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Timestamp: 2017-08-22 04:17:33+00:00

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Regolamento del Sussidio Salus ANC - PDF
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Viviana Casali
1 Regolamento del Sussidio Salus ANC Il Presente Sussidio è da considerarsi parte integrante del Regolamento attuativo dello Statuto della Mutua Basis Assistance e soggetto a contributo aggiuntivo.
2 SOC. GEN. DI MUTUO SOCCORSO MUTUA BASIS ASSISTANCE Sede: Via di Santa Cornelia, 9 CAP Formello (RM) C.F Associata Indice Pagina Sezione 1: Definizioni 3 Sezione 2: Norme generali che regolano il sussidio 5 Sezione 3: Norme relative a tutte le garanzie 6 Sezione 4.1: Garanzie ospedaliere 10 Sezione 4.2: Garanzie extraospedaliere 12 Sezione 4.3: Garanzie Prevenzione 13 Sezione 5: Norme relative ai servizi aggiuntivi della Centrale Salute 14 Sezione 6: Modalità di erogazione delle prestazioni 18 Pagina 2
3 Sezione 1: Definizioni Associato: la persona fisica iscritta regolarmente alla Mutua ed il cui interesse è protetto dal Sussidio, residente stabilmente in Italia o nel territorio della Repubblica di San Marino e Città del Vaticano. Cartella Clinica: Documento ufficiale ed atto pubblico redatto durante il ricovero, diurno o con pernottamento, contenente le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico. Centro diagnostico: ambulatorio o poliambulatorio sanitario regolarmente autorizzato, in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, per le indagini diagnostiche e/o per gli interventi chirurgici ambulatoriali. Centrale Salute: gli uffici dedicati alla gestione delle pratiche di rimborso e delle prese in carico in forma diretta, nonché a fornire le informazioni necessarie agli Assistiti per l accesso alle prestazioni e ai servizi. Centro Convenzionato: Istituti di Cura e Centri Diagnostici Convenzionati con Mutua MBA, che fornisce le sue prestazioni agli Associati. Ciclo di Cura: insieme delle prestazioni effettuate, con un intervallo di tempo massimo di 15 giorni fra una prestazione e l altra, che siano in ogni caso riconducibili al medesimo evento ed effettuate complessivamente entro sei mesi dall evento medesimo. Convalescenza: periodo di tempo successivo ad un ricovero, prescritto dai medici che hanno curato l Associato, necessario per la guarigione clinica, ovvero per la stabilizzazione dei postumi permanenti, durante il quale l Associato è costretto al riposo assoluto presso il proprio domicilio. Day hospital: la degenza in istituto di cura che non comporti il pernottamento, documentata da cartella clinica, finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici e/o chirurgici. Difetto fisico o malformazione: alterazione, mancanza o imperfezione di un organo o di un apparato, anche di natura congenita. Evento: l insorgenza della malattia o l accadimento dell infortunio garantite ai sensi del presente Sussidio Sanitario. Emergenza: il verificarsi di un evento improvviso e imprevedibile che necessiti di una decisione e un intervento urgente. Gessatura: l apparecchiatura per l immobilizzazione di una o più articolazioni, ottenuta con bende gessate oppure con fasce rigide od apparecchi ortopedici immobilizzanti, applicabile e rimuovibile unicamente da personale medico o paramedico, limitatamente al trattamento o riduzione di una frattura radiograficamente accertata. Grande Intervento chirurgico: intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti, mediante l uso di strumenti chirurgici nonché diatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia come indicati nell apposito elenco nel presente Sussidio. Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che provochi lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentate da specifico referto di Pronto Pagina 3
4 Soccorso di Struttura Sanitaria Pubblica (attestante le circostanze dell evento, le cause e le conseguenze dell evento). Infortunio odontoiatrico: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che provochi lesioni fisiche oggettivamente constatabili all apparato dentale inteso come insieme di arcate gengivodentarie, che siano documentate da specifico referto di Pronto Soccorso di Struttura Sanitaria Pubblica (attestante le circostanze dell evento, le cause e le conseguenze dell evento) e che abbiano dato luogo ad un ricovero per un periodo non inferiore a 48 ore. Insorgenza: epoca in qui ha inizio la malattia, anche asintomatica e/o non diagnosticata. Intervento chirurgico: l atto medico, con diretta finalità terapeutica, cruento, realizzato mediante l uso di strumenti chirurgici e/o idonee apparecchiature. Si considera intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture. Istituto di cura: ospedale, clinica, casa di cura o Istituto universitario, regolarmente autorizzati alla erogazione di prestazioni sanitarie in base ai requisiti di legge e delle competenti Autorità, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, esclusi gli stabilimenti termali, le case di convalescenza o di riabilitazione e di soggiorno, le cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche, le cliniche aventi finalità di custodia o educative. Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Manifestazione: epoca in qui si manifesta la malattia con sintomi oggettivi, indipendentemente dalla diagnosi della stessa. Massimale: la somma complessiva annua, fino alla concorrenza della quale la Mutua sostiene i costi delle prestazioni previste dal presente Sussidio Sanitario. Medico: persona legalmente abilitata all esercizio della professione medica, e in particolare alla diagnosi e cura, che esercita la professione nei limiti della propria abilitazione e che non sia l Associato, o un appartenente al suo nucleo familiare ovvero il genitore, figlio, fratello, sorella dell Associato o di un appartenente al nucleo familiare del medesimo. Mutua: la Società Generale di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance (ora innanzi anche MBA). Pratica: l insieme di tutti i documenti relativi all evento per il quale è erogato il sussidio nei termini del presente Regolamento. Presa in Carico: documento che la Centrale Salute, a seguito di richiesta dell Associato e previa valutazione dell operatività di quanto previsto nel presente Sussidio, invia ai Centri convenzionati per l accesso alle prestazioni forma diretta, nei limiti di quanto previsto dal regolamento del sussidio. Quote di spesa a carico dell Associato: importi di spesa che rimangono a carico dell Associato espressi in percentuale e/o in quota fissa. Ricovero: la degenza comportante pernottamento in istituto di cura, documentata da cartella clinica, finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici o chirurgici. Il day hospital, le cure ed i trattamenti anche chirurgici, ambulatoriali, Pagina 4
5 le visite ambulatoriali anche se in Istituto di Cura, non sono considerati ricovero. Rimborso: la somma dovuta dalla Mutua all Associato in caso di evento rimborsabile. Stato patologico: ogni alterazione dello stato di salute conseguente a malattia o ad infortunio. Sezione 2: Norme Generali che regolano il Sussidio Art. 1 Persone Associate Le prestazioni garantite dal presente Sussidio sono prestate in favore dell Associato, iscritto all Associazione Nazionale Commercialisti, nominativamente indicato nel modulo di adesione con il quale lo stesso ha aderito al presente Regolamento aggiuntivo. Art. 2 Nucleo Familiare Il Sussidio è valido per l Associato nominativamente indicato nel modulo di adesione e, nei casi in cui ciò sia stato espressamente previsto in fase di adesione al Sussidio,per i suoi famigliari identificati al momento della sottoscrizione, per le garanzie che prevedano benefici per gli stessi. Indicando i nominativi dei propri famigliari, l Associato autocertifica il rispetto dei requisiti degli stessi per beneficiare degli eventuali Sussidi/Servizi. E altresì necessario comunicare tempestivamente alla Mutua eventuali modificazioni del nucleo familiare e/o eventuali sopravvenienze in corso di validità del Sussidio. Per nucleo si intendono i coniugi o il convivente more uxorio, (di età massima di 70 anni al momento dell adesione al Sussidio, e con uscita obbligatoria al compimento dell ottantesimo anno di vita, in concomitanza con la scadenza annuale del Sussidio), nonché i figli fino a 26 anni, quest ultimi anche se non residenti. Viene altresì considerato nucleo ai sensi del presente regolamento l'unione civile di due persone maggiorenni e capaci, anche dello stesso sesso, unite da reciproci vincoli affettivi, che convivono stabilmente e si prestano assistenza e solidarietà materiale e morale, non legate da vincoli di matrimonio, parentela in linea retta entro il primo grado, affinità in linea retta entro il secondo grado, adozione, affiliazione, tutela, curatela o amministrazione di sostegno. L'esercizio dei diritti e delle facoltà previsti dal presente regolamento presuppongono l'attualità della convivenza. Si considerano altresì figli facenti parte del nucleo famigliare quei soggetti che, anche superati i 26 anni di età, siano però affetti da forme di disabilità intellettive, i quali però non abbiano all atto della sottoscrizione del presente sussidio una disabilità fisica che abbia comportato un invalidità permanente superiore al 10% e/o definizione sul totale dell invalidità già esistente e/o uno stato di non autosufficienza già definito o in corso di definizione secondo i criteri del presente Sussidio. In tutti i casi, per tali associati varrà, tra le altre, l'esclusione generica delle patologie psichiche in ogni loro forma che dovessero causare danni per i quali sarebbe altrimenti erogabile il sussidio. Per la sottoscrizione di tali soggetti, sarà necessario fornire all'atto della domanda di ammissione, tutta la documentazione utile alla disamina del caso da parte della MBA. Art. 3 Validità del sussidio Qualora il presente sussidio ed il relativo contributo aggiuntivo operino in regime di Convenzione, la validità di quest ultima costituisce conditio sine qua non della validità del sussidio stesso. Pertanto la cessazione, per qualsiasi ragione, della Convenzione sottostante, determinerà automaticamente la cessazione del presente sussidio alla sua prima scadenza annuale. Art. 4 Dichiarazioni e comunicazioni dell Associato Pagina 5
6 Le dichiarazioni non veritiere rese dall Associato al momento della domanda di ammissione o, successivamente, ai fini di ottenere il rimborso delle spese, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al pagamento della somma dovuta dalla Mutua in caso di evento indennizzabile. Art. 5 Prestazioni per conto altrui Se il presente Sussidio è stipulato per conto altrui, gli obblighi che derivano dal regolamento devono essere adempiuti dal titolare, salvo quelli che per loro natura possono essere adempiuti da parte delle persone garantite. Art. 6 Pagamento del contributo e decorrenza del sussidio Il sussidio ha effetto dalle ore 24:00 del giorno dalla ratifica indicato ovvero dalle ore 24:00 del giorno di iscrizione al libro dei soci, se il contributo aggiuntivo o la prima rata di contributo aggiuntivo sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24:00 del giorno dell avvenuto pagamento, se