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Timestamp: 2019-12-12 16:29:39+00:00

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Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Beweislast des Krankenhausträgers im Erstattungsstreit für das Vorliegen atypischer von der Regel abweichender Konstellationen / BSG / 2014 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern Statusbescheinigung eines Regierungspräsidiums kein Versorgungsvertrag Keine unmittelbare Verbindlichkeit für Altverträge
LSG Baden-Württemberg (L 11 KR 4475/18) | Datum: 23.07.2019
LSG Nordrhein-Westfalen (L 10 KR 538/15) | Datum: 10.07.2019
LSG Nordrhein-Westfalen (L 16 KR 562/17) | Datum: 14.02.2019
BSG, Urteil vom 14.10.2014 - Aktenzeichen B 1 KR 27/13 R
DRsp Nr. 2015/223
1. Wird eine regelhaft ambulant vorzunehmende Krankenbehandlung stationär durchgeführt, trägt im Erstattungsstreit wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung der Krankenhausträger die objektive Beweislast für das Vorliegen atypischer, von der Regel abweichender Konstellationen. 2. Erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bei einer Krankenhausbehandlung wegen Auffälligkeiten im Auftrag der Krankenkasse ein Grundsatzgutachten, bedarf es keiner erneuten Stellungnahme zu weiteren Einzelfällen, die vom Typus her identisch sind und in der Sache von dem Gutachten erfasst werden.
Die Beklagte trägt 95/100 der Kosten des Verfahrens, die Klägerin 5/100. Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 36 369,78 Euro festgesetzt.
SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 12 Abs. 1 ; SGB V § 137c; SGB V § 2 Abs. 1 ; SGB V § 27 Abs. 1 ; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1 ; SGB V § 39 Abs. 1 ;
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1 und § 301 Abs 1 SGB V und sinngemäß von § 39 Abs 1 S 2 SGB V . Weder seien die Voraussetzungen eines Anscheinsbeweises noch - wegen der Vernichtung der Patientenunterlagen - einer Beweiserleichterung zugunsten der Klägerin gegeben. Die Klägerin habe auch nicht die von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V geforderte Einzelfallprüfung vorgenommen und das Beschleunigungsgebot verletzt. Ein möglicher Erstattungsanspruch sei verwirkt.
Die Revision des beklagten Krankenhausträgers ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG dessen Berufung gegen das SG -Urteil zurückgewiesen. Das SG hat die Beklagte rechtmäßig verurteilt, der klagenden KK 34 583,73 Euro nebst Prozesszinsen zu zahlen. Die Klägerin hat nämlich Anspruch auf Erstattung der ohne Rechtsgrund gezahlten Vergütung für die Krankenhausbehandlung (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Anspruch greifen nicht durch (dazu 2.). Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Prozesszinsen (dazu 3.).
a) Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK - hier: der Klägerin - entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11 BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 64 Buchst b Gesundheitsstrukturgesetz [GSG] vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993 und idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser [Fallpauschalengesetz - FPG] vom 23.4.2002, BGBl I 1412).
Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116 , 117 = SozR 2200 § 184 Nr 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr 28; BSGE 83, 254 , 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 9). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23). Die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nicht schon wegen des Fehlens einer positiven Empfehlung des GBA zu verneinen oder deshalb zu bejahen, weil der GBA kein Negativvotum nach § 137c SGB V ausgesprochen hat und der GBA die Methode für die vertragsärztliche Behandlung nicht empfohlen hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19; vgl zu Ausnahmefällen auch E. Hauck, NZS 2007, 461 , 464, bei Fn 43 und 44 mwN). In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 19 mwN; BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN).
Das LSG ist zutreffend von diesen Rechtsmaßstäben für die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung und deren gerichtlicher Überprüfung ausgegangen. Es hat rechtmäßig die Erfüllung dieser Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs der Beklagten verneint. Krankenhausbehandlung war in den 20 abgerechneten Fällen bei den in den Jahren 2001 bis 2003 mit der ESWT behandelten Versicherten unter Beachtung des maßgeblichen Rechtsmaßstabs nicht im Rechtssinne erforderlich (§ 12 Abs 1 , § 27 Abs 1 S 1, § 39 Abs 1 S 2 SGB V ). Das Behandlungsziel hätte durch ambulante Behandlung erreicht werden können.
