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GPC Hemofilia, 2013 – Ministerio de Salud
Ministerio de Salud. “Guía Clínica Hemofilia”. Santiago: Minsal, 2013
difusión y capacitación. Prohibida su venta.
Fecha 2ª edición: 2010
FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON HEMOFILIA............................................................................................................. 5
Figura 1. Diagrama de Flujo para Tratamiento de Hemofilia ..................................................................................................... 5
Figura 2. Algoritmo Tratamiento de Episodios Hemorragicos en Pacientes Hemofílicos con Inhibidores.... 5
Recomendaciones Clave .......................................................................................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................................................................... 9
1.1. Descripción y epidemiología del problema de salud ............................................................................................................. 9
1.2. Alcance de la guía ..................................................................................................................................................................................... 10
1.3. Declaración de intención ...................................................................................................................................................................... 13
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 14
3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 15
3.1 Sospecha y confirmación diagnóstica.......................................................................................................................................... 15
3.2. Tratamiento .................................................................................................................................................................................................. 17
3.3. Diagnóstico y Tratamiento de Inhibidores ................................................................................................................................ 39
3.4. Kinesiterapia y rehabilitación ............................................................................................................................................................ 46
3.5. Situaciones especiales ........................................................................................................................................................................... 49
3.6. Inmunizaciones en Hemofilia17 ....................................................................................................................................................... 54
3.7. Tratamiento domiciliario ...................................................................................................................................................................... 54
4. DESARROLLO DE LA GUÍA ................................................................................................................................................................................ 55
4.1. Grupo de trabajo ........................................................................................................................................................................................ 55
4.2. Declaración de conflictos de interés ............................................................................................................................................ 57
4.3. Revisión sistemática de la literatura ............................................................................................................................................ 57
4.4. Formulación de las recomendaciones.......................................................................................................................................... 58
4.5. Vigencia y actualización de la guía ................................................................................................................................................ 58
ANEXO 1. Definiciones ............................................................................................................................................................................................ 59
ANEXO 2. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación ........................................................................................................ 61
ANEXO 3. Terapia de Reemplazo ...................................................................................................................................................................... 62
ANEXO 4. Terapia Alternativa............................................................................................................................................................................. 64
ANEXO 5. Terapias Coadyuvantes.................................................................................................................................................................... 65
ANEXO 6. Accesos Venosos.................................................................................................................................................................................. 67
............................... 2013 – Ministerio de Salud Referencias Seleccionadas.................................. 4 ANEXO 7.................................................................................................................................................................... 69 ... Glosario de Términos ............................................................ 68 GPC Hemofilia.........................................................
SEROLOGÍA SEMESTRAL O ANUAL. 5 GPC Hemofilia. serología semestral o anual. Diagrama de Flujo para Tratamiento de Hemofilia Control clínico mensual. SEROLOGÍA ANUAL. DIAGNOSTICO DE HEMOFILIA CONFIRMADO MENORES DE 15 AÑOS MAYORES DE 15 AÑOS INICIAR TRATAMIENTO A DEMANDA PROFILAXIS SEGÚN GUIA Y PATOLOGÍA SEGÚN GUÍA EN HOSPITAL QUE LE CORRESPONDE CONTROL CLÍNICO MENSUAL. PESQUISA INHIBIDORES FRENTE RESPUESTA NO HABITUAL Y PREVIO CIRUGÍA . PESQUISA DERIVAR MALA INHIBIDORES A CENTRO EVOLUCIÓN TRIMESTRAL DE REFERENCIA DE LA RED TRATAMIENTO INVASIVO DERIVAR TRATAMIENTO CENTRO ARTICULACIÓN CONSERVADOR DE REFERENCIA DIANA EN SU HOSPITAL DE LA RED RECAMBIO ARTICULAR DERIVACIÓN A CENTRO DE REFERENCIA DE LA RED CONTROL CLÍNICO MENSUAL. pesquisa inhibidores frente respuesta no habitual y previo cirugía. 2013 – Ministerio de Salud FLUJOGRAMAS DE MANEJO DEL PACIENTE CON HEMOFILIA Figura 1.
Algoritmo Tratamiento de Episodios Hemorrágicos en Pacientes Hemofílicos con GPC Hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud Inhibidores HEMOFILIA HEMOFILIA A B INHIBIDORES SIN CON < 5 UB > 5 UB RESPUESTA ANAMNÉSTICA LEVE A SEVERA MODERADA 1ª Opción: dosis altas de FVIII o IX 2ª Opción: CPA o FrVIIa BAJO TITULO < 5 UB ALTO TITULO > 5 UB LEVE LEVE A A SEVERA SEVERA MODERADA MODERADA 1ª Opción: CPA o FrVIIa 1ª Opción: CPA o FrVIIa 1ª Opción: dosis altas 2ª Opción Plasmaférisis 2ª Opción: dosis altas FVIII o IX Inmunoadsorción más FVIII o IX 2ª Opción: CPA o FrVIIa dosis altas FVIII o IX . 6 Figura 2.
60 % (20 a B 30 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg dosis en hemofilia B). Sin embargo antes del traslado y de cualquier procedimiento se debe iniciar C la terapia de reemplazo y coadyuvante. 7 GPC Hemofilia. Se recomienda realizar tratamiento domiciliario. En la hemartrosis aguda inicial de debe aumentar el factor en 40 . En el hematoma agudo muscular inicial se recomienda elevar Factor a 40 a C 60% (20 a 30 UI/kg/dosis) en hemofilia A y 30 a 50% en hemofilia B. se debe iniciar la terapia de reemplazo inmediatamente con dosis de ataque. Se recomienda realizar diagnóstico con TAC del hematoma del psoas. En el tratamiento de la hemofilia se deben utilizar liofilizados de factor VIII o A IX según corresponda la clasificación de la enfermedad. 2013 – Ministerio de Salud Recomendaciones Clave Grado de Recomendaciones Recomendación La enfermedad debe sospecharse en varones con antecedentes familiares por línea materna de hemofilia. idealmente C utilizando TAC. El manejo de la hemorragia digestiva es similar a la de personas sin hemofilia. El tratamiento con factor del hematoma del psoas se debe realizar hasta resolución del hematoma. mejora su calidad de vida y permite iniciar más C precozmente el tratamiento lo que incide en menores días de terapia y menor daño articular. con el objeto de disminuir A el daño provocado por la persistencia de contenido hemático y para tratar el dolor. C La dosis de ataque del hematoma del psoas se realiza elevando el factor C deficitario al 80%. evidenciado por imágenes ecográficas. Existen mujeres portadoras de hemofilia sintomáticas con factor VIII menor al C 40%. Una profilaxis iniciada tempranamente previene el desarrollo de inhibidores y A ayuda a prevenir las hemorragias con riesgo vital. . En la hemorragia grave con riego vital inmediato del sistema nervioso central. Se recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios activos y entrenamiento propioceptivos hasta minimizar signos de sinovitis y adecuada movilidad A articular en la hemartrosis aguda inicial Se recomienda realizar punción evacuadora en hemartrosis aguda y recidivante en articulaciones que están a tensión y son muy dolorosas previo uso de tratamiento sustitutivo en dosis de ataque. ya que este es ampliamente aceptado por el paciente. sin embargo existe un 30% de pacientes A hemofílicos que no poseen antecedentes familiares. C antes de confirmar el diagnóstico de imágenes si no se tuviera. El diagnóstico de hemofilia se confirma a través de la cuantificación de factor A VIII y IX.
y B disminución de la frecuencia y severidad de los sangramientos. 8 GPC Hemofilia. pudiendo requerirse una segunda o tercera dosis en un intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia A y cada 24 horas. El kinesiólogo capacitado debe formar parte del equipo multidisciplinario que trata al paciente hemofílico. teniendo presente que deben evitarse los fórceps en especial C los medios y altos como también evitar los partos prolongados así como el uso de vacuum. El manejo multidisciplinario de los pacientes y su familia es fundamental y A está relacionado en forma directa con su calidad de vida y nivel de salud. El tratamiento actual para la erradicación de los inhibidores en niños es la B Inmunotolerancia (IT). epistaxis) no graves habitualmente pueden tratarse con medidas locales y agentes C antifibrinolíticos. El C reemplazo del factor siempre debe estar acompañado de hidratación vigorosa. Para confirmar la presencia de inhibidores y cantidad de títulos de inhibidores se debe realizar un examen de laboratorio llamado ensayo Bethesda con la A modificación de Nijmegen el cual debe ser realizado en un centro con experiencia. Se recomienda realizar cirugías ortopédicas mayores en un centro de C referencia para tratamiento del paciente que padece de hemofilia. especializado en hemofilia. . Los agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS en el tratamiento de C la hematuria alta por riesgo de obstrucción ureteral. en Hemofilia B. Se recomienda realizar estudio de inhibidores previo a cualquier cirugía y C monitorización del factor deficitario durante los días posteriores a la cirugía. Este debe ser derivado precozmente para realizar la evaluación inicial del paciente. de las limitaciones para las actividades de la vida diaria. La vía del parto debe decidirse por criterios obstétricos y no por criterios hematológicos. La kinesiterapia contribuye a evitar la progresión de las contracturas articulares. instruir a los padres con pautas de C observación para pesquisa precoz de lesiones. y educar sobre ejercicios preventivos. 2013 – Ministerio de Salud La dosis de ataque de la hematuria alta se debe realizar para elevar Factor deficitario a 20 a 50%. Las hemorragias de mucosa (alveolorragias.
ya que la evolución natural es hacia la llamada “artropatía hemofílica” de curso crónico e invalidante. 2013 – Ministerio de Salud 1. Las manifestaciones hemorrágicas son similar a la de los pacientes con hemofilia leve.000. Moderada 1a5 Sangrado severo con trauma o cirugía Leve 5 a 40 Hemorragia severa con trauma o cirugía mayor. La instalación de este tipo de tratamiento en los países desarrollados ha logrado mejorar el estado articular y la invalidez secundaria en los pacientes hemofílicos severos. Se reconocen tres niveles de gravedad de la enfermedad que están dados por el porcentaje de presencia del factor deficiente y con los cuales existe generalmente correlación clínica. según corresponda a Hemofilia A o B. Así la hemofilia A representa aproximadamente un 85% de los casos de hemofilia y la hemofilia B se sitúa en torno al 15%. que busca mantener niveles de Factor VIII > 1% con una infusión intermitente del Factor deficitario. La hemartrosis o hemorragias intra-articulares representan entre el 65-80% de todas las hemorragias en hemofílicos y determinan en gran parte el deterioro de la calidad de vida. traduciéndose en una mejoría de la calidad de vida de ellos y sus familias6-10. Hasta un tercio de los casos son esporádicos. Tabla 1. A partir de esta observación se inició el concepto de “terapia profiláctica”. mientras que la hemofilia B lo hace en uno de cada 30. es decir no hay antecedentes en la familia de un enfermo hemofílico produciéndose una mutación de novo. Siempre hay que tener presente que existen mujeres llamadas “portadoras de hemofilia” que presentan niveles de factor VIII bajo lo normal y se comportan clínicamente como pacientes con hemofilia.1. INTRODUCCIÓN 1. Los síntomas dependen en gran parte. Tabla 1. Clasificación según Nivel de Factor Anti Hemofílico Nivel de factor Clasificación Manifestación Clínica % Hemorragia espontánea de articulaciones y Grave <1 músculos Hemorragia espontánea ocasional. La hemofilia A afecta a uno de cada 5. Los pacientes hemofílicos con niveles de Factor VIII y IX por encima del 2% raramente presentan artropatía grave. del grado de deficiencia del factor de coagulación y se clasifican en: grave <1%. Descripción y epidemiología del problema de salud La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se expresa por una disminución de Factor de coagulación VIII o IX. respectivamente. . 9 GPC Hemofilia. además de las metrorragias y los sangrados post parto.000-10. moderada entre 1 y 5% y leve mayor de 5% de Factor Anti Hemofílico (FAH).000 varones.
o bien ante cirugía o trauma14. el desarrollo de la genética ha permitido caracterizar la alteración genética específica en cada paciente hemofílico y con ello detectar en forma fehaciente las mujeres portadoras de hemofilia que pueden ser sintomáticas. 10 La mejora del tratamiento y el aumento de la expectativa de vida de los hemofílicos se vieron GPC Hemofilia.200 personas con hemofilia. este problema podría presentarse en un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente en 5% de las moderadas y leves16. Según la literatura internacional. La mayoría de estos pacientes se encuentran en la Región Metropolitana (56%). llegando a productos de última generación recombinantes y libres de albúmina. pero se han descrito algunos factores relacionados. Con estos métodos. La tendencia es a buscar un máximo de bioseguridad en los concentrados plasmáticos. Se desconoce la prevalencia de pacientes leves o moderados poco sintomáticos. Actualmente la principal complicación del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de inhibidores para el Factor administrado. distintas a hemofilia.2. Este dato se refiere solamente a los pacientes que han consultado por problemas agudos y requieren tratamiento de sustitución. Usuarios a los que está dirigida la guía − Médicos hematólogos . 2013 – Ministerio de Salud frenados durante los años 1982-86. La guía se refiere a todo el ciclo de la enfermedad. y aborda principalmente el diagnóstico. 1. La aparición de inhibidores hace inefectivo el tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía La presente guía es aplicable a los pacientes con hemofilia A y B. b. y de consejo genético en portadoras. La causa de esta complicación aún no está clara. a) Magnitud del problema en Chile En Chile existen 32 centros de atención que tratan a un total aproximado de 1. A partir de esto se mejoró el tratamiento de inactivación viral para los productos derivados plasmáticos. así como protocolos de tratamiento en situaciones agudas y de desensibilización.13. la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas es baja para la mayoría de los virus conocidos11. tratamiento médico. por la trasmisión del virus del SIDA a través de los concentrados de Factor derivados de plasma. Alcance de la guía a. quedando excluidas todas aquellas coagulopatías congénitas o adquiridas. Por último. ya sean adultos o niños. que en situaciones especiales (cirugía o trauma) podrían tener complicaciones graves si no se efectúa un tratamiento adecuado. Excluye intervenciones de salud mental. requerir cuidados especiales durante el embarazo y parto.15. quirúrgico y rehabilitación de estos pacientes.17. eleva la mortalidad por hemorragias graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes12.
