Source: https://www.slideserve.com/arlen/grundlagen-der-abrechnung-go
Timestamp: 2018-08-21 08:54:27+00:00

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PPT - Grundlagen der Abrechnung GOÄ PowerPoint Presentation - ID:959961
Grundlagen der Abrechnung GOÄ PowerPoint Presentation
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Grundlagen der Abrechnung GOÄ - PowerPoint PPT Presentation
Grundlagen der Abrechnung GOÄ. H.-J. Thiel Klinikum Bamberg. Rechtsverbindlich der Text der GOÄ Grundsatzurteile des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs Rechtsrelevant Beschlüsse und Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer
PowerPoint Slideshow about 'Grundlagen der Abrechnung GOÄ' - arlen
Grundlagen der AbrechnungGOÄ
der Text der GOÄ
Grundsatzurteile des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs
Rechtsrelevant
Beschlüsse und Abrechnungsempfehlungen der Bundesärztekammer
Ausschuss „Gebührenordnung“	Zentraler Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen
Kommentierungen zur GOÄ
Prüfung der Angemessenheit der Honorarforderung durch die Landesärztekammern
Allgemeine DefinitionenGOÄ
(§ 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag- Ärzte bzw. § 25 Abs. 1
Ersatzkassenvertrag)
Gesamtdauer der Behandlung einer Krankheit ?
Behandlungsfall(„Abrechnungsfall“ oder „Quartalsfall“)
Ein Behandlungsfall umfasst die gesamte von demselben Vertragsarzt innerhalb desselbenKalendervierteljahres an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung.
(§ 21 Abs. 1 Bundesmantelvertrag - Ärzte und § 25 Abs. 1 Ersatzkassenvertrag)
Als Behandlungsfall gilt für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruch-nahme des Arztes.
Monat = Kalendermonat (BGB § 188 Abs. 2: Tag des Behandlungs-beginns zählt bei der Berechnung der Frist nicht mit!)
Eselsbrücke: Monat plus eins und Tag plus eins.
(GOÄ – Abschnitt B. Grundleistungen und allgemeine Leistungen
Allgemeine Bestimmungen Nr. 1)
Eine Bestrahlungsserie umfasst grundsätzlich sämtliche Bestrahlungsfraktionen bei der
Behandlung desselben Krankheitsfalles,
auch wenn mehrere Zielvolumina bestrahlt werden.
Bestrahlungsfraktion
Eine Bestrahlungsfraktion umfasst alle für die Bestrahlung eines Zielvolumens erforderlichen Einstellungen, Bestrahlungsfelder und Strahleneintrittsfelder.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).
Die Festlegung der Ausdehnung bzw. der Anzahl der Zielvolumina und Einstellungen muss
indikationsgerecht
EBM neu und GOÄ
Das Zielvolumen ist definiert als das Körpervolumen, welches
ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne Tischverschiebung
mit einer anatomisch und physikalisch zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und
mit einer festgelegten Dosis nach einembestimmten Dosiszeitmuster
bestrahlt werden kann.
Systemerkrankungen - Metastasen
Bei Bestrahlung von Systemerkrankungenoder metastasierten Tumoren
gilt als ein Zielvolumen derjenige Bereich, der in einem Großfeld (z.B. Mantelfeld, umgekehrtes Y-Feld) bestrahlt werden kann.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, 3, Satz 3).
1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder anderen Organen)
Die Bestrahlung eines Zielvolumens kann einmal je Fraktion berechnet werden.Mehrere Zielvolumina, z.B. Tumorbett der Mamma und LK-Metastasen der Regio supraclavicularis, gelten dann als ein Zielvolumen, wenn diese Zielvolumina indikationsgerecht, d.h. im Sinne der Allgemeinen Bestimmungen O IV Ziffer 2 und unter Berücksichti-gung spezialgesetzlicher Regelungen (StrlSchV § 81, RöV § 25) in einem Großfeld bestrahlt werden können.
Können diese beiden Zielvolumina aus strahlen-schutzrechtlichen Gründen zur Vermeidung der Strahlenexposition anderer Organe nicht in einem Großfeld bestrahlt werden, so treffen die Allgemeinen Bestimmungen O IV, 3, Satz 3 nicht zu.In der Folge können für das genannte Beispiel sowohl für das Tumorbett der Mamma als auch für die Lymphknotenregion die Nr. 5836 GOÄ und ggf. 5837 GOÄ jeweils einmal je Fraktion angesetzt werden.
2. Hochvoltbestrahlung bösartiger nicht
metastasierter Tumoren
Es haben die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV
Ziffer 2 Vorrang und die Allgemeinen Bestimmungen
zu O IV, 3, Satz 3 treffen nicht zu.
