Source: https://m.hausarbeiten.de/document/263433
Timestamp: 2019-11-21 06:35:07+00:00

Document:
Controlling im Krankenhaus - Eine kritische Bestandsaufnahme und ...
von Katja Schönemann (Autor)
Diplomarbeit 2013 68 Seiten
2 Charakterisierung des deutschen Krankenhauswesens
2.1 Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems
2.2 Grundlegende Merkmale von Krankenhäusern
2.2.1 Aktuelle Rahmendaten
2.2.2 Systematisierungsmöglichkeiten
2.2.3 Ziele und Aufgaben
2.2.4 Organisationsstruktu
2.3 Finanzierung von Krankenhäusern
2.3.1 Investitionsfinanzierung
2.3.2 Betriebskostenvergütung
3 Rahmenbedingungen deutscher Krankenhäuser
3.2 Veränderungen des Wettbewerbsumfelds
4 Controlling im Krankenhaus
4.2 Zielsetzung und Aufgaben des Controllings im Krankenhaus
4.3 Kosten- und Leistungsrechnung als Grundlage des Controllings
4.4 Operative Controlling-Instrumente im Krankenhaus
4.4.1 Kennzahlen und Berichtswesen
4.4.2 Clinical Pathways
4.4.3 Prozesskostenrechnung
4.5 Taktische Controlling-Instrumente im Krankenhaus
4.5.1 Fallmix-Optimierung
4.5.2 Multiattributive Investitionsplanung
4.6 Strategische Controlling-Instrumente im Krankenhaus
4.6.1 SWOT-Analyse
4.6.2 Portfolio-Analyse
4.6.3 Benchmarking
4.6.4 Balanced Scorecard
5 Perspektiven und Weiterentwicklungen
Abbildung 1: Gliederungskriterien von Krankenhäusern
Abbildung 2: Leistungskontinuum stationärer Gesundheitseinrichtungen
Abbildung 3: Entwicklung der Krankenhausfinanzierung
Abbildung 4: Systematisierung von Controlling-Instrumenten
Abbildung 5: Struktur der Kostenrechnung
Abbildung 6: Kennzahlen auf Gesamtunternehmensebene
Abbildung 7: Klinischer Behandlungspfad
Abbildung 8: Fallmix-Optimierung
Abbildung 9: Einsatz strategischer Planungs- und Kontrollinstrumente
Abbildung 10: SWOT-Analyse der Fallpauschale-Kostenmatrix
Abbildung 11: Portfolio-Analyse im Krankenhaus anhand Fachabteilungen
Abbildung 12: Portfolio-Analyse im Krankenhaus anhand Leistungen
Abbildung 13: Arten von Benchmarking
Abbildung 14: Balanced Scorecard Modell von Kaplan/Norton
Abbildung 15: Balanced Scorecard im Krankenhaus
Tabelle 1: Gesundheitsausgaben nach Einrichtung (Angaben in Mio. Euro)
Tabelle 2: Bewertung der Investitionsalternativen
Tabelle 3: Kosten-Nutzen-Analyse der Investitionsalternativen
Tabelle 4: Strategische Herausforderungen im Krankenhaussektor
Über 200 Krankenhäuser werden bis 2020 in Deutschland schließen müssen. Während sich im Jahr 2010 gerade mal jedes zehnte Krankenhaus in Insolvenzgefahr befand, wird 2020 bereits jedes sechste Krankenhaus von der Insolvenz bedroht sein. Schon heute erwirtschaftet etwa nur die Hälfte aller Krankenhäuser die Erträge, die zur Substanzerhaltung notwendig sind. Und in den nächsten Jahren wird sich diese Situation noch weiter zuspitzen. So lauten die alarmierenden Prognosen bis zum Jahr 2020, wenn sich die wirtschaftliche Situation nicht entscheidend verbessert. Zu dieser Erkenntnis kommen die Autoren des aktuellen Krankenhaus Rating Reports 2012. Für die dem Report zugrundeliegende bundesweite Gemeinschaftsstudie von RWI, HCB und Accenture wurden Jahresabschlüsse aus den Jahren 2009 und 2010 von insgesamt über 1.000 deutschen Krankenhäusern gründlich analysiert. Basierend auf diesen Daten konnten zum einen Hochrechnungen für die Jahre 2011 und 2012 durchgeführt und zum anderen Prognosen für 2020 aufgestellt werden. Demnach sind es besonders die kleinen kommunalen, die öffentlich-rechtlichen und die westdeutschen Krankenhäuser, denen schwierige Zeiten vorhergesagt werden. Während die Lage in Sachsen-Anhalt, Thüringen, Rheinland-Pfalz, dem Saarland und Sachsen vergleichsweise gut ist, müssen die Krankenhäuser in Hessen, Baden- Württemberg und Niedersachsen ums Überleben kämpfen. Bei der Unterteilung nach Trägern zeichnet sich ebenso eine klare Tendenz ab. Während 80 % der privaten Krankenhäuser die trägerspezifische Mindest-Marge erreichen, trifft dies nur auf 40 % der nicht-privaten zu. Weiterhin arbeiten Kliniken mit einem hohen Spezialisierungsgrad qualitativ und wirtschaftlich nachweislich besser als Krankenhäuser mit einem breiten Leistungsspektrum. Es konnte nachgewiesen werden, dass mit dem Grad der Spezialisierung auch der Erfolg eines Krankenhauses zunimmt.
