Source: https://issuu.com/fernandoycintiagutierrezduarte/docs/458042vea_24_a
Timestamp: 2017-11-20 08:18:03+00:00

Document:
VEA 24 by Fernandoycintia Gutierrez Duarte - issuu
año 6 | número 24
Cumplimiento de las leyes 24004 y 298 del Ejercicio de Enfermería INFORME
Conociendo las dimensiones del consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes universitarios del área salud
La importancia del juego en la recuperación de los niños hospitalizados
Cuidados y competencias de enfermería en la valoración, tratamiento y seguimiento de un paciente diabético con lesiones del pie
Sumario 5 | Editorial
33 | RINCÓN LITERARIO El ser humano
Mg. Lic. Walter Leguizamón
6 | NOVEDADES Enfermería y su papel fundamental en hipotermia inducida post paro cardiorespiratorio Enfermero Juan Manuel Ortega
34 | GUÍA DE CUIDADOS DOMICILIARIOS
Guía de cuidados domiciliarios para el cuidador del anciano con enfermedad de Alzheimer Lic. Liliana Luna / Lic. Rosa Monzón
12 | INVESTIGACIÓN Cumplimiento de las leyes 24004 y 298 del ejercicio de enfermería Mg. Lic. Nilda Acosta
43 | FICHA 23
Catéter de monitoreo hemodinámico invasivo
45 | INSTITUCIONAL 20 | ACTUALIDAD La importancia del juego en la recuperación de los niños hospitalizados Alicia Zelicman / Nora Repetto
26 | PRESENTACIÓN DE CASO
XV Jornada de Enfermería: “Valores éticos como pilares de la gestión”
46 | INFORME
Martha C. Ballistreri / Alejandra M. Ballerini /
Lic. Mabel Homar / Lic. Sergio Santa Maria
Brok / Sonia Velasco Olivera / Dominga T.
Lía G. Garnica / Lorena Guarda / Mónica E. Tria / Gastón C. Ramírez / Mónica M. Ruiz
Vitola / Mónica L. Vieyra / María C. Vidal
Aspectos legales de la profesión: Lic. Elena Perich, Presidente de FAE, Docente de la Escuela de Enfermería de la Univ. de Bs. As. • Actividades profesionales: Lic. Hermosinda Egüez, Presidente de la Asoc. Católica de Enfermería, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Bioética: Dra. Elena Lugo, Directora del Centro de Filosofía, Universidad de Puerto Rico y Miembro Correspondiente de la Pontificia Academia por la Vida del Vaticano, Roma, Italia. • Educación en Enfermería: Mg. Silvina María Malvares, Asesora Regional de Desarrollo de Recursos Humanos de Enfermería y Técnicos en Salud de la OPS. Lic. Cecilia Rossi, Consultora Educación en Enfermería, docente de la Escuela de Enf., Univ. Nac. de Rosario. • Enfermería en A.P.S.: Lic. Adriana Brochero, Servicio Profesional 3M, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería en Atención Domiciliaria: Lic. María del Carmen Maidana, Presidente de OSADEN, Empresa de Atención Domiciliaria, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería en Control de Infecciones: Lic. Stella Maimone, Asesora de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (A.A.D.E.C.I.), Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería en Cuidados Paliativos: Lic. Marta Junín, Coordinadora de Grupo de Trabajo -Cuidados Paliativos- Hospital de Gastroenterología B. Udaondo, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Enfermería Laboral: Lic. Sofía Pagliero, Tesorera de AECAF (Asociación de Enfermería de Capital Federal). • Enfermería Materno-Infantil: Lic. Esther Totongi, Coordinadora Proyecto UNIR - Tucumán, Provincia de Tucumán. • Enfermería Médico-Quirúrgica: Mg. Carmen del Pilar Santesteban, Directora del Programa de Educación a Distancia, Escuela de Enfermería de la Univ. Nac. de Rosario, Prov. de Santa Fe. • Enfermería Oncológica: Lic. Silvina Estrada de Ellis, Jefa del Departamento de Enfermería de FUNDALEU, Ciudad Autónoma de Bs. As. • Informática en Enfermería: Lic. Hugo Leoncio, Presidente de la Asociación de Informática en Enfermería de la Rep. Argentina (ADIERA). • Investigación en Enfermería: Mg. Bonifacia Colman, Directora de la Escuela de Enfermería de la Univ. Nacional de Córdoba, Provincia de Córdoba.
Prof. Lic. Miriam Cañete JEFA DE REDACCIÓN
Lic. María Mercedes Sosa COMITÉ EDITORIAL
Prof. Lic. Cynthia De Armas Prof. Lic. Walter Piceda Enf. Juan Ortega COORDINACIÓN EDITORIAL
Inés Ballvé DEPARTAMENTO COMERCIAL
Dr. Diego Rodríguez Donnelly DEPARTAMENTO DE SUSCRIPCIONES
Alejandra Fuente TRADUCCIÓN
Amanda Zamuner CORRECCIÓN
CORRESPONSALES EN EL PAÍS: Catamarca (Capital): Lic. Estrella Tillar. Tel. (03833) 427839 (de 7:00 a 11:00). Córdoba (Capital): Lic. Eduardo Giuliani. Tel. (0351) 4616362. Chaco (Resistencia): Enf. Lidia Muñiz de López.
Adecra Montevideo 451 - Piso 10º (C1059ABI) C.A.B.A. Argentina Tel: (011) 4374-2526 Fax: 4375-2070 www.adecra.org.ar www.enfermeria.adecra.org.ar e-mail: revistavea@adecra.org.ar
Esta publicación es propiedad de: Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina
Tel. (03722) 425050 int. 118. Formosa (Capital): Lic. Elisa Acosta. Tel. (03717) 433651. La Pampa Laura Cornejo. Tel. (02302) 42298 int. 257 (de 6:00 a 14:00). Pcia. de Buenos Aires (La Plata): Lic. Juana Lucila Ayala Rosa. Tel. (0221) 4220234 (desde las 18:00). Mendoza (Guaymallén): Lic. María Rosa Reyes. Tel. (0261) 4215570. Misiones (Posadas): Lic. Carmen Grittis. Tel. (03752) 428117. Pcia. de Buenos Aires (Mar del Plata): Lic. Rita Folgado. Tel. (0223) 4860324. Pcia. de Buenos Aires (Bahía Blanca): Enf. Tomás González Codony. Tel. (0291) 4559701. Salta (Capital): Lic. María del Valle Correa Rojas. Tel. (0387) 4225426. Santa Cruz (Río Gallegos): Lic. Rosana Firpo. Tel. (02966) 15598681 (02966) 433592. Santa Fe (Rafaela): Lic. María del Carmen Pozzi. Tel. (03492) 433937. Santa Fe (Santo Tomé): Lic. Mónica Bruto. Tel. (03492) 4740388 (a partir de las 21:00). Santiago del Estero (Capital): Lic. Mariano Aníbal Chávez. Tel. (0385) 4509574. San Juan (Capital): Lic. Mabel Lucía Naveda de Torres. Tel. (0264) 4214370. San Luis (Capital): Lic. Mónica Soto Verchér. Tel. (802652) 435837. Fax (02652) 431354. Tucumán (San Miguel): Lic. Natividad Díaz de Pacheco. Tel. (0381) 4272728. Colegio de Profesionales de Enfermería de Jujuy: Tel. (0388) 4232910 / (0388) 154-387557 - Vicky Argañaraz - Capital Federal -Tel. 4833-4834 / Nelly Guerrero (Salta) 03874341788. Rubén Siorto - Venado Tuerto (Santa Fe) 03462-425490 - 03462-15667838. EN EL EXTRANJERO: Colombia (Bogotá): Enf. Sonia Pimiento. Tel. 571-629-0766. Chile (Santiago): Lic. Celsa B. Parrau Tejos. Telefax 6347438. México DF (Capital): Lic. Claudia Alarcón Morales. Tel. 53-413157 Uruguay (Montevideo): Lic. Amanda Serrón. Telefax 598023 085866 (de 8:00 a 11:00) Uruguay (Montevideo): Lic. Teresa Estela Delgado González. Tel. 659-6007. (Gral. Pico): Enf.
Autorizada su reproducción mencionando la fuente. Registro de Propiedad Intelectual Nº 399943 ISSN: 1669-385X Base de datos de indexación: CUIDEN - Tipo de indexación: EC-E EBSCO
Suscripción revista Periodicidad: Trimestral (marzo, junio, septiembre, diciembre). Suscripción anual: En el país por correo: $ 60. En el extranjero: U$S 55. Distribución personalizada: $ 70.
AÑO 6 | Nº 24 | NOVIEMBRE 2010 4
Editorial La demanda actual de enfermeros en nuestro país es crítica, se necesita un número difícil de calcular para atender las necesidades de cuidados de la salud de la población. Sabemos que la misma asciende a 40.5000.000 habitantes según el censo de octubre de 2010, con una tendencia importante al crecimiento demográfico. Haciendo un análisis de los datos que conocemos, existe hoy una matrícula aproximada de 83.000 enfermeros en todo el país, a razón de 2 enfermeros cada 1.000 habitantes. El sistema de atención médica de la Argentina tiene un déficit que supera las 90 mil enfermeras, mientras que la cantidad de médicos excede largamente la media internacional. En el país hay una enfermera cada cuatro médicos, según informes de la carrera de Enfermería de la Universidad de Buenos Aires (UBA), cuando debería ser a la inversa, de acuerdo con recomendaciones del Banco Mundial. El problema es que al déficit actual se le sumará el vacío que dejarán las enfermeras que se jubilen, ya que se estima que en cinco años un 40% del personal hoy en actividad estará en condiciones de jubilarse. Considerando esta realidad, ¿qué atención de salud estamos ofreciendo a los ciudadanos? ¿Cómo se ejerce o se goza del derecho a la salud establecido en nuestra Constitución Nacional para toda persona que habite en nuestro suelo? Son preguntas con pocas respuestas o sin ninguna concreta aún. Teniendo en cuenta la distribución demográfica y la accesibilidad a los centros de atención, se puede deducir que la calidad de los servicios presenta distintas realidades según el lugar o la región donde uno se encuentre. Es aquí donde el derecho toma un sentido distinto, donde se transforma en una utopía difícil de realizar, porque, los que tienen el poder de actuar o interferir de alguna manera, deberían hacerse presentes desde hechos tangibles y evidentes, demostrando el compromiso que la democracia otorga a través de la libre elección y que es sostenida por una ideología. Desde la perspectiva de los enfermeros, en todos los rincones del país existe una preocupación vivenciada en el día a día por la dificultad que se nos presenta frente a la falta de personal de enfermería, y no solo en número sino en la competencia necesaria para brindar servicios de calidad donde converjan la realidad educativa, social, económica, política y cultural. Los enfermeros somos necesarios, imprescindibles, valiosos desde lo filosófico, en la retórica común, pero sin proyectos y propuestas efectivas por parte de las autoridades, y sin respuestas reales al momento de buscar posibles soluciones al problema del Recurso Humano de Enfermería. Estimados lectores y colegas: la propuesta es que la Revista VEA, además de compendiar trabajos científicos, pueda brindar un espacio de información y comunicación en la búsqueda creativa de opciones, propuestas o experiencias, con la meta de encontrar mancomunadamente ideas que sirvan de inspiración a la comunidad. Que la palabra y el lenguaje como recurso cargado de simbolismo reflejen algunos de los caminos posibles de marcar para llegar a la meta: la concientización de la importancia del Recurso Humano de Enfermería. Para ello debemos tomar partido, nosotros los enfermeros, quienes somos los verdaderos protagonistas de nuestra realidad, quienes conocemos el SER ENFERMERO, nuestra noble disciplina tan reclamada en este mundo cambiante, inmediato, fluido, inestable, peligroso y maravilloso. Es un desafío, un desafío que debemos asumir, quizá esto es lo que hace falta. Prof. Lic. Miriam Cañete Directora
Numerosos estudios demuestran que la hipotermia moderada inducida puede mitigar el daño neuronal derivado de RCP, mejorando el pronóstico neurológico.
Enfermería y su papel fundamental en hipotermia inducida post paro cardiorespiratorio Juan Manuel Ortega*
Palabras Clave: paro cardiorrespiratorio, reanimación cardiopulmonar, encefalopatía hipóxica, hipotermia inducida Keywords: cardiopulmonary arrest, cardiopulmonary resuscitation, hypoxic encephalopathy, therapeutic hypothermia
*Enfermero Supervisor del Sanatorio Anchorena, CABA. Integrante del Comité Editorial de la revista VEA.
aguda neuronal inducida por la hipoxia,
ratura corporal (4-6 ºC), es más eficaz
Mas del 80% de los pacientes que so-
así como del edema celular. A continua-
que una disminución leve (1-3 ºC), mien-
breviven a la parada cardíaca presentan
ción progresa la fase latente, en la cual el
tras que una hipotermia profunda (menos
hipertermia en mayor o menor medida
paciente puede tener un metabolismo
15-20 ºC) puede producir efectos secun-
(>38°C). Su causa original no está clara,
energético oxidativo casi normal, pero
darios importantes.
pero lo que sí se ha comprobado es que
manifiesta una depresión de la actividad
Los mecanismos neuroprotectores de la
este aumento de la temperatura se tra-
electroencefalográfica y disminución del
hipotermia son múltiples:
duce en un aumento del sufrimiento del
flujo sanguíneo cerebral. Esta fase latente
1. Disminuye el consumo cerebral de
tejido cerebral debido a la sensibilidad
se asocia con el inicio de la cascada bio-
del tejido neuronal a los cambios de tem-
química intracelular que lleva a lesión
2. Lentifica la disminución de fosfocrea-
peratura. Esto supone una aceleración
neuronal. Finalmente, el proceso evolu-
tina / fósforo inorgánico (PCr/Pi)
de la muerte del tejido neuronal, que ya
ciona a una fase de deterioro secunda-
3. Suprime la actividad citotóxica de los
de por sí se puede encontrar isquémico.
rio con convulsiones, edema citotóxico
Múltiples son los tratamientos que se
y acumulo extracelular de citocinas exci-
4. Inhibe la actividad de la sintetasa del
aplican en la actualidad para revertir el
totóxicas, fallo del metabolismo oxidativo
daño neuronal producto de la hipoxia.
y muerte celular. La hipotermia tiene un
5. Disminuye el nivel de interleukina-
Uno de los métodos de la encefalopatía
efecto neuroprotector moderado si es
RESUMEN La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior, desenca-
denan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y aminoácidos excitatorios y cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial que conducen a la lesión cerebral. Se han realizado dos estudios aleatorizados encaminados a evaluar los efectos de la hipotermia en la mortalidad y el pronóstico neurológico en pacientes con PCR. En ambos se demostró que la hipotermia inducida mejora el pronóstico neurológico a mediano y largo plazo.
ABSTRACT Just a few minutes deprived of circulation followed by reperfusion provoke free radical generation in the brain, the liberation of several inflammatory mediators and excitant aminoacids together with changes at the level of cell and mytochondrial calcium which lead to brain damage. Randomized studies have been carried out to evaluate the effects of hypothermia on mortality and neurological prognosis of CA patients. Both studies show that therapeutic hypothermia improves neurological outcomes in the medium and long run.
hipóxica isquémica (EHI) más novedoso,
breve (0.5-3 horas) durante la fase de re-
6. Disminuye la liberación de citokinas
desarrollado durante los últimos 30
perfusíón si se inicia inmediatamente, por
tóxicas por la microglia / glia
años, es el uso de la hipotermia para
ejemplo dentro de los primeros 15 minu-
7. Suprime la actividad de los radicales
atenuar la lesión cerebral secundaria a
tos tras hipoxia-isquemia reversible, con
hipoxia-isquemia. Esto se debe básica-
reducción de la temperatura corporal en
8. Suprime la apoptosis
mente a que la población que abarca
1-3 ºC (hipotermia leve). Sin embargo, la
9. Disminuye la permeabilidad de la ba-
esta terapéutica es mucho mayor con
protección se pierde si la hipotermia se
rrera hematoencefálica, la presión intra-
respecto a otras.
retrasa hasta los 30 minutos. Por el con-
craneal y el edema cerebral
trario, la continuación de la hipotermia
durante las fases latente y secundaria (hi-
La patogenia de la EHI es un proceso
potermia prolongada hasta 72 horas tras
“Se recomienda la inducción de hipoter-
que evoluciona en varias fases. Durante
hipoxia-isquemia) produce una mejor
mia moderada precoz (temperatura de
la fase inmediata de reperfusión, al reins-
neuroprotección, incluso si se retrasa su
33 ± 1° C) tan pronto como sea factible,
taurarse la circulación cerebral, se res-
comienzo hasta 6 horas. El grado de hi-
incluso antes del ingreso en el hospital, y
taura el metabolismo energético celular
potermia también está en relación con su
en todo caso en las primeras cuatro
en unos 30 minutos aproximadamente,
efecto neuroprotector, de manera que
horas tras la recuperación del pulso, en
con resolución de la despolarización
una disminución moderada de la tempe-
los enfermos que han sufrido paro car-
díaco por fibrilación ventricular o taqui-
• Los reflejos de los pares craneales (fo-
cardia ventricular sin pulso y permanecen
tomotor, corneal, oculocefálico, oculo-
• Inicialmente taquipnea, broncorrea,
en coma tras la resucitación (grado de
vestíbular, nauseoso, tusígeno) y los
broncoespasmo que evoluciona a bra-
recomendación I, nivel de evidencia A).
reflejos espinales se encuentran conser-
dipnea e hipoventilación, por menores
En los otros tipos de paro cardíaco se va-
vados en forma variable.
requerimientos respiratorios.
lorará la aplicación de dicha medida
• Afectación barrera mucociliar y ausen-
(grado de recomendación ll B, nivel de
cia de reflejos protectores de vía aérea.
evidencia C)” [2]
Son varios los criterios de exclusión para
• Regulación del pH: estado alcalino
aplicar este protocolo, y generalmente
con hiperventilación relativa. No corregir
se asocian a mal pronóstico. Se consi-
el pH ni pC02 por normograma de tem-
Iniciada la reanimación cardiopulmonar
deran los siguientes:
peratura, sino que se ajusta para una
(RCP), el factor tiempo es una de las va-
• Temperatura central (timpánica) < 30°C
riables vitales fundamentales. Teniendo
pC02 de 40, pH 7,4. (0,015 U de pH por cada grado por debajo de 37 °C).
en cuenta este concepto, se pueden es-
• Presencia de:
tablecer los criterios de inclusión en este
- Coma post RCP debido a administra-
ción de drogas depresoras del S.N.C.
• “Diuresis fría” por disminución de re-
• RCP con retorno a la circulación es-
absorción de solutos.
pontánea < de 60 minutos
- Respuesta a órdenes verbales luego
• Hipopotasemia e hipofosfatemia.
del retorno a la circulación espontánea
pontánea y que el paciente permanece
Hipotensión arterial (TAM < 60 mmHg)
por > 30 minutos luego del retorno a la
• Leucopenia, hemoconcentración, pla-
quetopenia y alarga tiempos de coagu-
El diagnóstico de Estado Vegetativo o
- Hipoxemia (SaO2 < 85%) sostenida
comatoso es clínico y no precisa nin-
luego del retorno a la circulación espon-
guna exploración complementaria. El
estado comatoso es una condición clí-
- Enfermedad terminal previa al paro
• Aumento de catecolaminas y des-
nica de completa inconsciencia (ausen-
censo del metabolismo a un 80%.
cia de reconocimiento) de uno mismo y
- Factores que previeran la imposibilidad
del medio, acompañada de ciclos
del seguimiento de los pacientes
sueño-vigilia, con preservación parcial o
completa de las funciones autonómicas
- Pacientes enrolados en algún otro es-
Métodos para inducir hipotermia
del tronco encefálico y el hipotálamo.
• Radiación: transferencia del calor en
Puede diagnosticarse utilizando los si-
- Paro cardíaco luego del arribo del Per-
forma de rayos infrarrojos. La pérdida de
sonal de Emergencias
calor se produce por la exposición de la
• No hay evidencia de conciencia de
- Coagulopatía conocida preexistente
piel al medio ambiente. Es un método “pasivo” de hipotermia.
uno mismo o del medio ni capacidad de interacción con otras personas.
Efectos sobre otros sistemas
• Evaporación: transferencia del calor al
• No hay evidencia de respuestas vo-
Además de los efectos neuroprotecto-
pasar un liquido a estado gaseoso. Por
luntarias, reproducibles, intencionadas o
res, la hipotermia inducida ejerce accio-
aplicación de paños fríos o soluciones al-
sostenibles ante estímulos visuales, au-
nes sobre otros sistemas:
cohólicas sobre la piel del paciente. Se
ditivos, táctiles o nociceptivos. • No hay evidencia de comprensión o
• Inicialmente aumenta el Gasto Cardí-
• Hay fases intermitentes de vigilia, con
aco, Tensión Arterial, Presión Venosa
presencia de ciclos sueño-vigilia.
Central con descenso posterior.
• Las funciones autonómicas del tronco
encefálico y del hipotálamo están sufi-
• Onda J de Osborn a los 33 °C, pro-
cientemente preservadas para permitir
longa QT y PR.
la supervivencia con cuidados médicos
• Riesgo de FV a < 28 °C.
y de enfermería.
