Source: https://issuu.com/ambitmedia/docs/zn_43_2012
Timestamp: 2018-04-24 15:18:48+00:00

Document:
ZN 43_2012 by Ambit Media, a.s. - issuu
ročník 61 • číslo 43 • 22. října 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč
Hodnocení inovativních technologií zefektivní české zdravotnictví Nárůst nákladů na zdravotnictví nelze řešit zastavením přísunu nových technologií, ale je nutné systematicky hodnotit jejich přínosy a náklady. Na diskusním setkání „Jak hodnotit efektivitu nových technologií aneb co si můžeme dovolit jako standard?“ to 16. října prohlásil MUDr. Pavel Hroboň, M.S., ředitel společnosti Advance Healthcare Management Institute. je velmi pravděpodobně bez významu pro srovnání s definicí nároku pojištěnce. Vzniká proto otázka, zda lze v současném právním systému pouze na základě ceny odmítnout léčbu, která nemá rovnocennou alternativu. Hlavním cílem českého zdravotnictví by podle P. Hroboně mělo být dostat do republiky co nejrychleji technologie, které buď při stejném výsledku šetří náklady, nebo dokážou za odpovídající cenu zlepšit klinické výsledky. Na druhé straně by z veřejného zdravotního pojištění neměly být plně hrazeny nové technologie, které neprokážou jasné přínosy oproti stávajícím postupům.
Pilotní projekt HTA letos v prosinci
S plány ministerstva zdravotnictví v otázce rozhodování a zařazení nových technologií do úhrad a rozšiřování nadstandardních služeb seznámil ministrův poradce MUDr. Pavel Vepřek. Připomněl rozdělení HTA do tří fází: n hodnocení (assessment) – zhodnocení posuzované technologie na základě existujících důkazů („věda“); n posouzení (appraisal) – rozhoduje
n z medicíny 60 let ZN
2030: Deprese bude světovou zdravotní zátěží číslo jedna str. 2 Z odborného tisku 
Mezioborový přístup v diagnostice a léčbě Ca prsu mladých žen str. 5 n z farmacie Výkony lékárenské sítě v roce 2011 Mezi řečníky byli i (zleva) Pavel Hroboň, Adriana Stará a Pavel Vepřek. Foto: ZN o zařazení do úhrady z veřejného zdravotního pojištění s ohledem na výstupy hodnocení („politika“); n rozhodnutí (decision) – implementace výsledku posouzení do systému veřejného zdravotního pojištění („realizace“). „Velice důležitá je samostatnost a nezávislost fází a rovněž oddělení orgánu, který hodnotí, od toho, který posuzuje,“ zdůraznil v této souvislosti P. Vepřek. Česká republika v současnosti připravuje implementaci směrnice EU o spolupráci členských států v oblasti HTA a vytvoření evropské sítě. Rada
zřízená ministrem zdravotnictví připravila na HTA výběrové řízení, které v červenci vyhrála Academy of ­Health Care Management. Ta již v září dodala metodiku a manuály a nyní zapracovává připomínky ministerstva. Letos v prosinci by pak mělo být zahájeno pilotní ověření postupů ve všech oblastech. P. Vepřek předpokládá, že v roce 2013 bude HTA zapracováno do české legislativy a od roku 2014 bude podmínkou vstupu nových a nákladných technologií do veřejného zdravotního pojištění.  dokončení na str. 5
Dávky RTG záření lze účinně snižovat Přílišná snaha některých médií démonizovat rentgenové záření způsobuje až přehnaný strach lidí o zdraví své či svých blízkých. Přitom si neuvědomují, že dávky záření někteří aktivně zvýšeně přijímají třeba nadměrnými lety do všech koutů světa, případně jinými aktivitami. Vždyť představa pořizování rentgenového snímku nastávající matky je dnes téměř absurdní, současně však ty samé matky v době gravidity s oblibou létají do Asie či Ameriky na dovolené si odpočinout či nabrat sílu. Vystavují však sebe i plod vyšší dávce než při pouhém rentgenovém snímku plic. Mají se tedy pacienti obávat vyšetření na rentgenových přístrojích, zejména pak na CT? Zcela určitě ne. Navíc mají vždy právo informovat se o nutnosti takové vyšetření podstoupit a případně mohou zvážit alternativní metodu. Na druhé straně mají rentgenové vyšetřovací postupy v medicínské diagnostice nezastupitelnou úlohu. Obecně je každý člověk stále ozařován z přírodních i umělých zdrojů v prostředí i ve vlastním těle a ročně tak obdrží dávku cca 3,65 mSv (ta se liší podle území a činnosti). Pro příklad, běžný let trvající 7 hodin je asociován s dávkou 0,03 mSv. Mezi přírodní zdroje patří ozáření od produktů přeměny radonu, kosmické záření, gama záření zemského povrchu a ozáření od přírodních radionuklidů v těle člověka. Ozáření radonem přispívá k radiační zátěži populace nejvíce, průměrná efektivní dávka na jednoho obyvatele je u nás odhadována na více než 2 mSv za rok, v některých oblastech až 3 mSv za rok. Podle zprávy UNSCEAR (1993) se na celkovém ozáření populace podílejí přírodní zdroje záření cca 82 % a lékařské ozáření 15 procenty. Nemedicínské činnosti se účastní zbytkem, tedy cca 3 procenty.
V reportu č. 160 NCRP (2006) bylo ovšem již zveřejněno, že lékařské ozáření se podílí na celkové radiační zátěži populace Spojených států amerických 48 % celkové průměrné dávky. Na základě těchto publikovaných výsledků lze usuzovat, že ve vyspělých státech se dnes bude lékařské ozáření podílet na radiační zátěži obyvatelstva více než uvedenými patnácti procenty. A právě úkolem radiologů je snížit tuto radiační zátěž na minimum možného při zachování kvality obrazu. Povolená roční dávka záření pro člověka pracujícího v radiačním prostředí činí 20 mSv. U dávky 100 mSv za rok byla potvrzena spojitost se stoupajícím rizikem výskytu nádorového onemocnění, u 400 mSv v krátkém čase se již objevují symptomy nemoci z ozáření. Při jednorázovém celotělovém ozáření se objevuje riziko nemoci z ozáření s fatálními následky už při dávkách kolem 1–2 mSv. Výčet jednotlivých dávek a rizik by mohl být jistě daleko delší. Je potřeba si uvědomit, že každý rentgen i každá CT musejí být řádně indikovány, neboť většina vyšetření CT převyšuje roční dávku záření pro člověka. Na druhé straně, i když existují vyše-
Typické hodnoty efektivních dávek pro vybraná konvenční rentgenová a CT vyšetření
Diagnostický výkon RTG končetin a kloubů RTG plic RTG lebky Mamografie (screening) RTG kyčle RTG pánve, hrudní páteře RTG břicha RTG bederní páteře RTG polykacího aktu Intravenózní vylučovací urografie RTG vyšetření žaludku, střevní pasáže Irigoskopie CT hlavy CT hrudníku CT břicha, pánve
Dávka (mSv)
Přibližná doba pro stejné ozáření z přírodních zdrojů
< 0,01 0,02 0,07 0,1 0,3 0,7 1 1,3 1,5 2,5
< 1,5 dne 3 dny 11 dnů 15 dnů 7 týdnů 4 měsíce 6 měsíců 7 měsíců 8 měsíců 14 měsíců
7 2,3 8 10
3,2 roku 1 rok 3,6 roku 4,5 roku
Zdroj: stránky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
třovací metody bez ionizujícího záření, např. ultrazvuk či magnetická rezonance, jsou rentgenové modality včetně CT nezastupitelné, jejich informační hodnota je často velmi vysoká a nelze je z vyšetřovacích postupů vyloučit.  dokončení na str. 3
AIFP: Klinický výzkum generuje ekonomický profit str. 6 np  ro lékařské
Ambulantní specializovaná paliativní péče v ČR – hradit, či nikoli?
Poradna: Srážka z podnětu pojištěnce
n pro lůžková
Lékaři nemají důvod mít zájem na doléčení pacientů str. 8 n události, fakta,
Směřuje Slovensko k národní zdravotní službě? str. 9 Česká republika se zařadí mezi země s Plánem Alzheimer str. 10 Elektronické zdravotnictví versus legislativa
Jaký bude klasifikační systém DRG v roce 2013?
Krizový štáb se v senátním výboru nedohodl se zdravotními pojišťovnami str. 11 n servis Personální inzerce
P. Hroboň připomněl, že jsou to právě nové zdravotnické technologie, které spolu se stárnutím obyvatelstva, rozvojem chronických nemocí a rostoucími nároky pacientů a zdravotníků jsou hlavní příčinou růstu nákladů. Jako příklad uvedl oblast léků, kde Česká republika nemá již mnoho prostoru ke snížení cen. Ovlivňovat však lze preskripční praxi lékařů a hodnotit inovativní přínos léků. Hodnocení zdravotnických technologií (HTA – Health Technology ­Assessment) je přitom možné dvěma způsoby – srovnáním výsledků jednotlivých technologií (dosaženého zlepšení zdravotního stavu) a jejich nákladů buď mezi sebou, nebo se stanoveným prahem nákladové efektivity. „V případě srovnávání technologií mezi sebou můžeme mluvit o relativní nákladové efektivitě, v případě srovnání s explicitně nebo implicitně stanoveným prahem o absolutní nákladové efektivitě,“ konkretizoval P. Hroboň. Relativní efektivita má již podle něj oporu v zákonu a souvisí s nadstandardem. Nepřímá podpora v zákonech je pak důležitá pro absolutní hodnocení nákladové efektivity, ale
z medicíny LE
První číslo Zdravotnických novin vyšlo 21. července 1952. Rozhodli jsme se čtenářské obci nabídnout jakousi sondu do šedesátileté historie novin, pohled na jejich cestu k podobě, která jako jediná má rozumné oprávnění – k médiu, které nezaujatě informuje o všem, co souvisí se zdravotnictvím a medicínou. Až do konce letošního roku si laskavý čtenář bude moci v každém čísle Zdravotnických novin přečíst ukázky z jejich produkce v uplynulých desetiletích.
Proč čtu ZN? Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK Institucionální narozeniny jsou v něčem trochu jiné než ty osobní. Po doktorsku řečeno, u nás lidí přibývající léta občas vedou k poklesu korelace toho, co jsme prožili, a toho, co si pamatujeme. Dlužno přiznat, že jak v kvantitativní, tak i v kvalitativní rovině. U instituce – a tím spíše u novin – stačí vrátit se v čase zpátky, zalistovat a víme, jak co bylo. U novin navíc není třeba vnímat přibývající léta s prvkem sentimentu: na rozdíl od nás se dožijí takového věku, jaký si zaslouží a vybojují. Jejich vysoký věk je dokumentem jejich síly, váhy a potřebnosti. A vůbec nemusejí špatně vidět, ztrácet švih, být šedivé, pomalé, závislé či opotřebované. Právě naopak. Ovšem narozeniny lidí a institucí mají i něco společného. U příležitosti narozenin se rádi setkáváme. Bývá to příležitost pro drobnou inventuru vzpomínek, povzbuzení do další cesty a záminka říci něco, co by nám ve všední dny přišlo třeba i trochu patetické. Takže jak vás vidím, milé, právě oslavující Zdrávky? Jako cenné médium informací širšího prostředí mé profese. Jste pro mě nezávislým parlamentářem zprostředkovávajícím virtuální alianci hráčů na poli zdravotnictví – informací z oblasti medicínské praxe, školství, průmyslu, zdravotnické politiky. Oceňuji, že jste „v obraze“, v dobrém slova smyslu zvídavé a – to se týká lidí, kteří vás dělají – laskavé, vstřícné a férové. Jsem sice o něco mladší, než jste vy, milé Zdrávky, ale dovolím si říci: Mám vás rád a těším se, že se spolu budeme dále potkávat!
MUDr. Jiří Koskuba, primář II. interního oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha Bez ohledu na problematickou dobu, ve které žijeme a do které se dostalo i české zdravotnictví, jsou otázky, na které lze odpovědět velmi snadno. Tradice, kvalita, adekvátní informace. Více slov by bylo jenom na škodu.
Linie byla správná Prací v uplynulém období jsme vytvořili solidní základ i předpoklady k tomu, abychom mohli dále prohloubit léčebně preventivní péči, ale abychom mohli také dále rozvíjet některé nové úseky zdravotní péče v souladu s rostoucími potřebami občanů a s celým vývojem našeho státu. Ústav zdravotnické statistiky připravil přehled některých hlavních údajů a ukazatelů za léta 1970 až 1975. Zvýšil se počet živě narozených dětí za 5 let na tisíc obyvatel z 15,1 na 19,0, snížila se dále kojenecká úmrtnost z 20,2 na 19,1 promile. Zlepšily se ukazatele výskytu hlášených onemocnění u většiny přenosných onemocnění. Tak například u paratyfu počet hlášených onemocnění na 100 tisíc obyvatel činil v roce 1970 0,2, v roce 1972 0,1, u spály 185,8 v roce 1970, 148,04 v roce 1975. Výskyt záškrtu byl nulový. U dávivého kašle došlo ke snížení na 100 tisíc obyvatel z 3,7 na 0,3. U virového zánětu mozku z 5,1 na 3,8, u infekčního zánětu jater ze 104,5 na 91,4. U ostatních salmonelos jsou údaje v jednotlivých letech rozdílné, stejně tak u bacilární úplavice. V roce 1975 jsme docílili celkového počtu lůžek, z toho v nemocnicích a porodnicích 83 800. Došlo i ke zvýšení počtu lůžek v lázních v souladu se zdravotně politickou linií, a to o více než 2500. Prováděnou reprofilizací a zřizováním dalších vysoce specializovaných oddělení, zejména anesteziologicko-resuscitačních, se zvýšil počet oddělení nemocnic, včetně lůžkových oddělení komplementu (rehabilitace) z 1221 v roce 1970 na 1295 v roce 1975. Počet lékařských míst v resortu zdravotnictví stoupl za 5 let z 21 969 na 25 200, z toho méně v nemocnicích o 518 a podstatně více v souladu z danou zdravotně politickou linií v ambulantní péči o 1728, a to z 10 tisíc 787 na 12 515. Počet lékařských míst obvodních lékařů se zvýšil o 300 na 3000. Obvodních stomatologů přibylo 344, neboť zde se zatím ještě neprojevily silnější ročníky, z nichž první vyjde teprve v příštím roce. V ambulantní závodní péči přibylo celkem 451 lékařských míst, z toho obvodních závodních lékařů 231. Zvýšil se i počet lékařských míst v hygienické službě z 572 v roce 1970 na 735 v roce 1975. K podstatnému snížení došlo u hlášených potratů, kde oproti roku 1970, kdy jich bylo 89 509, je vykazováno v roce 1975 celkem 76 100. Je to jednak důsledek cíleně prováděné antikoncepce a zpřísnění podmínek pro provádění interrupcí, k němuž jsme přikročili v roce 1973.
Výrazného úspěchu bylo dosaženo při snižování průměrného procenta pracovní neschopnosti. Bilance uplynulých pěti let potvrdila správnost naší cílené snahy o zlepšování právě na tomto úseku. Přitom však v průměrném trvání jednoho onemocnění ve dnech nedošlo ke zkrácení. Jde o úsek, kde ani v budoucnu nesmíme svou pozornost snížit, naopak další snižování biologicky neodůvodněné pracovní neschopnosti spolu s cílenou snahou o snížení i nepracovní úrazovosti musí zůstat v popředí zájmu nás všech. Známe také stav nástupu nových absolventů lékařských fakult. V roce 1975 dokončilo studium 1448 absolventů, z nichž v ústavech národního zdraví nastoupilo, podle stavu k 1. 12. 1975, do pracovního poměru 1209 absolventů. Stálým problémem, který přetrvává, je poměrně vysoký průměrný věk, zejména u závodních obvodních lékařů. U nich jsme také nedosáhli v žádoucí míře stabilizace. Tyto skutečnosti se začínají nepříznivě projevovat zejména v kraji Severomoravském a Severočeském, kde v některých závodech chybí i několik závodních lékařů. Závazný úkol stanovený vládním usnesením na úseku péče o staré a dlouhodobě nemocné osoby – získat 4436 lůžek léčeben – zatím není splněn. Ke zvýšení kvality péče, ke snížení čekacích lhůt i k prohloubení úrovně diagnózy a léčby přispělo také význačně podstatně lepší vybavování zdravotnických zařízení technikou. Kromě obnovy opotřebovaných přístrojů se zlepšilo vybavení prakticky ve všech lékařských oborech. Přibyly základní i speciální rentgeny, laboratoře byly vybaveny vedle základních přístrojů také poloautomaty a automaty pro vyhodnocování biochemických zkoušek a procedur. V řadě okresních ústavů národního zdraví jsou dnes laboratoře pro nukleární medicínu a prakticky ve všech krajských ústavech máme hemodialyzační střediska. Uvedly se do provozu i velké betatrony a další radioterapeutická zařízení a obohatilo se i vybavení ­lékařskou elektronikou. Proti roku 1970 je to jednoznačně kvalitativní skok, který si vyžádal i velké finanční náklady. Stále však ještě ve velké míře ­dochází k nedostatečnému využívání některých i velmi drahých přístrojů zdravotnické i hospodářské techniky.  ta  Zdravotnické noviny č. 1/1976
Zajištění předvolební agitace Pracovníci nemocnice s poliklinikou v Litomyšli si plně uvědomují význam voleb jako důležitý úkol, který před nás postavil XV. sjezd KSČ. Protože je nutné věnovat předvolební kampani značnou pozornost, rozpracovala stranická organizace společně s ředitelkou NsP a odborovou organizací vlastní plán agitace a propagace. Především byly na všech odděleních nemocnice vytvořeny agitační kolektivy z přednostů, vrchních sester a úsekových důvěrníků. Byl vypracován plán agitace pro celé předvolební období. Na každém pracovišti jsou určeny osoby, které odpovídají za názornou agitaci zaměřenou na volby, na volební program a na podporu kandidátů NF na poslance NV. Osobní agitace je cílena jednak do vlastních řad, jednak mezi nemocné, kteří jsou na jednotlivých odděleních. V areálu nemocnice se v současné době zřizuje vlastní zdravotnické agitační středisko, v němž proběhnou besedy s pacienty o plnění úkolů XV. sjezdu KSČ týkajících se oblasti zdravotnictví, tj. o realizaci celospolečenských zdravotnických úkolů v našich podmínkách. Rovněž zde stranická organizace spolu s vedením a ZV ROH uskuteční besedu s mladými zaměstnanci, především s těmi, kteří letos půjdou poprvé k volbám. Vyvrcholením akce bude svolání předvolební schůze pro pacienty, kteří budou volit v nemocnici. Schůzi zajistí okrsková volební komise v nemocnici v Litomyšli. Mnoho pracovníků nemocnice jsou členy obvodních a okrskových volebních komisí; pro zdárný průběh voleb učiní vše nejen v nemocnici, ale v celém městě. M. P.  Zdravotnické noviny č. 36/1976
2030: Deprese bude světovou zdravotní zátěží číslo jedna Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) trpí více než 350 miliónů lidí ve světě depresemi, přičemž jsou více ohroženy ženy, a současně téměř milión jedinců se každoročně dopouští sebevražd. A právě deprese na tom mají velký podíl. Ukazuje se rovněž, že ve věku 12 až 17 let se s nimi setkají 4 % mladistvých a dále 9 % 19letých. Asi oprávněně bylo tedy ­mottem letošního Světového dne duševního zdraví, který připadá na 10. říjen, vyhlášeno téma Deprese – globální krize. „Z dostupných dat WHO také vyplývá, že pouze zhruba polovině pacientů s depresemi je poskytnuta adekvátní a včasná léčba,“ uvedla 9. října na tiskové konferenci MUDr. Alena Šteflová, ředitelka české kanceláře WHO, a dodala. „Světová zdravotnická organizace i další nadnárodní instituce iniciují změny v této oblasti. Pro Evropu byla jednou z klíčových událostí ministerská konference z roku 2005, kdy se evropské státy zavázaly prostřednictvím deklarace a akčního plánu duševního zdraví ke splnění určitých cílů – např. i k vytváření dostatečného počtu kvalifikovaných pracovníků, k integraci stigmatizovaných jedinců do společnosti a také k orientaci na komunitní péči. Aktuálně se připravuje Evropský akční plán duševního zdraví, který by měl být spuštěn příští rok a měl by trvat až do roku 2020. Také ČR chce vypracovat národní politiku v péči o duševně nemocné – bohužel, finance jsou u nás v tomto směru velmi poddimenzovány. Do oblasti psychiatrické péče jdou méně než 4 % celkových výdajů na zdravotnictví.“ Repro: Profimedia
n Psali jsme před... 40 lety
ročník 61 číslo 43 22. října 2012
Loni ambulantně léčeno přes 100 tisíc pacientů s depresí Jak dále připomněl prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, experti WHO odhadují, že unipolární deprese se do roku 2030 stane celosvětově největší zdravotní zátěží – v současnosti zaujímá třetí místo. „Souvisí to i s tím, co jsme před několika lety zjistili na české populaci. A sice že lidé, kteří trpí depresí a nejsou diagnostikováni a léčeni, velmi často konzumují psychiatrickou péči, frekventněji navštěvují praktické lékaře i různé ambulantní specialisty a jsou v pracovní neschopnosti,“ upřesnil prof. Raboch a zdůraznil: „V roce 2011 jsme v ČR poprvé ambulantně léčili více než 100 000 pacientů s depresí. To je docela velké číslo, nicméně předpokládáme, že lidí s depresí je u nás několikanásobně více – okolo půl miliónu. Odhaduje se, že zhruba 100 až 200 000 je v péči praktiků, klinických psychologů či dalších odborníků, asi 10 000 je v péči ústavní a ostatní se velmi pravděpodobně neléčí vůbec.“ V této souvislosti prof. Raboch také upozornil, že zatímco v posledních desetiletích se počet dokonaných sebevražd v naší zemi snižoval, od roku 2007 naopak roste a v roce 2010 přesáhl 1500 mrtvých, přitom stoupající trend je zaznamenán zejména u mužů. „Zdá se tedy, že deprese patří také do skupiny chronických závažných onemocnění – mezi ‚disease of modernity‘ –, kam se řadí například i diabetes 2. typu, ateroskleróza či obezita,“ dodal prof. ­Raboch s tím, že léčba depresivní poruchy by měla být vždy komplexní a měla by zahrnovat jak psychologické, tak i biologické terapeutické prostředky. V praxi to znamená nejčastěji kombinaci psychoterapie s farmakoterapií antidepresivy, případně jinými léky. V současnosti prožívá renesanci také biologická terapie, jež zahrnuje dlouhodobě užívanou elektrokonvulzivní léčbu, nověji magnetickou a přímou stimulaci mozku, stimulaci bloudivého nervu a hlubokou mozkovou situaci.Kromě daných invazivních metod se stále častěji využívá manipulací biologických rytmů pomocí intenzivního světla řízením spánkové doby.
