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Timestamp: 2013-05-21 16:56:30+00:00

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Calidad de vida | robinsonesurbanos.org
COMUNIDAD AGENDA S.O.S. Principal	Calidad de vida
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query: UPDATE cache_filter SET data = '<!--paging_filter--><p><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>Proposición y Puntos de Vista de la AMP</span></span></b></p>\n<p><center><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>sobre los Derechos y la Protección Legal</span></span></b></center> <center><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>de los Enfermos Mentales</span></span></b></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>Adoptada por la Asamblea General de la AMP en Atenas, Grecia, 17 de Octubre, 1989</span></span></i></center>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">En el VIII Congreso Mundial de Psiquiatría en Atenas el año pasado, el Comité Ejecutivo de la AMP presentó a la Asamblea General, para su aprobación, una carta sobre los derechos de los enfermos mentales. En cierta manera esa carta extiende y complementa la Declaración de Hawai. Contiene las proposiciones que las autoridades salientes de la AMP han dado a conocer en los últimos seis años, principalmente en la oportunidad de la participación de nuestra Asociación en el Grupo de Trabajo creado por el Consejo Económico y Social (a través de la Comisión de la ONU sobre Derechos Humanos) \"sobre la cuestión de las personas detenidas a raíz de problemas de salud mental o que sufren trastornos mentales\". Por las publicaciones hechas en el Boletín de la AMP, se sabe que tanto el preámbulo como los artículos propuestos en el Informe de ese Grupo de Trabajo (conocido con el nombre de su presidenta como Informe-Daes) han despertado preocupación en nuestra Asociación y en sus principales sociedades miembros, por ser virtualmente un documento antipsiquiátrico. La preocupación de la AMP fue compartida posteriormente con otras Organizaciones no gubernamentales en una reunión conjunta, convocada por la División de Salud Mental de la OMS. Se propusieron enmiendas a varios artículos de la versión final del Informe-Daes y se presentaron a las comisiones de la ONU. Lo que sigue constituye una exposición condensada de las propuestas y opiniones que reflejan ampliamente el núcleo de las pautas generales sobre los derechos de los enfermos mentales, aprobadas por la Asamblea General Ordinaria de la AMP en Atenas, el 17 de Octubre de 1989.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Las personas que sufren de una enfermedad mental deben gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de una enfermedad mental.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los enfermos mentales tienen el derecho de recibir un trato profesional, humano y digno. Deben ser protegidos contra la explotación, el abuso y la degradación, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Hawai, revisadas y aprobadas por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Viena, en 1983.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La Asociación Mundial de Psiquiatría se adhiere a los principios generales expuestos en la Declaración de Hawai, que especifica con claridad los requisitos mínimos necesarios para cumplir con las normas éticas de la profesión psiquiátrica. La Declaración de Hawai establece que el objetivo de la psiquiatría es tratar las enfermedades mentales y propiciar la salud mental. Denuncia el abuso de la psiquiatría en todos los aspectos y destaca que el psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente, de acuerdo con los conocimientos científicos y principios éticos aceptados.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La legislación de protección a la salud debe asegurar un tratamiento adecuado y efectivo para todos los pacientes, incluso para los pacientes psiquiátricos, y proteger sus derechos al tratamiento dentro o fuera de instituciones de un nivel aceptable. No habrá discriminación de los pacientes psiquiátricos en ese sentido. Cuando sea posible, los servicios psiquiátricos se integrarán en el sistema de asistencia social y sanitaria. Todos los pacientes serán tratados y atendidos, en la medida de lo posible, en la comunidad en la cual viven.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">En principio, los pacientes psiquiátricos deben ser tratados de acuerdo con las mismas reglas que los otros pacientes, favorecidos por el hecho de que la gran mayoría de aquellos pueden ser tratados de una manera informal y voluntaria, en condiciones ambulatorias, sin hospitalización.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El tratamiento voluntario debe alentarse, y el acceso al mismo no debe administrarse de una manera distinta del acceso al tratamiento de las enfermedades somáticas. Los pacientes que son admitidos a una institución psiquiátrica o solicitan asistencia médica por propia voluntad, deben ser protegidos por las mismas normas éticas y jurídicas que los pacientes que padecen otro tipo de enfermedad.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La intervención compulsiva es una gran infracción a los derechos humanos y a las libertades fundamentales del paciente. Por lo tanto, se necesitan tener criterios y garantías específicos y cuidadosamente definidos para esa intervención. No debe llevarse a cabo la hospitalización o el tratamiento contra la voluntad del paciente, a menos que el paciente sufra de una enfermedad mental grave. La intervención compulsiva debe llevarse a cabo con el principio de la mínima restricción.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El diagnóstico de que una persona está mentalmente enferma se establecerá de acuerdo con los estándares médicos aceptados. Al determinar que una persona padece de una enfermedad mental, el facultativo debe hacerlo de acuerdo con la ciencia médica.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La gravedad de la enfermedad mental y la gravedad del daño que puede ocasionar el paciente a sí mismo o a terceros se determinará de acuerdo con las definiciones de la legislación nacional.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Las dificultades en adaptarse a los valores morales, sociales, políticos u otros, de por sí, no deben considerarse como una enfermedad mental.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La legislación nacional debe proveer directivas con respecto a la clase de personas que están autorizadas a requerir una admisión compulsiva, y qué órganos están autorizados para aplicar la fuerza física que sería necesaria para instrumentar la internación compulsiva.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La decisión final para admitir o retener a un paciente en un establecimiento psiquiátrico, como paciente involuntario, puede ser adoptada solamente por un juzgado o por un órgano independiente y competente, prescripto por la ley, y sólo después de realizadas las audiencias correspondientes.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los pacientes deben ser informados cabalmente sobre sus derechos y su tratamiento. Tienen el derecho de apelar y de ser escuchados personalmente por el tribunal o el órgano competente.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La necesidad de privación de la libertad será revisada a intervalos fijos y regulares como lo prescriben las leyes nacionales.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los pacientes que están privados de libertad tendrán el derecho a tener un tutor o asesor para proteger sus intereses.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los ensayos clínicos y los tratamientos experimentales nunca deben llevarse a cabo en pacientes hospitalizados compulsivamente.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los pacientes tienen el derecho de recibir el tratamiento y el cuidado correspondientes de acuerdo con las mejores normas existentes. La calidad del tratamiento depende también del ambiente físico, del personal y de los recursos adecuados.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los pacientes privados de su libertad tendrán el derecho de alternar con otros libremente, derecho restringido solamente en la medida de lo necesario para proteger la salud y la seguridad de ellos mismos y de terceros.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los principios expuestos en estos artículos se aplicarán lo más ampliamente posible a los delincuentes mentalmente enfermos que son admitidos en una institución psiquiátrica.</span></p>\n<p> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">_______________</span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><a name=\"hawai2\"></a><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Declaración de Hawai/II</span></b></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>Aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría,</span></span></i></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>Viena, Austria, Junio 1983</span></span></i></center>\n<ol>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El objetivo de la psiquiatría consiste en tratar las afecciones mentales y propiciar la salud mental. El psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente lo mejor que lo permitan sus capacidades acordes a los conocimientos científicos y a los principios éticos aceptados y, además, debe preocuparse por el bien común y una justa distribución de los recursos asignados a la salud. El logro de esas metas requiere una investigación permanente y una educación continua del personal sanitario, de los pacientes y del público.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Todo psiquiatra debe ofrecer al paciente la mejor terapia que esté a su alcance y, si es aceptada, debe tratar al paciente con la solicitud y el respeto que se debe a la dignidad de todos los seres humanos. Cuando un psiquiatra es responsable del tratamiento impartido por otros, él debe supervisarlos y brindarles una instrucción calificada. Siempre que sea necesario o que provenga de un pedido razonable del paciente, el psiquiatra deberá requerir la ayuda de otro colega.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El psiquiatra aspira a tener relaciones terapéuticas que se funden sobre un acuerdo mutuo. Para ser óptimo esto requiere confianza, confidencialidad, cooperación y responsabilidad mutuas. Es posible que esa clase de relación no pueda establecerse con algunos pacientes. En ese caso, el contacto se hará con un pariente u otra persona próxima al paciente. Si la relación se establece con propósitos distintos de los terapéuticos, como por ejemplo en psiquiatría forense, se explicará debidamente su naturaleza a las personas interesadas.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El psiquiatra debe informar al paciente sobre las condiciones de su estado, los procedimientos terapéuticos que se pueden aplicar, las distintas alternativas y los posibles resultados que es dable esperar. Esta información debe ser expuesta en forma discreta, y el paciente tendrá la oportunidad de elegir entre métodos adecuados y accesibles.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">No debe llevarse a cabo ningún tratamiento contra la voluntad del paciente o independientemente de ella, a menos que, debido a su estado mental, el paciente no pueda formarse una opinión acerca de cuál tratamiento servirá a sus mejores intereses, ni saber tampoco que sin ese tratamiento es probable que se inflija un grave daño a sí mismo o a terceros.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">En cuanto desaparezcan las condiciones para el tratamiento compulsivo, el psiquiatra debe suspender su carácter obligatorio y, en caso de ser necesario seguir con la terapia, deberá obtener el consentimiento voluntario del paciente. El psiquiatra debe informar al paciente y/o a un pariente o a otras personas próximas, acerca de la existencia de mecanismos que permitan apelar de la retención y presentar otras quejas relacionadas con su bienestar.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El psiquiatra nunca debe usar sus posibilidades profesionales para violar la dignidad o los derechos humanos de un individuo o de un grupo, y nunca debe permitir que interfieran con el tratamiento, los deseos, sentimientos y prejuicios personales inadecuados. El psiquiatra no debe utilizar en ningún caso las herramientas de su profesión una vez que se haya determinado la ausencia de la enfermedad psiquiátrica. Si un paciente o terceras partes requieren que se realicen acciones contrarias a los conocimientos científicos o a los principios éticos, el psiquiatra debe negarse a cooperar.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Todo lo que el psiquiatra haya oído del paciente o haya observado durante el examen o el tratamiento, debe guardarlo como confidencia a menos que el paciente libere al psiquiatra de esa obligación, o que la revelación de la información resulte necesaria para evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o a otras personas. En esos casos, sin embargo, el paciente debe ser informado sobre la infracción a la confidencialidad.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Para aumentar y difundir los conocimientos y habilidades psiquiátricas hace falta la participación de los pacientes. Sin embargo, debe obtenerse el consentimiento informado antes de presentar un paciente ante una clase y, de ser posible, también si se quiere usar la historia del caso para una publicación científica. Al mismo tiempo, se adoptarán medidas razonables para preservar la dignidad y el anonimato del paciente y proteger su reputación personal. La participación del paciente debe ser voluntaria, previa recepción de una información cabal sobre el objetivo, los procedimientos, los riesgos e inconvenientes del proyecto de investigación; debe haber siempre una relación razonable entre las molestias o los riesgos calculados y el beneficio obtenido del estudio. En la investigación clínica, todo sujeto de la investigación debe retener y ejercer todos sus derechos como paciente. Cuando se trata de niños o de otros pacientes que no pueden dar por sí mismos un consentimiento informado, éste deberá obtenerse del pariente más próximo. Todo paciente o sujeto de investigación es libre de retirarse por cualquier razón y en cualquier momento, de un tratamiento voluntario y de un programa de investigación o enseñanza, en el cual participa. Ese retiro, así como toda negativa a integrarse en un programa nunca deben influenciar los esfuerzos que realiza el psiquiatra para ayudar al paciente o al partícipe del estudio.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El psiquiatra debe detener todos los programas terapéuticos, de enseñanza o de investigación que puedan entrar en contradicción con los principios de esta Declaración.</span></li>\n</ol>\n<p> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">_______________</span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><a name=\"pmuerte\"></a><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Declaración sobre la Participación</span></b></center> <center><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">de los Psiquiatras en la Pena de Muerte</span></b></center> <center><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">(Asociación Mundial de Psiquiatría, 1989)</span></b></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>La siguiente Declaración fue adoptada por la Asamblea General de la</span></span></i></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>Asociación Mundial de Psiquiatría en su Congreso Mundial en Atenas,</span></span></i></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>en Octubre 1989</span></span></i></center>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los psiquiatras adhieren como médicos al Juramento Hipocrático de \"practicar por el bien de sus pacientes y nunca hacerles daño\".</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La Asociación Mundial de Psiquiatría es una asociación internacional con 77 sociedades miembros.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Considerando que los principios sobre ética médica de las Naciones Unidas ordenan a los médicos - y por ende a los psiquiatras - que se nieguen a entrar en una relación con un preso, distinta de la orientada a la evaluación, protección o mejora de su salud mental y física, y además,</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Considerando que la Declaración de Hawai de la AMP resuelve que el psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente y tratar a cada paciente con la solicitud y el respeto debidos a la dignidad de todos los seres humanos, y que el psiquiatra debe negarse a cooperar, si terceras partes piden que se realicen acciones contrarias a los principios éticos,</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Consciente de que los psiquiatras pueden ser invitados a participar de cualquier acción relacionada con las ejecuciones,</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Declara que la participación de los psiquiatras en cualquiera de esas acciones es una violación de la ética profesional.</span></p>\n<p> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">_______________</span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"> </span></center> <center><a name=\"madrid\"></a><b><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Declaración de Madrid</span></b></center> <center><i><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\"><span>Aprobada por la Asamblea General de la AMP, en Madrid, España, el 25 de Agosto 1996</span></span></i></center>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Hawai, introduciendo unas normas éticas para la práctica de la psiquiatría. La Declaración fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha revisado nuevamente estas normas éticas de comportamiento.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquéllos que padecen a causa de enfermedades o minusvalías mentales. Aun existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta ética universal.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones éticas que se derivan del ejercicio de su profesión y de las exigencias éticas específicas de la especialidad de psiquiatría. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, en aras de una justicia social igual para todos.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad individual de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad.</span></p>\n<p><span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó en su Asamblea General del 25 de Agosto de 1996, las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo:</span></p>\n<ol>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible a los trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además, los psiquiatras deben ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la psiquiatría.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquéllos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar y aconsejar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el propósito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar.</span></li>\n<li> <span style=\"font-family: Arial,Helvetica;\">Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituido. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la autonomía como la integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población, en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.</span></li>\n</ol>\n', created = 1369155382, expire = 1369241782, headers = '' WHERE cid = '1:83cfed8b9ec742386a472273f33090f8' in /var/www/robinsonesurbanos.org/www/includes/database.mysql.inc on line 172.