Es ist im Ergebnis unschädlich, dass das LSG keine Feststellungen dazu getroffen hat, dass die stationäre Behandlung der IPP der Versicherten mit ESWT überhaupt dem Qualitätsgebot entsprach. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung muss nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V ) genügen, um überhaupt zulasten der GKV abrechenbar zu sein (stRspr, vgl grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 2 Nr 4 RdNr 15 ff mwN; zustimmend 3. BSG -Senat, vgl BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr 6, RdNr 24). Der erkennende Senat unterstellt dies im Folgenden, obwohl alle hierzu eingeholten medizinischen Beurteilungen dagegen sprechen. Ein Negativvotum des GBA nach § 137c SGB V , welches generell der Abrechenbarkeit dieser Methode zulasten der GKV entgegenstünde, existiert für die stationäre ESWT nicht.
c) Bei der im angefochtenen Urteil niedergelegten Überzeugung, dass sich rückblickend nicht mehr beurteilen lasse, ob bei den Versicherten atypische Konstellationen bestanden, die ausnahmsweise Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit begründeten, handelt es sich um eine Tatsachenfeststellung, an die das Revisionsgericht gebunden ist, da die Beteiligten dagegen keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen erhoben haben (§ 163 SGG ). Die Beklagte zieht selbst nicht in Zweifel, dass das LSG keine positiven Feststellungen dazu treffen konnte, dass bei den behandelten Versicherten keine atypischen Konstellationen vorlagen, die ausnahmsweise Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten begründeten. Sie meint aber, die Nichterweislichkeit atypischer Konstellationen gehe zulasten der Klägerin. Damit irrt sie. Zu Recht hat das LSG die objektive Beweislast für das Bestehen atypischer Konstellationen bei den Versicherten der Beklagten zugeordnet.
Der erkennende Senat folgt den Grundsätzen der Verteilung der objektiven Beweislast, die die Rechtsprechung des BSG entwickelt hat (stRspr, vgl BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 30 mit Hinweis auf BSGE 71, 256 , 258 ff = SozR 3-4100 § 119 Nr 7 mwN; zustimmend Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/ders, SGG , 11. Aufl 2014, § 103 RdNr 19 ff; Hauck in Zeihe, SGG Stand 1.7.2014, Vor § 103 Anm 3 mwN). Allgemein gilt danach, dass die Unerweislichkeit einer Tatsache im Zweifel zulasten des Beteiligten geht, der aus ihr eine ihm günstige Rechtsfolge herleitet (BSGE 6, 70 ; 43, 110 , 112 = SozR 2200 § 548 Nr 27). Wer ein Recht in Anspruch nimmt, trägt danach im Zweifel die Beweislast für die rechtsbegründende Tatsache, wer ein Recht leugnet, die Beweislast für die rechtshindernden, rechtsvernichtenden oder rechtshemmenden Tatsachen ( BSG aaO). Wie sich die objektive Beweislast verteilt, also welche Tatbestandsmerkmale rechtsbegründend und welche rechtshindernd sind, ist der für den Rechtsstreit maßgeblichen Norm, in der Regel einer Norm des materiellen Rechts zu entnehmen (vgl BSGE 6, 70 , 72 f; 15, 112, 114 = SozR Nr 46 zu § 542 RVO ; 19, 52, 53 = SozR Nr 62 zu § 542 RVO aF; BSGE 30, 121 , 123 = SozR Nr 83 zu § 128 SGG ). Ist die objektive Beweislast nicht unmittelbar selbst und eindeutig vom Gesetz bestimmt, ist letztlich maßgeblich, welche Seite nach dem Plan des Gesetzgebers, hilfsweise nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen, mit dem potentiellen Unrecht belastet werden kann (Berg JuS 1977, 23 , 26; Baader, Vom richterlichen Urteil, 1989, S 21 ff; vgl BVerfGE 52, 131 , 143, 146 f). Es sind dabei nicht nur der Zweck der Norm, sondern auch ihre Stellung sowie Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes zu berücksichtigen. Anhaltspunkte für die Abgrenzung bieten so unterschiedliche Kriterien wie Regel und Ausnahme (BVerwGE 3, 267 , 273; 12, 247, 250; Berg JuS 1977, 23 , 27), die Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil (vgl BVerfG aaO; BGH LM Nr 56 zu § 3 UWG = NJW 1962, 2149 BGH LM Nr 92 zu § 48 Abs 2 EheG = NJW 1968, 1825 ; BGH NJW 1971, 241 , 242 f; BGHZ 72, 132 , 136) und die Zurechenbarkeit der Ungewissheit bzw Unaufklärbarkeit zur Verantwortungssphäre der einen oder anderen Seite (BVerwGE 44, 265 , 271; 55, 288, 297).
