Source: http://aktuelle-sozialpolitik.de/2019/09/14/neue-pflegepersonaluntergrenzen/
Timestamp: 2019-12-15 18:26:04+00:00

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Wenn eine als untere Schutzgrenze konzipierte Personalvorgabe zur problematischen und in der Praxis von zahlreichen Kliniken nicht erreichbaren Obergrenze mutiert: Anmerkungen zu den Pflegepersonaluntergrenzen – Aktuelle Sozialpolitik
14. September 2019 von Stefan Sell
Und wieder wird von großer Aufregung berichtet im Umfeld des umstrittenen Themas Pflegepersonaluntergrenzen für die Krankenhäuser. Genauer: Untergrenzen das Pflegepersonal in bestimmten, ausgewählten „pflegesensitiven“ Bereichen der Kliniken betreffend. Die ersten davon gibt es seit Januar 2019 und bereits die haben für ziemlichen Ärger und handfeste Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen gesorgt. Und wer legt diese Untergrenzen fest? Eigentlich sollte das die Selbstverwaltung aus „Kostenträgern“ und „Leistungsanbietern“ erledigen. Also die Krankenkassen und die Krankenhäuser. Nach § 137i SGB V sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) aufgefordert, Pflegepersonaluntergrenzen für „pflegesensitive Bereiche“ im Krankenhaus festzulegen.
Ganz offensichtlich werden wir hinsichtlich des Auftrags an die beiden Akteure mit einem echten Dilemma konfrontiert: »Der Gesetzgeber beauftragt ausschließlich die Kostenträger (= Krankenversicherungen) sowie die Leistungserbringer (= Krankenhäuser) mit der Ausarbeitung von Personaluntergrenzen in der Pflege. Man muss keine längeren Überlegungen anstellen, dass es hier eine Menge Interessenkonflikte geben muss, denn die Kostenträger haben vor Augen, dass sie eventuelle Mehrkosten finanzieren müssen und die Krankenhausträger stehen vor dem Problem, dass solche Untergrenzen bei Nicht-Einhaltung dazu führen können bzw. werden, dass sie beispielsweise mit Belegungs- und Aufnahmestopps und den damit verbundenen Einnahmeverlusten konfrontiert sein könnten. Wer von den beiden soll ein Interesse daran haben, kosten- bzw. erlösrelevante Verbesserungen bei der Personalausstattung auf die Gleise zu setzen?«, so bereits meine Beschreibung in dem Beitrag Wenn das aus der Systemlogik definierte Unterste am Ende zum Obersten wird, sollte man sich nicht wundern. Zur Ambivalenz der geplanten Personaluntergrenzen in der Krankenhauspflege vom 3. Juni 2018.
Und so ist es nicht erstaunlich, dass die beiden großen Player schon in der ersten Runde keine Einigung finden konnten. Doch mit Blick auf einen solchen Ausgang hatte der Gesetzgeber vorgesorgt: Für den Fall, dass diese Vereinbarung nicht zustande kommt, war vorgesehen, dass das BMG per Rechtsverordnung Pflegepersonaluntergrenzen mit Wirkung zum 1. Januar 2019 festsetzt (Ersatzvornahme). Genau das ist dann auch passiert. Und nun passiert es wieder.
Am 1. August 2018 hatte die DKG das Bundesgesundheitsministerium schriftlich über das ergebnislose Aussetzen der Verhandlungen informiert. Darauf reagierte das Ministerium mit der für einen solchen Fall vorgesehenen Ersatzvornahme. Details findet man in der Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern (Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung – PpUGV). Die in der ersten Runde verabschiedeten Pflegepersonaluntergrenzen betrafen die Bereiche Intensivmdeizin, Unfallchirurgie, Kardiologie und Geriatrie. Die konkreten Werte findet man in der ersten Tabelle in der Abbildung.
Dabei soll es aber nicht bleiben: In dem bereits erwähnten § 137i SGB V findet man diesen Folgeauftrag, der sich erneut an die Selbstverwaltung richtet: Die soll bis zum 31. August 2019 die in § 6 der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung festgelegten Pflegepersonaluntergrenzen überprüfen und „mit Wirkung zum 1. Januar 2020 eine Weiterentwicklung der in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung festgelegten pflegesensitiven Bereiche in Krankenhäusern sowie der zugehörigen Pflegepersonaluntergrenzen“ vereinbaren. Darüber hinaus soll es eine Erweiterung geben, denn die Selbstverwaltung soll „bis zum 31. August 2019 mit Wirkung zum 1. Januar 2020 Pflegepersonaluntergrenzen mit Wirkung für alle gemäß § 108 zugelassenen Krankenhäuser für die pflegesensitiven Bereiche der Neurologie und Herzchirurgie“ vereinbaren.
Daraus wurde wieder einmal nichts. Und entsprechend hat der Bundesgesundheitsminister reagiert und für die nun anstehenden Bereiche eine erneute Ersatzvornahme formuliert, die entsprechenden Werte findet man in der zweiten Tabelle in der Abbildung. Sie beziehen sich auf die Kardiologie und die Neurologie sowie die Stroke Units und die „neurologische Frührehabilitation“ als Unterbereiche der Neurologie mit konkreten Vorgaben. Um das korrekt abzurunden: Die Selbstverwaltung sollte doch nach § 137i SGB V auch die bestehenden Untergrenzen „überprüfen“ und „weiterentwickeln“ – daraus ist ebenfalls offensichtlich nichts geworden und die Ersatzvornahme ist hinsichtlich dieses Bereichs mehr als dünn: Das Bundesgesundheitsministerium hat in seiner Vorlage die bisherigen Untergrenzen nicht verschärft. Ab 2020 dürfen allerdings auf Intensivstationen nachts keine Pflegehelfer mehr eingesetzt werden. Apropos Pflegehilfskräfte mit Blick auf die neuen Bereiche: Das nachts keine Hilfskräfte eingesetzt werden dürfen, gilt laut Ersatzvornahme auch in der Herzchirurgie. In den Stroke Units dürfen ohnehin ausschließlich Fachkräfte tätig sein.
Natürlich wird sich dem einen oder anderen die Frage stellen, wer denn nun für das erneute Versagen der Selbstverwaltung, eine Einigung zu finden, verantwortlich ist. Arno Fricke hat seinen Artikel dazu so überschrieben und einen Verdächtigen gleich adressiert: Harte Attacken gegen die DKG. Dort erfahren wir: »Ein CDU-Politiker wirft der Klinik-Lobby Versagen vor – und droht massiv.« Und genauer: »Einen Rauswurf der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) aus allen Gremien der Gemeinsamen Selbstverwaltung schließt der CDU-Gesundheitspolitiker Alexander Krauß nicht mehr aus. Er reagierte damit auf den wiederholten Ausstieg der DKG aus den Verhandlungen über Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) in den Krankenhäusern. „Zu einer funktionierenden Selbstverwaltung gehören Akteure, die Verantwortung übernehmen“,« so wird der Mann zitiert.
Und das die DKG – angeblich – erneut verantwortlich sei für das Scheitern der Verhandlungen, wird auch seitens des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen in den Raum gestellt: Deutsche Krankenhausgesellschaft lässt Pflegepersonaluntergrenzen scheitern, so ist die schmale Pressemitteilung des Verbandes überschrieben: »Die geplante Vereinbarung war in den letzten Monaten bereits bis zur Unterschriftsreife verhandelt worden. Basis dafür waren die durch das Institut für die Krankenhaus-Entgelte (InEK) abgefragten und von den Kliniken übermittelten tatsächlichen Pflegepersonalbesetzungen der gesetzlich vorgesehenen Bereiche. Frist für diese Vereinbarung war der 31. August dieses Jahres. Der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes hatte der Vereinbarung bereits zugestimmt; die DKG hat die Verhandlungen jedoch – wie schon im Jahr 2018 – scheitern lassen.« Aber warum erfahren wir nicht.
