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Timestamp: 2016-10-25 21:09:24+00:00

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P.________, geboren 1972, ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert. Gem�ss Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. K.________, Gastroenterologie und Innere Medizin FMH, ist bei P.________ seit 1990 eine Colitis ulcerosa (chronische Entz�ndung der Dickdarmschleimhaut) bekannt. Mit Schreiben vom 19. Dezember 2008 entsprach die CSS dem von Dr. med. K.________ am 10. Dezember 2008 gestellten Antrag auf Kostengutsprache f�r die Behandlung mit dem Medikament Remicade. Am 29. M�rz 2010 ersuchte Dr. med. K.________ um deren Verl�ngerung. Die CSS verweigerte dies am 9. April 2010 mit der Begr�ndung, die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei einem Ansprechen auf Remicade vorgesehene maximale Therapiedauer betrage ein Jahr. F�r eine Behandlung �ber ein Jahr hinaus sei die Sicherheit und Wirksamkeit des Medikaments nicht belegt. Mit Verf�gung vom 3. August 2010 und Einspracheentscheid vom 15. November 2010 lehnte sie die �bernahme der Kosten der Behandlung mit Remicade ab dem 14. Januar 2010 ab.
P.________ f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er beantragt, der Entscheid des Verwaltungsgerichts sei aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen; eventualiter sei der Entscheid aufzuheben und die CSS zu verpflichten, die Behandlungskosten mit dem Medikament Remicade r�ckwirkend ab dem Zeitpunkt der Einstellung der �bernahme sowie f�r die Zukunft vollumf�nglich zu �bernehmen.
Die CSS beantragt die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Die Vorinstanz beantragt deren Abweisung und das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Abschliessend �ussert sich P.________ zur Vernehmlassung der CSS.
1.1 Soweit der Beschwerdef�hrer eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs im Verwaltungsverfahren r�gt, kann dies nicht geh�rt werden, da letztinstanzlich der kantonale Entscheid und das entsprechende Verfahren zu �berpr�fen sind. Wenn er eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs durch die Vorinstanz geltend macht, weil sie sich auf nicht bei den Akten liegende Dokumente und Fundstellen gest�tzt hat, verkennt er, dass es sich dabei um Fachliteratur und Fachinformationen handelt, welchen der Stellenwert von allgemeinen und gerichtsnotorischen Tatsachen zukommt (vgl. SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1; Urteil 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3.4). Notorisches darf das Gericht ber�cksichtigen, ohne dass es vorher die Parteien dazu anh�ren muss. Dies gilt sowohl f�r allgemeinnotorisches Wissen, als auch f�r solches, das in einer Branche notorisch ist. Genauso kann sich das Urteil auf das juristische Fachwissen des Gerichts st�tzen, ohne dass die Parteien den Anspruch darauf haben, sich zu allen juristischen Aussagen zu �ussern, welche den Erw�gungen des Entscheids zugrunde liegen (Urteil 8C_837/2008 vom 26. Juni 2009 E. 6.3).
1.2 Folglich handelt es sich bei den letztinstanzlich neu aufgelegten Studien (REINISCH ET AL., Long-term Infliximab Maintenance Therapy for Ulcerative Colitis: The ACT-1 and -2 Extension Studies, in: Inflame Bowel Dis 2011, S. 1-11; H. FIDDER ET AL., Long-term safety of infliximab for the treatment of inflammatory bowel disease: a single-center cohort study, in: Gut 2009, 58, S. 501-508) nicht um unzul�ssige neue Tatsachen oder Beweismittel (Art. 99 Abs. 1 BGG), sondern um allgemein zug�ngliche Fachliteratur, welche als allgemein- und gerichtsnotorisch nicht unter das Novenverbot f�llt (MEYER/DORMANN, in: Basler Kommentar, BGG, 2. Aufl. 2011, N. 53 zu Art. 99 BGG; vgl. BGE 133 III 342 E. 4.3 S. 348; ZBl 2005/106 S. 37 E. 2.3).
