Source: https://www.codexisuno.cz/8c8
Timestamp: 2019-11-17 09:33:41+00:00

Document:
Usnesení - Zdravotnictví
ze dne 29. 11. 2006
25 Co 285/2006
§ 23 zákona č. 20/1966 Sb.
čl. 8 sdělení č. 96/2001 Sb.m.s.
§ 93, § 99, § 2642 zákona č. 89/2012 Sb.
K jakémukoli zákroku v oblasti péče o zdraví je třeba zásadně souhlasu pacienta. Lze ho poskytnout i ústně, musí to však být souhlas svobodný a informovaný. Bez souhlasu pacienta je možné zákrok provést za podmínek, že zákrok nesnese odkladu, protože bez jeho provedení hrozí pacientovi smrt nebo újma na zdraví, zákrok musí směřovat k záchraně života či zdraví pacienta a jedná se o stav nouze, kdy zdravotnický pracovník nemůže získat řádný souhlas pacienta z objektivních důvodů, nikoliv proto, že pacient souhlas udělit nechce (čl. 8 Úmluvy, § 23 odst. 3 a 4 PoZL).
Krajský soud v Hradci Králové rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. xxx a soudců Mgr. xxx a Mgr. xxx ve věci žalobkyně O.K., nar. xxx, bytem xxx, zast. JUDr. xxx, advokátem se sídlem xxx, proti žalovanému Královéhradeckému kraji, se sídlem úřadu xxx, za účasti vedlejšího účastníka GP, a.s., se sídlem xxx, o zaplacení částky 189.600 Kč s přísl., k odvolání žalobkyně proti rozsudku Okresního soudu v Jičíně ze dne 9.3.2006, č.j. 5C 84/2004-210, takto:
Rozsudek okresního soudu se zrušuje a věc se okresnímu soudu vrací k dalšímu řízení.
Okresní soud shora označeným rozsudkem zamítl žalobu, kterou se žalobkyně domáhala zaplacení částky 189.600 Kč s příslušenstvím. Ve vztahu mezi žalobkyní a žalovaným nepřiznal žádnému z účastníků právo na náhradu nákladů a žalobkyni uložil povinnost nahradit náklady ve výši 928 Kč vedlejšímu účastníkovi a náklady v částce 1.165 Kč České republice na účet Okresního soudu v Jičíně.
Šlo o žalobu, ve které se žalobkyně domáhala odškodnění újmy na zdraví, a to bolesti částkou 9.600 Kč a ztížení společenského uplatnění sumou 180.000 Kč. Tvrdila, že tato škoda jí vznikla v důsledku pochybení Oblastní nemocnice xxx, příspěvkové organizace, se sídlem xxx, IČ xxx. Lékaři této nemocnice MUDr. L.V. a MUDr. A.G. jí totiž při operaci dne 2.5.2002 bez jejího souhlasu odňali vaječníky. Po provedené operaci se jí zhoršila chuť k jídlu, zmizel pocit radosti a trpí depresemi. Hormonální léčba ani léčba v nemocnici v HK, u psychiatra MUDr. N.v léčebně v xxx ani psycholožky MUDr. E.R. nepřispěly k nápravě. Zhoršila se jí psychika a sexuální život. Trpí roztržitostí, únavou a nespavostí a mnoho věcí, které v domácnosti dříve obstarávala, musí zařizovat její manžel J.K. Trvale užívá antidepresiva. Žalovaný jako zřizovatel na 30. zasedání svého zastupitelstva rozhodl o zrušení nemocnice ke dni 30.11.2004 a práva a povinnosti na něho přešly podle § 27 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů.
Okresní soud uzavřel, že 1.5.2002 byla žalobkyně přijata na gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice xxx, příspěvkové organizace, se sídlem xxx. Žalobkyně trpěla obtížemi spočívajícími v nepravidelném menstruačním cyklu a krvácení. Zjištěn u ní byl děložní myom o velikosti 76 mm. MUDr. L.V., který žalobkyni vyšetřoval, doporučil odstranění dělohy a vaječníků. Spolu s MUDr. G. žalobkyni podrobně a rozsáhle vysvětlili problematiku adnexectomie a žalobkyně souhlasila s anesteziologickou péčí před výkonem, během výkonu, i po něm, včetně s tím spojených nutných zákroků, stejně jakož i s možným léčením na jednotce intenzivní péče. Žalobkyně nebyla před operací dne 2.5.2002 rozhodnuta pro odběr vaječníků a rozhodnutí o jejich odnětí ponechala na operatérovi MUDr. L.V. Jemu sdělila, aby vaječníky odstranil spolu s dělohou za podmínky, že při operaci shledá, že nejsou zdravé a ohrožují ji na životě. Lékaři vaječníky žalobkyni odebrali s odůvodněním, že se jedná o obvyklý postup i s ohledem na věk pacientky. Po operaci byl zjištěn negativní nález na vaječnících s tím, že vykazovaly zcela normální stav.
