Source: http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=fr&zoom=&type=show_document&highlight_docid=atf%3A%2F%2F117-V-62%3Afr
Timestamp: 2016-10-27 19:05:01+00:00

Document:
117 V 629. Arr�t du 30 janvier 1991 dans la cause FAMA Caisse-maladie et accidents contre C. et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 14bis LAMA, art. 24, art. 26bis, art. 26ter et art. 26quater Ord. V (dans leur version valable jusqu'au 31 d�cembre 1990): Franchise annuelle. L�galit� d'une disposition statutaire qui fixe un d�lai minimum pendant lequel un assur� qui a souscrit une assurance avec franchise annuelle � option ne peut choisir une franchise plus basse ou la franchise annuelle ordinaire. Faits � partir de page 62
A.- Nicole C., n�e en 1944, �tait affili�e depuis le 1er mars 1978, en qualit� d'assur�e individuelle, � la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM; actuellement et ci-apr�s: la SUPRA), dans la cat�gorie � correspondant � l'assurance pour "patients priv�s" incluant le risque accidents, avec une franchise de 500 francs. Le 2 novembre 1987, en r�ponse � une proposition de la SUPRA, elle demanda � adh�rer � la Fondation pour l'Assurance Maladie et Accidents (FAMA; ci-apr�s: la caisse) aux conditions de la "proposition no 1" comportant, entre autres assurances, la couverture des soins m�dico-pharmaceutiques assortie d'une franchise annuelle de 500 francs (classe I).
Le 11 novembre 1988, l'assur�e requit la modification des conditions de son assurance, en ce sens que le montant de la franchise annuelle f�t ramen� � 100 francs d�s le mois de novembre 1989. Dans sa r�ponse du 25 novembre 1988, la caisse, invoquant l'art. 5 des conditions sp�ciales de l'assurance ordinaire des frais m�dicaux, pharmaceutiques BGE 117 V 62 S. 63et hospitaliers de la classe I (ci-apr�s: les conditions sp�ciales d'assurance), qu'elle joignait � sa lettre, d�clara qu'elle ne pouvait admettre une r�duction de la franchise que jusqu'� concurrence de 300 francs, � partir du 1er d�cembre 1989; ult�rieurement et toujours moyennant un pr�avis d'une ann�e, la franchise pourrait �tre r�duite � 100 francs apr�s un d�lai de trois ans dans la nouvelle cat�gorie d'assurance.
L'assur�e, invoquant notamment le caract�re in�quitable de cette r�glementation, renouvela sa demande par lettre du 7 d�cembre 1988 adress�e � la Direction de la s�curit� sociale de la Ville de Lausanne. Elle relevait, en particulier, que les conditions d'assurance de la caisse ne lui avaient �t� communiqu�es qu'au printemps 1988. Cette correspondance fut transmise � la SUPRA.
Le 3 janvier 1989, la caisse rendit une d�cision par laquelle elle confirmait implicitement le point de vue exprim� pr�c�demment. Elle se fondait pour cela sur l'art. 5 ch. 1 des conditions sp�ciales d'assurance, auquel, affirmait-elle, elle ne pouvait d�roger "par �quit� envers l'ensemble de (ses) assur�s".
B.- Par jugement du 22 ao�t 1989, le Tribunal des assurances du canton de Vaud admit le recours interjet� par Nicole C. et r�forma la d�cision attaqu�e, en ce sens que la franchise annuelle grevant l'assurance de la pr�nomm�e �tait ramen�e de 500 � 100 francs � partir du 1er d�cembre 1989.
Nicole C. conclut implicitement au rejet du pourvoi, ce que propose �galement l'Office f�d�ral des assurances sociales (ci-apr�s: l'OFAS).
