Source: http://dokumenty.e-prawnik.pl/akty-prawne/dziennik-ustaw/2013/0/133/
Timestamp: 2019-08-19 22:38:31+00:00

Document:
Dziennik Ustaw Poz. 133 z 2013 - e-prawnik.pl
e-prawnik.pl Dokumenty Akty prawne Dziennik Ustaw Rok 2013 Nr 0Po 133
Dziennik Ustaw Poz. 133 z 2013
Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 133 z 2013
OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA zdnia 9 stycznia 2013r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami
1. Na podstawie art.16 ust.3 ustawy zdnia 20 lipca 2000r. oogłaszaniu aktów normatywnych iniektórych innych aktów prawnych (Dz.U. z2011r. Nr197, poz. 1172 iNr232, poz. 1378) ogłasza się wzałączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r. wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. Nr2, poz. 15), zuwzględnieniem zmian wprowadzonych: 1)	rozporządzeniem Ministra Zdrowia zdnia 15 kwietnia 2011r. zmieniającym rozporządzenie wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. Nr88, poz. 503); 2)	rozporządzeniem Ministra Zdrowia zdnia 30 grudnia 2011r. zmieniającym rozporządzenie wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2012r. poz. 24).
2. Podany wzałączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje: 1)	§2 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 15 kwietnia 2011r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. Nr88, poz. 503), który stanowi: „§2. Rozporządzenie wchodzi wżycie po upływie 2 miesięcy od dnia ogłoszenia.”; 2)	§2 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 30 grudnia 2011r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2012r. poz. 24), który stanowi: „§2. Rozporządzenie wchodzi wżycie zdniem ogłoszenia.”. Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz
Dziennik Ustaw	–2–	Poz. 133
Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia zdnia 9 stycznia 2013r. (poz.133)
1) zdnia 7 stycznia 2004r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami Na podstawie art.123 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i1448) zarządza się, co następuje: §1.Rozporządzenie określa: 1)	szczegółowe warunki itryb: a)	kierowania na badania lekarskie, wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, zwane dalej „badaniami lekarskimi”, b)	przeprowadzania badań lekarskich, c)	wydawania orzeczeń lekarskich stwierdzających istnienie lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi oraz kierowania tramwajami, atakże odwoływania się od orzeczeń lekarskich, d)	uzyskiwania uprawnień przez lekarzy przeprowadzających badania lekarskie; 2)	dodatkowe kwalifikacje lekarzy przeprowadzających badania lekarskie; 3)	zakres badań lekarskich; 4)	sposób postępowania zdokumentacją związaną zbadaniami lekarskimi oraz wzory stosowanych dokumentów; 5)	maksymalne stawki opłat za badania lekarskie. §2.1.Osoby, októrych mowa wart.122 ust.1 pkt1, 2 i6 oraz ust.2 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym, zwanej dalej „ustawą”, zgłaszają się na badanie lekarskie bez skierowania. 2.Kierującemu pojazdem, októrym mowa wart.122 ust.1 pkt3 ustawy, skierowanie na badanie lekarskie wydaje komendant powiatowy Policji wterminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia, wktórym nastąpił wypadek drogowy, albo od dnia, wktórym kierował pojazdem wstanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu. Kserokopię skierowania komendant powiatowy Policji przesyła do właściwego starosty. 3.Wzór skierowania, októrym mowa wust.2, określa załącznik nr1 do rozporządzenia. 4.Osobie, októrej mowa wart.122 ust.1 pkt4 i5 ustawy, decyzję oskierowaniu na badanie lekarskie wydaje starosta, wprzypadku otrzymania: 1)	wniosku od egzaminatora ostwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwowemu; 2)	wniosku od organu kontroli ruchu drogowego ostwierdzonych wtrakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby posiadającej uprawnienia do kierowania pojazdem; 3)	zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu do spraw orzekania ostopniu niepełnosprawności, oposiadaniu przez osobę niepełnosprawną uprawnienia do kierowania pojazdem. 5.Starosta może również skierować na badanie lekarskie osobę, co do której powziął wiarygodną informację ozastrzeżeniach wstanie zdrowia tej osoby, mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdów. 6.Starosta wydaje skierowanie, októrym mowa wust.4 i5, wterminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania wniosku, zawiadomienia lub informacji. 7.Wzór skierowania, októrym mowa wust.4 i5, określa załącznik nr2 do rozporządzenia.
Dziennik Ustaw	–3–	Poz. 133
§3.1.Badanie lekarskie może być wykonane przez lekarza, spełniającego warunek, októrym mowa w§14 ust.1 albo2, zwanego dalej „uprawnionym lekarzem”. 2.Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej. §4.1.Wramach badania lekarskiego uprawniony lekarz ocenia uosoby badanej ogólny stan zdrowia, awszczególności stan układu krążenia, układu oddechowego, układu nerwowego, sprawność narządu ruchu istan psychiczny. 2.Wwyniku badania lekarskiego uprawniony lekarz stwierdza uosoby badanej istnienie lub brak: 1)	chorób narządu wzroku; 2)	chorób narządu słuchu irównowagi; 3)	chorób układu sercowo-naczyniowego; 4)	chorób narządu ruchu; 5)	chorób układu nerwowego; 6)	zaburzeń psychicznych; 7)	cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu cukru we krwi; 8)	niewydolności nerek; 9)	objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie; 10)	objawów wskazujących na uzależnienie od środków odziałaniu podobnym do alkoholu lub ich nadużywanie; 11)	przyjmowania leków, mogących mieć wpływ na zdolność do prowadzenia pojazdu; 12)	innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia istotnych dla oceny zdolności do prowadzenia pojazdu.
