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Timestamp: 2018-12-15 10:19:19+00:00

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MODULO DI PROCEDIMENTO MEDIANTE AUTOCERTIFICAZIONE - PDF
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1 AZIENDA U.S.L. 12 Viareggio Dipartimento di Prevenzione Gruppo di Lavoro Nuovi Insediamenti Produttivi MODULO DI PROCEDIMENTO MEDIANTE AUTOCERTIFICAZIONE (art. 19 Legge 241/90 s.m.i.) QUADRO A Il Modulo Informativo deve essere debitamente compilato per ottenere il parere tecnico-sanitario ai sensi dell art. 20 lettera F L. 833/78 e art.220 T.U.LL.SS. Il presente modulo di autocertificazione, viene compilato al fine della sicurezza degli impianti e della tutela sanitaria. Oggetto: Localizzazione attività produttiva Ristrutturazione attività produttiva Riattivazione attività produttiva Altro Realizzazione attività produttiva Ampliamento attività produttiva Riconversione attività produttiva L impresa intende avvalersi del presente modulo informativo come notifica (art. 67 D.Lgs 81/2008)? SI NO. Documentazione allegata barrare la casella corrispondente (Denominare la documentazione prodotta Allegato n., rispettando l ordine di elencazione di seguito indicato) ALL. 1 - Calcolo dei rapporti aero-illuminante. ALL. 2 - Elaborati grafici in scala 1/100 dello stato attuale relativi all ultimo titolo abilitativo rilasciato rappresentanti la pianta, i prospetti e le sezioni quotate. ALL. 3 - Lay-out macchine. ALL. 4 - Relazione descrittiva del ciclo di lavoro, delle caratteristiche dei locali e degli impianti. ALL. 5 - N 1 planimetria di zona in scala 1/2000, in cui evidenziare l area circostante l edificio per un raggio di almeno 500 metri con indicata la destinazione d uso degli edifici ivi ricadenti (obbligatoria se l attività si configura come insalubre); Il presente modulo viene presentato Solo ai fini dell'attività produttiva Pagina 1 di 12
2 DATI IDENTIFICATIVI DEL RICHIEDENTE E DELL IMPRESA QUADRO B Richiedente cognome nome Codice Fiscale A A A A A A A A A A A A A A A A. Nella sua qualità di titolare legale rappresentante. della ditta ragione sociale Partita IVA A A A A A A A A A A A con sede nel Comune di Loc. Via/P. zza n. Tel FAX Ubicazione dell attività: come sopra altro indirizzo (specificare): Località via/p.zza n. TIPO DI ATTIVITÀ Settore: Industria Commercio Artigianato Altro(specificare): DIPENDENTI Donne n Uomini n Pagina 2 di 12
3 IDONEITÀ LOCALI QUADRO C Si certifica che i locali rispettano i requisiti igienico sanitari previsti dalla normativa vigente ed in particolare sono conformi, per quanto applicabili: al D.Lgs 81/08 e successive modifiche; agli indirizzi tecnici di igiene edilizia per i locali e gli ambienti di lavoro della Regione Toscana pubblicato sul BURT n. 5 del 29/01/2003 Si dichiara che i locali rispettano la normativa igienico - sanitaria e di sicurezza specifica ove esistente. Si dichiara che il fabbricato è dotato di idoneo approvvigionamento idrico tramite: acquedotto comunale Nella struttura non sono presenti materiali contenenti amianto. pozzo privato Nella struttura sono presenti materiali contenti amianto in matrice friabile ed è stato ottemperato a quanto previsto dall art.4 del Decreto del Ministero della Sanità 6/9/1994 Normativa e metodologie tecniche di applicazione dell art. 6, comma 3, e dell art. 12, comma 2, della L. 257/92 relativa alla cessazione dell impiego dell amianto. Nella struttura sono presenti materiali contenenti amianto in matrice compatta ed è stato ottemperato a quanto previsto dall art.4 del Decreto del Ministero della Sanità 6/9/1994 Normativa e metodologie tecniche di applicazione dell art. 6, comma 3, e dell art. 12, comma 2, della L. 257/92 relativa alla cessazione dell impiego dell amianto. ATTIVITÀ QUALIFICATE COME INSALUBRI QUADRO D Si dichiara che l attività non rientra nella classificazione del D.M. 02/09/1994 Si dichiara che l'attività rientra nella classificazione del D.M. 02/09/1994 in: 1 Classe 2 Classe in riferimento a: sostanze chimiche prodotti e materiali attività industriali Si attesta di aver ottemperato a quanto previsto dall art. 216 del T.U. delle leggi sanitarie. Poiché l attività si configura come insalubre si allega planimetria di zona in scala 1:2000 (All. 5) Pagina 3 di 12
