Source: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342019000400436&lng=es&nrm=iso
Timestamp: 2020-08-07 04:56:05+00:00

Document:
https://doi.org/10.21149/9259
Luz Myriam Reynales-Shigematsu, MSc, PhD1
Reina Roa-Rodríguez, MD, MSP2
Jessica L Barrington-Trimis, PhD, MS3
Adriana Blanco-Marquizo, MD, MA4
1Departamento de Investigación sobre Tabaco, Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México.
2Dirección de Planificación, Punto Focal de Control de Tabaco, Ministerio de Salud. Panamá, Panamá.
3Departamento de Medicina Preventiva, Escuela de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California. California, Estados Unidos.
4)Jefe de Unidad, Factores de Riesgo y Nutrición, Departamento de Enfermedades No Trasmisibles y Salud Mental OPS / OMS. Washigton DC, Estados Unidos.
Palabras clave: Uso de tabaco; prevención y control; cigarrillos electrónicos; sistemas electrónicos de liberación de nicotina
Keywords: tobacco smoking; prevention and control; electronic cigarettes; electronic nicotine delivery systems
Los gobiernos de la región de las Américas han demostrado un fuerte compromiso y voluntad política para avanzar en la aplicación de políticas de control de tabaco.1 A diciembre de 2017, 30 países de las Américas son partes2 en el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco (CMCT).3 Sin embargo, a más de 12 años de la entrada en vigor del Convenio se esperaría un mayor y más homogéneo avance. Actualmente, el control de tabaco se enmarca en la agenda mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (ENT)4 y en el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.4.5
La OMS ha seleccionado un grupo de medidas altamente costo-efectivas y de fácil aplicación, aún en entornos de recursos limitados, para la prevención y control de las ENT.6 En el caso del tabaco se han seleccionado cuatro medidas que son parte del CMCT y del paquete MPOWER:* ambientes libres de humo de tabaco; advertencias sanitarias gráficas; aumento de los impuestos y prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. La cantidad de países que han aprobado medidas relacionadas con ambientes libres de humo y advertencias sanitarias excede con creces la cantidad de los que han aprobado prohibiciones totales de la publicidad o alcanzado los niveles de impuestos recomendados por la OMS (el total de impuestos representa más de 75% del precio final de venta o el impuesto específico representa al menos 70% del precio final de venta) (figura 1).7,8
* Clasificación de cumplimiento según criterios establecidos en el Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo; sólo se consideran medidas en su más alto nivel de aplicación.
‡ Ultimo año disponible: 2016
Los casos exitosos de algunos de los países de la región en la aplicación de las medidas de reducción de la demanda demuestran que es posible abatir la epidemia de tabaquismo, sin importar el tamaño o el nivel de ingreso del país.9,10Sin embargo, son numerosos los retos y desafíos que afronta la región para seguir avanzando, y es la industria tabacalera (IT) el principal obstáculo para lograrlo.1 Por ejemplo, en relación con el aumento de los impuestos al tabaco (la medida de control de tabaco individual más rentable y menos implementada en la región), la IT alega que tendrá consecuencias catastróficas para la recaudación fiscal, los empleos y el comercio ilícito, a pesar de la amplia evidencia mundial que indica lo contrario.1,11,12La IT también se transforma y evoluciona, por ejemplo, creando productos con cápsulas de sabor para captar el nuevo mercado de niños y adolescentes,13 así como dominando el mercado de los sistemas electrónicos de liberación de
nicotina y similares sin nicotina (conocidos en general como “cigarrillos electrónicos”) y, recientemente, lanzando los productos de tabaco calentado, presentándolos como una estrategia de “reducción del daño” o como una alternativa para dejar de fumar.14,15
En Panamá, las estrategias de control del tabaco se fortalecieron con la ratificación del CMCT en 2004,16 el cual es17 el norte que orienta las acciones para combatir esta adicción causante de discapacidad y muerte evitables.
