Source: https://es.scribd.com/doc/61392206/Responsabilidad-Civil-del-Medico-Medios-o-Resultados
Timestamp: 2016-02-11 00:45:47+00:00

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ANGEL ALFREDO CALISAYA MÁRQUEZ
Entre los medios y los resultados
Ángel Alfredo Calisaya Márquez
1. Introducción………………………………………………………... 3 2. Sobre la clasificación de las obligaciones...............................
3. Interés en la clasificación………………………………………… 6 4. Casos de obligación de resultados………….………………….. 8 5. Pretensiones objetivadoras……………………………………… 6. Situación en el Perú: Legislación y jurisprudencia……………. 7. Conclusiones………………………………………………………
8. Bibliografía…………………………………………………………. 27
INTRODUCCIÓN La responsabilidad civil profesional, y en particular la responsabilidad del médico, es un tema que desde hace muchos años ha hecho correr ríos de tinta, gastado gargantas y aturdido alumnos. Cuando uno revisa la abundante bibliografía se enfrenta a dos problemas: el primero es que uno nunca termina de revisarla; y el segundo es que piensa que todo ya está dicho. De cierta manera, el segundo de los problemas es tal vez el más grave, ya que cuando uno llega a cierto punto en su investigación empieza a andar en círculos, los distintos autores se van alineando en las posiciones ya trazadas con anterioridad, entonces lo que alguien puede decir resulta trillado. Por ello, y con la esperanza de tener cierta originalidad, este modesto trabajo se va a centrar en exponer las distintas posiciones que existen sobre la muy mentada división de Demogue entre obligación de medios y obligación de resultados; y establecer si las obligaciones de los médicos admiten esta división en el Perú, a efectos de determinar su responsabilidad civil. Primero me ocuparé de la cuestión desde un enfoque doctrinario recogiendo fuentes peruanas como extranjeras, para luego aterrizar en la legislación y jurisprudencia peruana. La inquietud por el tema que aquí se trata, nace en uno de los muchísimos temas (por cierto, todos interesantes) que el Dr. Eugenio Llamas Pombo deslizó en sus memorables clases del XXVIII Curso de Especialización en Derecho de la especialidad de Contratos y Daños en la Universidad de Salamanca. Cuando el doctor preguntó: ¿Qué clase de responsabilidad asume el médico? Todos coincidieron en indicar que era una de medios; sin embargo, el Dr. Llamas Pombo, con la respuesta en los labios, no tardó en retrucar y preguntar ¿Qué pasa con la responsabilidad de los médicos cirujanos? ¿Acaso no asumen una responsabilidad de resultados?
Esa idea, entre muchas otras, se quedó rondando en mi cabeza. Al llegar a mi país decidí investigar, topándome con diferentes posiciones doctrinales sobre este particular tema. Pero advirtiendo a la vez que la jurisprudencia en el Perú no ha desarrollado esta división de manera sistemática, salvo en la jurisprudencia administrativa, lo que puede ser un indicador de la poca importancia que (injustamente) se le dado en mi país por parte de los tribunales. Esa curiosidad, nacida en las aulas de la Fundación General de Universidad de Salamanca, ahora se materializa en este pequeño trabajo, que espero sea tan sólo el primero de muchos otros que desarrollen los temas y problemas planteados en las muy gratamente recordadas clases salmantinas.
No tiene sentido en un trabajo de esta naturaleza explicar qué es una obligación de medios y resultados, para ello simplemente habrá que recurrir a los tratados de derecho civil o sino al “padre” 1 de esta clasificación el maestro francés Demogue.
Lo que sí es menester anotar es la discusión que existe en cuanto a la aceptación de la clasificación. Se han levantado voces en contra de esta tradicional división, así el autor peruano Mario Castillo Freyre citando a Ernesto Clemente Wayar indica:
Uno de los más severos críticos moderno de la distinción entre obligaciones de medios y de resultados es el profesor argentino Ernesto Clemente Wayar, quien señala que entre ellas (obligaciones de medios y obligaciones de resultados) no hay diferencias ontológicas, siendo su distinción sólo aparente, pues en aquellas que la tradición llama “de medios” es siempre posible encontrar un resultado, lo que se comienza a comprender cuando se acepta que en toda obligación hay medios y en que toda obligación también se persigue resultados. Como segundo fundamento en contra de este criterio clasificatorio, Wayar sostiene que el objeto del derecho del acreedor equivale a un resultado que él espera de la conducta de su deudor y que la prestación o conducta del deudor es
LORENZETTI, Ricardo Responsabilidad Civil de los médicos. Primer edición. Lima: Grijley, 2000, Lima, p. 122: “Si bien hay discusiones sobre la autoría de la clasificación, es Demogue quien la presenta sistemáticamente en el mundo jurídico. En su tratado de las obligaciones nos introduce en la terminología de “obligaciones de medio y de resultado” Por su parte el autor peruano, detractor de esta clasificación. Por su parte, CASTILLO FREYRE, Mario. El tema fundamental de las obligaciones de medios y de resultados frente a la responsabilidad civil, p. 2 Consulta: 25 de Febrero 2011 <http://www.castillofreyre.com> señala: “Así, a pesar de que hay quienes buscan los antecedentes de las obligaciones de medios y de resultados en el Derecho Romano, en el antiguo Derecho Francés, en algún pasaje de Domat, en Lasson o incluso en Planiol, no debe existir duda de que quien dio organidad (aunque a nuestro criterio bastante relativa) a la distinción de las obligaciones de medios y de resultados, fue René Demogue.”
el medio productor de aquel resultado. Dentro de tal orden de ideas, resultado y medio son dos elementos que están íntimamente ligados dentro de la estructura de toda relación obligacional, pues constituye parte de su esencia. Por ello expresa que afirmar que hay obligaciones de medios en las cuales no se promete ni se debe un resultado, equivaldría a sostener que en ciertos supuestos el derecho del acreedor carece de objeto. Sostiene el profesor citado que el hecho de que en algunas obligaciones el medio o prestación adquiera singular importancia, no autoriza a prescindir del resultado.
