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Timestamp: 2016-10-28 21:54:15+00:00

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129 V 27540. Arr�t dans la cause INTRAS Caisse Maladie contre B. et Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Gen�ve
K 56/01 du 19 f�vrier 2003
Art. 31 al. 1 let. a LAMal; art. 17 let. f OPAS: Dysgnathies. Conform�ment � l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, ne peuvent �tre reconnues comme maladie du syst�me de la mastication entra�nant l'obligation de prise en charge de l'assureur-maladie que les dysgnathies qui sont in�vitables. Le fait m�me qu'elles figurent � l'art. 17 let. f OPAS ne permet pas de les qualifier d'embl�e d'in�vitables. La liste figurant � l'art. 17 let. f OPAS n'est pas exemplative mais limitative. Seuls les troubles graves de la d�glutition � l'exclusion d'autres troubles comme ceux de la mastication sont vis�s � l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS. Faits � partir de page 276
A.- B., originaire de Malaisie, est domicili�e � Gen�ve. Elle est obligatoirement assur�e aupr�s d'Intras Caisse Maladie (ci-apr�s: la caisse) pour les soins en cas de maladie.
Le 4 avril 2000, le mari de l'assur�e a pr�sent� � la caisse une demande tendant � la prise en charge d'un traitement de chirurgie maxillo-faciale. Cette requ�te �tait accompagn�e d'une attestation du docteur A., sp�cialiste FMH/AMG en chirurgie maxillo-faciale, du 29 mars 2000. Selon ce m�decin, l'int�ress�e pr�sentait une �dentation distale bilat�rale avec une perte totale de dimension verticale, ainsi qu'une proalv�olie sup�rieure. Elle se mordait directement avec les dents sup�rieures sur le rebord alv�olaire inf�rieur, ce qui entra�nait des douleurs et une incapacit� de s'alimenter correctement. Comme toute tentative d'appareillage �tait vou�e � l'�chec en l'absence d'un espace intermaxillaire, le docteur A. envisageait, en collaboration avec le docteur B., m�decin-dentiste traitant de l'assur�e, et le professeur C., une solution fixe, sans orthodontie, � l'aide d'implants dentaires et d'une reconstruction par couronnes c�ramo-m�talliques. Le devis �tabli par le docteur A. �tait de l'ordre de 36'500 fr. et celui du docteur B. de l'ordre de 43'400 fr.
Par courrier du 18 juillet 2000, la caisse a inform� le mari de l'assur�e de son refus de prendre en charge le traitement envisag�, motif pris qu'il n'�tait pas couvert par l'assurance obligatoire des soins.BGE 129 V 275 S. 277
Elle se fondait pour cela sur l'avis de son m�decin-dentiste-conseil, le docteur D., lequel, apr�s avoir requis l'opinion du docteur E., orthodontiste SVMD-SSO, avait indiqu� que l'affection pr�sent�e par l'int�ress�e n'�tait pas "non �vitable" au sens de la l�gislation, du moment que les �longations des dents du maxillaire sup�rieur �taient dues � la perte pr�matur�e des dents inf�rieures ou � l'inadaptation r�guli�re de la proth�se inf�rieure. Au demeurant, l'affection n'entra�nait pas des troubles graves de la d�glutition, mais des troubles de la mastication et de l'occlusion (rapport du 28 juin 2000).
L'intervention de chirurgie maxillo-faciale a eu lieu le 6 septembre 2000 � la Clinique X. Dans un certificat du 11 septembre 2000, le docteur A. a indiqu� que l'assur�e souffrait d'une malposition du maxillaire sup�rieur (dysgnathie) qui rendait la mastication d�ficiente (dent contre gencive au lieu de dent contre dent). La situation �tait � un tel point pathologique, que m�me un simple appareillage par proth�se �tait impossible. La perte des dents post�rieures et inf�rieures dans la jeunesse en �tait seulement tr�s partiellement la cause. Il est fort probable qu'une malformation osseuse (b�ance osseuse) pr�existante (probl�mes de croissance) est � l'origine de l'affection et a favoris� la d�gradation fonctionnelle. Cette pathologie �tait donc in�vitable.
B.- B. a recouru contre la d�cision sur opposition devant le Tribunal administratif de la R�publique et Canton de Gen�ve, en concluant � la prise en charge par la caisse des frais n�cessit�s par les traitements des docteurs A. et B. La juridiction cantonale a entendu les parties en audience de comparution personnelle le 17 janvier 2001. Elle a �galement entendu les docteurs A., B. et D.
C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en concluant � la confirmation de sa d�cision sur opposition du 25 ao�t 2000, subsidiairement au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour nouveau jugement apr�s instruction compl�mentaire sur les troubles de la BGE 129 V 275 S. 278d�glutition pr�sent�s par l'assur�e et sur l'origine de la perte de ses dents.
1. (Pas d'application de la loi f�d�rale sur la partie g�n�rale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 [LPGA] dans le cas d'esp�ce; cf. ATF 129 V 4 Erw. 1.2).
2. Le litige porte sur le point de savoir si la recourante doit prendre en charge les co�ts des interventions subies par l'intim�e, consistant en une op�ration chirurgicale maxillo-faciale destin�e � rehausser la m�choire sup�rieure (docteur A.) et la pose d'implants dentaires avec reconstruction par couronnes c�ramo-m�talliques (docteur B.).
3. 3.1 Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations qui servent � diagnostiquer ou � traiter une maladie et ses s�quelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (al. 2 let. a).
3.2 Conform�ment � l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art. 33 let. d OAMal, le D�partement f�d�ral de l'Int�rieur a �dict� les articles 17, 18 et 19 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance BGE 129 V 275 S. 279obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), qui se rapportent � chacune des �ventualit�s pr�vues � l'art. 31 al. 1 let. a � c LAMal. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, ATF 124 V 185).
3.3 Selon la jurisprudence, est "�vitable" toute maladie du syst�me de la mastication qui peut �tre �vit�e par une bonne hygi�ne buccale et dentaire. Dans ce sens, sont vis�es la carie et la parodontite (ATF 125 V 19 s. consid. 3a; SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa).
4. 4.1 Le Tribunal f�d�ral des assurances a confi� � un coll�ge d'experts, le 28 mars 2000, une expertise de principe en mati�re de m�decine dentaire. Le coll�ge d'experts �tait compos� de trois membres, savoir MM. Urs Gebauer, docteur en m�decine dentaire � la Klinik f�r Kieferorthop�die de l'Universit� de Berne, Martin Chiarini, docteur en m�decine dentaire � l'Ecole de m�decine dentaire, � Gen�ve, et Mme Wanda Gnoinski, docteur en m�decine dentaire � la Klinik f�r Kieferorthop�die und Kind f�r Kieferorthop�die und Kinderzahnmedizin, � Zurich. Les experts ont eu la possibilit� de demander le concours d'autres sp�cialistes.
4.2 Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal f�d�ral des assurances a �t� amen� � consid�rer, de mani�re g�n�rale, que dans la mesure o� elle suppose l'existence d'une atteinte qualifi�e � la sant�, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) BGE 129 V 275 S. 280et 17 let. a ch. 2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie, valable g�n�ralement dans l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). En d'autres termes, le degr� de gravit� de la maladie est une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les maladies qui ne pr�sentent pas ce degr� de gravit� n'entrent pas dans les pr�visions de l'art. 31 al. 1 LAMal (ATF 127 V 333 s. consid. 5a et b; SVR 2002 KV 39 p. 142 s. consid. 3d).
5. La juridiction cantonale a consid�r� que l'assur�e, � qui l'on ne pouvait reprocher un manque d'hygi�ne ou de soins dentaires, avait souffert d'une maladie non �vitable du syst�me de la mastication induisant des troubles graves de la d�glutition. Selon le tribunal, il tombe en effet sous le sens qu'un d�faut aussi important et grave de la mastication emp�che la personne qui en est atteinte de se nourrir correctement, d'une part, et provoque des troubles de la d�glutition, les aliments n'�tant pas m�ch�s ni mastiqu�s correctement, d'autre part.
Quant � l'intim�e, elle se r�f�re � la jurisprudence selon laquelle l'art. 17 OPAS renferme la liste des maladies graves et non �vitables du syst�me de la mastication (ATF 125 V 17). Comme, selon l'art. 17 let. f OPAS, sont pris en charge les soins occasionn�s par les dysgnathies qui provoquent des affections pouvant �tre qualifi�es de maladie, tels des troubles graves de la d�glutition (ch. 2), l'intim�e est d'avis que l'affection dont elle a souffert �tait "non �vitable" du simple fait qu'elle tombe sous le coup de l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS.
6. 6.1 Les dictionnaires des termes m�dicaux en langue fran�aise ne connaissent pas le terme dysgnathie. Les dictionnaires de langue allemande retiennent les d�finitions de "Fehlentwicklung der Kieferbasen; z.B. Prognathie, Progenie, Retrognathie, Retrogenie" (ROCHE, Lexikon Medizin, 4�me �dition, Munich 1998) ou de BGE 129 V 275 S. 281"Kieferanomalie infolge Fehlentwicklung, funktionelle Dysgnathie infolge ung�nstiger Beanspruchung der parodontalen Gewebe und Kiefergelenke" (THIELE, Handlexikon der Medizin, Munich 1980). Si, selon les d�finitions de Thiele, les premi�res apparaissent in�vitables (d�veloppement d�fectueux), les secondes, dysgnathies fonctionnelles, ne peuvent sans autre �tre qualifi�es d'in�vitables.
D�s lors, si parmi les dysgnathies, terme g�n�rique pour diff�rentes formes d'anomalies de la m�choire ou du d�veloppement de la m�choire, certaines apparaissent in�vitables, elles ne peuvent �tre qualifi�es d'embl�e d'in�vitables du fait m�me qu'elles sont mentionn�es dans l'OPAS. Selon une interpr�tation de l'art. 17 let. f OPAS conforme � l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, ne peuvent �tre reconnues comme maladie du syst�me de la mastication entra�nant l'obligation de prise en charge de l'assureur-maladie que les dysgnathies qui sont in�vitables. Une interpr�tation de l'art. 17 let. f OPAS dans le sens propos� par l'intim�e irait donc � l'encontre de la volont� claire et nette du l�gislateur; sur ce point, l'avis de GEBHARD EUGSTER (Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahn�rztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 252) ne peut �tre suivi.
6.3 Enfin, l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS vise les troubles graves de la d�glutition � l'exclusion d'autres troubles comme ceux de la mastication. En effet, la liste contenue � l'art. 17 let. f OPAS, n'est pas exemplative mais limitative. Ce caract�re exhaustif d�coule incontestablement du texte allemand ("Dysgnathien, die zu folgenden St�rungen mit Krankheitswert f�hren..."), ainsi que de la jurisprudence selon laquelle la liste des affections de nature � n�cessiter des soins dentaires � la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b, ATF 124 V 185). Au demeurant, les versions fran�aise BGE 129 V 275 S. 282("tels que") et italienne ("quali") doivent �tre interpr�t�es eu �gard � la num�rotation qui suit, laquelle indique qu'il s'agit d'une liste ferm�e.
7. En l'esp�ce, le docteur A. a tout d'abord pos� le diagnostic d'�dentation distale bilat�rale avec perte de dimension verticale et proalv�olie sup�rieure (rapport du 29 mars 2000). Dans son certificat du 11 septembre 2000, il a indiqu� l'existence d'une dysgnathie, sans plus de pr�cision. Cependant, les m�decins consult�s dans le cadre de cette affaire ne font pas �tat de troubles graves de la d�glutition, mais exclusivement de troubles de la fonction masticatoire (cf. les rapports des docteurs A. [du 11 septembre 2000] et E. [du 28 juin 2000]). A cet �gard, le fait que l'intim�e �prouve des difficult�s � mastiquer les aliments ne permet pas de conclure, contrairement au point de vue des premiers juges, � l'existence de graves troubles de la d�glutition.
Cela �tant, les troubles pr�sent�s par l'int�ress�e ne doivent pas �tre pris en charge par l'assurance obligatoire des soins au titre de l'art. 17 let. f ch. 2 OPAS. Dans la mesure o�, par ailleurs, il n'est nullement question en l'occurrence d'un syndrome de l'apn�e du sommeil ni d'asym�tries graves cranio-faciales, l'intim�e ne peut pas non plus se fonder sur les ch. 1 ou 3 de l'art. 17 let. f OPAS pour r�clamer le remboursement des co�ts de traitement de son affection. Dans ces conditions, il n'est pas n�cessaire de compl�ter l'instruction sur le point de savoir si l'affection en cause avait un caract�re "non �vitable" au sens de l'art. 17, phrase introductive, OPAS.
128 V 145 suite... ,
125 V 19,
127 V 333,
art. 17 OPAS suite... ,
art. 33 al. 2 et 5 LAMal,
art. 2 al. 1 LAMal

References: Art. 31
 art. 17
 ATF 
 ATF 
 art. 17
 Art. 31
 ATF 

art. 17

art. 33

art. 2