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Timestamp: 2020-08-11 22:15:34+00:00

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BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R - dejure.org
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BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R (https://dejure.org/2016,16842)
BSG, Entscheidung vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R (https://dejure.org/2016,16842)
BSG, Entscheidung vom 05. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R (https://dejure.org/2016,16842)
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§ 67 Abs 1 SGB 4, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 SGB 5
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Keine Verwirkung weiterer Vergütungsforderungen nach Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung; Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei mehreren therapierten Diagnosen nach Ressourcenverbrauch
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 22.07.2016)
Klinikabrechnung: Keine Eile bei Korrektur der Rechnung
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 62 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Angelegenheiten der Krankenkassen | Beziehungen zu Krankenhäusern | Nachkodierung einer versehentlich unterbliebenen Kodierung
SG Koblenz, 27.04.2015 - S 13 KR 568/14
LSG Rheinland-Pfalz, 05.11.2015 - L 5 KR 133/15
NZS 2016, 903
Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 20 f, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 23;… BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014 33;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 ff;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 ff; vgl auch den Hinweis im Terminbericht auf BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -).
Der vom erkennenden Senat regelmäßig zugrunde gelegte Zeitraum des gerade laufenden und noch des nachfolgenden vollen Haushaltsjahres der KK trägt im Sinne einer praktischen Konkordanz den gegenläufigen schutzwürdigen Interessen der Beteiligten Rechnung (…vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 f; zu dem Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 22 ff, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen, unter Aufgabe von BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 18 f) .
Hierauf bezieht sich die Rspr des erkennenden Senats, wonach die KKn grundsätzlich davon ausgehen dürfen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert und Nachforderungen erhoben werden, der ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigt (vgl BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 22, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .
Wird eine Krankenhausabrechnung keiner Prüfung durch den MDK unterzogen, findet die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl. Urteile vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - und vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R) auch unter Geltung der PrüfvV weiterhin uneingeschränkt Anwendung.
Während das BSG in seinem Urteil vom 22.11.2012 (…a.a.O.) noch weitere Einschränkungen hinsichtlich einer zulässigen nachträglichen Rechnungskorrektur für geboten ansah (Nachforderung bis zur Höhe der Aufwandspauschale oder von weniger als 5 v.H. der Rechnungssumme, Überschreitung nicht näher bestimmter kalenderjahresbezogener Prozentsätze hinsichtlich der Gesamtzahl und des Gesamtrechnungsvolumens), hält zwischenzeitlich das BSG (Urteil vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R - juris -) an diesen weiteren Einschränkungen nicht mehr fest.
Weitere Einschränkungen (wie Nachforderung bis zur Höhe der Aufwandspauschale u.a.) seien nach der neueren Rechtsprechung des BSG nicht mehr maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris).
Hierfür kommt es, da die (Neu-)Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV 2016 (Datensatzkorrektur nur bis zum Ende der MDK-Abrechnungsprüfung zulässig) vorliegend (Prüfung im Jahr 2015) nicht einschlägig und da Verjährung oder Verwirkung (dazu: BSG, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris) unstreitig nicht eingetreten ist, allein darauf an, ob, wie die Beklagte meint, die in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV festgelegte (und hier unstreitig verstrichene) Fünfmonatsfrist für die nachträgliche (Abrechnungs-)Datensatzkorrektur im MDK-Prüfverfahren (auch) die nachträgliche Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren ausschließt.
Demgegenüber gehören Regelungen (im Sinne von "materiellen Präklusionsvorschriften" bzw. materiellen Ausschlussvorschriften) über den Ausschluss der Geltendmachung von Abrechnungssachverhalten im Gerichtsverfahren oder über den Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist (…4 Jahre, analog §§ 45 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch , 25 Abs. 1, 27 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Viertes Buch , 113 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch , dazu Schrinner, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, § 109 SGB V Rdnr. 22 m.N. zur Rspr. des BSG) bzw. innerhalb des vom BSG auf der Grundlage des § 242 BGB postulierten (Verwirkungs-)Zeitraums (Ablauf des auf die erste Rechnungsstellung folgenden Kalenderjahrs , BSG, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris Rdnr. 21;… Urteil vom 23.05.2017, - B 1 KR 27/16 R -, in juris Rdnr. 10) nicht mehr zum (formellen) Prüfverfahrensrecht i.S.d. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG (…zur Verbindung der materiellen Präklusion mit dem Verwirkungsgedanken etwa NK-VwGO/Wolff, § 113 Rdnr. 48 m.N. zur Rspr.); der Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen im Besonderen gehört zum (materiellen) Krankenhausvergütungsrecht.
Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-WSG;… vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15; BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 12, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .
Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 1 S 1 KHG (idF durch Art. 1 Nr. 2 Buchst a DBuchst aa FPÄndG) und § 9 Abs. 1 S 1 Nr. 1 KHEntG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 13, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .
SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16
Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl. BSG, Urteil vom 05.07.2016, Az.: B 1 KR 40/15, Rn. 21, zit. nach juris m.w.N.).
SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19
Ähnliche Argumentationsstrukturen fanden sich in der Zeit vor der Einführung des § 17c Abs. 2 KHG aber auch in der Rechtsprechung des Ersten Senates, soweit es um Nachvergütungsforderungen von Krankenhäusern ging (BSG…, Urteil vom 08. September 2009 - B 1 KR 11/09 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 19, Rn. 16; BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 27, Rn. 13; BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R).
Dies versetzte sie in die Lage, die dem geltenden Haus-haltsplan zu Grunde liegenden Ausgaben - und Einnahmeerwartungen mit den tatsächli-chen Ausgaben und Einnahmen verlässlich abzugleichen und etwaige auf das folgende Haushaltsjahr zu übertragende Über - oder Unterdeckungen zu erkennen (BSG…, Urteil vom 08. September 2009 - B 1 KR 11/09 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 19, Rn. 16;… BSG, Ur-teil vom 13. November 2012 - B 1 KR 6/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 27, Rn. 13; BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 58, Rn. 20 f.; zur Übertragbarkeit in umgekehrte Richtung: SG Aachen…, Urteil vom 10. Juli 2018 - S 14 KR 515/17 -, Rn. 48,f., juris).
Bei dieser Sachlage kann offenbleiben, ob die Vereinbarung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist zur nachträglichen Rechnungskorrektur innerhalb der vierjährigen Verjährungsfrist bzw innerhalb des von der Rechtsprechung des BSG definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung (vgl BSG, Urteil vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R, juris) überhaupt von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt wäre (vgl SG Dortmund, Urteil vom 05.05.2017 - S 49 KR 580/16, juris).
Die Zahlungsverpflichtung der Krankenversicherung entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R - juris Rn. 10 m.w.N.).
Auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien kommt normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2016, a.a.O., Rn. 14).
Diese Rechtsprechung bestätigte der 1. Senat mit Urteil vom 5.7.2016 (B 1 KR 40/15 R, siehe auch Beschuss (NZB) vom 25.7.2016 -B 1 KR 2/16 B-), der eine Nachberechnung infolge einer ursprünglich übersehenen Kodierung, die am 16.5.2011 auf die Schlussrechnung vom 11.3.2010 erfolgte, zu Grunde lag.
Zwar führt der 1. Senat in seinem Urteil vom 5.7.2016 (a.a.O., RZ. 22), in dem es allerdings auch nicht um eine von der Krankenkasse beanstandete Schlussrechnung ging, aus, dass die Krankenkassen grundsätzlich davon ausgehen dürfen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert werden, die ihre Kalkulation beeinträchtigen.
SG Rostock, 24.06.2020 - S 17 KR 942/18
Krankenversicherung mit Ausnahme der Verfahren nach § 7a SGB IV sowie …
SG Rostock, 11.06.2020 - S 17 KR 382/18
LSG Thüringen, 22.03.2018 - L 9 AS 323/16
Endgültige Festsetzung der Leistungen nach dem SGB II
LSG Thüringen, 01.08.2019 - L 1 SF 333/18
LSG Thüringen, 24.07.2019 - L 1 SF 389/18
Erinnerung der Staatskasse gegen eine Vergütungsfestsetzung
SG Dortmund, 21.04.2017 - S 49 KR 642/16

References: § 67
 § 39
 § 69
 § 109
 § 301
 § 109
 § 109
 § 69
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 7
 § 7
 § 109
 § 242
 § 17
 § 113
 § 109
 Art. 1
 § 7
 Art. 2
 § 17
 Art. 18
 § 17
 § 109
 § 109
 § 17
 Art. 1
 § 9
 § 109
 § 17
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 17
 § 39
 § 7