Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2017-10-11&nr=14967&pos=4&anz=7
Timestamp: 2019-11-11 22:07:06+00:00

Document:
Siehe auch: Urteil des 6. Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 36/17 R -, Urteil des 6. Senats vom 11.10.2017 - B 6 KA 35/17 R -, Presse-Vorbericht Nr. 46/17 vom 29.9.2017, Presse-Mitteilung Nr. 46/17 vom 12.10.2017
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 11.10.2017, B 6 KA 37/17 R
ECLI:DE:BSG:2017:111017UB6KA3717R0
Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Rechtmäßigkeit bzw -widrigkeit des Beschlusses des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.9.2015 zur Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen - Quotierung
1. Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22.9.2015 zur Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) ist im Wesentlichen nicht zu beanstanden.
2. Der Beschluss ist nur insoweit rechtswidrig, als teilweise zu weitgehende Bereinigungen der Erträge der Vergleichsgruppen vorgenommen und Änderungen im zugrunde gelegten Tarifvertrag nicht berücksichtigt wurden.
Die Klägerin ist als Psychologische Psychotherapeutin in B. zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen. Mit Bescheiden vom 21.8.2013 und 20.11.2013 setzte die beklagte KÄV das Honorar für das Quartal I/2013 in Höhe von 27 258,59 Euro bei 80 Behandlungsfällen und für II/2013 in Höhe von 26 777,97 Euro bei 73 Behandlungsfällen fest. Mit Änderungsbescheiden vom 30.9.2014 und 10.12.2014 wurde das Honorar für I/2013 auf 27 586,78 Euro bzw für II/2013 auf 27 088,40 Euro festgesetzt.
Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2014 zurück. Die Honorarverteilung sei nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BewA) und nach dem jeweils geltenden Honorarverteilungsmaßstab (HVM) erfolgt.
Mit Bescheid vom 4.7.2016 berücksichtigte die Beklagte diese Änderungen und setzte eine Nachvergütung in Höhe von 3576,44 Euro für die streitbefangenen Quartale fest.
Das SG hat mit Urteil vom 22.3.2017 die Honorarbescheide aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts sowie über die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach entsprechender Änderung des EBM-Ä zu entscheiden. Die Regelungen im Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 zur Berechnung der Psychotherapie-Punktwerte seien für die hier maßgeblichen Zeiträume rechtswidrig.
Keine Bedenken bestünden dagegen, dass der BewA im Rahmen des Berechnungsmodells die Vergleichsgruppe durch die Herausnahme der umsatzstärksten Gruppen der Orthopäden und Augenärzte modifiziert habe. Das BSG habe die Heranziehung eines Facharztgruppenmix von Arztgruppen im unteren Einkommensbereich für rechtmäßig erachtet und betont, dass die Einbeziehung von Arztgruppen mit traditionell überdurchschnittlichen Einkommen rechtlich nicht geboten sei. Auch die vom EBewA vorgenommene Bereinigung der zum Vergleich herangezogenen Honorare um bestimmte Leistungen begegne keinen Bedenken. Es sei zulässig, die Umsätze der Vergleichsgruppe um Erträge aus belegärztlicher Behandlung, Pauschalerstattungen, Dialysesachkosten, Honorare aus Modellvorhaben, sowie Laborleistungen (mit Ausnahme der Urologen) zu bereinigen. Ausgehend von dem vom BewA zugrunde gelegten Honorarbericht für das Jahr 2012 ergebe sich ein Überschuss der Vergleichsgruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater von 90 598,66 Euro. Damit liege der ermittelte Wert des Fachgruppenmix noch über dem Mindestwert, sodass sich daraus jedenfalls keine strukturelle Fehlsteuerung ergebe.
Keine Bedenken bestünden ferner, soweit der Beschluss einen festen Betrag von 33 488 Euro (ohne Personalkosten) für die bei der Berechnung des Psychotherapie-Punktwertes zu berücksichtigenden Betriebsausgaben vorgebe. Der Betrag stelle eine realitätsgerechte Festsetzung dar. Die idealtypische Modellpraxis mit 1548 Sitzungen pro Jahr zu nunmehr 2375 Punkten erziele 3 676 500 Punkte. Multipliziert mit dem im Jahr 2013 geltenden Orientierungswert von 3,5363 Cent ergebe sich ein Idealumsatz in Höhe von 130 012 Euro. Lege man die Daten des Statistischen Bundesamtes zugrunde, habe ein Praxisinhaber im oberen Einkommensbereich von "100.000 EUR und mehr" im Jahr 2011 einen Umsatz von durchschnittlich 114 000 Euro erzielt. Dabei seien durchschnittlich Gesamtaufwendungen in Höhe von 29,9 % der Einnahmen und Personalkosten in Höhe von 3,6 % der Einnahmen entstanden. Das entspreche einem Betrag von 42 159 Euro abzüglich 5076 Euro an Personalkosten, also 37 083 Euro. Da sich dieser Wert aber auf alle Praxen beziehe und im Durchschnitt 1,22976 Praxisinhaber pro Praxis zugelassen seien, seien die errechneten Werte auf einen Praxisinhaber umzurechnen, um den "Modellpsychotherapeuten" zu erhalten. Dies ergebe einen Betriebskostenbetrag je Inhaber ohne Personalkosten von ca 30 000 Euro. Der normative Ansatz von 33 488 Euro (ohne Personalkosten) bleibe damit nicht hinter den tatsächlichen Verhältnissen des Jahres 2011 zurück.
