Source: https://www.mydrg.de/forum/index.php?thread/1466-neues-vom-bsg-lsg/&postID=104029
Timestamp: 2018-05-28 08:11:21+00:00

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Neues vom BSG / LSG - Seite 76 - Fehlbelegung / AEP-Verfahren / MDK - myDRG Diskussionsforum zu Diagnosis Related Groups, Kodierung und Abrechnung im Krankenhaus, DRG-Forum
zum BSG-Urteil B 1 KR 19/17 R. Interessant finde ich Rd-Nr. 23:
"finanziellen Stabilität der GKV, einem überragend wichtigem Gemeinschaftsgut ... Volksgesundheit, einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut"
Na ja, war sicher nicht so gemeint.
also sowohl die Finanzstabilität der GKV als auch das mit der Volksgesundheit ist ja offensichtlich nur beim BVerfG abgeschrieben, ich finde letzteren Begriff an sich jetzt auch nicht despektierlich. Über die Abwägungsentscheidung zum Sozialdatenschutz kann man sicherlich streiten, evtl. findet sich ja ein Landesdatenschutzbeauftragter, der die Sache nach Karlsruhe trägt...
Zeit zum See zu fahren...
mein Gedanke ging dahin, welches von zwei Gemeinschaftsgütern Priorität hat, das "überragend wichtige" oder das "besonders wichtige". Und was hier eben mit "überragend wichtig" bezeichnet wird.
Sie haben Recht, die nicht als direktes Zitat gekennzeichneten Formulierungen sind nur aus zwei BVerfG-Entscheidungen entnommen.
Erneut wird § 301 als datenschutzrechtliche Grundlage (via § 276 Abs 1 S 1) für die Datenübermittlung des KH an den MDK bemüht:
"Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen (vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt."
Dass § 301 die zu übermittelnden Daten enumerativ aufzählt und die dem MDK übermittelten Daten weit über die des § 301 hinausgehen, wird ausgeblendet. Auch findet der Umstand keine Erwähnung, dass in § 276 Abs 2, der entsprechend anwendbar sei, überhaupt nicht auf § 301 Bezug nimmt,
Die Abwägungsentscheidung zum Sozialdatenschutz kann man durchaus auch so wie die Vorgerichte treffen, dass durch die Regelungen des § 275 dem rechtlichen Gehör ausreichend Rechnung getragen wird. Auch die Tatsache, dass durch Gewährung eines prozessualen Einsichtrechts in die Krankenakte der vom Gesetzgeber vorgesehene besondere Schutz höchstpersönlicher Daten in dieser Situation entfällt, ist nicht von der Hand zu weisen.
Die Richtung, in die die Wage in der Hand des 1. Senats ausgeschlagen hat, überrascht mich nicht.
5 Mal editiert, zuletzt von medman2 ( 21. April 2018 )
Das BSG will es einfach nicht wahrhaben:
"Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. [...] Die Gerichte sind bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert. Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem abweichenden Ergebnis führen, kommt dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zu."
Da sollte wohl jemand nochmal die juristische Methodenlehre studieren, schon das vom BSG an anderer Stelle doch so gern zitierte Wikipedia führt insoweit aus: "Die Auslegung aus dem Wortlaut einer Norm (Grammatische Auslegung) und aus deren Kontext (Systematische Auslegung) führen in aller Regel nur zu einem vorläufigen Ergebnis; denn die Möglichkeiten, den „Willen“ eines Gesetzes mittels eines Textes (und zwar in Gesetzen mit knappen, abstrakten Formulierungen) zum Ausdruck zu bringen, sind „begrenzt“: Je knapper die Gesetzesworte sind, desto schwieriger ist es, das vom Gesetz Gewollte mit nur wenigen Worten vollständig und präzise darzutun. Daher müssen immer auch die anderen Auslegungskriterien berücksichtigt werden, um das vorerst gewonnene Verständnis der Gesetzesworte „abzusichern“. Der Auslegende muss insbesondere auch die Gesetzesmaterialien sichten und auswerten, um zu prüfen, ob das aus dem Wortlaut und dem Kontext ermittelte Ergebnis auch mit dem Sinn und Zweck einer Norm übereinstimmt. So sagte der Bundesgerichtshof: "Maßgebend für die Auslegung einer Gesetzesbestimmung ist der in dieser zum Ausdruck kommende Wille […]. Dem Ziel, den im Gesetz objektivierten Willen des Gesetzgebers zu erfassen, dienen die nebeneinander zulässigen, sich gegenseitig ergänzenden Methoden der Auslegung aus dem Wortlaut der Norm, aus ihrem Zusammenhang, aus ihrem Zweck sowie aus den Gesetzesmaterialien und der Entstehungsgeschichte. Dabei ist in aller Regel […] mit der Auslegung nach dem Wortlaut zu beginnen. " Mal sehen, ob die schriftliche Begründung am Ende etwas Überzeugenderes bietet ...
