Source: http://frank-praetorius.gmxhome.de/Medizin_aktuell.html
Timestamp: 2020-04-09 05:03:51+00:00

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Frank Praetorius - Medizin aktuell
Medizin aktuell: 19.1.2018
Ärzteverbände • Motivation? • Transparency • Positivliste • Gesundheitsreform • Europavergleich
Auf anderen Seiten: Pharmaindustrie; TRANSPARENCY aktuell; Medizin in der 'Dritten Welt'
Vielleicht als Ausgleich für so viel Kritisches ein Traum von der Zukunft der Medizin
•• »Ich wünsche mir eine Diskussion, in der überzeugend und klar gesagt wird, dass es [eine Abnabelung von der Industrie] den allermeisten [Ärzten] nicht weh tun wird.«. Altbischof Wolfgang Huber, ehemals Ratspräsident der Evangelischen Kirche, Mitglied des deutschen Ethikrates.DÄ 15. Januar 2015).
•• Statt hausarztzentrierter Versorgung (Gatekeeping) kommen nun "Terminservicestellen" für Patienten. Also kann weiter »jeder hinrennen, wo er will. Deshalb haben wir Wartezeitprobleme. Und die Kassen lassen die Patienten aus werbewirksamen Gründen gewähren.« Dr. N. Metke, Vorsitzender der KV Baden-Württemberg, 2014.
•• »Leider haben ... weder Gesundheitspolitiker noch ärztliche Standesvertreter bewirken können, dass die Allgemeinmedizin ... für junge Ärzte attraktiv wird, zum Beispiel mit einem klaren Bekenntnis zu einem Primärarztsystem in Deutschland ...« (U. Wüllenkemper im Deutschen Ärzteblatt Heft 28/2014, siehe mit Diskussion).
•• Volker Amelung, S. Wolf: »Medizinische Versorgungszentren (MVZ) – eine Idee setzt sich durch.
Die Befürchtungen der Kritiker haben sich als unbegründet erwiesen. Weder die Verdrängung gewachsener Praxisstrukturen durch finanzstarke Konzerne noch die bewusste Mengenausweitung im stationären Bereich durch klinikbetriebene Einrichtungen ist erfolgt.« Public Health Forum Volume 21, Issue 1, March 2013, Pages 21.e1–21.e3.
•• Aus dem Ärzteblatt 2010: »Das wichtigste Instrument zur Bekämpfung des Ärztemangels ist das Führungsverhalten der Ober- und Chefärzte.« (Jan Stanslowski, Personalchef Sana). Und, ebenfalls an diese Adresse: »Familie (ist) schon lange kein Gedöns mehr. ... Es ist entscheidend, wie sich die Leitung einer Klinik und die Leitung einer Fakultät verhalten« (Ministerin Dr. med. Ursula von der Leyen)
•• Werbung gegen Wissenschaft
Die Pfizer-Tochter Pharmacia & Upjohn musste für illegale Werbepraktiken 1,3 Milliarden US$ Strafe zahlen. Dazu kam noch einmal eine Milliarde plus Zinsen an zivilrechtlichen Ausgleichsforderungen für überhöhte Ausgaben der Krankenversicherer. Die Firma bekannte sich schuldig, das Medikament Bextra® (Valdecoxib) bei ÄrztInnen gezielt für nicht zugelassene Anwendungsgebiete wie akute Schmerzen und Operationsschmerz beworben zu haben.
»Die ganze Kultur von Pfizer ist vom Verkaufen geprägt, und wenn du Medikamente nicht mit illegalen Methoden verkauft hast, wurdest du nicht mehr als Teamspieler angesehen.«
»The whole culture of Pfizer is driven by sales, and if you didn’t sell drugs illegally, you were not seen as a team player«. Ex-Pfizer Mitarbeiter John Kopchinski, der den oben geschilderten Fall ins Rollen brachte. Zitiert nach Gardiner Harris, Pfizer Pays $2.3 Billion to Settle Marketing Case. New York Times 2.9.2009.
•• Wo sie Recht hatte, hatte sie ...: Ex–Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt
im Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt vom 26.6.2009 (106/26, A-1337):
»Bei der Steuerung der Arzneimittelausgaben beispielsweise ist von den Ärztevertretungen bis auf seltene Ausnahmen nichts auf den Weg gebracht worden. Einsparungen wurden da erzielt, wo der Staat reagiert hat. Die Debatte läuft doch so: Es wird über Staatsmedizin geklagt, aber die Partner der Selbstverwaltung nutzen die gesetzlichen Möglichkeiten nicht, einigen sich nicht. Dann ruft man nach dem Staat, der das Problem regeln soll, um anschließend wieder über mehr Staatsmedizin und Bürokratie zu klagen. Da liegt der Webfehler des Systems.«
Dazu meine fast verzweifelte Frage: Werden sich jemals Fachärzte und Hausärzte ohne die Politik auf eine Neustrukturierung der Versorgung einigen, welche für den Patienten nützlich und zugleich übersichtlich ist? Glaubt jemand im Ernst an eine Lösung ohne echte Lotsenfunktion der Hausärzte? Ich fürchte, alle berechnen nur ihre Gewinne und Verluste - nicht den Nutzen der Patienten. [F.P.]
