Source: http://www.notisum.se/rnp/domar/hd/HD014699.htm
Timestamp: 2017-12-17 12:03:00+00:00

Document:
Högsta domstolens referat NJA 2014 s 699 (nr 14)
Allmän åklagare väckte vid Varbergs tingsrätt åtal mot M.M. för grov misshandel enligt 3 kap. 6 § BrB alternativt grovt vållande till kroppsskada enligt 3 kap. 8 § BrB med följande gärningsbeskrivning.
M.M. har den 14 maj 2009 i bostaden i Kungsbacka misshandlat sonen O.M. genom att skaka honom kraftigt. Våldet har orsakat O.M. bl.a. blödningar under den hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. Brottet är att bedöma som grovt med hänsyn till att gärningen varit livsfarlig och med beaktande av att O.M. tillfogats svår kroppsskada. I andra hand har M.M., genom att skaka O.M. kraftigt, av grov oaktsamhet orsakat O.M:s skador, bl.a. blödningar under hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. Med hänsyn till skadornas art och att de innefattat ett medvetet risktagande från M.M:s sida är gärningen att bedöma som grov.
O.M. yrkade skadestånd av M.M. med 70 000 kr, varav 60 000 kr för kränkning och 10 000 kr för sveda och värk, jämte ränta.
Tingsrätten (rådmannen Hans Andrén, ordförande, och två nämndemän) anförde i dom den 12 oktober 2011 följande.
M.M. har erkänt att han vid påstått gärningstillfälle skakat O.M. samt vidgått att O.M. därefter uppvisat påstådda skador men har bestritt ansvar under invändning att han saknat uppsåt att tillfoga O.M. skadorna och att det inte heller föreligger något orsakssamband mellan skadorna och skakandet ävensom att han i vart fall handlat i nöd, i det att O.M. blivit medvetslös och "lealös" och rullat med ögonvitorna, varför han gripits av panik och skakat O.M. för att få liv i denne, till yttermera visso efter anvisningar från sjuksköterska vid sjukvårdsupplysningen.
M.M. har med hänvisning till sin inställning i ansvarsdelen bestritt O.M:s skadeståndsanspråk - - -.
Åklagaren har utan gensaga från M.M. till utveckling av åtalet uppgivit att O.M. är son till M.M. och hans sambo E.N. O.M. är tvillingbror till A.M., båda födda den 25 februari 2009. O.M. och A.M. förlöstes genom planerat kejsarsnitt och förlossningen genomfördes normalt och utan komplikationer. M.M. och E.N. har tillsammans även dottern N., född 2004.
Åklagaren har utom annat tillagt att E.N. fick en depression efter förlossningen och har medicinerat mot denna. Den aktuella dagen befann sig M.M. på toaletten med O.M., då E.N. uppfattade O.M:s skrik därifrån, följt av tystnad. Hon befann sig själv i vardagsrummet. Hon gick till toaletten och fann där O.M. livlös och utan att andas, varför hon ringde SOS Alarm. Under samtalet framgår det att M.M. hela tiden bar O.M.
Försvararen har till utveckling av svaromålet utom annat uppgivit att det i mars 2009 konstaterades att både O.M. och A.M. hade drabbats av RS-virus och blev inlagda på Halmstads lasarett samt att A.M. blev mycket medtagen av sin sjukdom. I Barnavårdscentralens Vallda journal från besök den 14 maj 2009, några timmar före händelsen, har antecknats: "Kräkning i kaskad (någon dag). Infektion?" Den rekonstruktionsfilm som åklagaren hänför sig till i åtalet har spelats in ett år efter händelsen. Efter att socialförvaltningen i Kungsbacka hade kopplats in placerades familjen på Trollbackens utredningshem under åtta veckor.
Utredningen avslutades med bedömningen att M.M. och E.N. hade god förmåga att ta hand om sina barn. Personal från Barnavårdscentralen gjorde hembesök en gång i veckan efter samråd med familjen. Kontakten med sjukvården har varit god hela tiden sedan tvillingarnas födsel och är ett uttryck för omsorg och att inget funnits att dölja.
Åklagaren har som bevisning åberopat Rättsmedicinalverkets "Rättsintyg - Rättsmedicinskt yttrande" upprättat av avdelningsläkaren Elisabeth Werner Rönnerman och överläkaren Adam Berkowicz, båda specialistläkare i rättsmedicin, samt en rekonstruktionsfilm med M.M., uppspelning av telefonsamtal mellan O.M:s mor E.N. och SOS Alarm samt rättsintyg utfärdat av överläkaren Lennart Stigendal, specialistläkare i koagulationssjukdomar, ävensom förhör med sakkunniga vittnena dr Elisabeth Werner Rönnerman och överläkaren med.dr Lars Martin Wiklund, specialist i barnradiologi, samt vittnesförhör med E.N. M.M. har åberopat förhör med sakkunniga vittnet överläkaren med.dr Jens Grögaard.
Det har i målet upplysts att den mänskliga hjärnan omges av två hinnor, den inre spindelhinnan och den utanpå spindelhinnan liggande hårda hjärnhinnan, duran. Hjärnan och hjärnhinnorna omslutes av skallen. En blödning mellan hjärnhinnorna benämnes subduralblödning. Mellan hjärnhinnorna finns sålunda ett potentiellt utrymme, i vilket en blödning kan finnas. - SU/DSBUS står för Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus.
Av utredningen, huvudsakligen bakgrundsmaterialet till Rättsmedicinalverkets (RMV) yttrande i målet, framgår inledningsvis att ambulans anlände den 14 maj 2009, kl. 18:14 till paret M.M./E.N:s bostad efter att kort dessförinnan ha kallats dit av E.N. i ett telefonsamtal med SOS Alarm. I ambulansjournalen har rörande O.M:s tillstånd vid ambulansens ankomst noterats att O.M. då var "medvetslös, andas ej, kraftigt andn.påverkad" och angavs Kontaktorsaken till: "Kraftigt andningspåverkad, blek." Som upplysningar har vidare antecknats att O.M. hade haft kräkningar de senaste två dygnen och att O.M. någon minut före larmet hade varit "väldigt arg för att sedan plötsligt slutat andas" och att han därefter, enligt föräldrarna, tagit "ett andetag var 7:e sekund samt blivit mycket slapp." Vid ambulanspersonalens undersökning hade O.M. befunnits ha "dålig andning med enstaka andetag" samt vara slapp och blek över hela kroppen. Han hade inte haft några utslag på huden och inte heller någon feber. O.M. hade under ambulanstransporten fått syrgasbehandling och han hade då kunnat andas själv. Hans puls hade ökat från 105 slag/min till 130-160 slag/min och han hade fått lite "tonus" (grundmuskelspänning) innebärande mindre slapphet. Ambulansmännen hade funnit att O.M. blivit bättre under transporten men att han vid avlämningen till sjukhuset fortfarande varit "mycket dålig".
I Rättsmedicinalverkets yttrande har under rubriken Bakgrundsinformation väsentligen upptagits följande.
Vid läkarundersökningen vid ankomsten till sjukhuset har påvisats:
- att O.M. varit okontaktbar (medvetslös) samt blek och "marmorerad" (tecken i huden på dålig cirkulation)
- att han haft spänd fontanell (tecken på ökat tryck inne i huvudet)
- att han haft tendens att spänna sig i hela kroppen och uppåtriktad blickriktning
- likstora pupiller, vilka reagerat på ljus.
O.M. har inte haft någon feber och blodsockernivån har varit normal. Barnintensivvårdsläkare har konstaterat att O.M. haft nedsatt cirkulation vid ankomsten till akutmottagningen och O.M. har direkt fått behandling med syrgas, vätska och blod. Han har andats spontant (själv). Han har förbättrats något och börjat titta upp litet grand men ej blivit riktigt kontaktbar (ej återfått medvetandet fullt).
Av uppgifter i patientjournalen gjord vid ankomsten framgår under "Aktuellt" att O.M. de sista två dagarna haft frekventa (täta) kräkningar. Han har ätit och kissat bra. Inga diarréer. "Idag när han ville ha mat skrek han ordentligt. Helt plötsligt tappade han färgen och andades stötigt. Blev okontaktbar (medvetslös). Fick fecesavgång (bajsade). Av senare utförd läkaranteckning framgår att O.M. "vid 18-tiden skrek ¿ väldigt mycket plötsligt tappade han färgen, andades häftigt och blev okontaktbar."
Läkaren har fått uppgift om att prov på O.M:s förmåga att levra blod utförts vid länssjukhuset i Halmstad (se nedan) och kontrollerat svaret på denna s.k. koagulationsutredning. Koagulationsjourläkare i Malmö (MAS) har meddelat att O.M:s utredning har varit helt normal.
Efter den akuta behandlingen har en datortomografisk röntgenundersökning (skiktröntgen "CT") av hans hjärna och skalle utförts, som har påvisat
- blödning under hårda hjärnhinnan över storhjärnans högra del
- en mindre mängd blod under hårda hjärnhinnan över storhjärnans bakre vänstra del invid mittlinjen, samt på lillhjärnstältet (också en del av hårda hjärnhinnan) och i bakre delar av fåran mellan storhjärnshalvorna (fissura interhemisfärica)
- misstänkta frontala s.k. hygrom ("vätskeansamlingar" vid pannloberna)
- normalvida kammare och ingen medellinjeförskjutning (dvs. inga tecken på sådan tryckökning inne i huvudet att denna konkurrerat med hjärnans utrymme)
- inga frakturer på skallbenen.
Från röntgenavdelningen har O.M. förts till barnintensivavdelningen. Efter någon timmas intensivvård har han fått finare hudfärg och blivit stabilare i sin cirkulation. Vid 20-tiden har han varit vaken men varit allmänt gnällig och irritabel.
O.M:s skador och tillstånd har diskuterats och bedömts i samråd med neurokirurg. Denne har föreslagit förnyad datortomografisk undersökning av huvudet före midnatt eller tidigare om förändring skulle inträda.
O.M. har nästföljande dag, fredagen den 15 maj 2009, läkarundersökts på den intensivvårdsavdelning där han vårdats, etc. - - - Inga skador i form av blåmärken, skrapsår eller dylikt har påvisats vid undersökning av hudkostymen. Inga bulor har iakttagits vid undersökning av hans huvud. - - - Samma dag har "en rad undersökningar utförts". Slätröntgenundersökningar av halsryggraden samt av armarnas och benens skelett har utförts. Inga skelettskador eller felställningar har påvisats.
Datortomografisk undersökning av hans bröstkorg och buk har ej påvisat några sjukliga förändringar av buken. Inga skelettskador har heller påvisats på nyckelbenen, revbenen, bröstryggraden, ländryggraden, korsbenet eller på bäckenet.
Vidare undersöks på fredagen hans ögon och ögonbottnar av ögonläkare och läkarna på avdelningen efterfrågar på remissen förekomst av näthinneblödningar (näthinnan är belägen i ögonbottnen).
Den undersökande läkaren har vid sin undersökning av ögonbottnarna funnit:
- "en del strimblödningar" vid papillen (papillen är synnervens utträde från näthinnan i ögats botten i riktning mot skallhålan, den s.k. blinda fläcken)
- "rundade blödningar med en liten central vit fläck på somliga" "här och var" längs kärlen i bakre polen (centralt i ögonbotten)
- "en del mer konfluerande" (sammanflytande) blödningar i näthinnan i bakre polen
- "ett lätt retinalt ödem" (svullnad i näthinnan).
Sammanfattningsvis har ögonläkaren konstaterat att olika typer av blödningar i ögonbottnarna i båda ögonen påvisats i form av
- radierande (strimformade) blödningar från papillen
- punktformade blödningar längs blodkärlen
- sammanflytande blödningar inne i näthinnan i bakre polen.
Undersökningen av ögonen har i övrigt visat normala fynd. Inga blödningar har konstaterats i glaskroppen.
På fredagen den 15 maj 2009 utförs också en undersökning med magnetkamera (MR eller MRT; magnetresonanstomografi) av O.M:s hjärna. Denna har påvisat:
- blod under hårda hjärnhinnan över storhjärnans högra del
- blod under hårda hjärnhinnan över storhjärnans vänstra del, framför allt dess bakre delar
- frontala hygrom ("vätskeansamlingar" vid pannloberna)
- ingen blödning inne i hjärnvävnaden.
