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Timestamp: 2016-06-27 20:17:56+00:00

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Obstrucción intestinal adherencial: valor predictivo de la administración precoz de contraste radiológico sobre la necesidad de cirugía
Rev. esp. enferm. dig. vol.96 no.3 mar. 2004
Obstrucción intestinal adherencial: valor predictivo de la administración
precoz de contraste radiológico sobre la necesidad de cirugía
J. Perea García, F. Turégano Fuentes, B. Quijada García, A. Trujillo, P. Cereceda, B. Díaz Zorita, D. Pérez Díaz
M. Sanz Sánchez
Departamento de Urgencias. Sección de Cirugía. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Introducción: la obstrucción intestinal adherencial (OIA) es una importante causa de ingreso hospitalario. Salvo que exista sospecha de estrangulación, está indicado inicialmente el manejo conservador. No obstante, el periodo óptimo de este permanece controvertido. Nuestro objetivo ha sido evaluar la utilidad del contraste radiológico en los cuadros de OIA como factor predictivo de la necesidad de cirugía.
Material y métodos: estudio prospectivo desde enero de 1999 a diciembre de 2001, de 100 pacientes con criterios clínico-radiológicos de OIA. Se describen los datos epidemiológicos, antecedentes personales de los pacientes, así como las características clínicas, analíticas y radiológicas del cuadro actual. Se les administraba 50 cc de contraste baritado diluido al 5%, realizándose radiografía de abdomen a las 4, 8, 16 y 24 horas. Si en cualquiera de ellas aparecía el contraste en colon derecho se iniciaba la tolerancia a líquidos. En caso contrario, se determinaba la necesidad de cirugía en función de la evolución del paciente y a criterio del equipo quirúrgico de guardia. Se analiza estadísticamente la capacidad del protocolo de predecir la necesidad de cirugía en estos pacientes, así como el análisis para identificar alguna variable que sea útil para predecir la positividad de la prueba. La base de datos ha sido elaborada con el paquete SPSS 9.0.
Resultados: setenta pacientes presentaron contraste baritado en colon derecho, siendo efectiva la tolerancia oral en 69 de ellos (98,6%). La media de estancia hospitalaria fue de 43 ± 17 horas. En los 30 restantes no se objetivó contraste en colon derecho. De estos, a 25 se les indicó cirugía (75%) en los días siguientes, mientras que en 5 la tolerancia a líquidos resultó efectiva. El tiempo medio de estancia fue de 13,8 ± 11 días. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la ausencia de contraste en colon derecho en las primeras 24 horas como indicador de cirugía fue respectivamente de 93, 96, 98 y 83%. Existe significación estadística, para una p< 0,01, entre la variable "contraste en colon derecho" y la variable "tolerancia efectiva". En la identificación de alguna variable predictora de la positividad de la prueba, sólo el "número de cirugías previas" tiende a la significación estadística para una p= 0,07, siendo más probable la tolerancia si el paciente presentaba más de una cirugía abdominal previa (variable de agrupación: "tolerancia efectiva").
Conclusiones: la administración oral precoz de contraste radiológico en pacientes con OIA puede predecir de forma eficaz la necesidad de cirugía. Permite reducir no sólo la estancia hospitalaria, sino la morbilidad potencial de una cirugía tardía generada por la prolongación en el tiempo de un tratamiento conservador ineficaz. Palabras clave: Obstrucción intestinal. Síndrome adherencial. Contraste radiológico. Cirugía. INTRODUCCIÓN La obstrucción intestinal adherencial (OIA) es una importante causa de ingreso hospitalario. El curso clínico de la misma es imprevisible, siendo su manejo controvertido. La cirugía está indicada de forma inmediata cuando existe sospecha de estrangulación (1), mientras que en una mayoría de casos el tratamiento inicial debe ser conservador (2,3). Sin embargo, el periodo óptimo del mismo es controvertido (desde 12 horas hasta 5 días) (2,4-6), siendo muy difícil predecir en muchos casos, al comienzo del cuadro y desde el punto de vista clínico-radiológico, qué pacientes van a necesitar cirugía. En nuestro medio muchos pacientes se operan después de 72 horas o más de tratamiento conservador, con lo que ello conlleva de aumento de la morbilidad potencial. Así mismo, existen casos de resolución espontánea tras 4 ó 5 días de tratamiento conservador, evitándose en estos pacientes la cirugía. El papel del contraste radiológico ha sido evaluado recientemente, habiéndose publicado que el paso precoz del contraste al ciego sería indicativo de la resolución espontánea del cuadro obstructivo, siendo por tanto de valor diagnóstico en la medida en que indicaría en caso contrario la necesidad de cirugía (5,7-9). Se añade, además, el posible efecto terapéutico del contraste hidrosoluble (Gastrografín™: diatrizoato sódico, diatrizoato de meglumina, junto con un agente humidificador) en la resolución del cuadro (6,7,10-12).