•• 2008-18: 'Stille Revolution' der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Seit 2011 beginnt sich die deutsche Medizin - sehr langsam - neu zu sortieren
Hat sich wirklich etwas getan?
KBV-Konzept
Eine weit verbreitete Meinung (auch die meine): Die Ärzteschaft selbst - Hausärzte, Fachärzte, Krankenhausmedizin und Kassenärztliche Vereinigungen - hat sich bisher als unfähig zu einer durchgreifenden Reform ihrer Strukturen erwiesen. Nach vielen vergeblichen Anläufen suchen Politik und Krankenkassen einen anderen Weg, dessen typische Formulierung lautet:
" Strukturen aufbrechen - in allen Bereichen "
Amelung 2006, BKK-Dachverband 2015
Der "Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen" verlangte in seinem Gutachten von 2014 wegen der großen Unterversorgungsprobleme den Übergang des Sicherstellungsauftrags für die ambulante Versorgung von den Kassenärztlichen Vereinigungen auf das Bundesland. Das neue Gutachten über die Notfallversorgung wird im Juni 2018 erwartet, die Grundforderungen sind bereits veröffentlicht (Marion Haubitz 2017). Einige Gründe für das bisherige Scheitern waren:
1. Krankenhäuser: Bei weiter sinkender Aufenthaltsdauer (zuletzt 7,6 Tage) wurden in den Kliniken wieder mehr Patienten behandelt; die Zahl der Krankenhäuser geht weiter zurück [Statistik nach DKG 2013]
2. Kassenärzte: Das Vertragsmonopol der Kassenärztlichen Vereinigungen schien aufgebrochen. Die Möglichkeit, Selektivverträge mit den Krankenkassen zu schließen, hatte zunächst Ärzteverbände wie den Hausarztverband gestärkt, welcher Vollverträge zur hausärztlichen Versorgung nach §73b SGB V anstrebt. Die Bundes–KV versuchte, Selektivverträge unter ihrem Dach ("add-on") zu erreichen, um die künftige Organisation und Ausgestaltung der flächendeckenden Versorgung nicht aus der Hand zu geben (vgl. die Prognose der KBV von 2009 bis 2015).
3. Patienten zwischen einweisendem Arzt und Krankenhaus: in ca. 30% der Fälle gibt es Zuweisungsmarketing mit "Fangprämien" und "Zuweiserboni"? [ZEIT 10.9.09 und Bundesärztekammer schon am 4.9.09 ('Krankenhäuser, die Zuweisungsvergütungen anbieten oder bezahlen und niedergelassene Ärzte, die solche Vergütungen fordern oder vereinnahmen, handeln in absolut nicht akzeptabler Weise')]
Was kommt: Wirklich neue Strukturen* oder Neubenennung der alten?
Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen
Stationäre spezialisierte Versorgung
• ” ” → → Stationäre Grund- und Regelversorgung
• ” ” → → (↑↑) Spezialisierte fachärztliche krankenhausnahe Versorgung**
Sicherstellungsauftrag bei der KV (Kollektivtarife)
• Fachärzte
(2009 'Kollektivtarif I')
Wohnortnahe fachärztliche Versorgung (↓↓)
12.1.10: Zugang zum Facharzt nur auf Überweisung durch einen frei wählbaren Hausarzt (Add–on–Vertrag) – oder ohne KV im Selektivvertrag, als Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V.
• Hausärzte, Frauen-, Kinder- und Augenärzte
(Fachärzte falls Qualifikation "Case-Management") Primärversorgung
(↑↑), (↓↓) = Verschmelzung intendiert.
Zur aktuellen Realität siehe den Streit um §§ 116 a und b!
Folge ist der Zwang zu neuen Positionierungsstrategien für die Ärzteschaft: Im ambulanten Sektor, bislang geprägt von den Begriffen Zulassung, Bedarfsplanung und Honorarverteilung, geht es heute um Wettbewerbsvorteile, Wettbewerbsstrategien und Marktpositionierung (vgl. Porter's five forces).
* Die schwache Vorstellung bei den Ärztetagen seit 2008 – "Ärztelyrik" und das Abbügeln aller hausärztlichen Initiativen (S. Kalinski) und 2009 163:52 stimmten gegen die Hausärzte spricht leider dagegen. Der Hartmannbund fürchtet eine "weitere Kannibalisierung der deutschen Ärzteschaft" im inner–ärztlichen Verteilungskampf zwischen Haus- und Fachärzten (auch unter den Spezialisten, z. B. den ambulanten Kardiologen).