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En ellas podemos encontrar desde definiciones legislativas (la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 es quizás la más importante y la más reciente de alcance nacional) hasta el anuncio de <span class=\"s6\">software</span> con el marketing \"de interés sociosanitario\". Y la verdad es que cuando una palabra, o dos, según se quiera escribir, separadas o no por un guión, se pone de moda, muchas personas o entidades se suman al carro de la \"oferta de servicios sociosanitarios o gestión de lo sociosanitario\", cuando no de la docencia relacionada con la salud y/o social, que hoy es toda de interés sociosanitaria, con el fin de dar un mayor énfasis al evento o un estilo de modernidad a sus planes. Y no es que esto esté mal, sino que cuando algo se usa para demasiadas cosas acaba perdiendo la verdadera utilidad para la que fue creado y desvirtúa el buen quehacer de los verdaderos profesionales, y si no, pensemos si hay verdaderamente muchos políticos o personas que se dedican a la política. Pero lo cierto es que cuanto más tiempo lleva uno en esto de lo \"sociosanitario\" que ya son 10 años en la gestión, 19 si añadimos la asistencia al enfermo mental, observa como denominador común de lo sociosanitario, todas las actuaciones que se realizan en sujetos pasivos en los que la medicina no ha resuelto sus expectativas de cura, al menos a corto plazo, por lo que se le añade la etiqueta de \"caso o problema sociosanitario\" y de ahí el cajón de sastre, o de desastre, y digo esto porque la inmensidad de la palabra asusta tanto que ningún gestor público se atreve a afrontarlo, quedando año tras año en el olvido, día tras día en el comentario publicitario y programa de actuación prioritaria.</p>\n<p>Pero más allá de la certeza o no de la etiqueta \"sociosanitaria\", no discuto que la mayoría lo sean; creo que es necesario establecer un orden en este amplio campo o espacio, virtual o no, ya que la no acotación del mismo, en especial la prestación sanitaria, corre el riesgo de perderse en la inmensidad de lo social, y por tanto que se equipare sociosanitario a dependencia, y viceversa, cuando ambos términos son diferentes en su significado y al mismo tiempo complementarios, y con ello que la prestación sea graciable esté servida, cuando al menos una parte no lo es, la sanitaria, ya que éste es un derecho del ciudadano.</p>\n<p>Partiendo de que una palabra define la acción que desarrolla y puesto que la Real Academia Española aún no ha admitido la palabra sociosanitario/a en su diccionario, deberíamos utilizar las raíces de la misma para tratar de explicar lo que realmente es la prestación sociosanitaria, entendiendo como tal aquella que debería prestarse u otorgarse para atender situaciones de necesidad social relacionadas con la sanidad. Ya que, \"prestación social\" f. (definición de la RAE): \'Es la que la seguridad social u otras entidades otorgan en favor de sus beneficiarios, en dinero o en especie, para atender situaciones de necesidad\' y \"sanitaria\" adj. \'Perteneciente o relativo a la sanidad\'<span class=\"s6\">.</span> El significado literal de la acción implicaría que una persona que recibe una pensión y que acude al médico por un catarro englobaría el ámbito de lo sociosanitario; claro que a nadie se le puede ocurrir esto, por mucho envejecimiento que tengamos.</p>\n<p>La prestación sociosanitaria es tan amplia y variada como todos y cada uno de nosotros queramos, pero aquí si se cumple lo tan parafraseado: \"no son todos los que están, ni están todos los que son\", y tanto es así que fue necesario acotar el término legislativamente como \"conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características puedan beneficiarse de la actuación simultánea de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social\" (Ley de Cohesión y Calidad del SNS. Artículo 14. Junio de 2003).</p>\n<p>Por lo tanto, estar enfermo y generalmente crónico, y necesitar una actuación simultánea sanitaria y social, son las condiciones que tiene que tener una persona para poder recibir una atención sociosanitaria, que además debe estar dirigida a aumentar su autonomía y paliar sus limitaciones ­por lo tanto es dependiente­ o sufrimientos ­paliativos frente al dolor físico o psíquico­ y facilitar su reinserción social. Crónico, autonomía, sufrimiento y reinserción social son el \"abcd\" que suele caracterizar al enfermo mental y su tratamiento.</p>\n<p><b>Enfermo mental y atención sociosanitaria</b></p>\n<p> <hr noshade=\"noshade\" size=\"1\" />\n<p>Desde los tiempos de Philippe Pinel (1745-1826), considerado el padre de la psiquiatría francesa, pragmático antes que nada, que ejerció una influencia considerable sobre la organización del tratamiento de los \"alienados\" (así se referían al enfermo mental aunque hoy todavía se conserva este adjetivo como equivalente a loco, demente, en el diccionario de la RAE, muy a pesar nuestro), la asistencia al enfermo mental llevó siempre el factor social añadido. Pinel se interesó sobre todo en la reglamentación de la institución hospitalaria psiquiátrica a la que se llamaría \"asilo\" y demostró la importancia de las relaciones con el ambiente familiar, el medio y los otros enfermos, en el desencadenamiento, la persistencia o el agravamiento de la enfermedad mental, ¿fue Pinel el primer ideólogo de la atención sociosanitaria?</p>\n<p>Sin embargo a pesar de estas ideas avanzadas en cuanto al tratamiento y reinserción social del alienado, no fue hasta 1951, escasos 6 años después de finalizada la Segunda Guerra Mundial, en que por casualidad se descubrió una nueva fórmula química, la cloropromacina, que inicialmente se utilizó como antihistamínico en la prolongación del efecto de la anestesia y que además de este efecto esperado producía en los pacientes al despertar cierto \"desinterés\", efecto que se decidió explorar en los pacientes psiquiátricos.</p>\n<p>Tras su ensayo durante los primeros meses de 1952 sobre un paciente maniaco del hospital militar parisino de Val-de-Grâce, en marzo de ese mismo año los psiquiatras J. Delay y P. Deniker comienzan a utilizarla ampliamente en sus pacientes del hospital Sante Anne, descubriendo que la molécula era mucho menos peligrosa y más eficaz que las terapias físicas utilizadas hasta entonces (electroshock, curas de insulina, etc.). En 1953 el ambiente de las salas psiquiátricas cambia completamente, y de una manera tan inesperada que los pacientes podían ser dados de alta tras pocos meses de internamiento, consiguiéndose así un progresivo vaciamiento de los hospitales psiquiátricos, que se hará masivo en la década siguiente. Sin embargo, este efecto de vaciamiento de los hospitales nunca se acompañó de una alternativa al cuidado y la atención de la enfermedad mental, aumentando el porcentaje de enfermos mentales en las prisiones (llegó a ser 25 % en los EE.UU.) y en los servicios sociales en los años siguientes, cuando no en la típica imagen neoyorkina, y de alguna de nuestras grandes ciudades, del <span class=\"s6\"> homeless</span> o los \"sin techo\", situaciones que provocaron un programa especial liderado por el psiquiatra español Rojas Marcos, y que aquí se ha implantado en la ciudad de Madrid recientemente.</p>\n<p>Pero volvamos de nuevo a la definición literal de atención sociosanitaria. Hemos visto que la primera condición es ser enfermo. El devenir de los años en la psiquiatría y la evolución de las distintas clasificaciones, cuando aun todavía no conocemos bien el DSM-IV, ya se habla del DSM-V, y de la CIE 10, más aún, cuando a veces se discute de tal o cual causa de la enfermedad mental, se sustituye el término \"enfermedad\" por el de \"trastorno\", sustitución cuyo alcance se intuye si recurrimos al término inglés que se ha traducido por trastorno, <span class=\"s6\">disorder</span>, aunque literalmente y legítimamente sería \"desorden\". Y es esta acepción de trastorno la que el capitulo IV del <span class=\"s6\">Libro Blanco sobre la</span> \"Atención a las personas en situación de dependencia en España\", presentada por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, admite e incluye en su enunciado de la manera siguiente. <span class=\"s6\">Capitulo IV. 3. Problemática específica de las personas con trastorno mental grave y de los menores de 6</span> <span class=\"s6\">años con limitaciones graves.</span> Y transcribo literalmente el primer párrafo<span class=\"s6\">: \"</span>En este apartado se aborda la situación de dos colectivos, enfermos mentales graves y menores con graves problemas de desarrollo, que, si bien presentan una problemática similar a la de las personas con dependencia, por sus características especiales nos demandan soluciones en parte diferenciadas. La justificación de tratar de manera especial la situación de estos dos colectivos es obvia. Por lo que respecta a las personas con trastornos mentales graves, conviene enfatizar que, tras la reforma legislativa de 1986 que dio lugar a la desinstitucionalización, pese a los esfuerzos que se vienen haciendo falta un modelo de atención sociosanitaria, y faltan recursos, gravitando en consecuencia sobre las familias el peso de la atención a estas personas. De ahí las grandes expectativas que este colectivo, y de modo especial sus familias cuidadoras, tiene depositadas en el establecimiento en el Estado español de un sistema de atención a la dependencia con los recursos pertinentes\".</p>\n<p>El <span class=\"s6\">Libro Blanco</span> tiene 288.344 palabras, y 26 veces aparece la palabra problemática en el texto, 5 de ellas haciendo referencia a la \"problemática específica de los trastornos mentales\". No puedo dejar de resaltar la tan poco afortunada expresión de este término para referirse a la situación que padece el enfermo mental, así como la unificación en un mismo punto de las personas con trastorno mental grave y los menores de 6 años con limitaciones graves, o la expresión \"gravitación\" del enfermo en la familia, y para finalizar, el aserto \"falta un modelo de atención sociosanitaria\". No es mi intención entrar en la polémica sobre el contenido del <span class=\"s6\">Libro</span>; habrá tiempo para ello, pero sí quiero llamar la atención de la estigma que puede suponer, y no sólo para los enfermos mentales, sino para los menores de 6 años con limitaciones, que sean considerados como \"problemáticos\". Desde aquí solicito que sea subsanado este error, al menos en cuanto al título del apartado, y lo que se define como problemática específica sea tratado con respeto, no alienando al enfermo para volver a la época de Pinel. ¿Qué cuesta decir: \"La atención a las personas con trastorno mental grave\" y \"la atención a las personas menores de 6 años con grandes limitaciones físicas y psíquicas\" como dos puntos separados y distintos ya que la \"problemática\" no es la misma?</p>\n<p>Sin embargo, creo que es un acierto en el contexto de la atención sociosanitaria recoger la definición del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. en 1987 (NIMH, 1987) de los trastornos mentales graves y persistentes en la que se recogen tres dimensiones:</p>\n<p>1. Diagnóstico: <span class=\"s9\">se incluyen los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de personalidad.</span></p>\n<p>2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: <span class=\"s9\">el tiempo ha de ser superior a dos años.</span></p>\n<p>3. Presencia de discapacidad: <span class=\"s9\"> disfunción moderada o grave del funcionamiento global, medido a través del GAF (</span><span class=\"s6\">Global Assesment of Functioning</span><span class=\"s9\">, APA, 1987), que indica una afectación moderada a grave del funcionamiento laboral, social y familiar. Aunque puedo mantener una ligera discrepancia sobre qué diagnósticos pueden o no ser excluidos, ya que más allá de las corrientes ideológicas de la psiquiatría y de la psicología y de los modelos de afrontar la enfermedad, un trastorno mental tiene una base orgánica.</span></p>\n<p>Un último apunte en referencia a la CIE 10 y la enfermedad mental crónica. La versión inglesa de la clasificación utiliza la palabra <span class=\"s6\"> persistent</span>, cuya traducción castellana podría ser \"crónico\". Sin embargo, se ha preferido siempre que sea posible utilizar \"persistente\" por el matiz negativo de la cronicidad (\"enfermos crónicos\"), y también por soslayar la tendencia, o amenaza, que existe en muchos países de excluir la patología crónica y residual del ámbito de la sanidad, debido a la competencia de los diferentes ministerios, para pasarlos a las prestaciones sociales, tal como ha sucedido en alguna de nuestras CCAA con la esquizofrenia crónica, el retraso mental, las demencias o el propio sida. Con independencia del lugar donde reciban asistencia y de la entidad responsable de la misma, es cierto que la psiquiatría, y otras especialidades médicas o sanitarias, no pueden cerrar los ojos a estas patologías persistentes. Y digo esto porque lo correcto es que en la atención sociosanitaria a este colectivo de personas se debería de utilizar \"trastorno mental persistente\" en adaptación a la Clasificación Internacional de Enfermedades.</p>\n<p>Pero volviendo a la definición de la atención sociosanitaria, y una vez que tenemos claro la parte sanitaria del enfermo mental, nos queda la parte social. El Sistema Europeo de Estadísticas de Protección Social (Seepros), de la Agencia Eurostat, considera la protección social como todas las intervenciones de los diferentes organismos destinadas a aligerar las <span class=\"s6\">cargas que representan, para los hogares e individuos</span>, una serie establecida de riesgos o necesidades. La protección social incluye por tanto todas las intervenciones públicas como las llevadas adelante por mutualidades de previsión social y excluye las transferencias directas entre hogares o individuos y los seguros privados. La protección social así entendida comprende las funciones de: enfermedad, invalidez, supervivencia, familia/ hijos, paro, vivienda, exclusión social y vejez.</p>\n<p>En el libro <span class=\"s6\">Atención comunitaria de la enfermedad mental sobre las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco (1)</span>, se refleja claramente todas y cada una de estas necesidades de protección social. Según este estudio, estas personas viven, en su mayoría, con su familia, en viviendas con un equipamiento similar al resto de la población general de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Sin embargo, una proporción importante de ellas viven sin relación familiar en alojamientos como pensiones, pisos, etc. Además presentan generalmente peores condiciones de vida que la población general: tienen tanto un bajo nivel de estudios, como de ingresos personales y ocupación laboral, peor salud y relaciones sociales cualitativamente deficientes relacionándose principalmente con gente de su condición. Esta es la parte social de la enfermedad mental.</p>\n<p><b>La importancia del trastorno mental persistente en el mundo sanitario y social</b></p>\n<p> <hr noshade=\"noshade\" size=\"1\" />\n<p>Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12 % de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1 % del gasto total en salud. La relación entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Más del 40 % de los países no disponen de una política de salud mental, y en más del 30 % no existe un programa dedicado a ella. Más del 90 % de los países carece de una política de salud mental que incluya a niños y adolescentes. Es frecuente, además, que los planes de salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes problemas económicos para los pacientes y sus familias.</p>\n<p>La repercusión de los trastornos mentales en las comunidades es importante y diversa. Comprende el coste de la asistencia sanitaria, la pérdida de productividad y algunos problemas legales (incluida la violencia) asociados a determinados trastornos mentales, aunque los actos violentos son causados con mucha mayor frecuencia por personas \"normales\" que por enfermos mentales. Una de las cargas soportadas es la carga de morbilidad. Se ha medido tradicionalmente ­en estadísticas de salud nacionales e internacionales­ sólo en términos de incidencia/prevalencia y de mortalidad. Estos índices son adecuados para las enfermedades agudas que bien resultan mortales, o bien evolucionan hacia la recuperación completa. Su aplicación a enfermedades crónicas y que generan discapacidad adolece, sin embargo, de importantes limitaciones, especialmente en el caso de los trastornos mentales y conductuales, que acarrean más a menudo una discapacidad que la muerte prematura del paciente. En las estimaciones originales, desarrolladas para el año 1990, los trastornos mentales y neurológicos eran responsables del 10,5 % del total de AVAD perdidos por todas las enfermedades y lesiones. Esta cifra demostró por vez primera la importancia de la carga debida a estos trastornos. La estimación para el año 2000 es del 12,3 % para los AVAD. Entre las 20 causas principales de AVAD para todas las edades figuran tres trastornos neuropsiquiátricos, que se convierten en 6 si se considera el grupo de edad de 15 a 44 años. En el cálculo de los AVAD, estimaciones recientes, procedentes de Australia y basadas en métodos minuciosos y datos de distintas fuentes, han confirmado que los trastornos mentales son la principal causa de carga de discapacidad. El análisis de las tendencias deja claro que esta carga aumentará rápidamente en el futuro. Según las previsiones, ascenderá al 15 % en el año 2020. Considerando únicamente el componente de discapacidad de la carga, las estimaciones del GBD 2000 muestran que las enfermedades mentales y neurológicas son responsables del 30,8 % de todos los años de buena salud perdidos por discapacidad (APD). En concreto, la depresión causa la mayor proporción de discapacidad: casi el 12 % del total. Entre las 20 primeras causas de discapacidad (APD) en el mundo figuraban 6 enfermedades neuropsiquiátricas: el trastorno depresivo unipolar, los trastornos por consumo de alcohol, la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la migraña. A pesar de todo ello y de que se reconozca como un gran problema de salud y de gasto de recursos sociales y sanitarios, la salud mental sigue siendo la cenicienta de la sanidad.