Source: http://docplayer.it/2487479-A-n-e-s-aggiornamento-e-formazione-in-diabetologia-e-malattie-metaboliche-volume8-numero1-marzo2008.html
Timestamp: 2017-01-22 14:15:48+00:00

Document:
⭐A.N.E.S. Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche. Volume8 Numero1 Marzo2008
A.N.E.S. Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche. Volume8 Numero1 Marzo2008
Download "A.N.E.S. Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche. Volume8 Numero1 Marzo2008"
1 Volume8 Numero1 Marzo2008 Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche Direttori Scientifici M. Comaschi, G. Medea Comitato di Redazione U. Alecci, V. Borzì, A. Cimino, M. Passamonti Presidente AMD A. Arcangeli Presidente SIMG C. Cricelli Direttore Responsabile Patrizia Alma Pacini Copyright by Pacini Editore S.p.A. - Pisa Edizione Pacini Editore S.p.A. Via Gherardesca Ospedaletto (Pisa) Tel Fax Staff Marketing Pacini Editore Medicina Andrea Tognelli Medical Project - Marketing Director Tel Fabio Poponcini Sales Manager Tel Manuela Mori Customer Relationship Manager Tel Editoriale Audit e miglioramento della qualità dell assistenza del paziente diabetico: primi risultati del Progetto Governo Clinico ASL di Brescia - Rete UNIRE SIMG G. Medea, O. Brignoli, F. Lonati, M. Magoni, A. Rossi, C. Cricelli, A. Indelicato, C. Scarcella... 1 Sezione di formazione per l autovalutazione Epatopatie e diabete mellito di tipo 2. Un associazione sempre più attuale V. Borzì Articoli di aggiornamento Rapporto dati del progetto DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) P. Pisanti, M. Abis, M.A. Comaschi, M. Massi Benedetti, U. Valentini, F. Serra La Medicina Generale e le moderne politiche vaccinali per i pazienti diabetici adulti. La vaccinazione antinfl uenzale e antipneumococcica M. Ruggeri, C. Cricelli Caso clinico Un ginocchio gonfi o e dolente. Artrite gottosa in un paziente affetto da diabete: alcune considerazioni diagnostiche e terapeutiche I. Paolini Report Congressi e Convegni XVI Congresso Nazionale AMD (Sorrento, novembre 2007) Ridurre il rischio coronarico nel paziente diabetico: oggi si può grazie alla doppia inibizione di entrambe le fonti di colesterolo A. Corsini, A. Comaschi Notizie dal web L osteoporosi M.A. Comaschi Pagina per il paziente Iperuricemia e gotta I. Paolini Notizie dal mondo del farmaco I farmaci ipoglicemizzanti: analisi comparativa della loro azione sul controllo glicemico e sul rischio cardiovascolare R. Trevisan, A.R. Dodesini, A. Corsi Editorial Office Lucia Castelli Tel Stampa Industrie Grafi che Pacini Ospedaletto (Pisa) A.N.E.S. ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIA PERIODICA SPECIALIZZATA2 NORME REDAZIONALI MeDia Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche è un periodico trimestrale patrocinato dall Associazione Medici Diabetologi (AMD) e dalla Società di Medicina Generale (SIMG). La rivista pubblica contributi redatti in forma di Editoriali, Articoli di aggiornamento, Casi clinici, Report Congressi, Recensioni, Annunci di Congressi e di ECM. Gli articoli dovranno essere accompagnati da una dichiarazione fi rmata dal primo Autore, nella quale si attesti che i contributi sono inediti, non sottoposti contemporaneamente ad altra rivista ed il loro contenuto conforme alla legislazione vigente in materia di etica della ricerca. Gli Autori sono gli unici responsabili delle affermazioni contenute nell articolo e sono tenuti a dichiarare di aver ottenuto il consenso informato per la sperimentazione e per la riproduzione delle immagini. La Redazione accoglie solo i testi conformi alle norme editoriali generali e specifi che per le singole rubriche. La loro accettazione è subordinata alla revisione critica di esperti, all esecuzione di eventuali modifi che richieste ed al parere conclusivo del Direttore. Il Direttore del Giornale si riserva inoltre il diritto di richiedere agli Autori la documentazione dei casi e dei protocolli di ricerca, qualora lo ritenga opportuno. Nel caso di provenienza da un Dipartimento Universitario o da un Ospedale il testo dovrà essere controfi rmato dal responsabile del Reparto (U.O.O., Clinica Universitaria ). Conflitto di interessi: nella lettera di accompagnamento dell articolo, gli Autori devono dichiarare se hanno ricevuto fi nanziamenti o se hanno in atto contratti o altre forme di fi nanziamento, personali o istituzionali, con Enti Pubblici o Privati, anche se i loro prodotti non sono citati nel testo. Questa dichiarazione verrà trattata dal Direttore come una informazione riservata e non verrà inoltrata ai revisori. I lavori accettati verranno pubblicati con l accompagnamento di una dichiarazione ad hoc, allo scopo di rendere nota la fonte e la natura del fi nanziamento. Norme generali Testo: in lingua italiana, dattiloscritto, con ampio margine, con numerazione delle pagine a partire dalla prima e corredato di: 1) titolo del lavoro; 2) parole chiave (dove richiesto); 3) riassunto (dove richiesto); 4) titolo e didascalie delle tabelle e delle fi gure. Le bozze dei lavori saranno inviate per la correzione al primo degli Autori salvo diverse istruzioni. Gli Autori si impegnano a restituire le bozze corrette entro e non oltre 3 giorni dal ricevimento; in difetto i lavori saranno pubblicati dopo revisione fatta dalla Redazione che però declina ogni responsabilità per eventuali inesattezze sia del dattiloscritto che delle indicazioni relative a fi gure e tabelle. Nella prima pagina devono comparire: il titolo (conciso); le parole chiave; i nomi degli Autori e l Istituto o Ente di appartenenza; la rubrica cui si intende destinare il lavoro (decisione che è comunque subordinata al giudizio del Direttore); il nome, l indirizzo, il recapito telefonico e l indirizzo dell Autore cui sono destinate la corrispondenza e le bozze. Nella seconda pagina comparirà: il riassunto (non più di 200 parole) e nelle ultime la bibliografi a, le didascalie di tabelle e fi gure e l eventuale menzione del Congresso al quale i dati dell articolo siano stati comunicati (tutti o in parte). Tabelle: devono essere contenute nel numero (evitando di presentare lo stesso dato in più forme), dattiloscritte una per pagina e numerate progressivamente con numerazione romana. Nel testo della tabella e nella legenda utilizzare, nell ordine di seguito riportato, i seguenti simboli: *,,,,, **,, Bibliografia: va limitata alle voci essenziali identifi cate nel testo con numeri arabi ed elencate al termine del manoscritto nell ordine in cui sono state citate. Devono essere riportati i primi sei Autori, eventualmente seguiti da et al. Le riviste devono essere citate secondo le abbreviazioni riportate su Index Medicus. Esempi di corretta citazione bibliografica per: Articoli e riviste: Bianchi M, Laurà G, Recalcati D. Il trattamento chirurgico delle rigidità acquisite del ginocchio. Minerva Ortopedica 1985;36: Libri: Tajana GF. Il condrone. Milano: Edizioni Mediamix Capitoli di libri o atti di Congressi: Krmpotic-Nemanic J, Kostovis I, Rudan P. Aging changes of the form and infrastructure of the external nose and its importance in rhinoplasty. In: Conly J, Dickinson JT, eds. Plastic and Reconstructive Surgery of the Face and Neck. New York: Grune and Stratton 1972, p. 84. Ringraziamenti, indicazioni di grants o borse di studio, vanno citati al termine della bibliografi a. Le note, contraddistinte da asterischi o simboli equivalenti, compariranno nel testo a piè di pagina. Termini matematici, formule, abbreviazioni, unità e misure devono conformarsi agli standards riportati in Science 1954;120:1078. I farmaci vanno indicati col nome chimico. Solo se inevitabile potranno essere citati col nome commerciale (scrivendo in maiuscolo la lettera iniziale del prodotto). Gli Autori sono invitati ad inviare i manoscritti secondo le seguenti norme: Modalità di invio: CD-ROM o DVD (evitare di utilizzare Dischetti da 3 ½ ); è anche possibile utilizzate pen-drives USB o dischi esterni USB-Firewire [Pacini Editore S.p.A., Lucia Castelli, Uffi cio Editoriale, via Gherardesca 1, Ospedaletto (PI)]; posta elettronica FTP (concordare con il personale Pacini le modalità). Testo: software: preferibilmente Microsoft Word, salvando i fi le in formato.rtf. Possono essere utilizzati anche altri programmi, anche open source, avendo accortezza di salvare sempre i fi le in formato.rtf; non utilizzare in nessun caso programmi di impaginazione grafi ca quali Publisher, Pagemaker, Quark X-press, Indesign; non formattare il testo in alcun modo (evitare stili, bordi, ombreggiature ); utilizzare solo gli stili di carattere come corsivo, grassetto, sottolineato; non inviare il testo in formato.pdf; nome del/i fi le/s: il testo e le singole tabelle devono essere salvati in fi les separati. Illustrazioni: inviare le immagini in fi les separati dal testo e dalle tabelle; software e formato: inviare immagini preferibilmente in formato TIFF o EPS, con risoluzione minima di 300 dpi e formato di 100 x 150 mm; altri formati possibili: JPEG, PDF; evitare nei limiti del possibile.ppt (fi le di Powerpoint) e.doc (immagini inseriti in fi le di.doc); nome del/i fi le/s: inserire un estensione che identifi chi il formato del fi le (esempio:.tif;.eps). Norme specifiche per le singole rubriche Editoriali: sono intesi come considerazioni generali e pratiche su temi d attualità, sollecitati dal Direttore o dai componenti il Comitato di Redazione. Per il testo sono previste circa 15 cartelle da 2000 battute. Sono previste inoltre al massimo 3 fi gure e 5 tabelle. Bibliografi a: massimo 15 voci. Sezione formativa: comprendono lavori con fi nalità formative e con argomenti che riguardano la gestione diagnostica e terapeutica del diabete, delle malattie metaboliche e delle relative complicazioni. Sono previsti anche argomenti relativi all organizzazione dell assistenza integrata. Di regola i testi non devono superare 8 cartelle da 2000 battute. Il testo deve essere corredato dal riassunto in italiano e dalle parole chiave. Sono ammesse 3 fi gure e 3 tabelle. Bibliografi a: massimo 25 voci. Articoli di aggiornamento: possono anche essere commissionati dal Direttore. Di regola non devono superare le 15 pagine dattiloscritte da 2000 battute. Sono previste parole chiave, 1/2 fi gure e al massimo 3 tabelle. Bibliografi a: massimo 40 voci. Casi clinici: vengono accettati dal Comitato di Redazione solo lavori di interesse didattico e segnalazioni rare. La presentazione comprende l esposizione del caso ed una discussione diagnostico-differenziale. Il testo (8 cartelle da 2000 battute) deve essere conciso e corredato, se necessario, di 1-2 fi gure o tabelle e al massimo di 10 riferimenti bibliografi ci essenziali. Devono essere suddivisi in tre blocchi temporali (Step). Alla fi ne di ogni fase devono essere esposti alcuni quesiti, che derivano dall analisi dei problemi più importanti emersi con la presentazione del caso, seguiti dalle risposte e eventuali commenti. Evidenziare gli obiettivi del lavoro. Report Congressi: sono previste 5 cartelle da 2000 battute. Notizie dal web: sono previste 2,5 cartelle da 2000 battute; sono ammesse 2/3 tra fi gure e tabelle. Una pagina per il paziente: sono previste 4 cartelle da 2000 battute; sono ammesse 2/3 tra fi gure e tabelle. Abbonamenti MeDia Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche è un periodico trimestrale. I prezzi degli abbonamenti annuali per i NON Soci sono i seguenti: Italia 56,00; estero 71,00. Questo fascicolo 21,00. Le richieste di abbonamento ed ogni altra corrispondenza relativa agli abbonamenti vanno indirizzate a: MeDia Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche, Pacini Editore S.p.A., via Gherardesca 1, Ospedaletto (PI) Tel Fax pacinimedicina.it I dati relativi agli abbonati sono trattati nel rispetto delle disposizioni contenute nel D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 a mezzo di elaboratori elettronici ad opera di soggetti appositamente incaricati. I dati sono utilizzati dall editore per la spedizione della presente pubblicazione. Ai sensi dell articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, in qualsiasi momento è possibile consultare, modifi care o cancellare i dati o opporsi al loro utilizzo scrivendo al Titolare del Trattamento: Pacini Editore S.p.A., via A. Gherardesca 1, Ospedaletto (Pisa). In copertina: Parma Finito di stampare presso le Industrie Grafi che della Pacini Editore S.p.A. Pisa Marzo 2008 Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CON- FESERCENTI il 18 dicembre Le riproduzioni per uso differente da quello personale sopracitato potranno avvenire solo a seguito di specifi ca autorizzazione rilasciata dagli aventi diritto.3 EDITORIALE 1 MeDia 2008;8:1-8 Audit e miglioramento della qualità dell assistenza del paziente diabetico: primi risultati del Progetto Governo Clinico ASL di Brescia - Rete UNIRE SIMG Gerardo Medea *, Ovidio Brignoli *, Fulvio Lonati **, Michele Magoni **, Angelo Rossi *, Claudio Cricelli ***, Annamaria Indelicato **, Carmelo Scarcella ** * SIMG Brescia; ** ASL Brescia; *** SIMG Firenze Premesse e razionale Il termine governo clinico o clinical governance (CG) viene usato 1-3 per indicare tutte le attività (evidence-based practice, education and training, clinical effectiveness, clinical audit, risk management, research and development, openess) che hanno come scopo fi nale il miglioramento dell organizzazione e della qualità dell assistenza sanitaria erogata. Tra esse spicca per peso e importanza l audit clinico, che attraverso il monitoraggio continuo di indicatori di processo e di esito già di per sé è in grado di innescare il circolo virtuoso del miglioramento, stimolando i professionisti verso l accountability e l aggiornamento continuo delle conoscenze (education and training). Il processo di clinical audit può coinvolgere anche un singolo professionista (self-audit), benché esso trovi la sua naturale allocazione all interno di gruppi di medici (reti, practice di Medicina Generale): infatti, in questo modo, è possibile confrontare i propri dati con quelli dell intero gruppo e con quelli amministrativi forniti dalla ASL (benchmarking interno ed esterno). Fin dal 2002 un gruppo di Medici di Medicina Generale (MMG) operanti nell ASL di Brescia (aggregati nella Rete UNIRE = Utenti millewin In REte) ha intrapreso un progetto di CG centrato sull audit clinico con l obiettivo di monitorare i percorsi diagnostico-terapeutici (diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva [BPCO], ipertensione) condivisi e attivati localmente per gestire i pazienti affetti da tali patologie secondo criteri di appropriatezza e di buona pratica clinica. Il meccanismo di raccolta dati, pur richiedendo un gruppo di coordinamento molto effi ciente e organizzato, è semplice: una query in SQL (Structured Query Language) viene inviata via posta elettronica ai medici delle rete; essi la installano e la lanciano sul proprio computer, reinviando poi il report così ottenuto al centro di raccolta dati, come allegato di posta elettronica. Il processo, che all inizio coinvolgeva solo un esiguo numero di medici (25), si è progressivamente esteso: relativamente alla patologia diabetica, ha coinvolto nella rilevazione del luglio 2007 (sui 695 operanti nell ASL) 170 MMG della Rete UNIRE, ma anche ad altri 38 che utilizzano differenti sistemi informatici. Questo articolo ha l obiettivo di tracciare un primo bilancio del Progetto Governo Clinico ASL di Brescia - Rete UNIRE relativamente alla patologia diabetica e di presentare i risultati fi no a oggi ottenuti. CORRISPONDENZA GERARDO MEDEA Metodi e strumenti Ogni 6 mesi, i MMG (con adesione volontaria, supportata dal 2007 da un progetto aziendale) estraggono un report informatico (anonimizzato) contenente tutti gli elementi informativi previsti e lo inviano al Dipartimento Cure Primarie dell ASL in forma criptata, mediante il Sistema Informatico Socio Sanitario della regione Lombardia (SISS). Per i MMG della Rete UNI- RE il processo è facilitato in quanto possono avvalersi di una query in SQL (predisposta dal board scientifi co del progetto) che viene inviata a tutti gli aderenti (circa 360) tramite posta elettronica. Successivamente, a ogni MMG viene inviato un ritorno informativo personalizzato commentato con il confronto dei propri indicatori rispetto a quelli dell intero gruppo per consentire l ana- Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche4 2 EDITORIALE Tabella I. Evoluzione temporale della partecipazione dei Medici di Medicina Generale al progetto GENNAIO LUGLIO GENNAIO LUGLIO MMG partecipanti Popolazione assistita Diabetici Prevalenza diabetici 6,09% 6,05% 5,75% 5,67% lisi e la valutazione secondo i principi generali del clinical audit (benchmarking interno). È in corso un processo di formazione continua sull appropriatezza e l audit, coordinato dall ASL e condotto dal board scientifi co del progetto. In particolare, presso i 12 distretti dell ASL, si effettuano incontri periodici di confronto tra pari in piccoli gruppi di miglioramento, anche con l obiettivo di estendere a tutti i MMG la partecipazione al processo di governo clinico. Inoltre, per gli aderenti alla Rete UNIRE, è stata attivata una mailing-list per commenti, valutazioni e confronti. Il numero di MMG che inviano i report di CG congruenti è progressivamente aumentato (Tab. I), estendendosi come si è detto anche a MMG non aderenti alla Rete UNIRE: dai 25 MMG nella rilevazione del gennaio 2006 ai 208 nel luglio La coorte di pazienti diabetici osservata varia quindi a ogni estrazione, anche perché ogni MMG diagnostica nuovi soggetti e/o ne perde altri, per trasferimenti o decessi. Ciò tuttavia non impedisce di analizzare il trend temporale globale e delle sottopopolazioni di ciascun MMG. Sulla base dei dati estratti e trasmessi da ciascun MMG vengono dedotti indicatori (i principali sono desumibili dalle prime due colonna di sinistra della Tabella II), scelti secondo un razionale scientifi co che è stato discusso in precedenti pubblicazioni 4 5 e organizzati in 4 sezioni: 1. inquadramento (relativi a prevalenza e incidenza del diabete); 2. processo (relativi all effettuazione di controlli clinici documentati dalla registrazione del corrispondente dato); 3. terapia (relativi al trattamento messo in atto); 4. risultato (relativi all esito delle indagini e a condizioni di salute documentate dal riscontro di eventi clinici negativi quali ricoveri o accidenti cardiovascolari). La Figura 1 mostra l immagine esemplifi cativa del ritorno informativo personalizzato di un MMG, ove è chiaramente desumibile, anche mediante l evidenziazione grafi ca con istogrammi, la posizione del singolo MMG, per ciascun indicatore, rispetto sia alla media dei colleghi sia a specifi ci obiettivi defi niti all inizio del progetto dal board scientifi co. Risultati Dalla rilevazione del luglio 2007 (Tab. II) risulta che i diabetici assistiti dai 208 MMG che hanno trasmesso dati utilizzabili (che hanno in carico pazienti, pari al 27,6% dell intera popolazione dell ASL di Brescia), sono , con una prevalenza del 5,7% e un incidenza annua dello 0,8%. In merito agli indicatori di processo, il dato risulta registrato approssimativamente in metà dei diabetici per fumo, pressione e colesterolemia totale e in un terzo per gli altri indicatori; per l albuminuria, è particolarmente basso (7,7%), a causa di problemi tecnici nell estrazione informatica, in via di risoluzione. La sezione delle terapie mostra che circa un quarto dei diabetici è trattato senza farmaci, circa un sesto con metformina isolata, mentre con insulina, da sola o in associazione, il 12,9%. Tra i risultati di salute, documentati ovviamente solo per i diabetici con dato registrato, spicca il 53% per l emoglobina glicosilata (HbA 1c ) < 7% e percentuali tra il 30 e 40% per pressione e colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) adeguatamente controllati. È tuttavia elevata la percentuale di soggetti con indici clinici francamente negativi: quasi il 40% con obesità franca e più del 30% con pressione e LDL inadeguati. Il 52,3% dei diabetici ha il dato sul fumo registrato e il 18,2% di essi risulta essere fumatore. Come si può notare nella Tabella III, il dato sul fumo è maggiormente assente per le classi d età più giovani, e ciò ne compromette l attendibilità. A ogni modo, la prevalenza del tabagismo sembra essere particolarmente elevata tra i 20 e i 59 anni, ed è più del doppio nei maschi rispetto alle femmine, risultando del 24% vs. l 11% (dato non riportato in Tabella). La variabilità tra i diversi MMG circa gli indicatori di processo risalta nella Tabella IV, che ripartisce i MMG a seconda della completezza della registrazione di fumo, indice di massa corporea (Body Mass Index [BMI]), pressione arteriosa, colesterolo totale, emoglobina glicosilata, fundus ed ECG: per il BMI, ad esempio, a fronte di un 13% dei MMG che hanno registrato il dato per più del 75% dei pazienti diabetici, c e un 11% che non l ha registrato per alcun paziente e un 26% per meno del 15%. Si ricorda che l assenza del dato registrato non necessariamente coincide con la sua mancata rilevazione, ma nel nostro processo tale dissociazione crea criticità nella rilevazione e interpretazione dei dati. Particolarmente interessante è, comunque, verifi care se si è innescato un reale processo di miglioramento. In Tabella V è riportato il confronto a distanza di 6 mesi (gennaio-luglio 2007) di alcuni indicatori di processo e di risultato per i 70 MMG che hanno effettuato sia la terza sia la quarta rilevazione: ciascun MMG è stato confrontato con se stesso ed è stato effettuato un test statistico per dati appaiati. Tutti gli indicatori di processo sono signifi - cativamente migliorati (p < 0,001), a eccezione dell HbA 1c, che è rimasta sostanzialmente stabile attorno al 50%. Particolarmente rilevante il miglioramento della registrazione del BMI: a luglio la percentuale è quasi triplicata, passando dal 18,3% al 45,2%. Audit e miglioramento della qualità dell assistenza del paziente diabetico5 EDITORIALE 3 Figura 1. Esempio di ritorno informativo personalizzato al Medico di Medicina Generale sul diabete. G. Medea et al.6 4 EDITORIALE Tabella II. Dati riscontrati nella rilevazione luglio 2007 e relativi indicatori. INDICATORE N. SOGGETTI CHE SODDISFANO LA CONDIZIONE INDICATORE % OBIETTIVI Inquadramento MMG aderenti (% riferita al totale dei MMG) ,9% Totale assistiti (% riferita alla popolazione totale) ,6% Totale donne (% riferita al totale assistiti) ,1% Diabetici (% riferita al totale assistiti) ,7% 4% Diabetici donne ,6% * Diabetici diagnosticati negli ultimi 12 mesi (% riferita al totale degli assistiti) ,8% Processo Registrazione anamnesi fumo ,3% * Registrazione BMI ,9% * Registrazione valore HbA 1c negli ultimi 15 mesi ,0% * 70% Registrazione pressione arteriosa negli ultimi 15 mesi ,5% * 70% Registrazione LDL negli ultimi 15 mesi ,2% * Registrazione colesterolemia negli ultimi 15 mesi ,4% * 50% Registrazione creatinemia negli ultimi 15 mesi ,1% * Registrazione microalbuminuria negli ultimi 15 mesi ,7% * 30% Registrazione fundus oculi negli ultimi 24 mesi ,4% * 50% Registrazione ECG negli ultimi 15 mesi ,5% * Terapie Senza farmaci ,2% * Solo biguanide ,8% * Altri ipoglicemizzanti orali ,9% * Ipoglicemizzanti orali associati ,2% * Solo insulina ,9% * Insulina + orali ,0% * Risultati Fumatori ,2% (% sui pazienti BMI (nell ultima registrazione) ,9% con dato BMI > 30 (nell ultima registrazione) ,8% registrato) HbA 1c < 7% (nell ultima registrazione) ,3% 40% HbA 1c > 8% (nell ultima registrazione) ,3% PA < 130/80 ultima (nell ultima registrazione) ,5% PA > 140/90 (nell ultima registrazione) ,8% LDL < 100 (nell ultima registrazione) ,5% LDL > 130 (nell ultima registrazione) ,0% Creatinina > 1,4 (M) o > 1,3 (F) (nell ultima registrazione) ,4% Microalbuminuria > 30 mg/dl (nell ultima registrazione) ,7% ACE se microalbuminuria > 30 (nell ultima registrazione) ,2% Ricovero nell anno precedente ,7% * Ricovero nei 5 anni precedenti ,5% * Evento cardiovascolare nell ultimo anno 327 1,9% * * Le percentuali si riferiscono al totale dei diabetici; Le percentuali si riferiscono al totale dei diabetici con dati registrati. Audit e miglioramento della qualità dell assistenza del paziente diabetico7 EDITORIALE 5 Tabella III. Distribuzione del tabagismo per classe d età nei diabetici. N. DIABETICI CON DATO FUMO RILEVATO FUMATORI EX FUMATORI CATEGORIE ETÀ N. % N. % N. % 0-19 anni % 1 14% 1 14% anni % 6 30% 1 5% anni % 33 29% 14 12% anni % % % anni % % % anni % % % anni % % % 80 anni e più % 69 6% % Tabella IV. Distribuzione dei Medici di Medicina Generale in base alla % di diabetici con dato registrato. NESSUN DATO REGISTRATO MENO DEL 15% DEGLI ASSISTITI CON DATO REGISTRATO 15-50% DEGLI ASSISTITI CON DATO REGISTRATO 50-75% DEGLI ASSISTITI CON DATO REGISTRATO PIÙ DEL 75% DEGLI ASSISTITI CON DATO REGISTRATO Dato fumo registrato 3% 21% 26% 17% 33% Dato BMI registrato 11% 26% 28% 23% 13% Dato PA registrato 3% 8% 39% 28% 22% Dato colesterolemia totale registrato 2% 6% 34% 40% 18% Dato HbA 1c registrato 2% 25% 33% 25% 15% Dato fundus registrato 3% 8% 53% 30% 6% Dato ECG registrato 4% 27% 59% 9% 1% Miglioramenti signifi cativi si sono notati anche per alcuni indicatori di salute: la percentuale di soggetti con HbA 1c < 7% è passata dal 47,4 al 52,7%, quella dei soggetti con pressione arteriosa 130/80 mmhg dal 24,4 al 34,6%. Il confronto diretto degli indicatori riferiti alla popolazione totale dei diabetici dei 70 MMG di gennaio con quelli di luglio forniva risultati (non riportati) sovrapponibili. Discussione Adesione al Progetto Governo Clinico e registrazione dei dati La progressiva estensione della partecipazione dei MMG è da ritenersi già un primo successo del Progetto Governo Clinico ASL Brescia - Rete UNIRE SIMG. I motivi sono a nostro avviso da ricercare non solo in un crescente interesse da parte dei MMG per la valenza scientifi ca e politica del progetto, ma anche e soprattutto nella capacità del board