Source: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2013-396
Timestamp: 2019-06-27 08:48:34+00:00

Document:
396/2013 Sb. Nález Ústavního soudu ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve věci návrhu na zrušení vyhlášky ...
Aktuální znění 06.12.2013
Nález č. 396/2013 Sb.Nález Ústavního soudu ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13 ve věci návrhu na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013
Částka 154/2013
Ústavní soud rozhodl pod sp. zn. Pl. ÚS 19/13 dne 22. října 2013 v plénu složeném z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Stanislava Balíka, Ludvíka Davida, Jaroslava Fenyka, Jana Filipa, Vladimíra Kůrky, Jana Musila, Jiřího Nykodýma, Vladimíra Sládečka, Kateřiny Šimáčkové a Michaely Židlické o návrhu skupiny 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky, jejichž jménem jedná senátorka MUDr. Alena Dernerová, na zrušení vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, eventuálně na zrušení § 17, přílohy č. 1, přílohy č. 3 části A bodu 1 písm. g) a části B, přílohy č. 4, přílohy č. 5 bodu 5 a přílohy č. 14 vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, za účasti Ministerstva zdravotnictví jako účastníka řízení
II. Vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, se ruší uplynutím dne 31.12. 2014.
1. Ústavnímu soudu byl dne 25. 3. 2013 doručen návrh skupiny 39 senátorů Senátu Parlamentu České republiky (dále jen „navrhovatel“) podle čl. 87 odst. 1 písm. b) Ústavy České republiky (dále jen „Ústava“) a podle ustanovení § 64 odst. 2 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, na zrušení vyhlášky č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, (dále jen „vyhláška“ nebo „úhradová vyhláška“), eventuálně na zrušení § 17, přílohy č. 1, přílohy č. 3 části A bodu 1 písm. g) a části B, přílohy č. 4, přílohy č. 5 bodu 5, přílohy č. 14 a jiných ustanovení úhradové vyhlášky, která budou shledána ústavně nekonformními. Napadená vyhláška je podle navrhovatele v rozporu s čl. 1 a čl. 79 odst. 3 Ústavy a čl. 1, čl. 26 odst. 1, čl. 28, 31 a 36 Listiny základních práv a svobod (dále jen „Listina“). S návrhem byla spojena žádost o přednostní projednání návrhu.
2. Navrhovatel spatřuje porušení čl. 1, a to konkrétně v něm obsaženého zákazu libovůle a svévole a zásady předvídatelnosti coby základních hodnot právního státu, a čl. 79 odst. 3 Ústavy především v tom, že ve srovnání s předchozími léty snížila vyhláška úhrady téměř ve všech segmentech hrazených zdravotních služeb, a to navzdory tomu, že náklady na provoz v roce 2013 prokazatelně porostou. Poskytovatelé zdravotních služeb (dále též „poskytovatelé“) proto očekávali spíše navýšení úhrad, které by alespoň částečně pokrylo zdražení vstupů. I setrvání na stávajících hladinách, což se děje již od roku 2009, je pro ně dlouhodobě neudržitelné. Snížení úhrad ministerstvo nezdůvodnilo, respektive tak neučinilo ústavně konformním způsobem.