Insgesamt wächst der Krankenhausmarkt durch eine stetige Zunahme der Patientenzahlen, was als Mengendynamik bezeichnet wird. Während sich dieser 2010 auf 74,3 Mrd. Euro belief, waren es ein Jahr später bereits 83,4 Mrd. Euro. Es stellt sich allerdings die Frage, woran es dann aber liegt, dass immer mehr Krankenhäuser von der Insolvenz bedroht sind. Dies liegt zum einen an der kontinuierlich bestehenden Lücke zwischen Kosten und Erlösen in den Krankenhäusern und zum anderen an dem Rückgang staatlicher Fördermitteln und somit der Investitionsrate. Zur Stabilisierung des Krankenhausmarktes wird eine Marktbereinigung nötig sein, was zur Folge hat, dass etliche Krankenhäuser geschlossen werden müssen. Die Konsolidierung der Krankenhäuser wird dadurch beschleunigt werden, dass die knappen öffentlichen Mittel lediglich auf Krankenhäuser verteilt werden, die eine erkennbare wirtschaftliche Zukunft, kaum bis gar keine Qualitätsprobleme und eine hohe Bedeutung für die regionale Versorgung aufweisen. Umso wichtiger ist es gerade jetzt für noch bestehende Krankenhäuser, mögliche Handlungsalternativen zu erkennen, zu analysieren, um dann wirkungsvolle Maßnahmen einzuleiten (vgl. Augurzky/Krolop/Gülker/Hentschker/Schmidt, 2012).
Der zunehmende Wettbewerb im Gesundheitswesen trägt zusätzlich zu einer zunehmenden Ökonomisierung der Krankenhäuser bei und bestärkt die Notwendigkeit eines effizienten und bedarfsgerechten Ressourceneinsatzes (vgl. Kühnle, 2000, S. 61f.) Vor allem vor dem Hintergrund, dass trotz des unendlichen medizinischen Handlungsbedarfs die finanziellen Mittel immer knapper werden, werden das Wissen und die Steuerung der eigenen Kosten- und Erlössituation immer bedeutsamer. In verschiedenen Studien konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass das Gesundheitswesen in Deutschland ohnehin nicht ausgeschöpfte Erfolgspotentiale aufweist (z.B. Kuchinke, 2004). Der Hauptfokus für eine vollständige Nutzung des Optimierungspotentials sollte auf der Koordination von Schnittstellen und der zielgerichteten Steuerung des Krankenhausbetriebs liegen. Entsprechende Methoden und Konzepte liefert dafür das Krankenhauscontrolling. Sie dienen vor allem der Plan- und Prozesskoordination, damit trotz Arbeitsteilung übergeordnete Unternehmensziele erreicht werden. Mithilfe dieser Instrumente lassen sich weiterhin sowohl die Kostentransparenz und als auch Wettbewerbsvorteile durch interne Verbesserungen erreichen. Damit besteht die dringende Notwendigkeit die Entwicklung und Implementierung von Steuerungs- und Kontrollinstrumenten in deutschen Krankenhäusern voranzutreiben.
Nicht nur die kontinuierliche Veränderung der wirtschaftlichen, sondern auch der gesetzlichen Rahmenbedingungen zwingt Krankenhäuser dazu, ihre Strukturen und Prozesse ständig anzupassen und weiterzuentwickeln (vgl. Hentze/Kehres, 2010, S. 5) Seit der Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes 1993 stieg die Nachfrage nach Controllern sprunghaft an. Dies lässt sich durch die damit einhergehenden Neuerungen und Anforderungen, z.B. die Einführung eines neuen Entgeltsystems, und dem damit entstehenden erhöhten Koordinierungsaufwand erklären (vgl. Fleßa, 2008, S. 83).
Controlling-Instrumente unterstützen mithilfe der Bereitstellung der quantitativen Basis in Form von Zahlen und Fakten und dem Unterbreiten von Handlungsvorschlägen alle fünf Managementfunktionen In Unternehmen hat sich das Controlling in den letzten Jahren bereits zu einer eigenständigen Disziplin entwickelt, die als Managementfunktion der Koordination gleichwertig zu den anderen Funktionen auf Managementebene angesiedelt ist. Aufgrund der aktuellen und vergangenen Entwicklungen dürfte die Bedeutung des Controllings auch in Krankenhäusern weiter steigen. Um sich langfristig die Existenz im deutschen Krankenhaussektor zu sichern, wird es notwendig sein, dass Krankenhäuser auf moderne Controlling-Instrumente zurückzugreifen. Zusätzlich sollte für eine Verbesserung der Wettbewerbsfähigkeit stets medizinisches Fachwissen für einen zweckmäßigen Einsatz dieser Instrumente einfließen. Diese Rolle kommt den Medizincontrollern im Krankenhaus zu (vgl. Kuntz/Vera, 2003, S. 1).
