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Timestamp: 2016-10-25 21:05:22+00:00

Document:
Pr�sident Sch�n, Bundesrichter Borella, Meyer, Lustenberger und Fr�sard; Gerichtsschreiber Fessler
H.________, 1923, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann, Unterm�li 6, 6300 Zug,
Kanton Graub�nden, vertreten durch das Justiz-, Polizei- und Sanit�tsdepartement Graub�nden, Hofgraben 5, 7001 Chur, Beschwerdegegner,
Der 1923 geborene H.________ trat wegen epigastrischer Beschwerden und St�rungen der Nahrungsaufnahme mit Gewichtsverlust am 5. April 2000 in das im Kanton Graub�nden gelegene Spital X.________ ein. Die Untersuchungen ergaben ein stenosierendes Magenkarzinom am Pylorus, ein COPD mit Lungenemphysem sowie ein intermittierendes tachykardes Vorhofflimmern. Am 7. April 2000 wurde H.________ operiert ("4/5 Gastrectomie mit Lymphadenektomie entlang der A. hepatica und am Tripus, Rekonstruktion mit Omega-Schlinge und Braun'scher Anastomose, Cholezystektomie" [Bericht vom 3. Mai 2000]).
Am 24. April 2000 ersuchte das Spital um "Kostengutsprache nach Artikel 41.3 KVG" f�r einen station�ren Aufenthalt ab 28. des Monats in der im Kanton St. Gallen gelegenen Klinik Y.________.
Am 26. April 2000 wurde H.________ in beschwerdefreiem Zustand mit reizlosen Wundverh�ltnissen entlassen.
Am 27. April 2000 teilte der Kantonsarzt die Ablehnung des Kostengutsprachegesuches mit. Zur Begr�ndung gab er an, die Behandlung sei auch im Wohnkanton Graub�nden in der Thurgauer-Schaffhauser H�henklinik oder in der Z�rcher H�henklinik in Davos oder allenfalls in der auf der Spitalliste figurierenden ausserkantonalen Reha-Klinik Valens durchf�hrbar.
Mit Verf�gung vom 1. September 2000 best�tigte das Justiz-, Polizei- und Sanit�tsdepartement Graub�nden die kantons�rztliche Ablehnung des Kostengutsprachegesuches.
Die von H.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 13. M�rz 2001 ab.
H.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid sei aufzuheben und "es sei auf Kosten�bernahme f�r den postoperativen Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.________ zu erkennen".
Das Justiz-, Polizei- und Sanit�tsdepartement Graub�nden beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung, desgleichen die als Krankenversicherer von H.________ zum Verfahren beigeladene SWICA Gesundheitsorganisation.
Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht ist letztinstanzlich zust�ndig zur Beurteilung der hier streitigen Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons Graub�nden des Beschwerdef�hrers nach Art. 41 Abs. 3 KVG f�r die Behandlung und den Aufenthalt in der ausserkantonalen Klinik Y.________ vom 28. April bis 16. Mai 2000 (BGE 127 V 140 Erw. 1, 410 Erw. 1 mit Hinweisen). Da auch die �brigen formellen Voraussetzungen erf�llt sind, ist auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Bereich der sozialen Krankenversicherung ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner nach dem Zeitpunkt der Verf�gung (hier: 1. September 2000) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen unber�cksichtigt zu bleiben haben, sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar (BGE 121 V 366 Erw. 1b).
3.1 Die Kosten�bernahme bei station�rer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG geregelt. Danach muss der Versicherer die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 zweiter Satz). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kosten�bernahme nach dem Tarif, der f�r diesen Leistungserbringer gilt (Abs. 2 erster Satz).
3.2 Unter Spital im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG sind Anstalten oder deren Abteilungen zu verstehen, die der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (vgl. dazu BGE 126 V 323) dienen (Art. 39 Abs. 1 KVG).
