Source: https://www.ombudsman.on.ca/ressources/rapports-et-cas-selectionnes/enquetes/2017/les-oublies-de-la-surveillance
Timestamp: 2020-08-13 17:20:31+00:00

Document:
Les oubliés de la surveillance - Ontario Ombudsman
Accueil /Ressources / Rapports et cas sélectionnés / Enquêtes / 2017 / Les oubliés de la surveillance
PDF accessible du rapport d'enquête de l'Ombudsman sur la manière dont le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels fait le suivi de l'admission et du placement des détenus en isolement, et sur la pertinence et l’efficacité du processus d’examen de tels placements
Communiqué de presse « L’Ombudsman demande une nouvelle loi claire, une surveillance stricte de l’isolement des détenus » (le 20 avril 2017)
PDF accessible des Faits et points saillants du rapport
Enquête sur la manière dont le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels fait le suivi de l'admission et du placement des détenus en isolement, et sur la pertinence et l’efficacité du processus d’examen de tels placements
« Les oubliés de la surveillance »
La Ministre accepte les 32 recommandations - sous-titrage activé
Plaintes des détenus en isolement
Mémoire au Ministère : Pas un problème isolé
Motivation de l’enquête
Principes de base de l’isolement
Protections procédurales supplémentaires
Opinions internationales et médicales
Définir l’isolement
Quelle signification donner à un nom ?
« Seuil des deux heures » et « règle des 24 heures »
Une définition et une politique plus claires
Qui fait le compte ? Suivi inexact de l’isolement
Divergences de dates et de données
Cinq dates différentes : l’histoire de Keith
Le désastre des listes déroulantes : les histoires d’Adam et Theresa
« Loin d’être parfait » – Possibilités d’erreurs
Perdu en chemin : suivi de l’isolement d’un établissement à l’autre
Remettre les pendules à l’heure : l’histoire d’Alex
Absence de chiffres : le manque de statistiques
Projets en cours : de nouveaux outils de suivi
L'outil « Care in Placement » du SISC
Le Rapport actif sur l’isolement
Partager les données avec le public
Inadéquation et inefficacité des examens concernant l’isolement
Dossiers systématiquement incohérents
Erreur sur erreur : l’histoire d’Harry
Oui et non : l’histoire de Linda
Sous-estimation grossière : l’histoire d’Adam (2)
Médiocrité des examens : il est temps d’agir
Moins de répétitions, plus d’efficacité
Absence d’une surveillance sérieuse : des lacunes et encore des lacunes
Pure formalité de l'approbation régionale : l’histoire de Linda (2)
À haut niveau, aucun détail : examens des hauts fonctionnaires du Ministère
Trop souvent le premier recours
Un nouveau type de surveillance
Annexe A : Articles du Règlement 778 concernant l’isolement préventif
Annexe B : Copie du Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement
Annexe C : Réponse du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels
1 Adam Capay, âgé de 24 ans, de la Première Nation de Lac Seul, a souffert de la cruelle mise à l’écart que représente le placement en isolement, dans le système correctionnel de l’Ontario pendant plus de quatre ans. Si la commissaire en chef de la Commission ontarienne des droits de la personne n’avait pas fait une visite fortuite à la prison de Thunder Bay en octobre 2016, il serait probablement encore confiné seul dans une cellule, avec une plaque de Plexiglas sur tout le devant, sous des lumières éblouissantes qui brouillaient sans cesse toute distinction entre nuit et jour.
2 Le cas d'Adam Capay montre les carences du suivi et de l'examen des placements en isolement par le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels. Quand la commissaire en chef s'est informée de la durée des isolements, le Ministère n'a pas pu lui donner ce renseignement pour Adam – plus de 1 500 jours, soit la plus longue durée d'isolement de celles connues actuellement –, car il l'ignorait. Après la révélation du cas d’Adam, et faute d'un système fiable pour faire un suivi des isolements, le Ministère a dû se résoudre à envoyer du personnel sur le terrain pour recueillir des renseignements sur d'autres placements en isolement prolongé.
3 Chaque jour, environ 560 des quelque 8 000 détenus dans les établissements correctionnels de l’Ontario sont isolés durant 22 heures par jour, voire plus. Beaucoup sont en détention « provisoire », ce qui signifie qu’ils font l'objet d'accusations au criminel mais n’ont pas été reconnus coupables.
4 Cette forme de confinement des prisonniers porte différents noms, dans différents lieux : isolement, réclusion, claustration ou séparation. En Ontario, elle est appelée « isolement », et c’est l’une des méthodes les plus restrictives d’emprisonnement que le gouvernement puisse imposer. Certains considèrent que cet isolement équivaut à une torture, et les Nations Unies ont déclaré que placer les détenus en réclusion durant plus de 15 jours constitue une forme de traitement cruel, inhumain ou dégradant[1]. Des études cliniques ont aussi montré les problèmes de santé et les risques de suicide qui résultent d'un isolement prolongé, pour tous les détenus, mais surtout pour les personnes atteintes de troubles de santé mentale ou de déficiences intellectuelles[2]. Malheureusement, dans la société actuelle, bon nombre d'entre elles se retrouvent prisonnières du système correctionnel. Alors qu’elles sont particulièrement vulnérables aux dommages causés par l’isolement, elles sont régulièrement placées dans des cellules isolées pour des raisons de sûreté et de sécurité, ou parce que les responsables des établissements correctionnels n’ont pas d’autres options plus appropriées pour les héberger.
5 La politique du Ministère, qui régit tous les cas de prisonniers en « détention spéciale » et pas uniquement ceux qui sont placés en isolement – accorde à ces derniers des garanties juridiques exigeant un examen régulier de leur situation et, sur papier du moins, l'approbation de hauts dirigeants pour tous les isolements de longue durée. Théoriquement, un détenu ne devrait être placé en isolement qu’en dernier recours, une fois que toutes les autres options ont été épuisées. En pratique, les modalités de la politique restent souvent ignorées.
6 Mon enquête a révélé de nombreux exemples montrant que des établissements correctionnels ne font pas un suivi exact de la durée d’isolement des détenus. Ainsi, le Ministère a retracé cinq dates différentes de début d’isolement pour Keith[3], qui a été gardé en isolement dans des dizaines d’établissements différents durant plus d’une année, jusqu’à ce qu’il soit libéré d’une cellule sombre et sale pour être placé dans une unité nouvellement créée, où de plus grands privilèges lui ont été accordés en raison de sa bonne conduite. Les difficultés qu'éprouve le Ministère à faire un suivi exact des placements en isolement se trouvent aggravées par la confusion et le désaccord quant à la signification réelle du mot isolement. Lors de dizaines d’entrevues, le personnel pénitentiaire et les responsables ministériels ont exprimé des opinions contradictoires sur les conditions d'emprisonnement et les placements qui constituent un isolement. Les erreurs humaines et les procédures insuffisantes expliquent aussi le fait que les dossiers sont incomplets et manquent de cohérence. Comme un responsable ministériel nous l’a dit : « Nous avons probablement fait un meilleur suivi du bétail que des êtres humains. »
7 L’examen des placements en isolement que le Ministère effectue pour veiller au respect de la réglementation et des politiques présente lui aussi des lacunes évidentes. Nous avons découvert de nombreux cas où des renseignements inexacts et incohérents étaient utilisés pour justifier et expliquer de longs isolements de détenus vulnérables. Nous avons constaté que, trop souvent, des examens superficiels empêchaient toute évaluation valable de la situation particulière d’un détenu. Dans certains cas, les examens des placements en isolement continu se sont avérés tout à fait inadéquats. Par exemple, nous avons trouvé un détenu, Harry, nu et échevelé, dans une cellule sale. Il était resté placé en isolement pendant plus de 30 jours. Pourtant, quand nous avons étudié la documentation de son cas, nous avons découvert que les formulaires successifs d’examen de l’isolement donnaient des renseignements incorrects, chacun d'eux étant presque une copie exacte du précédent. De plus, son dossier ne faisait pas état de sa maladie mentale grave, et portait à croire qu’il n’y avait eu aucun examen réel, ni aucune mise à jour de son évaluation initiale. Dans un cas similaire, l’avocat d’une femme mise en prison pour la toute première fois, Linda, nous a alertés de la détérioration de l'état de celle-ci en isolement. Linda est âgée de plus de 65 ans et souffre d’un handicap physique et de graves problèmes de santé mentale qui exigent une surveillance scrupuleuse de son placement en isolement. Cependant, son dossier a révélé de nombreuses lacunes importantes, dont des références incohérentes et inexactes sur le fait qu’elle souffre ou non d’un quelconque handicap.
8 Les lacunes dans les pratiques et les politiques ministérielles sur l’isolement carcéral ne passent pas inaperçues et n’ont pas manqué de retenir l’attention. En 2013, le Ministère a réglé une plainte pour atteinte aux droits de la personne et s’est engagé à effectuer un examen complet de son recours à l’isolement[4]. En 2015, il a entrepris un examen et des consultations à ce sujet. À la suite de la divulgation publique du cas d’Adam Capay, en octobre 2016, il a annoncé une refonte du recours à l’isolement, et a nommé un examinateur indépendant qu’il a chargé de réfléchir à des réformes exhaustives du système correctionnel.
9 En tant qu’Ombudsman, je suis en droit d’enquêter sur les 26 établissements correctionnels du Ministère. Chaque année, mon Bureau reçoit des milliers de plaintes à leur sujet, dont des centaines sur l’isolement. En raison de notre expérience concrète dans ce secteur, j’ai fait état de nos connaissances dans un mémoire présenté en mai 2016, intitulé L’isolement : Pas un problème isolé, avec 28 recommandations de réforme. Depuis, nous continuons de faire un suivi des plaintes sur l’isolement. Ayant constaté une hausse alarmante du nombre de ces plaintes, et après avoir examiné le cas d’Adam Capay, j’ai compris clairement que de graves problèmes systémiques persistaient. C’est pourquoi, le 1er décembre 2016, j’ai informé le Ministère que j’enquêterais sur la manière dont il fait le suivi des détenus placés en isolement, et sur la pertinence et l’efficacité de son processus d’examen. D’après les résultats de mon enquête, j’ai conclu que le suivi et l’examen des placements en isolement faits par le Ministère étaient déraisonnables, erronés, abusifs et contraires à la loi, en vertu de la Loi sur l’ombudsman. Le présent rapport fait 32 recommandations de réforme, préconisant entre autres que le Ministère nomme un groupe indépendant chargé d’examiner tous les placements en isolement.
10 Mes conclusions ne surprendront pas le Ministère. Les responsables que nous avons interviewés ont admis franchement qu’ils ne pouvaient pas se fier aux données incohérentes et contradictoires sur l’isolement fournies par les établissements correctionnels. Ils ont aussi reconnu que les examens sur l’isolement effectués par des agents de première ligne et par le personnel ministériel régional étaient généralement des exercices de pure forme. Cette enquête a très clairement montré que des mécanismes solides et crédibles de surveillance doivent être instaurés pour faire respecter la réglementation et les politiques, ainsi que les droits de la personne des prisonniers.
11 Certes, le Ministère prend des mesures actuellement pour améliorer ses pratiques d’isolement, mais il doit faire beaucoup plus, et rapidement. La responsabilité lui incombe de protéger la santé et le bien-être des détenus dans ses établissements correctionnels. Renforcer le suivi et l’examen de l’isolement est une étape fondamentale et essentielle pour parvenir à plus de responsabilisation, d'équité et d'intégrité dans le système correctionnel en Ontario.
12 Mon Bureau suit de près la question de l’isolement depuis le début de 2013, quand un détenu du Centre correctionnel du Centre-Est a communiqué avec nous pour se plaindre d’avoir été gardé en isolement pendant près de trois mois, sans raison valable. Quand nous avons cherché à obtenir des renseignements afin de comprendre pourquoi ce détenu était resté en isolement, ni l’établissement correctionnel, ni le bureau régional du Ministère n’ont pu nous fournir le moindre document montrant que les examens obligatoires avaient été effectués. Ceci était profondément troublant, car le Règlement pris en application de la Loi sur le ministère des Services correctionnels et la politique ministérielle exigent que les établissements correctionnels fassent des examens sur l’isolement tous les cinq jours, avec un examen supplémentaire effectué par le bureau régional tous les 30 jours.
13 Depuis cette plainte, la pertinence et l’efficacité du processus de suivi et d’examen de l’isolement sont source de préoccupations pour mon Bureau. Nous avons suivi de près des plaintes individuelles de détenus placés en isolement, et nous les avons réglées – plus de 550 en trois ans. Certaines des histoires que nous ont racontées ces détenus étaient bouleversantes. Un détenu qui avait passé plus de trois ans en isolement, dans divers établissements, s’est plaint à nous d’être déprimé et « dégoûté de la vie ». Dans un autre cas, quand nous avons voulu faire le suivi d’un détenu qui s’était plaint à nous d’être « en détresse » parce qu’on lui avait dit qu’il purgerait toute sa peine en isolement, nous avons appris qu’il avait mis fin à ses jours. Un autre détenu, qui avait passé trois mois consécutifs en isolement, et fait un total cumulé de neuf mois d'isolement, s’est plaint de ne pas pouvoir manger ou dormir, et de craindre de perdre la raison. Quand nous avons posé des questions sur ces sujets, nous avons découvert que certains hauts responsables n’avaient même pas connaissance des exigences concernant les examens et les rapports sur l’isolement. Dans un cas, nous avons découvert qu’un gestionnaire avait même tenté de reproduire des rapports manquants.
14 Nous avons fait part de ces préoccupations publiquement dans les rapports annuels de mon Bureau en 2014 et 2015. De plus, mon personnel a rencontré les hauts dirigeants du Ministère et leur a présenté 15 cas flagrants, en soulignant le manque d’examens pourtant obligatoires et de données pertinentes, ainsi que les répercussions d’un isolement prolongé sur les détenus vulnérables. Bien que le Ministère ait travaillé en vue de régler des cas individuels et ait pris l’engagement d’apporter des améliorations, les progrès sont restés lents et incomplets, et nous avons continué de voir de nombreux cas où les exigences en matière de rapports n’avaient pas été respectées ou pas été documentées correctement.
15 En mars 2015, le ministre de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels alors en poste, Yasir Naqvi, a annoncé « un examen complet de la politique en matière d’isolement et de son application dans les établissements correctionnels, notamment la façon dont elle interagit avec nos autres politiques en matière de santé mentale »[5]. Comme nous avions reçu des centaines de plaintes de détenus en isolement, nous avions pu constater les répercussions et les effets de l’isolement et nous étions tout particulièrement bien placés pour apporter une contribution précieuse.
16 En nous appuyant sur cette expérience, nous avons préparé un mémoire que nous avons présenté par écrit au Ministère – L’isolement : Pas un problème isolé, publié en mai 2016 – comprenant 28 recommandations[6]. J’ai personnellement rencontré des hauts dirigeants ministériels pour leur présenter mes recommandations et discuter du recours à l’isolement dans la province. Les recommandations principales de notre mémoire préconisaient d’abolir l’isolement illimité, d’établir un processus indépendant d'examen et de surveillance, et de concevoir des programmes alternatifs d'hébergement et de programmation pour répondre aux besoins des détenus vulnérables.
17 J’ai demandé instamment au Ministère d’adopter une approche ouverte et transformatrice du processus d’isolement dans la province, suggérant que les évaluations de santé mentale, de même que les plans de traitement et de réintégration, soient obligatoires pour tous les détenus en isolement. J’ai souligné l’importance de définir clairement l’isolement, en se centrant sur les conditions de confinement d’un détenu. J’ai aussi demandé à la province de garantir des examens indépendants et impartiaux de tous les placements en isolement. J’ai recommandé qu’un groupe indépendant tienne des audiences dans les cinq premiers jours suivant chaque placement, pour vérifier que ce placement est justifié et qu’il n’est imposé qu'en dernier recours. Ce groupe serait tenu de considérer le bien-être des détenus, qui auraient droit à un avocat et à un conseiller en droits de la personne.
18 J’ai aussi préconisé au Ministère de former le personnel aux droits des détenus et aux effets néfastes de l’isolement, et lui ai recommandé de recueillir et d’analyser des statistiques sur le recours à l’isolement dans la province, et d’en faire rapport chaque année. En plus du processus indépendant d’arbitrage, j’ai recommandé que le Ministère examine régulièrement les placements en isolement, pour vérifier qu’ils sont conformes à la réglementation et aux politiques. J’ai aussi préconisé que toutes les protections procédurales pour les détenus en isolement soient intégrées à la loi, plutôt qu’aux politiques ou aux directives du Ministère.
19 Ce mémoire a considérablement retenu l’attention des médias et d’autres experts en la question – dont le Bureau de l’enquêteur correctionnel du Canada (qui supervise le système pénitentiaire fédéral) et la Commission ontarienne des droits de la personne – se sont accordés à dire que placer les détenus en isolement durant de longues périodes est un traitement cruel, inhumain et dégradant. Nos recommandations reflètent les normes minimales énoncées par les Nations Unies dans leurs Règles Nelson Mandela, qui interdisent les placements en isolement illimité (plus de 15 jours).
