Source: http://docplayer.pl/4048008-Pola-zacienione-wypelnia-ministerstwo-kultury-i-dziedzictwa-narodowego-jasne-pola-wypelnia-wnioskodawca-zarzadzajacej.html
Timestamp: 2019-01-17 16:45:35+00:00

Document:
1 Nie podpisany elektronicznie. pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł dane rozdział: zł rozdział: zł dnia data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 2015 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: Nr REGON: Kod JST wg GUS 1 : Miejscowość, data i termin naboru: Miejscowość: dane Data: Termin naboru: nmlkji nmlkj nmlkj Inny Strona 1 / 18
2 Wybrany termin I. Nazwa Programu/Priorytetu: Nazwa programu: Nazwa priorytetu: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem: Narodowy Instytut Dziedzictwa III. Nazwa własna zadania: tytuł projektu IV. 1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: ewidencja i inwentaryzacja zabytków archeologicznych metodą badań powierzchniowych, w tym kontynuacja badań w ramach programu Archeologiczne Zdjęcie Polski oraz weryfikacja badań dotychczasowych IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 2 : a) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 1 rocznym (realizowane wyłącznie w roku 2015 ) b) nmlkji Zadanie finansowane w trybie 2 letnim c) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 3 letnim V. Informacje o wnioskodawcy: V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy: Narodowy Instytut Dziedzictwa V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych,zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: dane Nazwisko: dane Stanowisko: dane Tel. kom.: Nr telefonu: dane Nr faksu: dane V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr fax u i adres ): Imię: Małgorzata Nazwisko: Brzozowska Stanowisko: Tel. kom.: XXX XXX XXX Nr telefonu: w. 112 Nr faksu: V.4. Adres wnioskodawcy: Strona 2 / 18
3 Ulica: dane Numer domu: dane Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dane Województwo: mazowieckie Miejscowość: dane Powiat: dane Gmina: dane Nr telefonu: dane Nr faksu: dane V.5. Adres do korespondencji: Ulica: dane Numer domu: dane Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dane Województwo: mazowieckie Miejscowość: dane Powiat: dane Gmina: dane Nr telefonu: dane Nr faksu: dane V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: bank Nr rachunku: V.7. Forma organizacyjno prawna: Państwowa instytucja kultury lub filmowa V.7a Rodzaj podmiotu: ośrodek badań i dokumentacji w różnych dziedzinach kultury V.7b Dane właściwego rejestru: nie dotyczy. V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nmlkj Tak nmlkji Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają tylko samorządowe instytucje kultury) Rozdział Dział Ośrodki ochrony i dokumentacji zabytków Kultura i ochrona dziedzictwa narodowego V.10. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury): nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI. 1. Syntetyczny opis projektu: Krótki, hasłowy opis zadania, który ma służyć jako wizytówka projektu. Powinien uwzględniać podstawowe informacje: cel realizacji zadania, metody jego osiągnięcia (w skrócie, o ile nie są jednocześnie elementem charakterystycznym zadania), a także najważniejsze planowane rezultaty. Strona 3 / 18
4 VI. 2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A1. Cykl: nmlkji Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne A2. Miejsce realizacji: Lp Miejsce realizacji zadania 1 Adres realizacji projektu (miejscowość, ulica, nr domu): Warszawa, gm. Warszawa, pow. Warszawa, woj. mazowieckie Kopernika 36/40 Termin wydarzenia odbywającego się w tym miejscu: Od: Do: A3. Zasięg zadania: Ogólnopolski A4. Współorganizatorzy w realizacji zadania: A5. Partnerzy medialni: Nazwa podmiotu Kwota (nieujęta w preliminarzu) opis Wkład rzeczowy (opis) Inne formy współpracy (opis) A6. Adres internetowy: adres strony/ podstrony dedykowanej projektowi lub informacje o planowanym j B. Opis zadania, w tym: B.1. Ogólna koncepcja oraz przewidywane jakościowe rezultaty realizacji zadania MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA: określamy główne miejsce(a) realizacji zadania (dotyczy to adresów instytucji, a nie osób prywatnych). W przypadku badań powierzchniowych lub nieinwazyjnych na obszarze większym niż kilka stanowisk, w tym punkcie wskazujemy największą miejscowość (lub miejscowości) na badanym terenie, bez podawania dokładnego adresu. Informacje są potrzebne do celów statystycznych. Podawanie dokładnego harmonogramu w tym punkcie nie jest wymagane. UWAGA OGÓLNA DO PKT. B Opis zadania powinien przedstawiać projekt w sposób rzeczowy i przejrzysty, na jego podstawie dokonywana jest ocena wartości merytorycznej zadania oraz jego zgodność z celami strategicznymi priorytetu (por. kryteria oceny). Zawarte w opisie elementy powinny być spójne z preliminarzem kosztów, harmonogramem i wykazem wskaźników. Proszę zwrócić uwagę na stronę graficzną i korzystanie z dostępnych sposobów organizacji tekstu, tj. odstępów między akapitami i śródtytułów. B.1. OGÓLNA KONCEPCJA ORAZ PRZEWIDYWANE REZULTATY Należy opisać koncepcję zadania, przedmiot badań, zakładane wyniki i efekty rzeczowe (rodzaj wykonanej dokumentacji) oraz przede wszystkim uzasadnienie potrzeby wykonania projektu. Niezwykle istotne jest ujęcie koncepcji zadania w kontekście określonych w regulaminie celów strategicznych priorytetu. B.2. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Należy wymienić i omówić wszystkie elementy składające się na projekt i ujęte w kosztorysie, optymalnie w tej samej kolejności. Dla każdego działania trzeba określić szczegółowy zakres rzeczowy (w tym ilościowy), metodę realizacji i zakładany wynik. Dane powinny być spójne z kosztorysem i harmonogramem. W zależności od rodzaju działań zaplanowanych w projekcie, wniosek powinien zawierać następujące informacje: a) badania powierzchniowe AZP: wyszczególnienie obszarów AZP przewidzianych do rozpoznania wraz z podaniem powierzchni, tj. czy zadanie dotyczy rozpoznania całego obszaru czy jego części (określić procentowo), czy też przewidziane jest badanie tylko określonych rodzajów obiektów, Strona 4 / 18
5 w przypadku regularnych badań AZP należy podać, czy i ile razy wcześniej obszar był badany (przez kogo?), wskazanie przewidywanych kierowników badań (tylko imiona i nazwiska); b) badania nieinwazyjne: lokalizacja stanowisk przewidzianych do badania, zakładane metody i powierzchnia badań, jeśli obszar badań będzie szczegółowo typowany w trakcie projektu, należy podać jakie kryteria będą temu służyć, a także wstępnie planowane metody i ramową powierzchnię badań (dane są też niezbędne do określenia przewidywanych kosztów); c) opracowanie i publikacja wyników badań: kiedy były wykonane badania, kto nimi kierował, WAŻNE czy badania prowadzono wyłącznie z powodów naukowych i konserwatorskich, czy też poprzedzały inwestycję, podstawowe informacje o chronologii i funkcji zbadanych/ odkrytych zabytków archeologicznych, stopień przebadania stanowiska, gdzie są przechowywane pozyskane materiały, w jakim stopniu zostały rozpoznane/ opracowane, jakie dotychczas wykonano badania i analizy, planowany spis treści publikacji, format książki, planowana objętość (w stronach i arkuszach wydawniczych), informacje o rycinach i fotografiach (liczba, czy w kolorze), wkładkach i aneksach, dodatkach typu płyta CD, informacja o wersjach językowych, planowany nakład publikacji, w tym KONIECZNIE czy przewiduje się sprzedaż publikacji, jeśli tak w jakiej części. UWAGA! W przypadku zadań dwuletnich należy rozważnie podzielić elementy do wykonania w każdym roku zadania, ponieważ po zakończeniu pierwszego etapu rozlicza się zarówno stronę finansową (poniesione wydatki ze wszystkich ujętych we wniosku źródeł), jak i merytoryczną (wykonane analizy, przygotowana dokumentacja, teksty itd.). B.3. Informacje na temat osób odpowiedzialnych za koordynację merytoryczną i organizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) Prezentacja koordynatora zadania oraz ekipy badawczej, zawierająca zwięzłe informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu zaangażowanych osób (bez bibliografii!) i instytucji, a także o zapleczu organizacyjnym i naukowym Wnioskodawcy. Warto zaznaczyć, które z osób już zadeklarowały współpracę, a które są na razie brane pod uwagę, ale jeszcze nie zostały zaproszone. B.4. Recenzje wydawnicze nie dotyczy B.5. Odbiorcy zadania B.5.1. Grupy wiekowe: nmlkj Dzieci nmlkj Młodzież nmlkji Dorośli nmlkj Seniorzy B.5.2. Charakterystyka oferty realizowanej w ramach zadania dla poszczególnych grup odbiorców (w tym dla wskazanych grup wiekowych) Odniesienie się do grup wiekowych odbiorców jest wymogiem jednolitym we wszystkich Programach Ministra. Projekty zgłaszane do priorytetu kierowane są głównie do specjalistów, co należy opisać. Proszę wyraźnie zaznaczyć i scharakteryzować elementy zadania kierowane do dzieci, młodzieży czy seniorów. Strona 5 / 18
6 B.6. Sposób promocji zadania. Należy przedstawić plan promocji zadania, uwzględniający metody upowszechniania rezultatów, możliwe sposoby wykorzystania wyników projektu oraz grupę docelową. B.7. Informacje dodatkowe B.8. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków (właściwe zaznaczyć) nie dotyczy VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania: W kosztorysie zadania należy uwzględnić wyłącznie koszty niezbędne dla realizacji tego zadania. Nie może w nim być uwzględniony podatek od towarów i usług (VAT), w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. Możliwość odzyskania podatku VAT rozpatruje się w świetle przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011 r. nr 177, poz ze zm.). VII. 1. Źródła finansowania zadania 2015 Całościowy budżet zadania wieloletniego: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany ,00 koszt realizacji zadania 3 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Podmiot przekazujący środki a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie 1 brak brak brak brak Strona 6 / 18
7 f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana): VII. 1. Źródła finansowania zadania 2016: 1 brak Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany ,00 koszt realizacji zadania 3 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Podmiot przekazujący środki a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) VII. 2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury) 2015 Rodzaj Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody Uzyskane przychody razem: 0,00 VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury)2016 Rodzaj publikacja, do sprzedaży 100 egz Nakład Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody razem: Uzyskane przychody 300 tak ,00 Strona 7 / 18
8 VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 2015: Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN 1 zakup map dla potrzeb projektu, faktura 2 badania powierzchniowe na obszarach AZP; (100%), (100%), (70%), (65%); średni koszt badań jednego obszaru (prospekcja terenowa, wykonanie fotografii, wypełnienie KEZA) wynosi 7000 zł 3 koszty wyjazdów w teren (delegacje i noclegi dla 5 osób, ok. 8 dni roboczych, zakup paliwa) 4 przygotowanie sprawozdania z badań, skompletowanie teczek AZP, honorarium dla 2 osób 5 fotografie i rysunki pozyskanych zabytków, honorarium dla 2 osób 6 badania elektrooporowe (2a x 1500 zł), magnetyczne (1,5a x 1600 zł), faktura 7 zdjęcia lotnicze na obszarze ok. 50 km2: wynajęcie samolotu na 2 dni (13000 zł), honorarium fotografa 8 obsługa formalno rachunkowa zadania, pracownik oddelegowany w wymiarze 0,25% etatu przez 5 miesięcy Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne : Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji PLN 1 analiza traseologiczna 50 narzędzi krzemiennych i kościanych, honorarium 2 przygotowanie tekstów do rozdziałów 2 4, honoraria dla 6 osób 3 redakcja naukowa, przygotowanie wstępu, korekta tomu (ok. 200 s.), honorarium Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowani e MKiDN PLN Wkład własny PLN Przewidywane przychody PLN Strona 8 / 18
9 dla 2 osób 4 tłumaczenie na jęz. angielski streszczeń artykułów i podpisów pod rycinami, 5 skład i druk publikacji, ok. 200 s., format A4, nakład 300 egz. 6 koordynacja merytoryczna i organizacyjna zadania, honorarium RAZEM: Wydatki bieżące Wydatki inwestycyjne RAZEM WSZYSTKIE LATA: Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane dofinansowanie Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 : 2015: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: harmonogram na dany rok realizacji, zawierajacy wszystkie działania przewidziane w elementach składowych i preliminarzu Dzień zakończenia zadania: :: Dzień rozpoczęcia zadania: Termin (RRRR MM DD) Działanie od: do: harmonogram na dany rok realizacji, zawierajacy wszystkie działania przewidziane w elementach składowych i preliminarzu Dzień zakończenia zadania: VII.5. Procentowy udział dofinansowania powyżej regulaminowego limitu nmlkj tak nmlkji nie Uzasadnienie (Uwaga! W przypadku braku akceptacji Ministra dla poniższego uzasadnienia wniosek zostanie odrzucony jako błędny formalnie!) VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie Strona 9 / 18
10 których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani a IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania w ramach Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w roku 2014 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Lp. Data (RRRR MM DD) Numer umowy / porozumienia Nazwa zadania Kwota 1 X. Załączniki L.p. Nazwa pliku X.1. Obowiązkowe załączniki nie dotyczy XI. Oświadczenia 1. Niniejszym oświadczam 9, że: A) B) C) zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe; jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu Narodowy Instytut Dziedzictwa, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. Preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT), w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję się do poinformowania MKiDN o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy MKiDN (proporcjonalnie do udziału środków Ministra w finansowaniu danej faktury/rachunku). 2. Oświadczam też, że podmiot pn. Narodowy Instytut Dziedzictwa gfedcb gfedcb gfedcb A) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; gfedcb B) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; gfedcb C) D) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w ewidencji księgowej podmiotu pn. Narodowy Instytut Dziedzictwa ; będzie księgował wszystkie przychody planowane z tytułu realizacji zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku gfedcb gfedcb Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Strona 10 / 18
11 Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis dane dane dane 1 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora 5 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 2010 r., Nr 238, poz. 1579) 6 Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7 Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 9 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 11 / 18
12 Załącznik nr 1 Miejscowość i data: WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Miejscowość: dane Data: Nazwa zadania: tytuł projektu Nazwa wnioskodawcy: Narodowy Instytut Dziedzictwa Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości 1 Liczba obszarów AZP badanych powierzchniowo szt. x 2 Powierzchnia badanych obszarów AZP km2 x 3 Liczba zinwentaryzowanych stanowisk szt. x 4 Powierzchnia stanowiska/ obszaru badanego metodami nieinwazyjnymi ary x 5 Liczba zastosowanych metod badań i analiz specjalistycznych szt. x 6 Liczba obiektów/próbek poddanych badaniom i analizom szt. x 7 Liczba zakonserwowanych zabytków ruchomych szt. x 8 Liczba publikacji szt. x 9 Nakład publikacji szt. x 10 Liczba arkuszy wydawniczych publikacji szt. x 11 Liczba opracowanych i opublikowanych stanowisk szt. x 12 Liczba osób zaangażowanych w realizację zadania osoby x... /podpis, pieczęć imienna/ Strona 12 / 18
13 Załącznik nr 2 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data: Miejscowość: dane Data: I. Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwa wnioskodawcy Narodowy Instytut Dziedzictwa 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: dane Gmina: dane Miejscowość: dane Ulica: dane Numer domu: dane Numer lokalu: Kod pocztowy: Poczta: dane Nr telefonu: dane Nr faksu: dane 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nr REGON : Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR MM DD Numer: xx Data wpisu: II. Pomoc publiczna 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? 8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Strona 13 / 18
14 9. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 10. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dane zadanie inwestycyjne, z którym związana jest pomoc de minimis. 11. Adnotacje urzędowe. III. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości euro. Oświadczam, iż Narodowy Instytut Dziedzictwa (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. IV. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż Narodowy Instytut Dziedzictwa (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkji nie jest przedsiębiorcą(przedsiębiorstwem) znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z ). Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Strona 14 / 18
15 Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwoś ć danych zamieszczonych powyżej. Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax dane dane dane, dane dane. (podpisy i pieczęcie imienne) Strona 15 / 18
16 Załącznik nr 3 Miejscowość, data i termin naboru: Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju Miejscowość: dane Data: I. Nazwa Programu/Priorytetu: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków archeologicznych II. Nazwa zadania: tytuł projektu III. Nazwa wnioskodawcy: Narodowy Instytut Dziedzictwa III.1. Rok powstania/założenia wnioskodawcy: 1992 III.2. Liczba zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu: 120 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.1. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat 1 : a) Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach b) gfedc nie dotyczy 2 Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 : a) Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach b) gfedc nie dotyczy 4 Proszę wypełnić zgodnie ze wskazówkami w przypisach V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania: Proszę wypełnić zgodnie z tytułem pola należy pamiętać o ujęciu roli niniejszego projektu w planowanej działalności Wnioskodawcy. Strona 16 / 18

References: art. 233
 art. 45
 art. 46
 art. 44
 art. 39
 art. 233