Undersökningen i övrigt har visat normal utvecklingsgrad av den s.k. myeliniseringen. Kärlmissbildningar har påvisats i hjärnan.
Röntgenläkaren har konstaterat att "icke accidentellt våld" ("icke oavsiktligt våld", används i medicinska sammanhang synonymt med barnmisshandel) måste uteslutas.
Läkare har haft ett förnyat samtal med föräldrarna. Av denna anteckning framgår: O.M. har kräkts i två dagar och han har varit tröttare. Föräldrarna har upplevt att O.M. lätt fått blåmärken, detta har utretts och koagulationsutredning har varit normal. "Det finns inget trauma (ingen uppgift om yttre påverkan) i anamnesen. Föräldrarna förnekar skakvåld". "Tillägg: Pappa minns efter någon timma att han i samband med att pojken krampade skakade honom. Riktigt hårt, och på inrådan av sjukvårdsupplysningen. Oklart hur länge, men c:a 15 sek. x 2".
Lördagen den 16 maj 2009 har bedömning gjorts av barnneurologläkare, som samtalat länge med föräldrarna - - - Läkaren har konstaterat att O.M:s förmåga att levra blod varit normal och att undersökningsfynden med blödningen under hårda hjärnhinnan, hygromen samt näthinneblödningarna föranlett stark misstanke om skakvåld. Läkaren har vidare konstaterat att man kan överväga vissa andra tillstånd och beställt prover för påvisande/uteslutande av dessa, "andra sällsynta möjligheter".
O.M. har söndagen den 17 maj 2009 haft fortsatta och "alltmer täta kloniska kramper" (kramper i form av muskelryckningar) i sin högra kroppshalva och i ansiktet. Han har haft spänd fontanell. Ytterligare en förnyad datortomografisk undersökning av hans hjärna har utförts, som visat oförändrad bild. - - -
Företagen EEG-undersökning av O.M:s hjärna har påvisat onormala fynd (nervcellsurladdningar med anfallsaktivitet - epileptiska anfall - samt s.k. epileptiform aktivitet mellan anfallen).
Onsdagen den 27 maj 2009 har O.M. skrivits ut från Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Av den sammanfattande journaltexten över sjukhusvistelsen framgår sammanfattat:
- att han har haft blödningar under hårda hjärnhinnan samt hygrom, "blödningar av olika ålder"
- att han haft blödningar i ögonbottnarna
- att han ej har haft några skador på skelettet (helkroppsröntgen 15/5 resp. 25/5)
- att ingen koagulationsrubbning förelegat.
Den mest sannolika orsaken till hans skador har bedömts vara skakvåld. O.M. har fått komma till sjukhuset i Halmstad för fortsatt vård. Man har vid utskrivningstillfället konstaterat att prover bedömts normala men att man ej erhållit svar på samtliga prover tagna i utredningssyfte.
I patientjournalen från Länssjukhuset i Halmstad respektive från Kungsbacka sjukhus finns 2009-04-03, 2009-04-09, 2009-05-01, 2009-05-20 respektive 2009-05-19 antecknat att analyssvar på blodprover för utredning av blodets levringsförmåga (s.k. koagulationsutredning) inkommit från Malmö (MAS): "sänkta faktor IX-värde är sannolikt åldersadekvat och inte uttryck för hemofili B" "lätt sänkt faktor IX men kan vara normalt i denna åldersgrupp". "Det finns inga hållpunkter för von Willbrands sjukdom, hemofili A eller annan rubbning inom plasmakoagulationen."
Proverna har uppgivits utfalla "negativt" (varit normala).
4. EFTERGRANSKNING AV RÖNTGENBILDER
2009-10-21 samt 2010-02-17 har röntgenbilder av huvudet/hjärnan samt skelettet utförda under vårdtiden 2009-05-14-2009-05-27 eftergranskats tillsammans med överläkaren Lars-Martin Wiklund, specialistläkare i barnradiologi och neuroradiologi, SU/DSBUS.
Sammanfattningsvis har konstaterats:
4.1. Undersökning av huvudet med magnetkamera (MR eller MRT; magnetresonanstomografi) samt datortomografiska undersökningar av huvudet:
- blödningar under hårda hjärnhinnan över högra storhjärnshalvan
- mindre blödningar över vänstra storhjärnshalvans bakre delar och på lillhjärnstältet
- så kallade hygrom med utseende som hjärn-ryggmärgsvätske(liquor)- tillblandade blödningsrester under hårda hjärnhinnan kring pannloberna
- inga mjukdelssvullnader (avser mjukvävnad på huvudet belägen utanför skallens ben)
- inga tecken på övriga skador, sjukliga förändringar eller missbildningar.
4.2. Röntgenundersökning av skelettet har påvisat normal mineralisering och utveckling. Det har ej påvisats tecken på ämnesomsättningssjukdom, benskörhet eller annan sjukdom. Inga skador har påvisats på skelettet (skallen, halskotpelaren, bröstryggraden, ländryggraden, bäckenet, nyckelbenen, revbenen, armarnas och benens skelett).
5. RESULTAT AV MEDICINSK PROVTAGNING
5.1. Blodprover inom det s.k. blodstatus, med kontroll av röda blodkroppar (blodvärde), vita blodkroppar samt blodplättar, har kontrollerats såväl vid länssjukhuset i Halmstad som vid SU/DSBUS. Utöver ett lågt värde på blodkroppar i samband med intensivvårdens inledning på SU/DSBUS har hans blodvärde varit normalt. Ingen brist har påvisats avseende vita blodkroppar respektive blodplättar.
De utförda koagulationsutredningarna (utredning av blodets levringsförmåga) har i patientjournalerna angivits vara normala. Vid den första stora provtagningen av blodets levringsförmåga 2009-03-26 har dock i patientjournalen uppgetts att den så kallade faktor IX befunnits föreligga "i mindre mängd".
Enligt telefonsamtal och diskussion med specialistläkare vid Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska är referensintervallet (normalvärden) för faktor IX vid hans ålder (fyra veckor och en dag) från 0,21 kIE/L till 1,13 kIE/L. O.M:s värde vid denna provtagning var 0,30 kIE/L, vilket alltså varit ett åldersordinärt normalfynd och ej tecken på brist inom koagulationssystemet (såsom t.ex. uttryck för blödarsjuka). Vid förnyad provtagning 2009-05-18 har samtliga uppmätta värden varit normala. Det har enligt bedömning från koagulationsläkaren inte vid något provtagningstillfälle funnits hållpunkter för sjukdom inom koagulationssystemet.
5.2. Vid SU/DSBUS har utförts provtagning avseende analyser av olika sjukdomar inom ämnesomsättningen, s.k. metabola sjukdomar. Undersökningen i dessa avseenden har skett genom analyser av blod och urin. Dessa undersökningar har även inkluderat analys för sjukdom kallad glutarsyreuri typ I (GA 1).
Resultaten av undersökningarna har dels enligt utlämnade provsvar, dels enligt telefonkontakt med specialistläkare vid laboratoriet vid Klinisk kemi, SU/Sahlgrenska, ej påvisat någon sjukdom.
5.3. Utöver ovanstående har provtagningar och den samlade kliniska bilden visat:
- inga tecken på den så kallade Menkes Disease
- inga tecken på den så kallade Ehlers-Danlos syndrom typ IV.
1. 2009-03-18
- enstaka blånader på högra benet
2. 2009-03-23 respektive 2009-03-24
- en färskare blånad på vänstra kinden
- en blånad i läkning på vänstra kinden
- färskare blånader på hela vänstra underbenets framsida/på underbenen
3. 2009-05-14 och framåt:
- blödningar under den hårda hjärnhinnan
- hjärn-ryggmärgsvätsketillblandade blödningsrester under den hårda hjärnhinnan
- blödningar i båda ögonbottnarna
- inga hudskador och inga skador på skelettet
Påvisade fynd 2009-05-14 och framåt:
- kraftig andningspåverkan med enstaka andetag
- blekhet och cirkulationspåverkan
- slapphet och medvetslöshet
- spänd fontanell
- kramper samt onormal nervcellsaktivitet på EEG
- normala analyssvar vid utredning om sjukdomar
Uppgifter om symptom:
- kräkningar i samband med måltider 2009-05-06
- två dygns kräkningar samt trötthet 2009-05-14
- uppgifter om plötsligt slutat andas/andningspåverkan och slapphet/medvetslöshet 2009-05-14 i samband med skrikattack vid måltid/varit väldigt arg.
Sannolikhetsskala:
Undersökningsfynden/omständigheterna
- visar att
- talar starkt för att
- talar för att
- tala möjligen för att
- tillåter ingen slutsats om
Skadorna har orsakats av trubbigt våld.
Utseendet, lokaliseringen och omfattningen av blödningarna under hårda hjärnhinnan respektive blödningarna i ögonbottnarna talar starkt för att dessa uppkommit genom skakvåld av en vuxen person.
Vilken sorts trubbigt våld som inverkat och orsakat blånaderna i ansiktet och på benen kan med ledning av det befintliga underlaget ej avgöras.
Normal hantering och omvårdnad av friska spädbarn ger ej upphov till blånader.
Den samlade bilden av hans akuta symptom 2009-05-14 tillsammans med påvisade näthinneblödningar och blödningar under hårda hjärnhinnan talar starkt för att O.M. utsatts för skakvåld i nära anslutning till ambulansens ankomst.
Bedömningen av utseendet av blödningarna under hårda hjärnhinnan samt blödningarna i ögonbottnarna talar för att blödningarna haft olika ålder och således uppkommit vid olika tidpunkter/tillfällen genom upprepade tillfällen av skakvåld. Närmare bedömning av blödningarnas olika ålder kan utifrån undersökningsfynden ej göras. De uppgivna symptomen (trötthet och kräkningar) kan ha varit följden av sådan upprepad skakning.
Det har med ledning av den befintliga dokumentationen ej varit möjligt att avgöra när de ovan beskrivna blånaderna uppkommit. Den befintliga beskrivningen talar emellertid för att dessa uppkommit vid olika tidpunkter/tillfällen.
Litteraturen beskriver att barn vilka utsatts för skakvåld uppvisar i omedelbar anslutning till våldet symptom på hjärnskada i form av t.ex. irritabilitet, kräkningar, medvetandepåverkan, medvetslöshet, andningspåverkan och/eller kramper.
Hudskador är av lindrig karaktär.
De övriga skadorna har varit livshotande.
Livsfara:
Läkaren skall uttala sig om huruvida skadan eller tillståndet ur medicinsk synpunkt har varit livshotande, inte om gärningen varit livsfarlig. En skada bedöms ha varit livshotande om det förelegat en beaktansvärd risk för dödlig utgång. - - -
Det kan i nuläget ej avgöras huruvida skadorna kommer att läka med bestående fysiska men, ej heller hur och/eller i vilken omfattning dessa i så fall kommer yttra sig.
I litteraturen rapporteras att majoriteten av de överlevande barn som varit utsatta för skakvåld får bestående men av sina skador. Exempel på sådana bestående fysiska men som rapporterats är kramper/epilepsi, spasticitet (onormalt förhöjd muskelspänning), synpåverkan (inklusive blindhet), talsvårigheter, inlärningssvårigheter och/eller beteendestörningar. Till följd av hjärnans successiva mognad kan utfallet av fysiska men låta sig dröja och bedömas först när barnet nått en högre ålder. De fysiska resttillstånden kan förekomma vart och ett för sig eller föreligga i kombination. Vissa barn blir svårt handikappade och kräver dygnet-runt-vård. Det finns också angett i litteraturen att vissa barn klarat sig utan bestående men.
Av dr Lennart Stigendals inledningsvis nämnda, den 5 oktober 2010 avgivna, utlåtande framgår att analysresultaten för koagulationsprover tagna på O.M. den 26 mars 2009 och den 18 maj 2009 är normala för ett barn i hans ålder och att det inte finns något i resultaten som kan bidra till eller förklara eventuella blödningar.
