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Timestamp: 2020-07-03 17:54:30+00:00

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Unfall am 13.1.2011 - noch kein Gutachten | Forum für Unfallopfer
Ersteller des Themas Lindgren
Erstellungsdatum 21 Nov. 2013
3-jahresfrist gutachten invaliditätsfeststellung unfallversicherung
ich habe viele Fragen und große Unsicherheit - es wäre schön, wenn mir andere Mitglieder helfen könnten. Hier geht es um meine private Unfallversicherung, insbesondere die 3-Jahresfrist für die Begutachtung:
Ich bin am 13.1.2011 als Fußgängerin auf einem Fußgängerüberweg von einem Auto angefahren worden und habe eine "laterale Tibiakopfdepressions-/impressions-Trümmerfraktur links mit basisnahmen Außenminikusriss" erlitten. Es wurde noch kein UV-Gutachten erstellt (allerdings eins für eine private BU-Rente), da OPs folgten, zuletzt am 3.7. und 6.7.12 eine Knievollprothese (nach Tibiakopffraktur links mit mehrfachem Versuch, durch Implantate aus meinen beiden Beckenkämmen eine Wiederherstellung zu erreichen).
Ich wurde am 1.10.13 als Verwaltungsbeamtin ausschließlich wegen der Unfallfolgen in den Ruhestand versetzt. An sich steht damit nach einer besonderen "Beamtenklausel" fest, dass 100% Invalidität angenommen wird. Die UV hat auch bereits meinen ehemaligen Dienstherrn dazu angeschrieben und schriftliche Auskunft erhalten. Brauche ich dann überhaupt noch ein Gutachten?
Ich habe nämlich zum 17.12.13 eine Einladung zu einer Begutachtung erhalten und bin unsicher, ob ich den Termin wahrnehmen muss. Die Einladung kam ohne vorherige Ankündigung durch die UV direkt von Dr. Lehmann, Bremen (in ein gemietetes Zimmer in meiner Nähe).
Herr Dr. Lehmann hatte die von der UV beauftragte Erstbegutachtung (diese war mir vorher durch die UV angekündigt worden) am 25.3.13 nach ca. 1/2 Std. abgebrochen (nur Gespräch, Einsichtnahme in die Röntgenaufnahmen, Messen der Knieumfänge, dabei an dem unverletzten Knie zu großzügig - das verletzte Knie war geschwollen). Begründung: Es könne sich noch eine Verbesserung ergeben; der Endzustand sei noch nicht erreicht. Er wolle im Dez. 2013 begutachten, wozu ich einen Auftrag erteilen (wieso ich? Habe ich natürlich nicht gemacht.) und dann ein Ganzkörperszintigramm mitbringen solle.
Da die Begutachtung durch den Gutachter meiner privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ohne Ganzkörperszintigramm möglich war und mir der Gutachter und mein Operateur bestätigten, dass das Szintigramm bei meiner Art Verletzung keine Aussagekraft habe, versuchte ich im Juli 2013 telefonisch mit Dr. Lehmann zu besprechen, ob das Szintigramm verzichtbar sei, da 1. ich diesen Eingriff in meinen Körper ablehne - er verharmloste die radioaktiven Substanzen (ich bin aber schon -zig Mal, zuletzt am 15.4.13 geröntgt worden) -, 2. Zufallsfunde auftauchen könnten, was ich nicht möchte, und 3. die UV damit mehr Daten von mir bekäme, als ich geben möchte/muss. Dr. Lehmann meinte dazu, dann könne/werde das Gutachten für mich schlechter ausfallen (war durchaus als Drohung zu verstehen).
Ich hatte die UV um Übersenden der Stellungnahme des Gutachters über die abgebrochene Begutachtung gebeten. Die wurde mir mit dem Hinweis verweigert, Dr. Lehmann habe diese als vertraulich übersandt. Habe ich keinen Anspruch darauf (immerhin war ich während der ca. 1/2 Stunde Patientin von Dr. Lehmann)? Hat die UV damit eine Aussage im Sinn eines Erstgutachtens, will aber nur den Endzustand nach der erwarteten Verbesserung begutachten?
