Source: https://sozialversicherung-kompetent.de/urteile/gesetzliche-krankenversicherung/888-kostenerstattung-elektro-tiefenhyperthermiebehandlung.html?start=1
Timestamp: 2020-07-05 16:32:42+00:00

Document:
Kostenerstattung für Elektro-Tiefenhyperthermiebehandlung - Seite 2 - Page #1
Das Sozialgericht hat zu Recht mit Gerichtsbescheid vom 17. August 2016 die Klage abgewiesen. Der Bescheid der Beklagten vom 6. Januar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Juni 2015 ist nicht rechtswidrig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Dieser hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die im Zeitraum von Juli 2013 bis August 2014 erfolgten lokoregionalen Elektro-Tiefenhyperthermie-behandlungen (EHT) mit Infusionstherapie (Aminosäuren und Amygdalin) in Höhe von 12.260,31 EUR.
§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V stellt vorliegend keine Rechtsgrundlage für einen Kostenerstattungsanspruch des Klägers dar.
Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V (in der Fassung durch Art. 1 Nr. 5 Buchst. b des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung – Gesundheitsstrukturgesetz – vom 21. Dezember 1992, BGBl I S. 2266) hat die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit die Leistung notwendig war.
Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V sind nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen ( ) und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht für den Kläger demnach nur, wenn eine unaufschiebbare Leistung vorgelegen hat. Unaufschiebbarkeit verlangt, dass die beantragte Leistung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Erbringung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Ein Zuwarten darf dem Versicherten aus medizinischen Gründen nicht mehr zumutbar sein, weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann oder zum Beispiel wegen der Intensität der Schmerzen ein auch nur vorübergehendes weiteres Zuwarten nicht mehr zuzumuten ist (Bundessozialgericht, Urteile vom 4. April 2006, B 1 KR 7/05 R; vom 14. Dezember 2006, B 1 KR 8/06 R und vom 8. September 2015, B 1 KR 14/14 R - juris -). Unaufschiebbar kann danach auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn der Ver-sicherte mit der Ausführung so lange wartet, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, um den mit ihr angestrebten Erfolg noch zu erreichen oder um sicherzustellen, dass er noch innerhalb eines therapeutischen Zeitfensters die benötigte Behandlung erhalten wird. Ein Notfall im Sinn von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V vermag dabei grundsätzlich keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V zu begründen, sondern schließt einen solchen aus. Ist die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt, also ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss, liegt ein Notfall vor. In diesem Fall dürfen auch andere, nicht zugelassene Therapeuten in Anspruch genommen werden und erbringen ihre Leistung als Naturalleistung (§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Leistungserbringer kann dann seine Vergütung nicht vom Versicherten, sondern nur von der Kassenärztlichen Vereinigung verlangen. Das entspricht bei ärztlichen Leistungen einem allgemeinen Prinzip. So werden in Notfällen von Nichtvertragsärzten erbrachte Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und aus der Gesamtvergütung vergütet (Bundessozialgericht, Urteile vom 14. Dezember 2006, B 1 KR 8/06 R; vom 19. August 1992, 6 RKa 6/91 und vom 8. September 2015, B 1 KR 14/14 R - juris -).
Die Behandlung des Klägers mittels einer lokoregionalen Elektro-Tiefenhyperthermie (EHT) mit Infusionstherapie stellte vorliegend keine unaufschiebbare Leistung im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V dar. Es handelte sich vielmehr um eine im Vorfeld der Therapie geplante Behandlung, die auch nicht durch Zeitablauf unaufschiebbar wurde. Ausweislich der eigenen Angaben des Klägers bei der Beantragung der Kostenerstattung mit Schreiben an die Beklagte vom 28. Oktober 2014 hatte sich dieser nach "eingehender Recherche" für die lokoregionale Elektro-Tiefenhyperthermiebehandlung (EHT) mit Infusionstherapie entschieden. Dies wird für den Senat durch die vorgelegte Rechnung von Dr. phil. C. vom 1. Juli 2013 über eine am 25. Juni 2013 erfolgte Beratung zu komplementär-onkologischen Therapieoptionen ("Z. unter neoadjuvanter Therapie mit AK und Radatio") bei einem Therapiebeginn der lokoregionalen Elektro-Tiefen-hyperthermiebehandlung (EHT) nebst Infusionstherapie am 2. Juli 2013 und dem Kostenübernahmeantrag zur Vorlage bei der Krankenkasse von Dr. phil. C. vom 27. Juni 2013, der von dem Kläger erstmalig am 16. Februar 2015 bei der Beklagten eingereicht wurde, belegt. Ausweislich des für den Senat nachvollziehbaren Gutachtens des MDK vom 18. März 2015 wurde die lokoregionale Elektro-Tiefenhyperthermiebehandlung (EHT) mit Infusionstherapie vorliegend zudem ergänzend ("komplementär") zu der leitliniengerechten Therapie des Erkrankungsbildes (vor der Operation: neoadjuvante Radiochemotherapie; Operation mit nachfolgender adjuvanter Chemotherapie) durchgeführt neben der und nach Abschluss derer für eine lokoregionale Elektro-Tiefen-hyperthermiebehandlung (EHT) nebst Infusionstherapie keine Therapienotwendigkeit bestand. Der Kostenübernahmeantrag zur Vorlage bei der Krankenkasse von Dr. phil. C. vom 27. Juni 2013, der von dem Kläger erstmalig am 16. Februar 2015 bei der Beklagten eingereicht wurde, weist im Weiteren lediglich eine beabsichtigte Therapie bis September 2013 aus. Am 17. Juni 2014 erfolgte ausweislich der Rechnung von Dr. phil. C. vom 1. Juli 2014 erneut die Planung einer komplementär-onkologischen Therapie. Als Grund für eine fehlende Beantragung der lokoregionalen Elektro-Tiefenhyperthermiebehandlung (EHT) mit Infusionstherapie vor Therapiebeginn bei der Beklagten nennt der behandelnde Hausarzt des Klägers, Dr. H., im Rahmen des von dem Kläger vorgelegten Attestes vom 14. April 2016 auch lediglich eine für diesen emotional belastete Situation. Anhaltspunkte dafür, dass die von dem Kläger unternommenen Schritte unaufschiebbar waren, um sich aufgrund seines Gesundheitszustandes die ärztliche Behandlung noch in einem Zeitpunkt zu beschaffen, in dem der erstrebte Erfolg erreicht werden konnte, finden sich in den umfangreich vorgelegten medizinischen Unterlagen gerade nicht.
