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Timestamp: 2016-12-11 00:46:33+00:00

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⭐ECM: analisi comparativa
ECM: analisi comparativa
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1 Sara Gritti, 1 Gianluigi Casadei, 1 Paola De Compadri, 1 Livio Garattini 1 ECM: analisi comparativa in sei diversi Paesi europei Abstract L accelerazione delle conoscenze, attribuibile all intensificazione e alla specializzazione delle ricerche in campo biomedico, ha evidenziato la necessità di aggiornare in modo continuativo le conoscenze degli operatori sanitari, in particolare dei medici, di corretta gestione del paziente e difesa a fronte di possibili accuse di malpractice. In questo scenario si è sviluppata l idea di realizzare programmi di Educazione Medica Continua (ECM) per mantenere sempre aggiornata la professionalità degli operatori sanitari, intesa come il possesso di conoscenze scientifiche, abilità tecniche o manuali e capacità comunicative e relazionali. L obiettivo principale di questo studio è stato quello di confrontare le normative applicate in diversi Paesi europei, al fine di evidenziarne le differenze e trarre degli spunti di discussione e riflessione su come migliorare la formazione medica, con particolare riferimento all ECM nel nostro Paese, in prospettiva di una possibile armonizzazione europea della materia. Dallo studio è emerso che, a fronte di investimenti davvero considerevoli per attuare l ECM e mantenere l aggiornamento degli operatori sanitari, risulta comunque assai difficile valutarne l impatto concreto sulla salute dei pazienti. La questione della valutazione di efficienza della ECM in termini di appropriatezza diagnostico-terapeutica rappresenta un problema condiviso in tutti i Paesi oggetto di questo studio. PAROLE CHIAVE: ECM EDUCAZIONE CONTINUA MEDICA ACCREDITAMENTO CREDITI 1 CESAV (Centro di Economia Sanitaria A. e A. Valenti) 172 ... l ECM è stata realizzata per mantenere sempre aggiornata le professionalità degli operatori sanitari... INTRODUZIONE Fino a pochi decenni fa un medico che avesse compiuto con diligenza i propri studi poteva vivere di rendita in termini di conoscenze mediche, praticamente per tutta la sua vita professionale. L accelerazione delle conoscenze, attribuibile alla intensificazione e alla specializzazione delle ricerche in campo biomedico, all accrescersi di innovazioni tecnologiche ed organizzative e alla rapidità di diffusione delle notizie veicolate dal web, ha velocemente messo in crisi ogni attitudine conservatrice in termini di conoscenza. Inoltre, ha evidenziato la necessità di aggiornare in modo continuativo le conoscenze degli operatori sanitari, in particolare dei medici, non esclusivamente in termini culturali, ma, a causa delle implicazioni dirette sulla pratica medica quotidiana, di corretta gestione del paziente e difesa a fronte di possibili accuse di malpractice. Anche il semplice allungamento dell aspettativa di vita richiede un diverso orientamento culturale perché cambia lo scenario delle malattie e dei problemi da affrontare. 1 In generale, sta cambiando la medicina, oramai permeata da una mentalità che tende a svincolarla dalle impressioni per ancorarla a certezze basate sull evidenza scientifica. In questo scenario si è sviluppata l idea di realizzare programmi di Educazione Medica Continua (ECM) per mantenere sempre aggiornata le professionalità degli operatori sanitari, intesa come il possesso di conoscenze scientifiche, abilità tecniche o manuali e capacità comunicative e relazionali. 2 Di conseguenza, in molti Paesi del mondo occidentale sono nati i programmi di ECM che comprendono l insieme organizzato e controllato di tutte quelle attività formative promosse da organizzazioni pubbliche e private (società scientifiche o professionali, strutture dedicate alla formazione in campo sanitario, ecc.) con lo scopo di mantenere elevata e al passo con i tempi la professionalità degli operatori sanitari. In questo ambito, la formazione del medico, in particolare quello di medicina generale (MMG), sulle tematiche del farmaco viene oggi giudicata una componente indispensabile, seppure non ancora consolidata, nell ottica del conseguimento di una maggiore appropriatezza nella prescrizione dei medicinali e, più in generale, nella tutela del diritto alla salute (sancita nel nostro Paese dall art. 2 della Costituzione). L obiettivo principale di questo studio è stato quello di confrontare le normative applicate in diversi Paesi europei, al fine di evidenziarne le differenze e trarre degli spunti di discussione e riflessione su come migliorare la formazione medica, con particolare riferimento all ECM nel nostro Paese, in prospettiva di una possibile armonizzazione europea della materia. METODOLOGIA Il CESAV (Centro di Economia Sanitaria dell Istituto Mario Negri) ha condotto un indagine per confrontare i sistemi di ECM in Europa, selezionando quattro nazioni dove l ECM è almeno formalmente obbligatoria (Francia, Regno Unito, Austria e Italia) e due Paesi (Belgio e Norvegia) dove sono previsti incentivi economici per alcune categorie di medici. In ciascuna delle nazioni considerate sono state condotte delle interviste individuali con operatori del settore, rappresentati da almeno un dirigente pubblico, un rappresentante dell associazione dei medici e un manager di azienda farmaceutica. Per ciascuna intervista è stato utilizzato uno schema di analisi comune che prevedeva l indagine delle variabili seguenti: categorie di medici partecipanti all ECM; tipologie di attività svolte; sistemi di attribuzione dei crediti; premi e/o penalità nei confronti del medico; criteri di accreditamento del provider e degli eventi; modalità di finanziamento degli eventi. AUSTRIA Dal 2001 la partecipazione all ECM è stata resa formalmente obbligatoria per legge, anche se, ad oggi, il mancato aggiornamento non comporta, in pratica, alcun tipo di sanzioni. La responsabilità legale dell aggiornamento è attribuita all Ordine dei Medici Austriaci, il quale ha demandato l attuazione pratica del programma all Accademia dei Medici (Österreichische Akademie der Ärzte), organismo specializzato nella formazione didattica. Partecipano all ECM con programmi differenti i medici e gli odontoiatri ed esiste un mutuo riconoscimento delle attività tra i vari Länder in cui è istituzionalmente suddiviso il territorio austriaco. I medici austriaci possono scegliere fra varie tipologie di attività per il loro aggiornamento: partecipazione a convegni; incontri locali fra gruppi ristretti di medici (anche appartenenti a diverse specializzazioni); studio di articoli pubblicati su riviste scientifiche; corsi on-line di formazione a distanza. 