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Timestamp: 2016-10-26 23:06:52+00:00

Document:
K 117/06 (10.07.2007)
VISANA, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15, Beschwerdef�hrerin,
Der in Sch�nis wohnhafte G.________ liess sich am 7. Juli 2005 in der Klinik H.________ eine Knie-Totalendoprothese links einsetzen. Am Tag der Entlassung am 19. Juli 2005 trat eine Hemisymptomatik auf, was die notfallm�ssige �berweisung in die Neurochirurgische Klinik des Universit�tsspitals X.________ notwendig machte. Dort wurde ein akutes Subduralh�matom unter oraler Antikoagulation fronto-tempero-parieto-occipital rechts diagnostiziert und evakuiert. Am 28. Juli 2005 konnte G.________ das Spital verlassen. Das Gesuch des Universit�tsspitals X.________ um �Kostengutsprache f�r ausserkantonale Behandlungen nach Artikel 41.3 KVG� lehnte das Kantonsarzt-Amt St. Gallen ab, was es mit Verf�gung vom 2. November 2005 gegen�ber der Visana, bei welcher G.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, best�tigte. Zur Begr�ndung f�hrte es an, der Versicherte habe sich zuerst freiwillig in ein ausserkantonales Spital begeben. Dort habe sich eine Komplikation aus dieser Hospitalisation (Hirnblutung nach oraler Antikoagulation nach Knie-TP links) ergeben. Das habe zur Einweisung ins Universit�tsspital X.________ gef�hrt. Mit Einspracheentscheid vom 24. Januar 2006 hielt die Amtsstelle an ihrem Standpunkt fest.
Die Visana f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 7. Juli 2006 sei aufzuheben und es sei �Kostengutsprache f�r ausserkantonale Behandlung nach Art. 41 Abs. 3 KVG� zu erteilen.
Das Kantonsarzt-Amt St. Gallen stellt keinen Antrag zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Der angefochtene Entscheid erging vor Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 6. Dezember 2005 �ber das Bundesgericht (BGG) am 1. Januar 2007. Das Verfahren richtet sich daher noch nach dem Bundesgesetz �ber die Organisation der Bundesrechtspflege (OG; Art. 132 Abs. 1 BGG).
Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts ist letztinstanzlich zust�ndig f�r die Beurteilung der Leistungspflicht des Kantons St. Gallen nach Art. 41 Abs. 3 KVG f�r die station�re Behandlung des im Kanton wohnhaften G.________ vom 19. bis 28. Juli 2005 in der Neurochirurgischen Klinik des Universit�tsspitals X.________ (Art. 82 lit. a BGG und Art. 35 lit. d des Reglements f�r das Bundesgericht vom 20. November 2006 [BGerR] sowie Art. 1 KVG in Verbindung mit Art. 62 Abs. 1 ATSG in der seit 1. Januar 2007 geltenden Fassung; BGE 130 V 215 E. 2.1 S. 219 mit Hinweisen). Die �brigen formellen Voraussetzungen sind ebenfalls erf�llt. Insbesondere ist die Visana, welche als Tiers payant die gesamten Kosten f�r Behandlung und Aufenthalt abz�glich eines Selbstbehalts im Rahmen der Zusatzversicherung verg�tet hat, zur Beschwerde legitimiert (Art. 103 lit. a OG; BGE 123 V 290 E. 4 S. 298; SVR 2005 KV Nr. 29 S. 103 [K 39/04]).
3.1 Nach Art. 41 KVG k�nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen (Abs. 1 erster Satz). Dabei gilt f�r die Kosten�bernahme bei station�rer Behandlung folgende Regelung: Der Versicherer muss die Kosten h�chstens nach dem Tarif �bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Abs. 1 dritter Satz). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gr�nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kosten�bernahme nach dem Tarif, der f�r diesen Leistungserbringer gilt (Abs. 2 erster Satz). Medizinische Gr�nde liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgef�hrten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden (Abs. 2 zweiter Satz und lit. b). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gr�nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spitals, so �bernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals f�r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Abs. 3 erster Satz; Ausgleichs- oder Differenzzahlungspflicht: BGE 130 V 215 E. 1.1 S. 218 mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung stellen Notf�lle nach Art. 41 Abs. 2 zweiter Satz KVG medizinische Gr�nde im Sinne von Art. 41 Abs. 3 KVG dar (vgl. BGE 131 V 59 E. 4 und 5.1 S. 61, 127 V 409 E. 3a S. 414).
