Source: https://aldiaargentina.microjuris.com/2017/11/15/se-ordena-a-la-asociacion-mutual-demandada-la-cobertura-integral-del-tratamiento-requerido-por-una-mujer-embarazada-que-padece-una-grave-dolencia-neurologica-un-cuadro-deparaplejia/
Timestamp: 2020-08-10 08:50:53+00:00

Document:
Se ordena a la asociación mutual demandada la cobertura integral del tratamiento requerido por una mujer embarazada que padece una grave dolencia neurológica con cuadro de paraplejia – AL DÍA | ARGENTINA
Partes: F. M. B. c/ Federada Salud s/ ley de Discapacidad
Cita: MJ-JU-M-107103-AR | MJJ107103 | MJJ107103
Se ordena a la asociación mutual demandada la cobertura integral del tratamiento requerido por una mujer embarazada que padece una grave dolencia neurológica con cuadro de paraplejia.
1.-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo y ordenar a la accionada que otorgue con carácter urgente cobertura integral y total (100%) del tratamiento de rehabilitación intensivo y apoyo psicológico individual y familiar más lo que le sea indicado por los profesionales que la atienden, toda vez que se acreditó que se trata de una paciente embarazada, a quien se le diagnostica un cuadro de paraplejia secundaria a cavernoma angiomatoso, a la que debía llevarse acabo una cesárea.
2.-Si bien no existe uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si las mutuales que integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, dado que la demandada se trata de una asociación que opera mediante el pago de una cuota mutual por parte de sus socios, a cambio de prestaciones futuras y en condiciones predeterminadas, que incluyen indefectiblemente asistencia médica y farmacéutica, pese a su diversa naturaleza, reúne presupuestos muy similares a los que tipifican a la medicina prepaga, tales como la existencia de una empresa o entidad que se compromete a dar asistencia médica, por si o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad o tratamiento; y que exista como corolario de todo ello el pago anticipado como modo sustantivo de financiación.
3.-Las asociaciones mutuales pueden ser consideradas Agentes del Seguro Nacional de Salud,aun cuando no adhieran al sistema de Leyes 23.660 y 23.661 encontrándose en tal caso obligadas a dar las prestaciones del PMO y a adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr el acceso pleno de los beneficiarios a la asistencia de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar sobre la materia.
4.-Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente y la efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, con la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos.
5.-Atento la grave dolencia neurológica diagnosticada a la actora y antecedentes médicos acompañados, se encuentran en juego derechos de raigambre constitucional cuya tutela no admite dilaciones,trabas u obstáculos en su cumplimiento, pues de otro modo podrían verse conculcados, si su cobertura no fuese provista integralmente, y/o pudiera padecer de demoras para proveer los tratamientos solicitados.
Córdoba, once de septiembre de dos mil diecisiete.- Y VISTOS :
Estos autos caratulados: “F M B c/ FEDERADA SALUD s/ LEY DE DISCAPACIDAD” (Expte. N° FCB 34437/2016/CA1), venidos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido a fs. 319/327 vta. por el apoderado de “MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO SOCIEDAD DE PROTECCION RECIPROCA”, en contra de la resolución de fecha 15 de mayo de 2017 dictada a fs. 309/318 vta. por el señor Juez Federal de Río Cuarto, en cuya parte pertinente dispuso acoger la acción de amparo impetrada por la señora M. B. F., convalidando lo oportunamente dispuesto por Resolución dictada con fecha 03 de octubre de 2016, ordenando a la MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO SOCIEDAD DE PROTECCION RECIPROCA la cobertura inmediata e integral (100%) del tratamiento de rehabilitación en NEUROCET SRL – Centro de Educación Terapeútica y Neuro Rehabilitación, conforme las indicaciones de los profesionales que intervienen en el tratamiento de la amparista, para afrontar y paliar la discapacidad que padece, con costas a la accionada.