A su vez Lorenzetti al oponerse a esta clasificación dice:
“Por nuestra parte hemos afirmado que el resultado no es extrínseco (refiriéndose a las obligaciones de medios). Siempre existirá un objetivo de mejoría que opera como móvil de las partes, señalando el camino a seguir, orientando las conductas y la naturaleza de los medios apto para conseguirlo. Cuando el médico cirujano descubre una anormalidad durante la operación seguirá adelante si cree que ello mejorará la situación del enfermo. La jurisprudencia se ha orientado en no admitir cualquier medio sino una diligencia con vista a la obtención del resultado, o cuidados tendientes a la curación, o una conducta que “normalmente u ordinariamente “pueda alcanzar la curación” (…) Sea cual fuere el encuadre teórico, la refutación oscila alrededor de la idea de que el resultado no es ajeno a la obligación, aunque en algunos casos se lo garantice y en otros no.” 3
La doctora Woolcott, respaldada con importante doctrina francesa y argentina, dice: “Sectores de la doctrina han calificado la distinción entre las obligaciones de “medios” y de “resultado”, de artificial y arbitraria, considerando que no puede negarse que toda obligación implica un “resultado” a obtener y “medios apropiados” para procurarlos.”4
CASTILLO FREYRE, Mario. Op. Cit. p. 5 LORENZETTI, Ricardo. Op, Cit. p. 139 4 WOOLCOTT, Olenka. La responsabilidad civil de los profesionales. Primera edición, Lima: Ara Editores, 2002, p. 471.
Como vemos este criterio clasificatorio es bastante resistido, pero me pregunto si esta clasificación es tan inútil y arbitraria como afirma buena parte de la doctrina.
Interés en la clasificación
La autora peruana Olenka Wollcott Oyagua nos dice que para los adeptos a esta clasificación existe un triple interés:
El primer interés que se ha encontrado tiene que ver con la determinación del objeto de la obligación. (…) El estudio del objeto debido se convierte en el cimiento que permite formular esta clasificación, desde que se entiende que aquél es diverso en cada clase de obligaciones. (…) Como consecuencia de lo precedentemente señalado (primer interés), se desprende un segundo interés, pues la adecuada identificación del objeto de la obligación hará posible la correcta determinación de los elementos del hecho del incumplimiento, simplificándose de este modo este último problema. (…) El tercer interés y tal vez el que más ha impulsado la difusión de la clasificación, se presenta en la diversa regla de la carga de la prueba la que halla su máxima simplificación en el rígido esquema de Demogue (…) En efecto, de acuerdo a la teoría en referencia, si hay obligación “de resultado” u obligación “determinada” – como la llaman los Mazeaud-, el deudor tiene la carga de probar, ya sea que el resultado comprometido se logró o, en su caso, que un obstáculo de fuerza mayor impidió conseguirlo. En tanto que, en las obligaciones “de medios” o “generales de diligencia” el acreedor debe cargar con la prueba de la culpa del deudor.
Lorenzetti resalta como el interés más importante al tercero de los señalados anteriormente:
(…) el interés fundamental de la distinción es la distribución de la carga de la probatoria. En las obligaciones de resultado el deudor es responsable si no se
Ídem, p. 466
alcanza el resultado, salvo que pruebe la fuerza mayor. En las de medios, en cambio, es el acreedor quien debe probar la culpa. (…) La tesis clásica de Demogue es la mayoritariamente difundida. En realidad interesa la distinción fundamentalmente porque produce un régimen de distribución de la carga probatoria adecuado para las obligaciones en que es necesario juzgar la calidad de diligencia prestada y no su resultado.
Más allá de las funciones que pueda tener esta clasificación, se pone en relieve por Lorenzetti que está viva y le es útil a muchos ordenamientos,: “Un importante sector de la doctrina entiende aplicable a las prestaciones de conducta la distinción entre obligaciones de medios y de resultados. Ello es mayoritario en Francia; en Italia y en España”7 Prueba de ello es que basta realizar una simple búsqueda en la base de datos del Tribunal Supremo español para darnos cuento que aun se aplica esta clasificación. Así la STS 6810/2010 del 25 de Noviembre del 2010 indica: “No es ocioso recordar la diferencia fundamental entre obligaciones de medio y obligaciones de resultado, siendo sólo en éstas últimas cuando el hecho de no lograrse el resultado prometido es suficiente para estimar la reclamación del perjudicado(…)” 8 Ello deja en evidencia que a esta clasificación, a pesar de las críticas, se le reconoce cierta utilidad o interés. Voy a partir reconociendo esa premisa, aunque no coincido con el hecho de que sea la carga de la prueba el interés fundamental, sino más bien considero que es la determinación del contenido de la obligación, el interés principal de esta clasificación, como veremos más adelante.
LORENZETTI, Ricardo. Op. Cit. p. 123 Íbidem, p.121 8 Búsqueda realizada en <http://www.poderjudicial.es/search/index.jsp> el 01 de Abril del 2011
Como es sabido, según aquellos que consideran la validez de esta clasificación, la obligación que asume el médico es fundamentalmente una obligación de medios.9 Así Fernando Alfredo Sagarna dice: “La obligación del médico resulta en principio, de medios, de diligencia o de prudencia, pues no puede garantizar resultado alguno, doctrina que se ha reiterado incansablemente”10 Ello es cierto, el médico no puede, en la mayoría de los casos, asegurar el resultado, ya que existe siempre una incertidumbre sobre la reacción que puede tener el tratamiento sobre el cuerpo del paciente.
Sin embargo, el avance de la ciencia médica, la expectativa social o la sobreprotección del consumidor o del paciente, han hecho que en la actualidad se admitan en ciertas esferas del quehacer galeno supuestos de obligaciones de resultados. Esta situación nos llevaría a una responsabilidad médica cuasiobjetiva, en el sentido que el médico tendría que acreditar su no culpa (o mejor dicho tendría la carga de la prueba), debido a que sobre el paciente – demandante sólo pesaría la carga de probar que no se alcanzó el resultado comprometido.