3.2 Im Urteil K 81/05 vom 13. April 2006 (RKUV 2006 Nr. KV 369 S. 232) hat das Bundesgericht (damals: Eidgen�ssisches Versicherungsgericht) entschieden, dass keine Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons der versicherten Person besteht, wenn eine notfallm�ssig in einem ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital behandlungsbed�rftige Erkrankung in zeitlichem und sachlichem Zusammenhang mit einer nicht aus medizinischen Gr�nden ausserkantonal durchgef�hrten Behandlung steht. Dieser Konnex ist insbesondere gegeben, wenn die Notfallsituation anl�sslich der freiwillig ausserhalb des Wohnkantons durchgef�hrten Behandlung eintritt. Ob die sofortige medizinische Hilfe erfordernde Erkrankung voraussehbar war oder sogar eine gewisse Auftretenswahrscheinlichkeit bestand, ist nicht von Belang.
In Anwendung der Rechtsprechung gem�ss erw�hntem Urteil K 81/05 hat das st. gallische Versicherungsgericht eine Differenzzahlungspflicht des Kantons f�r die notfallm�ssige station�re Behandlung von G.________ vom 19. bis 28. Juli 2005 im Universit�tsspital X.________ verneint. Die Vorinstanz hat erwogen, der Versicherte sei nach der Knieoperation links (Implantation einer Totalendoprothese) am 7. Juli 2005 in der Klinik H.________ oral mit Marcoumar antikoaguliert worden. Bei der Anwendung dieses Cumarin-Derivats k�nnten Blutungen resp. H�matome (Aufhebung der Gerinnungshemmung) auftreten. Bei Hypertonikern und �ber 50-j�hrigen Patienten sei das Risiko intracerebraler oder subduraler H�matomie erh�ht; bei �ber 60-j�hrigen Personen steige es stark an. Der Versicherte sei im Zeitpunkt des Eintritts des Notfalls 69 Jahre alt gewesen. Auch von Seiten des Vertrauensarztes der Visana sei best�tigt worden, dass eine orale Antikoagulation die Entstehung eines akuten Subduralh�matoms beg�nstigen k�nne. Aufgrund des Berichts der Neurochirurgischen Klinik des Universit�tsspitals X.________ vom 4. August 2005 sei die postoperative Behandlung mit Marcoumar zumindest eine Teilursache f�r das akute Auftreten der Hirnblutung subdural gewesen, was f�r den sachlichen Zusammenhang im Sinne des Urteils K 81/05 vom 13. April 2006 gen�ge. Der zeitliche Konnex sei ebenfalls gegeben, indem das H�matom w�hrend der station�ren Behandlung in der Klinik H._________ aufgetreten sei (E. 4c des angefochtenen Entscheids).