</p>\n<p>En nuestro país las prestaciones en salud mental, actualmente cubiertas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) se recogen en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en cuyo Anexo I, apartado 3.1.º d) figura en atención especializada: \"La atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares y, en su caso, la hospitalización\". Así mismo, en el Anexo III, punto 6 se excluyen como prestaciones el psicoanálisis y la hipnosis. Aunque la rehabilitación funcional no está incluida, entendemos que la promulgación de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, la contempla a la espera de un desarrollo del catálogo de prestaciones. Además esta rehabilitación funcional potencialmente recuperable está incluida de manera genérica en una de las prestaciones que debe proveerse desde la atención especializada y la prestación sociosanitaria. Y esto es bien cierto, pues uno siempre se pregunta dónde empieza y termina la rehabilitación del trastorno mental persistente, y siempre nos encontramos con la misma respuesta: empieza desde el primer momento en que el enfermo debe aceptar su enfermedad y termina (bueno, eso es más difícil de decir), pues lo característico es la evolución en brotes agudos, y si no se mantiene un mínimo de programas de atención a lo largo de muchos años ya más sociosanitarios, el deterioro será importante. Y esta es la otra gran dificultad de definición, ¿qué entidad u organismo debe de realizar la atención sociosanitaria del trastorno mental persistente y dónde ha de llevarse a cabo?</p>\n<p>La Ley General de Sanidad en su Capítulo Tercero de la Salud Mental, Artículo 20, referencia la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, y establece que las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los principios de atención en el ámbito comunitario, la hospitalización en unidades psiquiátricas de los hospitales generales y el desarrollo de los servicios de rehabilitación y reinserción social buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales, entre otras. Sin embargo, el desarrollo ha sido muy desigual, y aunque prácticamente está finalizada esta integración, algunas áreas sanitarias o zonas de salud todavía realizan la atención de hospitalización breve en los centros psiquiátricos, que dicho sea de paso se han ido adaptando a los nuevos tiempos, especialmente en la formación y categorización del personal.</p>\n<p>Por lo que se refiere a los enfermos psiquiátricos crónicos, trastorno mental persistente, según el Informe de Situación de Salud Mental realizado por el Observatorio Nacional de Salud (2002), la atención de mantenimiento o rehabilitación de estos pacientes, en régimen de hospitalización de larga estancia o alternativas residenciales a la hospitalización, está organizada en 4 Comunidades: Valencia, Castilla y León, Murcia y Navarra, en torno a los servicios sociales, por lo que no tiene ya la consideración de componente de la prestación sanitaria de salud mental, sino de prestación social o con amplios programas de coordinación sociosanitaria. Otras CCAA como Andalucía y Castilla la Mancha, en las que parte de la atención, centros de día y alojamientos alternativos, se organizan en torno a Fundaciones Públicas de las que participan varias Consejerías: de salud, de asuntos sociales, trabajo y asociaciones de familiares. En Extremadura el desarrollo de los programas sociosanitarios, sean o no de salud mental, dependen de este departamento sanitario. En Cataluña el desarrollo de recursos lo realizan entidades sin ánimo de lucro o fundaciones, dependiendo de conciertos o subvenciones de la Administración Pública. El País Vasco ha creado un consejo asesor sociosanitario integrado por las diputaciones y el servicio de salud. Finalmente, en Galicia el desarrollo de recursos depende del Programa Sociosanitario, aunque participado en la aportación económica por Servicios Sociales y la consejería de Familia, mientras que la gestión de recursos no hospitalarios es de las asociaciones de familiares.</p>\n<p>Existen, además, otra serie de imperfecciones en el sistema, por decirlo de alguna manera, en las que las Diputaciones Provinciales mantienen aún los servicios residenciales psiquiátricos (en mi Comunidad es el caso de Lugo), como recuerdo de una política social y centros de acogida para marginados, aunque transformados en centros rehabilitadores, o centros que dependen de entidades de iniciativa social y órdenes religiosas que aún mantienen una gran cantidad de camas, no sin gran acierto en el tratamiento residencial, pero con escaso desarrollo en el rehabilitador.</p>\n<p>Dentro de este contexto de confusión de las responsabilidades, no podemos de dejar de mencionar el documento presentado por el IMSERSO en el año 2003 titulado <span class=\"s6\">\"</span>Rehabilitación e integración social de las personas con trastorno mental grave. Documento de consenso\", o el Cuaderno técnico realizado por la Asociación Española de neuropsiquiatría en 2002, titulado \"Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones<span class=\"s6\">\"</span>. Ambos documentos prácticamente dicen lo mismo y reflejan los recursos que las CCAA están desarrollando para la atención a estos pacientes. Alguno de sus contenidos se han reflejado en el <span class=\"s6\">Libro Blanco</span> de atención a la dependencia, pero, creo que sería bueno \"desempolvarlos\" y desde un punto de vista legislativo social y sanitario definir las prestaciones a las que cada usuario tiene derecho. De lo contrario, posiblemente volveremos a la diversidad de las competencias, al peregrinaje del paciente y al desarrollo de recursos dependiendo más de los impulsos políticos que de las necesidades asistenciales.</p>\n<p>Só<span class=\"s9\">lo con una política integradora desde el mundo sanitario y social será posible hacer una realidad que, tal como dice el</span> Libro Blanco<span class=\"s9\">, es ampliamente demandada por las familias, y por supuesto de los usuarios, teniendo en cuenta que más que una atención sociosanitaria del trastorno mental persistente es necesario un plan de salud mental en el que lo sociosanitario sea una parte de él, y recordemos que un plan sólo lo es si lleva financiación económica. Cualquier otra intervención parcial, será solo eso, parcial, con discontinuidad en la atención, con perpetuidad en lo indefinido.</span></p>\n<p>¿Son sociosanitarias las camas psiquiátricas de larga estancia?</p>\n<p>No es posible cerrar este artículo sin una reflexión acerca de los centros psiquiátricos y su definición. Por lo general, cuando en salud mental se habla de inserción social, lo primero que se nos ocurre es que lo social son aquellos lugares que están fuera del hospital psiquiátrico. La inversa sería: al estar dentro del psiquiátrico el paciente estaría fuera de lo social. Tras años de experiencia de reforma psiquiátrica, a pesar de las contradicciones y de las carencias en las que aún nos movemos, de la variedad de situaciones asistenciales existentes y de la superviviencia de algunos de aquellos antiguos manicomios, travestidos ahora de hospitales psiquiátricos o centros de rehabilitación, podemos afirmar que el espacio privilegiado para el tratamiento del enfermo mental ha pasado a ser la propia Comunidad en la que la persona vive, quedando así superado el manicomio, por lo menos para la teoría y la práctica del movimiento asistencial dominante en el mundo, aunque en algunas ocasiones lo que ha ocurrido es una trans-institucionalización.</p>\n<p>Muchas veces no dejo de preguntarme: ¿es cierto que cuanto menor número de camas psiquiátricas, mejor? ¿Tenemos datos de que prolongar las estancias hospitalarias puede ir en detrimento del estado mental y de la calidad de vida? Absolutamente sí. Se infiere de esto que ¿acortar de forma uniforme los tiempos de estancia mejorará las evoluciones clínicas y la calidad de vida de los pacientes? Absolutamente, no. ¿Puede incluso decirse que si un individuo consume este año menor número de días de estancia hospitalaria que el pasado año, esto significa que ha estado mejor? No, no puede decirse. La nuevas ideas de gestión y contratos programa nos han obligado a reducir la estancia y han penalizado nuestra \"pereza\" para dar de alta a los pacientes que llevan más de 15 días en nuestra unidades de hospitales generales. Es cierto que el tratamiento ha evolucionado en los últimos años de una manera espectacular, eso si no se sigue cerrando la puerta a los nuevos fármacos llamados atípicos. Pero la disminución del tiempo medio de estancia para un trastorno psicótico crónico, desde los 10 años que permanecían en el siglo xx, hasta uno o dos años, no es lo mismo que disminuir el tiempo de tratamiento hospitalario de un episodio agudo desde los 40 o 20 días a los 4 u 8 días. ¿No es cierto que la reducción de camas hospitalarias de larga estancia, no ha ido pareja a la creación de recursos alternativos y que las camas de estancia breve no dejan de ser insuficientes, de ahí la corta estancia de los trastornos mentales persistentes?</p>\n<p>Esta búsqueda de estancias cada vez más cortas ha roto la filosofía asistencial de base comunitaria, en la que no sólo se trataba de crear unidades de salud mental, sino de un acompañamiento del paciente a lo largo de su proceso, del conocimiento de los lugares donde vive, del entorno sociolaboral y de la realidad cultiacute;nica médica como hecho importante del proceso y olvidando la individualidad de la persona, la singularidad de su enfermedad, la patocronobiografía como desarrollo de la misma y la continuidad asistencial como garantía de éxito, a un comunicado, escrito o no, en el que se resume el diagnóstico y el tratamiento y la derivación a su unidad correspondiente. Y no con ello digo que esté mal, sino que todos decimos que lo hacemos mal, que es necesario volver al proceso de integración en la atención, al gestor de casos, a la interdisciplinariedad en la atención, al cuidado después de la \"cura\", a lo sociocomunitario, y si no, ¿por qué nos inventamos esto de lo sociosanitario?</p>\n<p>En 1997, Jeffrey L. Séller, Profesor de Psiquiatría y Director de Psiquiatría de la Universidad de Massachussets, decía: \"La verdad es que a finales del siglo xx, seguimos contando camas de la misma manera que lo hacíamos en el siglo xix. Ahora, decimos que cuantas menos camas, mejor; entonces, decíamos que cuantas más camas, mejor. Pero básicamente nuestras cuentas siguen siendo primitivas. Todavía contamos camas\". Yo añadiría que lo peor es que éstas sirven para financiar la asistencia a la enfermedad mental desde el punto de vista sanitario; tantas camas, tanto ratio de personal, tantos días de estancia, tantos GRD, tantas UPH y así, cada vez hay menos financiación, y el enfermo, \"gravitando alrededor de la familia\" en búsqueda de su lugar social. Algunos van a dispositivos de características similares a hospitales, denominados con diferentes nombres, con menores cuidados profesionales y menor coste. Muchos van a residencias asistidas, algunas de ellas \"remarcablemente\" similares a hospitales estatales de tamaño reducido. Y otros van a los escasos dispositivos comunitarios que se han desarrollado por iniciativas sociales para cubrir sus necesidades, y en muchas ocasiones, reingresar de nuevo en las unidades de agudos por otro corto período, a las cuales frecuentemente no pueden acceder porque la unidad no tiene camas disponibles, pasando horas, cuando no días en las salas de urgencia, sedados y atados a una camilla. \"Pero, ya hemos estado ahí, los pacientes ya estaban fuera de los hospitales. Entonces no había camas. En un tiempo, las personas con enfermedades mentales recibían atención a sus necesidades en hospicios. Esto sucedía en el siglo xvii\".</p>\n<p>En la otra parte sociosanitaria, no sólo desde el punto de vista \"clínico\", sino también desde la financiación y organización de servicios comienza a correrse el riesgo de un excesivo peso de lo social y una minimización de lo bio- y lo psico-. Hoy día muchos pacientes languidecen en unidades psiquiátricas a la espera de recursos sociales, quedando abandonado a su suerte y a que algún/a trabajador/a social (cada vez son menos los/las que trabajan en este campo) o enfermero/a de atención comunitaria encuentre un recurso donde depositarlo, ya que ha dejado de ser interesante para la medicina, bajando de escalafón y siendo ahora un paciente social, en el que la medicina no reconoce su fracaso y las organizaciones lo ven como \"problemática\".</p>\n<p>Es hora de dejarnos de discursos vagos e imprecisos, entre espacios virtuales, términos divagatorios en donde la multi-disciplinariedad y la multi-entidad o multi-responsabilidad está gravitando continuamente entre el enfermo. Es hora de reconocer que el enfermo mental grave, el trastorno mental persistente o como quiera llamarse en cada Comunidad, es una persona con sus derechos sociales, es un ciudadano al que se le debe respeto y es de obligada atención, y tanto él como su familia tienen que saber lo que ocurrirá cuando el cuidador principal no esté, más allá de cualquier factor político. No reinventemos la rueda, no reinventemos el espacio, hagamos lo virtual, real, y pasemos del papel a las acciones o será necesario un nuevo Philippe Pinel para desarrollar la atención sociosanitaria del enfermo mental crónico.</p>\n<p>Y finalizo ya en un tiempo para recordar a un gran enfermo mental, como era Don Quijote, al que Don Lorenzo le decía:</p>\n<p>Corre el tiempo, vuela y va</p>\n<p>ligero, y no volverá,</p>\n<p>y erraría el que pidiese,</p>\n<p>o que el tiempo ya se fuese,</p>\n<p>o viniese el tiempo ya.</p>\n<p>Cosas imposibles (no) pido</p>\n<p>pues (es doloroso ver)</p>\n<p>volver el tiempo a ser</p>\n<p>después que una vez ha sido</p>\n<p>Don Quijote de la Mancha<span class=\"s9\">, Capitulo XVIII. \"De lo que sucedió a Don Quijote en el castillo o casa del caballero del verde Gabán, con otras cosas extravagantes\".</span></p>\n<p>BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA</p>\n<p> <hr noshade=\"noshade\" size=\"1\" />\n<p>Informe de situación de la salud mental. Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Misterio de Sanidad y Consumo.</p>\n<p>Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Catalogación por la Biblioteca de la OMS. ISBN 92 4 356201 0 (Clasificación NLM: WA 540.1) ISSN 1020-6760.</p>\n<p>Libro blanco de atención a la dependencia. Versión electrónica. Disponible en: <a href=\"http://www.tt.mtas.es/periodico/\" title=\"http://www.tt.mtas.es/periodico/\">http://www.tt.mtas.es/periodico/</a> serviciossociales/200501/libro_ blanco_dependencia.htm</p>\n<p>Markez I, Póo M, Ariño J, Córdoba S, Merino C, Romera C. Atención comunitaria de la enfermedad mental. Las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco (1). D.L: 2000; VI-153.</p>\n<p>Rehabilitación e integración social de las personas con trastorno mental grave. Documento de consenso. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios sociales (IMSERSO).</p>\n<p>Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación y recomendaciones. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. (GTR-AEN) sobre Rehabilitación Psicosocial durante los últimos 2 años. Cuadernos técnicos 2002.</p>\n<p>We Still Count Beds. Psychiatric Services. 1997;48(10):1233.</p>\n<p><a href=\"http://www.msc.es.%20/\"> www.msc.es.</a></p>\n<p><a href=\"http://www.rae.es%20/\"> www.rae.es</a></p>\n<p> </p>\n<p> </p>\n<div class=\"datos_revista\">\n<p class=\"titulo sameLink\">Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI Vol.3 Núm. 2</p>\n<p class=\"descripcion\"><small>Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI. ISSN:1137-2966</small></p>\n</div>\n', created = 1369155382, expire = 1369241782, headers = '' WHERE cid = '1:d27d5d8497add72eb462772d4bbce1f4' in /var/www/robinsonesurbanos.org/www/includes/database.mysql.inc on line 172.
