Source: http://www.senat.fr/cra/s20090529/s20090529_0.html
Timestamp: 2015-03-07 01:48:55+00:00

Document:
du vendredi 29 mai 2009
109e s�ance de la session ordinaire 2008-2009
Secr�taires : M. Marc Massion, M. Bernard Saugey.
H�pital, patients, sant� et territoires (Urgence - Suite)
M. le pr�sident. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopt� par l'Assembl�e nationale apr�s d�claration d'urgence, portant r�forme de l'h�pital et relatif aux patients, � la sant� et aux territoires. Discussion des articles (Suite)
M. le pr�sident. - Dans la discussion des articles, nous en �tions parvenus, au sein de l'article 15, aux votes sur les amendements nos474 � 181. L'amendement n�474 n'est pas adopt�, non plus que l'amendement n�857 rectifi�. M. le pr�sident. - Je mets maintenant aux voix l'amendement n�183 rectifi�.
M. Herv� Maurey. - Je remercie la ministre d'avoir bien voulu, hier soir, reconna�tre la sinc�rit� de ceux qui s'inqui�tent de la d�mographie m�dicale. Je maintiens qu'en revanche, certains, ici, manquent de courage sur ce probl�me et je ne suis pas convaincu que le contrat de solidarit� soit l'alpha et l'om�ga de cette d�mographie m�dicale. J'ai �t� outr� par la r�ponse caricaturale du rapporteur : personne n'a parl� hier soir de nationaliser la m�decine ; nous proposons seulement pour les m�decins le m�me dispositif que celui actuellement mis en place pour les infirmi�res. Je suis outr� qu'il ait parl� de � trous � pour d�signer les d�serts m�dicaux. Quel m�pris pour la France rurale ! Je suis navr� de constater qu'il existe encore ici des sujets tabous, des vaches sacr�es, des professions intouchables. Hier soir, j'ai �t� scandalis�...
A la demande du Gouvernement, l'amendement n�183 rectifi� est mis aux voix par scrutin public.
Contre 289
M. le pr�sident. - Je vais mettre aux voix l'amendement n�2 rectifi� ter.
M. Jean-Pierre Sueur. - Le d�bat d'hier soir m'a donn� l'impression que nous �tions revenus � des temps anciens, o� il y avait d'un c�t� les partisans de la libert� et de l'autre, ceux de la coercition. Ce n'est pas avec ce sch�matisme qu'on r�glera le probl�me... La libert� d'installation ne parvient pas � r�aliser le bien commun. Car le droit � la sant�, le droit d'�tre soign� est une libert� tout aussi essentielle. Pourquoi la libert� deviendrait-elle coercition d�s lors qu'elle s'exerce dans le cadre de la loi ? Le rapporteur a os� parler d'� id�ologie socialisante � et de � trous �...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission des affaires sociales. - Il voulait dire � d�serts m�dicaux �. M. Jean-Pierre Sueur. - Dans nos communes, quelle que soit leur taille, il y a des habitants ! Et des grands �lecteurs qui n'appr�cieront pas... Cela m'a choqu� parce que nous sommes les repr�sentants de toutes les communes. Vous nous dites, madame la ministre, que vous conduirez des �tudes, que leurs analyses tr�s fines seront transmises aux futurs m�decins qui, prenant gr�ce � elles conscience de la situation, modifieront leurs comportements. Je veux bien, mais permettez-moi d'�voquer le cas d'un canton dont les trois m�decins prendront leur retraite dans les trois ans qui viennent. Je veux bien que vous y envoyiez tous les experts de votre minist�re, une d�l�gation de l'Igas, que vous y veniez vous-m�me, il est clair que si nous ne trouvons pas tr�s vite une solution, il n'y aura plus de m�decins dans ce canton.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la sant� et des sports. - Je n'entends pas les obliger � y venir.
M. Jean-Pierre Sueur. - La question des r�gles se pose donc comme un imp�ratif. Mais il est temps de d�passer le vieux clivage, contre lequel je me suis engag� en politique, entre lib�ralisme pur et �tatisme pur : je crois possible de concilier libert� et r�gles communes ; je crois m�me que quand il n'y a pas de r�gles, on porte atteinte � la libert�. Pour moi, la bonne solution, c'est le contrat. Nous en parlions hier : l'�tat finance les �tudes en contrepartie de quoi l'�tudiant s'engage sur son installation. On nous r�plique que cela co�te cher, voire qu'on paierait les �tudes des riches. Mais l'on peut imaginer un financement sur crit�res sociaux. Cela se fait, et se fera. M. Maurey nous proposait qu'une fois le sch�ma mis en place, des contrats de solidarit� soient propos�s. C'est l� le terme ad�quat, car il s'agit bien de la solidarit� des m�decins envers ceux qui n'ont pas acc�s aux soins. Il n'y a l� rien de coercitif. Vous-m�me, madame la ministre, qui poussez les haut cris au simple mot de coercition, vous �tes pr�te � en user dans trois ans, nous le verrons avec l'amendement n�230.
M. Claude Biwer. - Nous d�battons d'un probl�me que je vis journellement dans ma r�gion. Pour le r�soudre, nous avons un besoin fort de nous organiser puisqu'on ne modifie pas le numerus clausus, ce qui aurait apport� une solution. Si nous avons d�pos� cet amendement, c'est pour faire �voluer notre pens�e et notre action. Il nous reste du chemin � parcourir. Nous n'y parviendrons pas, monsieur Sueur, en nous en tenant, comme vous le faites, � une position comme la v�tre qui vous fait dire, en substance, � il peut y avoir consensus si vous �tes de mon avis �.
Que l'on souhaite vivre dans un lieu et travailler dans un autre est une chose qui peut se comprendre. Bien des gens le font, y compris dans le monde rural o� l'on voit des agriculteurs demeurer en ville. Je me rends moi-m�me plus vite dans mon chef-lieu d'arrondissement que dans l'arrondissement voisin de celui o� j'habite � Paris.
Ce d�bat t�moigne de notre volont� unanime de r�fl�chir, � partir de ce que nous vivons sur le terrain, pour trouver un d�but de solution. La France a le privil�ge de b�n�ficier d'un bon niveau m�dical, ne l'entamons pas. Je retire mon amendement.
L'amendement n�2 rectifi� ter est retir�.
M. Fran�ois Autain. - Notre amendement n�477 va donner au groupe socialiste la possibilit� de voter une proposition allant dans le m�me sens que celle de M. Biwer, car nous ne le retirerons pas. Je reste dubitatif sur la question de l'applicabilit� des contrats, et les r�ponses de Mme la ministre � mes questions ne sont pas faites pour me faire changer d'avis. Si donc un m�decin n'a pas la chance d'habiter loin d'une zone sous-m�dicalis�e, il n'a aucune chance d'�tre sollicit� ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Bien s�r.
M. Fran�ois Autain. - Il y a l� une source d'in�galit�. Vous avez beaucoup critiqu� les mesures que nous proposions, au motif que nous sacrifierions la solidarit� interg�n�rationnelle. J'observe que vous n'y �tes pas toujours sensibles vous-m�mes, qui avez cr�� la Cades pour financer le d�ficit de la s�curit� sociale : c'est bien en faire porter le poids par les g�n�rations futures. Nous avons de la chance : le rapporteur ne nous a pas accus�s, comme d'autres, d'id�ologie communisante... Reste que je suis constern� par l'inertie du Gouvernement et de la majorit� face au scandale des d�serts m�dicaux.
M. Bernard Cazeau. - Nous suivons M. Autain sur beaucoup de points. Nous sommes favorables � des contrats de solidarit�, mais il reste bien des points d'interrogation, en particulier sur les questions de mise en place. Comment se fera le choix, par exemple ? Reste que nous sommes persuad�s qu'il faut contractualiser : ce sera l'une des premi�res t�ches des directeurs des ARS. Vous voulez reporter � 2012 ; nous pensons qu'il faut aller plus vite. Les effets des mesures que vous prenez ici seront diff�r�s : on ne sort pas du jour au lendemain de dix ans d'inertie dans le num�rus clausus -dans laquelle nous avons tous une part de responsabilit�. Nous voterons l'amendement Autain pour montrer notre volont� de contractualiser dans les d�lais les plus brefs.
L'amendement n�477 n'est pas adopt�.
M. Marc Lam�nie. - En d�posant l'amendement n�858 rectifi�, nous voulions insister sur la notion de d�mographie m�dicale, mais au vu des informations que nous a donn�es le rapporteur, nous le retirons, ainsi que l'amendement n�859.
L'amendement n�858 rectifi� est retir�, ainsi que l'amendement n�859.
M. Fran�ois Autain. - L'amendement n�180 rectifi� n'a pas lieu d'�tre ; il est satisfait puisque le sch�ma r�gional ne sera pas opposable : il s'agit d'un simple �tat des lieux.
L'amendement n�180 rectifi� n'est pas adopt�. L'amendement n�480 n'est pas adopt�.
L'amendement n�626 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Je mets aux voix les amendements identiques nos179 et 230 rectifi�.
M. Alain Vasselle. - Cette disposition n'est pas conforme au choix de la commission.
Le Gouvernement ne souhaite ni s'en tenir aux seules incitations ni s'engager vers des mesures coercitives. Il me para�t s'orienter vers des mesures dissuasives, sous forme de p�nalit� impos�e aux jeunes m�decins qui refuseraient de s'installer dans les zones sous-denses apr�s les trois ann�es d'�valuation.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas du tout �a !
M. Alain Vasselle. - Avant de balayer d'un revers de la main les dispositions incitatives au motif qu'elles seraient inefficaces, il faudrait �valuer l'effet...
M. Bernard Cazeau. - Il est insignifiant !
M. Alain Vasselle. - ...de ce qui a �t� adopt� au fil de lois de financement successives, sans politique globale. Derni�rement, notre assembl�e a vot� ma proposition en faveur des maisons de sant�, malgr� la frilosit� du Gouvernement sur cette question. Bien s�r, cela ne suffira pas � r�gler le probl�me car il faut un ensemble.
J'observe d'autre part que nous traitons de la m�me fa�on le stock et le flux : si les jeunes m�decins ne peuvent plus s'installer l� o� ils envisageaient de le faire parce que de nouvelles mesures ont �t� adopt�es, ce serait une rupture du contrat moral pass� avec eux quand ils avaient entam� leurs �tudes dix ans plus t�t. Aujourd'hui, les internes ne connaissent gu�re les incitations existantes, si bien que le projet de loi charge l'ARS de diffuser l'information. Pourquoi ne pas attendre les r�sultats avant d'adopter des dispositions plus contraignantes ?
La proposition de M. Sueur aurait pu �tre prise en compte. Que font les conseils g�n�raux lorsqu'ils manquent d'assistantes sociales ? Ils signent avec des �tudiants des contrats qui financent leurs �tudes, le b�n�ficiaire s'engageant � travailler pendant cinq ans dans le d�partement. Pourquoi ne pas s'en inspirer pour les �tudiants en m�decine ? On me dit que cela co�terait cher, mais la d�sertification m�dicale est �galement source de co�ts pour nos concitoyens -m�contents � juste titre- et pour l'assurance maladie, notamment via l'accroissement des d�penses hospitali�res puisque les dispensaires ont disparu.
