Source: https://de.scribd.com/document/410466720/Crisis-y-salud-nuestrs-salud-pdf
Timestamp: 2020-07-07 20:19:24+00:00

Document:
Crisis y salud (nuestrs salud).pdf | Desregulación | Balance presupuestario del gobierno
speichernCrisis y salud (nuestrs salud).pdf für später speichern
Practica - Sector Público
ALEGATO BENHUR
Info Instrument Os
© Fernando Lamata Cotanda
© Manuel Oñorbe de Torre
©Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud)
ISBN papel: 978-84-686-5505-5 ISBN digital: 978-84-686-5506-2 Impreso en España Editado por Bubok Publishing S.
A los miembros del Grupo de trabajo de crisis y salud
A los afectados (el 90% de los españoles)
“Mi papel, lo reconozco, no es el de transformar al mundo y al hombre; no tengo suficientes virtudes ni luces para eso. Pero quizás sí que lo es el de servir desde mi
puesto a algunos valores sin los que no vale la pena vivir en
el mundo, incluso transformado”
Colaboradores Serapio Severiano Carmen Amela José Manuel Estrada Rodrigo Gutiérrez Mª José Sierra Carlos C Álvarez Antonio Espino José Antonio Poncela Pepa Gallego Ana Cosín “Vicenta”
- Los impactos comenzaron en 2007 pero la guerra
había empezado mucho antes
La Sanidad que tuvimos…la Sanidad que queremos
- Las víctimas de la guerra financiera
- Hablamos de personas
- La batalla de las ideas
- Algunos datos acerca del aumento del gasto sanitario
entre los años 2002-2009
- ¿Qué hace falta para mantener y mejorar la
Sanidad pública? Eficiencia y suficiencia
- Dejemos esto claro: el gasto sanitario público en
España era razonable
Dejemos otra cosa clara: el Sistema sanitario español
era uno de los más eficientes del mundo
- Es preciso construir un nuevo discurso
- Dos ideas
- Primera: la crisis económica no fue culpa del
déficit público ni del gasto público excesivo
- Segunda: los recortes sanitarios y sociales
están afectando a la atención sanitaria (y a la salud) de las
personas más débiles
II. La economía y la crisis (esta crisis). La crisis económica no fue culpa del déficit público ni del gasto público excesivo
- Desregulación del sector financiero
- Epidemia masiva de fraude en el control financiero
- ¡Pero si no son para abrir!
- Por desgracia, el esquema no se ha modificado
- Desregulación del sector inmobiliario
- La ruptura del antiguo equilibrio geopolítico
- La reunificación alemana y los minijobs
- Impuestos y paraísos fiscales: la revolución de los
- La crisis no la causó el aumento del gasto público
ni de la deuda pública
- La recesión económica en España y en Europa
- El drama del desempleo
- El ogro del déficit público como excusa universal para
los recortes de derechos: “esto es lo que hay”
- El “boquete fiscal”
- La economía sumergida y el fraude fiscal
Un sistema fiscal progresivo
Pero ¿qué está pasando ahora con los gastos públicos a pesar del déficit?
Y si se hubiera ayudado más a la economía
- Ruptura del contrato social y aumento desigualdad
- España , país que más ha crecido en desigualdad
- Un nuevo modelo productivo
III. La salud (nuestra salud). Los recortes sanitarios
y sociales están afectando a la atención sanitaria (y
a la salud) de las personas más débiles
- El impacto en el Sistema Sanitario
- Pero ¿por qué ha de ser pública la sanidad?
- Por presión social, por miedo
- Por previsión, nos puede pasar a todos
- Por interés, nos conviene a todos
- Por justicia social, es un derecho
- Por humanidad
- Impacto en la universalidad
- Gasto sanitario público ¿cuánto?
- Se recorta más en atención primaria y en salud
- Recortes o mejoras de eficiencia
- Retroceso en la solidaridad
- Impacto en las prestaciones sanitarias con
financiación pública y en su calidad
- El debate de los copagos
- Copago hospitalario y “regulación de la demanda”
- Los recortes de presupuestos recortan calidad
- Los recortes también han afectado a la investigación
- Los recortes afectan más a los más débiles:
se rompe la equidad
- Los recortes aumentan el tiempo de espera para acceder
a la atención sanitaria que necesitan los pacientes
A río revuelto ganancia de pescadores, el debate sobre
En todo caso sabemos que no se ha demostrado que
la gestión privada de la sanidad pública sea más
eficiente y hay más evidencias de lo contrario
Prestación farmacéutica: poco a poco va aumentando
el coste directo
Los medicamentos, los recortes y la crisis
IV. ¿Cómo afecta el deterioro de la sanidad a la salud?
Los daños a la salud de la crisis
Los grandes indicadores del estado de salud de las poblaciones
Morbilidad: algunas patologías significativas
Los dientes de las personas, indicador de situación socioeconómica
- La salud mental, primera perjudicada
- Más preocupante y más grave, los suicidios aumentaron
La prevención de la enfermedad y la promoción
- ¿Vacunas solo para ricos?
- Percepción subjetiva del estado de salud
- Valoración de los servicios sanitarios públicos
V. Hay alternativas
Sí, se puede recuperar y garantizar una buena
- Reducir y retirar los copagos/repago
- Cartera de servicios completa
- Profesionales sanitarios y organización
- Atención centrada en el paciente / persona
Atención social y atención sanitaria bien coordinadas
- Público Privado. Reforzar la buena gestión pública
- Desarrollo de la salud pública
- Medidas que
se recomiendan para mejorar la
¿Quién defiende el sistema español de salud? ¿Quién debe defenderlo?
VII. Apéndices.
1 Cosas que tienen que estar
2 Hablamos de personas
La gestión que se ha hecho de la crisis económica que desde hace ya un quinquenio se ha establecido en España tiene necesariamente que llevar a cambios en el equilibrio del binomio salud/enfermedad de la población.
Aunque la relación entre desarrollo socioeconómico y morbimortalidad está estudiada y demostrada desde hace mucho tiempo (la bonanza económica lleva también aparejada algunos factores morbígenos en sociedades desarrolladas), la situación de renta y desarrollo de la que se partía en nuestro país podía haber minimizado los problemas si la crisis no se hubiese cargado fundamentalmente sobre los derechos sociales de los ciudadanos.
Además de ello, no necesariamente consecuencia de la crisis, aunque también, estamos asistiendo a un ataque al propio Sistema Sanitario en su concepción universal, igualitario y solidario que habrá de tener también reflejo en los indicadores de estado de salud de la población.
Puede que todavía sea pronto para que esos indicadores reflejen las consecuencias de la falta de recursos económicos y de los diversos recortes en los Sistemas que sustentan el bienestar de las sociedades, pero son cada vez más numerosos los trabajos que están apareciendo y los estudios que se han puesto en marcha para la investigación de la situación de salud en España y su relación con la crisis.
Un tema importante que habrá también que ir desarrollando en esta relación crisis/salud es el de si la recesión económica sola justifica el deterioro de la salud pública o de si, como afirman algunos investigadores “las recesiones son neutrales para la salud, el peligro son las
determinados políticos”.
Con estos cinco párrafos, iniciamos hace ya casi dos años un trabajo de análisis sobre el impacto de la crisis en nuestro Sistema Nacional de Salud y consecuencia de ello sobre la salud de los españoles; nos pusimos a estudiar indicadores macro y micro, repasamos bibliografía, embarcamos a muchos compañeros en estos estudios… ¿era pronto para ver el deterioro de la salud en la población por los recortes? ¿Era que se estaba exagerando? ¿Era que realmente vivíamos por encima de nuestras posibilidades también en esto como reiteradamente intentaban hacernos creer?
Después de algún tiempo y mucho trabajo nos dimos cuenta que el tema era más sencillo de lo que pensábamos y que requería menos concienzudos estudios de expertos (que también), el tema era que se estaban (y se están) desviando los recursos a los sistemas financieros. Que este desvío exigía una estrategia de culpabilizar a los ciudadanos por derrochones y de culpabilizarnos a los sanitarios por no gestionar bien los recursos. Habíamos caído en la trampa, discutíamos sobre la necesidad de los copagos y de limitar el catálogo de prestaciones, discutíamos sobre la eficaz gestión de la sanidad privada a la que estaban desviando también los recursos en nuestras propias narices y nos olvidábamos de que todos los datos nos estaban diciendo a gritos que se estaban cargando el Sistema Sanitario que tanto trabajo y esfuerzos había costado, que las desigualdades en el mismo aumentaban, que ya no era un derecho de los ciudadanos en su conjunto, que la beneficencia estaba reapareciendo… Además, la falta de recursos iba también ligada a un problema no de gasto, sino de ingresos públicos porque los más ricos no pagan los impuestos que deberían y ello provoca el boquete fiscal que tenemos en España en relación con los países europeos.
Paramos los trabajos para reflexionar y analizar cuál podía ser la mejor manera de combatir (desde nuestra modesta posición) lo que estaba pasando. El resultado son estas páginas que presentamos, escritas desde el rigor científico pero también con las tripas, escritas en el lenguaje más accesible que hemos sabido para que pueda ser leído por personas ajenas al sector, escritas citando ejemplos concretos vividos y publicados y escritas haciendo especial énfasis en lo que ha sucedido en la economía y analizándolo políticamente.
Hemos solicitado también la colaboración en columnas y opiniones a personas que conocen bien los temas que tratan y que estaban trabajando con nosotros en estos estudios y a las que hemos explicado el contexto en el que las mismas iban a aparecer.
Ya sabíamos que las condiciones sociales y la pobreza están relacionadas con la enfermedad y la muerte (es un tema antiguo). Pero nuestro análisis es que las causas del deterioro de los derechos sociales han sido, por una parte, la crisis económica originada en la desregulación del sistema financiero y, por otra, la gestión de la crisis centrada en las ayudas a ese sector y en los recortes de gasto público. Podía haber sido de otra manera. Podemos hacer que sea de otra manera. Desde este análisis pensamos que las cosas pueden cambiarse si hay voluntad política, es decir, si hay una mayoría que así lo quiere. Debemos recuperar derechos y prestaciones y tenemos que conseguir que el Sistema Sanitario sea realmente universal y de máxima calidad; pero habrá que blindarlo para que nadie pueda desmantelarlo…
P.D. Mucha gente nos ha ayudado y ha trabajado en este libro desde que tuvimos la primera idea de hacerlo, algunos de los que han participado en reuniones y debates sobre el tema nos han honrado con su disponibilidad a poner una columna en el texto, gracias, otros han revisado además el texto en su conjunto y nos han señalado caminos y errores y otros nos han aconsejado y participado en reuniones de preparación de estos contenidos. A todos nuestro agradecimiento y nuestra admiración por su honradez y compromiso.
LOS IMPACTOS COMENZARON EN 2007, PERO LA GUERRA HABÍA EMPEZADO MUCHO ANTES
El 1% más rico de los EEUU pasó de controlar el 8%
de los ingresos anuales totales al 18% entre 1980 y 2008.
La crisis fue una consecuencia de esa lucha, de esa ruptura
del equilibrio social.
Al analizar el impacto de la crisis financiera y
económica que comenzó en 2007 en los EEUU y que afectó
a Europa desde 2008 hasta hoy, nos fijamos en las
consecuencias que la crisis estaba teniendo en la atención sanitaria y social a las personas. La crisis estaba y está produciendo un deterioro en el sistema sanitario público, y
ese deterioro perjudica a las personas enfermas y a sus familias. Los Gobiernos nos dijeron que la culpa de la crisis era que “habíamos vivido por encima de nuestras posibilidades”, que se había gastado demasiado en sanidad y en otras políticas públicas, se había despilfarrado, y ese exceso de gasto había producido un déficit público enorme. Ese déficit tenía que recortarse: “no podemos gastar lo que
no tenemos”, decía Rajoy (CNN, 2012).
Pero no nos dijeron la verdad. La verdad es que España sí tenía recursos y capacidad para mantener una buena sanidad. Sí había, pero se lo estaban llevando otros, los más ricos, los más poderosos, y se lo siguen llevando.
Lo que está pasando es que se está produciendo una transferencia desde las rentas del trabajo hacia las rentas de la propiedad y rentas mixtas. Las rentas del trabajo eran un 54% del PIB en 2008 y se han reducido hasta un 51,5% en 2012). (Fundación FOESSA, 2014) y, además, se están deteriorando los servicios públicos.
El diagnóstico era equivocado y el tratamiento también. Y no fue casualidad. El discurso dominante fue dirigido por la clase dominante, las instituciones financieras. La causa de la crisis estuvo en el exceso sí, pero el exceso de préstamos y la utilización de productos financieros “tóxicos”, de alto riesgo, vendidos por los bancos estadounidenses, alemanes, franceses, ingleses y también españoles.
(Todavía hoy, primavera de 2014, dice la radio que un banco ha sido condenado porque un empleado vendió preferentes a sus padres, sin saber lo que les estaba vendiendo: cumplía objetivos) (Cadena SER, 2014).
Los constantes recortes de la sanidad pública, más de un 17% desde 2009, están debilitando el Sistema Nacional de Salud. Un servicio que era reconocido y admirado por propios y extraños. Una sanidad que cada día salva vidas. Una sanidad que nos ha vacunado, nos ha controlado las cifras de colesterol, nos ha operado de cataratas, ha cuidado a nuestros hijos y a nuestros padres. Una sanidad que queremos vuelva a ser lo que fue.
Y nos la están quitando.
LAS VÍCTIMAS DE LA GUERRA FINANCIERA
El New York Times entrevistó a Warren Buffet, uno de los 10 hombres más ricos del mundo, en 2006 y dijo “Claro que hay lucha de clases. Pero es mi clase, la de los ricos la que está haciendo la guerra. Y la estamos ganando” (Stein, 2006)
No era una ocurrencia, un año antes había expresado la misma idea al ser entrevistado por la CNN (Dobs, 2005).
Es una dura guerra donde no hay bombas pero sí hay víctimas.
En determinados momentos, la historia de las personas es la historia de los momentos. Por ello nos ha parecido necesario enumerar casos concretos que ilustren los análisis que hacemos. Todos son casos reales, los que figuran en el texto sin referenciar y los que al final del libro se exponen con más detalle. En estos últimos sí incluimos la fuente de donde se han tomado.
Hablamos de personas. De Ahmed, que podría ser nuestro hermano o nuestro hijo, que antes de abril de 2012 tenía derecho a la atención sanitaria pública por estar empadronado en España, y ahora no tiene derecho y, si enferma de cáncer, no podrá pagar el tratamiento, y morirá
Hablamos de Josefina, que podía ser nuestra esposa, o nuestra madre, que está en el pasillo del hospital con un problema respiratorio, con los sueros colgados en alcayatas clavadas en la pared y que tiene que hacer sus necesidades y ser explorada en circunstancias que vulneran su intimidad y hacen difícil para el personal sanitario desempeñar adecuadamente su labor.
Hablamos de Ana, que podría ser nuestra hija, y que está más de 90 días buscando trabajo en Francia, que antes tenía derecho a la atención sanitaria tanto en ese país, como en España cuando volvía, y que ahora no
tiene ese derecho.
Hablamos de Ramón, que está en lista de espera para unas pruebas más de tres meses y no tiene dinero para pagarse una consulta privada y tiene miedo de que su enfermedad se agrave sin un tratamiento oportuno.
Hablamos de Consuelo que no puede pagar la calefacción, de Tomás que ha sido desahuciado de su casa, de Montserrat que necesita ayuda para que sus hijos puedan comer una vez al día, de Julián que no tiene dinero para pagar la medicina que le ha recetado la doctora…
Hablamos de Jesús, un médico que ha puesto toda su ilusión en su trabajo desde hace más de 20 años, y que ha visto como le bajaban el sueldo, le prohibían acudir a un curso para mantener su formación al día, le reducían los compañeros del servicio y las sustituciones en caso de baja y bloqueaban cualquier innovación tecnológica. Está viendo cómo la atención a los pacientes es peor que antes, porque tiene menos medios y menos tiempo. Y cuando ha denunciado esta situación a sus superiores le han amenazado con un expediente disciplinario y le han tratado con poco respeto. Tristeza y miedo es lo que siente.
El daño que se ha hecho y se sigue haciendo a la sanidad española es grave. Y ese daño afecta a la atención sanitaria de los pacientes, y a su bienestar y su salud. Afecta a los derechos de los pacientes y de los profesionales sanitarios. Es una marcha atrás que tendremos que volver a andar.
A lo largo del siglo XX Europa había construido un modelo sanitario universal que puede ser considerado como una de las conquistas más grandes de la humanidad. Por
primera vez en la historia, cualquier persona que necesitara atención sanitaria la podía recibir, en las mismas condiciones, independientemente de su situación económica. Era una verdadera revolución social.
Hoy, más de la mitad de la población del planeta no tiene este derecho todavía. Queda un largo camino por recorrer. En EEUU Obama intenta implantar su reforma sanitaria con enormes resistencias por parte del partido Republicano (en el Congreso y en algunos Estados). En Europa, las fuerzas neo-liberales insisten una y otra vez en recortar la cobertura sanitaria pública, aunque la mayoría de la población sigue defendiendo este derecho. Los ciudadanos europeos quieren que la UE refuerce la solidaridad y la equidad, y que desempeñe un mayor papel en materia sanitaria (Eurobarómetro, 2014). También en España, en muchas ciudades españolas, las “mareas blancas” de ciudadanos y profesionales sanitarios están intentando frenar la contra-reforma sanitaria.
Se dice que no había más remedio que recortar, que la crisis económica obligaba. No es exactamente así. Nos han ganado también la batalla de las ideas.
Pero, la pregunta es: ¿Por qué se ha llevado a cabo esta contrarreforma sanitaria?
La batalla económica se libra también con la batalla de las ideas. Los neo-liberales, con la excusa de la crisis que ellos mismos han provocado, atacan una y otra vez a los sistemas públicos: educación e investigación, sanidad, pensiones, dependencia, cooperación.
Nelson Mandela 20 05
“Al igual que la esc lavitud o el apartheid, la pob reza no es natural, está cre ada por el hombre y por tan to puede ser superada y er radicada
por las acciones seres humanos.
Erradicar la pobrez a no es un gesto de carida d. Es un
acto de justicia. Se trata de
proteger un
humano fundame ntal, el derecho a la igual dad y a una vida digna”
Pero hasta esta crisis financiera los gob iernos no
habían planteado abiertamente el desmontaje de
universal. Tanto en España, como en otros
Europa, el apoyo a la sanidad pública era mayorita rio.
Sin embargo, paradójicamente, en e sta crisis
causada por la codicia desmedida de algu nos altos ejecutivos de grandes corporaciones, y tolera da por la debilidad y falta de control de los gobiernos, l a derecha
ideológica creó un discurso que culpabilizaba
público y pedía su desmantelamiento. Ese discur so no fue rebatido desde la izquierda con claridad. El sufri miento de muchas personas que perdían la casa, que p erdían el
empleo, que veían en riesgo su futuro, debilitó su capacidad de reacción. Desde los foros neoliberales se in sistía: los culpables son los políticos, todos los políticos son iguales. Y parte de la sociedad, muchas personas de pe nsamiento progresista, se sumaron, desde la izquierda, al rec hazo a las
instituciones (partidos, sindicatos, gobiernos) por evitado la crisis.
Este nuevo escenario permitió que el pensamiento neo-liberal consiguiera imponer, ahora sí, sus ideas sobre la supuesta “insostenibilidad” y la supuesta “ineficiencia” del sistema sanitario. Y en base a ese discurso se inició una política que recorta importantes derechos y deteriora la calidad de la asistencia sanitaria pública.
Por esa misma hegemonía ideológica a fecha de hoy todavía no se han hecho las reformas necesarias para evitar que el sistema financiero vuelva a crear otra burbuja como la que ocasionó la crisis. Si tras la crisis de 1929 se pusieron en práctica medidas para limitar la concentración de riesgos, en la actualidad ni se ha recuperado esa regulación, que evitó que hubiera crisis financieras importantes desde entonces hasta finales de siglo, ni se han adoptado medidas equivalentes. La nueva consigna es, por lo tanto, alternar épocas donde los beneficios del sistema financiero sean privados con otras donde se socialicen las pérdidas. En esta lógica, el sector público deberá acumular recursos o desendeudarse en períodos de bonanza para poder afrontar esas pérdidas en épocas de crisis por lo que los recortes a otros gastos, especialmente los sociales, tienen carácter permanente.
Se dice que no hay dinero. Que se debe recortar el déficit. Y se analiza cómo recortar y dónde recortar. Se señalan supuestas ineficiencias como “causa” del problema.
Muchas personas bien intencionadas dicen: es verdad, hay muchas ineficiencias, se ha despilfarrado, hay que recortar el gasto, hay que despedir funcionarios, así pagaremos menos impuestos… Desde foros académicos se insiste una y otra vez en la “insostenibilidad” del sistema sanitario español porque, según ellos, “va a seguir creciendo sin parar como lo ha hecho en los últimos años”. A veces se relaciona este incremento del gasto sanitario en España con el hecho de que se transfiriera la sanidad a 10 Comunidades
Autónomas en 2002, y con una “carrera por ofrecer más servicios”, etc.
