Source: https://www.torquatiassicurazioni.it/2017/la-domanda-per-perdita-di-chance-di-sopravvivenza-va-formulata-correttamente/
Timestamp: 2018-08-18 22:25:05+00:00

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La domanda per perdita di chance di sopravvivenza va formulata correttamente. - Polizze per Medici - RC Responsabilità Civile Professionale » Torquati Assicurazioni
La domanda per perdita di chances è ontologicamente diversa dal risarcimento del danno da mancato raggiungimento del risultato sperato, poiché in tale seconda ipotesi l’accertamento è incentrato sul nesso causale, mentre nel primo caso oggetto dell’indagine è un particolare tipo di danno, segnatamente una distinta ed autonoma ipotesi di danno emergente, incidente su di un diverso bene giuridico, quale la mera possibilità del risultato finale In definitiva, la domanda volta al ristoro del danno da perdita di chances non può ritenersi compresa in quella volta a far valere il pregiudizio derivante dal mancato conseguimento del risultato sperato.
Ma. Pa., Be. Al. e Be. Ma., in proprio e quali eredi legittimi di Be. Ma. (rispettivamente coniuge e figli del medesimo), convenivano in giudizio, dinanzi al Tribunale di Massa – Sezione Distaccata di Carrara, l’A.U.S.L. n. 1 di Massa e Carrara, in persona del legale rappresentante pro tempore, nonché i dott.ri La. Gi., Be. Lu. e Be. Pa., chiedendo che, previo accertamento della loro responsabilità – quanto alla prima, quale Ente civilmente responsabile dell’operato del personale sanitario e quanto agli gli altri in veste di medici che ebbero in cura il predetto Be. Ma. – venissero dichiarati tenuti e condannati , in solido tra loro o nella misura che fosse stata ritenuta all’esito dell’istruttoria, al risarcimento dei danni, patrimoniali (a titolo di lucro cessante, con riferimento al venir meno dei proventi economici già loro destinati, in vita, da parte di quest’ultimo) e non patrimoniali, sia iure proprio (per perdita del rapporto parentale, quantificato in E 300.000,00 per ciascuno degli attori), sia iure hereditatis (biologico, incluso quello afferente alla sfera psichica, morale ed esistenziale), per l’importo che fosse stato valutato equo e di giustizia; danni che assumevano essere derivati dal comportamento colposo tenuto dai suindicati medici in occasione del ricovero dello stesso Be. Ma. in data 09.03.2003 presso l’Ospedale di Carrara (con sintomi consistenti in dolore sul lato sinistro della parete toracica posteriore e del dorso, sensazione di nausea e di amaro in bocca, con sudorazione algida), per essersi essi resi responsabili di erronea diagnosi della patologia del paziente (formulata in termini di toracoalgia di n.d.d.), con prognosi di tre giorni, essendo stato quest’ultimo dimesso la sera stessa, dopo più di un’ora dall’ingresso, per poi subire una riacutizzazione della sintomatologia dolorosa al torace nella notte tra il 10 e l’11 marzo 2003, ed avendone, infine, il medico del ?118? sopraggiunto il mattino seguente costatato il decesso per arresto cardiaco, a seguito di vane manovre rianimatorie.
che dal certificato necroscopico redatto il 12.03.2003 era emerso che il decesso del paziente si era verificato ?per cause naturali … causa iniziale I.M.A. … causa intermedia o complicazione …. causa terminale arresto cardiaco?;
Il rapporto che si instaura tra paziente e casa di cura (o ente ospedaliero) ha la sua fonte nel contato sociale, individuabile in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del terzo, (definito genericamente di ?prestazione sanitaria? o di ?spedalità?) da cui, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal Servizio Sanitario Nazionale o da altro ente), insorgono a carico della casa di cura (o dell’ente ospedaliero, pubblico o privato), accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico ausiliario, di quello paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne deriva che la responsabilità diretta dell’ente e quella del personale sanitario, inserito organicamente nella struttura del servizio, sono disciplinate dalle norme che regolano la responsabilità in tema di prestazione professionale medica in esecuzione di un contratto di opera professionale. La responsabilità della casa di cura (o dell’ente) nei confronti del paziente ha quindi natura contrattuale – atteso che l’accettazione da parte sua, in ospedale, ai fini del ricovero, di un intervento chirurgico o, comunque, di un trattamento sanitario, comporta la conclusione di un contratto – e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 c.c., sia all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, sia, in virtù dell’art. 1228 c.c. (secondo cui il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si avvale dell’opera di terzi, ancorché non alle sue dipendenze, risponde anche dei fatti dolosi o colposi dei medesimi), all’inadempimento della prestazione medico-professionale svolta direttamente dal sanitario, quale suo ausiliario necessario, pur in assenza di un rapporto di lavoro subordinato, comunque sussistendo un collegamento tra la prestazione da costui effettuata e la sua organizzazione aziendale (cfr. Cass. SS.UU. n. 577/2008, Cass. n. 975/2009, n. 13953/2007, Id. n. 1620/2012, n. 20954/2007, n. 8826/2007, n. 11001/2003, n. 3492/2002). A sua volta, anche l’obbligazione del medico dipendente dall’ente ospedaliero nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul contatto sociale, ha natura contrattuale (Cass. 22 dicembre 1999, n. 589).
