Source: http://www.senat.fr/cra/s20110217/s20110217_11.html
Timestamp: 2015-09-05 05:53:07+00:00

Document:
S�nat - Compte rendu analytique officiel du 17 f�vrier 2011
Compte rendu analytique officiel du 17 f�vrier 2011
R�forme de l'h�pital (Suite)
M. le pr�sident. - Nous reprenons l'examen de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi portant r�forme de l'h�pital et relative aux patients, � la sant� et aux territoires.
M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Je pr�cise que le comit� d'�valuation d�posera son rapport et ses propositions en juillet ; il appartiendra alors au Gouvernement d'en tirer un projet de loi, mais ce ne sera pas avant la fin de l'ann�e.
M. Guy Fischer. - C'est dans le contexte du rapport Hubert qu'il faut lire cet article. L'exercice lib�ral ne correspond plus aux attentes d'une profession f�minis�e, qui supportent de moins en moins les contraintes de l'exercice en cabinet.
La Sisa ne r�pond pas aux souhaits de ceux qui de plus en plus pr�f�rent le salariat. La proposition de loi se focalise d'ailleurs sur l'exercice lib�ral, comme le rapport Hubert. On ne peut pourtant exclure aucun mode d'exercice de la m�decine de premier recours. Il ne faut rien s'interdire.
Le groupe CRC-SPG ne votera pas cet article.
M. le pr�sident. - Amendement n�62, pr�sent� par M. Barbier.
M. Gilbert Barbier. - La commission exclut les personnes morales des Sisa, mais quid des SCM et SEL ? Une soci�t� dont l'objet �chappe � ses membres et est fix� en Conseil d'�tat est une curiosit�... Sont exclues en outre les activit�s de d�pistage et de pr�vention et les Sisa ne seront pas soumises aux formalit�s requises pour l'exercice individuel.
D'autres points sont douteux, comme la r�partition des b�n�fices, qui devrait se faire sur des crit�res exclusivement professionnels. Ce texte est une atteinte au fonctionnement lib�ral de la m�decine ; la formule, complexe et tr�s ambigu�, n'aura gu�re de succ�s aupr�s des jeunes m�decins. Je propose donc, faute d'avoir eu le temps d'en �laborer une meilleure, de supprimer l'article.
M. Alain Milon, rapporteur. - Je l'ai dit, l'id�e de la Sisa me para�t inaboutie. M�me si la commission partage certaines des appr�ciations de M. Barbier, il ne lui a pas sembl� aberrant que la Sisa accueille des professions diff�rentes, pharmaciens inclus. Le risque de comp�rage peut exister ailleurs. La Sisa r�pond � une n�cessit� imm�diate. Peut-�tre une solution plus simple �tait-elle possible... Retrait ou rejet.
M. Xavier Bertrand, ministre. - M�me avis. L'attractivit� du dispositif est en jeu. Aujourd'hui, aucune structure ne permet de regrouper des professionnels qui exercent des activit�s diff�rentes, de percevoir des fonds publics...
M. Guy Fischer. - C'est surtout cela !
M. Xavier Bertrand, ministre. - ... de facturer certains actes � l'assurance maladie... On ne peut pas faire plus simple : la Sisa, c'est la SCM adapt�e aux nouveaux modes de r�mun�rations. Les m�decins veulent de la simplicit� et du temps m�dical. Le d�cret pr�voira que seules la coordination et l'�ducation th�rapeutique sont en exercice collectif. J'esp�re vous avoir convaincus.
M. Gilbert Barbier. - Pas du tout ! Les associ�s seront r�mun�r�s sous forme d'honoraires, mais redistribu�s comment ? Les honoraires du prescripteur et ceux de l'ex�cutant des actes iront dans la m�me caisse. On risque l'abus de biens sociaux. C'est plut�t choquant. La m�decine lib�rale, c'est autre chose. Je maintiens l'amendement.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Les honoraires ne seront pas collectivis�s ; la Sisa, c'est une SCM adapt�e.
M. Jacky Le Menn. - Je comprends l'objectif de cet article, mais certains points sont probl�matiques. Parfois il faut savoir ralentir le pas. Mieux vaut supprimer l'article en attendant que la r�flexion s'approfondisse.
M. Guy Fischer. - Notre position est identique. Sur un sujet aussi complexe, nous n'avons pas pu travailler s�rieusement.
L'amendement n�62 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�56 rectifi�, pr�sent� par Mmes Hermange et L�tard.
