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Timestamp: 2020-02-22 11:00:38+00:00

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BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - dejure.org
https://dejure.org/2001,368
BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R (https://dejure.org/2001,368)
BSG, Entscheidung vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R (https://dejure.org/2001,368)
BSG, Entscheidung vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 4/00 R (https://dejure.org/2001,368)
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Krankenversicherung - Einsetzung von Zahnimplantaten auf eigene Kosten - Leistungsklage - Feststellungsklage - Leistungsausschluß von implantologischen Leistungen - Kieferatrophie keine Ausnahmeindikation - Beschränkung - Krankenversicherungsrecht - kein Verstoß gegen ...
Zahnersatz - Implantat - Zahnersatzkosten - Suprakonstruktion - Leistungspflicht - Krankenkasse
Kein Krankenkassenzuschuss für implantatgestützte Krone
Zahnimplantate nur privat
Zahnimplantate nur selten auf Kosten der Krankenkasse // Bundessozialgericht bestätigt enge Ausnahmeregelungen
Krankenversicherung; Kostenübernahme für implantologische Zahnbehandlung
SG Aachen, 06.12.1999 - S 6 KR 25/99
BSGE 88, 166
NJW 2002, 1821 (Ls.)
NZS 2002, 242
NZS 2002, 424 (Ls.)
In solchen Fällen ist die Frage nach einem zukünftigen relevanten Bedarf und den daraus folgenden Leistungsansprüchen ein ausreichend konkretisiertes (künftiges) Rechtsverhältnis (…vgl: BSG SozR 4-3300 § 40 Nr. 2 RdNr 12 ; BSGE 88, 166, 172 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 31 ;… BSGE 83, 254, 256 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1 S 3 ; offen gelassen Bundessozialgericht , Urteil vom 24.3.2015 - B 8 SO 22/13 R - RdNr 11 ).
b) Dieses Ergebnis lässt sich ergänzend mit der Erwägung stützen, dass das BSG wiederholt entschieden hat, dass § 143a Abs. 1 S 4 SGB III aF (damals noch § 117 Abs. 2 S 3 Nr. 2 AFG) einschränkend auszulegen ist (vgl zB BSG Urteil vom 29.1.2001 - B 7 AL 62/99 R - BSGE 87, 250, 260 = SozR 3-4100 § 117 Nr. 22 S 161 f mit Anm Kreßel, SGb 2002, 392;… Lüdtke in LPK-SGB III, 2. Aufl 2015, § 158 RdNr 13) .
Der Senat hat im Anschluss an Rechtsprechung des BVerfG wiederholt entschieden, dass ein Normgeber wie der Bundesausschuss, der sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben hält, ein weites Ermessen zu der Frage hat, welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der GKV einbezogen werden; dieser Gestaltungsspielraum ist nur ausnahmsweise aus verfassungsrechtlichen Gründen eingeengt (vgl zB BSGE 88, 166, 170 ff = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 29 ff;… BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 39 ff;… BSGE 76, 40, 42 f = SozR 3-2500 § 30 Nr. 5 S 14;… zuletzt BSGE 94, 302 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 2, jeweils RdNr 25 mwN ).
Ließe man - wie von der Revision befürwortet - für die Leistungspflicht bereits andere Formen des anlagebedingten Fehlens von Zähnen genügen, würde zudem der Bereich verlassen, in dem der beschriebene Sachverhalt wertungsmäßig noch gleiches Gewicht im Verhältnis zu den anderen in den RL umschriebenen "besonders schweren Fällen" aufweist (zu diesem Merkmal bereits BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 28;… BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 38).
Dieser Leistungsausschluss bedeutet im Hinblick auf den Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers bei der Festlegung des Leistungskatalogs in der gesetzlichen Krankenversicherung keine verfassungswidrige Benachteiligung der Betroffenen (BSGE 88, 166, 168 ff = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 29 ff;… BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 39 ff;… Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7 sowie B 1 KR 2/03 R).
Wie der Senat bereits in früheren Entscheidungen dargelegt hat, ergibt sich ein sachlicher Grund für die Differenzierung bei der Kostenübernahme für die im Vergleich zur konventionellen Versorgung teurere Implantat-Technik daraus, dass diese Technik mit höherem Tragekomfort und verbesserter Kaufunktion einhergeht; zudem ist die Implantatversorgung noch relativ neu, weil Langzeitstudien über Haltbarkeit und Funktion erst Ende der neunziger Jahre des vorigen Jahrhunderts vorgelegen haben (BSGE 88, 166, 171 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 31;… BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S 41 mwN;… Urteile des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 9/02 R = SozR 4-2500 § 28 Nr. 2 RdNr 7 sowie B 1 KR 2/03 R).
Dieser Gesichtspunkt stellt ein sachliches Merkmal für die Unterscheidung von Versicherten mit einem besonderen Behandlungsbedarf dar und durfte vom Gesetzgeber herangezogen werden, um Ausnahmeindikationen zur Abmilderung von Leistungsausschlüssen zu definieren (dazu schon BSGE 88, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 30).
