Source: http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20101108/soc.html
Timestamp: 2020-02-22 13:18:56+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : compte rendu de la semaine du 8 novembre 2010
Loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 - Désignation des candidats à une éventuelle commission mixte paritaire
Loi de finances pour 2011 - Demande de saisine et nomination d'un rapporteur pour avis
La commission procède à l'examen des motions et des amendements sur le projet de loi n° 84 (2010-2011), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Les amendements nous sont parvenus tardivement. J'ai fondé les propositions d'avis que je vous soumettrai sur le rapport adopté par la commission. Nous pourrons entrer dans le détail si vous le souhaitez.
La commission émet un avis défavorable aux motions nos 279, 2 et 1 tendant respectivement à opposer l'exception d'irrecevabilité, la question préalable et à obtenir le renvoi en commission.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 205 rectifié bis relève du PLF.
La commission donne, à défaut du retrait de l'amendement n° 205 rectifié bis, un avis défavorable à son adoption.
M. Alain Vasselle, rapporteur général - L'amendement n° 103 comporte plusieurs mesures visant à abonder les caisses de la Cades, pistes intéressantes pour les années à venir, mais pour l'heure avis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable aux amendements nos 102 et 404, identiques à celui de la commission.
La commission émet un avis favorable aux amendements nos 102 et 404.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je vous propose de solliciter le retrait de l'amendement n° 303 rectifié bis au bénéfice de celui de la commission, plus ambitieux.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 303 rectifié bis et, à défaut, lui donne un avis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 4 : la reprise de dette par la Cades était devenue indispensable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4, ainsi qu'aux amendements nos 215, 474 rectifié et 5.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 105 : affecter à la Cades le produit de taxes sur les assurances est incompatible avec le projet de loi organique relatif à la gestion de la dette sociale, qui sera bientôt définitivement adopté.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 157. Certes, le transfert à la Cades des ressources du FRR n'était pas la solution privilégiée par la Mecss, mais la crise est passée par là.
Mme Annie David. - Depuis la publication du rapport de la Mecss ?
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 157, un avis de sagesse sur l'amendement n° 104 et un avis défavorable aux amendements nos 158 et 106.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n°445 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 389, qui tend à supprimer le régime particulier des retraites chapeau, est plus brutal que la rédaction actuelle de l'article.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 216, qui tend à rehausser le taux des contributions patronales sur les retraites chapeau, déjà doublé l'an dernier. L'opposition veut soumettre ces retraites à une taxation si prohibitive qu'elles n'existeraient bientôt plus !
Mme Annie David. - Cet argent serait alors redistribué sous forme de salaires, soumis à cotisations sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je n'en suis pas si sûr.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 286 rectifié bis qui veut, à l'inverse, maintenir pour ces retraites un abattement dérogatoire : entre l'amendement précédent et celui-ci, la position de la commission me paraît plus équilibrée.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 9 : le présent projet de loi renforce déjà les prélèvements sur les retraites chapeau.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 9, ainsi qu'aux amendements nos 219 et 217.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable aux amendements nos 304 rectifié et 206 rectifié bis : la progressivité de la taxation retenue par l'Assemblée nationale me paraît raisonnable, afin d'éviter un effet trop brutal sur les rentes inférieures à 500 euros par mois. D'une manière générale, sur le sujet des retraites chapeau, je souhaite que nous en restions au texte de l'Assemblée nationale, sauf à trouver en séance un meilleur compromis avec le Gouvernement.
Mme Sylvie Desmarescaux. - L'amendement n° 206 rectifié bis, que j'ai cosigné, me semble nécessaire pour ne pas pénaliser excessivement les petites retraites chapeau, inférieures à 3 500 euros par an.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - D'après mes renseignements, 80 % des rentes sont inférieures à 500 euros par mois.
Mme Catherine Procaccia. - C'est justement pourquoi nous proposons d'exonérer les rentes inférieures à 500 euros. J'ai pris pour référence, dans mon amendement, le montant du minimum vieillesse.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je propose dans ce cas que la commission émette un avis de sagesse sur votre amendement de repli n° 210 rectifié bis.
Mme Catherine Procaccia. - C'est bien le moins : sans véritable progressivité de la taxation, une rente égale à 500 euros rapportera moins qu'une rente de 300 euros !
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 304 rectifié et 206 rectifié bis, et s'en remet à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 210 rectifié bis.
Elle émet un avis défavorable aux amendements nos 287 rectifié bis, 10, 218 et 295 rectifié bis.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat sur l'amendement n° 149 rectifié, qui tend à soumettre à des prélèvements différenciés les stock options et les attributions gratuites d'actions, traitées sur un pied d'égalité depuis le vote du texte à l'Assemblée nationale, comme cela a toujours été le cas précédemment. Je ne suis pas convaincu de la nécessité de cette distinction.
M. Gérard Dériot. - Des entreprises comme France Télécom distribuent gratuitement des actions à tous leurs salariés.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 149 rectifié, et un avis défavorable aux amendements nos 220, 481 rectifié, 11, 387 rectifié bis et 12.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 13 : les stock-options et actions gratuites sont soumis à des contributions spécifiques et ne peuvent donc l'être au forfait social.
La commission déclare l'amendement n° 15 irrecevable car non inclus dans le champ du PLFSS. Elle émet un avis défavorable aux amendements nos 14 et 446 rectifié.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 221, 288 rectifié bis, 16 et 305 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 150 rectifié bis vise à revenir sur l'annualisation du calcul de l'allégement général de cotisations sociales dans le cas des petites entreprises. Selon l'Acoss, le coût de cette mesure serait moindre que pour les grandes entreprises, mais les petites entreprises, en raison de leur politique de rémunérations, seront sans doute peu touchées par l'annualisation. Sagesse.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 150 rectifié bis.
Elle émet un avis défavorable aux amendements nos 17, 294 rectifié bis et 289 rectifié bis.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 23 : la pénalité prévue par le projet de loi est déjà élevée.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 18 : avant d'adopter une telle mesure, il faudrait en mesurer l'impact.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 19 : les exonérations de cotisations sont déjà liées à l'ouverture de négociations salariales.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 20 : les contrats aidés ne se substituent pas aux CDI.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 20, ainsi qu'à l'amendement n° 21.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 22 est bien trop flou. Retrait, à défaut avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 22 et 482 rectifié bis.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable à l'amendement n° 108, identique à celui de la commission.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 108, mais défavorable à l'amendement n° 107.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Sur l'amendement n° 319 rectifié, je vous propose de demander l'avis du Gouvernement, et donc de nous en remettre à la sagesse du Sénat : il existe une incertitude sur la portée juridique exacte du texte de l'Assemblée nationale.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements nos 319 rectifié et 535.
La commission donne un avis défavorable à l'amendement n° 181.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable à l'amendement n° 379, qui prend au mot l'engagement formulé par le Gouvernement lors de l'examen de la précédente loi de financement.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je ne vois pas pourquoi il faudrait exonérer du forfait social les redevances perçues par les artistes du spectacle, comme le proposent les amendements n°s 101 rectifié bis, 292 rectifié bis et 302 rectifié bis.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Il faut se garder de pénaliser la filière musicale.
Mme Raymonde Le Texier. - Est-ce le moment de créer une nouvelle niche sociale ?
La commission donne un avis défavorable aux amendements nos 101 rectifié bis, 292 rectifié bis, 302 rectifié bis, 212, 24, 204 rectifié bis et 291 rectifié bis.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Une série d'amendements vise à alourdir les taxations, ce n'est pas le moment d'en rajouter !
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 28, 25, 26, 224, 27, 226, 228 et 227.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 225. Cette mesure, adoptée par la commission des finances de l'Assemblée nationale, avait été rejetée en séance.
Mme Annie David. - Vous nous avez accusés tout à l'heure en séance de ne proposer que des « mesurettes » pour le financement de la sécurité sociale, mais cet amendement rapporterait 35 milliards !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avant de créer de nouvelles cotisations, je souhaite que nous en connaissions précisément l'assiette et que nous puissions mesurer leur rendement et leurs effets pervers potentiels sur l'économie ; c'est pourquoi j'ai souhaité que nous soient communiquées les données relatives à la taxation qui s'applique au patrimoine, au capital, aux valeurs mobilières et immobilières. Je suis sans a priori mais je ne crois pas à une recette miracle et je ne tiens pas à ce qu'on suscite une fuite des patrimoines et des investissements. Pour l'heure, avis défavorable à l'amendement n° 225.
Mme Raymonde Le Texier. - Parler ainsi de la fuite des capitaux, c'est y inciter au lieu de la condamner !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 225, ainsi qu'à l'amendement n° 229.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 307 rectifié.
Elle émet un avis favorable à l'amendement n°407
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 306 rectifié.
La commission émet une demande de retrait des amendements nos 110 et 405 ; à défaut, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques n° 230 et 293 rectifié bis. Elle émet un avis de sagesse sur les amendements nos 408 et 380 rectifié bis.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 29.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 231 propose un nouveau système de calcul des cotisations sociales. Retrait, sinon rejet.
Mme Annie David. - Nous proposons une modulation des cotisations.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 231 ; à défaut, avis défavorable. Elle émet un avis défavorable à l'amendement n° 30.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous nous sommes longuement penchés sur les amendements nos 191 rectifié, 33 rectifié bis, 381 rectifié, 383, 396 et 554, qui exonèrent de cotisations les petites activités de chambres d'hôtes. Sagesse.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Pourquoi pas un avis favorable ? Il s'agit d'agriculteurs aux revenus modestes qui en tirent un petit complément de ressources.
Mme Janine Rozier. - Voire...
M. Guy Fischer. - C'est du travail au noir !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Dès lors qu'il s'agirait des gîtes d'étapes, des gîtes ruraux, je me range à votre sentiment pour donner à ces amendements un avis favorable.
Mme Muguette Dini, présidente. - L'amendement n° 191 rectifié, d'une rédaction un peu différente mais tendant au même objectif, pourrait être retiré au profit des autres, qui sont identiques.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 191 rectifié et un avis favorable aux amendements identiques nos 33 rectifié bis, 381 rectifié, 383, 396 et 554.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 386 ; à défaut, avis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 232 supprime le plafonnement des cotisations vieillesse agricoles. Il faut y regarder de plus près et en mesurer les conséquences.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Les conditions d'information du conseil de surveillance du fonds CMU relèvent du domaine règlementaire. L'amendement n°182 aurait sans doute des incidences sur les finances sociales. Le Conseil constitutionnel risque en outre d'y voir un cavalier... Je suggère que M. Cazeau exprime son point de vue en séance publique, et retire son amendement en fonction des explications du Gouvernement. Même position sur l'amendement n° 395.
La commission émet une demande de retrait des amendements nos 182 et 395 ; à défaut, avis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 308 rectifié relève le taux K de 0,5% à 1%. La réduction décidée cette année se justifie par l'effort de maîtrise de l'Ondam.
M. François Autain. - Ici, nous sommes d'accord.
La commission émet une demande de retrait de l'amendement n° 308 rectifié ; à défaut, avis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous mesurons mal l'impact qu'aurait une baisse supplémentaire de 0,1 % de ce taux K, comme le propose l'amendement n° 31.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 309 rectifié n'est pas compatible avec la position de la commission. Est-il pertinent de maintenir des avantages spécifiques pour des médicaments orphelins dont la rentabilité est assurée ? Un nouveau plan maladies rares est sur le point d'être lancé. Je souhaitais en rester à un seuil de 20 millions ; la ministre a d'ores et déjà annoncé que le Gouvernement proposerait 30 millions. Retrait ?
Mme Sylvie Desmarescaux. - L'Assemblée nationale proposait de fixer le seuil entre 30 et 40 millions.
La commission émet une demande de retrait des amendements nos 309 rectifié, 123 rectifié bis et 534 ; à défaut, avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 122 rectifié bis et 533.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 406.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 32 et 233.
La commission émet un avis défavorable aux amendements identiques nos 35, 235 et 475 rectifié.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 111, ainsi qu'à l'amendement n° 112.
Approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités d'affectation des excédents
et de couverture des déficits constatés pour l'exercice 2009
Nouvelle rédaction d'un alinéa de l'annexe A
Procaccia, Laménie, Cambon, Desmarescaux, Rozier, Leroy, Hermange, Bout et J. Gautier
Jégou au nom de la commission des finances
Imposition à la CRDS des plus-values immobilières sur vente de résidence principale
Augmentation du taux de la CRDS
Barbier, Collin, de Montesquiou, Detcheverry, Escoffier, Fortassin, Mézard et Milhau
Augmentation du taux de la CRDS et exclusion du bouclier fiscal
Reprise de dette par la caisse d'amortissement de la dette sociale
Collin, Alfonsi, Baylet, Escoffier, Fortassin, Laborde, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi
Suppression du transfert de la ressource FRR à la Cades
Affectation à la Cades d'un panier de recettes fiscales
Affectation au FSV du produit de la taxation des contrats d'assurance vie multi-supports
Suppression du transfert à la Cades d'une ressource du FRR
Rétablissement du financement actuel de la branche famille
Information du Parlement sur les cessions d'actifs du FRR à la Cades
Création d'une taxe additionnelle sur les transactions en devise
Renforcement des prélèvements sur les retraites chapeau
Soumission des retraites chapeau aux charges sociales de droit commun
Augmentation des cotisations employeurs sur les retraites chapeau
Dominati, Beaumont, Hermange et Sittler
Maintien de l'abattement forfaitaire du tiers du plafond de la sécurité sociale
Suppression de l'exonération de CSG et de cotisations sociales sur les retraites chapeau
Taxation renforcée des retraites chapeau
Création d'une taxe de solidarité sur les retraites chapeau
Barbier, Collin, de Montesquiou, Detcheverry et Escoffier
Assujettissement des retraites chapeau à une taxe de solidarité
Procaccia, Gournac, Dominati, B. Dupont, Milon, Laménie, Desmarescaux, Rozier, Leroy, Hermange, Bout, Cambon et J. Gautier
Relèvement des seuils de taxation des retraites chapeau
Procaccia, B. Dupont, Bout, Hermange, Rozier, Desmarescaux, Cambon, Laménie, Leroy et J. Gautier
Progressivité de la taxation des retraites chapeau
Dominati, Beaumont et Sittler
Exonération des retraites chapeau inférieures à 900 euros mensuels
Relèvement du taux de contribution des bénéficiaires de retraites chapeau
Dominati, Beaumont, B. Dupont, Hermange et Sittler
Exonération des rentes versées au titre des régimes de retraite « maison »
Majoration du taux des contributions sur les stock-options
Rétablissement des prélèvements actuels sur les attributions gratuites d'actions
Relèvement de la taxation des stocks options
Collin, Alfonsi, Bayet, Escoffier, Fortassin, Laborde, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi
Relèvement de la contribution patronale sur les stocks options et attributions d'actions gratuites
Fouché, Bruguière, Doublet, Laurent, Pierre, Gilles, Henneron, G. Gautier, B. Fournier, Pointereau, Bailly, Hummel, Houel, Milon, Laufoaulu, Sittler, Beaumont, Lefèvre, Braye, Mélot et Lardeux
Relèvement de la contribution salariale sur les stocks options et attributions d'actions gratuites
Imposition des stocks options et actions gratuites au forfait social
Collin, Alfonsi, Escoffier, Fortassin, Laborde, Mézard, et Plancade
Relèvement de la taxation des revenus du patrimoine
Dominati, Beaumont, Milon et Sittler
Rétablissement de l'exonération des cotisations AT-MP au titre des allégements de charges
Calcul de l'allégement sur la base de l'assiette de la CSG
Calcul de l'allégement sur la base du smic en vigueur au 1er janvier 2010
Gilles, Milon, Laufoaulu, Cambon, Bruguière, Desmarescaux, Sittler et Mélot
Exclusion des entreprises de moins de vingt et un salariés de l'annualisation du calcul
Abattement sur les allégements au titre du travail à temps partiel
Exclusion des primes de treizième mois du calcul de l'allégement
Dominati, Beaumont, Hermange, Milon et Sittler
Exclusion de l'annualisation au profit des entreprises ayant accordé des compléments de rémunération avant le 1er juillet 2003
Renforcement des pénalités des entreprises non couvertes par un accord emploi des seniors
Déplafonnement de la cotisation maladie des travailleurs indépendants
Conditionnement des exonérations de charges à l'existence d'un accord salarial
Majoration des cotisations des entreprises employant plus de 25 % de leur effectif en contrat aidé
Majoration des cotisations des entreprises employant plus de 25 % de leur effectif en temps partiel
Majoration des cotisations des entreprises en fonction de l'effectif âgé de plus de cinquante-cinq ans
Rapport du Gouvernement sur la progressivité des charges en fonction du salaire
Affectation des recettes du panier de compensation
des allégements généraux de cotisations sociales à la sécurité sociale
Affectation des excédents du panier de recettes fiscales à la Cnaf puis à la Cnam
Affectation des excédents du panier de recettes fiscales à la Cnam
Rétablissement du plafonnement des taux de cotisations du RSI
Milon, Leclerc et Barbier
Suppression de la compensation versée par l'Etat au RSI au titre des auto-entreprises
P. Blanc, Laménie et J. Blanc
Application de l'allégement Fillon aux entreprises adaptées
Morin-Desailly, Férat, Pignard, J.L. Dupont, Détraigne, Payet, Amoudry et Mélot
Exclusion de l'industrie phonographique du forfait social
Hermange, Laménie, Kammermann et Lardeux
Debré, Milon, J. Gautier, Laménie, Cantegrit, Rozier, Bout, B. Dupont, Braye, Goy-Chavent, Gournac, Hermange et Bruguière
212 rect
Forfait social différencié pour les plans d'épargne salariale
Procaccia, Bout, Cambon, Desmarescaux, Hermange, Leroy, Rozier, Laménie, Milon et J. Gautier
Maintien du forfait social à 4 % sur les contrats de retraite entreprise à cotisations définies
Maintien du forfait social à 4 % pour les dispositifs d'épargne salariale et d'épargne-retraite collective
Application de la CSG sur les plus-values immobilières
Application de la CSG sur les revenus fonciers tirés de l'investissement locatif
Inclusion des stocks options et actions gratuites dans l'assiette du forfait social
Imposition des parachutes dorés à un forfait social fixé à 23 %
Contribution des employeurs sur la part variable de rémunération des opérateurs de marchés financiers
Majoration des cotisations des entreprises dont au moins 20 % de l'effectif est à temps partiel
Majoration du taux de prélèvement social sur les revenus de capitaux mobiliers et gains sur les marchés financiers
Création d'une cotisation vieillesse sur les revenus financiers des sociétés
Contribution additionnelle sur les revenus du patrimoine et les produits de placement
Limitation de l'exonération de cotisations applicable aux indemnités de rupture
Réduction de l'exonération à trois fois le plafond de la sécurité sociale
Suppression de l'effet rétroactif de la modification du régime social des indemnités de rupture du contrat de travail
Fouché, Bruguière, Doublet, Laurent, Pierre, Henneron, G. Gautier, Joissains, Pointereau, Hummel, Houel, Milon, Laufoaulu, Lefèvre, Mélot et Lardeux
Création d'une contribution patronale sur les nouvelles technologies se substituant aux travailleurs
Encadrement du montant de la rémunération auquel l'abattement
pour frais professionnels de 3 % est applicable à la CSG
Abaissement du seuil d'application de l'abattement à trois fois le plafond de la sécurité sociale
Relèvement du taux de la CSG applicable aux retraités imposables
Application de la CSG de droit commun sur les pensions de retraite
Assimilation à des rémunérations et assujettissement aux prélèvements sociaux des sommes
ou avantages reçus de tierces personnes dans le cadre de l'exercice d'une activité professionnelle
Non-assujettissement des avantages en nature aux prélèvements sociaux
Humbert, Gournac et Cornu
Exclusion des remises commerciales de l'application des prélèvements sociaux
Inclusion des gratifications de stage dans l'assiette des cotisations sociales
Modulation des cotisations patronales vieillesse en fonction du ratio de répartition des richesses de l'entreprise
Elargissement de la contribution aux dépenses de promotion des entreprises pharmaceutiques
Clarification de l'activité de loueur de chambres d'hôtes
Alduy, J. Blanc, B. Fournier, Bernard-Reymond, Hérisson, Trillard, Martin, Des Esgaulx, Cazalet, Michaux-Chevry, Gilles, Pintat, P. Blanc, Béteille, Deroche, Couderc, A. Dupont, Villiers et Bailly
Exonération de cotisations sociales sur les chambres d'hôtes à faible revenu imposable
Demande de retrait car satisfait par les suivants
Desmarescaux, Payet, Darniche, Milon, Leclerc, Türk, Henneron, Laménie, Hermange, Bout, Adnot, Rozier et Procaccia
Prise en compte dans les revenus professionnels des non-salariés agricoles des revenus
tirés de la mise en location des terres et des biens conservés dans le patrimoine privé
et utilisés pour les besoins de leur activité professionnelle
César et Pointereau
Suppression du plafonnement des cotisations vieillesse agricoles
Information prospective au Conseil de surveillance du fonds CMU des recettes et dépenses de ce fonds et consultation de l'Unocam
Modification du seuil de déclenchement de la cause de sauvegarde - « taux K »
Barbier et Escoffier
Rétablissement du taux K à 1 %
Abaissement du taux K à 0,4 %
Plafonnement du chiffre d'affaires des médicaments orphelins
ouvrant droit à des abattements de l'assiette de certaines contributions
Barbier, Desmarescaux, Collin, de Montesquiou, Detcheverry, Escoffier, Fortassin, Mézard et Milhau
Hausse du plafond ouvrant droit à l'abattement
Gilles, Bruguière, Laufoaulu, Cambon, Sittler et Mélot
Instauration d'une franchise de taxation
Gilles, Leclerc, Laufoaulu, Cambon, Bruguière, Sittler et Mélot
Suppression partielle de l'article
Bénéfice des allégements de charge pour les entreprises adaptées
Evaluation annuelle des dispositifs d'exonération
Objectif d'amortissement de la dette sociale et affectation de recettes
Adaptation technique des tableaux de l'annexe B
Scenario alternatif de croissance de la masse salariale dans l'annexe B
La commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 84 (2010-2011), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Mme Muguette Dini, présidente. - Nous poursuivons l'examen des amendements au PLFSS pour 2011. Certains sont de nouvelles propositions de nos rapporteurs, soumis à l'approbation de la commission. D'autres viennent d'être déposés par le Gouvernement ou par des sénateurs sous la forme de sous-amendements, le cas échéant sur des articles que nous avons déjà examinés. Nous reprendrons ensuite le cours du texte en nous calant sur la priorité d'examen demandée en séance par le Gouvernement sur les articles 59 à 71 relatifs à la lutte contre la fraude.
AMENDEMENTS NOUVELLEMENT DÉPOSÉS
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par l'amendement n° 44 précédemment adopté, je vous ai proposé de faire passer le taux de la CRDS de 0,5 % à 0,76 %, pour que la Cades puisse rembourser les dettes qui lui seront transférées cette année. Par le sous-amendement n° 558 rectifié, nos collègues du CRC-SPG limitent cette hausse à la CRDS assise sur le patrimoine, pour en exclure les revenus du travail : avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable au sous-amendement n° 558 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par l'amendement n° 555, le Gouvernement fixe au 1er janvier 2011 la date d'entrée en vigueur des dispositions. Nous en discuterons si notre amendement à cet article devait être repoussé. De même pour l'amendement n° 556, où le Gouvernement précise inutilement que l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) répartit le produit des impôts et taxes entre affectataires.
La commission donne un avis défavorable aux amendements nos 555 et 556 incompatibles avec ses propositions.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 209 et demande le retrait de l'amendement n° 366 rectifié, de même inspiration et donc satisfait par le précédent.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 557 du Gouvernement.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 366 rectifié est satisfait par l'amendement n° 209, auquel la commission a donné un avis favorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cet amendement propose de retirer la mention des foyers logements, qui sont déjà inclus dans le champ de l'exonération dès lors que les personnes âgées y résident.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par cet amendement, je vous propose de transférer au régime général la couverture maladie et maternité des agents de la chambre de commerce et d'industrie de Paris à compter de janvier 2013.
M. Bernard Cazeau. - Elle est en déficit ?
Mme Marie-Thérèse Hermange. - C'est un vieux sujet...
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par cet amendement, je vous propose d'autoriser la convention médicale à prévoir un dispositif de rémunération des médecins à la performance, ce qui est possible aujourd'hui seulement sur le fondement des contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) souscrits individuellement par les médecins. Je propose que les stipulations des Capi puissent être reprises dans la convention médicale, donc négociées entre l'Uncam et les syndicats représentatifs.
M. Guy Fischer. - Toujours plus !
M. François Autain. - Vous voulez intégrer les Capi dans la convention médicale ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Pas nécessairement : les deux pourront coexister.
M. François Autain. - Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Les professionnels de santé demandent unanimement depuis des années que les associations conventionnées entrent dans la partie, le Gouvernement ne voulait pas. A ma demande, il a accepté cette possibilité : on verra si c'est un premier pas et si le Capi sera maintenu par la suite.
M. François Autain. - Le sujet est complexe, surtout quand on y ajoute la maîtrise médicalisée... Je me demande si vous n'allez pas trop loin dans la complexité.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - J'entends vos réserves, en vous avouant que j'attends aussi, dès l'an prochain, une plus grande simplification.
M. Bernard Cazeau. - Je m'étonne aussi de vous voir ajouter de la complexité et je redoute les effets du critère de la performance que vous introduisez ici.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous fixons un objectif, libres aux partenaires sociaux de s'en saisir.
M. François Autain. - Nous n'allons pas changer la loi en conséquence.
M. Alain Vasselle, rapporteur général - Non, mais le dispositif est facultatif.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par cet amendement, je précise que, dans le cas des médicaments de la « liste en sus », la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente aux établissements ne peut être facturée aux patients. C'est plus protecteur pour ceux-ci.
M. François Autain. - Je ne comprends pas : un prix plafond a été fixé pour ces médicaments, au-delà duquel l'hôpital ne saurait aller, en principe.
M. Gérard Dériot. - Dans le cas de certains dispositifs médicaux, comme les pacemakers, le prix d'achat par l'hôpital peut être plus cher que le tarif de responsabilité : je crois que ce sont ces cas qui sont visés.
La commission adopte un amendement rédactionnel.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par cet amendement, je vous propose de fusionner les articles 61 et 62, et d'ouvrir le droit de communication pour recouvrer les prestations versées indûment aux agents de contrôle « techniciens-conseils » des caisses.
M. Gilbert Barbier. - Ces articles ajoutés par l'Assemblée nationale ne sont-ils pas d'ordre réglementaire ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je vous le concède, mais comme ils modifient l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale, ils permettent un toilettage de ce code, comme nous l'avons fait pour le code rural.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par cet amendement, je vous propose d'adapter le dispositif de sanctions à l'encontre des établissements de santé qui manqueraient à leurs obligations en matière de tarification : la T2A ne vaut que si l'on est assuré qu'ils respectent les règles et valorisent leur activité. Je propose que le caractère réitéré des manquements soit un critère d'aggravation dans la fixation du montant de la sanction.
La commission adopte un amendement de suppression de l'article.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par cet amendement, je vous propose de reprendre une partie de la proposition de loi que j'avais cosignée avec Mme Dini et MM. Arthuis et Leclerc. Il a pour objet de soumettre les auto-entrepreneurs à une obligation de déclaration de chiffres d'affaires ou de recettes, y compris lorsque ces montants sont nuls, et il limite à dix-huit mois la durée de bénéfice de ce régime en cas d'absence de recettes ou de chiffres d'affaires. En 2009, le dispositif de l'auto-entrepreneur a permis la création de 320 000 entreprises, mais 56 % n'ont déclaré aucun chiffre d'affaires.
