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Timestamp: 2019-08-23 13:38:09+00:00

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DPC | L'art. 590-sexies c.p. nelle motivazioni delle Sezioni Unite: ...
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Cass., SSUU, sent. 21 dicembre 2017 (dep. 22 febbraio 2018), n. 8770, Pres. Canzio, Rel. Vessichelli, ric. Mariotti
1. A due mesi dall’udienza, le Sezioni unite depositano le motivazioni della sentenza che ambisce a fare chiarezza, anche sotto il profilo intertemporale, sul perimetro applicativo del nuovo art. 590–sexies c.p. introdotto dalla legge Gelli-Bianco (l. 8 marzo 2017, n. 24). L’attesa non è andata delusa; si tratta infatti di una pronuncia densa, ricca di spunti e di suggestioni che, sul piano dogmatico, continueranno ad alimentare il dibattito sul ‘terreno minato’ della responsabilità colposa in ambito sanitario.
L’intervento in alto loco, come si ricorderà (e come era stato agevolmente preventivato sin dai primi commenti), si era reso necessario per la non felice formulazione della norma, che aveva dato spazio a interpretazioni difformi e a un significativo contrasto in seno alla stessa Cassazione[1]. Poco dopo la sentenza Tarabori del giugno 2017[2], infatti, la medesima Quarta Sezione, in una diversa composizione, aveva completamente ignorato il precedente, sposando, nella sentenza Cavazza del successivo mese di ottobre[3], una ricostruzione radicalmente difforme della nuova causa di non punibilità, portando allo scoperto differenze di vedute e dubbi interpretativi tali da disorientare tanto i giudici quanto gli operatori sanitari.
2. Prima di analizzare la soluzione individuata dalle Sezioni unite (anticipata da una dettagliata notizia di decisione[4]), è necessario richiamare i termini essenziali del problematico rapporto tra le due pronunce della Quarta Sezione, evidenziando - attraverso un compendio, in chiave sinottica, dei passi più significativi - le principali divergenze, emerse in particolare con riferimento alla punibilità (o meno) del c.d. errore esecutivo e ai possibili dubbi di legittimità costituzionale di un’interpretazione letterale della norma.
2.1. La prima sentenza (Tarabori), rilevando nell’art. 590-sexies c.p. tratti di “ovvietà” accompagnati da una “incompatibilità logica”, ha preso le mosse proprio dall’interpretazione letterale della norma; questa porterebbe a escludere la punibilità “anche nei confronti del sanitario che, pur avendo cagionato un evento lesivo a causa di comportamento rimproverabile per imperizia, in qualche momento della relazione terapeutica abbia comunque fatto applicazione di direttive qualificate; pure quando esse siano estranee al momento topico in cui l’imperizia lesiva si sia realizzata”. L’esempio proposto è quello di un chirurgo che “imposta ed esegue l’atto di asportazione di una neoplasia addominale nel rispetto delle linee guida e, tuttavia, nel momento esecutivo, per un errore tanto enorme quanto drammatico, invece di recidere il peduncolo della neoformazione, taglia un’arteria con effetto letale” (§ 7).
Tale impostazione è stata tuttavia respinta, in ragione del vulnus al diritto alla salute che, “implicando un radicale esonero da responsabilità”, ne sarebbe derivato (anche sul versante civilistico, per le ricadute in termini di quantificazione del danno; § 7.4), del contrasto con taluni principi che governano la responsabilità penale, a partire da quello di colpevolezza (§ 7.1) e degli altri dubbi di legittimità costituzionale che ne sarebbero scaturiti (stabilendo un regime normativo “irrazionalmente diverso rispetto a quello di altre professioni altrettanto rischiose e difficili”; § 7.3).
Si è così prospettata una lettura alternativa, che - partendo dalle coordinate normative (in particolare dall’art. 5) e dalle finalità della legge (soprattutto in tema di linee guida) - riconosce al medico, tenuto ad attenersi alle raccomandazioni (sia pure con gli adattamenti propri di ciascuna fattispecie concreta), la sola “pretesa a vedere giudicato il proprio comportamento alla stregua delle medesime direttive impostegli”, sulla base di “un inedito inquadramento precettivo, focalizzato sulle modalità di svolgimento dell’attività sanitaria e di accertamento della colpa”, che offre al giudice “precise indicazioni in ordine all’esercizio del giudizio di responsabilità” (§ 7.5).
Ai fini del nuovo art. 590-sexies, dunque, occorre riferirsi a eventi che costituiscono espressione di condotte governate da linee guida accreditate sulla base di quanto stabilito all’art. 5 e appropriate rispetto al caso concreto, in assenza di plausibili ragioni che suggeriscano di discostarsene radicalmente (§ 8.1.), da una parte; le raccomandazioni generali dovranno essere “pertinenti alla fattispecie concreta”, previo vaglio di adeguatezza, e cioè della loro corretta attualizzazione nello sviluppo della relazione terapeutica, con particolare riguardo alle contingenze del caso concreto, dall’altra.
Entro queste coordinate, secondo i giudici, l’agente avrà diritto “a vedere giudicata la propria condotta alla stregua delle medesime linee guida che hanno doverosamente governato la sua azione” (§ 8.2). Questa prospettiva, tesa a valorizzare il momento soggettivo a discapito di qualsivoglia automatismo, sminuisce il riferimento testuale all’osservanza delle linee guida quale “causa di esclusione della punibilità”, non assumendo rilievo - ai fini della non punibilità - quelle condotte mediche che, “sebbene poste in essere nell’ambito di relazione terapeutica governata da linee guida pertinenti ed appropriate, non risultino per nulla disciplinate in quel contesto regolativo” (§ 8.3), come appunto i casi conclamati di errore (per imperizia) nell’esecuzione delle (corrette) direttive.
Nell’affrontare il rapporto tra vecchia e nuova disciplina, rispetto ai fatti commessi prima dell’entrata in vigore della legge n. 24 del 2017, si reputa che, da un raffronto strutturale, la legge Balduzzi, nell’elaborazione maturata nei pochi anni di vigenza, si presenti in termini di maggiore favore rispetto al nuovo articolo 590-sexies c.p., quantomeno riguardo alla limitazione di responsabilità ai soli casi di colpa grave, di talché, ove pertinente, essa troverà ancora applicazione, ex art. 2, c.p., rispetto ai fatti anteriori, quale norma più favorevole (§ 11).