** Viele Kliniken machen Ernst mit der ambulanten Leistungserbringung, oft nach § 116a SGB V "bei Unterversorgung". Dazu im Koalitionsvertrag 12/2013: »Der Zulassungsausschuss muss [statt "kann"] zugelassene Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen...«. Eine Klage von niedergelassenen Spezialisten gegen 116b SGB V (2017!) wurde vom Bundesverfassungsgericht 2008 nicht angenommen. Auch Klagen gegen einzelne Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind bisher gescheitert. 2014 gilt das Ziel der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung (ASV), die Überwindung der Sektorengrenzen, als gescheitert ("reine Absichtserklärungen" nach A. Munte) Die Zahl der Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) steigt stetig: Ende 2013 1938, davon 40% in Krankenhausträgerschaft.
Herodot (484-420 v. Chr.): Über Ägypten
"Die Heilkunst ist aufgeteilt. Jeder Arzt behandelt nur eine bestimmte Krankheit, nicht mehrere,
und alles ist voll von Ärzten. Da sind Ärzte für die Augen, für den Kopf, für die Zähne,
für den Leib und für innere Krankheiten." [Aus: Historien 2, 84]
Es gibt Gründe dafür, dass die Entmachtung der Super-Spezialisten zugunsten der Hausärzte und Kliniken durch eine KV-Reform nicht mehr rechtzeitig kommt, ehe eine größere Krise wie der progrediente Landarztmangel das System zerbricht:
• Die Kontroverse "Hausarzt– oder durch Spezialisten bestimmte Medizin" ist noch nicht beendet. Im Hausarztvertrag wollte man die Lotsenfunktion des Hausarztes festschreiben. Oder wird nur das aus meiner Sicht unvermeidliche Ende der regionalen Facharztkartelle ("Facharztnetze") erneut verzögert?
Dazu die sarkastische Frage eines Kardiologen: Was haben Milchbauern und Fachärzte gemeinsam? Beide produzieren zuviel - und jammern über die Folgen. [F.P.]
• Spezialisten-Praxen werden unverkäuflich. Die Klügsten verhandeln bereits mit dem örtlichen Krankenhaus oder einem MVZ (Medizinischen Verssorgungszentrum). Es wird mehr Facharzt-Arbeitsplätze in den Krankenhausambulanzen und MVZ geben. Die nicht-invasiv arbeitende kardiologische Fachpraxis ist m. E. ein Auslaufmodell).
• Gegenläufige Bewegung beim Pflegepersonal: Abnahme der Zahl der Krankenhausbetten - und der Arbeitsplätze.
• Wenn große Teile beider Gruppen den öffentlichen Dienst verlassen, wird Ver.di nur noch Ex-Partner der Ärzte und Pflegekräfte sein. Tarifpartner der Zukunft sind der Marburger Bund, Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen.
• Die steile Hierarchie in den deutschen Kliniken ist sachlich und moralisch nicht mehr gerechtfertigt (Lancet 2006;368;985), vor allem wegen ihrer Nachteile für die wissenschaftliche Kreativität und der ubiqitär negativen Arbeitsatmosphäre, die in der Konsequenz zu schlechter Patientenversorgung führt. Auch 2013 besteht immer noch ein "viel zu stark hierarchisches System, ein veraltetes Verständnis von Autorität" (Eckhard Nagel).
• Nach den Streiks der letzten Jahre gab es "nur" Geld für die jungen Krankenhausärzte, ohne eine Neuregelung ihrer inhumanen Arbeitsbelastung. Hat niemand begriffen, dass die spürbare Wut und die "unverständlichen" Forderungen eigentlich nur eine Hoffnung auf Verständnis für die Sehnsucht nach einem normaleren Leben und neuen beruflichen Strukturen ausdrückten?
• Es ist ein Problem, wenn ärztliche Klinikleiter oder Pflegedienstchefs Krankenhausdirektor bzw. Geschäftsführer werden. Trotz einer theoretischen Zusatzausbildung (Management) bleiben sie in der Gedankenwelt ihrer beruflichen Herkunft fixiert. Dem dramatischen Strukturwandel der gesamten Medizin stehen sie ratlos gegenüber, mit vom eigenen Berufsbild verschrägten Fehleinschätzungen (beispielweise "Klassenkampf von oben" gegen die Klinikoberärzte trotz des Mangels an Fachärzten).
• Zur Leugnung des unvermeidlichen Strukturwandels gehört auch die Technik, auf den ersten Blick selbstverständliche Gegensatzpaare aufzubauen, wie etwa der Präsident der DGIM (DMW 2007;132, Nr.11): Es käme entscheidend darauf an, ob man die Diskussion [über die Kostenfrage] aus dem Blickwinkel der Ökonomie oder primär aus dem Blickwinkel der Medizin und damit aus dem Blickwinkel des Patienten führt. Ähnliches gilt für die scheinheilige Behauptung, die Medizin sei ohne Schuld der Ärzte, nur durch die politischen Reformen zum Geschäft verkommen. Eine Schein-Alternative - meine ich - durch welche die dringende Notwendigkeit einer Reform der innerärztlichen Strukturen verdeckt wird.
