Source: https://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&Datum=2017-5&Sort=1&nr=14743&pos=6&anz=22
Timestamp: 2019-11-15 04:51:39+00:00

Document:
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 11.5.2017, B 3 KR 17/16 R
ECLI:DE:BSG:2017:110517UB3KR1716R0
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine Kopforthesenbehandlung - keine Leistung der medizinischen Rehabilitation - Fristbeginn gem § 13 Abs 3a SGB 5 frühestens mit Wirksamwerden der Vorschrift - Ermittlung des Krankheitswertes bzw der Behandlungsbedürftigkeit einer Schädelasymmetrie - Verfassungsmäßigkeit der Rechtsetzung durch den GBA - keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung - kein Seltenheitsfall - kein Systemversagen
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 26. Mai 2016 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine Kopforthese.
Bei der am 5.5.2012 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerin bestand von Geburt an eine Schädelasymmetrie (Plagiocephalus) mit einer Differenz der Schädeldiagonalen von2,3 cm und eine Gesichtsskoliose. Dieser Zustand besserte sich durch krankengymnastische und osteopathische Behandlungen nicht. Am 24.1.2013 beantragten die Eltern der Klägerin die Kostenübernahme für eine Kopforthesentherapie unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung bei der Beklagten. Noch vor einer Bescheiderteilung erhielten die Eltern der Klägerin am 6.2.2013 die Rechnung für eine Kopforthese nach Maß (Sonderbau) inklusive 3D-Vermessung, CAD-Modellierung und Versand von dem ausführenden Leistungserbringer C. in Höhe von 1819 Euro, die sie am 11.3.2013 beglichen.
Ihr Antrag auf Kostenübernahme blieb nach Einholung sozialmedizinischer Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 20.2.2013 und vom 6.8.2013 erfolglos (Bescheid vom 12.3.2013; Widerspruchsbescheid vom 23.5.2013), weil es sich bei der Kopforthesentherapie um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) handele, die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) gemäß § 135 Abs 1 SGB V positiv bewertet werden müsse, bevor sie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden könne. Eine solche Bewertung liege nicht vor.
Das Klageverfahren (Gerichtsbescheid vom 24.4.2015) und das Berufungsverfahren (Urteil vom 26.5.2016) sind ebenfalls erfolglos geblieben. Das LSG hat im Wesentlichen ausgeführt: Die Ablehnung der Kostenübernahme sei rechtmäßig erfolgt, da die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Kopforthese habe. Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung seien weder nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 noch nach Alt 2 SGB V erfüllt. Zu Recht habe das SG entschieden, dass der sog Beschaffungsweg bereits nicht eingehalten worden sei. Die Helmtherapie sei bei der Klägerin schon durchgeführt und bezahlt worden (am 11.3.2013), bevor die Entscheidung der Beklagten am 12.3.2013 ergangen sei. Eine Kausalität zwischen der Leistungsablehnung der Beklagten und den entstandenen Kosten bestehe deshalb nicht. Auch habe keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen, die eine vorherige Bescheidung durch die Beklagte entbehrlich gemacht habe. Überdies stelle die Kopforthesentherapie eine NUB dar. Mangels positiver Empfehlung des GBA komme eine Kostenübernahme nicht in Betracht. Dies gelte auch, wenn wie hier ein Hilfsmittel zur Krankenbehandlung eingesetzt werde. Ein Ausnahmefall, der keiner Empfehlung des GBA bedürfe, liege nicht vor. Weder habe eine lebensbedrohliche Situation vorgelegen, noch ein sog Systemversagen. Denn die Voraussetzungen für ein Systemversagen, dass der GBA das für NUB vorgesehene Anerkennungsverfahren trotz Anhaltspunkten für die therapeutische Zweckmäßigkeit der Methode aus willkürlichen oder sachfremden Erwägungen nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt habe bzw dass eine Aktualisierung der Richtlinie unterblieben sei, seien nicht gegeben. Die vom GBA erlassenen Richtlinien seien wie untergesetzliches Regelwerk verbindlich und durch die Rechtsprechung überprüfbar. Eine Ausnahme zur Bindungswirkung der Richtlinien des GBA sei nicht ersichtlich.
Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt die Verletzung materiellen Rechts (§ 13 Abs 3 S 1, § 135 SGB V) und ist der Ansicht, dass die Versorgung mit einer Kopforthese keine NUB iS von § 135 SGB V sei. Auch sei der Beschaffungsweg eingehalten worden, weil es sich um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt habe. Sie (die Klägerin) sei in zeitlicher Bedrängnis gewesen, weil die krankengymnastischen bzw osteopathischen Behandlungen selbst nach sieben Monaten keinen Erfolg gezeigt hätten. Sie habe unter einer extrem schwerwiegenden Asymmetrie des Kopfes gelitten und die Kopforthesenbehandlung sei spätestens im sechsten Lebensmonat geboten gewesen. Das zeitliche Moment sei im Verhältnis zur Schwere der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu bewerten. Im Zeitpunkt des Beginns der Behandlungsmethode mit der Kopforthese (23.1.2013) sei sie (die Klägerin) bereits über acht Monate alt gewesen. Ein weiteres Zuwarten hätte eine erfolgversprechende Anwendung der Versorgung mittels Kopforthese ausgeschlossen. Die Kopforthesenbehandlung sei objektiv über alle Erwartungen hinaus erfolgreich verlaufen. Sämtliche funktionalen und begleitend auch optische Asymmetrien seien zurückgebildet worden. Auf die Richtlinien des GBA komme es nicht an, wenn bei der selbstbeschafften Leistung die Grundsätze der Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit, Qualität und Wirksamkeit eingehalten worden seien. Dies sei der Fall, da die Selbstbeschaffung der Kopforthese insbesondere wegen des erheblichen Ausmaßes der Asymmetrie zu einer massiven Kostenersparnis bei der Krankenkasse geführt habe. Anschlussbehandlungen seien entbehrlich geworden.
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 26. Mai 2016 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 24. April 2015 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 12. März 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Mai 2013 zu verurteilen, ihr 1819 Euro zuzüglich Zinsen in gesetzlicher Höhe zu erstatten.
die Revision der Klägerin zurückzuweisen,
und schließt sich den Ausführungen der Vorinstanzen an.
Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet; sie hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 1819 Euro, die sie für die Versorgung mittels einer Kopforthese aufgewandt hat, weil die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht vorliegen.
2. Auf den durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Art 2 Nr 1 Patientenrechtegesetz <PatRVerbG> vom 20.2.2013, BGBl I 277) neu eingefügten § 13 Abs 3a SGB V kann der Erstattungsanspruch ebenfalls nicht gestützt werden. Die Vorschrift wurde mit Wirkung vom 26.2.2013 erlassen. Unerheblich ist, ob die Vorschrift überhaupt auf Sachleistungsanträge anwendbar ist, die bereits vor dem 26.2.2013 gestellt wurden, über die die Krankenkasse aber am 26.2.2013 noch nicht entschieden hatte. Selbst wenn die Wirksamkeit der Vorschrift auch den bereits am 24.1.2013 bei der Beklagten gestellten Sachleistungsantrag zur Versorgung der Klägerin mit einer Kopforthese erfassen sollte, kann die Klägerin Kostenerstattung nicht nach dieser Vorschrift beanspruchen. Eine Kostenerstattungspflicht kommt nach § 13 Abs 3a S 6 und 7 SGB V nur in Betracht, wenn die Krankenkasse die in § 13 Abs 3a S 1 SGB V genannten Fristen nicht einhält. Nach § 13 Abs 3a S 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen in Fällen, in denen - wie hier - eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Diese Frist hat die Beklagte mit der Bescheiderteilung am 12.3.2013 eingehalten. Denn die in § 13 Abs 3a SGB V genannten Fristen können jedenfalls frühestens mit dem Wirksamwerden der Vorschrift am 26.2.2013 zu laufen beginnen.