Este discurso, bienintencionado, ofrece un marco de comprensión a las políticas de recorte: si se gastaba demasiado es lógico que se recorte.
Pero es que no es verdad.
el gasto sanitario público había crecido en la misma proporción que en otros países en un contexto de crecimiento económico,
- en la década anterior (1990-2000) se había congelado el gasto sanitario público respecto al PIB con el consiguiente deterioro del servicio público,
en EEUU el gasto sanitario en relación con el PIB es el doble y no había habido nuevas transferencias de competencias a los Estados,
- y, sobretodo, que desde 2009 a 2014 el gasto sanitario en España (y en la UE) ha disminuido o se ha congelado, a pesar del envejecimiento, las nuevas tecnologías, las nuevas patologías, y todas las causas que supuestamente impulsaban el crecimiento del gasto de forma imparable. Es decir, el Gasto Sanitario Público (GSP) tiene que ver con la renta del país y con decisiones políticas acerca de las prioridades del gasto.
ALGUNOS DATOS ACERCA DEL AUMENTO DEL GASTO SANITARIO EN LOS AÑOS 2002-2009
En el Informe de la OECD, Health at a Glance 2013, pág 156, vemos que en promedio, los países de la OECD aumentaron el gasto per cápita un 4,1% anual en el periodo 2000-2009. Es lo que aumentó España. Otros países
europeos aumentaron más (Reino Unido 5,3; Irlanda 7,0;
Holanda 5,5; Grecia 5,3; Polonia 7,1; Estonia 7,2;
Eslovaquia 10,9).
En el periodo 2009-2011 el gasto sanitario per cápita
de los países OECD aumentó un 0,2% y en España
disminuyó un 0,5%.
Según la Base de Datos on line de Eurostat,
actualizada el 3 de julio de 2014, y consultada ese día, la
diferencia del Gasto Sanitario Público español en 2011 en
relación con el PIB (6,75%) seguía siendo grande
comparada con países como Alemania (8,37) Francia (8,60),
Suecia (7,33) y Holanda (9,62). Era la tercera por la cola de
la UE-15, solo delante de Portugal y Grecia.
Los años anteriores, década de 1990-2000, el gasto
sanitario público, a pesar del aumento de las necesidades,
se mantuvo estable en torno al 5% del PIB.
Figura 1. Evolución del gasto sanitario público en % PIB
Fuente: OECD Health Data. Elaboración propia
Cuando más creció el gasto sanitario público en relación con el PIB fue en los años 60 del siglo XX (duplicándose de 0,88% del PIB a 2,27% del PIB; es la época en que se desarrollan nuevos hospitales, La Paz, Puerta de Hierro, La Fe, etc., y ambulatorios, y se amplió la cobertura y las prestaciones) y en la década de los 70 (de 2,27% del PIB a 4,23% del PIB en 1980. Hay aumento de cobertura y de servicios; recordemos hospitales de salas de 50 pacientes, manicomios, etc.).
En los primeros años 80 se frena el gasto público (crisis del petróleo, destrucción puestos de trabajo,…) hasta 1987 en que se impulsa un crecimiento de hasta llegar al 5,12% del PIB en 1990. Y no era tan marcado el fenómeno de las nuevas tecnologías, o del envejecimiento. Se trataba de más cobertura, más prestaciones, y más calidad (más profesionales, mejores centros…).
En los 90 se frenó el gasto sanitario público (consecuencia de la crisis del 91 y el cambio de gobierno) de 5,12% a 5,16%, y creció el privado de 1,39% a 2,05%. Este freno (que se notó en salarios, instalaciones, listas de espera, etc.) se recuperó en los 2000, con nuevas inversiones, mejoras salariales, incorporación de nuevos profesionales, etc., alcanzando un 7,12% en 2010. Teniendo en cuenta la media de los dos últimos periodos, el crecimiento es menor que en las tres décadas anteriores. [Además hay que tener en cuenta el cambio de la EGSP al SCS, que incluye Gastos de Larga Duración, entre 0,2 a 0,5 puntos de PIB según los años, a partir de 2003].
Un país o una persona pueden gastar más en sanidad cuando tienen más renta. En cada marco (renta disponible) un país decide gastar más en sanidad pública o privada en función de sus decisiones políticas y personales.
El gasto sanitario en proporción con el PIB crece sobretodo en función de la renta (y luego de decisiones políticas). En 2011, con datos OECD, en EEUU era el 17,7%
¿será el tope que una sociedad se quiere gastar? En China era el 5,2%, como España en los 80. En India 3,9%, como España en los 70. En países con más PIB/cápita que EEUU el gasto sanitario se ha mantenido en 10-12% del PIB (Noruega, Holanda…).
¿QUÉ HACE FALTA PARA MANTENER Y MEJORAR LA SANIDAD PÚBLICA?: EFICIENCIA Y SUFICIENCIA
En torno al gasto sanitario hay dos perspectivas, las dos necesarias:
Por una parte: con lo que tengamos en cada momento hay que obtener el mejor resultado posible. Es el debate sobre la eficiencia. Que es necesario en cualquier escenario económico. Siempre.
Por otra parte: ¿qué dotación es posible y deseable, según nuestro nivel de renta? Es el debate sobre la suficiencia y la solidaridad: ¿cuánto podemos gastar y cómo se financia? Para el nivel de renta español, de más de 20.000€/ persona, es muy razonable gastar un 7,5% en sanidad pública, mientras que el objetivo de recortes del actual gobierno de España es llegar a gastar solo un 5,3% del PIB en el año 2017. (Actualización del Programa de Estabilidad. Reino de España 2014-2017, pág. 42).
Si se cumplen los objetivos del actual Gobierno, en 2017 la sanidad pública que se podrá pagar en España será mucho más modesta que la que teníamos en 2009: menos personal, peor pagado, menos medios técnicos, edificios peor mantenidos, menos tiempo de atención, peor calidad.
Estos recortes no tienen que ver solamente con la disponibilidad económica (la renta) del país. Tienen que ver con decisiones políticas. Con opciones sobre la dimensión y la calidad de la sanidad pública (para todos) y la privada (la que se puedan pagar los que tengan medios económicos).
DEJEMOS ESTO CLARO: EL GASTO S ANITARIO
PÚBLICO EN ESPAÑA ERA RAZONABLE
Hay que repetir otra vez que España no
Gasto Sanitario Público elevado. El gasto por hab itante era
ajustado a nuestro nivel de renta, e incluso un poc o menor.
Figura 2. Gasto sanitario público por persona en 20 11 Fuente:
Eurostat 2014, OECD 2014, HFA 2014. Elaboración pro pia
residentes en España podrían y deberían tener un a sanidad
pública adecuada y completa, con unos profesio nales bien
formados y motivados, que cuenten con lo s medios
adecuados para realizar su trabajo (recordemos q ue el GSP
en Alemania 8,37; Francia 8,60; Holanda 9,62; Bél gica: 7,99;
Austria 7,92; según Eurostat para 2011). (Eurostat 2014)
Argumentan algunos autores que el gasto
público en España está ajustado o incluso un
encima de lo que le correspondería por renta. Tod o depende
de con qué se compare. Si incluimos en la comparación países como Turquía, México o Corea (miembros de la OECD) con una renta per cápita menor que España y con porcentajes de gasto sanitario público de 3,1; 4,1 y 4,2 respectivamente, entonces España gasta más relativamente.
La variable principal que determina el gasto, como hemos comentado, es la disponibilidad económica, la renta per cápita y, luego, la decisión política de cuánto queremos gastar y el modelo sanitario (Lamata, 1998). Nosotros entendemos que debemos comparar nuestro gasto sanitario con el de países europeos que estén igual, o más, desarrollados que España; ese debe ser nuestro referente.
Por eso comparamos con los países de la UE-15 y, entonces, vemos que el gasto sanitario público español está en la banda baja en función de la renta del país. Por supuesto, cuestión aparte es la mayor o menor eficiencia del gasto sanitario público. Puede haber más gasto y ser menos eficiente. Así, diversos estudios muestran como los modelos de gestión directa, o gestión de la oferta (en general modelos de servicio nacional de salud, con puerta de entrada en atención primaria, como el español) son más eficientes (menos gasto para igual calidad de prestaciones y resultados en salud) que los modelos de gestión indirecta, o gestión de demanda (en general modelos tipo seguridad social, con más gestión privada y más intermediarios, como Holanda).
En todo caso, si se compara el gasto sanitario público de España con el gasto sanitario público de todos los países de la UE (UE-28), España gastaba en 2012 casi un punto menos de PIB (7,7% y 6,8% respectivamente). Ahora la diferencia será mayor.
Figura 3. % de gasto sanitario público/PIB en 2012 Fuente:
Eurostat 2014, OECD 2014, HFA 2014. Elaboración propia
Entonces ¿por qué España no puede tener el
Sistema Sanitario Público de calidad que teníamos? El
problema, como veremos más adelante, no es de gasto,
sino de ingresos públicos. Simplificando: los más ricos no
pagan los impuestos que deben y en España hay un
boquete fiscal en relación con los países europeos. Es un
problema de falta de solidaridad y de justicia de los más
poderosos. A esto se une la opción política por dar prioridad
a otro tipo de gastos, de carácter menos social que la
sanidad o la educación, y destinados a mantener las rentas
de ciertos sectores económicos durante la crisis (ayudas a la
banca, concesionarias de autopistas, etc.).
DEJEMOS OTRA COSA CLARA: EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL ERA UNO DE LOS MAS EFICIENTES DEL MUNDO.
La sanidad española funcionaba muy bien hasta 2010 y, todavía hoy, a pesar de los recortes, mantiene un alto nivel de calidad.
Si lo que pretende un sistema sanitario es disminuir la mortalidad prematura y reducir la carga de enfermedad, España obtenía el tercer mejor resultado del mundo en esta labor. No hay muchos sectores en España de los que se pueda afirmar esto.
Ciertamente estos resultados no son solo efecto del sistema sanitario; influye también la educación, el clima, la alimentación, etc.
Pero la sanidad (la atención primaria, la atención hospitalaria, la salud pública) contribuye de forma sensible. Pues bien, J.A. Salomon y otros investigadores analizaron la Esperanza de Vida en Buena Salud en el marco del impresionante estudio de Carga Global de Enfermedad coordinado por el Institute for Health Metrics and Evaluation. Este trabajo, publicado en The Lancet en diciembre de 2012, combina y sintetiza datos de mortalidad evitable y morbilidad, sumando los años de vida perdidos (mortalidad prematura) y los años con mala salud (prevalencia de enfermedad, lesiones accidentales y sus secuelas, ponderadas por la discapacidad que ocasionan) de 187 países. (Salomon, 2012)
Según el estudio, con datos de 2010, España era el tercer país con una esperanza de vida en buena salud más alta del mundo, después de Japón y Singapur, y seguida por Suiza, Australia e Italia. En lo que se refiere a sexos ocupábamos la segunda posición en mujeres y la cuarta en varones. (Salomon, 2012)
Esto no es algo aislado, puntual, sino que muestra un desarrollo positivo a lo largo de los años, y confirmado por diversas fuentes e investigaciones. Por ejemplo, según datos de la OCDE 2012, habíamos conseguido en 2010 la menor mortalidad por todas las causas, ajustada por edades, de Europa. (OECD, 2012)
Si los resultados en salud eran buenos, el coste de nuestro sistema sanitario era proporcionado a nuestro nivel de renta, con menos gasto sanitario público sobre PIB que Francia, Italia, Alemania, Reino Unido, Australia y, desde luego, que Holanda o EEUU, cuyos modelos quieren copiar algunos gurus económicos y sanitarios para España.
No era una situación nueva. Cuando en su Informe Mundial de la Salud 2000 la OMS analizó la eficiencia de los sistemas sanitarios, España ocupaba el 7º lugar del mundo (191 países); pero en países con más de 5 millones de habitantes, la posición pasaba a ser la tercera. (WHO, 2000)
ES PRECISO CONSTRUIR UN NUEVO DISCURSO
Hemos de intentar que no se imponga como bueno el “discurso” de la inviabilidad de los servicios públicos y hemos de volver a plantear con fuerza los valores en los que se basaba y se debe seguir basando nuestra convivencia: la solidaridad y la justicia frente a la codicia y el sálvese quien pueda. Los valores de universalidad, equidad, solidaridad y acceso a servicios de calidad, que deberían ser los valores comunes de la UE para los sistemas sanitarios.
Presentamos ahora los tres capítulos principales de este libro: el primero sobre la crisis económica, el segundo sobre el impacto de la misma en el sistema sanitario y el tercero sobre la afectación de la salud de los españoles. Dos ideas sustentan el discurso que presentamos:
Primera LA CRISIS ECONÓMICA NO FUE CULPA DEL DÉFICIT PÚBLICO NI DEL GASTO PÚBLICO EXCESIVO
Segunda LOS RECORTES SANITARIOS Y SOCIALES ESTÁN AFECTANDO A LA ATENCIÓN SANITARIA (Y A LA SALUD) DE LAS PERSONAS MÁS DÉBILES
Empecemos preguntando ¿por qué se produjo la crisis financiera y económica 2007-2014?
La crisis financiera que hemos vivido en los últimos años y que ha provocado la destrucción de más de 3 millones de empleos en España, se inició en 2007 en los EEUU cuando miles de ciudadanos no pudieron pagar sus hipotecas y comenzó una enorme bola que empezó a afectar a los bancos y que provocó la quiebra del Lehman Brothers en 2008, entre otros muchos (el último, el Banco Spirito Santo de Portugal, el 18 de julio de 2014).
Las llamadas hipotecas basura (basadas en tasaciones sobrevaloradas, y concedidas a clientes sin garantías suficientes para devolver el crédito) se “envolvían” en otros “productos financieros” supuestamente más seguros y se vendían a otras entidades financieras, a fondos de pensiones o fondos de inversión en EEUU y en otros países. Prácticas similares se habían llevado a cabo en España y en Europa. Cuando empezó a fallar el sistema financiero se produjeron quiebras bancarias en cadena. El crédito se congeló y las empresas del sistema productivo no pudieron acceder a financiación para sus operaciones viéndose arrastradas por la crisis.
El origen del problema está en la desregulación del sector financiero.
Los reguladores (Bancos Centrales, Ministerios de Economía de los Gobiernos) no vieron venir el problema. Las agencias de calificación tampoco detectaron los enormes riesgos. Se suponía que un sistema financiero desregulado funcionaba mejor y permitía un mejor desarrollo de la economía productiva.
Sin embargo, este problema no era nuevo. En la década de los 20 del siglo pasado el sistema financiero también había concentrado riesgos de forma excesiva hasta que la burbuja estalló en 1929. A raíz de aquella experiencia se establecieron los cortafuegos necesarios para evitar que aquello se volviera a repetir limitando la asunción de riesgos por la banca.
Años después, surgieron ciertas teorías en la escuela de Chicago, esencialmente a partir de los trabajos de Milton Friedman, que abogaban por una mayor liberalización. Con la llegada al poder de R. Reagan, estas ideas pasaron de la teoría a la legislación y comenzó la desregulación del sistema financiero. Se permitió la aparición de nuevos productos financieros y de nuevas instituciones que realizaban funciones bancarias con menor regulación desde plataformas “offshore”, es decir, en tierra de nadie jurídica. Para poder competir con ellas, los bancos tradicionales pidieron que el sistema se desregulara también para ellos.
William Black, experto en la regulación y el control de las instituciones financieras, definió esta crisis como una “epidemia masiva de fraude en el control financiero” (Black, 2010), y la calificó como “un arma de destrucción masiva” que ha hecho desaparecer millones de puestos de trabajo en todo el mundo. (El FBI ya advirtió al Congreso en 2004 de una “epidemia” de hipotecas fraudulentas). Él habla de
crisis financieras intensificadas y recurrentes causadas por una regulación inadecuada (desregulación) que permite: a) instituciones financieras “demasiado grandes para dejarlas quebrar” (too big to fail); b) mecanismos y dimensión perversos de la remuneración de los altos ejecutivos; c) falta de supervisión y control apropiados (Black, 2013).
Estos son, según él, los factores etiológicos de la crisis. El tratamiento es corregir esas causas: reducir el tamaño de las instituciones financieras, cambiar el sistema de remuneración de directivos, y fortalecer los mecanismos de supervisión e inspección, regulando adecuadamente los tipos de instituciones, su seguridad, su transparencia, su riesgo asumible, así como los productos financieros.
¡PERO SI NO SON PARA ABRIR!
¿Cómo funciona esta desregulación financiera?
Cuando estalló la crisis financiera le pregunté a un directivo de uno de los bancos españoles más grandes cómo era posible que los bancos hubieran generado un enorme volumen de créditos sin garantías, y él me explicó cómo funcionaban los créditos basura o las hipotecas basura (de casi imposible cobro, como créditos a 30 años para personas con más de 70), combinadas (envueltas) con otros productos financieros (bonos del Estado, hipotecas con garantías, acciones de empresas solventes, etc.) más seguros. Me puso el siguiente ejemplo:
Esto es como lo que pasaba en la posguerra con el “estraperlo”. Un estraperlista compraba un cargamento de carne envasada en el puerto de Valencia y pagaba por él un millón de pesetas. De ahí lo llevaba a Madrid y lo vendía por tres millones de pesetas. Desde Madrid, el comprador lo llevaba a Zaragoza y lo vendía por cuatro millones de pesetas. Entonces el comprador de Zaragoza abrió una lata
para ver la calidad. La carne resultó estar podrida. Indignado le dijo al vendedor: ¡Me has engañado: esta carne está podrida! Y el vendedor le contestó muy tranquilo: ¡Pero si estas latas no son para abrir!
Así funcionan estos paquetes de créditos basura. Se han concedido sin garantía, a personas que muy posiblemente no podrán pagar. Se conceden a tipos altos o a largos plazos. El vendedor cobra comisión por el volumen de ventas que haga, no por la calidad de los productos que venda. Pero la clave para que la institución financiera pueda seguir adelante es que “venda” ese paquete de hipotecas. Para hacerlo más atractivo, lo combina con otra serie de productos financieros más seguros. Y prepara así un “producto tóxico” de alta rentabilidad que vende a otra entidad financiera. Y así se engorda la burbuja. Hasta que alguien abre la lata. Pero mientras tanto, los “vendedores de latas de carne podrida han obtenido comisiones, bonos y “stock options” por enormes sumas de dinero. Claro que para hacer este tipo de operaciones “hay que dejar la ética en la puerta”, como dijo un alto directivo de Lehman Brothers citado por Black.
Un reportaje del New York Times de julio pasado, explicaba cómo en EEUU se ha generalizado un nuevo “crédito basura” (subprime) para comprar coches (Silver- Greenberg, 2014). Se ofrecen créditos a personas que han sufrido bancarrota, que tendrán enormes dificultades para pagar, pero que no tienen otra forma de obtener crédito. Los intereses son muy altos, llegando al 21%. Son préstamos depredadores. En 2013 se concedieron créditos por miles de millones de dólares. ¿Cómo es posible? Los prestamistas ganan su comisión en cada préstamo. Y la entidad
prestadora gana volumen y valor contable, e intentará vender el paquete de créditos, con un “beneficio esperado del 21%”, envuelto en otros productos más fiables (bonos). Las pérdidas aparecerán a medio plazo, y le estallarán a otro, quizá otra vez a nosotros, los contribuyentes.
En 1999 se aprobó en EEUU la “Ley de modernización de los servicios financieros”, se volvía a permitir a los bancos de ahorro ser también bancos de inversión-riesgo. Se deshacía la regulación de la Ley Glass- Steagall, aprobada en 1933 después de la crisis del 29, y se demonizaba la intervención del sector público en la economía, que fue la clave de la recuperación en el “new deal” de Roosvelt y en la posguerra europea. Esta desregulación financiera se extendió en Europa y en España.
Le tocaron, como a todos los hombres,
malos tiempos en que vivir.
DESREGULACIÓN DEL SECTOR INMOBILIARIO
En España se añadió otro factor clave: la desregulación del sector inmobiliario, con la ley del suelo de 1998. Esta ley permitió a los promotores acelerar proyectos de inversión recalificando suelo en todos los ayuntamientos para iniciar la construcción de viviendas. Cuando la cifra de viviendas iniciadas anualmente alcanzaba una media de 100-200.000, se creció a una cifra anual de 500.000 viviendas. La propaganda neo-liberal decía que a mayor oferta disminuirían los precios. Pero no fue así. Como la teoría económica predice, en un sector de oferta rígida como
la construcción, un aumento brusco de demanda genera una burbuja. Los precios subieron entre 2000 y 2005 en tasas anuales superiores al 10%. Al coincidir la liberalización del suelo con, como veremos a continuación, la entrada masiva de capital con la llegada del euro, se creó la tormenta perfecta para la aparición de una burbuja en el sector de la construcción. Las cifras eran disparatadas y los trabajadores tenían muy difícil el acceso a la vivienda. La compra de viviendas se hacía en buena medida como una “inversión” por grandes capitales. También los bancos entraron en el negocio inmobiliario, no solo prestando a promotores, sino convirtiéndose en promotores, comprando suelo y construyendo viviendas. La especulación adquirió dimensiones colosales. Todo ese negocio dio grandes beneficios a los ejecutivos de las entidades implicadas.