Il comma 1 della citata disposizione prevede testualmente: ?L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo?.
Un primo indirizzo interpretativo della norma in esame, di formulazione sicuramente ambigua e tutt’altro che perspicua, ha sottolineato l’adesione da parte del Legislatore – almeno nelle ipotesi in cui l’operato del medico dipendente o collaboratore della struttura sanitaria non si fondi su un accordo contrattuale (diretto) diverso da quello che lega il medesimo paziente all’Ente all’atto della sua accettazione per le cure e gli interventi del caso – avrebbe prestato consapevole adesione al modello di responsabilità civile medica come disegnato dalla giurisprudenza anteriormente alla storica sentenza della Corte di Cassazione n. 589/1999, modello alla stregua del quale, in assenza di contratto, quest’ultimo potrebbe agire per il risarcimento del danno iatrogeno soltanto esercitando l’azione aquiliana. La norma, ispirata all’esigenza che avrebbe avvertito lo stesso Legislatore di intervenire contro il dilagante fenomeno della cd. ?medicina difensiva? (reso evidente dall’aumento esponenziale, negli ultimi anni, del contenzioso in materia di malpractice sanitaria), oltre ad introdurre, nella prima parte, una sorta di ?esimente? speciale nella responsabilità penale medica (circoscrivendola alle sole ipotesi di colpa grave e dolo, con esclusione di quella lieve qualora il medico abbia seguito le linee guida e le buone pratiche codificate), nella seconda parte consentirebbe la tutela risarcitoria in ambito civilistico anche a fronte dell’esclusione della responsabilità penale del medico la cui condotta sia connotata da colpa lieve, riconducendola, tuttavia, non già al modello normativo proprio della disciplina dell’inadempimento delle obbligazioni contrattuali (art. 1218 c.c.), nel cui alveo era tradizionalmente presa in considerazione secondo lo schema consolidato del contatto sociale qualificato, bensì a quello della clausola generale che regola la responsabilità aquiliana (art. 2043 c.c.); ciò che implicherebbe l’alleggerimento della posizione processuale del medico e, corrispondentemente, un onere probatorio più gravoso per il paziente danneggiato, che, inerendo a tutti gli elementi costitutivi di tale ultima tipologia di illecito, si estenderebbe anche all’elemento soggettivo, determinando, inoltre, l’applicazione di un termine prescrizionale più breve (5 anni anziché 10) alla relativa azione risarcitoria. In buona sostanza, in tale chiave ricostruttiva, attraverso il richiamo all’art. 2043 c.c. nella norma in esame (che non potrebbe certo considerarsi frutto di una mera ?svista?, trattandosi della previsione cardine del sistema della responsabilità aquiliana) il Legislatore avrebbe inteso fornire una precisa indicazione precettiva nel senso che, al di fuori dei casi in cui il paziente sia legato al professionista da un rapporto contrattuale, il criterio attributivo della responsabilità civile al medico (e agli altri esercenti una professione sanitaria) va individuato in quello della responsabilità da fatto illecito (per l’appunto ex art. 2043 c.c.), con tutto ciò che ne consegue sia in tema di riparto dell’onere della prova, sia di termine di prescrizione; restando invece la distinta responsabilità della struttura sanitaria pubblica o privata comunque di tipo ?contrattuale? ex art. 1218 c.c.. In tale contesto, la ?consapevolezza?, in capo al Legislatore, della portata e del significato del richiamo all’art. 2043 c.c. e della sua rilevanza ai fini della qualificazione della responsabilità in esame è stata argomentata anche in virtù della diversa formulazione del citato art. 3, quale risultante dalla Legge di conversione, rispetto a quella originaria con cui venne licenziato l’art. 3 comma 1 del Decreto Legge (?Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’attività dell’esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale?); laddove la sostituzione del riferimento a previsioni normative proprie della disciplina delle obbligazioni contrattuali con il richiamo alla clausola generale in tema di responsabilità aquiliana assumerebbe, sotto tale profilo, inequivoco rilievo ai fini esegetici.