successivo a tale data. Se l Associato non paga la prima rata di contributo o le rate successive, la garanzia resta sospesa dalle ore 24:00 dello stesso giorno e riprende vigore dalle ore 24:00 del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze. Art. 7 Comunicazioni e modifiche Le eventuali comunicazioni inerenti il rapporto associativo (o eventuali variazioni, integrazioni al presente Sussidio Sanitario) avverranno nelle modalità indicate e concordate, al momento della adesione al Sussidio (Domanda di Adesione). Art. 8 Persone non garantite e risoluzione del contratto Non possono essere garantite con il presente Sussidio le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, allucinogeni, farmaci, sostanze psicotrope), sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.), siero positività da H.I.V., da Parkinson, nonché le persone affette dalle seguenti infermità: schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoidi, altre infermità mentali caratterizzate da sindromi organiche cerebrali, salvo i casi espressamente derogati dal presente regolamento per i figli del titolare dello stesso. L insorgenza di tali affezioni costituisce causa di risoluzione immediata del contratto. Inoltre non possono essere garantite con il presente Sussidio le persone che, alla data di inserimento in garanzia, abbiano compiuto 71 (settantuno) anni di età. Art. 9 Massimali Tutti i massimali menzionati nel presente Sussidio, nonché gli eventuali sub- massimali relativi a specifiche prestazioni o garanzie, sono da intendersi per anno di validità del Sussidio. Inoltre ogni massimale o submassimale indicato è da intendersi unico e complessivo per tutti gli eventuali componenti del Nucleo Famigliare, salvo casi specifici dove viene espresso diversamente nelle singole garanzie. Art. 10 Applicazione delle Quote di spesa a carico dell Associato Le spese relative alle prestazioni garantite nel presente Sussidio Sanitario, sono sostenute da MBA (in forma diretta e/o indiretta) con l applicazione di una quota di spesa che resta a carico dell Associato (ove previsto nelle specifiche garanzie). La quota di spesa a carico (fissa o in percentuale) è applicata secondo i seguenti criteri: a) in caso di ciclo di cura (v. definizione) relativo al medesimo evento, la quota di spesa a carico è da intendersi applicata per l insieme delle prestazioni relative al ciclo di cura; b) in caso di prestazioni legate al medesimo evento (v. definizione), si applicherà un unica quota di spesa a carico per l insieme delle prestazioni Pagina 6
7 effettuate entro e non oltre 60 giorni dall evento; successivamente, verrà calcolata una seconda quota di spesa a carico per ogni prestazione; c) in entrambi i casi di cui alle lettere a) e b), qualora le prestazioni rientrino in differenti massimali (es. massimale per alta diagnostica e massimale per visite specialistiche), verrà applicata una quota di spesa a carico per tutte le prestazioni rientranti nel relativo massimale; d) in ogni caso, per l applicazione di una sola quota di spesa, è necessario che l Associato presenti, in un unica richiesta, la documentazione; ove ciò non sia possibile, dovrà fornire evidenza scritta della riconducibilità delle prestazioni ad uno dei casi indicati alle lett. a) e b). Se le richieste (di rimborso o di autorizzazione in forma diretta), vengano invece presentate singolarmente ed in momenti diversi, verrà applicata in ogni caso una quota di spesa a carico per ogni singola prestazione. Art. 11 Risoluzione delle Controversie A fronte di ogni eventuale controversia che dovesse insorgere tra l Associato e la Mutuo Soccorso, anche in dipendenza di una diversa interpretazione del presente Sussidio, prima di ricorrere ad un procedimento ordinario, le Parti esperiranno il tentativo di conciliazione, come previsto dall Art. 40 dello Statuto di MBA. In caso di esito negativo del tentativo di conciliazione, il foro competente per ogni eventuale controversia, è quello di Roma. Art.12 Rinvio alle norme Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme legislative italiane, lo Statuto della Mutua MBA ed il Regolamento applicativo dello Statuto in vigore. Sezione 3: Norme relative a tutte le Garanzie (salvo non sia espressamente derogato) Art. 13 Termini di Aspettativa (Carenze) Fermo quanto previsto all Art. 7 delle Norme Generali, disciplinante il giorno di effetto del Sussidio, le garanzie decorrono: per gli infortuni e l aborto post- traumatico, dalle ore 24 del giorno di effetto del Sussidio; per le malattie improvvise insorte dopo il 30 giorno successivo a quello di effetto del Sussidio; per le conseguenze di stati patologici non conosciuti dall Associato ma insorti anteriormente alla data di effetto del sussidio: 180 giorno successivo a quello in cui ha effetto il Sussidio; per il parto dal 300 giorno successivo a quello di effetto del Sussidio. per le malattie dipendenti da gravidanza: dal 60 giorno successivo a quello di effetto del Sussidio, a condizione che la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo all effetto del Sussidio stesso. Art. 14 Esclusioni Sono esclusi dal presente Sussidio Sanitario (salvo non sia diversamente previsto nelle specifiche garanzie), i seguenti casi e prestazioni: tutte le prestazioni conseguenti a infortuni avvenuti anteriormente alla data di adesione al presente Sussidio tutte le prestazioni conseguenti a malattie insorte o manifestatesi precedentemente alla data di adesione al presente Sussidio, e da presumersi come conosciute dall Associato. le prestazioni non corredate da diagnosi o da prescrizione medica; Pagina 7