20 Les plaintes sur l’isolement faites à notre Bureau ont augmenté du 1er avril au 1er décembre 2016 : nous avons reçu 183 plaintes durant cette période – soit presque autant que durant les 12 mois précédents.
21 En octobre 2016, la commissaire en chef de la Commission ontarienne des droits de la personne était en visite à la prison de Thunder Bay quand elle a découvert Adam Capay, 24 ans, qui attendait d'être jugé pour une accusation de meurtre. Il avait alors passé plus de 1 500 jours en isolement – soit plus de quatre ans – et pourtant le Ministère avait omis d’inclure son placement dans les statistiques qu’il avait remises à la Commission sur les durées des isolements. Adam vivait dans une cellule dotée d'une plaque de Plexiglas à l'avant, sous des lumières crues dont l’intensité ne diminuait jamais. Peu après avoir entendu parler de ce cas, j’ai envoyé des enquêteurs à Thunder Bay pour examiner la situation d'Adam. Les faits qu’ils ont découverts se sont avérés très préoccupants, et conjugués au grand nombre de plaintes que nous avions reçues, ils ont confirmé que le recours à l’isolement restait un problème systémique grave. J’ai alors demandé à notre Équipe d’intervention spéciale de l’Ombudsman de commencer à définir les problèmes et d'ébaucher un plan d’enquête.
22 Alors que ce processus de planification était en cours, le gouvernement a annoncé qu’il allait « entreprendre une refonte » du recours à l’isolement[7]. Le Ministère a nommé Howard Sapers, ancien enquêteur correctionnel du Canada, pour qu’il examine le recours à l’isolement et recommande des réformes complètes de l'ensemble du système correctionnel. Les objectifs annoncés de cet examen étaient notamment de réduire le nombre de détenus placés en isolement ainsi que la longueur de leurs placements, d’améliorer les conditions d’emprisonnement des détenus en isolement, de créer d'autres options de placement plus pertinentes pour les détenus vulnérables, et d’améliorer la surveillance des détenus et des établissements correctionnels[8].
23 Dans le cadre de cette refonte, le Ministère a aussi apporté plusieurs changements immédiats, dont les suivants :
Limiter l’isolement « disciplinaire » des détenus à 15 jours consécutifs, soit une réduction par rapport au maximum précédent qui était de 30 jours (il n’y avait toujours pas de limite à l’isolement pour des raisons non disciplinaires).
Organiser des réunions hebdomadaires d'un comité d’examen de l’isolement dans chacun des établissements, pour faciliter les autres options de placement et améliorer par ailleurs les conditions de confinement.
Examiner les méthodes de recueil des données.
Évaluer l’infrastructure des immobilisations existantes relativement à l’isolement.
24 Bien qu'encouragé par l’engagement du Ministère à apporter des réformes, et ravi de voir M. Sapers nommé à ce poste d’examinateur indépendant, je suis resté convaincu que le recours à l’isolement par le Ministère posait un problème systémique grave qui méritait un examen plus approfondi. Après avoir suivi la question pendant des années, et avoir vu le Ministère entreprendre toute une série d’examens, j'ai conclu que le temps des changements graduels et du lancement de nouvelles études était révolu : il fallait mettre à profit la compétence tout à fait unique qu’a mon Bureau d’enquêter et de faire rapport sur cette question.
25 Le 1er décembre 2016, j’ai informé le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels que j’ouvrais une enquête sur la manière dont il fait le suivi de l'admission et du placement des détenus en isolement dans les établissements correctionnels de la province, et sur la pertinence et l’efficacité du processus d’examen de tels placements. Le lendemain, j’ai annoncé publiquement l’ouverture de cette enquête. Du 2 décembre 2016 au 10 mars 2017, nous avons reçu 87 autres plaintes concernant l’isolement.
26 J’ai décidé de centrer mon enquête sur ces questions particulières pour plusieurs raisons. Bon nombre des plaintes adressées à mon Bureau par des détenus en isolement montraient des lacunes flagrantes dans le processus de suivi et d’examen de leurs placements. Ayant constaté les mêmes erreurs à maintes reprises, le problème s’avérait clairement systémique. De plus, contrairement à beaucoup d’autres problèmes auxquels les établissements correctionnels de l’Ontario se trouvent confrontés – infrastructure désuète, pénurie de personnel, augmentation du nombre de détenus atteints de troubles mentaux – j’étais convaincu qu’il ne faudrait pas des années de planification et de vastes investissements financiers pour améliorer la surveillance de l’isolement carcéral, en perfectionnant le suivi et l’examen des placements. Je savais aussi que centrer l’enquête sur deux problèmes distincts permettrait à mes enquêteurs de progresser rapidement et de produire un rapport exhaustif, en temps opportun. Étant donné les graves répercussions négatives que peut avoir l’isolement sur les détenus, il était essentiel d'agir rapidement.
27 Six enquêteurs de notre Équipe d’intervention spéciale de l’Ombudsman, appuyés par des membres de notre équipe juridique et un agent de règlement préventif, ont effectué 36 entrevues avec des membres du personnel ministériel et pénitentiaire. Nos enquêteurs ont visité quatre établissements correctionnels, de différents types, grandeurs et anciennetés dans la province : le Centre correctionnel du Centre-Est, le Centre de détention d’Elgin-Middlesex, la prison de Thunder Bay et le Centre Vanier pour les femmes.
28 Nos enquêteurs ont aussi examiné quelque 8 000 pages de documents imprimés et 2 000 pages de documents électroniques, dont des politiques, directives, statistiques et matériel de formation pertinents, ainsi que des communications internes et d’autres renseignements fournis par le Ministère à ma demande. Nous avons aussi examiné comment d’autres instances au Canada, et ailleurs dans le monde, font le suivi et l’examen des placements en isolement.
29 Notre personnel a assisté à deux séances d’information présentées par le Ministère sur ses projets actuels concernant l’isolement. Ces séances ont notamment présenté un nouvel outil conçu pour mieux faire le suivi des placements en isolement, ainsi que le plan fait par le Ministère pour augmenter les effectifs de personnel et pour investir plus de ressources dans le système correctionnel en Ontario.
30 Tout au long de cette enquête, j’ai communiqué avec M. Sapers, l’examinateur indépendant du Ministère, pour lui faire part de mes observations continues et de mes conclusions préliminaires. À plusieurs reprises, j’ai parlé officieusement avec lui et, le 30 janvier 2017, j’ai présenté un mémoire au sous-ministre, à la haute direction du Ministère et à M. Sapers sur les problèmes que nous avions cernés durant les 60 premiers jours de mon enquête. Faire le point au cours d’une enquête avec un ministère est chose habituelle. Mais dans ce cas, je voulais aussi que M. Sapers puisse profiter des renseignements que nous avions recueillis.
31 Nous avons obtenu une excellente coopération de la part du personnel ministériel et pénitentiaire au cours de cette enquête.
32 Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels de la province est responsable de 26 établissements correctionnels pour adultes, où sont logées :
a) les personnes en attente d'un jugement ou d'une sentence; c.-à-d. qui sont accusées au criminel mais encore non reconnues coupables ou condamnées;
b) les personnes détenues pour des audiences d'immigration ou une expulsion;
c) les personnes reconnues coupables et condamnées à une période d'incarcération allant de quelques jours à un maximum de deux ans moins un jour (celles condamnées à une période d'incarcération de deux ans ou plus sont placées dans des prisons qui relèvent du gouvernement fédéral);
d) les personnes en attente d'un transfèrement dans un établissement fédéral.
Le Règlement 778 pris en application de la Loi sur le ministère des Services correctionnels, la politique ministérielle intitulée « Placement of Special Management Inmates » [Placement de prisonniers en détention spéciale], ainsi que de récentes directives du Ministère régissent le recours à l’isolement en Ontario[9].
33 Le Règlement, dont des extraits sont inclus dans ce rapport à l’Annexe A, ne définit pas « l’isolement ». En revanche, une politique générale régissant tous les cas de « détention spéciale » donne une définition toute en circonvolution, disant que l’isolement est :
[Une] aire (pour l’isolement préventif ou la réclusion cellulaire, où les détenus sont confinés dans leur cellule, avec des interactions sociales limitées, des privilèges et des programmes supervisés/ restreints, etc.), conçue pour le placement de détenus qui doivent être hébergés séparément de la population carcérale générale (incluant l'isolement protecteur, l’unité (les unités) de besoins spéciaux, etc.)[10].
34 En vertu du paragraphe 34 (1) du Règlement, un détenu peut être placé en isolement dans les cas suivants :
a) le chef d'établissement est d'avis que le détenu a besoin de protection;
b) le chef d'établissement est d'avis que le détenu doit être isolé pour assurer la sûreté de l'établissement ou la sécurité des autres détenus;
d) le détenu demande à être isolé.
35 Le placement d’un détenu en isolement pour l’une de ces raisons est appelé « isolement préventif ». C’est la forme la plus courante d’isolement utilisée dans la province et sa durée peut être illimitée. La politique du Ministère définit ainsi cette forme d’isolement :
[La] séparation d'un détenu (placement en isolement) de la population carcérale générale (incluant l'isolement protecteur, l’unité ou les unités de besoins spéciaux, etc.) quand la présence continue du détenu au sein de cette population représenterait une menace pour la santé ou la sécurité de quiconque, les biens, ou la sécurité ou le bon fonctionnement de l’établissement[11].
36 La seconde forme d’isolement, ou « réclusion cellulaire », est utilisée par mesure de discipline envers les détenus qui font preuve d’une inconduite grave dans l’établissement[12]. En octobre 2016, le Ministère a annoncé que ces placements en réclusion cellulaire sont désormais limités à 15 jours consécutifs, mais le Règlement n’a pas été actualisé et continue d’inclure le maximum précédent de 30 jours[13]. La politique ministérielle définit ainsi cette forme d’isolement :
[La] séparation d’un détenu (placement en isolement) de la population carcérale générale (incluant l'isolement protecteur, l’unité ou les unités de besoins spéciaux, etc.) quand le résultat d’une procédure disciplinaire indique que le détenu a commis une inconduite de nature grave[14].
Formes d’isolement dans les établissements correctionnels de l’Ontario
Isolement préventif (non disciplinaire)
Le détenu a besoin de protection
Le détenu représente une menace pour la santé ou la sécurité de quiconque, les biens ou la sécurité ou le bon fonctionnement de l’établissement
Le détenu est présumé avoir commis une inconduite de nature grave[15]
Le détenu demande à être placé en isolement
Mêmes droits et privilèges fondamentaux que les autres détenus
Les conditions varient entre établissements en fonction des effectifs de personnel, de l’accès aux programmes, de la disponibilité des locaux
Réclusion cellulaire (disciplinaire)
Le détenu est reconnu coupable d’une inconduite de nature grave
Mêmes droits fondamentaux
Perte potentielle de privilèges précis
Conditions aussi variables entre établissements
37 La plupart des détenus placés en isolement préventif de longue durée ont demandé à l’être, en général parce qu’ils ne se sentaient pas en sécurité dans une unité générale. D’après un rapport interne du Ministère pour l’année financière 2015-2016, 52 % des détenus gardés en isolement continu pendant 30 jours ou plus avaient demandé ce placement. Quelque 33 % étaient placés en isolement parce qu’ils avaient besoin de protection, tandis que 13 % l’étaient pour des raisons de sécurité et 2 % parce qu’ils étaient accusés d’une inconduite grave.
38 Dans le mémoire que j'ai présenté en mai, j’ai recommandé que le Ministère s'attaque aux problèmes sous-jacents qui incitent des détenus à demander leur isolement. D’après les observations de notre Bureau, beaucoup de détenus demandent à être placés en isolement parce qu’ils craignent pour leur sécurité. Quelle que soit la raison pour laquelle un détenu y est placé, l’isolement devrait toujours être considéré comme un dernier recours. Le Ministère n’est pas libéré de ses obligations d’examiner les placements en isolement, conformément au Règlement et à la politique ministérielle, du simple fait qu’un détenu a demandé ce placement.
39 Une fois qu'un détenu est placé en isolement, le Règlement et la politique stipulent que le chef d’établissement, ou un représentant désigné, examine ce placement selon un échéancier strict. Ces examens sont principalement documentés à l'aide d'un « Formulaire de décision/d’examen concernant l'isolement », inclus à l'Annexe B. [Remarque : le formulaire existe en anglais seulement] L’échéancier est celui-ci :
Examen dans les 24 heures :
Dans les 24 heures qui suivent le placement d’un détenu en isolement, le chef d’établissement ou un représentant désigné doit effectuer un examen préliminaire du placement. Le détenu doit être avisé des raisons et de la durée de son isolement, ainsi que de son droit de présenter des observations à propos de son isolement[16].
Examen dans les cinq jours :
Tous les cinq jours, le chef d’établissement ou un représentant désigné doit examiner l’ensemble complet des circonstances du placement en isolement du détenu pour déterminer si la prolongation de l’isolement est justifiée[17].
Examen dans les 30 jours :
Si un détenu est placé en isolement durant une période continue de 30 jours, le chef d’établissement ou un représentant désigné effectue un autre examen. Cet examen est soumis au directeur régional ou à son représentant désigné, qui étudie lui aussi le placement pour déterminer si la prolongation de l’isolement est justifiée. Cet examen est documenté à la « partie E » du Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement et renvoyé à l’établissement correctionnel. De plus, un rapport régional sur l’isolement préparé dans les 30 jours doit être transmis au sous-ministre adjoint des Services en établissement (en vue d’un rapport au sous-ministre)[18].
Examen dans les 60 jours :
Le chef d’établissement ou son représentant désigné doit déterminer si un détenu a été gardé en isolement pendant 60 jours en cumulé au cours d’une année. Quand ce seuil est atteint, le chef d’établissement ou son représentant désigné doit transmettre un rapport au directeur régional ou à son représentant désigné, pour lui faire savoir si le détenu souffre d’une maladie mentale ou a d’autres besoins relevant du Code des droits de la personne qui pourraient l'exposer à des répercussions néfastes en cas d'isolement prolongé (p. ex., fonctionnement cognitif, émotionnel, social et physique). Le rapport doit aussi détailler les raisons de l’isolement prolongé et indiquer toutes les options envisagées ou tentées pour intégrer le détenu hors de l’isolement. Le directeur régional ou son représentant désigné doit signaler ces placements au sous-ministre adjoint des Services en établissement[19].
40 Le Règlement et la politique stipulent que les détenus placés en isolement pour des raisons non disciplinaires doivent conserver, « dans la mesure du possible », les mêmes avantages et privilèges que s’ils n’étaient pas ainsi placés[20].
41 La politique comprend aussi des dispositions supplémentaires destinées à renforcer les protections procédurales des détenus placés en isolement. Elle souligne le devoir qu’a le Ministère de répondre aux besoins des détenus en vertu du Code des droits de la personne de l’Ontario, en particulier ceux qui ont des problèmes de santé mentale. Ces exigences ont été mises en œuvre à la suite du règlement en matière des droits de la personne conclu avec l’ancienne détenue Christina Jahn[21].
42 La politique stipule que le recours à l’isolement n'est pas autorisé pour les détenus atteints de maladie mentale ou de déficience intellectuelle, sauf si l’établissement peut montrer, preuves à l'appui, que toutes les options autres que l’isolement ont été examinées et rejetées, car elles imposeraient une contrainte excessive[22]. Si le seuil de la « contrainte excessive » est atteint, et qu’un détenu atteint de maladie mentale ou de déficience intellectuelle est placé en isolement, des protections supplémentaires s’imposent. Un médecin doit effectuer une évaluation de référence quand le détenu est placé en isolement, et un fournisseur de soins de santé mentale doit ensuite l'évaluer au moins une fois toutes les 24 heures[23]. Avant chaque examen à faire tous les cinq jours, un médecin ou un psychiatre doit évaluer la santé mentale du détenu[24].
43 La politique prévoit aussi un dépistage des troubles de santé mentale lors de l’admission du détenu, la création de « plans de traitement »[25] ou de « plans de soins »[26] dans certaines circonstances, ainsi qu’une formation renforcée pour les agents correctionnels. Des cadres de l’administration sont tenus de rendre visite aux détenus en isolement au moins une fois durant toute période de trois jours[27].
44 Le Rapporteur spécial des Nations Unies sur la torture a clairement dit que l’isolement de longue durée peut constituer une torture[28]. S’appuyant sur cette conclusion et des données d’autres sources, les Nations Unies ont déclaré en mai 2015 que placer des détenus en isolement durant plus de 15 jours constitue une forme de traitement cruel, inhumain ou dégradant[29]. Les effets néfastes d’un isolement prolongé sur les détenus ont aussi été documentés dans de nombreuses études cliniques[30]. Récemment, le Collège des médecins de famille du Canada a demandé l’interdiction de l’isolement dans les prisons, soulignant que son utilisation peut avoir des répercussions négatives sur la santé d’un détenu, peut aggraver des troubles préexistants et peut surtout nuire aux détenus atteints de maladie mentale[31].
