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Desarrollo histórico - PDF
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Valentín López Saavedra
1 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL MODELOS COGNITIVOS Aunque en los últimos años han aparecido muchos enfoques terapéuticos, las terapias cognitivas han sido quizá las que han adquirido un mayor protagonismo en el contexto de la psicoterapia actual. Varios son los factores que han contribuido a este auge. Por un lado, la convergencia de las terapias cognitivas con la orientación cognitivoconductual en terapia de conducta. Por otro lado, durante las dos últimas décadas se ha producido una «cognitivización» de la psicoterapia, hasta el punto de que, como señala Villegas (1990b), «apenas resulta concebible algún tipo de psicoterapia en la actualidad, independientemente de su escuela de adscripción, que no postule de forma directa o indirecta alguna modalidad de cambio cognitivo» (pág. 51). 45 El rasgo común más destacable que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico. El término «cognición» se utiliza aquí en un sentido amplio que incluye ideas, constructos personales, imágenes, creencias, expectativas, atribuciones, etc. En este sentido amplio, este término no hace referencia únicamente a un proceso intelectual sino a patrones complejos de significado en los que participan emociones, pensamientos y conductas. Como propone Bruner (1990), «el concepto fundamental de la psicología humana es el de significado y los procesos y transacciones que se dan en la construcción de los significados» (pág. 47). Otro rasgo importante es el énfasis en el método científico, que está presente no sólo en la investigación sobre los procesos y resultados terapéuticos, sino también en los mismos modelos teóricos propuestos en psicopatología y psicoterapia. Por último, su alto nivel de sistematización constituye otro rasgo destacable que es compartido por la mayor parte de las terapias cognitivas y que ha contribuido en gran medida a acercar la investigación psicoterapéutica a la psicología científica. 45 Por ejemplo, varios trabajos recientes abordan una relectura del psicoanálisis desde la psicología cognitiva (p.ej., Erdelyi, 1985; Wachtel, 1987). Plantean abiertamente una «traducción» del concepto psicoanalítico del inconsciente al lenguaje de la psicología cognitiva. También autores de orientación rogersiana están introduciendo conceptos de la psicología cognitiva en sus conceptos terapéuticos (véase Lietaer et al., 1990) Desarrollo histórico Aunque muchos son los enfoques terapéuticos que han aparecido en los últimos años, las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo muy destacable en el contexto de las psicoterapias. Como hemos indicado, varios son los factores que han contribuido a este auge espectacular, derivados en gran parte de las condiciones históricas en que se desarrollaron. Las terapias cognitivas no sólo surgieron de pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Kelly), sino que convergieron con una particular orientación de la terapia conductual: el enfoque denominado cognitivoconductual. De hecho, en la actualidad se siguen utilizando simultáneamente ambas denominaciones para algunas terapias. Por otro lado, el auge paralelo del paradigma cognitivo en psicología ha creado un clima sociocientífico favorable a estos enfoques. Otro factor importante, además de los sociohistóricos, es el notable nivel de sistematización que normalmente presentan estas terapias. Por lo general, cada terapia cuenta con una obra básica (p.ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) que constituye un manual donde se indican con precisión, además de las bases conceptuales, los pasos específicos a realizar por el terapeuta con clientes de una patología concreta. Finalmente, cabe destacar el interés por la investigación y la verificación empírica de estas terapias. Tal vocación investigadora se refleja en el gran número de estudios empíricos realizados comparable, a pesar de su juventud, al de enfoques terapéuticos ya clásicos (p.ej., conductismo y psicoanálisis) y muy por encima de otros con más historia (p.ej., terapias humanistas). En las reconstrucciones históricas de su perspectiva, los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente histórico al estoicismo. Concretamente, la cita que aparece con más frecuencia corresponde al Enchiridion de Epícteto (siglo I d.c.), que reza: «No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas». En efecto, los estoicos (desde Cicerón hasta Marco Aurelio), al destacar el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las «pasiones», captaron algunos de los supuestos que resultan básicos para las terapias cognitivas. Más tarde, tanto Hume como Spinoza señalaron la primacía del pensamiento sobre las emociones. Kant sostuvo que lo característico de los trastornos mentales es la pérdida del sentido común y el desarrollo de un «sentido privado». También podemos encontrar otros antecedentes filosóficos de las terapias cognitivas en Vico, Vaihinger, y, con ciertas reservas también, en la concepción fenomenológico-existencial. El valor, como antecedente de estos enfoques filosóficos, depende en parte del tipo de
2 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 2 terapias cognitivas a que nos refiramos, tal como se desarrolla más adelante. Dentro del contexto de la psicología, entre los factores que propiciaron la aparición de las terapias cognitivas destacan los siguientes: 1. La aparición del conductismo mediacional o covariante. En sus inicios, el enfoque cognitivo constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth, en el que la «O» del organismo se interpreta en términos cognitivos, pero cuenta sobre todo con los desarrollos de Homme, Osgood y Tolman (véase Tous, 1978, 1989a). El conductismo covariante de Homme (1965) sugirió que los contenidos mentales o sucesos privados deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Así, propone Homme (1965) que un mismo estímulo puede provocar dos respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covarían la una con la otra, de forma que también los contenidos mentales tienen una relación de contingencia con los estímulos y las conductas. La conducta anormal, según Homme, se da cuando la conducta y el pensamiento no cumplen una misma y única función adaptativa. Muchos autores coinciden en considerar también al aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas. 2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales como psicoanalíticos. La efectividad de los primeros se veía limitada generalmente a aquellos trastornos con notables correlatos conductuales. A la dificultad de contrastación de los supuestos psicoanalíticos se añaden su larga duración y la cuestionada evidencia sobre la eficiencia de las terapias psicodinámicas. 3. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progresivo desarrollo de modelos clínicos sobre el procesamiento de la información (véase Ingram, 1986). Sin embargo, tanto Tous (1989a) como Ibáñez (1988) coinciden con la afirmación de Ingram (1986) sobre la falta de fundamentación real de las terapias cognitivas en la psicología cognitiva (hecho que, por otra parte, reconocen también Beck et al., 1979). Así, las terapias cognitivas no se pueden considerar como un desarrollo tecnológico de la psicología cognitiva, sino que sólo podemos hablar de una influencia convergente en la formación de un nuevo Zeitgeist que otorga un papel central a la cognición. La aparición de las terapias cognitivas Las terapias cognitivas han nacido de la mano de diversos autores pioneros que, a pesar de sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los procesos mentales. Se pueden distinguir así tres orígenes principales de las terapias cognitivas: ' 1. Se considera a Kelly (1955) el primer teórico 46 que presenta una teoría de la personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar cognitivo 47 (Weishaar y Beck, 1987). Según su postulado principal, la anticipación es la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo. Su teoría se basa en la sistematización de las estructuras de significado del individuo, y su práctica clínica en la comprensión de tales estructuras en los propios términos del sujeto. El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción alternativa que aporta un nuevo sentido al sí mismo y al mundo. A pesar de precederlas en el tiempo, la influencia de Kelly ha sido escasamente reconocida en la emergencia del resto de terapias cognitivas. Sin embargo, en la última década se ha considerado a la terapia de los constructos personales como uno de los enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivoconstructivista (Mahoney, 1991). Así, este enfoque se halla en la curiosa situación de ser la terapia cognitiva más antigua y una de las que presenta más retos en la actualidad. 2. Tanto Albert Ellis como Aaron T. Beck fueron destacados fundadores, y aún pueden considerarse los principales representantes, de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanálisis, pero su trayectoria los llevó a rechazar tanto los conceptos como la terapia psicoanalítica por falta de eficacia y evidencia empírica, respectivamente. Ellis (1962) reemplazó la escucha pasiva por una actitud activa y directiva con la que dialogó con sus clientes acerca de las filosofías en las que se inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables. Beck (1967; véase el prólogo de Beck et al., 1979) por su parte, sumó 46 Otra referencia histórica señala a P. Dubois, un psiquiatra suizo muy influyente a principios del siglo en Europa, cuyas teorías y métodos, en realidad, difieren muy poco de los modelos actuales sobre el autocontrol. Una de las obras más destacadas de Dubois, publicada en 1911, llevaba por título L'Education de soiinénre. En 1930 esta obra fue traducida al inglés con el título Self-Control and How to Secure it. 47 Aunque las similitudes entre el enfoque de Kelly y las terapias cognitivas más recientes son notables, vale la pena comentar que Kelly prefería no utilizar el término «cognición» porque, desde su punto de vista, éste se contraponía al de «emoción» y a través de él se primaban los aspectos racionales del funcionamiento humano en detrimento de los aspectos emocionales. Por esta razón, Kelly prefería hablar de «construcción» como un término que englobaba a los otros dos.
