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Timestamp: 2019-07-22 09:05:44+00:00

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BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 35/04 R - dejure.org
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BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 35/04 R (https://dejure.org/2005,1020)
BSG, Entscheidung vom 17.03.2005 - B 3 KR 35/04 R (https://dejure.org/2005,1020)
BSG, Entscheidung vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R (https://dejure.org/2005,1020)
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Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - gezielte Bewegungsübungen als Maßnahme der Behandlungspflege - Abgrenzung - Grundpflege - Verbindlichkeit der Häusliche-Krankenpflege-Richtlinien
SG Regensburg, 05.06.2002 - S 2 KR 33/00
LSG Bayern, 01.07.2004 - L 4 KR 179/02
BSGE 94, 205
NZS 2006, 32
Ebenso wenig wie der Gemeinsame Bundesausschuss ermächtigt ist, den Begriff der Krankheit in § 27 Abs. 1 SGB V hinsichtlich seines Inhalts und seiner Grenzen zu bestimmen (…BSGE 85, 36 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11), ist er befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege auszunehmen, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt; unveröffentlichter Beschluss vom 17. August 2005 - B 3 KR 22/05 B).
Gehübungen im Umfang von viermal täglich 20 Minuten sind keine Behandlungspflege, wenn sie der Vorbeugung gegen Liegegeschwüre und Kontrakturen dienen; als Mittel der konkreten Krankheitsbekämpfung dürfen sie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur als Heilmittel (Physiotherapie) verordnet und durch entsprechend qualifizierte Therapeuten durchgeführt werden (Fortführung von BSG vom 17.3.2005 - B 3 KR 35/04 R = BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4).
Dabei ist der Gesichtspunkt der Krankheitsvorbeugung grundsätzlich ungeeignet, eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse zu begründen (vgl BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4, jeweils RdNr 14).
Für reine Prophylaxe-Leistungen besteht auch nach Ansicht des 3. Senats kein Anspruch gegen die gesetzliche Krankenkasse (zum Ganzen nochmals BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4 jeweils RdNr 14 f).
Insofern hält der Senat das Argument nicht für überzeugend, dass es dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspreche, wenn in diesen Fällen Bewegungsübungen statt von ausgebildeten Therapeuten vom Pflegedienst durchgeführt werden (so jedoch BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4 jeweils RdNr 16), oder dass die tatsächliche Durchführung durch den Pflegedienst gegen die Zuordnung zur Physiotherapie spreche (so das LSG im angefochtenen Urteil).
Einen weiteren Widerspruch sieht der erkennende Senat im Verhältnis zu den Heilmittel-Richtlinien, für die auch der 3. Senat des BSG die gesetzliche Ermächtigung als ausreichend ansieht, um sie als abschließende Regelung der Ansprüche des Versicherten aufzufassen (BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4 jeweils RdNr 16).
Die weitere von den Beteiligten aufgeworfene Frage, ob der Bundesausschuss/GBA befugt ist, in den Krankenpflege-RL verbindlich die einzelnen Pflegemaßnahmen den leistungsrechtlich bedeutsamen Kategorien Grundpflege, Behandlungspflege oder hauswirtschaftliche Versorgung (vgl § 37 SGB V) zuzuordnen, ist hingegen im Rahmen des vorliegenden Rechtsstreits über die Wirksamkeit von Nr. 3 Abs. 2 Krankenpflege-RL nicht entscheidungserheblich und kann daher offen bleiben (…vgl dazu Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, aaO, S 68 - Zu Artikel 1 Nr. 32d - neu - sowie Behnsen, MedR 1998, 51, 55; zur Abgrenzung der Kompetenzen des GBA im Bereich der häuslichen Krankenpflege s auch BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4, jeweils RdNr 16).
Allerdings ist in dem genannten Urteil ausgeführt, die Krankenpflege-RL stellten keinen abschließenden Leistungskatalog dar; "soweit dies aus den einleitenden Formulierungen geschlossen werden könnte, würde eine solche Auslegung von der gesetzlichen Ermächtigung nicht gedeckt" (…BSG, aaO, RdNr 21; ebenso zuvor BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4, jeweils RdNr 16).
