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POLIZA DE SEGURO + Vida Seguro de Accidentes CONDICIONES GENERALES CAPÍTULO I - PDF
POLIZA DE SEGURO + Vida Seguro de Accidentes CONDICIONES GENERALES CAPÍTULO I
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María Antonia Palma Martín
1 POLIZA DE SEGURO + Vida Seguro de Accidentes CONDICIONES GENERALES CAPÍTULO I 1. Bases del Contrato Partes Contratantes. La Positiva Seguros y Reaseguros, en adelante referida como La Positiva, el Contratante y el Asegurado Aceptación y conformidad a las condiciones Si el contenido de la póliza no concordara con lo solicitado por el Contratante, éste podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la fecha en que la póliza hubiera sido entregada al Contratante. Transcurrido ese plazo sin que mediara observación del Contratante se tendrá por aceptada la póliza en los términos en que fuera emitida. Sin embargo, transcurrido dicho plazo, siempre le asiste al Contratante el derecho de solicitar por escrito la resolución del contrato La solicitud de rectificación propuesta por el Contratante no obliga a La Positiva, sino a partir del momento en que ésta comunique por escrito al Contratante su decisión de aceptar las rectificaciones solicitadas. Si La Positiva no respondiera la solicitud de rectificación en el plazo de diez (10) días calendario de haber recibido la misma, se entenderán por rechazadas dichas rectificaciones y, por ende, no perfeccionado el contrato de seguro. Al Contratante siempre le asiste la posibilidad de resolver el contrato, en caso no se encuentre conforme con la decisión de La Positiva Mientras la póliza no hubiere sido observada, su fuerza vinculatoria estará limitada a los términos y condiciones en que fue emitida En caso de producirse discrepancias entre las condiciones Generales y las Condiciones Particulares, prevalecerán estas últimas Firmas autorizadas. Para que esta póliza, o cualquier modificación tenga validez, deberá estar firmada por los funcionarios autorizados por La Positiva. La copia de la póliza y sus posteriores endosos deberán constar por escrito y encontrarse debidamente firmados por los funcionarios autorizados de La Positiva y por ESSALUD o su representante legal, quien deberá devolverlos a La Positiva Jurisdicción Territorial. 12 Las coberturas otorgadas mediante la presente póliza se otorgan en cualquier parte del mundo los 365 días del año y las 24 horas del día Otros seguros. Cuando ocurra un siniestro, que implique desembolsos conforme a lo asegurado por la presente póliza y exista otro u otros seguros con las mismas coberturas, independientemente de haber sido contratados por el Asegurado o por terceros, La Positiva igual estará obligada a pagar la indemnización que corresponda por este seguro Prescripción Liberatoria. Los beneficios derivados de la presente póliza prescriben en el plazo establecido en el marco legal vigente aplicable a la materia, que es de diez (10) años contados a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro Pago de la Prima Las primas del seguro serán pagadas en forma mensual al Contratante quien a su vez cumplirá con abonarlas a La Positiva Queda expresamente establecido que la falta de pago de la prima mensual por la entidad empleadora al Contratante origina la suspensión inmediata de la cobertura del seguro Este seguro será comercializado a través del Contratante, por lo tanto los descuentos efectuados al Asegurado de su remuneración mensual por su entidad empleadora o los pagos hechos al Contratante, se consideran abonados a La Positiva Moneda. Las primas y beneficios de la presente póliza serán pagados en nuevos soles Vigencia del seguro. El presente seguro otorga cobertura en forma mensual a partir de la fecha que se indica como Inicio del Seguro en el numeral 3 de las Condiciones Particulares de la presente póliza según sea la calidad del Asegurado y será renovado por períodos similares siempre que el Asegurado cumpla con el pago mensual de la prima correspondiente Avisos y comunicaciones Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser formulados por escrito, con constancia de recepción, bajo sanción de tenerse por no cursadas Todas las comunicaciones cursadas por el Asegurado al Contratante, por aspectos relacionados con el contrato de seguro, tienen el mismo efecto que si se hubieren dirigido a La Positiva Domicilio. Para los efectos del presente contrato, La Positiva y el Contratante señalan como sus domicilios los que aparecen registrados en la póliza, lugares donde se harán válidamente todos los avisos y 23 notificaciones. Si el Contratante cambiare de domicilio, deberán comunicar tal hecho a La Positiva por escrito Caso de reclamo fraudulento. La Positiva quedará relevada de toda responsabilidad y el Asegurado perderá todo derecho a indemnización bajo esta póliza en los siguientes casos: Si el Asegurado presenta un reclamo fraudulento o simula circunstancias engañosas o recurre a declaraciones