183 I crediti per l ECM sono espressi in punti, calcolati in relazione al tempo dedicato ad attività educative riconosciute. Un punto corrisponde generalmente a una sessione ECM di 45 minuti. Relativamente allo studio degli articoli scientifici, i medici sono tenuti a compilare correttamente un questionario, redatto dall editore e annesso all articolo, al fine di dimostrare alla Commissione DFP (Diplom Fortbildungs Programm) di averlo effettivamente approfondito; i punti di credito formativo per ciascun articolo sono stabiliti preventivamente dalla stessa commissione DFP in base alla lunghezza e alla rilevanza dell articolo. Ogni medico deve accumulare un totale di 150 punti nell arco di tre anni, grossolanamente equivalenti a 200 ore di formazione per triennio. Possono proporsi come soggetti organizzatori di attività ECM persone sia fisiche che giuridiche; sono accreditati d ufficio l Ente Federale dei Dentisti e l Accademia Austriaca dei Medici, l Ordine Nazionale dei Medici e gli Ordini Provinciali dei Medici; nel caso di un articolo, il provider è l editore stesso. Al fine di garantire un attività ECM oggettiva e indipendente, possono inoltre ottenere l accreditamento le seguenti organizzazioni: Società scientifiche e Associazioni con competenze riconosciute nel campo dell ECM (rappresentate da un medico); facoltà universitarie (rappresentate dal preside); dipartimenti ospedalieri e istituti clinici (rappresentati dai capi dipartimento). Tutti i provider (editori inclusi) sono qualificati a ottenere l accreditamento dei loro eventi soltanto se soddisfano alcune condizioni formali, quali l autodichiarazione di inesistenza di conflitto d interessi nell organizzazione degli eventi, nonché la dimostrazione di provata esperienza nel campo dell ECM. In termini pratici, il sistema di accreditamento implica che il provider presenti una domanda formale, specificando l area medica di riferimento (alle società scientifiche è richiesto di presentare solamente lo statuto). Ogni richiesta è sottoposta all esame del Comitato ECM competente per la specialità e dell Ordine Provinciale dei Medici dove il soggetto richiedente risiede. La valutazione di accreditamento si completa nell arco di quattro settimane. Gli eventi e gli articoli di provider/editori già accreditati sono considerati come automaticamente certificati. La promozione di farmaci o di dispositivi medici è ammessa con un limite massimo di dieci minuti ogni due ore di evento formativo; è obbligatorio segnalare l intervallo pubblicitario nell invito rivolto ai partecipanti. In generale, la citata mancanza di sanzioni nei confronti del medico in caso di mancata partecipazione all attività di ECM sembra costituire un connotato intrinseco del sistema austriaco. Trattasi di una questione aperta oramai da oltre un decennio, apparentemente destinata a rimanere per ora irrisolta, in quanto nessuna proposta concreta è mai stata fino ad oggi ufficialmente avanzata; anzi, l Ordine dei Medici Austriaci si è sempre schierato contro l introduzione di possibili sanzioni a sfavore dei propri associati. D altro canto, la partecipazione all attività di ECM per il medico austriaco non prevede neppure alcuna incentivazione, sebbene la dimostrazione di un continuo aggiornamento professionale possa indirettamente costituire un criterio di preferenza all atto di una possibile convenzione con le casse mutue oppure rappresentare un elemento premiante di difesa nel caso di denuncia da parte di un paziente contro il proprio operato professionale. Dal punto di vista gestionale, all apparente semplicità del sistema, caratterizzato da un amministrazione agile e snella, fa da contraltare la mancanza di pianificazione dello sviluppo professionale dei medici, anche se, come già avviene in altri Paesi della UE, l introduzione di una programmazione pluriennale mirata a individuare gli obiettivi di ECM viene auspicata dall Ordine dei Medici. BELGIO Introdotta nel 1994, l ECM in Belgio è regolata da un sistema organizzato all interno del Sistema Assicurativo Statale (Institut National d Assurance Maladie et Invalidité, INAMI) e composto dai seguenti organismi: 1. Il Gruppo Direttivo per l accreditamento di operatori e corsi (Groupe de Direction de l Accréditation, GDA); 2. i Comitati Paritari (Comités Paritaries, CP) dei MMG e di ogni specializzazione medica, costituiti dai medici rappresentanti la professione, le università e le organizzazioni scientifiche, con l esclusione delle associazioni mutualistiche; ogni comitato paritario valuta le attività di ECM proposte e assegna i crediti; 3. il Consiglio nazionale per la promozione della qualità (Conseil National de la Promotion de la Qualité, CNPQ), che svolge un ruolo di supervisione e coordinamento generale. L attività di ECM in Belgio è volontaria e viene definita semplicemente come Formation Continue (FC). 194 In Belgio, i seminari in gruppi di 8-25 medici (GLEM) propongono di svolgere una formazione pratica. I medici che possono svolgere attività di ECM sono distinti in tre categorie: principianti, MMG e specialisti (gli ultimi due sono accreditati su base triennale). E prevista una lista codificata di tipologie di attività di ECM e, per ogni attività svolta, vengono assegnati dei crediti formativi denominati Unité de Formation Continue (UFC). Le attività possibili sono le seguenti: 1. Convegni regionali; 2. gruppi ospedalieri (riunioni in ospedali e cliniche per medici ospedalieri); 3. riunioni nazionali (congressi, simposi, forum, giornate mediche, giornate di studio universitarie, riunioni di società scientifiche); 4. riunioni internazionali (congressi, simposi, forum di livello internazionale); 5. etica ed economia (riunioni incentrate su argomenti etici ed economici); 6. lavori scientifici o didattici pubblicati (capitoli di libri e pubblicazioni su riviste scientifiche riconosciuti come crediti agli autori); 7. lavori scientifici o didattici orali (presentazioni in corsi e conferenze riconosciuti come crediti agli autori); 8. varie (tipicamente formazione a distanza). Esistono, inoltre, seminari in gruppi ristretti, denominati GLEM (Groupement Local d Evaluation Médicale), per attività di formazione pratica, con programmi incentrati anche su obiettivi specifici fissati a livello centrale dall INAMI. I GLEM sono dei gruppi di aggregazione spontanea costituiti da un minimo di 8 a un massimo di 25 medici. Sono previsti almeno due incontri annuali obbligatori e ogni medico può decidere di cambiare GLEM una sola volta all anno; per ogni ora di partecipazione vengono erogati 10 UFC, per un massimo di 20 a evento e con un tetto annuo di 80 UFC. La