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Timestamp: 2020-02-22 19:56:23+00:00

Document:
4 U 291/11 - 92
OLG Saarbrücken Urteil vom 27.11.2012, 4 U 291/11 - 92
Amtshaftung der gesetzlichen Krankenkasse bei Fehlern des Medizinischen Dienstes bei der Einschätzung der Erforderlichkeit eines orthopädischen Hilfsmittels
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Saarbrücken vom 9. Juni 2011 – 4 O 515/10a – wird zurückgewiesen.
3. Das Urteil sowie das angefochtene Urteil des Landgerichts sind vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Zwangsvollstreckung in Höhe von 120 % des beizutreibenden Betrages Sicherheit leistet.
4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 21.500 EUR festgesetzt.
Im vorliegenden Rechtsstreit nimmt der Kläger seine gesetzliche Krankenkasse – die Beklagte – unter dem rechtlichen Gesichtspunkt der Amtshaftung auf Schadensersatz in Anspruch. Dem liegt folgender Sachverhalt zu Grunde:
Der Kläger wurde am 21.1.2006 wegen eines Aneurysmas im linken Unterschenkel operiert und erhielt einen Venenbypass, der wegen eines Verschlusses einen weiteren operativen Eingriff erforderlich machte. Am 15.9.2006 erstellte das Sanitätshaus M. einen Kostenvoranschlag für einen Entlastungsapparat aus Carbon. Die Verordnung von Dr. H. war diesem Kostenvoranschlag beigefügt. Am 20.9.2006 erfolgte eine Vorlage der Unterlagen beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit dem Ziel, dass eine körperliche Begutachtung durchgeführt werden sollte. Diese Begutachtung erfolgte sodann am 13.10.2006 durch den MDK in K.. In seinem Gutachten vom 16.10.2006 kommt der MDK zu dem Ergebnis, dass der vorliegende Kostenvoranschlag unwirtschaftlich und die Versorgung mit einer Peronäusschiene ausreichend und zweckmäßig sei. Hierauf lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme ab. Nach Widerspruch des Klägers holte die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK R. ein, welches am 8.12.2006 erstattet wurde.
Sodann hat der Kläger gegen die Beklagte vor dem Sozialgericht Speyer unter dem Aktenzeichen S 7 KR 141/07 Klage erhoben. Aufgrund des in diesem Verfahren eingeholten Gutachtens hat die Beklagte den Anspruch des Klägers auf Innenschuhversorgung in Carbontechnik nach Maß und Gips anerkannt, woraufhin der Kläger diese Orthese am 14.1.2008 erhielt.
Der Kläger vertritt die Auffassung, die Beklagte habe es pflichtwidrig unterlassen, ihm die ärztlicherseits verordnete, notwendige Versorgung mit einem Hilfsmittel zu gewähren. Er sei daher in der Zeit vom 31.10.2006 bis 14.1.2008 überhaupt nicht mit einem erforderlichen Hilfsmittel versorgt gewesen. Die Pflichtwidrigkeit der Beklagten folge daraus, dass diese der Begründung des Klägers und den von ihm erhobenen Einwendungen gegen die Gutachten des MDK R. nicht in ausreichendem Maße nachgegangen sei, obwohl der Kläger seine Einwendungen durch ärztliche Gutachten und Auskünfte von Sanitätshäusern untermauert habe. Stattdessen habe sich die Beklagte auf die unzureichenden Gutachten des MDK gestützt und allein aus wirtschaftlichen Gründen eine ausreichende Versorgung versagt.
Hätte die Beklagte rechtzeitig die vom behandelnden Arzt verordnete Innenschuhversorgung in Carbontechnik nach Maß und Gips bewilligt, so hätten die bei ihm bestehenden Einschränkungen und Schmerzzustände wie Lähmungs-, Bewegungs- und Nervenschmerzen sowie Bewegungseinschränkungen und Einschränkungen bei der Erledigung der normalen Tagesgeschäfte behoben werden können. Im stünde daher für die Zeit vom 31.10.2006 bis 14.1.2008 ein Schmerzensgeld von mindestens 5.000 EUR zu. Auch für die Zeit nach dem 14.1.2008 könne er ein Schmerzensgeld beanspruchen, da ein Dauerschaden entstanden sei, der darauf beruhe, dass er zwar seit dem 14.1.2008 das notwendige Hilfsmittel nutzen könne. Jedoch sei durch die unterlassene rechtzeitige Versorgung die rechtzeitige und bessere Regeneration des Fußes vereitelt worden. Durch die rechtzeitige Bereitstellung der Innenschuhversorgung in Carbontechnik nach Maß und Gips wäre auch die Regeneration der im Fuß verletzten Nerven verbessert worden. Dies sei in Folge des Verhaltens der Beklagten unterblieben, weshalb er weiterhin unter Schmerzzuständen leide, die in ihrer Intensität 90 % der Schmerzzustände erreichten, die vor der Abgabe des erforderlichen Hilfsmittels bestanden hätten. Zum Ausgleich dieser Dauerschäden sei ein jährliches Schmerzensgeld von 4.500 EUR angemessen. Für den Zeitraum bis Ende 2010 ergebe sich daher ein Schmerzensgeldanspruch von 13.500 EUR.