falsas Si en cualquier momento, el Asegurado o terceras personas que obran por cuenta de éste o con su conocimiento, emplean medios o documentos falsos, engañosos o dolosos para sustentar un reclamo o para derivar beneficios del seguro otorgado por la presente póliza Defensoría del Asegurado. Para el caso de seguros de personas naturales en la atención de los siniestros, el Asegurado tiene el derecho de acudir a la Defensoría del Asegurado para resolver las controversias que surjan entre él y La Positiva, de acuerdo a los términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría del Asegurado, cuyo fallo es de carácter vinculante, definitivo e inapelable por parte de La Positiva pero no del Asegurado quien mantiene inalterable su derecho de recurrir a otras instancias una vez concluido el trámite ante la Defensoría del Asegurado Resolución del contrato de seguros. La Positiva como el Asegurado podrán dejar sin efecto el contrato de seguro sin expresión de causa. En ambos casos se deberá cursar una comunicación por escrito con una anticipación no menor de quince (15) días calendario. La resolución no afecta los derechos devengados a favor del Asegurado durante la vigencia de la póliza Causas de nulidad del contrato de seguros. El contrato de seguros será nulo, en los siguientes casos: Por mala fe probada del Asegurado al tiempo de celebrar el contrato, tenga o no incidencia en la estimación y/o aceptación del riesgo Por inexacta declaración, reticencia, omisión u ocultación por el Asegurado, de hechos o circunstancias, aún hechas de buena fe, siempre que hubieran podido influir en la celebración del contrato o en la estimación y/o aceptación del riesgo Por otras causas previstas en la ley y/o disposiciones vigentes aplicables. En cualquiera de los casos referidos, el Asegurado y/o Beneficiario perderá automáticamente todo derecho a reclamar la indemnización o beneficio alguno relacionado con la póliza emitida en su favor. Si el Asegurado y/o Beneficiario ya hubiera cobrado la indemnización de un siniestro, quedará automáticamente obligado a devolver a La Positiva la suma percibida Mecanismo de Solución de Controversias. 34 Todo litigio, controversia, desavenencia o reclamación resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde relación con él, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación incluso las del convenio arbitral, podrá ser resuelto mediante el arbitraje de derecho a que se refiere la clausula de adicional de Arbitraje de esta póliza Fuero Jurisdiccional y Determinación de la Competencia. Para efectos de cualquier controversia que se genere con motivo de la celebración y ejecución de este contrato, si el Asegurado optase por no someterse al procedimiento arbitral establecido en el numeral 1.17 de estas Condiciones Generales, las partes deberán someterse a la competencia de los jueces y tribunales de la República del Perú según las reglas de competencia territorial establecidas en el Código Procesal Civil. CAPÍTULO II DEFINICIONES 2. Definiciones Accidente: Toda lesión corporal producida por una acción imprevista, fortuita y externa que le cause invalidez permanente o muerte al Asegurado y que pueda ser determinada por los médicos Asegurado: Persona cuya vida, integridad física o patrimonio son objeto de la cobertura del seguro Beneficiario: Es el propio Asegurado o la persona designada en la póliza por el Asegurado como titular de los derechos indemnizatorios, que en dicho documento se establece Certificado de Seguro: Documento en el cual se indican los nombres y datos del Asegurado, vigencia del seguro, prima del seguro, coberturas, exclusiones, sumas aseguradas, entre otros, que se adjunta y forma parte de la póliza Condiciones Generales: Se entiende por el documento que contiene las cláusulas básicas de contratación aplicables a este seguro Condiciones Particulares: Documento que contiene estipulaciones del contrato de seguro, relativas al riesgo individualizado que se asegura, en particular, el nombre, el domicilio de las partes contratantes, la designación del Asegurado y el Beneficiario, si lo hubiere, la suma asegurada o alcances de la cobertura, el importe de la prima e impuestos, vencimiento de las primas, lugar y forma de pago, vigencia del contrato, entre otros Contratante: Es el tomador de la póliza de seguro. Persona que celebra con La Positiva el contrato de seguro. El Contratante es el único que puede solicitar enmiendas a la póliza. Asimismo es el que fija y solicita los montos asegurados y los riesgos que necesita. 