Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20090427/soc.html
Timestamp: 2018-01-23 12:30:19+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 27 avril 2009
Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission
- Présidence de M. Nicolas About, président. -
Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a tout d'abord désigné Mme Annie David, rapporteur sur la proposition de résolution européenne n° 340 (2008-2009) présentée en son nom, pour la commission des affaires européennes, en application de l'article 73 bis du règlement, sur la proposition de directive portant modification de la directive 92/85/CEE concernant la mise en oeuvre de mesures visant à promouvoir l'amélioration de la sécurité et de la santé des travailleuses enceintes, accouchées ou allaitantes au travail (E 4021).
Puis elle a procédé, sur le rapport de M. Alain Milon, à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
M. Guy Fischer a noté que la commission commence l'examen d'un projet de loi particulièrement important sur lequel plus de mille quatre cents amendements ont été déposés. Il a regretté les conditions dans lesquelles s'engage cet examen car les groupes ne disposeront que d'un délai très bref après l'adoption du texte de la commission pour élaborer de nouveaux amendements portant sur cette nouvelle rédaction. Il s'est en outre déclaré en total désaccord avec la présence du Gouvernement au sein de la commission, qui provoque une confusion entre le temps de la commission et celui de la séance publique.
Mme Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission n'est que la conséquence de la récente décision du Conseil constitutionnel.
M. Nicolas About, président, a observé que la commission applique pour la première fois les nouvelles règles de procédure résultant de la révision constitutionnelle de juillet 2008. Tous les parlementaires devront à l'avenir choisir entre le dépôt d'amendements dès avant l'examen d'un texte en commission, s'ils estiment essentiel que leur position soit prise en compte dans les travaux de la commission, ou la présentation de leurs propositions au stade de la séance publique, si le plus important est pour eux la possibilité de les défendre devant le Sénat.
M. Bernard Cazeau s'est élevé contre les conditions dans lesquelles la commission doit examiner le projet de loi. La révision constitutionnelle aurait dû permettre un débat plus serein et plus approfondi que par le passé, ce qui ne sera pas le cas. Il a souhaité que le Sénat entende les protestations du monde de la santé contre ce texte.
Mme Isabelle Debré s'est interrogée sur les moyens de rationnaliser le travail de la commission dans le cadre de la nouvelle procédure. Quel intérêt y a-t-il à examiner quinze amendements identiques ? Les cosignatures d'amendements conservent-elles un intérêt ? La présence du Gouvernement pendant l'ensemble des travaux de la commission ne réduira-t-elle pas singulièrement l'intérêt de la séance publique ?
M. Nicolas About, président, a rappelé que le droit d'amendement est consubstantiel à la fonction de parlementaire et que rien ne permet de le limiter. La cosignature des amendements en commission n'est guère utile dès lors que tous les commissaires doivent en principe assister aux réunions. La présence du Gouvernement en commission résulte du texte même de la Constitution tel que l'interprète le Conseil constitutionnel. Au moment d'aborder l'examen des amendements au projet de loi, les commissaires doivent avoir à coeur d'élaborer le meilleur texte possible, même si le Sénat doit ensuite prendre des décisions différentes de celles de la commission en séance publique.
Mme Catherine Procaccia a fait valoir que la présence du Gouvernement en commission ne changera rien aux positions de celle-ci et permettra peut-être d'éviter la reprise de certains débats en séance publique.
M. François Autain a regretté que les amendements du rapporteur n'aient pas été mis à disposition des commissaires avant la réunion, observant que ces amendements, s'ils sont adoptés, ne feront plus l'objet de discussions en séance publique sauf si des amendements les remettant en cause sont déposés. Il est particulièrement difficile pour les commissaires de se prononcer de manière éclairée sur des amendements découverts en arrivant en commission.
M. Nicolas About, président, a indiqué que le rapporteur lui-même n'a disposé que d'un temps particulièrement limité pour examiner les quelque mille deux cents amendements déposés par les sénateurs. Par ailleurs, tous les amendements ont été transmis aux groupes qui en ont fait la demande aussitôt après avoir été imprimés.
Mme Sylvie Desmarescaux a regretté la tension existant au sein de la commission au moment d'engager l'examen d'un texte essentiel sur lequel un grand nombre de sénateurs ont beaucoup travaillé.
M. Nicolas About, président, a observé que le Sénat a disposé d'un délai de préparation particulièrement long après le vote de l'Assemblée nationale.
M. André Lardeux a souligné que la réforme de la Constitution, qu'il n'a pas votée, ne revalorise en rien le rôle du Parlement. Il a souhaité que la commission dispose de locaux plus adaptés pour tenir ses réunions dans le cadre de la nouvelle procédure.
M. Alain Vasselle s'est demandé si la commission, compte tenu de la décision du Conseil constitutionnel, peut valablement délibérer en l'absence du Gouvernement.
M. Nicolas About, président, a répondu que le Gouvernement vient en commission dès qu'il le souhaite et intervient à chaque fois qu'il le veut. On ne peut reprocher à la commission de travailler en l'absence du Gouvernement si celui-ci ne souhaite pas assister aux réunions. Par ailleurs, les conditions de travail de la commission seront améliorées après la réfection complète de sa salle de réunion au cours de l'été prochain.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité que les amendements soient diffusés avant la réunion de la commission pour que tous les commissaires puissent travailler dans de bonnes conditions.
M. Nicolas About, président, a confirmé que le groupe UMP a bien reçu l'ensemble des amendements déposés à l'expiration du délai-limite.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a regretté que le Gouvernement puisse être présent à tout moment en commission tout en notant que la pratique seule permettra de vérifier si cette évolution est réellement néfaste pour le Parlement. Au Parlement européen, tous les débats en commission sont publics et les commissaires européens y participent à chaque fois qu'ils le souhaitent.
M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité que l'examen des amendements permette à tous les commissaires de défendre leurs propositions dans de bonnes conditions.
La commission a alors commencé l'examen des amendements sur lesquels elle a pris les décisions suivantes :
Rapport annuel T2A
P. Blanc, Juilhard, J. Blanc
Précision du contenu du rapport remis au Parlement
Création d'une Mig Dom spécifique en outre-mer
Limitation de la part de la T2A dans le financement de l'hôpital
Sur l'amendement n° 474, M. Alain Milon, rapporteur, a noté que les amendements d'ordre financier relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale et non du présent texte, qui est une loi d'organisation.
M. Jacky Le Menn a estimé qu'il existe des liens très forts entre les questions de tarification et l'économie du titre Ier du projet de loi car la tarification à l'activité (T2A) produit de nombreux effets pervers sur le fonctionnement de l'hôpital.
M. François Autain s'est déclaré d'accord pour limiter la portée de la T2A tout en jugeant insuffisante la proposition du groupe socialiste.
M. Nicolas About, président, a relevé que cet amendement, comme certains des suivants, est susceptible d'encourir l'irrecevabilité sociale.
M. Bernard Cazeau a considéré que la T2A et la convergence portent en elles la mort de l'hôpital.
M. Gilbert Barbier a fait observer que les amendements financiers proposés avant l'article 1er sont totalement irréalistes.
Abandon de la convergence tarifaire intersectorielle
Fonds d'intervention et de modernisation des hôpitaux
Clause de stabilité tarifaire
Tarifs spécifiques pour la « médecine lente »
Nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel
M. Alain Vasselle a fait valoir que la question de la création d'un secteur conventionnel optionnel est en débat depuis longtemps sans que des décisions concrètes soient prises. Ceci étant, son amendement n° 953 relève sans doute davantage d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. François Autain a estimé que son adoption ne suffirait pas à accélérer la prise de décision sur la question du secteur conventionnel optionnel.
Missions des établissements de santé et missions de service public
Prise en compte des établissements privés d'intérêt collectif
Suppression d'une indication symbolique
Prise en compte de l'environnement social dans la prise en charge du patient
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 481 a pour objet d'étendre le plus possible la définition du domicile.
Mmes Bernadette Dupont et Marie-Thérèse Hermange ont observé que les précisions apportées risquent d'avoir plus d'inconvénients que d'avantages, dès lors qu'il est impossible de prévoir tous les cas.
M. Alain Milon a estimé que le terme de domicile couvre en lui-même l'ensemble des lieux où vivent les patients.
Rôle des conseils généraux
Pinton et Mayet
Possibilité pour les établissements publics de santé de créer un Epic
M. Guy Fischer a fait valoir que beaucoup d'hôpitaux souhaitent externaliser certaines fonctions au risque de privatiser des tâches qu'ils assument. L'amendement n° 514 ne peut qu'accélérer cette évolution préoccupante.
M. Alain Milon, rapporteur, a noté que la création d'Epic aurait notamment pour conséquence une remise en cause de la fonction publique hospitalière.
M. Claude Jeannerot a relevé que la création d'Epic peut au contraire constituer un moyen d'éviter la privatisation totale de certaines fonctions externalisées.
M. Alain Vasselle a souhaité que, si la création d'Epic est rendue possible, elle le soit d'abord à titre expérimental, notant que l'externalisation n'est pas nécessairement une mauvaise chose si elle permet de gagner en qualité et en efficacité.
Déplacement d'une disposition figurant à l'article 2
Création d'un bloc de missions de service public obligatoires
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 482 permettrait de sérier des blocs de compétences afin de mieux assurer l'exercice des missions de service public.
M. Bernard Cazeau a indiqué que la création de blocs de compétences rendrait beaucoup plus lisibles les dispositions relatives aux missions de service public.
M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que la création de ces blocs aurait pour conséquence de placer un grand nombre d'hôpitaux dans l'incapacité de prendre en charge l'ensemble des missions de service public d'un bloc et de les conduire à y renoncer.
Exercice des missions de service public par le service public hospitalier
Sur l'amendement n° 261, M. François Autain a déclaré que son groupe est opposé à la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public et a estimé que le projet de loi met fin au service public hospitalier.
Priorité aux établissements publics et aux établissements privés d'intérêt collectif pour l'exercice des missions de service public
Participation des centres et maisons de santé aux missions de service public
M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité que, pour pouvoir être adopté, l'amendement n° 74 soit déplacé et figure dans le texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique.
M. Alain Vasselle s'est déclaré favorable à l'amendement tout en observant que certaines missions, telles que la mission universitaire, lui paraissent pouvoir difficilement être confiées aux maisons de santé.
M. Paul Blanc a noté que l'amendement a le mérite de prendre en compte la médecine générale, ces maisons de santé pouvant accueillir des stagiaires de cette spécialité.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a relevé que l'attribution aux centres de santé et aux maisons de santé de missions de service public n'est qu'une faculté.
M. Jean Boyer a fait valoir que l'amendement peut permettre à certains jeunes médecins de découvrir un monde rural moins négatif qu'ils ne le pensent alors même que ce monde rural sera bientôt très déficitaire en médecins.
Prise en compte des soins palliatifs dans les missions de service public
Regroupement des missions propres aux CHU
Prise en compte de la santé environnementale dans les missions de service public
Amendements rédactionnels
Précision du contenu des actions de santé publique
Mention de la collecte des tissus et produits du corps humain dans les actions de santé publique
Prise en compte de la participation à des filières de soins et d'accompagnement parmi les missions de service public
Mention des soins dispensés en milieu hospitalier aux personnes incarcérées
Précision des conditions dans lesquelles sont confiées les missions de service public
Service public hospitalier de proximité
Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-2 du code de la santé publique
Participation des communautés hospitalières de territoire à l'exécution du service public
Compensation financière obligatoire à l'exercice des missions de service public
Suppression du dispositif prévu en cas d'absence d'exercice d'une mission de service public
Précision des conditions de carence du service public hospitalier
Précision des conditions dans lesquelles le directeur de l'ARS autorise l'exercice des missions de service public
Obligation pour les praticiens exerçant une mission de service public d'être associés à un établissement exerçant une telle mission
Prise en compte des dépassements autorisés dans le tarif de prise en charge par l'établissement de santé
Sur son amendement n° 936, M. Gilbert Barbier a estimé que les dépassements autorisés conventionnellement doivent être pris en compte dans le tarif de prise en charge des missions de service public.
M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à l'application de dépassements, même conventionnels, dans le cadre des missions de service public.
M. Gilbert Barbier a fait valoir que des médecins ont des conventions autorisant les dépassements et qu'il n'est pas possible de rompre ce contrat en supprimant les dépassements dans le cadre des missions de service public. Cette situation créera nécessairement des conflits.
M. Nicolas About, président, a relevé que la possibilité de maintenir des dépassements d'honoraires dans le cadre des missions de service public est la négation même du service public. Les praticiens pourront conserver leurs dépassements d'honoraires pour leurs activités ne relevant pas de l'exercice des missions de service public.
M. Alain Vasselle s'est demandé si la rédaction proposée par Gilbert Barbier inclut les tarifs opposables.
M. Yves Daudigny a considéré que l'amendement présenté par Gilbert Barbier crée un service public à double vitesse avec différents types de tarifs, ce qui est particulièrement grave.