2a.2) Ubytek częściowy lub całkowity słuchu nie musi stanowić przeciwwskazania zdrowotnego do uzyskania uprawnień do kierowania pojazdami przez osobę ubiegającą się oprawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającą prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T. 3.Jeżeli uprawniony lekarz stwierdzi istotne odchylenia od prawidłowego stanu zdrowia, zleca osobie badanej odpowiednie badania pomocnicze ikonsultacje specjalistyczne.
4. Skierowanie w celu wykonania konsultacji okulistycznej oraz przeprowadzenia badania oceniającego widzenie zmierzchowe izjawisko olśnienia jest obligatoryjne wodniesieniu do: 1)	osób ubiegających się albo posiadających prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub pozwolenie do kierowania tramwajem; 2)	kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, októrych mowa wart.122 ust.2 ustawy; 3)	kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami; 4)3)	kierowców podlegających badaniom lekarskim, októrych mowa wart.39j ustawy zdnia 6 września 2001r. otransporcie drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1265 oraz z 2013 r. poz. 21); 5)4)	osoby posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, kierującej pojazdem wramach obowiązków służbowych. 5.Przy ustalaniu ograniczeń wkierowaniu pojazdem wynikających ze stanu zdrowia kandydata na kierowcę ikierowcy należy brać pod uwagę stopień zaawansowania objawów chorobowych iich dynamikę, zuwzględnieniem możliwości postępu choroby, jak icofania się jej objawów.
Dodany przez §1 pkt1 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 30 grudnia 2011r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2012r. poz.24), które weszło wżycie zdniem 10 stycznia 2012r.
3) Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt1 lit.arozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 15 kwietnia 2011r. zmieniającego rozporządzenie wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. Nr88, poz.503), które weszło wżycie zdniem 29 czerwca 2011r.
4) Dodany przez §1 pkt1 lit.b rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 3.
Dziennik Ustaw	–4–	Poz. 133
6.Wprzypadku zastrzeżeń co do stanu zdrowia kandydata na kierowcę ikierowcy, uprawniony lekarz wyznacza datę ponownego badania wynikającą zoceny stanu zdrowia osoby badanej. 7.Uprawniony lekarz powinien korzystać ze wskazówek metodycznych dotyczących postępowania wstosunku do kandydatów na kierowców i kierowców, upowszechnianych przez jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy. §5.Jeżeli kierujący pojazdem lub osoba ubiegająca się ouprawnienia do kierowania pojazdami podlega jednocześnie badaniom lekarskim dla obydwu grup kategorii prawa jazdy, przeprowadza się tylko jedno badanie lekarskie, obejmujące swoim zakresem wszystkie wymagania związane ztymi kategoriami. §6.1.Jeżeli uprawniony lekarz zleca konsultację specjalistyczną lub badanie pomocnicze, októrych mowa w§4 ust.3, wystawia osobie badanej skierowanie na ich wykonanie imoże wskazać podmiot właściwy do ich wykonania. 2.Skierowanie na badanie przeprowadzane przez lekarza posiadającego specjalizację wdziedzinie okulistyki lub otolaryngologii wystawiane jest poprzez dokonanie odpowiedniej adnotacji wczęści C karty badania lekarskiego osoby ubiegającej się ouprawnienia do kierowania pojazdami ikierowcy. §7.Sposób oceny stanu narządu wzroku osoby badanej wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr3 do rozporządzenia. §8.Sposób oceny stanu narządu słuchu irównowagi osoby badanej wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr4 do rozporządzenia. §8a.5)Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na cukrzycę wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr4a do rozporządzenia. §8b.5)Sposób oceny stanu zdrowia osoby chorej na padaczkę wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami określa załącznik nr4b do rozporządzenia. §9.1.Badania lekarskie osób wymienionych wart.122 ust.1 pkt2–5 ustawy przeprowadza się wwojewódzkich ośrodkach medycyny pracy. 2.Wprzypadku osób określonych wart.122 ust.1 pkt2 ustawy do przeprowadzenia badania lekarskiego wymagane jest dostarczenie dokumentacji medycznej zbadania, na podstawie którego wydano orzeczenie lekarskie, stanowiące podstawę do cofnięcia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym ze względu na stan zdrowia; natomiast wprzypadku osób określonych wart.122 ust.1 pkt5 ustawy wymagane jest dostarczenie orzeczenia ostopniu niepełnosprawności. 3.Dokumentację, októrej mowa wust.2, dostarcza osoba badana. §10.1.Uprawniony lekarz na podstawie badania lekarskiego wydaje orzeczenie lekarskie stwierdzające brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwane dalej „orzeczeniem lekarskim”. 2.Badania lekarskie przeprowadza się dla dwóch grup kategorii prawa jazdy: 1)	A, A1, B, B1, T, B+E; 2)	C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem.
3. Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami może zawierać ograniczenie wkorzystaniu zuprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, októrych mowa wart.92 ustawy. 4.Wzór orzeczenia lekarskiego określa załącznik nr5 do rozporządzenia. § 11.
1. Uprawniony lekarz wystawia orzeczenie lekarskie z kopią, przy czym oryginał orzeczenia otrzymuje osoba badana, zaś kopię orzeczenia dołącza do dokumentacji medycznej, októrej mowa w§17 ust.1. 2.Jeżeli orzeczenie lekarskie stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami bądź zawiera ograniczenia wkorzystaniu zuprawnień do kierowania pojazdami wynikające ze stanu zdrowia, októrych mowa wart.92 ustawy, uprawniony lekarz wterminie 14 dni od dnia wystawienia orzeczenia przekazuje jego kopię właściwemu organowi uprawnionemu do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem.
Dodany przez §1 pkt2 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 3.
Dziennik Ustaw	–5–	Poz. 133
§12.1.Osoba badana lub podmiot kierujący na badania może wterminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, októrym mowa w§11, wnieść odwołanie od jego treści wraz zuzasadnieniem. 2.Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, do podmiotu odwoławczego, którym jest wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na miejsce zamieszkania badanego, zzastrzeżeniem ust.3.