VFN zavádí komplexní chronobioterapii Právě této problematice se na tiskové konferenci podrobněji věnoval MUDr. Pavel Doubek z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který představil projekt Chronobiologie poruch nálady, na který získala Psychiatrická společnost ČLS JEP grant z fondu partnerství švýcarské a české vlády a jenž je zaměřen na výuku a výcvik českých lékařů a sester v oblasti chronobiologické léčby. „Na základě publikovaných výsledků studií můžeme považovat za prokázané, že každé tělesné i duševní onemocnění obsahuje určitou chronobiologickou komponentu,“ konstatoval MUDr. Doubek a připomněl, že chrono­biologie zkoumá časovou koordinaci funkcí lidského organismu s okolním světem a dále vzájemnou synchronizaci činností vnitřních tělesných orgánů, systémů, jednotlivých částí orgánů, buněk a genů. „To, co synchronizuje člověka s okolním světem nejvíce, je nepochybně světlo. Dále pak sekrece melatoninu, přijímání potravy, fyzická aktivita a sociální kontakty. Sídlem nejhlavnějších ‚vnitřních hodin‘ je suprachiasmatické jádro hypotalamu, jež před­ stavuje základní strukturu pro řízení cirkadiánních rytmů, a dále epifýza, která je odpovědná právě za produkci melatoninu,“ vysvětlil MUDr. Doubek. Jak dále upozornil, chronobiologická léčba je konglomerátem pěti hlavních terapeutických přístupů: n léčby jasným světlem (fototerapie) – obvykle se využívají arteficiální zdroje světla (10 000 luxů v délce 30 minut), n léčby tmou – prodloužení noci nejméně na 14 hodin (využití jantarových brýlí), n spánkové deprivace – částečné nebo úplné, n manipulace s cirkadiánními rytmy, n podávání melatoninu. Nejčastější indikací chronobiologické léčby jsou sezónní afektivní poruchy a nesezónní depresivní poruchy. Využitelná je rovněž u jet-leg syndromu, předporodních a poporodních depresí, premenstruálních poruch nálady, neorganických poruch rytmu spánek–bdění, bulimie, poruch pozornosti dospělých, schizoafektivní poruchy, paranoidní schizofrenie a nejnověji u emočně nestabilní poruchy osobnosti. „Je nepochybně prokázáno, že foto­ terapie v kombinaci s podáváním antidepresiv nebo lithia je u pacientů s poruchami nálady efektivní. Spánková deprivace – úplná nebo částečná – je účinná asi u 60 % jedinců,“ doplnil MUDr. Doubek s tím, že kód výkonu chronobiologická léčba je připraven k publikaci v novém seznamu výkonů. jat
www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 43, 22. října 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 18. října 2012. Příští číslo vychází 29. října 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky
Dávky RTG záření lze účinně snižovat dokončení ze str. 1
Redukce dávky zkrácením doby akvizice…
Zejména u CT se proto věnuje pozornost novým metodám, jak efektivně snížit dávku záření na jedno vyšetření. Nelze však předpokládat, že záření zcela vymizí, neboť na jeho podstatě je CT jako metoda postavena. Jak tedy snížit dávku? Buď hardwarově, tedy použitím kvalitních detektorů a zkrácením doby akvizice, nebo softwarově – modulací dávky během vyšetření a dále zkvalitněním rekonstrukce obrazu. Právě tyto trendy kombinuje nový přístroj CT, který je necelé dva roky instalován v pražské Nemocnici Na Homolce. Jedná se o Somatom Definition Flash 2×128 řad firmy Siemens. Přístroj má dvě rentgenové lampy a dva detektorové systémy, které mohou pracovat samostatně nebo dohroma-
dy. Může tedy fungovat i jako jednolampové klasické helikální CT. Používá velmi citlivé keramické detektory a dávku záření moduluje podle velikosti těla pacienta v každém okamžiku svého vyšetřovacího cyklu metodou CareDose4D. Jedná se o jedno z nejrychlejších CT na světě zejména v režimu Flash, při použití dvou lamp současně, kdy vyšetření hrudníku netrvá ani jednu sekundu a vyšetření břicha trvá 2–3 sekundy. Právě při zkrácené expozici významně klesá dávka záření.
… i kvalitnější rekonstrukcí obrazu
Další velmi inovativní metodou vedoucí k redukci dávky je nový algoritmus Saphire pro rekonstrukci snímků, pracující na bázi iterativních algoritmů. Ty opakovaným výpočtem daného bodu, na základě detailních informa-
cí o geometrii skeneru a interakcích ionizujícího záření, dramaticky snižují šum v obraze. Proto lze snížit dávku záření, kdy jsou „zašuměná data“ iterativní rekonstrukcí vyhlazena do obrazů stejné kvality, jako by byly pořízeny při klasické dávce. Pro názornost lze uvést typické hodnoty dávek na pracovišti v Nemocnici Na Homolce: n Běžné CT vyšetření mozku cca 1,9 mSv; při použití rekonstrukce ­Saphire 1,4 mSv. n Běžné CT vyšetření hrudníku cca 4,6–5 mSv; při použití rekonstrukce Saphire 3 mSv. n Běžné CT vyšetření břicha cca 5–6,8 mSv; při použití rekonstrukce Saphire 3,4 mSv. n Běžné CT srdce cca 5–10 mSv; při použití režimu Flash bez iterace 1–2 mSv; při použití režimu Flash v kombinaci s rekonstrukcí Saphire méně než 1 mSv.
Ukazuje se, že pro některá vyšetření je účinnost snížení dávky vyšší. Již nyní však lze tvrdit, že dávky záření se při používání iterace a případně módu Flash sníží o 27–50 %, což lze považovat za velmi významné. V budoucnosti se nejspíše ukáže, že bude možné dávky z CT vyšetření dále redukovat kombinací technik a jejich lepší využitelností. Je však nutné, aby k tomu docházelo obezřetně a aby takové CT obrazy byly řádně zhodnoceny po stránce technické a nenastala situace, kdy by se muselo vyšetření pro nízkou kvalitu opakovat. V současnosti patří Nemocnice Na Homolce mezi zdravotnická zařízení s nejnižšími dávkami CT záření v ČR. Je to v plném souladu se snahou nemocnice dělat maximum pro své pacienty. Dokládá to i skutečnost, že iterativní rekonstrukci Saphire Homolka pořídila dodatečně (v době pořízení
Pacient s morbus Crohn, vyšetřen ve třech kontrolách po roce. Vlevo: v roce 2010 vyšetřen na starším 16řadém CT, celková dávka činila 8 mSv. Uprostřed: v roce 2011 vyšetřen na novém 256řadém CT, celková dávka činila 5,7 mSv. Vpravo: v roce 2012 vyšetřen na 256řadém CT s redukcí dávky, celková dávka činila 3,2 mSv. Snímky: archiv autorů
CT přístroje nebyla ještě k dispozici) na vlastní náklady. Její využívání nepřinese nemocnici žádný hmotný zisk, pouze umožní výrazně snížit dávku záření pro jednotlivé pacienty.  MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha Ing. Petra Kozubíková, Oddělení lékařské fyziky Nemocnice Na Homolce, Praha
n C o je rentgenové záření Jedná se o záření elektromagnetické, jehož různá spektra obklopují člověka každý den a při každé činnosti. Podle vlnové délky (resp. frekvence) je lze dělit na několik základních druhů – radiové vlny, mikro­ vlny, infračervené záření, viditelné světlo, ultrafialové záření, rentgenové záření a záření gama. Elektromagnetická záření s vlnovou délkou kratší, než má ultrafialové (rentgenové, záření gama), patří mezi ionizující záření, protože při jeho průchodu hmotou vznikají elektricky nabité částice, ionty. Ionizující záření může způsobit svou energií přímo či nepřímo – např. přes volné radikály – poškození DNA, případně proteinů v buňkách lidského těla a tím vyvolat i nádorové bujení. V lidském těle však neustále fungují různé reparativní mechanismy, které naprosté většině vzniklých problémů účinně zabrání. Protože se však účinky záření v čase sčítají, roste pravděpodobnost vzniku nádoru ve vyšším věku. Ionizující záření předává při průchodu tkání ozařované hmotě energii, která se nazývá dávka a je vyjádřena jednotkou gray (Gy). Protože jednotlivé typy ionizujícího záření mají různý biologický účinek a je třeba zohlednit různou citlivost ozářených tkání, používají se pro hodnocení radiační zátěže veličiny ekvivalentní a efektivní dávky, jejichž jednotkou je sievert (Sv). Tato jednotka je však velmi velká, proto se používají menší mili- či spíše mikrosieverty.
Sclerostin: nový cíl? Působení protilátek na signální dráhu Wnt a na sclerostin, který ji inhibuje a funguje jako negativní regulátor kostní tvorby, může být novým směrem v léčbě osteoporózy. Se zjištěním přišli američtí lékaři. Roční léčba humánní monoklonální protilátkou romosozumabem (dříve molekula AMG 785) vedla k více než 11% nárůstu hustoty kostní hmoty (BMD) u postmenopauzálních žen. Dosud užívané přípravky teriparatid a alendronát mají 7%, respektive 4% efekt, placebo pak nulový (p < 0,001). Výsledky prezentoval dr. Michael McClung z Oregon Osteoporosis Center v Portlandu na výročním meetingu American Society for Bone and Mineral Research, který se konal v polovině října v Minneapolis. Exprese sclerostinu je omezena na osteocyty a je modifikována mechanickou zátěží a parathormonem. V animálním modelu byl jasně prokázán vztah mezi jeho vysokou koncentrací a úbytkem kostní hmoty. „Objev významu sclerostinu jako simulátoru novotvorby kosti otevírá možnost inhibice tohoto proteinu, což by mohlo být novým cílem léčby nemocných s osteoporózou,“ konstatoval dr. McClung. Léčba s sebou navíc nepřináší žádné závažné nežádoucí účinky, z těch běžných byly nejčastější faryngitida, bolesti zad nebo končetin. McClung M, et al. Inhibition of sclerostin with AMG 785 in postmenopausal women with low bone mineral density: phase 2 trial results. ASBMR 2012; Abstract 1025.
Hmotnost po tonzilektomii roste, ale ne dramaticky Byť dětští pacienti po tonzilektomii přibírají na hmotnosti, ve srovnání s ostatními vrstevníky jim nehrozí vyšší riziko nadváhy nebo obezity. Index BMI se sice do osmnácti měsíců po zákroku v průměru zvýšil z 67. na 73. percentil (p < 0,001), změnu však akceleroval především nárůst ve skupině dětí mezi dvěma a čtyřmi lety (z 60,2 na 70,6; p < 0,001).
I přes zvýšení průměrné hmotnosti však dětí s BMI mimo normu dramaticky nepřibylo. Před zákrokem jich mělo nadváhu 21 %, rok a půl po zákroku 23 % (p = 0,36). Podobně hovoří čísla také v případě obezity (13 vs. 17 %; p = 0,12). Výsledky studie publikoval v říjnovém vydání Archives of Otolaryngology – Head & Neck Surgery dr. Richard J. Schmidt z Alfred I. duPont Hospital for Children v americkém Wilmingtonu. Souvislost mezi tonzilektomií a změnou hmotnosti je zatím stále nejasná, odborníci se zmiňují o několika hypotézách. Mezi ně patří nižší stupeň fyzické aktivity v důsledku více zklidňujícího spánku, větší chuť k jídlu, snížení stresu, vyšší sekrece růstového hormonu nebo nižší koncentrace katecholaminů. Levi J, et al. Evaluating tonsillectomy as a risk factor for childhood obesity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;138(10):897–901. DOI:10.1001/2013.jamaoto.252.
Zátěž ADHD trvá několik desetiletí Dopady hyperkinetické poruchy (ADHD) diagnostikované v dětství přetrvávají až do dospělosti, dokonce až do čtvrté a páté dekády života. Hovoří o tom studie, pod kterou je podepsána prof. Rachel G. Kleinová, PhD, z New York University Langone Medical Center v New York City. Výzkum se zaměřil na 135 mužů bílé pleti, kterým byla kolem osmého roku života diagnostikována ADHD. Autoři studie posuzovali jejich schopnost uplatnění v různých oborech lidské činnosti v následujících 33 letech. Ve srovnání s muži v běžné populaci měli jedinci s anamnézou ADHD horší výsledky ve studiu. Podstatně více jich nedokončilo vysokou školu (31,1 vs. 4,4 %; p < 0,001), akademického vzdělání tak dosáhlo pouze 19,3 % mužů. U jedinců bez hyperkinetické poruchy to bylo 64 procent (p < 0,001). Od úrovně vzdělání se odvíjí i socioekonomický status. Zatímco průměrné skóre osob s ADHD vyjádřené pomocí Hollingsheadova indexu (1 řídící pozice, 8 nezaměstnaný) činilo 3, u ostatních jedinců to bylo 4,7. Plat mužů v první skupině byl v průměru 60 000 USD ročně, za-
tímco jejich „nezatížení“ kolegové brali o 40 000 více. Hyper­ kinetická porucha v dětství se promítla také do schopnosti udržet si rodinný život – 31,1 % z výzkumného vzorku zažilo ve svém životě alespoň jeden rozvod. V běžné populaci to bylo 11,8 procenta. „Výsledky jsou velmi signifikantní, ale nemohou být aplikovány na ženy nebo na jiné etnické skupiny,“ upozornila prof. Kleinová v komentáři ke studii publikované v on-line vydání ­Archive of General Psychiatry. Klein RG, et al. Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(10):1–9. DOI:10.1001/archgenpsychiatry.2012.271.
Bariatrický zákrok a riziko abúzu návykových látek Nežádoucím účinkem snížení hmotnosti u pacientů, kteří absolvovali bariatrický zákrok, je nárůst rizika abúzu návykových látek. Jak tvrdí dr. Alexis Conasonová ze St. Luke’s-Roosevelt ­Hospital Center v New York City, během 24 měsíců se frekvence užívání alkoholu, cigaret, ale i nelegálních drog zvyšuje o 50 procent. V rámci prospektivní analýzy se dr. Conasonová spolu se svými kolegy zaměřila na 155 pacientů, z nichž 55 podstoupilo bandáž žaludku a ostatní Roux-en-Y gastrický bypass. Účastníci vyplňovali dotazník Compulsive Behaviors Questionnaire (0 nejnižší, 10 nejvyšší) po jednom, dvou, třech a šesti měsících, poté po jednom roce a dvou letech. Po prvním měsíci sice průměrné skóre pokleslo na 0,42 (p < 0,05), po 24 měsících však z původního průměru 0,81 vyskočilo na 1,25 (p = 0,02). Výrazný nárůst byl zaznamenán u alkoholu – z původních 2,29 na 3,10 (p < 0,05). U cigaret to bylo z 0,44 na 0,61 a u rekreačních drog z 0,11 na 0,45. Studie byla publikována v on-line vydání Archive of Surgery. Conason A, et al. Substance use following bariatric weight-loss surgery. Arch Surg. 2012;():1–6. DOI:10.1001/2013/jamasurg.265
n DO VAŠÍ KNIHOVNY
na publikaci motolských autorů Preklinická pediatrie (Galén, 2003 a 2007) a představuje nové a ucelené zpracování pediatrických oborů. Zprostředkovává základní pohled na nejdůležitější oblasti péče o dítě a dospívající, didakticky jasným členěním poskytuje snadný a rychlý přístup ke všem důležitým informacím v zájmu časné diagnostiky, ověřeného terapeutického postupu a dalšího sledování v oblasti primární péče s návazností na další stupně odborné a specializované péče. Publikace obsahuje kapitoly o jednotlivých tělních systémech a subspecializacích pediatrie, pojednává o etiologii a patogenezi, diagnostice a terapii nemocí dětského věku od prenatálního období po začátek dospělosti. Učebnice poslouží studentům lékařských ­fakult pro pochopení základních principů uplatňujících se v rámci různých chorobných procesů, využijí ji však i lékaři pro základní orientaci v praxi.
Zdeněk Rušavý, Jan Brož a kol. Maxdorf 2012, 184 stran ISBN: 978-80-7345-289-6 Diabetes u dětí a mladistvých byl tradičně považován za překážku větší sportovní aktivity. Dramatické zlepšení kvality života diabetiků 1. typu – v důsledku nových technických i farmakologických možností inzulinové terapie – umožňuje mnohým z nich život téměř srovnatelný s jejich zdravými vrstevníky. Přirozeným zájmem se tak mezi diabetiky 1. typu stává sport, včetně jeho závodního provozování. Diabetologové i další lékaři se tak stále častěji dostávají do situace, kdy nedokážou pacientovi a jeho rodině adekvátně poradit, resp. starat se o aktivně sportujícího diabetika. Riziko hypoglykémie i další nebezpečí spojená se sportem nelze podceňovat, na druhou stranu se lékař dostává do nepříjemného světla, když mladému pacientovi sport zakáže, když on sám zná další diabetiky, kteří se sportu věnovat mohou, a to někdy i vrcholovému. Publikace je koncipována jako praktický návod pro diabetologa, resp. ošetřujícího lékaře, který se stará o sportující diabetiky 1. typu.
Francis Collins Academia 2012, 320 stran ISBN: 978-80-200-2161-8 Francis Collins byl vedoucím projektu Lidský genom, který vedl k přečtení první úplné dědičné informace člověka. Je lékařem a specialistou v molekulární genetice a je také skvělým organizátorem vědeckého výzkumu a autorem textů popularizujících vědu. Kniha věnovaná personalizované medicíně přichází do ruky čtenářům ve správnou chvíli. Dnes jsou již přečteny úplné dědičné informace mnoha jedinců a každý týden jsou publikovány informace o nových a nových genech, za-
Jan Lebl, Jan Janda, Petr Pohunek, Jan Starý et al. Galén 2012, 698 stran ISBN: 978-80-7262-772-1 Moderní učební text státnicového oboru navazuje
pojených do životních procesů včetně těch chorobných. Čtenář se o těchto zásadních objevech dozví. Mnohé jsou nenáročným způsobem vysvětleny a hned jsou k nim připojeny rady, jak už dnes využívat těchto informací k svému prospěchu, k ochraně našeho zdraví. K tomu slouží hesla na konci každé kapitoly včetně odkazů na vhodné internetové adresy. Hlavním poselstvím knihy je: nečekejte, až onemocníte, abyste se dozvěděli proč, ale získejte včas informace o svém genomu a využijte je k prevenci. Přeložil Václav Pačes.