Erfordert eine tatsächlich erfolgte stationäre Behandlung - wie hier die ESWT bei IPP - regelhaft keine stationäre Krankenhausbehandlung, sondern kann sie regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht werden, kann sich die KK auch im Erstattungsstreit wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung regelmäßig darauf beschränken, die vom Krankenhaus vor der Bezahlung mitgeteilten Rechtsgründe auszuräumen (vgl entsprechend zur Darlegungslast im Zivilprozess: BGH Urteil vom 6.10.1994 - III ZR 165/93, ZIP 1995, 456 , 457 mwN). Anderes gilt nur, wenn Umstände erweislich vorliegen, die der indiziellen Bedeutung regelhaft ambulant durchzuführender Behandlungen die Grundlage entziehen. Daran fehlt es hier.
Grundsätzlich fällt es in die Verantwortungssphäre des Krankenhauses, die KK über das Vorliegen eines atypischen Falles zu informieren, der entgegen der Regel Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus rechtfertigt. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK auszugleichen durch Informationsgebote (zB §§ 301 , 276 Abs 2 SGB V ) und die Ablehnung einer Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20-22 mwN; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 48/12 R - Juris RdNr 20 mwN, für BSGE und SozR vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ( BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34). Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine KK für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (§ 301 Abs 1 Nr 3 SGB V ).
Unterlässt das Krankenhaus solche gebotenen Angaben und bezahlt die KK deshalb zunächst in Unkenntnis der vollständigen Krankheitssituation ihres Versicherten die geforderte Vergütung, verbleibt es dennoch bei der fortbestehenden Informationslast oder -pflicht des behandelnden Krankenhauses. Es verfügt weiterhin allein über die notwendigen Informationen. Die Bezahlung geforderter Vergütung durch die KK kann das Krankenhaus nicht als Verzicht auf die diesbezüglichen Rechte der KK verstehen. Die KK zahlt - für das Krankenhaus offensichtlich - auch nicht etwa in voller Kenntnis ihrer Nichtschuld (§ 814 BGB ). Das Krankenhaus hat ihr ja gerade die erforderlichen Informationen vorenthalten.
Das Fortbestehen der Informationslast oder -pflicht des behandelnden Krankenhauses hinsichtlich atypischer Fälle auch nach Bezahlung geforderter Vergütung für die Krankenhausbehandlung entspricht auch dem Zweck der Auffälligkeitsprüfung. Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3 , § 12 Abs 1 SGB V ) Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V ; vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab (vgl auch BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 19).
Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106 , 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; vgl zum Ganzen auch BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 31 f). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung erforderlich und wirtschaftlich war (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 32 mwN). Dieser Regelungszweck würde unterlaufen, wenn man trotz Verschweigens der gebotenen Informationen über atypische Verhältnisse bei Versicherten durch das Krankenhaus allein wegen der Bezahlung geforderter Vergütung durch die KK einen Wechsel der diesbezüglichen objektiven Beweislast annehmen wollte.
Es käme hinzu, dass man damit die KK mit der objektiven Beweislast für eine Ausnahme beschweren würde, obwohl das Krankenhaus selbst zuvor nur über den Tatbestand der Regel informierte (vgl entsprechend zur Darlegungslast im Zivilprozess: BGH Urteil vom 6.10.1994 - III ZR 165/93, ZIP 1995, 456 , 457 mwN).
a) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete ua nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47; zustimmend Wahl in jurisPK- SGB V , 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170). Daran fehlte es indes. Die Klägerin zahlte die Krankenhausvergütung nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG ) nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld.
c) Der Hinweis der Beklagten auf einen Verstoß gegen die durch § 275 Abs 1 Nr 1 Fall 2 SGB V vorgegebene Einzelfallprüfung durch Überprüfung aller "Kurzliegerfälle" geht ins Leere. Massenhaft auftretende Unwirtschaftlichkeit bei der Krankenhausbehandlung kann - wie hier - in einer Vielzahl von Fällen Auffälligkeiten die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots betreffend begründen, die alle jeweils Auffälligkeitsprüfungen rechtfertigen ( BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 36 RdNr 13, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierzu ist es aber nicht erforderlich, in jedem Einzelfall den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme zu beauftragen. Zwar sieht § 275 Abs 1 SGB V vor, dass die medizinischen Voraussetzungen der Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit sowie der Qualität der Leistungen im Einzelfall zu prüfen sind. Erstellt der MDK jedoch - wie hier zur ESWT - ein Grundsatzgutachten, das auch die nicht von dem Auftrag erfassten Einzelfälle in der Sache umfasst, weil sie vom Typus her identisch sind, bedarf es keiner erneuten - gleichlautenden - Stellungnahme zu den darauf folgenden Einzelfällen, weil die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK die Frage der Wirtschaftlichkeit selbst beantworten kann. Folgen die weiteren Einzelfälle dem gleichen Verhaltensmuster, ist es danach legitim, nicht jedes Verfahren einzeln aufzugreifen und durch den MDK bewerten zu lassen. In jedem Einzelfall eine gutachtliche Stellungnahme zu fordern, wäre reine Förmelei.
d) Die Beklagte kann ihre Auffassung auch nicht auf § 275 Abs 1c SGB V ("prüfrechtliches Beschleunigungsgebot") stützen, der mit Wirkung vom 1.4.2007 (Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-WSG] vom 26.3.2007, BGBl I 378) Einzelheiten und besondere Pflichten sowie eine sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung normiert. Die Regelung galt im hier betroffenen Zeitraum noch nicht. Der erkennende Senat hat hierzu entschieden, dass sich der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen bestimmt. Er ergreift nur Behandlungen, die nach dem 31.3.2007 begonnen haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13).
e) Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25). Für die das Jahr 2001 betreffenden Erstattungsansprüche hat die Beklagte auf die Einrede der Verjährung verzichtet. Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung für die Zeit ab 2002 begann nach Ablauf des Jahres 2006. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158 , 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f), hier also mit der vollständigen Begleichung der Rechnungen ab 2002. Die Klägerin hat vor Eintritt der Verjährung im Dezember 2006 Klage erhoben und damit den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB ).
Zwar endete die Hemmung anders als bei der Aussetzung nach § 114 SGG (vgl zu den §§ 148 f ZPO BGHZ 106, 295 ) durch das angeordnete Ruhen des Verfahrens mit Beschluss vom 1.10.2007. Denn das Ruhen des Verfahrens - auch das hier gerichtlich angeordnete Ruhen gemäß § 202 SGG iVm § 251 ZPO - führt zum Stillstand des Prozesses iS des § 204 Abs 2 S 2 BGB und beendet damit die durch die Klageerhebung eingetretene Hemmung der Verjährung (zur beendeten Unterbrechung der Verjährung nach § 211 Abs 2 S 1 BGB aF vgl BGH Urteile vom 20.10.1987 - VI ZR 104/87 - Juris RdNr 11; vom 21.2.1983 - VIII ZR 4/82 = NJW 1983, 2496 , 2497 und vom 17.1.1968 - VIII ZR 207/65 = NJW 1968, 692 , 694). Die Hemmung endet aber erst sechs Monate nach dem Ruhensbeschluss (§ 204 Abs 2 S 1 BGB ) und beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt. Die Klägerin hat das Verfahren bereits am 27.11.2007 durch die Erweiterung der Klage um 10 870,20 Euro weiter betrieben. Nach neuerlichem Ruhensbeschluss vom 9.9.2008 hat die Klägerin am 20.1.2009 die Wiederaufnahme des Verfahrens beantragt und damit das Verfahren ebenfalls vor Ablauf von sechs Monaten weiter betrieben.
