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SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL - PDF
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Gustavo Benítez Saavedra
1 LA SEGURIDAD SOCIAL UNIVERSAL DE PEÑA NIETO FIN DE LAS PRESTACIONES INTEGRALES E IMPOSICIÓN DE PISOS MÍNIMOS DE PROTECCIÓN SOCIAL COMO SUSCRIBE LA OIT Gustavo Leal F. UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA XOCHIMILCO SEMANA NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL COMISION DE SEGURIDAD SOCIAL LXII LEGISLATURA CAMARA DE SENADORES MEXICO, D.F 24 DE ABRIL, 2014 Señoras y señores Legisladores Señoras y señores Invitados Compañeros de Mesa Amable Auditorio Amigos Todos En el marco de la Declaración de Guatemala, es un alto honor haber sido convocado a este relevante Foro. SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Cualquier sistema de salud y seguridad social moderno debe prevenir y atender enfermedades. Esa es su tarea principal. Tan seria responsabilidad suele asociarse con su capacidad para prestar asistencia integral a la persona y a su comunidad. Para ello, esos sistemas se valen, primero, de la promoción y educación para la salud y las campañas preventivas. 12 Aunque la prevención también contempla otras acciones que aspiran a disminuir los factores de riesgo (relacionados con el estilo de vida), y que pueden eventualmente atajar el desarrollo de ulteriores padecimientos. Pero una vez que la enfermedad se ha instalado en la persona, el sistema debe ser capaz de atenderla integralmente: diagnosticando, tratando y rehabilitándola frente al mal que la aqueja. Por tanto, conviene distinguir entre usuarios y pacientes del sistema de salud. En términos estrictos, el usuario que se vacuna y la madre que da a luz están básicamente sanos, mientras que el enfermo crónico de diabetes (bajo control) o aquél que padece un cáncer terminal son, ambas, personas disminuidas en su integridad humana; personas en trance; víctimas de un padecimiento y que sufren. Mientras el usuario entra y sale por su propio pie del sistema, el paciente constituye una suerte de Sol de la red de atención. De ahí que la calidad de cualquier sistema de salud se exprese en su real capacidad para operar políticas preventivas que logren efectivamente evitar la presencia de enfermedades y -en esta misma medida- mejoren consistentemente la salud de la población, así como en el orden, precisión y alcance de las intervenciones de los médicos y las enfermeras que lograrán restituir la salud a la persona que ha enfermado. Qué ocurrió en los últimos tres sexenios? EL SEGURO POPULAR Se privilegio prestar sólo servicios esenciales a través del Seguro Popular sin que las condiciones de la salud y, sobre todo, la oportunidad de la atención médica hayan mejorado. Tanto así, que el propio equipo sanitario de Peña Nieto documentó que, con ese Seguro, sus antecesores se preocuparon más por afiliar que por atender a la par su infraestructura; que para la cobertura universal todavía falta mucho ; que ese Seguro es sólo una compañía de seguros sin médicos, hospitales e infraestructura, dotada de una póliza y un catálogo de enfermedades que atiende en un reducido número de clínicas 23 y que con el Fondo de Gastos Catastróficos se cubren apenas 20 enfermedades caras. La afiliación desmedida, insisten, saturó los servicios por falta de planeación ; forzó edificaciones hospitalarias que operan al 60 por ciento y generó un problema laboral (hasta ahora irresuelto): cerca de más de 100 mil médicos y enfermeras sin las debidas y regulares contrataciones. Este primer diagnóstico, aún no se ocupa de las fallas de fondo en el diseño del Seguro Popular vinculadas con la ejecución de un programa federalista en extremo centralizador (que explica los más que frecuentes episodios de corrupción que acompañan