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Timestamp: 2018-03-22 02:21:59+00:00

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BSG B 3 KR 42/04 R: Behandlungspflege Krankenpflege Grundpflege Krankenversicherung
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 10. November 2005
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 28. Oktober 2004 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Freistellung von den Kosten der häuslichen Krankenpflege für die Monate November und Dezember 2002 in Höhe von 249,25 Euro.
Die 1983 geborene, bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet an einer angeborenen Querschnittlähmung (spina bifida) mit Blasen- und Mastdarmlähmung und weiteren Behinderungen. Von der zuständigen Pflegekasse erhält sie auf Grund eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern (MDK) vom 9. Juni 1995 seit April 1995 als Schwerstpflegebedürftige Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Bis September 2002 besuchte sie eine tagesstrukturierende Einrichtung (Pater-R -Schule); seitdem arbeitet sie in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen in S . Zuhause wird sie überwiegend von ihrer Mutter betreut.
Die Klägerin bedarf ua der Hilfe bei der Blasen- und Darmentleerung, wobei die Harnableitung mittels Einmalkathetern erfolgt. Bis ins Jahr 2002 war dies fünfmal täglich erforderlich, wobei jeweils ein Zeitaufwand von 20 Minuten anfiel; seitdem reichen vier Blasenkatheterisierungen pro Tag aus. Während des Schulbesuchs mussten jeweils zwei Katheterisierungen in der Schule vorgenommen werden. Dies geschah durch Mitarbeiter eines Pflegedienstes des Bayerischen Roten Kreuzes; die Kosten trug die Beklagte. Seit dem Wechsel in die Werkstatt für behinderte Menschen muss die Klägerin dort montags bis donnerstags noch einmal täglich katheterisiert werden. Die Beklagte trug die Kosten des Pflegedienstes für die auch hier vertragsärztlich verordneten Maßnahmen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bis Oktober 2002. Seitdem lehnt sie die Gewährung dieser Leistung ab. Der Pflegedienst erbringt die Pflegemaßnahme - nunmehr im Auftrag der Klägerin - weiterhin; er hat seine Forderungen bis zum Abschluss dieses Rechtsstreits gestundet. Die offenen Forderungen des Pflegedienstes für die Zeit bis zum 31. Dezember 2002 belaufen sich auf 249,25 Euro (149,55 Euro für November 2002 und 99,70 Euro für Dezember 2002).
Die Ablehnung der Leistung für die Zeit vom 27. Oktober 2002 bis zum 31. Dezember 2002 begründete die Beklagte mit dem Verbot der Doppelleistung. Die Harnableitung mittels Einmalkathetern sei bereits bei der Bemessung des Pflegebedarfs sowie der Zuordnung zu der Pflegestufe in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen gewesen und dort auch mit täglich fünfmal 20 Minuten in Ansatz gebracht worden; sie könne daher nicht zusätzlich als Sachleistung der Krankenversicherung beansprucht werden. Die Einmalkatheterisierung falle als eine mit der Grundpflegemaßnahme "Blasenentleerung" untrennbar zusammenhängende Maßnahme der Behandlungspflege in die Leistungspflicht der Pflegekassen (Bescheide vom 23. Oktober 2002 und 4. Februar 2003; Widerspruchsbescheid vom 27. Februar 2003). Auch für das erste Quartal 2003 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab (Bescheid vom 8. April 2003).
Das Sozialgericht (SG) hat diese Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin von den Forderungen des Pflegedienstes für die Zeit ab 27. Oktober 2002 freizustellen (Urteil vom 9. Oktober 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat den Streitgegenstand schon erstinstanzlich als auf die Zeit bis zum 31. Dezember 2002 beschränkt angesehen und die Berufung der Beklagten insoweit zurückgewiesen (Urteil vom 28. Oktober 2004). Es hat die Auffassung vertreten, für die Durchführung der Blasenkatheterisierung in der Werkstatt für behinderte Menschen sei in jener Zeit die Beklagte nach § 37 Abs 2 SGB V zuständig gewesen. Es handele sich um eine Maßnahme der Behandlungspflege, die nach den BegutachtungsRichtlinien (BRi) vom 21. März 1997 bei der Feststellung des Pflegebedarfs nach den §§ 14 und 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und der Zuordnung zu den Pflegestufen nicht zu berücksichtigen sei. Entgegen der Ansicht der Beklagten und des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 22. August 2001 - B 3 P 23/00 R - scheide eine Gleichstellung dieser Behandlungsmaßnahme mit einer Grundpflegemaßnahme (§ 14 Abs 4 Nr 1 bis 3 SGB XI) aus.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 37 Abs 2 SGB V, § 14 SGB XI). Sie beruft sich auf die Neufassung der BRi vom 22. August 2001, wonach entsprechend der ständigen Rechtsprechung des BSG alle Behandlungspflegemaßnahmen, die einen untrennbaren Bestandteil einer Grundpflegemaßnahme darstellen oder mit einer solchen Maßnahme objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang durchzuführen sind, zur Grundpflege zählen. Dazu gehöre auch die Blasenentleerung mittels Einmalkathetern (vgl die ausdrückliche Regelung in den BRi vom 22. August 2001, D 5.1.7.). Die Blasenkatheterisierung falle daher im vorliegenden Fall nicht in die Zuständigkeit der Krankenkasse, sondern der Pflegekasse.
die Urteile des Bayerischen LSG vom 28. Oktober 2004 und des SG Regensburg vom 9. Oktober 2003 zu ändern und die Klage abzuweisen.
die Revision zurückzuweisen mit der Maßgabe, dass die Beklagte 249,25 Euro an das Bayerische Rote Kreuz, Kreisverband S , zu zahlen hat.
Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben die Beklagte im Ergebnis zu Recht für verpflichtet gehalten, die Klägerin von den noch offenen Forderungen des Pflegedienstes für die in der Werkstatt für behinderte Menschen erbrachten Behandlungspflegemaßnahmen aus der Zeit vom 27. Oktober 2002 bis zum 31. Dezember 2002 freizustellen. Es geht dabei um Forderungen von insgesamt 249,25 Euro. Diesen Betrag hat die Beklagte an das Bayerische Rote Kreuz, Kreisverband S , zwecks Freistellung der Klägerin von den zivilrechtlich gegen sie gerichteten Forderungen zu zahlen.
Tags für diese Entscheidung: behandlungspflege, krankenpflege, grundpflege, krankenversicherung, pflegeversicherung
Angewandte Normen: § 13 SGB V, § 27 SGB V, § 37 SGB V, § 132a SGB V, § 48 SGB X, § 14 SGB XI, § 15 SGB XI, § 18 SGB XI, § 19 SGB XI, § 71 SGB XI, § 96 SGG, § 144 SGG, § 163 SGG, § 193 SGG
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• BSG B 3 P 23/00 R
• BSG B 3 KR 35/04 R
• BSG B 3 KR 13/02 R
• BSG B 3 KR 9/04 R
• § 37 SGB V
• § 132a SGB V
• § 18 SGB XI
• § 19 SGB XI
• § 71 SGB XI
• § 144 SGG
BSG B 3 KR 42/04 R: Behandlungspflege, Krankenpflege, Grundpflege, Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Urteile im Internet, Rechtsprechung Online

References: § 37
 § 37
 § 14
 § 13
 § 27
 § 37
 § 132
 § 48
 § 14
 § 15
 § 18
 § 19
 § 71
 § 96
 § 144
 § 163
 § 193
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 § 132
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 § 71
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