In base ad altro orientamento esegetico, il richiamo all’art. 2043 c.c. non sarebbe invece rivelatore dell’intento del Legislatore di riportare la responsabilità del personale sanitario nell’alveo di quella extracontrattuale, ma andrebbe inteso soltanto come un generico richiamo ad un obbligo di risarcire il danno cagionato (restando la relativa obbligazione di natura contrattuale); obbligo impregiudicato ed espressamente ribadito anche in caso di colpa lieve (di per sé implicante l’esclusione soltanto della responsabilità penale), alla medesima stregua di quanto avviene, per la responsabilità extracontrattuale, in conformità al principio romanistico ?in lege aquilia et levissima culpa venit?. In altri termini, la novella non avrebbe imposto la qualificazione della responsabilità civile del sanitario come necessariamente aquiliana, piuttosto che contrattuale, dovendosi interpretare il richiamo all’art. 2043 c.c. ivi contenuto nella stessa disposizione in esame come non implicante interferenze dirette di sorta su tale qualificazione rispetto al diritto vivente formatosi nell’elaborazione giurisprudenziale. A sostegno di siffatta opzione ermeneutica sono stati addotti vari argomenti. In primo luogo, se fosse vero che il richiamo all’art. 2043 c.c. impone l’adozione di un modello extracontrattuale, si dovrebbe pervenire, a rigore, alla conseguenza inaccettabile di doverlo applicare anche alle ipotesi pacificamente contrattuali, dal momento che il primo periodo del succitato art. 3 comma 1 considera tutte le possibili ipotesi di condotte sanitarie idonee ad integrare reato (che possono verificarsi indifferentemente sia nell’ambito di un rapporto propriamente contrattuale, quale quello fra il paziente e il medico libero professionista, che in un rapporto da contatto sociale, quale quello che si instaura con il medico che opera all’interno della struttura ospedaliera cui si rivolge il paziente) ed il secondo periodo dello stesso comma richiama tutte le ipotesi di cui al primo periodo (“in tali casi”), senza operare, quindi, alcuna distinzione fra ambito contrattuale proprio ed assimilato. Alla luce di uno scrutinio logico- letterale del significato della norma, non sarebbe, dunque, consentita la limitazione del ripristino del modello aquiliano per le sole ipotesi di responsabilità da contatto. In altre parole, l’opposta soluzione interpretativa, nell’escludere che il Legislatore sia incorso in una mera ?svista? nel richiamare l’art. 2043 c.c. (e nell’ipotizzare, per converso, che lo stesso abbia inteso in modo consapevole per l’appunto ricondurre la responsabilità del medico a tale ambito di disciplina), finisce per cadere essa stessa in un (non meno evidente e non meno ?critico?) inconveniente ermeneutico: quello consistente nella mancata distinzione tra la disciplina applicabile ai casi in cui il paziente si sia rivolto direttamente e personalmente ad un medico di sua fiducia (con riguardo ai quali il regime della responsabilità risarcitoria, inerendo a fattispecie negoziale, non può che restare quello dettato dall’art. 1218 c.c.), dalla disciplina cui – per coerenza ricostruttiva – occorrerebbe invece avere riguardo nei casi in cui il paziente si sia rivolto alla struttura sanitaria (ospedale, clinica, ambulatorio) e non al medico, (ipotesi nelle quali, in conseguenza dell’entrata in vigore dell’art. 3 del cd. Decreto Balduzzi, il criterio attributivo della responsabilità civile agli operatori sanitari andrebbe individuato in quello ex art. 2043 c.c.). Anche sotto il profilo dell’interpretazione letterale, poi, la soluzione ermeneutica che sostiene la qualificazione extracontrattuale della colpa medica per effetto della disposizione in esame non risulta coerente con il tenore testuale della stessa, che limita esplicitamente il richiamo all’art. 2043 c.c ai (soli) casi di colpa lieve dell’esercente la professione sanitaria che si sia attenuto a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. L’ossequio alla lettera della novella dovrebbe invece comportare anche adeguata valorizzazione dell’incipit dell’inciso immediatamente successivo alla proposizione che esclude la responsabilità penale del sanitario in detti casi, per effetto del quale deve ritenersi che esso si riferisca, per l’appunto, soltanto a “tali casi” (quelli di colpa lieve del sanitario che abbia seguito i protocolli accreditati dalla comunità scientifica); ma in tal caso, risulterebbe evidente la disarmonia logico-giuridica che sarebbe stata introdotta nella disciplina in questione, atteso