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Timestamp: 2019-03-22 02:49:33+00:00

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Author: Mara Felician
La formazione dell’identità sessuale è un processo che accompagna lo sviluppo dell’individuo sin dalle prime fasi della vita embrionale, attraverso una cascata di eventi che coinvolgono determinanti geniche e secrezioni ormonali agenti sul prodotto del concepimento in via di sviluppo. La determinazione e la differenziazione sessuale hanno inizio con la costituzione del patrimonio genetico nello zigote che diventerà feto e con l’organogenesi gonadica. Nel feto maschio, il testicolo, secernendo il testosterone, ormone androgeno, induce una trasformazione in senso maschile dei genitali esterni e del sistema nervoso centrale. In quest’ultimo, tra l’altro, si ha la soppressione del centro ciclico ipotalamico, che nell’individuo adulto è responsabile della ciclicità della secrezione ormonale ed è dominante nel sesso femminile. Alla nascita, l’aspetto dell’apparato genitale esterno del neonato determina il comportamento dei parenti nei suoi confronti, che lo alleveranno come maschio o femmina. Questo è il “primum movens” della sua consapevolezza di identità di genere, per cui il bambino, durante la sua infanzia, assumerà ruoli in accordo con il suo sesso, sia a scuola che nel gioco. In seguito, alla pubertà, la secrezione ormonale darà origine al suo sviluppo fisiologico di soggetto adulto, in cui si accordano il sesso cromosomico, il sesso gonadico ed il sesso fenotipico. Nella pubertà, la trasformazione fisica definitiva dell’individuo ed il suo ruolo sociale ormai consolidato, confermano e pongono le basi di quello che sarà il comportamento sessuale del soggetto. Anche se questi eventi scorrono secondo il loro ritmo fisiologico, non sempre l’individuo adulto avrà uno psico-sessuale coerente. Da un punto di vista causale sono stati ipotizzati fattori genetici, endocrini, neuro-anatomici ma non vi sono conferme a nessuno di questi.
Con Disforia di Genere (più comunemente definita con il termine transessualità) si intende il disturbo in cui una persona ha una forte e persistente identificazione nel sesso opposto a quello biologico cioè quello assegnato anagraficamente alla nascita.
Una persona transessuale, nata in tutt'apparenza dentro un dato sesso fisico, è consapevole di essere di un genere opposto ad esso. Questo conflitto, tra identità di genere e sesso fisico, è quasi sempre espresso fin dai primi ricordi consapevoli, ed è la causa di un'enorme sofferenza. E' comune tra le persone transessuali essere consapevoli della loro condizione ad un'età prescolare.
Questa agonia, se non trattata, può portare e porta all'autodistruzione. Le incredibili difficoltà che circondano il raggiungimento del trattamento sono esse stesse spesso fonte di agonia, la cui somma totale può mettere sottosopra le vite delle persone disforiche. L'oppressione sociale, le vergogne culturalmente indottrinate, il disgusto verso se stessi e il bigottismo massacrano psicologicamente le persone transessuali al punto che una buona parte muore per propria mano. A causa di questa tendenza autodistruttiva nella passata stesura del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV), la Disforia di Genere era etichettata come Disturbo dell'Identità di Genere (DIG) e catalogata tra i disturbi mentali, e dunque l'ottenimento del consenso per il cambio di sesso veniva concesso solo previa verifica di assenza di una psicopatologia associata. Nell'ultima stesura del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM V), pubblicata nel maggio 2013, in accordo con l' America Psychiatric Association, la condizione di transessualismo viene tolta dall'elenco delle malattie mentali. Inoltre viene rimosso il termine Disturbo dell'Identità di Genere (DIG), sostituendolo con termine "Disforia di Genere" che meglio riflette il punto focale del problema, ossia un'incongruenza tra l' identità che una persona sente e/o esprime, rispetto a come ci si aspetta che una persona viva rispetto al genere assegnato (in genere alla nascita).