M.M. har, delvis som svar på frågor, uppgivit följande. Den 14 maj besökte han och E.N. Barnavårdscentralen, eftersom O.M. hade kräkts under två dagar i sträck. De fick besked att det nog inte var något allvarligt utan något i magen. Senare på dagen, omkring två timmar före den åtalade händelsen, var gammelmormor och gammelmorfar på besök. Sedan de gått blev O.M. allt gnälligare och till slut argare än vanligt. Han gick då med O.M. till toaletten i tron att han ville bajsa, och för att underlätta detta lade han upp honom på skötbordet och höll upp benen. O.M. blev då jättearg och det kom inget bajs, så han satte på O.M. blöjan igen. O.M. skrek "ett snäpp högre än han brukade" och så plötsligt blev O.M. alldeles tyst och började rulla med ögonvitorna. Det var riktigt otäckt. Det blev kaos och han vet inte i vilken ordning saker och ting hände därefter eller om han ropade på E.N. Ambulansen kom i alla fall efter ca sju minuter och från denna väntan har han inget klart minne. Han minns dock att han "ruskade" O.M. för att få liv i denne men inte hur hårt han skakade, "det kan ha varit hårdare eller lösare". Han kan inte återskapa det som hände i den röriga situation som rådde.
Åklagaren har fortsatt förhöret med M.M. och hänfört sig till läkarjournalen från den 15 maj 2009, vari läkaren T.A. antecknat bl.a. att "Föräldrarna förnekar skakvåld" samt ett tillägg: "Pappa minns efter någon timme att han i samband med att pojken krampade, skakade honom. Riktigt hårt och på inrådan av sjukvårdsupplysningen. Oklart hur länge, men c:a 15 sek. x 2." M.M. har härom uppgivit att han genast efter det att han och E.N. kommit ut från samtalet med läkaren kom på att han hade skakat O.M. Han vände därför om omedelbart för att berätta detta, men läkaren, som gett sig iväg, återvände inte förrän efter någon timma och fick först då beskedet av honom. Han kan inte förklara varifrån läkaren fått "riktigt hårt" och "15 sek. x 2" som antecknats i journalen. Han har inte sagt så och han kan inte heller förklara varför läkaren antecknat en sådan uppgift. Han minns inte att han uttryckt sig så. Han minns inte heller om han skakade O.M. på toaletten eller någon annanstans och han vet inte när han nämnde det för E.N. första gången. Hon såg det inte, såvitt han vet, och han minns inte heller varför - efter samtalet med läkaren - han kom på att han skulle berätta det för denne.
Åklagaren har härefter hänfört sig till en journalanteckning från den 22 maj, gjord av samme läkare, där det noterats: "Långt samtal med föräldrarna idag. Många frågor kring genes till blödningarna. De hävdar bestämt att de inte skakat O.M. Förklarar att skakvåld är den troligaste orsaken." Han kan inte förklara anteckningen. Han har hela tiden erkänt att han skakat O.M. Han vet inte om han skakade O.M. före, under eller efter E.N:s samtal med SOS Alarm. Det var en så rörig situation, men det skedde i vart fall efter det att O.M. hade blivit medvetslös. O.M:s medvetslöshet inträdde plötsligt och omedelbart.
E.N. har i sitt vittnesmål uppgivit bl.a. följande. Hon tror hon befann sig i vardagsrummet när M.M. befann sig i badrummet med O.M. Man kan inte se in i badrummet från vardagsrummet. Hon hörde O.M. skrika och uppfattade att det blev tyst omedelbart därefter. Hon vill minnas att hon gick in i badrummet och konstaterade att O.M. inte var kontaktbar och att de måste ringa. Allt gick fort.
Hon har inte sett att M.M. skakat O.M. och fick veta det först i anslutning till samtalet med läkaren påföljande dag. - M.M. är en "jättego pappa, världens goaste." Det finns inga våldstendenser hos honom. Han skulle ge sitt liv för sina barn.
E.N. har om samtalen med läkaren T.A. lämnat samma uppgifter som M.M.
Telefonsamtalet med SOS Alarm har spelats upp för rätten och rekonstruktionsfilmen har förevisats.
Dr Elisabeth Werner Rönnerman är specialistläkare i rättsmedicin. Hon har tio års erfarenhet som rättsmedicinsk specialistläkare med diagnostiskt arbete, undervisning i rättsmedicin av läkare, polispersonal och åklagare. Hon handlägger årligen ett eller två fall av denna typ. Hon har i sitt vittnesmål vidare uppgivit att den rättsmedicinska specialiteten innefattar uppgiften att göra kausalitetsbedömningar av skador med utgångspunkt i medicinska fynd och omständigheter och sålunda en sannolikhetsbedömning på vetenskaplig grund av skadors och sjukdomars uppkomstsätt. Det rättsmedicinska yttrandet grundas på egna undersökningar eller andra specialistläkares undersökningar och dokumentation. Bedömningarna delas av två specialistläkare. I större eller mera principiella fall som detta har yttrandet granskats av en tredje rättsläkare. Därför har rättsläkarna en kontinuerlig uppdatering av den vetenskapliga litteraturen. - Skakvåld är undergrupp till misshandelsskador hos barn. Det drabbar i första hand späda barn, yngre än ett år, särskilt yngre än sex månader, kanske tre-fyra-fem månader. Diagnosen Skakvåld ställs inte endast på en ledtråd. Diagnosen kräver förekomst av flera faktorer, såsom vad som finns berättat, anamnes, symptom, medicinska fynd, utredning, eliminerade negativa fynd och andra möjliga orsaker, tidigare sjukdomshistoria och aktuell vetenskap. Starkare ledtrådar är att patienten är en bebis som kommer in med akut alarmerande symptom, andningsstillestånd, medvetslöshet och kramper. Ofta syns inget utvärtes, kanske blåmärken eller benbrott men inte alltid. Den följande undersökningen visar i 90 % av fallen klassiska blödningar, som ligger utanför hjärnan, under hårda hjärnhinnan. Skadorna uppkommer genom skakvåldet på grund av att hjärnan rör sig trögare än den omgivande skallen. Små kärl till "pipelinen" i mitten av hjärnan slits av och medför en blödning. Mest karakteristiskt är en tunn blödning som inte ger något symptom, eftersom den inte är utrymmeskrävande. Med hänsyn till orsaksmekanismen är den en markör på vad som har hänt. I ca 85 % av fallen ser man blödningar i näthinnan (=ögonbottnen). Flera studier visar orsakssamband; blödningarna uppkommer vid skakvåldet. Glaskroppen i ögat sliter i näthinnan och orsakar blödningar. Bara ett fynd av ögonbottenblödning är dock inte tillräckligt för diagnosen Skakvåld, men i de fall då annan förklaring inte finns talar ögonbottenblödningar för skakvåld. De är alltså indikatorer på skakvåldet. Den hjärnskada som föreligger vid skakvåld kan vanligen inte ses på röntgen. Man ser symptom på trubbigt våld (till skillnad från vasst våld eller t.ex. skottskada). Hjärnan har en hög vattenhalt. Fettskiktet är inte utvecklat hos bebisen. Det är vetenskapligt visat att man får skruvningsskador och syrebristbetingade skador i hjärnan vid Skakvåld. Det råder allmän konsensus om den amerikanska barnläkarföreningens definition av Shaken Baby Syndrome (Skakvåld). Professorn Olof Flodmark, anlitad som sakkunnig i dessa frågor, har översatt definitionen sålunda: Skakningarna är allvarliga, våldsamma och massiva. De har ingen relation till triviala stötar som uppstår vid lekar som Rida rida ranka eller gunga på armen eller sitta i babysitter. En omdömesgill person som observerar förloppet skulle lätt inse att barnet behandlas på ett för barnet mycket farligt sätt. Liknande "statements" finns i Kanada och Tyskland. Symptomen speglar hjärnskadan och dess svårighetsgrad, såsom trötthet, slöhet, kräkningar, matningssvårigheter. Därefter är det fråga om en glidande skala till medvetandepåverkan, medvetslöshet, andningssvårigheter, andningsstillestånd, kramper, cirkulationspåverkan och död. Dödligheten uppgår till omkring 25 %. Symptomen på den allvarligaste hjärnskadan är andningsproblem och medvetslöshet, som är tecken på syrebrist och som leder till döden om den inte hävs. Andningspåverkan, dålig andning, enstaka andetag, slapphet och blekhet var precis vad den utbildade ambulanspersonalen konstaterade om O.M:s tillstånd. Lättare olycksfall ger inte denna skadebild.
Dr Elisabeth Werner Rönnerman har härefter hänfört sig till RMV:s yttrande samt tillagt att rutinmässiga blodprov, tagna vid länssjukhuset i Halmstad och DSBUS, har varit normala. Två prov med avseende på blodets levrings(koagulations)förmåga har också visat sig normala i likhet med vad specialistläkaren överläkaren Lennart Stigendal kommit fram till. På DSBUS har man också bestämt sig för att utesluta andra sällsynta orsaker till var och en av de nämnda faktorerna. Enskilt förekommande fynd i form av blödningar under hårda hjärnhinnan eller ögonbottenblödningar eller alarmerande symptom kan bero på andra saker, men om man utesluter andra möjligheter och ingen annan sjukdom påvisas utan i stället en skadebild visar sig, så kommer man närmare en diagnos. Prover avseende dels ämnesomsättningssjukdomar, blodprov och urinprov har visat normala utfall under vårdtiden. Professorn i klinisk kemi Elisabet Holmberg har sett över provresultaten och inget tyder enligt henne på någon ämnesomsättningssjukdom. Hudvävnadsprov har analyserats med avseende på en sällsynt bindvävssjukdom, men provet har varit negativt. O.M. har blivit läkarundersökt och röntgenundersökt vid flera tillfällen; vid förlossningen, vid fyra veckors ålder, vid efterkontroll vid sju veckors ålder efter luftvägsinfektionen, av BVC-läkare vid nio veckors ålder och vid elva veckors ålder akut extensivt av olika sorters läkare såsom barnneurolog, barnmedicinläkare, barnneurolog-röntgenläkare. Neurokirurg har kontrollerat röntgenbilder, O.M. har provtagits och efter sommaren har han undersökts på nytt av läkarspecialist i barnnervsjukdomar samt ytterligare en gång. Undersökningsfynden har hela tiden varit normala, med ett litet undantag för en testikel som inte hade vandrat ned i pungen. Utredningsunderlaget är därför gott. - De akuta fynden den 14 maj (blödningarna under hårda hjärnhinnan och i ögonbottnarna) är skador. Det finns ingen annan medicinsk förklaring till detta än skakvåldsutlösta skador. Därför är den rättsmedicinska slutsatsen att skadorna har orsakats av trubbigt våld. Uttrycket talar starkt för är så nära uttrycket visat som man kan komma. Det finns endast en teoretisk annan möjlighet, nämligen en våldsam trafikolycka med voltad bil eller där barnet utslungats ur bilen. Det har inte varit hennes uppgift att här utesluta en sådan möjlighet. Beträffande skadornas ålder hänvisar hon till utlåtandet. Vid bedömningen har hon tagit hjälp av andra specialistläkare. Någon närmare bedömning av blödningarnas ålder låter sig inte göras. Symptom med trötthet och kräkningar kan bero på skakvåld och talar, liksom beskrivningen av funna blåmärken, för att de uppkommit vid olika tillfällen. Hudskador har varit av lindrig karaktär, medan övriga skador varit livshotande. O.M. uppges ha skrikit och tystnat såsom typiskt för barn som utsatts för skakvåld. Den skakvåldsutlösta skadan uppstår i omedelbar anslutning till skakvåldet. Om det i detta fall inte föreligger någon trafikolycka så finns INGEN annan förklaring till skadorna och i så fall är det visat att skadorna uppkommit genom skakvåld. Det är en mängd saker som måste uteslutas för diagnosen. Från början vet man inte vad skador, symptom och fynd beror på. Vid förlossning kan man få en blödning under hårda hjärnhinnan. Ögonbottenblödningar läker inom en viss tid, men man kan inte exakt bestämma uppkomsttiden. Man kan säga om de är färska eller är i läkning, men man bör vara försiktig med tidsbestämningar. Det är viktigt att ha klart för sig att blödningarna inte ger upphov till symptom. Det är fråga om tunna blödningar. Det är skakvåldet som ger hjärnskadan som ger symptomen, de "alarmerande fynden", inte den tunna blödningen. I den sunda, robusta vetenskapen råder idag konsensus om detta. Vart och ett av fynden kan enskilt ha sina olika orsaker. Blödningar är vanligt vid användning av sugklocka, mindre förekommande vid vanlig förlossning och sist i raden kommer kejsarsnitten. Dessa blödningar är dock borta efter fyra veckor och ger inga skador i hjärnvävnaden. Ögonbottenblödningarna kan läka från dag till veckor. Skakvåld är fråga om våldsam skakning. Det är vad den "stora sunda medicinska vetenskapen levererar" idag. Man ser inte detta vid normalt eller ens oförsiktigt handhavande av spädbarn. Metabolisk sjukdom är en ämnesomsättningssjukdom.
