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Timestamp: 2017-08-23 21:26:39+00:00

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Mejoramiento de la Atención Materno-Infantil - Directivas IPS - Guía de la atención Prenatal Integral
Mejoramiento de la Atención Materno-Infantil - Directivas IPS
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Casi que por definición, una “caja de herramientas” es un conjunto de instrumentos prácticos para resolver problemas en un ámbito específico. Dado el término, es posible que se piense que la caja de herramientas consiste en una “receta”, que con el solo hecho de aplicarla produce los resultados deseados. No obstante, esa idea está lejos de ser cierta.
La calidad de la atención en salud es el resultado de múltiples y complejos factores, así como de la manera como los responsables los entienden para tomar las decisiones que permitan lograrlo. Es allí donde las herramientas juegan su papel: mejorar la capacidad de los responsables para entender los problemas y sus contextos, y para decidir que hacer. La herramienta no hará el trabajo, solo estará allí dispuesta para que la aprendan a usar y para que la utilicen en las circunstancias apropiadas.
Por ello más que una receta, esta es una travesía. Un viaje con un camino por hacer, un viaje no libre de escollos y dificultades en el que surgirán incertidumbres y en ocasiones, resultados inesperados; pero un viaje que vale la pena hacer. Si en este punto se ha comprendido que su decisión es la llave para abrir la caja de herramientas y aprovechar su contenido, entonces podemos continuar.
Lo que he bautizado como “travesía” no es entonces una serie de pasos lineales; más bien es un conjunto de pilares básicos que deben tenerse en cuenta para que el camino hacía mejores niveles de calidad sea más eficiente y más seguro. Estos pilares están fundamentados en la “Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad” y el “Sistema Único de Acreditación en Salud” que hacen parte del SOGCS 1, en lineamientos nacionales e internacionales sobre el tema de la atención materno-infantil y en los requisitos de Sistemas de Gestión de Calidad y Acreditación en Salud internacionales que están referenciados en cada uno de los temas.
Los pilares que desarrollaremos a continuación son los siguientes:
Requisitos para una atención materno-infantil de calidad centrados en el ser humano.
Metodología para el mejoramiento de la calidad de la atención materno-infantil.
Aplicando la metodología para el mejoramiento de la calidad
¿Qué tanto logré?: Evaluando los resultados.
Requisitos para una atención materno-infantil de calidad centrados en el ser humano
Usualmente, el término “requisito” se utiliza para referirse a las obligaciones legales. No obstante, cuando se habla del mismo en los procesos de mejoramiento de la calidad este significado pierde sentido, pues en muchas circunstancias esas obligaciones legales –que generalmente son las mínimas o básicas– ya están cumplidas.
Aunque los estudios han demostrado que en el país no todas las instituciones cumplen las obligaciones o requisitos básicos, en esta Caja de Herramientas el término tendrá un significado más amplio. Aquí significará la “circunstancia o condición necesaria para algo” 2 donde la condición nace de las necesidades y expectativas de los clientes y por lo tanto no se limita a lo mínimo; por el contrario busca superar siempre los logros pasados y en lo posible, anticiparse a las nuevas exigencias.
Aunque conceptualmente puede ser claro, surge ahora el problema de determinar ¿Cuáles son las necesidades y expectativas (requisitos) que en materia de atención materno-infantil deben satisfacer las instituciones prestadoras de servicios de salud?
Como ya se mencionó en el capítulo anterior, responder esta pregunta implica un cierto grado de complejidad y las respuestas pueden ser distintas dependiendo del contexto de cada institución y de sus clientes. Para ayudar a los Directivos de las IPS a encontrar respuesta a este interrogante se puede optar por dividir los requisitos en tres grandes grupos:
Los requisitos mínimos que están establecidos en las normas legales, pero también los que sin ser una obligación legal expresa se han convertido en aspectos mínimos por el desarrollo científico, técnico y social de nuestro país. Ejemplos de esto pueden ser: a) La obligación legal de solicitar los exámenes de laboratorio para hacer el tamizaje de infecciones como VIH, Sífilis y Hepatitis B 3, y b) La posibilidad de solicitar citas de forma presencial y como mínimo a través de teléfono, lo cual no es una obligación legal pero se ha convertido en un mínimo para la atención.
