Source: https://vbngb.eu/2019/08/26/patientenrichtlijn-van-toepassing-op-verdragsgerechtigden-prejudiciele-vragen-crvb/
Timestamp: 2020-04-01 01:08:13+00:00

Document:
Instantie Centrale Raad van Beroep Datum uitspraak 22-08-2019 Datum publicatie 23-08-2019 Zaaknummer 17/74 ZVW Rechtsgebieden
De Raad verzoekt het Hof bij wijze van prejudiciële beslissing als bedoeld in artikel 267 van het VWEU uitspraak te doen over de volgende vragen:
Moet Richtlijn 2011/24/EU aldus worden uitgelegd dat personen bedoeld in artikel 24 van Verordening (EG) nr. 883/2004, die in het woonland voor rekening van Nederland verstrekkingen ontvangen, maar die in Nederland niet verzekerd zijn krachtens de wettelijke ziektekostenverzekeringen, zich rechtstreeks kunnen beroepen op die richtlijn voor het toekennen van vergoeding van kosten van verleende zorg?
De verdere behandeling van het geding wordt aangehouden totdat het Hof uitspraak zal hebben gedaan. Vindplaatsen Rechtspraak.nl
Uitspraak 17/74 ZVW-P Centrale Raad van Beroep Meervoudige kamer Verzoek aan het Hof van Justitie van de Europese Unie om een prejudiciële beslissing als bedoeld in artikel 267 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU) Partijen: [appellante] te [woonplaats], België (appellante) CAK Datum verzoek: 22 augustus 2019
26 augustus 2019 at 10:37
1.1. Appellante woont met haar echtgenoot in België en ontvangt een pensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet uit Nederland. Ten tijde in geding had appellante op grond van artikel 24 van Verordening (EG) nr. 883/2004 (Vo 883/2004) recht op zorg in België ten laste van Nederland. Voor dit recht op zorg is appellante op grond van artikel 69 van de Zorgverzekeringswet in verbinding met artikel 30 van Vo 883/2004 een bijdrage verschuldigd.
1.2. Op 6 maart 2015 heeft na een consult bij de huisarts in België een radiologisch onderzoek in het academisch ziekenhuis Maastricht (AZM) plaatsgevonden, gevolgd door een MRI-scan op 8 maart 2015. Op 9 en 11 maart 2015 heeft de echtgenoot van appellante telefonisch contact opgenomen met CAK waarbij is gesproken over een beoogde medische behandeling in Duitsland. Hierbij heeft CAK de echtgenoot gewezen op de toestemmingsprocedure (S009). Op 12 maart 2015 is in het AZM bij appellante borstkanker graad 2 vastgesteld, waarna een behandelvoorstel is gedaan. Appellante heeft vervolgens op 13 maart 2015 een second opinion laten verrichten in het Franziscus Hospital Harderberg in Osnabrück, Duitsland. Tijdens die second opinion is borstkanker graad 3 geconstateerd. Op 20 maart 2015 heeft bij appellante in dit ziekenhuis in Duitsland een borstoperatie plaatsgevonden en op
25 maart 2015 zijn daar bij haar nog lymfeklieren verwijderd. Vervolgens heeft appellante in dat ziekenhuis nabehandelingen, waaronder bestralingen, ondergaan.
1.3. Op 19 maart 2015 is door middel van een S009-formulier door de Christelijke Mutualiteit Limburg in België ten behoeve van de second opinion van appellante toestemming gevraagd aan CAK. Bij besluit van 1 mei 2015 heeft CAK aan appellante toestemming voor de geplande medische behandeling (second opinion) onthouden, omdat CAK zich slechts bevoegd acht dit te doen als vooraf toestemming is gevraagd. Nu de toestemming niet vooraf is gevraagd, wordt de toestemming geweigerd.
1.4. Bij brief van 1 juli 2015 heeft appellante de rekeningen van de behandelingen in Duitsland, van in totaal € 16.853,13, ingediend bij CAK en gevraagd deze te vergoeden. Bij besluit van 20 juli 2015 heeft CAK dit verzoek afgewezen. Daartoe is overwogen dat appellante naar Duitsland is gegaan voor een medische behandeling, dat het gaat om geplande zorg die niet in haar woonland België of Nederland is genoten en dat appellante vooraf toestemming voor deze behandelingen had moeten vragen. Nu appellante dit niet heeft gedaan, acht CAK zich niet bevoegd om deze medische kosten te vergoeden.
1.5. Bij beslissing op bezwaar van 4 januari 2016 (bestreden besluit) is het bezwaar van appellante tegen het besluit van 20 juli 2015 ongegrond verklaard.
2. De rechtbank Amsterdam heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Hiertoe is – kort gezegd – overwogen dat de in Duitsland geplande opname, intake en behandeling in een tijdsverloop van een week geen blijk geeft van acute spoedeisende hulp tijdens het verblijf in Duitsland. Volgens de rechtbank is CAK terecht uitgegaan van geplande medische zorg waarvoor geen toestemming is verleend en als gevolg waarvan terecht is afgezien van toekenning van een vergoeding.
Appellante stelt zich op het standpunt dat – afgezien van de second opinion – bij de behandelingen in Duitsland sprake was van niet geplande zorg. Zij heeft er daarbij op gewezen dat tijdens de geplande second opinion in Duitsland bleek dat sprake was van borstkanker graad 3 en dat een niet geplande noodoperatie nodig was omdat ook uitzaaiingen in de lymfe van de oksel zijn geconstateerd. Dit is ook bevestigd door de verklaring van chefartzt dr. A. von der Assen van 19 mei 2015. Volgens appellante was de medische situatie zo spoedeisend dat in redelijkheid niet van haar kon worden verwacht dat zij nog naar Nederland zou terugreizen voor behandeling. Ook kon niet van haar worden verwacht dat zij van tevoren toestemming zou vragen in deze stressvolle situatie. Verder heeft zij zich beroepen op Richtlijn 2011/24/EU (Patiëntenrichtlijn) op grond waarvan de terugbetaling van de kosten voor de behandelingen van extramurale zorg, zoals de bestralingen die tussen
14 april 2015 en 24 juni 2015 hebben plaatsgevonden, niet afhankelijk gesteld mag worden van voorafgaande toestemming.
