Source: http://cancermx.blogspot.com/2012/09/pet-ciclotron-unam.html
Timestamp: 2017-09-21 19:22:51+00:00

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cancer intellysis: PET-Ciclotron-UNAM
cancer intellysis
Dedicado al estudio, investigación y difusión del cáncer
PET-Ciclotron-UNAM
La Medicina Nuclear es un gran avance tecnológico, una de las preguntas es ¿porque se instalaron dentro del Campus Universitario y no como las reglas internacionales lo mencionan, fuera de las áreas muy pobladas, por situaciones extremas de un accidente nuclear, problemas técnicos de almacenamiento, transportación-como aquí se menciona se venden a Hospitales Privados del Área Metro de la Ciudad de México, y desecho de materiales radioactivos? Empresas internacionales dedicadas al Ciclotron mencionan que se debió de haber instalado en Salazar, en la salida de México a Toluca y no en el Campus. Otra pregunta es si es un desarrollo académico-llamado Baby Ciclotron- ¿porque se vende a los Hospitales que se mencionan en la pagina de la UNAM? ¿Que Rector autorizó este proyecto, en donde están los flujos de efectivo, hacia donde se canalizan los mismos? ¿Hay posibilidades de contagio con estudiantes, profesores, investigadores y personal administrativo y de limpieza?
Qué es la Unidad PET/CT-Ciclotrón?
La Unidad PET/CT-Ciclotrón es una Unidad Mixta de Servicio, Investigación y Docencia a cargo de la División de Investigación de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Centro pionero en Tomografía por emisión de positrones desde 1999 y especialista en Tomografía Computada, que cuenta con la más avanzada tecnología en México y América Latina.
Centro especialista en Tomografía por Emisión de Positrones y en Tomografía Computada (PET y CT, siglas en inglés), con la más avanzada tecnología en México y América Latina, y con los mejores médicos y técnicos en medicina nuclear y radiología, para precisar los diagnósticos más complejos, utilizando los mejores medios de contraste e insumos médicos; con las tarifas más accesibles del mercado en tomografías simples y contrastadas, y cuotas especiales a pacientes referidos de instituciones del Sector Salud.
Tumores estudiados en la Unidad PET/CT de la UNAM
Páncreas, hígado y vías biliares
Gónadas (ovarios y testículos)
Linfoma, mieloma y plasmocitoma
Sarcomas (tejido blando y óseo)
Servicio: En ella, el paciente encontrará a los mejores especialistas en medicina nuclear y radiológica, que pueden precisar los diagnósticos más complejos, utilizando los mejores medios de contraste e insumos médicos; con las tarifas más accesibles del mercado de las Tomografías por Emisión de Positrones (PET por sus siglas en inglés), con cuotas especiales a la comunidad universitaria y a pacientes referidos de instituciones del Sector Salud.
Investigación: El equipo de trabajo integrado por especialistas en física médica, físicos, biólogos y químicos que aquí laboran, desarrollan permanentemente proyectos de investigación que permiten crear modernas aplicaciones clínicas y terapéuticas en beneficio de sus pacientes.
Docencia: En la Unidad, se preparan a los especialistas que aplican lo aquí aprendido, tal y como sucede con egresados que laboran en los Hospitales e Institutos Nacionales del Sector Salud y Centros de Diagnóstico privados, nacionales y del extranjero.
Unidad PET/CT Ciclotrón
En comparación con los rayos X, ultrasonido y resonancia magnética, con los que se ve la anatomía o la estructura, la PET muestra información fisiológica o bioquímica de los procesos bajo estudio, lo que permite la detección temprana de procesos patológicos, inclusive antes de que se presenten los primeros síntomas de la enfermedad o de que aparezcan alteraciones anatómicas, ya que se puede medir el flujo sanguíneo, el metabolismo del oxígeno, la síntesis de proteínas, la actividad enzimática, el metabolismo de glucosa y la densidad de receptores, además permite caracterizar enfermedades a nivel molecular.
Beneficios Clínicos PET/CT
Menor tiempo de adquisición del estudio (18 min PET y 1 min CT).
Aumenta la especificidad del PET.
Corrección de Atenuación basada en CT, corrige la dispersión fotónica y el efecto parcial de volumen.
Correlación con Atlas Morfológicos y referencia anatómica para la planeación de la terapia (cirugía).
Detección de metástasis antes que se produzcan alteraciones anatómicas de tamaño evidente.
Definición del estado regional de lesiones extensas (necrosis vs. tumor viable para sitio de biopsia).
Localización de anormalidades funcionales en áreas de anatomía compleja (tumores de cabeza y cuello) y en pacientes con anatomía alterada (cirugía previa).
Planeacion de la Radioterapia
Los equipos PET-CT tienen un impacto importante en la planificación del calculo de las dosis estimadas de radiación especificando el volumen del tumor a tratar.
El PET permite delimitar dentro de la imagen anatómica del tumor las zonas de mayor actividad maligna y su grado de actividad.
Evita daño a tejidos vecinos sanos.
Es un equipo Siemens Biagraph 64, primero en América latina, que produce imágenes de alta resolución espacial y temporal, que permite la disminución en el tiempo, de adquisición de estudios PET/CT y CT.
Es un equipo multicorte de alta velocidad, basado en detectores de última tecnología, que optimiza el servicio de diagnóstico.
Las imágenes de Tomografía Computada (CT por sus siglas en inglés), proporcionan excelente información anatómica, tanto simple como contrastada.
Además, la Unidad cuenta con:
Cámara de MicroPET.
Salas de procesamiento e interpretación de imágenes.
Cubículos de preparación, exploración de pacientes y sala de juntas.
Equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, técnicos, radiólogos, físicos, químicos y personal administrativo que colaboran para llevar a cabo el trabajo de la más alta calidad y la mejor atención al paciente.
¿Qué es Ciclotrón?
El ciclotrón es un acelerador de partículas, una máquina capaz de crear radioisótopos (isótopos radioactivos) al causar que dos iones químicos choquen entre sí.