Enfin, il faut concilier la libert� d'installation des m�decins avec l'organisation du service public sur l'ensemble du territoire : plut�t que de contraindre les m�decins lib�raux, assurons partout un service public de proximit� !
Voil� pourquoi je ne voterai pas ces amendements.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet, les jeunes m�decins ne connaissent pas les incitations en vigueur, d�ploy�es en ordre dispers�. D'o� le guichet unique � l'ARS.
Monsieur Sueur, le zonage permet d'orienter les aides attirant les jeunes m�decins vers certaines parties du territoire. Il ne constitue �videmment pas une solution en soi.
Il faut �tre clair : qu'est-ce qu'une mesure coercitive ? Il y en a trois sortes. Tout d'abord, l'obligation d'exercer en zone sous-dense. Elle est exclue ! Vient ensuite l'autorisation administrative d'exercer ici ou l�. Il n'en est pas question ! La derni�re est le d�conventionnement en zone sur-dense, ce qui frapperait en r�alit� la client�le. En aucun cas, nous n'adopterions une disposition aussi injuste.
Le Gouvernement s'en tient donc � des mesures incitatives, dont l'�valuation ne serait pas renvoy�e aux calendes grecques car nous voulons pouvoir instituer si besoin, dans trois ans, un contrat sant�-solidarit�, c'est-�-dire une mesure incitative plus muscl�e. Mais il ne s'agit aucunement de contraindre un m�decin � s'installer l� o� il ne veut pas aller !
Ce contrat s'appliquerait exclusivement dans les zones sur-denses, soit 3 % du territoire, o� sont regroup�s 10 % des m�decins g�n�ralistes. On leur proposerait de participer aux urgences, d'assurer une pr�sence m�dicale dans un �tablissement d'h�bergement pour personnes �g�es d�pendantes ou d'exercer une demi-journ�e dans un cabinet secondaire situ� en zone sous-dense. La cartographie m�dicale �voquant une peau de l�opard, les zones sur-denses sont mitoyennes de zones sur-denses. Les praticiens ne se verraient donc pas imposer de trajet consid�rable. Faire acquitter une redevance par les m�decins qui refuseraient ces contrats n'est que justice.
M. Vasselle a raison de dire que, jusqu'ici, nous avons adopt� successivement des mesures incitatives diverses. Soyons confiants pour l'avenir, sans travestir le contrat sant�-solidarit�.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Dans le secteur o� je suis �lu, les sp�cialistes abondent mais pas les g�n�ralistes, ce qui g�ne la prise en charge de l'urgence. Nous manquons de m�decins de premier recours.
Dans le dispositif propos�, je suis g�n� par l'identit� de la sanction applicable � ceux qui refusent de signer le contrat et � ceux qui ne respectent pas leurs obligations.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le plafond seul est identique !
Enfin, les conditions d'application doivent �tre d�finies � par d�cret en Conseil d'�tat �, non � en Conseil d'�tat �, qui ne dispose pas d'un pouvoir normatif. Essayons d'adopter une l�gislation convenable et ne votons pas n'importe quoi !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - En effet.
J'attire d'autre part votre attention sur le fait que le dispositif concernera tous les m�decins de premier recours, g�n�ralistes ou non.
Il serait bon que nous sachions avant la r�union de la CMP quel sera le contenu de ce d�cret. L'impact de cette mesure pourra �tre faible ou consid�rable, selon que l'on imposera aux m�decins une garde d'une apr�s-midi par mois ou d'un jour par semaine. Le travail professionnel pourrait s'en trouver gravement d�sorganis�. Ne jouons pas au sapeur Camember qui comble un trou en en creusant un autre ailleurs ! D'une mani�re plus g�n�rale, il est indispensable que lorsqu'un projet de loi pr�voit la publication d'un d�cret sur un sujet sensible, nous en connaissions la teneur avant de voter.
M. Gilbert Barbier. - On joue sur les mots : imposer une amende aux m�decins install�s en zones sur-denses qui refuseraient de signer un contrat de solidarit�, c'est bel et bien une mesure de coercition. Cette amende n'est peut-�tre pas tr�s �lev�e, mais tout de m�me ! Comme M. About l'a soulign�, on ne sait pas quelle sera la dur�e des gardes impos�es.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Il faut fixer des plafonds.
M. Gilbert Barbier. - Mme la ministre pr�tend que l'on n'enverra pas les m�decins � plus de 6 ou 7 kilom�tres de leur lieu de travail ; mais dans les campagnes, la distance risque d'�tre beaucoup plus grande, de l'ordre de 70 ou 80 kilom�tres ! Tout cela est bien flou. Les m�decins femmes qui travaillent � mi-temps seront-elles soumises � cette obligation ? Le Gouvernement veut fixer une r�gle tr�s g�n�rale sans pr�ciser ses modalit�s d'application. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Elles feront l'objet de discussions avec les m�decins.
M. Gilbert Barbier. - Obligera-t-on des professionnels install�s depuis plus de vingt ans sur un territoire � se rendre p�riodiquement � l'autre bout du d�partement ? Malgr� l'int�r�t que pr�sente cette mesure, je ne pourrai pas la voter.
Les amendements identiques nos179 et 230 rectifi� sont adopt�s.
M. Jean-Pierre Sueur. - Ces amendements viennent d'�tre adopt�s gr�ce aux voix de la gauche !
L'amendement n�784 rectifi� bis devient sans objet.
M. Alain Vasselle. - Le pr�sident About a raison d'insister sur la n�cessit� pour les parlementaires de conna�tre le contenu des d�crets d'application d'un texte avant de le voter lorsque ces d�crets portent sur des sujets sensibles. C'�tait le sens d'une proposition de loi d�pos�e par M. Haenel et moi-m�me, qui fut reprise en partie dans le cadre de la derni�re r�vision constitutionnelle.
Je voudrais aussi attirer l'attention du Gouvernement sur les difficult�s qui peuvent se rencontrer dans les quartiers urbains difficiles, o� il n'y a pas assez de m�decins pour assurer la permanence des soins ni assez de g�n�ralistes. Parfois on y envoie les pompiers, mais ils se font agresser par des bandes de jeunes. Certains professionnels de sant� ne veulent plus travailler dans ces quartiers, et l'instauration du contrat de solidarit� n'y changera rien. Il serait donc souhaitable que Mme la ministre collabore avec sa coll�gue charg�e de l'int�rieur pour assurer la s�curit� des m�decins auxquels on imposera des gardes quasi obligatoires. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils ne seront pas envoy�s seuls ! Je cr�erai des maisons m�dicales.
M. Alain Vasselle. - Cette mesure n'entrera pas en vigueur avant trois ans et je souhaite que l'on tire parti de ce d�lai pour faire en sorte qu'elle soit appliqu�e dans les meilleures conditions.
M. Herv� Maurey. - Un mot pour rappeler l'objet de l'amendement n�181 : en fixant le plafond de la contribution � 2 859 euros, on se contente d'une mesure symbolique �tant donn� le revenu moyen des m�decins. Tout en laissant au Gouvernement le soin d'en fixer le montant par d�cret, il faut pr�voir que cette somme constituera non un maximum mais un minimum.
M. Serge Lagauche. - Ne consid�rons pas les m�decins comme des �tres inanim�s que l'on envoie ici o� l� selon les n�cessit�s du moment, monsieur Vasselle ! Dans mon d�partement, une large concertation a permis de cr�er les services d'accueil m�dical initial (Sami) les samedis et dimanches. Les collectivit�s territoriales et la s�curit� sociale ont accept� de participer aux frais et d'envoyer du personnel, ce qui garantit � tous une certaine s�curit�. A quelques exceptions pr�s, tous les m�decins du d�partement ont accept� de leur plein gr� de participer aux Sami car ils sont conscients de leurs devoirs et soucieux des difficult�s rencontr�es par les habitants. Les gardes n'existent plus, mais il est possible d'adapter l'ancien syst�me. L'amendement n�181 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�475, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Compl�ter le texte propos� par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la sant� publique par un article additionnel ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - Ce zonage est �tabli en fonction de crit�res qui prennent en compte :
� 1� la densit� et le niveau d'activit�, et l'�ge des professionnels de sant� ;
� 2� la part de la population qui est �g�e de plus de 75 ans ;
� 3� la part des professionnels de sant� qui exerce dans une maison de sant� ou un centre de sant� ;
� 4� l'�loignement des centres hospitaliers ;
� 5� la part des professionnels de sant� qui sont autoris�s � facturer des d�passements d'honoraires.
� Ce zonage est soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de sant�. �.
Mme Brigitte Gonthier-Maurin. - Le rapport de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire d�pos� � l'Assembl�e nationale le 30 septembre dernier commence ainsi : � Force est de constater que les Fran�ais ne sont pas �gaux dans l'acc�s aux soins. Pire : si aucune mesure n'est prise � court terme, ces difficult�s s'aggraveront du fait de la p�nurie de professionnels de sant� qui r�sulte d'une gestion tr�s restrictive des numerus clausus dans les ann�es 1980 et 1990 �. Nous ne pouvons que souscrire � ce constat. Nous avons tent� en vain, par nos amendements, de rem�dier � ce probl�me. Le m�me rapport a soulign� la difficult� de tracer les zones �ligibles � une aide financi�re. Les crit�res retenus, comme le nombre de g�n�ralistes par habitant et l'activit� mesur�e par les honoraires, ne sont pas toujours pertinents puisqu'ils ne permettent pas de tenir compte des �carts de temps de travail ni des modes d'exercice particulier. Les honoraires d'un m�decin salari� � temps partiel ne donnent pas une id�e juste de sa charge de travail ! Des crit�res compl�mentaires doivent donc �tre fix�s : c'est l'objet de cet amendement.
M. le pr�sident. - Amendement n�726 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
... - Apr�s l'article L. 1434-6-1 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article L. ... ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - Les zones de mise en oeuvre des mesures pr�vues pour l'installation des professionnels de sant� lib�raux, des maisons de sant� et des centres de sant� sont �tablies en fonction de crit�res qui prennent en compte :
� 1� la densit�, le niveau d'activit� et l'�ge des professionnels de sant� ;
� Ce zonage est soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de la sant� et de l'autonomie.
� L'application du pr�sent article se fera dans des conditions d�finies en Conseil d'�tat. �
M. Bernard Cazeau. - Cet amendement est presque identique au pr�c�dent : il convient en effet de fixer de nouveaux crit�res de d�limitation des zones d'aides � l'installation. La Cour des comptes avait d�j� mis en �vidence, dans un rapport de 2007, l'h�t�rog�n�it� des param�tres retenus ; le recensement des zones sous-m�dicalis�es, qui devait �tre achev� � la date du 1er janvier 2007, a pris du retard. Il conviendrait de s'interroger sur la superposition des zonages existants : zones sous-m�dicalis�es, zones de revitalisation rurale, zones franches urbaines. D'o� notre proposition de fixer des crit�res, soumis pour avis � la conf�rence r�gionale de sant� et de l'autonomie.
