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I. In generale. Durata del contratto Validità e disdetta 6 - PDF
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1 Degna di fiducia Edizione 2007 Assicurazione ospedaliera LIBERO Condizioni complementari d assicurazione (CCA) Art. I. In generale Oggetto dell assicurazione 1 Disposizioni applicabili 2 Possibilità d assicurazione 3 Proposta d assicurazione 4 Definizioni 5 II. III. IV. Durata del contratto Validità e disdetta 6 Scelta del reparto ospedaliero e partecipazione ai costi Diritto di scelta 7 Partecipazione ai costi per prestazioni ospedaliere 8 Adattamento delle partecipazioni ai costi 9 Prestazioni Prestazioni ospedaliere 10 Entità delle prestazioni 11 Durata delle prestazioni 12 Cure balneari 13 Cure di convalescenza 14 Obbligo di notifica in caso di cure 15 Aiuto domiciliare 16 Prestazioni all estero 17 Versamento delle prestazioni 18 Esclusione di prestazioni 19 V. Varianti dell Assicurazione ospedaliera LIBERO Scelta limitata dell ospedale 20 Scelta estesa dell ospedale 21 I. In generale 1 Oggetto dell assicurazione 1.1 L Assicurazione ospedaliera LIBERO vale quale assicurazione complementare all assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo le Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari per spese di guarigione (CGA). 1.2 L Assicurazione ospedaliera LIBERO si assume le spese di una degenza stazionaria in un ospedale. Vengono inoltre versati contributi per cure balneari e di convalescenza, nonché per aiuto domiciliare. 2 Disposizioni applicabili 2.1 Per tutte le questioni non esplicitamente regolate in queste Condizioni complementari d assicurazione valgono le disposizioni legali come pure le Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari per spese di guarigione (CGA). 2.2 Per gli assicurati che hanno concluso una forma particolare dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo l art. 62 LAMal valgono inoltre le rispettive Condizioni particolari d assicurazione (CPA). 3 Possibilità d assicurazione L assicurazione può essere conclusa nelle seguenti varianti: senza copertura infortunio; con copertura infortunio; con libera scelta dell ospedale secondo la LAMal; con scelta limitata dell ospedale; con scelta estesa dell ospedale. 4 Proposta d assicurazione 4.1 Per l ammissione all Assicurazione ospedaliera LIBERO va compilato in modo veritiero e completo l apposito formulario di proposta (art. 3.1 CGA) e inviato all assicuratore. 4.2 Una conclusione prenatale d assicurazione non è possibile per l Assicurazione ospedaliera LIBERO. 5 Definizioni 5.1 Sono considerati ospedali gli stabilimenti di cura o i loro reparti che sottostanno a direzione e controllo medico e che sono adibiti al trattamento stazionario di malattie acute o di postumi d infortunio o all attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione e figurano sull elenco ospedaliero del
2 Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal). Essi devono garantire una sufficiente assistenza medica, dis por - re del necessario personale specializzato e di appropriate installazioni mediche, nonché garantire un adeguata cura farmaceutica. Sono considerati ospe - dali in questo senso anche le cliniche psichiatriche. 5.2 Non valgono quali ospedali le case di cura, le case per anziani, le case per anziani medicalizzate, le case di cura per malati cronici, gli ospizi per pazienti terminali, nonché altri stabilimenti che non sono addetti alla cura di malattie acute. 5.3 È considerato reparto privato una camera a un letto o eccezionalmente a due letti con tariffa riconosciuta dall assicuratore. 5.4 È considerato reparto semiprivato una camera a due letti o eccezionalmente con più di due letti con tariffa riconosciuta dall assicuratore. 5.5 È considerato reparto comune una camera a più letti con tariffa riconosciuta dall assicuratore. 5.6 La definizione di trattamento stazionario concorda con le disposizioni della LAMal. 