Source: http://sal.org.ar/index.php/osdel/normativa-para-afiliados
Timestamp: 2017-10-19 18:06:14+00:00

Document:
1.1.1. PLAN MATERNO INFANTIL
Cobertura del 100% durante el embarazo y el parto a partir del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento
Cobertura del 100% en internación y ambulatorio, sin ningún tipo de coseguro.
Las prestaciones cubiertas con esta cobertura son las relacionadas con el embarazo y parto, las restantes tendrán las que rigen para el resto de las prestaciones.
Es obligatorio y el beneficiario deberá exigir la realización en el recién nacido, de estudios para la detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística. Asimismo la Obra Social cubre totalmente los planes de Vacunación nacional, con cobertura del 100%. Los medicamentos en el primer año de vida se cubren en un 100%, siempre que figuren en el listado de medicamentos esenciales. Las leches medicinales, se incluyen en este plan.
Las leches maternizadas (en reemplazo de leche materna), solo por excepción, en casos de imposibilidad médica justificada de lactancia materna, con autorización expresa de la Auditoria Medica, se reconocerán hasta 2 Kg. por hijo y por mes, durante el primer año, lo aconsejable médicamente es estimular la lactancia materna como método integral de beneficio biopsicofísico para la unidad madre-hijo.
La medicación adyuvante, de alivio de síntomas por la enfermedad neoplásica y/o tratamiento quimioterápico, como antieméticos o analgésicos mayores: morfina, opiáceos, o derivados semisintéticos se cubren en un 100%.
La medicación oncológica se cubre en su totalidad, siempre que figuren en protocolos nacionales, la Obra social requerirá para su suministro la prescripción por su droga base, reservándose el derecho de proveer la misma conforme a adecuación a calidad y costo, el médico prescribiente no podrá inducir en forma directa o indirectamente al suministro de una marca determinada.
Todas las prácticas de diagnóstico y tratamiento necesarias para pacientes afectados por enfermedades neoplásicas son cubiertas en un 100% sin cobro de coseguro alguno. El programa de prevención de Ca. femenino, en especial Ca. de Mama y Cuello uterino, se cubren y tienen cobertura de acuerdo a pautas estipuladas en el P.M.O.
No se cubren las denominadas terapias alternativas, los medicamentos no aprobados por Protocolos Nacionales o aquéllos incluídos en Protocolos experimentales o períodos de prueba.
1.1.3. ODONTOLOGIA PREVENTIVA
Cobertura total en tratamientos de prevención y conservación odontológica para los afiliados hasta los 18 años de edad.
1.1.4. PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION
La Obra Social a través de profesionales especialistas contratados, brinda toda la información referida a conocimiento, educación, pautas y conductas de prevención de enfermedades de transmisión sexual, planificación familiar y procreación. Informes en Sede Central OSdeL.
1.1.5. PROGRAMA DE DETECCIÓN, PREVENCION, ASISTENCIA, TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABETICO
Destinado a la atención global (diagnóstica, terapéutica y rehabilitadora) del paciente diabético, basado en el Programa de Protección y Tratamiento Integral del Ministerio de Salud de la Nación.
La OSdeL brinda la Atención de la Salud Integral en lo que corresponde a las especialidades básicas: Clínica Médica, Cirugía, Toco-ginecología, Pediatría, y en el resto de Especialidades reconocidas por la autoridad nacional, estipuladas en el P.M.O.
Cobertura extendida en ambulatorio e internación y en todo el país. Aquéllos casos que no pudieran ser pasibles de diagnóstico y/o tratamiento por razones temporarias o permanentes por carencia de medios o especificidad de práctica, serán comunicados a la Obra Social, quien arbitrará los medios de derivación que considere más apto, no serán reconocidas autoderivaciones sin conocimiento ni autorización expresa de la OSdeL, los casos generados por Urgencia, debida y expresamente comprobados, serán considerados, autorizados, mediante evaluación y dictamen final de Auditoría Médica, quién para ello solicitará toda la documentación a su juicio necesaria para ello.
MEDICINA NUCLEAR (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)
La Obra social brinda a sus afiliados todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II del P.M.O.E.