Der Streit dreht sich darum, ob die CSS f�r die Kosten der Behandlung des seit 1990 an einer Colitis ulcerosa leidenden Beschwerdef�hrers mit Remicade auch nach Ablauf einer einj�hrigen Therapiedauer aufzukommen hat. Dieses zur Gruppe der Immunsuppressiva geh�rende Medikament mit dem Wirkstoff Infliximab wurde auf den 1. Juli 2000 in die Spezialit�tenliste (SL) aufgenommen. Die Limitierung sieht vor, dass Remicade im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Behandlung der schweren ulcerativen Colitis zugelassen ist, wenn die Therapie mit 5-Aminosalizyls�ure-Pr�paraten, Corticosteroiden und Immunsuppressiva nicht anspricht bzw. wenn diese nicht vertragen wird. Wenn die Behandlung mit Remicade mehr als drei Therapiezyklen umfassen soll, ist die vorg�ngige Kostengutsprache durch den Vertrauensarzt des Krankenversicherers einzuholen. Bei Nichtansprechen auf das Medikament ist die Therapie nach der dritten Infusion zu beenden. Bei Ansprechen betr�gt die maximale Therapiedauer ein Jahr (SL, Pr�parat 07.15. Remicade).
3.1 Die gesetzliche Ordnung (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst die �bernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialit�tenliste aufgef�hrten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grunds�tzlich aus. Die Kosten f�r ein in der Spezialit�tenliste enthaltenes Medikament werden nur �bernommen, wenn das Arzneimittel f�r medizinische Indikationen verschrieben wird, die vom Schweizerischen Heilmittelinstitut Swissmedic (nachfolgend: Swissmedic) gem�ss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes �ber Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz; HMG) zugelassen sind. Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grunds�tzen qualitativ hoch stehend, sicher und wirksam sind (Art. 10 Abs. 1 lit. a HMG). Anderseits wird damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialit�tenliste enthaltenen Arzneimittel h�chstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden d�rfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f. mit Hinweisen).
3.2 ?Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten f�r ein Arzneimittel auch zu �bernehmen, wenn es f�r eine Indikation abgegeben wird, f�r welche es keine Zulassung besitzt (sog. Off-Label Use). Voraussetzung ist, dass ein Behandlungskomplex vorliegt oder f�r eine Krankheit, die f�r die versicherte Person t�dlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verf�gbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399; 131 V 349 E. 2.3 S. 351; 130 V 532 E. 6.1 S. 544). In dieser Hinsicht darf durchaus eine Orientierung an den Voraussetzungen erfolgen, unter denen eine befristete heilmittelrechtliche Bewilligung f�r die Abgabe nicht zugelassener Arzneimittel gegen lebensbedrohende Krankheiten erteilt werden kann (BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544 f). Eine solche Bewilligung bedingt, dass das fragliche Arzneimittel mit dem Schutz der Gesundheit vereinbar ist, von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist und dass kein vergleichbares Arzneimittel zur Verf�gung steht (Art. 9 Abs. 4 HMG). F�r die Zulassung eines Off-Label Use kann jedoch nicht jeglicher therapeutische Nutzen gen�gen, k�nnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch w�rde das gesetzliche System der Spezialit�tenliste unterwandert. Insbesondere muss vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die mit der Spezialit�tenliste verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399 f. mit Hinweisen).
3.3 In diesem Sinne sieht der am 1. M�rz 2011 in Kraft getretene und hier noch nicht anwendbare neue Art. 71a KVV vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialit�tenliste aufgenommenen Arzneimittels f�r eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialit�tenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV �bernimmt, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerl�ssliche Voraussetzung f�r die Durchf�hrung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung �bernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Abs. 1 lit. a; s. vorne E. 3.2 zum "Behandlungskomplex") oder vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die f�r die versicherte Person t�dlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeintr�chtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verf�gbar ist (Abs. 1 lit. b). Die zu �bernehmenden Kosten m�ssen in einem angemessenen Verh�ltnis zum therapeutischen Nutzen stehen (Abs. 3 erster Satz).
