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Conditions Générales. Partage votre engagement. Assistance aux personnes - PDF
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1 Conditions Générales Partage votre engagement Assistance aux personnes2 Sommaire Comment déclencher l action de Mutuelle Saint-Christophe assistance Les bénéficiaires des prestations Territorialité-usage Exécution des prestations garanties Titre I Les prestations I-1 Assistance médicale I-2 Assistance transport I-3 Assistance voyage et juridique à l étranger Titre II Les exclusions II-1 Exclusions générales II-2 Exclusions médicales II-3 Exclusions assistance voyage et juridique à l étranger Titre III Cadre juridique III-1 Subrogation III-2 Prescription III-3 Attribution de juridiction III-4 Loi informatique et libertés ASSISTANCE AUX PERSONNES3 Comment déclencher l action de Mutuelle Saint-Christophe assistance? Jour et nuit, 24 heures sur 24, en téléphonant : depuis la France : , depuis l étranger : numéro international du pays d où émane l appel suivi du , si les liaisons téléphoniques sont mauvaises ou indisponibles : par télécopie au Sans oublier : de rappeler votre numéro de contrat d assurance souscrit auprès de Mutuelle Saint-Christophe assurances, de préciser votre nom, votre prénom, votre adresse, d indiquer le pays, la ville ou la localité dans lesquels vous vous trouvez, de préciser l adresse exacte (numéro, rue, hôtel éventuellement ) et surtout le numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre. Lors de votre premier appel, un numéro de dossier d assistance vous sera communiqué. Notez-le et rappelez-le systématiquement lors de toutes vos relations ultérieures avec la société d assistance. Les bénéficiaires des prestations Tout titulaire de l un des contrats d assurance (auto, cyclo, habitation) souscrits auprès de Mutuelle Saint- Christophe assurances, résidant en France métropolitaine (y compris Monaco), son conjoint ou concubin notoire, ses ascendants au premier degré vivant sous le même toit, ses descendants au premier degré à charge au sens fiscal du terme ou vivant sous le même toit, voyageant ensemble ou séparément, bénéficient automatiquement des prestations d assistance aux personnes 4 ASSISTANCE AUX PERSONNES4 Territorialité usage Les prestations d assistance destinées aux personnes sont acquises à plus de trente kilométres du domicile principal du titulaire du contrat et pour le monde entier. Les séjours et voyages hors de France métropolitaine et Monaco supérieurs à quatre vingt dix jours consécutifs ne sont pas couverts par la présente convention d assistance. Exécution des prestations garanties Les prestations garanties par la présente convention ne peuvent être déclenchées qu avec l accord préalable de Mutuelle Saint-Christophe assistance. Par conséquent, à l exception des frais médicaux qui peuvent, dans la limite de la convention ci-après, être engagés directement par l abonné, aucune dépense effectuée d autorité par celui-ci n est remboursée par Mutuelle Saint-Christophe assistance. 5 ASSISTANCE AUX PERSONNES5 Titre I Les prestations I-1 Assistance médicale Domaine d intervention En cas de maladie imprévisible ou d accident corporel survenant à un bénéficiaire, dès le premier appel, l équipe médicale de Mutuelle Saint-Christophe assistance se met le cas échéant en rapport avec le médecin traitant sur place afin d intervenir dans les conditions les mieux adaptées à l état du malade ou du blessé. Dans tous les cas, l organisation des premiers secours est à la charge des autorités locales. Les frais correspondants ne sont pas remboursés par Mutuelle Saint-Christophe assistance. Rapatriement sanitaire / transport médical Lorsque l équipe médicale de Mutuelle Saint- Christophe assistance décide du transport du bénéficiaire vers un autre centre médical mieux équipé ou plus spécialisé ou vers le centre médical le plus proche du domicile en France métropolitaine, et si l état médical du bénéficiaire le permet, Mutuelle Saint-Christophe assistance organise et prend en charge l évacuation, selon la gravité du cas, par : train 1 ère classe, couchette ou wagon-lit, véhicule sanitaire léger, ambulance, avion de ligne régulière, classe économique, avion sanitaire. Si le contexte médical l impose, après rapatriement, Mutuelle Saint-Christophe assistance organise et prend en charge le transport médicalisé du bénéficiaire en état de quitter le centre médical se trouvant en dehors de son secteur hospitalier jusqu à son domicile en France métropolitaine, et ce, par les moyens les plus appropriés selon la décision des médecins du service assistance. 