3 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 3 a su insatisfacción con la terapia psicoanalítica, sus hallazgos empíricos discrepantes con las postulados freudianos. En sus investigaciones con los sueños de sus pacientes depresivos no encontró las temáticas deseables desde la teoría psicoanalítica (p.ej., pérdida, agresividad hacia el Yo) sino que en ellos los pacientes se veían persistentemente como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas, anormales o feas. Es decir, se trataba de situaciones en las que estos pacientes aparecían casi invariablemente como víctimas. El enfoque que desarrolló Beck supone que el depresivo tiene pensamientos negativos acerca de sí mismo, del mundo y del futuro, lo que se conoce como la tríada cognitiva de la depresión. Estos pensamientos pueden identificarse y modificarse con la obtención de datos que cuestionen su validez. 3. Varios líderes en la terapia de conducta desarrollaron sus modelos terapéuticos hasta hacerlos también cognitivos. Esto ha dado lugar a que se hable a menudo de terapias «cognitivoconductuales» casi en la mayoría de las obras sobre este tema previas a Si bien es cierto que el empuje proporcionado por estos líderes conductistas ha sido determinante para las terapias cognitivas, la anterior denominación híbrida no parece apropiada dado el actual panorama. Mahoney y Arnkoff (1978) señalan a Bandura (1969) como el iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual. Su aportación propicia: la aceptación de un determinismo recíproco entre el organismo y su entorno, dejando ya de lado el determinismo ambiental de los conductistas clásicos, y la postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico. Posteriormente, Bandura (1977a) reafirmó la importancia de la expectativa de refuerzo, un concepto claramente cognitivo, para el control de la conducta. Por otro lado, tanto Mahoney (1974) como Meichenbaum (1969) otorgaron un papel determinante al autocontrol (en contraposición al control ambiental externo). Meichenbaum se vio influido por los psicólogos soviéticos (especialmente Vygotsky) que habían puesto de manifiesto el papel autorregulador del lenguaje. También Lazarus (1971), que había trabajado en el paradigma wolpiano de la desensibilización sistemática, empezó a postular la importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en esta forma de tratamiento. Así fue como en los años setenta las terapias cognitivas conocieron un auge importante al confluir el trabajo de autores independientes (Beck, Ellis, Kelly) con el enfoque cognitivo-conductual. En la década de los ochenta la contribución de autores como Guidano y Liotti y el giro conceptual adoptado por Mahoney sugieren un nuevo panorama en el que adopta un papel relevante la orientación constructivista de estas nuevas terapias cognitivas. Esta diversificación de los modelos cognitivos parece haber dejado paso a un panorama mucho más complejo que intentaremos abordar en el apartado de desarrollos actuales Conceptos básicos Las terapias cognitivas carecen de un marco teórico unificador, o de un genio inspirador que, al igual que Freud con el psicoanálisis, otorgue unidad al modelo (o al menos una imagen clara y ortodoxa con la que guiarse o disentir). Por tanto, al emprender la tarea de delimitar los conceptos básicos de los distintos modelos de psicoterapia cognitiva nos encontramos con un panorama plural y con lenguajes diversos. Atendiendo a una creciente tendencia que ha surgido en la década de los ochenta (p.ej., Arnkoff y Glass, 1982; Guidano y Liotti, 1983; Ingram, 1986; Mahoney, 1991; Safran et al., 1986; Turk y Salovey, 1988), hemos optado por intentar una formulación integrada de los conceptos de los modelos terapéuticos cognitivos basándonos en conocimientos disponibles desde la psicología cognitiva. Ya se ha manifestado en repetidas ocasiones que las psicoterapias cognitivas no surgieron de la psicología cognitiva, pero eso no determina la imposibilidad de establecer una progresiva vinculación entre ciencia y técnicas cognitivas, para que estas últimas lleguen a ser una tecnología psicoterapéutica coherente con la psicología cognitiva. A pesar de ser un intento ad hoc nos sumamos al esfuerzo de fundamentación científica de los modelos cognitivos por parte de los autores antes mencionados. A los efectos de esta exposición, este intento presenta también la ventaja de proporcionar una visión más integrada y sistemática de los distintos modelos cognitivos. De entre estas propuestas de fundamentación científica, la de Ingram (1986) resulta especialmente útil. Basándose en trabajos anteriores, Ingram y Kendall (1986) proponen un sistema taxonómico de los distintos aspectos cognitivos, que va a servir para aglutinar los conceptos básicos de los modelos cognitivos (véase figura 2). Esquemas: estructura y proposiciones cognitivas Los orígenes de la noción de esquema se pueden hallar en los años veinte y treinta en varios de los escritos de Head y Piaget, y en Barlett. Este último considera el esquema como una organización activa de
4 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 4 reacciones y experiencias pasadas. En la actualidad, la idea más aceptada es que un esquema, como estructura cognitiva, es una abstracción fruto de la experiencia previa. Lo esencial, según Neisser (1967), es que el esquema es el responsable de los mecanismos que guían la atención selectiva y la percepción. Puesto que coexisten varios esquemas distintos, el procesamiento de la información depende del esquema que se haya activado. Para Ingram y Kendall (1986) la noción de esquema se refiere a la estructura y las proposiciones cognitivas. La estructura cognitiva se concibe como la arquitectura del sistema, como la estructura que organiza internamente la información, mientras que las proposiciones cognitivas se refieren al contenido de tal información. Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de información, dados los límites del procesamiento estimular de nuestro sistema perceptivo. Los esquemas permiten al perceptor identificar los estímulos rápidamente, categorizar los acontecimientos, seleccionar estrategias para obtener nueva información, resolver problemas y alcanzar metas. Los individuos poseen esquemas específicos para distintas áreas. Figura 2. Constructos respresentativos de cada categoría de los componentes del sistema cognitivo (tomado de Ingram y Kendall, 1986) Estructura Proposiciones Operaciones Productos Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo Almacenamiento sensorial/iónico Red cognitiva/redes asociativas Conocimiento episódico Conocimiento semántico Información internamente Creencias (almacenadas) Propagación de la activación Atención Elaboración Cognitiva Codificación generada Recuperación Velocidad de traslado de la información Atribuciones Imágenes Pensamientos Creencias (que acceden) Nodos de memoria Reconocimiento/ detección de estímulos Según la naturaleza de sus proposiciones cognitivas podemos hablar de esquemas sociales, esquemas sobre el self y otros. Pero son precisamente estos esquemas sobre el self los que «organizan y guían el procesamiento de la información acerca del self contenida en las experiencias sociales del individuo» (Markus, 1977, pág. 64). Por ello resultan los más relevantes para la psicoterapia. Los esquemas acerca del self son generalizaciones cognitivas relativamente estables que filtran la información. El procesamiento de la información basado en estos esquemas selecciona la información disponible, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados sobre el self, en un proceso interpretativo que afecta todas estas operaciones cognitivas. Mediante este proceso de identificación y almacenamiento de información relevante para nuestro autoconcepto y conducta social, los esquemas acerca del self definen nuestro sentido de identidad, por lo que ostentan un peso fundamental en la personalidad y los procesos interpersonales. Estos esquemas dan lugar a lo que se conoce como «procesamiento autorreferente». Se trata precisamente del procesamiento de información relevante para el self que rigen estos esquemas. Se ha demostrado que este procesamiento es más rápido y consistente que el de la información no autorreferente (p.ej., Kuiper, 1981). El modelo de Beck identifica de forma explícita el papel de los esquemas en la formación y mantenimiento de algunos trastornos. Por ejemplo, en la depresión el contenido de los esquemas que más se activan refleja información negativa acerca del self. Este esquema del self negativo se acompaña de una visión negativa del mundo, de los acontecimientos y del futuro. DeRubies y Beck (1988) afirman que los esquemas están en el núcleo (core) del trastorno cognitivo y pueden llamarse también creencias nucleares. Sin embargo, estos autores no consideran que el predominio en la activación de determinados esquemas sea «la causa» del trastorno psicopatológico sino un estado de predisposición que interactúa con la situación estimular. A nuestro juicio, también el modelo de Ellis (p.ej., 1962; Ellis y Grieger, 1977) contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de forma tan explícita. La terapia racional-emotiva de Ellis considera que en el núcleo de la mayoría de los trastornos psicológicos se halla la
5 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 5 tendencia humana al pensamiento irracional, de forma que los acontencimientos (A) se interpretan de acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B) basadas en imperativos absolutistas o dogmáticos (véase tabla 13). Las consecuencias (C) de este pensamiento (p.ej., trastornos emocionales, conductas desadaptadas) dependen del grado de racionalidad de las creencias que median en los acontecimientos. Tales creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto. Ellis habla de tales proposiciones, pero no desarrolla el tema de la estructura cognitiva en la que se insertan, ni de su génesis y posible valor funcional. En nuestro país, este enfoque racionalista que convierte la interpretación cognitiva del significado en la cúspide ejecutiva de la organización del sistema cognitivo ha sido cultivado por Caro (1990), que ha recurrido al enfoque de la Semántica General de Korzybski para encontrar anclajes teóricos. Tabla 13. Lista de ideas irracionales (adaptada de Ellis y Grieger, 1977) Es absolutamente necesario ser amado y aprobado por los demás casi en todo momento. Debo ser infaliblémente competente y perfecto en cualquier actividad que emprenda. Las personas que me hieren o me hacen daño son malas, perversas y ruines. Debo culparlas, condenarlas, y castigarlas con severidad. Es horrible, terrible o catastrófico que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. Los sucesos externos causan gran parte de la infelicidad humana y tengo poca capacidad para controlar mis sentimientos o para librarme de la depresión, la hostilidad y sentimientos similares. Encuentro más fácil evitar enfrentarme a las muchas dificultades y responsabilidades de la vida, que comprometerme con formas provechosas de autodisciplina. Si algo me parece peligroso o amenazante debo preocuparme y perturbarme por ello. Mi pasado sigue siendo importante, y sólo porque algo haya ejercido una enorme influencia en determinado momento de mi vida, ello tiene que seguir determinando mis sentimientos y conductas del presente. Las personas y las cosas deberían ser mejores de lo que son, y debo considerar horrible y espantoso no encontrar rápidamente soluciones buenas a los problemas de la vida. Puedo alcanzar la felicidad a través de la inercia y la no acción, o «disfrutando de mí mismo» pasivamente y sin comprometerme. Todas las cosas deben estar ordenadas, y yo debo estar seguro de ello para sentirme bien. La calificación global que me doy a mí mismo como humano, mi valoración general y autoaceptación,' dependen de la perfección de mis acciones y del grado de aprobación que me den los demás. También con un lenguaje distinto al de la