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Timestamp: 2018-10-19 11:37:05+00:00

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JIM.fr - Le Video Head Impulse Test : une nouvelle technique d’exploration vestibulaire
Le Video Head Impulse Test
L. TARDIVET,
Le VHIT (video head impulse test) est une nouvelle épreuve vestibulaire qui s’appuie sur un test clinique le HIT (head impulse test) décrit il y a près de 30 ans par une équipe australienne Halmagyi GM et Curthoys IS (1) . Celui-ci repose sur la capacité d’un canal semi-circulaire de coder une information de rotation via le réflexe vestibulo-oculaire (VOR) pour modifier la position de l’œil dans l’orbite et stabiliser ainsi en temps réel l’image sur la rétine. Cette stabilisation s’opère durant le mouvement de tête dans le plan du canal semi-circulaire interrogé.
L’ activation de ce canal se fait par un mouvement dans le plan du couple de canaux « partenaires ». La stimulation des canaux latéraux s’effectue dans un plan légèrement incliné 30° en dessous de l’horizontale équivalent à un « NON » de la tête. La stimulation des canaux verticaux s’effectue par un signe de « OUI» de la tête, selon un axe qui s‘éloigne de 45° de la position médiane vers la droite pour le canal postérieur droit et antérieur gauche (plan LARP) et vers la gauche pour le canal postérieur gauche et anté- rieur droit (plan RALP [figure 1]).
En mobilisant la tête vers le canal celui-ci va être excité et cette information va supplanter l’information inverse donnée par le canal antagoniste qui est inhibé ; ce couplage va générer un mouvement réflexe des yeux de correction de la position de l’œil de même amplitude (en degré), de même vitesse (°/s) et dans le même plan que celui de la tête mais de sens inverse. Cette stimulation appelée IMPULSE répond à des caractéristiques précises et doit être :
– imprévisible, pour inhiber les mécanismes centraux pouvant anticiper les corrections de la position de l’œil ;
– de faible amplitude entre 10° et 20° pour éviter une saccade de rappel liée aux capacités maximales de rotation de l’œil dans l’orbite ;
– rapide au-delà de 100°/s pour sortir de la zone dans laquelle vision et vestibule se partage la tâche de stabilisation de l’image, et ne s’adresser qu’à la cupule du canal semi-circulaire concerné par la stimulation ;
– être réalisé dans le plan du CSC pour être spécifique et éliminer les artefacts de réactivité des autres CSC.
Une difficulté : le test est opérateur-dépendant
En pratique, ce test clinique se déroule face au patient qui reçoit la consigne de fixer un point (habituellement le nez de l’opérateur). L’examinateur effectue un impulse dans le plan des CSC d’un côté, tout en fixant l’œil du patient.
À la fin du mouvement, si l’œil apparaît comme fixant le point initial (donnant l’illusion d’une immobilité de l’œil), le test est dit négatif et le VOR considéré comme sain. Si l’œil effectue une saccade après le mouvement de tête pour venir se fixer sur la cible initiale, le test est considéré comme positif (pathologique) car il signe la défaillance du VOR et la nécessité pour le système de faire appel à un mécanisme extra-vestibulaire de stabilisation de l’œil sur la cible. Le HIT fait sans enregistrement est peu précis et ses conclusions binaires : canal sain ou pathologique. En effet, seuls les déficits fonctionnels canalaires sévères ne sont dépistés (> 80 % de déficit). Cette limitation est en partie due au fait que la détection de la saccade de rappel est souvent masquée par le mouvement de la tête pour ces déficits (2) . Il a donc été proposé par plusieurs constructeurs des moyens de rationaliser et rendre plus fiable ce test et son analyse. Le VHIT Ulmer (Synapsys) se compose d’une caméra située en face et à distance du patient (90 cm), d’un algorithme d’analyse sans aucun lunette ou masque supplémentaire, ni étape de calibration. Les impulses sont réalisées dans le plan de chacun des CSC latéraux (tête baissée 30° en dessous de l’horizon), puis dans le plan LARP (pour left anterior/right posterior) et enfin dans le plan RALP (pour right anterior/left posterior). L’examinateur peut à son gré passer d’un plan à l’autre guidé par le logiciel (figure 2).
