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CÓMO SE GESTIONAN AHORA LAS SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL? - PDF
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Alicia Salinas Soriano
1 CÓMO SE GESTIONAN AHORA LAS SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL? RD 625/2014 y art. 128 y 131 Bis LGSS Noviembre 2014 Ponente: Raquel Martinez Balbas Abogada Asesoría Jurídica de MUTUALIA 1
2 INCAPACIDAD TEMPORAL? RD 625/2014, 18 julio, publicado en el BOE del 21 de julio en vigor 1 de septiembre de 2014, sustituye y deroga lo dispuesto en el RD 575/1997 de 18 abril Homologa emisión y tramitación partes médicos de baja y alta cualquiera que sea la contingencia Protocolos de temporalidad en actos de confirmación de la baja médica, basados en diagnostico, ocupación y edad del trabajador Permitir a través del uso de las tecnologías de comunicación e información (TIC) el intercambio de datos médicos para control de la prestación Evitar el uso indebido de la prestación Mejorar coordinación de actuaciones entre SPS, la EGSS y las MATEPSS y de las empresas 2
3 INCAPACIDAD TEMPORAL? 3 Primeros meses del procesos de IT EC ATEP TRIBUNAL DE CUENTAS (Suprema fiscalización de la gestión financiera del Sector Público) Informe fiscalización de gestión y control prestación IT por las entidades del Sistema de SS (año 2011) mill mill. Importantes deficiencias en el intercambio de información entre el INSS Mutuas - SPS 2 millones de procesos de IT ( al ) sin control del INSS millones de 64 % de los procesos a cargo del INSS no hubo control (no remisión SPS los partes de confirmación), carencia de datos en la base del INSS No control por la TGSS del pago delegado 3
4 INCAPACIDAD TEMPORAL? Durante los primeros 365 días Después de los 365 días RD 625/2014, 18 julio Art. 128 LGSS Art. 131 Bis duración máxima 545 días demora calificación máximo 730 días Art. 128 LGSS. RDL 1/1994 y STS (RJ 2013, 3824) Duración máxima IT 365 días prorrogables 180 días cuando se prevea que va a ser dado de alta médica por curación INSS (a través de EVI) único competente Para reconocer prórroga de IT (180 días) Inicio expediente incapacidad permanente Alta médica Emitir nueva baja (180 días misma o similar patología) 4
5 INCAPACIDAD TEMPORAL? Procedimiento de disconformidad (4 días nat.) Ante IMSPS Discrepa (7 días) Vuelve al INSS (7 días) Resolución Alta médica, prorroga de situación IT durante tramite Anula Alta prorrogando IT Si no responde/ confirma INSS 11 días nat. plenos efectos del alta médica quedando prorrogada la situación de IT Art. 71 Ley 36/2011 Resolución alta medica agotado plazo no reclamación previa Plazos especiales en supuestos de reclamación previa 20 días demanda JS 11 días desde la resolución 7 días para resolver 20 días para demandar 5
6 INCAPACIDAD TEMPORAL? Art. 131 Bis Ley 22/2013 de PGE 2014 Duración máxima IT 545 días ( ) Individualiza causa alta por curación o mejoría que permite el trabajo habitual Clarifica concepto de recaída Mismo proceso Nueva baja médica por misma o similar patología 180 días siguientes al alta Agotados 545 días 3 meses valoración INSS Iniciado expediente IP antes 545 días Deniega IP INSS único competente baja médica igual o similar patología Si mejora probable reincorporación laboral demora de calificación 730 días No obligación cotizar después 545 días 6
7 Art. 131 Bis Ley 22/2013 de PGE 2014 Disposición Final Tercera Cinco RD 625/2004 Añade nuevo art. 7 RD 1430/2009 Prolongación de efectos IT y agotamiento Procedimiento para la prolongación de efectos 545 días Órgano competente Entidad Gestora a propuesta del EVI Supuestos de demora Audiencia Mutua plazo 7 días hábiles Carácter inmediato de la valoración Tiempo máximo demora de calificación 730 días naturales Notificación a las empresas resolución Entidades Gestoras vía telemática 7
8 AMBITO: Proceso de IT durante los primeros 365 días Cualquiera que sea la contingencia determinante Cualquier régimen integran las SS (cuenta propia o ajena) Exclusiones: Regímenes Especiales: Fuerzas Armadas, Funcionarios Civiles de la Administración del Estado, del Personal al Servicio de la Administración de justicia DECLARACION DE BAJA MEDICA Y CONFIRMACION DE LA BAJA Emisión del parte médico de baja origina el inicio de actuaciones Subsidio de IT Medico del Servicio Público de Salud (CC) Servicios Médicos de la Mutua (CP) 8