3.2.1. Volgens CAK was er geen sprake van verstrekkingen die tijdens het verblijf in Duitsland medisch noodzakelijk zijn geworden. Na de second opinion had het op de weg van appellante gelegen om over het vervolgtraject contact op te nemen met haar arts in Nederland, of om toestemming te vragen voor verdere behandeling in Duitsland. Volgens CAK had appellante gelet op het tijdsverloop tussen de second opinion op 13 maart 2015 en de start van de behandeling op 20 maart 2015, nog tijd om vooraf toestemming te vragen voor de behandeling in Duitsland. Dat appellante hier wellicht door de stressvolle situatie niet aan heeft gedacht of niet aan toe is gekomen, is begrijpelijk, maar maakt niet dat het verzoek om vergoeding van de gemaakte zorgkosten had moeten worden toegewezen zonder een voorafgaand verzoek om toestemming. Bovendien wist appellante dat zij vooraf om toestemming moest vragen. Desgevraagd heeft CAK te kennen gegeven dat als toestemming vooraf is gevraagd, deze toestemming ook achteraf kan worden gegeven als snel handelen noodzakelijk is en door het bevoegde orgaan niet vóór de behandeling toestemming kan worden gegeven. Toestemming moet dan worden gegeven als de behandeling een verstrekking is volgens de wetgeving van het woonland en de betrokkene niet binnen een medisch verantwoorde termijn in het woonland dan wel het bevoegde land kan worden behandeld.
3.2.2. Volgens CAK biedt ook de Patiëntenrichtlijn appellante geen soelaas omdat deze richtlijn niet van toepassing is op verdragsgerechtigden. Appellante is immers geen verzekerde als bedoeld in artikel 3, aanhef en onder b, van die richtlijn, omdat zij niet voldoet aan de voorwaarden die voor het recht op prestaties worden gesteld volgens de Nederlandse wetgeving. Afgezien daarvan moet bestraling worden aangemerkt als gezondheidszorg die is onderworpen aan eisen inzake planning als bedoeld in artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub ii, van de Patiëntenrichtlijn. Dit betekent volgens CAK dat ook voor de bestraling voorafgaande toestemming mag worden verlangd.
3.2.3. Naar aanleiding van het verhandelde ter zitting van de Raad heeft CAK desgevraagd onderzocht of appellante binnen een week na de second opinion van 13 maart 2015 in België behandeld had kunnen worden. De Christelijke Mutualiteit Limburg heeft na overleg met een adviserend arts aan CAK bevestigd dat een behandeling zoals appellante die heeft gehad in maart 2015 op dat moment in principe binnen een week mogelijk was in België. Dit impliceert volgens CAK dat ook als wel vooraf toestemming zou zijn gevraagd, deze had mogen worden geweigerd.
26 augustus 2019 at 10:39
5 Geplande of niet geplande zorg?
5.1.1. Niet in geschil is dat appellante op 13 maart 2015 in Duitsland verbleef in verband met een geplande second opinion die op die dag heeft plaatsgevonden. Het geschil spitst zich primair toe op de vraag of bij het medische vervolgtraject, met name de operaties die hebben plaatsgevonden op 20 en 25 maart 2015, sprake was van een situatie van niet geplande zorg zoals hierboven onder 4.1 is weergegeven. Voor deze beoordeling is relevant of in het geval van appellante sprake was van medisch noodzakelijke zorg tijdens het verblijf in Duitsland. Het moet daarbij gaan om zorg die tijdens het verblijf nodig wordt, zodat appellante haar verblijf niet voortijdig hoefde af te breken om behandeling in de woonstaat of, zoals in casu, de bevoegde lidstaat te ondergaan.
5.1.2. Buiten kijf staat dat bij appellante op 13 maart 2015 sprake was van een ernstige medische situatie en dat een operatie noodzakelijk was. De Raad is echter, evenals CAK en de rechtbank, van oordeel dat bij de behandelingen waarvoor vergoeding is gevraagd, geen sprake is geweest van een situatie van niet geplande zorg als bedoeld in artikel 19 van
Vo 883/2004. Daarbij wordt van belang geacht dat appellante in Duitsland verbleef aanvankelijk alleen in verband met de second opinion op 13 maart 2015 en dat dit verblijf derhalve beoogd was van zeer korte duur te zijn. Van een situatie dat appellante haar verblijf in Duitsland voortijdig had moeten afbreken om de behandeling in het woonland, België, of de bevoegde lidstaat, Nederland, te ondergaan kan niet worden gesproken. Evenmin is gebleken dat appellante voor de operaties in Duitsland moest blijven en dat zij niet meer kon reizen naar België of Nederland. Ook het tijdsverloop van een week tussen de second opinion en de eerste operatie wijst niet op een dermate spoedeisende situatie dat appellante zich niet meer naar België of Nederland kon begeven. Hieraan kan niet afdoen dat appellante wellicht niet naar Duitsland is gereisd met het oogmerk om daar te worden geopereerd. Zij is immers in ieder geval wel in Duitsland gebleven met het oogmerk om daar de verstrekkingen te ontvangen, terwijl van een situatie als bedoeld in artikel 19 van Vo 883/2004 geen sprake was.
5.1.3. Dit betekent volgens de Raad dat de medische behandelingen waarvoor in dit geding vergoeding is gevraagd, vallen onder geplande zorg als bedoeld in artikel 20 van
Vo 883/2004. Nu in de verordeningen 883/2004 en 987/2009 geen onderscheid wordt gemaakt tussen intra- of extramurale zorg was voor alle behandelingen de onder 4.2 vermelde toestemmingsprocedure aangewezen. Niet in geschil is dat appellante alleen vooraf toestemming heeft gevraagd voor de second opinion. Voor de overige behandelingen is geen toestemming vooraf gevraagd. De Raad laat in het midden of alleen het ontbreken van een voorafgaand verzoek al voldoende zou zijn voor CAK om de vergoeding van de kosten te mogen weigeren. Tijdens de procedure bij de Raad is immers gebleken dat ook als wel tijdig toestemming zou zijn gevraagd, deze door CAK geweigerd had kunnen worden. Volgens de verklaring van de Belgische verzekeringsinstelling, Christelijke Mutualiteit Limburg, was dezelfde behandeling binnen dezelfde termijn in België mogelijk geweest. Hoewel de verklaring niet nader is onderbouwd, heeft de Raad geen aanleiding gezien om aan de juistheid van die verklaring te twijfelen. Geconcludeerd wordt dan ook dat niet is voldaan aan de vereisten die in beide verordeningen worden gesteld aan het verkrijgen van verstrekkingen bij geplande zorg in een andere lidstaat dan het woon- en pensioenland voor rekening van Nederland.