Překlad 3. vydání Renate Lüllmann-Rauchová Grada 2012, 576 stran ISBN: 978-80-247-3729-4 Třetí vydání publikace bylo zcela přepracováno a aktualizováno. Obsahuje veškerou mikroanatomii člověka ve třech celcích – nauka o buňce, obecná histologie, mikroskopická anatomie –, dále četné fyziologické a biochemické odkazy, které ukazují, jak spolu úzce souvisí struktura a funkce. Vedle důležitých podkladů v hlavním textu najde čtenář mnoho dalších informací v petitu, kde je pomocí četných křížových odkazů propojena histologie v souvislostech s ostatními obory. Text je bohatě dokumentován četnými barevnými obrázky a fotografiemi histologických preparátů (přes 700 barevných vyobrazení). Četné klinické odkazy pomáhají vytvořit představu, jak důležitou roli hraje histologie v každodenní lékařské praxi. Z německého originálu přeložil kolektiv pod vedením prof. MUDr. Miloše Grima, DrSc., a doc. MUDr. Ondřeje Naňky, Ph.D.
Kardiologická revue Z obsahu aktuálního vydání: H. Rosolová: Antidiabetika a kardiovaskulární riziko, dyslipidemie a jejich léčba • M. Haluzík, M. Urbanová, P. Trachta: Antidiabetika a kardiovaskulární riziko – dříve a nyní • H. Vaverková: Význam stanovení apolipoproteinů B a A-1 pro klinickou praxi • T. Štulc: Hypertriglyceridemie a kardiovaskulární riziko • V. Bláha: Reziduální vaskulární riziko a možnosti jeho ovlivnění • M. Vrablík: Zítřky lipidy modifikující terapie – jaké budou? • L. Křivan: Náhlá smrt v kardiologii • R. Štípal jr., O. Ludka, V. Musil, Z. Pozdíšek, J. Jarkovský, J. Špinar: Troponin jako prognostický rizikový faktor u pacientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci chronického systolického srdečního selhání • J. Pařenica, R. Miklík, M. Pavlušová, J. Špinar: Léčba levosimendanem: up-date 2012 • J. Špinar, J. Vítovec: Ticagrelor u pacientů s akutním koronárním syndromem • J. Bultas, D. Karetová: Antitrombotika v prevenci cévní mozkové příhody 1. část – Význam protidestičkové léčby • P. Vysočanová: Renální denervace a její postavení v léčbě rezistentní hypertenze • J. Špinar, J. Vítovec, J. Hradec: Co je nového v Evropských doporučeních pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání • J. Vítovec, J. Špinar, F. Lehar: Hot-Lines z evropského sjezdu kardiologické společnosti – ESC 2012 • V. Talafa, R. Filipčíková, D. Pastucha, O. Zela, J. Březinová: Mitrální stenóza v terminální fázi – kazuistika
Předplaťte si Zdravotnické noviny a získejte mimořádný dárek ZDRAVOTNICKÉ 6 NOVINY
Graffiti v Městské knihovně 28 / Rozhovor s Jiřím Šalamounem 36 / Benátské bienále architektury
Objednávám předplatné:
* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.
negativní konsekvence a spojení těchto resortů by některá negativa vyřeši vyřešilo – není málo pacientů, u kterých se nutně střetává potřeba zdravotní a sociální péče. Spojení obou minister ministerstev si tedy představit umím.
AM512ART tento kód uvádějte při objednávce
Ušetřete 475 Kč! Při objednávce ročního předplatného Zdravotnických novin získáte půlroční předplatné časopisu Art+Antiques zdarma! (Nabídka platí do 1. 11. 2012)
Sháníte svůj Art+Antiques? Najděte si ho pomocí aplikace Kiosk Navigátor
17. září 2012 • www.zdravky.cz
n Jaká byla výchozí situace pro formulování návrhu zákona o dlouhodobé péči? Dlouhodobá péče je nějakým způsobem definovaná, je tady definice WHO, OECD atd. Co si kdo pod tím představuje prakticky, to je ovšem v různých státech různé a také různým způsobem řešeno. Kromě toho uvedené definice jsou pro praktické využití až příliš obsáhlé. Určit rozmezí mezi zdravotní a sociální péčí je někdy problém, ale nikoliv neřešitelný. Byla tady snaha formulovat společný zákon, který by mimo jiné definoval finanční toky tak, aby byly peníze vynakládány efektivně. Už v minulých letech existovaly mechanismy, jak financovat ve zdravotnickém zařízení pobyt člověka, který nemá zajištěnu sociální péči po pro-
LÉKAŘSKÉ LISTY Ambulantní gynekologická péče v roce 2011 str. 7
1.–5. září
Přibývá případů Lymphogranuloma venereum str. 8
Je vývoj směrem PŘÍLOHA Vídeň ODBORNÁ
puštění, a kromě toho zdravotnická často pro klienty nerovné podmínky. k řetězcům nezvratný? ÝCHstr.NOVIN 8 ZDR AVOTNICK zařízení mohou určitou zjednodušeČlověk může ležet v léčebně dlouho8. října 2012 nou procedurou získat status zařízedobě nemocných, což je zdravotnicwww.zdravky.cz ní sociálního, i když je otázka, jestli ké zařízení, a za regulační poplatek n pro lůžková je to dobře – registrační proces by 100 korun denně má všechno, co pozařízení měl být pro každého stejný. Na drutřebuje. Nepobírá příspěvek na péči, Další novelizace zákona hou stranu zákon o sociálních služale to mu nevadí, protože má všechbách zase umožňuje v pobytových no téměř zadarmo. Jiný klient pobýo nelékařských povoláních sociálních zařízeních poskytovat vá v domě s pečovatelskou službou, by byla kontraproduktivní, zdravotní péči. Existence tohoto průkam odevzdá téměř celý důchod, vzniká nová norma str. 9 niku byla důvodem vzniku věcného a dostává v podstatě totéž. To v žádzáměru zákona o dlouhodobé zdraném případě není v pořádku. str. 9 včas,nv události, votně sociální péči. V traktu praxi jsou také Infekce respiračního v dětském věku | Antibiotikadokončení musejí býtna podána dostatečných dávkách fakta,a dostatečnou dobu
KONGRES EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY
• Antibiotická terapie u dětí z pohledu klinického mikrobiologa | I empirickou volbu antibiotika je možné podpořit reálnými názory daty o aktuální rezistenci • HPV infekce v dětském věku | V primární prevenci dnes hlavní místo zaujímá vakcinace • Terapie Zdravotní hrozby apřekračují diabetu v dětství a adolescenci | Onemocnění zásadním způsobem mění kvalitu života pacienta limituje život celé rodiny • hranice str. 10 Alergická onemocnění u dětí | Cílem by mělo být zabezpečit co nejlepší kvalitu života dítěte
Kam s nimi? Se starými…
Spektrum vyšetřovaných dědičných metabolických poruch se rozšíří Ústav dědičných metabolických poruch (ÚDMP) 1. LF UK a VFN v Praze zahájil 1. října pilotní studii grantového projektu IGA MZ, která bude trvat do 31. prosince 2013 a v níž se rozšíří současný počet dědičných metabolických poruch vyšetřovaných u novorozenců. ningu o další onemocnění, u nichž je možné včasnou diagnózou a léčbou příznivě ovlivnit průběh choroby dříve, než se stačí projevit a způsobit dítěti nevratné poškození zdraví. Jde tedy o to zjistit, zda lze v naší populaci vyhledávat více dě dědičných metabolických poruch a snížit počet tzv. falešně pozitivních nálezů. A které choroby se budou vyhledávat? „Jde o poruchy přeměny amoniaku v močovinu, poruchy ve zpracování sirných aminokyselin včetně poruch metabolismu vitaminu B12, o deficit biotinidázy a tyrozinémie I. typu a také o zlepšení screeningu
kongenitální adrenální hyperplazie, která již je v novorozeneckém screeningu zařazena,“ uvedl na tiskové konferenci 2. října v Praze přednosta ÚDMP prof. MUDr. Viktor Kožich, CSc. Dodal, že v případě kongenitální adrenální hyperplazie půjde o ověření nového postupu, při němž se bude u pacientů s podezřením na tuto vrozenou nedostatečnou činnost nadledvin, které zachytí rutinně prováděný novorozenecký screening, provádět z již odebraných vzorků nové vyšetření metodou tandemové hmotnostní spektrometrie. Tento postup prováděný v některých zahraničních screeningových programech by měl výrazně snížit počet falešně pozitivních nálezů pro tuto nemoc. dokončení na str. 2
FAKTURAČNÍ ÚDAJE Cílem zahájené pilotní studie je rozšíření novorozeneckého scree-
Zkrácená informace o přípravku na str. 2.
Které nemoci se budou vyhledávat
Proočkovanost proti chřipce v ČR KONGRES EUROPEAN zaostává za vyspělou Evropou str. 7
V celonárodním novorozeneckém screeningovém programu vyšetřuje ÚDMP suché krevní kapky metodou tandemové hmotnostní spektrometrie u cca dvou třetin všech nově narozených dětí v České republice, to je u cca 80 000 jedinců ročně. V novorozeneckém screeningu bylo dosud vyšetřováno deset dědičných metabolických poruch s celkovým výskytem 1 : 4032 narozených dětí.
str. 3 str. 4–5
n z farmacie Farmaceutický trh klesá, OTC se ale drží
n pro lékařské
Umělá výživa neznamená jen počet kalorií Sexuologie také jako multidisciplinární obor
Od 1. 10. 2012 hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.
n z medicíny 60 let ZN
n Dlouhodobá péče je jednou z oblastí, v níž se prolíná působnost MZ a MPSV, a nejsou vzácností hlasy, že by bylo dobré oba resorty spojit. V době předrevoluční a krátce porevoluční byl způsob financování subjektů v obou resortech velmi podobný – šlo o peníze ze státního rozpočtu. Začátkem devadesátých let bylo rozhodnuto o přechodu k systému zdravotního pojištění, tedy k financování mimo státní rozpočet, a vzápětí vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna a další zdravotní pojišťovny. Nyní je tedy zdravotní část péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zatímco sociální část z prostředků státního rozpočtu a také z rozpočtů zřizovatelů zařízení, přičemž se jedná o mandatorní výdaje. Jde tedy o oddělené financování a každý ministr odpovídá – mimo jiné – za vyrovnanost příjmů a výdajů ve svém resortu. Kdyby oba systémy spravoval jeden ministr, musel by sám najít nějaký kompromis, v současné situaci je to spíše na vládě. Oddělení obou systémů má samozřejmě i určité praktické
V loňském roce začala ministerstva zdravotnictví (MZ) a práce a sociálních věcí (MPSV) pracovat na věcném návrhu zákona o dlouhodobé zdravotně sociální péči. Jak se vyvíjí situace ohledně návrhu normy, který legislativní rada vlády už dvakrát vrátila k přepracování, o tom jsme hovořili s náměstkem ministra zdravotnictví pro zdravotní péči MUDr. Ferdinandem Polákem, Ph.D.
GIL-031/09/2012
Studentské, roční *
Dlouhodobá péče asi bude řešena novelizací existujících zákonů
Standardní, roční + DÁREK
A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ročník 61 • číslo 41 • 8. října 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč
25.–29. srpna Mnichov
Klienti IZIP se nemusejí obávat nezákonného zacházení s osobními údaji str. 11 Státní specializované ústavy samy určí svou budoucnost str. 12 D. Žitníková: Zdravotnictví nemá být politikum
str. 12 str. 12
Medical Fair se vrací k původnímu modelu
str. 12WORLD CONGRESS
n servis Personální inzerce
SVĚTOVÝ KONGRES WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA 8.–12. července
říjen 2012 95 Kč / 4,50 ¤
Y Years of Advancing
Titul: ................................................................................
Organizace:.....................................................................
Jméno a příjmení:...........................................................
PSČ a město: ...................................................................
Obor činnosti: .................................................................
IČ: ....................................................................................
DIČ: ..................................................................................
Telefon: ...........................................................................
Datum: ............................................................................
Podpis: ...........................................................................
Vyplněný kupón s kódem AM512ART zašlete poštou na adresu:
Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.
Mezioborový přístup v diagnostice n ENGLISH FOR MEDICINE a léčbě Ca prsu mladých žen T-DM1 Efficacy, Safety in Breast Ca Confirmed Incidence karcinomu prsu (C50) u nás stoupá. Tento nepříznivý trend je kompenzován údajem příznivějším, který hovoří o mortalitě, jež nestoupá, stabilizuje se a jeví mírné známky poklesu. Křivky incidence a mortality tak připomínají rozevírající se nůžky. Zatímco v roce 1970 onemocnělo karcinomem prsu v ČR 2125 žen, v roce 2009 to bylo 5975 žen. Karcinom prsu je tak u nás nejčastějším zhoubným onemocněním žen a představuje téměř čtvrtinu (24 %) všech maligních nádorů u ženského pohlaví. Od roku 2002 existuje v ČR státem garantovaný mamografický screening, a to od 45 let věku ženy. Interval screeningových vyšetření je dva roky a cílem je časné objevení zhoubného nádoru prsu, kdy je ještě nehmatný a je v počátečním stadiu. V poslední době zaznamenáváme příznivý trend stále se zvyšujícího podílu nižších stadií choroby v době diagnózy. To se spolu se zlepšenou léčbou radiační, medikamentózní i podpůrnou podílí na poklesu mortality. Velice zajímavý je rozbor věkově specifické incidence. Na první pohled je patrné, že na celkovém zvýšení incidence karcinomu prsu se mladé věkové kategorie nepodílejí a nádorová četnost se zvyšuje až od 40–45 let věku pacientek. Mortalita se rovněž příliš nemění. Výskyt karcinomu prsu u žen do 40 let věku je stabilní v čase nejen u nás, ale i v jiných populacích. Kategorie velmi mladých žen nejsou pokryty nikde na světě m ­ amografickými screeningovými programy, neboť by nebyly efektivní.
Nutnost onkologické ostražitosti v první linii Pokud mladé premenopauzální ženy karcinomem prsu onemocní, jedná se zhusta o nádory, které jsou invazivnější, mají vyšší grade i další méně příznivé biologické charakteristiky (hormonální dependenci, HER2 expresi). Objevem mutací BRCA1 a BRCA2 lze vysvětlit vznik části karcinomů prsu preklimakterických žen. Nepochybně existují ještě další, dosud nerozpoznané zákonitosti, které ovlivňují vznik karcinomu prsu mladých žen. V každém případě mladý věk představuje nezávislý nepříznivý faktor, jak vyplynulo z řady studií. Znamená vyšší riziko lokální recidivy, vyšší riziko vzniku karcinomu v kontralaterálním prsu, vyšší riziko návratu choroby a vyšší riziko úmrtí. V naší populaci je v této věkové kategorii další nebezpečí. Se změnou socioekonomické formace u nás došlo ke změně reprodukčního chování našich žen. Věk prvorodiček se zvýšil cca o 10 let oproti situaci před 25–30 lety. Znamená to, že u premenopauzálních mladých žen se budeme častěji setkávat s těmi, u nichž se bude diagnostikovat karcinom prsu v graviditě či puerperiu. Dále se budeme ve větší míře setkávat se ženami, které zamýšlejí graviditu v době léčeného nebo odléčeného karcinomu.
Vzhledem ke všem uvedeným okolnostem je důležitá součinnost řady odborníků, která musí směřovat k časné diagnóze karcinomu prsu u mladých žen. U všech lékařů, ale zejména u gynekologů a praktických lékařů, je třeba jisté onkologické ostražitosti, která umožní odborníkovi na možnost karcinomu myslet právě i u mladých žen. Rozhodování o dalším léčebném postupu, ať již chirurgickém, radiačním či medikamentózním, musí být interdisciplinární a předpokládá precizní diagnostiku radiodiagnostickou, patologickou a biochemickou.
Nové případy i výdaje na léčbu lze dobře predikovat Působnost nepříznivého věkového faktoru může být u nepokročilého onemocnění významně snížena včas indikovanou adjuvantní léčbou chemickou, hormonální i biologickou. Z výsledků řady studií vyplývají doporučení pro léčbu preklimakterických mladých nemocných jak s hormonálně dependentním, tak s hormonálně independentním nádorem. U vybraných pacientek s nízkým či středním rizikem bez postižení spádových uzlin lze indikovat kombinovanou hormonální léčbu, a to tamoxifenem spolu s ovariální supresí (ať již chirurgickou, radiační nebo medikamentózní). U nemocných s vyšším rizikem pod 40 let věku, s lokálně pokročilým nádorem a nepříznivými biologickými charakteristikami se doporučuje kombinovaná chemo-hormonoterapie podaná sekvenčně (chemoterapie → kombinovaná hormonoterapie, tj. tamoxifen + ovariální suprese). U nemocných s pozitivitou HER2 se doporučuje pochopitelně cílená antiHER2 léčba v kombinaci s hormonoterapií (v případě pozitivních hormonálních receptorů) nebo chemoterapií. U skupiny mladých žen pod 40 let trpících rakovinou prsu, jejichž incidence se ani nezvyšuje, ani nesnižuje, je možné počet nových pacientek do dalších období úspěšně předpovídat. Proto je možné i velmi dobře plánovat výdaje na jejich péči. Multidisciplinární péče na všech stupních diagnostického a léčebného programu je požadavkem logickým, uskutečnitelným a nutným. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., primářka Onkologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, vedoucí KOC NNB, VFN a TN, Praha
Hodnocení inovativních... dokončení ze str. 1
Výsledky jednání komise budou veřejné
P. Vepřek zdůraznil, že výsledky jednání komise pro zdravotnické technologie budou veřejné. Jmenuje ji ministr ze zástupců ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, odborných společností a veřejnosti. Jako možné závěry komise ohledně konkrétních technologií formuloval: n zařadit do systému veřejného zdravotního pojištění; n zařadit s doplatkem (úhrada podle levnějšího komparátora); n umožnit dočasnou/podmíněnou úhradu (pro sběr dat o účinnosti v klinické praxi a efektivitě); n nezařadit do systému s možností přezkoumat znovu za několik let. K novému hodnocení a posouzení v HTA může vést zásadní překročení limitu dopadu do systému veřejného zdravotního pojištění, stejně tak nesplnění očekávaných podmínek povede ke zrušení úhrady a odstranění ze systému. P. Vepřek také uvedl, že k současným nadstandardním technologiím jsou ve fázi jednání další tři: n antagonizace účinku svalových relaxancií (rukuronium, vekuronium) na konci anestezie sugamadexu (projednáváno s Českou společností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP); n použití femtosekundového laseru při operaci šedého zákalu (Česká oftalmologická společnost ČLS JEP); n počítačem navigovaná operativa ­náhrad kloubu (Česká společnost pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí).
HTA pro rychlou inovaci
Generální ředitelka společnosti Medtronic Czech Republic Mgr. Adriana Stará, MBA, vyzdvihla zásadní rozdílné rysy mezi technologiemi a léky. Jedná se mimo jiné o životní cyklus, který je u technologií zhruba 18 měsíců, zatímco u léků 8 až 10 let. V této souvislosti hovořila o potřebě rychlého HTA a stejně jako již před ní P. Hroboň zdůraznila, že by HTA nemělo být byrokratickou překážkou vstupu účinných technologií, ale naopak by mělo přispět k urychlení jejich nástupu. Jako příklad technologie zachraňující životy a prodlužující délku a kvalitu života uvedla defibrilátory. Jejich cena od roku 1990 klesla o 85 procent zhruba na 12 USD, přičemž se několikanásobně zmenšila jejich velikost. Hospitalizace se zkrátila z 12 dnů na dva. Ke komfortu pacienta výrazně přispělo i prodloužení životnosti baterie z jednoho roku na 9 let. Účinnost je nyní 98 procent, spolehlivost 99 procent.