Esistono due tipi di transessuali che chiedono l’adeguamento al loro sesso. I transessuali maschi con cariotipo 44A XY che chiedono una femminilizzazione del loro fenotipo (maschio-femmina, M/F) ed i transessuali femmine che chiedono una mascolinizzazione del loro corpo (femmina-maschio, F/M).
Il trattamento ormonale è uno dei trattamenti principali nel trattamento medico delle persone transessuali che intendono vivere con successo come membri del loro genere percepito e nonostante vi siano linee guida stilate da organizzazioni quali Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, la gestione rimane una questione complessa e spesso personalizzata. Il trattamento endocrino fornisce un sollievo dal la dicotomia tra habitus del corpo e identità di genere, tuttavia, i rischi medici dovuti alla somministrazione di steroidi sessuali sono reali, quindi, i fornitori di servizi sanitari si trovano ad affrontare il difficile dilemma di equilibrare i rischi medici ed i bisogni psicologici dei pazienti.
La prevalenza di persone transessuali è stato determinato in 1 caso su 11.900 maschi e 1 caso su 30.400 femmine, dunque una netta prevalenza maschile.
La somministrazione di estrogeni (ormoni femminili) o di sostanze bloccanti l’azione degli ormoni androgeni sui recettori (ciproterone acetato) causa una modificazione dell’aspetto esterno del soggetto pur senza modificare il suo apparato genitale.
Il ruolo dell’endocrinologo, in un gruppo interdisciplinare di trattamento dei transessuali costituito, oltre che da questo, anche dallo psicologo e dal chirurgo, si estrinseca in tre fasi: la fase di pre-inclusione in cui bisogna valutare l’assenza di disordini endocrini (soprattutto stati intersessuali) e la presenza di eventuali controindicazioni alla futura terapia ormonale, la fase pre-chirurgica in cui bisogna monitorare la presenza di effetti collaterali e indesiderati della terapia e, infine, la fase post-chirurgica, in cui l’endocrinologo ha lo stesso compito della fase precedente.
Fondamentale in questi trattamenti è il “real life test”, durante il quale la terapia comincia a indurre quelle modificazioni del fenotipo, che servono a far sperimentare al soggetto il suo nuovo aspetto fisico nella sua vita professionale e sociale di tutti i giorni. La standardizzazione della terapia endocrina dei transessuali è stata effettuata dall’Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Il fine di questa terapia nei transessuali M/F è quello di ottenere: aumento di volume mammario, ridistribuzione del grasso corporeo fino ad un habitus femminile, diminuzione della forza del segmento superiore, assottigliamento della cute, diminuzione dei peli corporei, incremento della capigliatura, diminuzione del volume testicolare, erezioni meno valide. Tali modificazioni sono reversibili anche se ciò non avviene completamente per l’aumento di volume mammario. Infatti, la ginecomastia indotta dalla terapia estrogenica può richiedere un intervento chirurgico, nel caso che il soggetto non voglia proseguire nel suo iter di modificazione del fenotipo. Nei transessuali F/M bisogna tendere ad ottenere un approfondimento della voce, un aumento di volume del clitoride, atrofia mammaria, aumento della forza del segmento superiore, aumento del peso e dei peli corporei. Tra gli effetti collaterali della terapia possono annoverarsi rischi tromboembolici o cardiovascolari, sviluppo di microadenomi prolattino- secernenti, alterazioni dell’assetto lipidico e della funzionalità epatica. Tra le controindicazioni vi sono il fumo, l’obesità, affezioni cardiovascolari, alterazioni della coagulazione, tumori maligni. Il soggetto deve avere almeno 18 anni ed aver compiuto un regolare percorso psicoterapeutico per escludere alterazioni psichiatriche. Gli ormoni possono essere somministrati anche quando il soggetto non vuole giungere all’intervento chirurgico di rassegnazione del sesso (7).