fonte principale di finanziamento della FC è rappresentata dalle aziende farmaceutiche, alle quali è vietato organizzare direttamente attività formative, ma è concesso di sponsorizzare gli eventi (con la sola eccezione di quelli organizzati dai GLEM) in cambio della promozione dei propri prodotti. Recentemente è stato adottato il sistema europeo per il calcolo dei crediti: un credito europeo (EACCME) equivale a 10 UFC. Ciascun medico deve ottenere 200 UFC annui, attendendo in pratica a 20 ore di attività formativa, di cui almeno 3 devono essere dedicate all etica e 4 svolte in un gruppo di GLEM. Anche se non sono previste sanzioni, il mancato raggiungimento del numero richiesto di crediti comporta il non riconoscimento dell accreditamento. La normativa belga ECM stabilisce i seguenti incentivi economici per i medici ambulatoriali: una maggiorazione delle tariffe (+4,5%); un premio forfetario annuale ( 547,00 nel 2005); deduzioni fiscali sulle spese sostenute per partecipare all attività ECM. Il principale nodo irrisolto della FC belga sembra essere quello di garantire l autonomia dei contenuti rispetto alle fonti di finanziamento, essendo quella industriale di gran lunga predominante. FRANCIA L aggiornamento del medico in Francia si è inizialmente sviluppato come sorta di obbligo deontologico, secondo cui ciascun medico era tenuto a mantenere e perfezionare le proprie conoscenze. Pertanto, la formazione non era obbligatoria e non erano previste sanzioni per i medici inadempienti. Successivamente, nel 2004, è stato introdotto l art. L del Code de Santé Publique che ha attuato una sorta di formalizzazione della situazione esistente, trasformando l obbligo deontologico in vincolo legale e introducendo la possibilità di sanzioni amministrative e finanziarie. Gli operatori che partecipano all ECM si distinguono in tre categorie: medici convenzionati (médicine libérale); medici dipendenti ospedalieri e extraospedalieri; medici, biologi, odontoiatri e farmacisti delle strutture sanitarie pubbliche e private. Ogni categoria fa riferimento a un proprio Consiglio Nazionale di ECM che, a sua volta, appartiene all Ordine professionale di riferimento. I medici possono partecipare a una pluralità di attività ECM, classificabili in quattro categorie: 1. formazione residenziale (congressi e seminari di studio); 2. formazione individuale o a distanza (con supporto di materiali quali riviste, libri e siti web); 3. attività professionali formative all interno o al di fuori del proprio esercizio abituale (formazione didattica, partecipazione a comitati, stesura di pubblicazioni scientifiche, ecc.); 4. valutazione delle Pratiche Professionali (Evaluation des Pratiques Professionelles, EPP), individuali o collettive, che consiste nell analisi della pratica professionale rispet- 205 to alle raccomandazioni emanate dall Haute Autorité de Santé (HAS), il massimo organo tecnico francese. L EPP mira a promuovere la qualità, l efficacia e l efficienza delle cure e della prevenzione e, più in generale, della salute pubblica. A differenza delle altre attività di ECM, che privilegiano un approccio pedagogico basato sull acquisizione di conoscenze e competenze, l EPP predilige un approccio prevalentemente clinico-professionale basato sull analisi dei comportamenti diagnostici e prescrittivi. La normativa stabilisce che il medico debba conseguire un totale di 250 crediti in cinque anni, di cui 100 obbligatoriamente in EPP. A tutt oggi non esiste in Francia un sistema di accreditamento nazionale; quindi, spetta ai rispettivi Consigli nazionali il compito di concedere le autorizzazioni agli enti, pubblici o privati, che organizzano attività di ECM. Ogni attività di ECM dev essere svolta nel rispetto delle condizioni seguenti: assenza di conflitti d interesse; comprovata esperienza dell organizzatore nel campo dell ECM; livello elevato di qualità dal punto di vista scientifico; trasparenza delle fonti di finanziamento. Le aziende farmaceutiche possono finanziare tutte le attività di ECM, tranne quelle inerenti l EPP. Si stima che le industrie sovvenzionino circa l 80% degli eventi formativi. In generale, la criticità principale dell ECM francese è rappresentata dalla mancanza di un sistema organico di accreditamento degli enti abilitati alla formazione che rende molto virtuali i criteri qualitativi da rispettare. ITALIA Il Ministero della Salute italiano ha introdotto l obbligatorietà della partecipazione per tutti gli operatori sanitari a partire dall aprile L attività di ECM in Italia interessa tutte le figure del ruolo sanitario, indicate genericamente come operatori della sanità. E esonerato da tale obbligo solamente il personale medico che frequenta, in Italia o all estero, corsi di formazione post-laurea (come la specializzazione e il dottorato di ricerca). L ECM è organizzata su due livelli di competenza territoriale: nazionale, tramite la Commissione Nazionale ECM che riveste funzioni di indirizzo e vigilanza; regionale, attraverso le varie commissioni presenti negli assessorati regionali. Gli eventi formativi ECM si distinguono in due grandi categorie: residenziali (congressi, conferenze, seminari e tavole rotonde); attività di Formazione A Distanza (FAD), sia di gruppo che individuali. In entrambi i casi è previsto il superamento di test di apprendimento. L 1 agosto 2007 è stato siglato l accordo Stato Regioni di Riordino del Sistema di Formazione Continua in Medicina, in base al quale ogni operatore sanitario deve acquisire 150 crediti formativi nel triennio , frazionabili in un minimo di 30 e un massimo di 70 su base annua. In particolare, dei 150 crediti formativi del triennio , almeno 90 dovranno essere nuovi crediti, mentre fino a 60 potranno derivare dal riconoscimento di crediti formativi acquisiti negli anni della fase sperimentale In Italia non è prevista l attribuzione di benefici ai partecipanti, mentre è demandato ai Contratti Collettivi Nazionali del Lavoro (CCNL) del personale dipendente e convenzionato il compito di individuare elementi specifici di penalizzazione, anche di natura economica, per il personale che non abbia conseguito nel triennio il minimo di crediti formativi. Il conseguimento dei crediti nel triennio da parte del proprio personale sanitario dipendente o convenzionato costituisce un requisito essenziale per le strutture sanitarie private, al fine di ottenere e mantenere l accreditamento da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). L accreditamento come provider è concesso dalla Commissione Nazionale (presieduta dal Ministero della Sanità) o dalle Commissioni Regionali a istituzioni o organizzazioni (pubbliche o private) che dimostrino di possedere