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Timestamp: 2018-11-18 10:38:54+00:00

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Pflegestufe 1 Voraussetzungen 2015 | Betreuungsstufe 1 Voraussetzungen 2015
Pflegestufe 1 Voraussetzungen 2015
Anforderungen, damit eine Person Pflegegeld erhalten kann: 1 Hier erfahren Sie, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen! Ab der ersten Pflegestufe, Leistungen 2014, Leistungen 2015, III mit Härtefall, erfüllen aber noch nicht die Anforderungen der Pflegestufe I. 2015-7-29 Seite 1 von 13.
bsg, 30.09.2015 - b 3 p 1/14 r - beanspruchung einer betreuungseinrichtung auf auszahlung des sogenannten anerkennungsbetrags in der gesetzlichen Langzeitpflegeversicherung; umsetzung von aktivierungs- oder rehabilitationsmaßnahmen
als Träger der Kranken- und Krankenpflegeversicherung, Pieperstraße 14 - 28, 44789 Bochum, Beklagter und Revisionsangeklagter. Rechtlich anerkannt: Der beschwerdeführende Pfarrbezirk ist Träger des Pflegeheims in R. B.. W.; bis zum 4. August 2010 war sie in Kurzzeitbehandlung ( 42 SGB XI) und dann in stationärer Vollversorgung (43 SGB XI).
Vor dem Aufenthalt zu Hause war ein Fall der Versicherungsnehmer in ihrer Ferienwohnung, der zu einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus führte (30.5. bis 16.6. 2010). Der anschliessende ambulante Geriatrieaufenthalt (15. bis 21. Juni 2010) wurde wegen des Gesundheitszustandes der Betroffenen frühzeitig abgebrochen (21. Juni bis 13. Juli 2010).
Der vor dem Fall nicht pflegebedürftig gewordene Versicherungsnehmer wurde von der Angeklagten aufgrund eines Sachverständigengutachtens des Sozialärztlichen Dienstes vom 29. Juli 2010 retrospektiv zum 13. Juli 2010 in die Pflegestufe II eingewiesen, da der mittlere Tagesbedarf für die Grundversorgung 142 min betrug (Beschluss vom 10. August 2010). In einer Wiederholungsstudie ( 18 Absatz 2 S. 5 SGB XI) kam das SMD zu dem Schluss, dass die Versicherten im Verhältnis zur Vorprüfung wesentlich beweglicher geworden sind.
Aufgrund von altersbedingter Gebrechlichkeit und unvollständiger Inkontinenz besteht ein Versorgungsbedarf von nur 100min. Daher hat der Antragsgegner der versicherten Person ab dem 1. Mai 2011 nur noch vollstationäre Pflegeleistungen (§ 43 SGB XI) nach Pflegestufe I gewährt (Beschluss vom 19. April 2011). Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 12. Mai 2011 die Bezahlung des Anrechnungsbetrages gemäß 87a Abs. 4 SGB II beantragt, da die Rückstufung das Ergebnis ihrer Anstrengungen zur Aktivierung von Versorgung und Wiedereingliederung war.
Auch sie stimmte der Meinung von Dr. A., Facharzt für Allgemein- und Schulmedizin, zu, dass das geringere Versorgungsniveau wahrscheinlich auf die altersbedingte Rehabilitation im Juli 2010 zuruckzuführen ist. Darüber hinaus hatte das Haus keine detaillierten Unterlagen eingereicht, die den Ablauf der Reduzierung der Betreuungsbedürftigkeit belegen könnten. In der Klage machte die Antragstellerin geltend, dass eine Institution nicht nachweisen müsse, dass mit der betreffenden Person Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen getroffen worden seien.
Vom Gesetz her war davon auszugehen, dass die Institutionen alle Dienstleistungen der vollständig stationären Versorgung erbringen würden ( 43 Absatz 2 S. 1 SGB XI), was auch Aktivierungs- und Rehabilitationsmaßnahmen einschloss ( 11 Absatz 1 S. 2 und 28 Absatz 4 S. 1 SGB XI). Darüber hinaus ergibt sich die Pflicht zur Aktivierung der Versorgung aus dem Pflegevertrag ( 72 SGB XI) und aus dem Betreuungsrahmenvertrag für Kurzzeit- und Vollstationärversorgung (§ 75 SGB XI).
Die tägliche Pflegeroutine erlaubt es nicht, Leistungen über das übliche Ausmaß an Zeit und Personal hinaus zu erbringen. Wird eine versicherte Person auf eine geringere Pflegestufe herabgestuft, hat der Hauseigentümer ohne weitere Überprüfung ein Anrechnungsrecht. Andererseits hat die Angeklagte beanstandet, dass eine allgemeine Annahme der Ursächlichkeit der normalen aktivierenden Versorgung im Recht keine Unterstützung findet.