Ziel dieser Arbeit ist es, herauszufinden, welche Controlling-Instrumente bereits in deutschen Krankenhäusern genutzt und welche noch eher selten eingesetzt werden, obwohl sie teilweise erhebliche Ertragssteigerungen bewirken könnten. Weiterhin ist zu klären, welche Aufgaben dabei idealerweise von Krankenhauscontrollern und welche von Medizincontrollern übernommen werden sollten, um einen zweckmäßigen Einsatz der Instrumente sicherzustellen. Außerdem sollen zukünftige Entwicklungen und deren Auswirkung auf das bereits bestehende Krankenhauscontrolling aufgezeigt und diskutiert werden.
Die kurze Einführung in die aktuelle Lage deutscher Krankenhäuser hat gezeigt, welche bedeutende Rolle das Controlling im Krankenhaus einnimmt. Nie war es wichtiger als jetzt, bestehende Strukturen zu überdenken und bisher eingesetzte Controlling-Instrumente weiterzuentwickeln, um den Rückstand zu modernen betriebswirtschaftlichen Methoden so schnell wie möglich aufzuholen.
Im zweiten Kapitel der vorliegenden Arbeit soll sich zunächst langsam dem Thema des Krankenhauscontrollings angenähert werden. Zu diesem Zweck erfolgt als erstes eine Charakterisierung des deutschen Krankenhauswesens. Es ist wichtig, dass die allgemeinen Strukturen des deutschen Gesundheitssystems bekannt sind, bevor sich der nächstkleineren Einheit, dem Krankenhaus selbst, gewidmet wird. Nachdem sich ein Gesamtüberblick über den deutschen Krankenhaussektor verschaffen wurde, werden in einem nächsten Schritt grundlegende Merkmale von Krankenhäusern aufgezeigt. Das zweite Kapitel endet mit einem Exkurs zur Krankenhausfinanzierung, da diese in den letzten Jahren wesentlichen Veränderungen unterzogen war und dies wiederum direkte Konsequenzen auf den Einsatz von Controlling-Instrumenten im Krankenhaus mit sich bringt.
Im nächsten Abschnitt sollen sowohl die gesetzlichen als auch die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen von deutschen Krankenhäusern aufgezeigt werden. Hier soll geklärt werden, inwieweit vom Staat erlassene Gesetze und vorhandene Wettbewerbskräfte das Krankenhauscontrolling tatsächlich determinieren. Daraus lässt sich der Spielraum ableiten, den Controller im Krankenhaus haben.
Im vierten Kapitel soll sich dann ausführlich mit dem Krankenhauscontrolling beschäftigt werden. Der Erklärung wesentlicher Begrifflichkeiten folgt eine Abgrenzung zum Medizincontrolling. Danach werden sowohl gängige als auch in der Krankenhauspraxis noch weitgehend unbekannte Controlling-Instrumente vorgestellt. Dazu wird eine aus der Unternehmensplanung stammende und weit verbreitete Unterteilung des Controllings in operatives, taktisches und strategisches Krankenhauscontrolling vorgenommen. In dieser Reihenfolge werden ausgewählte krankenhausrelevante Controlling-Instrumente einzeln vorgestellt und die krankenhausspezifischen Besonderheiten herausgearbeitet. Zusätzlich soll analysiert werden, welche Aufgaben dabei dem Krankenhauscontroller und welche dem Medizincontroller zukommen. Den taktischen und strategischen Instrumenten soll insgesamt aber eine höhere Beachtung geschenkt werden, da ein längerer Planungshorizonts im Krankenhaussektor immer essentieller wird.
Im letzten Kapitel sollen mögliche Perspektiven und Weiterentwicklungen für das Krankenhauscontrolling aufgezeigt werden. Die vorliegende Arbeit endet mit einer Zusammenfassung der wesentlichen Erkenntnisse.
Das Gesundheitswesen in Deutschland kann als Gesamtheit von Personen und Einrichtungen mit den Zielen der Erhaltung, Förderung und Wiederherstellen der Gesundheit definiert werden. Damit grenzt es sich erheblich von anderen Branchen ab.
Institutionell lassen sich ambulante Einrichtungen von Einrichtungen der stationären Versorgung unterscheiden, wobei letzteres wiederum in Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitätseinrichtungen und Pflegeinrichtungen unterteilt wird. Krankenhäuser spielen eine wesentliche Rolle im deutschen Gesundheitswesen. Dies ist in der Tabelle 1 an der Höhe der Gesundheitsausgaben nach Einrichtungsart deutlich zu sehen. Krankenhäuser stellen den quantitativ bedeutendsten Ausgabenposten mit etwa 26 % im deutschen Gesundheitssystem dar. Da die Entwicklung der stationären Einrichtungen bzw. der Krankenhauskosten die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung stark beeinflussen, bestehen seit geraumer Zeit gesundheitspolitische Bemühungen um eine Kostendämpfung im Krankenhaussektor.