la capacità di pianificare attività educazionali sulla base dei seguenti parametri: competenze clinico-assistenziali, tecniche e scientifiche; competenze pedagogiche; capacità organizzative; disponibilità di strutture e mezzi didattici idonei; competenze editoriali per la FAD. La Corte Costituzionale ha recentemente attribuito alle Regioni (sentenza n. 328/2006) il compito di valutare requisiti e modalità di accreditamento delle società scientifiche in qualità di provider di formazione residenziale e a distanza. Le richieste di accreditamento degli eventi formativi a livello nazionale devono essere inoltrate al Ministero della Salute elettronicamente prima di 60 (ma non prima di 180) giorni dalla data inizio dell evento; tutte le doman- In Italia, l ECM è divenuta obbligatoria dall aprile6 Nel 2007, i convegni sponsorizzati sono stati de vengono dapprima pubblicate automaticamente sul sito nazionale nell apposita sezione Banca dati ECM - Eventi in attesa di accreditamento, con l indicazione delle caratteristiche dell evento formativo, e successivamente, entro un mese dalla richiesta, in quella denominata Eventi accreditati. L organizzatore è tenuto al pagamento di un contributo per ogni evento che intende accreditare, il cui importo potrà risultare differenziato in rapporto al numero di crediti attribuiti. Attingendo a questi contributi, la Commissione Nazionale ECM effettua controlli a campione sui provider per verificare se sono stati rispettati i seguenti principi: la coerenza tra i programmi annunciati e gli eventi realizzati; il rispetto delle regole relative al conflitto d interessi; l adeguatezza della qualità pedagogica e degli strumenti didattici; l efficacia delle attività ECM. Nel 2005 l entità dei contributi per l ECM è stata di circa 25 milioni di euro, di cui 5 milioni impiegati per il monitoraggio dell ECM. L attività di ECM è finanziata sia da organismi pubblici che dall industria farmaceutica e di dispositivi medici. Esiste anche un progetto di FAD, Educazione Continua Centrata sull Evidenza (ECCE), istituito dal Ministero della Salute e dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) nel 2005 che, ad oggi, conta operatori sanitari iscritti. Per quanto riguarda gli eventi sponsorizzati dall industria, è stabilito il divieto di qualsiasi tipo di promozione durante gli eventi e di ogni altra circostanza che crei potenziale conflitto d interessi, influenzando, di conseguenza, i contenuti dell ECM. AIFA ha calcolato che, nel corso dell anno 2007, i convegni sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche sono stati , per un ragguardevole totale di 507,8 milioni. 4 Le questioni principali rimaste ancora irrisolte nel nostro Paese si riferiscono ai criteri arbitrari di assegnazione da parte della Commissione Nazionale del numero di crediti agli eventi, oltre al ruolo dominante dell industria farmaceutica, la quale ha privilegiato l organizzazione di innumerevoli convegni caratterizzati da pregi extra-formativi, a discapito dei contenuti (spesso anche ripetitivi). Il tutto suggellato da un sistema sanzionatorio più formale che sostanziale. NORVEGIA In Norvegia, al termine degli studi universitari per ottenere l abilitazione a svolgere la professione di medico, è necessario effettuare un tirocinio di 18 mesi, trascorsi i quali è possibile iniziare a praticare come MMG; un MMG può poi decidere se conseguire o meno una specializzazione in medicina generale. Di conseguenza, esistono due tipologie di MMG: a) quelli che si specializzano e seguono corsi ECM per mantenere la specializzazione; b) quelli che svolgono l attività professionale senza specializzazione. L ECM viene incentivata solamente per la prima categoria di MMG, mentre per tutte le altre categorie di medici, inclusi gli MMG senza specializzazione e gli specialisti ospedalieri, la formazione è svolta su base volontaria. In particolare, un MMG, al fine di mantenere la specializzazione, deve esercitare la professione, frequentare corsi specifici di formazione, superare un test finale e, quindi, ottenere l accreditamento da parte dell Associazione Norvegese dei Medici (Legeforeningen). Per i MMG specializzati è previsto anche un incentivo finanziario, consistente in un incremento del 20% delle tariffe esistenti qualora adempiano agli obblighi di aggiornamento. L ECM non è quindi formalmente obbligatoria in Norvegia: non esiste, infatti, un obbligo di legge, ma solamente regole stabilite dall Associazione dei Medici su delega delle Autorità sanitarie pubbliche. Secondo tale disciplina, è previsto un programma di formazione, rivisto su base quinquennale, nel cui ambito ogni medico pianifica il proprio piano di aggiornamento, acquisendo un credito per ogni ora dedicata alla formazione. L attività di aggiornamento si svolge prevalentemente a livello residenziale, mediante convegni e corsi di formazione, anche se l utilizzo dell educazione a distanza via web è in costante aumento. Qualsiasi organizzazione (Università, Associazioni Mediche, Dipartimenti Ospedalieri, ecc.) può teoricamente effettuare corsi ECM, purché sia preventivamente autorizzata dall Associazione Nazionale dei Medici. Sebbene i provider possano essere anche privati, nella pratica le strutture pubbliche sono nettamente favorite per l accreditamento degli eventi. L attività di ECM è finanziata dalla tassa d iscrizione pagata dai medici partecipanti, i quali devono sostenere personalmente anche gli eventuali costi di viaggio, vitto e alloggio; tali spese vengono successivamente rimborsate forfetariamente dall Associazione dei Medici. All industria farmaceutica è proibito finanziare, sia direttamente che indirettamente, i corsi ECM approvati. 