Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=19.04.2016&Aktenzeichen=B%201%20KR%2023/15%20R
Timestamp: 2019-10-23 09:17:56+00:00

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BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - dejure.org
https://dejure.org/2016,7294
BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R (https://dejure.org/2016,7294)
BSG, Entscheidung vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R (https://dejure.org/2016,7294)
BSG, Entscheidung vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R (https://dejure.org/2016,7294)
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§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 1 SGB 5, § 72 Abs 2 SGB 5, § 75 Abs 7 SGB 5, § 75 Abs 7a SGB 5
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre Behandlung; Abrechnung einer ambulanten Operation für eine Portimplantation als nachstationäre ...
dg-kassenarztrecht.de , S. 78 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Portimplantation für Chemotherapie keine eigenständige nachstationäre Behandlung
SG Stuttgart, 20.12.2011 - S 10 KR 7524/10
BSGE 121, 94
Die Beklagte, die zunächst einen von der Klägerin abgerechneten Vergütungsbetrag von 882, 78 EUR gezahlt hatte, hat in Höhe des streitigen Betrags zu Recht die Aufrechnung gegen andere unstreitige Vergütungsforderungen der Klägerin erklärt (zu dieser Vorgehensweise näher BSG, Urteil vom 19.04.2016, - B 1 KR 23/15 R - auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 07.04.2015, - L 11 KR 5275/13 -, beide in juris).
Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung uneingeschränkt wirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen nur erfüllbar zu sein braucht (BSG…, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R - juris Rn. 13; BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 10).
Damit ergab sich eine rechtsgrundlose Zahlung und ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 411, 63 EUR, mit dem die Beklagte gegen andere Forderungen der Klägerin wirksam aufrechnen konnte (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 10).
Im Einzelnen gilt nach den Ausführungen des BSG im Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - (…juris Rn. 13 ff.), denen sich der Senat anschließt, Folgendes:.
Vielmehr genügt für eine Sicherung des Behandlungserfolgs, "dass die nachstationäre Therapie den Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles sichern soll, um den sich bereits das Krankenhaus bemüht hat" (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 17).
Zum andern hat der Gesetzgeber - wie oben erläutert - dort, wo er wie in § 115a SGB V Ausweitungen der Behandlungen durch Krankenhäuser zuließ, Regelungen getroffen, die eine Doppelvergütung und einen Kostenschub verhinderten (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 14).
Im Ergebnis kommt es daher vorliegend nicht darauf an, dass die Antikörper- und Chemotherapie ambulant durchgeführt werden sollte (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 19) und sich hier sogar als erste therapeutische Maßnahme oder als neuer Behandlungszyklus darstellte.
Maßgeblich ist vielmehr, dass die Antikörper- und Chemotherapie eine Behandlung des zuvor bereits stationär behandelten Krankheitsfalles sein sollte (hier der Tumorerkrankung bzw. des Adenokarzinoms mit Netzkarzinose usw.) und mit der Portimplantation eben diese Chemotherapie bzw. damit der noch mögliche "Gesamterfolg der Behandlung des Krankheitsfalles" (BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 17) - eine adäquate palliative Therapie - gesichert werden sollte.
Die Ver- bzw. Aufrechnung des Betrages mit (anderen und unstreitigen) Vergütungsforderungen der Klägerin (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R -, in juris) erfolgte zu Unrecht.
Denn eine Portimplantation und Chemotherapie können grundsätzlich auch ambulant durchgeführt werden (vgl. BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris).
Das folgt aus dem Regelungssystem der vor- und nachstationären Behandlung, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und dem Regelungszweck (hierzu und zum Folgenden BSG…, Urteil vom 17. September 2013 - B 1 KR 51/12 R - juris, Rn. 19 ff.; ebenso BSG, Urteil vom 19. April 2016 - B 1 KR 23/15 R - juris, Rn. 14 ff).
Die Beklagte hat daher zu Recht die Erstattung des zunächst gezahlten Zusatzentgelts gefordert und den Erstattungsanspruch auch zu Recht durch Verrechnung bzw. Aufrechnung mit (anderen und unstreitigen) Vergütungsforderungen der Klägerin geltend gemacht (zu dieser Verfahrensweise etwa BSG, Urteil vom 25.10.2016, - B 1 KR 7/16 R - Urteil 19.04.2016, - B 1 KR 23/15 R -, beide in juris).
Schließlich geht die Klägerin nicht auf die Rspr des BSG zur Konkretisierung der Systemgrenzen zwischen den verschiedenen Formen der stationären Behandlung und der vertragsärztlichen Versorgung ein (vgl BSGE 121, 94 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 6, RdNr 13 ff;… BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 19 ff zur nachstationären Behandlung;… BSGE 121, 87 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 54 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 28 RdNr 27, auch für BSGE vorgesehen, zur teilstationären Behandlung;… BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4, RdNr 18 ff; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R - USK 2013-86;… BSG SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 RdNr 12 ff zur vorstationären Behandlung;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 116 Nr. 9, RdNr 13 ff [6. Senat] zur Ermächtigung eines Krankenhausarztes für Leistungen, die als nachstationäre Leistungen mit der Fallpauschale abgegolten wären).
Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verlangt, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSG…, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R - juris Rn. 21; Urteil vom 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R - juris Rn. 13;… Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R - juris Rn. 12;… Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R - juris Rn. 20;… Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R - juris Rn. 24).
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.11.2018 - L 11 KR 498/18

References: § 12
 § 39
 § 72
 § 75
 § 75
 § 387
 § 115
 § 115
 § 115
 § 109
 § 31
 § 115
 § 115
 § 116