Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=23.10.1996&Aktenzeichen=4%20RK%202/96
Timestamp: 2019-07-20 02:14:20+00:00

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BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96 - dejure.org
BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96
https://dejure.org/1996,314
BSG, 23.10.1996 - 4 RK 2/96 (https://dejure.org/1996,314)
BSG, Entscheidung vom 23.10.1996 - 4 RK 2/96 (https://dejure.org/1996,314)
BSG, Entscheidung vom 23. Januar 1996 - 4 RK 2/96 (https://dejure.org/1996,314)
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Kostenerstattung - Systemversagen - Ärztlicher Leistungserbringer - Aufklärung - Fremdleistung
SG Itzehoe, 02.03.1995 - S 9 KR 69/93
Das Vorbringen bezieht sich auf Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), derzufolge der Versicherte vor einer Inanspruchnahme als Kostenschuldner geschützt ist, wenn er nach den Umständen darauf vertrauen durfte, dass ihm die Krankenhausbehandlung als Sachleistung der Krankenkasse gewährt werde (…BSGE 78, 154 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3; BSGE 79, 190, 194 = SozR 2500 § 13 Nr. 12;… BSGE 82, 158 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5;… siehe auch BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25).
Mit Blick auf diese Schlüsselposition hat bereits die bisherige Rechtsprechung sowohl des Bundesgerichtshofs (BGH, Beschluss vom 25. November 2003 - 4 StR 239/03, BGHSt 49, 17, 18 f.) als auch des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urteile vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 277 f., 280 f.; vom 17. Januar 1996 - 3 RK 26/94, BSGE 77, 194, 199 f.; vom 23. Oktober 1996 - 4 RK 2/96, BSGE 79, 190, 194) - nach Auffassung des Senats zu Recht - den Vertragsarzt als einen mit öffentlichrechtlicher Rechtsmacht "beliehenen" Verwaltungsträger bezeichnet.
Ärztliche Aufklärungsfehler - hier: über die kostenlosen KKn-Leistungen, insbesondere über die verfügbare Bestrahlung in der MHH, und über die Kosten privatärztlicher Leistung - begründen keinen Kostenerstattungsanspruch (anders noch der inzwischen nicht mehr für die GKV zuständige 4. BSG-Senat, BSGE 79, 190, 194 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 58 ff), sondern schließen - wie oben dargelegt - den ärztlichen Honoraranspruch und damit auch einen Kostenerstattungsanspruch gegen die KK aus (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT).
Angesichts dessen kann dahingestellt bleiben, ob allein im Hinblick auf die durch die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse geschaffene formale Beschwer ein Rechtsschutzinteresse auch dann bejaht werden könnte, wenn das Krankenhaus erklärt hätte, es werde den Kläger nicht in Anspruch nehmen, wie dies in dem vom 4. Senat des BSG mit Urteil vom 23. Oktober 1996 (BSGE 79, 190, 191 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 56) entschiedenen Fall geschehen war.
Eine Verpflichtung der Krankenkasse, den Versicherten von den Kosten einer Behandlung freizustellen, kann sich, wie zuletzt der 4. Senat des BSG entschieden hat, auch daraus ergeben, daß der ärztliche Leistungserbringer die ihm kraft Zulassung übertragenen öffentlich-rechtlichen Informationspflichten gegenüber dem Versicherten nicht oder schlecht erfüllt und dadurch bewirkt hat, daß der Versicherte die vom ärztlichen Leistungserbringer veranlaßte objektiv ungerechtfertigte Leistung in schutzwürdigem Vertrauen als Kassenleistung in Anspruch genommen hat (BSGE 79, 190, 194 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12).
Nach der jüngeren Rechtsprechung des Senats müssen die für den Versicherten eingetretenen Leistungserbringer bzw Kostenträger einen Streit über die Leistungspflicht der Krankenkasse unmittelbar mit dieser austragen, weil § 13 Abs. 3 Alt 2 SGB V keine Handhabe dafür bietet, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von der tatsächlichen Kostenbelastung abstrakt klären zu lassen (…vgl Senatsurteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 121; anders noch 4. Senat des BSG BSGE 79, 190, 191 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 56 unter dem Gesichtspunkt der Freistellung des Versicherten von einer gegen ihn gerichteten Verbindlichkeit …sowie Urteil des 1. Senats vom 9. Juni 1998 - BSGE 82, 158, 159 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 24;… vgl andererseits schon BSGE 86, 66, 75 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 für Leistungsansprüche im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung).
Damit entwickelt der Senat Gedankengänge fort, die bereits der 4. Senat im Urteil vom 23. Oktober 1996 (4 RK 2/96, zur Veröffentlichung bestimmt) angestellt hat, die dort jedoch nur im Rahmen der Zulässigkeit der Klage eine Rolle spielten, weil - anders als hier - die Person des Leistungserbringers nicht zweifelhaft war.
Dass eine Verpflichtung einer Krankenkasse, den Versicherten von den Kosten einer Behandlung freizustellen bzw. ihm Kostenerstattung zu gewähren, auch dann entstehen kann, wenn der ärztliche Leistungserbringer die ihm kraft vertragsärztlicher Zulassung übertragenen öffentlich-rechtlichen Informationspflichten gegenüber dem Versicherten nicht oder schlecht erfüllt und dadurch bewirkt hat, dass der Versicherte die vom ärztlichen Leistungserbringer veranlasste objektiv ungerechtfertigte Leistung in schutzwürdigem Vertrauen als Kassenleistung in Anspruch nahm, hat das Bundessozialgericht bereits mehrfach entschieden (z.B. in den Urteilen vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -, BSGE 82, 158 und vom 23. Oktober 1996 - 4 RK 2/96 -, BSGE 79, 190).