227 In prospettiva futura la questione principale tuttora aperta rimane la necessità di una maggiore quantità di fondi pubblici per sostenere l attività di ECM, così come quella relativa all impatto dell ECM sulle altre categorie di medici (in particolare gli MMG specializzati), in qualche misura emarginate dal sistema formativo che non prevede alcuna incentivazione per il loro aggiornamento. REGNO UNITO Per i medici del Regno Unito è solo formalmente obbligatorio partecipare ai programmi di aggiornamento, in quanto tale attività risulta in pratica facoltativa. Infatti, la formazione viene considerata un impegno etico da parte del medico, rimessa alla sua buona volontà, e il mancato aggiornamento non comporta alcun tipo di responsabilità e sanzioni. Il primo sistema di registrazione e certificazione ECM è stato ufficialmente introdotto nel 1995; i medici utilizzano una sorta di diario (cartaceo o on-line) su base quinquennale, dove registrano personalmente i propri aggiornamenti; tale sistema permette di monitorare costantemente il livello di attività del singolo medico in materia di ECM. Nel 2001 il sistema ECM si è evoluto in Continuing Professional Development (CPD), prendendo atto del progressivo sviluppo nella professione medica di attività non prettamente cliniche (insegnamento, apprendimento, ricerca, gestione e conoscenza di tecnologie sanitarie e non), ma che, comunque, influiscono in qualche misura sulla qualità delle cure. Il General Medical Council (GMC), il corrispondente dell Ordine dei Medici in Italia, ha demandato la gestione delle attività di CPD ai Royal Colleges (RC), distinti per specialità ed equiparabili alle nostre società scientifiche mediche. Il GMC ha emanato delle linee-guida generali, mentre l Academy of Medical Royal Colleges, che riunisce i Presidenti di tutti i RC del Regno Unito, ha redatto nel febbraio 2002 un documento che contiene i dieci principi sui quali si fonda l attività di CPD, tra i quali meritano di essere menzionati le caratteristiche dei partecipanti, le attività formative, la pianificazione e la registrazione delle attività, la certificazione, il monitoraggio e gli accertamenti degli aggiornamenti. Nel Regno Unito esistono tre RC territoriali a cui i medici possono scegliere di fare riferimento (Londra, Edimburgo e Glasgow). L attività di CPD è espressa in termini di crediti che il medico ottiene partecipando ad attività di tipo clinico (quando il medico svolge di fatto attività professionale) e non clinico (convegni, insegnamento, studio e ricerca). Più specificamente, le attività educative che permettono di acquisire crediti sono classificate in quattro categorie: Personal educational activities: il medico conduce un attività formativa individuale la cui dichiarazione (e quindi veridicità) è rimessa all onestà intellettuale del singolo, il quale in pratica, autocertifica i benefici individuali ottenuti. Internal educational activities: il medico partecipa a un attività formativa locale di routine con i colleghi della stessa struttura sanitaria di appartenenza. Approved External educational activities: il medico partecipa, con colleghi appartenenti alla stessa o a diverse specialità, a un attività educativa a livello nazionale o internazionale riconosciuta dai RC; un certo numero di crediti external possono anche essere ottenuti tramite apprendimento a distanza via web. Unlisted External educational activities: attività regionali, nazionali, internazionali o conferenze non incluse nella lista dei RC, ma comunque riconosciute ex post come valide su richiesta del medico. Durante il ciclo di cinque anni i medici devono acquisire 250 crediti CPD (1 credito=1 ora). Il numero minimo annuale di crediti richiesto è 50 per attività di tipo clinico e non clinico: 25 possono derivare da attività educative Approved External e fino a 10 da attività Personal. Non esiste, invece, un limite alla quantità dei crediti derivante da attività Internal. E, altresì, possibile conseguire meno di 50 crediti in un anno, purché il totale richiesto di 250 crediti sia complessivamente raggiunto alla fine del quinquennio. Il mancato aggiornamento non comporta attualmente alcun tipo di responsabilità e sanzioni per i medici. L accesso al sistema di CPD è gratuito per tutti i medici laureati o affiliati a uno dei RC del Regno Unito; i medici non iscritti che desiderano partecipare possono comunque registrarsi, ma devono pagare una tassa annuale (attualmente 105 sterline). La federazione dei RC ha redatto delle linee-guida per il processo di accreditamento. Il soggetto incaricato di approvare l evento di CPD varia a seconda che si tratti di attività External o Internal. Per le prime il compito di approvazione è direttamente attribuito ai RC; solo gli eventi preventivamente approvati vengono inseriti nel database on-line. Se l evento è di tipo nazionale o internazionale, occorre l approvazione del Direttore di uno dei tre RC na- In UK un terzo dei crediti ECM deve essere ottenuto mediante attività formative locali con i colleghi della stessa struttura. 238 La situazione europea dell ECM emersa dal confronto fra i sei Paesi considerati appare piuttosto variegata... zionale di riferimento, così come nel caso in cui l attività sia organizzata da un ente a fini di lucro. Se, invece, l evento è locale (cioè Internal), può essere direttamente approvato da un consigliere del Collegio Regionale di CPD. Le sponsorizzazioni e l esistenza di interessi commerciali devono essere dichiarate dall organizzatore nella richiesta di accreditamento dell evento; si stima che il 50% dei finanziamenti derivi da aziende farmaceutiche. Le sponsorizzazioni e i finanziamenti aziendali non devono influenzare in linea di principio i contenuti dell attività educativa. Per richiedere l accreditamento di un convegno, gli organizzatori devono compilare un modello (anche on-line, previa registrazione) redatto dalla Federazione dei RC, al quale dev essere allegata l eventuale dichiarazione di essenza di conflitto d interessi. La caratteristica principale del sistema di ECM inglese è la notevole flessibilità, legata al riconoscimento di una pluralità di eventi e alla possibilità di autocertificazione da parte dei medici di attività formative svolte sul campo; d altro canto, tale caratteristica lo rende difficilmente valutabile in termini di risultati di apprendimento e comportamenti individuali. ANALISI COMPARATIVA La situazione europea dell ECM emersa dal confronto fra i sei Paesi considerati appare piuttosto variegata, come evidenziato anche dal quadro sinottico riportato in Tabella 1. L ECM è obbligatoria per legge in Austria, Francia, Italia e Regno Unito; peraltro, solo in Francia e in Italia sono previste delle sanzioni in caso d inadempimento da parte del medico, ancorché a tutt oggi mai applicate, mentre l ECM negli altri Paesi è considerata alla stregua di un impegno etico da parte del medico. In Belgio e Norvegia è favorita la prassi di attribuire incentivi finanziari per specifiche categorie di medici, anziché quella di comminare sanzioni. In generale, comunque, l orientamento prevalente è quello di considerare l ECM non come un obbligo del medico, ma piuttosto come un dovere deontologico intrinseco per una conduzione ottimale della propria professione. A livello organizzativo, la Norvegia e il Regno Unito sembrano i Paesi più avanzati nello sviluppo dei contenuti dell ECM, in quanto offrono al medico la possibilità di pianificare il percorso delle proprie attività di aggiornamento per un periodo pluriennale (cd. mappa dei ruoli medici); in tal modo, il medico può programmare e registrare con largo anticipo la propria attività di ECM. In merito alla