scientifi co di sostenere una metodica che consenta un audit clinico semplice, coinvolgente ed effi cace. L ampia variabilità tra i MMG circa la completezza nella registrazione dei dati è una delle principali criticità del processo. Ai report ricevuti, tuttavia, non viene applicata alcuna procedura di verifi ca della qualità e completezza dei dati con l obiettivo di selezionare quelli più completi e affi dabili sul modello, per esempio, del data base GPRD (General Practice Research Database, cui afferiscono i dati dei General Practitioners dell intero Regno Unito) o di Health Search (il data base degli utenti Millewin in Italia). A ogni paziente contenuto nel GPRD, per esempio, viene assegnata la cosiddetta data-uts (data up-to-standard ) che defi nisce il momento in cui i dati registrati possono essere considerati di qualità. Il nostro database non ha, però, obiettivi di tipo epidemiologico, ma mira a innescare un circolo virtuoso e continuo di miglioramento della qualità. Nessun report, dunque, è escluso dall elaborazione dei dati complessivi. Ciò comporta qualche svantaggio (per esempio il risultato per alcuni indicatori può essere molto deludente), ma anche qualche vantaggio (si possono osservare sensazionali trend temporali positivi degli stessi). A conferma di ciò, abbiamo osservato che mentre nella prima rilevazione la qualità e completezza dei dati sono in genere mediocri, per l assenza di confronto esterno, successivamente si innesca un miglioramento progressivo, generato proprio dal feedback dei ritorni personalizzati e dal confronto con altri colleghi. G. Medea et al.8 6 EDITORIALE Relativamente alla qualità del dato registrato c è da considerare, infi ne, un altro importante problema: vale a dire la possibile tendenza dei MMG a registrare i dati solo quando sono patologici, con una sottostima, pertanto, dei pazienti con valori degli esami a target. Anche questo problema, tuttavia, tende a essere progressivamente corretto mediante il confronto indotto dai ritorni informativi personalizzati e per le precise indicazioni che il board scientifi co fornisce agli utenti della Rete UNIRE. Prevalenza e incidenza del diabete La prevalenza dei diabetici risulta essere più elevata di almeno un punto percentuale rispetto a quanto rilevato con la Banca Dati Assistito (BDA) 2006 dell ASL di Brescia 6 7 (calcolata individuando i diabetici mediante le esenzioni per patologia, i farmaci antidiabetici e le diagnosi ospedaliere). Ciò è dovuto al fatto che la maggior parte dei diabetici non in trattamento farmacologico non può essere identifi cata col metodo della BDA. Come evidenziato in Tabella I, la prevalenza, comunque sempre superiore al 5,6%, tende a ridursi nelle rilevazioni successive, come effetto dell ingresso di un numero crescente di nuovi MMG, con gestione della popolazione diabetica inizialmente meno sistematica e congruente. Indicatori del processo di gestione clinica Tutte le linee guida sottolineano l importanza di un follow-up attento e regolare dei diabetici al fi ne di migliorarne i risultati di salute. A tal proposito, il progressivo miglioramento degli indici di processo documentato in Tabella V evidenzia le potenzialità del CG. Il riposizionamento degli indicatori di processo in ordine decrescente (Tab. VI) mostra la diversa propensione a registrare e quindi verosimilmente a utilizzarli nella pratica clinica. Va sottolineata la bassa percentuale di registrazione del BMI, indicatore di facile rilievo e di strategica rilevanza clinica. Peraltro, proprio tale indicatore subisce il maggior miglioramento una volta attivato il processo di audit. La bassa prevalenza del colesterolo LDL è, invece, presumibilmente legata alla scarsa propensione nell utilizzo della formula di Friedewald, utility presente nella cartella clinica Millewin. Terapia La quota di soggetti presumibilmente trattati solo con terapia dietetica (27,2%) è alta. È possibile che in questa quota di pazienti siano compresi non solo i soggetti metabolicamente stabili, soprattutto neodiagnosticati, che non necessitano di trattamento farmacologico, ma anche una certa quota di pazienti non complianti alla terapia comunque assegnata. Con la nostra query, infatti, un paziente si considera in terapia con antidiabetici se è stato prescritto un farmaco della categoria ATC 10 (anche una sola volta) entro 12 mesi dal momento dell estrazione. In merito alla terapia farmacologica, va ricordato che la metformina, farmaco di riferimento e di prima scelta nei diabetici di tipo 2 obesi o normopeso, dovrebbe attestarsi al 50-60%. Nella nostra coorte risulta invece leggermente più bassa se si considerano anche i diabetici in trattamento senza farmaci (46,8%: 8037 pazienti su ), mentre è più elevata se si considerano solo coloro in trattamento farmacologico (64,4%). Tutti i soggetti diabetici dovrebbero presentare un colesterolo LDL < 100 mg/dl 8. La dislipidemia (soprattutto l aumento dei trigliceridi e un basso HDL [lipoproteine ad alta densità]) è spesso presente nei diabetici, che perciò dovrebbero essere in un ele- Tabella V. Evoluzione degli indicatori di processo e di esito nei 70 Medici di Medicina Generale che hanno effettuato correttamente entrambe le rilevazioni di gennaio e luglio PERCENTUALE MEDIA TRA I MMG INDICATORI GENNAIO 2007 OTTOBRE 2007 P (T TEST SU MMG APPAIATI) Con dato fumo registrato 57,6% 62,3% 0,0026 Con dato BMI registrato 18,3% 45,2% < 0,0001 Con dato LDL registrato 29,8% 36,3% < 0,0001 Con dato PA registrato 58,7% 61,7% 0,001 HbA 1c 51,0% 48,6% 0,2 Fundus 40,3% 51,9% < 0,0001 In terapia con statine 36,3% 39,9% < 0,0001 In terapia con metformina 69,9% 69,9% 0,96 HbA 1c < 7 (% sui registrati) 47,4% 52,7% 0,008 HbA 1c > 8 (% sui registrati) 20,8% 19,1% 0,3 PA < 130/80 (% sui registrati) 24,4% 34,6% < 0,0001 PA > 140/90 (% sui registrati) 44,2% 33,6% < 0,0001 LDL< 100 (% sui registrati) 34,6% 33,4% 0,3 LDL > 130 (% sui registrati) 34,3% 33,8% 0,7 Audit e miglioramento della qualità dell assistenza del paziente diabetico9 EDITORIALE 7 Tabella VI. Indicatori di processo nella rilevazione luglio 2007 in ordine decrescente. Registrazione colesterolemia negli ultimi 15 mesi 54,4% Registrazione pressione arteriosa negli ultimi 15 mesi 53,5% Registrazione anamnesi fumo 52,3% Registrazione fundus oculi negli ultimi 24 mesi 43,4% Registrazione valore HbA 1c negli ultimi 15 mesi 43,0% Registrazione BMI 36,9% Registrazione creatinemia negli ultimi 15 mesi 31,1% Registrazione LDL negli ultimi 15 mesi 29,2% Registrazione ECG negli ultimi 15 mesi 27,5% vata percentuale in terapia con farmaci ipolipemizzanti. Nella nostra casistica la prevalenza di diabetici in trattamento con statine è aumentata in modo signifi cativo (dal 36,3 al 39,9%, p < 0,0001), ma probabilmente essa è suscettibile di ulteriore miglioramento data l elevata quota di pazienti con LDL non a target (sia pur tenendo conto che tale esame è registrato solo nel 36,6% dei pazienti). Obiettivi di salute Le linee guida nazionali e internazionali 9 sottolineano l assoluta necessità di raggiungere nei pazienti diabetici tre obiettivi clinici (LDL < 100 mg/dl, HbA 1c < 7%, pressione arteriosa < mmhg) poiché ciò riduce in modo signifi cativo l incidenza di complicanze micro e macrovascolari. A tal proposito: per il colesterolo LDL, solo il 34,6% dei soggetti con referto registrato è sotto il valore considerato target, mentre il 34,3% di essi presenta addirittura valori > 130 mg/dl; il 53,5% ha registrato il dato della pressione arteriosa e, tra questi, il 30,8% risulta avere valori superiori a 140/90 mmhg e il 38,5%, viceversa, raggiunge l obiettivo ottimale mmhg; per l HbA 1c il dato è registrato nel 43% degli assistiti e, tra questi, oltre la metà presenta valori < 7%, indicativi di controllo metabolico adeguato. A tal proposito, i nostri risultati appaiono abbastanza sovrapponibili a quelli di altri studi osservazionali italiani. Lo studio QuADRI (Qualità dell Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) 10, indagine conoscitiva realizzata nel 2004 sulla qualità dell assistenza percepita dai pazienti, ha evidenziato che un dosaggio dell HbA 1c era stato eseguito negli ultimi 4 mesi dal 65% dei diabetici. Nello studio DAI (Diabetes And Informatics) 11 (anno 2001) il 74% dei diabetici presentava valori di HbA 1c 7% e, più di recente, il 41,4% dei diabetici nel database dell AMD (Associazione Medici Diabetologi), che raccoglie dati clinici di oltre assistiti in 75 servizi di diabetologia distribuiti su tutto il territorio nazionale. Per l HbA 1c e la pressione arteriosa registriamo comunque un trend progressivo di miglioramento. Al fi ne di individuare ulteriori aree di possibile criticità su cui intervenire, va inoltre rimarcato che: solo il 36,9% dei pazienti che ha registrato il dato sul BMI e, di questi, meno del 20% risulta normopeso; solo poco più di un terzo dei pazienti con microalbuminuria patologica è in terapia con un ACE-inibitore o un sartano (secondo le indicazioni derivanti da numerose evidenze cliniche ), anche se per questo esame bisogna tenere conto del basso dato di registrazione di cui si è discusso; il monitoraggio nel tempo della frequenza di eventi cardiovascolari e di ricoveri consentirà di valutare risultati di salute maggiori. Conclusioni I primi provvisori risultati del Progetto Governo Clinico ASL di Brescia - Rete UNIRE sono complessivamente positivi sia dal punto di vista clinico, sia per l estensione e il progressivo incremento del numero di MMG partecipanti, sia per la metodica coinvolgente messa in atto dal board di progetto. Il processo di CG, per la prima volta, ha permesso ai MMG di vedere il loro operato tradotto in indicatori e informazioni quantifi cate, offrendo l opportunità di individuare in modo sistematico i diabetici da seguire con un più attento follow-up e/o da ricondurre al corretto controllo pressorio, metabolico, clinico. Risulta inoltre possibile identifi care con precisione le aree di eventuale miglioramento: ciò ha permesso al board scientifi co di meglio defi nire, tra l altro, le strategie del piano di formazione dell ASL. Alcuni problemi certo devono essere ancora risolti, come la qualità e una maggiore omogeneità nella registrazione dei dati, alcuni problemi tecnici relativi all estrazione automatica dagli archivi informatici del MMG e le procedure di coinvolgimento dei MMG nel clinical audit, ma il processo messo in atto è già ben avviato e si sta radicando nella pratica professionale dei MMG dell ASL di Brescia. Questa fase di lavoro letta secondo i criteri della CG ci suggerisce che 2 : l audit clinico inteso come analisi sistematica e critica della qualità dell assistenza, comprese le procedure, la diagnosi, la terapia e la cura, l uso delle risorse necessarie e gli outcomes che ne derivano, è strumento privilegiato per lo sviluppo professionale continuo anche se richiede che i MMG siano disposti al confronto, al cambiamento e siano forniti di adeguati sistemi informativi; G. Medea et al.10 8 EDITORIALE il processo di CG si innesca e si mantiene se coinvolge i MMG in prima persona con una procedura tipo bottom-up; i dati clinici, la loro puntuale, sistematica e rigorosa registrazione sono elementi indispensabili sia per il MMG sia per il paziente; il requisito preliminare indispensabile per costruire indicatori di processo e di esito molto solido è avere riferimenti basati su solide prove di effi cacia (Evidence-Based Medicine [EBM]); è possibile, attraverso il clinical audit, ridurre la variabilità (inappropriata) dei comportamenti prescrittivi e gestionali. Bibliografia 1 Rosen R. Clinical governance in primary care. Improving quality in the changing world of primary care. BMJ 2000;321: Department of Health. A fi rst class service: quality in the new National Health Service. London: Department of Health Brignoli O. Clinical governance. A che punto siamo? MeDia 2006;6: Medea G. Indicatori di qualità e standard nell assistenza al paziente con diabete mellito tipo 2 in Medicina Generale. MeDia 2005;5: Medea G, Samani F. Indicatori di qualità e qualità dell assistenza ai diabetici in Medicina Generale. SIMG 2003;4-5: Lonati F, Saleri N, Magoni M, Buzzetti R, Indelicato A. La Banca Dati Assistito. Le persone con patologia cronica prese in carico nell ASL di Brescia ASL Brescia Indelicato A, Lonati F, Saleri N, Buzzetti R. La Banca Dati Assistito. Le persone con patologia cronica prese in carico nell ASL della provincia di Brescia nell anno ASL Brescia Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110: American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes Diabetes Care 2006;28:S iss.it/quadri/ 11 DAI Study Group. The DAI prospective study on macrovascular complications in patients with type 2 diabetes. Characteristics of the study population. Ann Ist Super Sanità 2001;37: Microalbuminuria Captopril Study Group. The captopril reduces the risk of nephropathy in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996;39: Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM, Abrahamian