Source: https://es.scribd.com/doc/48260719/cirugia-menor
Timestamp: 2016-02-09 01:40:10+00:00

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ATENCIÓN PRIMARIA4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN7. ACTIVIDADES1. ASPECTOS GENERALESPROCEDIMIENTOS
EN CIRUGÍA MENORANESTESIAC. SUTURASA. EXÉRESIS DE LESIONES SUPERFICIALESC. INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS CUTÁNEOSD.CIRUGÍA UNGUEALG. CIRUGÍA DESTRUCTIVA DE LESIONES SUPERFICIALES3. SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTOS POSTQUIRÚRGICOSA. CURAS POSTOPERATORIAS DE LA HERIDA QUIRÚRGICAB. ANALGESIAC. PROFILAXIS ANTIBIÓTICAD. DRENAJESE. RETIRADA DE SUTURAF. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS4. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOSEVALUACIÓN
DE LA GUÍAANTIAGREGANTES PLAQUETARIOSANEXO II: ANAMNESIS PREOPERATORIAANEXO IV:DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADOANEXO V:DERIVACIÓN AL SERVICIO DE CIRUGÍA MENORANEXO VI: HOJA DE INTERVENCIÓNANEXO VII: HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUÉS DE LA
INTERVENCIÓNBIBLIOGRAFÍAGuía de práctica clínica de cirugía menor en Atención Primaria
León M. Cirujano responsable de cirugía menor del Área de Salud El Bierzo. Paz Blanco Franco Pediatra del Centro de Salud de Villablino. Ángeles González Fernández Responsable de Enfermería de Equipos de la Gerencia de Atención Primaria El Bierzo. Dolores Vázquez Colinas Enfermera del Centro de Salud Ponferrada I. León
Rosana del Amo López Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SOCALEMFYC) Rabwan Abou-Assali Boasly Sociedad Española de Medicina General (SEMG) José Herrero Roa Sociedad Española de médicos de AP (SEMERGEN) Pilar Trigueros Aguado Asociación de Enfermeria Comunitaria
Esther Merayo Fernández Directora de Enfermería de la Gerencia de Atención Primaria El Bierzo. León Pedro Manuel Sánchez Ingelmo Enfermero del Centro de Salud de Bembibre. León Servicio de Programas Asistenciales Dirección General de Asistencia Sanitaria
© Junta de Castilla y León Gerencia Regional de Salud Realización editorial: Gerencia Regional de Salud Depósito Legal: Imprime:
. León Ana Isabel Martínez Villanueva Médico de Familia del Centro de Salud de Villafranca del Bierzo. León Emilia Bruzos González Enfermera del Centro de Salud de Villablino. Fernanda Martínez Quiroga Médico de Familia del Centro de Salud Ponferrada II. León José Antonio Montaña Delgado Médico de Familia del Centro de Salud de Toreno. León Consuelo Pol Carballo Médico de Familia del Centro de Salud de Cacabelos. León Juan García Antonio.AUTORES
M. León M. León M. León Luis Arturo Canedo Canedo Enfermero del Centro de Salud del Puente Domingo Flórez.
Nuestro agradecimiento a Mercedes González García. por la revisión lingüística del texto A nuestras familias por el tiempo que no les hemos dedicado A nuestros compañeros de los Equipos por su esfuerzo en la tarea asistencial durante nuestras ausencias
. A Alser González Martínez. Técnico de Salud del Área de Palencia por su opinión sobre el alcance de esta guía. Catedrático de Lengua Española.
.........................................................41 Cirugía destructiva de lesiones superficiales .........48 Planes de cuidados estandarizados ......................................................................46 Curas postoperatorias de la herida quirúrgica..............................15 Elaboración de la Guía.........................................................37 Cirugía ungueal ..25 3 PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA MENOR...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................34 Exéresis de lesiones superficiales ....................................................PRESENTACIÓN ...............................................................................................................................................................47 Drenajes ...........................................................................................20 Situaciones especiales: pacientes anticoagulados y/o antiagregados..........................21 Actividades.................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................51
.......................38 Extracción granuloma por cuerpo extraño............................................................27 Higiene quirúrgica......................................................................19 Ventajas de la implantación de la cirugía menor en Atención Primaria.................................31 Procedimientos quirúrgicos básicos..................................................................................................16 2 LA CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA............................................ .................. .....47 Profilaxis antibiótica.. ..................... ............................................15 Objetivos de la Guía........................................................................... .............36 Incisión y drenaje de abscesos cutáneos...........................................................................................................13 1 INTRODUCCIÓN..20 Criterios de inclusión ....................................................19 Definición............................................................................................... ...............................................15 Justificación.................................................................................................................................................................41 Reconstrucción desgarro lóbulo pabellón auricular................................20 Criterios de exclusión........................................................................47 Complicaciones postoperatorias .................................................................19 Población Diana....................................................................................21 Algoritmo de actuación............................................................................47 Retirada de sutura .........................................28 Suturas............................................................................................. ........................................................................................................................................... ...................................................................................46 Analgesia..............................................................................................................43 Seguimiento y tratamientos postquirúrgicos .................................................................................................................................................................................................... .............................................................................27 Anestesia ................................................................................................................34 Extirpación de lesiones subcutáneas...........................................................................................27 Aspectos generales ............................................................................................................27 Preparación del campo quirúrgico .............................................................
.....................................................................................................................65 Anexo VII: Hoja informativa para el paciente después de la intervención ..................................................................63 Anexo V: Derivación al servicio de cirugía menor...............................68 Anexo X: Limpieza y esterilización del instrumental.....57 5 ANEXOS........................................................71 6 BIBLIOGRAFÍA...............................70 Anexo XII: Infraestructura para la práctica de cirugía menor en Atención Primaria....................................................................................................................59 Anexo II: Anamnesis preoperatoria............59 Anexo I: Preparación para procedimientos invasivos menores en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y/o antiagregantes plaquetarios........... .................................................ÍNDICE
4 EVALUACIÓN DE LA GUÍA............. ......................................................................................................66 Anexo VIII: Protocolo de recogida y envío de muestras a Anatomía Patológica.......... .........................................60 Anexo III: Información previa a la intervención quirúrgica. AP-45) ..69 Anexo XI: Características de los anestésicos locales más usados.....67 Anexo IX: Hoja de petición de estudio a Anatomía Patológica (Mod.......................75
......................................61 Anexo IV: Documento de consentimiento informado................................................. ............................................. ............................... ........................................................................64 Anexo VI: Hoja de intervención..................................................
AH AP CM CS EAP GAP GP GPC HC NANDA NIC NOC RCP Atención Hospitalaria Atención Primaria Cirugía Menor Centro de Salud Equipo de Atención Primaria Gerencia de Atención Primaria Gestión por Procesos Guía de Práctica Clínica Historia Clínica North American Nursing Diagnosis Association Nursing Intervention Classification Nursing Outcomes Classification Resucitación Cardiopulmonar
así como homogeneizar todas las actividades asistenciales y de apoyo encaminadas a la realización de la cirugía menor en atención primaria. de 15 de septiembre. Constituye una ayuda para el profesional de Atención Primaria y.PRESENTACIÓN
Con la finalidad de aumentar la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud a la población. sin duda. eficacia y calidad científico técnica. incide positivamente en la satisfacción de los usuarios con la Atención Primaria de Salud. que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios. como de la enfermera/o. tanto del médico de familia (o pediatra). en la presente guía. que contiene la realización de procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad y mínimamente invasivos. en todo caso. Este es el objetivo que se persigue con la publicación de esta guía. En su elaboración. y actualizar y poner al día los criterios de calidad. se trata de una herramienta valiosa para el profesional. así como también a todos los profesionales de las sociedades científicas que han participado. aunque cuando su organización deba de adaptarse localmente a cada contexto en cada una de las Áreas de Salud. Forma parte de un proyecto más global. iniciándose por aquellos procesos que por su elevada incidencia o prevalencia son frecuentes y cotidianos en la actividad del profesional de Atención Primaria. se han tenido en cuenta ante todo criterios de seguridad del paciente. que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud incluye la cirugía menor en los servicios de Atención Primaria. se han incluido los procedimientos quirúrgicos en la actividad asistencial de los centros de salud. dotando a los profesionales de una mayor capacidad resolutiva. En Castilla y Leon. en la que. Esta guía obedece a la respuesta favorable que ha tenido la implantación de la cirugía menor en atención primaria. mejorando la relación médico–paciente y prestigiando. la cirugía menor fue incluida como prestación sanitaria del SNS en el ámbito de Atención Primaria en 1995. como herramienta de ayuda clínica. En definitiva. a los que queremos agradecer su dedicación.
Francisco Javier Álvarez Guisasola Consejero de Sanidad de la Junta de Castilla y León
. en el que se incluye la elaboración de guías de práctica clínica. la actuación de los profesionales de Atención Primaria. especialmente al grupo de trabajo del Área de Ponferrada. así mismo. con bajo riesgo de hemorragia. en pacientes que no precisan ingreso. diseñada por un grupo de profesionales con amplia experiencia en cirugía menor. directamente o como revisores. las intervenciones de cirugía menor forman parte de la actividad habitual de los Equipos de Atención Primaria. conforme a los protocolos establecidos y la organización propia de cada servicio de salud. El Real Decreto 1030/2006. Si bien se trata de una actividad consolidada resulta oportuno y pertinente establecer las pautas científico-técnicas y los procedimientos generales.
Los usuarios se beneficiarán de una atención homogénea y de calidad contrastada. Auxiliares de enfermería. Homogeneizar todas aquellas actividades asistenciales y de apoyo encaminadas a la realización de la CM en AP. La existencia de una Guía de Práctica Clínica (GPC) en CM aportará importantes ventajas a los profesionales al orientarles en el manejo óptimo de estos procedimientos. Proponer unos criterios que nos permitan evaluar la aplicación y utilidad de la guía. Enfermeros. Pediatras. así como en la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles. Además para el sistema sanitario se convertirá en una prestación muy eficiente.
OBJETIVO GENERAL Dotar a los profesionales de Atención Primaria de una herramienta útil para la toma de decisiones al planificar y realizar la cirugía menor .
. 3. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. con el fin de que se convierta en una prestación de calidad que supere las expectativas de los usuarios.INTRODUCCIÓN
La elaboración de esta guía se justifica por la existencia de patologías susceptibles de ser resueltas mediante técnicas de cirugía menor (CM) en Atención Primaria (AP). La presente guía va destinada a todos los profesionales implicados en las diferentes actividades que supone la realización de la CM en el Centro de Salud (CS): Médicos. Enumerar las diferentes actividades a llevar a cabo. Establecer los criterios de inclusión y exclusión. 4.
Se elaboró un primer documento borrador que. a instancia de la Dirección General de Asistencia Sanitaria. inicia la elaboración de esta guía en el año 2006.SocalemFYC (Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria). que recoge la nueva versión de la guía. declaran no incurrir en ningún posible conflicto de intereses. El presente documento. www.A. incorpora las recomendaciones realizadas por estas sociedades científicas.4. fue enviado a la Dirección Técnica de Atención Primaria que la remitió a las sociedades científicas que se relacionan: .