45 Pour être efficaces, les politiques et les réglementations doivent à la fois être comprises et être respectées. Mon enquête a conclu que l’un des piliers fondamentaux de l’approche de l’Ontario en matière d’isolement – soit la définition de l’isolement – est source de confusion, et ne donne pas suffisamment de directives au personnel de première ligne ainsi qu’aux hauts fonctionnaires du Ministère. Comme seuls les placements en « isolement » doivent faire l’objet de rapports et d'un suivi, il est important de donner une définition claire de l’isolement, et de l'appliquer uniformément partout dans la province.
46 La définition de l’isolement, qui existe uniquement dans la politique ministérielle, fait principalement référence à un lieu physique où confiner des détenus, plutôt qu'aux conditions du confinement. Ceci est troublant, car seuls les détenus « placés en isolement » peuvent bénéficier des protections procédurales garanties par le Règlement et la politique, qui représentent un moyen important de contrôle contre un recours aveugle et arbitraire au pouvoir de placer les détenus en isolement.
47 Notre enquête a découvert de nombreux cas où le personnel des services correctionnels et du Ministère avait des difficultés à appliquer la définition existante du mot isolement aux situations qu’il vivait chaque jour. Nous avons découvert que le nom donné à l’unité où est placé un détenu est significatif. Si l’unité n’est pas appelée aire d’isolement, les détenus peuvent ne pas bénéficier des protections procédurales requises.
48 Par exemple, à la fin de 2016, nous avons reçu des plaintes de trois détenus du Centre de détention du Sud-Ouest, nous disant qu’ils n’étaient autorisés à quitter leur cellule que durant deux périodes de 40 minutes chaque jour. Même alors, ils étaient isolés des autres détenus. D’habitude, les détenus qui font partie de la population carcérale générale sont autorisés à sortir de leur cellule durant la journée, sauf à l’heure des repas. Notre Bureau a parlé au chef d’établissement de ce Centre, et celui-ci a confirmé que les détenus placés dans l’« unité de gestion comportementale » n’avaient le droit de quitter leur cellule que durant un « débouclage séquentiel », un à la fois, pour de courtes périodes chaque jour.
49 Alors que, de toute évidence, ces détenus étaient séparés de la population carcérale générale, confinés dans leur cellule durant plus de 22 heures par jour, sans presque aucune interaction sociale, le Centre ne considérait pas qu’ils étaient placés « en isolement ». Les responsables de l’établissement nous ont dit qu’ils étaient parvenus à cette conclusion sans consulter le personnel régional ou les hauts fonctionnaires du Ministère. Mais comme les détenus n’étaient pas considérés en isolement, ils n’étaient pas en droit de faire des dépositions sur leurs placements. Ni le Centre, ni le Ministère ne faisaient d’examen pour confirmer si le placement continu de ces détenus dans cette unité était justifié. Après une intervention de mon Bureau, le Centre a changé de méthode et exige maintenant que les détenus passent au moins trois heures par jour hors de leurs cellules. Selon l’un des détenus qui s’étaient plaints à nous, les détenus peuvent maintenant rester en dehors de leurs cellules, en groupe, pendant plus de sept heures par jour, mettant ainsi effectivement fin à des conditions similaires à l’isolement.
50 D’autres établissements correctionnels ont créé des unités similaires de « non-isolement » où les détenus sont placés à l’écart de la population carcérale générale et où ils ont des interactions sociales restreintes. Le Centre Vanier pour les femmes a une unité de « gestion rapprochée, évaluation et traitement » où les détenues passent plus ou moins de temps en dehors de leur cellule durant la journée, en fonction de leur situation personnelle. Certes, l’objectif de cette unité est d’appuyer les détenues qui ont des besoins complexes en matière de comportement et de santé mentale, mais le résultat est que certaines sont confinées dans des conditions similaires à l’isolement, sans bénéficier d’aucune des protections procédurales connexes.
51 Notre enquête a révélé l’existence d’unités qui portaient divers autres noms – traitement spécial, besoins spéciaux, santé mentale, « soins courants » – dans lesquelles les détenus peuvent connaître des conditions d’isolement. En général, les responsables du Ministère et des services correctionnels estimaient que les détenus placés dans ces unités n’étaient pas en isolement, et ceux-ci n’étaient donc habituellement pas inclus dans les statistiques sur l’isolement, pas plus qu’ils n’avaient droit au moindre examen des conditions de leur confinement.
52 Cette définition de l’isolement étant inefficace et prêtant à la confusion, nous avons appris que certains membres du personnel du Ministère et des services correctionnels utilisaient maintenant un « seuil des deux heures » pour déterminer si un détenu était en isolement ou non. Selon ce critère, les détenus autorisés à sortir de leur cellule durant au moins deux heures par jour ne sont pas considérés comme placés en isolement, peu importe où ils sont hébergés. Ce seuil reflète la définition de l'isolement cellulaire donnée par les Nations Unies, reposant sur le confinement des détenus pendant 22 heures par jour ou plus sans contact humain réel[32]. Toutefois, ni le Règlement, ni la politique, ni les directives du Ministère ne font référence à un seuil de deux heures. De plus, ce seuil ne semble pas tenir compte de la possibilité que les détenus ont ou n'ont pas d’avoir des contacts humains réels quand ils sont en dehors de leur cellule.
53 En outre, cette norme n’est pas universellement acceptée ou appliquée. Par exemple, les employés de la prison de Thunder Bay nous ont dit qu’avant octobre 2016, ils avaient considéré le placement dans leur unité de traitement spécial comme une forme d’isolement, et ils faisaient donc des examens périodiques de l’isolement pour chacun des détenus. Mais en octobre 2016, un sous-directeur régional leur avait dit que cette mesure était inutile, car les détenus de l’unité étaient autorisés à rester en dehors de leur cellule durant plus de deux heures chaque jour – et ceci même s’ils étaient tenus à l’écart de la population carcérale générale. La prison avait donc cessé de faire des examens sur l’isolement pour ces détenus. Cependant, le 1er novembre, le bureau régional a demandé à la prison de poursuivre ces examens. Puis en janvier 2017, le bureau général du Ministère est revenu sur cette décision, disant à la prison que les placements dans l’unité de traitement spécial n’étaient pas considérés comme des isolements, et la prison a de nouveau cessé d’effectuer des examens pour ces détenus. Un autre revirement s'est produit apparemment quand nous avons parlé à la sous-ministre associée le 31 janvier 2017 : elle a déclaré que cette instruction était erronée et devait être rectifiée.
54 Les désaccords subsistent aussi quant à ce qui constitue un placement en isolement « continu ». La politique ministérielle exige que certains rapports soient effectués dans les 24 heures, 5 jours et 30 jours d’un isolement continu. Mais il n’existe pas d’explication claire de ce qu’est un isolement « continu ». Par exemple, nous avons découvert un courriel ministériel interne d’un employé demandant si une heure de pause durant la période d’isolement réinitialisait le point de départ pour le calcul de l’isolement continu. Aucune réponse précise n’a été donnée.
55 En l’absence de directive du Ministère, certains membres du personnel nous ont dit qu’ils avaient officieusement conçu une « règle des 24 heures », selon laquelle l’isolement n’est pas continu s’il comporte une interruption d'au moins 24 heures. Tout comme le « seuil des deux heures », cette règle n’est pas codifiée dans la politique ou les directives du Ministère.
56 Beaucoup d'employés des services correctionnels et du Ministère que nous avons interviewés souhaitaient une clarification de la définition de l’isolement et de l’isolement continu. La plupart ont dit qu’ils avaient connaissance du seuil des deux heures et de la règle des 24 heures, mais ils n’étaient pas certains de l'origine de ces critères et ne savaient pas très bien s’ils devaient les appliquer. Comme l’a dit un haut responsable du Ministère : « Une grande confusion règne [sur] ce qu’est l’isolement et sur ce qu'il n'est pas. »
57 Une grande partie de la confusion suscitée par la définition de l’isolement en Ontario provient du fait que la politique ministérielle conçoit l’isolement comme un lieu physique. En revanche, les règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus (Règles Mandela) font référence aux conditions de confinement. Elles précisent que l'isolement cellulaire (c.-à-d. l’isolement) signifie « l’isolement d'un détenu pendant 22 heures par jour ou plus, sans contact humain réel »[33]. Notre enquête s’est penchée sur le cas de plusieurs autres instances qui ont adopté une approche plus concrète de la définition de l’isolement.
58 En Écosse, « l’isolement préventif » a lieu quand un détenu est « mis à l’écart » des autres détenus[34]. La définition adoptée par la Norvège est centrée elle aussi sur la possibilité qu’a un détenu d’interagir avec d’autres prisonniers. Dans ce pays, l’isolement est « l’exclusion de la compagnie d’autres prisonniers »[35]. Au Manitoba, l’isolement est ainsi défini : « confinement d’un ou de plusieurs détenus… de manière à ce qu’ils n’aient pas de contacts physiques avec les autres détenus »[36]. (Les bouclages, durant lesquels les détenus sont temporairement confinés à leurs aires de sommeil, alors que l'accès de l'établissement est limité pour diverses raisons de sûreté et sécurité, sont exclus[37].)
59 Bien qu’il n’existe pas de définition universelle de l’isolement, les définitions qui décrivent les conditions de confinement sont préférables aux autres, car elles tiennent compte des préoccupations sous-jacentes liées aux répercussions néfastes de la claustration. Le Ministère devrait adopter une nouvelle définition de l’isolement, fondée exclusivement sur la manière dont un détenu est isolé, et non pas sur le lieu où il est isolé, ou sur le nom de l’unité où il est placé. La nouvelle définition devrait être conforme aux normes internationales, qui définissent l’isolement comme la claustration physique des détenus dans leur cellule durant 22 heures par jour ou plus. Elle devrait indiquer précisément au personnel pénitentiaire ce qu’est l’isolement, et ce qu'il n’est pas, pour pouvoir être appliquée uniformément partout dans le système correctionnel. Le Ministère devrait aussi préciser si le bouclage temporaire aux cellules pour un groupe de détenus relève de cette définition, et indiquer si ceci change en fonction de la durée du bouclage.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait revoir la définition de l’isolement, pour garantir qu’elle comprend tous les détenus placés dans des conditions similaires à l’isolement. Les définitions révisées devraient concorder avec les normes internationales, qui définissent l’isolement comme la claustration physique des détenus dans leur cellule pendant 22 à 24 heures par jour.
La définition révisée de l’isolement adoptée par le Ministère devrait indiquer clairement si le confinement d'un groupe de détenus dans leurs cellules (p. ex., bouclages) s’inscrit dans cette définition.
60 Le Ministère devrait aussi définir clairement ce qui constitue un placement en isolement « continu ». Par exemple, dans le système carcéral fédéral, le Service correctionnel du Canada a élaboré un ensemble de règles détaillées pour déterminer si un placement en isolement est « continu ». Ces règles sont codifiées sous forme d’une directive du commissaire et stipulent qu’un placement en isolement est « continu » si le détenu sort de son isolement pendant moins de 24 heures, quelle que soit la raison pour laquelle il est remis en isolement[38]. Quand un détenu sort d’un isolement préventif (par opposition à une réclusion cellulaire pour des raisons disciplinaires) durant plus de 24 heures, le placement reste considéré comme continu si le détenu ne réintègre pas avec succès la population carcérale générale, ou s’il est de nouveau placé en isolement pour la même raison. La directive explique de plus si certaines situations précises – par exemple, absences temporaires pour comparutions en cour, transfèrements entre établissements, visites à l’hôpital – doivent entrer en ligne de compte pour le calcul des placements en isolement « continu ».
61 Avant d’adopter la définition révisée, le Ministère devrait consulter le personnel pénitentiaire de première ligne pour vérifier que la définition peut être appliquée facilement, exactement et uniformément dans les divers établissements correctionnels de l’Ontario. L’application uniforme de la décision est un facteur déterminant pour garantir l’obtention équitable des protections procédurales, ainsi que l’intégrité générale des statistiques sur l’isolement produites par le Ministère.
62 Pour garantir que la définition révisée est bien comprise et qu'elle est appliquée de manière uniforme, les responsables des services correctionnels à tous les niveaux organisationnels devraient recevoir une formation sur cette définition, avec des exemples de la manière de l’appliquer à différentes situations couramment vécues dans les établissements correctionnels.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait définir clairement ce qui constitue une interruption de l’isolement, dans le but de déterminer si un placement en isolement est continu.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait consulter le personnel de première ligne des établissements correctionnels pour garantir que toute définition proposée peut être appliquée aisément, exactement et uniformément dans les divers établissements correctionnels de l’Ontario.
Les responsables des services correctionnels à tous les niveaux organisationnels devraient recevoir une formation sur la définition révisée de l’isolement. Cette formation devrait inclure des exemples montrant comment la définition s’applique à différentes situations factuelles couramment vécues dans les établissements correctionnels.
63 Vu l’importance de la définition et des répercussions négatives potentielles que l’isolement peut avoir sur la santé et le bien-être des détenus, la définition révisée devrait être codifiée dans la loi, avec des directives supplémentaires données dans une politique séparée sur l’isolement. Actuellement, les directives sur l’isolement s’inscrivent dans une politique générale qui régit tous les cas de prisonniers en « détention spéciale ».
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait codifier la définition révisée de l’isolement dans la Loi sur le ministère des Services correctionnels ou son Règlement. Une orientation interprétative supplémentaire sur l’application de la définition devrait être donnée dans une politique séparée sur l’isolement.
64 Le Ministère devrait appliquer la définition révisée de l’isolement dès que possible, au plus tard six mois après avoir reçu ce rapport. La protection des détenus gardés dans des conditions d’isolement ne devrait pas dépendre du nom donné à l’unité où ils sont placés. De plus, l’exactitude et la cohérence des statistiques sur l’isolement dépendent d’une compréhension claire et partagée de ce qui constitue l’isolement parmi tout le personnel du Ministère et des services correctionnels.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait appliquer une définition révisée de l’isolement dès que possible, au plus tard six mois après avoir reçu ce rapport.
65 Comme le cas d’Adam Capay le montre, le Ministère n’a pas instauré de système efficace pour faire le suivi des détenus placés en isolement. Plusieurs facteurs contribuent à cet échec, dont l’existence de multiples méthodes de suivi, un manque de communication entre les différents établissements correctionnels et des exigences insuffisantes en matière de rapports. Quand le processus de suivi ministériel fait défaut, des détenus peuvent tomber entre les mailles du filet et être maintenus en isolement sans que les hauts responsables ministériels n’en aient connaissance ou ne surveillent leur cas.
66 Keith est un détenu du Centre de détention d’Ottawa-Carleton (CDOC) qui a passé plus d’un an en isolement. Nous avons découvert que les dossiers du Ministère indiquaient au moins cinq dates différentes pour son placement en isolement – allant du 28 octobre 2015 au 23 juin 2016.
67 Nous avons eu confirmation que Keith a été admis au CDOC le 28 octobre 2015. Alors que nous rédigions ce rapport, il y restait emprisonné. D’après le Ministère, Keith a tout d’abord demandé à être placé en isolement parce qu’il avait une épaule blessée et il craignait pour sa vie en raison « d’affiliations à un gang ». Il n’a pas de diagnostic de maladie mentale, mais le personnel pénitentiaire a inscrit dans son dossier qu’il souffrait « apparemment de problèmes de santé mentale » et qu’il « semblait avoir une capacité cognitive diminuée et trouvait difficile de répondre à toute question ou de tenir une conversation ».
68 L’examen mené par le Ministère a conclu que la cellule d’isolement de Keith (en novembre 2016) était « extrêmement sale et sombre », mais ce problème a été réglé par la suite. Ce n’est que le 9 janvier 2017 qu’il est sorti de l’isolement pour être placé dans une unité de « soins courants » nouvellement créée. La politique du Ministère ne donne pas de définition arrêtée des unités de soins courants, mais celles-ci ont pour but d'héberger les détenus qui ont besoin d'une supervision et d'un soutien plus intenses que ceux offerts à la population carcérale générale. L’objectif ultime est que ces détenus puissent graduellement requérir moins de soins et retourner dans une unité ordinaire, en toute sécurité.
69 Les placements des détenus sont documentés dans la partie « historique de l’hébergement » du Système informatique de suivi des contrevenants (SISC) du Ministère. L’historique de l’hébergement de Keith répertorie quelques dizaines de changements d'unités et de cellules durant son emprisonnement au CDOC. Les raisons données pour ces placements varient : certaines sont appelées « isolement », d’autres « isolement protecteur », tandis qu’un placement très court (moins d’une heure) est inscrit dans la catégorie « population générale » et qu’un placement de huit jours est appelé « isolement sécuritaire ». En dépit des variations de terminologie, la plupart de ces placements étaient clairement des isolements.