Die strikte Trennung von stationären und ambulanten Einrichtungen in Hinblick auf Patienten- und Ergebnisorientierung muss prinzipiell in Frage gestellt werden. Krankenhäuser erbringen Leistungen nicht völlig losgelöst von anderen Sektoren im Gesundheitssystem. Vielmehr bestehen viele Substitutionalitäts- und Komplementärbeziehungen, die es zu berücksichtigen gilt (vgl. Hentze/Kehres, 2010, S. 37). Aus ökonomischer Sicht kann die organisatorische Trennung unter Umständen dazu führen, dass die Versorgung nicht dort vorgenommen wird, wo sie am effizientesten, das heißt am bedarfsgerechtesten und kostengünstigsten ist. Der erhöhte Kommunikationsaufwand und die doppelte Kapazitätsvorhaltung sind nicht zu verachtende weitere ökonomische Nachteile dieser scharfen Trennung. Aus medizinischer Sicht kann es zu Unterbrechungen in Behandlung, Betreuung und Verantwortlichkeit geben, was zu Qualitäts- und Zufriedenheitseinbußen führen kann (vgl. Hentze/Kehres, 2010, S. 35f.).
Quelle: Statistisches Bundesamt 2013
Nach §2, Nr. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz werden Krankenhäuser als „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden und Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“ definiert. Nachfolgend soll auf die grundlegenden Merkmale von deutschen Krankenhäusern näher eingegangen werden.
Im Jahr 2011 gab es in ganz Deutschland insgesamt 2.045 Krankenhäuser. Im Vorjahr waren es noch 2.064, was darauf hindeutet, dass einige Krankenhäuser bereits schließen mussten. Das Bettenangebot blieb mit rund 502.000 Betten für die stationäre Versorgung von Patienten dagegen nahezu konstant. Auf 100.000 Einwohner kamen somit ca. 614 Betten. Ein Krankenhausaufenthalt dauerte durchschnittlich 7,7, Tage, was eine Verkürzung zum Vorjahr bedeutet. Demnach sank ebenfalls leicht die Bettenauslastung. Die Verweildauer und Bettenauslastung variiert allerdings innerhalb einzelner Fachabteilungen teilweise erheblich. Mit 18,3 Mio. Patienten stieg die Zahl der vollstationär behandelten Patienten um 1,7 % zum Vorjahr an. Unter den 2.045 Krankenhäusern waren 621 öffentliche, 746 freigemeinnützige und 678 private Einrichtungen (vgl. Statistisches Bundesamt, 2011, S. 14).
Im Folgenden werden zunächst ausgewählte Möglichkeiten der Systematisierung von Krankenhäusern vorgestellt, womit ein noch besserer Einblick in die Struktur des deutschen Krankenhauswesens ermöglicht wird.
Quelle: vgl. Statistisches Bundesamt, 2011, S. 3
Krankenhäuser können zum einen nach verschiedenen Typen unterteilt werden. Es werden Allgemeine Krankenhäuser, sonstige Krankenhäuser und Bundeswehrkrankenhäuser unterschieden. Als allgemeine Krankenhäuser werden dabei Einrichtungen bezeichnet, die über Betten in vollstationären Fachabteilungen verfügen. Allerdings sind diese Betten nicht ausschließlich für psychiatrische, psychotherapeutische oder psychiatrische, psychotherapeutische und neurologische Patienten vorgesehen. Einrichtungen, die Betten für derart erkrankte Patienten bereitstellen oder reine Tages- oder Nachtkliniken sind, zählen zu den sonstigen Krankenhäusern. Bundeswehrkrankenhäuser grenzen sich komplett von den zwei vorherigen Typen ab, da sie nur nachrichtlich in Krankenhausstatistiken auftauchen, wenn Leistungen für Zivilpatienten erbracht werden. Ansonsten stehen diese Einrichtungen vorrangig zur Behandlung von Bediensteten der Bundeswehr zur Verfügung.
Zum anderen kann eine Unterteilung von Krankenhäusern anhand verschiedener Gliederungskriterien erfolgen, welche inklusive ihrer möglichen Ausprägungen in Abbildung 1 visualisiert sind. Demnach können Krankenhäuser z.B. nach ihrer Art der Zulassung unterschieden werden. Die Gliederung nach der Zulassung richtet sich nach § 108 des SGB V. Hierbei wird in Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag und sonstige Krankenhäuser ohne Versorgungsauftrag differenziert.
Weiterhin sind Krankenhäuser hinsichtlich ihrer Trägerstruktur in drei Gruppen unterteilbar. Zum einen gibt es öffentliche Einrichtungen, die lediglich bedarfswirtschaftliche Motive verfolgen und aufgrund eines öffentlichen Auftrags fremdbestimmt handeln. Die Träger sind entweder öffentliche Gebietskörperschaften (Bund, Länder etc.), Zusammenschlüsse solcher Körperschaften (Landkreise) oder Institutionen der gesetzlichen Sozialversicherung (Berufsgenossenschaften, Krankenkassen, Landesversicherungsanstalten). Den öffentlichen Einrichtungen stehen private, non-profit-orientierte Krankenhäuser, welche als freigemeinnützige Einrichtungen bezeichnet werden, gegenüber. Diese verfolgen einen frei gewählten metaökonomischen Zweck, welcher sich abhängig vom jeweiligen Träger gestaltet. Mögliche Träger können z.B. Träger der kirchlichen und freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, kirchliche oder weltliche Vereinigungen oder verschiedene Stiftungen sein, um nur einige Beispiele zu nennen. Dagegen gibt es allerdings auch private, profit-orientierte Krankenhäuser, welche allgemein unter dem Begriff der privaten Einrichtungen laufen. Erwerbswirtschaftliche Motive stehen bei derartigen Institutionen, dessen Träger natürliche oder juristische Personen des privaten Rechts sind, im Vordergrund. Falls Krankenhäuser mit unterschiedlichen Trägern existieren, wird derjenige Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist bzw. überwiegend die finanziellen Lasten trägt. Private Krankenhäuser bedürfen als gewerbliche Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung (vgl. Wendel, 2001, S. 45f.).
Insgesamt gesehen kann die Aussage getroffen werden, dass sich private Krankenhäuser gegenüber den öffentlichen Krankenhäusern im Laufe der Zeit immer mehr durchgesetzt haben. Dies kann mitunter an der vom Gesetzgeber festgehaltenen trägerbezogenen Wahlfreiheit der Leistungsempfänger liegen. Nach § 93 Abs. 1 Bundessozialhilfegesetz sollen öffentliche Institutionen nur aktiv werden, falls sich keine anderen Träger finden lassen. Demnach haben freigemeinnützige und private Anbieter stets Vorrang.
Hinsichtlich der Rechtsform können öffentliche Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher oder in privatrechtlicher Form geführt werden. Bei den öffentlich-rechtlich betriebenen Krankenhäusern kann wiederum in rechtlich selbstständig (Zweckverband, Stiftung etc.) und rechtlich unselbstständig differenziert werden (Regie- oder Eigenbetrieb).In privatrechtlicher Form, z. B. als GmbH betriebene Krankenhäuser befinden sich in öffentlicher Trägerschaft, wenn die Träger unmittelbar oder mittelbar mehr als 50 v. H. des Nennkapitals oder des Stimmrechts halten.
Eine Gliederung nach der Anzahl der aufgestellten Betten gibt Aufschluss über die Größe der Einrichtung. In Statistiken werden sogenannte Bettengrößenklassen gebildet. Aus diesen geht hervor, dass öffentlicher Krankenhäuser deutlich mehr Patientenbetten im Vergleich zu anderen Krankenhaustypen bereitstellen und demnach größer sind. Weiterhin können reine Belegkrankenhäuser anhand des Anteils an Belegbetten unterschieden werden. Hierbei handelt es sich um Krankenhäuser, die ausschließlich über Belegbetten verfügen, d. h. über Betten, die von niedergelassenen Ärzten für die stationäre Behandlung ihrer Patienten genutzt werden.
Eine weitere Gliederung der Krankenhäuser erfolgt nach der Anzahl der Fachabteilungen. Mit Hilfe dieses Kriteriums sind Aussagen über Spezialisierung und Differenzierung innerhalb des Leistungsspektrums der Krankenhäuser möglich. Sofern ein Krankenhaus angibt, über „sonstige Fachabteilungen“ zu verfügen – also über Fachabteilungen, die nicht in der vorgegebenen Fachabteilungsgliederung aufgeführt sind – geht dieser Sachverhalt als eine Fachabteilung in die Gliederung nach der Anzahl der Fachabteilungen ein. Damit werden u. U. die realen Verhältnisse nicht wirklichkeitsgetreu abgebildet, nämlich dann, wenn die Kategorie der sonstigen Fachabteilungen für das betreffende Krankenhaus mehr als eine Fachabteilung beinhaltet. Bei der Anzahl der Fachabteilungen werden sowohl Haupt- als auch Teilgebiete gezählt. Das bedeutet, dass in einem Krankenhaus, das über eine Thoraxchirurgie verfügt und diese ein Teilgebiet der Chirurgie ist, zwei Fachabteilungen gezählt werden.
Während die Zulassungsart, die Rechtsform und die Art der Trägerschaft reine Systematisierungskriterien darstellen, können die Anzahl der aufgestellten Betten und der vorhandenen Fachabteilungen als bereits als relevante Kennzahlen für das Controlling angesehen werden.
Im stationären Gesundheitssektor können drei verschiedene Leistungskomponenten identifiziert und den unterschiedlichen stationären Einrichtungen zugeordnet werden (vgl. Abbildung 2).
Quelle: in Anlehnung an: Wendel 2001, S. 42
Das sind zum einen medizinische und pflegerische und zum anderen hoteltechnische Leistungen. Bei der Aufspaltung der medizinischen Komponente in die Teilaspekte Erkennung, Heilung und Linderung wird deutlich, dass Krankenhäuser als einzige Einrichtung im Gesundheitswesen das gesamte medizinische Leistungsspektrum anbieten. Die Bedeutung der medizinischen Komponente nimmt dabei von den Krankenhäusern, über die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bis hin zu den Pflegeheimen immer mehr ab. Pflegerische und Hoteltechnische Leistungen werden von allen Einrichtungen gleichermaßen angeboten. Zu den hoteltechnischen Leistungen zählen u.a. die Verpflegung, Unterbringung bzw. Versorgungsleistungen im allgemeinen Sinn. Die hoteltechnische Komponente wird im Zeitverlauf immer bedeutender, da sie im Gegensatz zu medizinischen und pflegerischen Leistungen für den Patienten am einfachsten zu beurteilen ist. Auf dieser Grundlage vergleichen Patienten Krankenhäuser miteinander (vgl. Wendel, 2001, S. 42ff.).
Wenn sich Krankenhäuser als Gesundheitsunternehmen verstehen lassen, liegt deren Output in der Verbesserung, Aufrechterhaltung oder mindestens der Stabilisierung des Gesundheitszustandes von Patienten. Allgemein ist das Hauptziel von Krankenhäusern in einer positiven Beeinflussung des gesundheitlichen Zustands der Patienten zu sehen. Weiterhin sollen Krankenhäuser die Versorgungssicherheit durch das Anbieten des Optionsnutzens gewährleisten. Dieser besteht, ohne dass er konkret in Anspruch genommen wird, denn letztendlich profitiert im Notfall das gesamte Einzugsgebiet von der Möglichkeit einer stationären Behandlung (Hentze/Kehres, 2010, S. 37). Sie erfüllen mit der Aufrechterhaltung der stationären Versorgung eine öffentliche Aufgabe und sind Teil des Grundversorgungssystems in Deutschland (vgl. Henke/Göpffarth, 2005, S. 44). Universitätskliniken stellen einen Sonderfall dar. Diese beschäftigen sich hauptsächlich mit der Forschung, Lehre und der Weiterbildung von medizinischem Personal. Die Versorgung von Patienten erfolgt hier nur, wenn niedergelassene Ärzte oder nicht-akademische Kliniken die Versorgung nicht leisten können.
Zum Zweck des allgemeinen Versorgungsauftrages werden medizinische, pflegerische und hoteltechnische Leistungen miteinander entsprechend kombiniert. Je nach Einrichtung unterscheidet sich dabei der Mix der verschiedenen Leistungen (vgl. Wendel, 2001, S. 41). Der Anteil medizinischer Leistungen ist z.B. maßgeblich von Art des Krankenhauses abhängig. Während der Anteil in Universitätskliniken beachtlich hoch ist, bieten Krankenhäuser der Grundversorgung vergleichsweise weniger medizinische Leistungen an. Ebenso wird der Anteil bestimmter Leistungen von dem jeweiligen Fachgebiet beeinflusst. Ein Vergleich von z.B. einer chirurgischen mit einer geriatrischen Abteilung verdeutlicht, dass die Anteile medizinischer und pflegerischer Leistungen stark variieren. Während in der Chirurgie fast ausschließlich nur medizinisch gearbeitet wird, steht in der Geriatrie der pflegerische Aspekt im Vordergrund.
Dabei kann nicht gesagt werden, dass eine Leistung wichtiger ist als die andere. Erst die Kombination aller Leistungen ruft einen wirksamen Nutzen für den Patienten als Kunden hervor, da zwischen den Leistungsarten ein limitationales Verhältnis besteht. Das bedeutet, dass ein Krankenhauses nur langfristig erfolgreich sein kann, wenn alle drei Leistungsarten mindestens gleichermaßen erfolgreich erbracht werden. Dazu zählen z.B. gut ausgebildete Ärzte, nettes Pflegepersonal und eine qualitativ hochwertige Verpflegung und Unterbringung. Die erfolgreiche Kombination der drei Leistungsarten, das heißt, eine zielorientierte Koordination der Subsysteme eines Krankenhauses, zählen zu den Hauptaufgaben des Krankenhauscontrollings. Die Schwierigkeit besteht hierbei, die Ziele und Bedürfnisse unterschiedlicher Berufsgruppen und die daraus resultierenden, teilweise heterogenen Kultur- und Wertsysteme weitgehend unter Beachtung des Gesamtziels des Krankenhauses zu vereinen.
2.2.4 Organisationsstruktur
Die Organisationsstruktur ist üblicherweise durch eine Teilung der Belegschaft in den kaufmännischen, medizinischen und pflegerischen Bereich gekennzeichnet (vgl. Engelke, 2008, S. 196f.). Demnach setzt sich die Krankenhausleitung aus der kaufmännischen Leitung, der ärztlichen Leitung sowie der Pflegedienstleitung (vgl. Trill, 2000, S. 125). Während Grundsatzentscheidungen von der Krankenhausleitung getroffen werden, erfolgen Einzelbereiche betreffende Maßnahmen dezentral in der jeweiligen Abteilung, allerdings unter Kontrolle der kaufmännischen Leitung (vgl. Damkowski/Meyer-Pannwitt/Precht, 2000, S. 29).
Die klassische Krankenhausorganisation sieht eine Gliederung der Abteilungen nach medizinischen Fachgebieten vor. Diese können sowohl selbstständige Fachabteilungen darstellen als auch in mehrere Teilkliniken unterteilt werden. In den meisten Abteilungen stehen Betten zur Verfügung, allerdings gibt es durchaus auch einige Ausnahmen, wie z.B. die Labormedizin, die ausschließlich als Dienstleister für andere Abteilungen fungiert (vgl. Middendorf, 2005, S. 53). Die einzelnen Fachabteilungen werden jeweils von Chefärzten geleitet, die neben der Erfüllung ihrer medizinischen Kernaufgabe auch die Personalverantwortung für alle Mitarbeiter der Abteilung tragen. Sie tragen zusätzlich die Verantwortung für die medizinischen und betriebswirtschaftlichen Ergebnisse ihres Fachbereichs (vgl. Vera/Hucke, 2009, S. 484).
Der Verwaltungsbereich besteht in der Regel zum einen aus allen betriebswirtschaftlichen Abteilungen wie Finanzen, Rechnungswesen, Controlling, Personalwesen, Einkauf und Logistik, aber auch aus Bereichen wie Patientenaufnahme, Reinigungsdienst, Haus- und Anlagetechnik und Speisenversorgung (vgl. Stachel, 2008, S. 52).
Bisher waren die Organisationsstrukturen von Krankenhäusern meist historisch gewachsen als bewusst gestaltet worden (vgl. Trill, 2000, S. 123). Zur Steigerung der Leistungsfähigkeit denken jetzt vermehrt Krankenhäuser darüber nach, ihre Strukturen an veränderte Rahmenbedingungen und ihre organisationsspezifischen Anforderungen anzupassen. Angedacht ist zumeist eine prozessorientiertere Organisationsstruktur, die vorhandene Schnittstellenprobleme zwischen einzelnen Abteilungen und den Führungsteilsystemen bewältigen soll (vgl. Greiling, 2004, S. 879).
Die Finanzierung der deutschen Krankenhäuser erfuhr in der Vergangenheit zahlreiche Anpassungen und Neustrukturierungen. Wesentlicher Treiber dieser Entwicklung waren die bis heute stetig wachsenden Kosten des Krankenhaussektors, da diese einen erheblichen Teil der Ausgaben im Gesundheitswesen ausmachen. Nachfolgend soll die Investitionsfinanzierung und die Betriebskostenvergütung deutscher Krankenhäuser näher betrachtet werden, da beides wesentlich das Controlling beeinflusst.
Mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) wurde 1972 die duale Finanzierung im deutschen Krankenhaussektor eingeführt. Während hierbei die Betriebskostenvergütung durch Krankenkassen erfolgt, ist die Investitionsfinanzierung sozusagen als Aufgabe der öffentlichen Hand zu sehen (vgl. Högemann, 2006, S. 44f.). Zunächst wurden Investitionsvorhaben durch Bund und Länder gleichermaßen realisiert, seit 1984 liegt die Förderung dieser bis heute ausschließlich in der Verantwortung der Länder.
Grundsätzlich kann zwischen zwei unterschiedlichen Fördertatbeständen unterschieden werden. Zum einen bekommen Krankenhäuser nach § 9 Abs. 3 KHG, sofern sie im Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen sind, jährlich einen festen Pauschalbetrag. Zum anderen werden nach § 9 Abs. 1 KHG auf Antrag genehmigte Investitionsvorhaben durch die Länder gefördert. Allerdings müssen Krankenhäuser, die einen Investitionsantrag stellen wollen, nach § 8 Abs. 1 KHG dem Investitionsprogramm eines Landes beitreten. Nach § 11 KHG richtet sich die konkrete Ausgestaltung der Investitionsförderung allerdings nach landesrechtlichen Vorschriften. Z.B. hat Nordrhein-Westfalen anstelle von Einzelförderungen sogenannte Baupauschalen eingeführt, mit denen die Krankenhäuser unter Berücksichtigung der Zweckbindung relativ frei wirtschaften können.
Die KHG-Investitionen der Länder sind in den letzten Jahren drastisch gesunken. Die stetig zurückgehenden staatlichen Fördermittel führen bereits zu einem erheblichen Investitionsstau. Die Diskrepanz zwischen gestellten Investitionsanträgen und bewilligten Mitteln ist mittlerweile so groß, dass faktisch bereits eine monistische Krankenhausfinanzierung vorliegt (vgl. Hildebrand, 2007, S. 16ff.). Somit nimmt auch der Anteil der Länder an der Deckung der Gesamtkosten der Krankenhäuser immer weiter ab. Aus diesen Gründen wird das gegenwärtige Finanzierungssystem kontrovers diskutiert. Es gibt Vertreter, die befürchten durch einen Wegfall staatlicher Investitionsförderung eine unzureichende und nicht mehr flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung (vgl. Högemann, 2006, S. 44). Wiederum andere sehen in der gegenwärtigen Einflussnahme der Länder hinsichtlich der Investitionsförderung Gefahren der zeitlichen Verzögerungen bei Investitionsentscheidungen und die Beeinflussung der Mittelzuteilungen durch sachfremde Zwecke (vgl. Rüter, 2001, S. 76).
Auch das 2009 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) brachte bezüglich der Investitionsförderung keine grundlegenden Änderungen. Weiterhin bleibt das duale System der Krankenhausfinanzierung rechtlich bestehen, wobei die Länder weiterhin frei über die Krankenhausinfrastrukturförderung entscheiden können (vgl. Malzahn/Wehner, 2010, S. 118). Bevor nicht wesentliche Veränderungen wie z.B. eine leistungsbezogene Investitionsförderung oder eine Erhöhung des Förderanteils der Länder erfolgen, wird die Problematik des Investitionsstaus weiterhin bestehen.