M. Paul Blanc a souligné qu'il n'est pas possible d'aller contre les conventions signées entre les praticiens et les établissements et que le rejet de l'amendement de Gilbert Barbier marquerait la fin de la politique conventionnelle.
M. Nicolas About, président, a noté que les conventions prévoient déjà les tarifs opposables.
M. François Autain a relevé que toutes les difficultés viennent du fait que le projet de loi tend à confier des missions de service public à des établissements privés à but lucratif.
M. Bernard Cazeau a souligné que les conventions ne contiennent rien sur l'exercice des missions de service public.
M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la fédération hospitalière privée a fait part, lors de son audition par la commission, de son accord pour l'exercice de missions de service public à des tarifs opposables, y compris en suites de soins de personnes admises en urgence.
M. Nicolas About, président, a fait valoir que le dispositif permettant aux établissements privés d'exercer des missions de service public aux tarifs opposables constitue, en quelque sorte, le pendant de la possibilité qu'ont les praticiens hospitaliers d'avoir une clientèle privée.
M. Gilbert Barbier a estimé que le rejet de son amendement revient à entériner l'amendement adopté par l'Assemblée nationale sur la proportion minimale d'actes effectués sans dépassements d'honoraires.
M. Nicolas About, président, a contesté cette analyse, annonçant que le rapporteur proposera ultérieurement de supprimer ce dernier dispositif.
Mention de l'hospitalisation à domicile parmi les missions de l'établissement de santé
Mention de l'égal accès à la sécurité des soins parmi les missions de l'établissement de santé
Obligation de prendre en charge les patients au tarif fixés par l'autorité administrative ou aux tarifs conventionnés
Prise en compte du secteur conventionnel à caractère optionnel pour la fixation des tarifs de prise en charge
Lutte contre le contournement de l'obligation tarifaire
Clarification des modalités de dévolution des missions de service public
Réécriture du texte proposé pour l'article L. 6112-3 du code de la santé publique
Extension aux établissements privés d'intérêt collectif des obligations attachées à l'exercice du service public hospitalier
Reprise du contenu de l'article 1er A précédemment supprimé
Subordination des autorisations de création ou de conversion à l'engagement de mettre en oeuvre des mesures de coopération
Impossibilité de subordonner une autorisation de création ou de conversion à la participation à une mission d'enseignement universitaire
Subordination du renouvellement des autorisations à la participation au service public ou à la mise en oeuvre de coopérations
Mme Colette Giudicelli a déclaré ne pas comprendre le déroulement des travaux de la commission : les débats sont très confus et les commissaires ne savent pas sur quels amendements ils votent.
M. Nicolas About, président, a souligné que le travail de commission au Sénat est passionnant, qu'il nécessite évidemment une implication forte de ses membres et qu'il va de soi que chacun peut poser des questions et demander la relecture de dispositifs dont il n'a pas pleinement compris la portée avant de décider de son vote.
M. Guy Fischer a fait observer que, pour cette première expérimentation de la nouvelle procédure d'examen des projets de loi en commission, la présence des commissaires a rarement atteint un niveau aussi élevé.
M. Dominique Leclerc s'est déclaré désarmé par la procédure. En effet, il n'est pas possible d'identifier précisément les propositions du rapporteur, qui est pourtant la personne qui a le plus travaillé sur le projet de loi, alors que, précédemment, la commission statuait d'abord sur ses propositions avant d'examiner les autres.
M. Alain Vasselle s'est demandé si le projet de loi permettra véritablement de progresser dans la définition des missions de service public et a rappelé que, lors de l'examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, il n'a jamais été possible d'obtenir une présentation claire de la répartition de l'activité des hôpitaux entre les missions de service public et le reste de l'activité.
M. Gilbert Barbier a fait valoir que le corps médical est opposé au projet de loi. Il s'est demandé comment se passera le traitement en urgence de patients lorsque le médecin présent a conventionnellement droit à des dépassements d'honoraires.
M. Paul Blanc a souligné que les médecins ont une éthique qui les conduit de toute façon à ne pas pratiquer des dépassements d'honoraires dans les services d'urgence, alors même que le projet de loi n'est pas en vigueur. Il a cité l'exemple de « SOS mains » qui conduit des praticiens à pratiquer en urgence des sutures artérielles complexes pour des honoraires dérisoires.
Mme Catherine Procaccia, rappelant que les sénateurs ont l'habitude de consulter les amendements déposés sur un projet de loi par voie électronique, a demandé si une telle possibilité pourrait être également offerte avant l'examen du texte par la commission.
M. Nicolas About, président, a indiqué que la commission a reçu les amendements « en vrac » et dans une multitude de fichiers, rendant impossible tout ordonnancement et diffusion électronique avant la réunion de la commission, en l'absence d'un logiciel comparable au système Ameli utilisé pour le dépôt des amendements au service de la séance. Il a souhaité que cette situation évolue à l'avenir.
M. Jean Desessard s'est étonné qu'il soit impossible d'ordonner très rapidement et simplement les amendements reçus pour les diffuser immédiatement aux Sénateurs.
M. Nicolas About, président, a indiqué qu'aucun amendement n'est présenté de la même manière et que le classement sur un ordinateur de mille cinq cents amendements figurant dans presque autant de fichiers informatiques est une mission impossible dans un délai aussi court.
Puis la commission a examiné les amendements se rapportant au paragraphe VII de l'article 1er, relatif à la possibilité de rompre les contrats avec les praticiens en cas de refus de révision du contrat pour y prévoir l'exercice des missions de service public.
M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré favorable à la suppression de ce paragraphe. Bien qu'il ait d'abord déposé un amendement modifiant ce texte, qui figure dans la liasse distribuée, le déroulement de la discussion le conduit à proposer finalement la suppression de l'ensemble du dispositif.
M. Nicolas About, président, a observé que cette proposition va beaucoup plus loin que la suppression des seuls amendements adoptés par l'Assemblée nationale, puisque le dispositif initial du Gouvernement disparaitrait également.
M. Bernard Cazeau a noté également que la disparition pure et simple du paragraphe empêcherait les médecins des cliniques privées d'exercer les missions de service public lorsque leur clinique souhaite y participer.
M. François Autain a indiqué approuver, pour l'essentiel, les améliorations apportées à ce texte par l'Assemblée nationale, qui visent à permettre que tous les patients puissent disposer de soins à des tarifs acceptables. Beaucoup de patients renoncent aujourd'hui à certains soins du fait de leur coût.
M. Gilbert Barbier s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur de supprimer l'ensemble du paragraphe VII. Il a en tout état de cause souhaité que la commission supprime la disposition permettant de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités, ainsi que la disposition sur la proportion minimale d'actes réalisés sans dépassements d'honoraires.
M. Alain Vasselle a, à son tour, approuvé la proposition du rapporteur tout en se demandant si la suppression totale du dispositif ne conduira pas à la mise en place d'un pouvoir de réquisition en cas d'impossibilité d'exercer les missions de service public dans un établissement.
M. Jean-Pierre Godefroy s'est fait l'écho d'articles de presse faisant état de terrains d'entente entre la majorité et le Gouvernement. Doit-on en conclure que cette suppression fait partie de ces accords ?
M. Nicolas About, président, s'est déclaré défavorable à la suppression pure et simple du paragraphe VII. En conséquence, il a repris l'amendement n°1149 précédemment déposé par le rapporteur, souhaitant que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale soit encadré, afin de limiter à 30 % de son temps de travail la durée qui peut être imposée à un praticien pour exercer des missions de service public à un tarif opposable. La plupart des médecins consacrent déjà, dans les faits, cette proportion de leur temps à des missions de service public.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a indiqué que l'amendement n° 73 déposé par son groupe vise à clarifier la situation et que la suppression totale du dispositif n'est pas souhaitable. Il faut préciser les conditions d'exercice des missions de service public par les praticiens qui ont signé des conventions avec leur établissement. Il s'est donc déclaré disposé à retirer son amendement au profit de l'amendement n° 1149.
M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que le dispositif adopté par l'Assemblée nationale pose de graves problèmes et a considéré qu'il est nécessaire de prendre du temps pour trouver une solution de réécriture d'ici l'examen du texte en séance publique.
M. Jean Desessard a déclaré ne pas comprendre le revirement du rapporteur, qui demande la suppression du dispositif après avoir déposé un amendement de réécriture.
M. Dominique Leclerc a noté que l'amendement n°1149 est substantiellement différent du texte adopté par l'Assemblée nationale puisqu'il limite les possibilités d'imposer à un praticien d'exercer des missions de service public à des tarifs opposables.
M. Jacky Le Menn a estimé que l'amendement n° 1149 initialement proposé par le rapporteur est équilibré et que son groupe pourrait le voter.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, s'est déclarée favorable à la réécriture du dispositif adopté par l'Assemblée nationale à l'initiative d'Yves Bur. Une éventuelle suppression du dispositif ne peut être qu'une suppression provisoire dans l'attente de la rédaction d'un nouveau dispositif. Elle a en revanche souhaité la suppression de la disposition relative à la fixation d'une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires, votée à l'Assemblée nationale à l'initiative de Jean-Luc Préel.
M. Guy Fischer a protesté contre la présence du Gouvernement en commission, notant que la ministre vient déjà d'influencer les décisions de la commission.
M. Jean-Pierre Godefroy a considéré que l'amendement de suppression n° 42 du paragraphe VII, présenté par André Lardeux, est motivé par le refus de traiter ce sujet dans la loi, ce qui peut laisser supposer que cette suppression ne sera pas nécessairement une solution d'attente.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé qu'elle ne fait que prendre acte des évolutions intervenues dans le cadre de la révision constitutionnelle de 2008 qui ont considérablement accru les pouvoirs du Parlement, puisque le Sénat débattra du texte adopté par la commission. En contrepartie, le Gouvernement peut à tout moment donner sa vision des choses, non pas pour délivrer de quelconques injonctions aux parlementaires, mais pour éclairer le débat. Il n'entend utiliser cette possibilité qu'avec parcimonie et discernement en s'exprimant sur une trentaine d'amendements parmi les près de 1 500 déposés.
La commission a alors rejeté l'amendement de suppression n° 42.
M. Gilbert Barbier a souhaité qu'à tout le moins il ne soit pas possible de résilier le contrat d'un praticien sans indemnités. Il a estimé inapplicable le dispositif limitant à 30 % de l'activité le temps qu'un praticien peut être obligé de consacrer à des missions de service public.
M. Nicolas About, président, a précisé que tout amendement meilleur que celui, n° 1149, initialement présenté par le rapporteur et repris par lui, sera le bienvenu dans le cadre de l'examen des amendements extérieurs.
La commission a adopté l'amendement n° 1149.
M. Gilbert Barbier a souhaité sous-amender le dispositif pour supprimer la possibilité de résilier un contrat sans indemnités.
M. Bernard Cazeau a estimé que le dispositif adopté est équilibré et ne doit pas être modifié.
Suppression des dispositions relatives aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public
Clarification et précision du texte relatif aux obligations qui résultent pour un praticien de l'exercice par l'établissement dans lequel il exerce de missions de service public
Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
M. Nicolas About, président, a présenté un sous-amendement à l'amendement n° 1149, adopté par la commission avant la suspension de ses travaux, afin de préciser clairement qu'un praticien n'encourra pas de pénalités en cas de résiliation dès lors que la proposition de révision de son contrat prévoira une proportion de plus de 30 % de son temps consacrée à l'exercice de missions de service public.
M. Gilbert Barbier a déclaré que la règle des 30 % poserait des problèmes d'application insolubles et a craint que ce système ne conduise à une mise sous surveillance des médecins.
M. André Lardeux s'est inquiété de la mise en place d'une médecine administrée et socialisée qui ne prend pas en compte les aspirations des professions médicales.
La commission a adopté le sous-amendement présenté par son président.
Sous-amdt n° 1411 à l'amdt n° 1149
Absence de pénalité en cas de résiliation du contrat d'un praticien
Suppression du texte permettant d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires
Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto
Suppression de la possibilité de réviser les contrats conclus entre les établissements participant au service public de la santé et un praticien libéral, ainsi que de la possibilité d'assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires
Obligation de prévoir la participation des praticiens qui exercent dans un établissement assurant des missions de service public à l'exercice de ces missions
Impossibilité de réviser unilatéralement les contrats d'exercice des praticiens libéraux
Suppression de la disposition faisant du refus par un praticien de réviser son contrat un motif de rupture
Attribution à l'établissement de santé de la responsabilité de procéder à la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de réviser ce contrat
Interdiction de la rupture du contrat d'exercice au motif que l'établissement est engagé dans une mission de service public
Attribution au praticien de la responsabilité de la rupture du contrat en cas de refus par celui-ci de réviser ce contrat
Possibilité d'imposer aux établissements de santé privés de garantir aux patients des tarifs conventionnels pour des motifs d'égalité d'accès aux soins
Limitation à 20 % de la proportion d'actes facturés sans dépassement d'honoraires que pourront être contraints d'effectuer certains titulaires d'autorisations en cas de difficultés d'accès aux soins
Obligation de fixer des critères pour assujettir un établissement de santé à garantir une proportion minimale d'actes facturés sans dépassement d'honoraires
Possibilité d'imposer une prise en charge aux tarifs des honoraires du secteur conventionnel à caractère optionnel
Impossibilité de modifier le contrat pluriannuel d'objectifs unilatéralement afin de remédier à une difficulté d'accès aux soins et suppression de la rupture du contrat en cas de refus par un praticien de le réviser
Possibilité pour les établissements de santé privés d'intérêt collectif de conclure des accords avec un établissement public de santé et une communauté hospitalière de territoire
Sur l'amendement n° 267, M. Guy Fischer a souhaité que les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) continuent de pouvoir coopérer avec la CHT.