5.7 Se un ospedale non conosce criteri di suddivisione dei reparti ospedalieri o se ne riconosce altri di quel - li succitati, o se le tariffe di un reparto non vengono riconosciute dall assicuratore, allora si tratta di un reparto privato. L assicuratore può stabilire delle tariffe massime valide quale criterio per l assegnazione al reparto ospedaliero assicurato. L assicuratore tiene un elenco degli ospedali che non hanno un reparto privato, semiprivato o comune ai sensi di queste disposizioni. Questo elenco viene aggiornato continuamente e può essere consultato presso l assicuratore o ne può essere richiesto un estratto. II. Durata del contratto 6 Validità e disdetta 6.1 Il contratto è valido per la durata fissata sulla polizza e si rinnova in seguito tacitamente di un ulteriore anno a meno che lo stipulante non abbia disdetto il contratto per la fine della durata rispettando il termi - ne di preavviso di tre mesi. 6.2 Se sulla polizza non è indicata alcuna durata contrattuale, il contratto è valido per un anno civile e si rinnova in seguito tacitamente di un ulteriore anno a meno che lo stipulante non abbia disdetto il contrat to per la fine della durata rispettando il termine di preavviso di tre mesi. Se il contratto inizia durante un anno in corso, il primo periodo contrattuale termina il dell anno civile in corso. 6.3 Se per adeguarsi alle mutate condizioni di mercato l assicuratore sostituisce le condizioni d assicurazio - ne vigenti con delle nuove, egli ha il diritto, in deroga all art CGA, di disdire l assicurazione, con tre mesi di preavviso, alla scadenza della durata del contratto. In questo caso lo stipulante ha il diritto, III. indipendentemente dallo stato di salute e dall età, di pas sare alla nuova assicurazione. Riserve assicurative vigenti e un eventuale variante scelta dell Assicurazione ospedaliera LIBERO con scelta limitata dell ospedale sono valide anche per la nuova assicurazione. Scelta del reparto ospedaliero e partecipazione ai costi 7 Diritto di scelta 7.1 Gli assicurati possono dichiarare per iscritto al più tardi al momento dell entrata in ospedale che vogliono recarsi nel reparto semiprivato o privato. Se gli assicurati non scelgono per iscritto un determinato reparto ospedaliero, ciò equivale alla scelta del reparto comune. 7.2 Durante il trattamento stazionario gli assicurati possono scegliere per iscritto un altro reparto ospedaliero e recarvisi. 7.3 Se l assicurato, in seguito a malattia o infortunio, non è in grado di scegliere il reparto ospedaliero, vengono assunti i costi del reparto comune. Rimane riservata la scelta per iscritto del reparto ospedalie - ro fatta dal coniuge, dal rappresentante legale o da una persona appositamente autorizzata dall assicurato tramite procura. 8 Partecipazione ai costi per prestazioni ospedaliere 8.1 Se gli assicurati si recano nel reparto comune non viene richiesta alcuna partecipazione ai costi. 8.2 Se gli assicurati scelgono il reparto semiprivato devono partecipare con un aliquota del 20 % ai costi a carico dell Assicurazione ospedaliera LIBERO, complessivamente tuttavia fino ad un massimo di CHF per anno civile. 8.3 Se gli assicurati scelgono il reparto privato devono partecipare con un aliquota del 35% ai costi a carico dell Assicurazione ospedaliera LIBERO, complessivamente tuttavia fino ad un massimo di CHF per anno civile. 8.4 Scegliendo un altro reparto ospedaliero nel corso di una degenza, gli assicurati sono tenuti a partecipare ai costi a carico dell Assicurazione ospedaliera LIBERO accumulati nell arco della durata complessiva della degenza: in caso di degenza parziale nel reparto privato ai sensi dell art. 8.3, altrimenti in base all art In caso di più degenze ospedaliere nell arco di un anno civile vale l art Se gli assicurati in caso di più degenze ospedaliere nell arco di un anno civile scelgono sia il reparto semiprivato che quello privato di un ospedale, allora devono partecipare ai costi a carico dell Assicurazione ospedaliera LIBERO ai sensi dell art. 8.2 per quanto riguarda la degenza nel reparto semiprivato, e ai sensi dell art. 8.3 per quanto riguarda la
3 degenza nel reparto priva to, complessivamente fino ad un massimo di CHF per anno civile. 8.6 In caso di una degenza ospedaliera che si protrae oltre la fine dell anno di massimo 30 giorni la partecipazione ai costi viene richiesta soltanto una volta, nell anno civile in cui inizia la degenza ospedaliera. 8.7 Se due o più assicurati LIBERO, tra i quali esiste un rapporto attinente al diritto di famiglia e i quali vivono in comunione domestica, scelgono in caso di degenze ospedaliere il reparto privato o semiprivato, devono partecipare ai costi a carico dell Assicurazione ospedaliera LIBERO, complessivamente fino a un massimo di CHF per anno civile. 