8, 9 y 10) destaca que la descripción de
RD aumenta con la edad, ocupando un 13% de la
población menos a 50 años, el 20% de la población
entre 50 y 65 años y el 23% de la población mayor
a 65 años. Dentro de éste, la RDNP severa y RDP
también aumenta según el rango etareo, ocupando el
5% entre los mayores a 65 años y sólo el 1% de los
menores a 50 años. Una situación similar pasa con
la opacidad de medios, que en menores de 50 años
aparece con un 1%, 2% en las personas entre 50 y
DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO
EN <50 AÑOS
DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNOSTICO
EN 50-65 AÑOS
EN >65 AÑOS
65 años mientras que en los mayores de 65 años con
13%. El examen sin hallazgos patológicos ocupa el
primer lugar en todos los rangos etáeros, siendo el
82% de los casos en menores a 50 años y el 54% en
Nuestro sistema de salud pública, con el actual
programa GES no garantiza acceso a screening
de Retinopatía Diabética, por lo que en general no
existen muchos estudios acerca de la prevalencia
de esta patología. Al revisar la literaural local,
encontramos un estudio de prevalencia realizado
en Chile por Verdaguer en el año 2001 previo al
inicio de las Garactías Explicitas en salud (GES)
que mostró una prevalencia de RD en el 28.5% de
los pacientes diabéticos. Relizamos un estudio de
prevalencia de RD en 4.600 pacientes diabéticos
del Área Metropolitana Occidente. Éstos pacientes
fueron sometidos a fotografías de fondo de ojo a
través de una cámara retinal y luego se analizaron
por Técnologo médico debidamente entrenado.
Podemos concluir que un 20% de los pacientes
diabéticos que se estudiaron presentaron RD. De éstos
un 17% tenía hallazgos compatibles con una RDNP
leve a moderada y un 3% presentaba características de
RDNP severa y RDP. Cabe señalar que la edad mostró
ser un factor asociado a la frecuencia de presentación
de RD y a la severidad de la patología. De este modo
el 87% de los pacientes con RDNP leve a moderada
se encuentran en el grupo de mayores de 50 años,
teniendo distribución similar en los rangos 50-65 y
mayor de 65 años (42% y 45%, respectivamente),
siendo sólo un 13% menor de 50. También aumenta
el porcentaje de pacientes con RDNP severa y RDP
a mayor edad, distribuyéndose el 95% después de
los 50 años, con un 41% de éstos entre 50 -65 años
y un 54% de más de 65.
Además en pacientes de menos de 50 años diabéticos, un 13% presenta RD, correspondiendo un 1%
a RDP. En el grupo de 50-65 años, un 20% presenta
la patología, con RDP en un 3%. Sobre los 65 años
tenemos un 23% con RD, con RDP en un 5%.
Por lo tanto vemos que después de los 50 años hay
un quiebre en el aumento de la prevalencia de RD,
sobre los 65 años también hay un aumento pero no
es tan notorio. Con respecto a lo que sucede con la
PREVALENCIA DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN COMUNAS DEPENDIENTES DEL SERVICIO… 39
severidad de la enfermedad, hay también un mayor
porcentaje de RDP con la edad, con variación similar
después de los 50 años y luego de los 65.
Lo anterior también se comprueba cuando se
estudian a los pacientes en 2 grupos: RDNP leve
a moderada y RDNPsevera-RDP. Por lo tanto si se
realiza una distribución por edad de cada uno de
estos grupos, se observa que en el caso de RDNP
leve a moderada, también se evidencia un quiebre
en el aumento de la patología importante luego
de los 50 años, que se mantiene homogéneo hasta
después de los 65 años. Tenemos en cuenta que el
mayor porcentaje de nuestros pacientes está sobre
los 50 años, pero la distribución de diagnósticos
por cada grupo etareo nos permite interpretar esas
conclusiones. En el caso de RDNP moderada y RDP
el quiebre importante se observa después de los 50
años y luego otro de menor cuantía, pero de igual
modo considerable luego de los 65 años.
Por lo tanto sería de mucha utilidad realizar estudios de screening de RD en pacientes diabéticos en
su cuarta década de la vida para lograr prevenir la
aparición de esta patología a los 50 años, en todos
los tipos de severidad. Y también en la trancisión
de la quinta a sexta década para poder prevenir
avance de la enfermedad hacia los tipos RDNP
severa y RDP.