M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - A l'article 26, le zonage a �t� longuement d�battu : il entre dans les missions des ARS qui �laborent les Sros. Point n'est besoin de le r�p�ter � l'article 15. Retrait, sinon d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'avis est d�favorable, mais permettez-moi de r�pondre au fond sur le probl�me des zonages que l'amendement soul�ve.
Certains territoires connaissant de r�elles difficult�s d'acc�s aux soins, l'�tat et les collectivit�s territoriales ont cr�� des mesures pour am�liorer la r�partition des professionnels de sant�, M. Vasselle en a parl�, qui s'appliquent sur des zones diverses -zones urbaines sensibles, zones franches urbaines, zones de revitalisation rurale, les zones cr��es par les missions r�gionales de sant� depuis 2005- selon des modalit�s diff�rentes. Les aides de l'�tat sont, par exemple, de nature fiscale et conventionnelle. Forts de cette exp�rience, nous savons qu'un zonage, pour �tre efficace, doit �tre fix� selon certains principes. Lesquels ? Tout d'abord, le respect de l'�quit� nationale et la ma�trise des d�penses de l'assurance maladie. Ensuite, leur adaptation aux sp�cificit�s locales. Enfin, un haut niveau de concertation, je ne me lasserai jamais de le r�p�ter. Ces mesures sont �labor�es dans le cadre du Sros ambulatoire qui, � partir d'une analyse des besoins, d�termine des zones diff�renci�es et leur inscription dans un territoire de sant� de proximit�. Ainsi, ces mesures sont connues de tous. Il existe �galement des crit�res de marges de manoeuvre entre les r�gions, tel le pourcentage de population concern�e par rapport aux diff�rents types de zones en niveau de dotation. Je tiens la liste de ces crit�res � disposition de ceux qui le souhaitent.
L'amendement n�475 n'est pas adopt�, non plus que l'amendement n�726 rectifi�.
M. le pr�sident. - Amendement n�476, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
... - Apr�s l'article L. 1434-6 du code de la sant� publique, tel qu'il r�sulte de l'article 26 de la pr�sente loi, il est ins�r� un article additionnel ainsi r�dig� :
Art. L. ... - Un d�cret en Conseil d'�tat d�termine les r�gles d'accessibilit� aux soins mentionn�s � l'article L. 1411-11. Ces r�gles prennent en compte :
� 1� la distance et la dur�e d'acc�s aux professionnels de sant� qui dispensent ces soins ;
� 2� les d�lais dans lesquels ces professionnels sont en mesure de recevoir les patients en consultation, hors cas d'urgence m�dicale ;
� 3� le nombre de professionnels de sant� lib�raux autoris�s � facturer des d�passements d'honoraires. � Sauf circonstances exceptionnelles, ces r�gles doivent permettre que la dur�e d'acc�s � un m�decin mentionn� � l'article L. 4130-1 n'exc�de pas trente minutes de trajet automobile dans les conditions normales de circulation du territoire concern�. �
Mme Isabelle Pasquet. - Nous souhaitons pr�ciser les r�gles d'accessibilit� aux soins de premier recours en reprenant les trois crit�res fix�s par la mission d'information sur l'offre de soins, soit l'�loignement des professionnels de sant�, les files d'attente, les d�passements d'honoraires. Le rapport de cette mission ayant �t� adopt� � l'unanimit�, nous ne doutons pas que le m�me sort sera r�serv� � notre amendement !
M. le pr�sident. - Amendement identique n�727 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
M. Jacky Le Menn. - Fixer les r�gles d'accessibilit� aux soins de premier recours sera un excellent filet de s�curit� pour les territoires d�sert�s par les professionnels m�dicaux. Nous avons retenu les trois crit�res fix�s par la mission d'information, y compris le pourcentage de praticiens autoris�s � pratiquer des d�passements d'honoraires car, malgr� notre opposition de principe � cette pratique, nous pr�f�rons l'encadrer de mani�re graduelle. Ainsi, le d�lai d'acc�s au service public de la sant�, comme � celui de La Poste et des cabines t�l�phoniques, sera pr�cis� dans la loi. Sauf circonstance exceptionnelle, nous recommandons que le Sros vise � ce que les m�decins g�n�ralistes de premier recours soient accessibles en 30 minutes au plus.
M. Alain Milon, rapporteur. - A l'article 14, vous avez convenu que la proximit� devait s'appr�cier en termes de distance et de temps de parcours. Inutile de le r�p�ter. Avis d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me avis. Les amendements identiques n�476 et n�727 rectifi� ne sont pas adopt�s.
M. le pr�sident. - Amendement n�725 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
... - Apr�s l'article L. 1431-2 du code de la sant� publique il est ins�r� un article L. ... ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - L'agence r�gionale de sant� favorise la coordination entre les professionnels de sant� et les �tablissements et les services m�dico-sociaux. Elle contribue � l'�laboration d'outils facilitant cette collaboration. �
M. Yves Daudigny. - Avant d'organiser ou de contr�ler, les ARS doivent accompagner, faciliter les coop�rations. Pour ce faire, elles doivent constituer des outils f�d�rateurs et d�mocratiques pour qu'un dialogue constructif puisse s'�tablir avec les acteurs de la sant�, les usagers et les �lus.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 26, que nous avons d�j� examin�, vous donne satisfaction. Retrait, sinon d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je voulais donner un avis de sagesse � cet amendement, car j'y avais �t� favorable � l'Assembl�e nationale. Mais le travail fait en commission le satisfait. Retrait ?
M. Yves Daudigny. - Merci, je m'incline.
L'amendement n�725 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�182 rectifi� bis, pr�sent� par MM. Maurey, Zocchetto, Amoudry, J. Boyer, D�traigne, Dubois, J.L. Dupont et A. Giraud, Mme N. Goulet, MM. Merceron et Soulage et Mme Payet.
... - Apr�s l'article L. 4131-7 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article ainsi r�dig� :
� Art. L. ... - A partir de 2017, � l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisi�me cycle, les m�decins d�sireux d'exercer leurs fonctions � titre lib�ral ou salari� sont tenus de s'installer durant une p�riode minimum de trois ans dans un territoire o� le sch�ma vis� � l'article L. 1434-6 du code de la sant� publique indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas � r�pondre aux besoins de sant� de la population. Ce dispositif s'applique �galement aux m�decins titulaires de dipl�mes �trangers dans les conditions fix�es par d�cret pris en Conseil d'�tat. �
M. Herv� Maurey. - Voici un amendement important quoique politiquement incorrect. Il prouve � M. Autain qu'il y a dans la majorit� des gens qui se soucient des d�serts m�dicaux.
M. Fran�ois Autain. - Pas assez !
M. Herv� Maurey. - Vous n'avez pas ce monopole !
Les jeunes m�decins exerceraient pendant trois ans dans les zones sous-m�dicalis�es si les mesures incitatives ne produisaient pas leurs effets d'ici 2017. Selon le rapport de MM. Paul et Bernier, il n'est pas possible de corriger l'implantation des m�decins par des mesures purement incitatives et sans que la libert� d'installation soit encadr�e. L'Acad�mie de m�decine consid�re que le choix de devenir m�decin implique un engagement de servir et elle rappelle que la formation de chaque �tudiant repr�sente plus de 200 000 euros : il ne serait pas anormal, que comme au sortir de certaines grandes �coles, de consacrer quelques ann�es au d�but de sa carri�re � la soci�t�. On voit que tous les m�decins ne sont pas aveugl�s par l'�go�sme...
M. Biwer juge la date de 2017 un peu tardive, mais j'ai voulu �viter que la mesure ait un effet r�troactif et s'applique � des �tudiants d�j� engag�s dans un cursus long et difficile. Cela nous permettra en outre de mesurer l'efficacit� des mesures incitatives.
M. le pr�sident. - Sous-amendement n�1221 � l'amendement n� 182 rectifi� de M. Maurey, pr�sent� par M. Biwer.
Au d�but du dernier alin�a de l'amendement n� 182 rect.bis, remplacer le mill�sime :
par le mill�sime :
M. Claude Biwer. - M. Maurey vient de pr�senter notre proposition. Nous avions presque le m�me amendement, alors j'ai transform� le mien en sous-amendement. Au fond, nous avons tous contract� par nos �tudes une plus ou moins grande dette envers la soci�t� et, apr�s tout, on ne m'a pas demand� mon avis avant de m'envoyer deux ans et demi en Alg�rie ! En l'occurrence, on dit aux m�decins : � nos territoires ont besoin de vous �, et puisque nul n'est cens� ignorer la loi, autant qu'elle s'applique d�s qu'elle est promulgu�e. En effet, pourquoi 2017 et pas 2010 ?
M. Gilbert Barbier. - Ou 2009 !
M. Claude Biwer. - J'en prends acte. On peut d'ailleurs r�pondre aux besoins de nos territoires sans obliger les m�decins qui y exerceront � habiter � la campagne. M. Jean-Pierre Sueur. - C'est de l'id�ologie...
M. Bernard Cazeau. - ...socialiste !
M. Fran�ois Autain. - Communisante !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Un avis de sp�cialiste...
M. Alain Milon, rapporteur. - Je me suis d�j� exprim� hier soir. Il est vrai que ce n'est pas la premi�re fois que l'on reproche aux m�decins d'avoir suivi des �tudes de m�decine. Elles co�tent 200 000 euros ? Si vous n'en voulez pas, n'en formons plus. Et on peut faire la m�me chose pour les directeurs d'h�pitaux, les agr�g�s de math�matiques... Arr�tons plut�t de dire qu'un m�decin co�te 200 000 euros alors qu'il commence � travailler � l'h�pital d�s la quatri�me ann�e.
Mme Isabelle Debr�. - Tr�s bien !
M. Alain Milon, rapporteur. - S'il y a des secteurs g�ographiques qui souffrent du manque de m�decins, pourquoi ne pas faire comme pour les territoires qui connaissent un fort ch�mage, et cr�er des zones franches plut�t que d'obliger les m�decins � y aller ? Excusez-moi de dire ce que je pense, mais vous proposez le travail obligatoire...
M. Fran�ois Autain. - Le STO !
M. Alain Milon, rapporteur. - Je ne l'ai pas dit mais je l'ai pens�...
Avis d�favorable � l'amendement et au sous-amendement, qui est pire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous proposez l'une des mesures coercitives dont je crois fondamentalement qu'elles seront inefficaces. Je ne la trouve pas moralement ind�fendable -cela existe ailleurs-, mais elle exacerbera les difficult�s en compliquant les conditions d'exercice.
M. Fran�ois Autain. - On n'en sait rien, essayons !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Elle attisera la concurrence entre les modes d'exercice et entre les territoires dans l'espace europ�en. Finalement, nous ne ferons par cette mesure d�sastreuse que dissuader les m�decins de s'installer dans ces zones. Je pr�f�re des mesures op�rationnelles et pragmatiques.
M. Gilbert Barbier. - La mesure est irr�aliste : comment feront ceux qui suivront une sp�cialit�, reviendront-ils en facult� apr�s les trois ans ou seront-ils dispens�s ? Cela ne rendra pas service � la population : changer de m�decin tous les trois ans pour prendre un d�butant, ce n'est pas terrible. La m�decine exige de la continuit� et la connaissance de la client�le. Ce genre de proposition dessert la qualit� des soins dans les zones concern�es. Des mesures incitatives auront des effets plus p�rennes.
