Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=19.03.2002&Aktenzeichen=B%201%20KR%2036/00%20R
Timestamp: 2020-02-25 03:25:55+00:00

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BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R - dejure.org
https://dejure.org/2002,352
BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R (https://dejure.org/2002,352)
BSG, Entscheidung vom 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R (https://dejure.org/2002,352)
BSG, Entscheidung vom 19. März 2002 - B 1 KR 36/00 R (https://dejure.org/2002,352)
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Krankenversicherung - Leistungsausschluss - neues Heilmittel - Hippotherapie - Bewertung durch Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - Abgrenzung - Krankenbehandlung - gesundheitsbewusste Lebensführung - Zeitablauf - Rechtswidrigkeit - Ausschuss - Untätigkeit - ...
Hippotherapie - keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung
Leistungspflicht - Ersatzkasse - Hippotherapie - Familienversicherung - Bezuschussung - Selbstbeschaffung - Vertragsärztliche Versorgung - Anerkanntes Heilmittel - Wissenschaftliche Erkenntnisse - Erstattungsfähiges Heilmittel - Tetraparese - Therapeutisches Reiten - ...
Hippotherapie als Heilmittel: Ausschluss von der vertragsärztlichen Versorgung
Therapeutisches Reiten nicht auf Kosten der Krankenkasse
Zusammenfassung von "Recht auf Behandlung und Off-Label-Use in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)" von VorsRiLSG Ruth Schimmelpfeng-Schütte, original erschienen in: MedR 2004, 655 - 659.
Zusammenfassung von "Off-Label-Use: Arzneimittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung nur bei Todesgefahr?" von Dr. Joachim Becker, original erschienen in: SGb 2004, 594 - 599.
SG Mainz, 21.09.1999 - S 6 KR 32/99
LSG Rheinland-Pfalz, 21.09.2000 - L 5 KR 74/99
BSG, 01.03.2002 - B 1 KR 36/00 R
Die Beurteilung der Neuheit eines Heilmittels richtet sich unter formalen Gesichtspunkten danach, ob es nach dem Stand der Beschlüsse des GBA bei Inkrafttreten des § 138 SGB V (am 1.1.1989) Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung war oder seitdem einbezogen worden ist (Bundessozialgericht SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 und 31;… BSGE 94, 221 ff RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25).
Vor dem Hintergrund einer streitigen Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (HMV) wurde hierzu ausgeführt, dass, solange die Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist, auch die dabei eingesetzten Geräte keine "von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V darstellen (…so bereits BSGE 87, 105, 110 f = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7 f;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 32;… siehe auch BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 18;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN; entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f), weil Voraussetzung hierfür ist, dass das Hilfsmittel den gesetzlichen Anforderungen entspricht (…BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 4, RdNr 15 mwN).
Insoweit erfasst die Sperrwirkung des durch § 135 Abs. 1 S 1 SGB V begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalt jegliche Maßnahme im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (…stRspr seit BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19 f für die Arzneimitteltherapie;… vgl auch BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f;… für die neuartige Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung: BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 15 f mwN; entsprechend für Heilmittel: BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
Diese richtete sich ursprünglich nach dem Stand der Beschlüsse des Bundesausschusses bei Inkrafttreten des § 138 SGB V am 1.1.1989 (BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28, 31;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25).
Solange diese Therapie als neue Behandlungsmethode nicht zur Versorgung in der GKV zugelassen ist, stellen auch die dabei eingesetzten Geräte keine in der GKV "von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel" iS von § 139 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar (…so bereits BSGE 87, 105, 110 = SozR 3-2500 § 139 Nr. 1 S 7;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2 - jeweils RdNr 32;… ebenso für die Arzneimitteltherapie BSGE 82, 233, 238 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f, vgl auch bei neuartiger Kombination einzeln bereits zugelassener Maßnahmen im Rahmen der Arzneimittelversorgung BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 15 f; entsprechend für Heilmittel BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 15 f).
Im Gegenteil ist der therapeutische Nutzen der Magnetfeldtherapie ohne Verwendung implantierter Spulen insgesamt und damit auch nach der Magnetodyn ® -Methode durch den NUB-Ausschuss als nicht hinreichend belegt gewertet und die Versorgung als Leistung der GKV ausgeschlossen worden (Beschluss vom 14.1. 1992, Nr. 9 der Anlage 2 der NUB-RL; nunmehr Anlage II Nr. 9 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung; vgl im Übrigen zur Neuigkeit einer Behandlungsmethode BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26 mwN).
Ähnliche Grundsätze finden bei der Gewährung neuer Heilmittel Anwendung (BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 ;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25; vgl auch II Nr. 14 der RL über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung idF vom 16. Oktober 2000/6. Februar 2001, BAnz Nr. 118a bzw idF vom 1. Dezember 2003/16. März 2004, BAnz 2004 Nr. 106a).
Es kann daher dahinstehen, ob diese Therapie in erster Linie den ärztlichen bzw psychotherapeutischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne der GKV zuzuordnen ist, weil ihr ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…vgl BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 - Jomol;… vgl zuletzt: Senatsurteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - aaO, RdNr 17 des Urteils-Umdrucks); offen bleiben kann deshalb ebenfalls, ob bei der Therapieform der Heilmittelcharakter im Vordergrund steht, weil es sich um einem Heilzweck dienende, ärztlich zu verordnende medizinische Dienstleistungen handelt, die von speziell dafür ausgebildeten Personen - Neuropsychologen - erbracht werden (…vgl zu den Kriterien für ein Heilmittel allgemein BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 39 S 220; SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 25).
Dies richtete sich ursprünglich nach dem Stand der Beschlüsse des Bundesausschusses bei Inkrafttreten des § 138 SGB V am 1. Januar 1989 (BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28, 31;… BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25).
Ein solcher Systemmangel kann vorliegen, wenn das Verfahren vor dem Bundesausschuss von den antragsberechtigten Stellen bzw dem Bundesausschuss selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit bzw Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (…vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 - immunbiologische Therapie;… BSGE 88, 51, 61 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 2 - ICSI; BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 31 - Hippotherapie, jeweils mwN).
Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilerfolg sichern sollen und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen (…so BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 39 S 220; SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 25; vgl § 2 Abs. 3 BUB-RL).
Auch in Bezug auf Heilmittel scheiden Leistungsansprüche der Versicherten gegen ihre Krankenkasse regelmäßig aus, wenn eine positive Anerkennung des Mittels in den vom Bundesausschuss erlassenen Heilmittel-RL fehlt (so ausdrücklich BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28 - Hippotherapie;… vgl auch BSGE 85, 132, 140 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12 - Medizinische Fußpflege).
Auch hier gelten die Grundsätze über das Systemversagen bei Untätigkeit des Ausschusses entsprechend; welche Heilmittel "neu" sind, richtet sich nach dem Stand der Beschlüsse des Bundesausschusses bei Inkrafttreten des § 138 SGB V am 1. Januar 1989 (BSG SozR 3-2500 § 138 Nr. 2 S 26, 28, 31).
Dies ergebe sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19. März 2002 B 1 KR 36/00 R (SozR 3-2500 § 138 Nr. 2).
Dem steht nicht die Entscheidung des BSG entgegen, wonach die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Übernahme der Kosten der Hippotherapie verpflichtet sind (BSG-Urteil in SozR 3-2500 § 138 Nr. 2).
VG Aachen, 10.02.2006 - 6 K 2480/04
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SG Düsseldorf, 13.03.2007 - S 23 SO 236/05
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References: § 138
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 § 89
 § 139
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 § 31
 § 135
 § 27
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