Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=07.07.2005&Aktenzeichen=B%203%20KR%2040/04%20R
Timestamp: 2019-10-15 12:45:17+00:00

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BSG, 07.07.2005 - B 3 KR 40/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,2499
BSG, 07.07.2005 - B 3 KR 40/04 R (https://dejure.org/2005,2499)
BSG, Entscheidung vom 07.07.2005 - B 3 KR 40/04 R (https://dejure.org/2005,2499)
BSG, Entscheidung vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R (https://dejure.org/2005,2499)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlungsverpflichtung für Behandlungskosten - Krankenhausbehandlung bei psychiatrischer Erkrankung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - Vorliegen eines Pflegefalls - Suizidgefahr
Anspruch eines Krankenhausträgers gegen einen Krankenkasse auf Zahlung der Kosten für die stationäre Behandlung eines Patienten; Begriff des Krankenhauses
SG Lübeck, 25.09.2003 - S 3 KR 2/02
Nach der Rechtsprechung des 3. Senats (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558) ist das Merkmal der Erforderlichkeit der Behandlung im Krankenhaus dagegen nicht "abstrakt", bezogen auf den festgestellten medizinischen Bedarf, sondern "konkret", bezogen auf die speziellen Versorgungsbedürfnisse des Versicherten, zu verstehen.
Der Dissens wird dadurch vertieft, dass der 3. Senat auch die Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes, also die Frage, ob die Grenzen einer fachgerechten Beurteilung eingehalten wurden, nicht von Amts wegen überprüft, sondern sie als gegeben unterstellt, solange die Krankenkasse diesbezüglich keine substantiierten Einwendungen erhebt (…BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4 RdNr 21; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558, 560; siehe dazu auch die Anmerkung von Weddehage, KH 2006, 49, 50).
Der Anspruch des Leistungserbringers auf Vergütung folgt im Wesentlichen diesem Sachleistungsanspruch und kann daher nur unter Würdigung der versicherungsrechtlichen Lage umschrieben werden (vgl zB BSG 3. Senat, Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R, GesR 2005, 558, 560 = USK 2005-66; ebenso Antwort-Beschluss vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S, RdNr 4).
In einem weiteren Urteil vom 7. Juli 2005 (B 3 KR 40/04 R = GesR 2005, 558, 560 = USK 2005-66) führt der 3. Senat aus: Dadurch, dass die behandelnden KH-Ärzte die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung im KH angenommen hätten, sei von dieser Notwendigkeit auszugehen, weil ihnen insoweit ein Einschätzungsspielraum zuzubilligen sei und weder das LSG noch die Beklagte Gesichtspunkte aufgezeigt hätten, die diese Einschätzung als ersichtlich verfehlt oder als Verstoß gegen ärztliche Standards erscheinen ließen (juris RdNr 20).
Die Entscheidung des Krankenhausarztes sei daher stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände zu beurteilen; die Prognoseentscheidung über die weitere Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sei nur dann nicht mehr vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stehe oder medizinische Standards verletze (…zum Ganzen: BSGE 92, 300, 306 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 ff;… Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R - BSGE 94, 139 ff = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558).
Der 3. Senat hält an seiner in den Urteilen vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R - (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2), vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R - (…BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4) und vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - (GesR 2005, 558) vertretenen Rechtsauffassung fest und konkretisiert diese wie folgt:.
a) Zutreffend weist der 1. Senat zunächst darauf hin (Punkt 2 Präzisierungsbeschluss), dass jener unmittelbar über Ansprüche Versicherter gegen die Krankenkasse auf Krankenhausbehandlung entscheidet, während der 3. Senat die Voraussetzungen des § 39 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) mittelbar bei Ansprüchen von Leistungserbringern gegen Krankenkassen auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung zu prüfen hat; dies ergibt sich aus dem Geschäftsverteilungsplan 2006 - Teil A - RdNr 1 und 3. Richtig ist weiterhin, dass beide Entscheidungsbereiche nicht isoliert nebeneinanderstehen; auch wenn der Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung gegen die Krankenkasse von dem Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Behandlung zu trennen ist, so korrespondieren dennoch beide Ansprüche in der Weise, dass sie sich inhaltlich im Kern decken, weil die Leistung des Leistungserbringers (hier: Krankenhaus) zur Erfüllung des Sachleistungsanspruchs dient (Urteil des Senats vom 7. Juli 2005, aaO, Rz 17).