Y además se negaba la existencia del problema.
En octubre de 2003 el entonces Ministro de Hacienda del Gobierno Aznar, Cristóbal Montoro, afirmaba que el concepto de burbuja inmobiliaria “es una especulación de la oposición” que, a su juicio, “habla insensatamente de la economía del ladrillo” (El Mundo 2003).
Otros ministros de economía o de vivienda tampoco supieron o pudieron frenar la burbuja.
Cuando, años después, el castillo de naipes inmobiliario cayó, cuando la burbuja explotó, muchas financieras quebraron y dejaron unas deudas que estamos teniendo que pagar todos los ciudadanos a través de la Deuda Pública. Además, los que pueden, siguen pagando sus infladas hipotecas, y los que no, son desahuciados.
En Europa se añadió un tercer factor: la entrada en el
euro, el 1 de enero de 1999. Se produjo una gran entrada de
dinero a bajo interés. Los créditos se abarataron, se
“regalaban”. Llamaba un banco a casa y te decían:
- Le ha tocado un crédito de 6.000 euros
- Pero si yo no he pedido nada
- No se preocupe, se lo ingresamos en la cuenta hoy
- Lo puede pagar como a usted le convenga, a un
interés ridículo, puede comprar lo que necesite
Los bancos españoles pidieron dinero a los bancos alemanes, franceses e ingleses,… e iniciaron proyectos inmobiliarios y concedieron créditos a promotoras y particulares.
Cuando se advertía de la burbuja inmobiliaria se contestaba: ustedes quieren frenar el crecimiento y la creación de puestos de trabajo.
Y, en efecto, aunque la economía no crecía el PIB aumentaba y se creaban miles de puestos de trabajo en la construcción y las industrias auxiliares, del mueble, del transporte, etc. El país se dedicó a construir millones de casas que nadie querría (o podría) comprar nunca.
Hasta que en 2007 empezó a temblar la tierra…
LA RUPTURA DEL ANTIGUO EQUILIBRIO GEOPOLÍTICO
La caída del muro de Berlín en 1989 tuvo además
otra repercusión muy importante. La Unión Soviética se
desmembraba. La crisis económica había azotado a los
países comunistas en los años 70 y 80 y, al final, tiraron la
toalla. El “socialismo real” había fracasado al cercenar la
libertad de las personas y no ser capaz de generar
estímulos para la actividad empresarial y la creación de
riqueza. Desde un punto de vista de los equilibrios político-
económicos del siglo XX este dato era clave: la amenaza de
la revolución comunista había sido derrotada; China había
iniciado ya a finales de los años 70 la construcción de una
economía capitalista. El dinero podía mandar nuevamente
Si a lo largo del siglo XX se había construido en
Europa un equilibrio entre las fuerzas del capital y las
fuerzas del trabajo, entre los más poderosos y la mayoría
social, en los inicios del siglo XXI ese equilibrio se había
El motor de esta sociedad desregulada es la codicia,
y el lema es “sálvese quien pueda”.
Ese impulso depredador se contrapesaba con la
fuerza de la solidaridad, con la exigencia de justicia, con el “contrato social” mediante el que todos, los ricos y los menos pudientes, aportaban según su capacidad, a través de impuestos, para poder financiar políticas públicas, servicios públicos (pensiones, sanidad, educación, servicios sociales), que permitieran a todas las personas disponer de igualdad de oportunidades para poder llevar una vida digna
Este equilibrio se ha quebrado, y por eso las políticas sociales, la sanidad pública, están en peligro.
LA REUNIFICACIÓN ALEMANA Y LOS MINIJOBS
La reunificación de Alemania fue un momento importante. Un símbolo de la unidad de Europa, de la victoria de la paz sobre las guerras. Pero dicha unión tuvo consecuencias económicas. Por una parte la enorme diferencia de rentas entre las dos Alemanias provocó desajustes salariales y en los sistemas de prestaciones sociales. El desempleo creció y se diseñaron políticas y acuerdos sindicales para lograr impulsar el empleo y recuperar la productividad. La decisión fue contener y bajar los salarios. El efecto fue un aumento de la productividad relativa. La economía alemana, con una potente industria, aumentó su capacidad exportadora. La mayoría de esos productos eran consumidos por otros países europeos, entre ellos España. Con los beneficios de esa actividad exportadora se acumuló capital que podía ser prestado a los países compradores a bajo interés. Y así se cebó la bomba (Irwin, 2014).
IMPUESTOS Y PARAÍSOS FISCALES: LA “REVOLUCIÓN” DE LOS RICOS
Los más poderosos han dejado de pagar impuestos. Los más ricos logran que las leyes tributarias les favorezcan. A veces parece que aporten proporcionalmente más (los “tipos” impositivos) pero luego hay tantas excepciones (desgravaciones, exenciones, etc.) que hacen que, al final, los más ricos paguen menos proporción que los trabajadores (Oxfam Intermón, 2014).
El fraude fiscal en España supera los 60.000 millones de euros.
La ingeniería fiscal (“planificación fiscal agresiva”) y los paraísos fiscales permiten a los más ricos no pagar lo que les corresponde. La progresividad fiscal significa que pague más proporción el que más tiene. Lo dice el artículo 31 de la Constitución. No se cumple. Ese dinero es de todos, pero se lo quedan unos pocos.
LA CRISIS NO LA CAUSÓ EL AUMENTO DEL GASTO PÚBLICO NI DE LA DEUDA PÚBLICA
Cuando se repite muchas veces una mentira acaba pareciendo que es la verdad.
La desregulación de los mercados financieros impulsó el crecimiento de la deuda privada, es decir, la deuda de las empresas no financieras, de las familias y de las empresas financieras (los bancos). La deuda privada se disparó, de 90% del PIB en 1997 a 318% del PIB en 2008. Estos préstamos los habían contraído las familias, las empresas no financieras y las entidades financieras fundamentalmente por el boom inmobiliario. Mientras tanto, el sector público mantenía una deuda sobre PIB estable,
50% en 1997 y 50% en 2009, muy por debajo de la media
[Sanabria y Medialea han publicado un detallado
análisis de la crisis de la deuda en España (Sanabria, 2014)
donde señalan interesantes alternativas a la gestión que se
ha hecho de esta crisis].
Figura 4. Deuda pública y deuda privada en España Fuente:
Banco de España, McKinsey Global Institute. Elaboración propia
En España no había, hasta 2010 exceso de gasto
público en relación con el PIB, en comparación con otros
países europeos. El gasto público no fue la causa de la
crisis. Fue justo lo contrario.
Como respuesta al crack de los bancos, la mayoría
de los gobiernos europeos y también EEUU destinaron
presupuesto y ayudas públicas a rescatar a las instituciones
financieras. La deuda privada de esas entidades, a partir de
2009, se empezó a trasladar a deuda pública según la
máxima neo-liberal: Los beneficios se privatizan. Las
pérdidas se socializan.
Es cierto que desde 2007 se volvieron a oír voces sobre la necesidad de regular nuevamente el sistema financiero, pero poco se ha hecho.
Algunas medidas se han adoptado en los EEUU y en la UE, pero distan mucho de lo que se había planteado al principio o de la regulación existente hasta mediados de los 80. Las entidades encargadas de valorar a las empresas y los gobiernos (agencias de calificación), siguen siendo las mismas empresas (privadas) que no vieron el problema días antes de que estallara. Las entidades financieras de depósitos siguen pudiendo hacer inversión de riesgo. La tasa a las transacciones financieras sigue sin ser una realidad con carácter global, etc.
En marzo de 2014 la UE ha aprobado el sistema de intercambio automático de datos fiscales, superando la oposición de Luxemburgo y Austria (que mantuvieron 6 años bloqueada la decisión).
Ahora se deberá trasponer la directiva antes del 1 de enero de 2016 y se empezará a aplicar el 1 de enero de 2017, diez años después de que empezara la crisis. Nunca es tarde si la dicha es buena, pero es un tiempo excesivo, que muestra la difícil arquitectura de la toma de decisiones en la UE.
La misma dificultad se observa en el ámbito mundial, como señalaba la Directora del Fondo Monetario Internacional (Lagarde, 2014). “El avance es muy lento y la meta está todavía muy lejos. En parte eso se debe puramente a la complejidad de la tarea. Sin embargo, tenemos que reconocer que también se debe a feroces intentos de retroceder por parte de la industria (financiera)”.
Su análisis de la situación incluía la siguiente reflexión: “recientemente el capitalismo se ha caracterizado más por sus excesos –en la asunción de riesgos, opacidad, complejidad y sistema de remuneración (de sus ejecutivos).
Esto ha llevado a una destrucción masiva de valor. Ha provocado un alto nivel de desempleo, tensiones sociales crecientes y desafección hacia la política”.
Como se vió durante la crisis, frente a los “ataques de los mercados” el Gobierno de Europa no tenía armas para defenderse. El coste de la crisis ha sido mucho mayor del que hubiera sido con una respuesta contundente por parte de las instituciones europeas, si hubieran tenido mandato para ello.
¿Por qué no se puso más énfasis en los mecanismos de control de la economía?
Porque el objetivo era facilitar el movimiento del dinero, abrir puertas a la circulación de capitales. En aquellos años los bancos alemanes, franceses e ingleses podían ofrecer enormes créditos, a bajos tipos de interés, a los bancos españoles para impulsar un crecimiento exagerado, con un endeudamiento gigantesco.
Aunque también suponía un riesgo para sus entidades, los ejecutivos financieros ganaban en cada operación.
Quizá por eso ningún experto económico tomaba en serio las burbujas financiera e inmobiliaria o no tenía capacidad para frenarlas.
LA RECESIÓN ECONÓMICA EN ESPAÑA Y EN EUROPA
En 2008 el PIB, después de una etapa de desarrollo
muy fuerte, frenó su crecimiento y en 2009 se produce el
batacazo: disminución del PIB, de 3,8%.
Figura 5. % variación interanual del PIB. Fuente: Eurostat.
La caída del PIB ese año no fue tan grande como la
de Alemania 5,1, o Italia 5,5, o la media de la UE 4,5. Pero
se mantuvo durante más tiempo. Después de una
recuperación ligera en 2011 volvió a caer el PIB en 2012 y
En 2014 y 2015 ya se prevé crecimiento del PIB. Este
alargamiento de la crisis se debe, en parte, a las políticas
económicas adoptadas en España y en la UE (recortes de
servicios y empleo público, recortes de inversiones
productivas y enormes ayudas al sector financiero, como los
llamados rescates bancarios, con más de 1 billón de euros
de ayudas públicas en la UE.
El efecto más duro de la crisis en España es la
destrucción de empleo: 3 millones de empleos destruidos
desde 2008, ligados sobre todo a la construcción y a los
sectores relacionados. Se alcanza el 26% de desempleo en
general, y más del 50% en los jóvenes, muy por encima de
Figura 6. % Personas en paro. Fuente: Eurostat. Elaboración
Conviene recordar que entre 1999 y 2008 se crearon
6 millones de puestos de trabajo (de 14 M a 20 M). Una tasa
mucho más alta que en el resto de la UE. Como no había
trabajadores en España comenzaron a llegar inmigrantes:
entre 2001 y 2011 el número de extranjeros en España
aumentó de 748.000 a 5.250.000. 4,5 millones de
inmigrantes, que se ocuparon en la construcción, el cuidado
de personas mayores, la hostelería, la limpieza, la recogida
de basuras, etc. Ese crecimiento del empleo, estuvo ligado,
sobretodo, a la construcción de viviendas (recordemos que
se iniciaban más de 500.000 viviendas anuales), y se tradujo
en paro años después al estallar la crisis financiera.
Figura 7. Personas empleadas (millones). Fuente: EPA, INE,
Eurostat. Elaboración propia
La crisis en España tuvo mayor impacto que en otros
países de la UE en empleo porque hizo explotar la burbuja
inmobiliaria, poniendo al descubierto las carencias de un
modelo en el que la economía y la creación de empleo se
habían concentrado cada vez más en los segmentos de
escaso valor añadido y baja o ninguna cualificación. En cada
transacción financiera los ejecutivos de las entidades
ganaban. Sin embargo, cuando estalló la crisis las entidades
financieras (transformadas en empresas inmobiliarias)
sufrieron grandes pérdidas y el Estado decidió asumir buena
parte de esas pérdidas. Mientras, las familias y las
empresas no financieras también sufrieron similares
pérdidas (devaluación del precio de viviendas, pago de
hipotecas, desahucios, impagos de clientes, etc.), pero en
lugar de ayudas del Estado, soportaron tres reveses
añadidos: vieron recortados sus salarios, vieron recortados sus servicios públicos, y vieron aumentada su deuda (deuda pública que pagamos con nuestros impuestos cada año) para salvar a unas instituciones financieras que una vez saneadas continúan siendo privadas.
Hoy toda una generación de jóvenes españoles está en un limbo. No puede ver expectativas razonables en los próximos dos o tres años de encontrar un empleo. Muchos intentan marchar a otros países, no por ánimo aventurero, sino por necesidad, como cualquier emigrante. También han comenzado a regresar a sus países o buscar otros lugares de trabajo miles de inmigrantes: entre 2011 y 2013 se han ido más de medio millón (INE, 2014).
EL OGRO DEL DÉFICIT PÚBLICO COMO EXCUSA UNIVERSAL PARA LOS RECORTES DE DERECHOS:
Entonces apareció el déficit público, y se colocaron ahí los focos. Déficit público se asocia a que hay demasiado gasto público y se debe recortar. Pero déficit es la diferencia entre ingresos y gastos. Habrá que ver cuánto se ingresa y quién lo ingresa y cuánto se gasta y en qué se gasta.
Pero antes hemos de volver a insistir: el déficit no fue la causa de la crisis, como se ha repetido una y otra vez. Antes de la crisis había equilibrio fiscal, entre 2002 y 2005, y superávit en 2005, 2006 y 2007, muy diferente de lo que ocurría en el resto de Europa.
El gasto público en España está por debajo de la media de la Unión Europea en relación con nuestro nivel de renta. Muy especialmente el gasto social como se señala en el primer informe sobre la desigualdad en España de la Fundación Alternativas (2013).
Figura 8. % Gastos públicos/PIB Fuente: Eurostat. Elaboración
Figura 9. Déficit Público (%/PIB) Fuente: Eurostat. Elaboración
El déficit se debe sobre todo, como ya hemos dicho,
a que el sistema fiscal español es regresivo.
EL “BOQUETE FISCAL”
Algunas medidas fiscales adoptadas antes de la crisis, coincidiendo con la bonanza económica (impulsada por la burbuja inmobiliaria y la desregulación financiera), como las deducciones, bonificaciones, y exenciones fiscales, y la falta de exigencia de pagar impuestos a las grandes fortunas (patrimonio, transacciones patrimoniales, sucesiones, etc.), junto con el aumento de la utilización de la ingeniería financiera (aprovechando los huecos que la ley deja para tributar menos de lo que correspondería a la riqueza real de la persona o de la empresa), más el fraude fiscal, generaron un boquete fiscal.
Un momento singularmente importante en esta involución de nuestro sistema fiscal fue cuando los rendimientos del capital dejaron de tributar al declararse las rentas anuales.
Se permitió optar entre un sistema de retenciones o declarar dichos rendimientos sumados a los del trabajo como se había hecho hasta ese momento.
A partir de entonces, las rentas tributaban de forma distinta según su origen, rompiéndose el principio de neutralidad impositiva.
A este cambio pronto se unieron la “ley Beckham” que ponía un techo a la tributación de las ganancias en España de los residentes fiscales en el extranjero o el régimen fiscal de las SICAV o entidades de inversión colectiva en las que lo colectivo aparece simplemente en el nombre de la figura jurídica.
Figura 10. El “boquete” fiscal español: 8,2 puntos menos en
relación con el PIB, respecto a la UE-15 de ingresos fiscales
(impuestos y cotizaciones SS). Fuente: Eurostat, Main National
Accounts Tax Aggregates. Elaboración propia
La diferencia entre lo que ingresamos en España a
través de impuestos y cotizaciones sociales y lo que
ingresan la media de los países europeos es de 8,2 puntos
de PIB en 2012. Eso son más de 80.000 millones de euros.
Es más que todo el gasto sanitario público anual. Una
La diferencia sería todavía mayor si nos comparamos
con Francia o con Dinamarca.
Es importante llamar la atención sobre la caída mayor
de ingresos públicos en España en relación con los otros
países de la Europa-15.
¿Por qué se produce esa mayor caída en España?
Figura 11. % Impuestos Y Cotizaciones/PIB Fuente: Eurostat
2014. Elaboración propia
Los principales tributos en España son: IRPF, IVA,
Sociedades y Especiales, aparte de las cotizaciones
El IRPF, impuestos ligados en buena parte a las
nóminas de los trabajadores, se redujo, desde 72.616
millones € en 2007 a 63.857 en 2009 y luego se recuperó a
en 2012. El IVA también se redujo, desde algo más
de 55.851 millones € a 33.567 y se recuperó a 50.464. Los
impuestos especiales se mantuvieron estables en torno a
millones (19.786 en 2007, 19.349 en 2009 y 18.209
en 2012). Pero los impuestos de sociedades se hundieron
de 44.823 millones a 20.188 millones, y no se han
recuperado: en 2012 se recaudaron 21.435 millones €. Aquí
hay una incongruencia, ya que la actividad económica no
cayó tanto: el PIB se redujo un 5,4% a precios de mercado,
pero el impuesto de sociedades se ha reducido en casi 50%,
no es lógico. Era más lógico esperar un comportamiento
similar a los otros impuestos.
Figura 12. Evolución de los ingresos fiscales en España
2007-2012. Millones de Euros. Fuente: Ministerio de Hacienda y
Administraciones Públicas. Elaboración propia
LA ECONOMÍA SUMERGIDA Y EL FRAUDE FISCAL
Cuando se estudia la progresividad o regresividad de
un sistema fiscal se utilizan las encuestas de ingresos
familiares y condiciones de vida. Se hacen cálculos sobre
ingresos declarados. Pero no se tienen en cuenta ingresos
Para ver qué parte de la actividad económica real no
está siendo considerada en la estadística oficial, se deben
hacer estimaciones sobre la economía sumergida.
Uno de los estudiosos de esta materia es el profesor
F. Schneider, quien en su último trabajo estima que la
economía sumergida en España asciende a 19% del PIB.
Figura 13. Tamaño de la economía sumergida (en % del PIB,
año 2012). Fuente: Schneider F, Johannes Kepler University,
2012. Elaboración propia
Otro estudio dirigido por el profesor Jordi Sardá
obtiene una estimación más alta para España (24,6% del
PIB al cierre de 2012) y muestran que este problema se
incrementó durante la crisis (15.000 millones de euros
anuales más entre 2008 y 2012). (Sarda, 2014)
La Unión Europea trata de atacar este problema a
través de diversas acciones. El fraude y la evasión fiscal en
la UE ascienden a más de 1 billón de euros. (European
Comission, 2014)
En España el fraude fiscal ascendería a
60.000 millones de euros, equivalente al gasto sanitario
La mayor parte de esta enorme cantidad de dinero no
la defraudan pequeños empresarios o particulares. La mayor
parte, el 71%, la defraudan algunas grandes empresas ¿Es
imposible hacer emerger (y tributar) a la economía
Si la economía sumergida se redujera en un 50%, con cifras similares a las de Francia, los ingresos fiscales correspondientes ascenderían a 30.000 millones de euros. No es imposible. Los Técnicos de Hacienda han planteado propuestas para combatir este problema de forma eficaz en reiteradas ocasiones. (Gestha, 2011)
Finalmente la recuperación de las bases fiscales correspondientes al capital simplemente no se encuentra en la agenda de la política económica nacional.
Más bien al contrario. Las medidas fiscales adoptadas por el gobierno Rajoy, según analiza GESTHA (sindicatos de Técnicos del Ministerio de Hacienda), favorecen las rentas más altas y vuelven a cargar el esfuerzo en las clases medias, ahondando la desigualdad social. Los casi nueve millones de contribuyentes cuyos ingresos anuales oscilan entre 12.450 y 33.000 euros pagarán la rebaja fiscal a las 73.000 personas cuyos ingresos superan los 150.000 euros.
El problema del déficit público en España no era el exceso de gasto social. Es la falta de ingresos proporcionales a nuestra renta. Pero no se trata de que paguen más impuestos los que ya los estamos pagando. Se trata de que paguen los que no están pagando. Esta política fiscal regresiva, donde no pagan más los que más tienen, produce el boquete fiscal que hemos comentado antes. Este boquete se debe sobre todo a los impuestos que deberían pagar las rentas del capital. Si la Constitución dice en su artículo 31 que los españoles deben contribuir de manera progresiva a los impuestos (es decir, que pague más el que más tiene), esto no se está cumpliendo. Y por eso es más difícil, si no imposible, cumplir con el artículo 43, la garantía de la protección de la salud.
Los impuestos son necesarios para garantizar el funcionamiento de la democracia y los derechos sociales. Bajar los impuestos no es de izquierdas. Lo justo es construir un sistema fiscal progresivo en el que paguen más los que más tienen y que genere suficientes ingresos para llevar a cabo las funciones que, entre todos, decidimos que deben ser compartidas.
