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Sentencia T.S.J. Valencia 306/2009, de 1 de marzo. Prestaciones sanitarias. Contenido - Portal Asesoría y Empresas Thomson Reuters
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Sentencia T.S.J. Valencia 306/2009, de 1 de marzo
Recurre la actora contra la denegación por la administración de una autorización de tratamiento para una terapia conductual para un menor con un cuadro de conductas autolesivas. Esta terapia no se proporciona en el centro de educación especial al que el menor acude. Entiende la Sala que la aplicación de un tratamiento que mejore la calidad de vida del menor (afectado de un trastorno de espectro autista) constituye un tratamiento sanitario. Además, al contar la sanidad pública de los medios suficientes para la aplicación de esta terapia específica, y que ésta se presta en centro ajenos al sistema público, se reconoce a la parte recurrente una indemnización por los gastos ocasionados.
Primero.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó al demandante para que formalizara la demanda, lo que verificó mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.
Segundo.-La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se desestime la demanda y se confirme la resolución recurrida.
Tercero.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, y verificado el trámite conclusiones, quedaron los autos pendientes para votación y fallo.
Cuarto.-Se señala la votación para el día 26 de Febrero del presente año, teniendo así lugar.
Siendo Ponente la Magistrada Ilma. Sra. D.ª M.ª JESÚS OLIVEROS ROSSELLÓ.
Primero.-Se somete a revisión jurisdiccional en los presentes autos promovidos por D.ª Margarita la Resolución de fecha 28-9-2006 que desestima el recurso de alzada interpuesto por la actora frene a la resolución presunta desestimatoria de la Conselleria de Sanidad de su reclamación de fecha 9-2-2006 de autorización de tratamiento solicitada para al aplicación a su hijo de tratamiento de terapia conductual para la afectación de los trastornos de conducta que presenta el menor
Segundo.-La actora sustenta su pretensión señalando que la resolución denegatoria de la autorización carece de toda justificación pues el hijo de la actora precisa de una terapia conductual que no se le aplica en el Centro de educación especial al que acude y que resulta necesaria pues el niño presenta un cuadro de conductas autolesivas, señala que la actora ha interpuesto reclamaciones dirigidas a que se le proporcione dicha asistencia y finalmente ha obtenido una respuesta desestimatoria pues la administración entiende que la edad del menor ya no es la adecuada para la aplicación de las mismas en cuanto son de intervención temprana, añade que debe considerarse de urgencia vital la misma dado el cuadro de comportamiento autolesivo que presenta el menor
Frente a la acción entablada la administración demandada señala en primer lugar que la autorización para la aplicación del tratamiento que se formula por la actora no puede prosperar por cuanto carece de amparo normativo pues no esta prevista en el art 5,3 del R Decreto 63/95 que contempla los supuestos de urgencia vital, ni la terapia conductual que se solicita esta comprendida en el apartado 3,1 del RD 63/95, pues exceso del ámbito sanitario, en tanto exige un equipo multidisciplinar de varias especialidades para realizarla. Señala que no es una terapia que se aplique en régimen de igualdad a todos los beneficiarios, si se puede realizar con medios propios del sistema nacional de salud. Concurren además razones de técnicas para la denegación que son las referidas a la edad del hijo de la recurrente que ya no es la edad temprana, y el hecho de que el autismo es consecuencia de un infarto cerebral por lo que hay pocas posibilidades de que la terapia mejore su situación, añade que no hay desatención pues el niño esta escolarizado en un centro de educación especial en el que evoluciona favorablemente.