Der 3. Senat hält weiterhin an seiner Rechtsprechung fest, dass eine Krankenhausbehandlung stets dann notwendig ist, wenn sie aus der vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, dh nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (…stRspr des 3. Senats - vgl Urteile vom 12. Mai 2005, SozR 4-5565 § 14 Nr. 9 RdNr 8 mwN, und vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R -, GesR 2005, 558, 560).
Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn dessen Versorgung im Krankenhaus im Sinne des § 39 SGB V erforderlich gewesen ist (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R, JURIS).
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (…vgl. vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R, JURIS) ist dies jedoch nicht im Wege einer nachträglichen Betrachtung (ex post) zu beantworten, sondern aus einer Vorausschau (ex ante), wobei auf die Prognose des behandelnden Arztes abzustellen ist, dem hierbei ein Einschätzungsspielraum zukommt.
LSG Schleswig-Holstein, 22.03.2006 - L 5 KR 160/04
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vorausschau des …
Nach § 107 Abs. 1 SGB V sind Krankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, wobei die Patienten dort auch untergebracht und verpflegt werden können (BSG, Urt. v. 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R -).
Ob dies der Fall ist, ist nicht im Wege einer nachträglichen Betrachtung (ex post) zu beantworten, sondern aus einer Vorausschau (ex ante); es ist damit auf eine Prognose des behandelnden Krankenhausarztes abzustellen, dem dabei ein Einschätzungsspielraum zukommt (BSG, Urt. v. 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R -).
Dieser Auffassung schließt sich der erkennende Senat an, nachdem der 3. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 7. Juli 2005 (a.a.O.) von dieser Auffassung nicht abgewichen ist und der 1. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 7. Juli 2005 (…SozR 4-2500, § 39 Nr. 4) auf diese Rechtsprechung Bezug genommen hat (s. aber auch die Entscheidung des 1. Senats vom 4. April 2006 - B 1 KR 32/04 R -, veröffentlicht bisher in der Presseverlautbarung des BSG - Termin-Bericht Nr. 19/06).
Nach § 107 Abs. 1 SGB V sind Krankenhäuser Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem Personal sowie Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, wobei die Patienten dort auch untergebracht und verpflegt werden können (BSG, Urteil vom 7. Juli 2005, B 3 KR 40/04 R).
Ob dies der Fall ist, ist nicht im Wege einer nachträglichen Betrachtung (ex post) zu beantworten, sondern aus einer Vorausschau (ex ante); es ist damit auf eine Prognose des behandelnden Krankenhausarztes abzustellen (BSG, Urteil vom 7. Juli 2005, B 3 KR 40/04 R).
Das BSG hat in seinen Urteilen vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R und insbesondere vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R an seiner Rechtsprechung zur konkreten Betrachtungsweise festgehalten und näher präzisiert.
Entgegen der Ansicht der Beklagten ist die konkrete Betrachtungsweise jedoch nicht auf diesen Personenkreis beschränkt, denn eine kontinuierliche medizinische Versorgung eines Versicherten, auf die ein Rechtsanspruch nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht, ist nur gewährleistet, wenn im Einzelfall konkret ambulante oder andere Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen (BSG, Urteil vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R).
SG Gelsenkirchen, 13.05.2008 - S 28 (24) KR 6/07

References: § 39
 § 112
 § 112
 § 39
 § 112
 § 39
 § 112
 § 39
 § 14
 § 39
 § 39
 § 107
 § 39
 § 107
 § 27