Source: http://maresdelmundo.blogspot.com/2010/05/el-farmaceutico-y-la-pildora-del-dia.html
Timestamp: 2018-02-25 02:07:30+00:00

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Pensamientos: El farmacéutico y la "píldora del día siguiente"
Fuente: Agulles, Pau, El farmacéutico y la “píldora del día siguiente” (I-II), en “Cuadernos de Bioética” 18/2 (2007), pp. 185-226.
Ante la decisión de algunas Comunidades Autónomas de incluir en el stock mínimo o de urgencia la llamada píldora del día siguiente (PDS), muchos farmacéuticos españoles se han cuestionado si se trata de un fármaco que puede plantear problemas éticos, en lo que se refiere a su dispensación, debido al efecto que se le atribuye.
Sirva como ejemplo el ya conocido y relativamente reciente caso de Andalucía: la Consejería de Salud de la Junta emitió un Decreto[1], por el que se regulaban las existencias mínimas de medicamentos y productos sanitarios en las oficinas de farmacia y almacenes farmacéuticos de distribución. En su disposición final primera la norma autorizaba a esta Consejería a actualizar el contenido del anexo referente a stock mínimo o de urgencia, por razones de interés terapéutico o de relevancia; asimismo, se concedía a los titulares de las oficinas de farmacia el plazo de tres meses para que se proveyeran de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en las existencias mínimas. Con una celeridad inusitada, la Consejería de Salud aprobó en una Orden del 1.6.2001[2] la actualización del contenido de dicho anexo, añadiendo al mismo sólo el principio activo levonorgestrel 0,750 mg (como el conocido Norlevo, una de las llamadas píldoras del día siguiente, anticonceptivos postcoitales o de emergencia), y los preservativos. Se trató de una decisión verdaderamente insólita y conflictiva, ya que ese anexo no se modificaba desde hacía 40 años, y estaba desfasado y obsoleto en casi todas las áreas terapéuticas, pareciendo cuanto menos extraño que asumiera esta única modificación. Tratándose del stock de urgencia, quizá habría valido la pena estudiar su completa actualización, y no la simple inclusión en él de productos que sólo modifican la calidad de vida, sobre todo cuando no se han asegurado todos aquéllos que la salvan. A cualquier entendimiento aparece como evidente que muy distinto es el caso de una persona que acude a una farmacia con una angina de pecho y la imperiosa necesidad de tomar un comprimido sublingual de nitroglicerina, que otro que acude porque ha tenido un imprevisto y quiere desentenderse de cualquier consecuencia que pueda acarrearle.
Con esta motivación, entre otras que veremos, algunos farmacéuticos que pretendían eludir la dispensación del fármaco presentaron recurso a la Orden, ante el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía. Éste dejó en suspensión cautelar la Orden de tal manera que los farmacéuticos que quisieran dispensar estos productos pudieran hacerlo libremente, mientras que los que no quisieran pudiesen negarse, pero desestimó el recurso, por considerar que el farmacéutico recurrente no era titular de oficina de farmacia en el momento de formalizarlo. Finalmente, tras un ulterior recurso, el Tribunal Supremo dictó la Sentencia que venía a resolver de manera cuasi definitiva la cuestión planteada. Ésta confirma la resuelta por el Tribunal de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, al estimar la falta de legitimación del farmacéutico recurrente. A pesar de todo, entra a valorar las cuestiones de fondo planteadas, y concretamente la lesión de los artículos 15 (derecho a la vida, en razón de que el recurrente alegaba un presunto efecto abortivo de la anticoncepción postcoital) y 16.1 de la Constitución Española (CE) (objeción de conciencia como ejercicio de la libertad religiosa e ideológica). Y acerca de la primera cuestión falla descartando que la norma impugnada sea infractora del artículo 15 de la CE, lo cual demostraremos que cuando menos es opinable. Sin embargo y ahí radica la gran novedad de esta sentencia y por ello su importancia, en su Fundamento 5º, reconoce expresamente con carácter general la reserva de una acción en garantía del derecho amparado en el artículo 16 de la CE. Y esto no sólo para los médicos como hasta ahora se venía planteando, sino también para aquellos profesionales sanitarios con competencias en materia de dispensación de medicamentos; es decir, también para los farmacéuticos. Asimismo, declara el derecho a la objeción de conciencia como la manifestación práctica de un derecho fundamental constitucionalmente protegido, lo cual es de capital relevancia[3].
2 Anticoncepción de emergencia: una cuestión más que terminológica
Cuando la mujer sabe con seguridad que está embarazada y quiere deshacerse del niño, recurrirá directamente al aborto quirúrgico o al farmacológico (como la RU486). Cuando no tiene certeza, sino sólo la intuición o el temor de que esto haya ocurrido por no haber usado un método anticonceptivo durante una relación sexual, o haber fallado el que utilizó, se le ofrece la posibilidad de acudir a un método inmediatamente postcoital como la píldora del día siguiente. Hasta la aprobación de la comercialización del levonorgestrel 750 mcg en España, se venía utilizando una forma más o menos solapada de contracepción de emergencia, puesto que los médicos recetaban unas dosis elevadas de determinadas especialidades farmacéuticas hormonales utilizadas habitualmente como anticonceptivas o reguladoras del ciclo, para lograr la eliminación del embrión en una etapa temprana. ¿Pero qué diferencia hay entre eliminar lo que hay antes de la nidación y lo que hay después?
Vamos a tratar de exponer tales ambigüedades[4], pues lo consideramos imprescindible para una buena comprensión del problema. La Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985[5], cuando asegura que la vida humana comienza con lagestación y por lo tanto merece la protección del art. 15 de la Constitución, ¿a qué se refiere? Por un lado, parece haber un completo acuerdo en la comunidad científica a la hora de considerar que el zigoto es sujeto de vida humana propia, aunque dependiente de la madre. La vida humana en el seno materno es un proceso unitario que comienza con la fusión de los gametos y que, sin solución de continuidad, recorre diversas fases como su implantación en el útero, hasta que tiene lugar el nacimiento. Así, la mayoría de los juristas consideran que en esa expresión el Tribunal Constitucional, cuando usa el término gestación, quiere decir el proceso que va desde la fecundación hasta el nacimiento. Otros, sin embargo, basados en la primacía del criterio de viabilidad, interpretan que ese proceso de gestación abarca sólo desde la nidación del embrión en el útero hasta el nacimiento; consecuentemente, la vida humana protegida por el Derecho no comenzaría con la fecundación, sino con la implantación. Esta disquisición tiene gran importancia en el momento de plantearse el efecto abortivo o anticonceptivo de los fármacos.
La última corriente de pensamiento presentada coincide con el punto de vista de la Organización Mundial de la Salud, que considera que el embarazo comienza con la implantación del embrión en el útero, y no con la fecundación del óvulo por el espermatozoide. Esta organización cambió la definición tradicional basándose en la redefinición del American College of Obstetricians and Gynecologists[6]. Pero al decidir esta medida tomó la parte por el todo. El consenso científico con el que dice contar al confiarse únicamente en la definición del American College es más que dudoso: la mayoría de la comunidad bio-sanitaria está de acuerdo en que la vida humana contenida en el seno materno es un proceso continuo, y su comienzo sólo puede estar en la fecundación, ya que en cualquier otro momento sucesivo únicamente se produce el desarrollo de lo que ya se inició humano[7]. En cualquier caso, en virtud de la definición de la OMS, y considerando el aborto como la interrupción del embarazo, resultaría que la acción de eliminar el fruto de la fecundación aún no implantado ya no podría ser tipificado como aborto, y por lo tanto no quedaría considerado por el Derecho como delictuoso.
Vamos así vislumbrando la dimensión del problema. Pero la cuestión semántica no resulta tan convincente cuando se analiza con mayor profundidad. El Diccionario de la Real Academia Española lógicamente asocia el aborto con el proceso del embarazo: aborto es interrumpir la hembra, de forma natural o provocada, el desarrollo del feto durante el embarazo. Sin embargo, embarazo es el estado en que se halla la hembra gestante, lo cual nos remite al término gestación o gestar: llevar y sustentar la madre en sus entrañas el fruto vivo de la concepción hasta el momento del parto. No hay, pues, razones estrictamente terminológicas de peso que nos induzcan a pensar que la fase que va desde la fecundación hasta la nidación del embrión deba excluirse de la gestación, y por lo tanto su interrupción debe considerarse también como un acto abortivo. Así lo asumiremos en el futuro: el aborto no viene determinado por el estadio de la vida humana en el que se encuentra el embrión, sino por la existencia de esa vida humana en el embrión (la cronología no modifica la ontología[8]).
Sobre el estatuto biológico-ontológico del embrión se han escrito ríos de tinta, que demuestran que los datos embriológicos permiten afirmar que desde el momento de la fecundación el embrión posee vida humana, merecedora, en virtud de su dignidad, de un respeto incondicional. Así, son ya parte de la tradición científica algunas de las características de la vida embrionaria[9], como la novedad biológica, la unidad, la continuidad, la autonomía, la especificidad y lahistoricidad o biografía.
