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Póliza de Seguros DKV Integral - PDF
Póliza de Seguros DKV Integral
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María Concepción Aguilar Cuenca
1 Póliza de Seguros DKV Integral Avda. César Augusto, Zaragoza Tel. (+34) Capital suscrito y desembolsado: de pesetas DKV Previasa, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros (Sociedad Unipersonal), inscrita en el Registro especial de la Dirección General de Seguros por O.M. de 12 de julio de Domicilio Social: Avda. César Augusto, Zaragoza (España). Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 156, hoja n. Z C.I.F. A Edición actualizada diciembre 1999 Mod
2 Índice Pág. Cláusula Preliminar Definiciones Extensión del Seguro Modalidad del Seguro Prestaciones Sanitarias Forma de prestar los servicios Las prestaciones según el módulo de asistencia contratado Exclusiones Generales Plazos de Carencia Perfección, efectos del contrato y duración del Seguro Pago de primas Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador o Asegurado Pérdida de derechos, rescisión e indisputabilidad del contrato Comunicación, Prescripción y Jurisdicción Riesgos sanitarios especiales Impuestos y recargos Pacto Adicional a las Condiciones Generales y Particulares
3 Condiciones Generales Cláusula Preliminar El presente contrato se encuentra sometido a la Ley del Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de octubre. Corresponde al Reino de España, y, en concreto, al Ministerio de Economía y Hacienda a través de su Dirección General de Seguros el control de la actividad aseguradora de «DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros». Son partes integrantes del contrato las Condiciones Generales, Particulares y Especiales, así como el Pacto Adicional que se suscribe en documento aparte. No requerirán dicha aceptación las transcripciones o referencias a preceptos legales. Los tomadores del seguro, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualquiera de ellos, en defensa de sus intereses y para la resolución de los conflictos que pudieran surgir con «DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros», dispondrán de las siguientes instancias de reclamación: Servicio de Atención al Cliente de «DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros», para lo cual podrán dirigirse al domicilio social de la entidad, teléfono de contacto Sección de Consultas y Reclamaciones de la Dirección General de Seguros (Paseo de la Castellana, 44, Madrid), planteando la correspondiente petición por escrito. Juzgados y Tribunales ordinarios, presentando demanda ante el que le corresponda en razón de su domicilio. Cualquier modificación del contenido del presente contrato de seguro, deberá ser expresado por escrito con mutuo acuerdo de las partes. 1. Definiciones Artículo Preliminar Para los efectos de este contrato se entiende por: Accidente La lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta y súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Accidente de circulación Toda lesión corporal que sobrevenga por el hecho de la circulación de vehículos a motor legalmente autorizados para ello, en toda clase de vías destinadas a tal 5
4 fin. Anomalía congénita Toda aquella anormalidad connatural que se establece durante el desarrollo fetal y/o alumbramiento. Asegurado La persona o personas físicas sobre las que se establece el seguro que, en defecto del Tomador del Seguro, asume las obligaciones y los derechos derivados del contrato. Asegurador La persona jurídica que asume el riesgo contractualmente pactado: DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros. Asistencia El acto necesario realizado por un profesional de la sanidad legalmente habilitado para ello. Asistencia Médica Extra-Hospitalaria La Asistencia Primaria, La Asistencia por especialistas, tratamientos médicos y Medios Complementarios de Diagnóstico, siempre que el paciente no paciente no genere un ingreso en Hospital de, al menos, una estancia. No se entiende incluida la cirugía mayor ambulatoria. Asistencia Médico Hospitalaria La asistencia prestada al Asegurado como consecuencia de permanecer como paciente interno en un centro hospitalario concertado por la Entidad, para su debido tratamiento médico o quirúrgico. Carencia El período de tiempo, contado a partir de la fecha de efecto o alta en el seguro, durante el cual no entra en vigor alguna de las garantías de la póliza. Centro Hospitalario Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de enfermedades o lesiones corporales, provisto de los medios necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Dicho establecimiento en el que solo se admiten personas enfermas o lesionadas, estará atendido por médicos y personal sanitario las 24 horas del día, otorgándose los tratamientos solo por personal cualificado. No se considerarán como centros hospitalarios a efectos de la póliza, los hoteles, asilos, instalaciones dedicadas principalmente al internado y/o tratamiento de drogadictos o alcohólicos e instituciones similares. Cuestionario de Declaración del Riesgo o de Salud Documento en el que se integran todos los datos necesarios que deban de ser conocidos por el Asegurador para la evaluación del riesgo y que el Tomador del Seguro o el Asegurado, ha de cumplimentar de forma completa y exacta. Edad Actuarial La edad de cada Asegurado en el cumpleaños más próximo, pasado o venidero en el momento en que se considera efecto de la póliza o inicio de 6