· Un poco de química…
Los iones son especies químicas, ya sean átomos o moléculas, cargados eléctricamente. Un átomo es la unidad más pequeña de un elemento químico que mantiene sus propiedades. Una molécula es una partícula formada por dos o más átomos ligados entre sí. Los átomos están formados por una nube de electrones que rodean a un núcleo, formado por un número idéntico de protones y neutrones. La carga eléctrica que presentan los iones está dada por el número de electrones que contienen. Por otro lado, un radioisótopo es una molécula o ion que ha perdido uno o varios neutrones de su núcleo y por lo tanto se ha vuelto inestable (o radioactivo). Para corregir esta inestabilidad, el átomo comienza a liberar protones hasta alcanzar su estabilidad nuevamente. Esto lo logra al igualar el número de protones con los neutrones restantes. Este proceso, llamado desintegración, puede durar segundos, minutos, horas, días o hasta años. Una forma de crear radioisótopos es acelerar iones en un campo electromagnético hasta lograr que choquen a velocidades exorbitantes contra otros iones. Esta colisión causa que el núcleo pierda neutrones y se vuelva inestable. Este proceso es justamente para lo que se utiliza el ciclotrón.
· Usos comunes:
En el ámbito médico, los ciclotrones se utilizan como el primer paso en la creación de radiofármacos para ser utilizados en estudios de imagenología nuclear, como PET o PET/CT. Los radiofármacos son medicamentos a los cuales se les ha pegado un radioisótopo y que, por tanto, se pueden administrar a un ser humano y servir para estudios de imagen. A medida que el radioisótopo pierde su radioactividad (al desintegrarse), el radiofármaco deja de ser de utilidad para la tomografía. Esta propiedad se conoce como vida media.
La ventaja de tener un ciclotrón dentro de nuestras instalaciones es que podemos utilizar para nuestros estudios radiofármacos con vida media muy corta (menor a media hora), ya que los podemos administrar al paciente inmediatamente después de que sean sintetizados en el laboratorio. Esta característica nos permite realizar una cantidad mucho mayor de tipos distintos de estudios que en cualquier otro centro PET del país.
El MicroPET, como su nombre lo sugiere, es un Tomógrafo por Emisión de Positrones en miniatura. Funciona exactamente de la misma manera que un PET convencional, pero mientras que una tomógrafo convencional ocupa un cuarto entero por sus grandes dimensiones, el MicroPET ocupa una cuarta parte de ese espacio. Debido a esto, el MicroPET no se puede utilizar con pacientes humanos. Sin embargo, su utilidad es muy alta para el ámbito de la investigación con animales (principalmente roedores). La Unidad PET/CT-Ciclotrón es el único lugar en México y América Latina que cuenta con un MicroPET. Por tal razón, es un centro pionero en la investigación en medicina nuclear (imagenología a base de fármacos radioactivos), así como oncología y neurología.
Actualmente la investigación con MicroPET está dirigida al estudio de enfermedades cardiológicas, neurológicas, oncológicas, psiquiátricas, inflamatorias e infecciosas. También se utiliza en el desarrollo de nuevos y mejores medicamentos para el tratamiento de estas mismas enfermedades. Al marcar estos nuevos medicamentos con radioisótopos, es posible monitorizar su efecto en el cuerpo de los pacientes. Otras líneas de investigación están dedicadas a la producción de nuevos radiofármacos que pudieran ser de utilidad para estudios diagnósticos con PET o PET/CT en humanos.
La Unidad PET cuenta con un equipo microPET para roedores pequeños. En este equipo se realizan los estudios preclínicos de los radiofármacos producidos en la Unidad, así como estudios de investigación básica. Con esto, la Unidad PET de la UNAM es la única en el país que cuenta las cuatros áreas que conforman una Unidad PET Integral.
Ventajas de la imagenología molecular
Mediante imagenología molecular es posible determinar la distribución espacial y temporal de pruebas moleculares, así como los procesos biológicos asociados; de una forma significativa a través de un individuo vivo. La visualización de funciones e interacciones de un gen en particular resulta más sencilla al contar con una evaluación realista que respeta la dinámica de las complejas redes biológicas presentes en órganos y sistemas completos en un animal vivo intacto.
Dentro de la ciencia farmacológica la aplicación de pruebas de imagenología molecular en animales vivos intactos permite avanzar en el entendimiento de los fenómenos biológicos relacionados a la molécula estudiada y su interacción con el organismo. La utilización de animales transgénicos resulta muy útil para el desarrollo de nuevos fármacos ya que permite la validación de la proteína blanco y la evaluación de los compuestos bajo prueba, además de determinar la relación del blanco con efectos toxicológicos, evaluar la eficacia de los componentes y así asegurar que el comportamiento de los compuestos será el esperado en el hombre. La aproximación mediante imágenes moleculares dentro del proceso de desarrollo de nuevos fármacos ofrece la importante ventaja de estudiar un fármaco potencial marcado mediante un modelo animal, usualmente antes de que los cambios fenotípicos sean evidentes y sea trasladado rápidamente a estudios en humanos. Es probable que los ensayos preclínicos se puedan acelerar para eliminar fármacos con biodistribución y/o farmacocinética desfavorables antes de la realización de estudios en humanos.
Una ventaja sobre la experimentación in vitro y en cultivos celulares se puede lograr mediante la realización de estudios repetidos en el mismo animal, usando ensayos de imágenes biológicas en distintos tiempos. Esto revela un cuadro dinámico y más significativo de los cambios progresivos en parámetros biológicos bajo estudio, así mismo es posible la valoración temporal de las respuestas terapéuticas; todo en el mismo animal y sin la necesidad de sacrificarlo.
Otro beneficio de los estudios de imagenología molecular es su naturaleza cuantitativa. Las imágenes adquiridas regularmente no son sólo subjetivas o cualitativas, como es el caso de las imágenes obtenidas mediante modalidades médicas convencionales, en cambio, proveen mediciones numéricas de fenómenos biológicos.
Recientemente los descubrimientos científicos en materia biológica se han encaminado hacia la transición de modelos in vitro a modelos in vivo. Hoy, los esfuerzos se dirigen a desarrollar tecnologías de imagen no invasivas y con alta resolución específicas para animales pequeños. El objetivo principal de la imagenología molecular en roedores es obtener una señal lo más intensa posible, factible de ser localizada de la manera más exacta mediante el marcaje de blancos específicos y con la menor cantidad de radiotrazador posible. Así mismo desarrollar un dispositivo capaz de producir imágenes tridimensionales de información anatómica y funcional fusionada con una alta resolución temporal.