Důležitá je role odborných společností
Předseda České farmakoekonomické společnosti prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., ocenil, že pro rozhodovací procesy ohledně HTA se počítá i s účastí odborných lékařských společností. Jde především o oddělení hodnocení a rozhodování, což je pro ně zásadní. Proto budou HTA podporovat, aby nedošlo k podobné situaci jako u lékové politiky, kde jsou odborné společnosti mimo rozhodovací postupy. Současně však vyjádřil obavu, aby se proces nestal jen soubojem právníků, zda je vše správně de-
finováno. Rovněž upozornil, že často převažuje stanovisko politiků nad názorem odborným, někdy i nad legislativním. Je rovněž třeba, aby politici řekli, na co peníze ještě jsou a na co už nikoli, na co jsou ještě ochotni platit. Nejde jen o vládu, ale i o územní reprezentace, které rozhodují o lékařské péči. Podle J. Švihovce by proto měla vzniknout na toto téma diskuse, do které by se zapojily rovněž další odborné společnosti, aby nebyla porušena rovnováha mezi nimi. P. Vepřek v této souvislosti upozornil, že nastavení hranice, co lze ještě z veřejného zdravotnictví platit, bude dlouhodobý proces, který se bude odvíjet mimo jiné od uvádění nových technologií. A právě dobře prováděné HTA k tomu výrazně přispěje. Pro inteligentní regulaci trhu nejen prostřednictví minimálních cen se vyslovil Ing. Tomáš Kolář, předseda České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků. Vyjádřil obavu, zda nebude celý proces HTA příliš těžkopádný a pomalý, vzhledem ke krátké, zhruba osmnáctiměsíční životnosti inovativních zdravotnických prostředků. Vyslovil se pro možnost přejímání technologií ze zemí EU vzhledem k tomu, že v českém zdravotnictví působí mnoho nadnárodních společnosti, které tyto procesy již absolvovaly v zahraničí. Podle P. Vepřeka se však HTA bude týkat především takových inovativních prostředků, které by byly pro veřejné zdravotnictví příliš drahé nebo je nelze ohodnotit podle nějaké jiné stávající technologie. Očekává, že se to ročně bude týkat řádově desítek případů. hj
Both progression-free and overall survival were significantly improved in metastatic, HER2-positive breast cancer patients treated with the investigational trastuzumabemtansine fusion drug (T-DM1), researchers confirmed here. Final data from the closely watched EMILIA trial, testing T-DM1 against a conventional regimen of lapatinib (Tykerb) and capecitabine (Xeloda) in metastatic breast cancer patients who had been treated unsuccessfully with trastuzumab (Herceptin) and a taxane drug, were reported at the European Society of Medical Oncology meeting. The results were also published simultaneously online in the New England Journal of Medicine, with Sunil Verma, MD, of Sunnybrook Odette Cancer Centre in Toronto, Ontario, as lead author. With median progression-free and overall survival as the co-primary endpoints, outcomes in the 991-patient randomized trial were as follows: Progression-free survival: 9.6 months with T-DM1, 6.4 months with lapatinib/ capecitabine Overall survival: 30.9 months with T-DM1, 25.1 months with lapatinib/capecitabine The hazard ratio for disease progression or death from any cause was 0.65 with T-DM1 versus lapatinib/capecitabine (95% CI 0.55 to 0.77); for all-cause mortality alone, it was 0.68 (95% CI 0.55 to 0.85). Results of an interim analysis were reported in June at the American Society for Clinical efficacy both … and… overall to improve to confirm closely watched lead outcome as follows cause to cause interim annual to meet criteria advantage event to favor (brit. ang. favour) notably respectively certain to appear to include nausea to vomit diarrhea to occur to target target to release
Oncology’s annual meeting, at which time the difference in progression-free survival met the investigators’ prespecified criteria for a significant advantage, but the difference in overall survival did not. But with more events accumulating as follow-up continued, the difference in overall survival did meet the endpoint definition, Verma and colleagues indicated. All secondary outcome measures - objective response rate, median duration of response, median time to a five-point decrease in the Functional Assessment of Cancer-Breast Trial Outcome Index - favored T-DM1 as well. Notably, the objective response rate was 43.6% with T-DM1 versus 30.8% for lapatinib/capecitabine (P<0.001), with median response duration of 12.6 versus 6.5 months, respectively. Adverse events at grades 3-4 occurred in 41% of the T-DM1 patients compared with 57% of the lapatinib/capecitabine group, the researchers indicated. However, certain adverse effects appeared to be more common with T-DM1. These included thrombocytopenia and elevations in liver enzymes. Nausea, vomiting, diarrhea, and hand-foot syndrome occurred more frequently in the lapatinib/ capecitabine group. DM1 uses the trastuzumab portion of the drug to target tumor cells carrying the HER2 receptor protein. After the fusion drug binds, the cytotoxic emtansine portion is released to kill the tumor cell. účinnost, efektivnost jak …. tak i …. celkový, souhrnný zlepšit (se) potvrdit podrobně, důkladně sledovaný vedoucí, hlavní výsledek, závěr následující příčina, důvod zapříčinit, způsobit prozatímní každoroční, roční splnit kritéria, vyhovět kritériím výhoda, užitek událost, jev, příhoda podporovat, klonit se (k) znatelně, pozoruhodně v tomto pořadí (takto za sebou jdoucí) jistý, určitý objevit se, vyskytnout se zahrnout nevolnost zvracet průjem vyskytnout se zamířit, vybrat si za cíl cíl, úkol uvolnit
Výkony lékárenské sítě v roce 2011 V porovnání krajů měla loni nejvyšší tržby za léčiva a zdravotnické pro­ středky typická lékárna základního typu v Praze – v průměru cca 25 595 tis. Kč ročně. Nejnižší tržby vykázaly lékárny v Libereckém kraji – cca 17 963 tis. Celkové průměrné tržby lékáren základního typu v ČR klesly oproti roku 2010 o 0,7 %, což je zřejmě nejen v důsledku rezervovaného přístupu zdravotních pojišťoven, ale i v důsledku nárůstu počtu lékáren.
Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR vydal přehled celkových výkonů lékárenské péče, průměrných výkonů lékáren základního typu a ústavních lékáren, vyjádřených v počtech přijatých receptů a poukazů a v tržbách.
Celkové tržby za léčiva a ZP u všech zařízení lékárenské péče dosáhly loni 72 293 mil. Kč a oproti r. 2010 se zvýšily o 1,5 %. Z toho tržby za léčiva ­činily celkem 63 961 mil. Kč, což je cca o 1,2 % více než předcházející rok. ­Tržby od zdravotních pojišťoven (ZP) se zvýšily o 1 % na 37 552 mil. Kč, z toho tržby od ZP za léčiva na recept vzrostly o cca 0,7 % a tržby od ZP za zdravotnické prostředky na poukaz se zvýšily o 4 %. Tržby z doplatků pacientů a z volného prodeje dosáhly 16 925 mil. Kč, což je 102 % předešlé-
ho roku. Počet přijatých receptů činil 73 896 tis. ks, což je o 0,6 % více než v roce 2010. Lékárny základního typu (ty, které nejsou součástí jiného zdravotnického zařízení) dosáhly celkových tržeb za léčiva a zdravotnické prostředky 48 133 mil. Kč, což je 66,6 % obratu celého oboru lékárenské péče, a přijaly 90,7 % všech odbavených receptů (v r. 2010 to bylo 65,8 % obratu, resp. 90,3 % receptů).
Rok Recepty celkem v ks
Výkony ústavních lékáren
Jedna ústavní lékárna v roce 2011 v průměru přijala 64 109 receptů. Průměrně dosáhla tržby za léčiva a zdravotnické prostředky 210 387 tis. Kč (v roce 2010 to bylo 217 709 tis. Kč), z toho v průměru 125 748 tis. Kč od zdravotnických zařízení (v roce 2010 to bylo 126 071 tis. Kč). Dalších 70 881 tis. Kč inkasovala ústavní lé­ kárna v průměru od zdravotních pojišťoven, přičemž předcházející rok to bylo 77 578 tisíc. Celkem 11 595 tis. Kč loni v ústavní lékárně tvořily tržby od pacientů za doplatky a volný prodej, což představuje meziroční pokles o 4,4 procenta. Podíl plateb od zdravotních pojiš­ťoven na tržbách průměrné lékárny činil 33,7 %, podíl plateb od zdra­votnických zařízení 59,8 % a podíl ­tržeb z doplatků k receptům a pou­ kazům spolu s volným prodejem 5,5 procenta. V jedné ústavní lékárně pracovalo v přepočtu v průměru 6,09 farmaceuta a 7,48 farmaceutického asistenta.
Výkony lékáren základního typu
V roce 2011 v průměru přijala jedna lékárna základního typu celkem 28 776 receptů a dosáhla tržby za léčiva a zdravotnické prostředky ­ 20 658 tis. Kč (v roce 2010 byly údaje obdobné – 29 437 receptů a 20 803 tisíc korun). V jednom zařízení pracovalo v průměru 2,26 farmaceuta a 1,67 farmaceutického asistenta. Průměrná lékárna základního typu inkasovala 11 598 tis. Kč od zdravotních pojišťoven (2010 – 11 667 tis. Kč) a 6651 tis. Kč od pacientů za doplatky a volný prodej (v r. 2010 – 6729 tisíc Kč). Tržby od zdravot­nických zařízení v průměru činily 1400 tis. Kč, v roce 2010 cca 1417 tis. Kč. Podíl plateb od zdravotních pojišťoven činil 59,5 %, průměrný podíl plateb od zdravotnických zařízení 6,8 % a tržby přímo od pacientů za doplatky a volný prodej 32,2 %.
Doplňující statistická data
Na 1 recept připadla v roce 2011 v průměru léčiva v hodnotě 583 Kč. Přitom
68 841 223 72 946 273 73 463 532 73 895 742
Index (% ) 2011/2010
Index (% ) 2011/2008
Poukazy celkem v ks
2 914 092
3 161 773
3 302 464
3 291 575
Žádanky na léčiva od ZZ v ks
1 522 793
1 617 838
1 687 181
Objednávky na léčiva od ostatních odběratelů v ks
Žádanky na zdrav. prostředky od ZZ v ks
Tržby za léčiva a zdrav. prostředky celkem tis. Kč
66 022 674 71 480 439 71 204 649 72 292 966
Tržby za léčiva celkem tis. Kč
58 696 447 63 600 782 63 197 027 63 961 033
v tom: tržby od ZPoj za léčiva v tis. Kč tržby od ZPoj za zdrav. prostředky v tis. Kč doplatky pacientů za recepty a poukazy tis. Kč volný prodej léčiv a zdrav. prostředků tis. Kč tržby od ZZ tis. Kč z toho za léčiva tis. Kč zdrav. prostř. tis. Kč tržby od ostatních odběratelů za léčiva a zdrav. prostř. tis.Kč
31 231 356 35 185 429 33 752 703 33 987 000
Objednávky na zdrav. prostředky od ostatních odběratelů v ks
Zpracovatel vycházel z podkladů získaných z ročního výkazu A (MZ) 1-01 o činnosti zdravotnického zařízení, obor lékárenská péče. Veškeré údaje o tržbách v rámci tohoto přehledu se vztahují pouze k odevzdaným výkazům (dodalo je celkem 2429 lékáren) a týkají se jen tržeb za léčiva a zdravotnické prostředky. Použité pojmy „lékárna základního typu“ a „ústavní lékárna“ slouží k charakteristice rozdílu v činnosti a v tržbách uvedených lékáren. Ústavní lékárna je součástí zdravotnického zařízení ústavní péče a obvykle většina vydaných léků a zdravotnických prostředků slouží „vlastnímu“ zdravotnickému zařízení. Obecně je ­použita terminologie hodnoceného roku 2011, před platností zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a navazujících předpisů.
1. Výkony zařízení lékárenské péče celkem v letech 2008–2011
2 944 892
3 293 924
3 429 286
3 565 046
8 506 843
8 567 226
9 111 243
9 261 180
7 546 682
15 063 508 15 957 115 16 435 078 16 785 695
11 537 692 12 249 047 12 660 712 12 841 099
3 525 816
3 708 068
3 774 366
3 944 596
930 063
Farmaceuti (přepočtený počet) 1)
Farm. asistenti (přepočtený počet) 1)
Počet hodnocených jednotek s odevzdaným výkazem (lékárny i výdejny zdrav. prostředků)
Podíl hodnocených jednotek z celkového registrovaného počtu ZZ v %
1) Průměrný roční přepočtený počet
ZPoj – zdravotní pojišťovny, ZZ – zdravotnická zařízení
hodnota léků na 1 recept v klasické lékárně byla v průměru 527 Kč, zatímco průměrná hodnota léčiv na 1 recept v ústavní lékárně činila 1160 Kč. Tento rozdíl vyplývá z částečně odlišného sortimentu léků v ústavních (nemocničních) lékárnách, který zahrnuje i speciální nákladné léky. Jednomu poukazu na zdravotnické prostředky odpovídala hodnota 1125 Kč. Doplatek pacienta na recept byl v průměru cca 123 Kč, na 1 poukaz cca 42 Kč. Na 1 obyvatele ČR připadla
za rok 2011 průměrná úhrada v lékárně 882 Kč za doplatky na recept/poukaz a 730 Kč za volně prodejné léky nebo zdravotnické prostředky. Na jednu lékárnu připadalo v roce 2011 v průměru cca 3935 obyvatel. V zařízeních lékárenské péče celkem pracovalo v roce 2011 (v přepočtu na úvazky) 5903,73 farmaceuta a 4779,91 farmaceutického asistenta. Z toho v lékárnách základního typu pracovalo 5260,30 farmaceuta a 3895,90 farmaceutického asistenta. úzis
AIFP: Klinický výzkum generuje ekonomický profit Farmaceutický průmysl do výzkumu a vývoje investuje plných pět procent svých tržeb. Ještě v šedesátých letech minulého století stálo objevení jediného nového léčivého přípravku zhruba čtyři miliardy korun, od té doby, především v důsledku zpřísnění nároků na bezpečnost klinických studií, vzrostly tyto náklady téměř na 90 miliard korun. Zpráva AIFP uvádí některé ekonomické konsekvence farmaceutického výzkumu a vývoje a provádění klinických studií: „Již samotná přítomnost farmaceutického průmyslu obecně zvyšuje lokální hospodářskou aktivi-
tu. Podíl na tom mají nejen investice do výrobních kapacit, ale i zvýšení zaměstnanosti v regionu a podpora mezinárodní obchodní výměny. Farmaceutické firmy navíc umožňují vznik řady menších dodavatelských společností, navázaných na proces výroby léků.“ Z výzkumu podle zprávy profitují kromě samotných pacientů, kteří získávají přístup k nejmodernější léčbě, také nemocnice a stát. Ten na výdajích ze zdravotního pojištění, které nemusí platit za účastníky klinických studií, ročně jen ve třech nejzávažnějších terapeutických oblastech ušetří téměř
miliardu korun. Jako zdroj dalších úspor na zdravotním pojištění uvádí AIFP již registrované léky, které umožňují lepší léčebnou péči a tím snižují počet čerpaných dnů nemocenské i náklady na pobyt v nemocnici. „Výsledky studie nás nepřekvapily. Věděli jsme, že klinická testování prováděná našimi členskými společnostmi v České republice mají obrovský přínos nejen pro pacienty, ale i pro českou ekonomiku. Již předchozí studie ukázala, že každá jedna koruna utracená členy asociace generuje 2,18 koruny v české ekonomice,“ ­komentuje studii společnosti Ernst & Young Mgr. Jakub Dvořáček, výkonný ředitel AIFP.
Podíl tržeb investovaných zpět do výzkumu a vývoje podle oborů (v %)
ý lov obi ysl m o Aut prům
ý ický ický nick chn ysl e cha mysl Chemmysl t e o r m M prů prů Elekt prů
Zdroj: AIFP/E&Y 2012
V ČR převažují klinické studie fáze III
Zpráva AIFP akcentuje jako primární cíl klinických studií zajištění bezpečnosti samotných účastníků: „Za posledních 50 let se mnohonásobně zvýšil počet nutných předběžných testů, které jsou nezbytnou podmínkou pro podání nadějné potenciální léčivé látky prvním pacientům v rámci první fáze jejího klinického zkoušení. To má stále přísnější pravidla a propracovanější metodologii. Probíhá ve třech fázích před registrací léčiva, čtvrtá fáze je poregistrační. Každé pracoviště, na kterém studie probíhá,
Klinické studie prováděné členy AIFP v ČR podle terapeutických oblastí
n Onkologie	31 % n Endokrinologie	11 % n Neurologie	10 % n Revmatologie	10 % n Kardiologie/vaskulární choroby	9 % n Imunologie/infekční choroby	8% n Plicní choroby	6% n Psychiatrie	5% n Ostatní	10 %
musí postupovat v souladu se standardy správné klinické praxe, což je mezi­národně přijatý soubor pravidel pro navrhování, provádění, zpracování a vyhodnocování dokumentace klinického hodnocení léčiv.“ Výrobce, který vyvíjí nový lék, musí požádat státní úřady o povolení zahájit klinické hodnocení. Povolení v České republice vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), v Evropě Evropská léková agentura (EMA – Eu-
Téměř třetina klinických studií prováděných členskými firmami Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) v České republice se týká léčivých přípravků v onkologii. Vyplývá to z analýzy auditorské společnosti Ernst & Young, jejíž hlavní výsledky AIFP zveřejnila.
ropean Medicines Agency) a ve Spojených státech, kde je vyvíjeno nejvíce léků, Úřad pro kontrolu potravin a léků (FDA – Food and Drug Administration). Přehled klinických studií je veřejně dostupný v evropském registru klinických hodnocení a také v registru ClinicalTrials.gov. Klinické hodnocení nebo kteroukoliv jeho fázi není v České republice možné zahájit bez: n povolení (SÚKL), n souhlasu etické komise nemocnice, případně ministerstva zdravotnictví, n informovaného souhlasu pacienta, který se studie účastní. V České republice probíhají především klinické studie třetí fáze – tvoří téměř dvě třetiny všech klinických zkoušek. Druhou nejčastější skupinu představují mimořádně složité testy ve druhé fázi. tz, red
n Klinické studie v číslech n Jednu miliardu Kč investují v průměru ročně do výzkumu a vývoje inovativní farmaceutické společnosti v České republice. n 850 miliónů Kč ušetřil systém veřejného zdravotního pojištění na léčbě pacientů ve třech nejzávažnějších oblastech léčby díky klinickým studiím financovaným AIFP. n 300 klinických studií ročně realizují členské firmy AIFP v České republice. Od roku 2008 proběhly klinické zkoušky na 8000 pracovišť za účasti 22 tisíc lékařů.
Ambulantní specializovaná paliativní péče v ČR – hradit, či nikoli?