Nella nostra esperienza migliori risultati si ottengono, nella trasformazione M/F, con i preparati estrogenici. A questi ultimi, e per abbassarne i dosaggi, conviene aggiungere il ciproterone acetato che blocca i recettori per gli androgeni, anche se, talvolta, può indurre depressione dell’umore. Alti dosaggi di estrogeni possono indurre un danno epatico e complicanze trombo-emboliche, perciò, prima e durante tale terapia, è sempre indispensabile monitorare gli indici della funzionalità epatica e della coagulabilità plasmatica. Spesso accade che, durante la terapia estrogenica, si innalzino i livelli plasmatici di prolattina. In questo caso, pur non essendo necessario sospendere la terapia al di sotto di certi livelli circolanti di tale ormone, è utile una valutazione più approfondita con prelievi seriati ed uno studio morfo-funzionale dell’ipofisi.
Nella trasformazione F/M, sicuramente più rara e con risultati finali meno soddisfacenti, qualunque preparato a base di testosterone è utile. Nella nostra esperienza, preferiamo usare i preparati ad effetto ritardo poiché permettono un minor numero di somministrazioni e quindi una migliore “compliance” del soggetto da trattare.
In entrambe le trasformazioni M/F e F/M e, soprattutto nella fase iniziale della terapia, possono essere utilizzati gli analoghi del LH-RH per indurre un blocco della secrezione gonadica. Questa terapia, purtroppo a causa del suo alto costo, è difficilmente proponibile anche se permetterebbe un più rapido ottenimento dei risultati definitivi ed una diminuzione dei dosaggi di ormoni da somministrare. In una nostra esperienza abbiamo osservato che l’aggiunta di Gn-RH migliorata la risposta dei soggetti alla terapia estrogenica.
E’ in ogni modo necessario, nella terapia medica del transessualismo, adeguare il
trattamento ad ogni singolo soggetto, effettuando frequenti controlli clinici e tenendo conto del suo benessere fisico e psichico. Gli anti-androgeni sono quelle sostanze che bloccano l’azione degli androgeni a livello dei loro organi bersaglio. La loro efficacia, sia da soli che in combinazione con altre sostanze, è correlata con la loro abilità a ridurre la quantità, la funzione e l’attività di recettori attivi per gli androgeni nel nucleo delle cellule bersaglio. Essa è basata soprattutto sull’inibizione della 5- alfa-reduttasi (5a-R) e sul blocco della traslocazione recettoriale nel nucleo delle cellule. Il principale androgeno è il testosterone secreto soprattutto dal testicolo. Una parte del testosterone viene, anche, aromatizzato in estadiolo.
Questi farmaci ad azione antiandrogena sono essenzialmente appartenenti a 3 classi:
1. inibitori dell’enzima 5alfa-reduttasi;
2. bloccanti i recettori per gli androgeni;
3. derivati del fattore ipotalamico Gn-RH inibenti la secrezione di gonadotropine.
-) INIBITORI DELLA 5-ALFA-REDUTTASI
Tra questi, la finasteride è un azasteroide lipofilico che inibisce, soprattutto, l’isoenzima 2 della 5alfa-reduttasi diminuendo la produzione di deidrotestosterone del 20-30% entro 3-6 mesi. La finasteride non ha effetti progestinici, estrogenici o anti-estrogenici, androgenici e non inibisce la secrezione delle gonadotropine. Tra gli effetti collaterali indesiderati si annovera la tensione mammaria, rashes cutanei. Meno comuni sono i dolori addominali, la diminuzione della libido, diarrea, vertigini, cefalea. La riduzione del volume dell’eiaculato è indipendente dal potenziale di fertilità di esso. Gli effetti collaterali a livello dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo sono probabilmente causati dalla diminuita conversione T-DHT a favore della conversione in 17b-estradiolo (aromatizzazione). Attualmente la finasteride è utilizzata anche nella terapia della calvizie ma, mentre tale uso può essere indispensabile nella patologia neoplastica, in altre patologie, per il rapporto costi/benefici soprattutto in termini di effetti collaterali, non è consigliabile.
-) FARMACI BLOCCANTI I RECETTORI PER GLI ANDROGENI STEROIDEI
In questa classe il più conosciuto è il ciproterone acetato (CPA) derivato dal 17- idrossiprogesterone. Esso, non solo interferisce con i recettori per gli androgeni ma possiede anche un attività progesterone simile che inibisce la secrezione ipotalamica e, quindi, delle gonadotropine ipofisarie. L’uso di questo farmaco può indurre sonnolenza, vertigini, diminuzione della concentrazione. Esso può causare, inoltre, una maggiore sensibilità alla luce solare con conseguenti rashes cutanei, prurito, arrossamenti o decolorazioni cutanee o gravi scottature. Effetti collaterali meno comuni possono essere dolore o tensione addominale, agitazione, ematuria o urine scure, cefalea, facile affaticabilità, depressione, aumento della fame e/o della sete, poliuria, rigonfiamento dei piedi e delle gambe, perdita di peso inspiegabile, debolezza degli arti, ittero. Inoltre, sono stati descritti casi di insufficienza di secrezione gluco-corticoide da probabile effetto sui recettori di questi ormoni.
-) NON STEROIDEI
Questi inibiscono la traslocazione dei recettori per gli androgeni dal citoplasma al nucleo abolendo il feed-back negativo del testosterone a livello ipotalamo-ipofisario inducendo un incremento compensatorio della secrezione di Gn-RH e quindi di LH con un conseguente aumento della produzione e secrezione di testosterone gonadico. Ne consegue, anche, un aumento dei livelli di estrogeni circolanti. Tra i farmaci che fanno parte di questo gruppo la flutamide. Questi farmaci sono utilizzati nel cancro della prostata ed è utile associarli con un farmaco che diminuisca i livelli circolanti di T (vedi oltre). I loro effetti collaterali possono essere minzione difficoltosa o dolorosa, ematuria e facilità alle infezioni del tratto intestinale. Altri effetti collaterali possono essere: dolori addominali, dispnea, ittero, feci scure, stipsi o tendenza alla diarrea, secchezza delle fauci, urine scure, perdita di appetito, depressione, dolore o debolezza muscolare, stanchezza, cefalea e diminuzione della libido.
-) ANALOGHI DEL GnRH
La molecola di questi è derivata dal fattore ipotalamico sostituendo alcuni aminoacidi del Gn-RH. In particolare, le modificazioni fondamentali sono due: la sostituzione dell’aminoacido glicina (Gly) in posizione 10 con un residuo etilamidico (NEt) e della glicina in posizione 6 con un a altro aminoacido (fenilalanina, leucina, triptofano). La sostituzione con
molecole più complesse della glicina in posizione 6 (D-Ser-tBu) e/o in posizione 10 (aza-Gly) aumentano ancor più la potenza degli analoghi. Tali modificazioni danno origine a molecole più idrofile e più stabili del Gn-RH nativo. L’azione si esplica a livello ipofisario agendo sui recettori del Gn-RH. L’inibizione è preceduta da una fase di attivazione (da 1 a 2 settimane) con livelli di gonadotropine elevati 4 volte (LH) e steroidi androgeni circolanti elevati 2 volte (T, fase di flare up). L’azione di queste molecole è basata, innanzitutto, sulla soppressione della secrezione gonadotropinica riducendo sia i livelli plasmatici di T che la maturazione degli spermatozoi. Gli analoghi del Gn-RH, somministrati per via parenterale, inducono livelli di T come da castrazione, infatti, si parla di “castrazione” biochimica o reversibile. Le molecole di uso più comune sono il buserelin [D-Ser(tBu)6-Pro9-NEt-LHRH], la leuprolide [D-Leu6-Pro9-NEt-LHRH], il goserelin [D-Ser(tBu)6-aza-gly10-LHRH]. Tutti gli agonisti del Gn-RH sono legati a copolimeri: d,l-lattide glicolide in forma di microcapsule (leuprolina, triptorelina) o cilindretti (goserelin), raggiungendo nel sangue concentrazioni di analogo relativamente stabili. Nella fase iniziale di utilizzazione di questi farmaci alcuni sintomi soggettivi (dolori, disturbi della minzione) possono peggiorare, probabilmente per l’effetto agonistico transitorio (fase di flare up) indotto dall’ormone sui recettori per gli androgeni seguito, quindi, dalla down regulation dopo questa fase. Secondo alcuni AA., per evitare questo fenomeno può essere utile associare agli analoghi la flutamide (blocco androgenico completo). Gli effetti collaterali del trattamento con analoghi sono quelli da ipogonadismo: diminuzione della libido, impotenza, vampate di calore, cefalea, perdita di appetito, nausea o vomito, aumentata tensione mammaria.
-) TERAPIE COMBINATE
Poichè è stato ipotizzato che la deplezione dei recettori per gli androgeni è più completa se si associa la castrazione chirugica o medica con anti-androgeni, si sono utlizzate le terapia combinate. Queste ultime sono utili, anche, nel’evitare gli effetti indesiderati delle monoterapie. La terapia agonisti del GnRH e flutamide inibisce l’aumento dei livelli di T indotti da questa mentre inibisce la flare-reaction dei primi. La terapia agonisti del GnRH e ciproterone acetato inibisce il rischio di flare reaction dato dai primi.
•	la RCS (Riconversione Chirurgica di Sesso) (o SRS - Sex reassignment Surgery): ottenuta l'autorizzazione all'intervento, la persona richiede ad uno dei centri chirurgici che effettuano tale tipo di intervento di essere inserita nella lista d'attesa. L'attesa puo' avere una durata variabile da pochi mesi a molti anni, a seconda del tipo di struttura (pubblica o privata), dall'affluenza di utenza in quella specifica struttura, dal tipo di conversione (da uomo a donna o viceversa). In ogni caso la fase chirurgica prevede l'asportazione degli organi genitali primari e secondari, e la ricostruzione, in gradi diversi, di strutture fisiche somiglianti il piu' possibile agli organi sessuali secondari del sesso desiderato (neo-vagina, neo-pene).
•	Tecnica chirurgica.
•	L’intervento si compone di vari tempi che dal punto di vista anatomico e fisiologico possono essere suddivisi in sei fasi differenti:
•	orchiectomia bilaterale;
•	asportazione dei corpi cavernosi e dell’uretra spongiosa;
•	preparazione del moncone uretrale ed uretrostomia;
•	creazione della neovagina;
•	formazione delle grandi labbra e di un cappuccio clitorideo;
•	creazione di un neoclitoride dotato di sensibilità.
In Italia il mutamento di sesso è regolamentato dalla legge n.164 del 1982. L’intervento può essere effettuato solo dopo che il Tribunale del luogo di residenza dell’interessato, dopo aver avuto il parere favorevole dei periti, ha dato la sua approvazione alla rettifica dello stato civile. L’ONIG (Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere) propone le sue linee guida nel trattamento del transessualismo. L’ingresso nel percorso di riattribuzione medico-chirurgica prevede in fase preliminare che la persona venga informata circa tutte le procedure e le terapie, nonché su tutti i rischi che queste comportano e la irreversibilità di alcune di esse, al fine di far esprimere all’utente un consenso informato scritto, inerente il progetto di riattribuzione concordato. I Centri, i Servizi e i Professionisti che aderiscono al protocollo, non si fanno carico di persone che seguono percorsi terapeutici non concordati con l’équipe. A partire dalla richiesta di riattribuzione, il percorso psicologico, parallelo e integrato con tutto il percorso di adeguamento medico-chirurgico, si sviluppa secondo modalità individuate caso per caso, mira alla verifica continua dell’assunzione di responsabilità nei confronti delle proprie scelte ed ha la finalità di sostenere e di elaborare le modificazioni ormonali e somatiche, nonché le esperienze relazionali e sociali del cliente. L’iter psicoterapeutico mira più specificatamente all’elaborazione del conflitto di identità e dei conflitti cognitivi ed emozionali che si presentano durante il percorso. In considerazione di alcuni effetti irreversibili e delle implicazioni psicologiche legate all’assunzione di ormoni, l’inizio della terapia ormonale prevede che il cliente abbia instaurato e portato avanti, secondo modalità concordate, una relazione psicoterapeutica di almeno sei mesi. La somministrazione ormonale deve essere subordinata alla valutazione degli specialisti, sentito il parere dello psicologo o psicoterapeuta che ha in carico il cliente. “L’esperienza di vita” nel ruolo adeguato al genere prescelto e’ considerata parte fondamentale del percorso di preparazione alla riattribuzione chirurgica di sesso (RCS). Nell’ambito della relazione terapeutica e in accordo con l’équipe, lo psicoterapeuta e il