2. L'art. 14bis al. 1 LAMA exige des caisses-maladie qu'elles imposent aux assur�s une participation aux frais m�dicaux et pharmaceutiques et en outre, mais seulement pour les assur�s majeurs, qu'elles mettent � la charge de ces derniers, dans chaque cas de maladie, un montant d�termin� par le Conseil f�d�ral, appel� "franchise".
Les dispositions d'ex�cution �dict�es par le Conseil f�d�ral figurent dans l'Ord. V, plus particuli�rement aux art. 24 ss. La pr�sente cause doit �tre examin�e � la lumi�re de ces dispositions r�glementaires BGE 117 V 62 S. 64dans leur version introduite par la novelle du 29 septembre 1986 (RO 1986 II 1706) et valable jusqu'au 31 d�cembre 1990 (RO 1990 III 2039). La principale innovation apport�e par la modification de 1986 consistait dans l'instauration d'un double r�gime de franchise. Soit, comme le pr�voit la loi, les caisses percevaient de leurs assur�s - en sus de la participation aux frais m�dico-pharmaceutiques - une franchise d'un montant de 50 francs (100 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e) par cas de maladie (art. 25 al. 2 et 3 Ord. V). Soit elles percevaient un montant fixe par ann�e civile, appel� "franchise annuelle", ainsi qu'une participation de 10% aux frais m�dico-pharmaceutiques qui exc�dent ce montant. La franchise annuelle "ordinaire" s'�levait � 100 francs (200 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e) par ann�e civile (art. 26bis al. 2 Ord. V). Moyennant une r�duction �quitable de la cotisation, les caisses �taient autoris�es � proposer � leurs assur�s majeurs l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques avec une franchise annuelle plus �lev�e pouvant s'�lever � 300 francs, 500 francs ou 1'000 francs (respectivement 600 francs, 1'000 francs et 1'500 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e) par ann�e civile (art. 26ter al. 1 Ord. V).
Aux termes de l'art. 26ter al. 2 Ord. V, les assur�s ayant une franchise � option et ceux ayant la franchise annuelle ordinaire forment, ensemble, un groupe de risques uniforme.
Selon le troisi�me alin�a de cet article, tous les assur�s ont la possibilit� de choisir une franchise � option. Les caisses fixent � quelles conditions l'assur� peut requ�rir la modification de la franchise. La modification doit �tre possible, ind�pendamment de l'�tat de sant� et de l'�ge, et sans qu'il soit port� atteinte au groupe d'�ge auquel appartenait l'assur� lors de son entr�e dans la caisse. Le choix d'une franchise plus �lev�e ne doit pas �tre rendu plus difficile.
3. a) Ainsi, le Conseil f�d�ral n'a pas fix� lui-m�me les conditions auxquelles un assur� qui a choisi le syst�me de la franchise annuelle peut requ�rir la modification du montant de cette franchise. C'est aux caisses qu'il incombe de le faire (art. 26ter al. 3, deuxi�me phrase, Ord. V). Elles ne peuvent cependant agir comme bon leur semble. D'une part, elles doivent observer la r�glementation figurant aux troisi�me et quatri�me phrases de l'art. 26ter al. 3 Ord. V. D'autre part, elles ont l'obligation, lorsqu'elles r�glementent la franchise annuelle, de se conformer aux principes juridiques de caract�re g�n�ral relevant du droit f�d�ral des assurances sociales, du droit BGE 117 V 62 S. 65administratif et de la Constitution f�d�rale; en particulier, elles sont tenues de respecter les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale, notamment les principes de la mutualit�, de la proportionnalit� et de l'�galit� de traitement. A cet �gard, leur situation juridique est comparable � celle d'une caisse qui r�glemente des branches d'assurance compl�mentaires � l'assurance de base l�gale (cf. ATF 114 V 173 consid. 2a et 276 consid. 2a, et les r�f�rences).
b) En l'esp�ce, l'art. 5 des conditions sp�ciales d'assurance a la teneur suivante:
1. Les assur�s qui d�sirent diminuer le montant de leur franchise ne peuvent le faire qu'apr�s une p�riode d'assurance de trois ans, dans la franchise imm�diatement sup�rieure � celle qu'ils d�sirent souscrire. Si cette condition est remplie, la modification prend effet douze mois apr�s la demande de l'assur�.