45 2.8. Invalidez Permanente Total: Cuando a consecuencia de un accidente, el Asegurado es incapaz de mover su cuerpo o ha sufrido la pérdida de sus miembros, lo que le impide realizar algún tipo de trabajo por el resto de su vida Invalidez Permanente Parcial: Pérdida por accidente de algún o algunos miembros del cuerpo que no impiden totalmente al Asegurado realizar algún trabajo Médico: Profesional legalmente autorizado para ejercer la medicina según las disposiciones de la jurisdicción donde ejerce y ha sido prestado el servicio, cumpliendo con las autorizaciones legales que sean pertinentes. Dentro de esta definición no se incluye a dentistas, quiroprácticos, optómetras o cualquier otro profesional de la medicina cuya especialidad médica no esté directamente vinculada con el diagnóstico, tratamiento o cuidado de las enfermedades cubiertas bajo esta póliza Póliza de Seguro: Se entiende por póliza, el presente contrato de seguro constituido por la Solicitud de Seguro, las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, las Condiciones Especiales, Cláusulas adicionales, Endosos, así como los documentos que contienen declaraciones efectuadas por el Contratante o Asegurado, con ocasión de la contratación del seguro Prima: Es el precio que se establece por la cobertura otorgada Siniestro: Corresponde al accidente que ocasiona la muerte o la invalidez permanente del Asegurado Solicitud de Seguro: Documento en el que consta la voluntad del Asegurado de contratar el seguro Suma Asegurada: Es la suma, importe, monto o valor que representa el valor máximo por el cual La Positiva se responsabiliza para el pago de la indemnización en caso de siniestro. CAPÍTULO III COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS 3. Coberturas y Sumas Aseguradas. El presente seguro entrega una indemnización por muerte e invalidez permanente total o parcial, conforme a los porcentajes indicados en la Tabla de Invalidez Permanente, derivada de accidente. Cubre al Asegurado y su cónyuge o concubina (o) siempre y cuando haya sido declarada por dicho Asegurado. Los términos y condiciones de cobertura y sumas aseguradas figuran en las Condiciones Particulares de esta póliza. CAPÍTULO IV EXCLUSIONES 56 4. Condiciones, circunstancias y/o causas excluidas y no cubiertas. No pueden ser aseguradas o estar aseguradas, las personas afectadas por incapacidad física grave, tal como: ceguera, sordera, parálisis, apoplejía u otras incapacidades físicas que agraven el riesgo notoriamente. En caso de producirse una de estas situaciones, durante el periodo contractual, se suspende inmediatamente los efectos del seguro. Las indemnizaciones previstas en esta Póliza no se conceden si la muerte del Asegurado o las lesiones que sufra se deban directa, o indirectamente, total o parcialmente a: a. Cualquier enfermedad corporal o mental, y las consecuencias de tratamientos médicos o quirúrgicos que no sean motivadas por accidentes amparados por la presente póliza. b. Los denominados "Accidentes Clínicos". Se entiende por accidente clínico a aquel ocurrido sin la intervención de un profesional de la salud; tales como: apoplejías, congestiones, sincope, vértigos, edemas agudos, infartos de miocardio, trombosis, ataques epilépticos y otros análogos. c. Los accidentes que se produzcan mientras el afiliado se encuentra bajo los efectos del alcohol o drogas alucinógenas o en estado de sonambulismo. A estos efectos se considera que el Asegurado se encuentra en ebriedad si alcanza o supera los 0.5 g/l de alcohol en la sangre, según certificado de dosaje etílico. Esta exclusión no se aplica en caso de que el Asegurado se encuentre siendo transportado como pasajero en algún vehículo particular o en unidades de servicio público. d. Las lesiones que el afiliado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra internacional (con o sin declaración) o civil, insurrección, rebelión, invasión, huelgas, motín o tumulto popular, en actos delictuosos en que el afiliado participe por culpa grave propia, así como tampoco en peleas o riñas, salvo aquellos casos en que se establezca jurídicamente que se ha tratado de legítima defensa. Asimismo, se deja constancia que La Positiva no se responsabiliza y está exenta de toda obligación cuando el afiliado participe en forma activa en actos de terrorismo. e. Lesiones causadas por el afiliado voluntariamente a sí mismo, así como el suicidio o la tentativa de suicidio. f. Accidentes ocasionados por la emisión de radiaciones ionizantes o contaminación por radioactividad de cualquier combustible nuclear o de cualquier desperdicio proveniente de la combustión de dicho combustible. g. Los accidentes que se produzcan en la práctica de actividades y deportes notoriamente peligrosos, tales como, pero no limitados a: Carreras de automóviles, motocicletas, motonetas, bicicletas, lanchas a motor y avionetas; Concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería de fieras, pesca submarina, parapente, ala delta, buceo profesional o de recreo, canotaje, paracaidismo, escalada en paredes verticales montañosas o artificiales, práctica de "surf" y "puenting". En el caso del pescador artesanal, se excluye los accidentes que se produzcan en la práctica de pesca submarina, siempre y cuando el accidente se produzca como consecuencia del mal funcionamiento o falta de mantenimiento del equipo compresor. 