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⭐LA GERENCIA EN LA ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO
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Sandra Guzmán Córdoba
1 LA GERENCIA EN LA ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO INTRODUCCION El propósito del presente trabajo es el de contribuir al conocimiento de los distintos criterios del Mantenimiento y su relación con la Organización Hospitalaria. Es muy común en nuestro medio relacionar al Hospital como una entidad a donde se recurre con la finalidad de recuperar la salud, o donde se realizan acciones de reconocimiento para establecer si nuestro organismo está con buena salud que nos permita realizar nuestras actividades cotidianas, y por lo tanto dicha relación se circunscribe al pensamiento que allí se encontrará médicos, enfermeras, medicinas y en alguna medida equipos que facilitarán dicha labor, sin embargo debido al desarrollo tecnológico en equipamiento y maquinaria cada vez más creciente en nuestros días a los que no se escapan los Hospitales y Establecimientos de Salud en general, es que se hace necesario conocer el valor que se merece el Mantenimiento Hospitalario dentro de este contexto, tanto como el sentido Gerencial con que debe tratarse. Con este objetivo es que se presentan conceptos de Gerencia, Empresa, Hospital, y la vinculación Hospital Empresa, así como los, criterios de Atención de Servicios de Salud, los objetivos del Mantenimiento, los aspectos en que se basa el Mantenimiento y los términos de Mantenimiento Preventivo, Correctivo y Recuperación de Equipos. Complementariamente se trata de los aspectos de la Organización y Administración del Mantenimiento, los Recursos Humanos, y Recursos Físicos para el Mantenimiento, sin olvidar los aspectos generales de Seguridad e Higiene Hospitalaria, tan necesarios y poco difundidos dentro de los distintos Establecimientos de Salud EL HOSPITAL COMO EMPRESA. Es natural que para la total demostración que existe una vinculación entre el Hospital y una Empresa tengamos que recurrir a la simple definición de términos, los que nos ayudarán a concebir la relación que existe entre ellos. De igual manera pasaremos revista a los conceptos de Gerencia para luego aplicarlos a la Administración del Mantenimiento LA EMPRESA A pesar de que existen varias definiciones para este Concepto, como las puramente economistas que consideran a la Empresa como la entidad que recibe Capital para adquirir bienes y servicios, los que al ser transformados producen un beneficio, devolviéndose el Capital y los intereses generados; o las mas generales que la definen como un ente social que utilizando recursos humanos y materiales, ofrece un bien o un servicio que satisfaga una necesidad, podemos concordar en definir la Empresa de la siguiente manera: "La Empresa es una entidad social que coordina sus actividades para conseguir los objetivos de participación e innovación en el mercado, de responsabilidad2 social, de rentabilidad, de productividad, de gestión y de formación, mediante la utilización de recursos humanos y materiales, con el fin de satisfacer una necesidad, produciendo un bien u ofreciendo un servicio" 1.2. EL HOSPITAL. Aquí también podemos pasar por varias definiciones incompletas, que a lo largo del tiempo han sido superadas, llegándose a concordar en los siguientes puntos: "El Hospital es un conjunto de elementos humanos, materiales, y tecnológicos organizados adecuadamente para proporcionar asistencia Médica: preventiva, curativa y rehabilitación, a una población definida, en las condiciones de máxima eficiencia y de óptima rentabilidad económica. El trabajador y el paciente deben permanecer en condiciones óptimas garantizadas por el diseño y Mantenimiento adecuado de las instalaciones del Hospital, que a su vez tendrá que estar dentro de una Organización Sanitaria superior y comprenderá la formación de personal sanitario, así como la investigación y desarrollo" LA GERENCIA. Entendida como la integración de esfuerzos utilizando racionalmente los recursos, plenos de autoridad y responsabilidad, planificando, controlando, y guiando la organización hacia sus fines y objetivos. Para mayor ilustración se presenta en el cuadro adjunto (T-1), las Interrelaciones de las funciones de Gerencia; el Gerente o "Manager" no tiene otra opción que la de anticipar el futuro, intentar moldearlo y equilibrar sus fines a corto y largo plazo, pero como ningún mortal puede hacer bien cualquiera de estas cosas, le queda entonces asegurar que estas difíciles responsabilidades no queden sin atender o se desprecien, sino que por el contrario se traten con todo el cuidado humanamente posible. (T-1) INTERRELACIONES DE LAS FUNCIONES DE GERENCIA 1.4. LA EMPRESA HOSPITAL. Haciendo un paralelo entre las definiciones de Empresa y Hospital, encontramos puntos comunes como los que a continuación se indican: *Conjunto de elementos humanos y materiales. *Actividades coordinadas *Organización adecuada. *Asistencia médica Ofrece un servicio.3 *Productividad Máxima eficiencia. *Formación De personal sanitario. *Investigación y desarrollo Innovación. Dando lugar a la conclusión que el Hospital es una Empresa compleja cuya dedicación es la Asistencia Médica o Atención de Servicios de Salud, enmarcado dentro de un Sistema retroalimentado como el que se muestra en los cuadros adjuntos (T2 y T3). (T-3) SISTEMA HOSPITAL ESPECÍFICO 1.5. PROPIEDAD DEL HOSPITAL MODERNO. Los niveles de Atención de Servicios de Salud en el Perú son complejos, por la desigual distribución de población tanto como por su abrupta geografía y el difícil acceso a zonas pobladas; sin embargo mencionaremos la famosa Pirámide de4 Atención de Salud (Cuadro T-4), para diferenciar la Complejidad de los Hospitales del País. Los Puestos de Salud, contienen además del Consultorio médico, equipos para el examen médico, instalaciones eléctricas y sanitarias, además de un sistema simple de conservación de vacunas. Los Centros de Salud, contienen además grupo electrógeno de emergencia, equipo dental, y equipo de refrigeración. Los Hospitales locales disponen de servicio de Esterilización, lavandería, Rayos X, y alguno de ellos Calderas de Vapor. Los Hospitales Regionales son de mayor complejidad, porque incluyen Servicio de Cuidados Intensivos, Rehabilitación, Cirugía, Pediatría, etc. Los Hospitales especializados disponen, de acuerdo a los servicios que prestan, de aparatos y equipos específicos para la atención médica, que incluyen el ultrasonido y el tomógrafo axial computarizado, equipos de