Presentamos una serie prospectiva de pacientes que presentaron cuadro de OIA a los que se administra precozmente contraste radiológico, con el objetivo de evaluar su utilidad predictiva de la necesidad de cirugía y consecuente disminución de la estancia media y la morbilidad potencial de una cirugía tardía.
Estudio de evaluación de una prueba diagnóstica definida como protocolo de contraste radiológico, para determinar la necesidad de cirugía, realizado en pacientes que ingresaron desde enero de 1999 a diciembre de 2001 en el Departamento de Urgencias de nuestro centro, con cuadro clínico-radiológico de OIA (Fig. 1). Han sido excluidos los pacientes con evidencia clínica inicial de estrangulación, y aquellos con obstrucción dentro de los 30 primeros días postoperatorios.
Una vez determinado el diagnóstico clínico-radiológico de OIA, el paciente era tratado de manera inicial mediante fluidoterapia parenteral y colocación de sonda nasogástrica (SNG) durante dos horas. En ningún caso se pautaba analgesia. Posteriormente se les administraba 50 cc de bario diluido al 5%, por vía oral o por SNG, con pinzamiento posterior de la misma.
A continuación se realizaban radiografías de abdomen a las 4, 8, 16 y 24 horas tras administración del contraste. Si en cualquiera de las radiografías aparecía contraste en el colon derecho (Fig. 2), se iniciaba tolerancia a líquidos. En caso contrario, se indicaba la necesidad de cirugía en función de la evolución clínico-radiológica del paciente, y a criterio del equipo quirúrgico de guardia. Si el pacientes experimentaba en cualquier momento un aumento claro del dolor abdominal se indicaba cirugía, sin esperar a completar el estudio radiológico.
El uso del contraste baritado en lugar del contraste hidrosoluble, más referido en la bibliografía, fue debido a que el empleo inicial de este no permitió una buena visualización del mismo en el tubo digestivo, incluso desde la primera radiografía realizada, en una mayoría de los casos en los que se utilizó. Previa consulta con el Departamento de Radiología, se decidió la utilización de contraste baritado a una concentración que se estimó como lo suficientemente baja como para no dar complicaciones en caso de intervención quirúrgica, y suficiente como para permitir su visualización. Variables
Variable desenlace: tolerancia efectiva, siendo esta positiva en el caso en que tras probar ingesta de líquidos, no se producían vómitos, náuseas, ni dolor abdominal.
Resto de variables: se recogieron las siguientes: edad, sexo, cirugías abdominales previas, ingresos anteriores de cuadros obstructivos, manifestaciones clínicas, datos complementarios (fiebre, taquicardia, presencia de leucocitosis), radiología al ingreso (obstrucción parcial o completa, según presencia o ausencia de gas distal en el colon).
También se recogen las posibles complicaciones debidas a la administración de contraste, los hallazgos intraoperatorios, la técnica quirúrgica empleada, las complicaciones postoperatorias y la estancia media.
Los datos fueron incluidos en una base de datos y analizados con el programa estadístico SPSS (v 9.0 para Windows). Los intervalos de confianza para el 95% de los valores de sensibilidad, especificidad, valor predicitivo positivo y negativo, así como el valor global de la prueba han sido elaborados mediante el programa EPIDAT, Versión 2.1.
Se presentan los datos utilizando medidas de frecuencia (absolutas y porcentajes) para las variables categóricas, y media, desviación típica y rango para las medidas de forma cuantitativa. La prueba diagnóstica se ha evaluado con las medidas de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y eficiencia global con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95%). Con la finalidad de explorar si existía alguna variable relacionada con la tolerancia efectiva se ha realizado la t de Student para explorar variables cuantitativas y la Chi cuadrado (o su equivalente no paramétrico, prueba de Fisher) si eran dicotómicas. El nivel de significación elegido es de p< 0,05.
De los 100 pacientes, 56 fueron mujeres y 44 hombres, con una edad media de 64 años (rango: 23-100). Los antecedentes de los pacientes en relación con cirugías abdominales previas e ingresos por cuadros obstructivos adherenciales, así como el cuadro clínico que presentaban en el ingreso actual se describen en las tablas I y II. Todos presentaban como antecedentes al menos una cirugía abdominal previa, siendo una única lo más frecuente, en 67 casos, con una media de 1,4 cirugías previas, y una mediana de tiempo entre el ingreso actual y la última cirugía abdominal de 5,5 años. Los 100 pacientes fueron incluidos en el protocolo, con un tiempo medio desde el ingreso en Urgencias hasta la administración de contraste de 16 horas. Setenta pacientes presentaron contraste en colon derecho, con una mediana de 8 horas desde la administración, siendo efectiva la tolerancia a líquidos en 69 de ellos. El único restante no toleró la dieta líquida, motivo por el cual se indicó la intervención quirúrgica a las 48 horas del ingreso, hallando en la laparotomía una hernia interna como causante del cuadro. Ninguno presentó complicaciones derivadas de la administración del contraste. Los 69 pacientes que toleraron bien la dieta líquida fueron dados de alta con resolución clínica y radiológica del cuadro a las 43 ± 17 horas (media ± desviación estándar) del ingreso en el Servicio de Urgencias. En los 30 pacientes restantes no se evidenció contraste en colon derecho en ninguna de las radiografías realizadas, aunque sí se observó contraste en el intestino delgado en 15 (50%) de ellos. De estos, en 25 se indicó cirugía por ausencia de mejoría del cuadro clínico a las 43 horas de media del ingreso (mínimo: 6 horas, máximo: 72 horas), mientras que en los 5 restantes se inició tolerancia por mejoría, siendo esta efectiva. El valor mínimo de 6 horas resultó ser un paciente que presentó aumento claro del dolor abdominal, indicándose, por tanto, la cirugía sin esperar a completar el protocolo. Los hallazgos y técnicas quirúrgicas se describen en la tabla III. No se encontraron, en ningún caso, asas perforadas con contaminación de la cavidad peritoneal por el contraste baritado, y la presencia del mismo no supuso una dificultad técnica adicional en los casos de resección intestinal. Apuntar que el caso en el que se halló intraoperatoriamente una isquemia intestinal, resultó ser de origen trombótico, siendo, sin embargo, diagnosticada de inicio como OIA. Cinco pacientes presentaron complicaciones postoperatorias (20%), destacando 3 infecciones de herida, una infección de orina y un íleo paralítico. Un paciente falleció al 4º día postoperatorio, debido a una insuficiencia cardiaca congestiva (mortalidad postoperatoria del 4%, y del 1% en la serie global).
El tiempo medio total de estancia desde el ingreso en el Servicio de Urgencias de los 30 pacientes sin evidencia de contraste en colon fue de 13,8 ± 11 días (intervalo de 5- 55 días).