2. Les assur�s qui d�sirent augmenter le montant de leur franchise peuvent le faire jusqu'� l'�ge de 60 ans r�volus, quel que soit leur �tat de sant�. La modification prend effet d�s le premier jour du mois qui suit la demande de l'assur�."
De l'avis de la recourante, cette r�glementation statutaire est conforme aux recommandations de l'autorit� f�d�rale de surveillance et elle tend � pr�venir les abus. En effet, plus la franchise annuelle est basse, plus le risque est grand pour la caisse. D�s lors, si un assur� choisit d'embl�e une franchise �lev�e, assortie d'une cotisation r�duite en proportion, il ne peut pr�tendre le droit � b�n�ficier d'une r�duction du montant de la franchise avant l'�coulement d'un certain d�lai.
De son c�t�, l'intim�e ne conteste pas la l�gitimit� du but vis� par la r�glementation statutaire en cause. Elle soutient toutefois que son application ne respecte pas le principe de proportionnalit�, dans la mesure o� elle impose un d�lai de huit, voire de douze ans.
Les premiers juges, quant � eux, ont consid�r� qu'en raison du syst�me de franchise choisi par la caisse - � savoir la franchise annuelle et non la franchise par cas de maladie - l'assurance avec franchise annuelle de 100 francs, soit le minimum impos� par les dispositions r�glementaires (art. 26bis al. 2 Ord. V, dans la version valable jusqu'au 31 d�cembre 1990), constituait, en l'occurrence, l'"assurance de base" que tout assur� est en droit de conclure. C'est pourquoi, aucun d�lai d'attente ne peut �tre impos� � un assur� qui, tel l'intim�e, renonce � une assurance avec franchise annuelle plus �lev�e pour revenir � l'assurance de base.
Quant � l'OFAS, il se r�f�re aux recommandations figurant dans sa circulaire No 194 du 30 septembre 1986 � l'intention des caisses-maladie, concernant les "d�lais de r�siliation" plus longs lors du passage d'une franchise plus �lev�e � une franchise plus basse. Selon ces recommandations, un tel changement "ne (doit) pas constituer une difficult� in�quitable". En ce qui concerne l'art. 5 ch. 1 du r�glement en cause dans la pr�sente affaire, l'office f�d�ral est d'avis que l'interpr�tation qu'en donne la caisse recourante, d'apr�s laquelle un d�lai de huit ans est n�cessaire pour parvenir � la franchise ordinaire de 100 francs, ne para�t "pas conforme � l'esprit de (sa) circulaire", raison pour laquelle il propose au Tribunal f�d�ral des assurances de rejeter le recours.
c) La caisse recourante fait valoir que son risque augmente avec la diminution de la franchise car, explique-t-elle, plus la franchise est basse, plus la caisse risque d'�tre mise � contribution "dans une mesure d�passant la diff�rence de cotisations par rapport � une assurance avec franchise plus �lev�e". Si la premi�re partie de cette assertion est un truisme, la seconde n'est nullement d�montr�e. En effet, selon le principe de la mutualit� qui doit �tre respect� par toutes les caisses (art. 3 al. 3 LAMA), � des prestations �gales doivent correspondre des cotisations �gales (art. 16, premi�re phrase, Ord. V; les exceptions r�serv�es par la seconde phrase de cette disposition r�glementaire n'englobent pas les art. 24 ss Ord. V). D�s lors, pour se conformer � ce principe, les caisses pratiquant le syst�me de la franchise annuelle devraient fixer leurs cotisations en proportion du risque assur�, lequel varie, en particulier, selon l'importance de la franchise. Par cons�quent, aucune augmentation de charges ne devrait th�oriquement r�sulter du fait qu'un assur� demande � diminuer le montant de la franchise annuelle convenue, puisqu'il devra verser, en contrepartie, des cotisations plus �lev�es, dans la mesure de l'augmentation du risque assur�.