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query: UPDATE cache_filter SET data = '<!--paging_filter--><h3>Revista de Psiquiatría y Salud Mental</h3>\n<h4></h4>\n<p style=\"margin-bottom: 10px; font-style: italic;\">Por Ramon Mora Ripoll <span class=\"letracentro\">a</span>, Isabel Quintana Casado <span class=\"letracentro\">a</span></p>\n<div><span class=\"letracentro\">a</span> Red Española de Investigación en ciencias de la Risa (REIR), Barcelona y Toledo, España</div>\n<p><strong></strong></p>\n<p>La exploración de las posibilidades de estrategias centradas en las emociones positivas es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. La risa y el humor se han clasificado dentro de las 24 fortalezas personales y se los considera una de las actividades más proclives al bienestar subjetivo, el saboreo y la promoción de los estados de flujo. La terapia de la risa, clasificable entre las terapias alternativas o complementarias en medicina, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios fisiológicos y psicológicos conocidos. El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mentecuerpo). Por lo tanto, nace con este moderno enfoque, la terapia positiva con risa, como complemento de la terapia de la risa \"general\" y de la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las \"terapias positivas\" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.</p>\n<p><em>Rev Psiquiatr Salud Ment.2010; 03 :27-34</em></p>\n<p><strong>Palabras clave:</strong> Risa; Terapia de la risa; Terapias positivas; Psicología positiva aplicada; Medicina complementaria/ alternativa</p>\n<p><i>\"La risa es poesía sonora de emociones positivas.\" </i>Ramon Mora Ripoll e Isabel Quintana Casado<br /> Madrid, 2009</p>\n<p><b>Las emociones positivas y la salud </b></p>\n<p>Cuando se han estudiado las emociones humanas, clásicamente se ha venido otorgado mucha más importancia a las emociones negativas que a las positivas. Partiendo del hecho de que su valor adaptativo se ha demostrado indispensable en la especie humana, el estudio de las emociones positivas resulta necesario y debe abordarse con el mismo rigor científico. No obstante, las emociones positivas y negativas no son mutuamente excluyentes, sino que ambas coexisten en el mismo sujeto y se manifiestan de forma multidimensional, por lo que hay que considerar ambos tipos de emociones de forma independiente. Disminuir las emociones negativas, por ejemplo, no traerá consigo un aumento de las positivas. Para Seligman<sup>1</sup>, las emociones positivas se determinan y clasifican según los pensamientos que genera el pasado (satisfacción, orgullo, complacencia, otras), el presente (alegría, triunfo, diversión, elevación, fluidez, otras) y el futuro (optimismo, confianza, esperanza, fe, otras), que son independientes y pueden presentarse juntas o de manera individual.</p>\n<p>Entre los beneficios derivados de experimentar emociones positivas se han descrito los siguientes: <i>a)</i> mejoran la forma de pensar<sup>2,3</sup>; <i>b)</i> se relacionan con el estado de salud, mayor bienestar, calidad de vida y supervivencia<sup>4,5</sup>, y <i>c)</i> mejoran la capacidad de afrontamiento ante la adversidad<sup>6,7</sup>.</p>\n<p>En consecuencia, continuar explorando las posibilidades de estrategias centradas en lo positivo es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. No obstante, previamente será necesario hacer un esfuerzo de observación para identificar estados emocionales positivos e intentar intensificarlos después, ya que, por un lado, en el vocabulario existen más términos para referirse a emociones negativas que a emociones positivas y, por otro, muy probablemente ello condiciona que se sea mucho más consciente de los estados afectivos negativos que de los positivos y agradables.</p>\n<p><b>El optimismo y la felicidad </b></p>\n<p>El optimismo es una característica psicológica disposicional que remite a expectativas positivas y a proyectos de futuro<sup>8</sup>, aunque también hace referencia a la manera en que nos explicamos a nosotros mismos los acontecimientos de la vida<sup>9</sup>. Una persona optimista es la que interpreta sus contratiempos como causados por circunstancias externas, específicas, superables y pasajeras. Las personas pesimistas, por el contrario, piensan que la causa de sus problemas es interna y personal, general y permanente. Y ocurre exactamente lo opuesto en cuanto a los acontecimientos positivos: los optimistas creen que tienen una causa interna, permanente y general, mientras que los pesimistas creen que obedecen a motivos externos, temporales y específicos.</p>\n<p>El optimismo es una de las emociones positivas más importantes de la investigación en psicología positiva, moderna rama de la psicología que busca comprender, a través de la investigación científica, los procesos que subyacen a las fortalezas personales y las emociones positivas del ser humano<sup>10</sup>. El optimismo no lleva implícita la negación de la realidad o la evitación de problemas ni es la única forma válida de afrontar la vida<sup>11</sup>. Hay ocasiones en las que el pensamiento negativo es positivo. De ahí que desde la psicología positiva se abogue por un optimismo flexible o inteligente<sup>12</sup>, adaptable a los estados de alerta necesarios para afrontar las distintas situaciones. Se ha demostrado de una forma consistente que el optimismo incide en la salud, el bienestar y la calidad de vida<sup>13,14</sup>: palía el sufrimiento y el malestar, determina la manera en que se afronta la ansiedad y el estrés, y lleva asociados hábitos de vida más saludables. Existen muchos estudios que relacionan el optimismo con la salud y la longevidad<sup>15</sup>. Aunque se sabe que los genes influyen en el desarrollo de una personalidad optimista o pesimista, otras numerosas variables y circunstancias del entorno acaban determinando las formas de afrontar las diferentes situaciones que ocurren en la vida. No obstante, es posible educarlas hacia el optimismo mediante técnicas de terapia cognitiva, como el modelo de Seligman<sup>16</sup>, que permiten establecer un diálogo interior alternativo que facilita la supresión o modificación de los pensamientos pesimistas mediante el cuestionamiento de las propias creencias.</p>\n<p>Los estudios disponibles parecen demostrar que la mayoría de las personas manifiestan ser \"felices\". Aunque se sabe que se nace con una carga de felicidad heredada, que puede ser de hasta el 50% de la total, la otra mitad de la felicidad se \"adquiere\" en dependencia del entorno y muy especialmente del factor que más poder explicativo presenta: la personalidad. En particular, el binomio introversión-extroversión es el que se muestra más constante en diferentes estudios y para diversos países y culturas<sup>17,18</sup>. Las personas extrovertidas tienden a reírse y divertirse con más frecuencia y se sienten más felices que las introvertidas. Pero lo que realmente parece importar, según los estudios disponibles, no es ser o no ser extrovertido, sino rodearse de gente extrovertida, comportarse y actuar como tal. Cada persona, independientemente de su personalidad, puede modificar su conducta y aprender a comportarse en un determinado grado de extroversión y aumentar, acumular o \"adquirir\" más felicidad.</p>\n<p>La felicidad es un concepto con muchos matices y connotaciones, por lo que en literatura biomédica es preferible utilizar el término bienestar subjetivo<sup>19</sup>, más neutro y con menor número de significados añadidos, aunque su definición sigue siendo compleja y va más allá de la simple experimentación de placeres o buenos momentos (teorías hedonistas). Puede incluir tanto emociones positivas (alegría, ilusión, triunfo, diversión, esperanza, amor, otras) como otras emociones no precisamente positivas (reto, compromiso, dolor, otras), lo cual indica lo complejas que pueden ser las experiencias humanas \"felices\", en las que se imbrican y coexisten lo positivo y lo negativo. Seligman<sup>1</sup> distingue tres tipos de felicidad: la vida placentera, basada en la acumulación de placeres; la buena vida, asentada en la experimentación de emociones positivas, y la vida significativa, en la que participan las gratificaciones, estados mucho más duraderos que implican más pensamientos y emociones y en los que se entra en contacto con las virtudes y fortalezas personales que se desarrollan y expresan a voluntad. Las gratificaciones suelen acompañarse de estados o experiencias de flujo20, durante los cuales el tiempo vuela y la persona se encuentra totalmente absorta, saboreando el momento presente, en una actividad para su propio placer y disfrute. De entre las posibles, las actividades físicas (deportes, baile, yoga, etc.), las actividades de los sentidos (música, arte, gastronomía y otras), las actividades intelectuales (escritura, lectura, poesía, teatro, idiomas) y la risa y el humor (descritos como una de las 24 fortalezas personales<sup>21</sup>) son las más proclives al saboreo y la promoción de los estados de flujo.</p>\n<p><b>La risa y el humor: algunas definiciones previas </b></p>\n<p>Aunque una disertación completa sobre las teorías de la risa y del humor escapa a los límites de esta revisión, algunos conceptos y definiciones son de obligada referencia como introducción. En el lenguaje cotidiano, hay poco acuerdo y mucha confusión en la aplicación de esta terminología, lo que se agrava por los numerosos matices y acepciones que imponen los distintos idiomas. A nuestros efectos, el humor se define como uno de los estímulos que pueden ayudar a reír y sentirse feliz. El sentido del humor es un rasgo psicológico que varía considerablemente y permite responder a diferentes tipos de estímulos de humor. Y la risa es una respuesta psicofisiológica<sup>22,23</sup>, al humor o cualquier otro estímulo risible (emociones positivas, pensamientos placenteros, por contagio, etc.), cuyas características externas son<sup>24</sup>: <i>a)</i> contracciones enérgicas del diafragma acompañadas de vocalizaciones silábicas repetitivas, típicamente audibles como \"ja, ja\" o \"jo, jo\"; <i>b)</i> expresión facial característica; <i>c)</i> movimientos corporales, y <i>d)</i> una serie de procesos neurofisiológicos asociados. Internamente, la risa se asocia a una emoción positiva identificable (hilaridad). En consecuencia, humor y risa son eventos diferentes (aunque a menudo relacionados). Mientras que el humor es un estímulo y puede ocurrir sin risa, la risa es una emoción/respuesta y puede ocurrir sin humor<sup>16</sup>.</p>\n<p><b>Terapia de la risa: indicaciones y posología </b></p>\n<p>La literatura biomédica disponible hasta la fecha avala diferentes indicaciones y beneficios fisiológicos de la risa (tabla 1)<sup>24-28</sup>. En consecuencia, la terapia de la risa, clasificable entre las terapias complementarias o alternativas, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas mentecuerpo (aplicables a una persona o a un grupo) que conducen a un estado/sentimiento controlado de desinhibición para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios de salud descritos29. La risa es universalmente bien tolerada y sus efectos secundarios son muy limitados. Sus contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaución en pacientes en determinados estados de salud, tales como cirugía reciente, cardiopatías o glaucoma. En cualquier caso, la risa no estará indicada cuando suponga incomodidad evidente o dolor adicional.</p>\n<p align=\"center\"><a target=\"_blank\" href=\"http://www.elsevier.es/ficheros/images/286/286v03n01/grande/286v03n01-13148574fig1.jpg\"><img src=\"http://www.elsevier.es/ficheros/images/286/286v03n01/286v03n01-13148574fig1.jpg\" alt=\"Tabla 1 Beneficios fisiológicos y psicológicos de la risa\" /></a></p>\n<p>En el ámbito clínico, la terapia de la risa puede utilizarse con orientación preventiva o como opción terapéutica complementaria o alternativa a otras estrategias terapéuticas establecidas. En el ámbito social, propone principalmente intervenciones preventivas destinadas a potenciar los beneficios de salud en el entorno laboral, comunitario, familiar o personal. Cada sesión individual de terapia de la risa tendría que asegurar que, a solas o en grupo, se pueda experimentar \"risa intensa a carcajadas\", apoyada con prensa abdominal y adecuada impostación, durante un mínimo acumulado por sesión de 3 min. Con esta finalidad, la duración mínima de una sesión individual es de unos 20 min (hasta un máximo recomendable de 2 h), y se debería realizar un mínimo de dos sesiones por semana con una duración total no inferior a las 8 semanas. Transcurridas las primeras 8 semanas recomendadas, deberá evaluarse el resultado del programa, de manera individualizada (respuesta terapéutica en función de las condiciones iniciales), y la conveniencia de prolongarlo en consecuencia<sup>29</sup>.</p>\n<p><b>Risa y terapias positivas: moderno enfoque </b></p>\n<p>El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mente-cuerpo). En lugar de tratar de eliminar los estados de malestar, el terapeuta puede enseñar al individuo o paciente a funcionar óptimamente a pesar de tal condición o estado. Si desde la primera toma de contacto se incluyen las cualidades y experiencias positivas del individuo, la intervención terapéutica no sólo tendrá en cuenta la modificación o eliminación de \"síntomas\", sino también la construcción de potencialidades, por lo que se puede asumir un efecto terapéutico adicional. Por lo tanto, nacen con este moderno enfoque las terapias positivas y, entre ellas, la terapia positiva con risa, tal como nosotros la hemos definido, como una intervención complementaria a la terapia de la risa \"general\" y a la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones<sup>24</sup>. No obstante, es importante tener en cuenta que el término \"positivo\" no pretende filtrar la realidad minimizando o eliminando la importancia de lo disfuncional o negativo ni asumir que las emociones positivas son buenas y las negativas son malas por derecho propio (sino en función de la situación o circunstancia en que se presentan) o recomendar que es necesario reír a todas horas, ser optimistas y felices (sino describir las consecuencias de tales rasgos), entre otras consideraciones. Tampoco es una novedad en cuanto a conceptos, sino en hacer posible que aumente el interés, la investigación, el equilibrio y la puesta en práctica de todo cuanto tiene que ver con la risa y los recursos positivos (frente a los negativos). No es un ejercicio de autoayuda o una disciplina mágica para alcanzar bienestar y la felicidad. Ni una herramienta de <i>marketing</i> oportunista. Sin embargo, en la trayectoria hacia su aplicabilidad, se enfrenta con una gran amenaza, común a otras disciplinas complementarias o alternativas en medicina: apartarse del método científico. Puede resultar arriesgadamente seductor aplicar \"terapias positivas\" basándose más en experiencias, dinámicas, intuición o creencias personales que en los hechos (\"evidencia\") que aporta la investigación biomédica. Los estudios realizados en las siguientes áreas de la medicina pueden orientar de la \"evidencia\" actualmente disponible sobre la terapia de la risa y sus aplicaciones: oncología<sup>30-33</sup>, alergia y dermatología<sup>34,35</sup>, inmunología<sup>36,37</sup>, neumología<sup>38-40</sup>, cardiología, endocrinología y metabolismo<sup>41-43</sup>, medicina interna y reumatología<sup>44</sup>, rehabilitación<sup>45,46</sup>, psiquiatría y psicología médica<sup>47-50</sup>, neurología y neuroimagen<sup>51-57</sup>, biofísica y acústica<sup>58-62</sup>, geriatría y envejecimiento<sup>63-65</sup>, pediatría<sup>66-68</sup>, obstetricia<sup>69</sup>, cirugía<sup>70-72</sup>, odontología<sup>73-75</sup>, enfermería y cuidado del paciente<sup>76-85</sup>, curas paliativas y atención a enfermos terminales<sup>86-93</sup>, atención primaria de salud<sup>94-97</sup>, epidemiología y salud pública<sup>98,99</sup>, medicinas complementarias y alternativas<sup>100,101</sup> y educación y formación médicas<sup>102-104</sup>. No obstante, la dificultad de distinguir la risa del humor puede añadir limitaciones metodológicas en la valoración de los resultados, confusión u oportunismo adicional. De ahí que el terapeuta deba velar constantemente por su integridad y rigor científico, principal visión y misión de los profesionales de la salud que se adscriben a esta especialidad.