Die Erkrankung an Colitis ulcerosa kann unbestritten schwere chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen. Beim Beschwerdef�hrer ist sie in einer solchen Form aufgetreten, weshalb die erste Voraussetzung f�r einen Off-Label Use (E. 3.2) des Arzneimittels Remicade erf�llt ist.
Die Vorinstanz hat die weitere Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens von Remicade �ber die in der Spezialit�tenliste festgehaltene maximale Therapiedauer von einem Jahr (E. 2) hinaus verneint. Sachverhaltsfeststellungen zu dieser Frage sind, da es um eine Tatfrage geht, f�r das Bundesgericht grunds�tzlich verbindlich (Art. 97 Abs. 1, 105 Abs. 2 BGG). Ob ein bestimmter therapeutischer Nutzen als "hoch" im Sinne der Rechtslage (E. 3.2) zu bezeichnen ist, ist hingegen Rechtsfrage (BGE 136 V 401 E. 6.3 S. 401).
5.1 Der Beschwerdef�hrer bringt vor, es entspreche bei neuen Biologics (Arzneistoffe, die mit Mitteln der Biotechnologie in gentechnisch ver�nderten Organismen hergestellt werden) der Praxis der Swissmedic, bei der Registrierung hinsichtlich der Wirksamkeit die Dauer der Registrierungsstudien in die Registrierung einzubeziehen, also denjenigen Zeitraum, w�hrend dem das Medikament auf Sicherheit und Wirksamkeit gepr�ft wurde. Es sei evident, dass bei der Registrierungseinreichung von neuen Substanzen noch keine Langzeitstudien vorl�gen. Nun trifft zwar unstreitig zu, dass am 1. Juli 2000 bei der Aufnahme von Remicade mit dem Wirkstoff Infliximab in die Spezialit�tenliste wie in vielen Neuaufnahmef�llen noch keine Langzeitstudien zum therapeutischen Nutzen des Medikamentes zur Verf�gung standen. Jedoch konnte inzwischen der Wissensstand verbessert werden. Der Beschwerdef�hrer nennt Studien (= *), die eine �berj�hrige Behandlungsdauer abdecken (REINISCH ET AL.*, Abstract ID#984, Infliximab is Effective as a Long-Term Treatment for Ulcerative Colitis: Results of the ACT Long Term Extension, Digestive Disease Week Washington 2007; FERRANTE ET AL.*, Long-term outcome after infliximab for refractory ulcerative colitis, in: Journal of Crohn's and Colitis, 2008/2, S. 219-225; ARMUZZI ET AL.*, Long-Term Scheduled Therapy with Infliximab in Inflammatory Bowel Disease, Abstract W1143). Bei der Ersten und der Dritten handelt es sich um Abrisse resp. reine Inhaltsangaben von Studienergebnissen aus den Jahren 2007 bis 2009, bei der Zweiten um die Ergebnisse einer Studie von 2007. Auch wenn, wie in der Beschwerde ausgef�hrt, die Anforderungen an die von der Heilmittelgesetzgebung verlangte Dokumentation des therapeutischen Nutzens bei Zwischenergebnissen von klinischen Studien weniger weit gehen, da sie nicht in einem Peer-Review-Verfahren publiziert werden, haben hier diese Ergebnisse in den Hintergrund zu treten. Denn einerseits h�tte bis heute l�ngst eine umfassende Publikation stattfinden k�nnen, wenn die Ergebnisse �berzeugten. Anderseits liegen Studien bei den Akten, deren Bedeutung im Vergleich zu blossen Abstracts grunds�tzlich h�her zu gewichten ist, so etwa die von der Vorinstanz beigezogenen Studien (= **) COTTONE ET AL.** (Infliximab and ulcerative colitis, in: Expert Opin. Biol. Ther. April 2006, Vol. 6, Nr. 4, S. 401-408), H. DE VRIES ET AL.** (Serious Events with Infliximab in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A 9-Year Cohort Study in the Netherlands, in: Drug Safety, 2008, Vol. 31, Nr. 12, S. 1135-1144) und HOENTJEN ET AL.** (Safety of anti-tumor necrosis factor therapy in inflammatory bowel diseases, in: World Gastroenterol, Mai 2009, 15 [17], S. 2067-2073). Im �brigen bezieht sich die vom Beschwerdef�hrer angerufene Studie SANDBORN ET AL.* (Colectomy Rate Comparison After Treatment of Ulcerative Colitis With Placebo or Infliximab, in: Gastroenterology 2009;137:1250-1260) lediglich auf einen Zeitraum von 54 Wochen. Sie ist darum f�r die Beantwortung der sich hier stellenden Frage von vornherein nicht aussagekr�ftig.
