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PROTOCOLO HISTORIA CLINICAS. - PDF
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Manuel Ruiz del Río
1 PROTOCOLO HISTORIA CLINICAS. HOSPITAL H A NIT
2 1. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA. 1.1 Generales. Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud. Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados. 1.2 Específicos. Obtener información de los procesos clínicos y quirúrgicos a los que haya sido sometido el paciente. Evaluar la Calidad de los procesos de atención en salud, de investigación, de docencia y de administración institucional. Servir de elemento fundamental de análisis para los comités de Historia Clínicas, de calidad y de auditoría medica. 2. MARCO LEGAL. Resolución 1995 de 1999 Normas Manejo de la Historia Clínica 3. DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES. a) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
3 b) Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. c) Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. d) Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado. e) Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. f) Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. e) Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son:
4 Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución. ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES. 4. DILIGENCIAMIENTO.
5 La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO. Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica estará a cargo del profesional de Salud que actualmente este vinculado a la Institución, a través del Usuario y Contraseña que se le otorga al momento de inicio de actividades y funciones, la cual es única y personal, la transferencia o consulta de otras personas de la Historia por medio del usuario del profesional acarreará las sanciones previstas por la ley, debido a que la Historia es un documento jurídico. ARTÍCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley.
6 PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal. 5. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIA DE LA HISTORIA CLINICA. Como se menciono anteriormente en el artículo 14 de la Resolución 1995 de 1999 solamente podrán acceder a la información las siguientes personas: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. Es por esto que para su entrega se hará de la siguiente forma: 1. El usuario debe hacer la solicitud por escrito a la institución de la solicitud de la copia de su Historia Clínica, se constatara mediante su cedula que es la persona que la solicita. 2. Para las personas fallecidas o menores de edad, el solicitante debe de hacer solicitud escrita de la copia de la Historia y además traerá copia del Registro civil de nacimiento de la persona a la cual está solicitando la copia para constatar el grado de consanguinidad. 3. Para su entrega se llevara una carpeta en donde se relacionara los datos de la persona solicitante y de la persona a quien se le entrego con su respectiva firma para llevar el control de salida y entrega de esta. ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años
7 en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse. 6. PROCEDIMIENTO PARA SU CONSERVACION. 1. Mediante oficio dirigido a Gerencia y su aprobación por parte del área se debe proceder a la revisión de las Historias del Archivo Histórico para analizar el tiempo transcurrido allí y según la normatividad vigente proceder a su destrucción. 2. Se debe de relacionar mediante acta la cantidad, los números, los nombres de las Historias Clínicas destruidas 7. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS. 1. La Historia Clínica tiene un mecanismo de seguridad mediante el cual no se puede modificar o alterar su información por el Software utilizado para tal fin. 2. Se posee con una red interna la cual contiene toda la información de las Historias Clínicas, la conservación y seguridad se hará a través de Backup o copias de seguridad que se guardaran en el área de Facturación y Estadística, en el disco duro del computador. De igual forma se tendrá que almacenar en una memoria USB dispositivo extraíble para evitar y prevenir daños en la CPU o Disco Duro que ocasionaría la pérdida total de la información de las Historias y atenciones de la Institución. 8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA. Se creara o se dará apertura a la Historia Clínica de los pacientes que acuden a la prestación de servicios de primera vez por el profesional a cargo del área conforme al Protocolo de Manejo de la Historia Clínica electrónica en donde se menciona cada uno de los pasos a seguir para su creación. Se hace la aclaración de que todos los ítems de la Historia como su creación deben de ser diligenciados completamente debido a que es un
8 documento jurídico, su incumplimiento o datos erróneos acareará las sanciones y responsabilidades contempladas en la ley. 9. DE LOS ANEXOS Y DOCUMENTOS FISICOS GENERADOS. En la Institución se cuenta con anexos o documentos físicos que hacen parte integral de la Historia Clínica, tales como: 1. Consentimiento Informado área de urgencias. 2. Consentimiento Informado área de Odontología. 3. Consentimiento Informado área de Enfermería. 4. Consentimiento Informado área de Laboratorio. 5. Declaración de Retiro Voluntario Manejado en el Área de Urgencias. 6. Copia de Formularios de Entrega de Medicamentos de control especial manejado en el área de Farmacia. 7. Tarjeta Triage o Documento manejado para el Triage. El diligenciamiento de los anteriores documentos estará a cargo de cada profesional de cada área, para su conservación y custodia se centralizara la información en el área de Facturación y Estadística. Todas las áreas del Hospital que generen documentos, anexos de la Historia Clínica en Físico deberán hacer la correspondiente entrega de estos al área de facturación y estadística y esta a su vez controlara el recibo de esta mediante un cuadro en Excel en donde relacionara los folios y la numeración del consecutivo para de esta forma ser archivados.
9 PROTOCOLO DEL MANEJO DE CAJA MENOR El presente documento tiene por objeto impartir las instrucciones necesarias para el manejo del fondo fijo de caja menor del E.S.E de Herveo Tolima, se regirá por las cláusulas en él estipuladas y su cumplimiento será obligatorio para todo aquel que la designe encargado de su manejo. CREACION Y MONTO. La creación del fondo fijo de caja menor se hará mediante expedición de cheque de la E.S.E a favor del TÉCNICO ADMINISTRATIVO, con el debido comprobante de egreso. El monto de la caja menor ascenderá a la suma de UN MILLON DOSCIENTOS MIL PESOS M/CTE ( $ ). y el valor máximo establecido a pagar será de DOSCIENTOS MIL PESOS MCTE. ( oo), y los pagos mayores a este monto se realizarán a través de un comprobante de egreso RECIBOS DE CAJA MENOR. Los documentos soporte del fondo fijo de caja menor relacionados con los gastos incurridos serán las facturas o recibos debidamente firmados con número de documento de identidad por el respectivo beneficiario. REINTEGRO ORDINARIO DE GASTOS. El fondo fijo de caja menor será reembolsable una vez agotados sus fondos en un 100%, caso en el cual se debe solicitar su reembolso, una vez llegado al tope previsto de gastos soportados por los recibos correspondientes. FORMA DE REINTEGRO. Para el efecto de solicitud de reembolso del fondo fijo de caja menor, se deberá realizar un soporte contable que se anexará al
10 respectivo comprobante de egreso en donde se relacionarán adecuadamente los recibos de caja menor ordenados por concepto y código contable, discriminación del gasto, valor de la erogación, total de recibos de caja menor pagados cuyo valor será el solicitado como reembolso, dicho soporte contable estará debidamente firmado por: quien lo elabora es decir el encargado del fondo de caja menor, el ordenador del gasto el Gerente. El técnico Administrativo cuenta con un (1) día hábil a partir de la fecha de recepción del reembolso para hacer efectivo el mismo. El jefe de control interno hará arqueos de caja menor mensualmente o cuando lo estime necesario. Cuando se presenten faltantes una vez se realice el arqueo, el técnico administrativo debe reponer el dinero de inmediato. Por ningún motivo está permitido realizar compras personales con este dinero, ni efectuar préstamos a terceros o a nombre propio, esto es considerado como falta grave. Por ningún motivo se debe mezclar dinero propio con dinero del fondo permanente para realizar compras o pagos para la empresa. Al finalizar el mes debe solicitar reembolso a más tardar a los dos (2) días hábiles siguientes al cierre del mes anterior sin importar el valor gastado. NOTA: Cada vez que una persona llegue nueva o un funcionario sea promovido al cargo de recepción, debe recibir la respectiva divulgación e inducción sobre este protocolo, esta actividad debe ser realizada por el técnico Administrativo. Una vez se realice la actividad el nuevo responsable del fondo de caja menor y el
11 responsable de la divulgación e inducción deben firmar este documento, luego debe ser remitido al jefe de control interno. Elaboró LILIANA MOARALES MORALES Jefe de Control Interno y Calidad

References: Resolución 
 ARTÍCULO 1
 ARTÍCULO 2
 resolución 
 ARTÍCULO 3
 ARTÍCULO 4
 ARTÍCULO 5
 ARTÍCULO 9
 ARTÍCULO 13
 ARTÍCULO 14
 artículo 14
 Resolución 
 ARTÍCULO 15