AMENDEMENTS RESTANT À EXAMINER
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 277
Mme Muguette Dini, présidente. - Cet amendement n° 369 pose un vrai problème même si les décrets d'application n'ont pas encore été pris sur ce dispositif.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Dans l'attente de la réponse du Gouvernement, je propose que nous nous en remettions à la sagesse du Sénat.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 369.
La commission émet un avis favorable aux amendements identiques nos 118 et 183, semblables à celui de la commission.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 530 rectifié approfondit la procédure en matière de contradictoire et de règles de la défense. Pour autant, je ne suis pas persuadé que la commission de contrôle puisse avoir un tel rôle en matière d'information, qui serait plutôt du ressort de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation. Il est d'ailleurs préférable qu'il y ait une harmonisation nationale en la matière. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. Paul Blanc. - Les ARS dépassent la mesure ! La loi HPST n'est même pas appliquée. Des agences ont sanctionné des établissements alors que ce sont elles qui étaient en faute en ne respectant pas la loi.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 530 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Les amendements identiques nos 394 rectifié et 531 rectifié modifient le montant maximum des sanctions à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement aux règles de la facturation. Ils prévoient que ces sanctions sont proportionnelles au montant des indus encourus. Ils abaissent le plafond de 5 % à 1 % des recettes annuelles d'assurance maladie des établissements. L'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale précise déjà que le montant de la sanction est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. En outre, la sanction doit conserver un caractère dissuasif. Je souhaite donc leur retrait, d'autant que l'amendement n° ASOC-64 de la commission répond aux préoccupations des signataires de ces amendements.
M. Paul Blanc. - Nous verrons en séance.
La commission demande le retrait des amendements nos 394 rectifié et 531 rectifié ainsi que de l'amendement comparable n° 528 rectifié, à défaut de quoi elle y serait défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 132 précise les conditions dans lesquelles les Français établis hors de France transmettent à leur caisse de retraite un justificatif d'existence. Actuellement, ce justificatif est remis, en fonction des pays, tous les trimestres, tous les semestres ou tous les ans. Pour harmoniser ce dispositif, il est proposé de transmettre ce justificatif tous les ans, éventuellement par voie électronique. Sagesse.
La commission émet un avis de sagesse à l'amendement n° 132.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 184 est contraire à l'objectif poursuivi : la suppression de l'article empêcherait les agents de contrôle des caisses de sécurité sociale de recouvrer les prestations versées indûment à des tiers. Avis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je demanderai à M. Jégou de retirer son amendement n° 119 sur l'obligation de déclaration des revenus des auto-entrepreneurs, désormais satisfait par celui que la commission vient d'adopter. Même demande de retrait pour l'amendement n° 413. Le I de l'amendement n° 471 rectifié pose un problème d'irrecevabilité sociale tandis que le II est satisfait. Retrait, à défaut avis défavorable. L'amendement n° 440 est également satisfait par celui de la commission : retrait.
La commission émet un avis de retrait, sinon de rejet, des amendements nos 119, 413, 471 rectifié et 440.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'avis sur l'amendement n° 450 rectifié est défavorable car les auto-entrepreneurs bénéficient déjà d'un régime d'imposition sociale dérogatoire particulièrement avantageux.
L'amendement n° 185 est frappé d'irrecevabilité sociale.
L'amendement n° 185 est déclaré irrecevable.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 120, identique à celui de la commission.
La commission émet un avis de retrait, sinon de rejet, des amendements nos 477 rectifié, 358 rectifié et 359 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 278 propose de supprimer l'article 71 qui étend aux anciennes allocations composant le minimum vieillesse la condition de résidence sur le territoire national exigée pour le bénéfice de l'allocation de solidarité aux personnes âgées. L'absence de condition de résidence serait source d'abus et rendrait les contrôles plus difficiles. Nous suggérons le retrait de cet amendement car nos collègues ont, comme nous, le souci de la bonne gestion des deniers publics. En cas de maintien, l'avis serait défavorable.
La commission émet un avis de retrait, sinon de rejet, de l'amendement n° 278.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'avis est favorable à l'amendement n° 207 rectifié bis car celui-ci prévoit que l'accord national conclu entre l'assurance maladie et les centres de santé détermine les conditions dans lesquelles l'assurance maladie leur verse une subvention au titre des cotisations sociales. Il s'agit surtout d'introduire ici l'idée d'une modulation de la subvention selon le dépassement d'honoraires pratiqué dans les centres. Cette idée est intéressante, d'autant plus qu'elle sera prévue par voie conventionnelle ou par le directeur de l'Uncam.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 207 rectifié bis.
Sous-amdt 558 rect. à l'amdt 44 de la commission des affaires sociales
Hausse de la CRDS limitée aux revenus du patrimoine
Entrée en vigueur au 1er janvier 2011
Procaccia, Bout, Desmarescaux, Hermange, Rozier, Cambon, Laménie et Leroy
Maintien du chiffre d'affaires correspondant aux contrats d'assurance maladie solidaires et responsables au regard de la C3S
Exemption d'assiette des indemnités de rupture limitée à six fois le plafond de la sécurité sociale
Payet, Deneux, Amoudry, Détraigne
Transfert au fonds de solidarité vieillesse du financement d'une fraction du minimum contributif versé par le régime général, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants
Information des assurés du régime social des indépendants
Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc, Revet
Commission chargée de donner un avis sur les sanctions à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement à la tarification
Montant des sanctions à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement à la tarification
Possibilité de sanctions à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement à la tarification
Justificatif pour les Français résidant hors de France à destination de la caisse vieillesse
Droit des agents de contrôle de la sécurité sociale d'obtenir des informations
permettant de lutter contre la fraude profitant à des tiers
Escoffier, Baylet, Collin, Laborde, Plancade
Obligation de déclaration de revenus pour les auto-entrepreneurs et création d'une contribution pour le financement de la formation professionnelle des auto-entrepreneurs
Réduction de 36 à 18 mois du délai permettant de bénéficier du régime d'auto-entrepreneur sans réaliser de chiffre d'affaires
Collin, Alfonsi, Barbier, de Montesquiou, Fortassin, Laborde, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall
Exonération des cotisations d'assurance maladie pour les auto-entrepreneurs
Création d'une contribution pour le financement de la formation professionnelle des auto-entrepreneurs
Limitation des sanctions dues par les établissements de santé
en cas de manquement aux règles de facturation
Collin, Alfonsi, Baylet, Escoffier, Fortassin, Laborde, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall, Vendasi
Avis conforme sur les pénalités et sanctions prononcées par les directeurs d'organismes locaux d'assurance maladie
Avis conforme sur les pénalités prévues à l'article L. 162-1-14 du CSS
Avis conforme sur les sanctions prévues à l'article L. 162-1-14-1 du CSS
Procaccia, Bout, Hermange, Desmarescaux, Rozier, Laménie, Cambon, Leroy, Gautier
Modulation de la subvention versée par l'assurance maladie pour compenser les charges sociales des médecins dans les centres de santé
La commission examine, en deuxième lecture, le rapport de Mme Marie-Thérèse Hermange et le texte proposé pour la proposition de loi n° 426 (2009-2010), adopté par l'Assemblée nationale, relative aux recherches impliquant la personne humaine.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Il est devenu rare que nous examinions un texte en deuxième lecture. Je salue donc l'initiative de notre collègue député Olivier Jardé, auteur de la proposition de loi, qui nous donne l'occasion d'un travail approfondi.
Ce texte propose de réformer la loi Huriet-Sérusclat de 1988, modifiée par la loi relative aux recherches biomédicales de 2004, qui a posé le cadre de la recherche impliquant les personnes.
Lorsqu'un protocole de recherche prévoit une intervention sur l'homme, le promoteur, public ou privé, doit faire approuver l'objet de la recherche, sa méthodologie ainsi que les documents d'information remis aux participants, par un comité de protection des personnes (CPP). Au nombre de quarante, ces comités ont une compétence géographique ; ils sont composés de sept représentants de la société civile et de sept scientifiques. Ce double regard doit garantir la qualité de la recherche et le respect du droit des personnes. Les CPP peuvent demander la modification d'un protocole de recherche, voire le rejeter. Dans ce cas, un autre comité, choisi au hasard, pourra le réexaminer.
La proposition de loi élargit la compétence des CPP à l'ensemble des recherches impliquant les personnes, qu'elles soient interventionnelles ou observationnelles. Ces dernières faisant à ce jour l'objet d'un contrôle uniquement méthodologique, certaines recherches risquaient d'être abusivement qualifiées d'observationnelles par leur promoteur pour échapper au contrôle des CPP.
Les mesures tendant à simplifier la mise en oeuvre des recherches biomédicales, complétées par le Sénat en première lecture, n'ont fait l'objet que d'ajustements techniques lors du nouvel examen par l'Assemblée nationale. Je vous proposerai d'y apporter des précisions afin de conforter la protection des personnes.
Toutefois, un désaccord subsiste entre nos deux assemblées sur deux points : la nature du consentement en matière de « recherche interventionnelle à risque minime », et le renforcement des CPP.
En première lecture, nous avions collectivement souhaité que les personnes participant à la recherche le fassent en pleine connaissance de cause. Nous étions ainsi revenus sur la création par l'Assemblée nationale d'une catégorie de « recherches interventionnelles à risque minime » - par exemple, un régime protéiné -, qui aurait exigé non plus un consentement écrit, mais un simple consentement « libre et éclairé », exprimé oralement - celui qui est demandé à tout patient avant un soin.
Or, la recherche n'est pas le soin. Sa finalité est altruiste. Le malade qui y participe doit être conscient de cette distinction pour qu'il ne se fasse pas d'illusion sur le bénéfice à en attendre, et pour que s'établisse entre lui et le médecin-chercheur une relation de confiance. C'est pourquoi nous avions tenu à poser une distinction unique entre deux types de recherche : recherche interventionnelle et recherche observationnelle. La recherche exigera-t-elle du malade participant qu'il se soumette à une procédure qui ne relève pas des soins qu'il reçoit ou de sa prise en charge habituelle ? C'est la seule distinction qui importe. Or, en deuxième lecture, l'Assemblée nationale est revenue à son texte initial.
Deuxième point de discordance : les CPP. Le Sénat avait créé une commission nationale des recherches impliquant la personne humaine, chargée d'assurer la coordination entre les CPP afin de renforcer la qualité et l'uniformité de leurs analyses. Nous l'avions chargée du deuxième examen des protocoles rejetés ; pour garantir son indépendance, nous l'avions rattachée à la Haute Autorité de santé (HAS), contre l'avis du Gouvernement.
Or, l'Assemblée nationale a supprimé ce rattachement à la HAS, ainsi que la distribution aléatoire des protocoles entre les CPP, pourtant demandée par ces derniers et par les associations de patients, qui mettait fin à la possibilité pour les promoteurs de choisir parmi les CPP géographiquement compétents, celui auquel ils préfèrent confier leur dossier.
Enfin, les députés ont supprimé l'article issu d'un amendement de Nicolas About tendant à interdire d'administrer la dose maximale d'un médicament sans lien avec la pathologie du patient.
Au vu de l'écart entre nos positions, je pense que nous ne pouvons ni nous rallier à la rédaction de l'Assemblée, ni espérer que notre texte initial sera retenu, d'autant que chaque chambre a adopté son texte à l'unanimité.
Pour rechercher un compromis acceptable par l'ensemble de notre commission, j'ai consulté nos collègues About, Godefroy et Autain qui s'étaient particulièrement investis lors de la première lecture du texte. J'en ai aussi longuement débattu avec les principaux acteurs de la recherche, dont l'expérience du terrain ne peut être négligée.
Notre mission première étant de protéger les droits des personnes, le principe du consentement écrit pour les recherches interventionnelles ne me paraît pas négociable. Il n'est pas concevable de permettre des recherches sans consentement réel des participants : cet âge de la science est heureusement révolu. Le consentement écrit est le meilleur moyen de garantir un consentement réel car il oblige au dialogue.
Néanmoins, les chercheurs sont attachés à une catégorie de « recherches interventionnelles à risque minime », qui se substituerait à celle des « recherches en soins courants », adoptée en 2004 dans le cadre de la loi sur les recherches biomédicales mais qui n'a jamais été clairement définie. Je vous propose donc de prévoir une procédure dérogatoire pour cette catégorie de recherches, permettant aux CPP de lever, au cas par cas, la nécessité du consentement écrit et de le remplacer par un simple consentement « libre et éclairé ». Faisons confiance aux CPP, qui sont composés pour moitié des représentants de patients.
La dérogation devra dépendre non du seul degré de risque, déterminé par les chercheurs, mais de la qualité de la procédure d'information et de dialogue avec le patient : le CPP ne prononcera la dérogation que s'il a la certitude que le consentement du patient sera véritablement libre et éclairé, que l'information fournie sera véritablement pédagogique. La faiblesse du risque est une condition nécessaire mais non suffisante.
Avec cette procédure dérogatoire, il est plus que jamais nécessaire de renforcer les CPP afin d'homogénéiser les pratiques et les niveaux de compétence. Pour cela, il me paraît indispensable de créer une instance centrale indépendante permettant une coordination réelle. La création d'une autorité administrative indépendante réunissant l'ensemble des CPP, que préconisait Claude Huriet, se heurte à l'article 40.
M. Dominique Leclerc. - Tant mieux !
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - A défaut, nous avions décidé du rattachement d'une commission nationale des recherches impliquant la personne humaine à la HAS, ce qui a été supprimé par l'Assemblée. S'il me semble important de revenir à ce rattachement, seul garant de l'indépendance de cette instance, nous pourrions renoncer à faire de cette commission l'instance unique d'appel des CPP, qui dénonçaient une hiérarchie trop contraignante.
