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Accidentes Colectivo (0123)
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Josefina Márquez Iglesias
1 Póliza del Contrato de Seguro de Accidentes Colectivo (0123) entre BANCOPOPULAR-E, S.A. Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Nº y ANEXO Accidentes Colectivo Póliza Página 1 de 4 Original para el Tomador del Seguro
2 Accidentes Colectivo Póliza Página 2 de 4 Original para el Tomador del Seguro
3 CONDICIONES PARTICULARES Datos identificativos Tomador del seguro Póliza y duración BANCOPOPULAR-E, S.A. c.i.f.: A Cl Velázquez, Madrid Póliza nº: Duración: Desde las 00:00 horas del 01/07/2008 hasta las 24 horas del 30/06/2009. Renovable a partir del 01/07/2009. Las primas correspondientes al periodo INICIAL del seguro seran las indicadas en cada una de las aplicaciones. Las primas sucesivas se satisfarán anticipadamente por periodos ANUALES Asegurado Personas identificadas por el vínculo existente con el Tomador del Seguro y la descripción de la naturaleza del riesgo. Mediador POPULAR DE MEDIACION S.A CL MARIA DE MOLINA MADRID Tel: Riesgo Características: Según detalle en aplicaciones Capitales asegurados: Según detalle en aplicaciones Riesgos cubiertos: Según detalle en aplicaciones Cláusulas 1. PÓLIZA FLOTA: LA PRESENTE APLICACIÓN SE RIGE POR LAS CONDICIONES PACTADAS ENTRE EL ASEGURADOR Y BANCOPOPULAR-E, S.A. MEDIANTE LA PÓLIZA NÚMERO ASEGURADOS: Quedan incluidos en las coberturas del seguro las personas que se adhieran a la campaña de captación telefónica que se realizará entre los clientes del Grupo Banco Popular. Podrá adherirse únicamente el Titular o incluir al Cónyuge. RIESGO CUBIERTO: Se garantizan los accidentes sufridos por las personas aseguradas, durante las 24 horas del día, tanto en su actividad profesional como durante su vida privada. GARANTÍAS Y CAPITALES POR ASEGURADO: OPCIÓN ORO: Titular Cónyuge Muerte o Invalidez Absoluta por Accte.Tpte.Públ.: Muerte o Invalidez Absoluta por Accte. Circulación: Muerte o Invalidez Absoluta por Accte. : OPCIÓN PLATA: Titular Cónyuge Muerte o Invalidez Absoluta por Accte.Tpte.Públ.: Muerte o Invalidez Absoluta por Accte. Circulación: Muerte o Invalidez Absoluta por Accte. : En el caso de que el accidente se produzca en medio de transporte público, éste debe estar debidamente autorizado y el asegurado estar habilitado para su uso a través del correspondiente billete. En la Garantía de Muerte por accidente, se incluye además: Accidentes Colectivo Póliza Página 3 de 4 Original para el Tomador del Seguro
4 -Un capital adicional de euros en caso de que en el mismo accidente fallezca el asegurado y su cónyuge, y existan hijos menores de edad. -Un capital adicional de euros en caso de fallecimiento del asegurado como consecuencia de atraco, secuestro o cualquier otro tipo de agresión por parte de terceros. -En caso de fallecimiento por infarto de miocardio se considerará incluido en la cobertura del seguro con un capital de euros o del 100% del capital fijado para caso de fallecimiento si éste fuera inferior. La forma de pago es mensual ESTRUCTURA DEL PRODUCTO Y EMISIÓN: Se emite una póliza general a nombre del Tomador, generándose una aplicación por cada Unidad Familiar, la cual podrá tener uno o dos asegurados (Titular ó Titular + Cónyuge). El efecto de las coberturas es el mismo día de la aceptación telefónica. Servicios para el Asegurado Para realizar de manera rápida consultas, peticiones de aclaración, declaración de siniestros, solicitudes de intervención, corrección de errores o subsanación de retrasos, el Asegurado deberá dirigirse a: En cualquier caso El Mediador POPULAR DE MEDIACION S.A. teléfono Para cuestiones administrativas y de servicio El Centro de Atención al Cliente de Allianz (de lunes a viernes laborables, de 8'15 a 20 horas) También a través de su web El Tomador del seguro declara recibir, conjuntamente con este documento, las 2002 aplicables a este contrato. Emitido en MADRID a 20 Junio Ed. Mayo Recibida mi copia y aceptado el contrato en todos sus términos y condiciones, El Tomador BANCOPOPULAR-E, S.A. Por mi mediación, El Mediador POPULAR DE MEDIACION S.A. Aceptamos el contrato en todos sus términos y condiciones, Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Accidentes Colectivo Póliza Página 4 de 4 Original para el Tomador del Seguro
5 Seguro de Accidentes Colectivo CONDICIONES GENERALES (Ed. Mayo 2002) Í n d i c e DEFINICIONES PRELIMINAR CAPÍTULO I: OBJETO Y ALCANCE DEL SEGURO Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA EL ASEGURADOR... 3 Artº. 2º. RIESGOS BÁSICOS CUBIERTOS POR EL ASEGURADOR... 3 Riesgo Primero: Muerte Riesgo Segundo: Incapacidad Permanente Parcial Riesgo Tercero: Invalidez Temporal Riesgo Cuarto: Asistencia Sanitaria Riesgo Quinto: Hospitalización y Convalecencia Artº. 3º. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES... 8 Artº. 4º. RIESGOS QUE SON CUBIERTOS POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS CAPÍTULO II: SINIESTROS Artº. 5º. SINIESTROS E INDEMNIZACIONES CAPÍTULO III: ADMINISTRACIÓN DE LA PÓLIZA Artº. 6º. PAGO DE LA PRIMA DEL SEGURO Artº. 7º. DETERMINACIÓN DE LA PRIMA Artº. 8º. PRIMAS REGULARIZABLES CAPÍTULO IV: CUESTIONES FUNDAMENTALES Artº. 9º. REFERENCIAS A LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO CLÁUSULA FINAL Póliza Accidentes Colectivo Página 1 de 17
6 CONDICIONES GENERALES DEFINICIONES 1. El Tomador del Seguro, la persona física o jurídica que formula la Solicitud de Seguro para que se pueda elaborar la póliza y suscribe el contrato con el Asegurador. 2. El Asegurado, cada una de las personas físicas sobre las que está concertado el seguro. 3. Los Coaseguradores, los Aseguradores que, junto con el Asegurador, asumen mancomunadamente el contrato, sin solidaridad entre ellos frente al Tomador, Asegurado o terceros. Se relacionan en la póliza, estableciéndose su participación porcentual en los riesgos y primas. 4. El Asegurador, Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., que garantiza la realización de las prestaciones previstas en caso de siniestro. 5. El Beneficiario, la persona física o jurídica que, tras designación por el Tomador y/o Asegurado, es titular del derecho a la prestación garantizada. 6. Prima, el precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. 7. Franquicia deducible, es la cantidad, porcentaje o período de tiempo expresamente pactado, que en una indemnización por siniestro corre a cargo del Asegurado como propio asegurador. 8. Carencia, el período durante el cual la cobertura del seguro o de alguna de sus garantías no surte efecto. 9. Accidente, lesión corporal o muerte que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. 10.Siniestro, todo hecho derivado de un accidente cuyas consecuencias estén total o parcialmente cubiertas por las garantías de la póliza. Se considera que constituye un solo y único siniestro el conjunto de daños y/o perjuicios derivados de un acaecimiento originado en un mismo lugar y tiempo. 11.Suma Asegurada, el límite máximo de indemnización fijado en cada una de las garantías de la póliza, a abonar por el Asegurador en caso de siniestro. Cuando el seguro es contratado con límite y/o sublímites, la responsabilidad del Asegurador no será la indicada en el párrafo anterior, sino el importe fijado en las Condiciones Particulares de la póliza. Salvo indicación expresa en Condiciones Particulares, la cantidad máxima a abonar por un mismo accidente será de euros. PRELIMINAR Esta póliza de seguro está sometida a la Ley 50/80, de Contrato de Seguro, que se halla publicada en el Boletín Oficial del Estado nº 250 de 17 de Octubre de 1980, al Real Decreto Legislativo 6/2004 de 29 de octubre por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados y al Real Decreto 2486/1998 por el que se aprueba el Reglamento de ordenación y supervisión de seguros privados, y a las modificaciones y adaptaciones de las mismas que se produzcan. Siguiendo el mandato de la Ley, las Condiciones de la póliza de seguro han sido redactadas intentando que su forma sea clara y precisa, a fin de que quienes tienen interés en el contrato puedan conocer su alcance exacto. Póliza Accidentes Colectivo Página 2 de 17
