Source: http://www.oftalmo.com/studium/studium2005/stud05-2/05b-02.htm
Timestamp: 2017-04-26 07:56:11+00:00

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Estado actual de la tecnología en
perimetría: el perímetro PULSAR
(1) Doctor en Medicina. Universidad de La Laguna. Catedrático de Oftalmología.
Se describen las características técnicas del nuevo perímetro PULSAR que utiliza como pantalla de examen un monitor de computador cuya fotometría se ajusta de forma automática. Las características de los estímulos empleados permiten investigar funciones de contraste, resolución espacial, color, velocidad y modulación temporal.
Se describen las experiencias realizadas durante su desarrollo, los resultados iniciales usando una escala de dificultad progresiva en resolución espacial y contraste para estímulos estáticos, pulsantes a 30 Hz y en movimiento a 8 ciclos/grado.
A continuación se resumen las experiencias realizadas para aplicar estas técnicas al diagnóstico precoz del glaucoma, y una serie de estudios comparativos con otros sistemas diagnósticos subjetivos como las perimetrías FDT y Flicker, u objetivos, como la polarimetría laser y el estudio papilar mediante HRT II.
Finalmente se describe un procedimiento para realizar perimetría convencional modificando simultáneamente la luminancia y el tamaño de los estímulos, y se señalan otras vías de investigación que permite el instrumento.
La decisión de Haag Strait (http://www.octopus.ch/products/default.htm) de iniciar la evaluación en diversos centros de nuestro perímetro PULSAR, como fase previa a una posible comercialización, nos ha orientado a publicar los fundamentos en que se basa este perímetro, describir algunos aspectos inéditos de las experiencias realizadas durante su evaluación, revisar los resultados clínicos obtenidos hasta el presente y exponer sus posibilidades futuras.
En 1981 iniciamos los trabajos de desarrollo de un perímetro con calibración fotométrica estricta, que poseía todos los criterios que dieron rigor a la perimetría automática (1,2). Con excepción de la utilización de una superficie de exploración original y de algunas innovaciones de cosecha propia, siempre hemos reconocido que aquel desarrollo estuvo basado en los diseños previos de Fankhauser (3,4) para el perímetro Octopus. Coincidimos en aquel momento con la comercialización del Analizador de Humphrey que seguía la misma inspiración. Muy diferentes han sido desde entonces nuestros respectivos caminos, cuya trayectoria ha quedado condicionada más por razones comerciales que científicas.
Pasados estos años, la experiencia acumulada y la evolución de la tecnología nos han permitido idear un nuevo instrumento, basado en una tecnología equivalente, que ha sido patentado el año 2000. Tras cinco años de perfeccionamiento del software y de pruebas clínicas, compartidas con el Instituto Castroviejo de Madrid, es en este comento cuando inicia su difusión hacia otros usuarios.
Desde el punto de vista tecnológico, el instrumento aprovecha la posibilidad que brindan algunos monitores Sansung de modificar sus ajustes fotométricos desde un computador vía USB, para utilizarlo como una pantalla perimétrica perfectamente calibrada. Para esta función hemos diseñado un fotómetro que, situado en una esquina de la pantalla, informa al ordenador de su estado fotométrico, permitiendo automatizar su calibración. Respecto a las estrategias de examen, el instrumento se beneficia de la experiencia adquirida durante 8 años con la perimetría TOP (Tendency Oriented Perimetry) (5). Finalmente, la auténtica novedad del instrumento es su capacidad para examinar múltiples funciones visuales en el campo visual central: resolución espacial (agudeza visual), percepción del contraste, modulación temporal, color y movimiento.