Vi è poi una chiosa finale in cui, nella sentenza, si torna ad invocare il recupero e la valorizzazione, in chiave penalistica, dell'art. 2236 c.c., quale regola di esperienza cui attenersi nel valutare l'addebito di imperizia, in peculiari contesti e “situazioni tecnico-scientifiche nuove, complesse o influenzate e rese più difficoltose dall’urgenza”, che “implicano un diverso e più favorevole metro di valutazione” (§ 11.1).
2.2. Diversamente, la seconda sentenza (Cavazza) – che muove da un’ipotesi di colpa per imperizia nella concreta esecuzione di un intervento - individua proprio nell’imperita applicazione (rectius: nell’imperita fase "esecutiva" dell'applicazione) di linee guida adeguate e pertinenti il terreno d’elezione della causa oggettiva di non punibilità dell’art. 590-sexies c.p., lasciando residuare il caso di attuazione di linee guida inadeguate alle specificità del caso concreto quale unica ipotesi di permanente rilevanza penale dell’imperizia sanitaria (imperizia in eligendo).
Si giunge a tale esito passando per una selezionata disamina di punti fermi e criticità della nuova disciplina, che porta a prospettare un’interpretazione improntata alla massima valorizzazione della lettera e delle finalità della legge, in base alla quale si esclude che possa ancora attribuirsi alla colpa grave “un differente rilievo rispetto alla colpa lieve, essendo entrambe ricomprese nell'ambito di operatività della causa di non punibilità”, ribadendosi che “con il novum normativo si è esplicitamente inteso favorire la posizione del medico, riducendo gli spazi per la sua possibile responsabilità penale, ferma restando la responsabilità civile” (§ 7).
Proprio a quest’ultimo scopo, il legislatore avrebbe introdotto una “causa di esclusione della punibilità per la sola imperizia, la cui operatività è subordinata alla condizione che dall'esercente la professione sanitaria siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge, ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico assistenziali, e che dette raccomandazioni risultino adeguate alla specificità del caso concreto”. Si profila, in sostanza, una causa di non punibilità che assume tratti oggettivi, collocata al di fuori dell'area di operatività del principio di colpevolezza (§ 7).
Quanto ai dubbi di legittimità costituzionale (che hanno rivestito un ruolo decisivo nella prima sentenza), se da un lato vengono solo menzionate – ma non affrontate, in quanto irrilevanti nel caso di specie - le perplessità sul rispetto dell'art. 3 Cost.[5]), dall’altro non si fa cenno alcuno alla possibile lesione dell’art. 32 Cost. Anzi, ancorando la “scelta del legislatore (…) di prevedere in relazione alla colpa per imperizia nell’esercizio della professione sanitaria un trattamento diverso e più favorevole rispetto alla colpa per negligenza o per imprudenza” all’obiettivo di “non mortificare l’iniziativa del professionista con il timore di ingiuste rappresaglie” ed enfatizzando il fine di “restituire al medico una serenità operativa così da prevenire il fenomeno della cd. medicina difensiva”, si lasciano trasparire le possibili ricadute benefiche della nuova normativa sulla migliore tutela della salute dei pazienti e sul rispetto dell’art. 32 Cost.
3. Ricostruiti i passaggi motivazionali dei due provvedimenti, appaiono evidenti le discrasie, accentuate da un sintomatico deficit di comunicazione (manca, nella seconda pronuncia, qualsivoglia richiamo o menzione al precedente maturato in seno alla medesima Sezione).
Nell’obiettivo comune di dare un significato pratico intelligibile al rebus racchiuso nell’infelice formulazione dell’art. 590-sexies c.p., la sentenza Cavazza orienta la ricostruzione a una rigida aderenza alle intenzioni del legislatore, mentre nella sentenza Tarabori i giudici, probabilmente troppo condizionati dalla preoccupazione di ‘salvare’ la nuova fattispecie dai dubbi di legittimità costituzionale alimentati dall’interpretazione letterale (senza però sollevare questione di legittimità costituzionale), finiscono per prospettare una lettura ‘alternativa’ talmente restrittiva da rendere problematica l’individuazione di un residuo margine di applicabilità del nuovo articolo.
La poco rassicurante alternativa venutasi a creare è fra un’interpretazione dell’art. 590-sexies c.p. costituzionalmente conforme ma sostanzialmente sterilizzante, fatta propria dalla sentenza di giugno, e un’interpretazione fedele al tenore letterale della norma e alla volontà di favore per la classe medica ma indiziata di incostituzionalità, recepita dalla pronuncia più recente.
È proprio alla luce di ciò che il Presidente del Collegio della Quarta Sezione cui un processo per colpa medica era stato assegnato ha sollecitato, d’ufficio, l’assegnazione del ricorso alle Sezioni unite, segnalando i “dubbi interpretativi” suscitati dalla legge n. 24 e soprattutto il “significativo contrasto” insorto nella giurisprudenza della Sezione, con “le rilevanti implicazioni applicative” che ne scaturiscono e che rendono “necessario l’urgente intervento delle Sezioni unite”. Richiesta prontamente assecondata dal Primo Presidente, che, “sulla base dei dati giurisprudenziali rappresentati” e ravvisata la sussistenza del contrasto e i presupposti per l’assegnazione, procedeva in tal senso, rimarcando l’esigenza di una “pronta risoluzione attraverso una decisione idonea a porre termine alla situazione di incertezza interpretativa all’interno della Quarta Sezione penale, tabellarmente competente in materia di reati colposi, e al conseguente grave disorientamento delle corti di merito e in generale degli operatori del settore penale”.
4. Si giunge così al cospetto delle Sezioni unite, chiamate a dirimere, nell’udienza pubblica del 21 dicembre 2017, prima ancora del problema intertemporale, la sua apodosi, e cioè il margine applicativo del novum. La questione controversa devoluta è stata efficacemente riassunta in apertura del ‘Considerato in diritto’ della pronuncia in esame nei seguenti termini: "quale sia, in tema di responsabilità colposa dell'esercente la professione sanitaria per morte o lesioni, l'ambito applicativo della previsione di "non punibilità" prevista dall'art. 590-sexies c. p., introdotta dalla L. 8 marzo 2017, n. 24" (§ 1).
