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Timestamp: 2016-10-28 16:31:07+00:00

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⭐CUMULATIVO OSPITI FASCICOLO INFORMATIVO. Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. una Società del Gruppo Helvetia.
CUMULATIVO OSPITI FASCICOLO INFORMATIVO. Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. una Società del Gruppo Helvetia.
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1 FASCICOLO INFORMATIVO Contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche): CUMULATIVO OSPITI Mod. FI-CUM55RSM4 - Ed. 01/2014 Il presente fascicolo informativo, riservato esclusivamente a contratti cumulativi da stipulare direttamente con la Direzione di Helvetia Italia Assicurazioni previo accordo con essa, contiene: Nota informativa Condizioni di assicurazione e deve essere consegnato alla Società Contraente prima della sottoscrizione. Leggere attentamente la nota informativa Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. una Società del Gruppo Helvetia.2 3 Nota Informativa per contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche): CUMULATIVO OSPITI Mod.35NICUM55RSM4 - aggiornato al Nota Informativa Pagina 1 di 54 La presente nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall IVASS, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell IVASS. Il Contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. La presente nota informativa ha lo scopo di fornire al Contraente tutte le informazioni preliminari necessarie per poter conoscere in modo corretto e completo le caratteristiche del contratto di assicurazione MALATTIA(RIMBORSO SPESE MEDICHE) CUMULATIVO OSPITI. La nota informativa si articola in quattro sezioni: informazioni relative all impresa di assicurazione, informazioni relative al contratto, informazioni sulle procedure liquidative e sui reclami, glossario. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A., società soggetta alla direzione e al coordinamento di Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA, iscrizione albo gruppi assicurativi n. d ordine 031; b) sede legale sita in Italia, via G.B. Cassinis Milano; c) telefono n , fax n , sito internet posta elettronica d) impresa autorizzata all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa con Decreto del Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato del 20 Giugno 1986 (G.U. del n.148) e successive autorizzazioni, iscrizione albo imprese di assicurazione n Informazioni sulla situazione patrimoniale dell Impresa I dati relativi all ultimo bilancio approvato (2013) indicano che Helvetia Italia Assicurazioni ha un patrimonio netto di 39,3 milioni di euro, di cui 15,6 milioni di euro rappresentano il capitale sociale e 23,7 milioni di euro rappresentano il totale delle riserve patrimoniali e l indice di solvibilità riferito alla gestione danni è pari a 4,30; si precisa che tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto ha durata annuale e prevede il tacito rinnovo. AVVERTENZA: così come indicato all art.9 delle condizioni di assicurazione, in mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata spedita almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto si intende prorogato per 365giorni/366(se anno bisestile) e così successivamente. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cessa alla scadenza del contratto e non trova applicazione il periodo di tolleranza di quindici giorni previsto dall art del Codice Civile. 3. Coperture assicurative offerte Il contratto assicura il rimborso delle spese mediche effettivamente sostenute dall Assicurato, rese necessarie da infortunio (anche causato da colpa grave) e/o malattia. Per i dettagli delle garanzia prestate si rimanda agli artt delle condizioni di assicurazione. AVVERTENZA: l assicurazione non è operante (esclusioni) nei casi indicati agli artt delle condizioni di assicurazione. Inoltre se alle scadenze convenute il Contraente non paga il premio dovuto, l assicurazione resta sospesa dalle ore del quindicesimo giorno successivo alla suddetta scadenza e si riattiverà dalle ore del giorno in cui il Contraente paga il premio, così come indicato all art.3 delle condizioni di assicurazione. AVVERTENZA: per ciascuna prestazione assicurata è necessario verificare l importo della somma assicurata così come indicato all art.17 delle condizioni di assicurazione; si richiama inoltre l attenzione del Contraente sulla presenza, nel medesimo articolo, di limiti di indennizzo, di cui illustriamo il meccanismo di funzionamento: il limite di indennizzo è l importo massimo dell indennizzo contrattualmente previsto per alcune prestazioni; se l importo del danno indennizzabile è pari o inferiore al limite di indennizzo, l indennizzo dovuto all Assicurato è pari al danno indennizzabile; se l importo del danno indennizzabile è superiore al limite di indennizzo, l indennizzo dovuto all Assicurato è pari al limite di indennizzo. AVVERTENZA: il contratto prevede il limite di età assicurabile di sessantacinque anni, cosi come indicato all art.15 delle condizioni di assicurazione. 