Die Frage, ob es auch im Anwendungsbereich von § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V bei dem allgemein für außervertragliche Behandlungen geltenden Grundsatz verbleibt, dass der Krankenkasse eine Möglichkeit zur Überprüfung des Leistungsbegehrens einzuräumen ist, bevor dem Versicherten erlaubt wird, sich die benötigte Leistung außerhalb des Sachleistungssystems selbst zu beschaffen, d.h. der Versicherte die Krankenkasse mit seinem Leistungsbegehren zumindest zu konfrontieren hat (so noch: Bundessozialgericht, Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR 5/99 R; Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, Stand: 17. Juli 2017, § 13 SGB V Rdnr. 43; Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, Kommentar, Stand: 11/16, § 13 SGB V Rdnr. 49 ff; einschränkend: Bundessozialgericht, Urteil vom 8. September 2015, B 1 KR 14/14 R juris -) kann mangels Unaufschiebbarkeit der Leistung vorliegend offen bleiben.
Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V sind zudem nicht erfüllt. Die Rechtsnorm bestimmt: "( ) hat sie - die Krankenkasse - eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht. Daran fehlt es bereits, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre oder wenn der Versicherte sich unabhängig davon wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat und fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte. § 13 Abs. 3 SGB V soll einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall gewähren, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Nur bei einer Vorabprüfung können die Krankenkassen ihren - Gesundheitsgefährdungen und wirtschaftliche Risiken vorbeugenden - Beratungsauftrag erfüllen, die Versicherten vor dem Risiko der Beschaffung nicht zum Leistungskatalog gehörender Leistungen zu schützen, um gegebenenfalls aufzuzeigen, welche Leistungen anstelle der begehrten in Betracht kommen (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. Urteile vom 30. Juni 2009, B 1 KR 5/09 R und vom 8. September 2015, B 1 KR 14/14 R; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. September 2011, L 1 KR 178/10 - juris -). Gerade dies war der Beklagten jedoch im vorliegenden Fall verwehrt, da sie erst nach Abschluss der Therapiebehandlung mit dem Kostenerstattungsantrag des Klägers für die lokoregionale Elektro-Tiefenhyperthermiebehandlung (EHT) mit Infusionstherapie konfrontiert wurde. Die Festlegung des Klägers auf die begehrte Komplementärtherapie ist für den Senat zudem ausweislich seiner eigenen Angaben im Rahmen des Schreibens an die Beklagte vom 28. Oktober 2014 belegt. Insoweit nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen auf die obigen Ausführungen ausdrücklich Bezug.
Der Kläger kann sich für die Erstattung der Kosten zudem nicht auf den Anspruch aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V berufen. Der sachliche Anwendungsbereich der Regelung ist nicht eröffnet. Die Regelung findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind, wie z.B. Ansprüche der Versicherten wegen sachleistungsersetzender Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V (Bundessozialgericht, Urteil vom 8. März 2016, B 1 KR 25/15 R - juris -; vgl. auch Helbig, a.a.O., § 13 SGB V Rdnr. 60 f).
Der von dem Prozessbevollmächtigten des Klägers im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 10. August 2017 vorgetragene Einwand, dass in vergleichbaren Fällen Kostenerstattungen von der Beklagten gewährt worden seien, kann der Berufung zudem nicht zum Erfolg verhelfen. Sollte es sich insoweit wirklich um vergleichbare Fälle handeln, war dies – wie ausgeführt – rechtswidrig. Auf eine Gleichbehandlung im Unrecht kann sich der Kläger nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz aber nicht berufen.

References: § 13
 § 13
 Art. 1
 § 13
 § 76
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 Art. 3