Ebenso wenig wie der Gemeinsame Bundesausschuss ermächtigt ist, den Begriff der Krankheit in § 27 Abs. 1 SGB V hinsichtlich seines Inhalts und seiner Grenzen zu bestimmten (…BSGE 85, 36 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11), ist er befugt, medizinisch notwendige Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege aus der Verordnungsfähigkeit nach § 37 SGB V auszunehmen, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R - BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4;… Urteil vom 10. November 2005 - B 3 KR 38/04 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; Beschluss vom 17. August 2005 - B 3 KR 22/05 B).
Voraussetzung für die Nichtverbindlichkeit der HKP-RL bezüglich einer bestimmten Maßnahme der Behandlungspflege ist aber stets die Feststellung, dass der Bundesausschuss die besondere Fallgestaltung nicht bedacht, die Rechtsbegriffe der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit unzutreffend ausgelegt oder die Bewertung der Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit einer Behandlungsmaßnahme evident fehlerhaft vorgenommen hat (…vgl BSGE 88, 62 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung;… BSGE 85, 132 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 12 bei Maßnahmen der medizinischen Fußpflege; BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4 zu nicht von der Krankengymnastik erfassten Bewegungsübungen; Urteil vom 10. November 2005 - B 3 KR 38/04 R - zur Krankenbeobachtung rund um die Uhr bei lebensbedrohlichen Krankheitszuständen).
Zum anderen hat der Senat bereits darauf hingewiesen, dass die HKP-Richtlinien nur im Rahmen des Gesetzes verbindliche Regelungen über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege enthalten können (Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R, zum Abdruck in BSGE und SozR vorgesehen).
Der Leistungskatalog der HKP-Richtlinie sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgericht (BSG) (Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R -) nicht abschließend.
Sie umfasst alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 S 1 Alt 2 bis 4 SGB V zu erreichen, wobei die Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien erbracht werden (…krankenspezifische Pflegemaßnahmen, vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr. 2;… BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSGE 90, 143 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 5;… BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 3 und 11;… BSGE 94, 192 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 3, RdNr 6; BSGE 94, 205 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4, RdNr 14) .
Bestätigt werde dies durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17. März 2015 (B 3 KR 35/04 R).
Das Bundessozialgericht führt in seiner Entscheidung vom 21. November 2002 (B 3 KR 13/02 R, bestätigt durch Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R) aus:.
Im Urteil vom 17. März 2005 (B 3 KR 35/04 R) heißt es ergänzend:.
Der oben bezeichnete - bezifferbare - Kostenerstattungsantrag ist indes nur zulässig, wenn er auch beziffert wird (vgl. BSG, Urteil vom 24. September 2002 - B 3 P 15/01 R - ; BSGE 94, 205, 207 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 4;… BSG SozR 4-2500 § 37 Nr. 7 S. 45 f.).
Wenn in Nr. 23 der Anlage der am 14. Mai 2000 in Kraft getretenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 Satz 1 SGB V vom 16. Februar 2000 (BAnz Nr. 91 S 8878 vom 13. Mai 2000) nur von Dauerkathetern und vom Anlegen von Einmalkathetern zu Schulungszwecken die Rede ist, ist dies für den Leistungsanspruch des Versicherten nicht maßgebend, weil diese Richtlinien den gesetzlichen Anspruch auf die im Einzelfall notwendige wiederholte Verwendung von Einmalkathetern nicht ausschließen können (vgl Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 35/04 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
LSG Rheinland-Pfalz, 18.02.2014 - L 3 SB 238/11
Zuerkennung des Nachteilsausgleichs "H" - Hilflosigkeit im Schwerbehindertenrecht …
LSG Bayern, 07.02.2008 - L 4 KR 45/05
Kostenübernahme für dreimalige Fußpflege aufgrund von Osteoporose, Gonarthrose …
SG Frankfurt/Main, 10.10.2017 - S 25 KR 190/14
SG Düsseldorf, 19.09.2005 - S 8 KR 225/05

References: § 27
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 § 14
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 § 92