5.1.4. De Raad is dan ook van oordeel dat CAK op basis van Vo 883/2004 en Vo 987/2009 niet verplicht was tot vergoeding van de gemaakte kosten over te gegaan.
De toepasselijkheid van de Patiëntenrichtlijn op verdragsgerechtigden
6.2.1. Appellante heeft zich beroepen op de Patiëntenrichtlijn, volgens welke richtlijn bij grensoverschrijdende zorg in beginsel geen toestemming is vereist en slechts in bepaalde gevallen toestemming voor behandeling mag worden gevraagd.
6.2.2. CAK is van mening dat de Patiëntenrichtlijn niet van toepassing is op verdragsgerechtigden die zorg genieten buiten de woon- en/of pensioenstaat. Volgens CAK is de richtlijn alleen van toepassing op personen die volgens een nationaal wettelijk ziektekostenstelsel verzekerd zijn en dus niet op verdragsgerechtigden die via Vo 883/2004 recht hebben op verstrekkingen. CAK verwijst hiervoor naar artikel 3 aanhef en onder b, sub i, van de richtlijn, op grond waarvan voor de toepassing van de richtlijn onder “verzekerden” wordt verstaan personen, inclusief hun gezinsleden en nabestaanden, die onder artikel 2 van Verordening (EG) nr. 883/2004 vallen en verzekerden zijn in de zin van artikel 1, onder c), van die verordening”.
6.2.3. Artikel 1, onder c van Vo 883/2004 luidt als volgt:
Voor de toepassing van deze verordening wordt onder “verzekerde”, ten aanzien van de onder titel III, hoofdstukken 1 en 3, vallende takken van sociale zekerheid, verstaan iedere persoon die voldoet aan de voorwaarden die voor het recht op prestaties worden gesteld door de wetgeving van de uit hoofde van titel II bevoegde lidstaat, met inachtneming van de bepalingen van de verordening.
6.2.4. Volgens CAK is appellante geen “verzekerde” als in deze bepalingen bedoeld, omdat zij niet verzekerd is op grond van de Nederlandse wettelijke zorgregelingen (de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet).
6.3.1. De vraag of appellante onder de personele werkingssfeer van de Patiëntenrichtlijn valt, is volgens de Raad niet zonder redelijke twijfel te beantwoorden.
6.3.2. Niet in geschil is dat appellante onder de personele werkingssfeer van Vo 883/2004 valt. Van belang is wat wordt bedoeld met het begrip “verzekerde” als gedefinieerd in artikel 1, onder c van Vo 883/2004. Voor prestaties bij ziekte als hier aan de orde wordt volgens die bepaling onder “verzekerde” verstaan iedere persoon die voldoet aan de voorwaarden die voor het recht op prestaties worden gesteld door de wetgeving van de uit hoofde van titel II bevoegde lidstaat, met inachtneming van de bepalingen van de verordening.
6.3.3. Zoals het Hof in zijn rechtspraak meermaals heeft bevestigd, zijn in titel III,
hoofdstuk 1 van Vo 883/2004 bijzondere aanknopingsregels geformuleerd die in bepaalde gevallen afwijken van de algemene aanwijsregels in titel II om te kunnen uitmaken welk orgaan de in de betreffende artikelen bedoelde prestaties moet leveren en welke wetgeving van toepassing is (bijvoorbeeld het arrest van het Hof van 14 oktober 2010, Van Delft e.a.,
C-345/09, punten 38 en 48). Uitgangspunt is dat verzekerden, gepensioneerden en hun gezinsleden medische zorg kunnen ontvangen in de lidstaat waar ze wonen. Deze lidstaat verleent de zorg volgens de eigen wetgeving. De kosten van die medische zorg komen voor rekening van de bevoegde lidstaat. Afdeling 1 van hoofdstuk 1 van titel III heeft betrekking op de verzekerden en afdeling 2 van hoofdstuk 1 van titel III op de pensioengerechtigden. In Vo 883/2004 is dus een onderscheid gemaakt tussen verzekerden en pensioengerechtigden, zij het dat bepaalde artikelen met betrekking tot verzekerden van overeenkomstige toepassing zijn verklaard op pensioengerechtigden. In dat verband kan worden gewezen op artikel 27, derde lid, van Vo 883/2004 waarin is bepaald dat artikel 20 van Vo 883/2004 van overeenkomstige toepassing is op een pensioengerechtigde en zijn gezinsleden wanneer zij verblijven in een andere lidstaat dan die waar zij wonen, met het oogmerk om aldaar een voor hun gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan. Het is de Raad niet geheel duidelijk of met deze overeenkomstige toepassing een gelijkstelling is beoogd van pensioengerechtigden met verzekerden als hier aan de orde en dat hierdoor onder het begrip “verzekerde” in artikel 1, onder c van Vo 883/2004 ook de pensioengerechtigde als bedoeld in titel III, hoofdstuk 1, afdeling 2 moet worden begrepen.
6.3.4. Aan de juistheid van de stelling van CAK dat het begrip “verzekerde” alleen kan slaan op de naar Nederlands recht verzekerde voor de ziektekosten, wordt door de Raad ook in ander opzicht getwijfeld. In dat kader wordt verwezen naar rechtspraak van het Hof (bijvoorbeeld het arrest Van Delft e.a. en het arrest van 4 juni 2015, Fischer-Lintjens,
C-543/13) waarin een verdragsgerechtigde als appellante is aangeduid als
“sociaal verzekerde” en op grond waarvan zou kunnen worden aangenomen dat het begrip “verzekerde” in Vo 883/2004 een ruimere betekenis heeft dan alleen een persoon die naar nationaal recht verzekerd is.