M. Claude Biwer. - Nous ne voulons pas exiger quoi que ce soit, nous souhaitons seulement recevoir les soins dont nous avons besoin. Notre objectif second est d'inciter les m�decins � rester : nous ne les renvoyons pas apr�s trois ans, nous voulons qu'ils profitent de la qualit� de la vie en exer�ant parmi nous, m�me s'ils habitent en ville. Cependant, apr�s les explications concr�tes de la ministre, je retire le sous-amendement.
Le sous-amendement n�1221 est retir�.
M. Herv� Maurey. - Je remercie la ministre qui a fait l'effort de m'apporter une r�ponse. Nous sommes tous deux de bonne foi, mais je n'arrive pas � croire que les mesures qu'elle propose suffiront. Le rapporteur a �t� dans l'outrance. Je n'ai jamais reproch� le co�t des �tudes de m�decine, mais cit� un rapport de l'Acad�mie de m�decine ; en revanche, l'exemple qu'il a pris est bon puisque les directeurs d'h�pitaux vont l� o� on les affecte � l'issue de leur scolarit�.
J'ai �t� choqu� de la comparaison avec le STO, qui est une insulte � ceux qui ont subi cette d�portation et au monde ancien combattant. Il est vrai que lorsque l'on parle des zones rurales comme de trous, on peut pousser la provocation jusque-l�.
Nous allons �mettre un vote tr�s important en disant si nous voulons de cette mesure qui ne s'appliquerait en tout �tat de cause qu'en 2017, si les mesures incitatives n'ont pas montr� leur efficacit�.
Veut-on vraiment se soucier des zones rurales ? Le S�nat ne repr�sente-t-il pas, ne d�fend-il pas les territoires ? Souhaite-t-on d�fendre les m�decins ou les territoires ? Les patients ou les m�decins ? L'�gal acc�s aux soins, qui est une valeur constitutionnelle, ou la libert� d'installation, qui n'en est pas une ? Le scrutin public dira le vote de chacun, auquel je ne doute pas que les �lus locaux seront attentifs. (M. Fran�ois Autain applaudit)
M. Fran�ois Autain. - Je soutiendrai l'amendement, qui ressemble d'ailleurs �trangement � l'un des n�tres.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Circonstance qui devrait inqui�ter M. Maurey !
M. Fran�ois Autain. - Je constate que ces id�es progressent...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les mauvaises herbes ont la vie dure !
M. Fran�ois Autain. - ...et j'esp�re qu'elles seront bient�t majoritaires.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Quand la gauche sera au pouvoir...
M. Fran�ois Autain. - M. Maurey n'est pas de gauche, que je sache... Nous avons besoin de mesures efficaces, ce que ne sont pas celles que propose le Gouvernement.
M. Dominique Leclerc. - Contrairement � ce que certains pensent, la m�decine est un art, on ne s'installe pas m�decin que pour gagner de l'argent.
Mme Isabelle Debr�. - Bien s�r !
M. Dominique Leclerc. - Si apr�s quinze ou vingt ans de formation � l'h�pital public, un certain nombre de jeunes s'installent en lib�ral, c'est d'abord parce qu'ils ne trouvent pas de poste � l'h�pital. D'autres font des remplacements ici ou l�. Mais l'essentiel, c'est la responsabilit� m�dicale ; si elle est collective � l'h�pital, elle est individuelle en lib�ral, et ce poids p�se tr�s lourd pour les jeunes m�decins. Nous devons en tenir compte. Si on y ajoute des mesures coercitives, on ne trouvera plus, demain, de praticiens pour r�pondre aux besoins de la population.
Je salue les propos sages et mod�r�s de MM. About, Milon et Barbier. Cessons d'infantiliser les m�decins et les patients, cessons d'empiler obligations et normes les unes sur les autres. (M. Alain Vasselle applaudit)
M. Jean Desessard. - Notre d�bat me fait penser � ce film canadien, La grande s�duction, o� l'on voit les habitants d'un petit village pr�ts � tout pour retenir leur m�decin... (Sourires)
Je voterai l'amendement, nous avons besoin de mesures fortes. Bien d'autres professions ont des contraintes de ce type, ne serait-ce que dans la fonction publique -songez � certaines infirmi�res. Dites plut�t, ce serait plus honn�te, que les m�decins sont si puissants qu'on ne peut rien leur refuser ! L'amendement de M. Maurey donne du temps, le temps de voir si les mesures incitatives, que nous sommes nombreux ici � trouver insuffisantes, produisent quand m�me des r�sultats. Il faut une impulsion. Et puis chacun sait que je plaide pour la responsabilit� collective environnementale : nous aurons tous, demain, dans toutes les professions, � nous contraindre.
M. Dominique Leclerc. - Quelle vision de la soci�t� !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Ce n'est pas le profit qui guide les m�decins lorsqu'ils s'installent.
M. Fran�ois Autain. - Qui a dit �a ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Si c'�tait le cas, ils se pr�cipiteraient tous dans ces secteurs o� l'on gagne en moyenne 2 000 euros de plus par mois qu'ailleurs... Je suis g�n�raliste, je me suis install� dans un petit village de 1 300 habitants, je m'y suis senti tr�s bien. Mais l'�tat a d�cid� un jour d'y cr�er une ville nouvelle, et le petit village est devenu agglom�ration de 150 000 habitants... C'�tait un d�sert m�dical, il y a maintenant trop de m�decins. Alors j'ai d�cid� de venir vous rejoindre. (Rires)
M. Jean Desessard. - Ce n'est pas un d�sert m�dical, ici ! (Sourires)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Je veux vraiment convaincre M. Maurey de retirer son amendement, apr�s son succ�s d'hier.
M. Fran�ois Autain. - Sinon, �a ferait d�sordre !
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Il y a, je crois, d'autres choses � faire. La profession se f�minise, on voit de plus en plus de jeunes m�decins qui ne s'installent que pour cinq ou six ans ou qui ne travaillent pas � temps complet. Situation parfaitement inconcevable pour mon grand-p�re, mes oncles, mes a�eux m�decins ! Il n'y a jamais eu autant de m�decins inscrits � l'Ordre et jamais autant qui pratiquent un temps m�dical si faible. Plut�t que de contraindre ceux qui travailleront � 100 % de leur temps pendant 40 ans, mieux vaudrait demander � ceux-l� de rembourser une partie de leurs �tudes.
Je le redis � M. Maurey : son amendement envoie un mauvais signal � ceux qui remplissent leur mission de m�decin sur la dur�e avec coeur et engagement.
M. Alain Milon, rapporteur. - C'est � dessein que j'ai pris l'exemple des directeurs d'h�pital ; lorsqu'ils s'engagent, ils savent qu'ils seront fonctionnaires et que leur carri�re sera aux mains de leur hi�rarchie. Il n'y a pas d'obligations dans le contrat moral qu'un �tudiant en m�decine passe avec l'�tat.
M. Jean Desessard. - Justement !
M. Alain Milon, rapporteur. - Si on en cr�e, l'exercice de la m�decine change de nature. Veut-on une m�decine fonctionnaris�e sur tout le territoire ?
M. Fran�ois Autain. - Pourquoi pas ?
M. Alain Milon, rapporteur. - Beaucoup de m�decins l'accepteront sans doute, mais ils exerceront alors leur m�tier comme des fonctionnaires...
Si les mots ont un sens, obliger les m�decins � la fin de leurs �tudes � s'installer dans une zone donn�e et � y travailler trois ans, c'est du travail obligatoire ! M�me si on l'appelle service sanitaire obligatoire... Je souhaite que M. Maurey retire son amendement, tout le monde s'en trouvera bien.
M. Fran�ois Autain. - Pas tout le monde !
M. Alain Vasselle. - Je m'associe � cette sage demande de retrait. M. Maurey a r�ussi � faire adopter un amendement avec le soutien de Mme la ministre, qui avait elle-m�me repris une proposition de M. Beaumont ; je pense qu'il a satisfaction.
Cet amendement 182 rectifi� bis est manifestement un amendement de repli, or votre amendement n�179 a �t� adopt� ! Son application poserait des probl�mes pratiques majeurs. L'exemple concret donn� par M. Barbier doit vous conduire � le retirer.
Nous payons aujourd'hui l'absence de politique d'am�nagement du territoire. Il y a dix ans, lors de la loi Pasqua, nous �voquions d�j� le probl�me des d�serts m�dicaux ! Les mesurettes incitatives n'ont pas �t� efficaces : pour avoir manqu� alors de courage politique, nous en sommes aujourd'hui r�duits � devoir prendre des mesures dissuasives ou coercitives...
M. Alain Houpert. - L'acte de soigner est un acte difficile. Un m�decin, qu'il soit lib�ral ou fonctionnaire, rentre chez lui avec ses probl�matiques. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un ministre aussi ! M. Alain Houpert. - La plus lourde de ses responsabilit� est d'annoncer les mauvaises nouvelles. C'est l'une des professions o� il y a le plus de burn out : les m�decins n'en peuvent plus. On constitue d'ailleurs des groupes de parole pour aider les aidants que sont les m�decins. Osons l'am�nagement du territoire. Mais des mesures coercitives seraient contre-productives : les �tudiants iraient se former dans des r�gions qui ne manquent pas de m�decins !
M. Yves Daudigny. - La question n'est pas d'�tre pour ou contre les m�decins, mais d'assurer la s�curit� des Fran�ais, quel que soit leur lieu d'habitation, en prenant en compte les �volutions de la soci�t�. Peut-�tre y aura-t-il un jour une prise de conscience politique et un changement de comportement des m�decins : qui aurait cru, il y a quelques ann�es, que les s�nateurs eux-m�mes d�cideraient de r�duire leur mandat de neuf � six ans ? Il faut des mesures imm�diatement applicables. C'est pourquoi nous avons soutenu l'amendement du Gouvernement. La seule solution � terme, c'est la contractualisation.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est l'objet de l'article suivant.
M. Yves Daudigny. - Ce contrat, pass� avec l'�tudiant d�s le d�but de ses �tudes, pourrait pr�voir un stage de g�n�raliste, une p�riode de travail en zone difficile, mais aussi des �volutions possibles de carri�re, des �l�ments de diversification des t�ches, de travail en �quipe. Cette forme de contractualisation imposera certes des contraintes mais permettra au futur m�decin d'appr�hender l'ensemble de sa carri�re.
M. Jean-Pierre Fourcade. - J'ai �t� sensible � l'intervention du pr�sident About. Cet amendement pousserait les �tudiants � s'orienter majoritairement vers la sp�cialisation pour �chapper � la localisation ! Surtout, il changerait la nature du syst�me, en poussant les futurs m�decins � devenir salari�s.
M. Fran�ois Autain. - Ce ne serait pas un drame !
M. Jean-Pierre Fourcade. - Une telle mesure ne se justifierait que pour les �coles publiques de m�decine, Sant� Navale et �cole de Lyon. (M. Nicolas About, pr�sident de la commission, applaudit) M. Jean Desessard. - On peut �largir !