</p>\n<p><b>Terapia positiva con risa: aplicaciones prácticas </b></p>\n<p>La risa es una de las emociones positivas más frecuentes y llamativas. Sus beneficios dependen no sólo de la expresión de la risa misma, sino de la emoción positiva subyacente, la hilaridad. Entre otras cualidades terapéuticas, la risa es un arma letal para destronar al pensamiento negativo. La risa consigue hacer disfrutar del verdadero yo. La estridente carcajada anula la cavilación. Y cuando ya se ha instalado como fortaleza, cuando los cimientos están sólidos, el cuerpo comienza a celebrarlo. Puede haber cambios espectaculares. La postura adquiere formas abiertas, flexibles y armónicas. El cuerpo y la mente ríen, y disfrutan e irradian salud, satisfacción y poder. Y el entorno se beneficia con dicho bienestar. De ahí que cada vez sean más los profesionales sanitarios que comienzan a aplicar risa y técnicas positivas en sus intervenciones terapéuticas. En los últimos años se ha desarrollado una serie de ejercicios, los ejercicios de felicidad o bienestar, destinados a trabajar y desplegar los recursos positivos de las personas<sup>105</sup>. La tabla 2 muestra algunos de los ejercicios de bienestar que se pueden ofrecer desde la terapia positiva con risa, tanto individualmente como en grupo, y de fácil implementación en la práctica clínica habitual como complemento o alternativa terapéutica. Los factores que pueden contribuir en su éxito incluyen los siguientes: <i>a)</i> creación de un contexto emocional generador de saboreo y flujo; <i>b)</i> incentivo para el cambio, a través de la creación compartida de nuevos puntos de vista, lenguajes y discursos; <i>c)</i> presencia simultánea de varios canales de comunicación y formatos de relación (risa, humor, lenguaje verbal y no verbal, arte, música, baile, en parejas, en grupo, entre otros), y <i>d)</i> postura esperanzada y hacia el futuro, que provee energía para actuar, relacionarse, comunicarse y fantasear de forma distinta. Un programa de terapia positiva con risa no está exento de posibles, aunque infrecuentes, limitaciones como la dificultad en algunos contextos para la relajación, la desinhibición y la liberación de la risa, sin autocensuras, barrera inicial para compartir o exponer algunos temas personales, o el desafío que puede suponer para personas con diferentes jerarquías de poder que comparten juntas la terapia.</p>\n<p align=\"center\"><a target=\"_blank\" href=\"http://www.elsevier.es/ficheros/images/286/286v03n01/grande/286v03n01-13148574fig2.jpg\"><img src=\"http://www.elsevier.es/ficheros/images/286/286v03n01/286v03n01-13148574fig2.jpg\" alt=\"Tabla 2 Terapia positiva con risa: algunos &quot;ejercicios de felicidad o bienestar&quot; de aplicación práctica en medicina\" /></a></p>\n<p>Entre otras, una de las áreas de la medicina que más se puede beneficiar de las modernas aproximaciones de las terapias positivas es el ámbito de la salud mental y, en particular, los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, de gran prevalencia en la sociedad actual. Ambos trastornos comparten la presencia de elevado afecto negativo, pero sólo la depresión se caracteriza por un afecto positivo bajo, por lo que el terapeuta trabajará reduciendo o eliminando el primero y también potenciando el segundo. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las \"terapias positivas\" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.</p>\n<p> <hr color=\"#000000\" noshade=\"noshade\" size=\"1\" />\n<p>* Autor para correspondencia.<br /> <i>Correo electrónico: </i> <a href=\"mailto:ramon.morari@gmail.com\">ramon.morari@gmail.com</a> (R. Mora Ripoll).</p>\n', created = 1369155382, expire = 1369241782, headers = '' WHERE cid = '1:45b8f2f93ff9d340e27ad5b5214b1aae' in /var/www/robinsonesurbanos.org/www/includes/database.mysql.inc on line 172.
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Derechos y la Protección Legal de los Enfermos Mentales Enviado por Nur el Vie, 30/04/2010 - 11:00.
Proposición y Puntos de Vista de la AMP
sobre los Derechos y la Protección Legal de los Enfermos Mentales Adoptada por la Asamblea General de la AMP en Atenas, Grecia, 17 de Octubre, 1989
En el VIII Congreso Mundial de Psiquiatría en Atenas el año pasado, el Comité Ejecutivo de la AMP presentó a la Asamblea General, para su aprobación, una carta sobre los derechos de los enfermos mentales. En cierta manera esa carta extiende y complementa la Declaración de Hawai. Contiene las proposiciones que las autoridades salientes de la AMP han dado a conocer en los últimos seis años, principalmente en la oportunidad de la participación de nuestra Asociación en el Grupo de Trabajo creado por el Consejo Económico y Social (a través de la Comisión de la ONU sobre Derechos Humanos) "sobre la cuestión de las personas detenidas a raíz de problemas de salud mental o que sufren trastornos mentales". Por las publicaciones hechas en el Boletín de la AMP, se sabe que tanto el preámbulo como los artículos propuestos en el Informe de ese Grupo de Trabajo (conocido con el nombre de su presidenta como Informe-Daes) han despertado preocupación en nuestra Asociación y en sus principales sociedades miembros, por ser virtualmente un documento antipsiquiátrico. La preocupación de la AMP fue compartida posteriormente con otras Organizaciones no gubernamentales en una reunión conjunta, convocada por la División de Salud Mental de la OMS. Se propusieron enmiendas a varios artículos de la versión final del Informe-Daes y se presentaron a las comisiones de la ONU. Lo que sigue constituye una exposición condensada de las propuestas y opiniones que reflejan ampliamente el núcleo de las pautas generales sobre los derechos de los enfermos mentales, aprobadas por la Asamblea General Ordinaria de la AMP en Atenas, el 17 de Octubre de 1989.
_______________ Declaración de Hawai/II Aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría, Viena, Austria, Junio 1983
El objetivo de la psiquiatría consiste en tratar las afecciones mentales y propiciar la salud mental. El psiquiatra debe servir a los supremos intereses del paciente lo mejor que lo permitan sus capacidades acordes a los conocimientos científicos y a los principios éticos aceptados y, además, debe preocuparse por el bien común y una justa distribución de los recursos asignados a la salud. El logro de esas metas requiere una investigación permanente y una educación continua del personal sanitario, de los pacientes y del público.
Todo psiquiatra debe ofrecer al paciente la mejor terapia que esté a su alcance y, si es aceptada, debe tratar al paciente con la solicitud y el respeto que se debe a la dignidad de todos los seres humanos. Cuando un psiquiatra es responsable del tratamiento impartido por otros, él debe supervisarlos y brindarles una instrucción calificada. Siempre que sea necesario o que provenga de un pedido razonable del paciente, el psiquiatra deberá requerir la ayuda de otro colega.
El psiquiatra aspira a tener relaciones terapéuticas que se funden sobre un acuerdo mutuo. Para ser óptimo esto requiere confianza, confidencialidad, cooperación y responsabilidad mutuas. Es posible que esa clase de relación no pueda establecerse con algunos pacientes. En ese caso, el contacto se hará con un pariente u otra persona próxima al paciente. Si la relación se establece con propósitos distintos de los terapéuticos, como por ejemplo en psiquiatría forense, se explicará debidamente su naturaleza a las personas interesadas.
El psiquiatra debe informar al paciente sobre las condiciones de su estado, los procedimientos terapéuticos que se pueden aplicar, las distintas alternativas y los posibles resultados que es dable esperar. Esta información debe ser expuesta en forma discreta, y el paciente tendrá la oportunidad de elegir entre métodos adecuados y accesibles.
No debe llevarse a cabo ningún tratamiento contra la voluntad del paciente o independientemente de ella, a menos que, debido a su estado mental, el paciente no pueda formarse una opinión acerca de cuál tratamiento servirá a sus mejores intereses, ni saber tampoco que sin ese tratamiento es probable que se inflija un grave daño a sí mismo o a terceros.
En cuanto desaparezcan las condiciones para el tratamiento compulsivo, el psiquiatra debe suspender su carácter obligatorio y, en caso de ser necesario seguir con la terapia, deberá obtener el consentimiento voluntario del paciente. El psiquiatra debe informar al paciente y/o a un pariente o a otras personas próximas, acerca de la existencia de mecanismos que permitan apelar de la retención y presentar otras quejas relacionadas con su bienestar.
El psiquiatra nunca debe usar sus posibilidades profesionales para violar la dignidad o los derechos humanos de un individuo o de un grupo, y nunca debe permitir que interfieran con el tratamiento, los deseos, sentimientos y prejuicios personales inadecuados. El psiquiatra no debe utilizar en ningún caso las herramientas de su profesión una vez que se haya determinado la ausencia de la enfermedad psiquiátrica. Si un paciente o terceras partes requieren que se realicen acciones contrarias a los conocimientos científicos o a los principios éticos, el psiquiatra debe negarse a cooperar.
Todo lo que el psiquiatra haya oído del paciente o haya observado durante el examen o el tratamiento, debe guardarlo como confidencia a menos que el paciente libere al psiquiatra de esa obligación, o que la revelación de la información resulte necesaria para evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o a otras personas. En esos casos, sin embargo, el paciente debe ser informado sobre la infracción a la confidencialidad.
Para aumentar y difundir los conocimientos y habilidades psiquiátricas hace falta la participación de los pacientes. Sin embargo, debe obtenerse el consentimiento informado antes de presentar un paciente ante una clase y, de ser posible, también si se quiere usar la historia del caso para una publicación científica. Al mismo tiempo, se adoptarán medidas razonables para preservar la dignidad y el anonimato del paciente y proteger su reputación personal. La participación del paciente debe ser voluntaria, previa recepción de una información cabal sobre el objetivo, los procedimientos, los riesgos e inconvenientes del proyecto de investigación; debe haber siempre una relación razonable entre las molestias o los riesgos calculados y el beneficio obtenido del estudio. En la investigación clínica, todo sujeto de la investigación debe retener y ejercer todos sus derechos como paciente. Cuando se trata de niños o de otros pacientes que no pueden dar por sí mismos un consentimiento informado, éste deberá obtenerse del pariente más próximo. Todo paciente o sujeto de investigación es libre de retirarse por cualquier razón y en cualquier momento, de un tratamiento voluntario y de un programa de investigación o enseñanza, en el cual participa. Ese retiro, así como toda negativa a integrarse en un programa nunca deben influenciar los esfuerzos que realiza el psiquiatra para ayudar al paciente o al partícipe del estudio.
El psiquiatra debe detener todos los programas terapéuticos, de enseñanza o de investigación que puedan entrar en contradicción con los principios de esta Declaración.
_______________ Declaración sobre la Participación de los Psiquiatras en la Pena de Muerte (Asociación Mundial de Psiquiatría, 1989) La siguiente Declaración fue adoptada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría en su Congreso Mundial en Atenas, en Octubre 1989
Los psiquiatras adhieren como médicos al Juramento Hipocrático de "practicar por el bien de sus pacientes y nunca hacerles daño".
La Asociación Mundial de Psiquiatría es una asociación internacional con 77 sociedades miembros.
Considerando que los principios sobre ética médica de las Naciones Unidas ordenan a los médicos - y por ende a los psiquiatras - que se nieguen a entrar en una relación con un preso, distinta de la orientada a la evaluación, protección o mejora de su salud mental y física, y además,
_______________ Declaración de Madrid Aprobada por la Asamblea General de la AMP, en Madrid, España, el 25 de Agosto 1996
En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquéllos que padecen a causa de enfermedades o minusvalías mentales. Aun existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta ética universal.
El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad individual de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina.
Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó en su Asamblea General del 25 de Agosto de 1996, las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo:
La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible a los trastornos mentales, a la rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además, los psiquiatras deben ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios.
Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la psiquiatría.
El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios.
Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquéllos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor interés del paciente.
Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar y aconsejar a la persona que se evalúa sobre el propósito de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes.
La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el propósito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar.
Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituido. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la autonomía como la integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población, en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.
Atención sociosanitaria y atención mental Enviado por Nur el Mar, 27/04/2010 - 19:47.
**aunque el artículo sea de hace unos años me ha parecido interesante subirlo a la web
Atención sociosanitaria y atención mental
Por Isauro Gómez Tato a
a Psiquiatra. Servicio Galego de Saúde (SERGAS)
Concepto del término sociosanitario/a
Si iniciamos una búsqueda en internet de la palabra sociosanitaria/o, lo más seguro es que encontremos muchas más entradas de las que realmente podamos leer. En ellas podemos encontrar desde definiciones legislativas (la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 es quizás la más importante y la más reciente de alcance nacional) hasta el anuncio de software con el marketing "de interés sociosanitario". Y la verdad es que cuando una palabra, o dos, según se quiera escribir, separadas o no por un guión, se pone de moda, muchas personas o entidades se suman al carro de la "oferta de servicios sociosanitarios o gestión de lo sociosanitario", cuando no de la docencia relacionada con la salud y/o social, que hoy es toda de interés sociosanitaria, con el fin de dar un mayor énfasis al evento o un estilo de modernidad a sus planes. Y no es que esto esté mal, sino que cuando algo se usa para demasiadas cosas acaba perdiendo la verdadera utilidad para la que fue creado y desvirtúa el buen quehacer de los verdaderos profesionales, y si no, pensemos si hay verdaderamente muchos políticos o personas que se dedican a la política. Pero lo cierto es que cuanto más tiempo lleva uno en esto de lo "sociosanitario" que ya son 10 años en la gestión, 19 si añadimos la asistencia al enfermo mental, observa como denominador común de lo sociosanitario, todas las actuaciones que se realizan en sujetos pasivos en los que la medicina no ha resuelto sus expectativas de cura, al menos a corto plazo, por lo que se le añade la etiqueta de "caso o problema sociosanitario" y de ahí el cajón de sastre, o de desastre, y digo esto porque la inmensidad de la palabra asusta tanto que ningún gestor público se atreve a afrontarlo, quedando año tras año en el olvido, día tras día en el comentario publicitario y programa de actuación prioritaria.
