Source: https://generator.mpips.gov.pl/wykaz_antykryzysowy/wniosek
Timestamp: 2019-07-23 12:06:29+00:00

Document:
Wykaz antykryzysowy
Wniosek antykryzysowy
Nazwa przedsięborcy
Miejscowosc siedziby
Oznaczenie miejsca wykonywania działalności gospodarczej
Kod przeważającego rodzaju działalności gospodarczej
Nazwa przeważającego rodzaju działalności gospodarczej
W przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną: dowód osobisty numer
o przyznanie świadczeń
Dolnośląskiego Kujawsko-Pomorskiego Lubelskiego Lubuskiego Łódzkiego Małopolskiego Mazowieckiego Opolskiego Podkarpackiego Podlaskiego Pomorskiego Śląskiego Świętokrzyskiego Warmińsko-Mazurskiego Wielkopolskiego Zachodniopomorskiego
I. Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. poz. 1291 oraz z 2015 r. poz. 150), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o przyznanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych środków na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków na opłacenie składek, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, z tytułu:
przestoju ekonomicznego, w kwocie
zł dla
(podać liczbę) pracowników, przysługujących za
(podać liczbę) miesięcy, w okresie od
obniżenia wymiaru czasu pracy, w kwocie
składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanych świadczeń, w kwocie
(podać liczbę) pracowników przez okres
(podać liczbę) miesięcy.
II. Oświadczam, że:
jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.): 1)
o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy, u którego wystąpił spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu
- wybierz - ilościowym wartościowym
2), obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy (od
)3), do łącznych obrotów z analogicznych 6 miesięcy w okresie 12 miesięcy przed okresem 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku, łącznie o
o którym mowa w art. 3 ust. 1a ustawy, u którego przeważający rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności, wynikający z wpisu do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej, określony na podstawie przepisów wydanych na podstawie art. 40 ust. 2 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, z późn. zm.), wskazuje na jej udział w handlu, przetwórstwie, transporcie, uprawach rolnych lub chowie i hodowli zwierząt, a także w wynikających z nich usługach, na krajowych lub zagranicznych rynkach towarowych, a produkt tej działalności doznał ograniczeń ilościowych lub wartościowych w obrocie handlowym na krajowych lub zagranicznych rynkach towarowych, w następstwie wystąpienia czasowych ograniczeń, z przyczyn niezależnych od przedsiębiorcy, wwozu towarów na terytoria innych krajów oraz u którego ograniczenia te spowodowały spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów lub usług, liczony w ujęciu
2), obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu dowolnie wskazanych 3 kolejnych miesięcy kalendarzowych, przypadających w okresie po dniu 6 sierpnia 2014 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń (od
)4), do łącznych obrotów z tych samych 3 miesięcy kalendarzowych roku poprzedniego, łącznie o
nie zachodzą wobec mnie przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11, art. 12 ust. 2 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2012 r. poz. 1112, z późn. zm.);
- wybierz - zalegam nie zalegam
2) w regulowaniu zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych lub Fundusz Pracy;
wnioskowana pomoc w formie świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, nie zostanie przeznaczona dla zatrudnionych na podstawie umów pracowników, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy;
wartość obowiązującej stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi
pracownicy objęci wykazem pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych: 1)
a) nie osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 121), b) osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącą 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, a naliczone składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wykazane w wykazie pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych obliczone zostały tylko od tej części podstawy wymiaru składek, która nie spowodowała przekroczenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek;
w zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się
- wybierz - rachunkiem bankowym rachunkiem prowadzonym w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych otrzymałem pomoc de minimis (wymienić każdy rodzaj oraz wysokość pomocy de minimis)5):
na dzień wystąpienia o pomoc zatrudniam
Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.
III. Do wniosku dołączam:
kopię umowy zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych lub kopię decyzji urzędu skarbowego w sprawie spłaty zadłużenia, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. a albo ust. 1a pkt 3 lit. a ustawy2);
plan spłaty zadłużenia z tytułu składek, zgodny ze złożonym do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wnioskiem o rozłożenie na raty należności z tytułu składek lub o odroczenie terminu płatności składek, oraz kopię tego wniosku, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. b albo ust. 1a pkt 3 lit. b ustawy2);
kopię układu zbiorowego pracy lub porozumienia, o którym mowa w art. 4 ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie którego ustalono warunki i tryb wykonywania pracy w okresie przestoju ekonomicznego lub obniżonego wymiaru czasu pracy.
(czytelny podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy
lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania
oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)
1)	Wskazać właściwe oświadczenie przez zakreślenie litery a albo b.
2)	Niepotrzebne skreślić.
3)	Podać okres obejmujący 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia o pomoc.
4)	Podać okres obejmujący 3 kolejne miesiące po dniu 6 sierpnia 2014 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń, przy czym za miesiąc uważa się także 30 kolejno po sobie następujących dni kalendarzowych, w przypadku jeżeli trzymiesięczny okres porównawczy rozpoczyna się w trakcie miesiąca kalendarzowego, tj. w dniu innym niż pierwszy dzień danego miesiąca kalendarzowego.
5)	Podać wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.), przepisami wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz przepisami prawa Unii Europejskiej dotyczącymi udzielania pomocy de minimis.
Nowy wykaz aktykryzysowy Importuj z csv

References: art. 8
 art. 5
 art. 5
 art. 4
 art. 3
 art. 3
 art. 40
 art. 11
 art. 12
 art. 13
 art. 5
 art. 5
 art. 3
 art. 19
 art. 19
 art. 233
 art. 3
 ustawy2
 art. 3
 ustawy2
 art. 4
 art. 11
 art. 11