Le véritable enjeu est la composition de la commission. Nous ne pouvons accepter que les promoteurs publics et privés y siègent. Pour que les CPP aient confiance dans la commission nationale chargée de les coordonner, elle doit émaner d'eux.
Nous avons choisi de rétablir la répartition aléatoire des protocoles entre les CPP, seule à même d'assurer l'absence de biais dans l'examen. Pour que la compétence des CPP soit garantie, nous donnons la possibilité aux promoteurs de faire appel de la décision et de demander à la commission nationale que le protocole rejeté soit examiné par un autre CPP.
La technicité du sujet et les contraintes de temps ne doivent pas nous faire perdre de vue les principes fondamentaux du droit des personnes. Si vous retenez les amendements que je vous propose, il faudra également affirmer que nous n'accepterons plus d'évolution du texte, en séance publique ou en commission mixte paritaire. Revenir sur le consentement écrit ou sur l'indépendance de la commission nationale ne pourrait, à mes yeux, qu'entraîner le rejet du texte par notre assemblée. Je vous demande donc d'adopter les amendements que je vous soumets et de définir la position de notre commission pour la suite de l'examen de ce texte. Nous pourrons ainsi aboutir, je crois, au meilleur texte possible.
M. Nicolas About. - J'admire le travail de notre rapporteur, qui propose, avec une grande sagesse, d'assouplir la position du Sénat mais de tenir bon sur l'essentiel. J'approuve le distinguo entre interventionnel à risque minime, interventionnel classique et observationnel. Le rattachement de la commission nationale à la HAS me paraît indispensable.
Je souhaite que la commission adopte à nouveau mon amendement qui visait à interdire l'administration de la dose maximale d'un médicament sans lien avec la pathologie du patient, en excluant cette fois les sujets sains. Le terme de « patient » s'applique à un malade ; il s'agit souvent de personnes à l'extrémité de leur vie, que l'on abuse en testant sur eux la dose maximale d'une molécule, sans se soucier du consentement ou de l'intérêt du patient. Il faut mettre fin à cette pratique inacceptable.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je remercie Mme Hermange, qui nous a consultés tout au long de son travail.
La recherche est indispensable, mais attention aux dérives incontrôlées. La protection du droit des personnes doit rester la priorité. Veillons à maintenir les avancées de la loi Huriet-Sérusclat.
Y aurait-il des enjeux cachés dans ce texte ? On assistait hier à un véritable ballet des laboratoires pharmaceutiques au Sénat. Pour ma part, j'ai refusé de recevoir ces lobbyistes, n'ayant nul besoin d'être évangélisé.
Je suis d'accord à 95 % avec le rapport de Mme Hermange, mais les dérogations au consentement écrit pour les recherches interventionnelles devront être ponctuelles.
La répartition entre CPP doit être aléatoire. Permettre au promoteur de choisir son CPP, c'est permettre à l'étudiant de choisir son examinateur, au prévenu de choisir son jury ! Et les promoteurs voudraient siéger dans les CPP ?
Traiter les CPP d'incompétents n'est guère aimable pour les scientifiques et les représentants des patients qui les composent !
M. Alain Milon. - Hier, vous accusiez d'incompétence les experts sur la grippe !
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je ne me suis jamais dédit sur ce dossier. Les promoteurs doivent pouvoir faire appel, d'où la nécessité d'une instance. D'accord pour la rattacher à la HAS, à défaut d'autorité indépendante.
Nous nous rallierons à la position de M. About sur l'administration de doses maximales : d'accord pour la recherche sur des sujets sains, mais pas sur les personnes diminuées, les individus ne sont pas des souris blanches !
Enfin, j'ai déposé à titre personnel un amendement visant à interdire toute recherche sur des personnes non couvertes par la sécurité sociale. Comment ces personnes, qui sont souvent de passage, feront-elles valoir leurs droits une fois raccompagnées à la frontière ? On leur impose déjà une franchise de 30 euros pour l'aide médicale d'Etat (AME), n'en rajoutons pas !
M. François Autain. - Je remercie Mme Hermange de nous avoir associés à ses travaux. Pour ma part, je n'ai pas été approché par les laboratoires pharmaceutiques...
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Moi non plus !
M. François Autain. - Se heurtant à des principes éthiques, les laboratoires s'en vont réaliser leurs essais thérapeutiques dans les pays du tiers monde. Je remercie notre rapporteur de tenir bon devant leurs assauts - l'Assemblée nationale ne peut en dire autant.
Créer une nouvelle autorité administrative indépendante ne s'impose pas : nous en avons déjà trop, qui ont tendance à se substituer à l'autorité de l'Etat. Je suis contre leur prolifération. Le rattachement de la commission à la HAS offre une garantie d'indépendance et de compétence. Il n'y a que le Leem, syndicat des laboratoires, pour dire qu'un expert n'est compétent que s'il a un lien d'intérêt avec les laboratoires !
L'article 2 précise que lorsque la recherche ayant bénéficié d'une prise en charge ne répond plus à la définition d'une recherche à finalité non commerciale, le promoteur reverse les sommes engagées à la sécurité sociale. Ne pourrait-on prévoir une sanction contre les promoteurs qui ne s'acquitteraient pas de cette obligation, afin de garantir ce remboursement ?
Mme Isabelle Debré. - Qui nomme les sept représentants de la société civile et les sept scientifiques qui composent les CPP ? C'est une question essentielle.
Comment l'Assemblée nationale a-t-elle motivé son refus de rattacher la commission nationale à l'HAS ?
Je regrette que l'on en arrive à devoir adopter la mesure que propose l'amendement de M. About : les médecins ont quand même prêté le serment d'Hippocrate !
M. François Autain. - Et alors ?
Mme Isabelle Debré. - Votre scepticisme me désole. Je n'imagine pas ceux que je connais administrer à un patient une dose mortelle d'un médicament qui n'aurait rien à voir avec sa pathologie !
M. Jean-Louis Lorrain. - Je respecte le travail de longue haleine du rapporteur, mais je regrette que seuls certains de nos collègues y aient été associés...
J'ai fondé en 1988 une fondation pour la recherche en neurosciences appliquées à la psychiatrie : ai-je encore le droit de m'exprimer ici, ou mes propos sont-ils entachés de suspicion ?
Quels sont les arguments en faveur de l'approche aléatoire, qui ne se pratique pas en Europe ? Les potentiels de compétences des CPP ne seront pas les mêmes en Ile-de-France, à Toulouse ou à Grenoble qu'ailleurs.
Il me semble difficile d'imposer un consentement écrit dans certains cas : il y a aussi des recherches sur des enfants, en psychiatrie, en réanimation...
Enfin, je suis gêné par le refus de notre rapporteur de faire dorénavant évoluer la position du Sénat : pour ma part, j'estime que l'on peut toujours discuter, échanger, et je ne refuse jamais le dialogue ! Soit je m'abstiendrai sur l'ensemble du rapport, soit je m'y opposerai.
M. Claude Jeannerot. - A mon tour de remercier Mme Hermange.
Tout compromis implique de faire des concessions, mais autoriser la dérogation au principe du consentement écrit pour la recherche interventionnelle crée une zone de flou et d'incertitude. La procédure écrite permet le dialogue. Pour le reste, j'approuve le rapport.
M. Alain Milon. - Je partage la position de Jean-Louis Lorrain, et j'adopterai la même attitude que lui lors du vote. Pour le reste, je souhaite que la HAS puisse véritablement intervenir.
Mme Raymonde Le Texier. - La profane que je suis ne comprend pas la notion de « dose maximale ». Par exemple, comment savoir quelles réactions extrêmes le traitement par statines peut entraîner si l'on ne va pas jusqu'au bout ? Une jeune femme de ma connaissance, atteinte d'une forme modérée de la maladie des os de verre, mais loin d'être en fin de vie, est entrée dans un protocole de recherche pour tester des médicaments. Il me semble important de pouvoir aller le plus loin possible pour vérifier les effets positifs ou secondaires.
M. Nicolas About. - Il faut bien entendu poursuivre ces essais le plus longtemps possible. Mon amendement vise les expériences réalisées sur certains patients en toute fin de vie auxquels, « perdus pour perdus », on administre une dose triple ou quintuple d'un produit sans rapport avec leur pathologie, pour voir par exemple si les cellules hépatiques vont exploser... Sur le plan humain, c'est choquant. Si le médicament a un lien avec la maladie, on pourrait, à la rigueur, espérer un bénéfice d'un tel traitement, mais là, dans le rapport bénéfice-risque, le bénéfice est nul, voire négatif !
Quant à la maladie des os de verre, elle a tendance à s'améliorer avec le temps.
Mme Raymonde Le Texier. - Qu'est-ce qu'une dose « maximale » ?
M. Nicolas About. - Les chercheurs savent ce dont il s'agit : c'est ce qu'on appelait autrefois une dose « létale » ou « toxique » - même si tout médicament est toxique !
J'approuve le choix aléatoire du CPP, avec possibilité pour le promoteur de déposer un recours motivé devant la commission nationale, qui le rejetterait ou désignerait un autre comité. On peut accepter que le CPP local lève l'obligation de consentement écrit pour les interventions à risque minime, comme un prélèvement de gorge sur des enfants d'âge scolaire. Enfin, l'article L. 1123-3 du code de santé publique règle le problème de conflit d'intérêts au sein des CPP.
M. Jacky Le Menn. - Il est bon d'avoir plusieurs lectures sur ce texte important. Je salue l'excellent rapport de Mme Hermange, empreint de beaucoup de subtilité. Mais pourquoi l'Assemblée nationale, alors que les députés sont attachés comme nous à la sécurité des personnes, a-t-elle pris une position radicalement différente de la nôtre ?
Mme Muguette Dini, présidente. - Unanimement !
M. Jacky Le Menn. - Il y a sans doute des raisons...
Quoi qu'il en soit, les propositions de notre rapporteur sont pleines de bon sens. Il faut chercher une issue, en se souvenant qu'il est impossible d'être exhaustif ni de tout prévoir. Qui définit le « risque minime » ? Quel est le seuil ? Des conflits d'analyse sont inévitables.
Je souscris à la position ferme de Mme Hermange : toute recherche interventionnelle exige un écrit, de l'intéressé ou des personnes, parents ou tuteurs légaux, susceptibles de prendre une décision à la place du patient. Les dérogations doivent être prévues, mais très encadrées. C'est sur ce point qu'il faut travailler, avec les députés, pour trouver une solution. La distribution aléatoire des protocoles aux divers CPP apporte les garanties souhaitables, le promoteur conservant une possibilité de faire appel, autrement dit de récuser le CPP désigné.
L'amendement de M. About est plein de bon sens, d'inspiration plus philosophique que scientifique : il s'agit de savoir jusqu'où on peut aller, à vouloir faire le bonheur des gens malgré eux.
M. Alain Vasselle. - Mme Hermange nous a apporté un éclairage pertinent sur un sujet d'une grande complexité et très délicat. Les intérêts sont divers. La protection des personnes ne souffre pas de compromis et je félicite notre collègue de son intransigeance sur certains points, qui l'a conduite à formuler des conclusions très fermes. Je partage son analyse.
Dans la première partie de son exposé, elle a fait référence à la disparition de l'amendement About dans la rédaction de l'Assemblée nationale. Mais elle n'a pas dit si elle entendait le rétablir. De même, nous ignorons ses intentions sur le rattachement à la HAS. Il ne faut pas lâcher prise au motif, invoqué par certains, que « c'est la composition des CPP qui compte ».
Mme Patricia Schillinger. - Comment réagiront les assurances quand une personne aura un pépin de santé à la suite d'une expérimentation ? Dans les autres pays européens, les normes d'expérimentation sont-elles les mêmes que chez nous ?
Les groupes pharmaceutiques se délocalisent. Les médicaments viennent d'ailleurs : les expériences faites en Inde respectent-elles les mêmes exigences qu'en France ? M. Yves Bur a appelé de ses voeux un déremboursement de nombreux médicaments « qui ne servent à rien ». Sommes-nous intoxiqués pour rien ?
Mme Gisèle Printz. - Les termes que j'entends dans notre discussion, « dose maximum » ou « expériences sur des patients en fin de vie » m'évoquent les expérimentations conduites dans les camps de concentration durant la Seconde Guerre mondiale. Il faut être très prudent...
M. Yves Daudigny. - Où est la frontière entre le consentement écrit et l'exigence d'une explication détaillée, pédagogique ? Si l'on prend un long moment pour expliquer les choses au patient, pourquoi ne pas recueillir à cette occasion son autorisation écrite ?
Mme Brigitte Bout. - Bravo à Marie-Thérèse Hermange pour son travail qui repose sur une réflexion de très long terme. Cependant, il m'est difficile de partager sa conclusion, selon laquelle, dans certains cas, « il faut s'arrêter là » : non, il faut laisser la science avancer. Et prendre en compte la liberté du patient qui, même à l'approche de la mort, est vivant et doit conserver la possibilité de se rétracter.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Les députés ont remarqué que la HAS ne possédait pas la compétence pour exercer la tutelle sur les CPP : eh bien il n'y a qu'à la lui donner ! Ne renvoyons pas à un décret la composition des comités.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Le dialogue reste possible. J'ai voulu proposer un texte qui soit le plus largement acceptable, en faisant un compromis entre développement de la recherche et protection de la personne, en restant fidèle aux principes votés en première lecture, à la professionnalisation des CPP et leur rattachement à la HAS, tout en prenant en compte les orientations du Président de la République sur la recherche et en maintenant l'obligation du consentement écrit. Protéger les personnes, c'est aussi rendre la recherche plus professionnelle. La commission nationale est importante, pour harmoniser les conditions d'examen d'un CPP à l'autre. Sur le terrain, j'ai vu des comités qui agissent de façon très variable... Il est bon de les rattacher à la Haute Autorité et d'assigner à celle-ci une mission en matière de recherche. Il n'est pas acceptable que le promoteur de la recherche choisisse le CPP, nous avons donc maintenu le principe de la répartition aléatoire - avec appel devant la commission nationale.
