Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F119-V-302%3Afr
Timestamp: 2016-10-25 06:53:39+00:00

Document:
119 V 30244. Arr�t du 22 juin 1993 dans la cause G. contre Assurance-Maladie paritaire du Bois et du B�timent pour le canton de Vaud (AMBB) et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 8 al. 4 LAMA et art. 12 al. 2 Ord. III, art. 4 al. 1 Cst.: droit de rester affili� � une caisse-maladie d'entreprise ou d'association professionnelle; obligation de renseigner. Les caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles sont tenues de renseigner les affili�s qui n'ont pas droit au libre passage sur la possibilit� de rester dans la caisse. Cons�quences d'un renseignement inexact donn� � un assur� qui s'est ensuite affili� � une nouvelle caisse, sans pouvoir b�n�ficier aupr�s de cette derni�re des prestations qui lui �taient accord�es jusqu'alors. Faits � partir de page 302
A.- L. G., domicili� dans le canton de Fribourg, travaillait depuis le 25 octobre 1988 comme pl�trier au service de l'entreprise B. � Montreux. A ce titre, il �tait assur� contre la maladie, dans le cadre du contrat d'assurance collective pass� entre la F�d�ration vaudoise des entrepreneurs du b�timent et de travaux publics (FVE) et l'Assurance-Maladie paritaire du Bois et du B�timent pour le canton de Vaud (AMBB).
Selon les conditions g�n�rales d'assurance de l'AMBB, l'assurance s'�tend aux travailleurs et apprentis mentionn�s dans la comptabilit� de paie des entreprises affili�es � la caisse et travaillant dans la partie industrielle de ces entreprises (art. 2 al. 1). La qualit� d'assur� prend naissance d�s l'entr�e au service d'une entreprise affili�e � l'AMBB; elle est acquise sans demande d'admission (art. 3). La couverture d'assurance comprend, en particulier, la prise en charge BGE 119 V 302 S. 303des frais m�dicaux et pharmaceutiques (assurance de base) et le versement d'une indemnit� journali�re couvrant le 80 pour cent du gain assur� en cas d'incapacit� totale de travail.
B.- Par lettre du 8 mai 1989, l'entreprise B. a r�sili� les rapports de travail qui la liaient � L. G. pour le 31 mai 1989. Le 22 mai 1989, L. G. a inform� l'AMBB qu'il quitterait l'entreprise � la fin du mois de mai 1989 et lui a demand� s'il pouvait demeurer assur� aupr�s d'elle "� titre priv�".
L'AMBB lui a r�pondu, le 26 mai 1989, que le passage dans l'assurance individuelle n'�tait pas possible, car une telle assurance �tait r�serv�e aux assur�s domicili�s dans le canton de Vaud. Elle a donc remis � l'int�ress� un certificat d'affiliation qui, selon elle, lui permettrait de s'affilier aupr�s d'une caisse-maladie de son choix, pratiquant dans son canton de domicile.
L. G. s'est alors affili� � la Chr�tienne-Sociale Suisse (CSS) pour la couverture des frais m�dicaux et pharmaceutiques.
C.- Depuis le 18 mars 1989, L. G. a �t� en traitement aupr�s du docteur E., sp�cialiste FMH pour les affections nerveuses.
Le 10 ao�t 1989, il a pr�sent� une demande de prestations de l'assurance-invalidit�. La Commission de l'assurance-invalidit� du canton de Fribourg lui a reconnu un degr� d'incapacit� de gain de 75 pour cent d�s le 1er juin 1990, ouvrant le droit � une rente enti�re d'invalidit� � partir de la m�me date.
