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Timestamp: 2018-12-17 10:58:46+00:00

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LSG Baden-Württemberg, L 5 KA 4387/02: LSG Bwb: vergütung, rücknahme, elektronische datenverarbeitung, rechtswidrigkeit, verwaltungsakt, aufwand, ermessensausübung, nachzahlung, belastung, vertragsarzt
Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 12.11.2003, L 5 KA 4387/02
L 5 KA 4387/02
LSG Bwb: vergütung, rücknahme, elektronische datenverarbeitung, rechtswidrigkeit, verwaltungsakt, aufwand, ermessensausübung, nachzahlung, belastung, vertragsarzt
Vergütung, Rücknahme, Elektronische datenverarbeitung, Rechtswidrigkeit, Verwaltungsakt, Aufwand, Ermessensausübung, Nachzahlung, Belastung, Vertragsarzt
Sozialgericht Reutlingen S 1 KA 3143/00
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KA 4387/02
Bundessozialgericht B 6 KA 124/03 B
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 17. Juli 2002 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei der erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat.
Zwischen den Beteiligten ist die höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen unter teilweiser Rücknahme der bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide der Quartale 1/95 bis 4/97 streitig.
Der Kläger ist Psychologischer Psychotherapeut mit Praxissitz in F. und nahm in der streitbefangenen Zeit im Delegationsverfahren an der Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teil.
Am 28. Dezember 1999 beantragte er bei der Beklagten unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 20. Januar 1999, BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 und vom 25. August 1999, BSGE 84, 238 = SozR 3- 2500 § 85 Nr. 33), die Honorarbescheide ab dem Quartal 1/93 zurück zu nehmen und seine psychotherapeutischen Leistungen unter Zugrundelegung eines Punktwertes von 10 Pfennig zu vergüten. Mit Bescheid vom 6. Juni 2000 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, ein Vergütungsanspruch mit einem (gestützten) Wert von 10 Pfennig für die Erbringung der genehmigungsbedürftigen und zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen des Abschnitts G IV EBM bei der Honorarverteilung hätten nur Vertragsärzte und gegebenenfalls Delegationspsychotherapeuten hinsichtlich nicht bestandskräftiger Honorarbescheide. Bei bestandskräftigen Honorarbescheiden habe der Vorstand sein Ermessen dahingehend ausgeübt, den Anträgen nicht stattzugeben, weil die dadurch erforderlichen Nachberechnungen zu einem nicht vertretbaren Berechnungsaufwand führten und im Übrigen Rückstellungen im Hinblick auf abgeschlossene Quartale und dementsprechend bestandskräftige Honorarbescheide nicht gebildet worden wären. Neben diesem unverhältnismäßigen und nicht vertretbaren verwaltungsmäßigen Aufwand und der fehlenden Rücklagenbildung stünden der erforderlichen Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide Vertrauensgesichtspunkte im Hinblick auf die übrigen Vertragsärzte/- Psychotherapeuten und deren Interessen an der Beibehaltung der bestandskräftig abgeschlossenen Vorgänge entgegen, denn schlussendlich müssten Mittel aus der laufenden Gesamtvergütung abgezogen werden.