Und was sagen die derart massiv kritisierten Krankenhäuser bzw. ihr Verband dazu? Die sehen das natürlich ganz anders und weisen mit dem Finger auf die andere Seite des Verhandlungstisches: „Die Vereinbarung ist, wie im Vorjahr, an der sturen Haltung des GKV-Spitzenverbandes, für die Intensivmedizin und für die Betreuung von Schlaganfallpatienten sachgerechte Lösungen zu vereinbaren, gescheitert, und nicht an der DKG“, so wird der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, in der Stellungnahme der DKG zitiert, die unter dieser Überschrift steht: GKV-Spitzenverband gefährdet Versorgung durch Maximalforderungen. Und die Stellungnahme der angegriffenen Vertreter der Kliniken ist dann schon ausführlicher als das, was von den Kassen gekommen ist:
Der erste und angeblich für das Scheitern hauptsächlich verantwortliche Punkt betrifft die Intensivmedizin.
➔ »Bereits bei der Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) für das laufende Jahr hatte der GKV-Spitzenverband sachgerechte und praktikable Lösungen für den hochsensiblen Bereich der Intensivversorgung verweigert. Minister Spahn war mit seiner Ersatzvornahme den restriktiven Personalsteuerungsvorstellungen des GKV-SV nicht gefolgt und hatte den so genannten 25-Prozent-Perzentilansatz für die Intensivmedizin nicht übernommen. Der Ansatz hätte Mindestbesetzungsquoten vorgeschrieben, die der leitliniengerechten Regelbesetzung entsprechen, aber keine Untergrenzen sind. Stattdessen hatte die Verordnung Untergrenzen von 2,5 Patienten je Pflegekraft in der Tagschicht und 3,5 Patienten in der Nachtschicht festgelegt – auch für 2020. Die Weigerung des GKV-Spitzenverbandes, diese Festlegung in der Verordnung für 2020 zu akzeptieren, hat letztlich zum Scheitern der Vereinbarung geführt. Hinzu kommt, dass der GKV-Spitzenverband keinerlei Ausnahmen für die Berücksichtigung akuter Notfallpatienten akzeptieren will, die die Krankenhäuser auf die Intensivstationen nehmen müssen, auch wenn dadurch die Mindestbesetzungsquoten temporär nicht eingehalten werden können. Noch härtere Quoten ohne jegliche Ausnahmen können den Kliniken nicht zugemutet werden und würden letztlich die Versorgung der Patienten gefährden.«
In dem bereits mehrfach erwähnten § 137i SGB V ist allerdings davon die Rede, dass die ersten Pflegepersonaluntergrenzen, also auch die für die Intensivmedizin, „überprüft“ und „weiterentwickelt“ werden sollen.
Und einen weiteren Aspekt für die DKG in ihrer Argumentation an:
➔ »Auch bei der gesetzlich vorgesehenen Ausweitung der Untergrenzen auf die Neurologie verweigert sich der GKV-Spitzenverband sachgerechten Lösungen für den hochsensiblen Bereich der Schlaganfallpatienten. Die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (IneK) erfassten Daten machen sehr deutlich, dass eine Besetzungsquote für die Neurologie insgesamt kein gangbarer Weg ist. Die Versorgung auf Stroke-Units, die über ein auch Personalvorhaltungen umfassendes Anforderungsprofil (Komplexcode für die Stroke-Units) ohnehin geregelt ist, bedarf keiner ergänzenden Steuerung durch Untergrenzen. Anders als auf Intensivstationen ist der Behandlungsbedarf auf den Stroke-Units zudem immer nicht planbare Notfallbehandlung, so dass dieser Bereich über starre Untergrenzen nicht gesteuert werden kann.«
Wie dem auch sei – es ist bezeichnend, dass darauf hingewiesen wird, dass die Verhandlungen angeblich laut DKG gescheitert sind an dem Bereich Intensivmedizin, also einem der „pflegesensitiven“ Bereiche aus der ersten Runde. Das muss man sicher auch vor dem Hintergrund solcher Meldungen sehen und einordnen:
»Unschöne Folge der neuen Pflegepersonaluntergrenzen: Weil nicht genügend Personal zur Verfügung steht, musste jede dritte Klinik in Niedersachsen bereits Intensivbetten sperren«, so beispielsweise Christian Beneker in seinem Artikel Intensivbetten gesperrt: »34 Prozent der Niedersächsischen Krankenhäuser mussten im ersten Quartal dieses Jahres wegen Personalmangels mehrfach Intensivbetten sperren … Die Zahlen stammen aus einer Umfrage der NKG im ersten Quartal 2019 unter 98 Krankenhäusern des Landes. Eines der Kernprobleme seien die neuen Pflegepersonalvorgaben, die seit dem 1. Januar 2019 gelten, hieß es. Erste Auswertungen hätten ergeben, dass diese in Niedersachsen zwar zu fast 92 Prozent erfüllt werden, allerdings nur unter Einschränkung der Versorgung: So mussten jene 34 Prozent der niedersächsischen Kliniken Betten auf Intensivstationen sperren.«
Und die DKG selbst hat sich zu Wort gemeldet mit einer vergleichbaren Größenordnung: 37 Prozent der Kliniken müssen Intensivbetten zeitweise schließen: »37 Prozent aller Kliniken mussten Betten auf Intensivstationen schließen, um die Pflegepersonaluntergrenzen einhalten zu können. Auch auf den pflegesensitiven Allgemeinstationen mussten 23 Prozent der Kliniken aus diesem Grunde Bettensperrungen vornehmen, und 29 Prozent mussten sogar ganze Bereiche zeitweise von der Notfallversorgung bei der Leitstelle des Rettungsdienstes abmelden. Dies geht aus einer repräsentativen Umfrage des Deutschen Krankenhausinstitutes (DKI) hervor.« Und man legt nach: »Wenn nun noch weitere Bereiche mit Untergrenzen arbeiten müssen und die Untergrenzen bei Intensivstationen, wie von den Krankenkassen gefordert, noch weiter verschärft werden, kann das nicht mehr steuerbare Auswirkungen haben.«
Nun muss man keine Insider-Kenntnisse aus einem fallpauschalierenden Vergütungssystem für Krankenhäuser haben, um zu erkennen: Das ist für die Kliniken eine richtig teuere Nummer. Wenn sie aufgrund von aus ihrer Sicht restriktiven Personalbesetzungsvorgaben gezwungen sind, Betten stillzulegen oder sich gar abzumelden von der Neuaufnahme von Patienten, dann generiert das im bestehenden System ganz erhebliche und schmerzhafte Verluste auf der Einnahmenseite.
Das wurde alles auch so vorausgesagt im vergangenen Jahr: »Jens Spahn macht Ernst mit Pflegeuntergrenzen. Sein Verordnungsentwurf geht ins Detail. Die Klinik-Lobby, die aus den Verhandlungen ausgestiegen war, gibt sich entsetzt«, berichtete Florian Staeck im August 2018 unter der verräterischen Überschrift Zwei Patienten pro Pflegekraft auf Intensivstation – Kliniken rebellieren. Nur als kleine historische Erinnerung: Im ersten Entwurf für die Pflegepersonaluntergrenzen hatte das BMG noch eine Relation von 2 Patienten zu einer Pflegekraft tagsüber und 3:1 in der Nachschicht gesetzt, die dann sogar auf 2,5:1 bzw. 3,5:1 verwässert worden ist. Und dennoch liefen die Klinikvertreter Sturm gegen diese Personalvorgaben. Die DKG bezeichnete die Vorgaben schon damals für Intensivstationen als „unrealistisch hoch“.
Nun mag der eine oder andere an dieser Stelle zunehmend beunruhigt einwenden, dass es sich doch um Untergrenzen für das Pflegepersonal handelt. Dazu diese aufschlussreiche Formulierung aus dem Bundesgesundheitsministerium selbst:
»Die Untergrenzen seien rote Linien, unterhalb derer das Patientenwohl in Gefahr sei,« so wird das Bundesgesundheitsministerium zitiert.
Und hier sind wir angekommen im Zentrum des eigentlichen Skandals: Offensichtlich werden Untergrenzen, die als unterste Haltelinie gegen eine eine ansonsten erwartbare Gefährdung des Patientenwohls definiert werden, nicht nur als „unrealistisch hohe“ Vorgaben wahrgenommen, sondern – siehe das Beispiel mit den Intensivstationen – sie entpuppen sich in der Versorgungsrealität sogar als Obergrenzen, die von mehr als einem Drittel der Kliniken zumindest temporär schlichtweg nicht eingehalten werden können, so dass man sich in der wirklichen Wirklichkeit in der Welt der nicht-vertretbaren Sub-Untergrenzen befindet. Das muss man erst einmal zur Kenntnis nehmen.
Und nochmal: Hier wird über das Unterste gestritten, das aber offensichtlich noch eine Kelleretage kennt.
Nicht nur für de betroffenen Patienten wäre eine Orientierung an einer fachlich erforderlichen Normalausstattung der richtige Bezugspunkt. Selbst eine Anhebung der bisherigen und nun auch für 2020 fortgeschriebenen Relationen von 2,5:1 tagsüber und 3,5:1 nachts bei den Intensivstationen auf die ursprünglich sogar schon mal vorgesehenen 2:1 bzw. 3:1 wäre im Ergebnis nur eine Annäherung an eine „leitliniengerechten Regelbesetzung“. Dazu genauer bereits aus dem Jahr 2017 der Beitrag Immer diese Studien. Und die so wichtige Kritik daran. Die Intensivpflege in deutschen Krankenhäusern als Beispiel. Dort findet man diese Abbildung hinsichtlich der aus fachlicher Sicht erforderlichen Personalschlüssel:
Fazit: Die wirklich erschreckende Botschaft aus der aktuellen Diskussion über die Pflegepersonaluntergrenzen lautet: Wir leben in einem gefährlichen Mangelland. Und der Mangel spitzt sich allerorten zu. Gleichzeitig sind wir auf einer schiefen Ebene der Reduktion des Erforderlichen auf das absolut Mindeste – und auch das soll noch differenziert, also „flexibel“ ausgelegt werden können. Was als unterste Schutzgrenze gedacht war, entpuppt sich für einen nicht kleinen Teil der Kliniken als eine nicht-realisierbare Herausforderung. Es ist keine Entschuldigung – aber wir ernten jetzt an vielen Stellen die Folgen jahrelanger Einsparungen und Kürzungen und Arbeitsverdichtungen und sonstiger betriebswirtschaftlich motivierter „Optimierungen“. Die wurden soweit getrieben, dass nicht nur Untergrenzen als nicht erreichbare Obergrenzen erscheinen, sondern wenn es bei den Folgen einer Nicht-Einhaltung der Personalvorgaben bleibt, dann werden einige Krankenhäuser von den Knien vollends auf den Boden gehen, ein Aspekt, der bereits in diesem Beitrag vom 16. Juni 2019 angesprochen wurde: Wenn Pflegepersonaluntergrenzen in der Realität zu erheblichen Problemen in vielen Krankenhäusern führen, dann wird der in Zahlen gegossene Pflegenotstand sichtbar. Und was das auch mit einer „Bereinigung“ der Krankenhauslandschaft zu tun haben könnte.

References: § 137
 § 137
 § 6
 § 108
 § 137
 § 137