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Timestamp: 2019-12-11 08:21:14+00:00

Document:
Entscheidung_16557-2016-E – Versicherungsombudsmann
Entscheidung_16557-2016-E
Entscheidung des Ombudsmanns vom 19.04.2017
Aktenzeichen: 16557/2016 Versicherungssparte: Berufsunfähigkeit
Nachprüfungsverfahren, selbständige Tätigkeit, Verweisbarkeit
Zeitliche Voraussetzung für eine Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit, Leistungspflicht des Versicherers bei Vorliegen bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit
Erbringt ein Versicherer ohne ausdrückliche Anerkennung einer Leistungspflicht Leistungen über einen längeren Zeitraum ohne einen Vorbehalt, Verweisung oder eine Befristung erklärt zu haben und liegt bedingungsgemäß Berufsunfähigkeit vor, muss er sich so behandeln lassen, als hätte er ein unbefristetes Leistungsanerkenntnis ausgesprochen. Er kann sich dann nur nach den Kriterien des Nachprüfungsverfahrens von seiner Leistungspflicht lösen.
Die Beschwerdeparteien streiten um Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitsversicherung Nr. […].
Der 50jährige Beschwerdeführer schloss im Jahre 2000 bei der Beschwerdegegnerin eine selbstständige Berufsunfähigkeitsversicherung ab. Versicherungsbeginn war der 1. September 2000. Dem Versicherungsvertrag liegen u. a. die Allgemeinen Bedingungen für die […] Berufsunfähigkeitsversicherung und die Tarifbedingungen […] zugrunde.
Gemäß § 2 Abs. 1 Allgemeine Bedingungen für die […] Berufsunfähigkeitsversicherung liegt vollständige Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalles, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen außerstande ist, ihren Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund ihrer Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht.
Dieser Zustand gilt von Beginn an als vollständige oder teilweise Berufsunfähigkeit, wenn der vorgenannte Zustand mindestens sechs Monate ununterbrochen bestanden hat (§ 2 Abs. 3 Allgemeine Bedingungen).
Für den Versicherer besteht ein Recht auf abstrakte Verweisung, es sei denn, der Versicherte befindet sich in einer Umschulung. Ist dies der Fall, verzichtet der Versicherer für längstens drei Jahre darauf, die versicherte Person abstrakt zu verweisen (§ 2 Abs. 4 Allgemeine Bedingungen).
Nach § 1 Abs. 1 Tarifbedingungen […] setzt die Leistungspflicht einen Berufsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 Prozent voraus.
Der Beschwerdeführer war zuletzt vor Eintritt des behaupteten Versicherungsfalles mit einem Ein-Mann-Betrieb beruflich selbstständig tätig. Er verrichtete neben den kaufmännischen Tätigkeiten überwiegend körperliche Tätigkeiten, insbesondere Zimmermannsarbeiten, z. B. das Errichten von Dachstühlen, die Herstellung von Carports und deren Aufbau, aber auch Dachdeckerarbeiten. Sein Nettoeinkommen betrug zu gesunden Zeiten unbestritten 2.301,90 EUR.
Der Beschwerdeführer erkrankte […] und war seit 10. September 2012 arbeitsunfähig krankgeschrieben. Die Deutsche Rentenversicherung veranlasste eine Umschulung […] zum Kaufmann im Groß- und Außenhandel, die der Beschwerdeführer im Juli 2016 erfolgreich abschloss. Mit Wirkung zum 15. August 2016 erhielt der Beschwerdeführer einen unbefristeten Arbeitsvertrag […] als Verkäufer mit 22 Arbeitsstunden pro Arbeitswoche. Sein Nettoeinkommen setzt sich aus einem Festgehalt und Provision zusammen und beträgt durchschnittlich ca. 850,– EUR monatlich.
Mit Arztbericht zur Prüfung der Berufsunfähigkeit vom 22. November 2013 beurteilte die Rheumatologin […] die beruflichen vorgenannten Kerntätigkeiten des Beschwerdeführers mit einer Einschränkung von 80 Prozent. Dies ist unbestritten.