rehabilitación, etc. Para tal pequeña o gran complejidad del Hospital moderno, los Organismos responsables de la Salud Pública, deben contar con el Recurso Humano calificado, tanto en el Área de Medicina, para lo cual los Colegios y Sociedades Profesionales afines se encargan de su promoción y desarrollo, así como también en el Área de Mantenimiento Hospitalario incipiente en nuestro País, a pesar de los esfuerzos desarrollados con este fin desde inicios de la década del 70. Sin embargo, la relevancia actual del Mantenimiento Hospitalario es consecuencia inmediata del progreso científico, que ha transformado la clásica relación entre el médico y el paciente, al introducir como tercer elemento equipos e instrumental para diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Este tercer elemento tiene una coparticipación creciente en la Medicina según avanza la incorporación de la tecnología, cimentada en la mecánica y la electrónica. Es oportuno mencionar el sentido mas amplio de la palabra Tecnología como "Las diversas formas de actuar sobre la realidad y modificarla mediante la aplicación del conocimiento científico o empírico, con un propósito y objetivo determinado", así como insistir en la utilización de Tecnología apropiada, entendida como la adecuación de Tecnología de las naciones desarrolladas a nuestra propia realidad socioeconómica. Hay que tomar en cuenta que el avance de la Ciencia y la Tecnología ha conseguido en ciertos países, solucionar sus problemas de desarrollo social y económicos pero si consideramos que en nuestros países en desarrollo, donde vive el 75% de la población mundial y donde existe solamente el 5% del potencial de Ciencia y Tecnología disponibles, una transferencia masiva de Tecnología, que exige educación, administración, mantenimiento, etc. y tarda muchos años en formarse, puede llegar a crear una distorsión social e inhibir en algunos casos la capacidad innovadora para el desarrollo. Cabe aquí hacer una breve referencia a la confusión frecuente entre calidad y complejidad; se tiende a considerar que la calidad de un servicio es dependiente de su complejidad, que implica usualmente una combinación tecnológica del mas alto costo. Esta confusión ha conducido al desarrollo de instalaciones, adquisición de equipos, uso de personal especializado, etc. con estándares mas altos de los requeridos; tales elementos, sin embargo tienen relación solo con una variable, de la calidad referente a la estructura de los servicios, cuando es quizá mas importante en el resultado final la adecuación del contenido de estos en términos del problema que se intenta solucionar, el proceso y de entrega del servicio y el grado de satisfacción de individuos y comunidades.5 La incorporación de técnicas y procedimientos complejos, que pagan a este de "rutina", es decir la sobreestimación que se hace frecuentemente de la efectividad y la interpretación errada que son indispensables en formas generales para dar una atención de buena calidad, se traducen en el desarrollo de establecimientos innecesariamente complejos. Son entonces aspectos en los cuales se requiere introducir elementos de racionalización para una mejor programación de los Establecimientos de Salud. En el marco de las realidades nacionales de cada país, y en consideración de la complejidad de los Establecimientos de Salud (Hospitales, Centros de Salud, etc.), generados por la necesidad propia de sus profesionales de sumarse al desarrollo tecnológico de otros países, se hace necesaria una estrecha cooperación interdisciplinaria de diversos campos del conocimiento, entre los cuales se destaca la Administración, la Medicina, la Enfermería, la Arquitectura, La Ingeniería y otras Profesiones relacionadas, para lograr una utilización mas eficiente del recurso existente LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. La Organización Sanitaria superior, encargada de la Atención de los Servicios de Salud (Ministerio de Salud, Instituto de Seguridad Social, Fondo Hospitalario, etc.), cumple el objetivo fundamental de preservar la salud de la población, definida por la Organización Mundial de la Salud Como: "El estado de equilibrio entre el Ser Humano como organismo psicosocial y su medio ambiente" (T-6). Y utiliza para ello en forma más creciente los recursos disponibles en cada país, limitados por la Ley de Salud: "El nivel de salud de un pueblo es función de su producto económico'' (T-6) DEFINICIÓN ECOLÓGICA DE SALUD El estado de equilibrio entre el ser humano como organismo biosocial y su medio ambiente LEY DE SALUD El nivel de salud de un pueblo es una función de su producto económico Por lo tanto se hace necesario conocer como valores referenciales los parámetros de población, esperanza de vida, renta per cápita, etc., y que sirven para determinar la consecución de resultados en el Área de Salud. Dentro de este contexto concordamos plenamente que nuestro objetivo superior en todos los casos es la Atención de Servicios de Salud, que se sustenta actualmente en tres grandes pilares que son: (T-8) 1. Medicamentos. 2. Recursos Humanos. 3. Equipamiento Infraestructura. Siendo cada vez mas evidente la necesidad de aplicar el Mantenimiento a este tercer elemento muy valioso en la trilogía anteriormente mencionada. (T-8) SERVICIO DE SALUD6 2.0. EL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO. Hasta aquí, podemos decir que es universalmente aceptada la necesidad de la conservación y Mantenimiento de la infraestructura, equipos e instalaciones hospitalarias que se traduce en la siguiente filosofía: (T-9) MANTENIMIENTO es: "Cuando todo va bien, nadie recuerda que existe. Cuando algo va mal, dicen que no existe. Cuando es para gastar, se dice que no es necesario. Pero cuando realmente no existe, todos concuerdan en que debería existir" (T-9) Así como también estaremos de acuerdo que los gastos planificados cuidadosamente en Mantenimiento, reducen la depreciación del costo de Capital del equipo y aumentan su tiempo de vida, hecho que se demuestra en el Cuadro T-10. Por las razones anteriormente mencionadas, es que siempre tendremos la necesidad de disponer de un tiempo, aunque sea mínimo para hablar del Mantenimiento Hospitalario, como en ésta oportunidad. En este punto, es necesario discutir el sentido de algunas expresiones para asegurarnos que estamos hablando del mismo tema; en todo el mundo existen diferencias entre el significado de las palabras y en especial las que provienen del término Mantenimiento MANTENIMIENTO7 Es el conjunto de actividades desarrolladas con el fin de conservar las