.8.formacionsanitaria. procedentes de “Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia”.10.13. Suturas. S. Madrid 2000.5. procedente de “Manual de suturas”. Área científica Menarini. a excepción de las que corresponden a la numeración siguiente: .7. constituido en el año 2005 para impulsar la Metodología de Gestión por Procesos.Asociación de Enfermería Comunitaria. tras ser presentado y validado en el seno de la Comisión de Calidad de Área en diciembre 2006. . Las fotografías incluidas han sido obtenidas por los autores en distintas intervenciones realizadas.15. que forman el grupo de Gestión por Procesos (GP) de la Gerencia de Atención Primaria (GAP) del Área El Bierzo y el responsable de cirugía menor del área. Los miembros del grupo de elaboración de la guía. Jarpyo Editores S.16
Esta guía de práctica clínica en cirugía menor ha sido elaborada por profesionales asistenciales. médicos/as y enfermeros/as. elaborado por este mismo grupo de trabajo.A. Esta guía se ha realizado como documento de apoyo al Proceso de Cirugía Menor en Atención Primaria. Este grupo. . Editado por Laboratorios Menarini.SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). .Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria. .SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia).com.Autor José Mª Arribas Blanco. Ninguno ha recibido remuneración alguna por su participación en este proyecto. .
. El grupo elaborador considera válido un período de cuatro años para su primera revisión.Introducción
Su contenido debe ser revisado y actualizado periódicamente para recoger las innovaciones derivadas de la constante evolución de la práctica y el conocimiento clínicos.
bajo anestesia local y con escaso riesgo.Los usuarios obtienen un tratamiento adecuado a sus necesidades en un ambiente más accesible.Extirpación de lesiones subcutáneas.Exéresis de lesiones cutáneas superficiales no sospechosas de malignidad. realizados sobre tejidos superficiales o estructuras fácilmente accesibles.Para el sistema sanitario. . en los que no se esperan complicaciones intra ni post-operatorias importantes.
2. .DEFINICIÓN
La cirugía menor incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y de corta duración. . con menor coste que los tratamientos hospitalarios. la convierte en una prestación sanitaria de eficiencia contrastada. aliviando la presión y listas de espera en otros niveles de atención. al refuerzo de su relación con los pacientes y a la diversificación de su práctica diaria. el buen resultado de esta cirugía.Reconstrucción desgarro lóbulo pabellón auricular.Incisión y drenaje de abscesos cutáneos.Extracción de granuloma por cuerpo extraño.VENTAJAS DE LA IMPLANTACIÓN DE LA CM EN AP
La resolución de patologías mediante la aplicación de técnicas de CM en AP aporta importantes ventajas a los usuarios. con muy pocas demoras y sin desplazamientos innecesarios.
Procedimientos incluidos en CM en AP
.LA CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. . . . . a los profesionales y al propio sistema sanitario: . y susceptibles de ser asumidos con los medios disponibles en Atención Primaria.Los profesionales sanitarios de AP suelen percibir esta actividad como un factor de motivación profesional gracias a su mayor capacidad resolutiva.
.Cirugía ungueal.Cirugía destructiva de lesiones superficiales (criocirugía y electrocirugía). .
cara ventral de la muñeca. papilomas.Abscesos.Lesiones cutáneas no sospechosas de malignidad (verrugas.Onicocriptosis (uñas incarnadas).Cuerpo extraño en piel y tejido subcutáneo. . cara anterior del codo.
Patologías susceptibles de ser tratadas con CM en AP
.Existencia de coagulopatías. . borde interno del codo. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Paciente que presente alguna de las patologías susceptibles de ser tratadas mediante técnicas de CM. .
4.Onicogrifosis. . párpados.Desgarro en el lóbulo del pabellón auricular. nevus…) .Pacientes terminales.Antecedentes de cicatrices queloides. .
. POBLACIÓN DIANA
Todas las personas del Área de Salud. . etc…) .Antecedentes de alergia a los anestésicos locales utilizados habitualmente. fibromas. .
5. . . arco zigomático.Ausencia de consentimiento informado. .Lipomas.20
3. .Presencia de patologías crónicas no compensadas o insuficientemente estudiadas. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
No deberán ser asumidos en AP los siguientes supuestos: .Cuando las lesiones sobrepasen la epidermis en zonas anatómicas de alto riesgo (región parotídea.Quistes epidérmicos. región retroauricular. .Sospecha de malignidad de la lesión.
INFORMACIÓN AL PACIENTE El paciente y/o el tutor. Los requisitos legales exigen su obtención por escrito y después
. Se debe tener en cuenta la suspensión de estos fármacos previa a la cirugía. utilizando un lenguaje comprensible. SITUACIONES ESPECIALES
PACIENTES ANTICOAGULADOS Y/O ANTIAGREGADOS La toma de anticoagulantes orales o antiagregantes plaquetarios no supone una contraindicación a la hora de programar una intervención de CM en el ámbito de la AP. ACTIVIDADES
A. tanto de la patología detectada como de la posibilidad de ser abordada mediante técnicas de CM realizadas en el propio Centro de Salud. serán informados. E.Patologías que aun siendo susceptibles de incluir en el servicio. de patología susceptible de ser tratada con CM o hallazgo casual por parte del sanitario.La cirugía menor en Atención Primaria
. debido a su tamaño o extensión se aconseja derivar a Atención Hospitalaria (AH).Enfermedad Vascular Periférica severa para la práctica de cirugía ungueal en AP. en caso de tratarse de un menor de edad o persona con alteración del área cognitiva. . ENTREGA DE LA HOJA INFORMATIVA Y DEL MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Resulta inexcusable para toda intervención la obtención del consentimiento informado expreso del paciente o de los padres/tutores legales de los menores e incapaces. B. según la pauta recogida en el Anexo I. ANAMNESIS PREOPERATORIA En el caso de que el paciente acceda a la resolución de su patología en AP se realizará un cuestionario encaminado a detectar la presencia de supuestos que contraindiquen la misma (Anexo II). VALORACIÓN INICIAL Diagnostico inicial de la patología y valoración de la indicación de CM en AP. D.
7. CAPTACIÓN Consulta por parte del paciente y/o tutor. C.
Anexo III). .Valoración de la patología y comprobación de la idoneidad de las circunstancias clínicas del paciente. Se explicará que se debe leer con detenimiento y se mostrará nuestra disponibilidad para aclarar cualquier duda que se plantee. G. En la planificación de la agenda se considerarán una serie de criterios de oportunidad para optimizar los recursos disponibles: Urgencia de la intervención. . Duración de las intervenciones. .
H. Se entregará el documento de consentimiento informado (Anexo IV). En caso de desestimarse la intervención: · Se concertará una nueva cita.Presentación del equipo quirúrgico. asignando la fecha y hora de la intervención. PROGRAMACIÓN DE LA INTERVENCIÓN El responsable del servicio de CM del Equipo de Atención Primaria (EAP) recibirá y valorará la Hoja de derivación con el fin de planificar la agenda del servicio. DERIVACIÓN AL SERVICIO DE CM El profesional que solicita la intervención debe remitir al equipo/responsable de CM la Hoja de derivación (Anexo V). recordándole que debe traer firmado el documento de consentimiento informado. RECEPCIÓN E INTERVENCIÓN DEL PACIENTE .Información a los familiares acerca de la intervención. a través del área administrativa. Afinidad de patologías. · Se derivará de nuevo a su médico. . I.Identificación del paciente.22
de ofrecer al paciente una información detallada de todos los aspectos que puedan condicionar su decisión. aclarando que se trata de una premisa medico-legal sin la cual no se puede llevar a cabo la intervención.
. Es conveniente completar la información verbal facilitando un documento escrito de información quirúrgica general (Hoja informativa previa a la intervención.Realización del procedimiento quirúrgico. F. CITACIÓN DEL PACIENTE Los servicios administrativos del CS comunicarán al paciente el día y la hora asignados para la intervención. Cirugía sucia tras cirugía limpia (nunca al revés).
N. se enviará la muestra al Servicio de Anatomía Patológica.Autocuidados. .La cirugía menor en Atención Primaria
J. O. el médico informará al paciente del resultado. 2. Si el informe anatomopatológico correspondiera a una patología no abordable en AP se remitirá para su valoración a AH. ALTA Y REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA Una vez resuelta la patología que originó la inclusión en el servicio de CM y las posibles complicaciones. de las recomendaciones postoperatorias que se deben seguir para la óptima recuperación: . evaluadores. se procederá al alta del paciente. de forma verbal y/o por escrito (Anexo VII). datos del paciente. reponiéndose todo el material fungible utilizado durante la misma. K. docentes y medico-legales conviene realizar un registro de intervenciones común para todo el equipo. fecha de la intervención.
. L. M. El instrumental se limpiará y esterilizará según protocolo (Anexo X). MANTENIMIENTO DE LA SALA DE INTERVENCIÓN E INSTRUMENTAL DE CM Tras la intervención se procederá a la limpieza de la sala de CM. Lo más funcional es disponer de un “Libro de Intervenciones” en la sala de cirugía donde se recojan los datos mínimos de cada intervención: Datos de los profesionales.Pauta de la primera revisión. Envío de la muestra: En el caso de que sea preciso estudio anatomopatológico.Tratamiento farmacológico que proceda. ENTREGA DEL PLAN DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS Al finalizar la intervención se informará al paciente y/o familiares. observando las normas establecidas en el protocolo de recogida y envío de muestras (Anexo VIII). SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO 1. CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA DE INTERVENCIÓN Con fines clínicos. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE En función de la patología intervenida y la técnica empleada se pautarán revisiones por parte del profesional sanitario. incidencias intraoperatorias… El libro dispondrá de hojas autocopiativas de manera que una de las copias quedará en él mientras que la otra irá destinada a su archivo en la Historia Clínica (HC) del paciente. Recepción del informe: Tras la recepción del informe del estudio anatomopatológico. . La muestra irá acompañada de la Hoja de petición de estudio a Anatomía Patológica (Anexo IX).
Consentimiento informado. pruebas complementarias. se registrarán todas las actividades realizadas desde la primera consulta (motivo de consulta.24
En la hoja de evolución de la historia clínica.
. Informe de anatomía patológica. hasta el alta por curación (incluyendo los cuidados postoperatorios si estos hubieran sido necesarios) o la derivación a atención hospitalaria por cualquiera de los motivos previstos. Se recogerán en la historia clínica del paciente todos los documentos generados como consecuencia de su inclusión en el servicio de cirugía menor: Anamnesis preoperatoria. impresión diagnóstica…). Copia de la hoja de Intervención. exploración.
La cirugía menor en Atención Primaria
8. ALGORITMO SERVICIO CIRUGÍA MENOR EN AP
Únicamente frotando toda la superficie de las manos al menos tres veces en un periodo de dos minutos (“rutina de Ayliffe”) es suficiente. La correcta colocación de los guantes. ● Pincelar la zona a intervenir con torunda de gasa. Inmovilizar el resto de pelo que moleste con vaselina o esparadrapo. usar una maquinilla desechable sin arañar la piel. No rasurar las cejas. Si se interviene a un portador conocido de hepatitis o VIH el uso de doble guante reduce a la mitad el inóculo en caso de pinchazo. Aunque a la hora de intervenir sólo se use una simple bata de consulta limpia pero no estéril (para proteger la piel y ropa de fluidos orgánicos o soluciones desinfectantes). deberán usarse sin excepción guantes estériles. Si es imprescindible. ASPECTOS GENERALES
A. HIGIENE QUIRÚRGICA El principal objetivo de la asepsia en cirugía es evitar la infección de la herida quirúrgica.Piel con pelo: ● Cortar el pelo a ras de piel con una tijera de Mayo y sólo en la zona de la intervención. . PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO 1. mascarilla y gafas para proteger la piel y mucosas de salpicaduras accidentales. debe ser precedida de un lavado de manos con jabón quirúrgico. tocando sólo su parte interior para no romper la esterilidad externa.
. Para ello se deben respetar ciertas precauciones universales de protección en toda intervención. En CM no es necesario el cepillado quirúrgico convencional hasta el antebrazo.