Die Beschwerdegegnerin hat von ihrem bedingungsgemäßen Recht zur Begutachtung des Beschwerdeführers keinen Gebrauch gemacht. Sie hat ihre eigenen Prüfungen abgebrochen und ist auch nach ihren eigenen Darlegungen der Frage einer betrieblichen Umorganisation nicht nachgegangen.
Die Beschwerdegegnerin hat für die Zeit vom 1. Oktober 2012 bis 31. Dezember 2013 die vertraglich vereinbarte Berufsunfähigkeitsleistung erbracht. Im Anschluss daran verlängerte die Beschwerdegegnerin die Erbringung der Versicherungsleistung bis 31. August 2016. Die Beschwerdegegnerin erbrachte die Leistungen ohne Anerkennung der Leistungspflicht. Sie lehnt weitere Leistungen ab (vgl. Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 14. Mai 2014, 15. September 2016, 21. November 2016 und 22. Dezember 2016).
Der Beschwerdeführer macht die vertraglich vereinbarte Berufsunfähigkeitsleistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung über Ende August 2016 hinaus geltend.
Die Beschwerde hat Erfolg. Die Beschwerdegegnerin ist weiterhin leistungspflichtig.
Im Sinne von § 2 Abs. 1 und § 1 Abs. 1 Allgemeine Bedingungen entsteht der Leistungsanspruch, wenn der Versicherte bei einem Berufsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 Prozent mindestens sechs Monate (ununterbrochen) außer Stande war, seine letzte Berufstätigkeit oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht.
Die Beschwerdegegnerin hat eine (ununterbrochene) Sechsmonatsdauer als eigenes Tatbestandsmerkmal in ihren Versicherungsbedingungen selbst festgelegt und Leistungen unter den vorgenannten Voraussetzungen versprochen. Deshalb kann sie diese Leistung nach einer vorangegangenen Leistungszeit von insgesamt 47 Monaten nicht mit der Behauptung begrenzen, sie sei dem Beschwerdeführer entgegenkommen und habe ihn finanziell unterstützen wollen, ohne dazu verpflichtet gewesen zu sein. Der Eintritt des Versicherungsfalles liegt auf der Hand. Die Beschwerdegegnerin hat die Berufsunfähigkeit des Beschwerdeführers als selbstständiger Handwerker mit seinem Ein-Mann-Betrieb im Zeitraum von (ununterbrochen) sechs Monaten nicht bestritten. Sie hat ihre eigenen Prüfungen abgebrochen und auf das Nichtbestehen einer dauernden Berufsunfähigkeit verwiesen (vgl. Schreiben vom 14. Mai 2014). In den Bedingungen wird jedoch nicht gefordert, dass eine dauernde Berufsunfähigkeit (nach der Rechtsprechung umfasst dies einen Zeitraum von drei Jahren) vorliegt, vielmehr ist von einer Berufsunfähigkeit auszugehen, wenn der vorbeschriebene Zustand sechs Monate (ununterbrochen) bestehen wird oder bestanden hat. Insoweit kommt es nicht auf die Frage einer dauernden Berufsunfähigkeit an, sondern auf Berufsunfähigkeit im bedingungsgemäßen Maße, wovon im Fall des Beschwerdeführers auszugehen ist. Die Haupttätigkeiten des Beschwerdeführers (Zimmermanns- und Dachdeckerarbeiten) sind nach dem Arztbericht der Rheumatologin […] zu 80 Prozent eingeschränkt. Dem ist die Beschwerdegegnerin nicht entgegengetreten.
Nach § 1 Abs. 3 Tarifbedingungen entsteht der Anspruch auf Berufsunfähigkeitsrente und Beitragsbefreiung mit Ablauf des Monats, in dem die Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Die Vereinbarung einer Karenzzeit geht aus den vorliegenden vertraglichen Unterlagen nicht hervor. Folgt man dem Arztbericht […] vom 22. November 2013, kann der Beschwerdeführer seine Berufstätigkeit als Selbstständiger seit 10. September 2012 ununterbrochen aus den vorgenannten Krankheitsgründen nicht mehr ausüben, so dass die Berufsunfähigkeit Ende September 2012 eingetreten ist. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin setzte daher, wie geschehen, mit Beginn des Monats Oktober 2012 ein.