Windows 98 y XP permiten controlar simultáneamente dos monitores a través de sendas salidas de video. De esta manera se dispone de una interfase con el usuario y una pantalla de examen (fig. 1). Se ha utilizado un monitor convencional para el usuario y un monitor Sansung SyncMaster 959NF como pantalla perimétrica (Sansung Electronics Co, 416 Maetan-3Dong, Paldal-Gu, Suwon City, Kyungki-Do, Korea). Un fotómetro digital, específicamente diseñado para este proyecto, y calibrado con respecto a un fotómetro-colorímetro patrón (Tektronix J17 LumaColor), se coloca en una de sus esquinas inferiores (fig. 1). Los extremos de la escala RGB de 256 niveles (rojo, verde y azul) del ordenador se utilizan para calibrar el brillo y contraste del monitor. Su resolución se fija a 1024x768 pixels, utilizando «color real» (16 millones de colores), la temperatura de color en 6500º K y la frecuencia de refresco vertical en 60Hz, lo que permite alternar imágenes a submúltiplos de la frecuencia principal, es decir a 5, 10, 15 y 30 Hz.
Fig. 1. Prototipo del perímetro PULSAR.
Una mentonera sitúa el ojo del paciente a 31 cm de la vertical del centro de la pantalla. Un juego de gafas de potencias comprendidas entre –2.00 y +6.00 dioptrías permite utilizar el equivalente esférico para cerca, al objeto de corregir adecuadamente la ametropía de la mayor parte de los sujetos. Un test que aparece en pantalla antes del examen permite verificar que se ha conseguido una agudeza visual adecuada. La fijación se controla mediante estímulos situados en la mancha ciega
De esta manera pueden presentarse estímulos con un diámetro de 5 grados en 66 posiciones del campo visual central [30 x 24 grados de excentricidad (fig. 2)] sin que exista superposición entre las áreas de examen. Las posiciones de estos puntos son equivalentes a las que utiliza el programa «32» de los perímetros Octopus, aunque se han excluido las filas extremas superior e inferior.
Fig. 2. Disposición de los puntos de examen en el programa 32 de los perímetros convencionales Octopus (izquierda) y en el perímetro PULSAR (derecha).
Las dificultades para controlar las interrupciones en Windows han llevado a otros investigadores al desarrollo o adquisición de placas de video y programas específicos para generar aplicaciones equivalentes. Sin embargo, nosotros hemos podido comprobar, mediante un osciloscopio, que las modernas rutinas DirectX que se han desarrollado para Windows con motivo del auge de los juegos de ordenador, permiten un perfecto control de sincronismo entre la presentación de las imágenes y el refresco de la pantalla.
En la figura 3 puede observarse la escala de luminancias que pueden conseguirse con los 256 niveles RGB del ordenador en este monitor.
Fig. 3. Luminancias correspondientes a los tres primarios (de abajo a arriba: azul, rojo y verde) y blanco (superior), para los 256 niveles de control RGB de programación. Como iluminación de fondo de la mayor parte de los programas de examen, PULSAR utiliza luminancias situadas, aproximadamente, en el punto medio de la escala.
La luminancia de un monitor respecto al tiempo de encendido presenta un ascenso momentáneo inicial, seguido de una caída continuada hasta alcanzar un nivel de estabilización, sin duda como consecuencia del comportamiento del fósforo del tubo. Por esta razón es necesario realizar estudios fotométricos continuos, sobre todo en esta primera fase. La automatización de este proceso permite obtener un sistema perfectamente calibrado, sin intervención del usuario.
Se diseñó un tipo de estímulo sinusoidal, isoluminante en su conjunto respecto al fondo y con un radio de 2,5 grados. Su forma circular evita la presencia de bordes abruptos en la imagen, por contraposición con los estímulos en barras que han sido utilizados tradicionalmente. Este estímulo posee una pendiente de contraste que se atenúa progresivamente desde el centro a la periferia. Su forma circular se ha diseñado con la intención de minimizar la respuesta selectiva de células ganglionares direccionales.
Fig. 4. Ejemplos de estímulo PULSAR con cambios de contraste (de arriba abajo) y frecuencia espacial (de izquierda a derecha).
