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INDICE ASMA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE HARINA JUSTIFICACION - PDF
INDICE ASMA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE HARINA JUSTIFICACION
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Catalina Gil Ponce
2 INDICE ASMA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE HARINA JUSTIFICACION Pronóstico Adecuación de la Vigilancia de la Salud... CRITERIOS DE APLICACIÓN. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Asma laboral. Asma agravada por el trabajo.. Susceptibilidad individual. Rinitis laboral.. Sensibilización Factores de riesgo. Anamnesis Anamnesis Cuestionarios de síntomas respiratorios Pruebas complementarias Detección de IgE específica... Espirometría Cambios en la función pulmonar entre antes y después del turno de trabajo Peak-flow... EVALUACION DEL RIESGO... PROTOCOLO SANITARIO ESPECIFICO Vigilancia individual de la salud Examen inicial... Examen periódico. Examen tras una ausencia prolongada por motivos de salud Criterios de realización y valoración de la espirometría, del peak-flow y otras pruebas complementarias Conducta a seguir en el caso de que el médico del trabajo sospeche encontrarse ante un caso de asma laboral o ante una rinoconjuntivis laboral Conducta a seguir en caso de confirmarse una caso de asma laboral, rinoconjuntivitis laboral u otra patología relacionada con la exposición de polvo de harina
3 5.2. ANEXO I Conducta a seguir en caso de producirse una sensibilización Conducta a seguir en caso de confirmarse la existencia de 23 hábito tabáquico Criterios de no aptitud para un puesto de trabajo en contacto 24 directo con polvo de harina. Vigilancia colectiva de la salud
4 PRESENTACIÓN El RD 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, establece en su artículo 37.3.c que la vigilancia de la salud de los trabajadores estará sometida a protocolos específicos u otros medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador. Los protocolos de vigilancia de la salud de los trabajadores son instrumentos destinados a facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos del trabajo y contribuyen a elevar la calidad de la práctica clínica que estos desarrollan en los servicios de prevención. Es necesario que estos instrumentos se basen en la mejor evidencia disponible y, dado que la información científica crece de manera exponencial, es preciso elaborarlos de forma que recojan esta evidencia creciente y la actualicen de forma sistemática y de manera periódica. La actualización que presentamos pretende, pues, responder a la necesidad de que las recomendaciones se basen la evidencia y es un paso para que la elaboración de los protocolos siga en el futuro esta orientación. El protocolo de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos al polvo de harina mantiene la estructura de los protocolos de vigilancia de la salud publicados e incluye un anexo metodológico, en el que se da cuenta del proceso de actualización seguido. Quien que lo considere necesario puede acudir a él para comprender el proceso de actualización y la justificación de las recomendaciones en él quedan recogidas, el nivel de la evidencia científica y la fuerza o grado de la recomendación. Las recomendaciones que se desarrollan en el anexo metodológico vienen indicadas mediante un asterisco * en el texto del protocolo La metodología que hemos seguido viene recogida en el Manual Metodológico para la Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 9 y en el Manual Metodológico para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 8 y de la Descripción de la metodología de elaboración-adaptaciónactualización empleada en la guía de practica clínica sobre el asma de la CAPV 10, y mediante su aplicación hemos abordado una serie de preguntas clínicas relativas a los efectos de la exposición al polvo de harina en el trabajo y a las pruebas médicas que pueden utilizarse para su prevención y para su diagnóstico, estableciendo de este modo las recomendaciones que forman parte de este protocolo. 4
5 AUTORES Coordinador Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista en Medicina del Trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Autores Aitor Guisasola Yeregui. Médico especialista en medicina del Trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Eduardo Fernández Ibáñez. Médico especialista en alergología. OSAKIDETZA Servicio Vasco de Salud. Hospital Santiago Apóstol, Vitoria Gasteiz. Diego Romero Gómez. Médico especialista en medicina del trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Gertrudis Odriozola Aranzabal. Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Sagrario López Martín. Médico residente de medicina del trabajo (R4) de la Unidad docente del Hospital de Txagorritxu (OSAKIDETZA Servicio Vasco de Salud), Vitoria Gasteiz. Arrate Padilla Magunacelaya. Médico especialista en medicina del Trabajo. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Todos los autores de este Protocolo han firmado un documento en el que han hecho explícitas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés, y todos ellos han declarado la ausencia de los mismos No se ha recibido financiación externa alguna para la elaboración de este Protocolo. Revisores externos Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. Técnico del servicio de tecnologías sanitarias OSTEBA (Departamento de sanidad y Consumo Gobierno Vasco). Nora Ibargoyen Roteta. Técnico del servicio de tecnologías sanitarias OSTEBA (Departamento de sanidad y Consumo Gobierno Vasco). Isabel Isidro Montes. Jefa de Sección. Neumología Ocupacional. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo. Colaboradores Itziar Crespo Basterra. Bibliotecaria. OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. 5
6 PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA SALUD ESPECÍFICA ASMA EN TRABAJADORES EXPUESTOS A POLVO DE HARINA 1. JUSTIFICACIÓN 1.1. Pronóstico El principal determinante del riesgo de desarrollar asma laboral es el nivel de exposición al agente causal que lo provoca*. La reducción de las concentraciones ambientales reduce el número de trabajadores que llegan a sensibilizarse y a desarrollar asma laboral*. A pesar de que los trabajadores que dejan de estar expuestos al agente causal tienen una mayor probabilidad de que sus síntomas mejoren o se eliminen, debemos tener en cuenta que los síntomas y la afectación funcional pueden aparecer también después de dejar de estar expuesto, mantenerse durante años, e incluso ser permanentes. Los trabajadores que tienen mayores probabilidades de mejoría o resolución de los síntomas son aquellos que: - tienen una función pulmonar relativamente normal en el momento en que se hace el diagnóstico* - los que llevan menor tiempo sufriendo dichos síntomas antes de haber sido diagnosticados de asma laboral*. - los que llevan menor tiempo sufriendo dichos síntomas antes de dejar de encontrarse expuestos al polvo de harina*. Un tercio de los trabajadores que sufren asma laboral pierden su empleo en los 6 años que siguen a su diagnóstico, con las consecuencias económicas que se derivan de este hecho* Adecuación de la vigilancia de la salud La vigilancia de la salud específica de los trabajadores es adecuada cuando puede detectar enfermedades en un estadio precoz de enfermedad y los trabajadores que se someten a ella obtienen un beneficio en relación a aquellos que no lo hacen. 6
7 La vigilancia de la salud es una técnica adecuada si además cumple las siguientes condiciones: a. La exposición del trabajador al agente peligroso puede relacionarse con una determinada enfermedad o efecto adverso para la salud. b. c. Existe la probabilidad de que esa enfermedad o efecto adverso se produzca en las condiciones de trabajo concretas en las que el trabajador desarrolla su actividad. Existen técnicas de investigación válidas para detectar síntomas de dicha enfermedad o efectos adversos para la salud, cuya utilización entraña escaso riesgo para el trabajador. Si se aplican estas condiciones al asma laboral derivado de la exposición a polvo de harina, podemos afirmar que: a. La harina es uno de los agentes que con mayor frecuencia se asocia con el asma laboral*. b. c. Los panaderos, pasteleros y similares se encuentran entre los colectivos laborales que con mayor frecuencia desarrollan asma laboral*. Existen técnicas de investigación válidas para detectar síntomas de dicha enfermedad o efectos adversos para la salud, cuya utilización entraña escaso riesgo para el trabajador. Estas pruebas pueden realizarse en el contexto de la vigilancia de la salud que se lleva a cabo en las empresas*. 7
8 2. CRITERIOS DE APLICACIÓN El Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo establece las disposiciones mínimas para la protección de los trabajadores contra los riesgos derivados o que puedan derivarse de la presencia de agentes químicos en el lugar de trabajo o de cualquier actividad con agentes químicos. Las harinas son agentes químicos sujetos a las disposiciones de este Real Decreto, el cual establece además, que cuando la evaluación de riesgos ponga de manifiesto la existencia de un riesgo para la salud de los trabajadores, el empresario deberá llevar a cabo una vigilancia de la salud de dichos trabajadores de conformidad con lo dispuesto en dicho artículo, en el artículo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y en el apartado 3 del artículo 37 del Reglamento de los Servicios de Prevención. El presente protocolo se aplicará a todos los trabajadores que estén o puedan presentar riesgos derivados de la exposición al polvo de harina como consecuencia de su trabajo. La enfermedad o efecto adverso que se pretende prevenir mediante la aplicación de esta guía es el asma laboral. El servicio de prevención debe informar al empresario, al trabajador, a sus representantes y a aquellas otras personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención, de que el desarrollo de exámenes de salud en ausencia de programas de control y reducción de riesgos es inadecuado, aún cuando éstos pudieran ser idóneos para conocer los daños precoces en razón de unos riesgos conocidos. El servicio de prevención informará al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar correctamente sus funciones en materia preventiva. En base al artículo 15 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, el empresario aplicará las medidas que integran el deber general de prevención previsto en el artículo 14 de la misma, con arreglo a los siguientes principios generales: a. b. c. d. e. f. Evitar los riesgos. Evaluar los riesgos que no se puedan evitar. Combatir los riesgos en su origen. Adaptar el trabajo a la persona, en particular en lo que respecta a la concepción de los puestos de trabajo, así como a la elección de los equipos y los métodos de trabajo y de producción, con miras, en particular, a atenuar el trabajo monótono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud. Tener en cuenta la evolución de la técnica. Sustituir lo peligroso por lo que entrañe poco o ningún peligro. 8
9 g. Planificar la prevención, buscando un conjunto coherente que integre en ella la técnica, la organización del trabajo, las condiciones de trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo. h. i. Adoptar medidas que antepongan la protección colectiva a la individual. Dar las debidas instrucciones a los trabajadores. 9
10 3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La inhalación de determinados agentes en el lugar de trabajo puede ser causa de asma o empeorar un asma ya existente. La primera situación se conoce como asma laboral y la segunda como asma agravada por el trabajo Asma laboral El asma laboral es una enfermedad caracterizada por una limitación variable al flujo aéreo y/o una hiperrespuesta bronquial y/ o inflamación de la vía aérea debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral determinado y no estímulos que se encuentran fuera del mismo Asma inmunológica o por hipersensiblidad En el asma laboral inmunológica o por hipersensibilidad existe un período de latencia entre la exposición y la aparición de síntomas. Este periodo puede ser variable. La mayoría de los pacientes desarrolla el asma en los dos primeros años de exposición, pero el periodo de latencia puede llegar a ser de 10 ó más años en los expuestos a sustancias de alto peso molecular. El mecanismo inmunológico por el cual determinados agentes causan asma laboral puede estar mediado o no por IgE. Existen 2 tipos. - Causada por sustancias de alto peso molecular En general, se acepta que partículas de alto peso molecular, como las implicadas en el asma por polvo de harina, generan una respuesta mediada por IgE - Causada por sustancias de bajo peso molecular En el caso de partículas de bajo peso molecular la respuesta mediada por IgE es menos probable Asma no inmunológica o sin periodo de latencia Es la que está causada por un mecanismo irritante o tóxico, distinguiéndose 2 tipos: - Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS). Causado por la exposición única o múltiple a altas concentraciones de agentes irritantes, tales como las que se presentan en los vapores de los hornos, aunque su inicio se relaciona con una exposición única. Los síntomas aparecen en las primeras 24 horas y su diagnóstico se realiza mediante criterios clínicos. - Asma causada por bajas dosis de irritantes: Causado por la exposición repetida a dosis bajas del agente causal. 10