Der Kläger erhob hiergegen am 30. Juni 2000 Widerspruch mit der Begründung, aufgrund der manifesten Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide sei die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet eine Korrektur vorzunehmen. Andernfalls würden nur diejenigen begünstigt, die stets Rechtsbehelfe eingelegt hätten. Ein solches Verhalten zwinge praktisch die Betroffenen, in der Zukunft stets gegen alle Bescheide der KV Rechtsmittel einzulegen, um mögliche Nachvergütungsansprüche zu erhalten. Hierbei könne auch nicht unberücksichtigt bleiben, dass auf die auf Delegationsbasis arbeitenden Psychologischen Psychotherapeuten Druck ausgeübt worden sei, um diese zur Zurücknahme der Widersprüche zu bewegen. Auch könne der Nachberechnungsaufwand angesichts des Umstandes, dass die Abrechnung der betreffenden Quartale durch elektronische Datenverarbeitung erfolgt sei, nicht als so hoch eingeschätzt werden, um von einer Korrektur abzusehen. Er könne auch die Quartalsabrechnungen für die betroffenen Quartale noch vorlegen und diese Unterlagen zur Verfügung stellen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22. November 2000 mit der Begründung zurück, die im Antragsverfahren getroffene Ermessensentscheidung sei rechtsfehlerfrei ergangen, denn sie sei auf sachgerechte Erwägungen gestützt worden. Insbesondere sei nicht zu beanstanden, dass die KV die finanziellen Auswirkungen im Falle einer für jeden Antragsteller positiven Entscheidung für die Gesamtheit ihrer Mitglieder in Zukunft berücksichtigt und als ausschlaggebend angesehen habe. Denn der den Honorarbescheiden in den Jahren 1993 bis 1995 zugrundeliegende Honorarverteilungsmaßstab sei zumindest insoweit als rechtswidrig erachtet worden,
als bei der Anwendung der Honorarverteilung das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtet worden sei, indem die psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung benachteiligt worden wären. Die KV wäre deswegen mit enormen Rückzahlungsverpflichtungen konfrontiert, so dass, da Gesamtvergütungsanteile aus länger zurückliegenden Zeiträumen nicht mehr zur Verfügung stünden, die entsprechende Nachvergütungsverpflichtung aus der laufenden Gesamtvergütung zu begleichen wäre. Dies hätte Auswirkungen auf die aktuellen Honorarauszahlungen und würde auch diejenigen Ärzte belasten, die sich erst in jüngerer Zeit neu niedergelassen hätten. Dies seien gewichtige Argumente, die dem Gesichtspunkt der Bindungswirkung nach § 77 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und damit der Rechtssicherheit Vorrang vor dem Gesichtspunkt der Einzelgerechtigkeit gäben. Die KV sei auch nicht zu Rückstellungen verpflichtet gewesen, denn dies käme nur in solchen Fällen und in dem Umfang in Betracht, in denen Honorarbescheide angefochten worden seien. Eine Umsetzung wäre daher nur dadurch möglich, dass alle Honorarbescheide eines Quartals unter dem Vorbehalt der Neubescheidung der Honoraransprüche für den Fall der Unwirksamkeit einer HVM-Regelung erlassen würden. Dies widerspreche aber diametral den Interessen der Mitglieder der KV, möglichst schnell und mit Rechtsverbindlichkeit das Honorar für ein Quartal festgesetzt zu erhalten, um auf diese Weise Planungsgewissheit und -sicherheit zu haben.
Gegen den am 24. November 2000 zur Post aufgegebenen Widerspruchsbescheid erhob der Kläger am 14. Dezember 2000 Klage beim Sozialgericht (SG) Reutlingen, zu deren Begründung er ergänzend vortrug, die Kassenärztlichen Vereinigungen seien in der Vergangenheit immer wieder von ihrer Aufhebungskompetenz ausgegangen, wobei das Recht zeitlich auf 4 Jahre limitiert sei. Die manifeste Rechtswidrigkeit der bestandskräftigen Honorarbescheide lasse auch das Aufhebungsermessen auf Null schrumpfen, soweit es um die Verpflichtung zur Vornahme der Nachvergütung gehe. Die Nachvergütung der bestandskräftigen Fälle umfasse nur ca. 1 % des Gesamthonorars für 2000 in Höhe von einer Milliarde DM; etwa den gleichen Betrag (ca. 9 Millionen DM) habe die Beklagte bereits für nicht bestandskräftige Fälle nachgezahlt. In allen anderen Kassenärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg seien unabhängig von der Einlegung von Widersprüchen die Leistungen nachvergütet worden. Er beschränkte seine Klage im Hinblick auf § 44 SGB X auf die Zeit seit dem Quartal 1/95.