La forma sinusoidal de la onda permite una fácil modulación, tanto temporal como espacial. Los estímulos pueden ser mostrados de forma estática, en movimiento con desplazamiento centrífugo o también modulados, de forma alternante, en fase y contrafase.
El hecho de que el estímulo sea, en su conjunto, isoluminante con respecto al fondo permite una respuesta simple por parte del sujeto examinado, del tipo «visto» o «no visto». Cuando el contraste, la resolución espacial, el movimiento o la fusión temporal son insuficientes para la detección, la imagen se confunde con el fondo. Por lo tanto con esta técnica medimos umbrales de detección y no de reconocimiento.
Fig. 5. Escala de resolución espacial.
Conforme hemos comentado, estos estímulos pueden variar en resolución espacial. Se ha construido una escala de 12 niveles logarítmicos comprendidos entre 0,5 y 6,3 ciclos/grado, y se ha establecido como nivel 0 dLog la resolución espacial máxima (0,5 ciclos/grado).
También puede modificarse el contraste en 32 niveles, graduados en unidades logarítmicas (dLog). El contraste puede definirse como la amplitud máxima que ocurre en el centro del estímulo o como la pendiente de la envolvente de la onda.
Fig. 6. Relación entre los diversos niveles de contraste en dLog y porcentaje de luminancia.
El contraste se calcula mediante la fórmula siguiente:
Contraste = –20 x Log (Amplitud central/Intensidad de fondo)
Se analizó la reproducibilidad de los valores de contraste midiéndolos de forma reiterativa. La desviación estándar de los valores se situó entre 0,2 y 0,3 dLog, para niveles de contraste inferiores a 20 dLog, y se incrementó para valores superiores, de manera que alcanzó 0,6 dLog para el nivel 24 dLog de contraste y superó 1 dLog para los niveles 31 y 32 dLog. Estos resultados aconsejaron el uso de técnicas de examen que no alcanzasen estos niveles.
Fig. 7. Variabilidad del contraste (desviación típica) en relación al valor previsto.
Los monitores de tubo de rayos catódicos (CRT) tienen una luminancia máxima en el centro, que se va reduciendo hacia la periferia hasta alcanzar su valor mínimo en las esquinas; zonas que no se emplean en los exámenes PULSAR. Esta reducción afecta en la misma proporción al fondo y a los diversos niveles de contraste RGB, de manera que la escala de valores diferenciales de contraste mantiene su validez en todos los casos, puesto que el umbral de contraste test/fondo es una constante en iluminación fotópica (ley de Weber-Fechner). Adicionalmente el monitor que hemos utilizado tiene unas características excepcionales en este aspecto, dado que presenta una diferencia de luminancia entre el centro y las esquinas de tan solo un 1%. Estas cifras son notablemente inferiores a las que pueden observarse en las cúpulas de los perímetros convencionales, que pueden presentar diferencias de más de un 10% entre sus diferentes regiones. Además, en estos últimos casos, el estímulo es generado por una fuente luminosa diferente, de manera que los cocientes test/fondo tienen una variabilidad mucho mayor que en el sistema PULSAR.
En PULSAR cada tipo de estímulo puede presentarse de forma estática, en forma pulsante o en movimiento, según una escala logarítmica de once niveles comprendidos entre 2 y 20 ciclos/segundo donde: Nivel de Movimiento (dLog) = 10 x Log (Movimiento/2), siendo 2 la velocidad mínima.
La frecuencia de muestreo de las imágenes en movimiento (figs. 8 y 9) coincide con la de refresco del monitor, es decir 60 imágenes/segundo.
Fig. 8. Ejemplo de desplazamiento de la onda hasta completar un ciclo.
Fig. 9. Escala logarítmica de movimiento.
Para los estudios de fusión temporal se presentan imágenes, que se alternan en fase y contrafase a 10, 15 ó 30 Hz.