„Podle našich údajů vychází průměrná úhrada paliativní péče v hospicech či na lůžkových odděleních (obvykle interních) cca na 1300 Kč/den, což zdaleka neodpovídá deklarovaným 5000 Kč/den na akutním lůžku. Uváděnou částku 1900 Kč/den u ambulantního paliativního týmu je z naše-
Srážka z podnětu pojištěnce OTÁZKA: Jsem lékař s menší vlastní ambulancí a obdržel jsem dopis od pojišťovny, že kvůli podání pojištěnce mi strhává zpětně úhradu za několik výkonů. Je takový postup v pořádku? ODPOVĚĎ: Velmi pravděpodobně se jedná o situaci, kdy pojištěnec na základě svého ­výpisu z účtu podle § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, má za to, že služby, které za něho zdravotní pojišťovna uhradila, mu nebyly poskytnuty. S těmito informacemi pracuje čím dál více pojištěnců, především od zavedení povinnosti zdravotních pojišťoven zajistit na vyžádání dálkový přístup pojištěnci k jeho osobnímu účtu. Stěžuje-li si přímo pojištěnec, má zdravotní pojišťovna poměrně silný důkaz o tom, že zdravotní služby poskytnuty nebyly. Pokud vám tedy přišel takový dopis od pojišťovny, je především nutné prokázat, že poskytnuty byly. To je možné učinit různými způsoby, z nichž asi nejčastější je záznam ve zdravotnické dokumentaci, který však nemusí mít v případě sporu stejnou váhu jako vyjádření pojištěnce, protože k zásahu do zdravotnické dokumentace mohlo dojít i ex post. Přesto je to často jediný důkaz o poskytnutí zdravotních služeb. I podle rámcové smlouvy (podle vyhlášky č. 618/2006 Sb.) je zdravotnická dokumentace vedena proto, aby bylo možné posoudit oprávněnost vyúčtování zdravotních služeb. Součástí odpovědi na takový dopis by tedy měla být kopie (původního) záznamu ve zdravotnické dokumentaci a odůvodnění vzniklé chyby. Pokud přesto dá zdravotní pojišťovna přednost vyjádření pojištěnce a částku za úhradu rozporovaných služeb započte proti dalším úhra-
dám, nezbývá než podat žalobu o úhradu této částky. V soudním řízení pak bude muset poskytovatel prokázat, že zdravotní služby poskytl, a to i s využitím jiných důkazních prostředků (např. svědků). Protože se však ve velké většině případů jedná o administrativní pochybení ve vyúčtování (překlep v rodném čísle nebo kódu výkonu), je na místě vyřešit věc komunikací s pojišťovnou. Na druhou stranu opakovaná podání pojištěnců mohou vést i ke kontrole podle § 42 zákona o veřejném zdravotním pojištění, případně i k podání podnětu orgánům činným v trestním řízení nebo příslušnému správnímu orgánu, který udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Tyto úkony pak přinášejí podstatně větší administrativní zátěž pro poskytovatele, zdravotní pojišťovnu, případně další subjekty. Co se týče výše takto vyčíslené pohledávky, neměla by být vyšší než skutečně uhrazená částka za vykázané výkony. Současné právní předpisy nepředpokládají sankční ujednání pro případy takovýchto pochybení, byť není vyloučeno, aby si je poskytovatel a pojišťovna individuálně dohodli. Zpravidla však tato ustanovení ve smlouvách nejsou, tudíž se nejedná o pokutu, ale o vydání bezdůvodného obohacení. Z titulu vzniku pohledávky pak vyplývá i promlčecí doba, která v případě smluv podle obchodního zákoníku činí čtyři roky a v případě občanského zákoníku dva roky ode dne, kdy se o bezdůvodném obohacení oprávněný dozvěděl (subjektivní promlčecí doba), ale nejvíce tři roky ode dne, kdy k němu došlo (objektivní promlčecí doba). V případě úmyslného bezdůvodného obohacení činí objektivní promlčecí doba deset let.  Mgr. Richard Kops Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), právní odbor
CGM: Lepší komunikaci brání i právní normy Z celorepublikového průzkumu mezi ambulantními lékaři vyplynulo, že největší překážka rozvoje elektronizace spočívá v nepřipravenosti laboratoří či nemocnic komunikovat elektronicky. V průzkumu společnosti CompuGroup Medical (CGM) to uvedlo 56 % z 1028 oslovených lékařů. Až 41 % lékařů spatřuje problém rozvoje ve složité legislativě, která podle nich celý proces elektronizace ztěžuje a zpomaluje. Náklady na pořízení technického vybavení považuje za komplikaci 21 % ambulantních lékařů. „Ambulantní lékaři jsou nejčastěji v kontaktu s pojišťovnami, laboratořemi, nemocnicemi S jakými partnery ve zdravotnictví chtějí lékaři komunikovat elektronicky (v %) Zdravotní pojišťovny	63 Laboratoře
Okolní ambulance 54 Radiologie
Zaměstnavatelé (klienti zdravotních pojišťoven)
Životní (komerční) pojišťovny
Kde v elektronické komunikaci spatřují lékaři největší problémy (v %) 56
30 21 12 Jiné
ZPŠ: Je třeba optimálně nastavit úhrady
Náklady na technické vybavení
Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP), je podle slov jejího ředitele Ing. Lubomíra Káni v zásadě nakloněna prosazování forem poskytování zdravotní péče, které splňují veškerá kritéria stanovená právními předpisy a přitom při srovnatelném či vyšším komfortu pacienta navíc přinášejí ekonomický efekt. „V prvotním období předcházejícím ustálení určitého standardu nově zaváděné formy péče, což se pochopitelně netýká pouze péče zmíněné, však z naší strany bývá nezbytné přistupovat ke sjednávání náležitostí smluvního vztahu z hlediska individuálního posouzení kvality nabídky konkrétní služby a jejího přínosu pro naše klienty,“ sdělil L. Káňa.
RBP: V zásadě ano, ale…
ho pohledu obtížné komentovat, neboť neznáme přesnou kalkulaci této částky,“ odpověděl asistent ředitelky Zaměstnanecké pojišťovny Škoda (ZPŠ) Ing. Petr Kvapil. „Speciální ambulantní paliativní péče nepochybně přináší do tohoto segmentu jistý kvalitativní posun a měla by tedy mít svůj prostor, a to i v oblasti úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Jedním z důležitých faktorů, proč využít ambulantní paliativní péči, či chcete-li takzvaný domácí hospic, je určitě osobnější prostředí, ve kterém jsou služby poskytovány, což může pozitivně ovlivnit psychický stav nemocného, ale i jeho blízkých, jejichž roli není možné v případě paliativní péče opomíjet. Výhodou je nepochybně také snaha o komplexnost poskytovaných služeb,“ uvedl a doplnil, že je však třeba vnímat i nezastupitelnost „klasické“ hospicové péče. „Jistě zde stále budou případy, kdy například osobní situace nemocného nebo jeho rodinné poměry neumožní využití mobilního hospice. Obě varianty tedy mají podle našeho názoru v systému své místo a je třeba optimálního nastavení úhrad z veřejného zdravotního pojištění, aby bylo možné vybrat podle individuální charakteristiky každého případu odpovídající typ péče,“ shrnul P. Kvapil. zek
Složitost potřebného softwaru
nepřetržitě pečovat, či obyvatele azylových zařízení.
„Česká průmyslová zdravotní pojišťovna považuje ambulantní paliativní péči za velmi přínosnou pro určitou indikovanou skupinu pacientů. Zdravotní pojišťovny tuto formu zdravotní péče dokonce již mnoho let hradí jako součást domácí zdravotní péče,“ odpověděl ředitel pro metodiku a kontrolu České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) MUDr. David Kostka, MBA. Jako pozitivní argumenty uvedl možnost poskytování péče pacientům v preterminálním a terminálním stavu nemoci v domácím prostředí, na které je pacient zvyklý a není tudíž vystaven stresům, které nutně přináší hospitalizace v nemocnici či hospicu. Zdůraznil lepší možnost plánování nezbytných zdravotních úkonů v péči o pacienta i nižší náklady. „Pobyt v domácím prostředí je vždy méně ekonomicky náročný než pobyt v nemocnici, i při hrazení domácí zdravotní péče včetně potřebných zdravotnických prostředků,“ napsal. Proti podle něj hovoří to, že není non stop dostupná odborná zdravotní péče a je tudíž nebezpečí vzniku zdravotních komplikací. Jako další zápor ambulantní specializované paliativní péče uvedl, že je nevhodná pro osamělé pacienty, o které nemá možnost někdo
„Naše pojišťovna se začala zabývat možností úhrady ambulantní specializované paliativní péče před přibližně deseti lety,“ sdělila představitelka německé zdravotní pojišťovny AOK Petra Hildová. Vysvětlila, že tehdy obdrželi několik konceptů o ambulantní paliativní péči a rozhodli se provést průzkum, který by ukázal, jaký je aktuální stav péče a její možnosti. „Zjistili jsme, že neexistuje propojení mezi ambulantní a lůžkovou paliativní péčí,“ uvedla. Problémem podle ní bylo, že praktičtí lékaři neměli na paliativní pacienty dostatek času ani nebyli schopni v dostatečné míře předepisovat léky proti bolesti. „Naším cílem bylo kvalitativně zlepšit domácí paliativní péči i z pragmatických důvodů, neboť jako ti, kteří zdravotní péči hradí, jsme motivováni zkrátit dobu pobytu pacientů na nemocničních lůžkách,“ dodala. Byla vytvořena pracovní skupina, ve které byli jak lékaři a pracovníci nemocnic, tak zástupci právní sekce. „Věděli jsme, co chceme realizovat, ale nevěděli jsme jak, protože v roce 2003 jsme neměli žádnou právní úpravu, která by ambulantní paliativní péči umožňovala. V roce 2004 se ale do zákona dostala indikovaná péče, což nás zachránilo,“ zdůraznila P. Hildová. Díky tomu mohl vzniknout tzv. přemosťující tým, který propojuje ambulantní paliativní péči s lůžkovou. „Pozitivní zkušeností byla pro nás enormní vděčnost pacientů i jejich blízkých. Posílala jsem je s jejich díky za jednotlivými členy našeho představenstva, což zapůsobilo. Vztah vedení k ambulantní paliativní péči se výrazně změnil,“ uvedla a doplnila, že poskytovaná péče byla kontrolována vědeckým doprovodem, který konstatoval její velké zlepšení. „Tyto výsledky jsme dali k dispozici politikům a v roce 2007 byla ambulantní specializovaná paliativní péče zakotvena v zákoně a vznikl na ni nárok. V říjnu 2009 jsme uzavřeli první smlouvu s takzvaným přemosťovacím týmem, v současnosti jich máme již dvanáct a plošné pokrytí v Sasku činí 72 %,“ prohlásila s tím, že smlouvy procházely vývojem a rozšiřováním a výsledný tvar byl publikován na webových stránkách pojišťovny. „Co se týče srovnání denních nákladů na pacienta na lůžku v nemocnici a na jeden den paliativního týmu – není tajemstvím, že zavedením hrazené ambulantní specializované paliativní péče došlo k prokazatelné úspoře našich nákladů. Týmům složeným z lékařů a pečovatelů, které mají uzavřené smlouvy s pojišťovnou, hradíme personální náklady. Také existuje státní podpora na věcné výdaje, která činí ročně 400 tisíc eur, příští rok se počítá dokonce s 600 tisíci eur,“ uzavřela P. Hildová. red
Připravenost potenciálních partnerů
ČPZP: Péče má svá pro i proti
n Historie úhrad v Německu
„Zavedením hrazené péče došlo k prokazatelné úspoře našich nákladů,“ prohlásila na mezinárodní konferenci o ambulantní specializované paliativní péči v Drážďanech zástupkyně německé zdravotní pojišťovny AOK Petra Hildová. Vysvětlila, že se snižují úhrady zdravotní péče za akutní lůžka, na kterých paliativní pacienti jinak často končí. Podle údajů občanského sdružení Cesta domů, které se touto péčí v ČR zabývá, jsou denní finanční náklady na ambulantní paliativní tým 1900 Kč oproti 5000 Kč za akutní lůžko v nemocnici. Zdravotnické noviny proto oslovily české zdravotní pojišťovny s dotazem, jaký mají názor na možnosti hrazení této péče v ČR.
a okolními ambulancemi. Přestože například zdravotní pojišťovny v posledních letech aktivně podporovaly u těchto institucí rozvoj elektronické komunikace, chybějící legislativa tomuto rozvoji podle průzkumu brání,“ uvádí Lenka Volfová, vedoucí marketingového oddělení CGM. „Průzkum však zároveň ukázal, že je mezi ambulantními lékaři o elektronickou komunikaci opravdu zájem. Jsou dokonce připraveni se aktivně podílet na projektech v rámci ­eHealth, které považují za smysluplné,“ dodává. Výzkum probíhal mezi praktickými lékaři, ambulantními specialisty a stomatology v období od června do srpna 2012 v rámci celé České republiky, podílelo se na něm bezmála 850 praktických lékařů a 180 stomatologů.	 tz
n JAK SE ŽIJE LÉČEBNÁM, ZVLÁŠTĚ TĚM REHABILITAČNÍM (I)
Lékaři nemají důvod mít zájem na doléčení pacientů Přinášíme první část analýzy situace, ve které se v současné době nacházejí z­ ařízení následné a dlouhodobé péče. V příštích číslech otiskneme její další dvě části, věnované nejasnostem v definici spektra činností jednotlivých typů těchto zařízení a jejich financování. Podnětem pro napsání tohoto textu je současný velmi neutěšený stav, zaviněný nedomyšlenou právní úpravou zakotvenou v § 33 zákona č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a některé další zákony. Také mám bohužel pocit, že o dlouhodobě nemocné (a přitom převážně starší) pacienty není v našem státě příliš velký zájem. Do toho všeho se současně promítá i celá transformace našeho zdravotnictví a nutnost řešení situace v lázeňské péči.
Legislativní miniúvod
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, určuje v § 9 odst. 2 bod c) a d), že do forem lůžkové péče patří: n Následná lůžková péče, která je poskytována pacientovi, u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické nemoci, a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo po-
skytnutí zejména léčebně rehabilitační péče. n Dlouhodobá lůžková péče, která je poskytována pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit a bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje. Dále v § 5 odst. 2 písm. f) a g) definuje další druhy zdravotní péče: n Lázeňská léčebně rehabilitační péče využívá k léčbě přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky. n Ošetřovatelská péče, jejímž účelem je „udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu“ a dále „rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti“; její součástí je péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění klidného umírání a důstojné přirozené smrti. Zákon o zdravotních službách též jednoznačně určuje, že následná ­
i dlouhodobá péče jsou druhy zdravotní péče plánované.
Nejprve bych se rád vyjádřil k postavení skupiny poskytovatelů lůžkové léčebně rehabilitační péče v systému zdravotní péče v ČR. Tato skupina samozřejmě plně reprezentuje součást systému. Ale jen na papíře, tedy „čistě formálně“. Podmínky pro vstup pacienta do léčebné péče máme ale zcela odlišné, než mají ostatní lůžkoví poskytovatelé. Legislativou jsou nastaveny zvláštní administrativní postupy, včetně schvalování léčby revizním lékařem. Ptám se proč. V čí prospěch to tak je? Zásadní otázka zní: je léčebně rehabilitační péče skutečně zbytná? Nebo platí to, co se špatně poslouchá? Ani lékaři v nemocnicích, ani systém sám o sobě nemají důvod mít zájem o další osud pacienta a o jeho doléčení. Vkládáme tedy peníze do nákladné akutní péče a ztrácíme je ve výsledku, protože pacient není doveden k požadovanému cíli? V této chvíli nepochybně ano. Jinak bychom neslyšeli oprávněné stížnosti poskytovatelů lůžkové rehabilitace, že návrhy na léčbu po 1. dubnu 2012 najednou prostě nejsou. Bohužel jsme ve státě stále nedořešili otázku lázeňství postavenou vedle ne-
lázeňských léčeben. Jediným zákonným rozdílem těchto dvou vydefinovaných skupin poskytovatelů je v současné době využívání „přírodního léčivého zdroje nebo klimatických podmínek“ pro léčbu v lázních. Přitom ale v nastavených legislativních požadavcích a podmínkách pro tuto péči je rozdíl, který je daný vyhláškou MZ č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, a ten pro lázeň-
skou péči určuje jiné personální obsazení než pro poskytovatele péče nelázeňské. Máme tedy dvě úředně posvěcené úrovně lůžkové rehabilitační péče. Stále přetrvávají i jiné „dopady“ vyplývající z odlišného postavení lázní v minulosti, například normy v administrativní oblasti. Za napsání lázeňského návrhu má registrující lékař finanční ocenění za výkon „cíleného vyšetření“ ve výši 125 bodů plus registrační poplatek (vyhláška 134/1998 Sb., seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění). Za návrh pro léčebnu nemá nic. Ošetřující lékař v nemocnici má nyní dokonce vyplnění návrhu jako pracovní výkon navíc. Někteří lékaři v nemocnicích bývají oceněni a motivováni ze strany lázní za trvalou spolupráci, což není v rozporu s legislativou. Státní a krajská zařízení tuto možnost samozřejmě nemají, či spíše takto postupovat přímo nesmějí. Samozřejmě, že tyto „maličkosti“ mají v konečném důsledku vliv na zájem lékařů něco vykonat, a především jakým způsobem. MUDr. Václav Volejník, CSc., místopředseda Asociace nemocnic ČR a předseda její sekce odborných léčebných ústavů
Právní náležitosti pracovního řádu OTÁZKA: S účinností od 1. června letošního roku vydal náš zaměstnavatel pracovní řád. Po jeho přečtení jsem nabyl dojmu, že tento dokument, který je značně obsáhlý, jen opisuje ustanovení zákoníku práce, a to až na ustanovení, že je nám jako zaměstnancům přiznána dovolená v délce pěti týdnů. Tážu se proto, zda je to správné a zda musí zaměstnavatel pracovní řád vydat. ODPOVĚĎ: Pracovní řád (dále PŘ) je zvláštním druhem vnitřního předpisu, jak stanoví ustanovení § 306 zákoníku práce (zákon č. 262/2006 Sb. v platném znění). PŘ rozvádí ustanovení zákoníku práce, popřípadě zvláštních pracovněprávních předpisů podle zvláštních podmínek u konkrétního zaměstnavatele, a to pokud jde o povinnosti zaměstnavatele a zaměstnance vyplývající z pracovněprávních vztahů. PŘ nemůže obsahovat úpravu podle § 305 odst. 1 zákoníku práce, nemůže tedy stanovit mzdová nebo platová práva a ostatní práva v pracovněprávních vztazích, z nichž je oprávněn zaměstnanec. Jako vnitřní předpis musí být PŘ vydán písemně, nesmí být v rozporu s právními předpisy ani být vydán se zpětnou účinností, jinak je zcela nebo v dotčené části neplatný. Vnitřní předpis se zpravidla vydává na dobu určitou, nejméně však na dobu 1 roku, vnitřní předpis týkající se odměňování může být vydán i na kratší dobu. V tom je podstatný rozdíl od PŘ, který je ve většině případů vydáván na dobu neurčitou. PŘ je stejně jako každý jiný vnitřní předpis závazný pro zaměstnavatele a pro všechny jeho zaměstnance. Na-
le po dobu 10 let ode dne ukončení doby jeho platnosti.
Povinnost vydání PŘ
bývá účinnosti dnem, který je v něm stanoven, nejdříve však dnem, kdy byl u zaměstnavatele vyhlášen. Zaměstnavatel je povinen zaměstnance seznámit s vydáním, změnou nebo zrušením PŘ, stejně jako každého jiného vnitřního předpisu, nejpozději do 15 dnů. PŘ musí být všem zaměstnancům zaměstnavatele přístupný. Zaměstnavatel je povinen uschovat jej jako vnitřní předpis zaměstnavate-
Zaměstnavatelé uvedení v § 303 odst. 1 zákoníku práce jsou povinni PŘ vydat. Těmito zaměstnavateli jsou veškeré správní úřady, Policie ČR, ozbrojené síly ČR, Generální inspekce bezpečnostních sborů, Bezpečnostní informační služba, Úřad pro zahraniční styky a informace, Vězeňská služba ČR, Probační a mediační služba, Kancelář prezidenta republiky, Kancelář Poslanecké sněmovny PČR a Kancelář Senátu PČR, Kancelář veřejného ochránce práv, Kancelář finančního arbitra, Úřad pro zastupování státu ve věcech majetkových, Česká správa sociálního zabezpečení a okresní správy sociálního zabezpečení, Nejvyšší kontrolní úřad, Úřad pro ochranu osobních údajů, Ústav pro studium totalitních režimů, chráněné krajinné oblasti a národní parky. Dále soudy a státní zastupitelství, Česká národní banka, státní fondy a územní samosprávné celky. Zaměstnavatel, u kterého působí odborová organizace, může vydat nebo změnit PŘ s předchozím písemným souhlasem této organizace, jinak je
vydání nebo změna neplatná. Na tomto místě upozorňuji na odchylnou úpravu uvedenou v ustanovení § 306 odst. 5 zákoníku práce, kdy pro zaměstnance škol a školských zařízení zřizovaných ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT), krajem, obcí a dobrovolným svazkem obcí vydává PŘ MŠMT v dohodě s ministerstvem práce a sociálních věcí vyhláškou, kterou stanoví pracovní řád pro tyto zaměstnance.