Die Ausgestaltung der Zuschlagsziffern sei ebenfalls in mehrfacher Hinsicht rechtswidrig. Zum einen erschließe sich schon nicht, warum der BewA die normativ ermittelten Personalkosten einer medizinischen Halbtagskraft um die empirisch ermittelten Personalkosten kürze. Wenn der BewA die empirisch erhobenen Kosten ausschließlich auf eine Medizinische Fachangestellte beziehe, hätte er noch zusätzlich Kosten für eine Reinigungskraft berücksichtigen müssen.
Es entstehe eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung innerhalb der Gruppe der Psychotherapeuten, weil nur die Psychotherapeuten von den normativ ermittelten Personalkosten profitieren würden, die eine bestimmte Leistungsmenge an antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen erbrächten. Da der Zuschlag erst ab einer bestimmten Punktzahlmenge abgerechnet werden könne, würden die normativen Personalkosten, die Teil der angemessenen Vergütung seien, stets nur anteilig ausgeschüttet. Schließlich würden Psychotherapeuten mit einem halben Versorgungsauftrag mittelbar begünstigt. Ein sachlicher Grund dafür sei nicht erkennbar. Die der Regelung zugrunde liegende Vorstellung, Personalkosten entstünden nur bei annähernder Vollauslastung, sei in ihrer Kernaussage zwar zutreffend und die Begünstigung solcher Praxen stelle auch einen legitimen Zweck dar. Allerdings nehme die Regelung nicht in den Blick, dass Psychotherapeuten neben den antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen auch niederschwellige Versorgungsangebote vorhalten müssten. Die Zuschlagsregelung schaffe einen entgegengesetzten Anreiz, möglichst viele antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen zu erbringen, und unterstelle, dass nur in diesem Fall eine Vollauslastung bestehe, die zur Beschäftigung von Personal führe.
Darüber hinaus gebe es keinen sachlichen Grund für eine Quotierung des Zuschlags. Der BewA habe festgelegt, dass der Zuschlag sich erst ab der ersten Therapiestunde nach Erreichen der Mindestgrenze auswirke. Damit komme der Zuschlag in voller Höhe nur zum Tragen, wenn die Vollauslastung im Sinne der Modellrechnung des BSG erreicht sei. Das BSG selbst habe jedoch bereits mehrfach betont, dass die Modellberechnung auf einer Fiktion basiere, die regelmäßig nicht der Realität entspreche. Sei danach aber von vornherein klar, dass der Großteil der zugelassenen Psychotherapeuten den vollen Personalkostenansatz nicht erhalten könne und - wegen der Quotierung - in letzter Konsequenz auch nur einen Bruchteil des veranschlagten Betrages tatsächlich bezahlt bekomme, so stelle dies einen Verstoß gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung je Zeiteinheit dar.
Letztlich führe die Regelung auch zu einer Besserstellung der Psychotherapeuten mit halbem Versorgungsauftrag. Ihnen sei es im Gegensatz zu den Kollegen mit vollem Versorgungsauftrag möglich, neben den niederschwelligen Therapieangeboten die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bis zur Grenze der Plausibilität auszudehnen und damit die Zuschlagsziffern überproportional häufig abzurechnen.
