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Timestamp: 2020-07-07 03:47:06+00:00

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Gemeinsamer Bundesausschuss | Fachbeiträge, Kommentare & Arbeitshilfen | Haufe
Fachbeiträge & Kommentare zu Gemeinsamer Bundesausschuss
Kostenerstattung / 1.6.3 Lebensbedrohliche Erkrankungen
Versicherte, die an einer lebensbedrohlichen Erkrankung, regelmäßig tödlichen Erkrankung oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zugelassen sind. Es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Ein...mehr
Kostenerstattung / 1.6.2 Systemversagen
Durch die Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wird festgelegt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (z. B. Ärzte oder Zahnärzte) Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden zulasten der Krankenkassen erbringen und abr...mehr
Der ermäßigte Steuersatz kommt in Betracht für die unmittelbar mit dem Betrieb von Schwimmbädern verbundenen Umsätze, die Verabreichung von Heilbädern und die Bereitstellung von Kureinrichtungen, soweit als Entgelt eine Kurtaxe zu entrichten ist. Unter Schwimmbädern sind insbesondere Freibäder, Hallenbäder und Schwimmbäder mit besonderer Funktion, z. B. Lehrschwimmbäder oder ...mehr
Begriff Zu den Leistungen der Krankenbehandlung gehören auch medizinische Maßnahmen, um eine künstliche Befruchtung herbeizuführen. Versicherungsfall ist die Unfähigkeit eines Ehepaares, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen und die daraus resultierende Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung. Die Maßnahmen müssen erforderlich und Erfolg versprechend sein. Die Ursache de...mehr
Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in der Zweitmeinungs-Richtlinie (Zm-RL), für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf die Zweitmeinung im Einzelnen besteht. Bisher besteht Anspruch auf eine ärztliche Zweitmeinung bei Mandeloperationen, Gebärmutterentfernung und bei einem arthroskopischen Eingriff an der Schulter.mehr
Nachfolgende Ärzte oder Institutionen sind berechtigt, eine Zweitmeinung zu erbringen: zugelassene Ärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren, ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen, zugelassene Krankenhäuser sowie nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, die nur zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Um eine besonde...mehr
Häusliche Krankenpflege / 2.1 Anspruchsvoraussetzungen
Voraussetzung für diese Form der häuslichen Krankenpflege ist das Vorliegen einer schweren Krankheit oder einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit. Dies gilt insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung. Die Voraussetzungen "wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit" wer...mehr
Zweitmeinung / Zusammenfassung
Begriff Mit einer Zweitmeinung im Sinne des Krankenversicherungsrechts ist das Einholen einer unabhängigen, neutralen Meinung von einem Arzt zu verstehen, der selbst den planbaren Eingriff oder die geplante Behandlung nicht vornimmt. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Der Rechtsanspruch gesetzlich Krankenversicherter auf eine ärztliche Zweitmeinung i...mehr
Arzneimittel / 2.1 Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Ausschluss gilt nicht für versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt fest, welche ansonsten nicht verschreibun...mehr
Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 30. Diese Vorschrift verschmolz für noch nicht eingeschulte Kinder erstmals die heilpädagogischen M...mehr
Arzneimittel / Zusammenfassung
Begriff Zu den Arzneimitteln zählen alle Stoffe und Zubereitungen, die durch Anwendung im oder am menschlichen (oder tierischen) Körper Krankheiten, Schäden und Beschwerden heilen, lindern oder verhüten sollen, diagnostischen Zwecken dienen, körpereigene Wirkstoffe ersetzen oder den seelischen Zustand beeinflussen sollen. Der Arzneimittelbegriff umfasst auch Mittel, die zur Anwen...mehr
Schell, SGB IX § 48 Verordnungsermächtigungen / 2.1 Verordnungsermächtigung für den Bereich der "(interdisziplinären) Früherkennung und Frühförderung"