8.8 Se gli assicurati scelgono un reparto ospedaliero non riconosciuto dall assicuratore ai sensi dell art. 5.7, risp. se si recano in un reparto comune non riconosciuto dall assicuratore ai sensi dell art. 5.7, allora vigono le norme sulla partecipazione ai costi in conformità alla suddivisione riconosciuta dall assicuratore. 8.9 Per prestazioni ai sensi degli art. 13, 14 e 16 non viene riscossa la partecipazione ai costi. 9 Adattamento delle partecipazioni ai costi Tenendo conto dell evoluzione dei costi nel settore della sanità, l assicuratore può aumentare gli impor - ti massimi della partecipazione ai costi ai sensi dell art. 8 il primo giorno del periodo assicurativo successivo. A tale scopo deve comunicare per iscritto allo stipulante le nuove condizioni contrattuali al più tardi 25 giorni prima della loro entrata in vigore. Lo stipulante ha quindi il diritto di disdire l assicurazione per la fine del periodo assicurativo in corso. Se fa uso di tale diritto l assicurazione si estingue alla fine del periodo d assicurazione in corso. La disdetta deve giungere all assicuratore al più tardi l ultimo giorno del periodo d assicurazione in corso. Se lo stipulante non dà la disdetta, ciò ha valore di assenso all adeguamento dell assicurazione. IV. Prestazioni 10 Prestazioni ospedaliere Le prestazioni ospedaliere vengono accordate: 10.1 se considerando la diagnosi e la totalità del trattamento medico esiste una necessità di degenza ospedaliera; 10.2 per quell ospedale per malattie acute, risp. per quel reparto medico specializzato di un ospedale nel quale l assicurato per ragioni mediche deve essere degente. 11 Entità delle prestazioni 11.1 Qualora e fintanto che le premesse per l accordo di prestazioni sono adempite, le prestazioni ospeda liere coprono i costi di degenza ed i costi di trattamenti scientificamente riconosciuti dell ospedale per malattie acute, nonché i costi per il trattamento da parte dei medici del reparto comune risp. del reparto semiprivato o privato scelto e secondo la tariffa riconosciuta dall assicuratore. In caso di degenza in un reparto ospedaliero non riconosciuto dall assicuratore o in un ospedale che supera la tariffa riconosciuta dall assicuratore per il reparto ospedaliero scelto, vengono rimborsate tutt al più le tariffe massime ai sensi dell art Rimane riservata la partecipazione ai costi degli assicurati ai sensi dell art Se la madre sceglie per il parto un reparto privato o semiprivato risp. se si reca nel reparto comune di un ospedale fuori dal Cantone di domicilio, allora i costi non coperti per il neonato sano che è assicurato dalla nascita presso l assicuratore sono assunti dall Assicurazione ospedaliera LIBERO della madre. 12 Durata delle prestazioni 12.1 In caso di degenza ospedaliera in un ospedale per malattie acute le prestazioni assicurate vengono versate per un periodo illimitato, fintanto che esiste la necessità di degenza ospedaliera In caso di degenza ospedaliera in una clinica psichiatrica o in un reparto psichiatrico di un altro ospedale le prestazioni assicurate vengono versate fintanto che il soggiorno nella clinica psichiatrica o in un reparto psichiatrico di un altro ospedale è necessario dal punto di vista medico e premesso che non si tratti di un quadro clinico cronico, tuttavia al massimo durante 180 giorni nell arco di 365 giorni consecutivi. 13 Cure balneari 13.1 Per cure balneari stazionarie prescritte dal medico ed eseguite in una stazione balneare in Svizzera sottoposta a direzione medica conformemente all art. 40 LAMal, vengono versati fino a CHF 30 al giorno. Questo contributo viene accordato anche se la cura balneare stazionaria, prescritta dal medico, viene effettuata in uno stabilimento di cura balneare europeo posto sotto direzione medica e riconosciu - to dall assicuratore, provvisto di necessario personale specializzato e di un offerta terapeutica adeguata per il trattamento di pazienti che necessitano di cura balneare Queste prestazioni vengono accordate solo se la cura è stata preceduta da un trattamento intensivo riconosciuto scientificamente ed idoneo oppure se un tale trattamento non è possibile in ambito ambulatoriale. Inoltre, all inizio della cura deve essere effettuata una visita medica e le applicazioni balneologiche/fisiologiche, scientificamente riconosciute in Svizzera, devono essere eseguite secondo un piano di cura La prestazione giornaliera assicurata viene accordata durante al massimo 21 giorni per anno civile.