El diseño del programa permite realizar exámenes de muy diversa manera. Por ejemplo, se puede mantener fija una resolución espacial, un tipo de color y un estímulo inmóvil e investigar el umbral de contrate; hacer lo mismo para un determinado nivel de movimiento usando estímulos cromáticos; fijar el contraste para un estímulo pulsante e investigar el umbral de resolución espacial; fijar la resolución espacial y el contraste e investigar el umbral de movimiento; establecer unos niveles específicos de resolución espacial para cada posición del campo visual e investigar el umbral de contraste, etc.
Finalmente se creó una escala de dificultad progresiva en resolución y contraste: se incrementa en dificultad un nivel de resolución espacial y a continuación, tres niveles de contraste y así sucesivamente (fig. 10). Entre otras ventajas esta escala prescinde de los niveles más bajos de contraste dónde, como ya hemos comentado, la reproducibilidad instrumental se reducía considerablemente. En total, la escala posee 36 niveles de dificultad gradual, que hemos denominado «spatial resolution-contrast units» (src).
Fig. 10. Esquema de la escala combinada de resolución espacial y contraste. Las líneas descendientes representan el umbral de la curva de contraste en regiones periféricas del campo visual (izquierda) y centrales (derecha).
Función de sensibilidad al contraste periférica (Contrast Sensitivity Function o CSF) (6)
Se diseñó un primer estudio para determinar, en cada posición del campo visual, las curvas que relacionan la capacidad de percepción de la resolución espacial respecto al contraste. Se estudiaron 20 ojos de 20 sujetos normales. Cada sujeto llevó a cabo un total de 12 perimetrías, en las que se empleó cada uno de los 12 niveles de resolución espacial del instrumento (0,5 a 6,25 ciclos/grado). Se observó que la pendiente de la isla de Traquair al contraste depende de la frecuencia espacial utilizada. Presenta pendientes suaves para las bajas frecuencias y pronunciadas para las altas, a consecuencia de la rápida reducción de la agudeza visual hacia la periferia del campo visual. Hacia los 30 grados de excentricidad las curves caen rápidamente. El cuadrante temporal inferior tiene una sensibilidad un 10% superior que el resto de los cuadrantes.
Escala combinada de resolución espacial y contraste. Valoración inicial
La forma de las curvas obtenidas en la primera fase orientó el diseño de una segunda experiencia. Pensamos que la búsqueda del umbral de manera perpendicular a las curvas de contraste debería presentar una mayor estabilidad y congruencia que la búsqueda en dirección oblicua. En 4 ojos de 4 sujetos normales se comparó la fluctuación de los umbrales al contraste encontrados para una resolución espacial determinada (ICP-7W, 2,5 ciclos/grado) al examinarlos 6 veces, con la fluctuación de los resultados al examinar a los sujetos otras seis veces usando la escala combinada de resolución especial y contraste para estímulo inmóvil (sin movimiento ni parpadeo: CP-SW).
La fluctuación media fue de 2,76 src (dt=2,0) para ICP-7W y de 1,20 src (dt=0,9) para CP-SW con alta significación estadística (p<0,0001) en todos y cada uno de los individuos. Las diferencias en la fluctuación fueron mínimas en la región central del campo visual y máximas en la periferia, pese a que la resolución espacial 7 tiene suficiente rango dinámico en esta última zona. Todo ello nos confirmó en nuestra suposición de que la escala combinada podría ser de mayor utilidad en la investigación de la función de contraste periférica.
Valores normales en la escala combinada
Nos centramos inicialmente en estudios para estímulos blancos, estáticos, en movimiento y pulsantes. Para los estímulos pulsantes se eligió la frecuencia de 30 Hz próxima al umbral de la perimetría Flicker.