5 las anualidades. Enfermedad Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido donde preste sus servicios y que se hubiera contraído durante la vigencia de la póliza. Enfermedad preexistente Aquella que desde el punto de vista médico ya existía con anterioridad al momento de la contratación o alta en el seguro. Hospitalización médica Los gastos derivados por el internamiento en centro hospitalario, incluyéndose la utilización de una habitación individual con aseo y cama para el acompañante, manutención del interno, gastos generales de enfermería, unidad de cuidados especiales, medios complementarios de diagnóstico, tratamientos, medicación, material, sala de partos y quirófano, así como las visitas médicas. Hospitalización por intervención quirúrgica Los gastos derivados por Intervención Quirúrgica computándose los honorarios del médico cirujano, así como los de sus ayudantes, anestesistas, comadrona y los específicamente inevitables del personal médico que se necesite en la intervención. Hospitalizaciones de carácter sociofamiliar Es la asistencia no derivada de patologías médicas objetivas susceptibles de ingreso en un centro hospitalario a juico del médico de la entidad. Internamiento en Centro Hospitalario El que una persona figure registrada en un centro hospitalario y que permanezca ingresada un mínimo de 24 horas. Las estancias en dichos centros estarán determinados según la clase de hospitalización, quedando a partir de entonces el cargo de los gastos a cuenta del Tomador del Seguro o Asegurado. Intervención quirúrgica Acto diagnóstico o terapeútico llevado a cabo por un cirujano o equipo quirúrgico en un quirófano habilitado en centro sanitario. Médico Doctor o Licenciado en medicina, legalmente calificado y autorizado en el lugar donde practica, para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que se produzca en el Asegurado durante la vigencia de la póliza. Nacimiento Salida del claustro materno del feto vivo. Póliza El documento que contiene las condiciones reguladoras del Seguro. Forman parte integrantes de la póliza: El cuestionario de declaración del riesgo, las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo y las Especiales, si procedieran, 7
6 así como los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla. Prima El precio del Seguro. El recibo contendrá además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. Prótesis quirúrgica Los sustitutivos artificiales que, implantados de forma temporal o permanente mediante técnica especial operatoria, suplen a un órgano o complementan su función. Quiropodia Tratamiento de las callosidades de los pies. Red de Asistencia Sanitaria de la Entidad La Lista de profesionales y centros sanitarios y hospitalarios concertados por la Entidad, que consta expresamente en los catálogos distribuidos por la misma, vigentes en el momento de la asistencia dentro del ámbito territorial del domicilio del asegurado. Rehabilitación Todos aquellos actos dirigidos por un médico especialista rehabilitador, auxiliado por fisioterapeutas y realizado en un centro idóneo de rehabilitación que se dediquen a restituir funcionalmente aquellas partes del aparato locomotor afectadas por las consecuencias de una enfermedad o accidente causadas durante la vigencia de la póliza. Servicio La actividad o especialidad médica destinada a atender en cada momento las necesidades propias para la salud del Asegurado. Servicio de Gestión Sanitaria La disposición por parte del Asegurador de un departamento de servicios o de un médico, quienes facilitarán la coordinación de las prestaciones de Asistencia Sanitaria detalladas en las Condiciones Generales, a los Asegurados que lo soliciten y en su caso a la propia Entidad. Siniestro El acaecimiento de los hechos previstos en el contrato y cuyas consecuencias puedan estar total o parcialmente cubiertas por las garantías de la póliza. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que por su naturaleza deban de ser cumplidas por el Asegurado. Urgencia Vital Toda pérdida del estado de salud sobrevenida con independencia de la voluntad del asegurado que conlleve un estado de necesidad objetiva de recibir asistencia sanitaria (médica o quirúrgica) con carácter inmediato e inaplazable con el objeto de mantener la vida, las funciones vitales o evitar la pérdida de un órgano o sus funciones. Quedan excluidas expresamente de este concepto la 8
7 asistencia a cualquier tipo de parto (vaginal o abdominal) dentro del periodo de carencia de 10 meses. Para colectivos Grupo asegurable El conjunto de personas unidas por un vínculo o interés común, previo o simultáneo a la adhesión del seguro, pero diferente a éste, que cumple las condiciones legales precisas para ser Asegurado. Asegurado Cada una de las personas que perteneciendo al Grupo Asegurable, satisface las condiciones de adhesión y figura en la relación de personas incluida en el seguro. El conjunto de Asegurados forma el Grupo Asegurado. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, junto con el Asegurador suscribe el contrato y asume las obligaciones que le competen, representando al colectivo asegurado. 2. Extensión del Seguro Artículo 1. a) Por esta póliza el Asegurador DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros, dentro de los límites fijados en estas Condiciones y de las que se establecen en las Condiciones Particulares y Especiales y/o en el Cuestionario de declaración del riesgo, previo cobro de la prima correspondiente, cubre la Asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza. b) En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de Asistencia Sanitaria. c) Los avances diagnósticos y terapeúticos que se vayan produciendo en la ciencia médica en el periodo de cobertura de este seguro, podrán pasar a formar parte de las coberturas de esta póliza siempre que los estudios de validación de su efectividad sean ratificados por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o sean introducidas como tratamiento generalizado habitual en el Sistema Nacional de Salud. En cada renovación de esta póliza, será DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros la que explicitará las técnicas que pasan a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente periodo. Artículo 2. Ámbito territorial del Seguro La Asistencia Médico Quirúrgica se prestará en todo el territorio nacional. 3. Modalidad del Seguro Artículo 3. La modalidad de este Seguro se basa en la libre elección de los facultativos y centros hospitalarios asignados en el cuadro 9