Med.dr Jens Grögaard har disputerat i pediatrik vid Göteborgs Universitet och har varit verksam barnläkare i 44 år. Hans i Sverige förvärvade specialistkompetens är överförd till Norge. Han har svensk, norsk och amerikansk läkarlegitimation. Han har varit verksam som barnläkare vid Östra sjukhuset i Göteborg och länssjukhuset i Karlstad. Han har under åren 1988-2010 varit verksam som sektionsöverläkare, avdelningsöverläkare och klinikchef vid barnkliniken, Universitetssjukhuset Aker och Ullevål, Oslo, och är sedan 2010 överläkare där. Han har de senaste 20 åren fungerat som sakkunnig för Norsk Patientskadeersättning i patientsaker med barn, speciellt nyfödda och "påförte" skador på barn, och de senaste 15 åren i ett 50-tal mål varit sakkunnig inom det norska rättssystemet i saker rörande barnmisshandel, liksom 2005-2006 vid High Court i Birmingham, England. Han har f.n. en deltidsanställning som medicinsk rådgivare och läkare vid Hälsodirektoratet och som överläkare vid Oslo Universitetssjukhus. Han är också medlem i "RettsMedicinsk Kommisjon (RMK)", sektionen för klinisk rättsmedicin och allmän patologi. - Skakvåld är den vanligaste typen av skador, som han varit engagerad i. Han har haft tre-fyra skakvåldspatienter/år med blödningar i huvudet, ögonblödningar och andra skador. Han har nu inför vittnesmålet tagit del av en journalkopia från DSBUS, CD-kopior av röntgenbilder från CT-undersökning och MR-undersökningar gjorda 14-26 maj. Han har vidare tagit del av kontrollundersökningen den 20 juni, både av A.M. och av O.M., samt kopia av rättsintyg. Han har också sett kopior av ögonbottenbilder på O.M. från DSBUS. Däremot har han inte sett några kopior av BVC-journaler.
Dr Grögaard har utom annat uppgivit följande. Han avfärdar inte möjligheten att O.M. kan ha blivit utsatt för skakvåld. Sammanfattningsvis har dock RMV enligt hans mening "jumped to conclusions too early" (dragit för snabba slutsatser). Flera omständigheter borde ha undersökts mera ingående för att annan möjlig förklaring till O.M:s skador skulle ha kunnat elimineras. RMV:s yttrande är bra beträffande sjukdomshistoria och påvisade skador, men när man kommer till slutsatsen så värderar han den med sin erfarenhet så, att man har "konkluderat på basis av övervägande sannolikt" och inte diskuterat andra sjukdomar eller fynd under de första 11-12 levnadsveckorna.
Dr Grögaard har fortsatt: Brist på Faktor IX ger i och för sig inte någon hjärnblödning, men om man blöder med låg faktor IX-halt kan blödningen bli större. 1 % av Norges befolkning har denna typ av blödarsjuka. I Norge har man dessutom dålig erfarenhet av blodprov från personer med färsk blödning. Det är också svårt med blodkoagulationsprov från spädbarn. - Journalen som förts under graviditeten utvisar i och för sig inte något anmärkningsvärt, men man kan få en tidig subduralblödning i samband med förlossningen. Allt kan vara helt "grejt" och utan symptom men ändå finns en subduralblödning. Det är naturligt att man som förälder ruskar i barnen. En andra blödning kan ske på toppen av den gamla blödningen. Det är vetenskapligt bevisat. Man ser hos O.M. en gammal blödning och en färsk blödning. Den färska blödningen är värderad som en subakut blödning, vilket betyder att den kan vara upp till tre-fem dagar gammal. Man går mest på den akuta blödningen, och gamla blödningar, hygrom, som kan vara veckor gamla, värderar man inte tillräckligt väl. Detsamma gäller blåmärkena, som inte är särskilt väl beskrivna. Det andra är att det kan ha varit fråga om en blödningsrubbning. En viktig sak i detta är hur man värderar fynden som gjorts. Man borde värdera de andra punkterna i detta. Man borde också ha diskuterat den gamla blödningen som har gett hygromen. Han har sett barn på Östra Sjukhuset med hygrom som har måst opereras i tremånadersåldern. Tre-fem procent av barn under fem år har kramper och kommer in akut med symptom i likhet med dem som O.M. uppvisade den 14 maj; kramper, medvetslöshet och dålig andning. Så om man då inte hade sett blödningarna, så hade det varit vanliga kramper. Om man har en gammal blödning sedan flera veckor tillbaka, så vet man att blodet förändras. Hygrom är ett sådant status. De gamla blödningarna här är dubbelt så stora som de färska. Man kan inte se om det är tre eller fyra veckor gamla blödningar eller om de går helt tillbaka till födseln. Om man har en gammal blödning vill det bildas en tunn hinna om den. Den hinnan får så småningom små blodkärl inväxta i sig, och om man kommer i en situation där man dunkar huvudet eller man får spontana blödningar från den hinnan, så lägger de sig antingen i eller runt den gamla blödningen. Det är svårt att se om det är något som skett här. Det visar sig att alla barn utan symptom vid instrumentell födsel (sugklocka m.m.) kan få subdurala blödningar och symptom i form av kramper och irritabilitet. Han har sett sådana exempel på hygrom på Östra Sjukhuset, barn som fick symptom på kramper och irritabilitet. O.M. hade hygrom, kramper, irritation och en spänd fontanell. Skallen består av fem skallben. Om det uppstår en spänd fontanell, tenderar skallbenen att gå isär, varför mera plats skapas. En blödning kan därför ge symptom på att skallbenen på grund av högt tryck går isär och också leder till en spänd fontanell, såsom i O.M:s fall. O.M. ansågs inte behöva opereras. Journalerna visar inget förhöjt tryck och det togs ju CT de första två dygnen för att vara säker på detta. Undersökningar av nyfödda barn visar i 10-15 % av fallen subduralblödningar, större eller mindre, med eller utan symptom. De flesta är borta inom sex veckors ålder, men enskilda blödningar kan leva vidare. Han har haft fyra-fem sådana barn under sin tid som praktiserande sjukhusläkare. O.M:s färska blödning kan komma av flera orsaker, en orsak kan vara en sekundär blödning i hinnan runt den gamla blödningen. Det är alltid svårt att veta när fråga är om en gammal och en färsk blödning. Tidigare bedömde man detta som tecken på skakvåld, men numera vet man att det inte är så enkelt. Alla får dock inte symptom när man har/får en blödning, men symptom kan uppstå när blödningen ändrar sig på grund av kräkningar eller kramper. En färsk blödning kan - om den är väldigt kraftig - också ge blödningar i hjärnvävnaden. Han har inte sett att man kommit dit (värderat) på dessa bilder, men man har på kontrollbilder sett ärrbildningar i hjärnvävnaden. "Varifrån kommer de? Är det fråga om något medfött eller något annat?" Förändringarna finns hos båda tvillingarna. Detta är emellertid inte något tecken på skakvåld, eftersom det finns hos båda tvillingarna. Det är hos friska barn inte vanligt med blödning i huvudet på grund av kaskadkräkning, men om man har en tidigare blödning, så kan man inte utesluta en kraftig hostning som en utlösande faktor till en blödning. Kaskadkräkningar är dock ett helt karakteristiskt symptom på blödning. - Det finns inget i det redovisade materialet som tyder på något fel i O.M:s ämnesomsättning, men det finns också ämnesomsättningssjukdomar som inte fångas med en vanlig screening, och han utgår från att man har gjort en vanlig screening i O.M:s fall. Det finns ett 20-tal sjukdomar som man screenar igenom, men det finns andra länder som screenar igenom ett 50-tal ämnesomsättningssjukdomar. "Man har här inte skjutit med kanon." - Det kan också förekomma infektioner som man inte upptäcker. Varför har båda tvillingarna förändringar på sin MR-undersökning, som är helt lika bortsett från blödningarna? Det har man inte löst. Det kan vara både bakterieinfektioner och virusinfektioner. Under en graviditet finns det "X antal" virusinfektioner som man idag inte har någon möjlighet att uppmärksamma. Båda tvillingarna har haft RS-infektioner, även om det var A.M. som var den som var mest belastad med denna infektion. RS-infektioner kan ge förändringar på hjärnan. Det finns ett helt spektrum av infektioner i detta. - Ögonblödningar ser man hos 85 % av de barn som har utsatts för skakvåld. Tidigare, för 15 år sedan, diagnostiserade man sådana blödningar som skakvåld, men världen har gått vidare. Numera anser man sig inte kunna tidsbestämma en ögonblödning, utan man har fått träda tillbaka. Det är skillnad på ögonblödning och ögonblödning. Det finns tvåsiffriga uppgifter om sjukdomar som kan ge ögonblödningar. Man kan ha en ögonbottenblödning som nyfödd och som är borta inom sex veckor. Leukemi kan vara en annan orsak och skakvåld en tredje. Det viktiga är hur ögonbottenblödningarna ser ut. De fotografier han tagit del av, som utvisar O.M:s blödningar, ser inte typiska ut för dem man finner vid skakvåld. Ögonläkaren på DSBUS säger att man inte kan se ev. förekommande blödningar i periferin. Det är dock ute i periferin som det är viktigt att kunna se blödningar när det förekommit skakvåld. På tillhandahållna bilder ses centrala blödningar, men bilderna han sett täcker inte periferin. Ögonbilderna håller bra kvalitet, men de går inte tillräckligt långt ut i periferin. Han vet inte om den svenska rättsläkaren haft samma bilder. Hans bilder är inte märkta. Om kramper eller förhöjt tryck förekommer kan man få centrala blödningar som följer synnerven in i ögonbottnen. Sammanfattningsvis anser han att man hos O.M. inte kan utesluta skakvåld, men man bör vara varsam med att lägga tyngdpunkten på skakvåld utan att gå igenom de andra faktorerna mera noggrant. Det är viktigt att barnläkare och rättsmedicinare arbetar ihop. Det är viktigt med den kliniska bilden och förloppet.
Med.dr Lars-Martin Wiklund disputerade 1990 i barnneuroradiologi. Han har 27 års specialistkompetens i allmän radiologi, innefattande 23 år i barnradiologi och 20 år i neuroradiologi. I Sverige finns inte någon särskild specialitet i barnneuroradiologi, men han är i sin doktorsavhandling så nära den specialiteten man kan komma. Avhandlingen baseras på "medfödda och i samband med förlossning förvärvade hjärnskador". Sedan 1986 är han anställd vid och ansvarig för den neuroradiologiska verksamheten vid DSBUS. Han har varit verksamhetschef i många år och är fortfarande ansvarig för neuroradiologin samt CT- och MR-verksamheten. Han har varit sakkunnigt vittne i liknande sammanhang tidigare. Han är sedan 20 år initiativtagare till och medlem i en skandinavisk grupp av radiologer, barnneurologer, neurokemister m.fl. som forskar på barn med oklara förändringar i hjärnans vita substans.
Dr Wiklund har i sitt vittnesmål vidare uppgivit bl.a. följande. Man kan av en färsk blödning se att hjärnan har varit utsatt för ett rotationsvåld i förhållande till omgivande kranium. Hjärnan hos ett nyfött barn består av 90 % gelatinöst vatten, inneslutet i ett hårt skal. Om ett huvud roterar så hinner innehållet inte med och på grund av trögheten uppstår det en slitkraft i gränszonen, det subdurala rummet, och venerna slits av, vilket leder till hematomet. Rotationsvåld är liktydigt med skakvåld. Han är inte tveksam när det gäller genesen (uppkomstsättet, rättens anm.) till de subdurala hematomen hos O.M. Det fanns en färsk högersidig blödning och en gammal vänstersidig blödning. Om det påträffas en ny eller större skada och samma våld upprepas, så har den första skadan redan gett en skada och nästa gång barnet utsätts för liknande våld är sårbarhetströskeln lägre. Skakvåld är en uteslutningsdiagnos. Subduralt hematom kan i och för sig vara en rest efter en förlossning. Det är inget ovanligt även vid vaginala förlossningar. I sådana fall sitter blödningen inte runt hjässan utan bak i nacken. Dessa hematom är borta efter i princip fyra veckor. "Subdurala utfyllningar" kan också bero på infektioner, men det är i så fall fråga om svårt sjuka patienter med meningit. I O.M:s fall var det fråga om RS-virus, som är ett luftvägsvirus. Det finns inget i den vetenskapliga litteraturen redovisat samband mellan förändringar i hjärnan och RS-virus. Gjorda koagulationsprov har utfallit normalt. Inget tyder på blödningssjukdomar. Inte heller är det aktuellt med någon uttorkning. Det har gjorts omfattande utredningar av möjliga Neurometabola sjukdomar och det finns inga hållpunkter för sådana sjukdomar. Det finns inte heller några kända svåra trauman. Samtliga dessa punkter är enligt hans mening uteslutna, vilket talar för Skakvåld. Barn kan dö av Skakvåld. Det våld som utövas vid Skakvåld är så kraftigt att när någon utomstående ser på när det sker så reagerar den för att det är ett överdrivet våld.