6.3.5. Voor een ruimere uitleg dan door CAK wordt voorgestaan, pleit volgens de Raad ook de definitie van “de lidstaat van aansluiting” in artikel 3, onder c, sub i, van de Patiëntenrichtlijn. Hierin is bepaald dat de lidstaat van aansluiting voor de onder artikel 3, onder b), i) bedoelde personen de lidstaat is die overeenkomstig Vo 883/2004 en Vo 987/2009 bevoegd is tot het aan een verzekerde verlenen van voorafgaande toestemming om een passende behandeling te ondergaan buiten de lidstaat waar deze woonachtig is. Ook artikel 7 van de Patiëntenrichtlijn lijkt erop te wijzen dat de richtlijn ook van toepassing kan zijn op verdragsgerechtigde gepensioneerden.
6.3.6. Voor zover geoordeeld wordt dat gepensioneerde verdragsgerechtigden onder het begrip “verzekerde” van artikel 1, sub c, van Vo 883/2004 vallen, moet in het onderhavige geval Nederland als lidstaat van aansluiting worden aangemerkt. Nederland is immers volgens Vo 883/2004 en 987/2009 de bevoegde lidstaat voor het verlenen van voorafgaande toestemming voor een geplande behandeling buiten het woonland.
6.3.7. Meer in het algemeen ziet de Raad, anders dan CAK, geen duidelijke rechtvaardiging voor de uitsluiting van verdragsgerechtigden van de Patiëntenrichtlijn. Het doel van de richtlijn is immers om de belemmeringen voor de verlening van grensoverschrijdende gezondheidszorg zo veel mogelijk weg te nemen en dus het vrij verkeer van patiënten binnen de Europese Unie te vergemakkelijken. Het mechanisme dat in de richtlijn wordt gevoerd is gebaseerd op de beginselen van het vrije verkeer en bouwt voort op de uitgangspunten van de arresten van het Hof van Justitie. Het recht op vergoeding van kosten van in een andere lidstaat verleende gezondheidszorg door het wettelijk socialezekerheidsstelsel waarbij patiënten verzekerd zijn, is door het Hof in diverse arresten erkend. Het Hof heeft geoordeeld dat de vrijheid van dienstverrichting de vrijheid impliceert van ontvangers van diensten, waaronder zij die geneeskundige behandeling behoeven, om zich met het oog daarop naar een andere lidstaat te begeven. Blijkens overweging 29 van de Patiëntenrichtlijn is beoogd dat ook patiënten die zich in andere omstandigheden bevinden dan die waarop Vo 883/2004 van toepassing is, en zich voor gezondheidszorg naar een andere lidstaat begeven, van de beginselen van het vrije verkeer van patiënten, diensten en goederen overeenkomstig het VWEU en deze richtlijn moeten kunnen genieten. Voor de patiënten dienen beide stelsels coherent te zijn; ofwel is deze richtlijn van toepassing ofwel zijn de coördinatie verordeningen van toepassing (overweging 30). De Raad ziet niet dat met de richtlijn is beoogd aan gepensioneerde verdragsgerechtigden de bescherming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg te onthouden. Hoewel de rechtspraak van het Hof in het kader van het vrij verkeer van diensten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, voor zover de Raad bekend, betrekking had op personen die in de lidstaat van aansluiting daadwerkelijk verzekerd waren, is de Raad er niet van overtuigd dat deze rechtspraak niet ook van belang kan zijn in het kader van de beperking van het vrij verkeer van deze diensten bij gepensioneerde verdragsgerechtigden. Ook de tekst van de richtlijn lijkt geen wezenlijke aanknopingspunten te bieden voor een beoogde beperking van grensoverschrijdende gezondheidszorg bij deze verdragsgerechtigden.
erenigbaarheid toestemmingsvereiste met Patiëntenrichtlijn
6.4.1. Voor het geval de Patiëntenrichtlijn wel van toepassing zou zijn, betoogt CAK dat terugbetaling van de kosten van de behandelingen in Duitsland geweigerd kan worden omdat deze behandelingen aan voorafgaande toestemming mochten worden onderworpen. De twee operaties vallen onder artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub i van deze richtlijn, maar ook de bestralingen vallen volgens CAK onder zorg zoals bedoeld in artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub ii, van de richtlijn.
6.4.2. Tussen partijen is niet in geschil dat de kosten die verband houden met de zorg waarvoor appellante meer dan één nacht in het ziekenhuis heeft verbleven in de periode van 19 maart 2015 tot en met 30 maart 2015, zorg is die valt onder artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub i van de Patiëntenrichtlijn. Dit is derhalve zorg die ook volgens de richtlijn onderworpen mag worden aan het toestemmingsvereiste.
6.4.3. Volgens appellante is de nabehandeling, waaronder de bestralingstherapie, geen zorg die aan voorafgaande toestemming mag worden onderworpen. De Raad onderschrijft dit standpunt. CAK heeft bovendien ten aanzien van de bestralingen desgevraagd niet onderbouwd dat deze therapie gezondheidszorg is die valt onder artikel 8, tweede lid, aanhef en onder a, sub ii van de richtlijn. Voorts is deze vorm van zorg niet gemeld bij de Commissie, zoals voorgeschreven in artikel 8, tweede lid, laatste zin van de richtlijn.
