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Timestamp: 2019-08-22 23:15:50+00:00

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Extremadura Salud - PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS
InicioProcesos Asistenciales Integrados
Los procesos asistenciales son una herramienta para la mejora de la calidad de los servicios que prestan las organizaciones. Tanto las normas ISO como el modelo EFQM contemplan la organización de la actividad mediante procesos para otorgar sus distintivos.
Existen múltiples definiciones, dentro del ámbito sanitario las más destacables serían:
Conjunto de decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales, en un orden lógico y secuencial, para producir un resultado previsible y satisfactorio (A. Arcelay).
Conjunto de actividades planificadas de los proveedores de la atención (preventiva, diagnóstica, terapéutica, rehabilitadora) que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que los recibe, entendido en sentido amplio (organizativos, asistenciales, de relaciones …)
En el ámbito más coloquial sería definir qué se hace, por quién, cuándo y cómo sobre cualquier actividad que pueda influir en la satisfacción del paciente.
Están orientados hacia la obtención de resultados
Enfoque dirigido hacia el usuario
Planes continuados de mejora
En el ámbito más sanitario los procesos deben ir dirigidos a la obtención de resultados en salud (mortalidad, morbilidad, calidad de vida) que son la razón de ser de los servicios sanitarios, pero también en aumentar la satisfacción de las personas que participan en el. A nivel de usuario, se debe dar respuesta a las expectativas asistenciales y en la obtención de experiencias positivas en los contactos conestablezca en el sistema. A nivel de profesionales estos deberán estar adecuadamente capacitados, motivados para el desempeño, con los recursos necesarios y participativos en los ciclos de mejora del proceso, dado que son los que se encuentran en mejor disposición para ello. El otro aspecto de los resultados que debe tener en cuenta el proceso es el de la eficiencia, como una responsabilidad ética que tenemos todos en la gestión de recursos públicos.
La gestión por procesos es pues un modelo que pretende llevar la calidad a todas las acciones hasta alcanzar la excelencia o lo que se denomina calidad total según la EFQM.
Los Procesos Asistenciales Integrados (PAI) en el SSPE
La aparición de los PAI en el SSPE se enmarca dentro de la Estrategia de prevención y atención de las personas con enfermedades crónicas de Extremadura. Esta consiste en una respuesta integral a los retos que para la sociedad extremeña y su sistema sanitario público, suponen la atención sanitaria y social de los pacientes con enfermedades crónicas. Se pretende con ella llevar a efecto las recomendaciones que desde organismos internacionales como la OMS y nacionales, como el Ministerio de Sanidad, proponen reorientar los sistemas sanitarios hacia la atención de estas enfermedades, principal carga de enfermedad en nuestro país y ya en el mundo.
Si bien pueda parecer novedoso, la gestión por procesos ha sido una recomendación de numerosas leyes y documentos normativos desde hace años, si bien no ha sido con la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS:
https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf, junto a las dificultades económicas pasadas de los distintos servicios sanitarios de las comunidades, cuando se ha extendido por el conjunto nacional.
Los procesos asistenciales integrados aportan una serie de características que dan respuesta a las deficiencias de los sistemas sanitarios actuales, en cuanto a la organización de la atención sobre enfermedades de alto impacto de la sociedad y en el propio sistema de atención.
Falta de integración de los distintos niveles asistenciales: Los sistemas sanitarios están fragmentados por distintas especialidades médicas que dificultan la necesaria continuidad asistencial para una mejor, más segura y eficiente atención.
Orientado hacia la patología aguda y enfoque curativo: Resulta del todo inapropiado para enfermedades crónicas, de larga duración, donde las necesidades que prevalecen son de cuidados.
Variabilidad clínica: La generación de conocimientos y evidencias actuales en medicina es tal que resulta imposible que los profesionales puedan estar al dia de las mejores decisiones en relación al diagnóstico, tratamientos y cuidados, generando problemas falta de efectividad, eficiencia, seguridad, … por lo que parece prioritario recoger cuales deben ser las actividades a realizar, según el nivel de evidencia, siempre teniendo en cuenta las especiales circunstancias de cada persona.
El abordaje social: Las enfermedades crónicas generan discapacidad, además muchas se concentran en personas mayores con déficits sensoriales y de movilidad, que generan mayor dependencia. La valoración social es en estos casos una herramienta diagnóstica y terapéutica similar a la médica o de cuidados, ya que la carencia social influye determinantemente en la salud del paciente.
