Source: http://www.pbeakk.de/leistungen/grundversicherung/mitglieder-b.html
Timestamp: 2016-06-27 05:42:02+00:00

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Ärztliche Leistungen für Versicherte der Mitgliedergruppe B (Gruppen B1, B2 incl. C und E (B)) | PBeaKK
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Ärztliche Leistungen für Versicherte der Mitgliedergruppe B (Gruppen B1, B2 incl. C und E (B))
B-Mitglieder haben die freie Wahl unter den Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die Kostenübernahme medizinisch notwendiger Leistungen erfolgt im Rahmen der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) und der Satzung der PBeaKK.Kassensätze (Steigerungsfaktor)1,9fach für ärztliche Leistungen1,5fach für medizinisch-technische Leistungen1,15fach für LaborleistungenBeihilfesätze (Steigerungsfaktor)2,3fach für ärztliche Leistungen1,8fach für medizinisch-technische Leistungen1,15fach für LaborleistungenDie Berechnung der ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen erfolgt nach der gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Bitte beachten Sie, dass Ihnen bei Berechnung der beihilfefähigen Sätze in Rechnungen von Leistungserbringern (z.B. 2,3facher Satz bei ärztlichen Leistungen) ein Selbstbehalt entsteht, da die PBeaKK den 1,9fachen Satz erstattet. Wenn Ihr Beihilfebemessungssatz beispielsweise bei 50% liegt, die Beihilfe und die PBeaKK also für jeweils 50% der Kosten aufkommt, ein Rechnungsbetrag, dem der 2,3fache Satz der GOÄ zugrunde liegt, 100 EUR beträgt, erhalten Sie 50 EUR Beihilfeleistungen und 41,30 EUR Kassenleistungen, also insgesamt 91,30 EUR erstattet. Deshalb sollten Sie darauf achten, dass die Leistungserbringer die Sätze der PBeaKK beachten. B2-, C- und E(B)-Mitglieder erhalten immer 100% Kassenleistung, da diese nicht beihilfeberechtigt sind.Unsere Leistungen - Mitgliedergruppe B (PDF-Datei, barrierefrei) Gebührenordnung für Ärzte (PDF-Datei, 3.8 MB, barrierefrei) AkupunkturbehandlungDie Akupunkturbehandlung wird aus Anlass einer Krankheit im medizinisch notwendigen Umfang anerkannt.
Zur Akupunkturbehandlung werden Beihilfe- und Kassenleistungen nach der Bundesbeihilfeverordnung und nach der Leistungsordnung B der PBeaKK gewährt. Die Berechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). (Kassenleistungen: 1,9facher Satz, Beihilfe: 2,3facher Satz). Bitte beachten Sie, dass Ihnen bei Berechnung der beihilfefähigen Sätze stets ein Selbstbehalt entsteht. Die Anzahl der Sitzungen bestimmt der behandelnde Arzt. Viele Ärzte gehen allerdings davon aus, dass der Körper nach 10 bis 12 Sitzungen eine "Anpassungszeit" benötigt, die bei ein bis drei Monaten liegen kann. Daher ist es möglich, dass zwischen den Sitzungen auch längere Pausen liegen können.Aufwendungen für eine Akupunkturbehandlung nach Dr. Voll bzw. für Laserakupunktur, Farblichtakupunktur sowie Akupunktur zur reinen Symtombehandlung bei Tinnitus sind nicht berücksichtigungsfähig.Arznei- und VerbandmittelLeistungen bei Arznei- und Verbandmitteln
Von der Zuzahlung zu Arznei- und Verbandmitteln ausgenommen sind:Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.Schwangere bei ärztlich verordneten Arzneimitteln wegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung.Arzneimittel, welche bei ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Vorsorgeleistungen sowie bei Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten verwandt wurden. Beim Bezug von Arzneimitteln über die Apotheke, z.B. bei Impfstoffen, kann ein ärztlicher Vermerk auf dem Rezept helfen Rückfragen zu vermeiden.Harn- und Blutteststreifen.Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens um 30 % niedriger als der jeweilige Festbetrag ist. Es handelt sich in der Regel um die gleichen Arzneimittel, die auch bei den gesetzlichen Krankenkassen von der Zuzahlung befreit sind. Für die Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmittel gelten die Regelungen zur Belastungsgrenze.
In unserer Informationsbroschüre und in den Anlagen der Bundesbeihilfeverordnung finden Sie weiterführende Informationen. Anlage 4 (zu § 22 Absatz 1): Beihilfefähige Medizinprodukte
Anlage 8 (zu § 22 Absatz 4): Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene oder beschränkt beihilfefähige ArzneimittelArznei- und Verbandmittel (PDF-Datei, barrierefrei) BelastungsgrenzeBefreiung von der Zuzahlung, maximale jährliche Zuzahlung:
Falls wir nicht erstatten, werden die verordneten apothekenpflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel ab Bezugsdatum 01.07.2013 grundsätzlich bei Ihrer Belastungsgrenze berücksichtigt (Satzung PBeaKK). In unserem Erstattungsbescheid finden Sie auf Seite 2 die Höhe Ihrer Zahlungen für die Belastungsgrenze getrennt nach Kalenderjahren.