Pero más allá de la certeza o no de la etiqueta "sociosanitaria", no discuto que la mayoría lo sean; creo que es necesario establecer un orden en este amplio campo o espacio, virtual o no, ya que la no acotación del mismo, en especial la prestación sanitaria, corre el riesgo de perderse en la inmensidad de lo social, y por tanto que se equipare sociosanitario a dependencia, y viceversa, cuando ambos términos son diferentes en su significado y al mismo tiempo complementarios, y con ello que la prestación sea graciable esté servida, cuando al menos una parte no lo es, la sanitaria, ya que éste es un derecho del ciudadano.
Partiendo de que una palabra define la acción que desarrolla y puesto que la Real Academia Española aún no ha admitido la palabra sociosanitario/a en su diccionario, deberíamos utilizar las raíces de la misma para tratar de explicar lo que realmente es la prestación sociosanitaria, entendiendo como tal aquella que debería prestarse u otorgarse para atender situaciones de necesidad social relacionadas con la sanidad. Ya que, "prestación social" f. (definición de la RAE): 'Es la que la seguridad social u otras entidades otorgan en favor de sus beneficiarios, en dinero o en especie, para atender situaciones de necesidad' y "sanitaria" adj. 'Perteneciente o relativo a la sanidad'. El significado literal de la acción implicaría que una persona que recibe una pensión y que acude al médico por un catarro englobaría el ámbito de lo sociosanitario; claro que a nadie se le puede ocurrir esto, por mucho envejecimiento que tengamos.
La prestación sociosanitaria es tan amplia y variada como todos y cada uno de nosotros queramos, pero aquí si se cumple lo tan parafraseado: "no son todos los que están, ni están todos los que son", y tanto es así que fue necesario acotar el término legislativamente como "conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características puedan beneficiarse de la actuación simultánea de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social" (Ley de Cohesión y Calidad del SNS. Artículo 14. Junio de 2003).
Por lo tanto, estar enfermo y generalmente crónico, y necesitar una actuación simultánea sanitaria y social, son las condiciones que tiene que tener una persona para poder recibir una atención sociosanitaria, que además debe estar dirigida a aumentar su autonomía y paliar sus limitaciones ­por lo tanto es dependiente­ o sufrimientos ­paliativos frente al dolor físico o psíquico­ y facilitar su reinserción social. Crónico, autonomía, sufrimiento y reinserción social son el "abcd" que suele caracterizar al enfermo mental y su tratamiento.
Enfermo mental y atención sociosanitaria
Desde los tiempos de Philippe Pinel (1745-1826), considerado el padre de la psiquiatría francesa, pragmático antes que nada, que ejerció una influencia considerable sobre la organización del tratamiento de los "alienados" (así se referían al enfermo mental aunque hoy todavía se conserva este adjetivo como equivalente a loco, demente, en el diccionario de la RAE, muy a pesar nuestro), la asistencia al enfermo mental llevó siempre el factor social añadido. Pinel se interesó sobre todo en la reglamentación de la institución hospitalaria psiquiátrica a la que se llamaría "asilo" y demostró la importancia de las relaciones con el ambiente familiar, el medio y los otros enfermos, en el desencadenamiento, la persistencia o el agravamiento de la enfermedad mental, ¿fue Pinel el primer ideólogo de la atención sociosanitaria?
Sin embargo a pesar de estas ideas avanzadas en cuanto al tratamiento y reinserción social del alienado, no fue hasta 1951, escasos 6 años después de finalizada la Segunda Guerra Mundial, en que por casualidad se descubrió una nueva fórmula química, la cloropromacina, que inicialmente se utilizó como antihistamínico en la prolongación del efecto de la anestesia y que además de este efecto esperado producía en los pacientes al despertar cierto "desinterés", efecto que se decidió explorar en los pacientes psiquiátricos.
Tras su ensayo durante los primeros meses de 1952 sobre un paciente maniaco del hospital militar parisino de Val-de-Grâce, en marzo de ese mismo año los psiquiatras J. Delay y P. Deniker comienzan a utilizarla ampliamente en sus pacientes del hospital Sante Anne, descubriendo que la molécula era mucho menos peligrosa y más eficaz que las terapias físicas utilizadas hasta entonces (electroshock, curas de insulina, etc.). En 1953 el ambiente de las salas psiquiátricas cambia completamente, y de una manera tan inesperada que los pacientes podían ser dados de alta tras pocos meses de internamiento, consiguiéndose así un progresivo vaciamiento de los hospitales psiquiátricos, que se hará masivo en la década siguiente. Sin embargo, este efecto de vaciamiento de los hospitales nunca se acompañó de una alternativa al cuidado y la atención de la enfermedad mental, aumentando el porcentaje de enfermos mentales en las prisiones (llegó a ser 25 % en los EE.UU.) y en los servicios sociales en los años siguientes, cuando no en la típica imagen neoyorkina, y de alguna de nuestras grandes ciudades, del homeless o los "sin techo", situaciones que provocaron un programa especial liderado por el psiquiatra español Rojas Marcos, y que aquí se ha implantado en la ciudad de Madrid recientemente.
Pero volvamos de nuevo a la definición literal de atención sociosanitaria. Hemos visto que la primera condición es ser enfermo. El devenir de los años en la psiquiatría y la evolución de las distintas clasificaciones, cuando aun todavía no conocemos bien el DSM-IV, ya se habla del DSM-V, y de la CIE 10, más aún, cuando a veces se discute de tal o cual causa de la enfermedad mental, se sustituye el término "enfermedad" por el de "trastorno", sustitución cuyo alcance se intuye si recurrimos al término inglés que se ha traducido por trastorno, disorder, aunque literalmente y legítimamente sería "desorden". Y es esta acepción de trastorno la que el capitulo IV del Libro Blanco sobre la "Atención a las personas en situación de dependencia en España", presentada por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, admite e incluye en su enunciado de la manera siguiente. Capitulo IV. 3. Problemática específica de las personas con trastorno mental grave y de los menores de 6 años con limitaciones graves. Y transcribo literalmente el primer párrafo: "En este apartado se aborda la situación de dos colectivos, enfermos mentales graves y menores con graves problemas de desarrollo, que, si bien presentan una problemática similar a la de las personas con dependencia, por sus características especiales nos demandan soluciones en parte diferenciadas. La justificación de tratar de manera especial la situación de estos dos colectivos es obvia. Por lo que respecta a las personas con trastornos mentales graves, conviene enfatizar que, tras la reforma legislativa de 1986 que dio lugar a la desinstitucionalización, pese a los esfuerzos que se vienen haciendo falta un modelo de atención sociosanitaria, y faltan recursos, gravitando en consecuencia sobre las familias el peso de la atención a estas personas. De ahí las grandes expectativas que este colectivo, y de modo especial sus familias cuidadoras, tiene depositadas en el establecimiento en el Estado español de un sistema de atención a la dependencia con los recursos pertinentes".
El Libro Blanco tiene 288.344 palabras, y 26 veces aparece la palabra problemática en el texto, 5 de ellas haciendo referencia a la "problemática específica de los trastornos mentales". No puedo dejar de resaltar la tan poco afortunada expresión de este término para referirse a la situación que padece el enfermo mental, así como la unificación en un mismo punto de las personas con trastorno mental grave y los menores de 6 años con limitaciones graves, o la expresión "gravitación" del enfermo en la familia, y para finalizar, el aserto "falta un modelo de atención sociosanitaria". No es mi intención entrar en la polémica sobre el contenido del Libro; habrá tiempo para ello, pero sí quiero llamar la atención de la estigma que puede suponer, y no sólo para los enfermos mentales, sino para los menores de 6 años con limitaciones, que sean considerados como "problemáticos". Desde aquí solicito que sea subsanado este error, al menos en cuanto al título del apartado, y lo que se define como problemática específica sea tratado con respeto, no alienando al enfermo para volver a la época de Pinel. ¿Qué cuesta decir: "La atención a las personas con trastorno mental grave" y "la atención a las personas menores de 6 años con grandes limitaciones físicas y psíquicas" como dos puntos separados y distintos ya que la "problemática" no es la misma?
Sin embargo, creo que es un acierto en el contexto de la atención sociosanitaria recoger la definición del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. en 1987 (NIMH, 1987) de los trastornos mentales graves y persistentes en la que se recogen tres dimensiones:
1. Diagnóstico: se incluyen los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de personalidad.
2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: el tiempo ha de ser superior a dos años.
3. Presencia de discapacidad: disfunción moderada o grave del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), que indica una afectación moderada a grave del funcionamiento laboral, social y familiar. Aunque puedo mantener una ligera discrepancia sobre qué diagnósticos pueden o no ser excluidos, ya que más allá de las corrientes ideológicas de la psiquiatría y de la psicología y de los modelos de afrontar la enfermedad, un trastorno mental tiene una base orgánica.
Un último apunte en referencia a la CIE 10 y la enfermedad mental crónica. La versión inglesa de la clasificación utiliza la palabra persistent, cuya traducción castellana podría ser "crónico". Sin embargo, se ha preferido siempre que sea posible utilizar "persistente" por el matiz negativo de la cronicidad ("enfermos crónicos"), y también por soslayar la tendencia, o amenaza, que existe en muchos países de excluir la patología crónica y residual del ámbito de la sanidad, debido a la competencia de los diferentes ministerios, para pasarlos a las prestaciones sociales, tal como ha sucedido en alguna de nuestras CCAA con la esquizofrenia crónica, el retraso mental, las demencias o el propio sida. Con independencia del lugar donde reciban asistencia y de la entidad responsable de la misma, es cierto que la psiquiatría, y otras especialidades médicas o sanitarias, no pueden cerrar los ojos a estas patologías persistentes. Y digo esto porque lo correcto es que en la atención sociosanitaria a este colectivo de personas se debería de utilizar "trastorno mental persistente" en adaptación a la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Pero volviendo a la definición de la atención sociosanitaria, y una vez que tenemos claro la parte sanitaria del enfermo mental, nos queda la parte social. El Sistema Europeo de Estadísticas de Protección Social (Seepros), de la Agencia Eurostat, considera la protección social como todas las intervenciones de los diferentes organismos destinadas a aligerar las cargas que representan, para los hogares e individuos, una serie establecida de riesgos o necesidades. La protección social incluye por tanto todas las intervenciones públicas como las llevadas adelante por mutualidades de previsión social y excluye las transferencias directas entre hogares o individuos y los seguros privados. La protección social así entendida comprende las funciones de: enfermedad, invalidez, supervivencia, familia/ hijos, paro, vivienda, exclusión social y vejez.
En el libro Atención comunitaria de la enfermedad mental sobre las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco (1), se refleja claramente todas y cada una de estas necesidades de protección social. Según este estudio, estas personas viven, en su mayoría, con su familia, en viviendas con un equipamiento similar al resto de la población general de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Sin embargo, una proporción importante de ellas viven sin relación familiar en alojamientos como pensiones, pisos, etc. Además presentan generalmente peores condiciones de vida que la población general: tienen tanto un bajo nivel de estudios, como de ingresos personales y ocupación laboral, peor salud y relaciones sociales cualitativamente deficientes relacionándose principalmente con gente de su condición. Esta es la parte social de la enfermedad mental.
La importancia del trastorno mental persistente en el mundo sanitario y social
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12 % de la carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es inferior al 1 % del gasto total en salud. La relación entre carga de morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Más del 40 % de los países no disponen de una política de salud mental, y en más del 30 % no existe un programa dedicado a ella. Más del 90 % de los países carece de una política de salud mental que incluya a niños y adolescentes. Es frecuente, además, que los planes de salud no cubran los trastornos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que genera importantes problemas económicos para los pacientes y sus familias.
La repercusión de los trastornos mentales en las comunidades es importante y diversa. Comprende el coste de la asistencia sanitaria, la pérdida de productividad y algunos problemas legales (incluida la violencia) asociados a determinados trastornos mentales, aunque los actos violentos son causados con mucha mayor frecuencia por personas "normales" que por enfermos mentales. Una de las cargas soportadas es la carga de morbilidad. Se ha medido tradicionalmente ­en estadísticas de salud nacionales e internacionales­ sólo en términos de incidencia/prevalencia y de mortalidad. Estos índices son adecuados para las enfermedades agudas que bien resultan mortales, o bien evolucionan hacia la recuperación completa. Su aplicación a enfermedades crónicas y que generan discapacidad adolece, sin embargo, de importantes limitaciones, especialmente en el caso de los trastornos mentales y conductuales, que acarrean más a menudo una discapacidad que la muerte prematura del paciente. En las estimaciones originales, desarrolladas para el año 1990, los trastornos mentales y neurológicos eran responsables del 10,5 % del total de AVAD perdidos por todas las enfermedades y lesiones. Esta cifra demostró por vez primera la importancia de la carga debida a estos trastornos. La estimación para el año 2000 es del 12,3 % para los AVAD. Entre las 20 causas principales de AVAD para todas las edades figuran tres trastornos neuropsiquiátricos, que se convierten en 6 si se considera el grupo de edad de 15 a 44 años. En el cálculo de los AVAD, estimaciones recientes, procedentes de Australia y basadas en métodos minuciosos y datos de distintas fuentes, han confirmado que los trastornos mentales son la principal causa de carga de discapacidad. El análisis de las tendencias deja claro que esta carga aumentará rápidamente en el futuro. Según las previsiones, ascenderá al 15 % en el año 2020. Considerando únicamente el componente de discapacidad de la carga, las estimaciones del GBD 2000 muestran que las enfermedades mentales y neurológicas son responsables del 30,8 % de todos los años de buena salud perdidos por discapacidad (APD). En concreto, la depresión causa la mayor proporción de discapacidad: casi el 12 % del total. Entre las 20 primeras causas de discapacidad (APD) en el mundo figuraban 6 enfermedades neuropsiquiátricas: el trastorno depresivo unipolar, los trastornos por consumo de alcohol, la esquizofrenia, el trastorno afectivo bipolar, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y la migraña. A pesar de todo ello y de que se reconozca como un gran problema de salud y de gasto de recursos sociales y sanitarios, la salud mental sigue siendo la cenicienta de la sanidad.