9 DECLARACION DE BAJA MEDICA Y CONFIRMACION DE LA BAJA Requisito previo del parte médico de baja Reconocimiento médico Determinación Objetiva de la IT Requerimiento al trabajador, datos necesarios para valorar diagnóstico y capacidad laboral Diagnóstico clínico Incapacidad para el trabajo 9
10 DECLARACION DE BAJA MEDICA Y CONFIRMACION DE LA BAJA Qué debe contener el parte médico de baja? Datos personales Fecha de baja Contingencia Código diagnóstico Código nacional ocupación Duración estimada del proceso Si es o no recaída proceso anterior Fecha del próximo reconocimiento médico Respaldo técnico del facultativo 1. Tablas de duración optima de los procesos patológicos 2. Tablas sobre el grado de incidencia en las distintas actividades laborales 10
11 PARTE DE CONFIRMACIÓN (PC en adelante) Cuando? En función del periodo estimado de duración por el facultativo: DIAS Inferior a 5 días naturales o más Parte de Confirmación No PC. Posibilidad de Alta y baja en el mismo día, alta y baja en el mismo acto médico Primeros: 7 días naturales máximo--revisión Sucesivos: 14 días naturales máximo Primeros: 7 días naturales máximo Siguientes: 28 días máximo Primeros: 14 días naturales máximo (fecha de revisión prevista) Siguientes: 35 días naturales 11
12 PARTE DE CONFIRMACIÓN Modificación o actualización diagnóstico Nueva duración Nuevos PC Último PC Agotamiento 365 días El alta Recupera capacidad laboral (no utiliza curación) Se prevén nuevos modelos Gestión informatizada. DT Primera mantendrán vigencia los actuales y su normativa anterior INSS transmitirá inmediatamente máximo 1 día hábil de los partes de baja y confirmación por contingencia común a las Mutuas y al ISM de los trabajadores que gestionen la IT 12
13 DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE IT Competencia del INSS DF Tercera. Cuatro Añade art 6 al RD 1430/2009 procedimiento de determinación de contingencia Legitimados Trabajador Servicio Público de Salud De oficio por el INSS, o petición de la Inspección de Trabajo y SS Instituto Social de la Marina Mutua de Accidentes 13
14 DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE IT Facultativo mutua Reconocimiento médico más pruebas. Asistencia sanitaria urgencia. Riesgo vital Patología de carácter común Con baja Sin baja La revisión de la misma deberá efectuarse a través del procedimiento de determinación de contingencia Servicio Publico Salud con informe médico patología, diagnóstico, tratamiento, pruebas complementarias motivos que justifican la decisión SPS de la baja médica plenos efectos 14
15 DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE IT El procedimiento se inicia A partir de la fecha de la baja (INSS comunica SPS) 4 días hábiles aportar e informar antecedente (SPS/ Mutua/ Empresa Colaboradora) 10 días hábiles alegaciones trabajador si no se inicia por él El INSS de oficio puede solicitar los informes y las actuaciones que consideren necesarias 15
16 DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE IT El procedimiento finaliza por resolución INSS plazo máximo 15 días Informe preceptivo EVI Determina contingencia CC/CP Si es recaída o no Efectos económicos, compensación diferencias trabajador, responsables prestación económica, sanitaria 1. Parte inicial CC Resolución INSS CP Mutua abona (Diferencias, trabajador, empresa, compensa al INSS y al SPS coste AS) 2. Parte inicial CP Resolución INSS CC INSS y SPS reintegra a Mutua Comunicar interesado, empresa, SPS y Mutua preferentemente por vía telemática Demanda al Juzgado de lo Social 16
17 INFORMES DE CONTROL Y COMPLEMENTARIOS EN LA IT CUYA GESTION CORRESPONDA AL SPS En procesos de duración superior a 30 días en 2º PC Informe complementario (Facultativo da la baja) Dolencias, tratamientos, pruebas realizadas, evolución e incidencia en la capacidad funcional También si el proceso de IT sobrepasa 30 días, no previsto inicialmente Se actualizan cada 2 partes de confirmación Informes de control La Inspección Médica del SPS o el Médico Atención Primaria, trimestralmente realizaran un informe justificando la situación de IT 17