Le consentement des personnes hors d'état de s'exprimer est prévu dans le code civil. Je remercie M. About de son amendement, nous l'examinerons en séance publique et aurons alors les informations du Gouvernement sur ce qui se passe dans la phase I des protocoles. Sur le sujet sain, M. About apporte des nuances. Je crois qu'un accord sera possible.
La dérogation est le pendant du consentement écrit. Je fais confiance aux CPP réformés.
Ne privons pas les personnes non couvertes par la sécurité sociale de ce qui peut constituer pour elles un accès à des traitements innovants et onéreux, sur des pathologies orphelines par exemple.
Je renvoie M. Autain, sur l'article 2, aux sanctions de droit commun pour le non-paiement des dettes. Et je précise à Mme Debré que les membres des CPP sont choisis sur listes préfectorales, les représentants de la société civile étant désignés en accord avec les associations de patients. J'ignore pourquoi l'Assemblée nationale a supprimé le rattachement des comités à la HAS. Les CPP étaient jusqu'à présent gérés par le ministère - en théorie du moins, car personne ne s'en occupait. La proposition de loi vise justement à les réformer dans le sens d'une plus grande professionnalisation.
Pour ce qui est de mes remarques finales, il est évidemment toujours possible de poursuivre le dialogue. Cependant si, en CMP, l'Assemblée nationale devait revenir sur le consentement écrit, la composition de la commission nationale et la répartition aléatoire, je vous le dis tout net, cela se fera sans moi.
Mme Muguette Dini, présidente. - La CMP peut échouer...
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Absence d'obligation du contrat écrit, nécessité du dialogue, tel est le sens de la dérogation. L'Assemblée nationale s'efforce de promouvoir la recherche, nous la suivons, mais en exigeant des garanties. Le « risque minime » sera défini par un arrêté pris après avis du directeur de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).
Le rattachement à la HAS est important mais la composition de la commission compte aussi : cette dernière ne doit pas inclure de promoteurs. Une plus grande coordination des autorités en Europe et dans le monde serait bienvenue, Mme Schillinger a raison. Mme Bout, ne faisons pas de confusion entre la recherche et les soins. Et restons fermes sur les principes.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - L'amendement n° 7 clarifie la rédaction en regroupant les dispositions qui concernent les personnes non affiliées à un régime de sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Godefroy. - J'avais émis des réserves en première lecture. Aujourd'hui, ce sont des interrogations ! Des personnes sans couverture sociale pourraient être tentées d'accepter un protocole afin de pouvoir se soigner- le risque sera plus fort encore si une franchise de 30 euros est appliquée pour l'accès à l'AME.
M. François Autain. - Je partage les craintes de Jean-Pierre Godefroy mais nous avons prévu suffisamment de verrous - l'ayant obtenu en première lecture, je ne peux pas être contre ici. C'est le CPP qui autorise la personne non affiliée à suivre un protocole ; nous avons amélioré la qualité des comités et créé une commission nationale dépendant de la HAS.
Mme Catherine Procaccia. - Et la recherche à l'étranger ?
Mme Catherine Deroche. - Ceux qui sont attirés par une rétribution se présenteront : 30 euros ou non n'y changeront pas grand-chose.
M. Jean-Louis Lorrain. - Que les personnes non affiliées puissent entrer dans un protocole, par exemple les frontaliers qui passent la frontière pour se soigner chez nous, me dérange.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Je ne pense pas que « les personnes non affiliées » vise les frontaliers. Soit dit en passant, les Anglais traversent la Manche pour se faire soigner en France et les établissements, ensuite, ont le plus grand mal à récupérer les frais hospitaliers... Néanmoins, ayant entendu les explications de M. Autain, je me range à son avis.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - La recherche à l'étranger ne tombe pas sous le coup de la loi française. Quant au terme d'affilié, il est consacré et recouvre les Français et les étrangers en situation régulière dans notre pays. Nous avons voté la disposition en première lecture.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - L'amendement n° 5 prévoit une distribution aléatoire des protocoles entre les CPP et une procédure d'appel pour le promoteur.
MM. Alain Milon et Jean-Louis Lorrain. - Nous nous abstenons.
L'amendement n° 2, satisfait, est retiré.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - L'amendement n° 8 répond à une demande de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) et tend à garantir que les personnes seront informées du traitement de leurs données personnelles.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Je suis favorable au I de l'amendement n° 3 mais souhaite le retrait du II.
M. Jean-Pierre Godefroy. - J'accepte la dérogation touchant la recherche interventionnelle avec risque minime, puisque c'est le comité de protection des personnes qui la prononce. J'accepte de rectifier mon amendement en retirant le II.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - L'amendement n° 6 concerne la dérogation à l'obligation de consentement écrit pour les recherches à risque minime.
Mme Muguette Dini, présidente. - Où est précisé ce qu'est le risque minime ?
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - A l'alinéa 8 de l'article 1er.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Le Sénat a adopté une disposition qui permet de débuter une recherche sans le consentement de la famille en cas d'urgence vitale. L'amendement n° 9 tend à prévoir que, dans la mesure du possible, le consentement sera demandé de façon retardée.
M. Jean-Louis Lorrain. - En quoi l'urgence vitale concerne-t-elle le processus de recherche ? C'est ubuesque !
M. Jean-Pierre Godefroy. - Qu'est-ce que ce consentement retardé ? Que fait-on si la famille ne donne pas son accord ?
M. Alain Vasselle. - La disposition votée en première lecture n'a pas été remise en cause par l'Assemblée nationale. L'urgence vitale, c'est quand la vie est menacée. La recherche peut tout de même commencer... L'idéal serait un accord en amont.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - L'urgence existe sur le plan médical, non par rapport à la recherche. Par exemple, un patient fait un arrêt cardiaque et un protocole nouveau est proposé.
M. Jean-Louis Lorrain. - N'oublions pas que nous disposons des grands textes fondateurs, le code de Nuremberg en particulier. Ici, nous ne sommes pas dans le cadre d'un consentement éclairé. Dans un protocole de recherche, la personne peut à tout moment mettre un terme à sa participation, sans avoir même à donner d'explications. Nous ne sommes pas dans ce cadre ici.
M. François Autain. - Lorsqu'il y a urgence vitale, pas le temps de demander l'autorisation de la personne : elle risque de mourir avant ! Il faut être pragmatique et autoriser des expérimentations dans ces circonstances, afin de ne pas priver le malade d'une chance de s'en sortir. Parfois, on a intérêt à se passer du consentement, dans l'intérêt du malade.
M. Nicolas About. - Il y a une obligation légale à mettre tous les moyens techniques et toutes les connaissances au service du patient. Si l'on applique un protocole expérimental, c'est que les méthodes en vigueur ont échoué. On est ici dans le domaine du soin, non de la recherche. Si le malade est conscient, le problème est tout autre. On lui propose par exemple de participer à un programme portant sur l'interféron dans l'hépatite A : la moitié des patients recevront le médicament, l'autre moitié un placebo. On donne là son consentement à la possibilité de ne pas recevoir le médicament ; on accepte de renoncer à une chance de guérir mais aussi au risque potentiel du traitement. Je ne comprends pas la crainte de Jean-Pierre Godefroy, s'agissant de personnes inconscientes en fin de vie.
M. Jean-Pierre Godefroy. - J'ai fait l'expérience de ce genre de situation : ma mère et moi avons dû décider à la place de mon père pour autoriser l'application d'un traitement qui n'était pas en usage.
M. Alain Vasselle. - Merci à Nicolas About de son analyse éclairante de praticien. Je suis néanmoins inquiet des risques de dérapage. Ne risque-t-on pas d'engager des recherches dont on ne connaît pas les conséquences possibles ? Dans les lois de bioéthique, nous avons prévu pour les dons d'organes, non pas un accord tacite, mais une absence de refus explicite. Pourquoi ne pas imaginer un dispositif comparable pour les cas d'urgence vitale, lorsque les promoteurs veulent démarrer une recherche ?
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - Soit on décide de ne pas autoriser les protocoles de recherche dans les situations d'urgence vitale, soit on les accepte et, dans ce cas, il faut prévoir un dispositif. L'amendement n° 10 va de pair avec l'amendement n° 9 : il prévoit que la personne, lorsqu'elle retrouve sa capacité à consentir, doit être informée et donner son autorisation à la poursuite de la recherche.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Le traitement que ma mère et moi avions autorisé a bien fonctionné et mon père a recouvré sa santé : que se serait-il passé s'il avait après coup contesté le traitement et refusé d'y consentir ?
Les amendements nos 9 et 10 sont adoptés.
Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur. - L'amendement n° 11 correspond à une demande de la Cnil. Les CPP joueront auprès d'elle une mission d'expertise scientifique, concernant le traitement des informations de santé dans le cadre des études observationnelles.
L'amendement n° 11 est adopté, ainsi que les amendements nos 12, 13 et 14.
M. Nicolas About. - J'ai voté les amendements nos 9 et 10 car des recherches pourraient devoir s'engager dans une situation d'urgence vitale : non pas une recherche sur un protocole de soins, mais sur les conséquences des soins. Les dispositions votées ne dérogent pas à l'impératif médical, mobiliser tous les moyens pour soigner le malade.
Mme Raymonde Le Texier. - Je pense qu'il faut clarifier notre débat : les amendements nos 9 et 10 du rapporteur apportent des garanties supplémentaires pour les personnes en matière de consentement puisqu'ils prévoient un consentement avec retard, s'il est possible, plutôt que pas de consentement du tout.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous demandons une suspension de séance avant le vote sur l'ensemble du texte.
Mme Muguette Dini, présidente. - J'appelle à voter sur l'ensemble du texte.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous remercions Mme Hermange, qui a su rendre le texte aussi acceptable que possible : nous le voterons, ce qui ne préjuge pas de notre vote en séance si le Gouvernement en modifiait l'équilibre.
M. François Autain. - Nous le voterons également, dans les mêmes conditions, en remerciant Mme Hermange d'être allée aussi loin que possible.
Mme Muguette Dini, présidente. - A mon tour de féliciter notre collègue pour avoir consulté et obtenu un tel accord.
L'ensemble de la proposition de loi est adopté dans le texte résultant des travaux de la commission.
Puis la commission désigne Jean-Pierre Godefroy rapporteur des trois propositions de loi suivantes :
- n° 31 (2010-2011) de M. Guy Fischer et plusieurs de ses collègues, relative à l'euthanasie volontaire ;
- n° 459 (2009-2010) de M. Jean-Pierre Godefroy et plusieurs de ses collègues, relative à l'aide active à mourir ;
- n° 65 (2008-2009) de M. Alain Fouché, relative à l'aide active à mourir dans le respect des consciences et des volontés.
La commission procède ensuite à la désignation de sept candidats titulaires et de sept candidats suppléants appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Sont désignés comme candidats titulaires : Muguette Dini, Alain Vasselle, Gérard Dériot, André Lardeux, Bernard Cazeau, René Teulade et Guy Fischer et comme candidats suppléants : François Autain, Sylvie Desmarescaux, Jean-Jacques Jégou, Dominique Leclerc, Raymonde Le Texier, Alain Milon, et Michèle San Vicente-Baudrin.
Enfin la commission demande à être saisie pour avis sur la première partie du projet de loi de finances pour 2011 et désigne Alain Vasselle, rapporteur général, en qualité de rapporteur pour avis.
Mme Muguette Dini, présidente. - Nous poursuivons l'examen des amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Quatre nouveaux amendements sont soumis par nos rapporteurs à l'approbation de la commission.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Par l'amendement n° 59, Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social, nous propose de réaffecter au plan d'investissement de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) les 100 millions de cotisations de solidarité pour l'autonomie (CSA), que le Gouvernement a cru devoir « geler » : ce sera utile aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
M. Jean-Louis Lorrain. - Pour avoir assisté, comme délégué de l'association des départements de France, au dernier conseil d'administration de la CNSA, j'ai pu mesurer la complexité du financement de ces Ehpad : les bonnes intentions ne suffisent pas, nous avons besoin de plus d'explications pour nous prononcer sur un tel amendement.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement procède à un redéploiement, la finalité d'aide aux personnes âgées dépendantes reste la même. Et il garantit que les 100 millions concernés iront bien aux investissements dans les Ehpad, quand bien même le Gouvernement aurait d'autres projets. Nous verrons quelle sera la position du Gouvernement : s'il accepte ce fléchage, nous serons satisfaits et nous n'aurons pas à y revenir. Mais s'il s'y oppose, nous devrons lui rappeler qu'il y a quelques années, lorsque Philippe Bas était ministre, des excédents de la CSA, en abondant les investissements des Ehpad, avaient remplacé des crédits qui auraient dû venir du ministère de la santé. Cet expédient n'étant plus possible, nous devons mettre le Gouvernement devant ses responsabilités : il doit investir dans les Ehpad, et non se contenter d'utiliser la CSA.
M. André Lardeux. - Cet amendement ne règle pas le fond du problème parce que les subventions aux investissements dans les Ehpad sont quasiment sans effet sur le prix de journée : en subventionnant sans baisser le prix journée, on fait payer le contribuable deux fois, pour l'investissement et pour le fonctionnement. Il faudrait parvenir un jour à la réalité économique, en aidant le fonctionnement, mais pas l'investissement sans baisse du reste à charge.
M. Guy Fischer. - Je partage pour une fois l'analyse d'André Lardeux : le problème principal, c'est le reste à charge pour les familles. Cependant, l'amendement est utile en rappelant notre intention d'aider les investissements dans les Ehpad. Car, dans des territoires populaires comme les Minguettes, par exemple, monter un Ehpad, c'est la croix et la bannière, alors que les besoins ne manquent pas ! La conséquence est peut-être marginale sur le prix de journée, mais c'est toujours ça de pris...