Para acceder a la obtención de prestaciones contempladas en el PROGRAMA MÉDICO ASISTENCIAL de OSdeL, el beneficiario deberá cumplimentar con:
a) acreditar su condición de beneficiario mediante presentación del carnet o credencial, último recibo de sueldo o en su defecto comprobante de aportes.
b) los servicios médicos serán brindados de acuerdo a lo estipulado en el apartado “COBERTURA”,en sus partes pertinentes.
c) los beneficiarios abonarán los aranceles que en concepto de bono moderador, se establecen en el punto “COSEGUROS“, solo en el momento de recibir el servicio o retirar la correspondiente autorización.
d) las prácticas que los profesionales indiquen y las recetas por medicamentos, deberán contener:
Nombre y Apellido del beneficiario destinatario
Nº carnet de OSDEL
Prescripción de medicamentos de acuerdo a la Ley de “Promoción de medicamentos por su nombre genérico”
Nota: Revisar atentamente las recetas a fin de evitar inconvenientes en la obtención del servicio.
e) La adquisición de medicamentos se regirá por lo normado en los planes de cobertura, en la parte pertinente a “Medicamentos”
f) Es obligación del beneficiario firmar en prueba de conformidad una vez recibida la prestación, consignando aclaración de firma y documento. Queda terminantemente prohibido dar conformidad a la totalidad de la prestación, cuando esta involucra mas de una sesión, debe hacerse de una por vez y por recibida.
g) Es responsabilidad del beneficiario procurar y obtener la documentación correspondiente de la prescripción, para la evaluación y autorización de Auditoria Médica. Los beneficiarios en uso de las prestaciones médico-asistenciales, deberán limitarse a lo que para el caso se especifica en los Planes de Cobertura y solicitar la autorización previa. Todo lo que excediese lo estipulado por las Normas correspondientes, estará a exclusivo cargo del beneficiario.
h) Elección del prestador: los beneficiarios podrán requerir la atención de cualquier efector incluido en la Cartilla de Prestadores de OSdeL.
En el caso de no existir en la zona un prestador que brinde los servicios requeridos por el beneficiario, este debe solicitar a la Obra Social la derivación, quien derivará al paciente a un prestador adecuado para atender su dolencia y extenderá la autorización correspondiente.
Si en la zona de residencia del beneficiario, no existiere un prestador idóneo para atender su patología, la OSdeL podrá derivar al mismo al prestador que correspondiere, disponiendo el traslado.
Los beneficiarios deberán limitar la atención de prestadores a los que figuran en la cartilla de OSdeLvigente, de acuerdo a lo normado en el punto “Prestadores Médico Asistenciales”, si concurrieren a prestadores ajenos a la misma, lo harán por su cuenta y a su exclusivo cargo.
La OSdeL no cubrirá las recetas u órdenes de prácticas emitidas por profesionales ajenos a su Cartilla vigente, excepto en los casos en que fueran específicamente autorizadas. En casos de emergencias debidamente comprobadas, donde no se contare con prestadores contratados por laOSdeL, deberá atenderse al paciente en cualquier efector a fin de cubrir la urgencia y dentro de las 24 hs. se comunicará a la Obra Social, con el propósito de tomar los recaudos convenientes.
La OSdeL no se hará cargo de ninguna prestación que no sea debidamente comunicada. Cuando correspondiera, se reintegrará el valor correspondiente, contra presentación de los comprobantes de pago, acompañado de la documentación médico-asistencial avalatoria, en casos de imposibilidad de pago por el beneficiario, la OSDEL abonará al prestador lo que correspondiera. La Obra Social podrá disponer la continuación de atención del paciente o disponer el traslado del mismo conforme a criterio de Auditoria Médica, quien podrá requerir todos los elementos que considere necesarios para proceder a su evaluación.
1.- ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
Corresponde a los principios de la atención de la salud en su nivel primario, aborda con sentido integral, preventivo, asistencial, la aparición de enfermedades o ante su presencia la disminución de las complicaciones, enfoca la salud, su mejoramiento y mantención, como meta a través de acciones ejercidas en los componentes psicofísico, biológicos, sociales y culturales del ser humano.
La Obra social incluye en esta cobertura todo lo establecido en el Programa Médico Obligatorio (PMO), actualmente modificado temporalmente por el PMOE (Programa de Emergencia),implementado por la autoridad sanitaria (SSS-Ministerio de Salud), como así también el cumplimiento del PNGC y del Programa de Vigilancia de la Salud (Decreto 865/2000), el cual se da cumplimiento, mediante el estricto control de Auditorias en terreno.