10 Art. 16 Sottoscrizione di più Sussidi Qualora l Associato abbia sottoscritto con la MBA un Sussidio che preveda il rimborso/indennizzo di spese e/o indennità in più di un Sussidio, L Associato avrà diritto al rimborso/indennizzo del maggior importo dovuto dalla MBA per uno solo dei Sussidi sottoscritti per la specifica garanzia. Art. 17 Limiti territoriali Le garanzie, nei limiti stabiliti dal presente Regolamento, sono valide in tutto il mondo, salvo espresse deroghe previste nelle singole garanzie. In ogni caso, i rimborsi e spettanti saranno erogati in valuta avente corso legale in Italia. Art. 18 Durata del sussidio e tacito rinnovo Il presente Sussidio ha durata di un anno decorrente dal giorno di cui all art. 6. In mancanza di comunicazione di non rinnovo, ricevuta mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza, il Sussidio Sanitario s intenderà rinnovato, di anno in anno, a fronte del relativo pagamento del contributo associativo e delle quote associative previste. Art. 19 Variazioni del nucleo famigliare in corso di anno: inclusione/esclusione assistiti Qualora sia prevista l inclusione del Nucleo Famigliare (v. Sez. 2, Art. 2), l Associato deve comunicare immediatamente le variazioni del proprio stato famigliare alla MBA in forma scritta. Se non diversamente comunicato dalla MBA, e fermo restando il pagamento dell eventuale contributo dovuto, l inclusione dei nuovi assistiti nel Sussidio si intenderà operante solo a decorrere dalla nuova annualità del sussidio stesso. Resta inteso che, per i nuovi Assistiti così inclusi, i termini di aspettativa di cui all art. 13 (Carenze), decorrono dal giorno di inclusione dei nuovi Assistiti. Pagina 10
11 SEZIONE 4.1.: Garanzie Ospedaliere 4.1.1: Grandi interventi Chirurgici Per il ricovero dell Associato in una struttura sanitaria per un Grande Intervento Chirurgico (secondo il solo elenco riportato nel successivo punto4.1.2.: Elenco dei Grandi Interventi Chirurgici ) reso necessario a seguito di malattia o infortunio, la MBA rimborserà, nel limite del massimale pari a ,00, le spese sostenute dall Associato per: 1) Nei 100 giorni precedenti il ricovero, nei limiti del massimale: Accertamenti diagnostici compresi onorari medici e visite specialistiche; 2) durante il ricovero nei limiti del massimale onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento (ivi compresi gli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicati durante l'intervento); assistenza medica ed infermieristica, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami; rette di degenza; vitto e pernottamento in Istituto di cura dell'accompagnatore. 3) dopo il ricovero (nei 100 giorni successivi alla dimissione dal ricovero) esami diagnostici e visite specialistiche; prestazioni mediche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e acquisto di medicinali (con prescrizione medica); cure termali prescritte a seguito di intervento chirurgico (escluse le spese alberghiere). Assistenza infermieristica individuale nei limiti del massimale giornaliero di 50,00 sino ad un massimo di 30 giorni per ricovero. La retta di degenza di cui al punto 2), verrà rimborsata dalla MBA in caso di prestazioni effettuate presso una Struttura Sanitaria non convenzionata, nei limiti di 200,00 al giorno, fermo restando il massimale annuo di cui sopra. La retta dell accompagnatore di cui al punto 2), sarà rimborsata dalla MBA, in caso di prestazioni rese in una struttura sanitaria non convenzionata, nei limiti di 50,00 al giorno sino ad un massimo di 30 giorno per ogni ricovero, fermo restando il massimale annuo di cui sopra. Nel caso in cui le prestazioni per ricoveri per Grande Intervento Chirurgico, di cui sopra, vengano effettuate in una struttura sanitaria convenzionata con la Centrale Salute, la MBA rimborserà le spese sostenute dall Associato con applicazione di una quota di spesa a suo carico del 10% con un minimo non rimborsabile di 500,00, fermo restando il massimale annuo di cui sopra. Pagina 11
12 Nel caso in cui, invece, le prestazioni suddette vengano effettuate in una struttura non convenzionata con la Centrale Salute, la MBA provvederà al rimborso delle spese sostenute dall Associato con applicazione di una quota di spesa a carico dello stesso del 20% con un minimo non rimborsabile di 1.000,00, fermo restando il massimale annuo di cui sopra. Qualora le prestazioni per ricoveri fossero rese in Centri Convenzionati, ma da medici non convenzionati, si applicheranno le medesime condizioni di rimborso sopra descritte per i Centri non Convenzionati Elenco dei Grandi interventi chirurgici Cardiochirurgia Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione Sostituzione valvolare multipla Interventi per malformazioni del cuore o dei grossi vasi Resezione cardiaca (per aneurisma, infarto, tumore) Bypass aortocoronarico singolo o multiplo con prelievo di vasi Asportazione corpi estranei o tumori del cuore Chirurgia Vascolare Interventi sull aorta toracica e addominale compreso bypass aortobisiliaco o bifemorale Interventi per stenosi o aneurismi sui seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrali, succlavie, renali, iliache Tromboendoarteriectomia aortoiliaca Neurochirurgia Anastomosi dei vasi intraextra cranici Asportazione di tumori o aneurismi endocranici Asportazione di tumori orbitali per via endocranica Interventi endorachidei per asportazione di tumori, cordotomie, rizotomie e affezioni meningomidollari Interventi per tumori della base cranica per via transorale Interventi sulla cerniera atlooccipitale Interventi sull ipofisi per via transfenoidale Neurotomia retrogasseriana o sezione intracranica di altri nervi Rizotomia chirurgica intracranica Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari Chirurgia Toracica Lobectomia polmonare o resezione segmentaria Resezione bronchiale con reimpianto Interventi sul mediastino per tumori Asportazione totale del timo Pneumonectomia, pleuropneumonectomia Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi lobare o polmonare Chirurgia Generale Tiroidectomia per tumori maligni con svuotamento funzionale del collo Anastomosi portacava o splenorenale o mesentericacava Pancreaticoduodenectomia radicale Pagina 12
13 Interventi per la ricostruzione delle vie biliari Colectomia totale con linfoadenectomia Esofagectomia totale Gastrectomia totale con linfoadenectomia Esofagogastrectomia per via toracolaparotomica Amputazione del retto per via addominoperineale o addominosacrale Chirurgia Ginecologica Eviscerazione pelvica Vulvectomia allargata con linfoadenectomia Isterectomia totale con annessiectomia e linfoadenectomia per tumori maligni Chirurgia Ortopedica Artroprotesi totale di anca Artroprotesi totale di ginocchio Artrodesi vertebrali per via anteriore Interventi per rimozione e reimpianto di protesi d anca o di ginocchio Chirurgia Otorinolaringoiatrica e MaxilloFacciale Interventi demolitivi del massiccio facciale per tumori maligni Interventi demolitivi del cavo orofaringeo per tumori maligni Laringectomia totale, laringofaringectomia Intervento per neurinoma dell ottavo paio Chirurgia Urologica Nefrectomia allargata per tumore Nefroureterectomia totale Cistectomia radicale con ureterosigmoidostomia Ureteroileo anastomosi mono o bilaterale Surrenalectomia Trapianti d organo Tutti SPESE RELATIVE A TICKET SANITARI PER GRANDI INTERVENTI La Mutua MBA rimborsa il costo sostenuto per i ticket sanitari fronteggiati dal titolare del sussidio per le prestazioni di cui ai precedenti punti rimborsabili ai termini del presente sussidio, nel limite del massimale annuo di cui al punto Sono sempre esclusi i ticket per l acquisto di farmaci Trasporto Sanitario La Mutua MBA, in caso di necessità medica debitamente documentata, rimborsa le spese sostenute ed anch esse debitamente documentate, per il trasporto con i seguenti mezzi: treno, aereo, ambulanza, eliambulanza a e dall Istituto di Cura ad un altro, in Italia ed all estero, sino ad un massimo annuale di 1.000,00, fermo restando il massimale annuo di cui al punto Rimpatrio della salma Pagina 13
14 La MBA, in caso di decesso dell Associato all estero, rimborserà le spese sostenute per il rimpatrio della salma nei limiti del sub massimale di 1.500,00, fermo restando il massimale annuo di cui al punto Degenza Sostitutiva L Associato nel caso in cui debba essere ricoverato in strutture del Servizio Sanitario Nazionale in conseguenza di malattia, infortunio, per uno dei Grandi Interventi Chirurgici di cui ai precedenti punti, rimborsabili secondo il presente Regolamento, può chiedere in sostituzione integrale del rimborso delle spese previste il pagamento di una somma giornaliera massima di 90,00 per ogni giorno di ricovero e per la durata massima di 100 giorni per annualità. Il rimborso dovuto nei termini di quanto sopra, spetta a partire dal giorno stesso del ricovero fino al giorno antecedente a quello della dimissione. SEZIONE 4.2.: GARANZIE EXTRAOSPEDALIERE SPESE EXTRAOSPEDALIERE DI ALTA DIAGNOSTICA La Mutua, in caso di malattia o di infortunio rimborsabile ai sensi del presente Sussidio, anche in assenza di intervento chirurgico, su prescrizione medica indicante la motivazione clinica, provvede al rimborso delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere di alta diagnostica strumentale: Angiografia Angiografia digitale Arteriografia digitale Artrografia Broncografia Broncoscopia Chemioterapia Cistografia Cobaltoterapia Colonscopia Coronarografia Dialisi Diagnostica radiologica Ecocardiografia Ecocardiogramma Ecocolordoppler (doppler, ecodoppler e colordoppler) Ecografia EGDS (esofago scopia + gastroscopia + duodenoscopia) Elettrocardiografia Elettroencefalografia Flebografia Gastroscopia Mammografia Mielografia Radionefrogramma Pagina 14
15 Rettoscopia Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Scintigrafia Telecuore Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) Urografia Le prestazioni non espressamente indicate nel sussidio non sono coperte dalla presente garanzia. Le spese sostenute per prestazioni effettuate in struttura sanitaria convenzionata con la Centrale Salute, saranno rimborsate dalla MBA senza alcun scoperto e nei limiti del massimale annuo di cui al punto Nei casi invece di prestazioni sostenute in Strutture sanitarie non Convenzionate con la Centrale salute, la MBA rimborserà l Associato delle spese sostenute, con applicazione di una quota di spesa a suo carico del 20% e con un minimo non rimborsabile di 100,00 per ogni evento fermo restando il massimale annuo di cui al punto SPESE RELATIVE A TICKET SANITARI ALTA DIAGNOSTICA La Mutua MBA rimborsa integralmente il costo sostenuto per i ticket sanitari fronteggiati dal titolare del sussidio per visite, accertamenti, ed esami di alta diagnostica indennizzabili ai termini del presente sussidio, nel limite del massimale annuo di cui al punto Sono sempre esclusi i ticket per l acquisto di farmaci Massimale annuo di rimborsi erogabili Il limite annuo garantito per il complesso delle prestazioni di cui ai precedenti punti e è pari ad 7.000,00 per annualità Visite specialistiche ed Accertamenti Diagnostici MBA, entro il limite annuo di seguito indicato, in caso di malattia o di infortunio rimborsabile ai sensi del presente Sussidio, anche in assenza