Source: https://www.infor.pl/akt-prawny/U77.2012.131.0002001,uchwala-nr-xii8612-rady-gminy-sidra-w-sprawie-regulaminu-udzielania-pomocy-materialnej-o-charakterze-socjalnym-dla-uczniow-zamieszkalych-na-terenie-gminy-sidra.html
Timestamp: 2020-08-06 08:37:22+00:00

Document:
Uchwała nr XII/86/12 Rady Gminy Sidra z dnia 15 czerwca 2012r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sidra - Tekst pierwotny - Baza aktów prawnych - INFOR.pl - portal księgowych
Uchwała nr XII/86/12 Rady Gminy Sidra
w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sidra
Na podstawie art.18 ust. 2 pkt 14 a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz.1591; z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806; z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr102, poz.1055, Nr 116, poz. 1203, Nr167, poz. 1759; z 2005 r. Nr 172, poz,1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006r. Nr 17, poz. 128, Nr 181, poz. 1337; z 2007 r. Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218; z 2008r. Nr 180, poz. 1111 i Nr 233, poz. 1458; z 2009 r. Nr 52, poz. 420 i Nr 156, poz. 1241; z 2010 r. Nr 28, poz. 142, Nr 28, poz. 146 i Nr 106, poz. 675; z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777) i art. 90 f , 9 m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781; z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz.1400, Nr 249, poz. 2104; z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658; z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292; z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 219, poz. 1705; z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991; z 2011 r. Nr 106, poz.622, Nr 112, poz. 654, Nr 205, poz. 1206) uchwala się, co następuje:
§ 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sidra stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.
§ 2. Do załatwiania indywidualnych spraw z zakresu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sidra upoważnia się Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sidrze.
§ 4. Traci moc Uchwała Nr XXIX/188/06 Rady Gminy Sidra z dnia 30 sierpnia 2006 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sidra (Dz.Urz. Woj. Podl. Nr 235, poz. 2297), uchwała Nr XXI/143/09 z dnia 17 sierpnia 2009 r. w sprawie zmiany w Regulaminie udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sidra (Dz.Urz.Woj. Podl. Nr 210, poz.2598) i uchwała Nr XXVIII/182/10 z dnia 26 sierpnia 2010 r. w sprawie zmiany w Regulaminie udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sidra (Dz. Urz. Woj. Podl. Nr 244, poz.2970).
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XII/86/12
REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY SIDRA
§ 1. 1. Ilekroć w dalszych przepisach regulaminu mówi się bez bliższego określenia o:
1) regulaminie - należy przez to rozumieć regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Sidra;
2) ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.);
3) uczniu - należy przez to rozumieć osoby wymienione w art. 90 b ust. 3 i 4 ustawy z dnia7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) zamieszkujące na terenie Gminy Sidra;
4) rodzicach - należy przez to rozumieć także opiekunów prawnych;
5) rodzinie - rozumie się przez to osoby spokrewnione i nie spokrewnione, pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące (art.6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz.U. Nr 64, poz. 593);
6) kryterium dochodowym - należy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.);
7) szkole - należy przez to rozumieć szkoły i placówki, o których mowa w rozdziale 8 a ustawy;
8) świadczeniach pomocy materialnej o charakterze socjalnym - należy przez to rozumieć stypendium szkolne lub zasiłek szkolny;
9) GOPS - należy przez to rozumieć Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej;
10) Kierowniku - należy przez to rozumieć Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej.
2. Kryterium dochodowe, o którym mowa w ust. 1 pkt 6 jest ustalone na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) z tym, że do dochodu nie wlicza sie świadczeń pomocy materialnej przydzielanej niniejszym regulaminem.
3. W rozumieniu regulaminu uczniami nie są dzieci uczęszczające do oddziałów przedszkolnych, objęte rocznym obowiązkiem przygotowania przedszkolnego.
§ 2. 1. Stypendium szkolne może być udzielone uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie tej występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm, narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna.
2. Celem udzielania pomocy jest umożliwienie uczniowi równego dostępu do edukacji, mimo niekorzystnej sytuacji finansowej, a nie zaspokojenie potrzeb życiowych rodziny.
3. Podstawą udzielania pomocy nie jest jedynie zła sytuacja materialna ucznia, ale przede wszystkim istnienie określonych, rzeczywistych potrzeb edukacyjnych ucznia.