11 Otras variantes de asma laboral Se trata de variantes con características especiales, como: - Síndromes asmatiformes (asthma like disorders), que se deben a la exposición a polvo vegetal (grano y fibras textiles) y a polvo de animales confinados. - Asma en los productores de aluminio Asma agravada por el trabajo El término asma agravada por el trabajo hace referencia a una situación en la que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una exposición ambiental en el lugar del trabajo. Se manifiesta como un aumento de la frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, cuando el paciente refiere un deterioro clínico relacionado con el trabajo de un asma ya existente previamente a la ocupación; cuando se demuestran alteraciones en la función pulmonar en relación con el trabajo y si se descarta un asma laboral inmunológico Susceptibilidad individual El hecho de que sólo una proporción de los trabajadores expuestos a polvo de harina desarrolle un asma laboral sugiere que existen factores que determinan una susceptibilidad en relación a esta enfermedad. En relación a esta susceptibilidad se han estudiado los siguientes factores: Atopia* La atopia es un estado caracterizado por la propensión que tienen las personas que la sufren a producir inmunoglobulina IgE específica (anticuerpo implicado en las reacciones alérgicas) como reacción a la exposición ordinaria a alérgenos que son comunes en el ambiente en el que vive un sujeto. La atopia incrementa el riesgo de desarrollar asma laboral causado por exposición a algunos agentes de alto peso molecular que inducen la producción de anticuerpos IgE específicos. Las enfermedades de base atópica más frecuentes son la alergia respiratoria (rinitis, asma) y la alergia a alimentos Tabaquismo* El consumo de tabaco puede incrementar el riesgo de desarrollar asma laboral en el caso de algunos agentes sensibilizantes Historia previa de asma* 11
12 No hay suficiente evidencia para establecer si una historia previa de asma (no laboral) es factor de riesgo independiente para desarrollar un asma. El médico del trabajo debe evitar el uso de factores con poca capacidad discriminativa para evaluar la aptitud de los trabajadores. Debe evitar utilizarlos para excluir a los trabajadores del empleo. Los valores predictivos positivos de factores como la atopia (particularmente en este caso), el tabaquismo y la predisposición genética no permiten distinguir a los trabajadores que desarrollarán asma laboral de los que no Rinitis laboral* Si bien la rinitis laboral y el asma laboral se presentan frecuentemente de forma coincidente en el tiempo, la rinitis puede preceder a la presentación del asma laboral, de tal manera que el riesgo de desarrollar asma laboral es mayor durante el año siguiente a la instauración de la rinitis Sensibilización* Situación en la que el reiterado aporte de un determinado antígeno induce a la creación de anticuerpos específicos o a una respuesta inmune celular, capaces de producir manifestaciones clínicas ante una nueva exposición al antígeno. Las manifestaciones clínicas no siempre se presentan, pero la sensibilización aumenta las probabilidades de que lo hagan si aporte del antígeno no cesa. La probabilidad de desarrollar una sensibilización y un asma laboral es mayor en los primeros años de exposición Factores de riesgo Exposición al polvo de harina* El mayor determinante del riesgo de desarrollar un asma laboral es la exposición laboral al agente causal. Cuanto mayor es el nivel de exposición a este agente, mayor es la probabilidad de que un trabajador se sensibilice y desarrolle asma laboral. La reducción de los niveles de exposición al polvo de harinas reduce el número de trabajadores que se sensibilizan y que desarrollan asma laboral. El uso de equipos de protección individual, último eslabón de la prevención, también reduce la incidencia, pero no permite prevenir completamente el asma laboral. Son, por ello, prioritarias las medidas de prevención colectiva que implican la eliminación del riesgo, el aislamiento del mismo y el alejamiento del trabajador respecto de la fuente de exposición Anamnesis Anamnesis* 12
13 La anamnesis realizada por expertos presenta alta sensibilidad pero su especificidad es baja. Es más sensible preguntar si los síntomas mejoran en los días en que no se trabaja que preguntar si éstos empeoran cuando se trabaja. Aún así, una proporción significativa de aquellos trabajadores que responden afirmativamente sobre esta mejoría no padecen asma laboral. La historia clínica es más útil para descartar que para confirmar el diagnóstico de asma laboral, siendo necesaria la realización de otras pruebas para su confirmación Cuestionarios de síntomas respiratorios* En un contexto clínico, los cuestionarios que identifican síntomas de disnea que mejoran los días de fiesta y en vacaciones presentan una alta sensibilidad, pero una baja especificidad relativa para validar un diagnóstico de asma. Los cuestionarios de screening podrían conducir a una subestimación de la prevalencia de síntomas de asma. La detección de síntomas mediante estos cuestionarios tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad en relación al diagnóstico de asma laboral Pruebas complementarias Detección de IgE específica* Tanto el "skin prick test" como los test serológicos son sensibles en la detección de la IgE específica y el asma laboral causado por la mayoría de los agentes de alto peso molecular y son menos sensibles en el caso agentes de bajo peso molecular. Sin embargo, no son específicos para diagnosticar asma. Puede utilizarse una vigilancia prospectiva del desarrollo de anticuerpos IgE como parte de un programa más amplio dirigido a reducir la incidencia del asma laboral. De hecho, la realización de "skin prick test" o la obtención de muestras sanguíneas para llevar a cabo tests inmunológicos es viable en el lugar de trabajo Espirometría* La espirometría detecta pocos casos que de otra manera no hubiesen sido detectados mediante cuestionarios respiratorios. La espirometría puede identificar muchos falsos positivos debido a la pobre técnica de su realización Cambios en la función pulmonar entre antes y después del turno de trabajo* 13
14 Los cambios en la función pulmonar entre antes y después del turno de trabajo pueden tener alta especificidad pero baja sensibilidad en el diagnóstico del asma laboral Peak-flow.* La investigación inicial más fácilmente accesible es la medición seriada de peak-flow porque el asma laboral puede estar presente aún cuando los tests de función pulmonar sean normales. Dependiendo de la calidad de las series de registros, la sensibilidad y especificidad de las mediciones de series de "peak-flow" son altas en el diagnóstico de asma laboral. En entornos especializados, se pueden obtener series aceptables de peakflow en cerca de 2/3 de los casos en los que se sospecha un diagnóstico de asma laboral. El rendimiento diagnóstico de las mediciones seriadas de peak-flow cae si es de menos de 4 lecturas diarias durante un mínimo de 3 semanas. En definitiva, ninguna técnica por si sola, exceptuando tal vez el test de exposición bronquial con el agente implicado, que debe realizarse en ámbito especializado, confirma definitivamente el diagnóstico, siendo preciso emplear varios de los anteriores procedimientos para hacer una aproximación al mismo. 14
15 4. EVALUACIÓN DEL RIESGO El R.D. 374/2001, de 6 de abril, sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo, obliga al empresario a hacer la evaluación de los riesgos asociados a la presencia de agentes químicos peligrosos en el lugar de trabajo. En el caso de que la vía de contacto sea la vía inhalatoria se tendrá en cuenta la fracción inhalable (NORMA UNE-EN-481:1993) y la evaluación de riesgos deberá incluir (salvo que se demuestre por otros medios de evaluación que se ha logrado una adecuada prevención y protección) la medición de las concentraciones del agente en el aire, en la zona de respiración del trabajador, entendida esta como el espacio alrededor de la cara del trabajador del que éste toma el aire que respira (Norma UNE-EN 1540), y su posterior comparación con el valor límite ambiental. El procedimiento de medición y, concretamente, la estrategia y el método de medición cumplirán la condición de que la muestra tomada sea representativa de las condiciones de trabajo. La estrategia de medición viene definida por la Guía para la evaluación y prevención de los riesgos presentes en los lugares de trabajo relacionados con agentes químicos desarrollada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) a partir del R.D. 374/2001. Esta Guía recoge los criterios de evaluación que propone la Norma UNE-EN 689 "Atmósferas en el lugar de trabajo. Directrices para la evaluación de la exposición por inhalación de agentes químicos para la comparación con los valores límite y estrategia de la medición", que puede aplicarse directamente. Para la determinación de la concentración de polvo de cereales se sigue el procedimiento publicado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) en el documento Determinación de materia particulada (total y fracción respirable) en aire - Método gravimétrico MTA/MA-014/A88. Comparación con el valor límite ambiental (VLA) Los niveles de referencia (VLA), si no se superan, representan condiciones a las cuales se cree que la mayoría de los trabajadores pueden estar expuestos día tras día, durante toda su vida laboral, sin sufrir efectos adversos para su salud. Los valores límite ambientales (VLA) se publican anualmente por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), una vez aprobados por la Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, en el documento Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos en España. En el año 2011 estos límites son los siguientes: o Concentración de polvo de cereales (avena, trigo, cebada): 4 mg/m Caso de que varíe, se procederá a la revisión de este valor. Una vez realizada la comparación con el valor límite ambiental, correspondiente, en base a la Guía para la evaluación y prevención de los 15
16 riesgos presentes en los lugares de trabajo relacionados con agentes químicos o a la Norma UNE-EN 689, se llegará a la conclusión de que la exposición es: Aceptable, por lo que hay poca probabilidad de superar el valor límite Indeterminada, no se puede asegurar que no supere el valor límite Inaceptable, se supera el valor límite La conclusión de inaceptable obliga al empresario a tomar medidas preventivas dado que implica que se superan los niveles de referencia para las concentraciones de agentes químicos en el aire. La conclusión de indeterminado obliga al empresario a realizar más mediciones y/o tomar medidas preventivas para disminuir la exposición de los trabajadores. En el caso de que la realización de más mediciones no lleve a la conclusión de aceptable, la exposición se considera inaceptable, puesto que hay probabilidad de superar el valor límite, y, por tanto, se establece la obligación de tomar medidas preventivas de forma similar a lo indicado en el caso de que la conclusión fuera inaceptable. En todo caso, se debe tener en cuenta que se deberá realizar una nueva evaluación de riesgos cuando cambien las condiciones de trabajo y será necesario hacer mediciones de control o periódicas para asegurar que las condiciones de trabajo continúan siendo aceptables. 16
17 5. PROTOCOLO SANITARIO ESPECÍFICO El Protocolo sanitario específico de la Vigilancia de la Salud está dirigido a los profesionales sanitarios encargados de la vigilancia de la salud de los trabajadores que se encuentran expuestos a harinas y consta de 2 partes: - Vigilancia individual de la salud - o Inicial o Periódica o Tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orígenes profesionales y recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores Vigilancia colectiva de la salud 5.1. Vigilancia individual de la salud Examen inicial: Se comprobará que la Historia Clínico-Laboral de cada trabajador contenga datos suficientes para determinar la pertinencia de la práctica de las pruebas médicas a las que este Protocolo se refiere, y que, en base al artículo 37.3.c. del Real Decreto Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, son: Datos completos de filiación del trabajador Descripción detallada del puesto de trabajo o Descripción detallada significa recoger las tareas que se realizan, explicando en cada una de ellas: qué hace el trabajador, dónde lo hace, cómo lo hace, con qué lo hace, cuándo lo hace y durante cuánto tiempo lo hace. Tiempo de permanencia en el puesto de trabajo La historia clínico laboral debe recoger la descripción de los anteriores puestos de trabajo, los riesgos presentes en los mismos, y tiempo de permanencia para cada uno de ellos. Riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo (detallados y cuantificados), y específicamente los resultados de la Evaluación del Riesgo que deriva de la aplicación de las previsiones del Real Decreto 374/2001, y de la Guía Técnica del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo para la evaluación y prevención de los riesgos presentes en los lugares de trabajo relacionados con agentes químicos o la Norma UNE-EN 689. Medidas de prevención adoptadas Acreditación por la que el trabajador declare haber sido informado de los riesgos relativos al puesto de trabajo 17
