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Timestamp: 2016-10-24 09:02:57+00:00

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114 V 15333. Arr�t du 6 juin 1988 dans la cause SUPRA Caisse-maladie et accidents contre X et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 12 LAMA, art. 14 al. 1 Ord. III. Le transsexualisme est un ph�nom�ne pathologique ayant le caract�re d'une maladie (confirmation de la jurisprudence; consid. 2). Art. 12 al. 2 et 5 LAMA, art. 21 al. 1 et 2 Ord. III. L'op�ration en vue du "changement de sexe" en cas de transsexualisme vrai constitue en principe, lorsque certaines conditions sont remplies, une prestation obligatoire des caisses-maladie; ne sont toutefois pas � la charge des caisses les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux masculins ou f�minins (changement de jurisprudence; consid. 4). Faits � partir de page 153
A.- X, n� en 1944, a pr�sent� d�s l'enfance des troubles de l'identit� sexuelle et des tendances au travestisme. Malgr� ces perturbations du d�veloppement psychosexuel, il s'est mari�, au BGE 114 V 153 S. 154terme de ses �tudes. Deux enfants sont issus de cette union. Cependant, son sentiment de ne pas appartenir r�ellement au genre masculin et son besoin de s'identifier � l'autre sexe s'�tant progressivement accrus, le pr�nomm� a consult� divers m�decins - en particulier, en 1983, le docteur C., m�decin-chef d'une clinique psychiatrique universitaire - qui ont pos� le diagnostic de "dysphorie de genre", appel�e aussi transsexualisme ou transsexualit�. Afin de confirmer ce diagnostic et de stabiliser l'�tat psycho-affectif, X a subi une hormonoth�rapie, qui a entra�n� certaines modifications morphologiques. Le divorce des �poux X a �t� prononc� par la suite.
Le 19 novembre 1984, l'int�ress� s'est soumis � une op�ration de changement de sexe effectu�e par le professeur M., sp�cialiste FMH en chirurgie plastique et reconstructive, consistant dans la suppression des organes g�nitaux masculins et la cr�ation de leurs �quivalents f�minins. X ayant pr�sent� ensuite une requ�te en modification d'�tat civil, l'autorit� comp�tente a ordonn�, par jugement du 30 avril 1985, son inscription dans les actes d'�tat civil en tant que personne de sexe f�minin.
Par d�cision du 28 mars 1985, la SUPRA, Caisse-maladie et accidents (ci-apr�s SUPRA), a inform� son affili�e X qu'elle ne prendrait pas en charge les frais relatifs � l'op�ration du 19 novembre 1984, motif pris que selon la pratique et la jurisprudence, le changement de sexe obtenu au moyen d'une intervention chirurgicale ne donne en principe pas lieu � des prestations obligatoires des caisses-maladie reconnues.
B.- L'assur�e a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud, en produisant divers rapports m�dicaux circonstanci�s. Par jugement du 12 d�cembre 1985, celui-ci a admis le recours, annul� la d�cision pr�cit�e, et renvoy� la cause � la caisse-maladie pour qu'elle fixe l'�tendue de ses prestations dans le cadre de l'assurance souscrite par l'int�ress�e. En r�sum�, le tribunal a expos�, d'une part, que la dysphorie de genre repr�sentait une maladie dont le traitement devait �tre en principe pris en charge par la caisse-maladie. D'autre part, il a consid�r� que la doctrine et la pratique m�dicales de ces derni�res ann�es avaient �volu� � tel point qu'actuellement le changement de sexe effectu� par voie chirurgicale �tait recommand� - � certaines conditions, remplies dans le cas pr�sent - de sorte que la position n�gative adopt�e en 1976 par la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie et en 1979 par la BGE 114 V 153 S. 155jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances ne se justifiait plus.
L'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS), invit� � se d�terminer sur le recours, ayant expos� que le probl�me de la prise en charge de l'op�ration litigieuse par les caisses-maladie m�ritait d'�tre r�examin� par la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie, le juge d�l�gu� � l'instruction de la cause a ordonn� en date du 18 septembre 1986 la suspension de l'instruction du recours jusqu'� r�ception des pr�avis de l'OFAS et de ladite commission. Celle-ci s'est r�unie le 27 ao�t 1987; � son point de vue, communiqu� � la Cour de c�ans par l'office f�d�ral, l'intervention chirurgicale pour changement de sexe en cas de transsexualisme primaire n'a pas le caract�re d'une prestation obligatoire au sens de la LAMA. La commission estime que dans de tels cas, relativement rares au demeurant, il appartient � la caisse-maladie concern�e de d�cider de l'allocation de prestations b�n�voles, apr�s avoir pris contact avec son m�decin-conseil.