Cela n'est vrai toutefois qu'en th�orie, car le Conseil f�d�ral a entendu fixer lui-m�me les principes de calcul des cotisations en cas de franchise annuelle � option. Et il l'a fait de telle mani�re que les facteurs de r�duction des cotisations soient inf�rieurs � ce qu'ils seraient si l'on s'en tenait aux seuls crit�res actuariels. C'est l'objet de l'art. 26quater Ord. V, compl�t� par l'ordonnance 11 du DFI sur l'assurance-maladie concernant les cotisations des assur�s en cas de franchise annuelle � option, du 8 d�cembre 1986, dans la teneur en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1990 (RO 1991 I 17).
Dans sa circulaire No 194 d�j� cit�e, l'OFAS a expos� notamment ce qui suit: Il s'agissait pour le Conseil f�d�ral d'emp�cher l'utilisation de cette nouvelle sorte de franchise dans un but de "d�solidarisation" entre assur�s jeunes et en bonne sant�, d'une part, et assur�s �g�s et malades, d'autre part, et, du m�me coup, de mettre fin � certaines pratiques - d�voyant le principe de mutualit� - auxquelles avaient donn� lieu les assurances pour patients priv�s cr��es par la plupart des caisses-maladie; c'est pour ce motif �galement que l'art. 26ter al. 2 Ord. V dispose que les assur�s ayant une franchise � option et ceux ayant la franchise annuelle ordinaire forment, ensemble, un groupe de risques uniforme.
Dans ces conditions, il appara�t n�cessaire de fixer une limite temporelle � la possibilit�, pour un assur� qui a souscrit une assurance avec franchise annuelle � option, de choisir une franchise plus basse ou la franchise annuelle ordinaire. L'OFAS lui-m�me, dans l'une des annexes � sa circulaire No 194, a sugg�r� aux caisses d'inclure dans leurs statuts une clause ainsi r�dig�e:
"5 Tous les assur�s ont la possibilit� de choisir une franchise � option. La modification de la franchise doit �tre possible, ind�pendamment de l'�tat de sant� et de l'�ge, et sans qu'il soit port� atteinte au groupe d'�ge, auquel appartenait l'assur� lors de son entr�e dans la caisse. Le passage � une franchise plus basse est possible, � condition d'avoir �t� affili� durant trois ans � l'assurance avec une franchise plus �lev�e et d'observer le d�lai de r�siliation d'une ann�e."
d) Cela �tant, il n'est pas possible de suivre le raisonnement qui a amen� l'autorit� cantonale de recours � r�former la d�cision administrative litigieuse. Certes, lorsqu'une caisse, sous l'empire des r�gles applicables jusqu'au 31 d�cembre 1990, optait pour le syst�me de la franchise annuelle en lieu et place de la franchise par cas de maladie - comme l'a fait, en l'occurrence, la recourante -, l'assurance avec franchise annuelle ordinaire au sens de l'art. 26bis Ord. V devait �tre consid�r�e comme l'assurance "de base", c'est-�-dire comme celle qui r�pondait aux exigences minimales de la LAMA (� condition d'interpr�ter extensivement l'art. 14bis al. 1, troisi�me phrase, LAMA). Il n'en demeure pas moins qu'il serait contraire � toute logique de restreindre le droit d'un assur� de r�duire en tout temps le montant de la franchise � option, par exemple - sous l'empire des dispositions r�glementaires applicables jusqu'au 31 d�cembre 1990 - en passant d'une franchise de 500 francs � une franchise de 300 francs, sans en faire BGE 117 V 62 S. 68de m�me � l'�gard d'un assur� qui souhaite renoncer � la franchise � option pour en revenir � la franchise "ordinaire".