Åklagaren har fortsatt förhöret med dr Wiklund med att uppge att läkaren Olof Flodmark uttalat att "upprepade och kraftiga skakningar under mer än 5 sek. är tillräckligt för att åstadkomma subdurala blödningar", varpå dr Wiklund, förutom att dr Flodmark varit hans handledare under avhandlingsarbetet, uppgivit att det "låter högst rimligt" men att han inte vill uttala sig närmare är så. Dr Wiklund har fortsatt: Han har beträffande O.M. sett resultatet av en undersökning från sommaren 2010, som tillkommit på hans initiativ, och ytterligare en undersökning, som skett i Halmstad i somras, 2011. CT-bilder av A.M. och O.M. har liknande förändringar. Bilderna påminner om varandra men ser inte likadana ut. O.M. har dels en dokumenterad skada, dels förändringar, medan A.M. har förändringar. Det föreligger ett stort mörkertal beträffande sjukdomar. Vid skakvåld - som ofta förekommer vid barnmisshandel - brukar man tala om en triad av fynd, förutom de subdurala symptomen också encefalopati, dvs. kliniska tecken på störning av hjärnan, såsom medvetandestörningar, andningsstörningar, kramper etc. samt retinala blödningar. Dessa tre fynd tillsammans räcker för diagnosen Skakvåld. Det är ett problem med att retinala blödningar är svåra att fånga. De försvinner snabbt och efter fyra-fem dagar kan även en stor blödning vara spårlöst borta. En liten blödning kan kanske försvinna efter 24-36 timmar. Retinala blödningar stöder starkt diagnosen Skakvåld, men frånvaron därav utesluter inte Skakvåld. Fyndet av retinal blödning talar för våld under den närmast föregående femdagarsperioden. I princip har alla (95 %) retinala blödningar i förhållande till dokumenterat trauma vid uppföljningskontroll visat sig vara borta efter fem dagar. Subdural blödning är en definitiv diagnos, orsaken därtill något annat. Skadebilden måste fullständigas med en uteslutning av andra tänkbara orsaker. Enligt hans mening talar röntgenfynden för att O.M. det senaste dygnet har blivit utsatt för kraftigt våld och visar tecken på ett tidigare tillfälle med kraftigt våld.
För fällande dom i brottmål krävs att det efter en samvetsgrann prövning av allt vad som förekommit i målet är ställt bortom rimligt tvivel att den tilltalade gjort sig skyldig till vad som påstås i åtalet. Uttrycket bortom rimligt tvivel uttrycks också så att varje annan möjlighet till den av åklagaren påstådda gärningen skall vara praktiskt taget utesluten (NJA 2010 s. 671, särskilt JR Lambertz votum, p. 4). Det är alltså inte fråga om fastställande av den absoluta sanningen utan om en mycket hög grad av sannolikhet som krävs för en fällande dom. Detta betyder i sin tur att åklagaren med angivet beviskrav och med bäring på frågan om diagnosen Skakvåld föreligger inte måste visa att samtliga negativa fynd och alternativa sjukdomar eller skador till skadebilden är uteslutna. Utredningen i målet visar att diagnosen är komplex, där en tydligare eller uppenbar skadebild inte i avgörande grad påverkas av att någon eller några negativa faktorer inte blivit till fullo eller endast delvis eliminerade.
Frågan om förekomst av skador, fynd och symptom hos O.M.
Tingsrätten finner vid prövning av den av åklagaren i dessa delar åberopade och ovan redovisade bevisningen styrkt att O.M. efter ankomst till sjukhuset den 14 maj företett blödningar under den hårda hjärnhinnan, hjärn-ryggmärgsvätsketillblandade blödningsrester under den hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. På grund av samma bevismaterial är likaså utrett att O.M. vid samma tillfälle varit okontaktbar (medvetslös) samt blek och "marmorerad (tecken i huden på dålig cirkulation)", att han haft spänd fontanell "(tecken på ökat tryck inne i huvudet)", att han haft tendens att spänna sig i hela kroppen och uppåtriktad blickriktning samt att han haft likstora pupiller, vilka reagerat på ljus. Det är följaktligen utrett att O.M. vid detta tillfälle haft de skador åklagaren påstått samt uppvisat här angivna fynd och symptom.
I betraktande av M.M:s och E.N:s utsagor härutinnan samt innehållet i ambulansjournalen och läkarjournalen finner tingsrätten också visat att O.M. redan vid ambulanspersonalens ankomst till O.M:s bostad, liksom vid den i anslutning till ankomsten till sjukhuset följande läkarundersökningen, även företett kraftig andningspåverkan med enstaka andetag, blekhet och cirkulationspåverkan, slapphet och medvetslöshet, spänd fontanell, kramper samt därutöver, vid läkarundersökningen, onormal nervcellsaktivitet på EEG.
Genom RMV:s i denna del icke ifrågasatta Utlåtande är också visat att de av åklagaren angivna skadorna har varit livshotande.
Frågan om skadebilden
Dr Elisabeth Werner Rönnermans vittnesmål, som härutinnan stämmer överens med dr Wiklunds uppgifter, ger vid handen att Skakvåld är en komplex diagnos som fordrar en relevant skadebild i förening med uteslutning av fynd som talar mot skadebilden (negativa fynd) samt andra möjliga förklaringar till skadornas uppkomst. Enligt dr Wiklund är det en tillräcklig skadebild, som samtidigt visar subdurala blödningar, retinala blödningar (ögonbottenblödningar) och kliniska tecken på störning av hjärnan, såsom medvetandestörningar, andningsstörningar eller kramper. Att O.M. uppvisat dessa skador och tecken den 14 maj 2009 är som ovan sagts utrett.
Av dr Elisabeth Werner Rönnermans uppgifter framgår vidare, i likhet med vad dr Wiklund uppgivit, och såsom även dr Grögaard synes framhålla, att enskilt förekommande blödningar under hårda hjärnhinnan eller ögonbottenblödningar eller alarmerande symptom (kliniska tecken) i och för sig kan bero på annat än skakvåld.
Uppgiften om en för diagnosen Skakvåld erforderlig relevant skadebild med av dr Wiklund uppgivet innehåll vinner stöd av vad dr Elisabeth Werner Rönnerman uppgivit och har inte satts ifråga. Av utredningen i målet framgår vidare att det är skadebildens helhet och inte summan av dess delar som avgör skadebildens relevans. Under angivna omständigheter finner tingsrätten styrkt att O.M. vid ankomsten till sjukhuset i och för sig uppvisat en sådan skadebild som erfordras för diagnosen Skakvåld.
Frågan om skadornas uppkomstsätt
Dr Elisabeth Werner Rönnerman har uppgivit att utredningsunderlaget har varit gott.
Av RMV:s utlåtande framgår att skadorna har orsakats av trubbigt våld och att utseendet, lokaliseringen och omfattningen av blödningarna under hårda hjärnhinnan respektive blödningarna i ögonbottnarna talar starkt för att dessa uppkommit genom skakvåld av en vuxen person. Skakvåld är definitionsmässigt, enligt dr Elisabeth Werner Rönnerman, ett trubbigt våld.
Enligt dr Elisabeth Werner Rönnerman innebär slutsatsgraderingen talar starkt för att det i förevarande fall i sig är näst intill visat att skadorna orsakats av skakvåld och att det endast är den möjliga förekomsten av en svår trafikolycka - som det i detta fall inte varit hennes uppgift att utesluta - som medför att det inte kan anses visat att skadorna orsakats av Skakvåld.
Det har i målet inte framkommit någon uppgift som ens antyder, än mindre har det invänts, att O.M. varit med om en sådan trafikolycka som dr Elisabeth Werner Rönnerman nämnt eller liknande händelse. Tingsrätten finner därför och i betraktande av övriga omständigheter det kunna hållas för visst att en sådan möjlighet är utesluten i målet. Slutsatsen av dr Elisabeth Werner Rönnermans uttalande innebär att det därmed enligt hennes mening är rättsmedicinskt visat att O.M:s skador orsakats av skakvåld.
Dr Elisabeth Werner Rönnerman har härtill uppgivit att 90 % av skakvåldsfallen uppvisar klassiska blödningar, som ligger utanför hjärnan, under hårda hjärnhinnan, en uppgift som dr Grögaard inte yttrat sig över. Dr Wiklund har för sin del förklarat att han inte är tveksam när det gäller genesen (uppkomstsättet, rättens anm.) till de subdurala hematomen hos O.M. Enligt hans mening talar röntgenfynden för att O.M. det senaste dygnet har blivit utsatt för kraftigt våld och visar tecken på ett tidigare tillfälle med kraftigt våld.
Utredningen i målet visar vidare att fråga är om två subduralblödningar, en på vardera sidan av hjässan, den ena färsk och den andra gammal. Dr Grögaard har framhållit att den färska blödningen kan emanera från den gamla blödningen och, om så är fallet, så lägger sig den färska blödningen antingen i eller runt den gamla blödningen. Uppgifterna i målet, särskilt dr Wiklunds vittnesmål, synes dock närmast tala för att O.M:s blödningar är separerade från varandra och sålunda saknar det möjliga samband som dr Grögaard omtalat. Denna fråga är likväl inte tillräckligt belyst. Innebörden av dr Grögaards vittnesmål i denna del är emellertid endast att en färsk blödning som emanerar från en gammal blödning uppstår lättare än en blödning utan ett sådant samband och innebär således inte att den är oförenlig med skakvåld.
Dr Wiklund har för sin del vidare framhållit att subduralblödningar i samband med förlossningar inte, såsom i O.M:s fall, sitter runt hjässan utan bak i nacken, en uppgift som dr Grögaard inte yttrat sig över och som sålunda talar mot att O.M:s färska blödning är en förlossningsskada. I samma riktning talar den omständigheten att O.M:s förlossningsjournal, såsom dr Grögaard framhållit, inte uppvisar något onormalt från förlossningen.
Dr Grögaard har vidare uppehållit sig vid att O.M. och hans bror A.M. på kontrollbilder uppvisar likadana förändringar i hjärnvävnaden, något som enligt honom skulle tala mot förekomst av skakvåld, varemot dr Wiklund förklarat att bilderna visserligen påminner om varandra men ändå inte är likadana, i det att båda tvillingarna har förändringar men endast O.M. därtill dokumenterade skador och att det därmed inte är utrett att fynden å bilderna utesluter skakvåld.
Ifråga om ögonbottenblödningarna (de retinala blödningarna) har dr Grögaard som sin uppfattning uttalat att dessa blödningar hos O.M. inte är typiska för skakvåld och att han saknar bilder på de för skakvåld typiska blödningarna i ögats periferi. Samtidigt har emellertid dr Grögaard, lika med dr Elisabeth Werner Rönnerman, förklarat att 85 % av skakvåldsfallen uppvisar ögonbottenblödningar, låt vara att de enligt Grögaard typiskt sett skall ligga i ögats periferi, något som dr Elisabeth Werner Rönnerman och dr Wiklund inte uttalat sig om. Emellertid har dr Elisabeth Werner Rönnerman och dr Wiklund uttalat att de aktuella ögonbottenblödningarna är tillräckliga för skadebilden, varemot dr Grögaard invänt att det är skillnad på ögonblödning och ögonblödning samt vidare uppgivit att det finns tvåsiffriga uppgifter om sjukdomar som kan ge ögonblödningar samt att det viktiga är hur ögonbottenblödningarna ser ut. Dr Elisabeth Werner Rönnerman och dr Wiklund synes dock för deras del mera fästa avseende vid förekomsten än utseendet och dr Wiklund har framhållit att retinala blödningar stöder starkt diagnosen Skakvåld, men att frånvaron inte utesluter en sådan diagnos. Dr Grögaard har också framhållit att det är svårt att se om det är "något som skett här" och att det visar sig att alla barn utan symptom vid instrumentell födsel (sugklocka m.m.) kan få subdurala blödningar och symptom i form av kramper och irritabilitet. Det är hos friska barn inte vanligt med blödning i huvudet på grund av kaskadkräkning, men om man har en tidigare blödning, så kan man inte utesluta detta som en utlösande faktor till en blödning liksom en kraftig hostning. - Kaskadkräkningar är ett helt karakteristiskt symptom på blödning.