3. W przypadku gdy pierwsze orzeczenie lekarskie wydał uprawniony lekarz zatrudniony w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, podmiotami odwoławczymi są: 1)	Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera wŁodzi; 2)	Instytut Medycyny Pracy iZdrowia Środowiskowego wSosnowcu; 3)6)	Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej iTropikalnej; 4)	Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki wLublinie; 5)	Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej wWarszawie; 6)	Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej wWarszawie. 4.Uprawniony lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wterminie 14 dni do właściwego podmiotu odwoławczego wraz zdokumentacją medyczną badania stanowiącego podstawę wydania orzeczenia. §13.1.Uprawniony lekarz podmiotu odwoławczego, októrym mowa w§12 ust.2 i3, wydaje orzeczenie lekarskie wterminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania odwołania na podstawie: 1)	wyników przeprowadzonego przez siebie badania lekarskiego, októrym mowa w§3 i§4 ust.1 i2; 2)	wyników badań specjalistycznych ipomocniczych, których wykonanie lekarz ten uzna za niezbędne; 3)	dokumentacji medycznej, októrej mowa w§12 ust.4. 2.Orzeczenie lekarskie, októrym mowa wust.1, jest ostateczne. §14.1.Za dodatkowe kwalifikacje uprawniające do wykonywania badań lekarskich uznaje się specjalizację wdziedzinie medycyny transportu. 2.Dodatkowe kwalifikacje może uzyskać także lekarz, który: 1)	posiada specjalizację wdziedzinie: medycyny pracy, medycyny przemysłowej, medycyny kolejowej, medycyny morskiej itropikalnej, medycyny lotniczej, medycyny sportowej, medycyny ogólnej, medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych albo 2)	spełnia wymagania określone w§7 ust.1 pkt2 lit.a–d rozporządzenia Ministra Zdrowia iOpieki Społecznej zdnia 30maja 1996r. wsprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych wKodeksie pracy (Dz.U. Nr69, poz.332, zpóźn. zm.7)) oraz 3)	odbył szkolenie z zakresu przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w § 4, i uzyskał pozytywny wynik sprawdzianu końcowego. 3.Szkolenie, októrym mowa wust.2 pkt3, obejmuje zajęcia teoretyczne ipraktyczne, przeprowadzone wczasie nie krótszym niż 60 godzin, wzakresie: 1)	podstaw prawnych orzecznictwa ozdolności do kierowania pojazdami; 2)	zasad orzecznictwa lekarskiego ozdolności do kierowania pojazdami; 3)	metodyki badań stanu narządu wzroku oraz narządu słuchu irównowagi;
3. Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone wDz.U. z1997r. Nr60, poz.375, z1998r. Nr159, poz.1057, z2001r. Nr37, poz.451 oraz z2010r. Nr240, poz.1611.
Dziennik Ustaw	–6–	Poz. 133
4)	oceny zdolności do kierowania pojazdami ze względu na ewentualne schorzenia lub stan narządów iukładów, októrych mowa w§4 ust.2; 5)	wypadkowości drogowej. 4.Szkolenie, októrym mowa wust.3, prowadzą: 1)	Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera wŁodzi; 2)	Instytut Medycyny Pracy iZdrowia Środowiskowego wSosnowcu; 3)8)	Gdański Uniwersytet Medyczny – Międzywydziałowy Instytut Medycyny Morskiej iTropikalnej; 4)	Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki wLublinie; 5)	Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej wWarszawie; 6)	Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej wWarszawie.
5.Dokumentem potwierdzającym uzyskanie dodatkowych kwalifikacji jest zaświadczenie wydane przez jednostkę prowadzącą szkolenie, którego wzór określa załącznik nr6 do rozporządzenia. §15.1.Posiadanie przez lekarza dodatkowych kwalifikacji stwierdza wojewoda właściwy ze względu na miejsce zamieszkania lekarza przez wydanie zaświadczenia, którego wzór określa załącznik nr7 do rozporządzenia. 2.Uprawniony lekarz używa pieczęci, której wzór określa załącznik nr8 do rozporządzenia. 3.Wojewoda prowadzi rejestr uprawnionych lekarzy, który zawiera następujące dane: 1)	numer wrejestrze; 2)	imię inazwisko; 3)	numer PESEL, awprzypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwę inumer dokumentu tożsamości; 4)	miejsce wykonywania badań lekarskich; 5)	datę wpisu do rejestru. §
16. Uprawniony lekarz, który zamierza wykonywać badania lekarskie poza województwem, na obszarze którego mieszka, ma obowiązek poinformować otym wojewodę właściwego ze względu na miejsce wykonywania tych badań. §17.1.Uprawniony lekarz jest obowiązany prowadzić: 1)	dokumentację medyczną osób badanych wformie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr9 do rozporządzenia oraz 2)	rejestr orzeczeń lekarskich wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art.122 ust.1 i2 ustawy, którego wzór określa załącznik nr10 do rozporządzenia. 2.Do karty badania lekarskiego dołącza się wyniki konsultacji specjalistycznych ibadań pomocniczych oraz kopię wydanego orzeczenia. 3.Do prowadzenia iudostępniania dokumentacji medycznej, októrej mowa wust.1 i2, stosuje się odrębne przepisy regulujące postępowanie zdokumentacją medyczną. 4.Dokumentację medyczną, októrej mowa wust.1, przechowuje się przez okres 20 lat. §18.1.Ustala się maksymalne stawki opłat za badania: 1)	osób ubiegających się oprawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, T, B+E – 200 zł;
Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt4 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 3.
