Source: https://issuu.com/impacta2012/docs/gpc1
Timestamp: 2016-12-06 16:25:48+00:00

Document:
GPC1 by Asociacion Civil Impacta Y Educacion - issuu
> guía de práctica clínica
© 2011 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía
Avda. de la Constitución, 18. 41071 Sevilla. Telf: 955 01 80 00. Fax: 955 01 80 25
I.S.B.N.: 978-84-694-6694-0
D.L.: SE-6987-2011
Coordinación, autoría y revisión
Rocío A. García Aguilar. Enfermera. Dirección General de Asistencia Sanitaria
José Díaz-Borrego Horcajo. Médico de Familia. Dirección General de Asistencia Sanitaria
Mª Teresa Pérez Boluda. Enfermera. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga
Pedro Martínez Torreblanca. Enfermero. Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Grandes Quemados. Hospital de Rehabilitación y Traumatología del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Lorenzo Pérez Santos. Enfermero. Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. (Coordinador de autores)
Felipe Cañadas Núñez. Enfermero. Unidad Integral de Formación. Subdirección de Calidad Investigación y Gestión del Conocimiento. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
María Teresa Pérez Boluda. Enfermera. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Regional
Pedro Martínez Torreblanca. Enfermero. Unidad de Gestión Clínica Cirugía Plástica y Grandes Quemados. Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Lorenzo Pérez Santos. Enfermero. Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Jesús de Haro Padilla. Médico Especialista en Cirugía Plástica. Jefe de Sección de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
María Teresa Pérez Boluda. Enfermera. Málaga
Pedro Martínez Torreblanca. Enfermero. Sevilla
Ricardo Ferreiro Cantos. Licenciado en Bellas Artes. Sevilla.
Alejandro Carrera Vela. Enfermero. Málaga
Manuel Reina Jiménez. Enfermero. Unidad de Apoyo a la Calidad de los Cuidados. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Bienvenida Gala Fernández. Enfermera. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Rocío García Aguilar. Enfermera. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Mercedes Barroso Vázquez. Enfermera. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
ULCESUR. Asociación Andaluza para el Estudio e Investigación de Heridas, Úlceras
y Quemaduras
GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión
y Heridas Crónicas
SACPRE. Sociedad Andaluza de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética.
Todos los autores de la guía han declarado la ausencia de conﬂictos de intereses
> Coordinación, autoría y revisión
> Presentación oﬁcial
> Resumen de las recomendaciones
Necesidad de una Guía de Práctica Clínica
Aspectos que aborda la GPC y aspectos clínicos no contemplados
Población diana profesional
3. Metodología. Elaboración de la Guía
Epidemiología: indicadores y costes
5. Valoración. Diagnósticos. Resultados
Diagnósticos NANDA. Problemas de colaboración
6. Cuidados. Intervenciones NIC
Cuidado de las heridas: Quemaduras
Cuidado de la piel (piel epitelizada tras quemadura de segundo o tercer grado)
7. Quemaduras especiales
8. Material recomendado a disponer
9. Continuidad de cuidados de enfermería en pacientes con quemaduras
Circuito de coordinación entre niveles asistenciales
Hoja de registro para pacientes con quemaduras
13.1. Algoritmos de decisión específicos
13.2. Imágenes en quemaduras
Guía de información para pacientes y personas cuidadoras
la publicación de esta Guía de Práctica Clínica para el cuidado de personas que
sufren Quemaduras, el Servicio Andaluz de Salud continúa con su compromiso
de ofrecer a la población cuidados excelentes, poniendo a disposición de los y las profesionales una herramienta que permita el mejor abordaje de este problema de salud.
Las Quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que produce
desde una leve afectación de la piel hasta la destrucción total de los tejidos implicados.
La toma de decisiones en relación al abordaje clínico de una persona con quemaduras
puede generar incertidumbre en los profesionales; por la complejidad que conlleva un
diagnóstico acertado en extensión y profundidad de la lesión y por la elección del tratamiento adecuado. Además, las quemaduras suponen en sí mismas, un importante impacto físico y psíquico. Por esto, se hace necesario normalizar y protocolizar el cuidado
de las personas que presentan Quemaduras.
Para dar respuesta a esta necesidad, se ha elaborado esta Guía de Práctica Clínica,
que se propone como referencia para ofrecer el mejor cuidado posible, según el conocimiento disponible, a las personas con Quemaduras. Se ha contado con expertas
enfermeras y enfermeros de diferentes niveles asistenciales de Andalucía y se han introducido aspectos metodológicos vanguardistas, como son la clasiﬁcación de evidencias
GRADE, taxonomías enfermeras, además de servirse del AGREE como instrumento de
evaluación de su calidad metodológica.
Quiero agradecer por tanto a todas y todos los profesionales su colaboración en la elaboración de esta guía que el Servicio Andaluz de Salud se compromete a impulsar para
mejorar la asistencia de las personas afectas de este problema de salud.
José Luís Gutiérrez Pérez
Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661)
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino
a temperatura ambiente 22,23
Seque la piel sin frotar la zona lesionada 24-26
No aplique agua muy fría o helada 27
Hidrate la piel para restaurar la humedad 36-40
Valore el uso de cremas con aporte de corticoides 41,42
Retire apósitos, gasas y vendajes por capas 10,43,44
Quemaduras de segundo grado superficial / profundo y tercer grado
Irrigue con agua a temperatura ambiente 28, 29
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino 22,23
Haga el lavado/ aseo por ducha / irrigación 24,45
4 > guías de práctica clínica
Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de
curación 10-12,16,22,23,43,45-47
Seque la piel sin frotar la zona lesionada 24-26,45
Retire el vello que rodea la quemadura 10,11,43,46,48
Elimine el vello cortándolo con tijeras en vez de rasurar 49,50
Retire apósitos, gasas y vendajes por capas 10,11,22,23,43,45,46
Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza, secado y retirada de los
apósitos 45
Retire ampollas o flictenas 51
En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infección
podemos prescindir de agentes tópicos antimicrobianos 56-59
No hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros 60
Use apósitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel lesionada 61
Los apósitos hidrocoloides gestionan de manera eficiente el exudado en quemaduras superficiales no extensas 12,46,62
Los apósitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorción
de exudado que apósitos hidrocoloides 63-65
Los apósitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada 66
La cura tradicional con una gestión adecuada del exudado es efectiva en el
cuidado de este tipo de lesiones 68
El uso de desbridantes enzimáticos facilita la cicatrización de la quemadura 69
Aplique quimioterápico tópico, de primera elección, sulfadiazina argéntica en
quemaduras de segundo y tercer grado 9,10,47
Aplique sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio en quemaduras de tercer
grado 8-12,17,18,46,47,75-80
En el manejo del paciente quemado, los apositos liberadores de plata son una
opción de gran utilidad en cuanto a seguridad clínica 82
El uso de apósitos con plata permite distanciar las curas, disminuye la manipulación de las mismas y puede disminuir la estancia media hospitalaria 99
Los apósitos de plata disminuyen el dolor en las curas en comparación a la
sulfadiazina argéntica 103-105
Vendaje en personas con quemadura
El vendaje de los dedos de manos o pies se hará uno a uno para prevenir la
adherencia entre ellos 9,10,14,18
Los cultivos realizados con hisopo nos pueden orientar en el cuidado de estas
heridas 25
No use antibióticos sistémicos como profilácticos en quemaduras menores 10,11,14,18
Cuidados de la piel (piel epitelizada tras quemadura de segundo o tercer grado)
(NIC 3584)
Hidrate la piel para restaurar la humedad 10-12,18,43,80
Aplique productos de fotoprotección en zonas epitelizadas 10-12,18,80
Terapia nutricional (NIC 1120)
Evalúe el estado nutricional de forma individualizada y continua hasta la curación de las heridas 10,118
Aporte de manera precoz una dieta con elevado valor proteico 121-123
Inicie la alimentación enteral de manera precoz 10,122,124
Restablecimiento de la salud bucal (NIC 1730)
Utilice clorhexidina al 0.12% como antiséptico bucal 125
Utilice productos barrera de la mucosa y agentes protectores en el aseo bucal
y antes de la alimentación 131-135
Cuidado de los ojos (NIC 1650)
Limpie de manera exhaustiva los ojos varias veces al día 10
Manejo del dolor (NIC 1400)
Utilice medidas coadyuvantes para el manejo del dolor (como la cura en ambiente húmedo, el horario reglado, la protección de la piel perilesional o humidificación de los apósitos) 24, 145
Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la herida y para el secado posterior 146
Aplique quimioterápico tópico de primera elección, sulfadiazina argéntica y
sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio en el manejo inicial de lesiones profundas de origen eléctrico 150,153
Aplique lavado de arrastre con agua en el manejo de quemaduras químicas 162,163
Evite el uso de agentes neutralizantes en el manejo de quemaduras químicas 163
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones
sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o
terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica especiﬁca1. Estas guías ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e
implantar la cada vez mayor cantidad de información cientíﬁca disponible, garantizando
y mejorando la atención que se presta en el Sistema Sanitario Público Andaluz.
Los principales criterios de selección para la elaboración de una Guía de Práctica Clínica
son la frecuencia y gravedad del problema, la variabilidad en la práctica clínica, su repercusión atendiendo al pronóstico y a la calidad de vida, y el elevado consumo de recursos.
Las quemaduras cumplen claramente estos criterios, representando una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes que pueden sufrir las personas.
1.1. Necesidad de una Guía de Práctica Clínica
> Por su elevada incidencia y morbimortalidad
Se estima que por cada 100.000 habitantes, alrededor de 300 personas sufren cada año
quemaduras que requieren atención sanitaria, lo que trasladándolo a nuestro entorno supone que unos 120.000 españoles sufren algún tipo de quemadura cada año 2. Tan sólo
un 5% precisan cuidados hospitalarios, motivo que pone de maniﬁesto la efectividad de
lo cuidados que se prestan en atención primaria.
En cuanto a los datos de mortalidad en el año 2008, hubo 202 muertes por quemaduras
en España, de las cuales 119 fueron hombres y 83 mujeres, incluyendo pacientes de todas las edades. En Andalucía se produjeron 35 defunciones (17 hombres y 18 mujeres) 3.
Alrededor del 60% de las quemaduras se producen en el medio doméstico 4. Este
porcentaje puede elevarse hasta cerca del 80% 4 cuando los datos proceden de los
servicios de Cirugía Plástica, ya que en este caso se incluyen los pacientes derivados
desde atención primaria.
Entre el 10 y 15 % se producen en el medio laboral, siendo los principales mecanismos de
producción, la explosión y la llama, seguida de las quemaduras eléctricas y las químicas.
Existen diferencias signiﬁcativas en cuanto al mecanismo de producción y dependen del
lugar en que se produce el accidente. Las quemaduras domésticas más frecuentes son
las producidas por líquidos calientes (escaldadura), fundamentalmente agua y aceite,
seguidas de quemaduras por sólido caliente (plancha, estufa. etc.). De las quemaduras
producidas en el hogar, el 65% corresponde a escaldaduras y el 20% a sólidos calientes, las producidas por llama y explosión se sitúan en el 8% 4. La infancia y la vejez son
las etapas de la vida donde se producen mayor número de quemaduras, así los niños
menores de 5 años sufren el 45% de las quemaduras severas y éstas se producen
principalmente en la cocina con líquidos calientes 4.
> Por la variabilidad de cuidados que coexisten en la práctica clínica.
La toma de decisiones en relación al abordaje clínico de una persona con una quemadura puede generar incertidumbre en los profesionales, tanto por la gran diﬁcultad que
conlleva un diagnóstico acertado en extensión y profundidad de la quemadura, como
por la elección del tratamiento tópico adecuado.
En la revisión de la literatura cientíﬁca realizada para esta guía, encontramos abundante
documentación sobre el cuidado de las personas con quemaduras tales como folletos
o manuales, algunos de primeros auxilios, sin embargo, la mayoría aporta un nivel de
evidencia de escasa calidad cientíﬁca, reﬂejando gran cantidad de curas, tratamientos
y manipulaciones diferentes, e incluso en ocasiones perjudiciales que se han llegado
a emplear por parte de la población general e incluso profesionales de la salud (p.e.:
aplicación de pasta dentífrica, tomate, etc... en la zona quemada).
Existen GPC que abordan de forma parcial los cuidados de las personas que sufren quemaduras, otras se centran exclusivamente en el diagnóstico y tratamiento médico, y existen
guías que, aunque bien diseñadas, se alejan de nuestro entorno diario. Sin embargo, no se
han localizado en la literatura cientíﬁca actual, GPC que aborden de una manera integral
las intervenciones y acciones con un nivel suﬁciente de evidencia que las sustente y que
se circunscriba al ámbito de trabajo de enfermería. Asimismo, no se han hallado GPC que
analicen las intervenciones según su nivel y que aborden el uso de apósitos, basados en la
cura en ambiente húmedo, como una alternativa en el cuidado y curación de estas lesiones.
> Por la importante repercusión en la calidad de vida de la persona con quemadura.
Las quemaduras suponen en sí mismas, en no pocas ocasiones, un importante impacto físico y psíquico, agravado por el recuerdo del trauma vivido, el sufrimiento y dolor del
cuidado de las lesiones y el tratamiento. El cambio brusco en el estado de salud inﬂuye
directamente en la calidad de vida posterior. Las secuelas alteran la imagen corporal, la
autopercepción y la autoestima. El concepto de secuela posquemadura queda englobado en la actualidad en el marco general de “calidad de vida”, es decir la percepción
de salud experimentada y declarada por la persona.