varietà di tipologie di attività, oltre a quelle di tipo ordinario comuni in tutti i Paesi, in Austria, Belgio e Regno Unito è prevista la possibilità di costituire dei gruppi di lavoro formati da più partecipanti per incontri formativi finalizzati allo scambio di informazioni e alla definizione di percorsi diagnostico-terapeutici. Solo il Regno Unito ha adottato il sistema di CPD, mentre in Francia (con l EPP) e in Belgio è previsto che un certo numero di crediti debba essere conseguito obbligatoriamente in una determinata attività formativa mirata a obiettivi professionali fissati dalle autorità sanitarie centrali. Relativamente ai punteggi, i crediti formativi vengono prevalentemente assegnati in funzione della durata temporale (reale o presunta) delle attività, ad eccezione dell Italia dove l assegnazione dei punti è a discrezione delle commissioni ECM (nazionale e regionale). In Norvegia, Francia, Austria e Regno Unito l ECM viene gestita dalle associazioni mediche, in Belgio da un sistema istituito all interno del Sistema Assicurativo Statale, in Italia dal Ministero della Salute e dai Consigli Nazionali delle categorie di medici. TABELLA 1 Analisi comparativa dei sistemi ECM in Norvegia, Belgio, Austria, Francia, Italia e Gran Bretagna. Obbligatorietà provvedimenti Incentivi Pianificazione Accreditamento Divieto Gestione ECM formale sanzionatori finanziari individuale evento sponsorizzazioni a società mediche delle attività aziendali formative N x x x x x B x x A x x x F x x I x x x UK x x x x 249 Tutti i Paesi, ad eccezione momentaneamente della Francia, prevedono un sistema di accreditamento del provider e degli eventi. Il potenziale conflitto di interessi di chi organizza gli eventi è un problema generalizzato in tutti i Paesi e viene affrontato in modo apparentemente diverso, anche in funzione delle caratteristiche degli assetti istituzionali dei sistemi sanitari adottati nei diversi Paesi. Ad eccezione della Norvegia, in tutti gli altri Paesi analizzati è consentita la sponsorizzazione degli eventi. In generale, gli investimenti delle aziende farmaceutiche risultano rilevanti e apparentemente sproporzionati rispetto alle risorse pubbliche. DISCUSSIONE L aggiornamento continuo delle conoscenze biomediche è un bisogno riconosciuto in risposta a una domanda sanitaria sempre più esigente, in termini sia di appropriatezza delle cure sia di responsabilità medico-legali. Il medico è l unico responsabile della somministrazione di terapie al paziente e, in quanto agente del malato, ha l obbligo deontologico di essere a conoscenza degli strumenti più aggiornati. 2 In particolare, l aspetto formativo è molto dibattuto in Europa anche alla luce dell aumento della mobilità 5 fra gli operatori della salute nell ambito della UE. Questo studio ha analizzato come viene oggi affrontata l ECM in sei nazioni europee; dall analisi è emerso un quadro di problematiche comuni, affrontate in modo variegato alla luce delle esperienze maturate nei diversi Paesi nell ultimo decennio. Un primo aspetto meritevole di discussione è l obbligatorietà o meno dell ECM. Nella maggioranza dei Paesi indagati l ECM è solo formalmente obbligatoria, in quanto due sole nazioni (Francia e Italia) prevedono in teoria sanzioni in caso d inadempienza da parte del medico; peraltro, non risulta che tali sanzioni siano mai state applicate, quasi che le autorità stesse rifuggano poi dall utilizzarle. La domanda potrebbe essere più efficacemente riformulata chiedendosi se l obbligatorietà sia veramente necessaria per assicurare la formazione continua del medico. In Gran Bretagna, dove l ECM è stata ufficialmente introdotta nel 1995, la responsabilità è affidata sostanzialmente all impegno etico del medico, il quale viene messo in grado di programmare il proprio aggiornamento scientifico su base quinquennale. In altri Paesi, fra cui l Italia, l obbligatorietà ha incentivato l offerta di eventi formativi, a fronte della comprensibile preoccupazione dei medici di acquisire il maggior numero di crediti con il minimo sacrificio per un nuovo tipo di impegno, anche a scapito della rilevanza dei contenuti per la propria crescita professionale. La conseguente mercificazione dell ECM 6 sembra stia portando a una situazione di stallo, dovuta al timore che venga perduto il valore ideale di un progetto di aggiornamento orientato all educazione degli operatori sanitari. L argomento dell obbligatorietà è oggetto di dibattito fra gli stessi medici. L Unione Europea dei Medici Specialisti (European Union of Medical Specialists, UEMS) e l Associazione Europea dei Medici Ospedalieri (Association Européenne des Médecins des Hôpitaux, AEMH) si oppongono a un sistema di crediti formativi a punteggio obbligatorio. 7 Dello stesso avviso è l Unione Europea dei Giovani Medici Ospedalieri (Permanent Working Group of European Junior Hospital Doctors, PWG), secondo cui la partecipazione ai programmi di ECM dev essere percepita come un obbligo morale e, quindi, la decisione di mantenere alto il livello di aggiornamento va lasciata alla coscienza dei medici. 8 L Unione Europea dei MMG (The European Union of General Practitioners) è di diverso avviso: ritenendo che il riconoscimento della responsabilità morale del medico sia insufficiente, suggerisce vengano loro attribuiti degli incentivi per partecipare all ECM, 9,10 come già avviene in Belgio e in Norvegia, dove l acquisizione di crediti formativi è compensata da un premio economico riconosciuto ai MMG. Come prevedibile, in questi Paesi tali incentivi sembra stiano promuovendo una partecipazione molto sentita dei medici; è quindi ragionevole supporre che incentivi adeguati possano rappresentare un fattore utile per una promozione positiva dell ECM fra gli operatori sanitari, a condizione che non si tratti di iniziative sporadiche e le risorse economiche necessarie siano disponibili su base continuativa. Il finanziamento dell ECM è un altro elemento di criticità, soprattutto per quanto riguarda la sponsorizzazione da parte dell industria farmaceutica. Da questo studio è emerso che la sponsorizzazione è la fonte principale di finanziamento in tutti i Paesi, con la sola eccezione della Norvegia, dove vige un divieto assoluto di ricorrervi. In effetti, la soluzione che lo Stato si accolli l intera spesa della formazione appare assai problematica, visti i costi di gestione affatto trascurabili. Ciò sembra possibile solo in Paesi, come appunto la Norvegia, dove esiste una florida situazione economica e una bassa densità di medici ta- Il finanziamento dell ECM è un altro elemento di criticità, soprattutto per quanto riguarda la sponsorizzazione da parte dell industria farmaceutica. 