M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager ce souci mais a indiqué que la CHT n'a pas de personnalité juridique. L'amendement doit donc être rectifié afin de permettre aux établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic) de signer un contrat avec l'établissement siège de la CHT.
M. Guy Fischer a retiré l'amendement afin de le présenter en séance sous la forme indiquée par le rapporteur.
Dépôt au Parlement d'un rapport relatif à la rémunération des praticiens du secteur 2
Sur l'amendement n° 76, M. Paul Blanc a rappelé que la réforme constitutionnelle a accordé de nouveaux pouvoirs de contrôle au Parlement et qu'il est inutile dans ce cadre de confier au Gouvernement une enquête dont il peut se charger lui-même.
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'inspection générale des affaires sociales (Igas) a déjà réalisé une enquête sur ce sujet en 2005.
Procaccia, Gournac
Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic)
M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que les amendements nos 1151, 502, 185, 503, 139, 504, 505, 1007, 30, 141, 507, 140 et 506 ont le même objet que l'amendement n° 29, mais que ce dernier est le plus complet. Il a donc invité les auteurs des autres amendements à apporter en séance, si nécessaire, d'éventuels compléments à la rédaction issue de l'amendement n° 29.
M. Nicolas About, président, et Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, se sont interrogés sur l'utilité d'un décret en Conseil d'Etat pour définir le contenu du projet de santé des centres de santé : un décret simple ne serait-il pas plus approprié ?
Mme Catherine Procaccia a rectifié son amendement et, après une modification d'ordre rédactionnelle, l'amendement a été adopté.
Amélioration de la rédaction du texte proposé pour l'article L. 6161-5 du code de la santé publique
Suppression de la référence au contrat pluriannuel dans la définition des Espic
Précisions relatives au fonctionnement des Espic
Précisions relatives aux missions et au fonctionnement des Espic
Possibilité pour les Espic de faire appel à des praticiens hospitaliers
Identiques au précédent
Hermange, Bout, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Debré, Pinton, Giudicelli
Possibilité pour les Espic de passer des accords avec un établissement public de santé ou une communauté hospitalière de territoire
Possibilité pour les Espic d'admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes, ainsi que les auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral, à participer à leurs activités
Pinton, Mayet
Obligation d'associer des médecins libéraux à la supervision des régulateurs des centres d'appel du « 15 »
Sur l'amendement n° 214, M. Louis Pinton a souhaité que les médecins libéraux soient plus étroitement associés au service des urgences, car les en exclure de fait est doublement regrettable : d'abord, cela conduit à alourdir inutilement les services des urgences, ensuite, cela prive les médecins libéraux de revenus potentiels.
M. Alain Milon, rapporteur, ainsi que Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ont expliqué que l'amendement aboutit, en l'état actuel de sa rédaction, à obliger l'ensemble des médecins libéraux à participer au service des urgences, ce qui n'apparaît pas souhaitable.
Obligation pour les services d'aide médicale urgente de transporter des patients dans le plus proche établissement offrant des moyens adaptés à leur état
Transfert dans le titre II des dispositions consacrées aux centres de santé
Réécriture des dispositions relatives aux centres de santé
Rozier, Procaccia
Définition par décret du contenu du projet de santé des centres de santé
Possibilité pour les centres de santé de participer aux protocoles de coopération entre professionnels de santé soumis à la Haute Autorité de santé
A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements identiques, M. Nicolas About, président, a rapidement rappelé l'histoire des centres de santé et souligné que leur inspiration d'origine est entièrement sociale.
M. Alain Milon, rapporteur, a expliqué la différence entre les centres de santé, dans lesquels les médecins sont salariés, et les maisons de santé, qui regroupent des médecins libéraux.
M. François Autain a noté que les centres de santé pratiquent le tiers payant, ce que ne font pas les maisons de santé.
M. Guy Fischer a indiqué que les centres de santé continuent de jouer un rôle primordial dans l'accès aux soins des personnes les plus démunies.
M. Paul Blanc a jugé que les centres de santé ont des effets pervers, notamment celui de fonctionnariser les médecins qui y exercent.
M. René Teulade s'est déclaré en total désaccord avec Paul Blanc, considérant que les centres de santé ont un rôle irremplaçable et qu'il est nécessaire de les faire participer à l'élaboration des protocoles de coopération entre les professionnels de santé.
M. Jacky Le Menn a également estimé qu'il est utile, sous peine d'aggraver les problèmes de démographie médicale actuels, d'associer les centres de santé au processus de coopération entre tous les professionnels.
Consultation des organisations représentant les centres de santé pour l'élaboration du décret sur leurs conditions techniques de fonctionnement
Possibilité pour les patients entrant dans un circuit de soins par l'intermédiaire d'un centre de santé de continuer à bénéficier du tarif opposable et du tiers payant tout au long de la prise en charge dans l'établissement de santé gestionnaire de ce centre
Rétablissement de l'instance nationale de concertation des centres de santé
Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller
Sur ces quatre amendements identiques, M. François Autain a souhaité savoir pourquoi l'instance nationale de concertation nationale des centres de santé n'a jamais été réunie.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, ne disposant pas immédiatement des éléments de réponse suffisants, s'est engagée à apporter un éclaircissement sur ce sujet en séance.
Intégration des assouplissements des modalités de recrutement des Espic aux dispositions transitoires concernant les établissements PSPH
Précisions relatives aux conditions de l'administration provisoire des établissements PSPH
M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité préciser, par son amendement n° 1160, les conditions d'administration provisoire des établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) et adapter les procédures de contrôle judiciaire à ces cas spécifiques.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à l'amendement du rapporteur, puisque celui-ci retire la possibilité au directeur de l'ARS de demander un retour à l'équilibre financier de l'établissement tant que le déséquilibre n'a pas atteint un certain seuil défini par arrêté. Or, dans un souci de prévention, il est préférable de laisser la capacité au directeur de l'ARS d'intervenir le plus en amont possible.
M. Jean Desessard a noté que cet amendement n'envisage pas le cas où le déséquilibre financier de l'établissement n'est pas du à des difficultés de gestion, mais à un budget prévisionnel insuffisant. Une telle situation peut pourtant se produire et elle ne justifierait pas la nomination d'un administrateur provisoire.
M. Alain Vasselle a souhaité savoir si l'amendement introduit une procédure spécifique pour les PSPH.
M. Gilbert Barbier a estimé que l'amendement modifie fondamentalement le texte du projet de loi, notamment en ce qui concerne le rôle de l'administrateur provisoire, qui ne serait plus chargé, s'il était adopté, que de conseiller le directeur.
M. François Autain a déclaré que, dans un souci de cohérence avec les amendements de suppression qu'il déposera pour la séance publique, son groupe votera contre l'amendement présenté par le rapporteur.
Après avoir précisé que son amendement a été expertisé, M. Alain Milon, rapporteur, a accepté de le retirer et de le présenter ultérieurement avec toutes les explications requises.
La commission a alors adopté l'article 1er dans la rédaction résultant de ses travaux.
Intégration des honoraires médicaux dans le coût de séjour des cliniques privées
Reconnaissance de l'hospitalisation à domicile comme activité de soins à part entière
Possibilité accordée aux établissements d'hospitalisation à domicile
de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine
Précision et nouvelle insertion de la disposition permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès de pharmacies d'officine
Elargissement du dispositif permettant aux établissements délivrant des soins à domicile de s'approvisionner auprès des pharmacies d'officine
Possibilité pour les pharmacies à usage intérieur de confier la réalisation de préparations à un établissement pharmaceutique
La commission a alors adopté l'article 1er bis dans la rédaction résultant de ses travaux.
Définition de l'appellation « hospitalisation à domicile »
Limitation aux seuls établissements délivrant des soins à domicile ne poursuivant pas un but lucratif de la possibilité d'utiliser l'appellation d'établissement d'hospitalisation à domicile
Simplification des dispositions pénales et possibilité de condamner les personnes morales
La commission a alors adopté l'article 1er ter dans la rédaction résultant de ses travaux.
Prise en compte des soins ambulatoires ou à domicile comme modalités à part entière d'exercice de leurs missions par les établissements de santé
Amendement de conséquence de l'amendement transférant à l'article 1er la nouvelle rédaction de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique
Association de l'ensemble des corps professionnels à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Intégration des objectifs d'accueil, d'information et du droit d'accès au dossier médical dans la politique d'amélioration élaborée et mise en oeuvre par les établissements de santé
Extension des objectifs de la politique de gestion des risques des établissements de santé
Prise en compte des médicaments génériques dans la politique du médicament définie par les établissements de santé
Renforcement du rôle de la CME dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
M. François Autain a déclaré que l'amendement n° 275 vise à renforcer les pouvoirs de la commission médicale de l'établissement (CME).
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que l'amendement conduirait à confier à la seule CME l'élaboration du projet médical d'établissement, alors que d'autres organismes peuvent y être utilement associés, comme les organisations représentatives de salariés par exemple.
Association de la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Suppression de la mention particulière des urgences au sein de la politique d'amélioration des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers
Suppression de la possibilité de réduire la dotation financière des établissements en l'absence de publication de ses résultats en matière de qualité des soins
Possibilité de sanctionner le directeur de l'établissement en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins
Possibilité de prendre toute sanction en l'absence de publication des résultats en matière de qualité des soins à l'exception de la diminution des dotations attribuées aux établissements
Renforcement du rôle de la CME et attribution à cet organisme de la personnalité morale
Renforcement du rôle de la conférence médicale dans l'élaboration de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Indemnité versée au président de la conférence médicale ou à son délégué
Association des ordres professionnels à la mise en place des réglementations encadrant les dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques sérieux
Suppression de la possibilité pour les agences régionales de santé de fixer la liste des établissements pouvant utiliser certains dispositifs médicaux susceptibles de présenter des risques pour les patients
La commission a adopté l'article 2 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Suppression de la convergence tarifaire entre les hôpitaux publics et les cliniques privées
Rétablissement de la procédure de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
Par son amendement n° 31, Mme Catherine Procaccia a souhaité que le non-renouvellement des contrats d'objectifs et de moyens soit obligatoirement motivé.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'une telle obligation constitue un nid à contentieux inépuisables. De plus, la logique d'un contrat est bien de ne plus lier les parties prenantes une fois son terme échu.
M. François Autain a déclaré comprendre l'argument de la ministre, mais a estimé que l'amendement présenté a pour effet indirect de sécuriser financièrement les investissements des établissements, ce qui est loin d'être négligeable.
M. Alain Vasselle a jugé normal qu'une ARS s'engage à financer des investissements dont l'échelonnement dépasse la date de la fin du contrat, mais il a estimé que rien, en revanche, ne doit la conduire à renouveler le contrat qui la lie à un établissement.
Obligation pour l'ARS de motiver ses décisions de résiliation ou de refus de renouvellement des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
Possibilité de saisir l'inspection générale de la santé en cas de résiliation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens
Prise en compte des conséquences du non-renouvellement d'une ou plusieurs missions ou activités dans le cadre du renouvellement quinquennal des contrats d'objectifs et de moyens, du point de vue des investissements engagés et non amortis
Détermination des orientations stratégiques de l'établissement de santé sur la base du projet régional de santé et du schéma régional de l'organisation des soins
Clarification et simplification de la rédaction du quatrième alinéa de l'article L. 6614-2 du code de la santé publique
Puis la commission a adopté l'article 3 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Interdiction pendant deux ans aux praticiens hospitaliers d'ouvrir un cabinet privé en concurrence avec l'établissement public dont ils ont démissionné
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a expliqué que l'amendement n° 135 vise à remédier aux problèmes de concurrence déloyale de la part de certains praticiens hospitaliers qui entraînent avec eux leurs patients lorsqu'ils quittent l'hôpital pour exercer dans un établissement privé.
M. Gilbert Barbier s'est demandé si l'amendement n'est pas contraire au principe de liberté d'installation des praticiens.
M. Bernard Cazeau a estimé qu'au contraire, l'amendement permet de mettre un terme à des situations injustes et difficiles à gérer pour les hôpitaux publics : comment peuvent-ils maintenir leur activité et garder leurs médecins si ceux-ci ont le droit, du jour au lendemain, de partir avec leurs patients et d'exercer la même profession dans le même secteur géographique, tout en doublant ou en triplant leurs revenus ?