4. Periodi di carenza contrattuali AVVERTENZA: sono previsti i periodi di carenza di cui sotto, cosi come indicato all art.18 delle condizioni di assicurazione: - per malattie, associazioni e complicanze patologiche preesistenti o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute e conoscibili dall Assicurato, dal quarantacinquesimo giorno successivo all inizio dell assicurazione; - per il parto dal trecentounesimo giorno successivo all inizio dell assicurazione. Nota Informativa Pagina 2 di 55 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità AVVERTENZA: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio e sulla determinazione del relativo premio, possono comportare, così come previsto dall art.1 delle condizioni di assicurazione, la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione (artt. 1892, 1893 e 1894 Codice Civile). In questo caso il pagamento del danno non è dovuto o è dovuto in misura ridotta, in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato altrimenti determinato. AVVERTENZA: il contratto è nullo, così come previsto dall art del Codice Civile, se il rischio per il quale il Contraente lo ha stipulato non è mai esistito o ha cessato di esistere prima della conclusione dello stesso. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni nella professione Il Contraente deve comunicare alla Società, così come indicato agli artt.5 e 6 delle condizioni di assicurazione, eventuali aggravamenti e diminuzioni del rischio. Ad esempio, nel caso di cambiamento dello status dell Assicurato successivamente alla stipulazione del contratto, il Contraente deve darne comunicazione alla Società affinché questa possa procedere all eventuale aggiornamento del premio. Qualora ciò non avvenga, trovano applicazione le disposizioni di cui al punto 5. Dichiarazioni dell assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Nullità. 7. Premi Il pagamento del premio è consentito con periodicità annuale (unica soluzione). I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono assegno, bancomat, bollettino postale, bonifico, denaro contante, con i limiti e le modalità previsti dalla normativa antiriciclaggio vigente. AVVERTENZA: L ammontare del premio/tasso di premio è concordato in polizza tra la Società ed il Contraente. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Relativamente al premio, vale quanto indicato all avvertenza sopraindicata; per quanto riguarda le somme assicurate, cosi come indicato al punto 3. Coperture assicurative offerte, si precisa che gli importi assicurati per ciascuna garanzia/prestazione sono quelli indicati all art.17 delle condizioni di assicurazione e che tali importi non sono soggetti ad adeguamento automatico. 9. Informativa in corso di contratto La Società ha l obbligo di fornire riscontro per iscritto ad ogni richiesta di informazione presentata dal Contraente o dagli aventi diritto in merito al rapporto assicurativo, entro venti giorni dal ricevimento della richiesta. La Società comunica per iscritto al Contraente eventuali modifiche normative del Fascicolo informativo, mentre eventuali aggiornamenti non normativi del Fascicolo informativo sono pubblicati sul sito internet 10. Diritto di recesso Così come già precisato precedentemente, in mancanza di disdetta mediante lettera raccomandata spedita almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto si intende prorogato per 365giorni/366(se anno bisestile) e così successivamente. 11. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in 730giorni/731(se compreso un anno bisestile) dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art del Codice Civile modificato dalla Legge n.166 del 27 Ottobre Il diritto dell Assicuratore alla riscossione del pagamento delle rate di premio si prescrive in 365giorni/366(se anno bisestile). 12. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla legge italiana. 13. Regime fiscale Il trattamento fiscale applicato al contratto di assicurazione prevede l imposizione, sul premio imponibile, dell aliquota d imposta del 2,5%, così come disposto dalla normativa vigente. Tale normativa prevede altresì che in caso di conguaglio di premio a favore del Contraente, le imposte non vengano rimborsate allo stesso. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 14. Sinistri - Liquidazione dell indennizzo AVVERTENZA: in caso di sinistro, così come indicato all art.23 delle condizioni di assicurazione, l Assicurato deve darne avviso scritto alla Società appena possibile e comunque entro centottanta giorni dalla scadenza del contratto. Nota Informativa Pagina 3 di 56 AVVERTENZA: inoltre l Assicurato, in fase di denuncia del danno deve attenersi alle modalità e termini previsti dagli artt delle condizioni di assicurazione. L inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia del sinistro può comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo (art del Codice Civile). Gli aspetti di dettaglio delle procedure di liquidazione del danno sono indicati agli artt delle condizioni di assicurazione; al riguardo si precisa che la Società procederà al rimborso delle spese prestate indicativamente entro quarantacinque giorni dall avvenuta presentazione della documentazione completa. 15. Assistenza diretta - Convenzioni Nessuna garanzia o prestazione prevede la prestazione delle coperture assicurative nella forma dell assistenza diretta. 16. Reclami Eventuali reclami inerenti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri, anche qualora riguardino soggetti coinvolti nel ciclo operativo dell Impresa, devono essere inoltrati per iscritto a Helvatia Italia Assicurazioni presso l Ufficio Reclami - Via G.B. Cassinis, Milano - Fax Possono essere presentati all IVASS (in Via del Quirinale 21, Roma oppure ai fax ) i reclami: - per l accertamento dell osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 206/2005 Parte III, Titolo III, Capo I, Sezione IV-bis relative alla commercializzazione a distanza di servizi finanziari al consumatore da parte delle imprese di assicurazione e di riassicurazione, degli intermediari e dei periti assicurativi; - già presentati direttamente alle imprese di assicurazione e che non hanno ricevuto risposta entro il termine di quarantacinque giorni dal ricevimento da parte delle imprese stesse o che hanno ricevuto una risposta ritenuta non soddisfacente; - per la risoluzione delle liti transfrontaliere (ovvero indirizzandoli direttamente al sistema estero competente, individuabile accedendo al sito internet: chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET). I reclami indirizzati all IVASS devono contenere: - nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; - individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; - breve descrizione del motivo della lamentela; - copia del reclamo eventualmente presentato all impresa di assicurazione e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; - ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Nel caso in cui la legislazione scelta dalle parti sia diversa da quella italiana, gli eventuali reclami in merito al contratto dovranno essere rivolti all Autorità di Vigilanza del Paese la cui legislazione è stata prescelta. In tal caso l IVASS faciliterà le comunicazioni tra l Autorità competente ed il Contraente. 17. Arbitrato AVVERTENZA: il contratto prevede, cosi come indicato agli art.25 delle condizioni di assicurazione, l arbitrato per la risoluzione di eventuali controversie inerenti la liquidazione dell indennizzo; l Assicurato ha facoltà di rivolgersi comunque all Autorità Giudiziaria. In caso di arbitrato, il Collegio medico (collegio di tre medici nominati uno dall Assicurato, uno dalla Società e uno di comune accordo), risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato o domicilio eletto dallo stesso. D. GLOSSARIO 18. Termini assicurativi utilizzati nel presente fascicolo informativo Assicurato: il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione; Assicurazione: il contratto di assicurazione, che prevede il fascicolo informativo, composto da nota informativa e condizioni di assicurazione; Contraente: il soggetto che stipula il contratto di assicurazione; Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro; Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provoca