Co by měl PŘ obsahovat
Zde opět musím připomenout základní definici PŘ jako specifického vnitřního předpisu zaměstnavatele, který má rozvádět jednotlivá ustanovení pracovněprávních předpisů podle zvláštních podmínek u zaměstnavatele, pokud jde o povinnosti jak zaměstnance, tak zaměstnavatele, nikoliv doslova opisovat ustanovení pracovněprávních předpisů. Právě proto, že PŘ může stanovit v rámci daném právní úpravou konkrétní povinnosti zaměstnancům a samozřejmě i zaměstnavatelům, má specifické postavení a jeho vydání a změny jsou podmíněny, jak výše uvedeno, souhlasem odborové organizace. Ve své praxi jsem se setkal s množstvím PŘ, které obsahují řadu ustanovení, která jsou doslova převzata ze zákoníku práce. Účelem pracovního řádu tedy není pouhé dotknutí se všech oblastí zákoníku práce. „Klasickými“ ustanoveními pracovního řádu
by měla být například ustanovení týkající se: n povinnosti zaměstnanců před vznikem pracovního poměru, včetně dokladů, které má zaměstnanec předložit; n jakým způsobem se žádá o dovolenou, jakým způsobem zaměstnavatel informuje zaměstnance o nařízení dovolené; jakým způsobem oznamuje zaměstnanec překážku v práci; n jakým způsobem se rozvrhují směny, jak jsou zaměstnanci seznamováni s rozvrhem směn; n jak se povoluje práce přesčas; n ustanovení o pracovních cestách zaměstnanců, kdo na pracovní cestu vysílá, kdy se vyplňuje pracovní příkaz, kdy a komu se odevzdává; n proces výměny osobních ochranných pracovních prostředků; n konkrétní postup při vzniku nebo hrozbě škod (komu škodu oznámit, jak zapsat pracovní úraz, potvrzení svědků, projednání náhrady škody, inventarizace, vrácení svěřených věcí apod.); n povinnosti zaměstnavatele při evidenci pracovní doby; n co má zaměstnanec udělat, pokud končí pracovní poměr (předání svěřených předmětů, neukončených nebo i ukončených pracovních úkolů, výstupní prohlídka apod.).  JUDr. Vratislav Tomek, Odborový svaz zaměstnanců zdravotnictví a sociální péče ČR
Směřuje Slovensko k národní zdravotní službě? pacienta. Pacient nemá na výber, kde inde by sa poistil. Keďže šikovná manipulácia s dátami je spôsob, ako „odborne“ podložiť čokoľvek, autori porovnania EHCI urobili skúšku citlivosti. Použili rôzne váhy pre jednotlivé ukazovatele – a nech sa poradie krajín v strede peletónu menilo akokoľvek, prvé miesto Holandska nikto neohrozil. Holandsko má najlepší zdravotný systém v Európe.
Slovenská vláda v červenci schválila záměr na vytvoření systému jedné zdravotní pojišťovny, což v zemi vyvolalo vlnu diskuse. Přetiskujeme plné znění článku MUDr. Tomáše Szalaye z Central & East European Health Policy Network, publikovaného na webových stránkách Health Policy Institute (www.hpi.sk).
Ideálny zdravotný systém? Konsenzus nejestvuje
Vládny materiál uvádza v úvode korektné tvrdenie: V oblasti zdravotnej politiky zatiaľ neexistuje všeobecne akceptovaný konsenzus o tom, ako úspešne organizovať zdravotnícky systém a aké typy politík sú najúčinnejšie pri dosahovaní jeho cieľov. Tento argument len podčiarkuje potrebu podrobného odôvodnenia navrhovanej zmeny a vyčíslenia dopadov. Viaceré štúdie ukazujú, že ak sú medzi europskymi zdravotnými systémami rozdiely, nie je to kvôli počtu poisťovní, ale kvôli iným nastaveniam systému (lieková politika, DRG, vymáhateľnosť práva, vplyv priemyslu, transparentné obstarávania, spoluúčasť pacientov...). Profesorka Sherry Gliedová (Columbia University, New York) porovnávala krajiny OECD s jednou a s viacerými poisťovňami. Jej štúdia z roku 2009 konštatuje: n systémy s jednou poisťovňou sú trochu lacnejšie, n zdravotné výsledky sú porovnateľné, n rozdiely medzi krajinami sú väčšie v rámci jedného modelu, než medzi modelmi navzájom. Nie je preto možné generalizovať, či je lepší unitárny alebo pluralitný systém. K podobným záverom dospeli aj ďalšie štúdie (napr. Adam Wagstaff, 2009: Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems – Evidence from OECD).
Manipulácia s čítateľom
Napriek tomu sa vládny dokument o pár odsekov ďalej predsa len pokúsi „dokázať“ výhodu systému jednej zdravotnej poisťovne šikovnou manipuláciou s faktami: Napriek absencii konsenzu v tejto oblasti je faktom, že z piatich krajín s najlepším zdravotným stavom majú podľa štatistiky OECD systém jedného platiteľa štyri krajiny (do veľkej miery financovaný z daní a priamo riadený, nielen regulovaný, štátom) a jedna (Francúzsko) má plu-
ralitný model (avšak bez slobodnej možnosti poistenca pri výbere zdravotnej poisťovne a bez možnosti tvorby zisku). „Najlepší zdravotný stav“ je v tomto kontexte definovaný ako najnižší výskyt odvrátiteľnej úmrtnosti – úmrtnosti, ktorej by fungujúci zdravotný systém mal vedieť zabrániť. „Odvrátiteľná úmrtnosť“ je parameter, ktorý sa veľmi ťažko meria, najmä v krajinách, v ktorých sú kvalita a spracovanie zdravotníckych dát na zlej úrovni. Údaje o odvrátiteľnej úmrtnosti vychádzajú z dvoch štúdií, kde ich autori merali/odhadovali/dodatočne upravovali. Následne tieto údaje zoradili do tabuľky pre tri desiatky krajín. Na prvých piatich miestach takto zostavenej tabuľky sú okrem spomínaného Francúzska ešte Japonsko, Island, Švédsko, Taliansko. Na posledných piatich miestach sú okrem Slovenska ešte Maďarsko, Poľsko, Estónsko a Mexiko. A hoci je pravda, že v top 5 sú štyri krajiny s unitárnym systémom, pravdou je, že aj z posledných piatich sú štyri krajiny s unitárnym systémom. Štúdia preto dokazuje jedine to, že rozdiely medzi zdravotnými systémami sa nedajú vysvetliť počtom poisťovní.
Poklesla efektívnosť zdravotníctva?
Efektívnosť slovenského zdravotníctva nie je uspokojivá, konštatujú to viaceré štúdie. Jednu cituje aj vládny zámer: Podľa nedávnej štúdie Medzinárodného menového fondu (MMF) sa tento prepad (efektívnosti) po umožnení tvorby zisku (v období rokov 2004–2008) urýchlil a efektívnosť poklesla o 4 percentuálne body. „Efektívnosťou“ sa v citovanej štúdii rozumie rast strednej dĺžky života pri narodení a pokles dojčenskej úmrtnosti vs. objem peňazí v zdravotníctve. Ani jeden z týchto indikátorov však nevypovedá o organizácii zdravotného poistenia. Stredná dĺžka života i dojčenská úmrtnosť odrážajú predovšetkým úroveň verejného zdravotníctva. Citovaná štúdia Francesca Grigoliho porovnáva dve nerovnako dlhé obdobia, roky 2000–2004 a 2005–2008. Ak by sa porovnávalo obdobie až do roku 2009, výsledok by bol iný.
Stredná dĺžka života medzi rokmi 2000 a 2004 vzrástla o 8 mesiacov (v priemere o 50 dní ročne). Medzi rokmi 2005 a 2008 vzrástla o 10 mesiacov (v priemere o 72 dní ročne). Ak by sme počítali päťročnicu do roku 2009, stredná dĺžka vzrástla o celý jeden rok. Po roku 2005 rástla rýchlejšie než v predchádzajúcom období.
Čo vládna analýza zamlčala: rebríček EHCI
Vo vládnej analýze sa neobjavila ani zmienka o komplexnom porovnaní európskych zdravotných systémov, rebríčku EHCI (Euro Health Consumer Index 2012). Rebríček už sedem rokov zostavuje švédska organizácia Health Consumer Powerhouse. V strede jej záujmu je pacient a jeho potreby. Nastavenie systému, rozsah poskytovaných služieb a informácií – to všetko hodnotí z pohľadu pro-pacientskej orientácie. Rebríček zohľadňuje aktuálne 42 rôznych indikátorov (graf 1). Víťazom rebríčka v roku 2012 je Holandsko – krajina, ktorá prešla v roku 2006 reformou zdravotníctva. Pôsobia v nej výlučne súkromné zdravotné poisťovne. Sú to akciové spoločnosti, môžu dosahovať zisk. Holandsko je v rebríčku na prvom mieste od roku 2007. Autori porovnania pravidelne konštatujú, že „Bismarck beats Beveridge“, teda poistné systémy vyhrávajú nad daňovými, unitárnymi systémami. Skrátka, monopol nevytvára podmienky pre orientáciu na
Rok po roku sa dojčenská úmrtnosť znižuje, v súčasnosti je už pod 6 promile. Stále je to dvakrát viac než na Západe, ale tiež je to o 75 percent menej, ako v roku 1980 v čase najvyššieho počtu pôrodov. Vtedy zomieralo 21 detí z tisícky narodených. Slovensko má z okolitých post­ komunistických krajín jednu z najhorších dojčenských úmrtností, čo je spôsobené predovšetkým katastrofálnymi hygienickými podmienkami a nízkou úrovňou vzdelania v rómskych osadách na východnom Slovensku. Kým v Bratislave-Petržalke zomrú do jedného roka 2 deti z tisícky narodených, v Trebišove alebo vo Vranove nad Topľou ich zomrie 15! Ukazovateľ je predovšetkým vizitkou nerovnosti v zdraví a neúprosne zlyhávajúcej rómskej politiky.
Graf 1 – Bodové hodnotenie európskych zdravotných systémov podľa EHCI 2012 Spojené kráľovstvo
Fínsko Grécko Švédsko Španielsko
Portugalsko Grécko Portugalsko Švédsko Španielsko Spojené kráľovstvo Taliansko Maďarsko Holandsko Írsko Česká republika Česká republika Taliansko Poľsko Dánsko Slovensko Dánsko Poľsko
90 % Maďarsko
80 % Slovensko
Francúzsko Holandsko Francúzsko Rakúsko
Zdroj: HCP
Graf 2 – Vývoj efektívnosti krajín vzhľadom na očakávanú dĺžku života pri narodení analyzovaných pomocou modelu CCR orientovaného na vstupy medzi rokmi 2000 a 2006
Rast ekonomiky mal zásadný vplyv aj na rast zdrojov v zdravotníctve. Grigoliho štúdia končí porovnanie rokom 2008, teda časom najväčšieho hospodárskeho boomu. Keďže tieto zdroje sa nestihli prejaviť v bezprostrednom zlepšení oboch spomínaných ukazovateľov, zdravotníctvo sa štatisticky javí ako neefektívne. Na vývoj zdrojov pre zdravotníctvo mal významný vplyv aj podiel súkromných platieb v zdravotníctve, ktorý v r. 2004 prudko narástol (z 12 % na 26 %). Avšak treba zároveň dodať, že ide o neporovnateľné údaje, keďže práve vtedy Štatistický úrad zmenil metodiku merania a skomplikoval tak meranie dopadov Zajacovej reformy. A práve zmena metodiky, merajúcej objem zdrojov v zdravotníctve, skresľuje akékoľvek korektné porovnávanie údajov z obdobia 2000–2003 s nasledujúcimi rokmi. Na základe takýchto údajov nie je možné hovoriť o poklese efektívnosti. Simona Frisová, analytička HPI (Health Policy Institute), v roku 2010 publikovala materiál Porovnanie technickej efektívnosti zdravotných systémov vybraných krajín Európy. Frisovej
Zdroj: Simona Frisová, HPI, 2010
Vláda svoje rozhodnutie oprela o materiál, ktorý obsahuje nepoctivú argumentáciu. Dokument pritom neodpovedá na základnú otázku: prečo je potrebná takáto zmena? Čo dostaneme za transakčné náklady tejto zmeny my, občania, pacienti, poistenci, poskytovatelia?
analýza obalu dát (DEA) nebrala ako vstup objem peňazí (na rozdiel od citovanej štúdie MMF), ale objem kapacít – počet lekárov, sestier, nemocničných lôžok. Výsledkom jej porovnania rokov 2000 a 2006 je zvýšenie efektívnosti využitia kapacít slovenského zdravotníctva (graf 2).
Holandsko Dánsko Island Luxembursko Belgicko Švédsko Švajčiarsko Francúzsko Nórsko Fínsko Rakúsko Veľká Británia Írsko Nemecko Česká republika Slovensko Chorvátsko Estónsko Slovinsko Cyprus Taliansko Grécko Malta Španielsko Protugalsko Litva Maďarsko Poľsko Albánsko Macedónsko Lotyšsko Rumunsko Bulharsko Srbsko
872 822 799 791 783 775 769 766 756 752 737 721 714 704 694 675 655 653 638 627 623 617 609 603 589 585 577 577 535 527 491 489 456 451
Zdroje neefektívnosti
Slovensko v mnohých ukazovateľoch zdravotného stavu naozaj zaostáva, hoci na zdravotníctvo vydáva vysoký podiel z HDP, okolo 9 %. Príčiny neefektívnosti netreba hľadať v organizácii zdravotného poistenia. Iná štúdia MMF sa im totiž detailne venuje. Trojica autorov Verhoeven, Gunnarsson a Lugaresi v roku 2007 sformulovala jasné odporúčania pre Slovensko (The Health Sector in the Slovak Republic: Efficiency and Reform): n Zdržanlivosť vo výdavkoch na lieky – znížiť odkázanosť na nemocnice – redukovať postele – zaviesť tvrdé rozpočtové obmedzenia na nemocnice – naštartovať privatizáciu nemocníc n Opätovné zavedenie poplatkov u lekára a v nemocniciach n Podporovanie konkurencie a nákladovej efektívnosti – podpora nákladovej efektívnosti u lekárov – definovanie striktnejšieho základného balíka – z výšenie sily Protimonopolného úradu a posilnenie nezávislosti ÚDZS – strániť sa zavádzania nových obmedzení na tvorbu zisku súkromných zdravotných poisťovní (viď Pažitný: MMF – Existuje priestor pre zvyšovanie finálnych cieľov bez zvyšovania objemu zdrojov) Ani táto štúdia sa nedostala do vládneho materiálu o zámere zaviesť systém jednej poisťovne. Je však dôkazom, že existujú aj alternatívne riešenia problémov s (ne)efektívnosťou slovenského zdravotníctva. Na to sa zvrtne reč, ak by náhodou jedného dňa Ústavný súd skúmal, či bolo vyvlastnenie akcionárov súkromných poisťovní naozaj nevyhnutné. Převzato z Health Policy Institute (www.hpi.sk)
n POZNÁMKA
n KOMENTÁŘ
Česká republika se zařadí mezi země s Plánem Alzheimer
Elektronické zdravotnictví versus legislativa
Vláda České republiky 10. října schválila dokument Návrh koncepce řešení problematiky Alzheimerovy choroby a obdobných onemocnění v ČR, předložený ministry zdravotnictví, práce a sociálních věcí, spravedlnosti, školství‚ mládeže a tělovýchovy. Úkol zpracovat a předložit tuto koncepci vyplynul pro uvedené ministry z usnesení vlády č. 711 z 6. října 2010, přijatého na základě doporučení Rady vlády pro seniory a stárnutí populace (původně do 30. června 2011). Tímto rozhodnutím se Česká republika zařadila mezi země, které se touto problematikou rozhodly zabývat. V době přijetí tohoto rozhodnutí již existoval velmi ambiciózní francouzský Plán Alzheimer (s alokovanou 1,6 miliardy eur na nové náklady vzniklé s řešením této problematiky), svůj plán mělo Norsko a další země zejména ze severozápadní části Evropy, Velká Británie postupně přicházela s plány Alzheimer jak pro Anglii, tak pro Wales i Skotsko. Bezprostředně po vydání uvedeného usnesení se začala scházet skupina odborníků, a to na zcela dobrovolné bázi, jak je to ostatně v českých zemích zvykem. Na diskusi se tak podíleli kromě lékařů také zdravotní
sestry, sociální pracovníci, rodinní příslušníci pacientů s demencí, právníci, manažeři, lékárníci a další zájemci o tuto problematiku. Došli jsme k určitému konsensu o tom, která opatření by bylo zapotřebí učinit, aby se i v naší zemi zlepšila situace nejen pacientů s demencí, ale i těch, kteří o ně pečují ve svém soukromém či profesním životě. Poté se příprava koncepce dostala do fáze ujasňování procesu kompetencí jednotlivých ministerstev a jejich vzájemné komunikace, takže z našeho pohledu hrozilo, že se přesune do oblasti nerealizovaných, stále oddalovaných a nedokončených koncepcí, kterých již zejména v oblasti péče o starší lidi a lidi s duševními poruchami existuje skutečně slušná sbírka. Považuji za důležité, že nakonec byla koncepce připravena a vláda se rozhodla, že bude vytvořen akční plán, resp. strategie.
Předkládací zpráva koncepce mj. uvádí: „Předložený návrh koncepce by měl být pro vládu ČR a jednotlivé její resorty podkladem pro vytvoření Národního plánu pro Alzheimerovu nemoc a další obdobná onemocnění na období 2014 až 2017, na jeho základě by měla být rozpracována zastřešující strategie a strategie jednotlivých resortů s danými úkoly k dosažení konkrétních cílů.“ Považuji za důležité vyzvednout činnost MUDr. Heleny Sajdlové a Mgr. Ireny Köhlerové, MBA, z ministerstva zdravotnictví, které vytvoření koncepce finalizovaly. Dané koncepci můžeme samozřejmě vytýkat mnohé. Domnívám se ale, že obsahuje také mnohé rozumné návrhy, a to částečně i proto, že její tvůrci respektovali návrhy výše zmíněné dobrovolnické expertní skupiny. Jednou z námitek může být a je, že se jedná o materiál značně nesourodý. Ano, je tomu tak, protože například
minsterstvo práce a sociálních věcí naplnilo část obsahu svého příspěvku ke koncepci opisem vlastní legislativy a podobně tomu bylo i s jinými podklady. Máme tedy koncepci, která doporučuje vytvoření národního Plánu Alzheimer. Česká republika by se tak mohla zařadit mezi ostatní kulturní a civilizované země, které pamatují na své nejkřehčí občany. To by mohlo být jedním z dobrých znamení. Plán Alzheimer nemusí být a pravděpodobně ani nebude tak velkorysý jako plán francouzský, ale i jiné země (například Skotsko) k němu přistupovaly skromněji. Plán Alzheimer ale musí, a to zcela bezpodmínečně, zahrnovat jednoznačné, jasně definované, dosažitelné, relevantní a monitorovatelné cíle a parametry. Musejí být také zajištěny podmínky, a to včetně finančních, jak jich dosahnout. Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,  předsedkyně České alzheimerovské společnosti
n PRÁCE S INFORMACEMI VE ZDRAVOTNICTVÍ (4)
Silná slova a slabá hesla V minulém díle tohoto seriálu (viz ZN č. 40/2012) jsme se zabývali aspekty práce s digitálními certifikáty. Většina informačních systémů však stále ještě používá pro ověření identity uživatele princip uživatelského jména a hesla. Zkusme se nyní krátce zamyslet nad tím, jak si zvolit bezpečné heslo, aby se nikdo nedostal k citlivým údajům ve vaší zdravotnické dokumentaci nebo e-mailové schránce. Při elektronizaci zdravotnické dokumentace panuje u uživatelů poměrně logicky velká obava z krádeže jejich dat nějakým hackerem po síti, a proto se v médiích běžně objevují silná slova vyjadřující kategorický nesouhlas s tímto způsobem zpřístupňování zdravotnické dokumentace. Dnešní možnosti výpočetní techniky však dávají do rukou běžného uživatele pokročilé metody zabezpečení dat, které byly dříve vyhrazené jen pro armádní komunikaci a nyní jsou běžně využívány třeba při ovládání bankovního účtu přes internet. Nejslabším článkem bezpečnosti každého informačního systému se tak stává uživatel, a to zejména uživatel nepoučený o principech bezpečnosti v oblasti výpočetní techniky. Ten si pak píše hesla papírky a lepí je na monitor, nebo volí příliš „slabá“ hesla. Do sítí velkých fakultních nemocnic je pak možné se dostat na základě jednopísmenného hesla, které si pro sebe zvolil lékař se vzdáleným přístupem k snímkům v PACS. I pokud chcete být pokrokoví a preferujete digitální certifikáty a elektronické podpisy, které jsou bezpečnější než prostá hesla, tak se heslům obvykle nevyhnete. Musíte totiž ještě zabezpečit heslem svůj certifikát před „nepoctivými nálezci“ v případě jeho ztráty, což je důležité, zejména pokud máte certifikát uložený třeba na USB flash disku, který se snadno ztrácí. Pokud informační systém používá nějaká hesla, pak na jejich vytváření klade často určité nároky týkající se délky hesla či přítomnosti malých a velkých písmen nebo čísel a speciálních znaků. Tyto nároky mají za účel zvýšit tzv. „sílu hesla“ a učinit je odolnějším proti útokům hackerů a tak zvýšit bezpečnost daného informačního systému. Jde totiž o to, že pokud by bylo heslo třeba jen jedno běžné slovo, které lze třeba najít ve slovníku, tak případný hacker může zkoušet jedno slovo ze slovníku za druhým, jednou se čistě náhodou trefí a získá tak přístup k údajům tzv. „hrubou silou“. Každý počítač na síti se v dnešní době ­prakticky okamžitě po zapojení ocitá pod palbou těchto slovníkových
útoků hackery z Ruska či Asie. Obdobný význam pro ochranu vašich dat mají i požadavky na změnu vašeho hesla jednou za čas či znovuvydání digitálního certifikátu vaší certifikační autoritou po roce platnosti certifikátu.
