Source: http://www.slideshare.net/joselurro/p-simon-falarcoseticamuertedignavsept2008
Timestamp: 2016-10-23 11:10:23+00:00

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Ponencia de P. Simon y F. Alarcos en el Comité Autonómico de Ética e Investigación Sanitarias de Andalucia sobre Ética y muerte digna, aprobada por unanimidad el 28 de junio de 2008
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008PONENCIA ÉTICA Y MUERTE DIGNA.Pablo Simón LordaVocal de la ComisiónEscuela Andaluza de Salud Pública. Granada.Francisco J Alarcos Martínez.Vocal de la ComisiónCátedra Andaluza de Bioética. Facultad de Teología. Granada.Pablo Simón & Francisco Alarcos 1 2.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008JUSTIFICACIÓNLa Sra. Consejera de Salud, Dña. María Jesús Montero expresó en sucomparecencia ante la Comisión de Sanidad del Parlamento de Andalucía enMayo de 2008, su intención de “impulsar la tramitación de la Ley reguladora dela dignidad de las personas ante el proceso de la muerte” durante la presenteLegislatura. Esta ley trataría de “establecer los criterios y condiciones que elsistema sanitario deberá desarrollar para garantizar una atención adecuadadurante el proceso final de la vida, basada en evitar el sufrimiento, y el respetoa la dignidad y a la libre decisión de cada uno”. Para ello dicha norma incluiríalos siguientes aspectos claves: Garantizar el acceso a los cuidados paliativos y al tratamiento del dolor. Establecer el derecho a la atención sanitaria en domicilio en la etapa final. Prohibir la obstinación terapéutica. Actualizar la normativa que regula la Voluntad Vital anticipada. Regular la aplicación de la toma de decisiones de las personas en las situaciones terminales.”Como uno de los primeros pasos del proceso de estudio y redacción de unProyecto de Ley sobre esta materia, la Sra. Consejera ha solicitado un informede opinión y recomendaciones a esta Comisión Autonómica de Ética eInvestigación Sanitarias. Esta ponencia, que se somete a debate en el seno dela Comisión, trata de dar respuesta a esta petición.Pablo Simón & Francisco Alarcos 2 3.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008DESARROLLO♦1. VIDA DIGNA Y MUERTE DIGNATodos los seres humanos aspiran a vivir dignamente. Ese deseo es reconocidocomo preámbulo de los derechos humanos y desarrollado en los diferentesordenamientos jurídicos tantos internacionales como nacionales. Es decir,parece existir un firme acuerdo internacional en la defensa de este principioético-jurídico formal de raíces kantianas y judeocristianas como el marco en elcual debe encajarse cualquier propuesta normativa respecto a como debentratarse entre sí los seres humanos. Los problemas comienzan cuando tratande delimitarse los contenidos materiales concretos que dan sentido real a laidea de vivir dignamente. Sin duda la Declaración Universal de los DerechosHumanos es el producto más granado de esta concreción. Pero aun ella esfuente de discusión y, en cualquier caso, no puede entenderse como algodefinitivo, sino como un resultado provisional, que necesita ser repensadocontinuamente.A la idea de “muerte digna” le pasa lo mismo. La muerte forma parte de la vida.Morir constituye el acto final de la biografía personal de cada ser humano, y nopuede ser separada de aquella como algo distinto. Por tanto, el imperativo de lavida digna alcanza también a la muerte. Una vida digna requiere una muertedigna. Una vida humana digna no se puede truncar con una muerte indigna1.La cuestión, por tanto, radica en la articulación del concepto de vida digna para♦ Debe dejarse constancia de que buena parte de los contenidos de esta ponencia se basan enel artículo siguiente, que está pendiente de publicación en la Revista de Calidad Asistencial. Seha solicitado permiso a los coautores para su utilización en esta ponencia.Simón Lorda P, Barrio Cantalejo IM, Alarcos Martínez F, Barbero Gutiérrez FJ, Couceiro A,Hernando Robles P. Ética y muerte digna: Propuesta de consenso sobre un uso correcto de laspalabras. Revista de Calidad Asistencial 2008.Pablo Simón & Francisco Alarcos 3 4.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008que la muerte, de acuerdo a lo que es constitutivo e inviolable en todos y cadauno de los seres humanos, también lo sea.La exigencia ética formal de la “muerte digna” también se nombra con otrasexpresiones equivalentes: “muerte digna del hombre”, “morir humanamente”,“derecho a la propia agonía”, “morir serenamente”, “derecho a la propiamuerte”, “muerte ideal”, muerte “a la antigua”, etc. Casi todas ellas estánpresentes en las grandes tradiciones filosóficas y religiosas de la humanidad.De hecho, el mismo término “eutanasia” no significa etimológicamente más queeso “buena muerte”. En este sentido etimológico, el término “eutanasia”condensa magníficamente el ideal de la muerte digna. Por tanto, en estesentido, ¿quién no desea para sí y para sus seres queridos, la “eutanasia”?. Elproblema del término “eutanasia” es que se ha ido cargando históricamente deotros significados, lo que lo convierte en un término muy polisémico queconviene utilizar hoy en día con precisión, como veremos más adelante.1.1. “DERECHO A LA MUERTE DIGNA” VERSUS “DERECHO A LADIGNIDAD DE LA MUERTE”.El ideal de la buena muerte se ha ido concretado en el discurso de los últimos25 años como “derecho”, “el derecho a la muerte digna” o el “derecho a morircon dignidad”.En su formulación originaria este “derecho” no se pretendía como laintroducción de un derecho en el sentido preciso del ordenamiento jurídico,digamos como “derecho legal”. Más bien haría una referencia al universo de laética, es decir, expresaría una exigencia ética que debería ser reconocida.De hecho aunque este “derecho” no está recogido como tal en lasDeclaraciones o Pactos sobre derechos humanos, existe un debate importantePablo Simón & Francisco Alarcos 4 5.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008acerca de la posibilidad de considerarlo un nuevo derecho humano de tercerageneración2.Ni siquiera la Recomendación 1418 (1999) de la Asamblea Parlamentaria delConsejo de Europa sobre “Protección de los derechos humanos y la dignidadde los enfermos terminales y moribundos”3., el texto ético internacional queposiblemente más ha profundizado en esta cuestión, habla explícitamente del“derecho a la muerte digna”.Posiblemente el problema no está tanto en el concepto formal, sino en el miedoa los contenidos concretos que deban incluirse en él. Y el contenido máspolémico es, sin duda, el que tiene que ver con la posibilidad de incluir elderecho a decidir cuándo y cómo se va a morir y, a exigir de otros quematerialice dichos deseos. Tanto es así que toda la Recomendación 1418 estáatravesada por la insistencia en “reconocer que el deseo de morir no genera elderecho a morir a manos de un tercero.En esta línea, y seguramente por los mismos motivos, los desarrollos delderecho positivo sobre esta materia también han evitado el uso de la expresión“derecho a la muerte digna”. Como ejemplo paradigmático por lo que nosatañe, cabe señalar el artículo 20 del vigente Estatuto de Autonomía paraAndalucía, que habla del “derecho a la dignidad ante el proceso de muerte”1.2. MÁS ALLÁ DE LOS NOMBRES: LOS CONTENIDOS.Así pues podríamos decir que existe un acuerdo unánime en la idea de que lospersonas merecen vivir y, por tanto, morir, dignamente. Pero no existe talacuerdo con respecto a todos los contenidos que exige este ideal de muertedigna. Mejor dicho, podemos decir que existe acuerdo con respecto a la granmayoría de los contenidos, y el desacuerdo atañe prácticamente a uno solo: siPablo Simón & Francisco Alarcos 5 6.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008el derecho a la muerte digna implica o no que las personas enfermas tengan elderecho a que otros acaben con su vida cuando ellas lo solicitan.Es por tanto, muy importante, empezar por los acuerdos, porqueparadójicamente son muchos más que los desacuerdos, aunque en generaltodo el mundo, la opinión pública y sobre todo los medios de comunicación,tienden a resaltar más los desacuerdos.Por tanto, puede decirse que existe un acuerdo sustantivo en el plano ético yjurídico en que el derecho a la dignidad en el proceso de muerte implica elderecho a: 1. A la confidencialidad de sus datos de salud 2. A participar activamente en el proceso de toma de decisiones, lo que implica el derecho a: a. La información sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad, pero a su vez ello incluye el i. Derecho a rechazar la información si así lo desea b. La decisión sobre los tratamientos que desea recibir, lo que incluye su derecho a i. Rechazar determinados tratamientos, aunque ello pudiera poner fin a su vida c. Redactar, cuando todavía es capaz, un “Testamento Vital” lo que implica: i. Contar con los mecanismos legales y administrativos que garanticen su realización con criterios de equidad y accesibilidadPablo Simón & Francisco Alarcos 6 7.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 ii. Expresar sus deseos y preferencias respecto a los tratamientos o cuidados que desea o no recibir cuando él no pueda tomar decisiones por sí mismo iii. Designar a la persona que actuará como su representante cuando él no pueda decir, estableciendo las funciones y límites de dicha representación. iv. Reivindicar que dichas indicaciones sean respetadas por sus familiares y por los profesionales que lo cuidan. 3. Recibir cuidados paliativos de alta calidad, lo que implica a. Accesibilidad a dichos cuidados con criterios de equidad b. Instalaciones sanitarias adecuadas, o soporte domiciliario efectivo c. Tratamiento adecuado del dolor físico y de otros síntomas. d. Soporte psicológico y alivio del sufrimiento espiritual e. Sedación paliativa si así lo solicita y consiente f. Acompañamiento familiar en el proceso de muerteTambién puede decirse que existe un importante acuerdo en que el derecho ala dignidad del proceso de muerte NO implica el derecho a recibir todo tipo deatención y tecnología sanitaria para mantener la vida biológica, de manerailimitada, cuando el conocimiento científico y la experiencia profesional indicanque dichos tratamientos no evitarán la muerte final o lo harán con unascondiciones ínfimas de calidad de vida personal.Por tanto, parece que el único punto de desacuerdo estriba en si el derecho ala dignidad de la muerte incluye o no el derecho de un paciente a pedir a otraPablo Simón & Francisco Alarcos 7 8.