4. Potrzeby, zdolności i zainteresowania ucznia można rozpoznawać poprzez zasięgnięcie opinii szkoły, poradni psychologiczno - pedagogicznych lub innych podmiotów posiadających w tym zakresie stosowne informacje.
5. Ubieganie się o pomoc nie jest równoznaczne z jej uzyskaniem, jeśli nawet zostało spełnione kryterium dochodowe określone w ustawie.
6. Do opiniowania wniosków o udzielenie pomocy materialnej Wójt powołuje komisję stypendialną.Skład komisji stypendialnej, tryb jej pracy oraz szczegółowe zadania ustala Wójt odrębnym zarządzeniem.
§ 3. 1. Kierownik ustala wysokość pomocy materialnej w każdej sprawie indywidualnie, kierując się sytuacją dochodową ucznia oraz innymi okolicznościami, o których mowa w §2 ust. 1, wykorzystując opinię komisji stypendialnej.
2. Wysokość stypendium szkolnego oblicza się w oparciu o kwotę, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
3. Stypendium może być przyznane na okres od 1 miesiąca do 10 miesięcy w danym roku szkolnym.
i może być realizowane w innych okresach niż miesięcznie lub jednorazowo.
4. Uczeń, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.), a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - osiemnastokrotności kwoty, o której mowa wyżej.
§ 4. 1. Forma w jakiej udziela się stypendium zależy od rzeczywistych potrzeb ucznia.
2. Stypendium szkolne może być udzielone uczniowi w formie:
a) wyrównawczych zajęciach edukacyjnych, zajęciach dla dysgrafików, dysletyków, zajęć logopedycznych i innych wynikajacych z potrzeby wyrównania braków edukacyjnych bąź z opinii lub orzeczenia poradni psychologiczno - pedagogicznej,
a) podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, edukacyjnych programów multimedialnych, sprzętu komputrowego itp.,
c) stroju sportowego i innego wyposażenia ucznia wymaganego przez szkołę, a także odzieży i obuwia, gdy ich posiadanie w sposób bezpośreni wiąże się z procesem edukacyjnym ucznia,
4) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania a w szczególnosci:
e) innych dodatkowych opłat i wydatków wymaganych obligatoryjnie przez szkołę.
5) świadczenia pieniężnego jeżeli Kierownik uzna, że udzielenie stypendium w innej formie nie jest możliwe, lub nie jest celowe.
3. Stypendium może być udzielone w jednej lub jednocześnie kilku formach.
§ 5. 1. Stypendium będzie przekazywane w następujący sposób:
1) stypendia wymienione w § 4 ust. 2 pkt 1 i 2 - przelewem na rachunek bankowy instytucji prowadzącej zajęcia edukacyjne lub szkoły organizującej przedsięwzięcie edukacyjne, za pośrednictwem szkoły, do której uczeń uczęszcza lub poprzez częściową (całkowitą) refundację kosztów poniesionych przez ucznia na podstawie przedłożonych przez niego faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających nabycie usługi edukacyjnej;
2) stypendium przyznane w formie, o której mowa w § 4ust. 2 pkt 3 - za pośrednictwem GOPS, poprzez refundację kosztów poniesionych przez ucznia na podstawie przedłożonych przez niego faktur, rachunków, oświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających nabycie usługi lub towaru;
3) stypendium przyznane w formie o której mowa w § 4 ust. 2 pkt 4 - za pośrednictwem GOPS poprzez częściowy (całkowity) zwrot poniesionych przez ucznia wydatków na podstawie przedłożonych przez niego faktur, rachunków, biletów, oświadczeń lub innych dokumentów potwierdzających nabycie usługi lub towaru;
4) stypendium przyznane w formie, o której mowa w § 4 ust. 2 pkt 5 gotówką w kasie Urzędu Gminy Sidra lub przelewem na wskazany rachunek oszczędnościowo - rozliczeniowy.
2. Jeżeli udokumentowane wydatki będą niższe niż wysokość przyznanego stypendium, wnioskodawca otrzyma kwotę w wysokości faktycznie poniesionych kosztów.
3. W przypadku nie dostarczenia dokumentów potwierdzających poniesione koszty wymienione w § 4 ust. 2 pkt 1,2,3 lub 4 stypendium nie zostanie wypłacone.