Die Gebühren-Nummern 5836 GOÄ und 5837 GOÄ
können einmal je Fraktion und je Zielvolumen
Werden beispielsweise das Tumorbett der Mamma
und adjuvant – ohne Nachweis von Metastasen – das
Lymphabflussgebiet der Axilla bestrahlt, so handelt
es sich um zwei Zielvolumina, die jeweils zur
Abrechnung der Nrn. 5836 GOÄ und ggf. 5837 GOÄ
Mehrfache Berechung der Bestrahlungsplanung
Eine mehrfache Berechnung der Leistungen nach den Nrn. 5800, 5810, 5831 - 5833, 5840 u. 5841 bei der Behandlung desselben Krankheitsfalles ist nur zulässig bei
wesentlichen Änderungen der Behandlung durch Umstellung der Technik (z.B. Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik, Änderung der Energie und Strahlenart)
fortschreitender Metastasierung,
Die Änderungen sind in der Rechnung zu begründen.
Bei Berechnung einer Leistung für die Bestrahlungsplanung sind in der Rechnung anzugeben:
das Zielvolumen
die Bestrahlungsart
die Anzahl der Bestrahlungsfraktionen
Mindestdosis von 1,5 Gy
Die Leistungen nach den Nrn. 5834 bis 5837 sind grundsätzlich nur bei einer
Mindestdosis von 1,5 Gy im Zielvolumen
berechnungsfähig. Muss diese im Einzelfall unterschritten werden, ist für die Berechnung dieser Leistung eine besondere Begründung erforderlich.
Lagerungshilfen - Absorber
Die Kosten für die Anwendung individuell geformter Ausblendungen (mit Ausnahme der Kosten für ein wieder verwendbares Material) und/oder
Kompensatoren oder
für die Anwendung individuell gefertigter
Lagerungs- u./o. Fixationshilfen
Ein Großfeld liegt vor, wenn die Feldgröße
mindestens 20 x 20 cm
oder eine Kantenlänge
(Definition des Berufsverbandes)
Gebührenrahmen und Steigerungsfaktoren
Innerhalb des Gebührenrahmens und insbesondere bei Überschreitung der Begründungsschwelle sind die Gebühren unter Berücksichtigung
der Schwierigkeit der einzelnen Leistung
nach billigem Ermessenzu bestimmen (§ 5 Abs. 2 GOÄ)
Der Gebührenrahmen wird durch einen gesetzlich bestimmten Mindest- und Höchstsatz gebildet.
Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte Gebührenberechnung erfolgen.
Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren ist für die Handhabung des § 5 GOÄ (Messung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses) gefordert.
Dies bedeutet, dass im Zweifel der Rechnungssteller nach- weisen muss, dass er mit seinen Rechnungen den Gebüh-renrahmen in jede Richtung individuelle ausschöpft, d.h. dass nicht nur Rechnungen mit dem Höchstsatz des begrün- dungsfreien Gebührenrahmens erstellt werden, sondern auch Rechnungen unterhalb der Höchstsätze.
Der Normalfall kann nicht der Höchstsatz sein,
 bei technischen Leistungen der 1,8 fache Satz
 bei persönlich-ärztlichen Leistungen der 2,3 fache Satz
Es müssen auch Rechnungen mit einem Steigerungssatz unterhalb von 1,8 bzw. 2,3 (zumindest in Einzelfällen) vorkommen
Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!
Ziffer 5831
Erstellung einer 3D-Bestrahlungsplans
Steigerung über den 1,8 fachen Satz gerechtfertigt.
Mehraufwand für einen 3D-Bestrahlungsplan aus dem neuen EBM:
 2D-Plan: Ziffer 25341 (3470 Punkte) 3D-Plan: Ziffer 25342 (5255 Punkte)= 52 %iger Zuschlag für Mehraufwand hinsichtlich der Erstellung eines 3D- Bestrahlungsplans
Beispiel:Bestrahlungsplan ohne Verwendung von 3D-Technik aufgrund immer größer gewordenen Auf-wands kann nicht von einem Steigerungs-faktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 – 1,8 bei Durchschnittsfaktor von 1,7 für normale Bestrahlungsplanung und 52 %iger Anhebung für 3D-Bestrahlungsplanung Steigerungsfaktor = 2,584  2,5
Ziffer 5836
Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern.
Steigerung über das 1,8 fache gerechtfertigt bei 3D-Technik.
Mehraufwand für 3D-Technik wird berechnet durch Zurückgreifen auf den neuen EBM:Zuschlag (Ziffer 25323/365 Punkte) für 3D-Technik = 67 % der Grundleistung (Ziffer 25321/545 Punkte).
Beispiel:GOÄ-Bemessungsspielraum1,0 – 1,8 fach
Bei mittlerer Schwierigkeit der Grundleistung  mittlerer Steigerungssatz von 1,4
67 % Zuschlag für Mehraufwand bei 3D-Technik (1,4 + 67 % = 2,338 ~ 2,3)
Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor für die Bestrahlung in 3D-Technik von 2,3 bei einer Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der Grundleistung
Ziffer 5837
Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei Bestrahlung mit Großfeld oder von mehr alszweiStrahleneintrittsfeldern, je Fraktion.
