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Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género PDF
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Cristián García Guzmán
1 Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. 20122 3 Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2012 MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD4 Edita y distribuye: MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD CENTRO DE PUBLICACIONES Paseo del Prado, MADRID NIPO en línea: Imprime: Solana e Hijos, A.G., S.A.U.5 Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. 20126 7 COORDINACION DEL DOCUMENTO Observatorio de Salud de las Mujeres Rosa Mª López Rodríguez Sonia Peláez Moya INTEGRANTES DE LA COMISION CONTRA LA VIOLENCIA DE GÉNERO DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Presidenta Pilar Farjas Abadía (Secretaria General de Sanidad y Consumo) Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación Mª Mercedes Vinuesa Sebastián (Directora General) Sonia García de San José (Subdirectora General de Calidad y Cohesión) Rosa Mª López Rodríguez (Coordinadora de Programas del Observatorio de Salud de las Mujeres) Ingesa José Julián Díaz Melguizo (Director del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria) Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad Blanca Hernández Oliver (Delegada del Gobierno para la Violencia de Género) Begoña López-Dóriga Alonso. Instituto de la Mujer. (Directora del programa de Salud y Servicios Sociales. Subdirección General de Programas) Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas: Juan Manuel Espinosa Almendro (Andalucía) Mª José Amorín Calzada (Aragón) Antonio Villacampa Duque (Aragón) Ana María Otero Sierra (Asturias) Federico Antonio Sbert Muntaner (Baleares) Hilda Sánchez Janáriz (Canarias) Mar Sánchez Movellán (Cantabria) María Paz Rodríguez Cantero (Castilla y León) María Dolores Rubio y Lleonart (Castilla-La Mancha) Iria Caamiña Cabo (Cataluña) Manuel Escolano Puig (Comunidad Valenciana) José Luis Cordero Carrasco (Extremadura) María Isabel Graña Garrido (Galicia) Mª Belén Prado Sanjurjo (Madrid) José Fernández-Rufete Gómez (Murcia) Cristina Ibarrola Guillén (Navarra) Mª Mercedes Estébanez Carrillo (País Vasco) Mª Pilar Diez Ripollés (La Rioja) Rabea Mohamed Tonsi (Ceuta) Viviane Berros Medina (Ceuta) Mª de los Ángeles Tascón Moreno (Melilla) PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO8 Fullana o Montor Gar GRUPO DE TRABAJO PROTOCOLOS y GUIAS DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO Elisa Vizuete Rebollo (Andalucía) José González García (Baleares) Rosa del Valle Álvarez (Canarias) Carmen Fernández Alonso (Castilla y León) Aurora Rovira Fontanals (Cataluña) Vicenta Escribá Agüir Ana (Comunidad Valenciana) Jesús Miguel García Ortíz (Extremadura) Mar de la Peña CristiaMar Martín cía (Galicia) José Luis Sánchez Suárez (Madrid) Marina Tourné García (Murcia) Carmen Garde Garde (Navarra) Mª Jesús Ziarrusta Bilbao (País Vasco) Mª Antonia Aretio Romero (La Rioja) Ana Koerting de Castro y Alberto Martín-Pérez Rodriguez (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida) Itziar Abad Andújar (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género) GRUPO DE TRABAJO ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Julia Sagrario Llosa (Andalucía) Mª José Amorín Calzada (Aragón) Rosa del Valle Álvarez (Canarias) Carmen Fernández Alonso (Castilla y León) Rosa Modesto González (Castilla-La Mancha) Mª Isabel Graña Garrido (Galicia) Francisco García Sacristán (Madrid) Margarita Dongil Garralón (Madrid) Carmen Ochoa Mateo (INGESA) Rafael Luquín Martínez (Murcia) Carmen Garde Garde (Navarra) Jorge González Fernández (La Rioja) Rebeca Palomo Díaz (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género) Andrés Bedate Gutiérrez (Ministerio de Justicia) Mª Luisa Lasheras Lozano (Madrid) COLABORACIÓN ESPECIAL CON APORTACIONES TÉCNICAS Y REFLEXIONES SOBRE EL DOCUMENTO Oscar Hernáiz Gómez. Juez Decano. (Castilla y León) Mª Luisa Velasco. Inspectora Jefa. Policía Local. Ayuntamiento de Salamanca. (Castilla y León). APOYO TECNICO EXTERNO: Escuela Andaluza de Salud Pública Isabel Ruiz Pérez y Cols. Instituto de Salud Carlos III Belén Nogueiras García Mariel Franco 8 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN9 Índice Presentación 13 Objetivos y Metodología 17 Conceptos Generales Definición Causas El proceso de la violencia Hijos e hijas de mujeres en relaciones de violencia de género Mujeres en situación de especial vulnerabilidad Consecuencias de la violencia de género en la salud Consecuencias en la salud de las mujeres Consecuencias en la salud de hijas e hijos Consecuencias en el entorno relacional de la mujer Consecuencias en el personal sanitario La importancia del personal de los servicios sanitarios ante la violencia de género Prevención de la violencia de género desde el sistema sanitario 39 Actuación en Atención Primaria y Especializada Detección Dificultades para identificar la violencia de género Indicadores de sospecha y situaciones de vulnerabilidad Valoración Intervención Plan de atención a la mujer que presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos Plan de atención a la mujer que reconoce sufrir malos tratos pero no se encuentra en peligro extremo Plan de atención a la mujer que reconoce sufrir malos tratos y se encuentra en peligro extremo Recomendaciones para la actuación sanitaria Detección y Valoración en hijas e hijos 60 PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO10 Actuación en urgencias Actuación de detección de violencia Actuación asistencial Valoración de la seguridad Información y derivación Actuación legal 64 Actuación ante agresiones sexuales Actuación sanitaria con hombres que ejercen violencia contra las mujeres Aspectos éticos y legales Aspectos legales Obligaciones del personal sanitario Derechos que la legislación reconoce a las mujeres en situaciones de violencia de género Principios éticos que deben guiar la actuación profesional Velar por la vida y el beneficio de la salud (principio de beneficencia) Evitar perjuicios con las intervenciones, minimizando los daños (principio de no maleficencia) Compromiso de confidencialidad respecto a la información conocida en virtud del ejercicio profesional Respetar la autonomía de la mujer Dilemas éticos El apoyo de la Fiscalía 80 Parte de lesiones e informe médico Función y finalidad del parte de lesiones Recomendaciones para la cumplimentación del parte de lesiones Itinerario que sigue el parte de lesiones 87 Guía de recursos Glosario de términos Bibliografía Anexos Anexo I. Legislación de las Comunidades Autónomas en materia de Violencia de Género Anexo II. Protocolos y guías de actuación sanitaria ante la violencia de género en las Comunidades Autónomas INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN11 Índice de tablas Tabla 1. Consecuencias de la violencia de género en la salud de las mujeres 32 Tabla 2. Consecuencias de la violencia de género en la salud de las hijas e hijos 33 Tabla 3. Consecuencias de la violencia de genero en la salud de hijas e hijos según edad 34 Tabla 4. Recomendaciones para la prevención de la violencia de género desde el sistema sanitario 39 Tabla 5. Dificultades para identificar la violencia de género por parte de las mujeres 45 Tabla 6a. Indicadores de sospecha en los antecedentes y características de la mujer 47 Tabla 6b. Indicadores de sospecha durante la consulta 48 Tabla 7a. Recomendaciones para la entrevista clínica a la mujer ante sospecha de maltrato 49 Tabla 7b. Ejemplos de preguntas ante sospecha 50 Tabla 8a. Valoraciones 53 Tabla 8b. Preguntas para valorar la situación y tipo de violencia 54 Tabla 9. El proceso de cambio en las mujeres y la actuación profesional 56 Tabla 10. Indicadores de sospecha en los hijos e hijas de mujeres en relaciones de violencia de género 61 Tabla 11. Actuación sanitaria en caso de agresiones sexuales 67 PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO12 13 Presentación La Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género, establece en su artículo 15 que las Administraciones Sanitarias, en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), promoverán las actuaciones de las y los profesionales sanitarios que permitan la detección precoz de la violencia de género y propondrán las medidas necesarias para mejorar la eficacia en la lucha contra este tipo de violencia mediante el desarrollo de programas de sensibilización y formación continuada del personal sanitario que permitan impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la recuperación de las mujeres maltratadas. El diagnóstico y la atención a la violencia de género, tanto en el ámbito de la asistencia primaria como en el de la especializada, están incluidos en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización. Esta Ley Orgánica, en su artículo 16 establece: «En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se constituirá, en el plazo de un año desde la entrada en vigor de la presente Ley, una Comisión contra la violencia de género que apoye técnicamente y oriente la planificación de las medidas sanitarias contempladas en este capítulo, evalúe y proponga las necesarias para la aplicación del protocolo sanitario y cualesquiera otras medidas que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicación de esta forma de violencia. La Comisión contra la Violencia de Género del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud estará compuesta por representantes de todas las Comunidades Autónomas con competencia en la materia. La Comisión emitirá un informe anual que será remitido al Observatorio Estatal de la Violencia sobre la Mujer y al Pleno del Consejo Interterritorial». Desde su creación, la Comisión viene apoyando técnicamente y orientando la planificación de las medidas sanitarias contempladas en el capítulo III de la Ley Orgánica, con la revisión de proyectos y estrategias desarrollados en el ámbito sanitario de las Comunidades Autónomas, así como planificando la evaluación y proponiendo aquellas medidas necesarias para la aplicación del protocolo común del Sistema Nacional de Salud, contribuyendo así desde el sector sanitario a las medidas de protección integral y a la erradicación de esta forma de violencia. El Observatorio de Salud de las Mujeres, en su labor de secretaría técnica de la Comisión contra la Violencia de Género, dinamiza los cinco grupos de trabajo técnico de la Comisión (Vigilancia epidemiológica, Protoco- PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO14 los asistenciales sanitarios, Formación de profesionales, Aspectos éticos y legales y Evaluación de las actuaciones) así como la coordinación de los mismos para la edición del Informe Anual. Este Informe recoge las actuaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) y tal como señala la Ley, se presenta al Pleno del Consejo Interterritorial del SNS y al Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer. El artículo 32.3 de la Ley, insta a promover la aplicación, la puesta al día, y la difusión de protocolos que contengan pautas homogéneas de prevención, atención y seguimiento de su estado de salud. En abril de 2007, se editó el Protocolo Común de actuación sanitaria contra la violencia de género, como herramienta fundamental para el personal sanitario, con el objetivo de proporcionar unas pautas de actuación homogéneas en los casos de violencia dirigida de forma específica contra las mujeres, tanto en la atención y seguimiento, como en la prevención y diagnóstico temprano. La implementación del mismo a lo largo de estos años ha permitido promover estudios y propuestas metodológicas para un mejor conocimiento del impacto real de este problema de salud pública. La experiencia acumulada por los servicios de salud de las CCAA, así como la evolución creciente en la evidencia científica respecto a los impactos de la violencia de género en la salud de las mujeres que lo sufren, sus hijas e hijos, así como en relación a contextos de mayor vulnerabilidad, han permitido que hoy podamos presentar esta nueva edición del Protocolo Común. Se ha revisado y actualizado el capítulo de conceptos generales, se ha profundizado en el modelo de atención integral desde los servicios sanitarios así como en las características específicas de la actuación sanitaria en contextos de mayor vulnerabilidad (como el embarazo, la emigración, las discapacidades, o vivir en el entorno rural), que aumentan las dificultades de las mujeres para poner fin a las relaciones de violencia. Los criterios de seguimiento y acompañamiento personalizado del proceso, atención multi e interdisciplinar por parte del equipo de profesionales y la coordinación y colaboración con otros sectores (educación, fiscalía, forenses, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, recursos locales, etc.) orientan las actuaciones sanitarias de forma transversal a lo largo del Protocolo. Asimismo, se ha visto la necesidad de ampliar el apartado «Aspectos Éticos y Legales» con la finalidad de incorporar nueva información y dotar de mejores herramientas al personal sanitario en la toma de decisiones, reflexionando sobre los conflictos éticos y legales y el respeto a la autonomía y la decisión de las mujeres. La parte final de este protocolo se completa con dos anexos que recogen tanto la legislación como los protocolos