M. Herv� Maurey. - Je remercie ceux qui ont pris la peine de me demander de retirer mon amendement, � commencer par mon ami le pr�sident About. J'ai toutefois d�j� pris en compte une partie de ses objections en pr�voyant que la mesure ne s'applique pas avant 2017. (Exclamations amus�es sur les bancs CRC). Cela laisse aux mesures incitatives une chance de r�ussir d'ici l� ! Je maintiens donc mon amendement. (M. Fran�ois Autain approuve) Un scrutin public permettrait que le r�sultat soit grav� dans le marbre du Journal officiel. Il n'y a pas de d�sert m�dical dans cet h�micycle : la densit� de m�decins y est plus �lev�e qu'� Paris ! (Sourires)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Nous venons de voter votre pr�c�dent amendement qui entra�ne des p�nalit�s avant 2017. On ne peut pas avoir le beurre et l'argent du beurre ! Attendons quelques temps avant d'instaurer une nouvelle contrainte. Il est encore temps de retirer l'amendement... (Sourires)
L'amendement n�182 rectifi� bis n'est pas adopt�.
M. Jean-Pierre Sueur. - M. Fourcade a soulign� l'ambig�it� de la derni�re phrase de l'article 15, qui laisse entendre que c'est le Conseil d'�tat qui d�lib�re, alors qu'il s'agit d'un d�cret en Conseil d'�tat. Mme la ministre ne pourrait-elle rectifier cette r�daction par un amendement ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - On le fera en commission mixte paritaire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit bien s�r d'un d�cret en Conseil d'�tat : nous rattraperons les choses en CMP.
M. Jean Desessard. - Pourquoi ne pas le faire tout de suite ?
M. le pr�sident. - Amendement n�1360, pr�sent� par le Gouvernement.
Dans le dernier alin�a du texte propos� par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la sant� publique, apr�s les mots : d�finies
ins�rer les mots : par d�cret
L'amendement n�1360 est adopt�.
M. le pr�sident. - Le moment est venu de statuer sur l'article 15.
M. Fran�ois Autain. - Ce contrat de solidarit� n'est pas applicable, et ne sera jamais appliqu�, mais ce n'est pas son objet : il sert au Gouvernement � donner le change, sans heurter les corporatismes m�dicaux. Vous perdez sur les deux tableaux : les syndicats de m�decins sont contre, et il n'y aura aucune am�lioration dans l'imm�diat, alors qu'il y a urgence ! Il y a un foss� entre vos ambitions et les moyens mis en oeuvre. Vous renoncez � toute mesure autre qu'incitative, alors que ces derni�res ne marchent pas. Le principe de libert� d'installation des m�decins est contraire � l'int�r�t des patients. Vous privil�giez ainsi l'int�r�t du m�decin au d�triment de celui du patient, ce qui ne semble pas conforme � cette mission r�galienne dont vous vous pr�valez souvent et qui devrait vous conduire � user de votre autorit� pour faire respecter l'article 11 du Pr�ambule de notre Constitution, qui consacre le droit � la sant� pour tous nos concitoyens et, donc, la garantie d'un �gal acc�s aux soins. La libert� d'installation des m�decins n'est pas un principe absolu dans de nombreux pays. En Allemagne, dans chaque Land, une commission paritaire rassemblant des repr�sentants des m�decins et des caisses de s�curit� sociale d�livre les autorisations d'installation qui sont attribu�es en fonction des directives d'une instance f�d�rale. En Suisse, une ordonnance de 2002 a gel� le nombre de professionnels de sant� conventionn�s et donc, en particulier, le nombre de g�n�ralistes et de sp�cialistes.
Au Qu�bec, les installations de m�decins conventionn�s sont subordonn�es � l'obtention d'un avis de conformit� au plan de l'agence r�gionale de la sant�, et les g�n�ralistes qui exercent sans cet avis voient leur r�mun�ration r�duite, ce qui ressemble � ce que nous avions propos� dans un amendement et que vous avez refus�.
Nous ne voterons pas cet article 15 et nous demandons un scrutin public.
A la demande du groupe CRC-SPG, l'article 15 est mis aux voix par scrutin public. M. le pr�sident. - Voici les r�sultats du scrutin :
M. le pr�sident. - Les articles additionnels apr�s l'article 5 sont r�serv�s jusqu'apr�s l'article 21 nonies. L'article 15 bis A est adopt�.
I. - Apr�s l'article L. 632-5 du code de l'�ducation, il est ins�r� un article L. 632-6 ainsi r�dig� :
� Art. L. 632-6. - Chaque ann�e, un arr�t� du ministre charg� de la sant� et du ministre charg� de la s�curit� sociale d�termine le nombre d'�tudiants qui, admis � poursuivre des �tudes m�dicales � l'issue de la premi�re ann�e du premier cycle ou ult�rieurement au cours de ces �tudes, peuvent signer avec le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitali�re un contrat d'engagement de service public.
� Ce contrat ouvre droit, en sus des r�mun�rations auxquelles les �tudiants et internes peuvent pr�tendre du fait de leur formation, � une allocation mensuelle vers�e par le centre national de gestion jusqu'� la fin de leurs �tudes m�dicales. En contrepartie de cette allocation, les �tudiants s'engagent � exercer leurs fonctions � titre lib�ral ou salari�, � compter de la fin de leur formation, dans les lieux d'exercice mentionn�s au quatri�me alin�a. La dur�e de leur engagement est �gale � celle pendant laquelle l'allocation leur a �t� vers�e et ne peut �tre inf�rieure � deux ans.
� � l'issue des �preuves mentionn�es � l'article L. 632-2, les �tudiants ayant sign� un contrat d'engagement de service public choisissent un poste d'interne sur une liste �tablie chaque ann�e par arr�t� du ministre charg� de la sant� et du ministre charg� de l'enseignement sup�rieur, en fonction de la situation de la d�mographie m�dicale dans les diff�rentes sp�cialit�s sur les territoires vis�s � l'alin�a pr�c�dent.
� Au cours de la derni�re ann�e de leurs �tudes, les internes ayant sign� un contrat d'engagement de service public choisissent leur futur lieu d'exercice sur une liste, �tablie par le centre national de gestion sur proposition des agences r�gionales de sant� et de l'autonomie, de lieux d'exercice o� le sch�ma vis� � l'article L. 1434-6 du code de la sant� publique indique que l'offre m�dicale est insuffisante ou la continuit� de l'acc�s aux soins est menac�e, en priorit� les zones de revitalisation rurale vis�es � l'article 1465 A du code g�n�ral des imp�ts et les zones urbaines sensibles d�finies au 3 de l'article 42 de la loi n�95-115 du 4 f�vrier 1995 d'orientation pour l'am�nagement et le d�veloppement du territoire. Le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie dans le ressort duquel ils exercent leurs fonctions, peut, � leur demande, � tout moment, changer le lieu de leur exercice. Le directeur g�n�ral du centre national de gestion peut, � leur demande, � tout moment, et apr�s avis du directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie dans le ressort duquel ils exercent leurs fonctions, leur proposer un lieu d'exercice dans une zone d�pendant d'une autre agence r�gionale de sant� et de l'autonomie.
� Les m�decins ayant sign� un contrat d'engagement de service public avec le centre national de gestion peuvent se d�gager de leur obligation d'exercice pr�vue au deuxi�me alin�a du pr�sent article, moyennant le paiement d'une indemnit� dont le montant �gale les sommes per�ues au titre de ce contrat.
� Un d�cret en Conseil d'�tat d�termine les conditions d'application du pr�sent article. �
II. - L'article L. 632-6 du code de l'�ducation est applicable � l'issue de l'ann�e universitaire 2009-2010.
M. le pr�sident. - Amendement n�89 rectifi�, pr�sent� par MM. Jacques Blanc, Paul Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, H�risson, Lam�nie, Bailly, Faure, Gouteyron, Thiolli�re, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, Bernard Fournier, B�teille, Jean Boyer et Revet.
Dans la deuxi�me phrase du deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'�ducation apr�s le mot :
ou � effectuer les remplacements de m�decins g�n�ralistes ou sp�cialistes, M. Marc Lam�nie. - En d�but de carri�re, les m�decins effectuent des remplacements pendant une dizaine d'ann�es, en moyenne de 29 � 39 ans, avant de s'installer � leur compte d�finitivement. Nous proposons, sans porter atteinte au principe de libert� d'installation, de les inciter � faire des remplacements prioritairement dans des secteurs sous dot�s comme les zones de revitalisation rurale. M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement pr�voit que les �tudiants signataires du contrat d'engagement de service public feraient des remplacements en zone sous-m�dicalis�es � l'issue de leur formation. Or, la contrepartie de l'allocation qui leur est vers�e au cours de leurs �tudes est de les faire s'installer dans de telles zones, non d'y faire des remplacements. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Lors de la discussion g�n�rale, j'avais compris que Jacques Blanc souhaitait que les boursiers soient tenus de faire, dans des zones sous-denses, les remplacements effectu�s au cours de leurs �tudes. J'y aurais �t� favorable. Mais le pr�sent amendement propose qu'� la fin de leurs �tudes, ils aient le choix entre s'installer dans ces zones ou y faire seulement des remplacements. Ce serait un d�voiement de l'objectif recherch� qui est d'inciter les jeunes m�decins � s'installer de fa�on permanente dans des secteurs d�favoris�s. Avis d�favorable. M. Alain Milon, rapporteur. - Ce serait en effet un d�voiement du syst�me. Peut-�tre pourrait-on trouver une solution en d�duisant la dur�e des remplacements, effectu�s en cours d'�tude par ces boursiers en zone sous-denses, de la dur�e de leur engagement. Mais, en l'�tat, avis d�favorable � cet amendement. M. Marc Lam�nie. - Compte tenu des explications de la ministre et du rapporteur, je veux bien retirer l'amendement, mais le nombre de ses signataires atteste que beaucoup d'entre nous sont sensibles � ce probl�me et entendent d�fendre le monde rural... L'amendement n�89 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�628 rectifi�, pr�sent� par Mme Laborde, MM. Charasse, Marsin, M�zard, Milhau et Vall.
Compl�ter le deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'�ducation par une phrase ainsi r�dig�e : Ils s'engagent aussi, pendant cette dur�e, � garantir � tout patient les tarifs fix�s par la convention mentionn�e aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la s�curit� sociale.
Mme Fran�oise Laborde. - Il s'agit d'assurer une offre de soins accessible dans les zones sous-dot�es. Le Gouvernement a propos� un amendement identique, assorti d'une seconde partie sur laquelle nous attendons son expos�.
L'amendement n�731 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�1228, pr�sent� par le Gouvernement.
I. - Compl�ter le deuxi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article par l'article L. 632-6 du code de l'�ducation par une phrase ainsi r�dig�e :
Pendant la dur�e de cet engagement, qui n'�quivaut pas � une premi�re installation � titre lib�ral, ils pratiquent les tarifs fix�s par la convention mentionn�e aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la s�curit� sociale.