6 september 2019 at 06:02
Wat betreft punt 6.4.2. meen ik dat terecht gesteld is dat voor de intramurale zorg genoten in Duitsland krachtens art. 8 van de Patientenrichtlijn Nederland als lid van aansluiting een toestemmingsvereiste mag doen gelden. Maar hoe heeft Nederland dat wettelijk geregeld? Bij mijn weten in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet, en die kent een expliciete beperking tot verzekerden in de zin van de Zorgverzekeringswet, dus tot “nationaal verzekerden in de zin van art. 2 ZVW”. Mijns inziens zou voor gepensioneerde verdragsgerechtigden een vergelijkbaar artikel moeten zijn opgenomen (bijv. in art. 69 ZVW) wil Nederland de mogelijkheid hebben in een geval als dit de intramurale zorg in een derde lidstaat aan het toestemmingsvereiste van art. 8 Patientenrichtlijn te onderwerpen. Merk ook op dat in het vervolg van het betoog van de CRvB waar het primaire EU recht wordt behandeld niet langer van een toestemmingsvereiste wordt gesproken en evenmin het onderscheid tussen de intramurale en extramurale zorg (waarbij overigens alle partijen, incl. de CRvB het eens zijn over de feiten dat hier beide vormen aan de orde waren) wordt gemaakt. Ik ben benieuwd of en hoe het EHvJ op dit aspect van toestemmingsvereiste zal ingaan nu dit niet expliciet verwoord is in de prejudiciële vragen zelve.
Art. 8 berust op EHvJ jurisprudentie. In eht bijzonder zijn de volgende overwegingen uit het arrest Watts van belang:
“116 Wil een stelsel van voorafgaande toestemming dus gerechtvaardigd zijn, ook al derogeert het aan een dergelijke fundamentele vrijheid, dan moet het bijgevolg in elk geval gebaseerd zijn op objectieve criteria, die niet-discriminerend en vooraf kenbaar zijn, opdat een grens wordt gesteld aan de beoordelingsvrijheid van de nationale autoriteiten en willekeur wordt voorkomen. Een dergelijk stelsel van toestemming moet bovendien berusten op gemakkelijk toegankelijke procedureregels, die de betrokkenen waarborgen dat hun aanvraag binnen een redelijke termijn objectief en onpartijdig zal worden behandeld, terwijl eventuele weigeringen bovendien in het kader van een beroep in rechte moeten kunnen worden betwist (zie reeds aangehaalde arresten Smits en Peerbooms, punt 90, en Müller-Fauré en Van Riet, punt 85).
117 Daartoe moeten de weigeringen van toestemming of de adviezen waarop deze weigeringen eventueel zijn gebaseerd, verwijzen naar de specifieke bepalingen waarop zij berusten, en in dat opzicht behoorlijk gemotiveerd zijn. Voorts moeten de rechterlijke instanties die het beroep tegen deze weigeringsbeslissingen behandelen, zo zij dit voor de controle waarmee zij zijn belast noodzakelijk achten, een beroep kunnen doen op onafhankelijke deskundigen die alle waarborgen van objectiviteit en onpartijdigheid bieden (zie in die zin arrest Inizan, reeds aangehaald, punt 49).
118 Wat het hoofdgeding betreft, moet erop worden gewezen, zoals ook de Commissie heeft opgemerkt, dat de wetgeving waarin de NHS is geregeld niet de criteria noemt voor verlening of weigering van de voor vergoeding van de in een andere lidstaat gegeven ziekenhuisbehandeling noodzakelijke voorafgaande toestemming. In deze regeling wordt dus geen kader vastgesteld voor de wijze waarop de ter zake bevoegde nationale autoriteiten hun beoordelingsbevoegdheid uitoefenen. Doordat dit rechtskader ontbreekt, wordt ook de beoordeling van weigeringsbeslissingen door de rechter bemoeilijkt.”
Nu in de ZVW het rechtskader voor toestemming voor gepensioneerde verdragsgerechtigden (en hun gezinsleden) ontbreekt is alleen al op grond van deze EHvJ jurisprudentie die rechtsreeks betrekking heeft op het vrije verkeer van diensten, zoals deze overigens gecodificeerd is in art. 8 van de PR, de staat van aansluiting (Nederland) in dit geval mijns inziens verplicht de kosten van zowel de intramurale als ook de extramurale zorg te vergoeden. Een eenvoudige doorverwijzing naar art. 13 ZVW is in die zin niet mogelijk omdat in art. 13 lid 2 staat dat de te verlenen vergoeding in geval iemand die niet bij een gecontracteerde zorgaanbieder afneemt overeengekomen moet zijn in de modelovereenkomst met de zorgverzekeraar. Zelfs indien het CAK hier als zorgverzekeraar voor verdragsgerechtigden zou worden aangemerkt, wat niet voor de hand ligt, ontbreekt deze “modelovereenkomst”.
7 De toepassing van artikel 56 van het VWEU
7.1. Voor zover het Hof van oordeel is dat appellante niet valt onder de personele werkingssfeer van de Patiëntenrichtlijn, komt de vraag op of artikel 56 van het VWEU, mede met het oog op het evenredigheidsbeginsel, in de weg staat aan de belemmering die een verdragsgerechtigde ondervindt bij het ontvangen van grensoverschrijdende extramurale gezondheidszorg buiten de woon- en pensioenstaat, en aan de belemmering die dienstverleners ondervinden bij het verlenen van grensoverschrijdende zorg aan verdragsgerechtigden. De door appellante ervaren belemmering is een rechtstreeks gevolg van het feit dat zij zich met een Nederlands pensioen buiten Nederland heeft gevestigd en dat Nederland, als pensioenland, aan verdragsgerechtigden voor grensoverschrijdende extramurale gezondheidszorg buiten de woon- en pensioenstaat geen vergoeding toekent, behoudens na verleende toestemming. Personen die naar nationaal recht in Nederland verzekerd zijn voor ziektekosten, ontvangen, afhankelijk van de specifieke polisvoorwaarden van de verschillende verzekeraars, vaak wel een vergoeding voor grensoverschrijdende extramurale zorg.
7.2. Zoals onder 6.3.7. is uiteengezet, heeft de Raad geen aanknopingspunten gevonden voor een rechtvaardiging van de omschreven belemmering. Gesteld noch gebleken is dat de belemmering noodzakelijk is om het financieel evenwicht van het Nederlandse zorgstelsel te waarborgen. Appellante betaalt een bijdrage aan Nederland voor de zorg die zij als verdragsgerechtigde kan ontvangen. Als de zorg in Nederland zou zijn ontvangen, dan zou deze ook zijn vergoed. Verder zouden er voor de Nederlandse staat ook kosten gemoeid zijn geweest met haar behandeling als zij dezelfde zorg in België had betrokken.