7 ASSISTANCE AUX PERSONNES6 La décision du transport et des moyens à mettre en oeuvre est prise par les médecins du service assistance en fonction des seuls impératifs techniques et médicaux. Aucun transfert ne peut être effectué sans l accord préalable de l intéressé ou d un membre de sa famille, exception faite des états comateux nécessitant un transfert d urgence. Tout refus de la solution proposée par la direction médicale de la Mutuelle Saint-Christophe assistance en collaboration avec les différents médecins concertés, entraîne l annulation de la garantie d assistance aux personnes. En cas de rapatriement ou de transport, Mutuelle Saint- Christophe assistance peut demander au bénéficiaire d utiliser son titre de transport si ce dernier peut être modifié. Dans le cas contraire, et lorsque Mutuelle Saint-Christophe assistance a pris en charge le retour, le bénéficiaire doit impérativement lui remettre le remboursement du titre de transport non utilisé qu il devra obtenir dans un délai de deux mois. Prolongation de séjour Suite à une hospitalisation et/ou dans l attente d un rapatriement, si l état du bénéficiaire ou si les circonstances l exigent, Mutuelle Saint-Christophe assistance prend en charge les frais de prolongation de séjour à l hôtel (chambre et petit déjeuner), à concurrence de 46 TTC par jour et par bénéficiaire, dans la limite de 458 TTC, et après accord des médecins du service assistance. Intervention d un médecin sur place Si l état du bénéficiaire ou si les circonstances l exigent, Mutuelle Saint-Christophe assistance envoie un médecin ou une équipe médicale afin de mieux juger des mesures à prendre et de les organiser. Remboursement des frais médicaux à l étranger En application de la législation en vigueur, ces remboursements de frais n interviennent qu en complément des remboursements obtenus par le bénéficiaire (ou ses ayants droit) auprès de la Sécurité sociale et de tout autre organisme de prévoyance auquel il est affilié (mutuelle ou autre). Le remboursement des frais médicaux étant une garantie complémentaire, elle ne s applique pas lorsque le bénéficiaire ne relève d aucun régime de prévoyance. Le paiement complémentaire de ces frais n est fait par Mutuelle Saint-Christophe assistance au bénéficiaire à son retour en France qu après recours aux organismes prévus au paragraphe précédent, sur présentation de toutes pièces justificatives originales. 8 ASSISTANCE AUX PERSONNES7 Mutuelle Saint-Christophe assistance rembourse à chaque bénéficiaire, sous déduction d une franchise de 23 TTC, les frais suivants à hauteur de TTC (ces dispositions concernent les frais engagés à la suite d un accident ou d une maladie ayant un caractère imprévisible, survenu pendant la durée de validité de l abonnement ; elles ne concernent pas les frais médicaux engagés pour un traitement prescrit en France avant le départ ou nécessitant un contrôle médical régulier) : frais médicaux et d hospitalisation, médicaments prescrits par un médecin ou un chirurgien, soins dentaires urgents, à concurrence de 77 TTC, frais d ambulance sur place ordonnés par un médecin, trajet local, autres que ceux de premiers secours. Le montant de la garantie des frais médicaux est porté à TTC pour les bénéficiaires se trouvant dans les pays situés sur les continents Amérique, Asie et Océanie, et jugés intransportables par avion de ligne régulière par l équipe médicale du service assistance. Avance des frais médicaux à l étranger Si le bénéficiaire est hospitalisé, Mutuelle Saint- Christophe assistance peut procéder à l avance des frais d hospitalisation ou à un règlement direct au centre hospitalier à l étranger dans la limite du montant garanti. Si Mutuelle Saint-Christophe assistance procède à l avance des frais d hospitalisation ou à un règlement direct, le bénéficiaire s engage, dans un délai d un mois suivant la réception des factures, à effectuer les démarches nécessaires au recouvrement de ces frais auprès de la Sécurité sociale ou tout autre organisme de prévoyance auquel il est affilié (mutuelle ou autre) et à reverser à Mutuelle Saint-Christophe assistance le montant des sommes recouvrées. L avance des frais médicaux à l étranger relevant d une garantie complémentaire, lorsque le bénéficiaire ne relève d aucun régime de prévoyance, il s engage, dans un délai d un mois suivant la réception des factures, à rembourser à Mutuelle Saint-Christophe assistance, la totalité des sommes avancées. 