Hasta 1900 los impuestos recaudaban un 10% del PIB. Era suficiente para financiar el ejército, la policía, los jueces, los servicios de frontera y de representación exterior. Y un poco de beneficencia para los más pobres, los asilos, los manicomios.
A lo largo del siglo XX, los movimientos sociales, las leyes sociales y las consecuencias de las terribles guerras que asolaron Europa, fueron generando nuevos “derechos”:
sanidad, educación, pensiones. Para financiar esos derechos, como una forma de “salario social”, se establecieron nuevos impuestos y cotizaciones. Las cotizaciones tenían un carácter proporcional. Los impuestos debían ser progresivos (pagando más quien más tenía). Como muestra Piketty en su detallado estudio “Capitalismo
en el Siglo XXI”, en Europa los tipos impositivos de las rentas más altas llegaron al 60-80% entre los años 1940 y 1980. Los ingresos fiscales en los países de la Unión Europea, en promedio, se situaron en el 50% del PIB y ahí se estabilizaron. El modelo funcionó. La calidad de vida de las personas en Europa alcanzó niveles insospechados un siglo antes. ¡La esperanza de vida al nacer aumentó de 40 a 80 años!, en menos de un siglo. Unos años en los que Europa pudo construir paz, justicia y libertad democrática. Un modelo de estas características, revisado y actualizado permanentemente, es la base para un desarrollo económico equilibrado y para la estabilidad social.
Sin embargo, a partir de los años 80, el discurso neo- liberal empieza a cuestionar la situación. Al mismo tiempo la globalización quita fuerza a los países y se generalizan los paraísos fiscales y el fraude fiscal. En vez de luchar frontalmente contra estos fraudes, en el ámbito nacional e internacional, los gobiernos se lanzaron a una competición a la baja para reducir impuestos (sociedades, patrimonio, transmisiones, etc.) pensando que era la única forma de atraer inversiones, etc. En los países de la OECD los tipos impositivos para las rentas más altas bajaron de una media de 66% en 1981 a 43% en 2013 (OECD, 2014). Las amnistías fiscales se repitieron con normalidad, como cosa inevitable. Mientras, el trabajador pagaba sus impuestos directos en la nómina y los indirectos al comprar en la tienda. Como consecuencia de estos procesos la desigualdad ha aumentado. La crisis ha agravado la situación, al reducir salarios y programas sociales para las familias de rentas medias o bajas, mientras las rentas más altas seguían aumentando sus ingresos.
Si no se corrige la situación actual, con más de 60.000 millones de fraude fiscal, y con unas leyes fiscales que son regresivas (ya que a través de sistemas de bonificaciones, exenciones y diversos trucos de planificación fiscal agresiva, los más ricos pagan menos proporción que
las clases medias), muchas personas se sentirán
defraudadas. En algunos casos se traducirá en una
respuesta del tipo sálvese quien pueda; en otros casos la
decepción llevará a opciones regresivas, contrarias a las
políticas sociales; en algunos casos provocará tensión y
protesta. La desigualdad creciente e injusta que se está
produciendo es inaceptable. Es urgente revertir esta
situación, tanto en los ámbitos nacionales, como en Europa
y en el ámbito global, creando y haciendo cumplir un
sistema fiscal sólido, progresivo y justo.
PERO ¿QUÉ ESTÁ PASANDO AHORA CON LOS GASTOS
PÚBLICOS, A PESAR DEL DÉFICIT?
¿Se han recortado todos los gastos? ¿Dónde ha
crecido el gasto público durante la crisis? ¿Dónde ha ido el
dinero de los contribuyentes?
Al disminuir los ingresos públicos de forma dramática
entre 2007 y 2009 los gobiernos intentaron reducir los
gastos de forma urgente, en lugar de incrementar los
ingresos corrigiendo las anteriores (y actuales) políticas
fiscales. Esa obsesión por recortar los gastos, sin embargo,
no se hizo de forma homogénea. Se redujo el gasto social,
el gasto en inversión productiva (infraestructuras), el gasto
en investigación y educación, pero se aumentó de forma
espectacular el gasto público para salvar a las entidades
financieras: más de 200.000 millones de euros en ayudas
hasta 2013. Esta ayuda es en forma de avales y de liquidez.
En media se han destinado 20.000 millones anuales de
gasto en el presupuesto desde 2009.
Figura 14. Ayudas públicas a las instituciones financieras.
Fuente: Comisión Nacional de la Competencia. Elaboración
También hubo que destinar 30.000 millones anuales
al pago de prestaciones de desempleo, el doble que la
cantidad previa a la crisis.
Otra cantidad muy importante es el pago de intereses
Al aumentar el déficit anual (por la caída de los
ingresos que hemos señalado y el aumento de gastos
porque se decidió rescatar a los bancos con dinero público),
fue aumentando la deuda pública y de la misma manera
aumentaron los pagos de intereses y amortizaciones. De
50.000 millones anuales a 100.000 millones. Un crecimiento
brutal. Que pagamos entre todos (los que pagamos
impuestos) y que, además, se utiliza como argumento para
recortar el gasto sanitario y social.
Figura 15. Pagos anuales de intereses y amortizaciones de
Deuda Pública. Fuente: MHAP. Elaboración propia
Estos gastos tienen prioridad en la Constitución
española desde la reforma de 2011. Además a partir de
2020 se limita el déficit público, con lo que se impide en la
práctica mantener el nivel de las políticas sociales en tiempo
Artículo135 de la Constitución Española (modificado BOE 27 de septiembre de 2011)
Los créditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda pública de las Administraciones se entenderán siempre incluidos en el estado de gastos de sus presupuestos y su pago gozará de prioridad absoluta…
¿Y SI SE HUBIERA AYUDADO MÁS A LA ECONOMÍA PRODUCTIVA?
¿Podemos imaginar el efecto que hubiera tenido en las industrias productivas, en las pequeñas y medianas empresas innovadoras, en las empresas jóvenes, en las empresas de la economía real, la inyección de más de 200.000 millones de euros de ayudas concedidas por el Estado a las instituciones financieras?
¿Cómo habría reaccionado el crecimiento económico y la creación de empleo si la misma ayuda se hubiera dado a la economía real? ¿O, al menos, la mitad?
¿Cómo hubieran usado las empresas españolas los préstamos al 1% del BCE?
Sin embargo, las ayudas del Estado a las empresas no financieras en el mismo periodo fueron solamente15.000 millones de euros, un 6% del total. El, resto, el 94% de las ayudas del Estado en ese periodo fueron a las instituciones financieras, como medidas extraordinarias anticrisis.
RUPTURA DEL CONTRATO SOCIAL Y AUMENTO DE LA DESIGUALDAD
Lo diremos de otra forma:
NOS ESTÁN ROBANDO LA CARTERA
Una pareja vivía y trabajaba en Soria. Él como empleado en un taller. Ella como camarera en un restaurante. Decidieron comprar un piso. Pidieron una hipoteca. Era el comienzo del año 2006, cuando nadie hablaba de crisis. En el banco todo fueron facilidades. Tenían ahorrados 50.000 euros con la ayuda de sus padres. La hipoteca la hicieron por 150.000, con lo que pagaban el precio de venta de 200.000 €, . El precio por metro cuadrado había subido mucho y, aunque los tipos de interés de la hipoteca eran bajos, al final la cuota mensual era alta, 800€. Pero pensaban que la vivienda era un valor seguro, una forma de ahorrar a largo plazo.
años después sabrían que se habían
Se mudaron y vivían a gusto. Con un sueldo pagaban la hipoteca, y con el otro cubrían los gastos mensuales. Podían irse una semana de vacaciones a Cullera en verano. Eran felices. Pero en 2009 a ella la despidieron y en el taller hablaron de congelar y luego rebajar salarios, porque había menos trabajo. Había que seguir pagando la hipoteca. De momento se defendían con el subsidio del paro y ajustando gastos. Pero en 2011 ya no podían aguantar. Tenían que vender el piso y volver a casa de sus padres. El piso había bajado de precio en picado. Lo vendieron por lo que les quedaba de pagar de la hipoteca. Perdieron todo lo que habían pagado hasta ese momento: 70.000 euros. El coste de alquiler que pagaban antes al año era de 6.000, por lo que la pérdida real que sufrieron fue de 40.000 €.
contrato de confianza entre dos partes.
Si todo va bien el banco gana y el cliente gana. Pero si el piso pierde un 30% de su valor toda la pérdida es para el comprador de la hipoteca. Esta ley es injusta.
Pero no paró ahí el abuso.
Los bancos tenían problemas porque se habían convertido en inmobiliarias y al estallar la burbuja también tenían que devolver préstamos a bancos Alemanes, Franceses, Ingleses y de otros países. Como no podían hacerlo el Gobierno de España decidió ayudarles con nuestro dinero. Mucho dinero
Lo que ha pasado y está pasando en España en esta crisis financiera es una transferencia de rentas de los menos pudientes, de los más pobres, de las clases medias, a los más ricos, a los grandes patrimonios, a los ejecutivos de las grandes corporaciones.
El ratio 80/20, que mide la proporción de ingresos del 20% más rico sobre el 20% más pobre era de 5,5 y ha pasado a 7,2.
Más de 30% de aumento de la brecha social. En Europa se ha mantenido en 5.
Figura 16. Desigualdad en la distribución de ingresos razón
80/20. Fuente: Eurostat 2014. Elaboración propia
aumentado más que en ningún otro país de la UE-15
El coeficiente de GINI, en el que 0 supone la mínima
desigualdad y 1 la máxima desigualdad, España se sitúa en
0,35, muy por encima de la media de los países de la UE-
Pero, además, mientras en la UE-15 dicho coeficiente
se mantiene en 2012 en los mismos niveles que en 2008, en
España la desigualdad ha aumentado un 9,7 %.
Figura 17. Índice de Gini (desigualdad) Fuente: Informe
FOESSA 2013; Eurostat 2013. Elaboración propia
En los datos de Eurostat solamente Letonia supera a
España en desigualdad. Este retroceso es una vergüenza.
Es la consecuencia de la codicia de unos pocos que se han
enriquecido de forma desmesurada, y de la incompetencia
de los gobiernos para frenar y moderar esa codicia, para
lograr un equilibrio razonable entre egoísmo y solidaridad.
Un equilibrio que se había logrado en la segunda mitad del
siglo XX, que ahora se ha roto, y que tenemos que volver a
Este reequilibrio requiere moderar la desigualdad
primaria, la que se obtiene de los ingresos, con diferencias
salariales muy grandes (desregulación laboral, minijobs,
trabajos en la economía sumergida, enormes salarios de los
ejecutivos financieros y de otras empresas, rentas de
patrimonio, etc.). Pero también requiere corregir dicha
desigualdad primaria a través de política fiscal (impuestos y
cotizaciones) y políticas públicas de gasto.
Figura 18. Coeficiente GINI (después de impuestos y
transferencias) Varios países UE. Fuente: Eurostat. Elaboración
Los estudios que analizan el efecto redistributivo de
los impuestos y las transferencias sociales (como el de
Wang Ch et al, 2012; EUROMOD, 2013), muestran cómo la
desigualdad primaria (GINI antes de impuestos y
transferencias) es mayor en España que en la media de los
países UE. Pero también muestra cómo el efecto
redistribuidor en España es menor que en la UE. Una
diferencia importante es que, en dicho efecto redistribuidor,
la UE hace un esfuerzo a través de los impuestos de 31%
del total, mientras que en España es solo del 5% del total.
En el caso de España los impuestos son prácticamente
proporcionales (y se convierten en regresivos si contamos
los impuestos indirectos y el fraude fiscal), y la capacidad de
reducción de la desigualdad se deja a las políticas de gasto.
Es decir, la sanidad pública, la educación, las
pensiones y otras transferencias sociales logran reducir la
desigualdad en un 30%. Y esto está bien. Pero esa
reducción se hace a costa de unos impuestos y cotizaciones
proporcionales (cada uno paga en proporción a su renta) o
regresivos (teniendo en cuenta la elusión y el fraude fiscal pagan menos los ricos que los menos ricos).
Esta apropiación de la renta de la sociedad por los más ricos es contraria a la Constitución Española. Quiebra el pacto social.
Como consecuencia de todo ello, ha aumentado el riesgo de exclusión y pobreza de forma alarmante (últimos informes presentados por Save the Children, OECD, FOESSA).
El grave problema de la crisis financiera no debe hacernos minusvalorar otros problemas del modelo económico español.
Es verdad que en España hay problemas en el diseño de su sistema productivo, con muy poco desarrollo industrial, con muy baja proporción de empresas productivas de gran dimensión, con muy poca investigación e innovación basada en la estructura productiva (en parte por el pequeño tamaño de las empresas), baja capacidad exportadora, y un modelo educativo no enfocado a las necesidades de la economía.
Este modelo productivo debe cambiarse. Se ha planteado muchas veces y no se ha hecho. Al mismo tiempo sí se han desarrollado algunas áreas importantes, con grandes empresas en los sectores del turismo, financiero, de telecomunicaciones, de la energía, el transporte, la construcción, el sector agro-alimentario, la sanidad y el sector de cuidados, entre otros, lo que demuestra la potencialidad en recursos humanos, organización e innovación de nuestro país.
La economía española tenía y tiene estos problemas.
Pero la crisis económica que analizamos, consecuencia de
la desregulación financiera, impactó primero en EEUU, que
no tenía esos problemas, o en Reino Unido, o en Italia.
Realidades económicas muy distintas.
III. LOS RECORTES SANITARIOS Y SOCIALES ESTÁN AFECTANDO A LA ATENCIÓN SANITARIA (Y A LA SALUD) DE LAS PERSONAS MÁS DÉBILES
Como hemos visto la crisis económica surgió por varias causas entre las que hemos destacado la desregulación del sistema financiero y la quiebra de decenas de bancos en EEUU y en Europa. Era un modelo basado en la ideología neo-liberal.
Pero lo grave es que la respuesta a la crisis se ha basado en el mismo modelo. Se ha aprovechado la crisis para recortar más todavía el Estado y los derechos sociales que amparan las instituciones públicas. Y no se han corregido las causas del problema, principalmente la desregulación financiera.
En ese contexto, las contrarreformas sanitarias han buscado la reducción de derechos, en lugar de poner el acento en las mejoras de la eficiencia y en la obtención de mayores ingresos con la lucha contra el fraude fiscal escandaloso y la recuperación de las bases fiscales.
palanca para amparar la
ideología neoliberal, según la cual la sanidad no es un derecho. Es un problema de cada uno, que cada uno se debe resolver.
También ha servido la crisis para, “con el pretexto de reducir el tamaño de la administración pública, erosionar aún más la facultad de los poderes públicos para proteger la salud” (Hernández I, Lumbreras B, 2014).
La crisis y la gestión de la crisis que ha hecho el gobierno de España y algunos gobiernos autonómicos están afectando a la atención sanitaria y a la salud de las personas.
En los papeles desclasificados del Gabinete de Margaret Thatcher (Archivos Nacionales del Reino Unido, documento del año 1982) se lee lo siguiente:
“Se deberá poner fin a la provisión de atención sanitaria por el Estado para la mayoría de la población. Los servicios sanitarios serán de titularidad y gestión privada, y las personas que necesiten atención sanitaria deberán pagar por ello. Aquellos que no tengan medios para pagar podrán recibir una ayuda del Estado para pagar por su atención, a través de algún sistema de reembolso”
En los últimos años han aparecido numerosas informaciones en medios de comunicación social y se han publicado artículos e informes sobre la crisis y su impacto en la sanidad y en la salud.
El más reciente y completo es el Informe Sespas, que reúne varios artículos analizando esta cuestión desde diferentes perspectivas. En él se señala que “hay evidencia de la relación de la crisis con la salud de la población española, con las desigualdades en salud, con los cambios en algunos estilos de vida y con el acceso a los servicios sanitarios…” (Cortés-Franch I, González López Valcárcel B,
También Ruiz Jiménez JL et al, 2012; Legido-Quigley H et al, 2013; López Bernal et al, 2013; Rajmil L e al, 2013; los informes de la FADSP; el informe del Consejo de Europa
2014, y otros trabajos han estudiado el impacto de la crisis y la gestión de la crisis en los servicios sanitarios y en la salud. En una revisión de estudios sobre el impacto en desigualdades en salud de varias crisis económicas, Bacigalupe y Escolar concluyen que “con pocas excepciones los estudios muestran un aumento en desigualdades en salud durante las crisis” (Bacigalupe A, 2014).Una fuente importante para seguir la información científica sobre esta materia es el portal “Crisis y Salud” de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). En el ámbito europeo cabe resaltar los trabajos del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias, de la OMS, donde se ha incorporado un Observatorio de los efectos de la crisis en colaboración con la EASP.
PERO, ¿POR QUÉ HA DE SER PÚBLICA LA SANIDAD?
Algunos damos por supuesto que todas las personas tienen que tener derecho a una buena sanidad pública. Ello es debido a que en Europa y otros países del mundo (Canadá, Australia y Nueva Zelanda, Japón…) se ha generalizado a lo largo del siglo XX una sanidad universal de financiación pública. Pero no ha sido siempre así, no es así en otros países del mundo (EEUU, India, etc.) y no tiene por qué seguir siendo así. Son decisiones políticas, de cada sociedad, en cada momento.
¿Por qué han de pagar los ricos por los pobres? ¿Los sanos por los enfermos? ¿Los que tienen empleo por los que no? ¿Los jóvenes por los jubilados? Es una cuestión de valores, de ideas, de opciones culturales, de políticas (de ideologías), en definitiva de las mayorías sociales que en cada momento defiendan una posición.
Desde antiguo la atención sanitaria individual, cuando te ponías enfermo, era un problema de cada uno. Los que podían, se pagaban una consulta médica, y se pagaban las
medicinas. Los que no podían pagar, regalaban lo que tenían al médico, una gallina, unos huevos. Otras veces, quienes tenían una tierra o una casa la tenían que hipotecar
o vender para pagar una operación costosa. En algunos
casos, para no tener que hacer frente a un gasto repentino,
se pagaban unas cuotas, que en la España rural se
llamaban “igualas”, como una especie de seguro particular
Después se crearon mutualidades privadas y seguros privados, para compartir el riesgo, siempre entre los que se
lo pudieran pagar, y con unas prestaciones relacionadas con
la cuota pagada (más servicios incluidos con una cuota mayor, como cualquier seguro privado de coche, de robo, etc.). Pago una cuota voluntaria, de la cuantía que yo elijo y cubro unas determinadas prestaciones (atención al parto,
especialistas, hospitalización, etc., y otras no las cubro porque la cuota sería muy cara y no la puedo o no la quiero pagar).
Los seguros sanitarios públicos surgen de forma más
o menos progresiva a lo largo de la primera mitad del siglo
XX y se generalizan en Europa después de la segunda
guerra mundial hasta llegar a la sanidad universal en la mayoría de los países europeos y en algunos otros países. Hoy, en países con sanidad universal y de calidad adecuada vive un 20% de la población mundial.
En España, como en otros países de la UE, el Gasto Sanitario Público en relación con el PIB fue creciendo progresivamente, con momentos de estancamiento o retroceso, pero con una tendencia ascendente. Se destinaba más dinero a sanidad pública en la medida en la que se resolvían otras necesidades, y respondiendo a las demandas sociales. Ese aumento de gasto permitió aumentar la cobertura y las prestaciones, así como su calidad.
¿Cuál sería la diferencia entre un seguro sanitario privado y uno público?
En el Seguro privado:
- comparto riesgos con los asegurados en esa compañía
- pago una cuota voluntaria
- recibo servicios “proporcionados” a la cuantía de la póliza que puedo permitirme pagar
En el Seguro público o la Sanidad de financiación pública:
- comparto riesgos con toda la población del país
- pago una cuota obligatoria (los impuestos y cotizaciones, en función de mi renta, de forma progresiva, donde debe pagar más proporción el que más tiene o más gana)
- recibo todo tipo de servicios sanitarios en función de la necesidad
Pero ¿Por qué decide una sociedad hacer esto? ¿Por qué tienen que pagar unos más que otros, aunque no utilicen los servicios? ¿Por qué los más ricos van a pagar más proporción que los más pobres, o los que tienen empleo van a pagar por los que no tienen?
Como ya hemos señalado no siempre ha sido así, no es así en otros países, no tiene porqué seguir siendo así en España. Hay voces que defienden lo contrario, como el equipo de Thatcher en 1982, o los republicanos norteamericanos a día de hoy.
Las razones que han impulsado la creación de una
pública son
- Por presión social (huelgas, revolución, miedo)
- Por previsión (nos puede pasar a todos)
- Por interés (cohesión social, productividad, desarrollo)
- Por justicia (la plusvalía es fruto del trabajo)
Veamos cada una de estas razones.
POR PRESIÓN SOCIAL, POR MIEDO
Así empezó a crearse la seguridad social pública. Con luchas obreras, con reivindicaciones, con huelgas, con manifestaciones, con la amenaza de la revolución, y con la revolución culminada en algunos países cercanos, como Rusia en 1917.