lesioni fisiche obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte o un invalidità permanente; Invalidità Permanente: perdita definitiva, a seguito di infortunio, in misura totale o parziale, della capacità dell Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione; Istituto di cura: ospedale, clinica, casa di cura ed ogni altra struttura sanitaria di ricovero, regolarmente autorizzata, dotati di attrezzature per il pernottamento di pazienti e per la terapia di stati patologici, mediante l intervento di personale medico e paramedico abilitato; Nota Informativa Pagina 4 di 57 Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. - Milano - Malattia: si considera malattia ogni alterazione dello stato di salute, fisico o mentale, non derivante da infortunio, che non sia conseguenza di situazioni patologiche o malformative preesistenti alla stipulazione del contratto; Polizza: il documento che prova l assicurazione; Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società; Ricovero: degenza in istituto di cura che comporta almeno un pernottamento; Sinistro: il verificarsi del fatto dannoso (infortunio) per il quale l'assicurazione è prestata; Società: Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A.. Indicazioni aggiuntive tese a garantire la riconducibilità alle unità di misura definite dal DPR 802/1982 e successive modifiche: Anno (annuo - annuale): periodo di tempo la cui durata è pari a 365 giorni (366 in caso di anno solare bisestile); Bimestre (bimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 59 e 62 giorni in funzione della data iniziale del conteggio; Età assicurativa: età in anni interi, determinata trascurando le frazioni di anno; Mese (mensile): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 28 e 31 giorni in funzione della data iniziale del conteggio; Poliennale (durata): periodo di tempo la cui durata minima è pari a 730 giorni (731 in caso di un anno solare bisestile compreso nel periodo); Quadrimestre (quadrimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 120 e 123 giorni in funzione della data iniziale del conteggio; Quinquennio (quinquennale): periodo di tempo la cui durata è pari a 1826 giorni (1827 in caso di due anni solari bisestili compresi nel periodo); Semestre (semestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 181 e 184 giorni in funzione della data iniziale del conteggio; Settimana (settimanale): periodo di tempo la cui durata è pari a 7 giorni; Trimestre (trimestrale): periodo di tempo la cui durata è compresa tra 89 e 92 giorni in funzione della data iniziale del conteggio. SI RICHIAMA L ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO. Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenute nella presente nota informativa Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. Il rappresentante legale Dott. Sandro Scapellato Agenzia delle Entrate Ufficio Territoriale di Milano 2 Nota Informativa Pagina 5 di 58 9 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Contratto di assicurazione malattia (rimborso spese mediche): CUMULATIVO OSPITI Mod.35CCUM55RSM4 - aggiornato al Condizioni di assicurazione Pagina 1 di 610 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte e/o le reticenze dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto dell'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione (Artt. 1892, 1893 e 1894 C.C.). Prima della sottoscrizione del questionario sanitario, il Contraente deve verificare l esattezza delle dichiarazioni in esso riportate. Art. 2 - Altre assicurazioni L Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l'esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro l'assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (Art C.C.). Art. 3 - Pagamento del premio L'assicurazione ha effetto dalle ore del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno del pagamento. Se l Assicurato non paga i premi o le rate di premio successivi, l'assicurazione resta sospesa dalle ore del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (Art C.C.). Art. 4 - Modifiche dell'assicurazione Le eventuali modificazioni dell'assicurazione devono essere provate per iscritto. Art. 5 - Aggravamento del rischio L'Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione (Art C.C.). Art. 6 - Diminuzione del rischio Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successivi alla comunicazione dell'assicurato (Art C.C.) e rinuncia al relativo diritto di recesso. Art. 7 - Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro, l Assicurato deve darne avviso scritto alla Società entro tre giorni da quando ne ha avuto conoscenza (Art C.C.). L'inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo (Art C.C.). Art. 8 - Recesso in caso di sinistro Dopo ogni sinistro e fino al sessantesimo giorno dal pagamento o rifiuto dell'indennizzo, la Società e l Assicurato possono recedere dall assicurazione con preavviso di trenta giorni; in tal caso viene rimborsata la parte di premio, al netto dell imposta, relativa al periodo di rischio non corso. Al riguardo si precisa che la Società può esercitare la facoltà di recesso di cui sopra, solo entro i primi due anni dalla stipulazione del contratto. Art. 9 - Proroga dell'assicurazione In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno trenta giorni prima della scadenza del contratto, quest'ultimo è prorogato per 365giorni/366(se anno bisestile) e così successivamente, salvo quanto disposto dall art. Recesso in caso di sinistro. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cessa alla scadenza del contratto e non trova applicazione il periodo di tolleranza di quindici giorni previsto dall art del Codice Civile. Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali (imposte di assicurazione) relativi all assicurazione sono a carico del Contraente. Art Foro competente Per le controversie relative al contratto il foro competente è quello del luogo di residenza o domicilio elettivo del Contraente o Assicurato. Art Rinvio alle norme di legge Il contratto è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non espressamente regolato dal presente contratto, valgono le norme legislative e regolamentari vigenti. Condizioni di assicurazione Pagina 2 di 611 NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE MALATTIA (RIMBORSO SPESE MEDICHE) Art Oggetto dell'assicurazione La Società si obbliga a rimborsare per ciascun Assicurato, nei limiti degli importi ed alle condizioni di assicurazione che seguono, le spese effettivamente sostenute dall Assicurato medesimo a seguito di uno degli eventi garantiti resi necessari da infortunio (anche causato da colpa grave) e/o malattia. L ammontare complessivo degli indennizzi per l insieme dei sinistri verificatisi nel corso della medesima annualità assicurativa, non potrà superare il massimale annuo di cui all art. Somme assicurate. Art Destinatari dell assicurazione L assicurazione è prestata esclusivamente a favore del personale del Contraente e delle Società da esso controllate e/o collegate, in possesso di contratto di lavoro dipendente, nel periodo in cui è impiegato in una missione professionale all estero. Per gli effetti della garanzia, la missione professionale all estero deve essere effettuata in un paese estero diverso da quello: - in cui vige il contratto di lavoro del dipendente assicurato, e per il quale percepisce il regolare salario; - in cui il dipendente assicurato lavora e risiede abitualmente. Sono ugualmente assicurabili gli Ospiti (cittadini europei ed extra europei) del Contraente. Art Validità della garanzia L assicurazione si intende valida: - durante il permanere della qualifica di Dipendente del Contraente, in caso di cessazione di tale qualifica (dovuta a qualsiasi circostanza), l assicurazione cessa automaticamente alla data in cui tale circostanza si è verificata; - indipendentemente dalle condizioni fisiche degli Assicurati e pertanto il Contraente e/o l Assicurato, a parziale deroga di quanto indicato all art. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio, è dispensato dalla compilazione del questionario sanitario; - per le persone assicurate che al momento della stipulazione del contratto non abbiano superato il sessantacinquesimo anno di età. Tuttavia le persone che raggiungono tale età durante il periodo di assicurazione, restano comunque assicurate sino alla successiva scadenza annuale del contratto; - a condizione che al momento della stipulazione della polizza i soggetti assicurati non rientrino tra quelli previsti all art. Persone non assicurabili ; - a condizione che il Contraente non chieda la rescissione del contratto prima dei termini ivi previsti; in tal caso l assicurazione cessa automaticamente alla data in cui il contratto viene annullato; - se l Assicurato/Dipendente viene ricoverato in strutture estere e ha richiesto la partecipazione