che la responsabilità risarcitoria del medico sarebbe destinata ad essere qualificata come contrattuale (in virtù dell’espresso richiamo all’art. 2043 c.c contenuto nella nuova norma) o extracontrattuale (in conformità al diritto vivente formatosi nella pluriennale elaborazione giurisprudenziale) a seconda che essa si configuri, rispettivamente, fondata su dolo o colpa grave, ovvero derivata da colpa lieve. Del resto, è ragionevole ritenere che qualora il Legislatore avesse effettivamente inteso ricondurre una volta per tutte la responsabilità del medico ospedaliero (e figure affini) sotto il regime normativo della responsabilità extracontrattuale, escludendo l’applicabilità della disciplina di cui all’art. 1218 c.c. – ed in tal modo cancellando lustri di consolidata elaborazione giurisprudenziale – avrebbe certamente impiegato proposizione chiara ed univoca in tal senso, piuttosto che limitarsi al semplice incidentale richiamo all’art. 2043 c.c.; ciò specie ove si tenga conto che tale ipotetica ricostruzione, implicando l’operatività, anche nel peculiare ambito di disciplina in esame, del generale principio neminem laedere, di cui costituisce espressione la clausola generale appena menzionata (principio, in quanto tale, valido indifferentemente, per la generalità dei soggetti, anche non esercenti la professione sanitaria), comporterebbe la svalutazione della funzione sociale della professione sanitaria e dell’obbligo, prescritto dall’art. 1176, comma 2 c.c., di rispettare lo specifico livello di diligenza esigibile ad essa pertinente (piuttosto che quella ?media?).
Nella medesima linea interpretativa si è poi rimarcato che, a ben vedere, il richiamo all’art. 2043 c.c. è limitato all’individuazione di un obbligo (“obbligo di cui all’art. 2043 del codice civile”) – vale a dire, deve ragionevolmente intendersi, quello di risarcimento del danno – senza quindi alcuna indicazione in merito ai criteri da applicare nell’accertamento della responsabilità risarcitoria (fatta salva la previsione, di per sé priva di rilievo ai fini della qualificazione della stessa responsabilità, secondo cui deve tenersi “debitamente conto” del rispetto delle linee guida e delle buone pratiche); ciò che vale a confermare che la novella legislativa non ha inciso direttamente sull’attuale costruzione della responsabilità medica secondo il diritto vivente nel senso del ripristino, per via legislativa, di un’impostazione aquiliana (ormai superata da lustri nell’elaborazione giurisprudenziale), con le consequenziali ricadute in punto di riparto degli oneri probatori e di durata del termine di prescrizione. Quanto sin qui esposto senza considerare la dubbia ammissibilità (o, se non altro, la singolarità) di una qualificazione ex lege della domanda processuale, che stravolgerebbe un compito che dovrebbe essere riservato al Giudice, nonchè le possibili distorsioni derivanti – sotto vari profili, non ultimo quello inerente alla disciplina dei rispettivi oneri probatori – dall’eventuale cumulo di domande fondate su titoli di responsabilità diversi (ove la pretesa risarcitoria venga fatta valere, nel medesimo giudizio, nei confronti sia del medico che della struttura sanitaria nell’ambito della quale abbia operato).
Ad avviso di questo Giudice, la soluzione interpretativa recepita dal secondo dei due orientamenti giurisprudenziali sin qui richiamati risulta preferibile, in ragione della complessiva maggiore ragionevolezza logico- giuridica delle argomentazioni sulle quali si fonda, essendo stata, non a caso, avallata anche dal Supremo Collegio con due recenti pronunce. Già nell’immediatezza dell’entrata in vigore della nuova disposizione, la Corte regolatrice si espresse nei seguenti termini: ?L’articolo 3 comma 1 del Decreto Legge del 13 settembre 2012 n. 158, convertito in Legge 8 novembre 2012, ha depenalizzato la responsabilità medica in caso di colpa lieve, dove l’esercente l’attività sanitaria si sia attenuto a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. L’esimente penale non elide, per l’illecito civile e resta fermo l’obbligo di cui all’articolo 20 3 del codice civile che è clausola generale del neminem laedere, sia nel diritto positivo, sia con riguardo ai diritti umani inviolabili quale è la salute. La materia della responsabilità civile segue, tuttavia, le sue regole consolidate e non solo per la responsabilità aquiliana del medico ma anche per quella cd. contrattuale del medico e della struttura sanitaria, da contatto sociale? (cfr. Cass. Sez. III, n. 4040/2013).