70 Dans le cadre de l’examen effectué par le Ministère sur tous les placements en isolement continu de plus d'un an, son Unité de l’efficacité des programmes, de la statistique et de la recherche appliquée (l'EPSRA) a préparé un tableau indiquant la date du début de chaque placement en isolement de longue durée. Ce tableau montre que l’isolement de Keith a commencé le 1er novembre 2015, le résultat étant qu’il avait passé 360 jours en isolement quand le Ministère a effectué son examen. Toutefois, le rapport de l’EPSRA montre aussi une « autre possibilité » de début d’isolement, au 28 octobre 2015.
71 Le personnel ministériel s’est rendu au CDOC en novembre 2016 pour interviewer Keith, étudier son dossier et faire un résumé analytique de son placement. Mais l’examen effectué alors a ajouté à la confusion, car il s’est soldé par un rapport incluant des déclarations contradictoires :
« [Keith] est en isolement au CDOC depuis le 28 octobre 2015. »
« Date de placement en isolement : 30 octobre 2015. »
« 1er novembre 2015 : Date de placement du détenu en isolement – Formulaire de décision/d’examen concernant l'isolement. »
« Le dossier d’isolement de l'établissement commence le 19 février 2016, car il y a eu une tentative de placer [Keith] dans une unité générale, mais il n’a tenu que quelques heures. »
« 19 février 2016 : Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement – placement initial achevé. »
72 En réponse à nos questions sur ce dossier, le Ministère a confirmé que le CDOC avait « réinitialisé le point de départ de l’isolement [de Keith] » le 19 février 2016, alors qu’il n’était sorti de l’isolement que durant quelques heures. La confusion ne s’est pas arrêtée là, et notre enquête a découvert que, dans d’autres cas, le CDOC avait aussi fixé le début de l’isolement de Keith au 23 juin 2016.
73 Nos enquêteurs ont aussi examiné l’historique de l'hébergement d’Adam Capay, qui est resté en isolement pendant plus de quatre ans. Alors qu’il était en isolement continu durant tout ce temps, son historique utilise des mots non seulement comme « isolement », mais aussi comme « isolement protecteur », « population générale » et « isolement sécuritaire » pour décrire ses placements.
74 Chaque fois qu’un détenu est déplacé et que son nouveau placement est entré dans le système informatique, le personnel de la prison doit sélectionner le type de placement qui convient dans un menu déroulant. De toute évidence, dans certains de ces cas, une mauvaise option a été sélectionnée par erreur. Ces erreurs n’ont été découvertes que lorsque nos enquêteurs ont parlé à un cadre supérieur du personnel pénitentiaire, qui a ensuite ajouté une note rédigée à la main pour confirmer que les deux dernières entrées concernant Adam auraient dû indiquer qu’il avait été placé en isolement.
Figure 1 : La partie de « l’historique de l'hébergement » du détenu Adam Capay, dans le système informatique du Ministère, indique différentes descriptions de ses placements. Un employé a corrigé ce dossier à la main quand nous l’avons informé des erreurs et a ajouté « SEG » [en anglais, abréviation de « segregation », c’est-à-dire « isolement »].
75 Nous avons découvert des erreurs similaires dans un autre établissement au sujet de l’historique de l'hébergement de Theresa, une détenue qui a passé elle aussi une longue période en isolement. Ses placements en isolement étaient décrits tour à tour, comme « isolement », unité des « besoins spéciaux », « isolement protecteur » et même « population générale ». De nouveau, ces incohérences ont été attribuées à des erreurs humaines dans la sélection de l’option à retenir dans le menu déroulant. Comme le personnel de l’établissement n'avait pas inscrit correctement le type de placement pour Theresa, il n’a pas pu calculer tout d’abord correctement sa durée d’isolement.
Figure 2 : Partie de l’historique de l'hébergement de la détenue Theresa, montrant différentes descriptions de ses placements, dont « population générale ».
76 L’une des raisons pour lesquelles les données sur le suivi de l’isolement produites par le Ministère s'avèrent si peu fiables est que le processus de documentation varie dans les établissements et au Ministère. Le processus comprend :
les registres mis à jour manuellement par le personnel pénitentiaire;
les formulaires de décision/d’examen concernant l’isolement remplis dans les 30 jours, envoyés aux responsables régionaux du Ministère;
les comptes quotidiens du nombre de détenus en isolement remis par chaque établissement à l’Unité des statistiques du Ministère (EPSRA);
les données entrées dans de multiples parties du système informatique du Ministère (Système informatique de suivi des contrevenants – SISC);
au moins dans une région, un rapport hebdomadaire à la région énumérant chacun des détenus placés en isolement.
77 Le personnel ministériel a reconnu que les données sur l’isolement sont problématiques. Nous avons examiné de nombreux courriels internes dans lesquels il remettait en question l’exactitude et l’exhaustivité des renseignements fournis par les établissements correctionnels. Couramment, le compte quotidien des détenus en isolement ne correspondait pas aux renseignements entrés dans le SISC ou aux rapports établis dans les 30 jours envoyés aux bureaux régionaux du Ministère. Un courriel que nous avons examiné incluait des renseignements statistiques avec cette mise en garde : « Comme toujours, les dates de début de l’isolement et donc les durées de l’isolement sont discutables. » Un autre courriel soulignait que les données « entrées dans le SISC sont loin d’être parfaites si bien que nous avons de grands écarts dans les dates de début d'isolement, les durées, les placements – et rien ne concorde ».
78 D’autres personnes que nous avons interviewées ont fait des observations similaires au sujet des problèmes que posent les données sur l’isolement entrées par les établissements. Comme l’un des employés nous l’a dit, il y a « tant de possibilités d’erreurs… parfois, des erreurs sont tout simplement commises et elles se perpétuent, et je ne sais même pas quand on les repère ».
79 Certains de ces problèmes peuvent être attribués à la confusion qui entoure la définition de « l’isolement » et de ce qui constitue une interruption dans un placement en isolement. Une définition plus claire de l’isolement et des directives sur ce qui constitue une interruption devraient éliminer ce problème. Cependant, même avec des définitions claires, l’entrée manuelle des données accentue le risque d’erreurs humaines – surtout quand ces données sont entrées de multiples façons, à plusieurs endroits.
80 Dans un cas que nous avons découvert, le personnel du Centre correctionnel du Centre-Nord (CCCN) avait mal enregistré des dates de commencement de l’isolement, dans les rapports de comptes quotidiens, en utilisant le format « mois/jour » au lieu de « jour/mois » - si bien que le 3 novembre (3/11) était signalé comme le 11 mars. Tout d’abord, le Ministère n’a pas très bien su si le CCCN avait commis des erreurs, ou s’il y avait une autre explication, mais un employé a fait cette remarque dans un courriel : « Le CCCN fait régulièrement des erreurs dans le format de dates. Nous allons devoir confirmer que ce sont bien les dates RÉELLES. »
81 Des erreurs peuvent aussi survenir quand le placement d’un détenu n’est pas actualisé en temps opportun dans le système informatique (SISC). Nous avons été informés que, dans un établissement, les agents responsables des admissions et des libérations étaient chargés d’actualiser les données de placements des détenus dans le SISC quand ceux-ci étaient déplacés. Mais parfois ces agents ne sont pas avisés du placement d'un détenu en isolement, si bien que le système n’est pas actualisé, et ceci entraîne des erreurs dans les rapports quotidiens de l’établissement au Ministère, car ces rapports s’appuient sur les renseignements du SISC. Une petite erreur peut donc ainsi s’aggraver et empêcher le suivi exact des placements en isolement. Comme un employé des services correctionnels nous l’a dit en entrevue, ce sont ces « petites erreurs humaines qui sont importantes ».
82 Même dans les établissements où les agents responsables des admissions et des libérations ne sont pas chargés de documenter le suivi de tous les déplacements des détenus, le même problème se pose. Le personnel pénitentiaire nous a dit qu’il pouvait être difficile d’entrer les données de changements des placements des détenus dans le SISC, car le personnel de première ligne n’a pas toujours accès aux ordinateurs. Il peut donc devoir entrer les renseignements quand il dispose « d'un moment de libre », souvent au début ou à la fin d’un quart de travail. Dans certains établissements, les placements des détenus ne sont pas actualisés dans le SISC en fin de semaine en raison de problèmes de personnel. Le Ministère devrait veiller à ce que le personnel pénitentiaire dispose des ressources suffisantes, dont l’accès aux ordinateurs et le temps requis durant ses quarts de travail, pour entrer les changements de placement d’un détenu quand ces changements s’effectuent, ou dans les meilleurs délais.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait veiller à ce que le personnel pénitentiaire dispose des ressources suffisantes, dont l’accès aux ordinateurs et le temps requis durant ses quarts de travail, pour entrer les changements de placement d’un détenu quand ces changements s'effectuent, ou dans les meilleurs délais.
83 Le Ministère devrait aussi effectuer des recherches concernant des solutions technologiques qui simplifieraient ou automatiseraient le suivi du parcours des détenus et réduiraient les risques d’erreur humaine. Un directeur régional à qui nous avons parlé a suggéré que des bracelets ou des cartes avec des codes à barres permettraient au personnel pénitentiaire de localiser rapidement un détenu à tout moment lorsque c’est nécessaire. Nous avons également entendu dire que l’emploi de tablettes électroniques pourrait être pour le personnel pénitentiaire un moyen efficace et pratique de mettre à jour les renseignements dans le SISC. Il se pourrait que les systèmes correctionnels d’autres instances soient en mesure de communiquer au Ministère des pratiques exemplaires en lien avec ces nouvelles technologies. Par exemple, le North Carolina Department of Public Safety a mené un projet pilote de 2012 à 2013 pour suivre les détenus placés en isolement à l’aide de tablettes et de codes QR. D’après le rapport, ce projet :
… a dépassé tous les critères établis à l’origine lors de sa conception, a été mis en œuvre de façon rapide, efficace et économique, et a ouvert la voie à de futures améliorations technologiques au sein du système carcéral de Caroline du Nord... Il a eu un effet positif tant sur les détenus que sur les agents et les administrateurs[39].
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait effectuer des recherches concernant des solutions technologiques qui simplifieraient ou automatiseraient le suivi du parcours des détenus et réduiraient les risques d’erreur humaine, en ayant pour objectif de mettre en place une solution dans les 12 prochains mois.
84 Le Ministère devrait aussi instaurer d’autres mécanismes pour veiller à ce que les employés enregistrent des renseignements exacts sur les placements en isolement et pour réduire le risque d’erreur humaine. Il devrait élaborer des politiques et offrir une formation sur la manière de consigner avec exactitude et cohérence les données de suivi de l’isolement. Cette formation devrait insister sur l’importance de la saisie de données exactes et expliquer comment celles-ci sont utilisées par les gestionnaires des établissements correctionnels et les hauts fonctionnaires du Ministère au cours des examens concernant l’isolement. Un responsable ministériel à qui nous avons parlé a reconnu ceci :
Nous devons former les gens comme il faut… nous devons ancrer dans la culture qu’il ne s’agit pas seulement d’un enregistrement de données, pas seulement de statistiques, mais qu’il est important de faire le suivi de ce que vivent ces personnes et qu'elles comptent.
85 Le Ministère devrait aussi revoir ses diverses méthodes de saisie manuelle des données d’isolement et, là où c’est possible, éliminer les répétitions, ce qui diminuerait encore davantage les risques d’erreurs de saisie des données et permettrait au personnel de première ligne de consacrer son temps déjà limité à d’autres tâches.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait élaborer des politiques et offrir une formation sur la manière de consigner avec exactitude et cohérence les données nécessaires au suivi des placements en isolement. Cette formation devrait insister sur l’importance de ces données et expliquer comment elles sont utilisées par les gestionnaires des établissements correctionnels et les hauts fonctionnaires du Ministère au cours des examens concernant l’isolement.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait revoir ses méthodes existantes de saisie des données d’isolement et, là où c’est possible, éliminer les répétitions.
86 Le Ministère a échoué dans ses tentatives de garder le compte exact du temps passé en continu en isolement par les détenus quand ils sont transférés d’un établissement correctionnel à un autre. D’après les entrevues que nous avons effectuées, c’est ainsi que le cas du détenu Adam Capay est passé entre les mailles du filet et a échappé à tout contrôle pendant de si nombreuses années.
87 Notre Bureau a pour la première fois commencé à se pencher sur cette question à la fin de 2015 quand Alex, incarcéré au Centre de détention du Sud-Ouest, a communiqué avec nous pour se plaindre de la longue durée de son placement en isolement. Il a demandé notre aide en disant qu’il trouvait que passer plus de deux ans continuellement en isolement était déshumanisant.
88 D’après l’historique carcéral d’Alex, il a été placé en isolement pour la première fois en 2013 après avoir été accusé d’une faute grave alors qu’il était détenu. Au moment où notre Bureau a commencé à s’occuper de son cas, il était déjà passé par plusieurs établissements, dont le Centre de détention d’Elgin-Middlesex, le Centre de détention de Niagara, le Centre correctionnel du Centre-Nord, le Complexe correctionnel de Maplehurst et le Centre de détention de Hamilton-Wentworth. Il est arrivé au Centre de détention du Sud-Ouest le 15 septembre 2015.
89 Nous avons été informés qu’Alex avait été maintenu continuellement en isolement durant tout ce temps. Pourtant, le rapport initial établi par le Centre de détention du Sud-Ouest indiquait le 15 septembre 2015 – la date de son arrivée là-bas – comme date de début de son isolement. Les deux années qu’il avait déjà passées en isolement ont été effacées par l’entrée de cette donnée.
90 Les rapports suivants prenaient pour base de référence la date de placement en isolement d’Alex de septembre 2015, ce qui fait que les rapports dans les 5 et 30 jours ne tenaient pas compte du fait qu’il avait déjà été en isolement pendant plus de deux ans.
91 En février 2016, notre Bureau a parlé de ces problèmes avec le Ministère, qui nous a répondu qu’il semblait que la prise en compte du temps passé en isolement dans un établissement était « aléatoire » lorsqu’un détenu était transféré dans un autre établissement.
92 En octobre et novembre 2016, dans le cadre de son examen des cas de détenus placés en isolement à long terme, le Ministère a tenté de vérifier combien de temps Alex avait passé en isolement. Il a indiqué qu’en s’appuyant sur la date de départ du 15 septembre 2015 enregistrée par l’EPSRA – la date à laquelle Alex a été transféré au Centre de détention du Sud-Ouest – il avait été 407 jours en isolement. Cependant, en approfondissant les recherches, il s’est avéré que sa vraie date de placement en isolement était le 2 novembre 2013, ce qui signifie qu’il était resté en isolement (dans plusieurs établissements différents) durant 1 098 jours.
93 Même aujourd’hui, le Ministère ne sait pas avec certitude combien de temps Alex a réellement passé en isolement. Certaines indications dans le SISC laissent à penser qu’il pourrait avoir été libéré de l’isolement d’avril à juin 2014 mais, étant donné le manque de fiabilité des données du système, le Ministère ne peut pas vérifier si cette situation s’est effectivement produite ou si un employé a saisi des renseignements erronés.
94 Le personnel pénitentiaire nous a fait part de ses difficultés à savoir si un détenu fraîchement transféré avait auparavant été placé dans une unité d’isolement. Le SISC peut contenir des numéros institutionnels d’unités et de cellules propres à un établissement particulier, qui indiquent qu’un détenu est en isolement – mais ces renseignements n’ont que peu ou pas de signification pour les autres établissements, qui ont leurs propres systèmes de classification des unités et des cellules. De plus, même si le personnel entreprend la démarche de communiquer avec un établissement qui transfère un détenu et d’obtenir des données sur son placement antérieur en isolement, il n’y a aucun processus en place pour assurer que les futurs examens concernant l’isolement seront basés sur le temps que le détenu a passé en continu en isolement.
95 Quand nous avons demandé au départ si le Ministère faisait un suivi des placements en isolement successifs dans plusieurs établissements correctionnels, il nous a été répondu qu’il n’existait aucun rapport se penchant régulièrement sur les transfèrements à travers la province. Nous avons depuis été informés de la mise en place d’une nouvelle initiative – l’outil électronique « Care in Placement » (Registre des placements en isolement) et le « Rapport actif sur l’isolement » [Remarque : le rapport existe en anglais seulement], dont il sera question plus en détail ultérieurement dans ce rapport – qui pourrait être en mesure de fournir ces renseignements à l’avenir. J’ai espoir que ce nouveau rapport résoudra bon nombre des problèmes du système de suivi existant. Mais quel que soit l’outil qui est élaboré, il est essentiel que le Ministère enregistre avec exactitude les placements en isolement dans tous les établissements correctionnels. Sans cette information, ni lui ni le personnel pénitentiaire ne pourra examiner correctement ces placements. Une fois qu’une nouvelle méthode de suivi sera implantée, le personnel devrait recevoir une formation sur la nouvelle procédure et le Ministère devrait modifier sa politique pour refléter ce changement de pratique.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait élaborer une méthode standard permettant de suivre avec exactitude le nombre total de jours consécutifs passés en isolement pour les détenus qui sont transférés d’un établissement correctionnel à l’autre. Le personnel devrait recevoir une formation sur la nouvelle procédure et le Ministère devrait modifier sa politique pour refléter ce changement de pratique.