3. O změně úhrad nebyli poskytovatelé předem nijak informováni, neboť obsah úhradové vyhlášky, jež nabyla účinnosti dne 1. 1. 2013, byl zveřejněn až publikací předpisu ve Sbírce zákonů dne 31. 12. 2012. Reálně však není skutečná výše úhrad zřejmá ani po jejím vydání. Způsob výpočtu je totiž nastaven tak, že poskytovatelé v řadě segmentů nebudou do poloviny roku 2014 vědět, kolik dostanou zaplaceno za práci odvedenou během roku 2013. Obdrží pouze tzv. předběžné měsíční úhrady, jejichž výši zdravotní pojišťovna stanoví podle úhrad v referenčním období, jímž je období před dvěma lety, ovšem zcela bez vazby na aktuální objem vykázané péče. Podle názoru navrhovatele má nepředvídatelnost několik příčin. U poskytovatelů lůžkové péče je způsob výpočtu úhrady (pomocí 14 vzorců se 45 proměnnými) nastaven natolik složitě a překombinovaně, že bez expertního posouzení není možno matematické vzorce „vyluštit“. Jen úhrada lůžkové péče se skládá z 5 samostatně vypočítávaných složek úhrady a samostatným výpočtem pro každou ambulanci a odborné pracoviště. U nemocnic s 20 ambulancemi by se tak měl výpočet úhrady provádět samostatně ve 25 složkách úhrady pro každou ze 7 zdravotních pojišťoven, což představuje celkem 175 částí úhrady. Kromě toho lze vyhlášku interpretovat různě a do ní dosazené veličiny z ničeho logicky nevyplývají a jsou výrazem libovůle tvůrce vyhlášky. Tento systém tak činí péči poskytovanou nemocnicemi neřiditelnou a možnost vyhovět omezením a regulacím je minimální. Výpočet, oproti předchozím obdobím ještě ztížený, dokáží reálně provést pouze speciálně vybavené instituce, dokonce ani ne všechny zdravotní pojišťovny, a nemocnice nejsou schopny správnost výpočtu úhrady zpětně ověřit. I nejlépe vybavená Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále též jen „Všeobecná zdravotní pojišťovna“ nebo „VZP“) ve výpočtu chybuje a opakovaně jej opravuje, pročež v době podání tohoto návrhu neměla řada nemocnic ještě vypočtenu úhradu za rok 2011 a některé dokonce ani za rok 2010.
5. Ministerstvo vytvořením překombinovaného způsobu úhrady překročilo rámec zákonného zmocnění vyplývajícího ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“). Dle jeho § 17 odst. 5 může Ministerstvo zdravotnictví, nedojde-li k dohodě v dohodovacím řízení, stanovit vyhláškou hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb a regulační omezení. Odstavec 2 téhož ustanovení vyhrazuje smlouvám mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami stanovit způsob provádění úhrady poskytovaných hrazených služeb, jakož i práva a povinnosti účastníků smlouvy, nejsou-li stanoveny zákonem. V rozporu s tím vyhláška stanoví způsob úhrady včetně detailního vymezení jeho jednotlivých složek i práva a povinnosti účastníků smlouvy, což je vyhrazeno jen zákonu nebo smlouvě.
7. Porušení rovnosti v právech, garantované čl. 1 Listiny, spatřuje navrhovatel ve způsobu odměňování neodkladné péče. Pro neodkladnou péči poskytnutou nesmluvními poskytovateli se stanoví hodnota bodu ve výši 75 % běžné úhrady. Taková nerovnost v odměňování stejné práce je dle navrhovatele zcela neodůvodněná. Paradoxně tento typ služby obvykle klade na zdravotnické pracovníky vyšší nároky. Povinnost zdravotních pojišťoven hradit neodkladnou péči poskytovatelům nad rámec dohodnutého objemu péče uložil jak Nejvyšší soud, tak i Ústavní soud. Není zřejmé, proč by měla být tatáž (neodkladná) péče hrazena jednotlivým poskytovatelům různě, navíc když pojem „nesmluvní poskytovatel“ není úplně jasný. Zákon o veřejném zdravotním pojištění ukládá zdravotním pojišťovnám zajistit smluvně péči pro své pojištěnce, nesplnění této povinnosti - řada menších zdravotních pojišťoven nezajišťuje péči po celém území České republiky - ovšem paradoxně bonifikuje 25% snížením úhrady.