alle spese direttamente al SSN o ad altre forme di tutela del paese di residenza, si rimborseranno esclusivamente le spese sanitarie sostenute dall Assicurato non comprese in tali forme di tutela. Art Spese soggette a rimborso La Società si obbliga a risarcire all Assicurato le spese sanitarie effettivamente sostenute e documentate, nei limiti del massimale indicato all art. Somme assicurate, rese necessarie in conseguenza di infortunio e/o di malattia durante il periodo di soggiorno della missione professionale effettuata all estero per conto del Contraente. Le spese sanitarie effettivamente considerate sono le seguenti: In caso di evento che comporti ricovero: a) rette di degenza dell Istituto di Cura; b) onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto che partecipi all intervento nonché degli apparecchi terapeutici e le endoprotesi applicate nel corso dell intervento; c) assistenza medica, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, oltre ai medicinali ed esami relativi al periodo in cui il paziente è ricoverato; d) le spese per il trasporto in ambulanza. Spese non inerenti a ricovero: a) visite specialistiche e omeopatiche rese necessarie da malattia o infortunio, incluse le visite neurologiche (esclusi i trattamenti e le sedute di psicanalisi e le visite rese necessarie da malattie mentali, disturbi psichici, in genere e comportamenti nevrotici); b) analisi di laboratorio nonché esami e accertamenti di tipo diagnostico se pertinenti e riferiti alla malattia o infortunio denunciati; c) trattamenti fisioterapici inerenti ad infortuni; d) prestazioni di Alta Diagnostica quali: Doppler, TAC Ecografia, Elettrocardiografia, Elettroencefalografia, Risonanza Magnetica Nucleare, Scintigrafia, Ecografia, Telecuore; e) visite specialistiche oftalmiche, nonché le spese per l acquisto di lenti correttive del visus e degli occhiali; f) le spese sostenute per visite e cure odontoiatriche, incluse protesi dentarie ed impianti. Art Somme assicurate La garanzia è operante fino alla concorrenza di un importo pari ad Euro ,00 per Assicurato e per anno con applicazione dei seguenti limiti di indennizzo, limitatamente alle spese non inerenti a ricovero: Condizioni di assicurazione Pagina 3 di 612 - lettera e) il rimborso delle spese per lenti e montature sarà corrisposto per il 100% della spesa sostenuta con il limite massimo di Euro 150,00 per missione e Dipendente e con il massimo di Euro 125,00 per missione, dipendente ed anno per l acquisto di lenti e contratto (compreso quelle usa e getta); - lettera f) il rimborso per delle spese per visite e cure odontoiatriche sarà corrisposto per il 100% della spesa sostenuta con il limite massimo di Euro 600,00 per dente e per un ammontare massimo di Euro 4.000,00 per missione, Dipendente ed anno. Art Decorrenza della copertura La garanzia decorre: a) per gli infortuni e le malattie dal momento in cui ha effetto l assicurazione; b) per malattie, associazioni e complicanze patologiche preesistenti o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute e conoscibili dall Assicurato, dal quarantacinquesimo giorno successivo all inizio dell assicurazione; c) per il parto dal trecentounesimo giorno successivo all inizio dell assicurazione. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: - dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest ultima previsti; - dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e/o alle diverse prestazioni da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. Modifiche in corso d anno devono essere comunicate direttamente alla Società, che provvederà ad emettere nuovo contratto. Art Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività diagnosticata dal test H.I.V. sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) e dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. L Assicurazione cessa al loro manifestarsi. Art Estensione territoriale L assicurazione vale per il mondo intero. Per le spese sostenute all estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall Assicurato, ricavato dalle quotazioni della Borsa Valori di Milano (pubblicate da Il Sole 24 ore). Art Esclusioni Sono escluse dal rimborso le spese sanitarie: a) per l eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti all ingresso in garanzia; b) per le conseguenze dirette di infortuni, nonché per le malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; c) per malattie