Las personas más pudientes, la clase social de los más ricos, vieron amenazada su seguridad física, su propiedad, sus intereses, y cedió parte de su poder, parte de su riqueza en forma de prestaciones sociales. Se aliviaba así la tensión revolucionaria. En aquél momento, la lucha de clases la empezaron a ganar los más pobres, los desheredados de la tierra. A diferencia de lo que ha pasado desde los años 1990 hasta hoy, en la que, como recordaba Warren Buffet al principio de este libro, la lucha la están ganando los ricos.
A veces se frenan algunos procesos que pueden poner en riesgo la calidad de la sanidad pública mediante la movilización social. Este ha sido el caso de España con las Mareas Blancas…
El recorrido por la crisis y el impacto de la crisis en la sanidad y en la salud debe tomar nota y resaltar un movimiento de resistencia impresionante que surgió en Madrid y en otras ciudades y regiones de España en defensa de la sanidad pública.
En Galicia, en Castilla-La Mancha, en Cataluña, y en otras regiones, ciudadanos, asociaciones de pacientes, profesionales sanitarios, sindicatos, sociedad civil, se movilizaron para defender su sanidad, la sanidad de todos. Huelgas, manifestaciones, escritos, conferencias, informes, denuncias en los juzgados, información en las redes sociales y todas las formas de movilización imaginables se fueron activando para intentar, y en buena medida conseguir, parar el desmantelamiento de la sanidad.
Singular mención merece la Marea Blanca de Madrid. Por su imaginación, su versatilidad, su pujanza, su capacidad integradora, su alegría, su fuerza. Un ejemplo de compromiso cívico. Una muestra de la capacidad de respuesta ciudadana frente a decisiones políticas y económicas contrarias al interés general.
En países donde todavía no hay financiación sanitaria pública suficiente, donde las condiciones de trabajo son las que tenían los obreros en Europa a principios o mediados del siglo XX, los trabajadores se movilizan para luchar por sus derechos sociales, como está ocurriendo en China, en Bangladesh, etc. (Rivera, 2014).
De hecho, el porcentaje de gasto sanitario público sobre el gasto sanitario total en el mundo está aumentando poco a poco y ya alcanzaba el 58,8 % en 2011 (WHO, 2014) como España en 1970.
POR PREVISIÓN, NOS PUEDE PASAR A NOSOTROS
- Porque el gasto es inesperado (¿Cuándo surge?)
- Porque es incalculable (¿Gravedad?)
- Porque nos puede pasar a todos
Cada año se arruinan 150 millones de personas en el mundo por pagar su asistencia sanitaria y más de tres mil
millones no pueden acceder a la atención sanitaria con garantías.
POR INTERÉS, NOS CONVIENE A TODOS
seguridad, menos gasto en bajas laborales, mayor productividad, crecimiento económico, creatividad
POR JUSTICIA SOCIAL, ES UN DERECHO
Es decir, por derecho. En España hacemos un “contrato social” en la Constitución. Y decimos que las personas tienen derecho a la propiedad privada y a la libre empresa. Pero también decimos que tienen la obligación de pagar impuestos de forma progresiva (más proporción el que más tiene) para financiar los derechos sociales, la sanidad, la educación, las pensiones, etc. Quiere decir que la riqueza nacional es de todos los españoles. Quiere decir que no se regala nada a nadie. Es un derecho. Por supuesto este contrato social, aunque sea la Constitución, es provisional, se puede cambiar, se puede no cumplir, se puede interpretar en el sentido de las mayorías sociales de cada momento. Como toda ley es un instrumento vivo, que se aplicará en una u otra dirección según la correlación de fuerzas, según la opinión pública, según los deseos de la mayoría.
Nosotros pensamos que hay otra razón más básica. La salud es un derecho humano. Todos los seres humanos somos iguales de raíz. Y no hay derecho a que un ser humano que convive con nosotros en nuestro país no tenga
acceso a la atención sanitaria cuando la necesite. Y aspiramos a que ese derecho sea universal, que la sanidad universal sea universal.
En este sentido el Comité Ejecutivo de la OMS planteó este objetivo en enero de 2005 (Resolución EB115.R13), y la Asamblea Mundial lo ratificó en una resolución sobre la universalización de la atención sanitaria pública en mayo de 2005 (“Financiación sanitaria sostenible, cobertura universal y seguro sanitario público”, WHA58.33), reuniones en las que tuvimos ocasión de actuar como miembros de la delegación española. Es un objetivo al que no debemos renunciar y al que tenemos que contribuir.
La Unión Europea definió en un Acuerdo del Consejo (UE, 2006) los valores comunes que deben tener los sistemas sanitarios en Europa. Esos valores son Universalidad, Solidaridad, Equidad y Acceso a unos Servicios Sanitarios seguros y de alta calidad.
Una sanidad universal, con un catálogo de prestaciones completo y unos servicios de alta calidad y seguridad necesitan una financiación pública adecuada, necesitan el principio de “solidaridad”.
Si los ricos pagan menos proporción que los pobres, si las multinacionales no pagan impuestos en forma proporcional a sus beneficios, utilizando esquemas de planificación fiscal agresiva y paraísos fiscales, si la carga fiscal cae sobre las espaldas de los trabajadores y no consigue incluir a los más poderosos, el pacto social se ha roto, y el sistema no podrá funcionar a largo plazo.
Es urgente que en los análisis sobre la sostenibilidad de la sanidad pública se incluyan indicadores sobre la progresividad fiscal, incluyendo estimaciones sobre el fraude fiscal, y fijando objetivos sobre cuál es el objetivo de redistribución fiscal razonable. Además, la política fiscal, base de la financiación de los servicios públicos, debe ser
una política común a nivel europeo. Si no es así no habrá Europa Social, y sin Europa Social no habrá Unión Europea.
IMPACTO EN LA UNIVERSALIDAD
sanitaria financiada públicamente?)
La cobertura sanitaria pública, la proporción de personas con derecho a la atención (“titulares” o “beneficiarios” del derecho a la atención) había aumentado en España de forma progresiva a lo largo del siglo XX.
Cuando hablamos de cobertura pública solemos referirnos a las personas con derecho a la atención sanitaria en el sistema o subsistema público más completo. En un país determinado, en un momento determinado, pueden convivir varios subsistemas públicos: por ejemplo un esquema de seguridad social para trabajadores de las grandes industrias, un esquema de mutualidades para trabajadores autónomos o de otros sectores menos organizados o con menos poder, un esquema de beneficencia, para los pobres, etc. Los “paquetes de prestaciones” o “catálogos de prestaciones” y la calidad de las mismas (centros sanitarios a los que se puede acceder, etc.) varían. Por eso, cuando hablamos de cobertura universal nos referimos a la proporción de personas con derecho a la atención sanitaria en el esquema de sanidad pública más completo.
En el caso de España ese esquema fue el de la Seguridad Social que fue ampliando su cobertura a lo largo de los años, mientras se mantenía un subsistema de beneficencia para los pobres, y otra parte de la población sin cobertura sanitaria pública. El aumento de la cobertura fue progresivo coincidiendo más o menos con las décadas del siglo pasado.
En 1940 la cobertura era del 28,3%, en 1950 del 40%, en 1963 un 50%, en 1970 un 63,9%, en 1980 un 83%.
Figura 19. Evolución de la cobertura sanitaria pública en España Fuente: Elaboración propia con datos Seguridad Social, MSSSI y Sevilla F
Con la aprobación de la Constitución Española en 1978 y de la Ley General de Sanidad en 1986 se reconoció el derecho a la protección de la salud de todos los españoles. Había una voluntad de universalización.
De 1986 a 1995 se incorporaron al Sistema cerca de 8 millones de personas, casi todas provenientes del subsistema de Beneficencia que se suprimió.
Se creó la Tarjeta Sanitaria Individual (que era el documento que acreditaba el derecho a la atención sanitaria, en sustitución de la “cartilla del seguro” y la “cartilla de beneficencia”).
Junto a este cambio de concepto del derecho a la atención, se produjo un cambio del sistema de financiación. Se dejó de financiar la sanidad pública desde la Seguridad
Social y se pasó a financiar desde los Presupuestos Generales del Estado.
Es verdad que en aquellos años la Seguridad Social recibía una subvención del Estado que era equivalente al gasto sanitario público. Dicha subvención dejó de hacerse y ese dinero fue destinado a sanidad como prestación ligada al concepto de ciudadanía.
El cambio de modelo fue progresivo.
La cobertura pública aumentó al 98%. Pero todavía no se habían incorporado las personas de rentas más altas con trabajos no asalariados, profesionales liberales, rentistas, etc.
Si la financiación se pagaba a través de impuestos (supuestamente progresivos) tenía sentido que también las personas de rentas altas tuvieran el derecho a la atención. La lógica exige que paguen impuestos, y que tengan los mismos derechos.
Posteriormente, en el año 2000, en la Ley de Extranjería (Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social) se reconoció el derecho a la atención sanitaria a todas las personas empadronadas… La cobertura alcanzó el 99,5%, en el año 2003 (ENSE).
Entrevista a Magdalena Sepúlveda, Relatora Especial de la ONU para la Pobreza Extrema: "Por más que lo diga el Gobierno, la sanidad ya no es universal ni gratuita"
Eldiario.es 11 de mayo de 2014
Finalmente se completó la cobertura, desde el punto de vista jurídico en el año 2011, con la Ley General de Salud Pública 33/2011.
Con esta Ley se elevó la cobertura, teóricamente, al
Pero la Ley daba seis meses para su aplicación, y antes de que se llevara a cabo, se modificó con la nueva reforma sanitaria del Gobierno Rajoy, el Real Decreto
Esta reforma quiebra la tendencia de ampliación de la cobertura sanitaria pública y da marcha atrás, desanda el camino de la universalización.
El RD 16/2012 reduce la cobertura sanitaria, quitando el derecho a personas extranjeras residentes en España sin permiso de residencia que tenían derecho a la atención sanitaria pública desde el año 2000:
- Se vuelve al concepto de “asegurado” en lugar del concepto de persona/ciudadano residente en el país.
- Según cifras del Gobierno se ha retirado la Tarjeta Sanitaria a 873.000 personas.
- A otras personas se les reduce también la cobertura (jóvenes en paro que estén más de 90 días en el extranjero, aunque estén buscando trabajo), y no se incorpora a los que tenían derecho según Ley General de Salud Pública 33/2011 (personas con ingresos superiores a 100.000 euros año).
En definitiva, de un 99,5% en 2003 a un “teórico” 100% si se hubiese aplicado lo dispuesto en la Ley de Salud Pública de 2011, a un 97,4 % hoy.
Figura 20. % Población con derecho a la atenci ón sanitaria
con financiación pública. Fuente: Para 1995 y 20 03, Encuesta
Nacional de Salud; para 2013, estimación por aplic ación del RD
16/2012. Elaboración propia
La disminución del derecho a la protec ción sanitaria
de las personas inmigrantes tiene efectos neg ativos ya que
dificulta la posibilidad de participar en
preventivas y de recibir el tratamiento adecua do para sus
Eso se añade al impacto económico n egativo de la
crisis sobre la salud (peor alimentación, pérdid a de empleo,
de vivienda, etc.). (Vázquez ML et al 2014).
MUCHOS MÉDICOS HAN OBJETADO EN CONCIENCIA
Es de destacar que muchos profesionales, organizaciones no gubernamentales, asociaciones ciudadanas y sociedades científicas mostraron su rechazo a esta norma y promovieron una respuesta solidaria defendiendo la continuidad de la atención a todas las personas como antes del RD 16/2012.
Por la presente manifiesto mi voluntad de querer ejercer la objeción de conciencia ante la norma promulgada por el gobierno español en el RD 16/2012 que deja sin prestación sanitaria a personas que hasta ahora habíamos atendido en nuestras consultas.
lealtad con los pacientes hace que no sea
posible faltar a mi deber ético profesional e incurrir en el abandono. Entiendo que la objeción de conciencia, tal como se entiende actualmente en el contexto de la actividad profesional, es la negativa por motivos de conciencia a someterse a una conducta jurídicamente
exigible, ya sea por tratarse de una obligación que proviene de una norma legal, de un mandato de la autoridad o de una resolución administrativa, tomando la forma de omisión de presunto deber, del cual se solicita ser eximido sin ser penalizado.
mi voluntad poder seguir atendiendo a las
personas que son mis pacientes y que no tienen permiso de residencia.
GASTO SANITARIO PÚBLICO ¿cuánto?
¿Cómo se mantienen los centros de salud, cómo se
pagan las nóminas y las medicinas, cómo se pagan los
hospitales y las pruebas diagnósticas? Hace falta una
Figura 21. Gasto sanitario público en España. Fuente: MSSSI,
EGSP 2014. Elaboración propia
¿De qué depende el volumen de gasto sanitario? De
dos cosas, por una parte de la renta del país: ¿cuánto
podemos destinar a sanidad?
En segundo lugar de las decisiones políticas y
personales: ¿cuánto queremos destinar a sanidad? ¿Cuánto
a ayudas a la banca, a beneficios empresariales, cuánto a
salarios?, etc. Estas son decisiones políticas.
Como hemos visto antes la renta total del país no ha disminuido tanto como se han recortado los servicios públicos. El PIB español a precios de mercado cayó un 5,4% entre 2008 y 2012 (Eurostat, 2014).
El Gasto Sanitario Público en España se ha recortado bastante más en los últimos años. Según la información publicada por el Ministerio de Sanidad, entre 2009 y 2012 se han recortado 6.429 millones de €, un -9,1 %, pasando de 70.579,4 a 64.150,2.
El objetivo del Gobierno Rajoy es recortar todavía más. En el documento “Actualización del Programa de Estabilidad Reino de España 2014-2017”, página 42, se fija como objetivo de gasto sanitario público el 5,3% del PIB en 2017. Si se cumpliera ese objetivo, entre 2009 y 2013 se habría recortado un 27% con un fuerte impacto negativo en la calidad de la atención sanitaria pública.
La disminución prevista del gasto sanitario público en los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas sigue esa senda: entre los 64.271 millones de euros de gasto real en 2009 (Encuesta Gasto Sanitario Público) y el presupuesto de 2014, que asciende a 53.052 millones, hay una diferencia de -11.219 millones, equivalente a un -
Esa disminución se implementa a través de la reducción de las transferencias económicas a las Comunidades Autónomas, la exigencia de reducir el gasto social, y la prohibición (o limitación) de recurrir al endeudamiento.
Es decir, no es que no hubiera más dinero para la sanidad, como algo decidido por el cielo, o como un dato inevitable, es una decisión política. De la renta del país ¿cuánto destinamos a sanidad? La decisión política ha sido dirigir menos dinero del país hacia la sanidad y más hacia otros objetivos. El principal de ellos, como hemos visto
Con los datos de la Encuesta de Gasto Sanitario Público que publica el Ministerio de Sanidad se puede analizar la evolución del gasto sanitario hasta 2012.
Para poder estudiar cómo ha afectado ese recorte a los diferentes aspectos de la sanidad nos fijamos en el gasto de los Servicios Regionales de Salud, de las Comunidades Autónomas.
En los servicios regionales de salud el gasto en personal se redujo en un 10,47%; el gasto en farmacia extra-hospitalaria disminuyó un 20,46% y el gasto en inversiones y equipamiento se redujo un 55%. En cambio, el gasto en conciertos se redujo solamente un 1,87%.
Si nos fijamos en las diferentes funciones vemos cómo la Salud Pública y la Atención Primaria se reducen más que la Atención Secundaria, que se queda casi igual (por el aumento del gasto en capítulo 2, medicamentos y otros productos sanitarios).
Gasto por funciones en los Servicios de Salud de las CCAA (millones €)
RECORTES O MEJORAS DE EFICIENCIA
Este es un debate importante. Cuando pedimos que haya un gasto sanitario público proporcional a la renta del país, y criticamos que se recorte, defendemos al mismo tiempo que el gasto sea eficiente.
No es que los que defendamos más gasto público olvidemos el hecho de que siempre se debe intentar mejorar la eficiencia. En cambio sí suele ocurrir que al insistir solamente en las ineficiencias del sistema (que siempre las ha habido, en el español y en todos, y en nuestro menos que en otros más privatizados, como el de EEUU), se justifiquen, o no se critiquen, los recortes en el gasto público, aunque no se dirijan a las ineficiencias, sino a la cobertura, las prestaciones, etc.
Hay posibilidades de gastar mejor (que no menos) manteniendo los servicios y la calidad. Por ejemplo, financiando los medicamentos menos costosos a igual efecto terapéutico. Es el caso del aumento de utilización de medicamentos genéricos. Esta es una buena decisión. Y logra el mismo efecto con menos gasto.
Otra estrategia que se orienta a la mejora de la eficiencia es mejorar la educación primaria y orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria, como recomiendan García-Altés y Ortún (SESPAS, 2014).
También se pueden renegociar precios de diferentes consumos (energía, consumibles, tecnología).
Se puede disminuir algunos consumos, sin merma de la calidad (energía, ciclos combinados; evitar duplicidades en petición de pruebas; evitar realización de actos médicos por excesiva presión asistencial o problemas organizativos, etc.).
Se puede simplificar la actividad burocrática, liberando tiempo de profesional para actividad clínica sin coste adicional.
Se pueden dejar de utilizar tecnologías o realizar procedimientos que no tengan demostrada la eficacia, o sean menos costo-efectivos (evaluación de tecnologías sanitarias, variabilidad de práctica clínica, utilización de guías clínicas).
Se puede coordinar mejor la actuación de la atención primaria y especializada en el sistema de salud y con el sistema de servicios sociales.
La utilización de las TIC (por ejemplo e-prescripción, e-dispensación) puede disminuir costes sin merma de calidad.
La inversión en prevención de problemas de salud y en promoción de vida saludable, o la formación en la auto- gestión de procesos crónicos, puede evitar consumo innecesario de servicios médicos.
participación de los profesionales sanitarios mejora la
utilización de los servicios con igual o menor coste.
¡Claro que es posible reducir gastos innecesarios! Y se debe hacer. Y es un proceso continuo, ya que cuando se actúa en un punto cambia el escenario y los diferentes agentes reaccionan y modifican sus estrategias.
Pero la mejora de la eficiencia no significa que se disminuya el gasto sanitario público total. Porque hay muchas necesidades no cubiertas y se deben mejorar todavía muchos aspectos de la atención.
Hay otras modificaciones del gasto sanitario público que son más discutibles y que dependerá de cómo se lleven a cabo.
Por ejemplo cambios en el sistema retributivo del personal. O modificaciones de plantilla. Si en una planta o un servicio sobran profesionales, es razonable que se puedan reasignar a otro lugar, si es posible.
Pero una reducción de personal donde las cargas de trabajo estaban ajustadas a la demanda, se traduce en pérdida de calidad y aumento de las listas de espera. La pérdida de derechos laborales (disminución de salario, aumento de tiempo para la jubilación, baja laboral, permisos, aumento de jornada, etc.) justificada con la crisis, mientras los altos ejecutivos de las grandes corporaciones siguen recibiendo salarios de escándalo, produce irritación y desmotivación, y puede traducirse en deterioro progresivo del servicio sanitario público.
Finalmente están los recortes que afectan directamente a los derechos de las personas: la reducción de cobertura o de prestaciones. Estos son claramente injustos e innecesarios.
RETROCESO EN LA SOLIDARIDAD
Este es un aspecto clave de la sanidad pública:
¿cómo se financia, quién paga?
¿Pagamos entre todos, en función de nuestra renta y nuestra riqueza a través de unos impuestos y cotizaciones progresivas (donde paga más proporción el que más tiene)?
momento de utilizar el servicio, o a través de un seguro
Figura 22. Evolución del porcentaje de gasto sanitario
público sobre gasto sanitario total en España. Fuente: OECDE
Health Data. Elaboración propia
Para un determinado nivel de renta de un país, si la
sanidad pública se recorta, la sanidad privada aumenta. Al
reducir el gasto sanitario público, aumentar los copagos,
aumentar las listas de espera, volver a ingresar pacientes en
los pasillos, etc., las personas que pueden van a la sanidad
privada a hacerse la resonancia magnética o a operarse,
aumentando el gasto sanitario privado.
La proporción de gasto privado pasa del 25,7 % al
27,1 % del Gasto Sanitario Total entre 2009 y 2011. Antes
se había ido reduciendo, conforme mejoraba la prestación
pública. La previsión es que haya crecido hasta el 29% en
Por el contrario, la proporción de gasto sanitario
público sobre el gasto sanitario total ha disminuido de 74,3%
en 2009 a 72,9% en 2011, cuando lo deseable sería
alcanzar un 80 %.
Figura 23. % Gasto Sanitario Público/ Gasto Sanitario Total
Fuente: 2006-2011 Eurostat; 2012-2013 Estimación propia.
IMPACTO EN LAS PRESTACIONES SANITARIAS CON
El sistema sanitario público español fue aumentando
el catálogo de prestaciones en la medida en la que
aumentaba la financiación. En su origen el Seguro Sanitario
Público (“el seguro”) cubría la atención al parto, la
hospitalización quirúrgica, un listado limitado de
medicamentos (lista positiva), etc. Poco a poco fue
ampliando sus prestaciones, con hospitalización médica,
medicina general y pediatría, más especialidades, más
variedad de medicamentos, etc. En 1995 el Decreto de
Prestaciones incorporó la atención a la salud mental (que
“de facto” ya se había ido introduciendo en la asistencia
sanitaria de la seguridad social, aunque “de iure” correspondía a las Diputaciones Provinciales).
