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Timestamp: 2016-10-25 06:53:15+00:00

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K 135/04 (17.01.2006)
C.________, 1968, Beschwerdegegnerin
Die 1968 geborene C.________ ist bei der Krankenkasse KPT obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie litt bei einer K�rpergr�sse von 160 cm an starkem �bergewicht bis maximal 105 kg, was einem Body Mass Index (BMI) von 41 entspricht. Auf �rztliches Anraten reduzierte sie das Gewicht durch Gymnastik und bewusstes Essen auf 75 kg (BMI 29). Die Gewichtsabnahme f�hrte zu einer Hautfalte (Fettsch�rze) am Bauch. C.________ fasste eine operative Entfernung der Fettsch�rze mittels einer Abdominalplastik ins Auge und liess am 24. Januar 2003 �ber die Haus�rztin die KPT um Kostengutsprache ersuchen. Mit Verf�gung vom 14. November 2003 lehnte der Krankenversicherer die Gew�hrung von Leistungen f�r die vorgesehene Operation ab, da diese nicht der Behandlung von physischen oder psychischen Beschwerden mit Krankheitswert diene. Daran hielt die KPT auf Einsprache der Versicherten hin fest (Einspracheentscheid vom 14. Januar 2004).
C.________ reichte hiegegen Beschwerde ein. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt hiess diese gut, hob den Einspracheentscheid vom 14. Januar 2004 auf, bejahte die Leistungspflicht der KPT f�r die geplante Operation und wies die Sache zur neuen Verf�gung an den Krankenversicherer zur�ck (Entscheid vom 8. Juli 2004).
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt die KPT, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben.
C.________ schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Gem�ss den von der Vorinstanz im Wesentlichen zutreffend dargelegten Gesetzesbestimmungen �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckm�ssig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeintr�chtigung der k�rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunf�higkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).
Richtig wiedergegeben ist im angefochtenen Entscheid auch die, teils noch unter dem KUVG ergangene, soweit gepr�ft und von Interesse unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1995 resp. 1. Juni 1996 geltenden KVG (vgl. BGE 130 V 301 Erw. 2 mit Hinweisen) und des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen ATSG weiterhin massgebende Rechtsprechung �ber die Leistungspflicht f�r plastisch-chirurgische Vorkehren. Hervorzuheben ist, dass ein ausschliesslich �sthetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko z�hlt (BGE 111 V 231 Erw. 1a; Urteile V. vom 22. Juni 2005, K 50/05, Erw. 2.2, und T. vom 24. Dezember 2002, K 87/02, Erw. 1.2). Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Behandlung sekund�rer krankheits- oder unfallbedingter Beeintr�chtigungen, namentlich �usserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in �sthetischer Beziehung speziell empfindlichen K�rperteilen - besonders im Gesicht -, zu �bernehmen. Dies wenn die �usserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben l�sst, der Versicherer auch f�r die prim�ren Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgef�hrte kosmetische Operation sich in allgemein �blichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit h�lt (BGE 121 V 121 Erw. 1, 111 V 232 Erw. 1c, je mit Hinweis; RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 Erw. 2.2 [Urteil A. vom 17. August 2005, K 4/04]; Urteile V. vom 22. Juni 2005, K 50/05, Erw. 2.2, F. vom 26. August 2004, K 15/04, Erw. 2.2, und T. vom 24. Dezember 2002, K 87/02, Erw. 1.2). Soweit ein �sthetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des �sthetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c, 1991 Nr. K 876 S. 247 f. Erw. 2b, je mit Hinweisen; Urteil T. vom 24. Dezember 2002, K 87/02, Erw. 1.2). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem �sthetische Motive gen�gend zur�ckdr�ngen (BGE 121 V 213 Erw. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1 [Urteil Q. vom 15. April 2004, K 5/03], 2000 Nr. KV 138 S. 359 Erw. 3a [Urteil W. vom 25. September 2000, K 85/99]). Auch leichtere �sthetische Einbussen k�nnen somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa f�r Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschr�nken (Urteil V. vom 22. Juni 2005, K 50/05, Erw. 2.2 mit Hinweis auf Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 87). Die dargelegten Grunds�tze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (vgl. RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197; Urteil V. vom 22. Juni 2005, K 50/05, Erw. 2.3 und 3 Ingress).
Die Beschwerdegegnerin litt vor dem Gewichtsverlust mit einem BMI von 41 unbestrittenermassen an einer behandlungsbed�rftigen Adipositas. Auch trifft zu, dass die nach der Gewichtsabnahme auf einen BMI von 29 zur�ckbleibende Fettsch�rze eine Folge dieser Krankheit darstellt. Damit ist aber die Frage einer Leistungspflicht f�r die Abdominalplastik noch nicht beantwortet.
2.1 Das kantonale Gericht erachtet den Krankenversicherer f�r leistungspflichtig. Zur Begr�ndung f�hrt es an, durch die h�ngende Fettsch�rze werde das �ussere Erscheinungsbild in nicht unbedeutendem Masse beeintr�chtigt. Bei der Abdominalplastik handle es sich um einen nicht aussergew�hnlichen Eingriff, welcher �berdies einen h�heren, dauerhaften medizinischen Nutzen aufweise und kosteng�nstiger sei als die - lebenslang notwendige - Behandlung der unter der Fettsch�rze auftretenden Exzeme. Zwischen den anfallenden Kosten und dem medizinischen Nutzen der Operation bestehe auch ein angemessenes Verh�ltnis, weshalb die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben sei. Zudem liege nahe, dass die Versicherte ohne Durchf�hrung des Eingriffes fr�her oder sp�ter an einer behandlungsbed�rftigen psychischen Erkrankung leiden werde, was mit zus�tzlichen Kosten f�r den Krankenversicherer verbunden w�re.
2.2 Die Beschwerdegegnerin leidet vor allem in der warmen Jahreszeit an rezidivierenden intertrigin�sen Exzemen im Bereich der Fettsch�rze. Dass es sich dabei um sekund�re Beschwerden mit Krankheitswert handelt, ist nicht umstritten. Indessen f�hren nach Lage der medizinischen Akten schon intermittierende lokale Behandlungen mit abtrocknenden L�sungen und prophylaktischen Puderapplikationen zu einer Besserung. Zwar mag eine chirurgische Korrektur die Hautprobleme dauernd beseitigen und insofern vorteilhaft erscheinen. Dies stellt aber nicht einen entscheidend h�heren Nutzwert gegen�ber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung dar. Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat denn auch wiederholt entschieden, dass ein operatives Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen ist, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus �berlappenden K�rperteilen resultierenden Hautbeschwerden f�hren (vgl. Urteil V. vom 22. Juni 2005, K 50/05, Erw. 3.1.1, und, betreffend Hautprobleme bei einer Mammaptose, Urteil F. vom 26. August 2004, K 15/04, Erw. 3.2.1). Dass die Abdominalplastik im Vergleich zur medikament�sen Behandlung wirtschaftlicher sei, wird von der Beschwerdef�hrerin unter schl�ssiger Angabe der bei den beiden Therapieformen je auch auf lange Sicht zu erwartenden Kosten zu Recht bestritten. Sodann ist zwar nachvollziehbar, dass das �ussere Erscheinungsbild im Bereich der Hautfalte die Beschwerdegegnerin belastet; indessen ist ein dadurch begr�ndetes psychisches Leiden mit Krankheitswert nicht ausgewiesen. Soweit im angefochtenen Entscheid von einer m�glichen k�nftigen psychischen Erkrankung gesprochen wird, handelt es sich um eine rein spekulative Annahme, welche zur Entscheidfindung nichts beitr�gt.
2.3 Es verbleibt der Gesichtspunkt des �sthetischen Mangels als solcher. Der ausschliesslich �sthetische Mangel ist kein Kriterium f�r die Leistungspflicht (Erw. 1 hievor). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kosten�bernahme f�r die plastische Operation zu verhalten w�re.
Ob ein �sthetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grunds�tzlich nach objektiven Kriterien (Urteil F. vom 26. August 2004, K 15/04, Erw. 3.2.2, auch zum Folgenden). Dazu geh�rt die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus �sthetischen Gr�nden sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverst�ndnis von �ent+stellend� auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die pers�nliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel k�rperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden k�nnen (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 Erw. 4.1 [Urteil Q. vom 15. April 2004, K 5/03]). Insofern verh�lt es sich nicht anders als bei der Bemessung des Integrit�tsschadens in der Unfallversicherung (vgl. BGE 115 V 147 Erw. 1 und RKUV 1997 Nr. U 278 S. 208 Erw. 2a).
Der Bauch ist - wie auch die Brust (zur weiblichen Brust: Urteil F. vom 26. August 2004, K 15/04, Erw. 3.2.2) - f�r das �sthetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Dass der Bauch einen "sichtbaren und �sthetisch speziell empfindlichen K�rperteil" darstellt, was die streitige Leistungspflicht in besonderer Weise zu st�tzen verm�chte (vgl. Erw. 1 hievor), wurde indessen in RKUV 1985 Nr. K 638 S. 200 f. Erw. 2b noch ausdr�cklich verneint. Die Vorinstanz geht vom gegenteiligen Verst�ndnis aus und beruft sich dabei auf den Entscheid LGVE 2003 II Nr. 36 des Verwaltungsgerichts des Kantons Luzern. Diese Entscheidung betraf indessen erkl�rtermassen einen spezifischen Einzelfall (LGVE 2003 II Nr. 36 Erw. 4b) und gibt schon von daher f�r die vorliegende Beurteilung nichts her. Abgesehen davon muss aber nicht abschliessend beantwortet werden, ob, allenfalls aufgrund der seit RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197 ge�nderten gesellschaftlichen Realit�ten, nunmehr von dem von der Vorinstanz postulierten �sthetischen Bedeutungsgrad des Bauches auszugehen ist oder nicht. Denn selbst bejahendenfalls kann aufgrund der hier gegebenen, auch durch Fotos dokumentierten Verh�ltnisse bei objektiver Betrachtungsweise mit der Beschwerdef�hrerin nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden.
2.4 Zusammenfassend hat die KPT ihre Leistungspflicht f�r den vorgesehenen Eingriff zu Recht verneint, was zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides f�hrt. An diesem Ergebnis verm�gen die Vorbringen der Beschwerdegegnerin nichts zu �ndern. Dies gilt namentlich auch, soweit geltend gemacht wird, die Fettsch�rze klemme im Beruf beim B�cken und Lastenheben ein und sei beim Sport hinderlich. Diesen Erschwernissen l�sst sich mittels geeigneter Kleider und Bewegungsabl�ufe soweit begegnen, dass jedenfalls erhebliche Schmerzen oder Bewegungseinschr�nkungen verhindert werden k�nnen. Sodann ist zweifelsohne anerkennenswert, dass die Versicherte die erhebliche Gewichtsreduktion einzig mit Gymnastik sowie bewusstem Essen und somit, was die vom obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu gew�hrende Behandlung der Adipositas betrifft, kosteng�nstig erreicht hat. Einen Leistungsanspruch f�r die operative Entfernung der zur�ckgebliebenen Fettsch�rze vermag dies aber ebenfalls nicht zu begr�nden.
Die Beschwerdef�hrerin stellt ein Kosten- und Entsch�digungsbegehren. Der Kostenantrag ist gegenstandslos, da keine Gerichtskosten anfallen (Art. 134 OG). Eine Parteientsch�digung steht der KPT ungeachtet ihres Obsiegens nicht zu, da sie als Krankenversicherer eine �ffentlichrechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 128 V 133 Erw. 5b, 123 V 309 Erw. 10; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 8. Juli 2004 aufgehoben.

References: Art. 25
 Art. 1
 Art. 1
 BGE 
 Art. 8
 BGE 
 BGE 
 Art. 159