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Timestamp: 2018-09-21 00:08:18+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, L 3 KA 14/01: LSG Nsb: versorgung, betrug, vergütung, durchschnitt, willkür, erlass, budget, vorsorge, niedersachsen, vertragsarzt
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 19.09.2001, L 3 KA 14/01
L 3 KA 14/01
LSG Nsb: versorgung, betrug, vergütung, durchschnitt, willkür, erlass, budget, vorsorge, niedersachsen, vertragsarzt
Versorgung, Betrug, Vergütung, Durchschnitt, Willkür, Erlass, Budget, Vorsorge, Niedersachsen, Vertragsarzt
Beschluss vom 19.09.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 10 KA 931/97
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 14/01
Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren zu erstatten.
Der als Arzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Honorarbescheide für die Quartale I/97 bis I/99.
Im Einzelnen erkannte die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden dem Kläger jeweils folgende Honorarzahlungen zu:
Quartal DM
I/97 106.449,24
II/97 94.894,33
III/97 96.352,30
IV/97 100.922,05
I/98 99.763,08
II/98 96.214,16
III/98 97.036,38
IV/98 100.563,37
I/99 104.714,83
Die gegen diese Honorarbescheide vom Kläger jeweils fristgerecht eingelegten Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 02. Dezember 1997, 04. Februar 1998, 20. August 1998, 11. November 1998, 21. Januar 1999, 29. März 1999, 27. Juli 1999 und 06. Oktober 1999 jeweils als unbegründet zurück. Daraufhin hat der Kläger jeweils fristgerecht Klage erhoben. Die Klagen sind vom Sozialgericht zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden.
Zur Begründung hat der Kläger sich zum einen dagegen gewandt, dass mit dem 3. Nachtrag zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Primärkassen (PK) vom 18. November 1995 (i. d. F. des 2. Nachtrages vom 14. September 1996) und mit dem 3. Nachtrag zum Honorarverteilungsmaßstab Ersatzkassen (EK) vom 16. November 1996 (ebenfalls i. d. F. des 2. Nachtrages vom 14. September 1996) für insgesamt acht Leistungsgruppen Mindestpunktwerte von 8 bzw. 9 Pfennigen eingeführt worden sind. Diese betrafen insbesondere Leistungen der interventionellen Kardiologie, ERCP-Leistungen und Leistungen der hohen Coloskopie, histologische und zytologische Leistungen, Leistungen der Strahlendiagnostik, Leistungen der nuklearmedizinischen In-vivo-Diagnostik, Leistungen der Magnet-Resonanz-Tomographie, Leistungen der Strahlentherapie und Leistungen des ambulanten Operierens (vgl. wegen der Einzelheiten § 8 Abs. 3 g des HVM-PK bzw. § 8 Abs. 2 d des HVM-EK). Diese Leistungen werden auch als so genannte "weiße Leistungen" bezeichnet. Der Kläger hat gerügt, dass die Vertreterversammlung der Beklagten die Vorabvergütung für die weißen Leistungen auf einer nur unzureichenden Erkenntnisgrundlage beschlossen habe. Es sei von einer Fehlinformation des abstimmenden Gremiums auszugehen.
Darüber hinaus habe die Vertreterversammlung außer Acht gelassen, dass Allgemeinärzte die höchste Arbeitszeit und dabei das relativ geringste Einkommen aufwiesen. Zudem würden Allgemeinmediziner die technischen Leistungen anderer Fachdisziplinen stützen bzw. subventionieren. Auch sei die Erbringung von Hausbesuchen unter Berücksichtigung der Honorarregelungen völlig unwirtschaftlich. Überdies sei zu berücksichtigen, dass in den übrigen Mitgliedsstaaten der Europäischen Union das Morbiditätsrisiko von den Kostenträgern übernommen werde, während es nach der bundesdeutschen Regelung von den Ärzten zu tragen sei. Damit werde die Existenz eines Großteils der Hausarztpraxen gefährdet.