H, Keipes M, Castellarin A, et al. Effects of lisinopril on the progression of retinopathy in normotensive subjects with type 1 diabetes. Lancet 1998;351: Audit e miglioramento della qualità dell assistenza del paziente diabetico11 12 MeDia 2008;8: SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 Epatopatie e diabete mellito di tipo 2 Un associazione sempre più attuale Riassunto Il diabete mellito e le epatopatie sono associati con una frequenza che va al di là della semplice casualità e tale associazione costituisce un signifi cativo rischio di morbilità e mortalità. Il diabete può condurre alla cirrosi attraverso la steatosi e la successiva steatoepatite, così come il diabete può essere una tardiva complicanza della cirrosi. Inoltre esiste un associazione tra virus dell epatite C (HCV) e diabete, probabilmente per un azione diretta del virus sull azione insulinica. Tale associazione comporta seri problemi terapeutici legati all eventuale epatotossicità dei farmaci o al loro alterato metabolismo, per cui le scelte terapeutiche sono infl uenzate della gravità delle due patologie e dipendono da un attenta valutazione del rapporto rischio/benefi cio. Vito Borzì I Divisione di Medicina, Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto, S. Bambino, Catania Introduzione Il fegato è l organo più importante per il catabolismo degli ormoni, e in special modo dell insulina, del glucagone e del somatotropo; più avanza la malattia, più si riduce la massa del parenchima funzionante. Un meccanismo defi citario di clearance è responsabile di un aumentata concentrazione plasmatica di questi ormoni e quindi di una loro aumentata azione periferica. Le alterazioni del metabolismo dei carboidrati presenti nelle epatopatie acute e croniche variano da un ipoglicemia a digiuno nell epatite acuta fi no all intolleranza al glucosio o al diabete manifesto nella cirrosi e nell emocromatosi. I pazienti con diabete di tipo 2 hanno una prevalenza elevata di epatopatie e viceversa; infatti, la prevalenza della loro associazione è notevolmente superiore rispetto a quella di una casuale associazione tra le due malattie, anche se così comuni. Le epatopatie sono un importante causa di morte nel diabete di tipo 2; infatti, nel Verona Diabetes Study, la cirrosi era la quarta causa di morte ed era responsabile del 4,4% dei decessi correlati al diabete, tanto che l SMR (Standardized Mortality Ratio), cioè il rapporto standardizzato di morte era addirittura superiore a quello per le malattie cardiovascolari (2,52 vs. 1,34) 1. In un altro studio prospettico di coorte, la cirrosi era addirittura responsabile del 12,5% dei decessi nei pazienti con diabete di tipo 2 2. Il diabete è oggi la causa più frequente di epatopatie. La cirrosi criptogenetica, di cui il diabete è la causa più frequente, è diventata la terza indicazione per il trapianto di fegato negli Stati Uniti 3. D altra parte, il ruolo chiave giocato dal fegato nel controllo glicemico e l infl uenza delle epatopatie sul metabolismo periferico dell insulina contribuiscono all insorgenza del diabete mellito in presenza di epatopatie in stadio avanzato. Quindi, in sintesi, il diabete mellito di tipo 2 può essere secondario a una cirrosi epatica oppure può essere esso stesso causa di epatopatie, attraverso la Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFDL) e la Non Alcoholic SteatoHepatitis (NASH), con evoluzione verso la cirrosi epatica e il carcinoma epatocellulare. Inoltre, dati degli ultimi anni hanno evidenziato che il virus C è correlato al diabete mellito di tipo 2, in cui sembrerebbe addirittura avere un diretto effetto diabetogeno, e che il diabete, secondario al trapianto epatico, sia una delle maggiori cause di morbilità e mortalità in questi pazienti. PAROLE CHIAVE Diabete mellito tipo 2 Epatopatie Epatite virale C CORRISPONDENZA VITO BORZÌ Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche13 SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 11 Diabete secondario a epatopatie Circa l 80% dei pazienti con cirrosi epatica evidenzia un insulinoresistenza. È stato infatti dimostrato che l utilizzazione del glucosio mediata dall insulina si riduce di circa il 50% nei pazienti cirrotici. Una percentuale tra il 20 e il 63% di questi svilupperà diabete mellito. Questa ampia variabilità dipende soprattutto dai criteri diagnostici usati, dall eziologia e dal tempo trascorso dalla diagnosi di cirrosi. Una volta che la cirrosi si è sviluppata, l iperglicemia si manifesta in circa il 20% dei soggetti entro 5 anni, ma le caratteristiche cliniche e il decorso del diabete stesso sono diverse da quelle osservate in assenza dell epatopatia. Infatti, questo gruppo di pazienti ha una minore prevalenza di familiarità per diabete e un più basso rischio di sviluppare complicanze micro e macroangiopatiche. Marchesini ha dimostrato che la prevalenza di queste complicanze e della malattia coronarica nei soggetti cirrotici era paragonabile a quella dei controlli e signifi cativamente più bassa rispetto a quella osservata in pazienti con diabete di tipo 2 selezionati in maniera random. La più elevata mortalità dei pazienti con diabete era dovuta non alle classiche complicanze diabete-correlate, ma a un aumentato rischio di insuffi - cienza epatica 4-6. La prognosi di questi pazienti dipende quindi soprattutto dalla primitiva malattia del fegato e dalle complicanze secondarie, piuttosto che dalle complicanze del diabete. La bassa prevalenza di queste ultime potrebbe essere dovuta alla più breve durata del diabete, alla più bassa aspettativa di vita oppure anche alle alterazioni indotte dalla cirrosi (basso colesterolo, piatrinopenia ecc.), che avrebbero un effetto anti-aterosclerotico. La cirrosi epatica può evolvere in epatocarcinoma (HCC), e il diabete è una delle più comuni complicanze osservate in questi pazienti; ancora pochi dati esistono però sull impatto che il diabete può avere sulla sopravvivenza dei pazienti con HCC. Nei pazienti con HCC sottoposti a terapia (chirurgica e non), la presenza del diabete comporta una peggiore prognosi a lungo termine. E questo non perché il diabete sia responsabile di un accelerata progressione dell HCC o della sua recidiva, ma perché esso è il marker di una peggiore funzionalità epatica e quindi di un suo più rapido declino 7. Diabete come cause di epatopatia Il diabete mellito di per sé può generare una malattia epatica su base metabolica (la cosiddetta NAFLD), che può essere considerata come la manifestazione epatica della sindrome metabolica (Fig. 1). Essa consiste in uno spettro di malattia epatica che va dalla semplice steatosi alla steatoepatite non alcolica (NASH), che consiste in steatosi più infi ammazione, necrosi e fi brosi. La prevalenza della NAFLD nel diabete è stimata tra il 34 e il 74%, e se è presente obesità la prevalenza è quasi del 100% 8 9. In passato la NAFLD era considerata un processo benigno e di scarsa rilevanza clinica, ma in effetti la progressione da semplice steatosi a steatoepatite, a cirrosi e, in alcuni pazienti, anche a epatocarcinoma nell arco di alcuni anni, è stata ampiamente documentata. Il 50% dei pazienti con NAFLD evolve verso la NASH e il 19% circa in cirrosi 10 (Fig. 2). Non esistono ancora criteri che ci permettano IPERLIPEMIA OBESITÀ NAFLD DIABETE IPERTENSIONE Figura 1. NAFLD come manifestazione di sindrome metabolica. FEGATO GRASSO (NAFLD) STEATOEPATITE (NASH) STEATOEPATITE CON FIBROSI CIRROSI 50% 19% EPATOCARCINOMA Figura 2. Stadi nella progressione della NAFLD. V. Borzì14 12 SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 Tabella I. Caratteristiche cliniche, laboratoristiche e istologiche della NAFLD. DATI CLINICI Generalmente asintomatica Associazione con diabete, obesità, dislipidemia (ipertrigliceridemia, basso HDL), sindrome metabolica Assunzione di alcol < 140 g/settimana (donne) o g/settimana (uomini) Esclusione di epatopatie di origine virale, autoimmune o genetica DATI DI LABORATORIO Aumento di ALT e AST, GGT (2-5 volte) ALT/AST > 1 Iperinsulinemia e insulino-resistenza Dislipidemia DATI ISTOLOGICI Steatosi (infi ltrazione grassa > 5% degli epatociti) Infi ammazione globulare o portale (già NASH) Fibrosi (già NASH) di predire quali pazienti progrediranno nella loro malattia. Infatti, le transaminasi possono essere normali anche in presenza di lesioni istologiche severe, pertanto l unico modo sicuro per determinare questa progressione è la biopsia epatica, che diventa così un esame fondamentale nella gestione dei pazienti con diabete di tipo 2 e NAFLD (Tab. I). La patogenesi della NAFLD è compresa ancora solamente in parte. La steatosi rifl ette uno squilibrio tra la captazione e la sintesi degli acidi grassi da parte del fegato da una parte e la loro ossidazione e secrezione dall altra, in parte conseguenza della dislipidemia caratteristica del diabete (alti trigliceridi, basse HDL [lipoproteine ad alta densità] e LDL [lipoproteine a bassa densità] piccole e dense) e in parte dell insulino-resistenza, che causa lipolisi con aumento dei NEFA (NonestErifi ed Fatty Acids). Ma altri fattori, tra cui le adipochine, sembrano avere un ruolo nell insorgenza e nella progressione della NAFLD. Il Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-α), interferendo con il segnale insulinico, favorisce la steatosi; esso è infatti elevato nell epatopatia da grassi e nella sindrome metabolica. Inoltre favorisce l infi ammazione e quindi può giocare un ruolo patogenetico nell evoluzione verso la NASH e la cirrosi. L adiponectina, al contrario del TNF-α, possiede un azione antilipogenica e antinfi ammatoria e quindi avrebbe un azione protettiva sul fegato contro l accumulo di lipidi, ma i suoi valori sono ridotti in condizioni di obesità e insulino-resistenza. Pertanto, queste due adinopectine hanno effetti opposti, ma le loro variazioni in senso negativo in corso di sindrome metabolica possono essere responsabili della storia naturale di questa patologia. Nella NAFLD la presenza di diabete costituisce un fattore di rischio per la progressione della malattia. In 103 pazienti che si sono sottoposti a biopsie epatiche seriate, il diabete era associato a una più veloce progressione della fi brosi. E i pazienti diabetici con più elevato BMI erano particolarmente a rischio per una più rapida progressione della fi brosi. Quindi anche l obesità di per sé costituisce un fattore di rischio addizionale per la progressione dell epatopatia 11. Epatite C e diabete La prevalenza del virus dell epatite C nei pazienti diabetici è più elevata rispetto alla popolazione generale (4,2% vs. 1,6%) 12. I pazienti con HCV hanno maggiori probabilità di sviluppare il diabete rispetto ai pazienti con epatite B (21% vs. 10%) e i soggetti HCV positivi hanno una prevalenza maggiore (tre volte) di anomalie della tolleranza glucidica molto prima dell insorgenza della cirrosi 13. Inoltre, i pazienti HCV positivi che sono stati trapiantati di fegato hanno maggiori probabilità di sviluppare diabete rispetto ai trapiantati per altre patologie 14. Ciò indica che è l HCV e non l epatopatia a predisporre i pazienti al diabete e che l HCV ha un ruolo patogenetico ben specifi co, probabilmente legato al fatto che la proteina del core dell HCV altera il segnale dell insulina, con conseguenti effetti metabolici. Il link tra infezione da HCV e diabete potrebbe essere la steatosi, e in questo senso il genotipo virale gioca un ruolo rilevante. Infatti, la steatosi è presente nel 73% dei pazienti che sono stati infettati dal genotipo 3, mentre è presente solo nel 50% dei pazienti infettati dagli altri genotipi. In una metanalisi con 3068 pazienti con epatite C confermata istologicamente, la steatosi era associata in maniera indipendente con il genotipo 3, la fi brosi e il diabete 15. Infi ne, vi è un associazione tra diabete e trattamento con interferone-alfa nei pazienti HCV positivi. Il diabete di tipo 1 si manifesta più frequentemente nei pazienti con HCV rispetto ad altri pazienti trattati con interferone per altre condizioni 16. Il corollario clinico che ne consegue è che tutti i pazienti con diabete di tipo 2 e transaminasi sieriche elevate siano sottoposti a screening per HCV. Insufficienza epatica acuta e diabete Uno studio di coorte, usando il database del Veteran Affair, ha indicato che il diabete aumenta il rischio di insuffi cienza epatica acuta. Lo studio includeva pazienti con una diagnosi di diabete effettuata alla dimissione dall ospedale (99,5% con diabete di tipo 2) e pazienti senza diabete. Lo studio è stato eseguito prima dell introduzione del troglitazone escludendo i pazienti con diagnosi pregressa o intercorrente di epatopatie. Il rischio di insuffi cienza epatica acuta era signifi cativamente più elevato nei diabetici (incidenza di 2,31/ persone per anno vs. 1,44/ persone per anno) 17. Epatopatie e diabete mellito di tipo 2. Un associazione sempre più attuale15 SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 13 Diabete post-trapianto