En r�alit�, c'est la terminologie utilis�e par l'auteur de l'ordonnance qui pr�te � confusion. Il n'existe pas deux sortes de franchises annuelles, comme cela semble ressortir du texte r�glementaire, mais une seule; ce que le Conseil f�d�ral d�nomme franchise annuelle "ordinaire" ("ordentliche") n'est rien d'autre que la franchise minimale que les caisses doivent mettre � la charge de leurs assur�s majeurs, en sus de la participation aux frais m�dico-pharmaceutiques proprement dite. En d'autres termes, le syst�me choisi par le Conseil f�d�ral pour les assur�s majeurs est celui d'une franchise annuelle � quatre �chelons: soit, selon les dispositions applicables jusqu'au 31 d�cembre 1990, 100 francs (200 francs pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e), 300 francs (600 francs), 500 francs (1'000 francs) et 1'000 francs (1'500 francs). Pour les assur�s mineurs, il n'y a pas de franchise minimale mais uniquement une participation aux frais de 10% (art. 26bis al. 1, derni�re phrase, Ord. V) et trois �chelons de franchise � option: 50 francs, 100 francs et 150 francs par ann�e civile (art. 26ter al. 1 in fine Ord. V).
C'est pourquoi, comme l'OFAS l'a encore r�cemment rappel� aux caisses (cf. RAMA 1989 p. 286 ad ch. 1), celles-ci ne sauraient exclure la possibilit�, pour leurs assur�s, de choisir la franchise annuelle ordinaire; il s'agit l� en effet d'un choix suppl�mentaire offert aux assur�s et le droit de ceux-ci de r�duire la franchise comprend aussi celui d'opter pour la franchise annuelle ordinaire.
Aussi doit-on admettre que les caisses sont en droit de fixer un d�lai minimum qui doit �tre respect� par tout assur� d�sireux de r�duire le montant de la franchise annuelle, y compris lorsqu'il entend passer � la franchise "ordinaire".
e) S'il faut donc donner raison, sur le principe, � la recourante, il n'en demeure pas moins que la r�glementation statutaire qu'elle invoque pour s'opposer � la demande de l'intim�e n'est pas compatible avec les principes g�n�raux de l'activit� administrative, en particulier avec le principe de proportionnalit� que les caisses-maladie reconnues - au m�me titre que les autres organismes ind�pendants de l'administration qui participent � l'application d'un r�gime de s�curit� sociale - doivent respecter non seulement lorsqu'elles �laborent une r�glementation fixant les droits et obligations de leurs assur�s mais aussi lorsqu'elles en font application dans un cas d'esp�ce (ATF 113 V 32 s. consid. 4d; RAMA 1988 BGE 117 V 62 S. 69no K 767 p. 195 consid. 3b; DTA 1987 p. 39 consid. 2d; DESPLAND, Le principe de la proportionnalit� dans l'assurance-maladie. Quelques cas d'application, in Aspects de la s�curit� sociale, 1987/3, pp. 15 ss).
Selon la r�glementation statutaire en cause, un assur� qui aurait choisi, lors de son entr�e dans la caisse, la franchise annuelle la plus �lev�e, � savoir 1'000 francs (1'500 francs s'il s'agit d'un assur� dans une situation tr�s ais�e), n'aurait pu exercer son droit de r�duire celle-ci au minimum de 100 francs qu'apr�s une p�riode d'assurance de neuf ans au moins (trois ans � 1'000 francs, trois ans � 500 francs, trois ans � 300 francs). Des d�lais aussi longs ne tiennent pas suffisamment compte des modifications qui peuvent se produire dans la situation des assur�s et rendre difficile � supporter la charge d'une franchise �lev�e. En outre, ils entravent � l'exc�s la facult� de choix que le Conseil f�d�ral a voulu donner aux assur�s qui sont affili�s � une caisse pratiquant le syst�me de la franchise annuelle en lieu et place de la franchise par cas de maladie.