Più recentemente, con l’ordinanza n. 8940 del 17.04.2014, la stessa Corte di legittimità, in modo ancor più chiaro, ha precisato che ?… la fattura della norma, là dove omette di precisare in che termini si riferisca all’esercente la professione sanitaria e concerne nel suo primo inciso la responsabilità penale, comporta che la norma dell’inciso successivo, quando dice che resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 c.c., poichè in lege aquilia et levissima culpa venit, vuole solo significare che il legislatore si è soltanto preoccupato di escludere l’irrilevanza della colpa lieve in ambito di responsabilità extracontrattuale, ma non ha inteso certamente prendere alcuna posizione sulla qualificazione della responsabilità medica necessariamente come responsabilità di quella natura?.
Ciò posto, i CC.TT.UU. dott. Ro. Ma. (specialista in medicina legale) e dott. Da. Be. (specialista in Cardiologia) hanno ricostruito l’iter clinico del fu Be. Ma., i cui dati salienti possono essere in questa sede sintetizzati nei seguenti passaggi essenziali: a seguito di sintomatologia dolorosa toracica (accompagnata da nausea, senso di ?amaro in bocca? e sudorazione algica) avvertita nella serata del 08.03.2003 e persistita, lo stesso paziente (di anni 48, modesto fumatore, in modico sovrappeso e con familiarità per cardiopatia) veniva visitato, il mattino successivo, da operatore del servizio di Guardia Medica, con riscontro di valori pressori elevati ed indicazione all’effettuazione di ECG presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Carrara, ove veniva accettato alle ore 9,24 del 09.03.2003, a fronte di annotazione dell’evidenza anamnesica (?riferita toracoalgia sinistra?) e del precedente riscontro medico (?paziente giunto con richiesta della Guardia Medica di ECG?); presso detto Pronto Soccorso, veniva quindi sottoposto ad esame radiografico del torace, eseguito dal convenuto dott. La., che annotò il relativo referto (?Non lesioni pleuro-parenchimali in atto. Ombra cardiovascolare aumentata di dimensioni?), nonché ad ECG – esame del quale non risultano disponibili né il referto, né il tracciato, del resto non acquisiti al giudizio (?in ragione di inspiegabile e censurabile assenza di trattenimento da parte della struttura erogante la prestazione?) – ed a somministrazione di terapia antalgica (?Toradol fl. Intramuscolare, una fiala?); infine, essendo stato dimesso alle ore 11,08 dello stesso 09.03.2003 dal dott. Paolo Bertolini ed essendosi il dolore toracico ripresentato in serata (ciò che aveva indotto il medesimo paziente ad assumere ancora paracetamolo), il Be. venne rinvenuto privo di coscienza nel proprio letto alle ore 13,00 del giorno seguente (10.03.2003) e ritrasportato con urgenza, su segnalazione del servizio 118 in condizioni di arresto cardiocircolatorio, presso l’Ospedale di Carrara, ove decedeva in data 11.03.2003, ad ore 13,00, orario indicato nel certificato necroscopico, con il quale venne ricostruito l’inquadramento causale i termini di ?Morte per cause naturali …causa iniziale I.M.A. ….. Causa terminale: arresto cardio-respiratorio?.