Eine wirksame abstrakte Verweisung unter Einhaltung der rechtlichen Aufzeigelast der Beschwerdegegnerin (vgl. BGH NVerZ 1999, 514) ist aus den Aktenunterlagen nicht ersichtlich, so dass bereits mit Erbringung der Leistungen für eine Zeit von weit über sechs Monaten hinaus ein Anerkenntnis der Leistungspflicht geboten gewesen war. Insoweit ist die Beschwerdegegnerin so zu behandeln, als hätte sie ein unbefristetes Leistungsanerkenntnis ausgesprochen und kann sich daher nur nach den Kriterien des Nachprüfungsverfahrens (§ 11 Allgemeine Bedingungen) von der Leistungspflicht lösen (vgl. BGH, 07.02.07, IV ZR 244/03; 28.02.07, IV ZR 46/06). Letzteres ist nach der im Ombudsmannverfahren festgestellten Sachlage nicht erfolgt. Daher ist die Beschwerdegegnerin auch über Ende August 2016 hinaus weiter leistungspflichtig.
Eine konkrete Verweisung des Beschwerdeführers auf die gegenwärtige Angestelltentätigkeit als Verkäufer mit 22 Stunden pro Arbeitswoche kommt bereits deshalb nicht in Betracht, weil die finanzielle Vergleichbarkeit nicht gegeben ist. Die Einkommenseinbuße ist zu hoch. Ob der Beschwerdeführer als ehemals selbstständiger Handwerker auf seine neue abhängige Berufstätigkeit als Verkäufer selbst bei unterstellter vergleichbarer Einkommenslage konkret verwiesen werden könnte, erscheint unter dem Aspekt der Zumutbarkeit fraglich (vgl. OLG Karlsruhe vom 6. Dezember 2012, 12 U 93/12). Feststeht, dass ein Versicherer keinen Vorteil daraus erzielen darf, wenn der Versicherte von sich aus eine unzumutbare Tätigkeit aufnimmt.
Im Übrigen besteht für den Beschwerdeführer keine vertragliche Verpflichtung, eine Umschulung zu absolvieren; vielmehr hat er sich aus eigener beruflicher und finanzieller Notwendigkeit heraus, aber aus versicherungsrechtlicher Sicht überobligationsmäßig für eine Umschulung entschieden und auf Arbeitssuche begeben. Der Beschwerdeführer hat eine unbefristete – allerdings abhängige – Anstellung für 22 Arbeitsstunden pro Arbeitswoche erhalten. Die Nichtannahme oder Aufgabe dieses Arbeitsverhältnisses zugunsten der weiteren Suche nach einer Vollbeschäftigung, wie es die Beschwerdegegnerin von ihm verlangt, ist in den Versicherungsbedingungen nicht gefordert und dem Beschwerdeführer in der Gesamtbetrachtung ohnehin nicht zuzumuten. Es kann somit auch dahingestellt bleiben, ob die Gesundheitsverhältnisse des Beschwerdeführers eine Vollbeschäftigung zulassen würden.
Die Beweislast für Umstände, die eine etwaige Leistungseinstellung rechtfertigen, liegt nach einem (unbefristeten) Leistungsanerkenntnis, von dem vorliegend auszugehen ist, bei der Beschwerdegegnerin. Dieser Beweislast ist die Beschwerdegegnerin nicht gerecht geworden (vgl. Rixecker, VVG-Kommentar Langheid/Rixecker, 5. Aufl., § 174 Rn. 7 ff.).
Aus den dargelegten Gründen war gegenüber der Beschwerdegegnerin die vorgenannte Empfehlung auszusprechen.
Die Zinsentscheidung ergibt sich aus § 288 BGB und aus § 13 VomVO.
Der Beschwerdewert liegt über 10.000,– EUR. Gemäß §§ 10 Abs. 3 und 11 Abs. 1 Satz 2 VomVO hat dieser Bescheid einen empfehlenden Charakter und ist demzufolge für beide Beschwerdeparteien nicht bindend.
Entscheidung 16557/2016

References: § 2
 § 1
 § 2
 § 1
 § 1
 BGH 
 § 174
 § 288
 § 13