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Timestamp: 2018-12-13 02:45:14+00:00

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Zur verfassungsrechtlichen Beurteilung frühzeitiger pränataler Diagnostik
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1 Prof. Dr. Friedhelm Hufen o. Professor für Öffentliches Recht - Staats- und Verwaltungsrecht an der Universität Mainz Zur verfassungsrechtlichen Beurteilung frühzeitiger pränataler Diagnostik Dargestellt am Beispiel des Diagnoseprodukts PraenaTest Rechtsgutachten erstattet im Auftrag der Firma LifeCodexx AG, Konstanz 04. Januar 2013
2 2 Übersicht A. Gegenstand des Rechtsgutachten, Sachverhalt, Problemstellung.4 I. Prüfungsgegenstand, Gutachtenauftrag.4 II. Sachverhalt 4 III. Rechtliche Problemstellung, Methode, thematische Eingrenzung 7 B. Prüfung eines Verbots oder anderer Sanktionen nach geltender Rechtslage.. 8 I. Erfordernis einer gesetzlichen Grundlage.8 II. Verbot von PraenaTest nach 4 Abs.1 MPG?...9 III. Bestrafung des Anwenders nach 25 Abs. 1 Ziff.3 i.v. m. 15 Abs. 1 GenDG...12 IV. Verbot der Kostentragung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und der Kostenerstattung durch die private Krankenversicherung (PKV) und die Beihilfe des Öffentlichen Dienstrechtsrechts? C. Zusätzliche gesetzliche Massnahmen gegen PraenaTest aus verfassungsrechtlicher Sicht.19 I. Fragestellung..19 II. Schutzbereiche der von einem Verbot betroffener Grundrechte Aus der Sicht des Herstellers und der anwendenden Ärzte Aus der Sicht der Schwangeren..20 a. Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) 20 b. Allgemeines Persönlichkeitsrecht und Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.v.m. Art. 1 GG).24 c. Grundrecht auf Fortpflanzung und Kinderwunsch (Art. 6 Abs. 1/Art. 2 Abs. 1 i. V. m. Art. 1 GG) 24 III. Verbote als Eingriffe..26 IV. Rechtfertigung gesetzlicher Eingriffe Allgemeines Verfassungsimmanente Schranken - Konfligierende Verfassungsgüter 28 a. Menschenwürde des Embryo/Fötus (Art. 1 Abs. 1 GG) 28
3 3 b. Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit des Embryo/Fötus..31 (Art. 2 Abs.2 S.1 GG c. Benachteiligungsverbot behinderter Menschen (Art.3 Abs.3 S.2 GG) 32 d. Schutz vor mittelbarer Benachteiligung behinderter Menschen.37 e. Schutz der Schwangeren vor unangemessenem Druck, Recht auf Nichtwissen Verhältnismäßigkeit Abwägung...39 a. Allgemeines.39 b. Rechtfertigende Ziele des Eingriffs...40 c. Eignung...41 d. Erforderlichkeit 42 e. Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne Zumutbarkeit 43 D. Erfolgsaussichten einer Beschwerde gegen die Zulassung von PraenaTest zum Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) Zulässigkeit Begründetheit...49 Zusammenfassung der Ergebnisse...51
4 4 A. Gegenstand des Rechtsgutachtens, Sachverhalt, Problemstellung I. Prüfungsgegenstand, Gutachtenauftrag. Gegenstand und zugleich Auftrag des Rechtsgutachtens ist die grundsätzliche Klärung verfassungsrechtlicher Fragen im Zusammenhang mit dem neuartigen Diagnoseprodukt PraenaTest. Im Mittelpunkt stehen dabei die Grundrechte sowohl des werdenden Lebens als auch der Schwangeren, des Herstellers und des anwendenden Arztes. Den rechtlichen Ausgangspunkt bildet die Frage, ob der Test aufgrund der bestehenden Rechtslage oder durch ein besonderes Gesetz verboten werden, bzw. ob seine Anwendung rechtlich sanktioniert werden kann. Die Auftraggeberin des Gutachtens ist die Firma LifeCodexx AG, die seit August 2012 als Herstellerin das Produkt in Deutschland in Verkehr bringt. II. Sachverhalt PraenaTest ist ein neuartiges nicht-invasives molekulargenetisches Diagnoseverfahren, bei dem ab der 12. Schwangerschaftswoche basierend auf dem Einsatz von next generation sequencing -Technologien aus den in einer einfachen Blutprobe der Schwangeren enthaltenen Erbinformationen (sog. DNA-Fragmente) des Ungeborenen innerhalb weniger Tage eine Trisomie 21 (sog. Down-Syndrom) ausgeschlossen oder bestätigt werden kann. Als Ergänzung zur nichtinvasiven Pränataldiagnostik wird der Test als risikolose Alternative und Ergänzung zu herkömmlichen invasiven Untersuchungsmethoden, wie z.b. der Amniozentese, bezeichnet. Vor dem Inverkehrbringen wurde aufgrund langer Versuchsreihen nachgewiesen, dass die Methode in der Genauigkeit aufwändigeren und gefährlicheren anderen Tests gleichkommt. Die Einführung ähnlicher Tests zur Erkennung von Trisomie 13 und 18 ist in Vorbereitung. Die Ankündigung des Inverkehrbringens des Produkts hat in der deutschen, schweizer und österreicher Öffentlichkeit zu einer kontroversen Diskussion geführt. Während
5 5 Ärzte 1 und Betroffene die neue Methode als für die Schwangere und das ungeborene Leben im Vergleich zur nicht ungefährlichen Fruchtwasseruntersuchung 2 besonders schonende Ergänzung der Pränataldiagnostik begrüßten, stieß sie vor allem bei Kirchen und Behindertenverbänden sowie in Teilen der Medien 3 auf teilweise heftige Ablehnung. In der Öffentlichkeit meldeten sich auch Eltern von Kindern mit Down-Syndrom, betonten das Lebensrecht und oft auch das Glück dieser Kinder und bekundeten, dass sie sich selbst und ihre Kinder durch die neue Testmöglichkeit massiv angegriffen fühlten. Der Homburger Humangenetiker Wolfram Henn warnt vor falschen Erwartungen im Hinblick auf die Sicherheit des Tests und sieht die Gefahr der Erzeugung eines falschen gesellschaftlichen Klimas. Auch fordert er eine umfassende genetische und soziale Beratung vor und nach dem Test sowie eine mindestens dreitägige Bedenkzeit vor einem Schwangerschaftsabbruch aufgrund des Testergebnisses 4. Das Mitglied des Deutschen Ethikrats Eckhard Nagel sieht die Gefahr einer genetischen Selektion im Sinne von Eugenik und fürchtet, der Test könne die Akzeptanz von Behinderten in der Gesellschaft vermindern 5. Die Kritik gipfelte in dem Vorwurf, bei PraenaTest gehe es angesichts der aktuellen Unheilbarkeit von Trisomie 21 primär um eine frühe Form der Selektion oder gar Rasterfahndung zulasten behinderter Menschen. Die Organisation Christdemokraten für das Leben sieht in in PraenaTest wie auch in der soeben durch Gesetz partiell zugelassenen Präimplantationsdiagnostik 6 die pränatale Selektion von Kindern mit 1 Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) erklärte, mit dem Test werde kein ethisches Neuland betreten und es sei kein Dammbruch oder eine sprunghafte Zunahme von Schwangerschaftskonflikten zu befürchten (zitiert nach Ärzte-Zeitung ). Der Berufsverband niedergelassener Pränatalmediziner e.v. (BVNP) hat in einer öffentlichen Stellungnahme sich zwar gegen eine Verwendung des PraenaTest als Standardkomponente der Schwangerschaftsbetreuung gewandt, aber den Einsatz des Tests im Kontext pränataldiagnostischer Betreuung nach dem GenDG bei Risikoschwangerschaften als Alternative zur invasiven Amniozentese befürwortet, um damit mit einem für Mutter und Kind ungefährlichen Test das mit der Fruchtwasseruntersuchung immer noch einhergehende Risiko einer Fehlgeburt zu vermeiden. Auch der Präsident der Bundesärztekammer, Montgomery, verteidigte nach einer Zeitungsmeldung (FAZ , S. 4) den Test als Teil der durch die Gesellschaft akzeptierten Pränataldiagnostik und sah einen Vorteil gegenüber der mit Risiken behafteten Fruchtwasseruntersuchung. 2 Nach übereinstimmenden Ergebnissen verschiedener Untersuchungen kommt es in etwa 1 % = 5000 der Fälle bei der Fruchtwasseruntersuchung zu einer Fehlgeburt. 3 O. Tolmein, Das Down-Syndrom lässt sich bei Embryonen immer leichter diagnostizieren. Ist es bald ein vermeidbares Übel? Die Politik sieht tatenlos zu, wie die Medizin Fakten schafft. FAZ, Der Standard, Wien, Deutsches Ärzteblatt, a ESchG i.d.f. des Gesetzes vom , BGBl. I, S.2228.
