Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=10.12.2003&Aktenzeichen=B%206%20KA%2076/03%20R
Timestamp: 2019-11-16 01:06:45+00:00

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BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 76/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,533
BSG, 10.12.2003 - B 6 KA 76/03 R (https://dejure.org/2003,533)
BSG, Entscheidung vom 10.12.2003 - B 6 KA 76/03 R (https://dejure.org/2003,533)
BSG, Entscheidung vom 10. Dezember 2003 - B 6 KA 76/03 R (https://dejure.org/2003,533)
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Honorarverteilungsregelung - Ausrichtung auf umfassende Umsatzbegrenzung - Verwehrung weiterer Umsatzsteigerungen durch überdurchschnittlich abrechenende Vertragsarztpraxen
Begrenzung vertragsärztlicher Honoraransprüche durch Regelungen über Individualbudgets; Leistungsproportionale Verteilung des ärztlichen Honorars; Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit; Individuelle Leistungsbudget durch Punktzahlgrenzwerte; Ausschluss eines ...
Honorarverteilungsmaßstäbe - BSG: Begrenzung auf 3 Prozent Wachstum für unterdurchschnittliche Praxen unzulässig
SG Düsseldorf, 14.08.2002 - S 17 KA 49/01
NZS 2004, 555 (Ls.)
Vor dem Hintergrund dieser Konkretisierungen geht auch das BVerfG in stRspr von der Verfassungsmäßigkeit des § 85 Abs. 4 SGB V aus (…BVerfGE 33, 171, 182 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG zum früheren § 368f RVO; ebenso zu § 85 Abs. 4 SGB V zB BVerfG , Beschlüsse vom 30. März 2001 - 1 BvR 1491/99 - NZS 2001, 486, und vom 1. Juli 2004 - 1 BvR 1079/04 - zu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6).
Dabei tendiert die Rechtsprechung dazu, Honorarbeschränkungen für Fallwertsteigerungen in großzügigerem Umfang als rechtmäßig anzusehen als Honorarbeschränkungen bei reinen Fallzahlsteigerungen (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 20).
Die Absenkung der Fallwerte bei überdurchschnittlicher Fallzahl war auf höchstens 20 vH begrenzt (s dazu das erstgenannte Urteil in RdNr 16); höhere Begrenzungen zu Gunsten von Stützungsmaßnahmen für unterdurchschnittliche Praxen sind in weitem Maße unbedenklich (vgl hierzu BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 21, und BSG SozR aaO Nr. 6 RdNr 17 bis 20).
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…sog Individualbudgets, BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Mit Urteil vom 10. Dezember 2003 hat es eine Regelung als rechtmäßig angesehen, die auf umfassende Umsatzbegrenzungen ausgerichtet war und dabei überdurchschnittlich abrechnenden Praxen die Möglichkeit weiterer Umsatzsteigerungen verwehrte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 - insbesondere RdNr 20 - betr Individualbudget).
Der Senat hat bereits im Urteil vom 10. Dezember 2003 ausgeführt, dass die Möglichkeit der Honorarerhöhung durch Fallzahlsteigerung speziell bei Honorarbegrenzungsmodellen zu beachten ist, die an der Fallzahl ansetzen, aber nicht auch bei solchen, die die Honoraransprüche umfassend wie zB durch ein Individualbudget begrenzen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 20).
In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat auch sog Individualbudgets für rechtmäßig erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen der jeweiligen Arztpraxis aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und deren gesamtes Leistungsvolumen umfassen (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 10 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 55;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 S 145).
a) In der Rechtsprechung des Senats ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (…BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18 ff;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21; BSG, Beschluss vom 19.7.2006, B 6 KA 1/06 B, RdNr 10 - juris;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8; zuletzt Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6, RdNr 16, 19;… BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378).
Die danach allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen einzuräumende Möglichkeit, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (…BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16), bedeutet jedoch nicht, dass diese Praxen von jeder Begrenzung des Honorarwachstums verschont werden müssten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5 RdNr 20;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18).
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Dies legt die Folgerung nahe, dass im HVM Bestimmungen zulässig sein müssen, die im Falle geringeren Gesamtvergütungsvolumens den überdurchschnittlichen Praxen weitere Honorarsteigerungen verwehren, uU auch überdurchschnittliche Honorarsummen absenken (zu solchen Regelungen s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2005, aaO, RdNr 30 mwN).
Der Senat hat bereits in anderem Zusammenhang ausgeführt, dass ein Absinken der Restvergütungsquote auch auf Null nicht zu beanstanden ist und dass auf Restvergütungsregelungen sogar gänzlich verzichtet werden kann (so BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 12 am Ende, und BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 11).
Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Umsatzsteigerung jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (…stRspr des Senats, ua BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 45 RdNr 28) und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 17; BSG MedR 2007, 560 = USK 2007-26) .
Allerdings haben auch Aufbaupraxen keinen Anspruch auf Teilhabe an der Honorarverteilung, der über den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe hinausgeht (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19) .
Dies folgt aus den Ausführungen in den Senatsurteilen vom 10. Dezember 2003 (BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils insbesondere RdNr 19 bis 21, und BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 17 ff).
Dies verdeutlicht schon die einleitende Formulierung "insbesondere" (vgl. auch BSG, MedR 2004, 456).
Auch wenn bei allgemeinen Budgets keine Verpflichtung der K(Z)Ven besteht, diese auf alle Leistungsbereiche zu erstrecken (BSG, MedR 2004, 456), müssen Budgetvorgaben, die das spezielle Ziel der Vermeidung einer übermäßigen Leistungsausdehnung im Sinne des § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V verfolgen, im Interesse der effektiven und zugleich angemessenen Durchsetzung dieses Ziels das vertrags(zahn-)ärztliche Leistungsspektrum umfassend zugrundelegen, also auf den Gesamtumfang der vertragsärztlichen Tätigkeit abstellen (vgl. BSG, Urteil vom 10. März 2004, - B 6 KA 3/03 R -).
Wird dadurch eine Stabilisierung des Auszahlungspunktwertes angestrebt, kann damit den Vertrags(zahn-)ärzten für einen bestimmten Anteil des vertragsärztlichen Honorars eine gewisse Kalkulationssicherheit gewährleistet werden (BSG, MedR 2004, 456).
Individuelle Praxisbudgets, die das eigene in den vergangenen Jahren erzielte Abrechnungsvolumen der Praxis fortschreiben (…vgl. BSG, Urteile vom 21. Oktober 1998, Az: B 6 KA 67, 68 und 71/97 u.a. R (SozR 3-2500 § 85 Nr. 28); vgl. ferner BSG, MedR 2004, 456 (anhand der praxisindividuellen Abrechnungsergebnisse ermittelter Punktzahlengrenzwert)), bringen die grundsätzlich ebenfalls gut vertretbare Einschätzung zum Ausdruck, dass "jedenfalls für eine gewisse Zeit" (…so die ausdrückliche Einschränkung bei BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 28) die Abrechnungsergebnisse der Vergangenheit typischerweise auch den aktuellen Versorgungsbedarf widerspiegeln (…vgl. allerdings auch BSG, aaO, zur Notwendigkeit einer ergänzenden "mehr oder weniger allgemein gehaltenen General- bzw. Härteregelung").
Die Beklagte darf durchaus weiterhin ihren prinzipiellen Ansatz verfolgen, dass sie im Hinblick einerseits auf die typischerweise verminderte wirtschaftliche Belastbarkeit kleinerer Praxen und andererseits auf die regelmäßig bei größeren Praxen sinkenden Praxisunkostenanteile bis zu bestimmten Abrechnungsgrenzwerten feste Punktwerte vorgibt und erst oberhalb ihrer einen floatenden Punktwert heranzieht (vgl. auch zur prinzipiellen Zulässigkeit einer Kombination von Individualbudgets und floatendem Element BSG, MedR 2004, 456).
Schließlich sind zahlreiche mengenbegrenzende Regelungen in Honorarverteilungsmaßstäben, wie etwa Fallzahlzuwachsbeschränkungen (…s BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9) oder Individualbudgets (dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6), auf das einzelne Quartal bezogen.
SG Berlin, 09.09.2009 - S 71 KA 382/06
Honorarverteilungsmaßstab; Neufeststellung eines höheren Individualbudgets nach …
LSG Nordrhein-Westfalen, 15.08.2007 - L 11 KA 99/06
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2006 - L 10 KA 22/05

References: § 85
 Art. 12
 § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 87
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 87
 § 85
 § 85
 § 106
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 87
 § 85
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 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
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 § 72
 § 87
 § 85
 § 85
 § 72
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
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