Dziennik Ustaw	–7–	Poz. 133
2)	osób ubiegających się oprawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami oraz kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim – 250 zł; 3)	osób, októrych mowa wart.122 ust.1 pkt2–5 ustawy, iosób badanych wtrybie odwoławczym – 300 zł. 2.Stawki opłat ustalone wust.1 obejmują koszty wszystkich badań, októrych mowa w§4. §19.1.Lekarze uprawnieni do przeprowadzania badań lekarskich osób ubiegających się oprawo jazdy ikierowców oraz do wydawania tym osobom orzeczeń lekarskich na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują te uprawnienia. 2.Badanie lekarskie, rozpoczęte przed wejściem wżycie niniejszego rozporządzenia, odbywa się na podstawie dotychczasowych przepisów. 3.Wzory dokumentów określone wrozporządzeniu Ministra Zdrowia iOpieki Społecznej zdnia 30 czerwca 1999r. wsprawie badań lekarskich osób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami ikierowców (Dz.U. Nr69, poz.772) mogą mieć zastosowanie do dnia 30 czerwca 2004r. §20.Rozporządzenie wchodzi wżycie zdniem ogłoszenia9).10)
Rozporządzenie zostało ogłoszone wdniu 9 stycznia 2004r. Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia iOpieki Społecznej zdnia 30 czerwca 1999r. wsprawie badań lekarskich osób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami ikierowców (Dz.U. Nr69, poz.772) oraz rozporządzeniem Ministra Transportu iGospodarki Morskiej zdnia 19 października 1999r. wsprawie kierowania na badania lekarskie przeprowadzane w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz.994), które na podstawie art.1 pkt79 wzwiązku zart.5 ustawy zdnia 6 września 2001r. ozmianie ustawy – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. Nr129, poz.1444 iNr154, poz.1798, z2002r. Nr216, poz.1825 oraz z2003r. Nr149, poz.1452) utraciły moc zdniem 1 stycznia 2004r.
Dziennik Ustaw	–8–	Poz. 133
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r.
(pieczęć podłużna organu kontroli ruchu drogowego)
SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr........... Działając na podstawie art.122 ust.1 pkt3 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i1448) kieruję na badanie lekarskie Pana/Panią ............................................................................................................................. nrPESEL, awprzypadku osoby,
której nie nadano nrPESEL – nazwa inumer dokumentu tożsamości ...................................................................................... zamieszkałego/łą .........................................................................................................................................................................
posiadającego/cą uprawnienia do kierowania wzakresie: prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*) z powodu: ‒ udziału wwypadku drogowym, wktórym jest zabity lub ranny*), ‒ kierowania pojazdem wstanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu.*)
(pieczątka imienna ipodpis)
*)	Skreślić niepotrzebne.
POUCZENIE: Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w..................................................... wterminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.
Dziennik Ustaw	–9–	Poz. 133
DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY – NR .......... Działając na podstawie art.122 ust.1 pkt4 i5 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i1448) kieruję na badanie lekarskie Pana/Panią ............................................................................................................................ nrPESEL, awprzypadku osoby,
posiadającego/cą uprawnienia do kierowania wzakresie: prawa jazdy kategorii: A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*) z powodu: 	 wniosku od egzaminatora ostwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwowemu**), 	wniosku od organu kontroli ruchu drogowego ostwierdzonych wtrakcie wykonywania czynności służbowych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem**), 	zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem**), 	informacji ozastrzeżeniach wstanie zdrowia mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdu.**) .................................................
*)	Skreślić niepotrzebne. **)	Zakreślić właściwy kwadrat.
POUCZENIE: Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego w terminie 14dni od dnia jej otrzymania. Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w...................................................... wterminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji. Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście.
Dziennik Ustaw	– 10 – Poz. 133
Załącznik nr 311)
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU WCELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Widzenie zmierzchowe iwrażliwość naolśnienie 7
Ostrość wzroku 2
Korekcja 3
Rozpoznawanie barw 4
1)  biegające się oprawo jazdy;
2)  osiadające p prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T;
każdego oka osobno oraz przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5 po korekcji
bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, niewymagane wewnątrzgałkorozpoznawanie wymi, pod barw warunkiem dobrej tolerancji iadaptacji dokorekcji
1)  la kategorii A d iA1 wymagane prawidłowe;
2)  la kategorii B, d B1, B+E iT wprzypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań dokierowania pojazdami pod następującymi pole widzenia warunkami: powinno a)  strość o wynosić wzroku oka każdym okiem widzącego co najmniej 50° wynosi nie od skroni i20° mniej niż 0,6 odnosa oraz badanie zkorekcją wgórę iwdół; (dopuszczal- niewymagane**) wobrębie kąta na korekcja 20° od punktu wgranicach: fiksacji nie ±8,0D), powinny b)  ole widzep występować nia oka wiżadne ubytki dzącego wypola widzenia*) nosi 80° odskroni iconajmniej 30° odnosa oraz wgórę iwdół, c)  d powstania o jednooczności upłynęło conajmniej 12miesięcy ibadany ukończył 20lat
Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt5 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 3.
3)  biegające u się oprawo jazdy lub posiadające: a)  rawo p jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub b)  ozwolep nie do kierowania tramwajem;
4)  andydaci k na instruktora lub egzaminatora;
5)  odlegające p badaniom kontrolnym napodstawie art.122 ust.2 ustawy zdnia 20czerwca 1997r. ‒ Prawo oruchu drogowym oraz art.39j ustawy zdnia 6września 2001r. otransporcie drogowym 2 3 – 11 – 4 5 6 Poz. 133 7
pole widzenia powinno korekcja wynosić okularowa, każdym okiem soczewkami 80° od skroni oka lepiej kontaktowymi, ico najmniej widzącego wewnątrzgałkonie mniej 30° od nosa prawidłowe wymi, pod niż 0,8 ioka rozpoznawanie oraz wgórę warunkiem gorzej barwy: czerwo- iwdół; dobrej tolerancji widzącego nej, zielonej, wobrębie kąta iadaptacji żółtej nie mniej 30° od punktu dokorekcji; niż 0,5 fiksacji nie dopuszczalna pokorekcji powinny korekcja występować wgranicach: żadne ubytki ±8,0D pola widzenia*)
*)	 ymagane badanie pola widzenia – orientacyjne; wprzypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki wskazane W wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie. **)	 adanie widzenia zmierzchowego iwrażliwości na olśnienie wykonuje się, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzB gałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku; badanie to wykonuje się także uosoby kierującej pojazdem wramach obowiązków służbowych – wynik badania wtakim przypadku powinien być prawidłowy.