Okresní soud vyšel ze zprávy znalecké komise z 15.6.2004 a znaleckého posudku MUDr. Z.H., znalce z oboru gynekologie a porodnictví, a dospěl k závěru, že MUDr. V. správně rozhodl o odnětí vaječníků a také operace proběhla medicínsky správně. Odnětí vaječníků nepoškodilo žalobkyni na zdraví a už samotné odstranění dělohy vede ke zhoršenému prokrvení vaječníků. Znalec dospěl k závěru, že je pravděpodobné, že u žalobkyně, která dosáhla v době operace 51 let, probíhala perimenopausa, což se projevuje i snížením rozhodovacích schopností. Psychické poruchy v klimakteriu je třeba od vegetativních oddělovat, i když jsou s nimi spjaty, neboť psychické poruchy přímo nesouvisí se snížením hladiny estrogenů. Příčinu je třeba hledat spíše v exogenních faktorech, ke kterým patří vztahy formované v dětství, životní zkušenost, vztah k partnerovi a k práci. Nepříznivě se projevuje strach z poklesu sexuální aktivity a ze stárnutí. Chybějící hormony je možno dodávat ve formě tablet. Rozhodnutí o odstranění vaječníků nemohlo u žalobkyně ovlivnit užití léků Diazepam a Dithiaden, které jí byly podány před operací.
Při právním posouzení věci okresní soud odkázal na ustanovení § 420 obč. zák., a dovodil, že nemocnice neporušila žádnou právní povinnost. Uvedl, že celý léčebný postup, včetně operace, byly provedeny řádným způsobem dle pravidel lékařské vědy. Lékaři žalobkyni opakovaně rozsáhle poučili o plánovaném zákroku a žádný právní předpis nevyžaduje souhlas pacienta s odnětím jeho orgánu. Podané medikamenty před operací pak neovlivnily rozhodovací schopnosti žalobkyně. Za nesplněnou pak okresní soud považoval další podmínku pro přiznání nároku na náhradu škody podle § 420 obč. zák., a to příčinnou souvislost, kdy podle jeho názoru nebylo prokázáno, že by odnětí vaječníků vyvolalo popsané pooperační a současné obtíže žalobkyně.
V odvolání žalobkyně namítala, že podle článku 10 Ústavy České republiky je součástí českého právního řádu, a to dokonce s aplikační předností před zákonem, Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti a aplikaci biologie a medicíny, publikovaná pod č. 96/2001 Sb. MS (dále jen Úmluva). Ta vstoupila pro Českou republiku v platnost 1.10.2001, tedy již před odebráním jejích vaječníků, ke kterému došlo 2.5.2002. Poukázala na to, že článek 5 Úmluvy stanoví, že "jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést jen za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas" a že "tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích". Z tohoto ustanovení odvozovala, že je-li nutný svobodný a informovaný souhlas s jakýmkoli zákrokem, tak tím spíše je nutný takový souhlas s odběrem celého orgánu. Zdůraznila, že důkazní břemeno stran existence svobodného informovaného souhlasu s odstraněním vaječníků nesl žalovaný. Rozebrala dále, že v průběhu řízení vyšlo najevo, že odebrání vaječníků je spojeno s celou širokou řadou notoricky známých rizik a důsledků spojených s operačním výkonem samotným, následnými hormonálními změnami i s následným užíváním léčivých přípravků s estrogenním účinkem. O těchto rizicích a důsledcích ji zdravotnický personál neinformoval. Připomněla, že rozhodnutí o odstranění vaječníků ponechala na operatérovi, avšak jejich odnětí podmínila nálezem něčeho zásadního, co by ji ohrožovalo na životě. Za nerozhodnou označila otázku, zda její vaječníky byly odstraněny lege artis a měla za podstatné, že se tak stalo bez jejího informovaného souhlasu. Odvolatelka nesouhlasila ani se závěrem okresního soudu, že mezi porušení právní povinnosti zdravotnického personálu a jejím současným stavem není vztah příčiny a následku, přičemž za zcela zřejmé považovala, že mezi jednáním zdravotnického personálu a minimálně ztrátou jejích vaječníků je dána příčinná souvislost. Příčinná souvislost vyplývá ze zprávy MUDr. R., její výpovědi a výpovědi jejího manžela. Dodala, že přípravky Diazepam a Dithiaden tlumí činnost centrálního nervového systému a nepříznivě ovlivňují schopnost rychlého rozhodování a při jejich současném podání se tlumivý účinek na centrální nervový systém ještě zesiluje. Tyto prostředky jí byly před operací podány a nepříznivě ovlivnily její rozhodovací schopnosti. Okresnímu soudu vytkla, že se nevypořádal s tím, že MUDr. G. nebyl přítomen jejímu rozhovoru s MUDr. V. bezprostředně před operací dne 2.5.2002. Poukázala na úřední záznam Policie České republiky o vysvětlení podané k věci MUDr. V. ze dne 22.4.2004, ve které se MUDr. V. nezmiňuje o přítomnosti MUDr. G. u rozhovoru. Dodala, že z textu písemného souhlasného prohlášení, které podepsala, jednoznačně vyplývá, že dala písemně souhlas s odnětím dělohy, nikoli však s odnětím vaječníků. Byl-li souhlas s výkonem dán písemně, potom i jeho další rozšíření mělo být učiněno písemnou formou ve smyslu § 40 odst. 2 obč. zák. Navrhla rozsudek okresního soudu změnit tak, že její žalobě bude vyhověno.
Odvolací soud přezkoumal rozsudek okresního soudu a řízení předcházející a shledal, že doposud nejsou splněny předpoklady pro jeho potvrzení či změnu.
Odvolací soud předně nesouhlasí s názorem okresního soudu, že žádný právní předpis nevyžadoval konkrétní souhlas žalobkyně s odběrem vaječníků. Tímto právním předpisem je především Úmluva a její článek 5, který upravuje obecné pravidlo, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Dalším právním předpisem, který takový postup upravuje je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších přepisů (dále jen PoZL), který v ust. § 23 upravuje poučení a souhlas nemocného. Bez souhlasu pacienta je možné zákrok provést pouze za podmínek, že zákrok nesnese odkladu, protože bez jeho okamžitého provedení hrozí pacientovi smrt nebo újma na zdraví, zákrok zde musí směřovat k záchraně života či zdraví pacienta a jedná se o stav nouze, kdy zdravotnický pracovník nemůže získat řádný souhlas pacienta z objektivních důvodů, nikoliv proto, že pacient souhlas udělit nechce (čl. 8 Úmluvy, § 23 odst. 3 a 4 PoZL). Souhlas s odnětím orgánu lze podmínit určitým zjištěním, které je možné až při samotné operaci, ovšem v takovém případě lze považovat odnětí za odsouhlasené jen tehdy, když došlo ke splnění stanovené podmínky. Úmluva ani PoZL nepředepisují písemnou formu souhlasu jako právního úkonu ve smyslu § 34 obč. zák. a takový souhlas lze tudíž poskytnou i ústně. Vždy se však musí jednat o souhlas svobodný a informovaný. Souhlas lze pokládat za informovaný pouze tehdy, je-li dán na základě objektivních a pravdivých informací, které poskytl pacientovi odpovědný profesionální zdravotnický pracovník, v případě lékařských výkonů zásadně lékař. Informovaný souhlas předpokládá, že pacientovi se dostalo informací o povaze onemocnění nebo jiných důvodech, pro které je třeba provést léčbu či léčebný nebo diagnostický výkon, tedy informací o účelu zákroku o způsobu, jakým bude zákrok proveden a jeho předpokládaném průběhu. Chybět nemůže ani informace o důsledcích výkonu pro pacientovo zdraví, a to jak pozitivních, tak případně i negativních, informace o rizicích spojených s výkonem či léčbou, informace o reálných alternativách lékařem doporučeného výkonu, pokud takové alternativy existují, informace o léčebném režimu spojeném s výkonem i s obdobím po výkonu, včetně případných omezení pacienta v obvyklém způsobu života. Jednání, kdy zdravotnický pracovník v rámci činnosti zdravotnického zařízení v rozporu s článkem 5 Úmluvy a § 23 PoZL provede zákrok v oblasti péči o zdraví, aniž by k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas, je nutno považovat za porušení právní povinnosti zdravotnického zařízení, jako jeden z předpokladů odpovědnosti za škodu na zdraví ve smyslu § 420 odst. 1 obč. zák.
V daném případě se odvolací soud ztotožňuje s názorem žalobkyně, že za zákrok v oblasti péče o zdraví ve smyslu článku 5 Úmluvy je nutno považovat i odnětí orgánu. Z tohoto důvodu bylo možno odejmout žalobkyni vaječníky jen s jejím svobodným a informovaným souhlasem. Okresní soud vzal za prokázané, že souhlas s odnětím vaječníků žalobkyně poskytla tak, že ponechala rozhodnutí o odnětí vaječníků na operatérovi MUDr. V. s tím, že když zjistí při operaci, že vaječníky ohrožují její život, ať je odebere a v případě, že nikoli, ať jí je ponechá. Okresní soud však s ohledem na právní závěr, který zaujal, nezjišťoval, zda takto podmíněný souhlas žalobkyně před zákrokem poskytla poté, co byla řádně poučena o povaze zákroku a o jeho důsledcích a rizicích ve smyslu článku 5 Úmluvy a zda byla splněna její podmínka pro odejmutí vaječníků. Z obsahu spisu okresního soudu nevyplývá, že by zdravotnický personál informoval žalobkyni zejména o důsledcích odnětí vaječníků pro její zdraví, a to jak pozitivních, tak případně i negativních, o rizicích spojených s výkonem či léčbou a o reálných alternativách daného výkonu, pokud takové alternativy existovaly, o léčebném režimu spojeným s výkonem, s léčbou v období po výkonu a o léčbě v případě omezení v obvyklém způsobu života. Spis okresního soudu rovněž neobsahuje dostatečné údaje o tom, zda při operaci bylo zjištěno, že vaječníky žalobkyni ohrožují na zdraví či nikoliv. Na žalovaném ležela povinnost tvrdit a dokazovat, že takto náležitě žalobkyni informoval a že byla splněna její podmínka pro odnětí vaječníků. Žalovaný zůstal v tomto směru nečinný, a proto jej měl okresní soud ve smyslu § 118a odst. 1 a 3 o.s.ř. vyzvat k doplnění tvrzení k tomu, zda žalobkyni v tomto směru zdravotnický personál poučil, vybídnout k označení důkazů k tomuto tvrzení a poučit o následcích nesplnění takové výzvy.
Odvolací soud nepřijímá názor žalobkyně, že souhlas s odnětím vaječníků měla dát pod sankcí neplatnosti písemně ve smyslu § 40 odst. 2 obč. zák., protože šlo o rozšíření písemného souhlasu s odnětím dělohy. V případě souhlasu s odnětím dělohy a souhlasu s odnětím vaječníků jde o dva zcela samostatné právní úkony, které měly být uděleny před odnětím každého z nich. Nic proto nebránilo tomu, aby souhlas s odnětím dělohy poskytla žalobkyně písemně a souhlas s odnětím vaječníků ústně. Na posouzení těchto souhlasů jako dvou právních úkonů nemá vliv, že k jejich odnětí došlo při jednom zákroku (operaci).
Z výše uvedeného vyplývá, že okresní soud se v řízení dopustil vady, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci a ke zjištění skutkového stavu věci je třeba provést další důkazy, které nemohou být provedeny v odvolacím řízení ve smyslu § 213 odst. 3 a 4 o.s.ř. Odvolací soud proto rozsudek okresního soudu ve smyslu § 219a odst. 1 a 2 o.s.ř. zrušil a podle § 221 odst. 1 písm. a/ o.s.ř. věc vrátil okresnímu soudu k dalšímu řízení.
Na okresním soudu nyní bude, aby předně vyzval žalovaného podle § 118a odst. 1 a 3 o.s.ř. k doplnění tvrzení o tom, zda zdravotnický personál žalobkyni před odnětím vaječníků informoval ve shora naznačeném směru o všech okolnostech zdravotnického zákroku a důsledcích ve smyslu článku 5 Úmluvy a vyzval jej k označení důkazů k tomuto tvrzení. Neopomene žalovaného poučit o následcích nesplnění této výzvy. Doplní-li žalovaný tvrzení a provedené důkazy budou dovolovat učinit bezpečný a spolehlivý závěr, že žalobkyni se dostalo náležitého poučení a udělila souhlas s odnětím vaječníků v souladu s čl. 5 Úmluvy, pak okresní soud povede dokazování k tomu, zda došlo k naplnění podmíněného souhlasu žalobkyně s odnětím vaječníků, a to, že v průběhu operace operatér zjistil, že tyto vaječníky ohrožují žalobkyni na životě. I zde žalovaného podle § 118 odst. 1 a 3 vyzve k doplnění tvrzení, zda tato podmínka byla splněna a vyzve k označení důkazů. Učiní-li okresní soud po takovémto doplnění závěr, že zdravotnický personál odňal žalobkyni vaječníky s jejím svobodným a informovaným souhlasem v souladu s článkem 5 Úmluvy, tak žalobu zamítne.