Mit dem aktuellen Urteil des LSG BaWü (https://sozialgerichtsbarkeit.…d=199934&exportformat=PDF ) wird den Fristen der PrüfvV noch einmal neues Leben eingehaucht. Offenbar konnten die Vertragspartner doch ihren Spielraum bei der Regelung zu den Einzelheiten des Prüfverfahrens nutzen.
Und die Revision zum BSG ist auch zugelassen...
Die KK schreibt: "[...] liegen auch dieser Prüfung Gründe bzw Auffälligkeiten zugrunde, welche wir Ihnen nachfolgend mitteilen. [...] Prüfgründe: UGVD, OPS" --> Da sei die Frage erlaubt, was an der Überschreitung der uGVD an sich auffällig ist. Dies auch im Hinblick darauf, dass im Lichte der SGB-Kodifizierung die Frage einer überhaupt bestehenden Auffälligkeit ja mal durchaus Berüchsichtigung fand.
Es werden sowohl die Verweildauer als auch zwei OPS geprüft. Letztgenanntes unterläge dem eigenständigen, sogenannt sachlich-rechnerischen Prüfregime. Nach der Entscheidung des 1. Senats ist es unmaßgeblich, wenn der MDK in seiner Mitteilung eine Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V - wie hier - mitteilt. Da stellt sich nun die Frage, welches der beiden Prüfregime liegt hier vor. Nach Auffassung des LSG eine sogenannte Auffälligkeitsprüfung:
"Die (zweite) Frage: "Ist/Sind die Prozeduren korrekt?" könnte sich für sich genommen auf die Korrektheit der Abrechnung beziehen. Die Formulierung "Ist/Sind " macht jedoch deutlich, dass es sich um einen Textbaustein handelt und nicht um eine auf den konkreten Fall bezogene Frage. Daher ist insgesamt nur von einer Auffälligkeitsprüfung iS einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung auszugehen."
--> Aha, eine weitere Determinante sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung: Kein Textbaustein!?
Zur Direktbeauftragung des MDK durch die KK führt das LSG aus: "Aus diesen Regelungen folgt, dass in den Fällen einer Direktbeauftragung des MDK durch die Krankenkasse die Prüfanzeige des MDK die sonst erforderliche Prüfmitteilung der Krankenkasse ersetzt."
--> Im vorliegenden Fall kann man das zwar inhaltlich als erfüllt ansehen, grundsätzlich ist dies aber keineswegs so. So muss nach PrüfvV z.B. die Mitteilung der KK binnen 6 Wochen beim KH eintreffen, für die Anzeige des MDK ist es ausreichend, wenn die Beauftragung des MDK binnen 6 Wochen und die Prüfanzeige des MDK unverzüglich danach erfolgt.
"[...] und ebenso die Prüfung der Voraussetzung bestimmter Maßnahmen betreffen nur die sachlich-rechnerische Prüfung (Prozeduren)". Laut PrüfvV waren "Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.)" nach meinem Verständnis dann eher Fragen der Wirtschaftlichkeit, aber ich habe das mit der sachlich-rechnerischen Prüfung ohnehin nicht begriffen.
Zusammenfassend für mich Begründungen mit erheblichem Optimierungspotenzial.
... Offenbar konnten die Vertragspartner doch ihren Spielraum bei der Regelung zu den Einzelheiten des Prüfverfahrens nutzen.
Im Hinblick darauf, dass das LSG die PrüfvV 2014 für nichts außer Fehlbelegungsprüfungen für einschlägig erachtet, kann ich das jetzt nicht nachvollziehen.
Wie gut, dass die Revision zugelassen wurde
Die Ausführungen des Urteils zu den OPS finde ich ehrlich gesagt auch nicht stringent, bzw. Wenig überzeugend. Warum sollte es darauf ankommen, ob eine Frage ein Textbausteinen ist??
Sowohl die Kassenfragen als auch viele KHS Texte sind ja häufig Textbausteine.
Mir ging es auch nur um die Gültigkeit der PrüfvV- Fristen: In erstinstanzlichen Entscheidungen wurde ja teilweise die Ansicht vertreten, die Vertragsparteien seien gar nicht befugt gewesen, Ausschlussfristen und Vergütungssanktionen zu beschließen.
Das scheint ja nicht so klar zu sein...
Vielleicht kann das BSG hier Klarheit bringen.
das BSG wird Klarheit bringen.
Für mich ist akzeptabel, wenn in der PrüfvV vereinbarte Ausschlussfristen Wirkung entfalten.
Was mich stört ist die Gesamtsituation, die mit abenteuerlichen Konstrukten und Begründungen immer weiter zulasten der Krankenhäuser driftet.
Einmal editiert, zuletzt von medman2 ( 12. Mai 2018 )

References: § 301
 § 276
 § 301
 § 276
 § 275
 § 301
 § 301
 § 301
 § 276
 § 301
 § 275
 § 137
 § 275