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Timestamp: 2020-02-27 21:52:05+00:00

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BGH, 19.05.2004 - IV ZR 29/03 - dejure.org
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BGH, 19.05.2004 - IV ZR 29/03 (https://dejure.org/2004,1631)
BGH, Entscheidung vom 19.05.2004 - IV ZR 29/03 (https://dejure.org/2004,1631)
BGH, Entscheidung vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 (https://dejure.org/2004,1631)
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AGBG § 3, § 5, § 9; TB/KK Nr. 2 d zu MB/KK § 4 Abs. 3; TB/KK Nr. 1 zu MB/KK § 5
Nachtbeatmungsgeräte (CPAP) sind Hilfsmittel - Kostenübernahme durch private Krankenversicherung
Erstattung der Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät eines unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden privaten Krankenversicherten; Einordnung von Schlafapnoegeräte als Hilfsmittel oder Heilapparat; Gewährung des Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung ...
Begriff des Hilfsmittels; Erstattungspflicht der Kosten für ein Nachtbeatmungsgerät in der privaten Krankenversicherung
Sozialrecht - Schlafapnoegeräte: Hilfsmittel oder Heilapparate?
Hilfsmittel - Hilfsmittelverordnung für Privatpatienten: Erstattung teilweise ausgeschlossen!
NJW-RR 2004, 1397
VersR 2004, 1035
Unzulässig ist die Begrenzung erst dann, wenn sie den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035, 1036;… vom 21. Juli 2011 - IV ZR 42/10, r+s 2011, 467 Rn. 26;… Senatsbeschluss vom 11. Februar 2009 - IV ZR 28/08, VersR 2009, 533 Rn. 21).
Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (Senatsurteile vom 23. Juni 1993 - IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85 m.w.N.; vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 aaO 1035 f.;… vom 21. Juli 2011 - IV ZR 42/10 aaO Rn. 12, jeweils m.w.N.;… vgl. Senatsbeschlüsse vom 11. Februar 2009 aaO Rn. 9;… vom 24. Juni 2009 - IV ZR 110/07, VersR 2009, 1617 Rn. 7).
Unzulässig ist die Begrenzung erst dann, wenn sie den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (…Senatsurteile vom 25. Juli 2012 - IV ZR 201/10, BGHZ 194, 208 Rn. 18;… vom 21. Juli 2011 - IV ZR 42/10, VersR 2011, 1257 Rn. 26; vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035 f.).
Dieser ergibt sich allein aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den diese ergänzenden Tarifen und Tarifbedingungen (vgl. BGHZ 154, 154, 166; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1).
Ein Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 a).
Eine solche wäre erst dann anzunehmen, wenn mit der Leistungseinschränkung der Vertrag ausgehöhlt werden könnte und er so in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos würde (Senatsurteile vom 29. September 2004 - IV ZR 233/03 - VersR 2004, 1449 unter 2 a (2); vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa).
Im Hinblick auf den auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegenden Zweck der Sachkostenliste, dem Versicherer eine sichere, vertretbare Prämiengestaltung zu ermöglichen (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb für die eingeschränkte Erstattung von Hilfsmitteln) und so die Prämie niedrig zu halten, werden die Belange des Versicherungsnehmers hinreichend berücksichtigt.
OLG Karlsruhe, 13.10.2017 - 12 U 107/17
Kostenerstattung für künstliche Befruchtung in der Privaten Krankenversicherung: …
Auch unter Einbeziehung des Vertragszwecks der Krankheitskostenversicherung, der in der Abdeckung des mit der notwendigen Behandlung von Krankheiten verbundenen Kostenrisikos liegt (BGH, Urteil vom 19.5.2004 - IV ZR 29/03, juris Rn. 27), ist ein Grund für die Differenzierung nicht ersichtlich.
OLG Hamm, 02.12.2016 - 20 U 169/16
Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung hinsichtlich der …
Das Landgericht hat die Klage unter Verweis auf ein Urteil des Bundesgerichtshofs (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035) abgewiesen.
Aus § 1 Teil I Abs. 1 lit. a, Abs. 3, § 4 Abs. 1 Teil I AVB wird für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer hinreichend deutlich, dass nicht sämtliche Aufwendungen ersetzt werden, sondern nur solche, die im Tarif mit Tarifbedingungen vorgesehen sind (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 18, VersR 2004, 1035) .
Dies ergibt nicht nur aus der Verknüpfung des letzten Gegenstandes durch das Wort "und" (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 20, VersR 2004, 1035) , sondern zudem daraus, dass innerhalb der Regelung auch bezüglich der Höhe der Erstattungsfähigkeit differenziert wird.
Denn ein Teil der Art nach zu ersetzenden Hilfsmittel wird nur "in einfacher Ausführung" ersetzt, so dass entgegen dem Berufungsvorbringen auch eine betragsmäßige Beschränkung der Erstattung vorliegt (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 21, VersR 2004, 1035) .