6 6 Down-Syndrom und eine Eugenik von unten sowie einen Angriff auf die Würde des Menschen insgesamt 7. Auf der Grundlage eines verfassungsrechtlichen Gutachtens von Prof. Dr. Klaus Ferdinand Gärditz 8 hat der Beauftragte der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen ein Verbot der Verbreitung von PraenaTest verlangt, weil dieses nicht verkehrsfähig im Sinne des Medizinproduktgesetzes (MPG) sei und gegen das Gendiagnostikgesetz (GenDG) verstoße. Ferner sei zu verhindern, dass die Anwendung durch die gesetzliche oder private Krankenversicherung finanziert, bzw. durch eine beamtenrechtliche Beihilfe unterstützt werde. Dieser Auffassung hat sich die Juristen-Vereinigung Lebensrecht e.v. in Köln angeschlossen. Der Verfasser dieses Rechtsgutachtens hat demgegenüber im Juli 2012 in einem Vorgutachten festgestellt, dass die im Grundgesetz verankerten Grundrechte der Schwangeren auf Leben und körperliche Unversehrtheit und das damit verbundene Recht auf Wissen um gesundheitsrelevante Tatsachen (Art. 2 Abs. 2 GG) ein Verbot oder andere Maßnahmen gegen das PraenaTest -Verfahren aus verfassungsrechtlicher Sicht ausschließt. Damit sei auch ein Eingriff in die Berufsfreiheit des Herstellers und der behandelnden Ärzte unverhältnismäßig und damit verfassungswidrig. Insbesondere stelle das Verfahren keinen Eingriff in die Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) und das Lebensrecht des Embryo (Art. 2 Abs. 2 GG) dar und auch das Benachteiligungsverbot in Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG sei nicht berührt. Nachdem das erforderliche CE-Konformitätsbewertungsverfahren unter Mitwirkung einer unabhängigen benannten Stelle erfolgreich abgeschlossen wurde und das zuständige Regierungspräsidium Freiburg 9 die Anzeige und das Einstellen der Produktdaten in das medizinische Dokumentationssystem bestätigt und keine Einwendungen erhoben hatte, wurde das Produkt im August 2012 in Deutschland, der Schweiz und Österreich in Verkehr gebracht. Mittlerweile bieten in Deutschland, Österreich und in der Schweiz rund 150 gynäkologische Praxen und Kliniken den Test an und etwa 1000 Frauen haben ihr geborenes Kind mit Hilfe des Bluttests auf Trisomie 21 7 http// 8 Abrufbar auf der Homepage des Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen.
7 7 untersuchen lassen. In 15 Fällen = 1,5 %, war der Test positiv und wurde zwischenzeitlich durch eine Fruchtwasseruntersuchung bestätigt. In 97 % der Fälle lag keine Trisomie vor 10. Auf die Forderungen nach einem Verbot sind die zuständigen Behörden also nicht eingegangen 11 ; gleichwohl bleiben entsprechende Forderungen offenbar in der öffentlichen Diskussion und bedürfen rechtlicher Überprüfung. III. Rechtliche Problemstellung, Methode, thematische Eingrenzung In der folgenden Stellungnahme wird zu klären sein, ob das Diagnoseprodukt PraenaTest entweder schon aufgrund der bestehenden Gesetzeslage verboten werden kann oder sogar verboten werden muss, bzw. ob seine Anwendung gegen geltendes Recht verstößt (B). Angesichts der in der Öffentlichkeit gleichfalls vorgetragenen Forderungen nach einem gesetzlichen Verbot stellt sich ferner die Frage, ob ein entsprechendes Gesetz verfassungskonform wäre (C). Prüfungsmaßstäbe sind aus der Sicht der Herstellerfirma und der behandelnden Ärzte die Berufsfreiheit (Art. 12 GG), sowie aus der Sicht der Patientinnen das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG), das damit verbundene verfassungsrechtliche Recht auf Wissen und Kenntnis der mit Behandlung und Schwangerschaft verbundenen Risiken sowie das aus Art. 6 Abs.2 GG oder als Teil des Allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG) geschützte Grundrecht auf Fortpflanzung. Aus verfassungsrechtlicher Sicht geht es also nicht um die Frage, ob PraenaTest erlaubt oder zulässig ist es geht vielmehr darum, ob ein Verbot oder andere Sanktionen rechtlich möglich wären. Verfassungsgarantien zugunsten des werdenden Lebens wie die Garantie der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG), das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) und das Benachteiligungsverbot behinderter Menschen (Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG) kommen als sog. verfassungsimmanente 9 Pressemitteilung vom Deutsches Ärzteblatt, , www. aerzteblatt.de. 11 WELT-online, Stw.Down-Syndrom.
8 8 Schranken der Grundrechte von Hersteller, Ärzten und Patient(inn)en in Betracht und sind auf diese zu beziehen. Die einseitige Betonung der Rechte des ungeborenen Lebens wird der schwierigen verfassungsrechtlichen Problemstellung ebenso wenig gerecht wie deren Verdrängung zugunsten der Hersteller- und Patientenrechte. Das folgende Rechtsgutachten behandelt die angesprochenen Probleme aus der Sicht des deutschen Verfassungsrechts und am Ende des Gutachtens der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK). Die medizinrechtlichen Fragen der Anwendung des MPG und des GenDG werden insoweit mitbehandelt, als sie für die verfassungsrechtlichen Fragen von Bedeutung sind. B. Prüfung eines Verbots oder anderer Sanktionen nach geltender Rechtslage I. Erfordernis einer gesetzlichen Grundlage Ungeachtet der Frage, welche Grundrechte im Einzelnen durch Verbote und andere Sanktionen berührt wären, stellen solche Sanktionen jedenfalls Eingriffe in Rechte des Herstellers und Inverkehrbringers sowie der Ärzte und Patient(innn)en dar, die nur auf Grund einer einschlägigen und verfassungskonform anzuwendenden gesetzlichen Ermächtigung zulässig wären. Als solche kommen in Betracht: für ein Verbot des Produkts selbst: 4 Abs. 1 Medizinproduktegesetz (MPG), für eine Sanktionierung der Anwendung: 25 Abs. 1 Ziff.3 i.v. m. 15 Abs. 1 Gendiagnostikgesetz (GenDG). Die Kostenübernahme bzw. Erstattung durch gesetzliche oder private Krankenversicherung und die Beihilfefähigkeit richten sich nach den einschlägigen Normen des Sozialversicherungs- bzw. des öffentlichen Dienstrechts. II. Verbot von PraenaTest nach 4 Abs. 1 MPG?