Auch die mit der zum 01. Juli 1997 in Kraft getretenen Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) eingeführten Budgetregelungen seien rechtswidrig. Namentlich würden Besonderheiten der jeweiligen Arztpraxis nicht angemessen berücksichtigt. Auch werde das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz – GG –) dadurch missachtet, dass von einem nicht hinreichend erkennbaren Punkt an von dem Arzt eine vergütungsfreie Tätigkeit erwartet werde. Damit werde zugleich die Eigentumsgarantie des Art. 14 GG missachtet.
Mit Urteil vom 29. November 2000, dem Kläger zugestellt am 08. Februar 2001, hat das Sozialgericht Hannover die Klagen abgewiesen. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Die den angefochtenen Honorarbescheiden zugrundeliegenden Bestimmungen des EBM und des HVM seien von Rechts wegen nicht zu beanstanden. Namentlich stehe die Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets mit Wirkung vom 01. Juli 1997 in Einklang mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben. Es handele sich um eine den Anforderungen des Art. 12 Abs. 1 GG Rechnung tragende verhältnismäßige Berufsausübungsregelung.
Auch die angegriffenen HVM-Regelungen seien rechtlich nicht zu beanstanden. Sie fänden ihre erforderliche Rechtsgrundlage in § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Buch V Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Honorarkontingente auch dann zulässig, wenn aufgrund einer solchen Regelung die vertragsärztliche Leistung nicht mehr entsprechend dem EBM im gleichen Verhältnis, sondern abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich unterschiedlich hoch vergütet würden.
Mit der am 05. März 2001 eingelegten Berufung macht der Kläger geltend, dass die im EBM ab dem 01. Juli 1997 vorgesehenen Budgetregelungen mit höherrangigem Recht nicht zu vereinbaren seien. Es handele sich der Sache nach um eine entschädigungslose Ereignung. Der Kläger müsse Leistungen erbringen, obwohl die Honorierung nicht kostendeckend sei. Darüber hinaus seien der extrem hohe Arbeitszeitaufwand und die erforderlichen Aufwendungen für die Alterssicherung zu berücksichtigen.
Auch die HVM-Bestimmungen seien rechtswidrig. So ließen diese eine Härtefallregelung zu Gunsten der Hausärzte vermissen, wie diese im Rahmen einer erkennbaren Erprobungsregelung von Rechts wegen zu fordern sei. Darüber hinaus sei die Gesamtvergütung nicht vollständig an die Vertragsärzte verteilt worden. Darüber hinaus würden die EUrechtlichen Vorgaben über den freien Dienstleistungsverkehr (Art. 49 ff. EU-Vertrag) dadurch missachtet, dass die Budgetierungsregelungen nur für in Deutschland praktizierende Vertragsärzte gelten. Schließlich verstoße es gegen Art. 12 und 14 GG, dass die Ärzte das sogenannte Morbiditätsrisiko zu tragen hätten.
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29. November 2000 und die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/97 bis I/99 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 02. Dezember 1997, 04. Februar 1998, 20. August 1998, 11. November 1998, 21. Januar 1999, 29. März 1999, 27. Juli 1999 und 06. Oktober 1999 aufzuheben und
2. die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu bescheiden.
Sie hebt insbesondere das weite Normsetzungsermessen der Vertreterversammlung hervor.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Über die vorliegende Berufung entscheidet der Senat nach vorheriger Anhörung der Beteiligten durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich erachtet.
Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Die den Bescheiden zugrundeliegenden Bestimmungen des EBM und des HVM genügen den Vorgaben des höherrangigen Rechts. Die Honorarbestimmungen im EBM und im HVM sind in den angefochtenen Bescheiden auch sachlich und rechnerisch zutreffend umgesetzt worden.