Wenn Sie Ihre Belastungsgrenze erreicht haben, brauchen Sie für das betreffende Kalenderjahr keine Zuzahlungen und Eigenbehalte mehr zu leisten. Sobald dies zutrifft, werden verordnete apothekenpflichtige und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattet, wenn deren Kaufpreis über folgenden Beträgen liegt:8 Euro für Mitglieder bis zur Besoldungsgruppe A 8, inkl. Mitversicherte12 Euro für Mitglieder der Besoldungsgruppe A 9 bis A 12, inkl. Mitversicherte16 Euro für Mitglieder höherer Besoldungsgruppen, inkl. MitversicherteTipp: Ein Antrag auf Belastungsgrenze gilt für das beantragte Kalenderjahr. Stellen Sie für das nächste Kalenderjahr erneut einen Antrag, wenn die Beträge der Belastungsgrenze 2% bzw. 1% Ihres Einkommens erreichen.Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung wegen Überschreitens der Belastungsgrenze (PDF-Datei, barrierefrei) EntseuchungIst eine Entseuchung bei einer erkrankten Person behördlich angeordnet, so sind diese Leistungen zuzüglich der dabei verbrauchten Stoffe beihilfe- und erstattungsfähig.Erste HilfeWird Ihnen bei einem Unfall geholfen und Ihr Helfer hat Auslagen, z.B. Verbandmaterial, eine Decke oder Reinigungskosten seiner Kleidung, so können Sie diese Kosten bei uns geltend machen. Derartige Aufwendungen sind beihilfe- und erstattungsfähig. Des Weiteren sind die Aufwendungen für die ärztlichen Leistungen sowie die anfallenden Fahrtkosten (Notarzt, Rettungswagen, Krankentransport) beihilfe- und erstattungsfähig.Fahrtkosten Im Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit können auch Kosten für Krankenbeförderungen entstehen. Grundvoraussetzungen für alle Fahrten:Um Ihre Fahrtkosten zu erstatten, benötigen wir eine ärztliche Verordnung. Einzige Ausnahme: Rettungsfahrten bei einem akuten Notfall.Die Fahrten müssen aufgrund einer Krankheit beziehungsweise aus medizinischen Gründen notwendig sein. Dieser notwendige medizinische Grund muss aus Ihrer ärztlichen Verordnung hervorgehen.Wir übernehmen Fahrtkosten bis zur nächstgelegenen geeigneten Behandlungsstätte. Wünschen Sie die Behandlung an einem weiter entfernten Ort, können die Mehrkosten für Fahrten dorthin nicht berücksichtig werden. Eigenbehalt/ Zuzahlung
Falls Sie Ihre Belastungsgrenze noch nicht erreicht haben, müssen Sie für jede einzelne Fahrt 10 % der Kosten selbst tragen (Eigenbehalt). Dies sind mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro – jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Fahrtkosten.Bei kombinierten vor-, voll- und nachstationären Krankenhausbehandlungen ziehen wir Ihren Eigenbehalt nur für die erste und letzte Fahrt des Behandlungsfalls ab. Dies gilt ebenfalls für ambulante Operationen unter Einbeziehung der Vor- und Nachbehandlung in dem jeweiligen Behandlungsfall, bei teilstationärer Behandlung (Tagesklinik) sowie für ärztlich verordnete ambulante Chemo- und Strahlentherapieserien.
Weiterführende Informationen, in welchen Fällen eine Fahrtkostenerstattung möglich ist, erhalten Sie in unserer Broschüre. FahrtkostenFahrtkosten (PDF-Datei, barrierefrei) FallmanagementUnser Angebot
VertragseinrichtungenFamilien- und HaushaltshilfeIn manchen Situationen kann die Person, die bei Ihnen zu Hause den Haushalt führt diese Aufgabe vorübergehend nicht erfüllen. Dann besteht die Möglichkeit, dass eine Familien-und Haushaltshilfe den Haushalt weiterführt. Eine Familien- und Haushaltshilfe wird anerkannt, wenn berechtigte Gründe für den Ausfall der haushaltsführenden Person vorliegen. Diese sind z.B.:Aufgrund einer notwendigen außerhäuslichen Unterbringung kann die haushaltsführende Person den Haushalt nicht weiterführen (z.B. aufgrund einer Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme).Nach einer außerhäuslichen stationären oder ambulanten Operation kann die haushaltsführende Person die Führung des Haushalts für maximal 28 Tagen noch nicht wieder übernehmen.Die haushaltsführende Person ist verstorben. Leistungen können in diesem Fall für bis zu sechs Monaten anerkannt werden. Liegt einer der genannten Gründe vor, besteht ein Anspruch auf eine Familien- und Haushaltshilfe, wenn diese ärztlich verordnet ist und mindestens eine weitere Person im Haushalt verbleibt, die entweder:pflegebedürftig ist oder ein Kind ist, welches das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hatDaneben wird vorausgesetzt, dass keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt – auch nicht an einzelnen Tagen – weiterführen kann. Bei einer professionellen Familien- und Haushaltshilfe erstatten wir Aufwendungen bis zu dem Betrag, der auch von der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt wird. Bei einer selbstbeschafften Familien- und Haushaltshilfe beträgt der tägliche erstattungs- und beihilfefähige Höchstsatz derzeit 72 Euro, stündlich 9 Euro bei maximal acht Stunden pro Tag.Familien- und Haushaltshilfe (PDF-Datei, barrierefrei) Häusliche KrankenpflegeIn manchen Situationen bietet eine Behandlung und Pflege in der häuslichen Umgebung Vorteile gegenüber einer stationären Aufnahme im Krankenhaus. Für diesen Zeitraum übernimmt die PBeaKK – bei Erfüllung der Voraussetzungen – die Aufwendungen für die häusliche Krankenpflege. In diesen Fällen soll ein Krankenhausaufenthalt vermieden bzw. verkürzt, oder eine ärztliche Behandlung gesichert werden. Ziel der häuslichen Krankenpflege ist es, möglichst lange in Ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben oder schnell dorthin zurückzukehren.