18 - Anamnesis laboral: - o Caso de no disponerse de la descripción de los anteriores puestos de trabajo o de los riesgos presentes en ellos, se realizará una anamnesis dirigida a conocer estos datos en relación a los puestos de trabajo desarrollados con anterioridad, así como a los del tiempo de permanencia para cada uno de ellos. o Conocimiento de la presencia de síntomas en otros compañeros de trabajo. Anamnesis personal: - - o o o o o o o o Historia previa de asma laboral y no laboral Síntomas actuales de asma (tos, disnea, opresión sibilancias) torácica, frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana) relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final de la misma) relación con el trabajo (tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo) la mejoría en los fines de semana es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que al progresar los síntomas, ésta puede no se llegarse a notar Historia previa de rinitis o rinoconjuntivitis laboral y no laboral Síntomas actuales de rinitis, rinoconjuntivitis o dermatitis. Antecedentes de atopia o de sensibilización o alergia comprobada a alergenos comunes Alergias alimentarias demostradas Consumo de tabaco. Indicando la cantidad en caso afirmativo. Actividades extralaborales. Preguntar al trabajador si relaciona sus síntomas con alguno de los productos a los que está expuesto. Para o la realización de la anamnesis pueden utilizarse cuestionarios de síntomas respiratorios. (ver Anexo I) Anamnesis familiar o Familiares con problemas de asma, rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos. Exploración médica o Auscultación pulmonar o Trabajador con exposición laboral previa a polvo de harina: Espirometría de referencia 18
19 Pruebas específicas de sensibilización (IgE específicas): Investigación de sensibilización siguientes alérgenos: amilasa, otros cereales y celulasa al menos de los proteinas de trigo u Pueden realizarse otras pruebas de sensibilización, a criterio del médico, en función de los agentes de los que pueda sospechar. o Trabajador sin exposición laboral previa a polvo de harina: Espirometría de referencia - Conducta a seguir: o Trabajador con exposición laboral previa a polvo de harina: En el caso de que presente sintomatología y/o espirometría compatibles con asma y la IgE específica sea positiva, se comunicará la sospecha de enfermedad profesional y se remitirá a especialista para confirmación diagnóstica. En el caso de que presente sintomatología y/o espirometría compatibles con asma y la IgE específica sea negativa, se remitirá a especialista para su valoración. En el caso de que solamente la IgE específica sea positiva, se considerará al trabajador como especialmente sensible. La vigilancia periódica será como mínimo semestral. La presencia de síntomas de rinitis o rinoconjuntivitis hace necesaria una valoración médica más estrecha, y la vigilancia periódica será como mínimo semestral. En el caso de que el trabajador sea asintomático y las pruebas complementarias sean negativas, se realizará la vigilancia periódica de la salud en los intervalos de tiempo establecidos en el apartado correspondiente. o Trabajador sin exposición laboral previa a polvo de harina: - Información En el caso de que presente sintomatología y/o espirometría compatibles con asma, se remitirá a especialista para su valoración. En el caso de que el trabajador sea asintomático y las pruebas complementarias sean negativas, se realizará la vigilancia periódica de la salud en los intervalos de tiempo establecidos en el apartado correspondiente. o Se informará al trabajador de los síntomas a los que deberá prestar atención si los mismos apareciesen. o Se informará también del modo en que debe de dar cuenta de la aparición de síntomas, para proceder a su vigilancia precoz Examen periódico: 19
20 Periodicidad - Si el resultado del examen inicial es normal, la periodicidad de los exámenes de salud será : - o Primer año, cada 6 meses o Siguientes: anual. Ante la presencia de pruebas de sensibilidad positivas o la aparición de síntomas de rinitis o rinoconjuntivitis se hará un seguimiento que como mínimo será semestral para valorar la evolución y detectar lo antes posible la aparición de síntomas de asma laboral. Contenido - Historia Clínico Laboral: Se actualizará su contenido - Exploración médica Auscultación pulmonar Pruebas específicas de sensibilización (IgE específicas): Espirometría - Conducta a seguir: Investigación de sensibilización siguientes alérgenos: amilasa, otros cereales y celulasa al menos de los proteinas de trigo u Pueden realizarse otras pruebas de sensibilización, a criterio del médico, en función de los agentes de los que pueda sospechar. En el caso de que se identifique sintomatología o espirometría compatibles con asma se realizará espirometría con broncodilatación. Si la espirometría con broncodilatación fuese positiva, para asociar el cuadro con la exposición laboral, se realizará peakflow, 4 veces al día en dos periodos de dos semanas, uno en el trabajo y otro de evitación del ambiente laboral. Cada una de las veces, el paciente debe hacer 3 maniobras y anotar la mejor. Al menos entre las dos más altas debe haber una diferencia menor de 20ml./min. En el periodo de trabajo, las tomas se realizarán al entrar en el mismo, a las 2 horas, al salir del trabajo y al acostarse. 20
21 - Información Las condiciones en ambos periodos, tales como las horas de realización de la maniobra del flujo espiratorio máximo, la toma de la medicación o el estado de salud, deben ser similares en ambos periodos. En el caso de que presente sintomatología y/o peak-flow compatibles con asma laboral, y la IgE específica sea positiva, se comunicará la sospecha de enfermedad profesional y se remitirá a especialista para confirmación diagnóstica. En el caso de que la sintomatología y/o las pruebas complementarias sean compatibles con asma, siendo la IgE específica negativa, se valorará el diagnóstico diferencial con otras entidades nosológicas y se remitirá a especialista para su valoración. En el caso de que solamente la IgE específica sea positiva, se considerará al trabajador como especialmente sensible. La vigilancia periódica será como mínimo semestral. La aparición de síntomas de rinitis o rinoconjuntivitis hace necesaria una valoración médica desde el mismo momento de su aparición y la vigilancia periódica será como mínimo semestral. En el caso de que el trabajador sea asintomático y las pruebas complementarias sean negativas, se realizará la vigilancia periódica de la salud en los intervalos de tiempo establecidos en el apartado correspondiente. Se prestará la misma información que en el examen inicial Examen tras una ausencia prolongada por motivos de salud: Se realiza con la finalidad de descubrir los eventuales orígenes profesionales de la patología que dio lugar a la ausencia y recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores. Si se trata de una patología compatible, su contenido será similar al del reconocimiento médico periódico Criterios de realización y valoración de la espirometría, del peakflow y otras pruebas complementarias. o Recomendaciones recogidas en los documentos pertenecientes a la serie ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing de la American Thoracic Society y la European Respirarory Society en el año
22 o Manual de procedimientos de evaluación de la función pulmonar de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). o Manual de procedimientos de asma ocupacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). o Normativa del asma ocupacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Conducta a seguir en el caso de que el médico del trabajo sospeche encontrarse ante un caso de asma laboral o ante una rinoconjuntivis laboral El médico procederá a comunicar la sospecha de enfermedad profesional tal y como establece el Art. 5 del RD 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro al órgano competente en cada Comunidad Autónoma. Este órgano lo comunicará a su vez a la entidad gestora a los efectos de su calificación como enfermedad profesional y a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la protección de las contingencias profesionales. Remitirá al trabajador al ámbito especializado para confirmación diagnóstica. Podrá remitir al trabajador, con su consentimiento, para valoración al Organismo Oficial que corresponda (Entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social) Conducta a seguir en caso de confirmarse un caso de asma laboral, de rinoconjuntivitis laboral u otra patología relacionada con la exposición a polvo de harina. 1. Cuando la entidad gestora o colaboradora de la Seguridad Social que corresponda haya calificado como enfermedad profesional un asma laboral, una rinoconjuntivitis laboral o cualquier otro daño de salud en relación con la exposición al polvo de harina, el empresario lo dará a conocer al servicio de prevención para que les asesore a él mismo y a las personas u órganos con responsabilidades en materia preventiva en relación con la aptitud del trabajador para el desempeño del puesto de trabajo o con la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención. 2. Se procederá de la misma manera en el caso de que la calificación se haya originado en la jurisdicción de lo social, y así se informará desde la entidad gestora o colaboradora. Dispondrá una vigilancia sistemática de la salud y el examen del estado de salud de los demás trabajadores que hayan sufrido una exposición similar. 22
23 3. Informará al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención sobre la necesidad de revisar la evaluación de los riesgos efectuada, con arreglo al artículo 6 del Real Decreto 39/1997 y al artículo 3 del Real Decreto 374/ Informará al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar sus funciones en materia preventiva. 5. Será informado por el empresario sobre las medidas adoptadas para eliminar o reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el Real Decreto 374/ Conducta a seguir en caso de producirse una sensibilización 1. El médico responsable de la vigilancia de la salud comunicará al trabajador el resultado que le atañe personalmente y le indicará la posibilidad de que pueda desarrollar un asma laboral Se considerará al trabajador como especialmente sensible, a los efectos de que el empresario pueda cumplir con las obligaciones que le corresponden en relación a los artículos 22.4 y 25 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. El médico responsable de la vigilancia de la salud revisará los datos correspondientes a los riesgos detectados en el análisis de las condiciones de trabajo e informará al empresario y a las personas u órganos con responsabilidades en materia de prevención de la necesidad de introducir o mejorar las medidas de protección y prevención, a fin de que puedan desarrollar sus funciones en materia preventiva. Será informado por el empresario sobre las medidas adoptadas para eliminar o reducir los riesgos con arreglo a lo dispuesto en el Real Decreto 374/ Conducta a seguir en caso de confirmarse la existencia de hábito tabáquico Se proporcionará consejo antitabáquico Criterios de no aptitud para un puesto de trabajo en contacto directo con polvo de harina Asma alérgica a polvo de harina 5.2. Vigilancia colectiva de la salud Los servicios de prevención realizarán la vigilancia colectiva de la salud de los trabajadores mediante: - La realización de estudios que permitan disponer de conocimiento sobre la incidencia de casos de asma, de rinoconjuntivitis y de sensibilización. 23
24 - La realización de estudios que permitan valorar la eficacia, la efectividad y el coste-efectividad de la vigilancia de la salud de los trabajadores en la prevención del asma laboral derivado de la exposición al polvo de harina, en el marco de los programas de control y reducción de riesgos. - La realización de estudios que permitan valorar la eficacia, la efectividad y el coste-efectividad de las pruebas que se proponen realizar en la vigilancia de la salud de los trabajadores en la prevención del asma laboral derivado de la exposición al polvo de harina. Estas líneas de investigación concuerdan con los objetivos de la vigilancia colectiva de la salud, en tanto que la misma no sólo pretende conocer los efectos de los riesgos laborales en determinadas poblaciones, sino que se dirige a generar conocimiento sobre la efectividad de las actividades y las medidas preventivas que se llevan a cabo para evitarlos. 24
25 Anexo I Cuestionario del Manual de Procedimientos de Asma Ocupacional de Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR). la En los últimos 12 meses: Ha presentado algún episodio de sibilancias o de opresión torácica? Ha seguido algún tratamiento para sus pulmones? Se ha despertado mientras dormía con tos u opresión torácica? Ha sufrido algún episodio de sensación de falta de aire? Ha sufrido algún problema respiratorio estando fuera del trabajo? Ha sufrido sensación de falta de aire o dolor torácico tras realizar ejercicio? Ha presentado dificultad respiratoria? También son oportunas las siguientes preguntas: En los últimos 12 meses: Ha presentado lagrimeo o escozor ocular? Ha presentado episodios de goteo nasal? Ha presentado inflamación en nariz, labios o boca Ha presentado picores o irritación de piel? Se debe valorar de forma más completa cualquier respuesta positiva a este cuestionario. Debemos recordar que los cuestionarios que identifican síntomas de disnea que mejoran los días de fiesta y en vacaciones presentan una alta sensibilidad, pero una baja especificidad relativa para validar un diagnóstico de asma. 25