• Tendencia a arritmias en el recalenta-
• Existe incontinencia fecal y urinaria.
miento. 8
trata de un método lento para obtener
plástico (polivinilo) que tienen un sistema
de la manta. Para ello, nos debemos
temperaturas menores de 34ºC que re-
de circulación interna de agua conec-
adelantar, calentando el agua de la
quiere el constante cambio de los
tado a través de unas gomas a una ma-
manta para evitar que la temperatura del
paños. En ocasiones estos pacientes
quina refrigerante, en donde se puede
paciente disminuya <30º C (mayor
tienen poca “superficie libre” para colo-
programar la temperatura deseada del
riesgo de arritmias y fibrilación). El en-
car los paños ya que están los cables de
friamiento entre 32-34ºC se consigue en
marcapasos, vías centrales, electrodos,
Este último, es el método mas eficaz
aproximadamente 2-3 horas, una vez
drenajes, etc…
para mantener de forma constante una
conseguido este punto, mantener ese
• Convección: transferencia de calor
hipotermia terapéutica (< 34 ºC). Los
grado de hipotermia resulta sencillo.
por corrientes de aire aplicadas sobre la
otros métodos son mucho más laborio-
Este tipo de mantas se pueden colocar
superficie del paciente, en este caso de
sos y requieren de la dedicación cons-
debajo o por encima del paciente, inter-
los ventiladores. Produce una gran in-
tante de una enfermera para conseguir
poniendo sólo una sábana pero no “em-
comodidad del paciente y requiere un
el grado de hipotermia deseado. Ade-
papadores”
alto nivel de sedación para tolerarlo. En
más presentan el siguiente riesgo: la
rentabilidad de la conducción al ser ais-
ocasiones, se puede mejorar el rendi-
falta de aplicación constante puede pro-
lantes térmicos.
miento de estos métodos combinándo-
ducir “recalentamientos” no deseados
• Administración endovenosa (EV): por
los (ej: años fríos + ventilador).
y/o “hipotermias de rebote” que pueden
último, un método rápido de inducción a
• Conducción: transferencia del calor
ser perjudiciales en el paciente crítico.
la hipotermia es el de Solución Fisioló-
por el contacto entre dos objetos. Pre-
Para el enfriamiento de la manta tér-
gica (0,9%) según el siguiente esquema
sentan la desventaja de que son los mé-
mica, utilizamos las mismas máquinas
(siguiendo la lógica de la clasificación).
todos de hipotermia inducida que más
que se utilizan para la circulación extra-
La mayor efectividad en la consecución
temblores (“tiritona”) desencadenan.
corpórea. Se programa la temperatura
de la hipotermia terapéutica, se consi-
Este es el caso de la aplicación de bol-
del agua a < 20ºC y cuando la tempera-
gue combinando los métodos de enfria-
sas de hielo protegidas sobre la super-
tura central del paciente se aproxima a
miento de superficie (externos) y los de
ficie del paciente.
35 ºC comenzamos a subir la tempera-
enfriamiento central (infusión de líquidos
Otro método de hipotermia por conduc-
tura del circuito de agua; puesto que
ción es el lavado de suero frío a través
existe una “inercia térmica” por la cual la
Nuestro objetivo es conseguir una tem-
de la sonda nasogástrica o por vía en-
temperatura del paciente sigue disminu-
peratura de entre 32-34ºC y mantenerla
dovenosa. En los intercambios de Solu-
yendo a pesar de subir la temperatura
en esos márgenes durante 12-24 horas.
ción Fisiológica fría, valoramos la cantidad de volumen que introducimos.
Cuadro: Administración de solución salina EV
La introducción de volúmenes grandes de suero frío por SNG en pacientes de bajo peso puede producir reacciones vagales con bradicardia e hipotensión,
Suero salino isotónico Temperatura entre 4º y -6º centígrados Pauta inicial: 1500 c.c. en 30 minutos
que pueden resultar fatales si los mismos se encuentran inestables. Se administran volúmenes desde 50 a 100 ml aproximadamente. El tiempo que debe permanecer el suero frío en el estómago oscilará entre 4-5 min. El procedimiento se realizará de forma continua hasta que se consiga la hipotermia deseada. Asi-
Si Temperatura < 33,5º centígrados Mantener con enfriamiento externo
Si Temperatura > 33,5º centígrados Infundir 500 c.c. de suero en 10 minutos
mismo, se debe vigilar la cantidad exacta de suero en los intercambios y tenerlo en cuenta para el balance de líquidos en caso de no aspirar la totalidad de líquido introducido. Otro método de hipotermia por conducción es la utilización de mantas térmi-
Repetir hasta conseguir temperatura < 33,5º centígrados
cas. Se trata de mantas de material 9
Monitorización del paciente en hipotermia inducida 1. Temperatura
den alterarse por pérdidas y fugas del
para monitorizar el posible aumento de
tubo endotraqueal; sobre todo en tubos
la deuda tisular de oxígeno.
Temperatura: la monitorización de la
Sensores rectales: son frecuentemente
5. Control del balance de líquidos
temperatura en el paciente con hipoter-
utilizados, pero brindan un reflejo muy
Debido a que el paciente suele entrar en
mia inducida trata de reflejar la tempe-
irregular de la temperatura rectal (la am-
hipotermia inducida en oligoanuria, y
ratura de los órganos que se quieren
polla rectal ha de estar siempre vacía
que la hipotermia suele producir reten-
proteger (cerebro, riñón, corazón), es
para que la medición sea correcta).
ción hídrica tisular, hay que ser preco-
decir, la temperatura central.
Sensores vesicales: se utiliza con son-
ces en la instauración de un método de
Temperatura periférica: sensores adhe-
das Foley con sensor de temperatura.
depuración extrarrenal, como pueden
sivos sobre la piel del paciente. La ob-
Es posiblemente el método más fiable y
ser la diálisis peritoneal o la hemofiltra-
tenemos con la colocación de un sensor
más extendido. Si el enfriamiento es rá-
ción veno-venosa.
en la planta del pie, conectado a un ter-
pido, la temperatura vesical suele refle-
mómetro. No se corresponde con la
jar un retardo respecto a la temperatura
6. Control del nivel de sedación
temperatura central, pero es un dato útil
esofágica de 3 ºC.
Puesto que durante la hipotermia indu-
para el recalentamiento del paciente,
Sensores intravasculares: son un fiel re-
cida el paciente se encuentra sedado y
sobre todo en pacientes con mayor
flejo de la temperatura central. Monitori-
relajado, en ocasiones puede ser difícil
masa muscular. Por otra parte, el man-
zan directamente la temperatura de la
valorar si el grado de sedación es el
tenimiento de diferencias menores de 3-
sangre mediante la incorporación de un
adecuado. Si se dispone de la monitori-
4ºC entre la temperatura periférica y la
sensor de temperatura en el catéter in-
zación del índice bispectral (BIS) pode-
temperatura central es una situación de-
travascular; se puede realizar con el ca-
mos controlar su nivel de conciencia.
seable; significa un enfriamiento más
téter de Swan-Ganz, (situado en la arteria
El estadio ideal de sedación viene dado
homogéneo del paciente y un adecuado
pulmonar) y también mediante monitores
por que la medición oscile entre 40-60.
flujo de sangre hacia los territorios más
de oximetría intravascular continua y de
periféricos. El aumento de esta diferen-
gasto cardíaco intraarterial.
Cuidados de enfermería durante la hipotermia inducida
terapéuticas como los vasodilatadores
Se debe actualizar el plan de cuidados
intravenosos (para compensar la vaso-
Es posiblemente uno de los parámetros
del paciente a la situación de PCR.
constricción periférica inducida por la hi-
más importantes a vigilar durante la hi-
Diagnósticos de enfermería: se mantie-
potermia).
nen los diagnósticos previos del plan de
Temperatura central:
potermia inducida. La PCO2 se debe mantener entre 40-50 mm Hg para favo-
Sensores Nasofaríngeos: son usados
recer la vasodilatación y el flujo cerebral.
• Patrón de respiración ineficaz
porque sus valores son el reflejo de la
PCO2 < 35 mm Hg pueden producir isquemia cerebral por vasoconstricción en-
temperatura de la base del cerebro (hipotálamo) por estar colocados en su
• Riesgo de deterioro de la integridad
no balonados.
cia puede condicionar el uso de otras
• Riesgo de aspiración cutánea
proximidad y cerca de áreas con un alto
3. Control de coagulación y hematocrito
• Déficit de autocuidado: baño – higiene
una correcta ubicación por detrás del paladar blando.
Se debe realizar 1 o 2 veces cada 24
Sensores Esofágicos: es muy buen in-
horas un control de Tiempo de Coagu-
• Déficit de autocuidado: vestido – arre-
dicador de la temperatura del corazón y
lación Activada (ACT). Un hemograma
glo personal
de la sangre, ya que está muy cerca del
cada 24 horas para monitorizar el re-
• Riesgo de alteración de la temperatura
arco aórtico. El extremo de la sonda
cuento plaquetario, así como el Hema-
debe situarse en el tercio distal del esó-
tocrito, que no debe sobrepasar el 35%
fago sin introducirse en la cavidad gás-
(pues se favorece la hiperviscosidad in-
El paciente en hipotermia inducida es un
trica. Se intentará estimar la longitud
ducida por la hipotermia).
paciente crítico, y a la vigilancia habitual
flujo sanguíneo (cornetes). Deben tener
• Déficit de autocuidado: evacuación -
de este tipo de cuadros se le añade la
necesaria a la que debe introducirse la sonda para que el sensor situado en la
4. Controles bioquímicos
monitorización de los elementos deriva-
punta alcance la altura aproximada de
Fundamentalmente vigilar niveles de po-
dos de esta técnica terapéutica especí-
las mamilas. Los valores obtenidos por
tasio, glucosa y resto de electrolitos. Los
fica. Debe tener una sedación adecuada
los sensores nasales y esofágicos pue-
niveles de ácido láctico son importantes
y, en la mayoría de los casos, deberá
estar relajado. Es importante vigilar mo-
cer la microcirculación capilar.
tectar alteraciones como la hipogluce-
vimientos espontáneos; mioclonías o
Prevención de úlceras por decúbito, el
mia y la hipokalemia.
temblores que indicarán una insuficiente
riesgo es mayor no sólo por la relajación
El control de la temperatura es una ac-
relajación y/o sedación.
muscular sino también por la mala perfu-
ción de enfermería. Los métodos como
La hipoventilación produce vasocons-
sión debido a la hipotermia. Se deben vi-
la manta térmica facilitan esa labor, pero
tricción cerebral. Durante la hipotermia
gilar con especial cuidado las zonas de
todo el personal debe estar familiarizado
inducida los niveles de Dióxido de Car-
con el uso del equipo, así como la diná-
bono deben estar elevados entre 40-50
La aparición de zonas de sangrado (a
mica a seguir para conseguir un control
mm Hg para mantener una vasodilata-
través de tubo endotraqueal, heridas
homogéneo y uniforme de la tempera-
ción cerebral y favorecer el flujo sanguí-
quirúrgicas, sonda vesical) puede ser un
tura. Es importante no disminuir la tem-
neo hacia el encéfalo del paciente.Toda
reflejo de la coagulopatía y alteración
peratura de 31 ºC en ningún caso, ya
situación de hipoventilación (CO2 < 35)
plaquetaria inducidas por la hipotermia.
que el riesgo de arritmias es mucho
es una situación de riesgo, puesto que
Su aparición puede indicar la necesidad
mayor. La terapia puede durar desde
puede producir una hipoperfusión cere-
de transfusión de plasma fresco conge-
unas horas a varios días.
bral con daño isquémico cerebral. La
lado y/o plaquetas.
monitorización continua de PCO2 y 02 es de una gran utilidad para la observa-
Durante la hipotermia, la persona tiene
una especial susceptibilidad a las infec-
Se establece también la sistemática de
ción de los parámetros ventilatorios a
ciones (leucopenia por hipotermia indu-
recalentamiento posterior progresivo (en
cida). Las manifestaciones de una
unas 8 horas):
La hiperviscosidad que se produce du-
infección profunda, como puede ser la
De manera pasiva (al retirar los sistemas
rante la hipotermia inducida hace que
fiebre, no son evidentes durante el enfria-
de enfriamiento inducido, la temperatura
seamos menos agresivos con el uso de
miento. Por esto y como forma de pre-
corporal subirá por sí misma).
hemoderivados que con otro tipo de pa-
vención de este riesgo, se debe prestar
Con manta térmica (si queremos que el
cientes críticos (con quienes se pretende
especial atención a las medidas de asep-
calentamiento sea controlado).
que el hematocrito esté próximo al 40%);
sia (manejo de vías, aspiraciones…).
Suspender la relajación con 35 ºC y la
durante la hipotermia no sobrepasare-
Realización de equilibrio acido-base
sedación con 36 ºC.
mos el 35% de hematocrito para favore-
(EAB) y electrolitos frecuentes para de-
Conclusiones La evolución neurológica de los pacientes tras PCR es más favorable con la aplicación de hipotermia. Disminuye tanto las consecuencias de la encefalopatía post PCR como la mortalidad a los seis meses [3-6]. A pesar de ello, todavía no es una técnica de uso generalizado [7]; aunque sí es cierto que su utilización crece exponencialmente [8]. La existencia de procedimientos y registros específicos actualizados, junto con la disponibilidad de recursos adecuados, son piezas claves para conseguir un resultado neurológico favorable. La enfermería tiene un papel principal en este procedimiento, debido a que se encuentra en forma permanente aplicando cuidados profesionales a la persona en estado crítico y es aquella que va a ejecutar y monitorizar el mismo.
Bibliografía 1. Pérez Vela, JL. Hipotermia terapéutica tras la parada cardíaca. REMI 2007;7 (5) : A71. [En línea: http://remi.uninet.edu/2007/05/REMIA071.ht m; consultado el 29-05-07]. 2. De la Cal, M.A.; Latour J; De los Reyes M.; Palencia E. (2003) Recomendaciones de la VI Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto. Med Intensiva 57: 231-235. 3. J.P. Nolan, FRCA; P.T. Morley, MD; T.L. Vanden Hoek, MD; R.W. Hickey, MD (2003) Hypothermia after cardiac arrest study group. Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest. N Eng J Med 346:549-556 4. Bernard Sa Gray TW; Buist MD; Jones BM; Slvester W; Gutteridge G et al. (2002) Treatment of comatose survivorsof out-ofhospital cardiac arrest with induced hypotermia. N Eng J Med; 346:557-63 5. Laver SR; Padkin A; Atalla A; Nolan JP. (2006) Therapeutic hypothermia after cardiacarrest: a survey of practice in intensive care units in the Unitedd Kingdo. Anaesthesia; 61:873-877. 6. Polderman KH; Rinjsburger ER; Peerderman SM; Armand R; Girbes J. (2005) 11
Induction of hypotermia in patients with variosus types of neurologic injury with use of large volums of ice-cold intravenous fluid. Crit Care Med; 332744-2751. 7. Abella BS; Rhee JW; Huang K; Vanden Hoek TL; Becker LB. (2005) Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation; 64: 181-186. 8. Arrich J. (2007) European Resuscitation Council Hypothermia Alter Cardiac Arrest Registry Study Group. Clinical application of mild therapheutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med; 35: 1041-1047.
¿Cómo se ejerce la profesión de enfermería en la actualidad? ¿Se cumplen las leyes respecto a las incumbencias de la disciplina en las Instituciones?
Cumplimiento de las leyes 24004 y 298 del Ejercicio de Enfermería Mg. Lic. Nilda Acosta*
Palabras Clave: Leyes del Ejercicio de la Enfermería, legislación en enfermería, historia de la enfermería Keywords: laws for nursing practice, nursing legislation, history of nursing
*Coordinadora del Servicio de Emergencias del Sanatorio Anchorena, CABA
como en las pertenecientes a cualquier
1060/004, Cap I, Art. 8 - Cap. II, Art. 11
En la década de 1990 comienza a cam-
otro subsector del sistema de salud
- Cap.III, Art.13 Inc a, b, c y d - Cap. VII,
biar la historia de la enfermería argentina,
(Obra Social o Privado) con residencia
debido a que el ejercicio legal-técnico de
- Ley 24004 Decreto Reglamentario
la profesión deja de regirse por la Ley
Cabe destacar que, para las distintas
2497/93, Cap I, Art.3 - Cap. 3, Art 9 -
17.132 “Normas para el ejercicio de la
provincias argentinas, la Ley 24004
Art.10 Inc. e - Cap VIII, Art.24
Medicina, Odontología y Actividades de
actúa como Ley Marco, pues cada una
Colaboración” Titulo X, artículo 131. Esto
de ellas puede dictar su propia legisla-
• Describir la importancia y cumpli-
es consecuencia de muchas luchas de
ción para que rija el ejercicio de la enfer-
miento de ambas leyes.
docentes, de alumnos de todas las es-
mería (siempre que no se contraponga
cuelas de enfermería, organizaciones
con la Ley 24004) y/o puede adherirse a
como la Asociación de Enfermeros de
la ley nacional.
Objetivos específicos: 1. Relacionar el nivel de formación con
Capital (A.E.C.A.F.), Federación Argentina de Enfermería (F.A.E), (A.U.E.RA)
En 1967, cuando la carrera de enferme-
el cargo jerárquico que ocupa el perso-
Asociación Universitarias Escuelas Re-
ría se estructuró en dos ciclos, apareció
nal de enfermería (Ley 298, Cap II Art.11
pública Argentina y otras organizaciones
el título de grado de “Licenciada/o en
- Ley 24004, Cap I Art. 3).
Enfermería”, y el primer ciclo otorgó el
RESUMEN El informe de este trabajo de investigación tiene el propósito de describir el cumplimiento de la Ley Nacional de Enfermería 24004 y de la Ley 298 que rigen para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en Instituciones de los sectores público y privado. Para ello se tomaron algunos artículos de ambas leyes y se analizó la relación existente entre las actividades frecuentes que realiza enfermería y el cumplimiento de ambas leyes en los siguientes aspectos: cargos de conducción, reducción horaria en áreas cerradas y funciones desarrolladas por auxiliares de enfermería
ABSTRACT The report on this research work aims at describing the enforcement of the National Nursing Law (Ley Nacional de Enfermería 24004) as well as law regulating the activiti for the Autonomous City of Buenos Aires (Ley 298, CABA) both for public and private establishments. Some of the articles from both laws were selected and analyzed to find the relationship that exists between the frequent activities nursing carries out and the enforcement of the laws as regards the following: management, time reduction for closed areas and the tasks nursing assistants carry out.
En 1990 se sancionó la Ley 24004: “Ré-
titulo de “Técnico Profesional”. La licen-
2. Describir el cumplimiento de la Re-
gimen Legal del Ejercicio de la Enferme-
ciatura se estableció en Rosario, Cór-
ducción Horaria en los Servicios consi-
ría”, fue promulgada en Octubre de
doba, Tucumán y Buenos Aires.
derados Insalubres de acuerdo a las
1991 y reglamentada en diciembre del
El perfil del Licenciado se orientó a la ges-
Disposiciones Transitorias (Ley 298,
1993 a través del Decreto 2497/93,
tión de los servicios de enfermería, a la
Cap. VII Cláusula (5ª) - Ley 24004,
luego de a derogación de los arts. 58 a
capacitación del personal y de los recur-
Cap.8 Art.24)
61 de la Ley 17.132.
sos humanos en salud e investigación.
A partir de la sanción de la Ley 24004, la
Más allá de la heterogeneidad del co-
3. Describir si los servicios de una insti-
enfermería argentina cuenta con una ley
lectivo enfermero, tanto la Ley 24004
tución pública y una privada donde se
propia, cuyo objetivo es regular el ejerci-
como la 298 reconocen y habilitan, den-
desempeña el personal de enfermería
cio de la profesión, rigiendo a todo el
tro de la enfermería, dos niveles de for-
encuestado/a cuentan con actualización
personal que cumple sus funciones y
mación: el de enfermero profesional
permanente (Ley 298, Art.13 Inc. d - Ley
“Profesional: Licenciado/a en enferme-
24004, Art.10 Inc. d).
Posteriormente, cuando la Capital Fe-
ría - Enfermero/a” y “Auxiliar de enfer-
deral pasó a constituir la Ciudad Autó-
mería”,
noma de Buenos Aires (CABA), el
funciones y responsabilidad propias.
4. Identificar la relación entre la atención del paciente y las incumbencias legales por parte del personal de enfermería
gobierno de la misma sancionó, en noviembre de 1999, la Ley 298, Decreto
1060/004, cuyo ámbito de aplicación
• Describir el cumplimiento de las Leyes
eran tanto las instituciones públicas de-
del Ejercicio de Enfermería:
5. Analizar el conocimiento que tiene el
pendientes del Gobierno de la CABA
- Ley 298 Decreto Reglamentario
personal de enfermería de la Ley 298.
(Decreto PEN 2497/93 de ambas leyes).
por primera vez en Argentina se impar-
Modalidades del ejercicio de la enfer-
tió la enseñanza de enfermería en Salud
mería: “libre” o autónomo en “relación
Pública (Teresa Molina, Historia De la
de dependencia” (profesional en forma
En sus comienzos, la enfermería fue
Enfermería, 1961).
autónoma – auxiliar; sin autonomía). El art. 1 de la ley 24.004 establece que la
ejercida por órdenes religiosas (1633), quienes cuidaban de las personas en-
La enfermería en la Argentina actual
enfermería puede ejercerse en forma
fermas en hospitales, asilos y albergues.