M. François Autain a rappelé que la possibilité d'exercer dans un cabinet médical comporte souvent une clause de non-concurrence, qui interdit au médecin quittant le cabinet d'exercer à sa périphérie.
M. Dominique Leclerc a considéré que l'amendement risque d'être contre-productif, puisque dans un grand nombre de cas, les médecins n'acceptent d'exercer dans certaines zones qu'à condition de pouvoir, au bout d'un certain temps, s'affranchir des contraintes de l'hôpital public. En outre, il est évident que l'hôpital ne peut pas offrir de perspectives de carrière à l'ensemble de ses praticiens et il est donc utile qu'un certain nombre d'entre eux poursuivent leur vie professionnelle dans un autre type de structure.
Reprenant cette argumentation, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que la restriction proposée par l'amendement serait ressentie par les médecins comme une remise en cause de la liberté d'installation. Elle a rappelé son opposition répétée à ce type de restrictions, que plusieurs députés ont essayé, en vain, d'introduire lors de l'examen du texte à l'Assemblée nationale.
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il présentera, à l'article 10, un amendement susceptible de satisfaire les objectifs des auteurs de l'amendement. Il a affirmé ne pas être choqué par la tentative de limiter les situations de concurrence déloyale entre les médecins.
Statut et gouvernance des établissements publics de santé
Précisions sur la nature juridique des établissements publics de santé
Définition des établissements publics de santé
Soumission de la nomination des directeurs de centres hospitaliers régionaux à un décret pris sur le rapport du ministre chargé de la santé
Nomination des directeurs des assistances publiques par décret sur le rapport du ministre chargé de la santé
Précisions sur le fonctionnement des fondations hospitalières
Puis la commission a adopté l'article 4 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Précision selon laquelle le conseil de surveillance se prononce en particulier sur la stratégie financière
Par cet amendement n° 536, M. Jacky Le Menn a jugé indispensable que, sous peine de rendre le contrôle effectué complètement fictif, le conseil de surveillance puisse se prononcer sur la stratégie financière de l'établissement de santé. Quel serait en effet le sens d'un tel contrôle si le conseil de surveillance n'avait même pas son mot à dire sur le niveau d'endettement ou la masse salariale de l'établissement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que l'amendement risque d'introduire une confusion entre le contrôle et la mise en oeuvre de la stratégie : s'il revient au conseil de surveillance de se prononcer sur les orientations globales de l'établissement, il appartient uniquement au directoire de mettre en oeuvre la stratégie.
M. Nicolas About, président, s'est dit convaincu par l'argumentation de Jacky Le Menn, mais a considéré que son amendement est déjà satisfait par la rédaction actuelle du projet de loi, puisque celui-ci dispose que le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie de l'établissement. Or, comment les enjeux financiers pourraient-ils être exclus de la stratégie d'ensemble ?
Pouvoir du conseil de surveillance d'arrêter la stratégie de l'établissement plutôt que de se prononcer sur celle-ci
Alignement des prérogatives de contrôle du conseil de surveillance sur celles des conseils de surveillance des sociétés anonymes
Possibilité pour le conseil de surveillance de saisir la chambre régionale des comptes ou un cabinet d'audit
Sur l'amendement n° 83, M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que le conseil de surveillance a déjà la possibilité de faire appel à la chambre régionale des comptes (CCR) et que l'amendement est donc satisfait par le droit en vigueur.
MM. François Autain et Jean Desessard ont souhaité connaître précisément le texte qui octroie ce pouvoir au conseil de surveillance.
Mme Isabelle Debré a déclaré qu'elle voterait contre l'amendement proposé, mais que, s'il n'est pas établi de manière incontestable que le conseil de surveillance peut déjà saisir la CCR, elle souhaite que l'amendement soit redéposé en séance et adopté, car il est essentiel que le conseil de surveillance puisse s'appuyer sur les CCR.
Partageant cette analyse, M. Alain Vasselle a fait valoir que le recours aux CCR est d'autant plus souhaitable que le conseil de surveillance n'a pas les moyens financiers de s'adresser à un cabinet d'audit privé.
Pouvoir du conseil de surveillance d'élaborer les différents documents de l'établissement et non de délibérer sur ceux-ci
Délibération du conseil de surveillance sur la politique environnementale de l'établissement
Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schillinger, Teulade
M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que l'amendement n° 4 est déjà satisfait par le droit en vigueur, qui soumet les établissements de santé à des contraintes de respect de l'environnement très strictes.
MM. François Autain et Jean Desessard ont considéré qu'il n'est pas inutile, pour autant, de donner au conseil de surveillance le pouvoir de délibérer sur cette question.
M. Paul Blanc et Mme Isabelle Debré ont jugé, au contraire, que les missions du conseil de surveillance sont déjà nombreuses et que les accroître nuirait à la qualité du contrôle. Quoi qu'il en soit, la politique environnementale des établissements de santé est très encadrée et globalement bien respectée, ce qui répond à l'objectif recherché par les auteurs de l'amendement.
Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité des soins, de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil des patients
Délibération du conseil de surveillance sur le budget prévisionnel de l'établissement
Reprenant l'argumentation qu'il avait développée à l'occasion de l'amendement n° 536, M. Jacky Le Menn a jugé nécessaire que le conseil de surveillance puisse délibérer sur le budget prévisionnel de l'établissement de santé qu'il contrôle. S'appuyant sur son expérience d'ancien directeur d'hôpital, il a fait valoir que sans cette faculté donnée au conseil de surveillance, celui-ci en serait réduit à entériner les choix budgétaires du directeur.
Convaincu par l'analyse de Jacky Le Menn mais jugeant inapproprié le terme de « délibération », M. Yves Daudigny a proposé que le conseil de surveillance puisse « donner un avis » sur le budget prévisionnel.
Alors que Alain Vasselle et Marie-Thérèse Hermange ont considéré la possibilité de donner un avis comme un minimum, MM. Jean-Marie Vanlerenberghe et Marc Laménie ont estimé qu'elle constitue un bon compromis.
La commission a ensuite adopté l'amendement n° 283 ainsi modifié.
Délibération du conseil de surveillance sur la participation de l'établissement à toute action de coopération ou à une CHT
Présentation du rapport annuel par le directeur et non le président du directoire
Délibération du conseil de surveillance sur la politique d'amélioration de la qualité et sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire
Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire ainsi que sur tout transfert de propriété de bien au profit d'autres établissements
Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT ou un groupement de coopération sanitaire
Délibération du conseil de surveillance sur la nomination et la révocation des membres du directoire
Consultation du conseil de surveillance par le président du directoire sur le contrat pluriannuel, l'état des prévisions de recettes et dépenses, les projets de constitution ou de participation à des coopérations
Avis du conseil de surveillance sur l'état des prévisions de recettes et dépenses et sur la stratégie financière
Substitution du terme « patients » au terme « usagers »
Consultation du conseil de surveillance sur le programme d'investissement, les acquisitions et aliénations d'immeubles, le règlement intérieur de l'établissement
Délibération du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire
Observations du conseil de surveillance au directeur général de l'ARS sur le rapport annuel et sur la gestion de l'établissement - renforcement des moyens de contrôle du conseil de surveillance
Renforcement du nombre de représentants de toutes les catégories constituant le conseil de surveillance et majorité donnée aux associations d'usagers dans le collège des personnalités qualifiées
Participation du maire de la commune du siège de l'établissement principal au conseil de surveillance
M. Jean-Pierre Godefroy a soutenu l'amendement n° 1030, considérant que la présence du maire au conseil de surveillance ne doit pas dépendre des contingences politiques.
A M. Paul Blanc qui souhaitait que le conseil de surveillance comprenne un collège d'élus, M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que le projet de loi répond déjà à cette exigence.
Rappelant que le conseil de surveillance comporterait désormais trois collèges, M. Bruno Gilles a demandé qu'une disposition prévoie que le président du conseil soit obligatoirement élu parmi les membres du premier collège, celui des élus. En l'état actuel de sa rédaction, le texte laisse la possibilité d'élire le président parmi les membres du premier ou du troisième collège.
M. Louis Pinton a tenu à préciser que si le maire a toute sa place au conseil de surveillance d'un établissement de santé, le président du conseil général, qui ne dispose d'aucune compétence en matière sanitaire, n'a en revanche rien à y faire.
M. Bernard Cazeau a répondu que le droit en vigueur prévoit pourtant que le président du conseil général est membre de droit du conseil d'administration des établissements de santé qui se trouvent dans son département.
M. Gérard Dériot a précisé que cette présence s'explique par les compétences du conseil général en matière médico-sociale.
M. Gilbert Barbier a rappelé qu'il revient au président du conseil général de présider le conseil d'administration des hôpitaux psychiatriques et qu'on ne peut donc considérer que les conseils généraux n'ont eu, jusqu'à présent, aucune responsabilité en matière sanitaire.
MM. Yves Daudigny et Jean-Marie Vanlerenberghe ont également indiqué que les présidents de conseils généraux peuvent être présidents du conseil d'administration d'un établissement de santé lorsque celui-ci est interdépartemental.
M. Alain Vasselle s'est demandé s'il ne serait pas judicieux, pour des raisons de clarté de la loi, d'énumérer les cinq personnalités des collectivités territoriales membres de droit du conseil de surveillance.
Estimant qu'une telle énumération risquerait de rigidifier inutilement le texte, MM. Nicolas About, président, et Alain Milon, rapporteur, ont proposé d'adopter l'amendement, sous réserve que celui-ci prévoit également que le président du conseil général est membre de droit du conseil de surveillance.
Election par l'ensemble du personnel des représentants du personnel au sein du conseil de surveillance
Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les exécutifs des collectivités territoriales et le préfet du département
M. Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1183 rectifié visant à confier la nomination des personnalités qualifiées aux dirigeants des exécutifs locaux pour trois d'entre elles et au représentant de l'Etat dans le département pour les deux autres.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, s'est déclarée très attentive à l'équilibre qui doit être trouvé dans la composition du conseil de surveillance. Elle a formulé une proposition alternative pour que trois des personnalités qualifiées soient désignées par le représentant de l'Etat et les deux autres par le directeur général de l'ARS.
M. Bernard Cazeau a estimé que l'amendement présenté par le rapporteur est plus équilibré.
M. Jean-Pierre Godefroy a noté que la proposition de la ministre confie la totalité des nominations à des représentants de l'Etat.
M. Alain Vasselle a fait valoir que l'Etat est bien représenté au sein du conseil de surveillance et qu'il est préférable d'adopter le dispositif présenté par le rapporteur.
M. Gilbert Barbier a, au contraire, considéré que le conseil de surveillance ne doit pas être un organe majoritairement politique, mais un organe qui doit surveiller la gestion du directeur, ce qui plaide en faveur de l'acceptation de la proposition de la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que le conseil de surveillance comportera un collège entièrement composé d'élus et que la proposition du rapporteur aura pour effet que huit des dix membres des premier et troisième collèges seront des représentants des élus.
M. Nicolas About, président, a contesté cette interprétation, indiquant que les élus ne désigneront pas d'autres élus mais des personnalités qualifiées qu'ils sont aussi à même de choisir que le représentant de l'Etat. Il a relevé que le directeur général de l'ARS siègera avec voix consultative au sein du conseil de l'ARS, de même qu'un directeur de la caisse primaire d'assurance maladie.
Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé la proposition du Gouvernement équilibrée, indiquant que la composition du troisième collège qu'il propose correspond à l'objectif de pilotage national de la politique de santé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe et M. Jacky Le Menn ont fait valoir que les élus, et notamment les exécutifs locaux, sont parfaitement à même de nommer des personnalités compétentes pour siéger au sein du conseil de surveillance.
La commission a alors rejeté la proposition présentée par le Gouvernement et a adopté l'amendement n° 1183 rectifié présenté par le rapporteur.
Nomination d'une des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales
Nomination des personnalités qualifiées au sein du conseil de surveillance par les représentants des collectivités territoriales
Remplacement d'un représentant des usagers par un représentant des professionnels de santé libéraux au sein du collège des personnalités qualifiées
Election du président du conseil de surveillance parmi les seuls membres du premier collège
Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du directeur, du président de la CME ainsi que, dans les CHU, du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical
Définition de la composition du conseil de surveillance de l'AP-HP
Suppression de la voix consultative du directeur de la caisse primaire lors des réunions du conseil de surveillance
Amendement de coordination avec l'amendement n° 1033
Participation avec voix délibérante aux séances du conseil de surveillance des CHU, directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical
Participation aux séances du conseil de surveillance avec voix consultative du président et du vice-président du directoire
Attribution d'une voix délibérative au sein du conseil de surveillance des établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées
La commission a alors adopté l'article 5 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Mme Annie David s'est étonnée de la manière dont se déroule la réunion, notant que la ministre et ses collaborateurs s'adressent directement aux membres de la majorité sénatoriale pour leur donner des consignes pendant que la commission débat des amendements.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'elle dispose de la possibilité de rencontrer tous les parlementaires de la majorité comme de l'opposition dans d'autres enceintes que celle-ci et qu'elle ne délivre aucune consigne aux sénateurs.