di ricovero od intervento chirurgico, su prescrizione medica indicante la motivazione clinica, provvede al rimborso delle spese per visite mediche specialistiche ed accertamenti diagnostici sia se effettuati dall Associato in strutture sanitarie Convenzionate con la Centrale Salute che presso strutture sanitarie non convenzionate, con applicazione di una quota a carico dell associato del 20% per ogni evento con un minimo non rimborsabile pari ad 60,00. Sono escluse dalle spese rimborsabili previste nel presente articolo, le visite, gli esami e gli accertamenti diagnostici odontoiatrici e ortodontici, nonché con finalità dietologiche e le visite pediatriche. Qualora l Associato effettui visite specialistiche ed accertamenti diagnostici ricorrendo al S.S.N., la Mutua MBA provvede, dietro presentazione dell originale delle fatture di spesa, al rimborso delle spese per i ticket nei limiti del massimale annuo di cui al punto , senza applicazione di quote di spesa a carico dell Associato. Per ticket con importi superiori al massimale la Mutua MBA, per l eccedenza, non provvederà al rimborso degli stessi Massimale annuo di rimborsi erogabili Il limite annuo garantito per le prestazioni di cui al precedente punto è pari ad 2.000,00. Pagina 15
16 Cure Dentarie da Infortunio La Mutua MBA provvede al rimborso delle spese di cure odontoiatriche, limitatamente a quelle derivanti da infortunio occorso e debitamente documentato (anche qualora non abbia comportato un ricovero), entro il limite massimo annuale di 1.500,00, con applicazione di una quota di spesa a carico dell Associato del 15% (solo se effettuate presso strutture convenzionate con la Centrale Salute, sia nella forma diretta che nella forma indiretta). Unitamente alla richiesta di rimborso, l Associato dovrà presentare il referto del pronto Soccorso, il piano di cure predisposto dallo studio odontoiatrico che ha eseguito le stesse, dal quale risultino i denti trattati e le motivazioni cliniche del trattamento, con indicazione del dente trattato per arcata e numero. Altresì dovrà indicarsi, qualora previsto, il periodo massimo di trattamento che il medico ritenga opportuno per la conclusione della cura sullo stesso dente. Qualora l Associato effettui le cure di cui sopra ricorrendo al S.S.N., la MBA provvederà, dietro presentazione dell originale delle fatture di spesa, anche al rimborso delle spese per i ticket nei limiti del massimale annuo di cui sopra Pacchetto Maternità MBA riconosce una indennità giornaliera pari ad 60,00 al giorno per un massimo di 7 giorni, nel caso di ricovero dell Associato effettuato presso strutture sanitarie convenzionate (sia in forma diretta che indiretta) per l evento del parto. Il massimale annuo rimborsabile è pari ad 600,00. SEZIONE 4.3.: PREVENZIONE Pacchetto prevenzione Odontoiatrica Attraverso la Centrale Salute, la Mutua coprirà le spese relative a prestazioni di prevenzione odontoiatrica, consistenti in una visita odontoiatrica e una seduta di detartrasi (ablazione del tartaro) all anno per il Titolare del Sussidio (o per uno dei famigliari aventi diritto), previo appuntamento concordato con la Centrale Salute Le prestazioni potranno essere eseguite solo presso le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Salute, nella sola forma diretta, ed una sola volta l anno. Il presente pacchetto di prevenzione sarà messo a disposizione in favore dell Associato solo a decorrere dal 3 mese di copertura. SEZIONE 5: SERVIZI AGGIUNTIVI DELLA CENTRALE SALUTE 5.1 ASSISTENZA H PRESTAZIONI EROGATE PER L ASSISTENZA H24 Ciascuna delle altre prestazioni di Assistenza è fornita non piu di tre volte per annualita per Assistito, salvo eventuale diversa indicazione per le singole prestazioni CONSULENZA MEDICA TELEFONICA La Centrale Operativa mette a disposizione, 24 ore su 24, il proprio servizio di guardia medica per qualsiasi informazione o suggerimento di carattere medico sanitario di carattere generale. I medici di guardia non possono in alcun caso fornire diagnosi o prescrizioni. Pagina 16
17 5.4. INVIO DI UN MEDICO AL DOMICILIO Qualora l'assistito necessiti di un medico presso la propria abitazione, durante le ore notturne o nei giorni festivi, e non riesca a reperire il suo medico curante, la Centrale Operativa provvede, dopo che il proprio medico di guardia ne ha accertata la necessità tramite un primo contatto telefonico, ad inviare gratuitamente uno dei propri medici convenzionati. In caso di irreperibilita immediata del medico e qualora le circostanze lo rendano necessario, la Centrale Operativa organizza, tenendo a proprio carico i relativi costi, il trasferimento dell'assistito con ambulanza ad un pronto soccorso. Validita territoriale: Italia. 5.5 INVIO AMBULANZA (VALIDITA TERRITORIALE ITALIA) Qualora l'assistito, in seguito a infortunio o malattia, necessiti, successivamente al ricovero di primo soccorso, di: essere trasportato dal luogo dell'infortunio o della malattia al più vicino e idoneo centro ospedaliero; essere trasportato dal proprio domicilio o da un ospedale in cui è ricoverato presso un altro centro ospedaliero; rientrare al proprio domicilio a seguito di dimissione da un centro ospedaliero e, a giudizio del medico curante, non possa utilizzare un mezzo diverso dall'autoambulanza, la Centrale Operativa invia direttamente l'autoambulanza tenendo a proprio carico il costo sino a un massimo di 100 km di percorso complessivo (andata e ritorno). Non danno luogo alla prestazione i trasporti per terapie continuative In caso di necessità Al fine di attivare le necessarie procedure di presa in carico della richiesta, l'assistito o chi per esso, si impegna a prendere contatto appena possibile con la Centrale Operativa dedicata ai Servizi H24, per comunicare il tipo di assistenza richiesto La Centrale per l assistenza in emergenza Il NUMERO DA CONTATTARE PER ATTIVARE I SERVIZI DELL ASSISTENZA H24 IN CASO DI NECESSITA E IL NUMERO VERDE: , ATTIVO 24 ore su 24, 365gg all anno, in lingua italiana. 