I dati dei registri dei trapianti mostrano una prevalenza del 16% di diabete già presente nei pazienti che devono essere sottoposti a trapianto epatico. In questi soggetti l alterazione metabolica può essere anche dovuta alla patologia epatica sottostante, all eventuale trattamento steroideo per epatiti autoimmuni o all associazione dell epatopatia con la sindrome metabolica. In ogni caso, la presenza di questa alterazione metabolica può costituire una controindicazione assoluta o relativa al trapianto di fegato 18. Da notare anche che la NAFLD associata alla sindrome metabolica si ripresenta dopo il trapianto. Di converso, un diabete preesistente al trapianto peggiora la prognosi. Infatti, la sopravvivenza dei pazienti o dell organo a 5 anni era più bassa nei diabetici riceventi di tipo 1 rispetto a quelli di tipo 2, e nei diabetici di tipo 2 rispetto ai non diabetici 19. Con il trapianto di fegato, il diabete epatogeno scompare nel 67% dei pazienti, perché migliora la sensibilità insulinica, ma in un terzo dei casi l ormai raggiunta insuffi cienza secretoria delle cellule beta ne impedisce la scomparsa. Ma il trapianto, e non solo di fegato, può anche far sviluppare un successivo diabete chiamato NODM (New Onset Diabetes Mellitus). L incidenza del diabete secondario a trapianto è nell ordine del 15% circa, anche se dati precisi non possono essere raccolti a causa della non uniformità dei criteri di valutazione nei vari studi. Anche questa forma di diabete aumenta il rischio di mortalità, soprattutto per le complicanze infettive 20. Numerosi fattori di rischio sono stati associati con lo sviluppo del NODM. Di questi, alcuni sono gli stessi del diabete classico, come l età, la familiarità, la razza, altri comprendono la positività per HCV, la presenza di NAFLD, che come già detto ritorna dopo il trapianto o la terapia immunosoppressiva. I corticosteroidi sono associati con il maggior rischio di NODM, in relazione sia al dosaggio sia alla durata del trattamento. Tra gli inibitori della calcineurina, il tacrolimus è più diabetogeno della ciclosporina 20. Implicazioni terapeutiche Il paziente con epatopatia cronica avanzata e diabete è un malato che presenta due patologie che incidono sinergicamente, peggiorando sia lo stato nutrizionale sia quello metabolico. In genere è un paziente non obeso, malnutrito e con una ridotta massa muscolare. L obiettivo terapeutico è quello di ottenere non solo un compenso metabolico, ma anche un miglioramento dello stato nutrizionale e degli altri metabolismi. Per questo motivo la dieta deve essere ricca di carboidrati, anche semplici e, se il paziente non è in fase di insuffi cienza epatica grave, costituita da tutti quegli alimenti che è capace di digerire. Bisogna tendere al raggiungimento del peso ideale, quindi anche con una dieta ipercalorica. Diverso invece è l approccio dietetico in caso di NAFLD; in questo caso sembrano ottimali diete che abbiano un basso contenuto glucidico e calorico e che determinino un calo ponderale di 1-2 kg a settimana. Alcuni autori consigliano di evitare le diete a basso contenuto di grassi, per cui la dieta mediterranea è da preferire nei diabetici con NAFLD. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, è più utile separare la gestione del diabete nei pazienti con epatopatia rispetto a quelli con NAFLD; infi ne, vorrei fare qualche considerazione sui problemi terapeutici dei trapiantati. Terapia del diabete secondario a epatopatie Ogni intervento terapeutico effettuato in pazienti con diabete e cirrosi deve essere valutato in termini di rischio/benefi cio. Il relativo basso impatto del diabete e delle sue complicanze sulla prognosi può essere una ragione valida per non adottare un approccio aggressivo al controllo metabolico. Anche se esistono preoccupazioni riguardo all alterato metabolismo dei farmaci in corso di epatopatie o di una loro epatotossicità, se si guarda la letteratura non si evidenziano dati concordanti e conclusivi sul trattamento ipoglicemizzante di questi malati. L uso degli ipoglicemizzanti orali va valutato in base alla gravità della patologia epatica. Proprio per questo i pazienti vanno classifi cati secondo la scala di Child (Tab. II). Per valutare la possibilità di una terapia con ipoglicemizzanti orali il valore delle transaminasi (< X 2 dei valori normali) può andare bene solo se non è già presente una cirrosi. In caso di cirrosi, allorché il parenchima epatico è fortemente ridotto, le transaminasi diminuiscono; infatti, una riduzione progressiva dei valori di transaminasi in corso di cirrosi ha un signifi cato prognostico negativo. La metformina può andare bene in una prima fase, soprattutto nei pazienti obesi, ma presenta una relativa controindicazione in caso di epatopatia avanzata o nei bevitori, in quanto favorisce l acidosi lattica. Le sulfaniluree possono essere utilizzate con relativa tranquillità in caso di epatopatia non in fase avanzata, ma spesso non riescono a mantenere un buon controllo metabolico a causa dell aumentata insulino-resistenza propria dell epatopatia o per il defi cit secretorio osservato soprattutto nei pazienti con epatopatia alcolica e concomitante interessamento pancreatico. In corso di cirrosi, le sulfaniluree vanno usate con molta cautela e solo nei pazienti in classe A di Child, perché questi farmaci, accumu- Tabella II. Classifi cazione di Child. 1 PUNTO 2 PUNTI 3 PUNTI Encefalopatia Assente Primo-secondo grado Terzo-quarto grado Ascite Assente Trattabile Refrattaria Bilirubinemia (mg %) > 3 Attività protrombinica (%) < 50 Albumina (g %) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 Gruppo A: 5-6 punti; Gruppo B: 7-9 punti; Gruppo C: punti V. Borzì16 14 SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 landosi nel sangue per il ridotto catabolismo epatico, possono facilmente causare ipoglicemie gravi e prolungate; in ogni caso, bisogna usare sulfoniluree a breve emivita. Non ci sono in letteratura trial clinici sull effi cacia delle glinidi in pazienti epatopatici. La farmacocinetica e la tollerabilità della nateglinide nei pazienti cirrotici è quasi sovrapponibile a quella dei soggetti normali e, insieme alla repaglinide, non è associata a epatotossicità 21. I tiazolidinedioni (TZD) sono raramente usati, dopo la disastrosa esperienza con il troglitazone, e la Food and Drug Administration (FDA) ne sconsiglia l uso in pazienti con acclarata epatopatia. Gli inibitori dell alfa-glucosidasi possono essere particolarmente utili grazie alla loro diretta azione sul tratto gastrointestinale, dove riducono l assorbimento dei carboidrati e quindi l iperglicemia post-prandiale. Un trial randomizzato e in doppio cieco ha dimostrato un migliore controllo della glicemia a digiuno e postprandiale in diabetici cirrotici e diabetici trattati con insulina. E recentemente gli stessi autori hanno testato l acarbose in diabetici cirrotici e con un lieve grado di encefalopatia. L acarbose migliorava il controllo glicemico, soprattutto post-prandiale, e riduceva l emoglobina glicosilata (HbA 1c ), ma anche i valori dell ammoniemia, e aumentava la frequenza delle defecazioni, contribuendo in tal modo al miglioramento dell encefalopatia 22. I pazienti in classe A costituiscono solamente una piccola percentuale di tutta la popolazione diabetica epatopatica, per cui il trattamento insulinico diventa presto necessario. In genere il trattamento insulinico del diabete con cirrosi non comporta particolari diffi coltà per raggiungere e mantenere un buon compenso metabolico. Per condurre una terapia razionale, si deve fare ricorso all insulina regolare e a quella NPH (Neutral Protamine Hagedorn), con gli schemi a tre o quattro somministrazioni. Ma particolare attenzione deve essere posta nell evitare le ipoglicemie, specie notturne, e per questo è necessario mantenere una glicemia a digiuno intorno a mg/dl; cercare infatti di normalizzare a ogni costo la glicemia a digiuno espone al rischio di severe ipoglicemie tardive. Un aiuto a risolvere questo problema può essere fornito dagli analoghi ad azione pronta, che per la loro azione più breve ci permettono di controllare meglio l iperglicemia post-prandiale, senza la coda di azione tardiva. Se poi il fenomeno dell insulino-resistenza non è molto accentuato, e se è conservata una residua funzione beta-cellulare, a volte nei diabetici cirrotici può essere suffi ciente la somministrazione di sola insulina regolare o degli analoghi rapidi ai pasti principali, riuscendo così a mantenere un buon compenso anche durante le ore notturne. Terapia della NAFLD La maggior parte dei soggetti con NAFLD non necessita di trattamento farmacologico. Solamente i pazienti con NASH, diagnosticata biopticamente, o che presentano fattori di rischio di progressione (come per esempio rapporto alanina aminotransferasi/aspartato aminotransferasi [ALT/AST] invertito, ipertrigliceridemia, trombocitemia), devono essere sottoposti a trattamento. Il trattamento farmacologico della NAFLD è tuttora in evoluzione. Anche se molti studi hanno evidenziato un miglioramento della steatosi, non esistono studi a lungo termine che stabiliscano se il trattamento alteri la storia naturale della malattia. Gli unici farmaci che hanno i presupposti teorici per svolgere un effi cace azione terapeutica sono gli insulino-sensibilizzanti, in quanto potrebbero rimuovere l accumulo di grasso con benefi ci effetti sulla necrosi, infi ammazione e fi brosi. I TZD hanno dimostrato di essere effi caci nel ridurre i livelli di ALT e in alcuni studi si è evidenziato pure un miglioramento istologico, probabilmente perché aumentano i livelli di adinopectina 23. Il rischio di insuffi cienza epatica acuta con il rosiglitazone e il pioglitazone è molto più basso rispetto a quello con troglitazone. Sono stati riportati 68 casi con il rosiglitazone e 37 con il pioglitazone. Comunque, in molti di questi casi erano presenti fattori confondenti come farmaci concomitanti ed eventi cardiovascolari. La metformina ha evidenziato risultati incerti nei trial su esseri umani, con miglioramento dei valori dell ALT, ma non dell istologia 24. Sono in corso dei grossi trial sponsorizzati dal National Institutes of Health (NIH) che dovrebbero rispondere meglio sull utilità di questo farmaco in questa particolare situazione patologica. I valori delle ALT ritornano però elevati appena si sospende il trattamento farmacologico con entrambi gli insulino-sensibilizzanti, suggerendo quindi l ipotesi che esso debba essere continuato indefi nitamente per evitare la progressione della malattia 25. Al momento, quindi, il trattamento della NAFLD deve essere ancora defi nito; sembra però ragionevole trattare i pazienti con diabete e steatoepatite (NASH) con i TZD, dopo aver escluso steatoepatiti di altra natura (Tab. III). In assenza di diagnosi istologica di NASH, si devono trattare solamente i soggetti con fattori di rischio per la progressione della patologia. Tabella III. Condizioni associate alla steatoepatite. 1. Alcolismo 2. Insulino-resistenza a) sindrome X (obesità, diabete, ipertrigliceridemia, ipertensione) b) lipoatrofi a c) sindrome di Mauriac 3. Disordini del metabolismo lipidico a) abetalipoproteinemia b) ipobetalipoproteinemia c) malattia di Andersen d) sindrome di Weber-Christian 4. Nutrizione parenterale totale 5. Severa perdita ponderale a) bypass digiuno ileale b) bypass gastrico c) digiuno prolungato 6. Iatrogena a) amiodarone b) diltiazem c) tamoxifene d) steroidi e) terapia antiretrovirale 7. Rialimentazione 8. Esposizione a tossici a) ambientali b) posti di lavoro Epatopatie e diabete mellito di tipo 2. Un associazione sempre più attuale17 SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 15 Terapia del diabete post-trapianto Un corretto approccio alla dieta e all attività fi sica può risultare diffi cile da raggiungere in questi soggetti, che stanno sperimentando una nuova vita dopo essere stati così vicini alla morte: comunque, ogni sforzo deve essere effettuato per cercare di prevenire l obesità. I pazienti ad alto rischio per sviluppo di NO- DM dovrebbero ricevere un regime immunosoppressivo il meno diabetogeno possibile, anche se sempre compatibile con la soppressione del rigetto. Il che signifi ca limitare i corticosteroidi e privilegiare il trattamento con ciclosporina. Se il paziente è in terapia con tacrolimus e sviluppa NODM, si dovrebbe prendere in considerazione il passaggio a ciclosporina. Non esistono allo stato attuale protocolli evidence-based per il controllo della glicemia nel diabete post-trapianto, ma comunque ogni sforzo deve essere fatto per normalizzare i profi li glicemici con l uso attento e critico sia degli ipoglicemizzanti orali sia dell insulina 20. Bibliografia 1 De Marco R, Locatelli F, Zoppini G, Verlato G, Bonora E, Muggeo M. Cause-specifi c mortality in type 2 diabetes: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care 1999;22: Balkau B, Eschwege E, Ducimetiere P, Richard JL, Warnet JM. The high risk of death by alcohol related diseases in subjects diagnosed as diabetic and impaired glucose tolerant: the Paris Prospective Study after 15 years of follow-up. J Clin Epidemiol 1991;44: The US Organ Procurement and Tranplantation Network and the Scientifi c Registry of Tranplant Recipients. OPTN/SRTR annual report. 