8. De hiervoor weergegeven overwegingen geven de Raad aanleiding vragen voor te leggen aan het Hof met betrekking tot de uitleg van Richtlijn 2011/24/EU en artikel 56 van het VWEU.
26 augustus 2019 at 10:55
– verzoekt het Hof bij wijze van prejudiciële beslissing als bedoeld in artikel 267 van het VWEU uitspraak te doen over de volgende vragen:
– houdt de verdere behandeling van het geding aan totdat het Hof uitspraak zal hebben gedaan.
P.S. Ik heb mij steeds op het standpunt gesteld, anders dan het CAK, dat de Patientenrichtlijn op (gepensioneerde) verdragsgerechtigden en hun gezinsleden van toepassing is (zie bijv. mijn column over de Patientenrichtlijn op deze site). In die zin heb ik tijdens de voorbereiding van deze vragen ook aan de advocaat geadviseerd. Het is goed dat nu het EHvJ zich daarover buigt. Het standpunt van het CAK berust op een beperkt, namelijk zuiver nationaal verzekerdenbegrip, terwijl mijns inziens het verzekerdenbegrip in Vo883/2004 en de Patientenrichtlijn van gemeenschapsrechtelijke aard is, en ruimer uit te leggen is, namelijk ook omvattende verdragsgerechtigden in de zin van hoofdstuk 1 titel III Vo883/2004. Het is goed dat het EHvJ zich erover zal buigen, en dat de CRvB ook een aparte vraag heeft toegevoegd over de implicaties van het vrij verkeer van diensten beginsel . Ik ga er vooralsnog vanuit dat het antwoord van het EHvJ ook zal gelden voor degenen die onder art. 25 Vo883/2004 verdragsgerechtigd zullen zijn. In deze zaak is betrokkene inderdaad verdragsgerechtigd (gepensioneerd) onder art. 24 Vo883/2004 omdat België geen ingezetenenstelsel heeft.
Zie voor de mogelijke betekenis van de toepassing van de Patientenrichtlijn mijn hiervoor genoemde column. Het is vooral van belang voor verdragsgerechtigden bij hoge eigen bijdragen bij behandeling in derde EU-staten. De uitspraak van het EHvJ is ook van belang voor de kwestie van de reisverzekeringen omdat daarin mede speelt of verdragsgerechtigden zich kunnen beroepen op het wettelijke stelsel van hetzij de pensioenstaat, hetzij de woonstaat bij reizen buiten het EU/EER gebied. Ook daarin neemt het CAK het standpunt in dat het Nederlandse verzekerdenbegrip niet kan leiden tot een recht op verstrekkingen voor verdragsgerechtigden die ten laste van het CAK komen (zij het naast andere argumenten).
L.Savelkoul zegt
Het bovenstaande is niet gering.
Als ik mij, als nederlander en spaans resident met pensioen en AOW uit NL , laat behandelen in NL, moet ik dan eerst toestemming vragen aan het CAK ?
Tot nog toe heb ik dat nooit gedaan, en heb nooit problemen gehad met behandelingen bij huisarts, ziekenhuis en hoorapparatenaanschaf. Zij regelden de vergoeding rechtstreeks met EHIC naar de Groep Buitenlands Recht van Zilveren Kruis.
Moet ik zo door gaan ?
Louis Savelkoul, Cartagena
Voor pensioenlandzorg in Nederland is onder Vo883/2004 geen toestemming nodig. In beginsel is inderdaad gebruik van EHIC (die dan door het CAK is afgegeven voor de goede orde) voldoende om zowel een geplande behandeling als een medisch nodige behandeling bij tijdelijk verblijf in Nederland als pensioenstaat te ondergaan. Indien de behandelaar in Nederland de EHIC niet accepteert (zo mogelijk echter eerst aandringen op contact met ZK/Achmea buitenlands recht daarover), kunnen betaalde kosten – voorzover vallend onder ZVW basispakket of WLZ – geclaimd worden bij ZK/Achmea. In theorie is een beroep op de Patientenrichtlijn voor u van belang als Nederland eigen bijdragen zou claimen die onder de Patientenrichtlijn bij Spanje te declareren zouden zijn. Spanje is namelijk uw staat van aansluiting volgens de Patientenrichtlijn. Hoge eigen bijdragen zullen in Nederland eigenlijk alleen bij toepassing van de WLZ (verpleeghuiszorg met name) kunnen voorkomen. Het lijkt me onwaarschijnlijk dat Spanje een wettelijk stelsel heeft waarbij het geheel of een deel van die eigen bijdragen geclaimd zouden kunnen worden onder de Patientenrichtlijn. Overigens is onduidelijk hoe ZK/Achmea precies omgaat met het innen van met name WLZ- eigen bijdragen bij verdragsgerechtigden. Zolang vermogens- en inkomensgegevens van de verdragsgerechtigde niet opgevraagd worden door ZK/Achmea is de vraag of er überhaupt (danwel slechts de allerlaagste) een eigen bijdrage in rekening wordt gebracht (wat natuurlijk slechts achteraf kan en volgens mij niet via het CAK kan lopen). Ik heb er nog nooit berichten van een verdragsgerechtigde over gezien. Over het algemeen zal een verdragsgerechtigde die in een Nederlands verpleeghuis terechtkomt overigens al vrij snel (veelal na max. 6 maanden) overgaan van die status naar Nederlands WLZ-verzekerd (omdat hij geacht wordt in Nederland te zijn gaan wonen). Zodra dat geschied is zijn er reguliere mechanismen in Nederland om wel eigen bijdragen individueel uit te rekenen en in rekening te brengen.
26 augustus 2019 at 13:09
Een interessante casus. Er is al eens enige discussie geweest over de vraag in hoeverre de Patiëntenrichtlijn ook zou gelden voor Verdragsgerechtigden, voor geplande zorg buiten hun woonland en Nederland.