La Unidad PET/CT de la UNAM cuenta con un bioterio donde se crían y mantienen los roedores que son utilizados para la investigaciòn en el area de Micropet. Los animales son divididos de acuerdo a su calidad genètica y microbiològica. El personal involucrado en el mantenimiento de los animales esta calificado y entrenado para poder conocer las necesidades específicas de la especie con la que se va a trabajar.
Radiofarmacos utilizados
Los radiofármacos constan de una molécula específica unida a un átomo radioactivo. La molécula específica determina la ruta metabólica y el elemento radiactivo permite la detección externa de la biodistribución del radiofármaco dentro del organismo.
La Unidad PET de la Facultad de Medicina de la UNAM cuenta con un acelerador de partículas tipo ciclotrón y un laboratorio de radiofarmacia completamente equipado para realizar la producción y control de calidad de radiofármacos para PET. Los radiofármacos que se producen actualmente son:
La fluorodeoxiglucosa es un análogo de la glucosa y es el radiofármaco más utilizado para estudios de diagnóstico clínico por PET.
A diferencia de la glucosa que sigue toda la ruta bioquímica de la glucolisis, la FDG se queda atrapada en la célula después de la acción de la hexoquinasa. Esto permite evaluar la actividad glucolítica que es más elevada en cálulas neoplásicas comparada con células normales.
[18F]-FNa:
El fluoruro de sodio ha mostrado ser útil en estudios óseos para la detección de tumores primarios y metástasis así como para diferenciar lesiones malignas y benignas. Estudios recientes han mostrado (JNM 2008; 49:68-78) que los estudios óseos con [18F]-FNa tienen mejor precisión diagnosticas comparada con el [99mTc]-difosfonato para evaluar lesiones esqueléticas malignas y benignas.
[18F]-FLT:
La fluorotimidina es un marcador de proliferación celular que permite evaluar la respuesta temprana a tratamientos oncológicos de manera mós precisa que el FDG.
[11C]-CH3CO2-:
El acetato marcado con 11C fue desarrollado inicialmente para estudiar el metabolismo ß-oxidativo del miocardio, sin embrago, últimamente ha tenido aplicaciones importantes en oncología, principalmente en la detección temprana del cáncer de próstata y hepático, difíciles de evaluar con el FDG.
[13N]-NH3:
El amoniaco, que difunde libremente a través de la membrana celular y se convierte en glutamina, es usado para estudios de perfusión miocárdica.
Cabe destacar que los farmacos producidos en la Unidad PET/CT Ciclotrón son vendidos al 80% de las Instituciones y Centros de Diagnostico en el área Metropolitana, destacando: Hospital de PEMEX, CT Scanner, Medica Sur, Hospital Angeles del Pedregal e Interlomas, INCAN, Hospital Militar, IMSS, Hospital ABC, Imagen Medica Nuclear...
La Unidad utiliza una tecnología de punta, para el diagnóstico por imágen, que requiere de la administración al paciente de moléculas marcadas con emisores de positrones de vida media corta, la más usada es la FDG (glucosa marcada con flúor-18).
Tiene aplicaciones en los campos de: cardiología, neurología, psiquiatría y oncología, y a partir de septiembre de 2003, se realiza también el servicio con amónia para el diagnóstico en enfermedades del corazón.
El proceso para obtener una imagen PET es el siguiente:
1) Se produce un elemento radiactivo emisor de positrones en un ciclotrón
2) El elemento radiactivo se une a un compuesto químico para producir un radiofármaco
3) Se administra una dosis apropiada de éste al paciente por vía intravenosa
4) Una vez que el radiofármaco se concentra en la región de estudio, se hace la adquisición de datos en un escáner PET
5) Se aplican algoritmos matemáticos a los datos adquiridos para reconstruir las imágenes tomográficas
6) Se interpretan los resultados que fueron procesados.
Las imágenes aportan una información clínica de tipo metabólico, funcional o bioquímico, muy útil en el diagnóstico y evaluación de diversas patologías.
Importancia del PET/CT en Cardiologìa
Es un método no invasivo muy completo que permite evaluar en un solo estudio:
Características de la placa coronaria y su vulnerabilidad
Función ventricular en reposo y estrés
Flujo de reserva coronario
Presencia y el grado de daño endotelial coronario
Repercusión fisiológica de la estenosis coronaria
Indicaciones en tomografía por emisión de positrones
Sensibilidad de 94 - 97%
Especificidad de 95 - 100%
Mayor efectividad que SPECT para estudios en pacientes obesos
Mide flujo sanguíneo en términos absolutos (ml/gr/min) y calcula reserva de flujo coronario
Estudios en reposo y estrés
Valora eficacia de tratamiento médico y de reperfusión
Valoración pronóstica y estratificación de riesgo
Valoración de función ventricular:
Medición de Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (LVEF) en reposo y en estrés
Evalúa el impacto de la isquemia sobre la función ventricular
Detección de viabilidad miocárdica:
Indicado en poblaciones con riesgo bajo a intermedio de padecer enfermedad arterial coronaria
Sensibilidad de 93 - 99%
Especificidad de 93 - 96%
Valor predictivo negativo 99 - 100%
Posibilidad de evitar angiografía invasiva
Pacientes con síntomas atípicos
Pacientes con electrocardiografía atípica
Pacientes con falla cardiaca de reciente inicio
Previo a cirugía cardiaca no coronaria
Pacientes con pruebas de esfuerzo no concluyentes
Pacientes con riesgo intermedio de enfermedad arterial coronaria
Mayor facilidad de adquisición de datos que resonancia magnética
Evalúa de forma exacta el origen y el complejo trayecto de los vasos en el 100% de los casos.
Pacientes con malformaciones congénitas o sospechadas
Imágenes tridimensionales de muy alta resolución
Con tomografía de 64 cortes es posible determinar adecuadamente la permeabilidad del Stent intracoronario
Alta certeza en visualización de hemoductos coronarios
Diferencía miocardio hibernante del tejido infartado
Para evaluar si el daño miocárdico es reversible o no mediante técnicas de reperfusión
Considerado el estándar de referencia para identificación de miocardio viable
Radiofàrmacos Utilizados
[13N] Amonio:
Vida media de 9.9 minutos.
Permite visualizar flujo sanguíneo coronario y perfusión miocárdica.