Podemos comparar nuestro estudio epidemiológico transversal que se realizazó en 242 pacientes
diabéticos del Centro de Salud de Torrejoncillo en
España el año 2002 (2). La prevalencia de retinopatía diabética observada fue de un 23,4%, siendo
las variables más influyentes el tiempo de duración
de la diabetes y el tratamiento con la insulina. En
ese estudio no observaron mucha influencia de la
edad en la presencia de RD, a diferencia de nuestros
resultados. Con respecto a esto sería de mucha utilidad estudiar a futuro otras variables relacionadas a
la RD, tales como la comorbilidad con la HTA, tipo
de tratamiento indicado y tipos de diabetes.
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DE LA NEOVASCULARIZACIÓN
COROIDEA MIÓPICA
DR. JOSÉ LUIS LIEBBE GALLARDO*
Objetivo: determinar los efectos de bevacizumab intravítreo en el tratamiento de la membrana neovascular
miópica.
Métodos: se realizó un estudio tipo cohorte retrospectiva de pacientes sometidos a inyección intravítrea de
1,25 mg de bevacizumab para el tratamiento de neovascularización coroidea miópica. Se evaluó cambios
en agudeza visual (AV) mejor corregida, efectos secundarios y complicaciones.
Resultados: 22 ojos fueron incluidos. La AV inicial fue de 0,17 +/- 0.15; al mes post-tratamiento de 0,28
+/- 0,15; a los 3 meses de 0,26 +/- 0,13; a los 6 meses de 0,21 +/- 0,17; a los 12 meses de 0,31 +/- 0,13;
a los 18 meses de 0,29 +/- 0,08; y a los 24 meses de 0,31 +/- 0,14. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el 1° y 12° mes en relación a la AV inicial.
Conclusión: El tratamiento con bevacizumab intravítreo resultó en una significativa mejoría en la AV
durante el primer año post-tratamiento.
Palabras clave: miopía degenerativa, neovascularización coroidea, bevacizumab.
Purpose: to determine the effects of intravitreal bevacizumab in the treatment of myopic choroidal neovascularization.
Methods: a retrospective cohort study was performed by clinical history research of patients treated with
1,25 mg of intravitreal bevacizumab, with a follow up of 24 months. Best corrected visual acuity (BCVA),
side effects and complications were evaluated.
Results: 22 eyes of 19 patients were included. Initial BCVA was 0.17 +/- 0.15; at 1 month post-treatment
0.28 +/- 0.15; at 3 months 0.26 +/- 0.13; at 6 months 0.21 +/- 0.17; at 12 months 0.31 +/- 0.13; at 18
months 0.29 +/- 0.08; at 24 months 0.31 +/- 0.14. There was a significant statistical difference between the
1° and 12° month in contrast with the initial BCVA.
Conclusions: treatment with intravitreal bevacizumab resulted in a significant BCVA improve during the
first year after treatment.
Key words: degenerative myopia, choroidal neovascularization, bevacizumab.
La membrana neovascular coroidea miópica representa la segunda causa de membranas neovasculares en
la población general, precedida por las ocurridas en el
contexto de la degeneración macular relacionada a la
edad (DMRE); pero es la primera causa en pacientes
menores de 50 años, representando el 62% del total
* Médico residente, Instituto Nacional de Oftalmología, Lima, Perú.
de membranas neovasculares en la población joven
(1). Es una de las alteraciones más devastadoras
para la agudeza visual de los pacientes con miopía
patológica causando un 5 a 10% de pérdida visual
en los pacientes que la padecen (2).
La neovascularización coroidea se desarrollaría
por 2 factores asociados entre sí. Por un lado, la
elongación de las fibras de colágeno y consecuente
ruptura de la membrana de Bruch permiten una
irrupción de vasos provenientes de la coroides hacia
el epitelio pigmentario y retina (3); y por otro, se
ha visto in vitro, que la elongación de células del
epitelio pigmentario de la retina es un estímulo que
produciría un aumento en la liberación del factor
de crecimiento vascular endotelial (4), VEGF por
sus siglas en inglés, proteína responsable de la regulación de la angiogénesis y de la permeabilidad
capilar en diversas patologías como la DMRE,
retinopatía diabética y neovascularización ocular
en general (5).
La neovascularización coroidea miópica tiene un
curso autolimitado, pero diversos estudios demuestran que su tratamiento implica un mejor resultado
visual posterior, respecto de pacientes que no son
tratados (6,7,8).
