Source: http://www.win.tue.nl/~aeb/soc/luciadeb.html
Timestamp: 2018-09-19 19:08:51+00:00

Document:
Lucia de Berk werd veroordeeld tot levenslange gevangenisstraf wegens meerdere moorden. De zaak is interessant omdat statistiek een rol gespeeld heeft, en omdat er geen enkele reden is om te denken dat er werkelijk moorden gepleegd zijn.
Kennelijk is het in Nederland goed mogelijk om veroordeeld te worden tot levenslang zonder iets strafbaars te doen. De bewijsmiddelen in deze zaak zijn uitermate zwak, eigenlijk is er in het geheel geen bewijs, en er had nooit een veroordeling uitgesproken mogen worden.
Het heeft er alle schijn van dat een wiskundige er de directe oorzaak van geweest is dat deze zaak deze gevolgen gekregen heeft. Ook, dat het OM de feiten buitengewoon misleidend aan de rechter gepresenteerd heeft. Ook, dat de rechter buitengewoon naief en vooringenomen geweest is, en ook juridisch dubieuze constructies (het "schakelbewijs") gehanteerd heeft. De hoofdschuldige is in dit geval de rechter.
In een ziekenhuis overlijden mensen. LdB kwam in 1999 naar het Juliana Kinderziekenhuis. In de 3 voorafgaande jaren (1996-1998) waren er 7 overlijdensgevallen op de afdeling waar zij later zou werken, en in 1999, voor ze kwam, nog 1. In de tijd dat zij daar werkte (1999-2001) waren er 5 overlijdensgevallen. (Bron: rapport CEAS, p.9.) Het laatste overlijdensgeval is onverwacht. En LdB had telkens dienst. Dat kan geen toeval zijn. Dat moet LdB op haar geweten hebben. Moord!
Geheel terzijde: heb ik dat niet vaker gezien? In Canada (Toronto, 1981) wordt de zuster Susan Nelles aanvankelijk verdacht van moord met digoxine op een groot aantal kinderen, en later gerehabiliteerd.
De (ex-)wiskundige
Henk Elffers (1948) ["graduated in mathematical statistics at the University of Amsterdam and got his Ph.D. in Psychology of Law at Erasmus University Rotterdam, on a thesis on Income Tax Evasion"] verklaarde "Geacht hof, het was geen toeval. De rest is aan u."
De rechtbank in Den Haag overwoog in haar uitspraak van 24-03-2003:
In zijn rapport van 29 mei 2002 komt dr. H. Elffers tot de conclusie dat de kans dat een verpleegkundige bij toeval net zoveel incidenten in de 2 ziekenhuizen zou meemaken als verdachte 1 op de 342 miljoen bedraagt.
Het boosaardige van deze juridische overweging zit onder meer in de definitie van het woord "incident", waarbij, bij de beslissing of iets als incident beschouwd wordt, in de overweging wordt meegenomen of de verdachte erbij aanwezig geweest is.
De sterfgevallen waar het om ging waren beschreven als "natuurlijke dood" totdat dit onderzoek van start ging. Toen werden het incidenten. LdB is wegens moord veroordeeld. Bij een van de moorden waar ze voor veroordeeld is bleek ze achteraf toch niet aanwezig. Toen werd het weer een natuurlijke dood.
Afgezien van dit rare selectieeffect is het ook een statistische doodzonde om de gegevens aan de hand waarvan je een hypothese opgesteld hebt te gebruiken bij het toetsen van diezelfde hypothese.
Onder wiskundigen is veel discussie geweest over wat de juiste statistische methoden zijn in een geval als dit, en niemand anders komt tot de extreme conclusies van Elffers. Gill en Groeneboom beschrijven de kans nu als 1 op de 9.
Het OM presenteerde de zaak op leugenachtige en misleidende wijze. Het is een bekend verschijnsel dat als politie en justitie denken dat een zaak rond is er heel selectief met informatie wordt omgesprongen.
Het OM houdt het hof voor dat iedere gehoorde arts en verpleegkundige heeft verklaard dat het met baby A de laatste dagen van haar leven beter ging. Haar overlijden zou daarom als zeer verdacht gezien moeten worden. Maar dit is onwaar. Vijf artsen en drie verpleegkundigen spraken hun ernstige zorgen uit over het moeilijk te diagnostiseren ziektebeeld van de baby. (Bron: Mega Mancos OM.)
Het NFI had zo zijn twijfels bij de resultaten van haar onderzoek naar digoxine en stuurde materiaal naar het Laboratorium in Straatsburg voor nader onderzoek. Toen de resultaten pas na de rechtzaak terugkwamen, bleef het rapport uit Straatsburg twee jaar in een la liggen, tot kort nadat de Hoge Raad zich uitgesproken had.
Voor de rechterlijke uitspraken, zie rechtspraak.nl, LJ-nummers AE8436 (08-10-2002), AP2846 (18-06-2004), AY3864 (13-07-2006).
De rechter is de grote boosdoener in deze zaak.
De – suggestieve – manier van ondervragen van het Hof maakte ten minste één getuige-deskundige zó boos dat die daarover een boze brief schreef aan de president van het Haagse Gerechtshof.
‘Tijdens de zitting,’ schrijft deze getuige-­deskundige, ‘werden antwoorden, inclusief een conclusie over de doodsoorzaak, verwacht op basis van informatie die ter plekke door het hof werd aangereikt. Dat betekent, dat de informatie door anderen dan mijzelf geselecteerd was. Ik wist niet welke informatie was weggelaten. Er bleek achteraf zelfs onjuiste informatie gegeven te zijn! Ik vind dat onacceptabel.’ (VN)
De deskundigen vertellen de rechter dat uit de gevonden digoxine geen conclusies getrokken kunnen worden (NRC), en de rechter citeert dit oordeel ook. Maar vreemd genoeg heeft de rechter een eigen mening:
Zulks betekent echter naar het oordeel van de rechtbank evenwel niet, dat in het geheel geen conclusies kunnen worden verbonden aan de aanwezigheid van digoxine ... Gelet op het hiervoor overwogene staat naar het oordeel van de rechtbank vast dat de toediening van digoxine, al dan niet in combinatie met de toediening van kalium, het overlijden van [slachtoffer 1] heeft veroorzaakt.
Hier heeft de rechter uit het niets een moord geconstrueerd.
De reeds eerder genoemde prof. Visser verklaart - op basis van het hem ter beoordeling voorgelegde uittreksel uit het medische dossier - dat bij [slachtoffer 9] een virus pneumonie is vastgesteld en dat hierbij een apneu-aanval zeer wel mogelijk is. ... De rechtbank hecht in dit verband meer waarde aan de verklaring van D. omtrent het zich voordoen van een apneu dan aan die van Visser ... De rechtbank stelt vast ... dat hier sprake is van een medisch onverklaarbare en niet natuurlijke oorzaak van de ademstilstand en dat dit het gevolg is geweest van het toedienen van een of meer stof(fen) aan en/of het verrichten van al dan niet medische handelingen bij [slachtoffer 9] door verdachte.
Alweer heeft de rechter hier een moord uit het niets geconstrueerd, en voor alle zekerheid de dader erbij. Als een deskundige zegt dat het verloop volkomen natuurlijk kan zijn dan weet de rechtbank beter en citeert gewoon een ander. Door geschikt te laveren tussen de verschillende meningen van een aantal medici komt het zo tot een groot aantal moorden. De zeer zwakke of volstrekt afwezige onderbouwing wordt aangevuld met "schakelbewijs": "Als ze dit allemaal gedaan heeft, dan zal ze dat ook wel gedaan hebben".
Brevet van eeuwige schande voor:
Dit vonnis is gewezen door mrs Kalk, voorzitter, Van Kempen en Kuijer, rechters.
Een schoolvoorbeeld van hoe rechters een zaak zonder feiten kunnen opblazen en een moordend monster verzinnen.
Uitspraak in hoger beroep is gedaan op 18-06-2004.
In hoger beroep is een van de argumenten van de verdediging dat de medische wetenschap nog niet zover gevorderd is dat "onbekende doodsoorzaak" gelijkgesteld kan worden met "onnatuurlijke doodsoorzaak". Maar het hof oordeelt anders:
Kennelijk is de stand van de medische wetenschap thans zodanig dat een ter zake deskundige aan de hand van zich in het medisch dossier bevindende gegevens, in ieder geval bij kinderen, in staat is om alle mogelijke verklaringen voor het overlijden of het levensbedreigende incident tenminste als onwaarschijnlijk ter zijde te stellen en een externe oorzaak als enige mogelijke verklaring aan te wijzen.
en verwijst hierbij naar een medisch expert waarvan het hof de mening "opmerkelijk" noemt maar toch volgt:
Des te opmerkelijker is het dat prof. dr. [S.5] op de terechtzitting van 23 maart 2004 op basis van zijn deskundigheid de verantwoordelijkheid heeft willen dragen om voor alle incidenten die hij blijkens zijn rapport onverklaarbaar achtte, een externe oorzaak te noemen.
Een van de argumenten van de verdediging is dat in alle overlijdensgevallen een verklaring van natuurlijke dood is opgesteld, en geen van de overlijdensgevallen als zo ongewoon is beschouwd dat die leidde tot een Melding Incident Patiënt of nader onderzoek. Maar het hof oordeelt dat het normale ziekenhuispraktijk is om uit te gaan van een natuurlijke dood. (Kennelijk is dit bij rechtbanken anders.)
Een van de vragen van de verdediging is:
Volstrekt redelijke vragen, zou een mens denken. Iemand wordt beschuldigd van moord terwijl er in het geheel geen bewijs is van enig strafbaar feit. Maar het hof:
Ook op dit punt lopen de zienswijzen van de verdediging en het hof uiteen. Immers een dergelijke, kennelijk in de ogen van de verdediging dwingende, volgorde van vragen zou uitsluiten dat het bewijs dat een plotseling en onverwacht en tevens medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident door een strafbaar feit is veroorzaakt niet mede zou kunnen en mogen berusten op bijzondere aan de verdachte als persoon te relateren feiten en omstandigheden, vergelijkbaar met die waaronder soortgelijke en bewijsbare strafbare feiten zijn begaan. Het hof denkt dan allereerst aan de positie van de verdachte, haar gedrag, haar observaties voorafgaand aan, tijdens of na afloop van dat incident.
Aha. Dus het is gedrag en persoonlijkheid van de verdachte dat verder bewijs overbodig maakt. Kijk eens wat een raar mens. Die moet het wel gedaan hebben. Wat? O, alles waar ze van beschuldigd wordt. En in haar dagboek schrijft ze over een "groot geheim". Dat zijn natuurlijk haar moorden. LdB zegt dat ze haar compulsie om Tarot te leggen bedoelde, maar het hof besluit dat daar geen geloof aan gehecht kan worden, en
Om redenen als voormeld bezigt het hof bovengenoemde dagboekaantekeningen tot het bewijs van alle bewezenverklaarde levensdelicten.
Dit arrest is gewezen door mrs. E.P. von Brucken Fock, E. Fockema Andreae-Hartsuiker en L.A.J.M. van Dijk.
Deze juristen zeggen dat statistiek geen rol meer gespeeld heeft, althans statistiek in de vorm van toevalsberekeningen. Maar voegen terstond toe dat kansberekening wel degelijk een van hun belangrijkste overwegingen geweest is:
Er is geen statistisch bewijs in de vorm van toevalsberekeningen gebruikt. Wel is voor het bewijs van belang geacht dat de in het JKZ gepleegde delicten een betrekkelijk korte periode bestrijken en de meeste delicten voornamelijk op een gewone verpleegafdeling hebben plaatsgevonden en hiervoor geen verklaring is gevonden.
Je kunt dat laatste alleen maar schrijven als je denkt dat dat aantal abnormaal groot is, een statistische uitspraak waar geen statisticus het vandaag mee eens is.
Joep Verburg, de president van het hof in Den Haag, spreekt dan ook niet de waarheid als hij in een ingezonden brief schrijft dat "Het hof heeft het statistisch materiaal niet als wettelijk bewijsmiddel gehanteerd".
Advocaat Stijn Franken: „Het Gerechtshof in Den Haag wílde veroordelen. Men is doelbewust blind geweest voor ontlastende feiten.” Wat bedoelt hij met doelbewust? Franken aarzelt. „Ik denk nog vaak terug aan de manier waarop de uitspraak werd voorgelezen. Dat gebeurde niet op een magistratelijke manier. Laat ik daarmee maar volstaan.” Was het voor het Hof persoonlijk geworden – nam men geen afstand meer in acht? „Ja, zo bedoel ik dat.” (NRC)
De felle haat van de rechters van het Gerechtshof in Den Haag blijkt ook uit de opgelegde straf: Gezien de mogelijkheid van gratieverlening combineert het Hof levenslange gevangenisstraf met t.b.s. met dwangverpleging om zeker te stellen dat herhaling nooit zal kunnen voorkomen.
De Hoge Raad kwam op 14 maart 2006 met haar arrest.
De Hoge Raad kan geen feiten beoordelen, maar mag zich alleen afvragen of de wet goed is toegepast en of het Hof in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen. En dus:
... Dit oordeel heeft het Hof gegrond op de verklaring van de kinderneuroloog [getuige-deskundige 4], dat het met name bij kinderen heel ongebruikelijk is dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden, op de inhoud van het rapport van de [getuige-deskundige 8] van 10 maart 2004, alsmede op de omstandigheid dat laatstgenoemde op basis van zijn deskundigheid bij alle incidenten die hij blijkens zijn rapport onverklaarbaar achtte, dacht aan een externe oorzaak, waarbij hij afsluiting van de ademweg bij de desbetreffende kinderen op welke wijze dan ook niet speculatief achtte. Dit feitelijke oordeel van het Hof is niet onbegrijpelijk en kan in cassatie niet verder worden getoetst.
Het voorhanden bewijsmateriaal heeft het Hof tot de conclusie gebracht dat de dood of het levensbedreigende incident door het handelen van de verdachte is veroorzaakt, echter zonder dat kon worden vastgesteld welke (soort) handelingen dat zijn geweest, maar ook zonder dat het toedienen van een of meer stoffen kon worden uitgesloten. Gelet daarop heeft het Hof zonder schending van enige rechtsregel telkens kunnen bewezen verklaren dat sprake is geweest van het toedienen van een of meer stoffen en/of het verrichten van een of meer andere handelingen aan het lichaam van de betrokken persoon en staat de enkele omstandigheid dat geen nadere keuze kon worden gemaakt, niet aan een toereikende motivering van de bewezenverklaring in de weg.
Met andere woorden: het Hof heeft de feiten vastgesteld, en tot die feiten behoort dat de verdachte moorden heeft gepleegd, en in cassatie wordt niet aan deze feiten getornd. Maar dan wordt toch nog een fout vastgesteld: de veroordeling tot zowel levenslang als TBS is ten onrechte, en de zaak wordt terugverwezen naar het Gerechtshof te Amsterdam, maar alleen voor wat betreft de strafoplegging, en het gerechtshof besluit tot levenslang.
Het gerechtshof schrijft:
Juister zou zijn te concluderen dat door het handelen van de rechter de rechtsorde ernstig is geschokt.
De Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken heeft de zaak onderzocht en is buitengewoon kritisch:
In dit rapport is geconcludeerd dat er zich in de zaak tegen mevrouw de B. in de opsporing en vervolging, alsmede in de presentatie van het bewijs ter terechtzitting tekortkomingen hebben voorgedaan. ... Het driemanschap is van oordeel, dat met name de conclusies ten aanzien van een mogelijke digoxinevergiftiging zodanig zijn, dat "het ernstig vermoeden bestaat" dat - ware deze ten tijde van het onderzoek bekend geweest - ten aanzien van in elk geval de bewezen verklaarde moord op de baby A.Z. vrijspraak zou zijn gevolgd. Op die grond adviseert het driemanschap het college een herzieningsaanvraag te entameren.
Mr. J.W. Fokkens, procureur-generaal bij de Hoge Raad, deelt mee dat de Hoge Raad dit advies niet volgt, maar weer een nieuw onderzoek opstart. Mr. G. Knigge, advocaat-generaal bij de Hoge Raad deed eind maart 2008 verslag van de resultaten. De belangrijkste conclusie: Natuurlijk overlijden van baby Amber aan ademhalingsproblemen past beter bij de bekende feiten dan het idee dat het overlijden een gevolg van vergiftiging zou zijn. Lucia werd in vrijheid gesteld, voorlopig, in afwachting van een herziening.
Op 17 juni kwam mr. Knigge met een definitief rapport waarin hij herziening vordert. Het rapport is interessant: tot dusverre is een novum, een nieuw feit, nodig geweest om tot herziening te kunnen besluiten. Knigge wil hieraan vasthouden omdat litis finiri oportet, aan de rechtsstrijd moet eens een einde komen. Aan de andere kant is duidelijk dat het rechtsgevoel vandaag niet accepteert dat iemand onschuldig levenslang gevangen zit. Maar het is niet geheel duidelijk dat er hier sprake is van een novum. De informatie uit de `trend graphs' waaruit blijkt dat het arrest onjuist is, was in principe ook aan de rechters van het Hof bekend. Knigge gebruikt meer dan eens het woord tunnelvisie:
Men zou in deze opstelling van het Hof een schoolvoorbeeld van een tunnelvisie kunnen zien, waarbij feiten die niet in het gevormde beeld passen simpelweg worden genegeerd. ...
en beschrijft drie manieren waarop een vonnis fout kan zijn: de rechtsdwaling, de feitelijke dwaling, en fouten van de rechter bij de selectie en waardering van het feitenmateriaal, mogelijk als gevolg van tunnelvisie, of als gevolg van de afhankelijkheid van deskundigen. Herziening zou in het eerste geval (rechtsdwaling) uitgesloten moeten zijn, maar mogelijk in de andere twee gevallen.
Op 7 October 2008 verklaart de Hoge Raad de herzieningsaanvraag gegrond en verwijst de zaak naar het Gerechtshof in Arnhem. Dit gerechtshof zal de zaak opnieuw behandelen. Op 14 april 2010 wordt LdB door het hof vrijgesproken.
De Lucia de B. website
Boek van Ton Derksen (met recensie door PRdV, in Skepsis)
Artikel: (Ab)use of statistics
Artikel: Data selection and confounding
Artikel: One in 9 nurses will go to jail
Website Richard Gill (prof. statistiek univ. Leiden)
Blog van Piet Groeneboom (emeritus prof. statistiek TUD en VU)
Homepage Peter Grünwald (statisticus CWI)
Dossier van Jo Swaen
Donald Uges (getuige-deskundige) verklaart dat de rechter zijn verklaring "er was geen vergiftiging" niet heeft willen horen.
Artikel van Hendrik Kaptein: Misdadigers binnen het Openbaar Ministerie?
Paginagrote advertentie in NRC (2007-12-13) waarin de 850 ondertekenaars, waaronder de Nobelprijswinnaar Gerard ’t Hooft, de Hoge Raad verzoeken om de rechtszaak tegen Lucia de B. snel te heropenen.
Er is geen getuige, geen bewijs, geen bekentenis; wel beeldvorming door angst en achterklap.
Philip Dawid is prof. statistiek aan de universiteit van Londen. Zijn oordeel is snoeihard:
Amitava Dasgupta is prof. pathologie aan de universiteit van Houston, Texas. Hij staat bekend als één van dé kenners op het gebied van digoxine. Het oordeel van Dasgupta is vernietigend:
Commissie Posthumus II (CEAS) adviseert heropening
Dit rapport citeert prof. Koren, werkzaam aan de universiteit van Toronto, Canada, specialist op het gebied van digoxine:
Samenvattend ben ik van mening dat elke poging om de postmortale waarde als bewijs van vergiftiging te interpreteren (bij vergissing of opzettelijk) onjuist en, in alle eerlijkheid, vrij schokkend is. Het idee dat een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg gevangen wordt gezet vanwege zo'n onjuiste interpretatie zou volstrekt onacceptabel zijn.
Antwoord van Stijn Franken op de ingezonden brief van Verburg
Verburg heeft de boodschap willen overbrengen dat het Haagse gerechtshof geen fouten heeft gemaakt ... Die houding alleen al is zorgelijk. Omdat de kritiek van Verburg op het rapport bovendien niet klopt, ondergraaft zijn bijdrage het vertrouwen in de rechtspraak.
Voorlopig rapport mr. Knigge
Mijn voorlopige oordeel houdt in dat de resultaten van het onderzoek dat ik heb doen instellen, ernstige twijfel oproepen aan de juistheid van de veroordeling van mevr. De B. ter zake van moord op de baby X.
Rapport mr. Knigge
... Gekozen is derhalve voor een meer principiële benadering. Betoogd is dat de rechtsontwikkeling vraagt om een algemene verruiming van de thans gehanteerde jurisprudentiële criteria en dat die verruiming gerealiseerd kan worden binnen het bestaande wettelijke kader en met behoud van de daaraan ten grondslag liggende uitgangspunten. De bepleite verruiming heeft betrekking op twee punten.
Het eerste punt betreft het uitgangspunt dat de rechter geacht wordt bekend te zijn geweest met alle gegevens die zich in het dossier bevonden. Betoogd is dat het hier gaat om een rechtsvermoeden dat in uitzonderlijke gevallen moet wijken voor de blijk van het tegendeel.
Het tweede punt betreft het uitgangspunt dat een andersluidend deskundigenoordeel dat niet gebaseerd is op nieuwe feitelijke gegevens, niet als een omstandigheid van feitelijke aard kan worden aangemerkt. Betoogd is dat dit uitgangspunt zich moeilijk laat rijmen met de systematiek van het bewijsrecht, niet realistisch is en geen recht doet aan fundamentele beginselen van procesrecht.
Het vonnis van het gerechtshof Arnhem.

References: Gerechtshof 
 Gerechtshof 
 Gerechtshof 
 gerechtshof 
 gerechtshof 
 Gerechtshof 
 gerechtshof 
 gerechtshof 
 gerechtshof