Source: https://www.deutsche-anwaltshotline.de/rechtsberatung/107839-abdeckung-medizinischer-versorgung-durch-private-krankenkasse
Timestamp: 2019-03-23 10:51:41+00:00

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ï»¿ Abdeckung medizinischer Versorgung durch private Krankenkasse
Erfüllen 30% Selbstbehalt auf ambulante medizinische Versorgung - bei 70% Beihilfe (Land Niedersachsen) auf medizinische Versorgung plus 30% Deckung der stationären und zahnmedizinischen Versorgung über eine private Krankenkasse – die gesetzlichen Anforderungen?
Zur Zeit der Gesundheitsreform 2009 bestand die Abdeckung meiner medizinischen Versorgung aus 50% Beihilfe, ergänzt durch 50% private Krankenversicherung auf stationäre und zahnmedizinische Behandlung. Ich hatte Bestandschutz nach §193 Abs. 3 Satz 3 VVG.
Seit dem 01.01.2013 bin ich in Frühpensionierung und erhalte nun 70% Deckung von der Beihilfe. Die Leistungsreduzierung des Anteils der PKV auf 30% bewirkt, dass der Bestandsschutz nicht mehr besteht.
Einhergehend mit der Erhöhung des Beihilfeanteils, erfordert die Beihilfe den Nachweis, dass ich entsprechend der gesetzlichen Anforderungen ergänzend privat versichert bin.
Die Gesetzgebung sieht eine maximale Selbstbeteiligung von Euro 5000 vor, und ist meines Wissens nicht in Prozent definiert. Leider bieten die PKV auch keine Tarife an, die diesen Selbstbehalt auf ambulanten Tarif ermöglichen.
Ich würde gerne die 30% auf ambulante medizinische Versorgung als Eigenbehalt - soweit gesetzlich zulässig - bei der Beihilfe durchsetzen.
Ihren Ansatz, die private Krankenkasse zu zwingen, Ihnen das Gegenstück zu der 70 % Deckung seitens der Beihilfe anzubieten, halte ich für sehr interessant, ich denke auch, dass Ihr Anliegen berechtigt ist. Soweit mir bekannt, gibt es leider keine diesbezügliche Rechtsprechung, die Ihre Position unterstützt. Aus der Natur der Sache heraus müsste es aber hier dennoch einen – notfalls auch gerichtlich durchsetzbaren – Anspruch geben.
Ich denke, dass es die Nebenpflicht der Krankenversicherung ist bzw. sein sollte, Ihnen einen entsprechenden Tarif anzubieten, der die fehlenden 30 % auf ambulante medizinische Versorgung anzubieten, und nicht nur mit der Selbstbeteiligung von 5.000 Euro. Denn hier würde durch das starre Festhalten an einer Vollversicherung letztendlich unnötige Versicherungsbeiträge erhoben werden.
Ihre Anspruchsposition können Sie aus § 193 Abs. 5 Nr. 3 VVG *2) in Verbindung mit § 12 Abs. 1a) Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen *3) herleiten:
Versicherungen haben …
Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benötigen…
Für Beihilfeberechtigte ergeben sich danach die möglichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf die Werte 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzender Krankheitskostenversicherungen ist zulässig.
Auch Versicherungen, die einen absoluten oder prozentualen Selbstbehalt vorsehen, sind nach der Rechtsprechung grundsätzlich geeignet, der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG zu genügen, solange sich der Selbstbehalt nicht über einen Betrag von 5.000 € kalenderjährlich auswirkt. Es handele sich hier um eine Vollversicherung.
Darüber hinaus fehlt es vermutlich an der für den Kontrahierungszwang der Versicherungen nach § 193 Abs. 5 Nr. 3 VVG normierten Voraussetzungen. Sie können darüber hinaus wohl kaum nachweisen, daß Sie zur Erfüllung der Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG ergänzenden Versicherungsschutz benötige.
Eine zwangsweise Durchsetzung Ihres Vorhabens scheint meiner Einschätzung nach sehr der geltenden Rechtslage derzeit wohl kaum möglich zu sein.
Ein klageweises Vorgehen wegen Ihres Anliegens halte ich für relativ erfolgsversprechend.
Sie müssen sich zwar mit einer Klage gegen das geltende Gesetz und gegen die derzeitige Rechtsprechung stellen.
Andererseits können Sie darauf verweisen, daß Sie hier unfairer Weise zu einer Überversicherung gezwungen werden, (Vollversicherung und zusätzliche 70 % Beihilfe) die nicht akzeptabel ist.
*1) BGH • Urteil vom 4. April 2012 • Az. IV ZR 125/11
*2) § 193 VVG Versicherte Person; Versicherungspflicht
*3) § 12 Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen
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