La sentenza, acuta nell’analisi e apprezzabile nella ricerca di una soluzione di compromesso, non manca, come tutte le decisioni ‘di rilievo’, di suscitare qualche riserva.
4.1. Andando con ordine, nelle motivazioni, dopo avere attentamente ricostruito dapprima i risvolti processuali e quindi evoluzione e problematiche della colpa medica, si procede a un primo tentativo di inquadramento ‘sistematico’ del nuovo art. 590-sexies c.p., alla luce dei referenti normativi che lo precedono nella legge n. 24 (artt. 1, 3 e 5); norme, queste, “che costituiscono uno dei valori aggiunti della novella, nella ottica di una migliore delineazione della colpa medica, poiché pongono a servizio del fine principale dell'intervento legislativo - la sicurezza delle cure unitamente ad una gestione consapevole e corretta del rischio sanitario (…) - un metodo nuovo di accreditamento delle linee-guida” (§ 2).
4.2. Un passaggio significativo – che fissa punti fermi condivisibili (e sostanzialmente condivisi) – concerne in particolare le linee guida, che ambiscono ora, anche grazie agli introdotti meccanismi di razionalizzazione, accreditamento e pubblicità, “a costituire non solo, per i sanitari, un contributo autorevole per il miglioramento generale della qualità del servizio, essendo, tutti gli esercenti le numerose professioni sanitarie riconosciute, chiamati ad attenervisi (…), ma anche, per il giudizio penale, indici cautelari di parametrazione, anteponendosi alla rilevanza delle buone pratiche clinico-assistenziali” (§. 2.3).
Non manca un opportuno richiamo alla loro natura, finalità e cogenza; non discostandosi “dalle condivisibili conclusioni maturate in seno alla giurisprudenza delle sezioni semplici della Cassazione”, come riprese e aggiornate (“a seguito della procedura ora monitorata e governata nel suo divenire dalla apposita istituzione governativa, e quindi tendente a formare un sistema con connotati pubblicistici”) dalla sentenza Tarabori (sul punto specifico, peraltro, non disattesa dalla successiva sentenza Cavazza), si conviene che esse costituiscono “un condensato delle acquisizioni scientifiche, tecnologiche e metodologiche concernenti i singoli ambiti operativi, reputate tali dopo un'accurata selezione e distillazione dei diversi contributi, senza alcuna pretesa di immobilismo e senza idoneità ad assurgere al livello di regole vincolanti” (§ 3).
Duplice il piano sul quale se ne apprezza e se ne ribadisce l’utilità: i) quale “guida per l'operatore sanitario, sicuramente disorientato, in precedenza, dal proliferare incontrollato delle clinical guidelines”, posto oggi in condizione “di assumere in modo più efficiente ed appropriato che in passato, soprattutto in relazione alle attività maggiormente rischiose, le proprie determinazioni professionali”, con gli evidenti vantaggi che ne possono scaturire “sul piano della convenienza del servizio” e su quello “della malpractice in generale”; ii) come “plausibile risposta alle istanze di maggiore determinatezza che riguardano le fattispecie colpose qui di interesse”, in virtù della loro configurazione “con un grado sempre maggiore di affidabilità e quindi di rilevanza derivante dal processo di formazione” (§ 3).
Altre utili puntualizzazioni portano a chiarire che:
a) attraverso di esse vengono enucleati “parametri tendenzialmente circoscritti per sperimentare l'osservanza degli obblighi di diligenza, prudenza, perizia”, in relazione ai quali “il medico ha la legittima aspettativa di vedere giudicato il proprio operato, piuttosto che in base a una norma cautelare legata alla scelta soggettiva, a volte anche estemporanea e scientificamente opinabile, del giudicante”;
b) non è conferita loro dignità di “veri e propri precetti cautelari, capaci di generare allo stato attuale della normativa, in caso di violazione rimproverabile, colpa specifica, data la necessaria elasticità del loro adattamento al caso concreto”, delineandosi un modello di “regole cautelari valide solo se adeguate rispetto all'obiettivo della migliore cura per lo specifico caso del paziente e implicanti, in ipotesi contraria, il dovere, da parte di tutta la catena degli operatori sanitari concretamente implicati, di discostarsene”;
c) va esclusa qualsivoglia forma di automatismo, non trattandosi di uno "scudo" contro ogni ipotesi di responsabilità, “essendo la loro efficacia e forza precettiva comunque dipendenti dalla dimostrata «adeguatezza» alle specificità del caso concreto (art. 5), che è anche l'apprezzamento che resta, per il sanitario, il mezzo attraverso il quale recuperare l'autonomia nell'espletare il proprio talento professionale e, per la collettività, quello per vedere dissolto il rischio di appiattimenti burocratici” (§ 3).
5. La dettagliata ricostruzione dei termini del contrasto giurisprudenziale (§ 4) porta i giudici, dopo avere ammesso che entrambe le pronunce contengono “molteplici osservazioni condivisibili”, a stigmatizzare l’assenza di una “sintesi interpretativa complessiva capace di restituire la effettiva portata della norma in considerazione” (§ 5). Per uscire dall’impasse, si rende allora necessario, ad avviso dei giudici, uno sforzo ermeneutico ulteriore, volto a contemperare, oltre al contributo della giurisprudenza costituzionale e di legittimità, sia la “lettera della legge” che le ”circostanze anche non esplicitate ma necessariamente ricomprese in una norma di cui può dirsi certa la ratio” (§ 5).
A tal fine, viene richiamato il canone interpretativo posto dall’art. 12 delle preleggi. In particolare, si enfatizza il fatto che, laddove esso prevede “la valorizzazione del significato immediato delle parole, di quello derivante dalla loro connessione nonché della intenzione del legislatore", il divieto da esso ricavabile per l’interprete di “andare «contro» il significato delle espressioni usate”, non implichi anche quello di andare “«oltre» la letteralità del testo”, soprattutto allorquando l'opzione ermeneutica prescelta rappresenti “il frutto di uno sforzo che si rende necessario per giungere ad un risultato costituzionalmente adeguato, candidandosi così a dare luogo, in presenza di una divisione netta nella giurisprudenza delle sezioni semplici, al «diritto vivente» nella materia in esame” (§ 5).