propiedades (inmuebles, equipos, instalaciones, herramientas, etc.), en condiciones de funcionamiento seguro, eficiente y económico, previniendo daños o reparándolos cuando ya se hubieran producido. Para las diferentes actividades de Mantenimiento hay diferentes intensidades, depende de la edad del equipo y de los años de uso, que se puede describir en una característica de eficiencia. Para entender esta dependencia se puede analizar la curva siguiente: (T-11), que representa un modelo para la dependencia de la frecuencia de falla en relación con el tiempo de aprovechamiento, esta curva se llama de vaso o de bañera. En esta curva hay tres fases: La primera fase se caracteriza por fallas debido a defectos de fabricación e instalación, para un Hospital esta primera fase deberá ser cubierta con la garantía de la empresa proveedora o instaladora del bien. La segunda fase es normalmente el periodo donde la maquina trabaja sin fallas, el caso de deficiencia es ocasional y por eso la frecuencia de falla es constante por razones de estadística. La tercera fase se caracteriza por la edad del bien, y por eso las fallas típicas son causadas por desgaste de los componentes del bien, este porcentaje aumenta hasta cierto nivel, cuando todos los componentes del bien son reemplazados. Así cada equipo, cada instalación o planta física tiene su tiempo característico de aprovechamiento, por ejemplo: Instalaciones de una Caldera De 20 a 25 años. Tubería de un Hospital -30 años Equipo médico De 5 a 10 años. Etc. Cuando existe un buen Mantenimiento, esos tiempos de servicio o de vida pueden prolongarse, siendo un factor económico importante para el Hospital, al que podemos subdividir para efectos del Mantenimiento en: Infraestructura. Equipamiento. Instalaciones OBJETIVOS DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO El objetivo final del Hospital es la Atención de Servicios de Salud y hacia ese fin deben dirigirse todas las actividades del Mantenimiento Hospitalario teniendo en cuenta los siguientes aspectos: ASPECTO TÉCNICO, con el cual se llega a cumplir el objetivo inmediato de conservar la infraestructura, equipamiento e instalaciones del Hospital, en condiciones de funcionamiento seguro, eficiente y confiable, para no interrumpir los Servicios. ASPECTO ECONÓMICO, con el cual se llega al objetivo básico del Mantenimiento, o sea el de contribuir por los medios disponibles a sostener lo mas bajo posible el costo de operación del Hospital. Estos dos aspectos del Mantenimiento, que se dan en cualquier Empresa, se verán acrecentados grandemente con el objetivo social en el caso de los Hospitales.8 ASPECTO SOCIAL, para el Sector Salud, una falla técnica que repercute en el paciente, no se puede calcular inmediatamente como valor dado en dinero, hay solamente raros casos donde es posible calcular una falla en el sentido del valor del dinero (cuando una cadena de frío no funciona se malogran las vacunas y medicamentos, en este caso es posible calcular la perdida económica). El término social se manifiesta cuando debido a una falla del equipo se produce una pérdida de vida, o se agrava la situación de salud en que ingresó el paciente; como casos concretos podemos citar la falla de la válvula de ingreso del gas de anestesia o el mal funcionamiento de la cama calentadora de bebes, que pueden dar resultados funestos, o el caso del paciente que adquiere otra enfermedad dentro del Hospital por una falla en el equipo de esterilización TÉRMINOS TÉCNICOS DEL MANTENIMIENTO Una forma de cumplir con los objetivos del Mantenimiento es la de desarrollar las siguientes actividades dadas por las Normas DIN 31051: INSPECCIÓN, entendida como constatación, reconocimiento o comprobación del estado actual del bien. MANTENIMIENTO o cuidado, que engloba la limpieza, lubricación y ajuste, con el fin de reducir el desgaste de partes. REPARACION, para garantizar que el bien esté listo para el servicio después de una falla. En general, de acuerdo con sus formas de intervención el Mantenimiento se puede categorizar de diversas maneras, siendo una de las mas aceptadas la siguiente: MANTENIMIENTO CORRECTIVO o reparaciones, es el sistema que emplearon las industrias e instituciones, cuando desconocían los beneficios de una programación de los trabajos de Mantenimiento, y consiste en corregir las fallas, cuando éstas se presentan, usualmente sobre una base no planificada, dando cumplimiento a la solicitud del operario o usuario del equipo dañado. La actitud de permitir que instalaciones y equipos continuarán funcionando sin prestarles atención hasta que una avería originara la suspensión o disminución del servicio, tenía su origen en las siguientes causas: * Indiferencia o rechazo de las técnicas de programación. * Falta de justificación económica para técnicas de programación. * Demanda excesiva temporal o permanente de la capacidad de los equipos Esta forma de Mantenimiento impide el diagnostico exacto de las causas que provocan la falla, pues se ignora si falló por mal trato, por abandono, por desconocimiento del manejo, por desgaste natural, etc. Ejemplo de este tipo de Mantenimiento, muy corriente en nuestro País y la proyección de las causas que justifiquen plenamente el Mantenimiento. MANTENIMIENTO PREVENTIVO, podemos definirlo como la programac1ón de una serie de inspecciones (de funcionamiento y de seguridad), ajustes, reparaciones, análisis, limpieza, lubricación, calibración, que deben llevarse a cabo en forma periódica en base a un plan y no a una demanda del operario o usuario, por lo que también es conocido como Mantenimiento Preventivo Planificado (MPP), y su propósito es prever las fallas manteniendo los sistemas de infraestructura, equipos e instalaciones hospitalarias en completa operación a los niveles y eficiencia óptimos.9 La característica principal de este tipo de Mantenimiento es la de inspeccionar los equipos y detectar las fallas en su fase inicial, y corregirlas en el momento oportuno. Con una buena organización del Mantenimiento Preventivo, se obtiene experiencias en la determinación de causas de las fallas repetitivas o del tiempo de operación seguro de un equipo, además se llega a conocer puntos débiles de instalaciones, máquinas, etc. Otras ventajas del Mantenimiento Preventivo son: * Confiabilidad, los equipos operan en mejores condiciones de seguridad, ya que se conoce su estado, y sus condiciones de funcionamiento, esto es de suma importancia para el servicio que presta un Hospital. * Disminución del tiempo muerto, reduce el tiempo de fuera de uso de equipos. * Mayor duración, los