Mit Urteil vom 17. Juli 2002 hat das SG die Beklagte verurteilt, über den Antrag auf Rücknahme bestandskräftig gewordener Honorarbescheide für die Zeit vom 1. Quartal 1995 bis zum 4. Quartal 1997 und auf Nachvergütung der in diesem Zeitraum erbrachten zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pfennig unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Zur Begründung führte das SG aus, unstreitig sei, dass die dem Kläger erteilten Honorarbescheide für die streitigen Quartale zu niedrig gewesen wären. Die Beklagte habe deshalb in allen derartigen Fällen, in denen die Honorarbescheide für den Zeitraum von 1993 bis 1998 angefochten worden wären, die Vergütungen mit einem Punktwert von 10 Pfennig neu berechnet und wie zahlreiche andere KVen Nachvergütungen geleistet; diese hätten insgesamt 11,4 Millionen DM betragen. Das Begehren des Klägers sei nach § 44 Abs. 2 SGB X begründet, denn allein wegen den finanziellen Auswirkungen habe die Rücknahme des rechtswidrigen Honorarbescheides durch die Beklagte nicht abgelehnt werden können. Die Gruppe der Psychotherapeuten sei durch die rechtswidrig zu niedrigen Honorare in ganz anderer Weise betroffen gewesen als die bereits vom BSG entschiedenen Fälle, denn bei Ihnen sei es um die wirtschaftliche Grundlage ihrer Berufstätigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gegangen. Deren unzumutbare Benachteiligung sei auf der anderen Seite mit einem unmittelbaren Vorteil für die anderen Arztgruppen verbunden gewesen, denen letztlich die Honoraranteile zugute gekommen wären, die den Psychotherapeuten rechtswidrig vorenthalten worden wären. Insofern müsse auch die Schwere des (rechtswidrigen) früheren Eingriffs in die Honoraransprüche der Psychotherapeuten berücksichtigt werden. Dazu gehöre, dass die Höhe der in Betracht kommenden Nachvergütungen festgestellt oder zumindest geschätzt (was hier durchaus möglich wäre) werde, um diese Summe zur Gesamtvergütungssumme der Beklagten ins Verhältnis zu setzten. Anhand der Auswirkungen auf den Punktwert und der zu erwartenden Einkommensminderung sei dies zu konkretisieren. Hierbei fiele auch ins Gewicht, dass die Nachvergütungsbeträge bindend gewordener Honorarbescheide ab dem Quartal 1/95 (6,2 Millionen DM) geringer seien, als die bereits geleisteten Nachvergütungen für nicht bindend gewordene Honorarbescheide (11,4 Millionen DM). Diese 6,2 Millionen DM seien weniger als 0,1 % der jährlichen Gesamtvergütungssumme der Beklagten. Auch der Umstand des nicht vertretbaren Verwaltungsaufwandes greife nicht durch, denn in anderen Fällen habe ebenfalls die Honorarverteilung neu berechnet werden müssen. Dies sei auch aufgrund der umfangreichen Nachberechnungen durch die nicht bestandskräftig gewordenen Fälle erforderlich gewesen.
Gegen das am 25. Oktober 2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 8. November 2002 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie vorträgt, sie habe bei der Ermessensentscheidung Billigkeitsgesichtpunkte, den Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit durch die ablehnende Haltung, Glaubwürdigkeits- und Vertrauensprobleme der Psychotherapeuten gegenüber der KV berücksichtigt, aber den nicht vertretbaren finanziellen Auswirkungen im Fall einer positiven Entscheidung für die Gesamtheit der Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung ein höheres Gewicht beigemessen. Die KV sei auch grundsätzlich nicht verpflichtet, konkrete Berechnungen bzw. Schätzungen vorzunehmen. Zwar sei die ungefähre Größenordnung des Nachzahlungsbetrages bekannt und die Honorareinbußen für den einzelnen Vertragsarzt seien in den aller wenigsten denkbaren Fällen für diesen letztlich unzumutbar. Allerdings ginge es vorliegend um eine beträchtliche Minderung der aktuellen
Gesamtvergütung um rund 6,2 Millionen DM. Hierbei könne auch nicht ins Gewicht fallen, dass der Nachvergütungsbetrag für die bindend gewordenen Honorarbescheide geringer sei als die für den selben Zeitraum bereits geleisteten Nachvergütungen für nicht bindend gewordene Honorarbescheide. Die KVen Südbaden, Nord- Württemberg und Nordbaden hätten teils mit, teils ohne Zusage allen Psychotherapeuten die Leistungen nachvergütet. Die Nachvergütungssumme würde insgesamt für alle Psychotherapeuten, die ihre Honorarbescheide hätten bestandskräftig werden lassen, ca. weitere 6,16 Millionen DM betragen. Dies seien ungefähr 0,6 % der Gesamtvergütung im Jahr 2000 (563.000.000,- EUR Umsatz aller Leistungserbringer). Da bestimmtes Honorar in der Höhe bereits feststehe, beispielsweise das Budget für die Polikliniken, wäre der Umsatzverlust durch die Kürzung der zur Verteilung bereit stehenden Gesamtvergütung eines dementsprechend sinkenden Punktwertes für die betroffenen Mitglieder tendenziell etwas höher als 0,6 % ihres Gesamthonorars. Insgesamt lägen 233 Anträge von Psychotherapeuten nach § 44 Abs. 2 SGB X vor. In der mündlichen Verhandlung vor dem Senat hat sie eingeräumt, sie habe keine Rückstellungen gebildet, und zwar weder für die Nachzahlungen an Psychotherapeuten, die gegen die jeweiligen Honorarbescheide in Widerspruch gegangen seien, noch für Ansprüche von Psychotherapeuten, die die jeweiligen Honorarbescheide hätten bestandskräftig werden lassen. Auch nach Kenntnis der Urteile des BSG seien Rückstellungen nicht gebildet worden.
das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 17. Juli 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Beklagte habe für eine fehlerfreie Ermessensausübung noch weitere Umstände berücksichtigen müssen, nämlich dass sich 1995 eine Widerspruchswelle abgezeichnet habe und deswegen Rücklagen hätten gebildet werden können. Anders als in den von dem BSG entschiedenen Fällen habe auch eine existenzbedrohende Betroffenheit der Psychotherapeuten vorgelegen, die mit einem unmittelbaren Vorteil für die anderen Arztgruppen verbunden gewesen wäre, denen letztlich die Honoraranteile zu Gute gekommen seien, die jenen rechtswidrig vorenthalten worden wären. Je schwerer aber die Rechtswidrigkeit eines Honorarbescheides wäre und je existenzbedrohender die Auswirkungen der Rechtswidrigkeit seien, desto eher bestehe eine Verpflichtung zur sorgfältigen Prüfung wie auch zum Wiederaufgreifen unanfechtbarer Bescheide. Diesen Anforderungen werde der Widerspruchsbescheid nicht gerecht. Das gelte um so mehr, als der Verwaltungsaufwand vertretbar und die Auswirkungen für die anderen Arztgruppen bei weniger als 0,1 % der jährlichen Gesamtvergütungssumme der Beklagten gering seien.
Die nach den §§ 151, 143 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und insbesondere nach § 144 Abs. 1 S. 2 SGG statthaft, da sie Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft, nämlich von 1/95 bis 4/97.
Die zulässige Berufung der Beklagten ist aber unbegründet. Zu Recht hat das SG die Beklagte zur Neubescheidung des Antrages des Klägers und Nachvergütung der in den Quartalen 1/95 bis 4/97 erbrachten zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pfennig verurteilt.
Rechtsgrundlage hierfür ist § 44 Abs. 2 SGB X, der auch auf Verwaltungsakte über vertragsärztliches Honorar anzuwenden ist (BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23). Danach kann ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen werden.
1.) Das SG ist unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 20. Januar 1999 zutreffend zu dem Ergebnis gelangt, dass die dem Kläger erteilten Honorarbescheide für die streitigen Quartale rechtswidrig waren, weil die Vergütung seiner psychotherapeutischen Leistungen auf der Basis eines Punktwertes von weniger als 10 Pfennig berechnet worden sind. Der Punktwert betrug konkret:
Primärkassen (ohne IKK’s) IKK Ersatzkassen 1/95 8,2587 8,2587 8,6604 2/95 8,0440 8,0440 9,0791 3/95 8,0699 8,0699 8,8519 4/95 7,9248 7,9248 9,013 1/96 8,00 9,50 8,00 2/96 8,00 9,50 8,00 3/96 7,1585 9,50 7,6016 4/96 7,3808
9,50 7,9679 1/97 8,00 9,50 8,00 2/97 8,00 9,50 8,00 3/97 7,5257 9,50 7,7922 4/97 7,9982 9,50 8,3003
Die in dem streitigen Zeitraum ergangenen Honorarbescheide sind von dem Kläger nicht angefochten worden; sie sind damit nach § 77 SGG bestandskräftig.