Bezpečně zapamatovatelné heslo Problém je ale v tom, že heslo považované z hlediska přítomnosti všech druhů znaků za „silné“ je například „Xgf!56@hM“. Toto heslo není nijak zvlášť dlouhé, ale vyhoví většině požadavků kladených na hesla. Také má jednu další důležitou vlastnost – je totiž pro normálního zdravotníka zcela nezapamatovatelné. Navíc jde zároveň o heslo náchylné k jinému druhu útoku hackerů, kteří používají obdobnou metodu, kterou použil ve známém filmu čaroděj Rumburak ve snaze o nalezení zaklínadla, které by ho navrátilo do říše pohádek. Jde o metodu založenou na zcela náhodném kombinování znaků, dokud nepadne potřebné „Hubero Kororo“. Rozluštění výše uvedeného hesla touto metodou je při dnešních možnostech výpočetní techniky otázkou přibližně jednoho víkendu. Pokud nechcete své citlivé údaje zabezpečit heslem, které by bylo pro vás nezapamatovatelné a pro hackery snadnou kořistí, můžete zkusit metodu tzv. „říkanky“. Ta spočívá v tom, že na začátku vezmete nějakou vám dobře známou větu z oblíbené písně, přísloví nebo reklamy na oblíbené léčivo – například „Kdo jinému jámu kopá sám, do ní padá!“ a následně ji modifikujete nějakým vám snadno zapamatovatelným mechanismem. Například odstraněním všech samohlásek a mezer nám vyjde „Kdjnmjmkp,smdnpd!“. Toto heslo sice rovněž není zapamatovatelné, ale při jeho zápisu na běžné klávesnici nečiní jeho použití obvykle problém – uživatel vlastně píše svoji „říkanku“ a pouze cíleně vynechává určité klávesy (například mezerník a samohlásky). Díky dvojnásobné délce je toto heslo ale několikanásobně obtížnější na prolomení při slovníkovém nebo kombinačním útoku hackera. Možnosti nahrazování jsou u říkanek nepřeberné, můžeme například nahradit mezery za podtržítka a znaky s háčky a čárky nahradit číslem, které najdeme na stejné klávese v horní řadě na klávesnici PC. Pokud jako základ použijeme „Ranní ptáče dál doskáče“, tak nám vyjde „Rann9_pt84e_d8l_ dosk84e“. Opět jde o heslo, které vyhoví běžně vynucovaným omezením, zároveň je snadno použitelné na běžné klávesnici a také tvoří efektivní překážku pro hackera. Je nepochybně lepší používat za základ „říkanky“ nějakou větu, která není úplně obecně známá a odhadnutelná. To proto, že chytřejší hacker by mohl svůj útok provést tak, že vyzkouší běžné modifikace běžných přísloví či citátů. Je tedy například možné si za základ „říkanky“ vybrat titulek článku, který vás zaujal v tomto nebo některém příštím vydání ZN.
Nedejte se chytit v „rhybařské“ síti Dlužno poznamenat, že sebesilnější heslo nevyřeší další možnosti krádeže vaší zdravotnické dokumentace metodami, jako jsou fyzická krádež vašeho PC nebo pomocí tzv. „sociálního inženýrství“. Pod tímto názvem se ukrývá široká škála postupů od prostého okoukání hesla „přes rameno“ při jeho psaní na klávesnici až po tzv. phishing, který se někdy překládá do češtiny jako „rhybaření“. Tato metoda spočívá v tom, že vám přijde e-mail, který vypadá jako od vaší banky, je v něm odkaz, který vede na stránku, která vypadá jako webová stránka vaší banky a chce se po vás zadat vaše heslo do vaší banky. Vtip je ale v tom, že e-mail a stránka není od vaší banky, ale od hackera, který takto získá vaše přihlašovací údaje k elektronickému bankovnictví – a při známém zlozvyku používání stejných hesel na více místech tím získá pravděpodobně zároveň i heslo k vaší zdravotnické dokumentaci, e-mailu, facebooku, účtu u plynáren a domácí wi-fi. Jediným možným způsobem obrany uživatele je pečlivě sledovat adresu, ze které pochází stránka, na které zadáváme hesla. Pokud je tam napsána obvyklá webová adresa vaší banky, tak je to v pořádku. Pokud ale je tam napsáno třeba www.nupagadi.ru a ukazuje se vám stránka shodná s webovou stránkou vaší banky, tak vás právě nějaký hacker zkouší ulovit do své „rhybářské sítě“. To se mu už ale nyní nepodaří. MUDr. Zdeněk Hřib  konzultant Aquasoft, s. r. o.
Legislativní překážkou rozvoje elektronického zdravotnictví je podle mého názoru to, že nyní nemají lékaři k dispozici možnost elektronicky identifikovat zdravotnického profesionála, se kterým chtějí komunikovat. A pokud si nemohou být jisti, kdo s nimi elektronickou cestou opravdu jedná, nemohou zasílat tak důvěrné informace, jakými zdravotní data bezesporu jsou. Dalším problémem jsou omezené možnosti používaných datových formátů a jejich nedostatečná legislativní opora. Elektronická forma komunikace by měla být pro všechny zúčastněné maximálně důvěryhodná a závazná. Avšak datové formáty používané v dnešní době postrádají průkaznou a nezpochybnitelnou informaci o autorství, což znevažuje jejich důvěryhodnost. V důsledku toho nelze považovat taková data za plně rovnocenná s papírovými částmi zdravotní dokumentace, u kterých je autor snadno prokazatelný. Zvolený datový formát by měl být zakotven v legislativě jako závazně akceptovatelný pro zdravotnictví a zúčastnění tak budou mít povinnost dokázat s tímto formátem pracovat. Například na českém trhu je pro výměnu a archivaci listin v elektronické podobě běžně používán formát PDF/A. Ten však pro vedení zdravotní dokumentace není zcela vhodný, protože neumožňuje automaticky zpracovávat některá zdravotnická data. Pro usnadnění lékařské práce je totiž důležité, aby software dokázal samostatně analyzovat data a upozornit například na patologické jevy. Navíc by ve zvoleném formátu nemělo být možné zpětně informace v dokumentaci upravovat. Legislativa se také v tuto chvíli nedostatečně věnuje otázce převodu došlých papírových dokumentů do digitální podoby a způsobu jejich dlouhodobé archivace. To vše jsou podle mého názoru zásadní legislativní překážky v rozvoji elektronického zdravotnictví v ČR. Jan Hlaváček, výkonný ředitel divize Ambulantní software CompuGroup Medical
MZ: Argumenty ICT Unie nejsou konstruktivní Ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo 18. září soutěž o návrh elektronického zdravotnictví (viz ZN č. 39/2012). Toto zadání bylo následně kritizováno mj. zástupci ICT Unie – profesního sdružení firem z oboru informačních technologií a elektronických komunikací (viz ZN 42/2012). Ministerstvo zdravotnictví se k této kritice vyjádřilo prostřednictvím svého tiskového mluvčího Vlastimila Sršně 12. října: „Pro ministerstvo zdravotnictví je prioritou zajištění co nejkvalitnější zdravotní péče pro pacienty a zároveň zaručení co nejvyšší míry bezpečí jak pro poskytovatele, tak i příjemce této péče. Ministerstvo nemá zájem na tvorbě žádných nových složitých systémů, avšak chce zajistit možnost sdílení nezbytných dat v rámci již provozovaných aplikací u jednotlivých poskytovatelů péče s co nejnižšími náklady. Stávající výběrové řízení na návrh je naprosto transparentní a mohl se do něj přihlásit samozřejmě kdokoliv. Chápeme, že členové ICT Unie mohou podléhat určitým obavám, protože výběrové řízení nezakládá nárok pro vítěze na to, že v budoucnu bude případným dodavatelem dalších konkrétních součástí tohoto řešení. Na dodavatele jednotlivých součástí budoucího systému budou samozřejmě postupně vypisována dílčí otevřená výběrová řízení. Lze předpokládat, že v minulosti mohli být ICT dodavatelé zvyklí na jiný přístup ze strany státní správy. Tento současný postoj a argumentaci ICT Unie v daném kontextu lze považovat za překvapivé, rozhodně však ne za konstruktivní.“ red
Krizový štáb se v senátním výboru nedohodl se zdravotními pojišťovnami Asociace českých a moravských nemocnic, Asociace krajských nemocnic, Svaz pacientů ČR, Národní rada osob se zdravotním postižením ČR, Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR, Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů, dále odborové svazy pracovníků dopravy, silničního hospodářství a autoopravárenství Čech a Moravy a dopravy, Federace strojvůdců ČR, Svaz odborářů služeb a dopravy a Českomoravská konfederace odborových svazů vytvořily 8. října krizový štáb proti rušení nemocnic (více viz v ZN č. 42/2012). V tiskovém prohlášení z 11. října štáb deklaroval svou spokojenost s tím, že vystoupení nemocnic, organizací pacientů i zaměstnanců nemocnic s podporou největších odborových sdružení zaskočilo kruhy stojící za záměrem rušení nemocnic, které prý uměle vytvářejí dojem o krizi systému veřejného zdravotního pojištění, o deficitu zdravotních pojišťoven a o nutnosti ještě většího omezování nemocniční péče. Prohlášení krizového štábu mj. uvádí: „Systém poskytování zdravotní péče je i přes vnější tlaky a zásahy zatím jedním z nejstabilnějších veřejných systémů v ČR. Veřejné zdravotní pojištění je jediným veřejným rozpočtem, který není deficitní. Ještě v lednu 2012 činily přebytky na účtech zdravotních pojišťoven 18,7 mld. Kč. Výběr pojistného v r. 2009 činil 99,95 % předchozího roku, v r. 2010 101,88 %, v r. 2011 101,35 % a za leden–srpen 2012 zatím 108,42 %. Výběr kopíruje vývoj mezd. V prvním pololetí 2012 mzdy vzrostly o 2,8 %. Výběr pojistného žádnou zdravotní pojišťovnou nemohl být nižší. Jestliže VZP ČR v roce 2012 regionálním nemocnicím hradí péči ve výši 98 % předchozího roku, pak deklarované ohrožení deficitem této i dalších pojišťoven musí mít pří-
činu jinde. Jsou to například o třetinu i více vyšší úhrady fakultním nemocnicím za srovnatelnou péči. Nebo již neúměrné výdaje na mimořádně nákladnou zdravotní péči v tzv. centrech především největších nemocnic. Ze souhrnného hodnocení vývoje hospodaření zdravotního pojištění v r. 2011, které projednala vláda 10. října, vyplývá, že celkové výdaje systému zdravotního pojištění činily 225,5 mld. Kč, kdežto výdaje na zdravotní péči jen 217,6 mld. Kč. Tudíž 7,9 mld. Kč z vybraného pojistného nešlo na zdravotní péči. Je zřejmé, že finanční situace veřejného zdravotního pojištění ani veřejný zájem nejsou důvodem pro plánované rušení nemocnic a omezování péče ve zbývajících.“ Asociace českých a moravských nemocnic oznámila, že 17. října proběhlo v rámci senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku jednání asociací nemocnic a dalších členů krizového štábu s náměstkem ministra zdravotnictví Ing. Petrem Noskem, ředitelem VZP MUDr. Pavlem Horákem, CSc., MBA, a prezidentem Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Jaromírem Gajdáčkem, Ph.D., MBA. Nemocnice navrhly, aby pojišťovny vzaly zpět své výpovědi smluv nemocnicím a pokračovaly v jednáních o restrukturalizaci nemocniční péče v normálních smluvních vztazích. Pojišťovny vyjádřily ochotu uzavřít smlouvy na řádné pětileté období jen s nemocnicemi, s nimiž došlo k dohodě o novém rozsahu péče. S nemocnicemi, kde nedošlo k dohodě, jen na přechodné období roku, resp. půl roku. Jen s malým počtem nemocnic by smlouva nebyla uzavřena vůbec. Zástupci krizového štábu toto řešení odmítají jako prodlužování současného stavu, agónie mnoha nemocnic a nejistoty jejich zaměstnanců. red
AIFP pomůže pacientským organizacím Pomoci překonávat důsledky ekonomické krize, naučit, jak efektivně získávat prostředky na činnost, zlepšit vlastní fungování – to jsou hlavní cíle vzdělávacího projektu Akademie pacientských organizací. U jeho zrodu stojí Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). V cyklu šesti dvoudenních seminářů budou zástupce pacientů školit nejzkušenější lektoři a experti na fundraising, projektový management, strategické řízení a komunikaci. Projekt, který vznikl ve spolupráci s americkou asociací inovativních farmaceutických firem PhRMA a sdružením Koalice pro zdraví, je určen všem českým pacientským organizacím. Díky znalostem nabytým v interaktivních seminářích a workshopech, doplněných o praktická cvičení, získají organizace vyšší nezávislost a schopnost zajišťovat finance na realizaci projektů mimo farmaceu-
tický průmysl. Náplní přednášek bude i profesionální rozvoj a zvládnutí praktických činností pro každodenní fungování organizace. Odborníci se zaměří i na práva pacientů, zlepšení vyjednávacích schopností zástupců organizací a trénink jejich prezentačních dovedností, ale i na oblast legislativy a inovace v léčbě jednotlivých onemocnění. Účast vybraných pacientských organizací na seminářích je bezplatná, náklady na provoz akademie, které dosáhnou přibližně 60 000 Kč na jednu osobu, uhradí v plné výši AIFP. „Nedostatek financí na realizaci projektů a dlouhodobý rozvoj patří mezi chronické problémy většiny pacientských organizací v ČR. V konečném důsledku se to promítá do nižší míry jejich nezávislosti a omezeného hájení práv pacientů. Cílem akademie je přispět k narovnání tohoto stavu a ke zvýšení transparentnosti
vztahu pacientských organizací a farmaceutického průmyslu tak, jak to stanovuje i Etický kodex AIFP,“ říká Mgr. Jakub Dvořáček, výkonný ředitel AIFP. Úvodní setkání několik desítek vybraných účastníků proběhne již koncem října. Na teoretickou seminární část naváže od dubna 2013 fáze poradenská. Zúčastněným pacientským organizacím budou v konzultačních hodinách k dispozici poradci a lektoři. Pro 15 až 20 zájemců je navíc připraven dvoudenní intenzivní rekvalifikační kurs Manažer neziskové a příspěvkové organizace, který získal akreditaci ministerstva školství. Jeho spuštění je naplánováno na květen příštího roku. Účastníci akademie budou mít k dispozici i speciální web, na kterém naleznou veškeré učební materiály ze seminářů nebo aktuální finanční výzvy určené pacientským organizacím. tz
n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 12. říjen
n V Brně bylo otevřeno Mezinárodní centrum klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC) za cca pět miliard korun. FNUSA-ICRC je vědecko-výzkumné centrum nové generace a zároveň veřejné centrum lékařské péče soustřeďující se na prevenci, včasnou diagnostiku a léčbu především kardiovaskulárních a neurologických onemocnění. „První pacienty očekáváme do konce roku, mezinárodní výzkumné týmy zahájily činnost už dříve,“ informovala mluvčí nemocnice Mgr. Šárka Urbánková.
n Senátní výbor pro zdravotnictví a sociální politiku podpořil předlohu novely zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, která zavádí odchodné a dodatkovou dovolenou pro záchranáře. Základní odchodné by činilo jeden průměrný měsíční plat, nejvyšší jeho šestinásobek. Náklady na vyplácení odchodného a dodatková dovolená podle předkladatelů nepřevýší v první fázi částku do 50 mil. Kč, každý další rok do 10 mil. Kč. Hradit je budou zřizovatelé záchranných služeb, tedy kraje. n Hospodářské noviny (HN) informovaly, že ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., navrhne vládě zvýšení zdravotního pojistného živnostníků i zaměstnanců a nárůst regulačních poplatků. Ministerstvo následně vysvětlilo, že HN čerpaly z první verze analytického materiálu. „Plošnou valorizaci pojistného či navyšování regulačních poplatků ministerstvo neplánuje. Nicméně považuje za korektní, aby i tyto varianty byly pro členy vlády kvantifikovány a vyhodnoceny,“ uvádí se v prohlášení. n Premiér RNDr. Petr Nečas oznámil, že vláda podpořila návrh novely zákona o specifických zdravotních službách, podaný koaličními poslanci v čele s L. Hegerem, který zmírňuje povinnost vstupních lékařských prohlídek. Lidé, kteří pracují na dohodu o provedení práce nebo o pracovní činnosti, by ji podle návrhu absolvovali, pouze pokud by vykonávali rizikovou práci.
13. říjen n Zemřel sedmatřicetiletý Jakub Halík, který po operaci v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) žil více než půl roku se speciálními pumpami místo srdce. „Pan Halík byl na čekací listině k transplantaci a dělali jsme vše, aby k operaci mohlo dojít, nového srdce se ale nedočkal. Jeho stav se v poslední době velmi zhoršil – selhaly mu játra a ledviny. Přesnou příčinu smrti sdělíme až po histologickém vyšetření. Jistě už víme, že na vině nebyla porucha srdečních pump,“ uvedl později v tiskovém prohlášení přednosta kardiocentra IKEM prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc. n Karlovarský kraj schválil investici 20 mil. Kč do modernizace iktového centra Nemocnice Sokolov, provozované společností Nemos Sokolov, s. r. o. Mohou tak začít stavební úpravy nezbytné pro další akreditaci centra. Další prostředky na nákup přístrojového vybavení hodlá nemocnice získat z evropských fondů.
16. říjen n Po sedmiměsíční přestávce se uskutečnilo jednání pléna Rady hospodářské a sociální dohody ČR. Odbory na něm požádaly o mimořádné jednání s vládou a zaměstnavateli o budoucnosti nemocnic. Podle odstupujícího ministra práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromíra Drábka by se požadovaného jednání měl zúčastnit i premiér. Termín zatím není znám. n Ve Fyziologickém ústavu Akademie věd ČR (AV) byl uveden do provozu hmotnostní spektrometr QTRAP 5500, umožňující detailní analýzu působení přijímané potravy nebo léků na tkáňové systémy. Spektrometr dokáže zkoumané buňky nebo jejich směsi označit, rozdělit, kvantifikovat a zjistit jejich chemické složení. Přístroj za cca 10 mil. Kč budou využívat i další pracoviště AV.
18. říjen n Evropský soud pro lidská práva ve Štrasburku ­rozhodl, že ČR musí zaplatit Brňanu Lukáši Burešovi 20 000 eur za nedobrovolnou hospitalizaci v psychiatrické léčebně v Brně-Černovicích. L. Bureš si stěžoval, že jeho přijetí do léčebny v únoru 2007 po předávkování uklidňujícím lékem předepsaným psychiatrem bylo nezákonné. n Nový hlavní hygienik ČR MUDr. Vladimír Valenta, Ph.D., představil na tiskové konferenci v Praze základní teze koncepce hygienické služby. Za hlavní cíle označil vyvážení rolí ochrany i podpory zdraví, personální stabilizaci segmentu, udržitelné financování a legislativní podporu. „Hygienická služba nemůže stát mimo ­systém zdravotnictví, ale musí být jeho součástí,“ zdůraznil V. Valenta. red, čtk, new
Jaký bude klasifikační systém DRG v roce 2013? DRG je nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů akutní hospitalizace a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Možnosti využití DRG jsou široké: k financování akutní lůžkové péče, jako nástroj pro řízení nemocnice, pro komunikaci mezi lékaři a ekonomy, a to v rámci nemocnice i mimo ni, nástroj pro měření produkce a určitě také jako nástroj využitelný v systému měření kvality zdravotní péče. Kultivaci, neboli správu a rozvoj systému DRG, provádí v ČR Národní referenční centrum (NRC), které má k tomu smluvní pověření od ministerstva zdravotnictví (MZ), a to zejména v těchto oblastech: n správa a vývoj klasifikací a klasifikačních systémů sloužících k popisu a klasifikaci zdravotních služeb a okolností jejich používání, n tvorba, údržba, správa a distribuce metodik pro provádění klasifikačního systému a správy zdravotní terminologie a nomenklatury, n shromažďování dat, tvorby a správy reprezentativní datové báze, na základě které je možné kalkulovat relativní nákladové indexy (relativní váhy) pro DRG a pro ceníky použité k platbě za službu (referenční databáze). Konkrétně ministerstvo pověřuje NRC: n vytvářením úprav know-how systému DRG, n vytvářením software podle know-how systému DRG (grouper), n vytvářením metodických materiálů pro systém DRG (metodik a číselníků), n výpočtem základních parametrů systému DRG (číselník relativních vah). Vlastní kultivace DRG v NRC v sobě zahrnuje dva typy aktivit, které dělíme na správu a rozvoj. Správa znamená pravidelnou nezbytnou údržbu klasifikačního systému DRG v ČR tak, aby vyhovoval aktuálním potřebám, jedná se o rutinní periodické úpravy algoritmu DRG a periodické parametrizace DRG. Rozvoj zase činnosti, které nejsou bezpodmínečně nutné pro běžné fungování systému, činnosti, které zvyšují kvalitu sy-
stému nebo způsobu jeho využití. V roce 2012 jsme při práci vycházeli z platné Charty projektu (zakládající listiny), která specifikuje globální cíl a záměr činností, dále ze schváleného záměru projektu, projektového plánu a harmonogramu. Základními milníky tvorby výstupů tedy bylo schválení uvedených dokumentů, přijetí a schválení podnětů odborné veřejnosti a sběr potřebných dat. NRC v rámci zavedení komunikačního systému vytvořilo a průběžně naplňuje tzv. DRG Fórum, které slouží jako interaktivní prostor pro odbornou veřejnost. Jsou zde uveřejněny charta, projektové záměry, harmonogramy prací, personální obsazení pracovní skupiny, včetně profesních profilů, činnosti a uskutečněná jednání, výstupy z aktuálního i minulých období, prostor je rezervován pro podněty a došlé dotazy. A právě popis všech připravených změn a výstupů, o kterých se v článku stručně zmíníme, najdete na tomto fóru: http://www.nrc.cz/drg-forum/index.htm. Sledujte tyto stránky nebo se přihlaste k odběru našich novinek a budete o všem včas informováni.