1. die Beklagte als Gesamtschuldner neben dem MDK R. zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.12.2010 sowie außergerichtliche Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 1.105,51 EUR zu zahlen;
2. festzustellen, dass die Beklagte als Gesamtschuldnerin neben dem MDK R. verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die auf die fehlende Nichtversorgung mit einem Hilfsmittel im Zeitraum 31.10.2006 bis 14.1.2008 zurückzuführen seien, soweit die Ansprüche nicht von Gesetzes wegen auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien.
Die Beklagte hat vorgetragen, dass sie auf den entsprechenden Antrag des Klägers im Rahmen ihrer Prüfungsverpflichtung auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der angestrebten Versorgung den MDK R. eingeschaltet habe. Sie sei den Einwendungen des Klägers im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgegangen und habe daher erneut ein Gutachten des MDK R. beauftragt, auf dessen ablehnendes Gutachten sie sich mangels eigener Sachkunde habe verlassen müssen. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens seien auch die vom Kläger beigebrachten ärztlichen Zeugnisse und weiteren Unterlagen berücksichtigt worden.
Es treffe nicht zu, dass der Kläger bis zum 14.1.2008 nicht mit Hilfsmitteln versorgt gewesen sei, da dem Kläger die vom MDK R. vorgeschlagene Versorgung bewilligt worden sei. Mit Blick auf die dem Kläger laut Anlage B3 schon ab Februar 2007 bestätigte Arbeitsfähigkeit und den Umstand, dass entsprechend der Anlage B4 auch eine ausreichende Schmerztherapie durchgeführt worden sei, hat die Beklagte die vorgetragenen Schmerzzustände des Klägers bestritten. Auch die als Anlagen B5 und B6 vorgelegten ärztlichen Unterlagen belegten nicht, dass die vom Kläger beantragte Innenschuhversorgung in Carbontechnik zur Vermeidung weiterer Gesundheitsschäden dringend indiziert gewesen sei.
Sodann hat sich die Beklagte den Vortrag des MDK R. zu eigen gemacht: Dieser hat vor Abtrennung des ihn betreffenden Verfahrens darauf hingewiesen, dass vor Erstattung des Gutachtens vom 16.10.2006 eine körperliche Untersuchung des Klägers stattgefunden habe, die zwar funktionelle Einschränkungen des linken Beines in Folge einer inkompletten Fußheberschwäche gezeigt habe, aber keine Einschränkungen bestätigt habe, die die beantragte Innenschuhversorgung in Carbontechnik notwendig gemacht hätten. Der Kläger habe bei dieser Untersuchung auch Schmerzempfindungen nicht vordergründig thematisiert. Bei der Untersuchung am 8.12.2006 sei trotz der Annahme eines Compartment-Syndroms mit Nervenschädigungen als klinisch relevant nur eine mäßige Fußheberschwäche ermittelt worden.
Schließlich habe der Kläger gegen Mitwirkungspflichten verstoßen, wenn er die als angemessen angesehene Versorgung mit einer Peronäusschiene nicht angenommen und ausprobiert habe. Gegebenenfalls sei nach einer entsprechenden Probeversorgung auch eine weitergehende Versorgung möglich gewesen. Zudem sei die vom Kläger verlangte Versorgung eine Überversorgung, die auch noch Funktionsverluste auslösen könne. Hilfsmittel könnten auch Schmerzzustände nur in geringem Umfang beeinflussen und bereits eingetretene Nervenschädigungen nur graduell beseitigen.
In seinem Urteil vom 9.6.2011 hat das Landgericht die Klage abgewiesen. Auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung wird auch hinsichtlich der darin getroffenen Feststellungen gemäß § 540 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen.