Se han estudiado y utilizado diversas opciones
terapéuticas, como la fotocoagulación láser, la terapia
fotodinámica y últimamente los antiangiogénicos,
dentro de los que se cuenta el bevacizumab. Éste
es un anticuerpo monoclonal que bloquea todas las
isoformas del VEGF, demostrándose su utilidad en
el tratamiento de membrana neovascular en miopía
patológica en diversos estudios (3, 9, 10, 11, 12).
Este estudio pretende aportar datos sobre los
cambios en la agudeza visual pre y post-tratamiento con el uso de bevacizumab intravítreo para el
tratamiento de la membrana neovascular en miopía
Se realizó un estudio tipo cohorte retrospectivo
mediante la recolección de datos de las historias
clínicas de pacientes con neovascularización coroidea miópica tratados con 1,25 mg de bevacizumab
intravítreo, en el servicio de Retina del Instituto
Nacional de Oftalmología, Lima, Perú, entre los
años 2006 y 2008.
Dentro de los criterios de inclusión se consideró
un error refractivo miópico con equivalente esférico mayor o igual a 6 dioptrías y presencia de una
membrana neovascular miópica con confirmación
angiofluoresceínica. Se excluyó a pacientes que
presentaran cualquier patología ocular agregada.
Se recolectaron los datos de aquellos controles
realizados inmediatamente previos al tratamiento,
y a 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses post-tratamiento.
Cada control incluyó medición de agudeza visual
con la mejor corrección evaluada mediante cartilla
de Snellen (expresándose en decimales), examen
bajo lámpara de hendidura, medición de presión
intraocular con tonómetro de Goldmann, examen
de fondo de ojo con oftalmoscopía indirecta, y
angiofluoresceinografía.
Para aquellas agudezas visuales de movimiento de
manos se asignará un valor decimal de 0,001 y para
cuenta dedos de 1 a 6 metros de 0,01, de acuerdo a
lo publicado por Holladay (13).
Se consideró resolución de la membrana neovascular la ausencia de signos de actividad tanto clínicos
(al examen de fondo de ojos) como angiográficos.
El análisis del cambio en la agudeza visual previa
y posterior al tratamiento fue realizado mediante
el test de Wilcoxon. Se consideró estadísticamente
significativo un resultado con p < 0.05.
Un total de 22 ojos correspondientes a 19 pacientes
fueron incluidos en el estudio, siendo 18 de éstos del
sexo femenino. La edad promedio de los pacientes
fue de 50,7 años. Las características clínicas de los
pacientes se muestran en la (Tabla Nº 1).
Un 54,5% de los pacientes mantuvo controles por
12 meses, mientras que un 31, 8% los mantuvo por
2 años. La agudeza visual, expresada en decimales,
previa al tratamiento fue de 0,17 +/- 0.15, al mes
post-tratamiento de 0,28 +/- 0,15, a los 3 meses de
0,26 +/- 0,13, a los 6 meses de 0,21 +/- 0,17, a los
12 meses de 0,31 +/- 0,13, a los 18 meses de 0,29
+/- 0,08 y a los 24 meses de 0,31 +/- 0,14 (p =
0,016; p = 0,05; p = 0,026, p = 0,005; p = 0, 109; p
= 0,172 respectivamente). (La Figura Nº 1) resume
la evolución de la agudeza visual.
En el control pre intervención, de un total de 22
ojos, 2 estaban en rango de cuenta dedos, mientras
BEVACIZUMAB EN EL TRATAMIENTO DE LA NEOVASCULARIZACIÓN COROIDEA MIÓPICA
que 3 en movimiento de manos. En el control del
6º mes, 3 ojos presentaron agudeza visual en rango
de cuenta dedos, mientras que a los 12 meses sólo
1 paciente.
Nueve ojos (40.9%) requirieron 1 dosis adicional.
Cuatro de éstos por no presentar resolución clínica
ni angiográfica de la membrana neovascular, recibiendo la 2° dosis en 7,8 +/- 3,37 meses respecto
de la primera; y cinco por presentar recidiva de
ésta, siendo el tiempo promedio en recidivar de 7
meses (rango de 2 a 15). De aquellos que recibieron
retratamiento, el 100% presentó resolución de la
membrana, con un tiempo de seguimiento de 16,0
+/- 5,66 meses. El número de inyecciones promedio
fue de 1,4 +/- 0,49.
El tiempo de seguimiento promedio de la cohorte
fue de 13,9 meses con un rango entre 3 y 24.
En 18 ojos (81,8%) se logró resolución de la
membrana neovascular, siendo el tiempo promedio
entre el tratamiento y la ausencia de signos clínicos
y angiográficos de actividad de 8,2 +/- 6,14 meses.
