Source: http://www.hpi.sk/2010/02/koncepce-zajisteni-dostupnosti-zdravotni-pece-v-nbsp-ceske-republice/
Timestamp: 2020-01-28 04:53:03+00:00

Document:
Koncepce zajištění dostupnosti zdravotní péče v České republice | HPI - Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku
HPI - Stredoeurópsky inštitút pre zdravotnú politiku > Analýzy > Koncepce zajištění dostupnosti zdravotní péče v České republice
V júni 2009 sa úspešne skončil druhý ročník vzdelávacieho programu Manažér na Health Academy Managment (HMA, www.hma.sk). Desať vyučovacích modulov bolo zavŕšených prezentáciou záverečnej práce. V nich mali študenti HMA za úlohu spracovať zdravotnícku tému a využiť pritom poznatky zo vzdelávania. Záverečné práce odprezentovali študenti v rámci Dňa otvorených dverí 18. júna 2009 v penzióne Diana v Piešťanoch. Celkové hodnotenie prác zohľadňuje hodnotenie spolužiakmi, ako aj hodnotenie akadémie. Prinášame ďalšiu z úspešne hodnotených záverečných prác, jej autorom je LENKA NOVOTNÁ, členka reformného tímu českého ministra zdravotníctva Tomáša Julínka.
Dostupnost zdravotní péče je jedním z důležitých cílů zdravotní politiky. Je nezbytné zajistit občanům ekonomickou dostupnost zdravotní péče, aby si mohli finančně dovolit navštívit lékaře, když jej potřebují. Rovněž je žádoucí zabývat se geografickou dostupností zdravotní péče, aby občané mohli navštívit zdravotnické zařízení na dobře dostupném místě a nemuseli neúměrně dlouho čekat na poskytnutí zdravotní péče. Moderní společnost by neměla zavírat oči ani před možnou diskriminací některých vrstev či kategorií obyvatelstva v přístupu ke zdravotní péči, a měla by dbát na sociální dostupnost zdravotní péče.
Stávající právní řád České republiky zajištění dostupnosti zdravotní péče komplexně neřeší.
Finanční dostupnost zdravotní péče je zajišťována mj. financováním zdravotní péče z pojistného, které následně prochází přerozdělením. Nezbytná zdravotní péče je potom hrazena každému pojištěnci, jehož zdravotní stav si ji vyžaduje, bez ohledu na to, kolik přispívá do zdravotnického systému. Zavedení regulačních poplatků od ledna 2008 trochu paradoxně dále zlepšilo finanční dostupnost zdravotní péče. Placení poplatků v okamžiku spotřeby zdravotní péče odrazuje občany od čerpání péče, kterou nepotřebují; omezuje se tak riziko morálního hazardu a systém veřejného zdravotního pojištění šetří prostředky. Uspořené finance mohou být a jsou věnovány na úhradu moderní špičkové léčby některých onemocnění, jejichž léčení bylo donedávna finančně nedostupné. Regulační poplatky také přinášejí do zdravotnictví další zdroje, které jsou využívány na další zkvalitnění poskytované zdravotní péče. Ve stejné době jako regulační poplatky byl také zaveden limit ročních výdajů pojištěnce na regulační poplatky a některé doplatky na léky. Je tak poskytována doplňková finanční ochrana chronicky nemocným pacientům, jejichž výdaje na zdravotní péči by jinak mohly být neúnosné.
Dostupnost zdravotní péče ze sociálního hlediska je v České republice dlouhodobě neřešena. Zdravotní pojišťovny sice mají povinnost přijmout každého pojištěnce, který se k nim přihlásí, ale výslovný zákaz diskriminace v oblasti veřejného zdravotního pojištění absentuje, stejně jako v oblasti poskytování zdravotní péče samotné. Situaci by významně zlepšilo přijetí tzv. antidiskriminačního zákona, který má být v nejbližší době opětovně projednáván v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky, a který postihuje diskriminaci ve věcech přístupu ke zdravotní péči a jejího poskytování z důvodu rasy, etnického původu, národnosti, pohlaví, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení, náboženského vyznání, víry či světového názoru.1
Otázka geografické dostupnosti zdravotní péče je v současné době českým právním řádem zcela opomíjena. Reálně jsou poskytovatelé zdravotní péče na drtivé většině českého území dobře místně dostupní, což je pravděpodobně dáno historickými důvody. Právo pojištěnce na místní dostupnost zdravotní péče nicméně chybí. Formálně zajištěna není ani časová dostupnost zdravotních služeb, zde je však skutečná situace zřejmě o poznání horší než u fyzické místní dostupnosti. Systematické celostátní mapování čekacích lhůt sice zatím nebylo provedeno, na základě dosavadních ukazatelů se však lze domnívat, že reálný stav je velmi neuspokojivý. V čekacích dobách jsou velké rozdíly mezi zdravotnickými zařízeními a na některé elektivní zákroky se čeká velice dlouho. Při současném netransparentním prostředí ve zdravotnictví se rapidně zvyšuje nebezpečí korupce při zapisování pacientů na čekací listiny.
