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Timestamp: 2020-01-18 18:08:10+00:00

Document:
Anmerkung zu: BSG 6. Senat, Urteil vom 13.02.2019 - B 6 KA 62/17 R
Norm: § 73 SGB 5
Fundstelle: jurisPR-MedizinR 6/2019 Anm. 1
Zitiervorschlag: Oldenburger, jurisPR-MedizinR 6/2019 Anm. 1
Keine gleichzeitige Teilnahme an hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung
§ 73 Abs. 1a SGB V regelt die Zuordnung zur haus- und fachärztlichen Versorgung abschließend. Diese grundlegende Trennung beider Versorgungsbereiche schließt es im Rahmen derselben Zulassung oder derselben Anstellung grundsätzlich aus, dass ein Arzt gleichzeitig an der hausärztlichen und an der fachärztlichen Versorgung teilnimmt.
§ 73 Abs. 1a SGB V regelt, dass haus- und fachärztliche Versorgung zu trennen sind. Führt diese Trennung sogleich auch zu einem gesetzlichen Verbot, einen Arzt mit einer entsprechenden Doppelqualifikation zugleich in beiden Versorgungsbereichen beschäftigen zu dürfen? Oder ist insbesondere durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) zum Zwecke einer Flexibilisierung der beruflichen Betätigung eine solche strikte Trennung zurückgedrängt worden, so dass eine gleichzeitige Teilnahme in beiden Versorgungsbereichen zulässig ist?
Ein MVZ beantragte beim Zulassungsausschuss die Genehmigung der Anstellung einer dort beschäftigten Ärztin auf einer halben haus- und einer halben fachärztlichen Stelle. In diesem Zusammenhang wurde sogleich auch die Teilung der beiden vorhandenen Arztstellen beantragt.
Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag ab: Es sei ausgeschlossen, dass aufgrund der strikten Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung eine Ärztin sogleich in beiden Versorgungsbereichen tätig sein könne. Entsprechende gegenläufige Interessen dürften nicht in einer Person vereinigt werden.
Das Sozialgericht gab der Klage des MVZ statt. Die dagegen eingelegte Sprungrevision hatte beim BSG wiederum Erfolg.
Unabhängig davon, dass das Sozialgericht bereits in Verkennung der Gewaltenteilung durch das abgesetzte Urteil den Zulassungsausschuss nicht habe übergehen dürfen, indem das Sozialgericht selbst die Beschäftigung der Ärztin des MVZ auf einer halben hausärztlichen und einer halben fachärztlichen Stelle gestattet habe, gebe es für eine aufgeteilte Tätigkeit keine gesetzliche Rechtsgrundlage. Die Zuordnung zur haus- und fachärztlichen Versorgung sei in § 73 Abs. 1a SGB V umfassend und abschließend geregelt, eine gleichzeitige Teilnahme an beiden Versorgungen könne nur ausnahmsweise gemäß § 73 Abs. 1a Satz 3 und Satz 4 SGB V erfolgen, anderenfalls nicht zum Tragen kommen. Das BVerfG habe bereits klargestellt, dass die Aufteilung und Trennung der beiden Versorgungsbereiche verfassungsgemäß sei (BVerfG, Beschl. v. 17.06.1999 - 1 BvR 2507/97). Gehört ein Arzt einer Arztgruppe an, deren Ausbildung ihn nach § 73 Abs. 1a SGB V für die Teilnahme in beiden Versorgungsbereichen qualifiziert, müsse er sich für einen der beiden Bereiche entscheiden. Das folge bereits aus der Begründung des Entwurfs des