26 Peak -Flow: El flujo espiratorio máximo (FEM) o peak-flow es un índice que mide el mayor flujo que se alcanza normalmente durante los primeros 0,1 segundos de la maniobra de espiración forzada Cómo se mide? Mediante el uso de peak-flowmetros, que son unos aparatos sencillos, generalmente en forma de tubos, que en su interior presentan un mecanismo de pistón, muelle o de aspa, que se mueve al aplicar un flujo de aire durante una maniobra de espiración forzada. Existen medidores portátiles electrónicos pero su principal inconveniente es su elevado precio. Para medir el flujo espiratorio máximo, la persona se coloca de pie, sujeta el medidor en posición horizontal con el indicador a cero, realiza una inspiración máxima, y tras cerrar los labios alrededor de la boquilla, evitando bloquear la salida del aire con la lengua, sopla de forma explosiva lo más rápido y fuerte posible a través de ella. Este proceso se repite tres veces y se registra el valor más alto. Es importante que el personal sanitario de instrucciones claras y precisas de la técnica al trabajador, administrándoselas de forma oral y escrita en la consulta. Un ejemplo de esas instrucciones se recoge en la página 31 del Manual de Procedimientos de Asma Ocupacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica (SEPAR). Cómo se interpreta? Los métodos de interpretación son: o Visual o Obtención de índices y cálculos numéricos o Computerizado El método visual es el mejor método de interpretación, siempre que sea realizado por un experto. Se trata de valorar la gráfica resultante de las mediciones realizadas por el trabajador durante el periodo que dura la aplicación de la técnica. Los métodos de obtención de índices valoran la variabilidad de las mediciones dentro de un mismo día, y entre los días de trabajo y los días fuera del trabajo, siendo significativa cuando la misma es igual o superior al 20%. Algunos de los índices recogidos en el Manual de Procedimientos de Asma Ocupacional, citado arriba, incluyen: o Índices de variabilidad diurna (Máximo-mínimo/ media) * 100 (Máximo-mínimo/ máximo) * 100 o Media de las marcas máximas o de las marcas mínimas. Los métodos computerizados requieren un tiempo de estudio mayor al estándar y los expertos consideran más difícil su interpretación, si bien su sensibilidad y 26
27 su especificidad son elevadas. El cálculo del área bajo las curvas presenta una sensibilidad del 72% y una especificidad del 100%. 27
28 IgE específica En este protocolo se proponen como básicas las IgE específicas que se producen frente a la amilasa, las proteínas de trigo u otros cereales y la celulasa. En este sentido, hemos de tener en cuenta que si bien las harinas más frecuentemente utilizadas son las de trigo, centeno y cebada, éstas pueden presentar sensibilidad cruzada con la avena, el arroz y el maíz; en cuyo caso, deben ser tenidas en cuenta para incluirlas en la vigilancia de la salud de los trabajadores. Otra de las cuestiones a considerar es la de la contaminación de la harina por hongos y ácaros de depósito, los cuales pueden ser el origen de la enfermedad. Otros posibles agentes que debemos conocer y valorar son la soja, cuya harina suele utilizarse como mejorante del pan, pudiendo causar sensibilidad en un 21% de los casos, y el alforfón o trigo sarraceno que se utiliza para la fabricación de crepes en las creperías y para el pan moreno. Además de conocer el tipo de harina que se utiliza, debe indagarse si se trabaja con huevo, ya que, como ocurre en el caso de los pasteleros, la alergia puede ser debida a su utilización. Finalmente, recordar que también puede aparecer sensibilidad cruzada al polen de gramíneas. 28
29 EXAMEN INCIAL Historia clínico laboral SI Exposición anterior NO Anamnesis Auscultación pulmonar Espirometría de referencia y Determinación IgE específica Anamnesis Auscultación pulmonar Espirometría de referencia Presencia IgE específica Síntomas y/o auscultación pulmonar y/o espirometría + - Síntomas y/o ausculatación pulmonar y/o espirometría compatibles con asma compatibles con asma No Especialmente sensible Vigilancia periódica SI No SI Comunicación sospecha enfermedad profesional y Derivación MATEP Derivación especialista Derivación especialista Vigilancia periódica Utilícese como una tabla de doble entrada (2x2) 29
30 EXAMEN PERIÓDICO Historia clínico laboral Anamnesis Auscultación pulmonar Espirometría de referencia y Determinación IgE específica Síntomas y/o auscultación pulmonar y/o espirometría Presencia IgE específica SI compatibles con asma + - NO Especialmente sensible Vigilancia periódica SI Comunicación sospecha de enfermedad profesional y derivación a MATEP Derivación a especialista Espirometría con broncodilatación Compatible con asma NO Especialmente sensible Diagnóstico diferencial Vigilancia periódica y/o Peak-flow Compatible con exposición laboral SI NO Comunicación sospecha de enfermedad profesional y derivación a MATEP Especialmente sensible Comunicación sospecha de enfermedad profesional y derivación a MATEP Diagnóstico diferencial Vigilancia periódica Utilícese como una tabla de doble entrada (5x2) 30
31 ANEXO METODOLÓGICO
32 ÍNDICE PREGUNTAS A RESPONDER DESDE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES JUSTIFICACION. MATERIAL Y METODOS.. RESULTADOS. RESUMEN DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES... LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA. APLICABILIDAD.. BIBLIOGRAFIA. REFERENCIAS LEGALES. NORMAS Y GUÍAS TÉCNICAS ANEXO I.- EVALUACIÓN DE GUÍAS. INSTRUMENTO AGREE II.. ANEXO II.- CARACTERÍSTICAS DE LAS GUÍAS BASE ANEXO III.- FICHAS DE ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES
33 PRESENTACIÓN Los protocolos de vigilancia de la salud de los trabajadores son instrumentos destinados a facilitar la toma de decisiones por parte de los médicos del trabajo y contribuyen a elevar la calidad de la práctica clínica que estos desarrollan en los servicios de prevención. Es necesario que estos instrumentos se basen en la mejor evidencia disponible y, dado que la información científica crece de manera exponencial, es necesario elaborarlos de forma que recojan esta evidencia creciente y la actualicen de forma sistemática y de manera periódica. El protocolo de vigilancia de la salud de los trabajadores de asma laboral fue publicado en el año 2000, hace 12 años, por lo que se hace recomendable revisarlo y actualizarlo. Abordamos esta actualización refieriéndola a la prevención del asma en los trabajadores expuestos a polvo de harina, y lo hacemos en base a la evidencia disponible en este momento. El proceso de actualización se ha realizado siguiendo la metodología descrita en el Manual Metodológico para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 8, en el Manual Metodológico para la Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 9, y en la Descripción de la metodología de elaboración-adaptación-actualización empleada en la guía de práctica clínica sobre asma de la CAPV 10 publicado en el año 2005, fruto de un Proyecto de Investigación Comisionada de OSTEBA, Servicio de Evaluación de Tecnología Sanitarias del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. El anexo metodológico que presentamos recoge de forma exhaustiva este proceso, que responde a la necesidad de que las recomendaciones que se recojan en el protocolo se basen en la mejor la evidencia disponible. Nota: Las conclusiones y recomendaciones de este documento reflejan exclusivamente la opinión de las personas investigadoras y no son necesariamente compartidas en su totalidad por quienes han realizado la revisión externa o han sido consultadas durante su elaboración. 3
34 PREGUNTAS A RESPONDER DESDE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Prevención primaria: Pregunta 1: Eliminar o reducir la exposición a los agentes que producen asma laboral por polvo de harina puede utilizarse para evitar su aparición o desarrollo? Prevención secundaria: Pregunta 2: Cómo contribuye la vigilancia de la salud en la prevención del asma laboral por polvo de harina? Factores de susceptibilidad de asma laboral Pregunta 3: Cuáles son los factores de susceptibilidad y de riesgo individual para desarrollar asma laboral por polvo de harina? Pregunta 4: Cuál es la capacidad de las pruebas de sensibilidad multialérgeno para la detección de individuos atópicos? Pregunta 5: Puede utilizarse el conocimiento de los factores de susceptibilidad y de riesgo individual para sufrir asma laboral por polvo de harina en la prevención del mismo? Periodo preclínico del asma laboral Pregunta 6: Cuál es la utilidad de las pruebas de detección de IgE específica en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? Pregunta 7: Cuál es el papel de la rinitis en el desarrollo del asma laboral? Detección precoz del asma laboral Pregunta 8: Cuál es la utilidad de la anamnesis en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? Pregunta 9: Cuál es la utilidad de los cuestionarios de síntomas respiratorios en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? Pregunta 10: Cuál es la utilidad de la espirometría en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? Pregunta 11: Cuál es la utilidad de la evaluación de los cambios en la función pulmonar que se producen entre antes y después del turno de trabajo en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? 4
35 Pregunta 12: Cuál es la utilidad de la realización de "peak - flow" seriados en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? 5
36 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN SIGN Niveles de evidencia científica 1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Grados de recomendación A B C D Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+ Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++ Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+ Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alto potencial de sesgo. Buena práctica clínica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 [Fecha de ultima consulta 19/10/10]. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. 6
37 Disponible en: metodologico - Elaboracion GPC en el SNS.pdf Niveles de Evidencia científica y formulación de recomendaciones para preguntas sobre Diagnóstico: Grado de recomendación Nivel de evidencia Fuente A B C 1 a 1 b 1 c 2 a 2 b 3 b 4 Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección y GPC validadas Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba específica, con unos buenos estándares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico. Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección Estudios exploratorios que, a través de p. e. una regresión logística, determinan qué factores son significativos, y que sean validados con unos buenos estándares de referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de estimación del pronóstico o de categorización del diagnóstico, o de validación de muestras separadas Comparación cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacientes que podría normalmente ser examinado para un determinado trastorno, pero el estándar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio - Los estándares de referencia no son objetivables, cegados o independientes. - Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estándares de referencia diferentes - El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido con pacientes diagnosticados de otra condición. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa ni en los principios fundamentales Marzo M, Viana C. Calidad de la evidencia y grado de recomendación. Fisterra. Guías Clínicas 2009; 9 Supl 1: 6. 7
38 RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Prevención primaria Actuación sobre la exposición B D El principal determinante del riesgo de asma laboral es el nivel de exposición a sus causas. Se recomienda implementar programas para eliminar, o reducir la exposición a polvo de harina. Cuando el cese total de la exposición no es posible, se sugiere que se implementen estrategias dirigidas a minimizar la exposición al polvo de harina. C Se recomienda tomar medidas para proteger a los trabajadores diagnosticados de asma laboral debido a polvo de harina de futuras exposiciones en el lugar de trabajo. D D D En trabajadores que sufren asma laboral se recomienda el inmediato y total cese de la exposición al alérgeno laboral y, cuando esto no sea posible, se sugiere que se implementen estrategias dirigidas a minimizar la exposición al polvo de harina. Se recomienda reubicar al trabajador lejos de la exposición tan pronto como el diagnóstico se confirme, preferiblemente dentro de los 12 primeros meses de aparición de los síntomas de asma. Se recomienda asegurarse de que los equipos de protección respiratoria que se puedan utilizar son del tipo apropiado, se mantienen adecuadamente, se prueban, y de que los trabajadores saben cómo utilizarlos, quitárselos y reemplazarlos Prevención secundaria Vigilancia de la salud D D Se recomienda la realización de un programa de vigilancia de la salud con el objetivo de detectar indicadores de una sensibilización o un asma laboral en estadios tempranos, antes de que haya una progresión a un asma permanente. Se recomienda que la vigilancia de la salud de los 8
