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Timestamp: 2020-08-14 13:34:01+00:00

Document:
Private Krankenversicherung: Erstattung von Behandlungskosten und wirtschaftliche Aufklärung
02.07.2020 Medizinrecht
Weiß der behandelnde Arzt, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform unterrichten.
Die allgemeine wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Arztes ergibt sich aus § 630c Abs. 3 BGB.
Der BGH hatte mit Urteil vom 28.01.2020 (Az.: VI ZR 92/19) über eine Klage des Patienten auf Rückzahlung des Honorars zu entscheiden, nachdem die private Krankenversicherung eine medizinische Notwendigkeit für die Behandlung verneint hatte. Gegenstand des Behandlungsvertrages war eine neue Behandlungsmethode zur Behandlung von Krampfadern, bei der ein Bio-Klebstoff in die erkrankten Venen eingebracht wird, um diese dauerhaft zu schließen.
Der behandelnde Arzt hat einen Vertrag mit dem Patienten geschlossen, in dem ausdrücklich auf die privatärztliche Leistung hingewiesen worden ist und die Möglichkeit, dass die private Krankenversicherung nicht alle Kosten anerkennen wird.
Der BGH weist darauf hin, dass bei dem Umfang der wirtschaftlichen Aufklärung zwischen privat und gesetzlich versicherten Patienten zu differenzieren sei. Ein Vertragsarzt würde regelmäßig wissen, ob er für die eigenen Leistungen von der zuständigen Krankenkasse eine Vergütung erhält oder nicht. Bei einer privaten Krankenversicherung gelte dieser Grundsatz aber nicht, der Umfang des Versicherungsschutzes liege hier im Verantwortungsbereich des Patienten. Hier habe der Patient auch die Möglichkeit der Einholung einer vorherigen Erstattungszusage. Der BGH mahnt deshalb für den Bereich der privaten Krankenversicherung ausdrücklich zur Zurückhaltung bei der Annahme von Informationspflichten.
Besondere Informationspflichten bestehen dann, wenn es genügend Anhaltspunkte dafür gibt, dass die vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch den privaten Krankenversicherer nicht gesichert ist. Solche Anhaltspunkte bestehen immer dann, wenn der Rahmen der „Schulmedizin“ verlassen werde und noch keine objektiven Studien über die Wirksamkeit einer Maßnahme vorliegen würden. Diese Informationspflicht entfällt jedoch, wenn der Patient Kenntnis von solchen Umständen hat. Es ist hier sinnvoll, mit dem Behandlungsvertrag ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass noch keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise vorliegen, weshalb der Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenversicherung unsicher sei.
Der BGH nimmt hier auch ohne Weiteres einen Schaden der Patienten an, da diese die Kosten der Behandlung zu tragen haben und eine Erstattung der Kosten durch den Krankenversicherer nicht erfolge.
Zusätzlich muss aber noch geprüft werden, ob die Informationspflichtverletzung auch kausal für den Schaden des Patienten geworden ist. Hier stellt der BGH nun klar, dass der Patient den Beweis führen muss, dass er bei zutreffender Information über die neue Behandlungsmethode sich dennoch nicht für eine allgemein anerkannte Methode zur Behandlung, hier der Krampfadern, entschieden hätte.
Fazit: Die Medizin unterliegt der ständigen Weiterentwicklung der Behandlungsmethoden. Um den ärztlichen Honoraranspruch zu sichern, ist es wichtig, den Patienten darüber aufzuklären, dass die von ihm ausgewählte Methode möglicherweise nicht von dem Krankenversicherer getragen wird, da er keinen ausreichenden Wirksamkeitsnachweis sieht und damit die medizinische Notwendigkeit verneint. Es muss dem Patienten immer klargemacht werden, dass es sich nicht um eine konventionelle Behandlungsmethode handelt und es deshalb Probleme bei der Kostenübernahme geben kann. Wenn der Patient diese Informationen nicht nachweisbar erhält, besteht immer das Risiko einer späteren Honorarrückforderung mit dem Einwand, dass man sich für eine konventionelle Methode entschieden hätte, deren Kosten sicher übernommen worden wären.

References: § 630
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