Vad härefter beträffar frågan om s.k. alarmerande fynd har dr Elisabeth Werner Rönnerman uppgivit att den hjärnskada som föreligger vid skakvåld vanligen inte kan ses på röntgen men att man ser symptom på trubbigt våld (till skillnad från vasst våld eller t.ex. skottskada). Det är enligt henne också vetenskapligt visat att man får bl.a. syrebristbetingade skador i hjärnan vid skakvåld. Symptomen på detta speglar hjärnskadan och dess svårighetsgrad, såsom trötthet, slöhet, kräkningar, matningssvårigheter. Symptomen på den allvarligaste hjärnskadan är andningsproblem och medvetslöshet, som är tecken på syrebrist och som leder till döden om den inte hävs. Dr Elisabeth Werner Rönnerman har framhållit att andningspåverkan, dålig andning, enstaka andetag, slapphet och blekhet var precis vad den utbildade ambulanspersonalen konstaterade om O.M:s tillstånd liksom att lättare olycksfall inte ger denna skadebild. Dr Grögaard har för sin del framhållit att 3-5 % av barn under fem år har kramper och kommer in akut på sjukhus med symptom i likhet med dem som O.M. uppvisade den 14 maj; kramper, medvetslöshet och dålig andning, och om man inte hade sett O.M:s blödningar, så hade det varit vanliga kramper. I förevarande fall är det emellertid utrett att O.M. hade dessa av dr Elisabeth Werner Rönnerman benämnda alarmerande symptom i förening med en färsk subduralblödning, varför det sålunda, med utgångspunkt i dr Grögaards mening, här inte är fråga om "vanliga kramper". Dr Grögaard har heller inte ifrågasatt att dessa fynd ingår som en del i skadebilden. Med utgångspunkt i den av dr Grögaard nämnda andelen barn som inkommer akut på sjukhus med vanliga kramper skulle motsatsvis kramperna hos 95-97 % av alla barn som inkommer på sjukhus förklaras med annat än "vanliga kramper". Vad dr Grögaard sålunda uppgivit är därför inte ägnat att rubba tillförlitligheten av RMV:s utlåtande.
Dr Elisabeth Werner Rönnerman har vidare uppgivit att det från O.M. tagits rutinmässiga blod- och urinprov, koagulationsprover, hjärnvävnadsprov och prover på ämnesomsättningssjukdomar och att samtliga provsvar, med ett oväsentligt undantag, visat på normala värden. Vidare har företagits CT- och MR-undersökningar som granskats av olika specialistläkare samt läkarundersökningar vid besök på BVC. Ingen av dessa åtgärder eller något av uppgivna negativa resultat har i och för sig förnekats. Dr Wiklund har vidare för sin del framhållit att inget tyder på blödningssjukdomar och att det har gjorts omfattande utredningar av möjliga Neurometabola sjukdomar och det finns inga hållpunkter för sådana sjukdomar.
Dr Grögaard har förklarat att det inte finns något i det redovisade materialet som tyder på något fel i O.M:s ämnesomsättning men samtidigt tillagt att det också finns ämnesomsättningssjukdomar som inte fångas med en sådan vanlig screening som han utgår från har använts här, att det finns ett 20-tal ämnesomsättningssjukdomar som inte upptäcks vid vanlig screening liksom länder som screenar på ett 50-tal ämnesomsättningssjukdomar. Slutsatsen av vad dr Grögaard uppgivit förmenas sålunda vara att O.M:s blödningar skulle kunna bero på en (eller flera) icke funna ämnesomsättningssjukdomar. Häremot står RMV:s utlåtande och den redovisning som närmast dr Elisabeth Werner Rönnerman lämnat härvidlag, icke minst av professorn Elisabet Holmbergs uppfattning, liksom dr Wiklunds uttalanden i denna del. Vid prövning av denna fråga finner rätten dr Grögaards uppgifter om möjliga ämnesomsättningssjukdomar, som visserligen är klara vad avser myckenheten, vara mindre upplysande när det gäller typ av sjukdom och frekvenser. Under dessa omständigheter finner rätten åklagaren ha visat att någon ämnesomsättningssjukdom inte påverkar O.M:s skadebild.
O.M:s RS-infektion ingår i RMV:s utredning som föregått utlåtandet. Infektionen har inte ansetts utgöra ett negativt fynd till skadebilden. Dr Wiklund har för sin del uttalat att RS-virus är ett luftvägsvirus som inte orsakar blödningar i hjärnan och att det inte finns något i den vetenskapliga litteraturen redovisat samband mellan förändringar i hjärnan och RS-virus. Infektioner kan i vissa fall ge blödningar, men det är i så fall fråga om svårt sjuka patienter med meningit (hjärnhinneinflammation; rättens anm.). Dr Grögaard har inte annat än närmast i förbigående och i allmänt hållna ordalag förklarat att RS-virus kan ge hjärnblödningar. Mot bakgrund härav och bristen på konkretion i detta uttalande finner rätten åklagaren ha visat att inte heller O.M:s RS-infektion utgör ett negativt fynd till O.M:s skadebild.
Vad dr Grögaard invänt mot koagulationsutredningen och att faktor IX-halten hos O.M. vid något tillfälle hade gått ned, liksom frågan om fynden av blåmärken hos O.M. och förekomsten av en blödningsrubbning, som endast berörts i förbigående, finner rätten mot RMV:s utlåtande samt med beaktande av vad som i övrigt framkommit härom inte vara ägnat att rubba tillförlitligheten i RMV:s utlåtande.
Vid en samlad bedömning av vad som förekommit beträffande frågan om skadornas uppkomstsätt finner rätten något negativt fynd till skadebilden inte visats föreligga; inte heller finner rätten vad som förekommit rörande andra möjliga sjukdomar i någon avgörande grad rubba skadebilden. Som ovan sagts håller rätten också för visst att O.M. inte varit med om en sådan trafikolycka eller liknande händelse som annars skulle ha utgjort det enda återstående negativa fyndet till O.M:s skadebild. Härtill kommer M.M:s erkännande av att ha skakat O.M. Rätten finner därför styrkt att O.M:s skador orsakats av skakvåld.
Frågan om skadornas ålder
Av RMV:s utlåtande framgår att den samlade bilden av O.M:s akuta symptom den 14 maj 2009 tillsammans med påvisade näthinneblödningar och blödningar under hårda hjärnhinnan talar starkt för att skadorna uppkommit (genom skakvåld) i nära anslutning till ambulansens ankomst.
Både dr Elisabeth Werner Rönnerman och dr Wiklund har hävdat att subduralblödningar i samband med förlossning försvinner efter fyra-sex veckor, vartill dr Grögaard förklarat sig dela den uppfattningen beträffande de flesta fall men att sådana blödningar i enskilda fall kan dröja kvar längre. Dr Grögaard har i anslutning härtill uppgivit att han under sin tid som barnläkare haft fyra-fem barn som haft sådana kvardröjande subduralblödningar, vilket således motsvarar ett fall vart nionde-tionde år. Slutsatsen av detta blir att en subduralblödning som uppkommit vid O.M:s förlossning, med undantag för det fall som dr Grögaard uppgivit och som måste kunna betecknas som ytterst sällsynt, med till visshet gränsande sannolikhet borde vara försvunnen den 14 maj 2009 och att den aktuella färska blödningen följaktligen uppkommit senare. Med utgångspunkt i dr Grögaards övriga uppgifter skulle blödningen i sådant fall (som "subakut") inte vara äldre än tre-fem dagar, en tidsangivelse som får anses rymma den i RMV:s utlåtande angivna tidpunkten nära anslutning till ambulansens ankomst. Denna uppgift är också väl förenlig med dr Wiklunds uppfattning att de samlade röntgenfynden talar för att O.M. det senaste dygnet har blivit utsatt för kraftigt våld. Dessa uppfattningar ligger också inom ramen för den samlade uppfattningen att ögonbottenblödningarna varit högst fem dagar gamla. Tingsrätten finner därför utrett att O.M:s skador varit högst fem dagar gamla.
Frågan om intensiteten i M.M:s skakningar
M.M. har erkänt att han skakat O.M. kort före ambulansens ankomst till deras bostad. Erkännandet vinner stöd av utredningen.
Åklagaren har till styrkande av att skakningarna har varit kraftiga åberopat en anteckning i sjukhusjournalen av läkaren T.A. rörande ett samtal den 15 maj 2009 mellan denne å ena samt M.M. och E.N. å andra sidan, där föräldrarna på fråga först skulle ha förnekat skakvåld men M.M. en timma senare skulle ha tillstått sådant våld "i samband med att pojken krampade" och att han då skulle ha skakat honom "riktigt hårt och på inrådan av sjukvårdsupplysningen. Oklart hur länge men c:a 15 sek. x 2". Vidare har åklagaren åberopat en annan anteckning av dr T.A. från den 22 maj 2009, varav framgår att en "dr T.A." den dagen haft ett långt samtal med föräldrarna och att "de hävdar bestämt att de inte skakat O.M.".
Dr T.A. är inte åberopad som vittne. M.M. har förnekat att han använt uttrycket "riktigt hårt" och "15 sek. x 2". Anteckningarna är motsägelsefulla. Å andra sidan framstår det som ytterst osannolikt att uttalandet skulle ha nedtecknats av dr T.A. utan grund eller ens av misstag eller av annan anledning vara påhittat av honom. E.N:s vittnesmål föranleder med beaktande av hennes intressegemenskap med M.M. ingen annan bedömning. Enligt knäsatta bevisvärderingsprinciper kan emellertid enbart dessa anteckningar mot M.M:s förnekande inte utgöra tillräckligt bevis till vederläggande av förnekandet, även om anteckningarna talar med styrka för att M.M. har lämnat uppgifterna.
Frågan om M.M. skakat O.M. före eller efter det att medvetslösheten inträdde
Annan orsak till O.M:s skador samt till fynd och symptom hos honom än Skakvåld är såsom ovan sagts utesluten. Skakandet måste därför ha föregått medvetslösheten. M.M. har berättat att han gick in på toaletten med O.M. för att denne skrek och därefter blev allt argare samt skrek ytterligare något mer än vanligt, något som är helt förenligt med dr Elisabeth Werner Rönnermans uppgift om att skrik och omedelbar tystnad är typiskt för ett barn som utsätts för Skakvåld och som upptagits i kommentaren i utlåtandet. Följaktligen måste skakningarna av O.M. ha orsakat att han tystnade och blev medvetslös. Detta förutsätter, enligt vad utredningen i målet visar, att M.M. måste ha skakat O.M. så kraftigt som fordras för att skador, fynd och symptom skall uppkomma, vilket är väl förenligt med vad dr T.A. den 15 maj 2009 antecknat i O.M:s journal som en uppgift från M.M. om skakningarnas omfattning. Detta är, enligt vad som framkommit i målet, i sin tur tillräckligt för diagnosen Skakvåld.
Tingsrätten finner sålunda sammanfattningsvis ställt bortom rimligt tvivel att M.M. genom att skaka O.M. kraftigt har vållat O.M. de skador åklagaren påstått. M.M:s invändning om att han handlat i nöd och skakat O.M. för det denne blivit medvetslös och tappat andan är därmed vederlagd.
Inget i målet talar för att M.M. utfört handlingen med avsikt att åstadkomma skadorna. Det är å andra sidan med stor tydlighet visat i målet att risken för att O.M. skulle tillfogas skadorna till följd av skakningarna varit överhängande. Likväl är det mot bakgrund av vad som framkommit om M.M:s person och omständigheterna i övrigt inte visat att M.M. insett risken för att O.M. genom hans handlande skulle kunna utsättas för skadorna. Något uppsåtligt brott föreligger därför inte.