2013 – Ministerio de Salud − Médicos pediatras − Médicos internistas − Médicos traumatólogos − Médicos fisiatras − Kinesiólogos − Odontólogos − Médicos de atención primaria y unidades de emergencia − Enfermeras − Tecnólogos Médicos Esta guía es una actualización de la guía del 2010. Tratamiento: Preguntas eliminadas − ¿Cómo debe organizarse la red de prestadores para la atención del paciente hemofílico? . 11 GPC Hemofilia. Sospecha Diagnóstica y Confirmación Diagnóstica Preguntas eliminadas: − ¿Cuáles son los factores de riesgo para la enfermedad? − ¿Cuáles son los escenarios clínicos de sospecha diagnóstica? − ¿Quién debe realizarlo? − ¿Qué exámenes deben realizarse? − ¿Qué intervenciones están recomendadas en esta etapa? − ¿Qué intervenciones no están recomendadas en esta etapa? − ¿Cuándo debe ser derivado el paciente? − ¿Dónde debe ser derivado el paciente? − ¿Cuál es el manejo recomendado en la paciente embarazada portadora o con sospecha de portadora antes del parto? − ¿Cuál es el manejo del RN inmediato en estas pacientes? − ¿Quién debe realizarla? − ¿Qué exámenes deben realizarse? − ¿Dónde deben realizarse? − ¿Cuáles son las indicaciones para el estudio de los familiares del paciente? Preguntas de esta versión de la guía: − ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para sospechar hemofilia? − ¿Cuál debe ser el manejo inicial de un paciente con alta probabilidad de padecer hemofilia? − ¿Cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica para hemofilia? 2. en la cual se agregan y eliminan preguntas en los siguientes tópicos: 1.
cuáles son los criterios de sospecha de desarrollo de inhibidores? − ¿Cuál es el manejo que se debe tener ante la sospecha diagnóstica en un paciente hemofílico usuario de profilaxis. cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica del desarrollo de inhibidores? − ¿Cómo es el manejo del sangrado en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores? − ¿Ante otros posibles escenarios. 12 GPC Hemofilia. Diagnóstico y tratamiento de inhibidores Preguntas eliminadas: − ¿Quién debe realizarlo (diagnóstico inhibidores)? − ¿Qué exámenes deben realizarse? − ¿Dónde deben realizarse? − ¿Cuál debe ser el manejo de kinesioterapia y rehabilitación en estos pacientes? Preguntas de esta versión de la guía: − ¿En pacientes hemofílicos. 2013 – Ministerio de Salud Preguntas de esta versión de la guía: − ¿Quién debe otorgar la atención al paciente con hemofilia? − ¿Cuáles son las consideraciones generales para la atención de la persona con hemofilia en unidades de emergencia? − ¿Cuáles son los tratamientos profilácticos de un paciente hemofílico (A y B). para prevenir el desarrollo de inhibidores? − ¿En pacientes hemofílicos. cómo debe ser el manejo de un paciente hemofílico con desarrollo de inhibidores? − ¿Cuál es el tratamiento actual en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores? 4. para prevenir daño articular? − ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento en pacientes hemofílicos? − ¿Cómo debe ser realizada la profilaxis? − ¿Cuándo debe ser descontinuada la profilaxis? − ¿Es efectivo el tratamiento domiciliario en pacientes con hemofilia? − ¿Cuándo debe ser realizada profilaxis intermitente? − ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con hemorragias graves que conllevan riesgo vital inmediato? − ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con hemorragias que no conlleven a riesgo vital inmediato? − ¿Cómo se deben tratar las complicaciones de la hemofilia? 3. Kinesioterapia y rehabilitación Preguntas de esta versión de la guía: .
En el mismo sentido. en odontología. Declaración de intención Esta guía fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para la mayoría de los pacientes hemofílicos y está sujeta cambios conforme al avance del conocimiento científico. 2013 – Ministerio de Salud − ¿Cuál es la labor del kinesiólogo en la hemofilia? − ¿Cuál es la efectividad de la kinesioterapia en pacientes con hemofilia? − ¿Qué tipo de kinesioterapia se recomienda para el manejo del paciente con hemofilia? 5. antes del parto? − ¿Cuál es el manejo del recién nacido inmediato en pacientes portadoras o con sospecha de ser portadoras de hemofilia? − ¿Cómo debe ser el manejo de la hemofilia. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces. 13 GPC Hemofilia. Por lo tanto. maxilofacial y cirugías? − ¿Cuál es el manejo en un paciente con hemofilia que será sometido a una intervención quirúrgica? Al mismo tiempo. No obstante lo anterior. por tratarse de una terapia transversal a la etapa hemofílica. en niños y adultos.3. las tecnologías disponibles en cada contexto en particular. es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. y según evolucionan los patrones de atención. El capítulo de kinesioterapia y rehabilitación se deja aparte. se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. . la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos. pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. los capítulos de Sospecha Diagnóstica y Confirmación Diagnóstica se unen en un solo capítulo denominado “Sospecha y Confirmación Diagnóstica” Se desarrollan preguntas nuevas en base a la nueva evidencia. Situaciones especiales: Preguntas de esta versión de la guía: − ¿Cuál es el manejo recomendado en la madre y hermanas portadoras o con alta probabilidad de ser portadoras de hemofilia? − ¿Cuál es el manejo recomendado en la paciente embarazada portadora o con alta sospecha de ser portadora de hemofilia. 1.
. sus objetivos son: . capacidad funcional. .Contribuir a mejorar la sobrevida. 2013 – Ministerio de Salud Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con hemofilia bajo el régimen de garantías explícitas. En este contexto. 14 2. y calidad de vida de la persona con hemofilia.Optimizar el manejo integral de la persona con hemofilia mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y adecuada al contexto nacional. OBJETIVOS GPC Hemofilia. y la coordinación de las redes de prestadores en la atención de estos pacientes.Mejorar el uso racional de recursos. .
tíos. pero en general las manifestaciones son evidentes frente a cirugías y traumas.1 Sospecha y confirmación diagnóstica − ¿Cuáles son los criterios clínicos y de laboratorio para sospechar hemofilia? − ¿Cuál debe ser el manejo inicial de un paciente con alta probabilidad de padecer hemofilia? − ¿Cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica para hemofilia? Síntesis de la evidencia: La enfermedad debe sospecharse en los varones con antecedentes familiares por línea materna de hemofilia. no siempre relacionado con traumas. 2013 – Ministerio de Salud 3. puede haber antecedentes de epistaxis. Hemofilia moderada: puede iniciarse a temprana edad. hermanos) . Los criterios de sospecha clínica son: . Hemofilia leve: la clínica es muy escasa. . equimosis fáciles o simplemente ser asintomático. es el evento más frecuente y.Paciente de cualquier edad con hemorragias espontáneas o desproporcionadas al evento traumático. hematomas y equimosis desproporcionados y hematuria.Antecedentes familiares de línea materna (primos.Episodios de hemorragia exagerada. representa el 65% a 80% de todas las hemorragias en el paciente hemofílico. Generalmente la sospecha diagnóstica es por exámenes preoperatorios de rutina. . Se debe considerar:  Un 30% de los enfermos no presentan antecedentes familiares conocidos.Presencia de hematomas o equimosis . RECOMENDACIONES 3. o bien cuando han sufrido traumas de cuantía o en relación a cirugía. 15 GPC Hemofilia. incluso con presencia de hemartrosis y hematomas. La hemofilia se clasifica en: Hemofilia grave: puede presentar síntomas desde el periodo de recién nacido manifestándose como un hematoma en la región de punción para administración de vitamina K hasta una severa hemorragia intracraneal (HIC). La edad de inicio de la sintomatología está relacionada con el nivel de factor presente.  Hematomas y equimosis de diversa cuantía. hemartrosis. En periodo de lactante aparecen equimosis en las zonas de presión y al iniciar la marcha comienzan la aparición de hematomas de magnitud exagerada para traumatismos leves y las hemartrosis.  Hemartrosis.
sobretodo. . Manejar con crioprecipitado o plasma. nasal y digestiva.Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) .Uso de antifibrinolíticos en hematuria. 16 Es frecuente que una persona con hemofilia a partir de la edad escolar presente por lo menos GPC Hemofilia. En la gran mayoría de los casos se considera "espontánea" sin poder demostrar origen evidente. hematoma y hemartrosis.Estudios de imágenes antes de tratar al paciente.Si el TTPA y/o el TP es prolongado con hemograma normal en paciente sintomático.Tiempo de Protrombina (TP) . se plantea la sospecha de un déficit de coagulación congénito. Las intervenciones no recomendadas son: . Se recomienda el uso de antifibrinolíticos en sangrados de mucosa oral.Realizar tiempo de sangría. si no se dispone de lo anterior. Antes de confirmar diagnóstico. . Es importante recalcar que los antifrinolíticos no están indicados en hemorragias musculares. si el evento hemorrágico es de riesgo vital. además de las metrorragias y los sangrados post parto. se recomienda administrar inmediatamente concentrados de factor VIII y IX. Las manifestaciones hemorrágicas son similar a la de los pacientes con hemofilia leve. como es el manejo inadecuado de la muestra de sangre en la fase pre. . Los exámenes de laboratorio a considerar ante la sospecha de la enfermedad son: . articulares y renales. por lo que antes de iniciar tratamiento tomar una muestra de sangre en tubo citrato centrifugar y congelar el plasma a -70 ºC para el estudio inicial del caso. 2013 – Ministerio de Salud  un episodio al año de hematuria silenciosa. Existen otras condiciones que alteran este examen y que pueden llevar a una sospecha diagnóstica equivocada. . . es realizado generalmente por el médico no especialista. intra y post analítica que resulta falso positivo y que debe descartarse.Trasladar pacientes sin haber sido estabilizados previamente.  Siempre hay que tener presente que existen mujeres llamadas “portadoras de hemofilia” que presentan niveles de factor VIII bajo lo normal y se comportan clínicamente como pacientes con hemofilia.Hemograma con recuento de plaquetas.NO se debe realizar tiempo de sangría de IVY o de Ducke El manejo inicial de un paciente que presenta un evento hemorrágico con altas probabilidades de padecer hemofilia. se debe confirmar inmediatamente el diagnóstico por laboratorio. Una vez que el paciente está estable. .
preferentemente. debe dirigir el equipo multidisciplinario y multiprofesional con que se manejan los problemas generados por la enfermedad. o ambas. Grado de Recomendaciones Recomendación La enfermedad debe sospecharse en varones con antecedentes familiares por A línea materna de hemofilia. un hematólogo pediátrico o de adulto con entrenamiento específico. 2013 – Ministerio de Salud El examen que confirma la enfermedad es la cuantificación de Factor VIII y IX. El manejo multidisciplinario de las personas que padecen de hemofilia y su familia es fundamental y está relacionado en forma directa con la calidad de vida y el nivel de salud de este grupo humano.2. La confirmación diagnóstica de hemofilia es responsabilidad del hematólogo. para prevenir daño articular? − ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento en pacientes hemofílicos? − ¿Cómo debe ser realizada la profilaxis? − ¿Cuándo debe ser descontinuada la profilaxis? − ¿Es efectivo el tratamiento domiciliario en pacientes con hemofilia? − ¿Cuándo debe ser realizada profilaxis intermitente? − ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con hemorragias graves que conllevan riesgo vital inmediato? − ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes hemofílicos (adultos y niños) con hemorragias que no conlleven a riesgo vital inmediato? − ¿Cómo se deben tratar las complicaciones de la hemofilia? Síntesis de la evidencia: El médico responsable del paciente con hemofilia debe ser. A su vez. En atención primaria o localidades alejadas o carentes de especialistas. 17 GPC Hemofilia. el médico general puede asumir esta función siempre que tenga una disposición activa favorable y haya sido capacitado en el manejo de estos pacientes. El diagnóstico de hemofilia se confirma a través de la cuantificación de factor A VIII y IX 3. Tratamiento − ¿Quién debe otorgar la atención al paciente con hemofilia? − ¿Cuáles son las consideraciones generales para la atención de la persona con hemofilia en unidades de emergencia? − ¿Cuáles son los tratamientos profilácticos de un paciente hemofílico (A y B). .
(Nivel de evidencia 3) El comportamiento en cuanto a la frecuencia de sangrado en cada niño es distinto. 13. hasta la edad adulta. de 6 ensayos clínicos randomizados (142 participantes) comparó el tratamiento profiláctico vs el tratamiento según demanda (factor VIII). aunque no se han realizado ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Diferentes estudios de cohortes concluyeron que el número de hemorragias antes de comenzar con la profilaxis tiene un valor predictivo mayor a la edad en que ésta se inicie9. 0. Se llevará un protocolo de seguimiento estricto con informes mensuales que se solicitaran semestralmente. 0. 10. 14. Profilaxis Primaria: Terapia a largo plazo regular y continua 1 antes del inicio del daño articular.22 (95%IC. (Nivel de evidencia 2). demostrando un RR de 0. 6. aportando que además una profilaxis iniciada tempranamente previene el desarrollo de inhibidores y ayuda a prevenir las hemorragias con riesgo vital2.15 sugieren que estas modalidades de tratamiento son factibles y previenen el daño articular. Otra revisión sistemática Cochrane . con el fin de poder evaluar el impacto que se ha obtenido en los pacientes. Múltiples estudios de cohorte son consistentes con estos hallazgos. 7.. es decir partir con una dosis a la 1 Se define terapia continua durante 52 semanas/año o por lo menos de 48 sem/año. 8. Criterio de inicio: estudios de cohorte han demostrado que el inicio de la profilaxis antes de los 2 años de edad o como máximo después de ocurrida la primera hemartrosis está asociado a mejores resultados a largo plazo10. y respaldan la efectividad de la profilaxis primaria para disminuir la incidencia de eventos hemorrágicos y pronóstico de la artropatía. El fundamento de la profilaxis primaria es impedir el daño articular y de la secundaria detener o minimizar este daño. RR 0. es importante realizar un tratamiento de profilaxis en forma individualizada. 2013 – Ministerio de Salud forma regular con anticipación a fin de prevenir las hemorragias. 1. Las recomendaciones entregadas en esta guía reflejan el consenso nacional sobre la materia.08 a 0. comparándolos con tratamiento intensivo. Existen varios esquemas y dosis a utilizar según los distintos grupos de estudio internacionales.3 (95%IC. 4. 11.63) para sangramiento de articulaciones a favor del tratamiento profiláctico.12 a 0. Se recomienda comenzar con un régimen progresivo.12. el cual demostró una disminución significativa en la frecuencia de hemartrosis con la profilaxis1. Profilaxis individualizada y escalonada: series de casos11. (Nivel de evidencia 1). respecto del tratamiento a demanda precoz3. Cada paciente que ingrese al programa de profilaxis deberá ser declarado al comité consultor antes de su inicio. y que comienza antes de la segunda hemorragia articular clínicamente evidente. . 18 Se define como profilaxis al tratamiento inyectable endovenoso de concentrado de factor en GPC Hemofilia. 12. por lo tanto.76) para todo tipo de sangramiento. o antes de los 2 años Una revisión sistemática Cochrane identificó un sólo ensayo clínico aleatorizado que comparó profilaxis vs placebo. 5.
Luego se podrá ir aumentando la frecuencia de la profilaxis durante la semana según la evolución particular. temporalmente y no interrumpirla. La Organización Mundial de la Hemofilia señala que aún se necesita de mayor evidencia para recomendar a qué edad se debe descontinuar la profilaxis primaria. Estudios con controles históricos sugieren que el uso de la terapia escalonada ofrece similares beneficios con menor utilización de liofilizado y menores requerimientos en cuanto a accesos vasculares. es que los expertos de esta guía señalan que la profilaxis primaria. Criterios de inclusión: 1) Hemofilia grave (en este grupo se incluirán los menores de 2 años) después de su primera hemartrosis 2) Hemofilia grave en un paciente inquieto que presente múltiples hematomas musculares (no equimosis) especialmente en cabeza. en términos de puntaje clínico. 19 GPC Hemofilia. Criterios de exclusión: 1) Negativa de los padres 2) Padres no cumplen con los controles y no demuestran entender el tratamiento responsablemente. La Asociación Mundial de la Hemofilia el año 201217 recomienda dos protocolos de esquema: .Protocolo Malmö: 25-40 UI/Kg por dosis. Descontinuación de la profilaxis: un estudio de cohorte 16 sugiere que no hay diferencia significativa en interrumpir la profilaxis permanentemente (a contar de los 20 años). Por otro lado estos pacientes que han descontinuado la profilaxis son aquellos que han tenido una frecuencia menor de sangrado lo que los ha llevado tomar esa conducta. Debido a la falta de evidencia que demuestre la mejor edad para descontinuar la profilaxis. que es de tres veces a la semana para hemofilia A y dos a la semana para hemofilia B. administrada 3 veces por semana en Hemofilia A y 2 veces por semana en hemofilia B. se debe mantener a lo menos hasta los 15 años de edad. En la gran mayoría de las publicaciones aparecen porcentajes no despreciables de pacientes que descontinúan definitivamente o transitoriamente la profilaxis lo que hace aún más difícil la decisión de elegir el periodo del término de ésta. Esta conducta permite iniciar un tratamiento racional y no caer en programas profilácticos innecesarios de alto costo. 3) Hemofilia grave posterior a una hemorragia intracraneana fuera del periodo de RN. 2013 – Ministerio de Salud semana y evaluaciones clínicas dos veces por semana para conocer el patrón de sangrado del menor. radiológico y frecuencia de sangrado articular. Si es necesario se llegará a la frecuencia semanal full. .