I. Brevemente cabe reseñar que las presentes actuaciones fueron promovidas a fs. 80/87 vta. por la señora “M.B.F.” en contra de FEDERADA SALUD, con el fin de obtener la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en Neurocet S.R.L. (Centro de Educación Terapeútica y Neurorehabilitación), lugar donde se viene tratando desde fines de diciembre de 2015. Manifiesta padecer de lesión medular nivel D9 ASIA A, con certificado de Discapacidad que diagnostica Paraplejia no – especificada Disfunción neuromuscular de la vejiga, no clasificada en otra parte. Alude al cumplimiento de los requisitos de admisibilidad de la acción de amparo y pide medida cautelar.- A fs. 93/97 vta.(3/10/2016) se hace lugar a la medida precautoria, ordenando a la accionada que otorgue con carácter urgente cobertura integral y total (100%) del tratamiento de rehabilitación intensivo (20 horas semanales de kinesiología) y apoyo psicológico individual y familiar en el Centro NEUROCET SRL de la Ciudad de Río Cuarto, más lo que le sea indicado además de las consultas, estudios, medicamentos, intervenciones, insumos y lo que requiera en virtud de la enfermedad que padece y que sea dispuesto por los profesionales que la atienden.- Al comparecer a fs. 198/214, la accionada apela la medida cautelar concedida y plantea que el juez de grado ha incurrido en apartamiento de la normativa vigente, para el caso de las empresas mutuales como la demandada en autos. A fs. 251/262 vta., Federada Salud presenta informe circunstanciado del art. 8 de la ley 16.986, y a fs. 263/271 contesta agravios de la cautelar concedida la parte actora, siendo declarado desierto el recurso deducido por la demandada (fs.
289 vta.).- Sustanciada la totalidad de la prueba ofrecida, el señor Juez de grado admite la acción de amparo (sentencia de fs. 309/318 vta.) por las razones que esgrime, motivando la apelación que nos ocupa.
II. – Se agravia el apoderado de FEDERADA SALUD, por entender que el decisorio atacado incurre en arbitrariedad al aparcarse /de precedentes de la CSJN-invocados oportunamente-, atento a que dentro del marco de las obligaciones previstas en la ley 24.901, la cobertura debe ser llevada a cabo por prestadores contratados por la mutual a tales efectos y no por otros que se encuentran fuera de su plantilla, tal como lo solicitó la accionante. Invoca arbitrariedad de la sentencia por haber incurrido el j uez de grado en fundamentación aparente en cuanto al derecho aplicable con referencia a los hechos de la causa. Arguye que la relación jurídica con su mandante se encuentra regulada por la ley 26.682, normativa que la obliga a brindar sus prestaciones obligatorias a través de un prestador propio, o contratado por la accionada.Sostiene que la actora debió haber sido atendida en CERMED de Río Cuarto y a valores retributivos que determine APE-SUR, centro especializado que cumple con los requisitos de inscripción, idoneidad y habilitación para cubrir con eficiencia la cobertura de salud solicitada. Aduce que el Inferior omitió evaluar el Informe del Centro Cermed -agregado a fs. 299-, ya que de haber llevado a cabo tal actividad, la consecuencia natural era el rechazo de la acción. Por último se queja por la errónea valoración de su conducta procesal que efectúa el a-quo, ya que entiende su parte ha ofrecido la cobertura necesaria para la correcta asistencia de la accionante. Ofrece prueba y hace reserva del caso federal.- A fs. 329/330 contesta agravios la representación j urídica de la parte actora, pide el rechazo de la apelación deducida y la confirmación del decisorio, con costas, remitiéndonos a sus fundamentos en honor a la brevedad.
Con fecha 26 de j unio de 2017 (fs. 335/vta.) el señor Fiscal General evacua la vista conferida, manifestando que nada tiene que observar respecto del control de legalidad que le compete.
III. Previo a todo es necesario referirnos a la naturaleza jurídica del sujeto demandado, Mutual Federada “25 de Junio” Sociedad de Protección Recíproca (Federada Salud). Es así que la Ley N° 20.321 constituye el marco específico que regula el régimen de las asociaciones mutuales, disponiendo en su artículo 3 los requisitos para su inscripción, previo cumplimiento de los recaudos exigidos por el Instituto Nacional de Acción Mutual. Dicha inscripción acuerda a la asociación el carácter de sujeto de derecho, con el alcance que el Código Civil establece para las personas jurídicas. En tanto que el artículo 7° de la ley prevé que el estatuto social determinará las condiciones que deben reunir las personas para su ingreso a aquella.En este orden de ideas, no obstante no poder pasar por alto el hecho de que todavía no existe uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si las mutuales que integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, se advierte que en el caso de autos se trata de una asociación que opera mediante el pago de una cuota mutual por parte de sus socios, a cambio de prestaciones futuras y en condiciones predeterminadas, que incluyen indefectiblemente asistencia médica y farmacéutica. Es así que, pese a su diversa naturaleza, reúne presupuestos muy similares a los que tipifican a la medicina prepaga, tales como la existencia de una empresa o entidad que se compromete a dar asistencia médica, por si o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad o tratamiento; y que exista como corolario de todo ello el pago anticipado como modo sustantivo de financiación.