••Die Demotivation der jungen Ärzte
und der Niedergang der Forschungsmoral
Immer mehr Mediziner suchen ihr berufliches Glück im Ausland (Zahlen bis 2010 [Abb. größer → ]). 2013 waren es 3065, so viele wie 2008. Die 2704 rumänischen Ärzte konnten diesen Verlust nicht ausgleichen. Die zentralen Gründe: Unzufriedenheit mit den Arbeitsbedingungen - einschließlich der so genannten Führungskultur, geringere Karrierechancen, wachsende Bürokratielast. Die gegenüber anderen Berufen unglaublich hohe Arbeitsbelastung bestand schon früher. Sie wird nicht mehr toleriert, weil der Niedergang der allgemeinen Moral in der Medizin demotivierend wirkt. Unsere Fachgesellschaften haben versäumt, moralische Grundwerte als bindend zu deklarieren (Pendleton 2002). Die internationalen Neufassung einer Charta zur ärztlichen Berufsethik ist in Vergessenheit geraten. Hoffnung auf Reformen? Die Beispiele aus der Forschung sprechen dagegen:
• Unterschlagen von Studienergebnissen: Bei einer Studie, welche die bessere Verträglichkeit des COX-2-Inhibitors Rofecoxib (Vioxx®) zeigen sollte, wurden drei Herzinfarkte nicht erwähnt und wichtige Daten von einer Diskette gelöscht. Vier Jahre später wurde das inzwischen weit verbreitete Rheuma-Präparat wegen kardiovaskulärer Komplikationen zurückgezogen (vgl. oben, weitere Coxibe).
Die "Grippemittel" Oseltamivir (Tamiflu®) und Zanamivir (Relenza®) sind, höflich formuliert, weit weniger wirksam als bei der Zulassung vorgestellt - und mit Nebenwirkungen behaftet. Diese Ergebnisse der Cochrane Collaboration waren erst jetzt, nach mehr als vier Jahren Kampf um die vollständige Herausgabe aller Studiendaten vom pharmazeutischen Unternehmen und der EMA, zu erreichen. (AMB 2014, 48, 48DB01)
• Beeinflussen Spenden der Hersteller die Empfehlungen der US-Hochdruckliga? Merck, Novartis und Sankyo spendeten der American Society of Hypertension rund 700.000 US-Dollar. Vermutlich wollte man über Richtlinien zu dem 2003 vom NIH eingeführten Begriff der Prähypertonie (bis 139/89 mmHg) zu neuen Indikationen für Pharmaka kommen. Dadurch würden bis zu einem Drittel aller US-Amerikaner zu „Patienten” erklärt. Curt Furberg, Bruce Psaty und andere traten aus der Hochdruckliga aus (Deutsches Ärzteblatt, 22.5.2006. Zu Furberg vgl. Davos 1997).
• Der Einfluss der Industrie nimmt deutlich zu (DÄ), Die Welt 2016.
Der Anteil der Industrie an der Finanzierung klinischer Forschung lag schon 2003 bei 36 Prozent; 18 der 32 am häufigsten zitierten
Studien nach 1999 wurden durch die Industrie allein gesponsert (BMJ 2006). Der Kommentar des britischen Ärzteblatts:
A decline in public funding for high quality research is worrying and would ultimately harm patients.". Es gibt eine "International Campaign to Revitalise Academic Medicine" [!].
• "Die komplette Abhängigkeit ist ein Systemfehler" (Prof. Gerlach, Süddeutsche Zeitung 19.09.06): Die Augustausgabe der (anzeigenfreien) Zeitschrift für Allgemeinmedizin (ZFA) wurde vom Thiemeverlag wegen eines kritischen Artikels über Protonenpumpenhemmer (PPI, 'Magensäureblocker') eingestampft. Sie erschien ohne den Artikel - allerdings hatte man vergessen, ihn aus dem Inhaltsverzeichnis zu tilgen. Der umstrittene Text: "Trotz entsprechender Werbeaussagen fehlen zweifelsfreie Nachweise für klinisch relevante Unterschiede zwischen den einzelnen PPI". 'Anzeige gegen Artikel' ('PR gegen Media') heißt in diesem Fall: "... keinen Artikel". Die Zeitschrift ist seit 2008 beim Deutschen Ärzte-Verlag.
Kommentar: Die Kreativität der jungen Ärzte ist wenig gefragt. Immer noch bestimmt das Interessenkartell von Pharma-Industrie und Ordinarien bzw. Chefärzten die Forschungsprojekte. Immer häufiger bemerken die jüngeren Ärzte erst im Nachhinein, dass sie schon wieder statt einer glaubwürdigen Wissenschaft der ausschließlich profitorientierten Veröffentlichungspolitik von Unternehmen dienten - sei es als Forscher oder "nur" als arglose Leser von Fachzeitschriften.
•• Positivliste?? 2007 wieder keine Positivliste - auch 2014 nicht! Und die Koalition 2018?
Folge: Die Erpressung "Wunschverschreibung oder Arztwechsel" durch den Patienten bleibt eine (latente) Drohung!!