En nuestro país las prestaciones en salud mental, actualmente cubiertas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) se recogen en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en cuyo Anexo I, apartado 3.1.º d) figura en atención especializada: "La atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares y, en su caso, la hospitalización". Así mismo, en el Anexo III, punto 6 se excluyen como prestaciones el psicoanálisis y la hipnosis. Aunque la rehabilitación funcional no está incluida, entendemos que la promulgación de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, la contempla a la espera de un desarrollo del catálogo de prestaciones. Además esta rehabilitación funcional potencialmente recuperable está incluida de manera genérica en una de las prestaciones que debe proveerse desde la atención especializada y la prestación sociosanitaria. Y esto es bien cierto, pues uno siempre se pregunta dónde empieza y termina la rehabilitación del trastorno mental persistente, y siempre nos encontramos con la misma respuesta: empieza desde el primer momento en que el enfermo debe aceptar su enfermedad y termina (bueno, eso es más difícil de decir), pues lo característico es la evolución en brotes agudos, y si no se mantiene un mínimo de programas de atención a lo largo de muchos años ya más sociosanitarios, el deterioro será importante. Y esta es la otra gran dificultad de definición, ¿qué entidad u organismo debe de realizar la atención sociosanitaria del trastorno mental persistente y dónde ha de llevarse a cabo?
La Ley General de Sanidad en su Capítulo Tercero de la Salud Mental, Artículo 20, referencia la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, y establece que las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los principios de atención en el ámbito comunitario, la hospitalización en unidades psiquiátricas de los hospitales generales y el desarrollo de los servicios de rehabilitación y reinserción social buscando la necesaria coordinación con los servicios sociales, entre otras. Sin embargo, el desarrollo ha sido muy desigual, y aunque prácticamente está finalizada esta integración, algunas áreas sanitarias o zonas de salud todavía realizan la atención de hospitalización breve en los centros psiquiátricos, que dicho sea de paso se han ido adaptando a los nuevos tiempos, especialmente en la formación y categorización del personal.
Por lo que se refiere a los enfermos psiquiátricos crónicos, trastorno mental persistente, según el Informe de Situación de Salud Mental realizado por el Observatorio Nacional de Salud (2002), la atención de mantenimiento o rehabilitación de estos pacientes, en régimen de hospitalización de larga estancia o alternativas residenciales a la hospitalización, está organizada en 4 Comunidades: Valencia, Castilla y León, Murcia y Navarra, en torno a los servicios sociales, por lo que no tiene ya la consideración de componente de la prestación sanitaria de salud mental, sino de prestación social o con amplios programas de coordinación sociosanitaria. Otras CCAA como Andalucía y Castilla la Mancha, en las que parte de la atención, centros de día y alojamientos alternativos, se organizan en torno a Fundaciones Públicas de las que participan varias Consejerías: de salud, de asuntos sociales, trabajo y asociaciones de familiares. En Extremadura el desarrollo de los programas sociosanitarios, sean o no de salud mental, dependen de este departamento sanitario. En Cataluña el desarrollo de recursos lo realizan entidades sin ánimo de lucro o fundaciones, dependiendo de conciertos o subvenciones de la Administración Pública. El País Vasco ha creado un consejo asesor sociosanitario integrado por las diputaciones y el servicio de salud. Finalmente, en Galicia el desarrollo de recursos depende del Programa Sociosanitario, aunque participado en la aportación económica por Servicios Sociales y la consejería de Familia, mientras que la gestión de recursos no hospitalarios es de las asociaciones de familiares.
Existen, además, otra serie de imperfecciones en el sistema, por decirlo de alguna manera, en las que las Diputaciones Provinciales mantienen aún los servicios residenciales psiquiátricos (en mi Comunidad es el caso de Lugo), como recuerdo de una política social y centros de acogida para marginados, aunque transformados en centros rehabilitadores, o centros que dependen de entidades de iniciativa social y órdenes religiosas que aún mantienen una gran cantidad de camas, no sin gran acierto en el tratamiento residencial, pero con escaso desarrollo en el rehabilitador.
Dentro de este contexto de confusión de las responsabilidades, no podemos de dejar de mencionar el documento presentado por el IMSERSO en el año 2003 titulado "Rehabilitación e integración social de las personas con trastorno mental grave. Documento de consenso", o el Cuaderno técnico realizado por la Asociación Española de neuropsiquiatría en 2002, titulado "Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones". Ambos documentos prácticamente dicen lo mismo y reflejan los recursos que las CCAA están desarrollando para la atención a estos pacientes. Alguno de sus contenidos se han reflejado en el Libro Blanco de atención a la dependencia, pero, creo que sería bueno "desempolvarlos" y desde un punto de vista legislativo social y sanitario definir las prestaciones a las que cada usuario tiene derecho. De lo contrario, posiblemente volveremos a la diversidad de las competencias, al peregrinaje del paciente y al desarrollo de recursos dependiendo más de los impulsos políticos que de las necesidades asistenciales.
Sólo con una política integradora desde el mundo sanitario y social será posible hacer una realidad que, tal como dice el Libro Blanco, es ampliamente demandada por las familias, y por supuesto de los usuarios, teniendo en cuenta que más que una atención sociosanitaria del trastorno mental persistente es necesario un plan de salud mental en el que lo sociosanitario sea una parte de él, y recordemos que un plan sólo lo es si lleva financiación económica. Cualquier otra intervención parcial, será solo eso, parcial, con discontinuidad en la atención, con perpetuidad en lo indefinido.
¿Son sociosanitarias las camas psiquiátricas de larga estancia?
No es posible cerrar este artículo sin una reflexión acerca de los centros psiquiátricos y su definición. Por lo general, cuando en salud mental se habla de inserción social, lo primero que se nos ocurre es que lo social son aquellos lugares que están fuera del hospital psiquiátrico. La inversa sería: al estar dentro del psiquiátrico el paciente estaría fuera de lo social. Tras años de experiencia de reforma psiquiátrica, a pesar de las contradicciones y de las carencias en las que aún nos movemos, de la variedad de situaciones asistenciales existentes y de la superviviencia de algunos de aquellos antiguos manicomios, travestidos ahora de hospitales psiquiátricos o centros de rehabilitación, podemos afirmar que el espacio privilegiado para el tratamiento del enfermo mental ha pasado a ser la propia Comunidad en la que la persona vive, quedando así superado el manicomio, por lo menos para la teoría y la práctica del movimiento asistencial dominante en el mundo, aunque en algunas ocasiones lo que ha ocurrido es una trans-institucionalización.
Muchas veces no dejo de preguntarme: ¿es cierto que cuanto menor número de camas psiquiátricas, mejor? ¿Tenemos datos de que prolongar las estancias hospitalarias puede ir en detrimento del estado mental y de la calidad de vida? Absolutamente sí. Se infiere de esto que ¿acortar de forma uniforme los tiempos de estancia mejorará las evoluciones clínicas y la calidad de vida de los pacientes? Absolutamente, no. ¿Puede incluso decirse que si un individuo consume este año menor número de días de estancia hospitalaria que el pasado año, esto significa que ha estado mejor? No, no puede decirse. La nuevas ideas de gestión y contratos programa nos han obligado a reducir la estancia y han penalizado nuestra "pereza" para dar de alta a los pacientes que llevan más de 15 días en nuestra unidades de hospitales generales. Es cierto que el tratamiento ha evolucionado en los últimos años de una manera espectacular, eso si no se sigue cerrando la puerta a los nuevos fármacos llamados atípicos. Pero la disminución del tiempo medio de estancia para un trastorno psicótico crónico, desde los 10 años que permanecían en el siglo xx, hasta uno o dos años, no es lo mismo que disminuir el tiempo de tratamiento hospitalario de un episodio agudo desde los 40 o 20 días a los 4 u 8 días. ¿No es cierto que la reducción de camas hospitalarias de larga estancia, no ha ido pareja a la creación de recursos alternativos y que las camas de estancia breve no dejan de ser insuficientes, de ahí la corta estancia de los trastornos mentales persistentes?
Esta búsqueda de estancias cada vez más cortas ha roto la filosofía asistencial de base comunitaria, en la que no sólo se trataba de crear unidades de salud mental, sino de un acompañamiento del paciente a lo largo de su proceso, del conocimiento de los lugares donde vive, del entorno sociolaboral y de la realidad cultiacute;nica médica como hecho importante del proceso y olvidando la individualidad de la persona, la singularidad de su enfermedad, la patocronobiografía como desarrollo de la misma y la continuidad asistencial como garantía de éxito, a un comunicado, escrito o no, en el que se resume el diagnóstico y el tratamiento y la derivación a su unidad correspondiente. Y no con ello digo que esté mal, sino que todos decimos que lo hacemos mal, que es necesario volver al proceso de integración en la atención, al gestor de casos, a la interdisciplinariedad en la atención, al cuidado después de la "cura", a lo sociocomunitario, y si no, ¿por qué nos inventamos esto de lo sociosanitario?
En 1997, Jeffrey L. Séller, Profesor de Psiquiatría y Director de Psiquiatría de la Universidad de Massachussets, decía: "La verdad es que a finales del siglo xx, seguimos contando camas de la misma manera que lo hacíamos en el siglo xix. Ahora, decimos que cuantas menos camas, mejor; entonces, decíamos que cuantas más camas, mejor. Pero básicamente nuestras cuentas siguen siendo primitivas. Todavía contamos camas". Yo añadiría que lo peor es que éstas sirven para financiar la asistencia a la enfermedad mental desde el punto de vista sanitario; tantas camas, tanto ratio de personal, tantos días de estancia, tantos GRD, tantas UPH y así, cada vez hay menos financiación, y el enfermo, "gravitando alrededor de la familia" en búsqueda de su lugar social. Algunos van a dispositivos de características similares a hospitales, denominados con diferentes nombres, con menores cuidados profesionales y menor coste. Muchos van a residencias asistidas, algunas de ellas "remarcablemente" similares a hospitales estatales de tamaño reducido. Y otros van a los escasos dispositivos comunitarios que se han desarrollado por iniciativas sociales para cubrir sus necesidades, y en muchas ocasiones, reingresar de nuevo en las unidades de agudos por otro corto período, a las cuales frecuentemente no pueden acceder porque la unidad no tiene camas disponibles, pasando horas, cuando no días en las salas de urgencia, sedados y atados a una camilla. "Pero, ya hemos estado ahí, los pacientes ya estaban fuera de los hospitales. Entonces no había camas. En un tiempo, las personas con enfermedades mentales recibían atención a sus necesidades en hospicios. Esto sucedía en el siglo xvii".
En la otra parte sociosanitaria, no sólo desde el punto de vista "clínico", sino también desde la financiación y organización de servicios comienza a correrse el riesgo de un excesivo peso de lo social y una minimización de lo bio- y lo psico-. Hoy día muchos pacientes languidecen en unidades psiquiátricas a la espera de recursos sociales, quedando abandonado a su suerte y a que algún/a trabajador/a social (cada vez son menos los/las que trabajan en este campo) o enfermero/a de atención comunitaria encuentre un recurso donde depositarlo, ya que ha dejado de ser interesante para la medicina, bajando de escalafón y siendo ahora un paciente social, en el que la medicina no reconoce su fracaso y las organizaciones lo ven como "problemática".
Es hora de dejarnos de discursos vagos e imprecisos, entre espacios virtuales, términos divagatorios en donde la multi-disciplinariedad y la multi-entidad o multi-responsabilidad está gravitando continuamente entre el enfermo. Es hora de reconocer que el enfermo mental grave, el trastorno mental persistente o como quiera llamarse en cada Comunidad, es una persona con sus derechos sociales, es un ciudadano al que se le debe respeto y es de obligada atención, y tanto él como su familia tienen que saber lo que ocurrirá cuando el cuidador principal no esté, más allá de cualquier factor político. No reinventemos la rueda, no reinventemos el espacio, hagamos lo virtual, real, y pasemos del papel a las acciones o será necesario un nuevo Philippe Pinel para desarrollar la atención sociosanitaria del enfermo mental crónico.
Y finalizo ya en un tiempo para recordar a un gran enfermo mental, como era Don Quijote, al que Don Lorenzo le decía:
Cosas imposibles (no) pido
pues (es doloroso ver)
volver el tiempo a ser
Don Quijote de la Mancha, Capitulo XVIII. "De lo que sucedió a Don Quijote en el castillo o casa del caballero del verde Gabán, con otras cosas extravagantes".
Informe de situación de la salud mental. Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Misterio de Sanidad y Consumo.
Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Catalogación por la Biblioteca de la OMS. ISBN 92 4 356201 0 (Clasificación NLM: WA 540.1) ISSN 1020-6760.
Libro blanco de atención a la dependencia. Versión electrónica. Disponible en: http://www.tt.mtas.es/periodico/ serviciossociales/200501/libro_ blanco_dependencia.htm
Markez I, Póo M, Ariño J, Córdoba S, Merino C, Romera C. Atención comunitaria de la enfermedad mental. Las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco (1). D.L: 2000; VI-153.
Rehabilitación e integración social de las personas con trastorno mental grave. Documento de consenso. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios sociales (IMSERSO).
Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación y recomendaciones. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. (GTR-AEN) sobre Rehabilitación Psicosocial durante los últimos 2 años. Cuadernos técnicos 2002.
We Still Count Beds. Psychiatric Services. 1997;48(10):1233.
www.msc.es.
Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI Vol.3 Núm. 2
Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI. ISSN:1137-2966
Risa y terapias positivas: moderno enfoque y aplicaciones prácticas en medicina Enviado por Nur el Dom, 25/04/2010 - 19:57.
Por Ramon Mora Ripoll a, Isabel Quintana Casado a
a Red Española de Investigación en ciencias de la Risa (REIR), Barcelona y Toledo, España
La exploración de las posibilidades de estrategias centradas en las emociones positivas es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. La risa y el humor se han clasificado dentro de las 24 fortalezas personales y se los considera una de las actividades más proclives al bienestar subjetivo, el saboreo y la promoción de los estados de flujo. La terapia de la risa, clasificable entre las terapias alternativas o complementarias en medicina, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios fisiológicos y psicológicos conocidos. El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mentecuerpo). Por lo tanto, nace con este moderno enfoque, la terapia positiva con risa, como complemento de la terapia de la risa "general" y de la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las "terapias positivas" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.
Rev Psiquiatr Salud Ment.2010; 03 :27-34
Palabras clave: Risa; Terapia de la risa; Terapias positivas; Psicología positiva aplicada; Medicina complementaria/ alternativa
"La risa es poesía sonora de emociones positivas." Ramon Mora Ripoll e Isabel Quintana Casado Madrid, 2009
Las emociones positivas y la salud Cuando se han estudiado las emociones humanas, clásicamente se ha venido otorgado mucha más importancia a las emociones negativas que a las positivas. Partiendo del hecho de que su valor adaptativo se ha demostrado indispensable en la especie humana, el estudio de las emociones positivas resulta necesario y debe abordarse con el mismo rigor científico. No obstante, las emociones positivas y negativas no son mutuamente excluyentes, sino que ambas coexisten en el mismo sujeto y se manifiestan de forma multidimensional, por lo que hay que considerar ambos tipos de emociones de forma independiente. Disminuir las emociones negativas, por ejemplo, no traerá consigo un aumento de las positivas. Para Seligman1, las emociones positivas se determinan y clasifican según los pensamientos que genera el pasado (satisfacción, orgullo, complacencia, otras), el presente (alegría, triunfo, diversión, elevación, fluidez, otras) y el futuro (optimismo, confianza, esperanza, fe, otras), que son independientes y pueden presentarse juntas o de manera individual.