Damit Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch genommen werden können, sind bestimmte Voraussetzungen zu erfüllen:• Vorliegen einer ärztlichen Bescheinigung, welche die Notwendigkeit einer häuslichen Krankenpflege bestätigt• die häusliche Krankenpflege darf nicht länger als vier Wochen dauern, dient die häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung und wird dies durch eine ärztliche Bescheinigung verordnet, sind auch Leistungen für einen längeren Zeitraum möglich • die häusliche Krankenpflege kann nicht durch eine andere geeignete, im Haushalt lebende Person durchgeführt werden.
Falls Sie die Belastungsgrenze noch nicht erreicht haben, verbleibt Ihnen einEigenbehalt (Zuzahlung) von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung und 10% der Kosten für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr. Häusliche Krankenpflege (PDF-Datei, barrierefrei) HeilmittelAufwendungen für vom Arzt schriftlich verordnete Heilmittel und die dabei verbrauchten berechnungsfähigen Stoffe sind grundsätzlich erstattungsfähig, wenn diese in Anlage 9 der Bundesbeihilfeverordnung aufgeführt sind.Die Behandlung muss von einem zugelassenen Leistungserbringer durchgeführt werden und die erbrachten Leistungen müssen der staatlichen Berufsausbildung oder dem Berufsbild entsprechen. Zugelassene Leistungserbringer für Heilmittel sind:• Physiotherapeuten, • Krankengymnasten, • Masseure und medizinische Bademeister, • Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, • Ergotherapeuten, • Podologen, • medizinische Fußpfleger nach § 1 des Podologengesetzes,• Logopäden, • akademische Sprachtherapeuten, die über eine Zulassung der gesetzlichen Krankenkassen nach § 124 des Fünften Buches Sozialgesetzbuches verfügen,• klinische Linguisten, • staatlich anerkannte Sprachtherapeuten und • staatlich geprüfte Atem-, Sprech- und Stimmlehrer der Schule Schlaffhorst-Andersen. Die Aufwendungen für eine Behandlung durch Angehörige anderer Berufsgruppen, wie z.B. Diplom-Pädagogen, können leider nicht anerkannt werden.
Die Medizinische Fußpflege kann nur unter folgenden Voraussetzungen übernommen werden:• Ärztliche Verordnung mit Nennung der Diagnose "Diabetisches Fußsyndrom". • Der Behandler muss Podologe sein: Podologen sind Fußpfleger mit einer bestimmten Ausbildung, die eine ausdrückliche Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung "Podologe" oder "medizinischer Fußpfleger" nach dem Podologengesetz (einschließlich der Übergangsregelungen) haben. Für die Behandlung durch andere Leistungserbringer oder aufgrund anderer Diagnosen kann keine Kostenerstattung erfolgen.Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittel (PDF-Datei, barrierefrei) HilfsmittelAufwendungen für Anschaffung, Miete, Reparatur, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände sind in dem für die Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes geltenden Rahmen beihilfe- und erstattungsfähig.
Bevor Sie ein Hilfsmittel, das nicht zum Verbrauch bestimmt ist, aufgrund der ausgestellten Verordnung kaufen oder mieten, müssen Sie dieses ab einem Anschaffungswert von 150,00 EUR vorher von der PBeaKK genehmigen lassen. Nicht zum Verbrauch bestimmte Artikel sind alle Hilfsmittel, die nach Gebrauch wieder verwendet werden können, z.B. Rollatoren, Rollstühle, Toilettenstühle oder Badewannenlifter.