mentali, disturbi psichici in genere inclusi i comportamenti di natura nevrotica; d) per la correzione di difetti visivi con trattamento Laser ad Eccimeri; e) conseguenti ad intervento per la deviazione del setto nasale se non dovuto ad eventi di natura traumatica, escludendo altresì i casi di ipertrofia dei turbinati o poliposi; f) per cure/prestazioni di persone affette da infermità mentale, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause e alle conseguenze derivanti da tali infermità; g) per fecondazione non fisiologica (assistita); h) per atti dolosi da parte dell Assistito, non considerando tali quelli riconducibili a imprudenze e negligenze anche in forma grave; i) per infortuni e intossicazioni derivanti e conseguenti ad alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di allucinogeni e stupefacenti (questi ultimi se non assunti a titolo farmacologico); j) per aborto volontario non terapeutico; k) per eventi di natura e finalità di tipo estetico (con esclusione degli interventi di chirurgia plastica o di carattere stomatologica ricostruttiva o resi necessari a seguito di un infortunio); l) per protesi dentarie in ogni caso e le cure sia dentarie sia per paradontopatie quando non siano rese necessarie da eventi riconducibili ad un infortunio; m) per le protesi di qualsiasi altro tipo (con esclusione delle endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) intendendo per tali a titolo puramente esemplificativo: apparecchi acustici, plantari, ecc. n) per trattamenti sclerosanti; o) per trattamenti fisioterapici e rieducativi, così come le cure termali, medicinali e vaccini, con l esclusione di quanto indicato all art. Spese soggette a rimborso lettera b); p) per le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazioni dell atomo, naturali o provocate, e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); Condizioni di assicurazione Pagina 4 di 613 q) per le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; r) per ricoveri in conseguenza di malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo e simili) anziché qualificate come cliniche o case di cura. NORME CHE REGOLANO LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI Art Richiesta di anticipo spese per i Ricoveri in Istituti Privati Nel caso in cui la Casa di Cura privata, dovesse richiedere un anticipo, l Assicurato potrà richiederlo entro il limite del 80% della spesa prevedibile e per un ammontare non inferiore a Euro ,00. La richiesta scritta, dovrà altresì contenere le seguenti informazioni: - certificazione del medico curante che ne attesti la necessità; - data orientativa del ricovero e costo approssimativo della spesa globale (su carta intestata della Casa di Cura). Art Denuncia del sinistro - Obblighi dell Assicurato A parziale deroga di quanto indicato all art. Obblighi dell Assicurato in caso di sinistro, l Assicurato deve presentare denuncia di sinistro alla Società dal momento che ne ha avuto possibilità e comunque non oltre il centottantesimo giorno dalla scadenza della polizza. La denuncia deve essere corredata della necessaria documentazione medica. In ogni caso le richieste di rimborso devono essere trasmesse entro trecentosessanta giorni dalla data di denuncia del sinistro. La presente limitazione (trecentosessanta giorni) vale anche nel caso di decesso dell Assicurato, in tal caso saranno gli eredi che dovranno provvedere alla presentazione della necessaria documentazione. Il superamento di tale limite temporale per la presentazione della richiesta di rimborso, comporterà il mancato riconoscimento del diritto alla liquidazione del rimborso. L Assicurato, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. Art Criteri di liquidazione La liquidazione dei rimborsi sarà effettuata in base ai criteri ed alle modalità di seguito indicati: a)modulistica Le richieste per l ottenimento del rimborso delle spese sanitarie sostenute dovrà avvenire utilizzando unicamente l apposito Modulo-Allegato A, indicato in calce alle presenti condizioni di assicurazione; i moduli compilati dovranno essere trasmessi direttamente alla Società. b)modalità operative da seguire nei casi di ricovero - Ricovero con intervento chirurgico anche ambulatoriale - l invio della documentazione completa utilizzando l apposito modulo per il rimborso dovrà essere inoltrato solo al termine dell evento. Pertanto si dovranno riepilogare le spese comprese quelle eventualmente sostenute nei giorni previsti in polizza per le prestazioni precedenti e posteriori l evento di cui si richiede il rimborso. Dovrà essere allegata copia della cartella clinica. - Nel caso in cui l Assicurato avesse utilizzato strutture del SSN e le spese di ricovero fossero rimaste totalmente a carico dello stesso, l Assicurato dovrà allegare copia della cartella clinica e il foglio dimissioni dall Ospedale (SDO). c)in tutti i casi che non comportano ricovero Le richieste di rimborso per i casi che non comportano il ricovero devono essere riepilogate e presentate entro i termini previsti dall articolo precedente. I giustificativi di spesa dovranno essere allegati al Modulo- Allegato A di cui al punto a). d)requisiti Le parcelle, fatture, ricevute, notule, ecc. all atto della presentazione per il rimborso devono risultare quietanzati con l indicazione dell avvenuto pagamento, dovranno altresì contenere tutti gli elementi richiesti/previsti dalla regolarità fiscale oltre all indicazione di chi ha beneficiato della prestazione sanitaria. Per le spese di carattere infermieristico si dovrà unire la richiesta del medico curante che ne attesti la necessità; non saranno riconosciute richieste di rimborso riferite a infermieri non provvisti di diploma. Ciascun giustificativo di spesa relativa a esami clinici (Ticket inclusi) dovranno essere accompagnate da prescrizione medica (anche in fotocopia). e)pagamento dei rimborsi Il pagamento verrà effettuato dalla società tramite bonifico bancario. f)termine per la liquidazione dei rimborsi Il rimborso delle spese prestate avverrà indicativamente entro quarantacinque giorni dall avvenuta presentazione della documentazione completa. Art Controversie - Arbitrato In caso di controversie sulla natura medica delle malattie o delle lesioni o sulle loro conseguenze nonché sul tipo di intervento chirurgico e sulla misura dei rimborsi, la vertenza è deferita ad un collegio di tre medici, nominati uno per Condizioni di assicurazione Pagina 5 di 614 parte, ed il terzo di comune accordo, o, in caso contrario, dal Segretario dell Ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio; il Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato o domicilio eletto dallo stesso. Ciascuna delle parti sostiene le spese del medico da essa designato e contribuisce in misura della metà alle spese del terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici rifiuta di firmare il relativo verbale. Art Rinuncia al diritto di recesso Al presente contratto non si applica la clausola di cui all art. Recesso in caso di sinistro. MODULO-ALLEGATO A REQUEST OF MEDICAL EXPENSES REIMBURSEMENT TO THE INSURANCE COMPANY DEMANDE DE REMBOURSEMENT A L ASSURANCE POUR LES FRAIS MEDICAUX RICHIESTA DI RIMBORSO ALL ASSICURAZIONE PER SPESE MEDICHE Name and Surname of the requesting person Nome et Prénom du demandeur/demandeuse Nome e Cognome del richiedente Date of visit/medical care Date de la visit médical/traitment Data della visita/trattamento curativo Place of visit/medical care Place de la visite médicale/traitment Luogo della visita/trattamento curativo Requested amount Frais demandé Somma richiesta Short description of visit/medical care Brève description de la visite/traitment Breve descrizione della visita/trattamento Domicilio Fiscal Code number/numero du code fiscale No. Codice Fiscale Intestatario conto Nome Banca e località Codice IBAN In allegato mod. Agenzia delle Entrate Signature of requesting person Signature du demandeur/euse Firma del richiedente Date of RequestReceived by Date de la demande Reçue par Data della richiestaricevuta da Date of ReimbursementReceived by Date du rembursement Reçue par Data rimborsoricevuto da No. of attachments No. de pièces jointes N. allegati Condizioni di assicurazione Pagina 6 di 615 16 Helvetia Italia Assicurazioni S.p.A. una Società del Gruppo Helvetia. Via Cassinis, Milano Tel Fax Internet: Capitale Sociale i.v. Numero di iscrizione del Registro delle imprese di Milano Cod. Fisc R.E.A. n Partita I.V.A Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Assicurativi n. d ordine 031 Società soggetta alla Direzione e al Coordinamento di Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Società con Unico Socio Imp. Autor. all eser. delle ass. e riass. con D. di ric. del M. Ind., Comm. ed Artig. del 20 giugno 1986 (G.U. del 28/6/1986 n. 148) e successive autorizzazioni Vedere altro
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