Il n'appartient cependant pas au juge de d�cider de mani�re abstraite comment les caisses - auxquelles le l�gislateur accorde, en principe, la libert� de s'organiser � leur gr� (art. 1er al. 2 LAMA) - doivent fixer les conditions auxquelles un assur� peut requ�rir la modification de la franchise, puisque c'est � elles qu'il incombe de le faire (art. 26ter al. 3, deuxi�me phrase, Ord. V). A cet �gard, plusieurs solutions peuvent �tre envisag�es. Celle que sugg�rait l'OFAS dans le mod�le de disposition statutaire annex� � sa circulaire no 194 est impr�cise car elle n'exclut pas le syst�me choisi par la caisse recourante, � savoir l'�coulement d'un d�lai de trois ans dans chaque palier de la franchise annuelle avant le passage � une franchise plus basse. Certes, dans son pr�avis sur le recours, l'autorit� de surveillance semble consid�rer que, lorsque l'affiliation � la caisse a dur� trois ans au moins, l'assur� devrait �tre libre de choisir une franchise annuelle moins �lev�e, moyennant un pr�avis d'une ann�e. Une telle solution s'accorderait mieux avec le principe de proportionnalit�, � condition toutefois que l'assur� ait la possibilit� d'opter pour n'importe laquelle des franchises pr�vues par l'Ord. V, y compris la franchise minimale, sans �gard au montant de la franchise qui gr�ve son assurance au moment o� il pr�sente sa demande.
Quoi qu'il en soit, il convient de d�cider de cas en cas si les conditions fix�es par une caisse pour qu'un assur� puisse requ�rir BGE 117 V 62 S. 70la modification de la franchise annuelle sont compatibles avec les principes fondamentaux de l'assurance-maladie sociale.
4. En l'esp�ce, Nicole C. est affili�e � la FAMA depuis le 1er janvier 1988. A ce moment-l�, le montant de la franchise annuelle �tait de 500 francs. Le 11 novembre 1988, la pr�nomm�e a demand� que la franchise f�t r�duite � 100 francs "d�s novembre 1989". Dans sa r�ponse du 25 novembre suivant, la caisse s'est d�clar�e dispos�e � r�duire le montant de la franchise � 300 francs � partir du 1er d�cembre 1989 puis, "apr�s trois ans dans cette cat�gorie", � 100 francs.
Ainsi, les deux parties ont tacitement admis que la dur�e de l'affiliation � la SUPRA devait �tre prise en compte lors du calcul du d�lai pr�vu � l'art. 5 ch. 1 des conditions sp�ciales d'assurance. Cela � juste titre, compte tenu des conditions dans lesquelles a eu lieu l'affiliation � la FAMA des assur�s de la SUPRA qui b�n�ficiaient d'une assurance "pour patients priv�s", avec franchise annuelle (� cet �gard, cf. ATF 116 V 231). Cette interpr�tation n'a pas �t� remise en cause par la caisse en proc�dure cantonale et elle ne l'est pas non plus dans son m�moire de recours.
Il en r�sulte que, lorsqu'elle a pr�sent� sa demande, l'intim�e �tait affili�e depuis plus de trois ans � la caisse. Or, ainsi qu'on l'a vu, pour respecter le principe de proportionnalit�, cette condition aurait d� suffire pour lui permettre - moyennant un pr�avis d'un an - de r�duire au minimum l�gal de 100 francs par an le montant de la franchise qui gr�ve son assurance. D�s lors, bien que sa motivation ne puisse �tre confirm�e, le jugement attaqu� appara�t juste en son r�sultat et le recours se r�v�le mal fond�.
114 V 173,
art. 1er al. 2 LAMA

References: Art. 14
 art. 24
 art. 26
 art. 26
 art. 26
 art. 24
 ATF 
 art. 24
in fine
 ATF 

art. 1