67 Asimismo, se excluye los accidentes producidos como consecuencia del mal funcionamiento o falta de mantenimiento del equipo compresor. Asimismo, se excluye los accidentes producidos como consecuencia de maretazos. h. Las consecuencias de hernias y enredamientos intestinales, de insolaciones, como tampoco las intoxicaciones y envenenamiento que no sean accidentales. i. Actos de infracción a leyes o reglamentos, o actos notoriamente peligrosos que no estén justificados por alguna necesidad profesional. j. Las consecuencias no accidentales de embarazos o partos. CAPÍTULO V OBLIGACIONES Y PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR COBERTURA 5. Obligaciones y procedimientos para realizar la solicitud de cobertura Aviso del siniestro. El accidente debe ser comunicado lo más pronto posible llamando a ESSALUD al teléfono (Lima) anexo 2193 ó (Provincias) de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm Presentación de documentos. El Asegurado o beneficiario deberá presentar en las Oficinas de de Atención al Público u Oficinas/Unidades de Seguros de ESSALUD, el formulario de solicitud de indemnización y los requisitos establecidos de acuerdo con el tipo de siniestro, que se encuentran señalados en dicho formulario. Asimismo, podrá presentar sus documentos en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional, ubicadas en las direcciones que aparecen en nuestra página web: 6. Forma y condiciones de reconocimiento La Positiva cubrirá el siniestro siempre que esté amparado por las condiciones del seguro, el Asegurado o beneficiario presente la documentación respectiva y se sigan los procedimientos que se establezcan. Excepcionalmente, en caso no se pueda verificar los pagos del Asegurado, éste o sus beneficiarios deberán acreditar la realización del mismo Un mismo accidente no dará derecho acumulativo a indemnizaciones por muerte o invalidez permanente. Por consiguiente, si la muerte ocurriera a consecuencia de un accidente ya indemnizado por invalidez permanente, La Positiva deducirá de la suma asegurada por muerte la indemnización pagada por invalidez permanente Si el trabajador se afilia al + VIDA Seguro de Accidentes a través de más de un empleador a la vez, se generará indemnizaciones múltiples. 78 7. Aclaraciones sobre Invalidez Permanente Por pérdida total se entiende a la amputación o la inhabilitación funcional total y definitiva del órgano o miembro lesionado La pérdida parcial de los miembros y órganos será indemnizada en proporción a la reducción definitiva de la respectiva capacidad funcional, pero si la invalidez deriva de seudoartrosis, la indemnización no podrá exceder del 70% de la que correspondería por la pérdida total del miembro u órgano afectado La pérdida de las falanges de los dedos será indemnizada sólo cuando se hubiera producido por amputación total o anquilosis, y la indemnización será igual a la mitad de la que correspondería por la pérdida del dedo entero, si se tratase del pulgar, y la tercera parte, por cada falange, si se tratase de otros dedos Por la pérdida de varios miembros u órganos, se sumarán los porcentajes, correspondientes a cada miembro u órgano perdido, sin que la indemnización total pueda exceder del 100% de la suma asegurada La indemnización de lesiones que sin estar comprendidas en la tabla de indemnizaciones, constituyan una invalidez permanente, será fijada en proporción a la disminución de la capacidad funcional total, teniendo en cuenta, de ser posible, su comparación con los casos previstos y sin tomar en consideración la profesión En caso de que el Asegurado fuera zurdo se invertirán los porcentajes de la indemnización fijada por la pérdida de los miembros superiores. 8. Investigación y Revisión de Reclamos. La Positiva, se reserva el derecho de investigar las causas reales del siniestro, aún cuando ya hubiere pagado la indemnización y el Beneficiario queda obligado a cooperar con esta investigación. Si el Beneficiario no cooperara con la investigación o si de ésta última resultara que el siniestro no estaba cubierto; el Beneficiario perderá automáticamente su derecho a ser indemnizado, debiendo reintegrar a La Positiva las sumas pagadas más los intereses legales, gastos y tributos a que hubiere lugar. En general, La Positiva podrá disponer las medidas necesarias para comprobar la autenticidad de las informaciones recibidas. Si cualquier información referente a un Asegurado o relacionada con el siniestro fuera simulada o fraudulenta, perderán los Beneficiarios todo derecho a indemnización, sin perjuicio que inicie contra los responsables las acciones legales correspondientes. 9. Procedimiento para la atención de reclamos. 