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Timestamp: 2019-07-22 09:21:30+00:00

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BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,515
BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R (https://dejure.org/2005,515)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R (https://dejure.org/2005,515)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 5/04 R (https://dejure.org/2005,515)
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Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Arztgruppen - keine Verpflichtung zur Zuordnung getrennter Honorarkontingente
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Arztgruppen - keine Verpflichtung zur Zuordnung getrennter Honorarkontingente - Entscheidungsspielraum - Reduzierung der Gestaltungsfreiheit
Zulässigkeit der Bildung eines Honorartopfes unter Zusammenfassung aller Facharztgruppen bei der Honorarverteilung; Umfang des Gestaltungsspielraums der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bei der Ausformung des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM); Pflicht zur Orientierung der Honorarverteilung an Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte; Anforderungen an die Rechtfertigung eines Abweichens vom Gebot leistungsproportionaler Verteilung des Honorars und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit bei der Honorarverteilung; Anforderungen an die Verpflichtung der KV zur Bildung fachgruppenbezogener Honorartöpfe für budgetierte und nicht budgetierte Arztgruppen
Geänderte Honorarverteilung: Getrennte Honorarkontingente nicht zwingend
SG Reutlingen, 29.10.2003 - S 1 KA 1561/01
NZS 2006, 336 (Ls.)
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…sog Individualbudgets, BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25; - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Über diese Vorgaben hinaus hat das BSG einen hohen Stellenwert auch dem Ziel beigemessen, eine Punktwertstabilisierung zu erreichen, um dem sog Hamsterradeffekt entgegenzuwirken (dazu zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 18, mwN) und den Vertrags(zahn)ärzten zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertrags(zahn)ärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (sog Kalkulationssicherheit, vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 11, 18, jeweils mwN).
Die den K(Z)ÄVen bei der Ausformung des HVM eingeräumte Gestaltungsfreiheit (hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 9 mwN) erlaubt ihnen zu entscheiden, ob sie allen Vertrags(zahn)ärzten die gleichen Honoraranreize belassen bzw in gleichem Umfang Honorarreduzierungen zumuten oder ob sie den Anreiz, mehr Leistungen zu erbringen, bei größeren Praxen stärker reduzieren wollen als bei kleineren.
§ 85 Abs. 4 SGB V (in der hier anzuwendenden Fassung des GKV-SolG vom 19. Dezember 1998, BGBl I 3853) stellt, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung ausgeführt hat, eine verfassungsgemäße - insbesondere ausreichend bestimmte - Ermächtigungsgrundlage für Beschlüsse der Vertreterversammlungen der K(Z)ÄVen über Honorarverteilungsmaßstäbe dar (…s dazu zuletzt BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 30, 50; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 9).
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25; - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Das hat der Senat in seinem grundlegenden Urteil vom 9. Dezember 2004 nochmals dargelegt (…s BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 27 ff, insbes RdNr 30 und RdNr 50; Verfassungsbeschwerde erfolglos, s BVerfG , Beschluss vom 14. Februar 2006 - 1 BvR 1917/05 -) und jüngst erneut bestätigt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 9 f).
So hat das BSG ausgesprochen, dass für verschiedene Fachgruppen getrennte und honorarmäßig unterschiedlich bemessene Honorartöpfe festgelegt werden können (…zur Gestaltungsfreiheit bei der Bildung von Honorarkontingenten vgl BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 RdNr 15 bis 17; vgl auch zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 11).
Bei der Ausformung des HVM räumt das Gesetz den KÄVen einen Gestaltungsspielraum ein (siehe nur BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 9;… Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 30, 50;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 10).
Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 11;… Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50 f.;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 10).
Eine solche Reaktionspflicht setzt voraus, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegen und die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen sein muss, ferner dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird (BSG…, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 4 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 25; Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 23).
Diese kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 25).
Eine Rechtspflicht zur Schaffung getrennter Honorartöpfe - mithin eine Reduktion des Gestaltungsspielraums des HVM-Normgebers auf Null - kommt aber nur dann in Betracht, wenn jede andere Möglichkeit zur Umsetzung der Honorarverteilung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig wäre, insbesondere, wenn dies die einzige Möglichkeit wäre, den strukturellen Unterschieden Rechnung zu tragen (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 13 und 22).
Bestehen diese Unterschiede in einer unterschiedlichen Tendenz zur Leistungsmengenausweitung, besteht erst dann keine Alternative zur Schaffung getrennter Honorartöpfe, wenn alle anderen Regelungen - wie z.B. Punktwertbegrenzungen je Behandlungsfall, Punktzahlobergrenzen für Leistungskomplexe und fallzahlbezogene Honorarbegrenzungen sowie Individualbudgets - nicht greifen können (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 22).
Das BSG sieht aus diesem Grunde in den Punktwerten, die bis zum Jahr 1999 in den einzelnen Arztgruppen der fachärztlichen Versorgung gezahlt wurden, keine aussagekräftigen Vergleichsparameter für die Vergütung fachärztlicher Leistungen ab dem Jahre 2000 (BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 15).
Denn eine Pflicht der Beklagten, die Strahlentherapeuten in der Honorargruppe der Radiologen zu belassen, hatte nicht bestanden (zur Pflicht zur Bildung von Honorarkontingenten siehe nur BSG, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
Waren die Bestimmungen des HVV der Beklagten also mit den Vorgaben, die der BewA in Ausübung seiner Kompetenz gemäß § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V normiert hatte, nicht vereinbar, so folgt daraus entsprechend den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie, dass die im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen Bestimmungen des HVV rechtswidrig und damit unwirksam waren (…zur Normenhierarchie vgl die Rspr zum höheren Rang der vom BewA beschlossenen Regelungen des EBM-Ä gegenüber Honorarverteilungsregelungen: zB BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 124;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 51 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 12) .
Danach kommt ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (…stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff; SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff;… BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 21;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27;… zuletzt SozR 4-2500 § 85 Nr. 61 RdNr 20).
Eine Reaktionsverpflichtung der Beklagten setzt aber voraus, dass es sich um eine dauerhafte, nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt (…BSGE 83, 1, 5 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23, 25) ; dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen der Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 25) .
Die insoweit maßgeblichen Grundsätze hat der Senat insbesondere im Urteil vom 22. Juni 2005 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17) unter Hinweis vor allem auf die Urteile vom 20. Oktober 2004 (…BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12) und vom 9. Dezember 2004 (…BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 50 ff) aufgezeigt (…vgl auch zuletzt Urteil vom 19. Juli 2006 - B 6 KA 8/05 R -, RdNr 12 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Ob diesen Unterschieden durch sektorale - zB arztgruppenspezifische - Budgets oder auf andere Weise Rechnung zu tragen sei, liege im Ermessen der KZÄV bzw der Vertreterversammlung, wie das Bundessozialgericht (BSG) im Urteil vom 22. Juni 2005 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 17) klargestellt habe.
§ 85 Abs. 4 SGB V (in der hier anzuwendenden Fassung des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes vom 19. Dezember 1998, BGBl I 3853) stellt, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung ausgeführt hat, eine verfassungsgemäße - insbesondere ausreichend bestimmte - Ermächtigungsgrundlage für Beschlüsse der Vertreterversammlungen der K(Z)ÄVen über Honorarverteilungsmaßstäbe dar (s dazu zuletzt BSG…, Urteil vom 8. Februar 2006, SozR 4-2500 § 85 Nr. 23 RdNr 18, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen;… ebenso zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 30, 50; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 9).
Dies hat das BSG bereits früher zu den schematisch einheitlichen Punktmengengrenzen der Degressionsregelungen des § 85 Abs. 4b ff SGB V bezogen auf die verschiedenen Zahnarztgruppen, Allgemeinzahnärzte und Kieferorthopäden, grundlegend ausgeführt (…BSGE 80, 223, 233 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 22 S 144 f), und der Senat hat dies in seinem Urteil vom 22. Juni 2005 allgemein für HVM-Topfbildungen wiederholt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 13 ff).
SG und LSG haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Senats ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V iVm Art. 12 Abs. 1 GG erst dann in Betracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (…vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 127 f, 140;… BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 ff;… BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 21, RdNr 21;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 RdNr 27).
Zur Begründung eines Anspruchs beruft sich die Klägerin zu Unrecht auf die Rechtsprechung des Senats zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV bei einer Punktwertdifferenz von 15 % zwischen den aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen und dem größten Teil der sonstigen Leistungen (…grundlegend BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 186 ff;… daran anknüpfend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 232, bestätigt durch BVerfG Beschluss vom 30.3.2001 - 1 BvR 1491/99 - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 8, RdNr 32 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 23 f).
Für die Mehrleistungen lag rechnerisch dann aber nicht etwa eine "Null-Vergütung" vor; vielmehr wurde in solchen Fällen lediglich das Ausmaß der Vergütungen insgesamt der Höhe nach begrenzt, sodass das auf die einzelne Leistung entfallende Honorar entsprechend der größeren Anzahl erbrachter Leistungen sank (…stRspr, vgl zB BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 13 am Ende; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 18; ebenso zB auch BSG, Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 21/07 B - juris RdNr 12 am Ende).
Prinzipiell ist auch der Parlamentsgesetzgeber dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 iVm Art. 3 Abs. 1 GG, vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 10 f, mwN) verpflichtet.
Es kommt vielmehr darauf an, ob der Normgeber mit der jeweiligen Regelung - einschließlich einer Anknüpfung an die Verhältnisse des Jahres 1996 - Ziele verfolgt, die durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls (…vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 133) oder andere billigenswerte Ziele der Honorarverteilung sachlich gerechtfertigt sind (…vgl BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils RdNr 21; BSG SozR aaO Nr. 17 RdNr 11;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 28).
SG Marburg, 02.07.2008 - S 12 KA 1274/05
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Quartale I - IV/2003 - …
SG Marburg, 16.01.2008 - S 12 KA 1066/06
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Gemeinschaftspraxis - …
SG Marburg, 04.07.2007 - S 12 KA 615/05
Berechnung des Individualbudgets bei belegärztlicher Tätigkeit
SG Mainz, 22.11.2006 - S 2 KA 883/03

References: § 85
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 § 72
 § 87
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 Art. 12
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 Art. 12
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 Art. 3
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 § 72
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