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Timestamp: 2018-12-12 05:34:27+00:00

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﻿ SENTENCIA T-42 DE FEBRERO 1 DE 2007
SENTENCIA T-42 DE 01 DE FEBRERO DE 2007
CONTENIDO:AFILIACIÓN DE LOS PADRES COMO BENEFICIARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. SE PERMITE QUE LOS PADRES, AUN CUANDO EL COTIZANTE TENGA DENTRO DE SU AFILIACIÓN A SU CÓNYUGE Y/O HIJOS, SEAN AFILIADOS COMO MIEMBROS ADICIONALES DEL GRUPO FAMILIAR PAGANDO UNA SUMA MENSUAL DETERMINADA POR LA LEY.
TEMAS ESPECÍFICOS:BENEFICIOS EN EL SISTEMA DE SALUD, AFILIACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN SALUD, BENEFICIARIO DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Sentencia T-42 de febrero 1º de 2007
Sentencia T-042 de 2007
Ref.: Expediente T-1432833
Acción de tutela instaurada por Luis Belarmino Burgos Riascos contra Saludcoop EPS
dentro del trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Primero Penal Municipal de San Juan de Pasto en el asunto de la referencia.
a) El señor Luis Belarmino Burgos, quien tiene 73 años, se encuentra afiliado al sistema de seguridad social en salud, en calidad de beneficiario de su hija María Sixta Burgos desde mayo de 2001.
b) Desde mayo de 2001 y hasta octubre de 2004, la citada señora Burgos hizo los aportes a seguridad social en salud de manera oportuna a una EPS.
c) A partir de octubre de 2004, la señora Burgos cambió su vinculación laboral y procedió a seguir pagando sus aportes en salud a Saludcoop EPS. Sin embargo, el nuevo empleador incumplió su obligación en relación con la cancelación de los aportes de sus empleados y no canceló al sistema de salud a pesar de hacer las retenciones respectivas. Como consecuencia de esta situación se cursa en la actualidad un proceso penal en contra del empleador de la señora Burgos.
d) Habiendo detectado la anomalía anteriormente descrita, la señora Burgos procedió a renovar su afiliación a Saludcoop EPS a partir del mes de julio de 2005
e) Con posterioridad a esta última fecha, el señor Luis Belarmino Burgos empezó a sufrir deterioro en su salud, lo que hizo que requiriera atención médica especializada. Con base en los exámenes que se le hicieron, su médico tratante, Dr. Wertino Pabón —cirujano cardiovascular adscrito a Saludcoop EPS—, le diagnosticó una insuficiencia cardiovascular aórtica, por lo que determinó realizarle un procedimiento quirúrgico de cambio de válvula aórtica; lo anterior, según constancia expedida por el mencionado galeno el día 4 de abril de 2006.
f) Hecha la solicitud de prestación del servicio por parte del accionante, la entidad demandada, expidió la autorización de servicios 2230230 de 5 de abril de 2006, en la cual determinó que el costo de la operación debe ser compartido entre Saludcoop y el señor Burgos en un porcentaje del 46% y el 54% respectivamente.
g) El día 4 de abril de 2006, el accionante solicitó a su EPS la realización del procedimiento quirúrgico sin consignar el 54% del costo de la operación.
h) En respuesta a la solicitud descrita, el 18 de abril de 2006, la EPS demandada informó que existía una irregularidad en la afiliación del accionante como beneficiario de su hija María Sixta Burgos, la cual consistía en que esta tiene como beneficiario a su hijo Edwin Alejandro Burgos, lo que dejaría sin cobertura al señor Luis Belarmino Burgos, salvo que este sea incluido dentro del sistema como beneficiario adicional, para lo cual tendría que hacer un pago extra. Por lo anterior, Saludcoop EPS negó la solicitud del demandante.
i) Aduce el accionante que no tiene la capacidad económica para hacer efectivo el pago que le exige la EPS, pues, en primer lugar, es una persona de la tercera edad que no ejerce ninguna actividad laboral que le genere ingresos y, así mismo, por no poseer bienes de los cuales pueda disponer para obtener los recursos económicos necesarios para su tratamiento.