96 Étant donné ses difficultés en ce qui concerne l’intégrité des données, le Ministère a eu du mal à répondre rapidement et de façon fiable aux demandes de statistiques liées à l’isolement. Quand la Commission ontarienne des droits de la personne lui en a demandé, il a d’abord annoncé que le plus long placement continu en isolement était de 939 jours en Ontario. Comme nous le savons tous à présent, c’était faux puisqu’Adam Capay avait été maintenu en isolement pendant plus de 1 500 jours consécutifs.
97 Après l’apparition de ce cas au grand jour, et sachant qu’il ne pouvait pas se fier à ses propres données, le Ministère a dépêché du personnel pour recueillir des renseignements sur les détenus qui avaient été en isolement pendant plus de 365 jours au 1er novembre 2016.
98 Le Ministère est tout à fait conscient des limites de ses données. Comme l’a dit un employé dans un courriel que nous avons examiné : « La multiplicité des sources de données et le manque d’uniformité des méthodes de compte rendu conduisent à d’importants problèmes d’intégrité des données, qui érodent la confiance envers les renseignements [statistiques] que nous devons fournir. »
99 Un autre problème persistant connexe que nous avons découvert est la difficulté du Ministère à dresser un bilan sur les détenus ayant passé 60 jours en isolement sur une période de 12 mois – non pas en continu, mais en cumulé. Depuis septembre 2015, la politique ministérielle exige que, dans de telles circonstances, les établissements correctionnels envoient au personnel régional et aux hauts fonctionnaires du Ministère des rapports indiquant si un détenu souffre d’une maladie mentale ou a un autre besoin protégé par le Code des droits de la personne, qui serait susceptible de rendre son placement en isolement néfaste pour lui. Ces rapports doivent également contenir des renseignements sur les raisons de ce placement, les autres solutions envisagées et les tentatives de réintégration du détenu à la population carcérale générale. Pourtant, la plupart du personnel pénitentiaire avec qui nous avons parlé n’était pas au courant de cette exigence de politique. Un employé du Ministère nous a confié ceci : « Pas un rapport [sur les 60 jours] n’a été produit jusqu’à présent… nous n’arrivons pas à savoir comment le faire. »
100 Après cette entrevue, cependant, le Ministère nous a communiqué des courriels datant de la fin décembre de 2016 dans lesquels il reconnaissait l’importance de produire ces rapports sur les 60 jours. Peu après, l’EPSRA a commencé à dresser une liste des détenus qui avaient à leur actif un cumul de plus de 60 jours passés en isolement. Mais cette liste ne précisait pas si ces détenus avaient des besoins protégés par le Code et elle ne détaillait ni les motifs de prolongation du placement en isolement ni les autres solutions possiblement envisagées. D’après ce que nous comprenons, le « Rapport actif sur l’isolement » du Ministère pourrait finalement offrir cette fonction. Alors qu’il révise ses procédures, le Ministère devrait s’assurer d’avoir une méthode de suivi et de compte rendu concernant les détenus qui cumulent au moins 60 jours d’isolement sur une période de 365 jours.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait s’assurer d’avoir une méthode standardisée de suivi et de compte rendu précis concernant les détenus qui cumulent 60 jours d’isolement sur une période de 365 jours.
101 Durant notre enquête, le Ministère a lancé un nouveau processus de documentation et de compte rendu des placements en isolement partout dans la province. Dans le cadre de ce processus modifié, le personnel pénitentiaire utilise un outil intitulé « Care in Placement » dans le système informatique (SISC) pour enregistrer quand un détenu est placé en isolement et pour quelle raison. Selon le Ministère :
L’objectif de la mise en œuvre de [l’outil Care in Placement] est d’éliminer les comptes rendus manuels, d’automatiser le suivi de l’isolement et de réduire la charge de travail en termes d’opérations et de personnel chargé de ce suivi.
102 L’outil Care in Placement – ou l’« écran », comme l’appelle le personnel – permet aux utilisateurs de saisir des données sur le type de placement en isolement (réclusion ou isolement préventif), ses dates de début et de fin, la personne qui l’a autorisé et la raison qui l’a motivé. L’outil dresse une liste de chaque placement en isolement du détenu. Les utilisateurs peuvent entrer à la main une date à laquelle le prochain examen dans les 5 ou 30 jours doit avoir été effectué, mais le programme ne calcule pas lui-même cette date et n’alerte pas le personnel pénitentiaire à ce sujet. Nous avons été informés que cette fonction pourrait être ajoutée à l’avenir.
Figure 3 : Exemple de l’outil « Care in Placement » à présent utilisé pour suivre les placements en isolement dans le Système informatique de suivi des contrevenants (SISC).
103 Le Ministère nous a indiqué que les données de Care in Placement pouvaient être exportées du SISC et devraient pouvoir permettre de produire au moment opportun des statistiques précises sur l’isolement. Elles pourraient finir par éliminer certaines autres exigences de suivi et de compte rendu des placements en isolement, même si ce n’est pas encore le cas.
104 Toutefois, il ne s’agit pas d’une nouvelle fonction du SISC puisqu’elle est en fait disponible depuis au moins 2002 et qu’elle a été considérablement remaniée en 2004. Elle a toujours été prévue pour suivre les placements en isolement, mais n’était tout simplement pas utilisée par les établissements correctionnels. Nous avons été informés que le personnel pénitentiaire recevait une formation sur l’outil Care in Placement depuis des années, mais les données du SISC indiquent que les employés s’en servaient rarement, voire pas du tout. Lorsque nous avons demandé aux personnes que nous avons interviewées pourquoi l’écran n’était pas utilisé par le personnel pénitentiaire, elles n’ont pas pu fournir d’explication. Les employés ont exprimé leur optimisme à l’idée qu’il soit utilisé de nouveau, l’un d’eux disant que cela signifiait qu’ils allaient « entrer dans les années 1990 au moins ».
105 Le Ministère est depuis longtemps conscient des capacités de l’outil Care in Placement. Lors d’un examen de conformité des comptes rendus sur l’isolement en 2015, son Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels faisait remarquer que l’outil était « capable de faire un suivi du temps passé par un détenu en isolement, mais rarement utilisé, voire pas du tout ». Elle recommandait que le Ministère étudie la possibilité de se servir de cet outil pour suivre les placements en isolement.
106 Cette recommandation a finalement progressé en septembre 2016, lorsque le Ministère a choisi de relancer l’écran Care in Placement afin d’améliorer le suivi de l’isolement. Même si, au départ, l’objectif était de mettre en place cette initiative au 31 mars 2017, les délais du projet ont été raccourcis. Au lieu d’un projet pilote prévu à l’origine sur quatre semaines, l’écran Care in Placement n’a été testé que brièvement, lors d’un essai de deux semaines dans quatre établissements correctionnels en décembre 2016. Quand nous avons demandé des précisions sur ces délais écourtés, nous avons appris que le bureau du sous-ministre considérait l’initiative comme étant une priorité, au vu de l’incapacité du Ministère à produire des données fiables en temps opportun.
107 Durant le projet pilote de deux semaines, le personnel de l’EPSRA a comparé les renseignements saisis dans l’outil Care in Placement à ceux fournis par les établissements dans leurs rapports chiffrés quotidiens sur l’isolement. Il a constaté que seulement 77 % des placements en isolement étaient documentés correctement aux deux endroits. Malgré cela, tous les établissements correctionnels se sont mis à utiliser l’outil le 9 janvier 2017.
108 Malheureusement, les délais serrés ont fait que le Ministère n’a pas eu le temps de résoudre les problèmes détectés par le personnel pénitentiaire qui a participé au projet pilote. D’après un rapport de l’EPSRA sur le projet, les utilisateurs avaient le sentiment qu’il manquait des fonctions nécessaires sur l’écran Care in Placement, comme la capacité à déterminer quels placements en isolement devaient faire l’objet d’un examen et à prévenir automatiquement le personnel. Nos enquêteurs ont reçu les mêmes commentaires de la part du personnel pénitentiaire, qui a déclaré que les établissements devaient trouver leurs propres manières de garder en mémoire quels examens devaient être effectués chaque jour. Un établissement que nous avons visité avait créé un document Excel élaboré, tandis qu’un autre avait développé son propre programme (surnommé « SegTracker ») en utilisant une base de données Access. Ces solutions de rechange ne devraient pas avoir lieu d’être – l’outil Care in Placement, ou un autre programme approuvé par le Ministère, devrait être capable de calculer et de générer automatiquement les dates d’examen pour chaque détenu placé en isolement.
109 L’absence de ces fonctions a trois types de répercussions : elle génère un travail supplémentaire pour les établissements, qui doivent utiliser plusieurs outils pour suivre et examiner le placement en isolement, elle augmente le risque que les dates d’examen soient mal calculées et elle accroît la possibilité que les examens soient tout bonnement oubliés. Le Ministère sait depuis plus d’un an que ce type de système est nécessaire. Ce même rapport qui recommandait l’utilisation de l’écran Care in Placement préconisait également ceci :
Les établissements devraient exploiter toutes les options de planification disponibles, y compris les calendriers de Microsoft Office, les agendas ou les systèmes de rappel (dossiers étiquetés par date) pour s’assurer que les examens concernant l’isolement ne sont pas oubliés.
110 Plutôt que de demander à chaque établissement d’élaborer son propre système de suivi, le Ministère devrait élargir les fonctions de l’outil Care in Placement afin qu’il calcule automatiquement quand les examens doivent être effectués pour chaque détenu placé en isolement. Ce système devrait envoyer au personnel des avis automatisés de ces examens. Le Ministère devrait veiller à ce que l’outil comptabilise le temps cumulé passé par un détenu en isolement et avertisse le personnel lorsqu’il y a lieu de procéder à l’examen des placements en isolement.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait élargir les fonctions de l’outil Care in Placement du SISC afin qu’il calcule automatiquement quand les examens doivent être effectués pour chaque détenu placé en isolement.
Le système informatique (SISC) devrait envoyer au personnel pénitentiaire de première ligne et aux gestionnaires des établissements des avis automatisés de tout examen qui doit être effectué.
111 Le personnel pénitentiaire nous a dit qu’il n’est généralement pas possible de saisir les données en temps réel du fait des ressources limitées, sachant que la plupart de ses membres n’ont pas d’accès régulier à un ordinateur. Quand nous avons parlé de l’écran Care in Placement au personnel de l’EPSRA, nombreuses ont été les personnes qui ont déclaré ne pas savoir très bien qui était chargé d’entrer les données sur cet écran et si cette opération devait être faite ou pas au fur et à mesure des placements en isolement. Même si un guide élémentaire de formation existe, le Ministère devrait en plus élaborer des politiques sur l’utilisation de l’outil Care in Placement pour s’assurer que le personnel de première ligne sait qui doit saisir les données et quand cela doit être fait. (Selon une note décisionnelle interne que nous avons examinée, le Ministère avait au départ l’intention de préparer ce type de politique avant de mettre en service l’écran Care in Placement, mais n’a pas pu le faire quand les délais du projet ont été resserrés.) De plus, le Ministère devrait veiller à ce que le personnel dispose de suffisamment de ressources – accès à des ordinateurs et temps durant sa journée de travail – pour entrer les renseignements dans le SISC.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait élaborer des politiques à propos de l’utilisation de l’outil Care in Placement pour s’assurer que le personnel de première ligne sait qui doit saisir les données et quand cela doit être fait. Le Ministère devrait aussi veiller à ce que le personnel dispose de suffisamment de ressources – accès à des ordinateurs et temps durant sa journée de travail – pour entrer les renseignements dans le SISC.
112 L’outil Care in Placement semble prometteur, mais son utilité dépendra de la cohérence de son utilisation et de l’exactitude des données saisies par le personnel pénitentiaire. Le Ministère reconnaît que l’intégrité des données pose problème et un logiciel amélioré ne peut résoudre qu'en partie ce problème. Il faut renforcer la surveillance afin de garantir l’uniformité de l’application des politiques et procédures du Ministère. Ce dernier devrait veiller à ce que les renseignements sur l’isolement soient rigoureusement vérifiés et comparés à d’autres sources de données à ce sujet afin de s’assurer qu’ils sont fiables et exacts.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait régulièrement vérifier les données saisies dans l’outil Care in Placement du SISC afin de s’assurer de leur exactitude et de leur intégrité.
113 Dans mon mémoire soumis au Ministère en mai, je lui recommandais de :
… régulièrement produire et examiner proactivement des rapports détaillant tous les placements en isolement dans la province, pour garantir que chaque placement se fait conformément aux dispositions en matière d'isolement, puis prendre au besoin des mesures correctives pertinentes[40].
114 Lors d’une présentation faite ultérieurement à mon Bureau, un membre du personnel du sous-ministre a indiqué que des données issues de l’outil Care in Placement du SISC seront utilisées pour dresser un « Rapport actif sur l’isolement » qui permettra en théorie de suivre précisément tous les placements en isolement, y compris leur cumul pour un même détenu et ceux qui se continuent d’un établissement à un autre. Nous avons été informés que ce rapport extraira aussi des données d’autres parties du SISC, ainsi que d’autres documents électroniques gérés par le Ministère. Ce dernier a déclaré que cela permettra de produire des « listes d'anomalies », qui aideront à détecter des erreurs de saisie de données dans le SISC.
115 Nous avons été avisés que, pour le moment, le Rapport actif sur l’isolement ne peut être consulté que par les membres du groupe de travail qui l’a élaboré et par le personnel de l’EPSRA, bien que le Ministère affirme qu’il compte en élargir l’accès à l’avenir. Pour garantir au personnel de première ligne des services d'isolement et aux gestionnaires des établissements correctionnels la possibilité de détecter et de résoudre les problèmes de manière proactive, il faudrait aussi qu’ils puissent avoir accès rapidement, pour les consulter, aux parties du Rapport actif sur l’isolement et des listes d'anomalies en lien avec leur établissement. Le Ministère devrait leur donner une formation sur la façon d’utiliser et d’interpréter le rapport.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait, sans tarder, donner au personnel de première ligne et aux gestionnaires des établissements correctionnels l’accès aux parties du Rapport actif sur l’isolement et des listes d'anomalies en lien avec leur établissement pour qu’ils puissent les consulter. Le Ministère devrait donner une formation à ces personnes sur la façon d’utiliser et d’interpréter le rapport.
116 Comme je l’ai fait remarquer dans mon mémoire de mai adressé au Ministère, les données sur le recours à l’isolement sont d’un grand intérêt public et sont nécessaires pour permettre la responsabilisation du gouvernement à l’égard de ses actes, aux yeux du public. J’ai fait plusieurs recommandations sur la façon dont ces données devraient être recueillies et présentées, et je renouvelle ces recommandations au vu de nos conclusions dans cette enquête.
117 Ces dernières années, le gouvernement a reconnu l’importance de partager tous types de données avec le public et s’est engagé à ce que, par défaut, les données de l’Ontario soient ouvertes[41]. Il a déjà publié des centaines de jeux de données et il est en train d’en rendre d’autres centaines accessibles au public, avec l’intention de renforcer la transparence et la responsabilisation et d’encourager l’innovation et la résolution des problèmes.
118 Mettre des données anonymes sur l’isolement à la disposition du public garantirait que les détenus placés en isolement à long terme – dont Adam Capay – ne puissent pas croupir en isolement année après année sans que le public ou le Ministère ne le sache. La publication de statistiques sur le recours à l’isolement augmentera la transparence et la responsabilisation et permettra une surveillance plus efficace des placements en isolement. Les données de Care in Placement et du Rapport actif sur l’isolement devraient être rendues anonymes et publiques.
119 Actuellement, le Rapport actif sur l’isolement – et les autres réformes de l’analyse et de la gestion du recueil des données du Ministère – sont gérés par un groupe spécial de membres du personnel ministériel, dont les autres activités ont été gelées au profit de ce projet. Étant donné l’importance d’avoir en temps opportun des statistiques exactes sur l’isolement, le Ministère devrait créer une équipe permanente pour poursuivre cette tâche et s’assurer qu’elle dispose de ressources suffisantes. Cette équipe permanente devrait participer à toutes les discussions sur les modifications de politiques qui pourraient avoir un effet sur la collecte ou la présentation statistique des données concernant l’isolement.
120 Vu les graves conséquences que l’isolement peut avoir sur la santé et le bien-être d’un détenu, le Ministère devrait veiller à recueillir, analyser et présenter les données indiquant si les détenus placés en isolement ont des problèmes de santé mentale, une déficience intellectuelle ou d’autres besoins protégés par le Code des droits de la personne, ainsi que la date où le détenu a consulté pour la dernière fois un professionnel des soins de santé et l’existence ou l’absence d’un plan de soins ou de traitement. Ces renseignements sont déjà saisis par le Ministère, et les intégrer au Rapport actif sur l’isolement permettrait de mieux surveiller les placements en isolement des détenus vulnérables.
121 Le Ministère devrait aussi conserver et publier tous les ans des statistiques sur le recours à l’isolement dans les différents établissements et parmi les diverses populations de détenus. Ces données devraient inclure des renseignements sur le sexe du détenu, sa race, son état de santé mentale, son statut d’Autochtone et d’autres facteurs personnels pertinents, ainsi que les cas d’automutilation, de renforcement des traitements médicaux, d’hospitalisation et de décès survenus lors des placements en isolement. Le suivi et l’examen de ces données aideraient le Ministère à comprendre la réalité et l’effet de l’isolement parmi diverses populations de détenus.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait mettre régulièrement les données sur l’isolement à la disposition du public, sous une forme rendue anonyme, dans le cadre de l’initiative des données en accès libre de la province.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait créer une équipe permanente chargée de la gestion et des rapports de données et s’assurer qu’elle dispose de ressources suffisantes. Cette équipe devrait participer aux discussions sur les modifications de politiques qui pourraient avoir un effet sur la collecte ou la présentation statistique des données concernant l’isolement.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait recueillir des données indiquant :
- si les détenus placés en isolement ont des problèmes de santé mentale, une déficience intellectuelle ou d’autres besoins protégés par le Code des droits de la personne;
- quand les détenus ont consulté pour la dernière fois un professionnel des soins de santé;
- s’il existe ou pas un plan de soins ou de traitement pour le détenu.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait recueillir et analyser des données sur le recours à l’isolement dans les différents établissements et parmi les diverses populations de détenus. Ces données devraient comprendre des renseignements sur le sexe du détenu, sa race, son état de santé mentale, son statut d’Autochtone et d’autres facteurs personnels pertinents, ainsi que les cas d’automutilation, de renforcement des traitements médicaux, d’hospitalisation et de décès survenus lors des placements en isolement. Les résultats de cette analyse, de même que les données sous-jacentes, devraient être rendus publics tous les ans.
122 Le suivi exact des placements en isolement n’est que la première étape pour assurer une surveillance sérieuse. Le personnel pénitentiaire et ministériel doit se servir de ces données de suivi pour examiner le cas de chaque détenu et veiller à ce que les placements soient justifiés en vertu de la réglementation et des politiques et, dans le cas de l’isolement préventif, utilisés seulement en dernier recours.
123 En vertu du Règlement 778 et de la politique ministérielle, les placements en isolement doivent être examinés selon un calendrier précis, chacun de ces examens étant documenté sur un « Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement ». Comme indiqué au paragraphe 38, il doit y avoir des examens quand le détenu est placé au départ en isolement, dans les premières 24 heures et ensuite, tous les cinq jours, puis des examens par les responsables régionaux – dont les résultats sont transmis au sous-ministre adjoint des Services en établissement, qui doit en informer le sous-ministre – pour chaque période de 30 jours consécutifs. Des examens similaires sont exigés si un détenu cumule 60 jours d’isolement en un an, même si le Ministère reconnaît que cela ne se produit pas.
124 Notre enquête a conclu que, souvent, ces examens imposés ne font pas une dévaluation rigoureuse du placement d’un détenu mais qu’ils se transforment en exercice de pure forme. Nous avons découvert des cas où les renseignements figurant dans les rapports sur l’isolement d’un détenu étaient très réduits et contradictoires. Les hauts fonctionnaires du Ministère n’examinaient pas systématiquement les rapports dans les 30 jours produits par les établissements correctionnels et le personnel ministériel régional. Et de nombreux employés de première ligne que nous avons interviewés ont fait part de leurs préoccupations, disant que le cadre de travail mis en place pour les rapports sur l’isolement est inefficace, répétitif et n’assure pas de protections procédurales aux détenus placés en isolement.
125 Le placement en isolement d’un détenu ne peut pas être examiné sérieusement si le personnel pénitentiaire ne recueille pas des données complètes et exactes sur le détenu et le placement. Notre enquête a révélé plusieurs exemples de placements en isolement où cela n’a pas été fait et qui, au moins sur le papier, ont donc échappé à tout contrôle ou presque.
126 Dans l’un des établissements correctionnels qu’ils ont visité, nos enquêteurs ont pu observer Harry, un détenu atteint de maladie mentale grave, qui était en isolement depuis plus de 30 jours. Le jour de leur visite, Harry était nu et échevelé dans sa cellule d’isolement, qui était extrêmement sale et en désordre. Le personnel pénitentiaire a dit à nos enquêteurs que cela faisait des jours qu’Harry ne voulait pas prendre de douche (nous avons appris qu’il s’était finalement laissé convaincre de le faire).
127 Après notre visite, nous avons étudié les rapports concernant l’isolement de ce détenu vulnérable pour voir quel protocole l’établissement avait suivi pour examiner son placement en isolement. Nous avons également discuté avec le sous-directeur régional qui avait examiné le rapport dans les 30 jours d’Harry. Nous avons constaté que les formulaires de décision/d’examen concernant l’isolement contenaient de grandes quantités de renseignements inexacts et que les examens dans les 5 jours étaient presque identiques, à l’exception des dates et du nombre de jours de placement.
128 Par exemple, sur le formulaire d’évaluation initiale rempli quand Harry a été placé en isolement la première fois, un sergent avait coché la case « Non » en réponse à une question demandant si le détenu était présumé atteint d’une maladie mentale, ou connu pour en souffrir. Le sergent avait aussi indiqué qu’aucun fournisseur de soins de santé mentale n’avait été consulté avant le placement et qu’Harry n’avait aucun besoin protégé par le Code des droits de la personne – alors que la « santé mentale » est citée comme exemple sur le formulaire. Ces réponses laissent perplexe, puisque le profil d’Harry signale très clairement qu’il souffre d’une maladie mentale.
129 Les rapports suivants d’examens dans les cinq jours contenaient eux aussi des erreurs et des incohérences quant à l’état de santé mentale d’Harry. Ils répétaient de manière erronée que ce dernier n’avait aucun besoin protégé par le Code et qu’aucun plan de soins n’existait ou n’était nécessaire. Ils n’indiquaient nullement que les renseignements aient été revus ou mis à jour après l’évaluation initiale.
130 Quand nous en avons discuté avec le sous-directeur régional chargé de l’examen du placement en isolement d’Harry, il a admis que ces rapports posaient des problèmes et a dit qu’il comptait les aborder avec l’établissement correctionnel. Il nous a affirmé, cependant, qu’un responsable de l’établissement l’avait appelé de façon proactive pour fournir des renseignements supplémentaires et l’avait avisé que des mesures étaient en cours pour faire transférer Harry dans un centre de traitement. Le sous-directeur régional a laissé entendre que l’établissement faisait de son mieux pour Harry malgré ses ressources limitées, mais a reconnu que ces mesures étaient piètrement documentées. Nous avons appris ultérieurement qu’Harry avait été transféré au centre de traitement.
131 Nos enquêteurs ont vu d’autres cas où de multiples erreurs avaient été faites dans les examens concernant l’isolement d’un détenu vulnérable. Linda, qui est âgée de plus de 65 ans, et qui nous a dit qu’elle n’avait aucun autre antécédent judiciaire, a été placée dans un établissement correctionnel en janvier 2016. Elle n’a pas tardé à subir une évaluation psychiatrique et, dès son retour en avril 2016, elle a immédiatement été placée en isolement. Son avocat a communiqué avec nous à peu près un mois plus tard en se plaignant de l’effet qu’avait l’isolement sur sa cliente. Selon lui, Linda souffrait d’une incapacité physique et de troubles importants de santé mentale, qui étaient aggravés par l’isolement.
132 Quand nous avons parlé à Linda, elle a décrit de façon saisissante comment l’isolement la touchait : « La porte est en fer – quand elle se referme, cela vous tue psychologiquement… Qui peut supporter d’être enfermé dans un [minuscule] espace sans perdre la raison? »
133 Nous avons découvert de nombreuses anomalies dans les rapports remplis consécutivement au placement en isolement de Linda. Celui-ci a eu lieu le 1er avril 2016, mais le formulaire initial de placement et l’examen dans les 24 heures étaient tous deux datés du 3 avril 2016. Il y avait aussi de nombreuses incohérences sur le fait que Linda ait ou non une maladie mentale ou des besoins protégés par le Code des droits de la personne. Dans la première évaluation, le motif du placement était « Besoin de protection – Déficience mentale », mais sur la même page, la personne chargée de l’examen avait coché la case « Non » en réponse à la question demandant si le détenu était « présumé souffrir d’une maladie mentale ou connu pour en souffrir ». Cette personne avait également indiqué que Linda n’avait aucun besoin protégé par le Code, même si la « santé mentale » et la « déficience intellectuelle » sont citées comme exemples sur le formulaire.
134 Des incohérences similaires subsistaient dans les examens suivants du placement de Linda. Le premier examen dans les 5 jours confirmait qu’elle avait des besoins protégés par le Code : « Maladie mentale, difficulté à marcher ». Mais celui effectué après son 26e jour d’isolement disait le contraire – tout en faisant référence à un appareil fonctionnel. L’examen suivant dans les 5 jours confirmait de nouveau qu’elle avait « une déficience physique… de la difficulté à se mouvoir », mais l’examen dans les 30 jours, terminé tout juste trois minutes plus tard, indiquait qu’elle n’avait aucun besoin protégé par le Code, mais mentionnait paradoxalement qu’un fauteuil roulant lui avait été proposé. Cet examen expliquait aussi que le motif de son placement était « Besoin de protection – Déficience mentale ». Ajoutant à la confusion, dans un autre examen dans les 5 jours, les cases « Oui » et « Non » avaient toutes deux été cochées en face d’une question relative aux besoins protégés par le Code au sujet de Linda.
Figure 4 : Extrait d’un examen concernant l’isolement de la détenue Linda, où apparaissent les réponses « oui » et « non » à la même question, sans explication.
135 Les examens concernant l’isolement de Linda ont continué d’être truffés de telles incohérences. Selon ceux effectués après 40 et 45 jours d’isolement, elle n’avait aucun besoin protégé par le Code; ceux menés dans les 50, 55 et 63 jours indiquaient qu’elle avait des problèmes de santé mentale. Nous avons aussi découvert que l’examen dans les 5 jours, qui est obligatoire après 10 jours d’isolement, n’avait jamais été fait dans le cas de Linda.
136 Les renseignements sur la création d’un plan de soins pour Linda n’apparaissaient pas cohérents non plus. Bien qu’un tel plan ait été créé le 19 avril 2016, l’examen concernant l’isolement réalisé le 21 avril 2016 indiquait qu’il n’existait aucun plan. Pourtant, un commentaire sur la même page disait : « Plan de soins pour détenu revu/mis à jour ». La plupart des examens qui ont suivi mentionnaient que Linda n’avait pas de plan de soins. Cependant, même si le formulaire exige de fournir une raison dans les cas où il n’y a aucun plan de soins, cette partie n’a jamais été remplie.
137 Quand nous avons fait part de nos préoccupations concernant ces examens, l’établissement a reconnu qu’ils présentaient des lacunes graves. Il a réévalué le placement de Linda et elle a été réintégrée avec succès à la population carcérale générale avant d’être remise en liberté un mois plus tard. Si mon Bureau n’avait pas fait cette enquête et ne s’était pas penché sur les circonstances entourant le cas de Linda, il n’est pas certain qu’elle aurait été réintégrée.
138 Les erreurs de suivi des placements continus en isolement peuvent aussi fausser le processus d’examen. Si le temps passé en isolement n’est pas comptabilisé avec exactitude, le placement ne sera pas examiné ou l’examen sera fondé sur des données incorrectes quant à la durée du maintien en confinement du détenu.
139 Dans le cas d’Adam Capay, les transfèrements entre établissements ont fait que le temps qu’il a passé en continu en isolement a été systématiquement et grossièrement minimisé. Nous avons découvert que le Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement rempli le 9 octobre 2016 indiquait qu’il avait été en isolement pendant 50 jours consécutifs.
Figure 5 : Formulaire d’examen concernant l’isolement d’Adam Capay, datant du 9 octobre 2016, montrant un total de 50 jours d’isolement.
140 Quatre jours plus tard, après un examen plus approfondi du Ministère, le rapport a été modifié pour indiquer qu’Adam avait en fait été en isolement pendant 1 591 jours (plus de quatre ans) et non pas 50 jours (moins de deux mois).
Figure 6 : Formulaire d’examen concernant l’isolement d’Adam Capay, datant du 13 octobre 2016, montrant le vrai total - 1 591 jours d’isolement.
141 À cause de cette erreur, certains membres du personnel pénitentiaire et hauts fonctionnaires du Ministère qui ont effectué les examens dans les 5 et 30 jours du placement d’Adam en isolement n'ont peut-être pas disposé de renseignements essentiels sur les vraies circonstances de son long confinement. Sans données exactes sur le temps passé par un détenu en isolement, il est impossible pour le personnel pénitentiaire ou les responsables ministériels d’assurer une surveillance sérieuse ou de garantir que le placement est conforme à la réglementation et aux politiques.
142 Chacun de ces exemples montre les difficultés incessantes qu’ont les établissements correctionnels à documenter les placements en isolement avec exactitude et cohérence. Le Ministère est au courant de ce problème depuis quelque temps déjà; comme le faisait remarquer son Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels lors de l’examen de conformité en décembre 2015 :
Les examens dans les 5 jours étaient souvent répétitifs et ne reflétaient pas forcément une prise en compte suivie des circonstances entourant le détenu placé en isolement, ni un souci permanent de savoir si l’isolement continu se justifiait.
143 Dans son rapport, l’Unité des enquêtes déclarait qu’il y avait « une nécessité d’améliorer la documentation dans la phase initiale du processus de décision/d’examen concernant l’isolement » et recommandait qu’« un raisonnement plus clair et un processus décisionnel plus détaillé soient observés à partir des documents de décision et d’examen ».
144 Malheureusement, le Ministère a pris peu de mesures pour mettre en œuvre cette recommandation, même si des données exactes et complètes sont nécessaires pour garantir que les placements en isolement sont minutieusement examinés. Le Ministère devrait reconsidérer cette recommandation et élaborer un plan pour veiller à ce que les examens concernant l’isolement fournissent un raisonnement plus clair et un processus décisionnel plus pleinement documenté.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait élaborer un plan pour mettre en œuvre la recommandation de décembre 2015 faite par l’Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels concernant la nécessité d'un raisonnement plus clair et d'un processus décisionnel plus pleinement documenté au cours du processus de décision/d’examen concernant l’isolement.
145 En appliquant cette recommandation, le Ministère devrait donner au personnel pénitentiaire une formation et des directives sur l’importance d’avoir une documentation complète et sans erreur pour les examens concernant l’isolement. Cette formation devrait souligner l’importance de documenter les options à l’isolement qui ont été envisagées pour chaque détenu et de justifier expressément tout écart temporaire par rapport aux politiques, par exemple si un plan de soins est encore à l'ébauche. Elle devrait aussi insister sur l’importance de documenter pleinement les raisons du placement d’un détenu en isolement. Pour favoriser la cohérence et l’exactitude, le Ministère devrait envisager d'employer du personnel spécialisé ayant les connaissances et la formation nécessaires pour effectuer les examens requis.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait donner au personnel pénitentiaire une formation et des directives sur l’importance d’avoir une documentation complète et sans erreur pour les examens concernant l’isolement. Cette formation devrait souligner l’importance de documenter les raisons du placement du détenu en isolement et les options à l'isolement qui ont été envisagées, et de justifier pourquoi certaines mesures exigées n’ont pas été prises.
Pour favoriser la cohérence et l’exactitude, le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait envisager d'employer du personnel spécialisé ayant les connaissances et la formation nécessaires pour effectuer les examens requis.
146 De plus, le Ministère devrait perfectionner le processus de décision/d’examen concernant l’isolement en apportant des améliorations technologiques simples qui éviteraient une double saisie des données et permettraient un meilleur partage de l’information. En particulier, il devrait étudier la possibilité d’intégrer les formulaires de décision/d’examen concernant l’isolement dans l’outil Care in Placement du SISC. Cette suggestion a été faite à l’EPSRA ainsi qu’à nos enquêteurs par le personnel pénitentiaire, pour qui la fusion des formulaires avec le SISC supprimerait une répétition inutile du travail, puisque les mêmes données sont déjà recueillies sous plusieurs formats à différentes fins. Des responsables du Service correctionnel du Canada ont indiqué à mon Bureau qu’ils avaient déjà instauré un tel système : les placements en isolement préventif sont documentés dans son Système de gestion des délinquants (semblable au SISC). Chaque fois qu’un placement fait l’objet d’un examen, la description et le résultat de celui-ci sont consignés dans le système en même temps que la date de l’examen.