Ciò posto, nell’analizzare le condotte dei sanitari che ebbero in cura il Bernucci, i CC.TT.UU. hanno in primo luogo rilevato profili di responsabilità colposa a carico del dott. Lu. Be., che, avendo accettato il paziente al momento dell’arrivo nel Pronto Soccorso, si limitò a disporre i suindicati esame radiografico del torace (attestante la presenza di cardiomegalia, per quanto dianzi chiarito), oltre all’ECG (il cui esito, come già ricordato, non risulta conosciuto, stante la mancata disponibilità del relativo referto), con mera somministrazione di terapia antalgica; non avendo quindi egli prescritto ulteriori accertamenti clinici, in particolare al fine di determinare i markers di necrosi miocardica – ciò che sarebbe stato invece esigibile a fronte del quadro sintomatologico ed anamnestico in essere, tenuto conto dell’età del paziente (anni 48), dei fattori di rischio coronarico già in precedenza indicati (anamnesi familiare positiva, tabagismo, sovrappeso), della presenza di toracalgia insorta ormai da diverse ore – né esami ematici e rilievi della pressione arteriosa, in mancanza persino di descrizione dell’esame obiettivo del paziente. A fronte di tale situazione – tale da non consentire di escludere una sindrome coronarica acuta, in assenza di il medico dell’astanteria, individuato nel dott. Luigi Bertolini, nonostante la condizione patologica (cardiomegalia) emersa attraverso l’esame radiografico (che ?rendeva ancor più urgente l’indicazione dell’esecuzione di quell’indagine, secondo quanto eloquentemente rimarcato dai CC.TT.UU.?) ed il dolore toracico perdurante dalla serata della sera precedente, non provvide a dar corso ad alcun ulteriore accertamento ai fini di un corretto approfondimento diagnostico. Stante la contestazione circa l’imputabilità a quest’ultimo convenuto delle determinazioni sanitarie poste in essere al momento dell’accettazione del paziente, attraverso il supplemento peritale, gli ausiliari dell’Ufficio, anche in virtù dell’esame della nota fornita dall’A.U.S.L. inerente agli orari di servizio, ha posto in evidenza che il medico dell’astanteria che si occupò in tale fase del Be. fu lo stesso dott. Lu. Be., a quel tempo medico convenzionato del servizio ?118?, come attestato da apposita scheda di presenza (all’epoca in uso per registrare la durata dell’attività dei medici convenzionati), avendo egli il giorno 09.03.2003 prestato turno di servizio, dalle ore 9,03 alle 15,06 come medico addetto al trasporto sanitario assistito, tipologia di attività che, in mancanza di trasporti sanitari da svolgere (la cui ipotetica esecuzione, negli orari in cui si svolse l’osservazione del paziente ed i trattamenti cui fu sottoposto durante la sua permanenza nel Pronto Soccorso, non risulta allegata, né tanto meno dimostrata dal medesimo convenuto), permetteva comunque allo stesso dott. Luigi Bertolini di collaborare con i colleghi del Pronto Soccorso. A fronte delle emergenze documentali acquisite al giudizio e dell’esito del riscontro al riguardo effettuato dagli ausiliari dell’Ufficio, non risulta, del resto, alcun elemento di prova che possa corroborare l’assunto difensivo dello stesso convenuto circa le asserite modalità di funzionamento del programma di gestione dell’accettazione presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Carrara all’epoca esistenti – in tesi, tale da consentire l’inserimento nel sistema informatico di un determinato medico anche non in servizio in quel momento, onde consentire l’avvio del paziente in sala visite o per sottoporlo ai trattamenti occorrenti ed anche se non affidato all’osservazione ed alle cure di quest’ultimo – non essendo stata ribadita in sede di precisazione delle conclusioni (rassegnate mediante mero rinvio a quelle trascritte in comparsa di costituzione e risposta) l’istanza di ammissione delle prove testimoniali in proposito già avanzata dal medesimo dott. Luigi Bertolini nella propria memoria ex art. 183, comma VI, n. 2 c.p.c.; dovendosi ritenere tale istanza istruttoria, conseguentemente, tacitamente ma inequivocamente rinunciata, a prescindere da ogni volontà della parte rinunciante (cfr., ex plurimis, Cass. n. 16886/2016, Id. n. 16953/2013, n. 10748/2012), non avendo, del resto, lo stesso convenuto fatto riferimento di sorta a siffatta istanza nei propri scritti difensivi conclusivi. Anche diversamente opinando al riguardo, in particolare ove dovesse ritenersi che il generico richiamo alle conclusioni contenute in comparsa di costituzione – a loro volta rimandanti, sul piano istruttorio, alle prove testimoniali che fossero state eventualmente richieste nella successiva memoria ex art. 183, comma VI, n. 2 c.p.c. (?