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Kassel, den 26. August 2014
Terminvorschau Nr. 39/14
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 2. September 2014 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sechs Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 30/13 R - Land Berlin ./. City BKK KdöR in Abwicklung
Der klagende Kriegsopferversorgungsträger bewilligte der bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten antragsgemäß eine Badekur (2. bis 30.5.2008 Bad Pyrmont), um ihre Fähigkeit zu erhalten, ihren Ehemann zu pflegen, einen Empfänger einer Pflegezulage. Der Kläger trug hierfür 2346,40 Euro. Die Beklagte lehnte eine Erstattung ab, obwohl sie für eine ambulante Vorsorge am Kurort 593,92 Euro aufgewendet hätte. Die Kur habe bloß die Fähigkeit der Versicherten zur Pflege des Beschädigten erhalten sollen. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, 593,92 Euro zu zahlen. Das LSG hat die Klage dagegen abgewiesen: Zwar schließe der Abwicklungsstatus der Beklagten die Forderung nicht aus. Die Beklagte hätte aber auf einen Antrag auf stationäre Maßnahmen nicht ambulante Vorsorge bewilligen dürfen. Es bedürfe nicht der Feststellung, dass eine ambulante Vorsorgemaßnahme erforderlich gewesen sei.
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 18c Abs 5 S 2 BVG.
2) 10.40 Uhr - B 1 KR 3/13 R - C. K. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin leidet an einer Allergie auf Quecksilber(II)-amidchlorid, Triethylenglykoldimethacrylat (TEGDMA) und Hydrochinon. Sie beantragte zahnärztliche Versorgung mit Einlagefüllungen (Goldinlays) (Kostenplan vom 10.4.2008: Zähne 17, 16, 26, 27, 37, 36, 45, 46 und 47). Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab: Einlagefüllungen unterfielen nicht der vertragszahnärztlichen Versorgung abgesehen von der Mehrkostenregelung (§ 28 Abs 2 S 2 bis 5 SGB V). Das SG hat Beweis durch einen Sachverständigen erhoben und die Beklagte antragsgemäß zur Kostenübernahme verurteilt. Die Klägerin hat im Berufungsverfahren geltend gemacht, sie bedürfe einer Versorgung auch der Zähne 14 und 25 mit Goldinlays, dagegen einer Überkronung der Zähne 26 und 46 ohne Eigenanteil (Heil- und Kostenplan vom 8.6.2010). Das LSG hat weiteren Beweis erhoben, die Berufung der Beklagten hinsichtlich des geänderten Begehrens auf Versorgung mit Goldinlays zurückgewiesen und die Klage auf Freistellung von der Eigenbeteiligung abgewiesen: Eine Versorgung komme wegen bestehender Allergien allein mit Goldinlays in Betracht. Soweit dem die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche zahnärztliche Versorgung (BehandlRL-ZÄ) entgegen stehe, verstoße sie gegen höherrangiges Recht.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 28, 91, 92 SGB V iVm B. III. 7 BehandlRL-ZÄ.
3) 11.20 Uhr - B 1 KR 11/13 R - M. J. ./. DRV Knappschaft-Bahn-See
Die Klägerin ist Alleinerbin des verwitweten, 2009 verstorbenen, bei der beklagten KK versichert gewesenen J. B. (im Folgenden: Versicherter). Der Versicherte beantragte wegen altersbedingter Makuladegeneration beidseits bei Visusabfall auf 0,1, die Kosten für drei intravitreale Injektionen in das rechte Auge mit dem hierfür zugelassenen Fertigarzneimittel Lucentis zu übernehmen (Apothekenverkaufspreis 1523,96 Euro je Einmalspritze; 13.8.2007). Die Zulassung umschreibt als Art der Anwendung "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch. Nur zur intravitrealen Anwendung". Intravitreale Injektionen sind bisher nicht in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen, der die vertragsärztlichen Leistungen umfasst. Die Beklagte bewilligte Medikamentenkosten für drei Injektionen bis zur Höhe von 2400 Euro zuzüglich der Behandlungskosten bis zur Höhe von 891,78 Euro abzüglich gesetzlicher Zuzahlung. Es sei möglich, die vertriebene Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen, wie es das Städtische Krankenhaus L. N. anbiete. Der Versicherte beanspruchte dagegen, Lucentis zulassungskonform zu erhalten. Er vereinbarte Privatbehandlung ("Injektion eines Medikamentes in den Glaskörper" nach Maßgabe der GOÄ; pro Injektion 400,00 Euro: 271,77 Euro analog Ziff 1383 GOÄ = Vitrektomie, Glaskörperstrangdurchtrennung, Faktor 1,865 sowie 128,23 Euro gemäß Ziff 445 GOÄ = Zuschlag bei ambulanter Durchführung, Faktor 1,0; keine Leistung der GKV; 25.8.2007) und erhielt drei Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis (16.10.2007, 15.11.2007 und 17.12.2007; Kosten insgesamt 5769,78 Euro). Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur vollen Erstattung der Kosten verurteilt. Das LSG hat nach Annahme eines Teilanerkenntnisses die auf teilweise Klageabweisung in Höhe von 2478 Euro gerichtete Berufung zurückgewiesen: Der Anspruch sei nicht in diesem Umfang beschränkt.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3, § 31 Abs 1, § 12 Abs 1 SGB V; § 21 AMG; Art 3 Abs 1 VO EG 726/04 und §§ 6, 12 GOÄ.
