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Sentencia T-180/13
Referencia: expediente T-3.735.090
Acción de tutela presentada a través de apoderada por Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, contra la Nueva EPS.
Derechos fundamentales invocados: Derecho a la Salud – a la vida – a la integridad humana.
Bogotá D.C., dos (2) de abril de dos mil trece (2013)
La Sala Séptima de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub – quien la preside – Alexei Egor Julio Estrada y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, y específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA
En el trámite de revisión del fallo de tutela adoptado por el Juzgado Cuarto de Familia de Cartagena, Bolívar, del 17 de julio de 2012, confirmado por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena, Sala Civil – Familia, el 7 de septiembre de 2012. 1.	ANTECEDENTES
La señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, a través de apoderada presentó solicitud de tutela contra la Nueva EPS, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la Salud, a la vida y a la integridad humana, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada, al no autorizarle la práctica de una prueba de Oncotype DX.
1.1	Hechos y razones de la acción de tutela.
1.1.1	La apoderada manifiesta que la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, cuenta con 66 años de edad, y se encuentra afiliada en salud desde 1969 al ISS, ahora Nueva EPS.
1.1.2	Afirma que en el mes de febrero de 2012, se le realizó una mamografía bilateral, diagnosticándole cáncer de mama derecho en estado temprano y, como consecuencia de ello, fue remitida en el mes de abril del mismo año al médico mastólogo, quien ante la necesidad de determinar estatificación y tipificación ordenó exámenes de biopsia y una gamagrafía ósea.
1.1.3	Indica que los resultados arrojaron lo siguiente: (i) la gamagrafía ósea, señaló que “… no existe evidencia de alteraciones de la captación sospechosa de metástasis y probables cambios inflamatorios en la articulación acromiovascular derecha, articulación glenohumeral izquierda, aspecto lateral derecho de L5-S1, rodillas, así como algunas articulaciones interfalángicas, especialmente las distales.” (ii) la Biopsia de la glándula mamaria derecha, dictaminó “Carcinoma ductal grado nuclear 2, células tumorales positivas para queratina AE1 – AE3 y E-CADHERINA, receptores de estrógenos y progestágenos positivos con intensidad fuerte en el 70% de células tumorales, sobre expresión de ERB2 por inmunohistoquímica: negativa (0+), índice Ki67.” 1.1.4	Sostiene que como consecuencia del anterior diagnóstico se le practicó una cirugía de mastectomía de seno derecho el día 14 de mayo de 2012, cuyos resultados de patología expedidos por la Clínica San Juan de Dios, arrojaron lo siguiente: “Carcinoma ductalinfiltrante, grado histólico II de la clasificación de Bloom Richardson (túbulos 3) grado nuclear 3 mitosis 1 puntaje 7/9 con necrosis y focal esclerosis.”
1.1.5	Dice que en razón a lo anterior, su médico tratante adscrito a la Nueva EPS, especialista en Oncología, diagnosticó como “… enfermedad actual, CA ductal Inf Grado 2, vaciamiento limitado negativo para malignidad. Tamaño tumoral 3 cms. Se clasifica como un cáncer de mama estadio II A T2N0M0, se trata de un luminal A, tiene un KI-67 15% y fuerte representación de RE y RP”
1.1.6	Insiste que por ello, su médico tratante le expidió una orden para que se le practicara la prueba de Oncotype Dx, para establecer la necesidad de tratamiento con quimioterapia sistemática citotóxica o solo terapia endocrina. Por ser un tratamiento NO POS, el especialista presentó la justificación del examen.
1.1.7	Afirma, que la Nueva EPS remitió el caso al Centro Radio Oncológico del Caribe LTDA., donde el médico especialista solicitó un nueva cita para la paciente “lo más pronto posible con resultados de ONCOTYPE DX” para decidir sobre el tratamiento que se le debe suministrar a la paciente.
1.1.8	Aclara, que la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich en fecha del 25 de mayo de 2012, solicitó la autorización para el examen de Oncotype DX, anexando las solicitudes de los dos especialistas en oncología. Dice, que la Nueva EPS le aseguró que su caso se estaba estudiando, para una contratación a través del Instituto de Cancerología en Bogotá. Posteriormente le informaron que el citado Instituto no manejaba ese tipo de pruebas, y suministraron los datos de una empresa en Colombia que realiza en exclusiva el examen de Oncotype DX, denominada AMAREY NOVA MEDICAL S.A., ubicada en Bogotá.
1.1.9	Agrega, que el día 28 de junio de 2012, la Nueva EPS le informó a la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, que el servicio no fue autorizado por cuanto la prueba solicitada no se realizaba en el país.
1.1.10	Concluye la apoderada de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, que su poderdante se ha visto afectada en su estado anímico entrando en una depresión, por cuanto a la fecha no ha recibido el tratamiento que requiere con urgencia para tratar el cáncer de mama del cual fue operada, por la falta de los resultados del examen de Oncotype DX, cuyo retardo pone en peligro su salud y hasta su vida.
1.2	Fundamentos y pretensiones.
La accionante solicita se amparen sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad humana, los cuales considera vulnerados por la entidad demandada al negarle un servicio médico de calidad, con lo cual, no solo estaría en la posibilidad de un tratamiento acertado y oportuno, que garantizaría su rehabilitación, sino la de tener alguna expectativa de recuperación por tratarse de una enfermedad catastrófica terminal.
1.3	Actuación procesal.
El Juzgado Cuarto de Familia de Cartagena, Bolívar, admitió la tutela el 5 de julio de 2012 y solicitó a la Nueva EPS, para que se pronunciara sobre los hechos expuestos por la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich.
1.3.1	Contestación de la Nueva EPS.
Mediante escrito del 16 de julio de 2012, el Gerente Zonal de la Nueva EPS de Cartagena, manifestó que la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich se encuentra afiliada como cotizante pensionada encontrándose activa con una asignación base de $1.543.000.oo pesos, demostrando capacidad económica.
Aseguró que no existió incumplimiento por parte de la entidad, teniendo en cuenta que el estudio Oncotype DX no se encuentra disponible en el país, por lo que sería una solicitud imposible de cumplir. Además, afirma que el laboratorio AMAREY NOVA MEDICAL S.A., “no realiza el estudio, solo toma la muestra y la envía a California (EU)” y la EPS no cuenta con vinculación contractual con dicho laboratorio. Informó que el Oncotype DX es un estudio excluido del plan de beneficios del POS, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo 029 de 2011. Aclaró, que es una prueba genética que permite analizar la expresión de 21 genes pronósticos y predictivos del cáncer de mama a partir del tejido tumoral, del cual no existe la evidencia suficiente sobre su utilidad en la mejora de resultados clínicos de las pacientes diagnosticadas con ese tipo de cáncer.
Explicó, que las empresas promotoras de salud solo prestan y cubren los servicios dentro del territorio nacional, para lo cual cuentan con IPS con amplia experiencia en el manejo de esa patología, personal altamente calificado y la infraestructura requerida por el Ministerio de Salud.
Por último afirmó, que el estudio solicitado fue tramitado a través del Comité Técnico Científico quien negó la petición, “… con una justificación científica, manifestando que dicho estudio no se encuentra debidamente autorizado para su uso, ejecución y realización por las normas vigentes expedidas por el INVIMA y las referentes a las normas de servicios de habilitación de servicios en salud en el sistema de garantía de la calidad consignadas en la resolución 3099 de 2009.”
En consecuencia concluyó, que no existió vulneración a los derechos fundamentales de la accionante, toda vez que se le han prestado todos los servicios en forma oportuna y de calidad, y por lo tanto, solicita se deniegue la acción impetrada.
1.3.2	Pruebas documentales.
1.3.2.1	Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich (folio 32).
1.3.2.2	Copia del resultado de estudio de la mamografía bilateral practicada a la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, de fecha febrero 6 de 2012, expedida por el Centro Médico Buenos Aires de Cartagena (folio 14).
1.3.2.3	Copia de la historia clínica de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, expedida por la Fundación Clínica Universitaria San Juan de Dios (folios 15, 19, 22, 23 y 24).
1.3.2.4	Copia de los resultados de la gamagrafía ósea de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, expedida por el Centro de Medicina Nuclear del Caribe Ltda. (folio 16).
1.3.2.5	Copia de los resultados de la biopsia según muestra tomada a la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, expedida por COMPENSAR, el día 2 de abril de 2012 (folios 17, 18, 20 y 21).
