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Timestamp: 2016-10-21 00:47:11+00:00

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129 V 8012. Urteil i.S. J. gegen Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
Art. 25, art. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 19a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS: Traitements dentaires rendus n�cessaires par une affection cong�nitale. Les traitements dentaires cons�cutifs � une infirmit� cong�nitale n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont remplies. La prognathie inf�rieure cong�nitale mentionn�e � l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS doit �tre assimil�e � une maladie grave du syst�me de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal. Faits � partir de page 81
A.- J., geboren 1960, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) unter anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Sie leidet am Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita (angeborene Fehlstellung des Unterkiefers) mit einem Winkel ANB von -5 Grad. Dieses Geburtsgebrechen f�hrte zu einem Verlust von Front- und Seitenz�hnen sowie schliesslich zur Kauunf�higkeit.
Am 19. Mai 1998 ersuchte Dr. med. dent. I. die Concordia um Kostengutsprache f�r eine Behandlung der Versicherten. Bei einer Restbezahnung im Oberkiefer 13, 15 und im Unterkiefer 45 bis 35, 37 war eine Oberkieferimplantation mit distalen Ausgleichsimplantaten vorgesehen, darin bestehend, dass nach Bisshebung auf 1 - 2 Z�hnen eine zw�lfgliedrige Br�cke im Oberkiefer mit sechs Implantaten angebracht wird. Die Kosten wurden auf Fr. 13'850.90 veranschlagt. Im Gesuch wurde als Therapieerw�gung auch eine Umstellungsosteotomie des Unterkiefers mit nachfolgender Eingliederung einer Oberkiefer-Teilprothese erw�hnt, doch wurde dazu bemerkt, dass die Versicherte nach Beratung durch einen Kieferchirurgen einen solchen Eingriff unter anderem wegen der Gefahr einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior ablehne.
Nach Beizug ihres Vertrauenszahnarztes Prof. Dr. H., Chefarzt der Klinik f�r Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie des Spitals X., lehnte die Concordia die Kosten�bernahme mit Verf�gung vom 25. August 1998 ab. Mit Einspracheentscheid vom 14. Oktober 1998 hielt sie nach nochmaliger Konsultation ihres Vertrauenszahnarztes an ihrem Standpunkt fest.
B.- J. liess gegen den Einspracheentscheid (kantonalrechtlich) Klage beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erheben und beantragen, die Concordia sei zur �bernahme der Behandlungskosten der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Massnahme zu verpflichten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Klage mit Entscheid vom 6. April 2000 ab.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst J. wiederum beantragen, die Concordia sei zu verpflichten, die Behandlungskosten zur Wiederherstellung der fehlenden Kaueinheiten im Oberkiefer durch eine zw�lfgliedrige Br�cke sowie sechs Implantate zu bezahlen, eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Durchf�hrung eines Beweisverfahrens zur�ckzuweisen.
Nach Abschluss des Schriftenwechsels l�sst J. einen Bericht des Dr. med. dent. I. vom 23. Dezember 2000 zu den Akten geben.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung �ussert sich auf Aufforderung hin mit Schreiben vom 8. April 2002 zur Gesetzm�ssigkeit von Art. 19a KLV.
Im Rahmen der Gew�hrung des rechtlichen Geh�rs bez�glich der neuen Eingaben nimmt die Concordia zum nachtr�glich aufgelegten Bericht des Dr. med. dent. I. Stellung.
1. 1.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen.
Die zahn�rztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef�hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr�nktem Masse �berbunden werden, n�mlich wenn die zahn�rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
1.2 Gest�tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung �ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erw�hnten Unterabs�tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n�mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez�hlt, bei denen daraus resultierende zahn�rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn�rztlicher Behandlung f�hren k�nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez�hlt, bei denen die zahn�rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahn�rztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
1.3 In BGE 124 V 185 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind. Daran hat es in st�ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b).
2. Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdef�hrerin an dem in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV aufgef�hrten Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita leidet. Ebenso unbestritten ist, dass dieses Geburtsgebrechen bei ihr zu einem weit gehenden Zahnverlust im Oberkiefer und damit zur Kauunf�higkeit gef�hrt hat und dass zahnmedizinische Massnahmen zu deren Behebung notwendig sind. Streitig ist, ob die Concordia die Kosten der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Behandlung zu tragen hat.
2.1 Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begr�ndung, die geplante Massnahme sei weder auf die Beseitigung noch auf die Linderung des Geburtsgebrechens gerichtet. Vorgesehen sei nicht eine kieferorthop�dische oder kieferchirurgische Korrektur der mandibul�ren Prognathie, sondern eine Wiederherstellung der fehlenden Kaueinheiten im Oberkiefer durch eine zw�lfgliedrige Br�cke mit Implantaten. Durch die negative BGE 129 V 80 S. 84sagittale Stufe bleibe die intermaxill�re Diskrepanz erhalten. Der prothetische Ersatz im Oberkiefer w�re gleichermassen wie die nat�rliche Bezahnung einer Fehlbelastung ausgesetzt. Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme seien nicht gegeben. Die von Dr. med. dent. I. als Alternativl�sung genannte, von der Versicherten aber abgelehnte Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer w�re indessen auf die Heilung des Geburtsgebrechens gerichtet. Dass sie, die Concordia, die Kosten f�r diese letztere Massnahme �bernehmen w�rde, erkl�rt sie zwar nicht ausdr�cklich, doch sind ihre Ausf�hrungen dahin zu deuten, dass sie dazu, m�glicherweise mit Modifikationen, bereit w�re.
2.2 Die Vorinstanz best�tigt die Verneinung der Leistungspflicht der Krankenkasse f�r die von Dr. med. dent. I. empfohlene Massnahme. Zur Begr�ndung f�hrte sie im Wesentlichen aus, Art. 19a KLV erkl�re die Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen, die durch ein in Abs. 2 aufgef�hrtes Geburtsgebrechen bedingt sind, zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Ein solches Geburtsgebrechen liege bei der Versicherten vor. Eine medizinische Behandlung sei notwendig, da die Betroffene kauunf�hig sei. Auch die Kausalit�t zwischen dem Geburtsgebrechen und der Kauunf�higkeit sei gegeben. Indessen werde durch die von Dr. med. dent. I. vorgeschlagene Massnahme das Geburtsgebrechen selbst mit seinen ung�nstigen Auswirkungen auf die Z�hne und den Zahnersatz nicht geheilt. Eine dauerhafte Wiederherstellung der Kauf�higkeit sei demnach nicht zu erwarten. Die Massnahme w�re somit nur dann zweckm�ssig im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, wenn es keine Alternativl�sung g�be. Eine solche habe aber Dr. med. dent. I. in Form einer Umstellungsosteotomie mit nachfolgender Eingliederung einer Oberkiefer-Teilprothese aufgezeigt. Wohl m�sste ein solches Vorgehen der Versicherten zumutbar sein. Die Frage der Zumutbarkeit k�nne indes offen bleiben, da es sich bei der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Massnahme um eine zahn�rztliche Behandlung im engeren Sinn, d.h. um eine Vorkehr am Zahn und am Zahnhalteapparat, handle, die von der Leistungspflicht der Krankenkasse ohnehin ausgeschlossen sei.
2.3 Die Beschwerdef�hrerin h�lt demgegen�ber daf�r, dass das neue Krankenversicherungsgesetz Massnahmen nach den Methoden der Odontologie als Pflichtleistung nicht mehr ausschliesse. Die Unterteilung in Pflichtleistung und Nichtpflichtleistung erfolge heute bei zahn�rztlichen Behandlungen ausschliesslich nach dem Katalog von Art. 17 ff. KLV, indem die dort aufgef�hrten Diagnosen BGE 129 V 80 S. 85oder medizinischen Indikationen per se eine Leistungspflicht ausl�sten. Die von Dr. med. dent. I. vorgeschlagene Behandlung sei sodann wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich.
3. Nachdem das kantonale Gericht zun�chst die Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Massnahme erwogen hat, l�sst es diese Frage schlussendlich offen und begr�ndet seinen ablehnenden Entscheid damit, dass es sich dabei um eine zahn�rztliche Behandlung im engeren Sinn handle, weshalb die Krankenkasse daf�r nicht leistungspflichtig sei.
Diese Begr�ndung erstaunt insofern, als die Vorinstanz in Erw�gung 3a ihres Entscheides die Bestimmung des Art. 19a KLV ausdr�cklich nennt und ihren Inhalt dahin umschreibt, dass die Versicherung die "Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen" zu �bernehmen hat, die durch ein Geburtsgebrechen wie die Prognathia inferior congenita bedingt sind. Nachdem sie das Vorliegen eines Geburtsgebrechens, die Kausalit�t zwischen dem Geburtsgebrechen und der Kauunf�higkeit sowie die Behandlungsbed�rftigkeit bejaht hat, erscheint als unverst�ndlich, dass sie die Leistungspflicht der Krankenkasse nach dieser Bestimmung nicht weiter untersucht hat, sondern davon ausgegangen ist, f�r eine zahn�rztliche Behandlung sei eine Leistungspflicht ohnehin nicht gegeben. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz ist so zu verstehen, dass Art. 19a KLV entweder nicht weiter beachtet wurde oder aber dass dieser Bestimmung, ohne dies n�her zu begr�nden, die Anwendung versagt wurde. Dies veranlasst das Eidgen�ssische Versicherungsgericht, die Bestimmung des Art. 19a KLV auf ihre Rechtm�ssigkeit zu pr�fen.
4. Was die Regelung der �bernahme von Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen anbelangt, f�llt zun�chst auf, dass die Bestimmung des Art. 19a KLV erst nachtr�glich in die Krankenpflege-Leistungsverordnung aufgenommen worden ist. W�hrend diese Verordnung mit den von Anbeginn enthaltenen Art. 17 bis 19 wie auch die Verordnung �ber die Krankenversicherung im Jahre 1995 so rechtzeitig erlassen worden sind, dass sie zusammen mit dem Hauptteil der Bestimmungen des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung am 1. Januar 1996 in Kraft treten konnten, wurde Art. 19a erst am 13. Dezember 1996 mit In-Kraft-Treten auf den 1. Januar 1997 in die Krankenpflege-Leistungsverordnung eingef�gt. Am Bundesgesetz war vorg�ngig keine �nderung vorgenommen worden, welche an der rechtlichen Ausgangslage f�r die departementale Erg�nzung etwas ge�ndert h�tte. In der Stellungnahme des dazu eingeladenen Bundesamtes f�r Sozialversicherung (BSV) finden sich BGE 129 V 80 S. 86keine Ausf�hrungen dar�ber, weshalb Art. 19a KLV erst ein Jahr sp�ter in die Verordnung eingef�gt worden ist. Es liegt somit nahe, den Grund f�r den nachtr�glichen Einschub in einem Versehen oder Vergessen des Verordnungsgebers zu suchen (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 267).
5. Wie in Erw�gung 1 dargelegt, hat der Gesetzgeber die Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr�nktem Masse �berbinden wollen. Die Voraussetzungen dazu hat er in Art. 31 Abs. 1 lit. a, b und c KVG umschrieben und den Bundesrat oder das Departement (Art. 33 Abs. 2 bzw. 5 KVG) beauftragt, die entsprechenden Leistungen n�her zu bezeichnen. Dies hat erw�hntermassen das Departement mit Erlass der Art. 17 bis 19 KLV getan. Eine andere Rechtsgrundlage als jene von Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, welche den Bundesrat oder das Departement erm�chtigen w�rde, zahn�rztliche Behandlungen zu Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erkl�ren, ist nicht erkennbar. Das BSV weist indessen in seiner Stellungnahme vom 8. April 2002 bez�glich der Rechtsgrundlage von Art. 19a KLV ausser auf Art. 31 Abs. 1 KVG auch auf Art. 27 KVG �ber die Geburtsgebrechen hin und erw�hnt, der Verordnungsgeber von Art. 19a KLV habe mit den in Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG genannten Voraussetzungen der Kosten�bernahme "die Regelung von Art. 27 KVG in zul�ssiger Weise umgesetzt".
5.1 Wenn sich das BSV bez�glich Gesetzm�ssigkeit von Art. 19a Abs. 2 KLV auch auf Art. 27 KVG beruft, ist darauf hinzuweisen, dass der Zweck von Art. 27 KVG darin liegt, bei Geburtsgebrechen die Leistungspflicht der Invalidenversicherung durch diejenige der Krankenversicherung abzul�sen (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 153). In diesem Zusammenhang ist zu erw�hnen, dass die H�rde f�r eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG niedrig ist. Grund daf�r ist, dass bei der Schaffung der Invalidenversicherung hier "in einem schmalen Bereich eine Art von Krankenversicherung" eingebaut worden ist (MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. I, S. 294), dies gleichsam als Ersatz f�r die damals nicht obligatorische Krankenversicherung (vgl. Botschaft zum Entwurf eines Bundesgesetzes �ber die Invalidenversicherung BGE 129 V 80 S. 86vom 24. Oktober 1958, Separatausgabe, S. 41). Vorausgesetzt ist lediglich, dass das Geburtsgebrechen behandlungsf�hig (vgl. BGE 114 V 26 Erw. 2c) und in der Liste im Anhang zur Verordnung �ber Geburtsgebrechen (GgV) aufgef�hrt oder allenfalls vom Eidgen�ssischen Departement des Innern als Geburtsgebrechen bezeichnet ist (Art. 1 Abs. 2 GgV). Die untere Grenze wird dadurch gebildet, dass bei Geburtsgebrechen von geringf�giger Bedeutung Leistungen ausgeschlossen werden k�nnen (Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG).
5.2 Vergleicht man die in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen, die eine zahn�rztliche Behandlung bedingen (Art. 19a Abs. 1 KLV), mit den entsprechenden Ziffern im Anhang zur Verordnung �ber Geburtsgebrechen, f�llt auf, dass Art. 19a Abs. 2 KLV keinerlei Einschr�nkung der Leistungspflicht gegen�ber diesem Anhang vornimmt. Die H�rde in der Krankenpflege-Leistungsverordnung ist mit andern Worten gleich niedrig wie im Anhang zur Verordnung �ber Geburtsgebrechen, dies ungeachtet der mit Art. 31 KVG f�r zahn�rztliche Behandlungen bewusst erh�hten Voraussetzungen.
5.3 Die Berufung des BSV auf Art. 27 KVG ist somit mehrdeutig. Wenn sie dahin zu verstehen ist, dass Art. 27 KVG zun�chst die Grundlage daf�r schafft, Geburtsgebrechen hinsichtlich der Leistungspflicht den Krankheiten gleichzusetzen, und in einem zweiten Schritt bestimmte Geburtsgebrechen, welche die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erf�llen, der Leistungspflicht zu unterstellen, so ist dagegen nichts einzuwenden. Wenn aber die Aussage dahin zu verstehen w�re, dass der Verordnungsgeber gest�tzt auf Art. 27 KVG, ohne den Weg �ber Art. 31 Abs. 1 KVG zu nehmen, bestimmte Geburtsgebrechen bezeichnen k�nnte, bei denen zahn�rztliche Behandlungen leistungspflichtig sind, so w�re einer solchen Auffassung entgegenzutreten. Der Bundesrat oder das Departement hat nach Art. 33 Abs. 2 bzw. 5 KVG lediglich die Befugnis, solche zahn�rztlichen Behandlungen als Folge von Geburtsgebrechen leistungspflichtig zu erkl�ren, welche die Voraussetzung von Art. 31 Abs. 1 KVG erf�llen.
5.4 Wenn das BSV in seiner Vernehmlassung ausf�hrt, der Tatbestand "Geburtsgebrechen nach Absatz 2" (Art. 19a Abs. 1 KLV) sei in der schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG enthalten und somit davon ausgeht, die Liste in Art. 19a Abs. 2 KLV enthalte nur Geburtsgebrechen, welche die Voraussetzung des Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG BGE 129 V 80 S. 87erf�llen, so erscheint dies als zweifelhaft. Von den �ber 50 in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen betreffen knapp 20 das Gesicht und den Hals, sechs die Sinnesorgane Augen und Ohren, und die �brigen, somit rund die H�lfte, die anderen K�rperbereiche wie Haut, Skelett, Gelenke usw. Von den das Gesicht betreffenden Geburtsgebrechen ziehen einige fraglos das Kausystem in Mitleidenschaft, so dass, wenn es in schwerer Weise geschieht, die dadurch bedingten zahn�rztlichen Behandlungen gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG der Leistungspflicht unterstellt werden k�nnen. Ob aber andere in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgef�hrte Geburtsgebrechen einer schweren Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG gleichgesetzt werden k�nnen, ist vorliegend nicht weiter zu verfolgen. Es ist vielmehr Sache des Verordnungsgebers, das Verordnungsrecht in diesem Zusammenhang immer wieder zu �berpr�fen und es stets auf dem aktuellen Stand, wozu auch die Erkenntnisse der Rechtsprechung geh�ren, zu halten.
6. Das Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita gem�ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV, an welchem die Beschwerdef�hrerin leidet und welches f�r ihre Kauunf�higkeit verantwortlich ist, ist einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG gleichzustellen. Es ist demnach im Weiteren zu pr�fen, ob der Kosten�bernahme der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Zahnbehandlung andere gesetzliche Bestimmungen entgegenstehen.
6.1 Weder der Rechtsgrundlage von Art. 31 Abs. 1 KVG f�r die Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen noch den vom Departement dazu erlassenen Verordnungsbestimmungen der Art. 17 bis 19a KLV sind irgendwelche Anhaltspunkte zu entnehmen, welche den Schluss nahelegen w�rden, die Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen sei nur unter der Voraussetzung gegeben, dass die Krankheit oder das ihr gleichgestellte Geburtsgebrechen geheilt oder gelindert werde. Es wird lediglich verlangt, dass die zahn�rztliche Behandlung durch die Krankheit, hier durch das Geburtsgebrechen, bedingt oder zur Unterst�tzung und Sicherstellung der �rztlichen Behandlung notwendig ist. Ersteres ist vorliegend aktenkundig und nicht streitig.
6.2 Es stellt sich daher nurmehr die Frage, ob die Behandlung wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich gem�ss Art. 32 Abs. 1 KVG ist.
6.2.1 Die Wirksamkeit der von Dr. med. dent. I. vorgeschlagenen Behandlung ist nicht in Frage gestellt. Die Massnahme ist geeignet, BGE 129 V 80 S. 88die erstrebte Wirkung, n�mlich die Behebung der Kauunf�higkeit der Versicherten, herbeizuf�hren.
6.2.2 Die Behandlung ist sodann auch zweckm�ssig, weil sie die angestrebte Wirkung in angemessener Weise erzielt. Ausser der Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer, welche nach Ansicht der Concordia auf die Heilung des Geburtsgebrechens an sich gerichtet w�re, steht keine andere Behandlung zur Beseitigung der Kauunf�higkeit zur Diskussion.
6.2.3 Bestritten ist vor allem die Wirtschaftlichkeit der Behandlung, weil durch sie die Prognathia inferior congenita nicht behoben werde und die ung�nstigen Auswirkungen derselben auf die Z�hne und den Zahnersatz bestehen bleiben w�rden. Die Tatsache, dass der Zahnersatz im Oberkiefer mittels einer zw�lfgliedrigen Br�cke mit Implantaten ung�nstigen Belastungsverh�ltnissen und damit der Gefahr eines erh�hten Verschleisses ausgesetzt ist, vermag die Versicherte nicht zu widerlegen. Dies allein bedeutet aber nicht, dass die Behandlung deswegen unwirtschaftlich w�re. Die Beschwerdef�hrerin legt dar, dass die Operation der Unterkieferosteotomie mit nachfolgender Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer Kosten in der Gr�ssenordnung von Fr. 25'000.- bis 30'000.- verursachen w�rde. Die Beschwerdegegnerin widerspricht dieser Kostensch�tzung, obwohl sie dazu dank ihrer Vertrauens�rzte fachlich in der Lage w�re, nicht. Dr. med. dent. I. weist sodann auf wissenschaftliche Untersuchungen hin, wonach die Unterkieferosteotomie �fters zu R�ckf�llen f�hrt, und er gibt auch zu bedenken, dass die Instandhaltung der Oberkiefer-Teilprothese nicht zu untersch�tzende Kosten verursacht. Stellt man die Kosten von Fr. 13'850.90 gem�ss Kostengutsprachegesuch mit den gesch�tzten Kosten der Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer in der Gr�ssenordnung von Fr. 25'000.- bis 30'000.- unter Ber�cksichtigung der Kosten f�r allf�llige R�ckf�lle in Vergleich, so erscheinen die Ersteren nicht in einem ung�nstigen Verh�ltnis zum Nutzen, der damit erzielt wird, dies selbst dann nicht, wenn die Dauer, w�hrend welcher die Massnahme Bestand hat, wegen der nicht so idealen Ausgangslage etwas k�rzer sein sollte. Ist demnach die Massnahme mit den niedrigeren Kosten als wirtschaftlich zu qualifizieren, so ist nicht mehr zu pr�fen, ob die Unterkieferosteotomie mit Eingliederung einer Teilprothese im Oberkiefer �berhaupt zumutbar w�re.
114 V 26
art. 19a, art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS,
Art. 19a Abs. 2 KLV,
art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS,
Art. 25, art. 27, art. 31 al. 1 let. a LAMal,
Art. 19a Abs. 1 KLV,
Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG,

References: Art. 25
 art. 27
 art. 31
 art. 19
 art. 19
 Art. 19
 Art. 25
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 19
 BGE 
 Art. 17
 Art. 19
 BGE 
 Art. 19
 Art. 32
 Art. 17
 BGE 
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 19
 BGE 
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 33
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 27
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 27
 Art. 19
 Art. 27
 Art. 27
 Art. 13
 BGE 
 BGE 
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 27
 Art. 27
 Art. 31
 Art. 27
 Art. 31
 Art. 33
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 31
 BGE 
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 32
 BGE 

art. 19
 art. 19

Art. 19

art. 19

Art. 25
 art. 27
 art. 31

Art. 19

Art. 31