Die Honorierung der vom Kläger erbrachten zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen mit einem Punktwert von weniger als 10 Pfennig wäre nur dann rechtlich nicht geboten, wenn andere anerkennungswürdige Umstände für eine davon abweichende Honorierung vorlägen. Das wäre der Fall, wenn die Umsatzentwicklung der im Bereich der Beklagten zugelassenen Vertragsärzte allgemein bzw. speziell der vom BSG vergleichsweise herangezogenen Allgemeinärzte bzw. der den Psychotherapeuten von der Art der Tätigkeit vergleichbaren Ärzte für Psychiatrie und/oder Nervenheilkunde signifikant hinter den Ergebnissen zurückgeblieben wäre, die das BSG in den bereits zuvor genannten Urteilen zugrunde gelegt hat (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Hierfür gibt es keine Anhaltspunkte. Dagegen spricht insbesondere, dass die Beklagte bei den Psychotherapeuten, die gegen die Honorarbescheide Widerspruch erhoben hatten, die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nachträglich mit dem Punktwert von 10 Pfennig vergütete.
2.) Der Rücknahme der Honorarbescheide für die Quartale 1/95 bis 4/97 steht nicht § 44 Abs. 4 SGB X entgegen. Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden nach § 44 Abs. 4 SGB X Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht. Dabei wird der Zeitpunkt der Rücknahme von Beginn des Jahres an gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen wird. Erfolgt die Rücknahme auf Antrag, tritt bei der Berechnung des Zeitraumes, für den rückwirkend Leistungen zu erbringen sind, anstelle der Rücknahme der Antrag. Es kann offen bleiben, ob § 44 SGB X auf Ansprüche auf vertragsärztliches Honorar überhaupt anwendbar ist. Denn § 44 Abs. 4 Satz 1 SGB X spricht ausdrücklich von "Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuchs". Ansprüche auf vertragsärztliches Honorar sind aber keine Sozialleistungen (vgl. BSG SozR 3- 1300 § 44 Nr. 23). Jedenfalls begehrt der Kläger die höhere Vergütung nur für die Leistungen, die ausgehend von seinem Antrag vom 28. Dezember 1999 innerhalb des Zeitraums von vier Jahren des § 44 Abs. 4 SGB X liegen.
3.) Da der Kläger im vorliegenden Fall eine höhere Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen der Quartale 1/95 bis 4/97 begehrt, kommt nur die (teilweise) Rücknahme der Honorarbescheide für die Vergangenheit in Betracht. Da die Rücknahme nach § 44 Abs. 2 S. 2 SGB X mit Wirkung für die Vergangenheit in das Ermessen gestellt ist, ist nach § 54 Abs. 2 S. 2 SGG Rechtswidrigkeit gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist. Umgekehrt hat der Kläger nach § 39 Abs. 1 Satz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) einen Anspruch auf pflichtgemäße Ausübung des Ermessens.
Da sich die Beklagte bewusst war, eine Ermessensentscheidung treffen zu müssen (S. 2 des Widerspruchsbescheids vom 22. November 2000), ist eine Ermessensunterschreitung nicht gegeben. Allerdings hat das SG zutreffend entschieden, dass ein Ermessensfehlgebrauch vorliegt. Wie das SG ist auch der Senat der Auffassung, dass die Beklagte die besonderen Umstände in Bezug auf die Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen bei ihrer Ermessensentscheidung nicht ausreichend berücksichtigte. Alleine der Hinweis auf den Aufwand für die Nachberechnungen sowie die finanziellen Auswirkungen tragen dem nicht Rechnung.