Die Regelungen des EBM über die Praxisbudgets ab dem Quartal III/1997 stehen mit höherrangigem Recht in Einklang (vgl. dazu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 08. März 2000 – B 6 KA 7/99 R – SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 23). § 87 Abs. 2 a Satz 8 SGB V stellt eine verfassungskonforme Berufsausübungsregelung im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG dar. Die Einführung von Praxisbudgets beruht auf der Einschätzung der Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen auf Bundesebene, dass ein globales Ausgabenbudget der Krankenkassen für die Gesamtvergütung der vertragsärztlichen Versorgung auch nur in Form von Budgets an die Vertragsärzte weitergegeben werden kann, wenn der kontinuierliche Rückgang der Auszahlungspunktwerte verhindert werden soll. Durch Praxisbudgets und ergänzende Maßnahmen der Honorarverteilung soll das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen reduziert werden mit der Folge, dass unter dem globalen Budget (Betrag der von allen Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung gezahlten Gesamtvergütungen) der Punktwert stabil bleibt bzw. wieder ansteigt. Auf diese Weise soll dem Vertragsarzt durch stabilisierte Punktwerte vor der Leistungserbringung eine ausreichende Kalkulation seiner Praxiseinnahmen ermöglicht werden. Gleichzeitig soll der unter einem globalen Budget bestehende ökonomische Druck auf den einzelnen Arzt, zur Existenzsicherung das eigenen Leistungsvolumen immer weiter auszudehnen (so genannter Hamsterradeffekt), durch die Stabilisierung der Punktwerte beendet werden. Die sich seit Jahren immer schneller drehende Leistungsspirale, die auch durch die Einführung von Teilbudgets im EBM 1996 nicht hat gestoppt werden können, kann nach Einschätzung der Partner des Bewertungsausschusses einerseits durch die Einbeziehung des Großteils abrechnungsfähiger Leistungen in Budgets und andererseits durch wirksame Honorarverteilungsmaßnahmen gegen eine übermäßige Fallzahlentwicklung gebremst werden. Dass damit vernünftige und wichtige Erwägungen des Allgemeinwohls angesprochen worden sind, unterliegt keinem Zweifel. Dasselbe gilt für die Notwendigkeit, dieses Steuerungsinstrument einheitlich für das Bundesgebiet zu normieren, was eine Regelung im EBM rechtfertigt.
Auch den mit jeder notwendig typisierenden und generalisierenden Regelung im Einzelfall möglicherweise einhergehenden Verwerfungen tragen die Vorschriften über die Praxisbudgets angemessen Rechnung. So bestimmt Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen Teil B EBM, dass die Kassenärztliche Vereinigung (KV) auf Antrag eines Vertragsarztes im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfes eine Erweiterung der Praxisbudgets und/oder Zusatzbudgets gewähren kann. Durch diese Regelung und der diesbezüglich von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) am 19. November 1996 beschlossenen Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets als Bestandteil der Bundesmantelverträge (DÄ 1997, A-403) ist eine flexible Handhabung der Praxis- und Zusatzbudgets durch die einzelne KV möglich. Dadurch kann verhindert werden, dass durch die Anwendung der notwendigerweise schematisierenden Vorschriften über das Praxisbudget der Versorgungsauftrag der Vertragsärzte nicht mehr angemessen wahrgenommen werden kann (vgl. ebenfalls BSG; Urteil vom 08. März 2000, a.a.O.).
Soweit der Kläger in den Budgetregelungen eine unzulässige entschädigungslose Enteignung sieht, vermag ihm der Senat ebenso wenig wie das Sozialgericht zu folgen. Die Regelungen über die Honorierung der vom Kläger zu erbringenden ärztlichen Leistungen greifen nicht in eigentumsrechtlich geschützte Rechtspositionen ein. Sie bestimmen vielmehr lediglich die Möglichkeiten des Klägers, durch den Einsatz seiner Arbeitskraft einen Verdienst (im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung) zu erzielen. Damit unterfallen sie nicht dem Schutzbereich des Art. 14 Abs. 1 GG, sondern dem der Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG). Den sich daraus ergebenden Anforderungen genügen die Budgetregelungen aber aus den bereits dargelegten Gründen. Namentlich entsprechen sie dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit.