En aquellos con tratamiento único, el tiempo de
[28 - 62]
1 ( 5,3)
[7 – 22]
EVOLUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL (AV)
Agudeza visual (media)
Tiempos de medidas (meses)
Figura Nº 1: Se observa la mejoría en la AV entre el inicio y los controles posteriores. En paréntesis se indica el número
de pacientes válidos para cada control. Con * se identifican aquellos controles con mejoría en agudeza visual estadísticamente significativa respecto al inicio.
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO Y RESULTADOS
Tiempo del diagnóstico al tratamiento (días)
Re-tratamiento
Tiempo entre tratamientos (meses)
[4 – 12]
Resolución membrana neovascular
18 (81,8)
Tiempo entre tratamiento y resolución MN(meses)
Tiempo en recidivar (meses)
resolución fue de 6,7 +/- 5,39 meses, mientras que
en aquellos con retratamiento fue de 11,0 +/- 5.89
meses promedio.
No hubo complicaciones ni efectos secundarios
en ninguno de los casos.
Las características del tratamiento y los resultados
se resumen en la (Tabla Nº 2).
Si bien la historia natural de la membrana neovascular
miópica consiste en una resolución espontánea de
ésta, la agudeza visual con que terminan los pacientes
no tratados es menor si se compara con aquella que
alcanzan los individuos sometidos a tratamiento
(11, 12, 13). Ávila (14) demostró, en el aspecto
[2 – 15]
anatómico, que existía estabilidad y regresión de la
membrana en un 96% de los pacientes a 40.9 meses
plazo; pero en el contexto funcional, Yoshida (8) y
Hotchkiss (9) demostraron que la agudeza visual caía
con el tiempo, observándose en la serie de Yoshida
una caída de la agudeza visual de igual o mayor a
20/200 en un 70% de sus pacientes al momento del
diagnóstico, a menos de 20/200 en un 96% al cabo
de 10 años. Esto se explica en el hecho de que si se
interrumpe la resolución espontánea de la membrana,
su crecimiento será menor, evolucionando a una
atrofia coriorretinal de menor tamaño, dejando un
escotoma más pequeño. Hayashi (15) observó que
un menor tamaño de la membrana neovascular y
un menor desarrollo de atrofia coriorretinal fueron
factores para tener una agudeza visual final mejor
a 20/40, mientras que aquellos con una membrana
de mayor tamaño y mayor atrofia tenían más probabilidad de tener una visión de 20/200. Es por esta
evidencia que la intervención terapéutica en estos
pacientes es hoy incuestionable.
Dentro de los tratamientos para esta patología se
utilizó inicialmente la fotocoagulación con láser, pero
los resultados demostraban que la agudeza visual se
estabilizaba (16) o incluso empeoraba respecto de los
controles sin intervención (17); además de un alto
porcentaje de recurrencias, que según Pesce podían
llegar a 58% al cabo de 5 años (16). Además, dado
que la mayoría de las membranas neovasculares
miópicas son subfoveales (18), el tratamiento láser
no estaría indicado.
Desde el estudio VIP en 2002 (19), el tratamiento
estándar era la terapia fotodinámica. Si bien, en este
estudio el grupo intervenido tuvo menor pérdida de
letras respecto del placebo, esta diferencia dejó de ser
estadísticamente significativa al cabo de 2 años.
Dada la participación del VEGF en la fisiopatología de los procesos de neovascularización ocular
y apoyado por los buenos resultados visuales en el
tratamiento de membranas neovasculares en la degeneración macular relacionada (DMRE) a la edad
del tipo húmeda (20, 21), en los últimos años se han
realizado intervenciones con antiangiogénicos para
el tratamiento de la membrana neovascular miópica.
Nguyen fue el primero en utilizar bevacizumab en
el tratamiento de la neovascularización coroidea
miópica, siendo la vía de administración sistémica,
logrando buenos resultados funcionales y anatómicos (22). Luego, para minimizar los eventuales
efectos secundarios sistémicos como hemorragias e
hipertensión arterial (23) y siguiendo la tendencia de
los estudios en DMRE, se pasó a la administración
Existen diversos trabajos que demuestran una
mejoría en la agudeza visual en aquellos pacientes
tratados con antiangiogénicos intravítreos, con resultados inclusive superiores en comparación a la
terapia fotodinámica (24, 25). Dentro de éstos, el
ranibizumab intravítreo posee una serie de estudios
que avalan su uso en el tratamiento de la neovascularización coroidea miópica (26, 27, 28, 29, 30).