7 CAPÍTULO I Objeto y alcance del Seguro Artº. 1º. GARANTÍA QUE PRESTA EL ASEGURADOR La Compañía Aseguradora garantiza la realización de las prestaciones previstas para compensar el interés asegurado en caso de siniestro. Artº. 2º. RIESGOS CUBIERTOS POR EL ASEGURADOR A) INTERÉS ASEGURADO A.1 El cumplimiento de los compromisos del Tomador del seguro con los asegurados, cuando éstos sufran un accidente cubierto por la póliza. La cobertura puede alcanzar cualquiera de las siguientes modalidades, según quede establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza: 1. Cobertura de veinticuatro horas: la presente modalidad garantiza el pago de las indemnizaciones previstas cuando el Asegurado sufra un accidente amparado por la póliza, tanto en su vida privada como en el ejercicio de su profesión. 2. Riesgo profesional: las garantías quedan limitadas a los accidentes que pueda sufrir el Asegurado durante el ejercicio de su profesión, oficio o trabajo declarado en las Condiciones Particulares, incluído el riesgo in itinere. Quedan por tanto excluídos los accidentes que se produzcan en el curso de su vida privada o durante el ejercicio de actividades profesionales, empresariales o laborales distintas a las indicadas en las Condiciones Particulares. 3. Riesgo extraprofesional: la cobertura queda limitada a los accidentes extraprofesionales, es decir, los acaecidos en la vida particular y privada del Asegurado, quedando por tanto excluídos los que puedan producirse en el ejercicio de actividades laborales, profesionales o empresariales. Además de aquellos hechos incluidos por la definición de Accidente especificada en el punto 9 del Apartado Preliminar-Definiciones, y con el objeto de aclarar determinadas situaciones, tendrán también la consideración de accidente los siguientes hechos, siempre que se produzcan de forma no intencionada: a) Los envenenamientos, la asfixia o las quemaduras producidas por la aspiración involuntaria de gases o vapores, o al ingerir por error o por acto criminal de terceros productos tóxicos o corrosivos. b) Las infecciones, cuando el agente patógeno haya penetrado en el cuerpo mediante lesión producida por un accidente asegurado. c) Las luxaciones, los desgarros y las distensiones musculares o de tendones, incluso si son consecuencia de un súbito y brusco esfuerzo propio. d) Las insolaciones, congestiones, congelaciones u otras influencias de la temperatura o de la presión atmosférica, siempre que el Asegurado haya estado expuesto a ellas a consecuencia de un accidente cubierto en póliza. e) La asfixia por inmersión. f) Las consecuencias de intervenciones quirúrgicas y de toda clase de tratamientos si han sido motivados por un accidente cubierto por la póliza. g) Los ocurridos en acciones de legítima defensa, así como los ocurridos prestando el servicio militar (excepto en aeronáutica y paracaidismo) o la Prestación Social Sustitutoria, en tiempo de paz, así como los que sean consecuencia de actos realizados para salvar personas o bienes. h) Los accidentes que tengan su origen en vahídos, desvanecimientos, síncopes, crisis epilépticas o mentales, inconsciencia o sonambulismo, siempre que dichas dolencias o patologías no se hubieran puesto de manifiesto con anterioridad a la contratación de la póliza. i) Las mordeduras de animales y las picaduras de insectos, con exclusión de toda infección general que éstas últimas produzcan, como la malaria, el tifus exantemático, la fiebre amarilla, la enfermedad del sueño y similares. j) Los derivados del uso de medios normales de locomoción terrestre utilizando como pasajero o conductor (siempre que se esté en posesión de la autorización administrativa correspondiente) toda clase de vehículos automóviles, furgonetas o camiones y como conductor de motocicletas cuya cilindrada no exceda de 125 c.c., o pasajero de cualquier tipo de motocicleta. Los ocurridos como pasajero en viajes marítimos en buques de pasajeros y los accidentes de aviación sufridos como pasajero de aeronaves debidamente autorizadas por las autoridades competentes para el transporte público de pasajeros, salvo lo indicado en el apartado f de las exclusiones. A.2 La indemnización o prestación como consecuencia de alguna de las siguientes garantías, cubiertas por la póliza cuando expresamente figuren en las Condiciones Particulares: Riesgo Primero: Muerte 1. Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza se produce la muerte del Asegurado, en el plazo de tres años a contar desde la fecha de su ocurrencia, el Asegurador pagará la prestación garantizada a los Beneficiarios designados en la póliza, en una posterior declaración escrita dirigida al Asegurador o en testamento. En defecto de todo ello, a los herederos legales del asegurado. El Asegurador satisfará a los mismos beneficiarios, previa justificación de las circunstancias del accidente y presentación de un Certificado Médico Oficial en el que consten las causas del fallecimiento, un anticipo del 5% Póliza Accidentes Colectivo Página 3 de 17
8 del capital asegurado para afrontar los gastos inmediatos generados a consecuencia del accidente. En caso de que la prestación correspondiente a la cobertura de fallecimiento se revele indebida, los Beneficiarios se obligan a restituir al Asegurador el importe percibido en razón de lo indicado en el párrafo anterior. Los pagos que el Asegurador pudiera haber realizado por la cobertura de incapacidad permanente como consecuencia del accidente que ocasione el fallecimiento del Asegurado, se deducirán de la indemnización debida en caso de MUERTE, si ésta es superior. 2. Orfandad: Si a consecuencia de un mismo accidente fallecen el Asegurado y su cónyuge, el asegurador abonará a aquellos beneficiarios que sean hijos de ambos cónyuges y que además sean menores no emancipados, o bien estén afectados por una incapacidad absoluta para cualquier trabajo, un capital adicional global, para el conjunto de hijos, en concepto de ORFANDAD, de euros. 3. Muerte por agresión: Si se produce el fallecimiento del Asegurado como consecuencia de atraco, secuestro, o cualquier otro tipo de agresión por parte de terceros, la indemnización por la cobertura de MUERTE se incrementará en un capital adicional de euros. salvo que la agresión se produjera en alguna de las situaciones que se señalan en el artículo 3 (RIESGOS EXCLUIDOS). 4. Muerte por infarto de miocardio: A los solos efectos de la cobertura de muerte, el infarto de miocardio tendrá la consideración de accidente. En caso de fallecimiento por infarto de miocardio la indemnización por muerte queda limitada a un capital de euros o al 100% del capital garantizado en caso de fallecimiento si éste fuera inferior. Riesgo Segundo: Incapacidad Permanente 1. Se entiende por incapacidad permanente, a los efectos del presente contrato, la situación de limitación funcional irreversible sobrevenida a consecuencia de las secuelas derivadas de un accidente. A cada situación de incapacidad permanente le corresponde un grado de invalidez que se determina según lo previsto en el Baremo que figura más adelante. El grado de invalidez no guarda relación directa con las distintas calificaciones previstas por la Seguridad Social para la contingencia de invalidez. 2. Cuando un accidente ocasione al Asegurado, en el plazo de tres años a contar desde la fecha de ocurrencia del mismo, una incapacidad permanente, el Asegurador pagará la indemnización debida, que se calculará según lo indicado en el punto 3. La situación de incapacidad permanente será indemnizable a partir del momento en que merezca la consideración de estable y definitiva mediante dictamen médico y siempre que las constantes vitales del Asegurado no sean mantenidas artificialmente. En el supuesto de que transcurran tres años desde la fecha del accidente sin que la invalidez que sufra el Asegurado pueda calificarse de estable y definitiva, el Asegurador pagará la indemnización de acuerdo con el grado de invalidez que tenga el Asegurado en el momento de cumplirse dicho plazo, al margen de la posibilidad de reversibilidad o agravación. El pago en cuestión tendrá el carácter de total y definitivo para la cobertura que nos ocupa, sean cuales fueren las consecuencias previstas o imprevistas de la invalidez valorada. Póliza Accidentes Colectivo Página 4 de 17