89 La Positiva recibirá los reclamos de los Asegurados en su Área de Servicio al Cliente llamando al teléfono o desde provincias llamando al o en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional, ubicadas en las direcciones que aparecen en nuestra página web: CAPÍTULO VII DISPOSICIONES FINALES 10. Subrogación. La Positiva no podrá subrogar al Asegurado en todos sus derechos y acciones para repetir contra terceros responsables por el importe de la indemnización pagada. CONDICIONES PARTICULARES I. Condiciones Particulares aplicables a asegurados regulares, agrarios, potestativos, independientes y pescador procesador artesanal independientes afiliados a ESSALUD. 1. Población coberturada. Asegurados regulares, agrarios, potestativos, independientes y pescador procesador artesanal independientes afiliados a ESSALUD. No hay límite de edad ni para el ingreso ni para la permanencia. 2. Beneficiarios. El beneficiario en caso de fallecimiento por accidente del Asegurado titular serán los indicados en el formulario de beneficiarios suscrita por el Asegurado titular. En caso, no haya tal designación la indemnización será pagada en el siguiente orden de precedencia: a. El (la) cónyuge o concubina (o) sobreviviente y los hijos (as) menores de dieciocho (18) años, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo. b. Los hijos (as) mayores de dieciocho (18) años. c. Los padres. d. Los hermanos menores de dieciocho (18) años, o mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo e. Los herederos legales del Asegurado, previa presentación del testamento o del auto de declaratoria de herederos. Si fueren dos o más los beneficiarios designados y no se hubiera establecido la proporción en la ficha de beneficiarios, el importe se dividirá y abonará por partes iguales sea cual fuere el vínculo que ligare a los beneficiarios con el Asegurado. Para efectos del pago de la respectiva indemnización, el solicitante deberá acreditar que no existen beneficiarios con mayor prioridad que él para el pago de la indemnización, de acuerdo con el orden de 910 precedencia estipulado, o que para su cobro se cuenta con la autorización de ellos, en caso de existir. Bastará para dicha acreditación, la presentación de una declaración jurada suscrita ante funcionarios acreditados de La Positiva o con firma legalizada ante Notario Público. Cumplido lo anterior, La Positiva y ESSALUD quedarán liberadas de toda responsabilidad si hubiera beneficiarios con mejor derecho. En ese evento, éstos últimos no tendrán acción o derecho para reclamar a La Positiva o a ESSALUD para el pago de suma alguna. El beneficiario en caso de muerte accidental de la cónyuge y/o concubina, será el titular Asegurado al + Vida Seguro de Accidentes. Los beneficiarios en caso de desamparo súbito familiar serán los hijos menores de 18 años o mayores de 18 años que estén en condición de invalidez total y permanente, según certificado de incapacidad otorgado por ESSALUD. El beneficio de la cobertura de hijo póstumo será entregado a la cónyuge o concubina embarazada. 3. Fecha de inicio y fin de cobertura mensual. a. Asegurado regular y agrario dependiente: se inicia desde el primer día del mes siguiente de la retención de la prima mensual por parte de la entidad empleadora, y finaliza, el último día de dicho mes o el último día del mes. b. Adicionalmente a lo indicado en el párrafo previo, el trabajador de construcción civil tendrá cobertura siempre y cuando se encuentre registrado en el "Libro de Planilla de Obra" y hasta el inicio de la cobertura mensual antes indicada. Durante este período la cobertura se limita al accidente ocurrido al trabajador dentro de la obra para la cual fue contratado. Transcurrido dicho período la cobertura queda tal como se indica en los términos y condiciones originales de la póliza. c. Pescador artesanal independiente: se inicia desde el primer día del mes siguiente de la fecha en que se realizó el depósito de las primas en la cuenta de La Positiva y le da cobertura por el período que haya aportado. d. Afiliados potestativos: se inicia desde el día siguiente de haber realizado el pago de la prima mensual y le da cobertura por un mes. e. Afiliados agrarios independientes: se inicia desde el primer día del mes siguiente a la fecha de pago de la prima mensual por parte del Asegurado y le da cobertura por un mes. 4. Fin del seguro. El Seguro con respecto a cualquier Asegurado terminará inmediatamente al suceder el primero de estos hechos: a. Cuando el Asegurado deje de pagar la prima mensual. b. La renuncia del Asegurado a la cobertura de la Póliza del +Vida Seguro de Accidentes. c. El fallecimiento del Asegurado. 1011 5. Coberturas y sumas aseguradas. a. Coberturas por muerte e invalidez permanente, por accidente. El presente seguro entrega una indemnización por muerte e invalidez permanente total o parcial, conforme a los porcentajes indicados en la Tabla de Invalidez Permanente, derivada de accidente. Cubre al Asegurado las 24 horas del día, los 365 días del año, dentro o fuera del país. Las sumas aseguradas de los siniestros producidos durante la vigencia del contrato, son los siguientes: Asegurado Titular Muerte por accidente : S/. 63,000 Invalidez permanente total por accidente (Ver Tabla de Invalidez Permanente total) : S/. 