Luciano Barchi Velaochaga citando a Franzoni nos explica que:
La inclusión de las obligaciones del médico-cirujano entre las obligaciones de resultado tienen lugar a partir de una presunción, así señala: (…) en el supuesto en que la intervención fuera de fácil ejecución –considerada así por contarse entre aquellas intervenciones en las que la ciencia médica ha alcanzado, desde hace tiempo, la seguridad del éxito, y para las cuales la estadística suministra índices de altísima probabilidad de eficiencia- la falta de
Así lo reconocen la STS 6810/2010 antes citada: “Viene siendo doctrina constante y pacífica de la Sala Primera del Tribunal Supremo que la obligación del médico, más en general, del profesional sanitario, no es una obligación de resultado, sino una obligación de medios; está obligado, no a curar al enfermo, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia y de la aludida lex artis ad hoc.” 10 SAGARNA, Fernando et. ál. Instituciones de Derecho privado: Responsabilidad Civil de Derecho de Daño. Primera Edición. Tomo 5, Lima: Grijley, p. 243.
obtención del resultado permite presumir la negligencia del profesional”. Este sería el caso, por ejemplo, de una operación de amígdalas.
Por tanto, si es que partimos de la presunción de negligencia del médico, el médico sería el llamado a desvirtuar esta presunción. Lo que nos daría como resultado una responsabilidad objetiva en los casos de intervenciones de fácil ejecución. Dicha conclusión sin duda resulta cuestionable.
obligaciones de resultado, el doctor Fernando Alfredo Sagarna da cuenta de algunos ejemplos extraídos de la jurisprudencia argentina:
Se ha calificado a la obligación del anestesista como de resultado, pues se ha expresado que no hay aleas graves y pues no es más que un medio complementario de la cirugía tan estereotipado (para el que sabe aplicarlo), que el resultado (adormecer, hacer dormir) prevalece sobre cualquier otra consideración. En la doctrina Lorenzetti la categorizó como obligación de resultado.
Se ha afirmado que la cirugía estética de embellecimiento envuelve una obligación médica de resultado, con las consecuencias que ello acarrea en materia de carga probatoria, ello fundado en que al paciente se le asegura que de tal o cual forma quedará, no sólo como estaba antes sino en mejores condiciones estéticas. En cambio, la cirugía estética reparadora, como en sus fines se halla restaurar la piel que no guarda armonía con el resto del cuerpo o con el hombre medio, encerraría una obligación de medios, un deber de diligencia,
Barchi Velaochaga, Luciano. Responsabilidad civil en la atención médico-quirúrgica de emergencia. Consulta: 15 de Marzo 2011 <http://www.sideme.org/doctrina/articulos/art0010-pe.htm> p. 13
obligando así al actor a cargar con la prueba de la culpa del profesional actuante. c) Odontología
La obligación de los odontólogos es asimilable a una obligación de resultado, que si bien la adaptación de una prótesis dental completa requiere conocimientos especiales y experiencia, puede decirse que se trata de una tarea de prolijidad y paciencia, que en parte alcanza su objetivo mediante el procedimiento de “ensayo y error”, y por otro lado, no hay duda de que médico y paciente están de acuerdo en que el resultado debe satisfacer requerimiento funcionales a la vez que estéticos.
Ricardo Luis Lorenzetti, también da algunos ejemplos sobre la inclusión de las obligaciones médicas en el entorno de los resultados:
Se ha identificado en el contrato médico algunos tipos de prestación exclusivamente técnica que no se complica con el alea y que son de resultado; cuando se trata de mecánica y no de medicina: transfusión sanguínea; emisión de dictámenes y certificados, análisis clínicos salvo que sean extremadamente delicados; prótesis dentales; suministros de prótesis (se distingue el suministro de la adaptación, que es de medios) (…) Entre otros supuestos, se afirma, el alea está disminuida y hay un resultado: intervenciones quirúrgicas menores (fimosis, amígdalas) siempre que se realicen en circunstancias normales. Lo cierto es que resulta difícil establecer cuáles son “las intervenciones de alea disminuida”. Para algunos, los anestesistas están en esta situación, puesto que “no parece posible calificarlas como obligación de medios porque no hay aleas graves y porque no es más que un método complementario de la cirugía tan estereotipado, hoy frecuente y sencillo, que el resultado prevalece indudablemente sobre cualquier otra consideración” También algunos entienden que los cirujanos comprometen obligaciones de resultado. (…)13
Simplemente son algunos ejemplos, aquí se podrían incluir muchos otros, ya que el factor común de los actos médicos que admitirían
SAGARNA, Fernando et. ál. Op. Cit. pp. 241-251 LORENZETTI, Ricardo. Op. Cit. p. 132
obligaciones por resultados estaría constituido por la garantía que ofrece la ciencia médica de poder alcanzar con certeza lo que el paciente y su salud requieren o en todo caso por la sencillez de determinado acto médico.
Pretensiones objetivadoras
Cabe preguntarnos ahora qué es lo que ha impulsado a la doctrina y jurisprudencia a aplicar esta clasificación de las obligaciones a las actividades profesionales, y en específico a la actividad médica. Lorenzetti responde la interrogante:
Es con el surgimiento de las responsabilidades profesionales que se actualiza la distinción (de medios y resultados), porque al ubicárselas en el terreno contractual se intentó neutralizar la culpa que imperaba en ése campo. De inadvertido pasajero en el tren jurídico pasó a comandar las cosas, y la realidad nos muestra que la distinción obedece a una cuadrícula axiológica: resistir el embate contra las profesiones.
Por su parte Mario Zana citado por Olenka Woolcott señala: “las reflexiones sobre la incertidumbre de los resultados de la prestación profesional se desprenden de la antigua tendencia a atenuar el rigor en los juicios de responsabilidad intentados contra los profesionales intelectual, en especial, contra los médicos” 15
Esta pretensión de la doctrina y la jurisprudencia de resistir el embate contra las profesiones tiene su origen en el carácter casi sagrado que revestía la medicina. Así lo resalta el colombiano Wilson Ruíz:
Ídem. p. 137 WOOLCOTT, Olenka. Op. Cit. p. 460.
