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Timestamp: 2019-12-09 09:57:09+00:00

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BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R - dejure.org
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BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R (https://dejure.org/2010,3427)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R (https://dejure.org/2010,3427)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 29/09 R (https://dejure.org/2010,3427)
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Krankenversicherung - Krankenkasse - Aufwandspauschale an Krankenhäuser wegen erfolgloser Prüfung der Krankenhausbehandlung - Beginn der Behandlung nach dem 31. 3. 2007
§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 vom 17.03.2009
Keine Aufwandspauschale für Krankenhausbehandlungen vor dem 1. April 2007
SG Koblenz, 11.12.2008 - S 6 KR 326/08
LSG Rheinland-Pfalz, 06.08.2009 - L 5 KR 20/09
BSG, 27.10.2009 - B 1 KR 118/09 B
a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs. 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R) .
Die von den Krankenkassen eingeleiteten (Auffälligkeits-)Prüfungen seien auch nach früherer ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (etwa in den Urteilen vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R und vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R) das einzige Mittel der Wahl gewesen.
Ob § 2 Abs. 7 Satz 2 BEEG idF ab 1.1.2011 auf Leistungsfälle einwirken kann, die bei seinem Inkrafttreten noch nicht abgeschlossen waren (…vgl dazu BSG Urteil vom 28.4.2004 - B 2 U 12/03 R - SozR 4-2700 § 70 Nr. 1) , oder aber nach dem sog Leistungsfallprinzip nur auf Ansprüche auf Elterngeld aus Anlass von Geburten ab seinem Inkrafttreten Geltung beansprucht (…s dazu BSG Urteil vom 23.1.2008 - B 10 EG 5/07 R - BSGE 99, 293 = SozR 4-7837 § 27 Nr. 1, RdNr 20; Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 4, RdNr 14) , muss aus Anlass des vorliegenden Falles nicht entschieden werden.
Einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage ist hier § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in am 1. April 2007 in Kraft getretenen Fassung durch Artikel 1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378), denn die von der Beklagten überprüfte Krankenhausbehandlung hat nach dem 31. März 2007 stattgefunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - Az.: B 1 KR 29/09 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 - Rn. 12; zitiert nach juris).
Diese Voraussetzungen sind hier zwar insoweit erfüllt, als die durch die Beklagte veranlasste Einleitung des Prüfverfahrens betreffend der Abrechnung der Krankenhausbehandlung vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis zum 10. November 2007 erstens zu einem tatsächlichen Aufwand auf Seiten des Krankenhauses geführt hat (zu dieser Voraussetzung vgl. das Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris) und zweitens tatsächlich das eingeholte Gutachten des MDK zu keiner Verminderung der beiden Abrechnungsbeträge geführt hat.
Hat der konkrete Prüfungsauftrag keinen Erfolg, d.h. führt dieser also nicht zu einer Verminderung des Abrechnungsbetrages (zu den Ausnahmen vgl. das vorgenannte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 18 ff, zitiert nach juris) dann folgt aus dem vorgenannten Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung, dass das Krankenhaus grundsätzlich auch für jede geprüfte Rechnung eine eigene Aufwandspauschale verlangen kann.
Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Beklagte seinen Ursprung darin hat, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu achten und in diesem Rahmen Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu prüfen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19;… vgl. ebenso das Urteil des 3. Senats vom 16. Mai 2012 - Az.: B 3 KR 12/11 R, Rn. 10, beide zitiert nach juris).
Dieser Verpflichtung würde es jedoch widersprechen, wenn die Beklagte, welche im Rahmen ihres gesetzlichen Prüfauftrages aufgrund der vorgegebenen Abrechnungsregeln der FPV 2007 gezwungen ist, anlässlich der Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthaltes auch noch die Abrechnung des vorgehenden Krankenhausaufenthalts mit einzubeziehen, mit einer doppelten Aufwandspauschale belegt würde, denn die in einem Prüfverfahren entstehenden Kosten sind grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, d.h. schon in die Vergütung für die erbrachte Leistung mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - der Krankenkasse zusätzlich oder allein auferlegt werden (so zutreffend das SG Hamburg in dem Urteil vom 16. März 2011 - Az.: S 2 KR 674/09 auf Seite 4 des Urteilsumdrucks unter Hinweis auf das bereits mehrfach angeführte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19, zitiert nach juris; ebenso Urteil des SG Hamburg vom 29. März 2012 - Az.: S 35 KR 379/11, Seite 5).
Mit der Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientiert und zügig einzusetzen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 23 m.w.N.;… Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 11 m.w.N., beide zitiert nach juris).
Dem aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht kommt zwar kein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" zu, sondern er ist dem Grunde nach an die Entstehung eines ausgleichsfähigen Zusatzaufwands gebunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris).
Dementsprechend geht das BSG in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass sich die Entstehung und der Fortbestand sozialrechtlicher Ansprüche bzw Rechtsverhältnisse grundsätzlich nach dem Recht beurteilen, das zur Zeit der anspruchsbegründenden Ereignisse oder Umstände gegolten hat (…vgl BSG Urteil vom 26.11.1991 - 1/3 RK 25/90 - BSGE 70, 31, 34 = SozR 3-2500 § 48 Nr. 1 S 3 f, jeweils mwN;… Urteil vom 29.10.1992 - 9b RAr 7/92 - BSGE 71, 202, 208 = SozR 3-4100 § 45 Nr. 3 S 14, jeweils mwN;… Urteil vom 23.1.2008 - B 10 EG 5/07 R - BSGE 99, 293 = SozR 4-7837 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 20;… Urteil vom 27.8.2008 - B 11 AL 11/07 R - SozR 4-4300 § 335 Nr. 1 RdNr 13 mwN;… Urteil vom 24.3.2009 - B 8 SO 34/07 R - SozR 4-5910 § 111 Nr. 1 RdNr 9; Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 14; ebenso Kopp, SGb 1993, 593, 595 f: Grundsatz der Sofortwirkung und Nicht-Rückwirkung des neuen Rechts sowie Grundsatz des tempus regit actum) .
Eine Regelung ist danach nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R-;… vgl. auch Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage, vor § 143 Rdn. 10e m.w.N.).
Denn diese Vorschrift ist erst zum 01.04.2007 in das Gesetz eingefügt worden und gilt nur für Behandlungsfälle, die sich nach Inkrafttreten der Vorschrift vollständig verwirklicht haben (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 Rn. 12 ff.;… so bereits Senatsbeschluss vom 25.04.2008 - L 1 B 198/08 KR ER - juris Rn. 33 ff.).
Doch ist bei der Auslegung dieses Gebots dem Beschluss des Großen Senats Rechnung zu tragen und das Wirtschaftlichkeitsgebot, dessen Ausfluss die Prüfpflicht der Krankenkassen und die entsprechende Mitwirkungspflicht der Krankenhäuser bei dieser Prüfung ist (BSG…, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 Rn. 11 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3; BSG v. 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 Rn. 17), sowie dessen höherer Stellenwert zu berücksichtigen (…vgl. Wahl in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl., § 112 Rn. 65 f.).
Denn mit dieser Entscheidung hat der 3. Senat des BSG weder explizit noch implizit die Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 Rn. 12 ff.) zum zeitlichen Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V aufgegeben.
Eine Regelung ist danach nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben (BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 29/09 R-;… vgl. auch Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, a.a.O., vor § 143 Rdn. 10e m.w.N.).
Neben der Möglichkeit der Stichprobenprüfung nach § 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz besteht die Möglichkeit der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V. In beiden Fällen hat die Krankenkasse zur Prüfung den medizinischen Dienst einzuschalten (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 29/09 Rdnr. 16).
SG Berlin, 24.01.2019 - S 56 KR 3411/18
Beitragsentlastung - Zwangsfestsetzung - Beitragsfestsetzung - freiwillige …
SG Dresden, 20.02.2014 - S 18 KR 1051/13
Aussetzung des Verfahrens zur Durchführung des Schlichtungsverfahrens
Ermittlung der Kostentragung für eine Wiederholungsprüfung durch den …

References: § 39
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 4
 § 12
 § 2
 § 70
 § 27
 § 275
 § 275
 § 275
 § 275
 § 48
 § 45
 § 27
 § 335
 § 111
 § 275
 § 143
 § 275
 § 275
 § 275
 § 112
 § 275
 § 275
 § 143
 § 17
 § 275