Definition: Liste der nachgewiesenermaßen wirksamen Medikamente, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden dürfen.
Die meisten Mitgliedstaaten der Europäischen Union verfügen schon lange über Positivlisten, auch die Schweiz.
Alle wollen die Positivliste: Der Deutsche Ärztetag und die Kassenärzte (KBV-Vertreterversammlung seit 2006), die Krankenkassen und die Patienten sowieso, und sogar die Gesundheitsminister (auch der frühere, Horst Seehofer*). Eine auch für Laien gut verstehbare Übersicht zum Thema "Wieviel Medikamente braucht der Mensch?" gibt der Chef der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, Dr. Axel Munte (sehr lesenswert!). 11/2009 wollte die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft ein neues Projekt vorstellen, statt rund 2.500 Wirkstoffen eine "Liste, die ... 500 umfassen könnte".
Nur die mächtige Pharmaindustrie ist dagegen und hat 1995, 2003 und 2007 die Positivliste gekippt*. Das ist übrigens inkonsequent, denn eine Positivliste fördert ja die von der Industrie ersehnte innovative Forschung – und bremst das Streben nach "Me-Too-Präparaten". Vgl. auch die Positivliste für kardiovaskuläre Medikamente in Offenbach seit 2007.
* Irgendwann wird uns Horst Seehofer (damals von Kanzler Kohl zur Aufgabe gezwungen) erklären müssen, ob sein Geburtstagsgeschenk für den Pharmachef – eine geschredderte Positivliste – mehr ein Ausdruck von verzweifelter Ironie war oder schlicht die Devotion des Überzeugten ausdrückte.
Ganz alleine war er nicht: Der damalige hessische Ministerpräsident Koch sagte schon 2003 gegen die Positivliste: "Ich will, dass es dieser Industrie gut geht." Die FDP unterstützte ihn darin.
Die ewige "Gesundheitsreform"
(In Wahrheit bedarf ja nicht die Gesundheit, sondern die Organisation der medizinischen Versorgung einer Reform)
Am 1. April 2007 trat sie mal wieder in Kraft, diesmal als GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), eher wohl ein Koalitions-Stückwerks-Monster (KSM).(1) Die weiterbestehenden Lücken fasste "DIE ZEIT" noch vor dem GKV-WSG in fünf Punkten zusammen (Zukunftsentwurf vom 25.1.2007). Einige Pluspunkte sind dennoch herausgekommen: "♥ Immerhin ...".
"Entwurf für einen revolutionären Umbau des deutschen Modells" (DIE ZEIT 25.1.2007)
1.	Jeder Bürger muss sich bei einem Versicherer seiner Wahl gegen Krankheitsrisiken grundversichern - unabhängig von seinem Einkommen oder beruflichen Status. Bleibt die Frage "Bürgerversicherung oder Kopfpauschale" ....
Die Lösung hängt von Wahlen ab: Der Gesundheitsfonds (siehe 12/2013) erlaubt, durch Einbeziehung der PKV die Bürgerversicherung der SPD oder durch Umwandlung der Arbeitnehmeranteile in Pauschalbeiträge die Kopfpauschale der CDU zu realisieren.
♥ Immerhin erhalten danach mehr Menschen als vorbisher eine Versorgung im Krankheitsfall. 2007 sank das fiktive Mindesteinkommen, das zur Berechnung der gesetzlichen Krankenkassenbeiträge von Selbständigen herangezogen wird, von 1837,50 auf 1225 Euro - also rund 100 Euro pro Monat. Das kann auch ein Kleinstunternehmer verkraften. Es gibt den niedrigen Basistarif in der PKV!
2.	Gleiche medizinische Leistungen werden bei jedem Versicherten gleich bezahlt, egal ob sie im Krankenhaus oder in einer Praxis erbracht werden. Für Qualität könnten Zuschläge gezahlt werden.
Der Hauptkostentreiber ist bisher "die Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung, bei doppelter Facharztschiene. ... Beide Seiten werden aus verschiedenen Töpfen bezahlt. Eine Zusammenarbeit wird also nicht belohnt..." (A. Tecklenburg). Leider werden weiterhin (2014) Arztpraxen und Krankenhäuser nach völlig getrennten Systemen vergütet.(2)
♥ Immerhin gibt es die "Integrierte Versorgung", 2014 weiterhin nicht ohne Widerstand.
Leider ist die doppelte Facharztschiene auch 2018 noch voll in Funktion. Die Interessen in diesem Feld sind noch effektiver als selbst die Pharmalobby. Der einfachste Nenner: Krankenhausdirektoren und KV-Ärzte haben gemeinsam kein Interesse an einer Vereinigung ihrer Futterkrippen. Solange sie aber aus verschiedenen Töpfen verdienen, besteht kein Interesse an einer Änderung. Der größte Kostentreiber wird der größte bleiben ...
