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Timestamp: 2019-07-21 12:57:04+00:00

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Prestaciones de la Seguridad Social en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional | Iberley
El régimen jurídico de la contingencia profesional se difernecia del establecido para la contingencia común, en que las primeras:
a) La protección no condicionada a un período de carencia previo;
b) El cálculo de las prestaciones se realiaza sobre bases reguladoras más elevadas -salario real en cómputo anual, incluidas las horas extraordinarias-;
c) Existe derecho a consideración de alta de pleno derecho y principio de automaticidad absoluta;
d) Acceso a indemnizaciones específicas en los casos de muerte y supervivencia;
e) Fijación de recargo de prestaciones por infracción de medidas preventivas;
f) Reconocimiento de lesiones permanentes no invalidantes;
g) Tratamiento preventivo específico para las enfermedades profesionales: posibilidad de colocar al trabajador en período de observación con el fin de confirmar el diagnóstico de la enfermedad, reconocimientos médicos obligatorios previos a la contratación, o el traslado de puesto de trabajo a otro exento de riesgo cuando se detecten síntomas de la enfermedad profesional;
h) Reglas especiales en materia de cotización (el empresario asume la totalidad de la cotización, se cotiza sobre una base de cotización distinta que incluye horas extraordinarias, y con tarifas de primas específicas en función de la peligrosidad de la actividad).
Por otra parte, determinadas enfermedades profesionales cuentan además con una regulación específica en materia de prevención, diagnóstico y tratamiento (como la silicosis, a través de las OO.MM. de 9 mayo 1962, 15 abril 1969, 30 abril 1973 y 30 abril 1977). Algunas cuentan también con normas específicas de seguridad y salud en el trabajo (como el asbesto, a través del RD 396/2006, de 31 de marzo).
1.- Cobertura del riesgo y cotización
El art. 147.1 LGSS es claro, “La base de cotización para todas las contingencias y situaciones amparadas por la acción protectora del Régimen General, incluidas las de accidente de trabajo y enfermedad profesional, estará constituida por la remuneración total, cualquiera que sea su forma o denominación, tanto en metálico como en especie, que con carácter mensual tenga derecho a percibir el trabajador o asimilado, o la que efectivamente perciba de ser esta superior, por razón del trabajo que realice por cuenta ajena”, “Las percepciones de vencimiento superior al mensual se prorratearán a lo largo de los doce meses del año”, sobre esta premisa, únicamente no se computarán en la base de cotización los conceptos listados en el punto 2 del artículo citado.
Tipos de cotización para Contingencias Profesionales
Cobertura del riesgo de contingencias profesionales para autónomos: Real Decreto-ley 28/2018, de 28 de diciembre
2.- Determinación de la contingencia: El papel de las mutuas
El artículo 66 de la Ley General de la Seguridad Social reafirma la competencia omnicomprensiva que tradicionalmente se viene otorgando al INSS al afirmar que corresponde al INSS "la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social...". Se le confiere así el rango de entidad de base para la organización y vigilancia y, en su caso, dispensación, de las prestaciones, siendo el papel de las Mutuas, meramente auxiliar, habiendo destacado siempre este carácter secundario al ser designadas por todas las disposiciones rectoras del sistema de Seguridad Social, como "Entidades Colaboradoras".
El papel rector de la Entidad Gestora aparece ratificado en las prestaciones de incapacidad en el artículo 1.1 a) del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, norma que atribuye al INSS la facultad de evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social por invalidez permanente, en sus distintos grados, así como determinar las contingencias causantes de las mismas.
Mediante la colaboración con el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, las mutuas realizarán las siguientes actividades, no todas relacionas con las contingencias profesionales (art. 80 LGSS):
En relación al papel de las mutuas, la Ley 35/2014, de 26 de diciembre, estableció la posibilidad de que las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social pasasen a intervenir en las incapacidades temporales tanto profesionales como comunes desde el primer día, respecto de las contingencias profesionales, corresponderá a las Mutuas la determinación inicial del carácter profesional de la contingencia, sin perjuicio de su posible revisión o calificación por la Entidad Gestora competente de acuerdo con las normas de aplicación.
Los actos que dicten las Mutuas, por los que reconozcan, suspendan, anulen o extingan derechos en los supuestos atribuidos a las mismas, serán motivados y se formalizarán por escrito, estando supeditada su eficacia a la notificación al interesado. Asimismo, se notificarán al empresario cuando el beneficiario mantenga relación laboral y produzcan efectos en la misma.
El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina, las mutuas o las empresas colaboradoras, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento regulado en el Art. 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.
Regulación del procedimiento para la determinación de la contingencia (común o profesional) causante de los procesos de incapacidad temporal.
Reconocimientos médicos a los trabajadores para verificar su estado de salud en caso de contingencia profesional
La normativa básica aplicable a esta prestación se engloba en los artículos 216 a 234 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social, el Real Decreto 1647/1997 de 15 de julio, de Consolidación y Racionalización del Sistema de la Seguridad Social, el Real Decreto 1465/ 2001 de 27 de diciembre, de modificación parcial del régimen jurídico de las prestaciones por muerte y supervivencia, Decreto 3158/1966 de 23 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento General de Prestaciones Económicas del Seguridad Social, y la Orden Ministerial de 13 de febrero de 1967 por la que se establecen las normas para la aplicación y desarrollo de las prestaciones de muerte y supervivencia del Régimen General.
Atendiendo al art. 216 LGSS, en caso de muerte, cualquiera que fuera su causa, cuando concurran los requisitos exigibles se reconocerán, según los supuestos, alguna o algunas de las prestaciones del siguiente cuadro, fijándose para el caso de muerte, causada por accidente de trabajo o enfermedad profesional una indemnización especial a tanto alzado
Se indemnizan con una cantidad a tanto alzado, recogidas en el baremo que establece el art. 201 Ley General de la Seguridad Social.
Indemnización por lesiones permanentes no invalidantes en caso de accidente de trabajo (AT) o enfermedad profesional (EP)
Incapacidad permanente parcial del trabajador.
Incapacidad permanente del trabajador en grado total
Otros subsidios derivados de contingencias profesionales
Ante determinadas situaciones, en el entorno laboral, que puedan influir sobre el desarrollo del feto o el periodo de lactancia (estudiadas individualmente o establecidas por convenio) la TGSS reconocerá las prestaciones por riesgo durante el embarazo o lactancia natural. (arts. 186-189 LGSS)
Desde la entrada en vigencia del Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, el riesgo durante el embarazo ha adquirido la consideración de contingencia de naturaleza profesional, eliminando la exigencia de cumplimiento de un periodo previo de cotización para su obtención -al igual que sucede en los casos de riesgo durante la lactancia natural -; de este modo para ser beneficiaria de la prestación será suficiente con que las trabajadoras estén afiliadas y en alta en alguno de los regímenes del sistema de la Seguridad Social en la fecha en que se inicie la suspensión de la relación laboral.
Las prestaciones por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, vigentes desde el 1 de enero de 2011, se regulan los art. 190 de la Ley General de la Seguridad Social, y se compone por una prestación económica durante la reducción de la jornada de trabajo de al menos un 50 por ciento que, de acuerdo con lo previsto en el párrafo tercero del artículo 37.6 del texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores.
Como hemos visto, el sistema específico de protección por el cese de actividad forma parte de la acción protectora del sistema de la Seguridad Social, es de carácter obligatorio (desde el 01/01/2019) y tiene por objeto dispensar a los trabajadores autónomos, afiliados a la Seguridad Social y en alta en el Régimen Especial de Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos o en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar, las prestaciones y medidas establecidas en esta ley ante la situación de cese total en la actividad que originó el alta en el régimen especial, no obstante poder y querer ejercer una actividad económica o profesional a título lucrativo. (Art. 327-350 LGSS)
El cese de actividad podrá ser definitivo o temporal. El cese temporal comporta la interrupción de todas las actividades que originaron el alta en el régimen especial en el que el trabajador autónomo figure encuadrado en los supuestos regulados en el artículo 331 LGSS.
La protección por cese de actividad alcanzará también a los socios trabajadores de las cooperativas de trabajo asociado que hayan optado por su encuadramiento como trabajadores por cuenta propia en el régimen especial que corresponda, así como a los trabajadores autónomos que ejerzan su actividad profesional conjuntamente con otros en régimen societario o bajo cualquier otra forma jurídica admitida en derecho, siempre que, en ambos casos, cumplan con los requisitos establecidos al efectos con las peculiaridades contempladas, respectivamente, en los arts. 335 y 336 LGSS.
Cese de actividad (sólo para trabajadores autónomos)
El Real Decreto 1630/2011, de 14 de noviembre, por el que se regula la prestación de servicios sanitarios y de recuperación por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social,
“Entre las prestaciones y servicios legalmente atribuidos a las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, reviste especial importancia la asistencia sanitaria que dispensan a los trabajadores al servicio de los empresarios asociados y a los trabajadores por cuenta propia adheridos, no sólo por su ámbito y materia y por el origen de las lesiones o enfermedades que motivan dicha asistencia sanitaria, sino porque esta prestación constituye una parte importante de la actividad encomendada a las mutuas.”
Sobre este aspecto, STS de 2 de abril de 2010, Rec 1047/2009, ha especificado que, tratándose de una contingencia profesional, la asistencia sanitaria ha de prestarse de la manera más completa, porque la normativa al respecto (art. 11.1.b) Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre) tiene peculiaridades propias y distintas, según se dice, a las que señala el Anexo VI del RD 1030/2006 , de 14 de noviembre, comprendiendo, entre otros, el suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis y ortopedia "que se consideren necesarios" (art. 11.1.b del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre), llegando a la conclusión de que, en este caso, la prótesis solicitada era la necesaria para reparar el déficit que, para el actor, supuso la amputación de su brazo derecho.
¿En caso de contingencias profesionales quién presta la asistencia sanitaria durante la incapacidad temporal? ¿y la gestión y control de la prestación?
Las prestaciones sanitarias comprendidas en la protección de las contingencias profesionales serán dispensadas a través de los medios e instalaciones gestionados por las mutuas, mediante convenios con otras mutuas o con las administraciones públicas sanitarias, así como mediante conciertos con medios privados, en los términos establecidos en el artículo 258 LGSS y en las normas reguladoras del funcionamiento de las entidades.
A efectos prácticos, cuando una empresa haya concertado con una mutua la gestión de las contingencias profesionales, el médico de la mutua será el encargado de emitir los partes de baja, confirmación y alta. La prestación económica del trabajador/a durante el tiempo de IT corresponde a la mutua (sobre una cuantía del 75 % de la base reguladora en caso del accidente laboral, pudiendo verse incrementada al 100 % a través del convenio colectivo).
Este principio, en relación con la asistencia sanitaria, supone incluir dentro de la acción protectora de la Seguridad Social a suministrar por la mutua, tanto el tratamiento médico y quirúrgico de las lesiones o dolencias sufridas, las prescripciones farmacéuticas y, en general, todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas que se consideren precisas por los facultativos asistentes; el suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis y ortopedia que se consideren necesarios y los vehículos para inválidos; incluso la cirugía plástica y reparadora adecuada, cuando una vez curadas las lesiones hubieran quedado deformidades o mutilaciones que produzcan alteración importante en el aspecto físico del accidentado o dificulten su recuperación funcional para el empleo posterior; y, también, el tratamiento de rehabilitación necesario para lograr una curación más completa y rápida o para obtener una mayor aptitud para el trabajo pudiendo realizarse también este tratamiento después del alta con secuelas o sin ellas, siempre que permita la recuperación más completa de la capacidad para el trabajo, o el suministro de material ortopédico y prótesis (STS 26-6-2001, R.3165/00, 21-11-2001, R. 585/01 y 23-9-2009, R. 2657/08).
Prestaciones por contingencias profesionales ESTOY AQUÍ
Real Decreto 1630/2011 de 14 de Nov (regula la prestación de servicios sanitarios y de recuperación por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social) VIGENTE
Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 281 Fecha de Publicación: 22/11/2011 Fecha de entrada en vigor: 23/11/2011 Órgano Emisor: Ministerio De La Presidencia

References: artículo 66
 artículo 1
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 37
 artículo 331
 Real Decreto 
 artículo 258

Real Decreto