Mme Raymonde Le Texier. - Les problèmes dans les Ehpad vont bien au-delà du manque de subventions aux investissements, il manque du personnel et bien des situations de maltraitance viennent de ce que des personnes âgées sont simplement laissées sans soins.
M. Louis Pinton. - Je ne partage pas complètement l'analyse de M. Lardeux. L'incidence directe des subventions aux investissements sur le prix journée est d'environ 8 % à 10 % seulement, mais c'est autant de moins que les conseils généraux ont à compenser en aide sociale aux familles, sans compter les effets levier des subventions.
M. Yves Daudigny. - Je crois que nous avons besoin d'une réflexion plus approfondie sur le financement des Ehpad et sur la place que les familles doivent y prendre : la comparaison est un peu osée mais nous ne demandons pas aux parents d'élèves de contribuer à la construction des écoles. Dans l'immédiat, je crois comme M. Fischer qu'une baisse, même limitée, du prix de journée est toujours bonne à prendre. Une autre question est de garantir que les 100 millions gelés par le Gouvernement iront bien aux investissements des Ehpad : c'est l'objet de l'amendement et j'y suis très favorable.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Je le voterai aussi, ne serait-ce que pour contrer ce jeu d'écriture comptable par lequel le Gouvernement rend les choses toujours plus opaques et parce que je crois nécessaire de soutenir l'investissement dans les Ehpad.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Merci de ce large soutien. Je crois que la Mecss pourrait se saisir de ce sujet à compter de 2012 et qu'il ne faut effectivement pas négliger l'effet de levier des subventions.
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour la branche vieillesse. - Par l'amendement n° 60, je vous propose que les assurés du régime des ministres des cultes et des membres des congrégations et collectivités religieuses (Cavimac) puissent valider, à titre onéreux, des périodes de formation à la vie religieuse, antérieures à leur affiliation.
M. Guy Fischer. - Nous avons été alertés par des prêtres et par le président de la caisse ; nous avons organisé un débat contradictoire sur leur situation : de fait, leurs pensions de retraite sont dérisoires, nous voterons volontiers l'amendement.
Mme Raymonde Le Texier. - Les sénateurs socialistes votent contre.
M. Gérard Dériot, rapporteur pour la branche AT-MP. - Par l'amendement n° 72, je vous propose de prévoir l'engagement d'un partenariat opérationnel entre les services de santé au travail interentreprises et les services de prévention des caisses régionales pour la prévention des risques professionnels. C'est nécessaire à la suite de la décision du Conseil constitutionnel d'hier.
M. Jean-Pierre Godefroy. - Il serait utile également de dire à la médecine du travail quelles seront ses tâches et ses responsabilités à l'issue de la réforme sur les retraites...
M. Dominique Leclerc, rapporteur pour la branche vieillesse. - Par l'amendement n° 61, je vous propose de reporter d'un an, au 1er juillet 2012, l'application d'une condition de ressources pour le minimum contributif : cette condition exige un échange d'informations, il faut en laisser le temps aux caisses.
Au cours d'une première réunion tenue dans l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 84 (2010-2011), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.
Mme Muguette Dini, présidente. - Nous commençons par des sous-amendements du Gouvernement à des amendements précédemment adoptés par notre commission.
EXAMEN DES SOUS-AMENDEMENTS
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le sous-amendement n° 559 porte à 30 millions le seuil de chiffre d'affaires au-delà duquel les médicaments orphelins entreraient dans le droit commun des taxes pharmaceutiques. Je vous propose d'en rester à 20 millions en laissant à la commission mixte paritaire le soin de trouver le compromis souhaité par le Gouvernement.
Mme Sylvie Desmarescaux. - N'y a-t-il pas eu un amendement Barbier à ce sujet ?
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous l'avons rejeté.
La commission émet un avis défavorable au sous-amendement n° 559 à l'amendement n° 58.
La commission émet un avis favorable au sous-amendement n° 564 à l'amendement n° 100.
Mme Muguette Dini, présidente. - Les premiers amendements de la liasse que nous étudions maintenant sont frappés d'irrecevabilité sociale, parce qu'ils ne comportent pas d'impact financier sur les comptes sociaux.
Les amendements nos 211 rectifié bis et 538 rectifié bis sont déclarés irrecevables.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je suis défavorable à l'amendement n° 310 rectifié qui propose une franchise exceptionnelle modulée en fonction des revenus : en effet, le code général des impôts ne définit pas les deuxième et troisième tranches et il serait délicat de concilier une franchise calculée par personne et une imposition établie par foyer fiscal.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 310 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable à l'amendement n° 113 de M. Jégou qui abaisse le seuil d'alerte à 0,5 %.
M. Nicolas About. - L'alerte ne va pas cesser de sonner...
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cela se fera au fil de l'eau. C'est une proposition du rapport Briet.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 113, ainsi qu'à l'amendement n° 114, mais défavorable à l'amendement n° 320.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je propose, après avoir entendu l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 479 relatif à la tarification, de nous en remettre à la sagesse du Sénat.
La commission donne un avis de sagesse à l'amendement n° 479.
L'amendement n° 435 est déclaré irrecevable.
La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 311 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 326 constitue une injonction au Gouvernement. Avis défavorable.
Les amendements nos 321 rectifié, 434 rectifié, 312 rectifié, 371 rectifié bis, 487, 323, 322, 328, 423 et 424 sont déclarés irrecevables.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 325 : la matière relève du domaine réglementaire.
Les amendements nos 419 à 422 sont déclarés irrecevables.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous avons déjà eu de longs débats sur les conditions d'exercice des médecins étrangers. Je propose d'interroger le Gouvernement sur les amendements identiques nos 331 et 488 avant de nous en remettre à la sagesse du Sénat.
La commission émet un avis de sagesse sur les amendements nos 331 et 488.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Une disposition similaire à ce que propose l'amendement n° 324 existant déjà, j'y suis défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'automaticité des sanctions n'est pas dans la tradition de notre droit ; je souhaite donc le retrait de l'amendement n° 236 et, à défaut, j'y serais défavorable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 246 revient sur une question tranchée lors des débats de la loi HPST. Avis défavorable.
L'amendement n° 250 est déclaré irrecevable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 249 qui n'est pas opérationnel et limite le rôle du législateur.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avec l'amendement n° 425, l'autorité ministérielle aurait compétence liée. Le juge de l'excès de pouvoir exerce déjà un premier contrôle sur la décision.
L'amendement n° 426 est déclaré irrecevable, ainsi que l'amendement n° 240.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 200 ainsi qu'aux amendements nos 201 et 202, que nous avons déjà examinés.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 200 à 202.
Les amendements nos 239, 448 rectifié et 245 sont déclarés irrecevables.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - N'anticipons pas sur les négociations conventionnelles : l'amendement n° 237, mal rédigé, n'a pas sa place ici.
M. Guy Fischer. - On en discutera !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 241 ouvre à nouveau une question dont nous avons déjà longuement débattu dans le cadre de la loi HSPT.
M. François Autain. - L'argument n'est guère convaincant quand on sait que M. Fourcade vient de déposer une proposition de loi pour réformer la loi HPST, pour laquelle Alain Milon est pressenti comme rapporteur : s'il faut revenir sur ce texte, c'est qu'il a été fait trop vite et pas très bien.
Mme Muguette Dini, présidente. - Il est normal de parfaire un texte de cette importance.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cela ne signifie pas que la remarque n'est pas pertinente mais qu'il faut laisser les ARS se saisir des outils que la loi leur donne. Vous pourrez y revenir à l'occasion de l'examen de la proposition de loi de M. Fourcade.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - C'est la même chose pour l'amendement n° 242 : les ARS ont les outils pour agir, laissons-les faire.
M. Alain Milon. - On a vu cela lors de la loi HPST...
Mme Muguette Dini, présidente. - On pourra y revenir à propos de la proposition de loi de M. Fourcade, au premier trimestre 2011.
Mme Muguette Dini, présidente. - L'amendement n° 243 est frappé par l'irrecevabilité sociale.
Mme Muguette Dini, présidente. - Il n'a pas d'impact financier.
L'amendement n° 243 est déclaré irrecevable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 244, qui revient sur un sujet longuement débattu lors de la discussion sur la loi HPST, introduit, pour le conventionnement des médecins de premier recours, un délai de trois ans sans adaptation, ce qui pourrait avoir des effets pervers.
Mme Muguette Dini, présidente. - Les amendements identiques nos 353 et 427 sont irrecevables. Ils seraient plus à leur place dans la proposition de loi de M. Fourcade.
M. François Autain. - Expliquez-moi comment des amendements qui ont été examinés lors du précédent projet de loi de financement peuvent être irrecevables dans celui-ci ?
Mme Muguette Dini, présidente. - L'irrecevabilité sociale n'est pas très ancienne. Nous y sommes plus attentifs, année après année.
L'amendement n° 353 est déclaré irrecevable, ainsi que l'amendement n° 427.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il est difficile d'adopter l'amendement n° 351 en l'état. Je souhaite son retrait ou je proposerai un avis défavorable. Si l'idée de ne délivrer que la quantité de médicaments prescrits est intéressante, les modalités sont complexes, d'autant que l'on ignore comment le pharmacien facturerait le coût.
M. Bernard Cazeau. - Pourquoi faudrait-il le facturer ?
M. Gérard Dériot. - Car cela exigerait des manipulations supplémentaires qui prennent du temps et ont donc forcément un coût.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il n'est pas dans nos pratiques françaises de délivrer des boîtes de médicaments incomplètes.
M. Bernard Cazeau. - Il y a des pays, comme l'Angleterre ou le Canada, où l'on sait lutter contre le gaspillage. Nos pharmacies personnelles sont pleines de boîtes de médicaments inutilisés. Pourquoi ne pas donner la quantité de médicaments dont les malades ont réellement besoin ? Cet amendement donnerait un signe.
M. Gérard Dériot. - Les médicaments en France sont parmi les moins chers au monde ; l'économie ne serait pas énorme d'autant que les laboratoires fabriquent les conditionnements en fonction des traitements moyens et proposent à la fois des boîtes adaptées aux traitements ponctuels et aux pathologies chroniques. Votre proposition pourrait faire monter les prix parce que les pharmaciens seraient rémunérés pour cela.
M. Bernard Cazeau. - C'est comme au restaurant : autrefois, il fallait prendre une bouteille, maintenant on peut demander un verre de vin.
M. Gérard Dériot. - Les pharmaciens voudraient bien avoir la même marge que les restaurateurs...
M. Bernard Cazeau. - Je ne vois pas pourquoi les pharmaciens ne pourraient pas ouvrir les boîtes de médicaments.
Mme Catherine Deroche. - Et l'information des malades ?
M. Gérard Dériot. - Un médecin fait bien payer sa consultation.
La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 351.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - S'agissant d'éviter les retards dans la mise sur le marché des génériques, nous pourrions demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 354 avant de nous en remettre à la sagesse du Sénat.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 354.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 248. Nous en avions largement parlé avant de trancher lors du vote de la loi HPST.
M. Guy Fischer. - Il faut que cela s'applique !
M. François Autain. - J'aurais pu déposer une proposition de loi...
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Sur le principe, la commission est d'accord, mais l'amendement n° 317 rectifié constitue une injonction au Gouvernement. Cette disposition est-elle bien d'ordre législatif et ne vaut-il pas mieux interroger M. Van Roekeghem ? Retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Gilbert Barbier. - Le Parlement ne peut se désintéresser du sujet. Souhaitons-nous qu'on avance sur le secteur optionnel ? Alors, manifestons notre volonté.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je suis prêt à accepter l'amendement mais est-ce du ressort de la loi ? Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur ce point.
M. Bernard Cazeau. - Les syndicats de médecins ne veulent pas du secteur optionnel - voyez la CSMF.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 317 rectifié.
Mme Muguette Dini, présidente. - L'amendement n° 428 est irrecevable.
M. Bernard Cazeau. - Alors, le précédent l'était aussi.
M. Nicolas About. - Non parce que les résultats d'une négociation peuvent avoir un impact financier.
Mme Muguette Dini, présidente. - L'amendement n° 428 demande l'établissement d'un rapport rétrospectif sur cinq ans des économies faites sur l'assurance maladie. Cette analyse peut être intéressante mais dans un autre cadre.
L'amendement n° 428 est déclaré irrecevable.
M. François Autain. - L'amendement n° 429 devrait alors aussi être déclaré irrecevable. La procédure est très floue.
Mme Muguette Dini, présidente. - Nous appliquons la règle de l'irrecevabilité sociale avec beaucoup de mesure pour que vous puissiez vous exprimer. Dès qu'il est susceptible d'avoir un impact financier, nous conservons l'amendement.
M. François Autain. - Alors il faudrait discuter ensemble du choix des amendements !
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 429.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 560.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'amendement n° 390, qui rend la franchise proportionnelle au revenu, est une idée intéressante mais qui paraît complexe à mettre en oeuvre. Sagesse.
M. Nicolas About. - S'appliquant par foyer fiscal, elle constitue un bouclier fiscal à l'envers : la franchise pour les plus pauvres serait ramenée de 50 à 20 euros environ ; à l'inverse, comme il n'y aurait plus de plafond, les plus riches pourraient être amenés à supporter une franchise plus élevée. Nous proposons aussi que tous les revenus soient intégrés et pris en compte puisque l'on se fondera sur le revenu imposable.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous aurons le débat en séance.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 390.
