Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=27.09.2005&Aktenzeichen=B%201%20KR%2028/03%20R
Timestamp: 2019-07-24 04:07:57+00:00

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BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R - dejure.org
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BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R (https://dejure.org/2005,1335)
BSG, Entscheidung vom 27.09.2005 - B 1 KR 28/03 R (https://dejure.org/2005,1335)
BSG, Entscheidung vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R (https://dejure.org/2005,1335)
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Krankenversicherung - Leistungsausschluss der extrakorporalen Stoßwellentherapie - Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
Übernahme der Kosten für eine Behandlung mittels extrakorporaler Stoßwellentherapie; Unverzichtbarkeit der Bescheinigung der Zustellung wegen der Formstrenge des Zustellungsverfahrens; Kostenübernahme nur bei Zugehörigkeit zu den vertragsärztlich erbringbaren Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung; Begrenzung des Kostenerstattungsanspruchs auf das Maß des Sachleistungsanspruchs; Erforderlichkeit der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit der zu erbringenden Leistung; Notwendige Abgabe einer positiven Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode vom Bundesausschuss in seinen Richtlinien; Ausschluss der Leistungspflicht der Krankenkassen bei fehlender positiver Empfehlung; Kostenerstattungsanspruch aus den Grundsätzen des so genannten Systemversagens; Durchbrechung der Empfehlungspflicht auf Grund der rechtswidrig unterbliebenen Aktualisierung der Richtlinien; Kostenerstattungsanspruch aus Gründen der Inländerdiskriminierung; Ausschluss der Berufung auf die passive Dienstleistungsfreiheit mangels grenzüberschreitenden Sachverhalts; Erweiterung der dem Versicherten nach innerstaatlichem Recht zustehenden Rechte durch das Gemeinschaftsrecht im Rahmen der Auslandskrankenbehandlung innerhalb der Europäischen Union
Keine Kostenübernahme für Kosten einer Behandlung mittels extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT)
SG Lüneburg, 22.07.2003 - S 9 KR 59/00
Er setzt daher im Regelfall voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 10 - Visudyne(r);… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 - ICSI; zuletzt: Senatsurteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - extrakorporale Stoßwellentherapie).
Sofern man überhaupt erwägen sollte, für die vorliegende Regelungsmaterie Art. 80 GG analog auf materielle Normen sui generis anzuwenden (vgl. zur Normsetzungsbefugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses: BSG, Urteil vom 20. März 1996 - 6 RKa 62/94; Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 32/95; Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R; offen lassend BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98), so wäre § 240 Abs. 1 SGB V am Maßstab von Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG analog zu unbestimmt, da die Vorschrift dann Rechtssetzungsbefugnisse nicht an ein Exekutivorgan im Bereich der unmittelbaren Staatsverwaltung, sondern an einen Verband in Gestalt der Körperschaft des öffentlichen Rechts delegieren würde.
Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht dabei nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (…stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 jeweils RdNr 10 - Visudyne(r);… SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 - ICSI; zuletzt: Senatsurteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - extrakorporale Stoßwellentherapie).
Der Senat hat indessen schon mit seinem Urteil vom 27. September 2005 (B 1 KR 28/03 R - extrakorporale Stoßwellentherapie) darauf hingewiesen, dass der bloße Umstand, dass in einem Staat außerhalb der Bundesrepublik Deutschland nach dessen nationalem Recht die Leistungserbringung in Bezug auf eine bestimmte Behandlungsmethode anders gehandhabt wurde als dies in Deutschland der Fall war, nicht zugleich auch die Annahme rechtfertigt, dem Bundesausschuss sei deshalb eine zeitliche Verzögerung bei der Feststellung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse anzulasten, aus der Versicherte dann Leistungsansprüche gegen ihre Krankenkasse herleiten können.
Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (…BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 3 f;… BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12 zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises;… BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 und SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f jeweils zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse"; Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R).
"Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Liposuktion - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist (vgl BSG, Urteil vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - USK 2005-77;… BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7).
"Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie die Magenbandoperation - nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten war (vgl BSG, Urteil vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - USK 2005-77;… BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7).
Er behält sich aber vor, die vom Bundesausschuss erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu auf Grund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (vgl Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R: extrakorporale Stoßwellentherapie; Verfassungsbeschwerde hiergegen nicht zur Entscheidung angenommen, vgl BVerfG…, Beschluss vom 2. Februar 2006 - 1 BvR 2678/05, SozR 4-2500 § 135 Nr. 7;… zuletzt Urteil des Senats vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R, RdNr 20: neuropsychologische Therapie, Aufgabe von SozR 4-2500 § 135 Nr. 1).
"Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die streitige Methode - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen enthalten ist (vgl BSG, Urteil vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - USK 2005-77;… BSGE 81, 54, 58 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 ;… BSGE 81, 73, 75 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 ) .
Der Senat hat es in seiner bisherigen Rechtsprechung selbst aus einer Verfahrensdauer von mehr als drei Jahren allein nicht schon für gerechtfertigt erachtet, den Schluss auf eine unsachgemäße Verfahrensweise zu ziehen (…BSGE 88, 51, 61 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 S 21; vgl zum Gesichtspunkt der Verfahrensdauer aus jüngerer Zeit auch: Senatsurteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R - extrakorporale Stoßwellentherapie;… Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds, aaO, RdNr 29 ff des Urteils-Umdrucks).
b) Folglich kommt es für die Frage, ob ein Unternehmen dem Gesundheitswesen iS des § 2 Abs. 1 Nr. 9 SGB VII zuzurechnen ist, nicht darauf an, ob dieses ärztliche Behandlungen anbietet, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten ausreichend und zweckmäßig bzw ob diese als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen nach § 87 SGB V enthalten sind (vgl dazu BSG vom 27.9.2005 - B 1 KR 28/03 R - Juris) .
LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 605/10
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine visuelle …
SG Berlin, 15.05.2012 - S 72 KR 500/12
Krankenversicherung - Eilverfahren - vorläufige Kostenübernahme für einen …

References: § 13
 § 27
 § 27
 Art. 80
sui generis
 § 240
 Art. 80
 § 13
 § 27
 § 27
 § 135
 § 27
 § 18
 § 92
 § 135
 § 92
 § 135
 § 92
 § 135
 § 135
 § 135
 § 92
 § 27
 § 2
 § 87