f) Der Anspruch ist auch nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 264 Nr 4 vorgesehen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK und später als ein ganzes Rechnungsjahr erfolgt ( BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 14, 21). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.
Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB ) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41 , 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194 , 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke [Hrsg], Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).
An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es vorliegend. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260 , 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187 , 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9 BSGE 34, 211 , 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB ; BSGE 7, 199 , 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445 , 446). Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194 , 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38 , 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Hiervon kann bei unterlassener Prüfung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist nicht ausgegangen werden (vgl zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 38 f). Aus dem Umstand, dass die Klägerin die Rechnung ohne Erklärung eines Vorbehalts zahlte, ergibt sich nichts anderes.
Der erkennende Senat weicht damit nicht in einer Weise von Rechtsprechung des 3. Senats des BSG ab, die eine Vorlage an den Großen Senat (§ 41 Abs 3 SGG ) erfordert (vgl BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 22).
3. Die vom LSG zuerkannte Forderung von Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit der jeweiligen Teilforderung (4 % Zinsen auf 23 713,53 Euro seit 21.12.2006 und auf 10 870,20 Euro seit 29.11.2007) ist entsprechend der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14; vgl auch BSGE 96, 133 = SozR 4-7610 § 291 Nr 3) aufgrund der unangegriffenen, bindenden (§ 163 SGG ) Feststellungen des LSG begründet, zumal die Klägerin lediglich einen an der Pflegesatzvereinbarung orientierten Zinssatz von 4 % geltend macht.
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm §§ 154 Abs 2 , 155 Abs 2 VwGO . Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 , § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG .
Vorinstanz: LSG Sachsen-Anhalt, vom 26.06.2013 - Vorinstanzaktenzeichen L 4 KR 108/11
Vorinstanz: SG Magdeburg, vom 31.08.2011 - Vorinstanzaktenzeichen S 22 KR 256/06
Zitieren: BSG - Urteil vom 14.10.2014 (B 1 KR 27/13 R) - DRsp Nr. 2015/223

References: § 109
 § 12
 § 137
 § 2
 § 27
 § 275
 § 39
 § 275
 § 301
 § 39
 § 275
 § 39
 § 109
 § 109
 § 17
 § 109
 § 109
 § 109
 § 39
 § 39
 § 184
 § 184
 § 37
 § 109
 § 109
 § 39
 § 39
 § 39
 § 13
 § 137
 § 13
 § 109
 § 27
 § 39
 § 109
 § 137
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 § 2
 § 137
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 § 46
 § 119
 § 103
 § 103
 § 548
 § 542
 § 542
 § 128
 BGH 
 § 3
 BGH 
 § 48
 BGH 
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 § 39
 § 109
 § 301
 § 301
 § 109
 § 275
 § 4
 § 12
 § 40
 § 40
 § 109
 § 106
 § 275
 § 275
 § 39
 § 39
 § 275
 § 275
 § 275
 BGH 
 § 814
 § 109
 § 17
 § 109
 § 275
 § 109
 § 275
 § 275
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 § 45
 § 113
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 § 114
 § 202
 § 251
 § 204
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 § 7
 § 24
 § 243
 § 37
 § 4
 § 1303
 § 520
 § 1399
 § 730
 § 664
 § 242
 BGH 
 § 1399
 § 40
 § 275
 § 69
 § 291
 § 197
 § 197
 § 63
 § 52
 § 47