su operación consuetudinaria 1 ); la implantación de un catálogo de beneficios que, por esencial, no se ajusta a lo que enferma y mata a los asegurados; que se impone indiscriminadamente sin considerar el perfil de daños local de las diferentes patologías estatales, al tiempo que inhibe la libertad diagnóstica propia del juicio médico-clínico al sólo restringirla a las intervenciones que contempla el catálogo esencial. El diseño del Seguro Popular y su paquetería esencial es el problema y no su operación, que deriva justamente de ese diseño. Tampoco es muy probable que ese Seguro pueda ganar calidad sobre la base de un diseño minado desde su punto de partida. A menos que por mejora en la calidad se entienda seguir sumando afiliaciones. Pero qué ha hecho, hasta ahora y después de 17 meses en la responsabilidad, el equipo de Peña Nieto? En el cuadro de la nueva Ley General de Contabilidad Gubernamental (2013), sólo ha impuesto reformas a la Ley General de Salud (contempladas en la Iniciativa de Reforma Hacendaria del 8 de septiembre 2013) que, con disposiciones legales y penales de corte punitivo 2, recentralizan los recursos programáticos desde la SSA sepultando el anhelo federalista. Además, del proyecto de universalidad sanitaria peñista aún no aclara si el uso de la bolsa pública 1 Gustavo Leal F. (2013) Protección social en salud? Ni seguro, ni popular, Estudios Políticos, Número 28, Novena Época, Enero-abril, pp , Centro de Estudios Políticos, FCPS, UNAM, México, D.F. 2 El 8 de abril de 2014, el Senado aprobó la minuta que le remitieran los diputados agregando que: se sancionará con pena de 4 a 7 años de prisión y multa de mil a 500 mil días de salario mínimo a quien desvíe el propósito de los recursos transferidos al sistema de protección social en salud. 34 fortalecerá clínicas y hospitales de los Sistemas Estatales de Salud, o a establecimientos privados. Aunque la interrogante es, más bien, si Peña resistirá la tentación de seguir usando electoralmente el Seguro Popular en la jornada intermedia Por lo pronto, sin ajustarlo a fondo, ya se le asigna un presupuesto inercial de 75 mil MP para EL ISSSTE FUE REFORMADO EN 2007 Y ASÍ ESTAN LAS COSAS SIETE AÑOS DESPUES Calderón nunca buscó mejorar la seguridad social de los trabajadores al servicio del estado 3. De haberlo buscado, el incremento en la cotización debió superar el raquítico 2.65 por ciento actual, aplicable hasta Ahora los servicios y el asunto público están peor que antes 4. Estrictamente sólo buscó monopolizar en PENSIONISSSTE 5 el uso de los fondos pensionarios del Apartado B del Artículo 123 constitucional 6. Del actual director Lerdo de Tejada sólo se escucha un, ya largo silencio porque el ISSSTE está envejecido, dice 7, mientras aguarda quietamente que Peña Nieto termine de descifrar el misterio de la reforma hacendaria de la salud. EL IMSS FUE REFORMADO EN Y ASI ESTAN LAS COSAS 17 AÑOS DESPUES Diseñada con urgencia, esa reforma -como la del ISSSTE-, exhibe ambigüedades, vacíos y complejidades legales resultantes de una precipitada aprobación parlamentaria que favorece la confusión de los 3 Gustavo Leal F. (2009) RESISSSTE, ADN Editores, S.A. de C.V., México, D.F. 4 Gustavo Leal F. (2011) Tres años después de la reforma calderonista del ISSSTE. Sigue reformar esa reforma, Estudios Políticos, Número 22, Novena Época, Enero-abril, pp , Centro de Estudios Políticos, FCPS, UNAM, México, D.F. 5 Gustavo Leal F. (2013) De quién son los fondos de pensiones de los trabajadores mexicanos? Seis aproximaciones, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México, D.F. 6 Gustavo Leal F. (2008) El ISSSTE bajo el foxismo, DCBS-UAM-X, Colección Académicos Núm. 88, México, D.F.; Gustavo Leal F. (2010) Nueva Ley del ISSSTE Materiales, DCBS-UAM-X, Colección Académicos Núm. 91, México, D.F. 7 El ISSSTE está