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Timestamp: 2020-04-02 04:18:09+00:00

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Rechtsprechung: B 6 KA 62/07 - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 17.09.2008
https://dejure.org/2009,1282
BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R (https://dejure.org/2009,1282)
BSG, Entscheidung vom 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R (https://dejure.org/2009,1282)
BSG, Entscheidung vom 11. März 2009 - B 6 KA 62/07 R (https://dejure.org/2009,1282)
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Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung - Budgetierung - Maßgeblichkeit des praxisindividuellen Punktwertes - keine Neuberechnung auf der Grundlage des korrigierten Punktzahlvolumens - andere ...
Vertragsärztliche Versorgung; Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung; Budgetierung; Maßgeblichkeit des praxisindividuellen Punktwertes; keine Neuberechnung auf der Grundlage des korrigierten Punktzahlvolumens; andere Berechnungsweise ...
Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellung - Budgetierung - Maßgeblichkeit des praxisindividuellen Punktwertes - keine Neuberechnung auf der Grundlage des korrigierten Punktzahlvolumens - andere
Honorarrückforderung auf Grund sachlich-rechnerischer Richtigstellung in der vertragsärztlichen Versorgung; Maßgeblichkeit der Honorierungs- bzw Anerkennungsquote aus dem Verhältnis des Praxisbudgets zu dem angeforderten Punktzahlvolumen für die Honorarkürzung und ...
Honorarkürzungen sollen spürbar sein
SG München, 08.11.2005 - S 21 KA 475/04
BSGE 103, 1
Aus diesen Bestimmungen ergibt sich weiter, dass der Vertragsarzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, erstatten muss (…BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11; BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 13) .
Sie hätte schon bei Einreichung der Abrechnung der Leistungen aus dem Quartal IV/2008 deren Richtigkeit überprüfen und erkennen müssen, wie es bei Abgabe einer sog Abrechnungssammelerklärung gefordert wird (…vgl hierzu BSG SozR 3-5550 § 35 Nr. 1;… siehe auch BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 28; BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 17) .
Dass insoweit keine Überprüfung nach dem AMG und typischerweise auch keine dem nahekommende Überprüfung stattgefunden hat, kann bei Ärzten als bekannt vorausgesetzt werden (zur ärztlichen Sachkunde vgl BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 24 mit Hinweis auf zB BSGE 96, 1= SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 RdNr 34) .
Um derartige Sachverhalte mit wenigen Sätzen klarzustellen, bedarf ein mit Abrechnungsfragen notwendigerweise vertrauter Vertragsarzt bei der gebotenen, am betroffenen Personenkreis orientierten Beurteilung (vgl hierzu auch BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 24 mwN) keines Rechtsanwaltes im Verfahren gegen seine KÄV.
Aus diesen Bestimmungen ergibt sich weiter, dass der Vertragsarzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, zurückzahlen muss (BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 13;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11) .
Diese Grundsätze, nach denen kein Raum für eine Neufestlegung der Anerkennungsquote anhand des durch sachlich-rechnerische Korrektur verminderten Abrechnungsvolumens ist, gelten für alle Arten sachlich-rechnerischer Richtigstellungen (BSG Urteil vom 11.3.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 18).
Das trägt sowohl dem Verbot einer doppelten Kürzung als auch der Vorgabe des § 106a Abs. 2 S 5 - später S 6 - SGB V aF (heute § 106d Abs. 2 S 6 SGB V) Rechnung; diese Norm zielt darauf ab, dass sich Kürzungen wegen fehlerhafter Abrechnungen auch dann tatsächlich auswirken, wenn das Honorar schon durch Maßnahmen der Honorarverteilung - also der Begrenzung der Honorarforderung für tatsächlich korrekt erbrachte Leistungen - vermindert worden ist oder werden muss (zur Forderung eines stets realen Honorarabzuges BSG Urteil vom 11.3.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 17;… Clemens in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 106d RdNr 71).
Entsprechend diesen Grundsätzen ist nach der Rechtsprechung des Senats die Anerkennungsquote ausnahmsweise dann anhand des nach Streichung der fehlerhaften Leistungsansätze verminderten Abrechnungsvolumens neu zu berechnen, wenn für die KÄV von vornherein, dh ohne dass es dafür weiterer Ermittlungen bedarf, erkennbar ist, dass Fehler vorliegen, die erfahrungsgemäß auf einem Versehen beruhen (BSG Urteil vom 11.3.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7).
Aus diesen Bestimmungen ergibt sich weiter, dass der Vertragsarzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, zurückzahlen muss (BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 13;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11).
Auf der Grundlage dieses nunmehr in § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V kodifizierten und zuvor in § 45 Abs. 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte und § 34 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte-Ersatzkassen geregelten Prüfungs- und Richtigstellungsrechts klärt die KÄV die Übereinstimmung der vertragsärztlichen Abrechnung mit allen maßgeblichen Vorschriften, also nicht nur mit den Leistungstatbeständen der vertragsärztlichen Gebührenordnungen, sondern prüft etwa auch die Beachtung der Fachgebietsgrenzen bei vertragsärztlichen Leistungen, das Vorliegen von Genehmigungserfordernissen und die Erfüllung von Qualitätsvorgaben (vgl zuletzt BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 15, und BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 13, 16, 21 sowie Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R -, zur Veröffentlichung vorgesehen) .
Dies sei hier aber ausnahmsweise unverhältnismäßig (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009, - B 6 KA 62/07 R -, in juris), weil Leistungen teils (etwa im hausärztlichen Bereich) nicht mit dem vollen Punktwert vergütet worden seien und sie ab dem zweiten Leistungsjahr nicht habe erkennen können, ob die Gesamtpunktzahlvolumina überschritten würden oder nicht, da weder der Fachgruppendurchschnitt noch der Anpassungsfaktor bekannt gewesen sei.
Die Berechnung an Hand des Durchschnittspunktwerts sei zwar grundsätzlich zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009, - B 6 KA 62/07 R -, in juris), es sei denn, dadurch würde der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verletzt.
Eine davon abweichende Berechnung des Rückforderungsbetrags ist nur in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz statthaft (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - in juris), etwa dann, wenn die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information durch die K. V. mit verursacht worden ist.
SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 555/09
SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 841/09
Vertragsärztliche Versorgung - Job-Sharing-Praxis - fehlerhafte Berechnung des …
SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 559/09
Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung wegen …
https://dejure.org/2008,39706
BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B (https://dejure.org/2008,39706)
BSG, Entscheidung vom 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B (https://dejure.org/2008,39706)
BSG, Entscheidung vom 17. September 2008 - B 6 KA 62/07 B (https://dejure.org/2008,39706)
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SG Dresden - S 11 KA 405/03
LSG Sachsen, 30.05.2007 - L 1 KA 6/06
Das gilt auch für Arztgruppen, die - wie Pathologen (vgl § 13 Abs. 4 Bundesmantelvertrag-Ärzte) - nur auf Überweisung tätig werden können und die die Menge der erbrachten Leistungen nur in begrenztem Maße steuern können (…zu Laborärzten vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung vorgesehen für BSGE und SozR, RdNr 54 mwN;… zu Radiologen vgl BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 182 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 225, 230; zu Pathologen vgl BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 73/03 R - Urteilsumdruck S 20 ff; BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B) .
Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht dahingehend fortentwickelt, dass generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht gilt, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründet, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (…vgl. neben den bereits genannten Entscheidungen BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 40, juris Rdnr. 20; BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris Rdnr. 10).
Wie lange Kassenärztliche Vereinigungen eine Entwicklung beobachten dürfen, ohne tätig zu werden, bzw. unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine Kassenärztliche Vereinigung auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw. Anpassungspflicht einer allgemein gültigen Feststellung nicht zugänglich (vgl. BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris Rdnr. 10).
BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 19/19 B
Berechnung vertragsärztlichen Honorars
Ob und unter welchen Voraussetzungen und ab welchem genauen Zeitpunkt eine KÄV auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw Anpassungspflicht jedenfalls einer allgemein gültigen Feststellung und damit einer grundsätzlichen Klärung nicht zugänglich ( BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 26.6.2019 - B 6 KA 46/18 B - juris RdNr 11).
Diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht dahingehend fortentwickelt, dass generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht gilt, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründet, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (…vgl. neben den bereits genannten Entscheidungen BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 40, juris Rdnr. 20; BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B -, juris Rdnr. 10).
In der Rechtsprechung des BSG (u.v.a. Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - vgl. auch BSG, Beschlüsse vom 20.10.2004 - B 6 KA 13/04 B - und vom 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B -) ist geklärt, dass der Normgeber des HVM für Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche Honorarkontingente festlegen und bei deren Bemessung an Leistungs- und Honorarmengen vergangener Zeiträume anknüpfen darf.
Honorarkontingente können indessen nicht allein deshalb rechtswidrig werden, weil nach der Festlegung ihres Zuschnitts eine Höherbewertung von solchen Leistungen im EBM-Ä erfolgt, die aus einem derartigen festen Honorarkontingent vergütet werden (BSG, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R; vgl. auch BSG, Beschluss vom 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B -).
Ob und unter welchen Voraussetzungen und ab welchem Zeitpunkt genau eine KÄV auf eine bestimmte Honorarverteilungsentwicklung reagieren muss, ist angesichts der unvermeidlicherweise relativ unbestimmten Rechtsfolgen der Reaktions- bzw Anpassungspflicht jedenfalls einer allgemein gültigen Feststellung und damit einer grundsätzlichen Klärung nicht zugänglich (BSG Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B - Juris RdNr 10).
Hieraus hat das Bundessozialgericht generell eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht entwickelt, die eine Verpflichtung zum Eingreifen begründet, wenn sich bei einer Arztgruppe ein honorarmindernd wirkender dauerhafter Punktwertabfall von mehr als 15 % unter das sonstige Durchschnittsniveau ergibt, von dem Punktwertabfall ein wesentlicher Leistungsbereich betroffen ist, die dem Punktwertabfall zugrunde liegende Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst zu verantworten ist und die Honorarrückgänge in dem wesentlichen Leistungsbereich nicht durch andere Effekte kompensiert werden (…vgl. BSG, Urt. v. 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 40 USK 2007-78, juris Rdnr. 20; BSG, Beschl. v. 17.09.2008 - B 6 KA 62/07 B -, juris Rdnr. 10).
Der von der Klägerin gerügte Rückgriff auf Daten der Vorjahre bei der Bestimmung der RLV ist deshalb weder bei den abstrakten Regeln noch später bei der konkreten Umsetzung zu beanstanden (Anknüpfung an ein Basisjahr vgl. z. B. BSG, Urteil vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 R und Beschluss vom 17.9.2008 - B 6 KA 62/07 B, www.juris.de).
Bei der Bildung von Honorargrenzen darf - dies hat das Sozialgericht zutreffend erkannt - grundsätzlich an die Verhältnisse in früheren Jahren angeknüpft werden (BSG, Beschluss vom 17. September 2008, Az.: B 6 KA 62/07 B, veröffentlicht in Juris, m.w.N.).

References: § 85
 § 106
 § 35
 § 33
 § 106
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 85
 § 106
 § 45
 § 34
 § 295
 § 106
 § 13
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85