La verdad es que los galenos se han sucedido durante siglos legando su inmunidad, aunque las excepciones hayan existido y sean numerosas. Históricamente, sólo han estado sometidos a las reglas de la ética profesional y a su conciencia y en caso de quebrantarlas sólo estaban sujetos a la censura social. El juramento hipocrático así lo confirma al expresar que “Si observo mi juramento con fidelidad, séanme concedidos gozar plenamente mi vida y mi profesión, honrado siempre entre los hombres, si los quebranto y soy perjuro, caiga sobre mí la suerte contraria”. Es decir, si cumple con sus oficios terapéuticos será reverenciado como un sacerdote o como un dios verdadero; pero si no es así, paseará su vergüenza ante la sociedad.
Con el paso de los años la profesión médica fue perdiendo esa aura de divinidad e inmunidad, ingresando al valle de lágrimas que habitamos todos los mortales, donde podemos ser objeto de toda clase de imputaciones de responsabilidad. Sin embargo, hoy por hoy, ello no ha quedado ahí, ya que a los médicos no sólo se les ha imputado responsabilidad subjetiva, sino que se ha buscado imputar responsabilidad objetiva. Esto a raíz de una corriente que viene desde el siglo pasado, la misma que es apuntada por el Dr. Eugenio Llamas Pombo:
(…) suelo afirmar, plásticamente, que en la segunda mitad del siglo XX hemos asistido a un cambio de protagonista dentro del teatro de la responsabilidad civil: el “primer actor” ya no es (como en el art. 1902 del Código Civil [Español]17) “el que causa daño a otro”, ni tampoco (como en el art. 1101) “los que incurren en dolo, negligencia o morosidad…”, sino precisamente ese “otro” que es víctima de un daño contractual o extracontractual, de manera que importa poco por quién o por qué motivo se va a afrontar la indemnización de ese daño, con tal de que dicha reparación se produzca. El protagonista es ahora la víctima, de manera que la formulación de los preceptos nucleares de nuestro sistema de responsabilidad civil podría ser muy distinta, para señalar que “todo aquel que
RUÍZ, Wilson. La responsabilidad médica en Colombia. Consulta: 18 de Marzo 2011. < http://www.puj.edu.co/banners/LA_RESPONSABILIDAD.pdf> p. 3.
En el Perú está regulado en el artículo 1969 del Código Civil: “El que por dolo o culpa causa un daño a otro está obligado a indemnizarlo.”
sufre un daño antijurídico tiene derecho a ser indemnizado”, o algo parecido. Así, lo relevante hoy no es la antijuricidad (a veces inexistente) de la conducta que causa el daño, sino la antijuricidad del daño mismo. Y por eso, cabe hablar de un (relativamente nuevo) principio general de nuestro Derecho, que podría formularse como el favor victimae o principio pro damnato que en palabras escritas por Díez-Picazo en 1979 (ya entonces se cuestionaba el maestro “La responsabilidad civil hoy”) encierra una regla general por la que “todos los perjuicios y riesgos que la vida social ocasiona deben dar lugar a resarcimiento, salvo que una razón excepcional obligue a dejar al dañado solo frente al daño. 18
Es con el afán de aplicar (a veces inconscientemente) el principio antes esbozado, que en el Perú se han dado algunas sentencias un tanto extrañas, por decir lo menos. Así tenemos una Casación del 31 de Octubre de 1996, que establece que la operación practicada por el médico es considera como actividad riesgosa y que ante la producción de un daño no es necesario determinar la culpa o dolo del agente, pudiéndose afirmar que existe una especie de “culpa virtual” por el hecho de la utilización de la actividad riesgosa. El Dr. Espinoza Espinoza, comentando esta casación, señala:
Llama poderosamente la atención el reclamo a la denominada “culpa virtual”, figura que surgió en la jurisprudencia francesa y que ha sido superada ampliamente en la actualidad, por cuanto una culpa que se presume y frente a la cual no cabe demostrar la ausencia de la misma, se convierte, según su feliz expresión acuñada por autorizada doctrina italiana, en un exquisito (e inútil) “homenaje meramente verbal a la tradición”. Con ello, simplemente “se disfraza una tentación objetivista que no quiere confesarse.
Esta ambición objetivista de la responsabilidad médica también ha sido denunciada en la doctrina argentina por el Dr. Guillermo Julio Borda:
LLAMAS POMBO, Eugenio. Reflexiones sobre derecho de daños: casos y opiniones. Primera Edición. Madrid: La Ley, 2010. p.44. 19 ESPINOZA ESPINOZA, Juan. Derecho de la Responsabilidad Civil. Quinta edición. Lima: Gaceta Jurídica. 2007. p. 647.
Hay quienes sostienen que es de aplicación al tema lo estatuido por el artículo [1]113 de nuestro Código [Argentino]20, conforme el cual debe repararse el daño ocasionado con cosas riesgosas o viciosas. Aplicar este criterio no sólo es gravemente injusto, sino que además es peligroso. ¿Cómo podrá actuar un cirujano si el elemento imprescindible para poder intervenir quirúrgicamente es el bisturí? Como señala Borda “¿puede concebirse algo más riesgoso, más peligroso que el bisturí? De aceptarse tal tesis los daños que se originen al paciente harán siempre responsable al cirujano.21
La clasificación que nos ocupa en este trabajo de investigación no ha sido ajena a esta tendencia objetivadora de la responsabilidad médica, motivo por el cual han surgido una serie de actividades médicas que son consideradas como obligaciones de resultados. Así lo resalta Lorenzetti al indicar: “Sin embargo, la tesis se ha vuelto muchas veces en contra de los profesionales al considerarlos como frecuentes deudores de obligaciones específicas de resultados.” fenómeno evolutivo de esta clasificación.