b) Die Klägerin hatte zu dem Zeitpunkt, als sie sich die Kopforthese selbst beschaffte (zum insoweit maßgeblichen Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bei einem Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V allgemein näher vgl zB BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 29 RdNr 14 und Nr 32 RdNr 10; BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 13), keinen Anspruch auf Versorgung mit einer Kopforthese. Der Schädelasymmetrie kann in der bei der Klägerin vorliegenden Ausprägung zwar nicht von vornherein jeder Krankheitswert bzw die Behandlungsbedürftigkeit im Rahmen der nach § 11 SGB V vorgesehenen verschiedenen Leistungsarten abgesprochen werden (hierzu sogleich c), die Kopforthese gehört aber nicht zum Leistungskatalog der GKV (hierzu d), und die Klägerin konnte die Kopforthese auch unter dem Gesichtspunkt eines anzunehmenden Systemversagens nicht beanspruchen (hierzu e). Deshalb kann es sich in ihrem Fall weder um eine unaufschiebbare Leistung iS des § 13 Abs 3 S 1 Alt 1 SGB V noch um eine zu Unrecht abgelehnte Leistung iS des § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V handeln. Wenn der Versicherte sich nämlich eine Leistung beschafft, die unter jedem Gesichtspunkt vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen ist, hat die Krankenkasse die Kosten dafür nicht nach § 13 Abs 3 SGB V zu erstatten; denn solche Leistungen können schon mangels Notwendigkeit weder dringlich gewesen noch zu Unrecht abgelehnt worden sein. Selbst wenn der Krankheitszustand einer dringenden Behandlung bedarf, stehen - abgesehen von Notfällen - grundsätzlich nur die vom Leistungskatalog umfassten sowie die unter den Voraussetzungen eines Systemversagens zu gewährenden Leistungen zur Verfügung.
Auf die vom Berufungsgericht zusätzlich verneinte Einhaltung des Beschaffungsweges kommt es daher nicht an. Allerdings haben die Eltern der Klägerin den Auftrag zur Anfertigung der Kopforthese erteilt und diese auch schon bezahlt, bevor die Beklagte erstmalig über den Leistungsantrag entschieden hatte. Das Kausalitätserfordernis nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V, das ein Abwarten der Entscheidung der Krankenkasse vor der Selbstbeschaffung erfordert, stellt jedoch nicht nur eine Formalie dar (vgl hierzu ausführlich bereits BSG Urteil vom 8.9.2015 - B 1 KR 14/14 R - Juris RdNr 10). § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen, andererseits jedoch die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch absichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke besteht. Stellt die Krankenkasse demgegenüber fest, dass keine Versorgungslücke besteht, hat sie den Versicherten über die Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der Sachleistung umfassend zu beraten. Bei vorzeitiger Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs wird die auf dem Sachleistungsgrundsatz beruhende und insbesondere dem Schutz der Versicherten dienende Sicherung von Qualität, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen vereitelt.
c) Die GKV erbringt ihre Leistungen in den nach § 11 SGB V vorgesehenen Leistungsarten, dh ua zur Behandlung einer Krankheit (§ 11 Abs 1 Nr 4 iVm §§ 27 bis 52 SGB V) und zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung (§ 11 Abs 1 Nr 2 iVm §§ 20 bis 24b SGB V). Die bei der Klägerin zur Zeit der Selbstbeschaffung der Kopforthese vorliegende Schädelasymmetrie mit Gesichtsskoliose war so ausgeprägt, dass der Senat weder das Vorliegen einer Krankheit iS des § 27 Abs 1 SGB V ausschließt noch eine für Leistungen zur medizinischen Vorsorge hinreichende Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung der Klägerin iS des § 23 Abs 1 Nr 2 SGB V. Das folgt aus dem medizinischen Erkenntnisstand, wie er sich beanstandungsfrei aus einschlägigen, allgemein zugänglichen fachmedizinischen Quellen derzeit ergibt, auf die auch das LSG und die Beteiligten zum Teil bereits hingewiesen haben.
Diese als fachmedizinisch hochrangig einzustufende konsentierte Einschätzung korrespondiert mit der Bewertung von anderen Fachautoren (Funke ua in Kinder- und Jugendarzt 2010, 437, 440 f, abrufbar unter: www.kinder-undjugendarzt.de, recherchiert im April/Mai 2017), nach der noch Werte bis 10 mm dem Normbereich zugerechnet werden (so auch Frey, Analyse der subjektiven Beurteilung der Kopforthesentherapie bei Lagerungsplagiocephalus durch Eltern behandelter Kinder in der craniofacialen Sprechstunde des Universitätsklinikums Würzburg, Dissertation, 2014, S 12); erst ab Werten von 15 mm und mehr werde eine Schiefheit des Schädels erreicht, bei der eine Helmtherapie indiziert sein könne.
Bei der Klägerin wurde vor der Kopforthesenbehandlung eine Differenz der Schädeldiagonalen von 23 mm gemessen und zusätzlich eine Gesichtsskoliose angegeben. Insgesamt handelte es sich dabei nach den Messwerten und auf der Grundlage der derzeit allgemein zur Verfügung stehenden medizinischen Erkenntnisse jedenfalls um eine schwere Form der Deformität des Schädels, der nicht von vornherein jeder Krankheitswert und jede Behandlungsbedürftigkeit abgesprochen werden kann.