9 ASSISTANCE AUX PERSONNES8 Envoi de médicaments Lorsque le bénéficiaire est en déplacement hors de France métropolitaine ou Monaco, Mutuelle Saint-Christophe assistance recherche en France métropolitaine les médicaments indispensables, prescrits par le médecin traitant habituel ou leurs équivalents introuvables sur place et les expédie dans les plus brefs délais, sous réserve des disponibilités, des contraintes des législations locales et des disponibilités des moyens de transport. Cette prestation est garantie pour les demandes ponctuelles mais ne peut être garantie dans le cadre de traitements de longue durée qui nécessiteraient des envois réguliers ou d une demande de vaccins. Seuls les frais de recherche, de contrôle, d emballage, d expédition et de transport sont pris en charge par Mutuelle Saint-Christophe assistance. Le coût des médicaments est à la charge du bénéficiaire. Le bénéficiaire s engage à rembourser au service assistance le prix de ces médicaments majoré des frais éventuels de dédouanement, dans un délai maximum de 30 jours calculé à partir de la date d expédition. Remboursement des frais de secours sur piste En cas d accident sur une piste de ski, Mutuelle Saint- Christophe assistance rembourse au bénéficiaire, sur présentation d un justificatif original, les frais de secours sur piste du lieu de l accident jusqu au centre de soins le plus proche et ce, dans la limite de 305 TTC. Toute intervention venant à la suite d un secours sur piste doit, pour être prise en charge par Mutuelle Saint- Christophe assistance, bénéficier de l accord de cette dernière, exception faite des transferts vers un centre hospitalier effectués alors que le bénéficiaire n est pas consulté ou en état de contacter Mutuelle Saint- Christophe assistance. 10 ASSISTANCE AUX PERSONNES9 I-2 Assistance transport Retour des bénéficiaires accompagnant le rapatrié Lorsqu un bénéficiaire est pris en charge par Mutuelle Saint-Christophe assistance dans les conditions définies au chapitre Rapatriement sanitaire / Transport médical ou Rapatriement du corps en cas de décès, Mutuelle Saint-Christophe assistance organise et prend en charge le retour en train première classe ou en avion classe économique d un ou des bénéficiaires accompagnant le rapatrié. En cas de rapatriement ou de transport, Mutuelle Saint- Christophe assistance peut demander aux bénéficiaires d utiliser leur titre de transport si ce dernier peut être modifié. Dans le cas contraire, et lorsque Mutuelle Saint-Christophe assistance a pris en charge le retour, les bénéficiaires doivent impérativement lui remettre le remboursement du titre de transport non utilisé qu ils devront obtenir dans un délai de deux mois. Mise à disposition d un billet aller/ retour pour un proche Si l état du malade ou du blessé ne permet ou ne nécessite pas son rapatriement et si l hospitalisation locale doit être supérieure à dix jours consécutifs, et s il n est pas accompagné d un parent proche (conjoint, père, mère, grands-parents, enfants majeurs), Mutuelle Saint-Christophe assistance met à la disposition d une personne, proche du bénéficiaire et résidant en France métropolitaine, un billet aller/retour en avion classe économique ou en train première classe, pour se rendre sur place. Mutuelle Saint-Christophe assistance prend également en charge les frais d hébergement du proche du bénéficiaire pendant dix nuitées maximum à raison de 46 TTC (chambre et petit déjeuner) par nuit pour une seule personne. Mutuelle Saint-Christophe assistance peut prendre en charge, dans les mêmes conditions, ces frais d hébergement pour un proche voyageant avec le bénéficiaire et restant à son chevet. La durée de prise en charge de ces frais ne peut en aucun cas être supérieure à la durée d hospitalisation du bénéficiaire. 11 ASSISTANCE AUX PERSONNES10 En cas de décès du bénéficiaire, le service assistance prend en charge un billet aller/retour pour un membre de la famille qui se rendrait sur place pour la reconnaissance du décédé ou son inhumation sur place. Dans ce cas, le service assistance prend en charge les frais d hôtel de cette personne pendant deux nuitées, à raison de 46 TTC par nuit (chambre et petit déjeuner). Cette prestation ne peut être mise en oeuvre que si le bénéficiaire est seul sur place avant son décès Le service assistance prend en charge les frais de transport et d hôtel (chambre et petit déjeuner) à l exception de tout autre frais. Rapatriement du corps en cas de décès En cas de décès du bénéficiaire, le service assistance organise et prend en charge le transport de la dépouille mortelle jusqu au lieu d inhumation en France métropolitaine. Le service assistance prend également en charge le coût du cercueil, lié au transport organisé par l assistance, à hauteur de 763 TTC maximum. Tous les autres frais, notamment ceux de cérémonie, d obsèques, d incinération, d inhumation et de convois locaux ne sont pas pris en charge. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, ) est du ressort exclusif du service assistance. Retour anticipé en cas de décès d un parent ou d hospitalisation supérieure à dix jours Lorsque le bénéficiaire est en voyage, en cas de décès ou d hospitalisation supérieure à dix jours de l une des personnes suivantes : père, mère, beaux-parents, conjoint, concubin, enfant, frère, soeur, grands-parents, petits enfants, résidant en France métropolitaine, le service assistance met à la disposition du bénéficiaire et des enfants mineurs qui l accompagnent éventuellement, un titre de transport aller/retour en avion classe économique ou en train première classe, pour assister aux obsèques au lieu d inhumation en France métropolitaine ou lui rendre visite en cas d hospitalisation. Cette garantie ne s applique que lorsque l hospitalisation ou le décès est postérieur à la date de départ du bénéficiaire. 