psicología cognitiva, el enfoque de los constructos personales de Kelly (1955) contiene nociones equivalentes al esquema cognitivo. Según este enfoque, el conocimiento se organiza jerárquicamente en un sistema de constructos personales o estructura cognitiva global, entendida como una compleja red semántica organizada jerárquicamente. En los niveles jerárquicos más supraordenados se hallan los esquemas nucleares, que definen la identidad de la persona. Se trata de constructos centrales acerca del self, que gobiernan el proceso de dar sentido (procesar, atender, almacenar, etc.) a los acontecimientos. En cuanto a las proposiciones cognitivas, se corresponderían con los constructos particulares que ocupan tales estructuras. En particular, los más supraordenados son, según Kelly (1955), más invariantes y resistentes al cambio. En efecto, al formar parte de la estructura nuclear, cambiarlos supone una transformación de la identidad de la persona. Para Kelly toda la experiencia se construye de acuerdo con este sistema de significación. De la misma manera, toda la variedad de manifestaciones humanas y procesos psicológicos tienen un lugar en este proceso de dar significado, gobernado por el sistema de constructos. Desde esta perspectiva, las emociones, conductas, imágenes, pensamientos, sueños, etc. de una persona no son ajenas al significado que se da a sí misma y al mundo sino que forman una parte integrante del mismo. Esta concepción jerárquica de los esquemas, que distingue entre las estructuras nucleares y otras más periféricas, hasido apoyada por varios estudios cognitivos dentro (véase la revisión de Winter, 1992) y fuera del enfoque de los constructos (p.ej., Safran et al., 1986). Concretamente, Meichenbaum y Gilmore (1984) proponen la existencia de estructuras nucleares (core organizing principies) que proporcionan una unidad temática al individuo. Sobre esta cuestión parece existir un cierto
6 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 6 consenso entre los modelos cognitivos de psicoterapia puesto que también otros representantes de la perspectiva constructivista (Guidano y Liotti, 1983; Mahoney, 1991) se basan en esta visión jerárquica del sistema cognitivo, ya anticipada por Kelly (1955). Desde nuestro punto de vista, la noción de esquema, ampliamente utilizada en la psicología cognitiva experimental, puede aportar elementos integradores y orientadores, y servir como marco de referencia teórico para los modelos cognitivos. En este sentido presentamos la propuesta clasificatoria de las estructuras cognitivas de Biran (1988) (véase tabla 14), que puede servir para organizar algunos de los conceptos tratados hasta aquí. Operaciones cognitivas Las operaciones cognitivas son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo operan de forma interacti va para procesar la información. Son las responsables de la manipulación de los datos sensoriales. Como sugieren Turk y Salovey (1988), es difícil tratar por separado las estructuras y los procesos cognitivos puesto que estos procesos están gobernados por las estructuras cognitivas, a la vez que influyen en éstas. Tabla 14. Tipología de estructuras cognitivas de Biran (1988) Estructura Profunda Periférica Superficial General Específica Irreal Características de la estructura 1. Concepciones nucleares tácitas sobre el self y el mundo desarrolladas en la infancia de acuerdo con patrones de apego (p.ej., «soy débil», «soy frágil»). 2. Teorías implícitas de la identidad y la realidad que se derivan y mantienen como concepciones nucleares (p.ej., «debo controlar mi debilidad o sucumbiré ante este mundo hostil»). Creencias irracionales que no son centrales a la identidad (p.ej., «debo ser querido por los demás para poder considerarme valioso»). Creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situación de crisis y que mantienen los síntomas (p.ej., «debo ser amado por los demás o me pasará algo horrible»). Creencias que se mantienen en varias situaciones (p.ej., «no sé hacer nada bueno»). Creencias limitadas a situaciones específicas (p.ej., «no puedo hablar ante un grupo que me esté mirando»). Creencias que son posibles pero altamente improbables (p.ej., «podría tener un ataque de corazón en el supermercado»). Irracional Creencias dogmáticas, absolutistas y no verificables, que son verdad por definición (p.ej., «no debo salir o puede ser horrible»). Las operaciones cognitivas han recibido cierta atención dentro de los modelos cognitivos, particularmente por parte del enfoque de Beck. En este sentido, el ámbito de la depresión resulta paradigmático. Según Beck (1967; Beck et al., 1979), los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de operaciones cognitivas a las que llama procesamiento automático. Con el término automático se quiere denotar que este procesamiento no se da de forma deliberada, es decir, que el sujeto no elige necesariamente atender a cierta información y pasar por alto otra, por ejemplo. Beck llama «errores cognitivos» a las formas de procesamiento características de los pacientes deprimidos. Tales «errores» han sido identificados y tipificados (véase tabla 15). Tabla 15. Lista de errores cognitivos 1. Pensamiento absolutista de tipo «todo o nada». Se manifiesta en la tendencia a ver todas las experiencias según dos posibilidades opuestas, tomando una de ellas. Por ejemplo, o bien está impecable o está sucio, o soy perfecto o soy un desastre. 2. Sobregeneralización. Proceso de establecer una regla o conclusión general a partir de detalles que no la justifican, por tratarse de hechos aislados que no se pueden aplicar a otras situaciones. Por ejemplo, a partir de que un amigo me dice que no puede salir un día creo que rechaza mi amistad. En casos extremos llega a la etiquetación: «Soy indeseable», «soy un perdedor». 3. Filtro mental. Se trata del proceso de filtrar la experiencia de modo que se atiende sólo a un detalle de la situación sin darse cuenta de otras cosas que suceden alrededor. Por ejemplo, del trabajo que he hecho me fijo sólo en un pequeño error cometido en lugar de valorarlo más globalmente, en todos sus aspectos. 4. Descalificación de lo positivo. Se rechazan las experiencias positivas, insistiendo en que «no cuentan» por algún motivo u otro. De esta forma se pueden mantener creencias negativas a pesar de las experiencias positivas. 5. Sacar conclusiones precipitadas. Se trata de llegar a
7 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 7 conclusiones precipitadas sin disponer de datos suficientes que las apoyen. Presenta dos variantes: 5.1. Lectura del pensamiento. Se presume la capacidad de saber lo que otro está pensando sin molestarse en comprobarlo o preguntarlo. Por ejemplo, se cree que un amigo está decepcionado por algo sin haberlo hablado con él Rueda de la fortuna. Se considera que algo va a salir mal antes deque haya indicios para pensarlo. Este pensamiento puede basarse en supersticiones negativas, destino, ley de Murphy, etc Engrandecer o minimizar. Exagerar la importancia de unos acontecimientos en detrimento de otros. Por ejemplo, engrandecer la importancia del éxito de un compañero y minusvalorar el propio. A veces toma la forma de pensamiento catastrófico: «Esto es un desastre». 7. Deberes e imperativos. Se trata de autoimposiciones qµe nos hacemos. Generalmente no son realistas; nos exigimos más de lo que podemos dar: «Debería aprobar ocho asignaturas». «Debo ser amable con todos». Cuando los «debes» no se cumplen aparecen sentimientos de culpa y fracaso. 8. Personalización. Tendencia a atribuirse uno mismo la responsabilidad de errores o hechos externos aunque no haya base para ello. De forma similar, Ingram y Kendall (1986) sugieren que un aspecto central de la depresión es un proceso automático repetitivo de procesamiento que el sujeto vive como un continuo de pensamientos y recuerdos negativos. En el mismo sentido, Seligman ha señalado la naturaleza automática de las atribuciones características de la mayoría de pacientes depresivos; y Rehm habla de un proceso automático de autoobservación (self-monitoring) negativa en la información relativa al self. En relación con otros trastornos psicológicos, la lógica que emplea el enfoque cognitivo es similar. Por ejemplo, en el caso de los trastornos de ansiedad (p.ej., Beck y Emery, 1985) el tipo de información que se distorsiona es la relativa a los estímulos potencialmente peligrosos. La atención se centra en aquellos aspectos más potencialmente dañinos de la situación, y la posibilidad de que tal peligro le afecte se ve exacerbada. Ello ocurre en conexión con un esquema del self según el cual el individuo se ve vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro. Cuando el procesamiento automático de la situación sugiere la inminencia de un desastre para el individuo, es posible que se desencadenen crisis de angustia cuyos componentes somáticos se procesan igualmente en términos catastróficos. En los trastornos fóbicos el procesamiento automático desvirtúa una situación u objeto específico. Así, se han desarrollado modelos para la mayoría de los trastornos (véase p.ej., Beck et al., 1990). En síntesis, para este enfoque cognitivo el procesamiento automático interviene en la formación y mantenimiento de una gran variedad de problemas psicológicos. A partir de la terapia racional-emotiva también se reconoce la existencia de un procesamiento automático, aunque la razón de tal procesamiento se atribuye a las propias creencias irracionales (Dryden, 1984). Al tratar el proceso de construcción, Kelly (1970) sólo apunta unas líneas generales, y son autores posteriores (p.ej., Neimeyer, 1987) los que formalizan estas operaciones como «ciclo de experiencia» (véase figura 3). Tal proceso parte de la metáfora de la persona como científico que pone a prueba hipótesis mediante su conducta. Según esta metáfora, la experiencia se ve como un proceso de construcción y revisión del significado, donde la hipótesis que ha construido el sujeto acerca de sí mismo se ve validada o invalidada. Desde esta perspectiva, a la conducta (o, mejor dicho, la acción) se la considera un encuentro con los acontecimientos en el que se ponen a prueba los significados personales. La conducta no se concibe, pues, como una reacción, sino como una acción que forma parte del proceso de dar significado. Por otro lado, este proceso implicará emociones de muy diverso tipo si la acción da lugar a validación o a invalidación (véase Feixas y Villegas, 1990). Figura 3. El ciclo de experiencia (tomado de Feixas y Villegas, 1990)