Die Auszahlung des Anrechnungsbetrages setzt stattdessen voraus, dass die Einrichtung bestimmte Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen anbietet und die betreffende Person nachweisbar daran teilnimmt. 87a Abs. 4 S. 1 SGB 16 setzt nicht den Beweis voraus, dass die Zugehörigkeit einer Person zu einer unteren Pflegestufe kausal auf bestimmte Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen der Einrichtung zurückgeführt werden kann.
Stattdessen musste davon ausgegangen werden, dass die Institution die rechtlich und tarifvertraglich fällige Aktivierungspflege vorgenommen hat und sich dies ursächlich auf die Rückstufung auswirkt. Sie eröffnet die Anerkennung außergewöhnlicher Umstände nur dann, wenn nachweisbar andere Ursachen, d.h. nicht die Aktivierung der Versorgung selbst, die für die Verringerung des für die Pflegestufe relevanten Unterstützungsbedarfs, wie z.B. die unverzügliche Umsetzung einer ambulanten Rehabilitierungsmaßnahme außerhalb der Versorgungseinrichtung, ursächlich waren (§ 40 Abs. 2 SGB V).
Eine Auszahlung des anerkannten Betrages ist nur dann berechtigt, wenn die Einrichtung neben dem sowieso zu leistenden Betreuungsstandard ein erkennbar "Mehr" an Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen im Sinn eines günstigen Einflusses und eines Sondereinflusses auf den Betreuungsprozess bereitstellt. Nur bei " aktivierende Versorgung " nach dem Betreuungsstandard ( 11 Absatz 1 S. 2 und 28 Absatz 4 S. 1 SGB XI) wären die Voraussetzungen des 87a Absatz 4 SGB II nicht erfüllbar.
Der Nachweis, dass solche aktivierenden oder rehabilitierenden Massnahmen durchgeführt wurden, muss von der Institution erbracht werden; dazu ist eine genaue Versorgungsplanung und -dokumentation vorzuweisen. Es ist dann davon auszugehen, dass diese Zusatzmaßnahmen auch ursächlich für die Abstufung waren. Die Antragstellerin hatte im konkreten Falle weder verständlich erklärt noch nachgewiesen, dass das Haus bei der versicherungspflichtigen Person über den Betreuungsstandard hinausgegangen war.
Die LSG geht zu unrecht davon aus, dass die in 87a Abs 4 SGB II erwähnten Aktivierungsmaßnahmen vom Inhalt her von den pflegerischen Leistungen des 43 SGB II abweichen müssen. Bereits wenn die normalisierende Versorgung zu einer entsprechenden Reduktion des Pflegebedarfs führt, wird der Anrechnungsbetrag erwirtschaftet. Der Rechtsbehelf des Klägers ist im Sinn der Nichtigerklärung des Rechtsbehelfsurteils und der Rücküberweisung des Rechtsstreites an die LSG zur Neuverhandlung und Neuentscheidung gerechtfertigt ( 170 Abs. 2 S. 2 SGG).
Aufgrund der bisherigen Erkenntnisse kann nicht endgültig - ob die Voraussetzungen des 87a Abs. 4 S. 1 SGB II für die Entrichtung des Anrechnungsbetrages gegeben sind - festgestellt werden. Die Eigenheimbesitzerin verrechnet den Anrechnungsbetrag mit der Pflegeversicherung wie eine zusätzliche Heimgebühr. Im zweiten Teil des SGB II mit der Bezeichnung "Vergütung der in stationary Pflegeleistungen" ( 84 ff SGB XI) und dort in der Verordnung über "Berechnung und Bezahlung des Heimentgeltes" ( 87a SGB XI) finden sich die Regelungen des 87a Abs 4 SGB IXI.
Lehnt die Pflegeversicherung die Auszahlung des Anrechnungsbetrages ab, steht dem Hauseigentümer der vereinzelte Leistungsanspruch zu ( 54 Abs. 5 SGG), weil die Pflegeversicherung über den Vergütungsanspruch gegenüber dem Hauseigentümer nicht durch Verwaltungsakte ohne Rangrücktritt beschließen kann (O'Sullivan in jurisPK-SGB XI, 2nd. Aufl 2012, 87a ZdNr 68).