1.1 PROGRAMA DE PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA.
1.1.1 PLAN MATERNO INFANTIL
Se brinda cobertura a la madre desde el momento en que se
diagnostica el embarazo y hasta el primer mes posterior al
nacimiento y al recién nacido hasta cumplir un año de vida.
Cobertura del 100%, no se abona coseguro ni arancel alguno
* Embarazo, parto o cesárea. (hasta 30 días después del naci-
* Estudios de diagnóstico relacionados con el embarazo,
* Monitoreos fetales.
* Cursos de parto sin temor.
* Grupos de reflexión y autoayuda.
* Internación para el parto o cesárea.
* Medicamentos: 100% a cargo de O. Social en internación y ambulatorio (vitaminas, hierro, vacunas, medicación anti-incompatibilidad rH-O, etc.)
* Niño (hasta cumplir un año de vida):
* Se cubre la realización perinatológica de los estudios para la detección de la Fenilcetonuria, hipotiroidismo y enfermedad fibroquística en el recién nacido.
* Consultas de seguimiento y control.
* Inmunizaciones del período.
* Internaciones clínicas y quirúrgicas que fueran necesarias durante el período.
* Cobertura del 100% en la medicación relativa a cualquier patología acaecida durante el primer año de vida, tanto en internación como ambulatorio.
* Sustitutos de la leche materna, solo por excepción, en casos de ausencia de leche materna, intolerancia a leche vacuna o imposibilidad justificada médicamente de lactancia, en estos casos la excepción deberá ser solicitada por profesional tratante, acompañada de diagnóstico y resumen de historia clínica, se reconocerá la dación de 2 Kgs. por mes y por hijo de leche maternizada durante el primer año de vida.
Las leches medicamentosas se otorgarán hasta el limite de 4 (cuatro kgs.) por mes y por hijo y hasta los tres meses de edad.
La cobertura de leche que corresponde es del 100%, tanto en internación como ambulatorio. El suministro de medicamentos (niño y madre) y las leches medicamentosas, que se autoricen y/o se entreguen, se regirán por las normas estipuladas en el apartado correspondiente a ‘Medicamentos’.
A los fines de brindar eficientemente el servicio, se requiere que el recién nacido sea declarado ante la Obra social a la brevedad, a fin de emitir el carnet y contar con la información que facilite su cobertura. Es responsabilidad de los padres cumplir con dicha diligencia.
En cuanto a la estimulación temprana, la obra social cubre todas las prestaciones que se definen en el Anexo II de la Resolución del PMOE, como el seguimiento y control de las inmunizaciones del periodo que incluye la vacunación antihepatitis B, conforme a la Resolución 940/00 del M.S. y A.S.
1.1.2. PROGRAMAS DE PREVENCION DE CANCERES FEMENINOS
Se cubren en forma total las practicas de diagnóstico preventivo de los cánceres de mama y de cuello uterino, en las atenciones de prevención primaria, secundaria y terciaria. La cobertura es total incluyendo prácticas de diagnóstico y tratamiento en todas las afecciones malignas, mediante los medios reconocidos por la autoridad de aplicación ( ambulatorio e internación).
Se cubren solamente los medicamentos que figuren en los protocolos del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Su suministro se rige por lo normado enMEDICAMENTOS.
Quedan excluidas las denominadas terapias alternativas, los medicamentos no aprobados por Protocolos Nacionales o aquellos incluidos en Protocolos Experimentales o en períodos de prueba.
1.1.3 ODONTOLOGIA PREVENTIVA
Cobertura total en tratamientos de prevención y conservación odontológica para los afiliados hasta los 18 anos de edad. Consulta preventiva, terapias fluoradas (hasta 2 veces por año), consulta preventiva para detección y control de placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene (incluye monitoreo anual). En los afiliados hasta los 15 años se cubrirán selladores surcos, fosas y fisuras (en premolares y molares permanentes), al resto de los afiliados se le realizará anualmente aplicación de cariostáticos, tartrectomia y cepillado mecánico.