4) 12.10 Uhr - B 1 KR 65/12 R - H. E. ./. IKK Südwest
Der bei der beklagten KK versicherte, für 2011 von Zuzahlungen befreite Kläger leidet an einer chorioidalen Neovaskularisation infolge altersabhängiger Makuladegeneration. Sein linkes Auge ist nahezu erblindet. Der Visus des rechten Auges verschlechterte sich auf Grund einer Blutung von 0,5 auf 0,3. Der Kläger beantragte, drei Behandlungen mit Lucentis zu übernehmen (Apothekenverkaufspreis je Injektion 1285,90 Euro; ärztliche Injektion je 335,15 Euro, 2,3-facher Satz analog GOÄ-Nr A 1383 Vitrektomie; drei ärztliche Nachbehandlungen je 80 Euro, 2,3-facher Satz GOÄ-Nrn 1, 6, 1201, 1242, 1,8-facher Satz GOÄ-Nr 1256, 2,242-facher Satz GOÄ-Nr 6 in einem jeweiligen zweiten Termin, insgesamt 5103,15 Euro; 14.6.2011). Intravitreale Injektionen und Nachbehandlungen sind bisher nicht in den EBM aufgenommen. Lucentis ist als Fertigarzneimittel mit einer "Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch. Nur zur intravitrealen Anwendung" zugelassen. Die Beklagte bewilligte für drei Zyklen höchstens 3607,02 Euro (jeweils Lucentis 1125,41 Euro; ärztliches Honorar 76,93 Euro, GOÄ-Nrn 257 und 447 bei 2,3-fachen Gebührensatz; keine Kosten der mit der Behandlung bereits abgegoltenen Nachbehandlung). Der Kläger verschaffte sich privatärztlich drei Zyklen Lucentis-Injektionen (8.7., 12.8. und 16.9.2011) nebst Nachbehandlung. Die Beklagte übernahm hiervon zusätzlich vergleichsweise, vorläufig und vorbehaltlich einer Rückforderung weitere 735,84 Euro. Der Kläger trug unter Berücksichtigung von 0,49 Euro Rabatt 759,80 Euro selbst. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Das LSG hat die Berufung unter klarstellender Änderung des SG-Urteilstenors zurückgewiesen, da der Kläger Anspruch auf volle Kostenerstattung habe.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 13 Abs 3 S 1 SGB V.
5) 12.50 Uhr - B 1 KR 4/13 R - G. M. ./. Barmer GEK
Der bei der beklagten KK versicherte Kläger leidet an Retinitis pigmentosa, einer Netzhauterkrankung, die in ihrem Endstadium zur Erblindung führt. Er beantragte wegen nur noch 3 % bis 5 % betragender Sehfähigkeit, die Kosten einer sog Kuba-Therapie bei Prof. Dr. Pelaez zu übernehmen (2002). Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil die Methode medizinisch nicht allgemein anerkannt sei. Der Kläger ließ sich privat hiermit behandeln (10.1. bis 31.1.2003 ; Kosten nach eigenen Angaben 11 564 Euro). Seine Klage ist bei SG und LSG ohne Erfolg geblieben. Der erkennende Senat hat die Sache hinsichtlich der Kostenerstattung an das LSG zurückverwiesen (BSGE 106, 81 = SozR 4-1500 § 109 Nr 3), weil es nicht Beweis durch den Sachverständigen Prof. Meduri (Bologna) erhoben hat. Das LSG hat ein Gutachten von Prof. Meduri eingeholt und die Berufung des Klägers erneut zurückgewiesen: Es fehle ein hinreichender Wirksamkeitsnachweis der sog Kuba-Therapie.
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von Art 2 Abs 2 S 1 und Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip.
6) 13.30 Uhr - B 1 KR 12/13 R - L.-A. S. ./. DAK-Gesundheit
Die 1990 geborene, bei der beklagten KK versicherte Klägerin leidet an einer angeborenen doppelseitigen Lippen-Kiefer-Gaumenspalte mit Nichtanlage der Zähne 15, 14, 12-22, 25, 48, 44, 34, 38 und Zapfenzähnen 43-33. Der Lippen-Kiefer-Gaumenspaltenverschluss erfolgte 1990/91, im August 2007 erhielt sie eine Kieferspaltosteoplastik beidseits. Zahnarzt Dr. Schultz sah einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz mit zwei Brücken (45-43 und 33-35, Brückenglieder 44, 34) mit vier Verblendungen sowie vier Vollkeramikkronen mit Verblendungen (42-32) vor (Heil- und Kostenplan - HKP - vom 17.10.2008). Die Beklagte genehmigte den HKP (geschätzte gesamte Behandlungskosten 6.196,87 Euro) und bewilligte einen Festzuschuss (zunächst 1375,86 Euro, sodann erhöht um 30 vH - 1788,58 Euro), den sie an Dr. Schultz zahlte. Die Klägerin bezahlte ihren Eigenanteil (4747,60 Euro, Rechnung vom 5.8.2009). Sie beantragte erfolglos (20.10.2010), die vollen Kosten der Zahnbehandlung im Überprüfungsweg zu übernehmen. Ihre Klage ist bei dem SG und dem LSG ohne Erfolg geblieben: Der Festzuschuss sei gesetzes-, völkerrechts- und verfassungskonform festgesetzt.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß einen Verstoß gegen § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und Nr 2a, § 28 Abs 2 iVm § 55 SGB V und Art 3 Abs 1 GG.

References: § 18
 § 13
 § 31
 § 12
 § 21
 § 13
 § 109
 § 27
 § 28
 § 55