Si aspira dunque a “una interpretazione costituzionalmente conforme”, con l’obiettivo di “individuare il significato più coerente del dato precettivo, anche scegliendo tra più possibili significati e plasmando la regola di diritto la quale deve mantenere il carattere generale ed astratto”; ciò, senza pretendere di sanare i “deficit di tassatività della norma, non condividendosi il sospetto che la scelta sulla portata normativa dell'art. 6 sia sospinta dalla esistenza di connotati di incertezza e di imprevedibilità delle conseguenze del precetto, le quali, se ravvisate, avrebbero condotto alla sola possibile soluzione di sollevare, nella sede propria, il dubbio di costituzionalità” (§ 5).
6. Nell’ambizioso compito assunto, le Sezioni unite si avvalgono del consistente dibattito maturato in dottrina e giurisprudenza, con riguardo allo snodo critico del rapporto tra comportamento medico e fonti pre-date in relazione alle diverse forme di colpa, nella vigenza della legge Balduzzi (§ 6).
Vengono così richiamati alcuni passaggi, dati per acquisiti, utili per lo sviluppo successivo dell’analisi: a) la necessità di sindacare la rispondenza della condotta medica al parametro delle linee-guida adeguate (se esistenti) attraverso un giudizio ex ante, “alla luce cioè della situazione e dei particolari conosciuti o conoscibili dall'agente all'atto del suo intervento, altrimenti confondendosi il giudizio sulla rimproverabilità con quello sulla prova della causalità, da effettuarsi ex post” (§ 6.1); b) l’estrema labilità del crinale distintivo tra negligenza e imperizia, che mantiene la sua problematicità in ragione dell’odierna scelta legislativa di circoscrivere solo alla seconda l’operatività della nuova causa di non punibilità (§ 6.2).
7. Entrando nel dettaglio del contrasto, quanto alla sentenza Tarabori viene salutato con favore l’avere fatto emergere i “limiti applicativi” della causa di non punibilità di cui all'art. 590-sexies c.p.; limiti che hanno portato a escludere “qualsiasi forma di appiattimento dell'agente su linee-guida che a prima vista possono apparire confacenti al caso di specie” e ogni conseguente “ipotesi di automatismo fra applicazione in tale guisa delle linee-guida ed operatività della causa di non punibilità”, eliminando così ogni sospetto di contrasto “col principio costituzionale di libertà della scienza e del suo insegnamento (art. 33 Cost.), come pure di quello dell'assoggettamento del giudice soltanto alla legge (art. 101 Cost.)” (§ 7.1).
Viene poi segnalato un duplice errore nel quale la stessa pronuncia incorre: non avere saputo (o voluto) rinvenire “alcun residuo spazio operativo per la causa di non punibilità”, prospettando una “interpretazione abrogatrice, di fatto in collisione con il dato oggettivo della iniziativa legislativa e con la stessa intenzione innovatrice manifestata in sede parlamentare”, da un lato; non avere tratto le opportune conseguenze dalla segnalata “confusione della formulazione legislativa” e dalla sua “incongruenza interna”, sollevando questione di legittimità costituzionale per violazione del principio di legalità, dall’altro (§ 7.1).
Alla sentenza Cavazza, poi, viene riconosciuto il merito di avere preso sul serio la lettera della legge; un po’ troppo sul serio, però, visto che, “nel valorizzarla in modo assoluto, cade nell'errore opposto perché attribuisce ad essa una portata applicativa impropriamente lata”, che amplifica i dubbi relativi alla potenziale “violazione del divieto costituzionale di disparità ingiustificata di trattamento rispetto ad altre categorie di professionisti che parimenti operano con alti coefficienti di difficoltà tecnica” (§ 7.1).
8. Ancora due chiarimenti, prima di concentrarsi sui contorni applicativi della fattispecie.
Dapprima, si sottolinea come la scelta legislativa di prevedere una “inedita causa di non punibilità per fatti da ritenersi inquadrabili (…) nel paradigma dell’art. 589 o di quello dell’art. 590 c.p.” (§ 8) appaia “esplicita, innegabile e dogmaticamente ammissibile”, coerente con l’obiettivo di “porre un freno alla medicina difensiva e quindi meglio tutelare il valore costituzionale del diritto del cittadino alla salute” (§ 8.2). E proprio a tal fine si è ritagliato “un perimetro di comportamenti del sanitario direttamente connessi a specifiche regole di comportamento a loro volta sollecitate dalla necessità di gestione del rischio professionale” che, “pur integrando gli estremi del reato, non richiedono, nel bilanciamento degli interessi in gioco, la sanzione penale, alle condizioni date”. A differenza di quanto accadeva con la legge Balduzzi, non si opera oggi in senso derogatorio rispetto ai principi generali che governano la colpa penale, quanto piuttosto “sul terreno della specificazione, ricorrendo all'inquadramento nella non punibilità, sulla base di un bilanciamento ragionevole di interessi concorrenti” (§ 8.2).
Inoltre, si ritiene che i dubbi sollevati in relazione alla possibile disparità di trattamento rispetto ad altri professionisti esposti alla gestione di non meno rilevanti rischi si riducano sensibilmente, in considerazione tanto della non irragionevolezza di tale scelta (anche grazie alla “delimitazione enucleata dallo stesso precetto”), coerente con l’orientamento manifestato dalla Corte costituzionale nella risalente sentenza n. 166 del 1973 e nell’ordinanza n. 295 del 2013, quanto della riduzione della platea dei soggetti che possono avvantaggiarsene, vista la limitazione “ai soli comportamenti che causano uno degli eventi descritti dagli artt. 589 e 590 c.p.”, e della stretta connessione con la ratio ispiratrice della riforma, l’esigenza cioè di arginare la medicina difensiva “e con essa il pericolo per la sicurezza delle cure” (§ 8.2).
9. Esaurite premesse e precisazioni, si affronta la domanda di fondo: quali i margini di concreta applicabilità della nuova norma?
Presupposto affinché l’art. 590-sexies c.p. possa operare è che il sanitario, pur attenendosi a linee-guida ‘qualificate’, accreditate e adeguate al caso di specie, abbia cagionato per imperizia l'evento lesivo o mortale (§ 9).