8 de asistencia médica concertado por la entidad. El derecho de libertad de elección de profesional y centro, presupone la ausencia de responsabilidad directa o solidaria de la aseguradora por los actos de los mismos, por el secreto profesional y confidencialidad que existe en toda actuación sanitaria que vetan el control directo sobre los mismos. Forma parte de la normativa de utilización de este seguro el copago por parte del asegurado de una cantidad por el acceso a determinadas prestaciones. 4. Prestaciones sanitarias Artículo 4. A) Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes: Especialidades médicas: Alergología, aparato digestivo, cardiología - aparato circulatorio, dermatología, endrocrinología y nutrición, geriatría, hematología, medicina general, medicina interna, nefrología, neonatología, neumología, aparato respiratorio, neurología, oncología, pediatría, psiquiatría, rehabilitación y fisioterapia, reumatología. Especialidades médico-quirúrgicas: Anestesiología y reanimación, angiología y cirugía cardiovascular, cirugía general y digestiva, cirugía pediátrica, cirugía plástica y reparadora, cirugía torácica, tocoginecología, neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología, urología. Medicina preventiva. Hospitalización: Quirúrgica, por parto normal, distócico o prematuro, médica, por diálisis y riñón artificial, en unidad de vigilancia intensiva, pediátrica y psiquiátrica. Urgencias: Entre las que se cubrirá, en cualquier parte del mundo, la asistencia de urgencias que se requiera durante un viaje. Medios complementarios para el diagnóstico y tratamiento: Análisis clínicos, anatomopatológicos y biológicos; Electrocardiogramas, electroencefalogramas, exploraciones eléctricas y endoscópicas, pruebas funcionales de riñón e hígado, ecografías, radiografías, tomografías, urografías, Resonancia magnética nuclear, Scanner, Neurofisiología, Unidad del Sueño: Medios de diagnóstico de procesos patológicos, previa prescripción de un médico especialista; Medios de diagnóstico de la Esterilidad, Triple Screening; logopedia y foniatría, Aerosolterapia, Cobaltoterapia-radioterapia-isótopos radiactivos, Diálisis, Electrorradioterapia, Laserterapia y magnetoterapia, Litotricia renal y vesicular, Oxigenoterapia y Ventiloterapia, Quimioterapia, Acelerador lineal de partículas, Radiología intervencionista, Nucleotomía percutánea, Quimionucleosis, Cirugía estereoatáxica, Esclerosis de Varices. Otras prestaciones sanitarias: Ambulancia, podología, enfermería, A.T.S., preparación al parto, transfusiones de sangre, planificación familiar, prótesis 10
9 quirúrgicas. Odontología y servicio bucodental. A continuación se definen y delimitan las anteriores prestaciones y coberturas en cada uno de los servicios incluidos (por orden alfabético). 1. Alergología: Las vacunas serán a cuenta del Asegurado. 2. Ambulancia: Serán a cargo de la Aseguradora todos los traslados terrestres dentro del término Municipal y fuera de este, para los casos de necesidad urgente, desde el lugar donde se halle el Asegurado hasta el Centro Hospitalario y desde el Centro Hospitalario al domicilio. Se incluye además, los traslados con incubadora. En todos los casos será necesaria la prescripción escrita de un médico de la Entidad. 3. Anestesiología-reanimación: Toda clase de anestesias prescritas por un médico de la Entidad, incluida la epidural, quedando excluidas las analgesias y los tratamientos del dolor, salvo procesos oncológicos. 4. Angiología y cirugía cardiovascular: Intervenciones quirúrgicas en el corazón y vasos sanguíneos. 5. Aparato digestivo: Solamente las atenciones médicas del Aparato Digestivo. 6. Cardiología-aparato circulatorio: Enfermedades del corazón y del aparato circulatorio. 7. Cirugía general y digestiva: Intervenciones quirúrgicas del aparato digestivo y las no comprendidas en otras cirugías. 8. Cirugía pediátrica: Intervenciones quirúrgicas hasta los catorce años. 9. Cirugía plástica y reparadora: Intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones (sobre todo mediante plastias e injertos). Está excluida la cirugía estética, no pudiendo alegarse las razones puramentepsicológicas del Asegurado si no existiera defecto funcional de la parte del cuerpo afectada. 10. Cirugía torácica: Intervenciones quirúrgicas de la cavidad torácica, excluido el corazón. 11. Comadrona: A.T.S. o Diplomado en Enfermería y titulado en la especialidad de asistencia auxiliar al parto. 12. Dermatología: Enfermedades de la piel, excluyéndose los tratamientos con finalidad estética. 13. Endocrinología y nutrición: Enfermedades de las glándulas endocrinas y del metabolismo. 14. Geriatría: Medicina General de la vejez. 15. Ginecología: Enfermedades de los órganos femeninos. Previa autorización de la Entidad y en los centros específicamente concertados podrán realizarse las siguientes prestaciones: 1. Medicina preventiva: chequeo ginecológico anual. Revisión Ginecológica, colposcopia y citología para mujeres comprendidas entre los 20 a 45 años. Revisión ginecológica, colposcopia, citología, ecografía ginecológica y mamografía para mujeres mayores de 45 años. 2. Planificación familiar: Implantación de diu: Esta cobertura correrá a cargo de la Entidad, quedan- 11