Asimismo, entendemos que las asociaciones mutuales pueden ser consideradas Agentes del Seguro Nacional de Salud, aun-cuando-no-adhieran-al-sistema-de-Leyes-N°-23.660 y N° 23.661, encontrándose en tal caso obligadas a dar las prestaciones del PMO y a adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr el acceso pleno de los beneficiarios a la asistencia de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar sobre la materia.
IV. – Aclarada esta situación, y entrando a resolver la cuestión traída a estudio, cabe destacar de modo previo que todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, con la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos.- V.- En la acción que nos ocupa y atento la grave dolencia neurológica diagnosticada y antecedentes médicos acompañados (fs. 6, 11/59, 60, 61, 62/68 y 91), se encuentran en juego derechos de raigambre constitucional cuya tutela no admite dilaciones, trabas u obstáculos en su cumplimiento, pues de otro modo podrían verse conculcados, si su cobertura no fuese provista integralmente, y/o pudiera padecer de demoras para proveer los tratamientos solicitados.
Se trata de una paciente de 30 años de edad – en ese momento embarazada-, a quien se le diagnostica un cuadro de paraplejia secundaria a cavernoma angiomatoso, a la que debía llevarse a cabo una cesárea a los pocos días (fs. 25/27).- En función de ello, no resulta indiferente que – en el caso bajo estudio, estamos en presencia de una persona que padece -según certificado de discapacidad obrante a fs. 2-, paraplejia no especificada y disfunción neuromuscular de vejiga no clasificada, lo que torna procedente la cobertura de rehabilitación solicitada en el Centro Neurocet SRL, a lo que cabe agregar que según informe de la Dra. Mariana Moreno -especialista en neurología-, de fecha 1 de agosto de 2016, la paciente presenta una evolución, por lo que se solicita rehabilitación intensiva y apoyo psicológico individual y familiar, el cual viene realizando en Neurocet, por un año (fs. 91), es decir la amparista solicita la cobertura en el centro médico en donde se sigue atendiendo desde diciembre de 2015.
Además, la ley 24.901, -que ampara las situaciones de discapacidad como la acreditada en la presente causa (fs.
2)-, contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al solo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación sociofamiliar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art.19). La amplitud de las prestaciones previstas en dicha norma resulta aj ustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arts. 11, 15, 23 y 33). En ese sentido, el art. 6 establece como principio general que las prestaciones deberán ser brindadas por los entes obligados mediante servicios propios o cont ratados y, específicamente el art. 39 prescribe que “.Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios.a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología.”. La amplitud de las prestaciones previstas en la leyaTesulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (arts. 11, 15, 23 y 33).- VI. Lo expuesto enerva la calificación de arbitraria o que la sentencia de grado adolece de fundamentación aparente formulada por la accionada, no sin antes señalar que dentro de las facultades del tribunal se encuentran las de tratar los agravios pertinentes para la solución de la causa, prescindiendo de aquellos inconducentes a la misma, y siendo que el pronunciamiento de Primera Instancia (fs. 309/318 vta.) se ha ajustado precisamente a las prescripciones médicas expedidas en función del grave estado de salud de la accionante, por lo que resulta pertinente confirmar el decisorio recurrido en todo lo que decide y ha sido motivo de agravios.