II. - Apr�s les mots :
le paiement d'une indemnit�
r�diger comme suit la fin du m�me texte :
�gale � la totalit� des traitements et indemnit�s per�us ainsi qu'une fraction des frais d'�tude engag�s. Les modalit�s de remboursement et de calcul de cette somme sont fix�es par un arr�t� conjoint des ministres charg�s de la sant� et de la s�curit� sociale.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les m�decins qui b�n�ficient d'une bourse en souscrivant un contrat d'engagement de service public devront pratiquer les tarifs opposables pour la dur�e de ce contrat. Nous leur garantissons, en revanche, un droit de sortie, soit la possibilit�, au terme du contrat, de s'installer en secteur 2 s'ils disposent des titres n�cessaires. Il est normal que de jeunes m�decins qui auront consacr� leur d�but de carri�re � cet effort de solidarit� se voient ouvrir cette possibilit�. Ce serait, sinon, la double peine !
Pour pr�server ce nouveau dispositif des effets d'aubaine, nous pr�voyons que l'indemnit� rembours�e soit �gale au total des traitements et indemnit�s per�us, ainsi qu'une fraction des frais de formation, ceci selon un syst�me d�gressif, dont les modalit�s seront fix�es par d�cret : il ne faudrait pas qu'un m�decin ayant rendu plusieurs ann�es d'engagement en zone d�ficitaire soit autant p�nalis� qu'un �tudiant opportuniste souhaitant pantoufler imm�diatement � l'issue de sa formation initiale. M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souhaite s'en tenir au texte qu'elle a adopt�. Retrait ou rejet de l'amendement n�628 rectifi�. Nous souhaitons conserver � la mesure son caract�re incitatif. Trop de contrainte serait dissuasive : d�favorable � l'amendement n�1228 du Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je pense que Mme Laborde pourra se rallier � ma proposition. Pour le reste, est-il bien normal, monsieur le rapporteur, de s'en tenir, comme vous le souhaitez, � un remboursement � � l'euro l'euro � ? Cela deviendrait beaucoup plus int�ressant qu'un pr�t �tudiant ! Il faut pr�voir des modalit�s qui permettent d'�viter les effets d'aubaine (M. Fran�ois Autain approuve) Dans les grands corps de l'�tat, il existe des dispositifs analogues.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Sans doute, mais pour les polytechniciens, ce sont les soci�t�s qui payent.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ne perdons pas de vue que le but de la mesure est d'inciter les m�decins � s'installer en zone d�ficitaire.
Mme Fran�oise Laborde. - Je retire mon amendement au profit de celui de Mme la ministre, plus complet, auquel nous sommes favorables.
L'amendement n�628 rectifi� est retir�.
M. Bernard Cazeau. - Nous sommes �galement favorables � l'amendement de Mme la ministre : le texte de la commission ouvrait, il est vrai, un effet d'aubaine. J'aurais aim� qu'elle puisse nous pr�ciser l'importance des cr�dits qu'elle entend consacrer � cette mesure car le nombre des boursiers comptera beaucoup dans son efficacit�.
M. Gilbert Barbier. - Je reste dubitatif. Certaines formulations me semblent bien floues dans l'amendement du Gouvernement. Pouvez-vous, madame la ministre, nous donner un ordre d'id�e sur cette � fraction des frais d'�tude engag�s � ? 5 %, 10 %, 50 % ? Avouez que ce n'est pas la m�me chose. Je crains que la mesure n'en devienne tr�s dissuasive. Et que comptera-t-on dans les � traitements et indemnit�s per�us � ? Ceux qui acc�dent � l'internat devront-ils rembourser ce qu'ils ont per�u � ce titre ?
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Et les externes ? Et les gardes, faudra-t--il les rembourser ?
M. Gilbert Barbier. - On a �voqu� tout � l'heure une compensation de l'ordre de 200 000 euros. Ce serait insupportable !
M. Dominique Leclerc. - Il est essentiel de ne pas d�naturer le caract�re incitatif de ce dispositif. Bien des jeunes ne s'engagent pas dans les �tudes m�dicales de peur du poids financier qui p�sera sur leur famille. J'aimerais savoir, madame la ministre, quelles mesures vous entendez prendre pour faire conna�tre ce nouveau dispositif ? Qu'il y ait une contrepartie est normal et n'est pas nouveau, c'est d�j� ce qui pr�vaut pour les militaires.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Mais ils sont pay�s comme des officiers. La solde d'un lieutenant de l'arm�e de l'air, ce n'est pas 300 euros !
M. Fran�ois Autain. - Nous voterons l'amendement du Gouvernement. Mais pourquoi, madame la ministre, n'�tre pas revenu aux dispositions adopt�es � l'Assembl�e nationale, soit une p�nalit� multipli�e par deux...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - C'est sans doute que ce n'est pas assez ! Faisons-les donc plut�t payer trois fois !
M. Fran�ois Autain. - Je note que le pr�sident About et M. le rapporteur, chaque fois que l'on parle de m�decins, perdent leur sang froid.... Au fait, ne craignez-vous donc pas, madame la ministre, de cr�er un embryon de service national de sant� qui pourrait faire na�tre dans notre pays une escouade de m�decins salari�s, fonctionnaris�s, et qui, partant, ne penseront plus qu'� se pr�lasser ? Mais tr�ve de plaisanterie. Les directeurs g�n�raux des ARS vont nommer les m�decins l� o� existent des besoins. Ceci n'implique-t-il pas un devoir pour la puissance publique : celui d'assurer � ces m�decins un revenu satisfaisant ?
Les m�decins nomm�s dans des zones sous-m�dicalis�s percevront peut-�tre des honoraires qu'ils jugeront insuffisants. A-t-on envisag� un dispositif qui leur procurerait un revenu compl�mentaire ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quelle sera la dur�e de l'engagement ? Identique � celle du versement de l'allocation, par exemple huit ans si celle-ci est per�ue d�s la deuxi�me ann�e d'�tudes m�dicales. Le minimum sera toutefois fix� � deux ans, pour que le m�decin puisse prendre racine.
Le centre national de gestion versera la bourse et suivra le parcours des �tudiants, qui effectueront leur choix en partant d'une liste �tablie par l'ARS de leur r�gion de formation.
Les textes d'application pr�ciseront les conditions du versement, les modalit�s du choix ou de l'�ventuel changement de r�gion d'exercice.
Le montant mensuel de l'allocation avoisinera 1 200 euros, vers�s du PCEM2 jusqu'� la fin de l'internat.
J'ai �voqu� � titre indicatif 200 bourses pour l'ann�e 2010-2011, mais on pourrait aller jusqu'� 400. Nous sommes loin des chiffres mentionn�s par M. Barbier.
Cette mesure pourra �tre modul�e en fonction de son attractivit� et des besoins de la d�mographie m�dicale.
Je pense que nul ne conteste ici le principe du remboursement des sommes per�ues lorsque l'engagement n'est pas respect�. J'avais initialement envisag� que le rachat de la pantoufle -comment on dit en d'autres lieux- co�te le double des sommes per�ues, mais une telle majoration pourrait aller jusqu'� faire rembourser presque 300 000 euros, ce qui serait exorbitant pour un jeune qui s'installe, comme votre commission l'a tr�s justement fait observer. M. Fran�ois Autain. - Ce ne serait pas insupportable pour un radiologue !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Une p�nalit� est toutefois n�cessaire, afin que le dispositif ne se transforme pas en pr�t � taux z�ro. J'envisage environ 5 % de la bourse...
M. Fran�ois Autain. - Sympa.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...en me fondant sur le cas des polytechniciens.
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - Ce ne sont pas eux qui payent !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Qui emp�cherait les collectivit�s territoriales de se substituer aux m�decins ? Mais c'est une autre histoire, comme dirait Rudyard Kipling...
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - La Cour des comptes le verrait d'un mauvais oeil !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Bien s�r, le montant de l'allocation �voluera en fonction du co�t de la vie. On ne peut donc l'inscrire dans la loi.
M. Gilbert Barbier. - Le texte mentionne une fraction des frais d'�tudes, non un pourcentage des sommes per�ues.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L� encore, j'ai repris la terminologie utilis�e pour les polytechniciens et les �narques.
M. Fran�ois Autain. - Une petite fraction... (M. Jean-Pierre Fourcade �voque sa pantoufle)
M. Nicolas About, pr�sident de la commission. - M. Fourcade sait bien que la pantoufle n'est jamais pay�e par les polytechniciens. Je le sais aussi : mon p�re avait fait l'X.
M. Jean-Pierre Sueur. - Nous sommes tr�s favorables � cette mesure. Entre le lib�ralisme et la coercition, il y a la voie du contrat. C'est la bonne direction. Voil� pourquoi nous avons apport� au Gouvernement un soutien dont il avait bien besoin pour faire adopter le contrat sant�-solidarit� malgr� ses insuffisances.
C'est la m�me chose ici. Je regrette qu'un de vos coll�gues du Gouvernement ait supprim� les bourses vers�es aux �tudiants qui se destinaient � l'enseignement. Vous avez raison de faire le contraire.
Au demeurant, la dimension sociale est particuli�rement nette ici, car pour nombre de familles, les �tudes m�dicales sont longues et ch�res.
De nombreux jeunes s'orientent vers la m�decine parce qu'ils ont vocation � l'exercer, et l'envie de la servir sur l'ensemble du territoire. Comme d�put�, j'ai tr�s mal re�u une d�l�gation d'�tudiants qui se plaignaient d'�tre � exil�s � � Dunkerque. Je leur ai dit : � C'est une ville magnifique ! Il y a plein de jeunes ! � Et aussi beaucoup de patients. Il n'y a pas de territoire de la R�publique o� l'on ne s'honore pas d'exercer la m�decine ou toute autre mission d'int�r�t g�n�ral. Il faut pr�senter ce dispositif comme un moyen d'accomplir une vocation gr�ce � un contrat.
J'observe toutefois que le Gouvernement s'oriente vers deux m�decins par d�partement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Chaque ann�e !
M. Jean-Pierre Sueur. - J'esp�re que le syst�me conna�tra un grand succ�s et qu'il y aura bien plus d'allocataires : verser des bourses revient moins cher que de subir le co�t humain, social et �conomique de la d�sertification. (M. Bernard Cazeau applaudit)
M. Jean-Pierre Fourcade. - L'Assembl�e nationale a vot� un remboursement double des sommes per�ues. Notre commission souhaite le simple remboursement ; le Gouvernement veut un remboursement major� : la modicit� de la majoration propos�e m'incite � le soutenir.
Apr�s une �preuve � main lev�e d�clar�e douteuse, l'amendement n�1228, mis aux voix par assis et lev�s, n'est pas adopt�. L'amendement n�627 rectifi� bis n'est pas soutenu, non plus que l'amendement n�629.
L'article 15 bis est adopt�.
M. le pr�sident. - Cet article a �t� supprim� par la commission.
Amendement n�732, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Apr�s l'article L. 632-1 du code de l'�ducation, il est ins�r� un article L. 632-1-1 A ainsi r�dig� :
� Art. L. 632-1-1 A. - Le deuxi�me cycle des �tudes m�dicales comprend un enseignement portant sp�cifiquement sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse, ainsi que sur la connaissance des in�galit�s sociales d'acc�s aux soins. �.
M. Bernard Cazeau. - Des travaux r�cents ont d�montr� l'existence de refus de soins, surtout au d�triment des populations fragiles. Pour que les futurs m�decins n'aient pas de pr�jug�s, les �tudiants de deuxi�me cycle des �tudes m�dicales devraient conna�tre la situation sp�cifique des populations en difficult�.