Article additionnel après l'article 36 nonies
L'amendement n° 357 rectifié est déclaré irrecevable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 360 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Alors que nous avions voté l'article 37 sans modification, les amendements identiques nos 203, 251, 332 et 476 rectifié suppriment l'entente préalable aux transferts en centres de soins de suite et de réadaptation (SSR). Les craintes qu'ils expriment ne sont pas justifiées, comme on l'a vu quand nous avons placé sous entente préalable les hospitalisations lorsqu'une chirurgie ambulatoire était possible. Avis défavorable.
M. François Autain. - C'est clair !
M. Gilbert Barbier. - Je ne suivrai pas le rapporteur sur ce point : nous avons une inflation d'hospitalisations en SSR en fonction des places disponibles, les SSR demandant aux services de chirurgie de leur transférer des malades. Cela a un impact financier.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La loi y remédie mais les amendements supprimeraient le dispositif en faveur duquel vous plaidez.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 203, 251, 332 et 476 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je suggère, après avoir recueilli l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 505 rectifié bis, de nous en remettre à la sagesse du Sénat. Nous ne sommes pas certains qu'il s'insère parfaitement dans la loi.
M. Alain Milon. - Il me faut expertiser le texte.
Mme Catherine Procaccia. - La situation est différente en ville et en milieu rural car en ville, à Paris par exemple, malgré les transports en commun, l'hospitalisation peut être moins coûteuse.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cela revient plus cher à l'hôpital.
Mme Catherine Procaccia. - Cela dépend...
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Une entente préalable en cas d'abus me semble utile.
M. Gilbert Barbier. - Consultons une carte de France de la dialyse à domicile. Si certaines régions, comme la Franche-Comté, la pratiquent beaucoup, cela tient d'abord à l'attitude des chefs de service. D'où de très grandes disparités. La région parisienne est toujours un cas particulier.
M. François Autain. - Ce n'est pas aussi simple : l'entente préalable ne modifiera pas des comportements qui tiennent aux médecins et aux formes d'exercice de la médecine. Si le taux de dialyse à domicile est très faible dans le Sud, c'est parce que la pratique libérale y domine et que l'épuration à domicile n'entraîne pas de K. Tant que la facturation sera celle-là, les médecins privilégieront la dialyse en centre ou en unité. Cela vaut aussi pour les transplantations rénales.
Mme Muguette Dini, présidente. - L'avis de sagesse permettra d'en discuter avec le Gouvernement.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 505 rectifié bis.
SOUS-AMENDEMENTS EXAMINÉS
sous-amdt 559 à l'amdt 58
Augmentation du seuil de chiffre d'affaires à 30 millions d'euros
sous-amdt 564 à l'amdt 100
Encadrement du délai de réponse pour l'avis conforme du directeur général de l'Uncam
Gilles, Leclerc, Laufoaulu, Cambon, Bruguière, Desmarescaux, Sittler et Mélot
Participation des fédérations hospitalières aux négociations conventionnelles
538 rect bis
Création d'une franchise exceptionnelle sur les prestations et actes
Renforcement du rôle du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie
Abaissement du seuil de déclenchement de la procédure d'alerte et calibrage des mesures de redressement
Avis du comité d'alerte avant le 15 octobre
Date de l'avis du comité d'alerte sur les hypothèses de construction de l'Ondam de l'année à venir
Actes en série dans les centres de rééducation fonctionnelle et dans les centres de soins de suite ou de réadaptation
Refonte de la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
Remboursement du second acte des anatomopathologistes
Payet, Deneux et Amoudry
371 rect.bis
Avis des fédérations hospitalières avant l'approbation d'une mesure conventionnelle
Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc
Liste de médicaments classés selon leur service médical rendu
Publicité des décisions du Ceps
Rapport sur les sanctions prononcées par le Ceps
Information écrite au patient par le médecin
Education thérapeutique et laboratoires pharmaceutiques
Exercice de la médecine par des ressortissants étrangers
Tarification des prestations réalisées sur des équipements lourds
Accords-cadres conclus entre le comité économique des produits de santé
et les représentants des fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux
Sanctions prononcées par le Ceps
Niveau maximum des dépassements d'honoraires
Affichage des sanctions à l'encontre des médecins
Sanction des établissements de santé en cas de dépassement d'honoraires
Médicaments qui n'apportent aucune amélioration du service médical rendu
Appréciation du service médical rendu des médicaments
Leclerc, Bruguière, Sittler, Férat, B. Fournier, Courtois, Malovry, Desmarescaux, Bout, Cantegrit, Trillard, Milon, Gilles, Rozier, Gouteyron, Cléach, Couderc, Debré et Mélot
Composition de la commission qui rend un avis sur les sanctions à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement à la tarification
Leclerc, Procaccia, Bruguière, Sittler, Férat, B. Fournier, Courtois, Malovry, Desmarescaux, Bout, Cantegrit, Trillard, Milon, Gilles, Rozier, Gouteyron, Cléach, Couderc, Debré et Mélot
Montant de la sanction à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement à la tarification
Conditions de la sanction à l'encontre des établissements de santé en cas de manquement à la tarification
Association des usagers aux négociations de la convention médicale
Collin, Alfonsi, Baylet, Chevènement, Escoffier, Fortassin, Laborde, Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi
Information prospective des membres du conseil de surveillance du fonds CMU sur ses recettes et ses dépenses et consultation de l'Unocam
Rétablissement de la charge de la preuve au médecin en cas de refus de soins
Plafonnement des dépassements d'honoraires
Autorisation d'installation dans les zones sous-dotées par l'ARS
Fixation des règles d'accessibilité aux soins de premier recours
Anticipation de deux ans de l'évaluation de la satisfaction des besoins en médecine de premier recours
Suspension des conventionnements pendant trois ans dans les zones sur-dotées
Le Menn, Jarraud-Vergnolle, Daudigny, Le Texier, Teulade, Cazeau, Desessard, Demontès, Campion, Alquier, Printz, Schillinger, Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher, Gillot, Ghali et San Vincente-Baudrin
Publicité des liens entre médecins et laboratoires
Dispensation des quantités exactes de médicaments par les pharmaciens
Allégement des procédures pour la mise sur le marché de nouveaux génériques
Publicité des comptes des établissements de santé privés à but commercial
Barbier, de Montesquiou, Detcheverry et Escoffier
Engagement d'une négociation sur le secteur optionnel
Demande d'un rapport rétrospectif sur les économies réalisées par l'assurance maladie depuis cinq ans
Demande de bilan sur la création du médecin traitant et mise en place du parcours de soins
Développement des alternatives à l'hospitalisation
Développement des activités de dialyse à domicile
Regroupements de pharmacies d'officine
Montant du plafond des franchises en fonction des revenus
Suppression de l'obligation d'information des médecins sur leurs absences
Suppression de l'obligation de télétransmission
Conditions de la mise sous accord préalable des séjours en soins de suite et de rééducation
prescrits par des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique
Leclerc, Bruguière, Sittler, Férat, B. Fournier, Courtois, Malovry, Desmarescaux, Bout, Cantegrit, Trillard, Milon, Gilles, Rozier, Cléach, Couderc et Mélot
Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet
Conditions d'exercice et de développement de la dialyse hors centre
Au cours d'une deuxième réunion tenue à l'issue de la séance de l'après-midi, la commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 84 (2010-2011), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 595.
La commission émet un avis favorable au n° 493 et une demande le retrait des nos 333 et 492 rectifié.
L'amendement n° 334 est déclaré irrecevable.
La commission émet une demande de retrait du n° 313 rectifié.
La commission émet un avis de sagesse sur le n° 335.
L'amendement n° 364 est déclaré irrecevable. La commission émet un avis défavorable aux nos 437 rectifié et 497, ainsi qu'une demande de retrait du n° 315 rectifié. Elle émet un avis défavorable au n° 382.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable aux amendements de suppression nos 252, 316 rectifié, 355 et 495 rectifié car la commission a précédemment proposé de supprimer cet article, relatif aux maisons de naissance. Mais, avec votre accord, je présenterai en séance deux amendements afin de pouvoir, si la suppression n'était pas adoptée, ouvrir la discussion en CMP. Nous souhaitons au moins que la Haute Autorité de santé soit responsable du suivi et du cahier des charges.
Mme Muguette Dini, présidente. - Des amendements de suppression ont été présentés sur tous les bancs. Mais s'ils ne sont pas adoptés, il faut en effet au moins améliorer la rédaction de l'Assemblée nationale.
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Le cahier des charges existe déjà, mais il s'agit de faire en sorte que les maisons soient adossées à une maternité de niveau 3.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Ce point figure déjà dans le texte mais la HAS fixerait des normes médicales et techniques afin d'atténuer les risques en cas de complication lors d'un accouchement à bas risque, relevant d'une maternité de niveau 1. Chaque maison doit être rattachée à un établissement pour les interventions d'urgence, comme c'est déjà le cas à l'étranger.
Mme Catherine Procaccia. - Comment le Sénat voterait-il contre les amendements de suppression ? Tout le monde est hostile aux dispositions de cet article !
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - A l'Assemblée nationale, la commission a voté contre mais en séance publique l'article a été rétabli...
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Lorsque j'ai monté le plan périnatalité de l'Assistance publique, les gynécologues voulaient exclusivement des maternités de niveau 3 ; les accouchements à faible risque sont donc renvoyés aux cliniques privées. Une femme qui habite le XIVe arrondissement ne peut accoucher à Cochin-Saint-Vincent de Paul si elle n'a pas une grossesse à haut risque. A supprimer les maternités de niveau 1, on est réduit aujourd'hui à réinventer l'équivalent...
Mme Muguette Dini, présidente. - Ce n'est qu'un dispositif expérimental sur lequel je suis personnellement partagée et nous donnons mandat à notre rapporteur général pour mieux encadrer la rédaction - si l'article était maintenu.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Les amendements nos 371 rectifié et 496 ne peuvent être retenus puisque nous sommes favorables à la suppression de l'article.
La commission émet une demande de retrait, à défaut rejet, sur l'amendement d'appel n° 507, sur l'amendement n° 336, ainsi que sur le n° 318. Le n° 540 est déclaré irrecevable.
La commission émet un avis défavorable au n° 539.
La commission émet un avis défavorable au n° 340, un avis de sagesse sur le n° 186, ainsi que sur le n° 542 rectifié, une demande de retrait, à défaut rejet, sur le n° 436 et un avis défavorable sur le n° 339.
La commission émet un avis défavorable au n° 432.
L'amendement n° 374 rectifié bis est déclaré irrecevable, ainsi que le sous-amendement n° 579. La commission émet un avis défavorable aux nos 254, 257 et 256 et un avis de sagesse sur les nos 532, 349 rectifié et 433. L'amendement n° 510 rectifié est déclaré irrecevable, de même que le n° 375 rectifié bis. La commission émet un avis défavorable au n° 345, ainsi qu'au n° 499 rectifié et au n° 199. Elle émet un avis de sagesse sur le n° 343 et un avis défavorable sur le n° 344. Elle émet également un avis de sagesse sur le n° 356 ainsi que sur le n° 514 rectifié.
La commission émet un avis de sagesse sur le n° 483 rectifié ter, ainsi que sur le n° 115.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur le n° 513...
La commission émet un avis de sagesse sur le n° 513 et un avis favorable aux amendements nos 376 rectifié et 543 rectifié bis.
Les amendements nos 347, 348, 520 et 515 sont déclarés irrecevables. La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 524.
La commission donne un avis défavorable aux amendements nos 173 rectifié et 480 rectifié bis. Le n° 509 rectifié bis est déclaré irrecevable. La commission émet un avis défavorable aux nos 160 rectifié, 194 rectifié, 401 rectifié et 452 rectifié. Les nos 161 rectifié, 195 rectifié et 453 rectifié sont déclarés irrecevables, ainsi que les nos 162 rectifié, 196 rectifié, 455 rectifié, 163 rectifié, 197 rectifié, 402 rectifié, 456 rectifié et 271 rectifié. La commission demande le retrait, à défaut rejet, de l'amendement n° 176 rectifié. Le n° 255 rectifié est déclaré irrecevable. La commission émet un avis défavorable aux nos 165 rectifié et 464 rectifié bis, ainsi qu'aux nos 500 rectifié bis, 167 rectifié, 274 rectifié, 403 rectifié, 466 rectifié bis, 169 rectifié, 198 rectifié et 468 rectifié bis. L'avis est également défavorable aux amendements nos 166 rectifié, 273 rectifié et 465 rectifié.
La commission émet un avis de sagesse, à défaut rejet, sur les amendements nos 171 rectifié, 469 rectifié bis et 511 rectifié. Elle émet un avis défavorable au n° 525 rectifié.
La commission donne un avis défavorable à l'amendement n° 175 rectifié bis.
La commission émet une demande de retrait, à défaut rejet, du n° 411 rectifié bis, ainsi que des nos 187 rectifié bis et 501 rectifié ter. Elle émet un avis de sagesse sur les nos 299 rectifié ter, 502 rectifié ter, 346 rectifié ter et 392 rectifié bis.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 269 rectifié et une demande de retrait des nos 272 rectifié et 503 rectifié bis, satisfaits.
La commission émet un avis défavorable aux nos 516 rectifié bis, 410 rectifié, 414 et 409.
La commission émet un avis favorable aux amendements de suppression nos 180 rectifié, 391, 438 et 443 rectifié.
La commission émet un avis de sagesse sur les nos 179 et 444 rectifié.
La commission émet un avis défavorable au n° 517 rectifié et demande le retrait du n° 170 rectifié, satisfait par le n° 84, ainsi que des nos 298 rectifié ter et 523 rectifié bis.
La commission émet un avis favorable au n° 116.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable à l'amendement n° 585 du Gouvernement. Nous n'avons pas les données nécessaires pour en juger. Du reste, je déplore le laconisme des informations transmises, bien tardivement, à la commission. Nous verrons comment le Gouvernement justifie cette hausse de 2 millions de la dotation aux ARS. A priori je ne vois pas sa raison d'être.
Mme Muguette Dini, présidente. - L'an dernier déjà cela s'était produit - nous avions cédé...