Limitación de recursos: La actual situación económica plantea que mejoremos la eficiencia del todo el sistema abogando por la no realización de actividades que no aportan valor y además puede dificultar la atención en tiempo y forma, así como el mal uso de tratamientos no indicados.
Principios sobre los que se basan
Los principios rectores de los PAI se basan en las dimensiones de la calidad junto a aspectos específicos del ámbito sanitario recogidos en la Constitución y la Ley General de Sanidad:
Accesibilidad y Equidad:Los PAI deben ser un medio de asegurar la igualdad de acceso y atención a la atención sanitaria, acorde con las necesidades e independientemente del sexo y lugar de residencia de los ciudadanos de la comunidad extremeña.
Continuidad asistencial: Las prestaciones deben tener la necesaria continuidad independientemente del ámbito asistencial en la que se encuentre el paciente, tanto en los aspectos sanitarios como sociales.
Enfoque centrado en la persona: Las provisión de la atención debe tener una visión centrada en el paciente, pero no solo en las necesidades sanitarias específicas, sino también en relación a sus expectativas y características individuales en su ámbito de referencia (sistema de valores, condiciones de vida, red social,…) procurando además que el paciente contribuya a la toma de decisiones, siendo para ello necesario un paciente informado y comprometido con su salud.
Seguridad del paciente: El paciente debe recibir la asistencia y cuidados en un entorno seguro, entendiendo como tal, la ausencia de lesiones atribuibles a las acciones que comprenden el propio proceso, identificando todos los riesgos potenciales y disminuyéndolos al mínimo aceptable.
Basado en la mejor evidencia clínica:Las decisiones diagnósticas y terapéuticas deben estar basadas en la mejor evidencia clínica, eliminado aquellas medidas que no aporten valor. Para ello será necesario que las recomendaciones estén basados en criterios de efectividad clínica, con referencias explicitas de estas cuando las haya y haciendo públicas las que son decididas por consenso en caso de incertidumbre.
Participación activa de los profesionales:Los profesionales son el principal activo del SSPE. Ellos deben ser coparticipes en la elaboración, implantación, evaluación y mejora continua de los procesos asistenciales. Será también necesario dotarles de una progresiva mayor autonomía organizativa y responsabilidad en la gestión de recursos.
Promoción de la autonomía y atención a la dependencia:Asegurar las prestaciones socio-sanitarias, para mantener el más alto grado posible de autonomía de los pacientes en su entorno y facilitar la valoración y la atención a la dependencia deben ser también prioritarios en los PAI, así dirigir esfuerzos hacia la recuperación de la persona, con el fin de su integración en la sociedad.
A nivel nacional son varias las leyes que definen, promueven y marcan las normas para el desarrollo de la gestión por procesos:
La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica promulga en su artículo 2 sobre los principios básicos de la ley:
“Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios …”,
“El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles”.
“Todo personal que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”.
La Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, declara en su artículo 4 sobre principios generales de la ley que:
“Corresponde a todas las profesiones sanitarias participar activamente en proyectos que puedan beneficiar la salud y el bienestar de las personas en situaciones de salud y enfermedad …”
“La eficacia organizativa de los servicios, secciones y equipos o unidades asistenciales equivalentes, requerirá la existencia escrita de normas de funcionamiento interno y la definición de objetivos y funciones, tanto generales como específicos, para cada miembro del mismo, así como la documentación asistencial, informativa o estadística que se determine”.
“La continuidad asistencial de los pacientes, tanto de aquellos que sean atendidos por distintos profesionales y especialistas dentro del mismo centro, como la de quienes los sean de diferentes niveles, requerirá de cada ámbito asistencial la existencia de procedimientos, protocolos de elaboración conjunta e indicadores, para asegurar esta finalidad”.
En su artículo 9 la misma ley desarrolla esta cuestión considerando:
“La atención sanitaria integral supone la cooperación multidisciplinaria, la integración de los procesos y la continuidad asistencial, y evita el fraccionamiento y la simple superposición entre procesos asistenciales atendidos por distintos titulados o especialistas”.
“Dentro de un equipo de profesionales será posible la delegación de actuaciones, siempre y cuando este previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegación o distribución pueda producirse. Condición necesaria para la delegación o distribución del trabajo es la capacidad para realizarlo por parte de quien recibe la delegación, capacidad que deberá ser objetivable, siempre que fuera posible, con la oportuna acreditación”.
La Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece en su artículo 2 sobre los principios generales de la ley que:
“La prestación de una atención integral a la salud, comprende tanto de su promoción como de la prevención de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitación, procurando un alto nivel de calidad, …”En el desarrollo de este apartado considera en el artículo 59:
“La mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias tanto públicas como privadas”.
“La infraestructura para la mejora de la calidad del Sistema Nacional de Salud estará constituida por: normas de calidad y seguridad …, indicadores …, guías de práctica clínica y guías de práctica asistencial que son descripciones de los procesos por los cuales se diagnostican, tratan o cuidan un problema de salud, registro de buenas prácticas que recogerá información sobre aquellas prácticas que ofrezcan una innovación o forma de prestar un servicio mejora al actual y registro de acontecimientos adversos ….”
Además considera en su artículo 64 que:
“ … se elaborarán planes integrales de salud sobre las patologías más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atención sanitaria integral que comprenda su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación”.
“Los planes integrales de salud establecerán criterios sobre la forma de organizar los servicios para atender las patologías de manera integral y semejante en el Servicio Nacional de Salud”.
La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia regula el reconocimiento de las situaciones de dependencia y el derecho a recibir las prestaciones apropiadas a su grado. En su exposición de motivos reconoce como las enfermedades crónicas están contribuyendo a un incremento de las personas con discapacidad y en situación de dependencia. En su articulado se desarrolla con respecto a los objetivos de las prestaciones de dependencia, artículo 13:
“La atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autonomía personal deberán orientarse a la consecución de una mejor calidad de vida y autonomía personal, en un marco de igualdad efectiva de oportunidades, de acuerdo con los siguientes objetivos:
Proporcionar un trato digno en todos los ámbitos de su vida personal, familiar y social, facilitando su incorporación activa en la vida de la comunidad”.
Dentro de los servicios de promoción de la autonomía, en su artículo 21 sobre prevención de las situaciones de dependencia considera: “Tiene por finalidad prevenir la aparición o el agravamiento de enfermedades o discapacidades y de sus secuelas, de actuaciones de promoción de condiciones de vida saludables, programas específicos de carácter preventivo y de rehabilitación dirigidos a las personas mayores y personas con discapacidad y a quienes se ven afectados por procesos de hospitalización complejos”.
Relacionados con prestaciones de ámbito sanitario ya en situaciones de dependencia regula en su artículo 24 los Servicios de Centro de Día y Noche:
“El servicio de centro de día o de noche, ofrece una atención integral durante el periodo diurno o nocturno a las personas en situación de dependencia, con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonomía personal y apoyar a las familias o cuidadores. En particular cubre, desde un enfoque biopsicosocial, las necesidades de asesoramiento, prevención, rehabilitación, orientación para la promoción de la autonomía, habilitación o atención asistencial y personal”.
Y los servicios de atención residencial, articulo 25:
“El servicio de atención residencial ofrece, desde un enfoque biopsicosoial, servicios continuados de carácter personal y sanitario”.
“Este servicio se prestará en los centros residenciales habilitados al efecto según el tipo de dependencia, grado de la misma e intensidad de cuidados que precise la persona”.
“La prestación de este servicio puede tener carácter permanente, cuando el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la persona, o temporal, cuando se atiendan estancias temporales de convalecencia, vacaciones, fines de semana y enfermedades o periodos de descanso de los cuidadores no profesionales”.
A nivel de la Comunidad Autónoma de Extremadura existen distintos documentos estratégicos de política sanitaria que promueven la mejora continua de la calidad en la atención sanitaria, el desarrollo de los procesos asistenciales como medio para su consecución y se prioriza su uso con ciertas enfermedades crónicas por su repercusión social y sanitario. El primero de ellos fue el I Plan Marco de Calidad de 2006, donde se establece:
Pilar estratégico de Calidad de la atención sanitaria, en su segundo objetivo Garantizar la continuidad de la atención sanitaria y disminuir su variabilidad, a través de los siguiente objetivos específicos:
Definir los procesos a través de la Cartera de Servicios del SSPE.
Identificar y realizar el seguimiento de los procesos de atención sanitaria más relevantes.
Disminuir la variabilidad en la atención sanitaria mediante la medicina basada en la evidencia.
Pilar estratégico de Autorización y acreditación de centros, servicios y establecimientos sanitarios, en su primer objetivo Introducir la cultura de la calidad en todos los estamentos de los centros, servicios y establecimientos sanitarios a través de los objetivos específicos:
Cambiar la cultura de la organización con fórmulas que lleven a la mejora continua de la calidad.
Implicar a los profesionales como motor del cambio hacia la mejora continua de la calidad.
Pilar estratégico de Gestión y financiación, en el tercer objetivo Desarrollar la gestión por procesos de atención, a través de los objetivos específicos:
Potenciar la gestión a través del análisis de costes por procesos de atención que genera la contabilidad analítica.
Diseñar los sistemas de información que posibiliten el análisis de costes por procesos.
En el Plan Estratégico del Servicio Extremeño de Salud 2009 – 2012 se recogía dentro de sus objetivos en relación con los procesos asistenciales los siguientes:
Objetivo 7: Establecer estrategias de mejora de la continuidad en los procesos asistenciales y no asistenciales.
Objetivo 17: Desarrollar procesos asistenciales que garanticen la continuidad asistencial basados en las actividades contempladas en la cartera de servicios del SES.
Objetivo 31: Continuar con el desarrollo de la gestión por procesos.
Objetivo 33: Establecer una estrategia común y compartida de la gestión por procesos y su abordaje que permita una mayor coherencia e integración en la organización y de los dispositivos del SES.
En el Plan de Salud de Extremadura 2013 – 2020, en su tercer eje estratégico de Mejora del SSPE se establece en relación a la gestión por procesos:
Línea 28.1: Fomento y desarrollo de medidas de mejora de la Atención Primaria: Potenciación del trabajo en equipo, la gestión por procesos y del papel de enfermería.
Línea 28.3: Reorganización de la Atención Hospitalaria mediante la gestión por procesos asistenciales, la elaboración e implantación de protocolos y guías clínicas, la utilización de las TICs y la utilización eficiente de los recursos.
Línea 33.4: Desarrollo de instrumentos de mejora de la gestión sanitaria, implantación progresiva de la gestión por procesos, uso y evaluación de protocolos y de guías de práctica clínica.
Y por último, dentro del Plan Estratégico de Calidad del SSPE 2015 – 2021, también se promueve la gestión por procesos, se prioriza algunas enfermedades crónicas y la implantación de una estrategia específica para el abordaje de la cronicidad:
6: Promoción de la formación dirigida a los profesionales sanitarios del SSPE para impulsar la implantación y el uso de guías de práctica clínica y la gestión por procesos en todas las áreas de salud.
10: Impulsar y consolidar el desarrollo normativo y las estrategias dirigidas a la mejora de la gestión, la atención y la asistencia sanitaria de calidad.
5: Implantación progresiva y homogénea en todas las áreas de la gestión por procesos integrados en la estrategia de Atención a la Cronicidad en Extremadura (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Crónica) y elaboración del mapa de procesos en centros sanitarios.
11: Impulsar la mejora continua de la práctica clínica a través del desarrollo, consolidación y evaluación de medidas dirigidas a la implementación de instrumentos de mejora.
1: Implantación de guías de práctica clínica.
2: Implantación de planes y programas.
3: Implantación de la Estrategia de Crónicos.
12: Impulsar la implantación de nuevos procedimientos, tecnologías y técnicas en el ámbito sanitario y evaluar los implantados para la mejora de la calidad y de la eficiencia asistencial.
El objetivo general de los PAI es elevar el grado de bienestar biológico, psicológico y social de las personas con enfermedades crónicas a través de un modelo de atención integral y centrado en sus necesidades.
Realizar un diagnóstico temprano de la enfermedad.
Promover la atención compartida entre niveles asistenciales.
Disminuir la variabilidad clínica, basando la toma de decisiones en la mejor evidencia.
Fomentar la participación del paciente informado en la toma de decisiones e impulsar los autocuidados.
Equiparar la valoración e intervención social a la sanitaria
La estructura organizativa que sustentan los procesos asistenciales en el SSPE y las funciones asignadas son:
Comisión Central de Procesos Será la responsable de la gestión por procesos en el SSPE.
Instrucción Nº01/2017 de la Dirección Gral. de Asistencia Sanitaria del SES
Director/a General de Asistencia Sanitaria del SES en calidad de presidente de la comisión
Subdirector/a de Salud Mental y Programas Asistenciales
Subdirector/a de Farmacia
Subdirector/a de Atención Primaria
Subdirector/a de Atención Especializada
Responsable de Procesos Asistenciales del SES
Jefe/a del Servicio de Calidad de la Consejería de Sanidad y Políticas Sociales
Responsable de Sistema de Información del SES
Coordinador/a técnico de Programas Intersectoriales del SEPAD
Selección y priorización de los procesos asistenciales a elaborar e implantar.
Nombramiento de los responsables y colaboradores de los Grupos de Referencia Autonómicos
Evaluación y aceptación de los requerimientos técnicos de los procesos elaborados
Evaluación y publicación de los resultados a nivel autonómico
Propuestas de estándares de implantación y de obtención de resultados, a incluir en el pacto de gestión
Evaluación y aprobación de las propuestas de mejora realizadas por el Grupo de Referencia Autonómicos
Elaboración y realización de encuestas de satisfacción de pacientes y profesionales
Custodia y accesibilidad de los documentos
Grupo de Referencia Autonómico: Será el responsable de la elaboración y actualización del Proceso a nivel Autonómico.Estará conformado por:
Un Responsable Autonómico nombrado por la Comisión Central de Procesos de entre los profesionales implicados en el proceso, con reconocida capacidad de liderazgo, responsabilidad y trabajo en equipo
Un representante de la Unidad de Programas del SEPAD
Representantes de las categorías profesionales, de distintas áreas de salud, relacionados con el proceso a implantar.
Un representante de sistemas de información del SES
Las funciones del Grupo Autonómico serán:
Elaboración, desarrollo y actualización de los procesos asistenciales integrados específicos.
Desarrollo de la formación de los profesionales necesarios para su ejecución.
Análisis de resultados y presentación de propuestas de mejora a la Comisión Central de Procesos para su valoración.
Grupo Local de Procesos: Serán los responsables de la puesta en marcha y seguimiento del proceso asistencial integrado a nivel del área de salud. Estará conformado por:
Un Responsable Local, nombrado por el Gerente del Área, de entre los profesionales implicados en el proceso, de reconocida capacidad de liderazgo, responsabilidad y trabajo en equipo.
Un representante de la Gerencia Territorial del SEPAD, de entre los profesionales implicados en el proceso.
El coordinador de calidad del área de salud
Representantes de las categorías profesionales, de distintas ámbitos asistenciales, relacionados con el proceso a implantar.
El coordinador de formación del área de salud
Adaptación del proceso a las necesidades y recursos de cada área sanitaria.
Información y docencia a los profesionales implicados.
Elaboración de la estrategia de implantación.
Recogida de los resultados no centralizados y análisis de los resultados locales globales.
Informar de los resultados y análisis al Responsable Autonómico y presentación de las propuestas de mejora.
Bibliografía general sobre procesos asistenciales
Gestión de procesos. Número monográfico. RevCalid Asist.1999;14:243-327
Del Moral MC. Procesos asistenciales integrados: Una herramienta para la mejora continua de la asistencia sanitaria. SEMERGEN. 2009;35:255-6
Recomendaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Nº 5: Implantación de procesos asistenciales integrados en las unidades de gestión clínicas. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Plan de acción mundial para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020. Organización Mundial de la Salud. Proyecto revisado y actualizado (Versión del 15 de Marzo de 2013). Disponible en: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/15032013_updated_revised_draft_action_plan_spanish.pdf
WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026. Executive Summary. Placed people and communities at the centre of health services. Draft for consultation 24/07/2015 version. WHO. Disponible en: http://africahealthforum.afro.who.int/IMG/pdf/the_global_strategy_for_integrated_people_centred_health_services.pdf
Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONICIDAD.pdf
Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. Sanidad 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf
Wagner EH, Austin BT, Von Kortff M. Improving out comes chronic illness. Managed Care Quarterly 1996; 4:12-25
Planes de cuidados de enfermería estandarizados
Planes de cuidados de enfermería en atención especializada: Estandarización en Extremadura. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Extremeño de Salud. Disponible en: http://www.areasaludbadajoz.com/images/datos/elibros/enfermeria_especializada.pdf
Planes de cuidados estandarizados de enfermería (Osakidetza). Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/buen_gob_planes/es_def/adjuntos/cuidadosEstandarizados.pdf
Plan de cuidados estandarizados del paciente con EPOC. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Disponible en: http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/plan-de-cuidados-paciente-epoc.pdf
Plan de cuidados estandarizados EPOC. Hospital Universitario Reina Sofia de Córdoba. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/cuidados_enfermeria/epoc.pdf
Plan de cuidados estandarizados de Insuficiencia Cardiaca. Hospital Universitario Reina Sofíade Córdoba. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/cuidados_enfermeria /insuficiencia_cardiaca.pdf
Procesos Asistenciales Integrados SES - SEPAD
procesos.asistenciales@salud-juntaex.es 924 38 27 61

References: artículo 2
 artículo 4
 artículo 9
 artículo 2
 artículo 59
 artículo 64
 artículo 13
 artículo 21
 artículo 24