En su contra está su elevado costo, que lo hace un
tratamiento de difícil acceso (5). El bevacizumab
corresponde a toda la estructura de este anticuerpo
monoclonal, siendo su costo menor, lo que lo haría
una herramienta terapéutica más accesible para
nuestro medio (5). Por otro lado, el mayor peso
molecular del bevacizumab implicaría una mayor
vida media en la cavidad vítrea; pero también se
postula que esto implicaría una menor penetrancia
a través de la retina (31).
Tomando en cuenta estas observaciones, existen
en la literatura diversos trabajos que estudian los resultados al utilizar bevacizumab en el tratamiento de
la neovascularización coroidea miópica. Gharabiya
(32) observó una mejoría de agudeza visual de 20/80
a 20/35 a 12 meses plazo, sin ninguna recurrencia.
Chan (12) apreció una mejoría de 2 o más líneas
en 68,2% de los pacientes tratados, en 6 meses de
seguimiento. Hernández (3) evidenció una mejoría
de 20/200 a 20/60 a 1 año plazo. Wu (11) utilizó un
promedio de 1,4 inyecciones, con ganancia de 3 o
más líneas en el 100% de los pacientes a los 12 meses.
Estos 2 últimos autores utilizaron dosis de 2,5 mg de
bevacizumab. Mandal (35) evaluó retrospectivamente
a pacientes sometidos a dosis de 1,25 mg, mejorando
su agudeza visual de 20/235 a 20/80 promedio, por
un seguimiento mínimo de 6 meses.
Al comparar el bevacizumab intravítreo con
otros tratamientos disponibles, también se observan
mejores resultados a favor del antiangiogénico (29,
30). Ikuno (24) comparó bevacizumab intravítreo
con terapia fotodinámica. El grupo tratado con el
primer fármaco presentó una mejoría en la agudeza
visual a los 12 meses, si bien ésta ya no fue estadísticamente significativa a los 18 meses. Con terapia
fotodinámica la agudeza visual se mantuvo estable a
los 12 meses, empeorando posteriormente. Existió un
beneficio estadísticamente significativo a partir del
6º mes a favor del bevacizumab al comparar ambos
grupos. Parodi (25) tomó 54 pacientes que padecían
membrana neovascular miópica yuxtafoveal y los
dividió en 3 grupos, siendo tratados con fotocoagulación láser, terapia fotodinámica y bevacizumab
respectivamente. El primer grupo presentó estabilidad
de la agudeza visual (de 0,45 log MAR a 0,56 log
MAR, p>0,05), el segundo presentó disminución de
ésta (de 0,52 log MAR a 0,72 log MAR, p < 0,05),
y el tercer grupo mejoró (de 0,60 log MAR a 0,42
log MAR, p < 0,05).
Por último, también existe literatura que indicaría
que entre ambos antiangiogénicos no habría diferencias. Gharabiya (34), en un estudio prospectivo
y aleatorio, comparó bevacizumab (1,25 mg) y
ranibizumab (0,5 mg) en 32 ojos, observando que
a los 6 meses ambos grupos presentaban mejoría en
la agudeza visual, sin diferencia estadísticamente
significativa entre ambos, al cabo de 6 meses.
En ninguno de los trabajos anteriormente citados,
tanto para ranibizumab como para bevacizumab, se
registraron efectos secundarios o complicaciones, lo
que se repite con la cohorte de este estudio.
Este trabajo también muestra que existe una mejoría en la agudeza visual de los pacientes sometidos a
inyección intravítrea de bevacizumab, resultados que
son observables desde el primer mes post-tratamiento
y se mantienen estadísticamente significativos hasta
los 12 meses. Luego del año, se sigue apreciando
una tendencia a la mejoría en la agudeza visual,
pero ésta ya no es estadísticamente significativa,
probablemente debido a que el número de pacientes
a los 18 y 24 meses de control es insuficiente. Se
asignó un valor decimal a la agudeza visual correspondiente a movimiento de manos (0,001) y otro
valor constante (0,01) a cualquier valor de cuenta
dedos, en relación a lo publicado por Holladay (13).
Esta asignación subestima la mejoría visual, pues
para aspectos del análisis, con este sistema no habría
mejoría al pasar de cuenta dedos 3 metros a cuenta
dedos 5 metros, lo que hace más significativo pasar
de cualquier visión en este rango a una visión igual
o mejor a 20/200.