Gebührenrahmen bezieht sich auf die Anzahl der zusätzlichen Felder: 2 Felder mehr	Faktor 1 4 Felder mehr	Faktor 1,3 6 Felder mehr	Faktor 1,6 8 Felder mehr	Faktor 1,9 10 Felder mehr	Faktor 2,1 >10 Felder mehr	Faktor 2,5
Multileaf - KollimatorMLC
Computergestützte Individual-Ausblendung (MLC = Multileaf-Kollimatoren) einmal je Feld und Bestrahlungsserie, einschließlich Programmierung
Individuelle Ausblendungen zum Schutz von Normalgewebe und Organen können anstelle von Bleiblöcken auch durch Programmierung eines (Mikro-) Multileaf-Kollimators erstellt werden, wobei für den Programmieraufwand die analoge Nr. 5378 GOÄ einmal je Feld und Bestrahlungsserie angesetzt werden kann.Der je nach Feldkonfiguration und Feldgröße unterschiedliche Schwierigkeitsgrad ist über den Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2 und 3 zu berücksichtigen.Eine Berechnung von Auslagen nach § 10 GOÄ für die Herstellung individueller Ausblendungen mittels Bleiblöcken neben der Berechnung der Individualausblendungen mittels MLC nach Nummer 5878 GOÄ analog ist ausgeschlossen.
Radiochirurgische stereotaktische Bestrahlung
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleunigereinschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners
analog 6 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger
Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linear-beschleuniger zu verstehen.
Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Akustikusneurinom, Hypophysenadenom, Meningeom, Arteriovenöse Malformation, medikamentös oder operativ therapierefraktäre Trigeminusneuralgie, Chordom.
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels Linearbeschleunigereinschließlich Fixierung mit Ring oder Maske, einschließlich vorausgegangener Bestrahlungsplanung, einschließlich Anwendung eines Simulators und Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand vorliegender Untersuchungen, einschließlich individueller Berechnung der Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners
analog 3,5 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen mittels LinearbeschleunigerUnter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linear-beschleuniger zu verstehen.
Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen geeignet: Inoperabler primärer Hirntumor oder Rezidiv eines Hirntumors, symptomatische Metastase ZNS, Aderhaut-melanom.
Die Prostata- Seed- Implantation (Beschlüsse des Ausschusses „Gebührenordnung“)
Die Prostata-Seed-Implantation
Bestrahlungsplanung vor und nach der Implantation von Prostata-Seeds, einmal je Bestrahlungsplan
Unter dem Bestrahlungsplan nach der Prostata-Seed-Implantation ist der Nachplan zu verstehen, der mit Hilfe einer Computertomo-graphie in der Regel vier Wochen nach dem Eingriff stattfindet.
Die insgesamt zweimalige Berechnung des Bestrahlungsplans nach Nr. 5840 GOÄ analog und ggf. des Zuschlages für den Prozessrechner nach Nr. 5841 GOÄ analog im Zusammenhang mit einer PSI ist zulässig und durch die Allgemeinen Bestimmungen zur Strahlentherapie O IV GOÄ Ziffer 3 begründet, da diese Bestrahlungsplanungen aufgrund der jeweils unterschiedlichen tatsächlichen Dosisverteilung (geänderte Energie) durchgeführt werden.
Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels Seeds (PSI), je Fraktion, einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung, einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeu- tischen Bestimmung von Herddosen
Werden Seeds in einer vom angegebenen Leistungsumfang abweichenden Anzahl (ein oder zwei) implantiert, so löst diese Implantation keinen weitern analogen Ansatz der Nr. 5846 GOÄ aus, sondern der damit verbundene Zeitaufwand ist angemessen über den Gebührenrahmen der letzten analogen Nr. 5846 GOÄ nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ zu berücksichtigen.
Bei Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms, eines PSA-Wertes von ≤ 10 ng/ml, eines Gleason Scores von < 7 und eines Prostatavolumens von ≤ 60 ml wird eine Seed-Implantation als eine geeignete Therapie angesehen.
Die Kosten für die Prostata-Seeds (Material) können zusätzlich – entsprechend Nachweis – in Rechnung gestellt werden.
Punktion der Prostata mit Platzierung der Hohlnadeln zur Seedablage
Nr. 319 GOÄ
Die Nr. 319 GOÄ kann im Rahmen der Prostata-Seed-Implantation (PSI) einmal je Hohlnadel angesetzt werden.
Eine parallel durchgeführte Sonographie nach den Nrn. 410 und ggf. 420 GOÄ ist unter Beachtung der Allgemeinen Bestimmungen zu C VI neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI ansatzfähig.

References: § 25
 § 25
 § 188
 § 81
 § 25
 § 5
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 § 10
 § 5