Dziennik Ustaw	– 12 – Poz. 133
Załącznik nr 412)
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU SŁUCHU IRÓWNOWAGI WCELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUBBRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI I.	Stan narządu słuchu 1.13)	 Wprzypadku osoby ubiegającej się oprawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T konieczność używania aparatu słuchowego wymaga wpisania worzeczeniu lekarskim właściwego kodu, określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 100 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20czerwca 1997r. ‒ Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i 1448), jeżeli aparat ten ma być używany. 2.	Wprzypadku: osoby ubiegającej się oprawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowa1)	 nia tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadającej prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, 2)	 kierowców podlegających kontrolnym badaniom lekarskim, októrych mowa wart.122 ust.2 ustawy zdnia 20czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym, kandydatów na instruktorów lub egzaminatorów osób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami, 3)	 4)	 kierowców podlegających badaniom lekarskim, októrych mowa wart.39j ustawy zdnia 6 września 2001r. otransporcie drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1265 oraz z 2013 r. poz. 21) – przeprowadza się badanie audiometryczne tonalne, wktórym ubytek słuchu wuchu gorzej słyszącym obliczony jako średnia dla częstotliwości 0,5 oraz 1, 2 i4 kHz nie może przekraczać 35 dB.14) II.	Stan narządu równowagi Wkażdym przypadku wymagana całkowita sprawność narządu równowagi. III.	Sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi
1. Ocena stanu słuchu: 1)	 audiometria tonalna – badanie przeprowadza się dla przewodnictwa powietrznego wzakresie częstotliwości 0,5–8 kHz oraz dla przewodnictwa kostnego wzakresie częstotliwości 0,5–4 kHz, zgodnie znormą PN-EN ISO 8253-1. Audiometry tonowe powinny spełniać normę PN-EN 60645-1 przez cały okres ich użytkowania. Osoba badana nie powinna być narażona na hałas > 82 dB przez ostatnie 16 godzin przed badaniem. Wprzypadkach wątpliwych badanie powinno być powtórzone; 2)	 (uchylony).15)
2. Ocena narządu równowagi: Badanie kliniczne zawiera przeprowadzenie podstawowych prób statyczno-dynamicznych, tj. próby Romberga iuczulonej próby Romberga oraz próby Unterbergera lub Fukudy. Próba Romberga polega na utrzymaniu pozycji stojącej, ze złączonymi stopami, przez ok. 20–30 sekund; padanie wstronę uszkodzonego błędnika oznacza zaburzenia obwodowe, przy czym dolegliwości nasila zamknięcie oczu; padanie do tyłu oznacza zaburzenia ośrodkowe. Uczuloną próbę Romberga przeprowadza się tak jak próbę Romberga, ztym że stopy są ustawione wlinii prostej. Próba Unterbergera polega na marszu wmiejscu zwysoko podniesionymi nogami przez ok. 40–60 sekund, podnosząc wysoko kolana itrzymając ręce prosto wyciągnięte przed siebie; obracanie się wokół własnej osi oznacza jednostronne wypadnięcie czynności błędnika; opatologii świadczy zwrot ciała wmarszu powyżej 10°. Próbę Fukudy przeprowadza się tak jak próbę Unterbergera, dodatkowo zaleca się uniesienie rąk do przodu; rotacja ponad 45° oznacza zaburzenia błędnika. Wprzypadku stwierdzenia oczopląsu lub nieprawidłowych wyników prób statyczno-dynamicznych konieczne jest poszerzenie diagnostyki dodatkowo obadania nystagmograficzne, celem wykluczenia uszkodzenia układu przedsionkowego.
Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt6 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku
3. Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt2 lit.atiret pierwsze rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 2.
14) Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt2 lit.atiret drugie rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 2.
15) Przez §1 pkt2 lit.b rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 2.
Dziennik Ustaw	– 13 – Poz. 133
Załącznik nr 4a16)
SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ WCELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1.	Określenie: 1)	ciężka hipoglikemia – oznacza spadek stężenia glukozy poniżej 55 mg/dl (tj. < 3,0 mmol/l), powodujący konieczność pomocy osoby drugiej wcelu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii; 2)	nawracająca ciężka hipoglikemia – oznacza co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii wokresie 12 miesięcy; 3)	nieświadomość hipoglikemii – oznacza nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania epizodów hipoglikemii. 2.	Lekarz, który podczas wykonywania zawodu, stwierdził uosoby ubiegającej się oprawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia epizodu ciężkiej hipoglikemii, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy okonieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami. 3.	Wodniesieniu do badań osoby posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, ale kierującej pojazdami wramach obowiązków służbowych, stosuje się wymagania, októrych mowa wust.6. 4.	Osobie leczonej farmakologicznie ubiegającej się oprawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności pod warunkiem: 1)	przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać 5 lat; 2)	wykazania przez osobę ubiegającą się oprawo jazdy lub posiadającą prawo jazdy pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, wszczególności zagrożenia utratą przytomności; 3)	odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę chorą na cukrzycę; 4)	wprzypadku insulinoterapii – przedstawienia opinii specjalisty diabetologa. 5.	Wprzypadku, októrym mowa wust.4, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest nawracająca ciężka hipoglikemia oraz nieświadomość hipoglikemii. 6.	Osobie leczonej farmakologicznie ubiegającej się oprawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadającej prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności pod warunkiem: 1)	przedstawienia opinii specjalisty diabetologa; 2)	przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać 3 lat, awprzypadku insulinoterapii – jednego roku; 3)	wykazania przez osobę ubiegającą się o prawo jazdy lub posiadającą prawo jazdy pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, wszczególności zagrożenia utratą przytomności; 4)	odpowiedniej kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę chorą na cukrzycę, wszczególności poprzez regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie oraz w porach dnia związanych zkierowaniem pojazdami; 5)	udokumentowania kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarza prowadzącego. 7.	Wprzypadku, októrym mowa wust.6, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdami jest jakikolwiek przypadek ciężkiej hipoglikemii, nieświadomość hipoglikemii oraz inne powikłania związane zcukrzycą, wykluczające możliwość kierowania pojazdami. 8.	Wprzypadku, októrym mowa wust.4 pkt4 oraz ust.6 pkt1, osoby ubiegające się oprawo jazdy lub posiadające prawo jazdy przedstawiają uprawnionemu lekarzowi opinię specjalisty diabetologa wformie karty konsultacyjnej diabetologicznej, według wzoru określonego poniżej.
Dodany przez §1 pkt7 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 3.
Dziennik Ustaw	– 14 – Poz. 133
Dziennik Ustaw	– 15 – Poz. 133
Dziennik Ustaw	– 16 – Poz. 133
Załącznik nr 4b16)
SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ WCELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1.	Padaczka oznacza chorobę oróżnej etiologii, charakteryzującą się występowaniem napadów padaczkowych, będących wyrazem zaburzeń czynności mózgu. Padaczkę rozpoznaje się wprzypadku wystąpienia co najmniej dwóch napadów padaczkowych wokresie 5 lat, wodstępie dłuższym niż 24 godziny. Dla potrzeb orzeczniczych orozpoznaniu padaczki decyduje lekarz neurolog. 2.	Wprzypadku wystąpienia uosoby ubiegającej się oprawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy innej utraty świadomości lub zaburzenia świadomości lub napadowych zaburzeń ruchowych osymptomatologii padaczkowej konieczne jest dokonanie jej oceny, zuwzględnieniem ryzyka ponownego wystąpienia podczas kierowania pojazdem.
Lekarz neurolog określa wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz może wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami. 3.	Zdolność do kierowania pojazdem osoby ubiegającej się oprawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, uktórej stwierdzono strukturalną zmianę śródmózgową lub śródczaszkową, podlega ocenie indywidualnej przez lekarza neurologa. Lekarz neurolog może określić wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz wskazać okres, wktórym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami. 4.	Lekarz, który podczas wykonywania zawodu, stwierdził uosoby ubiegającej się oprawo jazdy lub posiadającej prawo jazdy, przypadek wystąpienia napadu osymptomatologii padaczkowej lub podejrzenie albo istnienie padaczki, niezależnie od okoliczności, powinien niezwłocznie powiadomić organ wydający prawo jazdy o konieczności dokonania oceny predyspozycji zdrowotnych tej osoby do kierowania pojazdami. 5.	Osobie, uktórej rozpoznano padaczkę, przyjmującej leki przeciwpadaczkowe, ubiegającej się oprawo jazdy kategoriiA, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności po przedstawieniu opinii neurologa potwierdzającej brak napadów padaczkowych wciągu ostatnich 2 lat leczenia. Po tym okresie osoba podlega badaniom kontrolnym przez lekarza neurologa co pół roku przez okres 2 lat, następnie co rok przez kolejne 3 lata, anastępnie wzależności od wskazań lekarskich. 6.	Wprzypadku odstawienia leczenia przez osobę, októrej mowa wust.5, kierowanie pojazdem jest bezwzględnie przeciwwskazane od początku odstawienia leczenia do upływu 6 miesięcy od zaprzestania leczenia. Po tym okresie osoba ta podlega badaniom kontrolnym przez lekarza neurologa co pół roku przez okres 2 lat, następnie co rok przez kolejne 3lata, anastępnie wzależności od wskazań lekarskich. Opinię lekarza neurologa osoba przedstawia uprawnionemu lekarzowi. 7.	Wprzypadku korekty leczenia lekarz neurolog może wskazać okres, wktórym osoba, októrej mowa wust.5, nie może kierować pojazdami. Opinię lekarza neurologa osoba przedstawia uprawnionemu lekarzowi. 8.	Osobie ubiegającej się oprawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T albo posiadającej prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, która miała pierwszy wżyciu napad osymptomatologii padaczkowej, można wydawać prawo jazdy albo przedłużać okres jego ważności po przedstawieniu opinii neurologa potwierdzającej okres 1 roku bez napadów. 9.	Wprzypadkach, októrych mowa wust.5–7, bezwzględnym przeciwwskazaniem do kierowania pojazdem jest wystąpienie napadu padaczkowego w ciągu ostatnich 2 lat choroby. Ponowne ubieganie się o kierowanie pojazdami jest możliwe po spełnieniu warunków określonych wust.5. 10.	Osoba posiadająca prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T, uktórej kiedykolwiek rozpoznano padaczkę lub kiedykolwiek wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, nie może być uznana za zdolną do kierowania pojazdami wramach obowiązków służbowych. 11.	Osoba ubiegająca się oprawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej albo posiadająca prawo jazdy kategorii C, C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E, pozwolenie do kierowania tramwajem lub świadectwo kwalifikacji zawodowej, uktórej kiedykolwiek rozpoznano padaczkę lub kiedykolwiek wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, nie może być uznana za zdolną do kierowania tymi pojazdami. 12.	Wprzypadkach, októrych mowa wust.2–3 i5–8, osoba ubiegająca się oprawo jazdy albo posiadająca prawo jazdy przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza neurologa wformie karty konsultacyjnej neurologicznej, według wzoru określonego poniżej.
Dziennik Ustaw	– 17 – Poz. 133
Dziennik Ustaw	– 18 – Poz. 133
Dziennik Ustaw	– 19 – Poz. 133
Załącznik nr 517)
WZÓR .........................................................
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) .......... Wwyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art.122 ust.... pkt...*) ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i1448) uPani/Pana ........................................................................................................................... nrPESEL, awprzypadku osoby,
której nie nadano nrPESEL – nazwa inumer dokumentu tożsamości ...................................................................................... miejsce zamieszkania .................................................................................................................................................................. stwierdzam 1.	 brak/istnienie**) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest posiadanie prawa jazdy kategorii: 	A, A1, B, B1, T, B+E***) 	C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem***); 2.
ograniczenie wkorzystaniu zuprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia****) .............................................................................................................................................................................................. Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego ..............................................................................................................
(podpis ipieczątka uprawnionego lekarza)
Objaśnienia: *)	 Wpisać odpowiednią kwalifikację prawną przeprowadzanego badania lekarskiego. **)	 Niepotrzebne skreślić. ***)	 Zaznaczyć właściwy kwadrat literką „X”, awprzypadku braku badania wpisać „NB”. ****)	 Wpisać właściwe kody isubkody ograniczeń wkorzystaniu zuprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia, określone wprzepisach wydanych na podstawie art.100 ust.1 pkt1 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i 1448). Kody należy oddzielać znakiem „/”.
POUCZENIE •	 orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie wterminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za Od pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, wtrybie określonym w§12 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r. wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2013r. poz.133)1). •	 Orzeczenie lekarskie zostało wydane wtrybie określonym w§13 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r. wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2013r. poz.133) ijest ostateczne1).
Niewłaściwe skreślić. Ze zmianą wprowadzoną przez §1 pkt8 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 3.
Dziennik Ustaw	– 20 – Poz. 133
ZAŚWIADCZENIE NR ........../..........
Na podstawie §14 ust.5 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r. wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2013r. poz.133). stwierdza się, że Pan/Pani ...................................................................................................................... nrPESEL, awprzypadku osoby, której
(imię inazwisko lekarza)
nie nadano nrPESEL – nazwa inumer dokumentu tożsamości ................................................................................................ posiadający/aprawo wykonywania zawodu lekarza nr.............................................................................................................. wydane przez ............................................................................................................................................................................... odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, októrych mowa wart.122 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i 1448).
(miejscowość)	(dnia)
(podpis ipieczątka kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie)
Dziennik Ustaw	– 21 – Poz. 133
WZÓR .....................................................
ZAŚWIADCZENIE Nr........................../....................
(numer zrejestru) (rok)
Na podstawie §15 ust.1 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r. wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2013r. poz.133). stwierdza się, że Pan/Pani .............................................................................. nrPESEL, awprzypadku osoby, której nie nadano nrPESEL ‒
nazwa inumer dokumentu tożsamości ....................................................................................................................................... posiadający/aprawo wykonywania zawodu lekarza nr.............................................................................................................. wydane przez ............................................................................................................................................................................... uzyskał/auprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich, októrych mowa wart.122 ustawy zdnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i 1448).
(podpis ipieczęć wojewody)
Dziennik Ustaw	– 22 – Poz. 133
(imię inazwisko uprawnionego lekarza)
Lekarz uprawniony do badań lekarskich osób kierujących pojazdami nrzaświadczenia ................./..........................., wydanego przez wojewodę oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza ...........................................
Dziennik Ustaw	– 23 – Poz. 133
Załącznik nr 918)
WZÓR ...........................................................................................
Pieczęć podmiotu leczniczego albo lekarza uprawnionego wykonującego zawód wramach praktyki zawodowej albo pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w§12 ust.3 rozporządzenia Ministra Zdrowia zdnia 7 stycznia 2004r. wsprawie badań lekarskich kierowców iosób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami (Dz.U. z2013r. poz.133)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ OUPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI IKIEROWCÓW Data badania dzień miesiąc rok
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ dzień M miesiąc K rok
Imię inazwisko NrPESEL2) Miejsce zamieszkania
Data urodzenia Płeć1) Rok uzyskania prawa jazdy kod pocztowy
– kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) Ubiega się oprawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem Ubiega się oprzywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego zpowodu: a)  czestniczenia wwypadku drogowym, wnastępstwie którego jest śmierć innej osoby u lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, b)  ierowania pojazdem wstanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobk nie do alkoholu Skierowany decyzją starosty: a)  związku zzastrzeżeniami co do stanu zdrowia, w b)  soba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy o Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się ouprawnienia do kierowania pojazdami Ponowne badanie lekarskie wzwiązku zograniczeniem zawartym wprawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy Badanie kontrolne a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego, b) instruktora lub egzaminatora, c) kierującego tramwajem
Wbrzmieniu ustalonym przez §1 pkt3 rozporządzenia, októrym mowa wodnośniku 2.
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) TAK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Dolegliwości zgłaszane spontanicznie Urazy czaszki Urazy kkg, kkd, kręgosłupa Incydenty nagłej utraty świadomości Choroby układu nerwowego (wtym padaczka) Choroby psychiczne Choroby narządu ruchu Choroby układu krążenia Cukrzyca Choroby układu oddechowego, wtym: zaburzenia oddychania podczas snu Choroby układu pokarmowego Choroby endokrynologiczne Choroby układu moczowego Przebyte hospitalizacje, wtym: zabiegi operacyjne Przyjmowane leki: a) obecnie b) wciągu ostatnich kilku lat NIE Jeżeli TAK, to wpisać opis – 24 – Poz. 133
Inne problemy zdrowotne: 16 Nałogi iuzależnienia a)  alenie papierosów p s b)  pożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija) c)  rzyjmowanie środków odurzających lub substancji p psychotropowych 17 18 19 Leczenie wporadni specjalistycznej Czy jest rencistą Czy był sprawcą wypadku drogowego wjakiej od kiedy zjakiego powodu ile razy kiedy
Dziennik Ustaw	B. Badanie przedmiotowe3) Narząd (układ) Budowa ciała Głowa Blizny skórne iubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych Kształt ireakcje źrenic Asymetria twarzy, zbaczanie języka Tarczyca Układ oddechowy – odgłos opukowy – szmer oddechowy – liczba oddechów ......../min. Układ krążenia – miarowość – tony serca: szmery – tętno na tętnicach obwodowych – tętno ...../min. – RR (wspoczynku) ........ mmHg Brzuch – bolesność; opory patologiczne – przepukliny – wątroba, nerki Narząd ruchu Badanie sprawności kończyn górnych: – siła mięśniowa – chwytność rąk – ograniczenie ruchomości stawów: palców inadgarstków, łokciowych, barkowych Badanie sprawności kończyn dolnych: – ograniczenie ruchomości stawów: stopy iskokowego, kolanowego ibiodrowego Ruchomość kręgosłupa: – odcinka szyjnego – odcinka lędźwiowego Badanie chodu Anomalie wrodzone lub pourazowe Układ nerwowy Objawy móżdżkowe: – koordynacja ruchowa Niedowłady, porażenia kkg Niedowłady, porażenia kkd Zaniki mięśniowe Objaw Babińskiego Stan psychiczny C.
Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: ............................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................
(podpis ipieczątka lekarza uprawnionego)
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU Imię inazwisko badanego ........................................................................................................................................................... nrPESEL2) .................................................................................................................................................................................. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................................. Podlega badaniu lekarskiemu ztytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko wprzypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę) .................................................................................................................................................................................................... Wywiad chorobowy TAK Przebyte choroby, urazy ioperacje Korekcja okularowa Soczewki kontaktowe Badanie przedmiotowe Oko prawe Ostrość wzroku bez korekcji Ostrość wzroku zkorekcją (podać korekcję iuzyskaną ostrość) Obuoczna ostrość wzroku po korekcji Pole widzenia Rozpoznawanie barw Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe3) Wrażliwość na olśnienie3) Rozpoznanie: ............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... Wnioski: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Oko lewe Opis patologii od ilu lat od ilu lat NIE Jeżeli TAK, to podać dane – 26 – Poz. 133
(podpis ipieczątka lekarza okulisty lub lekarza uprawnionego)
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI Imię inazwisko badanego ........................................................................................................................................................... nrPESEL2) .................................................................................................................................................................................. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................... Podlega badaniu lekarskiemu ztytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko wprzypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa) ................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... Wywiad chorobowy Przebyte choroby zawroty głowy zaburzenia równowagi przebyte zapalenie błędnika choroba Meniere’a przebyte urazy głowy: zutratą przytomności bez utraty przytomności złamania kości czaszki choroby narządu słuchu: zapalenie uszu przebyte operacje uszu upośledzenie słuchu ubytek słuchu jednostronny ubytek słuchu obustronny posługiwanie się aparatem słuchowym lub implantem słuchowym Badanie otolaryngologiczne Otoskopia błona bębenkowa prawidłowa sucha perforacja perforacja zwyciekiem ropnym lub zziarniną stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego Badanie narządu równowagi Próby statyczne: Romberg Romberg „uczulony” Próba Unterbergera/ Próba Fukudy1) prawidłowa nieprawidłowa ucho prawe ucho lewe jakie kiedy TAK NIE Jeżeli TAK, to podać dane – 27 – Poz. 133
Oczopląs samoistny Obecny Nieobecny
Dziennik Ustaw	Badania dodatkowe Audiometria tonalna Elektronystagmografia Rozpoznanie: ............................................................................................................................................................................. Wnioski: ..................................................................................................................................................................................... ...........................................
(podpis ipieczątka lekarza laryngologa lub lekarza uprawnionego)
6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu: Badanie ............................................................................. Rozpoznanie ...................................................................... Opinia ................................................................................ Data ...................................................................................
Podpis ipieczątka lekarza
Badanie ............................................................................. Rozpoznanie ...................................................................... Opinia ................................................................................ Data ...................................................................................
7. BADANIA POMOCNICZE Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych
ROZPOZNANIE KOŃCOWE: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ...........................................
Odpowiednie podkreślić. Wprzypadku osoby, której nie nadano nrPESEL – nazwa inumer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) Wprzypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X wrubryce „Brak zmian patologicznych”, awprzypadku patologii – podać szczegółowy opis.
Dziennik Ustaw	– 29 – Poz. 133
WZÓR REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. – Prawo oruchu drogowym (Dz.U. z2012r. poz.1137 i1448). NrPESEL, awprzypadku osoby, której nie nadano nrPESEL – nazwa inumer dokumentu tożsamości
Imię inazwisko, adres zamieszkania osoby badanej
Określenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz zpodaniem kategorii prawa jazdy
Dziennik Ustaw Poz. 133 z 2013 - pozostałe dokumenty:
Dziennik Ustaw z 2011-11-18 poz. 1495
Dziennik Ustaw z 2013-03-07 poz. 321

References: art.16
 art.123
 art.122
 art.1
 art.122
 art.122
 art.122
 art.39
 art. 100
 art.122
 art.100
 art. 122