8. Další nerovnost vyhláška zavádí výší úhrady podle změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven v jednotlivých krajích uplatněním koeficientu KPp, který ve výpočtu úhrady zohledňuje vedle počtu pacientů skutečně ošetřených i počet pojištěnců pojišťovny v daném kraji. Rozdíly v úhradách stejné péče za jednotlivé pojištěnce jsou pak dány nejen podle zdravotní pojišťovny, ale i podle kraje, ve kterém byli ošetřeni. Největší nerovnost pak působí jen částečné dodržováním principu stejné úhrady za poskytnutou péči, neboť kombinace tzv. technické celostátní základní sazby a individuální základní sazby jako proměnných vede k rozptylu úhrad nemocnicím ve výši 17000 až 39000 Kč u její nejdůležitější složky - lůžkové péče. Obdobně vyhláška zakládá nerovnost u péče nehrazené platbou za diagnózu se základní sazbou výpočtem úhrady na základě individuální ceny bodu odlišné pro každého poskytovatele lůžkové péče.
11. Ministerstvo ve svém vyjádření uvedlo, že pravomoc regulovat vyhláškou objem poskytnuté péče a objem úhrad za ni se opírá o zmocňovací ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, což potvrdil i rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 3067/2010 ze dne 31.7. 2012. Vyhláška respektuje rozsah a meze předmětného zákonného zmocnění a k jejímu vydání ministerstvo přistoupilo z důvodu zde předpokládaného, čili poté, co v dohodovacím řízení nedošlo mezi jeho účastníky k dohodě. Dohodovací řízení pro úhrady na rok 2013 bylo svoláno dne 6. 3. 2012 a ukončeno závěrečným jednáním dne 21. 8. 2012, přičemž k dohodě dospěli jeho účastníci pouze ve třech z jedenácti segmentů zdravotní péče. Tento kladný výsledek jednání byl do vyhlášky převzat. Obecně platí, že výsledkem dohodovacího řízení, které mezi sebou vedou zástupci zdravotních pojišťoven a profesních sdružení poskytovatelů zdravotních služeb, musí být kompromis. Výši plateb nelze nastavit jen s přihlédnutím k zájmu poskytovatelů, neboť proti nim stojí zájem zdravotních pojišťoven a nepřímo i veřejný zájem na zachování stability financování zdravotní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Vyhláška vydaná v případě neúspěšného dohodovacího řízení proto nemusí beze zbytku reflektovat zisk poskytovatelů. Ti nemohou kalkulovat dokonce ani s tím, že budou vždy za každé situace plně uhrazeny i všechny jejich náklady na podnikání. Opačný přístup by při zachování současného počtu poskytovatelů znamenal destabilizaci systému veřejného zdravotního pojištění, který je v propadu 4 mld. Kč. Ve svém důsledku by to vedlo k omezení dostupnosti zdravotní péče, neboť pojišťovny by byly nuceny uzavírat méně smluv. Konečně v roce 2012 se mimořádně přerozdělilo 6 mld. Kč z rezerv zdravotních pojišťoven, čímž byl zajišťovací fond víceméně vyčerpán, takže k podobnému kroku již v roce 2013 nebude možné přistoupit. V této souvislosti ministerstvo poukazuje na nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 ze dne 10. 7. 1996 (N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.), v němž Ústavní soud konstatoval, že systém veřejného zdravotního pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, které získává z pojistného, přičemž objem finančních prostředků na úhradu zdravotní péče jako limitující faktor veřejného zdravotního pojištění je přímo obsažen v čl. 31 Listiny. Ministerstvo respektuje, že poskytovatelé zdravotních služeb mají právo realizovat přiměřený zisk, který je smyslem podnikání, a současně nemohou poskytovat zdravotní péči ke své tíži. Tento účel se ve vyhlášce také promítl. Ovšem současně vyhláška musí odrážet fakt, že systém zdravotního pojištění není schopen ufinancovat proplácení veškerých nákladů poskytovatelů a že zachování systému zdravotního pojištění je veřejným zájmem, který je ministerstvo povinno chránit.
18. Během projednávání věci dospělo plénum Ústavního soudu k závěru, že je žádoucí získat k obsahu návrhu vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, Svazu zdravotních pojišťoven České republiky (dále jen „Svaz zdravotních pojišťoven“ nebo „Svaz“) a Asociace nemocnic České republiky (dále jen „Asociace nemocnic“ nebo „Asociace“) coby reprezentanta poskytovatelů zdravotních služeb.
„Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 117/2006 Sb., zákona č. 245/2006 Sb., zákona č. 261/2007 Sb., zákona č. 298/2011 Sb. a zákona č. 369/2011 Sb.:
(3) Unikátním pojištěncem se pro účely této vyhlášky rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený poskytovatelem zdravotních služeb (dále jen ,poskytovatel‘) v dané odbornosti v hodnoceném nebo referenčním období alespoň jednou, s tím, že není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastních služeb nebo služeb vyžádaných. Pokud byl tento pojištěnec poskytovatelem v dané odbornosti ošetřen v příslušném hodnoceném období nebo referenčním období vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti pouze jednou. V případě sloučení zdravotních pojišťoven se počtem unikátních pojištěnců rozumí součet unikátních pojištěnců zdravotních pojišťoven, které se sloučily. Pokud byl pojištěnec v referenčním období pojištěncem více než jedné zdravotní pojišťovny, do počtu unikátních ošetřených pojištěnců se započítává pouze jednou.
PBro x ------------- x 0,98
1. Pokud poskytovatel dosáhne průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem ,S‘ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období vyšší než 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem ,S‘ podle § 39 odst. 1 vyhlášky, a zvlášť účtovaný materiál v referenčním období, zdravotní pojišťovna může poskytovateli po skončení roku 2013 snížit úhradu o 40 % částky, o niž celková úhrada za uvedené zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál v hodnoceném období překročila takovou úhradu v referenčním období, a to způsoby obsaženými ve smlouvě poskytovatele a zdravotní pojišťovny.
5. ...“
26. Usnesením sp. zn. IV. ÚS 407/99 ze dne 15. 6. 2001 odmítl Ústavní soud jako zjevně neopodstatněnou ústavní stížnost skupiny soukromých praktických lékařů směřující proti opatření Ministerstva zdravotnictví - Výsledkům dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 3. a 4. čtvrtletí 1999. Stěžovatelé tvrdili, že výsledek dohodovacího řízení není v souladu s právními předpisy o cenách, neboť neumožňuje realizovat přiměřený zisk, že nastavení regulačních limitů je staví do nerovného postavení vůči zdravotním pojišťovnám a že byl porušen princip reprezentativnosti, neboť plné moci k zastupování neudělili buď nikomu, anebo je udělili zástupci, který pro regulace nehlasoval. Ministerstvo nemělo výsledky dohodovacího řízení akceptovat a o úhradách měla rozhodnout vláda. Ústavní soud konstatoval, že zmocňovací ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle něhož se hodnota bodu a úhrady zdravotní péče stanoví v dohodovacím řízení, má vůči zákonu o cenách (zákon č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů) povahu speciálního zákona. Smyslem institutu je dosáhnout dohody mezi zdravotními pojišťovnami a skupinami poskytovatelů na vyvážených úhradách ze zdravotního pojištění tak, aby ekonomické požadavky zdravotnických zařízení byly prosazeny při zachování finanční stability systému zdravotního pojištění. V mechanismu dohodovacího řízení je na každém poskytovateli, zda a jak zplnomocní příslušné profesní sdružení k obhajobě svých zájmů. Opomenutí či nečinnost konkrétního poskytovatele v tomto směru nemůže zpochybnit regulérnost celého procesu. Bylo věcí stěžovatelů a jejich profesních sdružení, aby vystupovali v duchu názorového a zájmového konsensu. Pokud došlo v dohodovacím řízení k dohodě na výši úhrad, nemohou se stěžovatelé závazků z této dohody vyplývajících zbavit poukazem na zásah do základních práv.