Tercero.-En el caso de autos en virtud del expediente administrativo consta acreditado que el menor Isaac, hijo de la actora, nacido el 8-6-1994, sufrió a los siete meses de vida un infarto cerebral como consecuencia del cual presenta un trastorno generalizado del retraso cognitivo y graves trastornos del comportamiento que incluyen frecuentes conductas autoagresivas. El menor desde el curso 1997-98 esta escolarizado en el Centro de Educación especial Virgen de la Esperanza de Cheste y desde el curso 2000-01, por distintos profesionales se esta recomendando la aplicación de una terapia de modificación de conducta, pues el comportamiento del menor representa un peligro para su entorno y especialmente para si mismo. El menor acude al centro ATTEM donde se la aplica un tratamiento individualizado PSICOTRADE, en virtud del cual ha iniciado un desarrollo de control conductual mínimo. En virtud de los informes obrantes en el expediente, informe Dra. Apolonia de 2005, Informe D. Porfirio, de agosto -2004, Informe Dr. Jose Ramón Noviembre-2005, Informe Neuropediatra Dr. Ángel Jesús, y los informes del Psicólogo y del Director del Centro de Educación especial, se objetiva que el criterio es unánime respecto a la necesidad de aplicar al menor una terapia cognitivo conductual de modificación de conductas. Por último tal como consta en el informe pericial judicial, la terapia que se aplica en el centro ATTEM, se centra en un modelo de intervención CARR de enseñanza comunicación funcional, el menor tiene un programa individualizado de terapia, que tiene como finalidad eliminar comportamientos agresivos e implantar mediante rutinas y alternativas que le permitan expresar mediante vías no hostiles, eliminando el riesgo de lesionarse a si mismo o a personas de su alrededor.
Constan antecedentes en esta Sala del Procedimiento Recurso número 910/2.006 en el que recayó sentencia de fecha 29-5-2008, en dicho autos la actora reclamaba la asistencia de su hijo en el centro por un psicólogo, pretensión que le fue desestimada. La actora solcito en la reclamación que dio origen a los presentes autos la aplicación de la terapia conductual del centro ATTEM y postula en los presentes autos el reconocimiento de que la administración debe asumir el coste de la terapia que precisa su hijo en dicho centro según presupuesto que consta en el expediente administrativo.
A tenor de las alegaciones de las partes en el caso de autos el objeto de la litis se debate en aplicación del marco normativo que establece RD 63/1995 de 20 de Enero, al regular las prestaciones sanitarias, y en lo que en el casi de autos interesa, el Artículo 2, señala:
"1. Constituyen prestaciones sanitarias, facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, las relacionadas en el anexo I de este Real Decreto.
2. Dichas prestaciones serán realizadas, conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de los servicios de salud, por los profesionales y servicios sanitarios de atención primaria y por los de las especialidades a que se refieren los apartados 1 y 2 del anexo del Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, de especialidades médicas; el Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, sobre especialidades de enfermería; grupo primero del art. 3 del Real Decreto 2708/1982, de 15 de octubre, sobre especializaciones de la profesión farmacéutica, o las normas que los modifiquen o sustituyan, y por los demás profesionales, especialistas y servicios sanitarios legalmente reconocidos.
Por último recordar que el apartado 3 del RD 63/1995 de 20 de Enero establece: En todo caso, no se considerarán incluidas en las prestaciones sanitarias aquellas atenciones, actividades o servicios en las que concurra alguna de las siguientes circunstancias:
En el caso de autos la primera objeción de la Conselleria se refiera a que la autorización solicitada por la actora no es para la aplicación de un tratamiento sanitario, pues requiere la intervención de un equipo multidisciplinar, razonamiento que ha de ser rechazado por cuanto no cabe duda alguna de que la Sanidad tiene por objeto no sólo hacer frente a aquellas situaciones de riesgo para la vida, sino, además de la prevención, el tratamiento o curación de las enfermedades, la conservación y esperanza de vida, la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento etc.., por lo que en el supuesto de autos, Isaac es una niño afectado por trastorno del espectro autista, y la adecuada aplicación de un tratamiento que determine una mejora en su calidad de vida, constituye para el un tratamiento sanitario, con independencia de los diversos especialistas de otros ámbitos además del estrictamente sanitario que deban intervenir para su aplicación, o de que su contenido sea de naturaleza pedagógica.