8 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 8 Productos cognitivos Son los pensamientos, autoafirmaciones, imágenes, atribuciones, etc., que resultan de las operaciones cognitivas. Ya hemos dicho que tales operaciones son reguladas por las estructuras cognitivas, de forma que los productos cognitivos son el resultado final, y a la vez el inicio, de un proceso complejo. De hecho, en el proceso de creación y renovación del conocimiento no es fácil distinguir una secuencia clara entre estructuras, procesos y productos cognitivos ya que éstos se dan de forma simultánea. Por ejemplo, la totalidad de los enfoques cognitivos de la depresión coinciden en señalar que en el paciente depresivo predominan las autoafirmaciones negativas sobre las positivas, y lo mismo ocurre con otros productos cognitivos. Beck (1967; Beck et al., 1979) atribuye a los pensamientos automáticos negativos, resultantes del procesamiento automático, una influencia importante en el estado de ánimo depresivo. Seligman (1981) y Abramson et al. (1978) defienden que existen ciertos tipos de atribuciones depresogénicas. Para los sucesos positivos, las atribuciones son externas, inestables y específicas, mientras que para los negativos son internas, estables y globales. O sea, cuando al depresivo le pasa algo bueno declina su resposabilidad en tal éxito; además piensa que no durará mucho y limita sus efectos a un aspecto específico; y si el suceso es negativo, todo lo contrario. Tal como se insinúa al hablar de las operaciones cognitivas, el enfoque de Beck atribuye a los distintos trastornos psicológicos un procesamiento automático distorsionado, pero es precisamente el contenido o producto de tales procesos, es decir, los pensamientos automáticos, lo que es característico de cada trastorno. Donald Meichenbaum ha resaltado el papel que tienen los mensajes que nos decimos a nosotros mismos en la generación y el mantenimiento de los problemas psicológicos. En un estudio en el que promovió el uso de autoinstrucciones positivas en pacientes esquizofrénicos mediante condicionamiento operante, Meichenbaum (1969) observó mejoras en diversas variables, y relacionó tal hallazgo con las investigaciones de los soviéticos Luria y Vygotsky sobre la importancia del lenguaje en la regulación de la conducta. La idea de que el control voluntario se desarrolla con el paso progresivo de la regulación externa (llevada a cabo por figuras significativas) a la interna implica la necesidad de la internalización de autoinstrucciones para llegar a la autorregulación. Esta concepción es la que orienta el aprendizaje autoinstruccional propuesto por Meichenbaum y Goodman (1971) para el tratamiento de niños impulsivos, y es un componente importante de la inoculación del estrés (Meichenbaum, 1985a). En la propuesta de Kelly (1955) los productos cognitivos son los constructos personales. Resultado de las operaciones simultáneas de asimilación y contraste, los constructos son dicotómicos e idiosincrásicos. Para Kelly (1955), cada producto cognitivo supone a la vez la negación de su opuesto; en efecto, «nuestro lenguaje... implica un contraste implícito. De no ser así, nuestro discurso sería un sinsentido» (págs ). De cada sistema cognitivo surgen productos característicos (los constructos personales); e igualmente particulares son sus polos opuestos. Modelos basados en el razonamiento y solución de problemas El razonamiento y la solución de problemas son áreas con entidad propia en la psicología cognitiva. Se trata de procesos más globales en los que entran en una interacción compleja los diferentes componentes del sistema cognitivo en un proceso particular. Sin embargo, el estudio de esta área en el laboratorio no contempla generalmente la influencia del estado afectivo, energético y motivacional del individuo en tales procesos. A partir de los años setenta han aparecido una serie de modelos (p.ej., D'Zurilla, 1986; D'Zurilla y Goldfried, 1971; Spivack et al., 1976) que relacionan la efectividad de la persona para enfrentarse al mundo con la habilidad para el uso adecuado del razonamiento y las estrategias de resolución de problemas. Este enfoque no concibe los problemas desde un punto de vista patológico sino como situaciones vitales que requieren una solución para lograr un funcionamiento efectivo, pero para la que el sujeto no cuenta con una respuesta inmediatamente disponible (D'Zurilla y Goldfried, 1971). Modelos basados en las teorías evolucionistas y motrices de la mente Existen otros modelos de terapia cognitiva que no parten de la psicología del procesamiento de información, sino de la epistemología evolutiva, como metodología adecuada para la psicología cognitiva; tal es el caso del modelo presentado por Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987, 1991) y Mahoney (1991). El referente conceptual psicológico de estos modelos son las teorías motrices de la mente de F. Hayek y W. Weimer (véase Goncalves, 1989; Guidano y Liotti, 1983; Mahoney, 1991; Miró, 1986, 1989a, b, c). La perspectiva motriz y evolucionista ve los organismos como sistemas de conocimiento que son, a la vez, creadores y productos de su ambiente. Son creadores en el sentido de que perciben y actúan imponiendo activamente reglas tácitas abstractas (p.ej., esquemas cognitivos) sobre la información no psicológica
9 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 9 presente en el ambiente. A la vez, son el producto de su ambiente en el sentido de que las reglas tácitas que gobiernan sus acciones son un producto de la evolución social y biológica, por un lado, y del desarrollo ontogénico, por otro. El énfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicológicos (percepción, comprensión, etc.) y la acción no se conciben como funcional o fisiológicamente distintos. El sistema nervioso no sólo construye su output sino que en gran medida construye también su input. La percepción en sí misma se considera acción dado que implica la imposición activa de un orden sobre la información no psicológica presente en el ambiente. Nuestra experiencia, por tanto, no refleja las propiedades intrínsecas de los objetos (ni de nosotros mismos como objetos), sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferente, de la mente humana. La mente se considera un sistema de reglas abstractas de clasificación capaz de producir un orden relacional (estructura de relaciones entre sucesos) del cual deriva nuestro conocimiento sobre el mundo y sobre nosotros mismos. En otras palabras, la actividad mental se concibe como la construcción de modelos estructurales tanto de la realidad externa como interna. Esta concepción del conocimiento está ejemplificada en la descripción de la organización del conocimiento de Guidano (1987), en el que la identidad personal tiene un papel central (véase figura 4). En ella se distingue entre el nivel de conocimiento tácito o profundo y el nivel explícito estructural. El nivel tácito representa las estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando ya desde el nacimiento. El nivel explícito se desarrolla con el lenguaje, y supone la construcción de modelos representacionales de la realidad. Aunque el conocimiento explícito controla más directamente la organización cognitiva, el conocimiento tácito proporciona el «marco de coordenadas» que establece los límites del conocimiento explícito y sus reglas de transformación. En este modelo la identidad personal se constituye como una estructura intermedia que integra las estructuras anteriores. Las emociones, en este contexto, son indicadoras de cambios cualitativos en las estructuras tácitas, por lo que merecen una atención especial por parte de este enfoque. Para explicar el desarrollo del autoconocimiento, Guidano y Liotti (1983) y Guidano (1987, 1991) destacan el papel fundamental de la vinculación temprana con una figura de apego, que proporciona una especie de molde o marco en el que el niño integra información acerca de sí mismo y del mundo que lo envuelve. Tal marco proporciona una estructura, unos esquemas interpersonales tempranos, que permiten la integración de su experiencia, que de otra forma resultaría fragmentaria. En este sentido, la teoría del apego de Bowlby (p.ej., 1977, 1983) resulta útil para estos autores en la comprensión del desarrollo cognoscitivo de la persona. Según este enfoque, el crecimiento se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que se reorganiza el autoconocimiento hasta adquirir el nivel más avanzado en la adolescencia, en concordancia con el período de operaciones formales postulado por Piaget. Este crecimiento viene determinado por el desarrollo metacognitivo o el progresivo distanciamiento entre el pensamiento y la experiencia inmediata (Flavell, 1979). Figura 4. Modelo de la organización del conocimiento según Guidano (1987) Metodo terapéutico En términos generales, las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duración, para el tratamiento de una gran variedad de trastornos psicológicos. Proponen una colaboración abierta con el cliente para afrontar su problema, planteando un modelo explicativo simple y sugiriendo estrategias específicas para su resolución. Esta cita de Weishaar y Beck (1987), que resume su enfoque específico, puede aplicarse también al resto de modelos cognitivos: La orientación empírica de esta terapia convierte el sistema cerrado de creencias del cliente en abierto. El cuestionamiento es el principal instrumento técnico, y la experimentación conductual es la mejor forma
10 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 10 de investigar la validez de sus supuestos específicos. El cliente ha de comprender bien esta experimentación, su propósito y finalidad (pág. 73). El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las estructuras cognitivas que dificultan el buen fucionamiento psicológico del sujeto. Para ello, se sirven de una diversidad de procedimientos, algunos propuestos originalmente por cada modelo, y otros adaptados de la modificación de conducta para los propósitos de la modificación cognitiva. La relación terapéutica Los modelos cognitivos entienden la psicoterapia como un esfuerzo de colaboración mutua que realizan cliente y terapeuta. De esta forma, se busca un consenso explícito en relación con la naturaleza de los problemas del cliente, los fines de la terapia, e incluso los medios para alcanzarlos. Con ello se pretende, además, ajustar las expectativas de la terapia que tienen tanto el cliente como el terapeuta, factor que la investigación empírica ha señalado como influyente para la permanencia en terapia y adhesión al tratamiento. Una vez se ha creado cierto clima de colaboración, terapeuta y cliente pueden cooperar como si de un equipo de investigación se tratara. Los pensamientos del cliente se consideran hipótesis a verificar. Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, a la vez que pueden diseñar experimentos para poner a prueba las hipótesis del cliente. La evidencia recogida se analiza lógicamente para refutar o apoyar las cogniciones del cliente. El terapeuta no tiene que «persuadir» al paciente de que sus puntos de vista son ilógicos o incoherentes con la realidad; los pacientes " descubren " tales incoherencias por sí mismos» (Young y Beck, 1983, pág. 187). Esta forma de cooperación cuasicientífica entre cliente y terapeuta, definida por Young y Beck como empiricismo colaborativo, mimetiza casi al pie de la letra la elaboración que hizo Kelly (1955, 1969) de la metáfora del hombre como científico. A pesar de una visión común sobre la naturaleza colaborativa de la psicoterapia, los modelos cognitivos difieren en el papel del terapeuta en tal colaboración. Para los enfoques racionalistas, el terapeuta asume un liderazgo característico del enseñante o entrenador, y ejerce la instrucción teórica y técnica característica de su rol de orientador y guía. En cambio, para los enfoques constructivistas la relación se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploración del cliente de nuevas posibilidades. La relación misma se ve como un «campo de pruebas» para los experimentos relacionales del cliente, en los que su visión de sí mismo y del mundo se ponen a prueba. En este sentido, Kelly (1955) «reconoce que en el esquema inevitable de las cosas, él mismo es una experiencia validadora que el cliente debe tener en cuenta a la hora de contar el resultado de sus experimentos terapéuticos» (Kelly, 1955, pág. 941). En otros trabajos (Feixas, 1990, mayo; Feixas y Villegas, 1990) hemos propuesto para la perspectiva constructivista el modelo de la relación de experto a experto, ampliando así la propuesta rogersiana (Rogers, 1957) de una relación de persona a persona. El cliente es experto en su mundo personal, más concretamente en los contenidos de su mundo. De esta competencia propia del cliente el terapeuta tienen mucho que aprender, puesto que es, en un principio, totalmente ignorante a este respecto. El terapeuta, en cambio, es un experto en relaciones humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construcción. Ambos expertos trabajan en equipo colaborando en llevar a cabo una «investigación» que les permita encontrar hipótesis más viables acerca de la realidad que el cliente presenta como problema. Asimismo, tal como señala Kelly al final de la cita anterior, la propia relación terapéutica es una experiencia que, como tal (véase Ciclo de Experiencia), es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio. El cliente ve al terapeuta con sus constructos que son fruto de su experiencia pasada ( transferencia?). El terapeuta actúa como agente validador, como proveedor de validación para aquellos constructos que son útiles (en el contexto del propio sistema del cliente), y como proveedor de invalidación para aquellos que resultan problemáticos. El terapeuta acompaña al cliente tras la invalidación y el consiguiente proceso de reconstrucción que conlleva. Para Guidano y Liotti (1983) la relación terapéutica constituye un instrumento fundamental, que pretende ser un vínculo restitutivo que permita un estilo relacional más sano en el paciente. Por ello prestan mucha atención a los aspectos de la relación terapéutica. Por ejemplo, proponen diversas formas de relación terapéutica según el problema específico que tenga el cliente. Por poner sólo un ejemplo, con los pacientes agorafóbicos, donde el tema del control predomina en sus esquemas, el terapeuta permite que en las fases inciales de la terapia el paciente ejerza cierto control sobre la relación con tal de que se sienta seguro y confíe en el terapeuta. En términos generales, los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers (1957) como necesarias, aunque rechazan su carácter de «suficientes». En efecto, todos los modelos cognitivos reconocen la utilidad de la calidez, empatía, autenticidad (sentimiento genuino) y aceptación. Sin embargo, el terapeuta cognitivo debe mostrarse también activo, señalando