En 200818 se establecieron medidas de control de la oferta y la demanda de productos de tabaco, entre las que destacan los ambientes 100% libres de humo, las advertencias sanitarias con pictogramas y la prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos de tabaco (PPPPT), incluida la transfronteriza, a la cual se agregó la prohibición de la exhibición de los productos de tabaco en los puntos de venta en 2010 (cuadro I).16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26
Ley Núm.40 de 200416
Decreto Ejecutivo 17 de 200517
Ley 13 de 200818
Resolución de la Dirección General de Salud 660 de 200919
Resolución Núm. 2175 de 201620
Proyecto de Ley 13621
Decreto 230 de 200818
Decreto Ejecutivo 1838 de 201422
Decreto Ejecutivo 611 de 201023
Ley 69 de 200924
Ley Núm. 23 de 201625
Ley Núm. 34 de 201626
En 200920 se logró incrementar el impuesto selectivo al consumo (ISC) de tabaco de 32.5% hasta 100%, con una base impositiva de 1.50 dólares estadunidenses por cajetilla de 20 unidades. Su aplicación fue inmediata y trajo consigo el incremento del precio de los productos de tabaco. Asimismo, se asignó 20% de la recaudación fiscal al Ministerio de Salud (MINSA), 20% al Instituto Oncológico Nacional y 10% a la Autoridad Nacional de Aduanas. Con estos recursos se impulsan acciones nacionales de control de tabaco, de prevención y tratamiento de las ENT y se financian 45 clínicas de cesación tabáquica.27 A través de un Acuerdo de Cooperación Técnica entre el MINSA y la OPS/OMS se apoya y fortalecen los mecanismos nacionales y regionales de control del tabaco, las acciones de la Secretaría de la Convención y las de Cooperación Sur-Sur.
También en 2009, el MINSA visualizó a los cigarrillos electrónicos como un riesgo para la salud, para las políticas de ambientes libres de humo de tabaco y para la “denormalización” del acto de fumar; reconoció además la falta de evidencia científica de estos productos para dejar de fumar y prohibió su comercialización.19 En 2014, prohibió su uso en los espacios donde está prohibido fumar.22
Por último, en 2016 se ratificó el Protocolo para la Eliminación de Comercio Ilícito de Productos de Tabaco,25 luego que la Ley 3426 tipificó el incumplimiento de las regulaciones y normas de salud en materia de tabaco como delito de contrabando.
El MINSA es el responsable de la aplicación del CMCT y de la rendición de cuentas ante la Conferencia de las Partes (COP). Cuenta desde hace 20 años con una Comisión Nacional para el Control del Tabaco, cuyo ordenamiento jurídico fue modificado en 201620 para incluir disposiciones orientadas al cumplimiento del artículo 5.3 del CMCT, relativo a la interferencia de la IT en el establecimiento de políticas de salud.3
Asimismo, el MINSA vigila el cumplimiento de las medidas de control del tabaco a través de estudios científicos, cuyos resultados evalúan el cumplimiento y son útiles para sustentar las nuevas legislaciones, sin embargo, han sido objeto de habeas data‡ por parte de la IT. Para estos efectos, estableció en conjunto con el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud (ICGES)28 una línea de investigación financiada con fondos procedentes del ISC.24
La Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos (GATS) Panamá 201329 reveló una prevalencia de consumo actual de tabaco en personas de 15 años o más de 6.4%, con diferencias significativas entre hombres y mujeres. La población indígena de la comarca Kuna Yala reflejó la prevalencia más elevada, aunque los mayores descensos del consumo ocurrieron en la población indígena y las áreas rurales cuando se comparan con los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Calidad de Vida (Enscavi, 2009).30
Entre 2000 y 2014, la mortalidad atribuible al consumo de tabaco era de 13.6% (2 000 muertes/año); la misma disminuyó 22.6 puntos porcentuales y la tasa de incidencia de tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón pasó de 6.6 casos /100 000 habitantes en el año 2000 a cuatro casos /100 000 habitantes en el 2012.31
Hallazgos de un estudio sobre el cumplimiento de la prohibición de la PPPPT (2015 - 2016)32 indicaron que esta prohibición se cumple en 94% de los puntos de venta, en 95% de los programas de televisión nacionales, en 84% de los programas por cable y en 80% de las películas de cine más taquilleras. Este estudio identificó a Google como el buscador que más PPPPT exhibe y a Facebook, WhatsApp y Twitter como las redes sociales donde se destaca esta actividad.
