Source: https://www.diritto.it/disturbati-psichici-accertamento-trattamento-sanitario-obbligatorio/
Timestamp: 2019-03-23 13:07:15+00:00

Document:
Disturbati psichici nel codice penale
M. Aimonetto, Le ordinanze del sindaco, Maggioli Editore – Rimini, III Ed.
Sebbene l’art. 13 della richiamata legge n. 833, attribuisca al sindaco la qualifica di «autorità sanitaria locale», la stessa legge non chiarisce bene se il medesimo organo agisca nella sua veste di ufficiale di Governo o di capo dell’amministrazione comunale. Questo fatto peraltro, non assume affatto un’importanza marginale se si tiene conto che le ordinanze del sindaco emesse in qualità di capo dell’amministrazione comunale sono da ritenersi definitive, a differenza delle altre. E qui soccorre – sebbene successivamente ad una diversa decisione del Consiglio di Stato ([3]), l’art. 38, primo comma, lett. b), della legge 8 giugno 1990, n. 142 sul nuovo ordinamento delle autonomie locali dove si precisa che il sindaco, quale ufficiale del Governo, sovrintende alla emanazione degli atti che gli sono attribuiti dalle leggi e dai regolamenti in materia di ordine e di sicurezza pubblica, di sanità e di igiene pubblica.
Dico questo, perché se non si comprendono le motivazioni vere che hanno portato il legislatore a trasfondere – fino a sostituirlo – il concetto di disturbato psichico in quello di alienato mentale, nella più volte citata legge n. 833 del 1978 (che segue a ruota la coeva – e forse più conosciuta, in tal senso – legge 180 o Legge Basaglia), neppure è possibile comprendere quanto e fino a che punto il sindaco deve emettere provvedimenti atti a fare osservare questa norma giuridica.
E del resto, lo stesso codice di deontologia medica (approvato dal Consiglio Nazionale e in vigore dal 25 giugno 1995), all’art. 31 (Consenso informato) prevede che «il medico non deve intraprendere attività diagnostica o terapeutica senza il consenso del paziente validamente .informato. […] Il procedimento diagnostico e il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità del paziente, devono essere intrapresi, comunque, solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di esplicito rifiuto del paziente capace di intendere e di volere, il medico deve desistere da qualsiasi atto diagnostico e curativo, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà del paziente, ove non ricorrano le condizioni di cui al successivo articolo 33.»
1) fase medica: il primo sanitario intervenuto formula una proposta motivata (art. 33, 3°comma), che potrà o meno essere convalidata da un medico dell’USL (art. 34, 4° comma);
2) fase sindacale: il sindaco, nella qualità di autorità sanitaria locale, sulla base degli atti precedenti, dispone, o meno, l’adozione del tso in condizioni di assistenza ospedaliera od extraospedaliera (art. 33, 3° comma);
Ora, proseguendo nella lettura appare evidente che «detto procedimento configura tre distinte competenze, tendenti, nella loro sintesi, alla attuazione del precetto di cui all’art. 32 Cost.:
la prima, dei sanitari, costituita dall’esercizio obbligatorio della discrezionalità tecnica, esercizio da attuarsi in condizioni di piena e approfondita controllabilità;
la seconda, del sindaco, costituita dall’obbligo di controllo dell’operato dei sanitari, e dalla valutazione più ampia e complessiva del caso, anche in rapporto allo stato dei servizi ospedalieri ed extraospedalieri, ove la legge vuole avvenga prioritariamente l’intervento terapeutico (art. 34, 4° comma);
Fatte queste dovute premesse si conclude che «solo in presenza di una proposta sanitaria motivata (contenente cioè anamnesi; descrizione del fatto che ha determinato il tso; comportamento del paziente, soprattutto durante il periodo di ricovero già effettuato; intervento terapeutico svolto sia in condizioni di degenza ospedaliera, che extraospedaliera; diagnosi e prognosi prevedibile) è possibile al sindaco valutare se occorra, o meno, prorogare il tso, se mutare la degenza ospedaliera in assistenza ambulatoriale ecc., ed al giudice valutare comparativamente le ragioni terapeutiche con quelle di libertà del paziente, eventualmente anche disponendo controlli e verifiche sanitarie» e che quindi « l’annotazione di una sommaria diagnosi costituisce una mera postulazione di principio (il paziente è affetto da bouffèe delirante, e pertanto deve essere ricoverato con tso, ciò al momento del primo ricovero; il paziente deve continuare il ricovero essendo affetto da bouffèe delirante, ciò al momento della proroga), il che non consente alcun controllo vero, e non fornisce alcuna delle indicazioni ridette».
Torniamo a ripetere che nessun individuo può essere obbligato a sottoporsi anche ad un semplice accertamento sanitario, ancorché ritenuto malato di mente, se non per sua scelta volontaria. Questo sta a significare che solo un atto emesso dell’autorità giudiziaria o amministrativa, in conformità con lo specifico ordinamento giuridico, può limitare la libertà di autodeterminazione dell’individuo; ma questo in ragione del fatto che quello stesso soggetto, proprio in virtù di quello stesso provvedimento (interdizione, T.S.O.,…) non è da ritenersi più capace di intendere e di volere e quindi ritenuto inidoneo ad autodeterminarsi liberamente.
Al sindaco, viene altresì presentata proposta motivata di protrazione del termine del T.S.O. – quando questo supera i sette giorni consecutivi – da parte del responsabile del servizio sanitario all’uopo predisposto e in ragione di tale proposta in sindaco è tenuto a decidere in merito, predisponendo gli atti e le comunicazioni precedentemente indicate.; così come l’eventuale dimissione del paziente o la cessazione degli effetti del T.S.O.
E’ ovvio che il contesto sociale dei disturbati psichici è caratterizzato dalla presenza di “soggetti passivi” – prima ancora che dello stesso provvedimento di T.S.O – rispetto allo stesso disturbato psichico (amici, familiari,…); individui che interessano il sistema sanitario psichiatrico, solo al culmine di un’esperienza personale e affettiva devastante sul piano psicologico e morale. Molto più spesso il provvedimento di T.S.O. scaturisce proprio da una richiesta (sofferta) di assistenza da parte di questi soggetti e, in ragione di questo, dalla difficile circostanza che queste stesse persone o, ancor più raramente, la persona trattata, propongano ricorsi e siano nella condizione di dimostrare l’inadeguatezza del provvedimento emesso, rispetto al caso trattato.
Ma rimane pur il fatto che un intervento di T.S.O. con modalità abbastanza discutibili (certificazioni mediche di tipo meramente prescrittivo, convalidazioni della struttura sanitaria preposta avvenute via cavo, possibilità di procedere al trattamento nel luogo di dimora,…) pone il sindaco nella condizione di rendersi indirettamente responsabile – se non altro per averlo ordinato – di fattispecie delittuose, quali la violazione di domicilio, il sequestro di persona, le lesione personali.
Ciò detto, appare evidente che il legislatore del 1978 ha previsto due ben diverse modalità d’intervento in capo al soggetto ritenuto disturbato psichico delle quali una, relativa alla fase dell’accertamento (A.S.O.) e l’altra relativa alla fase del trattamento (T.S.O.). Due diverse forme d’intervento che comunque vanno ad incidere – degradandolo – sul diritto di autodeterminazione del cittadino: più in particolare sul diritto della scelta dell’assistenza sanitaria e del tipo di assistenza sanitaria. L’ordinamento prevede a tal scopo due momenti d’intervento ben diverso e diversamente garantiti.
In questo caso, quel diritto soggettivo originario di autodeterminazione viene degradato – in forza del titolo emesso – a mero interesse legittimo e quindi, l’accertamento e tutto ciò che ne consegue, può essere posto in essere, quanto meno fintanto che il provvedimento stesso non viene formalmente ed eventualmente riconosciuto illegittimo
Sembra quindi che al medico sia dato il compito di stabilire in primis se la condizione apparente del soggetto sia in qualche modo da ritenersi (quanto meno) sospetta, sul piano della sua condizione mentale. Ora, sarebbe altresì necessario stabilire se qualsivoglia medico (più spesso e nel caso di specie, un medico volontario presso una qualche pubblica assistenza in servizio per il 118) sia idoneo a stabilire scientificamente (quindi sulla base di parametri oggettivi) se un determinato individuo sia veramente affetto da una malattia mentale e comunque, anche in tale ipotesi, sino a che punto la patologia mentale può determinare una menomazione consistente – sul piano della coscienza e delle volontà – dell’individuo da sottoporsi all’accertamento. Ma già una valutazione di tal fatta è da qualificarsi in qualche modo, un accertamento che, per le ragioni su esposte può essere qualificato documentale (maggior certezza) o documentato (certezza occasionale o dell’intervento). Più correttamente, un accertamento meramente sanitario che solo in virtù del provvedimento emanato dal sindaco, diviene obbligatorio e quindi tale da incidere nella sfera giuridica del soggetto controllato.
Sino a questo punto i dubbi – quanto meno sul piano giuridico – non sembrano poi molti.
Ma appare altresì evidente – con rilevante importanza per l’interprete – che il titolo del citato art. 35 della legge in parola è proprio «Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera».
Da tutto ciò scaturisce, che la fase del primo accertamento sanitario mentale (quella del medico proponente) è il prodromo di tutta una serie di accertamenti sanitari (obbligatori) di tipo specialistico – che possono determinare anche il trasporto coatto del disturbato psichico – presso la struttura sanitaria e quindi, presso il medico appartenente alla struttura stessa, idoneo a stabilire con certezza la patologia mentale e le cure necessarie per risolverla.
Basti pensare che taluni interventi coattivi di tal fatta, possono indurre anche una persona normale – ma debole sul piano psichico e del controllo delle emozioni – a reagire in modo fuorviante, sulla sola base di quel meccanismo istintuale che deriva dal timore della perdita della libertà personale o da una pura ricerca di giustizia sostanziale, rispetto all’atto (solo) formalmente legittimo, ma sostanzialmente arbitrario.
Questo stato di esagitazione o addirittura di crisi isterica, può determinare nel personale specialistico del reparto ospedaliero – anche perché convinto di operare nella piena legittimità di un provvedimento amministrativo, originario o derivato – un intervento di tipo invasivo sul paziente trattato, mediante la somministrazione di farmaci ritenuti utili allo scopo.
Ma ben al di là di quanto sin qui detto – grave di per se sul piano deontologico medico/sociale – è abbastanza evidente che il medico specialistico che convalida la proposta del medico proponente senza avere visitato il paziente, financo sulla base delle indicazioni cliniche fornite dal medico di base, può essere ritenuto responsabile del reato di falso ideologico in atto pubblico (ex art. 481 c.p.). E in tal senso, il sindaco, in quanto pubblico ufficiale, è tenuto a denunciare all’Autorità Giudiziaria o ad un Ufficiale di P.G. quanto da esso accertato nell’esercizio delle sue funzioni, indipendentemente dall’emissione concreta del provvedimento. L’eventuale omissione della denuncia comporta per quest’ultimo responsabilità penali in ordine al reato di cui all’art. 361 c.p. e l’eventuale emissione del provvedimento di T.S.O., può essere inficiato non solo sul piano della legittimità (annullabilità o nullità dell’atto, con riconosciute responsabilità civili in capo alla Pubblica Amministrazione e solidalmente al sindaco) ma anche della liceità, comportando quindi responsabilità civili dirette per il sindaco.
E’ altresì ovvio che le medesime responsabilità – quanto meno per quanto attiene all’omissione di denuncia – possono essere ascrivibili agli organi di polizia che assistono il personale sanitario e che accertano il verificarsi dei fatti.
Come ormai più volte chiarito, con l’emissione del T.S.O. il soggetto cui il provvedimento si riferisce è da definirsi un disturbato psichico, ma comunque idoneo di per se a commettere azioni illecite o addirittura delittuosa. In ragione di tale circostanza gli organi di polizia addetti all’assistenza per il trasporto coatto, sono tenuti non solo a vigilare sull’ammalato al fine di prevenire condizioni di pericolo per se e per gli altri (attività di pubblica sicurezza), ma anche al fine di portare a conoscenza la competente Autorità Giudiziaria del verificarsi di alcune azioni di rilevanza sociale comunque poste in essere dall’ammalato. L’incapacità d’intendere e di volere non consegue infatti all’emissione del provvedimento di T.S.O. (attività meramente esecutiva della P.A.), quanto piuttosto al giudizio dell’Autorità Giudiziaria espresso in ordine alla consumazione di un reato, ancorché il soggetto attivo sia da considerarsi un disturbato psichico. E’ quindi ovvio che ogni ipotesi di reato ascrivibile al soggetto trattato (oltraggio a P.U., resistenza a P.U., minaccia a P.U., danneggiamento, lesioni,…) deve essere tempestivamente comunicata all’A.G., e questo se non altro al fine di poter dare dar luogo – ove ritenuto necessario – ad una delle misure amministrative di sicurezza di cui all’art. 222 del c.p. ([9]).
Tenuto conto che il T.S.O. ha una durata minima di sette giorni – salvo dismissione del soggetto trattato – è presumibile che il ricorso venga presentato successivamente al ricovero coatto. In ogni modo, ai fini della valutazione degli scritti difensivi, il ricorrente dovrebbe dimostrare che la diagnosi è palesemente errata, che è stata falsamente certificata, che l’eventuale alterazione mentale riscontrata non era tale da giustificare il ricovero coatto, che il trattamento era stato accordato dall’ammalato, che la cura farmacologica non era stata rifiutata,…
Giova infine sottolineare che l’utilizzazione dei c.d. mezzi di contenzione fisica (lacci, camicia di forza,…) dovrebbe essere eventualmente disposta dal solo psichiatra e soltanto nella condizione di grave stato di necessità (ex art. 54 c.p.) e per il tempo strettamente necessario a risolvere la situazione contingente ed urgente.
Da ciò consegue e a maggior ragione che il ricorso all’uso dei c.d. mezzi di coazione fisica (manette, sfollagente, armi da sparo,…), – fatte comunque salve le ipotesi di cui agli artt. 51 e 52 del c.p. – può essere autorizzato solo e soltanto se ritenuto necessario ([10]) al fine di adempiere il dovere d’ufficio, di respingere una violenza o di vincere una resistenza e comunque di impedire la consumazione dei delitti di strage, omicidio volontario o sequestro di persona (ex art. 53 c.p.). Ovviamente, a queste tre ipotesi delittuose specifiche (ex art. 14 L. 152 del 975 a tutela dell’ordine pubblico), si aggiungono quelle generiche (ivi compresa la violenza o la resistenza attiva eventualmente posta in essere dal disturbato psichico) alle quali il pubblico ufficiale deve necessariamente e proporzionalmente rispondere, al fine di adempiere il dovere del proprio ufficio.
[4] In questo senso, va fatto notare come lo Staderini afferma che «per la precisione, va notato che, in relazione alle funzioni elencate, la norma in esame assegna al Sindaco solo la sovraintendenza, che sembrerebbe essere qualcosa di meno impegnativo rispetto a quanto attribuitogli dal precedente ordinamento (in cui il Sindaco era «incaricato» di…), ma se si raccorda questa disposizione con quella dell’art. 10.2 della Legge, che invece parla di esercizio di queste funzioni da parte del Sindaco-Ufficiale di Governo, è corretto ritenere che nulla sia cambiato neppure sotto questo profilo».
[8] Relativamente alle eventuali responsabilità del sanitario di turno giova quindi ricordare che «il ricovero coattivo di infermi di mente deve essere disposto come rimedio estremo con carattere temporaneo, mentre, d’altro canto, non possono essere posti a carico del medico del centro di igiene mentale compiti di polizia il cui svolgimento può essere reso necessario dal malato di mente. Ne consegue che non può essere ritenuto responsabile del reato di cui all’art. 328 c.p. il medico del centro di igiene mentale che abbia omesso di promuovere un ricovero finalizzato alla rimozione di una stabile situazione familiare di generica pericolosità» (Cass. penale sez. II, 11 maggio 1990)
[9] «Non e’ manifestamente infondata – in riferimento agli art. 3 comma 1, 32 commi 1 e 2; 111 comma 1 e 24 comma 2 cost. – la questione di legittimità costituzionale dell’art. 222 (commi 1 e 2) c.p. nella parte in cui impone ‘applicazione della misura di sicurezza del ricovero in manicomio anche nei confronti di persone che non versano più in stato di infermità psichica» (Procura Repubblica Potenza 8 maggio 1978).

References: articolo 33
 art. 35
 art. 481
 art. 54
 art. 53
 art. 14
 art. 3