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Timestamp: 2019-09-19 23:00:07+00:00

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instrucciones previas (Jurídico)
Autor: JOSEFINAALVENTOSA DEL RÍO
I. Delimitación de la figura. 1.1. Definición de las instrucciones previas. Terminología utilizada.— Se pueden definir las instrucciones previas, tal como lo hace la ley española, como el documento por el que una persona, mayor de edad y capaz, manifiesta libremente y de manera anticipada su voluntad con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresar dicha voluntad personalmente sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo, o de su propia vida (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, art.11).
La terminología utilizada para referirse a la materia que tratamos es muy diversa. Se ha designado a tal situación como testamentos de vida, testamentos biológicos (Ginebra), deseos expresados anteriormente (Convenio de Oviedo), testamento vital (países anglosajones, living wills, donde también se les denomina Natural Death o Right to die, Iglesia Católica, Asociación Derecho a morir dignamente), directivas anticipadas (países anglosajones, países europeos), documento de voluntades anticipadas (en España, en las leyes de las Comunidades Autónomas de Cataluña, Galicia, Valencia, País Vasco, Extremadura, Aragón, La Rioja, Islas Baleares), documento de voluntad vital anticipada (en España, en la Ley de la Comunidad Autónoma de Andalucía), o instrucciones previas (en España, en la Ley estatal 41/2002, y en las leyes de las Comunidades Autónomas de Castilla-León y de Madrid).
La admisión de las instrucciones previas ha suscitado una viva polémica en la doctrina científica y en los medios políticos y sociales de todo el mundo por su vinculación con el testamento vital y la eutanasia activa, pues en su origen los testamentos vitales surgieron con la finalidad de solicitar la aplicación de dicha eutanasia a algunos enfermos terminales en Estados Unidos.
Sin embargo, es necesario distinguir el concepto de instrucciones previas de la eutanasia, pues ésta en sus diversas modalidades implica el acortamiento de la vida de una persona que sufre una enfermedad terminal o padecimientos insoportables, mientras que las instrucciones previas suponen un documento en el que se manifiesta la voluntad del paciente sobre lo que desea que, en un futuro y si no pudiera manifestarla, se realizase sobre su salud y vida y que no comporta necesariamente la aplicación de la eutanasia directa.
Por otra parte, se han formulado objeciones a la admisión de tales instrucciones por cuanto, entre otras, se ha señalado que la voluntad del otorgante es influenciable, que puede variar con posterioridad, que su contenido podría ser incompatible con los avances de la ciencia y que podría deteriorar la relación con el médico. Por el contrario, a su favor se ha esgrimido, entre otras razones, que las instrucciones previas permiten salvaguardar la dignidad de la persona y garantizar el respeto a su autonomía y a sus derechos personalísimos.
1.2. Origen de las instrucciones previas.—Las instrucciones previas tienen su origen en el denominado testamento vital originado en los Estados Unidos, atribuyéndose la expresión inglesa living wills a la iniciativa de un abogado de Chicago, Luis Kutner, quien en 1967 quiso elaborar un escrito que estuviera al alcance de cualquier persona y en el que pudiera consignarse la voluntad de su autor de dejar de aplicarle o de interrumpir un tratamiento en un supuesto de enfermedad terminal.
Con posterioridad a esta iniciativa, apareció la primera regulación del testamento vital en California en la denominada Natural death Act (Acta acerca de la Muerte Natural) en 1976, a raíz de lo que los living wills se adoptaron en diversos Estados, reconociéndose por la Uniforml Rigths of the Terminally Act en 1985.
A partir de ese momento, en Estados Unidos surgieron varios tipos de instrumentos que recogían la voluntad de los pacientes, a los que se denominaron de manera genérica advanced directives para designar aquellas instrucciones acerca de los futuros cuidados médicos que ha de recibir una persona en el caso de que no pueda expresar su voluntad, las cuales comprendían a su vez dos tipos de documentos en los que se puede manifestar tal voluntad; por un lado, el llamado testamento vital, Living Will, y, por otro lado el poder médico o poder que se otorga a un representante para el cuidado de la salud del otorgante, health care proxy (que recibe distinta denominación según los Estados y el contenido de los mismos: Health Care Durable Power of Attorney, Health Care Directive, Representation Agreement, etc.). Y cuya aparición propició la regulación de los testamentos vitales, voluntades anticipadas e instrucciones previas en otras partes del mundo.
1.3. Fundamento de las instrucciones previas.— Las instrucciones previas se fundamentan en el principio de autonomía de la persona, que en la actualidad inspira toda actuación en el ámbito sanitario y que se ha constituido en principio rector de la práctica médica frente al principio de beneficencia. Dicho principio ha sido proclamado en diversos textos internacionales desde que la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 10 de diciembre de 1948 estableciese que todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona, y después de que en Estados Unidos apareciera en 1973 la Carta de los Derechos de los pacientes. Entre ellos cabe destacar por un lado, la Declaración sobre la Promoción de los Derechos de los pacientes en Europa publicada en el año 1994 por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, en cuya Introducción se reconocía la importancia central que se venía dando a la completa aplicación del concepto de respeto a la persona y a la equidad en salud como un objetivo de la política de los Estados Miembros y se señalaba que el desarrollo y complejidad de los sistemas de salud, los riesgos de la práctica médica y el progreso realizado en la ciencia médica y de la salud y en la tecnología habían llevado a poner el énfasis en el reconocimiento del derecho del individuo a la autodeterminación, regulando ampliamente el consentimiento informado y realizando una referencia explícita a las voluntades anticipadas, estableciendo que éstas deben ser tenidas en cuenta; y, por otro lado, se debe citar el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la Biomedicina), adoptado en Oviedo el 4 de abril de 1997, que, partiendo de las mismas premisas, recoge el principio de la autonomía de la voluntad (art. 5), y hace referencia explícita a las voluntades anticipadas estableciendo que «Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad» (art. 9).
Actualmente, se considera que los derechos del paciente son una manifestación de los Derechos humanos, en el que el principio de autonomía de la voluntad se debe mantener aún cuando la persona se encuentre enferma.
Las instrucciones previas, pues, se configuran como el cauce a través del cual la persona puede seguir ejercitando la libertad de poder decidir sobre su salud y su vida cuando se encuentre en situaciones que le impidan manifestar su voluntad.
II. Panorama legislativo mundial.—Como se ha indicado, Estados Unidos fue el pionero en la regulación del testamento vital o de las voluntades anticipadas o instrucciones previas.
La primera regulación en dicho país se produjo con la publicación de la Natural Death Act en el Estado de California en 1976, en la que se permitía que una persona mayor de edad y capaz pudiera dar instrucciones por escrito a su médico en relación a la aplicación o interrupción de ciertos tratamientos en situaciones de enfermedad terminal o inconsciencia permanente. Ese reconocimiento de la voluntad manifestada por un paciente anticipadamente fue subrayado por los pronunciamientos de la jurisprudencia norteamericana en varios casos que tuvieron que resolver los Tribunales americanos. De entre ellos, los que tuvieron mayor repercusión fueron los casos de Ann Karen Quinlan en 1975, Joseph Saikiewicz en 1976, Charles Fox en 1990 y Nancy Cruzan, que fue el primero que llegó en apelación ante el Tribunal Supremo Federal en 1990, en los que se permitía la interrupción de tratamientos a pacientes en estado vegetativo o en coma solicitados por sus familiares o representantes en cuyas sentencias los tribunales subrayaban la relevancia de la autonomía personal y el derecho del paciente a decidir sobre su vida, bien por si mismo bien a través de su representante, incluso en base a una interpretación presunta de la voluntad del paciente. A raíz de estos casos y de la proliferación de documentos en donde se recogían las advances directives y de la diversidad de legislaciones existentes en los distintos Estados, se publicó la Patient Self-Determination Act en 1991, que permitía al paciente expresar su voluntad sobre la asistencia médica que desea recibir en las situaciones en las que no pueda manifestar dicha voluntad, con efecto en todo el territorio de Estados Unidos y que obligaba a todas las instituciones sanitarias que recibían ayuda estatal a proporcionar a sus usuarios un documento sobre información de sus derechos como pacientes, incluidos los testamentos vitales, instrucciones anticipadas y poderes al representante. Lo que provocó la adopción de las directivas anticipadas, en sus distintas modalidades, en los diversos Estados de este país.
Dichas voluntades también se encuentran reguladas en varios Estados de Canadá (Alberta, Manitota, Terranova, Nueva Escocia, Saskatchewan, Ontario y Québec), así como en algunos Estados de Australia.
Por el contrario, en Gran Bretaña todavía no se ha aprobado, a pesar de los intentos, la propuesta de introducir las voluntades anticipadas en el Proyecto de Ley de la Capacidad Legal.
En Europa, la regulación de las instrucciones previas o voluntades anticipadas se ha efectuado más tarde.
En el mismo año en que California aprobó la Natural Death Act, 1976, el Consejo de Europa adoptó la Resolución 3699 On the rights of the sick and dying, sobre la voluntad del enfermo en las decisiones que afectan a su propia vida. Mas tarde, se aprobó la Declaración sobre la Promoción de los Derechos de los pacientes en Europa de 1994. Y con posterioridad, el citado Convenio de Oviedo en 1997.
Fue Dinamarca la primera que en septiembre de 1992 reconoció en la Proclamación 782 sobre testamento vital el derecho del paciente a que se respete su voluntad manifestada en estos documentos cuando se encuentre en una situación terminal y no esté en condiciones de ejercer su derecho de autodecisión, estando obligado el médico a comprobar la existencia de tal documento mediante la consulta al específico Registro.
Por su parte, en marzo de 1996 se aprobó en Suiza, en el cantón de Ginebra, una ley que obliga a los médicos a respetar la voluntad manifestada en el testamento vital (testament biologique), estableciendo que las directrices anticipadas deben ser respetadas por los profesionales de la salud.
En Holanda, al producirse la despenalización de la eutanasia activa por la Ley de 1 de abril de 2002 de terminación de la vida a petición propia y auxilio al suicidio, de modo indirecto se tiene en cuenta la voluntad de los pacientes. Más concretamente, la Ley belga de 28 de mayo de 2002 relativa a la eutanasia permite la posibilidad de otorgar un documento de voluntad anticipada que surtirá efectos cuando el paciente se encuentre en estado de coma y, en caso de existir, se exige legalmente su renovación cada cinco años. Luxemburgo, ha aprobado el 19 de febrero de 2008 una ley similar a sus antecesoras en donde también se contempla el documento de voluntades anticipadas.
En Italia, no hay una regulación específica de las voluntades anticipadas, pero la Ley de 28 de marzo de 2001, nún. 145, ratifica el Convenio de Oviedo de 1997, donde se dispone el respeto a la voluntad anticipada de los pacientes, y la jurisprudencia ha permitido la interrupción de alimentación artificial de una mujer en coma respetando los deseos expresados por ésta en situación de consciencia.
En Francia, se regulan las instrucciones previas en el Código de la salud, dentro de la Sección denominada «Expresión de la voluntad de los enfermos al final de su vida», modificada por la Ley núm. 2005-370, de 22 de abril de 2005, en el artículo 1111-11, en el que se limita su eficacia a la situación relativa al final de la vida y siempre que se hayan otorgado tres años antes de quedar inconsciente el otorgante. Además también se prevé la posibilidad de designar un representante del paciente para actuar en su nombre y como interlocutor del médico (art. 1111-6 y 1111-12).
En España, en principio, la regulación de las instrucciones previas o declaraciones de voluntades anticipadas se incluyó en la legislación específica que regulaba la autonomía personal del paciente o en otras legislaciones de carácter general, como las leyes de salud o de ordenación sanitaria de determinadas Comunidades Autónomas, que en su texto legal incluyen concretas referencias a los derechos de los pacientes, y entre los mismos, a dichas declaraciones de voluntad.
Fueron ciertas Comunidades Autónomas quienes emprendieron la tarea de regular de manera concreta la autonomía del paciente.
La primera fue la Comunidad Autónoma de Cataluña que publicó la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica (art. 8: Las voluntades anticipadas) y cuya regulación se complementa con el Decreto 175/2002, de 25 de junio, por el que se regula el Registro de Voluntades Anticipadas; por su parte, la Comunidad Autónoma de Galicia, publicó la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes (art. 5: Las voluntades anticipadas); y la Comunidad de Navarra, la Ley 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica, complementada posteriormente por la Ley Foral 29/2003, de 4 de abril, de modificación de la anterior y por el Decreto Foral 140/2003, de 16 de junio, por el que se regula el Registro de voluntades anticipadas.
Como consecuencia de estas iniciativas, las Cortes Generales aprobaron la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE de 15 de noviembre de 2002), que dedica su artículo 11 a las Instrucciones previas, complementada por el Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal.
Con posterioridad, la Comunidad del País Vasco aprobó una ley específica para regular la declaración de voluntades anticipadas, la Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad; la Comunidad Valenciana aprobó la Ley 1/2003, de 28 de enero, de Derechos e Información al Paciente de la Comunidad Valenciana, cuyo artículo 17 dedica a la declaración de voluntades anticipadas, complementada por el Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, por el que se regula el Documento de Voluntades Anticipadas y se crea el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas en la Comunidad Valenciana; la Comunidad de Castilla y León, la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud, que dedica su artículo 30 a las Instrucciones previas; la Comunidad de Andalucía, la Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada, complementada por el Decreto 238/ 2004, de 18 de mayo, por el que se regula el Registro de Voluntades vitales anticipadas; la Comunidad de Canarias, el Decreto 13/2006, de 8 de febrero, por el que se regulan las manifestaciones anticipadas de voluntad en el ámbito sanitario y la creación de su correspondiente Registro; la Comunidad de Castilla-La Mancha, el Decreto 15/2006, de 21 de febrero de 2006, del Registro de Voluntades Anticipadas, y, por último, la Comunidad de las Islas Baleares, la Ley 1/2006 de 3 de marzo, de voluntades anticipadas, complementada por el Decreto 58/2007, de 27 de abril, por el que se desarrolla la Ley de voluntades anticipadas y del Registro de voluntades anticipadas.
De otro lado, la declaración de voluntades anticipadas está mencionada también en las Leyes de Salud 10/2001, de 28 de junio, de Extremadura; 6/2002, de15 de abril, de Aragón, complementado por el Decreto 100/2003, de 6 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento de organización y funcionamiento del Registro de Voluntades Anticipadas; 2/2002, de 17 de abril, de La Rioja, y 5/2003, de 4 de abril, de las Islas Baleares. Y en las Leyes de Ordenación Sanitaria 12/2001, de 21 de diciembre, de Madrid y 7/2002, de 10 de diciembre, de Cantabria.
En Centroamérica y en América del Sur, existe un gran debate sobre la validez de los testamentos vitales. Aunque existen algunos países donde se han regulado los documentos de voluntades anticipadas.
En Puerto Rico se aprobó la Carta de los Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley núm. 194, de 25 de agosto de 2000, en donde se establece que todo paciente puede hacer uso de directrices o guías adelantadas en relación con su tratamiento, o designar a una persona para que actúe como su tutor en caso de ser necesario en relación con la toma de decisiones (art. 9).
En Argentina se aprobó la Ley de «muerte digna » de enfermos el 22 de noviembre de 2007, núm. 4264, en la que se establece que debe tenerse en cuenta la voluntad del enfermo terminal y la posibilidad de nombrar un representante.
En Méjico se aprobó la Ley de Voluntad anticipada el 19 diciembre de 2007, en la que se distingue claramente la eutanasia y la ortotanasia; y se establece que este documento deberá ser firmado ante notario y dos testigos, y podrá ser suscrito por cualquier habitante capitalino mayor de 16 años, en cualquier institución de salud pública y privada. Dicha Ley fue complementada por la de 30 de junio de 2008 en la que se establecían los lineamientos para el cumplimiento de las voluntades anticipadas en las instituciones privadas de salud del distrito federal.
En otros países, como Uruguay y Brasil, un sector de la doctrina entiende que existen normas en sus distintos ordenamientos jurídicos para defender la posibilidad de su reconocimiento.
De otro lado, algunos organismos nacionales e internacionales se han pronunciado también sobre dichas instrucciones. De entre ellos cabe destacar la Declaración Permanente de los Médicos Europeos sobre testamento vital y voluntades anticipadas, adoptada en Cascais en 1993, en la que se señalaba explícitamente que no se debe identificar testamento vital y eutanasia, y que los profesionales sanitarios debían tener en cuenta los deseos de los pacientes cuando éstos devengan incapaces, admitiendo la objeción de conciencia; la Carta Médica Federal de Alemania que establece unas directrices dirigidas a los médicos para que éstos puedan valorar y atender las voluntades anticipadas de sus pacientes; y la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la voluntad anticipada («testamentos vitales») adoptada por la Asamblea General de la misma en Helsinki en 2003, en donde se recomienda a los médicos respetar la voluntad anticipada de sus pacientes, informarles debidamente, aconsejar la revisión periódica de las mismas y permite también la objeción de conciencia.
Por otra parte, algunas confesiones religiosas, como la Iglesia Católica y las iglesias evangélicas, también se han pronunciado sobre la validez de las voluntades anticipadas, aunque estableciendo limitaciones.
Por último, la sociedad civil, a través de asociaciones como la de Derecho a morir dignamente, ha defendido en diversas ocasiones el establecimiento y regulación de los testamentos vitales y voluntades anticipadas.
III. Elementos subjetivos de las instrucciones previas.—Diversos son los sujetos que pueden intervenir en las instrucciones previas o documento de voluntades anticipadas. Por un lado, y como figura fundamental, se encuentra la persona que manifiesta su voluntad, y su posible representante. Por otro lado, se encuentran los sujetos destinatarios de esa declaración.
2.1. Sujeto otorgante del documento de voluntades anticipadas.—En general, en casi todas las legislaciones, el sujeto que puede otorgar instrucciones previas debe ser una persona mayor de edad, capaz y libre. Sin embargo, el requisito de la edad no es el mismo en todas las legislaciones, pues depende de la mayoría de edad establecida en cada país y de la capacidad de obrar que se otorgue a los menores emancipados (así, esta última posibilidad se admite en algunas Comunidades Autónomas de España o en la legislación belga, o mejicana).
2.2. La designación de representante.—En casi todas las legislaciones se prevé que el otorgante del documento pueda designar un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones que haya señalado dicho otorgante o para sustituir el consentimiento del otorgante en los casos en que éste no pueda expresar por si mismo su voluntad.
Esta persona o personas es un representante voluntario que debe ser identificado claramente, respecto del cual generalmente no se señalan los requisitos que se exigen para ser tal. Por aplicación de las normas generales sobre capacidad de obrar habrá que entender que se debe tratar de una persona mayor de edad o emancipado, no incapacitado ni incapaz. Sin embargo, algunas leyes excluyen a determinadas personas de la representación, como al Notario, al funcionario encargado del Registro, a los testigos, o al personal sanitario (así, en España, las leyes específicas de la Comunidad del País Vasco, Andalucía y Valencia).
2.3. Sujetos destinatarios del documento de voluntades anticipadas.—En este tema, como en otros, tampoco existe una regulación muy precisa. Es de señalar que el sujeto destinatario de la declaración de voluntades anticipadas es un sujeto indeterminado que abarca a todos los terceros (familiares del sujeto, representantes, médico responsable, equipos sanitario, Servicio de Salud, etc), y particularmente, a los profesionales sanitarios, tanto de los servicios públicos como privados, que deban actuar en un momento dado porque son los que efectivamente van a poner en práctica dicha voluntad (a ello hacen referencia en España las leyes autonómicas de Valencia, Navarra y País Vasco, así como las leyes de salud de Extremadura, Aragón, La Rioja e Islas Baleares, y la ley de Madrid, y la ley mejicana).
III. Contenido de las instrucciones previas. 3.1. Contenido de las instrucciones previas.—Se ha señalado que en las instrucciones previas el sujeto manifiesta su voluntad anticipadamente con objeto de que ésta se cumpla cuando no pueda expresarla por si mismo sobre los cuidados y tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo, o sobre su propia vida.
De ello se deduce que la declaración de voluntad anticipada se proyecta específicamente en el ámbito sanitario, tanto público como privado. Y versa sobre cuestiones que afectan a la salud y a la vida del sujeto otorgante. Por ello se puede decir que las instrucciones previas inciden sobre los derechos de la personalidad del sujeto, concretamente, sobre el derecho a la vida y a la integridad física y el derecho a su salud, con las especiales características de configuración que tienen estos derechos. El sujeto es el único titular de estos derechos y, por tanto, el único que puede decidir sobre los mismos estando consciente y siendo capaz.
Partiendo de esta premisa, las instrucciones previas pueden contener disposiciones que versen sobre una serie de actos de muy diversa naturaleza; así pueden recaer, entre otros, sobre la aplicación o no de tratamientos; intervenciones médicas; situaciones de urgencia; situaciones de enfermedades que priven al sujeto de su capacidad; situaciones en que el sujeto se encuentra en coma; donación de órganos; o situaciones en que el sujeto se encuentra en situación terminal.
Y esto tanto se refiera a situaciones en las que el sujeto otorgante ya padece una enfermedad como si todavía no la padece y toma decisiones para un futuro padecimiento.
3.2. Límites a las instrucciones previas.—Aún cuando se ha afirmado que el contenido de las instrucciones previas recaen sobre los más importantes derechos de la personalidad del sujeto, dichas declaraciones no pueden ser absolutas en cuanto a su contenido.
La primera limitación no puede ser otra que la propia ley; además en algunas legislaciones se señalan también como tales límites la lex artis (la buena práctica clínica), y los supuestos no previstos por el propio sujeto (así en España, Ley 41/ 2002, art. 11, núm. 3 y en las leyes autonómicas). En cuanto a la ley, la invalidez de las instrucciones vendrá dada en cada momento por la naturaleza de las mismas y las normas que regulan el supuesto de hecho sobre el cual se dictan en cada país. El principal problema que se plantea en este ámbito se produce con respecto a las instrucciones adoptadas en situaciones de crisis vitales en pacientes terminales, cuyas disposiciones serán válidas o no según la legislación del país admita o no los distintos tipos de eutanasia.
En cuanto a la lex artis (buenas prácticas clínicas) como límite de la declaración de voluntades anticipadas, se refiere a la manera correcta de actuar de un profesional sanitario según las circunstancias. Es un concepto abstracto y cuya inclusión como límite ha tenido alguna crítica. Habrá que tener en cuenta los Códigos de Ética y Deontología Médica.
Por último, por lo que se refiere al límite de instrucciones que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas, parece que en este caso existe una discrepancia entre las instrucciones manifestadas y el supuesto de hecho en el que se encuentra el sujeto otorgante. De ahí, que no se tengan en cuenta puesto que no reflejan de manera clara cuál es la voluntad del sujeto respecto al supuesto de hecho que consta en dicho documento.
IV. Formalidades del testamento vital.—Por la trascendencia de la declaración de voluntad que se plasma en este documento, ya que el sujeto otorgante decide sobre su salud, integridad y vida, el legislador ha querido que este documento revista determinadas formalidades.
Es habitual que casi todas las legislaciones prevean que dichas declaraciones se realicen por escrito. Y que se establezca además un procedimiento según el cual dichas declaraciones se deban realizar, como mínimo, ante uno (Estados Unidos, Canadá, Méjico), o dos testigos (Estados Unidos, Canadá, Argentina), o incluso en algunas legislaciones ante tres testigos (como en España, las Comunidades Autónomas de Cataluña, Galicia, Comunidad Valenciana, Castilla-León, Navarra, País Vasco, y en las leyes de salud de Extremadura, Aragón, La Rioja e Islas Baleares, y en la ley de ordenación sanitaria de Cantabria); y en algunos otros casos ante notario (legislación española y mejicana) o ante cualquier otro tipo de funcionario de la Administración (Ley de Castilla-León) o del Registro (Ley del País Vasco), o siguiendo un procedimiento más complejo y específico (como el recogido en la legislación belga).
Normalmente se exige que los testigos sean mayores de edad y con plena capacidad de obrar, respecto de los cuales algunas legislaciones (como la española) impone una doble limitación: de parentesco y de carácter patrimonial.
Por otro lado, se prevé la inscripción del documento de voluntades anticipadas en un Registro ad hoc, reglamentado en algunos países de manera pormenorizada.
V. Modificación y revocación de las instrucciones previas.—Las instrucciones previas pueden modificarse, ampliarse o concretarse y revocarse libremente y en cualquier momento (así, en España, Ley 41/2002, art. 11.4).
Se suele establecer en las legislaciones que esta revocación se realice por escrito, con las formalidades exigidas para su otorgamiento, añadiendo que el otorgamiento de una nueva declaración de voluntad vital anticipada revocará las anteriores, salvo que la nueva tenga por objeto la mera modificación de extremos contenidos en las mismas, circunstancia que habrá de manifestarse expresamente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que si una persona ha otorgado una declaración de voluntad vital anticipada y posteriormente emite un consentimiento informado eficaz que contraría, exceptúa o matiza las instrucciones contenidas en aquella para la situación presente o el tratamiento en curso, prevalecerá lo manifestado mediante el consentimiento informado para ese proceso sanitario, aunque a lo largo del mismo quede en situación de no poder expresar su voluntad (así lo establecen expresamente las leyes autonómicas de Andalucía y Comunidad Valenciana).
Véase: Asistencia sanitaria, Atención sanitaria, Capacidad, Consentimiento, Convenio de derechos humanos y biomedicina (Convenio de Oviedo), Datos de salud, Datos genéticos, Derecho a la integridad física y moral, Derecho a la vida, Derechos del paciente, Derechos humanos, Dignidad humana, Donación de material biológico humano, Enfermo terminal, Eutanasia, Historia clínica, Lex artis, Muerte, Objeción de conciencia, Persona, Políticas del gasto sanitario, Principio de autonomía, Principio de beneficencia, Rechazo del tratamiento, Recursos sanitarios, Representación legal, Salud, Testamento vital, Voluntades anticipadas.
Bibliografía: ALVENTOSA DEL RÍO, Josefina, «La declaración de voluntades anticipadas o Instrucciones previas», en Libro-Homenaje al Profesor Manuel Albaladejo, T. I, Madrid, 2004, págs. 169-194; ROMEO CASABONA, Carlos María, «Los testamentos biológicos y el rechazo a los testamentos vitales», en eutanasia hoy. Un debate abierto, Madrid, 1996, págs. 264-268; ANDRUET, Armando. S., «Breve exégesis del llamado «testamento vital»», Revista Derecho y salud, vol. 10, núm.2, julio-diciembre de 2002, págs. 183- 196; ENGLERT, Yvon / VAN ORSHOVEN, Alfons, «Testament de vie» et autres directives anticipées, Bruselas, 2003; LÓPEZ SÁNCHEZ, Cristina, Testamento vital y voluntad del paciente (conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre), Madrid, 2003; PALOMARES BAYO, Magdalena, LÓPEZ Y GARCÍA DE LA SERRANA, Javier (Coord.), El consentimiento informado en la práctica médica y el testamento vital: análisis de la legislación europea, nacional y autonómica: estudio de su evolución jurisprudencial, Granada, 2002; ROYES I QUI, Albert, «El consentimiento informado y los documentos de voluntades anticipadas», en CASADO, María (Coord.), Nuevos materiales de bioética y derecho, 2007, págs.159-176; SÁNCHEZ CARO, Javier / ABELLÁN, Fernando, Derechos y deberes de los pacientes. Ley 41/2002, de 14 de noviembre: consentimiento informado, historia clínica, intimidad e instrucciones previas, Granada, 2003; SEOANE RODRÍGUEZ, José Antonio, «Derecho y planificación anticipada de la atención: Panorama jurídico de las instrucciones previas en España», Derecho y Salud, vol. 14, núm. 2, 2006, págs. 285-296; TAUPITZ, J. (Ed), Regulations of civil law to safeguard the autonomy of patiens at the end of their life. An international documentation, Berlin, 2000.

References: Resolución 
 artículo 1111
 artículo 11
 Real Decreto 
 artículo 17
 artículo 30