Ideal para diagnóstico de isquemia
[11C] Acetato:
Vida media de 20.4 minutos.
Mide consumo de oxígeno miocárdico por metabolismo oxidativo.
Permite visualizar actividad metabólica miocárdica y detectar zonas de infarto del miocardio.
[18F] 2-Flúor-2-Deoxiglucosa (FDG):
Vida media de 109 minutos
Muestra actividad metabólica en tejido sano, inflamación y neoplasias.
Método más confiable para detección de tejido miocárdico viable.
Permite observar inflamación de la placa ateroesclerosa coronaria vulnerable.
Gran utilidad en diagnóstico de tumores cardiacos.
Indicaciones en Tomografia Computada (Angiotomografìa de vasos coronarios)
Determinación intracoronaria de calcio (Score de Calcio):
Detección de estenosis arterial coronaria:
Importancia del PET/CT en Neurologìa
Es una técnica de neuroimagen funcional que permite detectar las enfermedades más precozmente y con mayor grado de sensibilidad y especificidad. Constituye una excelente herramienta tanto para valoración clínica, como para la investigación. Indicada para neoplasias cerebrales, epilepsias, demencias, enfermedad cerebro-vascular, trastornos del desarrollo y patología neuropsiquiátrica.
Ventajas del PET/CT en Neurología
El PET/CT de la División de Investigación de la Facultad de Medicina de la UNAM es una metodología de diagnóstico por imagen, mediante la cual el examen de Tomografía por Emisión de Positrones aporta información sobre las funciones corporales de relevancia como el flujo sanguíneo, el consumo de oxígeno y el metabolismo glucolítico, evaluando la correcta función de los órganos y tejidos, utilizando para esto pequeñas cantidades de material radioactivo.
Las imágenes de CT proporcionan excelente información anatómica, tanto simple como contrastada.
Por este motivo, la técnica de neuroimágen funcional (PET/CT) proporciona imágenes que señalan la actividad metabólica anormal correlacionándola con mapas anatómicos, que permiten detectar las enfermedades más precozmente y con un mayor grado de sensibilidad y especificidad.
Radiofármacos utilizados para Neurología en la Unidad PET/CT-Ciclotrón
Permite observar la actividad metabólica neuronal en casos de epilepsia y demencias, así como trastornos psiquipatricos.
[11C] Metionina (MET)
[18F] 3-Deoxi-3-Fluorutimidina (FLT)
Indicaciones en tomografía computada
Tomografía de Cráneo y Columna Vertebral
Tiempo de rastreo: craneal 12 segundos, segmento vertebral 10 segundos.
Posibilidad de estudio simple o contrastado, en función de la patología del paciente.
Estudio convencional ampliamente difundido con gran resolución temporo-espacial y alto rendimiento diagnóstico: evaluación y seguimiento de enfermedad vascular cerebral (isquémica, hemorrágica y subaracnoidea), cefaleas, cervicalgias, lumbalgias y neoplasias.
Angiotomografía de vasos intracraneanos
Tiempo de rastreo 3-4 segundos
Rastreo tomográfico helicoidal con reconstrucciones multiplanares y tridimensionales que permiten evaluar patología arterial o venosa de manera no invasiva: aneurismas, malformaciones arteriovenosas, fístulas durales, angiomas venosos y meningiomas; así como el seguimiento de procedimientos quirúrgicos (clipaje o resección) y endovasculares (embolización)
Angiotomografía de vasos Supra-Aórticos
Tiempo de rastreo segundos 4 segundos
Rastreo tomográfico helicoidal con reconstrucciones multiplanares y tridimensionales que permiten evaluar patología arterial o venosa de manera no invasiva. Poderoso método diagnóstico en estenosis carotidea, sospecha de disecciones vasculares y glomus carotídeo. Ideal para valorar la estenosis carotídea en etapa pre o post-tratamiento (farmacológica, quirúrgica o endovascular).
Epilepsia de lóbulo temporal:
Hasta 90% de los casos se identifican alteraciones focales mediante PET/CT, comparado con 70-80% con PET simple y 60% con SPECT. (sensibilidad 89% y especificidad de 91%)
El 80% de los casos con Epilepsia Mesial Temporal y PET-CT positivo que han sido tratados quirúrgicamente quedan libres de epilepsia de manera duradera.
Permite valorar la extensión del área epileptógena en fase ictal o interictal
Alto valor pronóstico en la recuperación funcional postquirúrgica
Procedimiento diagnóstico prequirúrgico no invasivo
Imágenes confiables que concuerdan con los hallazgos electroencefalográficos (EEG).
Epilepsias extratemporales:
Útil en la valoración de espasmos infantiles, epilepsia neurocortical focal.
Identificación de otras patologías, tales como neoplasias, metástasis, facomatosis.
Relaciona áreas con metabolismo anómalo con anomalías estructurales
Capacidad de navegación tridimensional útil para colocación de electrodos intracraneales para evaluación prequirúrgica.
Utilidad como guía para tratamiento quirúrgico en pacientes con síndrome congénitos (Sturge-Weber, Lennox-Gastaut, etc.)
Sensibilidad diagnóstica de 93%. Detecta lesiones típicas hipometabólicas pariototemporales, pero tambiín anomalías asociadas en otras áreas. Posibilidad de realizar diagnóstico preclínico (pacientes con parentesco de primer grado con enfermos de Alzheimer) y también de hacer estudios con estimulación cognitiva prolongada.
Diagóstico Diferencial en Demencias. Diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer, diagnóstico diferencial de otras demencias como la vascular, la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Hungtinton
Diagnóstico diferencial en demencias:
Los diferentes patrones metabólicos en PET/CT con FDG permiten diferenciar entre Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Alzheimer, y Demencia con Cuerpos de Lewy, etc.
Correlación estructural y metabólica con presentación clínica
PET: Capacidad de identificar patrón topográfico asociado con demencia vascular (región parahipocampal bilateral, cíngulos bilaterales posteriores, giro temporal superior izquierdo, lóbulo parietal inferior izquierdo y giro frontal inferior izquierdo)
CT: Gran sensibilidad para localizar zonas de infarto que permiten correlación con zonas hipometabólicas
Demencia frontotemporal (Enfermedad de Pick):
Permite hacer la distinción clara entre Enfermedad de Pick clásica, afasia primaria progresiva y demencia semántica
Diagnóstico diferencial con Enfermedad de Alzheimer fácil y confiable
Otras aplicaciones del PET/CT como auxiliar en neurología:
Diagnóstico y seguimiento de enfermedades neuropsiquiátricas:
Diagnóstico, estadificación y evaluación de respuesta terapéutica en procesos neoplásicos del Sistema Nervioso Central:
Oligodendriogliomas
Detección de tumor primario en síndromes paraneoplásicos neurológicos
Importancia del PET/CT en Oncología
Favorece diagnóstico oportuno y seguimiento.