envejecido: Lerdo de Tejada, El Universal, 15 de julio,5 derechohabientes y el consecuente dictado de jurisprudencias que no alivian la calidad de su hechura legal, pero potencian la desconfianza sobre los institutos de seguridad social 8. La reforma sigue hinchando las bolsas de los administradores de los -cada vez más- cuantiosos recursos para el retiro, sin mejorar el rendimiento neto y seguridad de los dueños de esos fondos. Diez y siete años después, en el IMSS priva un desorden generalizado. Después del sexenio de Zedillo y los de Fox y Calderón 9, la conducción institucional carece de las políticas clínicas que requiere su derechohabiencia en el marco de un horizonte financiero incierto. El anuncio según el cual la Ley de Ingresos 2011 autorizaba que el IMSS transfiera excedentes de las reservas de los seguros de Invalidez, Vida y Riesgos de Trabajo al de Enfermedades y Maternidad, significa que la institución vuelve, de facto, al entramado de su Ley Después de la reforma Zedillo (1997) que amputó al Instituto sus recursos pensionarios privatizándolos en las AFORE; después del deliberadamente equívoco diagnóstico Levy-Fox que -con apocalípticos pronósticos y cifras exageradas- desprestigió a los mejores equipos de salud nacionales con la mira de destruir el Contrato Colectivo de Trabajo más completo de América Latina fabricando el mito del peso del Régimen de Jubilaciones y Pensiones; después de no canalizar al IMSS la brutal bolsa de recursos frescos que Fox y Calderón destinaron al Seguro Popular (y al Seguro Médico para una Nueva Generación, hoy rebautizado como Seguro Médico Siglo XXI), ese anuncio para el uso de las reservas representaba el reconocimiento final del patente fracaso de la reforma Zedillo. Sintetizaba la negación de facto de aquello que en 1997 los tecnócratas esgrimieron como argumento vertebral para soportar la necesidad de una reforma que ha fallado por completo. 8 Gustavo Leal F. (2012) IMSS. Tope a pensiones en 10 salarios mínimos. Jurisprudencia 85/2010, Consulta Médica-Imagen Médica, México, D.F. 9 Gustavo Leal F. (2009) El IMSS bajo el foxismo, DCBS-UAM-X, Colección Académicos, Núm.86, México, D.F.; Gustavo Leal F (2008) El IMSS bajo el calderonismo. El pliego hostil de Molinar Horcasitas, ADN-Asamblea Nacional de Trabajadores Democráticos del IMSS, México, D.F. 56 Afectando el corazón de las expectativas de la derechohabiencia, ese desorden obstaculizó lo que debiera ser la producción cabal de servicios en un auténtico caos. La norma fueron insoportables tiempos de espera y carencias insultantes. La calidad de las gestiones panistas instauró un desorden de alcance y profundidad inédito. Por eso los servicios están peor que en el año de la alternancia : el año 2000 y sin expectativa de mejora. De esos gobiernos de la alternancia (Fox y Calderón) se aguardó el urgente diseño de una política de salud y seguridad social alternativa, capaz de corregir de raíz las inercias y pendientes de los últimos gobiernos priístas. Antes que nada, esa política debió haber exigido cuentas, evaluar y transparentar las gestiones previas, para con todo ello mejorar inmediatamente los servicios heredados y rendir nuevas cuentas. Nada se hizo. A cambio, los gobiernos de Fox y Calderón asumieron el diagnóstico tecnocrático de la Fundación Mexicana para la Salud 10 e impusieron el Seguro Popular. Los doce años panistas también consolidaron ese desorden generalizado gracias a la calidad de una cúpula sindical que, formando parte del cuadro de ese caos institucional, ha sido incapaz de modernizar su propuesta sindical para sintonizarla con los actuales desafíos de la salud. Como anticipa Rafael Bengoa: por la ausencia de un modelo asistencial adaptado al cuadro de morbi-mortalidad del Siglo XX1 la red privada se beneficia de la falta de transformación del