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Timestamp: 2016-10-23 22:13:40+00:00

Document:
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, Luzern, Beschwerdef�hrerin,
L.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Raphael K�hne, Bahnhofplatz, Wil,
A.- Mit Einspracheentscheid vom 28. M�rz 2000 lehnte die CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: CONCORDIA) in Best�tigung ihrer Verf�gung vom 24. Januar 2000 die �bernahme der Kosten der am 14. Dezember 1999 im Spital X.________ bei L.________ vorgenommenen Mammareduktionsplastik beidseits im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.
B.- Die von L.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht mit Entscheid vom 16. August 2000 gut und verpflichtete die CONCORDIA zur �bernahme der Kosten der Mammareduktionsplastik.
C.- Die CONCORDIA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben.
W�hrend L.________ die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen l�sst, verzichtet das Bundesamt f�r Sozialversicherung auf Vernehmlassung.
1.- Streitig und zu pr�fen ist die Frage, ob die CONCORDIA die Kosten der am 14. Dezember 1999 durchgef�hrten Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen hat.
2.- a) Nach Art. 24 KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten f�r die Leistungen gem�ss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG h�lt fest, dass die Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sein m�ssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von �rzten und �rztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen �bernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV). Er legt den Umfang der Verg�tungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abkl�rung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 [erster Satz] KVG).
Laut Art. 1 der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), erlassen durch das Eidgen�ssische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission gepr�ft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung �bernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen �bernommen werden (lit. b) oder nicht �bernommen werden (lit. c).
b) Obschon die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgef�hrt ist, stellt ein solcher Eingriff unter bestimmten Bedingungen eine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verg�tende medizinische Leistung dar (zur rechtlichen Bedeutung der im Anhang 1 KLV enthaltenen Liste vgl. BGE 125 V 30 f. Erw. 6a, 124 V 195 f. Erw. 6 sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197). Im nicht ver�ffentlichten Urteil W. vom 25. September 2000 (K 85/99) hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschieden, dass sich die Kosten�bernahme - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) - nach der unter dem KUVG g�ltig gewesenen (Gerichts- und Verwaltungs-)Praxis richtet. Somit stellt die operative Brustreduktion bei einer Mammahypertrophie eine obligatorisch zu verg�tende Leistung dar, wenn die Hypertrophie k�rperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem �sthetische Motive gen�gend zur�ckdr�ngen. Dabei gen�gt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht �blichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse M�glichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5a sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 Erw. 4). Nach den selben Gesichtspunkten beurteilt sich die Kosten�bernahmepflicht bei Reduktionsplastiken bei Mammadysplasien oder Asymmetrien der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c).
c) Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgen�ssischen Versicherungsgericht in st�ndiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckm�ssigkeit gen�gt, �sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgef�hrt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, 'die auf die Hypertrophie zur�ckgef�hrt werden k�nnen (k�nnten) und keine Adipositas vorliegt'� (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 f. Erw. 5a und b mit zahlreichen Hinweisen). In Erw. 5c dieses Entscheides finden sich auch Ausf�hrungen zum Negativkriterium der fehlenden Adipositas. Sie lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass eine Person als �bergewichtig gilt, wenn der BMI, also der Quotient von K�rpergewicht (kg) und K�rperl�nge (m) im Quadrat gr�sser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt f�r die Gewichtung des Merkmals �keine Adipositas� im Rahmen der Pr�fung des letztlich entscheiden- den Kausalzusammenhanges zwischen den geklagten k�rperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (RKUV a.a.O. S. 4 f.).
3.- Aufgrund der Akten steht fest, dass vor der Operation am 14. Dezember 1999 eine ausgepr�gte Mammahyperplasie mit Ptose gegeben war, Beschwerden vorab im Schulter/Nackenbereich links bestanden hatten und submamm�re Ekzeme bei Schwitzen aufgetreten waren (Kostengutsprachegesuch Dr. med. H.________, Konsiliar�rztin Spital X.________, vom 23. Juli 1999). Im Zeitpunkt des Eingriffs betrug das K�rpergewicht 80 kg, was bei einer K�rpergr�sse von 1,70 m einen BMI von 27,7 ergibt. Gem�ss Operationsbericht vom 15. Dezember 1999 schliesslich wurden an der rechten Brust 1000 g, an der linken 780 g Gewebe entfernt.
4.- a) Das kantonale Gericht ist aufgrund der (vom Rechtsvertreter der Versicherten) eingeholten Berichte des Hausarztes Dr. med. W.________, Allgemeine Medizin FMH, und der Frau Dr. med. H.________ vom 15. und 28. Februar 2000 zum Schluss gelangt, die Mammahypertrophie (recte: -dysplasie) sei mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit unabh�ngig vom K�rpergewicht kausal zu den Beschwerden gewesen. Aus den betreffenden medizinischen Unterlagen gehe klar hervor, dass die von der Krankenkasse verlangte - und von der Versicherten auch begonnene, wegen angeblich di�tbedingter Zahnprobleme aber abgebrochene - Gewichtsreduktion von 10 kg, also von 80 auf 70 kg, keine Verbesserung der Beschwerden bewirkt h�tte, da der Brustumfang nicht oder kaum merklich zur�ckgegangen w�re. Dementsprechend k�nne das �bergewicht nicht als Ursache f�r die geklagten Beschwerden angesehen werden.