Detengámonos en las más interesantes. La continuidad nos permite admitir que no existe ningún salto cualitativo desde la fecundación hasta la muerte: no puede decirse que en un momento es una cosa y más adelante otra diferente; su desarrollo es cuantitativo y está previsto principalmente en el genoma. Desde la fecundación existe un individuo de la especie humana que se va desarrollando de manera continua, en el sentido de que cada paso comprende en sí mismo el precedente y causa y determina el sucesivo. En palabras no estrictamente rigurosas, pero cargadas de sentido, podemos afirmar que el embrión goza de una autonomía tal que depende de su madre como un adulto depende del mundo externo, esto es, para la nutrición, el intercambio y la protección[10]. Especificidad: todo ser vivo pertenece a una especie. Analizando el cariotipo del embrión, vemos que desde el primer momento de su desarrollo pertenece a la especie homo sapiens sapiens. Finalmente, la historicidad o biografía nos dice que todo viviente tiene una historia, no es solamente lo que se ve en un momento dado (un conjunto de células vistas con el microscopio), sino que todo viviente es lo que ha sido hasta ese momento y lo que será después. En esto se basa en gran medida la protección legal que se debe al nasciturus: aunque se negara su posible condición personal, se presume desde que con la gestación comienza su capacidad para llegar a serlo en el ámbito del Derecho civil, sólo se es considerado persona desde el nacimiento; en el ámbito constitucional más general desde el seno materno[11].
De tal modo que el embrión, ¿cómo puede ser humano y no tener la dignidad humana? Y esta dignidad inmediatamente remite a la idea de fin en sí mismo, con la exigencia inherente de rechazar éticamente cualquier intento de instrumentalización: nunca puede ser tratado como un objeto, o reducido a la categoría de cosa; no puede ser valorado en términos de mercado o utilidad social[12]. La dignidad ontológica del ser humano no nacido constituye la misma fundamentación de los derechos humanos, que en este sentido se deben reconocer para todo ser que descienda del hombre y a partir del primer momento de su existencia natural, sin que sea lícito añadir cualquier criterio adicional[13]. Y el primer derecho no cabe duda de que es el derecho a la vida, fundamento podríamos decir casi físico, además de ontológico y jurídico del resto de los derechos. Su lesión, y más gravemente en el ser humano inocente por antonomasia que es el nasciturus, implica la negación radical de la misma dignidad del ser humano. El hombre es valioso por lo que es, no por lo que tiene. Ello supone, por un lado, que es merecedor de respeto por sus semejantes; por el otro, que siempre debe ser reconocido como un semejante. Esto nos lleva a pensar que todo Derecho tiene en su raíz dos exigencias básicas: la exclusión de la violencia sobre el otro y la exclusión de la discriminación, ya que el otro es siempre otro yo[14].
Podemos ya permitirnos volver a la cuestión terminológica, y asegurar que contamos con un consenso científico y lexicográfico tanto o más sólido que el que asegura que el embarazo empieza con la implantación del embrión, cuando definimos aborto como la acción de interrumpirse en la mujer, de forma natural o provocada, por cualquier mecanismo físico o farmacológico, el desarrollo del feto durante el embarazo, esto es, desde la fecundación del óvulo hasta el nacimiento. La anticoncepción o contracepción, en cambio, podría ser definida como la acción de impedir voluntariamente, por cualquier mecanismo físico o farmacológico, la concepción o el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide tras la relación sexual . Resumiendo: cuando se actúa contra el desarrollo del zigoto diploide dos juegos de cromosomas, desde el momento en que se forma por la fusión de los dos gametos en la fecundación, impidiéndose su continuidad y desarrollo, se están utilizando procedimientos abortivos. Si lo hacemos antes de ese momento, incidiendo sobre las células haploides los gametos, que cuentan sólo con un juego de cromosomas, o en el proceso de su génesis, se están manejandoanticonceptivos. Ésta es la cuestión decisiva: mediante el aborto, se elimina a un ser humano ya concebido; mediante la anticoncepción, en cambio, se impide la concepción que podría seguirse de una relación sexual[15].
¿Qué técnicas abortivas existen? Podríamos definirlas, según el momento en que actúan por razón de su mecanismo de acción, como interceptivas o contragestativas. Las interceptivas son aquéllas que interceptan el embrión, impidiendo el transporte por la trompa de Falopio, o la implantación en el útero, mediante una alteración en la fisiología de estos procesos. Son técnicas contragestativas las que provocan el desprendimiento, muerte y eliminación del embrión ya implantado. Considerando el aborto con la definición que presenta la OMS, los fármacos interceptivos serían meramenteanticonceptivos. Y así, se llama pre-embrión al embrión que se encuentra en las fases previas a la implantación, o sea, algo que no es humano pero que podría llegar a serlo[16]. De hecho, la mayoría de los mal llamados contraceptivos de emergencia actúan de manera interceptiva, y algunos incluso de modo contragestativo; a saber, que son verdaderos medios abortivos.
Y es que, entrando en materia, caemos en la cuenta de lo conflictivo del tema cuando examinamos la definición deanticoncepción postcoital que propone la Sociedad Española de Contracepción: dicen que ésta tiene por objetivo prevenir la nidación del blastocisto en el útero, en el caso de que se haya producido fecundación[17]. Se trata, por lo tanto, de una forma de evitar el embarazo eliminando el embrión, si éste se ha formado, en un período temprano de su desarrollo[18]. Notemos que más que evitar el embarazo, lo interrumpen en el caso de que se haya producido. Los mecanismos de acción de los distintos tipos de fármacos tipificados como contraceptivos postcoitales nos permitirán ver cuándo y en qué condiciones actúan verdaderamente como anticonceptivos y cuándo como abortivos, sea mediante intercepción se trata de la mayoría de los casos que mediante contragestación.
3 Clasificación y mecanismo de acción de las píldoras del día siguiente
La segunda clasificación, tal como veíamos, confunde los términos aborto y anticoncepción: distingue los métodos anticonceptivos de emergencia en anticoncepción postcoital precoz la que, usada después de una relación sexual, tiene como objeto impedir la ovulación, o en su defecto, la nidación en el útero del embrión; y anticoncepción postcoital tardíaelimina el embrión ya implantado en el útero, provocando el aborto directo. Pensamos que ninguna de las dos puede tipificarse propiamente como anticoncepción, puesto que, excepto en el primer caso de las llamadas precoces, el efecto es netamente abortivo, por vía interceptiva o contragestativa, respectivamente[20].
Vamos a presentar a continuación algunos de los preparados y mecanismos que se utilizan más frecuentemente en laanticoncepción postcoital[21].
Aparte de su conocido uso como abortivo contragestativo (se trata de la RU486), recientemente la mifepristona también está siendo empleada como método de intercepción postcoital[24]. El medicamento comercializado en algunos países de Europa para este fin se llama Myfegine, y contiene altas dosis del fármaco. Actúa provocando una interrupción forzada del ciclo menstrual, de modo que desencadena una menstruación poco después de la ingestión del fármaco. Por todo lo dicho no hace falta que profundicemos ulteriormente sobre el neto efecto abortivo de este preparado, tanto cuando se administra precoz como tardíamente, respecto a la relación sexual. Sólo añadiremos que se está estudiando el efecto de la mifepristona como anticonceptivo entendido en su justo concepto, a bajas dosis[25]; y que en cuanto a la eficacia postcoital, no hay pruebas de que sea total, y existe el riesgo de que la gestación no interrumpida siga adelante con malformaciones en el niño[26].
Es un derivado sintético de la etisterona. Posee una moderada actividad androgénica, y carece de función estrogénica y progestágena. Actúa a nivel de hipotálamo-hipófisis, donde inhibe el incremento de la FSH (follicle stimulating hormone) yLH (luteinic hormone) durante el ciclo menstrual[27], con lo que bloquea la síntesis de estrógenos en dicho ciclo. Se comenzó a usar en el año 1982, principalmente cuando se presentaba al ginecólogo un caso de abuso sexual.
3.4 El Método de Yuzpe, derivado de la anticoncepción hormonal
No vamos a estudiar ahora la investigación, desarrollo e implantación de los compuestos hormonales utilizados clásicamente como anticonceptivos (en sentido estricto), pero nos vemos en la obligación de hacer constar que el métodoque estamos tratando ahora se ha desarrollado de modo paralelo a aquéllos: utiliza los mismos principios farmacológicos, incluso en ocasiones la misma especialidad farmacéutica, residiendo la única diferencia en la pauta y dosis de administración.
Nos limitaremos a describir las cuestiones fundamentales que llevaron al desarrollo de las píldoras postcoitales de estrógeno-progestágeno como consecuencia de la investigación en la píldora contraceptiva[30]. A finales de los años 60 se percibieron los efectos secundarios cardiovasculares que producían las altas dosis de los estrógenos contenidos en la píldora anticonceptiva. Se minimizaron, por lo tanto, las dosis de hormona, para reducir al máximo los problemas colaterales tromboembólicos y mantener el efecto anticonceptivo. Pero este intento ocasionó que, manteniéndose el efecto(la ausencia de un eventual hijo no deseado), se obrara un cambio en el mecanismo de acción hormonal, de tal suerte que las píldoras eran cada vez menos anticonceptivas y más abortivas: de la inhibición de la ovulación se pasaba a una acción endometrial, alteración del moco cervical y acción tubárica[31]. Y así cayeron en la cuenta de que se podía utilizar eficazmente como método postcoital, una vez se había producido la ovulación y se podía dar una fecundación, constituyendo el método de Yuzpe.
El método de Yuzpe aprobado consistía en la administración de 50 mcg de etinil-estradiol con 0,5 mg de norgestrel, en 4 dosis, con la siguiente posología: dos antes de las 48 horas después del coito (hasta un máximo de 72 horas) y las otras dos 12 horas más tarde. En el mercado español este esquema corresponde al Eugynon; también se han usado de manera similar la Neogynona y el Ovoplex (que cambian el norgestrel 0,5 mg por levonorgestrel 0,25 mg). Estas especialidades se podían conseguir con receta médica en las oficinas de farmacia, o bien eran proporcionadas en las dosis justas en los centros sanitarios en los que se atiende a las mujeres que consideran que han tenido una relación sexual con posibilidad de fecundación. Hay que señalar que ninguna de estas tres especialidades estaba aprobada por la Administración Sanitaria para este fin: no se comercializó, oficialmente, ninguna píldora del día siguiente hasta el año 2001, en que se aprobó, mediante el proceso jurídico que ya hemos comentado al inicio de este epígrafe, la píldora de sólo levonorgestrelque estudiaremos en el apartado siguiente.
El mecanismo de acción de la combinación estrógeno-progestágeno para uso postcoital resume muy bien el mecanismo de acción general de la anticoncepción de emergencia: la exposición breve pero concentrada de hormonas interrumpe los patrones hormonales normales de la gestación. Vamos a detenernos brevemente a estudiar por qué mecanismos actúan las diversas píldoras del día siguiente[33]:
4. Modifican el endometrio con el consiguiente efecto antiimplantatorio[37]: aparte de los cambios morfológicos, se ha observado que se altera la expresión de algunas integrinas proteínas superficiales de adhesión vitales para la unión del blastocisto con la pared uterina, haciéndolas inviables y provocando la imposibilidad de nidación.
De todas estas posibilidades, la hipótesis que parece más cierta es la del asincronismo del endometrio, que lo convierte en hostil para la nidación[38]. Este efecto principal está provocado por las modificaciones morfo-histoquímicas que se generan en el endometrio que, a su vez, motivan que no se produzca la sincronización necesaria para que se implante el blastocisto. La alteración del desarrollo del endometrio puede ir asociada a una reducción de la enzima anhidrasa carbónica, imprescindible para la implantación del embrión[39]. Con lo que podemos ya afirmar que la píldora del día siguiente suele actuar impidiendo la nidación[40]. A pesar de que efectivamente no hay certeza absoluta acerca del exacto mecanismo de acción de estos productos, podemos avalar epidemiológicamente nuestro parecer señalando la graneficacia global de la PDS frente a su reducido efecto previo a una eventual fecundación.
La realidad acerca de los efectos secundarios de la píldoras anticonceptivas también nos acerca a los efectos secundarios no deseados de la combinación de estrógenos y progestágenos para uso postcoital, puesto que en ellos se usan los mismos preparados siempre contando con que la anticoncepción de emergencia es un tratamiento a base de pocas dosis, no a largo plazo como el otro, aunque es mucho más intensivo e invasivo[41]. Entre ellos destaca el riesgo de teratogénesis y carcinogénesis: puede favorecer el desarrollo de cáncer de pecho, hígado y cuello del útero, aunque también está descrita la posibilidad de reducir el desarrollo de otros, como el de endometrio y ovarios[42]. Está asimismo suficientemente comprobado que se asocian a cierta probabilidad de tromboembolismo venoso, de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral e hipertensión. En concreto, el riesgo de infarto de miocardio de las mujeres que utilizan anticonceptivos orales es dos veces mayor que las que no los toman (2,5 veces mayor en los de segunda generación y 1,3 veces en las de tercera generación). En cuanto a la trombosis venosa, el riesgo es llamativamente mayor en las mujeres que toman anticonceptivos de tercera generación[43], lo cual movió a la Agencia Española del Medicamento a desaconsejarlos cautelarmente a las mujeres de riesgo, el 28.9.2001[44]. En marzo de 2002, 103 mujeres presentaron demanda contra tres empresas farmacéuticas, a raíz de los gravísimos efectos secundarios que habían sufrido por la consumición de la píldora anticonceptiva: siete mujeres murieron y otras sufrieron lesiones que van desde los coágulos sanguíneos hasta verdaderas embolias[45]. No obstante, a estos efectos secundarios podemos añadir la posibilidad de una gestación ectópica, puesto que las píldoras del día siguiente no evitan un eventual embarazo en las trompas o abdomen. También se han descrito náuseas (50% de las mujeres que la toman), vómitos (20%) y menstruaciones irregulares (en el 30% la adelantan y en el 20% la retrasan). Y, aunque menos frecuentes, cefaleas, metrorragia, dismenorrea, sensibilidad en los senos, mareos y retención de líquidos[46]. De hecho, se aconseja realizar una visita al médico si a la paciente en tratamiento le aparece dolor en una pierna, dolor de pecho, tos o dificultad para respirar, dolor abdominal, cefalea intensa, debilidad, pérdida de visión, problemas para hablar o ictericia. Concluimos, pues, que no se trata de preparados inocuos, que se puedan administrar a cualquier mujer en cualquier circunstancia, y así lo han percibido los Ministerios de Sanidad de la mayoría de los países que los han aprobado.
3.5 Progestágenos solos a altas dosis: el Plan B
El siguiente movimiento en la comercialización de las píldoras del día siguiente fue el paso del uso de estrógenos-progestágenos al uso de un solo progestágeno. Fue aprobado por la FDA en 1999, y contiene altas dosis de sololevonorgestrel. La llamada minipíldora que no está comercializada en España, contiene el mismo principio activo, pero en dosis muy bajas (0,03 mg). Se suele recomendar como método estrictamente anticonceptivo a mujeres que no pueden tomar la píldora combinada por sus efectos secundarios. Pero los datos científicos demostraban que la minipíldora no previene la ovulación en más de la mitad de las mujeres que la utilizan: en concreto, el rango de fallo es de entre el 67 y el 81%[47].
Tras estos resultados, la OMS promovió un estudio en el que, aumentando la dosis del progestágeno, se demostró que la administración de 0,75 mg de levonorgestrel es tan eficaz para la intercepción postcoital como la asociación de un estro-progestágeno o un estrógeno solo, y tiene menos efectos secundarios. Uno de sus mecanismos de acción sería la modificación del endometrio, impidiendo por vía interceptiva la nidación del óvulo fecundado. Y en un trabajo publicado en 1998 se llega a la conclusión de que el levonorgestrel usado como método postcoital previene el embarazo (en realidad lo termina) en un 85% de los casos, mientras que el método tradicional de Yuzpe sólo en un 57%[48]. La posología consiste en tomar una dosis dentro de las primeras 48 horas después de haber tenido relaciones sexuales desprotegidas, y una segunda dosis 12 horas después de la primera. Este intervalo puede verse superado en no más de 24 horas, ya que se ha demostrado que hasta ese período el levonorgestrel está presente en plasma en concentración eficaz[49].
Hasta que fue comercializado con ese fin, la utilización del levonorgestrel como método de intercepción de emergencia contaba con el inconveniente de que, para alcanzar la dosis mínima eficaz, había que ingerir unos 25 comprimidos por toma, en total 50 comprimidos de 15 mcg, lo cual tenía graves inconvenientes de biodisponibilidad. Las denominaciones comerciales de levonorgestrel que se aprobaron en España en marzo de 2001 con indicación de anticoncepción postcoital píldoras del día siguiente son Norlevo, Postfemin y Postinor, que cuentan con 750 mcg del fármaco. En este país se requiere receta médica para adquirirlo. En Gran Bretaña, en cambio, se comercializó el Levonelle 2, y a partir del año 2000 se puede vender incluso sin prescripción[50].
El mecanismo de acción de estos preparados ya lo hemos explicado brevemente en el apartado precedente[51]. Aunque al aprobarlo para su uso comercial, la Agencia Española del Medicamento reconoció con patente falta de rigor científico y académico que no estaba muy claro el mecanismo de acción de las tres especialidades de levonorgestrel aprobadas, afirmaban que en cualquier caso evitan la ovulación si la relación sexual ha tenido lugar en la fase preovulatoria. Por otra parte, reconocían que también pueden producir cambios endometriales que dificultan la implantación del embrión, cuando se ha visto que es ésta la acción principal: Shi et al.[52] demostraron que, tras la administración de levonorgestrel en la dosis aprobada a 6 mujeres, en cuatro de ellas se había producido ovulación. Por otro lado, Kahlenborn et al. constatan que tanto el método de Yuzpe como el Plan B actúan normalmente después de la fertilización, con mecanismo prevalentemente antiimplantatorio (cerca del 80% de los casos), independientemente del momento del ciclo en el que fueron utilizados[53].
De todos modos, como corolario podemos afirmar con Herranz que estamos un poco perplejos por el hecho de que la cosa, importante como es, permanece envuelta en una tenaz nube de ignorancia. Sorprende que una cosa así ocurra en el tiempo de la medicina basada en pruebas, tiempo en que, en farmacología clínica, se hila muy fino y no están bien vistas ni la ignorancia ni la indeterminación. Disponemos sólo de estimaciones indirectas, aunque relativamente fiables, que permiten concluir que, aun dada a tiempo, la píldora del día siguiente no inhibe la ovulación siempre[54]. En concreto, el efecto anovulatorio sólo se producirá en aquellas ocasiones en que la relación sexual tenga lugar en la primera parte del ciclo, período que tampoco se puede considerar en toda su amplitud, ya que en esta etapa se da la menstruación.
Como queda dicho en el primer epígrafe del artículo, por el momento el farmacéutico español no está obligado a la tenencia y dispensación de las píldoras del día siguiente en su establecimiento sanitario, pero podría llegar el día en que le fuera impuesto. De todo lo señalado hasta ahora se desprende que la ley que así lo estableciera, tratándose de un asunto de delicada importancia y tantas implicaciones éticas, adolecería de falta de fundamentación: sea por basarse en parámetros terminológicos más que dudosos, como el concepto de embarazo, de aborto o de anticoncepción lo cual aborrece del sistema legal actual, que tiene en mucho la precisión semántica y literal; como por el hecho de no contar con suficiente respaldo científico sobre el verdadero mecanismo de acción de estos fármacos, su farmacocinética y farmacodinámica y los efectos secundarios que pueden producir.
4 Efecto abortivo de la anticoncepción de emergencia
La diferencia entre el tratamiento legal de la anticoncepción postcoital y el de los abortivos es radical. Dado que desde el punto de vista legal se define falsamente el aborto como la interrupción sólo contragestativa del embarazo eliminación del embrión ya implantado, los medicamentos que actúan como antiimplantatorios no quedan sometidos a todos los pasos legales previos a la ejecución de un aborto, como la verificación de uno de los tres únicos supuestos de despenalización del mismo, la ejecución del acto en un medio hospitalario, etc. Es un tema que abordaremos más adelante, pero queremos subrayar que esto lleva, en la práctica, a la total liberalización del aborto precoz. Y todo por una cuestión que en realidad poco tiene que ver con la orientación ética o a la convicción del médico o del científico acerca del momento de inicio de la gestación: se trata de un móvil prevalentemente ideológico y comercial.
En esta línea, pensamos que es éticamente necesario tener siempre en cuenta y respetar la convicción de quien por razones científicas que tienen, tal como hemos demostrado, tanto o más fundamento médico que la anteriormente descrita, morales o religiosas, tiene la certeza de que una intervención sucesiva a la fecundación, pero precedente a la implantación, supone también una pérdida de vidas humanas y por lo tanto, si provocada, es éticamente inaceptable[55]. Y esto tendrá que reflejarse también en la información que se da, tanto a un nivel tan básico como el del prospecto de la especialidad farmacéutica, como al más amplio de la formación de la población o, en el plano legal. Esto se logrará, en estos foros, mediante una descripción lo más detallada y exacta posible de su mecanismo de acción, dejando al margen cualquier categoría ideológica que ensombrezca el rigor científico: en sus prospectos se debe leer que el mecanismo de acción por el que actúan es inhibiendo la ovulación o impidiendo la implantación. De hecho, tal como hemos visto, en un porcentaje cercano al 80% actúan del segundo modo, así que, a tenor de lo que hemos venido demostrando hasta ahora, nos es lícito llamarlos, sin temor a equivocarnos, fármacos abortivos.
Al margen de la perspectiva que se tenga en la materia señalada, podemos reconocer pacíficamente que el embrión, tal como hemos visto en la exposición de su estatuto biológico-ontológico y del tratamiento jurídico que se le da, merece una tutela positiva ya desde antes de ser implantado: incluso acogiendo la nueva definición de embarazo o gestación adoptada por la OMS, es igualmente evidente que desde el momento de la fecundación ha iniciado un nuevo ciclo vital o la existencia de un individuo humano en desarrollo, que está efectuando una fase de migración hacia el lugar de implantación. En ese proceso, si se lleva a cabo con éxito, con la nidación si se quiere ver desde este punto de vista iniciará la gestación de un ser humano. Así, aunque no comportara la interrupción de esa gestación, un producto con acción interceptiva impediría de hecho la implantación y gestación de un individuo humano ya concebido. De tal modo que, sea como fuere como se lo quiera llamar, el tratamiento antiimplantatorio merece a todas luces recibir una consideración equivalente al aborto, y no a la anticoncepción[56], puesto que la vida ya implantada es un continuum de la que se originó con la fecundación.
Por lo tanto, no será de extrañar que de llegar a convertirse en una obligación la tenencia y dispensación de las píldoras del día siguiente, el farmacéutico se plantee una duda ética acerca de la licitud de esta actividad: el peso ético de tener que involucrarse profesionalmente en la comercialización de estos fármacos, en su conciencia, será análogo al que imprime el tener que trabajar con abortivos como la RU486. Y no está de más señalar que en la sociedad en la que vivimos, en la que predomina la tolerancia y el respeto a la libre autodeterminación moral del individuo, también en cuestiones profesionales siempre que no se lesione gravemente el bien común, lo que en este caso no sucede, parece lógico que se tutele la actuación del farmacéutico en el respeto de su conciencia. En otras palabras, si la paciente piensa que puede hacer uso de la anticoncepción de emergencia, el farmacéutico tiene derecho a no verse involucrado en tal proyecto. Así lo han percibido los farmacéuticos que recurrieron a la disposición autonómica que obligaba a dispensar estos fármacos en las oficinas de farmacia. Pero es un asunto que estudiaremos más adelante.
Tal como veíamos, el farmacéutico bien puede plantearse un conflicto de conciencia cuando se le exige la tenencia y dispensación de la PDS. Pero ¿por qué motivo? Se le podría decir que él sólo está vendiendo un fármaco, que no hace nada malo... Quizá es cierto, pero también percibe que su ser bueno o malo moralmente no se agota en la mera ejecución de una acción, sino que a menudo se extiende a las consecuencias que su actuación tiene en el obrar ajeno. Así, percibirá que no se le puede obligar a colaborar en una acción que considera gravemente injusta.
Pero, ¿qué tipo de cooperación al aborto desde el punto de vista ético representa la dispensación de un fármaco que se estima que puede actuar como abortivo? Depende de muchos factores, como la afinidad de su intención o voluntad con el acto abortivo, la proximidad física o moral con este acto, etc. En una primera aproximación, podemos señalar que se puede tratar de una cooperación formal, siempre que el farmacéutico dispensara el preparado compartiendo la intención de quien la pide. Pero la podemos considerar también material: sería el caso del farmacéutico cuya conciencia entra en colisión con el hecho de tener que dispensar hospitalaria o ambulatoriamente un preparado con cierta finalidad abortiva; esto será así porque experimenta rechazo hacia la acción que le viene requerida, y no hay una adhesión de su voluntad al acto abortivo, haga lo que haga luego. Es una cooperación mediata no inmediata, porque no participa en el mismo acto abortivo; su actuación representa la presentación de un instrumento o recurso para que otros lleven a término el acto en cuestión, pero existe un hiato o discontinuidad entre su acción y la del que va a obrar el posible aborto (la mujer que va a tomar la especialidad farmacéutica). Es decir, el farmacéutico no participa en la acción misma, que en este caso consiste en la ingestión del fármaco en la dosis idónea para provocar la eliminación de cualquier eventual consecuencia de una relación sexual desprotegida. De todos modos, es una cooperación próxima y efectiva, ya que ese fármaco o dispositivo en principio va a ser usado para producir este efecto, y sólo ha sido pedido o solicitado para ello; hay una elevada proximidad tanto en la sucesión de los hechos como en la necesidad de la actuación farmacéutica para que el posible aborto farmacológico se consume.
En este sentido, recordamos que el farmacéutico es insustituible en su papel en el área asistencial: sólo él puede dispensar medicamentos, por la razón de que es el único profesional facultado legalmente para ello por la Ley del Medicamento[57]. Sin su concurso, el acto no tendría lugar: es una aportación necesaria, aunque no suficiente en virtud, se puede pensar, de esa ulterior libertad que debe entrar en juego, y que determina definitivamente el desenlace de la acción. Esto nos permite establecer la proximidad a las consecuencias no queridas, pero toleradas como realmente elevada.
No podemos dejar de contemplar un matiz que diferencia la valoración ética de la dispensación de la PDS con respecto a otros fármacos, como la RU486 (cuyo mecanismo de acción abortivo es siempre claro): se trata de la proximidad de la cooperación al acto abortivo que supone el acto de dispensación. El fármaco directa y únicamente abortivo lo adquiere la mujer que ha verificado su estado de gestación y quiere terminarla, por lo que el mal se consuma en la totalidad de los casos. La mujer que toma la anticoncepción postcoital, en cambio, no sabe si la relación sexual que llevó a cabo de mododesprotegido pudo ser fecundante puesto que sólo un porcentaje muy bajo de ellas lo es, sobre todo en función del período del ciclo en el que se encontraba. Tampoco sabe si el fármaco ha actuado con mecanismo anovulatorio o antiimplantatorio, aunque tal como hemos dicho, en el 80% de las relaciones potencialmente fecundantes actúa mediante el segundo mecanismo. Dicho de prisa y mal, en realidad, sólo pretende sacarse un problema de encima, con una intención más amplia que la directamente abortiva, aunque la incluye puesto que está abierta a esta posibilidad.
Además, debido a la desinformación que hay sobre la PDS, la mujer puede estar convencida de que está tomando unanticonceptivo, en el sentido estricto, y no un fármaco que muy probablemente acabará con la vida de un embrión incipiente[58]. Es cierto que esta ignorancia o falta de formación en la mujer cambia la valoración ética subjetiva del acto de tomar la PDS, pero no la del acto de dispensarla o de producirla industrialmente, puesto que el farmacéutico que cuenta con la capacitación profesional para ello es cabalmente consciente de lo que está vendiendo y del efecto que va a tener. Aunque precisamente por esto, también sabe que no en todos los casos el fármaco actúa como abortivo, lo cual también podemos considerar que hace de la dispensación un acto de cooperación menos próxima a la acción reprobable que en el caso de los fármacos directamente abortivos. De todos modos, aunque no es determinante, la sola posibilidad de desencadenar un aborto agrava mucho esta situación respecto a la de la simple anticoncepción: no se puede disparar a través de una puerta sin haber comprobado previamente con total certeza que detrás de ella no hay nadie, y que no va a llegar nadie a quien pueda afectar el disparo.
Para entender la cuestión de la proximidad de la cooperación al posible aborto, podemos señalar que en el ámbito de una oficina de farmacia, tal como veíamos, también se pueden adquirir fármacos hormonales que en principio no tienen finalidad anticonceptiva postcoital, pero que podrían ser usados como tales por ejemplo, la ingestión de dosis masivas de hormonas reguladoras del ciclo menstrual femenino. El farmacéutico puede no saberlo, ni tiene por qué preguntar el uso que se le va a dar, a no ser que algún factor como el volumen de la compra o el tipo de persona que acude a su oficina le induzca a pensar fundadamente que se le va a dar ese fin. Esta cooperación se diferenciaría de la anteriormente mencionada por ser más remota. En cualquier caso, si concurren dudas razonables sobre el fin para el que se va a emplear el medicamento, el farmacéutico debe negarse a dispensarlo. En caso contrario, puede incurrir en responsabilidades civiles e incluso penales[59].
6 Objeción de conciencia farmacéutica y píldora del día siguiente
Qué duda cabe de que estamos tratando un problema ético de lo más particular: a su clara componente moral tenemos que añadir la jurídica; y por si fuera poco, también la científica, que lleva consigo toda la ambigüedad terminológica que hemos explicado en el precedente artículo. Un botón de muestra para esclarecer la cuestión: si fuese verdad que el abortoes la supresión del embrión ya implantado, se comprendería que la PDS pudiera ser dispensada al margen de la legislación española sobre aborto. Considerándolo, de acuerdo a la realidad de las cosas, como la eliminación del embrión desde el momento de la fecundación, entonces, por todo lo demostrado hasta aquí, la anticoncepción de emergencia tendría que verse despenalizada en la ley española sólo en los tres supuestos y bajo las condiciones que contempla esta ley al margen del juicio ético negativo que ésta merece.
Pero aquí queremos dar un paso más: en virtud de su relación profesional con el acto abortivo que señalamos, ¿puede recurrir a la objeción de conciencia el farmacéutico? La literatura científica está dividida a la hora de considerarlo susceptible de acogerse a la objeción de conciencia al aborto: unos dicen que, como son actos a los que cooperaindirecta o mediatamente de modo no directo o no inmediato, no puede gozar de tal derecho; otros afirman que, siendonecesaria su colaboración a tal acto, debe serle reconocido.
Para ilustrar alguna de las características peculiares que adquiere la dispensación de la píldora del día siguiente en España, podemos ver cómo en octubre de 2001 el Colegio de Farmacéuticos de Guadalajara envió una circular relativa a la posibilidad de acogerse a la objeción de conciencia. En la misma se concluye que, en caso de conflicto, prevalece el derecho individual del farmacéutico a la objeción de conciencia. Así, aun siendo falta grave en la Ley del Medicamento la negativa a dispensar un medicamento sin causa justificada, la objeción de conciencia es una causa justificada[60]. La causa justificada a la que hace referencia la Ley del Medicamento ampara, por lo tanto, razones científicas, legales o de conciencia. En realidad, las tres quedan contempladas por la negativa a dispensar la píldora del día siguiente. Las dos primeras las expondremos a continuación. En cuanto a la tercera, podemos recordar la autonomía y derecho de decisión que tiene el farmacéutico en el ámbito en el que se mueve como cualquier profesional en el propio, que está en función de su capacidad de percibir si sus actos van a producir un bien o un mal moral capacidad que le confiere también su criterio profesional.
Desde los puntos de vista legal y científico, la última afirmación nos da pie para profundizar en la objeción de legalidad[61], que cobra especial relieve en este caso concreto. No carece de relevancia señalar que en la medida en que el farmacéutico se niega a cooperar en el aborto, opta por la regla general prohibitiva del aborto; no quiere rozar el ámbito de lo delictivo, es decir, no quiere verse implicado en actuaciones que puedan ser constitutivas de delito. Puede bastarle hacer notar que la posibilidad evitable de ocasionar la muerte directa de una vida humana no forma parte de la praxis farmacéutica, tal como lo demuestra la ley general. El fin de la profesión farmacéutica, amparado por el Derecho y la deontología profesional, ha sido siempre la defensa de la vida y la promoción de la salud. Por ello, el farmacéutico debe, en todo momento, ayudar al enfermo. En este sentido, establecer una obligación legal de dispensar un producto que agrede la vida humana puede implicar la existencia de una antinomia o conflicto de normas. Por ello, un farmacéutico se puede negar a dispensar una especialidad cuando ésta pueda actuar provocando la expulsión y muerte de un embrión, aludiendo motivos estricta y netamente científicos y profesionales.
Antes de tener que acudir a la objeción de conciencia, el farmacéutico debe agotar los procedimientos que le ofrezca el Derecho y que no entren en colisión con la legislación vigente la objeción de conciencia no es anti-legal pero en cierta manera sugiere una alternativa a la ley[62]. En esta línea, el objetor en materia de aborto advertirá que por la vía de lalegalidad efectivamente cuenta con cierto soporte jurídico. Éste se refleja en las leyes ordinarias que suelen despenalizar sólo parcialmente este hecho, manteniéndolo como delictuoso en la mayoría de los supuestos. Además el personal sanitario que objeta a la realización o cooperación en un aborto de algún modo encuentra en la propia norma constitucional una justificación de su actitud. Por lo tanto, no podemos considerar la objeción de conciencia al aborto como una excepción, sino un ir a favor de la Constitución, lo cual exige la máxima recepción en el ordenamiento jurídico. Efectivamente, el Código Penal cita expresamente la expendición de medios abortivos, en el párrafo 3º del art. 415, completándose con el 416, que en lo tocante a la difusión de métodos abortivos pena gravemente la participación del farmacéutico a ella en los casos fuera de la ley[63]. Finalmente, el artículo 145 del actual Código Penal castiga con la pena de prisión, de uno a tres años, e inhabilitación especial durante un período de tiempo, al que produzca el aborto de la mujer, con su consentimiento, fuera de los casos permitidos por la ley. De este modo, tal como veíamos no puede entenderse que existe un derecho al aborto, y menos aún la situación de liberalización del aborto que se está creando con la comercialización de estos fármacos.
Desde la nueva óptica que hemos planteado de defensa del embrión ya antes de su nidación, podemos reforzar la idea de que según la ley española vigente es injustificable su eliminación en este período, fuera de los tres supuestos previstos por la ley. Acogiendo la tesis de que la vida comienza desde la fecundación, debe tenerse en cuenta la protección que le ofrece la Constitución Española[64]. En virtud de ésta el artículo 15.1 del Código Penal considera punibles el delito consumado y la tentativa de delito como la dispensación de la PDS sin justificación dentro de la ley del aborto. Además, el art. 28.1 del mismo código establece la responsabilidad penal del cooperador necesario para la realización de un hecho: también serán considerados autores (...) b) los que cooperan a su ejecución con un acto sin el cual no se habría efectuado [a saber: la dispensación de estos preparados][65]. Por lo que la comercialización de la PDS no ha generado más que una situación de facto de incumplimiento de la ley, ya que se prescribe al margen de las razones que aduzca la mujer.
Esta situación de ilegalidad con respecto a los supuestos de aborto despenalizados, queda también reflejada en el hecho de que el Real Decreto 2409/1986, de 21.11.1986, dispone que la sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985, de 11 de abril, exige la comprobación del supuesto de hecho en los casos de aborto terapéutico y eugenésico, así como que el aborto se realice en centros sanitarios públicos o privados autorizados al efecto o mediante otra solución similar dentro del marco constitucional. Concretamente, la sentencia recuerda el deber del Estado de garantizar que la realización del aborto se llevará a cabo dentro de los límites previstos por el legislador y en las condiciones médicas adecuadas para la salvaguardia del derecho a la vida y a la salud de la mujer[66]. Estos requisitos no se cumplen en ningún caso de prescripción y dispensación de la píldora del día siguiente y menos aún en el caso de que se puedan adquirir sin necesidad de receta, como ya ocurre en Gran Bretaña, y justifican ampliamente y amparan jurídicamente la objeción del farmacéutico de oficina de farmacia a su dispensación[67].
El conflicto, en espera de tal decisión, fue muy encendido. Algunos Colegios de Farmacéuticos se pronunciaron expresamente al respecto, como lo hizo el presidente del Colegio de Navarra, cuando manifestó públicamente, en el momento en que se aprobó la comercialización de la PDS, que cada uno tendrá libertad para hacer lo que quiera. Así que si una paciente va a una oficina de farmacia con una receta y no se le dispensa el medicamento, tendrá que dirigirse a otra. No creo que esto suponga un problema porque hay farmacias cada 200 metros[68]. Esta declaración abría el camino a la objeción de conciencia farmacéutica a la anticoncepción de emergencia.
En términos parecidos se pronunció el presidente del Colegio de Guadalajara, cuando envió una circular a todos los colegiados, con un informe en el que se comentaban las bases científicas referentes a la actuación de la píldora del día siguiente, así como los términos en los que se estaba planteando el debate. En la circular se solicitaba que aquellos farmacéuticos que lo desearan informaran al Colegio sobre su intención de acogerse a la objeción de conciencia, ya que es necesario iniciar un procedimiento de solicitud de la misma para que ésta pueda ser reconocida y desde un punto de vista jurídico el farmacéutico que lo desee, pueda estar perfectamente amparado en su derecho a negarse por objeción a la dispensación de este tipo de preparados[69]. Ya se ve que en el eventual caso de que quede establecido como una obligación la tenencia y dispensación de la PDS, en varias de las comunidades autónomas del Estado español se reconocerá la autonomía y libertad de conciencia del profesional sanitario, y el farmacéutico no tendrá problema para acogerse al deber de no obedecer la ley que enfrente gravemente su profesión a sus convicciones morales, acogiéndose a la objeción de conciencia.
Dentro de las motivaciones contenidas en la cláusula de la Ley del Medicamento que permite al farmacéutico la elusión de dispensación por causa justificada, también se encuentra el respeto al juicio de su conciencia. Sabemos que la objeción de conciencia es un derecho que tiene cobertura constitucional. También cuenta con la aprobación de los organismos más importantes de ordenación farmacéutica, como el Colegio Oficial de Farmacéuticos, que en los Estatutos de la Profesión la incluyó, a la vez que se comprometía a asegurar el respaldo institucional en caso de que el farmacéutico acudiera a ella. Este compromiso de cobertura, asesoramiento y defensa de quienes hayan decidido declararse objetores, por parte de la Organización Farmacéutica Colegial, lo encontramos en el art. 33, reforzado por el 31: el farmacéutico podrá comunicar al Colegio de Farmacéuticos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria[71]. La Corporación Farmacéutica, por su parte, ha de esforzarse en conseguir que las normas éticas de este código sean respetadas y protegidas por la Ley, defendiendo a los colegiados que se vean perjudicados por causa del cumplimiento de sus principios éticos[72].
Algunos entes han publicado su modelo de objeción de conciencia, que se expresa en los siguientes términos:
AL COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE ...........................................................
D..................................................................., con DNI nº..................... y colegiado nº......................., del Ilustre Colegio de farmacéuticos de....................................................,
3. La denominada píldora del día siguiente tiene como finalidad evitar la implantación del óvulo fecundado resultante de un acto sexual que se considera que ha podido ser fértil. La eliminación de un embrión aunque se encuentre en una fase muy temprana de su desarrollo, puede suscitar graves conflictos morales en aquellas personas que intervienen en el proceso de asesoramiento, prescripción o dispensación de los métodos postcoitales. Este es el caso de los farmacéuticos de las Oficinas de Farmacia, a los que no se les puede obligar a dispensar estos preparados hormonales cuya finalidad no es curar sino evitar el nacimiento de una vida humana.
Art.28: La responsabilidad y libertad personal del farmacéutico le faculta para ejercer su derecho a la objeción de conciencia respetando la libertad y el derecho a la vida y a la salud del paciente.
Art.31: El farmacéutico, sus compañeros y sus representantes corporativos en el ejercicio de sus funciones mantendrán relaciones de respeto mutuo. Asimismo, la Corporación Farmacéutica ha de esforzarse en conseguir que las normas éticas de este Código sean respetadas y protegidas por la Ley, defendiendo a los colegiados que se vean perjudicados por causa del cumplimiento de sus principios éticos.
Art.33: El farmacéutico podrá comunicar al Colegio de Farmacéuticos su condición de objetor de conciencia a los efectos que se considere precedentes. El Colegio le prestará el asesoramiento y ayuda necesaria.
En.............., a.............. de............... de...............[73].
Ya se ve que no es poco el interés en hacer valer la voz del profesional farmacéutico que considera que la píldora del día siguiente actúa de modo predominantemente abortivo, y que pide en virtud de la colaboración laboral que se le exige en su difusión la posibilidad de ejercer su derecho a la objeción de conciencia a su dispensación. Derecho que en una sociedad en la que vivimos debe ser ampliamente cubierto y protegido.
[3] También, en el caso de la objeción de conciencia, su contenido constitucional forma parte de la libertad ideológica reconocida en el artículo 16.1 de la CE (STC nº 53/85), en estrecha relación con la dignidad de la persona humana, el libre desarrollo de la personalidad (art. 10 de la CE) y el derecho a la integridad física y moral (art. 15 de la CE), lo que no excluye la reserva de una acción en garantía de este derecho para aquellos profesionales sanitarios con competencias en materia de prescripción y dispensación de medicamentos (Cfr. Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 23.4.2005 (recurso de casación 6154/2002), Fundamento de Derecho 5º).
[4] Cfr. Talavera Fernández, P.A., Bellver Capella, V., La objeción de conciencia farmacéutica a la píldora postcoital.Medicina e Morale 1 (2003), 114-117; Di Pietro, M.L., Minacori, R., Sullabortività della pillola estroprogestinica e di altri «contraccettivi». Medicina e Morale 5 (1996), 863-864.
[8] Cfr. Navarro-Valls, R., La objeción de conciencia al aborto: Derecho comparado y Derecho español. Anuario de Derecho Eclesiástico del Estado 2 (1986), 263.
[9] Cfr., entre otros, los estudios y revisiones realizados por Di Pietro, M.L., Sgreccia, E., La contragestazione ovvero laborto nascosto. Medicina e Morale 1 (1988), 19-23; López Guzmán, J., Aparisi Miralles, A., La píldora del día siguiente, Sekotia, Madrid, 2002, 77-83; Vega Gutiérrez, M., Vega Gutiérrez, J., Estatuto del embrión humano. Bioética y Ciencias de la Salud 1 (1994), 83-86. Sobre el reconocimiento internacional de esta exigencia, se puede consultar: Estados Americanos, Convención americana sobre los derechos del hombre, San José de Costa Rica, 22.11.1969, art. 4; Consejo de Europa, Recomendación 874 (1989) sobre una Carta europea de los derechos del niño, par. 6; Santossuosso, F.,Proposta di disciplina della nuova genetica umana. Relazione sul secondo dei due progetti della Commissione di esperti,Giurisprudenza Italiana 1982, 2/IV; Rothley, W., Documento de trabajo sobre los problemas éticos y jurídicos de la manipulación genética (Parlamento Europeo. Comisión jurídica y para los derechos del ciudadano), 24.7.987, par. 1.5.
[11] Cfr. Constitución Española, art. 15. Briones dice al respecto que es ineludible jurídicamente que de conformidad con el art. 30 del Código civil, no se es persona humana y, por ende, no se puede ser sujeto de derechos si no se ha producido el evento del nacimiento (Briones Martínez, I., La objeción de conciencia a la fecundación in vitro. En: Guitarte, V., Escrivá, J. (Eds.), La objeción de conciencia, Actas del IV Congreso Internacional de Derecho Eclesiástico del Estado (Valencia 18-30.5.1992), Generalitat Valenciana, Valencia, 1993, 385). Un desarrollo exhaustivo de este artículo y las diversas interpretaciones que ha recibido en el Tribunal Constitucional español en lo referente al nasciturus lo podemos encontrar en Calvo Álvarez, J., Aborto y Derecho. Consideraciones críticas en torno a la doctrina del Tribunal Constitucional español. Instituto de Ciencias para la Familia, Pamplona, 1996.
[12] López Guzmán, J., Aparisi Miralles, A., op. cit., 82. En este sentido se expresa también el art. 2 de la Convención sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina del Consejo de Europa: el interés y el bienestar del ser humano prevalecerán frente al exclusivo interés de la sociedad o de la ciencia.
[15] Cfr. Arrébola, P., Vacas, J.S., Aspectos legales y éticos de anticonceptivos y abortivos. Cuadernos de Bioética 23 (1995), 305.
[16] Cfr. la crítica planteada en Sgreccia, E., A proposito del preembrione umano (editoriale). Medicina 1 (1986), 5-17.
[17] Ramírez, A., Sánchez, R., Vidal, X.A., Intercepción postcoital. En Buil, C. (Ed.) [Publicación en línea], Manual de anticoncepción hormonal oral. Sociedad española de Contracepción, 2005, http://www.sec.es /publicaciones/aho/Cap10.htm [Consulta: 20.5.2005].
[19] Cfr. Haspels, A.A., Emergency contraception: a review. Contraception 50 (1994), 101-108.
[21] Para desarrollar este epígrafe, aparte de los distintos artículos científicos que hablan sobre aspectos puntuales, hemos estudiado la siguiente bibliografía básica: Flórez, J., Armijo, J.A., Mediavilla, A., Farmacología humana, 3ª ed., Masson, Barcelona, 2000, 867-889; Croxatto, H.B, Devoto, L., Durand, M. et Al., Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 63 (2001), 111-121; American College Of Obstetricians And Gynaecologists (ACOG), Statement on contraceptive methods, Washington: The college, 1998; Glasier, A., Emergency post-coital contraception. The New England Journal of Medicine 337 (1997), 1058-1064; Marions, L., Hultenby, K., Lindell, I. et Al., Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstetrics and Gynaecology 100 (2002), 65-71; López Guzmán, J., Aparisi Miralles, A., op. cit., 31-56; Di Pietro, M.L., Casini, M., Fiori, A., Minacori, R., Romano, L., Bompiani, A., Norlevo e obiezione di coscienza. Medicina e Morale 3 (2003), 411-455; Di Pietro, M.L., Minacori, R., La contraccezione demergenza. Medicina e Morale 1 (2001), 11-39; Talavera Fernández, P.A., Bellver Capella, V., op. cit., 111-133; AAVV, Sulla cosiddetta «contraccezione demergenza». Medicina e Morale 3 (1997), 582-589.
[22] Cfr. Haspels, A.A., Interception: Post-coital Estrogens in 3016 Women. Contraception 14 (1976), 375-381.
[23] Cfr. Smith, A.R., Ectopic pregnancy after post-coital diethylstilboestrol. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 121 (1975), 284-285.
[24] Cfr. Haspels, A.A., Emergency contraception: a review, op. cit.
[25] Cfr. Marions, L., Gemzell, K., Swahn, M., Bygdeman, M., Contraceptive efficacy of low doses of mifepristone. Fertility and Sterility 70 (1998), 813-816.
[28] Cfr. Di Pietro, M.L., Minacori, R., Sullabortività della pillola estroprogestinica e di altri «contraccettivi», op. cit., 891.
[29] Cfr. Yuzpe, A.A., Turlow, J.J., Ramzy, I., Post-coital contraception. A pilot study. Journal of Reproductive Medicine 13 (1974), 53-58.
[30] Cfr. López Guzmán, J., Aparisi Miralles, A., op. cit., 39-46; Di Pietro, M.L., Minacori, R., Sullabortività della pillola estroprogestinica e di altri «contraccettivi», op. cit., 871-880.
[32] Cfr. Di Pietro, M.L., Minacori, R., La contraccezione demergenza, op. cit., 14.
[33] Cfr., entre otros, Glasier, A., Emergency postcoital contraception, op. cit., 1058-1064. También es interesante la revisión llevada a cabo en Landgren, B.M., Johannisson, E., Aedo, A.R., The effects of levonorgestrel administered in large doses at different stages of the cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception 39 (1989), 275-289; Di Pietro, M.L., Casini, M., Fiori, A., Minacori, R., Romano, L., Bompiani, A., op. cit., 411-432; Di Pietro, M.L., Minacori, R., La contraccezione demergenza, op. cit., 24-32.
[35] Cfr. Durand, M., Cravioto, M.C., Raymond, E.G. et Al., On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 64 (2001), 227-234. Este porcentaje suele oscilar entre el 21 y el 33%, según se trate de un tratamiento a base de levonorgestrel o del método de Yuzpe.
[36] Cfr. Morris, J.M., Van Wagenen, G., Interception: the use of postovulatory estrogens to prevent implantation. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 115 (1973), 101-106; Kahlenborn, C., Stanford, J.B., Larimore, W., Postfertilization effect of hormonal emergency contraception. Annals of Pharmacotherapy 36 (2002), 465-470.
[38] Cfr. Ling, W., Wrixon, W., Zayid, I., Acorn, T., Popat, R., Wilson, E., Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception, II. Effect of postovulatory administration on ovarian function and endometrium.Fertility and Sterility 39 (1983), 292-297.
[39] Cfr. Board, J.A., Endometrial carbonic anhydrase after diethilstrilboestrol as a post coital antifertility agent. Obstetrics and Gynaecology 36 (1970), 347-349.
[40] Cfr. Taskin, O., High doses of oral contraceptives do not alter endometrial à1 and àvá3 integrins in the late implantation window. Fertility and Sterility 61 (1991), 850-855.
[41] Cfr. Marcuello, A.C., Contracepción hormonal y tratamiento hormonal. Cuadernos de Bioética 23 (1997), 668-670; Álvarez de la Vega, F., Ética de la dispensación de contraceptivos. Cuadernos de Bioética 6 (1991), 57-58; López Guzmán, J., Aparisi Miralles, A., op. cit., 43-46; Melgar Riol, J., Objeción de conciencia y Farmacia. Cuadernos de Bioética 14 (1993), 45.
[42] Sobre el riesgo del efecto colateral carcinogénico de la píldora anticonceptiva, y por ende de la contracepción postcoital por combinación de estrógenos-progestágenos, se puede consultar el meta-análisis de Schlesselman, J.J., Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer on women in the United States. Obstetrics and Ginecology 85 (1995), 793-799.
[43] Cfr. Kemmeren, J.M., Algra, A., Grobbee, D.E., Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. British Medical Journal 323 (2001), 131-134.
[47] Cfr. Graham, S., The progesteron-only minipill. Contraception 26 (1982), 373-398; Di Pietro, M.L., Minacori, R., Sullabortività della pillola estroprogestinica e di altri «contraccettivi», op. cit., 881-883.
[48] Cfr. WHO Task Force On Postovulatory Methods Of Fertility Regulation, Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. The Lancet 352 (1998), 428-433.
[49] Cfr. Tremblay, D., Gainer, E., Ulmann, A., The pharmacokinetics of 750 mcg levonorgestrel following administration of one single dose or two doses at 12 or 24 h interval. Contraception 64 (2001), 327-331.
[50] Cfr. Harrison-Woolrych, M., Howe, J., Smith, C., Improving access to emergency contraception. British Medical Journal322 (2001), 186-187.
[52] Cfr. Shi, Y., Zheng, S., Zhu, Y., He, Ch., Yu, P., Fotherby, K., Pharmacokinetic study of levonorgestrel used as a postcoital agent. Contraception 37 (1988), 359-369.
[53] Cfr. Kahlenborn, C., Stanford, J.B., Larimore, W., op.cit., 465-470; sobre el efecto postovulatorio también se puede consultar Pineda, R.L., «Contracepción de emergencia», un mal llamado método contraceptivo. Cuadernos de Bioética 45 (2001), 179-193.
[54] Herranz, G., Ética médica y píldora del día después (I). Diario médico de 4.4.2001.
[55] Cfr. Kahlenborn, C., Stanford, J.B., Larimore, W., Postfertilization effect of hormonal emergency contraception. Annals of Pharmacotherapy 36 (2002), 465-470; Di Pietro, M.L., Casini, M., Fiori, A., Minacori, R., Romano, L., Bompiani, A., Norlevo e obiezione di coscienza.Medicina e Morale 3 (2003), 435.
[56] Cfr. Di Pietro, M.L., Casini, M., Fiori, A., Minacori, R., Romano, L., Bompiani, A., op. cit., 437-438. En este punto sería necesario definir lo que para el farmacéutico es la vida y la muerte. Si el farmacéutico considera que el embrión es un nuevo ser, cuando contribuye a su expulsión está facilitando su muerte. Lo incorrecto, en ese caso, sería dispensar el abortivo (cfr. Lee, P., Kaatz, B., Beatch, R.M., Pharmacists refusal to dispense diethylstilbestrol for contraceptive use.American Journal of Hospital Pharmacology 46 (1989), 1414-1415).
