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Timestamp: 2019-11-12 15:47:30+00:00

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Jung, SGB XII § 75 Einrichtungen und Dienste / 2.6 Verhältnis zur Pflegeversicherung (Abs. 5) und zu anderen Vorschriften | TVöD Office Professional | Öffentlicher Dienst | Haufe
Absatz 5 regelt das Verhältnis der §§ 75 ff. zu den Bestimmungen der §§ 71 ff. SGB XI.
Sein Regelungsgegenstand wird durch das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I 3234) mit Wirkung zum 1.1.2020 in den neu eingeführten § 76a einfließen.
Bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 72 SGB XI richten sich Art, Inhalt, Umfang und Vergütung der ambulanten, teil- und vollstationären Leistungen, der Kurzzeitpflege sowie der Unterkunft, der Verpflegung und der Zusatzleistungen in Pflegeheimen grundsätzlich nach den Bestimmungen des SGB XI. Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind dabei solche, mit denen ein Versorgungsvertrag nach dem SGB XI besteht (§ 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI), ohne dass es eines besonderen zusätzlichen Zulassungsaktes bedürfte. Pflegeeinrichtungen in diesem Sinne sind ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste, § 71 Abs. 1 SGB XI) sowie voll- und teilstationäre Einrichtungen (Pflegeheime, § 71 Abs. 2 SGB XI), nicht jedoch Krankenhäuser sowie solche stationären Einrichtungen, in denen die Leistungen zur Rehabilitation, schulischen Ausbildung oder Erziehung im Vordergrund stehen (§ 71 Abs. 4 SGB XI).
Das Vergütungssystem nach SGB XI gestaltet sich komplex. Die Pflegeeinrichtungen erhalten eine Pflegevergütung, d. h. eine leistungsgerechte Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen (§ 82 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i. V. m. §§ 84, 89 SGB XI) sowie bei stationärer Pflege ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung (§ 82 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 i. V. m. § 87 SGB XI). Eine Bindung des Sozialhilfeträgers besteht nur an diese beiden Vergütungen. Soweit die Pflegeeinrichtung dem Leistungsempfänger darüber hinaus Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI in Rechnung stellt, hat der Sozialhilfeträger hierfür nicht aufzukommen.
Investitionskosten, die nicht durch die Landesförderung nach § 9 SGB XI abgedeckt sind, können auf den Pflegebedürftigen abgewälzt werden (§ 82 Abs. 3 und 4 SGB XI). Wird die Einrichtung öffentlich gefördert, bedarf es hierzu einer Zustimmung der zuständigen Landesbehörde (§ 82 Abs. 3 SGB XI). Bei nicht geförderten Einrichtungen reicht eine Mitteilung an die zuständige Landesbehörde (§ 82 Abs. 4 SGB XI). Es kommt allein darauf an, dass die Pflegeeinrichtung im konkreten Fall tatsächlich nicht gefördert wird (BVerwG, Beschluss v. 20.9.2001, 5 B 54/01). Nur im Fall des § 82 Abs. 4 SGB XI ist der Sozialhilfeträger zur Übernahme der Investitionskosten lediglich unter der Voraussetzung verpflichtet, dass hierüber entsprechende Vereinbarungen nach den §§ 75 ff. getroffen worden sind (Abs. 5 Satz 4). Nach der hier vertretenen Auffassung (vgl. Rz. 33) besteht auf den Abschluss einer solchen Vereinbarung seitens des Trägers der Einrichtung ein Rechtsanspruch. Aber selbst wenn man mit der h. M. auch insoweit einen Ermessensspielraum anerkennt, darf der Sozialhilfeträger den Abschluss einer Vereinbarung nicht mit der Begründung ablehnen, ein solcher Abschluss mit einer nicht nach Landesrecht geförderten Einrichtung sei generell unwirtschaftlich (OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 26.4.2004, 12 A 858/03). Kommt es zu einer Vereinbarung nach Abs. 5 Satz 4 nicht, so ist dies kein Anwendungsfall von Abs. 4.
Für die Klage auf Feststellung, dass die gesonderte Berechnung betriebsnotwendiger Investitionsaufwendungen nach § 82 Abs. 4 SGB XI der Zustimmung der Landesbehörde nicht bedarf, ist jedenfalls nach Übergang der Zuständigkeit für Sozialhilfestreitigkeiten auf die Sozialgerichte durch § 51 Abs. 1 Nr. 6a SGG unzweifelhaft der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben (a. A. für die Rechtslage bis zum 31.12.2004 OVG Lüneburg, Beschluss v. 29.7.2003, 4 OB 268/03).
Die Bindung des Sozialhilfeträgers an die mit den Pflegeeinrichtungen geschlossenen Vergütungsvereinbarungen setzt zweierlei voraus:
Zum einen muss es sich bei den zu vergütenden Leistungen um Pflegeleistungen nach dem SGB XI handeln. Geht der Leistungsanspruch dagegen nach Maßgabe der Vorschriften des Siebten Kapitels (§§ 61 ff. Hilfe zur Pflege) über die Ansprüche nach dem SGB XI hinaus, findet Abs. 5 keine Anwendung. In Betracht kommt dies z. B. bei Leistungen nach der "Pflegestufe 0" (vgl. OVG Lüneburg, Beschluss v. 30.10.2006, 4 ME 36/06).
Zum anderen muss die Vereinbarung im Einvernehmen mit dem Sozialhilfeträger getroffen worden sein. Das ist immer dann der Fall, wenn der Sozialhilfeträger am Pflegevergütungsverfahren beteiligt war (vgl. § 85 Abs. 2 SGB XI). Zwar kann er dabei überstimmt werden, weil aufseiten der Kostenträger nach dem Mehrheitsprinzip entschieden wird (§ 85 Abs. 4 SGB XI). Ist er überstimmt worden, so kann er gemäß § 85 Abs. 5 Satz 2 SGB XI durch Anrufung der Schiedsstelle die Vereinbarung überprüfen lassen (zu den Wirkungen Riege, SGb 2001 S. 66). Verzichtet er hierauf, liegt in diesem Verzicht sein Einvernehmen. Ruft er die Schiedsstelle an und entscheidet diese, so ersetzt di...

References: § 75
 § 76
 § 72
 § 71
 § 71
 § 87
 § 88
 § 9
 § 82
 § 82
 § 51
 § 85
 § 85