…si chiede … prove per testi sui capitoli e sulle circostanze che ci si riserva di indicare e dedurre nei termini e ai sensi dell’art. 183, VI° comma c.p.c.?) – costituisca rituale modalità di riformulazione dell’istanza istruttoria in esame all’atto della precisazione delle conclusioni agli effetti che in questa sede rilevano, va comunque evidenziata l’inammissibilità dei capitoli di prova testimoniale trascritti nell’anzidetta memoria, attesa la loro genericità e la conseguente sostanziale inconcludenza ai fini della decisione, essendo essi tesi, in buona sostanza, così come articolati, alla conferma della mera possibilità che il sistema informatico in uso presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Carrara ai fini dell’accettazione ed all’avvio ai trattamenti dei pazienti permettesse l’indicazione del nominativo di un determinato medico per la presa in carico anche qualora non li avesse effettivamente visitati e persino nell’ipotesi in cui non fosse affatto in servizio in quel momento (?Vero che il sistema informatico di gestione dei pazienti, all’epoca dei fatti, al pronto Soccorso consentiva di passare un paziente dall’attesa al trattamento … anche senza che il medico a cui il paziente viene messo in carico ne sia consapevole e/o a conoscenza?, ?vero che talvolta succede che un medico non modifichi il nome del medico accettante assegnato con sistema informatico in automatico quando prende in carico il paziente e lo gestisce fino alle dimissioni?); tali, quindi, in definitiva, da non costituire riscontro, anche qualora fossero stati confermati dai testi indotti, del fatto che, con specifico riferimento al caso per cui è giudizio, la presa in carico del Bernucci non fosse effettivamente avvenuta a cura del dott. Lu.Be., ciò che invece deve ragionevolmente ritenersi in base alle risultanze del richiamato sistema informatico ed all’evidenza dell’indicazione del suo nominativo quale medico dell’astanteria che provvide all’accettazione di quest’ultimo la mattina del 9 marzo 2003.
I CC.TT.UU. hanno inoltre rilevato profili di colpa grave anche a carico del convenuto dott. Pa. Be., medico che, a fronte di un quadro diagnostico assolutamente incerto (toracalgia di ndd), provvide a dimettere nella stessa mattinata il paziente con ?prognosi di giorni 3? senza alcuna indicazione di ulteriori accertamenti volti ?ad un congruo inquadramento patogenico?, ciò che sarebbe stato invece assolutamente esigibile, specie a fronte dell’esito dell’esame radiografico del torace cui era stato sottoposto nel frattempo il paziente, successivamente alla sua accettazione, attestante, come già chiarito, la presenza di cardiomegalia (indice patologico che, pur non rappresentando ?un reperto specifico attribuibile in particolare ad un evento miocardico ischemico acuto?, costituiva, comunque, un dato che ?si iscriveva, con significato rafforzativo, nella descritta condizione clinica, con la positività anamnestica in precedenza indicata?); situazione questa che, valutata congiuntamente ai dati sintomatologici ed anamnestici disponibili (trattandosi, come già ricordato, di soggetto fumatore, in sovrappeso e con familiarità con cardiopatia), avrebbe dovuto indurre lo stesso dott. Pa. Be. a considerare – secondo quanto eloquentemente rimarcato dagli ausiliari dell’Ufficio – ?ancor più urgente? la rilevazione dei marcatori cardiaci, in funzione di indici ematochimici di necrosi del miocardio e, nel dubbio, pare opportuno precisare, l’indicazione di una consulenza cardiologica. In particolare, i CC.TT.UU. hanno significativamente precisato che, in base agli inequivoci orientamenti scientifici, trasfusi nelle linee guida e nei protocolli clinici già a quel tempo in essere, nel 2003, in ambito sanitario era comunque ?stratificata la conoscenza del significato, e del conseguente valore predittivo? della misurazione dei marcatori ematici per i pazienti con dolore toracico, al fine di rilevare l’eventuale sussistenza di necrosi di cellule del miocardio, trattandosi, peraltro, di indagine ?di facilissima esecuzione?, ravvisando, in definitiva, per le ragioni sin qui passate in rassegna, gli estremi della colpa grave professionale anche nella condotta tenuta dal dott. Lu. Be..
I CC.TT.U. hanno poi evidenziato la maggior gravità e rilevanza, sotto il profilo eziologico, della condotta colposa di quest’ultimo convenuto, per l’appunto in considerazione della disponibilità per il medesimo di un ulteriore elemento di indagine indicativo dell’opportunità di approfondimento diagnostico (quale il succitato risultato della radiografia toracica), tale da rendere quanto mai inopportuna la dimissione del paziente, precisando in proposito, nel proprio elaborato peritale integrativo, che ?la assenza di protocolli operanti presso la ASL 1 per il dolore toracico non può ovviamente far dimenticare che vi erano consolidate modalità di inquadramento di tal genere di sintomi, … e regole di buona pratica clinica, che, ancorchè non strutturate in forma di protocollo di ogni singola azienda, dovevano appartenere al bagaglio di conoscenze esigibili da un operatore di pronto soccorso?.