9 9 1. Grundsätzliche Anwendbarkeit des MPG PraenaTest ist ein Verfahren, in dem im Sinne der Begriffsbestimmung des 3 Ziff. 1b MPG eine Software eingesetzt wird zur Erkennung von chromosomalen Veränderungen, die zu einer «Behinderung» im Sinne dieser Vorschrift führen. Dieses unterfällt damit den Bestimmungen des MPG. Anders als im Arzneimittelrecht bedarf das Inverkehrbringen von Medizinprodukten keines besonderen Zulassungsverfahrens ( Verbot mit Erlaubnisvorbehalt ). Medizinprodukte sind also erlaubt, solange sie nicht verboten sind ( Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt ). Rechtsgrundlage für ein Verbot ist 4 Abs. 1 MPG, der Medizinprodukte erfasst, bei denen der begründete Verdacht besteht, dass sie die Sicherheit und die Gesundheit der Patienten, der Anwender oder Dritter unmittelbar oder mittelbar gefährden. Ohne im Rechtsgutachten die Voraussetzungen im Einzelnen zu prüfen, kommt Gärditz unter Rechtsfolgen 12 zu dem Ergebnis, dass der Test ausschließlich der Selektion behinderter Menschen diene und deshalb der Fötus bei verfassungskonformer Auslegung Dritter im Sinne dieser Vorschrift sei, dessen Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 S. 1 GG) und Lebensrecht (Art. 2 Abs. 2 GG) durch PraenaTest existenziell gefährdet werde. Das Produkt sei deshalb nicht verkehrsfähig und durch die zuständige Behörde zu verbieten. Ob der Fötus in der 12. Schwangerschaftswoche bereits Träger der genannten Grundrechte ist, wird ebenso wenig geklärt wie die Frage, ob in dem Test ein Eingriff zu sehen ist und ob was zumindest bei Art. 2 Abs. 2 GG zu prüfen wäre ein solcher Eingriff möglicherweise durch den Schutz der Mutter vor Gefährdung ihrer Gesundheit gerechtfertigt wäre. Deshalb kann es nicht verwundern, dass die «verfassungskonforme Auslegung» von 4 Abs. 1 MPG höchst einseitig ausfällt. Gerade bei verfassungskonformer Auslegung ist aber zunächst zu beachten, dass wie im Einzelnen zu begründen sein wird ein Verbot seinerseits Grundrechte wie das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) der betroffenen 12 Gutachten S. 11
10 10 Frau und damit auf Kenntnis über die von der Schwangerschaft ausgehenden Gesundheitsrisiken tangiert. Auch die Berufsfreiheit von Hersteller und Ärzten (Art. 12 GG) ist zu beachten. Diese Grundrechte können nur auf der Grundlage von 4 Abs. 1 MPG und nur dann eingeschränkt werden, wenn dies zum Schutz des werdenden Lebens geeignet, erforderlich und zumutbar ist. Fraglich ist aber bereits, ob ein Fötus in der 12. Schwangerschaftswoche bereits ein unabhängig von der primär geschützten Schwangeren eigenständig zu gefährdender Dritter oder nicht vielmehr integraler Teil des Körpers der Frau ist, der selbst erkennbar nicht gefährdet oder auch nur belastet wird. In der im Normtext enthaltenen Reihung Patient Anwender Dritter folgt der Gesetzgeber erkennbar einer innenaußen-gliederung, die von der Patientin ausgeht, als nächste Gruppe der potentiell Gefährdeten den Anwender ausmacht und erst dann den außenstehenden Dritten nennt. Schon diese Reihung schließt es aus, den immerhin im Körper der Patientin befindlichen Embryo oder Fötus im Körper der Schwangeren als Dritten im Sinne des Gefährdungstatbestandes zu behandeln. Mit den in der Literatur als Dritte regelmäßig genannten Familienangehörigen, dem Reinigungspersonal und Kunden bei der Vorführung eines Medizinprodukts 13 hat der Fötus erkennbar nichts gemein. Dies und die Frage der Grundrechtsträgerschaft des Ungeborenen können hier aber letztlich dahingestellt bleiben, weil in der Anwendung des PraenaTest selbst keine gerade durch das Produkt ausgelöste Gefährdung liegt. Der Test gefährdet anders als die spätere Fruchtwasseruntersuchung gerade weder die Schwangere noch den Fötus. Die Untersuchung im frühen Stadium bedeutet im Vergleich zu späteren Methoden, insbesondere der Amniozentese, eine sogar geringere Gefährdung des Lebens und der Gesundheit des Ungeborenen. Dient sie wie PraenaTest zu 97 % auch dem Ausschluss einer Chromosomenstörung 14, dann trägt sie zur Beseitigung existenzieller Sorgen und damit mittelbar zur psychischen Gesundheit der Mutter und zur Vermeidung von Komplikationen während der Schwangerschaft bei. 13 So etwa Kage, Das Medizinproduktegesetz (2005), S So gibt die Firma LifeCodexx an, dass bei den 1000 ersten Fällen, in denen der Test angewandt wurde, lediglich 15 Trisomie 21-Fälle festgestellt wurden. Der Test diente also in mehr als 98,5 % der Fälle lediglich der Beruhigung der Eltern und der Bestätigung der Schwangerschaft.