Návrh reformy zdravotnictví, který připravilo Ministerstvo zdravotnictví České republiky v letech 2007-2008, obsahuje komplexní záruky dostupnosti zdravotní péče. V oblasti finanční dostupnosti dochází ke zpřesnění přerozdělovacího mechanismu, což zmírňuje nebezpečí selekce rizika zdravotními pojišťovnami a napomáhá tak zároveň ke zlepšení sociální dostupnosti zdravotní péče. Systém regulačních poplatků a ochranného limitu se osvědčil a proto je v reformním návrhu obsažen takřka beze změny.
V oblasti sociální dostupnosti reformní návrh zřejmě spoléhá na přijetí antidiskriminačního zákona, neboť tyto otázky ponechává až na drobnosti neřešeny.
Naproti tomu otázka zajištění geografické dostupnosti je v centru zájmu reformního návrhu a je tedy řešena velmi důkladně. Reforma zavádí výslovné právo pojištěnce na místní i časovou dostupnost zdravotních služeb a obě tyto dimenze dopodrobna rozpracovává i z hlediska odpovědnosti za naplnění nároku pojištěnce, kontroly plnění souvisejících povinností zdravotních pojišťoven i poskytovatelů a důsledků nedodržení parametrů dostupnosti.
Politická situace v současné České republice však není pro prosazení návrhu reformy zdravotnictví příznivá. Komplexního řešení otázky dostupnosti zdravotní péče se tedy zřejmě v nejbližší době bohužel nedočkáme.
Dostupnost zdravotní péče jako cíl zdravotní politiky
Existuje mnoho definic dostupnosti zdravotní péče. Jedno z poměrně komplexních vymezení definuje dostupnost zdravotní péče jako schopnost zdravotnického systému uspokojovat zdravotní potřeby obyvatelstva cestou zavedených postupů a prostřednictvím existujících zdravotnických služeb, určených k tomuto účelu.2 Jiní autoři definují dostupnost jako počet nebo podíl obyvatelstva, u něhož lze očekávat, že navštíví určité zdravotnické zařízení za existujících překážek přístupu.3 Světová zdravotnická organizace naproti tomu vymezuje dostupnost zdravotní péče poměrně stručně a pregnantně jako možnost dostat zdravotní péči v případě, když ji člověk potřebuje – v tomto smyslu je dostupnost chápána i v této práci.
Dostupnost zdravotní péče je v následujícím textu pojímána jako částečný cíl zdravotní politiky, který napomáhá k dosažení jejích hlavních cílů, konkrétně dobrého zdravotního stavu populace a její spokojenosti. Dostupnost zdravotní péče je zajišťována pomocí financování, platebních mechanismů a organizace zdravotnictví, které jsou v tomto kontextu nástroji zdravotní politiky.4
Existují však i odlišná východiska. Např. Amartya Sen považuje dostupnost zdravotní péče samu za nejvyšší hodnotu. Úkolem vlády podle něj je zabezpečit dostupnost zdravotních služeb. To, zda jich pacienti potom využijí nebo ne, je jejich právem – z tohoto pohledu je tedy cílem dostupnost, ne zdraví samotné.5 Tento náhled má jistě své ratio, ale přesto by podle mého názoru měl být kladen větší důraz na dosažení dobrého zdravotního stavu populace, byť prostřednictvím zajištění dobré dostupnosti zdravotní péče.
Dostupnost zdravotní péče lze chápat z několika různých pohledů. Může být pojímána jako možnost člověka zabezpečit si zdravotní péči svým příjmem, tj. že získání zdravotní péče není nad jeho finanční možnosti (finanční dostupnost nebo též ekonomická dostupnost). Jako geografická dostupnost je chápána akceptovatelná vzdálenost místa poskytování zdravotní péče od bydliště pacienta (tj. dosažitelnost lékaře). Protože samo geografické umístění poskytovatele na dostupném místě nezaručuje, že zvládne ošetřit všechny příchozí pacienty, rozlišujeme v rámci geografické dostupnosti i její časovou složku (kapacita poskytovatele, čekací doby). V neposlední řadě je třeba dbát na přístupnost zdravotní péče pro všechny vrstvy a kategorie obyvatelstva (sociální dostupnost).6
Někteří autoři rozlišují i další dimenze dostupnosti, jako např. psychosociální dostupnost, která závisí na motivaci pacienta vyhledat lékaře (je ovlivněna důvěrou pacienta k lékaři, zájmem o vlastní zdraví, vnímáním hrozby nemoci nebo ochotou spolupracovat). Odborně medicínskou dostupností se v tomto pojetí míní přístupnost velmi úzce specializovaných služeb, např. dostupnost adekvátní diagnostické i léčebné péče v případě vzácného onemocnění. Lze rozlišit i dostupnost organizační, která si všímá provázanosti a návaznosti různých druhů zdravotní péče (např. organizace přeposílání pacientů do specializovaných center).7
Tato práce se věnuje prvním třem zmiňovaným dimenzím dostupnosti zdravotní péče, tedy finanční, sociální a geografické.