1.1.4. PLAN NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y DE PROCREACION RESPONSABLE
En cumplimiento a la ley 25673, la Obra Social tiene a disposición de los beneficiarios, métodos y elementos anticonceptivos reversibles, no abortivos, transitorios y aprobados por la ANMAT, los cuales serán suministrados respetando criterios médicos, y las convicciones de los destinatarios. Toda información sobre ventajas y desventajas del uso de métodos anticonceptivos naturales se brinda a través de profesionales especialistas contratados.
Estos planes conjuntamente con los de prevención para la detección temprana de las enfermedades de transmisión sexual HIV/SIDA y cáncer genital y mamario son otorgados por médicos especialistas.
La Obra social se halla elaborando un Programa de Salud sexual y Procreación responsable que contempla todos estos aspectos incluyendo métodos de detección de toda dolencia susceptible de ser prevenida, a través del médico generalista, clínico o pediatra.
Todo lo incluido en Planes Especiales, se otorgan con cobertura total no abonando coseguro ni otro arancel.
1.1.5. OTROS PLANES DE PREVENCION
Cobertura total de los estudios complementarios de diagnóstico para detección de enfermedades malignas, en especial cáncer femenino (mamario, cuello uterino). Incluye Colposcopía, Papanicolau, Mamografía en pacientes mayores de 40 años y con antecedentes familiares, sin sintomatología, mayores de 30 años.
2. ATENCION SECUNDARIA DE LA SALUD
La obra social brinda la Atención de la Salud integral que corresponde a las especialidades profesionales”, reconocidas por la autoridad nacional, estipuladas en el PMOE.
2.1. PRESTACIONES DE ESPECIALIDADES
2.2 PRACTICAS AMBULATORIAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
La OSdeL prevee en cada región o localidad guardias activas en Clínica Médica y pasivas en Pediatría, Obstetricia, Traumatología a través de Instituciones contratadas. Los casos de prácticas y/o tratamientos especializados, que no fueran brindados por los prestadores contratados en la zona, la Obra
Social derivará al beneficiario a la institución que considere más apta para suministrarlo, en cuyo caso extenderá la autorización correspondiente, la cual incluye materiales descartables, medios de contraste y medicamentos.
Nuestra Obra Social asegura la consulta de urgencia y emergencia a los afiliados mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta a domicilio con un coseguro de $ 5, por cada visita. Para los afiliados que no correspondan a este grupo etario y que no estén en condiciones de desplazarse serán analizados caso por caso por nuestra auditoría médica.
La Obra Social brinda a sus afiliados todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II del PMOE.
2.1.1 OTRAS COBERTURAS
R.I.E. Etc.
La OSdeL asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Las prestaciones y prácticas que se detallan en el Anexo II del PMOE se encuentran incluídas dentro de la cobertura, la cual no tiene límite temporal a excepción de lo contemplado en el apartado que corresponde a Salud Mental.
4.1. Están cubiertas todas las actividades que apunten al fortalecimiento y desarrollo de conductas y hábitos sanos, para la promoción y protección de la salud en general y de la mental especialmente.
4.2. En cuanto a prevención primaria, los esfuerzos están orientados hacia los campos como depresión, suicidio, adicción y violencia en todas sus formas: Psiquiatría, Psicopatología, Psicoterapia individual, grupal, de familia, pareja, psicodiagnóstico y Psicopedagogía.
4.3. Se cubre atención ambulatoria en pacientes de todas las edades a razón de hasta 9 sesiones por mes hasta un máximo de 6 meses en el año calendario, con prolongación a decisión evaluatoria de Auditoria y Gerencia Médica.
4.4. En internación se cubren patologías agudas hasta un máximo de 30 (treinta días) por beneficiario y por 12 meses.
5. REHABILITACION
La cobertura incluye los casos de rehabilitación motríz, psicomotríz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensioral, prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas. Requieren autorización previa de la Obra Social; para tramitarla debe presentarse: diagnóstico, copia de la historia clínica (de considerarse necesario) y la indicación de la práctica del profesional tratante.
La Obra Social autorizará, hasta: 30 sesiones por beneficiario, por año.
En los casos de A.C.V., inicialmente hasta 3 (tres) meses y luego según evolución auditada por la Obra Social.
En casos de post-operatorios de traumatología, 30 (treinta) días inicialmente y luego según la evolución auditada por la Obra Social.