11 11 Aber auch in den 1,5 % der Fälle, in denen der Test positiv ist, ist dieser ebensowenig kausal für die Gefährdung des Fötus, wie dies andere Untersuchungen oder Beratungen der Schwangeren sind. Eine Untersuchung, die lediglich eine vorhandene oder drohende Gefährdung belegt, kann nicht selbst eine unmittelbare oder mittelbare Gefährdung darstellen. Dafür spielt auch die Frage, ob die Untersuchung auf eine mögliche Heilung zielen kann, keine Rolle. Eine Gefährdung besteht allenfalls in einer bereits vorhandenen Chromosomenstörung bzw. in dem etwaigen aufgrund der medizinischsozialen Indikation ( 218a Abs. 2 StGB) gerechtfertigten Schwangerschaftsabbruch. Für diesen ist aber nicht der Test ursächlich. Dieser ist allenfalls Mittel zur Feststellung einer gesetzlich anerkannten Indikation. Dies wird schon durch die bisherige Praxis bestätigt. So entschieden sich auch bereits vor Einführung von PraenaTest etwa 90 % der Eltern, bei deren Kind noch im Mutterleib der Gendefekt Trisomie 21 festgestellt wurde, gegen die Geburt. Auf welche Art die Trisomie 21 festgestellt wird, ist für den Grad der Gefährdung offenbar unerheblich. Ob hierbei die Feststellung durch die vergleichsweise komplizierte und gefährliche Amniozentese oder durch eine Ultraschalluntersuchung festgestellt wurde, war offenbar ohne Belang und spielte bei der Diskussion um die ethische oder gar juristische Verurteilung der genannten Methoden keine Rolle. Warum dies bei PraenaTest anders sein soll, ist nicht ersichtlich. Mangels kausaler Gefährdung sind die Voraussetzungen des 4 Abs. 1 MPG also selbst dann nicht erfüllt, wenn man den Fötus als Dritten im Sinne dieser Vorschrift sieht. Die Unhaltbarkeit der Argumentation im Gutachten von Gärditz zeigt sich auch darin, dass sie selbst in Fällen eines nach 218a StGB gerechtfertigten Schwangerschaftsabbruchs nach der medizinisch-sozialen Indikation bereits die Feststellung von deren Voraussetzungen, nämlich des Vorliegens einer schweren Behinderung, sanktionieren würde. Liegen aber Gründe der sozialen Indikation vor, so gilt selbst die vollzogene Abtreibung nicht nur als entschuldigt, sondern nach 218 a Abs. und 3 StGB als gerechtfertigt. Der Rechtfertigungsgrund gilt also für die gesamte Rechtsordnung 15. Was selbst im Strafrecht gerechtfertigt ist, kann im Medizinprodukterecht nicht rechtswidrig 15 Gropp, Münchener Kommentar StGB, 218a Rn. 38
12 12 sein. Umso weniger kann das für die bloße Feststellung einer möglichen Indikation gelten. Als Teilergebnis kann festgehalten werden: PraenaTest kann nicht nach 4 Abs. 1 MPG verboten werden. Ein Fötus in der 12. Schwangerschaftswoche ist kein unabhängig von der primär geschützten Patientin zu gefährdender Dritter. Auch liegt in Anwendung des PränaTest gerade keine durch das Produkt ausgelöste Gefährdung. Eine solche besteht ggf. vielmehr bereits durch die vorhandene Chromosomenstörung bzw. allenfalls später durch die wegen Gefährdung der Gesundheit der Mutter und deren nach Beratung durchgeführter Abtreibung. III. Bestrafung des Anwenders nach 25 Abs. 1 Ziff.3 i.v. m. 15 Abs. 1 GenDG? 1. Anwendbarkeit Als Rechtsgrundlage für ein Verbot der Anwendung kommt 15 GenDG in Betracht. Dieser enthält anders als 4 MPG - zwar keine Rechtsgrundlage für ein Verbot des Inverkehrbringens, betrifft vielmehr die konkrete Anwendung im Einzelfall. Die Vorschrift bestimmt, dass eine genetische Untersuchung vorgeburtlich nur mit Einwilligung der Mutter und zu medizinischen Zwecken und nur vorgenommen werden darf, soweit die Untersuchung auf bestimmte genetische Eigenschaften des Embryos oder Fötus abzielt, die nach dem allgemein anerkannten Stand von Wissenschaft und Technik seine Gesundheit während der Schwangerschaft oder nach der Geburt beeinträchtigen. 25 Abs. 1 GenDG enthält eine Strafandrohung für denjenigen, der eine durch 15 GenDG nicht gedeckte genetische Untersuchung vornimmt. 2. Verbot der Anwendung wegen Fehlens «medizinischer Zwecke»?
13 13 Eine zentrale Rolle spielt 15 GenDG im Rechsgutachten Gärditz (S. 12 ff.). Dieser schließt aus der wiederum einseitigen verfassungskonformen Auslegung und der zuvor getroffenen Feststellung, dass PraenaTest eine Benachteiligung behinderter Menschen und eine Verletzung der Menschenwürde und des Rechts auf Leben des Fötus sei, auf eine gebotene enge Interpretation und gelangt damit zu der weder im Normtext noch nach der Entstehungsgeschichte zu belegenden Unterstellung, medizinische Zwecke im Sinne von 15 GenDG seien ausschließlich therapeutische Zwecke. Diene die genetische Untersuchung der Feststellung einer nicht therapierbaren Krankheit, sei sie grundsätzlich nicht durch 15 GenDG gedeckt, also verboten. Beiläufig bedauert er erkennbar, dass der Gesetzgeber überhaupt vorgeburtliche Pränataldiagnostik zugelassen habe, weil in der «Sicherstellung des Nichtwissens über genetische Risiken der beste Schutz des Ungeborenen dagegen, wegen einer Behinderung abgetrieben zu werden» bestünde (!). Jedenfalls bestehe kein Anspruch auf Abklärung genetischer Risiken, vielmehr seien Diagnosemethoden, die «in aller Regel dazu dienen, im Falle einer Behinderung die Schwangerschaft abzubrechen» im Hinblick auf Art. 3 Abs. 3 GG als nicht medizinischen Zwecken dienend einzustufen. Den Anwendungsbereich erlaubter Pränataldiagnostik will er auf Fälle der Vorbereitung einer möglichen Heilbehandlung oder der Vorbereitung auf nachgeburtliche Risiken beschränken. Es kann zunächst dahingestellt bleiben, ob die verfassungsrechtlichen Prämissen hinsichtlich der Reichweite von Art. 3 Abs. 3 S. 2, Art. 2 Abs. 2 und Art. 1 GG zutreffen (dazu unten C.IV.2.d ). Eine verfassungskonforme Auslegung verlangt wenn schon dann auch die Einbeziehung der Grundrechte aller Beteiligten, also der Patientinnen, Hersteller und Ärzte. Die von Gärditz vorgenommene Einschränkung des Anwendungsbereichs von 15 Abs. 1 GenDG ist aber auch aus rechtsstaatlichen Gründen ausgeschlossen, denn es handelt sich immerhin um eine strafbewehrte Norm. Hier verlangt der Bestimmtheitsgrundsatz, dass der Einzelne von vornherein wissen können soll, was strafrechtlich verboten ist 16. Das gilt umso mehr in einem neuartigen und komplexen Rechtsgebiet wie dem Gendiagnostikrecht 17. Eine aus dem Gesetz selbst oder mindestens untergesetzlichen Rechtsnormen nicht ableitbare Verengung des Begriffs «medizinischer Zweck» auf therapeutischer Zwecke und damit des Anwendungsbereichs scheitert also schon am Bestimmheitsgrundsatz des Art. 103 Abs. 16 BVerfGE 49, 168, 181; 78, 374,381
14 14 2 GG ( nulla poena sine lege ). Ebenso ist es unzulässig, etwaige Motive und sonstige Zwecke in die Definition des Begriffes hineinzuziehen oder die rechtmäßige Anwendung auf Fälle zu beschränken, in denen die Schwangere den Gedanken der Abtreibung eines behinderten Fötus von vornherein ausschließt. Unabhängig von diesen Überlegungen treffen die Anwendungsvoraussetzungen von 15 Abs. 1 GenDG auf die Anwendung von PraenaTest aber uneingeschränkt zu : Die Untersuchung erfolgt zu medizinischen Zwecken, nämlich zur Feststellung einer Chromosomenstörung, hat also diagnostischen Charakter. Aus der Geschichte der Norm und der amtlichen Begründung 18 ist klar erkennbar, dass die Beschränkung auf medizinische Zwecke einen ganz anderen Sinn hat als den Ausschluss nicht therapeutischer Zwecke. Es ging dem Gesetzgeber erkennbar darum, die nicht medizinischen Diagnostik-Ziele der Feststellung der Haarfarbe, des Geschlechts oder des Aussehens des Kindes zu verbieten 19. Gendiagnostik soll nicht der allgemeinen Lebensplanung dienen 20. Von einer Begrenzung auf therapeutische Zwecke ist nirgends die Rede. Vielmehr dürfen nach der Gesetzesbegründung zu 15 GenDG Methoden der Gendiagnostik auch und gerade zur pränatalen Risikoabklärung durchgeführt werden 21. Auch die aus der Diagnose gezogenen Konsequenzen aufseiten der Schwangeren können den Begriff des medizinischen Zwecks nicht bestimmen. Das gilt zumal, wenn wie in der übergroßen Mehrzahl der Fälle der frühzeitige Test die Sorgen der Schwangeren nicht bestätigt, sondern wie aus der ersten Anwendungsphase nach dem Inverkehrbringen im August 2012 erkennbar in 97% der Fälle gerade beruhigt, also sogar zu einem psychisch und physisch komplikationsloseren Ablauf der Schwangerschaft beitragen kann. Aber selbst bei einem positiven Befund kann die frühzeitige Feststellung von Trisonomie 21 zwar zumindest nach heutigem Stand der Medizin nicht zu Behandlung und Heilung führen, aber es der Schwangeren und ihrer Familie ermöglichen, Voraussetzungen einer verantwortungsvollen Entscheidung zu schaffen, sich rechtzeitig über die Art und Schwere einer Behinderung zu informieren, sich über mögliche Hilfen beraten zu lassen und Vorkehrungen für die eigene 17 So zum Umweltstrafrecht BVerfGE 75, 329, BT-Drucks. 16/3233, S Kern, GenDG, 15 Rn.5; Spickhoff/Fenger, 15 GenDG, Rn. 1; Schillhorn/Heidemann, GenDG, S BT-Drs.16/3233, S BT-Ds. 16/10532, S. 32.