Evitar el rasurado. Retirar los pelos cortados ayudándonos de papel adhesivo (esparadrapo o film transparente).Piel sin pelo: ● Limpiar con solución salina fisiológica y secar con gasa estéril. impregnada en antiséptico de elección: povidona yodada 10% o clorhexidina. montada en pinza de Pean. Preparación de la piel .PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA MENOR
1. cubriendo un área mayor que el orificio de un paño fenestrado. mediante un movimiento en espiral desde el centro a la periferia. B.
.Colocar un paño fenestrado de papel impermeable estéril y desechable. haciendo coincidir la abertura con la zona cutánea a intervenir. Campo quirúrgico delimitado con paño fenestrado
A continuación proceder del mismo modo que en la piel sin pelo descrito anteriormente.
. 2. Exposición del instrumental estéril Sobre una superficie auxiliar. Pañeado del campo quirúrgico . No se debe emplear el instrumental contenido en bolsas abiertas o rotas. Instrumental cirugía general
ANESTESIA El uso de anestésicos locales permite un control completo del dolor durante el acto quirúrgico.
1. Instrumental cirugía ungeal
2.En su defecto. delimitar la zona a intervenir ordenando en torno a ella varios paños estériles normales ayudándonos de pinzas de campo. infiltración local y el bloqueo nervioso (troncular). preferiblemente adhesivo a la piel para fijarlo.
1. Para la práctica de CM en AP pueden utilizarse tres modalidades de anestesia: tópica. preferiblemente mesilla con ruedas. se coloca un paño estéril normal y se deja caer sobre él directamente de los envases protectores el material previsto para la intervención que va a ser usado de forma inmediata evitando su contaminación.
procediendo entonces a la manipulación. 2. del anestésico. . La cantidad necesaria depende de la extensión y la duración del procedimiento.La crema EMLA (mezcla de lidocaína 2’5% y prilocaína 2’5%) aplicada con un apósito oclusivo plástico 45-90 minutos antes del procedimiento. Técnica de infiltración La primera punción se realiza introduciendo una aguja de insulina perpendicular a la piel. . Existen en el mercado preparados específicos para distintos usos: .Lidocaína. Se suelen utilizar anestésicos del tipo amino-amidas por su menor potencialidad alergénica (Anexo XI): .Procedimientos en cirugía menor
1.Sprays refrigerantes de cloruro de etilo: Permiten realizar una anestesia cutánea de corta duración por frío.Mepivacaína al 1 ó 2%. etc). pene y aquellas zonas cutáneas marginales con riesgo de necrosis. Su empleo estaría contraindicado en dedos. Podemos usar anestésico con vasoconstrictor (adrenalina 1:100.Aerosol de lidocaína al 10% para piel: Se aplican 3-5 pulverizaciones sobre la zona y tiene un periodo de latencia de 3-5 minutos. punción. la más usada por su potencia y duración intermedias.000) en aquellos procesos que sean muy sangrantes. pero nunca se debe sobrepasar la dosis máxima. Actúa inhibiendo la excitación de las terminaciones nerviosas.
. Anestesia tópica Es útil para anestesiar una pequeña zona de piel o mucosa. suficiente para intervenciones superficiales y rápidas (afeitado. nariz. . de baja potencia y acción corta. Se aplican varias pulverizaciones hasta que la zona tome un aspecto blanquecino. Se forma entonces un primer habón dérmico o subdérmico con 1-2 c. resulta eficaz para intervenir directamente sobre pequeñas áreas de piel (inferiores a 5x5 cm). A partir de ese punto se practica la infiltración subcutánea para lo que se puede utilizar una aguja más larga introducida a través del habón inicial.c. oreja. Anestesia por infiltración local El agente anestésico se infiltra extravascularmente en los tejidos cutáneo y subcutáneo de la zona a intervenir mediante varias inyecciones. teniendo en cuenta que en este caso el inicio del efecto es más lento pero también más prolongado.
Perifocal: dando varios pinchazos alrededor de la lesión.Lineal con puntos imbricados: cada infiltración se realiza a continuación de la anterior.
4. Técnica infiltración angular
5. repitiendo el proceso en la otra cara del dedo. llegando al periostio e infiltrando primero el plano profundo. Para cada inserción de la aguja debe aprovecharse toda su longitud infiltrando a medida que se avanza o se retira la aguja. Al mismo tiempo por cada inserción de la aguja debemos aspirar para asegurarnos de que no hemos pinchado un vaso. Bloqueo nervioso (anestesia troncular) Se inyecta el anestésico en algún punto del trayecto del nervio cutáneo que inerva la zona. Técnica infiltración perifocal
3.Angular: con un solo pinchazo se reparte el anestésico por zonas a modo de abanico. pero por el contrario puede producirse un daño neural directo y el efecto anestésico se tarda más tiempo en alcanzar.
6 a y b.30
Esta segunda infiltración se puede hacer de tres maneras en función de la lesión: . . Técnica de infiltración troncular en dedo
. Este método se utiliza en los bloqueos digitales: Se infiltra anestésico sin vasoconstrictor mediante una aguja fina en la cara lateral de la falange proximal del dedo. En este caso el efecto tarda 10-15 min. . Tiene la ventaja de que disminuye la tumefacción de la zona y el efecto es más duradero.
.Usar una jeringa adecuada para la aguja que vamos a utilizar. recordamos los principios generales sobre la sutura en cirugía menor : . . con porta agujas y agujas curvas. para iniciar la intervención. .Cerrar por planos en heridas profundas o en caso de que existan espacios muertos.Cargar personalmente la jeringa con el anestésico.Aspirar antes de inyectar.Aplicar la tensión adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos.Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla mediante disección dermo-grasa con tijera o bisturí.Conseguir una buena eversión de los bordes. .Tener siempre dispuesto el equipo de resucitación cardiopulmonar (RCP). . El nudo se dejará a uno de los lados de la herida quirúrgica. Consideraciones generales sobre la anestesia en CM .Esperar entre 10 y 15 min.Colocar el número mínimo de puntos que consiga una buena aproximación de los bordes y elimine los espacios muertos. C. . bien con una sutura quirúrgica. Conocido el concepto de que suturar es aproximar tejidos de las mismas características con el fin de que cicatricen correctamente.Procedimientos en cirugía menor
.Explicar al paciente el procedimiento y preguntarle por posibles alergias. .Mantener contacto verbal y visual continuo con el paciente para detectar precozmente las reacciones adversas.La técnica de anudado de elección en cirugía menor es la instrumental. SUTURAS En la mayoría de los procedimientos que realizamos en cirugía menor finalizamos el acto quirúrgico bien cauterizando la zona sangrante con bisturí eléctrico. La causa más común de fallo en el efecto de la anestesia es la impaciencia. . . que supone la primera lazada doble (nudo de cirujano) y la siguiente lazada en sentido contrario a la anterior reforzándola y sin crear aumento de tensión.
. ● En cuello y cara: Seda 4/0 a 6/0.Sintéticos ● Poliflactín 910: Vicryl® ● Ácido poliglicólico: Dexon®II El calibre recomendado es 3/0 y 4/0. espalda y extremidades: Seda 3/0 y 4/0 . mucosas y tejido celular subcutáneo. Tipos de suturas
La más empleada es la sutura discontinua. en la que cada punto es realizado independientemente del siguiente. y para tórax. No reabsorbibles: Para suturas cutáneas o mucosas que vayan a ser retiradas y para fijación de drenajes a piel. abdomen.32
1. ● En tórax. . . Sirva de guía la siguiente sugerencia: ● En sutura de cuero cabelludo: Seda 2/0 y 3/0.Sintéticos: ● Poliamida: Ethylon® y Nylon® ● Polipropileno: Prolene® Se recomienda un calibre para suturas en cuello y cara de 4/0 a 6/0. abdomen.Naturales: Seda de numeración variable. Se elegirá el calibre mínimo posible buscando el equilibrio entre su resistencia y su secuela estética. Reabsorbibles: Para suturas profundas.Más facilidad para retirar los puntos. . Tipos de hilo de sutura recomendados en CM
A. repartiéndolos uniformemente a lo largo de la herida quirúrgica.
2. Se recomienda este tipo de sutura por sus características: .Favorece el drenaje de la herida. B. espalda y extremidades 3/0 y 4/0. La elección del calibre del hilo de seda se hará en función de la zona anatómica a suturar y de la tensión a la que se verá sometido. .Más facilidad para distribuir la tensión.
Procedimientos en cirugía menor
Los tipos de punto más recomendados en cirugía menor son: Punto simple. Se realiza con hilo reabsorbible.
Punto colchonero horizontal 7. Punto de colchonero vertical. Punto simple con el nudo enterrado. Tipos habituales de suturas
. Punto de colchonero horizontal.
por medio de un sacabocados (instrumento que consta de mango y un extremo de corte circular de 2 a 8 mm de diámetro). Realizar corte perpendicular a la base de la lesión y paralelo a la piel (afeitado). Estabilizar la piel con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante y en dirección perpendicular a las líneas de tensión cutánea. EXÉRESIS DE LESIONES SUPERFICIALES
1. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BÁSICOS
A. moluscum contagiosum y verrugas filiformes.34
2. Escisión cilíndrica (Punch)
Indicaciones Técnica que. eliminando sólo las capas superficiales de la piel. 2. Técnica Tras la desinfección y la anestesia de la zona hasta la dermis profunda. Esquema de escisión tangencial
9a y b. Técnica 1. Tras la hemostasia se sutura y se envía la pieza a anatomía patológica. permite conseguir una muestra de la piel que profundiza hasta la hipodermis. Técnica de escisión tangencial
Indicaciones Se trata de una técnica rápida y sencilla indicada en las lesiones sobreelevadas o excrecentes de pequeño tamaño como: queratosis seborreicas. Escisión tangencial de un acrocordón
8. el punch se aplica de forma perpendicular con movimientos rotatorios hasta alcanzar el tejido subcutáneo. acrocordones.
11. Ha de existir un margen entre la lesión y el borde cutáneo de la incisión de 2mm. dermatofribromas. no serrando. Completada la disección. El eje mayor del huso debe seguir las líneas de tensión cutánea. Técnica 1. 3. cogiendo el mango del bisturí como un lápiz y realizando tracción con los dedos de la mano no dominante. a lo largo de todo el huso que se va a extirpar y afectando a toda la profundidad para evitar bordes irregulares. Diseño de la escisión: Se dibuja una elipse cutánea que cumpla las siguientes características: El eje mayor de la elipse debe medir 3 veces el diámetro trasversal. Técnica de escisión fusiforme
Indicaciones La escisión fusiforme es la técnica más utilizada e idónea para la eliminación de lesiones dermatológicas superficiales tales como nevus. Escisión en bloque: Se practica una incisión profunda en forma de cuña con el filo del bisturí hasta alcanzar la hipodermis. Técnica de escisión fusiforme
2. siguiendo la línea pintada del diseño. y quistes. se elimina la lesión en bloque.
. La incisión se hace dando un corte limpio.Procedimientos en cirugía menor
3. Técnica escisión fusiforme de nevus 12. fibroma blando. traccionando el tejido con mosquito o pinzas con dientes. Técnica escisión fusiforme de quiste epidérmico.