Kopforthesen werden zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung (§ 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V) eingesetzt (hierzu im Folgenden aa). Für Hilfsmittel, deren Verwendung nicht von dem zugrunde liegenden Behandlungskonzept zu trennen ist, gilt die Sperrwirkung des § 135 Abs 1 S 1 SGB V mit dem grundsätzlichen Erfordernis einer positiven Empfehlung des GBA (hierzu bb). Der Behandlung mittels einer Kopforthese liegt ein eigenständig zu bewertendes Behandlungskonzept in diesem Sinne zugrunde (hierzu cc) und dieses Behandlungskonzept war - als die Klägerin sich die Kopforthese beschaffte - eine "neue", nicht vom GBA anerkannte Methode (hierzu dd). Dabei bestehen gegen die Rechtssetzungsbefugnis durch den GBA keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken (hierzu ee). Die Klägerin kann die Kopforthese schließlich auch nicht zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung, zum Ausgleich einer Behinderung (§ 33 Abs 1 S 1 Var 2 und 3 SGB V) oder im Rahmen von medizinischen Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) beanspruchen (hierzu ff).
dd) Die Kopforthesentherapie war im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung und Anwendung der Kopforthese bei der Klägerin eine "neue" Behandlungsmethode, denn sie war weder als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten noch bereits vom GBA anerkannt worden (sie ist dies auch bis heute nicht). Sie weist vielmehr im Vergleich zu bereits anerkannten und zugelassenen vertragsärztlichen Leistungen so deutliche Unterschiede auf, dass eine selbstständige Bewertung durch den GBA erforderlich ist.
ff) Die Klägerin kann die Kopforthese schließlich auch nicht auf der Grundlage des § 33 Abs 1 S 1 Var 2 SGB V zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung, nach § 33 Abs 1 S 1 Var 3 SGB V zum Ausgleich einer Behinderung oder im Rahmen von medizinischen Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V) beanspruchen.
cc) Darüber hinaus lag auch kein Systemversagen vor, auf das die Klägerin einen Erstattungsanspruch für die Kosten der Kopforthese stützen könnte (vgl zum ausnahmsweise leistungsauslösenden Systemversagen wegen nicht rechtzeitigen Tätigwerdens des GBA allgemein zB: BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 17 ff; BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr 8, RdNr 23; E. Hauck, NZS 2007, 461, 464; Plagemann in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 2 RdNr 56; Roters in Kasseler Komm, § 135 SGB V, RdNr 11, Bearbeitungsstand 09/2016).
Für die Beurteilung des Vorliegens eines Systemversagens ist ebenfalls auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung der Leistung abzustellen, denn es geht um die Erstattung der durch die Selbstbeschaffung entstandenen Kosten. Die Eltern der Klägerin ließen die Kopforthese im Januar/Februar 2013 anfertigen. Zu diesem Zeitpunkt gab es jedoch keine wissenschaftlichen Erkenntnisse und keine gesicherte Datenbasis, nach denen sich die Überprüfung der Methode durch den GBA oder eine Verfahrenseinleitung durch die insoweit antragsberechtigten Institutionen hätte aufdrängen müssen. Solche Erkenntnisse können insbesondere nicht der bereits oben zitierten Stellungnahme der gemeinsamen Therapiekommission der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin aus dem Jahr 2012 entnommen werden. Da darin (erst) die weitere wissenschaftlich fundierte Aufarbeitung des Themas empfohlen wird, gehen die Autoren gerade umgekehrt selbst davon aus, dass zunächst noch weitere Daten zu erheben und methodisch gesicherte Forschungen zu betreiben sind. Es gibt keinen Grundsatz, nach dem alle innovativen Leistungen zeitnah vom GBA zu bewerten sind; ein solches Erfordernis ergibt sich erst dann, wenn nach der vorhandenen Studienlage hinreichende Aussicht auf eine positive Bewertung besteht (vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 27 ff; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 17 mwN).

References: § 13
 § 135
 § 13
 § 135
 § 135
 § 13
 § 13
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 § 13
 § 13
 § 13
 § 33
 § 36
 § 11
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 11
 § 27
 § 23
 § 135
 § 33
 § 33
 § 27
 § 28
 § 2
 § 135
 § 27
 § 27