2. a) Les prestations obligatoirement � la charge des caisses-maladie en vertu de la loi ne sont dues, en principe, que si l'assur� souffre d'une maladie (art. 14 al. 1 Ord. III). Vu la diversit� des formes que peuvent rev�tir les �tats et processus morbides, la notion juridique de la maladie - qui ne se confond pas n�cessairement avec la notion de maladie telle que la d�crit la science m�dicale - se pr�te difficilement � une d�finition stricte. Il n'en demeure pas moins qu'on ne saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble d� � des ph�nom�nes pathologiques (ATF 113 V 43 consid. 3a et les r�f�rences).
b) Il est �tabli que l'intim�e souffre - ou a souffert - de transsexualisme, �tat qui peut �tre d�fini comme le "sentiment �prouv� par un individu normalement constitu� d'appartenir au sexe oppos�, avec d�sir intense et obs�dant de changer d'�tat sexuel, anatomie comprise, pour vivre sous une apparence conforme � l'id�e qu'il s'est faite de lui-m�me" (GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes techniques de m�decine, Paris, 20e �d.).
BGE 114 V 153 S. 156Selon ces auteurs, il s'agit d'une psychon�vrose, pour laquelle des explications g�n�tiques ont �t� recherch�es. Dans le cas pr�sent, quelles que puissent �tre les causes profondes - psychiques, biologiques, voire g�n�tiques - du transsexualisme, celui-ci s'est manifest� d�s l'adolescence de l'int�ress�e par des troubles psycho-affectifs de plus en plus graves, n�cessitant un traitement m�dical. Il s'agit donc indiscutablement d'un ph�nom�ne pathologique auquel il convient d'attribuer le caract�re de maladie, conform�ment � la jurisprudence rendue dans un cas analogue, qui n'est pas contest�e sur ce point (ATF 105 V 183 consid. 1b).
3. a) En vertu de l'art. 12 al. 2 LAMA, les prestations � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques sont dues en cas de traitement m�dical. Par traitement m�dical il faut entendre, notamment, les soins donn�s par un m�decin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, toute mesure diagnostique ou th�rapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliqu�e par un m�decin. En outre, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1986, ladite disposition r�glementaire pr�voit que la mesure doit �tre appropri�e � son but et �conomique. Ces principes s'appliquent aussi bien aux traitements ambulatoires qu'aux traitements dans un �tablissement hospitalier (ATF 113 V 44 consid. 4b, ATF 112 V 305 consid. 2b).
Selon la jurisprudence, une m�thode de traitement est consid�r�e comme �prouv�e par la science m�dicale, c'est-�-dire r�put�e scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L'�l�ment d�cisif � cet �gard r�side dans le r�sultat des exp�riences et dans le succ�s d'une th�rapie d�termin�e (ATF 113 V 45 consid. 4d/aa, et les r�f�rences cit�es).
Si le caract�re scientifique, la valeur diagnostique ou th�rapeutique ou le caract�re �conomique d'une mesure est contest�, le D�partement f�d�ral de l'int�rieur (DFI) d�cide, sur pr�avis d'une commission de sp�cialistes (Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie), si la mesure doit �tre prise en charge obligatoirement par les caisses (art. 12 al. 5 LAMA, art. 21 al. 2 Ord. III). D'apr�s la jurisprudence, les avis de principe de cette commission ne lient pas le juge. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'appr�cier des situations qui rel�vent exclusivement de consid�rations d'ordre m�dical, le juge n'est g�n�ralement pas en mesure de se prononcer sur la pertinence des conclusions auxquelles sont arriv�s les sp�cialistes en la mati�re. Aussi doit-il alors s'en remettre � BGE 114 V 153 S. 157l'opinion de ceux-ci, � moins qu'elle ne paraisse insoutenable (ATF 113 V 46 consid. 4d/cc, ATF 112 V 306 consid. 2c).