y guías de actuación sanitaria 14 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN15 ante la violencia de género que han desarrollado las Comunidades Autónomas para cumplir con los mandatos de la Ley Integral 1/2004. La finalidad de esta revisión y actualización del Protocolo Común es contribuir a la mejora continua de la calidad asistencial a las mujeres que sufren maltrato y sus hijas e hijos. Para confeccionarlo se ha tenido en cuenta el criterio de numerosas personas expertas en la materia y la labor ya desarrollada en las Comunidades Autónomas. El trabajo ha sido minucioso y muy participativo, y deseo agradecer de forma especial su esfuerzo a quienes han formado parte de los grupos de trabajo técnico de Protocolos y Guías de actuación sanitaria y Aspectos Éticos y Legales de la Comisión y a todas las personas expertas que han contribuido desde otros sectores (Delegación de Gobierno para la Violencia de Género, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, judicatura, fiscalía) en la revisión de sus contenidos, con la confianza de que esta nueva edición del Protocolo Común del Sistema Nacional de Salud sea una herramienta de consulta básica tanto para la actuación sanitaria como para los programas de formación y sensibilización de profesionales. Ana Mato Adrover Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO16 17 Objetivos y Metodología El objetivo general de este protocolo es establecer una pauta de actuación normalizada y homogénea para el Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto para la detección precoz como para la valoración y actuación ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos. La finalidad última es ofrecer orientaciones al personal sanitario del SNS para la atención integral física, psicológica, emocional y social a las mujeres que sufren violencia de género y que acuden a un centro sanitario, para así poder terminar con las relaciones de maltrato que son causa de una mayor morbimortalidad en las mujeres que la sufren, y recuperar la salud y autonomía de la mujer. Este protocolo de actuación sanitaria se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos por razón de género, ejercida contra las mujeres mayores de 14 años, independientemente de quién sea el supuesto agresor, aunque las actuaciones que se proponen están más centradas en la violencia ejercida por la pareja o expareja, por ser las formas más comunes de su expresión. Este protocolo además, ofrece indicaciones para la detección precoz, valoración y actuación con los hijos e hijas de mujeres en situación de maltrato, dado que también reciben atención sanitaria dentro del SNS. En el caso de agresiones sexuales, la atención y actuación sanitaria es específica, dadas las medidas e implicaciones médico-forenses y legales que conlleva, por lo que incluye, como en la edición anterior, un capítulo referido a ellas. Este protocolo tiene además otros objetivos específicos: 1. Actualizar el conocimiento basado en la experiencia y la evidencia científica de los últimos años y proporcionar al personal sanitario más y mejores herramientas para la toma de decisiones en la intervención con las mujeres en situaciones de violencia de género, resaltando la colaboración y coordinación con profesionales y recursos dentro y fuera del sistema sanitario. 2. Promover el empoderamiento y la capacitación de las mujeres que sufren maltrato para el reconocimiento de su situación, la búsqueda de soluciones y alternativas, y la recuperación de su salud y su autonomía psicosocial. 3. Continuar la sensibilización y formación del personal sanitario del Sistema Nacional de Salud (SNS) sobre la gravedad de la violencia contra las mujeres como problema de salud. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO18 4. Dar a conocer al personal sanitario las consecuencias de la violencia contra las mujeres en su salud y en el desarrollo físico, psicológico y social de sus hijos e hijas. 5. Hacer visibles las situaciones de especial vulnerabilidad, que dificultan en las mujeres el reconocimiento de la violencia y la toma de decisiones para terminar con las situaciones que las producen. 