10. tensando la piel. Incisión cutánea superficial: Se realiza con la punta del bisturí. El ángulo de sus extremos no ha de ser mayor de 30º para evitar en la sutura la aparición de “orejas de perro”.
granuloma por cuerpo extraño. etc. Incisión superficial: Se seguirá el huso cutáneo. millium.Técnica de curetaje
Indicaciones Enucleación de verrugas. Escisión–disección de la cápsula: Con una pinza de disección se toma el borde de la piel que nos ayuda a diseccionar. Técnica de curetaje
2. Técnicas de extirpación por curetaje
B. milios y dermoides). Infiltrar anestesia local de forma perifocal sin pinchar el quiste. rápidos y hacia abajo. Técnica extirpación estándar habitual 1. triquilémicos. 2. Curetas
15. queratosis seborreica. Técnica 1. 3. sin pinchar la cápsula del quiste.
13. Si se realiza raspado. realizando un movimiento de palanca que despega la lesión. despegando la cápsula progresi-
14. Tensar la piel y aplicar el borde cortante de la cureta a la base de la lesión. moluscum contagiosum.36
4. se tomará la cureta como un lápiz y se efectuarán movimientos tangenciales firmes. EXTIRPACIÓN DE LESIONES SUBCUTÁNEAS Indicaciones Extirpación de lipomas y quistes epidérmicos (quistes sebáceos.
Técnica quirúrgica 1. El tratamiento es la incisión y drenaje. procurando retirar el quiste entero con toda su cápsula. Infiltrar con anestésico local en la línea de incisión y 1 cm. 2.Procedimientos en cirugía menor
vamente con el borde curvo de las tijeras. 3. forúnculo…). INCISIÓN
Y DRENAJE DE ABSCESOS CUTÁNEOS
Introducción Los abscesos cutáneos son acumulaciones de material purulento que pueden aparecer en cavidades cutáneas o en cavidades producidas por las destrucción infecciosa de los tejidos (absceso perineal. Realizar una incisión amplia usando un bisturí nº 11 en la zona de mayor fluctuación en sentido de las líneas de tensión. 7. Localización del absceso por fluctuación. por fuera del borde periférico.
. Limpieza y desinfección del espacio con suero fisiológico o agua oxigenada hasta conseguir que drene el líquido lo más limpio posible. Desbridar el interior del absceso con el dedo. Presionar toda la periferia para facilitar el drenaje y explorar la cavidad. 5. Lavado final con povidona yodada. 4. una pinza Kocher o la tijera. Se debe proceder con cuidado en la disección y eliminación de adherencias. Extración de quiste epidérmico
C. 6. panadizo.
La técnica de drenaje del contenido hemático no precisa anestesia y se realizará de la siguiente manera: 1. girándola lentamente hasta llegar al hematoma.
2. aplicado directamente sobre la uña. con frecuencia secundaria a manicuras agresivas y a la onicofagia. 3. que se reducirá significativamente tras su evacuación. previa anestesia digital.
D. dedo de guante. Una vez drenado el hematoma se tapará el dedo con un apósito estéril.Aplicar apósito voluminoso con elevada capacidad de absorción. paralela al margen ungeal. 9. Paroniquia
Se trata de una infección bacteriana de entrada cuticular.CIRUGÍA UNGUEAL
1. Drenaje de hematoma subungueal
Son más frecuentes en los dedos de las manos a consecuencia de traumatismos directos.En abscesos mayores: tubo de Penrose. Debe tenerse en cuenta el traumatismo por si fuese necesaria una valoración radiológica para descartar posibles fracturas en las falanges. Otra opción puede ser mediante un “clip” metálico de papelería incandescente (se calentará con un mechero sujetándolo con una pinza Kocher). 2. Paroniquia
. El clip irá disolviendo la lámina hasta llegar al hematoma. .38
8. Sólo si el dolor o la colección purulenta son excesivos se opta por realizar una pequeña incisión de drenaje con un bisturí del nº 11.En pequeños abscesos: tira de gasa de 1-2 cm de ancho impregnada con povidona yodada. Limpieza y asepsia de la zona con povidona yodada.
17. Colocar drenaje: . Mediante la aplicación de calor húmedo se puede promover su abscesificación y drenaje espontáneos produciéndose un alivio inmediato de las molestias. tejadillo. Practicar dos orificios en la lámina ungueal mediante el empleo de una aguja biselada de 0’9x25. La tensión producida por la acumulación de sangre entre la lámina y el lecho es la responsable del intenso dolor.
La incisión y drenaje no deben hacerse en la superficie palmar del pulpejo. sino en su cara lateral.
4. 3. Panadizo
La infección localizada en el pulpejo del dedo da lugar a un dolor intenso por el acúmulo de pus en un espacio cerrado. Después se sujeta con una pinza gruesa (Kocher) por uno de sus laterales y se elimina traccionando hacia el lado contralateral. aparte de un tratamiento antibiótico sistémico. y se cierra con un vendaje compresivo. Posteriormente se deja un drenaje de gasa para garantizar la evacuación completa de la cavidad. La localización más frecuente suele ser el primer dedo de los pies. La uña se despega del lecho introduciendo un mosquito cerrado entre ambos y abriendo sus ramas en el interior. Bloqueo anestésico del dedo a intervenir. Además. 4. 2. en la zona de máxima fluctuación. Onicocriptosis
Se define como el crecimiento o enclavamiento de la uña en el epitelio circundante. si se deja evolucionar puede dar lugar a complicaciones potenciales (linfangitis u osteomielitis).Procedimientos en cirugía menor
3. por lo que se hace necesario el drenaje quirúrgico precoz. Con frecuencia la zona suele presentar infección activa por lo que se recomienda tratamiento con antibioticoterapia oral y antisépticos tópicos previos a la intervención. en las deformidades ungueales excesivas (onicogrifosis) y en los arrancamientos traumáticos incompletos. También se conoce con el nombre de “uña incarnada” o “uñero”. Técnica 1. recomendando la elevación del miembro durante las primeras horas posteriores a la intervención a fin de evitar un excesivo sangrado. El lecho ungueal sangrante se tapona con un apósito estéril que evite su adherencia al lecho de la herida. Técnica 1.
. Avulsión ungueal
La separación de la lámina ungueal de su lecho y su extirpación completa estará indicada en las onicomicosis extensas sin respuesta a terapia antifúngica. mediante una banda elástica (compresor) que permitirá un procedimiento exangüe. Tras el bloqueo anestésico del dedo se colocará un torniquete en la base del mismo.
se recomienda fresar toda la placa a fin de que la incisión de ésta sea más fácil. Se inicia el corte de la uña desde el borde distal al proximal con el bisturí con el corte mirando hacia el cielo. si el grosor de la uña es considerable. Esta isquemia se puede mantener aproximadamente unos 15 minutos. comprobando que la circulación vuelve a la normalidad (el dedo recupera la temperatura y coloración normales). Procederemos entonces a su extirpación realizando una incisión “en cuarto de naranja”. Técnica de cirugía onicocriptosis. 7. 4. La unión de la uña con el rodete ungueal se puede hacer simplemente con adhesivos cutáneos. lecho y canales ungueales. Con frecuencia podemos encontrar tejido de granulación exuberante en el reborde ungueal afecto.40
2. Esto se realiza elevando el pie del paciente y aplicando presión circunferencial mediante un compresor que se fijará posteriormente en la base del dedo mediante un kocher o porta-agujas. Puede ayudarnos el marcar con un rotulador dermográfico la porción lateral a eliminar. Seguimos avanzando y pasamos por debajo de la cutícula hasta llegar a la matriz. se desinfecta y por último se retira el torniquete.
. 5. Iniciamos la intervención procediendo a la avulsión parcial de la uña. 3. 6. Por último traccionamos de la parte de la uña seccionada con ayuda de un kocher o porta. Una vez extraída la espícula se procede al legrado o curetaje de la matriz. Para asegurarnos de que no queda ningún resto de matriz debemos llegar a raspar el periostio de la falange.
18. Notaremos una disminución de la resistencia al avance del bisturí. Luego se limpian bien los restos de tejido desbridado con suero fisiológico. Posteriormente procedemos a despegar la lámina del lecho ungueal y los tejidos adyacentes. Se aconseja realizar esta operación mediante un giro suave en dirección del borde ungueal intervenido. Se procederá a la exanguinación del dedo y la aplicación de un torniquete hemostático de manera que el paciente sangre lo menos posible. que deberá ser paralela al eje longitudinal de la placa ungueal. seguido de una resistencia final repentina al topar con el cóndilo dorsal proximal de la primera falange. Antes de la intervención se realizará un corte de la uña al ras del hiponiquio y. En caso de haber realizado la extirpación del tejido de granulación puede ser precisa la sutura con seda para aproximar el rodete ungueal a la uña.
2. Infiltración de la anestesia de forma perifocal. Técnica 1. 4. 7. Lavar con suero a chorro. el grosor del lóbulo (grosores menores de 4 mm. Presentación de la lesión: granuloma elevado sobre la epidermis. Tipos de desgarros Se pueden clasificar en dos grupos: . 5. Con pinzas de disección o hemostáticas se extrae el cuerpo extraño. y la edad avanzada del paciente. Se realiza una incisión amplia que cubra toda la zona elevada. En cualquier caso la indicación de cirugía correctora es estética y debe individualizarse.Desgarro completo. 6. Con cucharilla se hace curetaje de la base del granuloma para su limpieza y así evitar que queden restos de material contaminado. un agujero de localización baja. RECONSTRUCCIÓN DEL LÓBULO DE LA OREJA Introducción El desgarro del lóbulo de la oreja suele producirse por un traumatismo agudo ó crónico relacionado con el uso de pendientes.Procedimientos en cirugía menor
E. la reacción alérgica causada por el material de los pendientes. Suturar con puntos simples dejando suficiente distancia entre ellos para drenar una posible infección si se produjera. 3.Desgarro incompleto . F. con el paso del tiempo. EXTRACCIÓN DE GRANULOMA POR CUERPO EXTRAÑO Definición Reacción granulomatosa en tejido subcutáneo alrededor de un cuerpo extraño que. puede encapsularse o incluso infectarse y producir un absceso. tienen una mayor probabilidad de desgarro). También se han señalado algunos factores predisponentes.
. como pueden ser: las infecciones repetidas.
No se puede reperforar hasta pasadas seis semanas después de la corrección quirúrgica. Se realiza refrescamiento de los bordes. Otra opción es infiltrar el pabellón completo mediante bloqueo auricular. Varía según el tipo: a) Desgarro incompleto. Con esta técnica no se conserva el agujero del pendiente. con la cabeza ladeada y taponar el conducto auditivo con una gasa. mediante escisión simple. . Consideraciones .42
Procedimiento quirúrgico 1.
. Cuando el desgarro es amplio. despegando posteriormente los bordes de la piel 1 ó 2 mm. utilizando pinza de disección y bisturí. se secciona y se corrige como los desgarros completos. Incisión. 2. 3. con bisturí ó tijera recta. . 4. b) Desgarro completo. Infiltración de anestesia a ambos lados del desgarro.El paciente debería evitar los pendientes pesados durante seis semanas después de la reparación. Se realiza una escisión en forma de V invertida para refrescamiento de los bordes. presentando un pequeño puente de tejido remanente en la parte inferior del lóbulo.Una larga sutura longitudinal puede contraerse en la cicatrización y provocar una muesca en el borde del lóbulo. Para finalizar se sutura el lóbulo por su cara anterior y posterior en direcciones perpendiculares. Colocar al paciente en decúbito supino. para evitar la invasión hemática. que deberá ser reperforado. en ambos lados para prevenir “la muesca” en el borde inferior del lóbulo.
una “baja congelación” suficiente para la destrucción de ciertas lesiones. El agente crioterápico más utilizado es el nitrógeno líquido con el que se alcanza una temperatura de -195ºC (temperaturas inferiores a -20ºC se consideran letales para la piel). mediante evaporación. más profunda será la congelación. Otros agentes crioterápicos consisten en mezclas volátiles (por ejemplo el dimetiléter-propano: Histofreezer®) que tras su aplicación producen. pequeños acrocordones y queratosis seborreicas. Criocirugía
La criocirugía (destrucción de lesiones cutáneas mediante su congelación brusca) supone un tratamiento eficaz y sencillo que no precisa anestesia ni suturas. La técnica es muy simple y consiste en tocar la lesión con una torunda de algodón impregnada en nitrógeno líquido (el dimetiléter-propano se suministra con sus propios aplicadores desechables terminados en una torunda de foam o algodón). moluscum contagiosum.
G. Al no obtenerse espécimen para examen histológico debe evitarse siempre que exista duda de malignidad en la lesión a tratar. Las torundas deben aplicarse verticalmente sobre la lesión para concentrar la temperatura más baja posible sobre su punta hasta conseguir un bloque de congelación cutáneo que abarque la lesión y 1-2 mm de piel sana circundante. Técnica quirúrgica reconstructora del lóbulo de la oreja. Tras la descongelación aparece una flictena dermo-epidermica y posteriormente se produce una pequeña costra bajo la que se reepiteliza la zona en 10-14 días sin
. indicado en lesiones benignas superficiales como verrugas. La zona congelada se blanquea y así debe mantenerse durante 30-90 segundos según la lesión sea más o menos superficial. CIRUGÍA DESTRUCTIVA DE LESIONES SUPERFICIALES
1.Procedimientos en cirugía menor
19. Cuanto mayor sea el tiempo y la presión ejercida con la torunda.
cierra el circuito. . Indicaciones Sección. Durante la aplicación el paciente experimenta solamente una ligera sensación de quemazón que suele acentuarse durante la descongelación. nevus araneus. por la resistencia de los tejidos al paso de la corriente. No son contraindicaciones .Dentaduras no removibles metálicas (puentes fijos. puntos rubí.Dispositivos intrauterinos. Todos los modelos tienen un selector de frecuencia que modifica la onda para producir las distintas modalidades de terapia y un selector de intensidad de corriente para regular el efecto producido. .No se debe utilizar si el paciente es portador de marcapasos externo a demanda o en presencia de alteraciones del ritmo cardiaco de cualquier tipo.44
dejar cicatriz evidente. .Electrocoagulación: Hemostasia de tejidos sangrantes. tornillos). exéresis. Contraindicaciones .Nunca utilizarlo como método de tratamiento en lesiones con sospecha de malignidad o en lesiones pigmentadas sin un diagnóstico previo de certeza. implantes…). . verrugas. Tras este período se puede replantear una nueva aplicación si la respuesta fue parcial.
. Según la longitud de onda de la corriente se consiguen diferentes aplicaciones: .Prótesis metálicas (clavos. destrucción celular o corte de lesiones cutáneas benignas (fibromas blandos.Electrosección: Corte de lesiones sobreelevadas o pediculadas en la superficie cutánea. etc.) y hemostasia de puntos sangrantes (electrocoagulación). . colocada en alguna zona distante del cuerpo del paciente.
2. granuloma piógeno. Electrocirugía
Los bisturíes eléctricos transforman la energía eléctrica de la red en calor. Para la cirugía cutánea se emplean aparatos monopolares que disponen de un electrodo terapéutico (mango con cabezales intercambiables) y de un electrodo de dispersión (placa) que.Electrodesecación: Destrucción de lesiones superficiales.
. Equipo de electrocirugía con varios tipos de cabezales
. se elimina el tejido necrosado frotando con una gasa. Posteriormente se realizan curas húmedas hasta la reepitelización de la zona sin secuelas. destruyendo muy selectivamente el lecho quirúrgico para no interferir en la cicatrización normal. .Uso de guantes intactos.No emplear antisépticos combustibles.
20. con el que se recorre la superficie de la lesión lentamente. Se realiza con un electrodo amplio.La electrocoagulación de vasos sangrantes es la técnica más cómoda y eficaz de hemostasia quirúrgica. Cuando la lesión burbujea o cambia de color. .Uso de mascarillas para evitar la inhalación de humos potencialmente infecciosos. Procedimiento . .La electrosección se realiza con electrodos en forma de asa o aguja con los que se corta el cuello de la lesión. ya que no permite la obtención de muestras de tejido para su posterior análisis.Electrodesecación: Esta técnica no debe utilizarse si existen dudas sobre la naturaleza de la lesión a destruir. produciendo un daño muy superficial en los tejidos. sin presionar. en forma de bola.Retirar todo objeto metálico en contacto con la piel. . La forma correcta de detener el sangrado es la coagulación indirecta del punto sangrante aplicando la corriente a través de una punta fina de una pinza de Adson o de un mosquito.Procedimientos en cirugía menor
proceso lógico asociado a la cicatrización postquirúrgica. La herida se mantendrá limpia y seca. presionaremos suavemente sobre el contorno de la sutura para valorar si rezuma en algún punto. se procederá a la eliminación del punto infectado para dejar cerrar por segunda intención. habrá que pensar en la posibilidad de que la herida quirúrgica se haya infectado.5 y 1 cm entorno al borde de la sutura. e impregnar posteriormente la sutura con povidona yodada. Si el material drenado es purulento.Trascurridas las primeras 24-48 horas de la sutura se ha de efectuar una primera revisión de la zona: Se retirará el vendaje y se valorará el estado de la herida y si la hemostasia fue correcta. Cuando el líquido que aparece es serosanguinolento estaremos ante un seroma o hematoma y habrá que drenar y colocar un vendaje compresivo.Es conveniente aislar la sutura del exterior durante las primeras 24-48 horas mediante la colocación de un apósito estéril. . deberá sustituirse por otro limpio previa limpieza de la herida con povidona yodada. . lo que no indica necesariamente infección sino inflamación. En el periodo postoperatorio se abordará la resolución de las siguientes necesidades: A.En ocasiones. SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTOS POSTQUIRÚRGICOS
No finaliza el proceso. Entonces. cubierta con apósito. . Si el apósito se manchase de sangre.Una vez finalizada la sutura de la herida.
. como ocurre en las extremidades. Si la inflamación es extensa y abarca una extensión entre 0. CURAS POSTOPERATORIAS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA . Es normal que los bordes estén levemente enrojecidos. y por ello el paciente no recibe el alta.46
3. hay que proceder a la retirada y limpieza de los posibles restos hemáticos que queden sobre la superficie suturada de la herida con suero fisiológico. hasta que la cicatrización de la herida quirúrgica se ha producido y se han resuelto las posibles complicaciones. es necesario realizar un vendaje compresivo cuando existe riesgo de hemorragia y/o inmovilizar con una férula si la herida se encuentra situada en una zona de elevada tracción. en especial aquellas heridas que se sitúan en zonas de rozamiento o con posibilidad de contaminación.
La evolución de la herida. pudiéndose desde este momento mojar la herida durante el aseo personal y secándola posteriormente de forma cuidadosa. conociendo que el Staphilococcus aureus es el más frecuentemente aislado en las infecciones cutáneas. C. . si esto no ocurriese. según la zona y características del paciente. . Se utilizarán: . que se colocarán siempre tras la liberación de un absceso y también en heridas con alto riesgo de infección o sangrado. E. el ti-
. infección. En casos de dolor severo se valorará la herida para descartar la presencia de complicaciones (hematoma.Siempre.La localización anatómica.La periodicidad de las curas posteriores de la herida dependerá de : . se mantendrán mientras persista la exudación realizando periódicamente los cambios precisos.Procedimientos en cirugía menor
Tras la valoración se decidirá el mantenimiento o no del apósito.. . RETIRADA DE SUTURA El momento elegido para la retirada de la sutura dependerá de varios factores como las características de la zona anatómica. DRENAJES Los drenajes.El tipo de cicatrización ( primera. segunda o tercera intención) . el espesor de la epidermis. pueden asociarse otros analgésicos. sucia o infectada) . PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La administración de antibióticos por vía oral tiene escaso valor a la hora de prevenir la infección de una herida.El grado de contaminación de la herida (limpia. No suele ser necesaria la realización de cultivos ni la utilización de antibióticos tópicos D. si existen criterios para la realización de profilaxis de endocarditis bacteriana. etc.Cuando hay alto riesgo de infección postoperatoria o actuación sobre zonas contaminadas. Para los microorganismos penicilinasa resistentes serán de elección Cloxacilina o Amoxicilina-ácido clavulánico. el dolor es poco intenso controlándose con paracetamol a las dosis habituales. Se elegirá el antibiótico con el espectro más adecuado según los posibles gérmenes patógenos. B. ANALGESIA Generalmente.. .).La utilización o no de drenaje.
Aplicación de frío (bolsa de hielo) sobre la zona en las horas siguientes.. de la herida durante 10-15 minutos......... La hemorragia puede prevenirse realizando una adecuada técnica hemostática durante el acto quirúrgico... realizando posteriormente vendaje compresivo de la misma........ Hemorragia
Suele deberse a traumatismo sobre la herida quirúrgica............ puede ser útil la colocación posterior de suturas adhesivas para disminuir la tensión en los bordes de la herida durante el tiempo que se considere oportuno.............10-14 días Siempre se llevará a cabo previa limpieza de la zona con povidona yodada y con técnica estéril..... la retirada precoz puede favorecer la reapertura o dehiscencia de la herida.........7 días Cara anterior del tronco ..Compresión digital (o con gasa montada).. En algunos casos....... con peor resultado estético.. ingesta de fármacos con acción sobre el sistema de coagulación o discrasias sanguíneas... venoso (flujo continuo) o arterial (pulsátil. Los tiempos medios recomendados. ..................48
po de cierre y la tensión de la herida... si existen dudas. También se tendrá en cuenta que a mayor tiempo de persistencia de la sutura mayor riesgo de reacción inflamatoria a ésta.8-10 días Miembros superiores . al tirar....... pueden ser: Cara ......10-12 días Dorso y extremidades inferiores........... F.. pues en este momento todavía existe riesgo de que ésta se abra. Por otro lado.. en periodos repetidos de 10-15 minutos........ hemostasia intraoperatoria inadecuada..............
... pase la mínima cantidad de hilo a través de la herida...... cortando entre el nudo y la piel de manera que.............. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
1.... rojo más intenso y abundante)...... según la región anatómica. El tratamiento consistirá: ..... En cada caso se individualizarán los tiempos de retirada de sutura pudiendo efectuarse.. Pueden existir varios tipos de sangrado: capilar (en sábana).4-5dias Cuero cabelludo.... Es importante tirar del hilo en la dirección que cierra la herida.. Se hará tracción sobre el cabo de cada punto.. de forma alterna...............
Iniciar antibioterapia oral. ingesta de fármacos o malnutrición y secundarios a la cirugía: excesiva tensión en los bordes de la herida. enrojecimiento de los bordes de la herida y. colocando posteriormente un vendaje compresivo. Para prevenir su formación se realizará una correcta hemostasia intraoperatoria y sutura por planos sin dejar espacios entre los tejidos afectados. como dehiscencia. . o retirando alguno de los puntos de sutura. haciendo presión mediante una torunda y colocando drenaje si se considera necesario. de forma empírica.
. Infección
Puede ocurrir hasta en el 1% de los casos de cirugía menor limpia. Ocurre cuando se han dejado cavidades o espacios muertos. si es necesario se colocará drenaje. Los signos y síntomas suelen aparecer entre el cuarto y el octavo día del postoperatorio siendo los más frecuentes: dolor. 3.