Dentro de los cuadros radiológicos iniciales -radiografía simple de abdomen- de obstrucción completa (25 pacientes), 17 fueron tratados de forma conservadora (68%), mientras que 8 lo fueron quirúrgicamente (32%). Del total de cuadros de obstrucción parcial (75 pacientes), 58 fueron tratados de manera conservadora (77%), y los 17 restantes quirúrgicamente (23%). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como el valor global de la prueba, determinados por el paso de contraste a colon derecho en las primeras 24 horas como indicador de necesidad de cirugía del cuadro fue respectivamente de 93, 96, 98, 83 y 94% siendo representados con sus respectivos intervalos de confianza en la tabla IV.
En 15 casos el contraste no apareció en ninguna de las radiografías realizadas, siendo todos ellos subsidiarios de cirugía ya que no presentaron mejoría clínico-radiológica del cuadro.
En cuanto al estudio estadístico, se demuestra significación estadística para la positividad de contraste en colon derecho en relación con la tolerancia efectiva a la dieta líquida, de la misma forma que la negatividad se asocia con la necesidad de cirugía, para una p< 0,01. Para la posible identificación de alguna variable predictora de la positividad de la prueba, únicamente la variable "número de cirugías previas" tiende a la significación estadística para una p = 0,07, siendo más probable la tolerancia positiva si el paciente presenta más de una cirugía abdominal previa (variable de agrupación: "tolerancia efectiva"). DISCUSIÓN
La obstrucción intestinal de causa adherencial es una urgencia quirúrgica frecuente cuyo manejo global permanece aún controvertido. A pesar de que en ausencia de signos de abdomen agudo por sospecha de estrangulación el tratamiento conservador se indica de manera rutinaria, la duración de este tratamiento conservador es muy variable. En la mayoría de las series se recomienda que el periodo de tratamiento conservador sea, como máximo, de 48 horas (6,13,14), aunque existen suficientes evidencias clínicas de resolución espontánea tras 4 y 5 días de tratamiento conservador. Los datos demográficos y clínicos de los pacientes de nuestra serie son similares a los de la bibliografía. Tal vez cabe destacar la diferencia que existe en la nuestra con respecto a otras, en relación a los antecedentes personales de ingresos previos por OIA, siendo nuestra incidencia el doble que la de una serie reciente (15).
Es necesario resaltar que sólo algunos pacientes que presentan al ingreso cuadro de OIA refieren dolor abdominal importante, siendo la intensidad de este dolor uno de los elementos fundamentales en la decisión quirúrgica. La presencia de un dolor intenso y continuo, acompañado o no de otros signos, debe hacer sospechar estrangulación, con la consiguiente indicación de cirugía urgente. Sin embargo, una mayoría de pacientes van a tener un cuadro clínico inicial más larvado y benigno, donde predomina la distensión abdominal, sin dolor o con dolor de intensidad leve a moderada.
Los porcentajes de cirugía en los cuadros obstructivos adherenciales suelen oscilar entre el 27 y el 42%, siendo en nuestra serie del 25%. Se apunta que las intervenciones previas del compartimento inframesocólico son las de más riesgo en este sentido (2,15-17).