Dostupnost zdravotní péče ve stávajícím právním řádu České republiky
Samo slovo dostupnost se v platném znění stěžejních právních předpisů téměř neobjevuje; naposledy byla dostupnost podstatněji zmíněna v čl. V zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu: Péči o zdraví lidu poskytuje stát všem občanům bezplatně. Plynulost, soustavnost, dostupnost a obsahová jednota této péče je zajišťována účelným organizačním uspořádáním zdravotnických služeb, poskytovaných bezplatně ve stanoveném rozsahu. Toto ustanovení bylo zrušeno bez náhrady k 1.1.1992 z důvodu neslučitelnosti se společenskými změnami uskutečněnými po listopadu 1989 i s principy nového systému zdravotní péče.8
Pojem dostupnosti zdravotní péče je okrajově zmíněn ve stávajícím znění zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v ustanovení týkajícím se dohodovacího řízení o rámcových smlouvách mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli: Jednotlivé rámcové smlouvy jsou předkládány Ministerstvu zdravotnictví, které je posoudí z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem na zajištění kvality a dostupnosti zdravotní péče, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění (dále jen veřejný zájem), a poté je vydá jako vyhlášku.9 Jasné uložení povinnosti zajišťovat dostupnost zdravotní péče a příslušné kontrolní mechanismy nicméně absentují.
Z dalších aktuálně platných zákonů se dostupnosti zdravotní péče relevantně dotýká ještě zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, který stanoví, že síť veřejných [neziskových ústavních] zdravotnických zařízení musí být uspořádána tak, aby spádová území veřejných [neziskových ústavních] zdravotnických zařízení v kraji na sebe účelně navazovala a byla zajištěna dostupnost jimi zajišťované zdravotní péče.10 Spádová území jednotlivých veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízení a rozsah jimi poskytované zdravotní péče má podle zákona stanovovat individuálními rozhodnutími Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Zákon stanoví, že se tak děje po předchozím projednání s krajem, zdravotními pojišťovnami a příslušnými Komorami, nestanoví však žádné konkrétní principy, kterými by se Ministerstvo zdravotnictví mělo při vydávání rozhodnutí řídit.11 Vzhledem k tomu, že dodnes nebylo podle tohoto zákona zřízeno ani jediné veřejné neziskové ústavní zdravotnické zařízení, je význam těchto ustanovení i celého zákona pouze marginální.
Stávající právní úprava v České republice neřeší zajištění dostupnosti zdravotní péče ve všech dimenzích tohoto pojmu. Český právní řád obsahuje nástroje do jisté míry zabezpečující finanční i sociální dostupnost zdravotní péče (byť v této souvislosti výslovně nepoužívá pojem dostupnosti), totéž však nelze říci o dostupnosti geografické.
Finanční dostupnost zdravotní péče je v České republice zajištěna několika instituty.
Masivní přerozdělování vybraného pojistného na veřejné zdravotní pojištění částečně (s limity danými jeho nepřesností) zmírňuje nebezpečí selekce rizika zdravotními pojišťovnami. Zákonem definovaní plátci zdravotního pojištění odvádějí každý měsíc zdravotním pojišťovnám pojistné (jedná se spíš o jakousi formu zdravotní daně) – za zaměstnance odvádí pojistné zaměstnavatel, osoby samostatně výdělečně činné odvádějí pojistné samy za sebe. Za nikoli nevýznamnou část populace (cca 60 %) platí pojistné stát; jedná se vesměs o osoby, které jsou státem chráněny i v jiných právních odvětvích, zejména v právu sociálního zabezpečení (nezaopatřené děti, důchodci, ženy na mateřské a rodičovské dovolené, uchazeči o zaměstnání, osoby v hmotné nouzi, osoby závislé na péči jiné osoby, vojáci v době cvičení, osoby ve vazbě, vězni, invalidé, žadatelé o udělení mezinárodní ochrany apod.). Poslední kategorii plátců tvoří osoby bez zdanitelných příjmů, které platí pojistné samy za sebe. Celkové vybrané pojistné se následně mezi zdravotními pojišťovnami každý měsíc přerozděluje podle rizikovosti jejich pojistného kmene podle věku a pohlaví. Z těchto zdrojů jsou pak kryty náklady na zdravotní péči čerpanou pojištěnci, přičemž prakticky veškerá nezbytná léčba je hrazena plně. Při eventuálním posuzování, zda se konkrétnímu pojištěnci uhradí konkrétní léčba, je hodnocena pouze potřebnost této péče z hlediska jeho zdravotního stavu; není vůbec brán ohled na to, kolik finančních prostředků tento pojištěnec v minulosti odvedl na zdravotním pojištění.