Der Kläger wirft der Beklagten eine unzureichende Aufklärung des Sachverhalts vor.
So beweise das Schreiben der Beklagten vom 24.5.2007, dass zur Bewertung der Sachlage weitergehende Unterlagen notwendig gewesen seien. Darüber hinaus habe der Medizinische Dienst eine Stellungnahme vom 29.5.2007 vorgelegt, aus der sich ergeben habe, dass es im Interesse des Klägers sinnvoll gewesen sei, sich einem qualifizierten Orthopädieschuhtechniker vorzustellen. Die Vorstellung des Klägers bei dem Sanitätshaus A. habe ergeben, dass die Peronäusschiene nicht in der Lage gewesen sei, die Ferse zu stützen. Zum selben Ergebnis habe auch die Begutachtung bei Dr. Sch. geführt. Der Beklagten sei zum Vorwurf zu machen, dass sie die weitergehende Stellungnahme erst im Mai 2007 in Auftrag gegeben habe.
Bereits die körperliche Untersuchung des Klägers am 13.10.2006 sei unzureichend gewesen: Das Gutachten enthalte keine Aussage über die Stellung des Fußes sowie über dessen exaktes Bewegungsausmaß und Stabilität. Die zweite Untersuchung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen sei ausschließlich nach Aktenlage erfolgt. Das Gutachten sei auf das ärztliche Attest des den Kläger behandelnden Arztes vom 20.11.2006 nicht eingegangen.
Das im Rechtsstreits zwischen dem Kläger und dem MDK eingeholte Gutachten des Sachverständigen Professor Dr. Schi. vom 9.3.2012 bestätige, dass bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung am 31.10.2006 eine Versorgung mit einer Orthese dringend notwendig gewesen sei, da die Peronäusschiene nur geeignet gewesen wäre, die Pronatorenschwäche auszugleichen. Eine stützende Funktion im Längsgewölbe und eine aufrichtende Funktion des Fersenbeines vermöge die Peronäusschiene jedoch nicht zu bewirken.
unter Abänderung des am 9.6.2011 verkündeten Urteils des Landgerichts Saarbrücken – 4 O 515/10a – die Beklagte nach Maßgabe der zuletzt gestellten erstinstanzlichen Anträge zu verurteilen.
Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung.
Selbst wenn dem Gutachten von Prof. Dr. Schi. vom 9.3.2012 zu folgen wäre, ergebe sich keine Haftung der Beklagten, sondern allenfalls eine Haftung des Medizinischen Dienstes, für dessen Verschulden die Beklagte nicht einstehen müsse. Die ausführlich begründeten und auf einer Untersuchung des Klägers basierenden Gutachten des Medizinischen Dienstes hätten aus Sicht eines objektiven Dritten keinerlei Anhaltspunkte ergeben, aus denen sich Zweifel an der Richtigkeit der Gutachten hätten aufdrängen müssen. Die zuständigen Mitarbeiter hätten keine Möglichkeit gehabt, die vom Sachverständigen Professor Dr. Schi. gerügten Unzulänglichkeiten zu erkennen. Als medizinische Laien seien sie vielmehr bei der Beurteilung medizinischer Fragen auf die Sachkompetenz des Medizinischen Dienstes angewiesen gewesen.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Berufungsbegründung vom 22.8.2011 (GA II Bl. 223 ff.), der Berufungserwiderung vom 26.9.2011 (GA II Bl. 232 ff.), die Schriftsätze der Klägervertreter vom 5.1.2012 (GA II Bl. 238 ff.) sowie vom 10.8.2012 (GA II Bl. 252 ff.) und den Schriftsatz der Beklagtenvertreter vom 27.8.2012 (GA II Bl. 281 ff.) verwiesen. Hinsichtlich des Ergebnisses der mündlichen Verhandlung wird auf das Protokoll (GA II Bl. 296 ff.) Bezug genommen.
Die zulässige Berufung hat keinen Erfolg, da die angefochtene Entscheidung weder auf einem Rechtsfehler beruht, noch die gemäß § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§ 513 Abs. 1 ZPO).