18 INFORMES DE CONTROL Y COMPLEMENTARIOS EN LA IT CUYA GESTION CORRESPONDA AL SPS Acceso Informes médicos complementarios, de control, sus actualizaciones y pruebas medicas realizadas en proceso de IT tienen acceso los Inspectores Médicos del INSS o del ISM y Facultativos Mutua Exclusivamente (las mutuas no) Los Inspectores médicos del SPS, del INSS o ISM acceso preferentemente por vía telemática documentación clínica de atención primaria y especializada (DA cuadragésima RDL 1/1994, 20 junio) 18
19 DECLARACION MEDICA DE ALTA TRAS RECONOCIMENTO DEL TRABAJADOR Contingencia Común legitimados Partes médicos de alta Facultativo del SPS Inspección Médica del SPS Inspección y médicos del INSS e ISM DA 52 segunda Ley 35/2010. Resolución de 15 noviembre 2010 de la Secretaria de Estado para la Seguridad Social Únicos competentes de baja médica en nueva baja en los 180 días siguientes por idéntica o por similar patología Contingencia Profesional legitimados Además de los anteriores los Facultativos de Mutua si le corresponde la gestión 19
20 DECLARACION MEDICA DE ALTA TRAS RECONOCIMENTO DEL TRABAJADOR Contenido parte alta médica Partes médicos de alta Causa del alta Código del diagnóstico definitivo Fecha de baja inicial Extingue el proceso de IT con efectos al día siguiente obligación del trabajador de reincorporarse al trabajo, posibilidad continuar asistencia sanitaria Facultativo SPS/ Mutua ultimo PC antes del agotamiento de 365 días información interesado control del INSS comunicación INSS La Mutua comunica a la empresa extinción del derecho y fecha de efectos 20
21 PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS DE MUTUAS Y EMPRESA COLABORADORA Articulo 4. RD 1430/2009 dictado / desarrollo reglamentario Ley 40/2007. En la redacción dada por el RD 625/2014 Procedimiento preferente Plazo de 10 días habiles, antes 4 días. Acompañar historia médica relacionada o solicitud Comunicación empresa por el interesado el día de la presentación de solicitud o al siguiente hábil Iniciación del procedimiento suspende los efectos del alta médica prorrogada la situación de IT en pago delegado Obligación de reintegro si se confirma alta prestación indebidamente percibida Mutua 4 días hábiles aportar antecedentes que informen causas del alta (antes 2) Comunicación a la empresa por el INSS del inicio del procedimiento Archivo procedimiento si mutua reconoce la improcedencia de alta 21
22 PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS DE MUTUAS Y EMPRESA COLABORADORA Articulo 4. RD 1430/2009 dictado / desarrollo reglamentario Ley 40/2007. En la redacción dada por el RD 625/2014 Resolución del INSS, (previo informe EVI) Plazo máximo de 15 días Señala fecha y efectos del alta Contingencia de la baja, si se hubiese iniciado un proceso por enfermedad común Procedencia o improcedencia de la misma Reintegros necesarios El abono de la prestación de IT durante la tramitación del procedimiento será incompatible con las rentas derivadas del trabajo Valor de reclamación previa 22
23 PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN DE LAS ALTAS MÉDICAS DE MUTUAS Resolución del INSS Demanda al Juzgado de lo Social Art. 140 de la Ley 36/2011, 10 de octubre. Procedimiento urgente de tramitación preferente: No podrán acumularse otras acciones, ni siquiera la diferencia de la prestación económica No obligación de demandar a la empresa Acto de vista deberá señalarse en los 5 días siguientes a la admisión de la demanda Sentencia en el plazo de 3 días efectos limitados al alta médica No posibilidad de recurso de suplicación 23
24 PROPUESTAS ALTA MÉDICA POR MUTUA Tras examen parte médico, informes, actuaciones de control, si mutua considera que el trabajador no está impedido para el trabajo Propuestas motivadas de alta médica Comunicación simultánea al trabajador A la Inspección Médica SPS 5 días para responder Mutua ( ) 11 días (antes 10 días) DT 2ª de al Facultativo SPS Emitir alta No responde Confirma baja Consignar diagnóstico Tratamiento Causa de la discrepancia Atenciones medicas y controles necesarios Facultad de la Inspección Médica Alta médica efectiva e inmediata Supuestos Si el facultativo del SPS no responde Discrepar del criterio facultativo 24