Hubo resolución clínica y angiográfica de la
membrana neovascular en más del 80% de los
pacientes. En aquellos en que no hubo resolución,
éstos presentaron seguimiento sólo por 3 meses y
ninguno recibió otra dosis, explicándose esto en
el contexto de que en este estudio el retratamiento
se efectuó en promedio a los 8 meses luego de la
primera inyección, lo que evidencia una ventana de
tiempo prolongada. Si bien, no existe consenso en la
frecuencia de administración de las inyecciones, en
la literatura se observa que al no existir respuesta a la
primera dosis, hay una inclinación a retratar dentro
del primer mes (9, 11, 24).
Dentro de las limitaciones de este trabajo, están
el hecho de que sea retrospectivo y que carezca de
un grupo control.
Con lo anteriormente expuesto, el uso de bevacizumab aparece como una alternativa razonable
en el manejo de la membrana neovascular miópica
frente a otros tratamientos como fotocoagulación
láser, terapia fotodinámica e inclusive otros antiangiogénicos como ranibizumab. Otros estudios se
necesitan para establecer su seguridad y eficacia,
además de poder determinar el número de dosis y
frecuencia de inyecciones necesarias.
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SÍNDROME DE ANTON,
EL CIEGO QUE CREE VER
EDUARDO MIRANDA RODRÍGUEZ*, LORETO MEDINA MELLA*,
DANIELA ORELLANA R AMÍREZ*
Las manifestaciones clínicas del ACV son muy variables, no sólo la clásica hemiplejía facio-braquio-crural, déficit sensitivo contralateral y afasia, sino que también puede presentarse, en menos frecuencia, por
déficit neurológicos de variada índole, tal el es caso del síndrome de Anton, en que debido a un afección
del territorio cortical visual primario bilateral (área 17 de Brodmann) y a al área de asociación vecina,
caracterizado por ceguera cortical y anosognosia..
Comunicamos el caso de un hombre que presenta este síndrome, que debido a dos ACVs, uno antiguo y
otro reciente, cuyo diagnostico fue confirmado por TAC de cerebro.
Palabras clave: síndrome de Anton, ceguera cortical, anosognosia.
Clinical manifestations of stroke are highly variable, not only the classic hemiplegia facio-brachio-crural,
contralateral sensory loss and aphasia, but can also occur, less frequently, neurological deficits of various
kinds, as in the case of the syndrome is Anton, a condition that due to the territory bilateral primary visual
cortex (Brodmann area 17) and the neighboring association area, characterized by cortical blindness and
We report the case of a man who has this syndrome, due to two LCAs, one old and one recent, whose diagnosis was confirmed by brain CT.
Key words: Anton Syndrome, cortical blindness, anosognosia.
La enfermedad cerebrovascular (ECV) o accidente
cerebrovascular (ACV) se define como un déficit
neurológico focal o global, de inicio súbito, no convulsivo, que dura más de 24 horas u que se debe a
una alteración vascular. Las principales alteraciones
que pueden ocurrir en un vaso sanguíneo son dos:
que se obstruya, pudiendo determinar una isquemia
distal, o que se rompa, produciendo una hemorragia.
De allí surge la clasificación de isquémicos y hemorrágicos, siendo los primeros los más frecuentes ya
que aproximadamente son el 80% del total de ACV.
(1). Las manifestaciones clínicas son muy variables,
dependiendo del territorio afectado. Cuando se afecta
la corteza visual primaria (área 17 de Brodmann)
del lóbulo occipital o el haz de fibras aferentes a
esa región se produce una hemianopsia homónima
contralateral (R). Su disfunción bilateral da lugar a
la ceguera cortical, en la que el paciente no identifica
formas, muy excepcionalmente puede percibir luz y
oscuridad, puesto que a nivel talámico ya se produce
una primera sensación visual. Cuando se asocia a
alguna agnosia hay que sospechar el compromiso
* Interno de Medicina, Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios.
EDUARDO MIRANDA R., LORETO MEDINA M., DANIELA ORELLANA R.
de alguna área de asociación, como la anosognocia
que es la negación de la enfermedad, debido a la
incapacidad de percibir su existencia; aún no esta
clara el área única específica responsable de ésta,
sin embargo, lo más probable es que se deba a que
lesión invade el área de asociación adyacente, y en
este caso se denomina síndrome de Anton (3), en los
pacientes que no sólo niegan estar ciegos sino que
también pueden alucinar en torno al ambiente físico
que les rodea, dando una descripción detallada de
éste. Las restantes funciones cerebrales tampoco son
normales: estado confusional y pérdida de memoria,
las pupilas responden a la luz, pero no hay visión
funcional. Hay casos en que persiste la ceguera pero
mejora el estado mental del paciente, adquiriendo
noción de su desgracia. Para facilitar el diagnóstico
de este síndrome, se dispone de los Criterios de
Marquis, que son los siguientes:
1. Pérdida completa de sensibilidad visual, incluyendo distinción entre luz y oscuridad.
2. Pérdida de parpadeo reflejo a la iluminación
intensa y a la amenaza visual.