cliente pianificheranno un tempo congruo, per periodo e durata, comunque non inferiore a un anno. Il passaggio alla riattribuzione chirurgica di sesso avverrà su parere concorde dei diversi operatori. Ottenuta l’autorizzazione del Tribunale, la RCS può effettuarsi su parere concorde degli operatori che hanno preso in carico la persona e comunque non prima di due anni dall’inizio dell’iter. In questo periodo devono essere ottemperate le indicazioni sulla terapia ormonale e sulla ‘esperienza di vita ‘ di cui ai punti 3 e 4.
Variazioni relative ai criteri e alle procedure d’intervento devono essere adottate solo in casi specifici, con motivazioni mediche e/o psicologiche ampiamente documentate.
•	l'introspezione: la persona, a seguito del persistente disagio che sente col proprio corpo e col ruolo che deve condurre nella societa', comincia a "formalizzare" le domande su di se' e la propria identita', e a sentire il bisogno di un confronto, su questi temi
•	il contatto coi professionisti: in base a questo bisogno, la persona, o direttamente o attraverso le associazioni di utenti, arriva a contattare degli specialisti, con lo scopo di capire meglio se stessa o decisamente di ottenere terapie ormonali o chirugiche. Tale specialista puo' essere uno psicologo/psichiatra o un'altra figura, ma in ogni caso l'utente viene rimandato ad un colloquio di tipo psicologico
•	il percorso psicologico: e' una delle fasi fondamentali del processo, anche se spesso viene vissuto come "obbligo", e pertanto non adeguatamente sfruttato dalle persone transessuali?. Ha una doppia valenza, diagnostica e terapeutica/supportiva: la prima ha lo scopo di valutare correttamente la situazione e la "realtà" della condizione transessuale?, visto l'impatto che i passi successivi possono avere sulla persona, mentre la seconda deve servire da "appoggio" alla persona per aiutarla nei momenti difficili del percorso che l'aspetta. Le modalità possono essere molteplici, e dipendono dall'impostazione teorico- clinica del professionista scelto palla persona interessata, dall’offerta di un lavoro individuale o di gruppo, dalla lunghezza della lista di attesa, dalla frequenza degli incontri, dalla disponibilita' o meno di un servizio pubblico. Escluse problematiche psichiatriche, eventualmente attraverso visita psichiatrica apposita, il percorso psicologico continua in parallelo agli step successivi, accompagnando la persona, a seconda dei bisogni, fino alla riconversione chirurgica o anche oltre.
•	la terapia ormonale: al termine dei primi sei mesi di percorso psicologico viene esaminata l'opportunita' di autorizzare una terapia ormonale, in accordo con l’endocrinologo. Lo scopo della terapia e' quello di modificare i caratteri sessuali terziari (femminilizzare l'aspetto nelle MtF e mascolinizzarlo negli FtM), per quanto possibile, ed inibire manifestazioni fisiche proprie del sesso biologico di appartenenza (inibire/ridurre erezione ed eiaculazione, inibire il ciclo mestruale). La terapia ormonale, o meglio i suoi effetti, sia fisici che psicologici, hanno anche una forte valenza "auto-diagnostica", in quanto tali effetti possono avere sul soggetto una spinta confermativa, o, al contrario, indurlo a riconsiderare tutto il percorso. In quest'ottica e' stato dimostrato che, se protratta per un periodo limitato, la terapia e' reversibile. La terapia, con opportuni aggiustamenti e stretto controllo medico, continuera' poi per tutta la vita, anche dopo l'eventuale riconversione chirurgica, per garantire un livello sostituivo di estrogeni/androgeni normale per i vari aspetti metabolici.