3.	Versicherer, Ärzte und Krankenhäuser schließen Verträge direkt ab, wobei die Interessen der Ärzte von deren Organisationen wie den kassenärztlichen Vereinigungen vertreten werden können - aber keineswegs müssen(3) (seit 2004 gibt es zahlreiche Medizinische Versorgungszentren [=MVZ](4), aktuell siehe KBV).
♥ Immerhin gibt es seit 1.7.2008 in Baden-Württemberg den ersten landesweit funktionierenden Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung außerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung, nach § 73 b SGB V zwischen AOK, Hausärzteverband und MEDI-Verbund. Bis 27.4.09 waren bereits über eine halbe Million Patienten und 3000 Ärzte angemeldet. Aktuell (DÄ 7.1.2010) gibt es auch einen ersten Facharztvertrag nach § 73 c SGB V: Für die Kardiologen in Baden-Württemberg, »gegen die "Leistungsverhinderungsvergütung" des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs«! Am 13.2.09 wurde der "73 b-Vollvertrag" für Bayern unterzeichnet. - Im Bundesrat scheiterte am 9.4.09 der Versuch, das Quasi-Monopol des Hausärzteverbandes bei 73b-Verträgen wieder abzuschaffen. Der § 73 b "zerstört endgültig das 1955 zugesicherte Monopol" der KBV (Dr. Andreas Köhler, 8.5.09), denn der Sicherstellungsauftrag geht in Selektivverträgen auf die jeweilige Krankenkasse über."
♥ Immerhin wird die bisher restriktive Wahl von Kostenerstattung statt Sachleistung durch die GKV etwas erleichtert.
4.	Versicherungsfremde Leistungen wie die beitragsfreie Mitversicherung von Familienmitgliedern werden ordnungs ordnungspolitisch korrekt aus Steuermitteln finanziert.
Nach Fritz Beske sind Medizinische Vorsorgeleistungen, Empfängnisverhütung und Primärprävention gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Auch über die Rehabilitation - wann ist stationäre Rehabilitation überhaupt noch gerechtfertigt? - und Kuren sollte in diesem Zusammenhang diskutiert werden.
5.	Eine Positivliste für nachgewiesenermaßen wirksame Medikamente wird eingeführt. Versicherer schreiben Wirkstoffe aus, für die sie die Kosten erstatten. Den Zuschlag bekommt das Pharmaunternehmen mit dem günstigsten Angebot. (Mehr zur Positivliste siehe weiter oben auf dieser Seite).
♥ Immerhin gibt es die so genannte Zweitmeinung: (besonders wichtig in der Krebsbehandlung!).
♥ Immerhin einigen sich vor Ort Kliniken und Kassenärzte über "eigene" Positivlisten: Zum Beispiel die Kardiologen in Offenbach seit 2007!
(1) Interessant war in diesem Zusammenhang die Meinung des Bundesfinanzministers Peer Steinbrück: "Dass zu wenig Marktwirtschaft in der Reform steckt, hat nicht an der SPD gelegen" (FAZ 7.3.07)
(2) Die Interessen auf diesem Feld sind noch effektiver als selbst die Pharmalobby. Der einfachste Nenner: Krankenhausdirektoren und KV-Ärzte haben gemeinsam kein Interesse an einer Vereinigung ihrer Futterkrippen. Eine Ebene höher sind es die großen Gesellschaften (DKG, KV), die ihre Interessen wahren. Nach meiner Auffassung wird es keine Sanierung geben, ehe diese Tabus nicht vollständig abgebaut sind.
(3) Vgl. oben "Strukturen aufbrechen". Für die Zukunft wichtig ist, dass sich die Jugendorganisationen der großen Parteien (JU und JUSOS) in diesem Punkt wenigstens 2006 einig waren: "Die kassenärztliche Vereinigung muss abgeschafft werden". Seitdem war von beiden Seiten nichts mehr zu hören ...
(4) MVZ = Medizinisches Versorgungszentrum: Fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung mit angestellten Ärzten (Stand 201). Auch die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) beteiligt sich aktiv: „Aeskulap-Stiftung“ 2008.
Es fehlen wichtige Punkte in dieser ZEIT–Liste der Gesundheitsexperten, die dennoch im GKV-WSG geregelt sind:
♥ Die gesetzlichen Krankenkassen müssen ihren Versicherten so genannte Hausarztmodelle (s. oben) anbieten.
♥ Reiseimpfungen bezahlen immer mehr Krankenkassen (aktueller Stand 14.6.2014) aufgrund der Empfehlung durch die Ständige Impfkommission (STIKO). Deshalb wird es wichtig, auf die Unabhängigkeit der STIKO-Mitglieder zu achten und industrieunabhängige Studien zu fördern ("Solange wir kein Geld für eigene Studien haben, müssen wir eben mit den Pharmafirmen zusammenarbeiten"; siehe SZ 26.1.2008; die Kritik an der Studienlage zur Human-Papillomvirus-Impfung siehe 'WELT' vom 9.12.08). Was passieren kann, demonstriert die Wakefield-Affäre um die Autismus-Behauptung nach MMR-Impfung. Erst 2010 wurde diese duch ein vernichtendes Urteil der britischen Standesorganisation endgültig entkräftet - aber leider kursieren entlarvte Medizinlegenden im Netz und in den Medien weiter ...