Le livre III de la quatri�me partie du code de la sant� publique est ainsi modifi� :
1� Dans l'intitul�, les mots : � et ambulanciers � sont remplac�s par les mots : � , ambulanciers et assistants dentaires � ;
a) Dans l'intitul�, les mots : � et ambulanciers � sont remplac�s par les mots : � , ambulanciers et assistants dentaires � ;
b) Apr�s le chapitre III, il est ins�r� un chapitre III bis ainsi r�dig� :
� Assistants dentaires
� Art. L. 4393-8. - La profession d'assistant dentaire consiste � assister le chirurgien-dentiste ou le m�decin stomatologiste dans son activit� professionnelle. Dans ce cadre, l'assistant dentaire contribue aux activit�s de pr�vention et d'�ducation pour la sant� dans le domaine bucco-dentaire.
� Art. L. 4393-9. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les personnes titulaires du dipl�me d'�tat mentionn� � l'article L. 4393-10 ou titulaires de l'autorisation pr�vue � l'article L. 4393-11.
� Art. L. 4393-10. - Le dipl�me mentionn� � l'article L. 4393-9 est le dipl�me d'�tat fran�ais d'assistant dentaire.
� Les modalit�s de la formation et notamment les conditions d'acc�s, le r�f�rentiel de certification ainsi que les modalit�s de d�livrance du dipl�me d'�tat sont fix�s par arr�t� du ministre charg� de la sant�, apr�s avis d'une commission dont la composition est fix�e par d�cret et qui comprend des repr�sentants de l'�tat, des chirurgiens dentistes et des assistants dentaires.
� Art. L. 4393-11. - Peuvent �tre autoris�s � exercer la profession d'assistant dentaire, sans poss�der le dipl�me mentionn� � l'article L. 4393-10, les ressortissants d'un �tat membre de l'Union europ�enne ou d'un autre �tat partie � l'accord sur l'Espace �conomique europ�en qui ont suivi avec succ�s un cycle d'�tudes les pr�parant � l'exercice de la profession et r�pondant aux exigences fix�es par voie r�glementaire, et qui sont titulaires :
1� D'un ou plusieurs dipl�mes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession dans un �tat membre ou un �tat partie qui r�glemente l'acc�s ou l'exercice de la profession, d�livr�s :
� a) Soit par l'autorit� comp�tente de cet �tat et sanctionnant une formation acquise de fa�on pr�pond�rante dans un �tat membre ou un �tat partie, ou dans un pays tiers, dans des �tablissements d'enseignement qui dispensent une formation conforme aux dispositions l�gislatives, r�glementaires ou administratives de cet �tat membre ou partie ;
� b) Soit par un pays tiers, � condition que soit fournie une attestation �manant de l'autorit� comp�tente de l'�tat membre ou de l'�tat partie qui a reconnu le ou les dipl�mes, certificats ou autres titres, certifiant que le titulaire de ce ou ces dipl�mes, certificats ou autres titres a une exp�rience professionnelle dans cet �tat de deux ans au moins ;
� 2� Ou d'un ou plusieurs dipl�mes, certificats ou autres titres sanctionnant une formation r�glement�e, sp�cifiquement orient�e sur l'exercice de la profession, dans un �tat membre ou �tat partie qui ne r�glemente pas l'acc�s ou l'exercice de cette profession ;
� 3� Ou d'un ou plusieurs dipl�mes, certificats ou autres titres obtenus dans un �tat membre ou un �tat partie qui ne r�glemente ni l'acc�s ou l'exercice de cette profession ni la formation conduisant � l'exercice de cette profession, � condition de justifier d'un exercice � temps plein de la profession pendant deux ans au moins au cours des dix ann�es pr�c�dentes ou pendant une p�riode �quivalente � temps partiel dans cet �tat, � condition que cet exercice soit attest� par l'autorit� comp�tente de cet �tat.
� Lorsque la formation de l'int�ress� porte sur des mati�res substantiellement diff�rentes de celles qui figurent au programme du dipl�me mentionn� � l'article L. 4393-10, ou lorsqu'une ou plusieurs des activit�s professionnelles dont l'exercice est subordonn� audit dipl�me ne sont pas r�glement�es par l'�tat d'origine ou de provenance ou sont r�glement�es de mani�re substantiellement diff�rente, l'autorit� comp�tente pour d�livrer l'autorisation peut exiger, apr�s avoir appr�ci� la formation suivie et les acquis professionnels, que l'int�ress� choisisse soit de se soumettre � une �preuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la dur�e ne peut exc�der deux ans et qui fait l'objet d'une �valuation.
� Un d�cret en Conseil d'�tat d�termine les mesures n�cessaires � l'application du pr�sent article.