147 L’intégration des examens concernant l’isolement à l’écran Care in Placement éviterait une double saisie des données, réduirait les risques d’erreur manuelle et créerait une trace électronique de chacun de ces examens, facilement accessible au personnel pénitentiaire et aux responsables ministériels. D’autres données relatives au placement en isolement d’un détenu pourraient aussi être entrées dans cette partie du SISC, notamment les plans de soins et les plans de traitement. Cette intégration contribuerait à faciliter la vérification électronique des examens périodiques concernant l’isolement.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait envisager d’intégrer le processus des formulaires de décision/d’examen concernant l’isolement à la liste des opérations de l’écran Care in Placement, afin de rationaliser la production de rapports et d’éviter les répétitions. Il devrait aussi étudier comment intégrer d’autres données relatives à l’isolement dans cette partie du SISC.
148 Même s’il existe sans doute de nombreuses raisons pour expliquer les erreurs, les incohérences et les examens sommaires des placements en isolement effectués par le personnel pénitentiaire, les personnes que nous avons interviewées ont souvent rejeté la faute sur la nature répétitive et redondante du processus d’examen lui-même.
149 Le personnel pénitentiaire nous a dit que, pour bon nombre de détenus, peu de choses changent entre un examen et le suivant, et il ne voit pas l’intérêt de répéter la même information ou de s’assurer que chaque formulaire est rempli avec exactitude. Il a pointé du doigt les nombreux mécanismes employés pour examiner les placements en isolement et a déclaré qu’il jugeait improductif de recopier le contenu d’un formulaire sur un autre. Actuellement, en plus des examens dans les 5 et 30 jours concernant les détenus placés en isolement, les établissements doivent mettre à jour l’écran Care in Placement de chaque détenu dans le SISC, tenir les réunions hebdomadaires du comité d’examen de l’isolement et fournir des rapports spéciaux sur les détenus qui sont en isolement depuis plus de 100 et 365 jours.
150 Dans un établissement où nos interlocuteurs se sont plaints de la lourdeur de la paperasserie, nous avons appris que, pour tenter de s’assurer que le volume important d’examens concernant l’isolement était géré d’une manière cohérente et minutieuse, un poste spécial de gestionnaire avait été créé pour ces examens. Le personnel des autres établissements où un tel poste n’existe pas nous a avoué avoir du mal à faire face à la charge de travail.
151 Une des solutions potentielles consiste à améliorer l’intégration des réunions hebdomadaires du comité d’examen de l’isolement – une nouvelle exigence depuis octobre 2016 – avec le reste du processus d’examen. Conformément au cadre de référence du Ministère, chaque établissement doit avoir un comité pluridisciplinaire qui se réunit une fois par semaine pour examiner les cas de tous les détenus en isolement. Le comité doit comprendre, au minimum, le chef d’établissement ou son représentant désigné, du personnel assurant les soins de santé et du personnel spécialiste de la santé mentale. Ce comité est dirigé par le chef d’établissement et son mandat est le suivant :
Aider à s’occuper des détenus en isolement, notamment en leur trouvant d’autres options de placement, en faisant des recommandations de rendez-vous avec des professionnels (p. ex., un psychiatre) et de programmes, et en améliorant les conditions de confinement.
152 Le comité doit examiner toute la documentation concernant les détenus en isolement, y compris les plans de soins, les plans de traitement, les plans de gestion du cas et chaque examen concernant l’isolement. Un procès-verbal de la réunion doit être rédigé et les recommandations issues de la discussion doivent être transmises au chef d’établissement.
153 Les personnes que nous avons interviewées s’accordaient à dire que les réunions hebdomadaires étaient un moyen utile de rassembler le personnel de différentes disciplines pour discuter du cas de chaque détenu et s’assurer que l’isolement n’est utilisé qu’en dernier recours. Cependant, la nature de l’interaction entre ces réunions hebdomadaires et les examens effectués dans les 5 et 30 jours reste floue et il n’est pas certain que les points abordés dans les discussions soient documentés dans ces processus d’examen. Les intervalles de temps différents – le comité se réunit une fois par semaine alors que les examens ont lieu tous les 5 jours – peuvent rendre difficile l’intégration des processus. De plus, les gestionnaires qui effectuent les examens dans les 5 et 30 jours ne sont pas tenus d’assister aux réunions hebdomadaires du comité. S’ils n’y viennent pas, il n’y a aucun moyen sûr de garantir qu’ils sont au courant des discussions du comité.
154 Pour améliorer le partage de l’information et l’efficacité, le Ministère devrait élaborer des processus et procédures afin d’intégrer le processus d’examen dans les 5 et 30 jours aux réunions hebdomadaires du comité d’examen de l’isolement. Le processus d’intégration devrait supprimer les répétitions inutiles et assurer un partage de l’information entre l’équipe pluridisciplinaire qui s’occupe des détenus en isolement et le membre du personnel qui effectue les examens concernant l’isolement.
155 Les procès-verbaux et les recommandations provenant du comité d’examen hebdomadaire devraient être annexés aux rapports sur l’isolement envoyés au personnel régional et aux hauts fonctionnaires du Ministère. Cela pourrait être facilement réalisé si la documentation des réunions relative aux détenus en isolement était entrée dans l’outil Care in Placement. Autrement, les discussions et décisions du comité pourraient être intégrées au formulaire existant de décision/d’examen concernant l’isolement, envoyé au personnel régional et aux hauts fonctionnaires du Ministère.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait élaborer des processus et procédures afin d’intégrer le processus d’examen dans les 5 et 30 jours aux réunions hebdomadaires du comité d’examen de l’isolement. Le processus d’intégration devrait supprimer les répétitions inutiles et assurer un partage de l’information entre l’équipe pluridisciplinaire qui s’occupe des détenus en isolement et le personnel qui établit les rapports sur l’isolement.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait veiller à ce que les procès-verbaux et les recommandations provenant des comités d’examen hebdomadaire soient annexés aux rapports sur l’isolement envoyés au personnel régional et aux hauts fonctionnaires du Ministère.
156 Le processus d’examen en plusieurs étapes pour les détenus en isolement a pour objectif de les protéger en assurant la surveillance de leurs dossiers par des hauts fonctionnaires du Ministère, à un niveau qui dépasse le cadre des établissements où ces détenus sont placés. Ces exigences en matière d’examen sont codifiées dans la réglementation ministérielle, ce qui souligne leur importance[42]. Les directeurs régionaux reçoivent les examens effectués dans les 30 jours concernant l’isolement des détenus de leur région et transmettent un rapport au sous-ministre adjoint des Services en établissement, qui doit à son tour le faire parvenir au sous-ministre.
157 Toutefois, notre enquête a montré qu’en réalité, le Ministère a souvent failli à l’exercice d’une surveillance sérieuse sur les dossiers de détenus en isolement à long terme. En fait, nous avons découvert qu’il s’est avant tout contenté d’une approche passive de l’examen de chaque placement, rendant cette protection supplémentaire des détenus sans effet dans la plupart des cas.
158 Par exemple, notre enquête sur les examens concernant l’isolement de Linda a révélé de graves anomalies, dont des données incohérentes et un examen dans les 5 jours qui manquait à l’appel. Ce sont des problèmes que les responsables régionaux et les hauts fonctionnaires du Ministère devraient être en mesure de déceler et de corriger lors du processus d’examen effectué dans les 30 jours. Cependant, les examens réalisés dans les 30 jours par le personnel ministériel régional n’ont fait qu’avaliser d’un coup de tampon les rapports insuffisants de l’établissement.
159 La « partie E » du Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement doit être remplie par le personnel régional et elle comprend une section réservée aux commentaires du directeur régional, qui doit examiner le placement pour déterminer si le maintien en isolement se justifie. Dans le cas de Linda, le seul commentaire apparaissant dans cette section était « santé mentale » et une référence à un « formulaire de données sur l’isolement dans les 30 jours », qui était joint. Ce « formulaire de données » n’est mentionné dans aucun règlement ni politique; il a été créé par l’établissement correctionnel.
160 Le « formulaire de données » – qui n’était ni signé ni daté – ne fournissait presque aucun renseignement sur le placement de Linda, indiquant à la place comme motif de ce placement « Détenue ayant besoin de protection » à cause d’une « déficience mentale ». En réponse à une question demandant si d’autres options de placement avaient été envisagées, le document mentionnait simplement : « Pas opportun à ce stade. Sécurité de la contrevenante. » Le formulaire indiquait aussi à tort que Linda n’avait aucun besoin protégé par le Code et il ne montrait pas si elle avait ou non un plan de soins.
161 Le sous-directeur régional a reconnu l’existence de ces problèmes quand nous l’avons interrogé à leur propos. Il a dit qu’il parlait souvent aux responsables de l’établissement correctionnel pour faire le point avec eux, ce qui ne se traduisait ni dans la « partie E » du formulaire, ni dans le rapport régional sur l’isolement préparé dans les 30 jours pour le sous-ministre adjoint et le sous-ministre – qui, conformément aux politiques, sont censés recevoir « les détails des examens effectués dans les 30 jours »[43].
162 Il est peu probable que l’examen réalisé par le personnel régional dans ce cas ait assuré une surveillance supplémentaire du placement en isolement de Linda. L’établissement a pris des mesures pour la libérer de l’isolement seulement une fois que mon Bureau a commencé à demander des renseignements.
163 Notre enquête a permis de conclure que les problèmes détectés dans le cas de Linda sont des problèmes courants. Les bureaux régionaux n’ont souvent pas le temps, les ressources et les données nécessaires pour examiner de manière indépendante et approfondie les rapports qu’ils reçoivent sur l’isolement préparés dans les 30 jours. Un membre du personnel régional nous a franchement avoué qu’il serait impossible de savoir si un tel rapport manquait à l’appel. Une autre employée régionale nous a dit qu’elle n'arrivait pas à traiter la plupart de ces rapports qui devaient être examinés, à cause de ses autres obligations. Un retard considérable s’était accumulé, certains examens ayant dépassé la barre des 240 jours sans contrôle, mais nous avons été avisés que les arriérés avaient depuis été résorbés.
164 Nous avons aussi découvert que les rapports détaillés réalisés dans les 30 jours sur chaque détenu ne passaient pas l’étape des bureaux régionaux, qui se contentent d’envoyer un « rapport concernant l’isolement pendant 30 jours et plus » au bureau du sous-ministre adjoint, qui transmet l’information à l’unité chargée des statistiques (l’EPSRA). Cette unité génère un rapport de haut niveau qui ne donne pas les détails des placements en isolement. Ce rapport se compose principalement de diagrammes circulaires qui représentent le pourcentage de détenus de chaque région qui ont été placés en isolement pendant certaines durées. Il comprend également certaines statistiques provinciales sur le recours à l’isolement, comme le nombre de détenus qui sont en isolement pour chacun des motifs permis par la réglementation (p. ex., détenu ayant besoin de protection). C’est ce rapport, et non pas les rapports régionaux préparés dans les 30 jours sur l’isolement de chaque détenu, qui est communiqué au sous-ministre adjoint, au sous-ministre associé et au sous-ministre.
165 Sans renseignements détaillés sur les détenus qui sont en isolement, on ne voit pas bien comment les hauts fonctionnaires du Ministère peuvent exercer une surveillance sérieuse sur chaque placement. Les données limitées qui parviennent au bureau du ministre (par l’intermédiaire du sous-ministre adjoint, du sous-ministre associé et du sous-ministre) ne répondent pas non plus à l’objectif de l’exigence réglementaire qui veut que les chefs d’établissement communiquent au ministre les « raisons qui motivent cette période continue d’isolement » de chaque détenu pendant 30 jours consécutifs[44]. Il y a clairement une différence importante entre un diagramme circulaire indiquant les motifs d’isolement pour tous les détenus de la province et un rapport fournissant « les détails des examens réalisés dans les 30 jours », comme l’exige la politique ministérielle.
166 Qui plus est, les dernières mesures prises par le Ministère montrent qu’il peut mieux faire. En octobre et novembre 2016, il a examiné attentivement les cas de tous les détenus qui ont été maintenus en isolement continu pendant plus de 365 jours – 19 au total. Dans le cadre de cet examen, il a évalué d’autres options de placement pour ces détenus et en a trouvé plusieurs qui étaient moins restrictives. Par exemple, un détenu qui était en isolement depuis plus d’un an a été transféré dans une unité de « soins courants ». En février 2017, d’après le Ministère, seuls sept des 19 détenus restaient encore en isolement. On peut penser que bon nombre d’entre eux auraient pu être libérés de l’isolement beaucoup plus tôt si les hauts fonctionnaires du Ministère avaient examiné leurs cas comme l’exigent les politiques – tous les 30 jours.
167 Après l’examen concernant l’isolement pendant 365 jours et plus, une démarche similaire a été entreprise pour tous les détenus qui avaient été placés en isolement durant plus de 100 jours. Même si le personnel ministériel n’a pas rendu visite à chaque détenu, les hauts fonctionnaires ont reçu des données détaillées sur le cas de chacun d’eux. Là encore, le personnel pénitentiaire et ministériel a été en mesure de transférer de nombreux détenus en isolement dans des placements moins restrictifs, à la suite de cet examen. Et pourtant, si les examens obligatoires dans les 5 et 30 jours concernant l’isolement avaient répondu à leur objectif visé – s’assurer que d’autres options de placement étaient envisagées – l’examen dans les 100 jours aurait été superflu.
168 Malgré ces examens et l’attention accrue portée par le Ministère au recours à l’isolement, mon Bureau a trouvé un exemple récent où celui-ci a été utilisé comme premier et seul recours, plutôt que comme le dernier recours qu’il est censé être. Dans un établissement correctionnel, des femmes qui auraient dû être placées en isolement protecteur se sont retrouvées en isolement, faute d’une unité d’isolement protecteur pour femmes dans cet établissement. Les unités d’isolement protecteur sont séparées de celles où réside la population carcérale générale et hébergent les détenus qui doivent être protégés des autres prisonniers. Quand nous avons communiqué avec l’établissement en février 2017, une femme était en isolement continu depuis plus de six mois pour la simple raison qu’il n’y avait pas d’unité d’isolement protecteur. Une autre femme, qui était enceinte, avait atteint le seuil des 30 jours. L’établissement avait transmis les rapports sur l’isolement de ces femmes au Ministère, comme il était tenu de le faire, mais celui-ci n’avait pris aucune mesure pour leur trouver d’autres placements. Une fois que notre Bureau a soulevé ce problème auprès des hauts fonctionnaires du Ministère, ce dernier a décidé de transformer l’unité d’isolement pour femmes en unité d’isolement protecteur, permettant aux détenues d’interagir et de sortir de leurs cellules la plus grande partie de la journée.
169 Cette situation n’est malheureusement pas un cas isolé. Presque toutes les personnes à qui notre Bureau a parlé ont dit qu’il n’y avait souvent que deux options de placement pour les détenus : soit parmi la population carcérale générale, soit en isolement. Pour ceux qui ont une maladie mentale ou d’autres besoins protégés par le Code, se retrouver dans la population carcérale générale n’est pas une solution viable le plus souvent, mais le seul autre choix possible est le placement en isolement. Le Ministère a commencé à créer des unités de « soins courants » dans certains établissements et a annoncé l’embauche de 239 personnes spécialisées pour offrir plus de soutien professionnel aux détenus en isolement (p. ex., des infirmiers en santé mentale) et un meilleur accès aux programmes. Mais l’isolement continue d’être le seul et non pas le dernier recours pour de nombreux détenus. Lorsqu’il n'existe aucune option sérieuse à l’isolement, il y a une limite à ce que les examens concernant l’isolement peuvent accomplir.
170 Alors que le Ministère s’emploie à développer des options de placement supplémentaires pour les détenus, il doit continuer à examiner avec rigueur les placements en isolement. Je suis conscient des mesures récentes qu’il a prises pour renforcer le contrôle des placements en isolement à long terme, mais elles n’auraient pas dû être la conséquence d’une initiative spéciale ou d’une intervention de mon Bureau. Le Ministère devrait examiner les placements chaque fois qu’il reçoit un rapport établi dans les 30 jours, pour s’assurer que l’isolement préventif n’est utilisé qu’en dernier recours et que les conditions de confinement sont les moins restrictives possible.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait s’assurer que tous les rapports établis dans les 30 jours sont examinés avec rigueur par le personnel régional et les hauts fonctionnaires du Ministère pour garantir que l’isolement préventif n’est utilisé qu’en dernier recours et que les conditions de confinement sont les moins restrictives possible dans chaque cas.
171 Le Ministère a tout intérêt à avoir des renseignements détaillés sur l’état et les conditions de vie des détenus en isolement. En plus d’examiner les rapports qu’il reçoit des établissements correctionnels, il devrait vérifier cet état et ces conditions de vie pour s’assurer que les placements sont conformes à la réglementation et aux politiques. Les examens récents concernant l’isolement pendant 365 jours et plus, et pendant 100 jours et plus, ainsi que l’examen de conformité sur l’isolement réalisé par le Ministère en décembre 2015, pourraient servir de modèles pour établir ces critères de vérification. Ils devraient préciser quels placements en isolement doivent être vérifiés (p. ex., tous les placements dépassant une certaine durée), quelles données doivent être examinées, à quelle fréquence les vérifications doivent avoir lieu, comment les résultats devraient être documentés et à qui ils devraient être transmis. Le Ministère devrait veiller à ce que des experts, comme le personnel de l’Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels, effectuent cette vérification. Vu l’importance d’agir en conformité avec les procédures d’isolement, la procédure de vérification devrait être intégrée à la réglementation.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait s’assurer qu’une équipe spéciale de vérification, comprenant des membres de l’Unité de la surveillance et des enquêtes pour les services correctionnels, examine régulièrement les placements en isolement pour déterminer s’ils sont conformes à la réglementation. Vu l’importance d’agir en conformité avec les politiques concernant l’isolement, cette procédure devrait être intégrée à la réglementation.