Rz. 3 Die ""rüherkennung und Frühförderung" i. S. d. § 46 besteht aus einem interdisziplinär abgestimmten, "ganzheitlichen" System ärztlicher, medizinisch-therapeutischer, psychologischer, heilpädagogischer und sozialpädagogischer Leistungen. Die notwendigen medizinischen und (heil-)pädagogischen Leistungen werden als Komplexleistung (Zusammenfassung von mehreren einzelnen L...mehr
Ärztliche Behandlung / Zusammenfassung
Begriff Die ärztliche Behandlung ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dabei zu beachten. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die vom Arzt angeordnete un...mehr
Zahnärztliche Behandlung / 8 Implantate zulasten der Krankenkasse
Implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion (der auf die Implantate gesetzte Zahnersatz) sind dann von der Krankenkasse als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung zu erbringen, wenn die vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen festgelegten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen. Ausnahmeindikationen Beson...mehr
Krankenhausbehandlung (Abrechnung) / 1.3 Abrechnung
Die Krankenhausrechnung beinhaltet die aG-DRG-Fallpauschale und die Pflegeentgelte und werden für die Behandlungsfälle berechnet, die im Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG bestimmt sind. Außerdem können den Kostenträgern Zusatzentgelte auf der Grundlage des Zusatzentgeltkatalogs insbesondere für die Behandlung von Blutern bzw. Dialysepatienten oder für neue ...mehr
Der GKV-Spitzenverband nimmt die gesetzlich zugewiesenen Aufgaben wahr. Dazu gehören u. a. Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung, Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben, Vertretung der Interessen der gesetzlichen Krankenversicherung in der gemeinsamen Selbstverwal...mehr
Heilmittel / 4 Verordnung
Heilmittel werden vom Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt verordnet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat einen indikationsbezogenen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel (Heilmittelkatalog) aufgestellt. Der Heilmittelkatalog regelt, welche Heilmittel bei welchen Indikationen verordnungsfähig sind, die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosengruppe und die Be...mehr
Sommer, SGB V § 285 Personenbezogene Daten bei den Kasse ... / 2.4.1 Übermittlung an ärztliche und zahnärztliche Stellen (Satz 2)
Rz. 12 Qualitätsprüfungen von Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (z. B. Röntgenuntersuchungen) werden sowohl durch die Kassenärztlichen Vereinigungen als auch im Rahmen der Gewerbeaufsicht nach § 128 Strahlenschutzverordnung von ärztlichen und zahnärztliche Stellen durchgeführt. Die ärztlichen und zahnärztlichen Stellen sind teilweise bei den Landesärztekammern, teilw...mehr
Gesundheitsuntersuchungen / 3.1 Voraussetzungen
Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien das Nähere über Art und Umfang der Untersuchungen. Die Maßnahmen richten sich auf Entwicklungs- und Verhaltensstörungen (z. B. kognitiver Entwicklungsrückstand, Störungen der emotionalen oder sozialen Entwicklun...mehr
Gesundheitsuntersuchungen / Zusammenfassung
Begriff Gesundheitsuntersuchungen dienen der Früherkennung von Krankheiten. Ziel ist es, Gesundheitsgefahren frühzeitig zu erkennen, um rechtzeitig einer Krankheit entgegenzuwirken (Krankheitsrisiken verhindern oder mindern, primäre Prävention). Zur Leistung gehören die ärztliche Erfassung und Bewertung des individuellen gesundheitlichen Risikoprofils, eine darauf abgestimmt...mehr
Sommer, SGB V § 25a Organisierte Früherkennungsprogramme / 2.2 Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (Abs. 2)
Rz. 7 Abs. 2 Satz 1 setzt dem Gemeinsamen Bundesausschuss eine Frist bis zum 30.4.2016, in Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Durchführung der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme für Früherkennungsuntersuchung, für die bereits Europäische Leitlinien zur Qualitätssicherung nach Abs. 1 Satz 1 vorliegen, zu regeln. Dies betrifft damit Vorsorgeuntersuchungen zur Er...mehr
Sommer, SGB V § 27b Zweitmeinung / 2.3 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
Rz. 8a Um eine zeitnahe Umsetzung des Rechts auf Zweitmeinung zu sichern, war dem Gemeinsamen Bundesausschuss in Abs. 2 Satz 7 (vgl. Rz. 2a) für den erstmaligen Beschluss eine Frist bis zum 31.12.2015 gesetzt worden. Diese Frist hat der Gemeinsame Bundesausschuss nicht eingehalten. Das Bundesministerium für Gesundheit hat von seiner Kompetenz nach § 94 Abs. 1 Satz 5 keinen G...mehr
Sommer, SGB V § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung / 2.5 Zusammenwirken mit anderen Vorschriften
Rz. 26 Nach § 92 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (bis 31.12.2003 die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) unter anderem die zur Sicherung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. In seiner Sitzung am 10.12.1999 hat der Bundesaussc...mehr
Sommer, SGB V § 27a Künstliche Befruchtung / 2.3.1 Behandlungsmaßnahmen
Rz. 12 Nach Nr. 10. der Richtlinien zur künstlichen Befruchtung kommen nach aktuellem Stand folgende ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen folgender Verfahren zum Einsatz: 10.1 intrazervikale, intrauterine oder intratubare Insemination im Spontanzyklus, ggf. nach Auslösung der Ovulation durch HCG-Gabe, ggf. nach Stimulation mit Antiöstrogenen, 10.2 intrazer...mehr
Sommer, SGB V § 25a Organisierte Früherkennungsprogramme / 2.4 Datenschutz (Abs. 4)
Rz. 11 Abs. 4 trifft Regelungen für die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen hinsichtlich der Verarbeitung personenbezogener Daten für das Einladungswesen, die Qualitätssicherung und den Datenabgleich mit den Krebsregistern. Nach der Empfehlung des Rates der Europäischen Union zur Krebsfrüherkennung ist das Konzept der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme durch eine ...mehr
Sommer, SGB V § 27b Zweitmeinung / 2.2 Zweitmeinungsverfahren – besondere Expertise (Abs. 2)
Rz. 7 Neben einer Konkretisierung für welche mengenanfälligen planbaren Eingriffe der Anspruch besteht, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zur Qualitätssicherung auch indikationsspezifische Anforderungen an die Abgabe der Zweitmeinung zum empfohlenen Eingriff und an die Erbringer einer Zweitmeinung festzulegen. Erst der besondere Sachverstand des Erbring...mehr
Sommer, SGB V § 29 Kieferorthopädische Behandlung / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hatte die Vorschrift umgestaltet und insbesondere den Zahlungsmodus neu geregelt. Die Neufassung des Abs. 1 Satz 1 und des Abs. 2 durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) machte deutlich, dass bei kieferorthopädischer Behandlung uneingeschränkt das Kostenerstattungsprinzip gilt. Rz. 2 Das GKV...mehr
Sommer, SGB V § 27a Künstliche Befruchtung / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend ab 1.1.1989 eingefügt worden und macht unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer künstlichen Befruchtung zur Kassenleistung i. S. d. § 27. Rz. 2 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat zum 1.1.2004 in Abs. 1 Nr. 2 die Wörter "in der R...mehr
Sommer, SGB V § 29 Kieferorthopädische Behandlung / 2.2.1 Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung (Abs. 1 und 4)
Rz. 7 Nur Versicherte, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, haben einen Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in Form der Sachleistung. Die Vorschrift begrenzt den Leistungsanspruch auf solche Fälle, in denen die im Einzelnen aufgezählten erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen oder drohen. Rz. 8 Die durch das GSG in § 28 Abs. 2 eingeführte B...mehr
Sommer, SGB V § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) ist der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung bei der kieferorthopädischen Behandlung neu bestimmt und eingegrenzt worden. Abs. 2 wurde mehrfach geändert. Nach Satz 1 sind durch Art. 1 des 8. SGB V-ÄndG v. 28.10.1996 (BGBl. I S. 1559) zunächst die Sätze 2 bis 5 wegen der sog. Mehrko...mehr
Sommer, SGB V § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung / 1 Allgemeines
Rz. 3 Diese Vorschrift hat grundlegende Bedeutung für das Leistungsrecht. Begriff und Inhalt der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung werden abschließend definiert. Der Gesetzgeber hat sich eindeutig dafür entschieden, dass Kassenleistungen nur von approbierten Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden dürfen. Psychotherapeuten sind gleichberechtigt wie Ärzte zur Krankenbeh...mehr
Sommer, SGB V § 27b Zweitmeinung / 2.1 Planbare Eingriffe – Mengenanfälligkeit (Abs. 1)
Rz. 5 Der Anspruch auf Einholung einer Zweitmeinung setzt grundsätzlich voraus, dass die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird. Damit scheiden von vornherein Fälle der Akutbehandlung sowie auch der (rein) medikamentösen Behandlung aus. Auch für eine zahnärztliche Behandlung besteht der Anspruch nicht, wie sich aus § 87 Abs. 2a Satz 9, der sich nur auf ärztlich...mehr
Sommer, SGB V § 25a Organisierte Früherkennungsprogramme / 2.5 Veröffentlichung für Forschung und Wissenschaft (Abs. 5)
Rz. 16 Vor dem Hintergrund des großen Interesses der epidemiologischen Forschung an den Ergebnissen und Daten von organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen verpflichtet Abs. 5 den Gemeinsamen Bundesausschuss oder eine von ihm beauftragte Stelle, alle 2 Jahre einen Bericht über den Stand der Maßnahmen nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 zu veröffentlichen. Dadurch soll Forschung und W...mehr
Sommer, SGB V § 27b Zweitmeinung / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 § 27b wurde mit Wirkung zum 23.7.2015 durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) in das Gesetz eingefügt. Die Regelung enthält die Einzelheiten, unter welchen Voraussetzungen Versicherte bei planbaren Eingriffen einen Anspruch auf Einräumung einer unabhän...mehr
Sommer, SGB V § 27a Künstliche Befruchtung / 2.6 Richtlinien
Rz. 23 Im Rahmen des Abs. 4 (jetzt 5) sind folgende Richtlinien ergangen, die auch frühere Zweifel über Umfang und Art der zulässigen – von den Kassen zu tragenden – Maßnahmen beseitigt haben: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, i. d. F. v. 14.8.1990, zuletzt geändert am 16.3.2017, veröffentlicht auf der Homepag...mehr
Sommer, SGB V § 27a Künstliche Befruchtung / 2.1.2 Erfolgsaussicht (Abs. 1 Nr. 2)
Rz. 8 Abs. 1 Nr. 2 setzt die auf ärztlicher Feststellung beruhende hinreichende Erfolgsaussicht voraus. Dabei ist nicht nur die Zahl der Behandlungsversuche maßgebend. Vielmehr sind auch das Alter der Ehegatten – abgesehen von den die Leistung generell ausschließenden Altersgrenzen in Abs. 3 i. d. F. des GMG – und die zugrundeliegende Störung in die Prüfung aufzunehmen. Nach...mehr
Sommer, SGB V § 27b Zweitmeinung / 1 Allgemeines
Rz. 2 § 27b begründet einen Rechtsanspruch des Versicherten, vor sogenannten mengenanfälligen planbaren Eingriffen eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung zur medizinischen Notwendigkeit und Sachgerechtigkeit des geplanten Eingriffs als Sachleistung einzuholen. Der Gesetzgeber präzisiert mit dieser Neuregelung die bis zum 22.7.2015 bestehende, aber nicht erfüllte Verpflichtu...mehr
Sommer, SGB V § 27b Zweitmeinung / 2.4 Berechtigung zur Erbringung einer Zweitmeinung (Abs. 3 und 4)
Rz. 9 Abs. 3 nennt die Leistungserbringer, die zur Erbringung einer Zweitmeinung berechtigt sind. Dies sind zunächst die nach § 95 Abs. 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sowie nach § 108 zugelassene Krankenhäuser, soweit sie die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festzulegenden Anforderungen nach Abs. 2 Satz 2 erfüllen. Die zugelasse...mehr
Sommer, SGB V § 20j Präexpositionsprophylaxe / 2.2 Anspruchsberechtigung und Vereinbarung (Abs. 2)
Rz. 4 Die Einzelheiten zum Kreis der Anspruchsberechtigten und zu den Voraussetzungen für die Ausführung der Leistungen hat der Gesetzgeber gemäß Abs. 2 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Rahmen einer Vereinbarung als Bestandteil der Bundesmantelverträge übertragen. Schon während des Gesetzgebungsverfahrens hat der Gemeins...mehr

References: § 46
 § 30
 § 48
 § 46
 § 9
 § 285
 § 128
 § 25
 § 92
 § 27
 § 94
 § 28
 § 92
 § 27
 § 25
 § 27
 § 29
 § 27
 § 27
 § 29
 § 28
 § 28
 Art. 1
 § 28
 § 27
 § 87
 § 25
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 95
 § 108
 § 20