Ik weet eigenlijk niet zoveel over de toestemmingsprocedure waarvan sprake is in “Hierbij heeft CAK de echtgenoot gewezen op de toestemmingsprocedure (S009).” Is dat iets Nederlands? En staat die procedure los van de Patiëntenrichtlijn?
“Geconcludeerd wordt dan ook dat niet is voldaan aan de vereisten die in beide verordeningen worden gesteld aan het verkrijgen van verstrekkingen bij geplande zorg in een andere lidstaat dan het woon- en pensioenland voor rekening van Nederland.” Dat lijkt me op zich een goed en terecht punt. Maar is de conclusie van de CRvB terecht? Of kun je daar ook anders naar kijken?
Je vraagt je ook iets meer algemeen af wat het belang is van NL om dit soort behandeltrajecten (en de bijbehorende rekeningen) te willen blokkeren. Voor zover de kosten natuurlijk niet uitgaan boven de kosten in het woonland of in Nederland. Dat lijkt me dan op zich wel een terechte grens. Maar daar lezen we niets over. De uitspraak hangt op het toestemmingsvereiste. En op de uitleg van “de vereisten in beide Verordeningen”.
Het beroep op de Patiëntenrichtlijn voor Verdragsgerechtigden is dan weer mooi principieel. Anderzijds – het is maar een Richtlijn. Verordeningen zullen altijd voor gaan. Ik blijf het een lastige samenhang vinden. We zullen allemaal benieuwd zijn.
26 augustus 2019 at 14:16
Vo 883/2004 kent voor geplande zorg een toestemmingsprocedure, waaraan in dit geval niet is voldaan. De CRvB betoogt, ik denk redelijk krachtig, dat het hier om geplande zorg in Duitsland gaat, en dat vanwege het niet voldoen aan het vragen van toestemming daartoe, onder Vo883/2004 geen vergoeding kan volgen. De toestemmingsprocedure staat inderdaad in vo883/2004 en, meer uitgebreid in de Toepassingsverordening. Het komt erop neer dat je eerst een S2 formulier moet zien te bemachtigen alvorens je op kosten van het CAK in een derde staat behandeld kunt worden . En het kriterium is dat het individueel medisch noodzakelijk is om het te doen omdat de behandeling niet tijdig kan plaatsvinden in je woonstaat (bovendien moet de behandeling passen in het wettelijke pakket van die derde staat: behandelingen in prive klinieken vallen er onder Vo883/2004 dus doorgaans buiten, onder de PR echter niet bij voorbaat).
Zie voor het toestemmingsvereiste onder de PR mijn column over die PR. Die kent een wat ruimere formulering: toestemming voor geplande zorg is in beginsel niet vereist tenzij er voldoende legitieme redenen voor een Lidstaat zijn dat wel te doen. De beoordeling van dit toestemmingsvereiste in deze casus is m.i. opgeschort totdat het EHvJ uitspraak heeft gedaan.
Indien de PR van toepassing blijkt op (gepensioneerde) verdragsgerechtigden hebben zij mijns inziens keuzerecht ter zake van toepassing Vo883/2004 (dus veelal met EHIC) en de bepalingen van de PR, in beide gevallen rekening houdend met vereisten in verband met geplande zorg (die dus enigszins van elkaar afwijken). Dus Vo883/2004 heeft niet per se voorrang. Een belangrijk verschil is dat voor geplande extramurale zorg in een derde Lidstaat (hier aan de orde voor de vervolgbehandelingen) onder Vo883/2004 toestemming nodig is, en onder de PR niet.
Ik schreef net mijn reactie terwijl jij kennelijk nog passages aan het plaatsen was. De CRvB gaat behoorlijk “jouw kant” op, lijkt me. Vooral ook met de overweging over art. 56 VWEU de ongerechtvaardigde drempels voor een vrij verkeer.
Blijft over de situatie dat op grond van de Patiëntenrichtlijn een gepensioneerde Nederlands verdragsgerechtigde in Spanje ook naar Clinica Benidorm mag voor een geplande nieuwe knie … Want dat is in je eigen woonland, maar gedacht vanuit de Pensioenlandzorg vanuit Nederland en de non-discriminatie met een Nederlandse (“echt”) ZVW-verzekerde.
26 augustus 2019 at 14:24
Dat is nu juist wat lastig voor Spanje omdat dit voor een gepensioneerde verdragsgerechtigde het land van aansluiting is, en de PR niet van toepassing is voor zorg in je land van aansluiting.
Een test case zou echter kunnen zijn in een andere woonstaat waar men binnen de eigen woonstaat zou prefereren in part. klinieken behandeld te worden boven de publieke ziekenhuizen (om kwaliteitsredenen), onder de voorwaarde dat de staat van aansluiting in de PR Nederland zou zijn (net als in geval van woonstaat België: voor de meerderheid van de EU-woonstaten geldt dat overigens). Ook dan is de vraag of je de PR in zo’n situatie kunt hanteren: de EC en de meeste experts zijn van mening dat bij een behandeling in de eigen woonstaat de PR niet kan worden toegepast, ongeacht welke staat van aansluiting in geding zou zijn, omdat er geen sprake is van toepassing van het beginsel van vrij verkeer van diensten binnen de eigen woonstaat. Maar ik geef toe: de idee is wel eens een proefproces waard. Misschien is het echter beter eerst af te wachten wat het EHvJ in deze casus aan oordeel en argumenten opbrengt.
26 augustus 2019 at 16:38
Ik heb altijd moeite met de term; ten laste van Nederland of het pensioenland. Er komt niets ten laste van het pensioenland of de staat. Alles wordt opgehoest door verzekerden en niet door de majesteit. Wat ik mis in de discussie; “wat zijn de verzekeringsvoorwaarden en regels van de Belgische zorgverzekeraar. Daar gaat het om. Appelante valt onder die voorwaarden en regels en niet die van het quasi verzekeringsbedrijf CAK te s’-Gravenhage. Wat het CAK vindt moeten zij teruggeven. Gevonden voorwerpen. Zolang wij die voorwaarden niet kennen is het moeilijk een opinie te vormen. Nu staat Leuven bekend om zijn uitstekende oncologische zorg maar dit is besides the point. Ik vind het in feite allemaal kleinzielig gedoe te discussieren over waar je wel of niet de mosterd mag gaan halen. Hoezo verenigd Europa? De autojongens hebben het beter geregeld. Indien ik pech krijg met mijn karretje en ben buitengaats dan heb ik een boekje bij me waar precies in staat waar ik terecht kan en wat de garantievoorwaarden zijn. Bovendien heb ik dan een ADAC of voor Nederland een ANWB pechhulp overeenkomst bij mij. Die voorwaarden staan ook duidelijk op schrift. Waarom blijft het toch zo moeilijk met de pillen en de pleisters?