Das kantonale Gericht hat eine Differenzzahlungspflicht des Kantons Graub�nden f�r die Behandlung und den Aufenthalt des Beschwerdef�hrers in der im Kanton St. Gallen gelegenen Klinik Y.________ vom 28. April bis 16. Mai 2000 in Best�tigung der Departementsverf�gung vom 1. September 2000 verneint. Zur Begr�ndung f�hrt die Vorinstanz aus, dem Versicherten sei mit der Z�rcher und der Thurgauer-Schaffhauser H�henklinik in Davos zumindest ein im Wohnkanton gelegenes und auf der Spitalliste figurierendes Spital offen gestanden. Das Vorbringen, aufgrund einer H�henunvertr�glichkeit sei die Rehabilitation in einer dieser Kliniken unzumutbar gewesen, finde in den Akten keine St�tze. Sinngem�ss selbst wenn und soweit es sich so verhielte, w�re ein Aufenthalt in der auf der Spitalliste des Kantons Graub�nden figurierenden ausserkantonalen Reha-Klinik Valens m�glich gewesen. Der Einwand, eine Rehabilitation in diesem Spital sei zum damaligen Zeitpunkt wegen fehlender freier Betten nicht m�glich gewesen, steche nicht. Nach Aussage des Direktors der Klinik Valens sei n�mlich bei nachgewiesener Dringlichkeit eine Aufnahme auch bei voller Belegung innert relativ kurzer Frist m�glich. Es l�gen somit keine medizinischen Gr�nde vor, die eine Kosten�bernahme durch den Wohnkanton nach Art. 41 Abs. 3 KVG rechtfertigten.
5.1 In BGE 127 V 138 hat sich das Eidgen�ssische Versicherungsgericht einl�sslich zum Begriff der medizinischen Gr�nde (ohne Notfall) im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG sowie zum Umfang der Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ge�ussert, wenn solche gegeben sind. Das Gericht hat entschieden, dass die altrechtliche Ordnung (Art. 19bis Abs. 5 und Art. 23 KUVG sowie die dazu ergangene Rechtsprechung) sinngem�ss auch unter dem neuen Recht gilt.
5.1.1 Es ist - zu Recht - unbestritten, dass H�henunvertr�glichkeit unter Umst�nden einen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG darstellen kann. Selbst wo die H�henlage einer station�ren Behandlung in einem bestimmten Spital nicht grunds�tzlich entgegensteht, kann unter dem Gesichtspunkt der Zweckm�ssigkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) aus medizinischer Sicht die Durchf�hrung der Massnahme in einem anderen ausserkantonalen Spital geboten sein. Voraussetzung sind Vorteile in therapeutischer Hinsicht, unter anderem geringere Risiken, weniger Komplikationen, g�nstigere Prognose betreffend Verbesserung, Erhaltung oder Stabilisierung des Gesundheitszustandes. In diesem Sinne kann vorliegend unter Umst�nden ein medizinischer Grund gegen die Rehabilitation in den erw�hnten H�henkliniken in Davos sprechen. Allerdings muss der therapeutische Mehrwert der ausw�rtigen Behandlung gegen�ber innerkantonalen Alternativen erheblich sein, um die volle Kosten�bernahme durch Krankenversicherer und Wohnkanton im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu rechtfertigen. Bloss minimale, schwer absch�tzbare oder gar umstrittene Vorteile der ausw�rts praktizierten Anwendungen verm�gen keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG abzugeben (BGE 127 V 147 Erw. 5).
Kommen unter dem Gesichtspunkt der Zweckm�ssigkeit mehrere ausw�rtige Behandlungsorte in Betracht, ist grunds�tzlich jener zu w�hlen, welcher sich auf der Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Person befindet. Der Art. 41 Abs. 3 KVG zugrunde liegende unmittelbare Zweck der Planung und interkantonalen Koordination im Spitalbereich (vgl. BGE 127 V 419 Erw. 3b/bb, 123 V 297 Erw. 3b/aa) geht Wirtschaftlichkeits�berlegungen vor.
5.1.2 Weiter kann ein medizinischer Grund auch gegeben sein, wenn keines der �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spit�ler des Wohnkantons der versicherten Person in der Lage ist, die medizinisch indizierte Behandlung innert n�tzlicher Frist durchzuf�hren (RKUV 1991 Nr. K 871 S. 177 f. Erw. 2a und b, 1985 Nr. K 625 S. 116 f. Erw. 2a, RSKV 1982 Nr. 499 S. 178 oben). Dabei f�llt auch ein Platzmangel wegen voller Bettenbelegung in Betracht, sofern in zeitlicher Hinsicht Dringlichkeit gegeben ist (nicht ver�ffentlichtes Urteil N. vom 4. August 1993 [K 29/93]). In diesem Fall musste eine hochschwangere Frau notfallm�ssig in eine Klinik mit Neonatologie-Abteilung eingewiesen werden. Wegen Platzmangels lehnte die n�chstgelegene (innerkantonale) Spezialklinik eine Aufnahme auf der Intensivstation f�r Neugeborene ab. In der Folge wurde die Versicherte in ein anderes ausserkantonales Spital verlegt, wo sie tags darauf eine Tochter gebar. Die Krankenkasse hatte die Kosten f�r Behandlung und Aufenthalt nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu �bernehmen.
5.2 Der Beschwerdef�hrer wurde am 7. April 2000 wegen eines malignen Tumors am Magenausgang operiert. Gem�ss Bericht des R�tischen Spitals X.________ vom 3. Mai 2000 verliefen der Eingriff sowie die postoperative �berwachungsphase auf der Intensivpflegestation komplikationslos. Auf der Abteilung konnte unter intensiver Atemtherapie mit der Mobilisation und dem Kostaufbau begonnen werden. Der Austritt am 26. April 2000 erfolgte in beschwerdefreiem Zustand mit reizlosen Wundverh�ltnissen. Aus onkologischer Sicht waren keine weiteren Therapien indiziert. Zum weiteren Vorgehen hielten die behandelnden Spital�rzte fest, es sei eine Rehabilitation in der Klinik Y.________ vorgesehen. Dieser Aufenthalt diene der Fortsetzung der Mobilisation und auch der Besserung der pulmonalen Situation. Es bestehe aber auch eine schwierige soziale Lage mit einer stark belasteten Ehefrau.
Am 24. April 2000 hatte das Spital um "Kostengutsprache nach Art. 41.3 KVG" f�r den Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik Y.________ ab 28. des Monats ersucht, was der Kantonsarzt als zust�ndige Amtsstelle drei Tage sp�ter indessen ablehnte.
5.3.1 Aus den Angaben im Bericht vom 3. Mai 2000 ergibt sich, dass bei Spitalaustritt am 26. April 2000 keine akute Spitalbehandlungsbed�rftigkeit mehr bestand. Sodann ist davon auszugehen, dass die im �brigen unbestrittene Notwendigkeit einer Rehabilitation bereits mehrere Tage vor der Entlassung feststand. Das Kostengutsprachegesuch vom 24. April 2000 h�tte somit auch etwas fr�her gestellt werden k�nnen und, je nach zeitlicher Dringlichkeit im Hinblick auf einen allf�lligen Platzmangel wegen voller Bettenbelegung an den in Betracht fallenden Behandlungsorten, auch m�ssen.
Es ist nicht bekannt, ob die behandelnden �rzte des Spitals X.________ auch innerkantonale Rehabilitationsm�glichkeiten diskutiert hatten. Ob konkrete Anfragen bei der Schaffhauser-Thurgauer und der Z�rcher H�henklinik in Davos gestartet worden waren, ist aufgrund der Akten ebenfalls nicht ersichtlich. Sollten die betreffenden Kliniken tats�chlich nicht angefragt worden sein, ist darin ein Indiz daf�r zu erblicken, dass die behandelnden �rzte des Kantonsspitals sie zum vornherein nicht f�r geeignet hielten, entweder �berhaupt nicht oder verglichen mit der Klinik Y.________ in bedeutend geringerem Umfang. Dass eine Rehabilitation in dieser Klinik dem pers�nlichen Wunsch des Versicherten entsprach, ist nicht anzunehmen.
5.3.2 Der Bericht vom 3. Mai 2000 sowie das Vorgehen des Spitals bei der - unter dem Gesichtspunkt der Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung an sich dem Versicherten obliegenden - Wahl des Rehabilitationsortes werfen Fragen auf, welche f�r die streitige Differenzzahlungspflicht des Kantons Graub�nden von entscheidender Bedeutung sein k�nnen. In der Tat kann die Frage, ob ein medizinischer Grund f�r die station�re Behandlung in der ausserkantonalen Klinik Y.________ im Sinne des in Erw. 5.1.1 Ausgef�hrten gegeben war, ohne Stellungnahme der behandelnden �rzte des �berweisenden Spitals zu den in Erw. 5.3.1 hievor genannten Punkten nicht in zuverl�ssiger Weise beurteilt werden. Allenfalls sind auch Ausk�nfte der H�henkliniken in Davos sowie der Reha-Kliniken Valens und Y.________ erforderlich. Unklar ist insbesondere auch, inwiefern mit Bezug auf die Rehabilitation zeitliche Dringlichkeit bestand. In diesem Zusammenhang fragt sich, wie die Aussage im Bericht der Klinik Valens vom 22. September 2000 zu verstehen ist, bei Nachweis der Dringlichkeit sei eine Aufnahme innert relativ kurzer Frist m�glich.
5.4 Nach dem Gesagten ist die Sache an das kantonale Gericht zur�ckzuweisen, damit es die notwendigen Erhebungen vornehme und anschliessend �ber die streitige Differenzzahlungspflicht neu entscheide.