M. Alain Milon, rapporteur. - La suppression de l'article est justifi�e, car les programmes sont fix�s par voie r�glementaire. Au demeurant, ces sujets sont enseign�s.
Je suis attach�e aux droits des femmes � la contraception et l'avortement, mais je serai ind�fectiblement d�favorable aux amendements pr�cisant le contenu des �tudes m�dicales, qui rel�ve du domaine r�glementaire.
L'amendement n� 732 n'est pas adopt� et l'article 15 ter demeure supprim�.
� compter de la rentr�e universitaire 2009-2010 et pendant quatre ans, le nombre annuel d'emplois cr��s dans chacune des cat�gories suivantes ne peut �tre inf�rieur � :
1� Vingt pour les professeurs des universit�s de m�decine g�n�rale ;
2� Trente pour les ma�tres de conf�rence des universit�s de m�decine g�n�rale ;
3� Cinquante pour les chefs de clinique des universit�s de m�decine g�n�rale.
M. le pr�sident. - Amendement n�96 rectifi� bis, pr�sent� par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle et Mlle Joissains.
Au premier alin�a de cet article, apr�s les mots :
emplois cr��s
, sur proposition conjointe des pr�sidents d'universit� et des directeurs d'unit� de formation et de recherche concern�s,
M. Dominique Leclerc. - Cet amendement vise � associer les pr�sidents d'universit� et les directeurs d'UFR de m�decine � la nomination des enseignants de m�decine g�n�rale.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission souhaite conna�tre l'avis du Gouvernement et s'en remet � la sagesse du S�nat.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je l'ai d�j� dit : le Gouvernement veut promouvoir la m�decine g�n�rale en cr�ant des emplois et des d�bouch�s en post-internat pour les �tudiants. Il faudra �videmment consulter les pr�sidents d'universit� et les directeurs d'UFR. Mais M. Lerclerc ne se contente pas de leur avis : il veut soumettre ces nominations � leur proposition conjointe. Sous son apparence anodine, cet amendement est pernicieux puisqu'il risque de conduire � une r�partition in�gale des emplois dans les universit�s, qui serait contraire au but recherch�. J'�mets donc un avis d�favorable assez ferme. M. Dominique Leclerc. - Effectivement, on risquerait ainsi de rendre le probl�me plus complexe encore. On pourrait d'ailleurs s'�tonner que la loi fixe le nombre de professeurs, de ma�tres de conf�rences et de chefs de clinique. L'amendement n�96 rectifi� bis est retir�.
L'article 15 quater est adopt�.
I. - L'article L. 6314-1 du code de la sant� publique est ainsi r�dig� :
� Art. L. 6314-1. - La mission de service public de permanence des soins est assur�e, en collaboration avec les �tablissements de sant�, par les m�decins mentionn�s � l'article L. 162-5 du code de la s�curit� sociale, dans le cadre de leur activit� lib�rale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du m�me code, dans les conditions d�finies � l'article L. 1435-5 du pr�sent code. Tout autre m�decin ayant conserv� une pratique clinique a vocation � y concourir selon des modalit�s fix�es contractuellement avec l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie.
� Le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie communique au repr�sentant de l'�tat dans le d�partement les informations permettant � celui-ci de proc�der aux r�quisitions �ventuellement n�cessaires � la mise en oeuvre du premier alin�a.
� La r�gulation t�l�phonique des activit�s de permanence des soins et d'aide m�dicale urgente est accessible sur l'ensemble du territoire par un num�ro de t�l�phone national. Cette r�gulation t�l�phonique est �galement accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les num�ros des associations de permanence des soins disposant de plates-formes d'appels interconnect�es avec ce num�ro national, d�s lors que ces plates-formes assurent une r�gulation m�dicale des appels. �
I bis . - Dans les r�gions dont le territoire, pour tout ou partie, est situ� en zone de montagne, le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie communique, chaque ann�e, aux comit�s de massif int�ress�s institu�s par l'article 7 de la loi n� 85-30 du 9 janvier 1985 relative au d�veloppement et � la protection de la montagne, un rapport sur l'organisation de la permanence des soins au sein des territoires relevant de leur comp�tence respective. Apr�s en avoir d�lib�r�, chaque comit� de massif, pour ce qui le concerne, rend un avis public sur ce rapport annuel.
I ter . - Apr�s l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, il est ins�r� un article L. 6314-1-1 ainsi r�dig� :
� Art. L. 6314-1-1. - Si, � l'�ch�ance d'un d�lai de trois ans suivant la publication de la pr�sente loi, l'agence r�gionale de sant� et de l'autonomie constate que la mission de service public de permanence des soins mentionn�e � l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique n'est pas assur�e dans certains territoires de sant�, elle propose aux m�decins exer�ant � titre lib�ral et aux �tablissements de sant� des territoires concern�s un sch�ma d'organisation de la permanence des soins mobilisant les m�decins d'exercice lib�ral et les �tablissements. Pour l'�tablissement de ce sch�ma, elle tient compte notamment des caract�ristiques g�ographiques et d�mographiques des zones concern�es, ainsi que des conditions dans lesquelles les m�decins y exercent. �
II. - Apr�s l'article L. 6314-1 du m�me code, sont ins�r�s deux articles L. 6314-2 et L. 6314-3 ainsi r�dig�s :
� Art. L. 6314-2. - L'activit� du m�decin lib�ral participant � la permanence des soins ou assurant la r�gulation des appels au sein d'un service d'aide m�dicale urgente h�berg� par un �tablissement public de sant� est couverte par le r�gime de la responsabilit� administrative qui s'applique aux agents de cet �tablissement public. Ce m�me r�gime s'applique dans le cas o�, apr�s accord expr�s de l'�tablissement public en cause, le m�decin lib�ral assure la r�gulation des appels depuis son cabinet ou son domicile. Toute clause d'une convention, contraire aux principes �nonc�s dans le pr�sent alin�a, est nulle. � Art. L. 6314-3. - Les modalit�s d'application de l'article L. 6314-1 sont fix�es par d�cret en Conseil d'�tat. �
III et IV. - Suppressions maintenues par la commission.......................
V. - L'article L. 162-31-1 du code de la s�curit� sociale est abrog�.
VI. - Le I entre en vigueur le 1er janvier 2010.
VII. - Le titre Ier du livre III de la sixi�me partie du code de la sant� publique est compl�t� par un chapitre V ainsi r�dig� :
� Continuit� des soins en m�decine ambulatoire
� Art. L. 6315-1. - La continuit� des soins aux malades est assur�e quelles que soient les circonstances. Lorsque le m�decin se d�gage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer � ses patients le confr�re auquel ils pourront s'adresser en son absence. Le m�decin doit �galement informer le conseil d�partemental de l'ordre de ses absences programm�es dans les conditions et selon les modalit�s d�finies par d�cret. � Le conseil d�partemental de l'ordre veille au respect de l'obligation de continuit� des soins. �
M. Alain Milon, rapporteur. - L'article 16 concerne la permanence des soins. L'histoire conflictuelle de l'organisation des permanences a abouti � la coexistence dans la partie r�glementaire du code de la sant� publique de deux dispositions qu'il faut concilier. L'article R. 4127-77, qui appartient au code de d�ontologie m�dicale, dispose qu'� il est du devoir du m�decin de participer � la permanence des soins dans le cadre des lois et des r�glements qui l'organisent � ; c'est sur cet article que se fonde le pouvoir de r�quisition des pr�fets. L'article R. 6315-4, introduit par le d�cret du 22 d�cembre 2006, pr�cise que les m�decins participent � la permanence des soins sur la base du volontariat. L'article 16 du projet de loi maintient l'�quilibre de ces deux principes. Votre commission, soucieuse d'efficacit�, ne souhaite revenir ni sur l'un, ni sur l'autre. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La question de la permanence des soins est cruciale. L'article 16 r�affirme qu'il s'agit d'une obligation de service public. Cette mission �tait jusqu'ici plac�e sous la responsabilit� du pr�fet de d�partement, financ�e par l'assurance maladie et organis�e, entre autres, par le conseil d�partemental de l'Ordre des m�decins et la mission r�gionale de sant�. Elle rel�vera d�sormais des comp�tences de l'ARS et sera donc organis�e � l'�chelon r�gional m�me si, en cas de n�cessit�, elle pourra l'�tre au niveau d�partemental. Le concours des structures hospitali�res pourra �tre exig� dans certaines zones pour prendre en charge les demandes de soins non programm�es, notamment en nuit profonde.
L'usager pourra acc�der au m�decin de garde en appelant le num�ro d'appel national -le 15- ou celui des associations de permanence des soins comme SOS M�decins. Ces plates-formes t�l�phoniques devront �tre interconnect�es avec le centre de r�gulation du Samu.
Le texte de la commission oblige le directeur de l'ARS, dans les zones de montagne, � communiquer au comit� de massif un rapport annuel sur l'organisation de la permanence des soins. Il pr�voit �galement un d�lai de trois ans avant l'apparition des sch�mas d'organisation de la permanence des soins.
L'activit� de r�gulation des appels, assur�e par les m�decins lib�raux au sein du Samu, sera d�sormais soumise au r�gime de responsabilit� administrative s'appliquant aux agents de l'�tablissement, car elle n'est g�n�ralement pas couverte par l'assurance personnelle des m�decins. Les m�decins lib�raux seront contraints de participer � l'organisation de la continuit� des soins en pr�venant le conseil d�partemental de l'ordre de leurs absences. Contrairement � ce que l'on a pu lire dans certains libelles, cette mesure n'interdit nullement aux m�decins de s'absenter, mais elle permettra d'assurer une pr�sence m�dicale minimale pendant les p�riodes tendues, en fin d'ann�e ou l'�t�. Les amendements du Gouvernement sur cet article visent d'abord � pr�ciser que seule la r�gulation des appels sera couverte par le r�gime de la responsabilit� administrative ; lors des visites et des consultations, les m�decins lib�raux sont couverts par l'assurance de responsabilit� professionnelle qu'ils souscrivent obligatoirement. Ensuite, pour que les ARS puissent garantir la continuit� des soins, elles doivent avoir les moyens de s'assurer que les patients d'un m�decin seront pris en charge m�me lorsque celui-ci est absent.
M. Alain Vasselle. - Le probl�me de la permanence des soins r�sulte de dispositions r�centes. M. Jupp�, lorsqu'il �tait Premier ministre, s'est heurt� au m�contentement des m�decins qui l'accusaient d'une gestion comptable de l'assurance-maladie. Apr�s 2002, le ministre de la sant� M. Matt�i a accept� de d�lier les m�decins de l'obligation de participer � la permanence des soins, en contrepartie de certains engagements. Depuis lors, nous avons assist� � une d�gradation continue. (M. Fran�ois Autain et Mme Nicole Borvo Cohen-Seat le confirment) Les urgences des h�pitaux publics croulent sous les demandes. Les syndicats de m�decins de toutes sensibilit�s, aussi bien SML que MG France, s'accordent � dire que cette r�forme fut une erreur. Mais ni le Gouvernement ni la commission ne veulent revenir sur le principe du volontariat. Ils proposent donc une solution qui, pardonnez-moi, me semble un peu b�tarde : plut�t que de revenir au statu quo ante, on habille les dispositions actuelles pour en att�nuer les inconv�nients. On renonce ainsi � s'attaquer de front au probl�me de la permanence des soins, comme � celui des d�serts m�dicaux.
M. Fran�ois Autain. - Je me r�jouis de voir M. Vasselle faire remonter les difficult�s rencontr�es dans l'organisation de la permanence des soins aux concessions faites par M. Matt�i aux m�decins. La droite leur en avait fait la promesse avant les �lections, car ils avaient �t� �chaud�s par le plan Jupp�. Elle obtint le r�sultat escompt� : en 2002 les m�decins vot�rent de nouveau en majorit� pour la droite. (Exclamations � droite)
Mme Isabelle Debr�. - C'est un mauvais proc�s !
M. Fran�ois Autain. - La permanence des soins est incompatible avec le volontariat comme le montre la r�cente enqu�te men�e par l'Ordre national des m�decins sur la permanence des soins publi�e en janvier 2009. R�sultat, la permanence des soins n'est plus assur�e dans certains d�partements et, compte tenu des mesures inefficaces de ce texte, la situation risque de s'aggraver.
Madame la ministre, les m�decins ont le devoir d'assurer la permanence des soins, avez-vous d�clar� ; mais, dans le texte, il n'est question que d'une facult�. J'ai propos� un amendement visant � r�tablir cette obligation. Nous verrons alors si vous �tes coh�rente...
Par nos amendements, nous tenterons de revenir sur les importants changements intervenus ces derni�res ann�es qui ont compromis le fonctionnement de cette mission de service public.
M. Bernard Cazeau. - Autant la coercition me semble pr�matur�e pour l'installation, autant elle me semble justifi�e pour la permanence des soins. Lorsque la permanence des soins �tait une obligation, il n'y avait pas de difficult�s. Malgr� la longueur des trajets du Samu que nous �voquions tout � l'heure, les malades attendaient l'arriv�e des secours dans de bonnes conditions car les pompiers ou un m�decin �taient toujours pr�sents.
Faisons le bilan de l'action des pr�fets. Lorsque le syst�me fonctionne, c'est gr�ce aux m�decins qui l'ont pris en charge. Dans mon d�partement, les jeunes m�decins ont d�clar� au pr�fet vouloir revenir au syst�me ant�rieur, mais le pr�fet met la pagaille avec le paiement des astreintes du samedi apr�s-midi. Tout cela est de mauvais aloi. Au reste, pourquoi payer des astreintes quand les m�decins sont d�j� r�mun�r�s � l'acte ? Je ne doute pas que M. Vasselle, en sa qualit� de rapporteur, pensait � ces 300 � 400 millions d�pens�s inutilement...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si l'on supprime le paiement des astreintes, c'en sera termin� de la permanence des soins !
M. Bernard Cazeau. - Revenons donc � l'obligation d'assurer la permanence de soins � laquelle on se soumettait autrefois en pr�tant le serment d'Hippocrate. (M. Alain Vasselle acquiesce) D'ailleurs, je n'ai jamais compris -mais c'�tait une affaire politique- qu'un gouvernement soit revenu sur ce principe !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les temps changent...
M. Guy Fischer. - Ah �a oui !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je me souviens, dans ma famille, de m�decins taillables et corv�ables � merci...
M. Gilbert Barbier. - N'exag�rons rien...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...qui n'�taient pas r�mun�r�s pour les astreintes effectu�s. La m�decine �tait alors un v�ritable sacerdoce, qui impliquait toute la famille, l'�pouse faisant office gracieusement de secr�taire. Alors le bon vieux temps, non merci ! Les jeunes m�decins veulent travailler autrement, ils veulent du temps libre. En fait, nous sommes confront�s � une r�volution culturelle, � une r�volution des moeurs. Tout ceci n'a rien � voir avec MM. Jupp� et Mattei. Et l'ancien syst�me fonctionnait mal, j'en veux pour preuve la gr�ve massive des m�decins en 2001. Plus aucun m�decin ne voudrait travailler dans ces conditions, et � raison !
Pas moins de 73 % des m�decins assurent aujourd'hui la permanence des soins, signe que le syst�me des astreintes fonctionne bien. Certes, il subsiste des difficult�s dans certaines zones, raison pour laquelle j'ai mandat� une mission d'appui pour venir en aide aux pr�fets et aux repr�sentants des m�decins, notamment le Conseil de l'Ordre.
Nous allons remettre le syst�me d'aplomb. L'obligation de la permanence des soins est inscrite dans le code de la sant� publique, rappelons-le. C'est elle qui fonde au plan juridique le pouvoir de r�quisition des pr�fets. Mais elle s'exprime de mani�re collective...
Mme Isabelle Debr�. - Et organis�e !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce syst�me doit reposer sur une r�mun�ration correcte des m�decins -il faut rembourser les astreintes car que se passerait-il si aucun malade ne se pr�sente durant les heures de permanence ?- et un syst�me d'astreintes supportable pour la collectivit� en termes financiers.
Bref, les fractures au sein de ce syst�me d'obligation collective, nous vous proposons de les r�gler par une gestion plus rationalis�e, par l'imposition d'une obligation de r�sultats pour autoriser une modulation selon les sp�cificit�s locales. En tout cas, croyez-moi, les professions m�dicales seraient vent debout contre une obligation insupportable, compte tenu des nouvelles conditions de vie, et c'en serait fini de la permanence de soins !
M. Fran�ois Autain. - Ah bon !
L'amendement n�178 n'est pas d�fendu.
M. le pr�sident. - Amendement n�95 rectifi�, pr�sent� par M. Gilles, Mme Hermange, MM. Pointereau et Leclerc et Mme Goy-Chavent.
Dans la premi�re phrase du premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, apr�s les mots :
lib�rale
, et sur la base du volontariat
M. Dominique Leclerc. - La permanence des soins doit �tre fond�e sur le volontariat.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�677, pr�sent� par M. Houpert.
M. Alain Houpert. - D�fendu.
M. le pr�sident. - Amendement identique n�860, pr�sent� par MM. P. Blanc et Lam�nie.
M. Marc Lam�nie. - De m�me.
M. Alain Milon, rapporteur. - Retrait, sinon d�favorable � ces amendements identiques qui rel�vent du r�glement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me avis. La permanence des soins, en tant que mission de service public, est une obligation collective, je viens de le rappeler, qui est assur�e sur la base du volontariat individuel. L� est toute la nuance ! Si cette obligation n'est pas remplie, les pr�fets ont donc un pouvoir de r�quisition, dont ils font d'ailleurs rarement usage. Vos amendements, par leur r�daction ambigu�, pourraient le leur �ter. Enfin, le principe du volontariat individuel est clairement inscrit dans la partie r�glementaire du code de la sant� publique.
L'amendement n�95 rectifi� ter est retir� ainsi que les amendements n�s677 et 860.
M. le pr�sident. - Amendement n�482, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
I. - Apr�s la premi�re phrase du premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, ins�rer une phrase ainsi r�dig�e :
Elle r�pond � l'exigence de continuit� du service public et peut donc rev�tir un caract�re contraignant.
II. - Dans la deuxi�me phrase du premier alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, remplacer les mots :
vocation �
le devoir d'
M. Fran�ois Autain. - Nous r�introduisons la notion de continuit� de service public, qui implique la permanence des soins. Nous tenons � pr�ciser qu'elle peut rev�tir un caract�re contraignant : vous venez de le dire, cela va mieux en l'�crivant. La ministre a parl� de devoir ; rappelons-le dans le texte. Un m�decin r�pond � une vocation. Voil� une occasion extraordinaire de montrer qu'il ne s'installe pas � la recherche de son confort, mais pour servir son prochain.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis d�favorable.
M. Fran�ois Autain. - Sans nuance ?
M. Alain Milon, rapporteur. - De toute �vidence, la pr�cision n'est pas utile car la contrainte est individuelle. Avis d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis d�favorable pour les raisons que j'ai d�velopp�es � l'instant.
M. Fran�ois Autain. - H�las...
L'amendement n�482 n'est pas adopt�.
L'amendement n�733 rectifi� est retir�.
M. le pr�sident. - Amendement n�483, pr�sent� par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
R�diger comme suit le troisi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique :
Si la permanence des soins n'est pas assur�e conform�ment au premier alin�a de cet article, le directeur g�n�ral de l'agence r�gionale de sant� demande au repr�sentant de l'�tat dans le d�partement de proc�der aux r�quisitions n�cessaires.
M. Fran�ois Autain. - Le directeur g�n�ral de l'ARS, qui est charg� de veiller � la continuit� des soins et au respect de cette mission, est le plus � m�me de pr�coniser les r�quisitions. Il n'est pas suffisant d'apporter des �l�ments d'information. Notre amendement de coh�rence et de bon sens acc�l�rera la proc�dure.
M. le pr�sident. - Amendement n�736 rectifi�, pr�sent� par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparent�s et rattach�s.
Dans les premi�re et seconde phrases du troisi�me alin�a du texte propos� par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la sant� publique, apr�s le mot :
M. Yves Daudigny. - L'�gal acc�s aux soins est un principe constitutionnel dont les changements sociaux intervenus depuis vingt ans accentuent l'importance et compliquent la mise en oeuvre, d'o� cet amendement. Que se passe-t-il en effet quand une ligne t�l�phonique est coup�e ? Evitons des proc�s nuisibles � l'�tat, et assurons une permanence qu'il faut exiger pour la sant� comme on l'a pour la police, pour les pompiers, mais aussi pour le gaz ou l'�lectricit�. Le service t�l�phonique doit fonctionner en toute circonstance de mani�re � assurer une permanence de soins r�nov�e et polyvalente dans les zones rurales comme dans les quartiers difficiles.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis d�favorable � l'amendement n�483 car ce renforcement de la r�daction n'appara�t pas souhaitable. M�me avis sur l'amendement n�736 rectifi� dont la r�daction trop g�n�rale serait inapplicable et source de contentieux.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne suis pas d'accord pour transf�rer au directeur g�n�ral de l'ARS le pouvoir de police du pr�fet. J'invite M. Autain qui ne cesse de d�noncer le superpr�fet sanitaire � �tre coh�rent avec lui-m�me. Quant � l'amendement n�736 rectifi�, il est satisfait dans la partie r�glementaire du code de la sant� publique par l'article 63-11-2.
M. Yves Daudigny. - Tout arrive : je suis convaincu... (Sourires)
L'amendement n�736 rectifi� est retir�, ainsi que l'amendement n�483.
La s�ance est suspendue � midi cinquante-cinq.

References: l'article 15
 l'article 26
 l'article 15
 l'article 26
 l'article 14
 L'article 26
 l'article 15
 l'article 15
 l'article 11
 l'article 15
 l'article 5
 l'article 21
 L'article 15
 l'article 1465
 l'article 42

L'article 15
 l'article 15

L'article 15
 l'article 7
 L'article 16
 L'article 16
 L'article 16
 l'article 63