12 ASSISTANCE AUX PERSONNES11 Accompagnement des enfants de moins de 16 ans Si la (ou les) personne(s) accompagnant les enfants de moins de seize ans se trouve(nt) dans l impossibilité de s occuper d eux par suite de maladie soudaine et imprévisible, d accident, de décès, le service assistance organise et met à la disposition d une personne résidant en France métropolitaine et désignée par la famille, un billet aller/retour en avion classe économique ou en train première classe, pour aller chercher les enfants et les ramener à leur domicile. Dans le cas où il est impossible de joindre une des personnes mentionnées ci-dessus ou si celles-ci sont dans l impossibilité d effectuer le voyage, le service assistance envoie une hôtesse pour prendre les enfants en charge et les ramener à la garde de la personne désignée par le bénéficiaire ou les ayants-droit. I-3 Assistance voyage et juridique à l étranger Assistance juridique Si un bénéficiaire est incarcéré ou menacé de l être à la suite d un accident de la circulation, le service assistance désigne un homme de loi et prend en charge ses honoraires à concurrence de TTC. Avance de la caution pénale Si à la suite d un accident de la circulation, un bénéficiaire est incarcéré ou menacé de l être, le service assistance fait l avance de la caution pénale à hauteur de Le service assistance accorde au bénéficiaire, pour le remboursement de cette somme, un délai de trois mois à compter du jour de l avance. Si cette caution est remboursée avant ce délai par les autorités du pays, elle devra aussitôt être restituée au service assistance. Si le bénéficiaire cité devant un tribunal ne se présente pas, le service assistance exigera immédiatement le remboursement de la caution qu elle n aura pu récupérer du fait de la non présentation de celui-ci. Des poursuites pourront être effectuées si le remboursement de la caution n est pas effectué dans le délai prévu. 13 ASSISTANCE AUX PERSONNES12 Avance de fonds En cas de perte ou de vols d effets personnels (titres de paiement, documents d identité, bagages), déclarés aux autorités de police locale, le service assistance peut procéder à une avance en devises à concurrence de 763, contre un chèque de paiement d un montant équivalent en euros, pour permettre au bénéficiaire de faire face aux dépenses indispensables. Assistance retour En cas de perte ou de vol d un titre de transport, après déclaration aux autorités locales, le service assistance met tout en oeuvre pour faire parvenir, sur caution déposée en France métropolitaine, un titre de transport non négociable dont il fait l avance. Si nécessaire et dans la limite de la caution, le service assistance effectue directement l avance des frais d hôtel à l étranger. En cas de perte ou de vol des papiers d identité nécessaires au retour à domicile, après déclaration aux autorités locales, le service assistance met tout en oeuvre pour aider le bénéficiaire dans ses démarches. 14 ASSISTANCE AUX PERSONNES13 Titre II Les exclusions II-1 Les exclusions générales Ne sont pas pris en charge : les frais de restauration, les frais de carburant, péage, traversée en bateau, les frais de taxis sauf ceux prévus explicitement dans la convention d assistance, les frais de douane sauf ceux ayant fait l objet d un accord préalable du service assistance, les frais relatifs à la perte ou au vol des titres de transport, papiers d identité, papier divers et bagages, les dommages provoqués intentionnellement par les bénéficiaires, les accidents liés à la participation à des compétitions sportives et à leurs essais, les frais de recherche en mer ou en montagne, tout autre frais non prévu au titre des garanties accordées. II-2 Les exclusions médicales Ne donnent pas lieu à une intervention du service assistance : les affectations bénignes traitables sur place, les affectations en cours de traitement et les états de convalescence non consolidés, 17 ASSISTANCE AUX PERSONNES14 les contrôles et/ou traitement d une affection qui ont été programmés avant le départ du domicile sur le lieu de séjour, les examens au titre d un dépistage (prévention, check-up, amniocentèses), les états de grossesse à moins d une complication imprévisible, mais dans tous les cas : les grossesses et leurs éventuelles complications après le sixième mois, les interruptions volontaires de grossesse, les accouchements à terme, les grossesses par procréation médicalement assistée, les affections psychiatriques, les syndromes dépressifs et leurs conséquences, les conséquences de l usage