El marco legislativo nacional ha sido objeto de al menos seis litigios33,34,35,36,37,38,39 presentados por la IT ante la Corte Suprema de Justicia, cuatro de ellos relacionados con la prohibición de la exhibición de productos de tabaco y una demanda de inconstitucionalidad. Todos los fallos han sido favorables y reconocen ampliamente el derecho a la salud y el CMCT y sus directrices.
¿Hacia dónde avanza Panamá? Actualmente, se impulsa en la Asamblea de Diputados el Proyecto de Ley 13621 sobre la aprobación del empaquetado sencillo con incremento del tamaño de la advertencia sanitaria de 50 a 80%. Un estudio sobre empaquetado y etiquetado de cigarrillos de 2015 demostró que 68.1% de los entrevistados no comprarían productos de tabaco con empaquetado sencillo, hallazgo que contribuiría a reducir el consumo, dado que uno de cada dos fumadores no compraría el producto y ocho de cada 10 no fumadores no iniciarían el consumo de cigarrillos.32 La IT acusa a Panamá de tener la legislación más dura de las Américas y de generar “obstáculos al comercio”; en realidad Panamá trabaja con la convicción de cumplir con la responsabilidad soberana de salvaguardar el derecho a la salud y la vida de su población. El proyecto también incluye la exigencia de licencias según el artículo 6 del protocolo, la prohibición de contenidos y aditivos y ambientes libres de humo en espacios abiertos de acceso público.
Hoy día, Panamá incentiva la participación ciudadana a través de las escuelas de arte y de derecho, quienes establecen una comunicación de pares creativa y positiva para lograr el control de tabaco. Esto se basa en la experiencia positiva que se tuvo cuando la población escolar y juvenil jugó un papel relevante en el desarrollo del proyecto de Ley de Control de Tabaco que estuvo detenido durante cuatro años en la Asamblea Nacional de Diputados. El MINSA trabajó con la sociedad civil implementando el “Programa cazadores de humo”,40 un grupo de estudiantes de edad escolar quienes, tras una gran marcha hacia la Asamblea Nacional de Diputados, movilizaron el debate de este proyecto.
Otros de los retos actuales de Panamá son continuar incrementando el ISC para que alcance la recomendación de OMS, implementar el artículo 19 sobre responsabilidad civil y penal, así como mantener la comunicación permanente con la población en situación de vulnerabilidad y alcanzar altos niveles de cumplimiento de la legislación. También lo es la implementación del sistema de vigilancia sanitaria para el control de tabaco, que aportará insumos para tomar decisiones, definir intervenciones estratégicas y construir los indicadores de control incluidos en el Plan Nacional de Salud,41 en el Sistema de Indicadores Ambientales y en los ODS.
En 2004, México se convirtió en el primer país de las Américas en ratificar el CMCT;2 hoy, a poco más de una década de este significativo evento, se afrontan importantes retos para lograr una completa y correcta aplicación que permita, en términos reales, abatir la epidemia de tabaquismo y sus consecuencias en la salud poblacional.
El primer avance concreto fue la aprobación de la Ley General para el Control del Tabaco (LGCT)42 en 2008, una ley que retomó la legislación previa para el control de tabaco y adoptó algunas provisiones establecidas en el CMCT. La LGCT ofrece una nueva perspectiva a los lineamientos del programa nacional para el control del tabaco y fortalece el sistema de vigilancia epidemiológico, adicionando el monitoreo y la evaluación de las políticas de control (cuadro II).42,23,24,25,26,47
Art. 20 M Ley General para el Control del Tabaco (LGCT) fue aprobada en agosto de 200842 y su reglamento entró en vigor en agosto de 2009.
Las Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal (LPSNF del DF)43 ofrece una protección completa a los no fumadores y establece espacios interiores 100% libres de humo de tabaco.