Gesundheitsstrukturgesetzes (BT-Drs. 12/3608, S. 83). Zwar sei es denkbar, eine Zulassung für mehrere Fachgebiete zu erhalten; solche Doppelzulassungen unterfielen allerdings nur entsprechenden Fachgebieten fachärztlicher Versorgungsbereiche. Eine weitere Ausnahme sei bei der Zulassung von MKG-Chirurgen bei der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung anzunehmen. Diese Besonderheiten können allerdings nicht zur Aufweichung der Trennung zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung übertragen werden. Es sei wichtig, dass der einzelne Arzt sich ungeachtet von Kooperationsformen auf einen Versorgungsbereich festlege. Dementsprechend seien die ärztlichen Rechte und Pflichten geprägt. Sowohl aus der Entstehungsgeschichte als auch aus einer vergleichenden Betrachtung sowie aus Gründen der Gesetzessystematik folge nichts anderes. In einer Vielzahl von Statusentscheidungen seien die im SGB V geregelten Aspekte in verschiedenen Titeln verortet, beispielsweise wirke sich die Trennung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung auch auf die im zweiten Titel enthaltenen Vorschriften über die Verfasstheit der kassenärztlichen Vereinigungen aus. Es seien insoweit mannigfaltige Titel übergreifende Verschränkungen statusrelevanter Regelungen vorhanden, so dass keinesfalls – auch systematisch betrachtet – argumentiert werden könne, dass § 73 Abs. 1, Abs. 1a SGB V der Ableitung objektiver Zulassungs- und Genehmigungsvoraussetzungen entgegenstehe. Besonders weist das BSG darauf hin, dass die hausärztliche Versorgung im Rahmen ihrer Lotsenfunktion nicht durch eine gleichzeitige fachärztliche Tätigkeit beeinträchtigt werden dürfe. Das sei aber anzunehmen, wenn ein Hausarzt gleichzeitig auch fachärztlich tätig sei, da er sich nicht davon lösen könne, im jeweiligen Behandlungsfall zugleich auch seinen spezialisierten fachärztlichen Blickwinkel einzunehmen. Das könne auch für die Entscheidung weitergehender fachärztlicher Maßnahmen beachtlich sein. Ob dies allerdings auch dann gelte, wenn ein Arzt unterschiedliche Tätigkeiten in den beiden divergierenden Versorgungsbereichen in verschiedenen KÄV-Bezirken ausübt, lässt das BSG offen. Innerhalb eines KÄV-Bezirks könne es jedenfalls keine arztbezogene Aufteilung der Versorgungsbereiche geben.
Das BSG klärt, dass die Aufteilung der Versorgungsbereiche in § 73 Abs. 1a SGB V die Tätigkeit in jeweils einem hälftigen Versorgungsauftrag innerhalb eines KÄV-Bezirkes ausschließt. Die in der Kommentarliteratur vertretene, hiervon abweichende Auffassung wird vom BSG zurückgewiesen. Insbesondere hatten sich Beeretz (ZMGR 2007, 122), Nebendahl (in: Spickoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 73 SGB V Rn. 3) und Pawlita (in: jurisPK-SGB V, § 95 Rn. 358) für einen entsprechenden jeweils hälftigen fachübergreifenden Versorgungsauftrag ausgesprochen. Es wird auch klargestellt, dass die Doppelzulassung nur den jeweiligen fachärztlichen Bereich betrifft und keinesfalls fachübergreifend die in § 73 Abs. 1a SGB V erfassten, zu trennenden, Versorgungsbereiche.