Le 20 septembre 1990, l'�pouse de L. G., d�clarant agir "sur information de l'AI", a �crit � l'AMBB pour lui signaler que son mari avait �t� incapable de reprendre le travail apr�s son licenciement, en raison de son �tat de sant�. A cette lettre �tait jointe une d�claration du docteur E. attestant une incapacit� de travail de 100 pour cent d�s le 1er juin 1989. Par lettre du 12 octobre 1990, l'AMBB a rappel� � l'assur� qu'il avait re�u, � la fin du mois de mai 1989, un certificat d'affiliation qui l'autorisait � s'assurer aupr�s d'une autre caisse; ce certificat mentionnait qu'il b�n�ficiait d'une assurance pour perte de gain, de sorte qu'il aurait eu la possibilit� de souscrire une telle assurance aupr�s de la nouvelle caisse; au demeurant, l'incapacit� de travail n'avait pas �t� annonc�e dans le d�lai statutaire de cinq jours. L'AMBB d�clarait, en conclusion, qu'elle ne verserait aucune indemnit� journali�re pour cette incapacit�.
Apr�s un nouvel �change de correspondance, l'AMBB a confirm� son refus, par lettre du 19 octobre 1990, pour les m�mes motifs que ceux invoqu�s pr�c�demment.
D.- Par �criture du 29 octobre 1990, L. G., repr�sent� par son �pouse, a port� le diff�rend devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud en concluant au versement par l'AMBB d'indemnit�s journali�res pour la p�riode du 1er juin 1989 au 31 mai 1990.
Consid�rant cette �criture comme un recours contre une d�cision non formelle de la caisse, le Tribunal des assurances l'a rejet� par jugement du 16 octobre 1991.
E.- Toujours repr�sent� par son �pouse, L. G. forme un recours de droit administratif contre ce jugement en reprenant ses conclusions pr�c�dentes.
L'AMBB conclut au rejet du recours. De son c�t�, l'Office f�d�ral des assurances sociales d�clare que le recours ne soul�ve pas de questions qui appellent une prise de position de sa part.
1. a) Selon l'art. 8 al. 1 LAMA, les assur�s qui, quittant une entreprise ou une association professionnelle, doivent sortir de la caisse de cette entreprise ou de cette association professionnelle ont droit au libre passage au plus tard jusqu'� l'�ge de 55 ans r�volus.
Cependant, si de tels assur�s ont �t� affili�s � la caisse durant plus de cinq ann�es, ils n'ont pas droit au libre passage tant qu'ils sont malades lorsque la maladie cesse, l'assur� a droit au libre passage s'il n'a pas atteint l'�ge de 55 ans dans l'intervalle (art. 8 al. 2 LAMA).
Enfin, aux termes de l'art. 8 al. 4 LAMA, les assur�s qui ne b�n�ficient pas du libre passage en vertu de l'art. 8 al. 1 LAMA ont le droit, tant qu'ils s�journent en Suisse, de rester affili�s � leur caisse et celle-ci doit continuer � leur garantir les m�mes prestations; elles peuvent, si l'assur� a un nouveau lieu de s�jour, demander � toute caisse exer�ant son activit� en ce lieu de se charger, contre remboursement des frais, de la perception des cotisations, du paiement des prestations assur�es et du contr�le des malades.
b) Ces r�gles sont valables aussi bien pour les assur�s collectifs que pour les assur�s individuels des caisses-maladie d'entreprises ou d'associations professionnelles (RAUBER, Die Freiz�gigkeit nach KVG, th�se Berne, 1984, p. 62; ATF 96 V 53). Par rapport � l'art. 7 LAMA, qui traite du libre passage en g�n�ral, il s'agit d'une r�glementation sp�ciale, adopt�e pour tenir compte des particularit�s de ces caisses, dites "ferm�es", c'est-�-dire qui n'ont pour but d'assurer que ceux qui travaillent dans une entreprise ou dans une profession BGE 119 V 302 S. 305d�termin�e (GREBER, Droit suisse de la s�curit� sociale, p. 379; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 307).