11 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 11 problemas y dificultades, centrándose en aspectos concretos. Debe proponer y representar roles (role playing), y animar al sujeto a llevar a cabo experimentos controlados. Recursos técnicos Aunque existan diversos modelos cognitivos, la mayoría de ellos utilizan procedimientos originados en los otros enfoques además de los suyos propios. Nos hallamos, de esta forma, frente a un patrimonio técnico intercambiable, no siendo así para la racionalidad de tal aplicación, la cual se sigue de la conceptualización teórica específica de cada modelo. Atendiendo a esta flexibilidad técnica, varios autores (p.ej., Beck, 1991; Feixas y Villegas, 1990; Meichenbaum, 1985b) presentan estos enfoques como miembros activos de la tendencia integradora en psicoterapia, representada por la SEPI. Atendiendo a esta noción de patrimonio técnico común entre las terapias cognitivas, se describen sus distintos ingredientes técnicos con independencia del modelo en el que se han generado (aunque se indique su origen). En cuanto al orden de esta breve enunciación partimos de los procedimentos originados en la modificación de conducta 48 hasta llegar a aquellos más característicamente cognitivos. Asignación gradual de tareas. Asignar de forma controlada la ejecución de ciertas conductas tiene la ventaja cognitiva de contrarrestar la idea que tiene el paciente de que no podría llevarlas a cabo. A menudo se le presenta como una investigación para ver el valor predictivo de sus ideas. Técnicas de distracción. La propuesta de actividades agradables para el individuo o entretenidas (rompecabezas, ejercicio físico, escribir, 48 Es necesario insistir en la observación de que las técnicas conductuales se emplean en estos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, con el propósito de producir un cambio en el sistema cognitivo del cliente. Beck et al. (1979) explicitan este punto con claridad: Para el terapeuta de conducta la modificación de conducta es un fin en sí mismo; para el terapeuta cognitivo es un medio para llegar a un fin: la modificación cognitiva... Las cogniciones sesgadas (...) no cambian necesariamente a raíz de una modificación de conducta. Más bien lo que ocurre es que la modificación conductual permite la identificación de las cogniciones negativas. (págs ) Otra diferencia a señalar es que desde el punto de vista cognitivo es muy importante que el cliente entienda cuál es el objetivo de la aplicación de una determinada técnica conductual (también con las cognitivas). En muchas ocasiones de lo que se trata es de que el paciente haga algo, experimente su hipótesis, puesto que el resultado de tal acción resulta más accidental. escuchar música, etc.) en momentos de depresión o ansiedad permite dirigir los procesos de atención hacia otro tipo de estímulos, incrementando la probabilidad de generar procesos cognitivos más adaptativos. Relajación. La ventaja cognitiva de este procedimiento clásico es su valor en cuanto a incrementar la percepción que del propio auto-control tiene el cliente. Ello puede mejorar la autoimagen del sujeto, independientemente de sus efectos sobre el sistema psicofisiológico, en el sentido de la reducción del arousal. Progamación de actividades. Establecer una agenda concreta de las actividades a realizar por parte del cliente tiene la ventaja cognitiva de evitar la inercia, la dificultad para tomar decisiones y la rumiación excesiva. En definitiva, incrementa la probabilidad de que determinadas conductas deseadas se lleven a cabo. Beck et al. (1979) recomiendan este procedimiento en caso de depresivos moderados o graves. Valoración del dominio y agrado. Consiste en pedir al cliente que registre mediante una escala de 1 a 5 el nivel de agrado o de dominio con que realiza sus actividades diarias. Una de sus ventajas cognitivas estriba en que permite valorar éxitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando así el pensamiento absolutista dicotómico de «todo o nada». Autoobservación (self-monitoring). Equivalente a la línea base conductista, permite obtener información más precisa sobre las actividades del cliente y su estado de ánimo (puntuado, p.ej., de 1 a 100). A partir de la perspectiva cognitiva, este procedimiento no sólo proporciona una evaluación conductual sino que permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar el procesamiento de la información que lleva a cabo el cliente. Uso de autoaserciones. Se trata de la preparación de mensajes de enfrentamiento adaptativos que el cliente debe repetir antes, durante y después de situaciones estresantes o ansiosas. La repetición de tales mensajes ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo de la información. Pieza fundamental de la inoculación del estrés de Meichenbaum. Entrenamiento en habilidades específicas. Cuando la evaluación del problema identifica déficit específicos la mayoría de modelos cognitivos introducen elementos de entrenamiento adecuados para incrementar las habilidades del cliente (comunicación, asertividad, resolución de problemas, hábitos, etc.). Dicho entrenamiento introduce un sentimiento de confianza y puede modificar el esquema del self sugiriendo una imagen más positiva y competente de sí mismo. Ensayo conductual y role playing. En general tienen la función de
12 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 12 practicar en la consulta conductas que el cliente deberá realizar en su contexto natural. Permite activar los esquemas anticipatorios (a menudo negativos) o bien proporcionar pruebas favorables en cuanto a las posibilidades de ejecución del cliente. Ensayo cognitivo. Consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea. Ello le lleva a fijar su atención en los detalles potencialmente problemáticos (que pueden estudiarse con el terapeuta), y evitar la divagación. Explicación del fundamento teórico al cliente. La breve y sencilla exposición del modelo cognitivo que se va a aplicar (p.ej., «el estado de ánimo se ve más afectado por nuestra interpretación o pensamiento que por los acontecimientos mismos»), de las causas de su problema y de los objetivos de la terapia, proporciona un marco claro y esperanzador donde el problema queda explicado y se vislumbran alternativas de futuro. Con ello se pretende combatir la desesperanza con que a menudo acuden los clientes a la consulta. Identificación de pensamientos disfuncionales. La detección de la aparición de tales pensamientos automáticos, al mismo tiempo que se da, por ejemplo, una bajada en el estado de ánimo, permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su detección permite el empleo de algunos de los procedimientos que siguen. «Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales». Se trata de un registro de Beck et al. (1979), que constituye la esencia de la terapia cognitiva para la depresión, aunque se puede emplear también en otros trastornos. Se puede aplicar de forma gradual a dos, tres, o cinco columnas. El uso de dos columnas se corresponde con la autoobservación (situaciones y emociones que suscitan). La inclusión de la tercera columna supone el registro de los pensamientos automáticos que influyen en el estado emocional negativo. La cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automático, lo cual implica una intervención sobre los pensamientos anteriores. En la quinta columna hay que registrar la emoción resultante de tal intervención. En sí mismo, este proceso es el núcleo de esta terapia cognitiva, y se va aplicando progresivamente, primero en la consulta con la ayuda del terapeuta, y, posteriormente, el cliente lo aplica como tarea en su casa, hasta que la realiza de forma automática en su vida cotidiana. Identificación de errores cognitivos. Característico del enfoque de Beck, supone enseñar al paciente a reconocer sus errores de procesamiento. La identificación de tal procesamiento en uno de los tipos de error cognitivo es un paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus pensamientos automáticos (véase tabla 15 para una lista de estos errores). Comprobación de hipótesis. Ya sugerida por Kelly (1955), es una de las técnicas más empleadas en las terapias cognitivas. La comprobación «empírica» de las hipótesis que el cliente tiene sobre sí mismo y la situación se puede llevar a cabo de diversas formas: 1. Usando la información disponible para el cliente sobre él mismo o en general sobre cualquier acontecimiento conocido que pueda ejemplificar la contrastación de la hipótesis del cliente. 2. Proporcionando datos, por parte del terapeuta. 3. Diseño de un experimento que implique la puesta en juego de la hipótesis del cliente. 4. Recuperación de datos existentes en la propia historia del sujeto. Se puede extraer simplemente de la anamnesis o de la historia clínica, o bien, como proponen Guidano y Liotti (1983), realizar un «análisis evolutivo» a través de la historia vínculo-afectiva del sujeto para comprender su evolución cognitiva, siendo tal comprensión histórica una fuente de datos para las hipótesis del cliente. Disputa racional. Es el principal instrumento de la terapia racionalemotiva, y consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente: «Cual es la evidencia de que dispone para creer esto? Es racional creer esto? etc.». En esta discusión el terapeuta utiliza toda suerte de argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente. Como afirman Dryden y Ellis (1987), «el terapeuta persiste en este cuestionamiento hasta que el cliente reconoce la falsedad de su creencia irracional y, además, reconoce la verdad de su alternativa racional» (pág. 150). Análisis de costes y beneficios. Supone plasmar en una hoja de papel un análisis de las ventajas y desventajas de recurrir a un determinado pensamiento automático o creencia, o bien de realizar una determinada conducta. Al final el cliente distribuye 100 puntos entre la columna de ventajas y la de desventajas, quedando así visible si es racional o no mantener tal creencia o conducta. Técnicas de reatribución. Consiste en un análisis detallado, sobre el papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una atribución más realista de responsabilidades. Especialmente indicado en casos donde predominen sentimientos de culpabilidad. Trabajo con imágenes. Muchos clientes evocan imágenes intensas, por ejemplo, ante situaciones ansiosas, en lugar de pensamientos automáticos. En esos casos, el trabajo con imágenes de enfrentamiento,