5. Raramente existen síntomas generales como fiebre y/o escalofríos. El tratamiento consistirá en: . Existen factores predisponentes en relación con el paciente como la edad avanzada. Seroma
Consiste en la aparición de una colección líquida bajo la sutura. la dehiscencia y la necrosis.Retirada de los puntos de sutura necesarios. Su aparición puede condicionar un mayor riesgo de otras complicaciones. También puede ser la última fase de otras complicaciones. como el hematoma. Se debe eliminar el punto y realizar compresión de la piel para drenar el contenido. Hematoma Los hematomas pequeños suelen reabsorberse espontáneamente. enfermedades crónicas. en ocasiones. utilización de material de sutura inadecuado o retirada precoz del mismo. tumefacción. Dehiscencia de la sutura
Es la separación de los bordes de la herida antes de la correcta cicatrización de la misma.Procedimientos en cirugía menor
2. como el hematoma o la infección. supuración de material purulento. Puede ser la fase final de otras complicaciones. con frecuencia en relación con fallos en la técnica estéril. con los antibióticos descritos anteriormente.
4. infección o necrosis. haciendo limpieza y desinfección diarias y dejando que la herida cierre por segunda intención. Los de mayor tamaño se evacuarán a través de la incisión quirúrgica.
9. esparadrapos. generalmente por tensión excesiva e isquemia de los bordes ocasionando hipoxia tisular.
8. Se produce por un crecimiento excesivo del tejido conjuntivo debido a una falta del control regulador de la epidermis. Como medida de prevención se utilizará material reabsorbible del calibre más fino posible.
7. Si se detecta el agente causal deberá retirarse y se valorará la aplicación de corticoides tópicos.50
Una vez producida la dehiscencia.
. profundos y dejando cabos muy cortos. la zona superior de la espalda y los hombros. El tratamiento consistirá en: . . Los pacientes con antecedentes previos deberían ser derivados a cirugía plástica.Desbridamiento amplio y limpieza del tejido necrótico. Necrosis eccema
Ocurre por alteración de la circulación distal en los márgenes de la herida. Dermatitis de contacto
La aparición de lesiones eccematosas con prurito asociado en la zona circundante a la herida quirúrgica suele ocurrir por hipersensibilidad a antisépticos.
6. antibióticos tópicos u otros. con el consiguiente mal resultado estético. apósitos. la cicatrización tendrá lugar por segunda intención. empleando material de sutura adecuado y cierre por planos. Los pacientes fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar necrosis. por reacción tipo cuerpo extraño al material de sutura. Existe una predisposición individual de cada persona y es muy difícil de prevenir. Es más frecuente que aparezca en jóvenes y personas de raza negra. . realizando pocos nudos.Antibióticos de forma precoz si existe riesgo de infección. En la cicatriz hipertrófica se produce una prominencia de ésta que respeta los límites de la misma. Su grado extremo lo constituye el queloide en el que el tejido fibroso sobrepasa los límites de la cicatriz. Para prevenir esta complicación se realizará una técnica quirúrgica correcta. Se intentará disminuir la tensión en la sutura mediante disección subcutánea de los bordes.Antisepsia abundante de la herida. Cicatriz hipertrófica
Es una alteración de la cicatrización normal. apareciendo una nodulación dolorosa y dura. Granuloma de sutura
Se produce en una zona donde existe un punto enterrado o invertido. siendo de carácter permanente. Las zonas de localización preferente son el tórax.
4. Riesgo de lesión perioperatoria (00087) Ansiedad (00146) Deterioro de la integridad tisular (00044) Dolor agudo (00132) Riesgo de infección (00004)
1. Así los Planes elaborados para el cuidado de las personas que afrontan una intervención de CM se organizan según la estructura: Diagnósticos NANDAObjetivos NOC-Intervenciones NIC – Actividades. Hiperpigmentación de la piel
Esta alteración generalmente se produce en áreas expuestas al sol y suele ser más frecuente en personas con pigmentación cutánea oscura. Ante cualquier problema de salud es necesario hacer una valoración de las necesidades del paciente y en base a ellas formular los diagnósticos de enfermería aprobados por la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). En esta guía se presenta un Plan de Cuidados general que parte de los Diagnósticos de Enfermería comunes a casi todas las personas en la prestación del servicio de cirugía menor : 1. Para cada diagnóstico. Todas las cicatrices quirúrgicas en zonas foto expuestas deben ser protegidas mediante productos con filtros solares al menos durante los seis meses posteriores a la cirugía. Ocasionalmente la hiperpigmentación puede mejorar e incluso remitir espontáneamente. 4. se establecen unos resultados u objetivos priorizados NOC (Nursing Outcomes Classification) a conseguir con determinadas intervenciones enfermeras NIC (Nursing Interventions Classification) a través de distintas actividades. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
Por consenso en el Grupo de Trabajo se acuerda utilizar la metodología del Proceso de Atención de Enfermería que considera la atención que prestan los enfermeros como un proceso de resolución de problemas. 3. Hay que tener en cuenta que cada persona presentará necesidades distintas y por tanto de la valoración individualizada se obtendrán distintos diagnósticos de enfermería. DIAGNÓSTICO NANDA: RIESGO DE LESIÓN PERIOPERATORIA (00087) Definición Riesgo de lesión como resultado de las condiciones ambientales que se dan en el entorno perioperatorio. 5.Procedimientos en cirugía menor
. . .Instruir al paciente y a la familia sobre los signos y síntomas de infección y cuando deben de informar de ellos al profesional. . .Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. 1.Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar. .1 NOC: Control del riesgo (1092)
1.4 NIC: Control de infecciones (6540) ..Inmovilización.1. .3 NIC: Identificación de riesgos (6610) . .Desorientación. .2 NIC: Precauciones con hemorragias (4010) .Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.1 NIC: Precauciones quirúrgicas (2920) . 2.Estrés.Asegurar la documentación y comunicación de cualquier alergia. DIAGNÓSTICO NANDA: ANSIEDAD (00146) Definición Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido por el individuo). 1.1. sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.. .Amenaza de cambio en: el rol.52
Factores de riesgo .Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragias y sobre las acciones apropiadas.Administrar terapia antibiótica si procede.Solicitar al paciente o acompañante que declare el nombre del paciente. Factores relacionados . entorno. .Necesidades no satisfechas. .Administrar un agente de inmunización si procede. estado de salud. 1.
1. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia.1.Crisis de maduración o situacionales.1.Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
percepciones y miedos.Mantener contacto visual con el paciente. .1. 3. si procede.
. . .Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico.3 NIC: Técnica de relajación (5880) . DIAGNÓSTICO NANDA: DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD TISULAR
Definición Lesión de las membranas mucosa o corneal. . 2. . . si están prescritos.Procedimientos en cirugía menor
2. .Informar al ser querido sobre el sitio de espera. 2. .1 NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402)
2.Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.Sentarse y hablar con el paciente.2 NIC: Disminución de la ansiedad (5820) .Crear un ambiente que facilite la confianza.Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad.Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. si procede.Animar la manifestación de sentimientos.1. .Utilizar la distracción. . incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.Hablar suavemente.Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación. . tratamiento y pronóstico. .Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la cirugía.1 NIC: Enseñanza prequirúrgica (5610) .Informar al paciente/ ser querido de la duración esperada de la operación. integumentaria o de los tejidos subcutáneos.Explicar todos los procedimientos.1. .Describir las rutinas preoperatorio. .Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado.Evaluar la ansiedad del paciente/ ser querido relacionada con la cirugía. . .Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. .
. Factores relacionados Agentes lesivos (biológicos.).Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del dolor. .2 NIC: Vigilancia de la piel (3590) . de cualquier intensidad de leve a grave.Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión. edema.Observar su color. químicos.Factores externos mecánicos. . psicológicos)
4.Aplicar antiséptico. constante o recurrente con un final anticipado o previsible y duración menor de seis meses. 3. .Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.1 NOC: Curación de la herida por primera intención (1102)
3. .1 NOC: Control del dolor (1605)
4.Animar al paciente a utilizar medicación para el dolor adecuada.Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.1 NIC: Cuidados del sitio de incisión (3440) .Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. . .
3. . . . DIAGNÓSTICO NANDA: DOLOR AGUDO (00132) Definición Experiencia sensitiva emocional y desagradable ocasionada por una lesión tisular.Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.Comprobar la temperatura de la piel.1.Enseñar al paciente y / o familia a cuidar de la incisión.Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño. físicos.Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. . . pulsos.Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas.1. etc.1 NIC: Manejo del dolor (1400) . real o potencial descrita en tales términos (Internacional Association for the Study of Pain).Retirar las suturas cuando esté indicado. textura y si hay inflamación. de inicio súbito o lento.54
Factores relacionados .
.Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. 4. . incluyendo signos y síntomas de infección.1. calor.
Fomentar la ingesta de líquidos.Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.2 NIC: Manejo de la medicación (2380) .Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. .Administrar terapia de antibióticos. .Procedimientos en cirugía menor
4.Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel.
. si procede. . . . traumatismo de los tejidos…) . . .Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.Administrar un agente de inmunización. .Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. . .1 NIC: Control de infecciones (6540) . si procede.1.Enfermedades crónicas.Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.Conocer si el paciente está utilizando remedios caseros basados en su cultura y los posibles efectos que puedan tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos prescritos.Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos.
5. DIAGNÓSTICO NANDA: RIESGO DE INFECCIÓN (00004) Definición Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. . . 5.Fomentar una ingesta nutricional adecuada.2. .Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. . Factores de riesgo .Destrucción tisular. .Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de los fármacos. si procede.Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.Determinar los factores que puedan impedir al paciente tomar los fármacos tal como se han prescrito. si procede.1 NOC: Curación de la herida por primera intención (1102) 5.2 NOC: Curación de la herida por segunda intención (1103)
Deberá diseñarse en su momento el estudio: tipo de evaluación. NIVEL DE ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES DE LA GUÍA Se establecen tres criterios clave para la monitorización:
. el 100% Se realizará un seguimiento anual tras el primer año de difusión de la guía en los EEAP. Se propone la siguiente Metodología de Evaluación (nivel de desarrollo I): 1.En el tercer año. período de tiempo evaluado. Indicador Nº de EEAP que adoptan la guía x 100 Nº de EEAP que ofrece CM en su CS Estándar .EVALUACIÓN DE LA GUÍA
Se propone una evaluación de esta guía dirigida a valorar tres dimensiones:
1. el 80% . Adherencia a las recomendaciones que establece. tamaño de la muestra.. 2. Impacto de la guía en la práctica de la cirugía menor en la Atención Primaria. 2. unidades de estudio.En el segundo año. 3.En el primer año. el 40% . Grado de implementación en su ámbito de aplicación según un cronograma previsto.. fuentes de datos. IMPLEMENTACIÓN EN LOS EEAP Criterio Adopción de esta guía como referente para la realización de cirugía menor en el EAP.
Criterios: .
. Fuente: historia clínica del paciente. las sucesivas evaluaciones tendrán periodicidad bianual. Fuente: Resultados de los numeradores de cobertura globales de área en la auditoría anual de la Cartera de Servicios. Fuente: historia clínica del paciente y hoja de cuidados postoperatorios .Evolución cuantitativa favorable de las coberturas en el servicio cirugía menor de la Cartera de Servicios de Atención Primaria (aumento significativo de la cobertura). dirigida a descartar contraindicaciones de la intervención (Anexo II). . Fuentes: .Revisión postoperatoria a las 24-48 horas con el paciente citado desde el mismo día de la intervención. Fuente: historia clínica del paciente. Tras una primera evaluación de esta dimensión de la guía a los cuatro años del inicio de su implantación.Existencia de documento de consentimiento informado y hoja de intervención (Anexos IV y V). .Resultados cualitativos de encuestas de satisfacción dirigidas a profesionales que realizan cirugía menor y a usuarios del servicio.58
. 3.Valoración cualitativa y cuantitativa por el órgano gestor competente de la eficiencia de la prestación de cirugía menor en la Atención Primaria llevada a cabo según esta guía de práctica clínica. coincidiendo con la primera revisión de la misma. . usuarios y administración sanitaria.Realización de una correcta anamnesis preoperatoria.Satisfacción percibida por los grupos de interés: profesionales.