Resulta interesante el
Cabe hacer una precisión antes de continuar. La obligación de resultado siempre está ligada a una imputación objetiva de la responsabilidad; mientras que la obligación de medio está relacionada con una imputación subjetiva. Así lo señala Bueres citado por Lorenzetti:
Art. 1113 del Código Argentino: La obligación del que ha causado un daño se extiende a los daños que causaren los que están bajo su dependencia, o por las cosas de que se sirve, o que tiene a su cuidado. (Párrafo agregado por Ley 17.711)En los supuestos de daños causados con las cosas, el dueño o guardián, para eximirse de responsabilidad, deberá demostrar que de su parte no hubo culpa; pero si el daño hubiere sido causado por el riesgo o vicio de la cosa, sólo se eximirá total o parcialmente de responsabilidad acreditando la culpa de la víctima o de un tercero por quien no debe responder. Si la cosa hubiese sido usada contra la voluntad expresa o presunta del dueño o guardián, no será responsable. 21 JULIO BORDA, Guillermo et. ál. Responsabilidad Civil de los médicos en materia de daños” – Instituciones de Derecho Privado. Tomo 5. Primera Edición. Lima: Grijley, 2006. p. 206 22 LORENZETTI, Op. Cit. p. 137
Agrega Bueres que si en las de resultado se persigue un fin preciso y determinado y no hay posibilidad de eximirse mostrando la falta de culpa, se trata de una imputación objetiva de responsabilidad. De modo que las obligaciones de resultado dan lugar a un régimen de imputación objetiva, con la sola eximente del caso fortuito, mientras que las de medios presuponen una imputación subjetiva, con la eximente de falta de culpa y casus.
Hecha la precisión podemos continuar. La doctrina en este tema de medios y resultados, en base a la distinción entre medicina terapéutica y medica satisfactiva, ha dicho:
Es tradicional distinguir en la actividad médica aquellas intervenciones en las cuales no se puede garantizar la eficacia del resultado (como son normalmente las de cirugía terapéutica o curativa, y en general, en lo que se da en llamar medicina asistencial) de aquellas en las que la garantía de la eficacia en el resultado es contenido de la prestación debida (medicina satisfactiva, y señaladamente las intervenciones de cirugía estética, o embellecedora). En términos muy generales, cabe decir que en las primeras se actúa sobre un cuerpo enfermo, mientras que en las segundas las condiciones son muy distintas pues el paciente sólo se somete a ellas si se le asegura un perfeccionamiento físico, y la intervención médica no es inevitable. Una tesis de tanta simetría llevaría a decir, simplificando las cosas, que en el primer caso existe un contrato de servicios médicos, y en el segundo un contrato de obra. De este modo, el esquema probatorio teórico sería éste: tratándose de obligaciones de resultado, al acreedor-paciente le basta con probar la no obtención del fin último exigible, dato éste claramente constatable, que evidencia el incumplimiento (aun no sabemos si imputable) y que actúa como hechos constitutivo de la pretensión de resarcimiento; acto seguido, el deudormédico intentará por medio de la prueba de la ruptura del nexo causal, deducir que ese incumplimiento no le es imputable; [en cambio] si se trata de una obligación de medios o actividad (intervención quirúrgica a corazón abierto y de pronóstico incierto), no habrá esos ideales prius y posterius probatorios, pues si la prestación consistía precisamente en una actividad diligente, es impensable que pueda adelantarse el acreedor demostrando la actividad no diligente (con lo que ya habría probado el incumplimiento
Ídem. p. 125
imputable) y que a
continuación pueda el deudor contraprobar
demostrando la ausencia de culpa (con lo que quedaría claro, no que hubo un incumplimiento inimputable, sino un efectivo cumplimiento de la obligación).24
Asimismo, Marcelo López Mesa se pronuncia en similar sentido:
La necesidad terapéutica es el elemento que permite distinguir dos campos de la medicina: a) el de la medicina terapéutica o curativa y b) el de la medicina perfectiva, satisfactiva o embellecedora. La necesidad terapéutica es la exigencia de realizar determinada práctica para mantener la vida o buena salud del paciente. Y suele ella definirse por la negativa, cuando en caso de no realizarse esa práctica la vida del paciente podría perderse o perder éste una función o ver notoriamente agravado su estado de salud, entonces existe necesidad terapéutica de realizar tal práctica. La necesidad terapéutica bonifica el acto médico. Cuando la hay, un médico asume obligaciones de medios, dado que juega allí su obligación deontológica y legal de preservar la salud e integridad de la víctima. La falta de necesidad terapéutica agrava la responsabilidad del médico en aquellos supuestos en que acomete tratamientos que no eran imprescindibles ni dirigidos a paliar una dolencia y los resultados obtenidos no fueron los esperados. (…) Es indiscutible que cuando no hay necesidad terapéutica, y por ende tampoco urgencia, lo único que valida la intervención del facultativo es la voluntad del paciente. Si ella no existiera o estuviera viciada, tal acto sería, sin más, antijurídico.25
En el ámbito peruano el Dr. Juan Espinoza Espinoza nos dice:
YZQUIERDO TOLSADA, Mariano. La responsabilidad civil médico-sanitaria al comienzo de un nuevo siglo. Los dogmas creíbles y los increíbles de las jurisprudencia. Consultado: 10 de Marzo 2011. http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3177726 p. 4 25 LÓPEZ MESA, Marcelo. El médico y la naturaleza de sus obligaciones. Consultado: 25 de Marzo del 2011 <http://www.acaderc.org.ar/doctrina/articulos/el-medico-y-la-naturaleza-de-sus-obligaciones> pp. 3-4
El modelo jurídico que centra la naturaleza de la obligación con prestación de servicios profesionales médicos en una de medios es, sin lugar a dudas, discutible, por cuanto, incluso, una cirugía estética (que debería estar sometida bajo una responsabilidad objetiva, en cuanto lleva ínsita la realización de un resultado), quedaría regulada bajo los principios de la responsabilidad subjetiva.26
El mismo Espinoza Espinoza cita jurisprudencia administrativa al respecto:
A nivel administrativa, la Comisión de Protección al Consumidor, mediante Resolución Final N° 169-2002-CPC, del 06.03.02, ha precisado que: En el caso de prestación de servicios de cirugía estética, o aquellos en los cuales se realizan intervenciones en el cuerpo humano destinadas a su embellecimiento, un consumidor razonable sí espera que al solicitar dichos servicios se le asegure un resultado, el cual no solamente es previsible, sino que constituye el fin práctico por el cual se han contratado dichos servicios. Es así que un consumidor razonable considerará cumplida la obligación, cuando se haya logrado el resultado prometido por el médico o la persona encargada. En este supuesto particular el parámetro de la debida diligencia es irrelevante a efectos de la atribución o no de la responsabilidad objetiva del proveedor; pero será tenido en cuenta para graduar la sanción.