So oder anders kann mit der Vorinstanz festgehalten werden, dass die vom Beschwerdef�hrer ins Recht gelegten Studien teilweise eine klinische Wirkung von Remicade �ber eine Behandlungsdauer von einem Jahr hinaus aufzeigen. Dies best�tigen auch die Ergebnisse einer Metaanalyse von Studien zur Wirksamkeit von Tumor-Nekrose-Faktor-Blockern (sog. TNF-Blocker), zu welchen Infliximab geh�rt (OUSSALAH ET AL., Efficacy of TNF Antagonists Beyond One Year in Adult and Pediatric Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review, in: Current Drug Targets, 2010 11 S. 1 ff.). Durchsucht nach relevanten Studien wurden dabei die Webportale MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, EMBASE und OVID MEDLINE. Es zeigte sich, dass Infliximab bei schwerer Colitis ulcerosa zwar eine Behandlungsstrategie zur langfristigen Abheilung der gesch�digten Darmschleimhaut und zur Vermeidung einer Operation (Kolektomie) sein kann (S. 14 rechte Spalte). Das Absetzen von anti-TNF-Therapien scheint mit nicht geringer Wahrscheinlichkeit zu einem Rezidiv zu f�hren. Indes hielten die Verfasser der Analyse unmissverst�ndlich fest, dass die Resultate der diesbez�glichen Untersuchung in gross angelegten, internationalen mehrfachzentrierten Studien noch best�tigt werden m�ssen (S. 18 Discussion).
5.2 Vergleicht man die vom kantonalen Gericht beigezogenen Studien mit den vom Beschwerdef�hrer - sowohl vorinstanzlich als auch im Beschwerdeverfahren - beigebrachten, ist zu der hier relevanten Frage nach dem hohen therapeutischen Nutzen Folgendes festzustellen:
5.2.1 Anders als der Beschwerdef�hrer geltend macht, hat die Vorinstanz nicht erwogen, die von ihm vorgelegten Studienergebnisse aus den Jahren 2007-2009 (REINISCH ET AL.*, FERRANTE ET AL.*, ARMUZZI ET AL.*) w�rden von der Studie COTTONE ET AL.** vom April 2006 (alle vorne E. 5.1) relativiert. Stattdessen hat das kantonale Gericht zu Recht von "gegen�berstehenden" Ergebnissen gesprochen. Die Studie COTTONE ET AL.** erachtet Infliximab vor allem in kurzzeitiger Anwendung als effektiv. Auf l�ngere Zeit sei der Ausschluss eines R�ckfallrisikos gering und das Kosten/Nutzen-Verh�ltnis deshalb in Frage gestellt (S. 406).