Tingsrätten finner dock omständigheterna sådana att M.M. av oaktsamhet vållat O.M:s skador. Skadorna är inte ringa. M.M. har därför gjort sig skyldig till vållande till kroppsskada. Vid bedömande av om brottet är grovt skall särskilt beaktas om gärningen innefattat ett medvetet risktagande. Som ovan sagts är så inte fallet. Inte heller talar en samlad bedömning av omständigheterna i övrigt för att brottet eljest bör bedömas som grovt.
Straffvärdet svarar mot böter.
Vid angiven utgång i ansvarsfrågan är M.M. skyldig att utge skadestånd till O.M. för kränkning samt för sveda och värk.
Tingsrätten finner att skadeståndet för kränkning bör bestämmas till skäliga funna 50 000 kr. Skadestånd för sveda och värk bestäms sedan länge av HD knäsatt praxis, innebärande rätt till ersättning i detta avseende för vård inom eller utom sjukhus. O.M. har såvitt framkommit skrivits ut från DSBUS den 27 maj 2009 och därefter överförts till länssjukhuset i Halmstad. Hur länge han kvarblivit där, eller hur länge vården på grund av aktuella skador pågått utom sjukhus är inte upplyst. Inte heller har det förekommit någon uppgift - än mindre förebringats någon utredning - om sveda och värk hos ett spädbarn. Tingsrätten finner under dessa omständigheter O.M. inte visats berättigad till ersättning för sveda och värk med mer än 5 000 kr.
Tingsrätten dömde M.M. enligt 3 kap. 8 § första stycket BrB för vållande till kroppsskada till 80 dagsböter å 200 kr.
M.M. förpliktades betala skadestånd till O.M. med 55 000 kr jämte ränta.
Nämndemannen Bengt Söderberg var skiljaktig och ansåg att M.M. inte kunde anses ha haft uppsåt att skada O.M. och att han inte heller hade varit vårdslös. Åtalet skulle därför ogillas.
Åklagaren, O.M. och M.M. överklagade i Hovrätten för Västra Sverige. Åklagaren yrkade att M.M. skulle dömas för grov misshandel, alternativt vållande till kroppsskada, grovt brott, till fängelse. O.M. yrkade att M.M. skulle förpliktas att betala skadestånd till honom med i tingsrätten yrkat belopp. M.M. yrkade att hovrätten skulle ogilla åtalet och O.M:s skadeståndstalan.
Hovrätten (hovrättsråden Gunnel Alenbratt och Bengt Nilsson samt tf. hovrättsassessorn Camilla Wohlers Tell) anförde i dom den 25 juni 2012 följande.
Parterna har åberopat samma bevisning som vid tingsrätten. Ljud- och bildinspelningar av förhören där har spelats upp. Telefonsamtalet med SOS Alarm samt rekonstruktionsfilmen har också spelats upp. Därutöver har åklagaren som skriftlig bevisning åberopat komplettering till rättsintyg, rättsmedicinskt yttrande.
I likhet med tingsrätten anser hovrätten att det är bevisat att M.M. den 14 maj 2009 före det att O.M. blivit medvetslös kraftigt skakat O.M., varvid denne förorsakats bl.a. blödningar under den hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. Genom sitt handlande har M.M. utsatt O.M. för livsfara.
Frågan är om M.M. genom att utsätta O.M. för skakvåldet har gjort sig skyldig till en straffbar gärning. För att så ska vara fallet krävs inte bara att M.M. objektivt sett avsiktligt skakat O.M. utan att han antingen haft uppsåt att orsaka O.M:s skador eller att han varit straffbart oaktsam i förhållande till dessa.
Genom Elisabeth Werner Rönnermans skriftliga sakkunnigutlåtande samt hennes och övriga läkares uppgifter har det framkommit att det våld som M.M. utövat mot O.M. måste ha varit mycket kraftigt och även av viss varaktighet. I själva definitionen av skakvåld mot spädbarn ligger, enligt de sakkunniga, att en normalt omdömesgill person som iakttar skakningarna spontant uppfattar dem som farliga för barnet. M.M. har uppenbarligen inte berättat sanningen om vad som utspelade sig den 14 maj 2009. Han har följaktligen inte heller uppgett varför han skakade O.M. Det får antas att, i de fall skakvåld används, syftet ofta är att tysta ett skrikande barn. Utrymmet för att den person som har barnet i sin vård skulle utsätta barnet för en sådan behandling annat än i en mycket pressad situation får anses litet. Att M.M. skulle ha haft direkt uppsåt att skada O.M. genom sitt handlande får anses uteslutet. Inte heller finns anledning anse att han haft en indirekt avsikt att skada honom. Enligt hovrätten måste det antas att M.M:s syfte med skakningarna var att tysta ett skrikande barn.
Fråga är då vilken insikt M.M. haft om risken med att utsätta O.M. för skakvåldet. Att spädbarn är särskilt ömtåliga och måste hanteras med försiktighet står naturligen klart för var och en. Nacke och huvud är självklart vitala och särskilt utsatta kroppsdelar. M.M. har bekräftat att han kände till att huvudet på spädbarn måste stödjas. Utredningen ger vid handen att M.M. har utsatt O.M. för mycket kraftiga skakningar som har medfört att O.M:s huvud okontrollerat kastats åt olika håll under flera sekunder. M.M. måste omedelbart ha sett hur O.M:s huvud okontrollerat och farligt kastades åt olika håll. Även utan kunskap om vilka närmare skador som skulle bli den troliga effekten av hans handlande måste M.M. ha insett att det förelåg en avsevärd risk för att O.M., som endast var 11 veckor gammal, skulle orsakas svår kroppsskada till följd av hans våldsanvändning. M.M:s handlande har gått långt över gränsen för vad som kan anses vara ett normalt aktsamt agerande. Den enda rimliga förklaringen till att han tillgrep så kraftigt våld mot O.M. som han gjorde är att han var utom sig av, som det får förmodas, trötthet och frustration och i stunden endast åsyftade en sak, nämligen att O.M. skulle sluta skrika. Enligt hovrättens mening har förverkligandet av den effekt som O.M. skulle kunna drabbas av, dvs. svår kroppsskada, inte utgjort ett relevant skäl för att M.M., i det pressade tillstånd han var, skulle avstå från att genom kraftiga skakningar få O.M. att sluta skrika. M.M. har således haft s.k. likgiltighetsuppsåt till att orsaka O.M. svår kroppsskada som var livsfarlig. Hans handlande är därmed att bedöma som uppsåtligt och han ska dömas för misshandel. Med hänsyn till att gärningen varit livsfarlig och riktat sig mot ett spädbarn ska misshandeln bedömas som grov.
För grov misshandel var det vid tiden för M.M:s brott föreskrivet fängelse lägst ett år och högst tio år. I samband med att bestämmelsen om misshandel ändrades den 1 juli 2010 till att avse även misshandelsbrott som är synnerligen grovt infördes ett straffmaximum för grov misshandel om fängelse sex år.
Straffvärdet för M.M:s brottslighet är klart högre än minimistraffet om ett år. M.M. har av allt att döma befunnit sig i en mycket pressad situation och har möjligen varit instabil och fysiskt utmattad. Dessa omständigheter kan ställda mot O.M:s skyddsintresse inte tillåtas väga alltför tungt. De bör dock beaktas i någon mån. Vidare bör beaktas att M.M. inte har haft ett direkt uppsåt att skada sin son. Vid en samlad bedömning anser hovrätten att straffvärdet motsvarar fängelse 1 år 6 månader. Det straffvärdet är så högt att endast mycket särpräglade förhållanden kan göra att påföljden bestäms till annat än fängelse. Några sådana förhållanden föreligger inte. Påföljden ska därför bestämmas till fängelse i enlighet med straffvärdet.
Hovrätten finner inte skäl att göra någon annan bedömning i skadeståndsfrågan än den som tingsrätten har gjort.
Hovrätten ändrar tingsrättens dom på så sätt att hovrätten dömer M.M. enligt 3 kap. 6 § BrB för grov misshandel, i stället för vållande till kroppsskada, samt bestämmer påföljden till fängelse 1 år 6 månader.
Nämndemännen Britt-Marie Halldén och Evert Samuelsson var skiljaktiga och fastställde tingsrättens dom.
M.M. överklagade och yrkade att han skulle frikännas.
Efter överklagandetidens utgång yrkade M.M. även att han skulle befrias från skadeståndsskyldighet. I beslut den 21 maj 2013 avvisade HD överklagandet såvitt avsåg skadestånd.
Riksåklagaren förklarade att han även i HD yrkade ansvar i första hand för grov misshandel enligt 3 kap. 6 § BrB och i andra hand för vållande till kroppsskada, grovt brott, enligt 3 kap. 8 § andra stycket. Han justerade gärningspåståendena så att de fick följande lydelse.
M.M. har den 14 maj 2009 i bostaden i Kungsbacka misshandlat sonen O.M. genom att skaka honom kraftigt eller rikta slag mot hans huvud, dunka huvudet mot något eller bruka annat våld mot huvudet. Våldet har orsakat O.M. bl.a. blödningar under den hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. Brottet är att bedöma som grovt med hänsyn till att gärningen varit livsfarlig och med beaktande av att O.M. tillfogats svår kroppsskada. I andra hand har M.M., genom att skaka O.M. kraftigt eller rikta slag mot hans huvud, dunka huvudet mot något eller bruka annat våld mot huvudet, av oaktsamhet orsakat O.M:s skador, bl.a. blödningar under hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. Med hänsyn till skadornas art och att de innefattat ett medvetet risktagande från M.M:s sida är gärningen att bedöma som grov.
M.M. invände mot åtalet att han inte hade orsakat O.M:s skador och att han i vart fall inte hade gjort det med uppsåt eller av oaktsamhet. Han tillade att han, för det fallet att HD skulle komma fram både till att skadorna hade orsakats av honom och till att han hade haft uppsåt eller varit oaktsam, hade handlat i nöd och att gärningen därmed inte utgjorde brott.
HD (justitieråden Ella Nyström, Lena Moore, Martin Borgeke, referent, Svante O. Johansson och Lars Edlund) meddelade den 16 oktober 2014 följande dom.
1. O.M. är född den 25 februari 2009 och är son till M.M. och hans sambo E.N. O.M. har en tvillingbror som heter A.M. Pojkarna förlöstes genom ett planerat kejsarsnitt. Förlossningen genomfördes utan komplikationer. M.M. och E.N. har också en äldre dotter, som är född år 2004.
2. Några veckor efter födelsen blev A.M. smittad av RS-virus (ett virus som angriper luftvägarna). Både O.M. och A.M. blev den 18 mars 2009 inlagda på sjukhus och fick stanna där under en fjortondagarsperiod. Även O.M. blev smittad. Särskilt A.M. var mycket medtagen av infektionen. När O.M. lades in på sjukhuset hade han ett par blåmärken på ena kinden och blånader på, som det anges i rättsintyget, "hela vänstra underbenets framsida/på underbenen".
3. På förmiddagen den dag som åtalet avser, dvs. den 14 maj 2009, besökte familjen barnavårdscentralen eftersom O.M. hade "kaskadkräkts" två dagar i sträck. Under eftermiddagen var O.M. gnällig. Vid 18-tiden befann sig M.M. med O.M. i badrummet. O.M. skrek. Plötsligt tystnade han. När E.N., som hade befunnit sig strax utanför, gick in i badrummet såg hon att O.M. var livlös och andades dåligt. Hon ringde då genast SOS Alarm, som beslutade att skicka en ambulans. Under tiden som E.N. talade med larmoperatören hölls O.M. av M.M.
M.M:s inställning och frågan i målet
4. M.M. har uppgett att O.M., när O.M. låg på skötbordet, plötsligt började skrika högre än tidigare och att han sedan tystnade helt och blev medvetslös och "lealös" och började "rulla med ögonvitorna". M.M. har tillagt att han greps av panik och att han skakade O.M. för att få liv i honom. Den första frågan i målet är om M.M. har orsakat O.M:s skador genom att skaka O.M. eller rikta slag mot hans huvud eller dunka O.M:s huvud mot något eller bruka annat våld mot huvudet.