27 augustus 2019 at 10:19
Niet alle Nederlandse ziektekosten worden “opgehoest door de verzekerden”: noch in Nederland door verzekerden, noch door (gepensioneerde) verdragsgerechtigden en hun gezinsleden. s Lands schatkist betaalt flink bij.
In beginsel zijn de ziekte-voorwaarden en -rechten in een grensoverschrijdende EU-situatie ook wel bekend (vanuit Vo883/2004, Vo987/2009, de Patientenrichtlijn, alles in samenhang met nationale ziektekostenwetgeving). Maar net als bij polissen van autoverzekeraars zijn er hier en daar grijze gebieden en kleine lettertjes die duiding van de rechter behoeven. Hier betreft het zo’n geval. Wat niet wegneemt dat deze casus van belang is voor alle (gepensioneerde) verdragsgerechtigden.
28 augustus 2019 at 17:27
Als er op zee een schip in nood is, hoef je voor de redding van schip, lading en personen aan boord ook niet eerst “toestemming” te vragen bij de verzekeraar van het schip.
Dan word je geacht eerst te redden en dan pas de juridische haarkloverij-business in te gaan. Red je niet en blijf je uit de buurt, laat je het schip willens en wetens vergaan, dan ben je strafbaar volgens internationale rechtsbegrippen. Indien iemand een levensbedreigende ziekte heeft (die status 2 naar 3 verschuiving maakt het acuut ! ) en er dus acuut optreden is vereist dat geen uitstel van dagen, laat staan weken, kan en mag verduren vervalt elke formeel procedurerele afweging achteraf. De CAK-CRvB-ZIN juristen-gemeenschap moet dus niet zeuren en gaan haarkloven achteraf over eventueel vereiste administratieve procédures die en levensbedreigende situatie door tijdverlies alleen maar verergeren. Of is de admin-juridische status belangrijker dan een leven ? Ook daar kan een “pre-jur.” uitspraak duidelijkheid in brengen.
Levensbedreigend is levensbedreigend = noodsituatie = Nood breekt Wet.
De prejudiciële vragen richten zich niet op een situatie van medische noodzakelijkheid bij tijdelijk verblijf omdat de CRvB dat al heeft afgewezen. Of het EHvJ op grond van de door betrokkenen aan het EHvJ voor te leggen stukken daarop nog kan terugkeren? Soms gebeurt het wel als het EHvJ de feitenpresentatie onduidelijk vindt bijv., maar de nationale rechter (de CRvB dus) wordt altijd als de rechter gezien die de feiten van een zaak moet vaststellen: dat doet het EHvJ niet zelf.
20 december 2019 at 11:13
zie deze vraag van EP lid Sokol:
Question for written answer E-004195/2019
Subject:	Improving the cross-border healthcare system in the European Union
The Cross-Border Healthcare Directive (2011/24/EU) sets out the conditions under which a patient may travel to another EU Member State to receive medical care and reimbursement. It covers healthcare costs, as well as the prescription and delivery of medications and medical devices.
However, as stated in Parliament’s resolution of 12 February 2019 on the implementation of the Cross-Border Healthcare Directive , the European Court of Auditors Special Report entitled ‘EU actions for cross-border healthcare: significant ambitions but improved management required’, CJEU cases and other relevant research and reports, patients still encounter obstacles when dealing with the cross-border health system in the EU. There is still considerable room for improving the provision of cross-border healthcare and the free movement of patients and for simplifying the reimbursement procedures in several Member States.
1	How will the Commission address the issue of the reluctance of national competent authorities to implement the provisions of Directive 2011/24/EU (and especially the issue of arbitrary or unjustified decisions of refusal to grant prior authorisation to individuals)?
2	Considering the challenges that patients face in accessing cross-border healthcare, does the Commission intend to revise Directive 2011/24/EU or the implementation of its provisions in order to further enforce patient rights?
27 februari 2020 at 15:10
EN E-004195/2019 Answer given by Ms Kyriakides on behalf of the European Commission (27.2.2020)
1.	The Commission refers the Honourable Member to its reply to the Parliament resolution of 12 February 2019 and its triennial report on the implementation of the Directive 2011/24/EU . These confirm that the Commission is concerned that challenges remain for patients to benefit from their rights to seek treatment in another Member State. The Commission will therefore continue its structured dialogues with Member States as a matter of priority in particular as regards the use of prior authorisation and simplification of reimbursement conditions. The Commission also can decide to launch infringement procedures against those Member States that fail to comply with the Directive’s provisions. However, the application of the Directive’s provisions in individual cases is a matter for national courts with the possibility and the obligation if they decide in the last instance to request the Court of Justice in the European Union for a preliminary ruling .
2.	The Commission will continue to monitor compliance with the Directive and the application of national measures to ensure patient rights to cross-border healthcare. The next triennial report on the implementation of the Directive is due by October 2021. Furthermore, the Commission will carry out an evaluation of the Directive’s performance by the end of 2023. The Commission will consider whether further steps are necessary on the basis of the results of this evaluation.
28 februari 2020 at 14:06
Bij het EHvJ staat dit bekend onder nummer C-636/19
11 maart 2020 at 19:50
Ik vond dit in het zgn. Expertise centrum Europees recht. Misschien goed als link?
https://ecer.minbuza.nl/c-636/19-cak

References: Zaaknummer 17
in casu
 CRvB 
 CRvB 
 CRvB 
 CRvB 
 CRvB 
 CRvB 
 CRvB 
 CRvB