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Timestamp: 2017-04-26 02:11:38+00:00

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BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.2.2004, Aktenzeichen: B 1 KR 5/02 R
B 1 KR 5/02 R
Kassel, den 17. Februar 2004
Krankenversicherung - Transplantation - Nierentransplantation - Nierenspende - Spenderniere - Spenderorgan - Auslandsbehandlung - Eurotransplant - Wartezeit - Warteliste - Kostenerstattung - Versorgungsdefizit - Vermittlungsstelle - Dringlichkeit - Chancengleichheit - Organvermittlung - Behandlungsanspruch - Vergabesystem - Notwendigkeit - USA - psychische Belastung - Ermessensleistung - Gesundheitstourismus
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für eine in den USA durchgeführte Nierentransplantation. Bei dem 1948 geborenen, bei der beklagten Ersatzkasse freiwillig versicherten Kläger wurde Mitte 1996 eine erblich bedingte dialysepflichtige Niereninsuffizienz festgestellt. Unter Vorlage von Kostenvoranschlägen beantragte er in der Folgezeit die Übernahme der Kosten für eine in den USA durchzuführende Nierentransplantation, wo die Wartezeit auf ein Spenderorgan erheblich kürzer sei als in Deutschland. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag wegen der Möglichkeit einer Inlandsbehandlung ab (Bescheide vom 25. Februar und 6. Mai 1997; Widerspruchsbescheid vom 19. September 1997). Während des dagegen eingeleiteten Klageverfahrens wurde dem Kläger im August 1998 in den USA die Niere eines verstorbenen Spenders implantiert. Die ihm dafür entstandenen Gesamtkosten bezifferte er mit 265.007,53 DM; davon habe ihm eine private Zusatzversicherung 40.000 DM erstattet. Die Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Nach Vernehmung des MDK-Arztes Dr. H. (Internist und Nephrologe) hat das Sozialgericht die Klage unter Hinweis auf die Ausführungen des sachverständigen Zeugen als unbegründet abgewiesen (Urteil vom 23. März 2000). Die dagegen gerichtete Berufung hat das Landessozialgericht (LSG) zurückgewiesen: Die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch des Klägers nach dem allein dafür in Betracht kommenden § 18 Abs 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) seien nicht erfüllt. Zwar könne angenommen werden, dass die abstrakte statistische Wartezeit auf ein Spenderorgan in den USA kürzer gewesen sei als in Deutschland. Sie habe für Patienten der Blutgruppe des Klägers in den USA 1997 etwa zwei Jahre betragen, während sie im Bereich des mitteleuropäischen Organspenden-Verteilungssystems "Eurotransplant" 1995 bei ca 4,5 Jahren und 1999 bei ca sechs Jahren gelegen habe. Ausgehend von dieser durchschnittlichen Wartezeit für eine Inlandsbehandlung habe bei dem Kläger keine medizinische Notwendigkeit für eine frühere Transplantation bestanden, da er während der Wartezeit in Deutschland per Dialyse ausreichend habe behandelt werden können. Sein Vortrag, dass eine besondere psychische Belastung die sofortige Transplantation erforderlich gemacht habe, führe zu keinem anderen Ergebnis. Die Dialysepflicht und -abhängigkeit stelle für jeden Patienten eine psychische und physische Belastung dar, die auch nach einer erfolgreichen Transplantation in Form einer lebenslangen Abhängigkeit von Medikamenten und Anfälligkeiten für Infektionskrankheiten bestehen bleibe. Insoweit habe der Kläger weder dargelegt noch bewiesen, dass die Transplantation bei ihm die einzig lebenserhaltende Behandlungsmöglichkeit gewesen sei (Urteil vom 6. Dezember 2001). Mit der vom LSG zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er rügt eine Verletzung des § 18 SGB V sowie der §§ 103, 128 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die in den USA durchgeführte Nierentransplantation sei einer in Deutschland erst nach mehreren Jahren Dialyse verfügbar gewesenen Transplantation eindeutig überlegen und stelle im Gegensatz zur