[57] Ley 25/1990, de 20.12.1990 (B.O.E. de 22.12.1990), del Estado Español. Esta última afirmación nos da pie para, sin extendernos innecesariamente puesto que no es el objeto de este artículo, tratar el papel del farmacéutico en el área asistencial. Actúa con plena responsabilidad profesional, manifestación de la cual es, por poner un ejemplo gráfico, el gravamen penal que conlleva un error en su actuación. Ayuda a entender lo que decimos que, cuando un paciente acude a una oficina de farmacia pidiendo un medicamento que ha sido prescrito con indicación errónea, en el caso de que se den efectos no deseados, en virtud de la Ley del Medicamento la responsabilidad penal corre a cargo tanto del médico prescriptor como del farmacéutico dispensador, que verifica el acto médico y tuvo que poner en acto su ciencia para detectar el error de prescripción. Una tal responsabilidad no puede entrar en colisión, sino que debe corresponderse con la debida libertad y autonomía en la actuación profesional farmacéutica. Por otro lado, y concomitantemente, esta responsabilidad profesional le lleva a actuar siempre según las orientaciones de la ciencia y el arte farmacéutico, esto es, según su criterio profesional, que le habilita para, cuando sea el caso, imponer su criterio cualificado en aquello que entra en su competencia profesional.
Por lo tanto, considerar la dispensación farmacéutica de una forma sesgada como actividad dirigida exclusivamente a la venta del medicamento es una de las más graves deformaciones de la imagen de la farmacia y de la misión del farmacéutico. El farmacéutico no es un mero preparador de fármacos ni un simple dispensador de medicamentos; es un asesor cualificado sobre el uso de medicamentos y verifica el acto médico con objeto de garantizar el acto de la prescripción (Cfr. Rico-Pérez, F., La responsabilidad civil del farmacéutico, Trivium, Madrid, 1984, 8; López Guzmán, J., Vidal Casero, M.C., La responsabilidad moral del farmacéutico en la oficina de farmacia. Cuadernos de Bioética 14 (1993), 29). La independencia del acto profesional del farmacéutico, junto con la responsabilidad que conlleva, tienen su fundamento en la naturaleza de su profesión, y son tradicionalmente defendidas por los poderes públicos: en las Ordenanzas de Farmacia de 1860; la Instrucción General de Sanidad de 1904; la Ley de Bases de Sanidad de 1944 y la ya mencionada Ley General de Sanidad de 1986. En ellas se resalta el carácter técnico de la dispensación farmacéutica, y se confía al farmacéutico funciones de control efectivo del acto de dispensación como experto del medicamento.
[58] Aquí entra en juego la importancia de la Atención farmacéutica Pharmaceutical care (cfr. Ruiz-Canela López, M., Nuevos retos profesionales para el farmacéutico: necesidad de una reflexión ética. Cuadernos de Bioética 57 (2005), 259-272): el profesional farmacéutico tiene un papel muy importante en la farmacovigilancia y en la educación sanitaria de la población. Deberá informar a la mujer sobre el mecanismo de acción del preparado que quiere tomar y eventualmente sobre la dignidad de la vida humana que puede estar creciendo en su seno, aunque todavía no se haya implantado.
[59] Cfr. Martínez-Pereda Rodríguez, J.M., La responsabilidad penal del médico y del sanitario, Colex, Madrid, 1994, 561-586. No está de más señalar otro factor, entre muchos, que se puede poner en la balanza: el farmacéutico de la industria, que se dedica a la investigación, también puede verse involucrado en el proceso de producción de fármacos o productos con finalidad anticonceptiva de emergencia. Su conciencia percibirá a todas luces como más próxima la dedicación completa y directa al desarrollo de un abortivo, que la del que está llevando a cabo una serie de pruebas que se usan para múltiples fines en la industria, y entre otros la producción de abortivos como sería por ejemplo la preparación de materias primas que se usan en reacciones químicas para dar productos diversísimos. A pesar de todo, consideramos que en general tiene más peso ético la cooperación del farmacéutico investigador que la del dispensador que, en el contexto del volumen de su trabajo profesional, la dispensación de estos preparados supone una aportación ocasional y bastante reducida, ya que a menudo su dedicación en la línea de producción del fármaco abortivo es completa o al menos máshabitual, y está directamente dirigida a aumentar su eficacia, la fuerza de su acción farmacológica o las ventajas económicas derivadas de su comercialización. A este hecho se añade que generalmente el investigador cuenta con mayor libertad para desarrollar ese trabajo o cambiar a otro.
Por otro lado, puede ser que el farmacéutico haya asumido la posibilidad de entrar en la cadena de producción de estos productos cuando fue contratado, y que más adelante haya caído en la cuenta de la situación inmoral a la que está cooperando por la dinamicidad natural inherente a la misma conciencia y a la percepción moral de la persona; o que no haya querido tener nada que ver con la producción de tales fármacos cuando fue contratado, pero se encuentra en esta situación por un cambio de línea en la empresa o en su departamento. Este supuesto nos conduciría a la llamada objeción de conciencia sobrevenida, sobre la que no podemos detenernos ahora; se pueden consultar, entre otros: Basterra Montserrat, D., El Tribunal Constitucional y la objeción de conciencia sobrevenida. Anuario de Derecho Eclesiástico del Estado 4 (1988), 487-500; Oliver Araujo, J., Libertad de conciencia y servicio militar, Institut de Ciències Polítiques i Socials, Barcelona, 1996, Working papers, n. 116.
[61] Cfr. Navarro-Valls, R., La objeción de conciencia al aborto: nuevos datos. En: Guitarte, V., Escrivá, J. (Eds.), La objeción de conciencia, Actas del IV Congreso Internacional de Derecho Eclesiástico del Estado (Valencia 18-30.5.1992), Generalitat Valenciana, Valencia, 1993, 109; Serrat Moré, D., Bernad Pérez, L., Las profesiones sanitarias ante la objeción de conciencia. Cuadernos de Bioética 30 (1997), 857-858. Se puede ver también González del Valle, J.M., Derecho eclesiástico español, Madrid, 1991, 330.
[64] Cfr. el art. 15.1 de la Constitución Española: Todos tienen derecho a la vida.
[67] No queremos dejar de replicar a la posible objeción de ciertas corrientes culturalistas, que postulan un exagerado sometimiento de la interpretación de cualquier tipo de norma civil a la dinamicidad y mutabilidad de la cultura, de las costumbres o del rumbo ideológico que toma una determinada sociedad en un determinado momento de su historia. Ciertamente en la interpretación de la norma juega un papel importante la personalidad social del momento; pero esto es legítimo y comprensible siempre que en aras de un eventual cambio social no se vacíen de contenido los derechos fundamentales de la persona. De tal manera que podemos defender una cierta univocidad en la ley, que versa precisamente en estos derechos inalienables, susceptibles de protección por la mayoría de las constituciones de los diversos Estados del ámbito democrático. Así se refleja en el art. 53.1 de la Constitución Española, que garantiza el contenido esencial de los derechos fundamentales, levantando una valla infranqueable a la actividad legislativa de regulación o limitación de los mismos: Los derechos y libertades reconocidos en el Capítulo segundo del presente Título [entre otros, los derechos fundamentales] vinculan a todos los poderes públicos. Sólo por ley, que en todo caso deberá respetar su contenido esencial, podrá regularse el ejercicio de tales derechos y libertades, que se tutelarán de acuerdo con lo previsto en el artículo 161, 1, a). Y, siendo el derecho a la vida desde el primer momento de su existencia el primer y más fundamental de los derechos y siendo su contenido esencial claro: la vida misma, es el que se pretende proteger cuando se rechaza cualquier tipo de colaboración al aborto. En la ley española este derecho tiene tres salvedades, que quedan despenalizadas bajo estrictísimas condiciones, y la legalización de las píldoras del día después no hace más que someter la suprema norma constitucional a una interpretación que busca una excepción injustificable.
[68] González Gavari, J.C. [Publicación en línea], Entrevista, en Diario de Navarra, 10.5.2001, http://www. diariodenavarra.com [Consulta: 20.5.2005].
[70] Afirmaba que el farmacéutico que invoque el derecho constitucional a la libertad ideológica, religiosa y de culto o analógicamente motivos de conciencia para negarse a dispensar un medicamento prescrito por un facultativo con receta, deberá asumir las consecuencias de su negativa puesto que los derechos invocados no tienen carácter absoluto debiendo atemperarse a la Ley que los regula. Las sanciones aplicables dependerán de la vía utilizada por el denunciante para resarcir su perjuicio, pudiendo suponer sanciones de índole administrativa (por incumplimiento de las normas establecidas en la materia) e incluso derivar en responsabilidad civil por los daños y perjuicios ocasionados en el ejercicio de su profesión (Colegio Oficial de Farmacéuticos de las Islas Baleares, Informe alusivo a la objeción de conciencia con motivo de la comercialización de la píldora del día siguiente, citado en López Guzmán, J., Aparisi Miralles, A., op. cit., 122).
[73] Modelo de objeción de conciencia farmacéutica a la píldora del día siguiente de la Asociación Catalana de Estudios Bioéticos [Publicación en línea]: http://www.aceb.org/oc/Form_ph.doc [Consulta: 20.5.2005].

References: artículo 15
 artículo 16
 artículo 145
 artículo 15
 Real Decreto 
 artículo 16
 artículo 161