2510 ... occorre definire regole etiche che stabiliscano in modo chiaro i confini fra la formazione del medico, l informazione e la promozione... le da permettere un sostegno pressoché esclusivo di fonte pubblica. Ipotizzando che la sponsorizzazione sia di fatto necessaria nella maggioranza dei Paesi, si solleva l interrogativo cruciale di comprendere se, e soprattutto entro quali limiti, il finanziamento da parte dell industria sia accettabile o meno. 11,12 La dichiarazione di assenza di conflitto d interessi, che viene abitualmente richiesta per ogni evento ECM, è una condizione formalmente ineccepibile, ma certamente non sufficiente nella pratica a garantire completa trasparenza. In aggiunta, occorre definire regole etiche che stabiliscano in modo chiaro i confini fra la formazione del medico e l informazione, o meglio la promozione dei prodotti. Sebbene abbondino codici deontologici di associazioni scientifiche e industriali che si propongono di delimitare i comportamenti leciti, tuttavia è opportuno sottolineare come spesso si tratti di normative complesse, se non addirittura cavillose, difficili da comprendere e da far osservare; 10 di conseguenza, si rischia di includere ulteriori formalità, di fatto inefficaci, che tendono a scoraggiare gli operatori più onesti. Appare evidente come la responsabilità di organizzare un evento realmente formativo, e non meramente remunerativo, sia una responsabilità principalmente del provider. La sponsorizzazione permette di contribuire significativamente all attività di ECM; d altro canto, il provider deve assicurare che i contenuti dell aggiornamento siano il più possibile al riparo da influenze commerciali. La normativa europea 13 stabilisce che al provider è permesso ricevere finanziamenti e altri tipi di supporto da organizzazioni commerciali, specificando però la necessità di fissare dei limiti ben precisi. Esiste una certa attenzione da parte delle società scientifiche più qualificate e riconosciute a definire gli ambiti promozionali in modo chiaramente percepibile dai partecipanti. La sponsorizzazione può concretizzarsi in vari modi durante gli eventi ECM, anche indirettamente sostenendo le spese generali, di viaggio e soggiorno dei partecipanti; in qualsiasi caso, gli sponsor dovrebbero essere sempre chiaramente elencati sul programma. Più complessa appare la dichiarazione di finanziamento di tavole rotonde e presentazioni orali; anche in questi casi la sponsorizzazione dovrebbe essere dichiarata all inizio della sessione e i relatori dovrebbero indicare se hanno ricevuto o meno un compenso, direttamente o indirettamente finanziato da un azienda; dovrebbe essere sempre e soprattutto responsabilità del provider verificare che i contenuti siano aggiornati e bilanciati. Infine, qualsiasi forma promozionale di un prodotto dovrebbe essere distinta e secondaria rispetto all attività di ECM. Appare evidente quanto sia necessario continuare a perseguire la trasparenza sui cosiddetti conflitti d interesse, al fine di evitare che eventi formativi vengano organizzati per esigenze prevalentemente economiche. In questo contesto, in cui, al di là delle regole formali, è sempre più difficile distinguere la promozione dalla formazione, appare importante offrire agli operatori sanitari strumenti alternativi di aggiornamento, in cui sia esclusa ogni forma di sponsorizzazione, in modo da accrescere la loro sensibilità e capacità di valutare criticamente le informazioni trasmesse, 14 soprattutto se mirate a influenzare i loro comportamenti professionali. 15 É questo l esempio dell EPP in Francia, dei GLEM in Belgio, dei gruppi di studio in Austria, delle attività external nel Regno Unito e dell ECCE in Italia. Il problema del reperimento delle risorse a sostegno di attività educazionali non dipendenti dalla sponsorizzazione costituisce l ostacolo più importante, insieme a quello delle competenze, per lo sviluppo di un ECM pubblica che rappresenti una reale alternativa di aggiornamento continuo per gli operatori sanitari. Infatti, l industria farmaceutica appare in grado di essere predominante, non solo sponsorizzando l ECM, ma assicurando ogni giorno decine di migliaia di contatti promozionali. L informazione medico-scientifica è principalmente centrata sui farmaci di più recente immissione in commercio, al fine di promuoverne la penetrazione nel mercato. Trattandosi di novità, la promozione farmaceutica rappresenta in pratica l unica fonte di aggiornamento nel breve-medio termine. E proprio sui nuovi farmaci si potrebbe ipotizzare un momento formativo e di aggiornamento bilanciato, convogliando e coordinando le stesse attività di informazione scientifica. In questa ottica, esistono già delle iniziative dove le aziende farmaceutiche vengono invitate a presentare i dati disponibili di un nuovo farmaco a un gruppo di medici, in modo da favorire un dibattito sulla funzione che il nuovo prodotto potrà avere nella loro pratica clinica; l incontro potrebbe prevedere anche la presenza di altre aziende con farmaci analoghi o di uso più consolidato, al fine di aumentare il livello di confronto e spirito critico. Lo sviluppo di iniziative simili da parte delle autorità sanitarie locali permetterebbe di fornire informazioni certamente meno promozionali e più formative sulle nuove specialità medicinali, senza richiedere risorse addizionali, se non addirittura riducendo il tempo che i 2611 medici sono in qualche misura costretti a dedicare alla propaganda farmaceutica anche per le false novità. La questione dell accreditamento del provider rappresenta un terzo elemento di criticità dei sistemi di ECM. Nei Paesi analizzati il provider è principalmente rappresentato dalle stesse Autorità Sanitarie, dalle Società Scientifiche o dagli Ordini professionali, con combinazioni differenti da nazione a nazione. Il ruolo da privilegiare sembrerebbe quello delle Autorità sanitarie, in quanto provider più credibile per offrire una formazione non sponsorizzata e presumibilmente più in linea con le esigenze sanitarie locali di appropriatezza diagnostica e terapeutica. Il ruolo pubblico appare insostituibile per l organizzazione di confronti formativi sulla gestione sanitaria, in particolare fra MMG. Le Società Scientifiche tradizionalmente sono attori naturali per l aggiornamento medico, particolarmente in ambito specialistico. L organizzazione congressuale è lo strumento educazionale più frequente, sul quale si possono sviluppare elementi di riflessione in merito alla rilevanza dell aggiornamento offerto, agli strumenti educativi proposti e alla gestione del rapporto con l industria. L offerta di congressi, influenzata anche da logiche economiche e di visibilità di