Para seleccionar la velocidad a emplear en estudios de movimiento, se examinó un único individuo normal de 24 años (22 perimetrías). Se observó que el rango dinámico del examen se reducía moderadamente para frecuencias altas con estímulo blanco (fig. 11), y de forma más acentuada al utilizar estímulo azul (fig. 12), lo que llevó a seleccionar una frecuencia de 8 ciclos/segundo para continuar valorar una muestra más amplia.
Fig. 11. Reducción de la sensibilidad media (MS) para tres rangos de excentricidad del estímulo, en relación al incremento de la velocidad (Estímulo y fondo blancos. Un único sujeto normal de 24 años).
Fig. 12. Reducción de la sensibilidad media (MS) para tres rangos de excentricidad del estímulo, en relación al incremento de la velocidad (Estímulo y fondo azules. Un único sujeto normal de 24 años).
A continuación se examinaron 56 ojos de 56 sujetos normales, dos veces con cada uno de los tres tipos de estímulo (estático o perimetría CP-SW; movimiento centrífugo a 8 cicl/grad o CP-K6W; y pulsante en fase y contrafase a 30 Hz o CP-T30W), con la intención de obtener información respecto a los valores medios de umbral, cambios con la edad y fluctuación de las medidas usando la escala combinada (7).
La duración media del examen fue de 3:37 minutos. Las diferencias entre los umbrales del centro y la periferia del campo visual fueron mayores que en la perimetría convencional de umbral luminoso, sobre todo en el campo nasal. Los resultados respectivos para CP-SW, CP-K6W y CP-T30W fueron los siguientes: Sensibilidad media (MS) para 20 años 25,8, 25,3 y 24,7 src; pérdida de sensibilidad por año 0,108, 0,083 y 0,089 src; coeficiente de correlación y error de estimación de Y sobre X respecto a la edad: –0,68 (1,81 src), –0,68 (1,61src) y –0,72 (1,66 src); fluctuación del umbral entre dos exploraciones 2,38, 1,81 y 2,21 src; porcentaje de puntos desviados más de 5src del valor esperado para su edad 7,5, 5,9 y 6,7%.
Seguidamente investigamos la influencia de los errores refractivos sobre los resultados de la perimetría T30W, a causa de la reducción de agudeza visual. 19 ojos de 19 sujetos normales de edades comprendidas entre 25 y 45 años, se examinaron en tres ocasiones. Un optotipo para visión cercana se situó sobre la superficie de la pantalla y se calculó la máxima graduación positiva que permitía al sujeto alcanzar una agudeza visual unidad. A continuación se fueron añadiendo cristales positivos y realizando estudios perimétricos al sujeto. Se observó un incremento del defecto medio (MD) de 0,78src (r= 0,78, p< 0,01) por cada dioptría de hiper-corrección. Concluimos que ha de vigilarse la correcta refracción del sujeto para evitar falsos resultados en la perimetría T30W, al igual que en la perimetría convecional y en FDT (9).
Aplicación de la escala combinada al estudio de la hipertensión ocular y el glaucoma precoz (10)
En una nueva fase de esta investigación pretendimos observar si algunos de los tipos de examen valorados previamente tenían utilidad para el diagnóstico precoz del glaucoma. Bajo la hipótesis de que las funciones temporales, probablemente controladas por el sistema magnocelular, pudiesen demostrar una afectación precoz en esta enfermedad, nos centramos en los estudios pulsantes y de movimiento. Los resultados obtenidos se compararon con el patrón perimétrico más admitido actualmente, es decir con la perimetría blanco-blanco de umbral luminoso, de manera que a cada sujeto se le examinó tres veces: una con el programa 32 del perímetro Octopus 1-2-3 usando la estrategia TOP y dos veces con el perímetro PULSAR empleando los exámenes CP-K6W y CP-T30W.