VII. – Por otra parte, cabe señalar que la solución que se propicia no se ve conmovida en modo alguno por el citado precedente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, dictado en autos “L.E.S. c/ Centro de Educación Medica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC) s/ amparo” (sent.de fecha 20/5/14), -y cuya aplicación por analogía propicia la demandada-, ya que en el aludido precedente se rechazó la acción -básicamente-, por haberse sustentado aquella decisión en la omisión de debida fundamentación, lo cual entendemos que no se presenta en el resolutorio que nos ocupa, dado que en autos a través de la documental incorporada, se ha demostrado la grave lesión padecida por la actora, la necesidad de llevarse a cabo la rehabilitación en el Centro Neurológico NEUROCET S.R.L., así como también la evolución evidenciada por su atención en dicho centro (fs. 91), extremos que j ustifican el apartamiento de la previsión reglamentaria invocada por la accionada referida a que dichas prestaciones se lleven a cabo a través de -profesionales incluidos en su cartilla de prestadores.- Asimismo, si bien a fs. 299 obra incorporado informe del Centro Médico de Rehabilitación SRL a través del cual se desprende que se trata de un prestador contratado por “Mutual Federada 25 de j unio” y que tratan las discapacidades como las padecidas por la señora F., con capacidad técnica, científica e instalaciones adecuadas, no se advierte un relato pormenorizado del complejo estado de salud de la actora, las prescripciones médicas indicadas, ni demuestra -más allá de lo expresado-, que sus servicios tengan el mismo nivel de eficiencia que los de Neurocet SRL, o que a través de sus prestaciones no se afecte el cuadro evolutivo diagnosticado en la paciente, por lo que corresponde rechazar el agravio expuesto en tal sentido, al haberse demostrado la pertinencia -en el concreto-, de la petición que perseguían la cobertura integral de una alternativa terapéutica no contemplada en su reglamentación, al no demostrarse con un grado de certeza suficiente, que las opciones puestas a disposición de la paciente resultaban igualmente aptas para hacer frente a los graves trastornos padecidos.-
VIII.Por último, en cuanto al agravio de la demandada referido a que el juez de grado le imputa una “supuesta inconducta procesal” en la omisión de recibir oficios a los fines de tener por acreditada “la ilegalidad o arbitrariedad manifiesta” que tornan procedente la acción de amparo, cabe descartar la queja expuesta en tal sentido, ya que si bien el a-quo hace alusión a diversos actos dilatorios llevados a cabo por la demandada, ello no constituye el argumento esencial para tornar procedente la acción incoada, sino que fundamenta su decisorio en el estado de discapacidad de la accionante, su grave estado de salud, la necesidad de un tratamiento prescripto y específico que proporcione el meo^lratamiento para la rehabilitación de un persona con discapacidad.-
IX. – En definitiva, a mérito de los argumentos expuestos, corresponde confirmar en todas sus partes la Resolución de fecha 15 de mayo de 2017 (fs. 309/318 vta.), dictada por el señor Juez Federal de Río Cuarto, con costas en esta instancia a cargo de la recurrente (art. 68, primera parte del CPCCN), a cuyo fin se fijan los honorarios profesionales de la Dra. Inés Basconi por su actuación ante esta Alzada en la suma de pesos mil ochocientos ($ 1.800), no estimándose honorarios en favor del Dr. José Francisco Remondido atento su condición de profesional, salvo que acredite una situación diferente a sueldo de su mandante.-
Por ello; SE RESUELVE :
I. – Confirmar en todas sus partes la Resolución de fecha 15 de mayo de 2017 (fs. 309/318 vta.), dictada por el señor Juez Federal de Río Cuarto.- II. – Imponer las costas en esta instancia a cargo de la recurrente (art. 68, primera parte del CPCCN), a cuyo fin se fij an los honorarios profesionales de la Dra. Inés Basconi por su actuación ante esta Alzada en la suma de pesos mil ochocientos ($ 1.800), no estimándose honorarios en favor del Dr. José Francisco Remondido atento su condición de profesional a sueldo de su mandante, salvo que acredite una situación diferente.-
III. – Protocolícese y hágase
Tag: COBERTURA MÉDICA, DAÑO NEUROLÓGICO, EMBARAZO, MUTUALES
Previous: Previous post: La prueba anticipada no pierde su eficacia por el transcurso del tiempo si la acción principal no prescribió
Next: Next post: Legitimidad del modo en que la universidad demandada regla el ingreso al colegio que de ella depende, efectuando distinciones entre aquellos alumnos que proviene de escuelas públicas y los que lo hacen de escuelas privadas

References: resolución 
 Resolución 
 artículo 3
 artículo 7
 Resolución 
 Resolución