ciascuna società, è molto probabilmente superiore alle necessità formative indotte dal progresso scientifico, generando una ripetitività di eventi spesso ingiustificabile sotto il profilo educativo. Inoltre, buona parte dell offerta congressuale si limita alla partecipazione passiva alle sessioni e solo raramente implica un reale coinvolgimento interattivo dei partecipanti. Anche la richiesta di compilare questionari diviene spesso un frettoloso atto formale da espletare, piuttosto che una effettiva valutazione di apprendimento. Queste riflessioni evidenziano la criticità dell accreditamento. Probabilmente è preferibile che il procedimento di valutazione non sia tanto riferito all organizzatore quanto a ciascun evento proposto, soppesando di caso in caso la reale valenza di aggiornamento e premiando l impiego di strumenti di interattività; in tal modo, si verrebbe a creare una competizione finalizzata a una più razionale ed efficace attribuzione dei crediti formativi. La formazione a distanza rappresenta un capitolo in pieno sviluppo che solleva non poche perplessità. Infatti, se da un lato è allettante poter pensare a un offerta formativa che raggiunga l operatore sanitario nel suo studio, dall altro un simile strumento suscita una naturale diffidenza in termini di reali capacità formative, la cui verifica è affidata a domande a risposta multipla. Peraltro, considerando il problema delle risorse economiche necessarie e difficilmente reperibili, anche la FAD erogata dal servizio pubblico (come accade in Italia con il progetto ECCE) può rappresentare uno strumento utile per sviluppare l offerta di ECM non sponsorizzata a tutti gli operatori sanitari, al fine di contribuire almeno parzialmente alle necessità annuali di aggiornamento. In Austria e nel Regno Unito l ECM prevede anche la possibilità di ottenere crediti mediante la lettura di articoli selezionati, previa risposta a un questionario di valutazione dell apprendimento. Anche in questo caso appare legittimo sospettare che i questionari predisposti dai provider (per lo più con un numero esiguo di domande a risposta multipla) non possano costituire uno strumento adeguato di verifica dell apprendimento del discente; peraltro, si può ritenere che la lettura di articoli migliori complessivamente la capacità di comprensione del partecipante 16 e renda più solida l informazione. 17 L analisi delle varie tipologie di attività ECM ci conduce all ultimo spunto di riflessione, quello rappresentato dai percorsi formativi. Purtroppo, la regola di dover raccogliere un certo numero di crediti per un determinato periodo può essere associata a una ricerca affannosa di punti. L offerta ai medici di pianificare l attività di aggiornamento per gli anni successivi, come accade in Norvegia e nel Regno Unito, favorirebbe certamente un miglioramento della loro formazione (clinica e non). Identificare in quale direzione debba orientarsi la tipologia di offerta formativa per il medico è in realtà un tema nevralgico perché, qualora opportunamente sviluppato, può indirizzare i comportamenti sanitari verso l appropriatezza diagnostica e terapeutica e, quindi, verso un impiego più appropriato delle risorse sanitarie. Ciò implica la possibilità di inserire in modo organico una formazione più specifica e tagliata sulla tipologia del discente che esprima un bisogno di approfondimento della propria specialità, insieme a un aggiornamento basato su contenuti che permettano approcci più olistici alla pratica quotidiana dell operatore sanitario. Questa ulteriore evoluzione del concetto di ECM conduce a un ampliamento di prospettiva che evolve verso il CPD inglese. Si tratta di un processo di aggiornamento che include non solo i contenuti della propria disciplina sanitaria, ma anche competenze multidisciplinari che tagliano trasversalmente le varie specializzazioni mediche, quali la capacità di relazionarsi col paziente o la gestione ammini- Identificare in quale direzione debba orientarsi la tipologia di offerta formativa per il medico è in realtà un tema nevralgico... 2712 strativa e quella organizzativa, nella prospettiva di un evoluzione globale che investe non solo le competenze specifiche, ma anche la gestione del proprio ruolo. Come già evidenziato, in alcuni Paesi (Belgio, Austria e Regno Unito) è prevista la possibilità di costituire dei gruppi di lavoro formati da più partecipanti per incontri formativi finalizzati allo scambio di informazioni professionali e al miglioramento dei percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti. In quest ottica, un suggerimento possibile per l Italia è che il SSN favorisca a livello regionale simili iniziative educazionali locali perché meglio rispondono alle esigenze di trasferire, concretamente e secondo modelli a basso costo e a basso conflitto d interesse, l aggiornamento medico alle attività diagnostico-terapeutiche quotidiane. I corsi locali dovrebbero avere una quota obbligatoria e l attribuzione di una maggiore quantità di crediti rispetto ai corsi residenziali sponsorizzati. In conclusione, a fronte di investimenti davvero considerevoli per attuare l ECM e mantenere l aggiornamento degli operatori sanitari, 18 è doveroso ammettere che risulta comunque assai difficile valutarne l impatto concreto sulla salute dei pazienti. 19 La questione della valutazione di efficienza della ECM in termini di appropriatezza diagnostico-terapeutica rappresenta un problema condiviso in tutti i Paesi oggetto di questo studio e probabilmente insormontabile. La registrazione dei crediti ha una valenza prevalentemente quantitativa per misurare il tempo dedicato all ECM, ma è assai improbabile che possa misurare la qualità dell aggiornamento. La compilazione di un questionario, come già sottolineato, non può costituire di per sé una prova di apprendimento. 20 Sarebbe, probabilmente, più utile che il discente pianificasse, in base alle proprie esigenze percepite, una formazione più specifica e tagliata sulla tipologia della propria specializzazione, piuttosto che, come accade in pratica, partecipare a numerosi convegni disomogenei tra loro, utili unicamente per collezionare i crediti necessari previsti per legge.... un suggerimento possibile per l Italia è che il SSN favorisca a livello regionale simili iniziative educazionali locali Garattini S. Educazione Medica Continua. The Lancet (Edizione italiana) 2007; 3: Peck C Mc Call M, et al. Continuing Medical Education and Continuing Professional Development: international comparisons. 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 ARTICOLO 19
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 Art. 3
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