13 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 13 o bien con la evocación voluntaria de otras más placenteras, relajantes o positivas, puede tener un efecto positivo. Búsqueda de soluciones alternativas. Es característica de la mayoría de modelos cognitivos, desde Kelly hasta Beck, y es un elemento muy importante de la resolución de problemas. Se anima al cliente a «inventar» nuevas soluciones suspendiendo el juicio crítico durante el ejercicio (brainstorming); a continuación, terapeuta y cliente analizan cuidadosamente las soluciones anotadas. Identificación de esquemas. Después de la detección y discusión de un cierto número de pensamientos automáticos se puede observar un predominio de ciertos temas que reflejan el control que determinados esquemas supraordenados tienen sobre el patrón idiosincrásico de procesamiento de información del cliente. Tales esquemas se ponen, entonces, en tela de juicio. Técnica de rol fijo. Es un procedimiento complejo diseñado por Kelly (1955) en el que el cliente escribe una descripción de sí mismo (autocaracterización) y luego el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de otros esquemas alternativos. Se pide entonces al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana durante dos semanas con la debida preparación y entrenamiento. Acabado este intenso período la nueva perspectiva adquirida permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados. Biblioterapia. Algunos modelos cognitivos (en especial el enfoque de Beck y la terapia racional emotiva) son proclives a recomendar la lectura de textos específicos que refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente. Existen para ello una diversidad de libros de autoayuda (p.ej., Burns, 1980; Ellis y Harper, 1961) que con un lenguaje sencillo intentan inculcar esquemas y procesos más funcionales, y ayudar a que el sujeto identifique sus patrones de pensamiento disfuncionales. Al acabar este recorrido por la tecnología cognitiva es preciso hacer algunas anotaciones de precaución. Ninguna de estas técnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cualquier situación; algunas tienen aplicaciones muy específicas de acuerdo con cada modelo. Por otra parte, la breve descripción realizada es necesariamente aproximada e incompleta. Finalmente, sólo resta indicar que un determinado conjunto de técnicas adquiere unidad y coherencia dentro de un modelo particular y del proceso terapéutico específico que sugiere ese modelo. Por ello, es importante considerar los aspectos procesuales. El proceso terapéutico Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso terapéutico, e incluso dentro de un mismo modelo existen distintos procesos o programas para problemas específicos. Los modelos también difieren en el grado de abstracción o especificidad en su propuesta del proceso terapéutico. Por tanto, no nos es posible presentar una visión integrada del proceso terapéutico cognitivo, por lo que describiremos brevemente algunos ejemplos de tales procesos o programas. Entrenamiento en inoculación del estrés (descrito en la tabla 16) Tabla 16. Esquema de procedimiento para el entrenamiento en inoculación del estrés (adaptado de Meichenbaum y Cameron, 1983) Primera fase: conceptualización A. Recogida de datos * Identificar los determinantes del problema mediante entrevista y observación conductual * Distinguir entre error de ejecución y déficit de habilidad * Formular el plan de tratamiento y análisis de tareas * Introducir un modelo conceptual integrador B. Entrenamiento en habilidades de evaluación * Entrenar al cliente para que analice independientemente los problemas (p. ej., a realizar análisis situacional y buscar datos desconfirmadores) Segunda fase: entrenamiento y ensayo de habilidades A. Entrenamiento de habilidades * Entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento (p. ej., comunicativas, asertivas, de resolución de problemas, parentales, hábitos de estudio) * Entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento paliativas (toma de perspectiva, diversificación de la atención, uso del apoyo social, expresión adecuada del efecto, relajación) * Promover un repertorio extenso de respuestas de afrontamiento que facilite una respuesta flexible B. Ensayo de habilidades * Promover una adecuada integración y ejecución de habilidades mediante el trabajo con imágenes y el juego de roles * Entrenamiento autoinstruccional para el desarrollo de mediadores simbólicos que regulen las respuestas de afrontamiento
14 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 14 Tercera fase: aplicación y seguimiento A. Inducir la aplicación de las habilidades * Preparación mediante el afrontamiento con imágenes, usando los pri meros signos de estrés como señal para enfrentarse * Representar (a) situaciones que se anticipen como estresantes y (b) al cliente entrenando a alguien más * Transferir las actitudes representadas al mundo real * Exposición gradual a estresores dentro de la sesión * Uso de la exposición graduada y ayudas para la inducción de respuestas para facilitar la respuesta en situaciones en vivo y fomentar la autoeficacia B. Mantenimiento y generalización * Fomentar un sentimiento de autoeficacia de afrontamiento en relación a situaciones que el cliente ve como de alto riesgo * Desarrollo de estrategias para recuperarse de los errores y recaídas * Programar entrevistas de seguimiento. -Terapia cognitiva para la depresión (Beck et al., 1979). 1. Inicial. Evaluación. Presentación del modelo cognitivo sobre la depresión (con ayuda de biblioterapia), y explicación del fundamento teórico de sus problemas y de la terapia. 2. Media. Uso de las técnicas de identificación y modificación de pensamientos automáticos y de supuestos depresógenos subyacentes. 3. Final. Prevención de recaídas, facilitación de la comprensión del proceso terapéutico que se ha seguido, acuerdo sobre sesiones de seguimiento y apoyo. -Tratamiento cognitivo de los trastornos de angustia (Beck y Emery, 1985). 1. Inicial. Evaluación. Presentación de un «cursillo sobre los trastornos de angustia» como parte de la explicación del fundamento teórico. 2. Media. Centramiento en la interpretación alternativa de las manifestaciones 'somáticas de la ansiedad 3. Avanzada. Exploración de los pensamientos más específicamente aterrorizantes. Reinterpretación. Uso de relajación (con énfasis en la respiración). Uso de técnicas de distracción. Inducción de «minicrisis» en la consulta para poner en práctica controlada las técnicas aprendidas. Asignación gradual de exposiciones a los estímulos temidos. 4. Final. Prevención de recaídas, facilitación de la comprensión del proceso terapéutico que se ha seguido, acuerdo sobre sesiones de seguimiento y apoyo. El proceso terapéutico como proceso de construcción. Epting (1984) propone una visión del proceso terapéutico paralela a las fases que el ciclo de experiencia kelliano cóntempla para 'el proceso de construcción: 1. Anticipación. Fase de contrastación inicial y elaboración de las expectativas que el cliente ha puesto en la terapia. A su vez, el terapeuta emplea los instrumentos de evaluación pertinentes para anticipar los posibles rumbos terapéuticos del sistema de su cliente. 2. Implicación. Se refiere al grado de involucración o adherencia al tratamiento. Es una fase en la que el desarrollo de la confianza por parte del cliente en el terapeuta y la terapia es fundamental para la formación de una relación terapéutica beneficiosa. 3. Encuentro. Se trata de la fase más técnica de la terapia. El terapeuta acompaña al cliente en su proceso controlado de construcción, al que se suma el impulso de las nuevas experiencias que proporcionan algunos elementos técnicos. 4. Confirmación/desconfirmación. Se elaboran los resultados de las fases anteriores, proceso con el que quedan confirmadas algunas partes del self del cliente y del proceder terapéutico, y no se confirman otras. 5. Revisión constructiva del sistema. El resultado de la fase anterior conlleva la modificación de algunas estructuras tanto en el sistema del diente, como en la propuesta de terapia. Esta última fase puede llevar a nuevos ciclos, probablemente para resolver otro tipo de dificultades, que se iniciarían en la fase de anticipación, pero con el impulso de los ciclos previos. Terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney (1991) (véase tabla 17)
15 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 15 Tabla 17. Pasos básicos de la terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney (1991) Contacto inicial: 1. Identificación de los problemas primarios y secundarios. 2. Evaluación del riesgo y la urgencia. 3. Datos básicos sobre la situación biográfica presente (p.ej., personas significativas, empleo, salud, breve historial médico...). 4. Biografía breve y generalidades sobre la familia de origen. 5. Evaluación inicial del «ajuste» terapéutico (compatibilidad, consideración mutua, experiencia profesional...); derivación, en su caso. 6. Evaluación de las expectativas del cliente para la psicoterapia (p.ej., experiencia previa, metas, temores, etc). 7. Contacto global inicial, y, en su caso, reafirmación (p.ej., garantía de esperanza, acierto de haber buscado ayuda). 8. Acuerdo sobre un «contrato terapéutico» (p.ej., metas abstractas, roles, proceso de investigación/exploración activa y acuerdo sobre la revisión del proceso y el reencuadre de las metas en un intervalo determinado). 9. Revisión de los derechos del cliente y de las responsabilidades del terapeuta; firma de un consentimiento informado. Evaluación: 1. Medidas psicométricas de elección, con especial atención a los temas nucleares (identidad, realidad, poder y valores). 2. Evaluación básica de la salud (dieta, sueño, ejercicio, fármacos e historial médico). 3. Evaluación del self y apreciación del nivel de desarrollo. Determinación de nivel: 1. Identificación del nivel primario de énfasis en el momento (problema, patrón, proceso o combinación de ellos). 2. Acuerdo sobre una estrategia preliminar general para enfocar dicho nivel. Trabajo inicial: 1. Profundizar en el desarrollo de una alianza de trabajo (por vía de afirmación, ánimo, etc.). 2. Ejercicios conductuales activos para casa; fomento de las actividades autoexploratorias (inicio de un diario personal, revisión vital, meditación) Exploración más detallada de la exploración vital presente y las preocupaciones primarias/secundarias. 4. Exploración más intensiva/extensiva de la historia vital (álbumes familiares, etc.). Trabajo intermedio: 1. Salvo en casos de funcionamiento borderline en los que un enfoque centrado en sí mismo puede ser peligroso, introducción de ejercicios tendentes a ampliar a) la autoconciencia, b) la relación positiva con uno mismo (p.ej., flujo de conciencia, espejo, sueño/miedo/ fantasía, etc.). 2. Ejercicios en la sesión que enfaticen la exploración, novedad y potencia (p.ej., diálogos, dramatización). 3. Trabajos para casa, tendentes a rituales de autoayuda, internalización/exploración del nuevo «mundo real» y acontecimiento emocional/conceptual/conductual. 4. Reconocimiento, respeto y trabajo con (no contra) la resistencia. 5. Enfasis en seguir el ritmo y respetar los ciclos avance/retroceso. Revisión y elección: 1. Revisión de las metas generales. 2. Revisión del trabajo hasta el momento. 3. Evaluación general del progreso. 4. Evaluación de la satisfacción y motivación del cliente ante la terapia. A. Si se acuerda terminar, pasar a las etapas siguientes. 49 Algunos de los términos descritos en este esquema son los siguientes: El «diario personal» se refiere a un diario semiestructurado de los acontecimientos vitales. La «revisión del proyecto de vida» es un ejercicio orientado a identificar los patrones de reconstrucción de la propia historia personal. La «corriente o flujo de conciencia» incluye la expresión de pensamientos, imágenes, sentimientos y recuerdos en un contexto relajado y securizante. El «tiempo para el espejo» supone la dedicación de unos minutos a la observación y diálogo con uno mismo a través del espejo.
16 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 16 B. Si se acuerda seguir, ir a la etapa de «determinación de nivel». Evaluación: (Repetir lo mismo que en la evaluación anterior, adecuándolo.) Terminación: 1. Evaluar la atribución del cliente sobre la responsabilidad del progreso, autonomía, etc. 2. Confirmar al cliente como individuo único. 3. Confirmar su pretensión de desarrollo personal (intento, esfuerzo, actividad). 4. Afirmar la apertura futura hacia ello. 5. Discutir posibles expresiones y experiencias del proceso de separación. 6. Terapeuta: revisión y evaluación privada de las lecciones aprendidas del cliente. Indicación de tratamiento y criterios de éxito terapéutico Siguiendo la misma lógica que establece que en el mantenimien to de un determinado trastorno psicopatológico existe una forma particularmente sesgada de procesar la información que conduce a errores sistemáticos, Beck y su escuela han ampliado su modelo, inicialmente concebido para el ámbito de la depresión, a otro tipo de trastornos. Quizás el compendio más actual que existe de la aplica ción de este enfoque a una amplia gama de problemas psicológicos sea el Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy, editado por Freeman et al. (1989). En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud terapéutica no sufre variaciones en función del tipo de trastorno que se esté tratando. En otras palabras, estas terapias cognitivas no constituyen una psicoterapéutica diferencial. En el fondó, se postula que lo que varía de un tipo de trastorno a otro es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta irracional. Pero lo que resulta relevante, desde el punto de vista terapéutico, del contenido cognitivo es el hecho de que es un contenido distorsionado o irracional. En consecuencia, ni su génesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente resultan especialmente importantes para enfocar el tratamiento. En contraposición a los enfoques de Beck y Ellis, el modelo de terapia cognitiva presentado por Guidano y Liotti (1983) aborda explícitamente el problema de la génesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas que subyacen a los distintos síndromes clínicos. Este es un modelo evolutivo y estructural de la psicopatología del cual se deriva una psicoterapia diferencial. Específicamente, estos autores consideran que para fomentar una adecuada relación terapéutica, el terapeuta debe tener en cuenta, tan pronto como sea posible, los estilos interpersonales que acompañan a los distintos síndromes clínicos. Por ejemplo, el terapeuta debe saber que los trastornos alimentarios suelen ir acompañados de una extraordinaria susceptibilidad al juicio crítico de los demás, y, en consecuencia, si quiere fomentar una buena relación terapéutica deberá evitar la actitudes críticas, especialmente al inicio de la terapia. En relación con los criterios de éxito terapéutico, los modelos cognitivos prestan considerable atención a la eliminación de síntomas. Estos aspectos suelen evaluarse por medio de listas de síntomas (check list). Por otro lado, algunos autores, como Mahoney (1991) y Guidano y Liotti (1983), han hablado de cambios profundos en los que estarían comprometidos aspectos más centrales de la personalidad del sujeto. La evaluación de estos cambios, sin embargo, presenta aspectos difíciles de operacionalizar, como veremos más adelante Perspectivas actuales En la actualidad existen diversos tipos de terapias cognitivas y, en consecuencia, se plantea el problema de en función de qué criterios podemos clasificarlas. Una de las primeras clasificaciones la realizaron Mahoney y Arnkoff (1978) subdividiendo las terapias de aprendizaje cognitivo en tres tipos: (a) reestructuración cognitiva, (b) habilidades de afrontamiento, y (c) resolución de problemas. Este esquema les parece aún válido diez años más tarde a Dobson y Block (1988) para incorporar algunos desarrollos posteriores. Sin embargo, existen varios enfoques que difícilmente se ajustan a esta clasificación, como, por ejemplo, el de Guidano y Liotti (1983) o el de Mahoney (1991). Por ello, la clasificación general que realizan Mahoney y Gabriel (1987) entre terapias cognitivas racionalistas y constructivistas, al estar basada en los supuestos epistemológicos diferenciales, nos parece oportuna para organizar el panorama actual de las terapias cognitivas. Después de revisar las aportaciones de las teorías motrices de la mente, de la epistemología evolucionista, de los procesos autoorganizativos y del constructivismo (véase Feixas y Villegas, 1990) y contrastarlos con los presupuestos racionalistas tradicionales, Mahoney y Gabriel (1987) sugieren distinguir entre las terapias cognitivas que
17 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 17 adoptan supuestos epistemológicos racionalistas/objetivistas y las constructivistas. Entre las primeras se hallan las terapias cognitivas que parten de la supremacía causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual, es decir, la supremacía de la razón sobre la sensación. Tales enfoques dan por supuesto que existe una realidad independiente representada en el cerebro, siendo éste un «órgano cuya función primordial es registrar y retener "copias" precisas de la realidad externa» (Mahoney y Gabriel, 1987, pág. 45). Es congruente con este enfoque hablar de pensamientos «realistas» o «racionales» en contraste con aquellos que son «erróneos», «distorsionados» o «irracionales». En cambio, las terapias cognitivas basadas epistemológicamente en el constructivismo no reconocen la primacía de la cognición sobre la acción y la emoción, a la vez que desafían la posibilidad de adquirir un conocimiento verdadero de la realidad. Para la epistemología constructivista la realidad no se nos representa directamente sino a través de un proceso de construcción en el que el sujeto tiene gran responsabilidad. Una comparación de las bases epistemológicas de ambos tipos de terapias cognitivas puede hallarse en Feixas y Villegas (1990) y en Mahoney (1991). Se podría pensar que las diferencias entre terapias cognitivas racionalistas y constructivistas son sólo epistemológicas, pero Mahoney (1991; Mahoney y Gabriel, 1987) argumenta que no es así. En tales escritos Mahoney desarrolla en profundidad las características diferenciales del enfoque constructivista tanto en la conceptualización de los problemas como en la práctica clínica. Una primera implicación teórica, derivada de la epistemología, es la concepción del sistema nervioso. Para la tradición racionalista la función del sistema nervioso es proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad, mientras que para el constructivista su función es la estructuración idiosincrásica (o construcción) de la experiencia de forma que se adapte al patrón evolutivo del sujeto. Así la noción de representación mental también adquiere un valor distinto para ambos enfoques. En el enfoque racionalista del procesamiento de información las representaciones cognitivas se corresponden con la realidad (salvo alteración patológica), y se codifican y almacenan en la memoria para tener la función de patrones o modelos mentales. Es decir, se concibe la cognición «desde fuera hacia dentro», como estructuradora de la información sensorial (Weimer, 1977). La visión de las teorías motrices de la mente, adoptadas por el constructivismo, sugiere un enfoque distinto del conocimiento según el cual el sujeto proyecta sus estructuras tácitas y abstractas sobre el orden sensorial. Así, la actividad motriz se concibe a la vez como resultado y como antecedente que controla la percepción, de forma que la acción va dirigida a modificar la percepción. Weimer (1977) llega a afirmar que «la mente es intrínsecamente un sistema motor» (pág. 272). En este modelo adquieren gran valor dentro de la jerarquía mental las estructuras tácitas o procesos abstractos que Hayek (1978) denomina «supraconsciente», sugiriendo así una primacía de lo abstracto en el orden mental (Miró, 1986). Una implicación de este enfoque del conocimiento es que se concibe la cognición de una forma más holista que en los modelos de procesamiento de información que reclaman la primacía de la cognición sobre el afecto y la conducta. El enfoque constructivista sugiere que: 1. La distinción entre cognición, emoción y conducta proviene más bien de nuestro legado filosófico-cultural. 2. La distinción entre procesos sensoriales y motores es cuestionable. 3. Propone contemplar los fenómenos cognitivos, emocionales y conductuales como «expresiones de procesos holísticos y sistémicos» (Mahoney, 1991). En esta perspectiva las emociones, incluso las extremas, no se ven sólo como algo trastornado que hay que eliminar sino como formas primitivas y poderosas de conocimiento que indican estados importantes de transición de la estructura holística del self (Kelly, 1955; Mahoney, 1991). Estas diferencias a nivel epistemológico y teórico entre los enfoques racionalistas y constructivistas se reflejan notablemente en la práctica clínica (Feixas y Villegas, 1990; Guidano, 1991; Mahoney y Gabriel, 1987). En términos generales, podríamos decir que la perspectiva racionalista tiene un componente psicoeducativo importante, bien sea en el sentido de instruir al cliente en las habilidades para enfrentarse a su problema, o bien en el de corregir sus cogniciones distorsionadas. En cambio, la perspectiva constructivista concibe el problema como un exponente de una transición en el proceso de reconstrucción del sistema cognitivo del cliente, por lo que se propone acompañar de la forma más efectiva posible al cliente en tal reconstrucción. En otros términos, se podría decir que los enfoques racionalistas tienden a propiciar en el cliente el autocontrol, mientras que los constructivistas se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la persona, aunque para ello empleen puntualmente estrategias de autocontrol. No obstante, las dos perspectivas no son tan distintas como pretenden, quizá por motivos didácticos, Mahoney y sus colaboradores. Sin duda los terapeutas de
18 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 18 orientación racionalista no deben sentirse muy bien representados en esta distinción, puesto que ellos en muchos casos procuran también proporcionar un contexto seguro y de apoyo desde donde estimular la exploración del cliente, por poner sólo un ejemplo. Pero a pesar de resultar inevitablemente en una cierta simplificación, esta distinción entre terapias racionalistas y constructivistas nos parece una de las formas más coherentes de organizar la diversidad de terapias cognitivas. Aunque el origen de tal distinción es claramente epistemológico, conlleva implicaciones teóricas y prácticas sustanciales. A la luz de esta clasificación general se pueden encuadrar otras categorías más específicas, tal como proponemos en la figura 5. En tal esquema clasificatorio, dentro de la perspectiva racionalista, hemos distinguido el entrenamiento de habilidades de la reestructuración cognitiva. Mientras que el primero sitúa la raíz de los problemas en el déficit de aprendizaje o habilidades cognitivas, el segundo sostiene que las creencias o pensamientos erróneos son los responsables de los trastornos. Asimismo, podemos distinguir entre el entrenamiento de habilidades de (1) autocontrol (para ayudar a que el sujeto controle mejor su conducta mediante autoobservación, autoevaluación más positiva y consiguiente refuerzo de las conductas. deseadas), (2) resolución de problemas (para ayudar a que la persona se plantee adecuadamente sus problemas, genere un buen número de posibles soluciones alternativas, seleccione las más adecuadas y revise su decisión de forma sistemática), y (3) de enfrentamiento a la ansiedad, al estrés, al dolor o a cualquier otro trastorno o dificultad (p.ej., mediante la inoculación del estrés o el aprendizaje autoinstruccional). Como puede verse, hemos englobado las categorías de habilidades de enfrentamiento y resolución de problemas propuestas por Mahoney y Arnkoff (1978) bajo el encabezamiento de