10 do excluida el coste del dispositivio intrauterino. Ligadura de trompas: Esta cobertura correrá a cargo de la Entidad, estableciéndose un período de carencia de 12 meses. 16. Hematología: Estudio y tratamiento de las enfermedades de la sangre. 17. Hospitalizaciones: En las que se incluirá la medicación que se requiera durante la estancia. Quirúrgicas: Se considerarán por este concepto, las hospitalizaciones en los centros concertados de la Entidad, debidas a las intervenciones quirúrgicas cuya índole lo requiera, previa prescripción escrita del médico cirujano de la Entidad, ocupando el enfermo una habitación individual, dotada de aseo y cama de acompañante, incluyendo la manutención al paciente, curas y su material, así como los gastos del quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él. Por parto normal, distócico o prematuro: En este caso la Asegurada ocupará una habitación individual, dotada de aseo y cama de acompañante, manutención de la parturienta, curas y su material, así como los gastos de quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él. Queda incluido el nidoe incubadorapara el recién nacido. Por diálisis y riñón artificial: Exclusivamente para el tratamiento durante los días necesarios de las insuficiencias renales agudas, quedando excluidas expresamente las afecciones crónicas. En cualquier caso, el número de sesiones anuales no podrá ser superior a 15, teniendo para su aplicación un período de carencia de ocho meses. Médica: Previa prescripción escrita de un médico de la Entidad, el Asegurado podrá hospitalizarse en habitación individual dotada de aseo y cama para acompañante. Quedan excluidas las hospitalizaciones que tengan carácter sociofamiliar. En unidad de vigilancia intensiva: El ingreso en la U.V.I., vendrá acompañado de la prescripción de un médico de la Entidad. Las instalaciones en el centro hospitalario concertado han de ser las adecuadas, con control de constantes a distancia, con aislamiento del enfermo. Quedan excluidas las hospitalizaciones que tengan carácter sociofamiliar. Pediátrica: Previa prescripción escrita de un médico de la Entidad, el Asegurado podrá hospitalizarse en habitación individual dotada de aseo y cama para acompañante. Quedan excluidas las hospitalizaciones que tengan carácter sociofamiliar. Psiquiátrica: Este ingreso deberá de estar acompañado por la prescripción escrita de un médico de la Entidad y solo se cubrirá en caso de brotes agudos. El Asegurado tendrá derecho a la utilización de habitación individual, dotada de aseo y sin cama de acompañante, medicación y tratamientos médicos, siempre que el centro esté concertado por la Entidad. la estancia queda limitada a un período máximo de 60 días por año. 18. Logopedia y foniatría: 12
11 Reeducación de la voz y del lenguaje, queda únicamente cubierta después de procesos quirúrgicos u oncológicos. 19. Medicina general: Domiciliaria y en Consultorio. Previa autorización de la Entidad y en los centros específicamente concertados podrán realizarse las siguientes prestaciones: Medicina preventiva: chequeo médico anual. Exploración física completa, analítica básica de sangre y orina, y un electrocardiograma, para todos los Asegurados mayores de 45 años. 20. Medicina interna: En consultorio y en clínica. 21. Medios complementarios de diagnóstico. a) Análisis clínicos, anatomopatológicos y biológicos. b) Electrocardiogramas, electroencefalogramas, exploraciones eléctricas y endoscópicas, pruebas funcionales de riñón e hígado, ecografías y similares que estén concertados por la Entidad. c) Radiología: Radiografías, tomografías, urografías, cistografías y toda clase de exploraciones radiográficas con fines para diagnósticos, incluyendo las exploraciones especiales para técnicas quirúrgicas señaladas en la Orden Ministerial del 11 de junio de 1963, tales como ventriculografías, arteriografías, encefalografías y los demás señalados en la citada Orden. quedan incluidos los medios de contraste. d) Resonancia magnética nuclear: Para su aplicación tiene un período de carencia de seis meses. e) Scanner: Para su aplicación tiene un período de carencia de seis meses. f) Neurofisiología: Medios de diagnóstico neurológico. g) Unidad del Sueño: Medios de diagnósticode procesos patológicos, previa prescripción de un médico especialista. h) Medios de diagnóstico de la Esterilidad. i) Triple Screening. 22. Nefrología: Enfermedades del aparato renal. 23. Neonatología: Tratamiento de los trastornos del recién nacido. 24. Neumología-aparato respiratorio: Enfermedades del aparato respiratorio. 25. Neurocirugía: Intervenciones quirúrgicas del sistema nervioso. 26. Neurología: Enfermedades del sistema nervioso. 27. Odontología: Curas estomatológicas, extracciones y limpieza de boca (una por Asegurado y año, estando prescrita por un médico de la Entidad). 28. Oftalmología: Enfermedades e intervenciones quirúrgicas de los ojos, incluido transplante de cornea. 29. Oncología: Diagnóstico de enfermedades tumorales. 30. Otorrinolaringología: Enfermedades del oído, laringe y conducto nasal, incluida cirugía. 31. Pediatría y puericultura: Hasta los 14 años inclusive, pudiendo ser la visita en consulta y a domicilio. 32. Podología: Tratamientos en los pies, teniendo como máximo cuatro 13
12 quiropodias anuales. 33. Practicantes A.T.S.: Previa prescripción escrita de un médico de la Entidad, las visitas pueden ser en consultorio y a domicilio, siempre que estos pertenezcan a la lista de concertaciones con la Entidad. 34. Preparación al parto: Gimnasia preparatoria al parto. 35. Psiquiatría: Principalmente tratamientos neurobiológicos (ver apartado 18 de las exclusiones). 36. Rehabilitación y fisioterapia: Dirigida por un médico poseedor del título de la especialidad, auxiliado por Fisioterapeutas y realizado en centro idóneo de rehabilitación. Se excluye la rehabilitación de mantenimiento. 37. Reumatología: Estudio y tratamiento de enfermedades reumáticas. 38. Servicios de urgencia: A domicilio y en centros hospitalarios las 24 horas del día. 39. Tocología: Queda incluida la vigilancia del embarazo por médicos tocólogos con asistencia de este al parto, auxiliado por comadrona. Para la asistencia a cualquier tipo de parto (abdominal o vaginal) se requiere un plazo de carencia de diez meses. Quedando cubierta La amniocentesis para detectar patologías fetales, siempre que sean en los centros específicamente concertados por la Entidad. 40. Transfusiones de sangre: Este servicio incluye, las transfusiones en todos los casos, tanto de sangre como de plasma a transfundir y siempre dentro del centro hospitalario. 41. Tratamientos médicos: Siempre por prescripción escrita de un médico de la Entidad. a) Aerosolterapia: Para enfermedades que precisen este tratamiento, estando la medicación a cargo del Asegurado. b) Cobaltoterapia-radioterapia-isótopos radiactivos: Se utilizarán para las enfermedades que lo precisen como tratamiento o exploración en los centros adecuados y concertados con la Entidad, siendo el plazo de carencia de seis meses. c) Diálisis: Exclusivamente para el tratamiento de las insuficiencias renales agudas, quedando excluidas expresamente las afecciones crónicas. En cualquier caso, el número de sesiones no podrá ser superior a 15, siendo el plazo de carencia de ocho meses. d) Electrorradioterapia. e) Laserterapia y magnetoterapia: Como técnicas de rehabilitación. Laserterapia oftálmica (fotocoagulación con láser), excepto para procesos de cirugía refractaria. f) Litotricia renal y vesicular: Podrán utilizarse después de un plazo de carencia de ocho meses. g) Oxigenoterapia y Ventiloterapia. h) Quimioterapia: Se facilitarán los tratamientos quimioterápicos tanto en régimen ambulatorio como en centro hospitalario, cuando el internamiento se hiciera necesario, proporcionando la medicación antitumoral que pueda precisar el enfermo, en tantos ciclos como sean necesarios, siempre que los mismos sean prescritos por el médico de la especialidad que esté encargado de la asistencia del enfermo y será este quien dispondrá la forma y tratamientos quimioterápicos a 14
13 realizar. En estos tratamientos, la Entidad, por lo que se refiere a medicamentos, solo cubrirá los gastos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén debidamente autorizados por el Ministerio de Sanidad. i) Acelerador lineal de partículas. j) Radiología intervencionista. k) Nucleotomía percutánea. l) Quimionucleosis. m) Cirugía estereoatáxica. n) Esclerosis de Varices: quedando excluido el tratamiento estético. 42. Traumatología: Estudio y tratamiento médico y quirúrgico de los traumatismos y alteraciones osteoarticulares. 43. Urología: Enfermedades del aparato urinario. Queda incluida la Hipertemia prostática y urodinámica, así como la Vasectomía, para la cual será necesario haber superado un plazo de carencia de seis meses. 44. Medicina preventiva: Según lo detallado en Ginecología y Medicina General. 45. Planificación familiar: Según lo detallado en Ginecología y Urología. 46. Prótesis quirúrgicas: a) Queda incluida en la cobertura de la póliza la prescripción y colocación de las prótesis de Cadera, válvulas cardiacas, prótesis de By-pass Vascular y las prótesis internas traumatológicas. Se incluye el material de osteosíntesis y lente intraocular. b) Queda excluida de la cobertura de la póliza: 1. Los implantes osteointegrados para prótesis dentarias. 2. Cualquier tipo de prótesis estomatológicas u odontológicas. 3. Los implantes cocleares, las prótesis de pene, escroto y mama y los expansores de piel. 4. Cualquier tipo de material ortopédico. c) El límite máximo de esta cobertura en concepto de material protésico será de ptas. Por asegurado y año. 47. Servicio bucodental: La Entidad pondrá a disposición de sus asegurados una guía de asistencia bucodental, para el acceso en las condiciones establecidas en la mismaa los servicios de Odontología Periodóncica, Ortodóncica, Implantología y Medios de Diagnóstico necesarios para tratar todas las patologías bucodentales que no son objeto de cobertura por esta póliza. Este servicio no incluirá actos quirúrgicos que requieran el ingreso en centros hospitalarios, como la cirugía maxilofacial y plástica reparadora. B) Los servicios médicos de las especialidades antes citadas, se prestarán de la siguiente forma: a) Médicos de Cabecera con asistencia en consultorio y domicilio. b) Médicos Especialistas con asistencia en consultorio, domicilio y centro hospitalario. c) Médicos Pediatras con asistencia en consultorio y domicilio y centros hospitalarios. 15
14 d) Médicos de Urgencia en domicilio y centro hospitalario. 5. Forma de prestar los servicios Artículo Además de prestar la Asistencia Médica, el Asegurador deberá entregar al Tomador del Seguro de la póliza o, en su caso, el documento provisional. Igualmente el asegurador entregará al tomador del Seguro, tarjeta o carnet como elemento identificativo y el catálogo de la red de asistencia sanitariade la entidad, con los facultativos concertados por la Entidad, la especificación de los Centros Permanentes de Urgencias, y los Centros Hospitalarios, así como de las direcciones y sus horarios de consulta. 2. Al requerir los servicios que procedan, el Asegurado deberá identificarse como asegurado de DKV Previasa, S.A. y exhibir la tarjeta o carnet, así como el último recibo de prima satisfecho, cuyo período debe de estar vigente. 3. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación de Servicio. 4. La Asistencia Médico-Quirúrgica se prestará por la lista de facultativos y centros hospitalarios concertados por la Entidad en todo el territorio nacional, que consta expresamente en los catálogos de la red de asistencia sanitariadistribuidos por la misma, vigentes en el momento de la asistencia. 5. El Asegurador no se hará cargo del coste de ninguna prestación de asistencia médica hospitalaria si no la autorizó previamente, y siempre como consecuencia de indicación escrita de un médico de la lista de asistencia médica de la entidad, no aceptándose ninguna reclamación con cargo al asegurador, si se incumple esta norma. Se exceptúan las prestaciones de carácter urgencia vital. 6. La prestación de servicios que se deriven de la medicina preventiva y de la planificación familiar que se han señalado en el artículo anterior, deberán de realizarse, previa autorización de la Entidad, en los consultorios propios o en los específicamente concertados. 7. En el caso de la implantación de una prótesis señalada en el artículo 4. punto 46 letra a), el Asegurado deberá solicitar autorización a la Entidad, adjuntando un informe de un médico concertado por la Entidad, en donde debe de especificarse la patología de la que se deriva la implantación de la prótesis, su historia clínica y las características técnicas de la prótesis necesaria. Una vez recibido el informe, el Asegurador verificará el período de carencia, comprometiéndose a facilitar y tramitar la compra de la prótesis, según la prescripción del médico solicitante. El límite máximo de esta cobertura en concepto de material protésico será de ptas. por Asegurado y año. Artículo 6. A. Urgencias médicas Para requerir cualquier servicio de urgencia se deberá de acudir a cual- 16
15 quiera de los Servicios de Urgencias Permanentes que tenga establecidos la Entidad y cuyas direcciones figuran en el catálogo de la Red de Asistencia Sanitaria de la entidad entregado al Asegurado. En el caso de tener que acudir por motivos ineludibles y extraordinarios a un Centro de Urgencias no concertado por la entidad, el Asegurado o persona en su nombre deberá de comunicarlo dentro de las setenta y dos horas siguientes al ingreso y de forma fehaciente, telegrama, telefax o comparecencia personal, en una de sus propias oficinas, pudiendo el Asegurador decidir el traslado del enfermo a un centro concertado, siempre que para ello no haya contraindicación médica. B. Visitas médicas El derecho a la libre elección de médico deberá utilizarse de la siguiente forma: 1) El médico o pediatra de cabecera podrá elegirse libremente y sin la autorización previa en las oficinas de la Entidad. En el caso de visitas domiciliarias, sólo se efectuarán cuando por motivos que dependan de la enfermedad, el Asegurado no esté en condiciones de desplazarse al consultorio. 2) Las visitas de los especialistas, tanto en consultorio como en centro hospitalario, se efectuarán en aquellos casos en que se requiera un tratamiento especial. Debe de solicitarse la autorización del asegurador para el acceso a medios de diagnóstico y tratamientos y exploraciones especiales. C. Ingresos en centro hospitalario El ingreso o prestación de un servicio en centro hospitalario, deberá ser solicitado por un médico de la Entidad y autorizado en sus oficinas antes del ingreso. Una vez confirmada la solicitud, la Entidad dará su aprobación de las prestaciones señaladas en la póliza e informará al Asegurado de las no cubiertas. En casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico, pero el Asegurado deberá obtener la confirmación en las oficinas de la Entidad dentro del plazo de las setenta y dos horas de ocurrido ésta. La permanencia en un Centro Hospitalario de un enfermo estará condicionada al criterio exclusivo del médico que lo asista, quien podrá indicar y continuar el tratamientoen el domicilio del Asegurado, si su internamiento en aquella ya no es indispensable. D. Servicio de enfermería (Inyectables / Curas) El D.U.E. podrá elegirse libremente entro de la Red de Asistencia Sanitaria de la entidad, siempre que el Asegurado presente la petición del facultativo de la Entidad que le asista. El servicio de practicantes a domicilio podrá solicitarse antes de las nueve horas, para las visitas de la mañana, y antes de las dieciséis para las de la tarde. Los avisos recibidos después de esta hora serán efectuados al día siguiente, salvo en casos de urgencia, que se solicitarán al Centro de Urgencia Permanente que tiene establecido la Entidad 17
16 Aseguradora en las distintas localidades. En todos los casos, el Asegurado al firmar el correspondiente «acto de asistencia», escribirá «domicilio», «urgente» o «nocturno» según correspondaen el espacio de acto profesional realizado, poniendo al pie una segunda firma. 6. Las prestaciones según el módulo de asistencia contratado Artículo 7. Las prestaciones detalladas en el artículo 4. de este condicionado, podrán ser contratadas en los siguientes módulos: 1. Asistencia primaria: Se entiende por esta cobertura a la prestación de los siguientes servicios descritos en el artículo 4. : Servicio de ambulancias: Destinado al traslado de enfermos. Visitas médicas, pediátricas y A.T.S., excluidos los especialistas. Análisis clínicos (excluidas las pruebas hormonales e inmunológicas). Radiografías: Simple de Tórax, de columna vertebral y de abdomen simple en vacío. Exclusiones: toda clase de asistencia por especialistas, tratamientos médicos y medios complementarios de diagnóstico excepto los expresamente incluidos, la asistencia médico hospitalaria y medicación. 2. Asistencia por especialsitas, tratamientos médicos y medios complementarios de diagnóstico: Se entiende por esta cobertura a la participación de los siguientes servicios descritos en el artículo 4. de las presentes Condiciones Generales. Estas prestaciones tienen como objeto realizar las visitas médicas y obtener los diagnósticos correspondientes por médicos especialistas, además de la utilización de los medios complementarios de diagnóstico y tratamientos médicos necesarios para su asistencia. Exclusiones: la asistencia primaria, médico hospitalaria y medicación (salvo los tratamientos quimioterapéuticos). 3. Asistencia médico hospitalaria: Se entiende por esta cobertura a la intervención de los servicios descritos en el artículo 4.? sobre las Prestaciones Sanitarias, referentes a todas las especialidades de Intervención quirúrgica y los gastos derivados de la Hospitalización médica, incluida la medicación. Exclusiones: toda clase de consultas, tratamientos médicos y medios de diagnóstico. 4. Servicios completos: Se entiende por esta cobertura a todos los servicios comprendidos en los apartados anteriores (1, 2 y 3) de este mismo artículo. La Asistencia por Urgencias esta incluida en todos los módulos. Las urgencias se clasificarán según su aplicación asistencial en: a) Urgencias Extra-Hospitalarias: Por atención médica tanto en domicilio como en centro sanitario con servicio de urgencias. b) Urgencias Hospitalarias: 18
17 Asistencia de urgencias ambulatorias prestadas en centro hospitalario. En este caso, la asistencia del posible ingreso que se derive de la atención urgente, sólo se cubrirá si está contratado el módulo 3 o 4. Dentro de esta prestación queda cubierto el servicio de ambulancias destinado al internamiento en centros hospitalarios. No existirán exclusiones cuando se trate de urgencia vital; si no tuviera este carácter se tendrán en cuenta las exclusiones y períodos de carencia descritos en estas condiciones generales. 7. Exclusiones generales Artículo 8. Quedan excluidos de la cobertura general de este seguro las prestaciones: 1. Derivadas de los servicios no detallados en estas Condiciones Generales, salvo que se incluyan expresamente en las Condiciones Particulares. 2. Derivadas por hechos de guerra y las epidemias declaradas oficialmente, así como los provocados por los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario o catastrófico. 3. Derivadas por daños producidos por explotaciones nucleares o radioactivas, que se hallen cubiertos por los Seguros de Responsabilidad Civil por daños nucleares. 4. La cirugía estética, curas de adelgazamiento, tratamientos estéticos dermatológicos y tratamiento del dolor (queda incluido el tratamiento del dolor en procesos oncológicos). 5. La medicina preventiva y planificación familiar, salvo la detallada en los puntos 44 y 45 del artículo 4, anticoncepción, interrupción voluntaria del embarazo (incluidos los supuestos legales establecidos), tratamiento de esterilidad y técnicas de fecundación asistida. 6. Todo tipo de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas, salvo las detalladas en el punto 46 del artículo Del servicio de odontología, empastes, prótesis, periodoncias, ortodoncias y endodoncias, a estas prestaciones se tendrá acceso a través del Servicio Bucodental descrito en el apartado 47 del artículo La obtención de autovacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos. 9. Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. 10. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica como profesional de cualquier deporte, o como aficionado de actividades aéreas, bobsleigh, boxeo, artes marciales, escalada, carreras de vehículos a motor, incluidos los entrenamientos rugby, espeleología, parapente, «puenting» o similares, descenso de aguas bravas, barranquismo, toreo y encierro de reses bravas. En estos casos solo se prestará la asistencia de urgencias. 11. Los accidentes producidos como 19
18 pasajero o tripulante de cualquier medio de navegación aérea no autorizado para el transporte público de viajeros. En cualquier caso solo se prestará la asistencia de urgencias. 12. La asistencia a lesionados por embriaguez, agresión o intento de suicidio. En caso de accidente, en el cual no puede imputarse voluntad, negligencia ni imprudencia del Asegurado, se prestará la asistencia de urgencias. 13. Los tratamientos por alcoholismo y drogadicción, sus complicaciones, tratamientos y secuelas, quedando incluidas las urgencias. 14. La cobertura de toda clase de enfermedades, lesiones y defectos preexistentes, así como sus secuelas, tanto físicos como mentales, así como las dolencias provenientes de accidentes y sus derivaciones o secuelas, y las anomalías congénitas que sean anteriores a la fecha de efecto de la póliza, siempre que el asegurador la haya previamente sometido al cuestionario de la valoración del riesgo (declaración de salud) y en el mismo no hayan sido declarados culposa o dolosamente. La limitación no será de aplicación a enfermedades latentes o que no hayan tenido ningún síntoma o manifestación antes de la suscripción de la póliza. 15. Los psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia en sesiones individuales o de grupo, narcolepsia ambulatoria, test psicológicos y todos los derivados de similares prestaciones. 16. En la Diálisis, quedará excluido el tratamiento en las afecciones de carácter crónico. 17. Tratamiento de sida y sus complicaciones. 18. La contratación de la póliza para los mayores de 65 años de edad actuarial, salvo pacto en contrario. 19. La medicina natural, Homeopática y la Acupuntura, así como cualquier otro tratamiento de la medicina o especialidad no reconocida oficialmente. 20. Las asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, centros de diagnóstico, asilos, centros dedicados a tratamientos de adelgazamiento, balnearios o residencias. 21. La corrección quirúrgica de la miopía, astismagtismo e hipermetropía, así como la ortoqueratología. 22. Los gastos por uso de teléfono, televisión, pensión alimenticia del acompañante en clínica, así como de otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria. 23. Cualquier tipo de trasplante o autotrasplante, incluso como tratamiento coadyuvante. Por extensión, se entiende incluido dentro de esta exclusión el coste del órgano, así como el de las pruebas, tratamientos y medios de diagnóstico del mismo, salvo transplante de cornea. 24. Las hospitalizaciones basadas en problemas de tipo social o familiar, así como las que sean sustituibles por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. 25. Reeducación de la voz y del lenguaje, logopedia y foniatría, salvo des- 20
19 pués de procesos quirúrgicos u oncológicos. 8. Plazos de carencia Artículo 9. Todas las prestaciones, que en virtud de la póliza asuma la Entidad, se podrán utilizar desde el momento de entrar en vigor el contrato. Se exceptúan de este principio general los siguientes servicios: 1) Ingresos en centros hospitalarios para tratamientos médicos por enfermedad, con o sin intervención quirúrgica, a los cuales no tendrá derecho el Asegurado hasta que haya transcurrido un período de carencia de seis meses, salvo el caso de urgencia vital. 2) El período de carencia para cualquiertipo de parto (incluido parto prematuro) o cesárea en el que se produzca un nacimiento será de diez meses. En caso de aborto involuntario o embarazo a término sin nacimiento en el que hubiera urgencia, se cubriría la atención a la madre. 3) Los siguientes medios de diagnóstico y tratamiento deberán de cumplir los siguientes plazos de carencia: 3.1. Radioterapia-cobaltoterapia e isótopos radiactivos. 6 meses 3.2. Litotricia y diálisis meses 3.3. Scanner y resonancia magnética nuclear meses 3.4. Vasectomía meses 3.5. Ligadura de trompas.. 12 meses 3.6. Prótesis meses 9. Perfección, efecto del contrato y duración del Seguro Artículo 10. El contrato se perfecciona por el consentimiento, manifestado por la suscripción de la póliza o del documento provisional de cobertura por las partes contratantes. La cobertura contratada y sus modificaciones o adiciones no tomarán efecto, mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de prima, salvo pacto en contrario establecido en las Condiciones Particulares. Artículo 11. El seguro se contrata por el período previsto en las Condiciones Particulares. Salvo pacto en contrario, la duración de la póliza se ajustará al año natural. Artículo 12. La póliza será anualmente renovable, no obstante el Tomador o el Asegurador podrán solicitar su oposición a la prórroga del contrato por notificación escrita, cursada con dos meses de antelación por lo menos, al vencimiento de cualquier anualidad, entendiéndose por ésta el 31 de Diciembre de cada ejerci- 21
20 cio en curso. 10. Pago de primas Artículo 13. La prima es anual, pudiéndose acordar su fraccionamiento para el pago en las Condiciones Particulares. Los recibos de primas deberán hacerse efectivos por el Tomador en los correspondientes vencimientos por anualidades completas anticipadas, pero podrá convenirse su pago fraccionado mediante un recargo sobre la prima anual, según que el fraccionamiento de la prima sea semestral, trimestral o mensual respectivamente, haciéndolo constar en las Condiciones Particulares. El fraccionamiento no libera al tomador de la obligación de abonar la totalidad de la prima anual salvo en el caso de fallecimiento del Asegurado, en el que el Asegurador renuncia al cobro de las fracciones de prima hasta el final del contrato. Artículo 14. La primera prima será exigible, una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, la Entidad Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago por vía ejecutiva, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario. Artículo 15. En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura de la Entidad Aseguradora queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes en dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima, haciendo suya la Aseguradora la prima correspondiente al período en que por falta de pago, la cobertura hubiera estado en suspenso. En cualquier caso, la Entidad Aseguradora cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. Artículo 16. El asegurador podrá modificar anualmente las primas fundamentándose en los cálculos técnico-actuariales realizados y basados en las modificaciones de los costes asistenciales de los servicios y en las innovaciones tecnológicas que sea necesario incorporar. Además del supuesto descrito en el párrafo anterior, las primas a satisfacer por el tomador también variarán en función de la edad, ocupación y el sexo de los Asegurados, de acuerdo con los grupos de la siguiente tabla. De 0 a 4 años De 5 a 9 años De 10 a 14 años De 15 a 19 años De 20 a 24 años De 35 a 39 años De 40 a 44 años De 45 a 49 años De 50 a 54 años De 55 a 59 años 22
Póliza de Seguros DKV Modular
Póliza de Seguros DKV Modular Avda. César Augusto, 33 50004 Zaragoza Tel. (+34) 976 28 91 Capital suscrito y desembolsado: 4.000.000.000 de pesetas DKV Previasa, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros
Póliza de Seguros DKV Top Health
Póliza de Seguros DKV Top Health Avda. César Augusto, 33 50004 Zaragoza Tel. (+34) 976 28 91 Capital suscrito y desembolsado: 4.000.000.000 de pesetas DKV Previasa, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros

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