Senden Sie hierzu folgende Unterlagen an Ihre Geschäftsstelle:die ärztliche Verordnung,gegebenenfalls einen bereits vorhandenen Kostenvoranschlag.Daneben benötigen wir von Ihnen noch folgende Angaben:Ihre Versicherungsnummer,die Telefonnummer, unter der wir Sie tagsüber erreichen können,die Mitteilung, ob die PBeaKK im Falle einer Genehmigung die Versorgung veranlassen soll. Liegt eine solche Mitteilung vor, so wird Ihre zuständige Bezirksstelle alles Weitere in die Wege leiten.Vor der Genehmigung fragen wir bei unseren Vertragslieferanten an, ob die Versorgung aus dem Hilfsmittelpool möglich ist. Wenn dies der Fall sein sollte, werden Sie sofort mit einem Hilfsmittel versorgt. Dieses wird, falls notwendig, an Ihre Bedürfnisse angepasst und Ihnen direkt nach Hause geliefert.
Falls Sie dieses Serviceangebot der PBeaKK nicht nutzen wollen, können Sie die Hilfsmittelversorgung - nach der Genehmigung durch Ihre Bezirksstelle - auch selbst vornehmen. In diesem Fall teilen wir Ihnen den Höchstbetrag mit, den Sie bei der Einreichung der Rechnung erstattet bekommen. Die Genehmigung eines Hilfsmittels erfolgt durch Ihre Geschäftsstellestelle.
Nicht alle Hilfsmittel müssen vor der Beschaffung genehmigt werden. Von der Genehmigungspflicht ausgenommen sind:Hörgeräte: Bei Personen ab dem 15. Lebensjahr gilt ein Höchstbetrag von 1.500 EUR je Ohr. Für Personen ab dem 15. Lebensjahr gibt es eine Ausnahmeregelung bei beidseitiger an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten. Für Kinder bis zum 15. Lebensjahr entfällt der Höchstbetrag.Perücken (erstattungsfähiger Höchstsatz: 512,00 EUR) Hilfsmittel mit einem Anschaffungswert unter 150,00 EUR, z.B. - orthopädische Einlagen - Kompressionsstrümpfe/-strumpfhosen - Strumpfanzieher - Bandagen - DuschhockerZum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, dies sind Hilfsmittel, die normalerweise nach dem Einsatz nicht wieder verwendet werden können, z.B. Stoma- und Inkontinenzartikel.Zuzahlungsregelungen
10 % Prozent der Kosten je Hilfsmittel, mindestens 5,00 EUR, höchstens 10,00 EUR, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten müssen getragen werden.Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten, jedoch höchstens 10,00 EUR. für den gesamten Monatsbedarf. Der Mindestbetrag von 5,00 EUR wird nicht zugrunde gelegt. Die Verordnung soll für einen Kalendermonat ausgestellt sein.Ausgenommen von den Zuzahlungsregelungen sind Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.KontaktHeilpraktikerHeilpraktikerleistungen können in Anspruch genommen werden. Wir erstatten im Rahmen der Anlage 2 der Bundesbeihilfeverordung (BBhV) 90 % der dort vorgesehenen Leistungen und Höchstbeträge.Eine Übersicht zur Kostenübernahme von Heilpraktikerleistungen finden Sie unter folgendem Link. Höchstbeträge für Kassenleistungen bei Behandlungen ducrh HeilpraktikerIntegrierte VersorgungUnter Integrierter Versorgung wird die sektorübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Zusammenarbeit einzelner Leistungserbringer verstanden, die eine lückenlose Behandlungskette gewährleisten soll. Nach § 24 BBhV und § 42 unserer Satzung können Versorgungsverträge der GKV, die nach § 140 SGB V geschlossen wurden, als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt werden.
Die PBeaKK hat am 01.04.2013 (rückwirkend zum 01.01.2013) einen Versorgungsvertrag zur Integrierten Versorgung mit den gvw WundZentren geschlossen. Eine professionelle Wundversorgung sowie ein erleichtertes Abrechnungsverfahren durch unsere Direktabrechnungsvereinbarung mit den gvw WundZentren sind klare Vorteile für unsere Versicherten.
Seit 2007 besteht ein Kooperationsvertrag im Bereich des ambulanten Operierens mit dem Ärztenetzwerk MICADO. MICADO steht für minimal-invasive Chirurgie und ambulant durchführbare Operationen.
VertragseinrichtungenKomplextherapieNach § 24 BBhV und § 42 unserer Satzung können fachgebietsübergreifende Behandlungen eines einheitlichen Krankheitsbildes im Rahmen einer Komplextherapie als Element der Integrierten Versorgung als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt werden. Es handelt sich dabei um Behandlungen, die gemeinsam durch ärztliches und gegebenenfalls nichtärztliches Personal durchgeführt sowie pauschal vergütet werden. Zur Komplextherapie zählen auch Frühförderstellen, die einen Vertrag nach § 30 SGB IX vorweisen können und Sozialpädiatrische Zentren nach § 119 SGB V.
Medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder zählen nur dann zur Komplextherapie, wenn diese durch interdisziplinäre Frühförderstellen erbracht werden. Die entsprechende Einrichtung muss hierzu einen Vertrag nach § 30 SGB IX vorweisen können. Auch Vereinbarungen nach RV IFS können in diesem Zusammenhang anerkannt werden.Anträge zu Kostenübernahme müssen vorab eingereicht werden, damit diese von unserem Fallmanagement-Team überprüft werden können. Sozialpädiatrische Zentren nach § 119 SGB V
Zur Komplextherapie zählen Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftlich sozialpädiatrische Behandlung bieten. Hierbei wird nur der medizinische Teil der sozialpädiatrischen Behandlung als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt. Als Grundlage dienen pauschale Vergütungsvereinbarungen der Gesetzlichen Krankenkassen.KrankenhausbehandlungFür eine vollstationäre sowie für eine vor-, nach- oder teilstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, welches nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, werden Beihilfe- und Kassenleistungen erbracht. Zugelassene Krankenhäuser sind Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind oder die sich vertraglich verpflichtet haben, an der Krankenhausversorgung teilzunehmen. Hochschulkliniken zählen ebenfalls zu den zugelassenen Krankenhäusern. Private Kliniken haben keine Verträge mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen und sind in ihrer Abrechnung nicht an das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung gebunden. Bei Behandlungen in Privatkliniken sind die Aufwendungen für Leistungen im Rahmen einer Vergleichsberechnung begrenzt. Somit können für Sie hohe Selbstbehalte entstehen. Vor Beginn der Behandlung in einem privaten Krankenhaus informieren wir Sie gerne über die Ihnen voraussichtlich entstehenden Kosten.Ein- und Zweibettzimmerkosten gehören nicht zu unserem Leistungsumfang (Ausnahme Mitgliedergruppe B3). B1-Mitglieder können hierfür ausschließlich Leistungen aus der Beihilfe beantragen. Beihilfefähig ist der Zuschlag für das preiswerteste Zweibettzimmer nach Abzug von 14,50 Euro je Tag in der Fachabteilung, die aufgrund der medizinischen Notwendigkeit infrage kommt. Gehört das Zweibettzimmer zur Regelausstattung, darf vom Krankenhaus dafür kein Zuschlag verlangt werden. Mehraufwendungen für ein Einbettzimmer sind in diesen Fällen ebenfalls nicht beihilfefähig. B2-, C- und E(B)-Mitglieder erhalten für die Wahlleistung Ein- oder Zweibettzimmer keine Leistungen.Um Selbstbehalte möglichst auszuschließen, empfehlen wir Ihnen den Abschluss unserer kostengünstigen Krankenhaustagegeldversicherung.Für wahlärztliche Leistungen (Chefarztbehandlung) erhalten Sie Beihilfe- und Kassenleistungen (B1-Mitglieder) bzw. als B2-, C- und E(B)-Mitglied nur Kassenleistungen. Bitte beachten Sie, dass wir die Rechnungen für Chefarztbehandlungen gründlich prüfen und dass wir vor allem bei Operationen gelegentlich nicht plausible Rechnungsbestandteile kritisch hinterfragen. Sollte sich deshalb trotz einer zeitgerechten Einreichung die Bearbeitung verzögern, empfiehlt sich gegebenenfalls, eine Verlängerung des Zahlungszieles mit der Abrechnungsstelle zu vereinbaren um Kostenrisiken zu vermeiden. Weisen Sie bei der Krankenhausaufnahme darauf hin, dass Sie bei der PBeaKK versichert sind. Es besteht keine Pflicht Wahlleistungen zu vereinbaren. Jeder Patient kann sich also in der allgemeinen Pflegeklasse aufnehmen lassen und braucht kein Kostenrisiko einzugehen. Krankenhausbehandlung (PDF-Datei, barrierefrei) OrganspendeDie Transplantation ist eine Operation, bei der bei einem schwer kranken Menschen gesunde Organe oder Gewebe eines geeigneten Spenders übertragen werden. Die dabei entstehenden Aufwendungen für den Organempfänger und für den Organspender werden dem Organempfänger zugeordnet. Das bedeutet, dass die Kosten einer Lebendspende, ihrer Vorbereitung und der erforderlichen Nachbehandlung sowie in Zusammenhang mit der Transplantation entstandene Ausfälle an Arbeitseinkommen des Organspenders als Behandlungskosten des Empfängers gelten und deshalb von der Krankenversicherung des Organempfängers getragen werden.
Die beim Spender und Empfänger beihilfe- und erstattungsfähigen Aufwendungen umfassenÄrztliche und psychotherapeutische LeistungenArzneimittel, Verbandmittel und dergl.Heilmittel (Heilbehandlung)Stationäre und teilstationäre KrankenhausleistungenFamilien- und Haushaltshilfe, Unterbringung in einem Heim oder fremden HaushaltFahrtkostenUnterkunft bei auswärtigen ambulanten ärztlichen Leistungen. Beihilfe und erstattungsfähig ist auch der von dem Organspender nachgewiesene Ausfall von Arbeitseinkünften. Dies gilt auch für Personen, die als Organspender vorgesehen waren, und nach weiteren vorbereitenden Maßnahmen für die Organspende nicht in Betracht kommen.PalliativversorgungDie neu eingeführte spezialisierte Palliativversorgung (von palliativ = schmerzlindernd) bietet eine besonders qualifizierte Begleitung im letzten Lebensabschnitt. Sie umfasst dabei ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Sie soll dafür sorgen, dass die Versicherten in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung betreut werden können.
Die Aufwendungen der ambulanten Palliativversorgung werden bis zur Höhe entsprechend der vereinbarten Vergütung mit der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt.Palliativversorgung (PDF-Datei, barrierefrei) RehabilitationsmaßnahmenBeihilfe
Anschlussheilbehandlungen sind medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, die sich unmittelbar (innerhalb von 14 Tagen) an eine stationäre Behandlung im Krankenhaus oder an eine Strahlen- oder Chemotherapie anschließen. Dabei orientieren wir uns an dem Verfahren und den Indikationen, die für die Deutsche Rentenversicherung Bund gelten. Anschlussheilbehandlungen sind direkt vom Krankenhaus unter Vorlage einer ärztlichen Einweisungsbescheinigung oder eines Befundberichtes per Fax, unter der Faxnummer 0221-5770111, bei der PBeaKK zu beantragen.
Für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen gelten dieselben Regelungen wie für die stationären Rehabilitationsmaßnahmen. Es muss jedoch eine entsprechende Hauptindikation vorliegen, die durch Verordnung eines Facharztes dieser Indikationsgebiete nachgewiesen ist. Diese Rehabilitationsmaßnahme ist auf Grund des speziellen Behandlungskonzeptes in besonders geeigneten Rehabilitationseinrichtungen durchzuführen.Antrag auf Stationäre Rehabilitationsbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen (PDF-Datei, barrierefrei) Ambulante Rehabilitationsmaßnahme in einem anerkannten Kurort Hierbei handelt es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme nach einer schweren Erkrankung oder einem erheblichen chronischen Leiden, bei der die Beschwerden zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit gebessert oder zumindest nachhaltig gelindert, die Gesundheit wieder hergestellt und geschützt werden sollen. Die Behandlung wird mit vorwiegend natürlichen, am Kurort angebotenen Heilmitteln, wie z.B. Moor oder Sole, unter ärztlicher Leitung in einem anerkannten Kurort durchgeführt. Ein Kurort gilt dann als anerkannt, wenn er in dem vom Bundesministerium des Innern herausgegebenen Heilkurortverzeichnis aufgeführt ist.
Die beteiligten Einrichtungen können Sie unter folgendem Link aufrufen.Mutter/Vater-Kind-Kureinrichtungen (PDF-Datei, barrierefrei) Familienorientierte Rehabilitation bei Krebs- oder Herzerkrankung eines Kindes oder bei einem an Mukoviszidose erkrankten Kind
Sie können die Verordnung mit den vorhandenen Behandlungsunterlagen direkt bei der PBeaKK einreichen. Die hierfür benötigten Formulare „Anzeige einer familienorientierte Rehabilitation bei Krebserkrankung eines Kindes“ und „Verordnung“ können Sie direkt bei Ihrer Bezirksstelle anfordern oder auf unserer Internetseite herunterladen.
Detaillierte Hinweise zur Beantragung können Sie in unseren Broschüren ersehen. Die Anträge für Rehabilitationsmaßnahmen können Sie direkt bei Ihrer Bezirksstelle anfordern oder in der Rubrik Service herunterladen.Stationäre Rehabilitationsmaßnahme (PDF-Datei, barrierefrei) Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen in Rehabilitationseinrichtungen (PDF-Datei, barrierefrei) Ambulante Rehabilitationsmaßnahme in einem anerkannten Kurort (PDF-Datei, barrierefrei) Mutter/Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme (PDF-Datei, barrierefrei) Familienorientiere Rehabilitation bei Krebserkrankung eines Kindes (PDF-Datei, barrierefrei) Stationäre Rehabilitationsbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen (PDF-Datei, barrierefrei) RehabilitationssportRehabilitationssport und Funktionstraining sind ergänzende Rehabilitationsleistung für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen. Ziel des Rehabilitationssports und des Funktionstrainings sind z.B. Bewegungsverbesserung, Schmerzlinderung und die Hilfe zur Selbsthilfe.
Je Übungseinheit sind bis zu 6,20 EUR anerkennungsfähig. Aufwendungen für den Besuch eines Fitness-Studios oder allgemeine Fitness-Übungen können grundsätzlich nicht berücksichtigt werden.Rehabilitationssport und Funktionstraining (PDF-Datei, barrierefrei) Schwangerschaft und GeburtZu dem freudigen Ereignis einer Geburt erhalten Sie neben den Leistungen in Krankheitsfällen von uns auch Leistungen:für die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft (Schwangerschaftsüberwachung) wie bei einer ambulanten Behandlung, für die Hebamme oder einen Entbindungspfleger, für von Hebammen geleitete Einrichtungen im Sinne des § 134 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Geburtshäuser), für die Haus- und Wochenpflegekraft gegebenenfalls bis zu zwei Wochen nach der Geburt. Wir erstatten keine Kosten für so genannte Wickelkurse, die z.B. von kirchlichen Einrichtungen oder Volkshochschulen durchgeführt werden.
Bei Schwangeren im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung entfallen die Eigenbehalte (Zuzahlung bei Arznei- und Verbandmitteln, Hilfsmitteln, Fahrtkosten, Krankenhausaufenthalten, häuslicher Krankenpflege und ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen). Bedenken Sie bitte, dass wir für Aufwendungen, die aufgrund der Erkrankung des neugeborenen Kindes notwendig werden, nur mit Leistungen eintreten können, wenn es unverzüglich zur Mitversicherung angemeldet wird. Weitere Informationen können Sie der nachfolgenden Broschüre entnehmen.Schwangerschaft und Geburt (PDF-Datei, barrierefrei) SoziotherapieSchwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen, z.B. regelmäßige Arztbesuche, Medikamenteneinnahme oder eine ergotherapeutische Behandlung, selbständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie soll durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen und die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren sowie diese selbständig in Anspruch zu nehmen. Sie ist koordinierende und begleitende Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Therapiezielen.
Hinsichtlich der Qualifikation der Leistungserbringer werden die gleichen Anforderungen wie im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt. Es können die jeweils von den Leistungserbringern mit der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Sätze anerkannt werden. Bitte reichen Sie die ärztliche Verordnung zusammen mit dem soziotherapeutischen Betreuungsplan immer vorab zur Genehmigung bei der Postbeamtenkrankenkasse ein. Je Behandlungstag verbleibt Ihnen ein Eigenbehalt von 10 % der Therapiekosten, mindestens 5,00 EUR und maximal 10,00 EUR. Es gelten die Regelungen zur Belastungsgrenze.Soziotherapie (PDF-Datei, barrierefrei) Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie (PDF-Datei, nicht barrierefrei) Verordnung Soziotherapie und soziotherapeutischer Betreuungsplan (PDF-Datei, nicht barrierefrei) TodesfälleDie pauschale Beihilfe in Todesfällen und das Sterbegeld werden seit dem 01.01.2004 nicht mehr gezahlt. Die Behandlungskosten bis zum Tode sind nach den allgemein geltenden Regelungen beihilfe- und erstattungsfähig. Nähere Informationen können Sie nachfolgender Broschüre entnehmen.Unterstützung im Todesfall (PDF-Datei, barrierefrei) UnterkunftskostenDie Aufwendungen für die Unterkunft bei einer notwendigen auswärtigen ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Behandlung können bis zu einem Höchstbetrag von 30,00 EUR pro Übernachtung anerkannt werden. Gleiches gilt für eine erforderliche Begleitperson. Die Voraussetzung ist grundsätzlich nur dann gegeben, wenn die Behandlung nicht am Wohnort oder in der Nähe des Wohnortes erfolgen kann und eine Übernachtung am Behandlungsort aufgrund der Entfernung erfolgen muss.
Aufwendungen für die Unterkunft bei ärztlich verordneten Heilmitteln in Einrichtungen der Behindertenhilfe sind auch anerkennungsfähig, wenn die dafür berechnete Pauschale einen Verpflegungsanteil enthält. Betten- und Platzfreihaltegebühren bei krankheitsbedingter Unterbrechung oder sonstiger Abwesenheit (bis zu 20 Tagen) können bis zur Höhe von 5,50 EUR täglich anerkannt werden.VorsorgeDie Vorsorge umfasst die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern und Erwachsenen sowie Schutzimpfungen.
Vorsorgeuntersuchungen für Kinder und Jugendliche Bei Kindern erhalten Sie Leistungen für Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (U 1 bis U 9). Hierbei sollen Krankheiten, die eine körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes gefährden, erkannt bzw. ausgeschlossen werden. Außerdem erhalten Sie die Leistungen für die ergänzenden Früherkennungsuntersuchungen U10 (7-8 Jahre) und U11(9 bis 10 Jahre). Schwerpunkte der Untersuchungen sind u.a. das Erkennen von Entwicklungsstörungen bzw. das Erkennen von Schulleistungsstörungen, Sozialisations- und Verhaltensstörungen.
Jugendliche haben Anspruch auf zwei Gesundheitsuntersuchungen:J1 (12 bis 14 Jahre)J2 (16 bis 17 Jahre)Schwerpunkte der J1 sind u.a. die Erfassung des Impfstatus, Blutdruck, schulische Entwicklung, Gesundheitsverhalten und Motorik. Schwerpunkte der J2 sind: Erkennen und Behandlungseinleitung von Pubertäts- und Sexualitätsstörungen, Haltungsstörungen, Diabetes-Vorsorge. Es wird dabei auch eine begleitende Beratung bei der Berufswahl angeboten.