Das BSG habe zwar die Quotierung von ärztlichen Leistungen, auch soweit sie auf Überweisung erbracht werden, gebilligt. Bei den Psychotherapeuten bestehe aufgrund der strikten Zeitbezogenheit ihrer Leistungen aber keine Gefahr einer Leistungs- und Mengenausweitung in relevantem Ausmaß. Der kalkulatorische Leistungsbedarf habe nicht die Mengenausweitung aufgrund des Hinzutritts neuer Leistungserbringer berücksichtigt, sodass den Psychotherapeuten letzten Endes nicht genug Verteilmasse zur Verfügung gestanden habe. Anders als andere Arztgruppen hätten die Psychotherapeuten kein eigenes "Steuerungsinstrument", da ihre Leistungen aufgrund der Zeitbezogenheit nicht ohne Weiteres "vermehrt" werden könnten. Zudem bestimme sich die Vergütung erst im Nachhinein anhand der tatsächlich abgerechneten Leistungsmenge. Die KÄV hätte eine Regelung vorsehen müssen, die ein Absinken der Honorare der Psychotherapeuten aufgrund der Quotierung verhindere. Die Quotierungsuntergrenze von 60 % reiche als Gegenmaßnahme insoweit nicht aus.
Rechtswidrig sei schließlich auch die im HVM vorgesehene quotierte Auszahlung der Zuschlagsleistungen zu einzelnen Leistungen außerhalb des Abschnitts 35.2 EBM-Ä. Der außerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) von den Krankenkassen gezahlte Betrag von 11 Millionen Euro zur Finanzierung der besonders förderungswürdigen Leistungen werde für den jeweiligen Versorgungsbereich quotiert, wenn das zur Verfügung stehende Honorarvolumen überschritten werde. Das Problem, dass die "freien Leistungen" ohne Quotierung zu einer Verringerung des Volumens für die Vergütung sämtlicher RLV-Leistungen führen und damit andere Arztgruppen benachteiligt würden, bestehe nicht, weil die Mittel außerhalb der MGV zur Verfügung gestellt worden seien. Ebenso wenig bestehe die Gefahr einer übermäßigen Mengenausweitung, da die Leistungen der Psychotherapeuten aufgrund ihrer Zeitbezogenheit per se einer Mengenbegrenzung unterlägen. Eine generelle Quotierung sei daher unzulässig.
Die Klägerin trägt vor, der im Beschluss zugrunde gelegte Vergleichsertrag liege erheblich unter den Ergebnissen des Praxis-Panels des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI). Dort seien für 2010 Überschüsse der Vergleichsgruppen in Höhe von 99 329 Euro und für 2011 in Höhe von 105 706 Euro ermittelt worden. Lege man die vom Statistischen Bundesamt ermittelten Kostenquoten zugrunde, ergäben sich ebenfalls höhere Überschüsse. Wenn die am besten verdienenden Arztgruppen ausgeklammert würden, müssten im Gegenzug alle Umsätze aus vertragsärztlicher Versorgung einbezogen werden. Eine weitere Bereinigung dürfe dann nicht mehr erfolgen. Der für Personalkosten insgesamt - empirisch und normativ - angesetzte Betrag in Höhe von 14 993 Euro liege nur 266 Euro höher als der bereits ab dem 1.4.1999 angesetzte Betrag. Raum für die Beschäftigung einer Reinigungskraft bestehe nicht mehr. Die Strukturzuschläge führten zu einer unzulässigen ungleichmäßigen Vergütung je Zeiteinheit.
das Urteil des SG Marburg vom 22.3.2017 mit der Maßgabe zu ändern, dass die Beklagte über den Honoraranspruch der Klägerin für die Quartale I/2013 und II/2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden hat sowie die Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. zurückzuweisen.
Sie trägt vor, der EBewA habe seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Dementsprechend sei der Beschluss auch von der Aufsichtsbehörde nicht beanstandet worden. Die im HVM vorgesehene Quotierung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach den Abschnitten 35.1 und 35.3 EBM-Ä sei rechtmäßig.
Für die Ermittlung der Betriebsausgaben der psychotherapeutischen Praxen seien die Daten der am 5.8.2009 veröffentlichten Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2007 herangezogen worden. Grund hierfür sei zum einen gewesen, dass Daten des ZI nur auf der Datenbasis 2003 bis 2005 vorgelegen hätten. Zum anderen seien nach Einschätzung des Instituts des Bewertungsausschusses (InBA) die Daten des Statistischen Bundesamtes aufgrund der gesetzlichen Auskunftspflicht der Praxen besonders belastbar. Das InBA habe die vom Statistischen Bundesamt erhobenen Mikrodaten eigenständig im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung beim Forschungsdatenzentrum des Statistischen Bundesamtes ausgewertet.