Los requisitos propios de los clientes que generalmente dependen más de circunstancias locales, culturales o sociales, que no necesariamente han sido consideradas o no están explícitamente contemplados en la ley, pero son importantes y básicos para determinadas poblaciones. Un ejemplo de esto es la adecuación de horarios de atención a las costumbres y rutinas de vida de las poblaciones o sectores de ellas; el contar con personal de salud que pueda comunicarse en los dialectos de algunos pueblos indígenas; la existencia de sitios para cambiar pañales, juegos para niños, fuentes de agua y algunas comodidades que hagan más agradable el servicio.
Los requisitos superiores, que se refieren a aquellas características de calidad que pueden colocar a la institución al nivel de estándares internacionales o convertirse en un verdadero valor agregado o diferenciador y que no se pueden copiar fácilmente, pues implican un alto grado de madurez en los procesos, en el talento humano y en la cultura organizacional. Ejemplo de estos son el brindar apoyo emocional y espiritual a la gestante, o apoyo psicológico a esta y su familia cuando se presenta un aborto o mortinato 4.
Son aquellos de origen legal o contractual y normalmente no son optativos; sencillamente deben ser satisfechos, pues en general son el límite para no someter a los usuarios/as a riesgos innecesarios. Si se incumplen implica para los directivos una responsabilidad ya que pueden acarrear sanciones, multas o demandas para él y para la institución. Estos requisitos se han establecido de la siguiente manera:
Requisitos mínimos de orden nacional consignados en las siguientes normas, entre otras: resolución 1441 de 2013, resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud, ley 1438 de 2011 y el acuerdo 29 de 2012 de la CRES, plan estratégico para la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH, y la sífilis, etc. En la sección de la caja de herramientas donde se tratan los temas clínicos se puede ampliar esta información.
Compromisos establecidos en los contratos suscritos entre EAPB y prestadores.
Para el caso de algunos entes territoriales: políticas, acuerdos y resoluciones municipales o distritales, ordenanzas etc., los cuales deben ser consultados en cada región.
Requisitos propios de los clientes
Se refiere a los requisitos que dependen de las necesidades y expectativas particulares de los clientes, que como ya se mencionó están relacionadas con circunstancias específicas de los contextos locales, y generalmente deben ser estudiados para saber exactamente las características a lograr. Estos requisitos se pueden determinar de dos formas que son complementarias:
Realizando estudios específicos sobre necesidades y expectativas. Estos estudios, aunque requieren de una metodología que garantice su confiabilidad, son factibles de realizar en cualquier entidad y son fundamentales para determinar los requisitos relacionados con las características mínimas de calidad del SOGCS que se mencionaron en el capítulo 1 (conceptos básicos). Mediante ellos podrían responderse interrogantes como ¿Qué consideran las usuarias de los servicios de atención materno – perinatal un atención humanizada? ¿Cuál es el modelo de atención que mas se ajusta a sus condiciones sociales y culturales? ¿Cuál es el lenguaje mas apropiado para comunicarse con ellas y sus familias?, etc.
Revisando fuentes bibliográficas, bases de datos institucionales ó mediante ejercicios de referenciación con entidades que sean comparables. Corresponde a investigaciones o estudios realizados donde se puedan encontrar indicios o datos para ubicar las áreas de mayor importancia, o que se puedan extrapolar a la población que atiende cada institución, con la salvedad de que en algunos casos deben complementarse con estudios locales o institucionales que permitan determinar las necesidades y expectativas con certeza. También incluye los datos obtenidos en el monitoreo de los procesos y el conocimiento o experiencia de otras instituciones que atienden personas con características similares.
Sugerencias de los usuarios recibidas en las instituciones de salud.
Encuestas para medir la percepción de las/los usuarios de los servicios de salud que hayan sido realizados por las misma instituciones.