equipos a instalaciones tendrán una vida útil mayor que la que tendrían sin Mantenimiento Preventivo. * Menor costo de reparación. * Disminución de existencias en Almacén, puesto que se precisa los repuestos de mayor y menor consumo. * Uniformidad en la carga de trabajo para el personal de Mantenimiento debido a una programación de actividades. MANTENIMIENTO PREDICTIVO, es mas una filosofía que un método de Trabajo. Se basa fundamentalmente en detectar una falla antes de que suceda, para dar tiempo a corregirla sin perjuicios al servicio; se usan para ello instrumentos de diagnóstico y pruebas no destructivas. De hecho el mecánico experimentado que saca una gota de aceite de la caja de engranajes y la palpa entre los dedos, o el que revisa con la mano cuan caliente está una chumacera, o que tan desalineado está un acoplamiento, está realizando Mantenimiento Predictivo. Por ejemplo el Mantenimiento Predictivo debe ser capaz de determinar exactamente el espesor de los tubos de una Caldera. Un ejemplo del enorme desarrollo alcanzado por el Mantenimiento Predictivo es que entre 1990 y 1994 surgieron mas de 124 aparatos y sistemas de diagnóstico con los cuales se puede considerar resueltos los siguientes problemas: * Sustituir en forma rutinaria partes costosas, solo por estar seguro. * Estimar el tiempo de vida que le queda a los rodamientos, aislamiento, recipientes, tanques, motores, etc. * Preguntarse si un operario realmente está siguiendo las normas de operación. * Suspender el servicio, fuera de programa, por fallas imprevistas. Otro factor importante para determinar las conveniencias de aplicar el sistema de Mantenimiento Predictivo, es el estado de conservación del equipo, pues es evidente que resultaría un desperdicio de tiempo y de dinero el aplicar técnicas modernas a equipos que deberían haber tenido una reparación general hace mucho tiempo. A diferencia del Mantenimiento Preventivo, que debe aplicarse en conjunto, el Mantenimiento Predictivo puede aplicarse por pasos. RECUPERACIÓN DE EQUIPOS, mención aparte merece la enorme relación de equipos e instalaciones hospitalarias que se encuentran inoperativos, ya sea por falta de algún aditamento o repuesto para su funcionamiento, por desconocimiento de su operación o porque fue utilizado en condiciones adversas que dieron lugar a su parada prematura; en estos casos se hace necesario la rehabilitación de dichos equipos, porque de otra manera no será posible emprender su Mantenimiento10 Preventivo, siendo indispensable el destinar un Presupuesto exclusivo para recuperación de equipos FASES DEL MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Naturalmente que una buena planificación del Mantenimiento dará lugar a la mejor obtención de los objetivos trazados, así podemos definir las siguientes fases del Mantenimiento Preventivo: INVENTARIO TÉCNICO, diferenciándolo del Inventario físico, porque en el primero se deberá consignar las características técnicas del bien, así como realizar acopio de la información de manuales, catálogos, planos, especificaciones, necesarias como información inicial; y el segundo es la relación patrimonial de los bienes del Hospital. El Inventario técnico puede ser ordenado en forma de Archivos en papel tamaño carta, en tarjetas tipo Kardex, o en una base de datos computarizada. PROCEDIMIENTOS PARA MANTENIMIENTO, en esta fase y con ayuda de la información inicial, se confecciona las listas de trabajos a ejecutarse rutinariamente para cada equipo, no olvidando de concadenar los códigos establecidos en el Inventario Técnico y los símbolos que se utilizarán para el Control de las Frecuencias del Mantenimiento. CONTROL DE FRECUENCIAS, donde se indica la semana del año en la que el Procedimiento de Mantenimiento deberá ser efectuado. Para la planificación de las frecuencias del Mantenimiento, se hace necesario el sentido organizador del encargado de su programación, para garantizar la mejor disposición de recursos humanos, técnicos, y materiales de que disponga el Hospital. REGISTRO DE REPARACIONES, esta fase del Mantenimiento corresponde a disponer de datos confiables sobre los tipos de reparaciones efectuadas, los repuestos utilizados, el costo anual y acumulado del Mantenimiento, que contribuirá a determinar los stocks de repuestos mínimos, la factibilidad del reemplazo del bien par causa del elevado costo de reparación, etc. Adicionalmente a estas cuatro fases principales del Mantenimiento Preventivo, debe contarse con la Inspección y Supervisión trimestrales, llamados Ciclos de Inspección, con lo que se logrará constantemente actualizar principalmente las Frecuencias de Mantenimiento, y eventualmente de acuerdo a las condiciones propias del trabajo, los Procedimientos del Mantenimiento. Para la aplicación del Mantenimiento Preventivo se requiere de un alto grado de conocimiento y organización eficiente que dará como resultado una utilización decreciente del Mantenimiento Correctivo TÉRMINOS ECONÓMICOS DEL MANTENIMIENTO Hemos indicado que para ofrecer una mejora en la Atención de Servicios de Salud, es necesario que la infraestructura, equipamiento e instalaciones hospitalarias se encuentren en condiciones adecuadas y oportunas de funcionamiento con la aplicación del correspondiente Programa de Mantenimiento, sin embargo el Mantenimiento organizado y eficiente es poco común en nuestros países, la mayoría de Administradores de Hospitales aun no han comprendido lo que realmente significa Mantenimiento, un sector mínimo de ellos son los que se preocupan realmente del problema. Muchas veces el Administrador coma Médico y Profesional olvida que el Hospital es una Empresa y como tal debe ser dirigida par principios administrativos, y que los Servicios de Mantenimiento influyen en la economía del Hospital.11 Una de los factores negativos para el entendimiento de lo que es Mantenimiento, es la falta de conocimiento existente entre el costo de los equipos y los costos del Mantenimiento Hospitalario, sin soslayar par supuesto, el costo de la rehabilitación de un equipo, instalación a infraestructura hospitalaria, así se pretende comparar el Costo del Mantenimiento anual coma un porcentaje del Presupuesto anual de Operaciones del Hospital (5% según Resolución en mérito), sin contemplar que lo que se pretende conservar es el Capital invertido a sea el Costo de la Inversión Hospitalaria. En nuestros países en vías de desarrollo, el recurso económico es muy importante Para lograr nuestro desarrollo, sin embargo a la vista del mal uso del Recurso en Hospitales significado en el Cuadro T-22, podemos colegir que utilizando mejor los recursos disponibles, llegaremos a obtener un desarrollo sostenido. CUADRO DE FACTORES QUE INFLUYEN EN EL MAL USO DE LOS RECURSOS EN LOS HOSPITALES Estimados conservadores en la Organización Mundial de la Salud, indican que es inadmisible el alto valor de recursos que se mal gastan para la atención de salud en los países en desarrollo. Los factores que comúnmente mas influyen para ésta pérdida son los siguientes: Compra de demasiado y sofisticado equipo, el cual es subutilizado o nunca usado, por ausencia de técnicos capaces de instalarlo, darle mantenimiento ó usarlo. Estimado de pérdida 20-40% Reducción de vida útil del equipamiento por mala operación, Falta de mantenimiento. Estimado que afecta 50-80% de la vida útil. Compra adicional de accesorios, repuestos, para modificaciones a fin de facilitar la instalación debido a una deficiente selección del equipo. estimado que afecta 10-30% del valor del equipo. La falta de estandarización, resulta en un incremento del costo de adquisición de repuestos, o compras adicionales. Estimado que afecta 30-50% del valor del equipo. Excesivo bajo tiempo de duración, por falta de mantenimiento preventivo, inexperiencia en la reparación y falta de repuestos. Estimado que afecta 25-30% del equipamiento. Cambio del modelo del equipo por cuenta del fabricante. Estimado en 10-30% de costo para repuestos ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO. La cantidad de infraestructura, los equipos e instalaciones en el servicio de Salud Pública, que existen en nuestro País, debido a la preocupación de las autoridades locales, o muchas veces por el interés manifiesto de Repúblicas extranjeras hermanas, que apoyadas en su desarrollo, colaboran en el establecimiento de Hospitales Para la Atención de Salud de la población y que rara vez es deficitaria, hacen que el Mantenimiento Hospitalario deje de ser un ente abstracto Para llegar a ser una organización definida con reglas y métodos de aplicación propios, que requieren de conocimientos de Gerencia, tacto y amplia experiencia en la administración y Técnica de la especialidad, Para adaptarlos a las condiciones peculiares de cada institución.12 Es así que el Departamento de Mantenimiento lo podemos definir como la unidad encargada de asegurar el funcionamiento eficiente y continuado de los ambientes, las instalaciones, los equipos, mediante la prevención, la conservación y el mejoramiento de los mismos, a fin de lograr una mayor vida útil, seguridad de operación y economía en costos. En este sentido, el Mantenimiento llega a tener connotación, cuando se conserva en operación continua, confiable, segura, económica la totalidad de las instalaciones, inmuebles y equipos que la institución tiene Para la prestación de Atención de Salud a la comunidad ORGANIZACIÓN DEL MANTENIMIENTO. Para establecer un eficiente Mantenimiento, es menester estructurar un Sistema Nacional de Mantenimiento, con los siguientes componentes: OBJETIVOS BASICOS DEL MANTENIMIENTO: * reducir tasas actuales de deterioro y altas pérdidas de inversión, * reducir altos costos de operación, * incrementar efectividad y producción para cumplir con los derechos de la población. POLITICAS DE MANTENIMIENTO: entendidas como soluciones a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo, descentralización a nivel de ejecución habilitando programas para el nivel regional y local, eliminando la acción del nivel central, asistencia Técnica en la solución de problemas de alta complejidad y asistencia en la planificación del equipamiento de hospitales. A mediano plazo, investigación de los problemas de organización, logística, estudio de ahorros y costos. A largo plazo, formación y capacitación de personal directivo, médico, paramédico, y técnicos para la ejecución y control de los programas de Mantenimiento, además de crear fuentes de financiamiento para garantizar la continuidad del sistema. ESTRUCTURACIÓN Y EJECUCIÓN DEL SISTEMA: con los criterios de centralización de la Dirección, para garantizar que se utilicen las mismas normas y reglamentos a nivel nacional, y descentralización en la ejecución de las tareas de Mantenimiento de la siguiente manera: (T-23). Nivel central, para normalizar los procedimientos administrativos y técnicos de la infraestructura, equipamiento e instalaciones, elaborando Manuales de Operación y Mantenimiento, supervisar su ejecución y evaluar en forma periódica su eficiencia. Además el nivel Central dirige y controla tareas de rehabilitación, realiza capacitación permanente, mantiene cuadros estadísticos de consumo, participa en la selección de equipos nuevos y mantiene actualizado el registro (Inventorial de los equipos, instalaciones, infraestructura, y personal de Mantenimiento Hospitalario. (T-23) PIRAMIDE DE ATENCION DE MANTENIMIENTO13 Nivel Regional, para prestar servicio a las Instituciones, las que por su tamaño o cantidad de equipos, no justifica tener permanentemente un técnico de cada especialidad, porque es mas rentable tenerlos en el Centro Regional. Además coordina las acciones de un Programa Ambulatorio a los Establecimientos de Salud alejados, prepara el Presupuesto anual de mantenimiento de la Región y organiza el nivel local de Mantenimiento. Nivel local, representado por la Unidad de Mantenimiento de cada Hospital, dependiente de la Administración del mismo, Pero cumpliendo las Normas y Reglamentos emanados del nivel Central sobre Mantenimiento, planifica el Mantenimiento preventivo y lo realiza, lleva Kardex de equipos, presta servicios de emergencia Para evitar paras e interrupciones en el servicio, asesora a la Dirección en el pedido o compra de equipo nuevo, toma parte en la recepción de equipos e instalaciones, prepara presupuestos locales de Mantenimiento y mantiene relaciones de coordinación con el nivel regional y central. Con esta estructuración del Sistema Nacional de Mantenimiento creemos, que es posible cumplir los objetivos propios conducentes a la manutención o mejoramiento de la salud de la población. La organización típica de la Unidad de Mantenimiento Hospitalario, no debe dejar de lado las siguientes áreas: - Área de Dirección - Asesoría. - Área de Administración. - Área de equipo electromecánico - Área de Equipo médico. - Área de Planta física. Siendo variable de acuerdo al nivel dentro del Sistema Nacional de Mantenimiento y las políticas nacionales de desarrollo, Pero sin dejar de considerar la imperiosa necesidad de considerar al Mantenimiento tan igual que el Sistema Administrativo o el Sistema Médico en la Organización Hospitalaria ADMINISTRACIÓN DEL MANTENIMIENTO14 Toda ésta organización del Mantenimiento, debe estar soportada por una buena Administración, que con sentido gerencial, tenga por principio los siguientes pasos: Planificación: plan anual de actividades. Programación: tiempo Para cada actividad. Ejecución: de las tareas de Mantenimiento. Supervisión: que. las actividades se realicen de acuerdo a apropiadas, y en el tiempo previsto. Control: evaluación de las actividades realizadas. las técnicas La Administración del Mantenimiento así concebida, deberá contar con los Recursos Humanos, Recursos Físicos, y Recursos Financieros Para el cumplimiento de sus fines RECURSOS HUMANOS PARA UN SERVICIO ÓPTIMO. En este rubro se hace necesario considerar que la captación de personal para el Servicio de Mantenimiento debe ser de un nivel tal que garantice su empleo en tareas técnicas de Mantenimiento; si bien es cierto que la tecnología en equipos hospitalarios se desarrolla a una gran velocidad, no es menos cierto que los Recursos Humanos no se desarrollan en los mismos niveles en nuestro País, baste para ello comparar con otros países que disponen de Escuelas y Universidades que desarrollan Programas de Ingeniería de Hospitales, Ingeniería biomédica, Ingeniería clínica, Medicina Técnica, etc., y que contribuyen precisamente al desarrollo del Mantenimiento Hospitalario. Cabe aquí hacer una precisión en cuanto a la necesidad del desarrollo de los Recursos Humanos dentro de la Organización Hospitalaria en los siguientes niveles: CAPACITACION Y ACTUALIZACION DE PERSONAL, una de las mayores preocupaciones de las Instituciones en general, es la Capacitación en el conjunto de actividades que se desarrollan con el fin de conservar las propiedades (inmuebles, equipos, herramientas, instalaciones, etc.) en condiciones de funcionamiento eficiente, seguro y económico; para la Organización Hospitalaria la Capacitación corresponde a la especialización en procedimientos técnicos específicos de equipos hospitalarios, de acuerdo a la necesidad y a un Plan Anual de Capacitación, sin dejar de considerar la Capacitación del personal operador o usuario, para el mejor cumplimiento de sus funciones. Aquí es necesario remarcar que cuando se definan completamente las tareas del técnico en Mantenimiento y las tareas del personal operador de Equipos, significa que se están solucionando gran parte de los problemas de Mantenimiento. FORMACIÓN TÉCNICA, si bien es cierto que la Capacitación cumple un rol preponderante dentro del Mantenimiento Hospitalario, no lo es menos el de aquel personal que sin conocimientos técnicos y solo con el entusiasmo y la esperanza que la experiencia se traduzca en reemplazo del conocimiento técnico, llega a formar parte del personal de Mantenimiento. Para este caso es necesario considerar su Formación Técnica. La formación del personal de Mantenimiento, es considerada hoy tan importante como el de la enfermera, laboratorista, y demás profesionales que prestan asistencia a pacientes y en los Hospitales de América Latina, es una necesidad indeclinable.15 La formación puede darse como "Adiestramiento en el Servicio", en la que el Supervisor de Mantenimiento orientará y motivará al aprendiz para que su formación sea lo mas productiva posible, y se complementará con literatura Técnica al alcance en la Biblioteca, de manera que los futuros técnicos en Mantenimiento no solo sepan realizar tareas de Mantenimiento, sino también conozcan porque las llevan a cabo. Una alternativa para la formación de personal de Mantenimiento es la de establecer una Escuela Técnica, con la limitación que su planificación sea para 20 años como mínimo. Solo como referencia se menciona el número promedio de personal necesario para el Mantenimiento de los distintos niveles de los Servicios de Atención Médica, tomando en cuenta que no se han considerado en la relación, los Operadores de Casa de Fuerza, Chóferes, etc., que no realizan tareas propias de Mantenimiento. Hospital hasta 50 camas: (5 personas) 1 Jefe de Departamento. 1 Técnico electromecánico. 1 Plomero albañil. 1 Carpintero pintor. 1 Auxiliar. Hospital entre 51 y 120 camas: (8 personas) 1 Ing. Jefe de Departamento. 1 Técnico de Equipo médico. 1 Técnico electromecánico. 1 Plomero albañil. 1 Carpintero pintor. 2 auxiliares. 1 secretaria. Hospital entre 121 y 240 camas: (15 personas) 1 Ingeniero Jefe. 1 Asistente de Ingeniería. 1 Técnico de Equipo médico. 1 Técnico electromecánico. 1 Técnico mecánico. 1 Carpintero. 1 Pintor. 1 Plomero. 6 Auxiliares. 1 Secretaria. Hospital con más de 241 camas: (22 personas) 1 Ing. Jefe de Departamento. 1 Ing. Asistente de Jefatura. 1 Ingeniero electrónico. 1 Asistente de Ingeniería. 1 Técnico de Equipos médicos. 1 Técnico electromecánico. 1 Técnico electricista. 1 Técnico mecánico. 1 Plomero. 1 Albañil. 1 Carpintero. 1 Pintor. 9 Auxiliares. 1 Secretaria.16 3. 4. RECURSOS FÍSICOS PARA EL MANTENIMIENTO Es indudable que para brindar un buen servicio de Mantenimiento es necesario contar con la infraestructura adecuada en cada caso, herramientas repuestos, y materiales que por su característica de uso en experiencias anteriores de Mantenimiento Hospitalario, deban ser garantizadas en el espacio adecuado de Planta Física (Talleres) y de Almacenamiento respectivamente. No está demás mencionar que en el equipamiento considerado no debe faltar equipos como torno, taladro, equipo de soldadura, bancos de trabajo, compresor de aire, juego de herramientas para electricidad, electrónica, equipos de mediciones mecánicas y eléctricas, mobiliario y equipos de oficina. En el caso de stock de repuestos, no debe olvidarse que en el proceso de compra de los equipos debe considerarse un número de repuestos que garanticen su funcionalidad durante un lapso determinado (10 años por ejemplo), posteriormente se establecerán listados de stock de repuestos mínimos de acuerdo a la cantidad de equipos y tipo de Hospital a los que se les dará Mantenimiento RECURSOS FINANCIEROS PARA EL MANTENIMIENTO Nos hemos referido anteriormente a los términos económicos del Mantenimiento, con lo cual se lograrla, muy por encima de la eficacia, la eficiencia del Servicio; pero, para el cumplimiento del rol asignado es que se debe garantizar el Presupuesto correspondiente. La propuesta vertida en el presente, para destinar el 1% del Valor de la Inversión en Hospitales, fue realizada teniendo en cuenta las realidades nacionales del País, en cuanto a Recursos Económicos. Para tener una idea global del problema económico se presenta los valores reales de Gastos de Mantenimiento para un Hospital, cuyos porcentajes alcanzan desde el 1.95% al 22% del Valor de la Inversión del mismo, que nos resalta el valor del Mantenimiento dentro de la Organización Hospitalaria. Mención aparte merece la utilización de personal propio para el Mantenimiento de ciertos equipos complejos, o el contrato con terceros para realizar dicho servicio, esta decisión es nada mas una pregunta de economía. Asimismo cabe resaltar en este tema el enorme valor de Inversión que se tendría que hacer para la Rehabilitación de los Hospitales del País, dado su estado de deterioro, y que por supuesto escapa de todo control dentro del Presupuesto propio del Hospital y que debe ser motivo de una evaluación Técnica para la mejor utilización del recurso disponible, determinando cuando sea conveniente la reposición de equipos hospitalarios. Un avance para la mejor utilización del recurso financiero, seria el de controlar diariamente los gastos del Mantenimiento, para garantizar que no estamos excediendo el Presupuesto asignado. Igualmente se debe controlar los gastos de operación diaria utilizando parámetros reales de consumo como por ejemplo el de ó Kg. de ropa por cama y por día, o el de 27 libras de vapor por hora para hospitales de hasta 200 camas, o el de 0.5 m3 de agua potable por paciente y por día., con lo cual entraríamos al actual programa de ahorro tan en boga en estos días en el País y a nivel mundial DESARROLLO ACTUAL DEL MANTENIMIENTO HOSPITALARIO. A los iniciales intentos para desarrollar el Sistema de Mantenimiento Hospitalario en el Perú de la década del 70, por Ingenieros y técnicos nacionales, se sumó el Plan Nacional de Acciones Coordinadas (PNACS ), donde se consideró la Remodelación, Reequipamiento y Mantenimiento de los Hospitales del País17 propiciándose la creación de la Oficina de Infraestructura Física (OIF), transformada posteriormente en Servicio Nacional de Rehabilitación de Infraestructura Física y Equipamiento (SENARINEQ DIRECONEQ), que han intentado establecer un sistema ordenado de Mantenimiento Hospitalario con relativo éxito, conseguido principalmente en base al apoyo del Gobierno Alemán a través del Proyecto Peruano- Alemán "Servicio de Mantenimiento de Hospitales", mediante el cual se lograron las metas de crear y dejar en funcionamiento el Instituto Superior Tecnológico CENFOTES de Chimbote para la formación de técnicos en Mantenimiento de Establecimientos de Salud, se han equipado al menos 4 Centros de Servicio Técnico (CST) en diversas Regiones del País, estando en proceso de implementación la Organización de un Sistema Nacional de Mantenimiento de Hospitales, que involucre la integración funcional de los Servicios de Mantenimiento en la Organización Política del Estado Peruano dentro del proceso de Regionalización instituido. El inicio de la presente década ha llegado a América Latina con sustantivos cambios en los gobiernos, lo que configura un reto para el futuro de nuestros pueblos; en la mayoría de nuestros países el Sistema Hospitalario está estructurado de manera que predomina el Servicio Médico sobre el Servicio de Mantenimiento, lo que produce un no adecuado control sobre el Mantenimiento de instalaciones, equipos e infraestructura hospitalaria, debido a la prioridad indicada. Mención aparte merece el país Mexicano, que ha logrado mediante la Jefatura del Servicio de Conservación del Instituto Mexicano de Seguridad Social, dependiente de la Subdirección General de Obras y Patrimonio Inmobiliario, estar a la par de la Sub- Dirección General Médica, llegando así a un desarrollo sostenido de los Servicios de Mantenimiento, donde juega papel preponderante la Capacitación del personal en todos sus niveles. Las expectativas cifradas para el futuro, se basan en la uniformización de los Sistemas Nacionales Hospitalarios en cada uno de nuestros países, para luego proyectarnos a nivel internacional para el debido intercambio de experiencias y tecnología. Por considerarlo como reflejo de la realidad latinoamericana, es que se enumera los problemas de Mantenimiento resultantes del diagnóstico realizado por personal de Ingenieros y Técnicos del Fondo Nacional Hospitalario en Bogotá, para la realidad de la hermana República de Colombia. * No hay Organización del Mantenimiento. * Algunos Hospitales no tienen Jefe de Mantenimiento idóneo. * Los Jefes de Mantenimiento realizan labores técnicas y no gerenciales. * Falta documentación Técnica para equipos. * Falta de Capacitación continúa para técnicos. * No existen herramientas adecuadas. * No hay Presupuesto para Mantenimiento. * Bajos salarios para técnicos en Mantenimiento. * Número de personal insuficiente para tareas de Mantenimiento. * No existe historia de equipos ni estadística de fallas. * No se utiliza asesoría disponible para Mantenimiento. * Directores no colaboran por no tener permanencia en el cargo SEGURIDAD E HIGIENE HOSPITALARIA. Es muy frecuente considerar la Seguridad e Higiene Hospitalaria, como actividades ajenas al Mantenimiento Hospitalario, y es mas, como una de las últimas prioridades dentro de la Organización Hospitalaria, pero si consideramos que el riesgo de sufrir accidentes, contraer o agravar enfermedades, está latente dentro del18 Hospital, tenemos que aceptar la gran importancia que se merece el Área de Seguridad e Higiene Hospitalaria SEGURIDAD HOSPITALARIA. Es la condición que garantiza que los empleados, pacientes, visitantes, infraestructura, instalaciones y equipos en el Hospital, están libres de riesgo o peligro de accidentes. Por ejemplo se conoce que de cada 100,000 administraciones de anestesia, se produce una explosión, y que cada 5 explosiones producen una muerte, que sin ser una incidencia alta nos obligará a establecer un programa de seguridad o prevención de accidentes para evitar que aumente la frecuencia de falla. En un lugar de trabajo la efectividad de los programas de seguridad se mide por el número de accidentes que se reflejan en horas perdidas por persona, por cada Millón de horas de tiempo de trabajo. Cada accidente tiene dos componentes relacionados entre si: - La gente, acto inseguro. - Su ambiente, condición insegura. LEY DE MURPHY: "No importa cuan bien se encuentre el ambiente, la gente siempre encontrará el camino para tener accidentes" LEY DE PARETO: "El 20% de todos los accidentes representan el 80% de nuestro costo y tiempo; el otro 80% de accidentes requiere el otro 20% de nuestra atención". Asimismo es admitido que el costo de la seguridad es la cuarta parte del costo de atender los accidentes (medicinas, remuneraciones, etc.) Un