Dabei hat die Vorinstanz Folgendes zu beachten. Der Krankenversicherer des Beschwerdef�hrers (SWICA) hat von den Kosten des Rehabilitationsaufenthaltes vom 28. April bis 16. Mai 2000 in der Klinik Y.________ (Tagespauschale: Fr. 410.-) lediglich einen nach dem Tarif f�r Einwohner des Kantons St. Gallen (Tagespauschale: Fr. 187.-) bemessenen Teilbetrag �bernommen. Das entspricht der Regelung gem�ss Art. 41 Abs. 3 KVG. Die SWICA geht somit davon aus, die Rehabilitation in der ausserkantonalen Klinik Y.________ sei medizinisch begr�ndet gewesen. Sollte diese Auffassung sich als unrichtig herausstellen, kommt Art. 41 Abs. 1 dritter Satz KVG zur Anwendung (vgl. BGE 125 V 150 Erw. 2a in fine und 455 oben). Der Krankenversicherer hat dann Kosten entsprechend dem im Wohnkanton Graub�nden des Beschwerdef�hrers geltenden Tarif zu �bernehmen. Gleich verh�lt es sich, wenn die Rehabilitation in der Klinik Valens h�tte erfolgen k�nnen (vgl. BGE 127 V 398). Es ist nicht auszuschliessen, dass die SWICA bei Fehlen medizinischer Gr�nde im Sinne von Art. 41 Abs. 2 (zweiter Satz und lit. b) und 3 KVG bedeutend mehr zu bezahlen hat als sie bisher geleistet hat. Immerhin betrug die Tagespauschale f�r Kantonseinwohner, Allgemeine Abteilung, in der Z�rcher H�henklinik im April/Mai 2000 Fr. 413.-. Der Krankenversicherer ist somit vom Ausgang des Verfahrens in einer Weise betroffen, dass sich die Beiladung zum Verfahren rechtfertigt.
Bei dieser Rechtslage kann offen bleiben, ob das vom kantonalen Recht beherrschte Kostengutspracheverfahren rechtsstaatlichen Anforderungen gen�gt, soweit �berhaupt ein schutzw�rdiges (Feststellungs-)Interesse an einer Pr�fung der insofern erhobenen R�gen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde besteht (Art. 103 lit. a OG; BGE 127 V 149 Erw. 6). Insbesondere braucht nicht n�her gepr�ft zu werden, ob die Ausgestaltung des Verfahrens die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruchs �berm�ssig erschwert oder sogar vereitelt (BGE 123 V 300 Erw. 5). Immerhin ist zu beachten, dass Beteiligte des Kostengutspracheverfahrens, so wie es im Kanton Graub�nden und offenbar auch in anderen Kantonen durchgef�hrt wird, der �berweisende Arzt und die zust�ndige �rztliche Dienststelle des Wohnkantons sind. Die versicherte Person, um die es letztlich geht, steht ausserhalb. Erfolgt die �berweisung in ein Spital ohne volle Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, hat der Patient allf�llige Schadenersatzanspr�che auf dem Zivilrechtsweg geltend zu machen. In diesem Zusammenhang ist unklar, ob dem �berweisenden Arzt �ber die allgemeine Aufkl�rungspflicht (vgl. dazu BGE 119 II 456) hinaus weitere Pflichten gegen�ber der versicherten Person obliegen. Es stellte sich auch die Frage, ob dem Kostengutspracheentscheid der �rztlichen Dienststelle Verf�gungscharakter zukommt oder nicht.
7.1 Gem�ss BGE 123 V 309 Erw. 9 ist im Streit um die Differenzzahlung des Wohnkantons der versicherten Person nach Art. 41 Abs. 3 KVG das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). In jenem Fall standen sich Kanton und Krankenversicherer gegen�ber. Ob Gleiches gilt, wenn, wie vorliegend, die versicherte Person und ihr Wohnkanton als Partei und Gegenpartei am Recht stehen, ist fraglich, kann indessen offen bleiben. So oder anders sind dem unterliegenden Kanton praxisgem�ss keine Gerichtskosten aufzuerlegen (Art. 156 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG sowie BGE a.a.O.).
7.2 Dem Prozessausgang entsprechend hat der Beschwerdef�hrer Anspruch auf eine Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 1 und 3 OG in Verbindung mit Art. 135 OG).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Entscheid vom 13. M�rz 2001 aufgehoben und die Sache an das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden zur�ckgewiesen wird, damit es im Sinne der Erw�gungen verfahre.
Der Kanton Graub�nden hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung (einschliesslich Mehrwertsteuer) von Fr. 2500.- zu bezahlen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und der SWICA Gesundheitsorganisation zugestellt.

References: Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 BGE 
 Art. 41
 BGE 
 Art. 41
 Art. 23
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 BGE 
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 BGE 
in fine
 BGE 
 Art. 41
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 41
e contrario
 Art. 135
 BGE 
 Art. 135