El señor Luis Belarmino Burgos, por intermedio de apoderado, solicita la protección de sus derechos fundamentales a la vida, integridad física, salud, seguridad social y vida digna, esto, mediante la orden a Saludcoop EPS de realizar el procedimiento quirúrgico requerido por el accionante sin hacerle exigible el pago de suma alguna; así mismo, previniendo a la EPS accionada para que en lo sucesivo no se abstenga de suministrar los medicamentos y/o tratamientos clínicos necesarios formulados por el médico tratante.
Dando respuesta a la acción de tutela bajo estudio, Saludcoop EPS adujo que el motivo de la desafiliación del señor Luis Belarmino Burgos se dio porque su cotizante, María Sixta Burgos, tiene afiliado como beneficiario directo a su hijo Edwin Alejandro Burgos, por lo que el accionante no tendría cobertura familiar en el SGSSS como beneficiario directo. Así las cosas, expresa la entidad demandada, la obligación de prestar los servicios de salud al accionante no es de Saludcoop EPS, sino del Estado, en caso en que el señor Burgos no tenga la capacidad económica para pertenecer al régimen contributivo. En efecto, afirma la entidad demandada que según el artículo 34 del Decreto 806 de 1998 el grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por los padres, únicamente cuando aquel no tenga cónyuge, compañero(a) permanente o hijos. Como en el caso en comento, la cotizante tiene afiliado a su hijo, afirma la EPS accionada, no hay lugar a afiliación del señor Burgos, salvo que se pague un costo adicional, esto en virtud del artículo 40 del Decreto 806 de 1998.
Dado lo anterior, considera la accionada, sus actuaciones no vulneran ninguno de los derechos fundamentales del accionante, ya que el señor Burgos no se encuentra afiliado a esa EPS.
Por otra parte, la accionada expresó que, teniendo en cuenta la naturaleza subsidiaria de la acción de tutela, el presente proceso debe tornarse improcedente, pues existen otros mecanismos judiciales para hacer valer los derechos del accionante, a saber, la jurisdicción laboral ordinaria (L. 362/97)
Visto lo anterior, Saludcoop EPS solicita se deniegue el amparo solicitado en la presente acción y, subsidiariamente que se vincule al Sisbén para que en el caso de que el accionante no cuente con los recursos suficientes, proceda a afiliarlo.
a) Poder especial otorgado por Luis Belarmino Burgos a David Jorge E. Cruz, para que actúe como su apoderado en la presente acción de tutela. (fl. 14, cdno. 2).
b) Copia del escrito de petición presentado por Luis Belarmino Burgos el día 10 de abril de 2006, mediante el cual se solicitó a Saludcoop EPS el pago total del costo de la operación que fue prescrita por el Doctor Wertino Pabón B. médico adscrito a la EPS citada. (fl. 5, cdno. 2).
c) Copia de la respuesta emitida por Saludcoop EPS a la petición descrita en el literal anterior. (fl. 9 y ss., cdno. 2).
d) Concepto médico del doctor Wertino Pabón B y Fotocopia de la autorización de servicios 2230230 expedida por Saludcoop EPS (fls. 12 y ss., cdno. 2).
e) Documento suscrito por el doctor Wertino Pabón Burbano, en donde se manifiesta que es médico cirujano cardio- vascular adscrito a Saludcoop EPS; además, se describe el procedimiento requerido por el señor Burgos y se afirma que dicho tratamiento es la única posibilidad que se le puede ofrecer para salvaguardar su integridad. (fl. 41, cdno. 2).
El conocimiento del presente asunto correspondió al Juzgado Primero Penal Municipal de San Juan de Pasto, el cual, por sentencia única de instancia, decidió declarar improcedente la acción de tutela.