Actualmente estas leyes locales protegen a 45% de la población mexicana.44
Art. 11 W Legislaciones y acuerdos secretariales45 que establecen el empaquetado y etiquetado de productos de tabaco:
Las características técnicas se establecen a través de acuerdos secretariales44 que especifican las imágenes, las leyendas de advertencia y los periodos de rotación.
La Ley de Impuestos Específicos a los Productos y Servicios (IEPS) establece los impuestos a los productos de tabaco que actualmente corresponden a 68% del precio final de la cajetilla. El último incremento de este impuesto ocurrió en 2010 y no tiene ajuste por la inflación.46,47
*Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 21 de agosto de 2009 [citado: septiembre 2017]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/ nom/028ssa29.html
‡Prevención, diagnóstico y tratamiento del consumo de tabaco y humo ajeno, en el primer nivel de atención, México: Secretaría de Salud; 2009 [citado: septiembre 2017]. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
La Ciudad de México fue la primera ciudad del país en declararse “100% libre de humo de tabaco” al sancionar la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal (LPSNF del DF), en el año 2008.43 Con el ejemplo de esta ley local y con la colaboración de la sociedad civil organizada (Comunicación, Diálogo y Conciencia, Codice)44 se promovieron entre 2008 y 2014 11 leyes locales acorde con las mejores prácticas del artículo 8 del CMCT.3 En consecuencia a estas leyes locales, 45% de la población mexicana se encuentra protegida por una ley que garantiza espacios cerrados completamente libres de humo de tabaco.
Un segundo logro fue la nueva regulación de empaquetado y etiquetado de todos los productos de tabaco. Desde 2010, la LGCT, a través de acuerdos secretariales,45 implementa de manera periódica y rotativa advertencias sanitarias que incluyen imágenes en 30% superior de la cara anterior y leyendas de advertencias en 100% de la cara posterior y una de las caras laterales. A la fecha se han implementado ocho rondas diferentes de advertencias sanitarias, con un impacto positivo en los fumadores, quienes ahora piensan más en dejar de fumar y tienen un mayor número de intentos para dejarlo.48,49
El tercer acierto fue el incremento a los impuestos al tabaco; si bien en la última década se habían mantenido con un incremento sostenido, sólo entre 2009 y 2011 el impuesto específico al tabaco (IEPS) aumentó en siete pesos por cajetilla de 20 cigarros. Este incremento tuvo un impacto inmediato ya que las ventas de tabaco cayeron 30% y la recaudación anual proveniente de los impuestos al tabaco aumentaron 38%.46 Entre 2011-2015 se recaudaron por IEPS al tabaco más de 183 000 millones de pesos mexicanos.47
Actualmente, enfrenta nuevos retos de gran complejidad regulatoria como el uso del cigarrillo electrónico (E Cig) que, a pesar estar prohibida su venta, la encuesta GATS México 2015 revela que uno de cada tres adultos mexicanos (35.3%) lo conoce y 5% ya lo ha probado.49
Un estudio de cohorte de más de 10 000 alumnos de escuelas secundarias de la Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey reportó en 2015 que 52% de los estudiantes (de primero de secundaria) conocía los E Cig y 10% los había probado. Un año más tarde, 92% los conocía, 19% los había probado y 12% ya eran usuarios actuales. El estudio reveló que los jóvenes que habían probado los E Cig tenían un 43% más de posibilidades de probar posteriormente los cigarrillos combustibles50 Además, identificó que aquellos adolescentes que tenían mayor afinidad por la tecnología eran más susceptibles de probar los cigarrillos electrónicos.51
De manera paralela, México enfrenta una epidemia por las ENT, posicionadas entre las primeras causas de morbimortalidad prematura entre la población.9 Si bien por Acuerdo Presidencial se creó en el año 2010 el Consejo Nacional para el Control y Prevención de las ENT52 con el objetivo principal de abatir esta epidemia, se requiere de manera urgente integrar e implementar al más alto nivel todas y cada una de las provisiones establecidas en el Convenio, articular con el Plan de acción de la OMS para la estrategia global para el control de las ENT4 y alinearse con el cumplimiento de los ODS.5
El rápido crecimiento de la popularidad de los E Cig53,54 es motivo de preocupación, especialmente sobre el impacto potencial en la salud pública y, en particular, en la salud de los más vulnerables: los adolescentes. La industria los presenta como una “reducción de daño” y como una herramienta para la cesación, lo que genera dudas sobre qué tipo de regulación debe aplicárseles.