§ 6. 1. O stypendium może ubiegać sie uczeń, który spełnia następujące kryteria:
1) zamieszkuje na terenie Gminy Sidra,
2) rozpoczyna lub kontynuuje naukę w szkole;
3) nie zostało wszczęte postępowanie o nie realizowanie obowiązku szkolnego, bądż obowiązku nauki;
2. W szczególnych przypadkach, gdy sytuacja materialna rodziny ulegnie pogorszeniu (na skutek śmierci, długotrwałej choroby lub kalectwa członka rodziny), stypendium szkolne ustala się na podstawie nowych okoliczności począwszy od miesiąca, w którym złożono nowy wniosek.
3. Przy wyliczaniu wysokości dochodu na jednego członka rodziny do składu rodziny nie są wliczane osoby: odbywające zasadniczą służbę wojskową, przebywające za granicą, pozostający czasowo w miejscu odosobnienia (areszt, więzienie, szpital zamknięty itp.)
4. Dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90 n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści; "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".
5. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
6. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
7. Wysokość należności podlegającej zwrotowi oraz termin zwrotu tej należności ustala się w drodze decyzji administracyjnej.
8. W przypadkach szczególnych, zwłaszcza jeżeli zwrot wydatków na udzielone stypendium szkolne w całości lub w części stanowiłby dla osoby zobowiązanej nadmierne obciążenie lub też niweczyłyby skutki udzielanej pomocy, Kierownik może odstąpić od żądania takiego zwrotu.
§ 7. 1. Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium jest:
1) złożenie kompletnego prawidłowo wypełnionego wniosku o przyznanie stypendium,
2) dołączenie do wniosku oświadczeń, zaświadczeń i innych dokumentów określających sytuację rodzinną i materialną ucznia,
3) obowiązujący wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego stanowi załącznik nr 1.
2. Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Sidrze do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchacza kolegium do 15 października.
3. Wniosek można złożyć w innym terminie niż w § 7 ust. 2 w uzasadnionych przypadkach losowych np. pobyt w szpitalu, nagłej utraty źródła dochodu, pożaru itp.
4. Wniosek o którym mowa w § 7 ust.1 pkt 1 podlega rejestracji zgodnie z datą wpływu.
§ 8. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi, który spełnia kryteria określone w § 6 ust. 1 i znalazł się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.
1) śmierci rodzica;
2) utraty mienia o znacznej wartości;
3) wydatków związanych z długotrwałą chorobą ucznia;
4) innych szczególnych okolicznościach.
3. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku, niezależnie o otrzymywanego stypendium szkolnego.
4. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych.
5. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
6. Warunkiem przyznania zasiłku szkolnego jest złożenie wniosku w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej zgodnie z trybem określonym § 7 ust. 1 wraz z udokumentowaniem okolicznosci zdarzenia losowego opisanego na wniosku (zaświadczenie z policji, straży, lekarskie, dokument USC, inne) w terminie do dwóch miesięcy od wystąpienia zdarzenia losowego.
7. Obowiązujący wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego stanowi załącznik nr 2.
§ 9. 1. Świadczenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym przyznaje Kierownik, wydając decyzję administracyjną.
2. Decyzja, o której mowa w ust. 1 określi zakres udzielonej pomocy, jej formę oraz sposób realizacji.
3. Od decyzji, o której mowa w ust. 1 służy stronie odwołanie do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Białymstoku za pośrednictwem Kierownika w terminie 14 dni od dnia doręczenia.
§ 10. 1. Do składania wniosków o udzielenie świadczenia w postaci stypendium szkolnego bądź zasiłku szkolnego są uprawnieni:
1) rodzice uczniów niepełnoletnich;
2) pełnoletni uczniowie lub słuchacze kolegium;
2. W szczególnych przypadkach świadczenia pomocy materialnej mogą być również przyznane z urzędu.
3. Dyrektorzy szkół poinformują uczniów o terminie i sposobie składania wniosków o przyznanie pomocy materialnej.
4. Wnioskodawca nie ponosi żadnych kosztów przy składaniu wniosku.
§ 11. W sprawach nie uregulowanych niniejszym regulaminem mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228, poz. 2255 z późn. zm.), ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm).
……………………………………… (data wpływu i nr wniosku) Załącznik Nr 1 do
Regulaminu udzielania pomocy materialnej
zamieszkałych na terenie gminy Sidra.
1. Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………..
2. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….. telefon: …………………………………
1.Imię i nazwisko……………………………………………………… PESEL ? ? ? ? ??????? ? ? ? ??? ? ? ?
2.Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………..
3. Imiona i nazwiska rodziców …………………………………………………………………………………..
4. Adres zamieszkania……………………………………………….. ………………………………………….
5. Adres stałego zameldowania ………………………………………………………………………………….
6. Nazwa i adres szkoły/kolegium/ośrodka do której uczęszcza uczeń ………………………………………………………………………………………………………………………
? ? bezrobocie , ? ? niepełnosprawność, ? ? ciężka lub długotrwała choroba , ? ? wielodzietność
? ? brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej, ? ? alkoholizm , ? ? inne ……………….
? ? całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach nauczania, w szczególności udziału w:
- wyrównawczych zajęć edukacyjnych, zajęciach dla dysgrafików, dyslektyków, zajęć logopedycznych i innych wynikających z potrzeby wyrównania braków edukacyjnych bądź z opinii lub orzeczenia poradni psychologiczno-pedagogicznej,
- innych przedsięwzięć realizowanych przez szkołę jak wyjazdy do kina, teatru, basen, wycieczki szkolne, zielone szkoły, ubezpieczenia zbiorowe itp.,
? ? całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkoła, a w szczególności: nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, sportowych i innych.
? ? pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu:
- podręczników, lektur, encyklopedii, słowników i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego, edukacyjnych programów multimedialnych, sprzętu komputerowego itp.,
- zeszytów, długopisów, piórników, plecaków i innych artykułów szkolnych,
- stroju sportowego i innego wyposażenia ucznia wymaganego przez szkołę, a także odzieży i obuwia gdy ich posiadanie w sposób bezpośredni wiąże się z procesem edukacyjnym ucznia,
- innych pomocy niezbędnych do u działu w dodatkowych zajęciach edukacyjnych
? ? całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania a w szczególności:
- zakwaterowania w bursie, internacie, stancji itp.,
- transport środkami komunikacji zbiorowej,
- opłat za posiłki w stołówce,
- opłat czesnego za naukę w szkole,
- innych dodatkowych opłat i wydatków wymaganych obligatoryjnie przez szkołę.
? ? świadczenie pieniężne
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Stopień pokrewieństwa (wnioskodawcy)
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ……………….. zł
(słownie: …………………………………………………………………………………………………zł)
1. "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia"
2. Zapoznałem (am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania ze stypendium szkolnego.
4. Zobowiązuje się niezwłocznie informować o zmianie lub ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania stypendium , a także o fakcie zaprzestania nauki przez ucznia.
miejscowość, data czytelny podpis składającego oświadczenie)
1. Dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych dochodów członków rodziny
( z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) ...................................................................................
2. W przypadku uzyskiwania dochodu z gospodarstwa rolnego wpisać powierzchnię posiadanego gospodarstwa (w hektarach przeliczeniowych).................
………………………………................................................................................................................
……………………………….................................................................................................................
................................................... Załącznik Nr 2
(data wpływu i nr wniosku) do regulaminu udzielenia
dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sidra
1. Imię i nazwisko………………………………………………………PESEL ? ???? ? ?? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………...
? ? śmierć rodzica , ? ? utrata mienia o znacznej wartości, ? ? wydatki związane z długotrwałą chorobą ucznia ,
? ? inne szczególne okoliczności ……………….
IV. Wnioskowana forma zasiłku szkolnego (zaznacz właściwe):
Wysokość dochodu w zł (netto)
1. "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".
2. Zapoznałem (am) się z warunkami uprawniającymi do korzystania z zasiłku szkolnego.
3. Nie pobieram innego zasiłku o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
miejscowość, data czytelny podpis składającego oświadczenie
1. Dokumenty potwierdzające wysokość miesięcznych dochodów członków rodziny:
( z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku) ..................................................................................
2. W przypadku uzyskiwania dochodów z gospodarstwa rolnego wpisać powierzchnię posiadanego gospodarstwa ( w hektarach przeliczeniowych) ..............................

References: art.18
 art. 90
 art. 90
 art. 8
 art. 8
 art. 6
 art. 6
 art. 90
 art. 6