Die rechtliche Grundlage für den erhobenen Anspruch ist 87a Abs. 4 S. 1 SGB II in der Fassung des 1 No. 53 des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes vom 28. Mai 2008 (BGBl I 874). Seit dem 1. Juli 2008 erhielten daher Einrichtungen der Krankenpflege im Sinne des 43 SGB II, also der vollstationären Versorgung, von der Pflegeversicherung zudem den Beitrag von 1536 EUR (ab 1. Januar 2015 auf 1597 EUR angehoben, siehe Artikel 1 Ziffer 25 des Ersten Gesetzes zur Stärkung der Krankenpflege (PSG I) vom 17. Juli 2008).
I 2222 ), wenn der Patient nach Umsetzung von aktivierenden oder rehabilitierenden Massnahmen auf eine tiefere Pflegestufe oder von erheblichem bis unbedeutendem Pflegebedarf (sog. Pflegestufe 0) herabgestuft wurde. Gemäß 87a Abs. 4 S. 3 SGB XI ist der Beitrag jedoch an die Pflegeversicherung zurückzuerstatten, wenn die Pflegebedürftigen - anders als hier - innerhalb von sechs Monaten auf ein höheres Versorgungsniveau oder von nicht signifikant auf erheblichen Pflegebedarf umgestuft werden.
Umstritten ist im konkreten Einzelfall nur die Interpretation des konstituierenden Elements "nach Umsetzung von aktivierenden oder rehabilitierenden Maßnahmen" und unter welchen Bedingungen die Einhaltung dieses konstituierenden Elements zu vermute. Weil die Aktivierung der Betreuung eines Patienten in Pflegebedürftigkeit bereits zum allgemeinen Versorgungsstandard zählt ( 11 Absatz 1 S. 2 und 28 Absatz 4 S. 1 S. d. R. XI), ist die Bezahlung des Anrechnungsbetrages nur dann nach Sinne und Zweckbestimmung der Verordnung zu rechtfertigen, wenn das Haus ein erkennbar "Mehr" als das gesetzlich vorgeschriebene Minimum an Pflegemaßnahmen bereitstellt.
Dabei kann nicht auszuschließen sein, dass in diesem Falle entgegen der Auffassung der LSG und der Angeklagten diese Voraussetzungen gegeben sind. Unter dem konstituierenden Element "nach Umsetzung von Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen" hat der Gesetzgeber in § 87a Abs. 4 S. 1 SGB II nicht weiter ausgeführt. Im Übrigen wird dieser Ausdruck in Buch Nr. 17 des Sozialgesetzbuches nicht gebraucht, so dass der Bundesrat nicht auf die entsprechenden anderen Bestimmungen und die diesbezüglich erlassene Judikatur zugreifen kann. a) Der Ausdruck "aktivierende Maßnahme" ist durch seinen eigentlichen Text von der allgemeinen "aktivierenden Pflege" zu unterscheiden.
Dies ist eine alltägliche Versorgungspraxis, die die verbleibenden Möglichkeiten und Mittel des Patienten in die individuellen Versorgungsmaßnahmen integriert und - im Unterschied zur Ausgleichspflege - Hilfestellung zur Selbsterhaltung leistet und einen weiteren Verlust von Fertigkeiten aufgrund mangelnder physischer und psychischer Bewegung vermeiden soll. Aktivierung der Versorgung ist ein anerkanntes Prinzip der professionellen Versorgung.
In Buch Nr. 1 SGB wird an mehreren Punkten davon ausgegangen und auch ganz konkret gesprochen: Nach 2 Abs. 1 SGB Nr. 1 sollen die Sozialleistungen der Krankenpflegeversicherung denjenigen, die pflegebedürftig sind, zu einem selbstbestimmten und unabhängigen und der Würde der Person trotz ihres Hilfsbedarfs entsprechenden Lebens verhelfen. Sie müssen so gestaltet sein, dass sie die körperliche, geistige und seelische Kraft der Menschen, die der Pflege bedürfen, zurückgewinnen oder beibehalten.
5 Abs. 6 SGB 6 sieht vor, dass Leistungserbringer im Sinne ihres Leistungsanspruchs ihre medizinische Versorgung und Zusatzleistungen auch nach Auftreten des Pflegebedarfs in vollem Ausmaß nutzen und auf die Überwindung und Reduzierung des Pflegebedarfs und die Vermeidung einer Verschlechterung der Situation hinarbeiten müssen. Nach § 6 Abs. 2 SGB II müssen Pflegebedürftige nach Auftreten des Pflegebedarfs an der ärztlichen Rehabilitierung und Aktivierung von Pflegeleistungen teilnehmen, um eine Verschlechterung des Pflegebedarfs zu überbrücken, zu vermindern oder zu vermeiden.