15 15 Lebensplanung zu treffen. Die Unterstellung, eine derartige Untersuchung ziele von vornherein nur auf die Abtreibung eines behinderten Fötus, ist völlig unangemessen und kann jedenfalls nicht bedeuten, dass die Untersuchung grundsätzlich keinen medizinischen Zwecken diene. 2. Feststellung bestimmter genetischer Eigenschaften Die Untersuchung mit Hilfe von PraenaTest zielt ebenso offensichtlich auch auf die Feststellung bestimmter genetischer Eigenschaften des Fötus, die im Sinne des Gesetzestextes nach dem allgemein anerkannten Stand von Wissenschaft und Technik seine Gesundheit während der Schwangerschaft oder nach der Geburt beeinträchtigen. Trisomie 21 führt auch nach heutigem Stand der Medizin gerade im frühen Stadium der Schwangerschaft häufig zum Absterben des Fötus und zu Fehlgeburten. Auch wenn man heute vermeidet, die Behinderung als Krankheit zu bezeichnen, so handelt es sich doch zumindest bei der der Behinderung zugrundeliegenden Chromosomenstörung um eine Beeinträchtigung der Gesundheit. Auch hier ist es jedenfalls unzulässig zu unterstellen, die Untersuchung diene in jedem Fall nur der «gezielten Tötung von ungeborenem Leben mit Behinderung». Vielmehr geht es um die Feststellung einer Ursache für Beeinträchtigungen der Gesundheit also wie bei anderen Methoden der Gendiagnostik (Nackenfaltenmessung, sogenannter Triple-Test und Fruchtwasseruntersuchung) zunächst nur um eine Diagnose. Die nachfolgende Entscheidung der Eltern, ob sie sich auf ein Leben mit einem behinderten Kind einstellen können oder sich gegen die Fortsetzung der Schwangerschaft entscheiden, ist eine höchst persönliche Entscheidung, die sich jeder Typisierung entzieht. Deshalb es ist unzulässig, die aus der Diagnose möglicherweise gezogenen Konsequenzen bereits in die Interpretation der Voraussetzungen des 15 Abs. 1 GenDG vorzuziehen. Der hohe Anteil von Schwangerschaftsabbrüchen nach einer derartigen Diagnose gilt zum einen auch für andere Diagnosemethoden; zum anderen beweist er nicht die Unterstellung, gerade PraenaTest diene typischerweise der Tötung ungeborenen Lebens.
16 16 Auch die von Gärditz 22 angestellte Gegenprobe im Vergleich mit der Präimplantationsdiagnostik führt zu keinem anderen Ergebnis. Der behauptete Wertungskonflikt mit 3a EschG (ein mit Trisomie 21 belasteter Fötus dürfte nach 3a Abs. 1 EschG nicht, bei Anwendbarkeit von 15 GenDG aber kurz nach dem Transfer einem Gentest unterworfen werden) besteht nicht. Zum einen wird die Trisomie 21 nur deshalb nicht von der Ausnahmeregelung des 3 Abs. 1 S. 2 EschG erfasst, weil er darauf (abgesehen vom steigenden Altersrisiko) nicht auf einer spezifisch genetischen Disposition der Eltern beruht 23. Würde allerdings bei einer aus anderen Gründen vorgenommene PID bei einem der erzeugten Embryonen Trisomie 21 konkret festgestellt, so wäre der Arzt selbstverständlich berechtigt, ja zum Schutz der Mutter sogar verpflichtet, nicht gerade diesen Embryo zu implantieren. Die PID kann sich also erlaubterweise durchaus auf Fälle der Trisomie 21 beziehen. Zum anderen übersieht Gärditz, dass die Gegner der PID Probleme vor allem darin sehen, dass bei dieser mehrere Embryonen erzeugt werden, die dann nach genetischer Untersuchung ggf. verworfen werden. Unabhängig davon, ob dieses Argument stichhaltig ist, entfällt aber der Vorgang gezielter Herstellung bei der Diagnose nach erfolgtem Transfer. Den entscheidenden Unterschied zwischen PID und PraenaTest aber bildet selbst nach Auffassung strikter Gegner der PID die völlig anders geartete Situation der Frau nach der Implantation 24. So kann der Embryo in vitro jedenfalls die physische und psychische Gesundheit der Mutter nicht gefährden, während - existiert das vorgeburtliche Leben erst einmal im Körper der Frau - die besondere Nähe und Gefährdungslage eine auch verfassungsrechtlich nicht vergleichbare Konstellation schafft. Die Anwendung von PraenaTest ist also in keiner Weise vergleichbar mit der Präimplantationsdiagnostik. Teilergebnis : Die Anwendung des Diagnosemittels PraenaTest erfüllt die Voraussetzungen des 15 Abs. 1 GenDG und kann somit nicht als unerlaubte genetische Untersuchung i. S. dieser Bestimmung behandelt werden. Da auch andere gesetzliche Grundlagen nicht ersichtlich sind, kann PraenaTest mangels 22 Gutachten, S. 17f. 23 Insofern richtig Henking, ZRP 2012, S. 20, Dazu Faßbender, NJW 2001, 2745, 2751f., Benda, NJW 2001, 2147, 2148.
17 17 gesetzlicher Ermächtigung nach geltender Rechtslage nicht verboten werden. Ebensowenig kann ein Arzt nach 25 Abs. 1 Ziff.3 i.v. m. 15 Abs. 1 GenDG bestraft werden, wenn er dieses Mittel einsetzt. IV. Verbot der Kostentragung? 1. Leistungsverbot der GKV? Ohne auf deren gesetzliche bzw. vertragliche Grundlagen einzugehen, kommt Gärditz (S. 10) beiläufig zu dem Ergebnis, das Benachteiligungsverbot des Art. 3 Abs. 3 S. 2 GG schließe eine Finanzierung der Anwendung von PraenaTest durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder durch die Dienstherren im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfe aus. Die für den Test erbrachten Leistungen der GKV bzw. der beamtenrechtlichen Beihilfe seien dem Staat zuzurechnende Verstöße gegen Art. 3 Abs. 2 S. 3 GG. Deshalb sei es der GKV verwehrt, die Kosten dafür zu übernehmen. Eine entsprechende Vereinbarung im Rahmen der PKV hält er sogar für sittenwidrig und nach 138 BGB für nichtig. Auch für diese mit derartiger Rigidität selbst für die Übernahme der Kosten für die eigentliche Abtreibung sogar unabhängig von deren Rechtmäßigkeit - nach 24a SGBV in der Öffentlichkeit kaum noch vertretene Auffassung bietet das geltende Recht aber keine Handhabe. Der Anspruch des Versicherten auf medizinische einschließlich diagnostischer Leistungen richtet sich nach 2 und 11 SGB V. Über die Aufnahme neu eingeführter Untersuchungsmethoden entscheidet nach 92 Abs. 1 Ziff. 5 SGB V eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Maßgeblich hierfür sind allein die medizinische Eignung und weitere Aspekte wie z.b. auch die Wirtschaftlichkeit der Anwendung. Verantwortlich für die Verschreibung und Anwendung im Einzelfall ist allein der Arzt. Die aus einer Diagnose gezogenen persönlichen Konsequenzen und Entscheidungen sind insofern ebensowenig maßgeblich wie der mögliche Fehlgebrauch oder gar Missbrauch eines als solchen geeigneten Arzneimittels oder Medizinprodukts. Derzeit ist eine solche Entscheidung des GBA hinsichtlich PraenaTest (noch) nicht gefallen. Die Versicherten müssen die Kosten des Tests im Gegensatz zu anderen
18 18 Formen der Pränataldiagnostik also derzeit selbst tragen. Statt eines Leistungsverbots stellt sich hier aus verfassungsrechtlicher Sicht eher die Frage, ob die bisherige Ungleichbehandlung der neuartigen gegenüber den etablierten Formen der Pränataldiagnostik noch weiterhin haltbar ist (Art. 3 Abs. 1 GG). Eine Einbeziehung in den Katalog der gesetzlichen Leistungen wäre jedenfalls nicht rechtswidrig. 2. Beamtenrechtliche Beihilfe Maßgeblich für die Erstattungsfähigkeit im Rahmen der beamtenrechtlichen Beihilfe sind die einschlägigen Vorschriften der Beamtengesetze und der Beihilfeverordnungen (BHV). Verfassungsrechtlicher Hintergrund ist der Fürsorgeanspruch des Beamten gegenüber dem Dienstherren. Es besteht ein gesetzlicher Anspruch (vgl. etwa 1 BHV BW), der auch wissenschaftlich anerkannte Untersuchungen umfasst (vgl. etwa 6 BHV BW). Einzelheiten der Erstattungsfähigkeit sind in den Anlagen zu den BHV geregelt. Auch hier spielen persönliche Entscheidungen, die aufgrund der Ergebnisse einer Untersuchung getroffen werden, keine Rolle. 3. Private Krankenversicherung Ansprüche aus der PKV richten sich nach den Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes und den Verträgen im Einzelfall. Deren Sinn besteht teilweise darin, eine durch GKV und Beihilfe nicht erzielbare Kostendeckung zu erreichen. Schon jetzt bieten anscheinend einzelne Versicherungen eine solche Leistung an 25. Umgekehrt können Vereinbarungen über die nach GKV und Beihilfe nicht ausgeschlossenen Leistungen auch im Zivilrecht nicht rechtswidrig sein. Ebensowenig kann die privatrechtliche Deckung der Kosten einer Untersuchung allein deshalb rechtswidrig sein, weil die Betroffene bestimmte Konsequenzen aus dem Ergebnis der jeweiligen Untersuchung zieht. 25 Angabe des Herstellers
19 19 Teilergebnis: Die Kostentragung für das Diagnosemittel PraenaTest richtet sich sowohl bei der GKV und der Beihilfe als auch im privaten Vertragsrecht allein nach den jeweiligen gesetzlichen bzw. vertraglichen Grundlagen und den Grundsätzen der medizinischen Eignung und der Wirtschaftlichkeit. Die aus einer finanzierten Untersuchung gezogenen Konsequenzen einer Leistungsempfängerin spielen für den Leistungs- bzw. Erstattungsanspruch grundsätzlich keine Rolle. C. Zusätzliche gesetzliche Massnahmen gegen PraenaTest aus verfassungsrechtlicher Sicht I. Fragestellung Im Gutachten Gärditz wird das geforderte Verbot für PraenaTest u.a. mit der Schutzpflicht des Gesetzgebers für das ungeborene Leben und die Gleichbehandlung behinderter Menschen begründet 26. Dies schließt implizit die Forderung nach einem Tätigwerden des Gesetzgebers ein, soweit die vorhandenen gesetzlichen Grundlagen nicht ausreichen. In der Folge ist also zu prüfen, ob ein gesetzliches Verbot oder andere Maßnahmen verfassungskonform wären. Prüfungsmaßstab hierfür sind die Grundrechte des Herstellers, der anwendenden Ärzte und der Patientinnen. Grundrechte des ungeborenen Lebens und etwaige Schutzpflichten des Gesetzgebers bilden insofern verfassungsimmanente Schranken dieser Grundrechte und Rechtfertigungsgründe für ein etwaiges staatliches Tätigwerden. Ähnlich wie bei anderen ethisch umstrittenen Fragen wie Präimplantationsdiagnostik, späte Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch kann die Schutzpflicht des Staates für das werdende Leben nicht bedeuten, dass dieser in der Art des Schutzes auf nur eine oder gar die jeweils rigideste Lösung festgelegt wäre. Er hat vielmehr insofern einen weiten, demokratisch legitimierten Entscheidungsspielraum. Bei dessen Ausfüllung hat er die unterschiedlichen Grundrechtspositionen nach dem Grundsatz praktischer Konkordanz 27 in Ausgleich zu bringen. Dabei muss er im religiös neutralen Staat grundsätzlich 26 Ebenda S. 4 ff. 27 Allg. zu diesem Grundsatz Konrad Hesse, Grundzüge des Verfassungsrechts 20. Aufl. (1995), Rn. 317 ff.
20 20 vermeiden, einseitige ethische und religiöse Positionen zum Inhalt strafrechtlicher Bindungen zu machen. 28 II. Schutzbereiche der von einem Verbot betroffenen Grundrechte 1. Aus der Sicht des Herstellers und der anwendenden Ärzte Verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab für ein gesetzliches Verbot des Inverkehrbringens des Diagnostikprodukts PraenaTest und andere Beschränkungen aus der Sicht des Herstellers und der behandelnden Ärzte ist die Berufsfreiheit (Art. 12 GG). Unter Beruf ist nach der Rechtsprechung des BVerfG jede auf Erwerb ausgerichtete Tätigkeit zu verstehen, die auf Dauer angelegt ist und der Schaffung und Aufrechterhaltung einer Lebensgrundlage dient 29. Darunter fallen sowohl die Herstellung als auch der Vertrieb von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Als juristische Person des Privatrechts ist die LifeCodexx AG gemäß Art. 19 Abs. 3 GG Trägerin dieses Grundrechts 30. Aus der Sicht der behandelnden Ärzte fällt die Anwendung vorhandener Untersuchungsmethoden gleichfalls unter das Grundrecht der Berufsfreiheit. Neben der Therapiefreiheit enthält diese auch eine Diagnosefreiheit, also die freie Nutzung vorhandener Diagnosemittel auf dem jeweiligen Stand der Medizin. Ärzte sind als natürliche Personen grundrechtsfähig. Das gilt selbst dann, wenn man den Test wie im Gutachten Gärditz unterstellt - lediglich als Vorstufe einer als solchen legalen Abtreibung begreifen würde Enders, Zeitschrift für Rechtsphilosophie 2003,126ff. ; Huster, Die ethische Neutralität des Staates (2002). 29 BVerfGE 7, 377, 397; 105, 252, 265; 115, 276, 300 ff. 30 BVerfGE 50, 290, BVerfGE 98, 265, 297
21 21 2. Aus der Sicht der Patientinnen a. Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 S.1 GG) Schwangerschaft und Geburt sind im Leben einer Frau Ereignisse von buchstäblich elementarer Bedeutung, die unmittelbar die Gesundheit und die körperliche Integrität betreffen. Damit ist der Schutzbereich von Art. 2 Abs. 2 GG eröffnet. Dieses Grundrecht gebietet es, die Mutter im Rahmen des medizinisch und rechtlich Möglichen vor physischen und psychischen Gefahren im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt zu schützen. Kommt es zu einer Konfliktlage mit Rechten des ungeborenen Lebens, so wird der Gesundheit der Mutter in der Regel der Vorrang zukommen, wie nicht zuletzt die geltende sozial-medizinische Indikation zum Schwangerschaftsabbruch zeigt 32. So ist es zwar richtig, dass bei der Neuregelung des Schwangerschaftsabbruchs in 218a-c StGB die historisch belastete explizite embryopathische Indikation aus dem Gesetz herausgenommen wurde, die neue Fassung von 218a Abs. 2 StGB stellt aber ebenso zweifelsfrei den Schutz der körperlichen oder seelischen Gesundheit der Schwangeren in den Mittelpunkt: Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustands der Schwangeren abzuwenden und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann. Die Einbeziehung der seelischen Gesundheit und sogar der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse ist hierbei erkennbar auf die menschlich schwierige Situation nach der Feststellung einer schweren Behinderung des Kindes abgestellt. Nach nahezu einhelliger Auffassung ist die embryopathische Indikation in die neue medizinische Indikation aufgegangen 33. Das ist nicht nur Ausdruck des großen 32 Exemplarisch BVerfGE 88, 203, ; auch bereits BVerfGE 39,1,46 ff. und später BVerfGE 98,265, Ausfühl. dazu unten, C.IV.3d
22 22 Gewichts von 2 Abs. 2 S. 1 GG, sondern auch Anwendungsfall des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes, insbesondere der Zumutbarkeit. Schon deshalb ist die Behauptung unhaltbar, der Güterkonflikt bei der medizinisch-sozialen Indikation sei behinderungsindifferent 34. Das Vorliegen einer Behinderung des Fötus ist vielmehr ein besonders wichtiger und häufiger Anwendungsfall der neu gefaßten medizinischen Indikation. Aber auch schon im Vorfeld des genannten schwerwiegenden Konflikts stellen Risikoschwangerschaft, genetische und chromosomale Abweichungen sowie die mögliche Behinderung eines Kindes nicht nur soziale, sondern auch schwerwiegende physische und psychische Belastungen dar, die Leben und Gesundheit der Frau betreffen. Das Grundrecht der Mutter auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs.2 S. 1 GG) gebietet, diese im Rahmen des medizinisch und rechtlich Möglichen vor physischen und psychischen Gefahren im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt zu schützen. 35 Daraus entsteht wie bei jedem ärztlichen Eingriff ein umfassender Aufklärungsanspruch, der auch alle medizinisch verfügbaren Daten und Informationen während der Schwangerschaft (PND) umfasst. Insofern läßt sich von einem Recht auf Wissen als elementarem Bestandteil des Grundrechts aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG sprechen. Auch die Achtung vor dem werdenden Leben kann nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Schwangerschaft ein erhebliches Gesundheitsrisiko darstellen kann, dem die Rechtsordnung im allgemeinen und das Schwangeren - und Familienhilfegesetz (SFHG) und GenDG im besonderen durch vielfältige Untersuchungsangebote und Beratungsmöglichkeiten Rechnung trägt. Teilergebnis: Aus der Sicht der Schwangeren wäre durch ein Verbot von PraenaTest in erster Linie das Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) berührt. Dieses Grundrecht gebietet es, die Frau im Rahmen des medizinisch und rechtlich Möglichen vor physischen und psychischen Gefahren im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt zu schützen. Risikoschwangerschaft und die mögliche Behinderung eines Kindes stellen nicht nur soziale, sondern auch schwerwiegende physische und psychische Belastungen dar, die Leben und Gesundheit der Frau betreffen und denen die Rechtsordnung im allgemeinen und das GenDG im besonderen durch vielfältige Untersuchungsangebote und Beratungsmöglichkeiten Rechnung trägt. 34 So aber Gärditz, Gutachten, S BVerfG, NJW 1999, 3399, 3400; so auch Herdegen, JZ 2001, 773, 778.
23 23 Von zentraler Bedeutung ist in diesem Zusammenhang das grundrechtlich abgesicherte Recht auf Wissen, d. h. Kenntnis von allen gesundheitsrelevanten Zuständen, Eigenschaften und sonstigen Tatsachen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und zwar auf dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft. Ungeachtet des gleichfalls geschützten Rechts auf Nichtwissen enthält das Recht auf Wissen jedenfalls auch ein Recht auf Anwendung neuer Untersuchungsmethoden und der Kenntnis von deren Ergebnissen 36, zumal wenn dieses Wissen für die Entscheidung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft von so elementarer Bedeutung ist wie im Falle einer Trisomie 21 oder einer anderen schwerwiegenden Behinderung des Fötus. Das Grundprinzip des informed consent, also der Selbstbestimmung auf informierter Basis, gilt für jede medizinische Behandlung und somit auch für jede Behandlung im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt. Dieses hat nicht nur Bezug zum allgemeinen Persönlichkeitsrecht und zur informationellen Selbstbestimmung; es folgt auch ganz elementar aus der Schutzpflicht des Staates für Leben und Gesundheit des Patienten bzw. der Patientin. Der Patient muss über alle wesentlichen Risiken und Folgen aufgeklärt werden. Eine wirksame Einwilligung setzt volle Aufklärung voraus. Das gilt für den gesamten Bereich der Pränataldiagnostik 37 auch und gerade in Bezug auf eine mögliche Behinderung durch Trisomie 21. So hat etwa das OLG Hamm 38 entschieden, dass der Arzt im Vorgang der PND über das Risiko einer Trisomie 21 und die möglicherweise bestehenden Indikationen für einen Abbruch nach 218a StGB aufklären muss. Dem entspricht auch das Standesrecht. So bestimmt bereits Ziff. 2.2 der Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen des wissenschaftlichen Beirats der Bundsärztekammer, Stand , dass die Schwangere vor Durchführung einer gezielten pränatalen Diagnostik auf Alternativen zur Nicht-Inanspruchnahme der invasiven pränatalen 36 Zutreffend Williams, The right to obtain genetic information in: Jahrbuch für Recht und Ethik (2001), S. 87ff.; zum grundsätzlichen Anspruch auf patientenbezogene Informationen siehe etwa BVerfG, NJW 1999, 1777; zum Anspruch auf genetische Informationen VGH Mannheim, NJW 2001, 1082; Fisahn, ZRP 2002, 49; zum durchaus vergleichbaren Anspruch auf Herausgabe von Röntgenaufnahmen OLG München, NJW 2001, Damm, Eckpunkte der Bundesregierung zu einem Gendiagnostikgesetz, MedR 2008, 535; Woopen/Rummer, Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch, MedR 2009, 130 ff.; Bundesärztekammer, Richtlinien zur prädiktiven genetischen Diagnostik der Bundesärztekammer, DÄBl 2003, A OLG Hamm, NJW 2001, 3417,
24 24 Diagnostik hinzuweisen sei 39, und unter Juristische Aspekte heißt es in Ziff. 10: Die potentielle Gefährdung des Kindes durch invasive Eingriffe im Rahmen der pränatalen Diagnostik erfordert es, die Möglichkeiten einer risikoarmen Diagnostik voll auszuschöpfen 40. Auch Punkt 8.4. der Leitlinie zur Humangenetischen Diagnostik und genetischen Beratung der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik und des Berufsverbandes Deutscher Humangenetiker (AWMF-Register Nr. 078/015 Klasse S2k) enthält als ausdrückliche Verpflichtung des Arztes: Alle zur Verfügung stehenden und zu medizinischen Zwecken erhobenen Informationen und Befunde, welche dem Patienten eine selbständige Entscheidungsfindung ermöglichen, müssen zugänglich gemacht werden. Ausdrücklich wird festgestellt, dass dabei die Indikation auch in einer subjektiven Besorgnis des Patienten bestehen könne (Leitlinie 2.1). Dieses grundrechtlich abgesicherte Recht wird also durch jede Einschränkung von gesundheitsrelevanten Diagnosemöglichkeiten berührt. Klarzustellen ist auch, dass das genannte Informationsrecht nicht isoliert gesehen werden darf. Es geht also nicht um ein gegenüber dem Lebensschutz des Embryos nachrangiges Informationsinteresse der Eltern 41. Das Recht auf Wissen ist vielmehr integraler Bestandteil des Rechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit der Schwangeren. b. Allgemeines Persönlichkeitsrecht und Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i.v.m. Art. 1 GG). Grundrechtlich geschützt wäre das Recht auf Wissen im übrigen selbst dann, wenn man es nicht dem Grundrecht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zurechnen würde. Dann greift in jedem Fall das allgemeine Persönlichkeitsrecht und das gleichfalls durch Art. 2 Abs. 1 i.v.m. Art. 1 GG geschützte Recht auf informationelle Selbstbestimmung über alle für Persönlichkeit und Gesundheit relevanten Informationen, zu denen selbstverständlich auch das Recht auf Kenntnis des Zustands Unter Hinweis auf Laufs, Arztrecht, 5. Aufl. (1993), Rn So aber der Vorsitzende der Juristen-Vereinigung Lebensrecht e.v. Büchner.
25 25 des im Körper befindlichen Embryo oder Fötus gehört 42 Das gilt für die frühe Pränataldiagnostik nicht weniger als für die Ergebnisse von PID und PND 43. Teilergebnis: Von zentraler Bedeutung ist in diesem Zusammenhang das grundrechtlich abgesicherte Recht auf Wissen, d. h. Kenntnis von allen gesundheitsrelevanten Zuständen, Eigenschaften und sonstigen Tatsachen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und zwar auf dem jeweiligen Stand der Medizin. Dieses Recht ist integraler Bestandteil des Grundrechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit, mindestens aber durch das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung und das allgemeine Persönlichkeitsrecht geschützt. Ungeachtet des gleichfalls geschützten Rechts auf Nichtwissen enthält das Recht auf Wissen jedenfalls auch ein Recht auf Anwendung neuer Untersuchungsmethoden und der Kenntnis von deren Ergebnissen, zumal wenn dieses Wissen für die Entscheidung über Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft von so elementarer Bedeutung ist wie das Vorliegen einer Trisomie 21 oder einer anderen schwerwiegenden Behinderung des Fötus. Umfassende Information heißt hierbei wegen des sich steigernden Risikos für die Mutter, aber auch für das Ungeborene, vor allem frühzeitige und möglichst schonend gewonnene Information. c. Grundrecht auf Fortpflanzung und Kinderwunsch (Art. 6 Abs. 1/Art. 2 Abs. 1 i. V. m. Art. 1 GG) Das Grundrecht aus Art. 6 GG (Schutz von Ehe und Familie), mindestens aber die freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 2 Abs. 1 GG) 44, schützen auch den Kindeswunsch der Eltern 45, bzw. das Recht auf Fortpflanzung als vorstaatliches Menschenrecht einschließlich der Nutzung aller medizinischen Hilfen auf dem jeweils aktuellen Stand 46. Klarzustellen ist, dass dieser grundrechtliche Anspruch nichts zu tun hat mit dem immer wieder polemisch in die Debatte geworfenen Argument: Es gibt kein Recht 42 Francke/Regenbogen, MedR 2002,174, 176; allg. zum Anspruch auf Aushändigung eines Untersuchungsberichts BVerfG, NJW 2005, Gropp, Schutzkonzepte werdenden Lebens (2005), S. 222 ff und BVerfGE 39, 1, 43; Pieroth/Schlink, Grundrechte, Rn 697 (Recht auf Familiengründung);. 45 BVerfGE 66, 84, 94; Spranger, ZFSH/SGB, 2001, 266; grs. auch Hollenbach, Verfassungsrechtliche Vorgaben für die Reproduktionsmedizin in Deutschland, in Lorenz, Rechtliche und ethische Fragen der Reproduktionsmedizin (2003) S. 82, 84; Giwer, Rechtsfragen der Präimplantationsdiagnostik (2001), S Hufen, in: Gethmann-Siefert/Huster, Recht und Ethik der Präimplantationsdiagnostik, S. 92, 95; Sachs, GG, Art.6, Rn 26.
Pränatal- und Präimplantationsdiagnostik: Das Dilemma der vorgeburtlichen Auslese
1 Prof. Dr. Friedhelm Hufen Pränatal- und Präimplantationsdiagnostik: Das Dilemma der vorgeburtlichen Auslese Stellungnahmen aus juristischer Sicht Thesen zum Vortrag in Mainz 29.11.2002 Das Thema steht
Literaturhinweise. Genanalyse und diagnostik
Literaturhinweise Genanalyse und diagnostik Wiese, Gendiagnostikgesetz und Arbeitsleben, BB 2009 Schultz, DNA-Tests in der Migrationskontrolle, ZRP 2009, 115 Präve, Das Gendiagnostikgesetz aus versicherungsrechtlicher

References: Art. 1
 Art. 1
 Art. 3
 Art. 6
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
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 Art. 103
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 Art. 19
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