Ač se to může zdát na první pohled paradoxní, významným nástrojem zajišťujícím finanční dostupnost zdravotní péče je relativně nedávno zavedená povinnost pojištěnců uhrazovat regulační poplatky při návštěvě lékaře, lékárny nebo při hospitalizaci. Jedná se sice o další finanční výdaj v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, výše těchto regulačních poplatků je však tak nízká12, že drtivou většinu pojištěnců nadbytečně finančně nezatěžují; zároveň je však odrazují od čerpání péče, která není nezbytná, a omezují tak riziko morálního hazardu. Regulační poplatky zároveň přinášejí do zdravotnictví tolik potřebné soukromé zdroje – v roce 2008 se vybralo více než 5 mld. Kč, které umožnily poskytovatelům investovat např. do moderní přístrojové techniky. Na snížení spotřeby zbytné péče systém zdravotního pojištění dále ušetřil 5 miliard korun, které byly věnovány na léčbu vzácných a závažných onemocnění moderními metodami, které jsou velmi drahé a donedávna nebyly hrazeny.13
Podobnou funkci (odrazování od zbytečné spotřeby) již delší dobu plní i doplatky na léky, které však někdy bývají velmi vysoké a pro některé pojištěnce tak může být omezena dostupnost léčiv. Chronicky nemocní pojištěnci, jejichž výdaje na zdravotní péči by díky regulačním poplatkům a doplatkům na některé léky mohly dosáhnout neúnosné výše, jsou od 1.1.2008 chráněni ročním limitem ve výši 5 000 Kč; některé zvláště ohrožené skupiny osob jsou zároveň od placení některých poplatků osvobozeny, děti a senioři mají navíc od 1. dubna 2009 snížen limit na 2 500 Kč. Zdravotní pojišťovny sledují, kolik jejich pojištěnci zaplatili za poplatky a doplatky, a částky překračující limit pojištěncům automaticky uhrazují.
Sociální dimenze dostupnosti zdravotní péče je zatím řešena pouze částečně. Zdravotní pojišťovna je povinna přijmout a pojistit každého pojištěnce, který se k ní chce přihlásit, pokud má být ze zákona pojištěn.14 Zákon č. 48/1997 Sb. výslovně stanoví poměrně široký okruh pojištěných osob. Jsou do něj zahrnuty osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, a cizinci, pokud jsou zaměstnáni u zaměstnavatele, jehož sídlo se nachází na území ČR.15 Všechny tyto osoby mají nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Ač tak zákon přímo nestanoví, je zřejmé, že nepředpokládá různé chování vůči různým skupinám pojištěnců. Český právní řád však zatím neobsahuje výslovný zákaz diskriminace ve věcech přístupu ke zdravotní péči a jejího poskytování z důvodu rasy, etnického původu, národnosti, pohlaví, sexuální orientace, věku, zdravotního postižení, náboženského vyznání, víry či světového názoru. Tento zákaz je obsažen až ve vládním návrhu antidiskriminačního zákona, který byl v loňském roce vetován prezidentem republiky a v nejbližší době má být opětovně projednán Poslaneckou sněmovnou Parlamentu ČR.16, 17
Jak již bylo uvedeno výše, geografická dostupnost zdravotní péče je ve stávajícím českém právním řádu prakticky neřešena. Je to pravděpodobně dáno historickými důvody. Před rokem 1989 stát centrálně plánoval a direktivně řídil umisťování nových zdravotnických zařízení a byla tak vybudována poměrně hustá síť poskytovatelů zdravotní péče, která se pak dále ještě zahustila novými soukromými poskytovateli, aniž by došlo k rozsáhlejšímu rušení již existujících zdravotnických zařízení. Geografická dostupnost v místním slova smyslu je tedy v České republice reálně dobrá (s výjimkou některých příhraničních oblastí), i když žádný právní předpis nikomu nestanoví povinnost ji zajišťovat.
Předpokládá se, že horší situace panuje v oblasti časové dostupnosti. Žádné větší šetření čekacích dob však zatím neproběhlo, a tak nejsou dostupná celorepubliková data, která by tuto hypotézu přesvědčivě dokazovala. Je však obecně známo, že čekací doby na některé plánované zdravotní služby (zejména operace velkých kloubů nebo některé diagnostické výkony) se velmi liší mezi zdravotnickými zařízeními navzájem a mohou být i velmi dlouhé. Bohužel však pojištěnci nemají k dispozici potřebné informace o tom, která zdravotnická zařízení mají volnou kapacitu a mohou jim péči poskytnout např. v horizontu měsíců namísto let. Český právní řád zatím nikomu neukládá povinnost zveřejňovat délku čekacích dob; změnu by v tomto směru mohla přinést navrhovaná reforma zdravotnictví.
Dostupnost zdravotní péče v návrhu české reformy zdravotnictví
Český reformní návrh komplexně řeší všechny tři dimenze dostupnosti zdravotní péče zmíněné výše. Výslovně sice používá pojem dostupnost pouze ve smyslu geografickém (včetně složky časové), avšak věnuje se i její finanční a částečně i sociální stránce.
Zajištění finanční dostupnosti je koncipováno obdobně jako ve stávající právní úpravě, systém regulačních poplatků a limitu je přejímán prakticky beze změny. Do mechanismu přerozdělení se k věku a pohlaví přidává další parametr, kterým je ukazatel zvýšených nákladů zjišťovaný na základě modelu PCG (Pharmacy-based Cost Group), který identifikuje chronicky nemocné (a tedy nákladné) pojištěnce na základě roční preskripce léčivých přípravků. Zvýšené náklady zdravotních pojišťoven, které mají vyšší výskyt chronicky nemocných (nákladných) pojištěnců v kmeni, jsou tedy kompenzovány tím, že na tyto pojištěnce dostanou nově z přerozdělování vyšší pojistné.18 Uvádí se, že přesnost predikce nákladů se tímto opatřením podstatně zvyšuje.19 Zvýšením přesnosti přerozdělování se dále snižuje nebezpečí selekce rizika, protože zdravotní pojišťovny ztrácejí motivaci diskriminovat nemocné pojištěnce. Toto opatření tak přispívá i ke zlepšení sociální dostupnosti zdravotní péče.