Gemäß 11 Abs. 1 S. 2 SGB II müssen die Inhalte und die Gestaltung der von der Einrichtung gebotenen Dienstleistungen eine menschenwürdige, aktive Betreuung unter Wahrung der Würde des Menschen sicherstellen. 28 Abs. 4 SGB II verdeutlicht nachdrücklich, dass die Versorgung auch darauf abzielen sollte, den Patienten zu aktivieren, um die bestehenden Möglichkeiten zu bewahren und, soweit möglich, wiederherzustellen.
Gemäß 11 Abs. 2 SGB V haben die Versicherten auch Ansprüche auf medizinische Rehabilitationsleistungen sowie auf Unterhalts- und sonstige Zusatzleistungen, die zur Abwendung, Beseitigung, Kürzung, Entschädigung, Verhinderung ihrer Verschlechterung oder Milderung ihrer Auswirkungen erforderlich sind (Satz 1). Die Aktivierung der Krankenpflege nach Auftreten eines Pflegebedarfs erfolgt durch die Pflegeversicherung (Satz 2).
Auch außerhalb der Bestimmungen des SGB II wird die "aktivierende Pflege" als allgemeine Aufgabe von Pflegeheimen mehrmals angesprochen: Die" Standards und Prinzipien für die Qualitäts- und Produktsicherung sowie für den Aufbau eines stationären Qualitätsmanagementsystems nach 113 SGB II in der vollstationären Pflege" vom 27. Mai 2011 (MuG Vollstationäre Pflege, BAnz vom 21. Juli 2011, Nr. 108 S 2573) erläutern unter Ziffer 1.
1 dass die stationären Anlagen die Dienstleistungen im Sinne von 2 Abs. 2 S. 2 S. 2 SGB II (Berücksichtigung der Patientenwünsche bei der Konzeption der Hilfeleistung) und 4 Abs. 3 S. 3 SGB II (Grundsatz der Effektivität und Sparsamkeit der Leistungen) unter anderem mit dem Ziel der Wiederherstellung oder Erhaltung der physischen, psychischen und spirituellen Stärke der Bewohnerschaft erbringt.
In der Rahmenvereinbarung nach 75 Abs. 1 SGB Nr. 6 über die Kurzzeitversorgung und vollstationäre Versorgung in Nordrhein-Westfalen wird in 2 vereinbart: "Inhalt der Pflegedienste sind die im Einzelnen notwendigen Aktivitäten zur Betreuung, zur Teil- oder Komplettübernahme der Aufgaben im Alltag oder zur Überwachung oder Unterweisung mit dem Zweck, diese Aufgaben auf der anerkannter Pflegestufe selbstständig zu übernehmen.
Diese Hilfe sollte Massnahmen umfassen, um den Pflegebedarf zu verringern und eine Verschlechterung des Pflegebedarfs und die Entwicklung von Folgekrankheiten zu verhindern. 2 der "Richtlinien der Zentralverbände der Pflegeversicherung zur Begrenzung der Charakteristika von Pflegeabhängigkeit und Pflegestufe und zum Vorgehen bei der Ermittlung der Pflegeabhängigkeit" (Richtlinien zur Pflegeabhängigkeit[PflRi] vom 7. November 1994, letztmals durch Entscheidung vom 11. Mai 2006 geändert) und Teil D4.
c ) In der Begründung zu 87a Abs. 4 SGB 16/7439 (Entwurf des Pflegestandards PflegWEG, BT-Drucks 16/7439, zu Nr. 53 S 73) wird auch die "aktivierende Pflege" angesprochen. Anerkennungsbetrag für Institutionen der stationären Dauervollversorgung ist durch die Erfordernis eines Finanzanreizes gerechtfertigt, durch den die Bemühungen im Bereich der Aktivierung von Versorgung und Wiedereingliederung ("Aktivierung") erhöht werden sollen (§ 5 Abs 2 SGB XI).
Die konkrete Definition von "aktivierenden oder rehabilitierenden Maßnahmen" wird jedoch in der Begründung zum Gesetz nicht weiter erörtert. Es wird nur der Zweck der Begrenzung auf die permanente stationäre Vollversorgung ( 43 SGB XI) genannt: "Finanzielle Förderungen für Pflegeleistungen und Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflegeeinrichtungen sind nicht gegeben, da die Ausgangssituation nicht miteinander zu vergleichen ist.
Pflegeleistungen stellen in der Regel oder oft nur einen Teil des gesamten Pflege- und Betreuungsbedarfs dar; außerdem erfolgt die stationäre Behandlung regelmässig, so dass der Behandlungserfolg kaum allein oder gar vorwiegend auf die Leistungen eines pflegerischen Dienstes zurückzuführen ist. Bei Kurzzeitpflegeeinrichtungen bleiben die Pflegebedürftigen nur für einen befristeten Aufenthalt, so dass der berufliche Betreuungserfolg auch hier kaum zu verantworten ist.
"Es ist unstrittig, dass eine Aktivierung der Versorgung, die dem allgemeinen Versorgungsstandard entspricht, den Pflegebedarf im Einzelnen reduzieren kann (O'Sullivan, a.a.O. Nr. 61 mwN). Daraus allein zu folgern, dass es für den Anrechnungsbetrag nach § 87a Abs. 4 SGB II ausreichen würde, wenn das Heim generell den Prinzipien der Aktivierung der Pflege entsprochen hätte, würde jedoch zu weit gehen.
Nach diesem Rechtsgutachten wäre das konstituierende Element "nach der Umsetzung von Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen" nahezu entbehrlich und ohne eigenen Regelungsinhalt. Mit der LSG ist sich der Bundesrat einig, dass die Anforderungen des 87a Abs 4 SGB II nicht allein dadurch zu erfüllen sind, dass sich das Haus dem Begriff der "aktivierenden Pflege" nach seinem Leitbild und der Orientierung seines Leistungsangebots verschrieben hat.
Der Standardtext geht mit dem Satz "nach der Umsetzung von Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen" über das generelle Pflegeprinzip hinaus, nach dem die Kompetenz von Betreuungsbedürftigen in die Gesamtgestaltung der Versorgung einbezogen und so weit wie möglich in die Alltagsgestaltung einbezogen werden muss. Gemäß dem Text des 87a Abs 4 SGB II erfordert der Vergütungsanspruch jedoch nicht nur die Rückstufung eines betreuungsbedürftigen Einwohners auf eine geringere Pflegestufe, sondern auch die Umsetzung von Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen und damit einen über das gesetzlich vorgeschriebene Minimum hinausgehenden Betreuungsumfang.
Gemäß der Bedeutung der Verordnung des 87a Abs 4 SGB-XI haben sich diese an zentraler Stelle auf die Kompetenzen der Betreffenden zu berufen, die gemäß 14 Abs 4 SGB-xI maßgeblich für die Einstufung in eine Pflegestufe, d.h. Beweglichkeit, Körperhygiene, Nahrungsaufnahme und Toilettennutzung sind. In Einzelfällen kann auch eine mengenmäßige Erweiterung der Aktivierungspflege ausreichend sein, z.B. ein erweitertes begleitendes Gehtraining, um das Ziel des selbständigen Laufens mit dem Geher zu fördern.
Die Bestimmung fordert jedoch explizit keinen Kausalitätsnachweis der vorgenommenen freiwilligen Vorkehrungen. Neben den Aktivierungsmaßnahmen räumt 87a Abs. 1 Nr. 1 SGB II den Rehabilitationsmaßnahmen den gleichen Stellenwert ein. Die Rehabilitationsmaßnahme kann nach dem Text der Bestimmung sowohl die Rehabilitierung im Sinn des Beteiligungsrechts ( 1, 2, 5 SGB IX), d.h. die Verbindung von ärztlicher, fachlicher und gesellschaftlicher Rehabilitierung als auch die reine ärztliche Rehabilitierung ( 5 Abs. 6 SGB II; § 5 Nr. 1 in Verbindung mit §§ 26 ff SGB IX, 11 Abs. 2 und 40 SGB V) umfassen.
Nach der Begriffsbestimmung im Fachbericht 668/1981 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beinhaltet die Rehabilitierung im Sinn des Partizipationsrechts nach dem "biopsychosozialen Modell" für die Bereiche Medizin und Erkrankung (, siehe Luthe, Rehabilitierungsrecht, S. 2). Im Jahr 2015, Teil 1, Abschnitt A, S. 9, 10) der koordinierte Gebrauch von medizinischen, sozialen, beruflichen, erzieherischen und technischen Massnahmen sowie der Einfluss auf das körperliche und gesellschaftliche Milieu zur Verbesserung der Funktionen, um eine möglichst grosse persönliche Aktivität und eine möglichst grosse Beteiligung in allen Bereichen des Lebens zu erzielen, damit der Betreffende so weit wie möglich in seiner Lebensweise befreit wird.
Rehabilitationsmaßnahmen in diesem weiteren Sinn sind daher Massnahmen zur Verringerung und Minimierung der physischen, psychologischen und gesellschaftlichen Auswirkungen einer Invalidität oder Einschränkung der Aktivität und Beeinträchtigung der Teilnahme am Dasein. Das zeigt, dass die Aktivierung der Versorgung einen engen Zusammenhang mit Rehabilitationsaspekten wie z. B. dem Selbstbestimmungsrecht, der Bewältigung des Alltags und dem eigenen Handicap hat (Plantholz in LPK-SGB XI, Abs. 1 Nr. 2014, 28 Abs. 2 Nr. 2 RdNr 28).
Die von der WHO verwendete Begriffsbestimmung "Rehabilitation" wird auch vom Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch 1. Gemäß 1 S. 1 Satz 1 SGB III beziehen Menschen mit Behinderungen oder von Invalidität bedrohten Personen eine Leistung nach diesem Heft und den für Rehabilitationsanbieter anwendbaren Versorgungsgesetzen, um ihre Eigenbestimmung und gleichwertige Teilnahme am gesellschaftlichen Alltag zu begünstigen, Nachteile zu verhindern oder ihnen vorzubeugen.
Ärztliche Rehabilitierung ist ein wichtiger Teil des Teilnahmerechts (§ 5 Nr. 1 SGB IX). a) Dieser umfassende Rehabilitationsbegriff basiert jedoch nicht auf dem in 87a Abs. 4 S. 1 SGB II verwendeten Konzept der "Rehabilitationsmaßnahmen". Dort beschränkte er sich auf die ärztliche Wiedereingliederung.
In der Begründung zum Pflegeweggesetz (BT-Drucks 16/7439, zu Nr. 53, Buchstabe c, S. 73) wird der Bracketzusatz " 5 Abs. 2" bei den Bemühungen der Pflegeeinrichtung im Rehabilitationsbereich explizit erwähnt. Artikel 5 Absatz 2 des Buches XXI in seiner früheren Version (ab 25. Juli 2015: Artikel 5 Absatz 6 Buch XXI in der durch das Gesetz zur Förderung der Gesundheit und Vorbeugung vom 17. Juli 2015 geänderten Fassung).
2015, BGBl I 1368) bezieht sich ausschliesslich auf die ärztliche Wiedereingliederung ( (vgl. 11 Abs 2, 40 SGB V und 26 SGB IX) und zwingt alle Leistungserbringer, ihre Dienste im Bereich ihrer Leistungsrechte auch nach Entstehen des Pflegebedarfs in vollem Umfange zu nutzen und auf die Überwindung und Reduzierung des Pflegebedarfs und dessen Verschlechterung hinzuarbeiten (so auch 107 Abs 2 Nr 1b SGB V für die Stilllegung von Rehabilitationseinrichtungen).
Dementsprechend haben die Pflegeeinrichtungen beispielsweise auch die Verpflichtung, die versicherte Person nach dem Heilungsverlauf einer Bruchstelle aufzufordern und anzuweisen, regelmässig an der von einem Vertragsarzt verordneten physiotherapeutischen Behandlung mitzuwirken und diese gegebenenfalls mit eigenen regelmäßigen Übungsaufgaben zu flankieren (siehe 26 Abs. 2 Nr. 4 SGB IX: physiotherapeutische Rehabilitationsleistung). Darüber hinaus sind die Häuser verpflichtet, den Betroffenen, z.B. einen Schlaganfallpatienten, regelmässig mit physiotherapeutischen, ergotherapeutischen, sprachtherapeutischen oder neuropsychologischen Dienstleistungen zu versorgen und an den entsprechenden Behandlungen mitzuwirken (siehe 5, 18 Abs. 1 S. 3 und Abs. 6 S. 2 und 3, § 31 SGB XI).
Tatsächliche Rehabilitationsmaßnahmen (Einzelmaßnahmen im Sinne des 26 SGB IX, komplexe Dienstleistungen nach 40 SGB V) sind jedoch im Gegensatz zur aktivierenden Versorgung ( 28 Absatz 4 Sätze 1 SGB XI) nicht im Leistungsumfang der Sozialversicherung nach 28 Absatz 1 SGB XI enthalten und fallen somit nicht unter die von der Pflegekasse und den Leistungsträgern nach 28 Absatz 3 SGB XI bereitzustellenden Versorgungsleistungen (Welti in Luthe, Sanierungsrecht, SGB II).
Im Jahr 2015, Part 3 Chapter G, S 152; cf. i.e. ebenfalls Krebs, Deutsches Verein für Wiederaufbau, Diskussionsforum A - 31/2015: Nursing funds must become rehabilitations providers). Ausgenommen sind nur die provisorischen Dienstleistungen zur ärztlichen Rehabilitierung nach 32 SGB II, die zunächst von den gesetzlichen Pflegeversicherungsträgern als Sachleistungen ( 4 Abs 1 SGB XI) zu erbringen sind, in der Folge aber von den gesetzlichen Kassen finanziert werden müssen.
Nach § 43 Absatz 2 S. 1 SGB XI gehören auch die Dienstleistungen der ärztlichen Versorgung (z.B. Medikamente und Verbandwechsel) zur vollständig stationären Versorgung. Die sonst von den Kassen zu erbringende Leistung ( 37 SGB V) ist von den Kassen und den Pflegeeinrichtungen bei vollständig stationärer Versorgung der Versicherungsnehmer zu erbringen, es sei denn, es besteht ein besonders hoher Anspruch, der ihrerseits in die Verantwortung der Kassen falle ( 37 Absatz 2 S. 3 SGB V).
Die ärztliche Behandlung ist jedoch eine ärztliche Behandlung in Gestalt der häuslichen Pflege ( 37 und 27 Absatz 2 S. 1 nein 4 SGB V) und nicht eine ärztliche Rehabilitationsleistung ( 27 Absatz 2 S. 1 nein 6 SGB V). Ärztliche Rehabilitierung ist die ursprüngliche Aufgabenstellung der Krankenversicherungen.
Zur Verdeutlichung des Bestandteils der "Rehabilitationsmaßnahmen" in 87a Abs. 4 S, 1 SGB II kann davon ausgegangen werden, dass die Regelung nicht auf dem Leistungsumfang des 28 Abs. 1 SGB II beruht, sondern für alle im Haushalt gebotenen Massnahmen gesorgt hat, beaufsichtigte und organisationsbegleitende rehabilitative Massnahmen honorieren möchten, wenn sie dazu dienen, den Pflegebedarf zu verringern, d.h. vor allem auf Beweglichkeit, Körperhygiene und Nahrungszufuhr zielen ((vgl. § 14 Abs. 4 SGB XI).
c ) Da prinzipiell nicht zu unterscheiden ist, ob eine Verringerung des Betreuungsbedarfs aufgrund der Wiederherstellung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit letztendlich auf Aktivierungsmaßnahmen des Pflegenden (wie Gehen, Aufstehen, Geh- oder Klosetttraining, Gedächtnistraining) oder auf die gleichzeitigen Massnahmen der Krankenversicherungen zur ärztlichen Rehabilitierung zuruckzuführen ist, ist, der jedoch von Pflegekräften initiiert und begleitend betreut werden kann, ist davon auszugehen, dass alle ärztlichen Rehabilitationsmaßnahmen auch in den Sachverhalt des 87a Abs. 4 SGB II aufzunehmen sind, ungeachtet der Kostenübernahme, sofern sie im Heim stationär erfolgen und das Personal eine initiierende und begleitende Funktion hat.
Auch eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes, z.B. eine progressive Erkrankung, die zu Bettruhe führt, kann den Hilfsbedarf verringern und zu einem geringeren Versorgungsgrad ohne Auslösung des Anspruchs auf die Höhe der Anerkennung beitragen. Die Umsetzung der Aktivierungs- bzw. Rehabilitationsmaßnahmen und die erfolgreiche Beteiligung des Patienten sind zu belegen und die Pflegeunterlagen sind dem MDK (bzw. SMD) einzureichen, das allein auf Betreiben der Pflegeversicherung zur Einsicht berechtigt ist, wenn ein Haus einen Anrechnungsbetrag gemäß 87a Abs. 4 SGB VII erhebt.
Insofern hat die Krankenpflegekasse kein direktes Prüfungsrecht (vgl. Kuhn-Zuber in LPK-SGB XI, Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 2 Nr. 2 Nr. 2, 105 Abs. 1). Prinzipiell muss das Haus jedoch keinen kausalen Zusammenhang zwischen den durchgeführten Massnahmen und der Rückstufung auf eine tiefere Pflegestufe aufweisen, sondern es wird von einer kausalen Beziehung ausgegangen (BT-Drucks 16/7439 bis Nr. 53 b S. 73). a) Der ausgewiesene Betrag ist eine Prämienart.
Eine Verschlechterung der Pflegestufe oder Pflegestufe ( 84 Abs. 2 S. 3 SGB XI) wird nicht notwendigerweise durch eine korrespondierende Kostensenkung ausgeglichen. Nur wenn der Pflegebedarf eines Patienten nur kurzzeitig sinkt, z.B. von 121 auf 119 min, wird der Pflegeaufwand unbemerkt reduziert, was aber mit einer Reduzierung des Pflegestatus von II auf I einhergeht.
Es kann nur als entschärfende und abschwächende Wirkung der Entlohnungsstruktur in der ambulanten Versorgung gesehen werden, die bei einer "erfolgreichen" Versorgung zu wirtschaftlichen Verlusten für das Heim führt. Konzentriert sich der Ansatz jedoch auf die Kompensationsfunktion, ist die Rückstufung selbst entscheidend, nicht so sehr ein kausaler Zusammenhang zu den Aktivierungs- und Rehabilitationsmaßnahmen.
Der kausale Zusammenhang zwischen Aktivierungsmaßnahmen und Verminderung des Betreuungsbedarfs kann nicht mit berechtigtem Aufwand bewiesen oder gar bewiesen werden. b) Das Bestreben des Gesetzgebers, den Beweis für die Erfordernisse des 87a Abs. 4 SGB II nicht zu unbürokratisch zu gestalten, ist zu berücksichtigen, indem die Erfordernisse für die Nachweisführung der Aktivierungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen nicht zu hoch gesetzt werden.
Ein Mitschnitt in der Art, die für jeden Tag belegt, an welchen Aktivierungsmaßnahmen die betreffende Person für wie viele Stunden nicht teilnimmt. Im Prinzip wird das Haus seine konkreten Aktivitätsangebote im eigenen Sinne in schriftlicher Form festhalten; es kann jedoch nicht auszuschließen sein, dass das Haus seine Vorschläge durch eine schriftliche Stellungnahme des für diesen Teil der Betreuung verantwortlichen Pflegepersonals vorlegt.
Bislang konnten die Häuser nicht wissen, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um die Umsetzung von Aktivierungsmaßnahmen nachzuweisen. Die LSG durfte daher das vom Kläger unterbreitete Nachweisangebot des 87a Abs 4 SGB II über die Vorlage der Maßnahme durch den Pflegedienstleiter nicht ignorieren.
Der ausserordentliche Mobilisierungserfolg ist ein deutliches Zeichen dafür, dass die Versicherten nicht nur einfach nach dem Minimalstandard betreut wurden, sondern auch an den vom Pflegedienstleiter bei der Informationsveranstaltung beschriebenen Trainingsmassnahmen (Geh-, Gleichgewichts- und Motivationstraining) teilgenommen haben. Die freiwilligen Massnahmen können jedoch bisher nicht als erwiesen angesehen werden. aa) Obwohl eine sehr deutliche Reduktion des Grundversorgungsbedarfs bereits darauf hindeuten kann, dass Massnahmen, die die Immobilie aktivieren, umgesetzt wurden.
Wenn nämlich nicht nur eine leichte Reduzierung des Betreuungsbedarfs im Randbereich der Betreuungsebenen zu einer Einordnung in eine geringere Pflegestufe führt, wie es bei der bereits genannten Reduzierung des Grundbedarfs von 121 min (Pflegestufe II) auf 119 min (Pflegestufe I) der Fall wäre, sondern der Betreuungsbedarf - wie hier - sogar erheblich reduziert wurde, kann bereits daraus geschlussfolgert werden, dass das Pflegeheim effektivere aktivierende Massnahmen durchführt.
Eine solche Schlussfolgerung ohne weiteren handfesten Beweis für aktivierende oder rehabilitative Massnahmen durch das Heim geht jedoch davon aus, dass keine anderen Gründe für diesen Behandlungserfolg ausschlaggebend waren. Dies war im jetzigen Falle jedoch nicht ohne weiteres anzunehmen, da die Feststellung der Zahlungsfähigkeit des Versicherungsnehmers bei der Einweisung in das Heim zweifelhaft war.
Daher genügt die deutliche Verringerung des Bedarfs an Bodenpflege allein nicht, um dem Kläger den Schluss zu ermöglichen, dass aktivierende oder rehabilitative Massnahmen getroffen wurden. bb) Angesichts der von der Angeklagten bescheinigten physiotherapeutischen Massnahmen, die zwischen dem 1. Januar und dem 2. September 2010 regelmässig mit der betroffenen Person vorgenommen wurden (siehe Plädoyer vom 23. September 2015), muss auch geklärt werden, in welchem Umfang das Haus durch eigene Massnahmen an der Erbringung physiotherapeutischer Dienstleistungen für die betroffene Person teilgenommen hat ( "Bestellung ärztlicher Rezepte, Organisationshilfe, Begleitung, Begleitung im täglichen Leben").
Bei solchen Unterstützungsmaßnahmen kann es sich um "Rehabilitationsmaßnahmen" des Heimbetreibers im Sinne des 87a Abs 4 SGB XI im Sinne einer Rehabilitationsleistung ( 26 SGB IX) handeln, die in die Kompetenz der Krankenkasse fällt ( 27 Abs 1 Sätze 2 Nr 3, 11 Abs 2 Sätze 1 SGB V).

References: § 87
 § 6
 § 87
 § 5
 § 31
 § 43
 § 14