•	il "test di vita reale" (RLT, Real Life Test): la persona , sempre col supporto psicologico, in genere contestualmente all'inizio della terapia ormonale, inizia a "vivere" nel mondo come
persona del sesso a cui sente di appartenere, adottando il ruolo di genere consono in termini di abbigliamento, comportamento, espressione ecc. Anche questa fase e' fortemente auto-diagnostica, in quanto attraverso di essa si deve dimostrare a se stessi e agli altri che si e' in grado di vivere nel mondo reale nel genere scelto, sperimentandone onori e oneri, e non solo i "privilegi" stereotipati
•	l'iter legale: nel caso la persona interessata richieda la riconversione chirurgica del sesso, trascorsi due anni dall'inizio del percorso psicologico, i professionisti che l'hanno seguita stilano delle relazioni sulla persona stessa e sul percorso effettuato. Queste verranno utilizzate a supporto della richiesta di autorizzazione all'intervento chirurgico, che deve essere inoltrata al Tribunale competente per residenza. Il giudice, accettando le perizie di parte o sentito il parere di periti d'ufficio, puo' decidere se concedere l'autorizzazione con sentenza. Per come la legge 164 e' comunemente interpretata, a valle dell'effettivo svolgimento dell'intervento chirurgico, viene effettuato un secondo ricorso, col supporto della cartella clinica che attesti l'avvenuto intervento, per ottenere, sempre dal Tribunale, la rettifica dei dati anagrafici, a cui segue la lunga attivita' di correzione di tutta i documenti (patente, licenze, titoli di studio, depositi bancari, bollette, atti di proprieta' ecc ecc ecc)
di seguito riportata TESTO VIGENTE A FAR DATA DAL 6/10/2011 così come modificata dall'art. 34 co 39 del D.lgs 150 del 1/9/2011 L. 14 aprile 1982, n. 164 Norme in materia di rettificazione di attribuzione di sesso. ART. 1 La rettificazione si fa in forza di sentenza del tribunale passata in giudicato che attribuisca ad una persona sesso diverso da quello enunciato nell'atto di nascita a seguito di intervenute modificazioni dei suoi caratteri sessuali Le controversie di cui al primo comma sono disciplinate dall'articolo 31 del decreto legislativo 1° settembre 2011, n. 150 1 ART. 2 [...] 2 ART. 3 [...] 3 ART. 4 La sentenza di rettificazione di attribuzione di sesso non ha effetto retroattivo. Essa provoca lo scioglimento del matrimonio o la cessazione degli effetti civili conseguenti alla trascrizione del matrimonio celebrato con rito religioso. Si applicano le disposizioni del codice civile e della legge 1° dicembre 1970, n. 898, e successive modificazioni; ART. 5 Le attestazioni di stato civile riferite a persona della quale sia stata giudizialmente rettificata l'attribuzione di sesso sono rilasciate con la sola indicazione del nuovo sesso e nome. ART. 6 Nel caso che alla data di entrata in vigore della presente legge l'attore si sia già
sottoposto a trattamento medico-chirurgico di adeguamento del sesso, la domanda di rettificazione di attribuzione di sesso deve essere proposta entro il termine di un anno dalla data suddetta 4
4. Quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali? da realizzare mediante trattamento medico-chirurgico, il tribunale lo autorizza con sentenza passata in giudicato. Il procedimento è regolato dai commi 1, 2 e 3.
The Endocrine Society link.
American Psycychiatric Association Link.

References: ART. 1
 sentenza 
 ART. 2
 ART. 3
 ART. 4
 sentenza 
 ART. 5
 ART. 6
 sentenza