3. Conservación de los reflejos fotomotor o de
acomodación-convergencia.
4. Fondo de ojo normal.
5. Motilidad ocular normal.
6. Presencia de hemiplejía, afasia, alteración y
desorientación sensoriales.
7. Denegación del defecto acompañado de alucinación y fabulación de detalles de su entorno
8. Pérdida de la memoria de fijación y evocación.
9. Signos demenciales, caracterizados por alteración
de la conducta; labilidad emocional, agitación
psicomotriz y confusión.
10. Alteraciones del sueño y de la vigilia y también
del razonamiento.
Con respecto a la etiología Síndrome de Anton,
se describen las sigueintes:
• El accidente vascular cerebral es la primera
causa de la afección, principalmente de tipo
isquémico, trombótico o embólico y excepcionalmente de tipo hemorrágico (4).
• Embolia de origen carotídeo (5).
• Disección radical del lado derecho del cuello
• Cirugía de la columna lumbar (7).
• Uso prolongado de anticonceptivos orales
• Eclampsia (9).
• Hipovolemia poshemorragia de tipo obstétrico
• Encefalopatía hepática (11).
Paciente de 71 años sexo masculino, soltero, portador
de amaurosis del ojo derecho hace 11 años debido
a AVE isquémico occipital izquierdo. Hipertensión
arterial (HTA) diagnosticada hace 30 años, en
tratamiento con nifedipino y enalapril. No tiene
antecedentes de Diabetes Mellitus, infartos agudos
al miocardio (IAM) ni arritmias. Tabaquismo de 3
cigarrillos diarios durante 10 años, actualmente detenido. Consumo de alcohol en cantidad moderada,
detenido hace un año.
Consulta en policlínico relatando que hace 2
a 3 semanas al levantarse percibe ceguera de su
ojo izquierdo, fenómeno de instalación súbita, sin
síntomas agregados; lo que aparentemente no alteró
inicialmente las actividades de su vida cotidiana.
Al examen físico es un paciente lúcido, cooperador. Al examen oftalmológico Visión cero ODI (ojo
derecho e izquierdo), sin parpadeo ante la amenaza
visual, oculomotilidad normal, conservación de los
reflejos fotomotor directo y consensual en ODI,
RPPAR(reflejo pupilar aferente relativo) negativo
ODI, Biomicroscopía normal y Fondo de ojo dentro
de rangos normales en ODI (Figura Nº 1). Llama
la atención que al examen neuroloógico hay falta
de conciencia de su defecto visual de ojo izquierdo
(anosognosia), que se hace notorio por su negación
del defecto visual y tranquilidad ante el examen
clínico, acompañado de alucinación y fabulación
de detalles de su entorno visual (al preguntársele
por el médico que lo evalúa, fabula en relación a
detalles físicos de éste, los que están errados en su
descripción) con pérdida de la memoria de evocación y fijación.
Resto del examen neuro-siquiátrico normal.
Figura Nº 1: Fondo de ojo derecho (A) e izquierdo (B) dentro de límites normales.
Ecocardiograma transtorácico normal y Eco
Doppler carotídeo-vertebral normal.
Al TAC de cerebro presenta un Infarto subagudo
de territorio completo de arteria cerebral posterior
derecha y cerebral media derecha y una secuela isquémica occipital izquierda antigua (Figura Nº 2).
En resumen tenemos los siguientes diagnósticos:
1) SINDROMÁTICO: Síndrome de Anton (ceguera
cortical y anognosia)
2) ANATÓMICO: Lesión parieto-ocipital bilateral.
3) ETIOLÓGICO: Vascular: AVE Obstructivo
Figura Nº 2: Infarto subagudo de territorio completo de arteria cerebral posterior derecha y cerebral media derecha y una secuela
isquémica occipital izquierda antigua.
El infarto cerebral isquémico es un importante problema de salud pública en Chile, constituyen la segunda
causa de muerte, generando una significativa carga
de enfermedad por años de vida saludables perdidos.
En cuanto a la letalidad global de las entidades que
conforman el ACV, ésta es aproximadamente del
30%, por lo que es siempre importante destacar
la necesidad por parte del equipo médico desde el
nivel primario al terciario de controlar y corregir los
factores de riesgo modificables para ACV, comunes
al IAM, como en este caso es la Hipertensión arterial
y el tabaquismo, además de la edad avanzada, la que
constituye el factor de riesgo independiente más
importante para sufrir un ACV, pero obviamente es
un factor no modificable.
La clínica del ACV es muy variada, dependiendo
del territorio irrigado por el vaso que interrumpe su
flujo, de tal modo que se habla de ACV cuando los
signos y síntomas neurológicos se prolongan por
más de 24 horas, sin embargo, si la deficiencia del
riego cerebral persiste aparecen infartos en las zonas
limítrofes de la zonas irrigadas por grandes arterias
cerebrales. El territorio cerebral más afectado por el
ACV es el de la arteria cerebral media, seguido en
frecuencia por los infartos lacunares (infartos císticos
pequeños con un tamaño menor de 2 cm que afectan
las arterias penetrantes pequeñas paramedianas de
un diámetro menor de 0,5 mm) (12).
En 1899 Anton describió el caso de una mujer
completamente ciega que no se percataba de su ceguera. La autopsia mostró lesiones bilaterales del girus
angular, corteza de asociación occipital y esplenio del
cuerpo calloso. Este síndrome de Anton –anosognosia
de la ceguera y fabulaciones visuales– se describió
en pacientes con ceguera cortical, pero también se ha
observado en sujetos con lesiones de la vía óptica y
compromiso mental asociado (13, 14).
Tal es el caso clínico presentado, en que se compromete la arteria cerebral media y la arteria cerebral
posterior, sumado a un infarto antiguo en la zona
occipital contralateral, causando un cuadro clínico
llamado Síndrome de Anton, constituido por ceguera
y anosognosia visual, siendo una rara complicación
del síndrome de ceguera cortical por compromiso
de los centros visuales de asociación (15).
En casos de infartos bilaterales del territorio
vertebrobasilar pueden asociarse los elementos del
síndrome de Korsakoff por compromiso temporal
(16) En otros casos, se destaca la asociación con
compromiso frontal; un paciente con secuelas de
TEC con ceguera monocular por daño del nervio
óptico y síndrome frontal presentaba anosognosia
de esa ceguera y confabulaciones visuales, a pesar
de no tener compromiso de conciencia (17).
Para orientar al diagnóstico este síndrome se
dispone de los criterios de Marquis, en que en
nuestro paciente, se cumplen 6 de los diez criterios,
• Pérdida completa de sensibilidad visual
• Pérdida de parpadeo reflejo a la iluminación
• Conservación de los reflejos fotomotor o de
• Motilidad ocular normal.
• Denegación del defecto acompañado de alucinación y fabulación de detalles de su entorno
• Pérdida de la memoria de fijación y evocación.
Lo más destacado de éstos, es la anosognosia de la
ceguera (avisuognosia) y las alucinaciones visuales,
que como se dijo anteriormente, lo más probable es
que se deban al daño cortical ocurrido en las diversas zonas de asociación afectadas, sin embargo, no
está clara qué área única del cerebro responsable
de la anosognosia de la ceguera (avisuognosia) y
las alucinaciones visuales. Probablemente se trata
principalmente de distintas zonas de la corteza visual
de asociación cercanas a las áreas primarias visuales
que se afectan en este síndrome.
El objetivo de dar a conocer este caso, es recalcar
el concepto que el ACV tiene una gran variedad de
presentación clínica, incluso somular una patología
exclusivamente con compromiso ocular
Uno de los problemas en el manejo de estos pacientes, fue por muchos años la falta de tratamientos
efectivos. Actualmente existe sólida evidencia de
que al menos tres intervenciones son eficaces en la
reducción de muerte o dependencia a 6 meses, en
pacientes que han sufrido un ACV agudo: 1) El uso
de aspirina en los primeros 14 días después de un
infarto cerebral; 2) La trombolisis intravenosa en
infartos cerebrales con menos de 3 horas de evolución
y 3) la hospitalización en una unidad especializada
en el manejo de estos pacientes, cualquiera sea el
tipo de ACV agudo (18). En resumen, requiere de un
diagnostico y tratamiento precoz, por lo que de allí la
importancia de conocer las posibles presentaciones
clínicas tanto clásicas como las más infrecuentes.
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