1.3.2.6	Copia de la consulta médica especializada realizada a la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, por el Centro Radio Oncológico del Caribe Ltda., el día 7 de junio de 2012 (folios 25, 26 y 27). 1.3.2.7	Copia fechada el 25 de mayo de 2012, mediante la cual la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, solicita a la Nueva EPS la práctica del examen de Oncotype DX (folios 29 y 30).
1.3.2.8	Copia de la negación del servicio por parte de la Nueva EPS, de fecha 28 de junio de 2012 (folio 31).
1.3.2.9	Copias de escritos que se refieren a los beneficios del examen de Oncotype DX, tomados de internet (folios 33 al 39).
1.3.3	Decisiones judiciales.
1.3.3.1	Mediante fallo de primera instancia del 17 de julio de 2012, el Juzgado Cuarto de Familia de Cartagena, Bolívar, negó el amparo al declarar improcedente la acción de tutela, al considerar que la controversia escapa a la competencia del juez constitucional, y que la ley permite que en estos casos sea la Junta Técnica Científica de Pares, quien como ente administrativo de segunda instancia, debe emitir la declaración correspondiente, respecto al debate sobre la idoneidad del procedimiento médico.
1.3.3.2	El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena, Sala Civil – Familia, mediante fallo de segunda instancia del 7 de septiembre de 2012, confirmó la anterior decisión, al considerar que no se evidenció la existencia de un perjuicio irremediable, por cuanto no hay gravedad y urgencia en los hechos que hagan procedente la acción constitucional ni como mecanismo transitorio. 2	CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Una vez relacionados los antecedentes, la Sala de Revisión observa que el problema jurídico planteado tiene que ver con la afectación al derecho a la salud, a la vida y a la integridad humana, concretamente por la negativa de la EPS en autorizar la práctica del examen de Oncotype DX, que requiere la accionante para que se le determine el tratamiento a seguir de acuerdo a la enfermedad que padece. Dado que el problema jurídico que se plantea ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, esta Sala de Revisión reiterará lo dispuesto por la jurisprudencia sobre la materia, agrupándolos de la siguiente forma: primero, el carácter fundamental del derecho a la salud; segundo, el derecho fundamental a la salud de las personas de la tercera edad; tercero, si la respuesta de la EPS se ajusta a las obligaciones establecidas por esta Corporación en materia de autorización de tratamientos, medicamentos o suministros excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo POS; cuarto, las condiciones de eficacia de los tratamientos excluidos del POS: los procedimientos experimentales. Por último, se analizará el caso concreto.
2.2.1.2	Derecho fundamental autónomo a la salud de las personas de la tercera edad. La Constitución Política señala expresamente en su artículo 13, el deber del Estado de implementar medidas encaminadas a garantizar la efectividad del derecho a la igualdad material. Atendiendo lo anterior, esta Corporación ha considerado a las personas de la tercera edad como un grupo merecedor de una protección especial y reforzada, teniendo en cuenta sus condiciones de debilidad manifiesta, las cuales se encuentran vinculadas a su avanzada edad.
2.2.1.3	La jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia de autorización de tratamientos, medicamentos o suministros excluidos del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo POS. Como ya lo habíamos señalado, la Ley 100 de 1993, contempla dos regímenes: el contributivo, en el cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan con capacidad de pago. En ambos sistemas se establecieron unos beneficios denominados el Plan Obligatorio de Salud (POS), que se constituye como un conjunto de prestaciones expresamente delimitadas que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud (EPS). El Plan Obligatorio vigente está conformado por lo dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, y actualizada mediante el Acuerdo 029 de 2011.
En conclusión, toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS. En ese orden de ideas se puede concluir, que no procede la aplicación de la reglamentación de manera restrictiva y que se excluya la práctica de procedimientos, medicamentos, intervenciones o elementos, toda vez que no es constitucionalmente admisible que dicha reglamentación tenga prelación sobre la debida protección y garantía de los derechos fundamentales.