63,000 Invalidez Permanente parcial por accidente, según grado de lesión (ver Tabla de Invalidez Permanente parcial) : Hasta S/. 47,250 Cónyuge o Concubino(a) declarado(a) por el Asegurado Titular La cobertura del cónyuge o concubino(a) se concederá siempre que no figure como titular de la cobertura del + Vida Seguro de Accidentes: Muerte por accidente : S/. 31,500 Invalidez permanente total por accidente (ver Tabla de Invalidez Permanente total) : S/. 31,500 En caso de existir un(a) concubino(a) será necesario que éste (ésta) haya sido previamente registrado(a) en el padrón de asegurados de ESSALUD como derechohabiente. La indemnización producto de esta cobertura sólo corresponderá cuando hubiere un(a) cónyuge o concubino(a) sobreviviente al momento de ocurrida la muerte o la invalidez permanente derivada de accidente y exclusivamente a favor de éste. b. Coberturas Adicionales. Canasta Familiar En caso de fallecimiento por accidente del afiliado titular, se abonará adicionalmente un importe total de SI. 1,000 (Mil y 00/100 Nuevos Soles) mensuales durante 12 meses consecutivos como canasta familiar, a favor del Beneficiario. Cobertura Adicional de Desamparo Familiar Súbito En caso de fallecimiento del afiliado titular y su cónyuge o concubina (o) en un mismo accidente, se abonará adicionalmente un importe total de S/.40,000 a favor de los hijos menores de 18 años o mayores de 18 años que estén en condición de invalidez total y permanente, según certificado de 1112 incapacidad otorgado por ESSALUD. Ambos fallecimientos deben ocurrir dentro de un plazo de 24 horas de ocurrido dicho accidente. Cobertura Adicional para el Hijo Póstumo En caso de fallecimiento por accidente del afiliado titular (padre), cuando la cónyuge o concubina se encuentre embarazada, se abonará adicionalmente un importe de S/.2,000 a favor de la cónyuge o concubina. Coberturas Adicionales por causal Adicionalmente, se incluyen las siguientes coberturas: Afiliado Titular / Cónyuge o Concubino (a) Muerte por accidente a causa de quemaduras : S/. 1,500 Muerte por accidente a causa de electrocución : S/. 1,500 Muerte por accidente a causa de ahogamiento : S/. 1,500 Pérdida total y definitiva de la visión de ambos ojos a consecuencia de accidente : S/. 1,500 Pérdida total y definitiva de la audición de ambos oídos a consecuencia de accidente : S/. 1,500 Amputación de ambos brazos, arriba del codo a consecuencia de accidente : S/. 1,500 Amputación de ambas piernas, arriba de la rodilla a consecuencia de accidente : S/. 1,500 Beneficio de Luto Tipo Adelanto de Cobertura Ambos Asegurados (Titular y Cónyuge) Se otorga S/. 3,000 a cuenta del beneficio principal. Servicio de Sepelio Sólo Titular El Servicio de Sepelio incluye: ataúd metálico Americano Estándar, capilla ardiente, coche de flores, carroza de primera, 1 aparato floral y trámites de sepelio. La Positiva prestará los servicios de sepelio en los lugares donde cuente con oficinas y/o agencias. En los lugares donde no cuenten con oficinas y/o agencias se efectuaran los reembolsos correspondientes previa presentación del comprobante de pago hasta un monto máximo de S/. 3,000. Muerte Accidental por Negligencia Médica Declarada en una Sentencia Firme Se define a la Muerte Accidental por Negligencia Médica declarada como la impericia, error u omisión profesional involuntaria cometida en la ejecución de la prestación médica. Se considerará la negligencia médica con sentencia firme, que resuelve en forma definitiva el proceso y se aplica para cualquier muerte ocasionada por negligencia médica. Asimismo, se precisa que la negligencia médica no es un accidente, siendo lo accidental la circunstancia en que se produce la muerte y no la negligencia médica misma. La indemnización adicional por esta cobertura es de S/. 16, Tabla de invalidez permanente La Positiva pagará la suma correspondiente al grado de invalidez permanente, basándose en la siguiente tabla de indemnizaciones: 1213 Invalidez Permanente total Estado absoluto e incurable de alineación mental que no permitiera al Afiliado realizar ningún trabajo u ocupación por el resto de su vida 100% Fractura incurable de la columna vertebral que determine la invalidez total y permanente. 100% Pérdida total de ojo 100% Pérdida completa de los dos brazos o de ambas manos Pérdida completa de las dos piernas o de ambos pies Pérdida completa de un brazo y de una pierna o de una mano y de una pierna. Pérdida completa de una mano y de un pie o de un brazo y de un pie. 100% 100% 100% 100% Invalidez Permanente Parcial Cabeza Sordera total e incurable de los dos oídos 50% Pérdida total de un ojo o reducción de la mitad de la visión binocular normal. 40% Sordera total e incurable de un oído 15% Ablación de la mandíbula por accidente. 50% Miembros Superiores: Derecho Izquierdo Perdida de un brazo (arriba del codo) derecho 75% 60% Perdida de un antebrazo (hasta el codo) 70% 55% Perdida de una mano (a la altura de la muñeca). 