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Timestamp: 2020-04-04 03:28:00+00:00

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Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.2.1 Ausübung des Wahlrechts | Haufe Personal Office Platin | Personal | Haufe
Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.2.1 Ausübung des Wahlrechts
Das Wahlrecht steht allen Versicherten zu, also auch familienversicherten Mitgliedern. Die Ausübung des Wahlrechts erfolgt durch einseitige empfangsbedürftige (öffentlich-rechtliche) Willenserklärung des Mitglieds gegenüber der Krankenkasse. Mangels spezialgesetzlicher Vorschriften sind für ihre rechtliche Behandlung die Vorschriften und allgemeinen Grundsätze des bürgerlichen Rechts entsprechend anwendbar. Die Erklärung ist daher nach den Maßstäben der §§ 133, 157 BGB auslegungsfähig. Eine bestimmte Form der Wahlrechtsausübung (z. B. Schriftform) ist im Gesetz nicht vorgeschrieben, sie kann jedoch durch die Satzung vorgeschrieben werden. Sie wird gemäß § 130 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 BGB mit dem Zugang bei der Krankenkasse wirksam und wirkt jedenfalls seit dem 1.7.1997 nur für die Zukunft, d. h. für laufende und zukünftige Leistungsansprüche. Für die Zeit davor hatte das BSG allerdings angenommen, dass auch ein nach Abschluss der jeweiligen Behandlung ausgeübtes Wahlrecht noch einen Kostenerstattungsanspruch begründen konnte (BSG, Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 m. w. N.). Bis zu ihrem Zugang bei der Krankenkasse kann die Erklärung frei widerrufen werden (§ 130 Abs. 1 Satz 2 BGB). Danach ist das Mitglied für ein Kalendervierteljahr an seine Wahl gebunden (bis zum 2.1.2012: ein Jahr).
Das Mitglied und über dieses familienversicherte Personen müssen keine gleich lautende Entscheidung treffen. Vielmehr kann z. B. nur das Mitglied die Kostenerstattung wählen, während seine nach § 10 versicherten Familienmitglieder weiterhin Sachleistungen erhalten.
Nach dem bis zum 31.12.2003 geltenden Recht konnte die Entscheidung des Einzelnen für eine Kostenerstattung zunächst nur generell und für die gesamte Krankenbehandlung einheitlich erfolgen. Eine auf einzelne Behandlungen oder gar Teile von Behandlungen beschränkte Wahlmöglichkeit bestand dagegen nicht (BSG, Urteil v. 19.6.2001, B 1 KR 23/00 R, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6. Ab dem 1.1.2004 hatten Versicherte dann die Möglichkeit, ihre Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung zu beschränken. Seit dem 1.4.2007 ist eine Beschränkung auf die 4 Leistungsbereiche ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung, stationärer Bereich oder veranlasste Leistungen möglich. Für die Bereiche, für die keine Kostenerstattung gewählt wurde, bleibt es beim Sachleistungsprinzip.
Die Krankenkasse trifft im Zusammenhang mit der Ausübung des Wahlrechts eine Aufklärungs- und Beratungspflicht (§§ 14, 15 SGB I) hinsichtlich der entstehenden Risiken. Neben dieser nach allgemeinen Grundsätzen bestehenden Beratungspflicht hatte der Gesetzgeber den Krankenkassen in Abs. 2 Satz 2 i. d. F. des GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 zunächst auch die ausdrückliche Pflicht auferlegt, ihre Versicherten über die Folgen einer Entscheidung für die Kostenerstattung aufzuklären. Diese Verpflichtung besteht seit dem 1.1.2007 nicht mehr. Nunmehr ist nur noch eine Beratung durch Leistungserbringer vorgeschrieben, der den Versicherten darüber zu informieren hat, dass dieser die Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, selbst zu tragen hat.
Zusammenfassung Begriff Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. ...

References: § 13
 § 13
 § 130
 § 13
 § 10
 § 28