2.2.1.4	Las condiciones de eficacia de los tratamientos excluidos del POS: los procedimientos experimentales. Ahora bien, qué ocurre cuando se refiere a tratamientos o exámenes no autorizados en Colombia y por lo tanto deben relazarse en el exterior? Para resolver este interrogante, es preciso señalar lo que la jurisprudencia de esta Corporación ha dicho sobre la materia. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha admitido en casos excepcionales la procedencia de la tutela para ordenar procedimientos e intervenciones quirúrgicas excluidas del POS y que deban realizarse en el exterior, siempre que se haya verificado que no exista un tratamiento médico que lo sustituya en el país. Así lo precisó, la sentencia T-395 de 1998 cuando señaló que “… las EPS sólo están obligadas dentro del POS a suministrar los procedimientos con la tecnología existente en el país y a suministrar los servicios en salud a precios en moneda colombiana, cuando estén de por medio derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana o la integridad física las EPS estarán obligadas a suministrarlos a la mayor brevedad y sin dilaciones. En tal caso, se les reconoce a éstas el derecho a exigir el rembolso de los gastos y sumas pagadas en exceso cuando dicho tratamiento, procedimiento o medicamento no esté incluido en el POS, con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga)”. En sentencia de unificación SU 819 de 1999, esta Corporación estableció que para la procedencia de este tipo de tratamiento o exámenes se requería: “(1) convocar el Comité ad-hoc de Remisiones al Exterior; (2) una decisión favorable de la Junta Médica que debe consistir básicamente en el reconocimiento y el señalamiento preciso de la enfermedad que padece el beneficiario y, (3) la imposibilidad de realizar el tratamiento pertinente en el país.” Sin embargo a partir de la promulgación de la Ley 508 de 1999, se establece que en casos excepcionales, cuando esté de por medio el derecho a la vida de las personas, se autorizará la prestación del servicio de salud por fuera del Plan Obligatorio de Salud definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante trámite especial, cualquiera que sea su naturaleza y lugar de realización, en Colombia o en el exterior.
Posteriormente, la Corte Constitucional mediante Sentencia C-557 de 2000, declaró inexequible, por vicios de forma, la Ley 508 de 1999, por medio de la cual se expidió el “Plan Nacional de Desarrollo para los años 1999-2002”. Ello condujo a que la doctrina constitucional sobre la materia que venía sosteniendo esta Corporación hasta antes de la expedición de la Ley 508 de 1999, retomó toda su vigencia, la cual, como antes se reseñó, se circunscribía a que, tratándose de servicios de salud, medicamentos y procedimientos excluidos del POS, las normas legales eran inaplicables cuando estaba de por medio el derecho fundamental a la vida.
De esa forma, esta Corporación en la sentencia T-597 de 2001 al estudiar la solicitud de un padre, para que se le realizara a su hijo menor de edad un procedimiento denominado trasplante no mieloablativo de médula, el cual había sido negado por el Comité Técnico Científico al considerar que éste se encontraba en fase experimental, señaló lo siguiente:
“Para que un tratamiento médico pueda considerarse como una alternativa terapéutica aceptable, es necesario que se someta a un proceso de acreditación. Esta acreditación proviene por lo general de dos fuentes distintas. Por una parte, existe una forma de validación informal, que lleva a cabo la comunidad científica y por otra, una validación formal, expedida por entidades especializadas en acreditación, que pueden ser internacionales, gubernamentales o privadas. Dentro de estos procesos de acreditación científica se estudian tanto las explicaciones analíticas de los procedimientos, como los resultados empíricos, es decir, se evalúa la forma de medición estadística de la efectividad de los resultados del respectivo tratamiento. Por definición, los tratamientos médicos experimentales son aquellos que todavía no tienen la aceptación de la comunidad científica ni de las entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terapéuticas. Ello significa que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza aceptable médicamente. 10.	El margen de incertidumbre respecto de la efectividad de un procedimiento experimental impide que se lo pueda considerar como un sustituto de procedimientos terapéuticos acreditados, pero excluidos del Plan Obligatorio de Salud. El derecho a la salud, y específicamente el acceso al servicio de recuperación de la salud, implican que las personas tengan acceso a aquellos servicios de salud cuyo nivel de efectividad sea determinable. Ello significa que un tratamiento considerado experimental, o que no haya sido aceptado por la comunidad médica como una alternativa terapéutica válida para una determinada afectación de la salud, no resulta aceptable ni es susceptible de financiación con cargo a los recursos del sistema. Así lo establece el inciso 2º del artículo 10 del Decreto Reglamentario 806 de 1998:
“Artículo 8º (…) En ningún caso se financiarán con cargo a los recursos del sistema, actividades, procedimientos, medicamentos o intervenciones de carácter experimental o no aceptados por la ciencia médica en el ámbito de organizaciones tales como las sociedades científicas, colegios de médicos, organización mundial de la salud y la organización panamericana de la salud.” (resaltado fuera de texto)”
En esa ocasión la Corte ordenó a la EPS para que realice un comité médico científico cuyo objeto sería la de evaluar las distintas alternativas terapéuticas, con la asistencia, entre otros, de un profesional especialista en la avaluación científica de procedimientos médicos y un epidemiólogo clínico. En sentencia T-1018 de 2001, la Corte Constitucional señaló algunos parámetros relacionados con este tipo de solicitudes, así:
En igual sentido se pronunció esta Corporación en sentencia T-1330 de 2005 al estudiar un caso donde el accionante solicitaba un “trasplante de mucosa oftálmica a la médula espinales”. En ella estableció: “A diferencia de las restantes prestaciones excluidas del POS cuando se trata de procedimientos, actividades, intervenciones o medicamentos de carácter experimental existe una expresa prohibición de su suministro con dineros provenientes del sistema general de salud, por lo tanto no podrían ser costeados por las entidades promotoras de salud ni por el Fondo de Seguridad y Garantía del Sistema General de Salud –FOSYGA-, ni en general por ninguno de los distintos planes que conforman el sistema. Tal prohibición resulta a juicio de esta Sala a priori razonable, entre otras razones debido “a las restricciones propias de un Estado que como el colombiano, carece de los recursos indispensables para suministrar este servicio con cubrimiento y con condiciones plenas, pues el déficit fiscal y presupuestario por el que atraviesa hace que los recursos destinados a la salud sean insuficientes”, tal como ha reconocido la jurisprudencia constitucional en diversas oportunidades. Entonces, dado que los recursos del sistema general de salud son escasos es razonables que se destinen a sufragar prestaciones que constituyan alternativas terapéuticas aceptadas por la comunidad científica y que se excluyan todas aquellas que tengan un carácter experimental. (…) En determinados eventos la prohibición absoluta del financiamiento de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e intervenciones experimentales con recursos provenientes del sistema puede resultar desproporcionada y por lo tanto vulneradora del derecho a la salud, bien sea como un derecho fundamental autónomo o conexo, no sólo cuando este en riesgo la vida del peticionario sino también cuando existan reales posibilidades de recuperación o de mejoría. Por lo tanto corresponde a los jueces de tutela ponderar los diversos supuestos fácticos y jurídicos en juego en cada caso concreto, tales como el costo de la prestación solicitada, la información científica disponible, así como de los diversos principios señalados por la jurisprudencia constitucional, entre ellos el principio de justicia que supone la igualdad del acceso de la población a los beneficios de la ciencia.” Por último, esta Corporación en sentencia T – 613 del 31 de julio de 2012, en un caso similar, negó por improcedente la solicitud de amparo al considerar que la práctica del examen definido como Oncotype DX 21, se presentaba como experimental, y consideró que la entidad demandada, a través de la Junta Médica de Especialistas en Oncología, debía determinar la efectividad del procedimiento, consultando los términos y condiciones en que se puede surtir desde el punto de vista científico, y las condiciones de salud especiales de la accionante. Así mismo, solicitó a la EPS para que determinara si el mismo procedimiento o uno similar, se podría surtir en el Territorio Nacional.
2.3	SOLUCIÓN DEL CASO CONCRETO.
El caso que se expone hace referencia a la posible vulneración de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad humana de la accionante, ante la negativa de la EPS en la autorización de un examen de Oncotype DX. Por este hecho, la Sala aplicará la jurisprudencia constitucional pertinente, e indicará las medidas que se adoptarán de acuerdo con las circunstancias del caso.
En el presente caso, la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, es una persona de la tercera edad, quien actualmente cuenta con 66 años de edad, y se encuentra afiliada en salud a la Nueva EPS.
De acuerdo con su historia clínica, se encuentra probado que en el mes de mayo de 2012, fue intervenida quirúrgicamente con mastectomía radical, cuyo diagnóstico clínico fue de “tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama.”
Igualmente está demostrado dentro del proceso, que posterior a la cirugía, su médico tratante la consideró “candidata idónea para la realización de Oncotype DX para objetivar claramente la necesidad de quimioterapia sistémica citotóxica”. Razón por la cual, la accionante solicitó la práctica de la prueba a la Nueva EPS, quien la negó al considerar que el estudio de Oncotype DX es una prueba genética de 21 genes pronósticos y predictivos del cáncer de mama a partir del tejido tumoral, para lo cual no existe evidencia científica sobre la utilidad en la mejora de los resultados clínicos de las pacientes.