39 trabajadores expuestos a polvo de harina se realice anualmente, y de forma más frecuente en los primeros años de exposición D D V V V Se recomienda informar a los trabajadores de cualquier causa de asma laboral que exista en el trabajo y de la necesidad de informar, a su vez, de cualquier síntoma relevante tan pronto como aparezca. Se recomienda reubicar al trabajador lejos de la exposición tan pronto como se confirme el diagnóstico, preferentemente dentro de los primeros 12 meses. Se recomienda evaluar la exposición en el lugar de trabajo y averiguar si existen síntomas relevantes entre los trabajadores cuando cualquiera de ellos desarrolle una rinitis laboral confirmada o un asma laboral; e identificar oportunidades para instaurar medidas preventivas para proteger al resto de los trabajadores. Se recomienda proporcionar una vigilancia de la salud más frecuente a aquellos trabajadores que tengan un asma preexistente en relación a polvo de harina para detectar cualquier evidencia de deterioro. Ante la sospecha de que un trabajador padece asma laboral se recomienda derivar de forma temprana a un especialista en asma laboral. Factores de susceptibilidad de asma laboral D No se recomienda la inclusión de las pruebas de sensibilizción multialérgeno para la detección de individuos atópicos en el contexto de la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. D No se deben utilizar factores con poca capacidad discriminativa - tales como la atopia, el tabaquismo, o los antecedentes familiares o personales de asma, los cuales podrían aumentar la susceptibilidad de sufrir asma laboral, para excluir del trabajo a las personas. D C Se debe recomendar el abandono del consumo de tabaco a los trabajadores expuestos a polvo de harina. Se recomienda preguntar a todo candidato a un puesto de trabajo si padece asma laboral a agentes a los que podría tener que estar expuesto en el mismo y advertirle de que no debiera aceptar ese trabajo si la exposición no está bien controlada. 9
40 Periodo preclínico del asma laboral D Se recomienda la realización de test serológicos como parte de la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. V Se recomienda incluir la determinación de pruebas de sensibilización específica a los antígenos presentes en el lugar de trabajo en la vigilancia periódica de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. V D D Se recomienda realizar estas pruebas en la evaluación de la salud inicial, sólo en el caso de los trabajadores previamente expuestos laboralmente a polvo de harina. Se recomienda realizar una vigilancia de la salud más frecuente a los trabajadores que desarrollan rinitis estando expuestos a polvo de harina. Se recomienda que ante la aparición de una rinitis se investiguen el lugar y los procedimientos de trabajo para identificar las causas potenciales e implantar acciones correctoras. Detección precoz del asma laboral A V D V V Se debe preguntar a cualquier paciente adulto que presente síntomas nuevos, recurrentes o deteriorantes de rinitis o asma sobre su trabajo, los materiales con los que trabaja y si sus síntomas mejoran regularmente cuando no está trabajando. Se recomienda preguntar al trabajador con obstrucción al flujo aéreo si los síntomas mejoran los días de fiesta o en vacaciones. Se recomienda confirmar el diagnóstico de asma laboral mediante la utilización de criterios objetivos (funcionales, inmunológicos o ambos) y no sólo en base en una historia compatible, por las futuras implicaciones que esto tiene para el empleo. Se recomienda realizar una espirometría con prueba de broncodilatación como parte del diagnóstico precoz ante la sospecha de síntomas de asma laboral en el reconocimiento periódico. No se recomienda utilizar de forma sistemática y aislada la valoración los cambios en la función pulmonar antes y 10
41 después de la exposición laboral como un criterio de diagnóstico precoz de asma laboral. D Se recomienda realizar mediciones de "peak-flow" seriadas, al menos cuatro veces al día y durante un mínimo de tres semanas, a aquellos trabajadores en los que se sospecha que padecen asma laboral. ACTUALIZACIÓN DEL TEXTO DEL PROTOCOLO DE VST Estas recomendaciones se incluyen en el texto del protocolo, identificadas en el mismo por ir acompañadas de un asterisco *. pudiendo ser 11
42 1. JUSTIFICACIÓN El polvo de harina es uno de los agentes más frecuentes de asma laboral. Preocupados por esta cuestión, en la Comunidad Autónoma de Euskadi se han realizado en los últimos años campañas dirigidas a la prevención de esta enfermedad en empresas donde los trabajadores y las trabajadoras están expuestos a polvo de harina. El protocolo de vigilancia de la salud de los trabajadores de asma laboral fue publicado en el año 2000, desde entonces han ido surgiendo avances en el conocimiento del asma, con producción de guías, documentos e informes, algunos de ellos dedicados en exclusiva al asma laboral. Parece, pues, recomendable revisar lo que el protocolo recoge, adecuarlo a estos nuevos conocimientos y concretar las recomendaciones en lo relativo a la exposición al polvo de harina NECESIDAD DE REVISIÓN El protocolo de asma laboral publicado en el año 2000 se refiere al asma laboral en su conjunto y no hace una diferenciación explícita en lo relativo a la exposición al polvo de harina. Sin embargo, para abordar el asma laboral producido por la exposición a polvo de harina debemos valorar, en primer lugar, si las especificaciones incluidas en aquel precisan ser revisadas para su aplicación a este caso concreto. Para responder a esta cuestión tomamos como base el Manual Metodológico para la Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 9 El primer paso consiste en preguntarse por la necesidad de hacer una actualización. Para ello, respondemos a 3 preguntas: 1- Existen diferencias significativas entre la información con la que se elaboró el Protocolo de 2000 y la existente en el momento actual? En los años transcurridos desde la fecha de publicación del protocolo de asma ha existido una producción constante de guías, documentos e informes relacionados con el asma, algunos de ellos dedicados en exclusiva al asma laboral. A nivel estatal podemos destacar la Guía Española para el manejo del asma GEMA (2009) 17. A nivel internacional podemos citar la Guía Británica para la manejo del asma producida por Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN 2011 Revision) 18, Global Initiative for Asthma (GINA Revision) 20, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma guidelines (ARIA Revision) 19, así como los documentos de consenso y recomendaciones producidos por el American College of Chest Physicians (2008) 24, la American Thoracic Society (2009) 25 y la British Thoracic Society (2008) 21, por citar algunos de los más significativos. La AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) publicó en 2005 el informe denominado Diagnosis and Management of Work-Related Asthma 22, en el cual se aporta una revisión de la evidencia relativa a pruebas diagnósticas aplicables en el diagnóstico del asma laboral y en 2004 la British Occupational Health Research Foundation (BOHRF), publicó una Guía basada en evidencias titulada Guidelines for the prevention, identification & management of occupational asthma: Evidence review and recommendations 15, actualizada con posterioridad en
43 Vemos, pues, que la producción de información relativa al asma es importante y es necesario tenerla en cuenta. Por otro lado, el año 2006 se aprobó el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro, y al que se hacía referencia en el protocolo. Este Real Decreto introduce, entre otras, la novedad de la comunicación de sospecha de enfermedad profesional. 2- Afecta de manera relevante esta nueva información a las recomendaciones recogidas en el Protocolo de 2000? Los cambios normativos modifican algunas de las recomendaciones relativas a las conductas a seguir por el médico del trabajo. Además, los cambios que pueden derivarse de las recomendaciones recogidas en las Guías de práctica clínica pueden ser sustanciales en lo relativo al tipo de pruebas, al momento de realización de las mismas y a su secuencia. El Protocolo vigente se basa principalmente en pruebas dirigidas al diagnóstico del asma una vez que éste está ya establecido. Las Guías de práctica clínica, sin dejar de lado esta cuestión, inciden en la necesidad de valorar el estado de sensibilización de los trabajadores, en tanto se trata de un estadio más precoz en la evolución del asma laboral y permite conocer el papel causal de los alérgenos laborales en su desarrollo, permitiendo, a su vez, establecer medidas dirigidas a evitar el contacto con los mismos y así evitar su progresión. Este planteamiento pone sobre la mesa la necesidad de tener en cuenta una serie de cuestiones de carácter ético y deontológico para evitar que se produzca discriminación por motivo de salud. 3- La graduación de la fuerza de las recomendaciones del Protocolo de 2000 continúa siendo la misma? El protocolo vigente no basó sus recomendaciones en métodos basados en evidencias, por lo que esta pregunta puede responderse desde la necesidad de que las mismas dispongan de esta base TIPO DE ACTUALIZACIÓN NECESARIA El segundo paso, una vez respondidas afirmativamente estas preguntas es el de determinar el tipo de actualización que se considera más adecuado. En base al Manual Metodológico para la Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 9, se considera que el planteamiento más adecuado es el de abordar una reelaboración completa de sus recomendaciones, ya que el alcance del nuevo protocolo es diferente al del original, en tanto que se refiere únicamente al asma producido por la exposición al polvo de harina y a que, por otro lado, han sido identificadas nuevas áreas relevantes que deben ser incluidas en el mismo. El proceso de elaboración se hace en base al Manual Metodológico de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud 8 y a la Descripción de la metodología de elaboración-adaptación-actualización empleada en la guía de práctica clínica sobre asma de la CAPV 10. Dada la existencia de Guías de práctica clínica en el ámbito que nos ocupa, se decide que tras la formulación de las preguntas clínicas, aquellas que puedan 13
44 responderse mediante un proceso de adaptación de guías, se siguiendo dicho proceso, responderán 2. MATERIAL Y MÉTODOS Para llevar a cabo la actualización se siguen las siguientes etapas: Delimitación del alcance y objetivos Creación del grupo elaborador Formulación de preguntas clínicas Estrategia de respuesta para las preguntas Búsqueda de guías de práctica clínica basadas en evidencias Evaluación de guías y elección de guías base Búsqueda de revisiones sistemáticas Cochrane Análisis del contenido clínico de las guías de práctica clínica para cada una de las preguntas Tablas de guías Análisis de las revisiones Cochrane: tablas de evidencias: Adoptar la recomendación en el caso de que las Elaboración de novo en el caso de que las guías o guías o revisiones Cochrane respondan a la pregunta las revisiones Cochrane no respondan a la pregunta Búsqueda bibliográfica Evaluación crítica y síntesis: tablas de evidencias Formulación de recomendaciones Revisión externa Publicación final 2.1. DELIMITACIÓN DEL ALCANCE Y OBJETIVOS NECESIDAD: El RD 39/1997, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, establece en su artículo 37.3.c que la vigilancia de la salud de los trabajadores estará sometida a protocolos específicos u otros 14
45 medios existentes con respecto a los factores de riesgo a los que esté expuesto el trabajador POBLACIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN: Vigilancia de la salud de los trabajadores que trabajen en presencia de polvo de polvo de harina PROCESO ASISTENCIAL: Vigilancia de la salud de los trabajadores que se lleva a cabo por los servicios de prevención de riesgos laborales. Se abordan la vigilancia individual y colectiva de la salud de los trabajadores, en relación a la historia clínico-laboral, la anamnesis, las pruebas complementarias específicas, la periodicidad de las actividades incluidas en la vigilancia, los criterios de valoración de las pruebas por parte de los médicos del trabajo y las conductas a seguir por éste en relación a las decisiones habituales que debe de tomar respecto de los resultados de la vigilancia que realiza CREACIÓN DEL GRUPO ELABORADOR El grupo elaborador incluye a 1 médico especialista en alergología, a 3 médicos especialistas en medicina del trabajo y a 1 médico especialista en medicina preventiva y salud pública pertenecientes a OSALAN - Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales, 1 médico residente de medicina del trabajo PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS Se han realizado consultas a los trabajadores sobre el contenido y la aceptabilidad de las pruebas que se incluyen en el protocolo, a través de los sindicatos más representativos de la Comunidad Autónoma de Euskadi, los cuales han realizado aportaciones al mismo. También se ha consultado en el mismo sentido a los usuarios del protocolo a través de las principales asociaciones de servicios de prevención ajenos radicados en esta Comunidad Autónoma, y éstos han realizado aportaciones que igualmente se han incorporado al mismo FORMULACIÓN DE PREGUNTAS CLÍNICAS En la fase de formulación de las preguntas clínicas se busca elaborar el listado completo de preguntas clínicas que desarrollen el tema que aborda el Protocolo y, para ello, se siguen los siguientes pasos: - Definir el mapa de decisiones de manejo del o los problemas clínicos que aborda el Protocolo de VST. o En un Protocolo de VST existen una serie de cuestiones que se encuentran recogidas en la normativa vigente y que, a diferencia de otras cuestiones de índole científica, no requieren de la utilización de métodos basados en la evidencia científica para su actualización. Por lo tanto, se decidió que las actualizaciones legales se incluyesen de 15