Los datos de la Encuesta Nacional del Tabaco de Jóvenes de los Estados Unidos (EU) muestran que el consumo de E Cig por parte de los adolescentes continúa en aumento, hasta alcanzar en 2015 una prevalencia de 16% entre los estudiantes de preparatoria (14 a 18 años), superando de manera importante la prevalencia de consumo de cigarrillos combustibles entre los jóvenes de la misma edad (9.3%).53
1- ¿Son seguros los cigarrillos electrónicos? La investigación se orienta en torno a la probable “reducción del daño” de los E Cig comparados con los cigarrillos combustibles. Dos estudios reportan que una proporción importante de E Cig con saborizantes contienen tóxicos respiratorios conocidos,55,56niveles importantes de metales pesados,57,58,59,60,61,62,62compuestos carbonílicos y compuestos orgánicos volátiles,57,63,64,65,66,67,68,69 entre otros. Si bien estos tóxicos se han reportado en niveles inferiores en comparación con los cigarrillos combustibles, la presencia de cualquiera de ellos es preocupante cuando se considera la alta prevalencia de uso del E Cig entre los adolescentes que nunca habían usado cigarrillos combustibles.70,71
De igual manera, varios estudios de los líquidos del E Cig refieren que algunos productos etiquetados como “libres de nicotina” la contienen.72 Entre los jóvenes, la presencia de nicotina representa un riesgo dado los efectos adversos en el desarrollo cerebral y el potencial desarrollo de dependencia temprana a la nicotina.54,73,74,75
2- ¿El uso de E Cig entre los adolescentes representa un riesgo de usar cigarrillos combustibles? Dos estudios en los Estados Unidos han analizado las tendencias de consumo de tabaco entre los adolescentes para evaluar dos hipótesis: 1) los E Cig son utilizados como sustituto entre quienes ya han fumado cigarrillos combustibles y 2), si los que inician con el uso de E Cig inician de manera subsecuente con el consumo de cigarrillos combustibles.76,77 Ambos estudios encontraron que la prevalencia del uso dual (uso combinado de E Cig y cigarrillos combustibles) fue sustancialmente mayor en 2014. Estos hallazgos sugieren que los E Cig están induciendo a los jóvenes al consumo de tabaco. Además, el riesgo de iniciar el consumo de cigarrillos combustibles después del uso de E Cig es alto. Un metaanálisis reciente que utiliza los datos de nueve estudios diferentes encontró que los consumidores de E Cig tenían tres veces más probabilidades de iniciar el consumo de cigarrillos combustibles en comparación con los que nunca lo habían usado. 71,78,79,80,81,82,83 Por lo tanto, si los E Cig son una nueva atracción que induce a los jóvenes al consumo de tabaco y luego facilita el inicio del consumo de cigarrillos combustibles, representan una amenaza global para la salud de los jóvenes.
3- ¿Los E Cig son una estrategia efectiva para dejar de fumar? A la fecha, hay poca evidencia de la efectividad de los E Cig como estrategia de ayuda para dejar de fumar.84,85 Los E Cig no se comercializan oficialmente como producto de cesación tabáquica en los Estados Unidos y, como se ha visto, están prohibidos por ley tanto en México como en Panamá, así como en varios otros países de las Américas.1 Dos ensayos clínicos86,87 y dos revisiones Cochrane84,85 concluyen que los E Cig no son eficaces como auxiliares de la cesación tabáquica. Un metaanálisis de estudios observacionales que abordan la misma pregunta de investigación88 reportó una tasa de cesación tabáquica de 25-28% entre aquéllos que usaron E Cig, lo que ofrece muy poca evidencia para lograr un beneficio poblacional de salud pública.