172 Même si j’ai espoir que les améliorations progressives apportées au processus actuel d’examen concernant l’isolement perfectionneront considérablement la surveillance des placements en isolement, l’expérience accumulée par mon Bureau a maintes fois fait la preuve que le personnel pénitentiaire omet régulièrement de se conformer à la réglementation et aux politiques relatives à l’isolement. Ces manquements rendent sans effet toute protection prévue par celles-ci et peuvent priver les détenus de leur droit à l’équité procédurale reconnu par la loi.
173 Quand une décision prise conformément à une autorisation légale a des répercussions sur les droits d’un individu, les cours exigent que cette décision soit prise selon des procédures équitables[45]. Cette exigence est désignée par bien des expressions, dont le devoir d’agir équitablement, les règles de justice naturelle, ou encore l’équité procédurale. L’équité procédurale veut tout au moins qu’un individu soit informé des éléments à charge et qu’il ait la possibilité d’y apporter réponse avant toute prise de décision contraire à ses intérêts[46]. Ce droit d’être entendu donne à la personne concernée la possibilité d’influencer la décision et de fournir des renseignements susceptibles d’aider le décideur à parvenir à une décision rationnelle et éclairée. De plus, le principe d’équité procédurale peut exiger qu’une décision soit appuyée par des raisons données par écrit, si la décision s’avère importante pour l’individu, ou en cas de droit d’appel prévu par la loi[47].
174 L’un des moyens de garantir que les détenus soient traités conformément à la réglementation et à la politique du Ministère, et à l’équité procédurale, est de faire un examen indépendant et impartial de tous les placements en isolement. Des observateurs externes, en dehors de la culture du milieu correctionnel, seraient en mesure d’appliquer objectivement les critères d’isolement et de veiller à ce que l’isolement ne soit vraiment utilisé qu’en dernier recours.
175 Dans mon mémoire de mai 2016, je soulignais les avantages que pourrait procurer une surveillance par un groupe d’examen indépendant. Je préconisais que le Ministère envisage de nommer un groupe indépendant chargé d’examiner tous les placements en isolement et je faisais plusieurs recommandations concernant la structure et les pratiques d’un tel groupe. Cependant, le Ministère n’a pris aucune mesure pour mettre en œuvre ces recommandations et a fait très peu pour améliorer le processus d’examen existant. Étant donné l’importance de garantir des examens équitables aux détenus en isolement, le Ministère devrait revoir attentivement mes précédentes recommandations, que je rappelle ici.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait soigneusement prendre en considération les précédentes recommandations de mon Bureau concernant la création et les procédures de fonctionnement d’un groupe indépendant chargé d’examiner tous les placements en isolement, comme suit :
- Le ministre devrait nommer un groupe indépendant chargé d’examiner tous les placements en isolement.
- Le groupe indépendant nommé par le ministre devrait tenir des audiences administratives dans les cinq premiers jours de tout placement en isolement, puis durant chaque période de cinq jours qui suit. Le détenu devrait avoir l’autorisation d’y assister en personne, ou par vidéoconférence, avec un représentant de son choix. Le détenu devrait avoir la possibilité de se préparer et de connaître les éléments à charge. Le Ministère devrait assurer l'accès des détenus à un avocat de garde. L’audience devrait avoir lieu dans un endroit aussi neutre que possible, jamais dans la cellule d’un détenu ni dans une unité résidentielle.
- Avant l’audience d’examen, tout détenu placé en isolement devrait pouvoir rencontrer un conseiller qui l’informe de ses droits, dont le droit de retenir les services d’un avocat. Durant les audiences d’examen de l’isolement, le fardeau de la preuve doit incomber à l’établissement et au Ministère, tenus de montrer que le placement temporaire du détenu en isolement est justifié.
- Lors des audiences d’examen de l’isolement, le groupe indépendant devrait évaluer le bien-être mental et physique de chaque détenu, et la décision du groupe devrait tenir compte de ces facteurs.
- Le groupe indépendant devrait prendre une décision en l'espace d'un jour. Les raisons de cette décision devraient être données par écrit si n’importe laquelle des parties le demande dans les 30 jours suivant une audience.
- Le groupe indépendant devrait disposer du pouvoir de faire sortir immédiatement les détenus de l'isolement, ainsi que de prendre toute une gamme d’autres mesures correctives.
- Le groupe indépendant devrait disposer du pouvoir de recommander que les chefs d’établissement entament des enquêtes et des procédures disciplinaires, comme il se doit, au sujet du personnel correctionnel reconnu coupable d’avoir enfreint la réglementation et la politique d'isolement.
- Le groupe indépendant nommé par le ministre devrait être assujetti à la surveillance de l’Ombudsman.
176 Priver une personne de relations humaines significatives est l’une des formes de confinement les plus graves que peut imposer l’État, et a de sérieux effets néfastes sur les détenus, tout particulièrement sur ceux qui sont atteints de troubles de santé mentale ou de déficiences intellectuelles. Malgré ces lourdes conséquences, l’Ontario omet de suivre et d’examiner l'admission et le placement en isolement continu des détenus d’une manière appropriée ou efficace.
177 Mon enquête a révélé une absence de clarté quant à la définition de l’« isolement », qui prête à de grandes confusions quant à savoir quels placements de détenus sont soumis aux exigences de rapports et d’examens concernant l’isolement. J’ai aussi découvert que le Ministère a du mal à effectuer le suivi des placements en isolement à cause de l’incertitude qui plane sur la façon d’interpréter et d’appliquer la politique ministérielle, des erreurs humaines et d’un manque de coordination entre les établissements correctionnels. Sans suivi fiable, le Ministère n'a pas été en mesure de produire en temps opportun des données utiles sur le recours à l’isolement, ni de repérer facilement les placements de longue durée qui nécessitent un contrôle plus poussé.
178 Mon enquête a aussi conclu que la méthode actuelle d’examen des placements en isolement est inadéquate et inefficace. Les renseignements qui figurent dans les examens concernant l’isolement effectués par les établissements correctionnels sont souvent incorrects, contradictoires et très réduits. La prétendue surveillance assurée par le personnel ministériel régional est sommaire et souvent différée. Dans ces circonstances, le processus d’examen ne garantit pas que l’isolement est utilisé en dernier recours et que les placements sont conformes au Règlement pris en application de la Loi sur le ministère des Services correctionnels et à la politique ministérielle.
179 Par conséquent, je suis d’avis que le suivi et l’examen effectués par le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels relativement aux placements en isolement dans les établissements correctionnels provinciaux sont déraisonnables, erronés, abusifs et contraires à la loi en vertu de la Loi sur l’ombudsman.
180 Je m’engage à surveiller les efforts faits par le Ministère pour répondre à mes préoccupations et à veiller à ce que des mesures correctives concrètes soient prises.
Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels devrait rendre compte à mon Bureau, dans six mois, de la progression de la mise en œuvre de mes recommandations, puis tous les six mois, jusqu’à ce que je sois convaincu que les mesures appropriées ont été prises pour y répondre.
181 Au vu des résultats de cette enquête, je fais les recommandations suivantes :
182 Le ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels a eu l’occasion d’examiner mes observations, mon opinion et mes recommandations préliminaires, et d’y répondre. Les commentaires du Ministère ont été pris en compte dans la préparation de ce rapport.
183 Au nom du Ministère, le sous-ministre a reconnu que le Ministère devait améliorer la manière dont il définit, suit et examine les placements en isolement. Le sous-ministre a accepté la majorité de mes recommandations et s’est engagé à explorer les autres dans le cadre de sa réforme plus vaste des services correctionnels du Ministère. De plus, il a donné une réponse détaillée à chacune de mes recommandations, incluant les mesures que le Ministère prend déjà actuellement pour y répondre. Une copie de sa réponse est jointe en annexe à ce rapport.
184 Je suis encouragé par les efforts que fait le Ministère pour améliorer le suivi et l’examen des placements en isolement et par sa réponse positive à mon rapport. Le Ministère s’est engagé à faire des mises à jour semestrielles à mon Bureau, et je surveillerai attentivement ses progrès dans la mise en œuvre de mes recommandations.
34. (1) Le chef d’établissement peut isoler un détenu dans les cas suivants :
b) le chef d’établissement est d’avis que le détenu doit être isolé pour assurer la sûreté de l’établissement ou la sécurité des autres détenus;
d) le détenu demande à être isolé. R.R.O. 1990, Règl. 778, par. 34 (1).
(2) Lorsque le détenu est isolé dans le cadre de l’alinéa (1) c), le chef d’établissement fait un examen préliminaire de son cas dans les vingt-quatre heures qui suivent son isolement. Si le chef d’établissement est d’avis qu’il n’est plus nécessaire que le détenu continue d’être isolé, il le libère de l’isolement. R.R.O. 1990, Règl. 778, par. 34 (2).
(3) Le chef d’établissement examine la situation de chaque détenu isolé, au moins tous les cinq jours en vue de déterminer s’il est nécessaire que le détenu continue d’être isolé. R.R.O. 1990, Règl. 778, par. 34 (3).
(4) Le détenu isolé aux termes du présent article conserve, dans la mesure du possible, les mêmes avantages et privilèges dont il bénéficierait s’il n’était pas isolé. R.R.O. 1990, Règl. 778, par. 34 (4).
(5) Si le détenu est isolé pendant une période continue de trente jours, le chef d’établissement communique au ministre les raisons qui motivent cette période continue d’isolement. R.R.O. 1990, Règl. 778, par. 34 (5).
Copie du Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement (PDF – en anglais)
Réponse du ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (PDF accessible – en anglais)
[1] Nations Unies, Rapport intérimaire du Rapporteur spécial sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, 28 juillet 2008, A/63/175; Nations Unies, Ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus (également connues sous le nom de Règles Nelson Mandela), 21 mai 2015, E/CN.15/2015/L.6/Rev.1, en ligne.
[2] Par exemple, voir les études résumées dans Louise Arbour, Commission d’enquête sur certains événements survenus à la Prison des femmes de Kingston, (Ottawa : Groupe Communication Canada, 1996), à 186.
[3] À l’exception d’Adam Capay, dont l’histoire a été beaucoup couverte dans les médias, les noms des personnes dont les cas sont cités dans ce rapport ont été rendus anonymes, pour protéger la confidentialité des renseignements.
[4] « Public Interest Remedies », In the matter of Christina Nadine Jahn v Her Majesty the Queen in Right of Ontario as represented by the Minister of Community Safety and Correctional Services before the Human Rights Tribunal of Ontario (24 septembre 2013).
[5] « Déclaration du ministre Yasir Naqvi au sujet de l’examen de la politique en matière de l’isolement dans le système correctionnel de l’Ontario », ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (26 mars 2015), en ligne.
[6] Ombudsman de l’Ontario, L’isolement : Pas un problème isolé (27 avril 2016), en ligne.
[7] « L’Ontario va entreprendre la refonte du recours au placement en isolement dans la province », ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (17 octobre 2016), en ligne.
[8] « Cadre de référence : Conseiller indépendant pour la réforme des services correctionnels », ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (8 novembre 2016), en ligne.
[9] RRO 1990, Règlement 778, pris en application de la Loi sur le ministère des Services correctionnels, L.R.O. 1990, c. M.22.
[10] « Placement of Special Management Inmates », Institutional Services Policy and Procedures Manual, ministère de la Sécurité communautaire et des Services correctionnels (6 décembre 2016) [Placement of Special Management Inmates Policy], art. 4.13. [Cette politique existe en anglais seulement]
[11] Ibid, art. 4.1.
[12] Règlement 778, supra note 9, par. 32 (2).
[13] L’Ontario va entreprendre la refonte du recours au placement à l’isolement dans la province, supra note 7.
[14] Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 4.4.
[16] Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 6.6.2 et Formulaire de décision/d’examen concernant l’isolement. Le Règlement 778 exige un examen dans les 24 heures uniquement pour les placements liés à une inconduite. Cependant, la politique du Ministère stipule qu’un tel examen doit être effectué pour tous les placements en isolement.
[17] Règlement 778, supra note 9, par. 34 (3) and Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 6.6.3.
[18] Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 6.6.4 (b) (iv).
[19] Ibid, art. 6.6.5.
[20] Règlement 778, supra note 9, par. 34 (4); Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 6.1 et 6.2.3.
[21] Public Interest Remedies, supra note 4.
[22] Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 3.1.3.
[23] Ibid, art. 6.2.3 (c) (i à iii).
[24] Ibid, art. 6.2.3 (c) (iv).
[25] Selon la politique ministérielle, un plan de traitement est un document écrit qui définit les stratégies médicales et les objectifs de traitement pour un patient. Un psychiatre (ou un médecin) et un autre fournisseur (ou d’autres fournisseurs) de soins de santé mentale doivent travailler en collaboration avec d’autres membres du personnel clinique afin d'élaborer un plan de traitement pour tout détenu atteint d’une maladie mentale, afin de lui assurer continuellement des services de santé mentale qui lui sont adaptés. Ibid, art. 4.17.
[26] Selon la politique ministérielle, un plan de soins est un document écrit qui oriente l'approche uniforme des membres d’une équipe interprofessionnelle quant à la manière d’atteindre les objectifs des soins et de répondre aux besoins de soutien. Les plans de soins sont des documents évolutifs, à mettre à jour au fur et à mesure que les besoins d’un détenu changent au fil du temps. L'équipe interprofessionnelle (p. ex., personnel pénitentiaire, chargés de programmes, fournisseurs de soins de santé mentale, agents de liaison avec les détenus autochtones, travailleurs sociaux, personnel de sensibilisation communautaire, etc.) travaille en collaboration pour concevoir le plan de soins. Ibid, art. 4.2.
[27] Ibid, art. 6.5.2.
[28] Rapport intérimaire du Rapporteur spécial sur la torture et autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants, 28 juillet 2008, A/63/175.
[29] Nations Unies, Ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus, supra note 1. Remarque : Les Nations Unies n’utilisent pas le terme « isolement », mais s’appuient sur la notion plus générale du confinement d'un prisonnier dans sa cellule pendant 22 heures par jour ou plus.
[30] Par exemple, voir les études résumées dans : Louise Arbour, Commission d’enquête sur certains événements survenus à la Prison des femmes de Kingston, (Ottawa : Groupe Communication Canada, 1996), à 186.
[31] « Énoncé de position sur l’isolement cellulaire », Collège des médecins de famille du Canada (7 août 2016), en ligne et Patrick White, « Canada’s family doctors push to ban solitary confinement in prisons », The Globe and Mail (27 février 2017), en ligne.
[32] Ensemble de règles minima des Nations Unies pour le traitement des détenus, supra note 1, Règle 44.
[34] The Prison and Young Offenders Institutions (Scotland) Rules 2011, Écosse, 2011 No 331, par. 95 (1), en ligne.
[35] The Execution of Sentences Act, Norvège, art. 37, en ligne.
[36] La partie 4 traite des « restrictions » conformément auxquelles des détenus peuvent être placés dans différentes parties d’un établissement pour protéger la sécurité des lieux ou d’autres détenus. Loi sur les services correctionnels, Règlement du Manitoba 128/99, art. 1, en ligne.
[37] Ibid et Loi sur les services correctionnels, Manitoba, CPLM c C230, par. 41 (2), en ligne.
[38] Lignes directrices sur l’isolement préventif, en vertu de la Directive du commissaire no 709, à l’Annexe D, en ligne.
[39] Electronic Rounds Tracking System, North Carolina Department of Public Safety à 7, en ligne.
[40] L’isolement : Pas un problème isolé, supra note 6, à la recommandation 23.
[41] « Accès aux données gouvernementales », Ontario, en ligne.
[42] Règlement 778, supra note 9, par. 34 (5).
[43] Placement of Special Management Inmates Policy, supra note 10, art. 6.6.4 (b) (ii et vi).
[44] Règlement 778, supra note 9, par. 34 (5).
[45] Martineau c. Comité de discipline de l’Institution de Matsqui (n° 2), [1979] JCS n° 121.
[46] Nicholson c. Haldimand-Norfolk (Regional) Police Commissioners, [1978] JCS n° 88.
[47] Baker c. Canada (Ministre de la Citoyenneté et de l’Immigration), [1999] JCS n° 39, par. 43.

References: art. 4
 art. 4
 art. 4
 art. 6
 art. 6
 art. 6
 art. 6
 art. 6
 art. 3
 art. 6
 art. 6
 art. 4
 art. 4
 art. 6
 art. 37
 art. 1
 art. 6