la primera por observar que los supuestos teóricos son los mismos: un déficit cognitivo para el que se precisa un entrenamiento compensatorio. Hemos englobado bajo el rótulo de reestructuración cognitiva tanto la terapia cognitiva de Beck como la racional emotiva creada por Ellis y sus derivados. Aunque la primera se centra más en los pensamientos automáticos negativos y formas de razonamiento/ inferencia erróneas, y la segunda en las creencias irracionales, ambos enfoques presentan suficiente comunalidad como para convivir en esta categoría caracterizada por la detección y sustitución de cogniciones inadecuadas. Dentro de la perspectiva constructivista hemos separado la terapia de los constructos personales del resto de enfoques por motivos tanto conceptuales como históricos. Hemos comentado ya estos últimos al presentar a Kelly como pionero de las terapias cognitivas y mencionar que los enfoques evolutivos aparecen con posterioridad, la mayoría en la década de los ochenta. Conceptualmente, hay que señalar que el enfoque de Kelly carece de una elaboración de los aspectos evolutivos. Kelly se centra en la estructura del sistema de constructos personales y en sus procesos de cambio más que en la comprensión de la génesis de tal sistema (a pesar de otorgar también un peso importante a la reconstrucción que el sujeto hace de su propia historia). En cambio, los enfoques evolutivos se han esforzado en la comprensión de la génesis de los esquemas cognitivos actuales a través de, por ejemplo, las relaciones de apego tempranas del sujeto (Bowlby), concebidas como estructuradoras del sistema cognitivo. A pesar de su juventud se pueden distinguir ya tres líneas distintas entre los enfoques evolutivos. La propuesta estructural de Guidano y Liotti (1983) fue realmente precursora de los demás enfoques, influyendo en gran manera en la propuesta de Mahoney (1991), tal como este último reconoce. Sin embargo, la obra de Mahoney (1991) presenta un marco filosófico y conceptual de gran envergadura, a la vez que sugiere unas técnicas y una sistematización del proceso terapéutico que suponen una verdadera aportación característica. Los enfoques llamados piagetanos basan su conceptualización de la terapia en las nociones propuestas por Piaget para los procesos de desarrollo y cambio cognitivo (p.ej., asimilación y acomodación). Sin duda, esta clasificación debe considerarse como una propuesta tentativa de organizar un campo, hoy por hoy bien diverso, en el que abundan los contenciosos terminológicos y las posiciones encontradas La formación del terapeuta De entre los modelos expuestos, el cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensión en cuanto a la formación. La mayoría de terapeutas destacados en las terapias cognitivas están vinculados a los programas clínicos de doctorado de sus universidades y ejercen su formación de una forma integrada en los programas clínicos de posgrado universitario. En este sentido, es notable el grado de integración de las terapias cognitivas, al igual que las conductuales, con el resto de materias de la psicología en el proceso de formación académica. En las universidades americanas, cada vez más, los programas clínicos permiten al terapeuta en formación escoger asignaturas de carácter básico que traten de la investigación experimental de los procesos cognitivos, lo que permite una mayor solidez teórica y rigor metodológico. También es cierto que han proliferado algunos centros privados de
19 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 19 terapia cognitiva, como el Institute of Rational-Emotive Psychotherapy de Nueva York o el Center for Cognitive Therapy de Filadelfia, pero no concentran el grueso de la formación en psicoterapia cognitiva. Si así es el panorama en el mundo anglosajón, en los países donde los programas universitarios no cubren el training clínico, los institutos privados y las asociaciones profesionales cobran mayor relevancia. Por ejemplo, en Italia existe una asociación de terapia cognitiva (integrada principalmente por Guidano, Liotti y sus seguidores, y por terapeutas de constructos personales) que otorga su propia titulación, y en seno de la cual se plantea el requerimiento de trabajo personal por parte del futuro terapeuta. Los rasgos generales de estos programas de formación incluyen el entrenamiento para la adherencia a los manuales existentes (p.ej., Beck et al., 1979) o a las obras más destacadas de una línea concreta (p.ej., Guidano y Liotti, 1983), la práctica supervisada, y el role playing Además, algunos modelos han desarrollado escalas o checklists acerca de los pasos esenciales en el transcurso de un proceso terapéutico (véase Beck et al., 1979). En suma, la formación del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemática, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en función de la realidad de cada ámbito geográfico Investigación terapéutica La tradición investigadora de la mayoría de las terapias cognitivas es notoria, especialmente si tenemos en cuenta su corta existencia. El número de estudios y revistas en el campo va en aumento, y ello aporta solidez al modelo. Una revisión de esta investigación sobrepasa en mucho las limitaciones de este proyecto. Destacaremos, pues, únicamente y a modo de ejemplo, una serie de aspectos relativos a algunas de las líneas de investigación existentes. 1. Desarrollo de instrumentos de evaluación cognitiva. Independientemente de las formas más tradicionales de evaluación cognitiva, han aparecido algunos cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos teóricos del modelo del que se derivan, por ejemplo: DAS- Dysfunctional Attitude Scale, CBQ-Cognitive Bias Questionnarie, ATQ- Automatic Thoughts Questionnarie, CRT-Cognitive Response Test, CST- Cognitive Style Test, HS-Hopelessness Scale, ASQAttributional Style Questionnarie, CCI-Crandell Cognitions Inventory, y la técnica de rejilla. Por el momento, la fiabilidad y validez de estos instrumentos es variable, por lo que parece que se va a proceder a una progresiva selección de los más adecuados, tanto teórica como psicométricamente (véase Neimeyer y Feixas, 1992 para una revisión y estudio empírico). 2. La investigación de resultados ha sido relativamente abundante. Destaca, en especial, la inclusión de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresión del NIMH (Elkin et al., 1989). En este sentido, estos estudios han proporcionado una base de datos abundante para los procedimientos metaanalíticos. Algunos de estos estudios parecían indicar una cierta ventaja de los tratamientos cognitivos en la depresión, pero esto no se ha mantenido con la misma claridad al controlar la variable de la orientación del investigador (Robinson, Berman y Neimeyer, 1990), ni tampoco en el estudio colaborativo antes mencionado (Elkin et al., 1989). 3. La investigación de procesos resulta sumamente interesante al vincularse cada vez más a los hallazgos de la psicología cognitiva experimental. Un ejemplo de estos estudios es el conducido por Safran et al. (1986), destinado a facilitar una orientación acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervención de acuerdo con el nivel de la estructura cognitiva afectada, o en la que el cambio podría resultar más significativo. Estos autores llegan a proponer un modelo jerárquico de la estructura cognitiva de gran utilidad clínica Valoración crítica Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos más notables de la psicoterapia contemporánea. La investigación terapéutica, así como la sistematización de los tratamientos, se han visto, en gran medida, potenciadas por estos modelos. No obstante, es necesario prestar atención a algunas insuficiencias que constituyen tendencias para la investigación futura; entre ellas figuran las siguientes: 1. Mayor vinculación entre las terapias cognitivas y la psicología cognitiva. Esta mayor vinculación permitiría ir un paso más allá de los contenidos cognitivos distorsionados, para eleborar hipótesis sobre la génesis y valor de tales contenidos. Como indica Tous (1989a), «la forma cómo se han elaborado los contenidos tiene tanta importancia para la explicación terapéutica como el producto mental en sí mismo» (pág. 18). 2. Necesidad de prestar mayor atención a los factores emocionales y motivacionales. Las terapias cognitivas tradicionales de Beck y Ellis han asumido la primacía de la cognición sobre el afecto y la conducta,
20 PSICOLOGÍA CLÍNICA- EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL 20 siguiendo el lema de que «si así piensas, así te sientes». En la actualidad esta visión parece insuficiente para abordar las complejas interacciones entre afecto, cognición y conducta. 3. Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluación cognitiva. Los más utilizados consisten en autoinformes del sujeto. Dado el carácter limitado de los autoinformes, sería deseable contar con medidas de observación objetiva indicadoras de que el cliente está atravesando determinado proceso cognitivo-emocional, en el sentido del diagnóstico del proceso propuesto por Greenberg (1990). Pensamos que ello facilitaría el estudio del proceso terapéutico en la terapia cognitiva. 4. Necesidad de clarificar la diversidad de las terapias cognitivas. Como ya hemos visto, resulta difícil fijar características definitorias precisas de las terapias cognitivas frente a otro tipo de enfoques, aunque algunos autores, como Goncalves (1989) y Mahoney y Gabriel (1987), consideran que la proliferación de enfoques cognitivos es un signo de complejidad y desarrollo. Por ejemplo, Mahoney y Gabriel (1987) llegan a considerar unas 20 propuestas como terapias cognitivas utilizando criterios muy laxos en sus clasificaciones. Nosotros hemos optado por una visión más restrictiva (véase 3.4.4). Esta propuesta permite reducir el número de enfoques a partir de ciertas comunalidades y eliminar las terapias que no hayan tenido un impacto notable. 5. Necesidad de superar el énfasis restrictivo en lo individual. Varios autores (Feixas, 1990a; Goncalves, 1989; Thoresen, 1988; Tous, 1989a) han indicado una cierta preocupación por el cariz marcadamente individualista de las terapias cognitivas, que sugieren la imagen del ser humano como una «entidad altamente autónoma, centralizada, autosuficiente y 'siempre en control'» (Thoresen, 1988, pág. 254). Las terapias cognitivas racionalistas han superado en pocas ocasiones la conceptualización del problema y el tratamiento como algo meramente individual, olvidando los aspectos interpersonales en la génesis de los trastornos psicológicos. Aunque se han desarrollado tratamientos cognitivos para el tratamiento de pareja y familiares, mantienen la misma tesis que en el trabajo individual, a saber, que la raíz de los problemas relacionales radica en las malinterpretaciónes individuales de la conducta (o intenciones) de los demás. la cognición y la conducta. En este sentido, la aportación del constructivismo nos parece esencial y coincidimos con la visión positiva que Greenberg (1988) le otorga en el desarrollo futuro de la terapia cognitiva: La visión de la persona como un constructor activo de información que explora y se adapta al ambiente, organizando la información acerca de sí mismo y del mundo en perspectivas cada vez más complejas, nos proporciona un punto de vista del funcionamiento humano y del proceso terapéutico que se acerca al sentido de la realidad vivida. Esperamos que la terapia cognitiva se vea impelida a volverse más constructiva en su visión de la cognición y a desarrollar métodos terapéuticos consistentes con tal perspectiva» (pág. 235). Al margen de estas limitaciones de las terapias cognitivas podrían señalarse otras, tales como la necesidad de una mayor corroboración empírica de la eficacia de las técnicas cognitivas. Pero, para concluir, creemos que la mayor parte de las insuficiencias señaladas pueden retrotraerse a un aspecto básico: la necesidad de una clarificación del concepto de cognición en el marco de una teoría integradora del afecto,

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