Ambulanstransporten och sjukhusvistelser
5. När ambulanspersonalen anlände till familjens bostad var O.M. medvetslös. Han andades dåligt med enstaka andetag och var blek. M.M. följde med O.M. i ambulansen. Under ambulanstransporten till sjukhuset ventilerades O.M. med syrgas och andningen förbättrades. Också pulsen blev bättre och grundmuskelspänningen (tonus) återkom i viss mån. När O.M. avlämnades på sjukhuset i Göteborg efter en knapp halvtimmes ambulansfärd noterade ambulanspersonalen att han hade blivit bättre men att han fortfarande var "mycket dålig".
6. Under vistelsen på sjukhuset fick O.M. återkommande kramper. Mot dessa fick han epilepsimedicin. Han behandlades också i respirator. Sedan respiratorn hade kopplats från fick O.M. antibiotika mot misstänkt lunginflammation. Efter hand förbättrades O.M:s hälsotillstånd och han skrevs ut från sjukhuset i Göteborg den 27 maj 2009 för fortsatt vård på Länssjukhuset i Halmstad. Där stannade han i två dagar. Sedan blev han utskriven till en utredningsenhet inom socialtjänsten i hemkommunen.
7. Det i målet åberopade rättsintyget är utfärdat i april 2010 av avdelningsläkaren Elisabeth Werner Rönnerman vid Rättsmedicinalverkets rättsmedicinska avdelning i Göteborg. Av intyget framgår att O.M., när han var på sjukhuset i Göteborg, hade blödningar under den hårda hjärnhinnan, "hjärn-ryggmärgsvätsketillblandade" blödningsrester under den hårda hjärnhinnan och blödningar i båda ögonbottnarna. Det kunde också påvisas att han, även om tillståndet efter hand förbättrades, var "kraftigt andningspåverkad med enstaka andetag", uppvisade "blekhet och cirkulationspåverkan" samt "slapphet och medvetslöshet", hade spänd fontanell, fick kramper och hade "onormal nervcellsaktivitet på EEG".
8. Enligt rättsintyget har O.M:s skador orsakats av trubbigt våld. När det gäller typen av våld uttalas i intyget att utseendet, lokaliseringen och omfattningen av blödningarna under hårda hjärnhinnan och blödningarna i ögonbottnarna talar starkt för att dessa har uppkommit genom skakvåld av vuxen person. Däremot anges det att det inte kan avgöras vilken sorts trubbigt våld som har orsakat blånaderna i ansiktet och på benen som han uppvisade den 18 mars 2009 (se p. 2). Det tilläggs dock att normal hantering och omvårdnad av friska spädbarn inte ger upphov till blånader.
9. Beträffande när i tiden som blödningarna uppstod uttalas i rättsintyget, att den samlade bilden av de akuta symtomen tillsammans med blödningarna talar starkt för att O.M. utsattes för skakvåld i nära anslutning till ambulansens ankomst. Det framhålls emellertid att de gjorda fynden talar för att blödningarna hade olika ålder och alltså hade uppkommit vid olika tidpunkter genom upprepade tillfällen av skakvåld. Någon närmare bedömning av blödningarnas olika ålder har, enligt vad som sägs i intyget, inte kunnat göras.
Det kompletterande rättsintyget
10. Efter det att rättsintyget hade utfärdats utfördes ytterligare en undersökning av O.M:s hjärna med s.k. magnetkamera. Elisabeth Werner Rönnerman kompletterade då rättsintyget med uppgifter om den undersökningen. Hennes slutsats i kompletteringen var att de nya fynden - "viss hjärnskrumpning" samt "tämligen utbredd glios" (ökad mängd stödjeceller i hjärnan, ärrvävnad) - påvisade att O.M. hade haft hjärnskador och att dessa skador var en följd av skakvåldet utövat av en vuxen person.
Rättsliga rådets yttrande
11. Sedan HD hade meddelat prövningstillstånd i målet hämtade riksåklagaren in ett yttrande från Socialstyrelsens rättsliga råd. I sitt yttrande den 5 november 2013 ansluter sig rättsliga rådet till ett yttrande från professorn och överläkaren Anders Eriksson, som är specialist i rättsmedicin och vetenskapligt råd i rättsmedicin hos Socialstyrelsen. Enligt vad Anders Eriksson uttalade i sitt yttrande, som avgavs i oktober 2013, är sannolikheten för att O.M:s symtom skulle ha uppkommit på något annat sätt än genom en vuxen persons uppsåtliga agerande mycket liten. Anders Eriksson gav i yttrandet uttryck för uppfattningen, att det inte hade kommit fram något underlag för en annan bedömning när det gäller skadornas uppkomst än den som i målet har gjorts av tingsrätten och hovrätten.
Vittnesförhör i HD
12. I HD har vittnesförhör hållits med dels Anders Eriksson, dels seniorprofessorn Peter Aspelin, som också - på begäran av M.M. - har avgett ett yttrande i målet.
13. Anders Eriksson har berättat följande. Slutsatsen i yttrandet till rättsliga rådet har han byggt på att det hos O.M. har förekommit tre symtom (en triad) som, om de förekommer samtidigt, enligt den traditionella uppfattningen med styrka har ansetts tala för att skakvåld har förekommit om det inte är så att barnet har utsatts för något annat "högenergivåld", såsom en trafikolycka eller ett fall från hög höjd. De symtom som ingår i triaden är blödning under hårda hjärnhinnan, blödningar i ögonbottnarna och svullnad i hjärnan. Det har emellertid riktats kritik mot denna diagnosmodell. Kritiken går ut på att de angivna symtomen kan ha andra orsaker. Detta går det inte att bortse från. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har därför nu startat ett projekt om skakvåld mot spädbarn. Projektet, som kommer att pågå under två år och bestå av en systematisk litteraturstudie, syftar till att belysa vilka vetenskapliga belägg som det finns för träffsäkerheten hos olika metoder som används för att ställa diagnosen skakvåld. Han deltar själv i projektet som expert. Med hänsyn till vad som har kommit fram under senare tid är det för närvarande oklart i vilken utsträckning som triadens delkomponenter är specifika för skakvåld. Det kan alltså i dag inte sägas att förekomst av triaden innebär att skakvåld är bevisat. I stället måste det konstateras att vi inte vet; vi befinner oss på ett gungfly. Detta betyder att han inte står fast vid sitt yttrande till rättsliga rådet. I stället håller han med om det som Peter Aspelin har sagt i sitt yttrande.
14. Peter Aspelin har uppgett: Han är läkare och professor i radiologi. Han har bl.a. varit ordförande i det vetenskapliga rådet i SBU under sex år. Som han har beskrivit i sitt yttrande finns det, när det gäller skakvåld, inom forskarvärlden två olika läger. Kontroversen gäller inte huruvida det är skadligt att våldsamt skaka ett barn. Det som diskussionen gäller är med vilken vetenskaplig säkerhet som man kan fastställa hur olika skador som upptäcks hos ett barn har uppkommit. Påståendet att förekomsten av triaden utgör ett starkt bevis för att skakvåld har förekommit går tillbaka till slutet av 1960-talet; de medicinska beläggen för det var dock relativt tunna. Men påståendet fick allmän acceptans och växte till en medicinsk sanning under flera årtionden, trots att bevisläget inte ändrades. Man vet att en mycket stor andel av blödningar i ögonbottnarna inte har samband med våld utan uppstår på annat sätt. Det har inte heller visats att nervtrådar slits av, och att hjärnan därför svullnar, vid skakvåld. Man kan också fråga sig om skakvåld verkligen kan förekomma utan att nackskador uppstår. Det finns även andra invändningar mot triaden som diagnosmetod. Sammanfattningsvis kan sägas att det vetenskapliga stödet för diagnosen skakvåld är osäkert. Det finns ingen etablerad diagnostisk standard, och det är oklart om det finns vetenskapliga belägg för diagnosen utifrån olika kriterier.
15. Det finns inte någon bevisning som tar sikte på vad som hände när M.M. befann sig i badrummet med den skrikande O.M. omedelbart innan O.M. tystnade. De enda uppgifter som har lämnats i denna del är de som kommer från M.M. Av det som E.N. har berättat kan det alltså inte dras någon slutsats rörande händelseförloppet i badrummet.
16. M.M:s berättelse går ut på att O.M., när han låg på skötbordet, plötsligt började skrika högre än tidigare och att han sedan tystnade helt och blev medvetslös och "lealös" och började "rulla med ögonvitorna" samt att M.M. då greps av panik och skakade O.M. för att få liv i honom. M.M. har i en videoinspelning som har gjorts under förundersökningen visat hur det gick till. Skakningarna framstår som tämligen försiktiga och är inte på långa vägar sådana att de stämmer in på beskrivningen av skakvåld. (Här kan hänvisas till den uppgift om amerikanska barnläkarföreningens definition som finns i tingsrättens dom: "Skakningarna är allvarliga, våldsamma och massiva. De har ingen relation till triviala stötar som uppstår vid lekar som Rida, rida ranka eller gunga på armen eller sitta i babysitter. En omdömesgill person som observerar förloppet skulle lätt inse att barnet behandlas på ett för barnet mycket farligt sätt.") M.M:s uppgifter om hur han skakade O.M. utgör därmed knappast en förklaring till O.M:s symtom.
17. Detta innebär att den enda bevisning som finns för riksåklagarens påstående att M.M. har orsakat O.M:s skador är att dessa inte skulle kunna uppstå på något annat sätt än genom våldsutövning från M.M:s sida, eftersom O.M. inte hade varit med om någon allvarlig olyckshändelse. Frågan är då om det underlag som riksåklagaren har åberopat till stöd för denna slutsats är sådant, att det på grund av detta är ställt utom rimligt tvivel att M.M. har orsakat O.M. de angivna skadorna.
18. Den typ av bevisning som det här är fråga om, och som innebär att säkra slutsatser beträffande ett påstått handlande ska kunna dras enbart av att vissa effekter har uppstått, måste bedömas med mycket stor försiktighet. Här kan i viss mån jämföras med vad HD uttalade i rättsfallet NJA 1991 s. 56. Där gällde frågan, om det kunde uteslutas att någon annan än den tilltalade hade misshandlat och orsakat en persons död. Enligt HD:s domskäl i det målet kan det endast i undantagsfall komma i fråga att grunda en fällande dom på den negativa omständigheten, att utredningen inte synes ge utrymme för någon alternativ gärningsman.
19. För att det av endast det förhållandet, att vissa kroppsskador föreligger, ska kunna vara ställt utom rimligt tvivel att dessa har orsakats av någon på ett visst angivet brottsligt sätt, måste krävas att slutsatsen vilar på en vetenskaplig ståndpunkt som det finns mycket starka belägg för. Samtidigt måste det vara i praktiken uteslutet att det finns någon annan tänkbar förklaring till skadorna.
20. En helt annan situation är det självfallet om kunskaper inom exempelvis den rättsmedicinska vetenskapen används som bevis i fall där det också finns annan bevisning, t.ex. för att klargöra omfattningen av en viss inträffad kroppsskada eller att bedöma tidpunkten för när skadan uppstod. Ett annat exempel där rättsmedicinen kan ge viktigt underlag är när det ska bedömas vilka risker som har funnits för liv eller hälsa i en viss situation.
21. Det kan konstateras att det vetenskapliga stödet för diagnosen skakvåld allmänt sett har visat sig vara osäkert. Det har inte kommit fram att förhållandena i just det här fallet är sådana att det trots denna osäkerhet går att slå fast att O.M:s skador har orsakats av skakvåld eller annat våld från M.M:s sida. Tvärtom talar vissa omständigheter, bl.a. att O.M. tidigare hade drabbats av RS-virus och att det fanns spår av en äldre blödning under hårda hjärnhinnan, för att förklaringen till de symtom som O.M. hade är en annan.
22. Slutsatsen blir att det inte är ställt utom rimligt tvivel att M.M. har orsakat O.M. de av riksåklagaren angivna skadorna. M.M. ska därför frikännas.
Med ändring av hovrättens dom frikänner HD M.M. - - -.
HD:s dom meddelad: den 16 oktober 2014.
Mål nr: B 3438-12.
Lagrum: 35 kap. 1 § RB.
Rättsfall: NJA 1991 s. 56.
NJA 2014 s 699 (nr 14)
B3438-12

References: HD 
 HD 
 HD 
 HD 

HD 
 HD 
 HD

 HD 
 HD 
 HD