En grandes accidentes, inicialmente hasta 6 (seis) meses y luego según evolución auditada por la Obra Social.
Las prácticas de fisiokinesioterapia pueden ser en consultorio o a domicilio, si el caso así lo requiere, lo que debe ser indicado específicamente por el profesional.
Las sesiones de Estimulación Temprana se autorizarán de acuerdo a criterio de Auditoría Médica y de acuerdo al Anexo II del PMOE, asegurando la atención hasta los dos años de edad.
La prestación será brindada por Centros Odontológicos y Consultorios Profesionales, contratados por la OSDEL.
La prestación será brindada con auditoría previa y posterior.
La cobertura incluye todos los códigos, excepto los específicamente excluídos cubre entre otros:
Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento.
Obturación de amalgama. Cavidad simple
Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja
Obturación resina autocurado. Cavidad simple
Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja
Obturación resina fotocurado sector anterior
Tratamiento endodóntico en unirradiculares
Tratamiento endodóntico en multirradiculares
Necropulpectomía parcial o momificación
Consulta preventiva y terapia fluorada
Selladores de surcos fosas y fisuras
Aplicación de criostáticos en piezas dentarias permanentes
Reducción de luxación con movilización dentaria
Tratamiento en dientes temporarios con Formocresol
Corona de acero provisoria por destrucción coronaria
Reimplante dentario e inmovilización por luxación total
Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico
Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-Wing
Radiografías dentales seriada: de 8 a 14 películas
Pantomografías o radiografía panorámica
Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización
Extracción de diente con retención ósea
Cobertura del 60% sobre los aranceles pactados por la OSDEL para los beneficiarios titulares y del 30% para los integrantes del grupo familiar.
Se excluyen de esta cobertura a los beneficiarios titulares y familiares optantes
La OSdeL asegura la cobertura de medicamentos de acuerdo a lo detallado en cada ítem. Nuestra Obra Social les exige a todos los prestadores la prescripción médica de los medicamentos por su nombre genérico.
7.1. AMBULATORIOS. Conforme a precio de referencia y formas farmacéuticas indicadas en elFormulario Terapéutico PMOE, Resolución 310/04.
La Obra social otorga cobertura de los medicamentos de uso ambulatorio que figuran en el Anexo III con 40% a su cargo para medicamentos de uso habitual, y 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que se individualizan en el PMOE (Resolución 310/04).
El Anexo V incluye medicamentos de alternativa terapéutica, cuya cobertura por la OSdeL deberá ser resuelta por auditoría médica según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo. La cobertura será del 40% para medicamentos de uso habitual y 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento. Todo ello, a cargo de la OSdeL y conforme al precio de referencia –monto fijo- que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan.
7.2. Los medicamentos suministrados durante la internación tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios.
7.3. Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo de la OSdeL; los medicamentos que a continuación se detallan y los que la autoridad de aplicación incorpore en el futuro:
*Eritropoyetina destinada al tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
*Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
*Medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
*Inmunoglobulina antihepatitis B según recomendaciones de uso del Anexo III verificadas por la auditoría del Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
*Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo de la OSDEL; los medicamentos incluídos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en las siguientes normas de aplicación:
*Resolución 301/99 MSyAS. Cobertura de insulina (100%).
*Resolución 791/99 MSyAS. Cobertura al 100% de la piridostigmina (comp. 60mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria necesaria para cada caso.
Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo de OSDEL, los medicamentos de uso anticonceptivo incluídos en los Anexos III y IV que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Pro-creación Responsable.
* Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre.
La cobertura estará a cargo de la OSDEL. Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas.
La cobertura estará a cargo de la Obra Social al 100%.
7.4. La cobertura de medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes antineoplásicos según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios y estará a cargo de la Obra Social.
La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios y estará a cargo de la Obra Social.
7.5. Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios y apoyo financiero del Fondo Solidario de Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE), en los términos del decreto P.E.N. 53/98 los medicamentos incluídos en las Resoluciones Nros. 475/02-APE, 500/04, 5600/03 APE y 2048/03-APE y sus modificatorias.
7.6. Todos los profesionales médicos y odontólogos que brinden servicios a los Agentes del Seguro de Salud deberán prescribir los medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional y se aplicarán en la dispensa los principios y mecanismos establecidos en la Ley 25.649 y su Decreto Reglamentario.