Dr. Lehmann darf zu einer "Nachuntersuchung" einladen, wenn er es für erforderlich hält - so die UV in der Mitteilung über die beauftragte Erstbegutachtung. Aber darf er auch zur erneuten Erstbegutachtung einladen? Darf die UV "das Heft des Handelns" so weit aus der Hand geben, dass der Gutachter selbst den Verfahrensgang bestimmt? Ist er dann noch unabhängig? Gilt die abgebrochene Erstbegutachtung bereits als durchgeführte Begutachtung, so dass die für den 17.12.13 angesetzte Begutachtung eine zweite innerhalb eines Jahres und damit unzulässig wäre?
Muss ich mir hilfsweise ein Gutachten anfertigen lassen, um gegenüber der UV meinen Zustand beweisen zu können (das Gutachten der BU dürfte ich dafür vermutlich nicht benutzen; der Gutachter sagte aber auf meine Frage, aus seinem Gutachten könne er auch für die UV ein Gutachten machen, dann auf gerichtlichen Auftrag im Rechtsstreitverfahren. Aber ob das "glücklich" ist, da er ja als Gutachter für Versicherungsunternehmen arbeitet?).
Müsste sich die UV zurechnen lassen, wenn sie nicht rechtzeitig für eine Begutachtung gesorgt hat, wenn ja, mit welcher Folge?
Ich hatte nach einer Untersuchung bei meinem Operateur am 15.4.13 die UV mit schriftlichem Nachweis auf dem Vordruck der UV, dass Heilung abgeschlossen, unter Fristsetzung aufgefordert, die Begutachtung zu veranlassen. Bei Durchsicht meiner Versicherungsunterlagen entdeckte ich dann am 27.6. die "Beamtenklausel" und teilte dies telefonisch der UV mit dem Hinweis mit, dass Versetzung in den Ruhestand vor Ablauf der 3 Jahre bevorsteht und dann bedingungsgemäß 100%ige Invalidität feststeht.
Dennoch kam eine Einladung Herrn Dr. Lehmanns zum 2.9.13 - allerdings ohne Ankündigung durch die UV. Ich habe den Termin abgesagt, da mit der UV besprochen war, dass die Begutachtung bei Eintritt des bevorstehenden Ruhestands nicht erforderlich ist. Außerdem war nicht ersichtlich, dass es sich um eine Einladung durch die UV handelte - Herr Dr. Lehmann darf laut Mitteilung der UV nur zu "Nachuntersuchung" einladen.
Hat ein beauftragter Gutachter das Recht, die Begutachtung abzubrechen? Ist der Gutachter noch unabhängig, wenn statt der UV er zu Nachuntersuchungen einladen darf, also damit in das Verfahren eingreift bzw. den Verfahrensablauf bestimmt/beeinflusst?
Kannst Du bitte den genauen Wortlaut der
"Beamtenklausel"
in den Versicherungbedingungen Deiner privaten Unfallversicherung
Auch ein Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht könnte Dir
sonst keine befriedigende Antwort erteilen.
Allerdings kann ich mir nicht vorstellen, dass die PUV zur Zahlung
von 100 % Invalidität ohne jegliches, eigenes Gutachten verpflichtet
Die 3 Jahresfrist läuft zum 13.1.2014 ab.
An Deiner Stelle würde ich den Gutachtertermin am 17.12.2013 in
jedem Fall wahrnehmen.
Sehr wahrscheinlich würde das Gutachten bis zum 13.1. noch nicht
in schriflicher Form vorliegen, so dass ganz dringend ein privates
Gutachten (zur Überprüfung des Invaliditätsgrades) jetzt umgehend
noch von Dir in Auftrag gegeben werden sollte.
Auch das Einschalten eines Fachanwaltes (Beratung) wäre anzuraten.
Hallo Meggy und Lindgren,
auch wenn ich kein Beamter bin oder war kann ich mir diese Klauseln vorstellen und weis auch dass es dazu entsprechende Gerichtsurteile gibt!
Wenn die Dienstunfähigkeit so vorliegt wie in den Versicherungsbedingungen gefordert, dann hat die Versicherung kein Recht auf eine Prüfung.
Und weil die Versicherungen langsam die Problematik erkannt haben, gibt es seit ein paar Jahren auch die entsprechenden Klauseln nicht mehr.
Also abklären was genau in den eigenen Bedingungen steht und inwiefern dass erfüllt ist.
Wenn ja würde ich definitiv die Untersuchungen der Versicherung verweigern.
Eine Möglichkeit zu Klärung wäre auch die Versicherung mit Hinweis auf die Vertragsklausel anzuschreiben und zu fragen auf welcher Grundlage trotzdem weitere Gutachten erstellt werden sollen!
mein Unfall war am 18.11.2010 (Sprunggelenktrümmerfraktur re., BWK 3 Kompressionsfraktur, Panikattacken im Straßenverkehr). Im August 2011 wurde das erste chirurgische Gutachten erstellt (MdE 20 %). Nach Metallentfernung im April 2012 erhebliche Verschlimmerung der Schmerzen. Erst im Juli 2013 wurde festgestellt, dass ein Tarsaltunnelsyndrom vorliegt, ebenso ist der Tibialisnerv geschädigt, außerdem CRPS Typ 2. Seitdem bin ich wieder durchgehend arbeitsunfähig. Am 11. Sept. 2013 neurologische und psychologische Gutachtenuntersuchung, am 18. Sept. 2013 chirurgische Gutachtenuntersuchung. Angeblich sollten die Gutachten 4-6 Wochen dauern, sind bis jetzt beide noch nicht da. Die BG hat noch keinen Unfallrentenbescheid erlassen. Wie lange darf der Gutachter sich Zeit lassen? Weiß dieser nach der langen Zeit überhaupt noch, welche Person vor ihm gesessen hat?
Gruß Connietulpe
Hallo Meggy, vielen Dank für deine Antwort. Hier die Beamtenklausel im Wortlaut:
§ 1 Bemessung der Invalidität bei Dienstunfähigkeit durch Unfall: Unabhängig von den Bemessungsgrundsätzen in § 7 I. Nummern (2) und (3) AUB 94 wird Ganzinvalidität (Invaliditätsgrad 100 Prozent) angenommen, wenn ein Unfall im Sinne von § 1 AUB 94 zur Dienstunfähigkeit im beamtenrechtlichen Sinne geführt hat und der Versicherte wegen der Dienstunfähigkeit rechtswirksam in den Ruhestand versetzt oder aus dem Beamtenverhältnis entlassen worden ist.
§ 2 Obliegenheiten:
1. Wird der Versicherte wegen der durch den Unfall herbeigeführten Dienstunfähigkeit in den Ruhestand versetzt oder aus dem Beamtenverhältnis entlassen, so ist der behördliche Bescheid über diese Maßnahme unverzüglich dem Versicherer zu übersenden, und zwar in Urschrift oder öffentlich beglaubigter Abschrift. Der Versicherer ist berechtigt, ergänzende Auskünfte bei der Dienstbehörde einzuholen.
2. § 9 AUB 94 bleibt im übrigen unberührt.
§ 3 Einschränkung der Leistungspflicht:
Haben Krankheiten oder Gebrechen bei der durch das Unfallereignis herbeigeführten Dienstunfähigkeit mitgewirkt, so wird die Mehrleistung, welche gegenüber einer nach § 7 I. Nummern (2) und (3) AUB 94 bemessenen Invalidität anfällt, entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens gekürzt. Dies gilt jedoch nur, wenn dieser Anteil mindestens 25 Prozent beträgt. Bei den ....Top-Bedingungen erhöht sich dieser Anteil auf mindestens 40 Prozent.
§ 4 Fortfall der Besonderen Bedingungen:
1. Wird der Versicherte in den Ruhestand versetzt oder scheidet er aus dem Beamtenverhältnis aus, so wird die Versicherung unter Fortfall der Besonderen Bedingungen zum normalen Tarifbeitrag fortgesetzt.
2. Die §§ 3, 4 und 6 AUB 94 bleiben unberührt.
Den Bescheid habe ich der UV zugesandt. Die Antwort meines Dienstherrn, dass die Versetzung in den Ruhestand nur auf den Unfallfolgen beruht, liegt der UV ebenfalls vor. Allerdings hat die UV einen Auszug aus dem amtsärztlichen Gutachten verlangt, was ich (bislang) abgelehnt habe, da durch die Antwort meiner ehemaligen Dienststelle klar ist, dass keine anderen Faktoren bei der Versetzung in den Ruhestand eine Rolle gespielt haben.
An sich liegen meinem im Sept. 2009 ausgestellten Versicherungsschein die AUB 2008 zu Grunde. Allerdings steht weiterhin die Vereinbarung über die Beamtenklausel (noch aus dem Erst-Vertrag aus dem Jahr 2000) mit drin.
Ob ich noch rechtzeitig einen von Versicherungsunternehmen unabhängigen Gutachter (im Umfeld Hannover bis Bielefeld) finden würde, dürfte fraglich sein. Hoffentlich war ich da nicht zu ¨blauäugig¨.
An DieHard: Vielen Dank. Deine Antwort macht mir Mut. Ich habe die UV heute angeschrieben und um Information bis zum 30.11. gebeten. Ich bin gespannt.
lasse uns die Antwort der PUV unbedingt wissen!
Grüß Dich, Lindgren,
01 Die 3-Jahres-Frist:
Die 3-Jahres-Frist betrifft die Frist, innerhalb derer die NEUBEMESSUNG stattfinden muss.
Sie gilt nicht (!) für die Entscheidung des Versicherers, welche Invalidität er als unfallbedingt anerkennt: So der Bundesgerichtshof (in: BGH VersR 10/243).
Der BGH sagt: Die Erstbemessung ist keine Neubemessung, sie sei daher auch nach Ende des 3. Unfalljahres möglich.
Das bedeutet: In den vorigen Beiträgen haben die Beitragenden einen kleinen Irrtum erlebt. Sie haben Neubemessungfrist und (erste) Entscheidung über die Höhe der Invalidität verwechselt.
Aha. Und jetzt, was tun?
Innerhalb von 3 Monaten ab Vorlage aller Dokumente, die Du beschaffen musst, muss der Versicherer sagen: Was erkennt er an? Das steht bei älteren Versicherungsbedingungen in § 11 I, bei neueren in Ziffer 9.1.
Ab da muss er innerhalb von 14 Tagen bezahlen.
Daraus folgt: Schreibe Deinem Versicherer per Einschreiben, er soll Dir bestätigen, an welchem Tag die von Dir zu beschaffenden und von ihm benötigten Unterlagen eingegangen sind. Frist: 14 Tage. Bei Nichteinhaltung: Vorgesetzten anrufen, fragen wieso die Post nicht beantwortet wird?
Die Prämien, und das halte ihm vor, sind ja auch pünktlich bezahlt worden!
Von einem Vertragspartner, auch das sage, erwartest Du Vertragstreue und Vertragsfreundlichkeit, und dazu gehöre auch, dass relevante Fragen nicht mit eisigem Schweigen übergangen werden.
Schließlich, nicht wahr, wollen wir, dass er sich auskennt, oder
Nirgends (!) steht, dass der Versicherer für diese Erste Berechnung der Invalidität steht, dass der Versicherer dazu ein Gutachten anzufordern hat.
(Das wird einem bei vielen Versicherern falsch am Telefon gesagt. Da fragt man nach: "Wo soll das in den Versicherungsbedingen stehen?"
Oft kommt als Antwort: "Wir wollen aber…./wir müssen aber…..", dann bohre rein: Sage: "Sie haben meine Frage nicht beantwortet. Ich habe Sie nicht gefragt, was Sie wollen. Die Pflichten und Rechte ergeben sich aus dem Vertrag. An den halten wir uns. Der ist maßgeblich. Da muss es stehen, aber da steht das nicht, was Sie sagen. Machen Sie mir nicht mein Recht abspenstig mit Bedingungen, die es gar nicht gibt.")
Es steht auch nicht da, dass diese ERSTBEMESSUNG (anders als eine NEUBEMESSUNG, um die es bei Dir gar nicht geht!) vom Arzt vorzunehmen ist. Also ist es nicht so. Denn wie der Versicherer das "Bemessen" macht, ist nicht geregelt.
Ich verstehe auch nicht, wozu er dazu einen Arzt braucht.
Denn Deine Versicherungsbedingungen sagen ja: Als eine 100 % Invalidität gilt (das heißt auf Deutsch: "ist gleichzusetzen"), wenn Du unfallbedingt in den beamtenrechtlichen Ruhestand geraten bist. Was interessiert uns dann noch, wie hoch Deine Invalidität wäre, wenn es diese Klausel nicht gäbe? Richtig: Das interessiert niemanden.
Wozu dann noch begutachten? Damit man dort eine Invalidität feststellt, wie sie interessant wäre, wenn es die Beamtenklausel nicht gäbe? Vielleicht, um diese Invalidität dann der Abrechnung zu Grunde zu legen, womöglich in der Hoffnung, dass Du die Beamtenklausel übersiehst?
Nun: Wir wissen es nicht. Es könnte ja z.B. sein, dass der Versicherer wissen will, ob Du wirklich wegen der Unfallfolgen (!) in den Ruhestand verabschiedet wurdest.
Daher schreibe ins gleiche Einschreiben, das oben erwähnt ist: "Bitte teilen Sie mit: Welchen Auftrag hat der Arzt bekommen? Was soll er denn noch feststellen?"
Es könnte ja sein, dass er nur prüfen soll, ob der Dauerschaden vom Unfall kommt. Das wäre eine legitime Frage.
Also dringe auf die schriftliche Mitteilung des Einganges der Unterlagen, und wenn die 3-Monats-Frist rum ist, dann klage auf das, was der Versicherer in 3 Monaten tun muss, nämlich: Auf Erklärung, was er anerkennt.
Hinweis für unsere anderen Forumsleser: Was hat es mit der 3-Jahresfrist auf sich? Sie gilt nur, wenn eine NEUBEMESSUNG nötig ist.
Das ist dann der Fall, wenn der Versicherer aufgrund seiner Einschätzung der Invalidität abgerechnet hat. Dann kann der Versicherte jährlich, spätestens bis zum Ablauf des 3. Unfalljahres, die Invalidität ärztlich neu bemessen lassen. Und das muss spätestens zum Ende des 3. Unfalljahres geschehen sein. Das ist die Frist, die Meggy und die anderen Forumsteilnehmer oben gemeint haben.
Aber diesen Fall haben wir hier nicht.
Herzlichen Dank für den Durchblick!
Hallo Isländer, leider schreibe ich mein Dankeschön jetzt schon zum 3. Mal (die beiden vorbereiteten Einträge sind einfach ¨wech¨).
Du hast mir sehr geholfen! Ich habe tatsächlich nicht gewusst, dass für die Erstbegutachtung die 3-Jahres-Frist nicht gilt. Demnach muss ich jetzt nicht in Panik verfallen, um noch an ein eigenes Gutachten zu kommen (was ja ohnehin wohl nicht mher bis zum 13.1.14 klappen würde), falls der UV noch etwas gegen die ¨Beamtenklausel¨ einfällt.
Ich habe der UV letzte Woche eine Frist bis zum 30.11. gesetzt und u.a. den Gutachterauftrag vom Jan 13 im Wortlaut und die ärztliche Stellungnahme des Arztes verlangt. Alle erforderlichen Unterlagen liegen der UV schon seit Monaten vor. Hätten Sie damals schon bezahlt, wäre das Verfahren für mich abgeschlossen gewesen, ich hätte die Akten nicht noch mal so intensiv durchgesehen und dementsprechend die Beamtenklausel nicht gefunden....
Die Einladung des Arztes zum 17.12. habe ich abgelehnt, da sie nicht von der UV, sondern direkt vom Gutachter kam (ich muss mich ja nur von beauftragten Ärzten untersuchen lassen). Zudem habe ich den Gutachter abgelehnt, u.a. da er das nach anderer Meinung unnötige Ganzkörperszintigramm verlangt hat und auch auf telef. Nachfrage darauf besteht (¨Das Gutachten könnte sonst schlechter für Sie ausfallen.¨ - beweisen könnte ich diese Äußerung natürlich nicht.), sowie Einfluss auf den Verfahrensverlauf nimmt.
Ich bin gespannt. Herzlichen Dank nochmals.
vorbereitete Einträge einfach -wech -
das ist schon vielen neuen Mitgliedern des Forums passiert.
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Hier der Text aus "Hilfe":
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Melde Dich bitte weiterhin. Dein Fall ist sehr interessant.
Hallo Meggy, ich hatte mir nach dem 2. Mal ¨wech¨ so etwas gedacht und mich dann dauerhaft angemeldet. Vielen Dank aber für deine Erklärung!
Wenn die UV das einzige Problem wäre, ginge es noch. Aber auch meine private Berufsunfähigkeitsversicherung hat die Zahlung eingestellt (allerdings wohl unwirksam, da ohne Hinweis auf die Monatsfrist, innerhalb derer ich weitere Schritte unternehmen müsste) und die beantragte Vereinbarung 25/75 % unbeachtet gelassen. Diese bedeutet eine anteilige Zahlung innerhalb der Berufsunfähigkeit von 25 bis 75 % und erst darüber volle Zahlung.
Laut Gutachter der BU kann ich (nur sinngemäß) mit regelmäßigen Bewegungspausen innerhalb der Arbeitszeit, dauerhafter Krankengymnastik, dauerhaftem Muskelaufaufbautraining und einer Schmerztherapie, beginnend mit Klinikaufenthalt, noch 6 Std. täglich arbeiten - das wären dann 25 % Berufsunfähigkeit - und bin ¨max. 40 % berufsunfähig¨ (einen genauen %-Satz nennt er nicht; vermutlich erschien das nicht notwendig, da die BU bei Berufsunfähigkeit unter 50 % meinte, die Zahlung ohnehin einstellen zu können).
Erstaunlich, dass mein Operateur und der Amtsarzt zur Einschätzung kommen, dass keine Dienstfähigkeit mehr gegeben ist und diese auch nicht wieder eintreten wird (nicht mal Teildienstfähigkeit - ich weiß, dass Berufsunfähigkeit etwas anderes ist als Dienstfähigkeit; in der Verwaltung sind es aber letztlich dieselben Tätigkeiten, egal ob ich meinen Beruf ausübe oder meinen Dienst tue, die zu so unterschiedlichen Bewertungen geführt haben).
Der Monat seit Zugang der Zahlungseinstellung ist verstrichen. Ich habe - da ich mir keinen Rat wusste -, den Ombudsmann der Versicherungen angeschrieben.
Da ich keine Rechtssc hutzversicherung habe, wären die Kosten bei anwaltlicher Vertretung und Rechtsstreitverfahren von mir bzw. uns allein zu tragen.
Und die Haftpflicht des Unfallverursachers zahlt außer kleinen Abschlägen auch nicht. Vielleicht muss ich zu diesen Themen auch noch mal um Rat fragen.
Grüß Dich, Meggy,
grüß Dich, Lindgren!
wenn ich merke, dass ich automatisch abgemeldet wurde, dann sichere ich meinen Beitrag, indem ich ihn markier ("Stg a") und dann Kopiere ("Stg c"), mich neu anmelde und alles, was ich gerade kopiert habe mit "Stg v" einsetzte. Aber dann los innerhalb von wenigen Minuten!
Und nun zu Dir: Ein Szintigramm ist ein Röntgenverfahren. Dafür braucht es nach der RöVO eine Indikation, die die Strahlenbelastung rechtfertigen soll. Die dürfte nicht vorliegen (welche sollte es sein?), so dass das, was der Gutachter will, womöglich schlicht unzulässig ist.
Tipp: Die von mir genannte Entscheidung scheint Versicherern oft nicht bekannt zu sein: Jedenfalls schreit man dann "ach" und "oh". Lass Dich nicht ins Bockshorn jagen!

References: § 1
 § 7
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§ 2
 § 9

§ 3
 § 7

§ 4
 BGH 
 BGH 
 § 11