b) En 1976, la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie a examin� pour la premi�re fois le probl�me de la prise en charge par les caisses-maladie reconnues des interventions chirurgicales tendant au changement de sexe. Son pr�avis a conduit le DFI � exclure, en principe, ces op�rations du domaine des prestations obligatoires de l'assurance-maladie (RJAM 1976 p. 223). A l'appui de cette d�cision, il avait expos� notamment ce qui suit:
"Ledit changement des organes sexuels ne consiste pas, � proprement parler, en la suppression d'une affection corporelle. Les assur�s en question, qui d�sirent un changement de sexe, attestent un comportement sexuel d�ficient et souffrent psychiquement dans la plupart des cas; le traitement psychiatrique n�cessaire leur �choit pour cela, dans les limites de l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques. Mais s'il y a le plus souvent une anomalie psychique au premier plan, on ne voit aucune raison imp�rative de charger l'assurance-maladie du co�t d'une op�ration de valeur fort douteuse. Une telle intervention signifie en fait une (psychoth�rapie au bistouri). Il ne s'agit pas, en effet, d'un v�ritable changement de sexe; c'est seulement une modification ext�rieure des organes sexuels qui est entreprise. Le succ�s � plus long terme d'une telle intervention est donc plus que probl�matique. Selon le principe de l'�conomie du traitement, le simple fait que semblable op�ration soit d�sirable ne suffirait pas non plus, dans un cas particulier, pour prescrire la prise en charge des frais par l'assurance sociale. Si un assur� aspire � cette forme de traitement ext�rieure dans l'espoir qu'il se sentira subjectivement mieux ('gu�ri') apr�s un changement de sexe obtenu au moyen d'une intervention chirurgicale, on peut attendre de cet assur� qu'il prenne lui-m�me les frais � sa charge."
Le Tribunal f�d�ral des assurances a �t� appel�, en 1979, � statuer sur cette question dans un cas concret de transsexualisme (ATF 105 V 180, d�j� cit�). Il a relev� � cette occasion que les d�cisions prises par le DFI quant � la prise en charge obligatoire d'une mesure th�rapeutique par les caisses-maladie constituaient des r�gles de droit liant en principe le juge, sous r�serve des cas dans lesquels elles se r�v�lent contraires � la loi. Lorsqu'il se prononce sur le caract�re scientifiquement reconnu d'un traitement d�termin�, le d�partement f�d�ral - qui se fait conseiller par BGE 114 V 153 S. 158une commission de sp�cialistes - dispose d'une certaine latitude de jugement. C'est pourquoi sa d�cision ne sera d�clar�e inapplicable, parce que contraire � la loi, par le juge des assurances sociales que si elle r�sulte d'une appr�ciation manifestement erron�e, par exemple en cas d'arbitraire dans l'appr�ciation du caract�re scientifiquement reconnu d'une mesure.
D�s lors, reprenant � son compte les motifs de la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie reproduits plus haut - en particulier en ce qui concerne la nature singuli�re du traitement d'une affection psychique par la chirurgie, et le scepticisme de la doctrine m�dicale quant aux chances de succ�s de cette intervention -, la Cour de c�ans a consid�r�, dans l'arr�t susmentionn�, qu'il n'y avait pas lieu de remettre en cause la d�cision du d�partement f�d�ral.
c) Quelques ann�es plus tard, le Tribunal f�d�ral des assurances s'est pench� une seconde fois sur le probl�me des op�rations de changement de sexe. Dans ce pr�c�dent (publi� dans le RAMA 1985 No K 630 p. 147), l'assur� ne souffrait pas de transsexualisme, mais d'un syndrome adr�no-g�nital (ou pseudo-hermaphrodisme), c'est-�-dire d'un d�r�glement hormonal, ayant entra�n� le d�veloppement des caract�res du type masculin chez une personne de sexe f�minin sur le plan g�n�tique. La nature de cette affection n'�tant pas d'ordre psychique, la Cour de c�ans a constat� que la d�cision n�gative du DFI, prise en 1976, ne s'appliquait pas � ce cas. Elle a admis par ailleurs que, si le syndrome adr�no-g�nital - trait� en vain par l'administration de m�dicaments pendant de nombreuses ann�es - ne pouvait pas �tre gu�ri en soi, cet aspect de la question n'�tait pas d�terminant. Le crit�re d�cisif, en vertu duquel il convenait en l'occurrence de mettre � la charge de la caisse-maladie les frais de l'intervention chirurgicale, r�sidait bien plut�t, selon la Cour de c�ans, dans le fait que l'op�ration (mastectomie, hyst�rectomie, et plastie d'organes g�nitaux masculins) repr�sentait dans le cas particulier l'ultime mesure possible pour supprimer l'�tat pathologique.