symptomatischen Dialyse-Behandlung letztlich eine kausale Therapie dar. Die frühzeitige Nierentransplantation habe zudem die Chance geboten, seine Arbeitsfähigkeit schneller wiederherzustellen. Neben dem Nierenleiden habe er auch an einer schweren Depression gelitten, die ihren Ursprung in der familiären Belastung mit entsprechenden Nierenerkrankungen gehabt habe; 1980 bzw 1982 seien seine Mutter und sein Bruder im Zusammenhang mit Dialysebehandlungen verstorben. Das LSG sei auch verpflichtet gewesen, Beweis darüber zu erheben, dass seine 1997/1998 vorhanden gewesene Depression die baldige Transplantation erfordert habe; dabei hätte die bei ihm bestehende Suizidgefahr mitberücksichtigt werden müssen. Weiterhin habe es der Ermittlung der konkreten Wartezeit auf eine Spenderniere in diesen Jahren bedurft; die realistische Wartedauer habe seinerzeit mehr als vier Jahre betragen und sei ihm wegen seiner schweren Depression nicht zuzumuten gewesen. Der Kläger beantragt, die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 6. Dezember 2001 und des Sozialgerichts Darmstadt vom 23. März 2000 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide vom 25. Februar und 6. Mai 1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 1997 zu verurteilen, ihm (225.007,53 DM =) 115.044,52 EUR zu erstatten, hilfsweise, die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden. Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen. Sie verteidigt die angefochtenen Entscheidungen. Entscheidungsgründe
Als Bestimmung, die eine Krankenbehandlung ausnahmsweise auch im (Nichtvertrags-) Ausland zulässt, ist § 18 Abs 1 SGB V eng auszulegen. Er ermöglicht es zwar, dass Versicherten bei etwaigen Versorgungsdefiziten in Deutschland eine Behandlung zuteil wird, soll aber andererseits der Gefahr des "Gesundheitstourismus" vorbeugen und hat - ausgestaltet als Ermessensleistung - im Blick, eine finanzielle Überforderung der Krankenkassen zu vermeiden (so BSGE 84, 90, 92 f = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 15 unter Hinweis auf BT-Drucks 11/2237 S 166). Nach dem Wortlaut des § 18 Abs 1 Satz 1 SGB V und seinen Gesetzesmaterialien ist die Kostenübernahme allerdings nicht darauf beschränkt, dass eine konkrete medizinische Behandlungsmaßnahme im Inland überhaupt nicht zu erlangen ist. Umfasst davon ist ebenso die Fallgestaltung, dass eine Behandlung zwar im Inland mit den hier verfügbaren personellen und sächlichen Mitteln erfolgen kann, der im Ausland praktizierten anderen Methode jedoch ein qualitativer Vorrang gegenüber den in Deutschland angewandten Methoden gebührt. Solches hat der Senat zB erwogen, wenn eine Krankheit im Inland nur symptomatisch behandelt werden kann, während im Ausland eine kausale, die Krankheitsursache beseitigende Therapie angeboten wird, die begehrte Behandlung der Inlandsbehandlung also aus medizinischen Gründen "eindeutig überlegen" ist; nicht notwendig ist eine Auslandsbehandlung dagegen, wenn im Inland gleich oder ähnlich wirksame und damit zumutbare Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (vgl BSGE 84, 90, 93 = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 15; BSG SozR 3-2500 § 18 Nr 6 S 27 - Kozijavkin II). Darüber hinaus ist § 18 Abs 1 SGB V auch einschlägig, wenn eine Behandlung im Inland zwar grundsätzlich möglich ist, aus Kapazitätsgründen und dadurch bedingte Wartezeiten aber nicht rechtzeitig erfolgen kann (BSGE 84, 90, 92 = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 14 mwN; BSG SozR 3-2500 § 18 Nr 6 S 27). Auch einer Kostenübernahme für die zu einem früheren Zeitpunkt mögliche Behandlung im Ausland sind indessen Grenzen gesetzt. So wird die Anwendbarkeit schon in der Gesetzesbegründung zu § 18 Abs 1 SGB V darauf beschränkt, dass die früher als im Inland mögliche Auslandsbehandlung "aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich" ist (so BT-Drucks 11/2237 S 166).