•• Europavergleich 2014 der Gesundheitssysteme:
Deutschland jetzt auf Platz neun (2009 Platz sechs).
Nr. 1 sind die Niederlande, es folgen Schweiz und Norwegen. "Der traditionell erstklassige Zugang scheint mittlerweile in Frage gestellt, insbesondere der schnelle Termin beim Hausarzt. Andererseits gab es Verbesserungen bei Behandlungsergebnissen, vor allem bei Behandlungen von Herzerkrankungen."
•• Die Ablösung staatlicher Verantwortung wurde verhindert
Rettung der BfArM! Und wie steht es mit der EMA?
Eine gute Nachricht war es, dass der Versuch einer Ablösung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) am Einspruch der Unionsparteien scheiterte! (11/2007) Die Arzneimittel-Überwachung sei eine hoheitliche Aufgabe des Staates und könne nicht auf privatwirtschaftlich organisierte Firmen übertragen werden (Wolfgang Zöller, CDU).
Für die Europäische Arzneimittelagentur EMA ist der Hauptgeldgeber die Pharmaindustrie – 2008 mit 73 %, nur 27 % kamen aus dem EU-Haushalt. Die mangelnde Transparenz des Genehmungsverfahrens für Pharmaka wurde 2007 heftig kritisiert. Ab 1. Januar 2015 wird die EMA klinische Studienberichte öffentlich zugänglich machen: Alle Studien zu neuen Humanarzneimitteln; Studien zu Erweiterungen von Indikationen bei bereits zugelassenen Arzneimitteln ab 1.Juli 2015. Es soll künftig nicht mehr möglich sein, negative Prüfungsresultate bei Medikamentenstudien zu verschweigen
•• Transparenz oder Korruption in der Medizin?
(Siehe auch Pharma–Kritik und Varia actualia)
Seit 2016 ist Korruption im Gesundheitswesen strafbar. Der neue Paragraph 299a und 299b StGB: Ärzte machen sich strafbar, wenn sie Prämienzahlungen oder Sachleistungen von Pharmafirmen annehmen, damit sie ein bestimmtes Medikament häufiger verschreiben. Kliniken, Labore oder Sanitätshäuser dürfen Medizinern keine Vorteile dafür versprechen, dass sie Patienten an sie weiterleiten.
Die Gegner einer gesetzlichen Regelung hatten sich schon 2001 in unvergleichlicher Klarheit gezeigt: "Ein Forschungshemmnis, das in seinen verheerenden Folgen weder von der Wissenschaft noch von der Justiz abgeschätzt wird, ist die Korruptionsverfolgung. Korruption ist nicht etwa ein harmloses Phänomen, aber ihre regellose, maßlose und zynische Verfolgung durch öffentliche Stellen in der Drittmittelforschung spottet jeder Vernunft" (M. Wehling: Ist die Pharmaindustrie in Deutschland noch zu retten?). Na ja ... über die Harmlosigkeit von Drittmitteln und Drittmittelprofessuren bin ich anderer Ansicht. Und Herr Wehling war vor 2007 drei Jahre Forschungsleiter beim Pharmaunternehmen AstraZeneca, ehe er auf seinen Lehrstuhl zurückkehrte (FAZ 74/2007, N2).
Man darf gespannt sein, ob auch die folgenden Punkte künftig gesetzlich garantiert sein werden:
•• Die Fachgesellschaften sind am Zug (Deutsches Ärzteblatt 16.1.2015)
Anti-Korruptiomsregeln des American Board of Internal Medicine (Kurzfassung: Deutsches Ärzteblatt 2007 104: A 3091):
Keine Geschenke, Essenseinladungen, Kostenerstattung für Reisen, Tagungen, Fortbildung.
Keine Medikamentenmuster annehmen.
Keine Ärzte mit finanziellen Verbindungen zur Industrie in Gremien, die über Kosten bei Medikamenten oder Geräten verhandeln.
Die Unterstützung zertifizierter Weiter- und Fortbildung durch die Industrie ist verboten. (Siehe [1])
Beratungs- oder Vortragshonorare für Ärzte vertraglich festlegen.
Industriegelder statt an einzelne Wissenschaftler direkt an Forschungsgremien.
Council of Medical Specialty Societies (CMSS), Dachverband der US-Fachgesellschaften (2011), nach Deutsches Ärzteblatt 2015:
Verzicht der Führungspersönlichkeiten der Fachgesellschaft auf finanzielle Verbindungen zur Industrie. Das gleiche gilt für die Herausgeber der Zeitschriften der Gesellschaft.
Finanzielle Unabhängigkeit der federführenden Leitlinienautoren,
maximal 50 Prozent befangene Autoren bei der Leitlinienerstellung,
Ausschluss der befangenen Autoren bei einzelnen Abstimmungen,
keine Annahme von Industriespenden.