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008persona, habitualmente un profesional de la salud, que acabe con su vida deuna manera inmediata y efectiva.Esto no quiere decir que todos y cada uno de los ciudadanos o profesionalessanitarios españoles lo vean necesariamente así. Puede haber personas que,desde posiciones morales particulares, piensen que alguna de las actuacionesantes etiquetadas como contenidos aceptables del derecho a la dignidad delproceso de muerte no serían aceptables para ellos, lo que les llevaría aplantear una objeción de conciencia. Tales posiciones son perfectamentelegítimas, siempre y cuando se respeten al mismo tiempo los derechos, en elsentido ético y jurídico, de los pacientes afectados.Pablo Simón & Francisco Alarcos 8 9.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 20082. EL PROBLEMA DE LAS PALABRASUna de las grandes dificultades del debate en torno al ideal de la muerte dignay sus contenidos es la de los términos, la de las palabras y su significado.Sin duda la palabra más importante de todas, la aparentemente más polisémicay cargada de valor, tanto en un sentido positivo como negativo, es la palabra“eutanasia”. Tanto es así que el debate en torno al “derecho a la muerte digna”o el “derecho a la dignidad en el proceso de muerte” se reduce con frecuenciaal debate sobre “la eutanasia” o “el derecho a la eutanasia”.Pero lo cierto es que noticias periodísticas, debates televisados, tertulias deradio, artículos académicos, encuestas de opinión, etc, atribuyen confrecuencia significados completamente diferentes a dicha palabra, con lo quelos juicios morales y jurídicos que reflejan suelen ser distintos y, a menudo,contrapuestos. Parece por tanto necesario un importante esfuerzo colectivo poraclarar significados, precisar términos, descalificar usos abusivos de laspalabras. Y es que ser precisos con el lenguaje es un requisito imprescindiblepara garantizar procesos de deliberación moral cuyo resultado tenga sentidopara los participantes en él y afectados por él. Argumentar en serio, en Ética,en Derecho, en Política, exige un acuerdo mínimo sobre el significado de lostérminos que se usan. Y en un mundo globalizado y multicultural como el quevivimos esto parece ser, cada vez más, al mismo tiempo tan urgente comoinevitable. Sin ese mínimo metodológico estamos abocados al escenario de laconfusión permanente.En nuestra opinión, la aclaración del uso adecuado de la palabra “eutanasia”pasa por diferenciar cinco escenarios diferentes en los que con frecuencia seusa dicho término. La propuesta es que el uso de la palabra “eutanasia” serestrinja exclusivamente a uno de ellos y se evite en los otros cuatro. LosPablo Simón & Francisco Alarcos 9 10.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008escenarios son: eutanasia y suicidio asistido, limitación del esfuerzoterapéutico, rechazo de tratamiento, sedación paliativa y suspensión deatención médica por fallecimiento. Veamos a continuación cada uno de ellos.2. 1. EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDOLa palabra eutanasia es la reina de la discordia y la confusión en los debatesen torno a la muerte digna. Eutanasia es una bella palabra que, como ya semencionado, etimológicamente tan sólo significa buena muerte. Es unaconstante histórica de las sociedades y culturas humanas el haber buscadomodos muy diversos de procurar el “bien morir” a sus miembros4. Por tanto, eldebate tal y como lo conocemos actualmente, arranca en realidad cuando labúsqueda de la buena muerte comienza a convertirse en una prácticamedicalizada, es decir, como integrante de un rol profesional definido, el rolmédico. Y por tanto la discusión moderna en torno a este término estáprofundamente marcada por la crisis general del modelo clásico de ejercicio dedicho rol, el modelo paternalista, y por los condicionantes científico-tecnológicos en que se despliega, esto es, la medicina tecnificada5. Es decir, laintroducción de la idea de autonomía de las personas para tomar sus propiasdecisiones y su aplicación al contexto de las decisiones clínicas, y la capacidadcreciente de intervención de la medicina en la vida y la muerte de las personashan configurado, a lo largo del siglo XX, un escenario para el debate sobre la“eutanasia” radicalmente nuevo y distinto al de los siglos anteriores.La complejidad de los matices en torno a la “eutanasia” en la era modernaimpulsó el uso de adjetivos para tratar de diferenciar los diferentes tipos deactuaciones “eutanásicas” que los profesionales sanitarios podían realizar. Ycuando los adjetivos resultaron insuficientes, comenzaron a crearse palabrasalternativas6 7 8.Pablo Simón & Francisco Alarcos 10 11.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008En la Tabla 1 se recogen una lista de estos adjetivos y neologismos. Todavíahoy en día hay expertos en bioética o en derecho que utilizan estaterminología. La que quizás sigue siendo más utilizada es la distinción entreeutanasia “activa” y “pasiva”. Por ejemplo, el Dictamen Nº 90/2007 del ConsejoConsultivo de Andalucía sobre el caso Inmaculada Echevarría todavía utilizaesta distinción.El único neologismo admitido por la Real Academia Española es “distanasia”,que el Diccionario de la Lengua Española define como “tratamiento terapéuticodesproporcionado que prolonga la agonía de enfermos desahuciados”.Pero el resultado de todas esas distinciones y palabras no ha sido más quegenerar una enorme confusión en los profesionales, los ciudadanos y losmedios de comunicación, e impedir la progresión real del debate de formasensata. Por eso, ha llegado el momento de abandonarlas definitivamente. Lapropia Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidadospaliativos ya abogaron por ello en 2002.9.En la Tabla 2 se encuentran recogidas algunas de las palabras que seentrecruzan en los debates sobre la eutanasia y que deben ser utilizadas conpropiedad. La más importante es la propia palabra eutanasia, de la que debehacerse un uso restringido para referirse a aquellas actuaciones que: a) producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan de forma directa mediante una relación causa-efecto única e inmediata, b) se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los pacientes en situación de capacidad, c) en un contexto de sufrimiento, entendido como “dolor total”, debido a una enfermedad incurable que el paciente experimenta como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por ejemplo mediante cuidados paliativos, yPablo Simón & Francisco Alarcos 11 12.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 d) son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relación clínica significativa.Cuando, en este contexto, la actuación del profesional se limita a proporcionaral paciente los medios imprescindibles para que sea él mismo quien seproduzca la muerte, se habla de suicidio médicamente asistido o suicidioasistido sin más.En general, el debate actual circunscribe estas actuaciones a la práctica de losprofesionales sanitarios, no de los ciudadanos en general. Es decir, el debatese centra en si puede o no llegar a formar parte de las atribucionesprofesionales de los sanitarios realizar este tipo de actuaciones, que buscan elalivio del sufrimiento mediante la producción de la muerte10. En algunos paísesde nuestro entorno, como Holanda o Bélgica, la sociedad, la ciudadanía y los 11profesionales, así lo han asumido . El suicidio médicamente asistido estátambién regulado en el Estado norteamericano de Oregón, donde la eutanasiasigue siendo delito12. Un caso particular es el de Suiza, donde la eutanasia estápenalizada, como en Oregón, pero en cambio puede realizarse tanto suicidiomédicamente asistido como auxilio al suicidio, es decir, que no siempre ynecesariamente tiene que realizarse en un contexto médico.Es un requisito imprescindible para hablar de eutanasia el que exista unapetición expresa y reiterada del paciente. La no existencia de consentimientoinformado expreso del paciente hace que la actuación del profesional deba seretiquetada sin más como homicidio. Habitualmente, dado que se realiza en uncontexto de sufrimiento intenso, y lo que pretende el profesional es, en últimainstancia, el alivio de ese sufrimiento, podría quizás añadírsele la atenuante dela “compasión”. Pero en cualquier caso parece que existe acuerdo general enque el homicidio es siempre, en principio, una actuación contraria a la ética, ypor supuesto jurídicamente punible según el Código Penal, con o sinatenuantes.Pablo Simón & Francisco Alarcos 12 13.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008Por ello, las expresiones “eutanasia voluntaria” y “eutanasia involuntaria” soninnecesarias y confusas. La eutanasia siempre es, por definición, voluntaria, yla eutanasia involuntaria no es eutanasia, sino homicidio. Lo mismo puedeafirmarse de expresiones como “eutanasia directa” o “eutanasia activa”, pues laeutanasia es, por definición, siempre ambas cosas y el problema de lascontrarias, “indirecta” o “pasiva”, es que no son eutanasia. Todas estasexpresiones, adjetivos y neologismos deberían ser abandonados en aras de laprecisión y la claridad.Por tanto, resulta especialmente imprecisa y necesitada de cambio urgente ladefinición que de eutanasia proporciona el Diccionario de la Lengua Españolade la Real Academia Española: “acción u omisión que, para evitar sufrimientosa los pacientes desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sinél.” También sería conveniente que mejorara la utilización que de la palabra“eutanasia” hace el Catecismo de la Iglesia Católica13 (Tabla 4). En la mismalínea debería ser revisada la entrada “eutanasia” en Wikipedia, que resultaambigua por el uso de los calificativos antes comentados14. Asimismo, losprogramas de eliminación de discapacitados físicos o mentales de la AlemaniaNazi no deberían ser llamados de “eutanasia”, sino de homicidio o asesinatoeugenésico o, si se quiere, dado el intento de exterminación total de todos lospertenecientes a esas categorías, de genocidio eugenésico. Por último, el usode la palabra “eutanasia” en el mundo de la práctica veterinaria, para referirseal sacrificio de animales lesionados, enfermos o viejos es también muydesafortunado y aumenta la confusión de los ciudadanos.Los términos "eutanasia" y "suicidio médicamente asistido" no están recogidoscomo tales en el Código Penal español. Sin embargo las actuaciones queanteriormente hemos expuesto para caracterizar la "eutanasia" encajan en eltipo penal descrito en el artículo 143.4 del Código Penal (CP), que le asignapenas atenuadas. La ubicación es significativa, puesto que el artículo 143Pablo Simón & Francisco Alarcos 13 14.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008regula en su conjunto las formas de participación en el suicidio de otro y, porotra parte, este artículo se encuadra en el Título Primero del Libro segundo delCódigo Penal. Ese Título, que abarca los artículos 138 a 143, se denomina “Delhomicidio y sus formas”. Así pues, en el momento presente, lo que aquídenominamos “eutanasia” sería, para nuestro Código Penal, una formaespecial de homicidio que implica un modo singular de participación en elsuicidio libre y voluntario de otra persona en unas circunstancias determinadas.La persona que realiza este acto no tiene que ser necesariamente, según esteartículo, un profesional sanitario. El encuadre exacto del "suicidio médicamenteasistido" en el tipo del artículo 143.4 CP también es complejo, puesto que laconducta tipificada es la de cooperación con actos "necesarios" a la muerte delpaciente, y a veces, en el contexto del suicidio asistido, resulta difícil diferenciarestos actos de los que no lo son. En cualquier caso actualmente, salvo error uomisión por nuestra parte, no existe ninguna condena en España amparada enel artículo 143.4 CP, lo que hace difícil saber la interpretación exacta que lajurisprudencia dará a este artículo a la hora de aplicarlo.En nuestro país, como en otros países europeos de nuestro entorno, existeactualmente un debate abierto sobre la admisibilidad o no de la eutanasia y elsuicidio asistido en términos de ética civil. En 2002, una encuesta del Centro deInvestigaciones Sociológicas a los médicos españoles encontró que un 41,5 %de los encuestados creía que debía cambiarse la ley para permitir a losenfermos terminales capaces, pedir y recibir el suicidio asistido por un médicoy/o la eutanasia15. Otra encuesta de 2006 del Instituto de la Juventud a losjóvenes españoles encontró que un 76% de los encuestados estaban a favorde ayudar a morir a los enfermos terminales si lo solicitasen16. Y un 51% de los175 profesionales que contestaron una encuesta en el 6º Congreso Nacionalde la Sociedad Española de Cuidados Paliativos en junio de 2006, “apoyarían”o “probablemente apoyarían” una ley que despenalizase la eutanasia17.Pablo Simón & Francisco Alarcos 14 15.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008Sin embargo no parece existir un consenso ético suficiente al respecto. Haygrupos de ciudadanos privados, como la Asociación federal Derecho a MorirDignamente18, el Instituto Borja de Bioética19 o el Observatorio de Bioética yDerecho20, y órganos de carácter público como por ejemplo el ComitéConsultivo de Bioética de Cataluña21, que abogan activamente por suadmisibilidad ética y jurídica en determinadas circunstancias. Sin embargo hayotros colectivos no menos relevantes que no lo consideran aceptable. Porejemplo, el Código de Ética y Deontología Médica 1999 de la OrganizaciónMédica Colegial (OMC) dice en su artículo 27.3 que “el médico nuncaprovocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en casode petición expresa por parte de éste”. Menos directo, aunque tambiénopuesto, es el pronunciamiento del Código de Deontología del Consejo deColegios de Médicos de Cataluña (artículo 70)22.La posición de la Iglesia Católica oficial española, desde los presupuestos desu moral religiosa, también mantiene desde siempre una postura radicalmentecontraria a su admisibilidad ética y jurídica (Véase más adelante).En lo que sabemos ninguna de las Asociaciones de bioética relevantes enEspaña (Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, Asociación Españolade Bioética y Ética Médica, Sociedad Internacional de Bioética y Associaciò deBioètica i Dret), ni de las de Derecho Sanitario (Asociación Española deDerecho Sanitario y Asociación de Juristas de la Salud) se ha pronunciadooficialmente acerca de esta materia, aunque sí lo hayan hecho muchos de losmiembros de las mismas a título individual. En resumen, parece que el debatesocial, tan inevitable como necesario, debe proseguir con libertad, respeto atodas las posiciones, precisión en el uso del lenguaje y seriedad en losargumentos.Desde el punto de vista jurídico, mientras no se realice una modificación delCódigo Penal vigente, lo que es competencia del Parlamento del Estado,Pablo Simón & Francisco Alarcos 15 16.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008parece claro que, a día de hoy, ni la eutanasia ni el suicidio asistido puedenformar parte del “derecho a la dignidad de la propia muerte” tal y como loestablece el Estatuto de Autonomía para Andalucía, ni por tanto de unadisposición jurídica que desarrolle sus contenidos.2.2. LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICOLa Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) es la retirada (en inglés,withdraw) o no inicio (en inglés, withhold) de medidas terapéuticas de soportevital porque el profesional sanitario estima que, en la situación concreta delpaciente, son inútiles o fútiles ya que tan sólo consiguen prolongarle la vidabiológica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional conuna calidad de vida mínima. Según el Hastings Center, uno de los centros debioética más importantes del mundo, se entiende por tratamiento de soportevital (TSV) “toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación quese administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o nodicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biológico 23causal” . La ventilación mecánica, la reanimación cardiopulmonar, las drogasvasoactivas, los sistemas de depuración extrarrenal, la nutrición parenteral oenteral y los hemoderivados son tratamientos de soporte vital. Elencasillamiento de otros procedimientos en la categoría de TSV, como losantibióticos o la nutrición artificial mediante Sonda nasogástrica puede resultarmás dificultosa para algunas personas.La expresión Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET), en cierta medida otroneologismo, ha hecho fortuna en nuestro medio y está relativamenteconsolidada aunque siempre pueden existir profesionales que preferirían otrostérminos. De hecho, el grupo de bioética de la SEMICyUC prefiere utilizar eltérmino Limitación de Tratamientos de Soporte Vital (LTSV), que puedeconsistir en una omisión o una retirada de dichos tratamientos24.Pablo Simón & Francisco Alarcos 16 17.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008En cualquier caso, la retirada o el no inicio de dichas medidas permiten a laenfermedad concluir su victoria sobre la vida del enfermo. Es, por tanto, laenfermedad la que produce la muerte del enfermo, y no la actuación delprofesional. La LET “permite” la muerte en el sentido de que no la impide, peroen ningún caso la “produce” o la “causa”. Esta diferencia entre “permitir” lamuerte y “producir” la muerte es clave, pues es la que separa la LET de laeutanasia. Y es la que trataba de reflejarse mediante la clásica distinción entreeutanasia pasiva versus activa25. El Dictamen Nº 90/2007 del ConsejoConsultivo de Andalucía sobre el caso Inmaculada Echevarría realizaprecisamente esta distinción.Sin duda esta distinción conceptual debe mantenerse, pero los términos debenser modificados para evitar mantener la eterna confusión entre lo que es y loque no es eutanasia. Lo mismo cabe decir de los términos adistanasia oantidistanasia, que deberían ser relegados al baúl de los recuerdos.El juicio clínico sobre la futilidad de una medida no es fácil pues, como siempre 26en Medicina, no hay criterios matemáticos ni certezas tranquilizadoras . Peroen cualquier caso, cuando un profesional, tras una evaluación ponderada delos datos clínicos de que dispone, concluye que una medida terapéutica resultafútil, no tiene ninguna obligación ética de iniciarla y, si ya la ha iniciado, deberíaproceder a retirarla. De lo contrario estaría entrando en lo que se ha 27denominado obstinación terapéutica , actuación anteriormente conocida conlos desafortunados nombres de “encarnizamiento terapéutico” o “ensañamientoterapéutico”, o con el de “distanasia”, término más moderno y aceptado por laReal Academia. Obviamente estas actuaciones no son sino mala prácticaclínica.Es importante insistir en que la evaluación sobre la futilidad de un tratamientoes un juicio clínico de los profesionales basado en criterios de indicación ypronóstico. Sin lugar a dudas, como ya hemos comentado anteriormente, laPablo Simón & Francisco Alarcos 17 18.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008decisión final deberá ponderar además otros elementos, como por ejemplo lapropia opinión del paciente capaz, la del paciente incapaz a través de suVoluntad Anticipada, o la de un consentimiento por representación realizadopor sus familiares. Pero la base principal de una decisión de LET es siempre unjuicio clínico prudente realizado por los profesionales. Su aplicación exigeademás que éstos desplieguen estrategias de comunicación y negociaciónadecuadas con el paciente y la familia, de tal forma que puedan asumiradecuadamente la situación sin tener en ningún momento sensación de serabandonados por los profesionales28.La práctica de la LET es muy común en las Unidades de Cuidados Intensivosde todo el mundo, también de las españolas29, y parece existir un consensoético suficiente en torno a su práctica30. También en Geriatría o en Cuidadospaliativos tiene cabida su práctica31.En Medicina Intensiva la LET Incluso está considerada un estándar de calidad32 . Con el objeto de que el proceso de LET responda a estos estándares decalidad el Grupo de Bioética de la SEMICyUC ha recomendado la introduccióndel uso sistemático de un Formulario de LET en la práctica clínica, que permitaplanificar y realizar el proceso de una manera trasparente y clara. Se trata deun formulario similar al que en EE.UU. se conoce como POLST (PhysiciansOrders for Life Sustaining Treatments)33.Por su parte, el artículo 27.2 del Código de Ética y Deontología Médica 1999de la OMC establece la corrección deontológica de la práctica de la LET.Quizás el único punto donde no existe un acuerdo ético tan amplio es en lorelativo a la LET que implica la retirada de la alimentación e hidrataciónartificial, sobre todo cuando ésta se realiza mediante sistemas sencillos comola sonda nasogástrica, pues hay personas que pueden interpretarlos como unaPablo Simón & Francisco Alarcos 18 19.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008medida de confort y cuidado básico que debe mantenerse siempre salvo que elpaciente haya expresado lo contrario 34 35.En cualquier caso es importante señalar que existe acuerdo prácticamenteunánime entre los juristas acerca de que la LET no está tipificada por el artículo 36 37143 CP . Tampoco por el artículo 196 CP, que tipifica el delito de omisióndel deber de socorro de los profesionales. La LET, como resultado de unproceso de valoración clínica ponderada, e incluso colegiada entre diferentesprofesionales, sobre el grado de adecuación, proporcionalidad, necesidad ofutilidad de una determinada intervención médica, no es una práctica contrariaa la ética, no es punible, no es eutanasia y es buena práctica clínica 38.En el marco del desarrollo de un “derecho a la dignidad del proceso de muerte”,la LET opera de dos formas diferentes: • Por una parte introduce el derecho del paciente a que se le limiten las intervenciones que puedan producirle un sufrimiento innecesario, esto es, el que no se compensa con un aumento significativo de la esperanza de vida con una mínima calidad humana. Esto es lo mismo que decir que el paciente tiene derecho a que los profesionales eviten incurrir en conductas de obstinación terapéutica. • Por otra parte la LET introduce límites en un ejercicio de la libertad de decidir por parte del paciente o, más frecuentemente de su representante o sus familiares. Dicho límite impide reclamar como necesariamente legítima toda demanda de atención sanitaria independientemente del grado de justificación que pueda tener desde el punto de vista científico de la evidencia disponible y la experiencia clínica acumulada. Esto es lo mismo que decir que los pacientes no tienen derecho a reclamar tratamientos que sean claramente fútiles.Pablo Simón & Francisco Alarcos 19 20.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 20082.3. RECHAZO DE TRATAMIENTO O DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTOAsí como en la toma de decisiones de LET el peso principal de la decisiónrecae sobre el profesional, en las decisiones de rechazo de tratamiento odenegación de consentimiento el protagonismo central corresponde alpaciente.El rechazo de tratamiento forma parte de la teoría general del consentimientoinformado, que es el modelo de toma de decisiones vigente en la bioéticamoderna39. Así lo establecen con toda claridad documentos de consenso éticotan relevantes como la Declaración Universal sobre Bioética y DerechosHumanos de la UNESCO (2005)40 o el Convenio para la protección de losDerechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a lasaplicaciones de la biología y la medicina del Consejo de Europa.41. Los CódigosDeontológicos de medicina y enfermería vigentes en España también locontemplan así. El artículo 9.2 del Código de Ética y Deontología Médica 1999de la OMC dice que “el médico ha de respetar el derecho del paciente arechazar total o parcialmente una prueba diagnóstica o el tratamiento” y que“deberá informarle de manera comprensible de las consecuencias que puedanderivarse de su negativa”.Por tanto este modelo ético de toma de decisiones postula que los pacientespueden ejercer siempre su autonomía moral y tomar las decisiones queestimen convenientes respecto a su cuerpo o su salud. Sólo en situacionesexcepcionales, como el peligro para la salud pública o ante una emergenciavital súbita e inesperada que no permite demoras en la atención y donde noexista constancia previa de las preferencias del paciente, los profesionalespueden actuar sin su consentimiento.Las decisiones autónomas de los pacientes pueden ser de aceptación o derechazo del tratamiento indicado por los profesionales como el más beneficiosoPablo Simón & Francisco Alarcos 20 21.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008para su situación clínica. Obviamente el rechazo de la propuesta de losprofesionales puede implicar la posibilidad de que el paciente ponga en seriopeligro su salud o su vida.Con todo, a pesar de que en teoría existe en nuestro país un consenso éticogeneralizado sobre esto, su implantación real ha resultado trabajosa. Todavíahoy el consentimiento informado está rodeado de mitos y confusiones notables42 . Ha sido especialmente dificultosa la aceptación, por parte de algunosciudadanos, profesionales, moralistas y jueces, de la libertad de las personaspara tomar decisiones que pongan en claro riesgo su vida. Todavía hayprofesionales con reticencias a aceptar que sus obligaciones éticas respecto asus pacientes terminan cuando les han ofrecido información detallada yconsejo reiterado sobre las intervenciones que estiman más beneficiosas parasu problema de salud. Cuesta aceptar que por más indicadas que estasintervenciones estén, los profesionales no tienen ninguna obligación ni ética nijurídica de aplicarlas si el paciente las rechaza y, más costoso aún es aceptarque, en cambio, sí tienen obligación de retirarlas si ya las habían iniciado. Aeste respecto resulta paradigmática la histórica discusión en torno al rechazode sangre por parte de los pacientes de la confesión religiosa de los Testigosde Jehová43, que debería ser definitivamente superada en su enfoque generalaunque, como en todo, siempre puedan existir situaciones concretas ética yjurídicamente conflictivas que deberán ser valoradas individualizadamente44.En cualquier caso hoy puede decirse con toda claridad que este modelo éticode toma de decisiones tiene en nuestro país pleno respaldo jurídico en lavigente Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obligaciones en materia de información ydocumentación clínica. Con respecto al rechazo de tratamientos, en su artículo2.3 y 2.4 dice lo siguiente: “el paciente o usuario tiene derecho a decidirlibremente, después de recibir la información adecuada, entre las opcionesclínicas disponibles” y “todo paciente o usuario tiene derecho a negarse alPablo Simón & Francisco Alarcos 21 22.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley; su negativa altratamiento constará por escrito”.Y en el apartado 5 del artículo 8, consigna elderecho a revocar el consentimiento: “el paciente puede revocar libremente porescrito su consentimiento en cualquier momento”.Este es el marco jurídico desde el que se ha argumentado el derecho de lapaciente Inmaculada Echevarría a solicitar la desconexión de su respirador45,un caso que sin duda marca un antes y un después en la cristalización de unconsenso ético y jurídico suficiente en torno al derecho a rechazar tratamientos.Bajo ningún concepto esta situación puede confundirse con la eutanasia o elsuicidio asistido. Incluso dentro de la Iglesia Católica se ha interpretadomayoritariamente así. No hay más que leer el último párrafo del nº 2278 delCatecismo (Véase más adelante). Por eso, las opiniones discrepantes dealgunos obispos respecto a este caso concreto son respetables pero, en todocaso, estrictamente personales y sin carácter vinculante u obligatorio a nivelmagisterial para los creyentes católicos.La situación de incapacidad del paciente no anula su derecho a rechazartratamientos o denegar el consentimiento, pero sí cambia sustancialmente laforma en que puede ejercerlo. Esta es, en tal situación, la del consentimientopor representación, en el que un tercero –representante legal o persona convínculos familiares o de hecho con el paciente- toma las decisiones en lugar delpaciente incapaz. Ese representante o familiar velará por realizar los deseosexpresos del paciente. Si no se conocen éstos, procurará reconstruir entonces,a partir de su conocimiento del paciente, lo que probablemente hubierapreferido y, si tampoco esto es posible, en última instancia buscará lo que seestime como mayor beneficio clínico para el paciente46.Por ello, es muy importante que las personas puedan expresar sus deseosanteriormente. Y la mejor manera de hacerlo es mediante una voluntadPablo Simón & Francisco Alarcos 22 23.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008anticipada o instrucción previa (coloquialmente conocida también como“testamento vital”), que en España están extensamente reguladas por elartículo 11 de la Ley 41/2002 y por la legislación autonómica, aunque con 47 48muchas lagunas . El respeto de la voluntad anticipada, en una situaciónclínica claramente contemplada por ella, en la que un paciente solicita lasuspensión o no inicio de un tratamiento es, en principio, una obligación ética yjurídica vinculante para los profesionales, por encima incluso de sus opinionessobre el posible beneficio clínico que se obtendría del mantenimiento de lamedida. Esta obligación de respeto también está por encima de las opinionesde la familia o del representante designado por el propio paciente en sudocumento de VVAA, ya que éste no podrá contravenir lo explicitado por elinteresado si la situación está claramente contemplada.En el marco del desarrollo de un “derecho a la dignidad del proceso de muerte”,el rechazo de tratamiento opera de dos maneras complementarias: • Por una parte parece claro que el derecho a rechazar tratamientos forma claramente parte de dicho derecho, y a su vez es expresión del derecho general al consentimiento informado de los pacientes. . Las bases éticas y jurídicas, tanto a nivel internacional, nacional y andaluz, están claramente establecidas. • Por otra, el derecho a rechazar tratamiento se puede operativizar mediante la realización del Testamento Vital o Voluntad Vital Anticipada, pues ambos nombres tienen carta de naturaleza en Andalucía.2.4. SEDACIÓN PALIATIVAPor sedación paliativa se entiende la administración de fármacos a un pacienteen situación terminal, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir suconciencia todo lo que sea preciso para aliviar adecuadamente uno o mássíntomas refractarios que le causan sufrimiento, contando para ello con suPablo Simón & Francisco Alarcos 23 24.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008consentimiento informado y expreso o, si esto no es factible, con el de sufamilia o representante49. En nuestro país –no así en los demás paíseseuropeos- se suele contemplar además un subtipo de sedación que sedenomina sedación terminal o sedación en agonía. La única diferencia respectoa la anterior es que en este caso se administra a un paciente cuya muerte seprevé muy próxima porque está entrando en la fase de agonía. Peroentendemos que ello no implica diferencia alguna en el abordaje de losaspectos éticos y jurídicos.La sedación paliativa se trata de una práctica clínica que, si se realiza conformea las indicaciones clínicas y prescripciones técnicas50, y contando con elconsentimiento informado del paciente o de su representante, no debería serconsiderada de un modo muy diferente al de cualquier otra actuación médica.Es importante señalar que este consentimiento debe ser expreso, bien delpropio paciente, bien de su representante; lo cual no quiere decir que tengaque ser necesariamente obtenido por escrito51. Hoy en día no parece ni ética nijurídicamente adecuado aceptar el consentimiento presunto, implícito o tácito, apesar de que la Sociedad Española de Cuidados Paliativos así lo ha admitidoen alguna ocasión52.Lo que hace aparentemente especial a esta actuación clínica es que uno desus posibles efectos secundarios es que, por un mecanismo no del todoaclarado, puede contribuir a acortar el tiempo de vida del paciente. Por eso,para justificar esta práctica, y evitar la acusación de “eutanasia” encubierta, quecomo ya sabemos se ha bautizado con el rebuscado nombre de “criptotanasia”,se ha acudido al uso de un antiguo principio moral, el “principio del dobleefecto”. Este principio dice que, cuando una determinada actuación tiene dosposibles efectos, uno positivo y otro negativo, si la persona actúa buscandointencionadamente el efecto positivo, pero como consecuencia de ello seproduce además, de manera no buscada, el negativo, la actuación esmoralmente correcta. Este tipo de argumentos es el que subyace en el nº 2279Pablo Simón & Francisco Alarcos 24 25.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008del Catecismo de la Iglesia Católica (Véase más adelante) así como en elartículo 27.1 del Código de Ética y Deontología Médica 1999 de la OMC. Y eslo que ha dado lugar a atribuirle a la sedación el confuso nombre de “eutanasiaindirecta”.Quizás apelar a todo esto sea innecesario, pues todas las prácticas clínicastienen efectos secundarios no deseados ni buscados, y no por eso se invocacontinuamente este principio para justificar la conducta de los profesionalescuando esos efectos nocivos indeseables se producen53. Basta con actuarcorrectamente desde el punto de vista científico-técnico y contar con elconsentimiento informado del paciente o su representante. Cuando así se hacese actúa técnicamente y éticamente de manera correcta54 55 y conforme aDerecho, sin incurrir en el delito tipificado por el artículo 143 CP.En la Comunidad Autónoma de Andalucía la práctica de la Sedación Paliativaestá claramente asumida por el Plan Integral de Cuidados Paliativos, queincluye un documento regulador de su práctica “Sedación Paliativa y SedaciónTerminal: Orientaciones para la toma de decisiones en la Práctica Clínica”, queya fue objeto de análisis y aprobación en su día por esta Comisión Autonómica.Parece claro, por tanto, que el derecho a la recibir adecuada sedación si así lodesea el paciente o su representante forma una parte incuestionable del“derecho a la dignidad ante el proceso de la muerte”, como una de lasprestaciones que deben incluirse en un proceso de cuidados paliativosintegrales y de calidad.2.5. SUSPENSIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA POR FALLECIMIENTOLos criterios de muerte encefálica están claramente definidos en Anexo I del 56Real Decreto 2070/1999 de extracción y trasplante de órganos . Cuando unpaciente los cumple, el no inicio o la retirada de todas las medidas terapéuticasPablo Simón & Francisco Alarcos 25 26.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008de soporte vital ni produce ni permite la muerte del paciente, porque en realidad 57ésta ya ha acontecido . Si el paciente ya fallecido es candidato a ser donantede órganos la única diferencia es que, antes de proceder a la desconexión final,se realizan una serie de intervenciones clínicas destinadas a posibilitar laconservación y extracción de esos órganos58. No existe aquí ningún tipo deconflicto ni ético ni jurídico, ni cabe aquí hablar ni de eutanasia ni de limitacióndel esfuerzo terapéutico. Todas esas expresiones tienen sentido cuando sehabla de pacientes vivos, no de personas ya fallecidas.El citado Real Decreto también incluye la posibilidad de realizar la extracciónde órganos en pacientes que cumplan criterios de muerte por paradacardiorrespiratoria. Como dice el mismo Real Decreto, “la irreversibilidad delcese de las funciones cardiorrespiratorias se deberá constatar tras el adecuadoperíodo de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada”,siguiendo “los pasos especificados en los protocolos de reanimacióncardiopulmonar avanzada que periódicamente publican las sociedadescientíficas competentes”. Así pues, la suspensión de las medidas dereanimación se produce, igual que el caso de la muerte encefálica, cuando seconstata el fallecimiento del paciente. La suspensión de éstas no es, por tanto,ninguna forma de eutanasia ni de limitación del esfuerzo terapéutico.Otra situación distinta es el problema del grado de indicación de lareanimación, su posible caracterización como terapia fútil o la aplicación deÓrdenes de No Reanimar a petición de un paciente capaz o a través de suVoluntad Anticipada en caso de incapacidad59. Estas actuaciones sí deben seretiquetadas, bien como LET o bien como rechazo de tratamiento. Pero enningún caso son formas de eutanasia.En el marco del desarrollo del “derecho a la dignidad del proceso de muerte”este escenario es, quizás, el menos relevante.Pablo Simón & Francisco Alarcos 26 27.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 3. LA POSICIÓN DE LAS MORALES RELIGIOSAS ANTE LA MUERTE DIGNAEn el debate en torno a los contenidos del “derecho a la dignidad de la propiamuerte” la posición de las morales religiosas y, en especial, de la moralcristiana católica, mayoritaria real o sociológicamente en la sociedad españolay andaluza, es de la máxima importancia. Por eso resulta imprescindibleanalizar si entre dichas morales religiosas y los planteamientos de una éticacivil y laica en este tema puede haber sintonía. Este aspecto es crucial parapoder redactar normas jurídicas en esta materia tan sensible que comuniquenseguridad tanto a los ciudadanos como a los profesionales, y que se vivancomo un factor positivo de integración social.“Las ideas se tienen, en la creencias se vive” afirmaba Ortega y Gasset.Religiosos o no, todos los seres humanos portan un sistema de creencias,viven y desean morir desde ellas. Afirmar las creencias es ir un poco más alláde las ideologías, pues la ideología tiene un deber de autojustificación racionaltotal. Su punto de partida y de llegada es la misma racionalidad de suargumentación y ese es también su límite. La lógica de la razón ideológicatiene los límites propios de la misma racionalidad. Las creencias añaden a lasideologías la incapacidad de ofrecer la respuesta definitiva y última. No lesqueda más remedio que el salto irracional “creo que es así” para sostenerse,aunque hasta ese último salto todas tienen la obligación de justificarseargumentativamente. Esto es importante pues en el marco de la vida digna hayun componente ineludible de creencia. La polisemia del término dignidad, traslos argumentos racionales, encierra un salto: la creencia de lo que es digno oindigno para la vida y la muerte de un ser humano.Los consensos para legislar u ordenar jurídicamente los contenidos materialesde la vida y muerte digna han de recoger los argumentos racionales tras elPablo Simón & Francisco Alarcos 27 28.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008destilado crítico de los mismos, es decir, tras someterse a la crítica ideológica ymostrar la fortaleza o debilidad de las razones para afirmar o negar lo que sepropone. Este es el punto de convergencia de toda propuesta ideológica: supretensión de validez universal. Ésta siempre será una propuesta universal demínimos en un marco civil donde todos se puedan sentir representados,incluidos. Pero, además, ha de incluir algunos elementos incondicionales quesolo le dotan de validez las creencias, religiosas o no.Nuestra sociedad andaluza vive desde ideas y desde creencias públicas. Laafirmación de que las ideas son públicas y las creencias, religiosas o no, sonprivadas es insostenible. Las creencias religiosas nunca son privadas. Lo quees íntimo, habría que decir más exactamente a nivel lingüístico, es laexperiencia religiosa. Esta está sostenida en la interioridad del ser humano. Nohay experiencia religiosa sin intimidad que la sostenga, mientras que haysistemas de creencias sin esta cualidad. Dicho con otras palabras. Uno puedeconocer las creencias sin tener que tener experiencia intima y personal de lasmismas. Podemos, es más, deberíamos conocer los credos de las diferentesreligiones, por ejemplo, aunque no tengamos la experiencia religiosa de esaconfesión. Y esto porque todo credo es público. Su pretensión es la publicidad,poder ser propuesto y conocido por todos.Una particularidad de todos los credos religiosos es que llevan inherente unaconcepción de la dignidad para vivir y para morir. Es más, la mayoría de lospresupuestos de la dignidad en nuestra cultura occidental tienen su punto departida en credos religiosos, en concreto el judeo-cristiano, aunque con eltranscurso del tiempo se hayan destilado o desmarcado de la fuente originaria.Las exigencias éticas humanas están profundamente condicionadasculturalmente y nunca se dan en estado puro. Las culturas pueden pervivir através de instituciones que influyen en nuestra conducta con "razones" que searraigan profundamente en nuestro ser. Nuestras decisiones éticas no sebasan, sólo ni principalmente, en normas, códigos, regulaciones y filosofíaséticas, sino en "razones" que subyacen a esa superficie. Nuestra forma dePablo Simón & Francisco Alarcos 28 29.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008percibir los valores humanos básicos y de relacionarnos con ellos estáconfigurada por nuestra cultura y nuestra forma de ver el mundo. Esta forma depercibir el mundo puede armonizar o distorsionar los valores humanos básicosy afectar consecuentemente a nuestras opciones éticas60.Nuestro caldo cultural ha estado sostenido desde un marco religioso en el quela vida personal era un bien de Dios contra el que no se podía atentar. Muchosmenos utilizar la propia vida, no solo para eliminarla, sino para eliminar otrasvidas. Culturalmente hemos elevado a héroes solo a aquellos que han dado suvida por salvar la de otros, pero nunca lo contrario. Un ejemplo que ilustra bienesto es la autoinmolación. En nuestro contexto cultural autoinmolarse dañandoa la vez la vida de otros no goza de reconocimiento ético ni de aprobaciónreligiosa. Los atentados del 11 de septiembre en New York contra las torresgemelas muestran dos cosas: las creencias tienen dimensión pública, afectan aterceros siempre, por una parte, y por otra, que hay diferencias sustantivas enla consideración de lo más digno, lo más heroico, entre unas creencias y otrasasí como en marcos culturales diferentes.Esto es de una extraordinaria importancia, pues toda concreción en un textolegal con pretensión de dotar de derechos para una muerte digna tiene queestar situada en el con-texto cultural en el que se quiere desplegar, lo cual soloes posible si se conoce y atiende al pre-texto. La revista Hastings CenterReport dedicaba en 1990 un suplemento especial al tema de "Teología,Tradiciones religiosas y Bioética", en el que nos parece especialmenterelevante la aportación de Daniel Callahan61. Considera que la “des-religiosidad” del actual debate bioético es negativa ya que fomenta una formade filosofía moral que aspira a una neutralidad descomprometida y a ununiversalismo racionalista carente de base cultural por una “privatizaciónforzada” de las creencias religiosas.La tradición cristiana, mayoritaria entre nosotros, ha sostenido desde susorígenes que:Pablo Simón & Francisco Alarcos 29 30.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 • La vida humana es un bien personal (por tanto, quitar la vida propia o ajena va en contra de la caridad debida hacia los demás o hacia uno mismo), pero no solo personal, sino también un bien comunitario (atentar contra la vida ajena o la propia lesiona la justicia)62. La vida no solo es mía, como dirá muchos siglos después la tradición liberal, es también de los demás al ser experimentada como Don de Dios. • Pero, a la vez, también ha permeado el cristianismo la idea de que cada uno es responsable de su vida, y de que lo que haga cada cual con ella ha de rendir cuentas a Dios. Esto significa que las decisiones que yo tome responsablemente han de incluir a los otros y al Otro, en sentido transcendente, y que en ellas es donde se pone en juego la propia dignidad. Es de extraordinaria importancia que el Concilio Vaticano II sitúe la dignidad humana en la fidelidad a la propia conciencia63. • En este sentido, para la tradición cristiana la vida, siendo un bien, no es un valor absoluto. Entregarla por fe y por amor a los demás es lo único absoluto64. Con esta afirmación en ningún caso se quiere decir que la vida sea un valor relativo, sino que es un valor universal que solo cede por un valor absoluto: la fe. Nadie con fe puede eliminar otra vida humana, salvo en que caso de agresión y legítima defensa donde dos valores universales están en juego, pues ambas son igual de dignas65. No podemos olvidar que los seres humanos, en el marco de la tradición cristiana, son dignos por ser “imagen de Dios”. • En el tema del final de la vida, desde los orígenes de la Iglesia, se ha considerado una obra de misericordia orar y acompañar a bien morir. Procurar la “buena muerte” ha sido durante siglos una de las tareas a las que los cristianos han dedicado sus mayores esfuerzos personales e institucionales66. Aunque es verdad que la cuestión de la “calidad de vida” es muy reciente y que ha podido situarse en conflicto con el dePablo Simón & Francisco Alarcos 30 31.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 “sacralidad de la vida” sostenido por la Iglesia, en las últimas décadas hay bastante acuerdo en armonizar ambos67.3.1. LA POSTURA DE LA IGLESIA CATOLICA ANTE LA IDEA DE MUERTEDIGNALa postura oficial de la Iglesia Católica ante la eutanasia es sustancialmenteequiparable a la de las grandes religiones: otras Iglesias cristianas, judaísmo,islamismo, budismo, hinduismo68. Sin embargo sí puede haber diferenciasrespecto a otros escenarios de la muerte digna, como la LET69.La situación ideal desde el punto de la moral cristiana es la que integra el valorde la vida humana y el derecho a morir dignamente.El Consejo Permanente de la Conferencia Episcopal Alemana formuló elcontenido de este derecho básico del hombre del siguiente modo: “Al afrontar un problema tan fundamental es necesario, primero, mantener firme un punto: que todo hombre tiene derecho a una muerte humana. La muerte es el último acontecimiento importante de la vida, y nadie puede privar de él al hombre, sino más bien debe ayudarle en dicho momento. Esto significa, ante todo, aliviar los sufrimientos del enfermo, eventualmente incluso con el suministro de analgésicos, de forma tal que pueda superar humanamente la última fase de su vida. Ello significa que es necesario darle la mejor asistencia posible. Y ésta no consiste solamente en los cuidados médicos, sino, sobre todo, en prestar atención a los aspectos humanos de la asistencia, a fin de crear en torno al moribundo una atmósfera de confianza y de calor humano en los que él sienta el reconocimiento y la alta consideración hacia su humana existencia. Forma parte de esta asistencia también el que al enfermo no se le deje solo en su necesidad de encontrar una respuesta al problema del origen y del fin de la vida, ya que son éstos los últimos problemas religiosos que no se pueden eliminar ni rechazar. En tales momentos, la fe constituye una ayudaPablo Simón & Francisco Alarcos 31 32.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 eficaz para resistir y hasta para superar el temor a la muerte, ya que da al 70 moribundo una sólida esperanza” .Antes de esta declaración (11 Setiembre 1947) ya Pio XII71 afirmaba: "Si entre la narcosis y el acortamiento de la vida no existe nexo causal alguno directo, puesto por la voluntad de los interesados o por la naturaleza de las cosas... y, si por el contrario, la administración de narcóticos produjese por sí misma dos efectos distintos, por una parte, el alivio de los dolores y, por otra, la 72 abreviación de la vida, entonces es lícita" .Pio XII aceptaba, por tanto, la sedación paliativa, que entonces era calificadacomo “eutanasia activa indirecta”.Por su parte, el 5 de Mayo de 1980, la Congregación para la Doctrina de la Fepublicaba una importante toma de postura de la Iglesia Católica sobre el temade la eutanasia73. Los principales puntos de este documento eran lossiguientes: • Condena de la eutanasia y subraya el valor cristiano del dolor y la posibilidad de que el creyente pueda asumirlo voluntariamente. Pero añade: "No sería sin embargo prudente imponer como norma general un comportamiento heroico determinado. Al contrario, la prudencia humana y cristiana sugiere para la mayor parte de los enfermos el uso de las medicinas que sean adecuadas para aliviar o suprimir el dolor". • Se reafirma la doctrina clásica eclesial de la legitimidad del uso de calmantes que pudiesen abreviar indirectamente la vida y condena el encarnizamiento terapéutico: "Es muy importante hoy día proteger, en el momento de la muerte, la dignidad de la persona humana y la concepción cristiana de la vida contra un tecnicismo que corre el riesgo de hacerse abusivo".Pablo Simón & Francisco Alarcos 32 33.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 • Acepta el "derecho a morir" que entiende como "el derecho a morir con toda serenidad, con dignidad humana y cristiana". Insiste en que este "derecho a morir", "no designa el derecho a procurarse o hacerse procurar la muerte como se quiera". • La Declaración supera la terminología de medios ordinarios/ extraordinarios y utiliza, en su lugar, una nueva pareja de términos que ya estaba presente en las discusiones de la teología moral católica, la de medios proporcionados/desproporcionados. Considera que este cambio debe realizarse "tanto por la imprecisión del término (ordinario) como por los rápidos progresos de la terapia". Para evaluar el carácter proporcionado o no de un medio terapéutico habrá que tener en cuenta "el tipo de terapia, el grado de dificultad y riesgo que comporta, los gastos necesarios y las posibilidades de aplicación con el resultado que se puede esperar de todo ello, teniendo en cuenta las condiciones del enfermo y sus fuerzas físicas y morales". Esta nueva terminología es importante y no es meramente un cambio de nombre: significa no centrarse en las características de las terapias médicas usadas, sino tener también muy en cuenta el conjunto de circunstancias que rodean al propio enfermo y su proceso de muerte. • Como consecuencia de lo anterior afirma: "Es también lícito interrumpir la aplicación de tales medios (desproporcionados), cuando los resultados defraudan las esperanzas puestas en ellos". A la pregunta sobre quién debe decidir en estos casos, se citan en primer lugar al propio enfermo y a sus familiares, y después al médico. Este tiene la capacidad para ponderar "si las técnicas empleadas imponen al paciente sufrimientos y molestias mayores que los beneficios que se pueden obtener de las mismas". • Se afirma claramente la legitimidad del dejar morir en paz:Pablo Simón & Francisco Alarcos 33 34.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 "Es siempre lícito contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer". El no recurrir a una terapia costosa o arriesgada "no equivale al suicidio". Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir, sin embargo, las curas normales debidas al enfermo en casos similares". Se vuelve a rechazar, por tanto, el encarnizamiento terapéutico. En estos casos, "el médico no tiene motivo de angustia, como si no hubiese prestado asistencia a una persona en peligro".Por su parte la Comisión Episcopal Española para la Doctrina de la Fe publicóel 15 de Abril de 1986 una "Nota sobre la Eutanasia"74. Lógicamente es undocumento que enlaza con el anteriormente reseñado, pero del que, sinembargo, nos parece importante resaltar los siguientes puntos75: • Se alude a la ambigüedad de la petición de eutanasia que pueda formular el enfermo y se hace una especial referencia a la dificultad del hombre y de la cultura de nuestro tiempo en asumir la muerte y saber ayudar al paciente terminal: Sobre la muerte “[Sobre la muerte] pesa un importante tabú y nuestra sociedad la margina y la oculta. Se escribe mucho sobre la dificultad del hombre de nuestro tiempo para integrar el hecho de la muerte. La perspectiva de la muerte crea en muchos de nuestros contemporáneos una inmensa angustia, que dificulta extraordinariamente nuestra relación con el enfermo grave: no sabemos acercarnos a él, acompañarle en sus temores y esperanzas, proporcionarle el apoyo y calor humano que tanto necesita". • Se alude también a la deshumanización de las grandes instituciones hospitalarias, a la dificultad del personal sanitario - y también de losPablo Simón & Francisco Alarcos 34 35.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 familiares y los capellanes - para saber acompañar humanamente al enfermo terminal. Se critica la falta de información al enfermo y las mentiras que se crean a su alrededor y le bloquean su comunicación. Nuestra cultura tiene ante sí el reto de asumir el hecho de la muerte y de no tabuizarlo: "Es necesario reintroducir la muerte en nuestros esquemas mentales, sin negarla ni reprimirla. La muerte forma inevitablemente parte de la vida y su represión origina en nosotros sentimientos de angustia y bloquea nuestra relación con las personas que están próximas al fin de su existencia. Es necesario aclarar nuestra compasión por el enfermo terminal, para saber descubrir en ella nuestro propio miedo a la muerte, que nos impide una relación humana adecuada con quien se está muriendo". Se subraya que el enfermo necesita "muchas más cosas que la aplicación de terapias médicas sofisticadas". • Finalmente, esta Nota subraya la coloración específicamente cristiana y creyente al abordar el tema ético de la eutanasia. "Para Jesús... la vida biológica y temporal del hombre, aun siendo un valor fundamental, no es el valor absoluto y supremo". Insiste en esa ética de Jesús por la que "el que pierde su vida, la gana", por la que "nadie tiene más amor que el que da la vida por sus amigos". Para el creyente en Jesús, su forma de asumir la muerte es un modelo a seguir por el cristiano, ya que "en la vida y en la muerte somos del Señor". Nos parece importante que esta Nota no asuma una forma de argumentar presente con cierta frecuencia en los escritores católicos al hablar de la vida humana: el afirmar que es un valor absoluto. Esto no es verdad para el mensaje de Jesús. Para la ética de Jesús, la vida es un valor fundamental, pero no constituye un absoluto; el único absoluto para Jesús es la causa del Reino de Dios.Posteriormente, el Episcopado Español, a través de la Comisión Episcopal dePastoral Sanitaria hizo público un Testamento Vital en que se expresan lasactitudes del creyente en relación con su propia muerte76. Inspirándose en laPablo Simón & Francisco Alarcos 35 36.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008doctrina eclesial, antes expresada, no se acepta la eutanasia, pero se pide que"no se me mantenga en vida por medios desproporcionados o extraordinarios...ni se me prolongue abusiva e irracionalmente mi proceso de muerte; que se meadministren los tratamientos adecuados para paliar los sufrimientos". Es undocumento dirigido "a mi familia, a mi médico, a mi sacerdote, a mi notario", enel que el interesado desea compartir con aquéllos la responsabilidad ante estasdifíciles decisiones y "atenuar cualquier posible sentimiento de culpa".Juan Pablo II en la importante encíclica “Evangelium Vitae” afirma que:"De acuerdo con el Magisterio de mis predecesores y en comunión con los Obispos dela Iglesia Católica confirmo que la eutanasia es una grave violación de la Ley de Dios,en cuanto eliminación deliberada y moralmente inaceptable de una persona humana".Se trata de una "doctrina fundamentada en la ley natural y en la Palabra deDios escrita; es trasmitida por la Tradición de la Iglesia y enseñada por elMagisterio ordinario y universal" (nº 65). Siguiendo la línea de la Declaraciónsobre la Eutanasia de la Congregación para la Doctrina de la Fe, 1980, EV seopone al ensañamiento terapéutico y reafirma la legitimidad de no recurrir aterapias extraordinarias o desproporcionadas que podrían prolongar la vida delenfermo, pero al precio de grandes dolores y de muy pocas probabilidades derecuperación de la salud, en donde habría que tener en cuenta los costes queimpone al interesado y a su familia. Por ello afirma que la eutanasia es distintaa la renuncia al "ensañamiento terapéutico". No son obligatorias "ciertasintervenciones médicas ya no adecuadas a la situación real del enfermo, porser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar, o bien, por serdemasiado gravosas para él o su familia". Si la muerte se prevé "inminente oinevitable", se puede renunciar a tratamientos que "procurarían únicamente unaprolongación precaria y penosa de la existencia", sin interrumpir las curasnormales. Pero debe examinarse si son tratamientos proporcionados aperspectivas de mejoría. Esto no equivale al suicidio, sino que es "la aceptaciónde la condición humana ante la muerte" (nº 65). Vuelve a repetir la doctrinacatólica, ya clásica desde Pio XII, de que es legítimo administrar calmantesPablo Simón & Francisco Alarcos 36 37.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008para aliviar los dolores del enfermo, aunque de ello se siguiese una abreviaciónde su vida. Siguiendo el pensamiento de Pio XII, expresa la valoración positivade que el enfermo pueda vivir también conscientemente la cercanía de lapropia muerte, aunque no generaliza este punto. (nº 65; cf. nn. 14 y 15)."Acercándose a la muerte, los hombres deben estar en condiciones de podercumplir sus obligaciones morales familiares y, sobre todo, deberán poderprepararse con plena conciencia al encuentro definitivo con Dios". Subraya elvalor de los cuidados paliativos con el fin de hacer más soportable elsufrimiento en fase final y asegurar el acompañamiento del enfermo (nº 65).Por último resulta imprescindible señalar lo que el Catecismo de la IglesiaCatólica, como compendio doctrinal católico, afirma respecto al tema del finalde la vida. “Nº 2276: Aquellos cuya vida se encuentra disminuida o debilitada tienen derecho a un respeto especial. Las personas enfermas o disminuidas deben ser atendidas para que lleven una vida tan normal como sea posible. Nº 2277: Cualesquiera que sean los motivos y los medios, la eutanasia directa consiste en poner fin a la vida de personas disminuidas, enfermas o moribundas. Es moralmente inaceptable. Por tanto, una acción o una omisión que, de suyo o en la intención, provoca la muerte para suprimir el dolor, constituye un homicidio gravemente contrario a la dignidad de la persona humana y al respeto del Dios vivo, su Creador. El error de juicio en el que se puede haber caído de buena fe no cambia la naturaleza de este acto homicida, que se ha de rechazar y excluir siempre. Nº 2278: La interrupción de tratamientos médicos onerosos, peligrosos, extraordinarios o desproporcionados a los resultados puede ser legítima. Interrumpir estos tratamientos es rechazar el ‘encarnizamiento terapéutico’. Con esto no se pretende provocar la muerte; se acepta no poder impedirla. Las decisiones deben ser tomadas por el paciente, si para ello tiene competencia y capacidad o si no por los que tienen los derechos legales, respetando siempre la voluntad razonable y los intereses legítimos del paciente.Pablo Simón & Francisco Alarcos 37 38.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 Nº 2279: Aunque la muerte se considere inminente, los cuidados ordinarios debidos a una persona enferma no pueden ser legítimamente interrumpidos. El uso de analgésicos para aliviar los sufrimientos del moribundo, incluso con riesgo de abreviar sus días, puede ser moralmente conforme a la dignidad humana si la muerte no es pretendida, ni como fin ni como medio, sino solamente prevista y tolerada como inevitable. Los cuidados paliativos constituyen una forma privilegiada de la caridad desinteresada. Por esta razón deben ser alentados”.3.1.1. UNA SÍNTESIS DE LAS AFIRMACIONES FUNDAMENTALES DE LAÉTICA TEOLÓGICA CATÓLICA EN RELACIÓN CON LA MUERTE DIGNALas afirmaciones fundamentales de la ética teológica católica en relación con elderecho del hombre a morir dignamente son las siguientes: • Es necesario garantizar la atención al moribundo con todos los medios que posee actualmente la ciencia médica para aliviar su dolor y prolongar su vida con calidad humana. • No puede privarse al moribundo del morir en cuanto “acción personal”: el morir es la suprema acción del hombre. Sin embargo para la tradición cristiana católica esta acción no puede llegar al punto de producirse la propia muerte o reclamar de otros que se la produzcan. • Es preciso liberar a la muerte del “ocultamiento” a que es sometida en la sociedad actual: la muerte es encerrada actualmente en la clandestinidad. • Hay que organizar los servicios hospitalarios de forma que la muerte sea un acontecimiento asumido conscientemente por el hombre y vivido en clave comunitaria.Pablo Simón & Francisco Alarcos 38 39.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 • Debe favorecerse la vivencia del misterio humano-religioso de la muerte: la asistencia religiosa cobra en tales circunstancias un relieve especial. • Pertenece al contenido del “derecho a morir humanamente” el proporcionar al moribundo todos los remedios oportunos para calmar el dolor, aunque este tipo de terapia suponga una abreviación de la vida y suma al moribundo en un estado de inconsciencia. Sin embargo, no se puede privar al moribundo de la posibilidad de asumir su propia muerte, de hacerse la pregunta radical de su existencia, de la libertad de optar por vivir lúcidamente aunque con dolores, etc. • La creación de una situación de obstinación terapéutica, es inmoral, contraria a la moral cristiana. Lógicamente este principio general debe aplicarse a las situaciones concretas y no será fácil en ciertas circunstancias saber si se está incidiendo en ese ensañamiento. Pero es importante esa afirmación general, en contra de ciertos planteamientos que siguen reflejando actitudes vitalistas a ultranza. La atención sanitaria no debe centrarse únicamente en la prolongación de la vida del enfermo. Es verdad que esa lucha contra la enfermedad y la muerte es un indiscutible objetivo de la praxis sanitaria y ha tenido una gran importancia en el avance de la Medicina, pero no puede convertirse en un objetivo que deba ser buscado siempre. La acción sanitaria tiene también otros dos puntos de mira: la voluntad del enfermo y la urgencia de humanizar su proceso de muerte. Los médicos deben ser sensibles a revisar sus actitudes ante el enfermo, incluso a no concretar sus propias angustias ante la muerte en actitudes vitalistas. La muerte de un enfermo no es muchas veces un fracaso para un médico; el verdadero fracaso es la muerte deshumanizada. Por el contrario, debe valorarse éticamente de forma muy positiva y es el ideal de la praxis sanitaria ante un enfermo terminal “acompañar a bien morir”. • Los pacientes, siguiendo los dictados de su conciencia, pueden establecer límites al tratamiento que reciben cuando los consideranPablo Simón & Francisco Alarcos 39 40.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 desproporcionados o que pueden prolongarles un sufrimiento que consideran inasumible. En este sentido, la realización de Testamentos Vitales o Voluntades Anticipadas es plenamente coherente con la moral cristiana.En nuestra opinión, una normativa jurídica que al regular el “derecho a ladignidad en el proceso de muerte” respetara estos postulados básicos noentraría en contradicción ni con tradición moral de la Iglesia Católica ni con lareflexión teológico moral actual.3.2.‐ MORIR EN EL HINDUISMO Y EN EL BUDDHISMO Antes que nada cabe decir que Hinduísmo y Buddhismo, a pesar de serreligiones muy fecundas y ricas en el mundo oriental, no representan latotalidad de las manifestaciones religiosas de dicha área geográfica del mundo.Para acercarse, a fondo, al mundo oriental, se debería también considerar lareligión de Confucio77 y de Lao-Tse78, así como el Jainismo, el Yoga79 y otrassabidurías orientales que se mueven en el terreno fronterizo de la filosofía y dela religión. El hinduismo80 se apoya sobre varios corpus de textos, todos considerados,de una manera o de otra, emanados del absoluto divino comunicándoselibremente en el hombre. Estos distintos textos que constituyen el corpus, sincontradecirse verdaderamente y sin suplantarse entre sí, se dejan sin embargodisponer según un orden de antigüedad y de autoridad decreciente, perotambién de popularidad creciente. El grueso fundamental de dichos textos loocupan los Vedas y dentro de esta colección de libros, los Upanishadsconstituyen los fragmentos más filosóficos y metafísicos de cuantos existen enla tradición oriental.Pablo Simón & Francisco Alarcos 40 41.