Actualmente existe en tratamiento un
libre o en relación de dependencia (ver
La primera supervisora, Louis de Grass,
plan nacional propuesto por el Ministerio
anexo reglamento 2497/93). Esto signi-
estableció quizás el primer programa de
de Salud de la Nación con la participa-
fica que el profesional de la enfermería
formación de enfermeras en París.
ción de las organizaciones representan-
ejerce la actividad en forma “autónoma”,
En 1853 Florence Nightingale viajó a
tes de enfermería (FAE-AUERA). Dicho
es decir que de nadie depende para
París a estudiar con las Hermanas de
proyecto1 propone la formación de
obrar técnicamente en el ámbito de la
Caridad, mas tarde fue nombrada su-
45.000 nuevas enfermeras calificadas, y
competencia en la que esta autorizado.
perintendente de los English General
está siendo tratado en Cámara de Di-
(El concepto de competencia significa:
Hospital en Turquía. Su filosofía de la
putados con media sanción. El plan
habilidad para realizar una tarea, aptitud
práctica de la enfermería reflejó la nece-
prevé la formación y profesionalización
e idoneidad.)
sidad de cambios y grandes reformas
del personal de enfermería y se encuen-
en higiene y saneamiento. Nightingale,
tra en pleno desarrollo. Si bien se sabe
estableció las bases de la enfermería
que los recursos humanos capacitados
moderna con su forma de tratamiento
son imprescindibles para garantizar la
Competencia del Profesional: Licenciado/a en Enfermería Enfermero/a
de los enfermos y heridos durante la
calidad del cuidado, prevención, pro-
Ambas leyes, la 24004 y la 298, en su
Guerra de Crimea (1853-1856). Conce-
moción y atención de la salud, se puede
reglamentación establecen que es de la
bía la función de enfermería como una
afirmar que las reformas socioeconómi-
“competencia específica” de la Enfer-
disciplina. En 1860 desarrolló el primer
cas, políticas y sanitarias propiciadas
mera/o profesional el “asesorar” sobre
programa organizado de formación para
por el neoliberalismo en décadas pasa-
aspectos de su competencia en las
profesionales: el Nightingale Training
das no han sido favorables para los am-
áreas de asistencia, docencia, adminis-
School For Nurses en St. Hospital en
bientes de trabajo, ni para las prácticas
tración e investigación de enfermería.
Londres, y estableció las bases científi-
Constituye parte de la “competencia es-
cas de esta práctica. La Guerra Civil es-
La distribución promedio según la titula-
pecifica” de la Enfermera/o administrar
timuló el crecimiento de enfermería en
ción alcanzada arroja un 7,29% de Li-
servicios de enfermería en los diferentes
los Estados Unidos y en 1882 se creó la
cenciada/os, 29,78% de Enfermera/os
niveles del sistema de servicios de
Cruz Roja Americana (Teresa Molina,
profesionales y un 63% de Auxiliares. En
salud, utilizando criterios tendientes a
Historia de la Enfermería, 1961).
el Sector Publico, según información
garantizar una atención personalizada y
provista por los (Departamentos Provin-
libre de riesgo en cumplimiento de dicha
Desarrollo de la enfermería en el país:
ciales de Enfermería en Junio de 2008)
“competencia específica”.
En 1889 llegó a la Argentina una discí-
de 65.806 trabajadores de enfermería,
La Enfermera/o profesional debe planear,
pula de Nightingale, la Matron Matilde
los Licenciados/as de grado universita-
implementar, ejecutar, dirigir, supervisar y
Elmes. En 1890 creó la Escuela de En-
rio representan el 7% (4.801), los Enfer-
evaluar la atención de enfermería en la
fermeras del Hospital Británico, siendo
meros/as el 30% (19.598) y los
la primera que se habilitó en el país. En
de la salud. Como asimismo brindar cui-
1914 se fundó la Escuela de Enferme-
(41.407). Analizado el peso relativo del
dados de enfermería a las personas con
ras Católicas, luego en 1918 la escuela
personal de enfermería del sector pú-
problemas de salud de mayor compleji-
Cecilia Grierson entre otras.
blico por jurisdicción, se observa que la
dad, asignando al personal a su cargo
En 1946, con la creación de la Secreta-
mayoría de las provincias tiene un alto
acciones de enfermería de acuerdo a la
ría de Salud Pública, se formó la Comi-
porcentaje de Auxiliares de Enfermería,
situación de las personas y al nivel de
sión Sanitaria, integrada por médicos y
encontrándose un rango que oscila
preparación y experiencia personal.
una enfermera encargada de estudiar y
entre 92,53% y 35,20 % (corresponden
unificar títulos y programas de estudios
a Santiago del Estero y Entre Ríos res-
en escuelas de enfermería. Esta comi-
Auxiliar. Dar auxilio. Personal de enfer-
sión se abocó a preparar instructoras eficientes para las escuelas del país, y
Competencia del Auxiliar de Enfermería:
(Proyecto - Ministerio de Salud de la Nación)
mería que, siguiendo las instrucciones
del profesional de la enfermería o las di-
y colaboración sobre el ejercicio de la en-
en el modelo de encuesta (Anexo 1).
rectivas impartidas por el médico, ayuda
fermería. Dicha comisión fue designada
La encuesta utilizada consta de pregun-
o coopera en la prestación del servicio
por la Secretaría de Salud del Ministerio
tas estructuradas y de respuestas múl-
de salud, siempre dentro de la esfera
de Salud y Acción Social y está com-
propia de su competencia. Le está pro-
puesta por once miembros, representa-
hibido al auxiliar de enfermería realizar
funciones que excedan su “competen-
gubernamentales y no gubernamenta-
• Características de género de la pobla-
cia especifica”, esto es, ejercer la activi-
les, Asociaciones de Escuelas Universi-
ción total estudiada
dad propia de la competencia del
tarias de la República Argentina y
- 33% son masculinos
enfermero profesional o de la particular
Asociaciones de Escuelas Terciarias. Los
- 67% son femeninos
competencia médica. Las siguientes
miembros de la comisión están designa-
• Promedio de edad: 38 años
Disposiciones Transitorias correspon-
dos, pero no en funcionamiento. Con el
dientes a las dos leyes de enfermería
proyecto actualmente presentado por el
- En el Instituto Privado: 42% Enferme-
(Ley nacional 24004 y 298 de la Ciudad
Ministerio de Salud, se implementarán
ros Profesionales, 28% Enfermeros/a
Autónoma de Buenos Aires) describen
reglamentaciones, estrategias y/o auto-
universitarios, el 23% son Licenciados
las modalidades que el Estado imple-
ridades para el desarrollo de dicho plan.
en Enfermería, 7% Auxiliares de Enfer-
menta para que los auxiliares de enfermería que se encuentren trabajando
- En el Hospital Universitario: 50% En-
como enfermeras/os, puedan comple-
Para este trabajo se utilizó metodología
fermeros Profesionales, 28% Enferme-
tar sus estudios y así realizar la carrera
cuantitativa, con diseño descriptivo,
ros/a Universitarios, 16% Licenciados
de enfermera/o profesional universitario.
transversal y con muestreo no probabilís-
en Enfermería, 5% Auxiliares de Enfer-
De lo expuesto anteriormente con res-
tico por conveniencia. La muestra estuvo
mería, 1% Magíster.
pecto al Art. 23 -Disposiciones Transito-
compuesta por personal de enfermería
• Estudios actuales
rias- de la Ley 24.004, este hace
que se desempeña en servicios que se
- En el Instituto Privado el 79% no estu-
mención a la Resolución Nro 1027/93
consideran áreas cerradas de una Institu-
dia, el 17% se encuentra cursando la li-
MSyAS Res, Nro 33/McyE- y su pro-
ción Pública y un Instituto Privado de la
cenciatura en enfermería, 2% medicina,
rroga Res, Min.935/99. Para la profesio-
2% profesorado universitario. - En el Hospital Universitario el 91% no
nalización de Auxiliares de Enfermería que ya estuvieran en el sistema de salud
estudia, el 7% estudia licenciatura en
por 6 años continua aún vigente, por su-
Se realizó una encuesta al personal de
enfermería, 1% estudia profesorado uni-
cesivas prorrogas. Al no haberse podido
enfermería, habiendo respondido 133
versitario, 1% artes plásticas.
hacer efectivo en tiempo y forma cum-
de un total de 219. De los encuestados:
• Distribución del personal en las distin-
pliendo ese plazo en todas las jurisdic-
114 pertenecían al Hospital público, de
tas áreas
ciones lo que debía ser transitorio, se ha
los cuales respondieron 73. De las 105
- En el Instituto: 17% en Terapia, 23%
convertido en una modalidad perma-
personas del Instituto Privado contesta-
Unidad Coronaria, 13% Hemodinamia,
nente para los auxiliares que se reciben
ron 60.
2% otro, Internación 25%, Emergencias
en la actualidad. Si bien el objetivo de la
Las preguntas fueron aplicadas al per-
13%, todas las áreas 7%.
ley fue profesionalizar a todos los auxi-
sonal de enfermería que se desempeña
- En el Hospital Universitario: terapia
liares, aún hoy no se ha podido cumpli-
en los siguientes servicios: Emergencias,
28%, unidad coronaria 25%, hemodina-
mentar, lo transitorio pareciera ser una
Terapia intensiva, Unidad Coronaria, He-
mia 5%, internación 16%, emergencias
situación permanente.
modinamia, Internación de pacientes
La reconversión de empíricos en Auxilia-
post-cirugía Cardiovascular y Periférica.
res de Enfermería - por 2 años- también
El ítem “todas las áreas” corresponde a
- En el Hospital Universitario el 7% son
estaría vigente. Como así también en
las respuestas de los supervisores (de-
supervisores, 4% encargados, todos
ambas leyes 24.004 y 298 del Régimen
bido a que estos supervisan todos estos
fueron por concurso.
Legal del Ejercicio de La Enfermería. En
servicios estudiados) y a los auxiliares de
- En el Instituto Privado no concursan; el
su artículo 17 (Dec.regl. 2497/93) esta-
servicios que en la pregunta por el cargo
6% son supervisores, y el 1% docentes.
blece que la Subsecretaría de Salud, en
contestaron “otro” (algunas de sus tareas
• Conocimiento de la Ley 298: el 51%
su calidad de autoridad de aplicación de
corresponden a la reposición de material
del total de la muestra respondió co-
la presente, podrá ser asistida por una
y acondicionamiento del mismo). Los
comisión permanente de asesoramiento
datos que fueron recogidos se muestran
• Educación continua: el 41% de la po-
blación total estudiada contestó que
Comparación entre las variables “área
cuenta con actualización permanente.
de trabajo” y “horas trabajadas diaria-
• Concurrencia a clases: el 23% res-
mente”, en ambas instituciones.
pondió que asiste. • Procedimientos de colocación de ac-
cesos venosos, sonda nasogástrica,
sonda vesical: 98% efectúa dichos pro-
cedimientos, el 2% respondió que no
ejecuta tales procedimientos.
Ley del Ejercicio de la Enfermería: el
98% considera importante su imple-
mentación, el 67% opina que no se cumple, 17% no sabe, y el 16% contesta que se cumple dicha ley.
H. Público
Nivel de formación: total del personal de
enfermería estudiado en ambas institu-
ciones. El gráfico Nº 2 resume la formación del total del personal de enfermería. Entre las dos instituciones se observa un total de 20% de licenciados. Aproximada-
La tabla Nº 4: resume las áreas de tra-
mente la mitad de la población (el 45%)
bajo y las horas trabajadas diariamente
Educación continua, total de la pobla-
corresponde a Enfermeros profesiona-
por el personal de enfermería en ambas
instituciones. Muestra que en el único lugar donde se cumple el horario reducido es en el Instituto, en la sala de Hemodinamia, donde se hallaron cinco enfermeros que trabajan 6 horas. En la sala de cuidados intensivos figura una enfermera, la cual cumplía horario reducido por estar en periodo de lactancia. En el Hospital Público en todas las áreas se trabaja 7 horas de lunes a viernes, 10 horas noche por media, y 14 horas enles. La formación representa un tema de
sábado, domingo y feriados. Cumplen
discusión actual, debido a que todo per-
el mismo régimen horario en el Instituto
Concurrencia a clase, total de la pobla-
sonal de enfermería que no posea título
en el resto de las áreas.
de licenciado es considerado técnico. En la actualidad está en pleno desarrollo en el Ministerio de Salud la reformulación en cuanto al abordaje de la capacitación, incumbencias y jerarquización del personal de enfermería.
Gráfico 2-3:
Para identificar si ambas insituciones
Importancia de la Ley del Ejercicio de
Cumplimiento de la Ley del Ejercicio de
cuentan con actualización permanente,
se formularon dos preguntas en la encuesta: si existe educación continua y si concurren a clase; del total de los encuestados el 41% respondió afirmativamente, en tanto el 48% contestó negativamente, el 11% no sabe. Con respecto a la información recabada con los Directivos de Enfermería en referencia a la capacitación del personal, no existen programas de educación continua, sí en cambio Jornadas Intra-hospitalarias, clases en relación a algunos temas de enfermería. En cuanto a la asistencia del personal a dichas clases:
Por último, los gráficos 4-5 muestran que el 98% del total del personal encuestado
acude el 23%, el 60% no concurre, el
de las dos instituciones consideran importante la Ley del Ejercicio de Enfermería. El
17% nunca asiste.
67% considera que no se cumple, el 17% no sabe y el 16% cree que sí se cumple.
Conclusiones De las respuestas obtenidas de las variables en estudio se puede inferir que las dos leyes del Ejercicio de la Enfermería (Ley 298 y 24.004) se cumplen parcialmente en cuestiones fundamentales. Actualmente, en el Ministerio de Salud de la Nación existe un Plan Nacional de Formación de Enfermeros que cuenta al presente con media sanción en la Cámara de Diputados. De la encuesta realizada en las dos instituciones, se obtuvieron las siguientes especificaciones: 1) El elevado porcentaje de personal masculino que se desempeña como enfermero en estas áreas tal vez responda a la necesidad en la atención de pacientes que permanecen en lugares cerrados y que requieren en algunos casos sedación, que se los movilice, rotarlos de posición, higiene y confort. Esto implica la realización de un gran esfuerzo físico, por lo cual quizás se vuelve necesario contar con personal masculino en cada turno. Este es un elemento a tener en cuenta al promocionar la carrera en los colegios secundarios, instando a los varones a inscribirse y destacando que es una de las profesiones más nobles. Asimismo destacar también la importancia de cuidar al prójimo en los momentos más difíciles de la vida como es la enfermedad, y también la realización de tareas de prevención y promoción de la salud. 2) En cuanto a la formación del personal de enfermería, en las dos instituciones existen enfermeros/as ocupando cargos sin poseer titulo de licenciados. En el Hospital Universitario se concursa y esto le da un sustento más equitativo. En cambio en el Instituto Privado no hay concursos, aunque esto no demuestra que los cargos sean otorgados a conveniencia de la Institución. La Ley 298 en el Art. 4 refiere que los servicios de enfermería deben estar a cargo del nivel profesional, y además en el Art. 11 su reglamento aclara cuáles deben ser las prelaciones en caso de igualdad de méritos de los postulantes. Es notorio que para las empresas privadas del Sistema de Salud no se respete la Ley por cuestiones de conveniencia. 3) Respecto a los Auxiliares que se encuentran trabajando y realizan procedimientos de incumbencias profesional, en las dos instituciones encuestadas resulta que: en el Hospital Universitario, los auxiliares existentes que se desempeñan ejerciendo las tareas del profesional el porcentaje asciende al 5%. En cambio en el Instituto corresponde al 7% -y solo el personal auxiliar con antigüedad elevada continua desarrollando actividad de implicancia profesional-. Los auxiliares de reciente ingreso cumplen la función de Auxiliar de Servicio como lo establece la Ley. 4) Referido a la reducción horaria en áreas cerradas en el Hospital: en ninguno de los sectores encuestados se cumple dicha reducción de horas trabajadas. En el Instituto, el único lugar donde se cumplen horarios de 6 horas es en la sala de Hemodinámia, en el resto no se tiene en cuenta. 5) Acerca del personal que se encuentra estudiando: un porcentaje del 17% en el Instituto Privado se encuentra cursando la carrera de Licenciatura, un 7% en el Hospital, y un 3% en ambos cursan Profesorado Universitario. Es positivo y muy valioso que continúen mejorando su formación. La pregunta fue formulada hacia aquellos con título de Auxiliar que se en17
cuentran desempeñando tareas de incumbencia profesional. Mi interés era encontrar la respuesta a si el auxiliar está cursando el ciclo de Enfermero/a Profesional o no. Posiblemente, los propios Enfermeros/as que ocupan los cargos de conducción sean responsables de esta situación, de la complicidad que existe entre ellos y el auxiliar que ejerce su trabajo fuera de la “ley”. Puede ser cuestionado este punto debido a las reiteradas prórrogas del decreto 1027/93 que permiten que los auxiliares continúen ejerciendo y a su vez regularicen su situación. Los jefes de servicios y/o directivos aducen la falta de personal y la gran demanda de la población a la que hay que atender en los distintos subsistemas de salud. 6) De los encuestados: el 49% desconoce qué ley rige para el Ejercicio de la Enfermería para la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Si no conocemos nuestra ley del ejercicio profesional no podemos reclamar su cumplimiento, y mucho menos esperar que las instituciones la cumplan. 7) El 98% de los encuestados consideran que es importante la ley pero no se informan y tampoco la cumple el mismo personal de enfermería.
http://www.aecaf.com.ar/institucion/noti
fermería intermédica. Buenos Aires.
cias/2008/leyenfermer%C3%ADaminis-
García, Susana; Linares, Maria V; Pe-
Es importante incluir en la currícula de
terio.pdf [en línea] [ref. 27 de Octubre de
ralta, Fabian F; Alcuaz, Horacio; Gil Lo-
Enfermería materias legales que profun-
zano, Claudia F. Ley 24004:
dicen el estudio de las leyes que rigen la
CIE Consejo internacional de enferme-
Modificación art.24 Expte 16118-D-8
profesión. Este debería ser tema de eva-
ras 3, placeJean Marteau,
[en línea] Disponible en web:
luación en todos los niveles de forma-
http://www.icn.ch/spanish.htm. Gine-
http://www1.hcdn.gov.ar/proyxml/ex-
ción. De ese modo el personal de
bra. Suiza [en línea] [ref. 20 de julio de
pediente.asp?fundamentos=si&num-
enfermería, una vez obtenido el título,
exp=1611-D-2008 [ref. 19 de julio de
podría ejercer sus derechos de una ma-
Espino, S.; Malvarez S. Davini; M. Here-
nera efectiva y cumplir con sus obliga-
dia A. (1995) Desarrollo de enfermería
La Enfermera hoy [en línea] Disponible
ciones. Teniendo en cuenta la diversidad
en Argentina 1985-1995: análisis de si-
de instituciones que integran el sistema
tuación y líneas de trabajo. OPS
http://www.laenfermerahoy.com.ar/ar-
de salud y que prestan servicios cuida-
Temas y recursos de enfermería [en
ticulo.php?id=176 [ref. 19 de julio de
dos de salud a las personas, como pro-
línea] Disponible en web: www.enfer-
fesionales tenemos la obligación de
meros.org [ref. 12 de noviembre de
Ley Enfermería 298. [en línea] Disponi-
cumplir y hacer que se cumplan nues-
ble en web: www.salvador.edu.ar/un-
tras leyes, respetando las incumbencias
http://enfermeros.org/historia-vocacio-
emnis/enfermeria/infoutil2.htm consulta
del ejercicio tanto desde lo personal
nal.html [en línea] [ref. 28 de julio de
20/07/2006 [ref. 20 de julio de 2008]
como desde lo institucional. De esta
Ley 17132 Ejercicio de la Medicina [en
manera desempeñaremos nuestra pro-
F.A.E.Y ; A.U.E.R.A (2008) Considera-
línea] Disponible en web:
fesión en la promoción, prevención y re-
ciones y fragmentos de la Entrevista
http://www.notivida.com.ar/legna-
habilitación de la salud de la población.
entre el Ministerio de Salud de la Na-
cional/Ley%2017132%20ejerci-
ción, FAE y AEUERA. [en línea] Dispo-
cio%20de%20la%20medicina.html
nible en web:
[ref. 04 de mayo de 2006]
http://www.faeweb.org.ar/jmla/index.p
Referencia Organización Mundial de la
hp?option=com_content&view=arti-
cle&id=70:enfermeria-y-su-realidad-ac-
http://www.ciudadpolitica.com/mod-
Bibliografía Asoc. Abogados de La Argentina, Ley del Ejercicio de Enfermería. Ley 24004. 10/08/2006. ASOC. De Enfermería De La Capital Federal, Revista 50 Aniversario, Mayo 2004, p. 10, 16, 30.
tual-&catid=6:fae&Itemid=32 [ref. 12 de
ules/wordbook/entry.php?entryID=5708
[ref. 12 de julio de 2008]
Garay Oscar, E. (2005) Ejercicio de la
OPS/OMS http://webarg1.ops-oms.org
Enfermería. Buenos Aires. AD HOC.
/AcercaDe/PreguntasFrecuentes.htm [ref.
Heredia, A.; Malvarez, S. (2002) Formar
20 de octubre de 2008]
para transformar OPS/OMS Argentina.
Perich, E. Revista TEA marzo-abril 1994.
Buenos Aires. Repr. OPS/OMS Editora.
p. 23-25 consulta 15/06/2008.
Molina, Teresa. (1961) Historia de la en18
“Quede bien entendido que el hombre sólo juega en cuanto es plenamente tal, y sólo es hombre completo cuando juega”. F. Schiller
La importancia del juego en la recuperación de los niños hospitalizados Alicia Zelicman* Nora Repetto**
Palabras Clave: lúdico, juego, juego terapéutico, juegoteca Keywords: recreation, play, therapeutic play, resource centre for games
* Licenciada en Ciencias de la Educación. Fundación Hospitalaria ** Licenciada en Enfermería. Fundación Hospitalaria
mos, sino el espacio donde nos cura-
• Espacios físicos disponibles en los
Nuestra visión proviene de dos campos
mos. Esta concepción del hospital
hospitales donde los niños ingresados
distintos pero complementarios: Educa-
como espacio de salud resulta espe-
puedan jugar (ludotecas)
ción y Salud.
cialmente importante en el caso de la
• Materiales lúdicos que el hospital pone
Nos une un mismo enfoque: la impor-
hospitalización pediátrica. Jugar es un
a disposición de los niños ingresados
tancia de la promoción de la Salud y la
derecho inalienable del niño. La Con-
• Personal con que los niños pueden
vención Internacional por los Derechos
jugar (disponibilidad y formación del
En este trabajo partimos de la idea de que
del Niño, la Constitución Nacional y la
mismo en técnicas de juego creativo
los comportamientos lúdicos y creativos
como recurso de salud)
por parte de los niños responden a nece-
así lo establecen.
sidades básicas en su desarrollo, y que
Los chicos internados en los hospitales
Los datos se obtuvieron a través de:
cuando ellos están enfermos y requieren
tienen muchos momentos libres y es
hospitalización, estas necesidades de
absolutamente necesario que cuenten
• Entrevistas a quienes podían brindar
juego y creatividad no desaparecen, más
con un espacio lúdico que funcione du-
información sobre la existencia o no de
bien al contrario, cobran especial signifi-
rante todo el día.
ludotecas en las instituciones seleccio-
Nos propusimos indagar en la Ciudad
RESUMEN Este trabajo propone abrir al debate un tema poco tratado en nuestra sociedad: el lugar que ocupa el juego para los niños de hasta 12 años internados en los hospitales públicos con afecciones de buen pronóstico, entendiendo que dichas instituciones deberían funcionar como espacios de salud integral y el juego ser un recurso de salud para los niños. Los niños internados en las salas de internación pediátrica por problemas de salud no dejan de ser niños, sus necesidades de juego y creatividad no desaparecen, más bien al contrario, cobran especial significado. El hospital no debería ser solamente el lugar donde estamos enfermos y sufrimos, sino el espacio donde nos curamos. En tal sentido, intentamos destacar el aspecto creativo del juego y su influencia como valor positivo en el tratamiento de la enfermedad. Nos apoyamos en otros trabajos que se interesaron en el tema y es nuestra intención generar un espacio de reflexión en donde nosotros, los adultos que tenemos la responsabilidad de cuidar a los niños, tomemos real conciencia de la relevancia del juego en el desarrollo del niño como persona. Jugar es un derecho inalienable del niño y es nuestro deber no olvidarnos de respetarlo y cumplirlo.
ABSTRACT This work aims at presenting for debate a subject rarely considered in our society: the role recreation plays for children up to 12 years of age who are hospitalised at public facilities and have a favourable prognosis. Those institutions should be spaces fostering integral health care; consequently, playing should be one health resource for children. Children at pediatric wards because of health problems are still children, their need for recreation and creativity do not disappear, quite on the contrary, they acquire a special meaning. The hospital environment should not merely equate to the place of being sick and suffering but the place where we are healed. In that sense we would like to highlight the creative aspect of playing and its influence as positive value in the treatment of a disease. Based on other works on the subject, we would like to open up a space for reflection in which us, adults, responsible for caring after children, become fully aware of the relevance recreation has in the development of the child as a human being. Playing constitutes an inalienable right for every child and it is our duty not to forget about such a fundamental right. Nuestra experiencia como profesionales
de Buenos Aires sobre el lugar que
• Visitas a instituciones especializadas y
de la educación y la salud es que con
ocupa el juego para los niños de hasta
entrevistas a expertos en actividades lú-
un chico se juega más de lo que se
12 años hospitalizados, con afecciones
habla; el objetivo y el fin del juego en
de buen pronóstico. Para ello recaba-
• Observaciones en 5 instituciones pú-
este caso no es “curar la enfermedad”
mos información sobre:
blicas: 3 hospitales pediátricos, y 2 hos-
sino rescatar y reforzar la parte sana que
• Importancia del juego en la salud de
todo niño enfermo tiene en su interior.
funcionar como espacios de salud inte-
El hospital no debería ser solamente el
• Existencia de políticas sanitarias con
gral y considerar al juego como un re-
lugar donde estamos enfermos y sufri-
curso de salud para los niños 21
dialéctica, mutuamente modificante con
zación práctica de dicha ley, el gobierno
Abrir al debate un tema poco tratado en
el mundo. Dice Winnicott que “para do-
sueco puso a disposición del Ministerio
nuestra sociedad, a fin de estimular nue-
minar lo que está afuera es preciso
de Salud Pública todos los medios para
vas áreas de investigación sobre el
hacer cosas, no sólo pensar o desear”.
desarrollar una importante campaña de
papel que desempeña el juego en la re-
“Jugando nos relacionamos con el ser,
información. En los Hospitales Pediátri-
cuperación de los niños hospitalizados.
con la vida y la muerte, el más allá y el
cos de Suecia se propicia la concurrencia
más acá, lo visible y lo invisible, la gracia
a salas de juego, para que puedan aban-
y la desgracia” dice Graciela Scheines.
donarse allí a juegos no estructurados.
El juego permite ir construyendo y con-
La Lic. Hilda Cañeque opina: “el juego
Consideran importante el uso de disfra-
solidando el significado del entorno per-
es un banco de prueba para resolver
ces, sobre todo para la dramatización de
sonal y social, así como la propia
problemas, y realizar la catarsis del
situaciones (relación con profesionales de
identidad. A través del mismo el niño in-
trauma de la enfermedad; dicha catar-
la salud y con los procedimientos diag-
vestiga, conoce y aprende a relacio-
sis sirve para elaborar y calmar el nivel
nósticos y terapéuticos).
narse con el mundo y con sus pares.
de las fantasías terroríficas…”; “…frente
En nuestra sociedad, asistimos en los
Al jugar, el niño se divierte, aprende a re-
a la incertidumbre que crea cualquier
últimos años a un repliegue lúdico
solver situaciones, a controlarse a sí
crisis, el pánico que genera, el juego
acompañado de la desvalorización del
mismo, su cuerpo y su entorno. La rela-
puede crear circuitos fuertes para la in-
juego a nivel social, sobrevalorando la
ción entre juego y salud es especial-
vención y la resolución de grandes con-
“tarea productiva” y desvalorizando el
flictos”.
“ocio improductivo”, característica bá-
Para los niños “estar sano” significa
Es por lo expuesto que el juego debe
sica del juego.
“poder jugar”. El juego los puede ayudar
ser considerado como un recurso de
Las juegotecas surgen a partir de la de-
a comprender y a interpretar mejor las
salud, ya que el jugar constituye un fac-
tección de este repliegue lúdico y de
imágenes, los signos, los sonidos y el
tor fundamental en el desarrollo integral
considerar al juego junto con los reque-
lenguaje del hospital. En un ambiente
del niño (Ullán de la Fuente, Hernández
rimientos de nutrición, salud, vivienda y
estresante como es el hospitalario, lleno
Belver) y debe ser mantenido y poten-
educación como vital para el desarrollo
de procedimientos e imágenes traumá-
ciado durante un período de su hospi-
ticas, el niño necesita un espacio “sin re-
talización, cuando está atravesando una
glas que vengan del afuera” para poder
difícil situación que necesita compren-
der y poder aceptar desde un rol prota-
Nuestro primer contacto fue un encuen-
La recuperación de los niños internados
gónico, que no lo deje sumido en la
tro con la Directora General de Enfer-
a los que se les ha brindado posibilida-
pasividad de la enfermedad.
mería del GCBA, la Prof. Lic. Alicia
des de juego se ve enormemente facili-
Ivonny Lindquist fue pionera en la idea
Gutiérrez, con el objeto de solicitarle au-
tada, ya que a través de él se ponen en
de la terapia lúdica. La palabra “juego
torización para visitar algunos efectores
contacto con sus fuerzas autocurativas,
terapéutico” no tiene en Suecia -ni en el
y se reduce la frustración, el enojo, el
resto de países escandinavos- la misma
Además de proporcionarnos los con-
miedo, la tensión y la ansiedad que
significación que, por ejemplo, en Ingla-
tactos con los Jefes de los Departa-
acompaña a la pérdida de autoestima
mentos de Enfermería (con quienes
como factor inherente a toda internación
En el Congreso de Pediatría realizado en
seleccionamos las instituciones a visi-
Bologna en 1987, Lindquist dice:
tar), nos contó su experiencia como Jefa
En este caso, se debe deslindar al juego
“La experiencia más difícil para un niño
de Sala y Supervisora en el Hospital Ri-
de toda finalidad diagnóstica y de trata-
es permanecer lejos de su casa, ser
cardo Gutiérrez hasta el año 2000.
miento, estimularlo sólo por mero placer
asustado por cosas desconocidas (olo-
En su relato señaló que ella sabía de la
de “jugar por jugar”, ya que es justa-
res extraños, sonidos, instrumentos, ais-
existencia de un “cuarto pequeño” en el
mente su “inutilidad” lo que le da su
lamiento). Estas experiencias pueden
que a través del tiempo se desarrollaron
valor ontológico. Según Graciela Schei-
dejar cicatrices incurables en el ánimo
distintas funciones: sala de ayuda esco-
nes: “Al juego hay que jugarlo porque es
de un niño, mucho más profundas que
lar, iniciación musical, y en algunas
inútil. Entonces sí tiene valor, un valor
las de las cirugías”.
oportunidades, entretenimiento para los
ontológico…”
Una ley sueca promulgada en 1977 es-
chicos que podían movilizarse.
Enrique Pichon Rivière sostiene que el
tableció el derecho de todo niño hospi-
ser humano se configura en una activi-
talizado a tener acceso al juego
dad transformadora, en una relación
terapéutico. Con el fin de facilitar la reali22
Nuestra primera visita fue entonces, al
En el Hospital de Pediatría Dr. Juan
están en la sala de espera. La Dra. Glo-
Hospital General de Niños Ricardo
P. Garrahan nos conectamos con la Li-
ria Sacroisky, jefa de consultorios exter-
Gutiérrez. La Jefa del Departamento de
cenciada en Psicología María José Fe-
nos, nos presentó a Silvina Expósito,
Enfermería nos contactó con Silvia Villa-
rrea, quien coordina las actividades de
encargada de la biblioteca, quien en la
nueva, Licenciada en Psicología, quien
la Ludoteca para niños internados: de-
antesala estaba realizando la dramatiza-
nos mostró el pequeño espacio desti-
pende de la Asociación Juego y Vida, y
ción de un cuento (ese día era “Caperu-
nado al juego, explicándonos que allí se
del Gabinete de Salud Mental del Hos-
cita Roja”), como lo hace todos los
realiza la atención emocional del niño in-
ternado, y depende exclusivamente del
El personal está compuesto por la Co-
La biblioteca cuenta con una gran can-
Departamento de Salud Mental. Fun-
ordinadora (rentada) y Licenciados en
tidad de libros donados por particulares,
ciona de lunes a viernes únicamente en
Psicología que cumplen con un pro-
empresas y editoriales; allí se trata de
el horario de 9 a 12 hs. Es una sala tera-
grama de concurrencia de 2 años (1700
estimular la lectura prestándolos y en
péutica creada por la Asociación Juego
hs) “ad honorem”.
palabras de la doctora Sacroisky “nos
y Vida. No funciona como ludoteca.
La Sala funciona todos los días de 9 a
alegra cuando se los llevan”.
11.30 hs y los lunes y jueves de 13 a 15 El juego en el Hospital General de
hs. Ante un pedido médico se pueden
Por último, visitamos el Hospital Gene-
Niños Pedro Elizalde está a cargo de
efectuar acciones puntuales en sala de
ral de Agudos Carlos Durand, que era
una organización sin fines de lucro, deno-
uno de los hospitales en los que la Aso-
minada “Legionarios de Buena Voluntad”.
En este caso no se realiza la difusión
ciación Juego y Vida había creado una
Establecimos el contacto con Graciela
programada. Los pacientes se enteran
juegoteca. Hablamos con Gianina La-
Gavilán, quien nos narró la experiencia
por el “boca a boca”; tienen acceso
grange, médica residente de primer año
que realizan, a la que llaman “Ronda de
todos los niños internados y los ambu-
de Pediatría, quien nos refirió que en el
Juegos”, y que tiene como finalidad ayu-
latorios reincidentes.
lugar de la sala de juegos, ahora fun-
dar a la recuperación de los niños me-
El ambiente es amplio, con mobiliario
ciona el Hospital de Día. Cuenta con es-
diante el juego “porque sí’’. Las
adaptado para los más chicos. Hay una
tantes donde se almacenan los juguetes
actividades se llevan a cabo 2 días por
gran variedad de juguetes donados por
conseguidos por donaciones, y se les
semana (martes y viernes de 14 a 17 hs)
particulares o empresas, desde gran-
permite a los chicos que allí se atienden
por personal voluntario, alternando su
des peluches hasta juegos de mesa. No
hacer uso de ellos. Esos mismos jugue-
actividad en diferentes salas. El perso-
se siguen procedimientos de higiene de
tes, cuando el tiempo del personal lo
nal es capacitado por formadores de
permite, se llevan a la sala de internación
IPA (Internacional Play Association) y
En ese ambiente los niños tienen total li-
para solaz de los niños que permanecen
toman el nombre de “ludo educadores”.
bertad para elegir los juegos y son mo-
en sus camas.
Habitualmente, trasladan los juguetes
tivados para ejercer su creatividad.
El hospital no cuenta con personal es-
que consiguen por donaciones en el
Los padres están invitados a participar;
pecializado ni lugar físico instituido que
móvil, y los reparten según las edades y
no se acepta su presencia como meros
cumpla con las funciones de un espacio
demandas de los chicos.
Utilizan desde juegos de mesa, títeres,
Las personas a cargo observan a los
En búsqueda de enfoques enriquece-
enhebrado de cuentas, hasta una note-
niños y participan activamente de los
dores sobre el tema que nos ocupa, en-
book. Los materiales utilizados son: ma-
juegos. A partir de las observaciones rea-
trevistamos a Hilda Cañeque, miembro
dera o plástico (nunca peluches) porque
lizadas pueden detectar necesidades de
fundador de la Federación Latinoameri-
luego de utilizados se deben desinfec-
intervención profesional, que se efectúa
cana de Ludotecas, y Directora de “Es-
tar con DG6 o Lysoform.
mediando interconsultas.
tudio de Juego”, institución dedicada al
Tienen un taller de construcción de ju-
Los hospitales generales seleccionados
estudio y la práctica del juego.
guetes en el mismo hospital, en donde
fueron: Tornú y Durand.
Ella considera que el Juego es sinónimo
llevan muñecas o títeres a medio hacer para que los chicos los completen con
de vida, y que es la medicina que más Al Hospital General de Agudos Enri-
la ayuda de sus padres.
que Tornú lo elegimos porque nos in-
Le da mucha importancia al juego en la
Para las fechas extraordinarias, como el
formaron de la existencia de una sala de
recuperación de casos de neto corte
Día del Niño y fiestas patrias, se organi-
juegos. Si bien el hospital no cuenta con
psicógeno: por ejemplo, las enfermeda-
zan espectáculos y actividades espe-
internación pediátrica, existe un espacio
des respiratorias en los niños.
recreativo pensado para los chicos que
Frente a nuestro pedido de propuestas
concretas para los hospitales, hizo refe-
salas con materiales y RRHH calificados
con personal idóneo de 3 o 4 personas,
rencia a la experiencia de Brasil, donde
(recreólogos).
fijar actores y horarios; buscar financia-
las empresas privadas montan el servi-
Los objetivos deberían ser compartidos
miento de empresas, y contar con múl-
cio lúdico en los hospitales mediante
con los profesionales del área de la
tiples y variados materiales en stock.
Poca inversión para muchos y mejores
Lo ideal para ella sería montar y equipar
Para 50 chicos, sería adecuado contar
Conclusiones A través de nuestro recorrido pudimos constatar la falta de políticas sanitarias para sistematizar el juego como recurso terapéutico en las instituciones de salud visitadas. No se le da la importancia ni el lugar que merece. Las salas de juego son concebidas sólo como espacios de diagnóstico y/o terapéutica, o bien para niños con tratamientos prolongados, como los que padecen enfermedades oncológicas. Aunque toda la bibliografía consultada enfatiza la importancia de respetar los derechos del niño, el derecho a jugar se ve vulnerado en el mismo instante en que el niño entra en un hospital. No hay espacios físicos adecuados donde pueda jugar por el mero placer de hacerlo. Las ludotecas existentes no cuentan con los recursos materiales necesarios y con un sistema de higiene y desinfección adecuado. Los recursos humanos son escasos, voluntarios, y en el mejor de los casos, concurrencias “ad honorem” que al menos garantizan cierta sistematización. Consideramos que la falta de interés por establecer espacios de juego en las instituciones es consecuencia de la filosofía imperante en el Sistema de Salud actual, que utiliza la mayoría de los recursos en la atención secundaria (medicina curativa), en lugar de poner el acento en la atención primaria (promoción de la salud y prevención de enfermedades). En la Declaración de la OMS “Salud para todos en el año 2000” (Alma Ata, 1978) se definió esa atención primaria como “la función central de un sistema nacional de salud y del desarrollo social y económico global de la comunidad, que incluye
la plena participación de la comunidad en cada una de las etapas de su desarrollo: planificación, ejecución y evaluación”. Lejos estamos de ello. Como dice Francisco Maglio: “Desde Hipócrates hemos estado “al lado del enfermo”; creo que llegó el momento de ponernos “del lado” del enfermo”. Sugerencias • Seguir profundizando este tema mediante investigaciones tales como: 1. Estudios comparativos (con análisis estadísticos a través de un tiempo sostenido) sobre la recuperación de los pacientes en dos instituciones, una de las cuales tenga en cuenta al juego como recurso terapéutico y la otra no. 2. Ampliar esa investigación estratificando la población por edades y por complejidad de afecciones. 3. Tipos de juegos que ayuden a la elaboración de traumas. • Buscar el apoyo de instituciones oficiales y privadas que puedan financiar dichos proyectos. • Contactar a responsables del área de salud a fin de que tomen conciencia de los beneficios a menor costo que se logran con acciones de atención primaria, como en el caso del juego.
Bibliografía Caillois, Roger. (1958) “Teoría De Los
(y algunas confesiones…)”. Bs. As. Pu-
Juegos”. Barcelona. Seix Barral.
blicaciones Latinoamericanas SRL.
Spitz, René A. (1981) “No y Sí - Sobre
Cañeque, Hilda. (1998) “Juego y Vida”.
Pavlovsky y Kesselman. (1980) “Espa-
la génesis de la comunicación hu-
Bs. As. El Ateneo.
cios y creatividad”. Eudeba. Búsqueda.
mana”. Barcelona. Paidos.
Freud, Anna. (1990) “El psicoanálisis y
Piaget, J. (1980) “La formación del
Ullán de la Fuente, Ana María y Her-
la crianza del niño”. Barcelona. Paidos.
símbolo en el niño”. México DF. Fondo
nández Belver, Manuel. (2005) “Los
Huizinga, Johan. (1990) “Homo lu-
niños en los hospitales: espacios, tiem-
dens”. Bs. As. Emecé.
Scheines, Graciela. (1981) “Juguetes y
pos y juegos en la hospitalización in-
Lindquist, Ivonny. (1977) “Therapy
jugadores”. Bs. Ais. De Belgrano.
fantil”. Salamanca. Témpora.
through play”. EE.UU. Arlington Books.
Scheines, Graciela. (1998) “Juegos
Winnicott, Donald. (1995) “Realidad y
Maglio, Francisco. (2006) “Reflexiones
inocentes, juegos terribles”. Bs. As.
Juego”. Barcelona. Gedisa
Al analizar las estadísticas sobre amputaciones de miembros inferiores en diabéticos, se piensa en los efectos y consecuencias posibles e inevitables. Los intentos por revertir el proceso de amputación del pie en estos pacientes son estadísticamente bajos, pero para la persona en cuestión, lo que se pone en juego es la conservación de la estructura de todos sus dominios o Patrones Funcionales de Salud, centrándose en los de Percepción de la Salud, Actividad/Reposo y Autopercepción. Esto se puede lograr brindando cuidados individuales, personalizados, con modelos enfermeros apoyados en el pensamiento crítico y en el establecimiento de una alianza terapéutica con el paciente.
Cuidados y competencias de enfermería en la valoración, tratamiento y seguimiento de un paciente diabético con lesiones del pie Lic. Mabel Homar* Lic. Sergio Santa Maria**
Palabras Clave: paciente diabético, lesiones del pie, cuidados y seguimiento de enfermería, alianza terapéutica Keywords: diabetic patient, foot injuries, nursing care and followup, therapeutic alliance * Especialista en Docencia Universitaria. Docente de la carrera de Licenciatura en Enfermería, Facultad de Ciencias De la Vida y la Salud de la Universidad Autónoma de Entre Ríos. Supervisora del Sanatorio Río, Paraná Entre Ríos. ** Enfermero asistencial Del Servicio de Guardia de Emergencias del Hospital San Martín, Paraná Entre Ríos. Enfermero asistencial del Servicio Clínica Quirúrgica del Sanatorio Río Paraná Entre Ríos. Docente de la Carrera de Licenciatura en Enfermería, Facultad de Ciencias De la Vida y la Salud de la Universidad Autónoma de Entre Ríos.
Introducción Se denomina “pie diabético” a la lesión de los miembros inferiores en un paciente diabético, ocasionada por las alteraciones metabólicas e interactuando con las complicaciones neuropatías, micro y macroangiopáticas. El pie diabético es un problema de salud pública por su gran frecuencia; el riesgo de padecer una úlcera en el pie es más prevalente que el infarto de miocardio. Estadísticamente, los problemas del pie afectan al 20% de las personas diabéticas y el 20% de las internaciones de estos pacientes se deben
todas las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son realizadas en pacientes diabéticos. El 85% de las amputaciones de los miembros inferiores relacionadas con la diabetes son precedidas de una úlcera en el pie. La prevalencia de la úlcera en el pie es de 410% en la población diabética. Luego de una amputación, la sobrevida a 3 años es del 50%. La sobrevida a los 5 años es del 40%. Se produce una amputación contralateral en el 42% de los pacientes de 1 a 3 años después de la primera amputación y en el 56% entre los 3 a 5 años posteriores.
ción, que Luis Rodrigo (2006) define como “…Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescriptas por otro profesional, generalmente el médico”1. Vasculopatía periférica Las macroangiopatías pueden agravar las úlceras por incremento de la hipoxia celular, dificultando su cicatrización y curación. Cuando se diagnostica la diabetes, el 8% de los diabéticos tipo 2 la padecen. A los 20 años el porcentaje se eleva al 45%. La isquemia es la
RESUMEN El presente artículo tiene la finalidad de compartir una experiencia asistencial, en la cual se efectuó un tratamiento conservador en el pie de un paciente diabético, y que fue sugerido por el equipo de enfermería. En primer lugar se hace una introducción sobre los problemas en colaboración o potenciales de la diabetes, y los tratamientos mas frecuentes; luego se presenta el caso, los cuidados y seguimiento durante la internación y posteriores al alta, hasta lograr la derivación del paciente para realizar un injerto en el talón. ABSTRACT The aim of this presentation is to share an experience of healthcare in which a conservative treatment, suggested by the nursing team, was carried out preserving the foot of a diabetic patient. First, an introduction to the potential problems of diabetes and their most frequent treatments is offered; then, a case is presented, with the care and followup during hospitalization and after discharge till the patient was referred for a heel graft.
a úlceras en los pies. En Estados Unidos las complicaciones de la diabetes ocasionan 86.000 amputaciones anuales. La úlcera es el predictor más común de la amputación. La mayoría de las úlceras de los pies son tratadas ambulatoriamente y requieren, en promedio, de 6 a 14 semanas para cicatrizar. Entre tanto, las úlceras más complicadas con infección profunda y/o gangrena, necesitan de un tiempo más prolongado para su curación. El pie diabético representa un problema económico significativo debido a la hospitalización prolongada, a la rehabilitación, y a una mayor necesidad de cuidados domiciliarios y de asistencia social, particularmente si se ha realizado una amputación. Aproximadamente el 40-60% de
Factores de riesgo de úlceras y amputaciones de pie • Neuropatías • Vasculopatías periféricas • Nefropatías • Deformaciones del pie • Pobre visión • Callos • Pobre control glucémico • Gerontes, especialmente los que viven solos o sin sistema de apoyo • Falta de educación diabetológica • Desconocimiento de los cuidados del pie y falta de higiene • Alcoholismo y tabaquismo La combinación de neuropatía periférica, enfermedad arterial periférica y anormalidades mecánicas pueden llevar a la deformación, infección, ulceración y amputación del pie. Estos son problemas de Colabora27
causa del retraso en la curación en un territorio vascular afectado. Un traumatismo interno o externo puede desencadenar una lesión que, al infectarse y necrosarse, termina en una amputación o con la muerte del paciente. Cuanto más distal sea la afección, peor será el pronóstico y los resultados. En los diabéticos se afectan las arterias tibiales, pedias, los pequeños vasos y las colaterales, con lesiones múltiples en cada sector con placas excéntricas, fibrosas y calcificadas. En muchos casos este cuadro es asintomático, expresándose en otros por claudicación intermitente, dolor en reposo, necrosis o 1
LUIS RODRIGO, M.T. “Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica”. 7ma ed. Edit. Elsevier- Masson. Barcelona 2006. Pag. 33.
gangrena. Neuropatía periférica Afecta por igual a los pacientes diabéticos tipo 1 y 2, encontrándose en el 8% de los pacientes con diabetes de reciente diagnóstico y llegando al 50% a los 20 años de evolución. La neuropatía diabética aumenta con la hiperglucemia persistente y la antigüedad de la enfermedad. Entre otros factores se destacan las dislipoproteinemias, la hipertensión arterial, la talla elevada, la edad, el tabaquismo, el sexo femenino y la obesidad. Se asocia con un incremento de 8 a 18 veces más en el riesgo de úlceras de pie y de 2 a 15 veces más en el riesgo de amputación. Infecciones del pie diabético Las infecciones son más severas y frecuentes en pacientes con diabetes, requieren mayor atención médica, apropiada evaluación diagnóstica, varias modalidades terapéuticas y hospitalizaciones frecuentes. Se asocian con importante morbilidad, infecciones recurrentes de parte blandas, involucrando hueso y en ocasiones conllevan a resecciones quirúrgicas o amputaciones. Clasificación de las úlceras de pie diabético Las categorías son: Perfusión Grado I: sin isquemia clínica evidente Grado II: síntomas o signos de vasculopatía periférica pero no isquemia clínica Grado III: isquemia grave, retraso en la cicatrización Profundidad Grado I: toma epidermis y dermis Grado II: más profunda, respeta hueso
Grado III: todo el espesor de la piel, comprometiendo articulaciones y hueso Infección Grado I: sin signos ni síntomas Grado II: toma pie solamente Grado III: infección subcutánea con linfagitis, absceso, osteomielitis, artritis séptica. Sin signos de inflamación sistémica Grado IV: repercusión sistémica Herida crónica: es la que ha fallado en progresar en el orden de las 10 semanas Tratamiento del pie diabético El tratamiento debe ser integral, no solo el antibiótico y no solo el pie, sino todo el paciente en su totalidad. Este incluye: • Control adecuado de la diabetes • Evaluación y mejoría del estado de nutrición • Búsqueda y control de factores de riesgo de la aterosclerosis • Descarga de la zona, evitando el apoyo • Debridación y tratamiento local según el tipo de herida Heridas sin exudado o con poco exudado: Mantener la humedad de la herida mediante la rehidratación activa. En heridas superficiales se pueden colocar hidrogeles recubiertos con apósitos de película transparente o hidrocoloides cuidando la
Presentación del caso Paciente de 62 años de edad, casada, convive en el domicilio con su marido. Ingresa al servicio de internación por cuadro de necrosis e infección en úlceras de talón derecho. Antecedente de diabetes en tratamiento con insulina NPH. Se le realizó: laboratorio, cultivos, Rx y tratamiento con antibióticos. Laboratorio de ingreso: Radiografía de calcáneo: aumento del espesor de partes blandas de
Hematíes: 3720000/ul
Sodio:137 meq/l
Leucocitos: 9100/ul
Potasio: 4.5 meq/l
Creatinina: 8 mg/dl
Neutrofilos segmentados: 66 %
Uremia:32 mg/dl
Eosinofilos: 2 %
Glucosa: 94 mg/dl
Basofilos: 2 %
Linfocitos: 26 %
Monocitos: 4 % 28
piel circundante. En las profundas, gasas saturadas con hidrogeles, recubiertas con películas o apósitos. Heridas con exudado moderado: Mantener el medio húmedo con apósitos de espuma o colágeno, recubierto con película transparente. En heridas profundas, se debe empaquetar la cavidad con apósito absorbente. Heridas con mucho exudado: Controlar el exudado y mantener el medio húmedo colocando colágeno con alginatos. Pueden ser útiles apósitos biológicos con antisépticos o con nitrato de plata y carbón. Heridas con infección: Lavados, debridamientos. Debe controlarse viendo la evolución del paciente y el cumplimiento de las indicaciones. Debridamientos: Es fundamental, reduce el gasto de las curaciones, controla y previene la infección.
talón y estructura heterogénea, presencia de cuerpo extraño en talón. Ecodoppler arterial: enfermedad de arteria tibial posterior con flujo presente a nivel de la úlcera. Debridamiento quirúrgico: se le realizó toilette de úlcera debridando tejido necrótico y séptico. Informe anátomo patológico de tejido debridado: necrosis tisular gangrenosa asociado a arteriopatía diabética. Cultivo del tejido debridado: desarrollo de proteus mirabilis. Característica de herida en el post operatorio: perfusión grado I, profundidad grado II, infección grado II. Extensión de 8 x 9 cm, exudado moderado, bordes definidos, lecho sangrante con visualización de tendones plantares, piel circundante intacta (fig. 1). Breve historia de la evolución de la enfermedad En el postoperatorio la paciente refirió dolor moderado, cursó, afebril, normotensa, con picos de hiperglucemia. Se movilizó en cama sin problemas, cumplió con las medidas higiénico alimentarias. El tratamiento médico tuvo como pilares: los antibióticos, analgésicos e insulina; y el de enfermería: disminuir el dolor, favorecer el autocuidado, contribuir a
mejorar la integridad tisular, disminuir la ansiedad, instaurar el tratamiento médico indicado y detectar precozmente complicaciones. Se le indicaron curaciones del pie con gasas furasinadas, presentado a las horas de su colocación dolor de moderado a intenso. A los 2 días se evaluó conducta a seguir, pues el lecho de la herida presentaba nuevos signos de necrosis, el aspecto había desmejorado y había aumentado el dolor. Se valoró a la paciente y se le comunicó a ella y a su familia la posibilidad de la amputación del talón. Dentro del equipo de enfermería se discutió la posibilidad de sugerir el uso de hidrogel y apósitos absorbentes de espuma hidropolimero, posteriormente se informó al equipo médico sobre las ventajas de este método. Posteriormente a este planteo se inició esta terapéutica, a las 48 horas del uso se evaluó la conducta y pronostico. Al notar una leve mejoría en la herida y sobretodo al ceder el dolor, se modificó la indicación de la curación a lavado con solución fisiológica, colocación de hidrogel y cobertura con apósito absorbente de espuma Hidropolimero cada 72 horas. El pie era observado permanentemente para detectar precozmente la presencia de olor, calor o dolor, frente a
Figura 2 29
lo cual estaba indicado retirar el apósito. Sin embargo la evolución de la úlcera fue favorable ya que presentaba buena granulación de tejidos, con bordes rojos y sangrantes, sin olor fétido, ni secreciones. Las curaciones fueron espaciándose cada cuatro días hasta terminar el plan de antibióticos (20 días aprox.), luego del que se decidió el alta, continuando con la misma técnica de curación cada cinco días. A las 5 semanas se observaron excelentes resultados, ya que la úlcera tenia una perfusión grado I, profundidad II, sin signos de infección, con exudado moderado (fig. 2). A los tres meses aproximadamente, el tamaño de la úlcera había disminuido notablemente en profundidad y extensión de 3 x 5 cm, con perfusión I, profundidad I, sin signos de infección y con poco exudado (fig. 3). En este momento se suspendió el uso de los parches absorbentes de espuma hidropolimero y se indicó curación con solución fisiológica y la colocación de parche de hidrocoloide cada 4 – 5 días. Las curaciones se extendieron por 7 meses, al cabo de los cuales finalmente la herida “crónica” quedó reducida a una extensión de 1,5 x 2 cm, sin exudado, sin signos de infección con bordes regulares y con
presencia de tejido cicatrizal fibroso en la periferia como muestra la fig. 4. Con esta situación el equipo médico decidió hacer un injerto de piel. El logro de estos excelentes resultados no hubiese sido posible sin la
formación de una Alianza Terapéutica. Este término está considerado según Rosalinda Alfaro-Lefebre (1995) como uno de los pilares para promover la satisfacción del usuario y se lo define como “el grado de rela-
ción positiva entre el consumidor y la enfermera”; en este caso, la paciente era evaluada y atendida exclusivamente por el equipo de enfermería, que verificaba los logros y planificaba los cuidados. Durante la atención ambulatoria la paciente estuvo con niveles de glucemia normales y leve dolor al apoyo -lo que le dificultaba en cierta medida su movilidad-. Refería cumplir con las recomendaciones del equipo de enfermería y sentirse contenida y acompañada por su familia durante el tratamiento. En este momento se establecieron cuidados orientados hacia los dominios del bienestar de la salud, actividad y reposo, y seguridad y protección. Para esto se elaboraron los siguientes diagnósticos con sus respectivos cuidados:
Deterioro de la movilidad física R/C. Dolor y restricción de movimientos manifestado por alineación corporal, gestos y posturas
- La paciente adquirirá su máxima capacidad de movilización. - Disminuirá el dolor. - Argumentará los beneficios de una posición funcional.
- Identificar con la paciente las actividades que podía realizar. - Ayudar a priorizar objetivos realistas a corto y largo plazo. - Reforzar los logros obtenidos remarcando la necesidad de seguir con los cuidados que hayan sido eficaces.
Fomentar el autocuidado y reforzar prácticas generadoras de salud que favorezcan la percepción de una relación positiva entre autoestima y salud física.
- Determinar los cambios temporales requeridos en el estilo de vida y en la dinámica del grupo familiar. - Recomendar la adaptación, en lo posible, de su entorno físico según sus capacidades. - Fomentar al máximo la participación de la paciente y la familia en la toma de decisiones. - Discutir los efectos nocivos de las malas conductas
La paciente mejoró su capacidad de movilización. Refiere que el dolor disminuyó notablemente. Incorporó progresivamente Identificar los recursos dentro del actividades de la vida soporte social del paciente que diaria. pudieran ayudar a cubrir los Tomó conciencia de requerimientos de las actividades de la una posición funcional vida diaria (AVD) fuera de los límites de correcta. su capacidad física real.
- Explicar las técnicas de movilización de la zona lesionada. - Proponer y fomentar la práctica de ejercicios pasivos y de amplitud de movimientos. - Reforzar el autocuidado sobre las actividades.
El sedentarismo produce disminución de la fuerza y tamaño de los músculos y cambios en los vasos sanguíneos. Los beneficios del ejercicio incluyen: aumento de endorfinas que contribuyen a la sensación de bienestar; y la liberación de lipoproteínas de alta densidad que protege ante la enfermedad cardiovascular.
- Educar sobre la forma de usar la relajación progresiva, la imaginación dirigida, la musicoterapia y otras terapias no invasivas como complemento de los analgésicos.
El control del dolor es un componente fundamental para mantener una movilidad óptima de músculos y articulaciones
- Sugerir el cumplimiento de la terapia farmacológica para el dolor según prescripción médica.
Los analgésicos son más eficaces cuando se administran con una pauta consistente y fija para mantener niveles séricos más elevados.
Deterioro de la integridad tisular R/C. Déficit de la circulación manifestado por úlcera en talón izquierdo con grado I de perfusión, profundidad grado I
La persona recuperará la integridad de los tejidos.
- Valorar en cada sesión signos de complicaciones en la herida.
La temperatura, el eritema, el edema y la presencia de secreciones en la zona lesionada son signos de inflamación que pueden ser respuesta de un proceso infeccioso.
- Realizar curaciones utilizando solución fisiológica, hidrogel, parches absorbentes de espuma e hidrocoloide según el caso y prescripción médica.
La lesión cutánea permaneció limpia y en proceso de cicatrización, reducida a una extensión de 1,5 x 2 cm, sin La solución fisiológica es un medio exudado, sin signos isotónico mediante la cual se mantiene de infección, con la humedad de la herida para estimular bordes regulares y la autolisis. Los parches absorbentes de con presencia de espuma e hidrocoloide se utilizan para tejido cicatrizal fibroso el manejo del exudado de heridas. en la periferia. Manteniéndolas húmedas, favorecen la cicatrización, eliminan tejidos en su retirada, forman una barrera antimicrobiana y alivian el dolor al cubrir las terminaciones nerviosas Los hidrogeles, cumplen funciones similares a los parches con la ventaja de que tienen más facilidad de aplicación.
- Explicar la necesidad de una hidratación y nutrición adecuadas.
Una inadecuada nutrición e hidratación alteran la recuperación de la enfermedad o la cirugía. El paciente desnutrido tiene menos fuerza, se le producen más úlceras, infecciones, hay más complicaciones postoperatorias y una pobre curación de las heridas.
- Incentivar al paciente a participar en sus cuidados.
Ayuda a la paciente a percibir y comprender la importancia de participar en el manejo del cuidado propio.
- Explicar los signos y síntomas que El conocimiento del proceso patológico preceden a la complicación de la lesión. puede ayudar a que el paciente tome decisiones informadas sobre elecciones del tratamiento y modificaciones sobre su estilo de vida. - Ayudar a identificar las medidas de protección doméstica adecuadas. - Fomentar la participación de la familia.
La colaboración de los miembros de la familia ayuda al paciente a encontrar otras alternativas para enfrentar los problemas.
- Estimular la expresión de sentimientos respecto a la evolución de la lesión. - Elogiar los logros obtenidos remarcando la necesidad de seguir con los cuidados que hayan sido eficaces.
Refuerza prácticas generadoras de salud que favorecen la percepción de una relación positiva entre autoestima y salud física.
Conductas La persona se - Educar a la paciente sobre la generadoras de mostrará necesidad de mantener la glucemia salud satisfecha por dentro de límites normales. el nivel de salud o bienestar alcanzado. - Explicar la importancia de una alimentación rica en proteínas, vitaminas y minerales y de una hidratación adecuada.
Mantener la glucemia dentro de límites normales favorece la granulación y evita re infecciones. La hiperglucemia induce resistencia a los factores de crecimiento con glicolis anaeróbica, alterando la actividad proliferativa de los fibroblastos. La malnutrición contribuye al riesgo incrementado de desarrollo de úlceras, alteración en la curación y susceptibilidad a la infección. Los tejidos son más vulnerables a la necrosis por pequeñas cantidades de presión si la dieta es deficiente en proteínas, hierro y vitamina C. Esta última es importante para la cicatrización de heridas, formación de colágeno y función capilar. El hierro mejora la capacidad de transporte de oxigeno a la sangre. Las proteínas aportan los elementos plásticos para la regeneración de tejidos y la movilización de los nutrientes no será eficaz si no existe una hidratación adecuada. 31
La paciente mostró adherencia a prácticas preventivas, actuales y futuras para el mantenimiento de la salud, demostrando amplia percepción sobre su cuidado.
- Instruir sobre el tipo de actividad y reposo que debía mantener.
Estas medidas son importantes para descargar la zona, evitando el apoyo.
- Fomentar el uso de calzado apropiado.
Un cazado inapropiado puede generar zonas de presión en la úlcera que retrasan su cicatrización.
- Evitar crear falsas expectativas.
El patrón de percepción de salud – manejo de la salud, influye hacia el logro de un nivel óptimo de funcionamiento humano. La identificación de los puntos fuertes puede ayudar al paciente a construir una autoimagen positiva, al igual que el aprendizaje de nuevas capacidades producirá sensación de autocontrol.
Conclusión El logro de los excelentes resultados fue posible debido a que se estableció una Alianza Terapéutica. Este término está considerado según Rosalinda Alfaro-Lefebre como uno de los pilares para promover la satisfacción del usuario, y lo define como el grado de relación positiva entre el consumidor y la enfermera2; en este caso la paciente era evaluada y atendida exclusivamente por el equipo de enfermería, el cual sugirió otra alternativa al tratamiento y se comprometió con el seguimiento y evaluación periódica de la usuaria. De esta manera, se verificaron los logros y se planificaron los cuidados, con una actitud de búsqueda permanente de soluciones que contribuyeron al bienestar de la persona optimizando el papel protagónico en su cuidado, para mejorar su calidad de vida.
Bibliografía ALFARO-LEFEVRE, R. (1995) “El Pensamiento Crítico en Enfermería. Un enfoque práctico”. Ed. ElsevierMasson 3º Edición. Barcelona. BRUNNER – SUDHART. (1995) “Enfermería Médico-Quirúrgica”. 7ma Edición. Ed. Interamericana. México. CARPENITO, L. (1995) “Diagnósticos de Enfermería. Aplicación a la práctica clínica”. Ed. Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. CELAYA, L. (2007) “Aportes de la
Filosofía a la Disciplina Enfermera” . Rev. Desafíos. Córdoba. LUIS RODRIGO, M.T. (2006) “Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica”. 7ma Edición. Ed. Elsevier- Masson. Barcelona. IYER B, TAPTICH Y OTROS. (1993) “Proceso y Diagnóstico de Enfermería”. Ed. Interamericana. 2da Edición. España. KIM, M. MCFARLAND, G. MCLANE, A. (1994) “Guía Clínica de enfermería. Diagnostico en en-
fermería”. Ed. Harcourt Brace. 5º Edición. España. MADOERY, D. OROSCO, L Y COLS. (2005) “Diagnósticos Enfermeros. Dilemas de una práctica educativa”. Ed. Librería Akadia Editorial. 1º Edición. Buenos Aires. ZAVALA, ADOLFO. (2003) “Normas de Diagnostico y Tratamiento del Pie Diabético”. Cátedra de Nutrición de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires.
ALFARO-LEFEVRE, ROSALINDA. “El Pensamiento Crítico en Enfermería”. Un enfoque práctico”. Edit. Elsevier-Masson . 3º Edición. Barcelona, 1995.
El ser humano Mg. Lic. Walter Leguizamón
“Ausente voy como paloma herida en un ala penando estoy, me suelen ver a medio vuelo de tu pañuelo buscándote, buscándote…” Cesar Isella
Aquellos que tenemos la dicha de ser trabajadores de la salud, sabemos a ciencia cierta que uno de los mayores tormentos de la profesión no lo constituyen los pacientes sino todos los interminables trámites burocráticos que, desde el inicio de la carrera hasta el trámite de matriculación, se suceden. Justamente en esos menesteres me encontraba yo cuando, a las 5:30 de la mañana de uno de los tantos lunes de mi vida, transitaba por los pasillos del Ministerio de Salud en busca de los primeros turnos, para luego ser atendido por un empleado de esa dependencia publica en el horario de 9:30, 31, 32, 33… Luego de obtener el tan preciado numero 11, y con 4 horas por delante, tomé la no muy meditada decisión de ir a desayunar a uno de los bares de la zona. Lo conocía muy bien por haber sido habitué durante mis dos años de cursada de la carrera de Maestría en Economía y Gestión de la Salud, en una casa cercana de altos estudios. El bar se encontraba emplazado en la esquina de Moreno y Salta, enfrentado lateralmente del lado de Salta con el ENERC (Escuela Nacional para el Emprendimiento y las Realizaciones Cinematográficas). Ya en su interior, realicé una recorrida visual para poder buscar la ubicación deseada, que sin muchas posibilidades se debatía entre la ventana a la ochava o el obscuro rincón cercano al toilette. Demás está decir que prioricé el lóbrego paisaje que ofrecía la intersección de ambas calles, al desagradable rincón escatológico. Inmediatamente se acercó el mozo de siempre, a quien saludé cordialmente como lo solía hacer. Le pedí el clásico café con leche con tres medias lunas, como era mi costumbre. Con la mente aún en los trámites bu-
rocráticos, con los ojos orientados hacia la ventana para no mirar nada, me sorprendió de repente la imagen que me brindaba una paloma parada a escasos metros sobre la acera, que indiferente al vertiginoso trajín en doble mano de los transeúntes, miraba empecinada al cielo en tanto que realizaba un mecánico movimiento de cabeza arriba y abajo junto con otro mas plástico, de giro de cabeza derecha-izquierda, izquierda-derecha, como un chiflado que dialogaba con Dios y con los hombres. Debo confesar que esa actitud hizo centrar mi atención en el animal, el cual, además, sólo se desplazaba ante amenaza inminente de pisotón, realizando cortos y torpes vuelos. De esta manera, y al ser acorralada por una piara de humanos, llegó dando vuelos y volteretas hasta la intersección de las calles en el mismo instante en que el tránsito avanzaba por Salta. Grande fue mi sorpresa cuando el ave, al verse presa de esos grandes predadores de metal, se lanzó en un estrepitoso vuelo ascendente, bizarro, carente de toda gracia y plasticidad, que fue cobrando una altura impensada, hasta que, cual ejercicio de física de tiro libre y caída vertical, comenzó a caer como pandorga que perdió la cola, para llegar justamente al mismo punto de partida. Pero esta vez en una situación aun más complicada. El pobre animal había caído de espaldas, y se debatía inútilmente por bipedestar o acaso volar. A esta altura me di cuenta de que todos los que estábamos en el bar nos encontrábamos absortos viendo el nefasto espectáculo, observando y hasta conturbándonos al ver cómo los autos esquivaban el bulto viviente, esperando el desenlace sangriento. De repente, y sin saber desde dónde 33
apareció, vi acercarse a un hombre, con una expresión muy amigable, que mientras intentaba con una mano atrapar al ave que inconciente de su benefactor intentaba escapar, con la otra detenía la marcha de un taxi repeliendo con una sonrisa el gesto adusto del chofer. En cuanto pudo atrapar al animal, lo dejó al resguardo en una ángulo seguro al pie del edificio del ENERC, e indiferente a las miradas de admiración y sorpresa, ingresó en el mismo bar en donde me encontraba. Saludó cortésmente y se sentó. En ese mismo momento comprendí que todos los que allí nos encontrábamos eramos los clásicos homo sapiens-sapiens; pero sólo uno se distinguía como ser humano. Sin más, pero no sin menos, me levanté para finalizar el trámite de rematriculación que había iniciado; que entre papeleos y traspapeleos finalizó a las 11hs. Salí apurado del Ministerio, con el afán de realizar otro trámite ese mismo día en el Ministerio de Seguridad para no tener que regresar al día siguiente. Caminé nuevamente dos cuadras por Moreno hasta Salta para tomar un taxi que bajara hasta Tucumán y así hacer más rápido. Pasé raudo por el ENERC sin percatarme del ángulo en donde momentos antes se encontraba la paloma rescatada. El taxi se detuvo justo frente al edificio, y al disponerme a subir, se interpuso entre el taxi y yo, una masa amorfa de carne, huesos y plumas que se confundía con el asfalto. No pude entonces más que recordar el suceso en el bar y tímidamente, y sin ser advertido por el taxista que aguardaba mis indicaciones, dejé escapar una lagrima, pero no por la pobre paloma, tal vez por los homo sapiens.
“…Ella siempre pierde las llaves, pero el martes pasado no podía recordar para qué eran…”
Guía de cuidados domiciliarios para el cuidador del anciano con enfermedad de Alzheimer Lic. Liliana Luna* Lic. Rosa Monzón**
Palabras Clave: cuidadores, ancianos, Alzheimer, guía de atención Keywords: carers, elderly patients, Alzheimer’s, care guide
* Supervisora general del dpto. de Enfermería del Hospital SAMIC de Oberá, Misiones. ** Supervisora de UTI/ UCO/ UTIM del Sanatorio Anchorena, enfermera de la UTI de la Clínica Suizo Argentina.
GUÍA DE CUIDADOS DOMICILIARIOS
Introducción La gerontología es un campo amplio que abarca el estudio del proceso del envejecimiento, con la participación de las ciencias biológicas, psicológicas y sociales. La adquisición de estos conocimientos acerca de los ancianos y su atención óptima, solo pueden lograrse mediante un esfuerzo interdisciplinario compuesto por diferentes especialistas que, combinando la experiencia y los recursos necesarios, logren ampliarlos aún más, permitiendo conocer todos los aspectos del envejecimiento.
mutuos, prioridades y estrategias, para establecer las intervenciones terapéuticas preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El mantenimiento de las capacidades restantes del anciano durante el mayor tiempo posible debe ser priorizado a la hora de desarrollar un plan de cuidados específicos, ayudando y acompañando a la familia a diseñar su propio sistema y en previsión de la evolución de la enfermedad o a través de requerimientos de nuevas estrategias de atención.
sión y satisfacción de las necesidades básicas del individuo. 1. Cambios biológicos Existe una atrofia senil de los órganos y los tejidos que conlleva una disminución de la capacidad funcional. Pueden observarse los siguientes cambios: a) Disminución del volumen y del peso de los órganos y los tejidos. b) Distrofia del tejido conectivo. c) Disminución del contenido hídrico de los tejidos. d) Retraso en la diferenciación y crecimiento celular.
RESUMEN Este artículo hace referencia a la elaboración de una guía de atención domiciliaria para cuidadores de ancianos con Alzheimer, siendo útil a enfermeros, familiares y personas a cargo. El cuidado de estos pacientes presenta características especiales, debido a la gravedad y progresión de la enfermedad. Es importante informarse sobre su evolución, tener claridad en los aspectos que hay que trabajar y tener en cuenta la historia personal de cada adulto mayor. El estar informado nos permite ir adelantándonos a la enfermedad, anticiparnos a los cambios y adaptaciones que será necesario realizar en la forma de proporcionar los cuidados en el entorno del anciano. La planificación y la organización de las actividades a lo largo del día nos permiten realizar un cuidado de mayor calidad y efectividad. ABSTRACT This article refers to the guidelines for home care elaborated with people who care for the elderly affected by Alzheimer’s disease in mind. This could be useful for nurses, carers and relatives as well. These patients have special needs so care should be provided that takes into account the severity and the progression of this disease. It is fundamental to be informed about the evolution so that changes and adaptations can be foreseen and the person is properly looked after. Planning and scheduling activities along the day shall enable a better and more effective delivery of care.
En la actualidad, la enfermería gerontológica tiende a integrarse a los servicios asistenciales que brindan atención inmediata, crónica o comunitaria destacando el fomento, la conservación y la restauración de la independencia y la salud. Esta tarea puede ser llevada a cabo por una enfermera especialista o una enfermera general que posea conocimientos sobre el cuidado de los ancianos. El proceso de atención de enfermería debe tener como objetivo proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno. La enfermera se suma al equipo interdisciplinario para concretar objetivos
Envejecimiento y alteraciones de la salud El envejecimiento es un proceso normal de cambios relacionados con el paso del tiempo que comienza en el nacimiento y continúa a lo largo de la vida, encontrando en la ancianidad la etapa final. Este proceso se inicia con una serie de cambios biológicos, psicológicos y sociales, los cuales no deben ser considerados como una patología, sino como una modificación individual, pausada e irreversible que necesita de una readaptación de las actividades cotidianas. Estas modificaciones repercuten en la expre35
e) Disminución de la elasticidad de los tejidos. f) Acumulación de los pigmentos, de lípidos, de calcio. g) Disminución de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base, temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial). h) El aspecto externo va cambiando progresivamente, con la aparición de las canas en el cabello, arrugas en la piel y fragilidad de las uñas. 2. Cambios psíquicos a) Modificación de estructuras cerebrales, cambios anatomofisiológicos
del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos. b) Modificación de las funciones cognitivas: memoria; resolución de problemas; creatividad; reacción a estímulos. c) Modificación en la afectividad: emociones; motivaciones; personalidad. 3. Cambios sociales a) Cambio de rol específico por el aumento de la edad. b) Cambios en las estructuras familiares. c) La jubilación. Los trastornos de salud mental se clasifican de manera amplia en: funcionales (psicógenos) y orgánicos cerebrales. Los primeros con frecuencia se originan antes de la vejez, como resultado de factores bioquímicos, genéticos y psicosociales, y responden a los medicamentos y orientación psicoterapéutica. La depresión es el trastorno funcional más común. Entre sus signos se cuentan: tristeza, disminución de la memoria y la capacidad de concentración, trastornos del sueño y el apetito, retraimiento social, irritabilidad, abuso de bebidas alcohólicas, etc. Otros trastornos funcionales son: hipocondría y paranoia. Los trastornos orgánicos cerebrales se acompañan de funcionamiento mental y conductas anormales, así como de cambios patológicos. Los cinco síntomas principales son: disminución de la memoria, disminución del funcionamiento intelectual, el juicio y la orientación en el tiempo y lugar, así como inestabilidad en los afectos. Dos de los síndromes más comunes que se caracterizan por todos o algunos de estos síntomas son: el delirio, que suele ser agudo y la demencia, usualmente crónico.
Enfermedad de Alzheimer Fue descrita por Alois Alzheimer, quien nació en Marktbreit (Alemania) el 14 de junio de 1864 y falleció el 19 de diciembre de 1915. El conocido neuropatólogo publicó en 1906 el caso de una mujer de 51 años, Augusta D., cuyas facultades intelectuales habían desaparecido gradualmente en un periodo de 4 años. Al realizar la necropsia de su cerebro descubrió dos tipos de anomalías: la muerte neuronal y la disminución de la capacidad de síntesis de los mediadores químicos (los neurotransmisores). Si bien en algún momento se lo consideró como un trastorno raro, hoy se sabe que la enfermedad de Alzheimer es la causa más corriente de demencia. Perturba el funcionamiento del cerebro, y afecta a aquellas partes del mismo que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje. Se trata de una cadencia progresiva, que se desarrolla en fases, destruyendo gradualmente la memoria, el raciocinio, el juicio, el lenguaje y con el tiempo, la habilidad para llevar a cabo incluso las tareas más sencillas. La llamada “enfermedad del siglo” no es la consecuencia normal y benigna del envejecimiento, es un tipo de demencia degenerativa o senil a la que le corresponden al menos el 50% de los casos de demencia en ancianos. Se trata de una enfermedad neurológica degenerativa, irreversible y progresiva, de origen desconocido y que comienza de manera insidiosa, pudiendo iniciarse en la quinta o sexta décadas de la vida (en cuyo caso recibe el nombre de demencia presenil). Su incidencia más alta se da en mayores de 65 años y aumenta a partir de los 70 años. La esperanza de vida, una vez confirmado el diagnóstico varia de 6 a 20 años. La demencia presenil suele tener un curso más rápido. 36
La pérdida de memoria, la confusión y la desorientación que describimos en este ejemplo son signos de enfermedades por demencia. La más frecuente entre estas es la enfermedad de Alzheimer. Muchos suponen que tales conductas son parte normal del proceso de envejecimiento, pero esto no es correcto. Los ancianos con enfermedad de Alzheimer se olvidan acciones inmediatas y no las pueden volver a recordar, como por ejemplo: no recordar que ya preparó la comida y volver a hacerlo, o dejar algo en el horno y no recordar sacarlo. Todos tenemos una dificultad para encontrar palabras adecuadas alguna vez, pero el anciano con Alzheimer se olvida de palabras simples o las reemplaza por otras que no son sinónimos, volviendo dificultosa la comprensión de lo expresado. También estos pacientes sufren desorientación en cuanto a tiempo y lugar, pudiendo perderse en su propia calle, confundiendo los lugares o ignorando cómo fue que llegaron ahí. Tienen un juicio empobrecido, incluso para las actividades más elementales como seleccionar la vestimenta correcta para la estación y la ocasión. Por esto, también suelen dejar las cosas en sitios impropios, como por ejemplo guardar la plancha en la heladera. Tienen además dificultades severas con el pensamiento abstracto, pudiendo olvidar a qué se refieren las cifras y qué hacer con ellas. Si bien la personalidad se modifica con los años, en el anciano afectado con Enfermedad de Alzheimer cambia en forma drástica. Se manifiestan conductas inapropiadas para el contexto y modificaciones bruscas del humor, pudiendo pasar de las lágrimas al enojo sin motivos.
El anciano con Alzheimer suele perder la iniciativa, aun en las tareas menores, puede volverse muy pasivo y necesitar de indicaciones para realizar las actividades cotidianas. A continuación, se presenta un cuadro en donde están resumidos los principales cambios que van ocurriendo a lo largo de la enfermedad. Los síntomas avanzan por etapas haciéndose cada vez más profundos, lo que ocasiona una progresiva dependencia de quienes están a cargo del anciano. También encontrará algunas sugerencias que pueden ser de ayuda al momento de organizar los cuidados diarios.
des del diario vivir, y eventualmente necesitaran cuidado a largo plazo. Hay distintas clasificaciones. Las más utilizadas hacen referencia a la intensidad con que se presentan los síntomas, caracterizando tres momentos: Etapa 1. Manifestación leve (1-3 años) El anciano sufre pérdida moderada de la memoria, sobre todo aquella relacionada con los eventos recientes. Se observan los siguientes cambios: - Dificultad para encontrar palabras (anomia) - Dificultad en relación al tiempo - Desorientación geográfica - Dificultad para resolver problemas - Depresión
- Palabras sin sentido o mutismo - Orientación hacia su propia persona - Incapacidad de tomar decisiones o resolver problemas - Postura rígida y doblada - Incontinencia Otra clasificación de las etapas de la enfermedad de Alzheimer delimita los siguientes momentos y sus características: Primera etapa: Temprana-Leve (olvido). 2-10 años La pérdida de la memoria es uno de los primeros síntomas, aunque casi nunca durante esta etapa el anciano y los familiares son conscientes de que existe un problema de salud. En
Fases de la enfermedad de Alzheimer Memoria
- Olvida sus citas y nom- - Cambios de humor bres de personas - Se enfada cuando se da cuenta de que pierde el control de lo que le rodea
- Continúa razonando - En esta fase todavía está - Tiene problemas para bien encontrar las palabras - Utiliza frases más cortas - Mezcla ideas sin relación directa
-Es capaz de realizarlas sin demasiados problemas
- Agresividad - Miedos - Alucinaciones - Deambulación continua -Fatiga
- Conversación lentificada -No acaba las frases - Repite frases
- Pierde equilibrio - Caídas espontáneas - Necesita ayuda para deambular - Pueden aparecer mioclonias
- Confusión - Se viste mal - Se pierde en trayectos habituales
-Reciente perdida -No reconoce familiares ni amigos -Memoria emocional conservada
- Llora - Balbucea - Grita - Se agita - No comprende una explicación
- No controla sus gestos - Le cuesta tragar - Se atraganta - No controla esfínteres
- Desaparecen totalmente - Permanece en cama - Alimentación por sonda - No deglute
Evaluación y diagnóstico A la fecha, el diagnóstico se elabora por exclusión, y se confirma en la necroscopía. Este diagnóstico suele sustentarse o refutarse con base en los síntomas clínicos: electroencefalografía, tomografía computada, resonancia magnética, y estudios de sangre y líquido cefalorraquídeo. Manifestaciones clínicas Los primeros síntomas varían de persona a persona, pero siempre causan un deterioro en las activida-
Etapa 2. Manifestación moderada (2-10 años) En esta etapa hay: - Pérdida severa de la memoria - Pérdida de la facultad de la expresión hablada - Desorientación en tiempo y lugar - Dificultad con el razonamiento y el juicio - Cambios en la personalidad y el comportamiento Etapa 3. Manifestación severa (8-12 años) Puede observarse en esta etapa: - Pérdida severa de la memoria 37
general se la asocia a olvidos relacionados con la fatiga, la demasiada tensión, la inconstancia, la terquedad y la pereza como causales de los problemas. Por lo general, el anciano permanece en su hogar, cuidado por familiares. Progresivamente el anciano comienza a repetir preguntas o frases, se confunde y se pierde con mayor frecuencia. Segunda etapa: Intermedia-Moderada (confusión). 2-10 años Muchas veces el anciano, quien no está completamente consciente del
decaimiento de sus funciones, comienza en esta etapa a sentir tensión creciente. Puede recibir servicios o cuidados alternos como por ejemplo la asistencia a un centro de cuidados diurnos, servicios de salud en el hogar o viviendas con cuidado de salud. A medida que la enfermedad progresa el anciano tiene dificultades para recordar los eventos recientes y para retener los conocimientos de hechos actuales. La habilidad del lenguaje se deteriora, le es difícil encontrar palabras para describir los objetos; la comprensión y el juicio se empeoran, no puede manejar situaciones de mediana complejidad, tales como manejar dinero o viajar. Tercera etapa: Final-Severa (Demencia severa). 8-12 años En esta etapa el anciano ya no puede sobrevivir solo, requiere de cuidado constante, ya sea en su domicilio o en un asilo. El anciano con Alzheimer en esta fase de desarrollo, casi siempre se encuentra desorientado en tiempo y lugar, generalmente es incapaz de comer y usar el baño por sí solo, necesita ayuda para seleccionar la ropa y vestirse. Queda completamente incapacitado y desorientado. La incontinencia es habitual. La comunicación entre el cerebro y el cuerpo está severamente lesionada. Los cambios emocionales y de personalidad se hacen más severos, pueden llorar constantemente. En esta etapa, ocurren cambios importantes en el sistema nervioso que afectan la flexibilidad del cuerpo y la rigidez comienza a acentuarse. Se sobresalta y se asusta al escuchar ruidos estridentes o repentinos. Tiene la tendencia a llevarse objetos a la boca y chuparlos. El anciano ahora depende totalmente del cuidador.
Las relaciones familiares y la red de cuidados domiciliarios Dentro de la sociedad actual, encontramos un sinnúmero de contradicciones, especialmente con respecto a la familia. Existen ciertos conceptos sobre ella y en especial sobre las familias numerosas. Elogiamos el ideal de casas en la que viven distintas generaciones y, por otro lado, apreciamos nuestra privacidad y defendemos nuestra independencia a cualquier costo. El trabajo fuera de casa u otras responsabilidades familiares influyen en los pros y los contras de vivir juntos. Por eso es importante tener en cuenta que cada situación familiar es única. Esta sencilla cuestión de cuidar del anciano con Enfermedad de Alzheimer en el domicilio merece una discusión mas profunda, que evalúe las ventajas y desventajas que podrían originarse: Ventajas - Ahorro en los gastos por los cuidados en el caso de tener que recurrir a una residencia de rehabilitación. - Seguridad de que su familiar recibe los cuidados, porque se los proporciona usted o supervisa a la persona que lo hace. - Podrá tomar decisiones importantes con respecto a la atención de su familiar. - Podrá pasar más tiempo con él. - El entorno tendrá la oportunidad de estar cerca del anciano aprendiendo a respetarlo y continuando la relación familiar. - El anciano podrá ayudar en algunas tareas domesticas, si su salud se lo permite. Desventajas - Contará con menos tiempo para sí mismo y para otros miembros de la familia.
- Podría tener conflictos laborales en caso de trabajar fuera de la casa. - La relación con su familiar podría sufrir cambios que lo hagan sentir molesto con él. - Perderá al menos parte de su privacidad. Para los cuidadores principales de los ancianos con enfermedad de Alzheimer, el cuidado resulta una tarea muy difícil, debido a que la enfermedad supone un duro golpe para todas aquellas personas a las que afecta. Es fundamental que toda la familia y entorno se involucren en el cuidado del anciano pero en la mayoría de los casos esto no sucede, es una única persona la que asume la mayor parte de la responsabilidad de los cuidados. Necesidades de los cuidadores Como consecuencia del ejercicio de su tarea, se ha comprobado que los cuidadores sufren de ansiedad y depresión superiores a la población de referencia y una salud física más deteriorada. El cuidador debe enfrentarse a una cantidad de situaciones estresantes: el estado mental o psicológico del anciano, en el que se incluyen: dificultades de la memoria y problemas de la comunicación; el estado físico: problemas de alimentación y control de esfínteres; emociones particulares del cuidador y sentimientos de perdida, depresión, culpa y vivencia del deterioro general del ser querido. Todas estas situaciones son las que aparecen con mayor frecuencia generando malestar en el cuidador. Estrategias e intervenciones para el cuidado Información Estar desinformados nos predispone a tener una mala adaptación a
los cambios, y de allí surge la sobrecarga. Es importante informarse sobre cómo evoluciona esta enfermedad, tener claro qué hay que trabajar desde la flexibilidad y desde la historia personal de cada anciano. El estar informados nos permite ir adelantándonos a la enfermedad, anticiparnos a los cambios y adaptaciones que será necesario realizar en la forma de proporcionar los cuidados en el entorno del anciano. Planificación La planificación y la organización de las actividades a lo largo del día nos permiten realizar el cuidado con mayor calidad. Establecer qué tareas y cuándo llevarlas a cabo, quién nos puede ayudar y cómo, puede ayudarnos a sacar el mayor rendimiento al día e incluso establecer el tiempo de descanso del cuidador. Cuidado de sí mismo El cuidado de sí mismo es parte esencial de la persona, en cierto modo, el cuidador es el motor del anciano y por lo tanto, debe primero atender sus propias necesidades. El reconocimiento de las mismas permite que pueda ponerse en el lugar del otro. (Es habitual que los cuidadores se sientan culpables por atender sus propias necesidades.)
Existen varios factores que predisponen al cuidador a sufrir sobrecarga y a sentir que no puede seguir con los cuidados. Para protegerse de esta situación de desborde, el cuidador debe tener una relación intima con el anciano, estar informado, adaptarse al cambio de una manera positiva, afrontar los sentimientos negativos, reconocerlos y aceptarlos. La Enfermedad de Alzheimer es un trastorno que afecta la rutina de todo el sistema familiar, aunque sea solo una la persona la encargada del cuidado. Es un reto a superar que puede unir a la familia, es la oportunidad de sentirnos útiles cuidando a la persona a quien queremos y de intentar aprender algo de esta circunstancia. Hay ciertas actitudes frente a la enfermedad que permiten afrontar de manera más óptima las circunstancias que se van presentando: Paciencia para interactuar con el anciano. Imaginación para superar los contratiempos que se vayan presentando. Empatía para ponerse en el lugar de la otra persona y pensar cómo nos gustaría ser tratados y cómo pensamos que se podría resolver un problema concreto.
Respeto a la persona por su situación concreta y por su condición de ser humano. Cuidados específicos para el anciano con enfermedad de Alzheimer Al cuidar a un anciano con enfermedad de Alzheimer, hay que tener en cuenta los siguientes criterios: - Conservar la calma - Favorecer su independencia - Tener tolerancia por los ritmos propios - Respetar su modo de vivir - Ayudar a organizar rutinas cotidianas La atención a dispensar debe basarse en la valoración individual e integral de cada anciano. Para esto, resulta útil la elaboración de un plan de cuidados adaptado a cada uno, para asegurar la cobertura de todas las necesidades. El cuidado del anciano con Alzheimer debe estar orientado tanto hacia la persona como hacia su entorno, y adaptarse periódicamente a los cambios que se produzcan en los mismos. Las intervenciones se encaminarán a proporcionar sustento para mantener las capacidades funcionales, prevenir las complicaciones y la incapacidad en la medida de lo posible.
Guía de cuidados para el anciano con enfermedad de Alzheimer 1. Comunicación y memoria Es muy importante mantener una comunicación compasiva con los ancianos enfermos de Alzheimer
Proponemos los siguientes consejos: • Promueva la independencia del anciano • Ayude a mantener su autoestima • Repita las instrucciones y oraciones exactamente de la misma manera • Dele el tiempo necesario para que le entienda 39
anciano • Establezca rutinas y condúzcalo para que las cumpla diariamente • Simplifique las tareas • Reaccione a los sentimientos y no a las palabras • Sea paciente, alegre y dele confianza
Es importante también que usted reconozca aquello que no es conveniente: • NO intente hacerlo razonar • NO discuta con el anciano • NO confronte a la persona afectada • NO remarque sus olvidos • NO insista en preguntarle las cosas recientes que no recuerda • No lo empuje a tomar decisiones • No lo obligue a elegir entre diferentes posibilidades • NO tome en forma personal las actitudes y comportamientos inadecuados del anciano Es importante respetarlos y brindarles afecto para que se sientan seguros y protegidos Recuerde que es usted quien conduce y garantiza la comunicación, para esto: • Hable claro, despacio, cara a cara y mirando a los ojos • Asegúrese de tener la atención del anciano antes de hablarle • Esté atento al lenguaje corporal del anciano, ya que al tener el habla deteriorada se comunican a través de formas no verbales • Esté consciente de su propio lenguaje corporal Utilización de auxiliares para ejercitar la memoria del anciano En las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer estas actividades pueden servirle para ayudar a recordar y disminuir la confusión: • Coloque etiquetas en las puertas de las habitaciones y en los cajones, con palabras sencillas y colores brillantes • Exhiba fotos de los familiares y colóquele los nombres para que los reconozcan • Hágale escuchar canciones que le sean familiares para que las reconozca • Hágale hacer rompecabezas sencillos
(Estas actividades serán menos útiles en las etapas posteriores.) Recuerde siempre: Que ellos no están locos ni son perezosos, y que su incapacidad se debe a la perdida incontrolable de la memoria. Usted no puede controlar la enfermedad pero puede ayudarlo a sobrellevar sus reacciones 2. Medidas de seguridad para el anciano • Debe tener siempre a mano y en forma rápida la posibilidad de comunicarse con otras personas que puedan ayudarlo en caso de encontrarse en una urgencia. • Debe contar, en la medida de sus posibilidades, con un teléfono inalámbrico con memoria mediante el cual pueda tocar una tecla y así obtener ayuda. • Debe contar con un sistema de señales (timbre, intercomunicadores) mediante el cual pueda pedir ayuda con una sola pulsación o comunicarse en caso de que el cuidador se encuentre en otra habitación. Para evitar las caídas del anciano preste atención a los siguientes cuidados: • Fije al suelo o retire alfombras y peludos, especialmente los que estén en el baño, al pie de la cama y en el living. • Mantenga recogidos los cables eléctricos, para que no los arrastren por el suelo. • Acolche o bien retire los muebles que tengan picos sobresalientes y cristales. • Reemplace las sillas inseguras. • Retire todos los obstáculos que interrumpan la deambulación, especialmente durante la noche. • Coloque bandas antideslizantes o clausure las escaleras. • Procure una buena iluminación, 40
sobre todo durante la noche. Para prevenir los accidentes recuerde siempre no dejar al alcance del anciano: Aparatos eléctricos; encendedores y fósforos; armas de fuego; productos tóxicos; objetos pequeños; medicamentos; llaves del automóvil; llaves de la puerta principal. 3. Sueño y descanso • Se debe regular la actividad durante el día, programando, si es necesario, una siesta para que el anciano pueda relacionar el periodo diurno con las actividades y el nocturno con el descanso o cese de mismas. • Se debe evitar que realice siestas no programadas en sillas o sillones donde permanece sentado durante el día. • Durante la noche, garantizar una luz tenue en la habitación y en el baño. 4. Alimentación importante que el anciano reciba comidas que contengan calorías, vitaminas, minerales y proteínas. • Durante la primera y segunda fase el anciano todavía puede comer solo. • Conviene dejarlo elegir, pero sin abusar. • Distraerlo entre comidas, con postres u otros alimentos. • Evitar las comidas altas en grasas saturadas, sales, conservantes, químicos, azucares y calorías que no refuercen la alimentación. • Controlar el peso. • En la fase tres o última fase suele aparecer con frecuencia dificultad para tragar (disfagia), por lo que suelen indicar alimentación por sonda. • Es
Algunos consejos para la alimentación por sonda • Procesar los alimentos hasta for-
mar una pasta blanda homogénea. • Mantener una dieta rica en proteínas y pobre en grasas animales. • El número de comidas programadas suele ser de dos veces por día. Mantener la sonda permeable. Técnica para alimentar por sonda 1. Aspirar el contenido de la sonda con una jeringa de 20cc para corroborar que esté en su sitio (sale jugo gástrico). 2. Conectar la jeringa o la bolsa de alimentación e introducir lentamente la alimentación, para evitar la producción de gases y regurgitación. 3. Cada 50 0 60 CC que se administran de alimentación, lavar con agua, para evitar que se tape la sonda. 4. El volumen aconsejado para cada ración de comida es de 200 a 300 CC de alimentos y unos 50 a 70 CC de agua. 5. Después de cada comida lavar la sonda con 20 cc de agua. 5. Higiene y arreglo personal En las primeras fases de la enfermedad, el anciano puede cuidarse a sí mismo bajo vigilancia de un cuidador, pero poco a poco va perdiendo esa capacidad. Algunos consejos a seguir durante la primera y segunda fase • No invadir al anciano mientras se higieniza, esto le puede causar irritación o miedo. Permanecer cerca. • Crear una rutina de baño y hacer que se cumplan los pasos (automatización de la conducta). • Ir a buscarlo y acompañarlo hasta el baño. • Pedirle que se quite la ropa él mismo en forma ordenada y dándole tiempo suficiente para que lo haga. • Pedirle amablemente que se enjabone, diciéndole qué parte debe enjabonar por vez, vigilar que lo haga y
si no lo logra, asistirlo con cuidado y sin prisa. • Ayudarlo a salir de la bañera. • Controlar que se seque bien. • Alcanzarle la ropa de a una prenda por vez, indicándole que se las coloque y esperar que lo haga. • Vigilar su piel. Observe los puntos de apoyo en búsqueda de enrojecimiento o irritación. ¿Cómo preparar el baño? • No llenar la bañera con demasiada agua. • Controlar la temperatura del agua antes de que el anciano llegue al baño. • No añadir geles o espuma de baño, el anciano podría resbalarse. Si la caída del agua en la cara le causa agitación o miedo, colocarle una visera de plástico. Si es en ducha, colocar una silla de plástico para que permanezca sentado durante todo el proceso del lavado. Cuando el baño se convierte en una tarea difícil... Pruebe realizarlo cuando esté de buen humor. Procure no desnudarlo totalmente. Si las dificultades o problemas se agudizan, consiga ayuda de otra persona al realizar esta tarea. Otros cuidados de la higiene personal que se deben tener en cuenta... La boca Vigile los dientes Prepare el cepillo, la pasta dental y si fuera necesario, lávese frente a él, tendrá tendencia a imitarlo. Si tiene dentadura postiza, recuerde lavarla, realizar enjuagues bucales y colocar nuevamente la prótesis. Retirarla por las noches y dejarla siempre en el mismo lugar.
Higiene íntima Por pudor personal suele resultar dificultoso lavarle los genitales, pero es necesario porque existen pliegues cutáneos que pueden irritarse o infectarse. Cabellos Evite hacerlo en la bañera, siéntelo de espaldas a una pileta dejando caer la cabeza hacia atrás para evitar que el agua le caiga en la cara. En la fase 3 de la enfermedad el anciano permanece en la cama. Cuando el anciano está en etapa 3 de su enfermedad debe prestar especial atención al momento de lavar la cavidad bucal Usted debe colocar al anciano en posición sentado. Retire la dentadura postiza si la tuviera y lávela. Enjuague la boca o utilice hisopos embebidos en alguna solución de limpieza bucal. Controle la cantidad de líquidos utilizados durante el enjuague. Observe si hay hongos en la cavidad bucal (placas blanquecinas). Enjuague con bicarbonato y si no mejora, avise al médico. También debe recordar limpiar el pabellón auditivo externo y los ojos. No limpiar con hisopos, porque se introduce aún más el cerumen e incluso puede quedar el algodón del hisopo en el interior del conducto. Secar con una toalla pequeña los pliegues del conducto. Como la mayoría de los ancianos permanecen con los ojos cerrados, se debe intentar abrirlos suavemente para observar si hay secreciones u otras anormalidades. Luego se deben colocar gotas de lágrimas artificiales para proteger la córnea.
Cuidados de la piel Mantenga seca e hidratada la piel con cremas. Realice masajes con el fin de favorecer la absorción y circulación. Rote de posición al anciano en la cama cada hora. 6. Incontinencia Al hablar de incontinencia nos referimos a la incapacidad para controlar la evacuación de orina y heces. El deterioro de las funciones menta-
les impide al anciano ejercer este control. Durante la primera y segunda fase llevar al anciano cada dos horas al baño, creando de esta manera una rutina que retrasará el uso de pañales. Asegurarse de que la ropa sea fácil de desprender. Disminuir la ingesta de líquidos antes de acostar al anciano. En la fase 3, el anciano no controla sus esfínteres y requiere pañales.
Los pañales deben ser cambiados con frecuencia. Realizar higiene de zona perineal con agua y jabón neutro cada vez que se cambia el pañal. Aplicar cremas emolientes para proteger la piel. Valorar el peso del pañal, el olor y el color de la orina como también de la materia fecal, teniendo en cuenta frecuencia con que evacúa y su consistencia.
Consideraciones finales Los diferentes comportamientos del anciano con enfermedad de Alzheimer acaban transformándose en una problemática diaria que produce agotamiento físico y psicológico importante para el cuidador; por lo tanto, si entendemos y comprendemos mejor el por qué de ciertas conductas, podremos hacer que todos se sientan más complacidos con el cuidado que se le brinda y principalmente, que el anciano se sienta seguro y contenido en su entorno familiar. Le corresponde al personal de enfermería, que brinda atención en la comunidad, educar a los cuidadores de los ancianos con demencia de Alzheimer sobre los aspectos más importantes de la enfermedad. Los cuidados diarios, las rutinas, permitirán reducir la sobrecarga o estrés que ellos pudieran presentar y mejorar así la calidad de vida del anciano aquejado de este mal. Contar con una guía como la que se sugiere en este trabajo ayuda a organizar esos cuidados, estableciendo un plan de acción que sea útil y beneficioso para la persona que se cuida.
Bibliografía Alzheimer y otras Demencias. Rev. Rol. Enf.2003, 26(2): 146. CIE e el envejecimiento saludable: Desafío para la salud pública y la enfermería. Diario Clarín, Suplemento Sociedad, lunes 3 de mayo 2004. Datos oficiales en capital. Las denuncias por
maltrato a los ancianos crecieron un 35%. Diario Clarín, suplemento la ciudad, jueves 5 de febrero 2004. Datos oficiales CAP. FED. El 22% de la población será mayor en el 2010. Jaques Selmes y Micheline Antoine Selme (2003) Vivir con la enferme-
dad de Alzheimer; Cuadernos y apuntes de enfermería. 1º edición editorial meditor. Madrid-España. Eisai inc. And Pfizer Inc – Health Outcomes and the economics of Alzheimer disease.
Gallant, M.; Connell. (1998) The process among de mentia spouse caregiver. Research on aging. Pag. 267-97. Martínez, M. Nuevo instrumento de
evaluación de situaciones estresantes en cuidadores de enfermos de alzheimer. Manual cto de enfermeria, enfermeria geriátrica. Editor cto medicina s.l, Madrid –España. pp. 133-144.
Las relaciones familiares Guillo Martínez, P. (2002) “Cuidados”. En: Comprender el Alzheimer. Generalitat valenciana conselleria de sanitat, primera edición. pp. 22-29; 53-54. Sitios de internet enfermedad de alzheimer.htm Puntos clave sobre la enfermedad de alzheimer.htm www.alzonline.net/es/bibblioteca 42
FICHA Definición: La monitorización hemodinámica es un elemento clave en el cuidado de los pacientes críticos, proporcionando una ayuda indiscutible en la asistencia al diagnóstico y en la elección de un tratamiento adecuado. Los dispositivos invasivos son una alternativa eficaz de monitorización, entre ellos se encuentra el catéter de SWAN GANZ. Objetivos 1. Monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco 2. Determinar la fracción de eyección del ventrículo derecho 3. Medir en forma continúa la presión de la aurícula derecha y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta 4.Marcapasear la aurícula o el ventrículo Roles y responsabilidades Este procedimiento se realiza en la sala de cuidados críticos. El enfermero/a asistencial a cargo es el responsable de realizar la preparación del paciente, el material, el catéter, el circuito y asistir al especialista en la colocación del mismo. Consideraciones generales Descripción El catéter de Swan Ganz es un catéter de poliuretano de 110 cm de largo y un diámetro externo de 7 o 7.5 French, que consta de: *Una luz proximal (color azul) que tiene su salida a 30 cm del extremo del catéter y queda ubicada en aurícula derecha. Por ella se capta la presión de esta cavidad y se puede usar para administrar medicación (si bien no es aconsejable, para evitar su manipulación). *Una luz distal (color amarillo) que vierte en el extremo del catéter. Mide presión arterial pulmonar y presión capilar pulmonar. No se debe administrar ningún tipo de soluciones o drogas por esta vía, ya que puede causar daños o reacciones tisulares severas en la arteria pulmonar. *Sistema de inflación del balón. Tiene una jeringa incorporada de 1.5 cm. A unos 2 cm del final del
catéter se encuentra el balón, el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con ello, la medición de la presión capilar pulmonar. Se introducirá únicamente aire, nunca líquidos. El desinflado debe ser pasivo. *Cable del termistor. Tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente a 4 o 5 cm. de la punta del catéter. La conexión de ésta vía del catéter con una computadora de volumen minuto permite determinar el gasto cardíaco después de la inyección de una solución fría por la variación de la temperatura de la sangre. Puntos a tener en cuenta: 1. El paciente debe estar monitorizando de forma continua, a fin de detectar cualquier alteración del ritmo y/o la conducción. 2. El procedimiento para la colocación del catéter en la arteria pulmonar es un procedimiento estéril, que se puede realizar en la sala de cuidados críticos o en sala de cirugía. El mismo es realizado por el médico terapista o cirujano cardiovascular. 3. Vías de inserción del catéter Swan Ganz: • Vena yugular interna • Vena yugular externa • Vena subclavia • Vena femoral • Vena cubital Equipo • Monitor para registrar presiones • Transductor de presiones preparado con llaves de tres vías y conector macho-macho • Camisolín, barbijo, gorro, guantes estériles • Campos estériles 3 (dos para el campo quirúrgico y una para armado de la mesa) • Compresas estériles (2) • Gasas estériles • Xyloxaína al 2% sin epinefrina • Jeringas de 10 cm (3) • Agujas 40 / 8 y 25 / 8 o mosquito (3) • Set de introductor (abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta, dilatador, introductor con colateral) • Hoja de bisturí • Sutura 43
23 Monitoreo hemodinámico invasivo Catéter de Swan Ganz
de catéter de Swan Ganz
• Presurizador • Sachet de lavado (Dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina)
Procedimiento y preparación 1. Preparación del Transductor de Presiones El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la transmite y digitaliza al monitor. Se le coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mmHg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la guía para
Catéter de arteria pulmonar de cinco lúmenes (fibra óptica)
Catéter de Swan Ganz de 4 vías
evitar que se ocluya y para que no haya reflujo. Se colocan entonces 3 llaves de tres vías: • Una para calibrar • Una para conexión al extremo distal del catéter • Una para conexión al prolongador macho- macho Una vez colocado el conector, se colocan en su extremo: • Una llave de tres vías para el lavado continuo • Una llave de tres vías para infusión de solución y para medición por termodilución • Un termistor Este procedimiento es llevado a cabo por el enfermero a cargo del paciente, quien fija el transductor de presiones, calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo listo para la conexión al catéter. 2. Preparación del paciente • Lavado de manos • Explicarle al paciente y familia el procedimiento que se le va a realizar • Colocar al paciente en la posición adecuada, de acuerdo a la tolerancia y a la vía de inserción elegida • Colocar una salea descartable debajo del sitio de inserción del catéter • Administrar analgesia o sedación, según indicación médica 3. Inserción del catéter 1. Asistir al especialista en la colocación del equipo estéril. 2. Colocar gasas y solución antiséptica en un recipiente estéril, posteriormente realizar la antisepsia del sitio de punción. 3. Una vez que el médico esta vestido para el procedimiento, dispone los campos estériles al pa-
ciente y a una mesa en donde se colocará todo el material estéril a utilizar luego. Verifica que el balón del catéter de Swan-Ganz esté indemne; coloca la protección del mismo; envuelve el catéter en una compresa estéril dejando las conexiones distal y proximal al alcance del enfermero; este las conecta y procede al lavado de ambas, observando su permeabilidad. 4. Primero se coloca el catéter introductor y posteriormente se introduce el Catéter de arteria Pulmonar (CAP). 5. Una vez colocado el catéter en el introductor, se hará avanzar el mismo observando las curvas de presión en el monitor. Una vez que ha llegado a la aurícula derecha, el enfermero inflará el balón con aire para poder atravesar la válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho. 6. El balón debe continuar inflado mientras el catéter pasa por el ventrículo derecho y entra en la arteria pulmonar. 7. Una vez que se considera que el catéter está en posición, se lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin. 8. Se controla que todas las conexiones se encuentren firmes y se realiza la curación del sitio de inserción. 9. Se realiza una placa radiográfica de control. Curva de inserción arterial pulmonar A medida que se va introduciendo
el catéter, y éste pasa de la circulación venosa central a las cámaras cardíacas, se deben identificar las curvas específicas: AD: Curva con ondas a, c y v, con oscilaciones continuas. VD: Onda de presión 3 o 4 veces mayor que la de la AD, tiene forma de dientes de sierra, es pulsátil sus valores están entre 0 y 5 mm Hg y 20 a 30 mm Hg. Arteria pulmonar: La presión diastólica se eleva y la curva tiene una cisura dícrota: el cierre de la válvula pulmonar. Capilar pulmonar enclavado: la curva se aplana, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, v y c, de la aurícula izquierda. Finalización • Colocar al paciente en posición de 30° - 45°. • Descartar el material utilizado. • Acondicionar la unidad y el equipo utilizado. • Lavarse las manos. • Registrar en la hoja de evolución de enfermería la fecha y hora; el procedimiento realizado; la respuesta del paciente; las observaciones efectuadas durante el mismo; por último, consignar firma, aclaración y número de matrícula del responsable. • Realizar el control de los valores hemodinámicos en la hoja de enfermería y registrar toda variable en relación con los signos y síntomas del paciente.
PRESIONES HEMODINAMICAS
CURVAS HEMODINAMICAS
• 0 a 8 mmHg.
• Sistólica: 15 a 30 mmHg • Promedio: 9 a 17 mmHg • Diastólica: 0 a 8 mmHg
Capilar pulmonar enclavado: wedge
• 5 a 15 mm Hg.
Curva de inserción arterial pulmonar
Organizada por Adecra y Aclife
XV Jornada de Enfermería: “Valores éticos como pilares de la gestión” Se realizó en el marco de la Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios de Salud - ExpoMedical y contó con la presencia de casi 300 personas. Como todos los años, desde hace quince años, se llevó a cabo la Jornada de Enfermería organizada por la Asociación de Clínicas Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra) y Asociaciones de Clínicas y Sanatorios de la Provincia de Buenos Aires Federadas (Aclife), dentro del marco de ExpoMedical. La Jornada, que contó con la presencia de casi 300 personas entre profesionales y estudiantes de enfermería, tuvo como eje temático el
papel de los valores éticos como pilares de la gestión en Enfermería. Las Lic. Victoria Rosso (Hospital Italiano) y Norma Ríos (Universidad del Salvador) y el Dr. Elián Pregno (Universidad de Buenos Aires) participaron de una mesa redonda sobre La Ética en las Instituciones de Salud. Más tarde, el médico legista Edgardo Liaño (CEMIC) y la Lic. Elena Perich (Asociación Argentina de Enfermería) disertaron acerca de los Dilemas Éticos en la Aplicación del Cuidado y en la Formación del Recurso Humano. Por último, las Lic. Graciela Rojas (Sanatorio de los Arcos) y Hna. Mercedes Zamuner (Escuela de Enfermería del Hospital Churruca) y la
Dra. Fernanda Suárez (Swiss Medical Group) abordaron el tema de la ética del cuidado y sus valores éticos, los comités de seguridad del paciente y la oposición que parece darse entre los costos de la salud y los valores éticos. “En Adecra estamos convencidos de que la enfermería es un pilar fundamental en las instituciones de salud, por eso nos enorgullecemos del éxito rotundo que significó esta Jornada. La gran concurrencia nos muestra que cada vez más profesionales apuestan, como nosotros, a la continua capacitación de calidad”, señaló el contador Jorge Cherro, Presindete de Adecra.
“Con mucho orgullo y gran placer he comprobado, una vez más, la gran convocatoria que año a año nos demuestra que transitamos el camino correcto, ofreciendo a la enfermería las herramientas de gestión que requiere para el desarrollo de su profesión. Este año, el tema que nos convocó: “los valores éticos como pilares de la gestión” significó darle una vuelta más a esos valores humanos y proyectarlos a través de actitudes y acciones, ante personas y situaciones concretas de gestión”. María Ester Elldid Presidente Comisión Enfermeros de Gestión ADECRA
Conociendo las dimensiones del consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes universitarios del área salud Martha C. Ballistreri(1) Alejandra M. Ballerini(2) Lía G. Garnica(3) Lorena Guarda(4) Mónica E. Tria(5) Gastón C. Ramírez(6) Mónica M. Ruiz Brok(7) Sonia Velasco Olivera(8) Dominga T. Vitola(9) Mónica L. Vieyra(10) María C. Vidal(11)
Palabras Clave: AUDIT, estudiantes, universidad, salud, bebidas alcohólicas, consumo Keywords: AUDIT, students, university, health, alcoholic beverages, consumption
Licenciada en Enfermería. Especialista en Capacitación en Investigación sobre el Fenómeno de la droga. Profesora Titular de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Directora del proyecto. (2) Psicóloga. Jefe de Trabajos Prácticos de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario. Co- Directora del proyecto. (3) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta Semi Dedicación de la Universidad Nacional de Santiago del Estero y Jefa del Departamento de Enfermería del Hospital Independencia (Santiago del Estero). (4) Licenciada en Enfermería. Jefa de Trabajos Prácticos de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario Jefa de un Centro (Tío Rolo) del
Programa de Atención Primaria de la Salud de la Municipalidad de Rosario. (5) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. (6) Licenciado en Enfermería. Jefe de Trabajos Prácticos de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Enfermero asistencial de un Centro de atención en la ciudad Villa Constitución (Pcia. de Buenos Aires). (7) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. (8) Licenciada en Enfermería. Jefe de Trabajos Prácticos Semi Dedicación de la Escuela de Enfermería
de la Universidad Nacional de Rosario. Enfermera e integrante del equipo de gestión de un Centro (1º de Mayo) del Programa de Atención Primaria de la Salud de la Municipalidad de Rosario. (9) Licenciada en Enfermería. Profesora Adjunta de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Co- Directora del proyecto. (10) Licenciada en Enfermería. Jefa de Trabajos Prácticos de la Escuela de Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario. Sub Directora, Dirección de Enfermería, Municipalidad de Rosario. (11) Doctora en Bioquímica. Profesora Adjunta, Universidad Nacional de Rosario. Asesora del Proyecto.
El problema del alcoholismo se ha convertido, sin duda, en uno de los fenómenos sociales, junto con el consumo de otras sustancias psicoactivas, más generalizado de las últimas décadas. Entre los estudiantes universitarios las bebidas alcohólicas vienen siendo señaladas en la bibliografía como una de las sustancias de mayor consumo. Dada la importancia de este fenómeno se presenta aquí el siguiente estudio, que intenta establecer sus verdaderas dimensiones. Introducción Los problemas relacionados con el uso de alcohol son múltiples y complejos e interfieren en diversos aspectos de la vida de la persona. El
alguna bebida alcohólica en el último mes, sin diferencias por sexo. La edad de inicio en el consumo de tabaco y alcohol se ubica en los 13 años, y a medida que aumenta la
nen un consumo levemente superior. Los estudiantes consumen preferentemente durante el fin de semana, tanto quienes toman cerveza como aquellos que consumen
RESUMEN Objetivo: caracterizar el uso de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios de las carreras de Licenciatura en Enfermería y Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y de las carreras de Educación para la Salud y Licenciatura en Enfermería de la Facultad de Humanidades, Ciencias Sociales y de la Salud de la Universidad Nacional de Santiago del Estero. Estudio descriptivo transversal con metodología cuantitativa. Instrumento: cuestionario auto administrado para datos socio demográficos / rendimiento académico y l Test para la identificación de problemas relacionados con el uso de bebidas alcohólicas (AUDIT). Resultados: 85.00% estudiantes consumo de “bajo riesgo”; 13,42 % consumo de “riesgo”; sólo 0.96 % consumo “perjudicial” y 0.64% como “dependiente alcohólico”. El consumo de bebidas alcohólicas está relacionado al género de los estudiantes, a su lugar de procedencia, al hecho de trabajar o no, a la carrera que estudia dentro del área salud y al tipo de bebidas que consume habitualmente. Contrariamente a lo esperado, no se encontró asociación entre el rendimiento académico y el consumo de alcohol. Se vio que la probabilidad de que un consumo sea de riesgo es mayor para varones; estudiantes que proceden de la misma localidad donde estudian y aquellos que no trabajan. ABSTRACT Objective: To characterize the consumption of alcoholic beverages in university students of the Bachelor’s Degree in Nursing and Medicine courses of the Faculty of Medical Sciences from the National University of Rosario and from the Health Education and Bachelor’s Degree in Nursing courses of the Faculty of Humanities and Social and Health Sciences from the National University of Santiago del Estero. This is a quantitative transversal descriptive study. Instrument: a self-administered questionnaire: to obtain demographic data/ academic performance and the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Results: 85.00% of students with a “low risk” level of consumption; 13.42% of students with “risk” level of consumption; only 0.96% students with “detrimental” levels of consumption and 0.64% students as “alcoholic-dependent”. The consumption of alcoholic beverages is related to students’ gender, birth place, if they work or not, to the course they are studying within the health area and the kind of beverages that they consume. On the contrary to what was expected, there was no connection found between the academic performance and the consumption of alcohol. It was evidenced a greater risk level of consumption in men over women, in students who study in their birth place and those students who do not work. estudio en la población estudiantil es uno de los métodos de diagnóstico del consumo de drogas entre los jóvenes y permite realizar una proyección en dicho consumo. Según la Cuarta Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media durante el año 2009, en los estudiantes de 13 a 17 años de todo el país, las sustancias de mayor consumo fueron las bebidas alcohólicas y el tabaco. Alrededor del 46% tomaron
edad de los estudiantes se observa mayor consumo. La bebida más consumida es la cerveza, seguida por bebidas fuertes o combinaciones de bebidas diferentes al vino o cerveza y, por último, el vino. La mayor diferencia entre sexos se presenta en el vino, siendo los varones quienes consumen en mayor proporción. En las bebidas fuertes o tragos las diferencias son casi inexistentes, aunque las mujeres tie-
vino o bebidas fuertes. En cuanto al uso abusivo de alcohol, sobre el total de estudiantes que declaran consumo en el último mes, alrededor del 60% reconoce haber tomado cinco tragos o más en una misma ocasión durante las últimas dos semanas, más entre los varones. Dado que una parte de estos estudiantes luego ingresan a la vida universitaria para alcanzar un título profesional, los autores, como tra-
bajadores de la educación y profesionales de la salud, se han interesado a través de esta investigación en conocer si los estudiantes que se encuentran en carreras del área salud consumen bebidas alcohólicas. Asimismo, en la caracterización de su patrón de consumo o nivel de riesgo en dicho consumo. Se partió de la presunción de que los futuros profesionales con uso problemático de alcohol u otras drogas podrían tener inconvenientes en su vida profesional y además durante el periodo de formación académica el consumo o abuso podría retrasar su egreso o precipitar el abandono. Metodología Esta investigación descriptiva, transversal con metodología cuantitativa, se propuso caracterizar el uso de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios de las carreras del área salud de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y de la Facultad de Humanidades, Ciencias Sociales y de la Salud de la Universidad Nacional de Santiago del Estero. Se realizó un perfil socio demográfico de los mismos e identificó su rendimiento académico en el último año (2007). Por último, se relacionó el patrón de consumo con el rendimiento académico y perfil socio demográfico de los estudiantes por universidad, comparando a posteriori en forma conjunta en toda la muestra. La población estudiada estuvo conformada por los estudiantes de las carreras de Medicina y Licenciatura en Enfermería de la Universidad Nacional de Rosario, y las carreras de Educación para la Salud y Licenciatura en Enfermería de la Universidad de Santiago del Estero. Se logró una muestra de 360 encuestas realizadas durante el segundo semestre de 2008 y 2009.
El instrumento de recolección de datos estuvo compuesto de dos partes: una referida a los datos socio demográficos de los sujetos investigados, elaborada por los autores, y complementariamente, el Test AUDIT para identificar el patrón de consumo de alcohol. 2 El AUDIT (Test de Identificación de Desórdenes con el Alcohol) fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol, siendo el único test de screening diseñado para uso internacional. Este instrumento tiene varias ventajas: es corto, fácil de usar, flexible, se focaliza en el uso reciente del alcohol, fue validado en muchos países y está disponible en varias lenguas. Si bien el objetivo principal del AUDIT era encontrar “casos de dependencia de alcohol” tras lo cual se sugieren tratamientos especializados, se vio en la práctica que colabora en la detección temprana de personas con problemas de alcoholismo. De allí la importancia del instrumento para los profesionales de la salud enmarcados en un modelo preventivo y de promoción de la salud. El AUDIT no es un instrumento que determine en sí mismo que una persona sea dependiente: su objetivo es simplemente la detección temprana de personas con problemas de alcohol. Resultados Perfil socio demográfico Los estudiantes encuestados en su mayoría fueron mujeres (74.4%) y solteros (70.2%). Para ambos sexos se mantuvo la mayoría de solteros. La edad promedio de los mismos es de 28 años, con un desvío estándar de 8.71 años. Un 61.9% de los estudiantes trabajan. Si se los clasifica según la carrera, sólo en la Licenciatura en Enfermería son mayoría los que trabajan. El 40.3% provie48
nen de otras provincias y el 36.4% son de la misma localidad donde estudian. Un 86.6% viven en casas o departamentos. El 40.3% viven con sus padres y hermanos; y un 31.3%, con su pareja e hijos. Patrón de consumo de bebidas alcohólicas El AUDIT es un instrumento que consta de diez (10) preguntas, de selección múltiple, donde cada respuesta tiene una puntuación de 0 a 4, que luego deben sumarse. Como punto de corte se tomó en este trabajo 7 (siete), y a partir de allí se reconocieron cuatro niveles de riesgo en relación al consumo de alcohol de los sujetos encuestados: “consumo de bajo riesgo o abstinencia”; “consumo de riesgo”; “consumo perjudicial o nocivo” y “dependencia alcohólica”. Figura 1. Patrón de consumo de alcohol de los estudiantes de las carreras de Licenciatura en Enfermería; Medicina (UNR) y Licenciatura en Enfermería; Educación para la Salud (UNSE), durante el segundo semestre de 2008 y 2009.
De la Figura 1, se tiene que el 85.00% de los estudiantes encuestados presenta “bajo riesgo” en el uso de bebidas alcohólicas, 13,42 % un consumo de “riesgo”; sólo un 0.96 % está clasificado dentro del consumo “perjudicial” y un 0.64% como “dependiente”.
Figura 2. Tipos de bebidas consumidas por los estudiantes de las carreras de Licenciatura en Enfermería; Medicina (UNR) y Licenciatura en Enfermería; Educación para la Salud (UNSE), durante el segundo semestre de 2008 y 2009.
Tipos de bebidas alcohólicas Las bebidas consumidas habitualmente por los estudiantes son: cerveza (51.58%) y vino (22.46%). Sólo un 4.91% manifestó no beber alcohol. Rendimiento académico En cuanto al rendimiento académico, se consideraron por estudiante de la muestra: el número de materias cursadas, regularizadas y rendidas durante el año 2007 Tabla 1. Rendimiento académico de los estudiantes de las carreras
de Licenciatura en Enfermería; Medicina (UNR) y Licenciatura en Enfermería; Educación para la Salud (UNSE), durante el año 2007. Al analizar el rendimiento académico durante el año 2007 de ambas Facultades bajo estudio, el test de asociación Chi-cuadrado dio “no significativo”, es decir, no hay evidencia estadística para concluir que existe una relación de asociación entre el número de materias cursadas, regularizadas, rendidas o aprobadas, por estudiante y el nivel de riesgo en el consumo de alcohol.
Relación entre el perfil sociodemográfico, el rendimiento académico y el patrón de uso de bebidas alcohólicas Del análisis de datos en forma conjunta surge que el consumo de bebidas alcohólicas está relacionado al género de los estudiantes, a su lugar de procedencia, al hecho de trabajar o no, a la carrera que estudia dentro del área salud y al tipo de bebidas que consume habitualmente. Contrariamente a lo esperado, no se encontró asociación entre el rendimiento académico y el consumo de alcohol. Se vio que la probabilidad de que el consumo de bebidas alcohólicas sea de riesgo es mayor para varones; estudiantes que proceden de la misma localidad donde estudian y aquellos que no trabajan.
Conclusiones La bibliografía es extensa en relación a la asociación de uso problemático de alcohol con el sexo masculino. También la mayoría de las investigaciones en torno al consumo de alcohol y drogas en general, tanto a nivel nacional como internacional, consideran que los grupos más vulnerables son fundamentalmente los jóvenes y aquellas personas en situación de vulnerabilidad socio-económica. Es posible que la situación de inestabilidad económica, las relaciones tensas con la familia y la ausencia de un organizador de la vida cotidiana como es el trabajo conlleven a una inestabilidad emocional que podría traer aparejadas dificultades para enfrentar la vida, para controlarla. Los estudiantes, al carecer de esos elementos protectivos, se encuentran más expuestos a un consumo riesgoso de alcohol. En este estudio el 14,38% de los estudiantes puntuaron por encima de 7, lo que indica que hacen algún tipo de uso problemático de alcohol (consumo de riesgo y nocivo). Un estudio americano 3 realizado con 14.000 estudiantes universitarios encontró números superiores a esta investigación. Sin embargo, es de destacar que en el mismo se utilizó una muestra mixta, mientras que en este fue mayoritariamente de mujeres (74%).
Datos muy similares al actual se evidenciaron en un estudio brasilero4, donde 20,5% puntuaron un consumo de riesgo perjudicial dentro de estudiantes, y en la muestra el 96,9% fueron mujeres. Respecto al supuesto “a mayor consumo, menor rendimiento académico” no se pudo comprobar, ya que no se encontró una asociación significativa estadísticamente. En términos generales se puede deducir que los estudiantes que consumen alcohol presentan situaciones de estrés y ansiedad emergentes de la propia vida estudiantil y /o familiar, lo que los lleva a compensar con un mayor consumo. Esto podría ocasionar un deterioro en el sujeto (a nivel biológico, psicológico, social) dando como resultante un deficiente rendimiento académico evidenciado en imposibilidad de cursar, regularizar y / o aprobar materias. 5 Pero los resultados obtenidos fueron contrarios a las expectativas del equipo investigador. Para finalizar, como educadores de futuros profesionales de la salud, los autores reconocen que el consumo de alcohol dentro de niveles de riesgo está presente en la población estudiantil universitaria, y es preciso continuar investigando la temática, para encontrar formas más efectivas de prevención, involucrando a estos futuros profesionales en un uso responsable de las bebidas alcohólicas.
Bibliografía Ahumada, G y Cuasnicu A. (2010) Informe Final de Resultados Cuarta Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media (2009). SEDRONAR (Área de Investigaciones) Anleu Cabrera, B; Hernández Servin, G; Hinojosa Guerrero, C; Lemus, C; Mondragon Carvajal, S y Puentes Britos, C. (2006) Consumo de alcohol y rendimiento académico. México (DF).
Universidad Autónoma Metropolitana. Babor, T; Higgins-Bibble, J; Saunders, J; Monteiro, M. (2001) Cuestionario de Identificación de los trastornos debidos al Consumo de Alcohol. Pautas para su utilización en Atención Primaria. Organización Mundial de la Salud Departamento de Salud Mental y Dependencia de Sustancias.
Rimsza ME, Moses KS. (2005) Substance abuse on the college campus. Pediatr Clin North America, 52 (1): 307. Pillon,S y Mendoça Corradi-Webster. (2006) Teste de Identificaçao de Problemas relacionado ao uso de alcool entre estudantes Universitarios. Rev. Enferm UERJ, Rio de Janeiro (2006 jul/set). 14(3):325-32.
VEA 24
fernandoycintiagutierrezduarte

References: resolución 
 artículo 131
 Resolución 
 artículo 17
 resolución 
in fine
 resolución