In diesem Abschnitt soll sich mit der Entwicklung des Vergütungssystems in deutschen Krankenhäusern beschäftigt werden. Die Abbildung 3 gibt dabei einen Überblick über die seit 1972 stattgefundenen Reformen.
1970 1980 1990 2000 2005 2010
Quelle: in Anlehnung an: Fleßa 2010, S. 133
Seit 1972 erfolgte durch das Inkrafttreten des KGH die Vergütung von Krankenhausleistungen viele Jahre lang nach dem sogenannten Selbstkostendeckungsprinzip. Dieses beruhte auf der Erstattung eines Pauschalbetrags pro Behandlungstag, unabhängig davon, wie hoch der jeweilige Behandlungsaufwand tatsächlich war. Dies führte allerdings dazu, dass Krankenhäuser die Verweildauern der Patienten anhoben, ohne dass dazu eine medizinische Notwendigkeit bestand. Die unerwünschten Anreize ließen die Kosten für die stationäre Versorgung drastisch ansteigen.
Auf diese ungewollte Entwicklung wurde anschließend mit Reformen reagiert, wobei das Selbstkostendeckungsprinzip zuerst nur durch prospektive Budgetverhandlungen ergänzt und später ganz zu einem Mischsystem ernannt wurde. Bei diesem zweigeteilten Vergütungssystem gingen neben den tagespauschalen Pflegesätzen auch zu 25 % leistungsbezogene Fallpauschalen in die Gesamtvergütung ein. Jahrzehnte lang war das Vergütungssystem des stationären Sektors geprägt von regelmäßigen Regulierungen, da immer wieder problematische Anreize entstanden. Erst die Umstellung auf ein komplett neues System sollte diese Problematik eindämmen.
Es wurden sogenannte Diagnosis Related Groups (DRG) in das deutsche Krankenhauswesen eingeführt. Dies sind Patientenklassifikationssysteme, mit deren Hilfe die Einordnung von medizinischen Fällen zu diagnosebezogenen Gruppen und die entsprechende Bewertung mit einem bestimmten Pauschalbetrag erfolgt. Dieses System ermöglicht eine Vereinheitlichung und Vergleichbarkeit von Leistungen, wie es bisher nicht der Fall war. (vgl. König, 2008, 85ff.). Diese sogenannte Fallpauschale gibt an, wie medizinische Leistungen pro Behandlungsfall vergütet werden. Die Vergütung erfolgt völlig unabhängig davon, was im Krankenhaus im Einzelnen geleistet wurde und wie lange der Patient aufgrund seiner Behandlung stationär aufgenommen wurde. Vor diesem Hintergrund sind nur unbedingt notwendige Leistungen und eine möglichst kurze Behandlungsdauer als wirtschaftlich rational anzusehen. Aus medizinischer Sicht ermöglicht das Vergütungssystem eine diagnosebezogene Standardisierung von Behandlungsabläufen entlang von Patientenpfaden, was wiederum eine Verbesserung der Behandlungsqualität bewirkt. Ökonomisch gesehen entstehen somit Gruppen mit ähnlichen Behandlungskosten, welche als Kostenträger und zur prospektiven Preiskalkulation genutzt werden können (vgl. Greiling/Quint, 2010, S. 752ff.).
Als Vorbild für dieses leistungsbezogene Entgeltverfahren galt das australische DRG-System. Dieses dort bereits erwiesene Gruppierungs-, Bewertungs- und Klassifikationssystem wurde von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Krankenhausträger bis 2003 schrittweise an die Verhältnisse des deutschen Krankenhaussektors angepasst (vgl. Bohnet-Joschko, 2011, S. 340). Dieses Verfahren, was seit 2004 in Deutschland verpflichtend gilt, dient allein der Verrechnung zwischen Leistungserbringer und Leistungsträger und nicht der Unterstützung eventueller Interessen des Patienten.
Dieses Vergütungssystem führt zu einer drastischen Erweiterung des Planungshorizonts in deutschen Krankenhäusern. Während damals das Jahresbudget als dominierende Größe galt, erfordert das neue System teilweise einen Planungshorizont bis zu sieben Jahre und entsprechende Instrumente zur Abstimmung der Planungszeiträume (vgl. Fleßa, 2008)
Durch die Einbettung der Krankenhäuser in ein staatlich reguliertes Gesundheitssystem, stehen sie ständig wandelnden gesetzliche Rahmenbedingungen gegenüber (Sieben, 1986, S. 156)
Zu den maßgeblichen Gesetzen und Verordnungen zählen das Sozialgesetzbuch V (SGB V), das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die Abgrenzungsverordnung (AbgrV), die Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV) und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), welche das Pflegeverfahren und die Abrechnung regelt.
9783656523239
9783656588900
v263433
controlling krankenhaus eine bestandsaufnahme perspektiven weiterentwicklung
Katja Schönemann (Autor)
Balanced Scorecard - ein Erfolgsmodell?
Prävention doloser Handlungen im Versicherungsbetrieb. Interne Revision im Fokus

References: §2
 § 108
 § 30
 § 93
 § 9
 § 9
 § 8
 § 11