Auch systematisch erweist sich der enumerative Charakter der Regelung, da an anderer Stelle in § 5 Teil II Nr. 1 zu § 5 Teil I AVB ("u. ä." - vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 20, VersR 2004, 1035 ) oder auch § 1 Teil II Nr. 2 lit. a zu § 1 Teil I Abs. 2 AVB ("z. B.") die Beispielhaftigkeit im Gegensatz zur streitgegenständlichen Regelung deutlich hervorgehoben wird.
Ferner erschließt sich der Sinn und Zweck einer solchen abschließenden Aufzählung, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes auch im Interesse der Versicherungsnehmer zu verhindern, dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer ohne weiteres (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 21, VersR 2004, 1035) .
Entgegen dem Berufungsvorbringen entschied auch der Bundesgerichtshof gerade nicht (nur) über eine Klausel mit dem Zusatz "ausschließlich" (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 17, VersR 2004, 1035) .
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 4 Teil I Abs. 3 AVB, da dieser nicht die Erstattungsfähigkeit nach "Art und Höhe", sondern nur eine zusätzlich Bedingung für eine Erstattung, nämlich eine Verordnung, enthält (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 16, VersR 2004, 1035) .
Angesichts der typischen Struktur der Normen zur Bestimmung des Leistungsversprechens des Beklagten, ihrer Transparenz und ihres Zwecks bei ausreichender Berücksichtigung der Interessen der Versicherungsnehmer verstoßen die Regelungen auch nicht gegen § 305c Abs. 1 oder § 307 BGB bzw. §§ 3, 9 AGBG (vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 22-29, VersR 2004, 1035;… OLG Köln, Urt. v. 12.06.2015, 20 U 220/14, juris Rn. 35-38, RuS 2016, 248) .
OLG Köln, 16.07.2019 - 9 U 167/18
Eintrittspflicht einer privaten Krankheitskostenversicherung im Standardtarif für …
Der Umfang des dem Kläger in der privaten Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich gemäß § 1 Abs. 3 MB/ST aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (vgl. zu § 1 Abs. 3 MB/KK BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 15 juris; BGH, Urteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745, juris).
Allgemeine Versicherungsbedingungen - dazu rechnen auch die Tarifbedingungen (BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 15, juris) - sind nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht.
Bei der Frage der Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln lenkt der Regelungszusammenhang der §§ 1 Abs. 1, 4 Abs. 1 und 3 MB/ST den Blick des Versicherungsnehmers deutlich und unmissverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen Tarifs (BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, juris, zu §§ 1, 4 MB/KK).
Nach der Auffassung des Bundesgerichtshofs (Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 15 - 30, juris), welcher der Senat folgt, ist für einen verständigen Versicherungsnehmer zudem das Anliegen des Versicherers erkennbar und nachvollziehbar, durch eine abschließende Auflistung der erstattungsfähigen Hilfsmittel eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern.
Ein Verständnis, Versicherungsnehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller Höhe ersetzt, findet in dieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage (zum Ganzen BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 15 - 30, juris).
Wirksamkeitsbedenken gegen abschließende Hilfsmittelkataloge in dieser Auslegung bestehen in Anwendung der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht (BGH, Urteil vom 19.05.2004 - IV ZR 176/03 -, juris; BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 23, juris; BGH, Beschluss vom 05.07.2017 - IV ZR 116/15).
Sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt (BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 23, juris).
Dieser Vertragszweck wird aber nicht gefährdet, wenn das Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt und eine Beschränkung nur hinsichtlich der sonstigen Leistungen wie z.B. der Hilfsmittel erfolgt (BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, juris; BGH, Urteil vom 19.05.2004 - IV ZR 176/03 -, juris).
Ob ein Versicherer im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zur Erstattung an sich nicht vorgesehener Hilfsmittel verpflichtet sein kann (offen gelassen von BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, Rn. 30, juris; BGH, Urteil vom 19.05.2004 - IV ZR 176/03 -, juris), kann dahinstehen.
Zwar kann ein Versicherer dann, wenn die Aufzählung der Hilfsmittel in den Tarifbedingungen nicht erkennbar abschließend erfolgt, auch zur Erstattung nicht aufgeführter Hilfsmittel verpflichtet sein (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; OLG Frankfurt VersR 1997, 1473;… Bach/Moser/ Kalis , Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 4 MB/KK Rn. 24;… Prölss/Martin/ Voit , VVG, 29. Auflage 2015, § 4 MB/KK Rn. 39).
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; BGH VersR 1993, 957).