Die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen auf Bundesebene haben ihr weites Regelungsermessen auch nicht dadurch überschritten, dass sie in Ziff. 2. der Allgemeinen Bestimmungen A I. zum EBM eine Modifizierung der Fallpunktzahl des Praxisbudget in Abhängigkeit von den jeweiligen Fallzahlen des Arztes vorgesehen haben, aufgrund derer bei Arztpraxen mit einem erheblich unterdurchschnittlichen Fallzahlniveau einen Anhebung der Fallpunktzahl für das Praxisbudget um 10 % zu erfolgen hat, wohingegen für die übrigen Arztpraxen die Fallpunktzahl um 10 % und bei Arztpraxen mit einer den regionalen Durchschnitt um mehr als 50 % überschreitenden Fallzahl um 20 % zu kürzen ist. Mit dieser Regelung durfte im EBM der Erfahrung Rechnung getragen werden, dass mit steigenden Fallzahlen typischerweise auch Rationalisierungsgewinne zu verzeichnen sind.
Die Regelungen im EBM über die Einführung des Budgets sind auch nicht unter dem Gesichtspunkt als rechtswidrig zu beurteilen, dass aufgrund ihrer das Morbiditätsrisiko auf die betroffenen Ärzte verlagert wird. Das Morbiditätsrisiko betrifft nicht nur die Ärzte für Allgemeinmedizin, sondern alle Arztgruppen. Unter der Geltung des globalen Budgets (§ 85 Abs. 3 ff. SGB V) bestand für die Vertragspartner des EBM gar keine Möglichkeit, einzelne Arztgruppen von der Tragung des Morbiditätsrisikos auszunehmen, solange sie nicht andere Arztgruppen in zusätzlichem Maße mit
diesem Risiko belasten wollten. Dementsprechend richten sich die diesbezüglichen Angriffe des Klägers in der Sache weniger gegen die Budgetregelungen im EBM, sondern vielmehr gegen die gesetzlichen Vorgaben über das globale Budget. Diese sind jedoch von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden. Bei dem steigenden Morbiditätsrisiko handelt es sich um eine ganz allmähliche sich über viele Jahrzehnte erstreckende Entwicklung. Der Gesetzgeber war nicht gehalten, ihr in jedem einzelnen Jahr durch eine entsprechende Erhöhung des globalen Budgets jeweils gesondert Rechnung zu tragen. Eine entsprechende Verpflichtung kann für den zu beurteilenden Zeitraum von 1997 bis zum Quartal I/1999 umso weniger angenommen werden, als der Gesetzgeber im Rahmen der ihm zukommenden Einschätzungsprärogative der Auffassung sein durfte, dass den sich aus dem Morbiditätsrisiko ergebenden Mehrbelastungen auch Einsparmöglichkeiten durch Rationalisierungsgewinne und durch die Vermeidung medizinisch nicht gebotener Leistungen gegenüber standen.
Auch die Regelung in den HVMen der Beklagten, und zwar sowohl die bis zum 30. Juni 1997 maßgeblichen Bestimmungen des HVM-PK und des HVM-EK als auch die ab dem 01. Juli 1997 maßgeblichen Regelungen des HVM vom 31. Mai 1997, die jeweils entsprechend § 16 der Satzung der Beklagten im Nds. Ärzteblatt veröffentlicht worden sind, sind rechtmäßig. Auch die Verteilungsregelungen in HVMen stellen Regelungen der Berufsausübung der Vertragsärzte im Sinne des Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG dar. Diese Regelungen müssen den allgemein bei Eingriffen in die Berufsfreiheit zu beachtenden Grundsätzen der Erforderlichkeit, Geeignetheit und Verhältnismäßigkeit genügen und in ihrer Ausgestaltung die Unterschiede berücksichtigen, die typischerweise innerhalb der betroffenen Berufsgruppe bestehen. Der zur strikten Beachtung des Gleichbehandlungsgebotes aus Art. 3 Abs. 1 GG verpflichtete Normgeber ist allerdings berechtigt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität eine Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren. Die Gerichte sind nicht befugt, zu überprüfen, ob der Normgeber jeweils die zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat. Ein Verfassungsverstoß liegt erst vor, wenn die Ungleichheit in dem jeweils in Betracht kommenden Zusammenhang so bedeutsam ist, dass ihre Berücksichtigung nach einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise geboten erscheint (vgl. BSG, Urteil vom 29. Januar 1997 - 6 RKa 18/96 - SozR 3-2500 § 87 SGB V Nr. 16).