La commission émet un avis défavorable au n° 352 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le n° 117 est identique à un amendement de la commission... Retrait du sous-amendement n° 561 du Gouvernement, voire défavorable, sauf à trouver une rédaction claire avec M. Jégou en séance.
La commission émet un avis favorable au n° 117 et défavorable au n° 561.
La commission émet un avis défavorable au n° 350 et un avis de sagesse aux nos 378 et 526.
La commission émet une demande de retrait, sinon rejet, des amendements nos 36, 37, 38, 39 ; elle émet un avis de sagesse au n° 40 et un avis défavorable aux nos 266, 41, 361 rectifié bis, 42 et 43.
La commission émet un avis défavorable au n° 260.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 154 et 155.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 136, 137, 135, 138 et 282 rectifié.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous avons déjà adopté l'amendement n° 92 du rapporteur M. Dériot. Sagesse sur le sous-amendement n° 553.
La commission émet un avis de sagesse au n° 553 et défavorable sur l'amendement n° 418.
La commission émet un avis défavorable au n° 284.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 562 rectifié du Gouvernement.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous sous-amenderons l'amendement si nécessaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - On a abaissé à soixante-deux ans l'âge de la retraite pour les bénéficiaires de l'Acaata : il convient d'alimenter à due concurrence le Fcaata. Le Gouvernement veut que le fonds paye, mais notre rapporteur considère que cela relève plutôt de l'assurance-vieillesse. L'amendement n° 563 est une conséquence du n° 562.
La commission émet un avis de sagesse sur le n° 563.
La commission émet un avis de sagesse sur l'amendement n° 586 du Gouvernement et un avis défavorable au n° 417.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 124, 262, 473 rectifié, 544 rectifié, ainsi qu'au 527 rectifié.
La commission émet un avis défavorable au n° 263.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 127, un avis favorable au n° 412, une demande de retrait, sinon rejet, du n° 264, un avis favorable au n° 416, un avis de sagesse aux nos 125, 472 rectifié, 172 et 193 rectifié. Elle émet un avis défavorable aux amendements nos 126, 265, 128, 129 rectifié, 130, 267 et 268.
La commission émet un avis défavorable au n° 384.
La commission émet un avis défavorable au n° 385.
La commission émet un avis défavorable au n° 276.
Prise en charge des cotisations des professionnels de santé par l'assurance maladie
Leclerc, Bruguière, Sittler, Férat, B. Fournier, Courtois, Malovry, Desmarescaux Bout, Cantegrit, Trillard, Milon et Gilles, Rozier, Cléach, Couderc et Mélot
Le Menn, Jarraud-Vergnolle, Daudigny, Le Texier, Cazeau, Desessard, Demontès, Campion, Alquier, Printz, Schillinger, Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher, Gillot, San Vicente-Baudrin, Ghali, Teulade
Rapport d'évaluation de la mise sous accord préalable des séjours en SSR
Fixation des tarifs des prestations entre les membres des CHT
Barbier, Detcheverry, Escoffier
Report de l'expérimentation au 1er janvier 2012
Régime d'autorisation expérimental pour les plateaux d'imagerie
Participation de l'Oniam aux expertises diligentées par les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation
Modulation des ajustements de tarifs par région
Barbier, Collin, de Montesquiou, Detcheverry, Escoffier
Rapport du Gouvernement sur une réforme de la responsabilité civile médicale
Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller
Rapport du Gouvernement sur l'assurance de la responsabilité civile des sages-femmes
Renforcement des conditions d'ouverture d'une maison de naissance
Financement des mesures ayant des incidences sur les charges hospitalières
Création d'une dotation de financement des charges de structure des missions de service public hospitalier
Possibilité de sous-traitance dans les pharmacies à usage intérieur
Milon, Gilles, P. Blanc, Laménie, J. Blanc
Précisions relatives aux groupements de coopération sanitaire
Milon, Gilles
Modalités de réalisation de la convergence tarifaire
Intégration des honoraires des médecins dans les tarifs des établissements de santé privés
Correction du différentiel de charges entre catégories d'établissements de santé
Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc, Hermange, Marini, Revet, Mayet
Création d'une dotation de financement des charges de structure de service public hospitalier
Mesures de redressement prises pour compenser un dépassement de l'Ondam
Obligation d'exercice en établissement pour les orthophonistes et masseurs-kinésithérapeutes
Sous-amdt 579
Extension à l'exercice libéral
Financement des mesures salariales touchant la fonction publique hospitalière
Portée des mesures de redressement prises en vue de compenser un dépassement de l'Ondam
Modulation du forfait journalier en soins de suite selon la durée moyenne du séjour dans l'établissement
Publication par la Cnam d'un bilan annuel comparant par région la prévalence des actes
Pharmacie à usage intérieur dans les groupements de coopération sanitaire
Création d'un indice santé hospitalier
Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc, Revet, Sittler
Leclerc, Bruguière, Sittler, Férat, B. Fournier, Courtois, Malovry, Desmarescaux, Bout, Cantegrit, Trillard, Milon, Gilles, Rozier, Gouteyron, Cléach, Couderc, Debré, Mélot
Démarche permettant d'éviter la procédure des objectifs quantifiés de l'offre de soins (Oqos)
Appréciation des Oqos selon les missions de service public et d'accès à des tarifs opposables
Péréquation interrégionale de l'Ondam
Rapport sur les conséquences financières des transferts de patients
P. Dominati, Beaumont, Hermange, Gilles, Sittler, Mayet, Fouché
483 rect. ter
Bilan du dispositif de la CMU en annexe du PLFSS
Convention entre les ARS et le service de santé aux armées
Politique d'intéressement des personnels dans les établissements de santé
Rapport sur la dotation relative à la permanence des soins hospitalière
Jarraud-Vergnolle, Le Menn, Daudigny, Le Texier, Cazeau, Desessard, Demontès, Campion, Alquier, Printz, Schillinger, Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher, Gillot, San Vicente-Baudrin, Ghali, Teulade
Transfert de la gestion des commissions administratives paritaires départementales aux délégations territoriales des ARS
Droit au congé pour maternité, paternité ou adoption
Modalité de désignation des experts par un CHSCT
Statut des aides financières de l'aide sociale à l'enfance au regard des cotisations sociales
Groupements sociaux et médico-sociaux
Evaluation des établissements sociaux et médico-sociaux
Doligé, du Luart, Pinton, de Montgolfier, Huré
Doligé, du Luart, Pinton, de Montgolfier, Leroy, Huré
Réforme des services d'aide à domicile
Pilotage des services de soins de longue durée par la CNSA
500 rect. bis
Création d'un indice social et médico-social mesurant les charges des établissements
Fixation de sous-objectifs aux Ondam médico-sociaux pour le financement de missions d'intérêt général
466 rect. bis
Conventions collectives des établissements sociaux et médico-sociaux
Médicalisation des établissements pour adultes handicapés
Gestion de leur trésorerie par les établissements publics sociaux et médico-sociaux
Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc
Accords d'intéressement dans les établissements privés non lucratifs
Répartition des recettes de la contribution solidarité autonomie au sein du budget de la CNSA
Rapport au Parlement préalable à la correction en fin d'année de l'objectif global de dépenses
Fongibilité entre les sous-objectifs de l'Ondam
Coefficients correcteurs liés aux écarts de charges entre catégories d'établissements
Hermange, Kammermann, Procaccia, Rozier, Laménie, Milon, Lardeux
Prise en compte de coefficients correcteurs géographiques dans la tarification des établissements
Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc, Sittler, Revet
502 rect. ter
Rapport du Gouvernement sur la répartition entre Etat et départements des dépenses de médicalisation des Ehpad
Rapport du Gouvernement sur la prise en charge par l'assurance maladie des intérêts d'emprunt contractés par les foyers d'accueil médicalisés dans le cadre de leurs investissements immobiliers
Rapport au Parlement sur les écarts de charges financières entre catégories d'établissements
Prolongation de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins
Prolongation de l'expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des Ehpad
Sécurisation des dotations des établissements participant à l'expérimentation
Suppression des dispositions prévoyant la généralisation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins à compter de 2013
Rapport du Gouvernement sur les modifications de périmètre de l'Ondam liées à la réintégration des médicaments dans le forfait soins
Rapport au Parlement sur les écarts de charges entre les différentes
catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux
Rapport au Parlement sur la procédure d'agrément des conventions collectives dans le secteur social et médico-social
Article additionnel après l'article 43 septies
Conditions d'exercice des professionnels libéraux au sein des Ehpad
Statut des interventions des professionnels libéraux au sein des Ehpad au regard des cotisations sociales
Hermange, Kammermann, Procaccia, Rozier, Lardeux
Actions de formation professionnelle continue ou d'accompagnement
vers le retour à l'emploi durant un arrêt maladie
Dotations pour 2011 des régimes obligatoires d'assurance maladie au fonds d'intervention pour la qualité
et la coordination des soins, au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés,
à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes
et des infections nosocomiales, à l'établissement de préparation
et de réponses aux urgences sanitaires et aux agences régionales de santé
Suppression de la dotation à l'Eprus
Augmentation de la dotation aux ARS
Rapport sur la création d'un fonds dédié aux nouvelles formes d'organisation professionnelle
Fongibilité des crédits des parts régionales du fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés et du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins -
Utilisations diverses de ressources de l'assurance maladie
Restitution à l'assurance maladie des crédits déchus du Fmespp
Diminution de la dotation du Fmespp à hauteur des crédits déchus
Fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie et de ses sous-objectifs
Réduction du sous-objectif de soins de ville
Payet, Deneux, Amoudry
Prise en compte des conséquences financières de la réforme du statut des infirmières
Rapport sur la prise en compte de la gratification des stages pour la détermination du droit à pension
Rapport sur la prise en compte du RSA « jeunes » pour la détermination du droit à pension
Rapport sur l'ouverture du droit à pension de réversion aux personnes liées par un Pacs
Rapport sur la suppression de la condition d'âge pour la majoration de la pension de réversion
Rapport sur l'extension de la revalorisation du minimum vieillesse
Rapport sur l'extension du droit à pension de réversion aux personnes liées par un Pacs
Création d'un comité de pilotage des régimes de retraite des médecins libéraux
Rapport sur la validation des périodes d'études
Rapport sur la prise en compte du RSA pour la détermination du droit à pension
Mise en réserve des sommes affectées au fonds de réserve pour les retraites jusqu'au 1er janvier 2020
Réforme du taux de cotisation des AT-MP
Préjudices indemnisables en cas de faute inexcusable de l'employeur
Rapport sur l'inscription du stress post-traumatique dans les tableaux des maladies professionnelles
Rétablissement d'une contribution des entreprises au Fcaata
Avis du conseil de surveillance du Fcaata sur le décret d'harmonisation de condition de prise en charge de l'Acaata
Réparation intégrale du préjudice subi au titre d'un accident du travail
Rapport sur la mise en place du système d'incitation à la prévention des risques prévu pour les entreprises agricoles
Financement par le Fcaata des conséquences pour la branche vieillesse du maintien de l'âge de départ en retraite des personnes éligibles
Contribution au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante
et au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante
Augmentation de la dotation du Fcaata en vue du transfert à la branche vieillesse
Augmentation de 35 millions du budget de la branche AT-MP pour le financement des mesures relatives à la flexibilité
Rapport sur l'évolution du Fcaata
Maintien de la rétroactivité pour les personnes accueillies en établissement médico-social
Rapport sur l'allocation de rentrée scolaire
Mise sous condition de ressources du complément de libre choix d'activité
Prêt à l'amélioration de l'habitat pour les assistantes maternelles travaillant en Mam
Variation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction du cycle d'études
Expérimentation de l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel
Codification du fonds national de financement de la protection de l'enfance
Doligé, Pinton, du Luart, de Montgolfier, Leroy, Huré
Rapport sur les contrats enfance-jeunesse
Rapport sur les conditions d'indemnisation du congé de maternité des femmes travaillant par intermittence
Rapport sur le congé d'accueil de l'enfant
Rapport sur l'ouverture des allocations familiales dès le premier enfant
Rapport sur le déplafonnement de la prestation de service unique
Conditions de versement des allocations familiales en cas d'intervention de l'aide sociale à l'enfance
Obligation de consultation du président de conseil général en cas de maintien à la famille des allocations familiales pour des enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance
Versement de l'allocation de rentrée scolaire à l'aide sociale à l'enfance en cas de placement de l'enfant auprès de ce service
Rapport sur l'exonération de la cotisation transport pour les associations reconnues d'utilité publique
Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission poursuit l'examen des amendements sur le projet de loi n° 84 (2010-2011), adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.
M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Le Gouvernement présente six amendements en seconde délibération. Le premier vise à revenir sur le vote de l'amendement de la commission n° 50 à l'article 12 qui avait pour objet de geler le point de sortie des allégements généraux à 1,6 fois le Smic pour sa valeur au 1er janvier 2010. Les cinq suivants effectuent, en conséquence de celui-ci, des coordinations dans les prévisions de recettes et les tableaux d'équilibre des articles 24, 25, 26 et 29.
Mme Muguette Dini, présidente. - Si le rapporteur général en est d'accord, je propose que la commission émette un avis de sagesse sur l'ensemble de ces amendements.
La commission a donné un avis de sagesse aux amendements A1 à A6 du Gouvernement.
Procédure d'indemnisation des victimes d'une infection par le virus de l'hépatite C
résultant d'une transfusion sanguine
Maintien des pouvoirs de recours de l'établissement français du sang (EFS)
Diminution de la dotation de l'Oniam et création d'une dotation à l'EFS
Participation de l'assurance maladie au financement du réseau Antares
Dotation du fonds national de prévention de la pénibilité

References: l'article 71
 l'article 40

L'article 2
 l'article 2
 l'article 1
 l'article 36
 l'article 37
 l'article 43
 l'article 12