5.8 Rischi esclusi per la garanzia Assistenza H24 Per tutte le garanzie esposte nei precedenti Art (Assistenza H 24) e successivi sotto- articoli, è escluso ogni indennizzo, prestazione, conseguenza e/o evento derivante direttamente od indirettamente da: a) Cause ed eventi non adeguatamente documentati. b) Comportamenti illeciti o dolosi, sia compiuti che tentati dall Assistito; suicidio o tentato suicidio. c) Malattie mentali, stati d ansia, stress e depressione, disturbi psichici in genere e nevrosi, nonché sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); reazione psicologica derivante dalla paura (ad es. di un atto di guerra, insurrezione popolare, atto di terrorismo, incidente aereo). d) Intossicazioni, malattie ed infortuni conseguenti e derivanti da abuso di alcolici e di psicofarmaci, nonché dall uso non terapeutico di allucinogeni e stupefacenti. Pagina 17
18 e) Malattie che siano l espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche croniche e preesistenti alla data di inizio della copertura e note all Assistito. f) Malattie dipendenti dalla gravidanza, oltre la 26ma settimana di gestazione. g) Infortuni derivanti da atti di temerarieta o attività sportive pericolose (a titolo esemplificativo e non esaustivo: alpinismo, trekking oltre i 2500 metri, salti dal trampolino con sci o idrosci, guida e uso di guidoslitte e bob, deltaplano, parapendio, immersione con autorespiratore, speleologia, pugilato, canoa e rafting, concorsi di equitazione, caccia e tiro, hockey su ghiaccio, sci fuoripista, rugby, football americano, bungeejumping, atletica pesante e lotta nelle sue varie forme). h) Infortuni sofferti in conseguenza di attività sportive svolte a titolo professionale o dilettantistico o inerenti a partecipazioni a gare. i) Missioni di lavoro che prevedano lo svolgimento di attività prevalentemente di natura manuale e/o manifatturiera e/o con l ausilio di strumenti e macchinari meccanici o industriali. j) Pratica venatoria; possesso di armi e munizioni, ancorché provvisti di apposite licenze e autorizzazioni. k) Viaggi intrapresi allo scopo di sottoporsi a trattamenti medicochirurgici, estetici o riabilitativi. l) Viaggi intrapresi in zone dove vi sia lo sconsiglio a viaggiare del Ministero degli Esteri; viaggi estremi in zone remote raggiungibili solo con mezzi speciali o dove persistano situazioni di conflitto armato, ostilità, guerra, guerra civile, ribellione, rivoluzione, insurrezione e sommosse, legge marziale, usurpazione del potere. m) Atti di sabotaggio, vandalismo o terrorismo in genere, compreso l utilizzo di ogni tipo di ordigno nucleare o chimico. n) Eventi derivanti da fenomeni di trasmutazione dell atomo, radiazioni ionizzanti o contaminazione radioattiva o da contaminazione chimico biologica o batteriologica, inquinamento dell aria, dell acqua, del suolo, del sottosuolo, o da qualsiasi danno ambientale. o) Catastrofi naturali ed altri sconvolgimenti della natura. p) Pandemia, se definita come tale dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). 5.2 CONVENZIONE CONSERVAZIONE CELLULE STAMINALI Per tutto il corso di validità del presente Sussidio, l Assistito avrà a disposizione a costi agevolati la possibilità di usufruire della convenzione stipulata tra la Centrale Salute e la Società StemWay Biotech Limited con sede italiana a Roma in via Flaminia 338. Grazie alla convenzione siglata sarà possibile per l Assistito richiedere direttamente alla StemWay Biotech, anche per il tramite della Centrale Salute, il servizio di conservazione delle cellule staminali in forma privata all estero, secondo i criteri normativi attualmente in vigore e pagare i pacchetti sottoelencati a costi agevolati Crio conservazione delle cellule staminali del cordone ombelicale. Gli standard qualitativi utilizzati dalla StemWay Biotech nel testare, processare e preparare i campioni, sono tra i più severi e moderni disponibili. La qualità del processo di separazione delle cellule dal plasma e la specifica curva di crioconservazione elaborata dai ricercatori dei loro laboratori sono in grado di offrire la più elevata garanzia di conservazione. Le cellule staminali vengono così conservate, suddivise in più lotti, al fine di eliminare i rischi da perdita totale del campione a causa di eventi catastrofali. Pagina 18
19 Tutti i laboratori hanno ottenuto i più severi accreditamenti internazionali (GMPISO17025) e garantiscono il medesimo elevato livello di qualità e di sicurezza. I laboratori utilizzati da StemWay Biotech possono, inoltre, offrire servizi di amplificazione e coltura cellulare secondo i più rigorosi e moderni standard scientifici internazionali, puntando a divenire il punto di riferimento per gli sviluppi della medicina rigenerativa Informazione scientifica. StemWay BIOTECH vuole costituire una fonte privilegiata per i Genitori ed i professionisti del settore sanitario, per l accesso ad informazioni attendibili, indipendenti, aggiornate ed esaustive sulla ricerca scientifica e la sua applicazione in materia di cellule staminali, attraverso supporti informativi documentali e colloqui individuali con i nostri specialisti. Al fine di garantire l assoluta correttezza etica e scientifica di tutte le attività della società, StemWay Biotech è l