Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=30.09.2015&Aktenzeichen=B%203%20KR%2014/14%20R
Timestamp: 2020-04-04 03:33:23+00:00

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BSG, 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R - dejure.org
https://dejure.org/2015,26613
BSG, 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R (https://dejure.org/2015,26613)
BSG, Entscheidung vom 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R (https://dejure.org/2015,26613)
BSG, Entscheidung vom 30. September 2015 - B 3 KR 14/14 R (https://dejure.org/2015,26613)
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Krankenversicherung - Hilfsmittel - keine Leistungspflicht für Fingerendgliedprothese
§ 12 Abs 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB 5, § 33 Abs 1 S 1 Alt 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 33 Abs 1 S 5 SGB 5
SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 33 Abs. 1; SGB IX § 31
Ablehnung von Körperersatzstücken durch die Krankenkasse
Keine Fingerprothese auf Krankenkassenkosten für verlorenes Fingerglied
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 09.10.2015)
Prothesen: Kasse muss nur bei Einschränkung zahlen
Fingerendprothese ist grds. keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung
Krankenversicherungsrecht | Hilfsmittel: Silikon-Fingerprothese ohne wesentliche Gebrauchsvorteile
Versicherte hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme für Silikonprothese bei fehlendem Endglied des Zeigefingers durch die Krankenkasse - Fehlen des Zeigefingerendgliedes ist nicht mit wesentlichen Beeinträchtigung von Körperfunktionen verbunden
BSG - B 3 KR 1/14 B (anhängig)
In § 31 Abs. 1 SGB IX wird für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation der Hilfsmittelbegriff einheitlich definiert (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R -, juris Rn. 11).
Der mittelbare Behinderungsausgleich folgt beim Kläger dadurch, dass ihm ein täglich mehrfach höhenverstellbarer Schreibtisch zur Verfügung gestellt wird, der die "Behinderung" im Sinne des § 31 SGB IX und des § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX, also die dauerhaft regelwidrige Körperfunktion bzw. das Funktionsdefizit im Sinne des herkömmlichen rein medizinischen Behinderungsbegriffs von Seiten der Wirbelsäule des Klägers (BSG, Urteil vom 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R - juris Rn. 19) ausgleicht.
Gesetz- und Verordnungsgeber haben den im Recht der BKen vorausgesetzten Krankheitsbegriff nicht näher festgelegt, sondern von einer Definition abgesehen, weil der wissenschaftliche Erkenntnisfortschritt ständige Änderungen dessen bewirkt, was als "Krankheit" erkannt werden kann (BSG Urteil vom 30.9.2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 29; Hauck, NJW 2016, 2695, 2700) .
In der Sozialversicherung umschreiben Rechtsprechung (…BSG Urteile vom 24.7.1985 - 9b RU 36/83 - SozR 5670 Anl 1 Nr. 3102 Nr. 1, vom 26.11.1987 - 2 RU 20/87 - SozR 2200 § 551 Nr. 31, vom 30.9.2015, aaO sowie zuletzt vom 8.3.2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr. 28 RdNr 9 mwN) und Literatur (Becker, SGb 2010, 131, 135;… Brandenburg in jurisPK-SGB VII, 2. Aufl 2014, § 9 RdNr 50; Knispel, SGb 2016, 632; Koch in Lauterbach, Unfallversicherung, Stand November 2016, § 9 RdNr 54; Mehrtens/Brandenburg, BKV, § 9 SGB VII Anm 6; Ricke in Kasseler Kommentar, SGB VII, Stand 1.12.2016, § 9 RdNr 9; Römer in Hauck/Noftz, SGB VII, Stand Februar 2017, K § 9 RdNr 8a;… Schmitt, SGB VII, 4. Aufl 2009, § 9 RdNr 5; Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und BK, 9. Aufl 2017, S 66; Spellbrink, SR 2014, 140, 143) Krankheit auch im BK-Recht als regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, wovon die Beteiligten und die Vorinstanzen ebenfalls ausgehen.
Soweit eine gegen Art. 3 Abs. 1 GG verstoßende Ungleichbehandlung darin gesehen wird, dass erwachsene Versicherte mit Sehbehinderung hinsichtlich der Hilfsmittelversorgung anders behandelt werden als Versicherte mit anderen gesundheitlichen Beeinträchtigungen (vgl Wrase, GuP 2014, 58, 62; SG Dresden Urteil vom 23.11.2011 - S 18 KR 597/08) , die Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits haben (…vgl ua BSG Urteil vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 31, jeweils RdNr 17; zuletzt BSG Urteil vom 30.9.2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 18) , ist dem nicht zu folgen.
Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet (BSG, 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R, Rn. 10 - zitiert nach juris).
Das bedeutet für den vorliegend streitauslösenden mittelbaren Behinderungsausgleich, das nur Hilfsmittel nur zu gewähren sind, welche die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft wie das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (st. Rspr, vgl. BSG, 30.09.2015 - B 3 KR 14/14 R, Rn. 18 mwN - zitiert nach juris).
Die Prüfung einer Teilhabebeeinträchtigung hat aufgrund einer umfassenden Kenntnis des sozialen Umfelds des betroffenen Kindes oder Jugendlichen nach sozialpädagogischem und gegebenenfalls psychologischem Sachverstand zu erfolgen (vgl. BFH-Urteil in BFHE 251, 147, BStBl II 2016, 40, Rz 24, m.w.N.; vgl. auch BSG-Urteil vom 30. September 2015 B 3 KR 14/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 48, Rz 19).
Sozialrecht - Begleithunde sind kein Hilfsmittel der GKV
Bei dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dient das Hilfsmittel - unmittelbar - dem Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion, während im Bereich des mittelbaren Behinderungsausgleichs das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird ( vgl nur BSG, Urteil vom 30. September 2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 Rn 18; BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 12/17 R Rn 34).
Diese Differenzierung wird als notwendig angesehen, weil unter Einbeziehung einer historischen Betrachtung unzweifelhaft sei, dass der Ausfall einer Körperfunktion den Krankheitsbegriff in der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt, und es daher zu deren Aufgabenbereich gehört, ausgefallene oder beeinträchtigte Körperfunktionen soweit wie möglich wiederherzustellen oder zu verbessern ( vgl BSG, Urteil vom 30. September 2015 - B 3 KR 14/14 R Rn 18; BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 12/17 R Rn 34).
Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums ( stRspr, vgl nur BSG, Urteil vom 30.September 2015 - B 3 KR 14/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 Rn 18 mwN; BSG, Urteil vom 15. März 2018 - B 3 KR 12/17 R Rn 43 f mwN).
Der Hilfsmittelbegriff wird seit dem Inkrafttreten des SGB IX zum 1.7.2001 für alle Träger von Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 6 Abs. 1, § 5 Nr. 1 SGB IX) durch § 31 Abs. 1 SGB IX einheitlich definiert (BSG 30.09.2015, B 3 KR 14/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 48).
Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel setzt das Vorliegen der Voraussetzungen einer der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Versorgungsvarianten voraus; dh das Hilfsmittel muss der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung (Variante 1), der Vorbeugung einer drohenden Behinderung (Variante 2) oder dem Ausgleich einer Behinderung (Variante 3) dienen (BSG 30.09.2013, B 3 KR 14/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 Rn 15).
Allgemein anerkannt ist jedoch, dass Krankheit ein anomaler körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand ist, der nach herrschender Auffassung einer medizinischen Behandlung bedarf (Senatsurteile vom 28. Juli 2005 III R 30/03, BFHE 210, 355, BStBl II 2006, 495, Rz 25; vom 18. Juni 1997 III R 84/96, BFHE 183, 476, BStBl II 1997, 805, Rz 9, jeweils zu § 33 des Einkommensteuergesetzes; vgl. auch Urteil des Bundessozialgerichts vom 30. September 2015 B 3 KR 14/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 48, Rz 29, m.w.N.).
Beim mittelbaren Behinderungsausgleich geht es demgegenüber darum, einem behinderten Menschen, dessen Beeinträchtigung durch medizinische Leistungen einschließlich des Einsatzes von Hilfsmitteln nicht weiter behoben werden kann, das Leben mit den Folgen dieser Beeinträchtigung zu erleichtern (BSG, Urteil vom 30. September 2015 - B 3 KR 14/14 R -, juris, Rn. 18).
Ob wegen einer körperlichen Anomalität eine Entstellung vorliegt, ist regelmäßig eine Wertungsfrage aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalls (…BSG 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3;… BSG 28.02.2008 B 1 KR 19/07 R, BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14; BSG 30.09.2015, B 3 KR 14/14 R).
BFH, 10.06.2019 - III R 47/18
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LSG Thüringen, 23.08.2016 - L 6 KR 1037/13
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Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung (hier: mobiler Patientenlifter) - …
SG Stade, 24.10.2016 - S 29 KR 30/14
Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit einer Fingerprothese durch die …

References: § 12
 § 27
 § 27
 § 33
 § 33
 § 12
 § 33
 § 31
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 § 31
 § 2
 § 33
 § 551
 § 27
 § 9
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 § 9
 § 9
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 Art. 3
 § 33
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 § 5
 § 31
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 § 33
 § 33
 § 33
 § 27
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