Novinky, které NRC připravuje pro příští rok n Nová verze grouperu, která je součástí vytvoření nové verze klasifikace na rok 2013, verze na rok 2013 bude mít označení 010. n Nová verze definičního manuálu s označením 010, která bude opět uživatelům k dispozici v elektronické verzi.
n Tarify nákladových služeb byly spočítány na základě údajů referenčních nemocnic z účetních dat roku 2010. n Od 1. 1. 2013 bude platná aktualizace MKN-10, a tak byla připravena revize kompatibilní s DRG. Bylo provedeno 45 změn. n Podpůrnou aktivitou byla aktualizace datového portálu BRIX o data roku 2010 a doplnění nových nápověd. n V rámci revize klasifikace probíhají analýzy homogenity, kdy možným výsledkem bude doporučení přesunu několika výkonů mezi bázemi DRG. n Věnovali jsme se revizi seznamu komplikací a komorbidit (CC) a významných komplikací a komorbidit (MCC). Vzhledem k omezeným finančním možnostem nemohla být provedena revize celého seznamu CC a MCC. K revizi byly vybrány kapitoly MKN-10 „O“ a „R“. n V oblasti rehabilitace připravujeme návrh řešení znevýhodnění nemocnic, které nemají vlastní lůžkové rehabilitační oddělení, a přesto poskytují kvalifikovanou rehabilitační péči. n Testujeme změny připravené v oblasti hematoonkologie. n V části kardiochirurgie dokončujeme analýzy týkající se možné radikální změny významného podílu signálních kódů na kritické výkony (DRG markery). n Na základě požadavků psychiatrické odborné společnosti byl posouzen podnět na úpravu klasifikace v MDC 19 a MDC 20. n Na základě zaslaného oprávněného podnětu se zpracovaly datové podklady datamartu pro implantaci neurostimulátoru míšního, kortikálního a vagového nervu. I když mělo NRC letos opět omezené finanční i časové možnosti, přesto připravilo rozsáhlý soubor změn nejen ve správě, ale i v oblasti rozvoje a vývoje DRG. Významnou aktivitou bylo bezesporu řešení dotazů, podnětů a návrhů odborné veřejnosti, kdy některé byly schváleny a zahrnuty do řešení. Veškeré zaslané podněty odborníků, kteří se zájmem přistupují ke kultivaci DRG, velmi vítáme a děkujeme za jejich aktivní přístup
ke kultivaci DRG a přínosnou spolupráci, která vede ke zlepšování celého systému. Užití klasifikačního systému DRG v úhradové vyhlášce je již v kompetenci ministerstva zdravotnictví. To stanovuje referenční základní sazbu a tzv. skupiny alfa a beta. Jak
vyplývá ze zahraničních zkušeností, které platí i u nás, kvalita, přesnost a důvěryhodnost DRG závisí jak na jeho použití v praxi, tak i na těch, kdo ho využívají. Ing. Eva Švecová, projektový manažer/ekonom, Národní referenční centrum
Pozvánka na Konferenci DRG 2012 14. listopadu 2012, Praha, Hotel Olšanka
Národní referenční centrum připravilo již 4. ročník Konference DRG, která se bude konat ve středu 14. 11. 2012 v Praze, v Hotelu Olšanka. Letošní ročník, jehož záštitu opět převzal ministr Leoš Heger, bude velmi zajímavý a jeho design se zcela odlišuje od předchozích ročníků. Významným tématem bude „Koncepce rozvoje a uplatnění DRG nejen v úhradách, ale i pro restrukturalizaci zdravotní péče“. Novinkou jsou prezentace zahraničních kolegů z Německa, Švýcarska a Slovenska a 3 interaktivní workshopy, které budou probíhat paralelně. Část konference bude již klasicky věnována panelové diskusi, která se bude týkat konkrétní podoby úhradové vyhlášky na rok 2013 a požadavkům na tuto vyhlášku obecně. Témata prezentací a jednotlivých pracovních sekcí by měla být co nejvíce konkrétní a měla by se zabývat otázkami, jako jsou např.: • Jak aplikovat výhody, které z DRG plynou, a jak omezit negativní motivace? • Využití DRG pro sladění odlišných motivací při uzavírání kontraktů mezi ZP a ZZ • Použití DRG k řízení (produkce) nemocnice – optimálnímu využití kapacit, zlepšení procesů • Nový přístup k řízení nákladů (standardizace procesů, srovnání, vnitřní klinický audit, dobrá diagnostika, DRG jako analytický nástroj) • Sbližování základních sazeb • Revize systému, sankce • Restrukturalizace lůžkového fondu Akci budou moderovat Jiří Němec, Pavel Kožený a Ivan Kalman. Tlumočení je zajištěno po celou dobu konání konference. Přihlášení je možné na http://www.nrc.cz/o-nrc/konference-seminare/konference-drg-2012/prihlaska. Pro referenční nemocnici (pro právě dva její zástupce) činí sleva 50 %. Veškeré informace o konferenci jsou průběžně aktualizovány na http://www.nrc.cz/o-nrc/konference-seminare/konference-drg-2012
n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ
Ústav fyziologie: • učitel/ka (úvazek 1,0) Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství, praxe v oboru fyziologie výhodou, zájem o výuku, aktivní znalost anglického jazyka, znalost práce na PC. Datum nástupu: ihned.
způsobilosti k vykonávání činností zvláště důležitých z hlediska radiační ochrany jako osoba s přímou odpovědností za radiační ochranu na pracovišti (od SÚJB), následnou praxi v oboru minimálně 10 let, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, zkušenost s organizováním práce na pracovišti zabývajícím se léčebně preventivní činností, výzkumem, pregraduální a postgraduální výukou, schopnost publikační, pedagogické a vědecké činnosti, znalost anglického jazyka, znalost práce na PC, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění. Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, dobré pracovní prostředí na moderně vybaveném oddělení (vč. PET/CT), možnost vědeckého a odborného rozvoje, sociální výhody, zvýhodněné ubytování pro svobodné. K přihlášce je třeba přiložit vlastní koncepci efektivního řízení a provozu oddělení nukleární medicíny v rozsahu jedné strany A4. Požadované dokumenty: přihláška k výběrovému řízení, životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, kopie výpisu z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), kopie lustračního osvědčení (§ 4 zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění). Platové podmínky podle platných předpisů. Nástup od 1. 1. 2013 nebo později po vzájemné dohodě. Případné informace na tel.: 495 832 383 MUDr. Ing. Vižďa.
• 2 učitele/ky s úvazky 0,1
• vrchní sestry hemodialyzačního
n Více pozic
Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa Katedra interních oborů: • vedoucí/ho Subkatedry nefrologie • vedoucí/ho Subkatedry kardiologie • v edoucí/ho Subkatedry gastroenterologie Předpokládané jmenování do funkce k 1. 1. 2013. Požadavky: profesor nebo docent příslušného oboru (nebo předpoklad k brzkému dosažení), specializovaná způsobilost v příslušném oboru, specializace v daném oboru může být nahrazena specializovanou způsobilostí v oboru vnitřní lékařství, pokud uchazeč věrohodně prokáže rozsáhlou klinickou zkušenost v příslušném oboru, soustavná pedagogická praxe na vysoké škole nejméně 5 let, organizační schopnosti, vědecká a publikační aktivita, řešitelství grantových úkolů či výzkumných záměrů, aktivní znalost anglického jazyka podmínkou.
(zástup za MD + RD) Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství, popř. jiného biomedicínského směru. Datum nástupu: ihned. K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit životopis, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, ověřený doklad o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, vědecké a vědeckopedagogické hodnosti, na vedoucí místa koncepci subkatedry, přehled o odborné, vědecké a výzkumné činnosti včetně činnosti publikační a souhlas s využitím osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb. Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze. Přihlášky zasílejte do 21. 11. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové 1.
n Vrchní sestra
Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze vypisuje výběrové řízení na pozici • v rchní sestra I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN a 1. LF UK v Praze. Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), VOŠ nebo specializace v oboru. Další požadavky: znalost práce na PC, komunikační, řídící a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost. Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení kliniky v uvedené funkci, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení. Písemné přihlášky zasílejte do 5. 11. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.
Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení na místo • v edoucího lékaře oddělení nukleární medicíny Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání v oboru všeobecné lékařství, specializovanou způsobilost v oboru nukleární medicína, vědeckou hodnost vítáme, oprávnění zvláštní odborné
střediska Požadujeme: vysokoškolské nebo středoškolské vzdělání v příslušného směru, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru, osvědčení ve smyslu § 66 zákona č. 96/2004 Sb., 5 let praxe výkonu zdravotnického povolání, z toho alespoň 3 roky v úseku činnosti, schopnost vedoucí, organizátorské a manažerské činnosti, morální předpoklady, znalost cizího jazyka vítána, znalost práce na PC, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb. Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného rozvoje, sociální výhody, zvýhodněné ubytování pro svobodné. Nástup po vzájemné dohodě. Platové podmínky podle platných předpisů. Požadované dokumenty: přihláška k výběrovému řízení, životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, kopie výpisu z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), kopie lustračního osvědčení (§ 4 zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění). Případné informace na tel.: 495 832 124, hlavní sestra. Písemné přihlášky doložené kopiemi dokladů o získané kvalifikaci, životopisem a přehledem o průběhu předchozí praxe zasílejte do 5. 11. 2012 na adresu: personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.
Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze vypisuje výběrové řízení na pozici • v rchní sestra Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie VFN a 1. LF UK v Praze. Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 7 let praxe v oboru chirurgických pracovišť, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), VOŠ nebo specializace v oboru chirurgické péče. Další požadavky: zkušenosti ve vedoucí pozici výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídící a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost. Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení kliniky v uvedené funkci, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení.
Písemné přihlášky zasílejte do 5. 11. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.
VOLNÁ MÍSTA n Praktický lékař
Ústav makromolekulární chemie AV ČR, v.v.i., Heyrovského nám. 2, 162 06 Praha 6 přijme závodního praktického lékaře pro dospělé na částečný pracovní úvazek. Uzávěrka přihlášek: 16. 11. 2012 Přihlášky doplněné profesním životopisem zasílejte k rukám Ing. V. Fencla, e-mail: fencl@umch.cz, tel.: 296 809 385.
n Lékař/lékařka
Lékaře pro Toxikologické informační středisko Kliniky pracovního lékařství přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Požadujeme: specializovanou způsobilost lékaře v oboru vnitřní, všeobecné nebo pracovní lékařství, pediatrie nebo další obory. Jazykové znalosti – minimálně AJ, další alespoň pasivně, znalost práce na PC. Nabízíme: odborně zajímavou práci na pracovišti zabývajícím se problematikou otrav a poskytováním informací pro odbornou i laickou veřejnost v ČR. Nástup 1. 11. 2012. Kontakt: primář MUDr. Vít Petrik – tel.: 224 96 4536, e-mail: vit.petrik@vfn.cz
UK recruitment project of doctors – specialists in Haematology, Reumathology and Radiology and doctors (middle grade) – General medicine, A&E and Paediatry. For more info visit www.optima-recruit.cz or call us: +420 739 571 561.
n Všeobecná sestra
Všeobecné sestry pro IV. interní kliniku gastroenterologie a hematologie přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost podle zákona č. 96/2004 Sb., trestní bezúhonnost, flexibilitu a chuť učit se novému, schopnost pracovat samostatně i v týmu. Nabízíme: podporu odborného růstu a dalšího vzdělávání, zaměstnanecké benefity. Nástup možný ihned. Kontakt: vrchní sestra Mgr. Miluše Dušková – tel.: 224 962 503, e-mail: miluse.duskova@vfn.cz
Nástup možný podle dohody. Informace o rehabilitačním centru na www.nember.cz. Kontakt: prim. MUDr. Ondřej Horáček., e-mail: horacek@nember.cz
tel.: 224 967 670 (po–čt 14–16 hod.), e-mail: terezie.paterova@vfn.cz
n Zdravotní sestra
n Internista
Prosperující interní ambulance v poliklinice v Děčíně hledá atestovaného internistu jako svého nástupce z důvodu důchodového věku a zhoršujícího se zdravotního stavu. Smlouva se 6 největšími zdravot. pojišťovnami. Kontakt: MUDr. Michal Ivanovský, tel.: 728 724 646, e-mail: michal.ivanovsky@seznam.cz
n Dětský lékař/lékařka
Nově vybudované zdravotnické středisko v Mníšku u Liberce hledá dětského lékaře/lékařku. Nástup možný ihned. Bližší informace na tel. 482 725 080 nebo e-mail: mnisek.obec@iol.cz
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme všeobecné sestry pro jednotlivé kliniky a ústavy. Podrobné informace k nabízeným volným místům nalezete na webových stránkách nemocnice: www.vfn.cz/kariera/ volna-mista-nelekarska-zdravotnickapovolani/
Urocentrum Praha s. r. o., Karlovo náměstí, přijme zdravotní sestru na zkrácený úvazek při plném tab. platu, bez služeb. Bonifikace. Bližší informace na tel.: 602 235 267.
n Zdravotní laborant/laborantka
Všeobecná fakultní nemocnice v Praze přijme Zdravotního laboranta/laboratorního asistenta pro Centrální laboratoř Ústavu lékařské biochemie a lab. diagnostiky. Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost podle zákona č. 96/2004 Sb., osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu (není podmínkou), trestní bezúhonnost, flexibilitu a schopnost učit se novému. Specializace v oboru Klinická biochemie výhodou. Nabízíme: práci v akreditované laboratoři, zaměstnanecké benefity, možnost celoživotního vzdělávání, pracovní úvazek 1,0, směnný provoz. Nástup ihned. Kontakt: Mgr. Hauerová, tel.: 224 962 655, e-mail: veronika.hauerova@vfn.cz
n Registrovaná ergoterapeutka
Vršovická zdravotní a. s., Oblouková 837/7, 101 00 Praha 10, registrovaná ergoterapeutka hledá práci na úvazek 0,4 nebo podle dohody, 2 roky praxe, různorodá klientela. Kontakt: Bc. Jana Bali Šoltésová, e-mail: balisoltesova@gmail.com
n Nutriční terapeut
Nutričního terapeuta/všeobecnou zdravotní sestru do ambulance Ústavu dědičných metabolických poruch přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Požadujeme: registraci podle zákona č. 96/2004 Sb., samostatnost, komunikativnost, znalost PC a zájem se dále vzdělávat. Upřednostníme sestru s ukončeným vzděláním v obou oborech. Nabízíme: zajímavou a efektivní práci, možnost dalšího vzdělávání. Nástup 1. 1. 2013. Kontakt: staniční sestra – Paterová
PRODÁM n Prodám dobře zavedenou ordinaci alergologie a klinické imunol. (s. r. o.) v Havířově Smlouvy se všemi pojišťovnami kromě 217, 209. Kontakt: tel.: 606 748 434, e-mail: alergohavirov@seznam.cz
12. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE
PARDUBICE 22. - 23. 11. 2012
INMED INFORMAČNÍ SYSTÉMY
nástroj efektivního zdravotnictví
Praktický lékař pro děti a dorost – Brno, Dolní Benešov, Bruntál, Broumov, Č. Budějovice, Most, Nové Město pod Smrkem. Nástup dohodou, HPP, DPP, motivující mzdové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, 3 dny na zotavenou, příspěvek na IŽP. Požadujeme: VŠ, odbornou/specializovanou způsobilost. Kontakt: tel.: 733 679 578, e-mail: kariera@mediclinic.cz
n Neurolog
Centrum neurologické péče s. r. o., Rychnov nad Kněžnou přijme neurologa na plný úvazek. Nástup možný ihned, nadstandardní platové podmínky. Kontakt: MUDr. Oldřich Vyšata, tel.: 725 923 797, e-mail: vysata@neurol.cz
n Praktický lékař/lékařka
Praktický lékař pro dospělé – Česká Kamenice, Doksy. Nástup dohodou, HPP, DPP, motivující mzdové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, 3 dny na zotavenou, příspěvek na IŽP. Požadujeme: VŠ, odbornou/specializovanou způsobilost. Kontakt tel.: 733 679 578, e-mail: kariera@mediclinic.cz
Rehabilitační centrum Nemocnice Beroun, Jessenia a. s., přijme lékaře se základní atestací (v oboru vnitřní lékařství, neurologie, ortopedie, chirurgie, příp. jiného oboru) nebo s ukončeným kmenem (nejlépe interna, neurologie, ortopedie, chirurgie, příp. možné i z jiných oborů) se zájmem o rehabilitační lékařství. Zařazení a vzdělávání v oboru v rámci akreditace našeho pracoviště.
Ve dnech 22. a 23. listopadu 2012 organizuje společnost STAPRO s. r. o. v prostorách Domu hudby v Pardubicích dvanáctý ročník konference INMED, manažerské konference z oblasti zdravotnictví. Konferenci byla udělena záštita ze strany ministerstva zdravotnictví České republiky. Konferenci přijede oficiálně zahájit ministr zdravotnictví České republiky Leoš Heger, který se rovněž ujme úvodní přednášky na konferenci a pohovoří na vybrané aktuální téma. Na konferenci budou diskutovány aktuální problémy z oblasti zdravotnictví. I v letošním roce jsme se zaměřili na aktuální témata z českého a slovenského zdravotnictví: • Standardy a nadstandardy lékařské péče • Příklady řízení regionálních zdravotnických celků • Kontrola vykazování zdravotní péče • Ekonomické přínosy využití nových technologických trendů v NIS Primárně je konference INMED určena pracovníkům z oblasti řízení zdravotnictví, regionální správy, centrálních útvarů, ministerstev, pojišťoven, pracovníkům odpovídajícím za diagnostické a terapeutické procesy (přednostové, primáři, vrchní sestry), pracovníkům z oblasti výpočetní techniky ve zdravotnictví, pracovníkům vysokých a středních škol se zaměřením na zdravotnictví, pro soukromé vlastníky zdravotnických zařízení a pro firmy pracující v oblasti zdravotnické informatiky. Obecně však můžeme říci, že konference INMED je zajímavá a podnětná pro každého, kdo má zájem na zefektivnění poskytování zdravotní péče. Velkou hodnotou, kterou konference přináší, je výměna informací a zkušeností, ať již pozitivních či negativních, z vybraných oblastí.
www.inmed.eu
ZN 43_2012

References: zákona č. 480
 § 11
 zákona č. 372
 § 43
 zákona č. 48
 § 42
 § 33
 zákona č. 369
 § 9
 § 5
 § 306
 § 305
 § 303
 § 306
 zákona č. 374
 soud 
 zákona č. 451
 zákona č. 451
 zákona č. 101
 § 66
 zákona č. 96
 zákona č. 451
 zákona č. 451
 zákona č. 96
 zákona č. 96
 zákona č. 96