El juez de primera instancia declaró improcedente el amparo solicitado, toda vez que la controversia escapaba a su competencia, y que la ley permite, que en estos casos sea la Junta Técnica Científica de Pares, quien como ente administrativo de segunda instancia debe emitir la declaración correspondiente y decidir sobre la idoneidad del procedimiento médico. De igual forma, la segunda instancia confirmó lo anterior, y además consideró que no se evidenció la existencia de un perjuicio irremediable que implicara un riesgo grave e inminente para la vida de la paciente.
En el caso sub examine, corresponde a la Sala determinar si: (i) es procedente reclamar por vía de tutela la práctica del examen denominado Oncotype DX, el cual no está incluido en el POS, y cuyo procedimiento tiene el carácter de experimental y no se realiza en el país, (ii) si se esta vulnerando los derechos fundamentales de la accionante ante la negativa de la EPS en su autorización, y por último, se tomarán las decisiones del caso.
2.3.1	La procedencia de la tutela.
En el presente caso, esta Corporación ha reiterado que la seguridad social tiene una doble naturaleza jurídica, como un servicio público esencial, que aunque materialmente puede ser prestado por particulares, debe estar siempre bajo la dirección, coordinación y control del Estado (C.P. artículo 48 inciso 1º), el cual debe ampliar progresivamente su cobertura. Igualmente ha señalado que es un derecho irrenunciable, garantizado a todos los habitantes. Esta atención en salud garantiza a las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (C.P. artículo 49). En el caso de las personas adultas mayores, la Corte ha sido enfática en señalar que la seguridad social en salud, es un derecho fundamental que, adicionalmente, prevalece sobre los de los demás.
Ahora bien, el que la seguridad en salud de los adultos mayores sea un derecho fundamental que prevalece sobre los de los demás, no significa que sea absoluto, pues como la Corte lo ha dicho, admitir el carácter absoluto de un derecho llevaría necesariamente a desconocer otros derechos constitucionales.
En efecto, la Corte ha señalado que el cubrimiento de la atención en salud está determinado legalmente a partir de los “servicios” que presta el sistema –entiéndase tratamientos, medicamentos, procedimientos, etc-. De esa forma, las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud (POS) se refieren a servicios, no a enfermedades, ni a situaciones concretas de afectación de la salud. Igualmente determinó que en los casos en los cuales se deba decidir entre determinados valores o bienes jurídicos y ciertos derechos, cuyos titulares sean adultos mayores, deben prevalecer prima facie estos últimos. Lo anterior se entiende, que para poder desplazar el interés jurídicamente protegible de la población mayor en materia de seguridad social en salud, corresponde al juez constitucional demostrar que este interés no es atendible bajo ninguna óptica constitucional razonable. Bajo este entendido, en la aplicación del caso concreto, para la Sala es procedente la tutela a fin de determinar si la negativa de la Nueva EPS en autorizar el examen denominado Oncotype DX, el cual no está incluido en el POS, y cuyo procedimiento tiene el carácter de experimental, puede resultar lesionando derechos fundamentales de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich. 2.3.2	Examen de la vulneración de los derechos fundamentales de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich.
En el presente caso, la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, fue intervenida quirúrgicamente con mastectomía radical, cuyo diagnóstico clínico fue de “tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama.” Posteriormente, su médico tratante adscrito a la Nueva EPS la consideró “candidata idónea para la realización de Oncotype DX para objetivar claramente la necesidad de quimioterapia sistémica citotóxica o solo terapia endocrina”, concepto que fue ratificado por el médico especialista del Centro Radio Oncológico del Caribe LTDA.
En el presente caso, la Nueva EPS realizó un Comité Técnico Científico para presentar las solicitudes de los médicos especialistas a fin de determinar la viabilidad del procedimiento. La decisión fue negativa, manifestando que el estudio no contaba con una justificación científica, por lo cual no se encontraba autorizado en el país para su uso, ejecución y realización por las normas vigentes expedidas por el INVIMA. Este concepto que fue acogido por la Nueva EPS, quien argumentó que la prueba solicitada carecía de la acreditación suficiente “sobre su utilización en la mejora de los resultados clínicos de las pacientes diagnosticadas con ese tipo de enfermedades.” Igualmente aseguró, que la citada prueba hace parte de los exámenes de avanzada los cuales no se realizan en Colombia y que se basan en probabilidades de recidivas, y para el manejo de cáncer de mama, estos diagnósticos no son determinantes para definir el manejo que se debe dar a las pacientes con cáncer de mama.