9 3. Baremo para valorar los grados de Incapacidad Permanente: A. CABEZA DEFICITS NEUROLOGICOS DE ORIGEN CENTRAL Deterioro absoluto de las funciones cerebrales superiores % Estado vegetativo persistente % Afasia completa (Alteración total de la formación y comprensión del lenguaje)... 40% Amnesia completa de fijación... 40% Epilepsia postraumática con necesidad de tratamiento continuado... 20% SISTEMA OSEO Pérdida de sustancia ósea que requiere craneoplastia... 15% Pérdida de sustancia ósea que no requiere craneoplastia... 4% Pérdida de sustancia importante sin posíbilidad de reparación en maxilar superior e inferior con repercusión funcional... 30% SISTEMA OLFATORIO Pérdida parcial de la nariz... 10% Pérdida total de la nariz... 25% Pérdida del olfato (Anosmia)... 5% BOCA Pérdida de todos los dientes superior e inferior... 10% Amputación total de la lengua... 30% Pérdida del gusto (Ageusia)... 5% Ablación maxilar inferior... 25% OIDO Pérdida de una oreja... 10% Pérdida de las dos orejas... 25% Sordera total de un oído... 15% Sordera total de los dos oídos... 50% OCULAR Ceguera de un ojo... 30% Ceguera de los dos ojos % B. TRONCO 1) SISTEMA OSEO: COLUMNA VERTEBRAL: a) Pérdida completa de movilidad de columna... 60% b) Segmento cervical: Pérdida completa de los movimientos de flexo-extensión, rotación e inclimación... 25% c) Segmento dorso-lumbar: Pérdida completa de los movimientos de flexo-extensión, rotación e inclinación... 30% COSTILLAS Fractura de costillas con deformaciones torácicas persistentes y alteraciones funcionales... 10% 2) ORGANOS: LARINGE Y TRAQUEA Parálisis de una cuerda vocal (disfonía)... 10% Parálisis de dos cuerdas vocales (afonía)... 30% Traqueotomizado con cánula... 30% PULMON Pérdida de un pulmón... 25% RIÑON Pérdida de un riñón... 25% Pérdida de los dos riñones... 70% BAZO Pérdida del bazo (esplenectomía) con repercusión hematológica... 20% Pérdida del bazo (esplenectomía) sin repercusión hematológica... 10% APARATO GENITAL FEMENINO Pérdida de las glándulas mamarias... 25% Pérdida de los ovarios... 35% Pérdida del útero... 35% Deformación genitales externos femeninos: - con alteración funcional... 40% - sin alteración funcional... 25% APARATO GENITAL MASCULINO Desestructuración del Pene: - con alteración funcional... 40% - sin alteración funcional... 25% Pérdida de los testículos... 35% C. EXTREMIDADES SUPERIORES Dominante No Dominante Pérdida o inutilización de ambos brazos o manos % 100% Póliza Accidentes Colectivo Página 5 de 17
10 Pérdida de brazo o mano y una extremidad inferior % 100% Amputación a nivel del húmero... 60% 50% Amputación a nivel del antebrazo o mano... 50% 40% Anquilosis o pérdida total de movimiento: - del hombro... 30% 30% - codo... 25% 25% - pronosupinación... 8% 8% - muñeca... 12% 12% Parálisis completa del nervio circunflejo, subescapular o musculocutáneo... 15% 10% Parálisis completa del nervio mediano, radial o cubital: - A nivel del brazo... 25% 20% - A nivel del antebrazo-muñeca... 15% 10% Fractura no consolidada de húmero o cúbito y radio... 25% 25% Amputación del pulgar... 22% 18% Amputación del indice... 15% 12% Amputación de otro dedo... 8% 6% D. EXTREMIDADES INFERIORES Pérdida o inutilización de ambas piernas o pies % Pérdida de pierna o pie y una extremidad superior % Amputación a nivel de la cadera... 70% Amputación por encima de la rodilla... 60% Amputación por debajo de la rodilla... 45% Amputación primer dedo... 10% Amputación de otro dedo... 3% Pérdida total de los movimientos de la cadera: - En posición funcional... 30% - En posición desfavorable... 40% Pérdida total de los movimientos de la rodilla: - En posición funcional... 20% - En posición desfavorable... 30% Pérdida de los movimientos del tobillo y pie: Anquilosis articulación tibio tarsiana: - En posición funcional... 10% - En posición desfavorable... 20% Anquilosís subastragalina... 5% Fractura no consolidada del fémur, o tibia y peroné a la vez... 30% Extirpación de la rótula (Patelectomía): - Total... 15% - Parcial... 10% Deformidades postraumáticas del pie... 10% Acortamientos: - Hasta 1,5 cm.... 2% - de 1,5 cm a 3 cm.... 5% - de 3 cm. a 6 cm % - más de 6 cm % Parálisis completa del nervio ciático... 60% Parálisis completa del nervio ciático popliteo externo... 25% Parálisis completa del nervio ciático popliteo interno... 15% Póliza Accidentes Colectivo Página 6 de 17
11 4. Normas para la valoración del grado de Incapacidad: a) Las indemnizaciones se fijarán independientemente de la profesión y edad del Asegurado, así como de cualquier otro factor ajeno al baremo. b) Las lesiones no citadas, al igual que las previstas en el baremo, pero que no son exactamente conformes a las citadas anteriormente, incluídas las de menor importancia, se valorarán teniendo en cuenta su grado comparado con el de los casos citados, sin que influya para nada la profesión del Asegurado. c) La pérdida de funcionalidad de un órgano o de una extremidad se considera como la pérdida anatómica del mismo. En el caso de los dedos se indemnizará con el 50% del valor de la amputación, excepto el pulgar que se indemniza con el 100%. DEFECTOS FÍSICOS existentes antes del accidente: a) La valoración de las lesiones de miembros u órganos provocadas por el accidente no puede ser aumentada por el estado de malformación de otros miembros u órganos que no han sido afectados por el mismo. b) La pérdida o lesión de miembros u órganos ya malformados se valora por diferencia entre el estado anterior y posterior al accidente. EXISTENCIA DE VARIAS LESIONES EN UN MISMO MIEMBRO U ORGANO: En caso de que las lesiones afecten a un sólo miembro u órgano, el cúmulo no puede sobrepasar en ningún caso el porcentaje de invalidez previsto en el baremo para la pérdida total de dicho miembro u órgano. EXISTENCIA DE VARIAS LESIONES: Cuando existen varias lesiones provocadas por un mismo accidente, los grados de incapacidad de cada una de ellas podrán acumularse, sin que dicho grado pueda exceder del 100%. Riesgo Tercero: Invalidez Temporal Se entiende por Invalidez Temporal, la lesión que imposibilite transitoriamente y de forma total al Asegurado para el desempeño de su actividad laboral o profesional, descrita en las Condiciones Particulares. En caso de determinarse la Invalidez Temporal del Asegurado como consecuencia de un accidente garantizado por la póliza, y dentro del plazo de dos años a contar desde la fecha de ocurrencia del siniestro, el Asegurador abonará una indemnización diaria durante el plazo máximo de duración de la póliza establecido en Condiciones Particulares y en cualquier caso, con el límite de un año, una vez aplicada la franquicia, desde el inicio de la prestación. La indemnización se reducirá al 50 por ciento tan pronto como el Asegurado, aún siguiendo en situación de Invalidez Temporal, pueda dirigir, vigilar o dedicarse a sus ocupaciones de forma parcial. La indemnización diaria comenzará a devengarse a partir del día en que se inicie la imposibilidad del Asegurado para desarrollar sus actividades, siempre acreditado mediante certificación médica. Esta indemnización cesa al producirse la Muerte o determinarse la Incapacidad Permanente del Asegurado, y se abona con independencia de estas coberturas. La presente Garantía se anulará automáticamente con la jubilación del Asegurado y, en todo caso, al cumplir los 65 años de edad. Riesgo Cuarto: Asistencia Sanitaria A) Se entiende por Asistencia