Im Rahmen der Krebsvorsorge erhalten Sie Leistungen für eine Untersuchung jährlich zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Dies gilt bei Frauen von Beginn des 20. Lebensjahres und bei Männern von Beginn des 45. Lebensjahres an. Außerdem können Frauen und Männer ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre ein Hautkrebs-Screening vornehmen lassen. Schutzimpfungen
Für die öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen erhalten Sie entsprechende Leistungen. Öffentlich empfohlen sind nachfolgende Standardimpfungen.Säuglinge, Kinder und Jugendliche: Diphtherie, Haemophilus influenzae Typ b, Hepatitis B, Masern, Meningokokken, Mumps, Pertussis (Keuchhusten), Pneumokokken, Poliomyelitis (Kinderlähmung), Rotaviren, Röteln, Tetanus, Varizellen (Windpocken)Mädchen und weibliche Jugendliche zwischen 9-14 Jahren: Humane Papillomaviren (HPV) – GebärmutterhalskrebsPersonen über 60 Jahre: Pneumokokkenalle Altersgruppen: Influenza (Grippeschutzimpfung), Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) – Zeckenbiss Indikationsimpfung für alle Altersgruppen: z. B. Hepatitis A bei Personen mit Hämophilie oder Krankheiten der Leber bzw. der Leberbeteiligung. Diese Impfung wird als Vorbereitung auf eine Reise nicht von der PBeaKK erstattet.Die Überprüfung des Impfstatus ist in jedem Lebensalter sinnvoll.Aufwendungen für die Nachholung von Impfungen und die Vervollständigung des Impfschutzes für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr werden von uns erstattet.Ebenfalls werden alle notwendigen Auffrischimpfungen, in jedem Lebensalter, wie z.B. Diphtherie und Tetanus alle 10 Jahre, von uns erstattet.
Auch Ihre Zähne sollten Sie regelmäßig bei Ihrem Zahnarzt überprüfen lassen. Die Leistungen der PBeaKK zur zahnärztlichen Vorsorge können Sie nachfolgender Broschüre „zahnärztliche Vorsorgeleistungen“ entnehmen. Check Up
Die Aufwendungen für sogenannte Check Up`s, die nicht aufgrund einer regulären Gesundheitsuntersuchung und auf Verlangen des Patienten in Auftrag gegeben werden, sind von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Diese Maßnahmen gehören in den Bereich der Eigenvorsorge und nicht zu den Leistungen unserer Krankenkasse.Früherkennungsmaßnahmen und Schutzimpfungen (PDF-Datei, barrierefrei) Zahnärztliche Vorsorgeleistungen (PDF-Datei, barrierefrei) Zahnärztliche LeistungenZum zahnärztlichen Honorar werden Beihilfe und Kassenleistungen bis zum 2,3fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) gewährt. Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten sind in Höhe von 40 % beihilfe- und erstattungsfähig.
Keine Begrenzung hinsichtlich der Anzahl der beihilfe- und erstattungsfähigen Implantate und der damit verbundenen weiteren zahntechnischen Leistungen besteht nur bei folgenden Indikationen,bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in Tumoroperationen,Entzündungen des Kiefers,Operationen infolge großer Zysten, zum Beispiel großer folikulärer Zysten oder Karatozysten,Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-, Gaumenspalten, ektodermale Dyplasien oderUnfällen,bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie (Mundtrockenheit), insbesondere bei einer Tumorbehandlung, bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (beispielsweise Spastiken). Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach Abschnitt J der GOZ sind nur bei Vorliegen folgender Indikationen beihilfe- und erstattungsfähig:Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen, Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung, Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nummern 7010 und 7020 GOZ, umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Operationen oder umfangreiche Gebiss-Sanierungen. Diese liegen vor, wenn in einem Kiefer mindestens acht Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist. Kieferorthopädische Leistungen
Voraussetzung für die Leistungsgewährung bei kieferorthopädischen Leistungen ist:dass die zu behandelnde Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderlich machen (gemeint sind kieferchirurgische Leistungen aus Abschnitt L IX GOÄ und nicht Abschnitt D GOZ) und ein Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn durch die PBeaKK genehmigt wurde. Retentionsmaßnahmen sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfe- und erstattungsfähig. Reparaturmaßnahmen an den Retentionsgeräten fallen auch unter diese Regelung. Die Berechnung der Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bis zum 2,3 fachen Satz, mit Begründung bis zum 3,5 fachen Satz. Weitere Informationen zur kieferorthopädischen Behandlung entnehmen Sie bitte unserer Informationsbroschüre. Bei kieferorthopädischen Leistungen werden die berechnungsfähigen Material- und Laborkosten in voller Höhe übernommen.Kieferorthopädische Behandlung (PDF-Datei, barrierefrei) Zahnersatz (PDF-Datei, barrierefrei) Gebührenordnung für Zahnärzte 2012 (PDF-Datei, barrierefrei) Infos
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 § 24
 § 42
 § 140
 § 24
 § 42
 § 30
 § 119
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 § 134