d alcool, les conséquences de l usage de drogues ou de stupéfiants non prescrits médicalement, les tentatives de suicide et leurs complications. Ne sont pas pris en charge : les interventions d ordre esthétique et les frais de prothèse en général, les frais de cure thermale, séjours en maison de repos, les frais de rééducation, les frais médicaux engagés en France métropolitaine, principautés de Monaco et Andorre, les frais de lunettes ou de lentilles, les frais médicaux inférieurs à 23. Néanmoins, le bénéficiaire peut demander au service assistance d organiser le rapatriement et les frais engagés sont alors supportés par lui. Seule l équipe médicale du service assistance peut accepter ou non le rapatriement. Pour bénéficier des prestations de son régime de prévoyance, le bénéficiaire doit faire le nécessaire avant son départ à l étranger pour se munir de la carte européenne d assurance maladie ou de tout autre formulaire offrant des garanties similaires. Ces documents sont délivrés par les Caisses d assurance maladie des bénéficiaires. 18 ASSISTANCE AUX PERSONNES15 II-3 Les exclusions assistance voyage et juridique à l étranger Ne sont pas garantis : le montant des condamnations et leurs conséquences, le bénéficiaire s il était au moment des fait sous l emprise d alcool et/ou de stupéfiants selon la législation locale applicable, le bénéficiaire s il commet un acte répréhensible délibéré, le bénéficiaire s il saisit un mandataire ou une juridication sans l accord du service assistance sauf mesures conservatoires justifiées. 19 ASSISTANCE AUX PERSONNES16 Titre III Cadre juridique III-1 Subrogation Toute personne bénéficiant des prestations dans la présente convention subroge le service assistance dans ses droits et obligations contre tout tiers responsable, à concurrence des sommes prises en charge au titre des prestations. III-2 Prescription Conformément aux dispositions prévues par l article L du Code des assurances, toutes actions dérivant d un contrat d assurance sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l assureur en a eu connaissance ; en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action de l assuré contre l assureur a pour cause le recours d un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droits de l assuré décédé. 21 ASSISTANCE AUX PERSONNES17 Conformément à l article L du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d interruption de la prescription constituées par : toute demande en justice, même en référé, ou même portée devant une juridiction incompétente ; tout acte d exécution forcée ou toute mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d exécution ; toute reconnaissance par l assureur du droit à garantie de l assuré, ou toute reconnaissance de dette de l assuré envers l assureur. Elle est également interrompue par : la désignation d experts à la suite d un sinistre ; l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par : l assureur à l assuré en ce qui concerne l action en paiement de la prime ; l assuré à l assureur en ce qui concerne le règlement de l indemnité. Conformément à l article L du Code des assurances, les parties au contrat d assurance ne peuvent, même d un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d interruption de celle-ci. III-3 Attribution de juridiction Toute contestation qui pourra s élever concernant l exécution de la présente convention sera portée devant le tribunal compétent. Toutefois les parties auront la faculté de se soumettre à un arbitrage. 22 ASSISTANCE AUX PERSONNES18 III-4 Loi informatique et libertés Dans le cadre du contrôle de la qualité des services rendus, les conversations téléphoniques entre les bénéficiaires et les services de Mutuelle Saint-Christophe assistance pourront être enregistrées. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée, le bénéficiaire est informé que les informations nominatives qui lui seront demandées lors de son appel, sont indispensables au traitement de son dossier. Un défaut de réponse entraînera la déchéance des garanties prévues par la convention. Ces informations sont destinées à l usage interne de Mutuelle Saint-Christophe assistance et peuvent donc donner lieu à l exercice du droit d accès, de rectification et d opposition conformément à l article 32 de la loi précitée. 23 ASSISTANCE AUX PERSONNES19 Pour apporter un service complet, la Mutuelle Saint-Christophe assurances s est assurée le concours de AXA assistance France 6, rue André Gide Chatillon.20 Réalisation : Saint-Christophe - Assistance aux personnes / Réf. Pri Mutuelle Saint-Christophe assurances 277, rue Saint-Jacques Paris cedex 05 Tél. : Fax : Société d assurances mutuelle à cotisations variables régie par le Code des Assurances N SIREN : Opérations d assurances exonérées de TVA - Art. 261-C du CGI Documents pareils
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