25 PROPUESTAS ALTA MÉDICA POR MUTUA Si no respuesta de Inspección Médica en 5 días Mutua solicita alta al INSS / ISN Resolver en 4 días a partir DT 2ª de a (8 días) INSS / ISM seguimiento del nuevo procedimiento de gestión y control Valorar la motivación clínica de propuestas de alta de mutua y la motivación de respuestas de Inspección Médica y SPS Vigilar cumplimiento de plazos. Si retrasos medidas adicionales 25
26 TRAMITACIÓN PARTES DE BAJA, ALTA Y PC DEL INSS/ISM BAJA 2 copias: trabajador y empresa, finalización contrato Plazo 3 días Entidad Gestora Mutua IT desempleo Art. 222 RDL 1/1994 a) ITCC Fin contrato IT cuantía desempleo Fin IT desempleo descuenta periodo IT 70 % % 181 Cuantía máxima 175 IPREM mensual Hijos cargo / 200/225 b) ITCP Fin contrato IT = cuantía Fin IT desempleo sin descuento periodo IT 26
27 TRAMITACIÓN PARTES DE BAJA, ALTA Y PC DEL INSS/ISM Desempleo IT c) Desempleo total IT (recaída vigente contrato) prestación IT (cuantía desempleo) Fin desempleo percibe IT d) Desempleo total IT (no recaída) IT cuantía desempleo Fin desempleo mantiene IT (IPREM 80%) 27
28 TRAMITACIÓN PARTES DE BAJA, ALTA Y PC DEL INSS/ISM ALTA 24 horas Empresa Entidad Gestora/Mutua SPS / Mutua remitir INSS por vía telemática de manera inmediata los partes de baja alta y confirmación, o primer día hábil Empresas remitir al INSS a través de RED con carácter inmediato, y en todo caso en el plazo máximo de 3 días (5 días) los partes de baja, alta y PC cumplimentados Incumplimiento INFRACCIÓN art LISOS, leve multa de 60 a
29 TRAMITACIÓN PARTES DE BAJA, ALTA Y PC DEL INSS/ISM Se prevé que el INSS facilite a TGSS (Proyecto de liquidación directa) datos de los trabajadores que se encuentren en situación de IT Medida control Si empresa no compensa el pago delegado posibilidad de solicitar ante INSS o Mutua el reintegro de cantidades abonadas y no deducidas La no remisión de partes médicos al INSS puede dar lugar a dejar en suspenso la colaboración obligatoria de la empresa en pago delegado Si el alta médica (Disposición Adicional quincuagésima segunda LGSS) expedido por el INSS / ISM traslado inmediato o primer día hábil al SPS y Mutua Baja medica en 180 días, únicos competentes Dicta acuerdo declarando extinguida prestación 29
30 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE IT Quiénes lo llevan a cabo? INSS / ISM, y Mutuas a través del personal médico y del personal no sanitario desde que se expide el parte médico de baja Facultad de acceso a la información médica del proceso de IT. DA cuadragésima de la LGSS ya reconocido, acceso al parte médico de baja, PC, reconocimientos e informes del proceso Los médicos INSS/ISM acceso vía telemática a la documentación clínica de Atención primaria y especializada La Intervención General de la Seguridad Social en funciones de control interno facultada para acceder a los datos estrictamente necesarios para su control Facilitar a los médicos tablas de duraciones optimas de distintos procesos patológicos y grado de incidencia en las distintas ocupaciones laborales 30
31 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE IT Se introducen las especificaciones generales sobre el tratamiento de datos sanitarios de la LOPD Ley 15/1999 de 13 diciembre y la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002 de 14 noviembre) Principio de calidad de los datos. Solo podrán ser usados con la finalidad de control de los procesos de IT, no podrán utilizarse con finalidades incompatibles a dicho objeto Acceso a los datos estrictamente necesarios para las finalidades de control (personal no sanitario) Datos confidenciales con obligación de deber de secreto Medidas de seguridad específicas para el tratamiento de los datos 31