4- ¿Los E Cig tendrían un impacto benéfico en la Salud Pública? Solamente dos estudios han intentado evaluar el impacto global del uso de los E Cig en la salud pública utilizando modelos de simulación teórica e hipotética que consideran gran cantidad de supuestos de la eficacia y efectividad de este producto.89,90 Si bien los E Cig pudieran ofrecer algunos beneficios potenciales para los fumadores como la reducción del riesgo de enfermedad y, en consecuencia, la reducción de la morbimortalidad para aquellos fumadores que “cambian completamente el consumo” de los cigarrillos combustibles a los E Cig o que reducen o definitivamente dejan de consumir cigarrillos combustibles, hay muchos más riesgos potenciales entre los jóvenes no fumadores que superan en gran medida los limitados beneficios de la cesación.
5- ¿Ante la evidencia científica limitada y la controversia actual, ¿cuál sería la estrategia regulatoria a seguir? En la sexta y séptima COP celebradas en 2014 y 2016, respectivamente,91,92 las Partes expresaron su preocupación por el impacto de los E Cig en el control del tabaco y la salud pública y alentaron a adoptar medidas para cumplir con los siguientes objetivos: a) prevenir el inicio del uso de los E Cig entre los no fumadores y los jóvenes, b) minimizar los riesgos para la salud entre los consumidores de E Cig y proteger a los no usuarios de la exposición, y c) evitar que se presenten reclamos de salud no comprobados. La Partes también alentaron a considerar la prohibición o la regulación de los E Cig, y a considerar la prohibición total o restricción de la publicidad, promoción y patrocinio de estos productos.
A diciembre de 201793, 94los E Cig con nicotina están regulados en 77 países; cerca de 40 países prohíben o limitan su uso en lugares interiores y está prohibida la venta en 30 países. México42 y Panamá19,22 prohíben la importación, distribución, producción, venta y publicidad de estos productos desde 2008 y 2009, respectivamente.
En los Estados Unidos, la Agencia de Regulación Federal de Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó en agosto de 201695 una regulación de los E Cig similar a la de los productos de tabaco combustibles. La regulación no incluye restricciones de contenidos, a saborizantes ni a la publicidad. Los gobiernos locales han implementado regulaciones adicionales para apoyar la regulación federal; tal es el caso de California, que restringe la venta de todos los productos de tabaco a los menores de 21 años y exige que los ambientes libres de humo incluyan la prohibición de uso de los E Cig
La epidemia de tabaquismo comienza a controlarse en las Américas, donde el análisis de las tendencias indica que para 2025 se logrará la meta del descenso de 30% en la prevalencia de consumo de tabaco.96 Pero esto es sólo una tendencia regional; individualmente muchos países no alcanzarán la meta a menos que aceleren la aplicación del Convenio. La continua interferencia de la IT y la aparición de nuevos productos como los cigarrillos electrónicos subrayan la necesidad de renovar la voluntad política para proteger los logros y continuar avanzando.
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*Paquete MPOWER: es el acrónimo en inglés de un paquete de medidas eficaces de control del tabaco, a saber: (M) vigilar la epidemia y las medidas de prevención; (P) proteger a la población del humo de tabaco; (O) ofrecer ayuda para abandonar el tabaco; (W) advertir acerca de los peligros del tabaco; (E) hacer cumplir la prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio y (R) aumentar los impuestos y precios.
‡ Habeas data se refiere al recurso legal que permite acceder a un banco de información o registro de datos que incluye referencias informativas sobre sí mismo. El sujeto tiene derecho a exigir que se corrijan parte o la totalidad de los datos en caso de que éstos le generen algún tipo de perjuicio o que sean erróneos. En el caso de Panamá se refiere a la orden de la Corte Suprema de Justicia de suministrar información relacionada con los resultados de los estudios científicos efectuados, atendiendo a una demanda interpuesta por la industria tabacalera.
Recibido: 11 de Noviembre de 2017; Aprobado: 08 de Noviembre de 2018

References: Resolución 

Resolución 
 artículo 5
 artículo 6
 artículo 19
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 Resolución 
 Artículo 3
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 Artículo 18
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 Artículo 18
 Artículo 18