Existen algunas series que tratan de encontrar mediante el análisis estadístico algún factor predictivo que ayude a elegir el tratamiento óptimo en cada caso. Así, Escrig VJ y cols., indican que la ausencia de aireación del colon, la alteración del ionograma, y la localización inframesocólica de la cirugía previa presentan un valor predictivo independiente a la hora de indicar la cirugía (15). En nuestra serie, únicamente el mayor número de cirugías abdominales previas parece indicar la posibilidad de una menor necesidad de cirugía del cuadro adherencial. La obstrucción completa radiológica inicial, reflejada en la ausencia de aireación del colon, no resultó predictiva de ausencia de contraste en colon, y por tanto, de posible indicación quirúrgica. Entre los que presentaron en nuestra serie contraste en el colon, el 22% presentaban inicialmente radiología de obstrucción completa, mientras que entre los que no lo presentaban, el 32% presentaban dicha radiología. Por tanto, en nuestra serie una radiología inicial de obstrucción completa no fue predictiva desde un principio de un manejo quirúrgico de la OIA, en cuyo caso haría innecesario el protocolo aquí empleado. Otras publicaciones indican el débito a través de la sonda nasogástrica así como el grado de dilatación de asas de intestino delgado como indicadores de necesidad de cirugía (7). Sin embargo, es importante destacar que, en definitiva, aún no se han determinado con claridad los factores de riesgo sobre el fracaso del tratamiento conservador en este tipo de obstrucciones. La utilización de contraste hidrosoluble ha sido evaluada recientemente con el fin de predecir la necesidad de cirugía en la obstrucción adherencial de intestino delgado. El posible valor terapéutico de este contraste resulta todavía controvertido. Así, Assalia y cols., señalan en un estudio aleatorizado que el contraste hidrosoluble adelanta significativamente la resolución del problema, acortando por tanto la estancia hospitalaria y la necesidad de cirugía en un 10% (6). Por el contrario, Feigin y cols., y Fevang y cols. no refieren ventaja alguna (11,12). El Gastrografín™ es el contraste hidrosoluble más empleado. Chen y cols. estudian el papel predictivo de este contraste hidrosoluble en el manejo de las obstrucciones adherenciales (5). En su serie, los pacientes con contraste en colon derecho dentro de las primeras 24 horas fueron tratados con éxito en el 100% de los casos mediante tratamiento conservador. La cirugía fue necesaria en el 96% de los pacientes en cuyo colon derecho no aparecía contraste en las primeras 24 horas. Nuestro estudio confirma los resultados obtenidos por Chen et al, aunque con contraste baritado diluido (5). Tan sólo el valor predictivo negativo de la prueba resulta menor, por lo que existen pacientes sin contraste en el colon derecho que no han requerido cirugía. La concentración del contraste baritado al 5%, determinada por el Departamento de Radiología, evitaba teóricamente el riesgo de complicaciones, y se estimó como la mínima concentración capaz de permitir una visualización aceptable del contraste en la luz intestinal. Sin embargo, con el empleo del contraste baritado se obviaban las propiedades osmóticas que sí posee el Gastrografín™, y que pueden colaborar en la resolución del cuadro. Un segundo aspecto importante en nuestros resultados es la ausencia total de contraste -en intestino delgado o grueso- en las radiografías en 15 pacientes a lo largo de la realización del protocolo. Todos ellos fueron subsidiarios posteriormente de cirugía por no mejorar el cuadro por el que ingresaron en el Servicio de Urgencias. Creemos que la explicación más probable es que debido a la importante distensión de asas que presentaban estos pacientes, y la consiguiente acumulación de aire y secreciones, el contraste se diluye de tal modo que no se aprecia en ninguna de las radiografías. Es lógico concluir que con este grado de obstrucción en ninguno de estos casos se produjera mejoría, requiriendo todos ellos una intervención quirúrgica.
La estancia hospitalaria de los pacientes que finalmente no van a requerir cirugía puede verse reducida gracias a este protocolo, y en nuestra serie se muestra una estancia media en urgencias de 43 horas ± 17 horas. En series recientes se refiere una estancia media de 6 días para los que recibieron tratamiento conservador, siendo similar a la de los pacientes intervenidos (15). Si nuestros resultados se confirmaran por otros grupos este protocolo podría reducir el tiempo de indicación quirúrgica y de manejo conservador de la OIA, pues en 24 horas como máximo desde la ingesta del contraste se puede decidir una de las opciones, según la presencia o ausencia de contraste en el colon y la mejoría clínico-radiológica del paciente. Este menor tiempo de manejo conservador y la más precoz indicación quirúrgica podrían también disminuir el porcentaje de resecciones intestinales y la morbilidad consecuente.
Como conclusión, el uso precoz del contraste radiológico (bario diluido) en pacientes que presentan obstrucción intestinal de causa adherencial puede predecir de una manera más eficaz y precoz la necesidad de cirugía, con la consecuente disminución de estancia hospitalaria y potencial morbilidad de una cirugía tardía.
A la Unidad de Investigación de nuestro centro, por su colaboración en el análisis estadístico de este trabajo.
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