Enfocados específicamente en la cirugía estética, vemos como la distinción, que en un principio fue utilizada para hacer retroceder la responsabilidad objetiva de los médicos, ahora sirve para todo lo contrario. Esta división de obligaciones de medios y resultados sin habérselo propuesto se ha alineado con las tendencias objetivadoras de la responsabilidad civil antes anotada.
ESPINOZA ESPINOZA, Juan. Op. Cit. p. 648
Situación actual en el Perú: Legislación y Jurisprudencia.
Es momento de analizar que es lo que pasa en el Perú. Desde el punto de vista legislativo, tenemos dos leyes de suma importancia para la cuestión: La Ley General de Salud (Ley 26842) (de ahora en adelante, LGS); y como no podía ser de otra forma, el Código Civil de 1984 (en adelanta, C.C).
La Ley General de Salud establece en su Art. 36 que “Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.” Prima facie, nos encontramos que la ley general de salud establece una responsabilidad subjetiva. Por tanto, siempre que se ocasione algún daño o perjuicio habrá que hacer un análisis de la culpa con la que actuó el médico, deviniendo así en inútil la división que venimos analizando, ya que si tenemos en cuenta la precisión que anoté en el apartado anterior en la cual señalé, que cada vez que nos refiramos a una obligación de medio estaremos ante responsabilidad subjetiva (hay que verificar el estándar, la diligencia del médico); mientras que cada vez que nos encontremos ante una obligación de resultado estaremos ante una responsabilidad objetiva. Sin embargo dicho artículo a pesar de ser norma de orden público conforme al artículo IX del Título Preliminar28, no está exenta de ser discutida. Si consideramos, como dice el Dr. Guillermo Julio Borda, que: “Se ha sostenido durante mucho tiempo, y aún hoy, pero en menor medida, que la responsabilidad médica es de carácter extracontractual; pero este
Artículo IX de la Ley General de Salud: “ La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, así como la protección del ambiente para la salud y la asistencia médica para la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadie puede pactar en contra de ella.”
criterio ha perdido vigencia y así podemos decir que es mayoritaria la posición doctrinaria y jurisprudencial que sostiene que estamos frente a una relación contractual, salvo casos excepcionales.”
entonces nos daremos cuenta que en la mayoría de actos médicos nos encontramos ante una prestación emanada de un contrato médico que sin duda tiene características especiales, y por tanto la responsabilidad que se deriva de ella es una de carácter contractual. En buena cuenta, tanto médico como paciente celebran un contrato, que bien puede ser un contrato de obra o bien uno de locación de servicios, esto en base al artículo 1755 del Código Civil que establece: “Por la prestación de servicios se conviene que éstos o su resultado sean proporcionados por el prestador al comitente.” En ese sentido, las partes al celebrar este contrato (ya sea verbal o por escrito) pueden determinar, haciendo ejercicio de su autonomía privada, los alcances de dicho contrato, estableciendo el contenido de la obligación. Entonces, el médico puede obligarse a alcanzar un resultado o, en todo caso, puede simplemente obligarse a prestar sus servicios con la mayor diligencia posible (generando así una obligación de resultado o de medios, respectivamente). Pero, ¿Qué sucede si el médico se compromete a alcanzar un resultado? ¿También habría que analizar la culpa (negligencia, impericia o imprudencia) o ello resultaría irrelevante? La doctrina jurisprudencia del tribunal de Instituto de Defensa de la Competencia y de la Propiedad Intelectual (INDECOPI) mediante resolución N° 0066-2003/TDC-INDECOPI, de 14.03.03 ha señalado que:
(…) si bien un consumidor razonable entenderá, a falta de estipulación expresa, que la obligación de un médico es de medios, ello no impide que un profesional médico pueda ofrecer o acordar con un consumidor determinados resultados, siendo en este caso responsable por la falta de
JULIO BORDA, Guillermo, Op. Cit. p. 200
cumplimiento. En ese caso, el consumidor deberá demostrar que se le ofreció un resultado determinado y no sólo un tratamiento. Sin perjuicio de lo anterior, la Sala considera que la expectativa de un consumidor razonable variará en caso de que el servicio ofrecido por el médico no fuese el tratamiento de una enfermedad, sino una operación de cirugía estética dirigida a mejorar el aspecto de una persona con un rostro o figura normal. En este caso, el consumidor no acude al médico para que le brinde un tratamiento dirigido a curar una enfermedad, sino a obtener una mejorar concreta en su aspecto físico.
Por otro lado un mes después mediante Resolución N° 401-2003-CPC del 09.04.03 INDECOPI señalo en otro caso, reforzando lo señalado acerca de que las obligaciones de medios van aparejadas a una responsabilidad subjetiva, mientras que las obligaciones de resultados tienen como reflejo una responsabilidad objetiva:
(…) debe recordarse que en anteriores pronunciamientos, la Comisión ha diferenciado la prestación de aquellos servicios médicos que involucran una obligación de medios con aquellos que involucran una obligación de resultados. Así, la expectativa que tenga el consumidor del servicio brindado, dependerá fundamentalmente del tipo de obligación al que se encuentra sujeto el profesional. (…) Servicio médico sujeto a una obligación de resultados: en este caso, un consumidor razonable espera que al solicitar dichos servicios se le asegure un resultado, el cual no solamente es previsible, sino que constituye un fin práctico por el cual se han contratado dichos servicios. Es así que un consumidor razonable considerará cumplida la obligación, cuando se haya logrado el resultado prometido por el médico o la persona encargada. En este supuesto, el parámetro de la debida diligencia es irrelevante a efectos de la atribución o no de la responsabilidad objetiva del proveedor.
Como vemos, en los casos que exista un contrato entre médico y paciente, por tanto una posición deudor – acreedor, o como dice el tribunal de INDECOPI, proveedor – consumidor, cabe que las partes determinen el alcance de la obligación del médico. Por tanto, si el médico se obliga a un resultado, no cabría aplicar el artículo 36 de la Ley General de Salud, debido a que sería irrelevante el análisis de la culpa
(negligencia,
imprudencia)
responsabilidad médica. Esta solución viene siendo aplicada en el marco del derecho norteamericano: “En Estados Unidos, si bien no se utiliza el distingo como tal, hay coincidencia en que el médico, salvo un contrato especial, no promete el éxito de la operación o tratamiento; sólo asegura que él posee conocimientos y arte como el promedio de sus colegas y que lo aplicará cuidadosamente. El médico puede específicamente contratar un resultado y responde cuando él no se obtiene.”30 Ahora bien, ¿Qué sucede en los casos que el acto médico se aleje del concepto de “contrato”? ¿Qué sucede en supuestos como las situaciones de emergencia? El artículo 3 de la LGS establece: “Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico – quirúrgica de emergencia cuando lo necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud” El artículo 39 de la misma ley establece: “Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados a prestar atención médico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud.” Al respecto, en opinión del Dr. Barchi:
La Ley General de Salud, impone una relación obligatoria entre el establecimiento de salud con la persona que se encuentre en situación de emergencia; en otras palabras, ambos se ven inmerso en una relación jurídica similar a la que habría creado un contrato, sin su voluntad y aun contra su voluntad.”(…)“En otras palabras, el legislador, a través del derecho de contratos, reconstruye el “contrato perfecto” en aquello sobre lo que las partes
LORENZETTI, Op. Cit. p.121
no se han puesto de acuerdo a consecuencia de los altos costes de transacción.31
Entonces, estaríamos frente a una “relación obligatoria heterónoma” a la cual sí le es aplicable la regulación del derecho de contratos, sin embargo, en este supuesto la obligación que se genera por parte del médico no es una de resultados, sino siempre será de medios, por tanto sí sería aplicable en artículo 36 de la LGS, ya que es menester hacer un análisis del desempeño médico bajo el estándar de la culpa. Al no haberse ejercido la autonomía privada para regular los efectos y alcances del contrato, entonces supletoriamente se aplica la ley, en este caso el Art. 36 de la LGS. Ahora que vemos que gran parte de los supuestos de responsabilidad médica se encuadran dentro del ámbito contractual (y no puede ser de otra forma, ya que el ejercicio de la medicina no va por ahí repartiendo daños, como sí lo hace un automóvil; sino que en la mayoría de casos se da previo acuerdo entre médico y paciente) es necesario revisar las normas de inejecución de las obligaciones (entendida en sentido amplio, ya que así lo denomina título IX, de la sección Segunda, del Libro VI) del Código Civil Peruano. El artículo 1314 del Código Civil establece que: “Quien actúa con la diligencia ordinaria requerida, no es imputable por la inejecución de la obligación o por su cumplimiento parcial, tardío o defectuoso” Por su parte el artículo 1329 C.C establece que: “Se presume que la inejecución de la obligación, o su cumplimiento parcial, tardío o defectuoso, obedece a culpa leve del deudor.” Finalmente, para completar el marco legislativo, el artículo 1762 CC indica: “Si la prestación de servicios implica la solución de asuntos profesionales técnicos de especial dificultad, el prestador de servicios no responde por los daños y perjuicios, sino en caso de dolo o culpa inexcusable.”
BARCHI, Op. Cit. pp. 9-11
Cabe hacer una precisión en este punto, en el caso del médico, y en específico del tema que estamos tratando, no tiene sentido hablar de la inejecución de la obligación en sentido estricto (entendida como incumplimiento total de la prestación), como sostiene el Dr. Franzoni:
De acuerdo a lo expuesto, se sostiene que el acreedor de una obligación de medios debe aportar la prueba de que el deudor no ha desarrollado una conducta conforme al estándar requerido. Se precisa, a continuación, que todo ello es verdad, con la condición de que el deudor haya cumplido de modo inexacto, y no, por el contrario, en la hipótesis en que la prestación quedara, simplemente, sin ser realizada. Es claro que si el abogado no predispuso defensa, ni siquiera la defensa inicial, o si el cirujano no se encontraba en el hospital para operar, carecería de sentido distinguir la naturaleza, de medios o de resultados, de las obligaciones. El incumplimiento total abarca una y otra especie, y da lugar a la aplicación del art. 1218 C.C32, sin que se plantee, en modo alguno, el problema de la diligencia. En los dos ejemplos propuestos, es el deudor quien debe probar el hecho positivo que ha impedido la ejecución de la prestación, bajo sanción de responsabilidad.33
Es decir, que sólo tomará relevancia esta clasificación cuando se haya iniciado la prestación. Así el Dr. Franzoni indica: “Diferente es el supuesto del cumplimiento inexacto. (…) Bien vistas las cosas, en caso de cumplimiento inexacto, la falta de obtención del resultado es el punto de referencia a ser tenido en cuanta en ambas clasificaciones.”34 Por tanto, la clasificación sólo podrá tenerse presente cuando estemos principalmente ante un supuesto de cumplimiento defectuoso o inexacto como dice el Dr. Franzoni. Hecha la precisión y retomando los artículos antes mencionados, nos damos cuenta que el sistema de inejecución de las obligaciones (en sentido amplio) nos reconduce siempre a la responsabilidad subjetiva,
Código Civil Italiano Art. 1218: “El deudor que no cumple exactamente la prestación debida está obligado al resarcimiento del daño, a menos que pruebe que el incumplimiento o el retado ha sido determinado por imposibilidad de la prestación derivada de causa a él no imputable.” 33 FRANZONI, Massimo et. ál. Estudios sobre Responsabilidad Civil. Primera edición. Lima: Ara Editores, 2001. p. 378.