Die Ermöglichung von Behandlungen außerhalb Deutschlands durch § 18 SGB V führt schon nach der bisherigen Rechtsprechung nicht dazu, dass allgemeine Prinzipien des Leistungsrechts außer Kraft gesetzt werden. So gilt zB auch für eine Auslandsbehandlung das Erfordernis, dass die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse - im Sinne eines medizinischen Konsenses über die Zweckmäßigkeit der Therapie - entsprechen muss (BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 18 f mwN; SozR 3-2500 § 18 Nr 6 S 23; vgl auch Urteil des Senats vom 3. September 2003 - B 1 KR 34/01 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) und dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 2 Abs 1 Satz 3, § 12, § 70 Abs 1 SGB V) beachtet wird (BSGE 84, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 18 Nr 4 S 15 f; vgl bereits BSG - 6. Senat - SozR 5520 § 29 Nr 3 S 8 f). Über § 18 Abs 1 SGB V sind ebenso die Kosten einer wegen ethisch-moralischer Bedenken in Deutschland unzulässigen Behandlung nicht erstattungsfähig (vgl zur Beschaffung von Organen zum Zwecke der Transplantation unter Lebenden BSGE 79, 53 = SozR 3-2500 § 27 Nr 7, BSG SozR 3-2500 § 18 Nr 2 sowie BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 - B 9 VS 1/01 R, S 8 des Umdrucks, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Gleiches gilt in Bezug auf eine Behandlung, für die im Inland aus Gründen des Gesundheitsschutzes eine stationäre Aufnahme vorgeschrieben ist (BSGE 89, 34 = SozR 3-2500 § 18 Nr 8 - ambulante Radio-Jod-Therapie).
Krankenkassen schulden ihren Versicherten auch bei einer Auslandsbehandlung mithin keine Versorgung, die alle dort bestehenden Behandlungsmöglichkeiten bis an ihre medizinisch-technischen Grenzen um jeden Preis ausschöpft. Den Versicherten steht bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen außerhalb Deutschlands regelmäßig (nur) eine bedarfsgerechte Versorgung zu, die ebenso an die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit gebunden ist wie der Behandlungsanspruch im Inland (§ 12 Abs 1 SGB V). Wie sich zusätzlich aus § 70 Abs 1 Satz 1 SGB V ergibt, ist daneben auf eine gleichmäßige Versorgung zu achten, was durch den verfassungsrechtlichen allgemeinen Gleichheitssatz bestärkt wird. Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) begründet die verfassungsrechtliche Pflicht, die Versicherten bei der Versorgung mit Leistungen auch in bestehenden Mangelsituationen nicht willkürlich ungleich zu behandeln (vgl zB BVerfGE 33, 303, 345 ff; 43, 291, 314 ff; 59, 1, 21 ff). Vor diesem Hintergrund erlangt im zu entscheidenden Fall das am 1. Dezember 1997 in Kraft getretene "Gesetz über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen - Transplantationsgesetz" (TPG) vom 5. November 1997 (BGBl I 2631) besondere Bedeutung. Dieses Gesetz wurde ua in der Erkenntnis geschaffen, dass Spenderorgane nicht in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen und nur begrenzt vermehrbar sind und dass sich daraus zahlreiche Probleme im Zusammenhang mit der Versorgung von Behandlungsbedürftigen mit diesen Organen ergeben können (vgl dazu zB die Beiträge in: Nagel/Fuchs, Soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen - Ökonomische, ethische, rechtliche Fragen am Beispiel der Transplantationsmedizin, 1993, sowie in: Meuter/Lachmann, Zur Gerechtigkeit der Organverteilung, 1997; Conrads, MedR 1996, 300 ff; ferner: Schutzeichel, Geschenk oder Ware? Das begehrte Gut Organ - Nierentransplantation in einem hochregulierten Markt, 2002). So befanden sich nach der "Eurotransplant"-Statistik des Jahres 1998, dem Jahr der Transplantation des Klägers, in Deutschland 9.067 Patienten auf der Warteliste für eine Nierenspende, während hier nur 1.997 Nieren von Verstorbenen transplantiert wurden (vgl www.eurotransplant.nl/statistics/zfl_d98.htm, im Internet recherchiert am 5. August 2003). Das TPG verfolgt das Ziel, die Voraussetzungen für die Spende und Entnahme menschlicher Organe zum Zwecke der Transplantation rechtssicher zu regeln (vgl BT-Drucks 13/4355 S 1 und S 14 f) und stellt dazu in seinem § 12 verbindliche Regeln über die Organvermittlung auf. Nach § 12 Abs 3 TPG sind die vermittlungspflichtigen menschlichen Organe von einer Vermittlungsstelle nach Regeln zu vermitteln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit; diese Vermittlungsstelle kann - wie die im niederländischen Leiden ansässige "Eurotransplant International Foundation" - auch eine international tätige Einrichtung außerhalb Deutschlands sein (§ 12 Abs 2 TPG). Der hierin zum Ausdruck kommende Gesichtspunkt der Chancengleichheit bei der Möglichkeit zur Erlangung eines Spenderorgans (vgl BT-Drucks 13/4355 S 26 zu § 11 Abs 3 des Entwurfs; Klinkhammer, DÄBl 1998, A-1503 f) wird weiter konkretisiert durch die auf der Grundlage des § 16 TPG von der Bundesärztekammer erlassenen Richtlinien über die Organvermittlung zur Nierentransplantation (erstmals idF vom 13. November 1999, DÄ 2000, C-322, zuletzt idF vom 28. Februar 2003). Die Richtlinien stellen einen Kriterienkatalog auf, der die schon in der Gesetzesbegründung zu § 12 Abs 3 TPG geforderte angemessene Gewichtung der maßgeblichen Umstände vornimmt und dabei die bereits verstrichene Wartezeit sowie eingetretene bzw absehbare zusätzliche gesundheitliche Belastungen einbezieht (BT-Drucks 13/4355, ebenda). In den Richtlinien werden neben dem medizinischen Gesichtspunkt der Blutgruppenkompatibilität der Grad der Gewebeverträglichkeit (sog HLA-Merkmale, zu 40 %), die Mismatch-Wahrscheinlichkeit (10 %), die Wartezeit (zu 30 %) und die Konservierungszeit des Spenderorgans (20 %) prozentual gewichtet; für bestimmte Patientengruppen (zB Kinder) sind Abweichungen und Bonus-Vergaben vorgesehen (vgl im Einzelnen zB Schreiber/Haverich, DÄBl 2000, A-385). Bedeutsam ist bei alledem unter dem Blickwinkel des Leistungsrechts der gesetzlichen KV, dass damit unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten sachliche Kriterien für eine möglichst gleichmäßige Vergabepraxis geschaffen worden sind. Mit dieser Ausgestaltung wird weitgehend erreicht, dass die Chancen auf eine Transplantation insbesondere von Wohnort, sozialem Status, finanzieller Situation und der Meldung bei einem bestimmten Transplantationszentrum unabhängig sind, wie dies inzwischen die Richtlinien der Bundesärztekammer idF vom 28. Februar 2003 (unter I. Nr 7 letzter Satz) ausdrücklich verlangen.
Für Ansprüche des Versicherten im Sinne eines Eintretens der Krankenkassen für sog Systemversagen (vgl zB BSGE 86, 54, 60 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 S 66 ff; BSGE 89, 184, 190 = SozR 3-2500 § 31 Nr 8 S 34) ist in diesem Bereich entgegen den rechtlichen Erwägungen des Klägers kein Raum. Denn mit dem gesetzlich anerkannten, im Inland verbindlichen Verteilungssystem wird dem Gesichtspunkt Rechnung getragen, dass die Leistungsträger im Zusammenwirken mit anderen Institutionen alle nötigen Anstrengungen unternehmen müssen, um Behandlungsansprüche der Versicherten auch bei Versorgungsengpässen erfüllen zu können (vgl § 17 Abs 1 Nr 1 und 2, Abs 3 SGB I). Weitergehende Ansprüche fordert auch das Verfassungsrecht nicht. Aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG folgt kein Anspruch auf Bereithaltung spezieller Gesundheitsleistungen (BSGE 86, 54, 65 = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 S 71 mwN aus der Rspr des Bundesverfassungsgerichts <BVerfG>). Der grundrechtliche Anspruch ist im Hinblick auf die den zuständigen staatlichen Stellen eingeräumte weite Gestaltungsfreiheit bei der Erfüllung der Schutzpflicht nur darauf gerichtet, dass überhaupt Vorkehrungen zum Schutz des Grundrechtes getroffen werden, die nicht völlig ungeeignet oder völlig unzulänglich sind. Das gilt auch für die Versorgung mit Spendernieren (vgl BVerfG NJW 1999, 3399 = MedR 2000, 28). Soweit das BVerfG mit Beschluss vom 22. November 2002 (NJW 2003, 1236) einem Versicherten weitergehende Leistungsansprüche bei der Therapie eines lebensbedrohenden Leidens eingeräumt hat, hängt dies damit zusammen, dass im zu Grunde liegenden Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes die Sach- und Rechtslage nicht abschließend geklärt werden konnte.

References: § 18
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 § 12
 § 70
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 § 29
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 § 27
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 § 70
 § 12
 § 12
 § 11
 § 16
 § 12
 § 135
 § 31
 § 17
 § 135