46 o o forma directa en los mismos, ajustando las recomendaciones afectadas por dicha normativa legal a la misma. Existen también aspectos relacionados con temas técnicos en el campo de las disciplinas técnicas preventivas (por ejemplo, de la higiene industrial), que por su carácter normativo se deciden recomendar de forma directa en el Protocolo, recogiendo la última actualización disponible de las mismas. La normativa legal vigente alude de forma explícita a estas normas para que sean utilizadas en el ámbito de aplicación de las mismas. Finalmente, quedan las cuestiones relacionadas con la evolución del conocimiento científico, siendo éstas las que se abordan mediante los métodos de la medicina basada en la evidencia. Estos son los temas que se elaboran siguiendo las recomendaciones del Manual Metodológico de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud y 8 la Descripción de la metodología de elaboraciónadaptación-actualización empleada en la guía de práctica clínica sobre asma de la CAPV 10. Una vez seleccionadas las preguntas, éstas se formulan en formato PICO (Paciente Intervención Comparación Outcome) 2.5. ESTRATEGIA DE RESPUESTA PARA LAS PREGUNTAS Búsqueda de guías de práctica clínica basadas en evidencias, evaluación de las mismas y elección de guías base para responder a las preguntas clínicas. Análisis del contenido clínico de las guías base y síntesis de la información referida a cada una de las preguntas en tablas de guías. Búsqueda de revisiones sistemáticas Cochrane, evaluación de las mismas, análisis de su contenido y síntesis de la información en tablas de evidencias. Adopción de la recomendación en el caso de que las guías o las revisiones Cochrane respondan a la pregunta y se considere que la existencia de nuevas evidencias no influirá en las recomendaciones. Actualización parcial de la recomendación en el caso de que sea necesario realizar búsquedas restringidas en función de que nuevos estudios publicados pudieran modificar las recomendaciones. En este caso se busca a partir de la fecha de la ultima referencia de la guía base o de la revisión sistemática Cochrane en cuestión, buscando nuevas revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorios en las bases de datos de PUBMED o EMBASE. Elaboración de novo en el caso de que las guías o las revisiones Cochrane no respondan a la pregunta, mediante un proceso de búsqueda bibliográfica de estudios primarios en las bases de datos de PUBMED o EMBASE, seguido de una evaluación crítica de los estudios que cumplan los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente, se procede a la síntesis de la información en tablas de evidencias. Formulación de las recomendaciones mediante un proceso de juicio razonado explícito. 16
47 2.6. BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SINTESIS DE LA EVIDENCIA Búsqueda bibliográfica de guías basadas en evidencias En base a los objetivos de esta guía se realiza una búsqueda de guías ya elaboradas. La finalidad es la de buscar guías que permitan ser adaptadas a los objetivos del protocolo a través de bases de datos, de direcciones electrónicas de organizaciones que desarrollan guías de práctica clínica y de centros que las recopilan. Se consultan: Trip database Guidelines International Network (G-I-N) National Guidelines Clearinghouse Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ex.html National Institute for Clinical Evidence (NICE) =ourguidance NHS Evidence https://www.evidence.nhs.uk/ New Zealand Guidelines Group Ontario Guidelines Advisory Committee (GAC) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) D=2 Centre for Reviews and Dissemination Health Technology Assessment Database Pubmed (limits: Practice Guidelines) d/ Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) European Respiratory Society (ERS) American Thoracic Society (ATS) Canadian Thoracic Society (CTS)- Canadian Respiratory Guidelines (CRGC) British Thoracic Society (BTS) American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) British Occupational Health 17
48 Research Foundation (BOHRF) También se consultan páginas laboral, a nivel internacional: Organización Mundial de la Salud (OMS) Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) Health and Safety Executive (HSE- UK) Institut de recherche Robert- Sauvé en santé et en sécurité du travail (IRSST) Criterios de inclusión: de organismos con competencias en salud Se determina que se elegirán únicamente aquellas guías que cumplan los siguientes criterios: o o Año de publicación: Desde 2007, inclusive. Contenido de la guía: Guías que sean específicas de asma laboral o que presenten, al menos, un capítulo específico dedicado al asma laboral. Criterios de exclusión: Se determina que se excluirán: o Documentos o procedimientos de consenso Evaluación de guías y elección de guías base APCOOKIE=Qb8JPhzfHV31LJ2NQM 5m30rGrj2kZj1tFQHPT37YLSClZSrQ 37vp! ! e.html Las Guías incluidas se evalúan mediante el instrumento AGREE II, cuyo objetivo es el de ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica. El análisis se realiza de forma independientemente por 4 evaluadores, que puntúan cada uno de los ítems del instrumento. Ítems que pertenecen a cada una de los seis dominios que se evalúan mediante el Instrumento AGREE II 4. Cada área se puntúa sumando todos los puntos de los ítems individuales de un área y estandarizando el total, como porcentaje sobre la máxima puntuación posible de ése área. Se decide que se elegirán como guías base aquellas que superen la puntuación de 85% en el dominio de rigor en la elaboración del instrumento AGREE II. 18
49 Búsqueda y evaluación de Revisiones Sistemáticas Cochrane Se considera que las revisiones Cochrane son más rigurosas que la mayoría de las revisiones publicadas en revistas con revisión por pares o las financiadas por la industria. Por esta razón, se buscan las revisiones sistemáticas Cochrane sobre asma laboral, comprobando que responden a las preguntas formuladas. Para ello se buscan todas las revisiones Cochrane realizadas por el grupo de seguridad y salud laboral de esta colaboración, y aquellas que respondan a los términos de la búsqueda avanzada occupational asthma (search all text). A partir de ambas estrategias, se preseleccionan las relacionadas con nuestras preguntas. Criterios de inclusión: Se determina que se elegirán únicamente aquellas revisiones sistemáticas que cumplan los siguientes criterios: o o Año de publicación: Desde 2007, inclusive. Contenido de las revisiones sistemáticas: que su objetivo principal sea responder a, al menos, una de las preguntas clínicas. Criterios de exclusión: Se determina que se excluirán: o o Protocolos de revisiones sistemáticas. Contenido de las revisiones sistemáticas: que su objetivo en relación a la vigilancia de la salud no sea específico del asma laboral Elaboración de novo de preguntas no respondidas en las guías de práctica cínica o en las revisiones Cochrane A partir de la pregunta PICO se determinan las palabras clave para la búsqueda en las bases de datos de PUBMED o EMBASE. La búsqueda bibliográfica se realiza mediante el uso de aquellos términos que produzcan una búsqueda más específica. El periodo de búsqueda abarca todos los años hasta 2011, incluyendo estudios publicados en inglés, español, francés, italiano, portugués. Se establecen los siguientes Criterios de inclusión: o Estudios en población adulta o Metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios experimentales o de intervención, estudios de cohortes, y estudios de casos y controles, estudios transversales con muestras numerosas e inclusión de grupo control. o Estudios de validez de pruebas diagnósticas que presenten sus resultados en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc, en relación a un patrón de oro, o que permitan su cálculo. 19
50 Criterios de exclusión: o o o Síntesis de la evidencia Estudios transversales con muestras pequeñas tengan grupo control, series de casos, informes opiniones de expertos. Estudios cuyos que no o que no de casos, presentan unos efectos bien definidos y aquellos en los que el análisis de los datos sea claramente insuficiente. Estudios de validez de pruebas diagnósticas que no presenten sus resultados en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, etc, en relación a un patrón de oro, o que no permitan su cálculo. Estudios en los que se valoren las pruebas de screening dentro de una secuencia de fases para llegar a un diagnóstico. Para sintetizar cómo responden las guías a las preguntas se utiliza como herramienta las Tablas de guías, que se estructura en los siguientes apartados: Guía (Enfoque de la pregunta) Evidencia (nivel) Recomendación (grado) Referencias bibliográficas (tipo de publicación) Comentarios El formato de la tabla de guías resulta muy útil para analizar el contenido clínico de las guías, las recomendaciones y las evidencias en que se apoyan para responder a cada pregunta. Además, permite analizar las discrepancias entre guías. Para sintetizar cómo responden las revisiones sistemáticas y otro tipo de estudios seleccionados a las preguntas, se utiliza como herramienta las Tablas de evidencia, que se estructuran en los siguientes apartados: Referencias Estudio Población Exposición Comparación Resultados Conclusiones Comentarios Nivel de evidenci a En el anexo III se presentan las fichas de elaboración de las recomendaciones para cada pregunta donde se sintetiza la evidencia en tablas de guías y/o de evidencia FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES Se realiza mediante el llamado juicio razonado o evaluación formal, utilizando para ello las plantillas de SIGN En el caso de que las guías o las revisiones Cochrane respondan a la pregunta, este juicio se realiza a partir de las tablas de guías y de las tablas de evidencia, respectivamente, valorando el volumen de la evidencia, la aplicabilidad, validez externa, consistencia, relevancia e impacto clínico de la misma. En base a ello se redacta la síntesis de la evidencia y la recomendación. Para clasificar la evidencia 20
51 se ha utilizado la taxonomía de SIGN, respetando la utilizada por las guías base elegidas. Para las recomendaciones se ha utilizado la taxonomía de SIGN. En el caso de la elaboración de novo, debido a que la clasificación de SIGN no contempla los estudios de pruebas diagnósticas para clasificar la evidencia y graduar las recomendaciones, se han utilizado las plantillas CASPe 29, sometiendo los artículos a lectura crítica por parte de 2 investigadores independientes. Las recomendaciones se gradúan siguiendo la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. Aquellos aspectos que constituyen un área con concluyente, se han abordado mediante consenso elaborador, indicándose con el signo V. ausencia de evidencia en el seno del grupo En el anexo III se presentan las fichas de elaboración de las recomendaciones, donde se incluye el proceso de formulación de las mismas llevado a cabo para cada pregunta ACTUALIZACIÓN DEL PROTOCOLO Se plantea disponer de una revisión del protocolo en el plazo de 5 años o antes si la legislación vigente así lo indica. Con un año de antelación se valorará por parte de los autores del protocolo, o de quienes tomen su relevo, la necesidad y tipo de revisión que se requerirá. El coordinador emitirá un informe en el que se tendrán en cuenta los siguientes aspectos 13 : RESULTADOS Identificación y valoración de nuevas evidencias relevantes Opinión de los elaboradores del protocolo Percepción de los usuarios Análisis del contexto 3.1. RESULTADOS DE LA FASE DE BÚSQUEDA DE GUÍAS Se eligen 4 guías que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión: BOHRF (revisión 2010) 16 GEMA (2009) 17 SIGN (revisión 2011) 18 ARIA (revisión 2011) 19 Se rechazan 7 guías o documentos que no cumplen con los criterios de inclusión o que cumplen con los de exclusión: Año de publicación previo a 2007: Canadian Thoracic Society. Guidelines for occupational asthma. (1998) 23 AHRQ : Diagnosis and Management of Work Related Asthma (2005) 22 Guías que no presentan capítulo específico de asma laboral: 21