Sanitaria la prestación de servicios médicos, clínicos y farmacéuticos. El Tomador del Seguro deberá elegir en el momento de la contratación de la póliza, y así constará en Condiciones Particulares, uno de los siguientes tipos: a) ILIMITADA EN CENTROS RECOMENDADOS: La totalidad de los gastos en centros de la Seguridad Social o recomendados por el Asegurador. b) LIBRE ELECCIÓN: Los gastos ocasionados hasta el límite del capital fijado en Condiciones Particulares. c) ILIMITADA Y LIBRE ELECCIÓN: La totalidad de los gastos en centros de la Seguridad Social o recomendados por el Asegurador y los gastos ocasionados hasta el límite del capital fijado en Condiciones Particulares en centros de libre elección. Si como consecuencia de un accidente garantizado por la póliza, y dentro del plazo de dos años a contar desde la fecha de ocurrencia del siniestro, el Asegurado precisara de Asistencia Sanitaria, el Asegurador le abonará los gastos médicos de acuerdo con el tipo elegido en Condiciones Particulares durante el plazo máximo de duración de la póliza y, en cualquier caso, con el límite de un año. En caso de que el asegurado agote el capital elegido en la garantía de Asistencia Sanitaria en centros de libre elección, no podrá disponer de esta garantía hasta la siguiente anualidad. Se consideran incluidos dentro de los gastos anteriormente mencionados: 1. Los que sean consecuencia de primeros auxilios o derivados de las necesarias asistencias de carácter urgente. 2. Operaciones de salvamento o búsqueda del accidentado y transporte necesario hasta un máximo de 750 euros por asegurado y siniestro. 3. Los de locomoción y rehabilitación del Asegurado cuando fueran motivados por necesidades de curación y autorizados por el Asegurador o por los médicos designados por éste. 4. Los de cirugía plástica, reparadora, prótesis, gafas, aparatos acústicos, material de ortopedia, osteosíntesis y fijadores externos con el límite máximo del 25% del capital fijado para esta garantía en Condiciones Particulares, sin que pueda sobrepasar la cantidad de 750 euros. Póliza Accidentes Colectivo Página 7 de 17
12 5. Los gastos derivados del mantenimiento artificial de las constantes vitales durante un periodo maximo de 60 días. A partir de dicho momento se indemnizará con el capital mayor de los contratados en la garantía de Incapacidad Permanente, independientemente del grado de reversibilidad de la situación. Esta garantía se anulará automáticamente con la jubilación del Asegurado y en todo caso al cumplir éste los 65 años de edad a efectos del Seguro. Esta indemnización cesa al producirse la Muerte o determinarse la Incapacidad Permanente del Asegurado y se abona independientemente de éstas. Riesgo Quinto: Hospitalización y Convalecencia En caso de internamiento del Asegurado en un centro clínico asistencial, motivado por un accidente cubierto por la póliza, el Asegurador satisfará la indemnización diaria pactada por este concepto a partir del primer día de hospitalización, siempre y cuando haya permanecido internado un mínimo de veinticuatro horas. El período máximo indemnizable será el de duración de la póliza y, en todo caso, un año. 1. Si una vez terminado el período de hospitalización el Asegurado debiera proseguir, por prescripción facultativa, la convalecencia en su domicilio o en un centro especializado, el Asegurador pagará el 50 por ciento de la indemnización diaria pactada mientras perdure tal situación y como máximo durante sesenta días. 2. La presente cobertura es compatible e independiente de la asistencia sanitaria, que puede por tanto ser asimismo incluída en el seguro. A) EXTINCIÓN DEL CONTRATO Salvo lo indicado de forma específica para las garantías de Asistencia Sanitaria e Incapacidad Temporal, el contrato finaliza al término de la anualidad en la que el Asegurado cumpla la edad de 70 años. B) PRESTACIONES DEL ASEGURADOR 1. La evaluación médica de la invalidez o incapacidad del Asegurado para determinar la indemnización que corresponda a dicha Invalidez. 2. El pago de los capitales fijados para las diferentes consecuencias del accidente. 3. El pago de las facturas de los gastos médicos producidos, cuando dicha cobertura esté contratada. C) ÁMBITO TERRITORIAL El Seguro es válido en todo el mundo. Para las Garantías de INVALIDEZ TEMPORAL y ASISTENCIA SANITARIA ILIMITADA, la prestación solo se realizará durante el tiempo en que el Asegurado permanezca en territorio español. Si algún Asegurado traslada su domicilio al extranjero quedarán suspendidas las Garantías del Seguro al vencimiento de la anualidad en curso en aquel momento. Artº. 3º. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES 1. Personas no asegurables: a) Las personas afectadas de apoplejía, epilepsia, parálisis, enfermedades mentales, delirium tremens, alcoholismo, toxicomanía, diabetes (salvo lo previsto en el párrafo siguiente) o de otras enfermedades graves y/o permanentes no son asegurables y el seguro cesa con su manifestación, devolviendo el Asegurador al Tomador la parte de prima anual satisfecha por el tiempo no transcurrido. La garantía relativa a personas afectadas de diabetes mellitus será válida con la doble condición de que la tasa de glucosa en la sangre no supere los 200 mg. por decilitro y la diabetes no se haya detectado antes de la contratación de la póliza. b) Para los asegurados menores de 14 años, la prestación para el caso de muerte se entiende sustituida por el reembolso de los gastos de sepelio, hasta un máximo de euros. 2. Accidentes excluídos, garantizables por cláusula especial: Solo mediante el pago de la prima correspondiente y previa aceptación por el Asegurador, que quedará reflejada en las Condiciones Particulares, podrán ser asegurables los siguientes casos: a) Actividades deportivas: siempre y cuando se realicen en calidad de aficionado y sin ningún tipo de remuneración: pesca submarina con oxígeno, escalada, esquí de nieve y náutico, halteroflia, hípica (polo y salto), hockey, judo, kárate, lucha, motonáutica, patinaje,rugby, saltos de trampolín, surf, taekwondo, y cualquier otro deporte no mencionado o de nueva creación, cuyo riesgo pueda considerarse similar a los anteriores. b) Conducción de motocicletas: Con cilindrada superior a 125 c.c., para uso exclusivamente privado. 3. Accidentes agravados: En caso de agravación directa o indirecta de las consecuencias de un accidente por una enfermedad o un estado morboso preexistente o sobrevenido después de ocurrir aquel y por causa independiente del mismo, el Asegurador no responde de los efectos que tales circunstancias concurrentes hayan producido sobre las consecuencias del accidente. 4. Riesgos y consecuencias que en ningún caso son cubiertos por el Asegurador: a) Los hechos que no tengan la consideración de accidente según lo estipulado en el punto 9 del Apartado Preliminar-Definiciones. Los ocurridos con anterioridad a la entrada en vigor del seguro. Póliza Accidentes Colectivo Página 8 de 17
13 b) Los ocasionados a consecuencia de un acto doloso del Asegurado, así como los derivados de su participación activa en delitos, apuestas, duelos, desafíos o riñas, salvo en los casos de legítima defensa o estado de necesidad. No obstante, para los Asegurados menores de 10 años de edad, están garantizados los accidentes a consecuencia de riñas y peleas. c) Suicidio o tentativa de suicidio. Operaciones e intervenciones practicadas por el Asegurado sobre sí mismo, o por personas carentes de la cualificación profesional legalmente requerida. d) Todo tipo de enfermedades y epidemias. e) Las consecuencias de intervenciones quirúrgicas que no hayan sido motivadas por un accidente. f) Utilización de helicóptero, avioneta, aviones privados y de uso no estricto para el transporte público de pasajeros, así como práctica de deportes aéreos como ala delta, vuelo sin motor, paracaidismo y similares. g) Los accidentes que produzcan únicamente efectos psíquicos. h) Los producidos cuando el Asegurado se encuentre bajo la influencia de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o estupefacientes, y ésta sea la causa del accidente. i) La práctica del boxeo, alpinismo, puenting, deportes náuticos y otros de similar riesgo. j) Salvo pacto en contrario, los accidentes derivados del ejercicio de las siguientes profesiones: Tripulaciones aéreas; Cuerpos de Seguridad del Estado, Fuerzas Armadas y Guardas Jurados; Buzos o submarinistas; Profesionales del toreo; Trapecistas, acróbatas, equilibristas y domadores de animales salvajes; Mineros en galerías; Manejo de explosivos. k) Accidentes ocurridos en regiones inexploradas y/o viajes que tengan carácter de exploración. l) Salvo para la cobertura de fallecimiento, según lo dispuesto en el Art. 2 A.2 de estas Condiciones Generales, el infarto de miocardio no tendrá la consideración de accidente a efectos de este contrato, así como tampoco aquellos hechos que, aún siendo reconocidos como accidente por la Autoridad Laboral a efectos de prestación de la Seguridad Social, no se encuentren incluídos en la definición de accidente de estas Condiciones Generales. m) Hechos de guerra, terrorismo, motines, revoluciones y terremotos, salvo que adquieran el carácter de catastróficos, en cuyo caso quedarán amparados por la legislación especial en vigor; Los accidentes ocurridos fuera del territorio español debidos a dichas causas, salvo terrorismo, no quedarán excluidos si el Asegurado se hallaba en el país en que ocurran con anterioridad a su inicio, no tome parte activa en los mismos y el accidente sobrevenga antes de cumplirse catorce días desde el inicio de dicha situación anómala. n) Los que sean consecuencia directa o indirecta de una radiación nuclear o contaminación radiactiva, así como los producidos por rayos láser o ultravioletas, generados artificialmente. o) Los accidentes de aviación, excepto lo indicado en el Art. 2º, punto 3, letra j. Póliza Accidentes Colectivo Página 9 de 17
14 Artº. 4º. RIESGOS, DERIVADOS DE ACCIDENTE, EN NINGÚN CASO DE ENFERMEDAD, QUE SON CUBIERTOS POR EL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS Cláusula de indemnización por el Consorcio de Compensación de Seguros de las pérdidas derivadas de acontecimientos extraordinarios en seguros de personas De conformidad con lo establecido en el texto refundido del Estatuto legal del Consorcio de Compensación de Seguros, aprobado por el Real Decreto Legislativo 7/2004, de 29 de octubre, y modificado por la Ley 12/2006, de 16 de mayo, el tomador de un contrato de seguro de los que deben obligatoriamente incorporar recargo a favor de la citada entidad pública empresarial tiene la facultad de convenir la cobertura de los riesgos extraordinarios con cualquier entidad aseguradora que reúna las condiciones exigidas por la legislación vigente. Las indemnizaciones derivadas de siniestros producidos por acontecimientos extraordinarios acaecidos en España, y que afecten a riesgos en ella situados, y también los acaecidos en el extranjero cuando el asegurado tenga su residencia habitual en España, serán pagadas por el Consorcio de Compensación de Seguros cuando el tomador hubiese satisfecho los correspondientes recargos a su favor y se produjera alguna de las siguientes situaciones: a) Que el riesgo extraordinario cubierto por el Consorcio de Compensación de Seguros no esté amparado por la póliza de seguro contratada con la entidad aseguradora. b) Que, aún estando amparado por dicha póliza de seguro, las obligaciones de la entidad aseguradora no pudieran ser cumplidas por haber sido declarada judicialmente en concurso o por estar sujeta a un procedimiento de liquidación intervenida o asumida por el Consorcio de Compensación de Seguros. El Consorcio de Compensación de Seguros ajustará su actuación a lo dispuesto en el mencionado Estatuto legal, en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, en el Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, aprobado por el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, y en las disposiciones complementarias. I. Resumen de las normas legales 1. Acontecimientos extraordinarios cubiertos a) Los siguientes fenómenos de la naturaleza: terremotos y maremotos, inundaciones extraordinarias (incluyendo los embates de mar), erupciones volcánicas, tempestad ciclónica atípica (incluyendo los vientos extraordinarios de rachas superiores a 135 km/h, y los tornados) y caídas de meteoritos. b) Los ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín y tumulto popular. c) Hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en tiempo de paz. 2. Riesgos excluidos a) Los que no den lugar a indemnización según la Ley de Contrato de Seguro. b) Los ocasionados en personas aseguradas por contrato de seguro distinto a aquellos en que es obligatorio el recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros. c) Los producidos por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial de guerra. d) Los derivados de la energía nuclear, sin perjuicio de lo establecido en la Ley 25/1964, de 29 de abril, sobre energía nuclear. e) Los producidos por fenómenos de la naturaleza distintos a los señalados en el artículo 1 del Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios, y en particular, los producidos por elevación del nivel freático, movimiento de laderas, deslizamiento o asentamiento de terrenos, desprendimiento de rocas y fenómenos similares, salvo que estos fueran ocasionados manifiestamente por la acción del agua de lluvia que, a su vez, hubiera provocado en la zona una situación de inundación extraordinaria y se produjeran con carácter simultáneo a dicha inundación. f) Los causados por actuaciones tumultuarias producidas en el curso de reuniones y manifestaciones llevadas a cabo conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunión, así como durante el transcurso de huelgas legales, salvo que las citadas actuaciones pudieran ser calificadas como acontecimientos extraordinarios conforme al artículo 1 del Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios. g) Los causados por mala fe del asegurado. h) Los correspondientes a siniestros producidos antes del pago de la primera prima o cuando, de conformidad con lo establecido en la Ley de Contrato de Seguro, la cobertura del Consorcio de Compensación de Seguros se halle suspendida o el seguro quede extinguido por falta de pago de las primas. i) Los siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados por el Gobierno de la Nación como de "catástrofe o calamidad nacional". 3. Extensión de la cobertura La cobertura de los riesgos extraordinarios alcanzará a las mismas personas y sumas aseguradas que se hayan establecido en la póliza a efectos de los riesgos ordinarios. En las pólizas de seguro de vida que, de acuerdo con lo previsto en el contrato, y de conformidad con la normativa reguladora de los seguros privados, generen provisión matemática, la cobertura del Consorcio se referirá al capital en riesgo Póliza Accidentes Colectivo Página 10 de 17
15 para cada asegurado, es decir, a la diferencia entre la suma asegurada y la provisión matemática que, de conformidad con la normativa citada, la entidad aseguradora que la hubiera emitido deba tener constituida. El importe correspondiente a la citada provisión matemática será satisfecho por la mencionada entidad aseguradora. II. Procedimiento de actuación en caso de siniestro indemnizable por el consorcio de compensación de seguros En caso de siniestro, el asegurado, tomador, beneficiario, o sus respectivos representantes legales, directamente o a través de la entidad aseguradora o del mediador de seguros, deberá comunicar, dentro del plazo de siete días de haberlo conocido, la ocurrencia del siniestro, en la delegación regional del Consorcio que corresponda, según el lugar donde se produjo el siniestro. La comunicación se formulará en el modelo establecido al efecto, que está disponible en la página "web" del Consorcio (www.consorseguros.es), o en las oficinas de éste o de la entidad aseguradora, al que deberá adjuntarse la documentación que, según la naturaleza de las lesiones, se requiera. Para aclarar cualquier duda que pudiera surgir sobre el procedimiento a seguir, el Consorcio de Compensación de Seguros dispone del siguiente teléfono de atención al asegurado: Póliza Accidentes Colectivo Página 11 de 17
16 CAPÍTULO II Siniestros Artº. 5º. SINIESTROS E INDEMNIZACIONES En caso de siniestro que afecte a alguna de las coberturas contratadas, se establecen las siguientes normas específicas: A. Documentación que debe presentar: El Tomador del Seguro, el Asegurado o el Beneficiario deberán presentar al Asegurador la documentación relacionada a continuación, de acuerdo con la prestación que corresponda: 1. En caso de Muerte: a) Certificado literal de defunción, por el Registro Civil. b) Certificado del médico que haya asistido al Asegurado, indicando el accidente que le causó el fallecimiento o, en su caso, testimonio de las Diligencias Judiciales completas e informe de la autopsia, si se le ha practicado, o documentos que acrediten la Muerte por accidente. c) Carta de pago o declaración de exención del Impuesto de Sucesiones debidamente cumplimentado por Hacienda. d) Si existe designación expresa de Beneficiario: el Certificado del Registro de Actos de Ultimas Voluntades y copia del último Testamento. e) Si no existe designación expresa de Beneficiario, los documentos citados en el párrafo anterior y a falta de éstos, Declaración de Herederos o Acta de Notoriedad. 2. En caso de Incapacidad Permanente: a) Certificado médico oficial, indicando el motivo de la lesión, causa, inicio, naturaleza y consecuencia de la misma, con expresión del tipo de Incapacidad resultante del accidente. b) Diligencias judiciales o documentos que acrediten la Incapacidad Permanente por accidente. c) Si procede, carta de pago o exención del Impuesto sobre Donaciones, debidamente cumplimentado por Hacienda. 3. En caso de Invalidez Temporal: a) Parte de Baja y Alta que determine el motivo, causa y consecuencias de la Incapacidad. b) En caso de no estar inscrito en el Régimen de la Seguridad Social, el parte de Baja y Alta se sustituye por el certificado del médico que le atienda. 4. En caso de Asistencia Sanitaria: a) Justificante y facturas de los gastos producidos. b) Parte de primera asistencia y/o ingreso hospitalario. c) Certificado médico especificando motivo, causa y consecuencias del accidente. d) Factura de los gastos de prótesis. 5. En caso de Hospitalización y Convalecencia: a) Partes de ingreso y Alta hospitalarias. b) Certificado médico donde conste motivo, causa y consecuencias del accidente. 6. En todos los supuestos: a) Declaración de siniestro. b) Documentos que acrediten la personalidad y condición de Beneficiario. B. Determinación de la indemnización: La determinación del grado de Incapacidad que se derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de Incapacidad Permanente. El Asegurador notificará por escrito al Asegurado la cuantía de la indemnización que le corresponda, de acuerdo con el grado de invalidez que se deriva del certificado médico y del baremo que se fija en el Artículo 2 de las presentes. En caso de desacuerdo respecto al grado de incapacidad entre el Asegurador y el Tomador y/o el Asegurado se someterán a la decisión de Peritos Médicos nombrados uno por cada parte, con la aceptación escrita de éstos. Si una de las partes no hubiera hecho la designación, estará obligada a realizarla en los ocho días siguientes a la fecha en que sea requerida por la que hubiera designado el suyo, y de no hacerlo en este último plazo se entenderá que acepta el dictamen que emita el Perito de la otra parte, quedando vinculada por el mismo. Si los Peritos Médicos llegan a un acuerdo, lo harán constar en acta conjunta en la que se especificarán las causas del siniestro y el grado de incapacidad. Si no hay acuerdo, ambas partes designarán un tercer Perito de conformidad y de no acreditar ésta, la designación se hará por el Juez de Primera Instancia del domicilio del Asegurado, en acto de jurisdicción voluntaria y por los trámites previstos para la insaculación de Peritos en la Ley de Enjuiciamiento Civil. En este caso el dictamen pericial se emitirá en el plazo que señalen las partes o, en su defecto, en el de treinta días, a partir de la aceptación de su nombramiento por el Perito tercero. El dictamen de los Peritos, por unanimidad o por mayoría, se notificará a las partes de manera inmediata y en forma indubitada, siendo vinculante para éstas, salvo que se impugne por alguna de las partes, dentro del plazo de treinta días, en el caso del Asegurador y ciento ochenta en el del Asegurado, computándose ambos desde la fecha de su notificación. Si no se interpusiese en dichos plazos la correspondiente acción, el dictamen pericial devendrá inatacable. Cada parte satisfará los honorarios de su Perito Médico. Los del tercero y los demás gastos que se ocasionen por la intervención pericial serán de cuenta y cargo por mitad del Asegurado y del Asegurador. No obstante, si cualquiera de las partes hubiera hecho necesaria la peritación por Póliza Accidentes Colectivo Página 12 de 17
17 haber mantenido una valoración de la invalidez manifiestamente desproporcionada, será ella la única responsable de dichos gastos. C. Pago de la indemnización: La indemnización será satisfecha por el Asegurador al término de las investigaciones para establecer la existencia del siniestro y, en su caso, el grado de incapacidad resultante. Una vez recibidos los documentos anteriormente indicados, el Asegurador abonará o consignará la prestación garantizada: 1. En el plazo de cinco días para el caso de producirse la muerte o quedar determinada la incapacidad permanente, según lo establecido en este mismo artículo, en sus apartados anteriores. 2. En cualquier supuesto, dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la declaración de siniestro, el Asegurador abonará el importe mínimo de lo que pudiera deber según las circunstancias por él conocidas. 3. Si en el plazo de tres meses desde la ocurrencia del siniestro, el Asegurador no hubiese abonado la indemnización o procedido al pago del importe mínimo de lo que pudiera deber dentro de los cuarenta días antes estipulados, por causa no justificada o que le fuera imputable, la indemnización se incrementará en un interés anual igual al interés del dinero vigente en el momento del devengo e incrementado en el 50 por ciento. A partir de los dos años desde la ocurrencia del siniestro, este interés no será inferior al 20 por ciento. CAPÍTULO III Administración de la Póliza Artº. 6º. PAGO DE LA PRIMA DEL SEGURO El Tomador del Seguro o el Asegurado, en su caso, está obligado al pago de la primera prima o de la prima única en el momento de la perfección del contrato. Las sucesivas primas se deberán hacer efectivas en sus correspondientes vencimientos. Si en las Condiciones Particulares no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del Tomador del Seguro o del Asegurado, en su caso. Si se pactara la domiciliación bancaria de los recibos de prima en Condiciones Particulares, el obligado al pago de la prima entregará al Asegurador carta dirigida al establecimiento bancario o Caja de Ahorros, dando la orden oportuna al efecto. Si por culpa del Tomador o del Asegurado, en su caso, la primera prima no ha sido pagada, o la prima única no lo ha sido a su vencimiento, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago de la prima debida en vía ejecutiva con base en la póliza. En todo caso, y salvo pacto en contrario en Condición Particular, si la prima no ha sido pagada antes de que se produzca el siniestro el Asegurador quedará liberado de su obligación. En caso de falta de pago de una de las primas siguientes a la primera, la cobertura del Asegurador, queda suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido. En cualquier caso, el Asegurador, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del periodo en curso. Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido conforme a los párrafos anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador o el Asegurado, en su caso, pagó su prima. Artº. 7º. DETERMINACIÓN DE LA PRIMA En las Condiciones Particulares se indicará expresamente el importe de las primas de seguro o constarán los procedimientos de cálculo para su determinación. En este último caso, se fijará una prima provisional, que tendrá el carácter de mínima y será exigible al comienzo de cada período de seguro. Artº. 8º. PRIMAS REGULARIZABLES En el supuesto de que para el cálculo de la prima se hubieran adoptado elementos o magnitudes susceptibles de variación, se indicará en la póliza la periodicidad con la que deberá reajustarse la prima. En el supuesto de que no se indicara, se entenderá que deberá reajustarse al final de cada período de seguro. 1. El Tomador del Seguro o el Asegurado, en el plazo de treinta días desde el término de cada período de regularización, deberá facilitar al Asegurador los datos y documentos necesarios para proceder a la regularización de la prima. 2. La prima resultante de la regularización no podrá ser inferior a la prima neta mínima establecida en las Condiciones Particulares de la póliza. 3. El Asegurador tendrá, en cualquier momento, el derecho de practicar inspecciones para la verificación y averiguación de los datos referentes a los elementos y magnitudes sobre los que la prima esté calculada. El Tomador del Seguro o el Asegurado deberán facilitar al Asegurador todas las informaciones, aclaraciones y pruebas necesarias para el conocimiento y comprobación de los referidos datos. Si las inspecciones han sido motivadas por el incumplimiento del deber establecido en Póliza Accidentes Colectivo Página 13 de 17
18 el artículo 8.1. de este capítulo, el Asegurador podrá exigir el pago de los gastos causados por dichas inspecciones. 4. Si se produce un siniestro, habiéndose incumplido el deber del apartado 8.1 por omisión o inexactitud de la declaración del Tomador o el Asegurado, se aplicarán las siguientes reglas: a) Si dicha omisión o inexactitud es motivada por mala fe del Tomador o del Asegurado, el Asegurador quedará liberado de su prestación. b) Cuando la inexactitud u omisión sea motivada por cualesquiera otras causas, la prestación se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre el importe de la prima calculada y la prima que realmente hubiera correspondido aplicar en función de las magnitudes que sirven de base para su cálculo. CAPÍTULO IV Cuestiones Fundamentales Artº. 9º. REFERENCIAS A LA LEY DE CONTRATO DE SEGUROS Apartado I: Documentación y formalización del contrato de seguro A) póliza reúne, en un solo documento, las Condiciones Particulares del Contrato de Seguro, que fijan los datos propios e individuales del contrato, determinan su objeto y alcance y recogen las cláusulas que por voluntad de las partes regulan el funcionamiento de la cobertura dentro de lo permitido por la Ley; y las del Contrato de Seguro, que tratan de los derechos y deberes de las partes relativos al nacimiento, vigencia y extinción del contrato. Además pueden existir los Suplementos, que son modificaciones o aclaraciones hechas de acuerdo con el Tomador del Seguro, cambiando las Condiciones iniciales cuantas veces sea necesario. B) Bases del contrato: Las declaraciones formuladas por cada Asegurado, de acuerdo con la Solicitud de seguro o el Boletín de Adhesión (que contendrá las declaraciones de salud, así como el reconocimiento médico, si procede) debidamente cumplimentado, junto con la póliza, constituyen un todo unitario base del seguro. El Asegurado quedará exonerado de efectuar las declaraciones a las que se refiere el párrafo anterior, si no se le presenta Boletín de Adhesión o Solicitud de seguro, o cuando, aún presentándoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. Si el contenido de la póliza o del Certificado Individual difiere del Boletín de Adhesión o de las cláusulas acordadas, el Tomador del Seguro o el Asegurado podrán reclamar al Asegurador en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza o, en su caso, del Certificado Individual a fin de que se subsanen las posibles divergencias existentes. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en los documentos citados anteriormente. Lo especificado en este Artículo motiva la aceptación del riesgo por el Asegurador, la asunción por su parte de las obligaciones para él derivadas del contrato y la fijación de la prima. C) El Tomador del Seguro debe pagar la primera prima y firmar la póliza. Sólo si se han cumplido los requisitos de firma de la póliza y pago de la prima, el contrato estará debidamente formalizado y en vigor, y los siniestros que se produzcan a partir de ese momento tendrán cobertura. D) El Tomador y, en su caso, el Asegurado o Beneficiario, deberán comunicar al Asegurador la suscripción de cualquier otro seguro de accidentes que se refiera a la misma persona. CONSULTA DE LA LEY: ARTS: 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º, 14º, 15º, 83º, 84º, 85º, 86º, 87º, 88º, 89º, 90º, 100º y 101º. Apartado II: Duración del contrato de seguro A) Entrada en vigor: El seguro se inicia en el día y la hora indicados en las Condiciones Particulares, si en aquel momento se halla firmada la póliza por ambas partes contratantes y el primer recibo de prima satisfecho. En caso contrario, dicho inicio se traslada a las veinticuatro horas del día en que se produzca el cumplimiento de las dos condiciones indicadas en el párrafo anterior. B) Duración del contrato: La duración del contrato se estipula por el período de tiempo previsto en las Condiciones Particulares, y a su vencimiento se prorroga por períodos no superiores a un año, si así se especifica en las mismas. El Tomador del Seguro y el Asegurador podrán oponerse a esta prórroga mediante notificación escrita con DOS MESES de antelación a la conclusión del período de seguro. C) Subrogación: Con relación a los pagos que hubiera efectuado por la garantía de asistencia sanitaria, el Asegurador podrá ejercitar con gastos a su cargo los derechos y acciones que por razón del siniestro pudieran corresponder al Asegurado frente a las personas responsables del accidente. El Asegurador no podrá ejercer estos derechos contra el Asegurado. El Asegurado estará obligado, si fuera necesario, a ratificar esta subrogación y a otorgar al Asegurador los oportunos Póliza Accidentes Colectivo Página 14 de 17
19 poderes, y será responsable de los perjuicios que con sus actos y omisiones pueda causarle en su derecho a subrogarse. En caso de concurrencia de Asegurador y Asegurado frente a terceros responsables, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés. D) Extinción del contrato: Si durante la vigencia del contrato se produjera la desaparición del riesgo asegurado, el contrato quedará extinguido, teniendo derecho el Asegurador a hacer suya la prima no consumida. E) Nulidad del contrato: El contrato de seguro será nulo si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. CONSULTA DE LA LEY: ARTS. 8º, 10º, 12º, 14º, 15º, 22º Apartado III: Modificación del contrato de seguro A) Agravación del riesgo asegurado: 1. El Tomador del Seguro o el Asegurado deberán, durante el curso del contrato, comunicar al Asegurador, tan pronto como les sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluído en condiciones más gravosas para el Tomador del Seguro o el Asegurado. 2. El Asegurador puede, en un plazo de dos meses a contar desde el día en que la agravación le ha sido declarada, proponer una modificación del contrato. En tal caso, el Tomador dispone de quince días a contar desde la recepción de esta proposición para aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo, o de silencio por parte del Tomador, el Asegurador puede, transcurrido dicho plazo, rescindir el contrato previa advertencia al Tomador, dándole para que conteste un nuevo plazo de quince días, transcurridos los cuales y dentro de los ocho siguientes comunicará al Tomador la rescisión definitiva. 3. El Asegurador podrá, además de lo previsto anteriormente, rescindir el contrato comunicándolo por escrito al Tomador dentro de un mes, a partir del día en que tuvo conocimiento de la agravación del riesgo. En el caso de que el Tomador del Seguro o el Asegurado no hubieran efectuado su declaración y sobreviniese un siniestro, el Asegurador quedaría liberado de su prestación si el Tomador o el Asegurado hubieran actuado de mala fe. En otro caso, la prestación del Asegurador se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. B) Disminución del riesgo asegurado: 1. El Tomador del Seguro o el Asegurado podrán, durante el curso del contrato, poner en conocimiento del Asegurador todas las circunstancias que disminuyan el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, lo habría concluído en condiciones más favorables para el Tomador del Seguro o el Asegurado. 2. En tal caso, al finalizar el período en curso cubierto por la prima, deberá reducirse el importe de la prima futura en la proporción correspondiente, teniendo derecho el Tomador, en caso contrario, a la resolución del contrato y a la devolución de la diferencia entre la prima satisfecha y la que le hubiera correspondido pagar, desde el momento de la puesta en conocimiento de la disminución del riesgo. CONSULTA DE LA LEY: ARTS. 10º, 11º, 12º, 13º Apartado IV: Actuación en caso de siniestro A) Comunicación del Siniestro: El Tomador del Seguro o el Asegurado deberán comunicar al Asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en Condiciones Particulares un plazo más amplio. En caso de incumplimiento, el Asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración. Este efecto no se producirá si se prueba que el Asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio. El Tomador del Seguro o el Asegurado deberán, además, dar al Asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave. B) Deber de aminorar las consecuencias del siniestro: El Tomador del Seguro o el Asegurado deberán emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro. El incumplimiento de este deber dará derecho al Asegurador a reducir su prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la importancia de los daños derivados del mismo y el grado de culpa del Asegurado. Si el incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, éste quedará liberado de toda prestación derivada del siniestro. CONSULTA DE LA LEY: ARTS. 16º, 17º, 18º, 19º, 20º, 88º, 100º, 102º, 103º, 104º Apartado V: Otras cuestiones de interés A) Principio de buena fe: La Ley prevé diversas situaciones que cuando se producen van en contra del interés del propio Asegurado, ya que están sancionadas con la nulidad o ineficacia del contrato, o con consecuencias tales como su impugnación, la exención de la obligación de indemnización e incluso la reclamación de daños y perjuicios por parte del Asegurador. En general, tales situaciones se producen cuando el Tomador del Seguro o el Asegurado actúan con dolo o mala fe o con culpa grave; cuando el Tomador del Seguro realiza declaraciones incorrectas, cuando se ocultan datos, cuando no se coopera en las tareas de aminorar las consecuencias del siniestro y, en resumen, cuando no se respeta el principio de buena fe que sustenta el contrato de seguro. B) Comunicaciones entre las partes: 1. Directamente o a través de agente de seguros: Las comunicaciones dirigidas al Asegurador por el Tomador del Seguro o por el Asegurado, se realizarán en Póliza Accidentes Colectivo Página 15 de 17
20 el domicilio social del Asegurador señalado en la póliza, en sus oficinas centrales, sucursales y oficinas comerciales, o, en su caso, en el domicilio del Agente de seguros. Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del Seguro y, en su caso, al Asegurado, se realizarán en el domicilio de éstos, recogido en la póliza, salvo que los mismos hayan notificado por escrito al Asegurador el cambio de su domicilio. Las comunicaciones que efectúe el Tomador del Seguro al Agente de seguros que medie en el Contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente al Asegurador. Asimismo, el pago de los recibos de prima por el Tomador del Seguro al referido Agente de seguros se entenderá realizado al Asegurador, salvo que ello se haya excluido expresamente y destacado de modo especial en las Condiciones Particulares del Contrato de Seguro. 2. Con mediación de corredor de seguros: Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de seguros privado al Asegurador en nombre del Tomador del Seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. El pago del importe de la prima efectuado por el Tomador del Seguro al Corredor no se entenderá realizado al Asegurador, salvo que, a cambio, el Corredor entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima del Asegurador. C) Prescripción de acciones: Las acciones que deriven del contrato de seguro, prescribirán en el término de cinco años a contar desde el día en que las mismas puedan ejercitarse. D) Consultas y aclaraciones sobre incidencias: Las consultas y aclaraciones que se puedan plantear a lo largo de la vida de la póliza sobre su emisión, administración, tramitación de los siniestros o rescisión del contrato se realizarán, de forma verbal o escrita, a elección del Tomador del Seguro o del Asegurado, a través de: 1. El Mediador de Seguros, POPULAR DE MEDIACION S.A. teléfono , o dirección postal CL MARIA DE MOLINA 34, MADRID. 2. El Centro de Atención Telefónica de la Compañía , de 8'15 a 20 h, de lunes a viernes laborables o a través de su web E) Planteamiento de quejas y reclamaciones sobre el contrato: Para el planteamiento de quejas y reclamaciones, al objeto de que la Compañía modifique alguna de sus decisiones relativas a esta póliza o a sus siniestros, el Tomador del Seguro, el Asegurado o el Beneficiario deberán dirigirse, por orden riguroso y sucesivo, nunca simultáneo o alternativo, a: 1. El Departamento de Atención al Cliente de la Compañía, grupo ALLIANZ SEGUROS, Apartado de Correos nº BARCELONA o a su dirección de correo electrónico o a su fax o su web pudiéndose usar también, al mismo fin, cualquier oficina de la Compañía abierta al público. La documentación y alegaciones deberán aportarse por escrito, en papel o formato electrónico duradero. El escrito, debidamente fechado y firmado, contendrá como mínimo la identificación completa del reclamante y una precisa descripción de los motivos de queja o reclamación, la especificación del departamento de la Compañía cuya actuación es objeto de la queja o reclamación y la clara determinación de lo que se pide a la Compañía que resuelva. El reclamante podrá adjuntar la documentación escrita que estime conveniente. 2. El Comisionado para la defensa del Asegurado y Partícipe en Planes de Pensiones, también por escrito y sólo cuando el reclamante no esté de acuerdo con la decisión que haya tomado previamente el Departamento de Atención al Cliente de la Compañía, en relación a su queja o reclamación o hayan transcurrido dos meses desde la presentación de la misma sin respuesta de la Compañía. F) Litigios sobre el contrato. Será competente el Juez del domicilio del Asegurado de acuerdo con la Ley Orgánica 6/85, del Poder Judicial y la Legislación civil, mercantil y procesal aplicable. CONSULTA DE LA LEY: Arts. 4º, 10º, 11º, 12º, 15º, 16º, 17º, 19º, 21º, 23º, 24º, 101º y 102º LCS y Orden ECO/734/2004. Póliza Accidentes Colectivo Página 16 de 17
Accidentes Colectivo (123)
Póliza del Contrato de Seguro de Accidentes Colectivo (123) entre BANCOPOPULAR-E, S.A. Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. Nº 021732980 y ANEXO Accidentes Colectivo Póliza 021732980 Página
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References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 3
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 1
 artículo 1
 Artículo 2
 artículo 8
 resolución