programa efectivo de seguridad es solo la prolongación de un esfuerzo administrativo normal y requiere de datos estadísticos, costos en el presupuesto para seguridad relacionados con el presupuesto de operación del Hospital, sin pasar por alto que no existe seguridad si no es compartida por todos. Los elementos básicos de un programa de seguridad son: SOPORTE Y COLABORACION DEL NIVEL DE DIRECCION, que involucran a su vez: - Política de Seguridad: Departamento o Comité de Seguridad. - Manual de Seguridad: con descripción del programa de seguridad, mecanismo de reporte de accidentes y funciones de los miembros de seguridad. ENTRENAMIENTO, a nivel general de los miembros del Hospital (contra incendio, defensa civil, etc.) y a nivel personal para el Área de trabajo de cada empleado. Los puntos más importantes que un Programa de Seguridad debe contener son: 1) Prevención y extinción de incendios. Según datos, estadísticos, las causas mas frecuentes para producir un incendio en Hospitales son: 2) Protección del trabajo, involucra que los equipos trabajen en una condición segura, por ejemplo que el Caldero trabaje sin sobre presión, el Almacén de Químicos no despida productos tóxicos, etc.19 3) Protección personal, para el manipuleo de elementos cortantes, deshechos hospitalarios, ruido, contaminación ambiental, emisión radiológica secundaria, etc. 4) Protección antirrobos, seguridad del equipamiento. 5) Sistema eléctrico de emergencias Para la seguridad de la atención durante las 24 horas del día. 6) Protección en casos de catástrofe, de acuerdo al grado de vulnerabilidad del Hospital, previamente estudiado (Defensa Civil). Cada Hospital puede organizar el Programa de Seguridad sin aumentar el personal, delegando responsabilidades en el Administrador, Jefes de Departamento, etc. Para cada una de las tareas necesarias de seguridad, sin olvidar de mantener permanente contacto con las organizaciones de Defensa Civil, Compañía de Bomberos, Compañía de Seguros, etc., quienes, dada su experiencia en seguridad pueden asesorar y colaborar en que el programa sea efectivo. Aparte de los datos estadísticos, muy necesarios Para rectificar el rumbo del programa, es muy importante la inspección de riesgos, Para lo cual no es necesario contratar Pretensores de Riesgos, sino más bien encargar la tarea al personal del Hospital como a continuación se indica: Lugar Persona encargada Frecuencia Iluminación de emergencia Tec. de mantenimiento Diaria Tablero eléctrico Tec. de mantenimiento Semanal Almacén de materiales Jefe de Almacén Semanal Camas y mobiliario Tec. de mantenimiento Mensual Utensilios de cocina Nutricionista Diaria Fumar Personal del Dpto. Diaria Calderas Jefe de Mantenimiento Diaria. Etc. La responsabilidad de la ejecución del programa de seguridad será confiada al Comité de Seguridad elegido NORMAS Y FUNDAMENTOS Muchos de los riesgos de una clase de trabajo son similares a los de cualquier otro tipo de ocupación, sin embargo en Hospitales existen "Riesgos propios" como son los de Sala de Operaciones y atención hospitalaria. Es por ello que la seguridad de un Hospital está basada tanto en Normas Como: el Código Eléctrico, la Asociación Nacional de Protección Contra incendio, el Reglamento Para Calderas de vapor, etc. Como ejemplo de Normas de Seguridad mencionamos: - Máxima resistencia del cuerpo humano = 1000 ohmios - Máximo nivel de ruido para el oído humano = 50 db x 30' - Presión de prueba de Calderos = 1.5 Presión de trabajo HIGIENE HOSPITALARIA. Definida como la parte de la Medicina que estudia el modo de conservar la salud, y de prevenir las enfermedades dentro del Hospital.20 La Higiene Hospitalaria empieza con la limpieza de los ambientes, equipos e instalaciones, llegándose a desarrollar en nuestros días gracias a la aparición de las técnicas de antisepsia. ANTISEPSIA, Es el método consistente en combatir o prevenir las infecciones, destruyendo los gérmenes que las causan. ASEPSIA, Método para evitar la putrefacción destruyendo los gérmenes presentes en las heridas. El mantenimiento de las técnicas de asepsia en los Hospitales modernos, exige básicamente la esterilización, desinfección, y el buen saneamiento. Esterilización su objeto es destruir los gérmenes dañinos presentes en el Hospital, o sea en el instrumental quirúrgico, en la ropa para los pacientes e inclusive en los deshechos hospitalarios. Se consigue generalmente por medios físicos, como por ejemplo: * Por aire caliente a 100 ºC por mas de una hora, utilizado para objetos de vidrio o metal. * Por vapor de agua a 120º-132 ºC por 5, 20 o 40 minutos, según se trate de instrumental quirúrgico, jebes, textiles o soluciones. * Por ondas de ultrasonido y por emisión de rayos gamma. * También puede realizarse por medios químicos mediante la utilización de sustancias como el oxido de etileno y la formalina. Para su eficiente utilización debe asegurarse que los equipos y accesorios utilizados en el proceso se encuentren en buen estado de funcionamiento, así como seleccionar el programa correcto para la esterilización de los distintos materiales a ser tratados. Desinfección: Procedimiento que garantiza la no propagación de las enfermedades, epidémicas, para el efecto es necesario el tratamiento de las camas, colchones, pisos, paredes, cámara mortuoria e instalaciones sanitarias con alguno de los métodos mencionados en el caso de la esterilización y cuya aplicación se adapte al tamaño y características de los elementos a desinfectar. Buen saneamiento. Debemos tomar muy en cuenta que los medios habituales por los cuales los gérmenes productores de enfermedades penetran en el organismo son: Por los alimentos, agua u otros líquidos. Por la aspiración del aire con gérmenes en suspensión. A través de la piel, por picaduras de insectos, cortaduras, rasguños, etc. Por contacto con personas enfermas. Por lo que un buen saneamiento considera el control y tratamiento del ingreso de agua, alimentos, medicinas, hasta la salida de gases y vapores tóxicos, aguas residuales, deshechos orgánicos, calor, etc. Asimismo será necesario el Control de la temperatura y humedad en el almacenamiento de Medicinas, la incineración y el transporte apropiado de la basura, la fumigación periódica de todos los ambientes hospitalarios y garantizar un clima adecuado para evitar la reproducción de los gérmenes que producen enfermedades. Mostrar más
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 RESOLUCIÓN 

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 artículo 5
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