Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F27-07-2010-9C_480-2010
Timestamp: 2016-10-23 20:33:43+00:00

Document:
9C_480/2010 (27.07.2010)
9C_480/2010{T 0/2}
Eheleute C.________, Beschwerdef�hrer,
INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge,
Krankenversicherung (Pr�mientarif),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 29. April 2010.
Die Eheleute C.________ sind bei der Intras Krankenkasse obligatorisch krankenpflegeversichert. Ab 1. Januar 2007 waren sie f�r das auf diesen Zeitpunkt neu eingef�hrte Hausarztmodell FIRST MED mit einer Jahresfranchise (Selbstbehalt) von Fr. 2'500.- versichert. Die Monatspr�mie mit Unfalldeckung betrug Fr. 165.- (abz�glich der R�ckzahlung Umweltabgabe von Fr. 1.60). Da die Eheleute C.________ der Auffassung waren, die Pr�mie beruhe auf einem ungesetzlichen Genehmigungsentscheid des Bundesamtes f�r Gesundheit und sei zu hoch, teilten sie der Intras mit Schreiben vom 12. Januar 2007 mit, sie w�rden einstweilen nicht mehr als den im letzten Jahr geltenden tieferen Betrag bezahlen. Am 23. August 2007 (Ausstellungsdatum des Zahlungsbefehls) setzte die Intras den noch offenen Teil der 1. Quartalspr�mie von Fr. 69.60 samt Mahnspesen und Aktenkosten von Fr. 80.- in Betreibung. Mit Verf�gung vom 18. September 2007 hob sie den hiegegen erhobenen Rechtsvorschlag auf und verpflichtete C.________ zur Bezahlung von Fr. 149.60, woran sie mit Einspracheentscheid vom 26. September 2007 festhielt.
Die Beschwerde der Eheleute C.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 29. April 2010 ab.
Die Eheleute C.________ f�hren Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, Gerichtsentscheid und Einspracheentscheid seien aufzuheben und die Forderung der Intras von Fr. 69.60 nebst Kosten von Fr. 80.- sei abzuweisen.
Die Beschwerdef�hrer bestreiten die vom Krankenversicherer in Betreibung gesetzte Forderung von Fr. 69.60, entsprechend der Differenz zwischen den ab 1. Januar 2007 geschuldeten und den 2006 bezahlten Quartalspr�mien. Sie r�gen, die Tarifposition der von ihnen gew�hlten besonderen Versicherungsform FIRST MED (Hausarztmodell mit eingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer; Art 41 Abs. 4 KVG, Art. 62 Abs. 1 KVG und Art. 99-101 KVV) mit einer Jahresfranchise von Fr. 2'500.- (Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 93-95 KVV) stehe klar ausserhalb des gesetzlichen Tarifrahmens.
Die Pr�mientarife in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind durch das Bundesamt f�r Gesundheit zu genehmigen (Art. 61 Abs. 5 KVG und Art. 92 KVV). Die Genehmigung dient dem Zweck, die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen, namentlich �ber die Pr�miengestaltung zu gew�hrleisten. Dabei hat das Bundesamt einen gewissen vom Sozialversicherungsgericht zu respektierenden Ermessens- und Beurteilungsspielraum (SVR 2008 KV Nr. 9, 9C_599/2007, E. 2). Die Genehmigung durch das Bundesamt begr�ndet die Vermutung, dass die betreffenden Pr�mientarife angemessen sind. Diese Vermutung kann im konkreten Einzelfall lediglich durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegt werden (BGE 135 V 39 E. 6.2 S. 45). Einer Tarifklausel darf die Anwendbarkeit nur bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Pr�mienh�he nach sich zieht, versagt werden (BGE 135 V 39 E. 4.4 und 6.3 S. 44 ff.).
Die Vorinstanz hat festgestellt, 2007 habe die Pr�mie f�r die ordentliche Krankenpflegeversicherung (MINIMA) mit Unfalldeckung bei einer Franchise von Fr. 300.- resp. Fr. 2'500.- monatlich Fr. 305.- und Fr. 179.-, im Hausarztmodell FIRST MED Fr. 281.- und Fr. 165.- betragen. In beiden Modellen belaufe sich die Pr�mienerm�ssigung auf rund 41 %, was sich im Rahmen von Art. 90c Abs. 1 KVV halte. Laut dieser Bestimmung betr�gt die Pr�mie der besonderen Versicherungsformen nach den Art. 93-101 KVV mindestens 50 % der Pr�mie der ordentlichen Versicherung (vgl. dazu SVR 2008 KV Nr. 9, 9C_599/2007, E. 4.3) mit Unfalldeckung f�r die Pr�mienregion und Altersgruppe des Versicherten. Das Bundesamt f�r Gesundheit habe die Pr�mien des auf den 1. Januar 2007 neu eingef�hrten Versicherungsmodells FIRST MED gepr�ft und genehmigt. Es sei mit Bezug auf die bestrittene Tarifposition (Franchise Fr. 2'500.-) kein klarer Missbrauch gegeben, der dem Sozialversicherungsgericht erlauben w�rde, allenfalls korrigierend einzugreifen.
4.1 Der Krankenversicherer berechnete die Pr�mien f�r das Hausarztmodell FIRST MED 2007 wie folgt: Er brachte von der Pr�mie f�r die ordentliche Versicherung (MINIMA) mit Unfalldeckung bei einer Franchise von Fr. 300.- (Grundpr�mie f�r die jeweilige Region und Altersgruppe [vgl. Art. 90b lit. a und b KVV]) zun�chst eine prozentuale Erm�ssigung von 7,87 % f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer in Abzug. Vom daraus resultierenden Betrag von Fr. 281.- zog er sodann sukzessive die frankenm�ssige Reduktion f�r die h�heren Franchisen (Fr. 500.-, Fr. 1'000.-, Fr. 1'500.-, Fr. 2'000.-, Fr. 2'500.-) ab, n�mlich Fr. 12.-, Fr. 30.-, Fr. 32.-, Fr. 30.- und Fr. 12.-, was einer zus�tzlichen Erm�ssigung von 41,28 % entspricht. Dies ergab f�r die h�chste Franchise eine Pr�mie von Fr. 165.-. Dieser - nicht gesetzwidrigen - Berechnung liegt die �berlegung zugrunde, dass die prozentuale Erm�ssigung f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer f�r jede w�hlbare Franchise gleich gross ist (vgl. SVR 2008 KV Nr. 9, 9C_599/2007, E. 4.2-4). Unbestritten ist, dass sich die Erm�ssigung von 7,87 % f�r die eingeschr�nkte Wahl der Leistungserbringer im Rahmen von Art. 101 Abs. 3 KVV h�lt. Die zus�tzliche Pr�mienreduktion von 41,28 % bei Wahl eines Selbstbehalts von Fr. 2'500.- sodann entspricht praktisch der maximalen Erm�ssigung der Pr�mie bei uneingeschr�nkter Wahl der Leistungserbringer (41,31 % = [Fr. 305.- - Fr. 179.-]/Fr. 305.- x 100 %), wie die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat (vorne E. 3).
Auch Art. 90c KVV ist eingehalten, denn entgegen der offenbaren Auffassung der Beschwerdef�hrer schreibt diese Bestimmung nur eine Minimalpr�mie von 50 % der Grundpr�mie vor, was vorliegend eingehalten ist, enth�lt aber keine weiteren Anforderungen an die Abstufung zwischen 50 % und 100 %.
4.2 Die Beschwerdef�hrer st�ren sich offenbar daran, dass die Erh�hung der Franchise von Fr. 2'000.- auf Fr. 2'500.- lediglich eine Pr�mienerm�ssigung von Fr. 13.- zur Folge hat, w�hrend dieselbe Erh�hung des Selbstbehalts auf einer tieferen Stufe (Fr. 500.-, Fr. 1'000.-, Fr. 1'500.-) zu einer Reduktion von Fr. 30.- resp. Fr. 32.- f�hrt. Nach ihrer Auffassung m�sste die Pr�mie gleichm�ssig sinken, wenn die Franchise erh�ht wird. Abgesehen davon jedoch, dass sich nach ihren Berechnungen diesfalls eine Pr�mie von Fr. 166.90 ergibt, welche sogar �ber der zu bezahlenden Pr�mie von Fr. 165.- liegt, �bersehen die Beschwerdef�hrer, dass nach Art. 95 Abs. 2bis KVV das Ausmass der Pr�mienerm�ssigung (auch) von der �nderung des mit der Wahl der h�heren Franchise �bernommenen Risikos, sich an den Kosten zu beteiligen, abh�ngt.
Mit ihren Vorbringen verm�gen die Beschwerdef�hrer somit die Vermutung der Angemessenheit des sich im gesetzlichen Rahmen haltenden Pr�mientarifs f�r das Hausarztmodell FIRST MED 2007, insbesondere bei einer Franchise von Fr. 2'500.-, nicht umzustossen. Der vorinstanzliche Entscheid verletzt Bundesrecht nicht.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens haben die Beschwerdef�hrer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

References: Art. 62
 Art. 99
 Art. 64
 Art. 93
 Art. 92
 Art. 90
 Art. 93
 Art. 90
 Art. 101
 Art. 90
 Art. 95