Wirksamkeitsbedenken gegen §§ 4.3.3, 4.3.4 MB/KK 2009 und das Verzeichnis "Die Hilfsmittelversorgung des Versicherers im Rahmen des Hilfsmittelmanagement" in dieser Auslegung bestehen nicht (vgl. zur Wirksamkeit abschließender Hilfsmittelkataloge: BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris;… Bach/Moser/ Kalis , aaO., § 4 MB/KK Rn. 24;… Boetius , Private Krankenversicherung, 2010, § 192 VVG Rn. 76).
Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit dieser nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).
Eine Gefährdung ist vielmehr erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).
Dieser Vertragszweck wird aber nicht gefährdet, wenn das Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt und eine Beschränkung nur hinsichtlich der sonstigen Leistungen wie z.B. der Hilfsmittel erfolgt (BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).
Eine entsprechende Beschränkung der Erstattung von Hilfsmitteln bedeutet auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen Treu und Glauben nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB (BGH VersR 2009, 1106; BGH VersR 2004, 1035; BGH Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).
Ob ein Versicherer im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zur Erstattung an sich nicht vorgesehener Hilfsmittel verpflichtet sein kann (offen gelassen von BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris), kann dahinstehen.
Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes (vgl. dazu Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1; vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a) ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) AVB).
Danach bedeutet eine Leistungsbegrenzung für sich genommen noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, 143 ; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa).
Eine Vertragszweckgefährdung in der Krankheitskostenversicherung scheidet danach aus, wenn das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 b, aa = [...] Tz. 27; 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 b = [...] Tz. 31).
Weiter ist in der Senatsrechtsprechung anerkannt, dass der private Krankheitskostenversicherer mit Blick auf die Überschaubarkeit der von ihm zu erbringenden Leistungen und seine Tarifkalkulation - und damit letztlich auch im Interesse der Versicherten - ein berechtigtes Interesse hat, einer für ihn unüberschaubaren Ausweitung des Versicherungsschutzes entgegenzutreten (vgl. dazu Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 b, bb = [...] Tz. 29; 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 b = [...] Tz. 19; 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - VersR 2006, 497 unter II 3 b (3) = [...] Tz. 17).
aa) Eine Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen noch keine Vertragsgefährdung, sondern bleibt zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen weckt (Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035 unter II 3 b aa; vom 24. März 1999 - IV ZR 90/98, BGHZ 141, 137, 143).
Unzulässig ist die Begrenzung erst dann, wenn sie den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (…Senatsurteile vom 25. Juli 2012 - IV ZR 201/10, BGHZ 194, 208 Rn. 18;… vom 21. Juli 2011 - IV ZR 42/10, VersR 2011, 1257 Rn. 26; vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035, 1036).
OLG Schleswig, 24.11.2011 - 16 U 43/11
BGH, 05.07.2017 - IV ZR 116/15
Krankheitskostenversicherung: Erstattungsfähigkeit der Kosten für ein …
BGH, 06.03.2019 - IV ZR 108/18
Erstattung von Kosten eines Versicherten für physiotherapeutische Behandlungen …
LG Koblenz, 14.04.2015 - 6 S 400/14
Jahresreise-Versicherung: Leistungsausschluss bei medizinischen Maßnahmen an …
OLG München, 16.01.2019 - 25 U 3650/18
Versicherungsschein, Baum, Gutachterkosten, Auslegung, Baumschule
OLG Rostock, 25.02.2019 - 4 U 156/18
Versorgung mit einem Treppenlift durch eine Private KV
LG Dortmund, 09.11.2006 - 2 O 172/06
Geltendmachung eines Anspruchs auf Erstattung von Aufwendungen für die …
LG Dortmund, 12.07.2007 - 2 O 323/06
Anspruch auf Ausgleich der Kosten aus der Krankheitskostenvollversicherung unter …
OLG Köln, 14.07.2004 - 5 U 220/03
Kündigung eines Krankenversicherungsvertrags aus wichtigem Grund bei Erschleichen …
LG Dortmund, 16.02.2017 - 2 O 459/15
Erstattung der Kosten eines NESS L 300 Fußheber-Systems zur funktionalen …
LG Dortmund, 27.08.2009 - 2 S 2/09
Anspruch auf Leistung einer privaten Krankenversicherung - Übernahme der Kosten …
LG Köln, 21.01.2009 - 23 O 411/07
Kein Kostenübernahmeanspruch für ein sog. Rehabike - Abschließende Aufzählung der …
AG Dortmund, 24.06.2008 - 420 C 3521/08
Begriff der überraschenden Klausel i.S.v. § 305 Abs. 1 BGB; Doppelte …
AG Kassel, 13.01.2011 - 423 C 3293/10

References: § 3
 § 5
 § 9
 § 4
 § 5
 § 1
 § 4
 § 5
 § 5
 § 1
 § 1
 § 4
 § 305
 § 307
 § 1
 § 1
 BGH 
 § 4
 § 4
 BGH 
 BGH 
 BGH 
 § 4
 § 192
 BGH 
 BGH 
 § 307
 BGH 
 BGH 
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 § 305