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Timestamp: 2016-10-24 23:49:58+00:00

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133 V 37
133 V 376. Auszug aus dem Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts i.S. R. gegen 28 Krankenkassen, alle handelnd durch sant�suisse Graub�nden, und Schiedsgericht Graub�nden, Kranken- und Unfallversicherung (Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
K 6/06 vom 9. Oktober 2006
Art. 56 LAMal: �conomicit� du traitement. Lors de l'examen de la question de l'�conomicit�, l'indice de l'ensemble des co�ts est en principe d�terminant (changement de jurisprudence; consid. 5.3). Consid�rants � partir de page 37
BGE 133 V 37 S. 37
5. 5.3 Die Beschwerdef�hrerin macht geltend, sie k�nne aufgrund ihrer breiteren Ausbildung (Innere Medizin, Gyn�kologie, P�diatrie und ORL) viele Leistungen direkt erbringen, ohne die Patienten an Spezial�rzte oder Spit�ler zu �berweisen, wie im �brigen auch die Blaue Kommission des B�ndner �rztevereins (in ihrem Entscheid vom 11. November 2003) anerkannt habe. Sie r�gt, das Schiedsgericht habe dieses Argument verworfen, ohne das von ihr beantragte Beweisverfahren durchgef�hrt zu haben. Auch bei den Medikamenten sei ihr Index unterdurchschnittlich. Bei einer Gesamtbetrachtung l�gen die von ihr verursachten (direkten und BGE 133 V 37 S. 38veranlassten) Kosten (Gesamtkostenindex von 119 [2001] bzw. 110 Punkten [2002]) innerhalb des Toleranzrahmens.
5.3.1 Im angefochtenen Entscheid wird anerkannt, dass die veranlassten Kosten bei der Beschwerdef�hrerin mit einem Index von 95 Punkten im Jahr 2001 und von 82 Punkten im Jahr 2002 unterdurchschnittlich ausgefallen sind. Nach Auffassung der Vorinstanz vermag die Beschwerdef�hrerin daraus indessen nichts zu ihren Gunsten abzuleiten, weil sie nicht in der Lage ist, den Beweis zu erbringen, dass die Einsparungen in den veranlassten Kosten kausal mit den durch die besondere Behandlung bei den direkten Arztkosten anfallenden Mehrkosten zusammenh�ngen.
5.3.2 Nach der bisherigen Rechtsprechung ist die Wirtschaftlichkeit der Behandlung f�r die Bereiche der Arzt- und Medikamentenkosten getrennt zu beurteilen (nicht ver�ffentlichtes Urteil vom 29. Oktober 1993, K 101/92, E. 8). Dass Mehraufwendungen in einem Leistungsbereich Minderaufwendungen in einem anderen Leistungssegment gegen�berstehen, hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht indessen unter dem Titel der kompensatorischen Einsparungen, allerdings "nur in sehr beschr�nktem Masse", wie wiederholt festgehalten wurde, ber�cksichtigt. Im in RKUV 1986 Nr. K 654 S. 3 auszugsweise publizierten (unter der Herrschaft von Art. 23 KUVG ergangenen) Urteil vom 5. September 1985, K 49/84, hatte sich das Eidgen�ssische Versicherungsgericht erstmals mit der Frage zu befassen, ob eine Kompensation zwischen einem �berh�hten Fallwert bei den direkten Arztkosten (Index von 143) und unterdurchschnittlichen Medikamentenkosten (Index von 16) m�glich sei. Dabei verneinte es die Frage mit der Begr�ndung, dass selbst wenn ein sachlicher Zusammenhang zwischen niedrigen Medikamentenkosten (als Folge einer zur�ckhaltenden Verschreibungspraxis) und hohen Arztkosten (als Folge einer intensiveren pers�nlichen Betreuung durch den Arzt) bejaht w�rde, dies eine Kompensation nur in sehr beschr�nktem Masse zu rechtfertigen verm�chte (nicht publizierte E. 5a). Diese Rechtsprechung wurde in E. 4c des in RKUV 1988 Nr. K 761 S. 92 nur mit den Leits�tzen wiedergegebenen Urteils vom 19. Oktober 1987, K 97/85, best�tigt. In dieselbe Richtung zielt schliesslich das nicht ver�ffentlichte Urteil vom 29. Oktober 1993, K 101/92, in dessen E. 8 ausgef�hrt wurde, dass die im Bereich der Medikamentenverschreibung ge�bte Zur�ckhaltung keinen oder nur sehr bedingten R�ckschluss auf die �brige T�tigkeit des Arztes zulasse und selbst BGE 133 V 37 S. 39wenn ein Kausalzusammenhang zwischen unterdurchschnittlichen Medikamentenkosten und hohen Arztkosten zu bejahen w�re, dies eine Kompensation nur in sehr beschr�nktem Masse rechtfertigen w�rde. Unter Hinweis auf die fehlende �berpr�fungsm�glichkeit mangels Vorliegens statistischer Daten wurde auch dem Argument eines Arztes, seine Behandlungsweise erm�gliche die Vermeidung einiger station�rer Spitalaufenthalte, in BGE 119 V 455 E. 5a nicht gefolgt. In einem k�rzlich ergangenen Urteil vom 1. M�rz 2006, K 142/05, E. 8.2.1, ging das Eidgen�ssische Versicherungsgericht auf das von einer �rztin vorgebrachte Argument der kompensatorischen Einsparung im Zusammenhang mit unterdurchschnittlichen Medikamentenkosten schon deshalb nicht weiter ein, weil die Medikamentenkosten jedenfalls durch deutlich �berdurchschnittliche Arzt- und veranlasste Kosten "mehr als kompensiert" waren.
5.3.3 Sprechen keine entscheidenden Gr�nde zu Gunsten einer Praxis�nderung, ist die bisherige Praxis beizubehalten. Gegen�ber dem Postulat der Rechtssicherheit l�sst sich eine Praxis�nderung grunds�tzlich nur begr�nden, wenn die neue L�sung besserer Erkenntnis der ratio legis, ver�nderten �usseren Verh�ltnissen oder gewandelten Rechtsanschauungen entspricht. Nach der Rechtsprechung ist eine bisherige Praxis zu �ndern, wenn sie als unrichtig erkannt oder wenn deren Versch�rfung wegen ver�nderter Verh�ltnisse oder zufolge zunehmender Missbr�uche f�r zweckm�ssig gehalten wird (BGE 131 V 110 E. 3.1; BGE 130 V 372 E. 5.1, BGE 130 V 495 E. 4.1; BGE 129 V 373 E. 3.3; BGE 126 V 40 E. 5a; BGE 125 I 471 E. 4a, je mit Hinweisen).
Eine �nderung der in E. 5.3.2 dargestellten Rechtsprechung dr�ngt sich in dem Sinne auf, dass im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle grunds�tzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und - soweit m�glich - die veranlassten Kosten ber�cksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Denn nach BGE 130 V 379 f. E. 7.4 und 7.5 erstreckt sich das Wirtschaftlichkeitsgebot auf s�mtliche Teile der �rztlichen Behandlung und findet f�r alle gesetzlichen Leistungen, insbesondere auch in Bezug auf die Verordnung von Arzneimitteln, Analysen sowie von Mitteln und Gegenst�nden oder die Anordnung von Leistungen anderer Leistungserbringer, Anwendung. Aus diesem Grunde unterliegen der R�ckerstattungspflicht des Arztes oder der �rztin wegen BGE 133 V 37 S. 40unwirtschaftlicher Behandlung grunds�tzlich auch die Verg�tungen der Kosten f�r die auf Veranlassung des Arztes oder der �rztin erbrachten Leistungen sowie die von ihnen verordneten und von den Apotheken abgegebenen Arzneimittel. Daraus folgt aber umgekehrt, dass auch dann eine Gesamtbetrachtung erforderlich ist, wenn diese sich zu Gunsten des Arztes oder der �rztin auswirkt: Sinn und Zweck von Art. 56 KVG ist nicht die Begrenzung des �rztlichen Einkommens, sondern die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. auch E. 8.2.3 des Urteils vom 1. M�rz 2006, K 142/05). Wenn beispielsweise ein Arzt oder eine �rztin zwar selber �berdurchschnittlich viele Leistungen erbringt, dies aber mit unterdurchschnittlichen veranlassten Kosten kompensiert, ist das von Art. 56 KVG anvisierte Ziel ebenfalls erreicht. Es w�rde im Hinblick auf das Ziel der Wirtschaftlichkeit falsche Anreize schaffen, wenn die veranlassten Kosten nicht einbezogen w�rden: �rzte, welche viele Kosten veranlassen, h�tten zwar geringe direkte Arztkosten pro Patient, w�rden aber indirekt h�here und m�glicherweise unwirtschaftliche Kosten verursachen (vgl. MATHIAS WENGER, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Medizin und Sozialversicherung im Gespr�ch, St. Gallen 2006, S. 74). Zudem k�nnte der Arzt oder die �rztin den eigenen bescheidenen Aufwand pro Patient einkommensm�ssig durch eine grosse Zahl von Patienten kompensieren. Wer sich mit weniger Patienten begn�gt, diese daf�r eingehender behandelt und damit viele indirekte Kosten einspart, w�rde demgegen�ber bestraft, weil er pro Patient h�here direkte Kosten hat. Es kann nicht der Sinn von Art. 56 KVG sein, derart falsche Anreize zu schaffen.
5.3.4 Das Erfordernis einer Gesamtbetrachtung g�lte �brigens auch, wenn man der Kritik der Lehre an BGE 130 V 377 (MONIKA GATTIKER, Veranlasste Kosten - Einbezug in die Forderungen wegen �berarztung nach Art. 56 Abs. 2 KVG, in: AJP 2005 S. 1098 ff.; EDOUARD ISELIN, Polypragmasie et �tendue de l'obligation de restitution au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, in: SZS 2006 S. 106 ff.) folgen w�rde. Denn diese Kritik gr�ndet sich darauf, dass Art. 56 KVG nur die R�ckforderung der dem Leistungserbringer bezahlten Verg�tung erlaube, schliesst aber nicht aus, dass f�r die Frage, ob diese Verg�tung �berh�ht ist, auf den die veranlassten Kosten einschliessenden Gesamtkostenindex abgestellt wird (vgl. ISELIN, a.a.O., S. 117). BGE 133 V 37 S. 41
5.3.5 Wenn der Gesamtkostenindex entscheidend ist, kann es nicht ausschlaggebend sein, ob ein Kausalzusammenhang zwischen Reduktionen bei den einen Kosten und Mehrausgaben bei anderen Kosten nachgewiesen ist. Auch innerhalb der direkten Arztkosten wird ein solcher nachgewiesener Kausalzusammenhang nicht verlangt. Abgesehen davon w�re es kaum m�glich (worauf auch GEBHARD EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern 2003, S. 251 f., hinweist), einen solchen Nachweis tats�chlich zu erbringen. Es entspricht allgemeiner Lebenserfahrung, dass beispielsweise ein vermehrter Abkl�rungs-, Beratungs- und Behandlungsaufwand sich in tieferen Medikamentenkosten niederschlagen kann (vgl. auch EUGSTER, a.a.O., S. 255 f. Rz. 751). Wenn ein solcher Zusammenhang tats�chlich besteht, ist dies im Rahmen der vorzunehmenden Gesamtbetrachtung grunds�tzlich zu ber�cksichtigen. Es geht nicht an, durch praxisfremde Anforderungen an einen Kausalnachweis die falschen Anreize, die durch eine getrennte Betrachtung von Arzt-, Medikamenten- und veranlassten Kosten entstehen, zu perpetuieren. Demgegen�ber rechtfertigt sich eine Gesamtbetrachtung nicht, wenn konkrete Anzeichen bestehen, dass die niedrigen Kosten im einen Bereich auf �ussere Umst�nde zur�ckzuf�hren sind, die dem Arzt oder der �rztin gewissermassen unverdient zugute kommen. Solche Umst�nde sind jedoch im Falle der niedrige veranlasste Kosten aufweisenden Beschwerdef�hrerin nicht dargetan.
5.3.6 Eine wirkliche Gesamtbetrachtung m�sste allerdings auch die durch �berweisung an Spezial�rzte und Spit�ler veranlassten Kosten einbeziehen, welche Daten nicht erhoben worden sind. Die Beschwerdef�hrerin hat immerhin in ihrer Klageantwort geltend gemacht, dass bei ihr auch die Zahl der �berweisungen an Spezialisten und Spit�ler unterdurchschnittlich sei, und entsprechende Beweisantr�ge gestellt. Ihr Vorbringen wird untermauert durch die Feststellung der Blauen Kommission im Entscheid vom 11. November 2003, wonach die Beschwerdef�hrerin wenig Kosten f�r Zuweisungen an Spezial�rzte und Spit�ler generiere. Unter diesen Umst�nden geht es nicht an, auf die Erhebung der beantragten Beweise zu verzichten und der Beschwerdef�hrerin vorzuwerfen, sie habe ihre Behauptungen nicht bewiesen. Dies gilt umso mehr, als f�r den entsprechenden Nachweis nicht unbedingt eine aufw�ndige Einzelfallanalyse erforderlich w�re, sondern statistische Angaben, welche am ehesten von den Krankenversicherern beschafft BGE 133 V 37 S. 42werden k�nnen, gen�gten (vgl. CHRISTIAN SCH�RER, Honorarr�ckforderung wegen �berarztung bei ambulanter �rztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 85 und 89).
Da nach den Akten keine Hinweise bestehen, dass die Beschwerdef�hrerin durch die �berweisung an Spezial�rzte und Spit�ler �berdurchschnittliche Kosten verursacht hat, bleibt der Gesamtkostenindex von 119 Punkten im Jahr 2001 bzw. 110 Punkten im Jahr 2002 massgebend, welcher innerhalb des gem�ss angefochtenem Entscheid auf 130 Punkte festzusetzenden Toleranzrahmens liegt. Bei dieser Sachlage hat die Vorinstanz die Beschwerdef�hrerin zu Unrecht zur R�ckerstattung von Fr. 93'757.70 f�r die Jahre 2001 und 2002 verpflichtet.
119 V 455,
131 V 110,
130 V 372,
130 V 495 suite... ,
129 V 373,
126 V 40,
125 I 471,
130 V 379,
Art. 56 Abs. 2 KVG

References: Art. 56

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 Art. 23
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 Art. 56
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