Dabei führt nicht eine subjektive Willkür des Normgebers zur Feststellung der Verfassungswidrigkeit einer Norm, sondern nur deren objektive, d.h. tatsächliche und eindeutige, Unangemessenheit im Verhältnis zu der tatsächlichen Situation, die sie regeln soll (vgl. BVerfG, Beschluss vom 31. Januar 1996 – 2 BvL 39, 40/93 – E 93, 386, 400).
Auch ist zu berücksichtigen, dass dem Normgeber bei der Neuregelung komplexer Materien auch unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelungen ein Gestaltungsspielraum zusteht, weil sich häufig bei Erlass der maßgeblichen Vorschriften deren Auswirkungen nicht in allen Einzelheiten übersehen lassen und deshalb auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden müssen (vgl. ebenfalls BSG, Urteil vom 29. Januar 1997, a.a.O.).
Hiervon ausgehend ist zunächst nicht zu beanstanden, dass die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten die Bildung gesonderter Honorartöpfe für die Mehrzahl der Mitglieder vorsieht, wobei ein Honorartopf die Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnungen erfasst (vgl. § 1 Abs. 1 Nr. 18 der Anlage § des HVM vom 31. Mai 1997 und des HVM-PK vom 18. November 1995). Das Gesetz räumt ausdrücklich die Möglichkeit ein, eine nach Arztgruppen unterschiedliche Verteilung der Vergütung vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V i.d.F. des Gesundheitsstrukturgesetzes – GSG – vom 21. Dezember 1992, BGBl I S. 2266). Dementsprechend ist es grundsätzlich zulässig, im HVM gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, dass dadurch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert wird (vgl. BSG, Urteil vom 09. September 1998 – B 6 KA 55/97 R – SozR 3-2500 § 85 SGB V Nr. 26). Dabei kann die Bildung von festen Honorarkontingenten neben der Begrenzung der Auswirkungen des Mengenzuwachses auf die dafür verantwortliche Arztgruppe auch dem Ziel dienen, die kontingentierten Leistungen vor einem Punktwertabfall zu schützen, der sich durch Mengenausweitungen in anderen Bereichen ergibt (BSG, a.a.O.).
Ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG ist auch nicht darin zu sehen, dass § 8 Abs. 3 g des HVM-PK i.d.F. des 3. Nachtrages vom 16. November 1996, § 8 Abs. 2 d des HVM-EK i.d.F. des 3. Nachtrages vom 16. November 1996 und § 9 Abs. 3 f des HVM vom 31. Mai 1997 für die so genannten weißen Leistungen Mindestpunktwerte vorsehen, von denen typischerweise nur ein Teil der Ärzte im nennenswerten Umfang profitieren kann. Diese Ausnahmeregelung wird durch sachliche Gründe gerechtfertigt. Bei den so genannten weißen Leistungen handelt es sich überwiegend um kostenintensive Leistungen. Die Vertreterversammlung hat sich bei dieser Ausnahmeregelung im Anschluss an eine Bundesempfehlung von der Vorstellung leiten lassen, dass diese Leistungen aufgrund der hohen Kosten ihrer Erbringung nicht mit einem geringeren Punktwert als mit 8 Pfennigen vergütet werden können (vgl. S. 48 der Niederschrift über die 3. Sitzung der Vertreterversammlung am 31. Mai 1997).
