Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=B%203%20KR%2066/01%20R
Timestamp: 2019-02-20 20:35:16+00:00

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Rechtsprechung: B 3 KR 66/01 R - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 01.07.2002
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Damenperücke - Echthaarperücke - Behinderungsausgleich - Naturalrestitution - allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens - Funktionsstörung - Funktionsbeeinträchtigung - Teilhabe am Leben in der Gesellschaft - allgemeiner Gebrauchsgegenstand - Wiederherstellung des ursprünglichen Zustands
Krankenversicherung - Hilfsmittel - Echthaarperücke
Gesetzliche Krankenversicherung - Hilfsmittel - Versorgung - Perücke - Haarlosigkeit - Europäisches Haar - Asiatisches Haar - Kostenerstattung - Behinderung
Perücke - Anspruch auf maß- und handgefertigte gegenüber Krankenversicherung
Damenperücke - Kostenübernahme: Streit um maßgefertigtes Exemplar zurückverwiesen
Bindungswirkung der ärztlichen Verordnung für Entscheidung der Krankenkasse
Versicherte haben keinen Anspruch auf bestimmte Perücke
SG Berlin, 27.04.1999 - S 36 KR 909/97
LSG Berlin, 21.02.2001 - L 9 KR 67/99
BSG, 01.07.2002 - B 3 KR 66/01 R
NZS 2003, 211 (Ls.)
Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (…vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249 - C-Leg I; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 - Damenperücke;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, jeweils RdNr 4 - C-Leg II).
Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 - Damenperücke).
Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere durch Prothesen für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (…vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249 - C-Leg I; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 - Damenperücke;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, RdNr 4 - C-Leg II) .
Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 - Damenperücke) .
Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (…stRspr, vgl zB BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 6;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).
Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).
Ein von vollständigem Haarverlust (alopecia areata universalis) betroffener Mann kann von der Krankenkasse die Versorgung mit einer Perücke nur dann beanspruchen, wenn sein Aussehen objektiv als entstellend wirkend empfunden werden kann (Ergänzung zu BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 66/01 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 45).
bb) In der Wahrnehmung des vollständig haarlosen Kopfes durch das Publikum liegt auch der Grund, weshalb der Anspruch nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Versorgung mit einer Perücke bei Frauen bestehen kann (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45) .
In seiner Entscheidung zum Anspruch einer an Alopecia areata universalis leidenden Frau auf Versorgung mit einer Echthaarperücke hatte der erkennende Senat maßgeblich auf den teilhaberechtlichen Behinderungsbegriff des § 2 Abs. 1 SGB IX abgestellt (Urteil vom 23.7.2002 - B 3 KR 66/01 R - SozR 3-2500 § 33 Nr. 45) und dabei den Krankheitswert der bei Frauen entstellenden Wirkung der Alopecia areata universalis einer dauerhaften körperlichen Funktionsbeeinträchtigung gleichgestellt: Ein Mensch ist wegen seiner Kahlköpfigkeit teilhaberechtlich behindert, wenn der körperliche Zustand entstellend wirkt und er deshalb ohne ausgleichende Maßnahmen an der uneingeschränkten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gehindert ist.
Deshalb haben unter Kahlköpfigkeit leidende Frauen regelmäßig einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit einer Echthaarperücke (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45).
Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit kommt Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (…zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird).
Die Rechtsprechung hat eine Entstellung bei einer Frau ohne natürliches Kopfhaar (nochmals BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f;… anders beim Mann: BSG SozR 2200 § 182b Nr. 18 S 50 f), bei einer Wangenatrophie (LSG Rheinland-Pfalz vom 2. Mai 2002 - L 5 KR 93/01 - KRS 02.021) oder bei Narben im Lippenbereich (…BSG SozR 3-1750 § 372 Nr. 1) angenommen bzw erörtert; im Urteil zum Fall eines Kindes mit einer angeborenen Gesichtsspalte ist zwar von einer Missbildung die Rede, gleichzeitig dürften aber Funktionsdefizite vorgelegen haben (…vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 11 S 21 f).
Bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Ersatz ausgefallener Körperfunktionen - unmittelbarer Behinderungsausgleich - insbesondere durch Prothesen gilt das für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (…vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S 249 - C-Leg I; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 - Damenperücke;… BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 8, jeweils RdNr 4 - C-Leg II).
Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (…stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 LS und RdNr 13 f;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, RdNr 16;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f) .
Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (…vgl BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 LS und RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).
Die Rechtsprechung hat als Beispiele für eine Entstellung zB das Fehlen natürlichen Kopfhaares bei einer Frau (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f) oder eine Wangenatrophie (vgl LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 2.5.2002 - L 5 KR 93/01 - KRS 02.021) oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert (…vgl BSG SozR 3-1750 § 372 Nr. 1) .
Entgegen der Auffassung der Revision kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (…zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird).
Das Fehlen der Körperbehaarung ist zwar ein regelwidriger Körperzustand; da nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zugleich auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung jedoch diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (…zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird).
Das Vorliegen einer Krankheit verpflichtet die Krankenkasse lediglich zur "notwendigen" Behandlung und nicht dazu, jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustands zu gewähren (vgl § 27 Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1 Halbsatz 2 SGB V); unter dem Gesichtspunkt der Behinderung gilt nichts anderes, zumal wenn damit - wie hier - die fehlende elementare Körperfunktion weder verbessert noch ersetzt werden kann (vgl nochmals BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 255 f).
SG Dresden, 30.06.2005 - S 18 KR 1380/04
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei krankheitsbedingtem Verlust …
LSG Sachsen-Anhalt, 16.11.2006 - L 4 KR 38/04
Operative Brustvergrößerung auf Kosten der Krankenkassen nur bei äußerlicher …
LSG Schleswig-Holstein, 15.06.2005 - L 5 KR 20/04
Krankenversicherung - Kostenübernahme für Perücke
SG Düsseldorf, 11.11.2011 - S 4 KR 12/08
LSG Bayern, 15.11.2007 - L 4 KR 16/06
Krankheit als Voraussetzung der Leistungspflicht einer gesetzlichen …
LSG Bayern, 13.11.2006 - L 4 KR 204/04
Übernahme der Kosten einer Brustverkleinerungsoperation durch die gesetzliche …
SG Stade, 17.06.2008 - S 15 KR 187/03
Bewilligung einer Brustverkleinerungsoperation (Mamma-Reduktionsplastik) als …
LSG Berlin, 24.11.2004 - L 9 KR 53/04

References: § 33
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 § 27
 § 13
 § 39
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 § 2
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 § 33
 § 182
 § 372
 § 182
 § 33
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 § 27
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 § 13
 § 39
 § 33
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 § 33
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 § 39
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 § 27
 § 12
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