Entre los beneficios derivados de experimentar emociones positivas se han descrito los siguientes: a) mejoran la forma de pensar2,3; b) se relacionan con el estado de salud, mayor bienestar, calidad de vida y supervivencia4,5, y c) mejoran la capacidad de afrontamiento ante la adversidad6,7.
En consecuencia, continuar explorando las posibilidades de estrategias centradas en lo positivo es algo sugerente para la investigación y muy probablemente útil para incrementar la eficacia de los tratamientos. No obstante, previamente será necesario hacer un esfuerzo de observación para identificar estados emocionales positivos e intentar intensificarlos después, ya que, por un lado, en el vocabulario existen más términos para referirse a emociones negativas que a emociones positivas y, por otro, muy probablemente ello condiciona que se sea mucho más consciente de los estados afectivos negativos que de los positivos y agradables.
El optimismo y la felicidad El optimismo es una característica psicológica disposicional que remite a expectativas positivas y a proyectos de futuro8, aunque también hace referencia a la manera en que nos explicamos a nosotros mismos los acontecimientos de la vida9. Una persona optimista es la que interpreta sus contratiempos como causados por circunstancias externas, específicas, superables y pasajeras. Las personas pesimistas, por el contrario, piensan que la causa de sus problemas es interna y personal, general y permanente. Y ocurre exactamente lo opuesto en cuanto a los acontecimientos positivos: los optimistas creen que tienen una causa interna, permanente y general, mientras que los pesimistas creen que obedecen a motivos externos, temporales y específicos.
El optimismo es una de las emociones positivas más importantes de la investigación en psicología positiva, moderna rama de la psicología que busca comprender, a través de la investigación científica, los procesos que subyacen a las fortalezas personales y las emociones positivas del ser humano10. El optimismo no lleva implícita la negación de la realidad o la evitación de problemas ni es la única forma válida de afrontar la vida11. Hay ocasiones en las que el pensamiento negativo es positivo. De ahí que desde la psicología positiva se abogue por un optimismo flexible o inteligente12, adaptable a los estados de alerta necesarios para afrontar las distintas situaciones. Se ha demostrado de una forma consistente que el optimismo incide en la salud, el bienestar y la calidad de vida13,14: palía el sufrimiento y el malestar, determina la manera en que se afronta la ansiedad y el estrés, y lleva asociados hábitos de vida más saludables. Existen muchos estudios que relacionan el optimismo con la salud y la longevidad15. Aunque se sabe que los genes influyen en el desarrollo de una personalidad optimista o pesimista, otras numerosas variables y circunstancias del entorno acaban determinando las formas de afrontar las diferentes situaciones que ocurren en la vida. No obstante, es posible educarlas hacia el optimismo mediante técnicas de terapia cognitiva, como el modelo de Seligman16, que permiten establecer un diálogo interior alternativo que facilita la supresión o modificación de los pensamientos pesimistas mediante el cuestionamiento de las propias creencias.
Los estudios disponibles parecen demostrar que la mayoría de las personas manifiestan ser "felices". Aunque se sabe que se nace con una carga de felicidad heredada, que puede ser de hasta el 50% de la total, la otra mitad de la felicidad se "adquiere" en dependencia del entorno y muy especialmente del factor que más poder explicativo presenta: la personalidad. En particular, el binomio introversión-extroversión es el que se muestra más constante en diferentes estudios y para diversos países y culturas17,18. Las personas extrovertidas tienden a reírse y divertirse con más frecuencia y se sienten más felices que las introvertidas. Pero lo que realmente parece importar, según los estudios disponibles, no es ser o no ser extrovertido, sino rodearse de gente extrovertida, comportarse y actuar como tal. Cada persona, independientemente de su personalidad, puede modificar su conducta y aprender a comportarse en un determinado grado de extroversión y aumentar, acumular o "adquirir" más felicidad.
La felicidad es un concepto con muchos matices y connotaciones, por lo que en literatura biomédica es preferible utilizar el término bienestar subjetivo19, más neutro y con menor número de significados añadidos, aunque su definición sigue siendo compleja y va más allá de la simple experimentación de placeres o buenos momentos (teorías hedonistas). Puede incluir tanto emociones positivas (alegría, ilusión, triunfo, diversión, esperanza, amor, otras) como otras emociones no precisamente positivas (reto, compromiso, dolor, otras), lo cual indica lo complejas que pueden ser las experiencias humanas "felices", en las que se imbrican y coexisten lo positivo y lo negativo. Seligman1 distingue tres tipos de felicidad: la vida placentera, basada en la acumulación de placeres; la buena vida, asentada en la experimentación de emociones positivas, y la vida significativa, en la que participan las gratificaciones, estados mucho más duraderos que implican más pensamientos y emociones y en los que se entra en contacto con las virtudes y fortalezas personales que se desarrollan y expresan a voluntad. Las gratificaciones suelen acompañarse de estados o experiencias de flujo20, durante los cuales el tiempo vuela y la persona se encuentra totalmente absorta, saboreando el momento presente, en una actividad para su propio placer y disfrute. De entre las posibles, las actividades físicas (deportes, baile, yoga, etc.), las actividades de los sentidos (música, arte, gastronomía y otras), las actividades intelectuales (escritura, lectura, poesía, teatro, idiomas) y la risa y el humor (descritos como una de las 24 fortalezas personales21) son las más proclives al saboreo y la promoción de los estados de flujo.
La risa y el humor: algunas definiciones previas Aunque una disertación completa sobre las teorías de la risa y del humor escapa a los límites de esta revisión, algunos conceptos y definiciones son de obligada referencia como introducción. En el lenguaje cotidiano, hay poco acuerdo y mucha confusión en la aplicación de esta terminología, lo que se agrava por los numerosos matices y acepciones que imponen los distintos idiomas. A nuestros efectos, el humor se define como uno de los estímulos que pueden ayudar a reír y sentirse feliz. El sentido del humor es un rasgo psicológico que varía considerablemente y permite responder a diferentes tipos de estímulos de humor. Y la risa es una respuesta psicofisiológica22,23, al humor o cualquier otro estímulo risible (emociones positivas, pensamientos placenteros, por contagio, etc.), cuyas características externas son24: a) contracciones enérgicas del diafragma acompañadas de vocalizaciones silábicas repetitivas, típicamente audibles como "ja, ja" o "jo, jo"; b) expresión facial característica; c) movimientos corporales, y d) una serie de procesos neurofisiológicos asociados. Internamente, la risa se asocia a una emoción positiva identificable (hilaridad). En consecuencia, humor y risa son eventos diferentes (aunque a menudo relacionados). Mientras que el humor es un estímulo y puede ocurrir sin risa, la risa es una emoción/respuesta y puede ocurrir sin humor16.
Terapia de la risa: indicaciones y posología La literatura biomédica disponible hasta la fecha avala diferentes indicaciones y beneficios fisiológicos de la risa (tabla 1)24-28. En consecuencia, la terapia de la risa, clasificable entre las terapias complementarias o alternativas, es el conjunto de técnicas e intervenciones terapéuticas mentecuerpo (aplicables a una persona o a un grupo) que conducen a un estado/sentimiento controlado de desinhibición para conseguir experimentar risa que se traduzca en los beneficios de salud descritos29. La risa es universalmente bien tolerada y sus efectos secundarios son muy limitados. Sus contraindicaciones son casi inexistentes, aunque se aconseja tener precaución en pacientes en determinados estados de salud, tales como cirugía reciente, cardiopatías o glaucoma. En cualquier caso, la risa no estará indicada cuando suponga incomodidad evidente o dolor adicional.
En el ámbito clínico, la terapia de la risa puede utilizarse con orientación preventiva o como opción terapéutica complementaria o alternativa a otras estrategias terapéuticas establecidas. En el ámbito social, propone principalmente intervenciones preventivas destinadas a potenciar los beneficios de salud en el entorno laboral, comunitario, familiar o personal. Cada sesión individual de terapia de la risa tendría que asegurar que, a solas o en grupo, se pueda experimentar "risa intensa a carcajadas", apoyada con prensa abdominal y adecuada impostación, durante un mínimo acumulado por sesión de 3 min. Con esta finalidad, la duración mínima de una sesión individual es de unos 20 min (hasta un máximo recomendable de 2 h), y se debería realizar un mínimo de dos sesiones por semana con una duración total no inferior a las 8 semanas. Transcurridas las primeras 8 semanas recomendadas, deberá evaluarse el resultado del programa, de manera individualizada (respuesta terapéutica en función de las condiciones iniciales), y la conveniencia de prolongarlo en consecuencia29.
Risa y terapias positivas: moderno enfoque El reciente advenimiento de la psicología positiva ha despertado un grandísimo interés y expectación sobre los beneficios de aplicar el trabajo con recursos positivos a la terapia de la risa (y a otras terapias mente-cuerpo). En lugar de tratar de eliminar los estados de malestar, el terapeuta puede enseñar al individuo o paciente a funcionar óptimamente a pesar de tal condición o estado. Si desde la primera toma de contacto se incluyen las cualidades y experiencias positivas del individuo, la intervención terapéutica no sólo tendrá en cuenta la modificación o eliminación de "síntomas", sino también la construcción de potencialidades, por lo que se puede asumir un efecto terapéutico adicional. Por lo tanto, nacen con este moderno enfoque las terapias positivas y, entre ellas, la terapia positiva con risa, tal como nosotros la hemos definido, como una intervención complementaria a la terapia de la risa "general" y a la psicología positiva, con sus aportaciones y sus limitaciones24. No obstante, es importante tener en cuenta que el término "positivo" no pretende filtrar la realidad minimizando o eliminando la importancia de lo disfuncional o negativo ni asumir que las emociones positivas son buenas y las negativas son malas por derecho propio (sino en función de la situación o circunstancia en que se presentan) o recomendar que es necesario reír a todas horas, ser optimistas y felices (sino describir las consecuencias de tales rasgos), entre otras consideraciones. Tampoco es una novedad en cuanto a conceptos, sino en hacer posible que aumente el interés, la investigación, el equilibrio y la puesta en práctica de todo cuanto tiene que ver con la risa y los recursos positivos (frente a los negativos). No es un ejercicio de autoayuda o una disciplina mágica para alcanzar bienestar y la felicidad. Ni una herramienta de marketing oportunista. Sin embargo, en la trayectoria hacia su aplicabilidad, se enfrenta con una gran amenaza, común a otras disciplinas complementarias o alternativas en medicina: apartarse del método científico. Puede resultar arriesgadamente seductor aplicar "terapias positivas" basándose más en experiencias, dinámicas, intuición o creencias personales que en los hechos ("evidencia") que aporta la investigación biomédica. Los estudios realizados en las siguientes áreas de la medicina pueden orientar de la "evidencia" actualmente disponible sobre la terapia de la risa y sus aplicaciones: oncología30-33, alergia y dermatología34,35, inmunología36,37, neumología38-40, cardiología, endocrinología y metabolismo41-43, medicina interna y reumatología44, rehabilitación45,46, psiquiatría y psicología médica47-50, neurología y neuroimagen51-57, biofísica y acústica58-62, geriatría y envejecimiento63-65, pediatría66-68, obstetricia69, cirugía70-72, odontología73-75, enfermería y cuidado del paciente76-85, curas paliativas y atención a enfermos terminales86-93, atención primaria de salud94-97, epidemiología y salud pública98,99, medicinas complementarias y alternativas100,101 y educación y formación médicas102-104. No obstante, la dificultad de distinguir la risa del humor puede añadir limitaciones metodológicas en la valoración de los resultados, confusión u oportunismo adicional. De ahí que el terapeuta deba velar constantemente por su integridad y rigor científico, principal visión y misión de los profesionales de la salud que se adscriben a esta especialidad.
Terapia positiva con risa: aplicaciones prácticas La risa es una de las emociones positivas más frecuentes y llamativas. Sus beneficios dependen no sólo de la expresión de la risa misma, sino de la emoción positiva subyacente, la hilaridad. Entre otras cualidades terapéuticas, la risa es un arma letal para destronar al pensamiento negativo. La risa consigue hacer disfrutar del verdadero yo. La estridente carcajada anula la cavilación. Y cuando ya se ha instalado como fortaleza, cuando los cimientos están sólidos, el cuerpo comienza a celebrarlo. Puede haber cambios espectaculares. La postura adquiere formas abiertas, flexibles y armónicas. El cuerpo y la mente ríen, y disfrutan e irradian salud, satisfacción y poder. Y el entorno se beneficia con dicho bienestar. De ahí que cada vez sean más los profesionales sanitarios que comienzan a aplicar risa y técnicas positivas en sus intervenciones terapéuticas. En los últimos años se ha desarrollado una serie de ejercicios, los ejercicios de felicidad o bienestar, destinados a trabajar y desplegar los recursos positivos de las personas105. La tabla 2 muestra algunos de los ejercicios de bienestar que se pueden ofrecer desde la terapia positiva con risa, tanto individualmente como en grupo, y de fácil implementación en la práctica clínica habitual como complemento o alternativa terapéutica. Los factores que pueden contribuir en su éxito incluyen los siguientes: a) creación de un contexto emocional generador de saboreo y flujo; b) incentivo para el cambio, a través de la creación compartida de nuevos puntos de vista, lenguajes y discursos; c) presencia simultánea de varios canales de comunicación y formatos de relación (risa, humor, lenguaje verbal y no verbal, arte, música, baile, en parejas, en grupo, entre otros), y d) postura esperanzada y hacia el futuro, que provee energía para actuar, relacionarse, comunicarse y fantasear de forma distinta. Un programa de terapia positiva con risa no está exento de posibles, aunque infrecuentes, limitaciones como la dificultad en algunos contextos para la relajación, la desinhibición y la liberación de la risa, sin autocensuras, barrera inicial para compartir o exponer algunos temas personales, o el desafío que puede suponer para personas con diferentes jerarquías de poder que comparten juntas la terapia.
Entre otras, una de las áreas de la medicina que más se puede beneficiar de las modernas aproximaciones de las terapias positivas es el ámbito de la salud mental y, en particular, los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, de gran prevalencia en la sociedad actual. Ambos trastornos comparten la presencia de elevado afecto negativo, pero sólo la depresión se caracteriza por un afecto positivo bajo, por lo que el terapeuta trabajará reduciendo o eliminando el primero y también potenciando el segundo. Los profesionales sanitarios pueden ejercer un importante papel para difundir los beneficios de las "terapias positivas" y aplicarlas en condiciones reales, tanto para los pacientes como para ellos mismos.
* Autor para correspondencia. Correo electrónico: ramon.morari@gmail.com (R. Mora Ripoll).
Sección Documental: Trabajo Social Enviado por ernoname el Lun, 06/07/2009 - 19:45.
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