El RD Ley 16/2012 modifica la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, además de introducir otra serie de reformas regresivas. La nueva norma diferencia una cartera de servicios comunes (para todo el SNS) y otra complementaria (que pueden aprobar las CCAA). Dentro de la cartera de servicios comunes diferencia tres tipos: básicos (sin copago), suplementarios (con copago) y accesorios. (En el Informe SESPAS 2014; JR Repullo analiza con detalle el impacto del Real Decreto, en este y otros aspectos comentados en este libro).
Se reduce la lista de medicamentos financiados; se amplían los copagos para los pensionistas; se prevén nuevos copagos (medicamentos en la consulta hospitalaria, en el transporte, en prótesis, dietoterapia, etc.)
En 2013 se estima que el gasto añadido que han tenido que desembolsar los pacientes (sobre todo los pensionistas) a través de copagos supera los 500 millones de euros.
EL DEBATE DE LOS COPAGOS
Con el copago se hace mucha demagogia. La introducción de los copagos se justifica argumentando que hay un abuso de los pacientes. En realidad se busca un ingreso de tesorería complementario . Pero el copago significa una barrera de acceso para los que menos tienen. Un copago 100% de una prestación, es decir, quitar la financiación pública, quiere decir que esa prestación solamente será accesible a los que se la puedan
pagar dos veces (repago) al paciente: paga sus im puestos y
paga cuando utiliza el servicio. Además, el cop ago en el
momento del uso no puede discriminar si el
necesitaba o no la atención sanitaria, y penaliza a l que más lo necesita. Como los que más necesitan servicios sanitarios son las personas mayores, el copago penali za a las personas mayores que, en general, tienen me nos renta porque están ya jubiladas. Desde que se produjo e l aumento de copagos a raíz del RD 16/2012 el nú mero de medicamentos dispensados (recetas) a cargo de l a sanidad pública disminuyó de forma notable (17,8% ent re 2011 y 2013). ¿Cuántos de esos miles de medicame ntos que dejaron de prescribirse o retirarse de las farma cias eran necesarios pero el paciente no podía pagarlos?
pagar. Un copago de un determinado porcentaje, discrimine por renta, quiere decir que se está
Por otro lado, aunque las personas pued en acudir directamente al médico de cabecera y a los se rvicios de urgencia, la mayor parte de los servicios sanit arios son indicados por un médico que los ha co nsiderado
beneficiosos para el paciente. Finalmente, en los países donde hay más copagos no se ha demostrado menor utilización de los servicios sanitarios públicos. En el Reino Unido se ha demostrado en la memoria económica sobre el copago de prestaciones sanitarias en el NHS (el sistema nacional de salud) que la introducción del copago no ha disminuido la cantidad de servicios prestados sino que, simplemente, ha mejorado la posición del Tesoro Público, es decir, que su principal efecto ha sido recaudador.
“REGULACIÓN
Los defensores de los copagos sanitarios utilizan varios argumentos. Uno de ellos es que reduce la demanda. Esa reducción se produce porque aquellas personas que no tienen dinero para pagar, aunque necesiten atención sanitaria, no pueden utilizarla. En este caso, el copago es contrario a la equidad y al derecho de atención sanitaria universal (con financiación pública). Pero en países de rentas altas donde se han aplicado copagos observamos que para el conjunto de la población, la utilización no disminuye (a veces estos copagos se reaseguran por las empresas en los convenios colectivos o los contratos de trabajo). Lo que se produce es una recaudación complementaria por parte de los servicios de salud, pero no una disminución de la demanda.
Así, en varios países que tienen copago por el ingreso en un hospital la utilización hospitalaria es mucho mayor (ver Tabla). Por ejemplo, en Austria, con copago, hay 27.030 altas hospitalarias al año por cada 100.000 habitantes, mientras que en España, sin copago hospitalario, se produjeron 9.906 altas hospitalarias, casi una tercera parte.
Tasas de altas
hospitalarias/100.000
Copago Ingreso
Fuente: Para las altas hospitalarias: OECD Health Statistics 2014:
website. Los datos están referidos a 2012 último año disponible. Para información sobre copago: Los Sistemas de Salud de los países de la UE: características e indicadores de salud 2013. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, 2014
La mayor o menor utilización de los hospitales tiene que ver más con la capacidad resolutiva de la Atención Primaria y su papel de “puerta de entrada” al sistema, o con la forma de financiar los hospitales (por presupuesto, por coste por proceso pre-fijado, por coste de proceso al alta, etc.), o con el modelo organizativo que con los copagos.
La Ley puede reconocer los mismos derechos a toda la población, pero puede que las prestaciones ofrecidas no sean las mismas en un país que en otro. Si el número de médicos o enfermeros por 1000 habitantes es diez veces menor, o la disponibilidad de financiar material fungible es diferente, o la posibilidad de comprar tecnología es distinta, entonces la calidad puede variar.
En España se ha reducido la calidad de los servicios, al recortar determinadas partidas del presupuesto:
- Menos personal: Según los datos del registro central
de personal del Ministerio de Hacienda y Administraciones
Públicas, entre julio de 2013 y enero de 2014 se habrían
reducido 5.953 profesionales en los centros sanitarios
públicos. Suma y sigue; si comparamos con enero de 2012,
en dos años se han reducido 28.496 plazas de profesionales
de las Instituciones Sanitarias. A estos habría que sumar las
reducciones de personal no incluido en el registro (laborales,
eventuales, etc.).
Si nos fijamos en la Encuesta de Población Activa,
tomando la media anual, vemos que entre 2011 y 2013 hubo
una disminución de 47.200 profesionales (de 944.500 a
897.300). Menos personal, con igual o mayor carga de
trabajo, supone menos dedicación, más cansancio, más
tensión, en definitiva, menos calidad.
Figura 24. Personas ocupadas en actividades sanitarias.
Fuente: INE. EPA, media anual. Elaboración propia
Reducción salarial: 20%. Se produjo una reducción
de salario del 5% en 2010, a la que se añadieron reducciones de complementos, retraso de aumentos aprobados con anterioridad, aumento de jornada (2 horas y media semanales), disminución de días libres, disminución de los derechos salariales en situación de baja laboral, contratos a tiempo parcial, etc.
- Desmotivación por falta de confianza mutua. La reducción de plantilla y la reducción salarial afectan a las condiciones objetivas de trabajo, pero en algunos casos se ha añadido una ofensiva contra la idea de servicio público y del empleado público. Se le ha denominado vago, ventajista, aprovechado…Se ha transmitido una falta de proyecto de desarrollo y una voluntad de “cierre”, de “traspaso”, que al reducir las expectativas profesionales reduce el compromiso con la institución. Muchos profesionales han optado por la actividad privada complementaria o total.
Falta de inversión en tecnología y mantenimiento de
infraestructuras. La reducción de inversión afecta a la calidad de servicio. Las instalaciones requieren una inversión para su mantenimiento en buen estado. Y, además, es conveniente ir incorporando las mejoras tecnológicas que se demuestren eficaces, seguras y eficientes. El atraso tecnológico y el deterioro estructural deterioran la calidad.
Se reducen más los recursos en Salud Pública y
Atención Primaria, que son los más eficientes para la salud
(aunque no es igual en todas las CCAA, algunas han realizado mayor esfuerzo)
Una situación similar se vivió desde 1995 hasta 2002, lo que exigió después un esfuerzo adicional para recuperar condiciones laborales, salariales, de infraestructura y de calidad.
El desempleo de las enfermeras y su repercusión en la salud
“Las variaciones en la mortalidad hospitalaria están asociadas a diferencias en los niveles de dotación de personal y en las cualificaciones académicas de las enfermeras”
(The Lancet de 26 de febrero de 2014)
Los autores de este artículo justifican, en el apartado de antecedentes, que “Las medidas de austeridad y las reformas de los sistemas sanitarios, destinadas a minimizar el gasto hospitalario, pueden afectar negativamente a los resultados del paciente”. Han recabado datos de altas hospitalarias de 422.730 pacientes de 50 años o mayores, que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas comunes en 300 hospitales de nueve países europeos, entre los que se encuentra España.
En nuestro país hay dos organismos públicos que mensual y anualmente, según los casos, nos ofrecen los datos de demanda de empleo de las enfermeras (SEPE) y el número de enfermeros no jubilados colegiados (I.N.I.). Ambos organismos nos aportan los datos por provincias y por Comunidades Autónomas. Conviene aclarar que el SEPE solo ofrece esta información con este grado de desagregación desde el año 2010.
La profesión enfermera siempre ha estado por debajo, en lo que a desempleo se refiere, de la media de las profesiones universitarias españolas, es más, no era extraño encontrarse con un número importante de enfermeras que estaban pluriempleadas, viéndose incluso obligada la administración pública a incumplir la
ley, haciendo “la vista gorda” en muchas de las contrataciones de verano y navidad ante la ausencia de enfermeras, permitiéndoles no solo trabajar en dos administraciones públicas en el mismo periodo de tiempo, sino incluso el no cumplir el horario, dada la imposibilidad física de salir a las 15 horas de una institución y estar a las 14,00 en otra de la misma empresa en otra localidad. En la mayoría de los casos trabajaban incluso en la misma administración pública.
Las restricciones económicas en el sector servicios en general, y en el de la salud en particular, ha encontrado en el capítulo I, su fuente principal de ahorro y, como es lógico, han sido los médicos y las enfermeras el colectivo en el que los recortes han tenido una mayor incidencia, con el correspondiente detrimento en la calidad asistencial recibida por parte de los ciudadanos. Incremento en las listas de espera, retrasos en los avisos domiciliarios, abandono de comisiones de trabajo (calidad, educación para la salud, etc.), dificultad para el acceso a la formación continuada, y otros, a lo que hay que añadir la compra de material de bajísima calidad, la no reposición y/o reparación de materiales y aparataje en general.
Medir el desempleo real en una profesión en la que el trabajo a tiempo parcial (por días, e incluso por horas) se ha convertido en una práctica habitual tiene sus grados de dificultad. El Servicio Público de Empleo Estatal publica desde 2010 el número de enfermeras en demanda de empleo con una periodicidad mensual y, de momento, es el dato oficial más aproximado a la realidad del desempleo de las enfermeras.
Entre los años 2010 y 2013 las enfermeras registradas en el INEM en búsqueda de empleo, han pasado del 2,95 al 5,35% lo que supone un incremente del 81,16%, siendo Cataluña y Navarra las comunidades
que han tenido una mayor sensibilidad en la contención de los recortes en términos de contratación de enfermeras y por tanto la exposición de las enfermeras al desempleo ha sido menor, al contrario que Murcia y Castilla la Mancha que han entrado en este colectivo como elefante en cacharrería.
A Murcia le cabe “el honor” además, de ser una provincia que tiene más médicos no jubilados que enfermeras no jubiladas, al contrario de lo que indica el sentido común.
Estos recortes en personal de enfermería, tienen sin duda su repercusión en términos de salud, de hecho ya se están empezando a objetivar algunos de ellos. Así, el informe presentado por la OCDE titulado “Panorama de la sanidad 2013” pone de manifiesto y alerta a los países miembros, de la repercusión que estas medidas están teniendo en términos salud. Pone sobre aviso de los riesgos de exclusión de determinados grupos marginales de población, motivados fundamentalmente por los bajos ingresos, desempleo, etc., grupos que no pueden soportar más copagos o incrementos de éstos. Lógicamente estos recortes provocan aumentos de las listas de espera, reducción de servicios y el abandono del control de las enfermedades crónicas, servicio éste
en el que las enfermeras juegan un importante papel. Asimismo, se produce en muchos casos un abandono de actividades relacionadas con la prevención de enfermedades, educación para la salud y otras que ante la ausencia de personal, las enfermeras posponen en beneficio de la demanda diaria.
Recientemente, el Ministerio de Hacienda ha publicado el Boletín Estadístico del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas a fecha de 31 de diciembre de 2013. Corrobora de alguna manera lo anteriormente expuesto, entre el 2012 y el 2014, el Servicio Nacional de Salud ha reducido su plantilla en 28.496 trabajadores. Estos datos no incluyen a personal laboral ni eventual, así como a los contratados por acumulación de tareas, por lo que algunos estudios recientemente publicados calculan que esta cifra podría elevarse por encima de los 50.000 empleados.
Escribe la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad en la presentación de la “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud” que “el incremento de la esperanza de vida al nacer, así como las mejoras en salud pública y la atención sanitaria, junto con los cambios en los estilos de vida han condicionado que en la actualidad el patrón epidemiológico dominante esté representado por las enfermedades crónicas”. Gran parte de esta estrategia descansa sobre el importante papel que deberán jugar las enfermeras dentro del equipo multidisciplinar. Debería explicar además la Ministra, cómo pretende afrontarlo con semejantes recortes en el personal de enfermería.
Decía el Presidente del Consejo Europeo de Investigación, Jean-Pierre Bourguignon, en una entrevista publicada el 23/4/2014 en El País digital:
“España, al principio estaba por encima de la media europea, pero ahora está por debajo…”
“En los últimos años ha caído… supongo que es un efecto de la disminución del apoyo financiero del gobierno español a la ciencia en los años recientes….”.(Rivera 2014)
Héléne Langevin-Joliot, física nuclear nieta de Marie Curie, ha declarado que “recortar en ciencia es, incluso, terrorismo”. (Gregor 2014)
Las apuestas de un país por la investigación de excelencia son a largo plazo. Cuesta mucho iniciar grupos y proyectos. Es muy fácil pararlos y desmontarlos. La motivación y las expectativas de los investigadores son clave y se han herido.
LOS RECORTES AFECTAN MÁS A LOS MÁS DÉBILES:
SE ROMPE LA EQUIDAD.
dificultades para acceder a la sanidad. Según la encuesta
europea de condiciones de vida (SILC) de Eurostat:
Las personas con menos nivel de estudios tienen 8
veces más difícil el acceso a la atención sanitaria que aquellos con más medios.
Durante la crisis no ha aumentado la dificultad de acceso para los niveles superiores
Figura 25. Imposibilidad de acceso a la atención médica por
causas económicas en España. Fuente: EU-SILC (Statistics on
Income and Living Conditions) 2013 Eurostat. (Primer Quintil,
rentas bajas; Quinto Quintil, rentas altas). Elaboración propia
LOS RECORTES AUMENTAN EL TIEMPO DE ESPERA
PARA ACCEDER A LA ATENCIÓN SANITARIA QUE
NECESITAN LOS PACIENTES
Podemos tener un buen servicio sanitario, buenos
profesionales, bien formados, pero con una capacidad
insuficiente, con pocos medios, que no pueden atender las
La persona que está en lista de espera es una
persona a la que un profesional sanitario responsable, que
trabaja en el Sistema Nacional de Salud, considera que, por
su clínica, debe realizase una prueba complementaria, o
debe acudir a la consulta de un especialista, o puede
beneficiarse de una intervención quirúrgica o una técnica
Y por eso, mediante un documento de derivación, solicita esa atención. Entonces el servicio de admisión correspondiente le incorpora a la lista de espera. El tiempo de espera puede ser corto, como a cada uno de nosotros nos parecería razonable para recibir atención. Pero puede ser no razonable, de más de un mes, o dos, o doce.
En la sanidad privada el acceso a los servicios lo determina la capacidad de pago. Si tienes dinero suficiente puedes ir a la consulta del médico o puedes ingresar para una operación o para una prueba.
En los sistemas privados no suele haber lista de espera, pero ocurre que la población sin dinero espera toda la vida.
En un sistema público el acceso a los servicios lo determina la necesidad de atención del paciente. En procesos no graves y no urgentes, el acceso se ordena por el momento en que el paciente solicita la consulta.
Así, en atención primaria se solicita consulta y se obtiene en el primer hueco disponible, al día siguiente, o en dos o tres días. Si la consulta es urgente, el paciente acudirá al Centro de Salud, o a la urgencia del hospital, o bien llamará a su Centro de Salud para pedir la visita de un profesional sanitario o, en su caso, llamará al 112.
En atención especializada, normalmente el acceso a un servicio para realizar una prueba (análisis, radiología, etc.), o para una consulta de otra especialidad, se hace mediante derivación por el médico especialista de medicina de familia o pediatra de atención primaria. En el centro de especialidades u hospital correspondiente se dará una cita en función del momento de la solicitud, por orden de llamada. Parece lo razonable: el acceso es igual para todos para igual necesidad.
En algunos casos, si el profesional de atención primaria considera que el paciente requiere una atención
preferente (porque sospecha o conoce una mayor gravedad y un mayor riesgo de agravamiento del proceso) entonces lo indicará para que el servicio de admisión del hospital priorice esta atención programada.
En otros casos, si la situación del paciente es de tal naturaleza que requiere una intervención inmediata de servicios especializados, se deriva a Urgencias.
También en situaciones urgentes, el propio paciente, la familia, u otras personas cercanas (por ejemplo en caso de accidente de automóvil) llamarán al 112 para activar al servicio de urgencias.
Por tanto la lista de espera la forman las personas que necesitan una atención sanitaria no urgente (prueba diagnóstica, consulta, intervención quirúrgica).
¿Cuál es el tiempo razonable para que se reciba la atención?
Por ejemplo, para una intervención de cataratas en una persona que ha perdido gran parte de su capacidad visual, sería cuanto antes: el tiempo para organizarse las cosas, un mes quizá, máximo tres meses.
Para realizar una prueba que es necesaria de cara a precisar el diagnóstico, parece razonable que sea también cuanto antes, en este caso una semana, máximo dos semanas.
En el caso de una consulta con un especialista hospitalario, cardiólogo, psiquiatra, dermatólogo, etc., parece razonable que no se tenga que esperar más de dos semanas, como mucho un mes, sin realizar la consulta.
Figura 26. Listas de espera para consultas externas. Días de
Espera para Primera Consulta de Especialista. Fuente:
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de
Información de Listas de Espera. Elaboración propia
Pues bien, en el Sistema Nacional de Salud las
personas que necesitan una consulta de especialista de
atención secundaria llevan esperando un tiempo medio de
más de dos meses, 67 días (diciembre de 2013).
aumentó un 26%.
el tiempo medio de espera
No es lo que nosotros quisiéramos para nuestros
hijos o nuestros padres. En ese tiempo pueden empeorar
muchas cosas y el tratamiento, cuando se pueda aplicar,
puede perder parte de su eficacia.
A una paciente con dolor agudo producido por fractura vertebral le ofrecían cita en la consulta especializada para dentro de un año. Le habían visto en urgencias. No era un proceso que tuviera riesgo vital. No evolucionaba. Le dieron calmantes y la mandaron a casa. Tiene 85 años. Vivía sola, con autonomía. Ahora ese dolor le impedía levantarse de la cama o del váter, vestirle, caminar sola. Es decir, necesitaba una persona. De ser autónoma pasaba a ser dependiente. ¿Podía pagar una persona de compañía? ¿Podía pagar una residencia? La ayuda a domicilio pública era muy limitada; en las residencias había lista de espera. Se preguntaba cómo podría manejarse, empezó a deprimirse, a no dormir. Pasaron los días y la medicación analgésica le había ido produciendo una impregnación con efectos secundarios, desorientación, ansiedad, delirios.
Una persona mayor, pero válida, autónoma, relativamente feliz, se había convertido en una persona dependiente, desorientada, incapaz. Por un dolor que no podían tratarle hasta dentro de un año.
Esta persona no aparece en las estadísticas de mortalidad. Solo aparece como una consulta de urgencias, una persona en lista de espera, y un listado de medicamentos consumidos. El dolor, la tristeza, la incapacidad, los gastos personales y familiares, el cambio de vida, los trastornos mentales sobrevenidos, son difíciles de contabilizar.
Después de esperar para la realización de las pruebas diagnósticas, después de la cita y la consulta para que el especialista estudie las pruebas y considere si debe haber una intervención quirúrgica, se pide cita para ingreso. El tiempo medio que esperan los pacientes en la lista de
espera quirúrgica es de 98 días (diciembre de 2013), más de
tres meses. Respecto a 2010 aumentó un 50%.
Figura 27. Listas de espera quirúrgica. Días de Espera para
Intervención Quirúrgica. Fuente: Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de Información de Listas
de Espera. Elaboración propia
El aumento de la dificultad para que los pacientes
puedan acceder a los servicios sanitarios en los centros
públicos, el aumento de las listas de espera, es el efecto
más visible (junto con las camas en los pasillos) de los
Ese aumento significa más discapacidad prevenible y
evitable, más dolor, y posible agravamiento de algunos
procesos de forma irreversible. Es injusto, si hay
alternativas, que las hay, como veremos después.
RÍO REVUELTO GANANCIA DE PESCA DORES, EL
“DEBATE” SOBRE LOS MODELOS DE GESTI ÓN
En el contexto de la crisis, con el di scurso de la
eficiencia ha habido muchas voces que predi caban: como
no hay dinero suficiente tenemos que privatiz ar la gestión,
porque la gestión privada es más eficiente y
En torno a este mantra se ha discutido
se ha investigado poco.