60% 50% Fractura no consolidada de una mano 45% 36% Pérdida total del dedo pulgar de la mano 20% 18% 1314 Pérdida total del dedo índice 16% 14% Pérdida total del dedo medio 12% 10% Pérdida total del dedo anular 10% 8% Pérdida total del dedo meñique 6% 4% Miembros inferiores Pérdida de la pierna (por encima de la rodilla) 60% Pérdida de una pierna (por debajo de la rodilla) 50% Pérdida de un pie 35% Fractura no consolidada de un muslo (seudoartrosis total) 35% Fractura no consolidada de una rótula (seudoartrosis total) Fractura no consolidada de un pie (seudoartrosis total) 30% 20% Acortamiento de un miembro inferior por lo menos 5 cm. Acortamiento de un miembro inferior por lo menos 3 cm. 15% Pérdida total del dedo gordo del pie. 10% 8% Pérdida total de cualquier otro dedo de cualquier pie 4% 7. Prima. La prima es de S/ (cinco y 00/100 Nuevos Soles) mensuales por Asegurado, incluido gastos e impuestos. El pago de la prima mensual otorgará la cobertura por un mes. 8. Lugar y forma de pago de la Prima. a. Asegurado regular y Agrario Dependiente: El pago lo realiza la Entidad Empleadora o entidad responsable a través de los mecanismos de recaudación que tiene implementado SUNAT o ESSALUD. b. Pescador Artesanal independiente: El pago lo realiza la asociación o el gremio al que pertenece el asegurado directamente a las Cuentas Bancarias de La Positiva. 1415 c. Afiliado Potestativo, Agrario independiente e Independiente: El pago lo realiza el Asegurado a través de los mecanismos de recaudación que tiene implementado ESSALUD. II. Condiciones Particulares aplicables de los bomberos activos del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (CGBVP) afiliados a ESSALUD. 1. Población coberturada. Bomberos activos (personas naturales que cumplen con los requisitos reglamentarios para su ingreso y permanencia en EL CGBVP) durante el ejercicio de actos de servicio. La edad de los afiliados al + Vida Seguro de Accidentes es desde los 15 hasta los 70 años. Asimismo, la relación actualizada de miembros activos del CGBVP deberá remitirse en forma mensual y adelantada por el personal administrativo del CGBVP a ESSALUD. 2. Definiciones Accidentes: Toda lesión corporal producida por una acción imprevista, fortuita y externa que le cause invalidez permanente o muerte al asegurado, y que pueda ser determinada por los médicos, ocurrida durante el ejercicio de sus actos de servicio. Actos de Servicio: Toda actividad que realiza el bombero cumpliendo las siguientes funciones institucionales: asistencia a emergencias (incendios, emergencias médicas, accidente vehicular, servicios especiales, fuga de gas licuado de petróleo, rescate, cortocircuito, derrame de productos químicos y otros actos propios del servicio) y servicio de guardia en el lugar de emergencia, desarrolladas mediante jornada voluntaria y a título gratuito, debidamente acreditadas por el Comando Nacional o por el Comando Departamental correspondiente. Invalidez Permanente Total: Cuando a consecuencia de un accidente en el ejercicio de actos de servicio, el asegurado es incapaz de mover su cuerpo o ha sufrido la pérdida de sus miembros, lo que le impide realizar algún tipo de trabajo por el resto de su vida. Invalidez Permanente Parcial: Pérdida por accidente en el ejercicio de actos de servicio de algún o algunos miembros del cuerpo que no impiden totalmente al asegurado realizar algún trabajo. 3. Coberturas y Sumas Aseguradas. El presente seguro cubre indemnización por muerte accidental e invalidez permanente total o parcial del asegurado, conforme a los porcentajes indicados en la Tabla de Invalidez permanente derivada de accidente en el ejercicio de actos de servicio. Cubre al afiliado las 24 horas del día, los 365 días del año, dentro del país; de acuerdo a las sumas aseguradas detalladas a continuación: Asegurado Titular Muerte por accidente : S/. 45,000 Invalidez permanente total por accidente 1516 (Ver Tabla de Invalidez Permanente total del numeral 6 de la sección I) : S/. 45,000 Invalidez permanente parcial por accidente, según el grado de lesión (Ver Tabla de Invalidez Permanente parcial del numeral 6 de la sección I) : hasta S/. 33,750 Cobertura Adicional para el Hijo Póstumo En caso de fallecimiento por accidente del afiliado titular (padre), cuando la cónyuge o concubina se encuentre embarazada, se abonará adicionalmente un importe de S/. 2,000 a favor de la cónyuge o concubina. 4. Beneficiarios. El beneficiario en caso de muerte accidental del titular serán los indicados en la ficha de beneficiario suscrita por el titular. En caso, no haya tal designación, la indemnización será pagada a los herederos legales del afiliado, previa presentación del testamento o del auto de declaratoria de herederos debidamente inscritos en Registros Públicos. Si fueren dos ó más los beneficiarios designados y no se hubiera establecido la proporción en la ficha de beneficiarios, el importe se dividirá y abonará por partes iguales sea cual fuere el vínculo que ligare a los beneficiarios con el afiliado. 