Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2098,%20277
Timestamp: 2019-11-20 08:53:35+00:00

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BSG, 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R - dejure.org
https://dejure.org/2007,1101
BSG, 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R (https://dejure.org/2007,1101)
BSG, Entscheidung vom 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R (https://dejure.org/2007,1101)
BSG, Entscheidung vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 36/06 R (https://dejure.org/2007,1101)
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Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe - kein Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Sozialhilfeträgers gegen die Krankenkasse bei Adaptionsmaßnahme - Anspruch auf stationäre medizinische Rehabilitation gegen Krankenkasse nur bei ...
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe; kein Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Sozialhilfeträgers gegen die Krankenkasse bei Adaptionsmaßnahme; Anspruch auf stationäre medizinische Rehabilitation gegen Krankenka ...
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe - kein Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Sozialhilfeträgers gegen die Krankenkasse bei Adaptionsmaßnahme - Anspruch auf stationäre medizinische Rehabilitation gegen Krankenkasse nur bei
Zuständigkeitsklärung - Erstattung der Kosten einer Adaptionsmaßnahme - Abgrenzung der Leistungspflicht von Krankenkasse und Sozialhilfeträger
Anspruch eines Landkreises auf Erstattung der Kosten einer dem Versicherten gewährten Adaptionsmaßnahme; Vorliegen einer aufgedrängten Zuständigkeit für die Durchführung einer Rehabilitationsleistung; Spezialgesetzlicher Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Trägers ...
Medizinische Rehabilitation der Krankenversicherung: Unklarheit über Ziele und Mittel (Dr. Alexander Gagel, Marcus Schian, Dr. Hans-Martin Schian)
SG Mainz, 14.10.2005 - S 11 KR 350/04
LSG Rheinland-Pfalz, 14.10.2005 - L 5 KR 50/06
BSGE 98, 277
Einbezogen sind zB Adaptionsmaßnahmen, die eine KK allein nach dem Recht des SGB V nicht leisten müsste (vgl zB BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 16 ff).
Die KKn - gemäß § 5 Nr. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX mögliche Träger von Leistungen zur medizinischen Reha - sind nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung medizinischer Reha-Leistungen indes nur unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet (vgl § 11 Abs. 2, § 40 SGB V; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 18).
Die Krankenkassen sind in ihrer Eigenschaft als Träger von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl § 5 Nr. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX) nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung solcher Rehabilitationsleistungen unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet (vgl § 11 Abs. 2, § 40 SGB V; stRspr; vgl nur BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 18) .
Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (…stRspr, vgl zB BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 4;… BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64 jeweils mwN; zum Verhältnis zu den Ansprüchen aus dem SGB IX vgl BSG, Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R - RdNr 18 f, Adaptionsmaßnahme, zur Veröffentlichung vorgesehen).
Die durchgeführte Maßnahme stellt keine Leistung zur Teilhabe iS der §§ 4, 5 Nr. 1, 14 SGB IX dar; denn die KKen sind abweichend von den Vorschriften des SGB IX (vgl § 7 SGB IX) nur unter den Voraussetzungen des Sozialgesetzbuchs Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - ( vgl § 11 Abs. 2, §§ 40 ff SGB V) zur Erbringung medizinischer Rehabilitationsleistungen verpflichtet (BSGE 98, 277 ff RdNr 18 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4) .
§ 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI verweist nicht auf § 15 SGB IX, der die Erstattung selbstbeschaffter Leistungen regelt, sondern lediglich auf die §§ 26 bis 31 SGB IX. Der 1. Senat des BSG hält deshalb weitere Vorschriften des SGB IX insoweit nicht für unmittelbar anwendbar (vgl BSG vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Denn selbst wenn dem nicht so wäre (so BSG vom 26.6.2007 - B 1 KR 36/06 R, RdNr 16, 18), ist ein an die Krankenkasse gerichteter Antrag auf Versorgung mit Hörgeräten jedenfalls auch auf Leistungen zur Teilhabe iS von § 1, § 4 und § 5 SGB IX gerichtet.
Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats wird der Anspruch der Versicherten der GKV auf Krankenbehandlung durch die Regelungen des SGB IX nicht erweitert (…vgl zB BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 13; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 18 - Adaptionsmaßnahme; BSG Beschluss vom 21.2.2008 - B 1 KR 107/07 B - RdNr 5 mwN, nicht veröffentlicht;… ähnlich 3. Senat des BSG, BSGE 91, 60 RdNr 11 ff = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 RdNr 12 ff).
Anders als § 15 Abs. 1 S 1 SGB VI verweist das SGB V für Leistungen zur medizinischen Reha nicht pauschal auf die §§ 26 bis 31 SGB IX. Die KKn - gemäß § 5 Nr. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX mögliche Träger von Leistungen zur medizinischen Reha - sind vielmehr nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung medizinischer Reha-Leistungen nur unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet (vgl § 11 Abs. 2, § 40 SGB V; zum Ganzen: BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 18).
Diese Zuständigkeit umfasst ggf auch Erstattungsansprüche aus § 15 Abs. 1 S 4 SGB IX (…vgl Urteil des Senats vom 20.10.2009 - B 5 R 5/07 R - SozR 4-3250 § 14 Nr. 8 RdNr 16 mwN; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 12;… BSGE 101, 207 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 7, RdNr 30) .
In diesem Sinne "zuständig" ist ein Träger, der ohne die Regelung in § 14 SGB IX zuständig wäre und von dem der Versicherte die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (zum Ganzen vgl bereits BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 10 ff mwN, BSG SozR 4-3250 § 14 Nr. 12 RdNr 9 mwN) .
Der Versicherte konnte die Arbeitstherapie ihrer Art nach von der Beklagten nach ihrem materiellen Recht - der Zuständigkeitsordnung außerhalb von § 14 SGB IX (…vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 4, RdNr 19; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 16) - nicht beanspruchen.
Arbeitstherapie nach § 42 SGB V setzt deswegen voraus, dass sie als eine einem ärztlichen Behandlungsplan unterworfene Dauerleistung in einen durch vorausgegangene und begleitende ärztliche Behandlung und Überwachung geprägten Kontext eingebettet ist und insgesamt ärztlich verantwortet wird (§ 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 22, dort zur stationären Rehabilitation; vgl auch BT-Drucks 7/3113 S 6; Mrozynski/Jabben, 2011, SGB IX Teil 1, § 26 RdNr 19) .
In der Zielsetzung besteht Übereinstimmung mit der Beschäftigungstherapie, die ebenfalls zur Bekämpfung der Krankheit eingesetzt werden muss, um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu sein (…dazu BSGE 42, 16, 18 f = SozR 2200 § 182 Nr. 14;… s auch zum Ausschluss von Hilfen im Bereich der Lebensführung: BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 6 S 18 f zu Methadon; BSG Urteil vom 31.3.1998 - B 1 KR 12/96 R - juris RdNr 15 = USK 98145 zu umfassenden sozialpädiatrischen Leistungen; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 22 zu einer Adaptionsmaßnahme bei Suchterkrankung) .
Durch ihre Ausrichtung auf die Erlangung und Verbesserung von Grundarbeitsfähigkeiten als Mittel zum (Heilungs-)Zweck, ihre intensivere verantwortliche ärztliche Begleitung und ihren Charakter als intensivere Dauerleistung grenzt sich die Arbeitstherapie (§ 42 SGB V) zugleich von den lediglich ärztlich verordneten Heilmitteln des § 32 SGB V ab, die in dem Katalog der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-RL, hier anzuwenden in der Fassung vom 21.6.2002, BAnz Nr. 179 vom 24.9.2002, S 22478, in Kraft getreten am 1.10.2002) unter dem Begriff "Ergotherapie" zusammengefasst sind (Heilmittel-RL Teil 2 III; vgl unter Beachtung der in BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 17 ff entwickelten Grundsätze auch § 26 Abs. 2 Nr. 4 SGB IX) .
Soweit das SGB V hierauf verweist (vgl zu den Grundprinzipien BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 17 ff) , führt § 26 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX Belastungserprobung und Arbeitstherapie als Leistungen der medizinischen Rehabilitation seit 1.7.2001 eigenständig auf (Aufhebung des RehaAnglG durch Art. 63 SGB IX vom 19.6.2001, BGBl I 1046) .
Er ist gleichwohl nicht als ein einheitlicher normativer Begriff zu verstehen, auch wenn eine weitgehende Übereinstimmung besteht (vgl zum rentenversicherungsrechtlichen Begriff nur Wurm in Jahn, SGB für die Praxis, Stand September 2011, § 15 SGB VI RdNr 13), sondern erhält seine jeweilige - funktionsdifferente - Einfärbung durch den konkreten gesetzlichen Regelungszusammenhang (vgl erneut zu den Grundprinzipien BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 17 ff) .
Anders als in der GKV ist in der gesetzlichen Rentenversicherung auch bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht zwingend erforderlich, dass eine ausgeprägte ständige ärztliche Verantwortung vergleichbar der in § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB VI, § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V geregelten bestehen muss (…vgl nur BSGE 66, 84, 86 = SozR 2200 § 1237 Nr. 22; BSG Urteil vom 17.6.1993 - 13/5 RJ 50/90 - juris RdNr 18 = USK 93107; zur Fortwirkung dieser Grundprinzipien unter Geltung des SGB IX grundlegend BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4) .
Krankenversicherung - Kostenübernahme von ärztlich verordneten medizinisch …
LSG Bayern, 09.08.2017 - L 18 SO 8/17
Voraussetzungen und Umfang eines Erstattungsanspruchs
LSG Hessen, 07.05.2015 - L 8 KR 145/12
Anspruch auf Gewährung einer Anschlussheilbehandlung als Leistung der …
SG Hamburg, 24.09.2018 - S 46 KR 890/15
SG Hamburg, 24.09.2018 - S 46 KR 889/15
SG Nürnberg, 28.06.2017 - S 11 R 1141/15
LSG Bayern, 21.01.2016 - L 19 R 877/12
Anspruch auf Erstattung von Rehabilitationskosten
LSG Berlin-Brandenburg, 06.09.2017 - L 16 R 923/16
Stationäre Rehabilitationsmaßnahme - Heilkur am Toten Meer - vorzeitige …
LSG Bayern, 22.04.2009 - L 13 R 152/09
Keine Anordnungsanspruch für die Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am …
LSG Bayern, 14.03.2012 - L 13 R 1049/09
Zum Anspruch auf Kostenerstattung bei selbstbeschafften stationären …
LSG Bayern, 20.04.2009 - L 13 R 152/09
Teilhabe am Arbeitsleben - Gewährung einer bestimmten Umschulungsmaßnahme - …

References: § 40
 § 5
 § 6
 § 11
 § 40
 § 40
 § 5
 § 6
 § 11
 § 40
 § 40
 § 27
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 § 182
 § 7
 § 11
 § 40

§ 15
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 § 1
 § 4
 § 5
 § 27
 § 40
 § 33
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 § 6
 § 11
 § 40
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 § 15
 § 14
 § 40
 § 14
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 § 40
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 § 40
 § 26
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 § 40
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 Art. 63
 § 15
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 § 1237
 § 40