Für diesen Anspruch ist die Rechtslage im Zeitpunkt der Revisionsentscheidung maßgebend (vgl BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 26 mwN).
Wörtlich heißt es sodann: "Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten." Die Beschlussempfehlung erlangte als Art. 1 Nr. 4 Buchst b 2. GKV-NOG vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) Gesetzeskraft (zur davor geltenden Rechtslage vgl BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 26) .
Der Anspruch besteht nicht bereits, wenn Implantate zahnmedizinisch geboten sind (vgl zum Ganzen BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 28).
Das ursprüngliche Leistungsbegehren des Klägers hat sich während des Rechtsstreits erledigt, weil eine BTX/A-Therapie der Adduktorenspastik des Klägers im hier maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung beim LSG (…vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr. 1 RdNr 5 mit Blick auf die Zukunftsausrichtung des Naturalleistungsbegehrens; s dazu etwa BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 26 mwN;… BSGE 91, 32 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 1, RdNr 7) nach dessen nicht angegriffenen und damit den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) medizinisch nicht erforderlich war.
Dem entspricht die Definition des Anspruchs der Versicherten auf Krankenbehandlung in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB V. Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V werden implantologische Leistungen nur bei Vorliegen - hier nicht in Betracht kommender - vom GBA auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung festgelegter Ausnahmeindikationen als Sachleistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 19.1.2006 - B 1 KR 4/00 R - BSGE 88, 166, 169 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5;… BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 19/12 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 6 RdNr 12;… BSG Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 6/13 R - SozR 4-2500 § 28 Nr. 7 RdNr 14) .
Der bei zutreffender Auslegung des ursprünglichen Klagebegehrens auf Feststellung eines künftigen Rechtsverhältnisses gerichtete Klageantrag (vgl § 123 SGG) ist in der Leistungsklage als "Minus" enthalten (vgl BSGE 88, 166 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 26) ; eine Klageänderung liegt hierin ohnedies nicht (vgl § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG) .
Eine medizinische "Gesamtbehandlung" liegt auch dann vor, wenn es sich lediglich um eine zahnmedizinische Behandlung handelt, bei der Implantate und in einem zweiten Schritt die dazugehörige Suprakonstruktion zur Wiederherstellung der Kaufunktion eingegliedert werden (entgegen BSG, Urteil vom 19.6.2011 - B 1 KR 4/00 R, juris, Rn 20).
54 Die Kammer vermag sich der gefestigten höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht anzuschließen, wonach eine "Gesamtbehandlung" im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V zwingend eine Kombination aus zahnmedizinischen und humanmedizinischen Maßnahmen voraussetzt und die so verstandene Gesamtbehandlung über die reine Wiederherstellung der Kaufunktion hinausreichen muss ( so aber - statt vieler - BSG, Urteil vom 19. Juni 2011 - B 1 KR 4/00 R, juris, Rn. 20; BSG…, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 19/12 R, juris, Rn. 9; BSG…, Urteil vom 4. März 2014 - B 1 KR 6/13 R, juris, Rn. 14 ).
Ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten Umfang lässt sich dem Grundgesetz nicht entnehmen ( vgl. BSG, Urteil vom 19. Juni 2011 - B 1 KR 4/00 R, juris, Rn. 23 ), wenngleich in Einzelfällen das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ( Art. 2 Abs. 2 GG ) iVm dem Sozialstaatsprinzip ( Art. 20 Abs. 1 GG ) insbesondere bei regelmäßig tödlichen Erkrankungen bestimmten Leistungsausschlüsse entgegenstehen können ( vgl. den sog. Nikolausbeschluss des BVerfG vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98, juris ).
Weiterhin ist die Gewährleistung aus Art. 3 Abs. 1 GG, Gleiches gleich und Ungleiches seiner Eigenart entsprechend verschieden zu behandeln, hier als verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab heranzuziehen ( BSG, Urteil vom 19. Juni 2011 - B 1 KR 4/00 R, juris, Rn. 23 ) und bei einer Auslegung der Ausnahmeindikation zu berücksichtigen.
Dies bedeutet aber nicht zwingend, dass der Gesetzgeber Fälle der Kieferatrophie ausschließlich in § 30 SGB V a.F. regeln und prinzipiell von implantologischen Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V ausschließen wollte ( so aber wohl BSG, Urteil vom 19. Juni 2001 - B 1 KR 4/00 R, juris, Rn. 20 f. ).
Andernfalls würden die restriktiven Vorgaben des Gesetzgebers an den GBA durch restriktive Auslegung der Richtlinie ohne sachlichen Grund, vor allem ohne Analyse des Inhalts der Richtlinie, verdoppelt, was letztlich zur Einschränkung um der Einschränkung Willen führte (vgl. BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 20: "Da der Anspruch auf seltene Ausnahmeindikationen beschränkt bleiben soll, kann er im übrigen nicht schon in all denjenigen Fällen bestehen, in denen Implantate medizinisch geboten sind (...)").
51 1.2 Der Anspruch ist auch - entgegen der Auffassung des BSG (zuletzt im Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 19/12 R; vgl. auch BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 20) nicht deshalb ausgeschlossen, weil das Behandlungsziel ausschließlich die Versorgung mit Zahnersatz war.
Gegen diese Wortlautinterpretation des BSG spricht auch die benachbarte Vorschrift des § 28 Abs. 2 S. 7 SGB V (auf welche das BSG im Urteil vom 19.06.2011 (B 1 KR 4/00 R - Rn. 24) unter Verweis auf eine ältere Entscheidung (BSG, Urteil vom 09.12.1997 - 1 RK 11/97) auch Bezug nimmt).
Wörtlich heißt es sodann: "Hierzu gehören, sofern keine Kontraindikationen für implantologische Leistungen vorliegen, insbesondere die Versorgung nach einer Tumoroperation mit Resektion/Teilresektion am Kieferknochen und nach Schädel- und Gesichtstraumata bei nicht rekonstruierbaren Kieferabschnitten." Die Beschlussempfehlung erlangte als Art. 1 Nr. 4 Buchst b 2. GKV-NOG vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) Gesetzeskraft (zur davor geltenden Rechtslage vgl BSGE 88, 166, 167 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 5 S 26).".
Eine Grenze ist dann erreicht, wenn sich für seine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden lässt (BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R unter Berufung auf BVerfG, Beschluss vom 15.03.2000 - 1 BvL 16/96).
Dass diese nach Auffassung des BSG besser behandelt werden dürfe, da das Behandlungsziel in diesen Fällen über die Versorgung mit Zahnersatz herausreiche (BSG, Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 4/00 R - Rn. 24), vermag nicht zu überzeugen.
LSG Schleswig-Holstein, 12.11.2009 - L 5 KR 70/08
Krankenversicherung - Vorliegen einer generalisierten Nichtanlage der Zähne - …
LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 5 KR 140/03
LSG Niedersachsen-Bremen, 24.09.2003 - L 4 KR 86/01
Anspruch auf Kostenerstattung für die Auswechselung von Implantatteilen; …
LSG Nordrhein-Westfalen, 16.12.2002 - L 16 KR 162/02
LSG Berlin-Brandenburg, 22.02.2011 - L 9 KR 34/11
Krankenversicherung - keine Versorgung mit Zahnimplantaten bei fehlender …
LSG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2003 - L 16 KR 107/02
SG München, 10.07.2003 - S 18 KR 208/02
LSG Nordrhein-Westfalen, 26.04.2006 - L 11 KR 7/05
LSG Nordrhein-Westfalen, 18.12.2003 - L 16 KR 301/03
BSG, 08.03.2007 - B 1 KR 152/06 B
LSG Nordrhein-Westfalen, 02.12.2003 - L 16 B 43/03
BSG, 03.09.2008 - B 3 KR 13/08 B
LSG Hamburg, 16.03.2005 - L 1 KR 128/04
Kostenerstattung für implantologische Leistungen; Festlegung des …
SG Düsseldorf, 24.01.2008 - S 8 KR 353/06
LSG Hamburg, 21.04.2006 - L 1 KR 36/05
Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Übernahme der Kosten einer …
LSG Sachsen, 29.10.2001 - L 1 KR 22/00
Kostenübernahme für eine Implantatversorgung mit Suprakonstruktion; Maßgeblicher …
LSG Rheinland-Pfalz, 14.09.2004 - L 5 KR 36/03
LSG Rheinland-Pfalz, 03.07.2003 - L 5 KR 109/02
LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2002 - L 4 KR 199/01
LSG Niedersachsen-Bremen, 12.06.2002 - L 4 KR 42/00
SG Detmold, 19.09.2003 - S 5 KR 90/02
LSG Rheinland-Pfalz, 10.10.2002 - L 5 KR 61/02
LSG Hessen, 26.08.2002 - L 1 KR 1490/00
LSG Niedersachsen-Bremen, 15.05.2002 - L 4 KR 257/01
SG Koblenz, 11.06.2003 - S 12 KR 29/01
SG Lüneburg, 13.11.2002 - S 9 KR 144/00
SG Darmstadt, 09.08.2002 - S 13/10 KR 2096/99

References: § 40
 § 28
 § 37
 § 143
 § 117
 § 117
 § 158
 § 28
 § 28
 § 30
 § 34
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 § 28
 Art. 1
 § 28
 § 28
 § 54
 § 28
 § 28
 § 27
 § 28
 § 92
 § 28
 § 28
 § 28
 § 123
 § 28
 § 99
 § 28
 Art. 2
 Art. 20
 Art. 3
 § 30
 § 28
 § 28
 Art. 1
 § 28