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Timestamp: 2017-10-21 12:12:21+00:00

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Niedersaechsischer Leistungskomplexkatalog fuer ambulante Pflegeleistungen nach dem Sozialgesetzbuch - Elfter Teil - (SGB XI)
Das Vergütungsystem ist für alle Beteiligten transparent und handhabbar.
Der Pflegebedürftige wählt die Leistungskomplexe aus, die ein Pflegedienst für ihn erbringen soll.
Dabei ist von den Pflegebedürftigen, den Leistungserbringern und den Kostenträgern zu beachten, dass die gewählten Leistungen wirksam und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
In diesem Rahmen ist die Wahlfreiheit des Versicherten durch das Vergütungsystem nicht eingeschränkt.
Der bei den einzelnen Leistungskomplexen genannte Umfang bzw. die Häufigkeit der Inanspruchnahme der Leistungen ist als regelhaftes Maß ambulanter Pflegeleistungen anzusehen. In Einzelfällen ist daher bei Bedarf nicht ausgeschloßen, daß der Pflegebedürftige in Absprache mit dem Pflegedienst den entsprechenden Leistungskomplex in höherer Anzahl wählt. Mit der Monatsabrechnung (z.B. im Leistungsnachweis) weist der Pflegedienst den Kostenträger auf diese Abweichung hin. Der Kostenträger kann in solchen Fällen eine Auskunft einholen.
Vergütungsfähige Leistungen
Es werden nur Leistungen der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung gem. § 36 SGB Xl und Wegepauschalen sowie Pflegeeinsätze von Pflegediensten bei Pflegegeldempfängern gem. § 37 Abs. 3 SGB XI vergütet.
Zu den vergütungsfähigen Leistungen gehören Hilfen bei den Verrichtungen in den Bereichen der Grundpflege
und der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Die in dem Leistungskomplexkatalog zusammengefaßten Leistungen stellen eine abschließende Aufzählung dar. Der Inhalt der Pflegeleistung ergibt sich aus dem Rahmenvertrag gemäß § 75 Abs. 1 SGB Xl in der jeweils gültigen Faßung.
Vergütungsystem
1. Bestandteile des Vergütungsystems
Bestandteile des Vergütungsystems sind
Leistungskomplexe für
den Erstbesuch
den Folgebesuch
sowie Wegepauschalen und Pauschalen für den Pflegeeinsatz gem. § 37 Abs. 3 SGB Xl.
2. Inhalt und Anwendung der Leistungskomplexe
Ausgehend von der Ganzheitlichkeit der Pflege sind die einzelnen pflegerischen Tätigkeiten basierend auf § 14 Abs. 4 SGB XI aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung zu verschiedenen Leistungskomplexen zusammengefaßt. Dabei sind solche Verrichtungen zusammengefaßt, die nach pflegefachlichen Erkenntnißen in einer Pflegesituation anfallen. Die Leistungskomplexe bieten die Möglichkeit, flexibel auf die individuellen Versorgungsbedürfniße der Pflegebedürftigen zu reagieren und der individuellen Pflegesituation weitestgehend gerecht zu werden.
Die Leistungskomplexe sind so gestaltet, daß bei Kombination mehrerer Leistungskomplexe keine Leistungsüberschneidungen entstehen.
Die Pflege wird nach dem allgemein anerkannten Stand pflegewißenschaftlicher Erkenntniße als aktivierende Pflege (§ 28 Abs. 4 SGB XI) erbracht. Die zu erbringende Hilfeleistung besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen übernahme der Verrichtungen des täglichen Lebens oder der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen übernahme dieser Verrichtungen (§ 14 Abs. 3 SGB Xl, Pflegebedürftigkeits-Richtlinien).
Prophylaxen (Maßnahmen zur Vorbeugung gegen Sekundärerkrankungen) sind Bestandteil der Leistungskomplexe in der Grundpflege und im Sinne der aktivierenden Pflege im Rahmen und bezogen auf die einzelnen Verrichtungen zu erbringen. Prophylaxen können sein:
Dekubitusprophylaxe (Vorbeugung von Druckstellen oder Wundliegen)
Pneumonieprophylaxe (Vorbeugung einer Lungenentzündung)
Thromboseprophylaxe (Vorbeugung einer Bildung von Blutgerinnseln aufgrund der Verlangsamung des Blutstromes)
Kontrakturprophylaxe (Vorbeugung von Fehlstellungen der Gelenke und Gelenkversteifungen)
Soorprophylaxe (Vorbeugung von Pilzerkrankungen im Mund- und Rachenraum)
Jeder Leistungskomplex beinhaltet die Vor- und Nachbereitung des Pflegebereichs einschließlich Zurechtlegen der benötigten Materialien, ggf. deren Entsorgung sowie die Säuberung der im Zusammenhang mit der Leistung entstandenen Verunreinigungen.
Jede Leistungserbringung beinhaltet auch immer die Dokumentation unter Berücksichtigung des Pflegeprozeßes (Anamnese, Pflegeplanung, Durchführung der Maßnahmen, Evaluation).
Die Leistungskomplexe sind mit Punktzahlen bewertet. Diese sind ein Maßstab, der das Verhältnis für den durchschnittlich notwendigen Aufwand zur Erbringung der einzelnen Leistungskomplexe sowie das Verhältnis der Leistungskomplexe zueinander darstellt. Der Aufwand für die Vor- und Nachbereitung, die Prophylaxen und die Dokumentation sind dabei berücksichtigt.
Der Leistungsaufwand kann in der individuellen Pflegesituation unterschiedlich sein, er ist jedoch mit der pauschalen Bewertung abgedeckt.
Grundsätzlich sind alle Verrichtungen, die zu einem Leistungskomplex zusammengefaßt wurden, zu erbringen. Abhängig vom individuellen Hilfebedarf kann hiervon abgewichen werden. Grundlage für die Abrechnung der Leistungen ist die Punktzahl des jeweiligen Leistungskomplexes.
Die Vergütung wird als Punktwert (Geldbetrag in Cent pro Punkt) vereinbart. Dabei ist für die Verrichtungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ein einheitlicher Punktwert zu vereinbaren.
In den Punktzahlen der Leistungskomplexe ist kein Wegeaufwand enthalten. Er wird mit einer gesondert auszuweisenden Pauschale abgegolten. Die Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI werden ebenfalls mit einer Pauschale abgegolten.
In Einzelfällen, in denen die Leistungskomplexe dem Pflegebedarf nicht gerecht werden (abweichend von Abschnitt III, Ziffer 2, Absatz 1), können bezüglich Art und Umfang der Leistungen sowie der Vergütung Sonderregelungen zwischen dem Pflegedienst und der jeweils zuständigen Pflegekaße getroffen werden. Als Beispiele sind zu nennen:
Pflege im Finalstadium
Verabreichung von Sondenkost über PEG mittels Spritze
Der Pflegedienst stellt die Erforderlichkeit fest und informiert die Pflegekaße.
Die Pflegekaße prüft unverzüglich die Erforderlichkeit ggf. durch Hinzuziehen des MDK.
Die Pflegekaße teilt das Ergebnis dem Pflegebedürftigen und dem Pflegedienst unverzüglich mit.
Sollte im Einzelfall ein Einsatz von zwei Pflegekräften notwendig sein, wird folgendes Vorgehen vereinbart:
Die Pflegekaße prüft unverzüglich die Erforderlichkeit ggf. unter Hinzuziehen des MDK.
Bei jedem Einsatz von zwei Pflegekräften werden die in Anspruch genommenen Leistungskomplexe mit der 1,5-fachen Punktzahl bewertet.
Leistungskomplex 1 / Erstbesuch
Die Anamnese erfolgt hier im Sinne eines Aufnahmestatus und dienst der Ermittlung des Pflegebedarfs unter Berücksichtigung familiärer, sozialer, biographischer, pflegerischer und medizinischer Aspekte sowie Besonderheiten wie z. B. Betreuungsgesetz.
Information über weitere Hilfen /Pflegehilfsmittel
Beratung über den Inhalt des Pflegevertrages / Abschluß des Pflegevertrages
Die Pflegeplanung erstreckt sich auf die mit dem Pflegebedürftigen vereinbarten Maßnahmen. Sie umfaßt:
das Erkennen von Problemen und Reßourcen
das Festlegen der Pflegeziele
das Planen der Maßnahmen
das Anlegen der Dokumentation
Punktzahl: 600
Der Erstbesuch ist abrechenbar, wenn der Pflegedienst erstmalig mit der Pflege nach § 36 SGB XI beauftragt wird; die Vergütung ist als Pauschale für die mit der erstmaligen Pflegeplanung zusammenhängenden Leistungen zu betrachten. Der Aufwand für die fortlaufende Planung des Pflegeprozeßes ist in der Vergütung der einzelnen Leistungskomplexe berücksichtigt.
Leistungskomplex 2 / Folgebesuch
Pflegeplanung Die Pflegeplanung erstreckt sich auf die mit dem Pflegebedürftigen vereinbarten Maßnahmen. Sie umfaßt:
Punktzahl: 300
Nach einer Eingruppierung in eine andere Pflegestufe.
Bei einem dauerhaften Ausfall der Pflegeperson.
Sofern sich im Verlauf des Pflegeprozeßes nur geringfügige änderungen bei den ausgewählten Leistungen ergeben, ist ein Folgebesuch nicht notwendig. Es ist lediglich die Kostenübersicht zu aktualisieren.
Der Folgebesuch ist durch eine examinierte Pflegefachkraft durchzuführen
Leistungskomplex 3 / Kleine Pflege
beinhaltet i. d. R.
das Waschen und die anschließende Hautpflege von Teilbereichen des Körpers, z.B. Gesicht, Oberkörper oder Genitalbereich/Gesäß,
ggf. einfaches Schneiden und Feilen der Finger- und Fußnägel
der Gang zur Toilette und ggf. die Begleitung zur Waschgelegenheit
ggf. Unterstützung bei der physiologischen Blasen- und Darmentleerung.
Punktzahl: 220
Pflegebedürftige, die zum Aufsuchen und Verlaßen des Bettes Hilfe in Anspruch nehmen möchten, können dafür den Leistungskomplex 8 wählen.
Die Fingernägel und Fußnägel werden beim Teilwaschen ggf. gereinigt, geschnitten oder gefeilt. Alle weiteren Tätigkeiten im Zusammenhang mit der Nagelpflege sind dem Bereich der Maniküre bzw. Pediküre zuzuordnen.
Leistungskomplex 4 / Große Pflege I
Waschen (Ganzkörperwaschung) /Duschen
das Waschen bzw. das Duschen und die anschließende Hautpflege des ganzen Körpers, d. h. Gesicht, Oberkörper, Rücken oder Genitalbereich / Gesäß, Beine und Füße
ggf. Waschen und Trocknen der Haare
ggf. einfaches Schneiden der Finger- und Fußnägel
der Gang zur Toilette und die Begleitung zur Waschgelegenheit
Punktzahl: 360
Die Fingernägel und Fußnägel werden beim Waschen ggf. gereinigt, geschnitten oder gefeilt. Alle weiteren Tätigkeiten im Zusammenhang mit der Nagelpflege sind dem Bereich der Maniküre bzw. Pediküre zuzuordnen.
Das Schneiden der Fußnägel im Rahmen
Leistungskomplex 5 / Große Pflege II
das Waschen im Vollbad und die anschließende Hautpflege des ganzen Körpers, d. h. Gesicht, Oberkörper, Rücken oder Genitalbereich /Gesäß, Beine und Füße
Der Leistungskomplex 5 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit den Leistungskomplexen 3 und 4 sowie 16 gewählt werden.
Leistungskomplex 6 / Kämmen und Rasieren
einschließlich des Herrichtens der Tagesfrisur (z. B. Flechtfrisur)
Naß- oder Trockenrasur einschließlich der damit verbundenen Hautpflege
Das Kämmen ist entsprechend dem individuellen Bedarf des Pflegebedürftigen durchzuführen. Das Einlegen einer Dauerwelle, das Schneiden oder Färben der Haare ist nicht Bestandteil dieser Verrichtung. Sie gehören in den Eigenverantwortungsbereich des Pflegebedürftigen. Vom Pflegedienst ist allerdings bei Bedarf im Rahmen dieses Leistungskomplexes der Kontakt zum Friseur herzustellen.
Dieser Leistungskomplex ist nur mit den Leistungskomplexen 3 - 5 wählbar.
Leistungskomplex 8 / Hilfen bei Aufsuchen und Verlaßen des Bettes im Zusammenhang mit der Körperpflege
Hilfe beim Aufsuchen bzw. Verlaßen des Bettes / des Rollstuhles o. ä.
Leistungskomplex 9 / Hilfen beim Aufsuchen und Verlaßen des Bettes
Der Leistungskomplex 9 kann allein oder in Zusammenhang mit den Leistungskomplexen 12 -16 und 19 gewählt werden.
Der Leistungskomplex 9 kann nicht im Zusammenhang mit den Leistungskomplexen 3 - 6 sowie 8, 10 und 11 gewählt werden.
Leistungskomplex 10 / Spezielle Lagerung bei Immobilität im Zusammenhang mit der Körperpflege
ggf. mit Hilfe beim Verlaßen und Aufsuchen des Bettes
Leistungskomplex 11 / Spezielle Lagerung bei Immobilität
Punktzahl 200
Der Leistungskomplex 11 kann allein oder in Zusammenhang mit den Leistungskomplexen 12 â€“ 16 und 19 gewählt werden.
Leistungskomplex 12 / Einfache Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung alle Tätigkeiten, die der unmittelbaren Vorbereitung dienen und die Nahrungsaufnahme ermöglichen.
Hilfen beim Eßen und Trinken//sonstige Mahlzeit Einschließlich der Begleitung zum Ort der Nahrungsaufnahme und zurück, oder Aufrichten im Bett, Darreichung der Nahrung sowie ausreichende Flüßigkeitszufuhr. Unter sonstiger Mahlzeit sind kleine Zwischenmahlzeiten zu verstehen, wie z.B. das Eßen eines Apfels, eines Brotes oder Joghurts.
Hygiene im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme Hände waschen, Mundpflege, ggf. Säubern/Wechseln von verschmutzten Kleidungßtücken.
Der Leistungskomplex 12 ist nicht gesondert wählbar, wenn im Zusammenhang mit der Zubereitung einer Zwischenmahlzeit (LK 19: Hauswirtschaftliche Versorgung) das Portionieren bzw. Kleinschneiden der Nahrung erforderlich wird und der Pflegebedürftige keine Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt.
Leistungskomplex 13 / Umfangreiche Hilfe bei der Nahrungsaufnahme
Der Leistungskomplex 13 kann nur gewählt werden, wenn der Pflegebedürftige seine Nahrung und Flüßigkeit nicht ohne Hilfe zu sich nehmen kann.
Der Leistungskomplex 13 ist nicht gesondert wählbar, wenn im Zusammenhang mit der Zubereitung einer Mahlzeit (LK 19: Hauswirtschaftliche Versorgung) außchließlich das mundgerechte Zubereiten der Nahrung (z.B. Fleisch klein schneiden) erforderlich wird und der Pflegebedürftige ansonsten keine Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt.
Leistungskomplex 14 / Nahrungszufuhr durch Verabreichung von Sondenkost
Katheter â€“ Jejunostomie (z.B. Witzel â€“ Fistel)
PEG mittels Schwerkraft oder Pumpe
Die Entscheidung für das Legen einer Sonde und die Art der Sondenernährung liegt beim Arzt. Die Durchführungsverantwortung der Pflegekraft liegt in der sorgfältigen Verabreichung der Sondenkost. Die Verabreichung von Sondenkost ist keine Medikation, sondern Ernährung. Bei der Verabreichung von Sondennahrung handelt es sich um eine grundpflegerische Leistung.
Eine künstliche Ernährung über einen längeren Zeitraum erfolgt häufig über eine Perkutane- endoskopische-Gastrostomie-Sonde (PEG-Sonde), wenn der Pflegebedürftige nicht eßen kann aufgrund von Störungen im Kau- und Schlucktrakt, z. B. nach Schlaganfall oder bei Bewußtseinßtörungen.
Leistungskomplex 15 / Ergänzende Hilfe bei Außcheidungen im Zusammenhang mit der Körperpflege
Hilfen/Unterstützung bei Außcheidungen, die über das Maß der physiologischen Blasen- und Darmentleerung hinausgehen.
Diese Leistung ist nur neben den Leistungskomplexen 3 â€“ 5 wählbar.
Leistungskomplex 16 / Umfangreiche Hilfe bei Außcheidungen
Hilfen/Unterstützung bei Außcheidungen
Reinigung des Harnröhrenkatheters (Reinigung des Katheters und Harnröhrenöffnung, ggf. Abklemmen in zeitlich festgelegten Intervallen)
Entsorgung von Außcheidungen
Punktzahl: 200
Der Leistungskomplex 16 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit den Leistungskomplexe 3 â€“ 5 sowie 15 gewählt werden.
Benötigt der Pflegebedürftige Hilfen bei Außcheidungen, die nicht im Zusammenhang mit der Körperpflege (Leistungskomplexen 3 â€“ 5) erbracht werden, wählt er diesen Leistungskomplex.
Leistungskomplex 17 / Hilfestellung beim Verlaßen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
im Zusammenhang mit dem Verlaßen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
Hilfestellung beim Verlaßen und Wiederaufsuchen der Wohnung
Der Leistungskomplex 17 ist z. B. vor dem Transfer der/des Pflegebedürftigen zu/von einem stationären Aufenthalt oder im Zusammenhang mit dem Besuch einer Tagespflege wählbar.
Leistungskomplex 18 / Begleitung bei Aktivitäten
Â· Auswahl der Kleidung
Â· ggf. An- und Ablegen von Körperersatzstücken
bei denen das persönliche Erscheinen erforderlich und ein Hausbesuch nicht möglich ist (keine Spaziergänge und kulturellen Veranstaltungen)
Leistungskomplex 19 / Hauswirtschaftliche Versorgung
Reinigung des Bades / der Toilette / der Küche / des Wohn- und Schlafbereichs
Staubsaugen / Naßreinigung
warme Mahlzeiten kochen
Zwischenmahlzeit vorbereiten bzw. bereitstellen
Spülen, Trocknen und Einräumen
Erstellen eines Einkaufs-/Speiseplanes
sonstigen notwendigen Bedarfsgegenständen der Hygiene und hauswirtschaftlichen Versorgung
Unterbringung der eingekauften Gegenstände in der Wohnung / Vorratßchrank
Besorgungen in der Nähe der Wohnung des Pflegebedürftigen (Apotheke, Post,Reinigung)
ggf. Ausbeßern
Heizen der installierten öfen mit Holz, Kohle und öl (nicht Zentralheizung)
Punktzahl: 80 je angefangene 10 Minuten
Nicht wählbar sind daher z. B. Gartenpflege, Pflege der Balkonpflanzen, Treppenhausreinigung, Haustierversorgung, Entsorgung von Sperrmüll.
Leistungskomplex 20 / Pflegeeinsatz gem. § 37 Abs. 3 SGB XI
Mitteilung an die Pflegekaße (Formular nach § 37 Abs. 3, Satz 6, SGB XI)
Vergütung/Einsatz: Pflegestufen I und II: 16,00 EUR
Pflegestufe III: 26,00 EUR
Die Pflegeeinsätze dienen der Entlastung der pflegenden Familienangehörigen oder sonstiger Pflegepersonen und der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege. Unter Berücksichtigung der individuellen Situation und des häuslichen Umfeldes des Pflegebedürftigen soll ihm selbst und den Angehörigen durch eine profeßionelle Pflegekraft Hilfestellung zur Erleichterung der Pflege gegeben werden.
die Notwendigkeit medizinischer Reha- Maßnahmen,
eine Anpaßung des Wohnraums,
den möglichen Wechsel der Pflegestufe,
pflegeerleichternde Techniken
Der Pflegedienst übermittelt der Pflegekaße mit Einverständnis des Pflegebedürftigen die bei dem Pflegeeinsatz gewonnenen Erkenntniße und verwendet hierzu das von den Spitzenverbänden der Pflegekaßen zur Verfügung gestellte einheitliche Mitteilungsformular.
Mit dem Leistungskomplex sind alle mit dem Einsatz verbundenen Aufwendungen - einschließlich der Wegegebühren - abgegolten.
Leistungskomplex 21 / Wegepauschalen
Fahrt und Wegezeit bis zur Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. Rückfahrt und Wegezeit von der Wohnung des Pflegebedürftigen sowie Leistungserbringung zu ungünstigen Zeiten.
Werden Leistungen der Häuslichen Krankenpflege nach SGB V und der Häuslichen Pflege nach SGB XI zusammen innerhalb eines Einsatzes erbracht, wird die Wegepauschale den Sozialversicherungsträgern hälftig berechnet. Folgende Wegepauschalen können abgerechnet werden.
1a) Wegepauschale - Besuche zwischen 6.00 Uhr und 20.00 Uhr: 3,18 EUR
1b) erhöhte Wegepauschale -
Besuch zwischen 20.00 Uhr und 6.00 Uhr sowie an
Samstagen, Sonn- und gesetzlichen Feiertagen: 6,36 EUR
1c) halbe Wegepauschale -
Besuch zwischen 6.00 Uhr und 20.00 Uhr bei gleichzeitiger
Erbringung von Leistungen nach SGB V: 1,59 EUR
1d) halbe erhöhte Wegepauschale zwischen 20.00 Uhr und 6.00 Uhr
sowie an Samstagen, Sonn- und gesetzlichen Feiertagen bei
gleichzeitiger Erbringung von Leistungen nach SGB V: 3,18 EUR
In Wohnanlagen für Senioren (z. B. Seniorenresidenzen, Wohnstifte, Seniorenwohngemeinschaften) werden pflegebedürftige Bewohner häufig durch Pflegedienste betreut, deren Sitz der Wohneinrichtung räumlich unmittelbar zugeordnet ist. Soweit diese Pflegedienste Leistungen in der Wohneinrichtung erbringen, kann anstelle der Wegepauschale für jeden Pflegebedürftigen nur ein Wegegeld von 1,00 EUR abgerechnet werden.
Von externen Pflegediensten, die zeitlich zusammenhängend mehr als zwei Pflegebedürftige nacheinander in den genannten Einrichtungen pflegen, kann für jeden pflegebedürftigen nur ein Wegegeld von 1,50 EUR abgerechnet werden.
Die Pflegeversicherung wurde im Jahre 1994 eingeführt und bildet seitdem die fünfte Säule der Sozialversicherungen im Rahmen der Solidargemeinschaft in der Bundesrepublik Deutschland.
Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung und ist seit Ihrem Bestehen Pflichtversicherung sowohl für gesetzlich als auch für privat Versicherte. Die drei Pflegestufen sind unterteilt in (I) erheblich pflegebedürftig, (II) schwerpflegebedürftig und (III) schwerstpflegebedürftig. Die Leistungen der Pflegeversicherungen sind definiert in den§§36 - 45 SGB XI.
Details zu Aufbau und Leistungen der Pflegeversicherung haben wir als pdf bereitgestellt.

References: § 36
 § 37
 § 75
 § 37
 § 14
 § 37
 § 36
 § 37
 § 37