> Por el elevado consumo de recursos sanitarios.
Proporcionar cuidados de calidad a personas con quemaduras requiere un gasto considerable en recursos sanitarios (personal, infraestructura, material, etc.). Actualmente ha
aumentado la supervivencia en estas personas y muchas secuelas pueden corregirse.
Sin embargo, las complicaciones, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo elevadas.
No se han encontrado estudios recientes de economía de la salud acerca de la persona
que sufre quemaduras en el territorio nacional, tanto a nivel ambulatorio como en unidades especializadas.
Todo ello justiﬁca, si cabe, aún más, la elaboración de esta guía, en tanto que prioriza de
forma explícita los cuidados y recursos necesarios basados en la mejor evidencia disponible. Teniendo en cuenta en todo momento la eﬁciencia, lo que supone un importante
control y gestión del gasto sanitario.
Esta GPC va dirigida a personas adultas, niños y niñas de todas las edades que sufran
quemaduras en todos sus grados y tipologías (excepto las producidas por frío y las
radioinducidas).
1.3. Aspectos que aborda la GPC y aspectos clínicos no contemplados
Esta GPC abordará los siguientes aspectos:
> Conceptos generales. Deﬁnición, etiología, epidemiología, prevención, factores de
riesgo y clasiﬁcación.
> Valoración global y focalizada, diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración.
> Cuidados de las quemaduras, cuidados de la piel, terapia nutricional, restablecimiento de la salud bucal, cuidados de los ojos y manejo del dolor.
> Algoritmos de decisión. Algoritmo diagnóstico y terapéutico.
> Quemaduras especiales. Quemaduras eléctricas y químicas.
> Material recomendado para el manejo de los cuidados de las personas con quemaduras.
> Continuidad de cuidados: Circuitos de coordinación/Información y documentación
> Indicadores epidemiológicos y de calidad.
Aspectos clínicos no contemplados:
> Estrategias amplias de prevención primaria en la población general (actividades preventivas dirigidas al ámbito doméstico, escuelas, lugar de trabajo).
> Resucitación precoz del paciente quemado.
> Manejo hemodinámico del paciente quemado en estado crítico.
> Cirugía del paciente quemado.
> Manejo de sustitutos cutáneos deﬁnitivos en el paciente quemado.
> Secuelas posquemaduras/ Rehabilitación del paciente quemado.
> Quemaduras especiales:
• Quemaduras por frío. Muy baja incidencia en la población en general, suelen
estar circunscritas a un grupo poblacional definido compuesto por trabajadores industriales, población militar y/o ciertos deportistas que se ven expuestos
• Quemaduras radioinducidas (provocadas por radioterapia). Causan toxicidad
1.4. Población diana profesional
> La guía cubrirá la asistencia que las enfermeras y enfermeros de atención primaria
(AP) y de atención hospitalaria (AH) del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA)
proporcionan a personas que sufren quemaduras.
> La guía recogerá áreas interdisciplinares que requieren la colaboración entre AP y
AH del SSPA.
Al ser una guía del SSPA no hace recomendaciones especíﬁcas respecto a servicios
externos a esta entidad. Sin embargo, puede ser relevante para la asistencia en centros
sociosanitarios no incluidos.
1.5. Proceso asistencial
La guía aborda los siguientes aspectos del manejo clínico:
> Clasiﬁcación de las quemaduras desde el punto de vista etiológico y ﬁsiopatológico:
sólido caliente, llama, escaldadura, radiaciones ultravioletas y deﬂagración. Se mencionará en capítulo aparte las quemaduras químicas y eléctricas.
> Clasiﬁcación de las quemaduras desde el punto de vista ﬁsiopatológico:
• Según profundidad: quemaduras primer grado, segundo grado superficial, segundo grado profundo y tercer grado.
• Según extensión: quemaduras menores, moderadas y graves, en función de
la superficie corporal quemada.
> Valoración del paciente quemado. En función de ésta podremos decidir si es factible
el tratamiento ambulatorio o debe derivarse al paciente a una unidad especializada:
Unidad de Quemados o Unidad de Cirugía Plástica.
> Valoración local de la quemadura en función de la extensión, profundidad y localización.
> Algoritmo diagnóstico, abordando principalmente el diagnóstico enfermero: deterioro de la integridad cutánea y los problemas colaborativos: quemaduras de segundo
grado profundo, quemaduras de tercer grado, quemaduras químicas y quemaduras
> Criterios de resultados (NOC: Nursing Outcomes Classiﬁcation).
> Indicadores y escalas de los criterios de resultados establecidos.
> La guía muestra las mejores evidencias disponibles en las intervenciones enfermeras
(NIC: Nursing Intervention Classiﬁcation): cuidado de las heridas: quemaduras, cuidados de la piel, terapia nutricional, restablecimiento de la salud bucal, cuidado de
los ojos y manejo del dolor.
> El objetivo fundamental de esta GPC es mejorar la salud y la calidad de vida de las
personas afectadas por quemaduras.
1. Reducir la variabilidad y la incertidumbre en la práctica clínica en el abordaje de las
2. Promover la adecuada utilización de las tecnologías sanitarias y orientar en la priorización de los recursos.
3. Contribuir en la mejora competencial de los profesionales del SSPA.
4. Abrir un campo de investigación enfermera sobre cuidados a personas con quemaduras.
3. metodología / elaboración de la guía
Esta guía ha sido elaborada por enfermeras y enfermeros andaluces de diferentes niveles asistenciales con amplia experiencia clínica, docente o investigadora en el manejo
de las quemaduras y en la elaboración de protocolos y documentos relacionados con
En una fase preliminar se examinó, mediante metodología grupal/cualitativa, la situación
actual de la atención a las personas que sufren quemaduras en el SSPA. Para ello se
hizo un DAFO con un grupo de profesionales expertos en la atención a estas personas.
A partir de este análisis se identiﬁcaron las diferentes áreas y grupos que trabajarían las
distintas partes de la GPC, coordinado por la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Se determinó la sistemática de búsqueda de la mejor evidencia disponible. La estrategia contempló las bases que había que consultar, periodo, términos para la consulta y
sistema de “búsqueda inversa”.
Así se ha realizado una búsqueda en las bases de datos más importantes: Cuiden Plus,
CUIDATGE, Base de datos para la investigación en enfermería (BDIE), Literatura latina y
del Caribe de Ciencias de la Salud (LILACS), Índice médico español (IME), Embase, Currents Contens y el International Nursing Index (INI), Medline, Cinahl, Cochrane Library,
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Se han utilizado los descriptores
MeSH, Emtree y Cuiden, relacionados con las quemaduras.
Se realizó la búsqueda sin límite de año, recogiendo todo el contenido de las bases de
datos hasta Julio de 2010.
estudios de investigación y publicaciones que aporten niveles razonables de evidencia
a las distintas recomendaciones. Se excluyeron de la guía aquellos artículos que no
cumplieron los requisitos de calidad. Para la clasiﬁcación de la calidad y fuerza de las
recomendaciones se utilizó el sistema del GRADE Working Group. En los casos dónde
se encontraron diferencias a la hora de determinar el nivel de evidencia de la recomendación se utilizó el consenso formal (Método RAND / UCLA) no encontrando áreas
especíﬁcas de desacuerdo 5.
metodología / elaboración de la guía
El sistema GRADE 6,7 clasiﬁca las evidencias partiendo del diseño del estudio, pero
aumenta o disminuye el nivel de la misma considerando otros elementos, fundamentalmente la calidad del estudio, la consistencia del mismo y el tipo de evidencia generada
Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos
en el resultado estimado
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.
El resultado no ha sido demostrado
Es preciso destacar que la presencia de un nivel de evidencia Bajo o Muy Bajo, en muchas ocasiones no es sinónimo de mala evidencia, sino que simplemente reﬂeja la falta
de estudios que conﬁrmen o desmientan el resultado o bien son estudios cualitativos,
> La guía esta estructurada por apartados siguiendo el proceso enfermero: Diagnósticos de Enfermería (NANDA), Criterios de Resultados (NOC) e Intervenciones (NIC).
> Colaboradores expertos han participado en la formulación de preguntas y en la revisión del primer borrador de la guía.
> Igualmente se ha realizado una revisión externa por parte de profesionales ajenos a
los autores y colaboradores de la guía. Así mismo se ha contactado con las distintas
Sociedades Cientíﬁcas para que a través de sus miembros realizaran otra revisión
Tras la publicación de esta guía se establecerá un proceso de actualización. Este proceso incluirá un sistema de monitorización de las publicaciones a partir de Julio de 2010.
La periodicidad será semestral (enero-julio) y los responsables de esta monitorización
serán los autores y los revisores de la guía. Se establecerá la ﬁgura de un coordinador
que será el que reciba la información de estos. La búsqueda y el análisis se harán por
pares. Una vez que el coordinador reciba los informes, se pondrá en contacto con todos los responsables para decidir la necesidad de actualizar o no la guía. En caso de
considerar necesario una actualización se seguirán los pasos realizados en esta guía,
es decir, búsqueda bibliográﬁca (a partir de julio de 2010), evaluación crítica y síntesis,
actualización del texto y de las evidencias disponibles, revisión interna, revisión externa
(sociedades, profesionales independientes y asociaciones de pacientes) y publicación
vía electrónica de la nueva guía.
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superﬁcial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos:
pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección 8-13.
los más comunes 8-14:
Mecanismos de producción de las quemaduras
Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite.
Producidas por fuego.
Sólido caliente
Producidas por contacto con superficies calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape)
Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo.
Producidas en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas).
Producidas por hipotermia (eritema pernio,
pie de trinchera o pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C)
Producidas por exposición a otras energías
(Rayos UVA/UVB o Radioterapia)
Tabla elaborada por los autores de esta guía
4.3. Epidemiología: indicadores y costes
alcance y la evolución temporal del problema de las quemaduras, sin embargo y por
diversas causas, la información epidemiológica relacionada con las quemaduras ha tenido un escaso desarrollo.
Otro de los graves problemas para la obtención de indicadores epidemiológicos comparables han sido los diferentes enfoques metodológicos existentes.
Los datos más actualizados en la Comunidad Autónoma Andaluza son:
> En el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla el número promedio de personas que precisan ingreso hospitalario por quemaduras cada año es de 250, dado
que el número anual de urgencias por quemaduras se sitúa en torno a la 1.500 al
año, el porcentaje de ingresos oscila entre un 15 y un 20 % de estos pacientes,
siendo el resto atendidos ambulatoriamente 13. En el año 2009 hubo 1278 urgencias
por Quemaduras en la Unidad de Quemados, de los que necesitaron ingresos 193,
y fallecieron 11.
> En el Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga hay anualmente un volumen de 340
a 440 personas con quemaduras, precisando ingreso en la Unidad de Quemados entre
un 35 y un 45%, siendo el resto, atendidos ambulatoriamente 12.
A nivel nacional los datos de altas hospitalarias por quemaduras en el 2008 fueron de
4.422, de las cuales 2.908 fueron hombres y 1.514 mujeres, (pacientes de todas las
edades). En Andalucía las altas fueron 706, de las cuales 437 correspondieron a hombres y 269 a mujeres 3.
Actualmente se está produciendo una implantación progresiva de indicadores debido
principalmente a la dimensión del problema, a los nuevos avances cientíﬁcos en el tratamiento y cuidado de estas heridas, a las aportaciones de asociaciones cientíﬁcas interesadas en el tema y la nueva gestión de los cargos de responsabilidad sanitaria especialmente desde el desarrollo de planes de calidad por centros y unidades de gestión clínicas.
En cuanto a los costes, si bien no existen estudios que revelen los costes reales de
la atención sanitaria a estas personas, debido a la gran variabilidad en su asistencia
y a los distintos criterios de ingreso, alta y seguimiento, se estima que estos son muy
elevados. En quemaduras graves, la extensión de esta, su profundidad, y las lesiones
asociadas, implican la utilización frecuente de los servicios más costosos del Sistema
Sanitario Público Andaluz: emergencias, cuidados intensivos, quirófanos y rehabilitación
Prevenir es la mejor forma de tratar las quemaduras. Es difícil orientar a la población en
general ya que su comportamiento suele estar sujeto a determinantes especíﬁcos, que
están marcados por sus tendencias culturales, ocio, situación geográﬁca e industria, por
lo tanto sus propios factores de riesgo. La promoción de la salud, prevención de la enfermedad y la educación para la salud deben estar enfocados y ajustados a la cultura local.
Hay un número muy limitado de estudios de investigación que permitan sacar conclusiones acerca de la efectividad de los programas de prevención de quemaduras. Lo que
sí se ha logrado a través del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras.
Los accidentes se clasiﬁcan en dos grandes grupos: en el ámbito doméstico y en el
lugar de trabajo, por lo que la prevención comienza por todo lo que nos rodea, el hogar
es el ambiente más inmediato que nos circunscribe y el de mayor incidencia.
Actividades de prevención primaria en la población general ya sea en el ámbito doméstico, escuelas, lugar de trabajo y protección de quemaduras solares están recogidas en
la “Guía de prevención y cuidados de las personas con quemaduras” que se publica
como anexo a esta guía.
4.5. Factores de riesgo
Al tratarse de una lesión cutánea grave, ocasionada accidentalmente, cualquier persona
es sensible a padecerla, no existiendo una población diana especíﬁca.
Sí es conveniente tener en cuenta, que tanto la infancia como la vejez son poblaciones
con características especiales a la hora de enfrentarse a este tipo de accidentes. En el
caso de la infancia, cuanto más baja es su edad, mayor es la proporción entre la superﬁcie corporal (pérdida de calor) y la masa corporal total (producción de calor), por lo que
la pérdida de calor es más fácil y rápida, además al tener aún su sistema termorregulador inmaduro, no disponen de mecanismos de defensa frente al frío. Por su parte, en
la vejez se produce un descenso del metabolismo basal (metabolismo en reposo) y por
tanto, su producción de calor es menor 15.
4.6. Clasificación de las quemaduras
4.6.1. Según la profundidad
Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es
con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las
primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3 días 8-13,16.
4.6.1.1. Quemaduras epidérmicas o de primer grado
Son las más superﬁciales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis.
Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inﬂamatorias,
donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua 8-13.
> Eritema o enrojecimiento cutaneo
> Dolorosas
> No ﬂictenas
> Curación espontánea en 5 días
> No producen secuelas permanentes en la piel
4.6.1.2. Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial
Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia aparecen ﬂictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son
también dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las ﬂictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas) 8-13.
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
> Presencia de ﬂictena o ampollas intactas
> Folículo piloso conservado
> Retorno venoso normal
> Remisión en 8-10 días
> Posibilidad de despigmentación cutánea o discromía.
Quemadura de segundo grado superﬁcial con ﬂictenas.
Quemadura de segundo grado superﬁcial,
tras retirada de ﬂictenas
4.6.1.3. Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo
La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de ﬂictenas o ampollas rotas, el
lecho de la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad
o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo
piloso o las glándulas sebáceas 8-13.
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO PROFUNDO
> Flictenas o ampollas rotas
> Hipoalgesia o hiperalgesia
> Folículo piloso dañado
> Retorno venoso lento
> Puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar o prevenir un síndrome
compartimental en tejido edematizado)
> Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica
> Posibilidad de secuelas cicatriciales
4.6.1.4. Quemaduras de espesor total o de tercer grado
Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no maniﬁesta dolor en la
lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos
Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color
blanquecino 8-13.
> Indolora
> Blanquecina, amarilla o marrón oscuro
> Apergaminada y correosa
> Vasos trombosados
> Tratamiento quirúrgico obligado
> Puede requerir amputación
> Secuelas importantes
Es importante destacar que la valoración
de las quemaduras de tercer grado en niños pequeños y ancianos diﬁere de forma
notable con respecto de la de los adultos,
presentando una serie de características
que nos pueden inducir a error a la hora
de clasiﬁcar la profundidad de sus lesiones. En primer lugar, las quemaduras en
este tipo de pacientes pueden presentar
un color rojo intenso (rojo frambuesa) por
lo que podrían parecer de segundo grado;
sólo en raras ocasiones se aprecian las típicas lesiones blancas o en pergamino 9. En
segundo lugar, se puede ver al trasluz los
vasos trombosados en la zona quemada.
Estas características son más intensas
cuanta menos edad tiene el niño, o mayor
Quemadura de tercer grado con escara blanquecina y
edad el anciano. Con el objetivo de llevar a
cabo una correcta evaluación de la profundidad de las quemaduras en estos pacientes, es necesario esperar un plazo aproximado de 48 horas para determinarla con mayor certeza.
4.6.1.5. Quemaduras de cuarto grado
Actualmente la denominación de quemaduras de
cuarto grado no se utiliza en
la práctica clínica. Se reﬁere
a situaciones donde el daño
se extiende a estructuras
profundas como músculos,
tendones y hueso. Estas
quemaduras se denominan
también carbonización 8-12.
Quemadura de cuarto grado o carbonización.
Tabla resumen de las características de distintos tipos de quemaduras
Epidérmica o
- Edema mínimo
Muy dolorosas
- 4-5 días
- Fogonazo menor
- No cicatriz
- Líquidos calientes
- 8-10 días
- Deflagración o
- No exudativa
- No flictenas o
superﬁcial o de
- Rosada hasta
- Sí flictenas
- No cicatriz (si
no se infecta)
- Sí folículo
pilosebaceo
- Exposición a sust.
químicas diluidas
- Exudativas
profunda o de
o de tercer y
- No flictenas
lenta 3
semanas o
- Sí cicatriz
prolongada a sust.
- Pálido y
nacarado hasta
Hipoalgesia o
trombosados
- Necesidad de - Líquidos calientes
prolongado a
- Sust. químicas
Tabla resumen elaborada por los autores de esta guía.
4.6.2. Según la extensión
La extensión de la quemadura es una característica de vital
importancia para el pronóstico, junto con la localización y el
grado de profundidad. Para calcular la Superﬁcie Corporal
Quemada (SCQ), los métodos mas conocidos son:
> La regla de los 9, de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superﬁcies de un modo rápido
en adultos. No se contabilizan aquellas quemaduras de
primer grado. En el caso de los niños se debe tener en
cuenta que la proporción de la superﬁcie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor, utilizando la
regla de Lund-Browder 9-14.
Porcentaje de superficie Corporal en función de la edad
Adaptado del Royal Hospital for sick children, Edimburgh
> Regla del 1 ó regla de la palma de la mano:
instrumento de evaluación rápida de la superﬁcie
en quemaduras poco extensas. La palma de la
mano de la persona afectada, equivale al 1% de
la superﬁcie corporal, se puede utilizar en cualquier edad. Se superpone la mano del paciente
sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo aproximado 9-14.
5. valoración, diagnósticos, resultados
5.1. Valoración del paciente quemado
5.1.1. Valoración general
La valoración general del paciente se deﬁne como un proceso diagnóstico, multidimensional e interdisciplinar que tiene como ﬁnalidad contabilizar las capacidades y problemas biopsicosociales de la persona, con la intención de evaluar el estado de salud del
mismo y establecer un plan integral para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo.
Debe incluir así mismo los aspectos psico-sociales, formas de afrontamiento y de adaptación, entorno de cuidados…identiﬁcando a la/s persona/s cuidadora/s y valorando
conocimientos, habilidades, actitudes, medios materiales y apoyo social.
Deberá determinar el estado general de salud y las posibles enfermedades concomitantes.
Establecer un correcto pronóstico inicial de las quemaduras es esencial para instaurar
un tratamiento óptimo, evitando así complicaciones adicionales. En función del mismo,
podremos decidir si el tratamiento es ambulatorio o debemos derivar al paciente a una
unidad especializada.
La Valoración Primaria es la realizada en primera instancia tras el trauma térmico. El
manejo inicial del paciente está basado en el principio de que el paciente gran quemado
debe tratarse como paciente politraumatizado, y comienza siguiendo la secuencia ABC,
prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la circulación (C). Sólo cuando
el paciente se encuentre estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras.
El mayor porcentaje de accidentes por quemaduras pueden tratarse en AP, sin embargo las quemaduras más complejas o con otras patologías asociadas de importancia
precisan cuidados en centros especializados.
valoración, diagnósticos, resultados
> Es fundamental valorar e incluir junto con el estado general y actual de salud
unos datos especíﬁcos:
• Hora cero: hora aproximada en la que se produce la lesión, es crucial para iniciar
la reposición del volumen.
• Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial
y orientativo de la profundidad de la lesión.
• Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo
de lesiones inhalatorias.
• Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo
caída desde una altura, accidente de tráﬁco, explosión, etc. 8, 10-14, 17, 18.
5.1.2. Valoración de la quemadura
Para realizar la valoración de la quemadura es necesario:
> Determinar la extensión (% de superﬁcie corporal quemada).
Utilizar la regla del 1 ó regla de la palma de la mano para superﬁcies poco extensas.
En grandes superﬁcies quemadas utilizar la regla de los 9 de Wallace y las cartas de
Lund-Browder para la edad pediatrica.
> Determinar el grado de profundidad
Utilizaremos la clasiﬁcación de las quemaduras, primer grado, segundo grado superﬁcial y profundo y tercer grado.
Las quemaduras conllevan
mayor gravedad en zonas de
riesgo, como son: cara, cuello,
manos, pies, genitales, zona
perianal, y todas las zonas
de ﬂexión. Cualquier posible
lesión sobre éstas, implica un
mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales 11,18. Además las quemaduras que afecten a manos, pies, genitales, y zona perianal, tienen
mayor riesgo de infectarse debido a la colonización bacteriana existente en la zona.
> Criterios de gravedad de las quemaduras 9-14
• 15% de SCQ (superficie corporal quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos.
• 10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños.
• 2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no afecten
ojos, orejas, cara o genitales)
• 15-25% de SCQ de segundo grado en adultos.
• 10-20% de SCQ de segundo grado en niños.
• 2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos,
orejas, cara o genitales)
• > 25% de SCQ de tercer grado en adulto.
• > 20% de SCQ de segundo grado en niños.
• > 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos.
• Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales.
• Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras.
• Quemaduras químicas en áreas como la cara, párpados, orejas, manos,
pies, articulaciones principales, periné y genitales
• Quemaduras asociadas a traumatismos.
• Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA
u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer.
• Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental.
• Quemaduras en mujeres embarazadas.
Tras la realización de una valoración focalizada, el/la enfermero/a referente, junto al
paciente y su familia, establecerá los diagnósticos (NANDA)19, los criterios de resultados (NOC)20, y las intervenciones a realizar con sus actividades (NIC)21, posteriormente
valorará los resultados.
5.2. Diagnósticos NANDA y Problemas de Colaboración
00046 Deterioro de la integridad
1103 Curación de la
herida por segunda intención
Escala (h): de
Extenso hasta
PRIMARIAS a
R / C factores externos (llama, escaldaduras, sólido caliente, sustancias
químicas, corriente eléctrica deflagración, frío o radiación / radioactividad)
110304 Resolución de
110307 Resolución
del eritema
110310 Resolución de
3661 Cuidados de las heridas: quemaduras
3584 Cuidados de la piel
M / P alteración de la superficie
de la piel (quemaduras de primer y
segundo grado superficial)
COMPLEMENTARIAS b
1730 Restablecimiento de
a: Intervenciones en las que, en mayor o menor medida, aplicaremos sus actividades.
b: Intervenciones en las que, dependiendo del paciente y tipo de quemaduras aplicaremos o no sus actividades.
Algunas de estas intervenciones pueden quedar recogidas en las primarias (p.e.: En las actividades de la intervención “Cuidado de las heridas: quemaduras” se especiﬁca “Asegurar la ingesta de nutrientes y líquidos”).
En esta GPC se ha decidido abordarlas como Intervenciones independientes dada la importancia que adquieren.
• Quemaduras de 2º grado
• Quemaduras de 3ª grado
• Quemaduras eléctricas
1101 Integridad
tisular: piel y
Escala (a): de
Comprometido hasta
110101 Temperatura
110103 Elasticidad
(2): Sustancialmente
(3): Moderadamente
(4): Levemente comprometido
Escala (i): de Ninguno
hasta Extenso
1103 Curación
110303 Resolución de
Escala (h): de Extenso
6. cuidados / intervenciones NIC
6.1. Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661)
6.1.1. Quemaduras de primer grado o epidérmicas
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino a
temperatura ambiente 22, 23
Para limpiar la piel quemada o retirar restos de productos (cremas, ceras, etc.) es efectivo el agua del grifo (si es agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el suero
salino isotónico (suero ﬁsiológico al 0.9%).
Tras el lavado se procederá al secado minucioso con toques, nunca se frotará la zona
lesionada para no dañar los tejidos 24-26.
El uso de agua fría o helada (<15º C) produce vasoconstricción acelerando la progresión
de la quemadura local y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia. La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al
calor oscila entre 15 y 20 ºC con una duración media de 20 minutos 28,29. En la mayoría
de los pacientes, al poco tiempo de comenzar la aplicación de agua fría se observa una
reducción efectiva del dolor. Esta analgesia se debe junto a la interrupción de la acción
del calor a una inhibición en la liberación de mediadores tisulares (por ejemplo, tromboxanos, prostaglandinas, leucotrienos) 30.
La eliminación más efectiva del calor se obtiene mediante agua corriente, pero requiere
una gran cantidad de agua. Si no se dispone de agua corriente la zona de piel afectada
se puede introducir en un baño de agua o se le puede aplicar compresas húmedas. El
comienzo del tratamiento con agua fría debe comenzar lo antes posible 29,31. Otra opción es el uso de mantas para el tratamiento de quemaduras 32.
La temperatura idónea para el baño diario es aquella que resulte agradable para la persona, se estima que la temperatura óptima es de 32 ºC aproximadamente.
La habitación y la sala de curas debe mantenerse a una temperatura de 26-27ºC evitando las corrientes de aire, pues aumentará las molestias (favorecen la evaporación y,
por consiguiente, cambios de temperatura en el paciente) 33.
cuidados / intervenciones NIC
En los niños la relación de la superﬁcie cutánea con la masa corporal es mayor, lo
que favorece la perdida rápida y brusca del calor, siendo muy susceptibles de sufrir hipotermia 29,33,34, por tanto mantendremos un control estricto y continuo de las
constantes vitales 30,35.
Al producirse la quemadura se inicia un mecanismo ﬁsiológico de deshidratación, es por
ello por que debemos hidratar de forma activa la piel, aportando sustancias coadyuvante para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación, evitando con esto la
sequedad de la piel que es la causante del prurito o picores tan característicos en las
personas que sufren quemaduras. Las sustancias empleadas podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol,
urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno 36-40.
Las cremas con corticoides son uno de los escasos preparados tópicos no antisépticos
de los que existen estudios cientíﬁcos en pacientes con quemaduras de primer grado.
Están especialmente indicadas en quemaduras faciales superﬁciales, aunque existen
estudios con tamaños muestrales pequeños y limitaciones metodológicas en las que se
han utilizado en otras partes del cuerpo con resultado satisfactorio. Su empleo no debe
prolongarse más de 48 h posquemadura 41, 42.
Su uso no está exento de efectos secundarios, retraso en la epitelización, disminución
de defensas inmunitarias (micosis, herpes, infección bacteriana), etc., por lo que debe
valorarse y personalizar su uso en función del paciente.
Si se ha aplicado algún tipo de apósito, la retirada debe hacerse de forma minuciosa y
empleando la mínima fuerza mecánica, para esto se humedecerán las gasas y así se
evitará que se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
Estas quemaduras presentan muy poco riesgo de infección, normalmente depende
más de los factores concomitantes de la persona con quemaduras que de la propia
lesión, por tanto no es recomendable el uso de quimioterápicos tópicos de forma preventiva en este tipo de lesiones, ya que la evidencia no aporta prueba de que mejoren
su pronóstico y además puede ser causa de efectos secundarios importantes.
6.1.2. Quemaduras de segundo grado superficial/profundo y tercer grado
Los cuidados iniciales del paciente que ha sufrido quemaduras consisten en la irrigación
con abundante agua a temperatura ambiente. En el caso de quemaduras extensas se
aplicará mantas térmicas para evitar la hipotermia, una de las complicaciones más frecuentes en las personas con quemaduras.
La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20 ºC
con una duración media de 20 minutos 28,29. En la mayoría de los pacientes, al poco
tiempo de comenzar la aplicación de agua fría se observa una reducción efectiva del dolor. Esta analgesia se debe junto a la interrupción de la acción del calor a una inhibición
en la liberación de mediadores tisulares (por ejemplo, tromboxanos, prostaglandinas,
leucotrienos) 30.
La eliminación más efectiva del calor se obtiene mediante agua corriente, pero requiere una gran cantidad de agua. Si no disponemos de agua corriente, se puede
introducir la zona de piel afectada en un baño de agua o se le puede aplicar compresas húmedas. El comienzo del tratamiento con agua fría debe comenzar lo antes
posible 29, 31. Otra opción existente en el mercado son las mantas para el tratamiento
de quemaduras 32.
Los niños, en relación a su masa corporal, tienen una mayor superﬁcie cutánea, esto
favorece la perdida rápida y brusca del calor siendo muy susceptibles de sufrir hipotermia 29,33,34, por tanto mantendremos un control estricto y continuo de las constantes
vitales 30,35.
Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino 22, 23
Para el aseo de la piel en el paciente quemado es tan efectivo el agua del grifo (si es
agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el suero salino isotónico (suero ﬁsiológico al 0.9%). No existen datos que permitan recomendar como más eﬁcaz en su
utilización a ninguna de ellas sobre las otras, excepto por criterios económicos.
El uso de agua fría o helada (<15º C) producen vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas,
favorece el riesgo de hipotermia 27. La temperatura ideal para el aseo diario, es aquella
que resulte agradable para la persona, se estima que la temperatura óptima es la de
32 ºC aproximadamente.
Siempre que el estado de la persona con quemadura lo permita, se recurrirá al aseo
mediante ducha o irrigación con abundante agua, interponiendo la mano entre el agua
y la lesión para que caiga mansamente. Mantener una temperatura uniforme, evitando
cambios bruscos. Estos pacientes son especialmente susceptibles a las agresiones del
medio ambiente. Evitar inmersiones prolongadas como medida para minimizar el riesgo
de infección 24,45.
curación 10-12,16,22,23,43,45-47.
El uso de antisépticos en este tipo de lesiones está avalado por abundantes estudios,
su mayor evidencia radica en las primeras fases como coadyuvante en la descontaminación y en la eliminación del tejido desvitalizado presente.
La clorhexidina se presenta como el antiséptico de elección en los pacientes quemados debido a que proporciona protección frente a gérmenes Gram + y Gram -, posee
muy baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado
posterior para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos secundarios como
el dolor y el prurito.
lesionada para no dañar los tejidos 24-26,45.
Es conveniente retirar el vello de toda la zona afectada por la quemadura para facilitar
las curas y favorecer la correcta evolución de la herida.
las curas y favorecer la correcta evolución de la herida, la mejor opción es cortar el vello
(no afeitar ya que puede producirse mayor dolor y microheridas que facilitarían la colonización bacteriana) 49,50. Se recomienda dejar sin vello toda la zona quemada y al menos
2.5 cm más desde el borde exterior de la quemadura 10,11,43,46,48.
Una excepción a esta norma lo constituye la eliminación del vello de las cejas, que nunca
debe ser eliminado ya que son puntos de referencia en el alineamiento, tardan de 6 a12
meses en renacer y suelen dejar rasgos antiestéticos dado su crecimiento errático 49,50.
La retirada de los apósitos se hará de forma minuciosa empleando la mínima fuerza
mecánica 45, para ello se humedecerán las gasas para evitar que éstas se adhieran y
produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel,
sangrados y dolor innecesario.
El empleo de la menor fuerza mecánica posible mejorará el confort de la persona con
quemaduras, evitará desprendimientos de zonas sanas y evitará sangrados.
Se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor
medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curas/cambios de apósitos o pomadas y eﬁcacia económica 51. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura.
Las últimas revisiones de estudios demuestran que las ampollas o ﬂictenas con un
diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interﬁeren con el movimiento y son molestas para el paciente. Riesgo de ruptura poco probable 52.
Hay autores que concluyen que las ampollas deben dejarse intactas para reducir el
riesgo de infección, pero si la posición anatómica hace necesario la intervención por
propósitos funcionales, la aspiración aparece como menos dolorosa que la retirada de
la piel 53, evitando que el ﬂuido de la ampolla pueda perjudicar en la cicatrización de la
herida 54. En contraposición otros autores abogan por no aspirar con aguja debido al
aumento del riesgo de infección 55.
Recordar que retirar o mantener las ampollas intactas en los pacientes quemados ha sido
y es, un tema muy controvertido, los estudios analizados contienen sesgos metodológicos y en ocasiones las recomendaciones realizadas son hechas por consenso de expertos 10-12,14,18, 27,43,46, dando lugar a poca evidencia para guiar la gestión de las ampollas.
Flictena en quemadura dérmica superﬁcial mano izquierda.
Retirada de ﬂictena.
El principal objetivo del tratamiento tópico es limitar el crecimiento de los microorganismos
que colonizan la quemadura, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelización.
La revisión de la literatura cientíﬁca disponible en quemaduras, reﬁere como tratamiento
tópico el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de cura húmeda con cobertura
de amplio espectro antibacteriano para prevenir infecciones (apósitos de plata), pero
cabe recordar que no todas las quemaduras tienen el mismo riesgo de infección, así
las superﬁciales de poca extensión tienen bajo riesgo de infección y evolucionan favorablemente hacia la curación, por lo que el tratamiento tópico puede ser distinto de las
quemaduras graves donde el riesgo de infección es muy elevado.
Por tanto, la utilización de apósitos o pomadas dependerá de:
> Las características de cada quemadura en cuanto a extensión, profundidad, localización y mecanismo de producción.
> Riesgo inherente de infección en el paciente quemado.
> Proceso evolutivo que presente la quemadura.
> Adaptabilidad a la zona quemada.
> Necesidad de higiene y curas frecuentes.
> Disponibilidad de material.
En aquellos pacientes sin patología concomitante que padezcan quemaduras sencillas
(segundo grado superﬁcial)sin riesgo o signos de infección podemos decantarnos por
la cura sin uso de agentes tópicos antimicrobianos, que incluso podría considerarse
contraproducente. Sin embargo, en el caso de quemaduras dérmicas superﬁciales muy
extensas o en el caso de áreas como cara, periné, etc., es práctica habitual el empleo
de antimicrobianos tópicos 56-59.
En la actualidad no existen diferencias estadísticamente signiﬁcativas sobre la efectividad clínica de un tipo de apósito sobre otro, por tanto para la elección del mismo valoraremos el nivel de exudado, localización, adaptabilidad y piel perilesional 60.
Use apósitos que sean adaptables y con la menor adherencia a la piel
lesionada 61
Los apósitos con mayor adaptabilidad, mayor ﬁjación y menor adhesión en los bordes
disminuyen el dolor y mejoran la piel perilesional 61.
Los apósitos hidrocoloides ejercen un efecto de absorción y mantenimiento del exudado suﬁciente para el manejo de este tipo de quemaduras, creando un medio favorable a
la epitelización. No se aconseja su utilización en quemaduras profundas 12,46,47,62.
La utilización de un apósito hidrocelular o espuma de poliuretano es suﬁciente para la
gestión del exudado en quemaduras superﬁciales no extensas.
No hay diferencias en la efectividad clínica con respecto a los apositos hidrocoloides
pero si han demostrado una mayor capacidad de absorción y una mayor facilidad en la
retirada proporcionando mayor confort a la persona quemada 59-61.
La utilización de tul no adherente compuesto por silicona bien solo o junto a otros
apósitos evita la adherencia al lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas, recomendado en quemaduras en fase de granulación 62, al igual que existen
apósitos hidrocelulares que incorporan silicona proporcionando una adherencia suave
que mejora la adaptabilidad a la zona quemada.
El empleo de estos apósitos se ve diﬁcultado por la adaptabilidad a determinadas zonas
(cara, manos, pies) y a localizaciones de gran movilidad 67.
En quemaduras en fase de epitelización y con escaso nivel de exudado, se puede utilizar apósitos extraﬁno hidrocoloides o hidrocelulares.
Utilización de apósitos de cura húmeda sin plata en quemaduras superﬁciales
Quemadura de segundo grado superﬁcial en miembro
superior derecho dos días de evolución.
Quemadura de segundo grado superﬁcial en miembro inferior
derecho ocho días de evolución.
Para mantener los principios de cura en ambiente húmedo es necesario una adecuada
gestión del exudado o el mantenimiento de un ambiente húmedo. Estos principios también se pueden preservan con cura tradicional controlando la humedad de la herida o
aumentando el número de curas.
Se aconseja la utilización de colagenasa para la eliminación de tejido desvitalizado y
necrótico (zonas blanquecinas) presente en quemaduras de segundo grado profundo
con áreas poco extensas de superﬁcie quemada 70. Este método está basado en la
aplicación local de enzimas exógenas que funcionan de forma sinérgica con las enzimas
endógenas degradando la ﬁbrina, el colágeno y desnaturalizando la elastina 71.
Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la zona quemada para potenciar su
acción con solución salina o hidrogeles, o bien utilizar apositos secundarios que favorezca la cura en ambiente húmedo 72.
La acción de la colagenasa puede ser neutralizada con metales pesados y antisépticos
como la povidona yodada. 73
Utilización de colagenasa como opción de tratamiento en una quemadura de mano derecha
Quemadura de segundo grado superﬁcial y profundo seis días
Quemadura de segundo grado superﬁcial y profundo nueve
días de evolución. (El mismo caso anterior)
Quemadura de segundo grado superﬁcial y profundo trece
Buen tejido de granulación
La sulfadiazina argéntica se caracteriza por su amplio espectro frente a Gram +, Gram - y
candidas. Posee gran capacidad exfoliante y limpiadora. Son necesarias curas cada 24
horas. No tiene poder de penetración en las escaras. No está indicado su uso en mujeres
embarazadas y niños, dado que no existen estudios que avalen su seguridad clínica, por
tanto sopesar cociente beneﬁcio/riesgo en estos pacientes.
Sus efectos secundarios son importantes, entre ellos destacan la sensibilización a sus
excipientes y la leucopenia transitoria cuando se utiliza en superﬁcies extensas. Como
características en su aplicación mencionamos la fotosensibilidad a la luz natural adquiriendo una tonalidad gris o negra y el aspecto “pseudopurulento” no signiﬁcativo de
infección al levantar las gasas o compresas 74.
Además de la cobertura frente a Gram +, Gram - y hongos, el nitrato de cerio potencia
la acción antimicrobiana de la sulfadiazina argéntica y añade poder de penetración en la
escara evitando el crecimiento bacteriano dentro de la misma 81.
Utilización de sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio como opcion de tratamiento
Quemadura de tercer grado (espesor total) en zona central
y segundo grado profundo (dérmica profunda) en la periferia.
Quemadura de tercer grado (espesor total) pierna izquierda.
Los apósitos antimicrobianos están indicados en el tratamiento de la carga biológica de
la lesión. Se considera que reducen el riesgo de infección invasiva al disminuir la colonización bacteriana de las lesiones.
La plata se presenta como el agente que nos aporta mayor seguridad y evidencia en
cuanto a efectividad clínica pues presenta una eﬁcacia antimicrobiana de amplio espectro 83-86, con muy pocas resistencias bacterianas, aunque sí existen algunas descrita 87,88, la discusión sobre los niveles de la plata y los riesgos de la resistencia resultante
de la dosiﬁcación inadecuada está sin resolver 85, además la toxicidad e hipersensibilidad en humanos es muy baja 85,86,90,91.
Actualmente los trabajos publicados no aportan evidencia suﬁcientes sobre qué apósito
de plata es más eﬁcaz 92.
Diferentes estudios, in vitro, demuestran como la cantidad total de plata presente en un
apósito, inﬂuye en la actividad antimicrobiana 92,93, pero no existen datos para apoyar los
apósitos de plata en función de su contenido y de su dosis por lo hay que ser muy cauteloso al extrapolar los resultados de las pruebas de laboratorio a la práctica clínica 89, 94, 95.
Se precisan mayor número de estudios comparativos para precisar la efectividad de un apósito con plata sobre otro en cuanto al manejo de la carga bacteriana y control de exudado.
Se aconseja su uso en zonas no extensas. Sus limitaciones residen en la sensibilidad
del paciente a alguno de sus componentes y como el resto de apósitos depende de la
zona anatómica a aplicar (adaptabilidad) 46,58,71,72,96-98.
La elección de apósitos de cura húmeda con plata que permiten distanciar las curas entre sí (tres días o más), hace que disminuya la manipulación de las heridas/quemaduras
y por tanto el riesgo de infección nosocomial. La disminución de la estancia hospitalaria
está relacionada con la disminución del número de curas 99.
Utilizado en quemaduras en población infantil, por la baja tolerancia para el dolor y la
escasa cooperación, mejorando la comodidad al reducir la frecuencia de los cambios
de apósitos 100-102.
Existe disminución del dolor durante el procedimiento de la cura utilizando apósitos de
plata con respecto al uso de la sulfadiazina argéntica.
Actualmente los trabajos publicados no aportan evidencias suﬁcientes que demuestren
que los apósitos de plata son superiores en tasas de curación a la sulfadiazina argéntica.
En general los apósitos de plata ofrecen algunas opciones nuevas en el arsenal terapéutico para el manejo del paciente quemado, que puede avanzar en la reducción de
los niveles de dolor, reducción en el número de curas y manipulación de las mismas,
pero no puede sustituir completamente a productos como la sulfadiazina argéntica
que ha demostrado eﬁcacia en el control de la colonización y la infección bacteriana
existente en la quemadura.
Es importante evaluar exactamente la profundidad de la quemadura para tomar la decisión terapéutica correcta. La mayoría de las quemaduras extensas son una mezcla
de lesiones de diferente profundidad y la profundidad de la quemadura puede cambiar
después de la lesión inicial 106.
Las características de ambos productos se resumen en la siguiente tabla:
Apósito de plata versus sulfadiazina argéntica
Actúa a nivel de contaminantes de superﬁcie en el lecho de la lesión
Gran poder de penetración en el lecho de la
No evidencias in vivo de cantidad de plata
que aportamos a la lesión
Niveles bajos de plata en la herida
No evidencias que cantidad de plata aportamos a la lesión.
Niveles altos de plata en la herida
Diﬁcultad para adaptarse a diferentes
zonas(cara, manos, pies, región perianal )
Gran adaptabilidad a cualquier superficie
Deﬁciente adaptabilidad en el empleo sobre
Facilidad en su aplicación sobre superficies
No utilización en lesiones de gran superficie
en recién nacidos y prematuros
Disminución del dolor y del numero de curas
Necesidad de curas diarias
Escaso efectos secundarios relacionados
con el grado de sensibilización del paciente
a alguno de sus componentes
Entre los efectos secundarios mencionamos
sensibilización a excipientes, leucopenia
transitoria cuando se utiliza en superficies
extensas. Como características en su aplicación mencionamos fotosensibilidad a la
luz natural(tonalidad gris o negra) y aspecto
“pseudopurulento” al levantar la gasa
Tabla elaborada por los autores de esta guía.
Existe otro antibacteriano tópico, la nitrofurazona. Es un producto muy extendido
para la curación de heridas y quemaduras, muy activo frente a gérmenes Gram.+
(Estaﬁlococo aureus), sin embargo no
tiene acción frente a gérmenes Gram.–
(Pseudomona aeruginosa), además presenta una elevada tasa de reacción alérgica por lo que su uso se desestima de
forma generalizada para este tipo de lesiones 9,10,47,107.
Reacción alérgica en brazo derecho por uso tópico
de nitrofurazona.
Vendaje en la persona con quemaduras
El vendaje en una persona quemada puede presentar tantos problemas como la herida en sí. Se debe tener en cuenta la funcionalidad y diﬁcultad para movilizar piernas,
brazos y articulaciones con objeto de no limitar ni impedir la autonomía, la actividad y la
autoestima de estas personas 18,11, 80.
Aplicar vendaje de forma adecuada en los dedos y articulaciones afectadas. Se realizará individualmente, interponiendo una gasa en la zona interdigital para evitar dos
superﬁcies quemadas en contacto y mantener la separación adecuada, favoreciendo la
funcionalidad y evitando secuelas posteriores 9,10,14,18.
Se cubrirá con gasa cada dedo de la mano de manera ﬁrme pero no compresiva, la
gasa debe ser de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos
y contenga el exudado.
Las recomendaciones existentes sobre el vendaje a realizar ya sea venda de gasa orillada o vendaje compresivo (vendas elásticas o vendas tubulares) son hechas por consenso de expertos aportando poca evidencia, sin embargo deben de cumplir unos
requisitos como son favorecer la movilidad, confortabilidad, facilitar la expansión del
edema, adaptabilidad y facilidad de colocación y retirada.
La palma de la mano debe estar bien acolchada y las articulaciones interfalángicas en
leve extensión 108.
Para lograr una posición correcta de la muñeca, como norma general se colocara en
posición neutra o en una discreta ﬂexión dorsal 108. El edema en manos puede ser reducido al elevar la extremidad quemada por encima del nivel del corazón 108.
Es conveniente la rehabilitación precoz en fase aguda para evitar complicaciones funcionales como son las retracciones cutáneas, que más tarde serían prácticamente irresolubles 109. Desde el punto de vista rehabilitador, son las quemaduras de mayor profundidad (segundo profundo y tercero), las que nos darán mayor número de problemas
en cuanto a la formación de bridas e hipertroﬁa cicatricial.
La infección es una de las complicaciones más comunes y de mayor causa de muerte
en los pacientes quemados, ya que las lesiones por quemaduras se infectan rápidamente con la posibilidad de invadir el resto del organismo.
La fuente de infección puede ser endógena de la ﬂora propia del paciente o exógena a
partir del medio ambiente y de los profesionales de la salud que atienden a la persona
quemada. La quemadura típicamente es invadida por Gram. positivos en un 70% durante los primeros días y a partir del 5º día se presenta una invasión por Gram. negativos
en un 55% 110.
El principal factor de riesgo es la edad, los niños y ancianos desarrollan con mayor
frecuencia infecciones de la herida, tienen la piel más delgada lo que favorece que se
produzcan quemaduras de mayor profundidad, presentan una mayor inmunosupresión
y generalmente presentan comorbilidad que agravan la quemadura 111.
Un segundo factor de riesgo importante es la extensión de la quemadura, así la incidencia general de infección en pacientes con quemaduras menores al 30% fue mínima;
asociada a los medios de diagnósticos, tratamientos invasivos y manipulación de la
herida 112.
Las consecuencias de la infección de la herida en los pacientes con quemaduras incluyen efectos locales como la interrupción de la epitelización de la herida y agravamiento
de la profundidad de la lesión 10.
Como signos locales de infección en las quemaduras se destacan 10 :
> Cambios de color (decoloración local).
> Cambios de la superﬁcie quemada: Un exudado amarillento intenso que destruye
rápidamente el tejido de granulación es típico de gérmenes estaﬁlococicos (gérmenes
Gram. +), en cambio un color verdoso en los vendajes y secreciones que pueden producir necrosis del tejido es característico de las pseudomonas (gérmenes Gram. -).
> Profundización de la quemadura de espesor parcial a total.
> Degeneración del tejido de granulación y formación de una nueva escara.
> Separación rápida de la escara.
> Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas.
> Retraso en la curación.
> Estigma gangrenoso: coloración púrpura del tejido no quemado.
Reconocer posibles infecciones en el paciente quemado resulta diﬁcultoso, ya que la
propia quemadura es causa de inﬂamación
y ésta produce signos y síntomas muy similares a los de las infecciones (dolor, eritema,
edema), del mismo modo el aumento del
nivel del exudado como signo de infección
también es difícil o imposible de determinar
debido al alto volumen de ﬂuido producido
en las quemaduras totales 113.
Signo de infección en quemadura dérmica superﬁcial.
Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas de origen
estaﬁlocócico.
El diagnóstico se efectúa mediante el cultivo
del exudado o bien la biopsia de la herida.
El cultivo de superﬁcie mediante hisopo es una técnica que solo permite detectar la presencia de gérmenes contaminantes de superﬁcie, no aportando siempre información
sobre el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular y de su dimensión
cuantitativa, sin embargo sí nos orienta en la toma de decisiones.
Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de gérmenes que causan colonización o
infección, mediante la realización de biopsia tisular, son los procedimientos de elección
en pacientes con quemaduras graves, sin embargo son técnicas laboriosas, costosas
y de poco uso 114.
El empleo de antibióticos o quimioterápicos sistémicos como proﬁlácticos no puede
ser recomendado, no existen pruebas que mejoren el pronóstico y pueden favorecer la
aparición de resistencias, además de ser causa de efectos secundarios, en ocasiones
importantes 10,11,14,18.
En el caso de sospecha de infección en un paciente con quemaduras que está siendo
cuidado de forma ambulatoria se hace necesaria su valoración en un centro especializado.
6.2. Cuidado de la piel (NIC 3584)
El cuidado de la piel tras la epitelización de una quemadura tiene como ﬁnalidad aumentar
el contenido de agua en la piel, incrementar la uniformidad de esta y reducir los síntomas
de picor, ardor y escozor.
Una vez epitelizada la quemadura, debe hidratarse de forma activa la piel, aportando
sustancias coadyuvantes para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación,
evitando con esto la sequedad de la piel que es la causante del prurito o picores tan
característicos en las personas que sufren quemaduras
Las sustancias empleadas podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y
deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit
A, y E ), y colágeno 36-40.
Si la hidratación no disminuye el prurito consultar con su médico para tratamiento sistémico.
La utilización de productos de protección solar evitan pigmentaciones o trastornos del
color (discromías) en zonas epitelizadas debido al alto grado de sensibilización a la exposición solar.
Los productos de protección solar deben proteger frente a ambas radiaciones, Ultravioleta tipo B (UVB) y Ultravioleta tipo A (UVA). La radiación UVB es la principal causante
de inﬂamación cutánea («quemadura solar») y el subsiguiente enrojecimiento de la piel
(eritema) y la radiación UVA causa el envejecimiento prematuro de la piel 115.
La elección del producto adecuado de protección solar dependerá del grado de exposición solar y del tipo de piel.
Para mantener la protección, debe repetirse con frecuencia la aplicación del producto,
Se recomiendan productos con categoría de protección alta. Los factores de protección
solar por encima de 50 no aumentan sustancialmente la protección frente a la radiación
UV (A y B). Por ello, puede reducirse hasta 50 el ámbito de los factores de protección solar
que ﬁguran en las etiquetas sin que disminuyan las opciones de protección del paciente 115.
Las áreas lesionadas deben protegerse del sol durante al menos uno o dos años después de la curación, evitando las horas puntas solares 116.
Las quemaduras dejan a menudo un recordatorio visible de un período traumático y difícil.
Las cicatrices pueden ocasionar un trauma psíquico a la persona quemada, impidiéndole
llevar una vida normal (relaciones personales, utilización de ropa adecuada, problemas en
baños públicos, etc). En estas situaciones, se recomienda utilizar el maquillaje corrector
para camuﬂar las cicatrices 116,117. Un maquillaje de buena calidad puede ser utilizado
en pieles de todas las tonalidades, en cualquier región anatómica, para cualquier edad
y debe disimular las imperfecciones visibles 116. El producto de enmascaramiento ideal
debe reunir varias características como son: fácil aplicación, cobertura total durante todo
el día, resistencia al agua, proporcionar protección solar (FPS>15), debe contener ingredientes hipoalergénicos, diferentes tonos según necesidades y precio razonable 116.
6.3. Terapia nutricional (NIC 1120)
El soporte nutricional cumple un papel transcendental en la terapéutica del paciente quemado con ingreso hospitalario, el principal objetivo es prevenir la desnutrición mediante el
aporte adecuado de calorías, proteínas y micronutrientes, que eviten la perdida de peso y
masa corporal, favoreciendo además el proceso de cicatrización de las quemaduras 118.
En el paciente quemado la valoración adecuada del estado nutricional al ingreso y durante la hospitalización, es esencial para asegurar un óptimo restablecimiento.
La vía de administración de nutrientes debe individualizarse, pero teniendo en cuenta la
premisa de utilizar preferentemente la vía digestiva, pues la nutrición oral/enteral es claramente superior a la nutrición parenteral al presentar menor índice de complicaciones,
ser menos costosa y mantener el tropismo de la mucosa intestinal 119.
La mayoría de los pacientes quemados con menos del 15-20% de Superﬁcie Corporal
Quemada (SCQ) pueden cubrir sus requerimientos calóricos-proteicos a través de una
dieta oral, salvo en caso de quemaduras orofaríngeas, alteración de la conciencia, ventilación mecánica, malnutrición previa (ancianos, niños, infección VIH) 120.
El inicio precoz de un aporte proteico adecuado (entre 4-6 horas) después de la quemadura mejora la supervivencia del paciente quemado, evitando pérdida rápida de masa
muscular y proteínas plasmáticas, disminuyendo las complicaciones infecciosas y por
tanto mejorando la cicatrización de las quemaduras.
El inicio precoz de alimentación enteral, en las primeras 24 horas tras la quemadura,
inﬂuye en el mantenimiento de la masa intestinal, el control del gasto energético y la
disminución de las complicaciones sépticas.
La nutrición enteral por sonda está indicada en aquellos pacientes que no puedan ingerir el 75% de las necesidades calórico-proteicas con alimentación oral, lo que ocurre
habitualmente en pacientes con porcentajes de quemaduras superiores al 20 % 118.
Si presenta quemaduras orofaríngeas, deterioro de la deglución o no tolera alimentación
oral, se debe iniciar lo antes posible nutrición enteral por sonda 10. Hasta que tolere la
dieta oral, es la vía más ﬁsiológica para la administración de nutrientes.
6.4. Restablecimiento de la salud bucal (NIC 1730)
En el caso de quemaduras en la boca se procederá a un examen meticuloso de la cavidad
oral, eliminando focos de posible infección y evitando aquellos factores que contribuyan a
la irritación de las mucosas.
Para evitar cierre de comisuras, utilizar moldes para la cavidad oral. Pueden ser retirados
durante la alimentación del paciente 10.
La clorhexidina es el agente químico antimicrobiano más utilizado para prevenir infecciones
sobreañadidas en la cavidad oral, que pueden empeorar el estado general del paciente 126.
Se recomienda formulación al 0.12% 127 siendo preferible que no lleve alcohol en su composición 128,129. Como efectos adversos destacamos que la utilización prolongada de este
producto se acompaña de alteraciones del gusto y tinciones dentarias 130.
En el Segundo Taller Europeo de Periodontología, donde se estudiaron los diferentes
agentes químicos, se justiﬁcó el uso de la clorhexidina, basada en la evidencia clínica,
en personas con trastornos físicos que presenten diﬁcultad para realizar una técnica de
higiene oral adecuada 126.
Los productos barrera de la mucosa y agentes protectores forman una película protectora en la mucosa oral gracias al efecto mecánico de barrera, aliviando los estados
irritativos e inﬂamatorios asociados a dolor de la cavidad bucal. Son muy utilizados en
lesiones de mucosas en cirugía oral-maxilofacial, radioterapia y quimioterapia tanto en
6.5. Cuidado de los ojos (NIC 1650)
La limpieza se hará con suero ﬁsiológico, eliminando el exudado y cuerpos extraños
producidos por la quemadura. Observar si hay enrojecimiento, exudado o ulceración 10.
Si es así, debe realizarse seguimiento por oftalmología 136.
6.6. Manejo del dolor (NIC 1400)
El estado actual del tratamiento del dolor de las quemaduras esta basado en ocasiones,
más en opiniones personales y en la tradición que en un enfoque sistemático y cientíﬁco.
La percepción del dolor en los pacientes quemados es extraordinariamente variable,
tiene componentes tanto de dolor agudo como del crónico. La IASP (International Association for the Study of Pain) lo deﬁne como agudo y grave al sufrir la quemadura y
luego continuo con exacerbaciones que declinan gradualmente 137.
Las quemaduras dérmicas superﬁciales son las que más duelen al principio. Sin la cobertura protectora de la epidermis las terminaciones nerviosas están sensibilizadas y expuestas a la estimulación. Además, cuando la respuesta inﬂamatoria progresa, el aumento del
edema y la liberación de sustancias vasoactivas hacen que el dolor se intensiﬁque 138.
La valoración del dolor de forma programada y usando el mismo instrumento proporciona información sobre la forma en que una persona determinada experimenta el dolor
a lo largo de su proceso de curación. Las técnicas de medición son más complejas en
niños 139-141 que en adultos 142.
No hay documento de consenso a nivel nacional sobre el manejo del dolor del paciente
quemado, existen razones tanto ﬁsiológicas como psicológicas para conseguir que el
tratamiento del dolor sea satisfactorio 143-144. La elección ﬁnal del tratamiento farmacológico y otras terapias dependerá del facultativo o equipo responsable, estando condicionada por los antecedentes del paciente, la extensión y profundidad de las quemaduras
y la percepción del dolor. En el caso de quemaduras de régimen ambulatorio, si no hay
control del dolor, el paciente deberá ser derivado a su unidad especializada de referencia.
El dolor producido durante los procedimientos terapéuticos (curas, cambios de apósitos, ﬁsioterapia) es agudo, de corta duración y a menudo de gran intensidad, el profesional de enfermería podrá disminuir la percepción del mismo durante el procedimiento
de las curas.
Realizar curas en ambiente húmedo reduce el número de las mismas y el dolor. La protección de la piel perilesional es efectiva como técnica analgésica, disminuyendo por
tanto el grado de maceración de la piel circundante. Humedecer la zona antes de la
retirada del apósito ayuda a disminuir el dolor y el sangrado.
Para que el manejo de la medicación oral sea lo más efectiva posible, se recomienda
establecer un horario reglado para las curas.
El empleo de la menor fuerza mecánica posible mejorará el confort del paciente con
quemaduras, evitando el sangrado del lecho de la herida y lesiones en zonas sanas.
Existe un grupo de quemaduras que por su especial mecanismo de acción, sumamente
agresivo en muchos casos y potencialmente muy destructivo, generan graves alteraciones hemodinámicas y funcionales que ponen en un grave compromiso la vida de las
personas afectadas, además de producir con frecuencia graves secuelas. Son quemaduras de baja incidencia en la población, con elevado consumo de recursos sanitarios,
cuyas recomendaciones en su manejo están basadas en opiniones de expertos.
7.1. Quemaduras eléctricas
Las quemaduras por electricidad son las más devastadoras de todas las lesiones térmicas en relación a su tamaño, afectando normalmente a la piel y a tejidos más profundos.
Se producen principalmente en el ámbito doméstico (sobre todo niños) 147,148 y ámbito
laboral, varones jóvenes en el trabajo 149 (electricistas, trabajadores de la construcción).
Son además la causa mas frecuente de amputaciones en unidades de quemados.
Aproximadamente el 15% de las victimas de quemaduras eléctricas sufren lesiones
traumáticas además de su quemadura, una tasa casi doble de la existente en otros
pacientes quemados 150.
El traumatismo eléctrico se produce por el paso de corriente a través del organismo, la
intensidad de la quemadura eléctrica esta determinada por el voltaje, la corriente (amperaje), tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del ﬂujo de corriente, la duración
del contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual 150.
Traumatismo directo: hay paso de la corriente por el organismo.
> Bajo voltaje (<1000 V): Se trata del 80% de los traumatismos eléctricos siendo especialmente frecuente en el ámbito doméstico y en los niños 147,148. Son pequeñas y
profundas, localizadas generalmente en manos y boca. Las quemaduras de la cavidad
oral son el tipo más frecuente de quemadura eléctrica grave en niños pequeños 147.
Pueden ocasionar arritmias graves 151.
Quemadura eléctrica (bajo voltaje) de
tercer grado en labios y
Muy buena vascularización de mucosas,
Resultado ﬁnal al mes
de tratamiento tópico
> Alto voltaje (>1000 V): Se asocia a daños en el tejido profundo subyacente, posibilidad de afectación multiorgánica, destrucción tisular. Muy parecido al que se produce
en una lesión por aplastamiento 150.
Quemadura eléctrica que precisó
Punto de salida de la corriente eléctrica. Quemadura de tercer grado.
Punto de entrada quemadura eléctrica de alto voltaje.
Una semana de evolución.
Punto de salida quemadura eléctrica de alto voltaje
Traumatismo indirecto o arco voltaico: Descarga eléctrica producida en el seno de
una atmósfera gaseosa enrarecida, normalmente a baja presión o al aire libre. Durante
el tiempo de la descarga se produce una luminosidad muy intensa y un gran desprendimiento de calor que puede alcanzar los 3500 ºC. Son consecuencia de la salida y
reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo, especialmente en áreas de
ﬂexión tales como la muñeca, el codo, axila o hueco poplíteo 150.
Quemadura por Flash eléctrico.
> Flash eléctrico: Es una lesión térmica producida al fusionarse la corriente eléctrica con la humedad del aire, se produce un calentamiento de la
masa del mismo aire y este aire caliente es el que
produce la quemadura 152. Cuando las lesiones se
producen sin un ﬂujo real de corriente a través de
la victima, se clasiﬁcan y tratan de la misma forma
que cualquier quemadura por llama 153.
> Rayo: El signo cutáneo típico de la caída del rayo es un patrón eritematoso ramiﬁcado, dendrítico, arborescente o a modo de helecho en la piel que aparece en la
primera hora tras la lesión y se desvanece con rapidez (parecido a una reacción de
habones y eritema) 154. Puede producir parada cardiorrespiratoria, en la cual la reanimación cardiopulmonar es especialmente eﬁcaz cuando se inicia con rapidez 155.
El mecanismo exacto de una lesión eléctrica sigue siendo objeto de investigaciones y clínicamente aparece como una combinación multifactorial de causas térmicas y no térmicas 150.
La electricidad que ﬂuye a través de los tejidos genera calor. La resistencia ofrecida por
los tejidos (desde la mínima a la máxima), sería:
El ﬂujo de la corriente se distribuiría en proporción a la resistencia, generando los tejidos la máxima resistencia al máximo calor, siendo el hueso el que más acumula, por
lo que podemos decir que el daño de las quemaduras eléctricas es de dentro hacia
fuera (Efecto Iceberg) 150.
El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a desarrollar
síndromes compartimentales durante las primeras 48h después de la lesión 156.
Además del calor, la destrucción eléctrica directa e indirecta de las células, también
participan en la lesión tisular 157-158.
7.1.1. Valoración general
El manejo inicial debe realizarse de la misma manera que en cualquier traumatismo
térmico. Sólo cuando la persona se encuentre estable se debe evaluar la gravedad de
Algunas Sociedades Cientíﬁcas recomiendan que todas las quemaduras eléctricas, incluido el fogonazo deben derivarse para su valoración a unidades especializadas 159.
7.1.2. Manifestaciones clínicas en quemaduras eléctricas
Las complicaciones precoces principales de una lesión eléctrica incluyen manifestaciones renales, sépticas, cardiacas, neurológicas y oculares 150. En esta tabla recogemos
las principales manifestaciones clínicas a considerar.
Quemaduras de distintos grados (dérmicas y
subdérmicas)
Alto voltaje: quemadura de entrada y salida
Recuerda al Síndrome por Aplastamiento
Elevación enzimas (CPK, mioglobina) y
CPK: útil en diagnóstico y control de respuesta al tratamiento.
Mioglobina: muy nefrotóxica
Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser
Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de
la onda T
Frecuentes por rayo o alto voltaje.
Neuropatía periférica aguda (29%) o tardía,
daño medular (2-5%), pérdida de conciencia,
cefalea, crisis convulsivas...
Fracturas (10%) por tetanización muscular.
Perforación abdominal, Necrosis pancreática
o hepáticas, alteraciones oculares, etc.
7.1.3. Cuidados
Las extremidades son las partes del cuerpo que se lesionan con mayor frecuencia, produciéndose la lesión más grave a menudo en el brazo y la mano 150.
A diferencia de las lesiones térmicas, en este tipo de quemaduras se produce una mayor lesión en las estructuras profundas (músculos, vasos, nervios, tendones) que a nivel
de la piel. Por ello el tratamiento tópico debe tener amplia cobertura antimicrobiana y
capacidad de penetrar en el lecho de la herida.
sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio en el manejo inicial de lesiones
profundas de origen eléctrico 150,153
La utilización de la sulfadiazina argéntica está indicado en quemaduras en espera de
cirugía, justiﬁcado por el control microbiano (Gram + y Gram -) de estructuras profundas
producidas por el trauma eléctrico. Además, asociado a nitrato de cerio añade propiedades de penetración en la escara.
Una vez realizado desbridamientos iniciales 160, el manejo de la herida por quemadura
eléctrica no es diferente del manejo de la quemadura por llama 153. La utilización de
apósitos o pomadas dependerá de las características de cada quemadura, proceso
evolutivo que presente la quemadura, adaptabilidad a la zona quemada, necesidad de
higiene y curas frecuentes y disponibilidad de material en el centro de trabajo.
La experiencia clínica ha demostrado que
el uso de colagenasa facilita la eliminación
de zonas necróticas, favoreciendo la cicatrización de la quemadura 69. Indicado en
pequeñas quemaduras eléctricas de bajo
voltaje. Tiene la ventaja de eliminar los
procedimientos quirúrgicos y preservar la
dermis viable.
Punto de entrada quemadura bajo voltaje mano derecha.
Posibilidad de cura con colagenasa.
acción con solución salina o hidrogeles, o
bien utilizar apósitos secundarios que favorezca la cura en ambiente húmedo 72.
7.2. Quemaduras químicas
La quemadura química es una lesión producida en la piel y/o tejidos por un agente
químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas) 161,162, se considera una patología de
urgencia médico-quirúrgica compleja de manejar. En la mayoría de las ocasiones son
poco extensas pero profundas, destacando las lesiones “por salpicadura” que forman
escaras puntuales y delimitadas que en ocasiones requieren tratamiento quirúrgico 163,
siendo las quemaduras por ácidos más frecuentes y menos severas que las producidas
por álcalis 162.
En los adultos, estos accidentes se dan sobre todo en el medio laboral y afectan más al
sexo masculino 161,162. Los accidentes domésticos son menos frecuentes y es la población infantil la más afectada 161,162.
La variedad de exposiciones químicas es tan amplia que en un breve capítulo de la guía
no podrían describirse todos los productos y sus recomendaciones, aunque sí proporcionarán los principios generales para el tratamiento de estas lesiones. La importancia
de entender estos principios se subraya por el hecho de que, aunque solo el 3% de
todas las quemaduras se debe a exposiciones químicas, aproximadamente el 30% de
las muertes por quemaduras se deben a este tipo de lesiones 164.
La destrucción tisular se debe al calor en caso de reacciones exotérmicas (desprendimiento de energía), así como a las distintas reacciones químicas que conllevan a la
desnaturalización de las proteínas 163.
La intensidad de una quemadura química depende 161-163,165:
> Concentración del agente químico.
> Cantidad de producto que provoca la quemadura.
> Tiempo de exposición o contacto con la piel (progresión).
> Penetración tisular.
> Mecanismo de acción o de toxicidad del agente químico.
Es importante determinar si se tratan de ácidos o álcalis y cual es su presentación física
(vapor, liquido, sólido) 162. El material ácido provoca necrosis por coagulación con precipitación de proteínas, mientras la reacción a los álcalis es la necrosis por licuefacción
que permite penetrar más profundamente en el tejido lesionado 166, de ahí que el material alcalino produzca una lesión mayor que los compuestos ácidos.
Existen una gran variedad de sustancias químicas que producen quemaduras 161-163
mencionamos algunas de ellas:
> Amoniaco
> Ácido ﬂuorhídrico
> Ácido acético
> Ácido crómico
> Ácido clorhídrico
> Hidróxido de sodio (sosa cáustica)
> Fósforo blanco
> Hidrocarburos (gasolina)
> Fenoles
7.2.1. Valoración general
El manejo inicial debe realizarse de la misma manera que en cualquier traumatismo térmico, solamente cuando la persona se encuentre estable se debe evaluar la gravedad
de las quemaduras. Cabe recordar que el manejo de quemaduras químicas presenta
unas características especíﬁcas como son:
> No existe la experiencia suﬁciente en su manejo para estandarizar todas sus recomendaciones 162.
> El adecuado manejo en el lugar del accidente mejora notablemente su evolución y
disminuye la profundización 167.
> Es importante la identiﬁcación del agente químico causante de la lesión 162.
> Muchas veces se desconoce el producto causante de la lesión 161.
> La incidencia varía de país a país y de región a región 168.
Según criterios de la American Burns Association (ABA) se consideran candidatas de traslado e ingreso en unidades de quemados aquellas quemaduras químicas que requieran tratamiento cosmético y funcional en cara, pies, genitales, periné y articulaciones mayores 169.
El manejo adecuado de una quemadura química precisa una amplia experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de las quemaduras en general y un conocimiento de la ﬁsiopatología de muchos agentes químicos. Por todo ello, siempre hay que estar alerta en
el manejo de una quemadura química y ante la menor duda remitir al paciente al centro
especializado más próximo 161, pues lo que inicialmente tenía un aspecto de una quemadura superﬁcial puede acabar en pocos días en una quemadura dérmica profunda
o bien de espesor total.
7.2.2. Cuidados
Los aspectos más importantes en el cuidado de lesiones por productos químicos se
reﬁeren a eliminación del contacto entre el agente agresor y el paciente 163.
El lavado de las lesiones producidas por el agente químico signiﬁca diluir y arrastrar el
producto que ya ha entrado en contacto con la piel evitando que sustancias químicas
queden expuestas en la misma.
Sin embargo, la utilización de grandes volúmenes necesarios para diluir debidamente el
producto puede poner a la víctima en riesgo potencial de hipotermia. Es necesario tener
en cuenta este aspecto para evitar nuevas complicaciones.
Se ha demostrado que el lavado abundante reduce la extensión y profundidad de las lesiones de espesor total 167. Para ello es clave el momento del lavado de la lesión, cuanto
más rápido se realice resultará más efectivo 170,171.
No existe consenso en la duración del lavado pues es muy difícil determinar si todavía
el agente químico está produciendo lesión. Puede ser necesario un periodo de lavado
entre 30 minutos y 2 horas 163. Si la situación clínica de la persona lo permite, es reco
mendable que indique si los síntomas de la lesión se han reducido, pues es un signo de
cese de actividad de la sustancia química.
En teoría, los agentes neutralizantes deberían eliminar eﬁcazmente el producto químico
activo de la herida y evitar el avance de la lesión. Sin embargo, no se puede garantizar
su uso correcto debido a la amplia variedad de productos químicos que podrían estar
implicados, por lo que en general, se desaconseja su uso.
Por otra parte, la reacción del producto químico causante de la quemadura con su
agente neutralizante suele producir calor, lo cual agrava la lesión inicial 161.
Cuando el agente agresor se conoce y se sabe cuál es el antídoto, se ha demostrado
el efecto beneﬁcioso de su uso 172, a pesar de lo cual no se ha encontrado que haya
ningún tratamiento más eﬁcaz que el agua corriente para la irrigación de manera inmediata 173. Las quemaduras producidas por fenoles, ácido ﬂuorhídrico y fósforo blanco, sí
tienen un tratamiento especíﬁco 161-163.
Recordar que en caso de lesiones por productos químicos domésticos o sustancias no
identiﬁcadas se puede solicitar asistencia a los centros de toxicología y en el ambiente
laboral es obligatorio disponer de datos sobre seguridad de todos los productos químicos presentes en el trabajo.
Los principios del tratamiento de las heridas producidas por agentes químicos son los
mismos que en el caso de las lesiones térmicas. Se propone escisión temprana y cobertura cutánea en tejidos evidentemente no viables 163.
La aplicación tópica de antimicrobianos 163 (Sulfadiazina argéntica) está justiﬁcado en
quemaduras químicas por el control microbiano (Gram + y Gram -) de estructuras profundas, además asociado a nitrato de cerio añade propiedades de penetración en la
escara 77.
Quemadura química producida por cloro.
Quemadura química profunda.
Una vez realizado los desbridamientos iniciales, el manejo de la herida por quemadura química no es diferente del manejo
de la quemadura por llama 153. La utilización de apósitos o pomadas dependerá
de las características de cada quemadura, el proceso evolutivo que presente
la quemadura, la adaptabilidad a la zona
quemada, la necesidad de higiene y curas
frecuentes y la disponibilidad de material
Apreciamos tonalidades grisáceas típicas de las
8. material recomendado
Material recomendado para el cuidado de las quemaduras
- Quemaduras de segundo grado superficial,
profundo y tercer grado
- En cura expositiva (su utilización es exclusiva de unidades de quemados y ucis,
pauta c/8h o 12h)
- Cura oclusiva, precisando cura diaria
- Aplicación fina capa 1 mm
Sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio
- Quemaduras de tercer grado. Gran poder
de penetración en la escara
- Precisa cura diaria
- Utilización en quemaduras superficiales
Apósito de tul vaselinado no adherente y
gasa o compresa
- Se aconseja su utilización una vez eliminado flictenas y tejido desvitalizado
- Se realizará c/24 ó 48 horas si se mantiene
limpio el apósito
muy activa sobre gérmenes Gram. + (Estafilococo Aureus)
- Alta tasa de reacciones alérgicas
- Precisa cura 24-48h
- Quemadura de segundo grado superficial
- Recomendado para pequeñas extensiones
de superficie quemada
- Precisa curas de inicio cada 24h, espaciándose las mismas en función de la evolución
- La opción extrafino esta indicada en estadios finales de epitelización
- Quemaduras de segundo grado superficial
(también denominados Hidrocelulares o
- Gran adaptabilidad al lecho de la quemadura
sobre todo la presentación con adhesivo de
silicona. Considerar su utilización una vez
eliminado flictenas y tejido desvitalizado
Apósito de Silicona no adherente
- Lesiones con buen tejido de granulación/
- Evita la adherencia a lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas
- Indicados en quemaduras de segundo grado superficial con riesgo de infección
- En quemaduras de segundo grado profundo
- Pueden necesitar apósito de retención
de la quemadura (cada 3 ó más)
- Deficiente adaptabilidad en superficies
- Eliminación de tejido desvitalizado presente
- Aumentar el nivel de humedad para potenciar
su acción o bien utilizar apósitos secundarios
que favorezca la cura en ambiente húmedo
- Desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa
- En la cura de urgencia enfría y alivia el dolor
producido por la quemadura
- Ayuda a la eliminación de restos orgánicos
y tejido desvitalizado presente, previniendo
la aparición de infecciones locales
- Primera elección en el caso de quemaduras que afecten a la cavidad oral
Cremas, emulsiones o geles hidratantes
- Hidratación activa de la piel proporcionando sustancias coadyuvantes para su
- Evitar o reducir el picor
- Protección de zonas epitelizadas evitando pigmentaciones o trastornos del color
(discromías)
- Se recomienda productos con categoría de
9. continuidad de cuidados
9.1. Circuito de coordinación entre niveles asistenciales
La colaboración interprofesional (CIP) es el proceso en el que diferentes grupos profesionales trabajan juntos para repercutir positivamente en la atención sanitaria 174. Una
CIP limitada puede tener efectos adversos sobre la asistencia sanitaria 175-177.
En el caso de los cuidados a las personas que han sufrido una quemadura, es imprescindible la coordinación entre los profesionales y los recursos. Todo ello en pro de la
eﬁciencia, evitando duplicidades y/u omisiones de servicios, siendo el intercambio y la
transferencia de información, pilares básicos en una atención de calidad.
Circuito Coordinación Atención Hospitalaria (AH)-Atención Primaria (AP) para la
Atención Sanitaria a personas con quemaduras. Pacientes con ingreso hospitalario.
persona en AH
Enfermera/o referente
y persona cuidadora
Enfermera/o referente y/o
Enfermera/o gestor/a de casos
Planificación precoz del
Enfermera/o gestor/a de
casos Enfermera
Enfermera/o referente y
Consecución periódica del
(fungible y no fungible) y
envío a Centro de Salud
cuidadora en casa,
acordar para recogida en
Si cura la enfermera/o en
casa o en consulta, se
almacena en el Centro de
Circuito Coordinaciรณn Atenciรณn Hospitalaria (AH)-Atenciรณn Primaria (AP) para
la Atenciรณn Sanitaria a personas con quemaduras. Pacientes que no precisan
Captaciรณn de
Valoraciรณn del paciente
Planificaciรณn de cuidados
Gestiรณn del episodio
para valoraciรณn
Consecuciรณn periรณdica del
envรญo a Centro de Salud
Circuito Coordinación Atención Primaria (AP)- Atención Hospitalaria (AH) para
la Atención Sanitaria a personas con quemaduras.
persona en AP
Consecución periódica
del material necesario
gestor/a de casos
recogida en Centro de
casa o en consulta se
almacena en Centro de
Si ingreso en el Hospital
“Informe de Continuidad
de Cuidados”
casos y/o Enfermera
9.2. Información y documentación clínica.
El Real Decreto 1093/2010, de 3 de Septiembre aprueba el conjunto mínimo de datos de
los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud 178, y en el que se regula la necesidad
de utilizar de manera oﬁcial los lenguajes del cuidado en los informes clínicos de Enfermería.
Por primera vez se ha explicitado, no solo dejar constancia de los cuidados prestados
a los usuarios (las intervenciones) sino de puntualizar el motivo diagnóstico que justiﬁcó
dicho tratamiento ”El diagnóstico sin el cual no puede haber ningún estudio sobre el
cuidado”. Estos datos deben formar parte del informe de cuidados de Enfermería.
En el caso de pacientes hospitalizados que presentan quemaduras y sean dados de
alta se adjuntará informe de cuidados de enfermería, con un espacio especíﬁco donde
se reﬂeje la evolución y cuidados actuales de las heridas y piel epitelizada.
Será su enfermera/o referente y/o su enfermera/o gestor/a de casos la que contactará
con la enfermera de atención primaria que continuará sus cuidados para garantizar que
cuando el paciente sea trasladado no se interrumpa su proceso de cuidados.
Si se produce un ingreso de un paciente con quemaduras, la enfermera de atención
primaría enviará “Informe de cuidados de enfermería en personas con quemaduras” a
la Unidad de Hospitalización donde ingrese el paciente.
En el caso de que el paciente sea trasladado desde el hospital o el domicilio habitual, a
otro domicilio diferente, incluso otra comunidad autónoma, se garantizará que se entrega a la persona cuidadora principal una copia del “Informe de cuidados de enfermería”,
para que la enfermera que asuma el cuidado tenga toda la información necesaria.
Los pacientes en programa de atención domiciliaria que presentan quemaduras y zonas ya epitelizadas tendrán en su domicilio información sobre la evolución y cuidados
actuales de las mismas.
Fecha Valoración de Enfermera/o
Fecha Alta Enfermería/Fecha Derivación Enfermería
Enfermera/o responsable
Dispositivo asistencial (Atención Primaria/Atención Hospitalaria)
Denominación del Servicio de Salud: Servicio Andaluz de Salud
Cuidador/a principal o persona de referencia
Causa que genera la actuación Enfermera
Motivación de Alta/Derivación Enfermera (ingreso, traslado domicilio o centro
Enfermedades previas, tratamientos farmacológicos, alergias
Diagnósticos Enfermeros que precisan continuidad cuidados (Literal NANDA
+cod NANDA)
Resultados de Enfermería (Literal NOC +cod NOC)
Intervenciones de Enfermería (Literal NIC + cod NIC)
Información complementaria/observaciones*
BOE nº 225 de 16 de septiembre de 2010 (Anexo VII)
*Adjuntar Hoja de Registro para pacientes con quemaduras cumplimentando aquellos campos que procedan a
juicio del profesional de enfermería.
9.3. Hoja de registro para pacientes con quemaduras
Nº HC:
Patologías asociadas y/o alergias:
Registro de la lesión
Fecha aparición:
Otros(especiﬁcar):
Observaciones**:
Tratamiento tópico: Apósitos o pomadas (especiﬁcar)
Cultivo de herida:
Especiﬁcar analgesia prescrita:
Fecha próxima cura:
Derivar***:
Fecha ﬁnalización:
Identiﬁcación de la/del Enfermera/o y ﬁrma:
* Regla palma de la mano (dedos incluidos) de la persona afectada o del 1%.
** Especiﬁcar, si es preciso aspecto exudado y piel perilesional.
*** Si no epiteliza en 21 días derivar a Cirugía Plástica y Quemados.
Personas que presentan quemaduras en cualquiera de sus estadíos o grados.
La identificación puede ser realizada por cualquier profesional sanitario, independientemente del nivel asistencial y si precisa o no valoración por otros
Aparición de nuevas lesiones distintas a las quemaduras
Quemaduras producidas por otros agentes causales (radioterapia, fármacos…)
Traslado del paciente a otra comunidad o país
indicadores epidemológicos y de calidad
Accesibilidad, calidad científico-técnica, adecuación
Se garantizará cuidados
enfermeros de calidad en el
domicilio/centro de salud de
Entendemos por cuidados enfermeros de calidad aquellos
que siguen las recomendaciones de la guía de práctica
Aclaraciones a la norma:
- Pacientes que precisen
ingreso o cuidados en el
ámbito hospitalario reglado.
- Pacientes que no precisen
(quemaduras leves…)
que no precisan ingreso
- Pacientes que habiendo precisado ingreso
hospitalario o atención
hospitalaria son derivados a
su domicilio/centro de salud
para continuar con cuidados
- Pacientes que habiendo
recibido atención urgente
no hospitalaria (DCCU,
112…) son derivados a su
domicilio/centro de salud
Criterios de Inclusión/
Excepciones y
aclaraciones a la Norma
NIC 3661
NIC 3584
NIC 3660
NIC 1650
NIC 1730
NIC 3350
- Deterioro de la integridad
Presencia en el Plan de
Cuidados Enfermero de
para medir la Norma
quemaduras que reciben
cuidados enfermeros en su
X100 / Número total de
personas con quemadura
que precisan cuidados en su
domicilio/centros
Informe Continuidad Cuidados
Agenda Sala de Curas
Agenda Atención Domiciliaria
Fuentes y variables
para identificación de
pacientes/profesionales
GPC Pacientes con Quemaduras
Módulo de Gestión de
Cuidados (AZAHAR…) u
otros registros del Plan de
Historia Clínica (DIRAYA…)
Fuente para evaluar
- Pacientes con quemaduras que precisan ingreso
que precisan cuidados
enfermeros en régimen
ambulatorio (Consulta de
curas…)
cuidados enfermeros en el
ámbito hospitalario X100 /
con quemadura que precisan
Pacientes con diagnóstico
médico de ingreso: CIE-9
relacionados con quemaduras Módulo de Gestión de
GPC Pacientes con
Se garantizará la continuidad de cuidados entre los
niveles asistenciales de
Entendemos por continuidad
de cuidados aquella que
se realiza a través del
Informe de Continuidad de
Cuidados (ICC) entre niveles
asistenciales (tenga el
formato que tenga), incluye
- Pacientes que por la
levedad de la quemadura no precise cuidados
- Pacientes atendidos en un
nivel asistencial (A Primaria
o A Hospitalaria) que precisa
cuidados enfermeros una vez
derivado al Hospital o a su
Cuidados Enfermero de Diagnósticos NANDA relacionados
con las quemaduras que
quedan sin la consecución
de los criterios de resultados
esperados (NOC)
Número de pacientes atendidos en un nivel asistencial
que precisando continuidad
de cuidados se emite ICC
X 100 / Número total de
pacientes atendidos en un
nivel asistencial que precisa
- Pacientes con diagnóstico
médico de ingreso:
CIE-9 relacionados con
- Agenda Sala de Curas
- CMBD
En Atención Hospitalaria:
- Agenda Atención Domiciliaria
Se garantizará la clasificación de las quemaduras en
todo paciente atendido
quemadura se ajustará a las
herramientas definidas en
o A Hospitalaria) que precisen atención sanitaria
Localización de la quemadura
Profundidad de la quemadura.
- Regla del 1 ó regla de la
- Regla de los 9 de Wallace.
- Cartas de Lund-Browder
(en niños)
Herramientas definidas
quemaduras atendidos en
un nivel asistencial a los que
se clasifica la/s quemaduras
pacientes con quemaduras atendidos en un nivel
relacionados con quemaduras
- Agenda Atención
- Domiciliaria
Registro de Valoración
Calidad científico-técnica,
enfermería tendrán la
cualificación definida por
la guía para la atención de
- Aquellos profesionales de
enfermería que no estén
con el cuidados de pacientes con quemadura
- Todos los profesionales de
enfermería de A Primaria
Atención Urgente (DCCU,
112…)
enfermería de A Hospitalaria
directamente relacionados con el cuidado de
pacientes con quemaduras:
Urgencias, Unidad de Quemados, Consulta de Curas
específica…
Formación reglada sobre los
Número de profesionales de
cualquier nivel asistencial que
atienden pacientes con quemaduras (reglado/urgencia) y
que tienen formación específica sobre los contenidos de
la guía X100 / Número total
de profesionales de cualquier
nivel asistencial que atienden
(reglado/urgente)
Censo de alumnos/as de formación específica de la guía
Continuada de los Hospitales,
Distritos Sanitarios y Áreas de
Gestión Sanitaria (AGS)
Censo de enfermeras/os adscritos a Hospitales, Distritos
de A Primaria, AGS y otros
DCCU, 112…
Censo de alumnos/as que
han superado la formación
específica de la guía
> Envío de la Guía a las Direcciones de Enfermería y Unidades de Formación de Hospitales, Distritos de Atención Primaria e Instituciones Socio-Sanitarias, para su reparto
entre los responsables de las distintas unidades de hospitalización, centros de salud
y responsables sanitarios respectivamente.
> Difusión electrónica a través de la Web del Servicio Andaluz de Salud y otras Web del
> Difusión electrónica a través de la Web del Ministerio de Sanidad, Política Social e
> Publicación electrónica en sociedades cientíﬁcas que han avalado la elaboración de
> Publicación del enlace en revistas electrónicas especializadas.
> Publicación en bases especíﬁcas de Guías de Práctica Clínica: Guía Salud…
> Contacto con líderes o autoridades locales que promuevan la guía o entrevistas en
Existen diferentes formas de abordar la implementación de la GPC teniendo en cuenta
diversos factores, como son el tipo de cambio que se pretende conseguir, el lugar donde se quiere implementar y las barreras y facilitadores identiﬁcados. Aquellos profesionales que estén interesados en implementar una Guía de Práctica Clínica (GPC) tendrán
que utilizar su propio juicio para decidir qué estrategia puede funcionar mejor, teniendo
en cuenta elementos del contexto, las barreras para realizar la práctica clínica adecuada
y la factibilidad, los costes, y los beneﬁcios potenciales que la estrategia puede aportar.
Intervenciones dirigidas a los/las profesionales sanitarios:
> Nombramiento de un/a profesional referente para la implementación de la guía, que
se encargará junto con los cargos intermedios y directivos de su puesta en marcha.
> Presentación de la guía en actividades cientíﬁcas (jornadas, congresos, reuniones).
> Elaboración de documentación gráﬁca, con la información más relevante que incluya
los algoritmos de actuación.
> Distribución de material educativo: Entrega en el lugar de trabajo de un formato reducido de la guía.
> Actividades formativas acreditadas y actividades informativas en hospitales y distritos: sesiones clínicas, talleres, ponencias en jornadas y congresos, etc.
> Proceso de consenso local: Implicar a profesionales clínico-asistenciales relacionados directamente con la guía con el ﬁn de que la “implementación local” cuente con
el mayor respaldo, aproximando la práctica habitual a la deﬁnida por la guía.
> Contar con profesionales formados y con entrenamiento especíﬁco en la materia
para que asesore a las Unidades que vayan a implementar la guía.
> Contar con los denominados “líderes informales o de opinión” de las Unidades, por
su capacidad para inﬂuir en el resto de profesionales, convirtiéndose así en verdaderos facilitadores de la implementación.
> Monitorización de indicadores de estructura, proceso y resultado: Se establece un
sistema de indicadores que permitan conocer el grado de implementación de la guía
y los resultados en concepto de impacto (resultados en salud) que está generando.
En todo momento la información obtenida se ofrecerá a los profesionales implicados
para que tengan un feedback que permitan ir modulando la incorporación de prácticas clínicas acordes y deﬁnidas en la guía.
> Fomentar la participación de asociaciones de personas con quemaduras en la implementación de la guía.
En el proceso de elaboración de esta GPC, el grupo de trabajo ha detectado una serie de
lagunas de conocimiento en las que se necesitan estudios bien diseñados y rigurosamente realizados. A continuación se señalan algunos aspectos en los que habría que incidir:
> Estudios sobre la efectividad de los programas comunitarios de prevención de quemaduras en niños.
> Estudios de incidencia de quemaduras en la población en general.
> Estudios en atención primaria que evalúen la eﬁcacia de las intervenciones en el
cuidado de quemaduras.
> Estudios con un bajo riesgo de sesgo, para conﬁrmar cualquier efecto de los apósitos que contienen plata en las quemaduras de profundidad total.
> Estudios centrados en las diferentes intervenciones para el tratamiento de las ampollas (desbridamiento, vaciado o dejarlas intactas).
> Estudios que permitan conocer las intervenciones más efectivas en el cuidado de
> Estudios sobre variables de resultados, cuantiﬁcables y clínicamente pertinentes.
> Estudios adicionales de coste-efectividad, sobre las diferentes intervenciones en los
cuidados para las quemaduras.
13.1. Algoritmos de decisión especíﬁcos
Valoración del paciente con quemaduras
Reevalúe periódicamente
primer y/o
¿Afecta SÓLO a epidermis o
dermis superficial?
¿Tiene la enfermera capacidad
para manejar el problema de
forma independiente desde el
inicio hasta la curación?
NOC 1103
¿Afecta a planos
¿Necesita un abordaje
NOC 1101
profundo y/o tercero
y/o quemaduras
especiales (frío,
Problema de Colaboración:
Cuidados de las heridas: quemaduras
Valorar otras intervenciones
NIC 1120
NIC 1400
Nota: Dependiendo del marco teórico utilizado podriamos abordarlo como problemas de colaboración, no obstante los criterios de resultados y las intervenciones se mantendrían.
Eritema, dolor,
Indolora, blanco
hasta negruzco
poco dolorosas,
pálido y moteado
Flictena, muy
rosáceo hasta rojo
- Limpieza con agua /suero
- Uso de clorhexidina
- Retirada de flictenas
- Limpieza con agua
- Valorar corticoides
tópicos (48-72h)
¿Curación
¿Riesgo de
- Apósito hidrocelular
- Apósito hidrocoloide
- Apósito no adherente
(tul vaselinado)
- Cura cada 48-72 h
- Sulfadiazina Ag (1 mm
espesor, cura cada
- Apósitos de plata
(cura cada 48-72 h)
(Injerto/Colgajo)
21 días?
- Hidratación activa de la piel
- Evitar exposición solar
- Limpieza con
agua/suero salino
- Sulfadiazina Ag
con Nitrato de
cerio (1 mm
Cura cada 24h
Flictena en quemadura dérmica superﬁcial brazo derecho.
Aspecto de quemadura de segundo grado tras retirada de
ﬂictenas.
Quemadura de tercer grado en cara posterior de
ambos muslos.
Quemaduras profundas de segundo y tercer grado por disolvente en miembro inferior izquierdo. Primer día de evolución.
Quemadura dérmica profunda con un año de evolución.
Formación de cicatriz hipertróﬁca debido al cierre por segunda
intención. Se recomienda derivar a Cirugía Plástica, si no hay
epitelización en 21 días postquemadura.
Quemadura zona genital.
Segunda fasciotomía compartimental en paciente con quemaduras eléctricas por alto voltaje. Limpieza total de tejido
Tracción en los bordes de la piel afecta cuya ﬁnalidad es la
aproximación de los mismos para posterior cierre de la herida.
Tracción de bordes con una semana de evolución. Herida
preparada para posterior cierre quirúrgico deﬁnitivo.
Quemadura química de tercer grado en ambas rodillas por
hidróxido de sodio (sosa caústica) en paciente diabética con
Salpicadura en cara por acido ﬂuorhídrico, es uno de los ácidos
inorgánicos más potentes conocidos. Las ampollas, como
las de cualquier agente químico, han de eliminarse ya que se
consideran impregnadas del producto.
Quemadura química por extravasación de citostáticos.
Quemadura química (disolvente) de tercer grado. Tiempo
prolongado de contacto debido a la correa del reloj.
Quemadura química producida por ácido sulfúrico.
Afectación de estructuras profundas (músculos, tendones y
hueso) por quemadura eléctrica de alto voltaje. Momiﬁcación.
Quemadura de segundo grado profundo en niño.
Vendaje de manos.
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quemaduras guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren guías de práctica clínica quemaduras guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren I.S.B.N.: 978-84-694-6694-0 www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud Impresión: Escandón Impresores Asesora técnica editorial: Antonia Garrido Gómez Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía Producción editorial: Artefacto Published on issuu

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 Resolución

 Resolución 
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 Real Decreto 
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