4 Holstein A, Hinze S, Thiessen E, Plaschke A, Egberts EH. Clinical implications of hepatogenous diabetes in liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17: Marchesini G, Ronchi M, Forlani G, Bugianesi E, Bianchi G, Fabbri A, et al. Cardiovascular disease in cirrhosis - a point prevalence study in relation to glucose tolerance. Am J Gastroenterol 1999;94: Bianchi G, Marchesini G, Zoli M, Bugianesi E, Fabbri A, Pisi E. Prognostic signifi cance of diabetes in patients with cirrhosis. Hepatology 1994;20: Huo Ti, Lui WY, Huang YH, Chau GY, Wu JC, Lee PC, et al. Diabetes mellitus is a risk factor for hepatic decompensation in patients with hepatocellular carcinoma undergoing resection: a longitudinal study. Am J Gastroenterol 2003;98: Pinto HC, Baptista A, Camilo ME, Valente A, Saragoca A, De Moura MC. Nonalcoholic steatohepatitis: clinico-pathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients. Dig Dis Sci 1996;41: Silverman JF, O Brien KF, Long S, Leggett N, Caro JF. Liver pathology in morbidly obese patients with and without diabetes. Am J Gastroenterol 1990;85: Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994;107: Fassio E, Alvarez E, Dominguez N, Landeira G, Longo C. Natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a longitudinal study of repeat liver biopsies. Hepatology 2004;40: Mehta SH, Brancati FI, Strathdee SA, Pankow JS, Netski D, Coresh J, et al. Hepatitis C virus infection and incident type 2 diabetes. Hepatology 2003;38: Lecube A, Hernandez C, Genesca J, Esteban JI, Jardi R, Simo R. High prevalence of glucose abnormalities in patients with hepatitis C virus infection: a multivariate analysis considering the liver injury. Diabetes Care 2004;27: Knobler H, Stagnaro-Green A, Wallenstein S, Schwartz M, Roman SH. Higher incidence of diabetes in liver transplant recipients with hepatitis C. J Clin Gastroenterol 1998;26: Leandro G, Mangia A, Hui J, Fabris P, Rubbia-Brandt L, Colloredo G, et al. Relationship between steatosis, infl ammation and fi brosis in chronic hepatitis C: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2006;130: Fabris P, Floreani A, Tositti G, Vergani D, De Lalla F, Betterle C. Type 1 diabetes mellitus in patients with chronic hepatitis C bifore and after interferon therapy. Aliment Pharmacol Ther 2003;18: El-Serag HB, Everhart JE. Diabetes increases the risk of acute hepatic failure. Gastroenterology 2002;122: Thuluvath PJ. When is diabetes mellitus a relative or absolute contraindication to liver transplantation? Liver Transpl 2005;11: John PR, Thuluvath PJ. Outcome of liver transplantation in patients with diabetes mellitus: a case-control study. Hepatology 2001;34: Marchetti P. New-onset diabetes after liver transplantation: from pathogenesis to management. Liver Transpl 2005;11: Choudhury S, Hirschberg Y, Filipek R, Lasseter K, McLeod JF. Singledose pharmacokinetics of nateglinide in subjects with hepatic cirrhosis. J Clin Pharmacol 2000;40: Gentile S, Guarino G, Romano M, Alagia IA, Fierro M, Annunziata S, et al. A randomized controlled trial of acarbose in hepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Promrat K, Lutchman G, Uwaifo GI, Freedman RJ, Soza A, Heller T, et al. A pilot study of pioglitazone treatment for non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology 2004;39: Uygun A, Kadayifci A, Isik AT, Ozgurtas T, Deveci S, Tuzun A. Metformin in the treatment of patients with non alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;19: Neuschwander-Tetri BA, Brunt EM, Wehmeier KR, Oliver D, Bacon BR. Improved non-alcoholic steatohepatitis after 48 weeks of treatment with the PPAR-gamma ligand rosiglitazone. Hepatology 2003;38: V. Borzì18 16 SEZIONE FORMATIVA - Articolo 1 1. I pazienti con epatopatie acute e/o croniche possono andare facilmente incontro a: a. ipoglicemie b. iperglicemie c. nessuna delle due d. entrambe Sezione di autovalutazione 2. Nei cirrotici, l iperglicemia, entro 5 anni, si manifesta: a. nel 20% dei casi b. nel 40% dei casi c. nel 60% dei casi d. nel 100% dei casi 3. Si può predire la progressione da NAFLD a NASH mediante: a. esame clinico e durata della NAFLD b. aumento delle transaminasi c. ecografi a d. biopsia epatica 4. La presenza di ipertransaminasemia in pazienti con diabete di tipo 2, può essere dovuta a: a. NAFLD b. NASH c. presenza di HCV d. a + b e. b + c f. a + b + c 5. L utilizzo degli ipoglicemizzenti orali nei diabetici epatopatici con valori di transaminasi < 2 volte i valori normali è: a. sempre possibile b. da evitare c. da valutare in base alla funzionalità epatica d. da valutare in base all età del soggetto e. da valutare in base all ecografi a 6. La terapia evidence-based della NAFLD è: a. metfomina b. glitazoni c. lifestyle d. tutti Epatopatie e diabete mellito di tipo 2. Un associazione sempre più attuale19 20 MeDia 2008;8: ARTICOLO DI AGGIORNAMENTO Rapporto dati del progetto DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) Lo studio DAWN internazionale Lo studio DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) è stato promosso dall International Diabetes Federation (IDF) in collaborazione con Novo Nordisk al fi ne di conoscere compiutamente le percezioni e le attitudini delle persone affette da diabete mellito e degli operatori sanitari relativamente alla gestione e alla cura della malattia. Lo studio è stato condotto tra l agosto 2000 e il settembre 2001 in 11 paesi o regioni del mondo: Australia, Francia, Germania, India, Giappone, Polonia, Spagna, Olanda, Regno Unito, Scandinavia (Danimarca, Norvegia e Svezia) e negli USA, con lo scopo di indagare gli aspetti principali di un effettiva autogestione tra oltre 5400 persone con il diabete e oltre 3800 operatori sanitari impegnati nell assistenza (medici specialisti, generalisti e infermieri). In Australia il progetto DAWN è stato presentato preliminarmente alla Commissione Parlamentare operante nel settore della sanità, e successivamente è stato oggetto di uno specifi co incontro con il Primo Ministro per individuare la via migliore di implementazione del progetto. In Germania il progetto è stato presentato al Ministero della Famiglia, che ne ha apprezzato i contenuti e gli obiettivi, mentre nell Unione Europea il progetto sarà utilizzato dalla Federation of European Nurses in Diabetes (FEND). Analogo interesse è stato mostrato in altre nazioni europee, e il progetto è stato presentato uffi cialmente ai responsabili della sanità. In particolare, in Danimarca la Commissione del Parlamento danese per il diabete e la Danish Diabetes Association hanno garantito l iter del progetto e la qualità dei dati emersi. L obiettivo dello studio DAWN era quello di fornire informazioni utili per migliorare l assistenza del diabete e il benessere delle persone con diabete. I risultati hanno evidenziato, pur con importanti differenze tra i vari paesi interessati allo studio, che sono presenti rilevanti ripercussioni di ordine psicologico e sociale in relazione alla patologia diabetica, e che esistono importanti barriere di comunicazione sia tra i pazienti e gli operatori sanitari, sia tra gli operatori sanitari stessi. Tali fattori si ripercuotono in modo negativo sull aderenza delle persone alle terapie, farmacologiche e non, necessarie per un adeguato trattamento della malattia e per l effi cace prevenzione delle complicanze, con conseguenti stati di disagio psicologico che coinvolgono molteplici aspetti della vita personale e familiare dei pazienti. La Tabella I indica le percentuali di risposte dei soggetti intervistati, per mezzo di questionari strutturati, relative a tali stati di disagio, confrontate con il campione intervistato in Italia. L aderenza alle raccomandazioni relative alla dieta, all esercizio fi sico, all assunzione di farmaci e alla regolarità dei controlli è risultata decisamente bassa: meno di una persona su cinque (il 19,4% di diabetici di tipo 1 e il 16,2% di diabetici di tipo 2) ha risposto di essere totalmente aderente a tutti gli aspetti della cura della malattia. I medici e gli infermieri, richiesti di analoga valutazione, hanno fornito riposte anche peggiori: solo il 7,3% stima che i propri assistiti con diabete di tipo 1 seguano regolarmente le terapie prescritte, e addirittura solo il 2,9% pensa la stessa cosa dei soggetti con diabete di tipo 2. Il disagio psicologico correlato al diabete appare molto alto alla diagnosi della malattia: più dell 85% degli intervistati riferisce di essersi sentito scioccato, colpevole, arrabbiato, ansioso, depresso o assolutamente privo di aiuto. Mano a mano che aumenta il tempo dalla diagnosi, i problemi maggiori sono rappresentati dalla convivenza con la malattia stessa, legati soprattutto alla paura del futuro e delle complicanze e delle possibili disabilità conseguenti. Tre persone su quattro hanno riferito tali paure o diffi coltà. Gli operatori sanitari, in grande misura, concordano, valutando che Paola Pisanti Direzione Generale della Programmazione Commissione Nazionale Diabete Ministero della Salute Mario Abis Makno & Consulting Marco A. Comaschi Chairman dello studio DAWN Italia Massimo Massi Benedetti Vicepresidente International Diabetes Federation Umberto Valentini Presidente Diabete Italia Federico Serra Novo Nordisk PAROLE CHIAVE Diabete mellito Qualità di vita Gestione della malattia CORRISPONDENZA M.A. COMASCHI Aggiornamento e Formazione in Diabetologia e Malattie Metaboliche Vedere altro
IL DIABETE IN ITALIA ASPETTI EPIDEMIOLOGICI E MODELLI ASSISTENZIALI IL PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO PER LE PERSONE AFFETTE DA DMT2 NELL AREA METROPOLITANA DI GENOVA DIABETE MELLITO CONTESTO ASSISTENZIALE Dettagli Progetto di buona pratica clinica (clinical governance)
Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Messina SIMG Società Italiana di Medicina Generale Progetto di buona pratica clinica (clinical governance) La formazione di qualità per migliorare Dettagli L ASSOCIAZIONE ITALIANA GASTROENTEROLOGI ED ENDOSCOPISTI DIGESTIVI OSPEDALIERI PRESENTA:
L ASSOCIAZIONE ITALIANA GASTROENTEROLOGI ED ENDOSCOPISTI DIGESTIVI OSPEDALIERI PRESENTA: STEATOSI E STEATOEPATITE NON ALCOLICA AIGO PER I PAZIENTI: INFORMAZIONE SANITARIA A CURA DELLE COMMISSIONI AIGO Dettagli RACCOMANDAZIONI DELL ASL CN1 2010
Appropriatezza prescrittiva nella terapia dell ipercolesterolemia RACCOMANDAZIONI DELL ASL CN1 2010 PREMESSE L'ipercolesterolemia è uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare e la sua riduzione Dettagli Il diabete nell anziano e il rischio di. Claudio Marengo Marco Comoglio
L ASSISTENZA INTEGRATA ALLA PERSONA CON DIABETE MELLITO TIPO 2 La patologia diabetica mostra una chiara tendenza, in tutti i paesi industrializzati, ad un aumento sia dell incidenza sia della prevalenza. Dettagli GOVERNO CLINICO E QUALITÀ
GOVERNO CLINICO E QUALITÀ DELL ASSISTENZA IN MEDICINA GENERALE: L ESPERIENZA DELL ASL DI BRESCIA Speciale Clinical Governance GERARDO MEDEA Area Metabolica, Società Italiana di Medicina Generale, Brescia Dettagli IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LA NEFROPATIA DIABETICA: studio sui comportamenti prescrittivi diagnosticoterapeutici di un gruppo di medici genovesi
Introduzione Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta un problema medico estremamente rilevante per l ampia diffusione della patologia e per la morbilità a essa associata. Mentre si è affermata la necessità Dettagli IL RAGGIUNGIMENTO DEI TARGET TERAPEUTICI NELLA PRATICA CLINICA: I RISULTATI DELLO STUDIO QUASAR
IL RAGGIUNGIMENTO DEI TARGET TERAPEUTICI NELLA PRATICA CLINICA: I RISULTATI DELLO STUDIO QUASAR Maria Chiara Rossi Dipartimento di Farmacologia Clinica ed Epidemiologia Centro Studi e Ricerche AMD Consorzio Dettagli Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia
G It Diabetol Metab 2013;33:162-168 Attività Diabetologica e Metabolica in Italia Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia RIASSUNTO Da alcuni anni Dettagli La fenotipizzazione e la stratificazione dei pazienti diabetici Un nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l assistenza
La fenotipizzazione e la stratificazione dei pazienti diabetici Un nuovo modello di approccio gestionale per migliorare l assistenza Gerardo Medea Area Metabolica SIMG Brescia Pz diabetici complessità Dettagli DIABETE MELLITO TIPO 2 Presentazione PDTA ULSS 6 Vicenza. Vicenza 20 Maggio 2014
DIABETE MELLITO TIPO 2 Presentazione PDTA ULSS 6 Vicenza Vicenza 20 Maggio 2014 Percorso Diagnostico Terapeutico tra MMG delle MGI dell ULSS 6 Vicenza e la Diabetologia Gli Obiettivi HbA1c < 53 mmol/mol Dettagli AISF = Associazione Italiana Studio Fegato FISMAD = Federazione Italiana Società Malattie Apparato Digerente FIRE = Fondazione Italiana per la
AISF = Associazione Italiana Studio Fegato FISMAD = Federazione Italiana Società Malattie Apparato Digerente FIRE = Fondazione Italiana per la Ricerca Epatologica Le cause maggiori di malattia epatica Dettagli Condizioni e fattori di rischio di DMT2
Proposta di protocollo di gestione dei pazienti diabetici Premesse Nella ipotetica piramide a tre livelli( fig 1) il primo livello preventivo ( familiarità IFG ecc ma comunque glicemia inferiore a 126) Dettagli INCONTRO CON L ASSOCIAZIONE DEI DIABETICI SANVITESI
INCONTRO CON L ASSOCIAZIONE L DEI DIABETICI SANVITESI Dott. Nazzareno Trojan diabetologo ed endocrinologo Ospedale Santa Maria dei Battuti San Vito al Tagliamento DIABETE MELLITO TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA Dettagli PROGETTO DI CLINICAL GOVERNANCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 IN FRIULI VENEZIA GIULIA
PROGETTO DI CLINICAL GOVERNANCE DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 IN FRIULI VENEZIA GIULIA PRIMO REPORT ELABORAZIONE DATI NOVEMBRE 2007 dati aggregati DESCRIZIONE DELLA POPOLAZIONE RAPPRESENTATA, PER SESSO Dettagli IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE: IL CRUSCOTTO DEL CUORE
Lega Friulana per il Cuore IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE: IL CRUSCOTTO DEL CUORE Materiale predisposto dal dott. Diego Vanuzzo, Centro di Prevenzione Cardiovascolare, Udine a nome del Comitato Tecnico-Scientifico Dettagli Il Diabete Mellito. Mariarosaria Cristofaro UOC Diabetologia-Endocrinologia ASReM Campobasso. Campobasso 19 marzo 2014
Il Diabete Mellito Mariarosaria Cristofaro UOC Diabetologia-Endocrinologia ASReM Campobasso Campobasso 19 marzo 2014 DIABETE MELLITO Definizione Il diabete mellito è una malattia cronica caratterizzata Dettagli DATASET (cosa registra il MMG partecipante a CGDM):
DATASET (cosa registra il MMG partecipante a CGDM): diagnosi di diabete mellito (codificata ICD9): Diabete mellito (non altrimenti specificato): cod. 250.0 Diabete mellito di tipo 1: cod. 250.01 (non considerato Dettagli ASSOCIAZIONE BIOLOGI JONICI
ASSOCIAZIONE BIOLOGI JONICI CORSO DI AGGIORNAMENTO LA SINDROME METABOLICA: ASPETTI NUTRIZIONALI, CLINICI, DIAGNOSTICI e STILI DI VITA Riferimento evento RES n. 15425 Crediti formativi 43,5 dal 14 ottobre Dettagli IL DIABETE MELLITO NON INSULINODIPENDENTE (NIDDM) GESTIONE DA PARTE DEL MMG
IL DIABETE MELLITO NON INSULINODIPENDENTE (NIDDM) GESTIONE DA PARTE DEL MMG A cura di Marco Pietro Mazzi e Maria Chiara Cressoni (SIMG-FIMMG ASL 22) PREMESSA Nella gestione del paziente diabetico l obiettivo Dettagli STEATOSI EPATICA: malattia emergente CORSO ECM
10 MAGGIO 2014, ore 08:30 Centro Analisi Monza MONZA (MB) STEATOSI EPATICA: malattia emergente CORSO ECM Specialista in Medicina Interna Numero pazienti esaminati 340 15,88 84,12 Maschi Femmine Analisi Dettagli Dr. Enzo Bertamini Medico di Medicina Generale Coordinatore del Progetto Diabete di Bolzano
Dr. Enzo Bertamini Medico di Medicina Generale Coordinatore del Progetto Diabete di Bolzano GRUPPO DI LAVORO Fattor B. Servizio Diabetologico CS Bolzano De Blasi G. Servizio Diabetologico CS Bressanone Dettagli Lo Studio QUADRI. Target metabolici non ben controllati. Prevalenza delle complicanze
Lo Studio QUADRI Target metabolici non ben controllati Insufficiente controllo dei target metabolici, della PA e dell assetto lipidico Mancato raggiungimento del target BMI Prevalenza delle complicanze Dettagli Terapie nel DM2 non. Reggio Emilia 2009
Terapie nel DM2 non Ipoglicemizzanti Reggio Emilia 2009 Ipertensione: obiettivi Il trattamento anti-ipertensivo nei pazienti con diabete ha come obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica Dettagli PREDITTORI DELLA DISFUNZIONE BETA CELLULARE NEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2: LO STUDIO BETADECLINE
PREDITTORI DELLA DISFUNZIONE BETA CELLULARE NEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2: LO STUDIO BETADECLINE - Giuseppina T. Russo 1, Adolfo Arcangeli 2, Stefania Cercone 3, Angelo Corda 4, Domenico Cucinotta 1, Salvatore Dettagli Avvio progetto sindrome metabolica. Adesione
Avvio progetto sindrome metabolica Adesione 1. i medici associati in super rete, super gruppo e CPT sono obbligati ad aderire e NON devono comunicare l'adesione al distretto di competenza; 2. I medici Dettagli Gestione del paziente insulino trattato in Medicina Generale
Gestione del paziente insulino trattato in Medicina Generale Dr Paolo Giorgianni Area metabolica SIMG Catania Gestione: Insieme di atti tesi a condurre un iniziativa influendo in modo determinante nel Dettagli Domenica 21 Marzo 2010 Loc. Poggiardelli Montepulciano
Domenica 21 Marzo 2010 Loc. Poggiardelli Montepulciano Pazienti in trattamento sostitutivo della funzione renale (USL 7 Zona Valdichiana) N Dialisi extracorporea 40 Dialisi peritoneale 10 Trapianto attivo Dettagli IMPLEMENTAZIONE DEL PDT PER PAZIENTI DIABETICI DI TIPO 2 NELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE: QUALI RISULTATI?
IMPLEMENTAZIONE DEL PDT PER PAZIENTI DIABETICI DI TIPO 2 NELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE: QUALI RISULTATI? A cura di Antonio Sebastiano, Francesca Scolari e Roberto Pigni Castellanza, 7 febbraio 2013 Dettagli Gerardo Medea - Roberto Nardi Area Metabolica / Area Informatica S.I.M.G.
Strumenti dell audit e sua efficacia nel miglioramento del paziente diabetico in Medicina Generale: come leggere e utilizzare i report di Clinical Governance singoli o di gruppo Gerardo Medea - Roberto Dettagli Epidemiologia regionale della malattia diabetica San Bonifacio, 17 maggio settembre 2014
Epidemiologia regionale della malattia diabetica San Bonifacio, 17 maggio settembre 2014 Sistema Epidemiologico Regionale-SER http://www.ser-veneto.it Fonti informative per la prevalenza del Diabete Mellito Dettagli LINEE GUIDA E DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE DIABETICO Il documento è finalizzato ad individuare modalità operative che consentano una più agevole integrazione tra assistenza Dettagli Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione
3 Maggio 2012 Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione Emanuele Miraglia del Giudice Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Pediatria Dettagli Complicanze macroangiopatiche nel diabete
Complicanze macroangiopatiche nel diabete Diabete mellito e mortalità cardiovascolare Framingham Study: 20 anni di follow-up 18 Mortalità cardiaca ogni 1000 persone 16 14 12 10 8 6 4 2 17 8 17 4 DM No-DM Dettagli E facilmente intuibile come, da quel che si è esposto, questo sottogruppo di obesi, trattati con metformina, abbia conseguito i migliori risultati.
Dia 1 E necessario sottolineare la profonda differenza nella patogenesi delle complicanze microvascolari, quali la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia, e quelle macrovascolari, quali la cardiopatia Dettagli I GRUPPI DI CURE PRIMARIE
I GRUPPI DI CURE PRIMARIE DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE ASL Pavia Dr. Guido FONTANA - Dr.ssa Simonetta NIERI Milano, 21 settembre 2011 GRUPPI DI CURE PRIMARIE Struttura Nel giugno 2004 nell ASL della provincia Dettagli Alleanza per il diabete della Regione Campania
Progetto Alleanza per il diabete della Regione Campania Razionale Il diabete mellito tipo 2 è una malattia cronica invalidante ad elevato impatto sociale (legge 115/87). E una malattia che dura tutta la Dettagli DIABETE MELLITO. Organi danneggiati in corso di diabete mellito INSULINA
DIABETE MELLITO Il diabete mellito è la più comune malattia endocrina: 1-2% della popolazione E caratterizzato da : -alterazione del metabolismo del glucosio -danni a diversi organi Complicanze acute: Dettagli La prevalenza di diabete è in di continua tipo 2 crescita a causa dell'aumento dell'obesità e della sedentarietà. La
Il diabete mellito, con le sue complicanze, è in continuo aumento, tale da indurre gli esperti a parlare di e Le forme principali di diabete sono: tipo 1 (8% dei casi) tipo 2 (90% dei casi) La prevalenza Dettagli Azienda USL Ferrara. L assistenza integrata al Paziente diabetico nella Provincia di Ferrara da parte dei Medici di Medicina generale
Azienda USL Ferrara L assistenza integrata al Paziente diabetico nella Provincia di Ferrara da parte dei Medici di Medicina generale Bo 13 aprile 2007 Mauro Manfredini Composizione Commissione Provinciale Dettagli DALLA MEDICINA DI ATTESA ALLA MEDICINA DI INIZIATIVA. Apparato cardiocircolatorio: LEONARDO DA VINCI; 1494-95. 95.
DALLA MEDICINA DI ATTESA ALLA MEDICINA DI INIZIATIVA Apparato cardiocircolatorio: LEONARDO DA VINCI; 1494-95. 95. AUMENTANO GLI ANZIANI Indice di Vecchiaia nei paesi dell Unione Europea 1997 Prometeo Atlas Dettagli Jama, 2001, 285(19):2486-2496
Sommariio esecutiivo delllle lliinee-guiida ATP-III per lla prevenziione delllle mallattiie coronariiche Jama, 2001, 285(19):2486-2496 FASE 1. DETERMINARE IL PROFILO LIPIDICO-LIPOPROTEICO NEL SOGGETTO Dettagli C A R D I O P A T I A I S C H E M I C A : R I D U R R E I L R I S C H I O. Riassunto
Riassunto 1 Introduzione 1.1 Premessa 1.2 Spesa sanitaria e cardiopatia ischemica 1.3 Fattori di rischio coronarico come causa di cardiopatia ischemica 1.3.1 Prospettive future 1.3.2 Nutrizione e malattie Dettagli IL diabetico. Gestione condivisa. Claudio Marengo Marco Comoglio Andrea Pizzini
IL diabetico anziano Gestione condivisa Claudio Marengo Marco Comoglio Andrea Pizzini SEEd srl C.so Vigevano, 35-10152 Torino Tel. 011.566.02.58 - Fax 011.518.68.92 www.edizioniseed.it info@seed-online.it Dettagli INCONTRO DI AGGIORNAMENTO E.C.M. SULLE EPATITI CRONICHE
Con il patrocinio di: ASL Mantova A.O. Carlo Poma Mantova Ordine dei Medici Manotva Convegno E.C.M. Regionale SALA RIUNIONI PRESIDIO OSPEDALIERO DI PIEVE DI CORIANO PROGRAMMA SCIENTIFICO EFFETTIVO (durata: Dettagli POLICLINICO MILITARE DI ROMA DIRETTORE MAGG. GEN. M.A. GERMANI
POLICLINICO MILITARE DI ROMA DIRETTORE MAGG. GEN. M.A. GERMANI 1 DISLIPIDEMIA NEL SOGGETTO AFFETTO DA SINDROME COL.ME ALTAMORE GIUSEPPE POLICLINICO MILITARE CELIO DIPARTIMENTO DI MEDICINA CAPO U.O.C. DI Dettagli ATTIVITA DI RICERCA 1
ATTIVITA DI RICERCA 1 A) RELAZIONE TRA PROFILO PRESSORIO E NAFLD IN PAZIENTI IPERTESI Premesse. E noto come la mancata caduta notturna della pressione arteriosa sia un indice prognostico indipendente, Dettagli AUTOCONTROLLO ED AUTOGESTIONE DEL DIABETE MELLITO
AUTOCONTROLLO ED AUTOGESTIONE DEL DIABETE MELLITO Prof. Paolo Brunetti Parte I Montepulciano, 23 Febbraio 2008 Complicanze microangiopatiche del diabete Nefropatia -Prevalenza:20-30% -Contributo alla dialisi/tx: Dettagli Nome Cognome: ROBERTO ZELANTE Titolo della Relazione:LINEE GUIDA AZIENDALI-MALATTIA DIABETICA AUSL 7 RAGUSA-
Nome Cognome: ROBERTO ZELANTE Titolo della Relazione:LINEE GUIDA AZIENDALI-MALATTIA DIABETICA AUSL 7 RAGUSA- 1 PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELLA MALATTIA DIABETICA ruppo di lavoro coordinato dal dr. Dettagli Caso clinico 2. Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.
Caso clinico 1 Pz di 15 anni, di sesso femminile, lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq). Manifesta nausea, vomito, dolori addominali, poliuria, polidipsia e dispnea. Nel giro di poche ore, manifesta obnubilamento Dettagli CONSIGLIO REGIONALE DEL VENETO
CONSIGLIO REGIONALE DEL VENETO NONA LEGISLATURA PROGETTO DI LEGGE N. 148 PROPOSTA DI LEGGE d iniziativa dei Consiglieri Sandri, Bond, Caner, Lazzarini, Toscani, Cappon, Bozza, Corazzari, Tosato, Cenci, Dettagli 2 CONVEGNO DIABESITA
2 CONVEGNO DIABESITA La co-morbidità nel paziente con diabesità Dott. Roberto Gualdiero 7 Giugno 2014- CAVA DEI TIRRENI Diabesità è il neologismo coniato dall OMS per sottolineare la stretta associazione Dettagli AMD IV Convegno Nazionale Centro Studi e Ricerche Fondazione
AMD IV Convegno Nazionale Centro Studi e Ricerche Fondazione La Clinical Governance in Diabetologia Cernobbio 8 10 ottobre 2008 Target glicemico e outcomes cardiovascolari: lo studio QUASAR e le evidenze Dettagli Prevenire mortalità e morbosità cardiovascolare mediante la valutazione del rischio individuale
ASSESSORATO DELL'IGIENE E SANITA' E DELL'ASSISTENZA SOCIALE PIANO OPERATIVO DEL PRP REGIONE SARDEGNA 200-202 ) Regione: Regione Autonoma della Sardegna Allegato 2 2) Titolo del progetto o del programma: Dettagli PROGRAMMA PER LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE
PROGRAMMA PER LA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE DIRETTORE SCIENTIFICO DEL PROGRAMMA Nome e Cognome Giulio DOVERI Qualifica Responsabile U.B. Diabetologia ed Endocrinologia Sede Ospedale regionale Dettagli ACCORDO QUADRO REGIONE UMBRIA- O.E.R.U.- S.I.M.G. (Terzo Anno)
ACCORDO QUADRO REGIONE UMBRIA- O.E.R.U.- S.I.M.G. (Terzo Anno) INDICE 1. BACKGROUND E RAZIONALE 3 1.1. Background 3 1.2. Razionale 3 2. METODI 4 2.1 Periodo di osservazione 4 2.2 Il network dei Medici Dettagli Utilizzo reale delle statine nel controllo del rischio cardiovascolare: analisi dei database amministrativi e della Medicina Generale O.