Permite observar los cambios moleculares y funcionales que pudieran preceder las alteraciones morfológicas.
Se obtiene la correlación anatomo-funcional al combinar PET con TC en un solo estudio no invasivo y rápido.
Obtiene información de tumor viable en pacientes multitratados con radioterapia.
Permite diferenciar fibrosis contra tumor viable.
Favorece la localización de un tumor en sospecha de recaída por elevación de marcadores tumorales.
Facilita la modificación de esquemas terapéuticos ante la falta de respuesta después de dos ciclos de quimioterapia.
En presencia de nódulo pulmonar solitario (NPS) evita biopsias innecesarias.
Valora la actividad tumoral en lesiones mamarias en pacientes con prótesis.
Identifica actividad tumoral en lesiones óseas líticas.
Es una herramienta útil para la planeación de la radioterapia de acuerdo al índice metabólico de una lesión.
Radiofármacos utilizados para Oncología en la Unidad PET/CT
Método más utilizado en oncologíaPermite diferenciar claramente la actividad metabólica aumentada en células neoplásicas comparada con células sanas.
[18F] Fluoruro de Sodio (NaF):
Vida media de 109 minutos.
Muestra formación de tejido óseoPermite visualizar el esqueleto entero y la presencia de neoplasias osteolíticas
[18F] 3-Deoxi-3-Fluorotimidina (FLT)
Pancreas, hígado y vías biliares
Metástasis, recidivas, nodos linfatico
Indicaciones generales del PET/CT en la oncología moderna
Identificar lesiones tumorales
Etapificar la extensión del tumor
Monitorear resultados terapéuticos
Re-etapificar la enfermedad
Evaluar tumor residual contra necrosis tumoral
La Tomografìa computada con técnica multicorte, se refiere a la capacidad del tomógrafo para tomar mayor cantidad de imágenes en menos tiempo y con mayor resolución. Esto se logra gracias a la cantidad de detectores con los que cuenta. Con Tomografía Computada de 64 cortes es posible hacer estudios en cuestión de segundos, con lo que se amplián notablemente las aplciaciones clìnicas.
Algunas aplicaciones de la TC simple y contrastada
Craneo: Estudio convencional muy utilizado, por su gran resolución y precisión
para evaluación y seguimiento de la enfermedad vascular cerebral, cefaleas y
neoplasias intracraneales, cervicalgias y fracturas craneofaciales.
Senos Paranasales: Útil en pacientes con sinusitis
Columna vertebral: Alta precisiòn diagnòstica para evaluaciòn y seguimiento de
cervicalgias,lumbalgias, hernias de disco, fracturas e infecciones, asi como
valoración de cambios postquirúrgicos.
Angiotomografía de vasos Supra-Aórticos:
Permite evaluar arterias y venas del tronco braquicefálico. Ideal para valorar la estenosis carotídea en etapa pre o post tratamiento (farmacológico, quirúrgico o endovascular).
Abdomen: Estudios multifase; Patología hepática: quistes hepáticos, equinococosis, higado graso, hemocromatosis, cirrosis. Patologìa en vìas biliares: aerobilia, colestasis, colecistitis (aguda o crónica), empiema. Esplenomegalia, pancreatitis (aguda o crónica), hiperplasia suprarrenal. Patología de vías urinarias; variantes congénitas, quistes renales, nefropatias vasculares (hematomas, infartos, trombosis), catéteres, divertículos vesicales. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn).
Sistema Óseo: De gran utilidad en detección o exclusión de fracturas por la posibilidad de reconstrucción multiplanar o tridimensional; también permite observar patología ortopédica específica como displasia de cadera, necrosis de cabeza femoral, gonartropatías u osteopenia.
Torax: Método de gran utilidad para detectar patología pulmonar y mediastinal: neumoconiosis, tuberculosis, lesiones pleurales (derrames, pleuritis), enfisema pulmonar, fibrosis intersticial, infecciones, aspergilosis o presencia de cuerpos extraños.
Angiotomografía de Arterias Coronarias: Permite detectar estenosis arterial coronaria, caracterizar la placa aterosclerosa, evaluacíon del grado de calificación coronaria (Score de Calcio), estudiar la permeabilidad del Stent intracoronario y hemoductos aorto-coronarios.
Angiotomografía de Aorta y vasos Abdominales: Permite evaluar la aorta (torácica o abdominal), las arterias renales, las arterias mesentéricas y las arterias iliacas. Diagnóstico o exclusión de aneurismas, estenosis del istmo aòrtico y posibles zonas de disección.
Angiotomografía de vasos pulmonares: Permite evaluar los vasos centrales, los hilios pulmonares y vasos pequeños para diagnóstico o exclusión de tromboembolia pulmonar (aguda, crónica y por mecanismos inusuales - tumor, grasa, aire o líquido amniótico-), así como el ventrículo y la aurícula derechos por repercusión funcional de la tromboembolia, además pueden estudiarse malformaciones arteriovenosas, aneurismas, síndrome hepatopulmonar, hipertensión pulmonar primaria y vasculitis.
Ventajas de nuestro Tomógrafo de 64 Cortes
A partir del volumen obtenido, el ordenador puede reconstruir los datos obtenidos en todos los planos (sagital, coronal u oblicuo) por separado o fusionados para crear imágenes tridimensionales.
Es ocho veces más rápido que un TC helicoidal de una sola fila de detectores, lo que permite el estudio de mayor volumen del paciente en menos tiempo sin perder la resolución de la imagen.
El aumento de la velocidad permite que los estudios amplios se hagan en una sola apnea, no superior a 20 segundos, tolerada por la gran mayoría de los pacientes, por lo que se reducen los artefactos por movimiento.
La velocidad del estudio es tan alta que se anticipa a órganos con movimiento automático como el corazón, obteniendo imágenes de alta resolución de la anatomía cardiaca.
La velocidad del TCMD permite disminuir la cantidad de contraste que se administra al paciente, al poder realizar en un solo barrido el estudio de regiones contiguas entre si, sin una segunda administración
Entrevista sobre Radio Farmacia a Gaceta Facultad de Medicina
A ocho años de su creación, la Unidad PET/CT-Ciclotrón de la Facultad de Medicina (FM) continúa una ardua labor de investigación para el desarrollo de nuevos radiofármacos que permitan obtener información sobre diferentes enfermedades por tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés).
En entrevista para la Gaceta, el Dr. Miguel Ángel Ávila Rodríguez, académico responsable del Ciclotrón, Radiofarmacia y MicroPET, recordó que la Unidad fue la primera de su tipo en México y la segunda en Latinoamérica, sólo después de Argentina.
Actualmente es la única unidad PET integral del país, pues cuenta con un ciclotrón para la producción de radionúclidos para uso médico, un laboratorio de radiofarmacia para la producción y control de calidad de radiofármacos (también conocidos como radiomoléculas), un sistema de micro-tomografía por emisión de positrones (microPET) donde se realizan estudios preclínicos de los radiofármacos en roedores, y un PET/CT de 64 cortes para estudios clínicos en humanos.
Luego de explicar que los radiofármacos constan de una molécula específica unida a un átomo radiactivo, donde dicha molécula determina la ruta metabólica y el elemento radiactivo permite la detección externa de la biodistribución de la radiomolécula dentro del organismo, el especialista detalló las características de los que actualmente produce la Unidad:
La fluorodeoxiglucosa (FDG) marcada con flúor 18 (18F) es el más utilizado en PET y es un análogo de la glucosa, permite evaluar la actividad glucolítica que es más elevada en células neoplásicas comparadas con células normales, tiene aplicaciones en oncología, cardiología y neurología; el fluoruro de sodio marcado con 18F, útil en estudios óseos para detección de tumores primarios y metástasis, así como para diferenciar lesiones malignas y benignas.
Asimismo, la fluorotimidina marcada con 18F es un trazador de proliferación celular para el estudio de tumores con alta actividad proliferativa y que permite evaluar la respuesta temprana a tratamientos oncológicos de manera más precisa que el FDG; el acetato marcado con carbono 11 (11C) para estudiar el metabolismo oxidativo del miocardio y, en oncología, para cáncer de próstata y hepático; y el amoníaco marcado con nitrógeno (13N), que difunde libremente a través de la membrana celular y se convierte en glutamina, es usado para estudios de perfusión miocárdica.
El Dr. Ávila Rodríguez informó que la Unidad PET/CT-Ciclotrón es una de las Unidades Mixtas de Servicio, Investigación y Docencia que dependen de la División de Investigación de la Facultad de Medicina, y una de las metas de la administración actual es seguir ampliando la lista de radiofármacos para estudios PET, por lo que en el transcurso del próximo año llegarán tres módulos de síntesis química automatizados, los cuales están diseñados para el desarrollo de nuevas moléculas marcadas con 11C y 18F, que son los radionúclidos más utilizados en este tipo de estudios
“Van a llegar de manera desfasada, es decir, nos va a llegar un módulo, lo vamos a instalar, a hacer las pruebas de aceptación y produciremos los primeros radiofármacos, y después de cuatro meses llegará el segundo módulo, y así sucesivamente hasta que tengamos el tercero. Con estas adquisiciones ya no tendremos límite en la producción de nuevos radiofármacos dirigidos a blancos moleculares específicos”, enfatizó.
La obtención de estas radiomoléculas específicas permitirá el estudio de procesos fisiológicos y biológicos como apoptosis, hipoxia, angiogénesis, metabolismo de aminoácidos, proliferación celular, densidad y afinidad de receptores de neurotransmisores, entre otros.
Hoy en día, el FDG se utiliza como un radiofármaco universal en todo tipo de neoplasias, sin embargo tiene sus limitaciones; por ejemplo, un tumor maligno en sus primeros estadios es difícil de ser detectado en el cerebro, pues se enmascara con la captación normal elevada de glucosa en este órgano. La única manera en la que el FDG va a mostrar que hay algo anormal es cuando un tumor ya está demasiado grande. Este no es el caso de la fluorotimidina, que no tiene captación normal en el cerebro”
“Y aunque el FDG es y seguirá siendo el radiofármaco más utilizado en estudios PET, queremos contar con radiomoléculas más específicas para que cuando el FDG no responda a todas las preguntas para dar un diagnóstico certero y oportuno, se pueda utilizar otro que sí lo permita”, resaltó.
Así, con estos nuevos productos se podrán estudiar diferentes procesos fisiológicos, por ejemplo en el área de oncología el hecho de cuantificar los procesos biológicos relacionados con el cáncer de manera no invasiva permitirá tanto la detección temprana y estadificación de tumores, como la selección del tratamiento apropiado para cada paciente y verificar su eficacia durante el transcurso del mismo.
Además, las imágenes PET de estos procesos se pueden utilizar para definir el volumen blanco a tratar en radioterapia o para dar un incremento de dosis a áreas del tumor que así lo requieran.
En el área de neurología, por ejemplo en Alzheimer, los nuevos radiofármacos permitirán medir la placa amiloide del cerebro, que tiene una correlación importante con dicha enfermedad; o bien, se puede marcar dopamina con 18F que permita evaluar aquellas enfermedades que estén relacionadas con el sistema dopaminérgico, como es el mal de Parkinson.
“En conclusión, tenemos que ver cuáles son los receptores específicos de cada una de las enfermedades y producir radiofármacos para ello”, indicó. Por otro lado, el investigador resaltó que no sólo producen radiofármacos para los estudios clínicos que se realizan en la Unidad, sino que proveen el 80 por ciento de éstos a los centros de diagnóstico y hospitales que hacen ese tipo de estudios en la ciudad y el Estado de México.
“Surtimos con FDG a instituciones públicas y privadas, como el Instituto Nacional de Cancerología, Hospital ABC, el centro de diagnóstico CT Scanner, y Hospital Médica Sur, es decir, la Unidad PET/CT-Ciclotrón de la FM de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) está satisfaciendo la demanda de los radiofármacos para estudios PET en el centro del país”, subrayó.