Wegen der höchstrichterlichen Klärung, dass § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V eine spezialgesetzliche abschließende Regelung für die Rechtsfolgen eines Systemversagens enthält, kann dahingestellt bleiben, ob eine Einstandspflicht der Krankenkasse in solchen Fallkonstellationen auf Grundsätzen der Rechtsscheinhaftung (so der 1. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 9. Juni 1998 - B 1 KR 18/96 R -) oder auf der Kostenerstattungsregelung des § 13 SGB V (so der 4. Senat des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 23. Oktober 1996 - 4 RK 2/96 -) beruht.
Rechtsgrundlage für den Anspruch des Versicherten gegen die gesetzliche Krankenkasse auf Freistellung von einer Forderung eines Leistungserbringers für eine selbstbeschaffte Leistung ist § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Fassung vom 19.6.2001; Anschluss an BSG, Urteil vom 21.12.1992 in SozR 3-2500 § 13 Nr. 12).
Sie ist auch dann als Rechtsgrundlage heranzuziehen, wenn der Versicherte keine Kostenerstattung begehrt, sondern die Freistellung von einer Forderung für eine selbstbeschaffte Leistung (vgl Bundessozialgericht (BSG) in SozR 3-2500 § 13 Nr. 12).
Daraus kann sich vielmehr unter dem Gesichtspunkt des "Systemversagens" als Unterfall des § 13 Abs. 3 SGB V ausschließlich ein Kostenerstattungsanspruch des einzelnen Versicherten gegen seine Krankenkasse für außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung beschaffte Leistungen ergeben, soweit ein zugelassener Leistungserbringer nicht rechtzeitig oder gar nicht zur Verfügung steht (…BSG vom 16.12.1993 - 4 RK 5/92 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 für Kostenerstattung für selbstbeschaffte krankengymnastische Behandlungen; BSG vom 11.10.1994 - 1 RK 26/92 - für selbst beschaffte nichtärztliche psychotherapeutische Behandlung;… BSG vom 10.05.1995 - 1 RK 14/94 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 7 für Leistungen eines nicht mehr zugelassenen Vertragszahnarztes;… BSG vom 18.01.1996 - 1 RK 22/95 - a.a.O. - für kieferorthopädische Behandlung für einen nicht mehr zugelassen Vertragszahnarzt; BSG vom 23.10.1996 - 4 RK 2/96 - für stationäre Behandlung in einem nicht zugelassenen Vertragskrankenhaus).
Solche (theoretisch allein denkbaren) Kostenerstattungsansprüche der Versicherten des Klägers gegen die jeweiligen Beklagten zu 2 ff. (in deren Rahmen das Verhalten des Vertragszahnarztes (insbesondere BSG vom 23.10.1996 - a.a.O. -), des Versicherten, der jeweiligen Krankenkasse und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu prüfen und zu würdigen wäre) werden im Rechtsverhältnis zwischen dem Kläger und den Beklagten nicht geltend gemacht und sind nicht Streitgegenstand des anhängigen Verfahrens.
Die §§ 76 Abs. 1 S. 2, 13 Abs. 3 1. Mögl SGB V beinhalten einen verschuldensunabhängigen Schadensersatzanspruch aus einer Garantiehaftung der Krankenversicherungsträgers für das System der GKV; daraus folgt, daß eine Leistung nur dann "unaufschiebbar" iS des Gesetzes ist, wenn kein anderer als ein außervertraglicher Leistungserbringer zur Verfügung steht (…BSG in SozR 3.2500 § 13 Nr. 11; BSGE 79, 190; BSG Urt.v. 19.6.1999 B 1 KR 5/98 R).
Auf ausdrücklichen Hinweis des Senats, daß die Kasse unter Umständen für ein Fehlverhalten eines Vertragsarztes einzustehen habe (…vgl. BSGE 73, 271 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4; BSGE 79, 190; BSG Urt.v. 19.6.99 B 1 KR 5/98 R) hat der Kläger zudem ausdrücklich erklärt, Dr. Kxxxx habe keine Gelegenheit mehr gehabt, ihn in dieser Frage zu beraten und/oder sich falsch zu verhalten.
LSG Baden-Württemberg, 18.03.2009 - L 11 R 5494/08
Sozialgerichtliches Verfahren - keine notwendige Beiladung des Leistungserbringes …
LSG Niedersachsen, 31.05.2000 - L 4 KR 44/98
Krankenversicherung - Haushaltshilfe - Kostenerstattung - angemessene Vergütung - …
LSG Baden-Württemberg, 08.06.2004 - L 11 KR 2112/03
Dolmetscher für die mündliche Verhandlung
LSG Niedersachsen, 20.09.2000 - L 4 KR 117/98
Krankenversicherung - Kostenerstattung - privatzahnärztliche Behandlung - …
LSG Bayern, 30.11.2000 - L 4 KR 96/98
Erstattungsfähigkeit der Kosten für Kuranwendungen in Slowenien; …

References: § 39
 § 13
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