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008 La teoría del karma, que a la vez explica las causas e impone las leyesde nuestro destino, ha penetrado profundamente en la mentalidad india,construyendo el marco de una peculiar psicología. Todo lo que existe está bajoel dominio de la ley de la causalidad. Nada ocurre en el dominio de laexistencia debido al azar, fortuitamente. Esta ley de la causalidad es la primeragran ley del universo. La más estricta causalidad que controla a la realidadempírica en su integridad implica la interdependencia de todo lo que existe, yaque todo es el efecto de una multiplicidad de causas y condiciones, y al mismotiempo todo da origen a otros efectos; y todas estas series causales estáninterconectadas entre sí. La interdependencia es otra gran ley del universo. Y es sobre ella comoel Hinduismo y también el Buddhismo construye una ética de la solidaridadentre todos los seres, animales, plantas, la naturaleza no-consciente y lascosas. Toda acción moral, buena o mala, crea méritos o deméritos, exigenecesariamente el premio o el castigo, en esta vida o en otras existenciasfuturas, estableciéndose así su estrecha conexión con el postulado de lasreencarnaciones. La ley del karma y el mecanismo de las reencarnacionesllevan a cabo una obra de justicia. La acción justa producirá a su autor unmérito (punya) destinado a fructificar, ya en esta vida, ya en otra existencia,bajo la forma de satisfacciones diversas. De la misma manera, la acción injustaengendra un demérito (papman) generador de sufrimientos múltiples en estavida o en una vida aún por venir. En medio de los textos sagrados del Hinduísmo hay que conceder un lugarmuy particular a la Baghavad-Gita o Canto del Bienaventurado81. A lo largo deeste texto de profundo tono religioso y espiritual, se desarrollan las líneasfundamentales de la ética hinduísta que se fundamenta en la tesis de la accióndesinteresada. La ética del Gita es a la vez formal y material: hay que cumplirel propio deber de acuerdo con la propia naturaleza, pero este deber estádeterminado por el lugar del individuo en el todo social mayor, es decir, envirtud de la clase a la cual pertenece. El desinterés egoísta en la acción esPablo Simón & Francisco Alarcos 41 42.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008fundamental para determinar la bondad de la misma. En el Hinduísmo, laacción en sí misma es neutral. Su valor radica en la intencionalidad, esto es, enel motor de la acción. Si el motor del actuar el bien personal, es el complacersea uno mismo, entonces la acción carece de valor moral; mientras que si laacción es completamente desinteresada y se hacer por mor del deber y sinconsiderar las posibles consecuencias de la misma, entonces la acción puedecalificarse de moralmente buena. El eje central de la cosmovisión buddhista82 se sustenta en las CuatroNobles Verdades que Buddha predicó en el discurso de Benarés. Todo essufrimiento (dukja). ¡He aquí la primera Noble Verdad! La existencia delsufrimiento o el mal es la razón de ser misma del budismo. El sufrimiento debeentenderse como síntoma y como enfermedad. En el primer sentido incluyetodas las posibles pérdidas físicas y mentales. En el segundo sentido es laobligación de experimentar esos males, la que es inseparable de la existenciaindividual. El origen del sufrimiento es el deseo: el deseo sensual, el deseo devivir, el deseo de no vivir. La disolución del deseo es la liberación total(Nirvana). La ética del Buddhismo83 se articula a partir de la experiencia fundamental dela compasión frente al sufrimiento ajeno y se concreta en los cinco preceptos:abstenerse de matar, abstención de robar, abstenerse de una conducta sexualinmoral, abstenerse de decir mentira, abstenerse de beber bebidaembriagante84. La cuestión de la muerte es central en el Buddhismo85. Solamente se puedecomprender adecuadamente en el marco de la filosofía brahmánica. La muertees un punto muy especial en la cadena de la continuidad y en la transitoriedadcósmica y biológica86. La muerte es parte del ciclo continuo de la existencia ydel sufrimiento terrenal, pero constituye el punto crítico y significativo, unmodelo de experiencia soteriológica. No existe el individuo, no se puede hablarde sanciones que afecten al individuo en el futuro. Tampoco nombra elPablo Simón & Francisco Alarcos 42 43.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008Buddhismo a ningún dios de quien hayan provenido tablas de la ley, revestidasde una autoridad sobrenatural. Nada más característico del pensamiento deGautama que la forma de consuelo que le ofrece al individuo que sufre. No hayninguna promesa de una futura compensación, como por ejemplo un encuentroen los cielos, pero se habla de la universalidad del sufrimiento, se lleva alindividuo a mirar su pena, no como propia sino como universal, inseparable dela vida misma: toda pena es autoinfrigida, inherente en el concepto de un yo. Elconsuelo se encuentra en el conocimiento de las cosas como realmente son. La muerte no representa el final absoluto de la vida, sino de la vida individual.La muerte es la muerte del cuerpo, no la descomposición de la vida per se.Esta concepción de la vida y de la muerte tiene distintas consecuencias en eldebate bioético en torno al morir humano. Eutanasia, LET, obstinaciónterapéutica, etc..., estas cuestiones adquieren una particular comprensión a laluz de la lógica de la circularidad. Algunos autores consideran que no se puedehablar de una ética hinduísta, y menos todavía de una bioética hinduísta.Desde esta perspectiva intelectual, no existe un tronco ético unitario, sinodistintas formas morales e interpretaciones de la vida humana. Por de pronto,cabe partir de un axioma ético fundamental del hinduísmo: la vida debe serrespetada, pues es algo sagrado, es manifestación del único Dios inefable,Brahma. Toda vida y no sólo la vida humana debe ser respetada, pues es laexpresión microcósmica del alma del mundo, de la fuente de realidad que esBrahma. Sin embargo, la vida individual, en cuanto tal, es ficticia, provisional yprecaria y está desgarrada por el principio de individuación de su raíz, de sumatriz, que es la unidad originaria. Es preciso afirmar que desde el Buddhismo87 existen distintas interpretacionesde lo qué significa morir dignamente y distintos modos de comprender laarticulación de la virtud fundamental que es la compasión88. El deseo decontinuar la vida presente está causado por la ignorancia y por la ilusión. Elencarnizamiento terapéutico con medios artificiales es inmoral. Desde elPablo Simón & Francisco Alarcos 43 44.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008Buddhismo se puede apoyar la idea de limitación de tratamientos, una forma deno-acción, en la cual la naturaleza siga su curso sin ninguna intervención89. Sinembargo, desde el Buddhismo, el suicido no resulta una salida moral al dramade la existencia, pues, la liberación no pasa por la autoaniquilación, sino por lapraxis de la compasión, por la superación del yo y el vaciamiento de unomismo. El suicidio es un modo de resolver el sufrimiento momentáneo, pero lalógica de la circularidad se impone y emerge una nueva existencia90. En el informe publicado por El Consejo de Europa, La santé face aux droitsde l’homme, à l’ethique et aux morales, se contemplan los problemas bioéticosdesde distintas perspectivas religiosas y simbólicas91. J. Martin, en su artículotitulado Le Bouddhisme et le droit au respect de la personne humain face auxrisques liés au dévéloppement des biotechnologies afirma que el primer actonegativo de la ética buddhista es la supresión de la vida, sea propia o ajena.Sin embargo, reconoce que la eutanasia se trata de un problema complejo y dedifícil solución. A pesar de ello, sugiere diferentes directrices éticas paraenfrentarse a la cuestión: en primer lugar, jamás intervenir directamente parasuprimir una vida; en segundo lugar, tratar de paliar el sufrimiento inútil; entercer lugar, evitar el encarnizamiento terapéutico, y, en último lugar, ayudar amorir dignamente al paciente, acompañarle de un modo solidario92.3.3.- MORIR EN EL JUDAISMOEl judaísmo insiste especialmente en la responsabilidad moral de toda acción,de toda palabra y de todo pensamiento humano. Para la Torá, la Etica no esuna asignatura sino el ineludible telón de fondo de la vida misma y el terreno enel que el ser humano se juega su destino espiritual, su relación con Dios. Lareligión que religa al hombre con Dios, es también objeto del juicio moral en susaspectos aparentemente más rituales y específicos. La escala de valoresmorales de la Torá es considerada como un regalo de Dios, una manifestaciónexcelsa de su voluntad, y de su sabiduría y bondad. En efecto, el SupremoPablo Simón & Francisco Alarcos 44 45.
Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias Miércoles 25 Junio 2008Creador, no solo da la vida al hombre sino que ilumina su acción cotidiana conlos imperativos morales contenidos en la Revelación del Sinaí.La vida, la terrenal y la eterna, constituye un valor primordial para el judaísmocomo lo expresa la Misná en su "Tratado de los Principios"93. La vida terrenalse considera solo un pasaje entre la eternidad que la precede y la eternidadque la sigue, como lo enseña el mismo tratado de la Misná94. Esa preparaciónreligiosa y moral es precisamente lo que da valor a la existencia temporal eneste mundo, constituyendo a la vez, el objeto de la revelación divina y de la leyque la expresa. Por lo tanto cada minuto de vida aquí, se considera como unaoportunidad más de perfeccionamiento con vistas a la necesaria preparaciónpara acceder al palacio de la vida eterna. Prolongar al máximo la vida es puesun imperativo, y el bienestar físico de un ser vivo, en cualquier etapa de suexistencia es responsabilidad de todo el pueblo ya que de él depende que cadaindividuo cumpla su parte en la labor de progreso espiritual que le concierne,no solo porque de ella depende su futuro como persona, durante toda laeternidad, sino también el devenir de toda la humanidad, solidaria tanto en susfallos como en sus logros, ante el Creador.Se ha de hacer pues todo lo posible para salvar la vida de cualquier paciente opersona accidentada, proporcionándole el tratamiento más adecuado a cargoincluso de la comunidad, si el enfermo carece de medios para costeárselo.Todas las fuentes judías coinciden en destacar el valor supremo de la vida.Tenemos el deber de preservar tanto la propia como la ajena. Optar por la viday defenderla es un deber religioso, expresado en la Torah95. Porque cada serhumano, creado a imagen y semejanza de Dios, es único e irrepetible, elTalmud añade: "Quien mantiene en vida a un solo ser, se le considera como sihubiera asegurado la vida del mundo entero".Es tan esencial el respeto debido a la vida en toda circunstancia, que se ha deposponer el cumplimiento de cualquier deber religioso, ante la posibilidad dePablo Simón & Francisco Alarcos 45 Recommended
Aporte de la Iglesia Católica a la muerte digna

References: artículo 20
 artículo 143
 artículo 143
 artículo 143
 artículo 143
 artículo 27
 artículo 27
 artículo 36
 artículo 196
 artículo 9
 artículo2
 artículo 8
 artículo 143
 Real Decreto 
e contrario