La Unidad es sustentable, pues los gastos de operación y crecimiento son solventados con los recursos que se generan, los cuales provienen de los estudios clínicos y la venta de las dosis de FDG que se ha incrementado con el paso de los años y ha conllevado a invertir 10 millones de pesos para actualizaciones del ciclotrón en marzo del 2008, acción que derivó en el aumento de la capacidad de producción de FDG en un 120 por ciento.
Después de afirmar que cuentan con tecnología de punta y equipo moderno y sofisticado, abundó que en México sólo existen tres ciclotrones para producción de radionúclidos: el de la UNAM que es el único que está en una institución pública, el del Hospital Ángeles del Pedregal que produce radiofármacos principalmente para uso interno, y el del Oca Hospital ubicado en Monterrey.
Antes de inyectar al paciente un radiofármaco se deben aprobar estrictos controles de calidad que garanticen que es seguro e inocuo. “En esa área se ha puesto mucho énfasis y empeño, porque finalmente lo que hacemos en el laboratorio va a parar al torrente sanguíneo de un paciente, y si nosotros no nos aseguramos que pasa todos los controles de calidad estaríamos jugando a una ruleta rusa”, advirtió el Dr. Ávila Rodríguez.
Además de que las dosis que se inyectan son pequeñas, dijo, la vida media de los radionúclidos utilizados es corta. “Ésta nos dice cuánto tiempo debe de pasar para que una cierta cantidad de un radionúclido se disminuya a la mitad de su valor inicial, por ejemplo la del flúor 18 es de 110 minutos, es decir, si tengo una cierta cantidad de actividad de ese radionúclido en ese tiempo voy a tener la mitad de lo que tenía inicialmente, y luego pasan otros 110 minutos y tendré una cuarta parte de lo que tenía al principio y así sucesivamente. Esto es porque hay un decaimiento espontáneo del radionúclido, pero también debemos tomar en cuenta lo que elimina el paciente por medio de la orina”.
Cuando se suman esos dos efectos, después de seis horas de que se hace el estudio la actividad residual que queda en el cuerpo del paciente es mínima, y para el día siguiente se eliminó completamente, por lo que no hay efectos secundarios.
El Dr. Miguel Ángel Ávila Rodríguez es licenciado en Física por la Universidad de Guadalajara, cuenta con una maestría en Física Médica por la UNAM.
En 2001 fue operador del ciclotrón de la Unidad, sin embargo, se percató que tenía que prepararse más para poder ahondar en las investigaciones que se realizan sobre el tema. Así, realizó un doctorado en Física Médica en la University of Wisconsin-Madison, y dos posdoctorados: uno en la University of Alberta, Canadá, en el Cross Cancer Institute, Edmonton PET Centre, y el otro en la University of Turku, Finlandia, en el Turku University Central Hospital, Turku PET Centre.
Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores (nivel 1) y su línea de investigación es la producción de radionúclidos no convencionales y radiofármacos para PET. Forma parte del padrón de tutores del Posgrado en Ciencias Físicas de la UNAM, donde es profesor titular del curso “Producción de radionúclidos emisores de positrones para uso médico”.
Ha publicado 16 artículos y 11 resúmenes en revistas internacionales con arbitraje, y 10 artículos en memorias arbitradas de congresos nacionales e internacionales. Además es revisor de artículos para la revista Applied Radiation and Isotopes. Ha sido merecedor de varios premios y reconocimientos a meritos académicos y conferencista invitado a diversos congresos nacionales e internacionales.
Es miembro de la Society of Nuclear Medicine, American Association of Physicists in Medicine, American Physical Society y American Nuclear Society. Desde octubre de 2008 se reincorporó a la Unidad como el académico responsable del Ciclotrón, Radiofarmacia y MicroPET de la FM.
Otorgó Conacyt 4.9 mdp para la producción de nuevos radionúclidos y radiofármacos específicos para PET
Como resultado de la convocatoria “Apoyos Complementarios para la Actualización de Equipo Científico 2009”, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología aprobó la entrega de 4 millones 960 mil 507 pesos a la Unidad PET/CT-Ciclotrón de la División de Investigación de la Facultad de Medicina (FM) para el proyecto “Producción de nuevos radionúclidos y radiofármacos para tomografía por emisión de positrones (PET) dirigidos a blancos moleculares específicos”.
El doctor Miguel Ángel Ávila Rodríguez, responsable técnico de la propuesta y académico titular del Ciclotrón, Radiofarmacia y MicroPET, explicó que –de acuerdo con las bases estipuladas en la convocatoria– la Facultad aportará para este proyecto un monto de 8 millones 761 mil 629 pesos de fondos autogenerados por la Unidad. Sin embargo, aclaró que los recursos que se requieren ya estaban programados, de tal forma que si se iban a invertir cerca de 13.7 millones de pesos en este proyecto, ahora se comprará lo mismo, pero sólo se invertirá un 64% del monto total. Es importante señalar que el apoyo máximo ofrecido por el Conacyt dentro de esta convocatoria era de 5 millones de pesos.
El dinero aprobado será entregado en el transcurso de 2010 y se utilizará para la adquisición de tres módulos de síntesis química automatizados para la producción de radiofármacos marcados con flúor-18 (18F) molecular, flúor-18 iónico y carbono-11 (11C), para los que el Conacyt aportará 912 mil 870 pesos, 988 mil 880 pesos y un millón 238 mil 895 pesos, respectivamente.
El gasto más importante (un millón 819 mil 862 pesos aportados por el Conacyt) se hará en la actualización del segundo puerto de irradiación del Ciclotrón para la producción de 11C, 18F molecular y radionúclidos metálicos, lo que permitirá que el puerto 1 de irradiación siga dedicado a la producción de 18F iónico para satisfacer la demanda de fluorodeoxiglucosa (FDG) que la Unidad surte a nueve de los 11 centros públicos y privados que realizan estudios PET en el Distrito Federal y el Estado de México.
El objetivo inmediato es obtener la suficiente producción de nuevos radionúclidos y radiofármacos específicos para estudios de PET a nivel clínico y de investigación básica en las áreas de oncología, neurología y cardiología; mientras que a mediano plazo se pretende desarrollar nuevos radiofármacos específicos para PET.
De esta manera, el PET en México ya no estará limitado a procesos fisiológicos relacionados con el metabolismo glucolítico estudiado con FDG, pues también se podrán estudiar: proliferación celular, hipoxia, apoptosis, angiogénesis, metabolismo de aminoácidos, síntesis de proteínas, perfusión sanguínea, actividad enzimática, densidad y afinidad de receptores, entre otros.
Así, en la clínica se tendrán las herramientas para un mejor diagnóstico, tratamiento y manejo de enfermedades; y en la investigación básica se podrán entender mejor los mecanismos de enfermedades a nivel molecular que frecuentemente afectan a la población mexicana, como son la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer (de mama, cervicouterino, de colon, de pulmón, de próstata y gástrico, etcétera) y las enfermedades neurodegenerativas.
“Con esta propuesta se posicionará a la imagenología molecular PET del país en estándares internacionales, aprovechando al máximo el potencial de los recursos con los que se cuentan, y de nueva cuenta la UNAM estará a la vanguardia en el uso de tecnología de este tipo, pues no hay antecedentes nacionales”, afirmó.
El investigador mencionó que con el proyecto se implementará la producción rutinaria de radiofármacos marcados con 11C y 18F distintos al FDG; se realizarán estudios preclínicos de los nuevos radiofármacos en roedores pequeños en un escáner de microtomografía por emisión de positrones y posteriormente en voluntarios sanos para después utilizarlos en un estudio piloto con pacientes.
Asimismo, se busca implementar la producción de radionúclidos metálicos emisores de positrones de vida media larga (hasta cuatro días), que permitan estudiar radiofármacos con farmacocinética lenta y ser enviados a usuarios externos distantes, inclusive fuera del país; desarrollar nuevos radiofármacos marcados con los radionúclidos metálicos, especialmente con proteínas y anticuerpos monoclonales; satisfacer la demanda de grupos de investigación externos a la Unidad que han mostrado interés por radionúclidos metálicos para realizar su investigación, y formar recursos humanos de licenciatura y posgrado en las áreas relacionadas con dicha propuesta.
Aunque el doctor Ávila Rodríguez es el responsable técnico, el grupo de trabajo de este proyecto está integrado por el personal de las áreas del ciclotrón, radiofarmacia y microPET de la Unidad, así como investigadores de los institutos nacionales de Investigaciones Nucleares (ININ) y de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, así como del Instituto de Física de la UNAM.
Uno de los aspectos más importantes de la Unidad PET/CT-Ciclotrón es la investigación. Por tal razón, la unidad ha apoyado desde sus inicios al programa de Médicos Pasantes en Servicio Social en el área de investigación clínica. Contamos con toda la infraestructura necesaria para desarrollar una multitud de protocolos de investigación de forma simultánea. Nuestro personal altamente capacitado tiene amplia experiencia en esta área y siempre estará disponible para auxiliar al médico en formación. El médico pasante obtendrá en su año de servicio social una experiencia invaluable, ya que además de que estará trabajando en uno de los centros de investigación más importantes de Latinoamérica, tendrá la posibilidad de figurar como coautor en publicaciones nacionales e internacionales.
Sin duda, este primer contacto con la investigación clínica especializada le será de gran utilidad para su carrera profesional, sin importar el área de especialización que sea de su interés.
La Unidad PET/CT-Ciclotrón está reconocida como un área de Rotación Externa para cursos de Especialización en Medicina Nuclear con sede en el Centro Médico Nacional Siglo XXI y el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, durante su tercer año de residencia. La rotación dura dos meses y en este tiempo el médico residente es responsable de la atención a los pacientes y apoya a los médicos especialistas en la interpretación de los estudios PET.
La Unidad PET/CT-Ciclotrón también está reconocida como un área de Rotación Externa para cursos de Especialización en Imagenología Diagnóstica y Terapéutica con cede en el Centro Médico Nacional Siglo XXI y el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, durante su segundo año de residencia. La rotación en este caso dura un mes y en este tiempo el médico residente es igualmente responsable de la atención a los pacientes y apoya en la interpretación de los estudios CT.
Curso de Alta Especialidad en Tomografía por Emisión de Positrones
La Unidad PET/CT-Ciclotrón es sede titular del curso de Tomografía por Emisión de Positrones, del programa de posgrado incorporado a la UNAM. El curso tiene una duración de un año y es impartido por cuatro médicos subespecialistas, todos ellos con reconocimiento y certificación en PET, impartidos por la UNAM. Para ingresar al curso se requieren estudios previos en Medicina Nuclear o en Imagenología Diagnóstica y Terapéutica.
* Paciente masculino de 34 años de edad con Diagnostico de lnh de celulas grandes. Primer estudio en noviembre del 2005 positivo. Tratamiento con 6 ciclos de chop. Evaluacion de la respuesta en junio del 2006. Respuesta completa.
Estudio Inicial Estudio Final
* Femenino de 19 años de edad. Enfermedad de Hodgkin con actividad cervical derecha y mediastinal en septiembre de 2005.
Estudio postratamiento. 8 ciclos de QT (CHOP ). Remisión completa.
* Metástasis de osteosarcoma
Planta baja del Nuevo Edificio de Investigación
Facultad de Medicina - UNAM, Ciudad Universitaria, México D.F.
5623 2299
5623 2287
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Las solicitudes se realizan por vía telefónica de lunes a viernes entre las 8 de la mañana y las 6 de la tarde. Una vez hecha la cita, nos comunicaremos con usted por teléfono un día hábil previo a la fecha de la misma para confirmarla.
Para solicitar una cita tenga a la mano la siguiente información:
1. Nombre completo del paciente
3. Peso del paciente
4. Diagnóstico y motivo del estudio
5. Nombre completo del médico tratante
6. Teléfono(s) donde lo podamos localizar
Publicado por Oikos en 18:12
Raul Tesla 16 de diciembre de 2014, 10:54
Me interesa tomar el curso de
Actualmente estudio para T.R.
Puedo ser aspirante?
Blogger 20 de diciembre de 2016, 7:36
Leche CONASUPO
Hierbas-Boldo
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Alimentos-Miel y Canela
Alimentos- Aguacate
Alimentos-Vinagre y Limon
Alimentos-Manzana
Alimentos-Tomate
Cancer y Monjas
Fort Detrick & Cancer
MTBE & Cancer
THE ECCRINE SWEAT GLAND

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