5.2.2 Der beschwerdef�hrerische Hinweis trifft zu, dass die von der Vorinstanz zugezogene Studie DE VRIES ET AL.** von 2008 (E. 5.1) eine Kohortenstudie - gem�ss Definition des Beschwerdef�hrers faktisch die Ergebnisse aus ein und demselben Spital - ist und es an einer (Placebo-)Referenzgruppe fehlte. Wie jedoch die Beschwerdegegnerin mit Recht anf�hrt, muss diese Studie gerade wegen ihrer zuf�lligen, nicht vorselektionierenden Auswahl der Exploranden ernst genommen werden. Die vom Beschwerdef�hrer aufgelegte Studie REINISCH ET AL. 2011* (E. 1.2) wurde nach Abschluss der Hauptstudien ACT-1 und ACT-2 (nach 54 bzw. 30 Wochen) ebenfalls ohne (Placebo-)Referenzgruppe weitergef�hrt (S. 10 letzter Absatz). �berdies wurden nur 229 von 484 mit Infliximab behandelten Personen in die Langzeitstudie �bernommen (S. 1). Bei dieser Sachlage kann die Warnung von DE VRIES ET AL.** vor schwerwiegenden Komplikationen (z.B. Krebs als Nebenfolge, S. 1139 f., 1142 f. unten und 1143 [Conclusion]) nicht einfach ausser Acht gelassen werden.
Soweit in der Beschwerde die Zuverl�ssigkeit und Vergleichbarkeit der Studienergebnisse in Frage gestellt wird, weil sie auf einer Kohortenstudie beruht, ist festzustellen, dass auch die vom Beschwerdef�hrer vorinstanzlich eingelegte Studie FERRANTE ET AL. * (E. 5.1) auf einem einzigen Referenzcenter gr�ndete und die letztinstanzlich eingereichte Studie FIDDER ET AL.* (E. 1.2) ebenfalls eine Kohortenstudie - im eigentlichen Sinn - ist.
5.2.3 Der Beschwerdef�hrer bringt vor, alle in der Kohortenstudie DE VRIES ET AL.** beschriebenen schwerwiegenden Komplikationen k�nnten von der Kombination der Infliximab-Injektionen mit konventionellen Therapien (Steroide und/oder Immunsuppressiva) verursacht sein. Die Vorinstanz habe gem�ss ihrer Pr�ferenz nach Gutd�nken und ohne sich der Zusammenh�nge bewusst zu sein, einzelne Aussagen aus dieser beliebigen Untersuchung heraus genommen und als angeblich gegen die hohe therapeutische Wirksamkeit von Remicade sprechend ins Feld gef�hrt. Dazu ist festzuhalten, dass Anhaltspunkte daf�r fehlen, dass in der Studie DE VRIES ET AL.** bei Probanden, die sich vor oder bei der ersten Infliximab-Injektion noch konventionellen Therapien unterzogen (d.h. mit 5-Aminosalizyls�ure-Pr�paraten, antibakteriellen Substanzen, Corticosteroiden und Immunsuppressiva), die Komplikationen alleine auf solche Therapien zur�ckzuf�hren waren (S. 1138-1140). Des Weiteren hat die Vorinstanz f�r das Bundesgericht verbindlich festgestellt (vgl. Art. 105 BGG), dass (auch) der Beschwerdef�hrer parallel zur Behandlung mit Remicade anderer Therapien bedurfte (vorinstanzliche E. 4.1.2 S. 14 Mitte). Mithin sieht gerade er sich einer - allenfalls negativen, auf jeden Fall nicht weiter erforschten - Wechselwirkung ausgesetzt.
5.2.4 Es trifft nicht zu, dass die Studie HOENTJEN ET AL.** (E. 5.1) faktisch das Gegenteil dessen aussagt, was die Vorinstanz angenommen habe. Zwar hat das Gericht zu dieser Untersuchung konkret nur ausgef�hrt, es w�rden darin weitere Studien gefordert (vorinstanzliche E. 4.1.2). Es geht dort aber um k�nftige Versuchsreihen im Hinblick auf eine Strategie zur m�glichen Reduktion von Kombinationstherapien bei chronisch-entz�ndlichen Darmerkrankungen (S. 2071), und zwar im Hinblick auf die Eind�mmung von Nebenwirkungen der Biologica-Therapie. Die Vorinstanz wies auf solche hin, und zwar allgemein und auf den konkreten Fall bezogen (vorinstanzliche E. 4.1.2 S. 14; vgl. auch E. 6.2 hinten). Dass die Behandlung mit Infliximab ernsthafte Nebenwirkungen zeitigen kann, wird gerade durch die besagte Studie best�tigt (S. 2067 unten ff.). Daran �ndert nichts, wenn in ihr festgehalten wurde, dass es sich bei einer Therapie gegen den Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) um eine wirksame und relativ sichere Behandlungsweise bei hartn�ckigen, entz�ndlichen Darmerkrankungen handle. Im �brigen anerkennt der Beschwerdef�hrer ausdr�cklich, dass die Behandlung mit Infliximab Nebenwirkungen haben kann.
5.2.5 Zu der letztinstanzlich aufgelegten Studie von FIDDER ET AL.* (E. 1.2) ist anzumerken, dass sie sich �berwiegend auf die Behandlung von Patienten mit Morbus Crohn bezog (Anteil von 80 %). Die Patienten mit Colitis ulcerosa machten einen Anteil von 18 % aus (S. 502). Wenn der Beschwerdef�hrer hier die zusammenfassende Schlussfolgerung zitiert (S. 501), wonach die Langzeitbehandlung mit Infliximab in der Kohortenstudie insgesamt ein gutes Sicherheitsprofil aufgewiesen habe, sagt dies noch nichts aus zum Sicherheitsprofil bei der Minderheit von Exploranden mit Colitis ulcerosa.
5.2.6 Zu den Studien REINISCH ET AL.* 2011 und FIDDER ET AL.* (E. 1.2) bleibt speziell darauf hinzuweisen, dass bei FIDDER ET AL.* wohl der Schluss gezogen wird, dass die langj�hrige Behandlung mit Infliximab insgesamt ein gutes Sicherheitsprofil aufgewiesen habe (S. 501). So wurde kein �bermass an Todesfolgen oder b�sartigen Tumoren festgestellt. Ernsthafte Nebenfolgen konnten jedoch nicht ausgeschlossen werden (S. 503). Im Sinne einer neuen Erkenntnis unerwartet war die hohe Zahl an Hautausschl�gen ("skin eruptions") (S. 507 zweite Spalte oben). Zur Studie von REINISCH ET AL.* 2011 ist zu vermerken, dass, obwohl nur ausgew�hlte Patienten in die Langzeitstudie aufgenommen wurden, eine hohe Ausfallquote zu verzeichnen war (S. 5). �ber 21 % der Teilnehmenden erlitten ernsthafte Nebenwirkungen (S. 8 rechte Spalte). Insbesondere wird in der Diskussion der Ergebnisse (S. 10 f.) darauf hingewiesen, was gerade in Bezug auf die (�ltere) Studie von FIDDER ET AL.* von Interesse ist: Das m�gliche Verh�ltnis zwischen der TNF-Blocker-Behandlung und einer Tumorbildung bleibt unsicher und erfordert zus�tzliche Untersuchungen (S. 11 linke Spalte Mitte: "The potential relationship between TNF antagonist therapy and solid tumors remains uncertain and deserves further evaluation").
6.1 Nach BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 kann es bei einem Off-Label Use gerade nicht um die Beurteilung gehen, ob ein Medikament generell in die Spezialit�tenliste aufzunehmen ist, sondern darum, ob in einem Einzelfall vom Listenerfordernis abzuweichen sei. Hingegen gelten auch hier die allgemeinen Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 KVG), was eine ausschliesslich einzelfallbezogene Beurteilung ausschliesst. Es ist eine Gesamtbeurteilung vorzunehmen und dabei sind neben den konkreten Umst�nden auch die allgemein beschriebenen Wirkungen des Arzneimittels zu ber�cksichtigen.
6.2 Zwar wurde in Studien gezeigt, dass die klinische Wirkung der Behandlung mit Infliximab �ber die Dauer eines Jahres hinaus ausgewiesen ist und TNF-Blocker bei schwerer Colitis ulcerosa eine Behandlungsstrategie zur langfristigen Abheilung der gesch�digten Darmschleimhaut und zur Vermeidung einer Operation (Kolektomie) sein k�nnen. Die Studien f�rderten jedoch auch eine nicht unerhebliche R�ckfallgefahr sowie nicht zu untersch�tzende Nebenfolgen zu Tage. So sprechen sich denn auch OUSSALAH ET AL. daf�r aus, die entsprechenden Resultate in gross angelegten, internationalen mehrfachzentrierten Studien noch zu best�tigen (E. 5.1 in fine). Die Frage nach der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs im Falle des Absetzens bedarf insbesonders unter dem Blickwinkel des Kosten-/Nutzenverh�ltnisses einer verl�sslichen Untersuchung. HOENTJEN ET AL.** (E. 5.1) und REINISCH ET AL.* 2011 (E. 1.2) verweisen ebenfalls auf die Notwendigkeit zus�tzlicher Studien. Die f�r eine Zul�ssigkeit des Off-Label Use relevante Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens von Remicade nach Ablauf des ersten Behandlungsjahres ist demnach nicht ausreichend gekl�rt. Konkret stehen hier dem therapeutischen Nutzen bei der �berj�hrigen Behandlung betr�chtliche, noch zu wenig ausgeleuchtete Risiken gegen�ber. Die Beziehungen zwischen bekannten und neu ausgemachten Nebenwirkungen und der Abgabe des fraglichen Medikamentes sind noch unzureichend erforscht, ebenso die Wechselwirkungen mit anderen Therapien.
Zieht man zudem den konkreten Fall des Beschwerdef�hrers mit in Betracht (E. 6.1), ist der hohe therapeutische Nutzen der Behandlung mit Remicade nicht ausgewiesen, sind doch unter dem Einsatz dieses Medikamentes trotzdem negative Faktoren hervorgetreten. Wie die Vorinstanz nicht offensichtlich unrichtig festgestellt hat (vgl. Art. 105 BGG), ist eine massive Blutung bei Entz�ndung des Mastdarms und Geschw�lsten im Dickdarm aufgetreten. Gegen Ende des achtw�chigen Dosierungsintervalls versp�rte der Beschwerdef�hrer regelm�ssig ein Nachlassen der Wirkung des Medikaments und ein Aufflackern der Darmerkrankung. Zus�tzlich war eine Behandlung mit Einl�ufen notwendig, da weiterhin eine endoskopisch nachgewiesene Entz�ndung im Enddarm vorhanden war (vorinstanzliche E. 4.1.2 S. 14). Die Vorinstanz hat darum auch in Ber�cksichtigung dessen den hohen therapeutischen Nutzen einer �berj�hrigen Behandlung richtigerweise verneint. Damit kann die Frage nach einer (fehlenden) therapeutischen Alternative als dritte Voraussetzung eines Off-Label Use - wie vor Vorinstanz - offen gelassen werden.
6.3 Was den vom Beschwerdef�hrer aufgelegten Entscheid KV 2010/21 des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. Mai 2011 betrifft, der im konkreten Fall die Zul�ssigkeit der befristeten Verl�ngerung der Behandlung mit Remicade um ein Jahr zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bejahte, ist zun�chst nicht ersichtlich, dass er in Kenntnis der von der Vorinstanz herangezogenen Studien (COTTONE ET AL.**, DE VRIES ET AL.** und HOENTJEN ET AL.**; E. 5.1) oder derjenigen von OUSSALAH ET AL. (E. 5.1) erging. Der hier zu beurteilende Sachverhalt unterscheidet sich auch insofern deutlich, als dort die Patientin offenbar gut auf die Behandlung angesprochen hatte und beschwerdefrei war (KV 2010/21 E. 2.2).
Nach dem Gesagten liegt keine Bundesrechtsverletzung darin, dass die Vorinstanz die Beschwerdegegnerin nicht dazu verpflichtet hat, die Kosten der Behandlung mit Remicade nach Ablauf einer einj�hrigen Therapiedauer weiter zu �bernehmen.

References: Art. 99
 BGE 
 Art. 34
 Art. 30
 Art. 9
 Art. 67
 Art. 34
 BGE 
 Art. 71
 Art. 73
 Art. 105
 BGE 
in fine
 Art. 105