EN TODO CASO SABEMOS QUE N O SE HA
DEMOSTRADO QUE LA GESTIÓN PRIVA DA DE LA
SANIDAD PÚBLICA SEA MÁS EFICIENTE, EVIDENCIAS DE LO CONTRARIO.
El Panel de Expertos en formas eficientes de invertir en salud, de la Comisión Europea, revisó un estudio de la Comisión sobre la posible utilización de concesiones (colaboración público privada), y comprobó que no existe una evidencia científica de que estos modelos de gestión privada de la sanidad pública sean más eficientes. No hay estudios independientes completos. (EXPH, 2014-3)
Por el contrario, algunos informes de distintos organismos independientes, como las Comisiones del Parlamento Inglés, o la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana, muestran la ineficiencia de estos modelos en comparación con la gestión pública.
Lamentablemente no hay mucha información accesible al público sobre los sistemas de gestión privada de la sanidad a través de concesiones a largo plazo. Una excepción a esa carencia generalizada es el informe de la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana sobre el concierto de Resonancias Magnéticas (2013). En dicho informe explica cómo usando la provisión pública tradicional se podrían haber ahorrado 16,7 millones € anuales, en comparación con el sistema de “colaboración público privada” (concesión de 10 años). Dicho de otra forma, la gestión pública es un 40% más barata que la concesión privada.
La Comisión Nacional de la Competencia también señalaba numerosas irregularidades en los procedimientos de contratación de estas concesiones.
En los datos que presenta el MSSSI, se observa que el coste de gestión de sanidad privada en España es un 30%, frente a un 2% en el sector público.
Figura 28. Eficiencia en la gestión Fuente: Sistema de Cuentas de Salud, MSSSI. Elaboración propia
Si estudiamos un sistema sanitario donde la sanidad pública tiene más proporción de gestión privada (compañías de seguros), como el caso de EEUU, vemos que el coste por persona protegida es más del doble que en España, en paridad de poder adquisitivo.
La introducción de intermediarios en la gestión del sistema, cuya motivación es el ánimo de lucro, aumenta los costes por:
- Gastos de gestión (contratación, facturación, etc.)
- Posible aumento de actividad innecesaria
Esos costes “empresariales” se traducen en menos recursos para la prestación de servicios a los pacientes, con baja de calidad (para el mismo gasto total), o en un aumento del gasto total (si se mantienen la calidad).
A estos efectos se añade ahora otro. En la economía financiera, los contratos de concesiones se convierten en un “producto financiero”. Ya no se trata de un empresario que quiere fundar un hospital. O un grupo de médicos que ponen
en marcha un Igualatorio o una compañía de seguros. No se trata de personas con una motivación directa en la atención sanitaria. Se trata de fondos de inversión con intereses distintos a los del desarrollo sanitario. Dejar en manos de estos intereses financieros un sector tan sensible como la sanidad puede tener riesgos imprevistos (aunque previsibles).
Ley de mutuas. Otra privatización sanitaria
Pepa Gallego y Ana Cosín
Hay otra forma de privatización que en los últimos
meses está tomando más fuerza, mediante el traspaso
de funciones desde el SNS a las mutuas patronales.
El Proyecto de Ley de Mutuas que aprobó el Gobierno el pasado 18 de julio da más poder a los empresarios para que controlen actividades y derechos que eran gestionados por SNS y de sus profesionales. Ahora serán médicos contratados por las empresas a través de sus Mutuas patronales los que puedan proponer las altas de los pacientes con contingencias comunes desde el primer día y los inspectores del SNS tendrán 5 días para responder (¿cómo consultarán a los médicos de familia, citarán al paciente, etc.?). Los médicos del SNS, que conocen y tratan a sus pacientes,
y que consideran necesitan estar de baja para
recuperarse, podrán ser cortocircuitados por los médicos
de las mutuas. El paciente, presionado por la empresa, y
con la amenaza de despido y precariedad laboral en el ambiente, podrá renunciar a su derecho a baja remunerada para completar su recuperación. Así, dice el Gobierno, “el Estado ahorrará 500 millones de euros”. Cuando se dice que “el Estado ahorrará” ¿podemos entender que se trasvasarán 500 millones de euros de
los trabajadores (destinados a la recuperación de su salud) a las rentas del capital (vía rebaja de cuotas, exenciones fiscales, etc.), de la misma manera que se han “ahorrado” 500 millones de euros haciendo que paguen sus medicinas los pacientes con el repago; o cerrando servicios y obligando (al que puede pagar) a usar la sanidad privada, etc.? Por supuesto que, en algunos casos, había abusos por parte de algunos trabajadores o algunos pacientes. Pero la solución no es recortar derechos, sino más educación, medios adecuados para que los profesionales sanitarios hagan bien su trabajo, simplificación administrativa (aquí sí se acierta en la renovación de los partes de baja) y más control.
Además, se propiciará la concertación de los Servicios Regionales de Salud para que paguen la atención que realizan las Mutuas a sus pacientes, pasando por delante de otros pacientes no asegurados en dichas Mutuas. Se rompe la equidad en la atención, y se abre otra brecha a la privatización del sistema sanitario público.
Un tema muy delicado y de alto riesgo es el acceso de las entidades privadas a la información clínica de los pacientes.
En un comunicado de la FAISS (Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios) sobre el Proyecto de ley de Mutuas dice: “lo que, al final, se persigue con estas normas es conseguir que, por la inmediatez de los plazos, prosperen torticeramente las Propuestas de Alta y que las Mutuas obtengan la capacidad de dar altas, de facto, aunque no formalmente. Se pretende dirigir y controlar al SNS desde fuera del mismo por unas organizaciones privadas de los empresarios, que no han sido precisamente ejemplo de buena gestión, sino todo lo contrario”.
PRESTACIÓN FARMACEUTICA: POCO A POCO SE VA AUMENTANDO EL COSTE DIRECTO – REPAGO A LOS CIUDADANOS
El consumo de medicamentos es otro de los “indicadores” en donde podemos estudiar la afectación por la crisis (esta crisis) de los ciudadanos y ello desde una doble visión: por un lado, la crisis económica está influyendo en todo el consumo de las personas que están sufriendo la disminución de sus ingresos económicos y en este consumo está incluido el consumo farmacéutico que en unos casos está financiado y en otros no.
La segunda visión, que agrava el problema, es que los recortes han llegado también a la prescripción farmacéutica y han aumentado las aportaciones que determinados colectivos, los más desfavorecidos, han de hacer para proveerse de medicamentos.
Los argumentos sobre el abuso que se hace de los fármacos, de los armarios de los cuartos de baño llenos de medicamentos caducados y de los fraudes y picaresca en las recetas son demagógicos y sobre todo apuestan por la desigualdad entre los que sí tienen para abusar y para llenar el armario del baño y los que no tienen.
El problema es que ya se está detectando que el coste hace que fármacos necesarios no se tomen por falta de recursos económicos con el problema que ello supone, no hace falta ser experto para deducirlo.
En el último Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), el Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos ha presentado una encuesta realizada a 1.655 médicos de familia. Entre los datos que arroja la encuesta destaca que uno de cada
cuatro facultativos percibe que tiene algún paciente que está dejando de tomar un fármaco por motivos económicos.
Entre los grupos de fármacos en los que se ha resentido su uso o bien se ha abandonado destacan los hipotensores (11,2%), hipolipemiantes (9,2%) o antidiabéticos (6,1%). Otros grupos son los indicados en pacientes con EPOC, asma, broncopatía crónica (2,7%) y laxantes (2%).
antiagregantes plaquetarios o antipsicóticos.
Seamos claros, si un medicamento no sirve que se retire, si una vacuna no debe ponerse que se quite de la venta pero no es de recibo que un laxante, un mucolítico o un protector gástrico solo lo use quien pueda pagarlo, estamos yendo para atrás.
Ya hemos comentado que la salud es resultado de diversos factores. La genética, las condiciones económicas y sociales (poder comer, vestirse, trabajar, recibir afecto y reconocimiento, etc.). Estos factores condicionan buena parte de la esperanza de vida en buena salud. Hay otra parte que tiene que ver con la atención sanitaria.
lo largo de los siglos vemos cómo la esperanza de
vida al nacer había evolucionado relativamente poco, hasta los 37 años en 1900, en el caso de España.
comienzos del Siglo XX mejoraron las condiciones
de vida. Se redujo la explotación de los trabajadores, se mejoraron las condiciones higiénicas. Cada vez menos personas sufrían hambre y desnutrición. En los países más pobres del planeta, donde se pasa hambre todavía, donde mueren miles de niños por falta de alimento, la Esperanza de Vida al Nacer es de 50 años. Esa mejora relativa sobre la EVN de España cuando había hambre se debe, en parte, a la intervención sanitaria. A través de proyectos de cooperación se crean dispositivos de salud pública y de atención primaria, se suministran medicamentos, vacunas, primeros auxilios. Se disminuye la mortalidad infantil y materna, etc.
¿Qué pasaría si no hubiera atención sanitaria hoy en España? Si no hubiera vacunaciones, si no se diagnosticaran y operaran las apendicitis, si no se tratara a personas con depresión, si no se redujeran las fracturas, si no se dializara a las personas con Insuficiencia Renal Crónica, si no se atendiera a las personas que sufren angina de pecho, etc. El efecto de la no-atención sanitaria, el coste de la no-sanidad, sería de una reducción de la Esperanza de Vida en Buena Salud de un determinado porcentaje.
Varios autores han estimado la ganancia en salud que aportan los sistemas sanitarios (Lamata, 1994, Bunker, 1995, OECD, 2011, Nolte y McKee, 2012, entre otros). Considerando la mortalidad y la morbilidad evitada se puede estimar en que un 30% de la esperanza de vida en buena salud se puede atribuir a los sistemas sanitarios.
También se ha estimado la ganancia económica para la sociedad de una población más sana. Un estudio de la OECD (Bloom, 2004) estima que por cada año de aumento en esperanza de vida en un país el PIB puede aumentar un 4%. El valor económico añadido por el aumento de la longevidad entre 1990 y 2003 en los países europeos se ha estimado entre 29% y 38% del PIB (Suhrcke, McKee y otros,
En una crisis económica prolongada en un país de pocos recursos, las carencias derivadas de dicha crisis provocan hambre, falta de abrigo, etc., y el impacto en la salud es claramente visible.
En el caso de países desarrollados, con buen nivel económico, con buenos sistemas sanitarios, el impacto es mucho menor. No se ve en las estadísticas de mortalidad general de una manera evidente. Incluso puede haber efectos paradójicos (diminución de mortalidad por accidentes de tráfico porque hay menos gente al volante). Muchos estudios han discutido esta cuestión.
Lo que se sabe desde que el hombre es hombre racional es que la salud tiene que ver con las condiciones económicas. El hambre mata. No solo eso, sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo.
Y también, la falta de alimentos apropiados, de una dieta, aunque no mate, aunque no se vea en las estadísticas de mortalidad, deteriora la salud. Si los niños españoles en situación de exclusión no tienen alimentación adecuada, su salud será peor, aunque no podamos medirlo.
La atención sanitaria adecuada mejora la salud, al evitar la muerte prematura, la incapacidad, el dolor.
Si no hay una desatención general, que no la hay, si el sistema sanitario sigue siendo muy bueno, porque era uno de los mejores del mundo en 2010, si el deterioro es progresivo, entonces el impacto en salud no es tan evidente, no es cuantitativamente grande.
Pero para cada persona afectada, es terrible. Es un drama humano que es inaceptable, porque con el nivel de renta de este país podría mantenerse una sanidad excelente y para todos.
Es muy importante medir y analizar adecuadamente la evolución de la economía y de las políticas económicas y sanitarias y su impacto en la salud y en las desigualdades en salud.
Como se señala acertadamente en el informe SESPAS (Pérez G et al 2014), la crisis económica “ha tenido distintas respuestas por parte de los países. En España, las políticas de austeridad basadas en recortes tendrán efecto sobre la salud de la población no solo a corto plazo, como ya se ha observado, sino también a largo plazo”.
Los datos sanitarios juegan en ligas inferiores
Serapio Severiano Peña
Un fantasma recorre España, la austeridad como política ante la crisis económica y sus efectos en la salud de la población. Desde su plasmación más tangible en 2010 y su vuelta de tuerca en 2012 no han faltado estudios, análisis, libros, conferencias, etc. que no hayan insistido en su constatación o falta de verificación a partir de los datos publicados.
Las políticas de los gobiernos han ido encaminadas unidireccionalmente a reducir el déficit mediante políticas de austeridad que de forma irremediable terminan perjudicando a los factores determinantes de la salud y como consecuencia final la salud de las personas se ve afectada. La salud de los ciudadanos no se empeora tan rápidamente y posiblemente los efectos en resultados de salud y sus indicadores se vean reflejados en los próximos años aunque el acceso y la utilización de los servicios sanitarios ya se están deteriorando y afectando directamente a las personas, sobre todo a las más vulnerables.
Aunque este es el proceso real que estamos observando el foco se pone habitualmente en los indicadores económicos, desenfocando y quitando importancia a los efectos de la crisis y las políticas de austeridad sobre la salud. En esta crisis se habla mucho sobre el déficit y poco sobre el sufrimiento de las personas.
A los sanitarios nos interesa la gente en general y los enfermos en particular, es decir nos preocupan las personas. A la economía en época de crisis como la
actual y a las políticas de austeridad que se aplican solo les interesa la propia economía con sus déficits, sus deudas y sus rescates bancarios. No solo tenemos diferente enfoque sino diferentes instrumentos para analizar la crisis desde cada una de las perspectivas. Desde la economía cuentan con un verdadero arsenal de datos e indicadores bien servidos, actualizados con rapidez y difundidos con la máxima intensidad “urbi et orbi” por los medios de comunicación. En cambio cuando queremos poner el foco en las personas y más si lo que queremos es ver los efectos que en su salud están teniendo o pueden llegar a tener esta crisis y sus políticas de austeridad, tenemos las dificultades tradicionales de escasez de datos e indicadores disponibles para esta tarea a lo que hay que añadir que cuando ponemos ese material encima de la mesa vemos que está desfasado con la realidad en al menos 2 o 3 años, si no es mas. Sorprende este retraso y su selectividad con estos datos en esta sociedad en la que uno de sus pilares es el enorme potencial de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). Para muestra objetiva y tangible de estas diferencias echemos un vistazo al Calendario de difusión de las operaciones estadísticas de España que acompaña al Plan Estadístico Nacional (BOE del 28 de diciembre de 2013), donde se recoge las fechas previstas de publicación oficial de cada estadística nacional. Al repasar algunas estadísticas tanto económicas como sanitarias encontramos un patrón de desigual trato, vemos que por ejemplo los “Indicadores Sintéticos de la Economía Española de 2013”, como muestra de indicadores económicos, se publican el 25 de enero de 2014, en cambio las “Cuentas Satélite del Gasto Sanitario Público de 2012”, en referencia a indicadores sanitarios, anuncia la publicación de un avance de datos el día 31 de junio de 2014. En el caso de datos económicos se publican con 25 días de retraso con los hechos
estudiados en cambio en los datos más sanitarios, aunque también económicos, el retraso son de 18 meses y solo para obtener un avance de los datos. Por no incidir en flagrantes incumplimientos del calendario oficial como es el caso del “Barómetro Sanitario” que tradicionalmente retrasa su fecha de publicación hasta nueve meses después de cuando se recogieron las opiniones de los ciudadanos.
Podemos confirmar que actualmente tenemos acceso al mismo conjunto de datos y casi con el mismo retraso que hace 25 años. Esto tiene que cambiar si queremos poner el foco en lo sanitario y tener instrumentos de análisis del impacto de la crisis y sus políticas en la salud de los ciudadanos. Para que las personas cuenten más tenemos que conocer mejor y más rápidamente lo que les pasa
Pero vayamos por partes, hemos analizado la crisis económica (esta crisis) de una forma global y las causas de la misma; analizado también los recortes sanitarios y sociales que se han producido (que han producido ellos) y las personas que están siendo más afectadas. Podemos ya abordar con más detalle si todo esto está dañando a la salud individual y colectiva de los españoles (a nosotros, a la mayoría). Podemos adelantar la dificultad de este análisis, primero por el poco tiempo transcurrido y la tardanza en publicación de estadísticas fiables que hace difícil que los grandes indicadores lo detecten más allá de un cambio de tendencia y segundo por la opacidad informativa que hoy en plena Sociedad de la Información reina en las administraciones.
Algunos datos que ya se han publicado sobre las consecuencias de la crisis en la salud no son significativos por el breve período de análisis, otros obedecen más a ideas preconcebidas que a rigurosa investigación. Nosotros, como venimos señalando a lo largo de todas las páginas ya escritas estamos convencidos de que la crisis y sus recortes van a tener graves consecuencias para la salud de la gente aunque hasta ahora todavía la red de apoyo familiar y social y el potente Sistema Nacional de Salud las minimice. No hay quien niegue esto. Por la coherencia de todo lo que estamos presentando vamos a analizar y a presentar los datos que hoy tenemos, ni más ni menos. Tiempo habrá de volver a trabajar los indicadores y esos datos que de seguro continuarán empeorando si no conseguimos parar los recortes y el deterioro de nuestro Sistema de Salud.
Son ya varios autores los que han analizado la mortalidad en España hasta 2011 sin que ninguno haya observado ningún cambio de tendencia significativo en la mortalidad desde el inicio de la crisis (2008 es el año en el que suelen comenzar los análisis los estudios). En la mortalidad por causas sí que en algún caso se atribuye a la crisis algún cambio de tendencia, como veremos en el caso de los suicidios. Es claro que la situación de partida es casi óptima lo que significa que en grandes indicadores todavía ha de tardar un tiempo en observarse y además los análisis habrán de contemplar los cambios demográficos y sociales que están acompañando a la crisis.
ESPERANZA DE VIDA EN BUENA SALUD
La esperanza de vida en buena salud mide no solo el
impacto de las tasas de mortalidad, sino también la
percepción subjetiva del estado de salud. Esta percepción
subjetiva recoge los problemas de salud (morbilidad) que
sufre la persona, y la pérdida de capacidad o función que
dichos problemas generan. Es un indicador menos preciso
que la mortalidad, pero cada vez es más utilizado en la
Unión Europea para medir el estado de salud de la
Entre 2011 y 2012 se observa un deterioro, principalmente
Figura 29. Resultados esperanza de vida en buena salud,
España Fuente: Eurostat: HLY, EU-SILC. Elaboración propia
MORBILIDAD, ALGUNAS PATOLOGÍAS SIGNIFICATIVAS LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Crisis Económica y enfermedades infecciosas
Para poder valorar el impacto de la crisis económica en la salud de la población, y en concreto en la incidencia de las enfermedades infecciosas, es necesario en primer lugar revisar la evolución de estas enfermedades y los factores que están impulsando su permanencia, emergencia y reemergencia.
Las enfermedades infecciosas en las últimas décadas están sufriendo una gran transformación como consecuencia, entre otros factores, de la globalización, del uso masivo de antimicrobianos, de la contaminación de alimentos y del cambio en el uso de la tierra. Cuando se estudian los factores que facilitan la presencia de estas enfermedades, generalmente se encuentra una combinación de ellos.
Los nuevos microbios que están emergiendo, en su gran mayoría tienen su origen en el mundo animal selvático (el VIH, el coronavirus-SARS, el virus del Ebola, nuevos subtipos del virus de la gripe con potencial pandémico, el virus del Nilo Occidental). En estos casos los factores medioambientales, la globalización o los nuevos patrones de urbanización que permiten al hombre entrar en contacto con el ciclo selvático, han facilitado el salto interespecies y por tanto la emergencia de patógenos previamente desconocidos por la especie humana y frente a los cuales se encuentra totalmente susceptible. También se está viendo cómo estos factores están influyendo en la reaparición de enfermedades que
habían desaparecido de nuestro entorno, como la malaria en Europa, el dengue en las Américas o en el archipiélago portugués de Madeira.
Las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados se asocian a los modos de producción, procesamiento y distribución de los alimentos. Aunque la mayoría se presenta en brotes locales y esporádicos, hoy en día con el trabajo en red y las herramientas de comunicación es habitual que la detección y caracterización del agente infeccioso en un laboratorio se comparta con los sistemas de vigilancia y así se identifiquen brotes que afectan a varios países simultáneamente y que antes habrían pasado desapercibidos.
Cada día se detectan más brotes de origen alimentario, la mayoría resultan complicados de gestionar, primero porque hay que identificar al alimento contaminado, para localizar su origen y los lugares a los que se ha distribuido y con ello definir cuál puede ser la población a riesgo, y por último porque la comunicación de riesgo, sobretodo antes de identificar el origen del alimento, suele ser muy compleja y causar problemas económicos importantes. Un ejemplo de estas dificultades fue la gestión del brote Escherichia coli del serotipo O104:H4 vehiculizado en alimentos vegetales contaminados con heces, que tuvo lugar entre mayo y junio de 2011 en Alemania, donde resultaron afectadas casi 3000 personas, de las cuales 855 desarrollaron un síndrome hemolítico-urémico con 53 muertes, además tuvo un gran impacto mediático. A partir de unas declaraciones de las autoridades alemanas al inicio del brote, implicando sin pruebas al pepino español como el alimento responsable de la enfermedad, la exportación del pepino español se hundió temporalmente.