sector público. Del actual director González Anaya, sólo se escuchan algunos matices sobre el catastrofista diagnóstico de los últimos tres sexenios, sin que se atreva todavía a desecharlo 11. RIESGOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL UNIVERSAL 10 Funsalud, al cargo de Guillermo Soberón, Julio Frenk y la Dra. Mercedes Juan, hoy Secretaria de Salud con Enrique Peña Nieto. Gustavo Leal F. (2006) Planes y programas del foxismo, DCBS-UAM-X, Colección Académicos, Núm.67, México, D.F. 11 Gustavo Leal F. (2013) IMSS: con la OIT impondrá una universalidad a la baja, La Jornada, 22 de noviembre 67 Para justificar socialmente el incremento al IVA -de su reforma hacendaria 12, vinculada a la pérdida de renta petrolera de su reforma energética- las reformas sectoriales emprendidas por el gobierno de Peña Nieto sustituyeron el ineludible debate sobre el estado de las pensiones y la salud, después de seis años de Zedillo y doce de Fox y Calderón, con una propuesta minimalista de falsa seguridad social universal. No hubo corte de caja. Por tanto, todos los grandes pendientes están en pié, aunque agravados. La bomba de tiempo estallará en el nuevo sexenio. Pero también hay otros riesgos. Una de las grandes ventajas del modelo IMSS-ISSSTE de atención es la naturaleza integral de su catálogo de beneficios. El gran riesgo de la universalidad -Peña, diseminada primero como candidato a la Presidencia retomando las recomendaciones de Santiago Levy 13 que, con ajustes, reapareció en el Pacto por México 14, Discurso de Toma de Posesión, Plan Nacional de Desarrollo 15, Iniciativa de Reforma Hacendaria del 8 de septiembre y que ya se ha concretado en el establecimiento de nuevos derechos de amplia vocación social, como la Pensión No Universal y el No Seguro de Desempleo, es que asume, ahora para la entera seguridad social, un modelo de racionamiento de las prestaciones -como los paquetes esenciales del Seguro Popular- y que suscriben los pisos de protección social mínima de la OIT Luis Videgaray (2013) Reforma hacendaria, reforma social, El Universal, 10 de septiembre 13 Gustavo Leal F. (2014) Seguridad Social Universal y elección 2012, Temas de Salud y Sociedad 9, UAM-X-Asamblea de Trabajadores Democráticos del IMSS-Consulta Médica-Imagen Médica, México, D.F. 14 Gustavo Leal F. (2013) Seguridad Social Universal de Peña Nieto y su Gabinete, Temas de Salud y Sociedad 10, UAM-X-Asamblea de Trabajadores Democráticos del IMSS-Consulta Médica-Imagen Médica, México, D.F. 15 Gustavo Leal F. Y Héctor Javier Sánchez (2014) Seguridad Social Universal Plan Nacional de Desarrollo y Sector Asegurador, Temas de Salud y Sociedad 12, UAM-X-ECOSUR, México, D.F., en dictamen 16 Gustavo Leal F. (2014) Seguridad Social Universal Pasos iniciales: 65 y Más. Seguro para Madres, Temas de Salud y Sociedad 11, UAM-X-Consulta Médica-Imagen Médica, México, D.F. 17 Gustavo Leal F. (2014) Seguridad Social Universal. Pisos básicos de protección 2013, Temas de Salud y Sociedad 13, UAM-X-Asamblea de Trabajadores Democráticos del IMSS-Imagen Médica, México, D.F., en prensa 78 Pretextando liberar el potencial de la economía para crecer con las reformas que el País necesita, Peña oferta al mundo global un México salarial barato y ambientalmente desregulado. Para ello se activó, primero, la reforma laboral (noviembre 2012) que, con nuevos tipos de contratación y subcontratación legal (outsourcing), afecta severamente las posibilidades de alcanzar seguridad social, especialmente para los jóvenes. Sustituyendo la seguridad social integral por la protección social mínima, el secretario Navarrete Prida suscribió con OIT (junio 2013) un Convenio para promover la aplicación de pisos de protección social básica, el primero en América Latina. Esta es la encrucijada de fondo en que se ubica la máxima de Seguridad Social para Todos. Se trata sin duda de una contradicción porque el piso básico del paquete es esencial y no puede aspirar a la universalidad que contienen los catálogos de prestaciones integrales. Paradójicamente se trata de un nuevo universalismo que no es universal. La única novedad es que, ahora, el paquete esencial se promociona como derecho. La universalidad de Peña es un mito: su alternativa que seguir achicando ese derecho humano a la seguridad social y a la salud, por la vía de los paquetes esenciales o universales, ambos básicos. Achicamiento de esos dos derechos a sus verdaderos mínimos, para evitar que se le exija al Estado lo que no podría cumplir. El ministro de la SCJN, José Ramón Cossío ha señalado, más de una vez, que el cambio constitucional que ha hecho de la salud un derecho humano, no es un asunto semántico. Conlleva el riesgo de una avalancha de demandas por su no cumplimiento por el Estado. Sostiene que, si en la Constitución se tiene ya el derecho a la salud, se debe pensar cómo se debe satisfacer, no en la retórica constitucional, sino en acciones concretas, para que nosotros, los juzgadores, lo entendamos y podamos saber qué podemos proteger, hasta dónde o cuáles son las condiciones reales de esa protección. Por su parte, la secretaria Mercedes Juan ha comunicado que la SSA contempla la creación de una Procuraduría de la Salud que sería una instancia de evaluación, de seguimiento, de atención al usuario para que las 89 intervenciones explícitas, insumos y atención que están en el Seguro Popular, tengan tiempos acotados, para que los usuarios sepan que tienen derecho a éstos y en qué tiempo. No se trataría, abundó, de una instancia para recibir quejas, pues para ello existe la Comisión de Arbitraje Médico. Y confió en que a nueva figura haga un seguimiento de los derechos de los usuarios y que realmente vigile y evalúe esas garantías. Ésta Procuraduría busca enfrentar el riesgo de demandas racionando los derechos de los usuarios a la baja? Como establece la propuesta de nuevo artículo 4º constitucional del CIDE 18 toda persona tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud. Cuando el artículo 4º vigente señala que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. Ese acotamiento de los derechos, vía racionamientos tecnocráticos, se presentó, primero, como ampliación de los derechos sociales en el caso del Seguro Popular y, ahora, como derechos exigibles de la universalidad -Peña. Así, la propuesta original Levy quedó compactada en sólo cuatro derechos o prestaciones básicas (por cierto muy pobremente definidas): atención médica de calidad, seguro de desempleo temporal, seguro contra riesgos de trabajo y pensión para la vejez. Pero todas ellas constituyen un minimalismo de la protección social que no resiste comparación con la integralidad del cuadro de titularidades contenidos en las vastas legislaciones de la seguridad social. Son derechos acotados vía priorizaciones o racionamientos tecnocráticos. TRES DERECHOS EXIGIBLES De esa propuesta original desapareció el seguro de riesgos de trabajo. Sólo quedaron tres. Aunque el del acceso a la salud está por definirse. Pero los diputados ya aprobaron dos: la micropensión NO universal de 580 pesos mensuales (que serán mil 92 para el año 2026) y el despojo a los fondos de vivienda del NO seguro de desempleo. 18 Gonzalo Moctezuma, CIDE, sin fecha, Elaboración de proyecto de iniciativa de reforma a la constitución política de los Estados Unidos Mexicanos para garantizar el acceso al sistema universal de salud 910 Esta farsa descapitalizará al INFONAVIT, mermará el derecho a la vivienda, beneficiará a AFORES y bancos. No es universal : sólo ampara a los trabajadores del Apartado A. El alcance de sus beneficios es mínimo, como suscribe OIT. Cuánto es? La prestación mensual promedio sumaría 2 mil 679 pesos. Es decir: 16 mil pesos en total! A cuántos beneficiará en el período ? 2.2 millones de trabajadores anuales. En total: 11.2 millones de trabajadores en cuatro años. Vaya universalidad! El costo fiscal de esta simulación podría alcanzar los 23 mil 600 MP en promedio anual de no aprobarse la contribución de los trabajadores. Con el despojo del 3 por ciento de su fondo de vivienda, Peña Nieto se ahorraría 14 mil 228 MP y erogaría sólo 9 mil 404 MP, por concepto de la garantía del Estado de un salario mínimo cuando los recursos del trabajador se agoten. Además, será de difícil acceso para quienes devengan minisalarios: la combinación entre bajo salario y período largo de cotización, dificultará la capacidad de ahorrar lo suficiente como para autofinanciarlo. Para que un trabajador con 1 salario mínimo pueda financiarlo con sus propios recursos, requeriría cotizar mínimo 200 meses: 16 años! Quienes reciben más de 2 salarios mínimos, necesitarían 90 meses: 7 años. Todo ello, sin recurrir a los recursos del Gobierno. Ante este escenario, Alejandro Murat, titular del INFONAVIT, contempla que 190 mil MP, de trabajadores que dejaron de cotizar (22 millones) podrían ser utilizados para financiar el Fondo de Desempleo, si se realiza una reforma a la ley. Otro despojo, ahora sobre los que dejaron de cotizar? Pasando por encima de toda evidencia, Peña Nieto montó la estructura de ambos seguros sobre la minada base del SAR que, en 17 años, permitieron a las AFORES ganar 210 mil MP -sólo por el cobro de comisiones- y consolidar utilidades netas por 70 mil 711 MP. Pero, a partir de la crisis de 2008, los trabajadores han pagado minusvalías con pérdidas por 803 mil MP. Cumpliendo con todos los requisitos: 1,250 semanas de cotización y 65 años-, sólo 6 por ciento de las cuentas registradas en el SAR podrían 1011 alcanzar una pensión con el esquema AFORE. Del total de cuentas administradas: cerca de 50 millones, apenas cerca de 3 millones de personas! pasarán a retiro con el sistema privatizado. Finalmente, el proyecto de universalidad sanitaria del peñismo, así como los diferentes pronunciamientos de sus entusiastas promotores 19, adolece de una alternativa precisa para la mejora médico-clínica de los servicios. Para la secretaria Mercedes Juan se trata de conformar un fondo único con recursos de todas las instituciones para evitar duplicidades y contar con mayores recursos para mejorar la calidad. No se aprecia cómo ese fondo pudiera beneficiar al usuario-paciente-derechohabiente. USO ELECTORERO Es claro que, en el cuadro de la verdadera política social de Peña: la Cruzada Nacional contra el Hambre, tanto la pensión NO universal como el NO seguro de desempleo, junto con el Seguro de Vida para Jefas de Familia, serán operado por el PRI durante la elección intermedia 2015, promocionando el demagógico cumplimiento de nuevos derechos de amplia vocación social. Señoras y señores: el mito de la universalidad -Peña confirma la urgencia de abrir el eludido debate sobre el estado real en que se encuentran la salud y la seguridad social, así como las titularidades efectivas a las que tiene verdadero derecho el ciclo de vida-muerte de los mexicanos del siglo XXI. Hasta el responsable de OIT, Guy Ryder, propulsor de los pisos de protección social básica, sugiere la farsa de seguro de desempleo sea sometido a debate público. MUCHAS GRACIAS! 19 Iniciando con las vaguedades de la propuesta-levy, seguida de las de Mercedes Juan, FUNSALUD, Julio Frenk, Grupo Financiero Banorte junto con la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), Cámara de Comercio Británica, consultora PricewaterhouseCoopers y Centro de Estudios Espinoza Yglesias, entre otros. 11 Documentos relacionados
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 ARTÍCULO 84
 ARTÍCULO 40
 ARTÍCULO 81
 artículo 33