Criterio de inicio: Se realizará a todo paciente que no entre en el grupo anterior. Profilaxis secundaria: Terapia a largo plazo. o después de los dos años de edad. si bien no revierte el daño articular. 2. 2013 – Ministerio de Salud - Hemofilia A y 2 veces por semana en hemofilia B Sin embargo. los especialistas recomiendan el siguiente esquema: . Una serie de casos describe que el tratamiento domiciliario no se asocia a efectos adversos serios y es ampliamente aceptado por los pacientes18 (Nivel de evidencia 3). No obstante. . Además esto asegura autonomía y mejor calidad de vida para el paciente. ya que el factor o productos liofilizados pueden almacenarse en el refrigerador. Series de casos sugieren que la profilaxis secundaria continua.Paciente adulto con eventos hemorrágicos frecuentes que lo mantienen en reposo continuo y con un alto consumo mensual de factor. 20 Protocolo Utrecht: 15-30 UI/Kg por dosis. Criterios de inclusión: . en el cual ya existe daño articular. regular y continua 2. es muy importante el adiestramiento que reciben los cuidadores. administrada 3 veces por semana en GPC Hemofilia.Hemofilia A: Factor VIII 20-30 U/Kg/dosis 3 veces por semana . luego de la segunda hemorragia articular. existiendo consenso de que mejora la calidad de vida de los pacientes y que permite iniciar más precozmente el tratamiento lo que incide en menores días de terapia y menor daño articular. en cuanto a conocimientos y técnicas. puede mejorar el curso de la enfermedad19 (Nivel de evidencia 3). Este modelo de atención es ampliamente aceptado en el mundo. Las dosis son las mismas que las de profilaxis primaria. dado el contexto nacional. hasta la edad adulta.Hemofilia B: Factor IX 30-40 U/Kg/dosis 2 veces por semana Tratamiento domiciliario: Idealmente esta terapia se puede llevar a cabo en el hogar. Criterios de exclusión: 1) Negativa de los padres en menores de 18 años 2) Negativa del paciente 2 Se define terapia continua durante 52 semanas/año o por lo menos de 48 sem/año. .Niño con hemofilia grave que no inicio profilaxis primaria por cualquier causa.
3. especialmente en niños. Debe iniciarse la terapia de reemplazo inmediatamente. 2013 – Ministerio de Salud La indicación de profilaxis secundaria debe estar muy bien estudiada y justificada ya que el consumo de factores puede ser alto. Por esta razón deberá evaluarse con el grupo consultor la determinación del inicio de ésta en cada paciente.Posterior a un hematoma del psoas A. Es importante recalcar que en pacientes con hemofilia no siempre se encontrará el antecedente de trauma. .Preparación para cirugía ortopédica . incluso antes de confirmar el diagnóstico de imágenes si no se tuviera21.22 (Nivel de evidencia 3) Después se realizan los exámenes y traslados a centros de mayor complejidad para su estudio u hospitalización. Intervalo de administración . Profilaxis transitoria o intermitente: Terapia regular que se realiza por períodos cortos no mayores de 6 meses.Posterior a una hemorragia intracraneana espontánea . Puede manifestarse desde una simple cefalea. Terapia de reemplazo: Dosis de ataque Aumentar el factor en un rango entre ochenta y cien por ciento y aplicarlo tanto si el tratamiento es médico o quirúrgico.Hemorragias articulares a repetición en la misma articulación (articulación diana)20 (Nivel de evidencia 3). 21 GPC Hemofilia. Sistema Nervioso Central El trauma encéfalocraneano de cualquier intensidad es el más grave y representa una emergencia debido a que es el responsable del 70% de las muertes. luego puede distanciarse la dosis a cada 12 horas. hasta severo compromiso de conciencia.Posterior a cirugía ortopédica . Hemorragia grave con riesgo vital inmediato 1. convulsiones. Criterios de inclusión: .Hemofilia tipo A: cada 8 horas y por un período mínimo de 24 horas. manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50% .
El manejo de las hemorragias digestivas es similar a personas sin hemofilia. según evolución clínica y de imágenes. Terapia asociada:  Analgesia. En el caso de los hematomas disecantes de pared intestinal el criterio inicial será conservador. 2013 – Ministerio de Salud de 30%. .Hemofilia tipo B: cada 12 horas y por un período mínimo de 24 horas. pero después de haberse instaurado terapia de reemplazo y terapia asociada. pudiendo bajar la dosis a una diaria con un nivel de factor plasmático GPC Hemofilia. Sin embargo. la diferencia la hace la necesidad de instaurar antes de cualquier procedimiento diagnóstico o de traslado a centro de mayor complejidad el inicio de la terapia de reemplazo y coadyuvante23. Tiempo de administración La terapia de reemplazo con factores antihemofílicos son a lo menos quince días. vale decir tratamiento médico con terapia de reemplazo y el criterio quirúrgico estará condicionado por la magnitud de la compresión que genere desvitalización por obstrucción vascular o de tránsito. 2. Si la hemorragia intracraneana no fue secundaria a traumatismo debe quedar con profilaxis por 6 meses a un año. Los puntos de sutura se retirarán (si los hay) entre los días doce o trece. En caso de recurrencia. 22 los días siguientes.  Terapia anticonvulsivante según indicación del neurólogo o neurocirujano. luego pueden distanciarse la dosis cada 24 horas manteniendo un nivel mínimo de Factor de 50% los primeros días. psicofármacos: sólo en forma excepcional con indicación expresa o en enfermos terminales.24 (Nivel de evidencia 3). opiáceos. Hemorragia Digestiva Las hemorragias por várices esofágicas como resultado de daño hepático o por hemorroides no son infrecuentes. y según evolución continuar con niveles plasmáticos de 30%. Criterio de alta Completa mejoría clínica con estudio de imágenes que muestre ausencia del proceso hemorrágico. el paciente debe recibir profilaxis de por vida. es el hematoma disecante de pared intestinal. Una causa más rara pero grave. Criterio de derivación a centro especializado Cuando es necesaria resolución quirúrgica derivar a centro especializado. La clínica que se observa es dolor .
Dosis de mantención . Criterio de derivación a centro especializado Todos los casos con probabilidad quirúrgica deben ser derivados a centro de mayor complejidad si la situación lo amerita. Terapia asociada Ácido tranexámico en dosis de 30 . . según evolución del paciente con exámenes de laboratorio. Si la etiología es por gastritis puede utilizarse sólo una dosis de factor deficitario. Tiempo de administración Terapia de reemplazo mínimo diez días. Terapia de reemplazo: Dosis de ataque Elevar factor a 80 .100 % para hemofilia A y 60 – 80% para hemofilia B. salvo en aquellos pacientes que están recibiendo terapia de concentrado de protrombina. midiendo niveles para optimizar tratamiento y luego distanciar administración. con perentorio inicio del tratamiento de reemplazo y asociado. .Establecer intervalos de administración cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas para hemofilia B. previo a cualquier procedimiento23. 23 GPC Hemofilia.50% para hemofilia A y 30% hemofilia B.24. Depende de la etiología del sangrado como se menciona más adelante. (Nivel de evidencia 3). Evaluar si necesita de profilaxis. 2013 – Ministerio de Salud abdominal intenso con sintomatología de abdomen agudo u obstrucción intestinal con íleo paralítico.50 mg/kg/d. Criterio de mantención y alta Depende de la etiología del sangrado. en cambio si se trata de una úlcera la administración será hasta la mejoría completa evidenciada por endoscopía. administrarla en cuanto llegue el enfermo al centro asistencial.
odontólogo o especialista de cabeza y cuello y eventual seguimiento con imágenes de alta resolución. lengua y amígdalas hace que los hematomas aún los de pequeña cuantía tengan mucha sintomatología. En heridas cortantes de mucosa oral. 2013 – Ministerio de Salud La localización estratégica de la garganta. Cuello. mucosa oral. ponen la vida del enfermo con hemofilia en grave riesgo vital si no hay tratamiento oportuno y eficaz a muy corto plazo. Criterio de mantención y alta Control con especialista otorrinolaringólogo. Mucosa oral. .100% en hemofilia A y 60-80% en hemofilia B. Los de mayores volúmenes. Dosis de mantención Mantener nivel alrededor de 50% para hemofilia tipo A y 30% para hemofilia tipo B. Es importante mantener un régimen blando estricto cuando existe cualquier lesión de la mucosa oral para evitar resangrados. cuello. según evolución. además de los antibióticos y ácido tranexámico. 24 3. hasta restaurar plena funcionalidad y desaparición del hematoma. utilizar sutura atraumática si es necesario. Intervalo de administración Cada 8 horas para hemofilia A y cada 12 horas para hemofilia B. Para evitar hemorragias durante una amigdalitis aguda administrar terapia de reemplazo para elevar a un 40% el nivel de Factor por uno a dos días. Piso de la boca. según evolución. Lengua y Amígdalas GPC Hemofilia. Hemorragias de Garganta. Tiempo de administración Mantener estos niveles durante un mínimo de quince días. Terapia de reemplazo: Dosis de ataque Elevar Factor inmediatamente a 80 .
así como evitar la aparición de artropatía. mantener un grado adecuado de movilidad articular. especialmente en las extremidades inferiores. y si es posible recuperar la función articular. Grado III Artropatía crónica. Hemartrosis Consideraciones generales El primer episodio mal tratado de una hemartrosis condiciona la evolución hacia la artropatía hemofílica con pérdida progresiva de funcionalidad que puede llegar a ser total. 25 GPC Hemofilia. la atrofia muscular. evitando el uso de radiografías17. controlar la recurrencia de hemartrosis. Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor. contractura o ambas. atrofia muscular. recuperación total. rodillas y tobillos contralaterales por los efectos compensatorios de distribución del peso y del equilibrio. Con el tiempo el paciente aprende a reconocerlo permitiendo un tratamiento inmediato. Las hemartrosis experimentan un signo que se denomina “aura” y que se refiere al inicio del sangrado. pueden llevar a una artropatía múltiple que afecta a hombros. engrosamiento sinovial y Grado II disminución del arco de movimiento. Grado IV Anquilosis fibrosa u ósea. deformidades axiales y rotacionales. Se recomienda evaluar al paciente clínicamente. Tabla Nº 2. Sinovitis permanente. Por estos antecedentes es perentorio insistir en la importancia del manejo precoz y efectivo del primer episodio. 2013 – Ministerio de Salud B. Se suma a lo anterior deficiencias funcionales musculares por inmovilidad. probablemente irreversibles que favorecen el desarrollo de la artropatía. Hemorragias sin riesgo vital inmediato 1. aumento del diámetro articular. Clasificación de la Artropatía Hemofílica: Grado I Sinovitis transitoria. Las alteraciones de la mecánica del esqueleto debido al intenso y persistente dolor que generan las hemartrosis. codos y muñecas por el uso de bastones. También caderas. . Al ocurrir una primera o segunda hemartrosis comienzan los cambios en la membrana sinovial. Los esfuerzos terapéuticos antiálgicos en las hemartrosis deben abordarse por un equipo multidisciplinario conocedor del tema para evitar que la articulación comprometida no continúe dañándose y afecte a otras.
a) Hemartrosis Aguda Inicial
Definición: Con menos de dos horas de evolución.
Aumentar Factor a 40 - 60 % (20 a 30 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg
dosis en hemofilia B) administrada tan pronto se detecte cualquiera de las
molestias descritas, idealmente en su domicilio o apenas llegue al centro
asistencial25,26,27 (Nivel de evidencia 2).
Evaluar al día siguiente. Si la administración de Factor es precoz, la hemartrosis
puede resolverse sin necesidad de más aporte. El tratamiento debe prolongarse
hasta resolución total de la hemartrosis, esto quiere decir, hasta cese del dolor,
recuperación de la movilización articular y ausencia clínica del volumen articular.
Resuelto el episodio según imágenes ecográficas, idealmente. Si no, con ausencia
de aumento de volumen articular y recuperación completa del rango articular
 Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas,
las primeras 24 horas, para alivio del dolor28.
 Iniciar tratamiento con kinesioterapia. Antes de movilizar comenzar con
contracciones isométricas (dentro de las primeras 48 horas), luego movilizar
tan pronto como sea posible. Un estudio clínico randomizado sugiere realizar
ejercicios activos y entrenamiento propioceptivos hasta minimizar signos de
sinovitis y adecuada movilidad articular29. (Nivel de evidencia 2)
b) Hemartrosis Aguda Establecida y Recidivante
Definición hemartrosis aguda: Se refiere al sangrado con más de dos horas de
Definición hemartrosis recidivante: Se refiere al sangrado ocurrido en una misma
articulación en forma repetida, el cual debe ser al menos de tres hemartrosis en un
periodo de cuatro o seis meses (articulación diana).
Aumentar Factor a 40 - 60 % (20 a 30 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg dosis en
hemofilia B).
Administrar el Factor deficiente en cuanto llegue el enfermo al centro asistencial.
Mantener la dosis diaria para alcanzar un nivel mínimo de 20%, hasta cese del dolor,
Resuelto el episodio según imágenes ecográficas, idealmente. Si no, con ausencia de
aumento de volumen articular y recuperación completa del rango articular
preexistente. Esto suele ocurrir luego de 5 días de tratamiento.
 Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas, las
primeras 24 horas, para alivio del dolor.
 Analgesia:
- Paracetamol (dosis según edad y peso).
- Clonixinato de lisina.
- Inhibidores de la COX-2
- No se recomienda el uso de opiáceos.
 Inmovilización transitoria por un máximo de 24 horas, con valva articulada para
permitir lo más luego posible el inicio de la movilización.
 Inicio de ejercicios isométricos supervisados “idealmente por kinesiólogo” en
cuanto desaparece el dolor en la extremidad inferior. Iniciar kinesioterapia
idealmente desde las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento.
 Punción evacuadora es utilizada frecuentemente en los pacientes pediátricos y
adultos, en articulaciones que están a tensión y muy dolorosas con el objeto de
disminuir el daño provocado por la persistencia de contenido hemático y para
tratar el dolor. Una vez aspirado el contenido se puede inyectar dexametasona 40
mg, o betametasona 4 mg por una vez. Este procedimiento debe ser realizado por
profesional médico especializado, respetando todas las precauciones de
asepsia25,26,30 (Nivel de evidencia 2).
 No se identificaron estudios aleatorizados y controlados que recomienden uso de
 Evaluar necesidad de profilaxis secundaria
Corticoides intra-articulares: si bien existen series de casos publicadas31,32,33
sobre su uso en sinovitis crónica, posterior a vaciamiento articular, y en
sinoviortesis química y radioisotópica, no se han realizado ensayos controlados que
hayan demostrado su efectividad. Los expertos sugieren que pueden producir alivio
sintomático en algunos casos.
Reiniciar profilaxis una vez tratado el evento hemorrágico cuando corresponda,
evaluando dosis y frecuencia. No se recomienda el uso de corticoides orales o EV,
por sus efectos colaterales conocidos.
Criterio de derivación a centro especializado, habitualmente no es necesario.
Si no hay resolución de la hemartrosis en el plazo esperado puede ser derivado a
2. Hematomas Musculares
Es la segunda causa de consulta, el primer episodio mal tratado condiciona la evolución y el
pronóstico posterior. La magnitud del sangrado muscular es variable, desde algunos
escasos milímetros cúbicos a litros, que debe ser cuantificada por estudio de imágenes.
La ubicación del hematoma determina la clínica. Son fáciles de diagnosticar cuando se
ubican en extremidades. Siempre asegurarse de que no exista compromiso neurovascular.
a) Hematoma Agudo Inicial
Fáciles de diagnosticar cuando se ubican en extremidades.
Terapia de reemplazo: Elevar Factor a 40 a 60% (20 a 30 UI/kg/dosis en hemofilia A y
30 a 50% en hemofilia B. Generalmente se necesita una segunda dosis a las 24
horas34,35,36 (Nivel de evidencia 3).
- Frío local intermitente, sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas, las
- Inmovilización antiálgica según necesidad.
- Comenzar kinesioterapia tan pronto como el dolor disminuya, para restablecer la
fuerza y la función del músculo.
- Ultrasonido pulsátil después de 5 días de inicio de la terapia de reemplazo35,36
(Nivel de evidencia 3).
- Si aumenta el dolor en cualquier etapa de la terapia, es conveniente reevaluar con
imágenes, ya que puede sugerir nuevo episodio de sangrado17.
. para alivio del dolor .parálisis del nervio femoral (37% de los casos) . Las complicaciones de las hemorragias de psoas son: . los síntomas son similares a un episodio de hemartrosis de cadera. sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas. pero cuando se manifiesta. Puede presentarse con dificultad en la marcha y sensibilidad en la cara antero externa del muslo por compromiso del nervio femorocutáneo y músculo cutáneo externo. . reiniciar profilaxis y ejercicios supervisados. c) Hematoma del Psoas La expresión clínica de este cuadro no siempre es evidente. 29 GPC Hemofilia.Kinesioterapia: Ultrasonido y ejercicios progresivos por kinesiólogo entrenado. b) Hematoma Establecido Terapia de reemplazo: Dosis de ataque: Aumentar Factor a 40 a 60%. incluso con Blumberg positivo17.pérdida del reflejo rotuliano.parálisis de músculo cuádriceps . Luego dosis de mantención de un nivel de 20% mínimo diaria hasta resolución de éste.Frío local intermitente. Terapia asociada . o similar a una apendicitis aguda. 2013 – Ministerio de Salud Criterio de mantención y alta: Se debe mantener niveles hasta desaparición completa de hematoma según imágenes ecográficas.hipotrofia muscular del cuádriceps . Característicamente el paciente en decúbito presenta flexión de la extremidad ipsilateral del psoas comprometido. Criterio de mantención y alta: Se debe mantener niveles hasta desaparición completa de hematoma según imágenes ecográficas. Se recomienda utilizar ultrasonido pulsátil después de 5 días de inicio de la terapia. las primeras 24 horas. luego cuando corresponda.Reposo las primeras 24 horas.
Si la extremidad comprometida se mantiene en flexión luego de 24 horas de tratamiento sustitutivo evaluar uso de tracción de partes blandas. No suspender terapia de reemplazo hasta resolución total del hematoma.Confirmar con estudio de imágenes. pasar a dosis cada 24 horas. mantener nivel del Factor deficitario entre 40% y 60% en dosis distribuidas cada 12 horas. Hemofilia B: Durante la primera semana. . Tratamiento y dosis de ataque Frente a la sospecha . idealmente TAC (Estos exámenes serán de importancia para el seguimiento y decisión de alta) 37-39 (Nivel de evidencia 3). . Kinesioterapia: Iniciar a las 24 horas con ejercicios isométricos. según evolución. 2013 – Ministerio de Salud . 3. idealmente utilizando TAC. 30 . Hematurias a) Hematuria Alta Hematuria no dolorosa es un problema frecuente en pacientes con hemofilia severa. Y aumentar progresivamente la carga de ejercicios. Evaluar uso de profilaxis transitoria durante 3 meses.Iniciar tratamiento inmediato con el factor deficitario elevándolo a 80%.Hospitalizar para observación y control del dolor. Hemofilia A: Durante la primera semana. Es importante evitar el re sangrado y progresar lentamente con la rehabilitación. mantener nivel del Factor deficitario entre 40% y 60%. evidenciado por imágenes ecográficas. Dosis de mantención37-39 (Nivel de evidencia 3): Mantener tratamiento hasta resolución del hematoma. Durante las siguientes semanas.pseudotumor hemofílico La recuperación puede tardar meses cuando hay compresión del nervio femoral. según la evolución. Es raro que se presente antes de los 12 años de edad. en dosis distribuidas cada 8 ó 12 horas.flexión de la extremidad que determina un pie equino GPC Hemofilia. Criterio de alta: Resolución del cuadro evidenciado por clínica y estudio de imágenes (TAC). Debe mantenerse la rehabilitación con cobertura de terapia sustitutiva hasta lograr la extensión plena de cadera y buena potencia muscular. La mayoría de los episodios ocurren sin .
. tumores) debe ser considerada especialmente en pacientes mayores. Dosis de Ataque: Elevar Factor deficitario a 20 a 50%.Hidratación vigorosa mínimo dos litros día. Siempre estudiar posible causa subyacente. Criterio de mantención y alta: . Si la hematuria persiste más de tres días. podría ser necesario cuando la hematuria se prolonga y no hay diagnóstico etiológico ni respuesta a tratamiento. mantener luego nivel en 20 %. cada 8 horas en hemofilia A y cada 12 horas en hemofilia B. Puede ser requerida una segunda o tercera dosis en un intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia A y cada 24 horas. Criterio de mantención y alta: .analgésico. en Hemofilia B40 (Nivel de evidencia 3). Criterio de derivación a centro especializado. . Terapia asociada40 (Nivel de evidencia 3): . con un intervalo de administración el primer día.Reposo estricto en cama. mantener hidratación vigorosa y administración de factor de coagulación deficitario. El tratamiento debe seguir hasta desaparición de la hemorragia microscópica. litiasis. Rara vez causan anemia y no son de riesgo vital. Terapia asociada . 2013 – Ministerio de Salud trauma. sin signos de mejoría. y ajustar dosis según evolución. son de corta duración y ceden espontáneamente con el reposo. Agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS por riesgo de obstrucción ureteral. Antiinflamatorio . . 40 %. hematuria dolorosa y hematuria que se acompaña de fiebre. . sólo si es imprescindible. a pesar de las medidas tomadas deberá estudiarse. . La posibilidad de una patología subyacente (infección. con hemofilia leve o moderada. Siempre estudiar posible causa subyacente. b) Hematuria Baja Esta complicación es poco frecuente en la edad pediátrica. hematuria recurrente. 31 GPC Hemofilia. Dosis de ataque del Factor deficitario: . El tratamiento debe seguir hasta desaparición de la hemorragia microscópica.
. idealmente idealmente scanner scanner 3 Los días son aproximados. sin requerir terapia de reemplazo. Equimosis Habitualmente ceden con compresión y frío local. Puede ser necesaria una segunda dosis a las 24 horas. 32 4. Comúnmente los niños hemofílicos muy activos presentan múltiples equimosis y se acusa erróneamente a los padres de maltrato infantil. El criterio del alta dependerá de la resolución del problema. Si la hemorragia es persistente iniciar dosis de ataque elevando el Factor a 40%. VA. ecográfico.80 1-2 Mantención 20-30 Hasta desaparición 30-60 Hasta desaparición del del hematoma con hematoma con control control ecográfico. 2013 – Ministerio de Salud 1. Dosis de ataque (UI/Kg) y mantención según órgano o sistema implicado: 3 Días aproximados Días aproximados Órgano / Sistema HemA HemB /alta clínica /alta SNC Ataque 40-50 1-7 60-80 1-7 Mantención 25 8-21 50 8-21 Cuello. idealmente idealmente scanner scanner Iliopsoas Ataque 30-40 1-2 60 . Terapia Asociada: . 2.Ácido tranexámico: 30-50mgr/kg/día repartido en tres dosis por 5 a 7 días. Equimosis y Epistaxis17 GPC Hemofilia. Epistaxis No requiere generalmente terapia de reemplazo y cede con compresión nasal o bien tapón nasal embebido en espercil. Tabla 3. garganta Ataque 40-50 1-17 60-80 1-17 Mantención 25 8-14 30 8-14 Gastrointestinal Ataque 40-50 7-14 60-80 7-14 Mantención 25 30 Hemartrosis 20-30 Hasta resolución del 40-60 Hasta resolución del episodio según episodio según imágenes ecográficas imágenes ecográficas Muscular 20-30 Hasta desaparición 40-60 Hasta desaparición del (no iliopsoas) del hematoma con hematoma con control control ecográfico. . ecográfico.Reposo.
Radiológicamente se observa como una gran masa de tejido blando. los cuales pueden clínicamente ser indistinguibles. sin necesidad de realizar biopsia. pudiendo ser observadas hasta calcificaciones dentro de él. son de crecimiento lento y secundariamente comprometen el hueso desde afuera. La confirmación diagnóstica de esta complicación se hace por medio de TAC o RMN idealmente17 Un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de hematomas intramusculares ayuda a prevenir el desarrollo de pseudotumores17 Gilbert hace varios años describió dos tipos de pseudotumor que se diferenciaban por sus características clínicas en: Pseudotumor proximal: Ocurre más frecuentemente en el esqueleto proximal. Siempre se debe realizar diagnóstico diferencial con tumores mesenquimáticos como sarcomas. La resonancia nuclear magnética puede hacer un diagnóstico precoz. que cuando esta adyacente al hueso comienza a destruirlo a partir del periostio pudiendo llegar a provocar una fractura. Pseudotumor distal: Predominantemente afecta jóvenes con un esqueleto inmaduro. tobillo y tarso. pueden aparecer como una masa multilobular y generalmente no responden a tratamiento conservador. Se ve más frecuentemente en niños y adolescentes como resultado de un trauma directo. Es más comúnmente visto en huesos largos o en la pelvis. Principales complicaciones 1. carpo. En estos pacientes no es raro ver estas lesiones en la muñeca. . condromas y hemangiomas. En una persona con hemofilia son pseudotumores hasta demostrar lo contrario. Se rodea de una gruesa cápsula cuyo interior contiene el hematoma que se encuentra en varias etapas de organización. Estos se originan de tejido blando. son firmes. El diagnóstico definitivo lo proporciona la biopsia la que sólo debe obtenerse con las precauciones de una cirugía mayor. 33 GPC Hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud C. no son muy dolorosos. Ocurre más frecuentemente en adultos. A diferencia de los proximales los pseudotumores distales son de crecimiento rápido y aparecen como hemorragia intra ósea. Pseudotumor Hemofílico El pseudotumor hemofílico es básicamente un hematoma encapsulado. especialmente alrededor del fémur y la pelvis.
Los resangrados y expansiones del pseudotumor provienen de ésta. puede utilizarse en lesiones irresecables. El tratamiento debe iniciarse oportunamente y en dosis suficiente cuando el proceso se encuentra en fase de sinovitis. . tamaño. También se ha utilizado hidroxiapatitas. La confirmación del crecimiento sinovial se puede realizar con una ecografía y/o resonancia nuclear magnética que permiten hacer una medición del tejido sinovial y realizar controles posteriores para monitorizar el tratamiento17. Cirugía. Manejo percutáneo. de ser así. Se refiere curetaje y relleno con injerto de hueso o sellante de fibrina vía percutánea. velocidad de crecimiento y daño en las zonas próximas a éste. Terapia de sustitución del Factor deficitario inmovilización. Pseudotumores distales . para evitar el daño articular. Si esta no se trata o controla.sinovitis-hemartrosis. Embolización de la arteria que nutre la cápsula del pseudotumor. . se recomienda repetir el mismo ciclo durante 3 veces y evaluar con RMN41. . Clínicamente la sinovitis crónica se manifiesta por tumefacción. Articulación Diana y/o Sinovitis Crónica La hemartrosis recurrente es causa de sinovitis crónica. . 2. Pseudotumores proximales . 2013 – Ministerio de Salud El manejo de pacientes con pseudotumor dependerá del sitio. aumento de la temperatura local. La reducción de la hipertrofia sinovial es la clave para prevenir hemorragias recurrentes intra-articulares. La sinovial hiperplásica es más susceptible al sangrado estableciéndose el círculo vicioso que ya se mencionó de hemartrosis. ya que internamente la masa es avascular. 34 Tratamiento: GPC Hemofilia. Cirugía en centro especializado. Estudios de casos recomiendan realizar un tratamiento de 6 semanas con el factor deficitario para disminuir el pseudotumor. generalmente no dolorosa y con escaso o nulo compromiso del rango articular. . siendo ocasionalmente necesaria la amputación del miembro comprometido. lo que a su vez produce discapacidad. Frente a progresión de pseudotumor podría realizarse extirpación quirúrgica. irremediablemente llevará a la artropatía hemofílica.42 (Nivel de evidencia 3). Irradiación.
de vida media corta para disminuir la reacción inflamatoria secundaria y un tamaño lo suficientemente grande para no difundir a tejidos adyacentes. cápsula articular y sinovio. para tobillos y codos 3mCi.Sinoviortesis . Indicaciones  Sinovitis crónica o articulación diana en que se ha confirmado una hipertrofia sinovial. 35 GPC Hemofilia. recomendado especialmente para rodillas. lavado articular si es necesario. .Sinovectomía quirúrgica. 2.  No se recomienda en artropatía avanzada con anquilosis. quien será el que dosifique el radioisótopo y personal entrenado en punción articular en paciente con hemofilia. una ubicación correcta de la aguja con la que se inyectará el radioisótopo.  Contar con especialista entrenado en medicina nuclear. Infiltración con anestesia local de piel.  Es discutible realizarla si existe tabicación porque dificulta la difusión del material radioactivo. Sinoviortesis Es la administración intra-articular de una sustancia química o un radioisótopo capaz de fibrosar el plexo venoso subsinovial. destruyendo así el tejido sinovial. a una dosis de 5mCi y Rhenio. con un 75 a 80% resultados satisfactorios. 4. En niños las dosis recomendadas son más bajas. Administración de Factor deficitario antes del procedimiento en dosis suficiente para asegurar una buena hemostasia. se optará por la sinovectomía quirúrgica. 3. Esta técnica ha sido desarrollada como una alternativa no invasiva frente a la sinovectomía quirúrgica. Los radioisótopos más utilizados son Ytrium. celular subcutáneo. Si fracasa (tres procedimientos realizados con un intervalo de tres meses mínimo).  Requisitos del centro de medicina nuclear  Realizar en centro de medicina nuclear autorizado. Los radioisótopos usados son aquellos que emiten esencialmente radiación β pura. Puede ser repetida al cabo de tres meses. La solución inyectada debe ser coloidal asegurando una distribución homogénea en el espacio articular. 2013 – Ministerio de Salud Tratamiento: . Evacuación del contenido articular. Asegurar bajo pantalla. Procedimiento 1.Tratamiento conservador .  Disponer de equipo de imagen que asegure la correcta posición de la aguja por la cual se administrará el fármaco. disminuyendo su grosor y su tendencia al sangrado.
La frecuencia de administración se ajusta a la situación clínica del paciente. 8. las primeras 24 horas. Iniciar rehabilitación a las 24 horas con ejercicios isométricos y sin carga hasta la 2da semana y luego con carga progresiva. . Tratamiento Conservador: Se utilizará si la sinoviortesis no es posible de realizar  Profilaxis secundaria durante 6 a 8 semanas. Sinovectomía quirúrgica o artroscópica Resección de la sinovial hipertrófica por procedimientos quirúrgicos. 6. 36 5. Administrar nueva dosis de Factor deficitario a las 24. En cuanto a la fisioterapia para mejorar el recorrido articular. Inmovilización por 72 horas. Control con hematólogo y/o traumatólogo a la semana y luego mensualmente. con la dosis y frecuencia necesaria para prevenir recurrencia de sangrado29. 48 y 72 horas en su domicilio. para alivio del dolor  Ejercicios isométricos (sin carga). Esta se liberará cuando el déficit de extensión llegue a 30°. en niño hiperactivo para evitar la flexión durante la primera semana. 43-45 (Nivel de evidencia 2). (Nivel de evidencia 2) Evolución: Realizar evaluación a la 6ta y 12va semana midiendo el perímetro de la articulación y control ecográfico. con el objetivo de disminuir la frecuencia e intensidad del sangrado. se recomienda cinesiterapia. sobre la articulación por 15-20 minutos cada 4-6 horas. hasta la segunda semana y luego continuar con asistencia (carga) en forma progresiva. tracciones e hidrocinesiterapia. 11. sin carga extra sobre articulación 7. así como también el uso de profilaxis posterior al procedimiento.47 . 9. 10.  Frío local intermitente.  Analgesia si es necesaria.  Uso de férula. 2013 – Ministerio de Salud corticoide para uso intraarticular. con ejercicios activos asistidos y fisioterapia46. según indicación del hematólogo. Crioterapia (hielo) post-ejercicio. Considerar uso de férula controladora de flexión en 15°. Posterior a la administración del radioisótopo sin cambiar de aguja se inyectara GPC Hemofilia.
se debe iniciar la terapia de reemplazo inmediatamente. En la hemorragia grave con riego vital inmediato del sistema nervioso central. pre y post cirugía C ortopédica posterior a una hemorragia intracraneana sin antecedentes de trauma y en hematomas del psoas. incluso antes de C confirmar el diagnóstico de imágenes si no se tuviera. En la hemartrosis aguda inicial de debe aumentar el factor en 40 . Se recomienda realizar el siguiente esquema de profilaxis: . Una profilaxis iniciada tempranamente previene el desarrollo de inhibidores y A ayuda a prevenir las hemorragias con riesgo vital Se recomienda realizar profilaxis de forma individualizada y escalonada. En el hematoma agudo inicial se recomienda elevar Factor a 40 a 60% (20 a C 30 UI/kg/dosis) en hemofilia A y 30 a 50% en hemofilia B Se recomienda realizar ultrasonido pulsátil del hematoma agudo inicial C después de 5 días de inicio de la terapia de reemplazo . 2013 – Ministerio de Salud Se considera sólo si la sinoviortesis y la profilaxis fracasaran.60 % (20 a B 30 UI kg/dosis en hemofilia A y 30 a 50 UI/kg dosis en hemofilia B) Se recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios activos y entrenamiento propioceptivos hasta minimizar signos de sinovitis y adecuada movilidad A articular en la hemartrosis aguda inicial Se recomienda realizar punción evacuadora en hemartrosis aguda y recidivante en articulaciones que están a tensión y son muy dolorosas con el A objeto de disminuir el daño provocado por la persistencia de contenido hemático y para tratar el dolor. mejora su calidad de vida y permite iniciar más C precozmente el tratamiento lo que incide en menores días de terapia y menor daño articular. Hemofilia B: Factor IX 30-40 U/Kg/dosis 2 veces por semana Se recomienda realizar tratamiento domiciliario. La profilaxis transitoria o intermitente se recomienda en pacientes con articulación diana. Sin embargo antes del traslado y de cualquier procedimiento se debe iniciar C la terapia de reemplazo y coadyuvante. lo C que permite un tratamiento racional de la hemofilia Se recomienda mantener la profilaxis primaria a lo menos hasta los 15 años C de edad. 37 GPC Hemofilia. El manejo de la hemorragia digestiva es similar a la de personas sin hemofilia. ya que este es ampliamente aceptado por el paciente. Grado de Recomendaciones Recomendación En el tratamiento de la hemofilia se deben utilizar liofilizados de factor VIII o A IX según corresponda la clasificación de la enfermedad El manejo multidisciplinario de los pacientes y su familia es fundamental y A está relacionado en forma directa con su calidad de vida y nivel de salud. si no hay posibilidades de sinoviortesis. Hemofilia A: Factor VIII 20-30 U/Kg/dosis 3 veces por semana C .
El C reemplazo del factor siempre debe estar acompañado de hidratación vigorosa. 2013 – Ministerio de Salud Se recomienda realizar diagnóstico con TAC del hematoma del psoas C La dosis de ataque del hematoma del psoas se realiza elevando el C factor deficitario al 80% El tratamiento con factor del hematoma del psoas se debe realizar hasta resolución del hematoma. A hasta la segunda semana y luego continuar con asistencia (carga) en forma progresiva. pudiendo requerirse una segunda o tercera dosis en un intervalo de 12 a 24 horas en hemofilia A y cada 24 horas. La dosis de ataque de la hematuria alta se debe realizar para elevar Factor deficitario a 20 a 50%. repitiendo el mismo ciclo durante 3 veces y C evaluar con RMN En el caso de realizar tratamiento conservador para la sinovitis crónica se recomienda profilaxis secundaria durante 6 a 8 semanas. en Hemofilia B. idealmente C utilizando TAC. 38 GPC Hemofilia. epistaxis) no graves habitualmente pueden tratarse con medidas locales y agentes C antifibrinolíticos Para el pseudotumor distal se recomienda realizar un tratamiento de 6 semanas con el factor deficitario. con la dosis y A frecuencia necesaria para prevenir recurrencia de sangrado En el caso de realizar tratamiento conservador para la sinovitis crónica se recomienda realizar kinesioterapia con ejercicios isométricos (sin carga). Los agentes antifibrinolíticos están CONTRAINDICADOS en el tratamiento de C la hematuria alta por riesgo de obstrucción ureteral Las hemorragias de mucosa (alveolorragias. evidenciado por imágenes ecográficas. con ejercicios activos asistidos y fisioterapia .
cuáles son los criterios de confirmación diagnóstica del desarrollo de inhibidores? ¿Cómo es el manejo del sangrado en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores? ¿Ante otros posibles escenarios.  Raza. nace secundaria a la terapia de reemplazo y a pesar de que no conlleva mayor frecuencia de episodios hemorrágicos si dificulta el tratamiento de los mismos. 49 La incidencia en hemofilia B es menor a 5%. sobre todo si es de tipo A Factores exógenos:  Intensidad en dosis y frecuencia de las primeras exposiciones al Factor. 39 GPC Hemofilia.  Estimulación inmunológica concomitante con la administración del Factor (inmunizaciones. y del tipo leve o moderada es de 5-10%.3.48. y se sospecha cuando el paciente tiene una reacción alérgica frente al factor50. Estudios sugieren que los inhibidores por lo general se desarrollan entre las primeras 10 a 50 exposiciones de factor deficitario. cómo debe ser el manejo de un paciente hemofílico con desarrollo de inhibidores? ¿Cuál es el tratamiento actual en pacientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores? Síntesis de la evidencia: El desarrollo de inhibidores es actualmente la complicación más temida en hemofilia. más frecuente en negros y latinos. cuáles son los criterios de sospecha de desarrollo de inhibidores? ¿Cuál es la conducta para la pesquisa precoz de inhibidores? ¿En pacientes hemofílicos. Los inhibidores son aloanticuerpos de tipo IgG que neutralizan la actividad del Factor administrado. Se sospecha del desarrollo de inhibidores cuando un paciente no responde a terapia de sustitución. Hasta la fecha podemos señalar que existen factores de riesgo endógenos y exógenos involucrados en la patogenia. Su aparición repercute severamente en la calidad de vida del paciente y aumenta considerablemente el costo de tratamiento de esta enfermedad17. inversiones. que son los siguientes: Factores endógenos:  Grandes mutaciones genéticas (deleciones.  Antecedentes familiares de presencia de inhibidores  Severidad de la hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud 3. cirugías). misense). La búsqueda de los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de inhibidores está en constante estudio. Diagnóstico y Tratamiento de Inhibidores ¿En pacientes hemofílicos. nosense. pueden ser permanentes o transitorios. La incidencia en hemofilia A severa es de 20-30%. .
Se han clasificado los pacientes que presentan inhibidores por su respuesta clínica y por su laboratorio en17: Altos respondedores: son aquellos que presentan respuesta anamnéstica frente a la administración del Factor y tienen un peak histórico máximo por sobre las 5 unidades Bethesda (UB).Una guía clínica y diferentes estudios prospectivos. recomiendan evaluar siempre los inhibidores en todos los pacientes que han estado tratados con terapia intensiva por más de 5 días. El manejo con agentes “bypaseantes” (factor VII activado o complejo protrombínico activado) siempre debe realizarse en un centro donde existan especialistas entrenados en el manejo de esta complicación. Bajos respondedores: son aquellos que no presentan respuesta anamnéstica y que su título ha sido siempre por debajo de las 5UB. hay que tener cuidado con posible respuesta alérgica que pudiera tener el paciente. sugieren que la medición de la vida media del factor VIII y IX. (Nivel de evidencia 1) Una compilación de estudios llevados a cabo en el Reino Unido. 40 La conducta para pesquisa precoz es realizar el examen de screening de inhibidores utilizando la GPC Hemofilia. Manejo de los episodios hemorrágicos17. de la severidad clínica y si el paciente es conocido como alto o bajo respondedor.Niños: se recomienda realizar un screenning una vez cada 5 exposiciones hasta la exposición número 20. distintos pacientes pueden tener respuestas variables. (Ver Figura 2) El tratamiento estará determinado por el título del inhibidor al momento de la hemorragia. Debe ser individualizado para cada paciente. y a lo menos 2 veces al año hasta la exposición número 150. 52. . es la manera más sensible para detectar la presencia de inhibidores53.Adultos: Realizar examen cada 12 meses y ante cualquier alteración en la respuesta al factor. luego cada 10 exposiciones entre la exposición número 21 y 50. especializado en hemofilia. ya que ante un mismo agente. 2013 – Ministerio de Salud prueba de mezcla/incubación del TTPA. . dentro de las 4 semanas desde la última infusión . 51.Previo a una cirugía de cualquier complejidad y cuando no hay respuesta a tratamiento con terapia a dosis adecuada del Factor deficitario Para confirmar la presencia y cuantificación de títulos de inhibidores se realiza un examen de laboratorio llamado ensayo Bethesda con la modificación de Nijmegen el cual debe ser realizado en un centro con experiencia. En el caso de hemofilia B. de la siguiente manera según edad17 . El arsenal terapéutico para el manejo de estos episodios consta de: .
12 a 24 horas. Cálculo de dosis de factor a administrar en pacientes bajo respondedores: Hemofilia A Hemofilia B Dosis neutralizante de 25 UI/Kg. Factor VIII o IX: Dosis altas de Factor VIII se pueden utilizar en aquellos pacientes bajo respondedores (Tabla 4). Tabla 5. 2. en pacientes que no responden a FrVIIa. Tabla 4. CPA Dosis máxima: 200 U/kg al día. y como primera alternativa en los altos respondedores con títulos bajo 5 UB en episodios de riesgo vital. FrVIIa es la única alternativa en caso de hemofilia B con antecedentes de alergia frente a cualquier evento hemorrágico. 90 – 120 ug/Kg. . Complejo protrombínico activado (CPA) y Factor VII recombinante activado (FrVIIa). anafilaxia. pueden responder a CPA y viceversa. Este medicamento es de especial utilidad en aquellas hemofilias leves en que el inhibidor está dirigido sólo contra el Factor VIII exógeno y no el endógeno. En la hemofilia B la alternativa de altas dosis será utilizada en aquellos pacientes sin antecedentes de alergia al Factor IX: urticaria. x número de UB Dosis neutralizante de 40 UI/Kg. Dosis de terapia By-pass: 50 – 100 U/Kg. alternativa que no se puede llevar a cabo actualmente con terapia By-pass. Una segunda ventaja de esta opción es que se podrá realizar también monitorización por laboratorio. 41 GPC Hemofilia. Desmopresina: Las dosis son las mismas señaladas en el Anexo 3. La monitorización de la respuesta será únicamente clínica. ya que la efectividad coagulante siempre será superior a la de la terapia bypass. Cada 8. recomendada sólo para episodios de FrVIIa hemartrosis detectada precozmente reemplazando las tres dosis de 90 ug/kg cada 2 a 3 hrs. Cada 2 -3 horas. en los bajos respondedores o altos respondedores con título bajo. Megadosis: 270 ug/kg por una vez. hasta que se inicie el ascenso de los títulos. x número de UB + dosis para alcanzar el nivel terapéutico + dosis para alcanzar el nivel terapéutico Frecuencia: Frecuencia: cada 6 a 12 horas según monitorización clínica y cada 12 a 24 horas según monitorización clínica de laboratorio y de laboratorio 3. Tabla 5. y será la segunda opción en los casos de no conseguir respuesta. a dosis altas de factor deficitario. La terapia By-pass. 2013 – Ministerio de Salud 1. FrVIIa y CPA será la primera elección en altos respondedores con título alto independiente de la severidad del cuadro.
Dosis de terapia By-pass en eventos hemorrágicos graves con riesgo vital:. en un paciente con inhibidores para prevenir la artropatía. Anexo 4.  Plasmaféresis + Inmunoadsorción y dosis altas de Factor deficitario.  Aumento de dosis y frecuencia de la segunda alternativa de By-pass. Una revisión sistemática Cochrane54 (Nivel de evidencia 1). Días 1-2: 90-120 μg/Kg/2h Días 3-5: 90-120 μg/Kg/3-4h Días 6-15: 90-120 μg/Kg/6h Días 16-21: 90-120 μg/Kg/12-24h FVIIar : dosis pediátrica Dosis inicial: 120-270 μg/Kg Días 1-2: 120-150 μg/Kg/2h Días 3-5: 120-150 μg/Kg/3-4h Días 6-15: 120-150 μg/Kg/6h Días 16-21: 120-150 μg/Kg/12-24horas Frente a una respuesta clínica insatisfactoria de terapia By pass se sigue la siguiente secuencia:  Aumento de dosis y/o frecuencia de agente by pass inicial. Aún está en discusión la terapia de profilaxis con agentes de bypass. FVIIar: dosis para adultos Dosis inicial: 90-120 μg/Kg. En las hemorragias severas el tratamiento será hasta la resolución total del evento Tabla 6. Realizar monitorización con dímero D.  Terapia secuencial de agentes By-pass.  Cambio de agente By-pass. Días 6-21: 75-100 U/Kg cada 12h-24 hrs. 42 GPC Hemofilia.  Antifibrinolíticos. 2013 – Ministerio de Salud Hemorragias leves a moderadas deben tratarse por uno a tres días. CCPa: dosis para adultos y niños Días 1-5: 75-100 U/Kg cada 8-12h (sin sobrepasar los 200 U/Kg/día). . concluye que la evidencia científica para evaluar o comparar los efectos de la terapia de By-pass (Complejo protrombínica activado y Factor VII recombinante activado) es insuficiente y se necesitan más estudios para valorar el efecto de la profilaxis con FrVIIa en la reducción o prevención de episodios hemorrágicos.  Hielo.
de lo contrario utilizar terapia de By-pass55. Todo procedimiento quirúrgico debe ser llevado a cabo en un Centro Asistencial Especializado. . Día 1 120-270 μg/kg cada 1. 2013 – Ministerio de Salud Manejo de un paciente que ha desarrollado inhibidores que requiere de cirugía. 120-150 μg/kg(*) Días 1-2: misma dosis cada 2-4h. Las dosis iniciales de factor deben ser administradas inmediatamente antes de la cirugía. las Cirugía menor primeras 4 dosis*. cada 6 h. Día 1: 90-120 μg/kg cada 2h (*) 90-120μg/kg Cirugía mayor 120 μg/kg(*) Día 2: misma dosis cada 2-3 h. las primeras 4 dosis 120-150 μg/kg Cirugía mayor 120-270 μg/kg(*) Día 1-2 120-150 μg/kg cada 2 h.5-2 h. el inhibidor debe ser cuantificado. Las cirugías electivas deben estar debidamente justificadas. Día 3-5 120-150 μg/kg cada 3-4 h. Días 3-5: misma dosis cada 4 h. (*) Existen protocolos con esta primera dosis más elevada. 90-120 μg/kg Días 1-2: misma dosis cada 3-4 h. 43 GPC Hemofilia. mediante el examen de laboratorio. Tabla Dosis FVII en Cirugia Pacientes Adultos DOSIS RECOMENDADAS FACTOR VII DOSIS PREOPERATORIA DÍAS 1-5 DÍAS 6-15 Día 1: 90-120 μg/kg cada 2 h las Cirugía menor primeras 4 dosis. La evidencia señala que se puede administrar FVIII si se alcanzan los niveles de plasma deseados. cada 6 h.5-2 h. Siempre previo a un procedimiento quirúrgico. Tablas Dosis de FVII en Cirugía Pacientes Pediátricos DOSIS RECOMENDADAS FACTOR VII DOSIS PREOPERATORIA DÍAS 1-5 DÍAS 6-15 Día 1: 120-150 μg/kg cada 1. (*) Existen protocolos con esta primera dosis más elevada. Días 3-5: misma dosis cada 3-6 h. Días 3-5: misma dosis cada 3-6 h.
con independencia del título. Los protocolos actuales de tratamiento registran dosis de 50 UI/kg administradas tres veces por semana a 300 UI/kg administrada todos los días.  Comenzar IT cuando el título inicial es <10 UB/ml. si a los 6 meses.  Los concentrados de FVIII con alto contenido de FVW pueden utilizarse en tratamiento de rescate cuando la IT con productos purificados ha fallado. hasta llegar a <10 UB/ml. la mayor dosis acorta los tiempos de IT. El tratamiento actual para la erradicación de los inhibidores es la Inmunotolerancia (IT). Hasta ahora las recomendaciones generales apuntan a un inicio precoz de tratamiento. abandonar terapia.  La IT debe continuar si existe una disminución en la cuantificación de los inhibidores. Esta consiste en la inducción a un nuevo estado de tolerancia inmune a través de la administración de grandes dosis de Factor VIII. Serán factores de buen pronóstico tener un título histórico menor de 200 UB. con menos de 10 UB al comenzar la IT. de carácter irreversible.  En pacientes hemofílicos tipo B. Series de casos y registros clínicos . La erradicación del inhibidor debe ser el objetivo principal en niños y se deben evaluar cuidadosamente los costos/beneficios si se quiere aplicar en adultos.57 (Nivel de evidencia 2). se debe tener cuidado. intervalo entre diagnóstico e inicio de tratamiento menor de 2 años y realización en edad pediátrica. no hay mejoría. 44 Tabla Dosis de CPA en Cirugía GPC Hemofilia.  El pacientes con alergia al factor IX.  La IT no debe ser interrumpida. ya que en un 25% de los casos.  Altas dosis parecen más efectivas cuando el título máximo es > 200 UB y. Algunas recomendaciones importantes son las siguientes:  Aplicar IT a todos los pacientes altos respondedores. en todos los casos. se puede desarrollar anafilaxis al factor y a veces síndrome nefrótico. 2013 – Ministerio de Salud DOSIS RECOMENDADAS CPA DOSIS PREOPERATORIA DÍAS 1-5 DÍAS 6-15 Cirugía menor 50-75 U/kg 50-75 U/kg cada 12-24h 75-100 U/kg cada Cirugía mayor 75-100 U/kg 75-100 U/kg cad 8-12h 12 h Dosis diaria máxima: 250 U/kg. se desaconseja la IT. Durante la espera de la caída del título. Existe actualmente amplia controversia en el mundo respecto a cuales son las dosis más apropiadas a utilizar y que tipo de producto. tratar hemorragias con rFVIIa. 56.
Grado de Recomendaciones Recomendación Para confirmar la presencia de inhibidores y cantidad de títulos de inhibidores se debe realizar un examen de laboratorio llamado ensayo Bethesda con la A modificación de Nijmegen el cual debe ser realizado en un centro con experiencia. series de casos o revisiones. La mayoría de estos estudios fueron retrospectivos. ya que presentan complicaciones a dosis altas del factor IX administrado. Posteriormente se recomienda pasar a profilaxis secundaria por uno a más años para continuar con el estímulo antigénico. El tratamiento actual para la erradicación de los inhibidores en niños es la B Inmunotolerancia (IT). La utilización de catéter venoso central. ya que la mayoría de los pacientes adquiere tolerancia a los 6-12 meses de haber comenzado la terapia. Respuesta negativa:  Complejo de definir. es un factor de mal pronóstico para el éxito de tratamiento. 2013 – Ministerio de Salud sugieren que ante altas dosis de FVIII (100-2000 IU/hg día). La asociación con agentes inmunosupresores cada vez se utiliza menos y se recomienda agregar en caso de fracaso de la IT. Su conclusión fue que el éxito de esta terapia era de un 70-80%. La experiencia de IT en pacientes con hemofilia B e inhibidores es mucho menor que en hemofilia A. Sin embargo. La respuesta total a la IT está definida como:  Título del inhibidor indetectable (<0. Respuesta parcial:  De alto respondedor pasa a bajo respondedor. se alcanza más rápido la tolerancia que a dosis menores (25-50 IU/kg 3 veces por semana). este éxito es menor en pacientes con hemofilia B. 45 GPC Hemofilia. pero un mínimo porcentaje adquiere esta condición luego de los 1-3 o más años53. sobre todo en aquellos pacientes con factores de buen pronóstico58 (Nivel de evidencia 2). especializado en hemofilia. Una revisión sistemática. se ha dejado sólo para aquellos pacientes con mal acceso venoso. ya que la infección de éste.  Recuperación de más del 66% del Factor administrado y/o mantención de su vida media mayor a 6 horas. llevada a cabo en el año 2011.6 UB).  Ausencia de respuesta anamnéstica. evaluó 24 estudios que valoraban la eficacia de la IT. . describiéndose reacciones alérgicas severas y síndrome nefrótico reversible.
son la realización de ejercicios de mantenimiento de forma constante.  Tratar manifestaciones clínicas durante la etapa crónica: rigidez articular. la función propioceptiva.  Tratar las manifestaciones clínicas durante la etapa subaguda: reabsorción del hematoma. y el grado de dolor59. La evidencia sugiere además que la kinesiterapia podría contribuir a evitar la progresión de las contracturas articulares. (Nivel de evidencia 3) TENS: Un estudio cuasi-experimental sugiere que esta técnica tendría utilidad para reducir el dolor articular66. Se recomienda. 46 3. inflamación.  Tratar las manifestaciones clínicas durante la etapa aguda (dolor. Los expertos señalan que la intervención a considerar dependerá de la protección. Idealmente reincorporar dentro de las 3-8 semanas iniciada la terapia. atrofia muscular. además de la profilaxis. (Nivel de evidencia 2) Por último. 62 (Nivel de evidencia 2). 61. La kinesiterapia en pacientes hemofílicos es parte integral del tratamiento especializado que ellos reciben. reposo y estabilización que haya tenido la zona a tratar. 60. vicios de marcha. 2013 – Ministerio de Salud ¿Cuál es la labor del kinesiólogo en la hemofilia? ¿Cuál es la efectividad de la kinesioterapia en pacientes con hemofilia? ¿Qué tipo de kinesioterapia se recomienda para el manejo del paciente con hemofilia? Existen series de casos. según lesión.4.esqueléticas. Series de casos sugieren que el ejercicio ergonométrico podría modificar la actividad de Factor VIII en las formas leves y moderadas en la hemofilia A y eventualmente disminuir los requerimientos de terapia de reemplazo y las hemorragias64 65. y disminuir la frecuencia y severidad de los sangramientos63 (Nivel de evidencia 2). pérdida de independencia. Kinesiterapia y rehabilitación GPC Hemofilia. en términos generales inmovilización y protección dentro de las primeras 48 horas con una mantención de estas por 3 semanas siguientes. la fuerza muscular. actividad deportiva controlada y evitar el sobrepeso. se han publicado experiencias de buenos resultados funcionales al existir un programa especializado kinésico pre y postquirúrgico en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica67. Los objetivos principales son:  Disminuir la incidencia. previniendo la rigidez articular e integrando progresivamente al paciente a las actividades de la vida diaria (AVD). . El fortalecimiento y flexibilización temprana permitirán una mejor recuperación. Las recomendaciones generales para la prevención de lesión articular. mantener el trofismo muscular e iniciar la movilidad en forma precoz. de las limitaciones para las actividades de la vida diaria. cuidado de posiciones). estudios observacionales controlados y estudios cuasi experimentales que han demostrado efectos positivos de la kinesiterapia músculo esquelética en pacientes hemofílicos en el rango de movilidad articular. prevalencia y magnitud de lesiones músculo.
47 GPC Hemofilia. y disminución de la frecuencia B y severidad de los sangramientos. 2013 – Ministerio de Salud  Preparar al paciente crónico que va a ser sometido a una cirugía a nivel de cápsula sinovial. de las limitaciones para las actividades de la vida diaria. que incluya controles y medidas C preventivas. tendones. músculos. Se recomienda incorporar al paciente a un programa de tratamiento kinésico adecuado a cada etapa de su enfermedad. y educar sobre ejercicios preventivos. La kinesiterapia contribuye a evitar la progresión de las contracturas articulares. instruir a los padres con pautas de observación para pesquisa precoz de lesiones. ha dividido en tres categorías el listado de deportes: TABLA Nº 6. o ante un inminente reemplazo articular ingresándolo a un programa kinésico pre y post quirúrgico. intervenciones curativas y tratamiento rehabilitador Se recomienda realizar ejercicio ergonométrico para modificar la actividad de Factor VIII en las formas leves y moderadas en la hemofilia A y eventualmente C disminuir los requerimientos de terapia de reemplazo y las hemorragias Se recomienda realizar TENS para reducir el dolor articular B La Federación Mundial de la Hemofilia. Recomendaciones Grado de Recomendaciones Recomendación El kinesiólogo capacitado debe formar parte del equipo multidisciplinario que trata al paciente hemofílico. ligamento. Deportes según Categorías Permitidos con supervisión y Recomendable (A) No recomendado (C) profilaxis (B) Caminata Baloncesto Acrobacia Excursionismo Balsa en río Aeróbicos Frisbee Béisbol Alas Delta Natación Carrera a campo traviesa Alpinismo Pesca Carrera de orientación Bádminton Taichi Carreras Boliche Ciclismo de montaña Boxeo Cricket Buceo con esnórquel Danza Buceo con tanque Deportes de pista y campo Canotaje Descenso con cuerda Clavados de competencia Equitación Eventos de campo Escalada en Roca Fisicoculturismo . Este debe ser derivado precozmente para realizar la C evaluación inicial del paciente.
48 GPC Hemofilia. La educación de los padres y del afectado con conceptos claros facilitara un buen trabajo y prevención de lesiones no deseadas. 2013 – Ministerio de Salud Esgrima Frontón Esquí acuático Fútbol americano Esquí cuesta abajo (alpino) Golf Esquí de campo traviesa (nórdico) Lacrosse Fútbol Lucha libre Gimnasia Motociclismo Halterofilia Rugby Jogging (trotar) Yoga Judo Karate Kung Fu Multigimnasio Patinaje en hielo Patines (4 ruedas) Patines (ruedas alineadas) Patinetas Patinetas en nieve Pentlatón Ping Pong Planeador Recreativos Remo Solfball Squash Surf Surf con vela Tae Kwon Do Tenis Tiro al blanco Tiro con Arco Tobogán Trampolín Velerismo Voleibol La supervisión permanente de estas actividades debiera realizarlas el fisiatra o el kinesiólogo entrenado. . También se pueden formular pautas de trabajo que pueden entregarse a los entrenadores de los niños en los distintos deportes.
5. Es aconsejable que cualquier portadora embarazada. son reconocidas por presentar metrorragias o signos de hemorragia muco-cutánea. Situaciones especiales ¿Cuál es el manejo recomendado en la madre y hermanas portadoras o con alta probabilidad de ser portadoras de hemofilia? ¿Cuál es el manejo recomendado en la paciente embarazada portadora o con alta sospecha de ser portadora de hemofilia. ya que son portadoras obligadas. 49 GPC Hemofilia. este grupo de pacientes tienen mayor frecuencia de abortos espontáneos y más riesgos de hemorragias postparto. factor IX. Se debe saber el fenotipo de las portadoras embarazadas ya que algunas pudieran tener valores del factor deficitario iguales al de una hemofilia leve. sin embargo a partir del año 2011 se inició el estudio genético de los pacientes con hemofilia A severa pesquisando las mutaciones más frecuentes. La identificación previa al período fértil de las portadoras es fundamental. Podemos identificar a todas las hijas de los pacientes con hemofilia. presentan HIC en el período neonatal. razón Factor VIII/factor von Willebrand. Algunas de estas pacientes. cuantificación de factor VIII. Aproximadamente el 4% de los niños con hemofilia. Con las portadoras probables. maxilofacial y cirugías? ¿Cuál es el manejo en un paciente con hemofilia que será sometido a una intervención quirúrgica? Síntesis de la evidencia: Manejo Ginecoobstétrico de Madres y Hermanas Portadoras o Probables Portadoras de Hemofilia El estudio genético de portación no está a nuestro alcance actualmente. antes del parto? ¿Cuál es el manejo del recién nacido inmediato en pacientes portadoras o con sospecha de ser portadoras de hemofilia? ¿Cómo debe ser el manejo de la hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud 3. podemos tener un acercamiento realizando un TTPA. Paciente embarazada portadora de hemofilia o con antecedente familiar por línea materna de hemofilia (sospecha de portadora) Se estima que por cada varón con hemofilia hay cinco mujeres portadoras potenciales.hijo. En los próximos años se ampliará el estudio para la determinación de mutaciones menos frecuentes y el estudio de portación. especialmente aquellas con factor menor al 40%. ya que además de las probabilidades de tener un hijo con hemofilia. . en odontología. sean controladas por un equipo multidisciplinario durante el embarazo y el parto para asegurar un buen cuidado del binomio madre . cifra que justifica un control riguroso y dirigido. en niños y adultos.
para preparar a los padres y obstetras para la planificación del parto de un RN que potencialmente tiene hemofilia. También puede ser utilizado el ácido tranéxamico. y uso de liofilizado de Factor IX para portadoras de Hemofilia B. episiotomía y cesárea. más aún en aquellas que han necesitado terapia de sustitución durante el parto. El uso de DDAVP en portadoras estaría indicado sin inconveniente en el puerperio inmediato o tardío. Este riesgo está relacionado con el tipo de parto. Su uso no se recomienda durante el embarazo. Cuando los niveles son inferiores al 50% y más concretamente. Enviar a estudio inicial del caso al centro de referencia nacional para diagnóstico de coagulopatías congénitas (red pública). 50 GPC Hemofilia. por esto es prudente medir estos últimos en la semana 32-34 del embarazo para asegurase así un nivel adecuado de factores plasmáticos necesarios y sin riesgos hemorrágicos en una inyección epidural.5 a 10 %). Para el diagnóstico de hemofilia. siendo más frecuente en el parto con forceps o vacuum. 2013 – Ministerio de Salud Los niveles de Factor IX no aumentan en el embarazo a diferencia del factor VIII y von Willebrand. se recomienda tomar una muestra de cordón de la porción ligada al niño: tubo con citrato. Manejo del RN inmediato Los RN con hemofilia tienen una alta frecuencia de HIC (3. El nivel plasmático del factor a alcanzar no debe ser menor del 50%. que se estima un 40 a 80 % mayor que la de la población general. al igual que el resto de los factores vitamina K dependientes. teniendo presente que deben evitarse los fórceps en especial los medios y altos como también evitar los partos prolongados así como el uso de vacuum68 (Nivel de evidencia 3) Posterior al parto los niveles de Factor VIII disminuyen y se pueden presentar hemorragias durante el puerperio. puede utilizarse DDAVP o concentrados de Factor VIII en portadoras de Hemofilia A. Se recomienda monitorizar los niveles del Factor deficiente o al menos el TTPA posterior al parto. Dar de alta después de los 3 días y en caso de que se haya realizado una cesárea después de los 5 días. Por este motivo. Se debe realizar TAC/ultrasonido craneal en todos los RN con sospecha de hemofilia que hayan tenido parto prematuro o traumático (forceps o trabajo de parto prolongado y laborioso). como tratamiento coadyuvante. sobre todo en aquellas portadoras con niveles bajos de FVIII. Recordar que los niveles de FIX. u otro centro calificado. están por debajo de los valores normales hasta el sexto a noveno mes de vida. (Ver Manejo HIC). y terapia de reemplazo. o si hay signos clínicos sugerentes de HIC. el género del feto debe ser determinado. centrifugar y congelar el plasma a -70ºC. Siempre que sea posible. La vía del parto debe decidirse por criterios obstétricos y no por criterios hematológicos. exceptuando los pacientes con hemofilia B grave en los que el diagnóstico es claro desde el . menores al 30% del rango normal.
elevar el factor a un 20. Ácido tranexámico17: 30-50mg/kg/día repartido en tres dosis por 5 a 7 días. se deberá repetir la dosificación de FIX en todo el resto de los pacientes con sospecha de hemofilia B después del sexto mes de vida. Ácido tranexámico17: 30-50mg/kg/día repartido en tres dosis por 10 días. La vitamina K debe ser administrada por vía oral y las inmunizaciones deben ser colocadas por vía SC. . La circuncisión debe ser postergada hasta que se conozca claramente el diagnóstico del RN y se pueda preparar para el procedimiento por el hematólogo. El manejo posterior dependerá del resultado del estudio.30 %.  Terapia de reemplazo Limpieza mayor o anestesia de bloqueo para obturaciones o tratamiento de conducto Dosis de Ataque: Eleve el Factor a un 20. Reposo . Se deben evitar las punciones intramusculares y venosas en los RN afectados de hemofilia o si se desconoce su estatus de coagulación. 51 GPC Hemofilia. Una sola dosis. a partir de los dos años. Sellante de fibrina. 2013 – Ministerio de Salud momento del nacimiento. . Los procedimientos invasivos y las exodoncias son la principal causa de uso de factores antihemofílicos en odontología.  Terapia de reemplazo Extracciones dentales Dosis de Ataque: Piezas temporales. Terapia Asociada: . Una sola dosis diaria y repetir a las 24 horas. Régimen Blando . quien educará para la incorporación de hábitos de higiene bucodental.30 %. debe iniciar controles periódicos con odontólogo general. Odontología y Máxilo Facial Generalidades y definición clínica El paciente hemofílico. Reposo . Exámenes de rutina y limpiezas no profundas no requieren terapia de reemplazo. Piezas definitivas aumentar factor al menos en 40%. Terapia Asociada: .
fibrosis de la sinovial y de la cápsula. Manejo Ortopédico de la Artropatía Avanzada La artropatía hemofílica se desarrolla generalmente en la segunda década de la vida y está determinada por la frecuencia de hemorragias articulares. atrofia muscular. Para la hemofilia A y B se debe elevar el nivel calculado de Factor al 80 a 100% y mantener un nivel del Factor al menos en 50%. por lo menos durante los próximos 4 días. No es necesario administrarlo desde el día anterior. El lugar donde se realicen estos tratamientos deben ser capaces de realizar estudio de inhibidores y medición del nivel del Factor deficitario durante los días posteriores a la cirugía con la idea de disminuir riesgos y optimizar el consumo de los liofilizados de factores69. Derivación del paciente a un centro de mayor complejidad: . La población más comprometida son aquellos pacientes con hemofilia grave y que no han estados sujetos a un régimen de profilaxis primaria ininterrumpida. . 3. y/o oral en por dos a tres días. de 10 a 14 días para cirugías mayores. Puede GPC Hemofilia. Previo a cualquier procedimiento invasivo y cirugía debe administrarse la infusión del factor.Artropatía con dolor invalidante. determinación de gases arteriales y broncoscopía con lavado o biopsia. 2013 – Ministerio de Salud - . complementarse con un algodón embebido en ácido tranexámico. El dolor acompaña esta sucesión de eventos llegando a provocar invalidez en una parte importante de los pacientes. (Nivel de evidencia 3) 2. Idealmente las cirugías si son mayores debieran realizarse en un centro de referencia para tratamiento del paciente que padece de hemofilia. 52 En la caída de los dientes temporales utilizar hielo y presión. Es común la pérdida de movilidad por contracturas en flexión que causan alteraciones funcionales importantes. 4. Procedimientos quirúrgicos menores: Se debe infundir Factor antes de realizar procedimientos diagnósticos invasivos. deformidades angulares.70. El daño que la sangre provoca en los tejidos articulares determina: artritis progresiva con contractura de los tejidos blandos. Cirugías Procedimientos quirúrgicos mayores: 1. sino inmediatamente antes del procedimiento. y hasta de 6 semanas para procedimientos ortopédicos. Mantener un nivel apropiado de Factor durante 5 a 7 días para cirugías menores. En casos excepcionales será necesario utilizar terapia de reemplazo. tales como punciones lumbares.
. 3. Realizar los siguientes estudios.Artrodesis (tobillo). Con la radiografía podemos hacer la evaluación de compromiso según escala de Petterson y cols. El centro de derivación debe contar con equipo multidisciplinario que pueda ofrecer los recursos técnicos necesarios para las alternativas de tratamiento adecuadas a cada paciente. crecimiento sinovial. Exámenes solicitados por los especialistas: 1. Resonancia nuclear magnética.Sinovectomía. .Endoprótesis en casos graves que afecten una articulación importante como rodilla. Artropatía con alteración funcional que no le permite realizar sus actividades de la vida diaria. si está disponible.Escisión cúpula radial . daño de meniscos.Osteotomías correctoras . compromiso óseo de pseudotumor. hombro. Alternativas de tratamiento El objetivo del tratamiento es mitigar el dolor y mejorar función articular y las opciones de tratamiento dependerán del estado general del paciente. cadera y tobillo.71 Ecografía. El manejo conservador considera el uso de yesos para corregir las deformidades y órtesis para articulaciones inestables dolorosas. 2. La fisioterapia sigue siendo el pilar fundamental de tratamiento y en muchos casos de gran utilidad para atrasar una resolución quirúrgica. evaluación de sinovitis. desviación de ejes de extremidades. quistes. 53 GPC Hemofilia. Tomografía axial computarizada: control de hematomas profundos pelvis). relleno de quistes . 2013 – Ministerio de Salud .Hemartrosis a repetición que no cede con tratamiento adecuado. compromiso de cartílago. disminución de espacio articular.Sinoviortésis . sus síntomas y los recursos disponibles.Liberación extrarticular (artroscopía) . Radiografías: Para evaluación de ensanchamiento epifisiario. previo a derivación: 1. evaluación pre- operatoria quistes subcondriales. Si el manejo conservador no ha logrado mejorar la sintomatología del paciente se debe considerar una alternativa quirúrgica: . presencia de osteofitos. quistes. . resección de osteofitos. Ecografía: Evaluación y control de crecimiento sinovial.
3. Inmunizaciones en Hemofilia17 GPC Hemofilia.6. Aplicar una presión firme en el sitio de inyección SIN FRICCIÓN de mínimo 2 minutos de duración y hielo posterior en la zona recién vacunada. 2013 – Ministerio de Salud Los pacientes en edad pediátrica con hemofilia deben recibir las vacunaciones del Plan Nacional de Inmunizaciones. la posibilidad de que se generen anticuerpos inhibidores. no se recomienda la administración de vacunas en el mismo día que el factor. por lo tanto. Las personas con hemofilia VIH+ deben recibir vacunas anuales contra neumococo e influenza y no utilizar por ningún motivo vacunas con virus vivos (como la vacuna oral de polio y la de sarampión. 54 3. Se debe evitar la administración de vacunas junto con concentrados de factor con el fin de minimizar aquellos elementos que pudieran estimular el sistema inmune y. El paciente debe ser informado respecto a la posibilidad de hematoma en el sitio de inyección. Por este motivo. Debe preferirse la vía subcutánea en todos ellos e idealmente utilizar vacunas con agujas de pequeño calibre como 23 ó menos. La inmunización contra las hepatitis A y B es importante para todos los pacientes que padecen hemofilia debido al riesgo potencial de recibir productos hemoderivados infectados72. sobre todo durante las primeras exposiciones73. Se recomienda realizar estudio de inhibidores previo a cualquier cirugía y monitorización del factor deficitario durante los días posteriores a la C cirugía . Tratamiento domiciliario Grado de Recomendaciones Recomendación La vía del parto debe decidirse por criterios obstétricos y no por criterios hematológicos. teniendo presente que deben evitarse los fórceps en C especial los medios y altos como también evitar los partos prolongados así como el uso de vacuum Se recomienda realizar cirugías mayores en un centro de referencia para C tratamiento del paciente que padece de hemofilia. La vía intramuscular no debe utilizarse.7. paperas y rubéola).
María Cristina Escobar Fritzsche Jefa Departamento Enfermedades No Transmisibles Ministerio de Salud (Coordinación Grupo de Trabajo) Dr. Felipe Espinoza Chacur Hematólogo Pediatra Hospital San Borja Arriarán Dra. del Ministerio de Salud. 2013 – Ministerio de Salud 4. María Cristina Escobar Fritzsche Jefa Departamento Enfermedades No Transmisibles Ministerio de Salud (Coordinación Grupo de Trabajo) Otros colaboradores Dr. 4. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusión. Grupo de trabajo Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta guía. Ana Maria Gray Hidalgo Hematóloga Internista Hospital del Salvador Dr. DESARROLLO DE LA GUÍA La presente guía reemplaza a las Normas para el tratamiento de la Hemofilia del Programa Nacional de Hemostasia y Trombosis. Maria Mercedes Morales Hematólogo-Pediatra Coordinadora de la Comisión Asesora GES Hospital Roberto del Río Dra. Grupo de trabajo 2007 Dra. Álvaro Martínez Traumatólogo Centro hospitalario San José . y que éstas no representan necesariamente la posición de cada uno de los integrantes de la lista. Verónica Soto Arellano Hematóloga-pediatra Hospital Roberto del Rio Asesor Técnico de la red asistencial en hemofilia Dra. 55 GPC Hemofilia. subprograma de Hemofilia. Miguel Araujo Asesor Metodológico Secretaria Técnica GES Ministerio de Salud Dra. María Dolores Tohá Torm Jefa Secretaría Técnica AUGE Ministerio de Salud Grupo de trabajo 2010 Editoras Dra.1.
María Dolores Tohá Torm Jefa Secretaría Técnica AUGE Ministerio de Salud Diseño y diagramación de la Guía Lilian Madariaga Secretaría Técnica GES División de Prevención y Control de Enfermedades Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud . María Dolores Tohá Torm Jefa Secretaría Técnica AUGE Ministerio de Salud Grupo de trabajo 2013 Dra. 2013 – Ministerio de Salud Dra. Calvo Mackenna Dra. Calvo Mackenna Dra. Andrés Oyarzún Traumatólogo Centro hospitalario San José Klga. 56 GPC Hemofilia. Sandra Mellado Villa Hematóloga Internista Hospital San José Dr. Ximena Sotomayor Kinesióloga Hospital Roberto del Río Srta. Francisca Rodríguez Camus Secretaría Técnica AUGE Ministerio de Salud Klga. Maria Mercedes Morales Hematólogo-Pediatra Coordinadora de la Comisión Asesora GES Hospital Roberto del Río Dra. Hospital Roberto del Río Dra. Ana Maria Gray Hidalgo Hematóloga Internista Hospital del Salvador Dra. Macarena Manríquez Secretaría Técnica AUGE Ministerio de Salud Dra. Esperanza Marzouka Butto Hematóloga Pediatra Hospital L. Ximena Sotomayor Kinesióloga Hospital Roberto del Río Dra. Verónica Soto Arellano Hematóloga-pediatra Hospital Roberto del Rio Coordinadora GES hemofilia. Esperanza Marzouka Butto Hematóloga Pediatra Hospital L.
Guidelines for the management of Hemophilia. A United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organization guideline approved by the British Committee for Standards in Haematology: guideline on the use of prophylactic factor VIII concentrate in children and adults with severe haemophilia A. 2013. . PubMed..3.Cochrane. 2nd edition. British Journal of Haematology 2011. ha declarado ser socia accionista de la Fundación Médica San Cristobal y pariente de Director Médico de Telemedicina. Los resultados de esta búsqueda fueron los siguientes: Guías País Resultados Guías excluidas seleccionadas Nueva Zelanda 12 12 0 Canadá 1 1 0 Reino unido 36 33 3 USA 17 16 1 Otro 0 0 0 Las guías seleccionadas fueron las siguientes: 1. Declaración de conflictos de interés Los siguientes miembros del grupo han declarado poseer potenciales conflictos de interés respecto a los contenidos de la guía: Dra. 498–507 4. La calidad de estas guías fue evaluada con el instrumento AGREE II La guía se apoyó en una revisión sistemática de la literatura en Bases de Datos como. British Journal of Haematology. 57 GPC Hemofilia. Chalmers et al. British Journal of Haematology 2010. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicación de la presente guía han sido financiados íntegramente con fondos estatales.160. 4. María Cristina Escobar Fritzsche.2. 154. 208–215 3. Revisión sistemática de la literatura Se realizó una búsqueda de guías de práctica clínica en tripdatabase entre los años 2010 a 2013 con el término “haemophilia”.153–1 2. 2013 – Ministerio de Salud 4. 2012. Diagnosis and treatment of factor VIII and IX inhibitors in congenital haemophilia: (4th edition). Collins et al. World Federation of Hemofilia. 149. Tripdatabase. Guideline on the management of haemophilia in the fetus and neonate. Richards et al. Bireme y Springer.
mediante Guía CASPe.» utilizando los boleanos « AND » . Será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante. y como mínimo. en idiomas inglés y español. « pseudotumor. «attack dose» . 4. La búsqueda fue realizada desde la última fecha de actualización. previa valoración crítica de cada artículo.5.4. « OR » y « NOT» según correspondiera a la pregunta propuesta. 2013 – Ministerio de Salud «treatment» . 4. al término del plazo estimado de vigencia. . «injury» . 58 Las palabras claves utilizadas prinicipalmente fueron « Haemophilia» « prophylaxys» . valorando cada artículo con la guía CASPe. «inhibitor» . Se seleccionaron los estudios que cumplían los requisitos y que fueran de a lo menos. «haemorrhage» . «life threatening» . «hemarthrosis» . adecuada calidad metodológica. Formulación de las recomendaciones Las recomendaciones fueron formuladas mediante consenso simple del grupo de expertos. GPC Hemofilia. considerando el nivel de evidencia y calidad metodológica del estudio. Vigencia y actualización de la guía Plazo estimado de vigencia: 3 años desde la fecha de publicación.
Tratamiento a Demanda Es el aporte de Factor deficitario una vez el sangrado se ha iniciado. el tipo de lesión que se esté manejando y el producto que se esté utilizando. Tratamiento Profiláctico Primario Es el aporte programado de Factores anti-hemofílicos. tan pronto como aparecen los primeros signos de sangrado. que comienza antes de que ocurra daño articular. . Tratamiento Profiláctico Administración de dosis programadas y a intervalos regulares en el tiempo con el objeto de mantener el Factor deficitario en un nivel plasmático alrededor de uno por ciento (1%) en los pacientes con hemofilia severa con objeto de prevenir sangrado. con el tipo de hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud ANEXO 1. especialmente si ello ha ocurrido en una misma articulación (articulación diana). al momento de los primeros síntomas de sangrado. Puede ser única. Definiciones Dosis de Ataque Cantidad del factor deficiente que se administra al inicio del tratamiento en cada episodio hemorrágico. antes de las cuatro primeras horas de evolución o inmediatamente después de ocurrido el trauma. Es variable en tiempo y cantidad dependiendo de la gravedad de la hemofilia. Dosis de Mantención Son las dosis posteriores a las de ataque. si su administración es en cantidad suficiente y oportuna. Tratamiento a Demanda Precoz Es la dosis de ataque que puede ser única. de la precocidad del inicio del tratamiento y del tipo de lesión que se esté manejando. vale decir. 59 GPC Hemofilia. Frecuencia de Administración Es la secuencia en el tiempo con que debe administrarse la terapia de reemplazo en su dosis de mantención de acuerdo. La dosis de ataque puede condicionar definitivamente el éxito de un tratamiento. Tratamiento Profiláctico Secundario Es el aporte programado de Factores antihemofílicos en personas con hemofilia que ya han iniciado sangrados articulares repetidos.
. Terapias Coadyuvantes (Anexo 5) Es aquella que se utiliza para favorecer y preservar el coágulo por tiempo mayor al fisiológico. Están se dividen en. Tiene el objeto de disminuir al máximo la terapia de reemplazo con factores antihemofílicos manteniendo idéntico efecto terapéutico y. por tanto dejar mayor disponibilidad de factores antihemofílicos para otros enfermos. La magnitud y el tiempo de ésta dependerán de la gravedad del cuadro hemorrágico. 2013 – Ministerio de Salud Terapia de Reemplazo (Anexo 3) Es la reposición del Factor deficiente. Se usa tanto en niños como en adultos. 60 GPC Hemofilia.- Terapia Alternativa (Anexo 4) Es aquella que se administra como una opción diferente a la terapia convencional de reemplazo del factor de la coagulación deficitario o en conjunto con éste.
Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja C calidad. En general. estudios sin gold estándar. En pruebas diagnósticas. ensayos sin asignación aleatoria. 2013 – Ministerio de Salud ANEXO 2. otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. B Recomendada. I Insuficiente información para formular una recomendación. estudios de cohorte con análisis multivariado. estudios de casos y controles. basada en estudios de calidad moderada. Estudios de “calidad moderada”: En intervenciones. estudios con gold estándar. en factores de riesgo o pronóstico. . 4 Opinión de expertos. Estudios de “baja calidad”: Estudios descriptivos (series de casos). adecuada descripción de la prueba y ciego. estudios de casos y controles. estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas. no hay estudios en el tema o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra avalada por la práctica. sin asignación aleatoria (ej. resultados consistentes entre estudios o la mayoría de ellos. Ensayos aleatorizados. estudios de cohorte sin análisis multivariado. 61 GPC Hemofilia. basada en estudios de buena calidad. Estudios de “buena calidad”: En intervenciones. resultados consistentes entre estudios o entre la mayoría de ellos. en factores de riesgo o pronóstico. revisiones sistemáticas. Información insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/daño de la intervención. En general. en pruebas diagnósticas. 1 Meta análisis. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel Descripción Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados. Informes de evaluación de tecnologías sanitarias 2 Estudios de cohorte. 3 Estudios descriptivos. en pruebas diagnósticas. Tabla 2: Grados de recomendación Grado Descripción A Altamente recomendada. Estudios cuasiexperimentales). estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado. ensayos clínicos aleatorizados.
sin embargo. Los liofilizados de Factor VIII en algunas de sus presentaciones tienen incluido factor Von Willebrand. como son. es deseable la incorporación de dos métodos distintos que se complementen entre sí (doble inactivación). FAH): Son la primera y mejor opción. han sido de también utilidad para el tratamiento de esta enfermedad. sometidos a procesos de inactivación viral ya sea por calor. Los liofilizados derivados de plasma humano actualmente tienen un alto índice de seguridad biológica y cumplen rigurosamente los estándares de calidad disminuyendo la posibilidad de enfermedades transfusionales. descrita a continuación.000 (ultra puro) Los concentrados son. Con el propósito de dar mayor seguridad. no hubiera el de elección.Concentrados Liofilizados de Factores de Coagulación (Factor antihemofílico. lo que impide su replicación.000-3. que se ve también favorecido por un cómodo transporte y almacenamiento. En el proceso de producción de concentrados de FIX también se utilizan técnicas de purificación como son la cromatografía de intercambio iónico y posteriormente de sefarosa. con lo que se elimina su capacidad infectiva. fecha de expiración. por si en algún centro asistencial. y cromatografía de afinidad. se purifica de nuevo. fabricante. la única terapia de reemplazo que se utiliza es el Factor antihemolítico (FAH). incluido el enfermo y familia. presentación. hepatitis E y el parvovirus B19. el virus de la hepatitis A. como son VIH. . La nanofiltración por otro lado posibilita la eliminación de los virus. Los concentrados de FVIII derivado del plasma se obtienen mediante combinaciones de técnicas de precipitación. Según la concentración final de proteína. a su vez. La mayor limitación del tratamiento con S/D es su incapacidad de inactivar virus carentes de cubierta lipídica. Tanto el plasma como el crioprecipitado ya no son usados. se describen. Terapia de Reemplazo GPC Hemofilia. incluidos los carentes de cubierta lipídica. VHB y VHC. tratamiento con solvente/detergente. Una característica importante de este tipo de tratamiento es la fácil y rápida administración. por lo tanto. Después se realiza tratamiento con S/D (mediante una combinación de TNBP y polisorbato-80). Actualmente en el mercado internacional existen los liofilizados derivados del plasma de pool de donantes y los recombinantes.(S/D) o filtración. El tratamiento con S/D destruye la membrana de los virus con cubierta lipídica. . potencia. El envase de los concentrados liofilizados tiene especificado el tipo de Factor que contiene. cromatografía de intercambio iónico. lo que ha llevado además a una disminución en el uso de ellos. con la consiguiente mejora en la calidad de vida no sólo para el enfermo sino que para toda la familia. Estas cualidades han permitido tratamiento domiciliario de los pacientes. Estos productos deben ser manipulados por personal entrenado. puede oscilar desde 1-50 UI/mg (pureza intermedia-alta) a 1. lote. 2013 – Ministerio de Salud Actualmente. El tratamiento por calor desnaturaliza las proteínas y los ácidos nucleicos virales. 62 ANEXO 3. (por cromatografía de metal quelante) y se somete a un segundo procedimiento de inactivación viral mediante nanofiltración.
Una unidad de crioprecipitado contiene de 80 a 100 U de factor VIII. los de tercera generación no contienen ningún tipo de proteína ni animal ni humana. Los de segunda generación no tienen albúmina como estabilizante ya que es reemplazada por sustancias no proteicas. Los productos de primera generación que en un principio utilizaban proteínas animales y/o humanas en el medio del cultivo celular.Crioprecipitado: Alternativa en ausencia de liofilizado para tratar hemofilia A. Tales modificaciones aportan como avance significativo. En teoría cada ml equivale a una unidad de factor de coagulación. ya no se utilizan. pero factible de utilizar en hemofilia A y B si no hay liofilizados. . 63 GPC Hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud Los concentrados recombinantes son los producidos mediante cultivos de células animales. o el añadido de albúmina como estabilizante proteico en el producto final. inactivado para virus y purificado. una proporción similar de factor Von Willebrand. en las que se ha introducido el gen humano del factor y en la que el factor es posteriormente aislado. Contiene todos los factores de coagulación. . fibrinógeno (150 a 250 mg) y Factor XIII. junto con los anticoagulantes naturales. Finalmente.Plasma Fresco Congelado: Último recurso. la disminución del riesgo de transmisión de agentes infecciosos de origen humano o animal. .
Otra manera indirecta de medir respuesta. es medir la corrección de TTPA cuando éste se presenta alargado pre y post administración. Cefalea. 64 ANEXO 4. rubicundez facial. La dosis a administrar debe diluirse en 50 a 100 ml de suero fisiológico y ser infundida entre veinte a treinta minutos para evitar reacciones adversas. taquicardia. tiene riesgo de producir taquifilaxis con la consiguiente pérdida de efectividad. Dosis: 0. dolor abdominal. Enfermedad de von Willebrand tipo IIB y en menores de dos años. en portadoras sintomáticas de hemofilia A y en Enfermedad de von Willebrand tipo I. se les denomina “no respondedores”. realizar una prueba de respuesta. . hipertensión arterial. náuseas. Aumenta tres a cinco veces los niveles plasmáticos de Factor VIII y Factor von Willebrand. congestión nasal. Contraindicaciones: Pacientes con angina inestable. Existen pacientes en los cuales tras su administración no muestran aumento de Factor y por tanto. En enfermos sin patologías asociadas son poco comunes la retención de agua y las convulsiones por intoxicación acuosa. insuficiencia renal. Desmopresina (DDAVP) Es un análogo sintético de la vasopresina. Se infunde por vía EV lento en 30 minutos. con un rango de 1. Indicaciones: Se usa ampliamente en personas con hemofilia tipo A variedad leve. insuficiencia cardíaca descompensada. se toma una segunda muestra para cuantificar la respuesta. la que confirma el aumento esperado del Factor deficiente. “Prueba de DDAVP”. Efectos colaterales: Generalmente son leves y de resolución espontánea.04 ug/kg c/24 hrs. Se recomienda antes de usarla. Terapia Alternativa GPC Hemofilia. Habitualmente no es necesario suspender la administración. fatiga.5 a 20 veces. Estos síntomas se atenúan disminuyendo la velocidad de la infusión.3 . Se infunde luego DDAVP en dosis de 0. 2013 – Ministerio de Salud 1. por riesgo de taquifilaxis. Esta prueba consiste en la toma de una muestra basal para la cuantificación del Factor VIII. secretándolo desde los sitios de depósito. Se recomienda evaluar respuesta si se desea utilizar por más de tres días seguidos. Su efecto dura entre ocho y diez horas. El uso repetido. no ideal.3 microgramos / kg diluida en 50 a 100 ml de suero fisiológico. A la hora. Frecuencia de administración: Cada veinticuatro horas por 1 vez al día.
No debe administrarse en conjunto con complejo protrombínico activado. 65 GPC Hemofilia. intravenosa. Terapias Coadyuvantes 1. Tiempo de administración Entre 5 y 10 días Indicaciones Epistaxis. Vía de administración Oral. Antifibrinolíticos La droga se une en forma reversible al plasminógeno y bloquea el sitio de unión del plasminógeno a la fibrina y la activación del plasminógeno a plasmina. Su uso ha aumentado recientemente como un medio de mejorar la hemostasia quirúrgica y prevenir las transfusiones alogénicas y su uso específico es como adyuvante de la hemostasia y como tejido adhesivo. Sellantes de Fibrina Los sellantes de fibrina son derivados sanguíneos y agentes farmacológicos. tópica (en mucosas se puede utilizar la presentación en ampolla) Dosis Oral o intravenosa 30 a 50 mg / kg /día. gingivorragias. Contraindicaciones Absolutamente contraindicada en HEMATURIA ALTA.000 mg. 2013 – Ministerio de Salud ANEXO 5. Fármaco Ácido tranexámico. procedimientos diagnósticos cruentos o invasivos e intervenciones quirúrgicas y dentales. . Presentación Cápsulas 250 mg. Comprimidos 500 mg. 2. Ampollas inyectables 1. hematurias bajas demostradas.
dipirona. 66 Los sellantes de fibrina combinan una fuente de fibrinógeno con Factor XIII y forman coágulo GPC Hemofilia.Está contraindicado el uso de ácido acetil salicílico o cualquiera de sus derivados.Si el dolor es muy intenso en el post-operatorio y no remite. . . diclofenaco. utilizar bloqueos regionales y excepcionalmente opioides. .Se recomienda no usar antiinflamatorios no esteroidales (AINES) como el ketoprofeno. Su uso está determinado según la experiencia de cada centro asistencial. 3. ya que al inhibir la función plaquetaria potencian el sangrado. Analgesia para el Manejo del Dolor Agudo .Naproxeno. 4.Se recomienda el uso de paracetamol. Glucosamina No hay evidencia publicada sobre su utilidad. 2013 – Ministerio de Salud cuando se agrega trombina en presencia de calcio constituyendo una recapitulación de los mecanismos de coagulación normal. . Ibuprofeno y derivados. tramadol. . clonixinato de lisina y derivados Cox-2.
Después de la punción venosa. Accesos Venosos Se recomiendan agujas mariposa de calibre 23 ó 25. aplique presión con uno o dos dedos durante tres a cinco minutos. Nunca puncionar vena yugular (cuello) en niños. El uso de catéteres venosos centrales no es recomendable en los pacientes hemofílicos ya que tienen una alta incidencia de infecciones así como también obstrucciones del lumen. ruptura e introducción del resto del catéter en el torrente sanguíneo. . 67 GPC Hemofilia. posibilidades de trombosis. 2013 – Ministerio de Salud ANEXO 6.
68 ANEXO 7. Glosario de Términos GPC Hemofilia. 2013 – Ministerio de Salud AINES Antiinflamatorios no esteroidales AVD Actividades de la vida diaria CPA Complejo protrombínico activado DDAVP Desmopresina EV Endovenoso FAH Factor Anti Hemofílico rFVIIa Factor VII recombinante activado FVW Factor Von Willebrand HIC Hemorragia intracraneal IT Inmunotolerancia RN Recién nacido TP Tiempo de protrombina TTPK o TTPA Tiempo de tromboplastina parcial activado UB Unidades Bethesda .
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