5. Fecha de inicio y fin de cobertura mensual. La cobertura tiene un plazo de vigencia mensual. Se inicia desde el primer día del mes siguiente del mes de pago de la prima mensual por parte de la CGBVP, y finaliza el último día de dicho mes o el último día del mes en que el afiliado haya cumplido el límite máximo de edad. 6. Riesgos no cubiertos. Adicionalmente a las condiciones, circunstancias y/o causas excluidas y no cubiertas expresadas en las Condiciones Generales, las indemnizaciones previstas en esta Póliza no se conceden si la muerte del Asegurado o las lesiones que sufra se deban también directa, o indirectamente, total o parcialmente a los accidentes ocasionados por fenómenos de la naturaleza tales como sismos, erupciones volcánicas, inundaciones y similares, siempre y cuando sean más de uno los asegurados afectados, vale decir, si el afectado es solo un asegurado se procederá a pagar la indemnización respectiva. 7. Prima y forma de pago de la prima. La prima única aplicable a todos los asegurados activos pertenecientes al Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú es de S/. 3, (tres mil y 00/100 Nuevos Soles) mensuales, incluido gastos e impuestos. Si los asegurados activos pertenecientes al CGBVP supera los 10,000 (Diez mil) se pagará S/ (tres y 00/100 Nuevos Soles) por cada bombero adicional, a fin de otorgarles la cobertura, para lo cual se suscribirá la adenda correspondiente. Esta prima podrá incrementarse por acuerdo de ESSALUD y La Positiva. Para estos efectos las partes acuerdan expresamente que se evaluará la siniestralidad del + Vida Seguro de Accidentes, luego de transcurrido el año de vigencia del convenio. Durante el primer año el monto de la prima mensual no 1617 se incrementará. Posteriormente, podrá incrementarse cuando el Índice de Siniestralidad sea mayor al 70%. El pago de la prima mensual, que estará a cargo del CGBVP, se realizará en forma adelantada y otorgará la cobertura por un mes. El plazo para efectuar el pago de la prima mensual es hasta el último día hábil previo al mes de cobertura. La renovación es automática y sucesiva con el pago de la prima correspondiente, siempre que estuviera cancelada la prima del período del mes inmediato anterior. CLÁUSULA DE ARBITRAJE No obstante lo establecido en las condiciones generales de la presente póliza, queda expresamente convenido entre las partes, como mecanismo de solución de cualquier controversia, el arbitraje de derecho a que se refiere la presente cláusula, el cual se sujeta a las siguientes condiciones: Todo litigio, controversia, desavenencia o reclamación resultante, relacionada o derivada de este acto jurídico o que guarde relación con él, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación incluso las del convenio arbitral, serán resueltas mediante arbitraje de derecho. No es materia de arbitraje, sin embargo, el cobro de las primas devengadas sea cual fuere la causa que motive el no pago de las mismas. El Tribunal Arbitral estará conformado por tres (3) árbitros los que deberán ser abogados con no menos de tres (3) años de reconocida experiencia en materia de seguros, de los cuales cada una de las dos partes designará a uno de sus miembros y éstos de común acuerdo nombrarán el tercer árbitro y Presidente de Tribunal Arbitral. Si las partes no se pusieran de acuerdo en un plazo de treinta (30) días, cualquiera de ellas podrá solicitar su designación a la Cámara de Comercio de Lima, la cual para el indicado propósito presentará una terna de tres (3) abogados especialistas en la materia. Cada una de las partes podrá observar, sin expresión de causa, a uno de los miembros propuestos, nombrando la citada entidad al tercer Árbitro y Presidente entre quienes no hubieran merecido observación alguna. Dentro de los treinta (30) días posteriores a la constitución del Tribunal, las partes de común acuerdo deberán establecer las reglas a las que sujetará el proceso. De no ponerse de acuerdo en el indicado plazo cada una de las partes presentará su propuesta por escrito al Tribunal dentro de los cinco (5) días del vencimiento del indicado término el que en un plazo no mayor de quince (15) días determinará en forma definitiva las reglas a las que se sujetará el proceso correspondiente. 1718 Queda expresamente convenido que en tanto no se haya fallado definitivamente el juicio arbitral, está en suspenso el derecho que pudiese tener el Asegurado para cobrar el importe de la indemnización, de manera que en ningún caso y por ningún motivo podrá exigirse el pago o la consignación de todo o parte de la misma. Cada parte pagará los honorarios profesionales del árbitro que designe y ambas partes a prorrata cubrirán los honorarios del Presidente del Tribunal y los auxiliares de justicia que intervengan. Los costos y gastos del arbitraje, serán de cargo de la parte vencida, salvo decisión distinta del Tribunal. +Vida.001 Ago.11 18 Mostrar más
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