4 SISTEMA DI SMALTIMENTO REFLUI DI TIPO CIVILE QUADRO E Si dichiara che gli scarichi sono convogliati in pubblica fognatura. Si certifica che il sistema di smaltimento liquami per scarichi idrici di tipo civile è conforme a quanto disposto dalla normativa vigente con particolare riferimento al D.Lgs. 152/2006 e L.R. 20/2006e che la destinazione finale dei reflui è: Nel suolo In acque superficiali Altro SISTEMA DI SMALTIMENTO REFLUI PRODUTTIVI QUADRO F Si dichiara che non ci sono reflui produttivi liquidi Si dichiara che i reflui liquidi derivanti dal processo produttivo sono i seguenti: e che sono stoccati nel seguente modo: Sono rispettate le distanze da pozzi o sorgenti ad uso idropotabile previste dalle vigenti normative. SISTEMA DI SMALTIMENTO RIFIUTI PRODUTTIVI QUADRO G Si dichiara che non ci sono rifiuti produttivi Si dichiara che i rifiuti derivanti dal processo produttivo sono i seguenti: e che sono stoccati nel seguente modo: EMISSIONI IN ATMOSFERA QUADRO H Si dichiara che non ci sono emissioni in atmosfera. Si dichiara che sono presenti in atmosfera emissioni per le quali si è già provveduto a richiedere l autorizzazione ai sensi del D. Lgs. 152/2006. Pagina 4 di 12
5 RUMORE QUADRO I Si dichiara che non sono presenti sorgenti di rumore Si dichiara che è stata effettuata la previsione di impatto acustico ai sensi della L. R. 89/98 e verificato il rispetto dei limiti di emissione ed immissione assoluti e differenziali previsti per la zona di insediamento. IMPIANTO ELETTRICO QUADRO L Si dichiara che l'impianto elettrico è stato realizzato conformemente al D.M. 37/08 In particolare si dichiara: a) Potenza installata kw b) Per quanto concerne l impianto di messa a terra si dichiara quanto segue: c) Per quanto concerne la protezione contro le scariche atmosferiche si dichiara che: d) Per quanto concerne gli impianti con pericolo di esplosione e di incendio si dichiara che VALUTAZIONE DEI RISCHI PER LA SALUTE E LA SICUREZZA DEI LAVORATORI QUADRO M Quadro non compilato perché Si certifica che la progettazione del ciclo produttivo è avvenuta nel rispetto delle norme di igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro ed in particolare nel rispetto dei criteri contenuti nell'art. 15 del D.Lgs. 81/08. Si certifica che è stata effettuata la valutazione dei rischi derivanti da agenti chimici ai sensi dell'art. 223 del D.Lgs. 81/08 Titolo IX. Si certifica che è stata effettuata la valutazione del rischio da atmosfere esplosive ai sensi dell'art. 290 del D.Lgs. 81/08 titolo XI. Pagina 5 di 12
6 INDIVIDUAZIONE DELLE CAUSE DI NOCIVITÀ ED INTERVENTI PREVISTI QUADRO N Quadro non compilato perché Dall'esame delle materie prime, delle fasi della lavorazione, dei macchinari utilizzati, si rilevano le cause di nocività ed i relativi sistemi di abbattimento/contenimento di cui alla tabella seguente: ALTRO APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO E TRASPORTO QUADRO O Quadro non compilato perché Si dichiara che gli impianti di sollevamento e/o trasporto hanno le certificazioni attestanti la loro rispondenza ai requisiti essenziali di sicurezza. Si dichiara che gli impianti ed apparecchi di seguito elencati non compresi nel punto sopra rispettano i requisiti di sicurezza di cui all all. V del D. Lgs. 81/08. Pagina 6 di 12
7 PERCORSI E VIABILITA'INTERNA QUADRO P Quadro non compilato perché Si certifica che i percorsi sia dei pedoni che dei mezzi di trasporto sono progettati nel rispetto delle specifiche prescrizioni normative IMPIANTI TERMICI QUADRO Q Quadro non compilato perché Si certifica che l'impianto termico è: progettato nel rispetto delle seguenti norme vigenti in materia (specificare): installato nel rispetto delle seguenti norme vigenti in materia (specificare): Ed è composto da: N [ ] caldaie ad acqua calda potenzialità N [ ] caldaie acqua surriscaldata potenzialità N [ ] caldaie a vapore potenzialità N [ ] caldaie a olio diatermico potenzialità potenzialità totale (kcal) Tali caldaie sono alimentate da: GAS METANO G.P.L. OLIO COMB. ALTRO N [ ] serbatoi GPL capacità N [ ] serbatoi combustibile liquido capacità Si certifica che tutti i serbatoi rispettano le norme e leggi specifiche sia in riferimento agli stessi che alla loro installazione Alimentazione tramite metanodotto: si dichiara che il progetto per le tubazioni di adduzione gas e l installazione nel suo complesso rispetta le norme e leggi vigenti Pagina 7 di 12