Shledá-li okresní soud, že takovýto souhlas dán nebyl, pak bude nutno považovat odnětí vaječníků bez souhlasu žalobkyně za porušení právní povinnosti ve smyslu § 420 odst. 1 obč. zák. a bude dán tento předpoklad odpovědnosti za škodu žalovaného.
Za takové situace okresní soud povede dokazování k zodpovězení otázky, zda žalobkyni vznikla škoda a zda mezi porušením právní povinnosti zdravotnického personálu a touto škodou je příčinná souvislost. Příčinná souvislost pak bude zcela nepochybně dána mezi protiprávním úkonem spočívajícím v neodsouhlaseném odnětí vaječníků a škodou jako následkem, protože odnětí vaječníků se považuje za poškození zdraví ve smyslu vyhlášky č. 440/2001 Sb., o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění, ve znění pozdějších předpisů. Okresní soud bude v takovém případě zkoumat výši bodového ohodnocení, bolestného a ztížení společenského uplatnění za pomoci lékařské zprávy podle § 127 odst. 4 o.s.ř., popřípadě znaleckého posudku ve smyslu § 127 odst. 1 o.s.ř.
Složitější situace nastane u požadavku žalobkyně na náhradu škody, která má spočívat v psychické újmě. Zde se okresní soud nevyhnul zkoumání, zda nebýt odnětí vaječníků, došlo by k této újmě či nikoliv, resp. zda nepříznivý následek v psychice žalobkyně by nastal bez tohoto odnětí. V této souvislosti odvolací soud zdůrazňuje, že protiprávní úkon nemusí být jedinou příčinou vzniku škody, stačí když je jednou z příčin, která se podílí na nepříznivém následku, jež má být odškodněn, a to příčinou důležitou, podstatnou a značnou. Jedná se zde o zjištění, zda protiprávní úkon, tedy odnětí vaječníků, byl vyvolávajícím činitelem poškození zdraví (srov. R 28/1980 a R 11/1976). Příčinnou souvislost nebude možno vylučovat jen z toho důvodu, že protiprávní jednání zdravotního personálu snad již dovršilo stávající nepříznivý zdravotní stav poškozené (srov. R 21/1992), protože u škod na zdraví platí, že působení na vadný základ nevylučuje příčinnou souvislost (srov. R 1/1963). Odvolací soud upozorňuje, že otázka příčinné souvislosti mezi protiprávním úkonem a konkrétní škodou je otázkou skutkovou a její existenci zjišťuje soud. Vyřešení této otázky nelze uložit znalci, který může pouze poskytnout odborné podklady, z nichž soud při zjišťování skutkového stavu vychází. Okresní soud proto za pomoci znalce, nikoliv však z oboru gynekologie a porodnictví, jako v případě MUDr. Z.H. doplní dokazování k tomu, zda psychickou újmu žalobkyně utrpěla v důsledku odnětí vaječníků a zda by snad k této škodě nedošlo i bez této příčiny. Rovněž za pomoci odborného vyjádření podle § 127 odst. 4, popřípadě znaleckého posudku ve smyslu § 127 odst. 1 o.s.ř. bude nutno zjišťovat výši bodového ohodnocení této újmy.
sp. zn. 25 Co 285/2006

References: § 23
 zákona č. 20

čl. 8

§ 93
 § 99
 § 2642
 zákona č. 89
 § 23
 soud 
 soud 
 § 27
 zákona č. 250
 soud 
 soud 
 soud 
 § 420
 soud 
 § 420
 § 40
 soud 
 soud 
 § 23
 § 23
 § 34
 § 23
 § 420
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 § 118
 soud 
 § 40
 soud 
 § 213
 soud 
 § 219
 § 221
 § 118
 čl. 5
 soud 
 § 118
 soud 
 § 420
 soud 
 soud 
 § 127
 § 127
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 soud 
 § 127
 § 127