d) A l'instigation de l'OFAS - plus pr�cis�ment de son service m�dical, favorable � la prise en charge obligatoire par les caisses-maladie des op�rations de changement de sexe - la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie a �t� invit�e � se d�terminer � nouveau sur la question litigieuse en l'esp�ce. Sa conclusion, publi�e dans le RAMA 1988 p. 63 s., est la suivante: "L'intervention chirurgicale pour changement de sexe BGE 114 V 153 S. 159en cas de transsexualisme primaire (affection mentale grave consistant chez un sujet normalement constitu� sur le plan physique en la conviction et la volont� d'appartenir au sexe oppos�) n'a pas le caract�re d'une prestation obligatoire au sens de la LAMA. Ces cas �tant toutefois relativement rares, la Commission des prestations estime qu'il appartient � la caisse-maladie concern�e de d�cider si et dans quelle mesure elle veut allouer des prestations b�n�voles pour un tel traitement, et cela apr�s avoir consult� son m�decin-conseil (confirmation de la pratique actuelle; ...)."
4. a) En l'esp�ce, de nombreux rapports m�dicaux, renseignant de mani�re d�taill�e sur la pratique m�dicale actuelle dans le domaine des op�rations de changement de sexe, ont �t� vers�s au dossier au cours des proc�dures de recours cantonale et f�d�rale. Plusieurs sp�cialistes se sont exprim�s sur le plan psychiatrique, sur le plan endocrinologique ainsi que dans le domaine de la chirurgie plastique et reconstructive.
Il r�sulte de cette documentation m�dicale que les op�rations de changement de sexe - lesquelles sont pratiqu�es en Suisse depuis une quinzaine d'ann�es - doivent �tre r�serv�es au cas grave du transsexualisme vrai, dit "de haute intensit�", qui �chappe aux possibilit�s de traitement par la seule psychoth�rapie et l'hormonoth�rapie. Le diagnostic doit donc �tre pos� tr�s soigneusement, pour �viter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irr�versibles. En cons�quence, l'op�ration ne peut �tre envisag�e qu'� partir de l'�ge de 25 ans, apr�s des investigations m�dicales tr�s approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une p�riode d'observation d'au moins deux ans. Les sp�cialistes pr�cit�s constatent que si ces diverses conditions sont remplies, et si l'op�ration peut �tre qualifi�e de m�dicalement recommand�e compte tenu de toutes les circonstances du cas particulier, les chances de succ�s de l'intervention sont bonnes: la majorit� des patients, qui se trouvent g�n�ralement dans un �tat de grande d�tresse psychologique et pr�sentent souvent un grand risque de suicide, parviennent - une fois lib�r�s des organes caract�risant l'identit� sexuelle qu'ils rejettent - � un �quilibre psychique satisfaisant, qui n'aurait pas pu �tre atteint d'une autre mani�re.
b) Il faut en d�duire, avec les premiers juges, que l'op�ration de changement de sexe, en tant que traitement d'une affection de nature psychique par l'ablation de certains organes, est aujourd'hui largement admise par le corps m�dical et pratiqu�e en g�n�ral BGE 114 V 153 S. 160avec succ�s, de sorte que son caract�re scientifiquement reconnu ne peut en principe plus �tre ni�. Datant de l'�poque � laquelle la pratique de ce genre d'op�ration en cas de transsexualisme avait � peine commenc� � se r�pandre, les motifs expos�s nagu�re par le DFI � l'appui de sa d�cision du 24 novembre 1976 se r�v�lent ainsi manifestement p�rim�s. Il en va de m�me de la jurisprudence rendue en 1979, qui n'est plus adapt�e ni aux circonstances nouvelles ni aux conceptions juridiques actuelles, ce qui justifie qu'elle soit modifi�e (cf. ATF 110 V 124 consid. 2e et les r�f�rences).
Certes, une majorit� des membres de la Commission f�d�rale des prestations g�n�rales de l'assurance-maladie estime pr�f�rable de s'en tenir � ses anciennes recommandations. Sur le vu du proc�s-verbal des d�lib�rations de la commission du 27 ao�t 1987, cette opinion ne peut cependant pas �tre suivie. D'une part, la commission ne conteste pas, semble-t-il, le caract�re scientifiquement reconnu du traitement chirurgical en question. Ses objections concernent plut�t la valeur th�rapeutique et le caract�re �conomique de la mesure. Mais, � cet �gard, la commission n'a pas avanc� d'arguments clairs et convaincants, aptes � infirmer le r�sultat des exp�riences faites en Suisse, dans le traitement chirurgical du transsexualisme, depuis un certain nombre d'ann�es. Elle perd de vue, en particulier, la gravit� de l'affection, et le fait qu'il n'existe pas d'autre traitement efficace. On rel�vera en outre qu'aucune intervention chirurgicale ne pr�sente des garanties absolues de r�ussite. Quant � l'�conomie du traitement, il faut rappeler que le but du traitement m�dical, dans les limites de l'assurance-maladie, est d'�liminer de la mani�re la plus compl�te possible les atteintes physiques ou psychiques � la sant� de l'assur� (ATF 111 V 234 consid. 3b). Les caisses-maladie doivent donc prendre en charge m�me des mesures co�teuses, lorsqu'il n'existe pas d'autre m�thode de traitement ou, � tout le moins, pas de m�thode plus �conomique, et que le co�t de la mesure est acceptable au regard du principe de la proportionnalit� (ATF 109 V 43 consid. 2b et les r�f�rences). En l'esp�ce, les frais totaux de l'op�ration litigieuse atteignent quelque 15'300 francs; or, entre ce montant et le r�sultat que l'on peut attendre de l'intervention, il n'y a pas une disproportion �vidente, de sorte que le caract�re �conomique du traitement doit �tre admis.
En conclusion, l'avis de la commission f�d�rale ne se fonde pas sur des consid�rations d'ordre strictement m�dical, propres � lier le Tribunal f�d�ral des assurances, mais surtout sur des appr�ciations BGE 114 V 153 S. 161g�n�rales ou de nature juridique que le tribunal revoit librement, et qui ne peuvent en l'occurrence �tre suivies.
c) L'op�ration de changement de sexe doit d�s lors �tre consid�r�e, en principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de tous les examens exig�s par la science m�dicale, le diagnostic est certain, et dans la mesure o�, faute d'autre th�rapie efficace dans le cas particulier, l'intervention repr�sente la seule m�thode de traitement propre � am�liorer notablement l'�tat de sant� psychique de l'assur�. Ne sont toutefois pas � la charge des caisses-maladie les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir l'assur�(e) d'organes g�nitaux (masculins ou f�minins). Du point de vue de la psychiatrie, de telles interventions ne sont pas indispensables pour atteindre le but th�rapeutique vis�; en outre, elles ne r�pondent g�n�ralement pas � l'attente des patients, donnent souvent lieu � des complications ult�rieures, et sont particuli�rement d�licates et co�teuses. Quant � l'�pilation �lectrique d�finitive dont l'intim�e demande le remboursement, il s'agit d'une mesure accessoire, ayant des fins essentiellement esth�tiques, dont le co�t (en l'esp�ce environ 6'300 francs) est manifestement disproportionn� par rapport � son utilit�. Il s'agit donc �galement d'un traitement qui reste � la charge de l'assur�e.
5. Le cas de X satisfait en tous points aux crit�res d�terminants pour la prise en charge obligatoire, sous r�serve des restrictions expos�es ci-dessus, des frais de l'op�ration de changement de sexe par la caisse recourante. Dans cette mesure, le jugement entrepris - qui pr�voit � bon droit le renvoi de la cause � la recourante pour qu'elle fixe l'�tendue de ses prestations par une nouvelle d�cision - doit �tre confirm�, ce qui conduit au rejet du recours.
112 V 305 suite... ,

References: Art. 12
 art. 14
 Art. 12
 art. 21
 ATF 
 art. 21
 ATF 
 ATF