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A AUDITORIA E O ENFERMEIRO COMO FERRAMENTAS DE APERFEIÇOAMENTO DO SUS | Enfermagem | Qualidade (Negócios)
A AUDITORIA E O ENFERMEIRO COMO FERRAMENTAS DE APERFEIÇOAMENTO DO SUS
Enviado por CamilaCristineSouzaCruz
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Volume 2_Regulamento - Pactos Pela Vida e de Gestão
Fundamentos de Saúde
Manual Sih Janeiro 2015
1 Rede de Serviços Na Atenção Da Pessoa Idosa - Texto de Estudos
ARTIGO DE REVISO A AUDITORIA E O ENFERMEIRO COMO FERRAMENTAS DE APERFEIOAMENTO DO SUS Cristina Almeida dos Santosa lida de Jesus Santos Santanaa Rachel Porto Vieiraa Emerson Gomes Garciab Karen Valadares Trippoc
Resumo A auditoria no Sistema nico de Sade (SUS) surgiu com a proposta de monitorar e verificar o cumprimento dos princpios bsicos do SUS. O objetivo deste estudo compreender o funcionamento do processo de auditoria nos trs nveis de gesto, alm de entender o papel do enfermeiro auditor. Trata-se de uma reviso de literatura constituda por artigos cientficos nacionais, relatrios, portarias, decretos e leis disponveis em sites governamentais publicados a partir de 1993, ano de criao do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Conclui-se que, conhecidos os mecanismos de avaliao do Sistema, pode-sed trabalhar para aperfeioar o SUS e melhorar o atendimento aos usurios. Palavras-chave: Auditoria de Enfermagem. SUS. Gesto em sade.
AUDIT AND THE NURSE AS TOOLS FOR ENHANCING THE UNIFIED HEALTH SYSTEM IN BRAZIL
Abstract The audit in the Unified Health System (SUS) emerged with the proposal to monitor and verify the compliance with the basic principles of the SUS. The aim of this study is to understand the functioning of the audit process at the three levels of management, understanding the role of the nurse auditor as well. This is a literature review that comprises
Graduandos em Enfermagem do Centro Universitrio Jorge Amado. calmeida@gmail.com; eljss@yahoo.com.br; rachelpvieira@gmail.com Orientador. Professor. Mestre. Centro Universitrio Jorge Amado. enfemerson@bol.com.br Docente do Centro Universitrio Jorge Amado. karentrippo@superig.com.br Endereo para correspondncia: Coordenao de Enfermagem, Centro Universitrio Jorge Amado, Campus Paralela. Av. Luis Viana, n.o 6.775, Paralela, Salvador, Bahia. CEP:41745-130.
v.36, n.2, p.539-559 abr./jun. 2012
national scientific articles, reports, ordinances, decrees and laws, available at the government sites that were created from 1993, the year of the implementation of the SUS national auditing system. It can be concluded from this study that once the mechanisms for evaluating the system are recognized, work can be done to enhance the SUS and to improve customer service. Key words: Nursing audit. SUS. Management in health.
AUDITORA Y EL ENFERMERO COMO HERRAMIENTAS DE MEJORAMIENTO DEL SUS Resumen La auditora en el Sistema nico de Salud (SUS) surgi como una propuesta para monitorear y verificar el cumplimiento de los principios bsicos del SUS. El objetivo de este estudio es comprender el funcionamiento del proceso de auditora en los tres niveles de gestin, adems de entender el rol del auditor enfermero. Es una revisin de la literatura constituida por artculos cientficos nacionales, informes, ordenanzas, decretos y leyes, disponibles en los sitios del gobierno, publicados a partir de 1993, ao de creacin del Sistema Nacional de Auditora (SNA). Se concluye que, una vez conocidos los mecanismos para evaluar el sistema, se puede trabajar para mejorar el SUS y la atencin a los usuarios. Palabras-Clave: Auditora en enfermera. SUS. Gestin en Salud.
INTRODUO Na prtica diria em Enfermagem, possvel vivenciar as rotinas do Sistema nico de Sade (SUS), seus avanos e entraves frente ao usurio. Desta forma, importante aprofundar o conhecimento sobre o SUS e, especificamente, entender o papel do auditor que, dentro da ampla gama de atividades desenvolvidas, busca a adequao aos requisitos preconizados pela legislao do pas, o controle financeiro, a avaliao tcnica dos servios oferecidos, observando sempre o controle e a qualidade. A auditoria no SUS, dessa forma, de fundamental importncia, uma vez que verifica se as aes de sade e seus resultados esto sendo eficazes e tambm eficientes. O conceito de auditoria foi proposto por Lambeck, em 1956, tendo como premissa a avaliao de qualidade da ateno com base na observao direta, registros e histria clnica do cliente.1 Consiste em uma forma de investigao que tem o intuito de verificar o cumprimento de critrios e aes.
Um dos pressupostos que distingue auditoria tradicional de avaliao de programas que a auditoria tradicional tem como principal modelo a mquina burocrtica. Reproduz, de forma fiel, a estrutura burocrtica, ao privilegiar a adoo de normas e padres estabelecidos de forma hierarquizada. O mrito, nesse tipo de auditoria, relaciona-se apenas ao produto, sem considerar o impacto das transformaes ou mudanas provocadas por determinada ao.2 O SUS foi institudo pela Constituio do Brasil de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade) e n.o 8.142/90, que dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, alm da organizao e do funcionamento dos servios correspondentes. A Constituio tambm prev, em seu artigo 197, o dever do Estado quanto fiscalizao das aes e servios de sade:
So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.3:54
Conforme determina o artigo 33 da Lei Orgnica de Sade, em seu inciso 4:
O Ministrio da Sade acompanhar, atravs de seu sistema de auditoria, a conformidade programao aprovada da aplicao dos recursos repassados a Estados e Municpios. Constatada a malversao, desvio ou no aplicao dos recursos, caber ao Ministrio da Sade aplicar as medidas previstas em lei.4:15
Com a necessidade da criao de um rgo que assumisse esta responsabilidade, foi criado, pela Lei n.o 8.689/93, regulamentada pelo Decreto-Lei n.o 1.651/95, o Sistema Nacional de Auditoria (SNA). A lei e o decreto passaram por um processo de discusso nas trs esferas de governo, para se adequar aos preceitos contidos nas Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90, bem como na Constituio Federal. O SNA tem por misso [...] realizar auditoria no SUS, contribuindo para qualificao da gesto, visando melhoria da ateno e do acesso s aes e aos servios de Sade,5:6 sendo um rgo especfico de controle do SUS que se reveste das atividades de auditoria na rea da sade. Surgiu com a proposta de monitorar e verificar o desempenho do SUS, para que os seus princpios (universalidade, integralidade, equidade e participao da comunidade) fossem cumpridos, como prev o artigo 196 da Constituio de 1988: A sade direito de todos e dever do estado, garantida mediante as polticas sociais e econmicas que visam reduo dos nveis de doena e de outros agravos ao acesso universal e igualitrio as aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.3:54
Na Lei n.o 8.080/90, definido o dever de cada instncia, bem como seus papis, a exemplo de acompanhar, controlar e avaliar aes e servios. No artigo 16, inciso 19, o privativo da unio de [...] estabelecer o SNA e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo territrio nacional, em cooperao tcnica com o estado, municpios e distrito federal.4:9 Desta forma, pode-se entender que os desafios do SNA so mltiplos e distintos e o funcionamento do Sistema de Auditoria no SUS, em seus diversos nveis, a problemtica central desse projeto. A Lei n.o 8.689/93 criou o Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria (DCAA), rgo de atuao do SNA no plano federal. Seu nome foi alterado, pelo Decreto n.o 3.496/00, para Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), que tem a responsabilidade de executar atividades de auditoria no mbito federal do SUS.6 Por isso, segundo o Relatrio do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade (Denasus):7:13
A auditoria da sade uma instncia administrativa, a ltima a informar tecnicamente as autoridades competentes e munici-las com as informaes sobre os delitos contra o SUS. Por meio da verificao das atividades finalsticas de assistncia e de provimento de recursos, o SNA que deve proteger a expanso estrutural organizada, o desenvolvimento da capacidade operacional e o controle sistemtico das condies de assegurar a melhor assistncia para todos.
O SNA possui uma Comisso Corregedora Tripartite, designada para funcionar junto ao Denasus, composta pela direo nacional do SUS, representantes do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais da Sade e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais da Sade,8 conforme o Decreto n.o 1651/95, que tambm define as competncias da Comisso no artigo 5 inciso 1:
I - Velar pelo funcionamento harmnico e ordenado do SNA; II - identificar distores no SNA e propor direo correspondente do SUS a sua correo; III - resolver os impasses surgidos no mbito do SNA; IV - requerer dos rgos competentes providncias para a apurao de denncias de irregularidades, que julgue procedentes; V - Aprovar a realizao de atividades de controle, avaliao e auditoria pelo nvel federal ou estadual do SNA, conforme o caso, em Estados ou Municpios, quando o rgo a cargo do qual estiverem afetas mostrar-se omisso ou sem condies de execut-las.8:3
O cumprimento dos princpios do SUS universalidade, integralidade e equidade est intimamente ligado misso do SNA. Sua importncia reside em fiscalizar como so desenvolvidas as aes e servios ofertados populao e corrigir as falhas de forma a atender s necessidades de cada usurio da melhor forma possvel.
A Auditoria tem um papel de destaque no processo de consolidao do SUS, uma vez que contribui, de forma significativa, para alcanar as metas estabelecidas nos princpios bsicos e ticos do atual sistema pblico de sade. A auditoria pblica procura analisar o funcionamento do SUS para evitar possveis fraudes ou realizar correes nas distores existentes, alm de verificar a qualidade da assistncia e o acesso dos usurios s aes e servios de sade. Funciona tambm como um mecanismo de controle interno do Ministrio da Sade (MS); propiciando, desta forma, um aumento da credibilidade e uma melhoria na qualidade da ateno a sade, fortalecendo a cidadania. A alocao adequada dos recursos financeiros proporciona uma satisfao das demandas e das necessidades da coletividade no mbito do SUS, onde o auditor atua como equalizador para que o servio apresente um baixo custo com um alto ndice de quantidade e qualidade. Tambm analisa as informaes coletadas para subsidiar o planejamento das aes a serem desenvolvidas pelos gestores do SUS. Contribui, assim, com uma progressiva melhoria no atendimento ao usurio final. Por isso, a auditoria uma parte integrante do sistema, atuando de forma a melhorar o prprio sistema. Por sua vez, a auditoria em enfermagem tem funo de controle do processo administrativo ou, como defendem alguns autores, exerce avaliao sistemtica da qualidade de enfermagem prestada ao cliente, verificando se os resultados da assistncia esto de acordo com os princpios do SUS. Para tal, a Sistematizao da Assistncia em Enfermagem (SAE) primordial, tendo em vista que a avaliao da auditoria precisa ter uma base de anlise, para assim ter condies de avaliar seus resultados. Conforme consta na Resoluo n.o 266/2001, do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), este profissional, enquanto auditor no exerccio de suas atividades, deve organizar dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre os servios de enfermagem; deve ainda ter uma viso holstica, abrangendo qualidade de gesto, qualidade de assistncia e quntico-econmico-financeira, visando sempre o bem-estar do ser humano.9 A auditoria ainda uma rea onde no h muitos enfermeiros atuando. Como o leque de possibilidade de atuao da enfermagem muito amplo, h a necessidade de direcionamento e orientao aos futuros enfermeiros quanto importncia de sua contribuio e dos benefcios para a sociedade.
[...] a auditoria uma rea a ser explorada pelos enfermeiros, que se dotadas de experincia podero fazer com que a auditoria traga benefcios para a enfermagem e para o paciente, pois isso poder ser traduzido em qualidade, baixo custo, rpida recuperao do paciente visto sistematizao da assistncia e maior satisfao do paciente/cliente.10:238
A atual conjuntura da sade pblica do Brasil um tema muito debatido no meio acadmico, e a legislao brasileira, no que tange ao atendimento, nada deixa a desejar aos pases com excelncia no atendimento. O enfermeiro, que tem em sua essncia o desejo de cuidar mais e melhor, ao atuar no papel do auditor, poder contribuir para que a assistncia prestada chegue mais perto do ideal proposto na legislao. Visto que a grade curricular da enfermagem foi tema de reformas, importante uma reflexo sobre a responsabilidade que as instituies de ensino superiores tm ao formar os profissionais para atuar na funo de auditor, seja nos servios de enfermagem, seja no mbito pblico. A formao universitria, portanto, no pode ser focada apenas na entrada no mercado de trabalho, e sim nos benefcios gerados comunidade advindos do controle de qualidade da assistncia prestada este deve ser o papel principal do enfermeiro auditor. Neste trabalho, tm-se como objetivos compreender o processo de auditoria no SUS, entender as dimenses da auditoria em enfermagem no servio pblico e compreender o processo de trabalho dos auditores do Sistema Nacional de Auditoria. Para tal, foi utilizada como metodologia a pesquisa exploratria, assumindo a forma de pesquisa bibliogrfica em artigos cientficos, teses, portarias, decretos, leis e relatrios a partir de 1993 a 2010. A escolha do ano inicial da pesquisa 1993 est atrelada criao do Sistema Nacional de Auditoria pela Lei n.o 8.689/93, que dispe sobre o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e d outras providncias , a fim de obter-se maior entendimento sobre o processo e evoluo da auditoria pblica no Brasil. AUDITORIA E SUAS RELAES A auditoria, segundo o Manual de Normas de Auditoria:11:8
Consiste no exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs da observao, medio, ensaio ou de outras tcnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as aes de sade e seus resultados esto de acordo com as disposies planejadas.
Vale destacar que, erroneamente, algumas pessoas associam a auditoria apenas ao controle de faturamento, porm ela muito mais abrangente, envolvendo o controle da qualidade do servio prestado, o destino dado verba pblica e, principalmente, veracidade das informaes disponveis nos sistemas de produtividade. Como demonstra o Caderno do Auditor,12 o processo de auditoria tem como finalidade aferir a preservao dos estabelecidos, avaliar objetivamente os componentes
dos processos administrativos, determinar a conformidade dos elementos de um sistema ou servio e verificar o cumprimento das normas e requisitos estabelecidos, visando proporcionar ao auditado a oportunidade de aprimorar os processos sobre sua responsabilidade, em busca da melhoria progressiva da assistncia sade. O controle da regulao e avaliao so atribuies da Secretaria de Atuao Sade (SAS) do MS. A auditoria, por sua vez, foi desmembrada dessas aes, constituindo o atual Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), e incorporada Secretaria de Gesto e Estratgia Participativa (SGEP). Com relao s atribuies da Auditoria Municipal, o gestor municipal e os coordenadores dos Distritos Sanitrios so os principais responsveis pela realizao das atividades de auditoria. A participao dos nveis estadual e federal nas auditorias de servio no Distrito Sanitrio do municpio somente poder ocorrer por solicitao do gestor local, a no ser que alguma situao excepcional justifique tal ao, desde que autorizada pela Comisso Corregedora, como determina o Decreto n.o 1.651/95.8 FASES DA AUDITORIA De modo sucinto, pode-se considerar que o trabalho de auditoria envolve trs momentos distintos: a fase sistemtica ou fase analtica, a fase de execuo in loco, e a fase de elaborao do relatrio. Verifica-se, na Estrutura Regimental do Ministrio da Sade, disposta no Decreto n.o 4.726/2003, o que define seu artigo 38:
O Departamento Nacional de Auditoria do SUS atuar no acompanhamento da programao aprovada da aplicao dos recursos repassados ao Estado, aos Municpios, ao Distrito Federal e na verificao da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas fsicas e jurdicas mediante exame analtico, verificao in loco e pericial.13:22
A Auditoria no SUS pode ser classificada em regular (ou ordinria) e especial (ou extraordinria). A auditoria regular realizada de forma peridica, sistemtica e programada com antecedncia pelo municpio ou pelos Distritos Sanitrios, mediante a anlise e verificao de todas as fases especficas de um servio, atividade ou ao. J a auditoria especial realizada por determinao do Ministrio da Sade para apurar denncias, indcios de irregularidades e/ou verificar alguma atividade especfica. Tem o objetivo de examinar e avaliar os fatos em uma determinada rea e perodo. O SNA define irregularidade como:
Qualidade daquilo que irregular. No conformidade com as normas gerais por todos observados, como as regras, a lei a moral ou os bons costumes. Caracteriza-se pelo prejuzo ou malversao do dinheiro pblico, desvio da finalidade do objeto ajustado, no observncia dos princpios de
legalidade, legitimidade, eficincia, eficcia e economicidade. constatada a existncia de desfalque, alcance, desvio de bens ou outra ao de que resulte prejuzo quantificvel para o errio.14:6
As Auditorias regulares ou ordinrias subdividem-se, quanto sua execuo, em analtica ou operativa. A analtica, segundo o Manual de Normas do Ministrio da Sade, um [...] conjunto de procedimentos especializados, que consiste na anlise de relatrios, processos e documentos, com a finalidade de avaliar se os servios e os sistemas de sade atendem as normas e padres previamente definidos, delineando o perfil da assistncia sade e seus controles.11:9 Este define tambm auditoria operativa como um
Conjunto de procedimentos especializados que consiste na verificao do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulamenta os sistemas e atividades do exame direto dos fatos (obtidos atravs da observao, medio, ensaio ou outras tcnicas apropriadas), documentos e situaes, para determinar a adequao, a conformidade e a eficcia dos processos em alcanar os objetivos.11:9
A auditoria operativa pode ser realizada tanto no nvel ambulatorial quanto hospitalar. A ambulatorial, segundo o Ministrio da Sade, verifica toda a estrutura e organizao da Unidade Prestadora de Servio. Para tanto, deve ser utilizado o documento de orientao de trabalho, que o Roteiro de Visita Ambulatorial. A perfeita caracterizao da funcionalidade do ambulatrio depender da aplicao desse roteiro de forma correta e com discernimento. So consideradas Unidades Prestadoras de Servio (UPS) todos os servios pblicos e privados localizados dentro e fora da rea de abrangncia que mantenham vnculo formal com o SUS e prestem servios na rea de consultas de especialidades, servio de apoio diagnstico e teraputico e internaes hospitalares conveniados ao SUS. Tambm avaliada a disponibilidade de recursos humanos, materiais e fsicos, alm da qualidade e satisfao por meio de entrevistas aleatrias com os usurios, verificao das condies de higiene da unidade e anlise, por amostragem, dos registros dos atendimentos. No que se refere aos recursos humanos, so avaliados quanto existncia de protocolos que normatizem as rotinas realizadas e a quantidade e qualificao dos profissionais atuantes. Em relao estrutura fsica, verificam-se a distribuio dos espaos fsicos internos, as condies do local e como ocorre o fluxo, bem como se existe ou no necessidades de reformas, adaptaes, ampliaes ou mudanas de local como orienta a portaria MS n.o 1884/94.15 As atividades de Auditoria operacional devem ser alimentadas pelo Sistema de Informao Ambulatorial (SIA) e seus aplicativos, dentre os quais: relatrios do SIA/SUS;
Boletim de Produo Ambulatorial (BPA); tabulaes do SIA (TAB/SIA); requisies e laudos de exames especializados e Autorizao de Procedimento de Alta Complexidade (APAC). Dentre os relatrios emitidos pelo sistema, devem ser utilizados mais frequentemente: o relatrio da situao cadastral da unidade; o boletim de produo ambulatorial e relatrio da situao de produo; e o TAB/SIA. O relatrio da situao cadastral da unidade possibilita a avaliao da compatibilidade entre capacidade operacional e programao fsico/oramentria, estabelecida para as unidades. O BPA e o relatrio da situao de produo registram todos os procedimentos realizados pela unidade, e o relatrio da situao de produo indica os procedimentos rejeitados. O TAB/SIA apura as quantidades e os valores de procedimentos apresentados pelos prestadores. Pode ser agregado por municpio, estado ou regies de sade. So realizadas visitas espordicas s Unidades de Sade para acompanhamento e realizao de comparativo entre os dados apresentados nos relatrios dos sistemas supracitados e os formulrios armazenados nas unidades. Segundo a Norma Operacional Bsica (NOB),16 as aes de auditoria analtica e operacional constituem responsabilidades das trs esferas gestoras do SUS, o que exige a estruturao do respectivo rgo de controle, avaliao e auditoria, incluindo a definio dos recursos e da metodologia adequada de trabalho. funo desse rgo tambm definir instrumentos para a realizao das atividades, consolidar as informaes necessrias, analisar os resultados obtidos em decorrncia de suas aes, propor medidas corretivas e interagir com outras reas da administrao, visando o pleno exerccio, pelo gestor, de suas atribuies, de acordo com a legislao que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no mbito do SUS. Na Auditoria Operativa Hospitalar, verifica-se toda a estrutura e organizao do hospital. O Ministrio determina a utilizao de quatro documentos de trabalho: roteiro de visita hospitalar, roteiro de auditoria em psiquiatria, roteiro de visita ambulatorial e roteiro de atividade especfica. DESCENTRALIZAO DA AUDITORIA E SUA GESTO O Sistema Nacional de Auditoria desenvolve sua ao de forma descentralizada nas trs esferas de gesto federal, estadual e municipal , suplementando outros rgos e instncias de controle do SUS, como demonstra o artigo 4 do Decreto n.o 1.651/95:
O SNA compreende os rgos que forem institudos em cada nvel de governo, sob a superviso da respectiva direo do SUS, fornecendo subsdios para todas as etapas do processo de auditoria, incluindo
o planejamento das aes, a execuo, gerncia e avaliao dos resultados obtidos. 8:2
As atividades do SNA, exercidas sobre as aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS, so definidas pelo mesmo decreto:
I - controle da execuo, para verificar suas conformidades com os padres estabelecidos ou detectar situaes que exijam maior aprofundamento; II - avaliao da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcanados, para aferir sua adequao aos critrios e parmetros exigidos de eficincia, eficcia e efetividade; III a auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurdicas, mediante exame analtico e pericial.8:1
Ainda no Decreto n.o 1.651/95,8 pode-se verificar as competncias do SNA nessas trs reas de atuao, sendo identificada, na rea federal, a aplicao dos recursos transferidos aos estados e municpios, as aes e servios de sade de abrangncia nacional, os sistemas estaduais de sade e suas aes, mtodos e instrumentos colocados em prtica para controle, avaliao e auditoria. No mbito estadual, verifica-se a aplicao dos recursos repassados aos municpios; as aes e servios previstos no plano estadual de sade; os servios de sade sob sua gesto, sejam pblicos ou privados, contratados ou conveniados; os sistemas municipais de sade e os consrcios intermunicipais de sade e as aes, mtodos e instrumentos postos em execuo pelos rgos municipais de controle, avaliao e auditoria. No mbito do municpio, so verificadas as aes e os servios estabelecidos no plano municipal de sade, os servios de sade sob sua gesto, sejam pblicos ou privados, contratados e conveniados, e as aes e servios desenvolvidos por consrcio intermunicipal ao qual esteja o municpio associado. No mbito federal, as aes so executadas pelo Denasus, ao passo que, nos estados e municpios, so desenvolvidas pelas reas de controle, avaliao e auditoria inseridas em suas respectivas Secretarias de Sade. Foi estabelecido, pela Portaria MS n.o 402/2001,17 no artigo 1, que cabe ao Denasus organizar a fora de trabalho do componente federal do Sistema Nacional de Auditoria, composta por servidores designados para exercer, em todo o territrio nacional, as atividades de que trata o Decreto n.o 1.651/95, combinado com o Decreto n.o 1.774/2001, lotados e em exerccio no Denasus e nas divises e servios de Auditoria dos ncleos estaduais do Ministrio da Sade.
As competncias do Denasus so descritas no Decreto n.o 5.974/06:18:18
I - Auditar e fiscalizar a regularidade dos procedimentos tcnicocientficos, contbeis, financeiros e patrimoniais praticados por pessoas fsicas e jurdicas, no mbito do SUS; II - Verificar a adequao, a resolubilidade e a qualidade dos procedimentos e servios de sade disponibilizados populao; III - Estabelecer diretrizes, normas e procedimentos para a sistematizao e padronizao das aes de auditoria, no mbito do SUS; IV - Promover o desenvolvimento, a interao e a integrao das aes e procedimentos de auditoria entre os trs nveis de gesto do SUS; V - Promover, em sua rea de atuao, cooperao tcnica com rgos e entidades federais, estaduais e municipais, com vistas integrao das aes dos rgos que compem o Sistema Nacional de Auditoria - SNA com rgos integrantes dos sistemas de controle interno e externo; VI - Emitir parecer conclusivo e relatrios gerenciais para: a) instruir processos de ressarcimento ao Fundo Nacional de Sade de valores apurados nas aes de auditoria; e b) informar a autoridade superior sobre os resultados obtidos por meio das atividades de auditoria desenvolvidas pelos rgos integrantes do SNA; VII - Orientar, coordenar e supervisionar, tcnica e administrativamente, a execuo das atividades de auditoria realizadas pelas unidades organizacionais de auditoria dos Ncleos Estaduais; VIII - Apoiar as aes de monitoramento e avaliao da gesto do SUS; e IX - Viabilizar e coordenar a realizao de estudos e pesquisas visando produo do conhecimento no campo da auditoria no SUS.
Segundo o Censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),19 o estado da Bahia formado atualmente por 417 municpios, com uma populao estimada em 14.016.906 habitantes, que devem ser atendidos pela Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab), criada pela Lei n.o 2.321/1966 e modificada pelas Leis n.o 7.435/98, n.o 8.888/03, n.o 9.831/05 e n.o 10.955/07. Sua finalidade formular a poltica estadual de sade, a gesto do Sistema Estadual de Sade e a execuo de aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade em consonncia com a Lei n. 8.080/90.17,18 A Sesab20 tem, em sua estrutura bsica, os rgos Colegiados, tais como: Conselho Estadual de Sade (CES/BA); rgos de Administrao Direta, tais como Auditoria do SUS/BA; e uma entidade de Administrao Indireta. A Lei n.o 11.055/2008 dispe, no artigo 2 1: O Conselho Estadual de Sade, rgo deliberativo e fiscalizador, tem por finalidade atuar na formulao de proposta, estratgias e no controle da execuo da poltica estadual da sade, inclusive nos aspectos oramentrios e financeiros20:6 enquanto, no 7, descreve, sobre a auditoria SUS/BA: A Auditoria do SUS/BA componente estadual do Sistema Nacional de Auditoria do SUS tem por finalidade promover a fiscalizao tcnico-cientfica, contbil, financeira e patrimonial das aes e dos servios de sade do Sistema nico de Sade SUS/BA.20:7
O Sistema Estadual de Auditoria22 gerenciado pela Sesab e exerce, por meio da auditoria do SUS/BA, as atividades de controle, avaliao e auditoria sobre as aes e servios desenvolvidos no seu mbito. composto por duas Diretorias: Sistema e Servios de Sade e Auditorias Especiais e Assessoria Tcnica. A auditoria dispe de autoridade suficiente para apreciar, julgar todos os atos, despesas, investimentos e obrigaes atribudas ao SUS ou ao recurso a ele vinculado, alm de identificar infraes e adotar medidas administrativas, aplicar as penalidades cabveis ou ainda orientar o planejamento e a execuo das aes e servios de sade. O Sistema Estadual de Auditoria no mbito do Sistema nico de Sade da Bahia (SEA/SUS/BA), gerenciado pela Secretaria Estadual da Sade (Sesab), foi regulamentado pelo Decreto estadual n.o 7.884/00, que define, no artigo 2, em que consistem as atividades de controle, avaliao e auditoria:
I - CONTROLE - consiste nas atividades destinadas a verificar: a) o cumprimento do programa de trabalho em termos de execuo dos procedimentos e das prticas assistenciais e sociais do SUS/BA; b) o cumprimento efetivo de todos os contratos, convnios e outros ajustes. II - AVALIAO - consiste na identificao quantitativa e qualitativa dos resultados obtidos pelo SUS/BA em relao aos objetivos fixados nos programas de sade e na adequao aos parmetros de qualidade, resolutividade, eficincia e eficcia, estabelecidos pelos rgos competentes do SUS. III - AUDITORIA - consiste no exame analtico e pericial: a) da legalidade e da economicidade dos atos de que resultam a realizao, o nascimento, a modificao ou a extino de direitos e obrigaes; b) dos atos de gesto, com o propsito de certificar a exatido e regularidade das contas apresentadas em relao s informaes constantes dos documentos tcnicos e contbeis do SUS/BA. 21:2
A Auditoria da Sesab foi o primeiro componente estadual de auditoria institudo oficialmente no pas, em 1998, sendo composta pela Direo, Coordenao de Auditores de Servios de Sade e Coordenao de Auditoria de Sistemas Municipais de Sade. Os auditores estaduais so servidores pblicos concursados, de nvel superior das mais diversas categorias, tais como mdicos, enfermeiros, administradores, nomeados pelo Secretrio de Sade do Estado. O processo Estadual da Auditoria dividido em trs etapas: anlise, verificao e encaminhamento de relatrios. Na 1 etapa, podem ser analisados o contexto normativo referente ao SUS, os sistemas de informaes, os indicadores de morbimortalidade, os mecanismos de hierarquizao, os pronturios dos pacientes e a conformidade dos procedimentos cadastrados. Na 2 etapa, podem ser feitas a verificao das autorizaes de internao e de atendimento ambulatoriais, as contas hospitalares e/ou ambulatoriais
apresentadas e os fatos ocorridos e apresentados. Na ltima etapa, os relatrios so encaminhados chefia imediata e s chefias superiores, para cincia e encaminhamento, ou a outras autoridades interessadas. O Decreto n.o 7.884/00 tambm define as incumbncias dos auditores estaduais:
I - apreciar a legalidade, a legitimidade, a economicidade e a razoabilidade de contratos, convnios, ajustes e outros instrumentos congneres, que envolvam a prestao de servios, a cesso ou doao de qualquer natureza, a ttulo oneroso ou gratuito, de responsabilidade do SUS/BA; II - realizar, de acordo com as normas e roteiros especficos, as auditorias programadas e especiais; III - analisar os relatrios gerenciais do SIH e SIA-SUS, sob orientao dos canais competentes; IV - participar de treinamentos e reciclagens promovidos pelo SEA/SUS/BA; V - manter a coordenao da equipe informada sobre o andamento dos processos de auditoria sob sua responsabilidade; VI - registrar, no Termo de Visita, os procedimentos que meream ser corrigidos ou aqueles que no foram realizados de acordo com as normas tcnicas; VII - sugerir medidas para correo das distores identificadas, para uniformizao de procedimentos, reviso e alterao de normas; VIII - orientar as pessoas fsicas ou jurdicas, credenciadas, conveniadas ou contratadas, quando da mudana de formulrios e dados sobre controle e avaliao; IX - investigar causas de distores constatadas na prestao de servios assistenciais de sade e sugerir s unidades competentes medidas corretivas, saneadoras e, quando necessrio, aconselhar medidas punitivas; X - sugerir e fundamentar imposio de penalidade pessoa fsica ou jurdica, contratada, conveniada ou credenciada, de acordo com os termos do ajuste firmado com o SUS/BA; XI - remeter ao coordenador de sua rea os processos sobrestados, com as justificativas; XII - preencher, com clareza e fidelidade, os roteiros de auditoria, bem como os demais documentos prprios de seu trabalho; XIII - manter uma postura autnoma e discreta junto aos gestores e prestadores de servios de sade; XIV - realizar auditoria nas unidades de sade prprias e de terceiros ou junto s pessoas fsicas vinculadas ao SUS/BA.21:8
O municpio de Salvador tem, atualmente, uma populao estimada em 2.675.656 habitantes.19 dividido em 12 Distritos Sanitrios, com um total de 125 centros de sade e nenhum hospital prprio. O papel do municpio no processo de solidificao do SUS relevante, visto que tanto a integrao da assistncia ao usurio quanto o atendimento inicial realizado pelo municpio. Salvador, assim como boa parte dos municpios brasileiros, j possui a gesto plena da Ateno Bsica e a municipalizao da gesto do SUS, que uma prioridade do governo, pois significa o funcionamento devido do sistema.
As funes de controle, avaliao, coordenao, planejamento e auditoria so primordiais para o alcance da qualidade, eficincia e, em especial, humanizao das aes e servios prestados populao, alvo final de todos os esforos empenhados. Na NOB 01/96, percebem-se alguns indicativos da relao entre municpios, estados e Unio. Existe a afirmao da responsabilidade do municpio com a sade de seus cidados e algumas mudanas nas responsabilidades dos Estados e da Unio. Referindo-se a este assunto, a Norma registra que este exerccio :
Viabilizado com a imprescindvel cooperao tcnica e financeira dos poderes pblicos estadual e federal [...] Busca-se, dessa forma, a plena responsabilidade do poder pblico municipal. Assim, esse poder responsabiliza-se como tambm pode ser responsabilizado, ainda que no isoladamente. Os poderes pblicos estadual e federal so sempre corresponsveis, na respectiva competncia ou na ausncia da funo municipal. (Inciso II, da Constituio Federal).16:6
O Sistema Municipal de Auditoria23 subordinado Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Salvador e dedica-se s atividades de controle, avaliao e auditoria sobre aes e servios desenvolvidos em seu mbito. As definies dessas atividades so as mesmas descritas no Sistema Estadual de Auditoria. Os auditores municipais so servidores pblicos concursados, de nvel superior, preferencialmente mdicos, enfermeiros ou contadores. A execuo da auditoria, na rede prpria municipal, conveniada ou contratada do SUS, realizada pelo Auditor em Sade Pblica. Suas competncias so assim descritas no Plano de Cargos e Salrios dos Servidores do Municpio de Salvador (PCSS):
Realizar auditoria sistemtica no mbito da Secretaria Municipal da Sade, em consonncia com as diretrizes estabelecidas pelo Sistema Nacional de Auditoria do Sistema nico de Sade SUS, com a finalidade de avaliar e fomentar a formulao das diretrizes de controle interno, inclusive dos controles contbeis, oramentrios, financeiros, patrimoniais e operacionais dos recursos sob gesto do Fundo Municipal de Sade, bem como gerar informao para subsidiar as tomadas de decises relacionadas aos programas do Plano Municipal de Sade.24:16
O Decreto n.o 15.374/04 tambm define, em seu artigo 16, as incumbncias dos auditores:
I - apreciar a legalidade, a legitimidade, a economicidade e a razoabilidade de contratos, convnios, ajustes e outros instrumentos congneres, que envolvam prestao de servios, a cesso ou doao de qualquer natureza, a ttulo oneroso ou gratuito, de responsabilidade do SUS/Salvador; II - realizar, de acordo com as normas e roteiros especficos, as auditorias programadas e especiais; III - analisar os relatrios gerenciais dos sistemas de informaes do SUS, sob orientao dos canais competentes; IV - participar de treinamentos e reciclagens promovidos pelo SMA/SUS/Salvador;
V - manter a coordenao da equipe informada sobre o andamento dos processos de auditoria sob sua responsabilidade; VI - sugerir medidas para correo das distores identificadas, para uniformizao de procedimentos, reviso e alterao de normas; VII - orientar as pessoas fsicas ou jurdicas, credenciadas, conveniadas ou contratadas, quando da mudana de formulrios e dados sobre controle e avaliao; VIII - investigar causas de distores constatadas na prestao de servios assistenciais de sade e sugerir s unidades componentes medidas corretivas, saneadoras e, quando necessrio, aconselhar medidas preventivas; IX - sugerir e fundamentar imposio de penalidades pessoa fsica ou jurdica, contratada, conveniada ou credenciada, de acordo com os termos de ajuste firmado com o SUS/Salvador; X - remeter ao coordenador os processos sobrestados, com as justificativas; XI - preencher, com clareza e fidelidade, os roteiros de auditoria, bem como os demais documentos prprios de seu trabalho; XII - manter uma postura autnoma e discreta junto ao gestor e prestadores de servios de sade; XIII - realizar auditoria nas unidades de sade, ou junto s pessoas fsicas, pertencentes ou vinculadas ao SUS/Salvador. 23:8
AVALIAO E DIAGNSTICO DAS UNIDADES PRESTADORAS DE SERVIOS EM SADE importante ressaltar que o diagnstico da situao encontrada em cada Unidade Prestadora de Servio deve estar atrelado no s estrutura disponvel, mas aos recursos humanos, suprimentos, materiais permanentes e tudo aquilo que envolve a qualidade da assistncia prestada. Conhecer o perfil epidemiolgico da populao, a composio etria e a densidade demogrfica de cada Distrito Sanitrio so caractersticas fundamentais que esto diretamente ligadas ao garroteamento existente na ateno a sade. No Brasil, no apenas em Salvador, existe a tentativa de melhorar as estruturas de controle e avaliao de sade que no so baseadas na assistncia preventiva e, por consequncia, s vezes, no refletem os interesses da populao. A lgica existente no controle e avaliao da sade a do controle contbil-financeiro, realizado aps os atendimentos, o que dificulta a avaliao da qualidade dos servios prestados, no refletindo, muitas vezes, as necessidades dos usurios. A burocracia existente na mquina pblica um dos grandes empecilhos para as mudanas ocorrerem, mas existem muitas iniciativas com esse propsito. O desafio da auditoria municipal est em contribuir para a elaborao de sistemas de auditagem preventivos, analticos e tcnico-operacionais, observando o cumprimento das normas inerentes organizao e ao funcionamento do SUS no mbito municipal. A apurao de denncias formais, relativas a irregularidades ou ilegalidades praticadas em qualquer rgo ou unidade da SMS e prestadores de servio ao SUS deve ser
promovida pelos auditores, que devem, ao final, expedir relatrio conclusivo para cincia imediata do Gestor Municipal, que dever tomar as providncias cabveis. A integrao da auditoria do SNA nos trs nveis de gesto fundamental para o melhor funcionamento do SUS. Neste sentido, debate-se sobre a necessidade de realizao de encontros do SNA nas trs esferas, de forma a garantir a circulao dos relatrios de auditoria no SNA e tornar mais geis os fluxos internos e externos, construindo uma viso global de gesto na Auditoria do SUS. inegvel que a evoluo da assistncia e das aes de sade ocorrida no SUS est diretamente ligada s atividades dos auditores, destacando-se, entre eles, o profissional de enfermagem.
[...] a auditoria de enfermagem a avaliao sistemtica da qualidade da assistncia prestada ao cliente pela anlise dos pronturios, acompanhamento do cliente in loco e verificao da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados na conta hospitalar, visando garantir justa cobrana e pagamento adequado.25: 2
A contribuio do enfermeiro no processo de auditoria significativa, pois este profissional, pela prtica adquirida no gerenciamento da assistncia, est apto a atuar na avaliao da qualidade do servio prestado. A anlise apurada e imparcial das informaes contidas nos pronturios, que esto susceptveis a impreciso em seus registros, deve ser realizada pela auditoria. Em contrapartida, vale destacar que a auditoria de enfermagem o processo que avalia as atividades dessa rea e no restringe o papel do enfermeiro auditor; este pode atuar nas mais diversas reas da auditoria quando integrar uma equipe de Auditoria em Sade, como define a Resoluo n.o 266/01 do Cofen:9:2-3
g) Atuar em bancas examinadoras, em matria especfica de enfermagem, nos concursos para provimentos de cargo ou contratao de enfermeiro ou pessoal tcnico de enfermagem, em especial enfermeiro auditor, bem como de provas e ttulos de especializao em Auditoria de Enfermagem, devendo possuir o ttulo de Especializao em Auditoria de enfermagem; h) Atuar em todas as atividades de Competncia do Enfermeiro e Enfermeiro Auditor, de conformidade com o previsto nas Leis do Exerccio da Enfermagem e Legislao pertinente; i) O Enfermeiro Auditor dever estar regularmente inscrito no COREN da jurisdio onde presta servio, bem como ter seu ttulo registrado, conforme dispe a Resoluo COFEN n. o: 261/01; j) O Enfermeiro Auditor, quando da constituio de Empresa prestadora de Servio de Auditoria e afins, dever registr-la no COREN da jurisdio onde se estabelece e se identificar no COREN da jurisdio fora do seu Foro de origem, quando na prestao de servio;
k) O Enfermeiro Auditor, em sua funo, dever identificar-se fazendo constar o nmero de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do pronturio do paciente; l) O Enfermeiro Auditor, segundo a autonomia legal conferida pela Lei e Decretos que tratam do Exerccio Profissional de Enfermagem, para exercer sua funo no depende da presena de outro profissional; m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prvia autorizao por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou multiprofissional; n) O Enfermeiro Auditor, para desempenhar corretamente seu papel, tem o direito de acessar os contratos e adendos pertinentes a Instituio a ser auditada; o) O Enfermeiro Auditor, para executar suas funes de Auditoria, tem o direito de acesso ao pronturio do paciente e toda documentao que se fizer necessrio; p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento da sua funo, tem o direito de visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfao do mesmo com o servio de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessrio, acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dvidas que possam interferir no seu relatrio.
O Cofen estabelece que da competncia privativa do Enfermeiro Auditor, no exerccio de suas atividades, organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre os servios de Auditoria de Enfermagem. No municpio de Salvador, as responsabilidades do Enfermeiro Auditor ainda so acrescidas de outras atividades definidas no PCSS:.
Realizar a anlise de processos, documentao e relatrios gerenciais do SUS, do Sistema de Informao Ambulatorial SAI, do Sistema de Informao Hospitalar - SIH e de outros sistemas de prestadores de servios que lhe venham a subsidiar. Realizar auditorias programadas para verificao in loco a qualidade de assistncia farmacolgica prestada aos pacientes do SUS, verificando estrutura fsica, recurso humano, fluxos instrumentais e materiais necessrios para a realizao de procedimentos nas unidades de sade sob gesto municipal. Examinar fichas clnicas, pronturios, exames e demais documentaes do paciente que comprovem a necessidade e efetiva realizao do procedimento de enfermagem consoante s normas aplicveis. 24:52
Vale enfatizar que o objetivo da auditoria em enfermagem ainda muito restrito anlise de pronturios ou verificao da veracidade das despesas. Entende-se que deveria envolver uma averiguao mais efetiva das possveis inconformidades da assistncia de enfermagem, revendo suas prticas e implementando aes corretivas, mediante a educao continuada, gerando um servio de qualidade e proporcionando bem-estar aos usurios atendidos. No se pode deixar de abordar os avanos e desafios ocorridos nas atividades dirias desses profissionais que compem a fora de trabalho do SNA. Os regulamentos e
decretos que definem suas funes so recentes e alguns se limitam a definies genricas das suas responsabilidades, como, por exemplo, o cargo de Enfermeiro Auditor, que s foi regulamentado pelo Cofen em 2001, pela Resoluo n.o 266.9 Existem avanos relacionados padronizao de relatrios e definio clara da competncia de cada rgo e de cada nvel hierrquico existente no Ministrio da Sade, mas isto ocorreu apenas em 2010, com a elaborao dos Regimentos Internos e Organogramas Bsicos do Ministrio da Sade.27 Entretanto, ainda so muitas as dificuldades enfrentadas em relao a inconsistncias existentes nos sistemas municipal, estadual e federal, alm da dificuldade do monitoramento das correes e/ou alteraes que deveriam ser feitas aps a concluso das auditorias. Isto se deve, em parte, falta de comunicao entre as trs esferas e ao nmero reduzido de profissionais auditores. CONSIDERAES FINAIS O processo que abrange o binmio sade versus doena extremamente complexo e envolve diversas variveis de ordem biolgica, econmica, social, cultural e psicolgica. Nesta perspectiva, a avaliao da sade e o processo derivado dela, que a Auditoria, so de grande valor, pois associam a possibilidade e a necessidade de interveno no atual quadro de sade, enfrentando as dificuldades para favorecer as modificaes necessrias para alterar os perfis de morbimortalidade existentes no municpio de Salvador (BA). A auditoria trabalha para a qualificao da gesto do SUS e implica diretamente na melhoria do acesso s aes e servios de sade ofertados aos cidados, contribuindo para atender aos princpios bsicos do Sistema: universalidade, integralidade e equidade. Conhecer e compreender o processo de auditoria, o trabalho dos auditores e as diversas possibilidades de atuao do profissional de enfermagem nesta rea desafiador, porm gratificante, uma vez que, conhecidos os mecanismos de avaliao do Sistema, pode-se trabalhar para aperfeioar o SUS e torn-lo melhor e mais humano para os futuros pacientes/clientes. O difcil papel da auditoria est em associar a realidade vivida e o que prega a utpica legislao. Eis a o desafio: prestar um servio de qualidade com baixo custo a uma imensa populao de usurios que busca diariamente um atendimento digno na rede prpria ou conveniada ao SUS.
REFERNCIAS 1. Caleman, M. Auditoria, controle e programao de servio de sade. So Paulo; 1998. Extrado de [http://bvs-sp.fsp.vsp.br/tecom/docs/1998/cal001. pdf], acesso em [18 de outubro de 2010]. 2. Barzelay M. Instituies centrais de auditoria e auditoria de desempenho: uma anlise comparativa das estratgias organizacionais na OCDE. Rev Serv Pbl. 2002 abr/jun;ano 53(2):5-35. 3. Brasil. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia; 1988. 4. Brasil. Lei n.o 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Lei Orgnica da Sade. Extrado de [http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/LEI8080.pdf], acesso em [22 de setembro de 2010]. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Sistema Nacional de Auditoria. Braslia; 2011. Extrado de [http://www.sna.saude.gov.br/missao.cfm], acesso em [3 de novembro de 2010]. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Relatrio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS 2008. Braslia; 2008. Extrado de [http://sna. saude.gov.br/download/Relatorio%20de%20Gestao%20DENASUS%202008. pdf], acesso em [20 de novembro de 2010]. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Relatrio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS A gesto da Auditoria Federal e o SNA. Extrado de [http://sna.saude.gov.br/download/Relatorio%20de%20 Gestao%20DENASUS%202002.pdf], acesso em [21 de setembro de 2010]. 8. Brasil. Decreto n.o 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no mbito do Sistema nico de Sade. Braslia; 1995. Extrado de [http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/legislacao/ arquivo/17_Decreto_1651.pdf], acesso em [18 de setembro de 2010]. 9. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo n.o 266, de 5 de outubro de 2001. Aprova as atividades do Enfermeiro Auditor. Braslia; 2001. Extrado de [http://site.portalcofen.gov.br/node/4303], acesso em: [20 de novembro de 2010]. 10. Souza DA, Fonseca AS. Auditoria em Enfermagem: viso das enfermeiras do municpio de So Paulo. Rev Nursing. 2005;8(84):234-8. 11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Subsecretaria de Assuntos Administrativos. Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria. Manual de Normas de Auditoria. Ministrio da Sade. Braslia; 1998. Extrado de [http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_normas_auditoria.pdf], acesso em [20 de setembro de 2010].
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References: artigo 197
 artigo 33
 artigo 196
 artigo 16
 artigo 5
 artigo 38
 artigo 4
 artigo 1
 artigo 2
 artigo 2
 artigo 16