Para lo anterior, entendió el a quo que no se había probado el vínculo contractual entre el accionante y la EPS demandada. Al haber esta controvertido dicho vínculo contractual, encontró el juez de instancia la necesidad de que se allegara la prueba conducente para demostrar dicho convenio. Como no encontró dentro de las pruebas aportadas al expediente ningún documento que lo acreditara, entendió el juez de conocimiento que la presente acción no debía proceder.
Remitido el expediente a esta corporación, la Sala de Selección, mediante auto del cinco (5) de octubre de dos mil seis (2006), dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
De conformidad con los antecedentes expuestos con anterioridad, esta corporación deberá resolver los siguientes problemas jurídicos: (i) ¿Hay vulneración a los derechos fundamentales a la salud, integridad física y seguridad social de una persona de 73 años y escasos recursos, cuando la EPS a la cual se encuentra afiliada como beneficiaria, condiciona la operación cardiovascular que requiere al pago de un porcentaje de su costo y, (ii) ¿se vulneran los derechos fundamentales de esa persona si, además, la EPS demandada expone como razón para la negación de la prestación del servicio que quien lo necesita no se encuentra adecuadamente afiliado, pero se sabe que esta condición vino a ser enunciada por la EPS solo en el momento en que se hizo la solicitud del tratamiento?
Para dar solución a los problemas jurídicos planteados, esta Sala se dispondrá a analizar, en primera medida, lo relativo a la afiliación al sistema general de seguridad en salud, observando allí lo previsto por la ley en el caso particular de la afiliación de los padres como beneficiarios; en segundo lugar, se estudiará la jurisprudencia existente y aplicable al caso, particularmente lo relativo a la exigencia del cubrimiento de pagos moderadores y pagos compartidos cuando la incapacidad para cubrir estos es evidente; en tercer lugar, se mirará lo que tiene que ver con la prueba de la incapacidad económica para asumir dichos costos. Acto seguido, se hará aplicación de lo anterior al caso concreto.
Descripción y análisis de las normas aplicables la afiliación de los padres como beneficiarios dentro del sistema general de seguridad social en salud: permisibilidad condicionada
El Decreto 806 de 1998, -por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de seguridad social en salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional-, en su artículo 26 expresa que: “Las personas con capacidad de pago deberán afiliarse al Régimen Contributivo mediante el pago de una cotización o aporte económico previo, el cual será financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y su empleador”.
Así, entiende la norma, “[s]erán afiliados al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud: 1. Como cotizantes: a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país; (…) 2. Como beneficiarios: Los miembros del grupo familiar del cotizante, de conformidad con lo previsto en el presente decreto”.
En relación con la cobertura familiar, el decreto ídem dispone en su artículo 34, relativo a la cobertura familiar, que “[e]l grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por: a) El cónyuge; b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años; c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado; d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado; e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado; f) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente artículo; g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de este. PAR.—Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia” (negrillas y subrayas fuera del texto).
De lo anterior se desprende, en principio, que los padres del afiliado cotizante solo pueden ser incluidos dentro del sistema de seguridad social en salud en el régimen contributivo cuando el cotizante no tenga dentro de su plan de afiliación al cónyuge, compañero(a) permanente y/o a los hijos. Sin embargo, en concordancia con la normatividad ya citada, el Decreto 1703 de 2002, por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el sistema general de seguridad social en salud, además de lo ya dicho, permite que los padres, aun cuando el cotizante tenga dentro de su afiliación a su conyuge y/o hijos, sean afiliados como miembros adicionales del grupo familiar pagando una suma mensual determinada por la ley. En efecto, así lo contempla en el artículo 7 del mencionado decreto:
“Los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, de que trata el artículo 40 del Decreto 806 de 1998, solo podrán ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, siempre que el cotizante pague en forma mensual anticipada a la entidad promotora de salud, un aporte equivalente en términos de las unidades de pago por capitación fijadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que correspondan al grupo etáreo y zona geográfica de influencia al que pertenece el beneficiario adicional, de acuerdo con la siguiente tabla:
Grupos etáreos número de UPC (1) a pagar
Adicionalmente el afiliado cotizante, respecto de los cotizantes dependientes será responsable del pago del valor mensual definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para la financiación de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y de un valor destinado a la subcuenta de solidaridad. Este último equivaldrá al 10% de la sumatoria del valor que resulte de sumar las UPC a pagar de acuerdo con su grupo etáreo fijadas en la tabla más el valor de promoción y prevención…” (negrilla y subrayas fuera del texto).
Expuesto todo lo anterior, se entiende que a pesar de existir una regla general dada por la ley que permite la afiliación de los padres como cotizantes dependientes o afiliados beneficiarios al sistema general de seguridad social en salud, esta es de carácter condicionado, pues para que esto sea posible se requiere que, o bien el afiliado cotizante no tenga como beneficiario dentro de su plan de afiliación al conyuge, compañero(a) permanente y/o hijos, o bien, que aun estando estos afiliados, se pague una suma mensual determinada por la ley para que los padres sean incluidos como miembros adicionales del grupo familiar.
La exigencia del cubrimiento de cuotas moderadoras y pagos compartidos cuando la incapacidad del usuario para cubrirlos es evidente, no puede ser una barrera para la prestación del servicio. Reiteración de jurisprudencia
El artículo 48 de la Constitución Política de Colombia establece que “la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley”. De igual forma, el artículo 49 superior establece que “la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma”. Así, en virtud del texto constitucional señalado se entiende que, recae en cabeza del Estado la función de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como la de establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer la vigilancia y control sobre las mismas. Igualmente, el constituyente asignó a la ley la labor de señalar las condiciones en las cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
Para regular este ámbito en el orden legal y cumplir así las funciones descritas en el acápite anterior, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, creando el llamado sistema de seguridad social integral (2) , el cual propende por ampliar la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, aquellos sin la capacidad económica suficiente para acceder al sistema, con fundamento en el principio de la solidaridad (3) .
De otro lado, en razón del principio constitucional de la eficiencia se busca la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente (4) . Con fundamento en este principio, el legislador estableció las llamadas cuotas moderadoras y copagos con el fin de racionalizar el uso de los servicios de salud, consagrados expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollados principalmente en los Decretos 2357 de 1995 y 050 de 2003 y en el Acuerdo 030 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Así, de conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan obligatorio de salud (5) . Sin embargo, para garantizar el acceso de la población más vulnerable a los servicios de salud, los Decretos 2357 de 1995 y 050 de 2003 establecieron que el monto de dicho pagos debe ajustarse a la situación socioeconómica de los usuarios, para lo cual se fijaron las siguientes reglas, a saber: 1. En el régimen subsidiado: a) la población clasificada en el nivel 1 del Sisbén debe cancelar el 5% de los servicios que recibe, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente; b) la población clasificada en l nivel 2 debe cancelar el 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; y c) la población clasificada en el nivel 3 debe pagar hasta un máximo del 30% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes. En los tres casos los límites previstos son para un mismo evento de atención (D. 2357/95). 2. Por su parte, en el régimen contributivo, el pago compartido es exigible de manera particular, cuando el afiliado no cumple con las semanas exigidas para algunos tipos determinados de procedimientos (6) ; así, el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, dispone: “Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.
“De lo anterior se deduce que, el legislador al fijar el régimen legal del servicio público de seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1.993 encontró procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un mecanismo destinado, como lo señala el mismo artículo 187, a: “racionalizar el uso de servicios del sistema”, como una forma de inducir a los usuarios a recurrir al servicio únicamente en los casos realmente necesarios, a fin de lograr la eficiencia en la prestación del servicio” (7) .
Empero lo anterior, reiterada jurisprudencia de esta Corte ha establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y pagos compartidos no puede constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la población más pobre (8) . En efecto, cuando los afiliados no tienen la suficiente capacidad económica para cubrir las cuotas moderadoras o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto costo y requieren los servicios de salud con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las empresas promotoras de salud les niegan la atención médica necesaria, esta entidad ha entendido que los derechos fundamentales de las personas deben primar sobre cualquier otro tipo de derechos (9) , por lo que, ante el conflicto anteriormente descrito es claro que en estas situaciones debe inaplicarse la legislación y ordenar la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4º de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos fundamentales de los individuos y, cuando so pretexto del cumplimiento de aquella se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo (10) .
Siguiendo ese orden de ideas, esta Corte ha consagrado en su jurisprudencia unos requisitos para que proceda la inaplicación de la normatividad referente a pagos compartidos y cuotas moderadoras, toda vez que iría en contravía de la eficacia de la ley que aquella procediera de manera automática en todo momento. Tales condiciones han sido definidas de la siguiente manera:
“(i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a estos le cobre, con autorización legal, la EPS y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento” (11) .
Prueba de la incapacidad económica para asumir los copagos y cuotas moderadoras. Reiteración de jurisprudencia
Expuesto lo anterior, esta Corte procederá entonces a analizar lo dicho jurisprudencialmente respecto de la prueba de la incapacidad económica para que los pagos compartidos y cuotas moderadoras no sean exigidos.
La jurisprudencia constitucional ha acogido el principio general establecido en la legislación procesal civil colombiana referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que la manifestación de no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que, por tanto, invierte la carga de la prueba en el demandado, quien deberá, entonces, probar en contrario (12) .
Así mismo, en materia de incapacidad económica la Corte Constitucional ha establecido que: (i) no existe una tarifa legal para su prueba, pues, para la corporación, esta puede verificarse a través de cualquier medio probatorio, incluyendo la presunción judicial de la incapacidad, y (ii) se aplica la presunción de buena fe establecida en el artículo 83 de nuestra Carta Política. En este sentido, esta entidad dijo:
“(i) Sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad” (13) .
En virtud de los antecedentes vistos y de los enunciados normativos anteriormente descritos, será menester para esta Corte determinar la procedencia y prosperidad de la presente acción. En primer lugar, como anotación previa, deberá observarse, a la luz de lo esgrimido por el juez único de instancia en el asunto de la referencia, la presunta inexistencia del vínculo contractual entre el señor Luis Belarmino Burgos y Saludcoop EPS.
En efecto, el Juez Primero Penal Municipal de San Juan de Pasto declaró improcedente la presente acción, pues entendió que no aparecía dentro del expediente prueba alguna que corroborara el vínculo contractual entre las partes de este caso. Así, afirmó: “En conclusión, ante la negativa de la EPS accionada de reconocer al actor la calidad de afiliado y dado que este, (sic) a pesar de actuar mediante apoderado judicial, no aporta prueba siquiera sumaria de ostentar esa condición, el juzgado tiene que para la EPS accionada no le asiste obligación de atender los requerimientos de salud del señor Burgos Riascos. (En ese orden de ideas, la mejor solución, será declarar improcedente la acción de tutela por carencia de prueba de la vulneración denunciada…)”.
Al respecto esta Corte debe decir que el problema jurídico planteado por el a quo carece de precisión conceptual, toda vez que lo que debe determinarse no es la relación contractual entre el señor Burgos y la EPS demandada, sino la vinculación de aquel como afiliado beneficiario. En este orden de ideas, el vínculo contractual a probar, debió ser el celebrado, no por el afiliado beneficiario, sino por el afiliado cotizante con la EPS. En efecto, las normas que rigen lo relativo a la vinculación de las personas al sistema general de seguridad social en salud crean derechos y obligaciones en cabeza de quienes son parte dentro del contrato, sin desconocer que este puede también tener efectos en relación con terceros. Así, se tiene que las obligaciones principales de las partes dentro de este tipo de contratos se dividen en: (i) por un lado, el deber de las EPS de prestar la asistencia que requieran sus afiliados y, (ii) por el otro, la obligación, en cabeza del afiliado cotizante, de efectuar las cotizaciones que correspondan en aras de garantizar los principios de solidaridad y eficiencia del sistema (14) . De esta forma, procurar, como lo intenta el juez de instancia, encontrar un vínculo contractual independiente entre el afiliado beneficiario y la EPS, carece de sentido, pues el mismo no puede existir jurídicamente. Así, en virtud del contrato, único, celebrado por el afiliado cotizante, este adquiere derechos y contrae obligaciones frente a la EPS; en cambio, el cotizante dependiente o afiliado beneficiario solo adquiere derechos y no contrae obligaciones.
Por lo anterior, lo que deberá establecerse es si, en virtud del vínculo contractual existente entre la señora María Sixta Burgos y Saludcoop EPS, el señor Luis Belarmino Burgos tiene la calidad de beneficiario de la nombrada señora. Esta Sala entiende que existe prueba fehaciente sobre la existencia de una afiliación del demandante como beneficiario; lo anterior se constata, según la autorización de servicios 2230230, suscrita por un funcionario de Saludcoop EPS, mediante la cual se autorizó el procedimiento requerido por el accionante, en donde se reiteró, de igual forma, su condición de afiliado beneficiario de la señora María Sixta Burgos (15) .
Encuentra esta Sala que existe una contradicción entre lo afirmado en dicho documento y lo posteriormente expuesto en la contestación de la demanda, en donde la accionada manifiesta que el señor Burgos no se encuentra afiliado. Sin embargo, tendrá que dársele más fuerza a la primera afirmación, la cual consolida la inclusión del señor Burgos dentro del conjunto de afiliados a la EPS Saludcoop, si se tiene en cuenta que esta entidad, en la misma autorización, aceptó el pago compartido, sometiéndose ella al pago del 46% del valor total del tratamiento requerido por el demandante.
A este respecto, teniendo en cuenta lo dicho en las consideraciones generales de esta sentencia en relación con la afiliación de los padres como beneficiarios, esta Sala, en principio hallaría razón a la afirmación de la entidad demandada, referente a la afiliación errónea del señor Burgos, pues en efecto, tal y como lo aduce Saludcoop EPS esta afiliación no cumple con los parámetros exigidos para la adecuada vinculación al sistema, ya que, además de que la señora María Sixta Burgos tiene como beneficiario a un hijo (faltando así a la primera condición dada por la ley (16) ), tampoco ha pagado el valor extra que exigen las normas aplicables para su vinculación como beneficiario adicional (17) . Empero lo anterior, la EPS demandada ha incurrido en el grave error de no haber dado a conocer la situación del aquí demandante dentro de su sistema de afiliación, sino solo en un momento de emergencia extrema como el que se presenta, dando lugar a que, tanto la afiliada cotizante, así como el señor Burgos, en su condición de beneficiario, acudieran al sistema basados en una confianza legitima, la cual amerita protección, con fundamento en lo dispuesto en el artículo 83 superior y lo enunciado por la jurisprudencia de esta corporación. No obstante, advirtiendo que, dado que ya se conoce la situación irregular presentada en la afiliación del señor Burgos, en el futuro, una vez prestado el tratamiento quirúrgico de que trata esta acción, la situación del demandante como afiliado beneficiario al sistema general de seguridad social en salud deberá ceñirse a las disposiciones legales y reglamentarias aplicables atrás mencionadas, para obtener la correspondiente prestación de servicios.
Visto lo anterior, esta Sala entrará a analizar si en el caso sub judice se presentan los requisitos dados por la jurisprudencia constitucional para la prosperidad de la solicitud base de esta acción, a saber, la no aplicación del pago compartido al que se está condicionando la operación requerida por el demandante.
Como se vio en los enunciados normativos de esta sentencia, la exigencia del cubrimiento de cuotas moderadoras, o para el caso concreto, pagos compartidos cuando la incapacidad del usuario para cubrirlos es evidente, no puede ser una barrera para la prestación del servicio, pues si bien la legislación aplicable determinó su aplicación en procura de ampliar la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, a aquellos sin la capacidad económica suficiente para acceder al sistema, con fundamento en el principio de la solidaridad, también es cierto que dicha exigencia no puede ser motivo para desconocer los derechos fundamentales de las personas. Así, la jurisprudencia determinó unos requisitos que deben darse en cada caso, para que proceda la inaplicación de la normatividad referente a los ítems mencionados con anterioridad.
En relación con el primero y segundo requisitos, estos son, que la falta del servicio médico o del medicamento vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere y que ese servicio médico o medicamento no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS, respectivamente, esta Sala encuentra que en el caso sub examine se cumplen. En efecto, según consta en el documento suscrito por el médico tratante, doctor, Wertino Pabón Burbano (18) , allegado al juez de instancia, se hace expresa la necesidad y urgencia de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico consistente en el cambio valvular aórtico, con prótesis mecánicas aórtica vs. biológica. Así, en dicho documento afirmó el galeno: “Dicho procedimiento tiene una morbi-mortalidad de 15-10%. En este tipo de patologías el tratamiento quirúrgico es la única posibilidad que se le puede ofrecer a este paciente en conjunto con el tratamiento médico” (negrilla y subrayas fuera del texto). Siendo así, y toda vez que el médico que suscribió dicho documento es el tratante del señor Burgos, esta Sala entiende, como ya se dijo, cumplidos dichos requisitos.
En lo que tiene que ver con el tercer requisito, —el relativo a que el interesado no pueda costear directamente el servicio médico o el medicamento, ni pueda acceder a estos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni pueda pagar las sumas que por acceder a estos le cobre, con autorización legal, la EPS—, esta corporación estima como verdadera la afirmación hecha por el accionante en el escrito de demanda, en el cual se expresa lo siguiente: “Por su precaria situación económica, mi poderdante no puede asumir este costo y de no existir alternativa, el señor Luis Belarmino Burgos se verá en la obligación de prescindir de este procedimiento médico recomendado asumiendo el grave riesgo que esto tiene para su vida…” (19) .
Como se observó en la parte motiva de esta sentencia, la Corte Constitucional ha entendido que la manifestación de no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que, por tanto, invierte la carga de la prueba en el demandado, quien deberá, entonces, probar en contrario (20) . Siendo esto así, y al no haber existido pronunciamiento por parte de la entidad demandada al respecto, el requisito de la incapacidad económica del afiliado cotizante de quien depende económicamente el solicitante se considera cumplido.
En relación con el cuarto requisito, a saber, que el servicio médico o el medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS de la cual se está solicitando el tratamiento, se tiene que, según el documento suscrito por el médico tratante, doctor, Wertino Pabón Burbano presentado ante el juez de conocimiento, aquel hace la afirmación de ser cirujano cardiovascular adscrito a Saludcoop EPS; así mismo, se observa que, el caso concreto del accionante fue presentado en junta médico quirúrgica, la cual también consideró necesario el tratamiento solicitado por el señor Burgos (21) . Por lo anterior, esta Sala entiende cumplido, igualmente, este requisito.
Por todas las razones expuestas, esta Sala revocará la sentencia de instancia y en su lugar tutelará los derechos fundamentales a la vida digna, salud y a la seguridad social, y ordenará que al señor Luis Belarmino Burgos se le presten los servicios médicos requeridos, sin poner como barrera para ello, el pago compartido por el tratamiento a él prescrito. Así mismo, autorizará a Saludcoop EPS para que repita contra el Fosyga por los gastos en los que incurra al dar cumplimiento a esta orden judicial.
1. REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Primero Penal Municipal de San Juan de Pasto, el 16 de junio de 2006 y, en su lugar, CONCEDER la tutela a los derechos fundamentales a la salud, vida digna y seguridad social y vida del señor Luis Belarmino Burgos Riascos, en la acción instaurada por este contra Saludcoop EPS.