Estudios sobre razones de no uso de los servicios.
Estudios nacionales o locales que toquen temas relacionados con el acceso a servicios de salud y su calidad. Un ejemplo de ellas son:
La “Encuesta de Calidad de Vida” realizada por el DANE, cuyos últimos resultados e históricos se pueden consultar en la siguiente dirección web: http://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-sociales/calidad-de-vida-ecv
La “Encuesta Nacional de Demografía y Salud – ENDS” realizada por Profamilia, cuyos últimos resultados e históricos se pueden consultar en la siguiente dirección web: http://www.profamilia.org.co/index.php?option=com_content&view=article&id=537
Requisitos superiores
Los requisitos superiores están normalizados a nivel nacional o internacional. La mayoría de estas normas son generales, es decir, están enfocadas al mejoramiento de la institución y sus servicios como un todo, y algunas son específicas para la atención materno – infantil:
Sistema Único de Acreditación en Salud: resolución 1445 de 2006 y resolución 123 de 2012, ambas del Ministerio de la Protección Social.
Estándares de Acreditación para hospitales de la Joint Commission International.
Estándares para la certificación de programas de cuidado clínicode la Joint Commission International (Standars for Clinical Care Program Certification). Allí se encuentran estándares específicos para programas de atención materno – infantil (Maternal and well-child care programs).
Una vez se han determinado los requisitos, el paso siguiente es escoger una metodología que permita convertir esas necesidades y expectativas en acciones que permitan satisfacerlas. La siguiente sección permitirá desarrollar este tema.
Metodología para el mejoramiento de la calidad de la atención materno-infantil
Como ya se mencionó, el mejoramiento de los servicios de atención requiere la toma de decisiones eficaces por parte de las directivas de las instituciones. En el marco de un proceso de mejoramiento de la calidad tomar decisiones significa desarrollar acciones que lleven al logro de los estándares de calidad esperados.
Si bien es cierto el mejoramiento continuo de la calidad está enfocado al logro de estándares superiores de calidad, también lo es que muchas instituciones aún deben trabajar en el cumplimiento de los estándares mínimos de calidad. Por tal razón, algunos de los aspectos que se tocan aquí pueden ser aplicados en ambos escenarios y se darán algunas recomendaciones específicas para ello.
Existen muchas metodologías para el mejoramiento de la calidad que han sido aplicadas exitosamente a nivel nacional e internacional, las cuales si bien son diferentes, tienen varios aspectos en común. Por ejemplo, cada uno de los sistemas de calidad mencionados en el numeral anterior en el tema de los requisitos superiores provee su propia metodología de mejoramiento:
En el caso de las normas NTC GP 1000:2009 y la ISO 9001:2008 la metodología se basa en la evaluación de no conformidades y riesgos a través de auditorías internas y externas con base en las cuales se toman acciones correctivas y preventivas.
Para el caso del Sistema Único de Acreditación en Salud colombiano se recomienda un modelo fundamentado en procesos de autoevaluación contra sus estándares, para luego formular acciones de mejora que acerquen la institución al logro de los mismos, situación que se verifica a través del seguimiento de las acciones y su evaluación por parte de los mismos equipos que realizan la autoevaluación.
Así mismo, todos los sistemas proponen un ciclo en el cual a partir de la detección de fallas u oportunidades de mejora se toman decisiones para corregir los problemas, se evalúa su resultado, y con base en ello se estandarizan las mejoras, asimilando los errores para no repetirlos. La base de la mayoría de estas metodologías es el ciclo PHVA, también llamado ciclo de Deming o Shewart.
Esta herramienta fue propuesta por el ingeniero norteamericano Walter Shewart en 1924, quien también es conocido como el “padre del control estadístico de la calidad”. Aunque Shewart fue su inventor, un discípulo suyo llamado William Deming fue quien lo popularizó, razón por la cual también se conoce por su nombre. Conozcamos un poco más de está metodología.
El ciclo PHVA toma su nombre de las iniciales de las palabras PLANEAR, HACER, VERIFICAR y ACTUAR (en inglés PDCA por las palabras Plan, Do, Check y Act). El ciclo propone una metodología de mejora continua que puede abarcar un proceso, un programa, un servicio o toda la organización.