Ídem. p. 379
en el cual es necesario investigar siempre el motivo que impidió al deudor cumplir con su obligación, investigación que será bajo la lupa de la culpa. Pero qué sucede si el médico se comprometió a alcanzar un resultado. Nuevamente sería irrelevante la imputación subjetiva, ya que el Art. 1317 CC establece: “El deudor no responde de los daños y perjuicios resultantes de la inejecución de la obligación, o de su cumplimiento parcial, tardío o defectuoso, por causas no imputables, salvo que lo contrario esté previsto expresamente por la ley o por el título de la obligación.” En este caso, aún sin culpa o dolo, al ser una obligación de resultados que emana del título de la obligación, el médico respondería. En cuanto a la carga de la prueba, y sólo para los casos de obligaciones de medios, se dice que en el caso de que exista un cumplimiento defectuoso se presume la culpa leve, entonces queda a cargo del acreedor agravar la culpa y a cargo del deudor desvirtuarla. Por su parte, el CC nos indica que en caso de asuntos técnicos de especial dificultad sólo se responde por culpa inexcusable o dolo. En este caso, el médico aun responderá por culpa leve (si no logra desvirtuar la presunción) cuando se trate de un asunto que no revista especial dificultad, pero si el asunto efectivamente reviste una dificultad mayor quedará a cargo del deudor – paciente acreditar la culpa inexcusable o dolo. Es decir, que la carga probatoria no viene dada tanto por la clasificación sino por la ley. Lo que quiero decir con todo esto, es que la clasificación de medios y resultados, no es tan útil para determinar la carga de la prueba, como sí lo es para determinar el contenido de la obligación. La división medios/resultados será útil para responder que tipo de cumplimiento hubo: si fue un cumplimiento total (pago) o un cumplimiento inexacto. Y como consecuencia de ello determinar la naturaleza de la responsabilidad objetiva/subjetiva. Franzoni es de esta posición:
La conocida distinción puede ser mantenida, con utilidad, si se emplea la categoría de las obligaciones de medios para la determinación del
contenido de las prestaciones efectivamente comprometidos. No tanto para definir el régimen de la responsabilidad del deudor –objetivo en las obligaciones de resultado, subjetivo en las obligaciones de medios- sino para establecer a qué cosa se encuentra obligado del deudor de una obligación determinada.35
Ahora bien, el objeto de un negocio jurídico (contrato médico) no puede ser impuesta por la ley, salvo en el caso de una prestación médica de emergencia como se ha visto párrafos arriba, normalmente el contenido de la obligación vendrá acordada por las partes, en este caso el médico podrá garantizar un resultado (con el respectivo incremente de sus honorarios, por supuesto, ya que el riesgo es mayor) o en todo caso podrá comprometerse a aplicar todos sus conocimientos de la manera más diligente para alcanzar la salud del paciente pero sin garantizarla, aquí el interés último del paciente no será garantizado. En el primer caso estaremos hablando de una obligación de resultados y en el segundo una responsabilidad de medios. En el caso de que no se pacte, creo que es necesario aplicar la regla, por la cual se aplique supletoriamente el artículo 36 de la Ley General de Salud, que establece claramente una obligación de medio más no una de resultado.
Cuando nos referimos a una obligación de medios la idea nos referimos a una obligación de resultados la
de responsabilidad subjetiva viene ligada a ella; mientras que cuando emparejamos a una responsabilidad objetiva. VI.2 La división que en un principio sirvió para proteger a los
profesionales, hoy se ha convertido en un instrumento más de la corriente objetivadora del derecho de daños.
FRANZONI, Massimo. Op. Cit. p. 382
Entre los medios y los resultados VI.3
La utilidad de la clasificación no es tanto la determinación
de la carga de la prueba, la misma que viene determinada por ley, sino que es la ayuda que nos brinda para determinar el objeto de la obligación, así como la responsabilidad a la que está sujeto el deudor.
Se debe establecer como regla que ante todo debe primar
la voluntad de las partes para determinar a qué tipo de obligación se están sometiendo, si es una en la que se encuentre garantizado el resultado o, en todo caso, si es una en la que se hará todo lo posible por alcanzar el resultado pero sin garantizarlo. En caso no se pacte esto, se entenderá que las partes han optado por la aplicación supletoria de la Ley General de Salud, por tanto será una obligación de medios y no de resultados. Por tanto responsabilidad subjetiva y no objetiva. Ello con el objeto de no caer en la tentadora corriente objetiva en la responsabilidad médica, ya que por regla general toda actividad médica debe ser vista bajo el microscopio de la culpa.
BIBLIOGRAFÍA Libros: 1. ESPINOZA ESPINOZA, Juan 2007 Derecho de la responsabilidad civil. Quinta edición. Lima: Gaceta Jurídica. 2. FRANZONI, Massimo et. ál. 2001 Estudios sobre la responsabilidad civil. Lima: Ara Editores. 3. JULIO BORDA, Guillermo et. ál. 2006 Instituciones de derecho privado. Tomo 5. Lima: Grijley. 4. LLAMAS POMBO, Eugenio 2010 Reflexiones sobre derecho daños: casos y
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5. LORENZETTI, Ricardo 2000 Responsabilidad civil de los médicos. Lima: Grijley.
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Páginas Web: 7. BARCHI VELAOCHAGA, Luciano Responsabilidad quirúrgica pe.htm> 8. CASTILLO FREYRE, Mario et. ál. El tema fundamental de las obligaciones de medios y de resultados frente a la responsabilidad civil. <http://www.castillofreyre.com> 9. ESPINOZA ESPINOZA, Juan ¿La muerte del “consumidor razonable” y el nacimiento de la responsabilidad objetiva absoluta del proveedor? Análisis de la Ley Complementaria del Sistema de Protección al Consumidor. <http://www.teleley.com/revistaperuana/espinoza67.pdf> 10.GARCÍA HUAYAMA, Juan Carlos Responsabilidad civil de los médicos. civil en de la atención médico-
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comienzo de un nuevo siglo. Los dogmas creíbles y los increíbles de la jurisprudencia. < http://www.ajs.es/downloads/vol09015.pdf>
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References: artículo 1969
 Resolución 
 artículo 1755
 resolución 
 Resolución 
 artículo 36
 artículo 3
 artículo 39
 artículo 36
 artículo 1314
 artículo 1329
 artículo 1762
 artículo 36