Die Revisionen der Klägerin, der Beklagten und des Beigeladenen zu 2. sind teilweise begründet. Das SG hat die angefochtenen Honorarbescheide zwar zu Recht aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Die Beklagte wird jedoch nach einer erneuten Entscheidung des (E)BewA unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden haben. Entgegen der Auffassung des SG sind die strukturellen Entscheidungen des EBewA im seinem Beschluss vom 22.9.2015 nicht zu beanstanden. Er hat jedoch zu Unrecht die zum Vergleich herangezogenen Umsätze um Leistungen bereinigt, die mehr als 5 % des Umsatzes der jeweiligen Fachgruppe ausgemacht haben. Zudem hätte er die Änderung der Grundlage für die Festsetzung des normativen Personalkostensatzes in Gestalt einer Tariferhöhung für Medizinische Fachangestellte berücksichtigen müssen. Keinen Bestand hat die vom SG ausgesprochene Verpflichtung der Beklagten zur erneuten Entscheidung über die Vergütung der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen. Insofern war die Klage abzuweisen.
b) Die Klägerin ist durch das Urteil des SG beschwert, obwohl ihrem im Klageverfahren gestellten Antrag auf Aufhebung der Honorarbescheide und Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts im Wesentlichen formal entsprochen worden ist. Wird nach § 131 Abs 3 SGG ein Bescheid aufgehoben und die Verpflichtung zur Erteilung eines neuen Bescheides "unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts" ausgesprochen, so bestimmen erst die das Urteil tragenden Gründe - die für die Entscheidung maßgebende Rechtsauffassung des Gerichts - den Umfang und die Grenzen der Rechtskraftwirkung (BSGE 43, 1, 3 = SozR 1500 § 131 Nr 4 S 5). Bei einem solchen Bescheidungsurteil kann sich die Beschwer des Klägers daraus ergeben, dass die von der Behörde zu beachtende Rechtsauffassung nicht oder nicht in vollem Umfang der von ihm vertretenen entspricht (vgl BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 17; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 191). Dies ist hier der Fall. Anders als das SG meint die Klägerin, der EBewA habe bei der Ermittlung der empirischen Kosten nicht auf die Praxen mit mehr als 83 000 Euro Umsatz abstellen dürfen, sondern hätte nur die voll ausgelasteten Praxen betrachten dürfen. Außerdem hätten die Erträge der Vergleichsgruppen nicht um Erträge insbesondere aus belegärztlicher Tätigkeit, Modellvorhaben und Wegegeldern bereinigt werden dürfen.
a) Mit § 87b Abs 4 SGB V idF vom 26.3.2007 war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V aF - für die Zeit ab dem 1.1.2009 bis zum 23.9.2011 die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, die von den regionalen Vertragspartnern zu beachten waren (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). Seit 2009 bestimmt der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in die gesetzliche Krankenversicherung (<GKV-WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378) eingeführte § 87 Abs 2c S 6 SGB V, dass die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten haben. Diese Verschiebung der Regelungsebene von der Honorarverteilung zum EBM-Ä sollte dem Umstand Rechnung tragen, dass ab dem 1.1.2009 Orientierungspunktwerte die Vergütungshöhe bundesweit bestimmen sollen (§ 87 Abs 2e SGB V). Nach der Rückkehr zu einer regionalen Honorarverteilung verpflichtet § 87b Abs 2 S 3 (seit dem 23.7.2015: S 4) SGB V die KÄV im Verteilungsmaßstab eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten.
b) Nach der Rechtsprechung des Senats haben die Gerichte die Gestaltungsfreiheit des (E)BewA, wie sie für jede Normsetzung kennzeichnend ist, zu respektieren (vgl BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 14; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42 RdNr 17 f; grundlegend mit Nachweisen der Rechtsprechung des Senats und des BVerfG BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; zuletzt BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 12 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 21). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem "groben Missverhältnis" zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr 16; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 15). Der (E)BewA überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BVerfG <Kammer> SozR 4-2500 § 87 Nr 6 RdNr 19; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 17).
Dabei darf die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des (E)BewA nicht über-spannt werden. Der an den BewA gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung (BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 f; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19; BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 14 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 23). Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (vgl BVerfGE 108, 1, 19; BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 19; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28 mwN im Zusammenhang mit dem EBM-Ä). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen (vgl BVerfGE 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155 f; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 19; zur Festlegung der Regelleistung der Grundsicherung ähnlich BSGE 100, 94 = SozR 4-4200 § 22 Nr 5, RdNr 22). Auch die Festsetzung des Betriebskostenansatzes ist angesichts der Bewertungen, von denen sie abhängt, als Normsetzung zu qualifizieren (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42 RdNr 38; ebenfalls zu Kostensätzen als Grundlage für die Bewertung von ärztlichen Leistungen: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 37). Die gerichtliche Kontrolle erstreckt sich insbesondere darauf, ob der BewA sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat und von Annahmen ausgegangen ist, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender Erhebungsergebnisse halten (vgl BSGE 89, 259, 264 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 192).
bb) Die Ermittlung des Vergleichsertrages genügt den vom Senat formulierten Anforderungen. Der EBewA hat zunächst den gewichteten durchschnittlichen Ertrag der großen Arztgruppen im fachärztlichen Versorgungsbereich - Augenärzte, Gynäkologen, Hautärzte, HNO-Ärzte, Chirurgen, Urologen, Internisten, Orthopäden, Nuklearmediziner, Radiologen sowie Neurologen/Psychiater - ermittelt. Dass deren Erträge aus den von der KÄBV übermittelten Abrechnungsdaten des Jahres 2011 (Umsätze und Arztzahlen) und die Kostenansätze aus der Kostenstrukturanalyse des Statistischen Bundesamtes berechnet wurden, begegnet keinen durchgreifenden Bedenken. Das InBA hat die Daten jeweils im Wege der kontrollierten Datenfernverarbeitung eigenständig ausgewertet. Nach Bereinigung der Erträge um laborärztliche Leistungen, belegärztliche Operationen, Sachkosten und Wegepauschalen ergab sich ein gewichteter durchschnittlicher Ertrag in Höhe von 102 280 Euro. Es ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA die Orthopäden und Augenärzte aus der bisherigen Vergleichsgruppe herausgenommen hat, nachdem sich gezeigt hatte, dass sie mit einem durchschnittlichen Einkommen von 106 815 Euro (Orthopäden) und 107 937 Euro (Augenärzte) nicht mehr zu den Facharztgruppen mit unterdurchschnittlichem Einkommen zählen. Nach der Rechtsprechung des Senats kann allein auf fachärztliche Arztgruppen im unteren Einkommensbereich abgestellt werden (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 41; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 34; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 36 RdNr 14). Die Gruppe der Neurologen und Psychiater hat der EBewA im Hinblick auf ihre Heterogenität nicht berücksichtigt. Es kann daher offenbleiben, ob, wie die Klägerin meint, die Einbeziehung dieser Gruppe im Übrigen zu einem Zirkelschluss führen würde. Es ist jedenfalls nicht willkürlich, diese Gruppe nicht in den Fachgruppenmix einzubeziehen. Der EBewA durfte daher die maßgebliche Vergleichsgruppe aus Chirurgen, Gynäkologen, Hautärzten, HNO-Ärzte und Urologen bilden, deren Einnahmen unterhalb des ermittelten Durchschnittswertes von 102 280 Euro lagen (zwischen 86 053 Euro <HNO> und 97 467 Euro <Urologen>).
Soweit die Klägerin bemängelt, dass infolge dieser Grenzziehung auch nach der Modellrechnung nicht voll ausgelastete Praxen berücksichtigt worden seien, trifft dies zu. Allerdings würden auch Praxen mit Vollauslastung keinen Umsatz von 140 030 Euro - wie von der Klägerin errechnet - erreichen, sondern von 125 605 Euro. Für die Umsatzklasse mit mehr als 125 000 Euro Einnahmen aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit standen nach den Angaben des Beigeladenen zu 2. aber nur 18 Datensätze zur Verfügung, während für die Umsatzklasse von > 83 000 Euro noch 123 Datensätze ausgewertet werden konnten. Da es sich bei dem Umsatz einer voll ausgelasteten Praxis um eine Modellrechnung handelt und nicht um einen rechtlich verbindlichen Soll-Umsatz, besteht keine Verpflichtung des EBewA, die Ermittlung der empirischen Personalkosten allein an voll ausgelasteten Praxen vorzunehmen. Das dürfte praktisch wohl auch kaum möglich sein. Dementsprechend hat der Senat am 28.6.2017 gebilligt, dass der EBewA die höchste von drei Umsatzklassen für die Ermittlung der empirischen Kosten herangezogen hat (vgl Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 31 und - B 6 KA 36/16 R - RdNr 40).
Es ist nicht zu beanstanden, dass der EBewA die oberste Umsatzklasse anhand der Abrechnungsdaten der KÄBV bestimmt und die Kostenquote sodann anhand der Kostenstrukturanalyse des Statistischen Bundesamtes berechnet hat. Da die Annahme nicht fernliegend erscheint, dass - anders als bei anderen Arztgruppen jedenfalls bei den Psychotherapeuten - bei steigenden Umsätzen auch die (Personal-)Kosten steigen, hat sich die Übertragung der Quote für die höchste Umsatzklasse auf die Höhe der empirischen Kosten zugunsten der Psychotherapeuten ausgewirkt. Die anhand der Quote ermittelten empirischen Personalkosten in Höhe von 3948 Euro wurden unmittelbar bei der Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä berücksichtigt. Bei Zugrundelegung niedrigerer Umsätze, wie sie in der Kostenstrukturanalyse ausgewiesen waren, hätte sich auch für die Kosten ein niedrigerer absoluter Betrag ergeben. Anders als bei dem früheren Vorgehen, bei dem die empirischen Personalkosten von den Gesamtkosten abgezogen und durch normative Kosten ersetzt wurden, ist nach der Konzeption des Beschlusses vom 22.9.2015 ein möglichst hoher empirischer Personalkostenansatz günstig für die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen. Unabhängig davon entspricht es dem Postulat einer möglichst realitätsgerechten Beurteilung (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 38), wenn die Einnahmesituation, die sich seit 2009 gegenüber dem von der Kostenstrukturanalyse untersuchten Jahr 2007 aufgrund von Neuordnungen der Leistungsbewertungen im EBM-Ä sowie des Vergütungssystems geändert haben dürfte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 8/16 R), aktuell aufbereitet wird.
Der EBewA hätte aber berücksichtigen müssen, dass ab dem 1.4.2012 und damit zeitlich deutlich vor dem Jahr 2013 eine Erhöhung der Tarifgehälter erfolgt war (DÄ 2012, A-603). Nach der Rechtsprechung des Senats vom 28.6.2017 (vgl Urteile - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 44 f und B 6 KA 36/16 R RdNr 53 f) waren für die ab dem 1.1.2013 geltenden Regelungen die Daten einzubeziehen, die vor diesem Zeitpunkt vorlagen. Hier war bereits seit dem 2. Quartal 2012 aufgrund des geänderten Gehaltstarifvertrages nicht mehr von Personalkosten in Höhe von 14 993 Euro auszugehen, weil sich der Ausgangsbetrag von 1895 Euro auf 1950 Euro erhöht hatte, was einem Anstieg von ca 3 % entspricht. Nach der bisherigen Berechnung hätte dies Personalkosten in Höhe von gerundet 15 432 Euro ergeben (1950 x 13 = 25 350 + (25 350 x 21,75 : 100) = 30 864 : 2 = 15 432). Diesen Betrag hätte der EBewA bei prospektiver Betrachtung und Anwendung der von ihm gewählten Maßstäbe als normative Personalkosten für das Jahr 2013 berücksichtigen müssen. Zwar gibt es, wie der Beigeladene zu 2. zutreffend ausführt, keine gesetzliche Pflicht des BewA, die Kostensätze in jedem Jahr neu festzusetzen. Wenngleich der BewA nicht alle Daten verwerten muss, die ihm zum Zeitpunkt seiner Entscheidung bekannt sind, ist aber zu fordern, dass er - unabhängig vom Zeitpunkt seiner Entscheidung - jeweils die Daten zur Kenntnis nimmt und bewertet, die vor dem Beginn des Zeitraums vorlagen, für den die Festsetzung gelten soll (vgl BSG Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 44 und B 6 KA 36/16 R - RdNr 53). Das hat der EBewA für die Jahre 2007 und 2008 auch selbst so gesehen. Nicht ausgeschlossen ist damit, dass bei einer Bewertung, die tatsächlich prospektiv für einen zukünftigen Zeitraum erfolgt, eine Regelung für einen längeren Zeitraum als ein Jahr getroffen wird. Erst wenn Veränderungen dann eine Reaktionspflicht hervorrufen, muss eine Überprüfung erfolgen. Setzt der (E)BewA indes Werte für zurückliegende Zeiträume fest, ist für jedes Jahr zu prüfen, ob - nach der im Beschluss gewählten Berechnungsweise - zu den einzelnen Berechnungsfaktoren bereits vor dem Geltungszeitraum neuere Erkenntnisse vorliegen. Es handelt sich bei einer Gehaltssteigerung um 3 % auch nicht um eine von vornherein zu vernachlässigende Größenordnung, die wegen ihrer Geringfügigkeit nicht zu einer Änderung führen könnte. Der EBewA wird daher die nach dem für das Jahr 2013 geltenden Tarifvertrag höheren Personalkosten seiner erneuten Beschlussfassung zugrunde zu legen haben.
cc) Der EBewA hat mit dem gewählten Konzept das System der Leistungsbewertung im EBM-Ä nicht verlassen, sondern die Bemessung der Personalkosten der Psychotherapeuten der Vorgehensweise bei den übrigen Vertragsärzten wieder angenähert. Betriebskosten von Arztpraxen werden, sofern sie nicht ausnahmsweise gesondert in GOP des EBM-Ä ausgewiesen und abrechenbar sind, über die Bewertungen der ärztlichen Leistungen im EBM-Ä mit abgegolten (vgl dazu BSGE 119, 231 = SozR 4-2500 § 87b Nr 7 RdNr 31). Ebenso wie bei den anderen Vertragsärzten wurden nun nach der Konzeption des Beschlusses vom 22.9.2015 die empirisch ermittelten Kosten bei der Bewertung der GOP 35 200 bis 35 225 EBM-Ä berücksichtigt. Dabei werden die Psychotherapeuten insofern bessergestellt als die übrigen Vertragsärzte, als bei ihnen nicht die Durchschnittskosten, sondern die Kosten der obersten von drei Umsatzgruppen eingestellt wurden. Es ist nicht willkürlich, eine weitere Privilegierung der Psychotherapeuten durch die Berücksichtigung hypothetischer Kosten für die Beschäftigung einer Halbtagskraft nur für die Fälle vorzusehen, in denen es zumindest nicht gänzlich realitätsfern ist, dass eine solche professionelle Personalausstattung nicht nur wünschenswert ist, sondern auch tatsächlich vorgehalten wird.
Es ist dem EBM-Ä auch nicht fremd, dass Leistungen in Abhängigkeit von der Häufigkeit ihrer Erbringung unterschiedlich vergütet werden. Der Beigeladene zu 2. hat in diesem Zusammenhang auf die Präambel 3.2.1.2 EBM-Ä - versorgungsbereichsspezifische Vorhaltung/ärztlich angeordnete Hilfeleistungen - hingewiesen, nach der der Ansatz bestimmter GOP eine Mindestzahl von Behandlungsfällen im Quartal voraussetzt. Der Senat hat die Berücksichtigung der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge ebenso gebilligt (vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 32; s auch Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 4/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 10 RdNr 31) wie eine zusätzliche Vergütung für die wirtschaftliche Erbringung und Veranlassung von Laborleistungen (Wirtschaftlichkeitsboni: SozR 4-2500 § 87 Nr 9). Er hat den BewA auch für berechtigt gehalten, das ärztliche Leistungsverhalten durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (BSG SozR 4-5531 Nr 06225 Nr 1 RdNr 30: Zuschlag zur augenärztlichen Grundpauschale für ausschließlich konservativ tätige Augenärzte). Entgegen der Auffassung der Klägerin schließt § 87 Abs 2 S 3 SGB V, wonach die Bewertung der Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinkt, andere Steuerungsmechanismen nicht aus. Auch mit den Strukturzuschlägen bezweckt der BewA eine Leistungssteuerung. Allerdings geht es nicht - wie sonst zumeist - darum, die Menge der abgerechneten Leistungen zu begrenzen, sondern umgekehrt darum, gerade einen Anreiz zu setzen für eine Ausweitung des Leistungsangebots je Psychotherapeut. Das ist angesichts der bekannten, von langen Wartezeiten von Patienten einerseits und nicht voll ausgefüllten Versorgungsaufträgen der Leistungserbringer andererseits geprägten Situation in der psychotherapeutischen Versorgung, ein legitimes Steuerungsziel. Wenn mit den Zuschlagsziffern auch auf eine Professionalisierung der Praxisstruktur, etwa hinsichtlich der Erreichbarkeit für Nachfragen von Patienten oder Ärzten und Krankenkassen, hingewirkt wird, ist dies gewollt und sachgerecht.
dd) In der Anknüpfung des Strukturzuschlags an die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen liegt keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Psychotherapeuten, die vor allem andere psychotherapeutische Leistungen erbringen. Der Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl BVerfGE 99, 367, 389; 105, 73, 110 = SozR 3-1100 Art 3 Nr 176 S 173; BVerfGE 107, 27, 46; 110, 412, 432; 129, 49, 68 f). Differenzierungen bedürfen stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Dabei gilt ein stufenloser, am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl BVerfGE 75, 108, 157 = SozR 5425 § 1 Nr 1 S 11; BVerfGE 93, 319, 348 f; 107, 27, 46; 126, 400, 416; 49, 69; 132, 179 RdNr 30; 138, 136 RdNr 121). Gemessen hieran ist das Vorgehen des EBewA nicht zu beanstanden. Die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bilden den Schwerpunkt der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit. Nur sie haben die Besonderheit, dass sie einer Leistungsausweitung nicht ohne Weiteres zugänglich sind. Deshalb hat der Senat stets auch für sie eine besondere Vergütung gefordert (vgl BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 55; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 38 RdNr 10 bis 16; zu den damit in engem Zusammenhang stehenden probatorischen Sitzungen vgl BSGE 118, 201 = SozR 4-2500 § 85 Nr 83, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 38 RdNr 17-18). Da sich die Modellrechnung des Senats an diesen Leistungen ausrichtet, sind auch in der Vergangenheit normative Personalkosten nur in die Bewertung der Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä eingeflossen. Soweit das SG damit argumentiert hat, dass, etwa mit der Einführung von psychotherapeutischen Sprechstunden im Zuge der Reform der ambulanten Vertragspsychotherapie zum 1.4.2017, die anderweitige psychotherapeutische Tätigkeit ein größeres Gewicht bekommen habe, hat der Beigeladene zu 2. zum einen zutreffend darauf hingewiesen, dass die entsprechenden Neuerungen im streitbefangenen Zeitraum noch nicht in Kraft waren. Zum anderen sind die neuen Leistungen der psychotherapeutischen Sprechstunde und der psychotherapeutischen Akutbehandlung mit Beschluss des EBewA vom 29.3.2017 (DÄ 2017, A-1273) in das System der Strukturzuschläge einbezogen worden. Allein für die probatorischen Sitzungen sind keine Zuschläge vorgesehen. Der BewA hat im Beschluss vom 21.6.2017 hierzu eine Überprüfung durch das InBA angekündigt.
ff) Eine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung liegt schließlich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht darin, dass ein Psychotherapeut, der einen nennenswerten Teil seiner Leistungen für andere Kostenträger erbringt, nicht mithilfe der Zuschläge eine Hilfskraft finanzieren kann. Der BewA ist nicht verpflichtet, Leistungen für andere Kostenträger als die gesetzliche Krankenversicherung zu berücksichtigen. Soweit Psychotherapeuten außerhalb ihres auf gesetzlich versicherte Patienten bezogenen Versorgungsauftrags Leistungen erbringen, müssen Praxiskosten hierfür nicht aus dem gegenüber der KÄV abzurechnenden Honorar refinanzierbar sein. Insofern unterscheidet sich das Konzept der Strukturzuschläge auch nicht von dem Konzept, bei dem der normative Personalkostenanteil in die Bewertung der Leistungen selbst einfließt. Wenn die Klägerin geltend macht, die Strukturzuschläge würden auch die Beschäftigung einer Hilfskraft für einen angestellten Arzt nicht ermöglichen, weil dieser nicht die bei einer Vollauslastung vorausgesetzte Stundenzahl von 36 bei vollschichtiger bzw 18 bei halbschichtiger Tätigkeit pro Woche erbringen könne, wendet sie sich im Kern gegen die vom Senat für die Modellberechnung zugrunde gelegte Stundenzahl. Sie verkennt auch hier zum einen den Modellcharakter der Berechnung und zum anderen, dass auch im bisherigen Rechtszustand eine volle Berücksichtigung der Kosten erst bei einer Vollauslastung gewährleistet war. Dass der einzelne Psychotherapeut im vom EBewA festgelegten Vergütungssystem erst ab einer bestimmten Leistungsmenge Vergütungsanteile für normativ ermittelte Personalkosten erhält, rechtfertigt sich aus der dargestellten Empirie zum Umfang der Beschäftigung von Hilfskräften sowie der zulässigen Steuerungsintention. Der Beigeladene zu 2. weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass sich die Modelle umso mehr annähern, je näher der Psychotherapeut der hypothetischen Vollauslastungsgrenze kommt.
a) Maßgebliche Rechtsgrundlage für die Honorierung der streitbefangenen Quartale I/2013 und II/2013 ist der HVM 2013 in den Beschlussfassungen der Vertreterversammlung vom 23.2.2013/25.5.2013 und 22.2.2014, die aufgrund von § 87b Abs 1 S 2 SGB V erstellt wurden. Nach Ziffer 2.4.4 des HVM 2013 stand für die Honorierung der von Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien erbrachten Leistungen (mit Ausnahme der probatorischen Sitzungen nach der GOP 35150 inkl. Suffix und der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM-Ä) deren im Vorjahresquartal anerkannter und mit dem Punktwert von 0,035048 Euro sowie etwaigen Anpassungsfaktoren gemäß § 87a SGB V, die sich aus dem Honorarvertrag 2013 ergeben, multiplizierter Leistungsbedarf in vollem Umfang (100 %) zur Verfügung. Sofern das zur Verfügung stehende Honorarvolumen überschritten wurde, erfolgte eine Quotierung der Vergütung nach der Euro-Gebührenordnung dieser Leistungsbereiche.

References: § 131
 § 131
 § 120
 § 141
 § 85
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 85
 § 85
 § 72
 § 85
 § 87
 § 72
 § 85
 § 87
 § 85
 § 85
 § 87
 § 87
 § 87
 § 22
 § 85
 § 85
 § 87
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 85
 § 87
 § 87
 § 87
 § 1
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 87