32 REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO INSS / ISM, y Mutuas facultad de reconocer a los trabajadores durante la IT (obligación trabajadores acudir reconocimientos médicos) art. 25,2 RDL 5/2000 infracción grave Respetando el derecho a la intimidad y dignidad, garantía de confidencialidad art. 8 LOPD Art. 131 Bis el LGSS causa de extinción del derecho al subsidio La incomparecencia injustificada reconocimientos médicos (Ley 24/2001, causa de extinción) Art LGSS pérdida o suspensión del derecho al subsidio (DF 4.4 Ley 22/2013) Suspensión cautelar/desarrollo reglamentario 32
33 REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO Procedimiento establecido: Citación con antelación mínima 4 días hábiles (advertencias oportunas) Si no acude resolución/acuerdo suspensión cautelar, 10 días para justificar la incomparecencia Comunicación por vía telemática empresa y TGSS dicha suspensión Si justifica su incomparecencia Resolución (INSS) acuerdo (Mutua) dejando sin efecto la suspensión cautelar Pago directo al trabajador subsidio correspondiente al periodo de suspensión (plazo 15 días) Comunicación a la empresa y TGSS la resolución/acuerdo vía telemática señalando fecha en la que procede reponer el pago delegado 33
34 REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO Procedimiento establecido: Si no justifica su incomparecencia Resolución (INSS) acuerdo (Mutua) declarando extinción de prestación económica desde incomparecencia Comunicación al interesado y vía telemática SPS, empresa y TGSS La Inspección Médica del INSS podrá expedir el alta médica por incomparecencia 34
35 REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO Qué se considera incomparecencia justificada? Justificante emitido médico del SPS La cita se hubiera realizado con un plazo menos de 4 días hábiles El beneficiario acredite imposibilidad por otra causa suficiente Qué han entendido los Tribunales por causa justificada? Análisis individualizados Sentencia del TS (RJ 2014/314) recoge doctrina consolidada. Acto de gestión de la prestación Notificación por Burofax. Dejado aviso y recogido pasada la fecha de la citación (20 días) Por qué no acudió ese día? Necesidad de justificar la asistencia, art del Cc las obligaciones se deben de cumplir Diligencia buen padre de familia. Conducta omisiva del trabajador (art Cc dar validez al retraso supone dejar al arbitrio de una de las partes del cumplimiento de las obligaciones especial atención a la obligación del trabajador de acudir y estar pendiente en estas situaciones de IT 35
36 REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO TS 6 marzo 2012 (RJ 2012/1972) Se valora las circunstancias del día de la incomparecencia TSJPV 21/10/2014 recurso 1795/2014 olvido despiste no justificación suficiente excusa, en el mismo sentido sentencia de 4 de junio de 2013 recurso 89/2013 Sentencia TSJ de 12 junio 2012 (recurso de 1362/2012) medicación, somnolencia, ansiedad debe ser acreditada suficientemente Sentencia del TSJ de 4 septiembre 2012 (recurso 1875/2012) (orfidal uso común) 36
37 COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN Necesidad de Convenios Específicos entre el INSS, ISM, Mutuas y SPS Objetivo: promover el perfeccionamiento, la utilización común de la información Finalidad: hacer más eficaz el seguimiento y control de la gestión de la IT Convenios de los que sea parte una Mutua Necesario la autorización de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social 37
38 COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN Convenio con la Comunidad Autónoma del País Vasco con el INSS para el año 2011, mejora de la prestación de IT y estudio del comportamiento de los procesos de corta duración Cantidad destinada Informatizar y trasmitir por vía telemática al INSS los partes de IT en plazo y con código de diagnóstico Osakidetza se compromete a dotar médicos de atención primaria tablas de duración estándar de los procesos de IT Creación de un observatorio sobre gestión de las alta del INSS e Inspección del SPS y procedimiento del art a) Formación e información a los profesionales sanitarios en materia de IT Seguimiento específico en procesos con patología especificas 38
39 Reconocimientos 39
40 MUCHAS GRACIAS ESKERRIK ASKO 40

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