52 GINA (2010) 20 Documentos o procedimientos de consenso: Standards of care for occupational asthma (2008) 21 Diagnosis and Management of Work-Related Asthma: American collage of Chest Physicians Consensus Statement (2008) 24 An Official (2009) 25 ATS Proceedings: Asthma in the Workplace Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum 2010 Consensus Summary for children six years of age and over, and adults (2010) RESULTADOS DE LA FASE DE EVALUACIÓN DE GUÍAS Y ELECCIÓN DE GUÍAS BASE Las guías base elegidas son: No se elige: BOHRF (revisión 2010) 16 SIGN (revisión 2011) 18 ARIA (revisión 2011) 19 GEMA (2009) 17 La evaluación realizada mediante el Instrumento AGREE II se detalla en el anexo I. Las características de las guías elegidas se detallan en el anexo II. El análisis de las guías se recoge en las tablas de guías incluidas en el anexo III. Cada una de las preguntas varias de las guías base: se respondió fundamentándose en una o Pregunta Pregunta 1: Eliminar o reducir la exposición a los agentes que producen asma laboral por polvo de harina puede utilizarse para evitar su aparición o desarrollo? Pregunta 2: Cómo contribuye la vigilancia de la salud en la prevención del asma laboral por polvo de harina? Pregunta 3: Cuáles son los factores de susceptibilidad y de riesgo individual para desarrollar asma laboral por polvo de harina? Guía BOHRF 2010 ARIA 2010 SIGN 2011 BOHRF 2010 SIGN 2011 BOHRF 2010 Pregunta 4: Cuál es la capacidad de las pruebas de sensibilidad multialérgeno para la detección de individuos atópicos? Pregunta 5: Puede utilizarse el conocimiento de los factores de susceptibilidad y de riesgo individual para sufrir asma laboral por polvo de harina en la prevención primaria del mismo? BOHRF
53 Pregunta 6: Cuál es la utilidad de las pruebas de detección de IgE específica en la vigilancia de la salud de los trabajdores expuestos a polvo de harina? Pregunta 7: Cuál es el papel de la rinitis en el desarrollo del asma laboral? BOHRF 2010 BOHRF 2010 Pregunta 8: Cuál es la utilidad de la anamnesis en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina Pregunta 9: Cuál es la utilidad de los cuestionarios de síntomas respiratorios en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? BOHRF 2010 SIGN 2011 BOHRF 2010 SIGN 2011 Pregunta 10: Cuál es la utilidad de la espirometría en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? BOHRF 2010 Pregunta 11: Cuál es la utilidad de la evaluación de los cambios en la función pulmonar que se producen entre antes y después del turno de trabajo en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? Pregunta 12: Cuál es la utilidad del peak-flow en la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina? BOHRF 2010 BOHRF 2010 SIGN RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE REVISIONES COCHRANE 1 revisión Cochrane responde a 1 de nuestras preguntas: Pregunta 1: Eliminar o reducir la exposición a los agentes que producen asma laboral puede utilizarse para evitar su aparición o desarrollo? Se trata de la siguiente revision: Workplace interventions for treatment of occupational asthma 27. La evaluación de la revisión sistemática se realiza mediante la lectura crítica por parte de 2 investigadores independientemente, utilizando las plantillas SIGN 50 7 para revisiones sistemáticas y metaanálisis. El análisis de esta revisión se recoge en la tabla de evidencias incluida en el anexo III 3.4. RESULTADOS DE LA ELABORACIÓN DE NOVO DE PREGUNTAS NO RESPONDIDAS EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CÍNICA O EN LAS REVISIONES COCHRANE Todas las preguntas, menos la cuarta, se han respondido a partir de las guías o de las revisiones sistemáticas Cochrane. Esta pregunta, por lo tanto, ha sido elaborada de novo. Pregunta 4: Cúal es la capacidad de las pruebas de sensibilidad multialérgeno para la detección de individuos atópicos? 23
54 Realizada la búsqueda en las bases de datos bibliográfica, y tras la lectura de los abstracts o resúmenes, se han encontrado 24 artículos que cumplen con los criterios de inclusión. Los artículos se han sometido a lectura crítica por parte de 2 investigadores independientes, utilizando las plantillas CASPe 29, con lo que finalmente, se eligen 19 estudios cuyos resultados se reflejan en tabla de evidencias. El proceso de búsqueda, la evaluación crítica, la síntesis de la evidencia de esta revisión, así como la elaboración de las recomendaciones relativas a esta pregunta se recogen en el anexo III. 4. RESUMEN DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES Prevención primaria Actuación sobre la exposición El riesgo de sensibilización y asma laboral se incrementa cuanto mayor es la exposición a diversos agentes laborales. Por ello, la reducción de la exposición aérea a los mismos reduce, a su vez, la incidencia de sensibilización y de asma laboral. En el caso de los trabajadores diagnosticados de asma laboral la supresión completa de la exposición puede, o no, mejorar los síntomas y la hiperreactividad bronquial, pero es poco probable que los trabajadores que permanecen expuestos mejoren. Lo más probable es que empeoren. De hecho, la duración de la exposición continuada tras aparición de los síntomas y la gravedad del asma en momento del diagnóstico pueden ser determinantes en resultado. La reducción de la exposición mejora los síntomas, pero no parece ser una medida tan efectiva como la supresión completa de la misma. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que la supresión completa de la exposición se asocia a un mayor riesgo de desempleo que la reducción, por lo que cuando clínicamente sea posible, la reducción podría ser una alternativa con menores consecuencias socioeconómicas que apartar completamente al trabajador de la exposición. El uso de protección respiratoria puede reducir la incidencia de asma laboral pero no lo previene completamente. Incluso la utilización de cascos con aporte de aire externo podría mejorar o prevenir los síntomas en algunos, pero no en todos, los trabajadores que continúen expuestos al agente causal la el el Nivel de evidencia 2++ y y 3 2+ y 3 24
55 Recomendaciones B D C D P D D El principal determinante del riesgo de asma laboral es el nivel de exposición a sus causas. Se recomienda implementar programas para eliminar, o reducir la exposición a polvo de harina. Cuando el cese total de la exposición no es posible, se sugiere que se implementen estrategias dirigidas a minimizar la exposición al polvo de harina. Se recomienda tomar medidas para proteger a los trabajadores diagnosticados de asma laboral debido a polvo de harina de futuras exposiciones en el lugar de trabajo. En trabajadores que sufren asma laboral se recomienda el inmediato y total cese de la exposición al alérgeno laboral y, cuando esto no sea posible, se sugiere que se implementen estrategias dirigidas a minimizar la exposición al polvo de harina. Se recomienda reubicar al trabajador lejos de la exposición tan pronto como el diagnóstico se confirme, preferiblemente dentro de los 12 primeros meses de aparición de los síntomas de asma. Se recomienda asegurarse de que los equipos de protección respiratoria que se puedan utilizar son del tipo apropiado, se mantienen adecuadamente, se prueban y de que los trabajadores saben cómo utilizarlos, quitárselos y reemplazarlos Prevención secundaria Vigilancia de la salud En el contexto del asma laboral inducido por sensibilizantes, el propósito de un programa de vigilancia de la salud es el de detectar indicadores de una sensibilización temprana o un asma laboral en estadios tempranos, antes de que haya una progresión a un asma permanente. La vigilancia de la salud puede detectar asma laboral en estadios tempranos de la enfermedad. Los resultados para los trabajadores son mejores entre aquellos que están incluidos en los programas de vigilancia de la salud La probabilidad de mejoría o resolución de los síntomas o de prevenir el deterioro es mayor en aquellos trabajadores que presentan una clínica de corta duración antes de dejar de estar expuesto o en los que presentan una función pulmonar Nivel de evidencia
56 relativamente normal en el momento del diagnóstico. Es más probable que la sensibilización y el asma laboral se desarrollen en los primeros años de exposición en trabajadores expuestos a enzimas, sales complejas de platino, isocianatos y alérgenos de animales de laboratorio 2+ Recomendaciones D D D D V V V Se recomienda que la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina se realice anualmente, y de forma más frecuente en los primeros años de exposición Se recomienda la realización de un programa de vigilancia de la salud con el objetivo de detectar indicadores de una sensibilización o un asma laboral en estadios tempranos, antes de que haya una progresión a un asma permanente. Se recomienda informar a los trabajadores de cualquier causa de asma laboral que exista en el trabajo y de la necesidad de informar, a su vez, de cualquier síntoma relevante tan pronto como aparezca. Se recomienda reubicar al trabajador lejos de la exposición tan pronto como se confirme el diagnóstico, preferentemente dentro de los primeros 12 meses. Se recomienda evaluar la exposición en el lugar de trabajo y averiguar si existen síntomas relevantes entre los trabajadores cuando cualquiera de ellos desarrolle una rinitis laboral confirmada o un asma laboral; e identificar oportunidades para instaurar medidas preventivas para proteger al resto de los trabajadores. Se recomienda proporcionar una vigilancia de la salud más frecuente a aquellos trabajadores que tengan un asma preexistente en relación a polvo de harina para detectar cualquier evidencia de deterioro. Ante la sospecha de que un trabajador padece asma laboral se recomienda derivar de forma temprana a un especialista en asma laboral. 26
57 Factores de susceptibilidad de asma laboral Identificación de factores de susceptibilidad en el asma laboral El riesgo de sensibilización y asma laboral se incrementa cuanto mayor es la exposición a diversos agentes laborales. El consumo de tabaco puede incrementar el riesgo de desarrollar asma laboral en el caso de algunos agentes sensibilizantes. La atopia incrementa el riesgo de desarrollar asma laboral causado por exposición a algunos agentes de alto peso molecular que inducen la producción de anticuerpos IgE específicos. Nivel de evidencia Es muy probable que la rinoconjuntivitis aparezca antes de la instauración del asma laboral asociado a IgE. No hay suficiente evidencia para establecer si una historia previa de asma (no laboral) es factor de riesgo independiente para desarrollar un asma Pruebas de sensibilidad multialérgeno para el diagnóstico de atopia Las pruebas de IgE multialérgeno inespecíficas presentan una precisión diagnóstica satisfactoria para el screening de la atopia en una población general adulta, tomando como patrón de oro las pruebas de sensibilización específica. Nivel de evidencia 2b Recomendaciones V No se recomienda la inclusión de las pruebas de sensibilizción multialérgeno para la detección de individuos atópicos en el contexto de la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. Utilización del conocimiento de los factores de susceptibilidad en la prevención del asma laboral Los valores predictivos positivos no son un buen criterio para un screening de individuos potencialmente susceptibles, sobre todo en el caso de los atópicos, por la alta prevalencia de esta condición en la población. El consumo de tabaco puede incrementar el riesgo de desarrollar asma laboral en el caso de algunos agentes Nivel de evidencia
58 sensibilizantes. La probabilidad de mejoría o resolución de los síntomas o de prevenir el deterioro es mayor en aquellos trabajadores que tienen una exposición pequeña o que dejan de exponerse al agente causal. 2+ Recomendaciones D No se deben utilizar factores con poca capacidad discriminativa, tales como la atopia, el tabaquismo, o los antecedentes familiares o personales de asma, los cuales podrían aumentar la susceptibilidad de sufrir asma laboral, para excluir del trabajo a las personas. D C Recomendar el abandono del consumo de tabaco a los trabajadores expuestos a polvo de harina. Preguntar a todo candidato a un puesto de trabajo si padece asma laboral a agentes a los que podría estar expuesto en el mismo y advertirle de que no debiera aceptar ese trabajo si la exposición no está bien controlada. Periodo preclínico del asma laboral Detección de IgE en la vigilancia trabajadores de la salud de los Nivel de evidencia Tanto el "skin prick test" como los test serológicos son sensibles en la detección de la IgE específica y el asma laboral causado por la mayoría de los agentes de alto peso molecular y son menos sensibles en el caso agentes de bajo peso molecular. Sin embargo, no son específicos para diagnosticar asma. Puede utilizarse una vigilancia prospectiva del desarrollo de anticuerpos IgE como parte de un programa más amplio dirigido a reducir la incidencia del asma laboral. De hecho, la realización de "skin prick test" o la obtención de muestras sanguíneas para llevar a cabo tests inmunológicos es viable en el lugar de trabajo
59 Recomendaciones D V V Se recomienda la realización de test serológicos como parte de la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. Se recomienda incluir la determinación de pruebas de sensibilización específica a los antígenos presentes en el lugar de trabajo en la vigilancia periódica de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. Se recomienda realizar estas pruebas en la evaluación de la salud inicial, sólo en el caso de los trabajadores previamente expuestos laboralmente a polvo de harina. Papel de la rinitis en el desarrollo del asma laboral La rinitis y el asma laboral con frecuencia aparecen afecciones comórbidas, pero es muy probable que la aparezca antes del asma labora asociado a IgE. como rinitis El riesgo de aparición de un asma laboral es mayor en el año posterior al de la instauración de la rinitis laboral. Nivel de evidencia Recomendaciones D D Se recomienda realizar una vigilancia de la salud más frecuente a los trabajadores que desarrollan rinitis estando expuestos a polvo de harina. Se recomienda que ante la aparición de una rinitis se investiguen el lugar y los procedimientos de trabajo para identificar las causas potenciales e implantar acciones correctoras. Detección precoz del asma laboral Utilidad de la anamnesis en la vigilancia de la salud de los trabajadores Nivel de evidencia Ante cualquier trabajador que presente síntomas de obstrucción al flujo aéreo debe sospecharse que pueda sufrir asma laboral. 29