Mme Isabelle Debré a rappelé que la commission vient d'adopter un amendement sur la composition du conseil de surveillance de l'hôpital contre l'avis du Gouvernement, ce qui démontre que l'indépendance des commissaires n'est pas menacée.
M. Jean-Pierre Godefroy a estimé que, dès lors que le Gouvernement est présent en commission avec ses collaborateurs et que le rapporteur est assisté des administrateurs, les groupes devraient pouvoir également disposer de la présence d'un collaborateur au cours des réunions de commission.
Avant d'aborder l'examen des amendements à l'article 6, M. Nicolas About, président, a indiqué que le Gouvernement a déposé plusieurs amendements relatifs aux CHU, visant à reprendre certaines propositions du rapport confié à Jacques Marescaux, dont les conclusions définitives seront remises au Président de la République le 6 mai.
M. Bernard Cazeau s'est étonné de cette procédure, notant que le Gouvernement a seul connaissance du contenu du rapport Marescaux et qu'il serait préférable de traiter ces questions ultérieurement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le rapport Marescaux sera naturellement transmis au Parlement et que, pour la partie qu'en connaît déjà le Gouvernement, il contient des dispositions très diverses, certaines relevant du projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'autres de dispositions réglementaires, d'autres encore d'une campagne tarifaire. Les amendements déposés par le Gouvernement et relatifs à la gouvernance des CHU portent sur des problématiques très connues des parlementaires qui, quelle que soit leur appartenance politique, ont déjà souvent déposé des amendements similaires par le passé.
M. François Autain a estimé préférable de permettre à chacun de prendre connaissance du rapport avant de débattre d'amendements issus de ce document. Les parlementaires ne pourront pas tirer leurs propres conclusions du rapport Marescaux dans le délai qui leur est imparti pour déposer des amendements en vue de l'examen en séance publique du projet de loi. Il serait beaucoup plus rationnel de déposer ultérieurement un projet de loi sur les CHU.
La commission a alors entamé l'examen des amendements déposés sur l'article 6 du projet de loi.
Pouvoirs du directeur et du directoire des établissements publics de santé
et contrôle des décisions des établissements publics de santé
Mise en oeuvre de la politique générale d'établissement conjointement par le directeur et le directoire
Précision selon laquelle le directeur « met en oeuvre » et non conduit la politique de l'établissement
Sur l'amendement n° 1187, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a exprimé la crainte que le remplacement des termes « directeur, président du directoire » par le seul terme « directeur » ne soit pas simplement une simplification rédactionnelle. Le président du directoire dispose de prérogative ès qualités et ne sera pas toujours le directeur. En cas de défaillance de ce dernier, le premier vice-président du directoire assume en effet les fonctions de président.
M. Alain Milon, rapporteur, a demandé si ce remplacement du directeur par le premier vice-président est explicitement prévu par le code de la santé publique.
En l'absence de réponse du Gouvernement, M. Nicolas About, président, a souhaité le retrait de l'amendement n°1187 dans l'attente des vérifications nécessaires.
Limitation de la présence du directeur au sein du conseil de surveillance et suppression de la préparation des travaux du conseil par le directeur
Limitation à la communication de documents du rôle du directeur dans la préparation des travaux du conseil de surveillance
Dans les CHU, avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques
Limitation du rôle du directeur dans la nomination des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques
Avis de la CME et non de son seul président pour la nomination des personnels
Sur l'amendement n° 912, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné que l'essentiel est de renforcer le rôle des médecins et des chefs de pôle. Le projet de loi permet de redistribuer le pouvoir médical et de donner une plus grande autonomie aux unités opérationnelles. Il est en revanche préférable d'éviter, dans toute la mesure du possible, la soumission de certaines décisions à des avis conformes qui sont souvent synonymes de paralysie.
M. Alain Vasselle a relevé que l'amendement n° 1036 présenté par Bruno Gilles ne prévoit pas, pour sa part, d'avis conforme de la CME sur la nomination des personnels.
M. François Autain s'est déclaré en accord avec l'amendement n° 912 présenté par Gilbert Barbier, souhaitant que la CME joue un rôle dans la nomination des personnels.
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il proposera ultérieurement de modifier les conditions de nomination des chefs de pôle telles qu'elles sont prévues dans le projet de loi, ce qui rend moins justifiés les amendements visant à encadrer davantage la nomination des personnels par les chefs de pôle.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a observé que l'important est de disposer d'un avis médical avant la nomination des personnels mais qu'il faut éviter que se mette en place une forme de compétition devant la CME. Le choix d'un collaborateur dans une structure humaine n'est pas un exercice de démocratie mais un exercice de responsabilité.
M. Gilbert Barbier a estimé nécessaire que les médecins participent pleinement à la vie de l'établissement à travers la CME.
M. Alain Vasselle s'est déclaré d'accord pour maintenir l'avis du seul président de la CME à condition que la commission adopte l'amendement du rapporteur modifiant les conditions de nomination des chefs de pôle.
M. Nicolas About, président, a précisé que le rapporteur soumettra à la commission un amendement imposant la nomination du chef de pôle au sein d'une liste proposée par le président de la CME.
M. François Autain s'est déclaré pour sa part en faveur d'une nomination du président du chef de pôle sur avis conforme du président de la CME.
M. Alain Milon, rapporteur, a regretté que la nouvelle procédure d'examen en commission des projets de loi ne permette pas de percevoir clairement le travail effectué en amont par le rapporteur, les amendements de ce dernier étant noyés parmi tous les autres. Il sera peut-être nécessaire de réexaminer cette situation pour l'avenir, afin que les amendements du rapporteur soient débattus préalablement aux autres amendements pour éviter les débats confus.
M. Nicolas About, président, a déclaré qu'il n'a pas décidé des nouvelles modalités d'examen des projets de loi en commission, qu'il n'a pas souhaité ce mélange de l'ensemble des amendements et qu'il a formulé des propositions fort différentes qui n'ont pas été retenues par le groupe de travail sur la réforme du règlement du Sénat. La commission doit désormais appliquer les règles telles qu'elles sont et tenter de bâtir malgré tout le meilleur texte possible.
Avis conforme du président de la CME sur la nomination des personnels
Amendement de conséquence d'amendements ultérieurs relatifs aux sages-femmes
Sur ces trois amendements identiques, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que la transformation des sages-femmes en praticiens hospitaliers ne peut être décidée sans une étude et des débats approfondis compte tenu de ses conséquences très importantes, notamment en termes financiers. Elle s'est, en revanche, déclarée favorable sans réserve à l'« universitarisation » de la profession de sage-femme.
M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que la reconnaissance des cinq années d'études effectuées par les sages-femmes est un élément absolument fondamental.
M. Nicolas About, président, a alors invoqué l'article 40 de la Constitution sur les trois amendements nos 1189, 230 et 294.
Avis de la CME et non de son seul président sur la nomination des personnels
Nomination et mise en recherche d'affectation des personnels maïeutiques
Autorité du président du directoire sur le comptable public
Exercice des attributions d'ordonnateur des dépenses et recettes du directeur avec le concours d'un comptable public de proximité
Avis conforme de la majorité des membres du directoire pour les principales décisions relatives à la politique générale de l'établissement
Approbation du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement
Consultation du conseil de surveillance et non des membres du directoire pour les principales décisions de gestion de l'établissement
Avis conforme du conseil de surveillance pour la conclusion du contrat pluriannuel avec l'ARS et les décisions relatives à la constitution d'une CHT ou d'un groupement d'opérations sanitaires
Par son amendement n° 550, M. Jacky Le Menn a souhaité le renforcement des attributions du conseil de surveillance pour éviter qu'il devienne un « conseil croupion ».
M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager cet objectif mais a fait valoir que le conseil de surveillance n'est en aucun cas un conseil d'administration.
Avis conforme du conseil de surveillance sur le contrat pluriannuel avec l'ARS
Décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
About, Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe ; Zocchetto
Transfert au directoire du soin d'arrêter le projet médical d'établissement
Avis conforme du président de la CME et avis de la CME sur le projet médical d'établissement
Mise en oeuvre du projet médical d'établissement et de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par le directeur sur proposition de la CME
Proposition par la CME du projet médical d'établissement
Avis conforme de la CME sur le projet médical d'établissement et décision conjointe du directeur et du président de la CME sur la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Substitution du terme « patient » au terme « usager »
Définition de la politique environnementale de l'établissement par le directeur
Desessard, Voynet, Cazeau, Le Menn, Alquier, Blondin, Botrel, Campion, Chastang, Cheve, Daudigny, Daunis, Demontès, Durieu, Fauconnier, Fichet, Ghali, Godefroy, Jarraud-Vergnolle, Jeannerot, Lagauche, Printz, Le Texier, Mirassou, Rebsamen, Schilinger, Teulade
Suppression de la définition des modalités d'une politique d'intéressement
Détermination du programme d'investissement après débat préalable au sein du conseil de surveillance
Détermination du programme d'investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux
Compétence du directeur pour arrêter le compte financier et le soumettre à l'approbation du conseil de surveillance
Avis conforme du directeur de l'unité de formation et de recherche médicale ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical pour arrêter l'organisation interne de l'établissement dans le périmètre universitaire des établissements ayant passé contrat avec leur université
Avis conforme de la CME sur l'organisation interne de l'établissement
Prise en compte du projet médical d'établissement pour arrêter l'organisation interne
Conclusion des contrats de pôle d'activité conjointement avec le président de la CME
Amendement de conséquence de l'amendement confiant au conseil de surveillance le pouvoir de décision sur la politique de coopération
Avis du conseil de surveillance sur la participation à une CHT et à un groupement de coopération sanitaire
Compétence du directeur pour faire l'inventaire des matériaux et consommables susceptible de diffuser des perturbateurs endocriniens
Approbation du projet d'établissement par le conseil de surveillance
Respect de la durée légale du travail en l'absence d'accord sur l'organisation du travail
Compétence du directeur pour mettre fin aux fonctions d'un praticien après avis du président de la CME en cas de restructuration de l'établissement
La commission a décidé de se réunir le lendemain, jeudi 30 avril 2009, pour poursuivre l'examen des amendements à l'article 6 et aux articles suivants.
Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Elle a repris ses discussions à l'article 6 du texte.
Insertion dans le code de la santé publique des dispositions relatives à la nomination du directeur à la suite de l'énoncé de ses compétences et nomination du directeur sur une liste de candidats proposés par le directeur général de l'ARS
M. Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1195, visant à préciser dans le code de la santé publique les conditions de nomination des directeurs d'établissements hospitaliers, par cohérence avec des modifications adoptées antérieurement dans le projet de loi.
M. Jacky Le Menn a approuvé l'amendement présenté par le rapporteur et indiqué qu'il retirerait, en conséquence, les amendements déposés par son groupe qui poursuivent le même objectif.
Puis la commission a examiné les amendements initialement déposés à l'article 4 mais qui avaient été précédemment réservés pour être intégrés à l'article 6 où ils trouvent mieux leur place.
Hermange, Bout, Debré, Procacia, Henneron, Kammermann, P. Blanc, Rozier, Gournac, Pinton, Giudicelli
Obligation pour les directeurs d'établissements hospitaliers d'avoir reçu une double formation en gestion et en médecine
Mme Marie-Thérèse Hermange a indiqué que l'amendement n° 41 tend à ce que les directeurs d'hôpitaux, recrutés parmi les personnels administratifs, suivent une formation médicale, tandis que les directeurs d'hôpitaux, recrutés parmi les personnels médicaux, recevraient une formation en gestion : de cette manière, l'antagonisme trop fréquent entre les personnels administratifs et le corps médical devrait être surmonté.
Nomination des directeurs de CHU
Nomination des directeurs de CHU à vocation nationale
Nomination des directeurs de CHR
Mme Isabelle Debré a indiqué, sur l'amendement n° 181, qu'il n'existe que trois centres hospitaliers régionaux (CHR) dont un, situé à Orléans, accueille 100 000 personnes par an. Il est donc légitime que les directeurs de ces établissements soient nommés dans les mêmes conditions que ceux des CHU.
Nomination des directeurs d'établissements publics de santé après avis et non sur proposition du directeur général de l'ARS
Présentation de plusieurs candidats à la direction d'un établissement public de santé par le directeur général de l'ARS
Nomination du directeur d'hôpital sur proposition du président du conseil de surveillance
Proposition de trois noms par le président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté l'amendement n° 80, qui prévoit que le directeur de l'hôpital sera nommé par le directeur général du centre national de gestion parmi trois candidats présentés par le président du conseil de surveillance.
M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que cet amendement doit être rendu compatible avec son amendement n° 1195 qui prévoit que le directeur d'hôpital est nommé parmi les candidats proposés par le directeur général de l'ARS, après avis du président du conseil de surveillance.
M. François Autain a demandé que la loi demande l'avis conforme du président du conseil de surveillance.
Mme Marie-Thérèse Hermange a considéré que le conseil de surveillance doit jouer un rôle d'orientation stratégique et qu'il ne devrait pas être lié au choix du directeur.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe a répondu que son amendement est proche de celui du rapporteur, mais qu'il vise à préserver une des rares prérogatives du président du conseil de surveillance. Son adoption instaurerait un système proche de celui qui est aujourd'hui appliqué dans les faits.
M. Alain Milon, rapporteur, a contesté cette affirmation dans la mesure où le directeur d'hôpital est aujourd'hui nommé après avis, et non sur proposition, du conseil d'administration.
La commission a modifié l'amendement n° 80 et l'a adopté.
Amoudry, Arthuis, Badré, Biwer, Borotra, Boyer, Deneux, Détraigne, Dini, Dubois, Dupont, Fauchon, Férat, Gaudin, A. Giraud, Goulet, Gourault, Jégou, Kergueris, Maurey, Merceron, Mercier, Morin-Desailly, Pozzo di Borgo, Soulage, Vanlerenberghe, Zocchetto
Avis conforme du président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital
Suppression des modalités particulières de nomination des directeurs d'hôpitaux membres d'une CHT
Obligation pour le président du directoire de l'établissement siège de proposer plusieurs candidats pour la nomination du directeur d'un hôpital membre d'une CHT
Accord obligatoire du président du conseil de surveillance pour la nomination du directeur d'hôpital
Avis conforme du président du conseil de surveillance de l'établissement membre pour la nomination du directeur d'un hôpital membre d'une CHT
Avis du conseil de surveillance et non de son seul président pour la nomination du directeur d'hôpital.
Avis conforme du conseil de surveillance de l'établissement membre d'une CHT pour la nomination du directeur
Avis du conseil de surveillance et non de son seul président pour le retrait d'emploi du directeur d'hôpital
La commission a ensuite repris l'examen des amendements déposés à l'article 6.
Compétence du directoire après avis de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement
Elaboration du projet médical d'établissement par le président de la CME en lien avec le directeur
Compétence du président de la CME pour arrêter le projet médical d'établissement
Préparation du projet médical d'établissement par le président de la CME en concertation avec la CME
Avis de la CME sur le projet médical d'établissement
Suppression de la référence à l'autorité du directeur pour la coordination de la politique médicale de l'établissement par le président de la CME
913 rect.
M. Gilbert Barbier a présenté l'amendement n° 913, qui tend à supprimer la disposition selon laquelle le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement « sous l'autorité » du directeur de l'hôpital. Cette formulation est, en effet, choquante pour les médecins qui se voient ainsi placés sous le contrôle hiérarchique du directeur.
Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé que, dans sa rédaction actuelle, le projet de loi assure que la mise en oeuvre de la politique médicale de l'établissement se fait en cohérence avec la stratégie budgétaire arrêtée par le directeur.
M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il ne s'agit pas en l'espèce de la stratégie financière, mais du projet médical, qui est approuvé par le directeur puis intégré dans le projet d'établissement, lui-même soumis au conseil de surveillance. Il est nécessaire que le directeur ait les moyens juridiques d'assurer une mise en oeuvre cohérente de ce projet d'établissement.
M. Yves Daudigny s'est déclaré favorable au maintien de la formule dès lors qu'on la modifie pour indiquer que la politique médicale de l'établissement est coordonnée en liaison avec le directeur de l'hôpital.
En conséquence, la commission a modifié les amendements de façon à prévoir que le président de la CME coordonne la politique médicale « avec » le directeur de l'hôpital et les a adoptés.
Compétence du directoire pour approuver le projet médical
Préparation du projet d'établissement par le directoire en concertation avec la CME
Préparation du projet d'établissement sur la base du projet médical
Soumission du projet d'établissement au conseil de surveillance pour délibération
Avis de la CME et de la commission des soins infirmiers sur la préparation du projet d'établissement
Prise en compte du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans la préparation du projet d'établissement
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 562 vise à réintroduire le projet de soins infirmiers dans le projet d'établissement.
M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que le chef d'établissement intègre d'ores et déjà le projet de soins infirmiers dans le projet d'établissement et que le texte ne prévoit pas de modifier le droit applicable sur ce point. Il a néanmoins considéré que l'introduction de cette disposition pourrait avoir une vertu pédagogique.
1198 rect.
Composition du directoire et ajout d'une référence aux sages-femmes
Composition du directoire des CHU
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1198, outre des améliorations rédactionnelles, tend à prévoir qu'un représentant des sages-femmes siège au directoire de l'hôpital.
M. François Autain a estimé que la conséquence logique de l'adoption d'un tel amendement serait l'octroi aux sages-femmes du statut de praticien hospitalier.
M. Gilbert Barbier s'est dit surpris par cet amendement, qui semble priver le personnel médical de la majorité des sièges au sein du directoire. Il a lui aussi considéré que les sages-femmes demanderont le statut de praticien hospitalier si elles siègent au sein du directoire.
M. Bernard Cazeau a fait observer que l'amendement n° 1198 prévoit explicitement que le personnel médical est majoritaire au sein du directoire. A son sens, la présence d'un représentant des sages-femmes au sein du directoire n'implique en rien qu'elles bénéficient du statut des praticiens hospitaliers, contrairement à ce qui est allégué.
M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il lui apparaît essentiel de reconnaître le rôle éminent des sages-femmes et a apporté, en conséquence, son soutien à l'amendement présenté par le rapporteur.
M. Gilbert Barbier a fait remarquer que la rédaction proposée par le rapporteur ne prévoit pas que le président de la CME soit consulté sur la nomination des autres membres du directoire.
M. Nicolas About, président, a jugé qu'il serait utile que le président de la CME émette un avis au moment de la nomination des membres du directoire, mais aussi au moment de leur révocation, par souci de parallélisme des formes.
M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré partager cette position.
Répondant à une suggestion de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, M. Nicolas About, président, a estimé qu'une simple information du conseil de surveillance serait suffisante. Il a ensuite indiqué que l'amendement déposé par le Gouvernement apporte certaines précisions sur la composition spécifique du directoire des CHU, qui comporterait plusieurs vice-présidents. Il a proposé de modifier en ce sens l'amendement n° 1198 du rapporteur, qui propose une remise en forme bienvenue de l'article L. 6143-7-4 du code de la santé publique, puis de rejeter l'amendement du Gouvernement.
Mme Marie-Thérèse Hermange a fait observer que l'amendement du Gouvernement envisage d'instituer un vice-président du directoire chargé de la recherche. Elle s'est interrogée sur les conditions de désignation de ce vice-président à l'AP-HP, qui compte douze facultés de médecine. Elle a ensuite suggéré la création d'un conseil scientifique, considérant que la politique de prospective reste insuffisamment développée dans ce projet de loi.
M. Nicolas About, président, a fait valoir que les dispositions en débat, relatives à la composition du directoire, ont été négociées entre les ministères de l'enseignement supérieur et de la santé et jugé délicat de revenir sur l'équilibre obtenu.
M. Gilbert Barbier a suggéré d'indiquer que le directoire des CHU comporte neuf membres et non « au plus » neuf membres.
La commission a approuvé cette modification, qu'elle a étendue aux sept membres du directoire des autres établissements hospitaliers.
Mme Marie-Thérèse Hermange a proposé que le responsable du comité d'éthique de l'hôpital siège également au directoire.
M. Nicolas About, président, a jugé préférable qu'il siège plutôt au conseil de surveillance et a suggéré à Marie-Thérèse Hermange de présenter en séance un amendement en ce sens.
La commission a adopté l'amendement n° 1198, rectifié dans le sens souhaité par ses débats et par l'amendement n° 1414 du Gouvernement.
Suppression des limites posées au nombre de membres du directoire
Précision et assouplissement de la composition du directoire
Assimilation des CHR aux CHU pour la composition du directoire
Représentation des membres du personnel au sein du directoire assurée pour moitié au moins par des chefs de pôle
Proposition du conseil de surveillance pour la nomination des membres du directoire
Nomination des autres membres du directoire sur proposition du président de la CME
Nomination des autres membres du directoire en accord avec le président de la CME
Nomination des autres membres du directoire conjointement avec le président de la CME
Nomination et révocation des membres du directoire après avis de la CME et non de son seul président
Nomination des membres du directoire après avis conforme de la CME
Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme du conseil de surveillance
Fin des fonctions des membres du directoire après avis du conseil de surveillance
Fin des fonctions des membres du directoire après avis conforme de la CME
Prise en compte des sages-femmes pour la fin des fonctions des membres du directoire
Mention du président du comité de coordination de l'enseignement médical et du vice-président de la CME parmi les membres du directoire des CHU
Publicité des délibérations du conseil de surveillance relatives au projet d'établissement, aux comptes financiers, à la création de fonctions hospitalières
M. François Autain a expliqué que l'amendement n° 310 vise à rendre publiques les délibérations les plus importantes du directoire, dans un souci de plus grande transparence.
M. Jacky Le Menn a fait observer que ces délibérations sont déjà consignées dans un registre que le public peut consulter.
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'obligation de rendre publiques ces délibérations engendrerait des coûts supplémentaires pour les hôpitaux.
M. Paul Blanc a mis en garde contre le risque que des associations ou des particuliers attaquent en justice les établissements hospitaliers s'ils considèrent que la publicité des délibérations n'est pas correctement assurée.
M. Gilbert Barbier s'est dit réservé quant à l'éventuelle divulgation de décision à caractère nominatif.
M. Nicolas About, président, a estimé que l'amendement est en fait largement redondant dans la mesure où ces délibérations sont déjà communicables au public.
La commission a rejeté l'amendement n° 310.
Puis la commission a adopté l'article 6 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Convention hospitalo-universitaire, prise en compte dans le projet d'établissement de la convention hospitalo-universitaire, prise en compte par le contrat quadriennal de l'université de la convention hospitalo-universitaire, approbation de la convention hospitalo-universitaire par le président de l'université
Mme Marie-Thérèse Hermange a estimé que cet article additionnel renforce le lien entre l'hôpital et la recherche. Elle a cependant regretté que son premier volet ne fasse référence qu'à la seule recherche biomédicale, ce qui lui paraît trop restrictif.
M. Nicolas About, président, a fait observer que cet amendement, intéressant sur le fond, pose des problèmes rédactionnels en ce qu'il ne prévoit pas comment il s'intègre au texte du projet de loi. Il a donc proposé à la commission son rejet, ce qui permettra au Gouvernement de parfaire sa rédaction d'ici le passage du texte en séance publique.
M. Gilbert Barbier a fait part de ses réserves sur le fond de ces propositions : le ministère ne cherche-t-il pas à faire financer la recherche par la sécurité sociale ?
M. François Autain a estimé que la question des CHU aurait mérité l'élaboration d'un projet de loi distinct.
M. Jacky Le Menn s'est déclaré disposé à suivre la proposition du président de la commission, à condition qu'il soit bien clair que ce rejet est motivé par des considérations rédactionnelles et non par un désaccord de fond.
Mme Isabelle Debré a souligné le caractère interministériel de ce dispositif et a regretté que la commission n'ait pas entendu sur ce point Valérie Pécresse, ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche.
M. Alain Milon, rapporteur, s'est à son tour prononcé en faveur du rejet de cet amendement dans sa rédaction actuelle.
Nomination et gestion des personnels de direction de la fonction publique hospitalière
Formation des directeurs d'établissement non fonctionnaires similaire à celle des directeurs élèves
M. François Autain a indiqué que l'amendement n° 311 vise à préciser quelle formation doit être dispensée aux directeurs d'hôpitaux qui ne sont pas anciens élèves de l'école des hautes études en santé publique (EHESP).
M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable à cet amendement qui aboutirait à faire suivre à ces directeurs d'hôpitaux la totalité de la scolarité dispensée par l'EHESP.
M. François Autain a répondu que les directeurs recrutés en dehors des anciens élèves de l'EHESP ne présentent pas toujours, selon lui, des garanties suffisantes de professionnalisme.
Mme Marie-Thérèse Hermange a considéré que les directeurs d'hôpitaux doivent avoir une formation médicale minimale.
Interdiction pour les directeurs d'établissement non fonctionnaires d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé, dans un délai de cinq ans suivant leur départ de l'établissement public dans lequel ils exerçaient précédemment
Amendement de coordination et de précision juridique
Avis du conseil de surveillance sur le détachement des directeurs d'établissement sur un contrat de droit public
Evaluation des pratiques professionnelles des cadres de direction des établissements publics de santé
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 568 tend à prévoir une évaluation régulière des pratiques professionnelles des cadres de direction des établissements de santé.
M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que cet amendement, à la rédaction imprécise, est satisfait par les dispositions en vigueur qui organisent déjà l'évaluation de ces professionnels. Il a ajouté que ces mesures sont, par ailleurs, de nature réglementaire.
La commission a adopté l'article 7 dans la rédaction résultant de ses travaux puis l'article 7 bis sans modification.
Organisation interne des établissements publics de santé
Constitution des pôles d'activité en structures internes
Nomination des chefs de pôles par le directeur sur une liste élaborée par le président de la CME
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1287 tend à préciser que les pôles comportent, en leur sein, des services hospitaliers. Cette précision, qui figure actuellement dans le code de la santé publique, n'est en effet pas reprise dans le projet de loi.