8 APPARECCHI A PRESSIONE QUADRO R Quadro non compilato perché Si dichiara che gli apparecchi a pressione successive integrazioni e comprendono: rispettano il R.D. 12/05/1927 n 824 e N Tipo di Apparecchio Capacità Recipienti a vapore omologati ISPESL Pressione di esercizio Recipienti a vapore rientranti nelle specifiche DPR 13/02/81 N. 341 Recipienti GAS ( DM 21/05/74) Recipienti GAS ( DM 21/05/74) rientranti nelle specifiche DPR 13/02/81 n 341 (Pressione < 0,5 kg/m 2 ) Recipienti semplici a pressione contenenti aria o azoto (D.L. 27/09/91 n 311) con marcatura CE Inoltre, si dichiara che: gli apparecchi di cui sopra hanno certificazioni attestanti la loro idoneità in base alla legislazione vigente; l'installazione degli apparecchi a pressione dichiarati è conforme alle normative e legislazioni vigenti. RISCHIO INCENDIO QUADRO S La ditta rientra tra quelle comprese nelle tabelle di cui alla L. 689/59 e/o D.M. 16/2/82 ed è stato richiesto apposito Certificato di Prevenzione Incendi (CPI) La ditta non rientra tra quelle comprese nelle tabelle di cui alla L.689/59 e/o D.M. 16/2/82 È stato dato adempimento a quanto previsto dal D.M. 10/3/98 in base al quale il rischio incendio è stato classificato: alto medio basso Pagina 8 di 12
9 IMPIANTI ESTRAZIONE ARIA E/O CLIMATIZZAZIONE QUADRO T Quadro non compilato perché Si dichiara che la tipologia impiantistica di estrazione dell'aria prevista al fine di captare alla fonte gli inquinanti aero-dispersi integrare l aerazione ambientale nei seguenti locali adibiti a sostituire l aerazione naturale nei seguenti locali adibiti a è idonea ad ottenere livelli di salubrità ambientale adeguati alle conoscenze tecniche attuali. In particolare si dichiara che: Gli impianti localizzati per la captazione di garantiscono una velocità di cattura dell inquinante di almeno m/s nel punto di sviluppo. Gli impianti di ventilazione generale e/o climatizzazione forniscono una portata d aria esterna di m 3 /h un ricambio di N prelevata lontano da fonti d inquinamento, che determina vol/h. MACCHINE OPERATRICI QUADRO U Quadro non compilato perché Si dichiara che le macchine impiegate rispettano le normative vigenti. Macchine con marcatura CE Descrizione Macchine non marcate CE conformi ai requisiti generali di sicurezza Descrizione Pagina 9 di 12
10 Parte sottoscritta dal professionista o da società di professionisti unitamente al legale rappresentante dell impresa Esente da autentica di firma ai sensi art. 3, comma 10 L. 127/97 ed esente da imposta di bollo ai sensi art. 14 Tab. B D.P.R. 642/72 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI art. 2 Legge N. 15 come modificato ed integrato dall'art. 3 comma 10 Legge n.127 e art.2 della Legge n. 191 del Il/La sottoscritto/a professionista Cognome: Nome: Codice Fiscale Iscritto all Albo/Ordine di N Residente in Via N Telefono: Fax Eventuali collaboratori al progetto: Quadri compilati: Il/La sottoscritto/a professionista Cognome: Nome: Codice Fiscale Iscritto all Albo/Ordine di N Residente in Via N Telefono: Fax Eventuali collaboratori al progetto: Quadri compilati: Pagina 10 di 12
11 Unitamente al richiedente Cognome: Nome: Codice Fiscale A A A A A A A A A A A A A A A A. Nella sua qualità di Titolare Legale Rappresentante. della Ditta Ragione Sociale Partita IVA A A A A A A A A A A A con sede nel comune di Loc. Visto il comma 1 dell art. 6 del D.P.R. 447/98; Visto l art. 2 Legge come modificato dall'art. 3 comma 10 Legge n. 127; Visto il codice di Procedura Penale; D I C H I A R A N O che le autocertificazioni presentate sono conformi alle singole prescrizioni previste dalle norme vigenti in materia. Il legale rappresentante I professionisti dichiaranti Pagina 11 di 12
12 Allegato 1: CALCOLO DEI RAPPORTI AEROILLUMINANTI Locale N (riportare il numero del locale corrispondente alla planimetria presentata) P i a n o altezza minima massima SF = superficie finestrata Sfa = superficie finestrata apribile Sp = superficie pavimento Volume Pavimento m 2 m 3 Superficie Superficie illuminante a parete a soffitto Rapporto illuminazione Sf/Sp Richiesto Verifica si / no Superficie apribile m 2 a parete a soffitto Rapporto di aerazione Sfa/Sp Richiesto Verifica si / no Materiale Trasparente Utilizzato (indicare il coefficiente di trasmissione della luce e la resistenza) Pagina 12 di 12

References: art. 20
 art.220
 art.4
 art. 6
 art. 12
 art.4
 art. 6
 art. 12
 art. 216
 art. 3
 art. 14
 art. 2
 art.2
 art. 6
 art. 2