Kromě PCG se přerozdělovací výpočet doplňuje ještě o parametr zdravotního plánu, ve kterém je pojištěnec účasten. Návrh reformy totiž předpokládá možnost diferenciace pojistných produktů zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny budou moci nabízet různý rozsah krytí zdravotních služeb a tím oslovit různé skupiny pojištěnců. Protože lze předjímat, že např. ve zdravotních plánech s vyšší spoluúčastí se budou koncentrovat zdravější pojištěnci, je vhodné zahrnout do přerozdělování i tento parametr.
V oblasti sociální dostupnosti reformní návrh zákona nečiní příliš velké pokroky, změny jsou spíše drobného rázu. Oproti stávající právní úpravě se rozšiřuje okruh pojištěných osob zejména o cizince, kteří v ČR vykonávají jakoukoli výdělečnou činnost (tedy nejen zaměstnání) a jejich nejbližší rodinné příslušníky (děti, manžel/manželka a v případě uzavřeného registrovaného partnerství též partner/partnerka). Odstraňuje se tak stávající diskriminace mezi cizinci-zaměstnanci a cizinci, kteří jsou osobami samostatně výdělečně činnými. Výčet pojištěnců je dále doplněn o některé další, spíše okrajové skupiny osob (azylanti, žadatelé o mezinárodní ochranu apod.). Ani v případě schválení této reformy se však neobejdeme bez přijetí antidiskriminačního zákona, který jasně stanoví zákaz diskriminace v přístupu ke zdravotní péči z důvodu rasy, náboženství, věku, pohlaví apod.20
Jedním z hlavních cílů reformy zdravotnictví v České republice je zakotvení nároku pojištěnce na místní a časovou dostupnost zdravotních služeb, tj. nároku na zajištění geografické dostupnosti.
Koncept místní dostupnosti zdravotních služeb
Místní dostupností navrhovaný zákon rozumí přiměřenou vzdálenost místa poskytování zdravotních služeb od místa bydliště pojištěnce. V zájmu vyšší vypovídací hodnoty se vzdálenost měří dojezdovou dobou, tedy časem potřebným pro přesun pacienta k lékaři. Jedná se o čas potřebný k přesunu automobilem, neboť v případě založení dostupnosti na použití hromadné dopravy by byl výpočet času příliš složitý a často by se měnil (prakticky s každou změnou jízdního řádu), nehledě na to, že místa nepokrytá hromadnou dopravou by zůstala formálně zcela nedostupná. Určení přiměřené vzdálenosti je předmětem nařízení vlády, které stanoví dojezdové časy podle forem zdravotních služeb (ambulantní/lůžkové/pohotovostní) a podle jednotlivých oborů odborné zdravotní péče.
Nároku pojištěnce na zajištění místní dostupnosti odpovídá povinnost zdravotní pojišťovny tuto dostupnost pro své pojištěnce zajistit. Reforma zachovává princip, že zdravotní pojišťovny jsou povinny zajišťovat zdravotní služby pro své pojištěnce především prostřednictvím svých smluvních poskytovatelů. Ve výjimečných případech může zdravotní pojišťovna zajišťovat hrazené zdravotní služby i u nesmluvních poskytovatelů (typicky se jedná o veřejný příslib nově vznikající zdravotní pojišťovny, která si smluvní síť teprve buduje, že uhradí zdravotní služby poskytnuté jejím pojištěncům i těmi poskytovateli, se kterými dosud nemá uzavřenu smlouvu – z definice však jde o časově omezenou záležitost). V tomto kontextu povinnost zajistit místní dostupnost zdravotních služeb znamená, že zdravotní pojišťovna je povinna uzavřít smlouvy s poskytovateli, jejichž rozmístění zabezpečuje místní dostupnost celého spektra hrazených zdravotních služeb pro každého jednotlivého pojištěnce.
Jak bylo již výše zmíněno, reformní návrh předpokládá diferenciaci pojistných produktů zdravotních pojišťoven – zdravotních plánů. Zdravotní plány se mezi sebou mohou lišit mj. rozsahem úhrady, mírou řízení péče, motivačním programem nebo oblastí působnosti. Oblast působnosti je, jak už název napovídá, oblast, ve které zdravotní pojišťovna zdravotní plán provozuje. Povinnost zdravotní pojišťovny zajišťovat místní dostupnost zdravotních služeb je navázána právě na oblast působnosti; mimo její území zdravotní pojišťovna tuto povinnost nemá. Toto pravidlo je nezbytné vzhledem k zachování principu, že zdravotní pojišťovna nesmí odmítnout pojištěnce, který se chce registrovat k jejímu zdravotnímu plánu. V případě, že se k regionálnímu zdravotnímu plánu registruje pojištěnec, jehož bydliště je na druhé straně republiky než oblast působnosti, zdravotní pojišťovna by musela vytvořit novou smluvní síť poskytovatelů jen pro tohoto jediného pojištěnce poblíž místa jeho bydliště. To by bylo velmi nákladné a neefektivní, nehledě na to, že motivace poskytovatelů uzavřít smlouvu kvůli jedinému pojištěnci by byla velmi nízká. Na druhou stranu je tímto pravidlem značně relativizován nárok pojištěnce na zajištění místní dostupnosti zdravotních služeb. Aby tedy k podobným situacím docházelo co nejméně, zdravotní pojišťovna je povinna přespolního pojištěnce již při registraci výslovně upozornit, že se de facto vzdává svého nároku na zajištění místní dostupnosti. Navíc zdravotní pojišťovna nesmí provádět aktivní nábor pojištěnců mimo oblast působnosti, aby je neuváděla v omyl.
Plnění povinnosti zajišťovat místní dostupnost zdravotních služeb kontroluje nezávislý Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, jehož zřízení je rovněž součástí reformního návrhu. Zdravotní pojišťovny v pravidelných čtvrtletních intervalech hlásí Úřadu rozmístění smluvních poskytovatelů v jednotlivých zdravotních plánech. Úřad ověří, zda takto rozmístění poskytovatelé splňují podmínku místní dostupnosti pro všechna sídla v oblasti působnosti zdravotního plánu. Pokud tomu tak není, může Úřad uložit zdravotní pojišťovně přípravu plánu opatření k odstranění nedostatků nebo stanovit lhůtu pro zjednání nápravy, popř. uložit zdravotní pojišťovně pokutu či jinou sankci stanovenou zákonem.21
Následkem nezajištění místní dostupnosti není ohroženo zdraví pojištěnce (na rozdíl např. od nedodržení časové dostupnosti), je omezen pouze jeho komfort. Z nezabezpečení dostupnosti zdravotních služeb zdravotní pojišťovnou proto neplyne pojištěnci žádný přímý nárok; pojištěnec však může podat podnět Úřadu, aby zakročil proti zdravotní pojišťovně, která tuto svou povinnost neplní.
Koncept časové dostupnosti zdravotních služeb
Časová dostupnost je v navrhovaném zákoně definována jako nárok pojištěnce na zajištění poskytnutí zdravotních služeb v určité lhůtě. Zdravotní služby samy se přitom podle naléhavosti jejich poskytnutí dělí na neodkladné, akutní a plánované. Již z pojmu neodkladné zdravotní služby je zřejmé, že tyto musí být poskytnuty okamžitě a administrativní stanovování lhůty pro jejich poskytnutí ani nepřipadá v úvahu. Akutní zdravotní služby musí být poskytnuty v termínu stanoveném ošetřujícím lékařem, z čehož je odvozena i jejich časová dostupnost (pojištěnec má na poskytnutí zdravotní služby v daném termínu nárok). Oproti neodkladným a akutním zdravotním službám, u plánovaných zdravotních služeb při delších čekacích lhůtách vesměs nedochází k ohrožení života či zdraví pojištěnce; čekací lhůty však samozřejmě ani v tomto případě nesmí být neúměrně dlouhé. Za tím účelem se předpokládá stanovení maximálních čekacích dob na některé elektivní zákroky. Stejně jako v případě místní dostupnosti, i zde tak bude učiněno nařízením vlády.
Povinnost zajišťovat časovou dostupnost má, stejně jako u místní dostupnosti, zdravotní pojišťovna. I zde se uplatňuje princip, že hrazené zdravotní služby jsou poskytovány zejména smluvními poskytovateli. Zdravotní pojišťovna tedy odpovídá za nasmlouvání dostatečné kapacity u jednotlivých poskytovatelů tak, aby její pojištěnci nečekali na poskytnutí zdravotních služeb neúměrně dlouho.
Čekací doba se měří ode dne indikace zdravotní služby, tj. od data příslušného záznamu ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce. To samozřejmě klade vysoké nároky na důkladné a pečlivé vedení zdravotnické dokumentace poskytovateli zdravotních služeb, které by však mělo být samozřejmostí.
Kvalitní vedení zdravotnické dokumentace není jedinou povinností poskytovatelů týkající se časové dostupnosti. Poskytovatelé mají jednoznačně nejlepší přehled o poptávce po jednotlivých zákrocích, a proto jsou ideálními nositeli nově zaváděné povinnosti vést formalizované objednací seznamy.
Tzv. transparentní objednací seznamy, jak jsou v reformním návrhu nazývány, nejsou ničím jiným, než seznamem pojištěnců zapsaných na čekací listinu pro konkrétní zákrok. Podobný seznam již dnes vede každý poskytovatel, který poskytuje zdravotní službu, o kterou je větší zájem – je to nutným předpokladem pro plánování a organizaci jeho práce. Vedení těchto seznamů je však dnes nejednotné a mnohdy nedokonalé (často se jedná o obyčejný linkovaný sešit).
Zvláštnost transparentního objednacího seznamu spočívá v tom, že jakákoli změna pořadí (posunutí pojištěnce výše nebo níže v seznamu) musí být transparentně zdokumentována s uvedením důvodu (např. pojištěncův zdravotní stav se zhoršil a operace je nyní akutní, proto pojištěnec přijde na řadu dříve). Jakékoli jiné machinace s pořadím pojištěnců jsou nepřípustné. Omezuje se tak možnost korupce při zapisování do čekacího listu.
Protože vedení takového seznamu s doprovodnou dokumentací je administrativně náročné, nebylo by efektivní stanovit poskytovatelům povinnost vést tyto seznamy na všechny zákroky. Předpokládá se, že Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami každý rok vydá vyhlášku, kterou stanoví seznam zdravotních služeb, na něž se v daném roce vedou transparentní objednací seznamy. Mělo by se jednat o zdravotní služby, u nichž existuje důvodný předpoklad, že jejich časová dostupnost je ohrožena. To může Úřad zjistit např. provedením šetření čekacích dob, případně může vycházet z podnětů pojištěnců či z pravidelného reportingu zdravotních pojišťoven.
Ani na vyhláškou stanovené zdravotní služby není nutné vést transparentní objednací seznam bez dalšího. Pokud je u konkrétního poskytovatele čekací lhůta velmi krátká, není u něj ohrožena časová dostupnost zákroku a není důvod jej s touto dodatečnou administrativou zatěžovat. Pokud však čekací list u poskytovatele přesáhne polovinu maximální čekací doby stanovené pro daný zákrok nařízením vlády, musí poskytovatel začít vést transparentní objednací seznam.
V okamžiku, kdy začíná vést transparentní objednací seznam, je poskytovatel povinen o této skutečnosti vyrozumět všechny zdravotní pojišťovny, se kterými je ve smluvním vztahu, a dále je pak v pravidelných intervalech informovat o délce transparentního objednacího seznamu (tedy o termínu, na který je zapsán poslední pojištěnec). Zdravotní pojišťovny tyto údaje sumarizují a čtvrtletně je hlásí Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami. Zdravotní pojišťovny jsou rovněž povinny čtvrtletně zveřejňovat průměrné čekací doby na jednotlivé zákroky, na něž jsou jejich smluvními poskytovateli vedeny transparentní objednací seznamy.
V případě nedodržení časové dostupnosti může pojištěnci hrozit újma na zdraví, proto má pojištěnec možnost čerpat zdravotní službu u jiného (i nesmluvního, dokonce i zahraničního) poskytovatele bez předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny (obdobné pravidlo se uplatňuje i ve stávající právní úpravě, avšak v mnohem menším rozsahu – pouze u nutné a neodkladné zdravotní péče). Přeje-li si pojištěnec asistenci zdravotní pojišťovny při hledání jiného poskytovatele, může o to zdravotní pojišťovnu požádat; pak je mu zdravotní pojišťovna povinna vyhledat jiného poskytovatele, který pojištěnce ošetří, a poskytnutou zdravotní službu uhradit.22 Tyto možnosti však nemá pojištěnec, kterému zdravotní služba nebyla poskytnuta včas z důvodu jeho nečinnosti nebo neposkytnutí součinnosti (např. pojištěnec se nedostavil na operaci ve smluveném termínu). Návrh zákona počítá i s možností, že pojištěnec preferuje poskytnutí zdravotní služby konkrétně zvoleným poskytovatelem i přesto, že tento poskytovatel má naplněnu kapacitu dlouho dopředu a pojištěnec bude muset čekat déle, než stanoví nařízení vlády. V takovém případě se pojištěnec může vzdát svého nároku na zajištění časové dostupnosti písemným prohlášením učiněným u své zdravotní pojišťovny. Tímto prohlášením by měl být podmíněn zápis na čekací seznam preferovaného poskytovatele, neboť pojištěnec je zapisován na termín, který odporuje nařízení vlády. Zdravotní pojišťovna tedy potřebuje doklad o tom, že se tak stalo ze svobodné vůle pojištěnce. Pojištěnec nese odpovědnost za to, že pokud později změní názor, nebude již mít možnost uplatňovat své nároky z faktu, že zdravotní pojišťovna mu nezajistila zdravotní službu v limitu maximální čekací doby.
Nemůže-li pojištěnec najít smluvního poskytovatele, který by mu mohl poskytnout potřebný zákrok včas, může se obrátit na svou zdravotní pojišťovnu se stížností. Zdravotní pojišťovna je povinna stížnost řešit ve formalizovaném řízení a vyřešit ji v takovém termínu, který umožní pojištěnci čerpat zdravotní službu v limitu časové dostupnosti. Po ověření faktu, že kapacita všech jejích smluvních poskytovatelů skutečně neumožňuje poskytnout zdravotní službu včas, je povinna zajistit pojištěnci provedení zákroku u jiného (nesmluvního) poskytovatele.
O stížnostech pojištěnců a způsobu jejich vyřízení je zdravotní pojišťovna povinna čtvrtletně informovat Úřad pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, který tak dohlíží nad zachováním nároků pojištěnců z veřejného zdravotního pojištění.
Stávající právní řád České republiky neobsahuje komplexní řešení otázky zajištění dostupnosti zdravotní péče. Reálně je zdravotní péče v České republice dobře dostupná jak z finančního, tak i ze sociálního hlediska, i když v obou aspektech je prostor pro zlepšení záruk dostupnosti. Geografická dostupnost zdravotní péče je v současné době zcela neřešena. Poskytovatelé zdravotních služeb jsou na drtivé většině českého území dobře místně dostupní, o časové dostupnosti zdravotních služeb však existují důvodné pochybnosti. Dosud nebylo provedeno systematické mapování čekacích dob, lze se však domnívat, že časová dostupnost zdravotní péče je zajištěna nedostatečně.
Ke zlepšení situace by jednoznačně přispělo přijetí reformy zdravotnictví, která byla připravována Ministerstvem zdravotnictví České republiky v letech 2007-2008. Politická situace v současné době však není této reformě nakloněna. Na zavedení komplexních záruk dostupnosti zdravotní péče si tak v České republice budeme muset ještě nějaký čas počkat.
Szalay, T.: Regulácia: Dostupnosť, Health Management Academy, 15. 1. 2009, Piešťany
Pažitný, P.: Risk Adjustment, Health Management Academy, 4. 12. 2008, Piešťany
Pažitný, P.: Ciele a nástroje zdravotnej politiky, Health Management Academy, 2. 10. 2008, Piešťany
Ivanová, K.: Dostupnost zdravotní péče v Olomouckém kraji, Atestační práce, IPVZ 2003
http://mighealth.net/cz/index.php/4._Dostupnost_zdravotn %C3 %AD_p %C3 %A9 %C4 %8De
Právní předpisy a legislativní dokumenty:
Zákon č. 245/2006, o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních
Důvodová zpráva k zákonu č. 548/1991 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
Vládní návrh zákona o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací a změně některých zákonů (antidiskriminační zákon), sněmovní tisk 253
Reformní návrh Ministerstva zdravotnictví ČR:
http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/903-reformni-zakony-pro-verejnou-diskusi.html
návrh zákona o veřejném zdravotním pojištění a důvodová zpráva k němu
návrh zákona o zdravotních pojišťovnách, o zřízení Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami a o změně některých dalších zákonů a důvodová zpráva k němu
Tisková zpráva Ministerstva zdravotnictví ČR z 11. 3. 2009, http://www.mzcr.cz/Pages/777-tiskova-zprava-regulacni-poplatky-prinesly-celkovou-usporu-10-miliard-korun-ktera-se-investovala-do-drive-omezene-dostupne-a-nakladne-lecby-vazne-nemocnych.html
Tato práce byla zpracována ke dni 30 .5. 2009, po tomto datu ovšem došlo k významnému posunu v oblasti legislativy. Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky dne 17. 6. 2009 po téměř dvou letech legislativního procesu schválila návrh zákona o rovném zacházení a o právních prostředcích ochrany před diskriminací a o změně některých zákonů (antidiskriminační zákon), který byl dne 29. 6. 2009 publikován ve Sbírce zákonů jako zákon č. 198/2009 Sb. Účinnosti nabyl dne 1. 9. 2009.
Pažitný, P.: Ciele a nástroje zdravotnej politiky, Health Management Academy, 2.10.2008, Piešťany, s. 20
Szalay, T.: Regulácia: Dostupnosť, Health Management Academy, 15.1.2009, Piešťany, s. 12
Ibid., s. 3
Důvodová zpráva ke sněmovnímu tisku ČNR 1991 č. 482, později přijatému jako zákon č. 548/1991 Sb., kterým se mění a doplňuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu
§ 17 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.
§ 34 odst. 2 zákona č. 245/2006 Sb.
§ 33 odst. 1 zákona č. 245/2006 Sb.
30 Kč za návštěvu lékaře, 30 Kč za předepsaný lék, 60 Kč za den hospitalizace a 90 Kč za návštěvu pohotovosti
Tisková zpráva Ministerstva zdravotnictví ČR z 11.3.2009, http://www.mzcr.cz/Pages/777-tiskova-zprava-regulacni-poplatky-prinesly-celkovou-usporu-10-miliard-korun-ktera-se-investovala-do-drive-omezene-dostupne-a-nakladne-lecby-vazne-nemocnych.html
§ 11 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb.
§ 2 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.
Po vypracování této práce došlo k legislativnímu posunu a antidiskriminační zákon již je platnou a účinnou součástí českého právního řádu – viz výše poznámka pod čarou č. 1.
Důvodová zpráva k návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění, http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/903-reformni-zakony-pro-verejnou-diskusi.html
Pažitný, P.: Risk Adjustment, Health Management Academy, 4.12.2008, Piešťany, s. 9
§ 51 odst. 1 návrhu zákona o zdravotních pojišťovnách, o zřízení Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami a o změně některých dalších zákonů, http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/903-reformni-zakony-pro-verejnou-diskusi.html
§ 85 návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění, http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/903-reformni-zakony-pro-verejnou-diskusi.html
Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a možnosti jej regulácie

References: zákona č. 20
 zákona č. 48

§ 17
 zákona č. 48

§ 34
 zákona č. 245

§ 33
 zákona č. 245

§ 11
 zákona č. 48

§ 2
 zákona č. 48

§ 51

§ 85