Der Kläger nimmt die beklagte gesetzliche Krankenkasse unter dem rechtlichen Gesichtspunkt der Amtshaftung (§ 839 Abs. 1 BGB iVm Art. 34 GG) auf Schadensersatz in Anspruch und vertritt die Auffassung, dass die Beklagte bei der Beurteilung, ob die Verordnung einer Innenschuhversorgung aus Carbontechnik im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB 5 erforderlich war, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, pflichtwidrig gehandelt habe. Dieser Sichtweise hat sich das Landgericht nicht angeschlossen, sondern hat stattdessen ausgeführt, dass die Beklagte aus den im Einzelnen dargelegten Gründen die gebotene Aufklärung geleistet habe, weshalb eine Amtspflichtverletzung nicht vorliege. Die Entscheidung des Landgerichts hält den Angriffen der Berufung stand:
1. Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 SGB 5 einen Anspruch auf Versorgung mit orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB 5 ausgeschlossen sind. Der Versorgungsanspruch setzt voraus, dass das begehrte Hilfsmittel ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Die Prüfung dieser Anspruchsvoraussetzungen obliegt der Krankenkasse, die den Sachverhalt gemäß § 20 SGB 10 unter Berücksichtigung aller für den Einzelfall bedeutsamen Umstände von Amts wegen zu ermitteln hat. Allerdings ist die Krankenkasse im Rahmen der Rechtsanwendung des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB 5 nicht zu einer originären Beurteilung des medizinischen Sachverhalts verpflichtet. Sie genügt ihrer Pflicht zur Sachverhaltsermittlung auch dann, wenn sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen – so die in § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB 5 normierte Option – mit der Prüfung beauftragt, ob das Hilfsmittel i.S. des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB 5 erforderlich ist. Beschreitet die gesetzliche Krankenkasse diesen Weg, ist sie für Fehler des Medizinischen Dienstes in der Beurteilung der Erforderlichkeit nur dann verantwortlich, wenn das Gutachten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachters liefert (LG Ellwangen, Urt. v. 13.2.2009 – 3 O 97/08, ZMGR 2009, 114). Denn unter diesen Voraussetzungen lebt die originäre Sachverhaltsermittlung der Krankenkasse wieder auf. Unterhalb dieser Schwelle findet eine Zurechnung einer vom Medizinischen Dienst zu verantwortenden Fehlbegutachtung nicht statt, da der Medizinische Dienst weder als Organ noch als Vertreter oder Erfüllungsgehilfen der Krankenkassen auftritt, weshalb ein eventuelles Verschulden der Krankenkasse nicht zurechenbar ist (vgl. BSG, Urt. v. 28.9.2006 – B 3 KR 23/05, GesR 2007, 83).
2. Entgegen der Auffassung der Berufung lagen solche offensichtlichen Unzulänglichkeiten in der Beurteilung der Erforderlichkeit der beantragten Heilmittelversorgung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen nicht vor:
a) Die Beklagte ist ihrer Pflicht zur Sachverhaltsermittlung zunächst dadurch in nicht zu beanstandender Weise nachgekommen, dass sie auf den im September 2006 gestellten Antrag den MdK R., Standort K., bereits am 20.9.2006 mit der Beurteilung der Erforderlichkeit eines Entlastungsapparats aus Carbon beauftragte. In dem am 16.10.2006 erstatteten Gutachten (GA II Bl. 293 ff.) hat der MDK die Erforderlichkeit des Hilfsmittels verneint. Im Widerspruchsverfahren bat die Beklagte sodann den MdK R. am Standort in T. um eine erneute Begutachtung, die dieser in Gestalt eines Gutachtens vom 12.12.2006 (GA II Bl. 290 ff.) erbrachte. Entgegen der Auffassung der Berufung enthielten diese übereinstimmenden gutachterlichen Einschätzungen zweier unabhängiger Gutachter, die die Erforderlichkeit des beantragten Hilfsmittels verneinten, aus Sicht der Beklagten keine Unklarheiten oder Fehler, die der Beklagten zu einer weitergehenden Sachverhaltsaufklärung hätten Anlass geben müssen:
Dem Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 16.10.2006 liegt eine körperliche Untersuchung des Klägers zu Grunde. Auch setzte sich der Gutachter mit der ärztlichen Verordnung des Dr. H. sowie dem Kostenvoranschlag des Sanitätshauses M. auseinander, gelangte aber zu dem abweichenden Schluss, dass die Notwendigkeit der vom Orthopäden geforderten Orthese nicht abzuleiten sei. Das Therapiekonzept ließe sich aus fachchirurgischer Sicht nicht nachvollziehen.
Zwar enthält das Gutachten vom 16.10.2006 keine Aussagen über die Stellung des Fußes, dessen Bewegungsausmaß und Stabilität. Auch mag es zutreffen – so die Auffassung der Klägervertreter (Schriftsatz vom 10.8.2012, S. 2; GA II Bl. 253) – dass die Nichtdokumentation einer Fußdeformität ihr Vorliegen nicht ausschließt. Allerdings ist nicht ersichtlich, dass sich diese für einen medizinischen Fachmann möglicherweise erkennbare Unzulänglichkeit in der Diagnostik auch dem Sachbearbeiter der Beklagten hätte erschließen müssen. Zumindest stellt das Fehlen der vermissten Angaben für die Beklagte keine offenkundige Unzulänglichkeit des Gutachtens dar, zumal der Gutachter an anderer Stelle „ein schlüssiges und weitgehend unauffälliges Gangbild" attestierte.
Auch die gutachterliche Stellungnahme vom 12.12.2006 war im vorgenannten Sinne nicht offenkundig unzureichend: Entgegen der Auffassung der Berufung ist ein offenkundiger Fehler nicht darin zu erblicken, dass sich die Gutachterin des Medizinischen Dienstes nicht mit einer im Attest des Dr. H. vom 20.11.2006 (GA I Bl. 23) angesprochenen Fußdeformität auseinandersetzte. Denn diese Fußdeformität wird in dem Attest zumindest aus Sicht des medizinischen Laien nicht angesprochen. Vielmehr leitete der Arzt Dr. H. die fehlende Eignung einer Peronäusschiene daraus her, „dass diese beim Versicherten lediglich die Pronatorenschwäche ausgleichen“ kann, wohingegen sie „gegen die von der Lähmung des Nervus tibialis betroffenen Muskelgruppen, die eine stützende Funktion im Längsgewölbe und eine aufrichtende Funktion des Fersenbeines wahrnehmen“, nichts auszurichten vermag. Auf diese Kernaussage des Attestes von Dr. H. ging die Gutachterin W. mit nachvollziehbaren, nicht offenkundig unzutreffenden Argumenten ein.
b) Mithin ist der Beklagten nicht vorzuwerfen, erst im April 2007 eine weitere Begutachtung durch den MdK im sozialgerichtlichen Klageverfahren veranlasst zu haben. Auch dieses unter dem Datumsangabe 29.5.2007 vorgelegte Gutachten gelangte im Kern zu der Einschätzung, dass die vom „Verordner (Orthopäde Dr. H. aus K.) vorgetragene Argumentation … nicht nachvollziehbar“ sei. „Die Versorgung mit der vom Sanitätshaus M. angebotenen Unterschenkelentlastungsorthese macht funktional keinen Sinn“. Soweit der Gutachter anregte, den Kläger „bei einem qualifizierten Orthopädieschuhtechniker bezüglich einer suffizienten Versorgung vorzustellen“, ist die Beklagte dieser Anregung zur Einholung weiterer Stellungnahmen zeitnah gefolgt. In Absprache mit der Beklagten stellte sich der Kläger nochmals beim Sanitätshaus A. in K. vor, dessen Einschätzung in die zeitnah veranlasste Untersuchung bei Dr. Sch. einfloss (Sachvortrag der Klägervertreter im Schriftsatz vom 24.5.2011; GA I Bl. 177). Auf den am 9.8.2007 erstellten Befundbericht hat die Beklagte sodann zeitnah ihr Anerkenntnis erklärt.
c) Die Frage, warum bis zum Erhalt des vom Kläger benötigten Hilfsmittels weitere vier Monate verstrichen, kann offenbleiben. Ihre Beantwortung besitzt für den Ausgang des vorliegenden Rechtsstreits keine Relevanz, da der Kläger das haftungsbegründende Unterlassen darin erblickt, dass die Beklagte die Unzulänglichkeiten der im Jahr 2006 eingeholten Gutachten nicht erkannte und nicht schon vor den im sozialgerichtlichen Verfahren gewonnenen neuen Erkenntnissen tätig wurde. Dass die Beklagte nach dem Anerkenntnis ihrer Versorgungspflicht in schadensursächlicher Weise nicht nachgekommen ist, wird vom Kläger nicht dargelegt und ist nicht Gegenstand der Klage.

References: § 540
 § 529
 Art. 34
 § 33
 § 33
 § 34
 § 20
 § 33
 § 275
 § 33