M. François Autain a proposé d'apporter deux modifications à cet amendement : d'abord, pour indiquer que la création des pôles n'est pas obligatoire, ensuite, pour préciser que les pôles comportent obligatoirement différents services.
M. Nicolas About, président, a fait observer que le code de la santé publique dispose déjà que les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne. Il a donc jugé inutiles les compléments suggérés par François Autain.
Organisation des pôles d'activité autour de services
Organisation de l'établissement en pôles d'activité
Détermination du périmètre universitaire des CHU par le directeur, après avis conforme du président de la CME, du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical
Avis conforme de la CME sur l'organisation de l'établissement en pôles d'activité
Avis conforme du président de la CME sur la nomination des chefs de pôles d'activité
Nomination des chefs de pôles par le directeur et le président de la CME et, dans les CHU, par le directeur de l'UFR
Nomination des chefs de pôles par le directeur et le président de la CME
Nomination des chefs de pôles sur proposition de la CME
Proposition par le président de la CME des personnalités susceptibles d'être nommées chef de pôle
Nomination des chefs de pôles des CHU par le directeur, à partir d'une liste présentée par le président de la CME, après avis du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical
Nomination des chefs de pôles des CHU, après proposition du président de la CME et après avis du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical
Avis conforme du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical sur la nomination des chefs de pôles
Signature des contrats de pôles par le chef de pôle, le directeur d'établissement, le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l'UFR
Avis conforme du président de la CME et, dans les CHU, du directeur de l'UFR en préalable à la signature des contrats de pôle
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 571 tend à subordonner la signature du contrat de pôle à l'avis conforme du président de la CME.
Après que M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que l'amendement n° 1290 prévoit déjà que le contrat de pôle doit être signé par le président de la CME, M. Jacky Le Menn a accepté de retirer son amendement.
Signature des contrats de pôles par le chef de pôle, le directeur, le président de la CME et, dans les CHU, le directeur de l'UFR
Co-signature du contrat de pôle par le directeur et le président de la CME
Signature du contrat de pôle par le directeur et le chef de pôle après avis de la CME
Avis de la CME sur le contrat de pôle
Constitution des pôles d'activité en services
Association de la direction des soins à la gestion des pôles
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 572 tend à préciser les conditions de collaboration entre le chef de pôle et la direction des soins.
M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que cet amendement est satisfait par les dispositions du projet de loi ainsi que par des dispositions réglementaires édictées en 2002.
Mise en oeuvre du contrat de pôle dans le respect des droits du patient
Présence obligatoire d'une sage-femme parmi les collaborateurs du chef de pôle dès lors que le pôle comporte une unité obstétricale
Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz
M. Nicolas About, président, a indiqué que ces trois amendements poursuivent le même objectif : imposer qu'une sage-femme figure parmi les collaborateurs du chef de pôle dès lors que le pôle comporte un service d'obstétrique.
A M. Gilbert Barbier qui s'interrogeait sur la pertinence de cet ajout, M. Nicolas About, président, a répondu que les sages-femmes sont, en pratique, toujours exclues de ces fonctions.
M. Gilbert Barbier s'est étonné que le projet de loi ne comporte de précisions au sujet des collaborateurs des chefs de pôle qu'au profit des sages-femmes. Pourquoi ne pas préciser, par exemple, qu'un anesthésiste doit être collaborateur du chef de pôle lorsque le pôle comporte un service de réanimation ?
M. Nicolas About, président, a fait observer que le problème n'est pas le même puisqu'un anesthésiste peut devenir chef de pôle et s'est indigné d'une forme d'ostracisme qu'il a cru percevoir chez certains à l'égard des sages-femmes.
Modalités d'association et d'expression des personnels médicaux et non médicaux au sein des pôles
M. Jacky Le Menn a expliqué que l'amendement n° 574 tend à préciser les conditions d'expression du personnel au sein des conseils de pôle.
Après que M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cette question relève du règlement intérieur du conseil de pôle, M. Jacky Le Menn a accepté de retirer cet amendement.
Honoraires des professionnels de santé libéraux admis à participer aux missions de l'établissement public de santé et limitation de l'activité de ces derniers au tiers de l'activité totale de l'établissement pour ladite discipline ou spécialité
Mme Catherine Procaccia a indiqué que l'amendement n° 32 vise à répondre à une préoccupation des petits établissements hospitaliers publics qui craignent de ne pouvoir exiger des médecins libéraux qu'ils emploient le paiement d'une redevance.
M. Alain Milon, rapporteur, a expliqué que le paragraphe II de l'article 8 prévoit que les praticiens libéraux intervenant dans un établissement public de santé devront s'acquitter d'une redevance, sauf s'ils interviennent au domicile des patients usagers de l'établissement public concerné. Dans ce cas, en effet, l'établissement ne leur fournit aucune prestation puisque leur activité s'exerce à domicile.
Mme Catherine Procaccia s'est déclarée satisfaite des explications du rapporteur et a accepté de retirer son amendement.
Admission des professionnels de santé libéraux au sein des établissements publics de santé par le directeur, sur proposition du président de la CME, après avis du chef de pôle
Avis du président de la CME sur la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé
Admission des professionnels de santé libéraux par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME
Avis de la CME sur le recrutement de professionnels de santé libéraux
Création d'un contrat rémunérant de façon spécifique l'activité clinique des médecins hospitalo-universitaires
Application des honoraires du secteur 1 aux professionnels de santé libéraux admis à participer aux missions des établissements publics de santé et paiement d'une redevance
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 576 tend à appliquer les honoraires du secteur 1 aux médecins libéraux admis à participer à l'exercice des missions d'un établissement public de santé.
M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que l'objectif du paragraphe II de l'article 8 est de favoriser la participation des professionnels de santé libéraux aux missions des établissements publics de santé. Les praticiens pourront négocier librement leurs honoraires avec l'établissement qui les admet en son sein. Il a estimé que la mesure risque de perdre son caractère incitatif si les honoraires de ces professionnels sont limités à ceux du secteur 1.
Possibilité d'une action récursoire envers les professionnels de santé libéraux participant aux missions des établissements publics de santé
M. Alain Milon, rapporteur, a considéré que l'amendement n° 577 est satisfait : un établissement de santé peut toujours engager une action en justice contre un professionnel avec lequel il est lié par contrat.
Conservation des dispositions de l'article L. 6146-7 du code de la santé publique selon lesquelles les sages-femmes sont responsables de l'organisation générale des soins et des actes obstétricaux relevant de leur compétence
Responsabilité du directeur de l'UFR ou du président du comité de coordination de l'enseignement médical dans les contrats d'enseignement et de recherche passés entre sa faculté et des structures extra-CHU de la région
La commission a ensuite adopté l'article 8 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Rétablissement du régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP
Hermange, B.Dupont
Maintien du régime dérogatoire de tutelle de l'AP-HP et composition de son conseil de surveillance
Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que l'AP-HP dispose d'établissements en province et qu'elle exerce aussi des activités à l'international. Elle s'est donc déclarée défavorable à ce que l'AP-HP soit soumise à la seule tutelle de l'ARS d'Ile-de-France. L'amendement n° 1013 prévoit donc une tutelle conjointe, exercée par l'ARS et par les ministères concernés.
M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité que l'article 8 bis, inséré par l'Assemblée nationale, ne soit pas modifié ; il a estimé que l'adoption de l'amendement n° 1013 affaiblirait la position de l'ARS d'Ile-de-France. Il s'est, en conséquence, déclaré hostile à l'adoption de cet amendement, ainsi qu'à celle des amendements de suppression de l'article nos 157 et 958.
La commission a rejeté ces trois amendements et adopté les articles 8 bis, puis 8 ter, sans modification.
Création d'une habilitation spécifique pour diriger un pôle ou un service appartenant au périmètre universitaire d'un CHU
Déclaration annuelle sur la répartition du temps de travail des médecins hospitalo-universitaires
Création d'un statut unique d'enseignant hospitalo-universitaire
Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
Elle a repris ses travaux à l'article 9.
Extension du principe de la certification des comptes à tous les établissements de santé
Précision rédactionnelle et intervention du commissaire aux comptes
Elargissement de la certification des comptes à tous les établissements publics de santé
Certification des comptes dès 2011
La commission a adopté l'article 9 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Participation de la mutualité française à l'Anap
Suppression de la mention explicite de la possibilité de choisir le président de l'Anap parmi les parlementaires
Emploi d'agents contractuels de droit public sur des contrats à durée indéterminée
La commission a adopté l'article 9 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.
Nouveau cadre d'emploi de praticien contractuel pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes
recrutés par les établissements publics de santé
Statut de praticien hospitalier pour les sages-femmes
Statut de praticien hospitalier pour les sages-femmes, coordination
Avis du président de la CME préalable au recrutement des praticiens libéraux
Recrutement et rémunération des praticiens libéraux
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n°580 a principalement pour objet de prévoir que le recrutement de praticiens libéraux sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus devait se faire après consultation du directoire et avis de la commission médicale d'établissement et du président du conseil de surveillance.
En rappelant que le président de la CME participe au directoire, M. Nicolas About, président, ne s'est pas déclaré favorable à cet ajout afin que les procédures restent efficaces et rapides.
Suppression de la dénomination « cliniciens hospitaliers »
M. François Autain a indiqué qu'au-delà de la question de la dénomination de ces praticiens, le véritable problème sera la différence de rémunération.
Affirmation des principes déontologiques
A l'occasion de l'examen de ces amendements, M. Gilbert Barbier a regretté que le projet de loi n'aborde pas le problème des médecins étrangers recrutés sur des postes d'infirmiers ou de brancardiers. A cet égard, M. Nicolas About, président, a mis en parallèle la faiblesse du numerus clausus national et le recrutement de ces médecins étrangers.
Statut des sages-femmes, coordination
Suppression de l'insertion dans le code de la santé publique d'une mission particulière du centre national de gestion
Détachement des praticiens
M. Jacky Le Menn a précisé que l'amendement n° 582 a pour objet de permettre une continuité de gestion de la carrière, par le centre national de gestion, pour les praticiens statutaires demandant un détachement sur des pôles présentant une difficulté particulière à être pourvus.
Clause de non-concurrence des praticiens libéraux à l'égard de l'établissement public de santé qu'ils quittent
M. Alain Milon, rapporteur, sensible aux arguments précédemment développés par la ministre, a retiré l'amendement n° 1207.
Suppression de la condition de nationalité pour l'exercice de la médecine en cas de cursus entièrement effectué en France
Dispense de justification de la maîtrise de la langue française
M. Alain Milon, rapporteur, a proposé de rejeter l'amendement n° 192, car il relève du niveau réglementaire. M. Nicolas About, président, a confirmé que l'on constate parfois un véritable problème de maîtrise de la langue française par les médecins étrangers exerçant en France.
Dispense des épreuves de vérification des connaissances pour les médecins et pharmaciens titulaires d'un diplôme obtenu en France et y ayant exercé
319 Rect
M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 583 prévoit de dispenser les médecins et les pharmaciens de nationalité étrangère titulaires d'un diplôme inter-universitaire de spécialisation (DIS) des épreuves de vérification des connaissances linguistiques, s'ils justifient de fonctions médicales rémunérées au cours des deux années précédentes.
M. Gilbert Barbier a fait observer que cette formulation, dans la rédaction proposée, intègre les DIS obtenus à l'étranger.
Avec l'accord de M. François Autain, qui présentait un amendement identique, M. Nicolas About, président, a proposé de préciser que le diplôme doit avoir été obtenu en France et que les praticiens doivent également y avoir exercé. Les amendements ont été adoptés ainsi rectifiés.
Nombre de présentations possibles aux épreuves de vérification des connaissances
Droit d'option pour les sages-femmes
La commission a adopté l'article 10 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Praticiens hospitaliers venant travailler outre-mer
Amélioration du statut des praticiens hospitaliers outre-mer
Simplification du régime relatif aux cessions immobilières, baux et contrats de partenariat ;
données informatiques ; commissions administratives paritaires
Simplification de l'application du code des marchés publics
La commission a adopté l'article 11 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Possibilité d'instaurer une politique d'intéressement du personnel dans les établissements publics de santé
La commission est ensuite passée à l'examen des amendements déposés à l'article 12 relatif aux communautés hospitalières de territoire.
En regrettant que le projet de loi s'écarte de la conception de la communauté hospitalière de territoire (CHT) préconisée par le rapport Larcher, M. Alain Milon, rapporteur, a présenté les principales modifications qu'il propose d'apporter à l'article 12, qui organise cette nouvelle forme de coopération entre établissements publics de santé. Il a précisé que ces modifications n'ont pas à ce stade l'assentiment de la ministre.
Leur objectif principal est de lever les ambiguïtés sur la nature juridique des CHT, d'affirmer leur nature conventionnelle pour laisser à chaque communauté la liberté de définir son organisation et ses méthodes de travail et, enfin, de supprimer la notion d'établissement siège qui serait destiné à devenir le chef de file de la CHT. Il est en effet essentiel de revenir à l'esprit du rapport Larcher, qui met en exergue le volontariat et l'égalité de traitement entre les différents partenaires. Si l'un des établissements a vocation à jouer le rôle de référent, cette réalité s'imposera d'elle-même et il n'est nul besoin de l'inscrire dans la loi.
