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Timestamp: 2018-06-18 09:39:47+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, L 3 P 33/01: LSG Nsb: diabetes mellitus, nahrungsaufnahme, eltern, versorgung, wohnung, vergleich, aufwand, körperpflege, systematische auslegung, verfassungskonforme auslegung
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 24.07.2002, L 3 P 33/01
L 3 P 33/01
LSG Nsb: diabetes mellitus, nahrungsaufnahme, eltern, versorgung, wohnung, vergleich, aufwand, körperpflege, systematische auslegung, verfassungskonforme auslegung
Diabetes mellitus, Nahrungsaufnahme, Eltern, Versorgung, Wohnung, Vergleich, Aufwand, Körperpflege, Systematische auslegung, Verfassungskonforme auslegung
Urteil vom 24.07.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 29 P 47/99
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 P 33/01
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 13. November 2001 geändert. Unter Abweisung der Klage im übrigen wird die Beklagte verurteilt, dem Kläger Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung nach Maßgabe der Pflegestufe I von Mai 1997 bis April 1999 und ab September 2001 zu gewähren. Im übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.
Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung dagegen, dass das Sozialgericht (SG) sie zur Gewährung von Pflegegeld an den im Mai 1996 geborenen Kläger verurteilt hat.
Der Kläger leidet an einem insulinpflichtigen Diabetes Mellitus vom Typ 1. Dieser ist seit April 1997 bekannt. Die Stoffwechselsituation des Klägers ist durch eine extreme Insulinempfindlichkeit gekennzeichnet, die Streuung der Blutglukosewerte ist sehr groß. Aufgrund dieser Insulinempfindlichkeit ist es bislang dreimal zu schweren Unterzuckerungen mit cerebralem Krampfanfall und Bewusstlosigkeit. Es handelt sich damit um einen äußerst schwierig einzustellenden Diabetes mellitus. Außerdem wird bei dem Kläger ein Strabismus convergens augenärztlich behandelt; der Kinderneurologe Dr. G. hat im Mai dieses Jahres eine kombinierte Entwicklungsstörung verbunden mit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten diagnostiziert.
Auf den Antrag des Klägers vom 26. Mai 1997 hin veranlasste die Beklagte eine Untersuchung des Klägers durch den Arzt Dr H. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) am 06. November 1997. Dieser gelangte in seinem zusammen mit der Pflegefachkraft I. erstellten Gutachten vom 11. November 1997 zu der Einschätzung, dass der Kläger die Voraussetzungen für die Einstufung in die Pflegestufe I nicht erfüllte, da er im Bereich der Grundpflege lediglich im Bereich der Ernährung einen Mehraufwand von 26 Minuten und im Bereich der Mobilität einen Mehraufwand von 4 Minuten aufwies. Gegen den darauf von der Beklagten erlassenen ablehnenden Bescheid vom 04. Dezember 1997 legte der Kläger am 29. Dezember 1997 Widerspruch ein. In einer nach Aktenlage erstellten Stellungnahme legte die Ärztin Dr J. vom 03. April 1998 dar, dass nach dem Gesetz und den geltenden Richtlinien die Zuerkennung einer Pflegestufe nicht möglich sei. Zum gleichen Ergebnis gelangte Dr H. in einem weiteren nach Aktenlage erstellten Kurzgutachten vom 22. Dezember 1998. Die Beklagte wies daraufhin den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 19. März 1999 zurück.
Zur Begründung der am 20. April 1999 erhobenen Klage hat der Kläger insbesondere geltend gemacht, dass die Beklagte seinen umfänglichen krankheitsbedingten zusätzlichen Hilfebedarf nur unzureichend gewürdigt habe. Er weise einen erheblichen Mehraufwand im Vergleich zu einem gesunden Kind bei den Verrichtungen des Aufstehens, des Zubettgehens, der Zubereitung der Nahrung, der Ernährung und beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung auf. Ihm fehle es an der erforderlichen Einsicht, so dass ihm seine Mutter immer wieder neue Nahrungsmittel zubereiten und anbieten müsse. Anders als gesunde Kinder müsse er oft zum Essen "gezwungen” werden, auch könnten seine Eltern nicht gleichzeitig mit ihm die Mahlzeiten einnehmen. Da er inzwischen tagsüber außerordentlich aktiv sei, träten nachts häufig Unterzuckerungen auf. Deshalb müsse auch in der Nachtzeit sein Blutzucker kontrolliert werden, erforderlichenfalls sei sofort zusätzliche Nahrung zu verabreichen. Darüber hinaus seit die Zubereitung einer diabetikergerechten und auf seinen individuellen Bedarf abgestellten Nahrung und die erforderliche häufige Konsultation von Ärzten mit einem ganz erheblichen Zeitaufwand verbunden.
Das SG hat ein Gutachten des Arztes und Krankenpfleger Dr K. vom 03. Mai 2000 eingeholt und die Mutter des Klägers informatorisch gehört.
Mit Urteil vom 13. November 2001, der Beklagten zugestellten am 18. Dezember 2001, hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide antragsgemäß verurteilt, dem Kläger Leistungen wegen erheblicher Pflegebedürftigkeit nach Maßgabe der Pflegestufe I ab Mai 1997 zu gewähren. Zur Begründung hat das SG insbesondere ausgeführt: Der gerichtliche bestellte Sachverständige habe einen
regelmäßigen, je nach Altersstufe zwischen 81 und 90 Minuten schwankenden Hilfebedarf (gemeint wohl: zusätzlichen Hilfebedarf) im Bereich der Grundpflege und durchgängig in Höhe von 30 Minuten im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung festgestellt. Unter Berücksichtigung der Angaben der Mutter in der mündlichen Verhandlung erachte das Gericht seine Beurteilung im Wesentlichen für nachvollziehbar und richtig.
Zur Begründung ihrer am 20. Dezember 2001 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, dass das angefochtene Urteil von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) abweiche. Die von dem Sachverständigen Dr K. in seinem vom SG herangezogenen Gutachten zugrunde gelegten Zeitwerte für die einzelnen Verrichtungen seien deutlich überzogen.
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 13. November 2001 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil. Er hebt hervor, dass er aufgrund der diabetischen Erkrankung einen erheblichen zusätzlichen Hilfebedarf im Vergleich zu gesunden gleichaltrigen Kindern sowohl im Bereich der Grundpflege als auch im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufweise. Darüber hinaus seien die regelmäßig erforderlichen Insulinspritzen und Blutzuckerkontrollen mit einem erheblichen Zeitaufwand für seine Mutter verbunden. Seine an sich zum Schuljahr 2002/2003 zu erwartende Einschulung sei aufgrund seiner mit einer Hyperaktivität einhergehenden Entwicklungsretardierung um ein Jahr zurückgestellt worden.
Der Senat hat einen Befundbericht von Dr L. vom Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche des Kinderkrankenhauses M. , vom 21. Februar 2002 eingeholt und die Mutter des Klägers informatorisch gehört. Wegen des Ergebnisses der Befragung wird auf das Terminsprotokoll verwiesen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und insbesondere bezüglich des umfangreichen Beteiligtenvorbringens wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Die zulässige Berufung, über die der Senat mit dem von beiden Beteiligten im Erörterungstermin am 08. Juli 2002 erklärten Einverständnis durch seinen Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist nur teilweise begründet.
Der Kläger hat nur in Teilen des streitigen Zeitraum von Mai 1997 bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt Anspruch auf das begehrte Pflegegeld, da er die gesetzlichen Voraussetzungen für die Einstufung zumindest in die Pflegestufe I nur in der Zeit von Mai 1997 bis April 1999 und dann wieder im Zeitraum ab September 2001 erfüllt.
Nach § 15 Abs 1 Ziffer 1 und Abs 3 Ziffer 1 Sozialgesetzbuch Buch XI Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) ist ein Pflegebedürftiger nur dann der Pflegestufe I zuzuordnen, wenn er bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, sofern der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten beträgt. Dabei müssen auf die Grundpflege, dh auf die in § 14 Abs 4 Ziffern 1-3 aufgeführten Verrichtungen aus den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität, im Tagesdurchschnitt mehr als 45 Minuten entfallen.
Bei der Prüfung der vorstehend erläuterten Voraussetzungen ist bei Kindern allein der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kinder heranzuziehen (§ 15 Abs 2 SGB XI). Maßgebend sind die individuellen Verhältnisse des jeweils pflegebedürftigen Kindes; die gleiche Grunderkrankung kann in Abhängigkeit von der jeweiligen Schwere des Krankheitsbildes, des kindlichen Entwicklungsstandes und insbesondere auch des Alters einen sehr unterschiedlichen Hilfebedarf auslösen.
Dabei ist ein etwaiger Anstieg des Pflegebedarfes für voraussichtlich weniger als 6 Monaten nicht zu berücksichtigten. § 15 SGB XI baut auf § 14 SGB XI auf. In § 14 Abs 1 SGB XI verlangt das Gesetz ausdrücklich eine Mindestdauer von 6 Monaten für die Erfüllung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit (vgl BSG, Urteil vom 19.02.1998 – B 3 P 7/97 R – NZS 1998, 479).
Der Kläger weist im Vergleich zu einem gesunden gleichaltrigen Kind zunächst einen erheblichen zusätzlichen Hilfebedarf in der Form auf, dass aufgrund der – außergewöhnlich schwer einstellbaren – Diabeteserkrankung
regelmäßig – im Durchschnitt etwa neunmal täglich – sein Blutzucker gemessen werden muss und er im Durchschnitt dreimal täglich eine Insulinspritze erhalten muss. Den erforderlichen Hilfebedarf für eine Blutzuckermessung (ohne Berücksichtigung eines vorausgehenden Händewaschens) schätzt der Senat in Anlehnung an die Angaben des Klägers im Schriftsatz vom 18. November 1999 auf 2 Minuten, den erforderlichen Zeitbedarf für einen Insulinspritze (einschließlich des nachfolgenden Einreibens der Einstichstelle) auf 4 Minuten. Unter diesem Gesichtspunkt ergibt sich mithin ein täglicher Hilfebedarf von 30 Minuten. Dieser Hilfebedarf ist jedoch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bei der Pflegestufeneinteilung ganz überwiegend nicht zu berücksichtigen, da er weder der hauswirtschaftlichen Versorgung noch der Grundpflege zuzurechnen ist.
Nach Auffassung des BSG (vgl U. v. 19.02.1998 –B 3 P 3/97 R – SozR 3-3300 § 14 SGB XI Nr 2; U. v. 17.06.1999 - B 3 P 10/98 R - SozR 3-3300 § 15 Nr. 7; U. v. 16.12.1999 - B 3 P 5/98 R - SGb 2000, 121 N.; B. v. 12.09. 2001 - B 3 P 8/01 B -) hat der Gesetzgeber die für die Pflegestufeneinteilung maßgeblichen Verrichtungen abschließend in § 14 Abs 4 SGB XI aufgeführt. Die in dieser Vorschrift ausdrücklich aufgeführten Verrichtungen würden jedoch krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen wie namentlich Blutzuckermessungen und Insulinspritzen grundsätzlich nicht erfassen. Solche Maßnahmen könnten nur ausnahmsweise berücksichtigt werden, soweit sie im zeitlichen Zusammenhang mit den sogenannten Katalogtätigkeiten erforderlich werden und nicht die Fachkunde eines Gesundheitsberufes erfordern, sondern auch von pflegenden Angehörigen erbrachten werden können. Ansonsten sei kein Raum, die in §§ 14 Abs 1 und 4 und 15 SGB XI vorgesehene verrichtungsbezogene Bemessung des Pflegebedarfes zu ergänzen. Weder die Gesetzesmaterialien noch die Zielsetzung der Pflegeversicherung könnten eine derartige Ausweitung der Anspruchsvoraussetzungen rechtfertigen, da der in den §§ 14 Abs 1 und 4 und 15 SGB XI normierte Katalog der für die Einstufung maßgebenden Kriterien abschließend formuliert und vom Gesetzgeber auch abschließend verstanden worden sei.
Verfassungsrechtliche Bedenken seien diesbezüglich nicht einzuwenden. Auch wenn durch die Begrenzung des maßgebenden Hilfebedarfes solche Pflegebedürftigen von Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen würden, bei denen auf anderen als den in § 14 Abs 4 SGB XI aufgeführten Gebieten ein Hilfebedarf bestehe, und auch wenn sich diese Ausgrenzung nicht nach dem Schweregrad der Betroffenheit des zu Pflegenden bzw der Pflegeperson ausrichte, sei die damit einhergehende Begrenzung des durch die Pflegeversicherung abgedeckten Risikos gerechtfertigt. Ihr entspreche eine Beschränkung des zur Verfügung stehenden Finanzierungsvolumens. Die Pflegeversicherung habe nach den gesetzgeberischen Ansatz keine Vollversorgung der Pflegebedürftigen sicherstellen wollen. Die Orientierung der Leistungsvoraussetzungen an finanziellen Vorgaben könne grundsätzlich nicht als sachwidrig angesehen werden. Der Gesetzgeber habe deutlich gemacht, dass er der dauerhaften Finanzierbarkeit von Pflegeleistungen zu vertretbaren Beitragssätzen überragende Bedeutung einräume.
Das BSG misst damit die Entscheidung des Gesetzgebers über die für die Pflegestufeneinteilung maßgeblichen Kriterien zwar am Gleichbehandlungsgebot des Artikel 3 Abs 1 Grundgesetz (GG), interpretiert dieses aber im vorliegenden Zusammenhang einengend: Auch der Ausschluss existentiell notwendiger Hilfeleistungen im Rahmen der Behandlungspflege widerspreche nur dann dem Gleichbehandlungsgebot, wenn dies als willkürlich zu werten sei (vgl. insbesondere Urteil vom 16.12.1999 aaO). Im vorliegenden Zusammenhang ist eine solche Willkür nach Auffassung des BSG jedoch nicht gegeben.
Dabei bleibt letztlich offen, unter welchen Voraussetzungen eine solche Willkür angenommen werden kann. Sie wird jedenfalls nach Auffassung des BSG noch nicht dadurch begründet, dass die vom Gesetzgeber aufgestellten Kriterien (bezogen auf Fallgestaltungen der vorliegenden Art) sich nicht an Ausmaß und qualitativer Bedeutung des Gesamthilfebedarfs orientieren, sondern zu einer Ausgrenzung von in einem höheren Grade Betroffener bei gleichzeitiger Einbeziehung von nur zu einem geringeren Grade Pflegebedürftiger führen können (vgl. Urteil vom 19.02.1998, aaO, S 10).
Ebensowenig ergibt sich nach Einschätzung des BSG eine Willkür dadurch, dass die unterbliebene Einbeziehung auch lebensnotwendiger krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen den Zielen widerspricht, die der Einführung der Sozialen Pflegeversicherung zugrunde liegen. Nach der Entscheidung des Gesetzgebers soll die Aufgabe der Pflegeversicherung darin bestehen, demjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, der aufgrund des Ausmaßes seiner Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet ist, dass ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern. Des Weiteren wollte der Gesetzgeber durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückdrängen. Orientiert man sich bei der Auslegung des § 14 SGB XI an dieser Zielrichtung, so liegt es nahe, solche Hilfeleistungen nicht unberücksichtigt zu lassen, die sich auf die Belastung der Angehörigen durch Pflegemaßnahmen in erheblichem Maße auswirken und die zugleich für die existentielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind (vgl ebenfalls BSG, Urteil vom 19.02.1998 aaO S 5). Hierzu zählen krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen wie den Angehörigen obliegende Blutzuckerbestimmungen und Insulinspritzen. Dies gilt im vorliegenden Fall um so mehr, als aufgrund der Labilität des Blutzuckerhaushaltes des Klägers entsprechende lebensnotwendige Hilfsmaßnahmen nicht nur tagsüber im Abstand von nur wenigen Stunden erforderlich sind, sondern auch während der Nachtzeit zumindest ein- bis zweimal durchgeführt werden müssen.
Der vorstehend erläuterten Rechtsprechung des BSG schließt sich der Senat im Interesse der – auch im
Grundgesetz, vgl Artikel 95, als ein wichtiger Verfassungswert hervorgehobenen – Rechtseinheit an.
Nach Maßgabe dieser Rechtsprechung können die Hilfen bei den Blutzuckermessungen und den Insulinspritzen überwiegend nicht berücksichtigt werden. Nur die dem Aufstehen unmittelbar nachfolgende Blutzuckermessung und die anschließende erste Insulinspritze (Gesamtzeitaufwand für die Pflegeperson: 6 Minuten) weisen den nach der vorstehend erläuterten Rechtsprechung erforderlichen zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit einer Katalogverrichtung (hier des Aufstehens) auf. Bei lebensnaher Betrachtung lassen sich die erste morgentliche Blutzuckermessung und die sich anschließende Insulinspritze nur unmittelbar nach dem Aufstehen durchführen. Das typischerweise nach dem Wachwerden Hungergefühle verspürende Kind muß ohnehin zur Einhaltung eines sog. Spritz-Eß-Abstandes von mindestens 30, an einzelnen Tagen auch von 45 Minuten angehalten werden, während dessen es keine Nahrung zu sich nehmen darf. Eine Verzögerung der ersten Insulinspritze würde die sich daraus ergebenden Probleme weiter verstärken. Unter diesem Gesichtspunkt kann mithin von dem vorstehend angenommenen Hilfebedarf bei Blutzuckermessungen und Insulinspritzen ein Anteil von 6 Minuten im Bereich der Grundpflege berücksichtigt werden.
Die weiteren im Tagesverlauf erforderlichen Blutzuckermessungen und Insulinspritzen lassen dagegen keinen unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit Katalogverrichtungen erkennen, vielmehr ist es gerade umgekehrt zwischen einer Insulinspritze und der nachfolgenden Nahrungsaufnahme eine Pause in Form des sogenannten Spritz- Ess-Abstandes einzuhalten. Auch ist nicht ersichtlich, dass der Kläger in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit dem Zubettgehen regelmäßig eine Insulinspritze erhält oder sein Blutzuckergehalt bestimmt wird. Erst recht ist nicht davon auszugehen, dass für einen solchen Zusammenhang eine pflegerische Notwendigkeit bestehen könnte.
Ansonsten können im Bereich der Grundpflege notwendige Hilfen bei den im Katalog des § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI aufgeführten Verrichtungen nur insoweit berücksichtigt werden, wie sie den Unterstützungsbedarf eines gesunden gleichaltrigen Kindes übersteigen. Abgesehen von der Diabetes-Erkrankung und von dem – für die Pflegebedürftigkeit nicht relevanten – Strabismus convergens und Anzeichen einer Hyperaktivität im Rahmen einer kombinierten Entwicklungsstörung weist der Kläger den Entwicklungsstand eines gesunden gleichaltrigen Kindes auf. Namentlich haben sich seine lebenspraktischen Fähigkeiten, etwa das Vermögen zu eigenständigen Wahrnehmung der Körperpflege, des An- und Auskleidens und der Nahrungsaufnahme, altersentsprechend entwickelt.
Zu Beginn des zu prüfenden Zeitraumes im Mai 1997 bedurfte der damals erst 1 Jahr alte Kläger wie alle Kinder seines Alters einer umfassenden Versorgung im Bereich der Grundpflege, sieht man einmal von ersten Ansätzen zur eigenständigen Nahrungsaufnahme ab. Dementsprechend sehen auch die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches vom 21. März 1997 (in der Fassung vom 22. August 2001) für gesunde einjährige Kinder einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege in einem Umfang von täglich 4 Stunden vor. Inzwischen hat der Kläger das 6. Lebensjahr vollendet. Wie auch bei gesunden Kindern ist mit zunehmenden Alter sein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege deutlich zurückgegangen, er hat sich zunehmend von einem Hilfebedarf in Form der Übernahme in einen Unterstützungsbedarf in Form der Motivation und der Kontrolle gewandelt. Diesbezüglich lassen sich keine greifbaren Unterschiede im Vergleich zu der Entwicklung eines gesunden Kindes im Alter von ein bis sechs Jahren feststellen. Dies betrifft auch die Verrichtung des Zähneputzens, die der Kläger – wie auch gesunde Kinder – dreimal täglich mit einem altersentsprechenden Unterstützungsbedarf durchzuführen pflegt.
Allerdings führt die – schwer einstellbare – Diabeteserkrankung des Klägers bei einer Reihe von Grundpflegeverrichtungen zu einem Mehrbedarf. Dieser betrifft insbesondere den Bereich der Nahrungsaufnahme. Zwar benötigen auch gesunde Kinder im Bereich der Ernährung der Unterstützung durch ihre Eltern, den dadurch ausgelösten Hilfebedarf veranschlagen die Begutachtungs-Richtlinien auf eine Stunde im Tagesdurchschnitt bei einjährigen Kindern und 30 Minuten bei sechsjährigen Kindern. Insbesondere ist muss auch bei gesunden Kindern häufig darauf geachtet werden, dass diese Nahrung in ausreichender Menge und in geeigneter Zusammensetzung zu sich nehmen, dass sie sich vom Essen nicht in ungebührlicher Weise ablenken lassen und Tischmanieren erlernen. Kleinkinder benötigen darüber hinaus unmittelbare Unterstützung bei der Aufnahme der Nahrung. Die erforderlichen Hilfen werden üblicherweise im Rahmen einer gemeinsamen Mahlzeit der Familie erbracht.
Damit einhergehende Anleitungen, Überwachungen und Erledigungskontrollen sind pflegeversicherungsrechtlich nur dann relevant, wenn sie die Pflegeperson in zeitlicher und örtlicher Hinsicht in gleicher Weise binden wie bei unmittelbarer körperlicher Hilfe und daher dazu führen, dass die Pflegeperson durch die Hilfe an der Erledigung anderer Dinge oder am Schlafen gehindert ist. Die im Gesetz gemeinte "Anleitung” und "Beaufsichtigung” geht über das reine "Anhalten” zur Durchführung einer Verrichtung hinaus (vgl. BSG, Urt. vom 26.11.1998 – L 3 P 2/98 R - SGb 1999, 353 N.).
Bei Kindern, die an Diabetes mellitus erkrankt sind, wird die Nahrungsaufnahme dadurch erschwert, dass exakte Vorgaben zumindest hinsichtlich der aufzunehmenden Kohlenhydratmenge zu beachten sind. Auch wenn bei gesunden Kindern die Eltern nicht selten eingreifen müssen, wenn diese ohne Verzehr einer ausreichenden Nahrungsmenge etwa aus einem Spieltrieb heraus vorzeitig die Nahrungsaufnahme beenden wollen, besteht doch bei
insulinpflichtigen Kindern vor dem Hintergrund der drohenden Unterzuckerung ein qualitativ anders gelagerter Zwang, die Einnahme der vorgegebenen Kohlenhydratmengen durch das Kinder sicherzustellen. Anders als die Eltern gesunder Kinder können sich die Eltern an Diabetes erkrankten Kindes diesbezüglich keine Flexibilität erlauben, mit gutem Zureden und erforderlichenfalls auch erzieherischem Nachdruck, bei Kleinkindern in erster Linie durch beharrliche Fütterungsbemühungen müssen sie die Einnahme der vorgesehenen Nahrungsmittel durchsetzen.
Dabei sind allerdings keine Gründe ersichtlich, weshalb nicht auch bei an Diabetes erkrankten Kindern im allgemeinen und beim Kläger des vorliegenden Verfahrens in besonderem die erforderliche Anleitung und Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme im Rahmen einer gemeinsamen Mahlzeit mit den Eltern erfolgen kann. Gleichwohl zieht die krankheitsbedingte Notwendigkeit zur präzisen Aufnahme vorgegebener Kohlenhydratmengen vielfach einen zusätzlichen Aufwand nach sich. Auch wenn mit zunehmendem Alter des Kindes dieses nicht mehr gefüttert, sondern zum eigenständigen Essen der vorgesehenen Nahrungsmengen angehalten und motiviert werden muss, übersteigt die unter diesem Gesichtspunkt erforderliche Unterstützung vielfach weiterhin deutlich den Rahmen eines bloßen Anhaltens. Dies führt damit auch im Rahmen gemeinsamer Mahlzeiten zu einer vorübergehenden vollständigen Inanspruchnahme der Aufmerksamkeit der Pflegeperson, so dass diese während solcher Phasen an der Erledigung anderer Dinge ebenso gehindert sind wie bei einer unmittelbaren körperlichen Hilfe.
Auch in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist anerkannt, dass die aus einer Krankheit herrührende Notwendigkeit, ein diesbezüglich noch nicht ausreichend einsichtsfähiges Kind zur Aufnahme notwendiger Nahrung anzuhalten, einen auf die Verrichtung der Nahrungsaufnahme bezogenen und damit im Bereich der Grundpflege berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf begründen kann (vgl. BSG, U.v. 29.04.1999 – B 3 P 12/98 R). Demgegenüber stellt sich freilich eine Aufsicht zur Verhinderung übermäßigen Essens nicht als eine Hilfe zur Nahrungsaufnahme und damit auch nicht als eine Maßnahme der Grundpflege dar (BSG, U.v. 28.06.2001 – B 3 P 7/00 R – SozR 3-3300, § 14 SGB XI Nr. 17).
Auch im vorliegenden Fall wird die Mutter des Klägers im vorstehend erläuterten Sinne beansprucht. Besonders schwierig gestaltete sich nach ihren glaubhaften Angaben die Aufnahme der vorgesehenen Nahrungsmengen in den ersten drei Lebensjahren, also bis April 1999. Auch in der Folgezeit hat der Kläger aber noch bei vielen Mahlzeiten einer eindringlichen Überzeugungs- und Motivationsarbeit seiner Mutter bedurft. Im Berufungsverfahren hat sich bestätigt, dass bei vielen Mahlzeiten dadurch weiterhin die Aufmerksamkeit der Mutter während längerer Zeiträume vollständig beansprucht wird, so dass sie zwar nicht während der gesamten Mahlzeit, aber doch während erheblicher Zeitanteile an der Verrichtung anderer Tätigkeiten gehindert ist.
Den unter den vorstehend erläuterten Gesichtspunkten zusätzlich berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf im Bereich der Nahrungsaufnahme kann der Senat letztlich nur schätzen. Er hängt maßgeblich von den individuellen Verhaltensmustern und der intellektuellen Reife des pflegebedürftigen Kindes ab, und wird naturgemäß auch durch dessen Tagesform bestimmt. Bezeichnenderweise hat auch die Mutter des Klägers hervorgehoben, dass dieser etwa seit dem vierten Lebensjahr keineswegs immer Schwierigkeiten bei der Aufnahme der vorgesehenen Nahrung bereitet, das Problem vielmehr bei einigen Mahlzeiten darin besteht, dass er gerne noch mehr als die zugedachte Menge zu sich nehmen würde. Den aus der jeweiligen Tagesform resultierenden Differenzen ist durch die Bildung von Durchschnittswerten zu begegnen.
Im Hinblick auf die gebotene Individualisierung sind auch keine allgemeinen Erfahrungssätze zur Bemessung des vorstehend erläuterten zusätzlichen Hilfebedarfes ersichtlich, die etwa durch die Heranziehung von Sachverständigen ermittelt werden könnten. Da auch sonst nicht erkennbar ist, dass eine besondere Sachkunde Schätzungen eines Sachverständigen eine größere Überzeugungskraft verleihen könnte als einer richterlichen Schätzung, sind die unerlässlichen Schätzungen als Bestandteil der Ermittlung des Sachverhalts vom Senat eigenständig vorzunehmen. Dies gilt um so mehr, als im Hinblick auf die gebotene Ausrichtung des Zeitaufwandes an den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen solche Schätzungen regelmäßig untrennbar mit der Prüfung der Glaubhaftigkeit der Angaben der Pflegepersonen verbunden sind. Letztere stellt jedoch eine originäre richterliche Aufgabe dar. Sie wird in Fallgestaltungen der vorliegenden Art dadurch erschwert, dass einerseits niemand das zu pflegende Kind besser kennt als die Eltern, diese aber andererseits gerade aufgrund der Einbindung in die Pflege ihres Kindes auch ein eigenes Interesse am Ausgang des Rechtsstreits haben.
Überdies können die Angaben der Eltern ohnehin nur einen - wenngleich wichtigen - Anhalt für die erforderliche Schätzung bilden. Es kommt nicht auf den erforderlichen Zeitaufwand der jeweils tätigen Pflegeperson an, maßgebend ist vielmehr ein Aufwand, den "ein” Familienangehöriger oder "ein” sonstiger Pflegender (abstrakt) benötigen würde (vgl. BSG Urteil vom 21.02.2002 – B 3 P 12/01 R -). Schließlich ist speziell im vorliegenden Fall unter Berücksichtigung des Gesamtinhalts der Akten davon auszugehen, dass die Mutter des Klägers als unmittelbar betroffene Bezugsperson den Hilfebedarf des Klägers nicht in jedem Detail präzise zu schildern weiß. So hat sie bei der informatorischen Anhörung durch den Berichterstatter erläutert, dass das Frühstück am Tag vor der Befragung etwa 1 Stunde gedauert habe. Andererseits hat sie angegeben, dass sie den Kläger um 07.00 Uhr geweckt habe, dann seinen Blutzuckerwert gemessen und ihm eine Insulinspritze gegeben habe (Gesamtzeitaufwand: 6 Minuten), anschließend 45 Minuten lang den sogenannten Spritz-Ess-Abstand abgewartet habe und das Frühstück um etwa 08.30 Uhr beendet habe. Hiervon ausgehend verblieben für das Frühstück nicht einmal 40 Minuten. Nicht
nachvollziehbar ist beispielsweise auch, weshalb die Krankheit des Klägers einen zusätzlichen Aufwand beim Abwaschen von täglich 20 Minuten hervorrufen soll (vgl. den Schriftsatz vom 30.04.2002). Auch wenn die Zwischenmahlzeiten zusätzliches Besteck und mitunter – nicht aber etwa bei der Gabe eines Bechers Joghurt oder einer Banane – einen zusätzlichen Teller erfordern, ist nicht ersichtlich, dass der dadurch ausgelöste zusätzliche Aufwand beim Abwaschen mehr als etwa 5 Minuten im Tagesdurchschnitt beträgt.
Ferner hat beispielweise die Mutter des Klägers den durch das Einkaufen bedingten Zeitaufwand gegenüber dem Gutachter Dr. K. auf 10 Minuten im Tagesdurchschnitt geschätzt, im Schriftsatz vom 30. April 2002 sind hingegen für den Einkauf und für eine – ihrem Inhalt nach unklare – "Kohlenhydratzusammensetzung” täglich 90 Minuten (zusätzlich zu dem ebenfalls mit 90 Minuten bezifferten Aufwand für das Kochen) veranschlagt worden.
Die vorstehend aufgezeigten Bedenken, die ihren Grund letztlich in der emotionalen Betroffenheit der durch die ständige Pflege des Klägers auch ihrerseits stark belasteten Mutter haben, bedeuten naturgemäß nicht, dass ihren Angaben überhaupt nicht gefolgt werden kann. Im Kern und in der Grundtendenz erachtet der Senat ihre Darstellung durchaus für einleuchtend und glaubhaft; er hält nur eine zurückhaltende Bewertung von Detailangaben, namentlich der geltend gemachten Zeitansätze, für angezeigt. Hiervon ausgehend hat sich der Senat insbesondere davon überzeugen können, dass sich der Kläger häufig – wenngleich keineswegs bei allen Mahlzeiten – sehr uneinsichtig bezüglich der Notwendigkeit der vollständigen Aufnahme der vorgesehenen Nahrungsmengen zeigt.
Unter Berücksichtigung einerseits der altersbedingt und infolge einer leichten Entwicklungsretardierung weiterhin nur sehr begrenzt ausgebildeten Einsichtsfähigkeit des Klägers und andererseits seines individuellen Verhaltens bei der Nahrungsaufnahme schätzt der Senat den unter den vorstehend erläuterten Gesichtspunkten zu berücksichtigenden zusätzlichen Hilfebedarf bei der Nahrungsaufnahme im Vergleich zu dem auch bei einem gesunden gleichaltrigen Kind anfallenden Zeitaufwand der Pflegeperson auf 30 Minuten im Zeitraum bis April 1999 und auf 15 Minuten in der Folgezeit.
Ferner hat der Senat bezogen auf den Zeitraum ab Mai 1999, in dem der Kläger im allgemeinen nicht mehr gefüttert werden musste, auch zu berücksichtigen, dass das an Diabetes erkrankte Kind die Nahrung auf eine Vielzahl von Mahlzeiten verteilen muss, bei deren zeitlicher Abfolge die medizinischen Vorgaben zu beachten sind. Die Harmonisierung der elterlichen Mahlzeiten mit den Mahlzeiten des Kindes fällt schwerer als bei gesunden Kindern, die sich umgekehrt in altersentsprechenden Rahmen auch auf die von den Eltern gewünschten Zeiten der Nahrungsaufnahme in gewissem Grade einstellen können. Auch sonst lässt sich die erforderliche Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme während der zahlreichen Zwischenmahlzeiten nicht immer sinnvollerweise mit anderen Aktivitäten der Pflegeperson koordinieren, so dass sich bereits unter diesem Gesichtspunkt eine zeitliche und örtliche Bindung ergibt. Den sich hieraus ergebenden zusätzlichen Zeitaufwand der Pflegeperson schätzt der Senat auf fünf Minuten im Tagesdurchschnitt.
Schließlich ist ebenfalls ab dem dritten Lebensjahr zu berücksichtigen, dass der Kläger regelmäßig mehrfach in der Woche auch noch nach dem Schlafengehen zur Vermeidung einer sonst drohenden Unterzuckerung eine Zwischenmahlzeit in Form von Apfelsaft erhält. Aufgrund seiner schlafbedingten – häufig durch eine beginnende Unterzuckerung noch verstärkten – Benommenheit bedarf er hierbei überwiegend der Unterstützung durch seine Mutter, den dadurch bedingten Zeitaufwand veranschlagt der Senat mit zwei Minuten im Tagesdurchschnitt.
Im Bereich der mundgerechten Zubereitung der Nahrung kann ein Hilfebedarf ebenfalls nur insoweit berücksichtigt werden, wie der Unterstützungsbedarf eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschritten wird. Der Kläger hat sich auch insoweit altersentsprechend entwickelt. Der Umstand, dass er aufgrund der Diabeteserkrankung mehr Mahlzeiten als ein gesundes Kind zu sich nehmen muss, führt als solcher nicht zu einem zusätzlichen Hilfebedarf bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung. Die Gesamtnahrungsmenge erhöht sich nicht im Vergleich zu der bei gesunden Kindern üblichen Menge, sondern wird lediglich auf eine größere Anzahl von Mahlzeiten verteilt.
Die von der Mutter des Klägers bei ihrer informatorischen Anhörung im Einzelnen beschriebene Gesamtmenge der vom Kläger im Laufe eines Tages zu sich genommenen Nahrung (neben dem Mittagessen eine Scheibe Toast, 2 Scheiben Knäckebrot, 2 Scheiben O.brot, 3 Joghurt, 2 Bananen, 11/2 Äpfel, eine Scheibe Wurst ohne Brot und ein Glas mit Traubenzucker versetzter Apfelsaft) lässt keine greifbaren Unterschiede zu dem Nahrungsbedarf eines gesunden 6-jährigen Jungen erkennen. Solche Unterschiede sind auch nicht für die Vergangenheit festzustellen. Der Zeitaufwand beispielsweise für das mundgerechte Zerlegen belegter Brote wird nicht dadurch vermehrt, dass 2 Brote nicht während einer Mahlzeit, sondern verteilt auf 2 Mahlzeiten gegessen werden.
Allerdings hat die Mutter glaubhaft dargelegt, dass bei einigen Mahlzeiten der Kläger nicht dazu zu bewegen ist, die zubereitete Nahrung zu sich zu nehmen, so dass ihm zur Sicherung der vorgesehenen Kohlenhydratzufuhr eine Ersatzmahlzeit bzw. Ersatz für einzelne Nahrungsbestandteile angeboten werden muss. Es liegt auf der Hand, dass eine solche Vorgehensweise zur Vermeidung einer sonst drohenden krankheitsbedingten Unterzuckerung häufiger angezeigt ist als bei gesunden Kindern. In einem geschätzten Umfang von 2 Minuten im Tagesdurchschnitt erachtet der Senat den dadurch ausgelösten zusätzlichen Hilfebedarf für nachgewiesen.
Im Bereich der Körperpflege ist zu berücksichtigen, dass die täglich dreimal erfolgenden Insulininjektionen und die im Durchschnitt etwa neunmal täglich durchzuführenden Blutglukosemessungen zwangsweise mit immer wiederkehrenden Verletzungen der Haut verbunden sind. Von daher leuchtet es ein, dass entsprechend der fachärztlichen Stellungnahme von Dr L. vom 06. November 2001 eine intensive Körperpflege und Hygiene geboten ist (vgl. auch LSG NRW, U.v. 24.04.2001 – 16 P 176/98 -), wobei freilich unter Berücksichtigung des eingeholten Befundberichtes von Dr L. vom 21. Februar 2002 nicht ersichtlich ist, dass täglich zwei Ganzkörperwäschen durchzuführen sind. Allerdings werden auch gesunde Kinder regelmäßig gewaschen bzw gebadet oder geduscht, hinsichtlich der Details sind abhängig von den individuellen Vorstellungen der Eltern nicht unerhebliche Unterschiede in der Praxis zu beobachten.
Als Vergleichsmaßstab erachtet es der Senat für angezeigt, bei gesunden Kindern eine gründliche Körperwäsche bzw ein Dusch- oder Wannenband an jedem 2. Tag und eine etwas weniger gründliche Körperwäsche an den übrigen Tagen zugrunde zu legen. Unter einer solchen Annahme erscheinen auch die in dem Begutachtungs-Richtlinien vorgesehenen Vergleichswerte für gesunde Kinder (bezogen auf den Gesamtbereich der Körperpflege) von 1 Stunde bei einjährigen und 45 Minuten bei sechsjährigen Kindern plausibel. Ebenfalls leuchtet es ein, dass die medizinisch gebotene Intensivierung der Körperpflege dazu führt, dass nicht nur jeden zweiten, sondern an jedem Tag eine gründliche Ganzkörperwäsche bzw ein Dusch- bzw Wannenbad vorzunehmen ist (das dann zugleich die sonst übliche weniger gründliche Körperwäsche ersetzt). Den dadurch ausgelösten zusätzlichen Hilfebedarf schätzt der Senat auf 6 Minuten in der Zeit vor Vollendung des 5. Lebensjahres des Klägers, dass heißt bis April 2001, und für die Folgezeit auf 3 Minuten im Tagesdurchschnitt, da der Kläger sich inzwischen weitgehend selbständig waschen bzw duschen kann. Diesbezüglich ist nunmehr die Mutter in erster Linie im Rahmen einer Kontrolle gefordert.
Soweit der Kläger darauf hinweist, dass die größere Zahl der Mahlzeiten einen erhöhten Aufwand für das vorausgehende Händewaschen nach sich zieht, ist zunächst klarzustellen, dass auch bei gesunden Kindern die Einnahme von Zwischenmahlzeiten üblich ist. So erhalten auch gesunde Kindergartenkinder nach dem morgendlichen ersten Frühstück bei ihren Eltern im Kindergarten noch ein zweites Frühstück, auch der Verzehr eines Brotes oder eines Stück Obst als Zwischenmahlzeit am Nachmittag ist weit verbreitet. Bei nächtlichen Zwischenmahlzeiten in Form der Einnahme von Apfelsaft ist die Notwendigkeit für ein vorheriges Händewaschen nicht ersichtlich. Unter diesem Gesichtspunkt können daher nur 2 zusätzliche Zwischenmahlzeiten im Tagesdurchschnitt berücksichtigt werden, wobei seit der Vollendung des 5. Lebensjahres nur noch entsprechende Aufforderungen des Klägers verbunden mit nachfolgenden Kontrollen erforderlich sind. Den dadurch ausgelösten zusätzlichen Hilfebedarf schätzt der Senat auf 3 Minuten bis April 2001 und für die Folgezeit auf 1 Minute im Tagesdurchschnitt.
Des weiteren hebt der Kläger hervor, dass er sich die Hände vor den Blutzuckermessungen waschen müsse. Auch ein dadurch ausgelöster zusätzlicher Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege ist der Grundpflege im vorstehend erläuterten Sinne zuzurechnen. Der Hilfebedarf bei einer Verrichtung richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des zu Pflegenden, soweit diese sachlich begründet sind. Er ist auch insoweit zu berücksichtigen, wie er durch die Folge einer Krankheit vergrößert wird (vgl. BSG, U.v. 26.11.1998 – B 3 P 20/97 – NZS 1999, 343).
Hinsichtlich des Ausmaßes der erforderlichen Unterstützung ist zu berücksichtigen, dass bei geringeren Verschmutzungen eine Reinigung unter Zuhilfenahme eines feuchten Waschlappens (vgl. Schriftsatz des Klägers vom 18.11.1999) oder eines handelsüblichen Feuchttuches weniger als eine Minute in Anspruch nimmt. Händewaschen nach größeren Verschmutzungen, etwa nach dem Spielen im Sandkasten, kann ohnehin nur insoweit berücksichtigt werden, wie es zusätzlich durch die beabsichtigte Blutzuckermessung ausgelöst wird, etwa wenn das Spielen im Sandkasten nur vorübergehend zum Zwecke der Blutzuckermessung unterbrochen werden soll. Unter Berücksichtigung der zunehmenden Selbständigkeit des Klägers schätzt der Senat einen dadurch ausgelösten Hilfebedarf unter Einschluss der erforderlichen Reinigung der Einstichstellen vor den Insulinspritzen auf 8 Minuten bis April 2001 und 4 Minuten in der Folgezeit.
Da der Kläger in Folge seines instabilen Blutzuckerhaushaltes nicht nur zu Unterzuckerungen, sondern in einer Reihe von Nächten auch zu Überzuckerungen neigt, kommt es regelmäßig wöchentlich mindestens einmal zu einem Einnässen, wie es inzwischen bei gesunden Kindern in seinem Alter nicht mehr zu erwarten wäre. Bezogen auf frühere Jahre des streitigen Zeitraums ist unter diesem Gesichtspunkt von zumindest einem zusätzlichen wöchentlichen Einnässen im Vergleich zu einem gesunden gleichaltrigen Kind auszugehen. Den dadurch ausgelösten zusätzlichen Hilfebedarf beim Wechseln des Schlafanzuges, beim Waschen des Unterkörpers und beim anschließenden erneuten Zubettbringen schätzt der Senat auf 1 Minute im Tagesdurchschnitt. Er sieht allerdings keine hinreichende Grundlage für die Feststellung eines noch weitergehenden Hilfebedarfs unter diesem Gesichtspunkt.
Soweit die Mutter des Klägers nachts seinen Blutzuckergehalt misst und erforderlichenfalls ihm eine weitere Zwischenmahlzeit und gegebenenfalls auch noch einmal Insulin gibt, muss der Kläger das Bett nicht verlassen, so dass dadurch kein zusätzlicher Hilfebedarf im Rahmen der Verrichtung des Zubettbringens (vgl. zur gebotenen restriktiven Interpretation dieses Tatbestandsmerkmals: BSG, U.v. 29.04.1999 – B 3 P 7/98 R – SozR 3-3300, § 14 SGB XI Nr. 10) ausgelöst wird.
Hilfen bei der Verrichtung des Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung können nach der Rechtsprechung des BSG nur dann berücksichtigt werden, wenn die außerhalb der Wohnung wahrzunehmenden Verrichtungen für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind, das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen notwendig machen und regelmäßig mindestens einmal pro Woche anfallen (vgl Urteil vom 29.04.1999 – B 3 P 7/98 R – SozR 3-33000 § 14 SGB XI Nr 10). Regelmäßig in diesem Sinne wöchentlich zumindest einmal erforderlich werdende Arztbesuche hat der Kläger nicht wahrzunehmen. Im Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche soll er nur etwa alle 4 bis 6 Wochen vorgestellt werden, Augenarztbesuche waren 1997 nur knapp einmal im Monat und in der Folgezeit noch deutlich seltener erforderlich. Ansonsten hat der Kläger Ärzte insbesondere bei akuten Infekten aufgesucht, eine Notwendigkeit zu regelmäßig wöchentlich mindestens einmal wahrzunehmenden Arztterminen ergibt sich daraus nicht. Entsprechendes gilt, soweit der Kläger – ausweislich seines eigenen Vortrages: statt eines Kinderarztes – eine Heilpraktikerin konsultiert hat. Es ist im vorliegenden Zusammenhang nicht weiter zu hinterfragen, inwieweit derartige Therapien eines Heilpraktikers zur Aufrechterhaltung der häuslichen Lebensführung notwendig sein können. Jedenfalls ist auch unter Zugrundelegung des Vortrages des Klägers nicht ersichtlich, dass die Heilpraktikerin wöchentlich regelmäßig einmal aufgesucht werden musste.
Dabei ist es unerheblich, ob die Gesamtzahl der Arztbesuche im Laufe eines Kalenderjahres 52 erreicht hat. Selbst wenn dies zu unterstellen sein sollte, ergibt sich daraus noch nicht die Notwendigkeit, regelmäßig wöchentlich einmal einen bestimmten Arzt aufzusuchen. Bezeichnenderweise sind auch unter Berücksichtigung der vorgelegten Behandlungsdaten eine nicht unerhebliche Zahl von Wochen festzustellen, in denen kein Arztbesuch angefallen ist. Überdies wäre bei der gebotenen Vergleichbetrachtung zu berücksichtigen, dass auch Kinder ohne eine langfristige körperliche, geistige oder seelische Krankheit oder Behinderung im Sinne des § 14 Abs 1 SGB XI im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen und bei vorübergehenden akuten Infekten häufig einen Kinderarzt oder Zahnarzt aufsuchen müssen.
Soweit der Kläger von Februar bis etwa September 2000 Krankengymnastik nach Bobath erhalten hat, ist jedenfalls für die erste Zeit dieser Behandlung bis Ende April 2000 nicht davon auszugehen, dass solche krankengymnastischen Behandlungen zur Aufrechterhaltung einer selbständigen häuslichen Lebensführung regelmäßig wöchentlich einmal erforderlich waren. Der Kläger hat am 10. Februar 2000 6 Stunden Krankengymnastik verschrieben erhalten, die nächste Verordnung erfolgt erst am 25. April 2000. Soweit die Mutter des Klägers in diesem Zusammenhang bei ihrer informatorischen Anhörung angemerkt hat, dass die Krankengymnastin zu Beginn der Behandlung mehrfach aufgrund von Fortbildungsmaßnahmen verhindert gewesen sei, belegt dies letztlich nur die fehlende Notwendigkeit einer regelmäßigen wöchentlichen Behandlung zur Aufrechterhaltung einer selbständigen häuslichen Lebensführung, da anderenfalls für die Zeiten der Verhinderung der Therapeutin die Behandlung durch eine Vertreterin geboten gewesen wäre. Der restliche diesbezüglich in Betracht zu ziehende Zeitraum ab Ende April 2000 bis etwa Mitte September 2000 erreicht nicht den eingangs erläuterten Mindestzeitrahmen von 6 Monaten. Insoweit liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass bei einer ex-ante-Betrachtung mit Wahrscheinlichkeit ein längerer Therapiezeitraum zu erwarten gewesen wäre.
Seit September 2001 bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt nimmt der Kläger (jeweils während des gesamten Monats) annähernd wöchentlich einmal an einer ärztlich verordneten ergotherapeutischen Behandlung teil. Auskunft über die einzelnen bis zum Datum ihrer Ausstellung wahrgenommenen Behandlungstermine gibt die sich bei den Akten befindliche Bescheinigung der ergotherapeutischen Praxis Engeldinger vom 12. März 2002. Die erforderliche Unterstützung des Klägers bei der Teilnahme wird von der Grundpflegeverrichtung "Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung” erfasst.
Bereits in der Gesetzesbegründung zum Pflege-Versicherungsgesetz (BT-Drs. 12/5262, abgedruckt bei Hauck-Wilde, SGB XI, M 010, S. 70) wird hervorgehoben, dass nur solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung in die Begutachtung einzubeziehen sind, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen notwendig machen. Diese Voraussetzungen liegen bei der Therapie des Klägers vor. Es liegt auf der Hand, dass seine persönliche Anwesenheit unerlässlich ist. Sie sichert auch die häusliche Lebensführung.
Allerdings wird diese Bedingung in der Rechtsprechung des BSG unterschiedlich interpretiert. Im Urteil vom 29. April 1999 (B 3 P 7/98 R, SozR 3-3300, § 14 SGB XI Nr. 10 S. 74 = Breithaupt 2000, Seite 117), hat das BSG unter Berufung auf die Gesetzesmaterialien hervorgehoben, dass Besuche beim Krankengymnasten (offenbar generell) für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind. Da diesbezüglich kein relevanter Unterschied zwischen einer krankengymnastischen und einer ergotherapeutischen Therapie ersichtlich ist, wäre nach Maßgabe dieses Urteils die erforderliche Unterstützung bei der Teilnahme an der Therapie ohne weiteres berücksichtigungsfähig. Im Urteil vom 26. November 1998 (-B 3 P 20/97 R – SozR 3-3300 § 14 SGB I Nr 9) hat das BSG hingegen die Notwendigkeit einer Therapie für die Aufrechterhaltung der selbständigen häuslichen Lebensführung verneint, wenn die krankengymnastische Behandlung (überwiegend) einer für die Zukunft angestrebten Besserung des Gesundheitszustandes dient. Hieran anknüpfend hat es im Urteil vom gleichen Tage (- B 3 P 13/97 R – aaO Nr. 8) Maßnahmen, die darauf abzielen, die Fähigkeit zur eigenständigen Lebensführung zu "stärken”, also vorrangig dem Ziel dienen, den Pflegeaufwand in späteren Lebensabschnitten zu vermeiden oder geringer zu halten, als rehabilitative
Maßnahmen angesehen, die bei der Bemessung des Pflegebedarfs nicht zu berücksichtigen seien. Im gleichen Sinne hat das BSG im Urteil vom 22.8.2001 (- B 3 P 23/00 R -) ausgeführt, dass Maßnahmen, die therapeutischen Zielen in der Zukunft dienten, nicht in den Risikobereich der Pflegeversicherung fielen. Berücksichtigungsfähig seien solche Maßnahmen nur dann, wenn sie erforderlich seien, um - etwa im Bereich der Mobilität – "aktuell” die Durchführung einer Verrichtung wie Gehen, Stehen, Sitzen oder Liegen zu ermöglichen oder im Sinne der aktivierenden Pflege zu verbessern.
Der erkennende Senat erachtet die im Urteil des BSG vom 29.04.1999 (aaO) dargelegte Interpretation für überzeugend. Die Notwendigkeit einer einschränkenden Interpretation des Tatbestandsmerkmales "Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung” ergibt sich im Rahmen der historischen Interpretation aus den Gesetzesmaterialien. Wie dargelegt, wird bereits in der Gesetzesbegründung darauf abgestellt, ob die außerhalb der eigenen Wohnung wahrzunehmende Verrichtung zur Aufrechterhaltung der häuslichen Lebensführung unumgänglich ist. In der Gesetzesbegründung wird dieser Ansatz allerdings mit Beispielen verdeutlicht. Es wird ausdrücklich hervorgehoben, dass die Leistungen der Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen bei Bedarf in die Lage versetzen sollen, beispielsweise Ärzte, Krankengymnasten und Sprachtherapeuten aufzusuchen. Damit hat der Gesetzgeber eine Teilzuständigkeit der Pflegeversicherung auch für rehabilitative Maßnahmen in Form von krankengymnastischen Behandlungen und anderer vergleichbarer ambulanter Therapien klar zum Ausdruck gebracht. Auch wenn die Therapie als solche von anderen Kostenträgern, typischerweise der Krankenkasse, zu finanzieren ist, fällt die personenbezogene Unterstützung zum Erreichen des Ortes der ambulanten Therapie (in Form pflegerischer Hilfeleistungen) in den Verantwortungsbereich der Pflegeversicherung.
Die systematische Auslegung bestätigt dieses Ergebnis: Auch die Finanzierung der eigentlichen ärztlichen Betreuung obliegt der Krankenkasse, gleichwohl sind Hilfen bei den Wegen zum Arzt (bei während eines Zeitraumes von zumindest sechs Monaten wöchentlich jedenfalls einmal notwendigen Besuchen) auch nach der ständigen Rechtsprechung des BSG im Bereich der Grundpflege berücksichtigungsfähig.
Darüber hinaus sieht das Gesetz in § 6 Abs. 2 SGB XI ausdrücklich die Verpflichtung des Pflegebedürftigen zur Teilnahme an Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation vor, wenn diese namentlich das Ziel einer Minderung der Pflegebedürftigkeit verfolgen, mag dieses Ziel auch nur langfristig angestrebt sein. Es wäre widersinnig, wenn der Gesetzgeber einerseits (auch im Kosteninteresse der Pflegekassen) eine solche Pflicht normieren, zugleich aber den Betroffenen die erforderliche Unterstützung zum Erreichen des Therapieortes verweigern würde.
Schließlich erachtet der Senat die in den BSG-Urteilen vom 26.11.1998 und vom 22.08.2001 vorgesehene Differenzierung für nicht praktikabel. Nach den in zahlreichen Pflegeversicherungsverfahren des Senates gewonnenen Erfahrungen ist davon auszugehen, dass typischerweise krankengymnastische und ähnliche Therapien insbesondere bei chronischen Erkrankungen längerfristig ausgelegt sind. In einem kontinuierlichen Prozess sollen allmählich Heilerfolge erzielt werden. Dieses Ziel umfaßt gleichermaßen erste anfängliche, mithin aktuelle, Fortschritte bereits kurz nach Beginn der Therapie wie weiterreichende Besserungen in der Folgezeit. In Anbetracht der umfassenden Zielsetzung fehlt es an Kriterien, um zukunftsgerichtete Therapien von solchen mit aktuell angestrebten Fortschritten klar unterscheiden zu können; es ist bislang nicht deutlich geworden, welche konkreten Feststellungen etwa ein medizinischer Sachverständiger zu treffen und welche allgemeinen Erfahrungssätze er für die vorstehend angesprochene Differenzierung heranzuziehen hat.
Ergänzend sei angemerkt, dass auch die – nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich bei der Verrichtung des Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung berücksichtigungsfähige – außerhäusliche ärztliche Betreuung insbesondere bei der Betreuung chronisch Kranker vielfach therapeutischen Zielen in der Zukunft dient. Die Einbeziehung auch längerfristig angelegter Therapien ist überdies auch deshalb geboten, weil die Führung eines selbständigen und selbstbestimmten der Würde des Menschen entsprechenden Lebens, an der nach § 2 Abs. 1 S. 2 SGB XI die Leistungen der Pflegeversicherung auszurichten sind, gerade auch die vorausschauende Inanspruchnahme erst über längere Zeiträume wirkender Förderungsmaßnahmen und eine damit einhergehende langfristig angestrebte Stärkung der Selbsthilfekräfte umfasst.
Bedenken hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der Ergotherapie sind im vorliegenden Fall nicht ersichtlich. Unter Berücksichtigung des von der Mutter des Klägers angegebenen Zeitaufwandes für die mit dem PKW jeweils 20 Minuten erfordernden Fahrten zur und von der Therapiestätte und der Dauer der eigentlichen Therapiestunde, während derer die Mutter keine anderweitigen Besorgungen erledigen kann, von 45 Minuten sind wöchentlich ab September 2001 85 Minuten zu berücksichtigen, dies entspricht im Tagesdurchschnitt 12 Minuten. Inwieweit und für welchen Zeitraum die ab August dieses Jahres anvisierte Ausweitung der Ergo-Therapie auf wöchentlich 2 Therapiestunden realisiert werden wird, ist im vorliegenden Zeitpunkt noch nicht zu hinterfragen.
Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung ist ebenfalls nur der Mehrbedarf gegenüber gleichaltrigen gesunden Kindern heranzuziehen (vgl BSG, Urteil vom 29.04.1999 – B 3 P 7/98 R – Breithaupt 2000, 117). Maßgeblich ist auch insoweit nicht der individuelle Zeitaufwand der Mutter, sondern ein nach objektiven Maßstäben zu ermittelnder Aufwand einer durchschnittlich begabten (nicht als Fachkraft ausgebildeten) Pflegeperson. Diese wird beispielsweise danach streben, den Kohlehydratgehalt der häufiger vom Kläger verzehrten Nahrungsmittel in Tabellen zu erfassen,
damit dieser nicht jedes Mal neu berechnet werden muss. Unter Berücksichtigung dieses Ansatzes erachtet der Senat im Rahmen der ihm obliegenden Schätzung folgenden zusätzlichen Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung für nachgewiesen:
Beim Einkaufen ist zu berücksichtigen, dass die insgesamt vom Kläger benötigte Nahrungsmenge die eines gesunden gleichaltrigen Kindes nicht übersteigt. Auch Eltern gesunder Kinder pflegen regelmäßig frisches Obst und Gemüse einzukaufen. Unter diesem Gesichtspunkt ist nicht die Notwendigkeit eines zusätzlichen Aufwandes erkennbar. Allerdings pflegen Diabetiker die üblichen Nahrungsmittel um spezielle Diabetikernahrungsmittel zu ergänzen, etwa um Konfitüre mit Süßstoffen. So können sie den medizinischen Anforderungen an die Nahrungszusammensetzung im Alltag einfacher entsprechen; es wird eine größere Vielfalt des Nahrungsmittelangebotes ermöglicht, die insbesondere auch bei Kindern die Durchsetzung der medizinischen Vorgaben für die Nahrungsaufnahme erleichtert. Solche besonderen Nahrungsmittel werden nicht in allen Supermärkten angeboten, können jedoch üblicherweise auf Vorrat eingekauft werden. Den dadurch ausgelösten zusätzlichen Hilfebedarf schätzt der Senat im Tagesdurchschnitt auf eine Minute.
Die Erstellung eines diabetikergerechten Speiseplans unter Berücksichtigung individueller und damit auch krankheitsbedingter Besonderheiten zählt ebenso zur Verrichtung des "Kochens” im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung wie das genaue Abwiegen der Speisen unter Einschluß der mengenmäßigen Erfassung nicht verzehrter Portionsanteile (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.1998 aaO). In Anbetracht der genauen krankheitsbedingten medizinischen Vorgaben fällt ein Aufwand in dieser Form nicht bei gesunden, sondern nur bei an Diabetes erkrankten Kindern an. Den dadurch ausgelösten Mehrbedarf schätzt der Senat auf 20 Minuten im Tagesdurchschnitt.
Soweit der Kläger sich weigert, die zunächst zubereitete Nahrung zu sich zu nehmen, ist der diesbezüglich von der Mutter geltend gemachte zusätzliche Hilfebedarf nicht im gesamten Umfang erforderlich. Isst der Kläger beispielsweise keine Kartoffeln, so ist keine Notwendigkeit ersichtlich, stattdessen Nudeln zu kochen. Vielmehr könnte mit erheblich geringerem Aufwand beispielsweise ein Stück Brot gereicht werden. Dementsprechend vermag der Senat den dadurch bedingten zusätzlichen Hilfebedarf nur auf 4 Minuten im Tagesdurchschnitt zu schätzen.
Wöchentlich mindestens (in den ersten Jahren des streitigen Zeitraums: zusätzlich) einmal erfolgendes Einnässen und gelegentliches krankheitsbedingtes starkes Schwitzen ziehen die Notwendigkeit nach sich, die Bettwäsche häufiger zu wechseln und diese ebenso wie den Schlafanzug des Klägers entsprechend häufiger zu waschen. Mit Schriftsatz vom 02. März 2001 hat der Kläger geltend gemacht, dass ein derartiges Einnässen regelmäßig mindestens einmal in der Woche vorkomme, konkrete Angaben zu einem vermehrten nächtlichen Schwitzen enthält dieser Schriftsatz nicht. Auch vor diesem Hintergrund

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