Die Visana bringt vor, im Urteil K 81/05 vom 13. April 2006 sei die Voraussetzung des zeitlichen und sachlichen Zusammenhangs zwischen der nicht aus medizinischen Gr�nden ausserkantonal durchgef�hrten Behandlung und der notfallm�ssig in einem ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital behandlungsbed�rftigen Erkrankung nicht pr�zisiert worden. Nach Sinn und Zweck des Art. 41 Abs. 3 KVG gen�ge es nicht, einzig zwischen alleiniger Kausalit�t und Teilkausalit�t zu unterscheiden, wie dies die Vorinstanz gemacht habe. Vielmehr sei innerhalb der geforderten Teilkausalit�t weiter zu differenzieren, mit welcher Wahrscheinlichkeit die einzelnen Faktoren als Ursache einer Blutung in Frage k�men. Vorliegend sei von einer multifaktoriellen �tiologie der intrakraniellen Blutung auszugehen. Zu den Risikofaktoren z�hlten neben der Antikoagulation oral mit Marcoumar das Alter 69 sowie die arterielle Hypertonie, an welcher der Versicherte im Behandlungszeitpunkt gelitten habe. Gem�ss dem Gutachten der Frau Dr. med. D.________ vom 6. September 2006 sei der direkte Zusammenhang zwischen der oralen Antikoagulation und der intrakraniellen Blutung gesamthaft als gering bis fehlend einzusch�tzen. Es m�sse daher mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die �brigen Faktoren (Alter, arterielle Hypertonie) einen viel h�heren Einfluss auf die Hirnblutung gehabt h�tten. Diese sei somit als eigenst�ndiges Krankheitsgeschehen zu betrachten. Der sachliche Zusammenhang zwischen der Knie-Totalendoprothese und dem akuten Subduralh�matom fehle daher. Demzufolge habe sich der Wohnkanton an den Behandlungskosten zu beteiligen.
Entgegen der Auffassung der Visana ergibt sich aus dem Urteil K 81/05 vom 13. April 2006 mit hinreichender Klarheit, wann der sachliche und zeitliche Zusammenhang zwischen einer notfallm�ssig in einem ausserkantonalen �ffentlichen oder �ffentlich subventionierten Spital behandlungsbed�rftigen Erkrankung und einer nicht aus medizinischen Gr�nden ausserkantonal durchgef�hrten Behandlung als gegeben zu betrachten ist. Danach gen�gt grunds�tzlich, dass die notfallm�ssig zu behandelnde Erkrankung zu den m�glichen Risiken des freiwillig ausserkantonal durchgef�hrten medizinischen Eingriffs geh�rt und die Notfallsituation w�hrend des Spitalaufenthalts eintritt (RKUV 2006 Nr. KV 369 S. 237 E. 5.2). Ob die sofortige medizinische Hilfe erfordernde Erkrankung voraussehbar war oder sogar eine gewisse Auftretenswahrscheinlichkeit bestand, ist nicht von Belang (RKUV a.a.O. E. 5.3). Zu diesen Risiken z�hlen insbesondere alle Erkrankungen, deren Entstehung durch die freiwillig ausserkantonal durchgef�hrte Behandlung beg�nstigt werden k�nnen. Unerheblich ist, ob die notfallm�ssig zu behandelnde Krankheit wahrscheinlich oder sogar �berwiegend wahrscheinlich die nat�rlich kausale Folge des freiwillig ausserkantonal durchgef�hrten Eingriffs ist und ob sie unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten als selbst�ndiges Krankheitsgeschehen zu betrachten ist. Die Rechtsprechung gem�ss RKUV 1999 Nr. KV 91 S. 457 ist nicht anwendbar. Anderes gilt nur, wenn gesagt werden kann, dass mit �berwiegender Wahrscheinlichkeit es auch ohne die freiwillig ausserkantonal durchgef�hrte Behandlung zur notfallm�ssig behandlungsbed�rftigen Erkrankung gekommen w�re. Nur diese Betrachtungsweise wird dem Zweck des Art. 41 Abs. 3 KVG gerecht.
Vorliegend ist unbestritten, dass die orale Antikoagulation mit Marcoumar nach der Knieoperation vom 7. Juli 2005 die Entstehung eines Subduralh�matoms beg�nstigen konnte. Dass die Hirnblutung �berwiegend wahrscheinlich auch ohne den Eingriff entstanden w�re, ist nicht anzunehmen. Somit entf�llt eine Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons des Versicherten, wie die Vorinstanz richtig entschieden hat.

References: Art. 41
 Art. 132
 Art. 41
 Art. 35
 Art. 1
 Art. 62
 BGE 
 BGE 
 Art. 41
 BGE 
 Art. 41
 Art. 41
 BGE 
 Art. 41
 Art. 41