L'enregistrement vidéo et les algorithmes d'analyse sont essentiels
Tout le long de l’impulse, l’œil effectue en fait en temps réel, un mouvement de sens contraire permettant de calculer le gain de ce réflexe, c’est-à-dire le rapport entre mouvement de l’œil par rapport à celui de la tête. Cette donnée, mesurée par le système, est une valeur propre au canal indépendante du VOR du canal antagoniste, car le mouvement de la tête est effectué a trop grande vitesse et l’effet de l’inhibition du canal antagoniste est négligeable, ce qui n’est pas le cas des autres stimulations cinétiques (fauteuil, etc. [figure 3]). À la fin de l’impulse, la saccade éventuelle de rappel est filmée et analysée, ce qui permet d’affirmer totalement sa présence mais aussi et surtout ses caractéristiques. Le VHIT (video head impulse test) est une nouvelle épreuve vestibulaire qui s’appuie sur un test clinique le HIT (head impulse test) décrit il y a près de 30 ans par une équipe australienne Halmagyi GM et Curthoys IS(1) . Celui-ci repose sur la capacité d’un canal semi-circulaire de coder une information de rotation via le réflexe vestibulo-oculaire (VOR) pour modifier la position de l’œil dans l’orbite et stabiliser ainsi en temps réel l’image sur la rétine. Cette stabilisation s’opère durant le mouvement de tête dans le plan du canal semi-circulaire interrogé. A B C A B C L’analyse vidéo permet de montrer les saccades de rappel tardives (covert saccades) normalement visibles à l’œil nu et survenant durant les 300 ms après la fin de l’impulse, mais aussi de révéler l’existence d’un autre type de saccade dite précoce (covert saccades) survenant durant l’impulse (3) . Ces saccades, totalement invisibles à l’œil nu, sont à l’origine de faux négatif du test HIT. L’enregistrement vidéo du HIT a donc permis d’affiner la détection des déficits du VOR. La nature, l’origine et la valeur exacte en termes de compensation pour un VOR défaillant de ces saccades restent à déterminer avec précision, mais elles semblent jouer un rôle essentiel pour le confort des patients vestibulo-lésés(figure 3).
Le VHIT Synapsys apporte la possibilité d’un « replay » de chaque impulse, autorisant l’analyse clinique une fois le test réalisé pour valider l’analyse faite par le logiciel et soumettre éventuellement cette analyse dans les cas difficiles à d’autres examinateurs (figures 4 et 5).
Enfin, le dernier avantage de ce test est sans nul doute le confort qu’il procure :
– pour le patient, les mouvements ne sont jamais traumatisants et n’induisent qu’un inconfort léger et très transitoire ;
– aucun dispositif n’est en contact avec le patient ce qui s’avère essentiel pour l’examen des enfants ;
– pour l’examinateur, par sa durée brève (quelques minutes) et sa reproductibilité. Autrefois limité dans l’étude du CSC latéral aux basses et moyennes fréquences de mouvements (tests calorique et rotatoire sur fauteuil respectivement), le VHIT propose l’étude des hautes fréquences de mouvements (> 1z) pour l’ensemble des CSC indépendamment les uns des autres. L’étude du vestibule ne se résume donc plus à celle du canal latéral et du saccule (via les potentiels évoqués sacculo-coliques ou PEO ou C-VEMP) mais considère l’ensemble des canaux semi-circulaires ainsi que l’ensemble des récepteurs otolithiques avec l’arrivée des c-VEMP par conduction osseuse (testant utricule et saccule) et les 0-VEMP (potentiels évoqués utriculo-oculaires) testant l’utricule. Cette situation nouvelle complète la vision d’ensemble du vestibule (figure 6).
Différents types de déficits vestibulaires unilatéraux
De fait, le VHIT a modifié notre compréhension des déficits vestibulaires aigus, sans toutefois présumer de l’origine virale ou autre, et permet un bilan lésionnel précis, en urgence, avec une durée de réalisation très courte et sans inconfort. La description de trois nouveaux patterns essentiels de déficit vestibulaire unilatéral (UVL) a émergé et on distingue désormais :
• L’UVL supérieur ou névrite vestibulaire supérieure, correspondant à l’atteinte du nerf vestibulaire supérieur et altérant le VOR des CSC latéral et supérieur ipsilatéraux. L’association avec un déficit utriculaire a été décrite mais ne semble pas constante. Cette forme est de loin la plus fréquente peut-être du fait de la longueur et de l’étroitesse de son canal osseux. Cette forme suspectée par l’existence de syndrome de Lindsay-hemenway, c’est-à-dire l’association « névrite vestibulaire » et canalolithiase postérieure ipsilatérale secondaire est aujourd’hui diagnostiquée instantanément.
• L’UVL inférieur ou névrite vestibulaire inférieure, plus rare et cliniquement plus difficile à identifier, implique le canal postérieur de façon isolée. Cette forme peut être d’origine inflammatoire, mais parfois aussi d’origine ischémique lorsqu’elle s’associe à une hypoacousie brusque notamment dans les aigus. De même, l’atteinte sacculaire attendue n’est pas systématique.
• L’UVL complet affectant les trois canaux d’un même vestibule. Des formes plus originales ou monocanalaires sont parfois rencontrées, mais aucune publication ne les a répertoriées avec précision (figure 7). Le VHIT est par ailleurs d’une aide considérable pour détecter et prouver l’existence d’une aréflexie vestibulaire bilatérale. En effet, cette pathologie se caractérise par une absence de vertiges, de nystagmus spontané ou provoqué et par des épreuves cinétiques et caloriques sans prépondérance (figure 8). La rapidité de ce test en fait un outil essentiel pour le suivi des patients déficitaires au même titre que la vidéonystagmoscopie (VNS)(figure 9).
La notion de déficit aigu s'est affinée autorisant une meilleure compréhension et un traitement plus adapté
La maladie de Ménière et les hydrops vestibulaires n’altèrent habituellement pas le VOR aux fréquences testées par le VHIT, ce qui en fait un signe négatif pertinent dans le diagnostic. Cette normalité réside dans le fait que les cellules touchées dans ces processus seraient essentiellement les cellules toniques de type II sensibles aux basses et moyennes fréquences de mouvement, alors que les cellules phasiques de type I, situées au commet de la cupule, sont activées lors des mouvements rapides. Les troubles de l’équilibre d’origine centrale se révèlent négatifs au HIT (et par extension au VHIT plus précis) à 93 % selon une étude de la revue Stroke (4) . Associé à l’analyse du nystagmus (gaze nystagmus) et à la recherche d’une skew-deviation (diplopie verticale) le HIT serait plus précis que l’IRM de diffusion pour les diagnostiquer. Toutefois toutes les atteintes extra-vestibulaires affectant le circuit du VOR peuvent se manifester par un VHIT altéré, ce qui n’en fait pas un test absolu du vestibule mais bien d’une boucle réflexe (5) . Le VHIT a enfin révolutionné l’évaluation vestibulaire pédiatrique. La durée brève du test, l’absence de matériel en contact avec l’enfant et de calibration, le rend tout à fait adapté à cet usage. Dans une étude récente portant sur 303 enfants, WienerVacher S.(6) a établi la reproductibilité et l’existence de VOR mesurable dès l’âge de 3 mois, à des valeurs proches de ceux de l’adulte.
Remerciements au Dr Sylvette WienerVacher pour sa relecture.
1. Halmagyi GM et al. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988 ; 45 : 737–39.
2. HalmagyiGM et al. The video head impulse Test. Front Neurol 2017 ; 8 :258.
3. Weber KP et al. Head-Impulse Test in Unilateral vestibular loss : vestibulo-ocular reflex and cathchup saccade. Neurology 2008 ; 70 ; 454-63.
4. Jorge C et al. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. Stroke 2009 ; 40 : 3504- 100.
5. Kremmyda O et al. False-positive head-impulse test in cerebellar ataxia. Front Neurol 2012 ; 12 ; 3 : 162.
6. Wiener-Vacher SR et al. Video Head Impulse Tests with a Remote Camera System : Normative Values of Semicircular Canal VestibuloOcular Reflex Gain in Infants and Children. Front Neurol 2017 ; 8 : 434.
Copyright © Len medical, OPA pratique, décembre 2017

References: CSC 
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