Utilizzo reale delle statine nel controllo del rischio cardiovascolare: analisi dei database amministrativi e della Medicina Generale O. Brignoli Rapporto OsMed 2006 1. PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA Dettagli Dal Progetto MATTONI al Progetto MATRICE
Appropriatezza Clinica, Strutturale, Tecnologica e Operativa Sandro Gentile Roma, Ministero della Salute 27 settembre 2011 Appropriatezza clinica Appropriatezza diagnostica Obiettivi terapeutici Educazione Dettagli Arriva in ambulatorio un paziente di anni 50,
Caso clinico A cura di Sebastiano Squatrito Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Specialistica, Università degli Studi di Catania Al cuore del diabete Sebastiano Squatrito Dipartimento di Medicina Dettagli Attività fisica_raccomandazioni progetto cuore
Attività fisica_raccomandazioni progetto cuore Attività fisica_raccomandazioni progetto cuore Attività fisica_raccomandazioni progetto cuore Attività fisica_esercizio aerobico Aiuta mantenere peso ideale Dettagli LINEE DI RICERCA SOSTENUTE DAL 5xMILLE 2013
LINEE DI RICERCA SOSTENUTE DAL 5xMILLE 2013 I Ricercatori del Centro di Genomica e Bioinformatica Traslazionale stanno lavorando a linee di ricerca legate a 1. Sclerosi Multipla 2. Tumore della Prostata Dettagli LE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E IL RUOLO DELLA SANITA
LE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E IL RUOLO DELLA SANITA Fact sheet n.3 ksdbfsm ASIHFncj Molti dei fattori che contribuiscono di più alla genesi delle disuguaglianze sociali nella salute non sono di competenza Dettagli VobisNewSMagazinE Anno V - Febbraio 2015
VobisNewSMagazinE Anno V - Febbraio 2015 Linee Guida NICE 2014: denso affollamento in area RCV (ESC/EAS, AHA/ACC, Nota 13 ) A cura di: Luigi Santoiemma MMG Modugno (BA) Lora Accettura Corso di Formazione Dettagli L audit come strumento di implementazione. diabetico in Medicina Generale. Criticità nella gestione del paziente diabetico in Medicina Generale
L audit come strumento di implementazione delle linee guida sulla gestione del paziente diabetico in Medicina Generale Criticità nella gestione del paziente diabetico in Medicina Generale Storia naturale Dettagli Le modalità prescrittive nelle diverse situazioni cliniche
L INFORMAZIONE INDIPENDENTE SUL FARMACO: OBIETTIVO STATINE Le modalità prescrittive nelle diverse situazioni cliniche Sassari 26 Gennaio 2008 Dott.ssa Chiara Musio NOTA 13 AIFA La prescrizione a carico Dettagli Accordo Aziendale 2009-2010 per il Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale dell ASL di Brescia
Accordo Aziendale 2009-2010 per il Governo Clinico dei Medici di Medicina Generale dell ASL di Brescia Al fine di applicare nell ASL di Brescia i contenuti dell articolo 1 della Preintesa con le rappresentanze Dettagli Aspetti generali del diabete mellito
Il diabete mellito Aspetti generali del diabete mellito Il diabete è una patologia caratterizzata da un innalzamento del glucosio ematico a digiuno, dovuto a una carenza relativa o assoluta di insulina. Dettagli Il valore dell autocontrollo glicemico come strumento gestionale nell ottimizzazione degli schemi di terapia insulinica nel diabete di tipo 2
Il valore dell autocontrollo glicemico come strumento gestionale nell ottimizzazione degli schemi di terapia insulinica nel diabete di tipo 2 Presentazione del caso MR, uomo di 60 anni, è ricoverato in Dettagli RETE DELLE GRAVI INSUFFICIENZE D ORGANO E TRAPIANTI DELLA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA: FILIERA FEGATO
RETE DELLE GRAVI INSUFFICIENZE D ORGANO E TRAPIANTI DELLA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA: FILIERA FEGATO 1 Premessa Le malattie epatiche sono patologie cronico-degenerative che comprendono malattie diverse Dettagli Medicina di Genere in Diabetologia
Medicina di Genere in Diabetologia Valeria Manicardi Direttore Unità Internistica Multidisciplinare Osp. Montecchio. Coordinatore Diabetologia Interaziendale AUSL di Reggio Emilia La Medicina di Genere Dettagli BREVE SINTESI E GLOSSARIO SUL DIABETE MELLITO
BREVE SINTESI E GLOSSARIO SUL DIABETE MELLITO 1. Definizione 2. Classificazione 2.1. Diabete mellito di tipo 1 2.2. Diabete mellito di tipo 2 2.3. Diabete gestazionale 2.4. Altre forme di diabete 2.5. Dettagli uno dei maggiori problemi clinici del nostro secolo. "essenziale" "secondaria".
L ipertensione arteriosa, una tra le malattie più diffuse nei paesi industrializzati, si riscontra nel 20 percento della popolazione adulta ed è considerata uno dei maggiori problemi clinici del nostro Dettagli PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE
PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE 1. Introduzione Il diabete mellito è una patologia cronica a larghissima diffusione in tutto il mondo. L Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che, nei Dettagli Piano Sanitario Regionale 2008-2010 LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE
Piano Sanitario Regionale 2008-2010 LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON DIABETE MELLITO TIPO II Versione III Maggio 2013 1 FASE Dettagli LIVELLI CIRCOLANTI DI PROGENITORI DELLE CELLULE ENDOTELIALI IN PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 E DISFUNZIONE ERETTILE
LIVELLI CIRCOLANTI DI PROGENITORI DELLE CELLULE ENDOTELIALI IN PAZIENTI CON DIABETE TIPO 1 E DISFUNZIONE ERETTILE Michela Petrizzo, Giuseppe Bellastella, Maurizio Gicchino, Rosanna Orlando, Carmela Mosca, Dettagli PROFADIA ASL di MILANO
PROFADIA ASL di MILANO Background La patologia diabetica mostra una chiara tendenza, in tutti i paesi industrializzati, ad un aumento sia dell incidenza sia della prevalenza. L accresciuta prevalenza nel Dettagli Attualità in tema di diabete: Iperglicemia post-prandiale Resistenza insulinica Dott. Piero Vasapollo Area Endocrinologia e metabolismo della
Ridurre i fattori di rischio cardiovascolari : il diabete Attualità in tema di diabete: Iperglicemia post-prandiale Resistenza insulinica Dott. Piero Vasapollo Area Endocrinologia e metabolismo della Società Dettagli Background Strutturale Background Strutturale Background Strutturale Background Strutturale Background Strutturale Background Strutturale Background Normativo Compiti della Gruppo di Lavoro Regionale per Dettagli Brittle diabetes in paziente con poliendocrinopatia autoimmune gestita con tecnologia Flash Glucose Monitoring
Brittle diabetes in paziente con poliendocrinopatia autoimmune gestita con tecnologia Flash Glucose Monitoring Marco C. Amato Ricercatore di Endocrinologia presso Dipartimento Biomedico di Medicina Interna Dettagli Diabete. Malattia metabolica cronica dipendente da una insufficiente produzione di insulina. Ridotta disponibilità alterazione della normale azione
Diabete Malattia metabolica cronica dipendente da una insufficiente produzione di insulina Ridotta disponibilità alterazione della normale azione Epidemiologia Popolazione mondiale affetta intorno al 5% Dettagli 8 Progetto ABC. Achieved Best Cholesterol
Introduzione La dislipidemia è ampiamente noto essere uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolari. Molto si è scritto in letteratura negli ultimi anni a proposito della riduzione di questo Dettagli Diabete e sanita d iniziativa Perugia 12/03/2014. Tiziano Scarponi Scuola Umbra Medicina Generale
Diabete e sanita d iniziativa Perugia 12/03/2014 Tiziano Scarponi Scuola Umbra Medicina Generale Medicina della complessita IL DIABETE MELLITO VA STUDIATO E GESTITO IN UN OTTICA COMPLESSA E SISTEMICA Medicina Dettagli Dia 1 L ipertensione arteriosa è una patologia più frequente nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale, soprattutto da quando i criteri per definire un iperteso si sono fatti più rigorosi. Dettagli CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO. Dottoressa BOVERO Anna Medicina Interna III Negri Ospedale Santa Corona Pietra Ligure ( SV)
CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO Dottoressa BOVERO Anna Medicina Interna III Negri Ospedale Santa Corona Pietra Ligure ( SV) Il diabete mellito è formato da un gruppo eterogeneo di disturbi metabolici Dettagli ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA
IL COLESTEROLO BENVENUTI NEL PROGRAMMA DI RIDUZIONE DEL COLESTEROLO The Low Down Cholesterol DELL American Heart Association ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA www.unicz.it/cardio Dettagli PROTOCOLLO PER L'UTILIZZO DI DONATORI anti-hcv + IN PAZIENTI anti-hcv + o anti-hcv - IN LISTA PER TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE
Versione aggiornata al 1 agosto 2003 PROTOCOLLO PER L'UTILIZZO DI DONATORI anti-hcv + IN PAZIENTI anti-hcv + o anti-hcv - IN LISTA PER TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE Principi generali La carenza di donatori Dettagli GUIDA PER LE PROVE FUNZIONALI E PER LA CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE E ALTRE FORME DI INTOLLERANZA AL GLUCOSIO
DIPARTIMENTO DI MEDICINA DI LABORATORIO GUIDA PER LE PROVE FUNZIONALI E PER LA CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE E CODICE: IOP.CPOsan.09 REV 6 del 06/07/10 Pag. 1 di 5 1. SCOPO E APPLICABILITA Scopo di questa Dettagli "Indagine conoscitiva sulla patologia diabetica in rapporto al Servizio sanitario nazionale ed alle connessioni con le malattie non trasmissibili"
COMMISSIONE IGIENE E SANITA SENATO DELLA REPUBBLICA OSSERVAZIONI E DATI DELLA FEDERAZIONE ITALIANA AZIENDE SANITARIE ED OSPEDALIERE PER "Indagine conoscitiva sulla patologia diabetica in rapporto al Servizio Dettagli L IMPORTANZA DELLA DIETOTERAPIA NELLA MALNUTRIZIONE. Linee Guida Nutrizionali in ambito Chirurgico SERVIZIO DIETETICO
L IMPORTANZA DELLA DIETOTERAPIA NELLA MALNUTRIZIONE Linee Guida Nutrizionali in ambito Chirurgico SERVIZIO DIETETICO MALNUTRIZIONE E DEFINITA COME QUALSIASI DISORDINE DELLO STATO NUTRIZIONALE,INCLUSI DISORDINI Dettagli 2. ASPETTI DELLA SALUTE
Vengono di seguito descritti, in due capitoli specifici, i principali fattori di rischio per la salute della popolazione ed i principali esiti di salute in termini di morbosità e mortalità delle malattie Dettagli I T A L I A N J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H. Raccomandazioni circa le linee guida praticabili in ambito BPCO
Medico di medicina generale, Bisceglie (BA) Il ruolo del medico di medicina generale nell applicazione del PDTA sulle patologie bronco-ostruttive Il recente documento della regione Puglia relativo ai percorsi Dettagli La valutazione degli indicatori di processo e di outcome Francesco Dotta
La valutazione degli indicatori di processo e di outcome Francesco Dotta U.O. Diabetologia, Policlinico Le Scotte Università di Siena GLI INDICATORI: DEFINIZIONE L indicatore è un informazione, quantitativa Dettagli Seconda giornata 24 gennaio 2004 Lavoro in piccoli gruppi
Seconda giornata 24 gennaio 2004 Lavoro in piccoli gruppi L esercitazione è stata volta ad evidenziare vantaggi e criticità collegati al trasferimento nella pratica di quanto raccomandato dalla linea guida, Dettagli DIABETE MELLITO. Patologia cronica del metabolismo conseguente a disfunzione insulinica. Patologia multisistemica e multifattoriale
DIABETE MELLITO Patologia cronica del metabolismo conseguente a disfunzione insulinica Patologia multisistemica e multifattoriale Parametri clinici: iperglicemia glicosuria - poliuria - polidipsia cheto-acidosi Dettagli "La forza è nelle differenze, non nelle similitudini" Stephen Covey (scrittore)
"La forza è nelle differenze, non nelle similitudini" Stephen Covey (scrittore) Modelli di interazione tra Dipartimento di Prevenzione e Distretti nella ASL Roma A 5 Ottobre 2013 Angelo Barbato Barbara Dettagli 2017 © DocPlayer.it Privacy Policy | Condizioni del servizio | Feed-back

References: articolo 7
 art. 68
 Articolo 1
 Articolo 1
 Articolo 1
 Articolo 1
 Articolo 1
 Articolo 1
 Articolo 1
 articolo 1