35. Vzhledem k tomu, že účastníky veřejného zdravotního pojištění jsou povinně v zásadě všechny osoby trvale žijící nebo pracující na území České republiky, je pochopitelné, že právě tento systém má na výdajích na zdravotnictví dominantní podíl. Podle zveřejněných (předběžných) statistických údajů představovaly v roce 2011 výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotnictví částku 225547 mil. Kč z celkové částky 242410 mil. Kč veřejných výdajů, zatímco soukromé výdaje představovaly částku 46376 mil. Kč (srov. Zdravotnictví jako součást národní ekonomiky 2011. Časové řady vybraných finančních ukazatelů. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, s. 33, dostupné na http://www.uzis.cz/system/files/zdrnarekon2011.pdf). Přímé platby za zdravotní výkony, které se navíc v zásadě týkají pouze jejich úzkého okruhu (např. stomatologická péče, estetická chirurgie), přitom představují jen dílčí část posledně uvedené skupiny výdajů, kterou dále tvoří např. platby za léky a zdravotnické prostředky či regulační poplatky. Za těchto okolností není nikterak sporné, že v případě poskytovatelů zdravotních služeb závisí možnost jejich podnikání v rozhodující míře na tom, zda jim za provedené výkony (resp. obecně služby) vznikne nárok na úhradu vůči některé ze zdravotních pojišťoven. Podmínky jejich podnikání pak dotváří regulace výše úhrad hrazených služeb, ke které dochází podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění vždy na období kalendářního roku tzv. úhradovou vyhláškou Ministerstva zdravotnictví.
48. Napadená vyhláška má povahu cenové regulace (srov. právní závěry obsažené v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 24/99), která tím, že na základě § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví výši úhrad hrazených služeb, zásadním způsobem ovlivňuje celkové podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb, a zasahuje tak do práva poskytovatelů podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V jejím důsledku jsou totiž jednotliví poskytovatelé ve stanovených případech povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu stanovenou na základě této vyhlášky. Ústavní soud již v minulosti vyslovil, byť formou obiter dicti, že „nezbytnou součástí demokratického právního státu je i ochrana svobody smluvní vůle, jež je derivátem ústavní ochrany práva vlastnického dle čl. 11 odst. 1 Listiny (jehož základním komponentem je ius disponendi). Cenová regulace je proto opatřením výjimečným a akceptovatelným pouze za zcela omezených podmínek“, přičemž „vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů (v dané oblasti výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku. Důsledkem absence této maximy při regulaci cen se“ totiž „může stát znemožnění určité oblasti podnikatelské aktivity a vytvoření státního monopolu, tj. dotčení podstaty a smyslu základního práva, plynoucího z čl. 26 Listiny.“ Je namístě zdůraznit, že smyslem podnikání je právě dosažení zisku. Z ústavně zaručeného práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost sice neplyne právo mít zisk, stát je však povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům reálně usilovat o jeho dosažení. Ve vztahu k předmětu přezkoumávané regulace to znamená nastavit spravedlivě podmínky nákupu zdravotních služeb, a to z hlediska jejich ceny i rovného postavení subjektů smluvního vztahu, chránit svobodnou soutěž mezi nimi a adekvátně vyrovnávat případné deformace.
72. Výše bylo uvedeno, že ačkoliv z práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí, odhlédnuv od případných rizik přirozeně spojených s podnikáním, měly umožňovat (nikoliv zajišťovat) víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr, podle něhož „cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti“ (nález sp. zn. Pl. ÚS 3/2000), se zde uplatní přiměřeně.

References: soud 
 § 17
 čl. 87
 § 64
 zákona č. 182
 § 17
 čl. 1
 čl. 79
 čl. 1
 čl. 26
 čl. 28
 čl. 1
 čl. 79
 zákona č. 48
 § 17
 čl. 1
 § 17
 SbNU 487
 soud 
 čl. 31
 § 17
 zákona č. 48
 zákona č. 117
 zákona č. 245
 zákona č. 261
 zákona č. 298
 zákona č. 369
 § 39
 § 39
 soud 
 soud 
 § 17
 § 17
 čl. 26
 soud 
 čl. 11
 čl. 26