Los factores descritos previamente se
complementan con los efectos de la globalización en el número y la velocidad de los movimientos de la población
de las mercancías por todo el mundo. En este contexto
los microbios y los vectores competentes viajan a gran velocidad y atraviesan grandes distancias junto a los viajeros o las mercancías de forma que en un breve espacio de tiempo, un parásito que está circulando en un lugar remoto puede causar una emergencia sanitaria mundial. Esta movilidad facilitó la rápida extensión del SARS en el año 2003. La fiebre por Chikungunya que llegó a una isla caribeña en diciembre de 2013, en algo más de seis meses ha alcanzado a nueve de las diez islas del caribe latino y a Centroamérica, resultando más de 300.000 personas afectadas. Una fluida red de comunicación entre estas islas está facilitando la extensión de la enfermedad, además de que el mosquito competente está presente en todas ellas. Además de los microbios, los vectores también se mueven, sobretodo en trasportes o mercancías, por ejemplo el mosquito tigre (Aedes albopictus) que se detectó por primera vez en Albania en 1979 y en Italia en 1990, entró en España en 2004 por Cataluña y hoy está presente en la Comunidad Valenciana, Murcia y en la Isla de Mallorca.
Los microbios tienen capacidad para adaptarse al entorno y sobrevivir mejor, es decir para transmitirse mejor de huésped a huésped. Uno de sus mecanismos de adaptación es el desarrollado de resistencias a los fármacos antimicrobianos de forma que los pacientes no responden al tratamiento habitual, esto está ocurriendo con la tuberculosis, el paludismo, y con una gran parte de
las infecciones hospitalarias. Estas infecciones asociadas
la asistencia sanitaria suponen hoy en día un problema
grave de salud pública. Un ejemplo de ellas son las infecciones producidas por enterobacterias productoras de carbapenemasas, que han experimentado un vertiginoso aumento en los últimos diez años en Europa y
en España por su capacidad de extenderse, de producir brotes y su alta mortalidad. Son bacterias resistentes a la mayoría de los antibióticos disponibles, lo cual deja muy pocas opciones de tratamiento y para su control es necesario poner en marcha estrategias de intervención coordinadas desde muchos sectores.
Otras veces el microbio realiza mutaciones que le permiten adaptarse a un nuevo vector como ha ocurrido con el virus Chikungunya, que ha realizado la misma mutación en tres momentos y lugares diferentes para adaptarse a un nuevo mosquito más abundante en la zona donde estaba circulando. Los mecanismos de adaptación son muy variados. Recientemente, en las proximidades de Madrid se ha presentado un brote de leishmaniasis que tiene una especial importancia porque por primera vez el parásito (leishmania infantum) ha cambiado de hospedador en esa zona. Si tradicionalmente había sido el perro, quien transmitía el parásito al hombre a través de la picadura de un mosquito flebótomo, ahora el mosquito se alimenta fundamentalmente de la liebre y el ciclo ha pasado a ser liebre-mosquito-humano. Los factores que están actuando, además de un aumento notable en la protección del perro, son los relacionados con el modelo de crecimiento de los municipios de la zona afectada, por ejemplo un municipio pasó de apenas 3000 habitantes en 1960 a más de 180.000 en el 2000 y con el cambio de la actividad de agrícola a industrial.
Estos ejemplos ponen en evidencia los múltiples factores (medioambientales, cambio climático, desarrollo urbano y uso de la tierra, globalización, mecanismos de adaptación del propio agente infeccioso, demográficos, servicios de salud, etc.) que se pueden encontrar en el origen de numerosos brotes o epidemias de importancia para la salud pública.
Algunos factores están actuando desde mucho antes de que surgiera la crisis. Pero también es cierto que las políticas que aumentan la desigualdad social y la pobreza, las trabas al acceso universal a los servicios de salud, la falta de coordinación de los sectores implicados en la reducción de factores facilitadores, la reducción en los programas de investigación y las trabas a reforzar las unidades de salud pública en todos los niveles de la administración y a estimular el trabajo de una forma transversal con otras unidades, van a tener un impacto negativo en la adopción de medidas de preparación, prevención y control y como consecuencia es previsible que las enfermedades infecciosas aumenten.
Como resultado de la actual crisis se están realizando recortes en el presupuesto destinado a la sanidad, pero además hay que tener en cuenta que, según la OCDE, la mayor bajada de presupuesto se ha realizado en las funciones de prevención y salud pública.
Las funciones de salud pública suelen ser poco consideradas, tal vez porque si se realizan adecuadamente el problema (la enfermedad) no aparece o se reduce considerablemente y por tanto no hay resultado que destacar, pero no podemos perder de vista que el verdadero problema es que cuando las medidas de salud pública no se aplican o se aplican tarde, entonces estas actuaciones solo podrán reducir una pequeña parte del impacto sobre la salud que puede llegar a producirse.
En los últimos años se han desarrollado sistemas de información, en la mayoría de las comunidades autónomas que permiten a los servicios de salud pública acceder en tiempo real a los diagnósticos que se realizan en el sistema asistencial. Estas nuevas posibilidades también son un reto para la salud pública que hoy tiene que establecer umbrales de alerta y
reforzar la capacidad de análisis combinando esta información con la obtenida por otras fuentes para valorar e interpretar el papel de los factores medioambientales, meteorológicos, de agricultura y veterinaria, entomológicos, y los del propio sistema sanitario, teniendo en cuenta las características de la población residente en cada zona.
La prevención y el control de las enfermedades infecciosas requiere que la salud pública esté preparada para enfrentarse a los nuevos retos consecuencia de la sociedad actual, identifique los factores que van a facilitar que un agente infeccioso cause enfermedad en la población, y adelantarse para reducir el riesgo y la exposición en sus inicios y así poder reducir al máximo el impacto en la población. Para conseguir este objetivo tiene que reforzar la coordinación con otros sectores implicados en la vigilancia de los factores de riesgos y con aquellos con competencias en aplicar medidas de control. Para reducir el impacto de estas enfermedades será necesario conseguir la participación de la población, informándola de la situación de riesgo y de las medidas que puede adoptar a nivel individual para reducir el riesgo en su entorno familiar.
Parece difícil que con los recortes económicos la salud pública pueda prepararse para responder al reto de la reducción y control de las enfermedades infecciosas en las circunstancias actuales.
Desde que la odontología preventiva y curativa se desarrolló con eficacia, el estado de la dentadura de las personas ha sido un indicador clarísimo, salvo contadas excepciones, de la situación económica de las mismas. Los tratamientos odontológicos siempre han sido costosos especialmente en lo referente a prótesis y terapias de mantenimiento, y su asunción por los Sistemas de Salud muy escasa.
El aumento importante de profesionales que se licenciaban (principalmente en las universidades privadas) y el aumento de las rentas de parte de la población en los comienzos del siglo XXI hizo más asequible el acceso a esta atención bucodental lo que aumentó considerablemente el nivel de “salud” en lo que a la misma se refiere aunque se mantuvo la diferencia entre la gente por clases sociales y niveles de renta.
La crisis económica que ya lleva con nosotros más de un quinquenio tenía inevitablemente que afectar a esta atención y aunque todavía es pronto para ver las consecuencias directas sí que ya se está notando una disminución de la atención profesional preventiva, siempre privada en España, salvo excepciones en atención infantil en algunas Comunidades Autónomas, que necesariamente ha de llevar a patología bucodental.
Según una encuesta del Consejo General de Colegios de Dentistas, sobre cómo afecta la crisis económica en la práctica profesional odontológica realizada a una muestra de unos 1000 dentistas de toda España entre los meses de enero y marzo de 2013, cuatro de cada diez dentistas constataban que el número de revisiones preventivas estaba disminuyendo. Otra de las conclusiones que obtenían de la Encuesta es que las personas con
dificultades económicas que necesitan tratamientos costosos estaban optando por retrasarlos -con el consiguiente riesgo de empeoramiento de la patología y la calidad de vida-, o elegían otras alternativas terapéuticas que no ofrecían los mismos estándares de calidad, ni eran los más recomendables. Entre los tratamientos más afectados destacaban también los de estética y blanqueamiento dental, las prótesis fijas y los implantes (son los que están experimentando la mayor caída de la demanda) y en cambio se estaba produciendo un aumento en la demanda de endodoncias y prótesis removibles.
Estos resultados de la encuesta del Consejo de dentistas son los que “debíamos esperar” de la actual situación, el problema es que las consecuencias se van a ver con el paso del tiempo y no tendrán vuelta a atrás.
Por otra parte, como se señala en otros lugares de este libro, las actividades poblacionales de Promoción de la salud y Prevención de la enfermedad son de las que más están sufriendo los recortes, en parte porque siempre han estado marginadas y en parte porque en el día a día se ven poco y es fácil ese recorte. En el caso de la salud oral la educación sanitaria, la promoción y la prevención son prioritarias y más ahora en que las afecciones pueden no llegar a ser tratadas por no tener acceso a la atención bucodental.
LA SALUD MENTAL PRIMERA PERJUDICADA
Sobre crisis, desempleo, trabajo precario, protección sanitaria y salud (mental)
Desempleo, bienestar y salud (mental)
Además de la subsistencia propia y familiar, el trabajo nos proporciona un conjunto de “nutrientes” necesarios para una existencia digna: ordena nuestra actividad cotidiana, organiza nuestra vida, aporta relaciones sociales más allá del ámbito familiar, amplía y dinamiza nuestras metas y objetivos personales, participa en la definición de nuestro estatus social y de nuestra identidad frente a los demás y nos mantiene activos al imponernos la realización concertada de una actividad:
es por ello que la pérdida del empleo va a tener un importante efecto sobre la salud y el bienestar.
Desde un punto de vista psico-social, los principales impactos negativos en la salud de las personas van a ser los derivados de la reducción de ingresos económicos, incentivos vitales, objetivos, actividades, posibilidades de tomar decisiones y de desarrollar nuevos conocimientos y capacidades, junto a un mayor riesgo de ver alterados, por último, tanto el equilibrio psicológico como el de la propia vida familiar.
Desde un punto de vista clínico, los estudios sobre el impacto del desempleo y el trabajo precario en la salud (mental) de las personas hacen hincapié en el incremento de las reacciones psíquicas desadaptativas (duelo), la presencia de trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión), un mayor índice de recaídas en
personas con trastornos mentales previos y el aumento del consumo de sustancias y de otras conductas de carácter disocial.
Frente a la pérdida de empleo, las personas ponen en marcha mecanismos de adaptación psicológica no necesariamente patológicos, pudiendo presentar temporalmente síntomas de ansiedad, estrés o depresión, síntomas que pueden cronificarse si la situación se mantiene, pero que rara vez dan lugar a complicaciones psiquiátricas graves, como la depresión mayor con síntomas psicóticos o las conductas suicidas.
Se ha visto también que el desempleo, por sí mismo, puede desencadenar los primeros problemas de salud mental en personas previamente sanas, especialmente en desempleados de más de 6 meses de duración, personas con educación superior o pertenecientes a grupos minoritarios, presentando principalmente cuadros de tipo depresivo y de ansiedad generalizada que no habían padecido con anterioridad.
La ilusión del primer empleo
La experiencia de la búsqueda del primer trabajo y el compromiso ejercido con el mismo es primordial para el proceso de socialización laboral de los jóvenes. Excesivas dificultades para entrar en el mercado de trabajo van a influir negativamente en la motivación y actitud de búsqueda de empleo y en el compromiso futuro con el mismo, de forma más acusada cuanto más se alargue el tiempo de entrada en el mercado laboral
Si consideramos el proceso de duelo en los
parados de larga duración, a un rápido deterioro de su salud percibida - tanto física como mental - entre los 3 y los 6 primeros meses por la pérdida brusca de distintos aportes psicosociales (disponibilidad económica, seguridad física, relaciones laborales, pérdida de estatus, etc.), le sigue un proceso de cierta estabilización de la situación entre los 7 y los 12 meses. A partir de entonces y hasta los 24 meses pueden entrar en una fase de mayor acomodación y menos incentivos internos, con pocas variaciones aparentes respecto al periodo anterior.
(remunerado) no sirve para vivir con dignidad
En relación con el aumento del empleo precario en situaciones de crisis, se suma a la propia inestabilidad del presente e inseguridad en el futuro, el efecto directo de la baja consideración social, bajos sueldos, jornadas extenuantes, altos ritmos de trabajo, elevado estrés y exigencias, amenazas de despido, condiciones ambientales nocivas, alta exposición a situaciones peligrosas y bajo o nulo control de la persona sobre la tarea desempeñada, pudiendo afectar al bienestar (psíquico) de la persona aun más que la situación de desempleo, especialmente si este está subsidiado o si hay expectativas de vuelta al mercado laboral.
Se ha asociado la precariedad laboral con un aumento del nerviosismo y la ansiedad, miedos, sufrimiento, depresión, irritabilidad y pérdida de la sociabilidad y las relaciones de amistad. También con un mayor riesgo de fatiga crónica, de desarrollo de padecimientos crónico-degenerativos y cardio-vasculares (infarto, hipertensión y diabetes), de intoxicaciones, tumores y mayor siniestralidad laboral.
En España, más del 90% de las nuevas
contrataciones son temporales y la proporción de nuevos contratos indefinidos disminuye continuamente, por lo que no es de esperar, sino al contrario, una reducción de la precariedad del mercado laboral ni de su impacto negativo sobre la salud cuando se empiece a crear empleo neto.
Papel de la protección social en las crisis
Un mayor grado de protección socio-sanitaria de las personas ayuda a limitar las consecuencias negativas de la crisis: mientras el riesgo de padecer un problema psíquico va a ser 5 veces mayor en desempleados sin subsidio que en los activos, en los desempleados con subsidio la relación con los activos se reduce a 2 veces mayor.
Siendo uno de los temas de más actualidad en los medios de comunicación y objeto de encendida discusión científica dentro del campo de la salud (mental) en sus relaciones con la crisis actual, es tratado en otro apartado del libro así como en la publicación origen de estas notas (Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 385-404).
MÁS PREOCUPANTE Y MÁS GRAVE, LOS SUICIDOS AUMENTARON EN ESPAÑA
Los suicidios aumentaron un 11,3% en España desde 2011 a 2012 (INE). 3.553 personas se quitaron la vida, 359 más que el año anterior. Ha aumentado más en personas más jóvenes (menores de 40 años), 16,35%, que en los mayores de 65, 8,9%. En mujeres de 15 a 39 años se
observó el aumento mayor: del 28%. La muerte de cada una
de estas personas es terrible.
Figura 30. Suicidios en España 2002-2012 Tasas/100.000
habitantes. Fuente: INE, 2013. Elaboración propia
Es verdad que no se puede hablar de una tendencia,
todavía, pero sí de la quiebra de una tendencia a la baja.
López Bernal et al, analizaron en un interesante
artículo de European J of Public Health, oct 2013, el
impacto de la crisis en los suicidios en España, entre 2005 y
2010, viendo como se observa un 8% de aumento de
suicidios sobre la tendencia esperada.
Esta sobremortalidad también se observa para el
conjunto de la UE entre 2007 y 2010 (Eurostat).
UE 2002-2010 Tasas
estandarizadas/100.000 habitantes. Fuente: Eurostat, 2014.
Si la tendencia de disminución hubiera seguido, se
hubiera evitado un “exceso de mortalidad” de 2.600
personas cada año en la UE.
utilización de medicamentos psicotropos.
Margalida Gili et al, en el informe SESPAS 2014,
comentan el estudio IMPACT realizado a 1.175 médicos de
AP de toda España, donde encuentran un aumento de 19%
de trastorno del estado de ánimo entre 2006 y 2010.
Aumento de 8% de T. Ansiedad. Y entre 2009 y 2012 un
aumento de consumo de antidepresivos del 10%. Xavier
Bartoll et al encuentran un aumento de la prevalencia de
problemas de salud mental en varones, sobretodo entre los
35 y 54 años (Bartoll X, 2014).
REFORMA DEL CÓDIGO PENAL: UN RETROCESO INACEPTABLE
En el contexto de la crisis se han propuesto e impulsado otra serie de reformas regresivas, en materia de derechos de las personas y de su atención sanitaria. Es el caso de la salud mental.
La propuesta de reforma de la Ley Orgánica 10/1995 del Código Penal, impulsada por el Gobierno, es un retroceso grave en los derechos de las personas que padecen o padecemos trastornos mentales. Vuelve a relacionar la enfermedad mental con el concepto subjetivo de peligrosidad, reforzando con ello el estigma negativo hacia las personas afectadas, con todo lo que implica de retraso en el diagnóstico, dificultades de integración, etc. Abre la posibilidad de que una persona pueda ser internada en un centro psiquiátrico de manera indefinida a través de la figura de medidas de seguridad prorrogables, “una especie de cadena perpetua”. Puede privarse de la libertad a un ciudadano por la mera suposición de que pudiera cometer un delito en el futuro. Vulnera los derechos humanos. Es de todo punto inaceptable.
http://feafes.org/sala-prensa/feafes-lanza-video-
motivos-faltan-contra-reforma-codigo-penal-19996/
Las actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la salud fueron las primeras transferencias que recibieron las Comunidades Autónomas en cumplimiento de las disposiciones constitucionales que consideraron a la Higiene y Sanidad como materias
transferibles a todas las comunidades sin excepción. La “asistencia sanitaria” en algunos casos se transfirió con celeridad y en otros hubieron de pasar casi 20 años desde la recepción de las citadas competencias de salud pública. Esta tardanza propició que la salud pública poblacional (prevención, promoción y protección de la salud) alcanzara un excelente nivel en toda España a pesar de que siempre ha estado en condiciones de marginalidad respecto a la actividades asistenciales salvo en los casos de alarmas o crisis sanitarias en que la salud pública toma protagonismo especial.
Pero esta marginalidad real más allá de declaraciones políticas de apostar por la prevención y la promoción ha tenido la lógica consecuencia cuando se han comenzado a sufrir los recortes: han sido más grandes de una manera directa o indirecta que en la asistencia.
Además de ello los temas que afectan a la calidad de vida, hábitos y actitudes son mucho más difíciles de abordar para la salud pública en tiempos de crisis económica.
Nos referimos a temas como la obesidad, pandemia de los países desarrollados con afectación principal de las poblaciones más desfavorecidas. Comer y beber alimentos cargados de grasas vegetales saturadas y azúcares es mucho más barato que tomar otros alimentos más saludables.
Nos referimos a temas como el consumo de alcohol cuyo aumento ya se ha señalado en diversos estudios como consecuencia de la crisis aunque no hemos encontrado ningún estudio en España para afirmarlo con rotundidad.
Nos referimos a temas como el ejercicio físico y la lucha contra el sedentarismo, actividades saludables que es difícil hacer llegar a la población cuando la gente tiene otras importantes preocupaciones en sus cabezas y además se han cortado los recursos para ejecutarlas.
Programas de prevención de VIH/SIDA, de educación sanitaria en temas de sexualidad, de prevención del consumo de sustancias tóxicas, etc. han sufrido las consecuencias de la crisis.
El problema, además, es que los mensajes y fomento de actividades no saludables le siguen llegando a la gente desde distintos orígenes porque ellos no han sufrido los mismos recortes.
¿VACUNAS SÓLO PARA RICOS?
Desde que comenzaron a dar sus primeros pasos a finales del siglo XVIII, las vacunas fueron consideradas patrimonio de toda la humanidad. Con sus luces y sus sombras, estas últimas fundamentalmente en el acceso de las poblaciones de las naciones más pobres a programas universales de inmunización y en el desarrollo de la investigación sobre vacunas que ha primado siempre las enfermedades que afectaban a los países desarrollados, han conseguido extraordinarios avances en el control e incluso erradicación de algunas enfermedades que desde siempre diezmaron las poblaciones; la erradicación de la viruela del planeta es el más brillante ejemplo de esto.
En España, como en casi todos los países con un cierto nivel de desarrollo socioeconómico, las vacunas que se consideraban necesarias por los técnicos sanitarios, eran financiadas por el Estado, fuese central o posteriormente autonómico.
La situación empieza a cambiar cuando aparecen nuevas vacunas más allá de las tradicionales (viruela, polio, difteria, tétanos, tosferina), la triple vírica la primera, que según informan desde la industria farmacéutica requieren ingentes inversiones de investigación que hay que rentabilizar. Pasamos de una situación en que en 1980 la
vacuna de la poliomielitis que compraba el Ministerio de Sanidad para toda España salía a menos de 1 peseta, a otra situación, la de hoy en que por ejemplo la vacuna contra el neumococo que no está incluida en los calendarios de vacunaciones cuesta más de 300 euros en la farmacia (las 4 dosis) que es el único sitio para abastecerse de ella, ahora que con 13 cepas parece más necesaria (situación paradójica que requeriría algún estudio y explicación, la del porqué la Comunidad de Madrid incluyó en su calendario a principios del actual siglo la vacuna del neumococo contra 7 cepas no predominantes en España en base a sus “estudios epidemiológicos” y contra el criterio de todas las Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad y unos años después. cuando la vacuna ya cubre 13 cepas y entre ellas las predominantes la saca del calendario).

References: artículo 31
 artículo 31
 artículo 43

Artículo135
 resolución 
 Real Decreto

 resolución