Die so genannten weißen Leistungen sind überwiegend mit Großgeräten zu erbringen, deren Anschaffung und Unterhaltung für die betroffenen Ärzte mit ganz erheblichen Kostenrisiken verbunden sind (vgl. etwa Leistungen der MRT und Leistungen der Strahlentherapie). Es ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden, wenn sich der Normgeber
bei der Verabschiedung des HVM von der Einschätzung leiten ließ, dass für die solche Leistungen erbringenden Ärzte eine Unterschreitung eines Punktwertes von 8,0 Pfennigen eine größere Härte bedeuten würde, als wenn dieser Punktwert bei solchen Leistungen unterschritten würde, die weniger durch den Einsatz technischer Geräte als durch die persönliche Arbeitsleistung des Arztes geprägt sind. Unter Berücksichtigung ihres Sicherstellungsauftrages (§ 72 SGB V) musste die Beklagte auch bei dem Erlass neuer Honorarverteilungsregelungen die Auswirkungen auf die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten berücksichtigen und, soweit erforderlich, auch Vorsorge dagegen treffen, dass Änderungen in der Honorierung zu Ausfällen bei der Versorgung der Versicherten mit ärztlichen Leistungen im Bereich der so genannten weißen Leistungen führen könnte. Es überschreitet nicht den weiten Einschätzungsspielraum der Vertreterversammlung der Beklagten, wenn diese zu der Auffassung gelangt ist, dass unter diesem Gesichtspunkt für die so genannten weißen Leistungen die Einführung eines Mindestpunktwertes von 8 Pfennigen geboten war.
Soweit mit diesem Mindestpunktwert auch Leistungen des ambulanten Operierens begünstigt worden sind, hat sich die Vertreterversammlung überdies daran orientiert, dass der Gesetzgeber diese Leistungen in § 85 Abs. 3 a Satz 6 SGB V als besonders förderungswürdig anerkannt hat.
Allerdings löst diese Sonderreglung für weiße Leistungen eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KV dahingehend aus, dass diese die Auswirkungen dieser Regelung regelmäßig zu überprüfen hatte. Sie war verpflichtet, sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, sofern sich herausstellen würde, dass der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt würde (vgl. BSG, Urteil vom 09. September 1998 – B 6 KA 55/97 R – SozR 3- 2500 § 85 SGB V Nr. 26). Dieser Pflicht ist die Vertreterversammlung der Beklagten jedoch nachgekommen, was sich nicht zuletzt daran zeigt, dass die Regelungen über die Vergütung der so genannten weißen Leistungen bereits im Rahmen des 1. Nachtrages zum HVM vom 28. Februar 1998 modifiziert worden sind.
Im Zusammenhang mit der Vergütung der weißen Leistungen kann der Kläger auch nicht mit dem Einwand gehört werden, dass der Vertreterversammlung unzureichende Modellrechnungen vorgelegen hätten. Die Auswirkungen einer normativen Regelung wie hier des HVM’s der Beklagten lassen sich ohnehin nicht im Vorhinein exakt bemessen. Es ist allenfalls möglich, unter Zugrundelegung bestimmter Annahmen Modellrechnungen vorzunehmen, deren Relevanz von der Richtigkeit der ihr zugrundeliegenden tatsächlichen Annahmen abhängt. In welchem Umfang die Vertreterversammlung derartige Modellrechnung für ihre Entscheidung benötigt, hat diese selbst nach pflichtgemäßem Ermessen zu beurteilen. Diesbezüglich ist ein Ermessensfehler im vorliegenden Zusammenhang nicht ersichtlich. Überdies wäre selbst ein solcher Fehler nicht geeignet, die Rechtswidrigkeit des HVM’s zu begründen, da insoweit, wie dargelegt, auf die objektive Willkür der Regelung und nicht etwa auf eine subjektive Willkür des Normgebers abzustellen ist.
Soweit der Kläger einwendet, dass er einzelne Leistungen nicht kostendeckend erbringen könne, ist dies rechtlich nicht erheblich. Ein Vertragsarzt hat keinen Anspruch darauf, dass jede von ihm zu erbringende Einzelleistung jeweils – was immer darunter im Einzelnen zu verstehen sein mag – "kostendeckend" vergütet wird. Die Honorarverteilungsregelungen des EBM und des HVM bringen zahlreiche Typisierungen und Generalisierungen zum Ausdruck. Schon deshalb verbietet es sich, jede einzelne Leistung am Maßstab eines Kostendeckungsprinzips zu beurteilen. Im Übrigen kann dem System der Honorarverteilungsregelungen auch von keinem der Beteiligten gegen einen Honoraranspruch des Arztes eingewandt werden, dass die Honorierung für einzelne Leistungen zu einer Kostenüberdeckung geführt habe.
Soweit der Kläger besondere Härtefallregelungen im HVM der Beklagten vermisst, ist zunächst festzuhalten, dass bezogen auf seine Person ein besonderer Härtefall nicht festzustellen ist. Namentlich hat der Kläger keine erheblichen Honorarverwerfungen erlitten. Überdies muss eine im Übrigen rechtmäßige Honorarverteilungsregelung nicht von vornherein Härtefallbestimmungen zum Ausgleich erheblicher Honorarverschiebungen enthalten. Insoweit kommt dem Normgeber vielmehr ein besonders weites Regelungsermessen zu, das er über die Jahre hinweg auch keineswegs gleichmäßig ausüben muss. Vielmehr steht es ihm frei, eine zunächst gefundene Einschätzung der mangelnden Notwendigkeit einer solchen Härtefallregelung in späteren Jahren zu korrigieren.
Die Bestimmungen des EBM und des HVM missachten entgegen der Auffassung des Klägers auch nicht die Europarechtlichen Vorgaben über den freien Dienstleistungsverkehr (Art. 49 ff. EU-Vertrag). Durch keine der zur Überprüfung gestellten Bestimmungen wird der Kläger daran gehindert, seinen Praxissitz in einen anderen Staat der Europäischen Union zu verlagern oder Patienten aus solchen Staaten in seiner deutschen Praxis zu behandeln. Bei der im vorliegenden Zusammenhang zu beurteilenden Frage der Honorierung von Behandlungen von in Deutschland wohnenden Patienten durch in Deutschland niedergelassene Ärzte handelt es sich überdies um einen innerstaatlichen Sachverhalt, auf den die gemeinschaftsrechtlichen Vorschriften über die Freizügigkeit keine Anwendung finden (vgl. EuGH, Urteil vom 28.01.1992 – C – 332/9 – Steden./. Dt. Bundespost, Slg. 1992 I-353; Pingel-Lenuzza in Léger, Commentaire article par article des traités UE et CE, Paris u.a. 2000, Art. 12 Rn. 9).
Letztlich sieht sich der Kläger auch nicht im seinem Recht zur freien Erbringung von Dienstleistungen beeinträchtigt,
vielmehr befürchtet er Wettbewerbsverzerrungen dadurch, dass Kollegen aus anderen Staaten der EU von den Krankenkassen ein großzügigeres Honorar erhalten könnten als ihm nach Maßgabe der vorstehend erläuterten Bestimmungen des EBM und des HVM gewährt wird. Damit wird in der Sache ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG geltend gemacht. Der Kläger kann unter diesem Gesichtspunkt von vornherein keine Befreiung von Budgetvorschriften oder anderen Honorarbeschränkungen beanspruchen, vielmehr kann er allenfalls ein Recht darauf haben, dass die mit ihm (bislang wohl eher theoretisch) konkurrierenden Kollegen aus anderen EU-Staaten vergleichbaren Beschränkungen unterworfen werden. Eine Verpflichtung des Gesetzgebers zum Erlass entsprechender Regelungen wird aber nicht zuletzt im Hinblick auf die gerade im Bereich der vertragsärztlichen Honorierung nicht zu vermeidende Typisierung allenfalls dann angenommen werden können, wenn Unterschiede in der Honorierung von deutschen Vertragsärzten einerseits und deutsche Kassenmitglieder in anderen EU-Staaten behandelnden Ärzten andererseits in der Praxis tatsächlich zu greifbaren Wettbewerbsverzerrungen führen. Konkrete Anhaltspunkte für derartige Wettbewerbsverzerrungen sind weder vom Kläger geltend gemacht worden noch sonst für den Senat ersichtlich. Insbesondere sind solche nicht für den im vorliegenden Verfahren zu beurteilenden Zeitraum bis März 1999 bezogen auf eine Allgemeinarztpraxis in H. anzunehmen.
Anhaltspunkte für eine willkürliche Benachteiligung der Ärzte für Allgemeinmedizin durch die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten sind umso weniger ersichtlich, als sich nicht einmal in der Retrospektive eine Verschlechterung der Einkommenssituation der Ärzte für Allgemeinmedizin im Vergleich zum Durchschnitt aller von der Beklagten honorierten Ärzte zeigt. Das Durchschnittshonorar einer Allgemeinarztpraxis betrug 1995 367.869,52 DM und sank 1998 auf 354.430,98 DM, was 96,35 % des 1995 erzielten Honorars ausmachte. Das Durchschnittshonorar für alle Ärzte sank jedoch ebenfalls. Es betrug 1995 noch 371.847,90 DM und 1998 nur noch 353.395,07 DM, entsprechend 95,04 % des Wertes von 1998.
Auch bezogen auf den Fallwert lässt sich in der Retrospektive keine willkürliche Benachteiligung der Allgemeinmediziner feststellen. Ihr durchschnittlicher Fallwert betrug im Jahr 1995 84,22 DM und 1998 80,63 DM (entsprechend 95,74 % des Wertes von 1995). Im Durchschnitt aller Ärzte betrug in den vier Quartalen des Jahres 1995 der Fallwert 86,19 DM; auch dieser Wert sank 1998, und zwar auf 82,43 DM (entsprechend 95,63 %).
Auch die Umsetzung der Vorgaben des EBM und des HVM lässt keine Fehler zu Lasten des Klägers erkennen. Namentlich kann er nicht mit dem Einwand gehört werden, dass die Gesamtvergütung nicht vollständig an die Vertragsärzte verteilt worden sei. Insoweit nimmt der Kläger Bezug auf einen Bericht in der Ärztezeitung vom 20./21. Oktober 2000, wonach die AOK nach eigenen Angaben einen Anteil von etwa 180 Millionen DM an der von ihr zu erbringenden Gesamtvergütung nicht ausgezahlt habe, weil die Beklagte ihr seit 1995 keine Endabrechnung erteilt habe. Selbst wenn dieser Vortrag in der Sache zutreffen sollte, würde sich daraus aber kein Rechtsverstoß zu Lasten des Klägers ergeben. Der HVM der Beklagten regelt die Verteilung aller an die Beklagte für die vertragsärztliche Versorgung "entrichteten" Vergütungen (soweit nicht in den jeweiligen Verträgen abweichende Regelungen vereinbart worden sind, vgl. § 1 Abs. 1 HVM). Die vom Kläger angeführten Beträge sind in den jeweiligen Vergütungszeiträumen auch unter Zugrundelegung des klägerischen Vortrages jedoch nicht an die Beklagte "entrichtet" worden. Eine Zahlung ihrer soll gerade nicht erfolgt sein, weil die Beklagte ihren Abrechnungspflichten nicht genügt haben soll. Eine Vergütung, die bislang nicht gezahlt worden ist, sondern allenfalls bei einem anderen Verhalten der Beklagten gezahlt worden wäre, zählt nicht zu den "entrichteten" Vergütungen, die nach den HVM-Bestimmungen auf die Mitglieder der Beklagten zu verteilen sind. Anders können diese Bestimmungen auch schon deshalb nicht verstanden werden, weil die Beklagte nur diejenigen Gelder an ihr Mitglieder verteilen kann, die sie zuvor tatsächlich von den Krankenkassen erhalten hat. Sollten freilich entsprechende Bemühungen der Beklagten zu Nachzahlungen von Gesamtvergütungsanteilen führen, dann müssen diese im jeweiligen Jahr der Nachzahlung selbstverständlich als Teil der Gesamtvergütung an die Mitglieder der Beklagten verteilt werden.

References: § 8
 § 8
 Art. 14
 Art. 12
 § 85
 Art. 12
 § 153
 § 87
 § 87
 Art. 12
 Art. 14
 § 16
 Art. 12
 Art. 3
 § 87
 § 1
 § 85
 Art. 3
 § 8
 § 8
 § 9
 § 85
 § 85
 Art. 12
 Art. 3
 § 1