� Art. L. 4393-12. - Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leur dipl�me, certificat, titre ou autorisation aupr�s du service de l'�tat comp�tent ou de l'organisme d�sign� � cette fin. En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme. Il est �tabli, pour chaque d�partement, par le service de l'�tat comp�tent ou l'organisme d�sign� � cette fin, une liste de cette profession, port�e � la connaissance du public.
� Nul ne peut exercer la profession d'assistant dentaire si son dipl�me, certificat, titre ou autorisation n'a pas �t� enregistr� conform�ment au premier alin�a.
� Art. L. 4393-13. - Par d�rogation aux dispositions de l'article L. 4393-9, peuvent continuer � exercer la profession d'assistant dentaire et � porter le titre d'assistant dentaire les personnes, titulaires ou en cours d'obtention, � la date d'entr�e en vigueur du pr�sent texte, de l'un des certificats ou titres suivants :
� 1� Le certificat de qualification des assistants dentaires d�livr� par l'association pour la formation et le perfectionnement des personnels des cabinets dentaires ;
� 2� Le certificat de qualification d'assistant dentaire d�livr� par la Commission nationale des qualifications des assistants odonto-stomatologistes ;
� 3� Le titre d'assistant dentaire d�livr� par la soci�t� anonyme Passeport Formation - centre de qualification et de formation dentaire ;
� 4� Le titre d'assistant dentaire d�livr� par l'�cole sup�rieure d'assistanat dentaire.
� Art. L. 4393-14. - Les professionnels disposent d'un d�lai de trois mois � compter de la publication de la pr�sente loi pour satisfaire � l'obligation d'enregistrement pr�vue � l'article L. 4393-12.
� Les dipl�mes et titres mentionn�s � l'article L. 4393-13, d�livr�s post�rieurement � la date de publication du programme de formation du dipl�me d'�tat fran�ais d'assistant dentaire, ne permettent plus l'exercice de la profession d'assistant dentaire, sauf dispositions contraires fix�es par arr�t� du ministre charg� de la sant�. � ;
3� Le chapitre IV est compl�t� par un article L. 4394-4 ainsi r�dig� :
� Art. L. 4394-4. - L'usage sans droit de la qualit� d'assistant dentaire ou d'un dipl�me, certificat, ou autre titre l�galement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le d�lit d'usurpation de titre pr�vu � l'article 433-17 du code p�nal.
� Les personnes morales peuvent �tre d�clar�es p�nalement responsables de ce d�lit, dans les conditions pr�vues par l'article 121-2 du code p�nal. Elles encourent les peines pr�vues pour le d�lit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du m�me code. �
Mme Marie-Th�r�se Hermange. - La profession des assistants dentaires doit relever du code de la sant� publique, de sorte que ses membres puissent �tre reconnus en milieu hospitalier.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'Igas et la Cour des comptes sont favorables � cette �volution. Mais l'amendement pr�sente des probl�mes r�dactionnels. La commission souhaite entendre le Gouvernement et s'en remet � la sagesse.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Retrait, mais ce n'est pas une position de fond : les organisations de dentistes demandent une r�flexion compl�mentaire sur les t�ches des assistants et la convention collective.
Mme Marie-Th�r�se Hermange. - Une concertation a eu lieu, l'Igas a publi� un rapport. Les assistants dentaires ne peuvent exercer � l'h�pital parce qu'ils rel�vent du minist�re de l'emploi ; les m�decins hospitaliers doivent faire appel aux aides-soignants ! Je retire n�anmoins l'amendement.
M. Jacky Le Menn. - Nous le reprenons. Les arguments avanc�s sont pleins de bon sens.
Apr�s une �preuve � main lev�e d�clar�e douteuse, l'amendement n�56 rectifi� bis, mis aux voix par assis et lev�, n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�76, pr�sent� par le Gouvernement.
Alin�as 2 � 4
� Art. L. 6323-3. - Une maison de sant� est une personne morale satisfaisant aux crit�res suivants : � 1� �tre constitu�e entre des professionnels m�dicaux, auxiliaires m�dicaux ou pharmaciens dispensant principalement des soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas �ch�ant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 ;
� 2� Ne pas assurer d'h�bergement ;
� 3� Avoir �labor� un projet de sant�, t�moignant d'un exercice coordonn�. Ce projet de sant� est sign� par chacun des professionnels de sant� membre de la maison de sant�. Il peut �galement �tre sign� par toute personne dont la participation aux actions envisag�es est explicitement pr�vue par le projet ; � 4� Avoir enregistr� le projet de sant� � l'agence r�gionale de sant� ;
� 5� Se conformer � un cahier des charges d�termin� par arr�t� du ministre charg� de la sant�. � M. Xavier Bertrand, ministre. - La r�daction propos�e vise � renforcer juridiquement la notion de maison de sant�.
M. Guy Fischer. - Il n'y a pas que cela !
L'amendement n�69 rectifi� n'est pas soutenu.
M. le pr�sident. - Amendement n�31 rectifi�, pr�sent� par Mmes Hermange et Desmarescaux.
Alin�a 3 Apr�s les mots :
sans h�bergement
, de premier recours au sens de l'article L. 1411-11, le cas �ch�ant de second recours au sens de l'article L. 1411-12,
Mme Marie-Th�r�se Hermange. - Je reviens un instant sur les assistants-dentaires. Il est tr�s dommage que l'on ne puisse les employer � l'h�pital ; dans les services de stomatologie ou pour soigner des pathologies connexes au cancer, on a grand besoin d'eux. (Applaudissements � gauche ; M. Gilbert Barbier applaudit aussi)
L'amendement n�31 rectifi� vise � �viter toute ambigu�t� sur le p�rim�tre d'intervention des maisons de sant�, au regard des activit�s de soins de type hospitalisation � domicile, chirurgie ambulatoire et hospitalisation � temps partiel qui rel�vent exclusivement des �tablissements de sant�. M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n�76 diff�re des objectifs affich�s par le minist�re de la sant�.
Le Gouvernement veut ajouter les pharmaciens...
M. Guy Fischer. - Et oui ! C'est le but !
M. Alain Milon, rapporteur. - Pourquoi pas ? Mais pourquoi maintenant ? Il n'est plus exig� que les maisons de sant� se conforment au Sros ; l� o� nous voulions un d�cret en Conseil d'�tat, on s'en remet � un cahier des charges. Cela ne va pas dans le sens de la s�curit� juridique. J'ajoute que ces dispositions me paraissent relever du R�glement. La commission est d�favorable, par cons�quent, � l'amendement n�76.
L'amendement de Mme Hermange va en sens contraire : il vise � d�finir plus pr�cis�ment les soins offerts en maison de sant�, mais il para�t superflu ; la m�decine de premier recours peut aussi s'exercer en �tablissement de sant� ou m�dico-social. Retrait, sinon rejet.
M. Xavier Bertrand, ministre. - L'amendement de Mme Hermange est satisfait.
L'amendement n�31 rectifi� est retir�.
M. Guy Fischer. - Mon groupe votera contre l'amendement du Gouvernement. Certes, il est souhaitable de s�curiser juridiquement les maisons de sant�, mais le Gouvernement ne se r�f�re ni au tarif opposable, ni au tiers payant, ni au Sros. Je rappelle que ce dernier est opposable aux centres de sant�. Pourquoi une telle distinction ?
M. Xavier Bertrand, ministre. - Non, les Sros ne doivent pas �tre opposables aux maisons de sant� ! L'exercice lib�ral repose sur des piliers lib�raux ! Nous n'avions pas int�gr� les pharmaciens � l'origine en raison d'incertitudes juridiques. Mais il appara�t que cela ne pose pas probl�me et les int�ress�s sont demandeurs.
M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Je suis favorable � l'amendement : les pharmaciens souhaitent int�grer les maisons de sant�. Et l'amendement, qui ne pr�voit pas de d�cret, sera d'application imm�diate.
M. Jean-Pierre Michel. - Comment dans une soci�t� compos�e de professionnels lib�raux introduire, avec les pharmaciens, un fonds de commerce ? Juridiquement, on marche sur la t�te !
M. le pr�sident. - Amendement n�37 rectifi�, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
� Elle applique le tiers payant. �
M. Guy Fischer. - Il faut pr�ciser que les maisons de sant� appliquent le tiers payant et le tarif opposable.
Si les gens vont aux urgences pour des soins qui rel�vent de la m�decine de ville, c'est parce que la pauvret� et la pr�carit� ont explos�. Nous avons le t�moignage d'un m�decin qui, il y a quelques ann�es, s'est rendu compte qu'un de ses patients r�guliers, un retrait� de 58 ans, n'avait plus en poche que 20 euros, moins que le tarif de la consultation, pour terminer le mois. Heureusement l'homme �tait en ALD et le m�decin pratiquait le tiers payant...
Les aides publiques doivent �tre conditionn�es au respect du tiers payant.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cela pose deux probl�mes : les maisons de sant� n'auront pas de pratique tarifaire propre ; et le tiers payant ne signifie pas qu'une partie des frais n'est pas � la charge des patients. D�favorable.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Vaut-il mieux un professionnel qui pratique �ventuellement des d�passements raisonnables, ou pas de professionnel du tout ? (Protestations � gauche)
L'amendement n�37 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�38 rectifi�, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
� Elle ne peut b�n�ficier des financements pr�vus � l'article L. 221-1-1 du code de la s�curit� sociale qu'� la condition d'appliquer les tarifs opposables. �
M. Guy Fischer. - Nous consid�rons qu'aucune structure ne peut pouvoir b�n�ficier de fonds publics si elle n'applique pas les tarifs opposables. Il ne suffit pas de doter les maisons de sant� du statut de personne morale. Tous les modes d'exercice, toutes les structures doivent �tre �ligibles � de nouveaux modes de r�mun�ration, par exemple forfaitaire. Nous nous contentons ici d'exiger que les maisons de sant� pratiquent les tarifs opposables. Des fonds publics, par exemple via le Fonds d'intervention pour la qualit� et la coordination des soins, ne peuvent �tre allou�s � des structures qui pratiquent une discrimination entre les patients en fonction de leur richesse.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les maisons de sant�, dans votre amendement, sont assimil�es � des �tablissements de soins. Nous souhaiterions des pr�cisions du Gouvernement sur l'accessibilit� des soins. Avis d�favorable.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Le secteur I pr�sente certes plus d'avantages que le secteur II mais celui-ci doit-il �tre supprim� ? D�favorable.
M. Jean-Pierre Michel. - Les financements ne proviennent pas tous des ARS mais les conseils g�n�raux pourront-ils apporter un financement � des maisons de sant� qui pratiqueraient des d�passements d'honoraires ? L'amendement de M. Fischer est �minemment moral !
M. Guy Fischer. - Nous pr�senterons un amendement d'appel. Le Gouvernement a propos� un gel des CSS en plein congr�s des m�decins... Qui croira que des consultations �pisodiques suffiront ? Elles ne permettront pas un vrai parcours de soins. Et o� seront tenues ces consultations ? Les collectivit�s locales devront-elles participer ? Mais le Gouvernement a pr�vu de supprimer ces contrats ; les dispositions du code de la sant�, de toute fa�on, �taient tr�s th�oriques ! Les ARS n'ont aucune obligation de proposer des CSS aux m�decins. Vous refusez de prendre la mesure de la situation. Comment comptez-vous lutter contre les d�serts m�dicaux ? M. le pr�sident. - Amendement n�4, pr�sent� par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
M. Jacky Le Menn. - Cr�� par la loi HPST, le contrat sant� solidarit� �tait une r�ponse � la progression constante des d�serts m�dicaux sur notre territoire.
L'article 3 vide ces contrats de leur substance en renvoyant � un contrat-type et en supprimant les contraintes financi�res. Rien n'est propos� � la place ! C'est un retour en arri�re. Nous demandons une r�gulation efficace. La mutualit� sociale agricole et d'autres demandent le respect d'un droit de valeur constitutionnelle, l'�gal acc�s aux soins ; ils soulignent que le CSS, avec incitation et d�sincitation, est indispensable. Recommen�ons � discuter pour parvenir � une solution.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souscrit aux dispositions de l'article 3. D�favorable.
L'amendement n�39 n'est pas adopt�, non plus que l'amendement n�4.
L'amendement n�58 rectifi� n'est pas soutenu.
M. le pr�sident. - Amendement n�72 rectifi�, pr�sent� par MM. Vanlerenberghe, Amoudry, Arthuis, Badr�, Biwer, Borotra et J. Boyer, Mme Cros, MM. Deneux, D�traigne, Dubois et J.L. Dupont, Mme F�rat, M. A. Giraud, Mmes N. Goulet et Gourault, MM. Jarlier, J�gou, Kergueris et Merceron, Mmes Morin-Desailly et Payet et MM. Pignard, Pozzo di Borgo, Soulage et Zocchetto.
2� Au quatri�me alin�a, les mots : � qui refusent de signer un tel contrat, ou � sont supprim�s.
Mme Roselle Cros. - Nous voulons maintenir la contribution financi�re lorsque le praticien a accept� de conclure un contrat, mais n'en respecte pas les obligations.
M. Alain Milon, rapporteur. - C'est la position que la commission avait adopt�e lors du d�bat HPST, mais le syst�me n'est plus adapt�. Avis d�favorable. Un contrat-type sera d�fini.
M. le pr�sident. - Amendement n�40, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Apr�s l'article L. 1434-8 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article ainsi r�dig� :
� Art. L.... - Le sch�ma r�gional de l'organisation des soins d�termine �galement les zones dans lesquelles, en raison d'une densit� particuli�rement �lev�e de l'offre de soins, l'installation des professionnels de sant� lib�raux, des maisons de sant� et des centres de sant� est subordonn�e � l'autorisation de l'agence r�gionale de sant�. �
M. Guy Fischer. - Les d�serts m�dicaux sont une entrave � l'acc�s aux soins, en milieu rural ou populaire. Il faut disposer d'un v�hicule ou de voisins aimables ! En 2025, la p�nurie fera rage et le ph�nom�ne de zones blanches se sera aggrav�. Dire que certains territoires sont sursatur�s de m�decins !
La France compte � peu pr�s autant de g�n�ralistes et de sp�cialistes, en tout plus de 200 000 praticiens. Mais tout le monde ne peut les consulter. Le droit � la sant� est-il moins important que leur libert� d'installation ?
M. Alain Milon, rapporteur. - Cette mesure ne s'inscrit pas dans notre culture m�dicale. Avis extr�mement d�favorable !
M. Xavier Bertrand, ministre. - Vous voulez une carte administrative. Elle est � des ann�es-lumi�re de notre culture.
M. le pr�sident. - Amendement n�41, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
� Art. L.... - � partir du 1er janvier 2012, les m�decins exer�ant � titre lib�ral ou salari� qui s'installent dans l'une des zones vis�es � l'article L. 1434-8 ne peuvent adh�rer � la convention nationale vis�e � l'article L. 162-5 du code de la s�curit� sociale. �
M. Guy Fischer. - L'amendement est inspir�... par M. Maurey ! Les mesures coercitives sont ici les seules efficaces. L'incitation a fait la preuve de son inutilit�.
Et rien ne justifie, dans un pays riche, o� le syst�me de sant� est financ� par la s�curit� sociale, de laisser une totale libert� d'installation aux m�decins, lorsque celle-ci remet en cause l'acc�s aux soins.
Le Gouvernement et la majorit� occultent le fait que les cotisations des m�decins sont largement prises en charge par les contributions des salari�s et des employeurs. C'est une sorte de niche qu'il serait bon de chiffrer exactement ! Le salaire socialis� est une propri�t� collective, mettons-le � profit pour assurer � tous nos concitoyens un acc�s aux soins.
M. Alain Milon, rapporteur. - Ce serait figer totalement le corps m�dical sans prendre en compte les d�parts � la retraite ou les adaptations : avis d�favorable.
M. Xavier Bertrand, ministre. - M�me avis. C'est une planification que propose M. Fischer !
M. Guy Fischer. - Face � l'ultralib�ralisme du ministre, c'est permis !
M. Jean-Pierre Michel. - Nos concitoyens, dans les zones d�favoris�es, ne comprennent pas pourquoi des professionnels, qui ont suivi de longues �tudes gratuites et sont r�mun�r�s essentiellement par la s�curit� sociale, ne sont pas incit�s, voire contraints, de s'installer dans les r�gions sans m�decins. Allez sur le terrain, �coutez les gens !
M. Gilbert Barbier. - Ce n'est pas si simple. Les jeunes m�decins choisissent le salariat. L'installation en lib�ral doit �tre favoris�e.
M. Jean-Pierre Michel. - Sur la C�te-d'Azur !
M. Gilbert Barbier. - Votre solution n'am�nera pas les m�decins l� o� en manque. Nous ne voulons pas de planification.
M. Guy Fischer. - Nos amendements forcent peut-�tre le trait, mais c'est que le probl�me est grave ! Allez dans le quartier des Minguettes et trouvez-y un m�decin la nuit ou le week-end ! La population se rend donc en masse aux urgences et patiente quatre ou cinq heures.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Les maisons de sant� apportent une solution d'amont, pour d�sengager en aval les urgences. M. Gilbert Barbier. - Nous payons aujourd'hui une mauvaise gestion du numerus clausus, car il fut un temps o� l'on estimait que moins de m�decins ce serait moins de d�penses !
Mme Marie-Th�r�se Hermange. - Les syndicats de m�decins hospitaliers ont jadis refus� la mise en place de partenariats entre h�pital et m�decins de ville, par exemple � l'h�pital Robert Debr�. Je le regrette.
M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Je m'�tonne que nos coll�gues de gauche votent contre tous les articles, que ceux-ci prolongent la loi HPST ou la corrigent.
L'amendement n�57 rectifi� bis n'est pas d�fendu.
M. le pr�sident. - Amendement n�42, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
� Art. L.... - Ce zonage est �tabli en fonction de crit�res qui prennent en compte :
� 3� la part des professionnels de sant� qui exercent dans une maison de sant� ou un centre de sant� ;
� Ce zonage est soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de sant�. �
M. Guy Fischer. - Un rapport d'information pr�sent� � l'Assembl�e nationale en octobre 2008 a montr� que le zonage des aides � l'installation des professionnels de sant� ne para�t pas toujours pertinent aux acteurs de terrain. Les crit�res retenus ne sont pas suffisants. Il faut prendre en compte l'�loignement des centres hospitaliers, comme le nombre de m�decins pratiquant les d�passements.
M. Alain Milon, rapporteur. - Mieux vaut laisser les ARS d�cider ; et toute liste �carte trop de crit�res... D�favorable.
M. Xavier Bertrand, ministre. - Monsieur Fischer, vous �tes un �lu de terrain. Mais vous voulez un zonage national ! D�favorable.
M. le pr�sident. - Amendement n�46 rectifi� bis, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Apr�s l'article L. 4131-7 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - � partir de 2017, � l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisi�me cycle, les m�decins d�sireux d'exercer leurs fonctions � titre lib�ral ou salari� sont tenus de s'installer durant une p�riode minimum de trois ans dans un territoire o� le sch�ma vis� � l'article L. 1434-7 indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas � r�pondre aux besoins de sant� de la population. Ce dispositif s'applique �galement aux m�decins titulaires de dipl�mes �trangers dans les conditions fix�es par d�cret pris en Conseil d'�tat. �
M. Guy Fischer. - Encore un amendement inspir� par M. Maurey. Nous proposons qu'� partir de 2017, tout m�decin s'installe, � l'issue de sa formation, pour une dur�e minimum de trois ans, dans un secteur g�ographique souffrant d'un nombre insuffisant de m�decins pour r�pondre aux besoins de la population en termes d'acc�s aux soins. Ceux qui ont re�u une formation d'excellence financ�e par les Fran�ais et b�n�ficient d'une r�mun�ration garantie par la s�curit� sociale peuvent consentir une contrepartie, me semble-t-il ! Surtout pour une p�riode limit�e � trois ans.
M. Alain Milon, rapporteur. - Vous demandez, je l'ai dit d�j� dans le pass� en m'opposant vivement � M. Maurey, un service sanitaire obligatoire. D�favorable.
M. Jean-Pierre Michel. - Je voterai l'amendement. Dans nos d�partements, les gens disent : comment fonctionnerait l'�cole si les professeurs allaient o� ils voulaient ? Et la justice ? Les m�decins sont pareillement form�s et r�mun�r�s par la collectivit� publique. M. Alain Milon, rapporteur. - C'est faux !
M. Jean-Pierre Michel. - C'est tr�s vrai au contraire, sauf pour ceux qui pratiquent des d�passements et refusent la CMU, que je stigmatise ici, publiquement !
M. Jean-Pierre Fourcade, auteur de la proposition de loi. - Ce serait la RDA !
L'amendement n�46 rectifi� bis n'est pas adopt�.
L'amendement n�59 rectifi� n'est pas soutenu.
M. le pr�sident. - Amendement n�23, pr�sent� par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
I. - L'article L. 6161-9 du code de la sant� publique est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� :
� Les honoraires per�us par le professionnel lib�ral ne constituent pas une r�mun�ration au sens de l'article L. 242-1 du code de la s�curit� sociale. �
II. - L'article L. 6161-5-1 du m�me code est compl�t� par un alin�a ainsi r�dig� :
� Les honoraires per�us par ces professionnels ne constituent pas une r�mun�ration au sens de l'article L. 242-1 du code de la s�curit� sociale. �
III. - Apr�s l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, il est ins�r� un article L. 314-14 ainsi r�dig� :
� Art. L. 31414. - Les usagers des �tablissements et services mentionn�s aux 1�) � 9�) du I. de l'article L. 312-1 peuvent b�n�ficier, lorsque leur �tat de sant� le n�cessite, des soins m�dicaux et param�dicaux dispens�s par les professionnels de statut lib�ral, sans pr�judice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. �.
IV. - La perte de recettes r�sultant pour les organismes de s�curit� sociale des I � III ci-dessus est compens�e, � due concurrence, par la cr�ation d'une taxe additionnelle aux droits pr�vus aux articles 575 et 575 A du code g�n�ral des imp�ts. Mme Raymonde Le Texier. - Cet amendement est relatif aux interventions des professionnels m�dicaux et param�dicaux exer�ant � titre lib�ral dans les �tablissements et services sanitaires, sociaux et m�dico-sociaux. La loi HPST encourage cette pratique mais n'�carte pas le risque de requalification par les Urssaf. Le Gouvernement en �tait conscient puisqu'il s'est engag� � adresser des pr�cisions aux Urssaf, mais cela n'a rien chang�.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�29 rectifi�, pr�sent� par Mmes Hermange et Desmarescaux.
Mme Marie-Th�r�se Hermange. - Pour les raisons indiqu�es, il est propos� d'exclure explicitement les honoraires per�us par les professionnels lib�raux de la qualit� de r�mun�ration au sens du code de la s�curit� sociale et de l'assiette de calcul des cotisations sociales.
M. Alain Milon, rapporteur. - Ce serait passible de l'article 40 ! Nous connaissons ce probl�me ; il s'agit de l'article L.722 du code de la s�curit� sociale. Mais on ne peut faire payer deux fois l'assurance maladie, on ne peut par cons�quent changer la r�gle actuelle. D�favorable.
M. Xavier Bertrand, ministre. - J'h�site. Il y a l� un sujet... Sagesse.
Les amendements identiques n�23 et 29 rectifi� sont adopt�s et deviennent articles additionnels.
M. le pr�sident. - Nous avons presque atteint la limite de quatre heures consacr�es � ce texte. Compte tenu de la dur�e de la suspension de s�ance, nous devons nous interrompre � 21 heures 20.
M. Jean-Pierre Michel. - La suspension demand�e par la commission du fait du Gouvernement est comprise dans le temps pr�vu par la Conf�rence des pr�sidents. Ce que vous d�cidez fera jurisprudence et vaudra pour tous les groupes.
M. le pr�sident. - Je vous propose 21 heures.
M. le pr�sident. - Amendement n�43, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Le premier alin�a de l'article 116 de la loi n� 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives � la fonction publique hospitali�re est compl�t� par une phrase ainsi r�dig�e :
� En outre, il assure la gestion du dispositif pr�vu par l'article L. 632-6 du code de l'�ducation conform�ment aux besoins de sant� auxquels r�pondent l'offre de soins de premier recours et les �tablissements sanitaires, sociaux et m�dico-sociaux publics et priv�s pratiquant les tarifs conventionnels. �
M. Guy Fischer. - Les �tudiants en m�decine peuvent signer un contrat d'engagement de service public. Ils per�oivent une r�mun�ration vers�e par le Centre national de gestion : confions-lui la gestion de tout le dispositif, pour assurer la coh�rence.
M. Alain Milon, rapporteur. - Tel est d�j� le cas. L'amendement n'apporte rien.
M. Xavier Bertrand, ministre. - M�me avis d�favorable.
M. le pr�sident. - Amendement n�44, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Le chapitre IV du titre V du livre premier de la sixi�me partie du code de la sant� publique est abrog�.
M. Guy Fischer. - La pratique lib�rale au sein des �tablissements hospitaliers concerne aujourd'hui 4 300 praticiens, 12 % ! Certes, elle ne peut concerner plus de 20 % du revenu des professionnels. Mais les statistiques montrent que les revenus ainsi per�us augmentent par d�passement syst�matique d'honoraires. Les m�decins renforcent leur pouvoir d'achat en faisant croire que le patient paye un �tablissement public, pour un service public. Est-il normal que des d�passements soient pratiqu�s � l'h�pital ? L'Igas souligne qu'en secteur II, les d�passements sont presque syst�matiques et plus lourds que dans le secteur priv� ! C'est insupportable pour les patients modestes.
Interdisons l'activit� lib�rale � l'h�pital !
M. Alain Milon, rapporteur. - L'article harmonise l'indemnisation des praticiens lib�raux qui participent � l'h�pital � la permanence des soins. D�favorable.
L'amendement n�44 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Nous allons interrompre le d�bat.
Mme Marie-Th�r�se Hermange. - Plusieurs propositions de loi importantes, recherche sur la personne, transposition d'une directive la semaine derni�re, aujourd'hui proposition de loi de grande port�e, ont �t� discut�es le soir ou � la veille d'une p�riode d'interruption de nos travaux. Et cette fois, le texte est coup� en morceaux ! Un examen serein, �clair�, n'est pas possible dans ces conditions.
M. le pr�sident. - La Conf�rence des pr�sidents, o� tous les groupes sont repr�sent�s, en a ainsi d�cid�...
M. Xavier Bertrand, ministre. - Le R�glement doit �tre respect�. Mais nous nous reverrons tr�s tr�s vite : ce texte est une priorit� pour le Gouvernement. Il ne s'agit pas d'un renvoi aux calendes grecques ! Cette proposition de loi est n�cessaire pour r�tablir la confiance. De ce d�bat ressort le clivage entre les adeptes de la m�decine lib�rale, certes r�gul�e, et les autres.

References: l'article 433
 l'article 121

L'article 3
 l'article 3
 l'article 40
 l'article 116