c) Les dispositions sur le libre passage sont ici plus s�v�res que celles qui d�coulent de l'art. 7 LAMA: le libre passage n'est garanti que jusqu'� l'�ge de 55 ans; en outre, l'assur� n'a pas droit au libre passage tant qu'il est malade (et s'il a �t� affili� � la caisse pendant une certaine dur�e). Le but est de prot�ger les caisses dites "ouvertes", dont les d�penses augmenteraient consid�rablement si elles devaient accueillir des assur�s malades sans avoir la possibilit� de grever l'assurance d'une r�serve ou des assur�s jusqu'alors en bonne sant�, mais dont le risque de morbidit� cro�t avec l'�ge (GREBER, ibidem; MAURER, ibidem; voir aussi ATF 112 V 25 consid. 2). Ces restrictions au libre passage ont pour corollaire que, conform�ment � l'art. 8 al. 4 LAMA, les assur�s concern�s ont le droit de rester affili�s � leur caisse d'entreprise ou d'association professionnelle. On notera, � ce dernier propos, que l'art. 8 al. 4 LAMA n'exige pas que l'int�ress� r�side dans le rayon d'activit� de la caisse ou qu'il fasse partie de l'entreprise, de la profession ou de l'association professionnelle � laquelle la caisse limite son activit�, cela contrairement � l'art. 5bis al. 4 LAMA (relatif au passage de l'assurance collective dans l'assurance individuelle au sein d'une m�me caisse).
d) Le d�lai pour faire valoir le droit de rester dans la caisse, conform�ment � l'art. 8 al. 4 LAMA, est de trois mois (art. 11 al. 1 Ord. III). Si l'indemnit� journali�re �tait fix�e jusqu'alors en pour-cent du revenu de l'activit� lucrative, la caisse qui doit garder l'assur� peut transformer cette indemnit� en une indemnit� fixe, arrondie en francs; les dispositions sur la surassurance sont r�serv�es (art. 11 al. 2 Ord. III).
e) Quand survient un cas de libre passage en g�n�ral, la caisse est tenue de renseigner l'assur� sur ses droits (art. 12 al. 1 Ord. III). Une obligation analogue incombe aux caisses d'entreprises et aux caisses d'associations professionnelles � l'�gard des assur�s qui quittent l'entreprise ou l'association mais n'ont plus droit au libre passage (art. 12 al. 2 Ord. III).
2. a) L'AMBB, qui a pour vocation d'assurer de plein droit - c'est-�-dire sans proc�dure d'admission - les salari�s des entreprises affili�es � la FVE, doit �tre consid�r�e comme une caisse d'association professionnelle au sens de l'art. 8 al. 1 LAMA. Ce point n'est pas contest� et, d'ailleurs, l'art. 16 du r�glement g�n�ral de la caisse reprend la r�glementation de l'art. 8 LAMA, en la d�clarant BGE 119 V 302 S. 306applicable aux assur�s sortant d'une entreprise du bois, du b�timent et des branches annexes.
b) Au moment de la cessation des rapports de travail, le recourant �tait �g� de plus de 55 ans. Sur la base de l'art. 8 al. 4 LAMA (et de l'art. 16 pr�cit� du r�glement g�n�ral), il �tait en droit de rester affili� � la caisse - pour les m�mes prestations - apr�s la r�siliation de son contrat de travail. Le fait qu'il n'�tait pas domicili� dans le canton de Vaud �tait � cet �gard sans importance.
En affirmant le contraire dans sa lettre du 26 mai 1989, l'AMBB a donc donn� � l'assur� un renseignement inexact, comme elle l'a d'ailleurs reconnu, tant en proc�dure cantonale que devant le Tribunal f�d�ral des assurances.
Cette circonstance n'a pas non plus �chapp� aux premiers juges. Ils consid�rent toutefois que l'assur� n'a pas subi de pr�judice, en raison de cette information erron�e, car il a eu la possibilit� de s'affilier � la CSS, pour l'assurance de base de soins m�dicaux et pharmaceutiques, cette assurance �tant au demeurant obligatoire dans le canton de Fribourg. Mais semblable raisonnement ne tient pas compte du fait que sont en cause, en l'esp�ce, des indemnit�s pour perte de gain. Eu �gard � l'�tat de sant� du recourant - qui �tait en traitement m�dical depuis le 18 mars 1989 et qui, par la suite, a subi une incapacit� de travail ayant abouti � une invalidit� permanente -, la possibilit� de s'affilier pour une indemnit� journali�re � la CSS n'e�t sans doute �t� possible que moyennant l'instauration d'une r�serve (art. 5 al. 3 LAMA). En effet, dans le cadre d'une assurance d�clar�e obligatoire par un canton (art. 2 al. 1 let. a LAMA), seules les prestations minimales (c'est-�-dire l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques) peuvent - et doivent - �tre assur�es sans r�serve (en ce qui concerne le canton de Fribourg, voir MARMY, L'assurance-maladie dans le canton de Fribourg, p. 30). Le fait que l'AMBB a d�livr� � l'assur� un certificat d'affiliation (art. 7 Ord. III) mentionnant, en particulier, l'existence d'une assurance pour perte de gain n'y saurait rien changer. Un tel document ne pr�juge pas des conditions relatives au libre passage; si ces conditions ne sont pas remplies, la nouvelle caisse ne saurait �tre tenue, par la seule d�livrance d'un certificat d'affiliation, d'accepter le candidat sans �gard � son �tat de sant� ou � son �ge ou de lui garantir les prestations qui lui �taient assur�es pr�c�demment (art. 8 al. 1 et 2 LAMA; cf. RAUBER, op.cit., p. 99 ss).
3. a) Le justiciable qui, de bonne foi, s'est fi� � une indication erron�e de l'autorit� ne doit en principe subir aucun pr�judice; il peut BGE 119 V 302 S. 307se pr�valoir du droit � la protection de la bonne foi, qui d�coule directement de l'art. 4 al. 1 Cst., si les conditions cumulatives suivantes sont r�unies:
1. Il faut que l'autorit� soit intervenue dans une situation concr�te � l'�gard de personnes d�termin�es;
2. qu'elle ait agi ou soit cens�e avoir agi dans les limites de sa comp�tence;
3. que l'administr� n'ait pu se rendre compte imm�diatement de l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. qu'il se soit fond� sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un pr�judice;
5. que la loi n'ait pas chang� depuis le moment o� le renseignement a �t� donn� (ATF 117 Ia 287 consid. 2b, ATF 116 Ib 187 consid. 3c, ATF 116 V 298 et les r�f�rences).
Le droit � la protection de la bonne foi s'applique �galement dans les relations entre caisses-maladie et assur�s, notamment dans le cadre de l'obligation l�gale des premi�res de renseigner leurs affili�s quand survient un cas de libre passage (voir par ex. ATF 112 V 115).
b) Dans le cas particulier, il est manifeste que les conditions nos 1, 2 et 5 sont remplies. Il faut en outre admettre que le recourant n'avait aucune raison s�rieuse de mettre en doute la validit� du renseignement donn� (condition no 3). A ce propos, l'on se montrera moins s�v�re � l'�gard d'un justiciable la�c qu'� l'endroit d'un homme de loi, lorsque celui-ci est en mesure de d�celer l'erreur � la simple lecture du texte l�gal (cf. ATF 114 Ia 109, ATF 112 Ia 310, ATF 106 Ia 16 ss consid. 3 et les arr�ts cit�s).
Reste donc � savoir si le recourant s'est fond� sur ce renseignement inexact pour prendre des mesures qui lui ont �t� pr�judiciables ou pour omettre de prendre des mesures et subir de ce fait un dommage (condition no 4). Si l'on peut, sans autre examen, consid�rer que le recourant serait demeur� affili� � l'AMBB, en supposant que la possibilit� lui en ait �t� offerte, on doit cependant se demander s'il aurait requis, en plus du maintien de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, la continuation de l'assurance d'une indemnit� pour perte de gain. Dans des situations de ce genre, o� l'on en est r�duit aux hypoth�ses, il n'y a pas lieu de se montrer trop exigeant en mati�re de preuve. Pour conclure au maintien de l'assurance, il suffit que certains indices permettent d'envisager cette hypoth�se comme �tant la plus vraisemblable (cf. ATF 115 V 142 consid. 8b, ATF 113 V 312 consid. 3a et 322 consid. 2a). Ainsi, l'on est fond� � consid�rer BGE 119 V 302 S. 308qu'un assur� malade et/ou incapable de travailler apr�s la r�siliation des rapports de travail est d�sireux de conserver une protection sociale �tendue, de sorte qu'il ne renonce pas, sauf circonstances particuli�res, � la poursuite d'une assurance pour perte de gain. Plus ce besoin de protection sociale est concret et plus fortes sont les pr�somptions en faveur de la continuit� de l'assurance.
Le recourant �tait d�j� en traitement m�dical avant la fin des rapports de travail, selon toute apparence pour une grave affection psychique. Il a pr�sent� une demande de prestations d'invalidit� le 10 ao�t 1989; la commission de l'assurance-invalidit� lui a reconnu le droit � une rente enti�re d�s le 1er juin 1990, ce qui donne � penser qu'il �tait incapable de travailler d�s le mois de juin 1989 d�j� (art. 29 al. 1 let. b LAI). Cette incapacit� a d�but� bien avant l'expiration du d�lai de trois mois pour faire valoir son droit de rester dans la caisse. Au vu de ces �l�ments, on doit admettre que le recourant, vraisemblablement, aurait maintenu la m�me couverture d'assurance que pr�c�demment et donc �galement une assurance pour perte de gain.
4. a) En cons�quence, il y a lieu d'obliger la caisse intim�e � prolonger l'affiliation du recourant au-del� du 31 mai 1989. Compte tenu des circonstances de l'esp�ce, ce maintien ne peut se concevoir que pour l'assurance d'une indemnit� journali�re. En effet, le recourant a �t� entre-temps affili� � une autre caisse-maladie pour l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques, caisse � laquelle il a vers� des cotisations et qui, de son c�t�, lui a allou� des prestations en raison de sa maladie. La continuation de l'assurance aupr�s de l'intim�e, pour les frais m�dicaux et pharmaceutiques �galement, conduirait � une double assurance; il serait inutilement compliqu� de revenir sur l'affiliation � la CSS. Le recourant ne le demande au demeurant pas. La CSS, pour sa part, n'a pas contest� son obligation d'assurer le recourant, au motif que celui-ci, en r�alit�, ne b�n�ficiait pas du libre passage et qu'il aurait d� rester affili� � l'AMBB.
b) Il en r�sulte aussi que la caisse devra indemniser le recourant pour son incapacit� de travail, conform�ment � ses dispositions internes. De son c�t�, le recourant devra s'acquitter, avec effet r�troactif, des cotisations dues � raison du maintien de son affiliation. Le cas �ch�ant, il appartiendra � la caisse de rendre de nouvelles d�cisions, au besoin apr�s avoir compl�t� l'instruction du cas, notamment sous l'angle m�dical.
c) Enfin, la prolongation du soci�tariat durera jusqu'� ce que celui-ci cesse pour un motif pr�vu par les statuts (voir, par analogie, l'art. 10 al. 1, deuxi�me phrase, Ord. III).
5. Dans ses �critures, l'AMBB s'est certes pr�value, semble-t-il � titre subsidiaire, de la tardivet� de l'annonce du cas. Mais cette tardivet� ne saurait �tre opposable au recourant, du moment qu'elle s'explique, uniquement, par une erreur de la caisse.
6. La cause doit ainsi �tre renvoy�e � la caisse pour qu'elle proc�de conform�ment aux consid�rants qui pr�c�dent.
Dans la mesure o� la caisse n'a pas rendu de d�cision formelle, seul le jugement cantonal doit �tre annul�.
I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 16 octobre 1991 est annul�.
II. La cause est renvoy�e � l'Assurance-Maladie paritaire du Bois et du B�timent pour qu'elle proc�de conform�ment aux consid�rants.
96 V 53,
112 V 25,
116 IB 187 suite... ,
114 IA 109,
113 V 312
Art. 8 al. 4 LAMA,
art. 8 al. 1 LAMA,
art. 7 LAMA suite... ,
art. 8 al. 2 LAMA,
art. 8 LAMA,
art. 8 al. 1 et 2 LAMA,
art. 29 al. 1 let. b LAI

References: Art. 8
 art. 12
 art. 4
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 
 ATF 

Art. 8

art. 8

art. 7

art. 8

art. 8

art. 8

art. 29