"Clinical practice guidelines we can trust" (Institute of Medicine 2014) zu Interessenkonflikten bei Leitlinienautoren (nach Deutsches Ärzteblatt 2015):
Transparenz von Finanzierung und Erstellung der Leitlinien.
Autoren erklären ihre Interessenkonflikte schriftlich.
Autoren mit Interessenkonflikten sollen in der Minderheit sein.
Möglichst Lösung (divestment) der finanziellen Beziehungen zur Industrie.
Der federführende Autor muss frei von Interessenkonflikten sein.
Pluralistisch besetzte Leitliniengruppe einschließlich der Patientenvertreter und Methodiker.
Externes Review durch relevante Interessengruppen und Öffentlichkeit. Schriftliche Bewertung der Kommentare.
Die Regeln zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Mitgliedern der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft sind etwas weniger konkret. Weitere Literatur siehe beim Fachausschuss für Transparenz und Unabhängigkeit in der Medizin.
[1] Erfreuliche Tendenz: "Ärzte sind nicht mehr bereit, überall und ständig anwesend zu sein, um mit dem gleichem Informationsbrei konfrontiert zu werden." Das ergibt sich aus einer Abnahme der Tagungsteilnehmerzahlen und deshalb nachlassendem Industrieinteresse (Costa, Deutsches Ärzteblatt 17.4.2015).
Bleiben die Kritikpunkte von TRANSPARENCY? "Anwendungsbeobachtungen (z. B. in Hessen 2014), Kickbacks an Ärztenetze oder an individuelle Ärzte und Apotheker, Manipulationen und Fälschungen von wissenschaftlichen Daten, Ghostwriting von wissenschaftlichen Publikationen, zu Fälschung und Schwarzmarkt einladende Medikamententransfers, Missbrauch von Chipkarten, bestimmte Abrechnungssoftwares.".
Eine randomisierte Studie mit 269 amerikanischen Internisten zeigte nicht nur, dass sie qualitativ gute von schlechten Studien gut unterscheiden können, sondern auch, dass sie Industrie-gesponserte Studien selbst dann gering einschätzen, wenn sie qualitativ gut sind (NEJM 20.9.2012)
Der hohe Stellenwert von Drittmitteln und Impactfaktoren bei der Besetzung von Lehrstühlen kann paradoxe Unterrichtsdefizite zeitigen: So beklagt 2009 ein führender Unfallchirurg "die Gefährdung der Patienten durch schlechte Anatomiekenntnisse", weil Anatomie–Lehrstühle zunehmend mit Zellbiologen besetzt werden (mit makroskopischer Anatomie kann man halt keine Forschungsgelder einwerben ...).
Mein "Traum von einer Neuen Medizin" aus dem Jahr 2003 scheint 2018 in noch weitere Ferne gerückt zu sein ...
Zwei Zitate aus dem Originaltext der "Traumbeschreibung":
• (Zitat 1) "Im Interesse einer optimalen medizinischen Versorgung sind allgemeine Regeln für die Wahl von leitenden Krankenhausärzten (Chefärzten) in Kraft. Voraussetzung ist nicht die Habilitation nach Jahren der Forschung, sondern eine langjährige praktische Tätigkeit als Oberarzt auf möglichst allen Gebieten des Faches.” – Ergänzung 2007: Das Einwerben von Drittmitteln halten viele Krankenhausträger für die höchste Chefarztkunst. Diese Fähigkeit ist zum Glück nicht gleichbedeutend mit potentieller Bestechlichkeit. Sie darf aber keine Einstellungsvoraussetzung bleiben (vgl. oben zum Niedergang der Forschungsmoral) und "Lehrstuhlinhaber als Marketinginstrument").
• (Zitat 2) "Zum Traum gehört, dass nicht mehr von Ärztemangel die Rede ist, weil der Beruf wieder Spaß macht – den älteren Ärzten, weil sie die erlittenen Macht– und Einkommensreduktionen gegen entspannte und zufriedenstellende Arbeit aufwiegen. Den jüngeren, weil sie ihren Beruf wieder positiv sehen. Keiner wandert mehr in andere Berufe oder ins Ausland ab.”- 2018: Wäre das schön! Leider wird auch 2018 eine immer stärkere Ausrichtung der medizinischen Versorgung und der Ärzteeinkommen an wirtschaftlichen Kriterien statt an patienten- und krankheitsorientiertem Handeln beklagt.
•• Aktuelle eigene Publikationen 2010-2014:
1) Jack London and Ross River Disease on the Snark Voyage. THE CALL Vol. 23, 1/2013: 14-18 (Jack London Society).
2) Krank in den Tropen: Die Lehren aus Jack London. Nautische Nachrichten (NNKA) 3/2013, 54–58.
3) Ferne Inseln im Südpazifik. Segelreise mit medizinischen Akzenten. Flugmedizin Tropenmedizin Reisemedizin (FTR) 2012; 19 (1): 44-49.

References: §73
 § 73
 § 116
 § 73
 § 73
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