Si tratta di un presupposto del tutto coerente con la constatazione che “le fasi della individuazione, selezione ed esecuzione delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida adeguate sono articolate al punto che la mancata realizzazione di un segmento del relativo percorso giustifica ed è compatibile tanto con l'affermazione che le linee-guida sono state nel loro complesso osservate, quanto con la contestuale rilevazione di un errore parziale che, nonostante ciò, si sia verificato, con valenza addirittura decisiva per la realizzazione di uno degli eventi” (§ 9). A ulteriore conferma, si invoca ancora una volta l’elaborazione giurisprudenziale maturata con riferimento alla legge Balduzzi e in particolare la sentenza Cantore, nella quale è attentamente scrutinato il passaggio dal corretto inquadramento del caso, accompagnato dalla selezione delle pertinenti direttive di massima, alla fase del necessario adattamento alle peculiarità della situazione concreta.
Una volta esclusa la non punibilità con riferimento al momento selettivo delle linee-guida (dato il tenore inequivoco, sul punto, della novella), l’attenzione va necessariamente focalizzata, assieme all’esigenza di enucleare opportuni temperamenti in grado di superare dubbi di compatibilità costituzionale, sulla loro fase attuativa (§ 9).
Si declina, a questo punto, una sorta di decalogo per l’esercente la professione sanitaria che, se rispettato, innalza il livello della colpa per imperizia punibile al verificarsi di eventi avversi (§ 9.1).
Nel dettaglio, occorre dunque che il medico sia: i) accurato e prudente nel seguire la evoluzione del caso sottopostogli; ii) preparato sulle leges artis; iii) impeccabile nelle diagnosi (anche differenziali); iv) aggiornato in relazione non solo alle nuove acquisizioni scientifiche ma anche allo scrutinio di esse da parte delle società e organizzazioni accreditate, dunque alle raccomandazioni ufficializzate con la nuova procedura; v) capace di fare scelte ex ante adeguate e di personalizzarle anche in relazione alle evoluzioni del quadro che gli si presentino.
In tali evenienze - nel caso in cui “tale percorso risulti correttamente seguito e, ciononostante, l'evento lesivo o mortale si sia verificato con prova della riconduzione causale al comportamento del sanitario” - il residuo dell'atto medico “connotato da errore colpevole per imperizia” non sarà punibile, potendosi ritenerlo ancora attestato nel perimetro delle linee guida, in virtù di uno scostamento da esse “marginale e di minima entità” (§ 9.1).
10. Subentra a questo punto l’esigenza di “circoscrivere un ambito o, se si vuole, un grado della colpa che, per la sua limitata entità, si renda compatibile con la attestazione che il sanitario in tal modo colpevole è tributario della esenzione dalla pena per avere rispettato, nel complesso, le raccomandazioni derivanti da linee-guida adeguate al caso di specie” (§ 9.2).
Il punto, a dire il vero, era stato anticipato dalla notizia di decisione ed è oggi supportato dai richiami ai lavori parlamentari (il parere espresso dalla Commissione giustizia del Senato sul disegno di legge approvato dalla Camera in prima lettura), ad altri indici normativi enucleati nel contesto della legge n. 24 del 2017 (gli artt. 7, 9, 12 e 16) e dal superamento (grazie all’esperienza consolidatasi nella vigenza della legge Balduzzi) delle obiezioni ‘dogmatiche’ circa l’impossibilità o l’inutilità di una diversificazione dei gradi della colpa.
Secondo le Sezioni unite, addirittura, ad onta di una “mancata evocazione esplicita da parte del legislatore del 2017”, la nozione di "colpa lieve" sarebbe sottesa alla norma in esame (§ 10) o meglio “intrinseca alla formulazione del nuovo precetto, posto che la costruzione della esenzione da pena per il sanitario complessivamente rispettoso delle raccomandazioni accreditate in tanto si comprende in quanto tale rispetto non sia riuscito ad eliminare la commissione di errore colpevole non grave, eppure causativo dell'evento” (§ 10.3).
La soluzione si fonda su plurimi argomenti:
a) anzitutto, sulla residua valenza, in ambito penale, dell’art. 2236 c.c., quale “principio di razionalità e regola di esperienza cui attenersi nel valutare l'addebito di imperizia”, evocato laddove il caso concreto imponga la soluzione del genere di problemi di particolare complessità tecnica ovvero qualora si versi in una situazione di emergenza; siffatta lettura attesterebbe che “l'attività del medico possa presentare connotati di elevata difficoltà per una serie imprevedibile di fattori legati alla mutevolezza del quadro da affrontare e delle risorse disponibili”, di talché - col significativo avallo della Corte costituzionale e dello stesso legislatore del 2017, che ha limitato l’applicazione della causa di non punibilità alle sola imperizia - “vuoi sotto un profilo della non rimproverabilità della condotta in concreto tenuta in tali condizioni, vuoi sotto quello della mera opportunità di delimitare il campo dei comportamenti soggetti alla repressione penale, sono richieste misurazioni e valutazioni differenziate da parte del giudice” (§ 10.1);
b) ancora, sulla cospicua elaborazione giurisprudenziale che, con riferimento alla previgente disciplina, ha fissato criteri adeguati - e ancora oggi attuali - “per individuare preventivamente e, quindi, in sede giudiziaria riconoscere il grado lieve della colpa”, incentrati su parametri di misurazione della colpa “sia in senso oggettivo che soggettivo” (estesi dunque alle specifiche condizioni dell'agente e al suo grado di specializzazione; alla problematicità o equivocità della vicenda; alla particolare difficoltà delle condizioni in cui il medico ha operato; alla difficoltà obiettiva di cogliere e collegare le informazioni cliniche; al grado di atipicità e novità della situazione; all’impellenza; alla motivazione della condotta; alla consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa); in questa prospettiva, riveste un peculiare rilievo il c.d metodo quantitativo, teso a valorizzare il “quantum dello scostamento dal comportamento che ci si sarebbe attesi come quello utile, per determinare il grado della colpa” (§ 10.2);
c) sulla drastica riduzione della discrezionalità del giudice, per il tramite del procedimento pubblicistico di formalizzazione delle linee-guida rilevanti (§ 10.2);
d) sulla scelta di circoscrivere lo spazio applicativo dell’art. 590-sexies c.p. alla sola imperizia, dal momento che, in caso contrario, si paleserebbero molteplici inconvenienti, tra i quali: d1)“immediati sospetti di illegittimità costituzionale per disparità di trattamento ingiustificata rispetto a situazioni meno gravi eppure rimaste sicuramente punibili, quali quelle connotate da colpa lieve per negligenza o imprudenza”; d2) “un evidente sbilanciamento nella tutela degli interessi sottesi”; d3) “rilevanti quanto ingiuste restrizioni nella determinazione del risarcimento del danno addebitabile all'esercente una professione sanitaria” (§ 10.2).
e) infine, sulla valorizzazione, nel raffronto tra l'originario testo della legge licenziato dalla Camera e quello poi definitivamente approvato dopo le modifiche operate dal Senato, di taluni lavori parlamentari (in particolare, il Parere della Commissione Giustizia del Senato e i resoconti delle discussioni della Commissione giustizia del Senato del 7, 8 e 21 giugno 2016) (§ 10.3).
11. La conclusione che se ne ricava è nel senso che, in definitiva, “la colpa dell'esercente la professione sanitaria può essere esclusa in base alla verifica dei noti canoni oggettivi e soggettivi della configurabilità del rimprovero e altresì in ragione della misura del rimprovero stesso. Ma, in quest'ultimo caso - e solo quando configurante "colpa lieve" -, le condizioni richieste sono il dimostrato corretto orientarsi nel campo delle linee-guida pertinenti in relazione al caso concreto ed il progredire nella fase della loro attuazione, ritenendo l'ordinamento di non punire gli adempimenti che si rivelino imperfetti” (§ 10.3).
In coerenza con tale soluzione, vengono quindi affermati, come prassi, i principi di diritto (che meglio sembrano precisare le conclusioni contenute nella Notizia di decisione), in base ai quali “l'esercente la professione sanitaria risponderà, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall'esercizio di attività medico-chirurgica:
d) se l'evento si è verificato per colpa "grave" da imperizia nell'esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell'atto medico” (§ 11).
In un apprezzabile sforzo di chiarificazione, vengono poi analizzati nel dettaglio i rapporti intertemporali tra l’art. 590-sexies c.p. e l’abrogato art. 3, co. 1 della legge n. 189 del 2012, al fine di individuare, ex art. 2, co. 4 c.p., la legge più favorevole (§ 12).
Schematizzando, con riferimento ai fatti commessi prima dell’entrata in vigore della nuova legge:
1) rispetto alle condotte mediche connotate da negligenza o imprudenza lieve, andrà considerata più favorevole la legge Balduzzi, che in caso di osservanza di linee-guida o buone pratiche accreditate contemplava la non punibilità della colpa lieve;
2) rispetto alle condotte realizzate con imperizia, occorre distinguere:
a) se l’errore – da imperizia lieve – ricade sul momento selettivo delle linee-guida, e cioè su quello della valutazione della loro appropriatezza, ancora una volta andrà ritenuta più favorevole la precedente normativa, ai sensi della quale tale errore non era punibile, a differenza di quanto previsto oggi dall’art. 590-sexies;
b) se invece l’errore determinato da imperizia lieve si colloca nella sola fase attuativo/esecutiva, esso andrà esente da punibilità sia per la nuova che per la vecchia disciplina.
Riepilogando, la lettura offerta dalle Sezioni unite:
b1) si risponderà per imperizia sia grave sia lieve allorquando manchino o siano state individuate o scelte erroneamente linee guida o buone pratiche (inadeguate alle specificità del caso concreto);
b2) si risponderà solo per imperizia grave nel caso in cui l’errore nell’esecuzione sia accompagnato dalla corretta scelta e dal rispetto di linee-guida o buone pratiche, adeguate al caso concreto, tenuto conto “del grado di rischio da gestire e delle specifiche difficoltà tecniche dell’atto medico”.
12. Rinviando a un più articolato commento sugli effetti della sentenza e sulla ’tenuta’ della soluzione ‘costituzionalmente conforme’ individuata dalle Sezioni unite alla prova della prassi, si può in questa sede avanzare qualche breve considerazione a primissima lettura.
L’elemento centrale e qualificante della pronuncia è indubbiamente rappresentato dalla reintroduzione, in via interpretativa, della distinzione fra gradi della colpa. Su tale profilo occorre distingue due piani di valutazione: sostanziale e metodologico.
12.1. Dal primo punto di vista, la soluzione prospettata, ben supportata da un’argomentazione densa e aggiornata, con perspicui riferimenti all’evoluzione della giurisprudenza e soprattutto al contributo offerto della dottrina, risente inevitabilmente - in una sovrapposizione tra profilo sostanziale e metodologico - del perseguito obiettivo di ‘recuperare’, in un’opera di mediazione tra posizioni contrapposte, un margine di operatività ‘ragionevole’ all’art. 590-sexies c.p.
In questa prospettiva, si inquadra la valorizzazione di quanto sostenuto in merito alla possibile reviviscenza di una sorta di gradazione mascherata – sul solo terreno dell’imperizia -, pur a fronte della soppressione di ogni riferimento testuale; in sede di primo commento, infatti, si osservava come, con la nuova legge, si sia “ritagliato uno spazio di punibilità comunque legato a un’imperizia grave, con riferimento alle ipotesi di scelta inadeguata delle raccomandazioni contenute nelle linee guida accreditate in concreto applicate ovvero alla mancata individuazione delle raccomandazioni pertinenti e contenute in linee guida ‘validate’, riservando, di contro, il beneficio della non punibilità alle ipotesi di imperizia non grave, invero residuali, nelle quali l’evento si sia verificato nonostante l’osservanza delle linee guida contenenti raccomandazioni ritenute adeguate alle specificità del caso concreto”[6].
Va rimarcato come il recuperato grado della colpa assuma peso e significatività – e appaia addirittura funzionale - proprio nella controversa ipotesi di errore esecutivo nel rispetto di linee guida e buone pratiche, terreno nel quale il contrasto si era manifestato in maniera frontale: ritagliando un’ipotesi di esclusione della colpa lieve laddove, per l’appunto, sia riscontrabile un errore per imperizia nella fase dell’esecuzione dell’atto medico, pur al fronte dell’esistenza di linee guida, correttamente individuate e pertinenti al caso concreto, si è disinnescato il conflitto insorto, proprio su tale profilo, nella Quarta Sezione della Cassazione.
Sempre con riferimento al grado (e alla “gravità”) dell’imperizia, s’innesta il richiamo alla necessità di tenere conto “del grado di rischio da gestire e delle specifiche difficoltà tecniche dell’atto medico”. Il passaggio in qualche modo rievoca e valorizza la chiosa conclusiva della sentenza Tarabori, nella quale si richiamava l’applicabilità, in ambito penale, dell’art. 2236 c.c., con particolare riguardo a quelle “situazioni tecnico scientifiche nuove, complesse o influenzate e rese più difficoltose dall’urgenza”, che “implicano un diverso e più favorevole metro di valutazione”; in queste circostanze, si precisava, il principio civilistico, che assegna rilevanza solo alla colpa grave, può continuare a trovare applicazione come “regola di esperienza cui attenersi nel valutare l’addebito di imperizia, qualora il caso concreto imponga la soluzione di problemi di speciale difficoltà”.
Come riconosciuto esplicitamente in vari passi della pronuncia in commento, tale lettura conserva attualità e, richiamando ancora la sentenza Tarabori, “potrà orientare il giudizio in una guisa che tenga conto delle riconosciute peculiarità delle professioni sanitarie” (§. 11.1).
Si tratta indubbiamente di un passaggio logico significativo, che dovrà essere adeguatamente sviluppato e valorizzato e che torna a misurare la colpa medica sul ‘contesto’, al quale va assegnato un ruolo, su un diverso piano, anche nell’interpretazione della nuova normativa. Si apre la via a considerare quelle ragioni di contesto/emergenza richiamate quale parametro di misurazione (anche) oggettiva della colpa, sul fronte della valutazione della perizia del medico nel caso oggetto di giudizio (oltre che su quello, altrettanto cruciale e collegato, del giudizio di rispondenza delle fonti pre-date alle peculiarità del caso concreto, in cui risiede il giudizio di adeguatezza delle raccomandazioni contenute nelle linee guida accreditate).
Chiosando la ‘Notizia di decisione’, si era già evidenziata qualche perplessità – che residua ancora oggi - ‘circa l’esclusione del ricordato innalzamento del grado di colpa punibile nel caso in cui il medico debba discostarsi da linee guida o buone pratiche “quando la specificità del caso renda necessario lo scostamento”[7]: in siffatta ipotesi, invero, l’esistenza di fonti ‘qualificate’ dovrebbe per lo meno indiziare per una sorta di presunzione di affidamento da parte del sanitario, che a sua volta implicherebbe che la necessità di discostarsi appaia evidente; era questa, del resto, la ratio sottesa alla previsione contenuta all’art. 3, co. 1 della legge 189 del 2012, che andrà dunque considerata, sul punto, certamente più favorevole.
12.2. Se, dunque, nel complesso, la soluzione accolta dalle Sezioni unite assolve il compito di ‘riequilibrare’ le incongruenze interne della fattispecie, occorre tuttavia interrogarsi, sul piano metodologico, su quanto la lettura proposta – tesa a circoscrivere alle sole ipotesi di imperizia lieve la causa di non punibilità di cui all’art. 590-sexies c.p. - rientri nei canoni interpretativi consentiti al giudice, sia pure di legittimità e nell’ambito dell’attività nomofilattica.
La riflessione muove dalla precisa scelta di non sollevare questione di legittimità costituzionale - invocata dal Procuratore generale e dalla difesa dell’imputato - per potenziale contrasto con gli artt. 3, 25, 27 e 32 Cost., per carenza di rilevanza nel giudizio a quo, vertendosi, nella fattispecie in discussione, in un’ipotesi di negligenza (§ 6.2). Si è invece privilegiata la strada di un’interpretazione costituzionalmente ‘compatibile’ del dato normativo, in grado di contemperare le (solo apparentemente antitetiche) esigenze di ricavare uno spazio applicativo della fattispecie, in conformità con la ratio legis e la volontà del legislatore, e di tutelare (per il tramite del presidio penale) il diritto alla salute costituzionalmente garantito all’art. 32, assecondando al contempo la pretesa di tranquillità della classe medica e l’esigenza di non lasciare impunite condotte gravemente colpose.
Si tratta di una soluzione, seppure improntata ad equilibrio, che tuttavia, a ben vedere, non chiude definitivamente la questione; non solo perché rimangono ancora aperti alcuni rilevanti fronti problematici[8], con i quali, inevitabilmente, la stessa giurisprudenza dovrà, prima o poi, fare i conti (a partire dalla preliminare questione se ci si trovi al cospetto di una condotta connotata da imperizia, imprudenza o negligenza e se il rimprovero colposo possa ritenersi grave o lieve), ma anche perché non appaiono del tutto dissipati i dubbi di legittimità costituzionale, dal momento che – in un futuro che è facile immaginare non troppo lontano – ben potrebbe, in altro procedimento, analoga questione di legittimità costituzionale ripresentarsi e appalesarsi, stavolta, come rilevante (oltre che non manifestamente infondata).
Allargando la prospettiva, il dubbio è se possa un'interpretazione 'conforme a Costituzione' spingersi sino al punto di introdurre nel corpo di una fattispecie dal tenore letterale inequivoco (seppure di dubbia costituzionalità) un elemento nuovo e ulteriore (la distinzione tra gradi di imperizia), con effetti limitativi della non punibilità (estendendo la punibilità a condotte di imperizia grave altrimenti esenti), in luogo della strada maestra, rappresentata dal contributo razionalizzante della Corte costituzionale.
Per di più, ricordato come siffatta interpretazione rappresenti, oggi, uno strumento ermeneutico necessario (un prerequisito implicito di ammissibilità delle questioni di legittimità costituzionale), vi è da interrogarsi se il giudice possa avvalersene persino al di là dei limiti del tenore letterale della norma: se cioè, come nel caso di specie, sia consentito spingersi oltre un testo (l’art. 590-sexies c.p.), nel quale si è tradotta – seppure con formulazione tecnicamente infelice – la discutibile ma precisa scelta di riconoscere un trattamento di minore severità sanzionatoria alle condotte mediche connotate da imperizia, abbandonando qualsivoglia gradazione (gradazione, come ribadito a più riprese dalle stesse Sezioni unite, non più sconosciuta nel nostro ordinamento penale dopo l’intervento del 2012 e dunque superata, con la legge Gelli-Bianco, di certo non per le riserve dogmatiche che avevano accompagnato il dibattito post-Balduzzi)[9].
Dietro questi interrogativi si celano - oltre al rischio, paventato dalla dottrina costituzionalistica, di introdurre nel nostro sistema penale un controllo diffuso di costituzionalità[10] - non secondarie ragioni di garanzia e certezza del diritto; è sufficiente ricordare come una sentenza, anche delle Sezioni unite, sia sprovvista del valore vincolante ed erga omnes tipico del giudizio di costituzionalità, non fosse altro perché sempre passibile di successivo overruling (e ciò anche dopo la scelta di conferire ancor più importanza alla pronuncia delle Sezioni unite, e dunque alla stabilizzazione del precedente giurisprudenziale, realizzata con la riforma dell’art. 618 c.p.p., nella parte in cui, nel nuovo co. 1 bis, prevede l’obbligo per la Sezione della Corte che intenda discostarsi da un principio di diritto enunciato in precedenza dalle Sezioni unite di rimettere la questione a queste ultime).
In definitiva, l’unica certezza che, al momento, si può ricavare è che il legislatore del 2017 abbia – nella sostanza - mancato l’obiettivo manifesto di garantire più certezze d’irresponsabilità, persino arretrando rispetto alle ultime acquisizioni della giurisprudenza maturate con riguardo alla legge Balduzzi, in termini di garanzia della classe medica e conseguentemente di argine alla medicina difensiva e di effettiva e piena attuazione del diritto alla salute; la sensazione è corroborata dalle stesse Sezioni unite, che, riconoscendo la normativa previgente come più favorevole, hanno sancito expressis verbis il fallimento della riforma, con l’effetto che i medici, per essere ‘tranquillizzati’, potranno solo sperare di avere commesso i fatti prima dell’entrata in vigore della legge Gelli-Bianco o auspicare un ritorno del (nuovo) legislatore sul tema.
[1] Sui termini del ricordato contrasto in seno alla Quarta Sezione, si rinvia a C. Cupelli, Cronaca di un contrasto annunciato: la legge Gelli-Bianco alle Sezioni unite, in questa Rivista, fasc. 11/2017, 244 ss. e ad A. Massaro, La legge Balduzzi e la legge Gelli-Bianco sul banco di prova delle questioni di diritto intertemporale: alle Sezioni unite l’ardua sentenza, in Giurisprudenza Penale Web, 2017, 12.
[2] Cass. pen., Sez. IV, sent. 20 aprile – 7 giugno 2017, n. 28187, in questa Rivista, fasc. 6/2017, 280 ss., con nota di C. Cupelli, La legge Gelli-Bianco e il primo vaglio della Cassazione: linee guida sì, ma con giudizio e P. Piras, Il discreto invito della giurisprudenza a fare noi la riforma della colpa medica, in questa Rivista, 4 luglio 2017; in Riv. it. med. leg., 2017, 713 ss., con nota di M. Caputo, ‘Promossa con riserva’. La legge Gelli-Bianco passa l’esame della Cassazione e viene ‘rimandata a settembre’ per i decreti attuativi; in Cass. pen., 2017, 3152 ss., con nota di C. Cupelli, La legge Gelli-Bianco in Cassazione: un primo passo verso la concretizzazione del tipo e in Dir. pen. proc., 2017, 1369 ss., con nota di G.M. Caletti – M.L. Mattheudakis, La Cassazione e il grado della colpa penale del sanitario dopo la riforma “Gelli-Bianco”.
[3] Cass. pen., Sez. IV, sent. 19 ottobre – 31 ottobre 2017, n. 50078, in questa Rivista, 7 novembre 2017.
[4] Pubblicata in questa Rivista, fasc. 12/2017, p. 135 ss., con nota di C. Cupelli, La legge Gelli-Bianco nell’interpretazione delle Sezioni Unite: torna la gradazione della colpa e si riaffaccia l’art. 2236 c.c.
[6] C. Cupelli, La responsabilità penale degli operatori sanitari e le incerte novità della legge Gelli-Bianco, in Cass. pen., 2017, 1773 ss.
[7] C. Cupelli, La legge Gelli-Bianco nell’interpretazione delle Sezioni Unite: torna la gradazione della colpa e si riaffaccia l’art. 2236 c.c., cit., 138.
[8] Per l’approfondimento di ulteriori profili problematici - dalla verifica se, nel caso concreto, sussistano linee guida davvero ‘accreditate’ sulla base dei requisiti stabiliti all’art. 5 della legge n. 24 del 2017 e se queste siano state rispettate totalmente o solo in parte, sino al reale tasso di pertinenza di tali raccomandazioni alle specificità della situazione, oltre alla delimitazione del loro eventuale livello di distacco dalle esigenze e dalla patologia del paziente -, si rinvia, per tutti, ancora a C. Cupelli, La responsabilità penale degli operatori sanitari e le incerte novità della legge Gelli-Bianco, cit., 1774.
[9] Senza considerare, poi, che non irresistibile appare altresì il riferimento all’art. 12 delle preleggi per delimitare gli spazi interpretativi riservati al giudice penale, omettendo al contempo un’adeguata considerazione delle specifiche limitazioni fissate per l’interpretazione delle leggi penali dal successivo art. 14 in materia di analogia; una lettura combinata delle due norme inclinerebbe ancor più verso l’inaccoglibilità, quantomeno in ambito penale, di un’interpretazione non solo contra ma anche ultra legem.
[10] Per tutti, significativamente, M. Luciani, voce Interpretazione conforme a Costituzione, in Annali Enc. dir., vol. IX, Milano, 2016, 466 ss.

References: sentenza 
 art. 590
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 § 7
 § 7
 art. 590
 articolo 590
 art. 2
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 590
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 3
 art. 2
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 art. 14