60 Se estima que cerca de 1 de cada 6 casos de asma en adultos en edad de trabajar son debidos a factores laborales. La anamnesis realizada por expertos presenta alta sensibilidad pero su especificidad es baja. Es más sensible, además, preguntar si los síntomas mejoran en los días en que no se trabaja que preguntar si éstos empeoran cuando se trabaja. Aún así, una proporción significativa de aquellos trabajadores que responden afirmativamente sobre esta mejoría no padecen asma laboral. De hecho, la historia clínica es más útil para descartar que para confirmar el diagnóstico de asma laboral Recomendaciones A D V Se debe preguntar a cualquier paciente adulto que presente síntomas nuevos, recurrentes o deteriorantes de rinitis o asma sobre su trabajo, los materiales con los que trabaja y si sus síntomas mejoran regularmente cuando no está trabajando. Se recomienda confirmar el diagnóstico de asma laboral mediante la utilización de criterios objetivos estándar (funcional, inmunológico o ambos) y no sólo en base en una historia compatible, por las futuras implicaciones que esto tiene para el empleo. Se recomienda preguntar al trabajador con obstrucción al flujo aéreo si los síntomas mejoran los días de fiesta o en vacaciones. Utilidad de los cuestionarios de síntomas respiratorios en la vigilancia de la salud de los trabajadores En un contexto clínico, los cuestionarios que identifican síntomas de disnea que mejoran los días de fiesta y en vacaciones presentan una alta sensibilidad, pero una baja especificidad relativa para validar un diagnóstico de asma. Los cuestionarios de screening podrían conducir a una subestimación de la prevalencia de síntomas de asma. Nivel de evidencia
61 Recomendaciones D Se recomienda confirmar el diagnóstico de asma laboral mediante la utilización de criterios objetivos (funcionales, inmunológicos o ambos) y no sólo en base en una historia compatible, por las futuras implicaciones que esto tiene para el empleo. Utilidad de la espirometría en la vigilancia de la salud de los trabajadores Nivel de evidencia La espirometría detecta pocos casos que de otra manera no 2+ hubiesen sido detectados mediante cuestionarios respiratorios. La espirometría puede identificar muchos falsos positivos debido a la pobre técnica de su realización. Recomendaciones V Se recomienda realizar una espirometría con prueba de broncodilatación como parte del diagnóstico precoz ante la sospecha de síntomas de asma laboral en el reconocimiento periódico. Utilidad de los cambios en la función pulmonar antes y después del trabajo en la vigilancia de la salud de los trabajadores Los cambios en la función pulmonar entre antes y después del turno de trabajo pueden tener alta especificidad pero baja sensibilidad en el diagnóstico del asma laboral. Nivel de evidencia 3 31
62 Recomendaciones V No se recomienda utilizar de forma sistemática y aislada la valoración los cambios en la función pulmonar antes y después de la exposición laboral como un criterio de diagnóstico precoz de asma laboral. Utilidad de la realización de peak-flow seriados en la vigilancia de la salud de los trabajadores El asma laboral puede estar presente aún cuando los tests de función pulmonar sean normales, algo que los limita para ser utilizados como criterio de screening. La investigación inicial más fácilmente accesible es la medición seriada de peak-flow. Dependiendo de la calidad de las series de registros, la sensibilidad y especificidad de las mediciones de series de "peak-flow" son altas en el diagnóstico de asma laboral. En entornos especializados, se pueden obtener series aceptables de peak-flow en cerca de 2/3 de los casos en los que se sospecha un diagnóstico de asma laboral. El rendimiento diagnóstico de las mediciones seriadas de peak-flow cae si es de menos de 4 lecturas diarias durante un mínimo de 3 semanas. Hay un alto nivel de concordancia entre expertos en relación a la interpretación de los registros de peak-flow, y aunque pueden hacerse análisis computerizados, éstos tienen un valor limitado frente a la interpretación realizada por expertos. Nivel de evidencia Recomendaciones D Se recomienda realizar mediciones de "peak-flow" seriadas, al menos cuatro veces al día y durante un mínimo de tres semanas, a aquellos trabajadores en los que se sospecha que padecen asma laboral. 32
63 5. LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA Son necesarios estudios que permitan valorar la eficacia, la efectividad y el coste-efectividad de la vigilancia de la salud de los trabajadores en la prevención del asma laboral derivado de la exposición al polvo de harina. Dado que esta vigilancia de la salud se enmarca en el ámbito de los programas de control y reducción de riesgos, es necesario tener en cuenta su lugar en los mismos. Son necesarios estudios que permitan valorar la eficacia, la efectividad y el coste-efectividad de las pruebas que se proponen realizar en la vigilancia de la salud de los trabajadores en la prevención del asma laboral derivado de la exposición al polvo de harina. Estas líneas de investigación concuerdan con los objetivos de la vigilancia colectiva de la salud, en tanto que la misma no sólo pretende conocer los efectos de los riesgos laborales en determinadas poblaciones, sino que se dirige a generar conocimiento sobre la efectividad de las actividades y las medidas preventivas que se llevan a cabo para evitarlos. 6. APLICABILIDAD La aplicación de las recomendaciones dadas en el protocolo no requiere cambios en la actual organización de la asistencia que se presta por parte de los servicios de prevención. No se necesita más personal especializado. La introducción de nuevas pruebas, como las determinaciones serológicas, implica un aumento del coste de la asistencia que deben prestar a las empresas en base al precio de dichas determinaciones. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que los costes sanitarios del asma de origen laboral atendido en la red hospitalaria pública del Sistema Nacional de Salud ascendían a entre 5,5 y 6,7 millones de euros anuales, según estimaciones realizadas para el año En lo que respecta a los costes directos totales, las estimaciones para los casos de asma derivados del trabajo arrojaban un resultado que oscila entre los 486,7 y los 544,4 millones de euros anuales, según las mismas estimaciones 49. Se ha discutido profusamente sobre la ventaja preventiva de la detección de la sensibilización alérgica, en tanto que se trata de abordar el problema en una fase preclínica de la enfermedad, frente al riesgo de que el conocimiento de la condición de sensibilidad pudiese conllevar la pérdida del empleo. Se debe remarcar que la Ley establece que los datos relativos a la vigilancia de la salud de los trabajadores no podrán ser usados con fines discriminatorios ni en perjuicio del trabajador. Asimismo, la Ley establece que las medidas de vigilancia y control de la salud de los trabajadores se llevarán a cabo respetando siempre el derecho a la intimidad y a la dignidad de la persona del trabajador y la confidencialidad de toda la información relacionada con su estado de salud. Del mismo modo, la Ley obliga al empresario a garantizar de manera específica la protección de los trabajadores que, por sus propias características personales o estado biológico conocido, sean especialmente sensibles a los riesgos derivados del trabajo, por lo que, a tal fin, deberá tener en cuenta dichos aspectos en las evaluaciones de riesgos y, en función de éstas, adoptará las medidas preventivas y de protección necesarias. Es necesario remarcar también que el desarrollo de exámenes de salud en ausencia de programas de control y reducción de riesgos en inadecuado, y por lo tanto no debiera llevarse a cabo en esas condiciones. El objetivo de la vigilancia de la salud no es el de certificar la pérdida de la misma, y menos aún 33
64 si ello se debe a la falta de estos programas, sino el de valorar la importancia de los efectos de los riesgos laborales (su frecuencia, gravedad y tendencia) en la salud de los trabajadores para priorizar actividades de prevención y evaluar la efectividad de las mismas. El conocimiento de la evolución de la sensibilización alérgica puede servir, en determinados casos, para ayudar a establecer la relación de causalidad entre exposición y efecto de cara a facilitar la declaración de una contingencia profesional. 34
65 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Maqueda J, Buendía MJ, Gallego I, Muñoz C, Roel JM. Estudio de evaluación del protocolo de vigilancia sanitaria específica del asma laboral mediante el instrumento AGREE. Med Segur Trab. 2006; Vol LII Nº 205: Maqueda J, Rodríguez B, Lopez E, Bermejo E. Evaluación de las oportunidades de mejora de la vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo ergonómico en el lugar de trabajo mediante el instrumento AGREE. MAPFRE Medicina. 2007; Vol 18 Nº 3: Seguí MM, Ronda E, López A, Juan PV, Tascón E, Martínez FM. Protocolo de vigilancia sanitaria de trabajadores con pantallas de visualización de datos: Una valoración desde la perspectiva de la salud visual. Rev Esp Salud Pública. 2008; 82: The AGREE Research Trust. INSTRUMENTO AGREE II Versión en español. Verbeek J. van Dijk F. A practical guide for the use of research information to improve the quality of occupational health practice. Protecting workers health series; no. 7. World Health Organization. Occupational and Environmental Health Programme. Geneva, Schaafsma F, Hulshof C, Verbeek J, Bos J, Dvserinck H, van Dijk F. Developing search strategies in Medline on the occupational origin of diseases. Am J Ind Med Feb;49(2): Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50 A guideline developer s handbook. Edinburgh, Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 [Fecha de ultima consulta 19/10/10]. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/0I. metodologico - Elaboracion GPC en el SNS.pdf Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2008 [Fecha de ultima consulta 19/10/10]. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Etxeberria A, Rotaeche R, Lekue I, Callén B, Merino M, Villar M et al. Descripción de la metodología de elaboración-adaptación-actaulización empleada en la guía de práctica clínica sobre el aasma de la CAPV. Proyecto de Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de sanidad. Gobierno Vasco, Informe nº: Osteba D The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. Version 2.0. Available from: http//www.g-i-n.net 12. Marzo M, Viana C. Calidad de la evidencia y grado de recomendación. Fisterra. Guías Clínicas 2009; 9 Supl 1: Ministerio de Trabajo e Inmigración. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Guía Técnica para la evaluación y prevención de los riesgos presentes en los lugares de trabajo relacionados con agentes químicos. Madrid pdf 14. ATS-ERS Pulmonary Function Standards Task Force. Standards for pulmonary function testing and interpretation strategies. Eur Resp J. 2005; 26: , , , ,
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69 8. REFERENCIAS LEGALES Ley 31/1995, de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social 9. NORMAS Y GUÍAS TÉCNICAS - Norma UNE-EN 689 "Atmósferas en el lugar de trabajo. Directrices para la evaluación de la exposición por inhalación de agentes químicos para la comparación con los valores límite y estrategia de la medición" Norma UNE-EN 1540 Atmósferas en el lugar de trabajo. Terminología. NORMA UNE-EN-481:1993. Atmósferas en los puestos de trabajo. Definición de las fracciones por el tamaño de las partículas para la medición de aerosol. MTA/MA-014/A88 Determinación de materia particulada (total y fracción respirable) en aire - Método gravimétrico. Guía Técnica para la evaluación y prevención de los riesgos presentes en los lugares de trabajo relacionados con agentes químicos. INSHT. Límites de exposición Profesional para Agentes Químicos en España, INSHT. ATS-ERS Pulmonary Function Standards Task Force. Standards for pulmonary function testing and interpretation strategies. Eur Resp J. 2005; 26: , , , , Muñoz X, Untoria MD. Manual SEPAR de Procedimientos de Asma Ocupacional. Barcelona,
70 ANEXO I EVALUACIÓN DE GUÍAS INSTRUMENTO AGREE II 40
71 Dominios SIGN 2011 GEMA 2009 BOHRF 2010 ARIA 2010 Alcance y objetivo Participación de los implicados Rigor en la elaboración Claridad de presentación Aplicabilidad Independencia editorial Calidad global de la guia ,

References: artículo 37
 resolución 
 Real Decreto 
 artículo 22
 artículo 37
 artículo 15
 artículo 14
 artículo 37
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 6
 Real Decreto 
 artículo 3
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 37
 resolución 
 resolución 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto