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MODELLO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA POSSESSO REQUISITI INDAGINE DI MERCATO - PDF
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1 ALLEGATO 1 MODELLO MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA POSSESSO REQUISITI INDAGINE DI MERCATO Oggetto: indagine di mercato relativa all affidamento della fornitura di apparati e relativi lavori d installazione per l adeguamento degli impianti di esazione pedaggio al servizio europeo di telepedaggio (S.E.T.) e percorrenza reale. Con riferimento alla procedura in oggetto, il sottoscritto, nato a il, domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di (indicare carica sociale) dell impresa con sede in tel.n. fax.n., MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE a partecipare alla presente indagine di mercato, A tale fine, sotto la propria responsabilità, pienamente consapevole della responsabilità penale cui va incontro, ai sensi e per gli effetti dell articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (e s.m.i), in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione, esibizione o uso di atti falsi ovvero di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità; informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/ Dati anagrafici e di residenza: A. TITOLARE (per impresa singola), SOCI (per le società in nome collettivo), SOCI ACCOMANDATARI (per le società in accomandita semplice), AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA O SOCIO UNICO, SOCIO DI MAGGIORANZA IN CASO DI SOCIETÀ CON MENO DI QUATTRO SOCI (se si tratta di altro tipo di società) 1
2 N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della manifestazione di interesse, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS B. LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della manifestazione di interesse, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS C. PROCURATORI (nominativi, dati anagrafici, residenza, ed estremi della Procura Generale/Speciale) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della manifestazione di interesse, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS 1bis) SOGGETTI CESSATI NELL ANNO ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DELL AVVISO Dati anagrafici, di residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico dei soggetti cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso (articolo 38, comma 1, lettera c), del Codice dei contratti) 2
3 2. che la società è iscritta al registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (CCIAA) della Provincia in cui ha sede il Concorrente, ovvero in analogo registro dello Stato di appartenenza (all. XI C del Codice dei contratti) (indicare gli estremi del certificato, numero iscrizione, forma giuridica, sede, oggetto sociale, cariche sociali); 3. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o che non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4. l insussistenza, nei propri confronti, di un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 5. l insussistenza, nei propri confronti, di una sentenza di condanna passata in giudicato, o di emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; di avere subito le seguenti condanne: ai sensi dell articolo del C.P. nell anno e di aver ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. 5bis. l insussistenza, nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di indagine di mercato, di una sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 3
4 che il soggetto con carica, cessato dalla suddetta carica nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di indagine di mercato, ha subito condanne relativamente a: ai sensi dell articolo del C.P. nell anno e di aver ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione; allegare eventuale documentazione a dimostrazione della completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata. 6. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; 7. di non aver commesso gravi violazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 8. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la procedura; o di non aver commesso un errore grave nell'esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 9. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui la società è stabilita; 10. l insussistenza, ai sensi dell articolo 38, comma 1ter, del Codice dei contratti, di iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, del medesimo Codice, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 11. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui la società è stabilita. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. 12. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68/1999, poiché: ha ottemperato al disposto della legge n. 68/1999, articolo 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 4
5 non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla legge n. 68/1999 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio Ufficio Provinciale indirizzo CAP Città Fax Tel. 13. di non essere oggetto dell applicazione della sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36bis, comma 1, del decretolegge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 14. l insussistenza, ai sensi dell'articolo 40, comma 9quater, del Codice dei contratti, di iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del medesimo Codice, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; 15. di non incorrere nel divieto di cui all articolo 38, comma 1, lettera mter), del Codice dei contratti; 16. di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato la manifestazione di interesse autonomamente, di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla propria società, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato la manifestazione di interesse autonomamente, ; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla propria società, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato la manifestazione di interesse autonomamente, 17. di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/2001; di essersi avvalso dei piani che il legale rappresentante e/o l impresa non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. 5
6 N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal/i procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza. La scrivente Amministrazione informa che, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti con la presente istanza, saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; N.B. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali in conformità al d.lgs. 196/
7 Modello 1 bis INDAGINE DI MERCATO Oggetto: indagine di mercato relativa all affidamento della fornitura del sistema di acquisizione ed elaborazione dati dei sistemi di pedaggio in dotazione alla citata concessionaria autostradale. Modulo per Dichiarazioni dei requisiti di idoneità morale ATTENZIONE: da compilarsi da parte del titolare se si tratta di impresa singola, di ciascun legale rappresentante, procuratore speciale, socio, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari, se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza o socio unico ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, non firmatario della manifestazione di interesse IL SOTTOSCRITTO NATO A IL IN QUALITA DI (carica sociale) DELLA SOCIETA (denominazione e ragione sociale) DICHIARA consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all articolo 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del DPR 28/12/2000, n. 445 CHE I FATTI, STATI E QUALITA RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA (barrare la casella che interessa) o l insussistenza, nei propri confronti, di un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; o l insussistenza, nei propri confronti, di una sentenza di condanna passata in giudicato, o di emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; o di avere subito le seguenti condanne: ai sensi dell articolo del C.P. nell anno e di aver 7
8 ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione. o di non incorrere nella causa di esclusione di cui alla lettera mter), comma 1, articolo 38 del d.lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i.. DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/ procuratore. La scrivente Società informa che, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti con la presente istanza, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; N.B. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali in conformità al d.lgs. 196/

References: articolo 76
 art. 13
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 articolo 38
 articolo 7
 articolo 17
 articolo 38
 art. 38
 art. 13
 articolo 76
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 articolo 38
 art. 13