Respecto a la afectación grave y directa los derechos fundamentales de la accionante, respecto a la negativa de autorización de servicios excluidos del POS, específicamente exámenes o pruebas en el exterior, la Corte determinó que uno de los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha establecido para que sea exigible, es que el “medicamento o tratamiento … no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.” Ahora bien, la sentencia T-597 de 2001 señala que se debe determinar si el tratamiento es un sustituto que preste un “nivel de eficacia adecuado para preservar el mínimo vital del paciente”, y para que se pueda considerar como una alternativa terapéutica aceptable debe ser sometido a un proceso de acreditación.
Igualmente, la sentencia 1018 de 2001, entre otros parámetros fijados para estos eventos, señaló que es procedente cuando se cumple:
b) Cuando se trate de procedimientos a practicar en el exterior, la existencia de un procedimiento cuya eficacia esté científicamente acreditada; que exista aprobación y concepto técnico-científico favorable del médico tratante; que no se practique en el país y sea viable practicarlo al afiliado dadas sus condiciones particulares de salud. Se deben descartar, por ende, los tratamientos y procedimientos experimentales” En ese sentido la jurisprudencia constitucional se orientaba principalmente a que fuera el concepto del médico tratante, quien mejor conocía la situación particular del paciente, que determinara el procedimiento indicado para tratar el problema de salud. Sin embargo, consideró que la indicación de un determinado procedimiento, aunque sea experimental, “no se identifica plenamente con este último aspecto.” Del análisis del caso se infiere, que teniendo en cuenta lo registrado en la historia clínica de la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, la entidad accionada le ha brindado un tratamiento integral teniendo en cuenta la gradualidad en la aplicación o realización de los procedimientos o tratamientos médicos, los exámenes previos, y la evolución de la patología que padece. Para la Sala es evidente, que el tipo de procedimiento solicitado que resulta estar en etapa experimental, no puede desplazar a los procedimientos terapéuticos incluidos en el POS, porque precisamente no se encuentran acreditados científicamente como servicios de recuperación de la salud. Sin embargo cuando existan dudas, considera la Sala que le corresponde a los Comité Técnicos Científicos con la intervención de los médicos especialistas en oncología, quienes deben evaluar el acceso a dichos procedimientos como parte del servicio de salud, teniendo en cuenta que precisamente tienen el conocimiento especializado de la ciencia médica, dedicado a establecer la validez terapéutica, efectividad y riesgos de los mismos. Por lo anterior, en el presente caso se ordenará a la Nueva EPS para que convoque nuevamente al Comité Técnico Científico donde deberá participar una Junta Médica de Especialistas en Oncología, a fin de determinar la efectividad del procedimiento, consultando los términos y condiciones en que se puede surtir desde el punto de vista científico y las condiciones de salud especiales de la accionante. Así como también, determinar si el mismo procedimiento o uno similar, se puede surtir en el Territorio Nacional, para que sea ordenado a la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich. En caso afirmativo, expedir las órdenes pertinentes para su efectiva realización.
PRIMERO: REVOCAR los fallos de instancia proferidos por el Juzgado Cuarto de Familia de Cartagena, Bolívar, del 17 de julio de 2012, y del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena, Sala Civil – Familia, el 7 de septiembre de 2012, al declarar improcedente el derecho invocado por la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich, y en su defecto conceder el amparo en los términos expuestos en la presente sentencia.
SEGUNDO: ORDENAR a la Nueva EPS, que dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta decisión, a la Nueva EPS para que convoque nuevamente al Comité Técnico Científico donde deberá participar una Junta Médica de Especialistas en Oncología, a fin de determinar la efectividad del procedimiento, consultando los términos y condiciones en que se puede surtir desde el punto de vista científico y las condiciones de salud especiales de la accionante. Así como también, determinar si el mismo procedimiento o uno similar, se puede surtir en el Territorio Nacional, para que sea ordenado a la señora Nohemy del Socorro Gutiérrez de Fortich. En caso afirmativo, expedir las órdenes pertinentes para su efectiva realización.

References: resolución 
 artículo 13
 Resolución 
 artículo 10
 artículo 48
 artículo 49