unico operatore del settore che prevede, tra i propri organi sociali, un Comitato Etico indipendente. Questo perché un completo e oggettivo supporto informativo scientifico, che già costituisce il fondamento della serenità di ciascun paziente, nell ambito di un settore così innovativo, quale quello delle cellule staminali, deve rappresentare un valore insostituibile Consulenza medica. StemWay BIOTECH non vuole limitarsi, quindi, alla sola conservazione delle cellule staminali, ma vuole essere il centro di competenze scientifiche e mediche unico ed ideale per ogni ulteriore esigenza che possa maturare a conservazione avvenuta. Qualora nel corso del periodo di stoccaggio dovesse presentarsi una patologia per la quale la disponibilità di proprie cellule staminali possa consentire l utilizzo di un trattamento o di una terapia a base di staminali, StemWay BIOTECH potrà assicurare la migliore assistenza nella selezione, a livello internazionale, dei professionisti, degli ospedali e delle cliniche più avanzate supportando, se richiesto, la struttura sanitaria che ha in cura il paziente. Inoltre StemWay BIOTECH si prenderà cura del trasporto dei campioni presso la struttura sanitaria indicata dai Genitori, supportando gli stessi, attraverso il proprio personale tecnico, nel coordinamento di tutte le complesse attività terapeutiche. SEZIONE 6: MODALITA DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI 6.1. CENTRALE SALUTE: INFORMAZIONI GENERALI SULL ACCESSO ALLE PRESTAZIONI Nella presente Sezione vengono riportate le principali informazioni per accedere correttamente alle prestazioni sanitarie erogate in forma Diretta e Indiretta. L accesso alle prestazioni e la gestione dei relativi rimborsi, così come il Servizio di Assistenza Telefonica, sono erogate dalla Centrale Salute di WINSALUTE S.r.l., la quale opera in qualità di Service Provider della Mutua MBA. Si riportano innanzitutto alcune Informazioni preliminari per l erogazione dei servizi previsti dal presente Sussidio: Quando e come contattare la Centrale Salute: la Centrale Salute è l Ufficio dedicato alla gestione delle richieste di rimborso spese ed alle richieste di autorizzazione alla forma diretta, ed è gestito da Operatori con pluriennale esperienza nel settore; la Centrale ha inoltre il compito di fornire tutte le Pagina 19
20 informazioni utili e di supporto agli Assistiti per l accesso alle prestazioni. La Centrale Salute potrà essere contattata: Chiamando al Numero Verde attivo dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8:30 alle ore 17:30; Inviando una comunicazione all indirizzo Inviando un Fax al Numero Cos è la Forma Diretta : è l accesso alle prestazioni sanitarie presso Strutture facenti parte del Network della Centrale Salute, previo rilascio di autorizzazione da parte della Centrale Salute; in tal caso, l Assistito non dovrà anticipare alcun importo (fatta eccezione per le quote di spesa a carico dell Assistito previste dal Sussidio per specifiche garanzie); Cos è la Forma Indiretta : è l accesso alle prestazioni sanitarie presso Strutture Convenzionate o Non Convenzione, ed effettuata dall Assistito senza preventiva autorizzazione da parte della Centrale Salute; in questo caso, l Assistito dovrà provvedere al pagamento delle prestazioni alla Struttura Sanitaria e successivamente richiedere il rimborso alla Centrale Salute. Cos è la Forma Mista : si parla di forma mista quando la prestazione sanitaria viene effettuata da una Struttura Sanitaria Convenzionata, ma da un medico (o da una equipe medica) non convenzionato. In questo caso, la prestazione in convenzione può essere erogata nella forma diretta (quindi senza anticipo del costo da parte dell Assistito), mentre la prestazione erogata dai medici non convenzionati dovrà seguire la procedura in forma indiretta (quindi l Assistito dovrà anticiparne i costi e richiederne successivamente il rimborso). Ad esempio, nel caso di un ricovero in una Struttura Convenzionata, per l effettuazione di un intervento chirurgico effettuato da un Chirurgo non convenzionato, l Assistito potrà richiedere l Autorizzazione alla forma diretta per i soli costi/prestazioni relative alla Struttura (es. retta di degenza), mentre richiedere il rimborso per le prestazioni del chirurgo dopo l effettuazione della prestazione. Dove inviare le proprie pratiche: la modalità consigliata per inviare le proprie pratiche è senz altro l accesso al sistema Health Claim On Line, in quanto consente di accedere ad un canale preferenziale di accelerare la definizione delle relative pratiche. In alternativa all Health Claim On Line, le richieste di rimborso o di presa in carico in forma diretta potranno essere comunque presentate nelle modalità ordinarie ( , fax o posta), alla Centrale Salute: A mezzo all indirizzo Oppure a mezzo fax al numero O mediante posta ordinaria a: Centrale Salute Winsalute S.r.l., Sede Operativa di Via di Santa Cornelia n. 9 CAP FORMELLO (RM) Cos è Health Claim On Line: le richieste di rimborso o di presa in carico in forma diretta possono essere presentate mediante accesso alla nuova funzionalità on line messa a disposizione dalla Centrale Salute. Gli Assistiti potranno infatti accedere ad una ulteriore Area Pagina 20
EMAIL: info@mutuaonline.it Regolamento Sussidio Online EMAIL: info@mutuaonline.it Sezione 1: Definizioni 3 Sezione 2: Norme generali che regolano il sussidio 4 Sezione 3: Norme relative a tutte le garanzie

References: Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 40
 Art.12
 Art. 13
 Art. 7
 Art. 14
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 18
 art. 6
 Art. 19
 Art. 2
 art. 13