Der Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hrende Krankenversicherer macht im Wesentlichen sinngem�ss geltend, die Argumentation der Vorinstanz beruhe auf einem unrichtigen Verst�ndnis der Gerichtspraxis (vgl. Erw. 2b und c hievor). Aus dieser ergebe sich, dass es ab einer gewissen Adipositas schlichtweg unm�glich sei, einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Hypertrophie (oder Dysplasie) rechtsgen�glich nachzuweisen, sei doch in einem solchen Fall die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass andere Faktoren die Beschwerden verursacht haben k�nnten. So habe das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im Falle einer Versicherten mit praktisch gleichen K�rpermassen (Gewicht: 80,5 kg, K�rpergr�sse: 1,70 m) wie die Beschwerdegegnerin u.a. ausgef�hrt, dies spreche, �ungeachtet der Tatsache, dass insgesamt �ber 1 kg Brustgewebe entnommen wurde, gegen die Annahme, der Mammahypertrophie komme im gesamten in Frage kommenden Ursachenspektrum f�r die R�ckenschmerzen (�berbelastung, degenerative Ver�nderungen der Wirbels�ule, Insuffizienz der R�ckenmuskulatur) eine Vorrangstellung zu� (vgl. RKUV 1996 Nr. K 972 S. 7 Erw. 6c). Die Argumentation des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts gehe (auch) dahin, dass Kassenleistungen erst gerechtfertigt seien, wenn eine Mammahypertrophie trotz Gewichtsnormalisierung bestehen bleibe und die Beschwerden persistierten. Im �brigen stelle die Vorinstanz einseitig auf die Aussagen der behandelnden �rzte ab und gehe mit keinem Wort auf die fundiert begr�ndete Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. S.________ vom 7. Januar 2000 ein.
b) Soweit der Krankenversicherer mit seinen Vorbringen sagen will, es bestehe eine Pflicht von Versicherten mit Adipositas (BMI > 25) zu einer Gewichtsreduktion in dem Sinne, dass - immer vorausgesetzt, eine solche Massnahme ist oder w�re gesundheitlich, pers�nlich und auch in zeitlicher Hinsicht an sich zumutbar - bei deren Missachtung die Verg�tung der Kosten der Reduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ohne weiteres entfiele, l�sst sich ein solcher Schluss nicht aus der in Erw. 2b und c hievor dargelegten Gerichtspraxis ableiten. Aus dem in RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1 ff. auszugsweise wiedergegebenen Urteil A. vom 23. Oktober 1995, namentlich dem vom Beschwerdef�hrer daraus zitierten Passus, im Besonderen ergibt sich nur, dass je h�her der BMI ist, umso mehr der Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Mammahypertrophie oder -plasie fraglich ist. Aus beweisrechtlicher Sicht ist daher f�r die Bejahung der (nat�rlichen) Kausalit�tsfrage nicht der Nachweis verlangt, dass mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit eine Gewichtsreduktion die geklagten Beschwerden beseitigt oder zumindest erheblich vermindert h�tte. Anderseits gen�gte f�r die Verneinung einer Kosten�bernahmepflicht f�r die Mammareduktionsplastik der vom Krankenversicherer zu erbringende Beweis des Gegenteils, dass also bei einem BMI von h�chstens 25 (�keine Adipositas�) keine oder in Art und Umfang erheblich geringere Beschwerden (mehr) best�nden.
c) Diesen Schluss lassen die Akten des vorliegenden Falles nicht zu. Daran �ndert der Bericht des Vertrauensarztes vom 7. Januar 2000 nichts. Wenn dort gesagt wird, es treffe (entgegen den Dres. med. W.________ und H.________) nicht zu, dass sich eine allgemeine Gewichtsreduktion nicht auf das Brustvolumen auswirke, verweist Dr. med. S.________ zum Beleg einzig auf seine eigene Erfahrung. Es kommt dazu, dass es sich gem�ss Vertrauensarzt bei Mammae mit �berdurchschnittlich grossem Anteil an Dr�sengewebe nicht so verh�lt, eine Gewichtsabnahme also nicht zu einer Verkleinerung der Brust f�hrt. Ob ein solcher �Ausnahmefall� vorliegt, ist nach Lage der Akten offenbar nicht abgekl�rt worden. Unter der (plausiblen) Annahme, dass eine Gewichtsreduktion im selben Ausmass zu einer Verringerung des Brustvolumens f�hrt, erg�be sich im �brigen vorliegend ein operativ entferntes Gewebe von 1,56 kg (7/8 [70 kg/80 kg] x 1,78 kg), somit deutlich mehr als die gem�ss Praxis im Minimum erforderlichen 500 g beidseits und immer noch mehr als die insgesamt 1,35 kg im erw�hnten Urteil A. vom 23. Oktober 1995 (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 1).
d) Nach dem Gesagten ist es unter den gegebenen Umst�nden von Bundesrechts wegen nicht zu beanstanden, dass das kantonale Gericht auf die �bereinstimmende haus- und konsiliar�rztliche Beurteilung, wonach mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit die geklagten Beschwerden auf die Mammahyperplasie zur�ckzuf�hren seien, abgestellt und gest�tzt darauf die streitige Kosten�bernahmepflicht in Bezug auf die Reduktionsplastik vom 12. Dezember 1999 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bejaht hat.
Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine u.a. nach dem Vertretungsauf- wand bemessene Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 2 OG, Art. 160 OG und Art. 2 Abs. 1 des Tarifs �ber die Entsch�digungen an die Gegenpartei f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht je in Verbindung mit Art. 135 OG).
sicherung hat der Beschwerdegegnerin f�r das Verfahren
Parteientsch�digung von Fr. 1200.- (einschliesslich
gericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt f�r

References: Art. 24
 Art. 32
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 1
 BGE 
 Art. 160
 Art. 2
 Art. 135