El ciclo propone en primer lugar que antes de realizar cualquier cosa debe planificarse en todos sus aspectos: cómo crearla, cómo ejecutarla, cómo evaluarla y que hacer con los resultados de la evaluación. Con base en dicha planeación se procede a su ejecución, recopilando todos los datos que permitan medir su desempeño, así como los resultados que no se esperaban pero se dieron en el proceso. Una vez se culmina la realización se entran a evaluar los resultados y se analizan las causas de los aciertos, de los errores y de los resultados no esperados, tanto positivos como desfavorables. Con base en ese análisis se toman decisiones para adoptar las mejoras logradas como un proceso estándar, corregir las causas de los errores que se hayan presentado y aprovechar los aprendizajes logrados, teniendo en cuenta que incluso, si no se logró ningún resultado, hay un aprendizaje. Esas decisiones y aprendizajes le permitirán a la organización iniciar un nuevo ciclo en el cual se podrán hacer mejor las cosas y por lo tanto avanzar hacía estándares superiores de calidad. En la gráfica siguiente se puede observar un esquema del ciclo con una serie de frases y preguntas que pueden guiar su aplicación como herramienta de mejoramiento.
La aplicación sistemática del ciclo PHVA es la que permite lograr el mejoramiento de la calidad, de manera que ese efecto lo podemos comparar con un “espiral” en el que, aunque se repite la aplicación de los componentes, cada nueva vuelta se hace desde un nivel superior al anterior, como consecuencia del aprendizaje logrado en los ciclos anteriores.
Dada su sencillez y el hecho de que sea cimiento de muchos de los sistemas de calidad vigentes, en esta caja de herramientas usaremos el ciclo PHVA como base para el modelo de mejoramiento de los servicios de atención materno-infantil. Para ello se realizará una adaptación como se explica en la siguiente sección.
El Ciclo PHVA en el mejoramiento de la atención materno-infantil
Como ya se relató, el ciclo PHVA puede ser usado como una herramienta de mejoramiento de la atención. No obstante, para el caso de los servicios materno-infantiles, y en general para muchos servicios, antes de planear el mejoramiento es necesario saber cual es su situación actual.
Para establecer esa situación se propone la realización de un “Diagnóstico Inicial”. Con este paso se busca disponer de información suficiente para efectuar la fase de planeación del PHVA de manera que las acciones de mejoramiento propuestas tengan un sustento técnico para asegurar su pertinencia.
En el “Diagnóstico Inicial” se evalúan los servicios de atención materno-infantil (control prenatal, atención de parto, atención del puerperio, adaptación neonatal, etc.). Para empezar es importante aclarar que lo que comúnmente llamamos “servicios” realmente corresponde a una serie de procesos que se conjugan para poder ofrecer a un cliente determinado, en este caso usuarias y usuarios, una serie atenciones (consultas, medicamentos, procedimientos, etc.), con el fin de recuperar su salud, mantenerla o cuidar un evento vital para que llegue a buen término.
Esto significa que realmente en el “Diagnóstico Inicial” se evalúan los procesos que determinan la atención materno-infantil, dado que su mejoramiento es lo que se logra con la aplicación del ciclo PHVA. El supuesto es que si mejoran los procesos, también mejoraran sus productos, es decir los servicios de atención materno-infantil.
El ciclo quedará conformado entonces por 5 pasos o fases, como se muestra en la gráfica siguiente.
1.Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2006 (Abril 03). Diario oficial 46.230. Bogotá D.C.
2. Real Academia de la Lengua Española. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición. Madrid, 2001.
3. Ministerio de Salud. Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. Anexos de la Resolución 412 de 2000. Bogotá D.C.
4. Ministerio de la Protección Social. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario – Colombia. Anexo a la resolución 123 de 2012. Bogotá D.C: Impresol Ediciones Ltda, 2011. ISBN: 978-958-8717-33-3

References: resolución 
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