Das zentrale Argument des BSG fußt allerdings in einer schlichten Mutmaßung dahingehend, dass es bei einem hälftigen Versorgungsauftrag in ärztlicher Personalunion zu erwarten sei, dass im jeweiligen Behandlungsfall auch der jeweils andere fachärztliche Blickwinkel eingenommen und aus diesem wirtschaftliche Vorteile generiert werden können und werden. Für diese Gefahr gibt es weder eine evidente Untersuchung noch eine sonstige maßgebliche objektivierbare Grundlage. Es handelt sich schlicht um eine Annahme des Senats, die letztlich die gesamte Entscheidung begründet. Die weiteren Argumente, beispielsweise aus der Gesetzessystematik und den sich daraus ergebenden Verschränkungen, erweisen sich – unabhängig von der damit bezweckten argumentativen Unterstützung – eher als zielorientiertes Beiwerk. Die Annahme, dass die Gesetzessystematik keine abweichende Beurteilung der Trennung zulasse, hätte genauso gut anders beantwortet werden können. Da es allerdings aus Sicht des BSG zu einem Unterlaufen der Trennung von haus- und fachärztlichen Versorgungsbereichen führen würde, wenn eine entsprechende Doppelzulassung in Personalunion zulässig wäre, musste es dementsprechende Argumente aus der Systematik und Entstehungsgeschichte geben, um die bereits im Dezember 2011 geäußerte Auffassung zu stützen (BSG, Urt. v. 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R). Obwohl es hälftige Versorgungsaufträge gibt, ist ein einzelner Arzt also nicht berechtigt, in den beiden getrennten Versorgungsbereichen jeweils einen hälftigen Versorgungsauftrag zu erhalten. Der Begriff der Ärzte in § 73 Abs. 1a SGB V kann also nicht auf einen jeweils hälftigen Versorgungsauftrag bezogen werden, sondern ist personengebunden. Das wurde durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz 2006 nach Auffassung des BSG nicht geändert. Die strikte Trennung der Versorgungsbereiche auch für den Fall einer jeweils hälftigen Zulassung zur haus- und fachärztlichen Versorgung wurde – jedenfalls innerhalb eines Versorgungsbezirks – nicht aufgeweicht. Die Tür bleibt jedoch für ein entsprechendes Szenario offen, wenn beispielsweise eine hälftige Anstellungsgenehmigung in unterschiedlichen Versorgungsbezirken begehrt wird. Das ausdrückliche Offenlassen dieser Fallgestaltung lässt vermuten, dass das BSG in solchen Fällen eine eher untergeordnete „Unterwanderung“ des Trennungsprinzips annehmen würde, da die Tätigkeit in Praxen verschiedener KÄV-Bezirke eine möglicherweise ausreichende Trennung auch bei einem in Personalunion ausgeübten hälftigen Versorgungsauftrag bei haus- und fachärztlicher Versorgung nahelegt.
Für angestellte Ärzte in Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinischen Versorgungszentren wird auch unter Berücksichtigung eines reduzierten, hälftigen, Versorgungsauftrages nicht eine fachübergreifende Anstellungsgenehmigung oder Zulassung möglich sein. Von daher wird es im Bezirk einer KÄV nicht zu einer Aufteilung der Versorgungsbereiche kommen können. Es bleibt dabei, dass eine Entscheidung für die hausärztliche auf der einen und fachärztliche Versorgung auf der anderen Seite getroffen werden muss. Dies ist auch praxisbezogen kalkulatorisch einzubeziehen, da bei reduzierten, hälftigen, Versorgungsaufträgen eine Begrenzung des Honorars erfolgt und letztlich nur ein minimales Wachstum möglich ist. Etwas anderes könnte dann gelten, wenn im Bereich ein üBAG oder bei Zusammenschlüssen von Medizinischen Versorgungszentren in verschiedenen KÄV-Bezirken eine Anstellung in zwei verschiedenen Versorgungsbereichen bei entsprechender Doppelqualifikation erfolgt. Das BSG, das diese Frage letztlich offengelassen hat, könnte in einer entsprechenden Konstellation diese Art der Versorgung, also in jeweils hälftigem Versorgungsauftrag, nicht als Unterlaufen der Versorgungsbereiche bewerten, da der Fokus des jeweiligen Behandlungsfalls aufgrund der Ortsverschiedenheit eine strikte Trennung dann nicht mehr rechtfertigen könnte. Denn bei bezirksübergreifenden Tätigkeiten der hausärztlichen Versorgung auf der einen und fachärztlichen Versorgung auf der anderen Seite dürfte die Wahrscheinlichkeit einer Patientenidentität gering sein, wobei dies letztendlich natürlich auch von der Entfernung und Erreichbarkeit der jeweiligen Praxen abhängt. Diese Konstellation könnte künftig zu einer klarstellenden Entscheidung des BSG führen, da davon auszugehen ist, dass die Instanzgerichte in Ansehung der jetzigen Entscheidung auch in etwaigen bezirksübergreifenden Konstellationen das strikte Trennungsgebot übernehmen werden.

References: § 73

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