6. Contribuir desde el SNS a la sensibilización de la población general sobre este problema. La Violencia de Género es un problema de salud de primera magnitud que afecta a las mujeres a lo largo de todas las etapas de su ciclo de vida, por lo que los contenidos del documento que ahora se presenta deberán irse introduciendo, de forma transversal, en aquellos programas, guías o Protocolos de salud que estén relacionados, en temas tales como: Seguimiento del embarazo, Puerperio, Climaterio, Atención a las personas mayores, Salud infantil, Salud sexual y reproductiva y Salud Mental. Para la elaboración de este Protocolo se han revisado los protocolos de actuación sanitaria existentes en las CCAA y la evidencia científica internacional sobre violencia de género y protocolos específicos para hijas e hijos de estas mujeres, así como referencias a contextos de vulnerabilidad. El documento que se presenta es fruto del trabajo y consenso en el marco de los Grupos de Trabajo: Protocolos y Guías de actuación sanitaria ante la violencia de género y el de Aspectos Éticos y Legales, creados en el seno de la Comisión del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS). Ambos grupos están formados por representantes de las Comunidades Autónomas y de diferentes unidades ministeriales (Delegación del Gobierno para la Violencia de Género, Instituto de la Mujer y Dirección General de Salud Pública). Como apoyo técnico se ha contado con Personas Expertas del ámbito judicial y de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, con la Escuela Andaluza de Salud Pública y, así como con organizaciones como UNICEF y Save the Children. La coordinación de los grupos ha sido realizada por el Observatorio de Salud de las Mujeres, de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del MSSSI. La Comisión de Violencia de Género continuará desarrollando los aspectos relacionados con la implementación y evaluación del protocolo en el futuro próximo. 18 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN19 Conceptos generales 1. Definición «Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada». (Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993) En la actualidad se definen diferentes formas de violencia contra las mujeres: Violencia física Comprende cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza, como bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o puedan provocar una lesión, daño o dolor en el cuerpo de la mujer. Es importante no olvidar que cualquier forma de violencia física es también una violencia psicológica. Violencia sexual Ocurre siempre que se impone a la mujer, mediante el chantaje, las amenazas o la fuerza, un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas. Existen diferentes manifestaciones de violencia sexual: Violencia sexual que no implica contacto corporal: Exhibicionismo, forzar a ver material pornográfico, mensajes obscenos por correo electrónico o telefónicos, gestos y palabras obscenos, insultos sexistas, acoso sexual, proposiciones sexuales indeseadas, voyeurismo. Violencia sexual con contacto corporal: Tocamientos, la imposición de relaciones sexuales o prácticas no deseadas, obligar a adoptar posturas que la mujer considera degradantes. Violación. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO20 Violencia contra los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres: Incluye cualquier actuación que restrinja a las mujeres el ejercicio de su derecho a la salud sexual y reproductiva, afectando su libertad para disfrutar de una vida sexual sin riesgos para su salud, así como ejercer libremente su derecho a la maternidad. Las agresiones sexuales comprenden cualquier atentado contra la libertad sexual, realizado con violencia o intimidación. Dentro de éstas se encuentra la violación: cuando la agresión sexual consiste en la introducción del pene por vía vaginal, anal o bucal o la introducción de cualquier clase de objeto o miembro corporal (ej.: los dedos) por vía vaginal o anal. Pero también existe agresión sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello no implique contacto físico entre ésta y el agresor (obligarla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con otras personas). Los abusos sexuales comprenden también cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, pero realizado sin violencia ni intimidación, aunque siempre sin que medie el consentimiento de dicha persona. Se consideran abusos sexuales no consentidos (además de los que se ejecutan sobre menores de 13 años) aquellos en los que el consentimiento se obtiene prevaliéndose el responsable, de una situación de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la víctima. El acoso sexual es también una forma de violencia contra las mujeres. Se produce a través de comportamientos verbales, no verbales o físicos, de índole sexual, no deseados por la mujer, que tengan como objeto o produzcan el efecto de atentar contra su dignidad, o le creen un entorno intimidatorio, hostil, degradante, humillante, ofensivo o molesto. El acoso sexual puede producirse en el ámbito de una relación laboral, docente o de prestación de servicios, incluso prevaliéndose de una situación de superioridad o jerárquica o de la vulnerabilidad de la víctima. También puede producirse en las pandillas, grupos de amigos y amigas, a nivel familiar o de vecindario. Los delitos contra la libertad e integridad sexual se hallan tipificados en el título VIII del Libro II del Código Penal. Existen además, otras formas de violencia sexual contra las mujeres, como la mutilación genital femenina (MGF), la trata de mujeres y niñas con fines de explotación sexual, entre otras. Estas formas de violencia también son violencia de género, pero debido a sus especiales características requieren de un protocolo específico. 20 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN21 Violencia psicológica Conducta intencionada y prolongada en el tiempo, que atenta contra la integridad psíquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona, y que tiene como objetivo imponer las pautas de comportamiento que el hombre considera que debe tener su pareja. Sus manifestaciones son: las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilización, la privación de libertad, el control económico (violencia económica), el chantaje emocional, el rechazo o el abandono. Este tipo de violencia no es tan visible como la física o la sexual, es más difícil de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada por la víctima como tal sino como manifestaciones propias del carácter del agresor. Algunas de estas formas de violencia pueden considerarse específicas para determinados grupos vulnerables, como por ejemplo la omisión de cuidados o la medicación negligente en el caso de mujeres con discapacidad, mayores o con enfermedad mental grave. Además, en el caso de la violencia ejercida contra las mujeres por la pareja o expareja, deben tenerse en cuenta dos elementos importantes: la reiteración de los actos violentos 1 y la situación de dominio del agresor, que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima. Es importante tener presente que cualquiera de las formas de violencia de género que se ejerza, tiene consecuencias en todas las dimensiones de la salud: física, psicológica, sexual, reproductiva y social. 2. Causas Los principales factores determinantes de la violencia de género son la relación desigual entre hombres y mujeres y la existencia de la «cultura de la violencia» como medio para resolver conflictos. (1) El Consejo de Europa viene trabajando en el campo de crianza positiva con la colaboración del Grupo de Trabajo CS-EF Violencia, grupo especializado en competencias parentales dirigidas en particular a la lucha contra la violencia que afecta a niñas y niños, y a prevenirla. El Comité de Ministros, a través de su Recomendación Rec (2006) 19, refuerza la importancia de trabajar en el apoyo a la crianza positiva. El Grupo CS-EF Violencia, entre cuyas personas expertas se encuentra Mary Daly, Mona Sandbaek y Bragi Gudbrandsson, examinan y analiza los principales cambios que afectan a la crianza de los hijos en Europa, derivadas de situaciones legales, investigación y práctica, abordando cuestiones esenciales relacionadas con la crianza positiva y educación no violenta. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO22 La violencia contra las mujeres es estructural. La violencia no se debe a rasgos singulares y patológicos de una serie de individuos, sino que tiene rasgos estructurales de una forma cultural de definir las identidades y las relaciones entre los hombres y las mujeres. La violencia contra las mujeres se produce en una sociedad que mantiene un sistema de relaciones de género que perpetúa la superioridad de los hombres sobre las mujeres y asigna diferentes atributos, roles y espacios en función del sexo. Hasta hace no muchos años, la restricción en el desarrollo personal y social de las mujeres, la exigencia de su dedicación exclusiva a la familia, su deber de acatar la autoridad masculina, eran consideradas como algo «normal» y «natural», validado por las costumbres y la ley. En ese contexto se toleraba socialmente que los hombres utilizasen la violencia para afianzar su autoridad. Actualmente existe una menor tolerancia social hacia la violencia de género. Sin embargo, demasiadas mujeres todavía soportan un alto grado de violencia, tanto en sus relaciones de pareja como fuera de ellas. Esto sucede en todas las clases sociales, religiones y niveles educativos. En definitiva, el factor principal de riesgo para la violencia contra las mujeres es, precisamente, el hecho de ser mujer. La violencia contra las mujeres es además instrumental. El poder de los hombres y la subordinación de las mujeres, que es un rasgo básico del patriarcado, requiere de algún mecanismo de sometimiento. En este sentido, la violencia contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio. La violencia de género más que un fin en sí mismo, es un instrumento de dominación y control social. Y en este caso se utiliza como mecanismo de mantenimiento del poder masculino y de reproducción del sometimiento femenino. Los hombres maltratadores han aprendido a través del proceso de socialización que es diferente para mujeres y hombres que la violencia es la mejor forma de conseguir el control y dominar a la mujer. Se ha argumentado que el consumo de alcohol y otras drogas es la causa de las conductas violentas. Aunque el consumo de alcohol y otras sustancias se asocia con frecuencia a situaciones de violencia, también hay hombres que abusan del alcohol, sin que por ello manifiesten un comportamiento violento y muchas agresiones contra las mujeres se ejercen en ausencia de alcohol. Se ha argumentado también que ciertas características personales de las mujeres que padecen violencia de género podrían ser la causa del maltrato. Por ejemplo, algunas corrientes han recurrido a características de masoquismo o de patologías como la histeria o el trastorno de personalidad dependiente, para explicar por qué algunas mujeres permanecen o regresan a una relación de maltrato. En la actualidad existe suficiente conocimiento documentado que demuestra que no existen características psíquicas diferentes antes del inicio del maltrato entre las mujeres que lo sufren y las que 22 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN23 no, sino que los trastornos y problemas psicológicos de las mujeres maltratadas son una consecuencia del maltrato y no la causa. 3. El proceso de la violencia En el caso de violencia de pareja, lo más frecuente es el comienzo del maltrato con conductas de abuso psicológico al inicio de la relación, que suelen ser atribuidas a los celos del hombre o a su afán de protección de la mujer. Suelen ser conductas restrictivas y controladoras que van minimizando la capacidad de decisión y autonomía de la mujer, produciendo dependencia, aislamiento y temor, como por ejemplo el control sobre la ropa, las amistades o las actividades. El aumento progresivo de la violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difícil para la víctima darse cuenta del proceso en el que está inmersa. La Teoría del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker plantea que este fenómeno comprende tres fases: Acumulación de tensión: Se caracteriza por una escalada gradual de la tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree puede controlar y que desaparecerán. La tensión aumenta y se acumula. Explosión o agresión: Estalla la violencia y se producen agresiones físicas y/o psicológicas y/o sexuales. Es en esta fase donde la mujer suele denunciar o pedir ayuda. Calma o reconciliación o «luna de miel»: En esta fase el agresor manifiesta que se arrepiente y pide perdón a la mujer. Utiliza estrategias de manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relación se rompa. Por lo tanto, esta estrategia por parte de la pareja, provoca que la mujer, termine pensando que todo cambiará. En la medida que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la fase de reconciliación tiende a desaparecer quedando sólo las fases de tensión y de agresión. Es entonces cuando las mujeres suelen plantearse con mayor frecuencia la separación y/o buscan ayuda y es también en ese momento, cuando los episodios violentos se agravan, son cada vez mas frecuentes y el riesgo de muerte a manos de su agresor se incrementa. PROTOCOLO COMÚN PARA LA ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO Mostrar más
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References: artículo 15
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 artículo 16
 artículo 32
 artículo 3
 artículo 3
 Resolución 
 Resolución