82 ojos de 82 pacientes fueron incluidos en esta fase. Se utilizaron tres criterios para definir el campo visual como patológico: El primero consistió en la observación de más de 7 puntos con una desviación superior a 5 dB respecto al valor medio de umbral corregido para la edad del sujeto, estando agrupados al menos 3 de ellos, criterio ligeramente modificado de uno previo (11). Este criterio de patología ha sido evaluado previamente en perimetría TOP (12-14). Los dos criterios restantes consistían en los límites estadísticos de normalidad, establecidos por los fabricantes del instrumento para el defecto medio (MD) y la varianza de pérdida (LV) , es decir 2 dB y 6 dB respectivamente.
Los 82 pacientes fueron clasificados en 4 niveles de certeza diagnóstica: Nivel 0 (hipertensión ocular pura; Ningún índice perimétrico anormal). Nivel 1 (sospecha de glaucoma; Algún indicador fuera de rango normal), Nivel 2 (Sospecha de glaucoma; Dos indicadores fuera de rango normal y Nivel 3 (Glaucoma inicial; Tres indicadores fuera de rango normal). La duración media del examen fue de 3:49 minutos. La especificidad fue del 96,4% para T30W y del 94,6% para K6W. Las sensibilidad crecieron, entre el nivel 0 y el 3 desde 34,5% a 100% para T30W y desde 24,1% a 75% para K6W. Las áreas de las curves ROC para T30W en los niveles 1, 2 y 3 fueron 0,88, 0,94 y 0,99 y para K6W de 0,83, 0,91 y 0,97 respectivamente. La correlación entre los resultados de las dos perimetrías PULSAR fue significativa (r=0,88), resultando inferior la correlación de cada una de ellas con la perimetría convencional (r=0,58 para T30W y r=0,59 para K6W).
En el Instituto Castroviejo de Madrid también se realizó una valoración inicial de 34 ojos con hipertensión ocular y 41 ojos normales15. Todos ellos fueron examinados con el programa G1 de Octopus y PULSAR T30W. Para los individuos normales el MD fue de 0,93 src (sd=1,80) y la varianza de pérdida (LV) de 6,11 src (sd=4,30). En los pacientes con hipertensión ocular MD fue de 2,73 src (sd=2,30) y LV de 8,46 src (sd=5,01) con valores de probabilidad p<0,01 y p<0,05 respecto a los normales.
Comparación de la perimetría PULSAR con la polarimetría láser y las perimetrías FDT y Flicker en hipertensión ocular
El grupo del Instituto Castroviejo ha realizado también comparaciones entre PULSAR y otros sistemas diagnósticos de glaucoma16. Un estudio comparativo con la polarimetría laser (NFA II-GDx version 1.0.04) realizado sobre 28 ojos de hipertensos oculares, demostró que hay muy baja correlación entre los datos polarimétricos y los obtenidos con PULSAR T30W, indicando que existe, posiblemente, un lapso de tiempo entre los defectos perimétricos y los estructurales.
Un segundo estudio (17) de este mismo grupo ha comparado la perimetría convencional de umbral luminoso (TOP G1-WW) con PULSAR T30W, FDT, TOP-Flicker y la polarimetría laser (NFA II-GDx version 1.0.04). Se examinaron 63 hipertensos oculares con un valor de raíz cuadrada de varianza de pérdida en TOP-G1 (sLV) inferior a 2.45dB y 62 controles normales.
Las mejores áreas ROC se obtuvieron con el cociente medio «Superior/lnferior» (RMSI: 63.7) y el cociente «Integral» Superior/Inferior (RISI: 62,8) en el caso de GDx, y con PULSAR MD (60,4). Para una especificidad del 95% las mejores sensibilidades correspondieron a RMSI (22,4%), RISI (19%) y PULSAR MD (17,9%). Ningún índice FDT o Flicker presentó diferencias significativas con los normales. Parece confirmarse, por lo tanto, que la perimetría Flicker no es aplicable a población general, sino que se debe reservar para pacientes con muy alta colaboración.