2. ORDENAR a Saludcoop EPS que adopte las medidas necesarias en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente sentencia, si aún no lo ha hecho, para la prestación a Luis Belarmino Burgos del tratamiento médico requerido relativo al cambio valvular aórtico, con prótesis mecánicas aórtica vs biológicas, conforme a lo prescrito por el médico tratante, sin que pueda exigírsele el pago compartido. Así mismo, se le previene para que no desconozca en el futuro el mandato constitucional según el cual las cuotas moderadoras y los pagos compartidos no pueden constituir un obstáculo para acceder al servicio de salud, en especial cuando se trata de los derechos fundamentales de una persona sujeto de especial protección constitucional.
3. AUTORIZAR a Saludcoop EPS para que repita contra el Fosyga por los gastos en los que haya incurrido al dar cumplimiento a esta orden judicial.
(1) Unidad de pago por capitación.
(2) El artículo 8º de la Ley 100 de 1993 establece: “El sistema de seguridad social integral es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley”.
(3) El artículo 2º de la Ley 100 de 1993 establece como principio del régimen de seguridad social el de la solidaridad en los siguientes términos: “Solidaridad. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de seguridad social mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables”.
(4) Cfr. artículo 2º de la Ley 100 de 1993.
(5) Cfr. artículo 187 de la Ley 100 de 1993. “Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan obligatorio de salud.
(6) El artículo 61 del Decreto 806 de 1998 consagra: “Períodos mínimos de cotización. Los períodos mínimos de cotización al sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son: grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el plan obligatorio de salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año. Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos-Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año”.
(7) Corte Constitucional. Sentencia C-542 de 1998. Ver también, Sentencia T-517 de 2005.
(8) Ver sentencias T-913 de 2006, T-407 de 2006 y T-1132 de 2001 entre otras.
(9) Ver entre otras sentencias C-265 de 1994 y T-639 de 1997.
(10) Sentencias T-517 de 2005 y T-328 de 1998 entre otras.
(11) Al respecto ver sentencias T-517 de 2005, T-111 de 2005, T-1246 de 2004, T-1213 de 2004, T-908 de 2004, T-740 de 2004, T-617 de 2004, T-058 de 2004, T- 411 de 2003, T-178 de 2002 y T-1204 de 2000 entre otras.
(12) Ver sentencias T-783 de 2006 y T-683 de 2003.
(13) Sentencia T-683 de 2003. Ver también sentencias T-306 de 2005, T-829 de 2004 y T-113 de 2003.
(14) Al respecto ver Sentencia T-527 de 2006. Así mismo, decretos 806 de 1998, y 1703 de 2002 y Ley 100 de 1993.
(15) Ver Cuaderno 2, folio 12 del expediente.
(16) Ver al respecto el artículo 34 del Decreto 806 de 1998.
(17) Ver al respecto los artículos 40 del Decreto 806 de 1998 y 7º del Decreto 1703 de 2002.
(18) Cuaderno 2, folio 41 del expediente de la referencia.
(19) Dicha afirmación también fue hecha en la petición formulada ante la entidad demandada. Al respecto ver cuaderno 2, folios 5 y 6.
(20) Ver sentencias T-783 de 2006 y T-683 de 2003.
(21) Al respecto, ver también el informe de junta de decisiones médico - quirúrgicas del paciente Luis Burgos de fecha 27 de abril de 2006, suscrito por los médicos Wertino Pabón Burbano, Armando Chamorro, Álvaro Aux y Rodrigo Mosquera.

References: artículo 34
 artículo 40
 artículo 26
 artículo 34
 artículo 7
 artículo 40
 artículo 48
 artículo 49
 artículo 187
 artículo 187
 artículo 61
 artículo 187
 artículo 4
 artículo 83
 artículo 83
 artículo 83
 artículo 8
 artículo 2
 artículo 2
 artículo 187
 artículo 61
 artículo 34