Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20Berlin&Datum=29.08.2012&Aktenzeichen=S%2036%20KR%202137/10
Timestamp: 2019-10-14 22:38:55+00:00

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SG Berlin, 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 - dejure.org
https://dejure.org/2012,26596
SG Berlin, 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 (https://dejure.org/2012,26596)
SG Berlin, Entscheidung vom 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 (https://dejure.org/2012,26596)
SG Berlin, Entscheidung vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10 (https://dejure.org/2012,26596)
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§ 39 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 2 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 2 SGB 5, § 140a Abs 1 S 1 SGB 5, § 140b Abs 1 SGB 5
Krankenversicherung - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung - Auszahlung von Vergütungsansprüchen - Krankenhaus - ambulante Operationen durch Leistungserbringer - Voraussetzungen für Integrationsverträge als Novum gegenüber Leistungen der ...
Einbehalt der Vergütungsanteile zur Anschubfinanzierung von Integrationsverträgen durch die Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen
Somit bleibt es - wenn überhaupt - bei einer nur unwesentlichen Abweichung gegenüber der Regelversorgung, deren Art und Umfang sich aus § 115b SGB V ergibt (so bereits SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris).
Der Vertrag Nr. 01545/02392 genügt den Anforderungen aus § 140b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V in organisatorischer Hinsicht, nicht aber den inhaltlichen Anforderungen aus § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V, da er nicht in nennenswertem Umfang Leistungen der Regelversorgung ersetzt (zu letzterem bereits SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris).
Der Vertrag Nr. 02746 mit der D e.V. -- dürfte in der Tat - wie vom Sozialgericht Berlin angenommen (Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10) - interdisziplinärer Natur sein, bewegt sich indes im System der Regelversorgung.
Der Vertrag Nr. 06656 entspricht in zahlreichen Bestimmungen dem Vertrag Nr. 01545/02392 und ist aus denselben Gründen kein Vertrag zur integrierten Versorgung (vgl. bereits SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris).
Eine Kassenärztliche Vereinigung hat nach § 140d I 4 und 8 SGB V einen Anspruch auf Rückzahlung der für die sog. Anschubfinanzierung für Verträge zur integrierten Versorgung einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung, wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung zur Rechnungslegung bis zum Stichtag 01.04.2009 nicht ansatzweise nachgekommen ist (…Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11; anders SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 -juris Rdnr. 108).
Soweit SG Berlin in einem obiter dictum der Auffassung ist, auf die Rechnungslegung komme es deshalb nicht an, weil das Fehlen einer (ausreichenden) fristgemäßen Abrechnung auf die Berechtigung des Einbehalts keinen Einfluss habe und nicht automatisch dazu führe, dass der Rechtsgrund für den Einbehalt entfalle und die einbehaltenen Mittel in voller Höhe zurückzuzahlen seien, da im Abrechnungsverfahren nur ein Anspruch auf Rückzahlung der nicht verwendeten Mittel bestehe und der Anspruchssteller, um diese Höhe zu ermitteln, ggf. im Wege einer Stufenklage zunächst die Erteilung einer vollständigen Abrechnung erwirken und dann (in der zweiten Stufe) auf Auszahlung der ggf. nicht verwendeten Mittel klagen könne (vgl. SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 - juris Rdnr. 109), ist dem nicht zu folgen.
Nach dem Vortrag der Beklagten ist beispielsweise denkbar, dass diese um einen hohen Preis von vornherein vor allem das Risiko einer kritischen gerichtlichen Überprüfung ihrer Selektivverträge hinsichtlich der Wahrung der Voraussetzungen des § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. - ggf. mit schwerwiegenden Nachteilen im Falle der Verneinung dieser Voraussetzungen (zu solchen Verfahren BSG…, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R - juris Rn. 13 ff.; SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10 - juris 74 ff.) - "nur" aus Anlass eines Streits mit der Klägerin über die Auszahlung eines Teils des Einbehalts nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. hat vermeiden wollen, ohne bereits Anhaltspunkte für die Rechtswidrigkeit eines Vertrages zu haben.
Darüber hinaus können durch die Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen, von Koordinationsproblemen im Behandlungsablauf und von Wartezeiten Ziele integrierter Versorgung erreicht werden (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15. April 2010; a.A. SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10 - Rn 76 ff.).
Dem vom Sozialgericht angeführten Urteil des Sozialgerichts Marburg sei auch nicht zu folgen, vielmehr habe das Sozialgericht Berlin (Verweis auf Urteil vom 29. August 2012 - S 36 KR 2137/10, juris, Rn. 109) zutreffend ausgeführt, dass eine nicht fristgerechte Abrechnung nicht automatisch zur Auszahlung aller Einbehalte verpflichte.
(s. etwa: SG Berlin, Urteil vom 29. August 2012, S 36 KR 2137/10; Bohle u.a., Integrierte Versorgung - Rechtsfragen, Checklisten, Vertragsmuster, Rnrn. 43, 44;… Baumann, a.a.O., § 140d SGB V, Rnrn. 6, 76 ff.).

References: § 39
 § 85
 § 109
 § 140
 § 140
 § 115
 § 140
 § 140
 § 140
 § 140
 § 140
 § 140