Por otra parte es cierto que en lo que respecta a la Sanidad Pública, la prestación de la asistencia sanitaria ha de dispensarse, como establece el artículo 5.1 del R.D. 63/1995, de 20 de enero, con los medios disponibles del Sistema Nacional de la Salud Artículo 5
Pero en el caso de autos consta acreditado que el sistema público carece de medios adecuados para la aplicación de terapias especificas de los trastornos del espectro autista y por lo tanto la administración autoriza la aplicación en centros derivados, tal como consta mediante la aportación del listado de las numerosas autorizaciones realizadas para el tratamiento en centros como MIRAŽM, CEDIM o ATTEM de la Comunidad Valenciana, centros que aplican el Método TEACCH y al respecto establece la Disposición Adicional Primera de la norma citada
1. La incorporación de nuevas técnicas o procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en el ámbito de las prestaciones a que se refiere este Real Decreto, deberá ser valorada, en cuanto a su seguridad, eficacia y eficiencia, por la Administración sanitaria del Estado, conforme a lo previsto en el Art. 110 de la Ley General de Sanidad .
Por otra parte hemos de señalar que en el caso de autos se producido la acreditación de que la aplicación solicita para el menor Isaac, es necesaria, pues además del acervo probatorio aportado a la causa hemos de tener en cuenta que esta Sala y sección dicta en recurso interpuesto por la actora para la dotación de un Psicólogo Clínico en el centro al que acude su Hijo Virgen de la Esperanza de Cheste, y en resolución de dicho proceso recayó sentencia de fecha veintinueve de mayo dos mil ocho, en la que consta "El Letrado de la Generalidad - que admite que el hijo de la actora precisa de una atención específica y que, según consta acreditado en el expediente administrativo y en los autos procesales, ha realizado actuaciones tendentes a posibilitar dicha atención específica que culminaron con una propuesta, fechada el 19 de enero de 2.006, del Servicio de Ordenación Académica de la Dirección General de Enseñanza referente a la dotación de un Psicólogo Clínico en el Centro de Educación Especial "Virgen de la Esperanza" de Cheste", lo que evidencia que la atención que se le presta en dicho centro dadas las especiales características que presenta el menor no esta lo suficientemente especializada. Consta en virtud de la prueba documental aportada que el menor conductas hostiles y auto agresivas cada vez mas graves, por las que ha precisada asistencias hospitalarias numerosas, doc 2 a 6 de la demanda y 4 c de ampliación del expediente. Pero especialmente del informe emitido por la perito judicial, que establece no solo la necesidad de la aplicación de la terapia y señala que la edad de Isaac, 13 años no constituye un impedimento para la aplicación de la terapia
Por todo lo expuesto hemos de señalar que mediando la acreditación, tal como acontece en el caso de autos del beneficio concreto que la técnica especifica puede reportar al menor, y la habitualidad en muchos casos de autorizaciones similares para el tratamiento de trastornos del espectro autista que se emite por la Conselleria y aun teniendo en cuenta que la acción protectora de un sistema sanitario publico esta caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal, pues los principios rectores que en orden a la seguridad social y protección a la salud se consagran en los artículos 41 y 43 de la Constitución, se concretan en las correspondientes normas de desarrollo, que pueden literalmente limitar y restringir y controlar la utilización de servicios sanitarios ajenos como forma de garantizar una protección adecuada a los recursos disponibles y una distribución igualitaria de estos entre la población protegida, en el caso de autos por tratarse de la determinación de método aplicable, en todo caso por un servicio ajeno a la SS, deberemos concluir en consecuencia que la parte actora ha acreditado las presupuestos de su pretensión, lo que determina en consecuencia que deba prosperar el recurso entablado, tanto en la anulación de la resolución administrativa impugnada como en el reconocimiento como situación jurídica individualizada del derecho de la actora a ser indemnizados por los gastos realizados en.
Que debemos estimar y estimamos el recurso contencioso administrativo promovido por el Procurador D. en nombre y representación de D.ª Margarita la Resolución de fecha 28-9-2006 que desestima el recurso de alzada interpuesto por la actora frene a la resolución presunta desestimatoria de la Conselleria de Sanidad de su reclamación de fecha 9-2-2006 de autorización de tratamiento solicitada para al aplicación a su hijo de tratamiento de terapia conductual para la afectación de los trastornos de conducta que presenta el menor, reconociendo como situación jurídica individualizada el derecho de la actora que la administración asuma el coste de la terapia que precisa su hijo en dicho centro según presupuesto que consta en el expediente administrativo. Sin costas.

References: resolución 
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 Resolución 
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 Artículo 2
 Real Decreto 
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 artículo 5
 Artículo 5
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