I dott.ri Ma. e Be., infine, hanno chiaramente rimarcato, oltre alle singole condotte professionali colpose, la riconducibilità delle stesse ad una complessiva responsabilità strutturale della convenuta A.U.S.L. di Massa Carrara, cui era demandata la gestione del presidio ospedaliero di riferimento (?la prestazione fornita al Sig. Be. fu evidentemente inadeguata, configurando la stessa grave omissione sotto il profilo dei mezzi da dispiegarsi per giungere ad un adeguato inquadramento della natura del dolore toracico?). In tale contesto, va ribadita la già evidenziata inadeguatezza, significativamente posta in luce dai CC.TT.UU., di una procedura operativa che possa aver consentito – in difetto di prova certa circa l’effettività della (controversa) avvenuta consegna del referto dell’elettrocardiogramma praticato sul paziente a seguito del suo accesso al Pronto Soccorso – le dimissioni dello stesso nella medesima mattinata in mancanza degli ulteriori accertamenti diagnostici occorrenti per il corretto inquadramento patologico del caso, senza che fosse conservata presso la stessa struttura sanitaria alcuna copia del predetto referto, né annotato in alcun modo ed in alcuna forma il relativo esito; ciò che vale a rendere palese l’assoluta superficialità strutturale ed organizzativa nel quale si sviluppò la triste vicenda.
Occorre infatti osservare che i dott.ri Ma. e Be. hanno chiaramente precisato che l’evento pregiudizievole rispetto al quale le suddette concorrenti condotte colpose hanno assunto efficacia concausale, alla luce di un criterio scientifico, va individuato non già nell’infarto da cui fu colpito verosimilmente il paziente e che, con altrettante probabilità, lo portò al decesso, bensì, secondo quanto espressamente evidenziato in tale contesto, nella ?significativa? riduzione di ?chances di sopravvivenza? del medesimo (?in ipotesi di sindrome coronarica acuta con decesso intervenuto per aritmia cardiaca successiva ad ischemia miocardica, il mancato riconoscimento, ricovero e trattamento? comporta un aumento del ?rischio di morte? pari a ?circa 6 volte?); non potendosi invece pervenire alla conclusione che l’eventuale adozione delle soluzioni diagnostiche e dei trattamenti indicati come esigibili – quale comportamento alternativo alle condotte omissive emerse all’esito delle indagini peritali espletate – avrebbe consentito di porre rimedio alla grave patologia da cui era affetto il Be. e di evitare l’exitus: ?la mancanza di certezza in ordine alla causa della morte ed alla esatta condizione anatomopatologica non consente di attribuire al vizio esecutivo quel carattere di necessarietà, ai fini esitali, che qualifica la categoria della concausa. Non può cioè ritenersi che la omissione sia stata necessaria ai fini del decesso e, per converso, che in sua assenza lo stesso non si sarebbe verificato?. In proposito, gli ausiliari dell’Ufficio hanno chiarito che, alla luce della casistica di riferimento, i trattamenti farmacologici ed interventistici coronarici già disponibili presso le strutture sanitarie nel 2003 ed ai quali avrebbe potuto farsi ricorso, qualora fosse stata formulata una diagnosi tempestiva e corretta ?possono ridurre la mortalità da infarto miocardico acuto in misura pari a quasi il 90% rispetto ad una assenza di trattamento?. Per quanto i CC.TT.U. abbiano considerato, pur in mancanza di riscontro autoptico e di esatto inquadramento della condizione anatomopatologica del Sig. Be. al momento in cui, nella mattina del 9 marzo 2003, giunse presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Carrara, altamente probabile l’origine infartuale del decesso del paziente (?La storia induce a ritenere altamente verosimile che il decesso sia intervenuto per causalità cardiaca, dovendo, all’interno di tale genesi, indicare la causalità infartuale come quella dotata di maggiore attendibilità?) – attesi gli elementi di valutazione disponibili (l’evidenziata compatibilità del quadro patologico e sintomatologico, sebbene non correttamente diagnosticato, con una sindrome coronarica acuta, la familiarità cardiopatica del paziente, l’indicazione ?I.M.A.? quale causa iniziale della morte, verosimilmente desunta dal medico che lo redasse in ragione dell’assen

References: Cass. 
 Cass. 
 sentenza 
 art. 2043
 art. 1218
 art. 3
 art. 3
 art. 2043
 Cass. Sez. 
 art. 183
 Cass. 
 art. 183