Comparación con HRT II y FDT
47 glaucomas de sospecha fueron examinados dos veces con PULSAR-T30W, FDT-Umbral-N30 y HRT-II (18). Se excluyeron los casos con MD superior a 6dB en la perimetría convencional TOP. Los resultados se compararon con 70 controles normales. El valor de MD en los glaucomas de sospecha (0,96dB. sd=1,7) fue similar al del grupo control (0,8dB. sd=1,77) (p>0,05) indicando la alta precocidad de la muestra de sospechosos. El área de disco de estos últimos (2,12 mm2. sd=0,34) fue significativamente mayor que la de los controles (1,97 mm2. sd=0,45) (p<0,01) indicando que las papilas de mayor tamaño inducen fácilmente a sospechas de glaucoma, no siempre correctas.
Para un 95,7% de especificidad, el valor de sLV de PULSAR sLV presentó la máxima sensibilidad en exámenes individuales (30,9%), mientras que cuando se exigió reproducibilidad en los dos exámenes la mayor sensibilidad correspondió a la «máxima elevación del contorno» HRT-II (23,4%), al «plano de referencia» (23,4%) y a otros índices HRT II después de corregir la influencia del tamaño del disco, tales como el área de la copa, los cocientes copa/disco y la «máxima depresión del contorno» (14,9%). Exigiendo reproducibilidad a los índices perimétricos sus sensibilidades fueron: PULSAR-MD=8,5%, PULSAR-sLV=17%, FDT-MD=6,4% y FDT-PSD=4,3%.
Examen perimétrico convencional del umbral luminoso usando el perímetro PULSAR
La luminancia de un tubo de rayos catódicos es muy inferior a la de los perímetros convencionales. Esto limita el rango dinámico de la exploración para defectos profundos. Pensamos que podríamos compensar estas limitaciones de luminancia recurriendo a incrementos de tamaño. Para ello realizamos un estudio de las características topográficas de la sumación espacial.
Se evaluó la ecuación que relaciona la luminancia (L) y el área (A) del estímulo: LxAk=constante en 66 posiciones del campo central en 10 ojos de sujetos sanos usando tamaños Goldmann 4, 3,5, 3, 2,5, 1,9 en el perímetro PULSAR. Se confirmaron los estudios previos que indicaban que un valor medio de k de 0,616, k con un incremento, desde el centro a la periferia del campo visual, que muestra una pendiente de 0,01 por grado. Como hallazgo principal de este estudio ha de destacarse la observación de que existen marcadas diferencias entre los cuadrantes, de manera que k es máxima en los hemicampos inferiores y mínima en el cuadrante nasal superior, donde difiere poco de su valor en la zona central
Conocidos estos datos se ha diseñado una escala de estímulos que usa el tradicional tamaño III de Goldmann en la región de los umbrales normales (por encima de los 18dB) e incrementa progresivamente su tamaño por debajo de este nivel para conseguir estímulos equivalentes a los de un perímetro convencional. Un amplio estudio en sujetos glaucomatosos, pendiente de publicación, ha permitido comprobar que pueden obtenerse resultados equivalentes a los de los perímetros de proyección, pero ha de admitirse que la sumación espacial en el glaucoma no mantiene las características absolutas de los sujetos normales, aunque si las diferencias que hemos reseñado respecto a la topografía (fig. 13).
Fig. 13. Resultados del examen del mismo caso con el Octopus 311 y usando perimetría convencional de umbral luminoso (programa LTP) en el perímetro PULSAR.
Por lo tanto, a las ventajas del perímetro PULSAR como sistema de diagnóstico precoz en su modalidad T30W se une la posibilidad de ser utilizado como perímetro convencional.
Realmente no hemos explorado más que algunas de las posibilidades del perímetro PULSAR. El camino queda abierto, en un modelo experimental, para aquellos centros que quieran afrontar la investigación de otras posibilidades diagnósticas, como por ejemplo estímulos cromáticos, asociados o no a funciones temporales.
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