Doble antiagregación (Ácido acetilsalicílico y Clopidogrel):
Utilizado en pacientes de alto riesgo a los que se ha implantado un stent recientemente. no suspender la antiagregación.
. . proponemos las siguientes actuaciones: ANTICOAGULANTES
. simultaneándolo con la heparina durante los 5 días. desde el primer día en que se suspende el Sintrom®.ANEXOS
ANEXO I: PREPARACIÓN PARA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS MENORES
EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Cuando un paciente tratado con antiagregantes plaquetarios o con anticoagulantes orales precisa someterse a una intervención de cirugía menor se nos plantea una disyuntiva.
2. por ello y tras consultar con la Unidad de Anticoagulación del Servicio de Hematología de nuestro Hospital de referencia. .Suspender la toma de Sintrom® 3 días antes del procedimiento. continuando el día del procedimiento y posteriormente durante 4 días más (8 dosis de heparina en total). Ácido acetilsalicílico
Hay unanimidad respecto a la recomendación de no suspenderlo.
1.Reanudar el Sintrom® a la dosis habitual el mismo día del procedimiento. Revisada la reciente bibliografía no se encuentra unidad de criterio en las recomendaciones. bien retirar el tratamiento con el posible incremento del riesgo de presentar una complicación tromboembólica cardiovascular o bien mantenerlo aumentando así el riesgo de complicación hemorrágica durante y/o tras la intervención.Administrar heparina de bajo peso molecular subcutánea cada 24 horas. Las evidencias disponibles sobre los riesgos en el periodo perioperatorio son limitadas y esta recomendación se basa en el consenso de expertos. Clopidogrel
Se recomienda suspenderlo 5 días antes de la intervención.
..... ❑ Si.... ❑ Toma de antiagregantes... OTRAS ALERGIAS DE INTERES: ❑ Medicamentos ( antibióticos........... 2............ ALTERACIONES CUTÁNEAS QUE INTERFIERAN LA CICATRIZACION: ❑ Atrofia. ANTECEDENTES DE CICATRICES HIPERTROFICAS / QUELOIDEAS...... ❑ Esclerodermia...............................60
ANEXO II: ANAMNESIS PREOPERATORIA
Descartar las siguientes situaciones:
1.......... 8...................... ❑ Si.. AINES.......................... ❑ Otros: . ❑ Dermatosis activas.................. ALERGIA A ANESTESICOS LOCALES: Preguntar por tolerancia en exposiciones previas: por ejemplo intervención dental........ cremas o pomadas......................... 4..... ❑ Discrasias sanguíneas.......... ❑ No........ ❑ No.....
.. ❑ Insuficiencia vascular periférica....... Nombre del fármaco:.. 6......... 3.................. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: ❑ Diabetes. PROFILAXIS ANTITETANICA... ❑ Inmunosupresión.. PROBLEMAS PARA GARANTIZAR CUIDADOS POSTOPERATORIOS... Nombre del fármaco:..... 7...... COAGULOPATÍAS: ❑ Hepatopatía........................... ❑ Patología psiquiátrica grave............................... AAS ) ❑ Antisépticos con yodo.. 5.... ❑ Otras:............................ ❑ Anemia severa...... ❑ Cardiopatía isquémica........... ❑ Apósitos o esparadrapos.......... ❑ Si...... ❑ No............... infiltraciones u otra cirugía menor... ANTICOAGULACIÓN: ❑ Toma de anticoagulantes..
. con anestesia local. dentadura postiza. así como de cualquier medicación ó droga que esté tomando. A continuación le hacemos las siguientes recomendaciones. tiene fiebre. En cualquier caso el personal del centro supervisará la zona y realizará el rasurado si fuera necesario. o cualquier signo de infección. etc…). . COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR Ningún procedimiento invasivo está exento de algún riesgo.Deberá llegar al Centro.Si en la zona de intervención existe vello. debe ponerse en contacto con nosotros e informarnos de su estado. Estos procedimientos duran entre 10 y 30 minutos y al finalizar podrá regresar a su casa.Infección de la herida. sin cadenas. Vd. etc. tras las que no son esperables complicaciones importantes. . pueden presentarse efectos indeseables: .Hemorragias y hematomas.Deberá retirarse las prótesis (lentillas. . advertirlo. .) o si no es posible. A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización.Problemas con la anestesia (alergia). puede hacerse acompañar por un familiar o amigo aunque este no podrá entrar en la sala de intervención.Comunique de manera clara todos los antecedente de interés médico que posea (alergias medicamentosas.Inflamación ó molestias sobre la zona que ceden habitualmente con tratamiento adecuado. . reloj. .El día de la intervención deberá ducharse ó asearse todo el cuerpo. intervenciones previas. esmalte de uñas ó maquillaje. Si lo prefiere. . que le rogamos que siga encarecidamente: PREPARACIÓN PREVIA
A LA CIRUGÍA
. .No tome nada en las tres horas previas a la intervención.Anexos
ANEXO III: INFORMACIÓN PREVIA A SU INTERVENCIÓN QUIRURGICA
Las técnicas de cirugía menor son pequeñas intervenciones que se realizan sobre la piel.Si el día de la intervención ó días previos a la misma. dolor de garganta…. mismo puede rasurárselo con cuidado de no lesionar la piel.
si ocurriera una complicación.62
.Cicatrización anormal. .Que se reproduzca la lesión intervenida. Pregúntele a su médico y/o enfermero cualquier otra duda o consulta que desee plantear.
. .Dehiscencia de la sutura (que se abra la herida). debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarlo. De cualquier forma.
.............................................................................................. y también la explicación adecuada de forma verbal.......................................... que figura en la hoja adjunta..............................………
6............... .... 4................. REPRESENTANTE NOMBRE........ APELLIDOS............................... de............................ LUGAR......... Se me ha ofrecido la posibilidad de solicitar información adicional............................... de..... APELLIDOS..................………
.............. APELLIDOS.... Que he comprendido la información recibida y la decisión que tomo es libre y voluntaria pudiendo en cualquier momento revocar por escrito este consentimiento sin expresar la causa.................................................................................................................... FECHA Y FIRMA DEL CONSENTIMIENTO He decidido dar el consentimiento para llevar a cabo el proceso asistencial propuesto En................................................................................CATEGORÍA.............................................. FECHA Y FIRMA DE LA REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO He decidido revocar mi anterior autorización En................................ ..................................................................................................... EL PACIENTE/REPRESENTANTE Fdº……………………… EL PROFESIONAL Fdº…………………….................... Nº COLEGIADO ................ PROCESO ASISTENCIAL .......................... PACIENTE NOMBRE...................................................................... verbal o escrita.......... Que se me entrega una copia de este documento y de la/s hojas adjunta/s que contiene la información clínica.................... de................... LUGAR.a .............................................................. PROFESIONAL NOMBRE................... y de plantear las dudas o preguntas que tenga para poder tomar mi decisión....a .. 2......................................................... DECLARO: Que he recibido la información escrita sobre el procedimiento propuesto................................ 5........................... de.......... Que he sido informado de otras alternativas existentes y de las ventajas e inconvenientes de cada una.........Anexos
ANEXO IV: DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
1.... VINCULACION CON EL PACIENTE ❑ Familiar vinculado de hecho ❑ Representante legal ❑ Otros
3......................................... EL PACIENTE/REPRESENTANTE Fdº……………………… EL PROFESIONAL Fdº……………………...................................................................................................................
................................................................................................... CIAS:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CITACIÓN PARA INTERVENCIÓN Nombre del paciente:....................................... ...................................................................................................................................................... Impresión diagnóstica:..... Día y hora de la intervención:...... DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA Localización:.............................................................................................................. ........... Fecha de nacimiento:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Teléfono:...
................. Tamaño:................ OBSERVACIONES ............. ...................64
ANEXO V: DERIVACIÓN AL SERVICIO DE CIRUGÍA MENOR
DATOS DEL PROFESIONAL Nombre y apellidos:............................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................ Teléfono:..............................................................................................................................................
DATOS DEL PACIENTE Nombre y apellidos:............................................................
Fecha y firma:..............................
.......................EAP:............................................................... ......................................Sexo: ... profesional:............................................... fecha y hora de la intervención: .................................................................... ............................................. Alergias conocidas ❑ No ❑ Si: Contraindicaciones intervención: ❑ No ❑ Si:
Lugar............................................................................................................... Nº colegiado:.........................................................................................................................................................
Firma de los profesionales del equipo de cirugía menor:
Fdo:.......................... Plan de cuidados postoperatorios: ................................. Médico de Cabecera:.............................................................................................................. NºHªClínica:.................................... Nombre: ................................................................................................................................................................................................................................. Nombre: ..................... Fdo:.............................................................................................................................................................................................................................................. Edad: ................................................................... Nº colegiado:....................................................................... ...... Equipo de Cirugía menor: Nombre: .................................Cat...............................................................................................................................
Fdo............................Cat...... Incidencias intraoperatorias: ................................................... Procedimiento: ...................................................................... profesional:.........................................................................Cat....................................... ....................................................................................................................................................
.................................. profesional:............................................................................................... Nº colegiado:............................................................................... Tratamientos farmacológicos: ................................................................ Observaciones: .....................................................................................................................................................................................................................................................Anexos
ANEXO VI: HOJA DE INTERVENCIÓN
GAP:...................................................................................................
Enfermo: ............................. .................................................................................................................................................. ..................................................
a partir de este momento los cuidados que se proporcionen en la zona intervenida van a ser importantes.días.. por el contrario. Siga siempre las indicaciones concretas de su médico o enfermero y como indicaciones generales lea las que se enumeran a continuación: ... Reapertura de la herida: Se puede producir por infección o exceso de tensión por esfuerzos.. al menos en los 6-8 meses posteriores no la exponga al sol. Son signos de infección si está muy enrojecida... Termalgin. . .. Estimado señor o señora: Se le ha realizado una intervención de cirugía menor. debe acudir a realizarlas a la consulta..66
ANEXO VII: HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUÉS DE LA
INTERVENCIÓN.Puede aplicar a la cicatriz crema hidratante. .. Si el sangrado es muy abundante.Mantenga la zona en reposo y procure no hacer esfuerzos para evitar que la herida se abra y se alargue el tiempo de recuperación. Su enfermero/a le informará de cómo debe realizar las curas posteriores o si.. etc.No debe mojar la herida en los dos días siguientes. Adiro…) . Posteriormente puede lavarla con agua y jabón. caliente. Esta debe estar siempre limpia y seca... tápela o utilice una crema con alto factor de protección solar..Si ha sido suturado con puntos o grapas. . secándola de forma suave y sin traccionar la piel.Si tras el efecto de la anestesia tiene alguna molestia puede tomar algún analgésico de los que use habitualmente: paracetamol (Gelocatil..El vendaje debe ser retirado a las 24-48 horas.. Si aparecen debe acudir a su médico o enfermero. duele o supura... .. deberá acudir a la consulta de enfermería para su retirada al cabo de ... Esto es normal.. .Para que la cicatriz quede menos marcada...días... Durante este tiempo debe mantenerlo limpio y seco.... presione sobre la zona..Si se va a analizar la muestra extirpada deberá acudir a la consulta de su médico de familia para ser informado del resultado dentro de ...
.) pero no debe tomar ácido acetilsalicílico (Aspirina.
Entre los más frecuentes podemos señalar: Hemorragia: Tras la intervención puede manchar el apósito con un poco de sangre.. Infección: Es normal que la zona esté un poco enrojecida.
Existen múltiples líquidos fijadores. ser destruidas y deben ser remitidas al laboratorio de anatomía patológica. Se enviará al servicio de Anatomía Patológica de referencia perfectamente rotulado o etiquetado con los datos del paciente (nombre y apellidos.Para el transporte de las muestras se utilizarán neveras portátiles y será realizado por la persona encargada de la recogida y traslado de las muestras al hospital de referencia. . aunque también puede servir agua corriente.Anexos
ANEXO VIII: PROTOCOLO DE RECOGIDA Y ENVIO DE MUESTRAS A ANATOMÍA
PATOLOGICA. . .
.El envase debe ser suficientemente amplio para contener la pieza y el líquido fijador.Las piezas extirpadas no deben. El más utilizado es el formaldehído tamponado concentrado al 4-13% según preferencia del servicio de anatomía patológica de referencia. Debe tener boca ancha y un cierre eficaz. entre el 30 y el 40%. Conviene recordar que el suero fisiológico y otros líquidos no son válidos como fijador y por lo tanto no se pueden usar como tal.La muestra no debe congelarse y puede ser mantenida a temperatura ambiente. . Es preferible que sea estéril aunque no es una condición indispensable. en ningún caso.El líquido fijador debe cubrir totalmente la muestra para que se conserve adecuadamente y no se produzca desecación de ninguna de sus partes. por lo que debe ajustarse diluyéndolo en la cantidad correspondiente de agua destilada. Si existiesen varias piezas de un mismo paciente cada una irá en un envase distinto. número de identificación…) e irá acompañado por el volante formulario existente a tal fin. Debe tenerse en cuenta que la forma comercial puede venir en concentraciones superiores. .
ANEXO IX: DOCUMENTO DE SOLICITUD DE ESTUDIO DE ANATOMÍA
goma. hipoclorito sódico. Deben ser termosensibles (para verificar la acción del autoclave). Las piezas de uso menos frecuente pueden esterilizarse en bolsas individuales. se cerrarán mediante termoselladora. No se debe emplear el instrumental contenido en bolsas abiertas o rotas. Conviene esterilizar el material en bolsas desechables mixtas (papel y plástico) que permitan ver el contenido de la misma.No se debe depositar en suero fisiológico pues resulta corrosivo. etc. . . vidrio…: 1 atmósfera/120ºC/20 minutos.Manipularlo cuidadosamente: no tirarlo sobre superficies duras.
. hepatitis…) por lo que no se debe manipular sin la debida protección. se procederá a la esterilización en autoclave. durante 10 a 30 minutos. etc. .). La forma más cómoda de utilizar el instrumental quirúrgico es empaquetarlo agrupando un conjunto de piezas básicas que se utilizan en la mayoría de las intervenciones.Después se limpia con cepillos o esponjas no abrasivos.No dejarlo secar con restos orgánicos después de su utilización. El tiempo.Anexos
ANEXO X: LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL
Para evitar el deterioro del costoso instrumental quirúrgico se deben observar una serie de consideraciones en su manipulación: . la presión y la temperatura de esterilización en autoclave variarán según el tipo de material: . .Instrumental suelto para uso inmediato: 3 atmósferas/134ºC/3 minutos. no utilizar las tijeras de tejidos para cortar otros materiales.Una vez terminada la intervención el instrumental contaminado se sumergirá en alguna solución desinfectante específica (glutaraldehido.Instrumental embolsado y textil: 2 atmósferas/134ºC/10 minutos. silicona.El material contaminado debe ser siempre considerado de alto riesgo de transmisión de enfermedades (VIH. . . . se enjuaga en agua corriente y se seca minuciosamente.Tras su embolsado. Las hay autosellables mediante adhesivo. . que evite la adherencia de restos orgánicos secos y lo desinfecte. o si no.Caucho.
-Inicio de acción:2-5 min. de peso
Scandinibsa 1% 2% MEPIVACAINA* 3% (2ml ó 10ml )
-Toxicidad del SNC : visión borrosa. -En niños usar al 0. crema 7.
. de peso.2%. ampollas de 1ml (10mgr ) -Lubricante urológico organon. cremas. -Presente en múltiples preparaciones (colirios.50%. fundamención que lidocaina.
-El uso continuado sobre el ojo puede producir graves complicaciones. nariz.50% . alteración de la conducción cardiaca. no más de 4mgr/Kg. mareo. solución)
-Anestésico local tipo éster. -Lincaina -Duración: 1-2 h. -No permitir su uso como automedicación.25-Duración: 1-2 horas. más de 30 ml. da que actúa por bloqueo al 1% en adultos. no más de 30 ml.000) en aquellos procesos que sean muy sangrantes. oreja. -Duración: 30-40 min. -En niños usar al 0.5% da que actúa por bloqueo -Anestecidan nervioso reversible -Cidancaina -Inicio de acción:2-4 min.
ANEXO XI: CARACTERISTICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES MÁS USADOS
-Anestesia tópica. pene y aquellas zonas cutáneas marginales con riesgo de necrosis. mo crema . según 0. Su empleo estaría contraindicado en dedos.70
Medicamento Instrucciones Manejar cuidadosamente las dosis
Indicaciones y dosificación Efectos adversos y precauciones
-Clorhidrato de -Anestésico local tipo amiLidocaina 1%.según -Xylonibsa cantidad y amplitud de la zona -Usar la concentración al 1% en adultos.5mgr. . -Reacción de hipersensibilidad.-Usar la concentración -Similar a la Lidocaina.250. -Mayor tendencia a producir sensibilización por contacto que otros anestésicos locales
Manejar cuidadosamente las dosis. hipotensión. zona. -Similar a Lidocaina.sia local. convulsiones tónico-clónicas ( dosis dependiente) -Hipovolemia. no nervioso reversible. -Se utiliza para aneste-Similar mecanismo de ac. -Precaución en ancianos y niños. -Anestésico local tipo ami. teniendo en cuenta que en este caso el inicio del efecto es más lento pero también más prolongado. -No asociar a adrenalina de forma rutinaria. no más de cantidad y amplitud de la 7mgr/Kg.
* Podemos usar anestésico con vasoconstrictor (adrenalina 1:100. talmente oftálmica y -Inicio de acción: más lento tras su aplicación coque los anteriores.
ANEXO XII: INFRAESTRUCTURA PARA LA PRACTICA DE CIRUGÍA MENOR EN
ATENCIÓN PRIMARIA 1. CARACTERÍSTICAS Y DOTACIÓN DE LA SALA DE CIRUGÍA MENOR Los procedimientos de C.M., donde nunca se penetran en cavidades corporales cerradas, no precisan de un quirófano convencional. En realidad pueden realizarse en cualquier espacio limpio siempre que se garantice la existencia de dos pequeñas áreas estériles en toda la intervención: el campo quirúrgico donde se interviene y una superficie para la exposición del instrumental estéril. Sería deseable disponer de una sala suficientemente amplia, entre 15 y 20 m2. Constará de un sistema de climatización capaz de asegurar una temperatura ambiente constante de entre 20 y 22ºC, y deberá estar bien iluminada y ventilada. El revestimiento de paredes, suelos y mobiliario de la sala deberán soportar su limpieza frecuente con diluciones de hipoclorito (requerimiento indispensable tras una cirugía contaminante). Esta sala deberá estar dotada con el siguiente equipamiento mínimo: - Lavabo con grifo, preferiblemente monomando y dispensador de jabón. - Camilla o mesa de operaciones de altura regulable, articulada y basculante. Para facilitar el acceso se recomienda situarla en el centro de la sala. - Asiento con ruedas y mecanismo que permita regular la altura. - Mesa auxiliar para el instrumental, con ruedas y altura ajustable. - Lámpara quirúrgica de luz fría, de pie con ruedas o de fijación a techo, articulable y regulable en altura. - Vitrina para almacenaje de material. - Equipo de resucitación cardiopulmonar básico completo. - Bisturí eléctrico monopolar con diferentes cabezales. - Autoclave, termoselladora y bolsas mixtas pelables. 2. INSTRUMENTAL BÁSICO - Mangos de bisturí números 3 y 4. - Hojas de bisturí que correspondan a los anteriores (números 10, 11 y 15).
- Tijeras: · Para cortar material (tijeras de Mayo), rectas y curvas. · De disección (tijeras de Metzembaum), curva y recta roma de 14 cm. - Porta-agujas tipo estándar de 14 a 16 cm. - Pinzas de disección tipo estándar con y sin dientes de 13 cm. - Pinzas de Adson con y sin dientes de 12 cm. - Pinzas de hemostasia: pinzas de mosquito sin dientes rectas y curvas de 12 cm. - Pinzas de Pean. - Pinzas de Kocher. - Separadores de Erina, de doble uso, Farabeuf y automáticos. - Cucharillas cortantes. - Curetas. - Batea. 3.MATERIAL FUNGIBLE - Agujas subcutáneas e intramusculares. - Jeringas de 1, 2, 5, 10, 20, y 50 ml. - Gasas estériles. - Paños desechables estériles, fenestrados y no fenestrados. - Vendas: · Vendas de gasa de 5 x 10 cm de ancho. · Vendas elasticas de crepé de 5 x 10 cm de ancho. · Vendas de algodón de 5 x 10 cm de ancho. · Vendas elásticas adhesivas: 5, 7,5 y 10 cm de ancho. - Férula de aluminio. - Esparadrapo. - Suero fisiológico para irrigación.
- Soluciones antisépticas: Clorhexidina o povidona yodada. - Recipientes estériles de plástico para envío de muestras a anatomía patológica. - Contenedores para material cortante o punzante y para restos biocontaminados. - Formol en solución. - Guantes de látex estériles y no estériles, de varios números. - Rasuradora de un solo uso. - Banda de goma estéril para isquemia. - Mascarillas. - Apósitos hemostáticos (Spongostan®). - Apósitos adhesivos estériles de varios tamaños. - Apósito plástico: Nobecután® - Gasa orillada para drenaje. - Suturas: - No reabsorbibles: · Seda: Números 1/0, 2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0, con aguja curva triangular premontada. · Polipropileno (Prolene®, Surgilene®). - Reabsorbibles: Poliglactin 910 (Vicryl®) ó Acido poliglicólico (Dexon®). - Suturas cutáneas adhesivas. - Dermabond®.
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. [Texto completo] 8. Técnicas alternativas en cirugía menor: criocirugía y electrocirugía. Arribas Blanco JM. Valladolid 2006. Campón Montero Mª V. 28: 496-513.com/derm/topic553. 2003. 9. Campillo-Artero. 2002. E Medicine. C. Barcelona Sept.2005 11.asp 3. 2: 114. Madrid: MSD. Kuwahara RT. Ed. Algunas vertientes prácticas de las guías de práctica clínica. Guía de uso de la criocirugía en atención primaria.com/material/técnicas/sutura/sutura. 4ª edic. Consejería de Sanidad. Fernández Cañadas S.Editorial Jarpyo S. Disponible en: http://www. Cryotherapy. Suturas y Cirugía Menor para profesionales de enfermería. Ortega Hervás V. Volumen 1. 2.Médica Panamericana.emedicine. Aguilar Martínez A. Morales Mañero AM. Carrasco Serrano A. Caballero F. Arribas JM.122. Cir And 2000. Guía de consentimiento informado de la Junta de Castilla y León.fisterra. [Internet]. Villar Gil J. Fam.BIBLIOGRAFÍA
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 Artículo 190