4 14 Cure di convalescenza 14.1 Se una cura è necessaria dal punto di vista medico per permettere una completa guarigione o per convalescenza in seguito ad una grave malattia o ad una grave operazione e se la stessa è prescritta dal medico, vengono versati fino a CHF 30 al giorno La cura deve essere effettuata in uno stabilimento di cura in Svizzera, riconosciuto dall assicuratore. L assicuratore tiene un elenco degli stabilimenti da lui riconosciuti, che aggiorna continuamente. Questo elenco può essere consultato presso l assicuratore o ne può essere richiesto un estratto Le prestazioni assicurate vengono accordate al massimo durante 21 giorni per anno civile. 15 Obbligo di notifica in caso di cure La prescrizione medica della cura deve essere consegnata in tempo, prima dell inizio della cura, con l indicazione dello stabilimento di cura o balneare e della data d inizio della cura. 16 Aiuto domiciliare 16.1 Se l assicurato per il quale, come certificato dal medico, sussiste una totale incapacità di accudire all economia domestica, necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e della sua situazione personale e familiare, vengono versati per i costi accertati e non coperti dall assicurazione DIVERSA fino a CHF 30 al giorno. Se l aiuto domiciliare è necessario a causa di una malattia cronica non viene elargita alcuna prestazione Quale aiuto domiciliare è riconosciuto chi, per professione, accudisce, per conto proprio o per un organizzazione, all economia domestica in sostituzione dell assicurato. Lo stesso contributo viene versato se un altra persona in sostituzione dell assicurato accudisce all economia domestica e se i costi che ne risultano alla persona che accudisce all economia domestica (mancato guadagno, spese, ecc.) sono documentati La prestazione giornaliera assicurata viene versata al massimo 30 volte nell arco di 365 giorni consecutivi Le prestazioni per aiuto domiciliare vengono elargite soltanto fino al compimento del 65 anno di età degli assicurati Le prestazioni per aiuto domiciliare non vengono versate contemporaneamente ad altre prestazioni dell Assicurazione ospedaliera LIBERO. 17 Prestazioni all estero Dall Assicurazione ospedaliera LIBERO non viene elargita alcuna prestazione all estero. Rimangono riservate le prestazioni per cure balneari. 18 Versamento delle prestazioni 18.1 Il versamento delle prestazioni è regolato dall art. 33 CGA Se contrariamente all art. 41 cpv. 3 LAMal il Cantone di domicilio rifiuta di assumere i costi supplementari dovuti ad una degenza ospedaliera che per motivi d ordine medico ha avuto luogo fuori dal Cantone di domicilio, l assicuratore calcola le sue prestazioni come se il Cantone prendesse a carico le spese dovute alla degenza extracantonale nella misura di una degenza ospedaliera nel reparto comune. 19 Esclusione di prestazioni Dall Assicurazione ospedaliera LIBERO non viene elargita alcuna prestazione: 19.1 per trattamenti ambulatoriali; 19.2 per i costi supplementari di degenza di pazienti del reparto comune in camera singola o a due letti, nonché per i costi supplementari derivanti dalla libera scelta del medico da parte di pazienti del reparto comune; 19.3 per cura e degenza in ospedali per malattie acute e cliniche psichiatriche in seguito ad abuso di droghe, stupefacenti, alcool o medicamenti, nonché in caso di malattia cronica; 19.4 per spese personali (telefono, spese postali, TV, radio ecc.); 19.5 per trattamenti dentari che non fanno parte delle prestazioni d obbligo dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; 19.6 per trattamento, cura, sorveglianza e degenza in una casa di cura, in uno stabilimento per malattie croniche o in una casa per anziani; 19.7 per trattamento e degenza ospedaliera in caso di trapianto d organi, per cui la Federazione svizzera per compiti in comune degli assicuratori malattie (SVK) ha concordato un forfait per i singoli casi. Ciò vale anche per le cliniche senza forfait concordato; 19.8 per trattamenti in ospedali che non figurano nell elenco degli ospedali compilato dal Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e L AMal). Rimane riser vata l assicurazio ne con scelta estesa dell ospedale; 19.9 per trattamenti per cui non è previsto alcun obbligo a prestazioni secondo la legislazione federale svizze - ra sull assicurazione malattie, infortuni, militare e invalidità, nonché per il trattamento delle complicazioni e dei postumi degli stessi; per trattamenti la cui efficacia, adeguatezza ed economicità non sono provate secondo metodi scientifici, nonché per il trattamento delle complicazioni e dei postumi degli stessi; nei casi indicati nell art. 31 CGA. V. Varianti dell Assicurazione ospedaliera LIBERO 20 Scelta limitata dell ospedale 20.1 Dietro un appropriata riduzione sui premi, gli assicurati dell Assicurazione ospedaliera LIBERO hanno
5 la possibilità di stipulare la variante con scelta limitata dell ospedale, premesso che l assicuratore proponga una tale variante Nella variante con scelta limitata dell ospedale, la copertura assicurativa si limita agli ospedali per malattie acute indicati dall assicuratore. L assicuratore tiene un elenco degli ospedali per malattie acute che possono essere scelti con questa variante. Questo elenco viene aggiornato continuamente e può essere consultato presso l assicuratore o ne può essere richiesto un estratto In casi d emergenza o se le prestazioni necessarie non vengono offerte negli ospedali per malattie acute indicati, esiste copertura completa Il passaggio dalla variante a scelta limitata dell ospedale alla variante senza limitazione della scelta dell ospedale è possibile per la prima volta per la fine di un anno civile dopo una durata assicurativa di tre anni, in seguito per la fine di ogni anno civile. In ogni caso bisogna rispettare un preavviso di 12 mesi. È necessario un nuovo procedimento d ammissione mediante proposta d assicurazione. 21 Scelta estesa dell ospedale 21.1 Dietro un appropriato aumento dei premi, gli assicurati dell Assicurazione ospedaliera LIBERO hanno la possibilità di stipulare la variante con scelta estesa dell ospedale, premesso che l assicuratore offri una tale variante Con la variante scelta estesa dell ospedale, l assicuratore accorda prestazioni anche per degenze ospedaliere negli ospedali che non figurano nell elenco compilato dal Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal) Le prestazioni vengono accordate al massimo nei limiti della tariffa massima riconosciuta dall assicuratore per il rispettivo ospedale Il passaggio dalla variante a scelta estesa dell ospedale alla variante senza limitazione della scelta dell ospedale è possibile per la prima volta per la fine di un anno civile dopo una durata assicurativa di tre anni, in seguito per la fine di ogni anno civile. In ogni caso bisogna rispettare un preavviso di 3 mesi. Non è necessario un nuovo procedimento d ammissione mediante proposta d assicurazione.
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References: art. 62
 art. 8
 art. 8
 art. 8
 art. 5
 art. 5
 art. 13
 art. 8
 art. 40
 art. 33
 art. 41
 art. 31