7.7. INTERNACIONES: Se cubren 100%
7.8. PLAN MATERNO INFANTIL: Se rige por lo establecido en el Anexo 1.1.1 del PMOE.
*Madre: Todos los medicamentos relacionados con el embarazo, el parto o cesárea y sus intercurrencias, hasta un mes posterior al nacimiento, en internación o en ambulatorio,. cobertura del 100%.
Los medicamentos requeridos por patologías ajenas a la cobertura general tendrán una cobertura del 40%.
*Niño: Todos los requerimientos por cualquier patología, hasta el año de vida, en internación o ambulatorio, cobertura del 100%.
Se suministrarán hasta 4 (cuatro) kilogramos por mes / por lactante, hasta los 3 (tres) meses de vida. Cobertura 100%.
Las leches a suministrar son las consideradas medicinales, con aditamentos de vitaminas y minerales, quedando excluídas las leches comunes en polvo o enlatadas.
Son entregadas en Farmacias adheridas, previa autorización por A. Médica.
En ambos casos es necesario para su expendio que sean recetadas de acuerdo a lo normado para atención farmacológica y que además sea conformado en el recetario autorizado “Plan Materno Infantil”.
7.9. MEDICACION ONCOLOGICA:
Se brinda cobertura del 100% para todos los medicamentos denominados oncológicos.
Se cubren exclusivamente los medicamentos incluídos en los Protocolos Nacionales.
Quedan exluídos todos aquellos medicamentos que se encuentren en período de experimentación o de prueba.
Para el suministro de la medicación oncológica se ha establecido el siguiente procedimiento:
El afiliado deberá presentar la receta donde se prescriben los medicamentos oncológicos, los cuales serán suministrados por esta Obra Social.
7.10. MEDICACION NO ONCOLOGICA:
Para la medicación adyuvante no específica, justificada medicamente y con la autorización de la Auditoría Médica de OSDEL, regirá la cobertura del 100%, de acuerdo a lo fijado en Resolución 310/04, esto rige para antieméticos específicos y analgésicos.
Requisitos a cumplimentar por los beneficiarios: (Medicación oncológica y adyuvante)
Receta Médica (Protocolo de tratamiento)
7.11. GRUPOS VULNERABLES: Tendrán cobertura del 100% la medicación para los afiliados pertenecientes a este grupo etáreo.
7.12. COBERTURA DE INSULINA: De acuerdo a la Resolución 301/99 del Ms y As. La cobertura se brinda en un 100%, antidiabéticos orales en un 70%, tirillas reactivas por un total de 400 anuales. Los pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles incluídos en programas de prevención secundaria se duplicará la provisión de tiras reactivas.
7.13. OTROS MEDICAMENTOS: De acuerdo a la Resolución 791/99 Ms y As. Tendrán cobertura del 100% la prescripción del Mestiñón x 60 mg. para el tratamiento de la Miastenia Gravis.
8. TRASLADOS EN AMBULANCIA: Se brinda cobertura al traslado de pacientes que no puedan hacerlo por sus propios medios. Es decir, se encuentran impedidos de deambular conforme al criterio médico.
Se realiza desde, hacia ó entre Establecimientos de salud, con o sin internación y desde ó hacia su domicilio, siempre y cuando sea necesario para el diagnóstico ó tratamiento de su patología.
Se excluye el traslado de las externaciones, excepto en los casos en que sea requerido por el profesional tratante y autorizado por Auditoría Médica.
En los casos de traslados por prácticas terapéuticas, prácticas de diagnóstico ó internaciones programadas, es responsabilidad del interesado solicitarlo con una antelación no menor a 24 hs., aportando los datos que le sean requeridos, para brindarle eficazmente el servicio.
9. OTRAS COBERTURAS:
9.1. CUIDADOS PALIATIVOS:
El servicio será prestado cuando la expectativa de vida del paciente no supere el lapso de 6 meses, por no responder a los tratamientos impuestos.
La cobertura es del 100% tanto en medicamentos como en tratamientos del dolor y la atención médica, psicológica o de cualquier especialidad incluída en el P.M.O.E.
9.2. HEMODIALISIS Y DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
La cobertura por parte de nuestra Obra Social es de un 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI, dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La modalidad en cuanto a la cobertura será evaluada por auditoría médica de acuerdo a la necesidad individual de cada paciente.
9.3. OTOAMPLIFONOS:
Hasta la escolaridad pre-primaria se otorgará el equipamiento bilateral con audífonos retroauriculares para el estímulo de la vía neurosensorial, durante la escolaridad y hasta los 15 años se otorgan equipos intraauriculares (bilaterales).
Se cubrirá el 100% en patología neurosensorial o perceptiva y el 50% en patología de conducción. La Obra Social proveerá con una cobertura del 100% en niños hasta los 15 años, con el fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación con la finalidad de maximizar las potencialidades personales de cada beneficiario en todos los casos es obligación de la Obra Social la cobertura de audífonos convencionales.
9.4. PROTESIS Y ORTESIS: La cobertura es del 100% en las prótesis e implantes de colocación interna permanente.
En caso de ser necesario, la Obra Social recurrirá a los subsidios que otorgue la S.S.S., fijados por el cuerpo legal que se encuentre vigente. En tal caso, el beneficiario deberá aportar toda la documentación que este Organismo requiere para dicho otorgamiento.
La cobertura de Prótesis y Ortesis externas son evaluadas por Auditoría Médica, con un reconocimiento de hasta un 50%.
El profesional actuante deberá indicar el elemento requerido por el nombre genérico, absteniéndose de sugerir marca ó proveedor.
La Obra Social proveerá el elemento de producción Nacional preferentemente.
Quedan excluídos de la cobertura las prótesis miogénicas o bioeléctricas. Los accesorios externos tales como:
Son provistos en concepto de préstamo por la Obra Social.
9.5. ANTEOJOS: Deben ser prescriptos por los profesionales de la Obra Social y adquirirlos en las ópticas autorizadas. La Obra Social reconocerá anteojos con lentes estándar con cobertura del 100% en los niños hasta los 15 años.
10. COSEGUROS:
Los coseguros a ser abonados por los beneficiarios al momento de recibir la autorización y con carácter de bono moderador serán los siguientes:
10.1. Los programas de prevención, promoción de la salud, P.M.I., oncología, hemodiálisis y las prácticas total y parcialmente subsidiadas por la S.S.S., no abonarán coseguros de ningún tipo.
10.2. Las consultas ambulatorias abonarán un coseguro de $ 2 (dos pesos).
10.3. Las consultas domiciliarias programadas abonarán un coseguro de $ 5 (cinco).
10.4. Las prácticas ó especialidades de diagnóstico y/o terapéuticas de baja, mediana y alta complejidad abonarán un coseguro de $ 5 (cinco).
10.5. Internaciones no abonan coseguros.
10.6. Prestaciones de psicología: $ 2 (dos) por sesión.
11. PLAN NACIONAL DE GARANTIA
La Obra Social de Locutores, cumple con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica en vigencia.
12. PROGRAMA VIGIA
Nuestra Obra Social cumple con lo reglado en el Decreto 865/2000 a fin de garantizar la salud de nuestros afiliados, especialmente en emergencia sociales, donde el grupo de personas vulnerables a enfermedades transmisibles y no transmisibles puede aumentar.
13. PRESTACIONES ESPECIALES
Se agrupan en este rubro aquellas que por características, reciben cobertura total o parcial de la Superintendencia Servicios de Salud.
Toda tramitación es realizada por la Obra Social, el beneficiario no podrá efectuar gestiones en forma directa ante la S.S.S.-
Para su diligenciamiento, la Obra Social requerirá de los beneficiarios, toda la documentación que sea necesaria de acuerdo a las Normas Legales emanadas de la autoridad de aplicación y que se encontraren vigentes al momento de la solicitud ó en el transcurso del trámite.
Dado lo expuesto en el párrafo anterior, los beneficiarios quedan obligados a suministrar a la Obra Social, los elementos suficientes para permitir la gestión, inclusive es de su responsabilidad requerir de los profesionales ó instituciones tratantes la documentación que les sea solicitada.
13.1. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL:
La cobertura incluye el tratamiento de H.I.V. ó SIDA en ambulatorio y en internación sujeto a las disposiciones de la autoridad de aplicación.
La cobertura de tratamientos la brinda la Obra Social.
Las drogas específicas anti-SIDA, que serán provistas dentro de lo normado por la S.S.S. ó de acuerdo a las normas que se dicten en el futuro para su otorgamiento.
13.2. TRANSPLANTES DE ORGANOS:
La cobertura incluye estudios pre y post-transplante, acto quirúrgico y la medicación inmunosupresora en los transplantados. La Obra Social efectuará las tramitaciones pertinentes ante la S.S.S. para obtener los subsidios correspondientes, de acuerdo a las normas en vigencia y realizará el seguimiento del paciente. Cobertura del 100% con inscripción del paciente en el INCUCAI de acuerdo a normas del ANSSAL.
13.3. MEDICAMENTOS DE BAJA INCIDENCIA Y ALTO COSTO:
Los medicamentos de estas características, son subsidiados por la S.S.S., su detalle se encuentra en el apartado de MEDICAMENTOS.
Son medicamentos que por su característica, utilización y provisión se encuentra sujeta a lo que norma la autoridad de aplicación.
La cobertura es del 100% tanto en internación como en ambulatorio para los siguientes medicamentos:
Inmunosupresores. (Tipo Inmurán, etc.).
Inmunoestimuladores. (Tipo Neupogen, etc.).
Lacitil camitina.
D-Nasa (Enfermedad fibroquística).
Piridostigmina. (Tipo Mestinon).
La lista precedente no es taxativa, podrá ampliarse en el futuro de acuerdo a lo que indique la autoridad de aplicación.
Para acceder a la provisión de dicha medicación, el afiliado deberá presentar: historia clínica, protocolo de tratamiento (incluyendo dosis diaria y tiempo estimado de tratamiento), bibliografía avalatoria de dicho protocolo.
La Obra Social tramitará ante la S.S.S. la provisión de los medicamentos que este Organismo tiene a su cargo, conforme a lo normado en los cuerpos legales vigentes. la S.S.S. los proveerá de acuerdo a las normas que decida para su otorgamiento. Dichos medicamentos son:
Inmunosupresores en post-transplante.
Ceredase (Tratamiento de la enfermedad de Gaucher).
Medicación anti H.I.V. y anti-S.I.D.A.
Los afiliados deberán aportar toda la documentación que le sea solicitada por la Obra Social para cumplimentar las tramitaciones ante la S.S.S.
13.4. DISCAPACIDAD:
De acuerdo a la Resolución 400/99 de la S.S.S. la Obra Social gestiona el pedido de subsidio ante ese organismo por aquellas patologías que se encuentran allí normadas y conforme a la Resolución Nº 6080/03 APE. Dejamos constancia que nuestra Obra Social tiene por norma, cubrir las prestaciones referidas a patologías por discapacidad, por lo cual algunos casos se transforman en reintegro.
14. PRESTADORES MEDICO ASISTENCIALES:
La OSdeL brindará su cobertura Medico-Asistencial a través de Centros de atención contratados, todos ellos serán puestos en conocimiento de los beneficiarios por medio de la Cartilla que se confecciona a tal efecto.
a) La obra social confecciona Cartilla de sus prestadores Médico-Asistenciales, ordenados por especialidad y por zona de acuerdo al siguiente detalle:
*Consultorios profesionales contratados
*Centros asistencia ambulatoria
*Clínicas y Sanatorios
*Servicios Odontológicos
*Ortopedias-Ópticas
b) La OSdeL dará cobertura a través de los efectores incluídos en su Cartilla y hasta ese límite, de acuerdo a las normas de utilización de servicios.
c) La Obra Social se reserva el derecho de introducir cambios en la Cartilla de Prestadores, incluyendo ó excluyendo efectores, a fin de mejorar y/o preservar el sistema.
d) La Obra Social, difundirá entre sus beneficiarios los cambios que se produzcan en su Cartilla, por todos los medios a su alcance y del modo que considere conveniente.
e) Es responsabilidad de los beneficiarios mantenerse informados, solicitando la OSDEL confirmación de los efectores que figuren en la Cartilla que se encuentre en su poder ó requiriendo material impreso actualizado, que la Obra Social mantendrá permanentemente a su disposición.-
Línea gratuita 0-800-222-SALUD (72583)

References: Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución