Source: http://docplayer.pl/3111573-Xxxv-okregowy-zjazd-lekarzy-oil-w-warszawie-str-1-o-pakiecie-onkologicznym-podczas-zjazdu-str-6-rezydencka-ruletka-str-16.html
Timestamp: 2017-06-24 10:47:29+00:00

Document:
XXXV Okrêgowy Zjazd Lekarzy OIL w Warszawie [str. 1] O pakiecie onkologicznym podczas Zjazdu [str. 6] Rezydencka ruletka [str. 16] - PDF
XXXV Okrêgowy Zjazd Lekarzy OIL w Warszawie [str. 1] O pakiecie onkologicznym podczas Zjazdu [str. 6] Rezydencka ruletka [str. 16]
Download "XXXV Okrêgowy Zjazd Lekarzy OIL w Warszawie [str. 1] O pakiecie onkologicznym podczas Zjazdu [str. 6] Rezydencka ruletka [str. 16]"
1 ISSN egzemplarz bezp³atny Miesiêcznik Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza kwiecieñ 2015 nr 4 XXXV Okrêgowy Zjazd Lekarzy OIL w Warszawie [str. 1] O pakiecie onkologicznym podczas Zjazdu [str. 6] Rezydencka ruletka [str. 16] Recepty lekarskie pytania i odpowiedzi [str. 18] Hospicjum. Zapewniæ poczucie bezpieczeñstwa [str. 27]2 3 XXXV OKRÊGOWY ZJAZD LEKARZY OIL W WARSZAWIE Obradowa³ Zjazd Czynnoœci statutowe: wys³uchanie sprawozdañ w³adz OIL, udzielenie absolutorium za 2014 r., Pakiet onkologiczny w praktyce oraz kwestia ubezpieczenia OC lekarzy i lekarzy dentystów to najwa niejsze zagadnienia poruszane w dyskusji na XXXV Okrêgowym ZjeŸdzie Lekarzy OIL w Warszawie, który odby³ siê 28 marca 2015 r. Ponadto delegaci, po wys³uchaniu sprawozdañ prezesa ORL kol. Andrzeja Sawoniego i pozosta³ych w³adz statutowych: Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej, Okrêgowego S¹du Lekarskiego, Komisji Rewizyjnej, oraz sprawozdania finansowego za 2014 r., przyjêli uchwa³y zatwierdzaj¹ce je, a tak e preliminarz bud etowy na 2015 r. Na przewodnicz¹cego Zjazdu wybrano kol. Konstantego Radziwi³³a. W ZjeŸdzie uczestniczy³o 114 osób (52 proc. wybranych delegatów). Dorobek 2014 r. W szczegó³owym sprawozdaniu Okrêgowej Rady Lekarskiej znalaz³y siê dane dotycz¹ce m.in. liczby posiedzeñ Rady, Prezydium oraz poszczególnych jej komisji i podjêtych uchwa³. Prezes przypomnia³, e w minionym roku zakoñczy³ siê remont budynku Delegatury Radomskiej, która pracuje obecnie w piêknych wnêtrzach zabytkowej kamienicy w centrum miasta. W listopadzie Oœrodek Doskonalenia Zawodowego, dzia- ³aj¹cy do tej pory przy ul. Nowogrodzkiej w Warszawie, zosta³ przeniesiony do g³ównej siedziby Izby przy ul. Pu³awskiej. Trwaj¹ prace nad uruchomieniem nowej strony internetowej Izby. Zaawansowane s¹ prace nad wdro- eniem systemu zarz¹dzania jakoœci¹, w celu uzyskania certyfikatu ISO 9001, który pozwoli usprawniæ dzia³anie administracji, wprowadziæ nowe procedury i sprawi, e obs³uga cz³onków Izby bêdzie jeszcze bardziej przyjazna i profesjonalna. Pierwsze doœwiadczenia wskazuj¹, e podjêcie tej inicjatywy by³o jak najbardziej trafne i celowe powiedzia³ kol. Andrzej Sawoni. W maju 2014 r. zainicjowano udzielanie nieodp³atnej pomocy prawnej cz³onkom Izby przez kancelariê Dittmajer i Wspólnicy Sp.k. Jej prawnicy udzielili 945 porad, lekarze telefonowali ze swoimi problemami 2100 razy, czêsto w godzinach wieczornych, a nawet nocnych, gdy na dy urach pojawiaj¹ siê trudne problemy prawne. W siedzibie OIL dzia³a Klub Lekarza, w którym spotykaj¹ siê m.in. maluj¹cy amatorsko lekarze i lekarze dentyœci, æwiczy chór OIL Medicantus, który zaprezentowa³ siê na pocz¹tku Zjazdu, œpiewaj¹c Gaude Mater Polonia. W kwietniu 2014 r. Izba rozpoczê³a wspó³pracê z Odesk¹ Krajow¹ Organizacj¹ Wszechukraiñskiego Towarzystwa Lekarskiego, której celem jest wymiana doœwiadczeñ w zakresie organizacji ochrony zdrowia, wspó³praca w dziedzinie nauki i pomocy socjalnej. W najbli szym czasie przyjedzie do Warszawy szeœciu ukraiñskich lekarzy, aby poznaæ tryb pracy samorz¹du. Przedstawiciele Izby uczestniczyli w obchodach 20-lecia Polskiego Towarzystwa Lekarskiego na GrodzieñszczyŸnie. 8 listopada odby³a siê uroczystoœæ z okazji 25-lecia dzia³alnoœci odrodzonego samorz¹du lekarskiego w Warszawie, po³¹czona z wrêczeniem praw wykonywania zawodu m³odym lekarzom i lekarzom dentystom. Samorz¹d zorganizowa³ w Warszawie i Radomiu akcjê protestacyjn¹ pod has³em Zapytaj marsza³ka Struzika, która mia³a zwróciæ uwagê mieszkañców na z³y stan opieki zdrowotnej nad pacjentami i zachêcenie obywateli do korzystania z prawa do informacji przez bezpoœredni kontakt z odpowiedzialnymi za organizacjê s³u by zdrowia. Serdecznie dziêkujê cz³onkom Okrêgowej Rady Lekarskiej za rok wspólnego dzia³ania. Wypracowaliœmy dobre formy wspó³pracy. Najbardziej cieszy mnie zaanga owanie kolegów w pracê samorz¹du, bo to dobrze rokuje na przysz³oœæ naszej organizacji zakoñczy³ swoje wyst¹pienie prezes Andrzej Sawoni. W zwi¹zku ze zmianami organizacyjnymi w biurze Izby likwidacji uleg³o Biuro Prawne Izby. Zjazd podziêkowa³ radcom prawnym dot¹d w nim pracuj¹cym: El biecie Barcikowskiej, Paw³owi Jannaszowi i Bartoszowi Niemcowi. Obs³ugê prawn¹ powierzono kancelarii prawnej na zewn¹trz Izby. Okrêgowa Izba Lekarska zmieni³a obs³uguj¹cy j¹ bank. Obecnie wspó³pracuje z Bankiem Spó³dzielczym w Ostrowi Mazowieckiej, który zaoferowa³ lepsze warunki ni poprzedni. Delegaci wys³uchali sprawozdania Okrêgowego Rzecznika Odpowiedzialnoœci Zawodowej z dzia³alnoœci w roku Kol. Zbigniew Czernicki poinformowa³, e w tym okresie Cd. wp³ynê³o 418 nowych skarg wymagaj¹cych podjêcia czynnoœci sprawdzaj¹cych. To oko³o 13 proc. wiêcej ni w roku str. 3 na W 2014 r. rozpatrywano ³¹cznie 584 sprawy (w tym 166 z okresu poprzedniego). u nr 4/2015 (240) kwiecieñ4 NA MARGINESIE Pomnik g³upoty Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk, redaktor naczelna Kilka tygodni temu Polacy dowiedzieli siê od samej premier Ewy Kopacz, e tzw. pakiet onkologiczny zostanie wstêpnie oceniony na pocz¹tku kwietnia br. Zaraz potem Ministerstwo Zdrowia ustami swoich przedstawicieli poinformowa³o, e owszem w kwietniu, ale dopiero w po³owie miesi¹ca. Poniewa trwa kampania prezydencka i prominentni przedstawiciele rz¹dz¹cej PO (wspó³rz¹dz¹ce PSL odcina siê wyraÿnie od tego tematu) zachwalaj¹ swoje dokonania i m.in. zachwalaj¹ korzyœci, jakie niesie ze sob¹ wspomniany wy ej pakiet, nie czekaj¹c na jego oficjaln¹ ocenê. Nr 4 (240) kwiecieñ 2015 Na ok³adce: Rysunek autorstwa Krzysztofa Rosieckiego W numerze m.in.: XXXV Okrêgowy Zjazd Lekarzy OIL w Warszawie 1 biuletyn ORL 6 O pakiecie onkologicznym... 7 sk³adki samorz¹dowe 10 Kasy fiskalne 11 Niepo ¹dane zdarzenia medyczne 13 Czy potrafimy zmniejszyæ czêstoœæ b³êdów i powik³añ w leczeniu chorób naczyñ? 14 doniesienia naukowe 15, 23 rezydentury 16 recepty lekarskie 18 stomatologia 21 etyka Powtórka z Kodeksu Etyki Lekarskiej 22 dylematy 22 Zalecamy szczepienia 23 refundacje leków 24 Zapewniæ poczucie bezpieczeñstwa 27 z Mazowsza 31 Z Delegatury Radomskiej 32 karty historii 36 sport 38 Bal charytatywny Pro Seniore 39 dla smakoszy 39 podró e 40 wspomnienia 42 nowe przepisy prawne 45 felietony: w Gwiazdowicz-W³odarczyk 2 w Balicki 8 w Walewski 8 w Kowal 34 w Jankowska 35 w Müldner-Nieckowski 37 w SMS z Krakowa 37 Co ciekawe, prawie wszyscy zapomnieli, i premier Donald Tusk zleci³ ministrowi zdrowia skrócenie kolejek do lekarzy, a nie poprawienie sytuacji pacjentów onkologicznych. No có by³o to dawno, premiera Tuska w Polsce ju nie ma, a los pacjentów onkologicznych lepiej siê sprzedaje propagandowo ni coraz d³u sze po wprowadzeniu pakietu kolejki. Stare powiedzenie przecie mówi, e od samego mieszania herbata nie staje siê s³odsza, co ci¹gle przypomina samorz¹d lekarski, mówi¹c, e bez dodatkowych pieniêdzy na ochronê zdrowia kolejki siê nie zmniejsz¹. Trochê inaczej dokonania ministra Ar³ukowicza i jego ekipy oceniaj¹ eksperci i ci, którzy mieli byæ adresatem zmian, czyli pacjenci. Kilka dni temu media donios³y o otwartym liœcie przedstawicieli najwa niejszych organizacji onkologicznych, w tym kilku konsultantów krajowych w onkologii, którzy dotychczas tak g³oœno i zdecydowanie nie krytykowali pakietu. Czara ju siê pewnie przepe³ni³a. W liœcie do premier Ewy Kopacz zdecydowanie krytykuj¹ rozwi¹zania zwarte w pakiecie, wskazuj¹c tak e zwiêkszenie biurokracji, chaos i wyd³u enie siê czasu diagnostyki pacjentów nowotworowych w wyniku absurdalnych pomys³ów ministerstwa. Naczelna Rada Lekarska przedstawi³a w czasie konferencji prasowej przyk³ady tych absurdów, które wprowadzi³y przepisy pakietu onkologicznego, oraz przygotowuje wniosek do Trybuna³u Konstytucyjnego o sprawdzenie zgodnoœci pakietu z Konstytucj¹ RP. Pakiet zosta³ poœrednio oceniony negatywnie przez premier Ewê Kopacz, która w swoim krótkim 10-minutowym podsumowaniu realizacji exposé po szeœciu miesi¹cach pe³nienia funkcji prezesa Rady Ministrów, wymieniaj¹c zrealizowane z sukcesem plany swojego rz¹du, ani s³owem nie wspomnia³a o pakiecie onkologicznym. Jako lekarz i by³y minister zdrowia zdaje siê podzielaæ negatywn¹ opiniê onkologów, wiêkszoœci chorych onkologicznych i ich bliskich. Pakiet onkologiczny zdaje siê byæ, niestety, pomnikiem g³upoty. Ü 2 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 20155 XXXV OKRÊGOWY ZJAZD LEKARZY OIL W WARSZAWIE u Cd. ze str. 1 Najwiêcej skarg dotyczy³o nieetycznego zachowania (100 na 418). Grupê drug¹ stanowi³y skargi na uszkodzenie cia³a i powik³ania leczenia (81 na 418). Korupcja, poœwiadczenia nieprawdy, naruszenia praw chorych psychicznie to zdarzenia jednostkowe. Emocje w œrodowisku lekarskim budzi udzia³ lekarzy w reklamach. OROZ w Warszawie prowadzi monitoring reklam. W ocenie rzecznika problem nie dotyczy OIL w Warszawie w jakimœ szczególnym stopniu. Rzecznik prowadzi³ tylko trzy takie sprawy. W 2014 r. zakoñczono 388 spraw, w tym 116 wydaniem postanowienia o odmowie wszczêcia postêpowania, 189 wydaniem postanowienia o umorzeniu postêpowania wyjaœniaj¹cego, a 28 w inny sposób. 55 spraw skierowano do Okrêgowego S¹du Lekarskiego z wnioskiem o ukaranie lekarzy i lekarzy dentystów. Liczba skarg roœnie z roku na rok i problemem jest archiwizacja dokumentów. W 2014 r. kancelaria OROZ wys³a³a 2725 pism. Utrudnieniem w pracy i prowadzeniu postêpowañ jest niedobór bieg³ych. Rzecznik prowadzi³ szkolenia i uczestniczy³ w spotkaniach z lekarzami. W imieniu Okrêgowego S¹du Lekarskiego sprawozdanie z³o- y³ jego przewodnicz¹cy kol. Roman Jasiñski. Powiedzia³ m.in., e zwiêkszy³a siê liczba skarg na lekarzy i lekarzy dentystów; wyraÿnie zachêcaj¹ do tego wyspecjalizowane kancelarie prawne. Jednoczeœnie procedury postêpowania wyjaœniaj¹cego s¹ ogromnie skomplikowane, niekiedy nale y zgromadziæ wszystkie strony postêpowania (sêdziów, rzeczników, bieg³ych, obwinionego, œwiadków, skar ¹cego i jego adwokata) na rozprawie, co jest trudne logistycznie. St¹d zdarzaj¹ca siê przewlek³oœæ postêpowañ. Mimo to, w ubieg³ym roku uda³o siê nieco przyspieszyæ tok pracy s¹du. OROZ skierowa³ do niego 64 nowe sprawy, wydaniem orzeczenia zakoñczono 72 sprawy, 23 s¹ rozpoczête lub zawieszone. Wp³ynê³o tak e 87 za aleñ na postêpowanie OROZ. Wydano postanowienia w 109 sprawach, utrzymano w mocy 85 postanowieñ OROZ, a 24 zwrócono do ponownego rozpatrzenia. Najczêœciej wp³ywaj¹ skargi na: b³êdy w sztuce lekarskiej, udzia³ w reklamie, wystawienie zaœwiadczenia chorobowego bez badania pacjenta, spo ywanie alkoholu w miejscu pracy, skargi NFZ, prowadzenie prywatnej praktyki bez wpisu do rejestru OIL. S¹d wyda³ nastêpuj¹ce orzeczenia: 1 zawieszenie prawa wykonywania zawodu na 5 lat, 3 zawieszenia na 1 rok, 2 ograniczenia prawa wykonywania zawodu na 2 lata, 1 zakaz wystawiania zaœwiadczeñ na 6 miesiêcy, 25 upomnieñ, 11 nagan, 7 kar pieniê nych. 8 spraw s¹d umorzy³, w 16 przypadkach uniewinni³ obwinionego. u Kole anki i Koledzy, prosimy o przekazywanie do Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie Pañstwa adresów owych i na bie ¹co ich aktualizowanie Adresy te bêd¹ wykorzystane do przekazywania przez OIL, na bie ¹co, wa nych dla Pañstwa informacji! nr 4/2015 (240) kwiecieñ6 XXXV OKRÊGOWY ZJAZD LEKARZY OIL W WARSZAWIE u Zjazd podj¹³ uchwa³ê, obowi¹zuj¹c¹ od 1 kwietnia 2015 r., upowa niaj¹c¹ prezesa i skarbnika ORL do rozpoczêcia negocjacji i podpisania stosownej umowy z wy³onionym podmiotem, który zapewni najkorzystniejsze warunki ubezpieczenia OC cz³onków Izby. Uchwa³y, goœcie i odznaczenia XXXV Zjazd OIL w Warszawie: podj¹³ uchwa³ê zobowi¹zuj¹c¹ ORL do okreœlenia jednolitego wzoru tablicy og³oszeniowej dotycz¹cej udzielania przez lekarzy i lekarzy dentystów œwiadczeñ zdrowotnych w ramach praktyk lekarskich. ORL okreœli: jednolity wzór tablicy, kszta³t, wymiar i kolor, zawartoœæ i rozmieszczenie informacji, dopuszczaln¹ liczbê tablic na budynku i drogach dojazdowych, oraz okres dostosowania tablic do wymogów uchwa³y. Zjazd zobowi¹za³ jednoczeœnie ORL do podejmowania dzia³añ na rzecz dostosowania sposobu podawania do wiadomoœci publicznej informacji o udzielanych œwiadczeniach przez podmioty inne ni praktyki lekarskie; podj¹³ uchwa³ê zobowi¹zuj¹c¹ ORL do wspierania szkoleñ wewnêtrznych, organizowanych w placówkach medycznych lub przez grupy lekarzy i lekarzy dentystów, oraz do uproszczenia procedury zg³aszania i rejestrowania takich szkoleñ, a tak e do niepobierania od organizatorów op³at; przyj¹³ apel do ministra zdrowia i prezesa NFZ w sprawie opieki stomatologicznej nad dzieæmi i m³odzie ¹, finansowanej ze œrodków publicznych. OZL zaapelowa³ do MZ i NFZ o wpisanie do katalogu œwiadczeñ procedur umo liwiaj¹cych prowadzenie skutecznej profilaktyki próchnicy, a w szczególnoœci o finansowanie ze œrodków publicznych lakowania bruzd pierwszych zêbów trzonowych u dzieci do 8. roku ycia, oraz o w³¹czenie do umów o œwiadczenia stomatologiczne udzielane dzieciom i m³odzie y wspó³czynnika koryguj¹cego wynosz¹cego 1,4; przyj¹³ apel do ministra zdrowia o okreœlenie priorytetów polityki zdrowotnej w zakresie leczenia stomatologicznego oraz o wydanie aktów prawnych wprowadzaj¹cych te priorytety i zapewniaj¹cych finansowanie. OZL apeluje do MZ o uznanie œwiadczeñ z zakresu leczenia stomatologicznego, dotycz¹cych dzieci i m³odzie y w miejscu nauki i wychowania, za priorytet polityki zdrowotnej oraz o okreœlenie zasad finansowania tych œwiadczeñ. W uroczystej czêœci Zjazdu wziêli udzia³ zaproszeni goœcie, wœród nich: prof. Marek Krawczyk, rektor WUM, Filip Nowak, dyrektor Mazowieckiego Oddzia³u Wojewódzkiego NFZ, Micha³ Dziêgielewski, jego zastêpca ds. medycznych, prof. Jerzy Woy-Wojciechowski, prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, oraz przedstawiciele zaprzyjaÿnionych samorz¹dów zawodów zaufania publicznego. Podczas Zjazdu wrêczono odznaczenia: Medal im. Jerzego Moskwy, Medal im. prof. Jana Nielubowicza oraz najwy sze odznaczenie Izby Laudabilis. Medalem im. J. Moskwy odznaczono cztery lekarki uczestniczki Powstania Warszawskiego: kol. Irenê Æwiertniê-Sitowsk¹, kol. Eleonorê Galicê-Zarembinê, kol. Barbarê Wilczyñsk¹-Sekulsk¹, kol. Danutê Sarneck¹-Stefanowicz, oraz dwie osoby ze Szpitala Dzieci¹tka Jezus: Adrianê Marciniak i Aleksandrê Tomaszek. Medal im. prof. Jana Nielubowicza otrzymali koledzy: Piotr Domaga³, Krzysztof Jakubowski, Rafa³ Kieszek, Stanis³aw Kozak, Teresa Krzemiñska-Janda i Micha³ Wszo³a. Odznaczeniem Laudabilis uhonorowano kolegów: Jacka Imielê (odznaczenie przyznane w 2014 r.), Andrzeja Chmurê, Artura Kwiatkowskiego i Macieja Krzysztofa Olszewskiego. Ü ach, mkr 4 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 20157 Prosimy o weryfikowanie adresów do kolporta u Pulsu (zmiany adresu, rodziny lekarskie, które nie chc¹ otrzymywaæ kilku egzemplarzy pism, i tym podobne). lub tel , faks Wszystkich, którzy chc¹ otrzymywaæ Puls TYLKO em, prosimy o przes³anie tej informacji na adres: (nale y podaæ: imiê i nazwisko, adres do korespondencji, numer prawa wykonywania zawodu, numer telefonu). REKLAMA Fotografie: M. Zió³kowski Nowa strona internetowa Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie: nr 4/2015 (240) kwiecieñ8 BIULETYN ORL UCHWA A NR 1/R-VII/15 OKRÊGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z 16 STYCZNIA 2015 r. w sprawie ustalenia liczby cz³onków Komisji Bioetycznej przy Okrêgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie na okres kadencji Na podstawie art. 25 pkt. 10 ustawy z 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (DzU nr 219, poz ze zm.), w zwi¹zku z 3 ust. 4 rozporz¹dzenia ministra zdrowia i opieki spo- ³ecznej z 11 maja 1999 r. w sprawie szczegó³owych zasad powo³ywania i finansowania oraz trybu dzia³ania komisji bioetycznych (DzU nr 47, poz. 480), uchwala siê, co nastêpuje: 1 Ustala siê sk³ad Komisji Bioetycznej przy Okrêgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie w liczbie cz³onków: Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 2/R-VII/15 OKRÊGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE Z 16 STYCZNIA 2015 r. w sprawie powo³ania Komisji Bioetycznej przy Okrêgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie na okres kadencji Na podstawie art. 25 pkt. 10 ustawy z 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (DzU nr 219, poz ze zm. ), 3 ust. 2 i 4 rozporz¹dzenia ministra zdrowia i opieki spo³ecznej z 11 maja 1999 r. w sprawie szczegó³owych zasad powo³ywania i finansowania oraz trybu dzia³ania komisji bioetycznych (DzU nr 47, poz. 480) oraz 6 Regulaminu Komisji Bioetycznej przy Okrêgowej Radzie Lekarskiej w Warszawie uchwala siê, co nastêpuje: 1 W wyniku przeprowadzonego tajnego g³osowania powo³uje siê Komisjê Bioetyczn¹ przy Okrêgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie na okres kadencji w nastêpuj¹cym sk³adzie: 1) Magdalena Marczyñska lekarz pediatra, 2) Bo ena Pietrzykowska-Bodnar lekarz psychiatra, 3) Stanis³aw Ancyparowicz lekarz, 4) Marek Czarkowski lekarz, 5) Andrzej D¹browski lekarz, 6) Marta Klimkowska-Misiak lekarz dentysta, 7) Aleksander Kotlicki lekarz, 8) Ewa Miêkus-P¹czek lekarz dentysta, 9) Stanis³aw Niemczyk lekarz, 10) Joanna Romejko-Jarosiñska lekarz, 11) Marek Stopiñski lekarz, 12) Stefan Kornas duchowny, 13) El bieta Przymus-Góralczyk farmaceuta, 14) Renata Piasecka-Krawczyk pielêgniarka, 15) S³awomir Lis radca prawny. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. Andrzej Sawoni, prezes ORL, Ewa Miêkus-P¹czek, sekretarz ORL Kursy Prawo medyczne w praktyce Ze wzglêdu na rosn¹ce zainteresowanie lekarzy praktycznym wymiarem wybranych zagadnieñ z dziedziny prawa medycznego Oœrodek Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów OIL w Warszawie zaprasza na cykliczne kursy Prawo medyczne w praktyce. Zajêcia odbywaæ siê bêd¹ w siedzibie OIL w Warszawie, przy ul. Pu³awskiej 18, w drugi wtorek lub czwartek miesi¹ca (decyduje preferencja s³uchaczy) od godz do Uczestnictwo jest bezp³atne, przyjmujemy zapisy telefonicznie, pod numerem lub /75. Liczba miejsc ograniczona. Uczestnicy uzyskaj¹ 3 pkt. edukacyjne. Zajêcia o charakterze seminaryjnym dotyczyæ bêd¹ nastêpuj¹cych zagadnieñ: þ Zdarzenia medyczne studium przypadków. þ Kiedy lekarz mo e odmówiæ udzielenia œwiadczeñ medycznych? þ Granice odpowiedzialnoœci prawnej lekarza w miejscu pracy. þ Czy mo na ograniczyæ liczbê miejsc wykonywania zawodu? þ Uwarunkowania organizacyjne pracy lekarza w podmiocie leczniczym. Istnieje mo liwoœæ zorganizowania szkolenia w Delegaturze Radomskiej. Krzysztof Dziubiñski, Oœrodek Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów Pe³nomocnik ds. zdrowia lekarzy Bohdan Woronowicz dy ury w siedzibie Izby: œrody tel.: , PE NOMOCNICY Rzecznik Praw Lekarza Andrzej Ku awczyk dy ury w siedzibie Izby: wtorki tel.: Zastêpcy: czwartki (po umówieniu) tel.: Mediator Krzysztof Bielecki dy ury w siedzibie Izby: czwartki (po umówieniu) Wspólny sekretariat, pracownik biura Ma³gorzata Rajca, tel.: , 6 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 20159 Nowotwory nie dostosuj¹ siê do karty DiLO, czyli o pakiecie onkologicznym podczas Zjazdu Najwiêksze zastrze enia dotycz¹ karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO). Jest dokumentem zbyt rozbudowanym, a jej wype³nienie zabiera lekarzom cenny czas. Nie s³u y choremu i jego leczeniu, lecz jedynie sprawozdawczoœci dla p³atnika. Zielona karta, w za³o eniu przepustka do szybkiej œcie ki onkologicznej, nie rozwi¹zuje problemów z dostêpem do leczenia. Praktyka pokaza³a, e szybka œcie ka nie obejmuje wszystkich nowotworów, a skoro nie s¹ w systemie, nie mo na ich rozliczyæ w ramach szybkiej œcie ki. Zró nicowanie uprawnieñ lekarzy do wystawiania zielonej karty to kolejna bariera. Powo³ywanie konsylium dla ka dego pacjenta tak e budzi w¹tpliwoœci. To g³osy lekarzy praktyków po pierwszych trzech miesi¹cach od wprowadzenia pakietu onkologicznego. Kiedyœ konsylium nie zawsze by³o potrzebne mówi³a dr Maryna Rubach z Centrum Onkologii w Warszawie. Przecie obowi¹zuj¹ nas standardy postêpowania. Obecnie muszê w ka dym przypadku zwo³ywaæ wszystkich specjalistów, a w dniu konsylium nie mogê rozpocz¹æ leczenia. Pacjent czeka kilka dni. Niepotrzebnie. W sesji Pakiet onkologiczny w praktyce udzia³ wziêli zaproszeni goœcie: prof. Wies³aw Jêdrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnêtrznych CSK WUM, prof. Marek Krawczyk, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Filip Nowak, dyrektor MOW NFZ, i jego zastêpca ds. medycznych Micha³ Dziêgielewski oraz uczestnicy Zjazdu. Prowadz¹cy, prof. Romuald Krajewski, wiceprezes ORL w Warszawie, przypomnia³, e proces legislacyjny pakietu onkologicznego od pocz¹tku budzi³ zastrze enia samorz¹du lekarskiego. Zabrak³o tak potrzebnych konsultacji i wspó³pracy z lekarzami. Mimo apeli œrodowiska lekarskiego do MZ, nie wprowadzono programu pilota owego, który umo - liwi³by ocenê i korektê zaproponowanych rozwi¹zañ. Szybka œcie ka onkologiczna zaczê³a obowi¹zywaæ z biegu, zabrak³o vacatio legis nowych przepisów. Pakiet onkologiczny wprowadzi³ jednolit¹ administracyjnie procedurê dla wszystkich chorych onkologicznych, a przecie praktyka medyczna musi byæ zró nicowana i dostosowana do sytuacji oraz stanu pacjenta. XXXV OKRÊGOWY ZJAZD LEKARZY OIL W WARSZAWIE Dla ostrych bia³aczek karta DiLO jest za wolna, gdy diagnostykê i leczenie trzeba rozpocz¹æ w ci¹gu kilku dni. W przypadku bia³aczki przewlek³ej limfocytowej zbyt szybka, poniewa 75 proc. chorych w chwili diagnozy nie ma wskazañ do rozpoczêcia leczenia wyjaœnia³ prof. Wies³aw Jêdrzejczak. Karta nie uwzglêdnia te nowotworów z³oœliwych kodowanych w ICD10 jako D. Na hematologii wymóg zwo³ania konsylium prowadzi do niebezpiecznego absurdu: radiolog i radioterapeuta (którzy zgodnie z przepisami musz¹ byæ w takim zespole) nie znaj¹ siê na bia³aczkach ani nie uczestnicz¹ w ich diagnostyce i leczeniu, a maj¹ mieæ wp³yw na ustalanie planu leczenia. Dochodzi jeszcze kwestia odpowiedzialnoœci zawodowej lekarzy, je eli tylko z powodu wymogów formalnych potwierdzaj¹ piecz¹tk¹ udzia³ w konsylium i decyzje lecznicze. Prof. Jêdrzejczak podkreœli³, e od pocz¹tku roku z zielon¹ kart¹ do jego kliniki zg³osi³o siê tylko trzech pacjentów. Dwóch z nich mia³o kartê wype³nion¹ b³êdnie. Prof. Marek Krawczyk zwróci³ uwagê, e pacjentów z kart¹ DiLO w klinice, któr¹ kieruje, raczej nie ma, a ka dego dnia osiem z dziesiêciu wykonywanych operacji to przypadki chorych onkologicznie. I s¹ to pacjenci nie tylko kierowani z oœrodków o ni szym stopniu referencyjnoœci, ale te z Centrum Onkologii. Rodzi siê wiêc pytanie, czy pakiet rzeczywiœcie poprawi³ wykrywalnoœæ. Takich danych dot¹d nie ma. Rektor WUM podkreœli³, e od lat zabiega o utworzenie Akademickiego Centrum Onkologii. Dokumenty i plany s¹ wci¹ aktualne, trwaj¹ starania o œrodki z UE. Wspólnie musimy zastanawiaæ siê, co trzeba usprawniæ stwierdzi³ dyr. Filip Nowak. Zapewni³, e zna zdanie samorz¹du lekarskiego na temat pakietu. Stara siê te pomóc w przejœciu przez ten pocz¹tkowy, trudny okres wdra ania nowych regulacji w taki sposób, aby nie os³abiæ p³ynnoœci finansowej placówek, które pakiet realizuj¹. Prezes ORL Andrzej Sawoni podziêkowa³ przedstawicielom NFZ za udzia³ w sesji, gdy wspó³praca stron jest potrzebna. Podkreœli³, e dobrym rozwi¹zaniem dla szpitali by³a zgoda NFZ na przesuniêcia œrodków przy rozliczaniu œwiadczeñ udzielonych pacjentom leczonym w ramach pakietu i poza nim. Zaznaczy³, e lekarze specjaliœci powinni mieæ tak¹ sam¹ mo liwoœæ wystawiania kart DiLO jak lekarze rodzinni. I zmianê nale y wprowadziæ jak najszybciej, skorzystaj¹ na niej pacjenci. Mamy do czynienia z dramatycznym zjawiskiem styku biurokracji, polityki, ekonomii i medycyny. Z jednej strony jest wiedza medyczna, z drugiej urzêdnicy tworz¹cy z medycznych standardów prawo, które ma sztywno obowi¹zywaæ w ka dym przypadku mówi³ Konstanty Radziwi³³, wiceprezes ORL w Warszawie. To atak na autonomiê lekarza i prawa pacjenta do bycia leczonym wed³ug najlepszego standardu medycznego, zgodnie z najlepsz¹ wiedz¹ i sumieniem lekarza. Micha³ Dziêgielewski, wicedyrektor MOW NFZ, zapewni³, e przepisy nie s¹ ostateczne i bêd¹ zmieniane, ale idea pakietu jest s³uszna. Trzeba koniecznie poprawiæ sytuacjê chorych onkologicznie stwierdzi³ prof. Krajewski, zamykaj¹c dyskusjê. Wa - ne, jak to zrobimy. Poprawianie pakietu mo na zacz¹æ od zlikwidowania karty DiLO. Na pewno pakiet na tym zyska. Nowotwory siê do niej nie dostosuj¹. Ü Anetta Chêciñska nr 4/2015 (240) kwiecieñ10 Fot. archiwum BEZ ZNIECZULENIA Marek Balicki mediów g³ównego nurtu Do wróci³a sprawa medycznej marihuany. Sta³o siê to w zwi¹zku z wizyt¹ w Polsce Josha Stanleya, amerykañskiego eksperta, który wraz ze swoimi braæmi stworzy³ koncepcjê hodowli odmiany marihuany o niskiej zawartoœci tetrahydrokannabinolu (THC) oraz wysokiej zawartoœci kannabidiolu (CBD). THC jest zwi¹zkiem o dzia³aniu psychoaktywnym, natomiast CBD nie ma bezpoœredniego dzia³ania psychoaktywnego, ma natomiast w³aœciwoœci lecznicze. Poniewa hodowana przez braci Stanleyów medyczna marihuana charakteryzuje siê niskim poziomem THC, mo e byæ z powodzeniem stosowana w leczeniu m.in. dzieci z padaczk¹ lekooporn¹. Zreszt¹ nazwa tej odmiany marihuany Charlotte s Web pochodzi od imienia amerykañskiej dziewczynki z zespo³em Dravet, której historia wp³ynê³a na zmianê podejœcia do regulacji prawnych dotycz¹cych medycznej marihuany w USA. Rokowanie w tej ciê kiej chorobie jest z³e, napady padaczkowe staj¹ siê coraz czêstsze, nastêpuje znaczne opóÿnienie rozwoju dziecka. Charlotte Figi, bo o ni¹ chodzi, mia³a nawet 300 napadów padaczkowych w tygodniu. Leczenie nie przynosi- ³o adnych efektów. Dopiero kiedy zdesperowani rodzice zdecydowali siê na radykaln¹ zmianê terapii i spróbowali leczenia marihuan¹, wszystko siê zmieni³o. Po kilkunastu miesi¹cach liczba napadów spad³a do kilku miesiêcznie, nie by³o dzia³añ niepo ¹danych, które wystêpowa³y po wczeœniej stosowanych lekach. Dziewczynka, jak relacjonowa³ jej lekarz, sta³a siê innym dzieckiem, œmiej¹cym siê i bawi¹cym. Efekty przeros³y wiêc najœmielsze oczekiwania. Ta poruszaj¹ca historia by³a opisywana w naszych mediach przed dwoma laty. Dzisiaj, dziêki konferencjom zorganizowanym przez Polsk¹ Sieæ Polityki Narkotykowej przy okazji wizyty Josha Stanleya, opinia publiczna dowiedzia³a siê, e równie w Polsce zaczyna siê coœ w tej sprawie zmieniaæ. W Centrum Zdrowia Dziecka w ostatnim czasie u kilkorga dzieci chorych na padaczkê lekooporn¹ zaczêto stosowaæ medyczn¹ marihuanê. Dotychczasowe wyniki s¹ zachêcaj¹ce. Liczba napadów spad³a o 90 proc. Lekarzem, który mimo prawnych trudnoœci podj¹³ siê wyzwania, jest dr Marek Bachañski, neurolog dzieciêcy z CZD. Pierwszym pacjentem zosta³ piêcioletni Maks, którego historia, przedstawiona przejmuj¹co przez jego matkê, bardzo przypomina los Charlotte Figi. Dr Bachañski wykorzysta³ kosztown¹ furtkê prawn¹, jak¹ w przypadku leków niedopuszczonych do obrotu w Polsce jest import docelowy. Sprowadzona w ten sposób marihuana odmieni³a ycie Maksa i jego rodziny. Medyczn¹ marihuanê w Polsce stosuje wiele osób, nara aj¹c siê na odpowiedzialnoœæ karn¹. Maks jest chyba pierwszym pacjentem leczonym oficjalnie. Jednak, aby ten skuteczny i bezpieczny lek by³ jednoczeœnie dostêpny i tani, trzeba wprowadziæ zmiany w prawie. Z nadziej¹ czekamy na zapowiedziane w zesz³ym roku przez Trybuna³ Konstytucyjny tzw. wyst¹pienie sygnalizacyjne do ustawodawcy w sprawie legalizacji posiadania marihuany do celów medycznych. Ü Fot. G. Press PUNKT WIDZENIA Embargo na Seszele Pawe³ Walewski Kodeks Przejrzystoœci zaczyna obowi¹zywaæ w bie ¹cym roku. Wymyœli³a go Europejska Federacja Przemys³u Farmaceutycznego, a w Polsce jego postanowienia realizowaæ bêdzie INFARMA skupiaj¹ca zagranicznych producentów leków. Przedstawiciele tej organizacji s¹ niezwykle dumni ze swojego dzie³a, za pomoc¹ którego maj¹ zamiar poprawiaæ w³asny wizerunek. Przez lata nadszarpniêty nie tylko w Polsce skandalami we wspó³pracy ze œrodowiskiem lekarskim. Pomys³ jest zadziwiaj¹co prosty: skoro opinia publiczna nie mo e zdzier yæ, e firmy farmaceutyczne sponsoruj¹ lekarzom wyjazdy na kongresy naukowe, op³acaj¹ im wyk³ady i funduj¹ bankiety, to ujawnijmy te korzyœci w Internecie i nikt nie postawi zarzutu, e dajemy pod sto³em. Trudno o prostsze rozwi¹zanie, które od lat stosowane jest w USA i niektórych pañstwach europejskich. Czy jednak w Polsce nie odbije siê czkawk¹, skoro jesteœmy krajem, gdzie akceptuje siê horrendalne stawki celebrytów i wszyscy na pamiêæ znaj¹ listê p³ac dziennikarzy wystêpuj¹cych w telewizji, ale nikt nie pozwoli, by profesorzy otrzymywali za swoje wyk³ady podobne ga e? Tak oto pamiêtne powiedzenie by³ego wicepremiera Poka lekarzu, co masz w gara u w osobliwy sposób nabiera innego znaczenia, ponoæ ucywilizowanego. Pytanie tylko, czy otoczenie w równie cywilizowany sposób potrafi tê przejrzystoœæ przeœwietlaæ i czy w ogóle do czegoœ (poza zazdroœci¹) jest mu to potrzebne? Dobrze, e w Kodeksie Przejrzystoœci pojawi³a siê furtka, któr¹ lekarze mog¹ zamkn¹æ, jeœli ceni¹ swoj¹ prywatnoœæ bardziej ni populistyczne idee. T¹ furtk¹ jest brak zgody na upublicznianie wszystkich informacji na swój temat, zgodnie z ustaw¹ o ochronie danych osobowych. Ju s³ychaæ pomruk niezadowolonych z takiego obrotu sprawy: nie rozumiecie, co znaczy przejrzystoœæ!, zaufanie mo - na budowaæ, pokazuj¹c, e nie ma siê nic do ukrycia!. Nie rozumiem w takim razie, dlaczego INFARMA nie chce w ramach swojego kodeksu ujawniaæ wydatków na badania kliniczne (bêd¹ sumowane bez wskazania, ile wyp³acono konkretnemu lekarzowi lub szpitalowi). Ponoæ takie informacje s¹ poufne, bo dotycz¹ indywidualnych strategii rynkowych. Czyli twórców kodeksu nie za bardzo interesuje, czym mo e siê skoñczyæ dla lekarza podawanie w sieci jego danych o dochodach ze wspó³pracy, ale jeœli ma na tym straciæ firma to lepiej siê nie wychylaæ. Kali z Sienkiewiczowskiej powieœci W pustyni i w puszczy rozgrzesza³ swoje wystêpki w podobny sposób. Na szczêœcie minê³y czasy, kiedy niektórzy lekarze wysuwali pod adresem firm farmaceutycznych niebotyczne ¹dania, wozili siê z rodzinami na ich koszt po œwiecie i udawali przy tym, e pracuj¹ naukowo. Obecny Kodeks Przejrzystoœci to w du ej mierze reakcja koncernów na takie zachowania. Niestety, reakcja spóÿniona, która mo e wywo³aæ ca³kowicie niepotrzebny ferment. Ü Autor jest publicyst¹ Polityki. 8 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 201511 Komisja ds. Lekarzy Dentystów ORL w Warszawie zaprasza na I Mazowieckie Spotkania Stomatologiczne Serock hotel Narvil, czerwca 2015 r. Program spotkania znajduje siê na stronie internetowej OIL w Warszawie: (na dole, pod nazw¹: szkolenia i konferencje). Przypominamy, e udzia³ w wyk³adach i warsztatach jest NIEODP ATNY i umo liwia uzyskanie minimum 14 punktów edukacyjnych. Szczegó³owe informacje na temat dodatkowych wyk³adów, warsztatów zostan¹ zamieszczone w kolejnym numerze Pulsu oraz na wspomnianej stronie internetowej. Podczas I Mazowieckich Spotkañ Stomatologicznych bêdzie mo na zapoznaæ siê z ofert¹ wystawców sprzêtu i produktów stomatologicznych. Serdecznie zachêcamy do skorzystania z noclegu w hotelu Narvil i wspólnego spêdzenia dwóch wieczorów przy muzyce. Koszty pobytu 1. pakiet pe³ny, zgodnie z programem (noclegi, wy ywienie, atrakcje): 749 z³ wp³ata do 30 kwietnia 899 z³ wp³ata po 1 maja 2. bez noclegu i udzia³u w uroczystych kolacjach: przerwy kawowe 50 z³ za 1 dzieñ przerwy kawowe i obiad 135 z³ za 1 dzieñ Wp³at, zgodnie z wybran¹ opcj¹, proszê dokonywaæ na konto OIL w Warszawie: , w tytule wpisuj¹c: konferencja stomatologiczna. Istnieje równie mo liwoœæ wziêcia udzia³u w odp³atnych warsztatach z zakresu rehabilitacji krêgos³upa i implantologii. Szczegó³owe informacje zostan¹ zamieszczone w kolejnym numerze Pulsu oraz na stronie internetowej. Informacji o szkoleniach i warsztatach udziela równie Ma³gorzata Rajca, tel.: , Informujemy te, e 18 kwietnia 2015 r. w Pa³acu Kultury i Nauki, w Sali Miko³ajskiej, odbêdzie siê nieodp³atne szkolenie na temat Wybrane zagadnienia z profilaktyki stomatologicznej i protetyki, prawa medycznego oraz komunikacji miêdzy lekarzami i pacjentami. Szczegó³owe informacje na stronie internetowej OIL Warszawa: (na dole, pod nazw¹: szkolenia i konferencje). Marta Klimkowska-Misiak, wiceprezes Okrêgowej Rady Lekarskiej ds. lekarzy dentystów OG OSZENIE nr 4/2015 (240) kwiecieñ12 U NAS W SAMORZ DZIE SK ADKI CZ ONKOWSKIE Szanowna Kole anko, Szanowny Kolego, niniejszym przedstawiam podstawowe informacje dotycz¹ce op³acania sk³adek cz³onkowskich na rzecz Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, zgodnie z uchwa³¹ nr 27/14/VII Naczelnej Rady Lekarskiej z 5 wrzeœnia 2014 r. w sprawie wysokoœci sk³adki cz³onkowskiej. Jednoczeœnie przypominam, e sk³adkê za dany miesi¹c op³aca siê do koñca tego miesi¹ca lub z dowolnym wyprzedzeniem. W przypadku nieuregulowania sk³adki w terminie automatycznie bêd¹ naliczane odsetki ustawowe, powiêkszaj¹ce tym samym zobowi¹zanie wobec Izby. W zwi¹zku z tym proszê o terminowe wp³aty na indywidualne subkonta sk³adkowe lub w kasie Izby. W przypadku pytañ lub w¹tpliwoœci pomoc¹ s³u y Sekcja Windykacji Sk³adek Biuro OIL w Warszawie, ul. Pu³awska 18, parter, pok. 001 tel.: lub 339, faks: Roman Olszewski, skarbnik ORL w Warszawie Indywidualne subkonta sk³adkowe Ka dy lekarz i lekarz dentysta, cz³onek Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, posiada indywidualne subkonto sk³adkowe (Izbê w tym zakresie obs³uguje Bank Pekao SA). Numer subkonta zawiera m.in. numer prawa wykonywania zawodu (siedem ostatnich cyfr) i mo na go wygenerowaæ na stronie internetowej Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie lub uzyskaæ w Sekcji Windykacji Sk³adek. Najwygodniejszym sposobem przekazywania sk³adki cz³onkowskiej jest z³o enie dyspozycji sta³ego zlecenia w banku, w którym posiadaj¹ Pañstwo osobisty rachunek (proponujemy ustaliæ datê przelewu do 22. dnia ka dego miesi¹ca). Wysokoœæ miesiêcznej sk³adki cz³onkowskiej od 1 stycznia 2015 r. 60 z³ podstawowa kwota sk³adki obowi¹zuj¹ca lekarzy i lekarzy dentystów, 10 z³ kwota sk³adki obowi¹zuj¹ca lekarzy i lekarzy dentystów posiadaj¹cych ograniczone prawo wykonywania zawodu ( lekarze sta yœci ). Lekarz lub lekarz dentysta, który przed 1 stycznia 2015 r. mia³ ustalon¹ miesiêczn¹ wysokoœæ sk³adki na kwotê 10 z³, op³aca sk³adkê w tej kwocie do czasu nabycia prawa do zwolnienia z obowi¹zku op³acania sk³adki. Zwolnienie z obowi¹zku op³acania sk³adki cz³onkowskiej Zwolnienie z obowi¹zku op³acania sk³adki powstaje w pierwszym dniu miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym lekarz lub lekarz dentysta: 1) ukoñczy³ 75 lat, 2) zosta³ skreœlony z rejestru cz³onków okrêgowej izby lekarskiej, 3) z³o y³ oœwiadczenie, e nie osi¹ga przychodów z tytu³u wykonywania zawodu oraz ze Ÿróde³ przychodów wymienionych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, z wy³¹czeniem renty lub emerytury, w rozumieniu przepisów o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych lub ustaw reguluj¹cych zaopatrzenie emerytalne s³u b mundurowych. Zwolnienie to ma charakter czasowy i przys³uguje tylko na okres nieosi¹gania przychodów. Lekarz korzystaj¹cy ze zwolnienia z op³acania sk³adki ma obowi¹zek niezw³ocznie powiadomiæ okrêgow¹ radê lekarsk¹ o osi¹gniêciu przychodów oraz traci prawo do zwolnienia z pierwszym dniem miesi¹ca nastêpuj¹cego po miesi¹cu, w którym osi¹gnie przychód. Druki stosownego oœwiadczenia i zawiadomienia s¹ dostêpne na stronie internetowej Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie i w biurze Izby. Lekarz, który przed 1 stycznia 2015 r. uzyska³ prawo do zwolnienia z obowi¹zku op³acania sk³adki, zachowuje prawo do zwolnienia do czasu zaistnienia zdarzenia skutkuj¹cego powstaniem obowi¹zku op³acania sk³adki (osi¹gniêcia przychodu). Przypominamy o obowi¹zku zg³aszania nastêpuj¹cych informacji: do Komisji ds. Rejestracji i Prawa Wykonywania Zawodu OIL w Warszawie dotycz¹cych m.in.: zmiany nazwiska, miejsca zatrudnienia, adresu zamieszkania i adresu do korespondencji, numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej, informacji o podjêciu lub zaprzestaniu wykonywania zawodu lekarza, informacji o emeryturze lub rencie (daty przyznania, nazwy organu wydaj¹cego decyzjê) w terminie 30 dni, do Komisji ds. Rejestracji Praktyk Lekarskich OIL w Warszawie: podmiot wykonuj¹cy dzia³alnoœæ lecznicz¹, wpisany do rejestru, jest obowi¹zany zg³aszaæ organowi prowadz¹cemu rejestr wszelkie zmiany danych objêtych rejestrem w terminie 14 dni od dnia ich powstania. 10 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 201513 KASY FISKALNE Warszawa, 4 marca 2015 r. Sprostowanie w sprawie kas fiskalnych dla lekarzy W zwi¹zku z opublikowanym w marcowym numerze Miesiêcznika Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie Puls artyku³em Rejestracja nieodp³atnej us³ugi medycznej, dotycz¹cym obowi¹zku rejestracji nieodp³atnych us³ug medycznych przy wykorzystaniu kasy fiskalnej mojego autorstwa pragnê dokonaæ koniecznego sprostowania i uzupe³nienia wyk³adni przepisów prawa w nim zawartej. W moim artykule zabrak³o niestety pog³êbionej analizy przepisów ustawy o VAT oraz odpowiadaj¹cych przepisów rozporz¹dzenia ministra finansów w kontekœcie zakresu stosowania obowi¹zku ewidencjonowania przy wykorzystaniu kas fiskalnych zdarzeñ nieodp³atnych. Zwa yæ bowiem nale y, e obowi¹zek ewidencjonowania us³ug œwiadczonych bez przymiotu odp³atnoœci dotyczy przypadków, w których us³ugi te by³yby uznane za wykonywane na cele inne ni zwi¹zane z dzia³alnoœci¹ gospodarcz¹ podatnika (a wiêc w okolicznoœciach sprawy lekarza). W rezultacie przedmiotem odrêbnej, pog³êbionej analizy winna byæ ocena mo liwoœci zakwalifikowania tego rodzaju us³ug nieodp³atnych jako œwiadczonych na cele dzia³alnoœci gospodarczej, a brak takiej analizy ostatecznie mo e prowadziæ do b³êdnych wniosków co do obowi¹zków podatkowych zwi¹zanych z ewidencj¹ zdarzeñ na kasie fiskalnej. Nale y tak e dodaæ, e pojêcie dzia³alnoœæ gospodarcza dla potrzeb ustawy o VAT, a tym samym tak e dla potrzeb stosowania przepisów dotycz¹cych kas rejestruj¹cych, definiowane jest w sposób odrêbny/szczególny, wskazuj¹c na bardzo szerokie spektrum dzia³alnoœci us³ugodawców bez wzglêdu na cel i rezultat (vide art. 15 ust. 2 ustawy o VAT). Wobec powy szego pragnê przeprosiæ wszystkich czytelników miesiêcznika za brak w tej publikacji prasowej precyzyjnej i kompletnej analizy obowi¹zuj¹cych przepisów prawa podatkowego, a skorygowan¹ i pog³êbion¹ opiniê podatkow¹ znajd¹ Pañstwo jako za³¹cznik do niniejszego oœwiadczenia. Pragnê równie podkreœliæ, e za treœæ artyku³u pe³n¹ odpowiedzialnoœæ ponoszê jedynie ja jego autor, tworzy³em go samodzielnie, w sposób autonomiczny, bez jakiegokolwiek wp³ywu na jego treœæ ze strony zespo³u redakcyjnego miesiêcznika. Za powsta³e nieporozumienie najmocniej Pañstwa przepraszam. Konrad Kruszyñski, doradca podatkowy Rejestracja nieodp³atnej us³ugi medycznej Wzwi¹zku z licznymi w¹tpliwoœciami, zwi¹zanymi z zagadnieniem obowi¹zku rejestrowania za pomoc¹ kasy rejestruj¹cej us³ug nieodp³atnie œwiadczonych przez lekarzy, oraz maj¹c na uwadze fakt, e to zagadnienie sta³o siê przedmiotem zapytania skierowanego do ministra finansów, pragnê doprecyzowaæ moje wczeœniejsze stanowisko. Zgodnie z art. 111 ust. 1 ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i us³ug (DzU z 2011 r., nr 177, poz ze zm., dalej zwanej ustaw¹ o VAT ), podatnicy dokonuj¹cy sprzeda y na rzecz osób fizycznych nieprowadz¹cych dzia³alnoœci gospodarczej oraz rolników rycza³towych s¹ obowi¹zani prowadziæ ewidencjê obrotu i kwot podatku nale nego przy zastosowaniu kas rejestruj¹cych. Definicja obrotu znajdowa³a siê w art. 29 ustawy o VAT, uchylonym 1 stycznia 2014 r. Przepis ten definiowa³ obrót, bêd¹cy podstaw¹ opodatkowania, jako kwotê nale n¹ z tytu³u sprzeda y, pomniejszon¹ o kwotê nale nego podatku. Kwota nale na obejmowa³a ca³oœæ œwiadczenia nale nego od nabywcy lub osoby trzeciej. Obrót nale a³o zwiêkszyæ o otrzymane dotacje, subwencje i inne dop³aty o podobnym charakterze, maj¹ce bezpoœredni wp³yw na cenê (kwotê nale n¹) towarów dostarczanych lub us³ug œwiadczonych przez podatnika, pomniejszone o kwotê nale nego podatku. u REKLAMA nr 4/2015 (240) kwiecieñ14 KASY FISKALNE Rejestracja nieodp³atnej us³ugi medycznej u W miejsce uchylonej regulacji pojawi³ siê art. 29a ust. 1 ustawy o VAT. W myœl tego przepisu podstaw¹ opodatkowania jest wszystko, co stanowi zap³atê, któr¹ dokonuj¹cy dostawy towarów lub us³ugodawca otrzyma³ lub ma otrzymaæ z tytu- ³u sprzeda y od nabywcy, us³ugobiorcy lub osoby trzeciej, w³¹cznie z otrzymanymi dotacjami, subwencjami i innymi dop³atami o podobnym charakterze, maj¹cymi bezpoœredni wp³yw na cenê dostarczanych towarów lub us³ug œwiadczonych przez podatnika. Zestawiaj¹c treœæ obu wymienionych regulacji, nale y wysnuæ wniosek, e nowy art. 29a ust. 1 ustawy o VAT wci¹ odnosi siê do pojêcia obrotu, a ustawodawca mia³ jedynie na celu doprecyzowanie zapisów w zakresie tego, co bêdzie podstaw¹ opodatkowania. Zgodnie z art. 2 ust. 22 ustawy o VAT, przez sprzeda rozumie siê odp³atn¹ dostawê towarów i odp³atne œwiadczenie us³ug na terytorium kraju, eksport towarów oraz wewn¹trzwspólnotow¹ dostawê towarów. Natomiast za œwiadczenie us³ug ustawa o VAT uznaje ka de œwiadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemaj¹cej osobowoœci prawnej, które nie stanowi dostawy towarów w rozumieniu art. 7 ustawy o VAT. Analizuj¹c zapisy art. 8 ust. 2 ustawy o VAT, w myœl których za odp³atne œwiadczenie us³ug uznaje siê równie : u ycie towarów stanowi¹cych czêœæ przedsiêbiorstwa podatnika do celów innych ni dzia³alnoœæ gospodarcza podatnika, w szczególnoœci do celów osobistych podatnika lub jego pracowników, w tym by³ych pracowników, wspólników, udzia³owców, akcjonariuszy, cz³onków spó³dzielni i ich domowników, cz³onków organów stanowi¹cych osób prawnych, cz³onków stowarzyszenia, je eli podatnikowi przys³ugiwa³o, w ca³oœci lub w czêœci, prawo do obni enia kwoty podatku nale nego o kwotê podatku naliczonego z tytu³u nabycia, importu lub wytworzenia tych towarów lub ich czêœci sk³adowych, nieodp³atne œwiadczenie us³ug na cele osobiste podatnika lub jego pracowników, w tym by³ych pracowników, wspólników, udzia³owców, akcjonariuszy, cz³onków spó³dzielni i ich domowników, cz³onków organów stanowi¹cych osób prawnych, cz³onków stowarzyszenia, oraz wszelkie inne nieodp³atne œwiadczenie us³ug do celów innych ni dzia³alnoœæ gospodarcza podatnika, nale y dojœæ do wniosku, e jedynie w przypadku gdy nieodp³atne œwiadczenie us³ug wykonywane jest do celów innych ni dzia³alnoœæ gospodarcza podatnika (w rozumieniu ustawy o VAT), spe³niona bêdzie dyspozycja wspomnianego przepisu i, co za tym idzie, takie nieodp³atne œwiadczenie us³ug bêdzie mo na uznaæ za odp³atne. Trzeba jednak podkreœliæ, e zawsze przedmiotem szczególnej analizy, w okolicznoœciach danej sprawy, powinno byæ to, czy dane œwiadczenie wykonywane przez lekarza rzeczywiœcie ma zwi¹zek, czy te nie ma zwi¹zku z wykonywan¹ przez niego dzia³alnoœci¹. Niezale nie jednak od tego istnieje asumpt do tego, aby stan¹æ na stanowisku, e lekarz œwiadcz¹cy nieodp³atnie us³ugi medyczne na rzecz pacjentów, w szczególnoœci bior¹c udzia³ w jakichœ akcjach spo³ecznych, co do zasady buduje swój pozytywny wizerunek i, co za tym idzie, przyczynia siê do przysz³ego zwiêkszenia dochodów. W œwietle powy szego wydaje siê, e dzia³aniu takiemu mo na przypisaæ charakter zarobkowy i w konsekwencji uznaæ, e jest wykonywane na cele dzia³alnoœci gospodarczej. Konkluduj¹c, w przypadku nieodp³atnego œwiadczenia us³ug do celów dzia³alnoœci gospodarczej nie bêdziemy mieli do czynienia z odp³atnym œwiadczeniem us³ug w rozumieniu ustawy o VAT. Zgodnie z poz. 44 za³¹cznika do rozporz¹dzenia ministra finansów z 4 listopada 2014 r. w sprawie zwolnieñ z obowi¹zku prowadzenia ewidencji przy zastosowaniu kas rejestruj¹cych (DzU z 2014 r., poz. 1544, dalej zwanego r.z.e.k.r. ), z obowi¹zku ewidencjonowania zwalnia siê czynnoœci wymienione w art. 7 ust. 1 pkt. 5 i ust. 2 oraz w art. 8 ust. 2 ustawy o VAT. Jakkolwiek zatem faktycznie nie mamy w przypadku takich czynnoœci do czynienia z obrotem, to wol¹ normodawcy co do zasady takie zdarzenia tak e stanowi¹ sprzeda, a jako takie maj¹ swoj¹ podstawê opodatkowania. 2 r.z.e.k.r. stanowi, e zwalnia siê z obowi¹zku ewidencjonowania w danym roku podatkowym, nie d³u ej jednak ni do 31 grudnia 2016 r., czynnoœci wymienione w za³¹czniku do rozporz¹dzenia. W myœl jednak 4 r.z.e.k.r. zwolnieñ z obowi¹zku ewidencjonowania, o których mowa w 2, nie stosuje siê m.in. w przypadku œwiadczenia us³ug w zakresie opieki medycznej œwiadczonej przez lekarzy i lekarzy dentystów. Zestawiaj¹c wymienione przepisy, nale y dojœæ do wniosku, e ewidencjonowaniu na kasie rejestruj¹cej podlegaj¹ nieodp³atnie œwiadczone us³ugi sklasyfikowane w art. 8 ust. 2 ustawy o VAT, czyli tylko takie, które s¹ wykonywane do celów innych ni dzia³alnoœæ gospodarcza podatnika. Jak zaœ ju wskazano, us³ugi œwiadczone nieodp³atnie przez lekarza maj¹ na celu poprawê jego wizerunku i czêsto s¹ swego rodzaju promocj¹, co z za³o enia s³u y zwiêkszeniu osi¹ganych przez niego przychodów. Istnieje zatem teoretyczna mo liwoœæ uznania, e s¹ one wykonywane do celów dzia- ³alnoœci gospodarczej. Reasumuj¹c, nieodp³atne œwiadczenie us³ug medycznych do celów dzia³alnoœci gospodarczej nie podlega ewidencjonowaniu na kasie fiskalnej. W œwietle powy szego zatem tylko w przypadku gdy nieodp³atnie œwiadczone us³ugi medyczne nie bêd¹ wykonywane dla celów dzia³alnoœci gospodarczej, trzeba je bêdzie zaewidencjonowaæ na kasie fiskalnej. Na marginesie mo na wspomnieæ, e w uzasadnieniu do projektu rozporz¹dzenia wskazano, i przy jego opracowywaniu uwzglêdniono wnioski organów kontroli skarbowej o nadu yciach w zwi¹zku z ukrywaniem rzeczywistych obrotów z dzia³alnoœci okreœlonej w art. 111 ust. 1 ustawy o VAT. Analizuj¹c powy sze, mo na postawiæ tezê, e celem nadrzêdnym wprowadzonego rozporz¹dzenia by³o uniemo liwienie ukrywania rzeczywistych dochodów niektórych grup zawodowych. Nieodp³atnie œwiadczona us³uga medyczna nie wi¹- e siê zaœ dla lekarza z powstaniem przychodu, jeœli podlega opodatkowaniu VAT, to jest z niego zwolniona, wiêc w tym przypadku nie bêd¹ ukrywane adne rzeczywiste dochody. Wydaje siê, e obowi¹zek ewidencjonowania œwiadczonych us³ug nie bêdzie dotyczyæ przypadków, gdy us³uga bêdzie wynagradzana w ramach kontraktu z NFZ, a nie bezpoœrednio przez beneficjenta, tj. pacjenta. Wszak w takim przypadku istniej¹ podstawy do stwierdzenia, e us³uga œwiadczona jest na rzecz osoby prawnej, czyli NFZ. Stanowisko takie podzielaj¹ organy skarbowe, np. Dyrektor Izby Skarbowej w Katowicach w indywidualnej interpretacji prawa podatkowego nr IBPP4/ /11/MN z 17 lutego 2011 r. Co prawda interpretacja zosta³a wydana na gruncie uprzednio obowi¹zuj¹cych przepisów, jednak w zakresie dotycz¹cym kontraktów zawartych z NFZ zachowuje aktualnoœæ. Ü Konrad Kruszyñski, doradca podatkowy 12 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 201515 ODPOWIEDZIALNOŒÆ ZAWODOWA Fot. egw Niepo ¹dane zdarzenia medyczne Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Czernicki, Okrêgowy Rzecznik Odpowiedzialnoœci Zawodowej Powik³anie Niepomyœlny wynik leczenia b¹dÿ komplikacje w czasie leczenia wystêpuj¹ i to niestety nadal zbyt czêsto. Medycyna ci¹gle jest sztuk¹, co oznacza, e nawet przy najwiêkszej starannoœci i najbardziej zaawansowanej technice medycznej nie jesteœmy w stanie przewidzieæ wszystkich konsekwencji leczenia. Oczywiœcie margines niepewnoœci zwê a siê wraz z rozwojem medycyny. Wiemy coraz wiêcej, ale nie wszystko. Dlatego jesteœmy ustawowo zobowi¹zani do poinformowania pacjenta o sposobie leczenia, przewidywanym efekcie i gro ¹cych powik³aniach, aby zgody na leczenie udzieli³ œwiadomie. Powik³anie jest zatem niezawinion¹ komplikacj¹, której ryzyko wpisuje siê w planowane leczenie. Na przyk³ad po operacji dyskopatii lêdÿwiowej mo e to byæ infekcja, utrzymywanie siê dolegliwoœci bólowych w zwi¹zku z wytworzeniem blizny w polu pooperacyjnym i uciskiem korzenia nerwowego. Zgodnie z polskim orzecznictwem s¹dowym lekarz ma obowi¹zek przekazania choremu informacji o czêstych powik³aniach. Orzecznictwo nie okreœla procentowego ryzyka. Wed³ug s¹dów francuskich pacjenci powinni byæ informowani o zdarzeniach wystêpuj¹cych czêœciej ni w 5 proc. przypadków zastosowania danej procedury. Pamiêtaæ nale y, e rola lekarza polega na udzielaniu pomocy choremu, a nie na straszeniu go. Ogólnie mo emy przyj¹æ, e im mniej istotny dla zdrowia pacjenta zabieg planujemy wykonaæ, tym bardziej szczegó³ow¹ informacjê przekazujemy. W efekcie najbardziej drobiazgowe informacje pojawiaj¹ siê w przypadkach chirurgii kosmetycznej. W krajach o du ej roszczeniowoœci pacjentów, takich jak Stany Zjednoczone, druki zgody na operacjê przybieraj¹ formê wielostronicowych ksi¹ eczek. Zgodê pisemn¹ nale y uzyskaæ przy wykonywaniu zabiegu o podwy szonym ryzyku, które czêsto zale y od sytuacji konkretnego pacjenta. Przyk³adowo jest konieczna w przypadku badania wewn¹trznaczyniowej angiografii mózgowej, a nie ma takiego wymogu przy standardowej iniekcji domiêœniowej. Mo e jednak zaistnieæ potrzeba wykonania zastrzyku domiêœniowego u chorego leczonego przeciwzakrzepowo. Wówczas ryzyko powik³añ wzrasta, nale y wiêc uzyskaæ zgodê pacjenta. B³¹d medyczny B³¹d medyczny, w przeciwieñstwie do powik³ania, to przewinienie zawodowe. Mówimy o nim, kiedy niew³aœciwy, z³y, do œmierci w³¹cznie, efekt leczenia jest spowodowany postêpowaniem niezgodnym z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Mo e to byæ nieprawid³owe postêpowanie lub zaniechanie postêpowania, a mo e te byæ niestarannoœæ, lekcewa enie, niedba³oœæ. Istniej¹ ró ne rodzaje b³êdów: diagnostyczne, terapeutyczne, organizacyjne, techniczne i inne. Ich okreœlenie nie ma wiêkszego znaczenia. W ramach odpowiedzialnoœci zawodowej lekarza rozpatruje siê wagê i stopieñ odstêpstw od aktualnego poziomu wiedzy. Wiele przypadków b³êdów medycznych rozpatruj¹ organy odpowiedzialnoœci karnej (prokuratura, s¹dy powszechne) i organy odpowiedzialnoœci zawodowej. Dla s¹dów powszechnych najbardziej istotna jest szkoda doznana przez pacjenta, dla rzecznika i s¹du lekarskiego wiêksze znaczenie ma waga merytoryczna pope³nionego b³êdu. Dlatego sprawy rozpatrywane w procesach karnych powinny byæ przedmiotem odrêbnego postêpowania w dziedzinie odpowiedzialnoœci zawodowej. Szczególny rodzaj b³êdu stanowi b³¹d organizacyjny. Nierzadko lekarze t³umacz¹ siê, e niezachowanie nale ytych standardów w zakresie zastosowania aparatury i wykorzystania personelu wynika z niedostatków finansowych. To czêsto prawda. Jednak lekarz œwiadomie godzi³ siê na braki, przyjmowa³ odpowiedzialnoœæ za zdrowie oraz ycie pacjentów i na ogó³ w dokumentacji brakuje pism do prze³o onych z doniesieniem o brakach. Doœæ powszechnie przytaczane powiedzenie: b³êdów nie robi tylko ten, kto nic nie robi, nie mo e byæ argumentem przekonuj¹cym o niewinnoœci lekarza. Tak e nabywanie wprawy w wykonywaniu nowych procedur, czyli tak zwana krzywa uczenia, nie upowa nia do pope³niania b³êdów. Zachowanie nale ytej starannoœci zapobiegnie b³êdom, ale mo e wp³yn¹æ na wyd³u enie czasu wykonania procedury. Zdarzenie medyczne W ustawie o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta pojawi³o siê nowe pojêcie zdarzenie medyczne. Nazwa nie jest zbyt szczêœliwa, gdy zdarzenie w jêzyku polskim to wszystko, co siê wydarzy³o, zarówno dobre, jak i z³e. Natomiast pojêcie zdarzeñ medycznych wprowadzono w znaczeniu medialnym. A w mediach licz¹ siê zdarzenia tylko wtedy, gdy s¹ katastrofalne. Zatem nale a³oby u ywaæ okreœlenia: zawinione, niepo ¹dane zdarzenia medyczne. Jeœli w czasie leczenia lub póÿniej, ale wskutek leczenia, nast¹pi³o pogorszenie stanu zdrowia lub œmieræ pacjenta, czyli dozna³ on szkody, mo na dochodziæ odszkodowania przed Wojewódzk¹ Komisj¹ do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Nale y podkreœliæ, e w orzeczeniu o zdarzeniu medycznym istotne jest nie pogorszenie stanu zdrowia, lecz wykazanie zwi¹zku miêdzy zaistnia³¹ szkod¹ a niew³aœciwym postêpowaniem b¹dÿ zaniechaniem postêpowania. Innymi s³owy, zdarzenie medyczne przy rozpatrywaniu udzia³u w nim personelu medycznego dotyczy przypadków dowiedzionego b³êdu medycznego. Podsumowuj¹c, orzeczenie pope³nienia b³êdu medycznego skutkuje kar¹ w ramach odpowiedzialnoœci zawodowej lekarza, a stwierdzenie zdarzenia medycznego oznacza ukaranie szpitala, który musi wyp³aciæ odpowiednie odszkodowanie. Natomiast powik³anie mieœci siê w pojêciu ryzyka, które ponosi ka dy pacjent poddawany leczeniu, i nie powstaje z winy lekarza. Ü nr 4/2015 (240) kwiecieñ16 ODPOWIEDZIALNOŒÆ ZAWODOWA Fotografie: archiwum Czy potrafimy zmniejszyæ czêstoœæ b³êdów i powik³añ w leczeniu chorób naczyñ? Z prof. dr. hab. n. med. Walerianem Staszkiewiczem i dr. n. med. W³odzimierzem Hendigerem z Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kszta³cenia Podyplomowego rozmawia Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk. Po raz trzeci ju Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kszta³cenia Podyplomowego organizuje Konferencjê Naukowo- -Szkoleniow¹ Powik³ania w chirurgii naczyniowej i endowaskularnej. Jaki jest jej cel? Walerian Staszkiewicz: B³êdy lekarskie s¹ nastêpstwem nieprawid³owych decyzji lub interpretacji objawów i wyników. Niestety, najczêœciej powoduje je tzw. czynnik ludzki. Miewaj¹ powa ne konsekwencje, bywa, e prowadz¹ do powik³añ, a nawet œmierci pacjenta. Powik³ania mog¹ powstaæ z winy lekarza, ale czêsto s¹ nastêpstwem choroby, któr¹ leczymy. W chirurgii naczyniowej leczymy g³ównie skutki, a nie przyczyny choroby, st¹d potrzeba wymiany doœwiadczeñ, omówienia najtrudniejszych przypadków, sytuacji klinicznych. To tworzy nasz¹ wiedzê, zwiêksza umiejêtnoœci, pozwala na zmniejszenie liczby powik³añ w szybko rozwijaj¹cej siê chirurgii naczyniowej. Czy dostêpnoœæ nowoczesnego sprzêtu przyczynia siê do zmniejszenia liczby powik³añ i b³êdów lekarskich? W³odzimierz Hendiger: OdpowiedŸ na to pytanie nie jest prosta. Nowoczesny sprzêt diagnostyczny, z wykorzystaniem wielonarz¹dowej tomografii komputerowej, rezo- nansu magnetycznego, technik ultrasonograficznych, czêsto pozwala na szybkie, precyzyjne ustalenie rozpoznania. Ale wyniki badañ interpretuj¹ lekarze i tu s¹ pierwsze mo liwoœci b³êdów i pomy³ek. Nastêpnie, na podstawie uzyskanych wyników, jest podejmowana decyzja o wyborze metody leczenia, oczywiœcie w powi¹zaniu z badaniem pacjenta. Na tym etapie ogromn¹ rolê odgrywa wiedza i doœwiadczenie lekarza. Kolejny etap to wybór sprzêtu wykorzystywanego do operacji, szczególnie w dobie zabiegów ma³oinwazyjnych z wykorzystaniem aparatury rentgenowskiej w sali operacyjnej, ze stosowaniem ró norodnych metod udra niania naczyñ krwionoœnych. Na ka dym z tych etapów postêpowania mo liwe s¹ zarówno b³êdy lekarskie, jak i podejmowanie nieprawid³owych decyzji leczniczych w oparciu o b³êdn¹ interpretacjê wyników badañ klinicznych oraz pomocniczych. Powik³ania zale ¹ od doœwiadczenia lekarza, czy raczej od stosowanych metod i sprzêtu? W.H.: Powik³ania mog¹ wyst¹piæ na ka dym etapie leczenia, w czasie ka dej operacji. W przypadku operacji doraÿnych, ze wskazañ yciowych, nie zawsze jesteœmy w stanie zmniejszyæ ryzyko zwi¹zane z aktualnym stanem zdrowia pacjenta i zaawansowaniem choroby. Podczas zabiegów planowych 14 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 201517 mamy do czynienia nie tylko z bardzo zaawansowan¹ chorob¹, odmianami anatomicznymi, nieprawid³ow¹ reakcj¹ na stosowane leki i przeszczepy, ale równie czêsto z powa nymi chorobami wspó³istniej¹cymi, które powoduj¹ zaburzenia metabolizmu, np. z cukrzyc¹, nadciœnieniem, chorob¹ nowotworow¹, niewydolnoœci¹ nerek czy uk³adu sercowo-naczyniowego. Jak¹ rolê odgrywa doœwiadczenie chirurga? W.H.: Dowiedziono, e wykonywanie du ej liczby podobnych operacji przez tego samego operatora zmniejsza ryzyko, dlatego tworzy siê szczegó³owe dyscypliny zabiegowe. Obecnie w Polsce wprowadza siê nowoczesny modu³owy system kszta³cenia lekarzy, ale w medycynie konieczne jest kszta³cenie u mistrzów i co wa ne kszta³cenie ustawiczne. Do ka dego pacjenta musimy podchodziæ indywidualnie, a nie rutynowo. Dziœ operujemy pacjentów, którzy jeszcze kilka lat temu byli dyskwalifikowani z leczenia operacyjnego. Takie s¹ oczekiwania spo³eczeñstwa. Ale nowoczesny sprzêt stwarza pokusê przekraczania ustalonych regu³ i procedur. To niestety czêsto siê mœci wystêpuj¹ powik³ania. Wa nym, a nierozwi¹zanym problemem jest kszta³cenie nauczycieli akademickich w nowoczesnych metodach edukacyjnych, z wykorzystaniem Internetu, fantomów i telemedycyny. Powik³añ nie da siê ca³kowicie wyeliminowaæ, ale jedn¹ z najwa niejszych umiejêtnoœci chirurga jest odpowiednio wczesne ich rozpoznanie i wybór w³aœciwej metody opanowania skutków. Jak wygl¹da kszta³cenie chirurgów naczyniowych w Polsce? Czy poziom wiedzy i umiejêtnoœci naszych specjalistów s¹ porównywalne z poziomem zawodowym przedstawicieli czo³owych oœrodków œwiatowych? W.S.: Z chwil¹ wydzielenia chirurgii naczyniowej jako samodzielnej specjalnoœci lekarskiej nast¹pi³ bardzo szybki rozwój tej dziedziny medycyny w Polsce. W wiêkszoœci du ych miast powsta³y samodzielne oddzia³y chirurgii naczyniowej. Na ogó³ s¹ dobrze wyposa one w sprzêt diagnostyczny i maj¹ mo liwoœæ leczenia na bardzo wysokim poziomie, zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. Chirurgia naczyniowa jest dziedzin¹ kosztown¹ dla Narodowego Funduszu Zdrowia, ale w klinikach i na oddzia³ach zapewniono opiekê i metody leczenia na najwy szym poziomie. Problem stanowi zbyt ma³e zainteresowanie m³odych lekarzy t¹ dziedzin¹ wiedzy, ze wzglêdu na d³ugotrwa³y proces kszta³cenia specjalistycznego. W wielu rejonach nadal dostêp do poradni chorób naczyñ jest trudny, a czêœæ lekarzy pierwszego kontaktu nie ma wystarczaj¹cej wiedzy na temat rozpoznawania i leczenia chorób naczyñ. Ma³a jest równie wiedza o chorobach naczyniowych w spo³eczeñstwie. Czy w celu zmniejszenia czêstoœci b³êdów i powik³añ wskazane jest opracowanie i wprowadzenie standardów postêpowania w medycynie, szczególnie w chirurgii? W.S.: Tu pragnê zacytowaæ wybitnego chirurga amerykañskiego, pochodzenia wêgierskiego, jednego z za³o ycieli Amerykañskiego Towarzystwa Chirurgów, Maksa Thoreka: procedur w chirurgii nie da siê znormalizowaæ, stosowaæ przypadkowo ani bezb³êdnie przewidzieæ jej efektów. Wiêkszoœæ procedur chirurgicznych mieœci siê w pewnych rekomendacjach postêpowania, ale coraz czêœciej leczymy chorych, u których stopieñ zaawansowania choroby i trudnoœci operacyjne s¹ poza rekomendacjami. Taki jest jednak koszt postêpu w medycynie i oczekiwania spo³eczne. Ü Nowe leki w immunoterapii W leczeniu nowotworów wchodz¹ do u ycia kolejne leki nowej generacji z zakresu immunoterapii. Na pocz¹tku wrzeœnia 2014 r. Amerykañska Agencja ywnoœci i Leków (FDA) zatwierdzi³a pierwszy taki preparat, o nazwie pembrolizumab, przeznaczony do leczenia zaawansowanego czerniaka. W marcu 2015 r. zarejestrowano równie niwolumab w leczeniu zaawansowanego p³askonab³onkowego niedrobnokomórkowego raka p³uca. To pierwszy lek immunoonkologiczny w tym wskazaniu. Wczeœniej by³ stosowany jedynie u pacjentów z nieoperacyjnym lub przerzutowym czerniakiem. Zarówno pembrolizumab, jak i niwolumab nale ¹ do tzw. inhibitorów PD-1, leków, które odblokowuj¹ uk³ad immunologiczny w walce z komórkami nowotworowymi przez tzw. receptor PD-1. To receptor immunoregulatorowy, zlokalizowany na powierzchni aktywnych limfocytów T (CD4+ i CD8+) oraz limfocytów B. Gdy zwi¹ e siê ze swoimi ligandami PD-L1 lub PD-L2, dochodzi do przerywania szlaku sygnalizacyjnego, co hamuje aktywacjê limfocytów T. Nowotwór mo e siê wtedy swobodnie rozwijaæ. Nowe leki zosta³y tak opracowane, eby do tego nie dopuœciæ. Przywracaj¹ uk³adowi odpornoœciowemu umiejêtnoœæ rozpoznawania komórek nowotworowych i oddzia³ywania na nie. Wprowadzono je w przyspieszonym terminie. Prognozuje siê, e wkrótce terapia bêdzie coraz czêœciej stosowana, nie tylko w przypadku czerniaka i raka p³uca, bowiem jest testowana w leczeniu oko³o 30 innych nowotworów. Ü Udary niedokrwienne Udary mózgu mog¹ byæ nied³ugo leczone podobnie jak ostre zawa³y serca. New England Journal of Medicine opublikowa³ wyniki kolejnych dwóch obserwacji, przeprowadzonych w Australii i Kanadzie, sugeruj¹ce, e dobre efekty daje usuniêcie cewnikiem z niedro nych têtnic materia³u zakrzepowo-zatorowego, który spowodowa³ udar niedokrwienny. Podczas zabiegu neuroradiolog dokonuje tzw. trombektomii, czyli mechanicznie wyci¹ga zakrzep albo go rozpuszcza, ewentualnie rozpuszcza jego pozosta³oœci po próbie usuniêcia (tzw. trombolizie). Najczêœciej wykonuje siê obydwie procedury, gdy jest wtedy wiêksza szansa na przywrócenie przep³ywu krwi do mózgu. Dot¹d nie by³o pewnoœci, czy zabieg endowaskularny jest skuteczny równie w udarach niedokrwiennych mózgu. Neuroradiolog zabiegowy uniwersytetu w Toronto prof. Timo Krings twierdzi, e najnowsze badania nie pozostawiaj¹ co do tego adnych w¹tpliwoœci. Jego zdaniem dowody naukowe s¹ na tyle przekonuj¹ce, e d³u ej nie mo na ju przymykaæ na to oczu. Wed³ug kanadyjskiego specjalisty cewnikowanie têtnicy mózgu dwukrotnie zmniejsza œmiertelnoœci chorych po niedokrwiennym udarze mózgu. Po podaniu leków rozpuszczaj¹cych zakrzep umiera dwóch pacjentów na dziesiêciu, natomiast po zabiegu endowaskularnym zaledwie jeden. Niektórzy pacjenci zaczynaj¹ mówiæ, a nawet poruszaæ rêkê po tej stronie cia³a, w której by³ niedow³ad wywo³any udarem, jeszcze wtedy, gdy znajduj¹ siê na stole zabiegowym przekonuje prof. Krings. Ü Zbigniew Wojtasiñski nr 4/2015 (240) kwiecieñ18 REZYDENTURY Wo³anie na puszczy Oni za ruletkê Od grudnia zesz³ego roku coraz g³oœniej siê mówi³o o problemie rezydentur. Nadzieje m³odych lekarzy by³y ogromne, bo w koñcu premier Kopacz obieca³a, e ka dy dostanie wymarzony etat. 20 stycznia, 27 stycznia i 16 lutego odby³y siê spotkania Komisji ds. M³odych Lekarzy z podsekretarzem stanu Igorem Radziewiczem- -Winnickim i pe³ni¹c¹ funkcjê dyrektora podleg³ego mu Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wy szego MZ dr Jolant¹ Or³owsk¹-Heitzman. Otrzymaliœmy potwierdzenie obietnicy otwarcia w 2015 r rezydentur, z czego na sesjê wiosenn¹ przypad³o 1612 etatów. To bardzo ma³o w porównaniu z zapotrzebowaniem kilku poprzednich roczników lekarzy i lekarzy dentystów, którzy szkol¹ siê w trybie pozarezydenckim. Po podzieleniu liczby etatów przez 16 województw i 75 specjalnoœci (sic!), w których mo - na siê kszta³ciæ, znów otrzymaliœmy znany nam od lat system zero-jedynkowy. Mam nadziejê, e jesieni¹ siê to zmieni i dodatkowe miejsca nie zostan¹ w ca³oœci przekazane na jedn¹ czy dwie specjalnoœci priorytetowe, i e nasz zawód znów bêdzie mo na nazywaæ wolnym. Czego dotyczy³y apele Komisji ds. M³odych Lekarzy podczas spotkañ w NIL i MZ? Parafrazuj¹c œw. Marka, by³y wo³aniem na puszczy: maksymalnie uproœcie system! Obecnie absolwenci musz¹ mieæ y³kê hazardzisty sprawdzaæ statystyki popularnoœci i dostêpnoœci poszczególnych dziedzin w ró nych województwach, obliczaæ szanse i ryzyko. Œwiadome podejmowanie decyzji przy obecnym kszta³cie ustawy graniczy z cudem. Czy na jesieni uda siê wprowadziæ ogólnopolski system przyznawania rezydentur? A mo e sprawdzi siê system analogiczny do u ywanego podczas przyznawania sta y podyplomowych, pozwalaj¹cy na wybór trzech wybranych dziedzin? Komisja nadal bêdzie wo³aæ, a m³odym lekarzom pozostaje czekaæ, najlepiej z ewangelickim spokojem. Ü Filip D¹browski, przewodnicz¹cy Komisji ds. M³odych Lekarzy OIL w Warszawie Kwadratowy, przykryty zielon¹, filcow¹ narzut¹, stary drewniany stó³. Przy nim gracze. Siedz¹ niedbale, podparci na ³okciach, jak gdyby pogr¹ eni w pó³œnie, choæ bystry obserwator szybko zauwa y b³ysk czujnoœci czaj¹cy siê pod ich wpó³przymkniêtymi powiekami. Nad stoj¹c¹ na stole ruletk¹ nachyla siê on krupier czarodziej. Bartosz. B³ysk w oku, triumfuj¹cy uœmiech. Wprawia w ruch ko³o rulety, gracze nerwowo krêc¹ siê na swoich miejscach, ruletka zwalnia i... ale nie uprzedzajmy faktów. Poznajmy najpierw wszystkich graczy. Mateusz K. (28 lat), dobrze zbudowany dryblas, zajmuje miejsce po lewej stronie krupiera. Siedzi zrezygnowany. Rezydencka ruletka to jego pasja, w³aœciwie ju na³óg. Jest tu po raz czwarty. Od dziecka marzy³ o urologii, udziela³ siê na studiach, pracowa³ w kole naukowym, publikowa³. Po pierwszej rezydenckiej pora ce zacz¹³ pracowaæ jako wolontariusz. Utrzymuje siê z nocnych dy urów, do pracy chodzi nieprzytomny, w weekendy odsypia. 16 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 201519 grali w rezydenck¹ Tym razem nie chcia³ graæ, ale us³ysza³ w exposé premier polskiego rz¹du, e wreszcie znajd¹ siê rezydentury dla lekarzy w takiej sytuacji jak on, e nie bêdzie ju pracowa³ za darmo. Kiedy porówna³ te obietnice z rzeczywistoœci¹, poczu³ pustkê. Mateusz nie zagra tym razem z Bartoszem w rezydenck¹ ruletkê. Na urologiê nie przydzielono ani jednego miejsca dla rezydentów. Nie ma te co liczyæ na wynik szumnie zapowiadanego odwo³ania nie mo na przecie z³o yæ papierów na specjalizacjê, w której nie zosta³y przydzielone rezydentury. Mateusz siedzi wiêc g³êboko w fotelu, smutny czeka na kolejn¹ rozgrywkê, ju za pó³ roku. Przez ten czas bêdzie dalej pracowaæ za darmo. Maciej G. (27 lat), s¹siad Mateusza, z nudów bawi siê obr¹czk¹. Obecn¹ grê w rezydenck¹ ruletkê obserwuje bez zbytniego zainteresowania. W poprzedniej odniós³ ju zwyciêstwo. Pyrrusowe. Wybra³ rezydenturê z onkologii, by³o na ni¹ du o miejsc. Myœla³ (jak e logicznie), e skoro onkologia zawiera trzyletni modu³ internistyczny, to po jego zakoñczeniu bêdzie móg³ jeszcze raz przemyœleæ wybór i najwy ej zmieniæ specjalizacjê w obrêbie interny, np. na kardiologiê. Wprowadzeniem ustawy Rys. K. Rosiecki oko³obud etowej bez ostrze enia i vacatio legis rz¹d, zakazuj¹c zmiany specjalizacji, skutecznie pozbawi³ Maæka szansy na kolejne gry. Dlatego nie gra teraz z Bartoszem w rezydenck¹ ruletkê. Obserwuje. Pod nosem przeklina, jest sfrustrowany, bo przecie chcia³ byæ kardiologiem. Ola S. (28 lat), filigranowa brunetka siedz¹ca naprzeciw Bartosza, nie wierzy ju w swoje szczêœcie. Podda³a siê ca³kowicie. By³a dobr¹, solidn¹ studentk¹. Marzy³a o reumatologii. Niestety, ju trzykrotnie musia³a prze- ³kn¹æ gorycz pora ki. Teraz, w przerwach miêdzy kolejnymi grami w ruletkê, pracuje w POZ. Lubi tê pracê. Kiedy s³yszy w mediach, e brakuje w Polsce reumatologów, tylko siê uœmiecha. Ona mog³aby robiæ tê specjalizacjê nawet w innym województwie. Niestety, mo na zagraæ tylko w jednym i postawiæ tylko na jedn¹ specjalizacjê. Jeœli przegrywasz zostajesz z niczym. A ona w dodatku ma w Warszawie narzeczonego. Siada wiêc zdenerwowana do gry z Bartoszem. Œledzi wzrokiem krêc¹c¹ siê kulkê. Wie, e ma marne szanse znów rzucono ma³o miejsc. Choæ mo e tym razem wygra? I wreszcie Krzysztof P. (27 lat), od pó³ roku bezrobotny, siedzi z za³o onymi rêkoma i nie odrywa wzroku od ruletki. Z egzaminu LEK uzyska³ 81 proc. Z³o y³ papiery na chirurgiê. Niestety, nie uda³o siê. Pamiêta, jak odbiera³ telefony od zadowolonych kolegów z Lublina i Bia³egostoku tam chirurgia sz³a od 60 proc. Pamiêta, jak plu³ sobie w brodê, e nie z³o y³ papierów np. w Olsztynie. Przegra³. Poszed³ na zasi³ek, uczy³ siê pó³ roku, poprawi³ LEK. Tym razem siada do gry z wynikiem 85 proc. Gra o jedyne miejsce rezydenckie na chirurgiê ogóln¹ w województwie. Zaraz, zaraz myœli Krzysiek czy w województwie mazowieckim jest obecnie zapotrzebowanie na jednego chirurga ogólnego? To s¹ rezydentury dla wszystkich absolwentów z lat ? O co tutaj chodzi?. Przysuwa siê do sto³u, mocniej opiera o blat. Z podniesion¹ przy³bic¹ przystêpuje do gry. Czy Krzyœkowi siê uda? Ach, zapomnia³bym. Jeszcze Rafa³ G. (28 lat). Jego nie ma na sali. Mieszka w Niemczech. Ju po pierwszej grze zrozumia³, e z Bartoszem nie wygra i spakowa³ manatki. Rozpocz¹³ praktykê kardiochirurgiczn¹ w nowoczesnym oœrodku. Teraz dopinguje kolegów. W jêzyku niemieckim. Ruletka leniwie obraca siê wokó³, aby w koñcu zatrzymaæ siê w miejscu. To koniec. Przegrali. Mateusz i Maciek wychodz¹, Ola i Krzysiek jeszcze nie wierz¹. Ogl¹daj¹ listy zakwalifikowanych, coœ tam licz¹. Wreszcie to do nich dociera. Kolejny raz przegrali. Szkoda czasu i nerwów myœl¹. Wiêcej w ruletkê nie zagraj¹. Nie zagraj¹ ju nigdy Mateusz i Maciek, nie zagra te Adam, Aldona, Maria i Radek, gra dawno znudzi³a Rafa³a. Nied³ugo z graczy zostanie tylko Bartosz. Bêdzie pasjami wygrywa³ sam ze sob¹. Ü ukasz Jankowski nr 4/2015 (240) kwiecieñ20 1. Czy dopuszczalne jest wystawianie recept dla pacjenta w trakcie hospitalizacji? Czy w przypadku tzw. chorób wspó³istniej¹cych œwiadczeniobiorca mo e przynosiæ leki w³asne? Dr n. praw. Janusz Jaroszyñski Katedra i Zak³ad Zdrowia Publicznego Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr n. med., mgr farm. Zofia Specht-Szwoch Wojewódzkie Centrum Onkologii w Gdañsku Recepty lekarskie pytania i odpowiedzi Podstawa prawna cz. 6 1) Ustawa z 12 maja 2011 r. o refundacji leków, œrodków spo ywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego oraz wyrobów medycznych (DzU z 2011 r., nr 122, poz. 696, z póÿn. zm.) 2) Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o œwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze œrodków publicznych (DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z póÿn. zm.) 3) Ustawa z 6 wrzeœnia 2001 r. Prawo farmaceutyczne (DzU z 2008 r., nr 45, poz. 271, z póÿn. zm.) 4) Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (DzU z 2011 r., nr 197, poz. 1172) 5) Rozporz¹dzenie ministra zdrowia z 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (DzU poz. 260, z póÿn zm.) 6) Rozporz¹dzenie ministra zdrowia z 11 wrzeœnia 2014 r. zmieniaj¹ce rozporz¹dzenie w sprawie recept lekarskich (DzU z 2014 r., poz. 1239) Stan prawny na r. OdpowiedŸ na te pytania zawarta jest przede wszystkim w ustawie o œwiadczeniach, a dok³adnie w art. 35, który stanowi: Œwiadczeniobiorcy przyjêtemu do szpitala lub innego przedsiêbiorstwa podmiotu leczniczego wykonuj¹cego dzia³alnoœæ lecznicz¹ w rodzaju: stacjonarne i ca³odobowe œwiadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o dzia³alnoœci leczniczej, oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielêgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania œwiadczeñ, a tak e przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nag³ych, zapewnia siê bezp³atnie leki i wyroby medyczne, je eli s¹ one konieczne do wykonania œwiadczenia 1. Równie przepisy Narodowego Funduszu Zdrowia reguluj¹ tê kwestiê doœæ jednoznacznie. Zgodnie bowiem z Zarz¹dzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w 11 ust. 1 pkt. 8: Œwiadczeniodawca, udzielaj¹cy œwiadczeñ opieki zdrowotnej w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej lub»leczenia jednego dnia«, zobowi¹zany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materia³ów niezbêdnych do udzielania œwiadczeñ zdrowotnych, a tak e œwiadczeñ towarzysz¹cych 2. Poza tym w 11 ust. 1 pkt. 9: Koszty wykonania niezbêdnych badañ laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej, produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych zastosowanych w trakcie udzielania œwiadczeñ we wszystkich zakresach œwiadczeñ, ponosi œwiadczeniodawca 3. Problematyczna wydaje siê interpretacja stwierdzenia konieczne do wykonania œwiadczenia. Czy dotyczy to leków zwi¹zanych z bezpoœredni¹ przyczyn¹ hospitalizacji, czy te wszystkich produktów leczniczych, które s¹ konieczne do zastosowania z uwagi na stan pacjenta? Przyk³adem mo e byæ œwiadczeniobiorca, który jest leczony przewlekle od wielu lat na astmê oskrzelow¹, natomiast trafia do szpitala z zawa³em serca. Mimo e przytoczony przepis nie nak³ada na szpital bezwzglêdnego i nieograniczonego obowi¹zku zapewnienia wszystkich leków, nale y go interpretowaæ rozszerzaj¹co. Taka interpretacja przepisów jest te stosowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia: Niedopuszczalne jest pozostawianie pacjenta bez opieki czy leczenia w trakcie pobytu w szpitalu w odniesieniu do wystêpuj¹cych u niego schorzeñ wspó³istniej¹cych, których nieleczenie mo e spowodowaæ pogorszenie stanu zdrowia, a nawet zagro enie ycia, bez wzglêdu na to, czy zachorowanie nast¹pi³o przed, czy w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu 4. Podobn¹ interpretacjê przepisów przedstawia rzecznik praw pacjenta: Zapis ten dotyczy tak e koniecznoœci zaopatrzenia pacjenta w leki i wyroby medyczne niezbêdne dla jego zdrowia, wynikaj¹ce z leczenia schorzeñ wspó³istniej¹cych, które pojawiaj¹ siê w trakcie hospitalizacji, a które powinny byæ leczone na koszt szpitala, niezale nie od przyczyny tej hospitalizacji 5. Podkreœliæ nale y, e podczas kontroli preskrypcji lekarskich na jeden ze szpitali na³o ono karê w wysokoœci 361 tys. z³ za to, e lekarze ¹dali od hospitalizowanych przynoszenia w³asnych leków 6. Czy zatem dopuszczalne jest stosowanie przez pacjentów na terenie szpitala leków, które przyjmuj¹ w zwi¹zku z chorobami przewlek³ymi (wspó³istniej¹cymi)? Regulacje prawne nie zawieraj¹ pe³nej odpowiedzi na to pytanie. 18 nr 4/2015 (240) kwiecieñ 2015 Pokazać jeszcze
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1999 Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 maja 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad powoływania i finansowania oraz trybu działania Bardziej szczegółowo STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne
Załącznik do uchwały Walnego Zebrania Członków z dnia 28 grudnia 2015 roku STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA POLSKA UNIA UBOCZNYCH PRODUKTÓW SPALANIA
REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA POLSKA UNIA UBOCZNYCH PRODUKTÓW SPALANIA I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Regulamin Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Polska Unia Ubocznych Produktów Spalania Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo BIULETYN OIL w WARSZAWIE redaguje sekretarz ORL Ewa Miêkus- P¹czek
BIULETYN OIL w WARSZAWIE redaguje sekretarz ORL Ewa Miêkus- P¹czek APEL NR 1/Z/VII/15 w sprawie opieki stomatologicznej nad dzieæmi i m³odzie ¹, realizowanej w ramach œwiadczeñ finansowanych ze œrodków Bardziej szczegółowo Uchwała nr 21 /2015 Walnego Zebrania Członków z dnia 11.12.2015 w sprawie przyjęcia Regulaminu Pracy Zarządu.
Uchwała nr 21 /2015 Walnego Zebrania Członków z dnia 11.12.2015 w sprawie przyjęcia Regulaminu Pracy Zarządu. Na podstawie 18 ust. 4.15 Statutu Stowarzyszenia, uchwala się co następuje. Przyjmuje się Regulamin Bardziej szczegółowo Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady
Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania EUROGALICJA Regulamin Rady Rozdział I Postanowienia ogólne 1 1. Rada Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Eurogalicja, zwana dalej Radą, działa na podstawie: Ustawy Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW
REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ NR 7 W GDYNI Art.1 Postanowienia ogólne Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, statutu szkoły i niniejszego regulaminu. Bardziej szczegółowo Regulamin Walnego Zebrania Członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej
Regulamin Walnego Zebrania Członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej Podstawę prawną Regulaminu Walnego Zebrania Członków Polskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej zwanego dalej Walnym Zebraniem Bardziej szczegółowo STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE. Rozdział I
STATUT POLSKIEGO STOWARZYSZENIA DYREKTORÓW SZPITALI W KRAKOWIE Rozdział I Postanowienia Ogólne. 1. Stowarzyszenie nosi nazwę Polskie Stowarzyszenie Dyrektorów Szpitali w Krakowie w dalszej części określone Bardziej szczegółowo Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.
Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia Bardziej szczegółowo Uchwała nr 1/2013 Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 59 w Poznaniu z dnia 30 września 2013 roku w sprawie Regulaminu Rady Rodziców
Uchwała nr 1/2013 Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 59 w Poznaniu z dnia 30 września 2013 roku w sprawie Regulaminu Rady Rodziców 1. Na podstawie art.53 ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie Bardziej szczegółowo Regionalna Karta Du ej Rodziny
Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW DZIAŁAJĄCEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 29 IM. GIUSEPPE GARIBALDIEGO W WARSZAWIE
REGULAMIN RADY RODZICÓW DZIAŁAJĄCEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 29 IM. GIUSEPPE GARIBALDIEGO W WARSZAWIE I. Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy regulamin określa tryb przeprowadzenia wyborów do rad klasowych Bardziej szczegółowo Statut Stowarzyszenia SPIN
Statut Stowarzyszenia SPIN Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 1. Stowarzyszenie nosi nazwę SPIN w dalszej części Statutu zwane Stowarzyszeniem. 2. Stowarzyszenie działa na podstawie ustawy z dnia 7 kwietnia Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE. Postanowienia ogólne
REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 IM. ROMUALDA TRAUGUTTA W LUBLINIE Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa cele, zadania i organizację Rady Rodziców działającej w Szkole Podstawowej Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z dzia³alnoœci Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie w 2012 r.
Sprawozdanie z dzia³alnoœci Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie w 2012 r. Okrêgowa Rada Lekarska w Warszawie VI kadencji powo³ana zosta³a na XXVIII Sprawozdawczo-Wyborczym ZjeŸdzie Lekarzy Okrêgowej Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia..2008 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia..2008 r. PROJEKT w sprawie sposobu prowadzenia dokumentacji obrotu detalicznego produktami leczniczymi weterynaryjnymi i wzoru tej dokumentacji Bardziej szczegółowo Zebranie Mieszkańców Budynków, zwane dalej Zebraniem, działa na podstawie: a / statutu Spółdzielni Mieszkaniowej WROCŁAWSKI DOM we Wrocławiu,
R E G U L A M I N Zebrania Mieszkańców oraz kompetencji i uprawnień Samorządu Mieszkańców Budynków Spółdzielni Mieszkaniowej WROCŁAWSKI DOM we Wrocławiu. ROZDZIAŁ I. Postanowienia ogólne. Zebranie Mieszkańców Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r.
STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny Bardziej szczegółowo Regulamin Rady Rodziców. przy Gimnazjum w Jasienicy. Postanowienia ogólne
Regulamin Rady Rodziców przy Gimnazjum w Jasienicy Postanowienia ogólne 1. Rada Rodziców zwana dalej Radą a/ reprezentuje interesy ogółu rodziców, b/ wpływając na sprawy szkoły może przyczynić się do lepszej Bardziej szczegółowo Szkolenia nie muszą być nudne! Kolejne szkolenie już w lutym wszystkie osoby zachęcamy do wzięcia w nich udziału!
Szkolenia nie muszą być nudne! W Spółce Inwest-Park odbyło się kolejne szkolenie w ramach projektu Akcelerator Przedsiębiorczości działania wspierające rozwój przedsiębiorczości poza obszarami metropolitarnymi Bardziej szczegółowo REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT)
REGULAMIN PRACY ZARZĄDU GDAŃSKIEJ ORGANIZACJI TURYSTYCZNEJ (GOT) I. Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy Regulamin określa zasady oraz tryb działania Zarządu Gdańskiej Organizacji Turystycznej. 2. Podstawę Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/ /16 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 28 stycznia 2016 r.
UCHWAŁA NR XIV/ /16 RADY GMINY STARE BABICE Projekt z dnia 28 stycznia 2016 r. w sprawie przyjęcia na 2016 rok planu dofinansowania form doskonalenia zawodowego nauczycieli Na podstawie art. 18 ust. 2 Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku
UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29 Bardziej szczegółowo Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu
Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne 20-21 czerwca 2016 r. Tarnów 1 Organizatorzy Konkursu 1. Organizatorem Konkursu Start up Award (Konkurs) jest Fundacja Instytut Studiów Wschodnich Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZARZĄDU Stowarzyszenia Dolina Karpia
REGULAMIN ZARZĄDU Stowarzyszenia Dolina Karpia l. 1. Zarząd Stowarzyszenia jest organem wykonawczo zarządzającym Stowarzyszenia i działa na podstawie statutu, uchwał Walnego Zebrania Członków oraz niniejszego Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW
ZESPÓŁ SZKÓŁ im. MARII SKŁODOWSKIEJ-CURIE W GOSTYNINIE REGULAMIN RADY RODZICÓW Do uŝytku wewnętrznego Regulamin Rady Rodziców przy Zespole Szkół im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gostyninie Na podstawie art. Bardziej szczegółowo Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska
Rzecznik Praw Ucznia - mgr inż. Beata Kosmalska Rzecznik Praw Ucznia pracuje w oparciu o Regulamin Rzecznika Praw Ucznia oraz o własny plan pracy. Regulamin działalności Rzecznika Praw Ucznia: 1. Rzecznik Bardziej szczegółowo REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ
REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ Warszawa kwiecień 2013 Przyjęty na XXV Walnym Zgromadzeniu ZBP w dniu 18 kwietnia 2013 r. 1. Komisja Etyki Bankowej, zwana dalej Komisją, działa przy Związku Banków Polskich Bardziej szczegółowo Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA
STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA 1 I. Postanowienia ogólne 1. Koło Naukowe KLUB INWESTORA, zwane dalej Kołem Naukowym, jest jednostką Samorządu Studenckiego działającą przy Wydziale Finansów i Bankowości Bardziej szczegółowo I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
Regulamin Rady Pedagogicznej Technikum, Zasadniczej Szkoły Zawodowej, Szkoły Policealnej i Technikum Uzupełniającego w Zespole Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Mokrzeszowie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Bardziej szczegółowo Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO. z dnia 24 września 2013 r.
MONITOR POLSKI DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO z dnia 24 września 2013 r. w sprawie regulaminu Zarządu Bardziej szczegółowo Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym
Województwa Wielkopolskiego Nr 127 13535 2351 UCHWA A Nr XVIII/152/08 RADY POWIATU GOSTYÑSKIEGO z dnia 26 czerwca 2008 r. w sprawie: zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania i cofania oraz wysokoœci stypendiów Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY PEDAGOGICZNEJ
I. ORGANIZACJA REGULAMIN RADY PEDAGOGICZNEJ 1. W skład Rady Pedagogicznej wchodzą wszyscy nauczyciele zatrudnieni w Zespole Szkół Ogólnokształcących w Nowem. 2. Przewodniczącym Rady Pedagogicznej jest Bardziej szczegółowo REGULAMIN PRACY ZARZĄDU STOWARZYSZENIA DOLINA PILICY
Załącznik do Uchwały WZC nr 6/2015 z dn. 10.06.2015 r. REGULAMIN PRACY ZARZĄDU STOWARZYSZENIA DOLINA PILICY CZĘŚĆ I Postanowienia ogólne. 1 1. Zarząd Stowarzyszenia Dolina Pilicy jest organem wykonawczo-zarządzającym Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW Liceum Ogólnokształcącego Nr XVII im. A. Osieckiej we Wrocławiu
Uchwała nr 4/10/2010 z dnia 06.10.2010 r. REGULAMIN RADY RODZICÓW Liceum Ogólnokształcącego Nr XVII im. A. Osieckiej we Wrocławiu Podstawa prawna: - art. 53.1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie Bardziej szczegółowo Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I.
Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I 1. 2. 3. 1. 1 Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I, zwane dalej OWU, stosuje siê w umowach ubezpieczenia PTU ASSISTANCE I zawieranych przez Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W KROTOSZYNIE
REGULAMIN ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO W KROTOSZYNIE 1 Postanowienia ogólne Podstawą prawną działania Zespołu Interdyscyplinarnego, zwanego dalej Zespołem, jest: 1) Ustawa z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy Bardziej szczegółowo REGULAMIN WALNEGO ZJAZDU DELEGATÓW STOWARZYSZENIA MENEDŻERÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ
Załącznik nr 2 do Statutu STOMOZ REGULAMIN WALNEGO ZJAZDU DELEGATÓW STOWARZYSZENIA MENEDŻERÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ I. Postanowienia ogólne. 1 1. Walny Zjazd Delegatów, zwany dalej Walnym Zjazdem jest najwyższą Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości Bardziej szczegółowo STOWARZYSZENIE PRODUCENTÓW RYB ŁOSOSIOWATYCH
STOWARZYSZENIE PRODUCENTÓW RYB ŁOSOSIOWATYCH REGULAMIN WALNEGO ZEBRANIA STOWARZYSZENIA PRODUCENTÓW RYB ŁOSOSIOWATYCH POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Walne Zebranie Stowarzyszenia Producentów Ryb Łososiowatych Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.
UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII z dnia 28 maja 2013 r. w sprawie przyjęcia programu działań wspierających rodziny wielodzietne zamieszkałe na terenie Gminy Góra Kalwaria Na podstawie Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR 173/ 354 /2010 Zarządu Powiatu Złotowskiego z dnia 3 marca 2010 roku
UCHWAŁA NR 173/ 354 /2010 w sprawie: przystąpienia do realizacji projektu unijnego pn. "Zawód kierowcy nadzieją na lepsze jutro" Na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 17 i art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010.
SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NADZORCZEJ SPÓŁKI PATENTUS S.A. ZA OKRES 01.01.2010 31.12.2010. 1. Informacja dotycząca kadencji Rady Nadzorczej w roku 2010, skład osobowy Rady, pełnione funkcje w Radzie, Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW. 2. Zasady, tryb tworzenia oraz zadania komisji i zespołów ustala Rada.
REGULAMIN RADY RODZICÓW Rozdział I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, statutu szkoły i niniejszego regulaminu. 1. Jeśli w czasie kadencji Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 2011 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach Na podstawie art. 95a ustawy Bardziej szczegółowo REGULAMIN OBRAD WALNEGO ZEBRANIA CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA STOLEM
Załącznik do uchwały Nr 8/08 WZC Stowarzyszenia LGD Stolem z dnia 8.12.2008r. REGULAMIN OBRAD WALNEGO ZEBRANIA CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA STOLEM Rozdział I Postanowienia ogólne 1. Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ nr 3 im. Kornela Makuszyńskiego we WŁADYSŁAWOWIE
REGULAMIN RADY RODZICÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ nr 3 im. Kornela Makuszyńskiego we WŁADYSŁAWOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne Rada Rodziców, zwana dalej Radą, działa na podstawie ustawy o systemie oświaty, Bardziej szczegółowo Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin
WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE Bardziej szczegółowo Regulamin Programu Ambasadorów Kongresów Polskich
Regulamin Programu Ambasadorów Kongresów Polskich 1. W oparciu o inicjatywę Stowarzyszenia Konferencje i Kongresy w Polsce (SKKP) oraz zadania statutowe Polskiej Organizacji Turystycznej (POT) i działającego Bardziej szczegółowo Regulamin. Rady Nadzorczej Spółdzielni Mieszkaniowej "Doły -Marysińska" w Łodzi
Regulamin Rady Nadzorczej Spółdzielni Mieszkaniowej "Doły -Marysińska" w Łodzi I. PODSTAWY I ZAKRES DZIAŁANIA 1 Rada Nadzorcza działa na podstawie: 1/ ustawy z dnia 16.09.1982r. Prawo spółdzielcze (tekst Bardziej szczegółowo REGULAMIN SAMORZĄDU SZKOŁY W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANUSZA KORCZAKA W PRUDNIKU
Załącznik nr 3 do Statutu Zespołu Szkół im. Janusza Korczaka w Prudniku REGULAMIN SAMORZĄDU SZKOŁY W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANUSZA KORCZAKA W PRUDNIKU 1 1 PRZEPISY DOTYCZĄCE SAMORZĄDNOŚCI UCZNIÓW 1. Członkami Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 4851/2014 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 18 marca 2014 r.
Warszawa, 11 kwietnia 2016 roku Projekty uchwał dla Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje następujący porządek obrad: 1. Otwarcie Zgromadzenia, Bardziej szczegółowo WALNE ZGROMADZENIE CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA POLSKI RUCH CZYSTSZEJ PRODUKCJI Jachranka 25-26 października 2007r.
WALNE ZGROMADZENIE CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA POLSKI RUCH CZYSTSZEJ PRODUKCJI Jachranka 25-26 października 2007r. W dniach 25-26 października 2007r. w Ośrodku Centrali PKP S.A. w Jachrance odbył się VII Krajowy Bardziej szczegółowo Rzeszów, dnia października 2012 r.
Rzeszów, dnia października 2012 r. Pan Artur Bożek Przewodniczący Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Podkarpackim LRZ-4101-06-03/2012 P/12/105 Na podstawie art. Bardziej szczegółowo Uchwała Nr XXXVI/387/09 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 24 listopada 2009r.
Uchwała Nr XXXVI/387/09 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 24 listopada 2009r. w sprawie ustalenia trybu udzielania i rozliczania dotacji dla szkół i placówek niepublicznych oraz trybu i Bardziej szczegółowo Statut Stowarzyszenia MAXIMUS Stowarzyszenie Osób Chorych na Otyłość
Statut Stowarzyszenia MAXIMUS Stowarzyszenie Osób Chorych na Otyłość Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Stowarzyszenie nosi nazwę MAXIMUS Stowarzyszenie Osób Chorych na Otyłość, w dalszych postanowieniach Bardziej szczegółowo Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska
Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska 1 Projekt Ogólnopolski: 1.1. Projekt Ogólnopolski (dalej Projekt ) to przedsięwzięcie Stowarzyszenia podjęte w celu realizacji celów Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr 990/15 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO. z dnia 28 lipca 2015 r.
UCHWAŁA Nr 990/15 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO z dnia 28 lipca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji projektu uchwały Sejmiku Województwa Małopolskiego w sprawie zmiany uchwały nr LVI/889/14 Bardziej szczegółowo Okazjonalne i czasowe wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty przez lekarza obywatela innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE
Okazjonalne i czasowe wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty przez lekarza obywatela innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE Postępowanie dotyczy: Wymagane dokumenty lekarza/lekarza Bardziej szczegółowo Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism
Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism Agnieszka Kowalska,,, Artur Kowalski Publikacja stanowi kompendium wiedzy na 2010 rok dotyczące Bardziej szczegółowo oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego Bardziej szczegółowo Regulamin Rady Rodziców
Załącznik Nr 3 do Statutu Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Woli Regulamin Rady Rodziców Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2 im. Tadeusza Kościuszki w Stalowej Bardziej szczegółowo REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pt. Świat w Tobie Odsłoń przed nami świat swojej wyobraźni
REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO pt. Świat w Tobie Odsłoń przed nami świat swojej wyobraźni 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa zasady, zakres i warunki uczestnictwa w Konkursie pt.,,świat Bardziej szczegółowo LEKARZ opis usługi oraz wymagane kwalifikacje
- 1 - LEKARZ opis usługi oraz wymagane kwalifikacje 1. Zadaniem lekarza - członka powiatowego zespołu jest udział w posiedzeniach składów orzekających Zespołu i wydawanie: -orzeczeń o niepełnosprawności, Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z walnego zgromadzenia akcjonariuszy spółki z portfela. Spółka: Ciech SA. Rodzaj walnego zgromadzenia: Nadzwyczajne
Sprawozdanie z walnego zgromadzenia akcjonariuszy spółki z portfela Spółka: Ciech SA Rodzaj walnego zgromadzenia: Nadzwyczajne Data walnego zgromadzenia: 7 lipca 2014 roku Uchwały podjęte przez W Liczba Bardziej szczegółowo POLSKA IZBA TURYSTYKI POLISH CHAMBER OF TOURISM
Załącznik nr 1 do Uchwały Prezydium Polskiej Izby Turystyki nr 3/2015/P/E Regulamin powoływania i pracy Egzaminatorów biorących udział w certyfikacji kandydatów na pilotów wycieczek I. Postanowienia ogólne Bardziej szczegółowo Stowarzyszenie działa na podstawie ustawy Prawo o stowarzyszeniach (Dz.U. 1989, Nr 20, poz. 104 z późn. zm.) oraz niniejszego statutu.
STATUT STOWARZYSZENIA Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Stowarzyszenie o nazwie Stowarzyszenie Prawa Konkurencji", zwane dalej, Stowarzyszeniem", jest dobrowolnym, samorządnym, trwałym zrzeszeniem. 2 Stowarzyszenie Bardziej szczegółowo Spis treœci. Wykaz skrótów...
Spis Przedmowa treœci... Wykaz skrótów... XI XIII Komentarz.... 1 Kodeks spó³ek handlowych z dnia 15 wrzeœnia 2000 r. (Dz.U. Nr 94, poz. 1037)... 3 Tytu³ III. Spó³ki kapita³owe... 3 Dzia³ I. Spó³ka z ograniczon¹ Bardziej szczegółowo 1. Koło Naukowe Metod Ilościowych,zwane dalej KNMI, jest Uczelnianą Organizacją Studencką Uniwersytetu Szczecińskiego.
STATUT KOŁA NAUKOWEGO METOD ILOŚCIOWYCH działającego przy Katedrze Statystyki i Ekonometrii Wydziału Nauk Ekonomicznych i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego I. Postanowienia ogólne. 1. Koło Naukowe Bardziej szczegółowo Ogłoszenie o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki na dzień 27 czerwca 2016 r.
Ogłoszenie o zwołaniu Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki na dzień 27 czerwca 2016 r. Piotr Dubicki oraz Romuald Olbrych działając na podstawie upoważnienia zawartego w postanowieniu z dnia 28 kwietnia Bardziej szczegółowo Najwyższa Izba Kontroli Departament Nauki, Oświaty i Dziedzictwa Narodowego
Najwyższa Izba Kontroli Departament Nauki, Oświaty i Dziedzictwa Narodowego Warszawa, dnia 8 kwietnia 2011 r. KNO-4101-05-15/2010 P/10/074 Pan Krzysztof Milczarek Dyrektor Zespołu Szkół nr 1 - I Liceum Bardziej szczegółowo - 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia... 2016 r.
Projekt UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE z dnia... 2016 r. w sprawie określenia zasad przyznawania, wysokości i otrzymywania diet oraz zwrotu kosztów podróży przysługujących Radnym Rady Miasta Kielce Na Bardziej szczegółowo REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne
Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1. Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu LGD LASOVIA
Regulamin Zarządu LGD l. Regulamin Zarządu LGD określa organizację wewnętrzną i tryb pracy Zarządu LGD 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1. Regulaminie należy przez to rozumieć Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo STATUT KOŁA NAUKOWEGO PRAWA MEDYCZNEGO. Rozdział I. Postanowienia ogólne
STATUT KOŁA NAUKOWEGO PRAWA MEDYCZNEGO Rozdział I. Postanowienia ogólne 1 Koło Naukowe Prawa Medycznego, zwane dalej Kołem, jest dobrowolną organizacją studencką. Funkcjonuje na Wydziale Prawa i Administracji Bardziej szczegółowo STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne
STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Podstawowym celem powołania Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Bardziej szczegółowo Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz. 3763 UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO. z dnia 28 października 2014 r. Tczewskiego.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 13 listopada 2014 r. Poz. 3763 UCHWAŁA NR L/327/14 RADY POWIATU TCZEWSKIEGO z dnia 28 października 2014 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania Bardziej szczegółowo Protokół z Zebrania Plenarnego Rady Rodziców Szkoły Podstawowej Nr 143 im. Stefana Starzyńskiego w Warszawie w dniu 16 stycznia 2014 roku.
Protokół z Zebrania Plenarnego Rady Rodziców Szkoły Podstawowej Nr 143 im. Stefana Starzyńskiego w Warszawie w dniu 16 stycznia 2014 roku. 1) Otwarcie zebrania Zebranie otworzył Andrzej Kołodziejczyk, Bardziej szczegółowo Ogłoszenie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki MOJ S.A. z siedzibą w Katowicach na dzień 27 czerwca 2016 r.
Ogłoszenie o zwołaniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki MOJ S.A. z siedzibą w Katowicach na dzień 27 czerwca 2016 r. Zarząd spółki MOJ S.A. ( Spółka ), działając na podstawie art. 399 1 oraz w związku Bardziej szczegółowo DEKLARACJA W SPRAWIE POWOŁANIA SPOŁECZNEGO KOMITETU BUDOWY POMINIKÓW PROFESORA EDWARDA TAYLORA I PROFESORA ZBIGNIEWA ZAKRZEWSKIEGO
DEKLARACJA W SPRAWIE POWOŁANIA SPOŁECZNEGO KOMITETU BUDOWY POMINIKÓW PROFESORA EDWARDA TAYLORA I PROFESORA ZBIGNIEWA ZAKRZEWSKIEGO Niniejszym my niżej podpisani: 1. Prof. dr hab. Maria Sławińska, prof. Bardziej szczegółowo Regulamin Rady Rodziców
Regulamin Rady Rodziców Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Dublinie, Filia w Limerick Rozdzia I Cele i zadania Rady Rodziców 1 Ilekro w dalszych przepisach jest mowa bez blizszego okre Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 23 marca 2016 r.
Rada Miejska w Choszcznie ul.wolności 24 73-200 CHOSZCZNO tel. 095 765 27 31 UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE z dnia 23 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki Bardziej szczegółowo ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 08.01.2013r.
ZARZĄDZENIE NR 5/2013 WÓJTA GMINY LIPUSZ z dnia 08.01.2013r. w sprawie wprowadzenie w Urzędzie Gminy Lipusz regulaminu wynagradzania pracowników samorządowych zatrudnionych na podstawie umowy o pracę. Bardziej szczegółowo Na podstawie art. 33 Statutu PTTK Zarząd Główny postanawia:
Uchwała nr 43/XVII/2009 Zarządu Głównego PTTK z dnia 20 grudnia 2009 r. w sprawie zatwierdzenia terminu obrad i regulaminów wyborczych na X Krajową Naradę Aktywu Przewodnickiego PTTK (KNAP) oraz na Wojewódzkie Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W W PIETROWICACH WIELKICH
REGULAMIN RADY RODZICÓW PRZY ZESPOLE SZKÓŁ W ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Rada Rodziców Zespołu Szkół w Pietrowicach Wielkich, zwana dalej Radą, działa na podstawie artykułów 53 i 54 Ustawy o systemie Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW. przy Publicznym Gimnazjum im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Wielopolu Skrzyńskim
REGULAMIN RADY RODZICÓW przy Publicznym Gimnazjum im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Wielopolu Skrzyńskim Wielopole Skrzyńskie, 23.10.2013 r. Strona 1 REGULAMIN RADY RODZICÓW Publicznego Gimnazjum im. Ks. Jerzego Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR VIII/43/2015 r. RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 26 marca 2015 r.
UCHWAŁA NR VIII/43/2015 r. RADY MIASTA SULEJÓWEK z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie określenia regulaminu otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego z zakresu wychowania przedszkolnego oraz Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art. 25
 art. 25
 art. 15
 art. 111
 art. 29
 art. 29
 art. 29
 art. 2
 art. 7
 art. 8
 art. 7
 art. 8
 art. 8
 art. 111
 art. 35
 Art.1
 Art.1
 art.53
 art. 18
 art. 10
 art.4
 art.20
 art.4
 art.20
 Art.1
 art. 53
 art. 4
 art. 48
 art. 2
 art. 95
 art. 399
 art. 33