Concrètement, il propose une nouvelle rédaction des dispositions de cet article pour prévoir que la convention constitutive sera préparée par les directeurs et les présidents de CME et approuvée par les conseils de surveillance des établissements concernés, après information des différents comités techniques. La convention sera ensuite soumise pour avis au préfet de région et transmise au directeur général de l'ARS, qui pourra demander des modifications si elle ne correspond pas aux besoins et aux exigences d'accessibilité prévus dans le schéma régional d'organisation des soins (Sros). Ainsi, il ne sera pas possible d'imposer une CHT de l'extérieur ou de la voir pilotée par un chef de file monopolisant tous les pouvoirs.
Ensuite, il s'agit d'organiser une procédure de résiliation de la convention, soit par délibération concordante des conseils de surveillance des établissements de la CHT, soit sur demande motivée de la majorité de ces conseils, soit par le directeur général de l'ARS en cas de non-application de ladite convention.
Enfin, il est important de conserver les incitations financières prévues pour favoriser la création et le développement des CHT.
M. Nicolas About, président, a approuvé ces propositions, cohérentes avec celles du rapport Larcher, mais à la condition que l'ARS conserve des pouvoirs spécifiques en cas de mise en danger de la santé des personnes et en cas de situation financière très dégradée de tel ou tel établissement. Il s'est déclaré favorable au retour à l'esprit de volontariat qui est essentiel au bon fonctionnement de ces communautés.
M. Dominique Leclerc a abondé dans ce sens, en souscrivant à l'idée d'un cadre réellement conventionnel, car il existe déjà des réseaux de moyens ou de répartition des spécialités qui fonctionnent très bien selon un mode souple et volontaire.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que le volontariat est parfois insuffisant pour faire avancer les choses et s'est interrogée sur la définition du territoire de ces communautés.
M. François Autain a fait part de son pessimisme quant aux résultats, si les procédures sont uniquement fondées sur le volontariat. Il existe déjà des possibilités de partenariat mais qui ont très peu fonctionné. Dans ces conditions, la véritable question est, en réalité, celle des incitations financières offertes pour la création des communautés.
M. Guy Fischer a craint que la création des CHT ne cache en fait des fermetures ou des restructurations d'établissements, ce qui aura des conséquences néfastes sur l'emploi.
Evoquant la situation américaine où, pour certaines spécialités, il n'existe qu'un centre par Etat, M. Nicolas About, président, a mis en avant le problème de compétences que peut poser une trop grande dispersion : l'amélioration de la pratique médicale dans certaines spécialités, qui est une préoccupation de santé publique, peut parfois passer par une concentration des centres de soins.
Communautés hospitalières de territoire (CHT)
1210 Rect
Définition des CHT
M. Jacky Le Menn a considéré que l'amendement n° 1210 insiste sur des points clés : le volontariat et l'absence de dépendance entre les établissements parties à la CHT. Il a également approuvé l'idée d'un établissement « référent », nettement préférable à celle d'un établissement leader qui imposerait son organisation et ses décisions aux autres partenaires de la communauté.
Mme Marie-Thérèse Hermange a mis en avant l'importance des relations humaines et des personnalités dans ce type de partenariat ; ce seront elles qui sont déterminantes dans le bon fonctionnement d'une telle communauté.
Mme Muguette Dini a également considéré qu'il est préférable d'offrir une faculté dont se saisiront les acteurs locaux, plutôt que de les contraindre à coopérer.
Reconnaissance de la place des établissements médico-sociaux
Prise en compte des besoins de santé de la population
Prise en compte des besoins de la population et de la situation des territoires
Promotion de la télémédecine
587 Rect
Insertion de la notion d'exception géographique
Par l'amendement n° 587, M. Jacky Le Menn a souhaité que l'on souligne l'importance de prendre en compte les particularités de certains territoires et la dimension sociale pour la constitution des CHT.
M. Alain Milon, rapporteur, a approuvé l'insertion de cette notion d'exception géographique, mais a souhaité retirer du texte de l'amendement la référence à la dimension sociale des populations concernées, dès lors que cet aspect est déjà pris en considération par le texte.
A l'occasion de l'examen de cet amendement, M. Gilbert Barbier a relevé qu'il serait préférable de parler de coopération hospitalière de territoire plutôt que de communauté.
Mme Marie-Thérèse Hermange a également proposé de prendre en compte les problèmes thérapeutiques spécifiques de certaines populations.
M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que la convention constitutive prendrait naturellement en compte les spécialités médicales et l'aspect thérapeutique.
Conditions géographiques et sociales propres à certains territoires
Elaboration, approbation et application de la convention constitutive
Avis des représentants de l'Etat dans les régions concernées
Consultation des conseils de surveillance
Consultation des comités de massif sur le projet de création d'une CHT
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'adoption de l'amendement n° 587 rectifié permet de prendre en compte la dimension géographique, ce qui satisfait les amendements nos 62, 323 et 591.
Avis des préfets de région et appréciation du directeur général de l'ARS sur la convention de la CHT
Avis conforme des conseils de surveillance pour la constitution des CHT et pour le transfert de compétences, d'autorisations ou d'équipements
Validation de la convention par l'ensemble des CME
Conditions de réalisation des transferts d'activités et d'équipements soumis à autorisation
A cet instant du débat, Mme Isabelle Debré a fait valoir qu'il serait nécessaire que la ministre soit présente compte tenu de l'ampleur des modifications envisagées par le rapporteur. Dès lors que le Sénat débattra sur le texte de la commission, il sera difficile aux sénateurs de déposer des amendements cohérents si le Gouvernement souhaite, de son côté, rétablir son texte initial.
M. Gilbert Barbier a confirmé cette analyse, en s'interrogeant sur le droit d'amendement des parlementaires dans ce cas.
M. Yves Daudigny a soutenu que le rôle de la commission n'est pas la recherche du compromis avec le Gouvernement et qu'en tout état de cause, ce sont les parlementaires qui voteront le projet de loi.
M. Nicolas About, président, a indiqué que le dépôt d'un amendement par le Gouvernement ouvre le droit de sous-amendement à tout moment ; il demanderait alors une suspension de séance pour que la commission puisse examiner l'amendement et les sous-amendements. De plus, les parlementaires pourront tous déposer des amendements en vue de la séance publique, à partir du texte adopté par la commission.
Il a plus largement considéré que les parlementaires jouent pleinement leur rôle de législateur lorsqu'ils amendent un projet de loi. Si le Conseil constitutionnel a jugé que la présence du Gouvernement en commission est un droit, il n'existe pas de moyens d'obliger un ministre à assister aux réunions s'il ne le souhaite pas, ni en conclure que son absence empêche la commission de travailler.
Organes de direction et de contrôle des CHT
Nombre de représentants des usagers au conseil de surveillance de l'établissement siège
Obligation de créer des instances de représentation et de consultation du personnel
Participation des établissements médico-sociaux aux instances de décision de la CHT
Conditions de transferts ou d'échanges de propriété entre les établissements parties à une convention de CHT
Conditions de mise à disposition des biens nécessaires à l'exercice des activités transférées
Conditions de résiliation de la convention constitutive
Sur l'amendement n° 1216, M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur les conditions de retrait d'un établissement qui souhaiterait quitter une CHT et sur la durée des conventions constitutives. Il faut éviter le problème qui existe dans les communautés de communes, où la durée de constitution est souvent illimitée et où le retrait d'une commune est presque impossible. Pour les CHT, il est nécessaire de prévoir une possibilité de retrait d'un établissement.
Mme Muguette Dini est allée dans ce sens : même si des conditions doivent être posées, il est utile de prévoir une possibilité de retrait pour un établissement.
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'une convention-type serait publiée à titre informatif, mais que c'est la convention de chaque communauté, librement définie selon le projet de la CHT, qui définirait la durée de son application.
M. Bernard Cazeau a proposé de préciser quelle serait l'instance d'appel pour ce type de décision.
De son côté, Mme Isabelle Debré a proposé de prévoir un renouvellement de la convention par tacite reconduction, ce qui permet de donner des rendez-vous réguliers pour évaluer la communauté.
M. Nicolas About, président, a soutenu l'idée de préparer un amendement portant article additionnel pour ouvrir la possibilité de retrait d'un établissement, dans des conditions déterminées.
Création d'une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge dans chaque CHT
Création d'une commission unique des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge
Suppression des transferts d'autorisation et d'équipements
Avis conforme de chaque conseil de surveillance d'établissements membres d'une CHT pour le transfert ou la suppression de compétences des établissements
Avis conforme du conseil de surveillance pour le transfert de propriété entre établissements membres d'une CHT
Avis conforme du conseil de surveillance pour le transfert d'activité entre établissements membres d'une CHT
Avis supplémentaire des conseils régionaux concernés lors de la dissolution d'une CHT
Avis des conseils régionaux concernés par la dissolution d'une CHT
M. François Autain a fait valoir l'intérêt de demander l'avis des conseils régionaux en cas de dissolution des CHT. M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que les conseils régionaux sont présents dans les conseils de surveillance des établissements qui auront à se prononcer sur ces questions.
Suppression de la CHT intégrée
Approbation des conseils de surveillance en cas de fusion des établissements dans une CHT
Non codification d'une disposition transitoire
Financement majoré des projets de coopération
Incitations financières pour les groupements de coopération sanitaire
La commission a adopté l'article 12 dans la rédaction résultant de ses travaux.
Après avoir mentionné les grandes incertitudes juridiques que soulève la rédaction actuelle de l'article 13 du projet de loi relatif aux groupements de coopération sanitaire (GCS), M. Alain Milon, rapporteur, a présenté son amendement n° 1228, qui le modifie sensiblement : il a principalement pour but de clarifier la définition des GCS et de les « recentrer » sur des groupements de moyens. En effet, les conditions d'élargissement du rôle des GCS à celui d'établissements de santé titulaires d'autorisations de soins - possibilité prévue dans la rédaction actuelle - ne sont pas définies de façon claire et soulèvent beaucoup de difficultés juridiques et pratiques.
Mme Isabelle Debré a regretté ne pas avoir pu examiner cet amendement avec attention et s'est interrogée sur la nature juridique des GCS.
M. Alain Milon, rapporteur, a confirmé que le Gouvernement n'avait pas pu lui expliquer clairement si ces GCS seraient des GIE, des GIP ou quelque chose d'hybride. C'est pourquoi, par souci de clarté juridique, il propose de supprimer du texte la possibilité pour les GCS de se transformer en établissement de santé.
M. Nicolas About, président, a considéré qu'il serait loisible au Gouvernement de proposer de réintroduire cette disposition, en l'argumentant de manière satisfaisante durant le débat en séance publique.
M. Bernard Cazeau a souhaité étudier l'amendement plus attentivement, car il propose une réécriture assez large de l'article, alors même que, en l'état, il lui paraît plutôt bien organisé sur la forme.
M. Alain Milon, rapporteur, a également souhaité pouvoir continuer de discuter de cette question difficile avec la ministre.
M. Nicolas About, président, a alors proposé de réserver l'examen de l'article 13 pour une réunion ultérieure, en présence de la ministre si elle est disponible, tout en soulignant qu'il n'y avait aucune raison que le Gouvernement puisse y apporter les précisions utiles au débat, alors qu'interrogé depuis plusieurs mois sur ce point, il souhaite en fait rester flou sur la définition des GCS.
La commission a décidé de réserver l'examen de cet article.
Participation des établissements publics de santé à des syndicats intercommunaux, à des syndicats mixtes ouverts ou à des sociétés d'économie mixte
La commission a adopté les articles 13 bis et 13 ter sans modification.
Facturation des soins à domicile
Sur avis favorable du rapporteur, la commission a supprimé l'article 13 quater.
Avis des fédérations hospitalières sur les mesures conventionnelles avant approbation ou opposition
Assouplissement des règles de délai de paiement pour le secteur sanitaire et médico-social de droit privé
Création de critères de sélection pour les projets soumis à autorisation
Conditions d'équité pour l'examen des demandes d'autorisations sanitaires
Présence d'un représentant d'un établissement assurant une activité de soins à domicile dans les conférences régionales de santé
Reporté au titre IV
La commission a décidé de poursuivre ses travaux le lundi 4 mai.

References: l'article 73
 l'article 1
 l'article 2
 l'article 1
 l'article 1
 l'article 1
 l'article 1
 l'article 1
 l'article 1
 l'article 2
 l'article 3
 l'article 10
 l'article 4
 l'article 5
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 40
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 4
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 7
 l'article 7
 l'article 8
 l'article 8
 l'article 8
 l'article 8
 l'article 9
 l'article 9
 l'article 9
 l'article 10
 l'article 11
 l'article 12
 l'article 12
 l'article 12
 l'article 13
 l'article 13
 l'article 13