Denn wegen der nachträglichen höheren Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen auf Grund der Rechtsprechung des BSG musste die Beklagte in erheblichem Umfang Nachberechnungen vornehmen. Sie musste jedenfalls den ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten sowie den über sie abrechnenden Delegationspsychologen, die die Honorarbescheide nicht haben bestandskräftig werden lassen, die höhere Vergütung ihrer Leistungen nachzahlen, was einen Verwaltungsaufwand bedeutete, den sie kennt und den sie nach Art und Umfang zumindest grob abschätzen kann. Wie sie selbst in der Berufungsbegründung vom 7. Januar 2003 vorträgt, hatte sie insoweit gar keine andere Wahl. Die Honorarbescheide angefochten hatten aber nicht nur wenige ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte und Delegationspsychologen, sondern eine große Anzahl. Denjenigen, die die Honorarbescheide angefochten hatten, teilte die Beklagte zudem mit, dass für nachfolgende Quartale ein gesonderter Widerspruch nicht erforderlich sei. Die Beklagte sorgte damit selbst dafür, dass im Falle des Obsiegens der ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte sowie der Delegationspsychologen sie die zunächst ausgezahlten Vergütungen neu berechnen muss. Wenn aber ein großer Teil der ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte sowie der über die Beklagte abrechnenden Delegationspsychologen die jeweiligen Honorarbescheide angefochten haben, hatte die Beklagte somit allein für die Nachberechnung dieser Fälle einen erheblichen Verwaltungsaufwand zu bewältigen, zumal dies auch einen Zeitraum von mehreren Jahren betraf. Weshalb der zusätzliche Aufwand für die Nachberechnungen bei den bestandskräftig gewordenen Honorarbescheiden, die einen geringeren Teil ausmachen, dann unzumutbar sein soll, ist nicht erkennbar.
Gleiches gilt auch für die finanziellen Auswirkungen, die bei der Ermessensentscheidung zu berücksichtigen sind (vgl. BSG SozR 3-1300 § 44 Nr. 23). Auch insoweit hat die Beklagte nicht bedacht, dass schon die Nachzahlungen an die
ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte sowie an die über sie abrechnenden Delegationspsychologen, die die Honorarbescheide nicht haben bestandskräftig werden lassen, finanzielle Auswirkungen auf ihre anderen an der Verteilung der Gesamtvergütung teilnehmenden Mitglieder hat. Wenn die Beklagte trotz der zahlreichen Widersprüche betreffend die Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen keine Rückstellungen, auch nicht soweit Widersprüche erhoben wurden, gebildet hatte - ob sie hierzu verpflichtet gewesen wäre, lässt der Senat offen -, musste sie die Nachzahlungen für die nicht bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide zwangsläufig aus der laufenden Gesamtvergütung bestreiten. Damit sind durch die erforderlich gewordenen Nachzahlungen die an der Verteilung der Gesamtvergütung teilnehmenden Vertragsärzte und Psychologischen Psychotherapeuten bei ihren aktuellen Honorarauszahlungen belastet worden. Wenn aber die Summe der Nachzahlungen auf Grund der nicht bestandskräftig gewordenen Honorarbescheide höher ist als die Summe der Nachzahlungen, die für bestandskräftig gewordene Honorarbescheide anfallen würde, ist die zusätzliche Belastung der Vertragsärzte und Psychologischen Psychotherapeuten, die auf Grund der Nachzahlung auch für bestandskräftig gewordene Honorarbescheide anfällt, nicht unzumutbar. Nach dem Vortrag der Beklagten im gerichtlichen Verfahren beträgt der Betrag der Nachzahlungen, die für die bestandskräftigen Honorarbescheide ab dem Quartal 1/95 zu leisten wären, DM 6.200.000,00 (so die Angabe in der mündlichen Verhandlung des SG) bzw. DM 6.160.000,00 (so im Schriftsatz vom 2. Juli 2003, Blatt 35/36 der LSG-Akte des Parallelverfahrens L 5 KA 4408/02) und ist geringer als der Betrag, der bereits für die nicht bestandskräftigen Honorarbescheide nachgezahlt wurde. Der Betrag von DM 6.200.000,00 macht nach dem Vortrag der Beklagten im Berufungsverfahren 0,6% der Gesamtvergütung im Jahre 2000 aus und würde tendenziell zu einer Senkung des Punktwertes in dieser Höhe führen.
Anlass, ihre Bewertung der Nachzahlung als unzumutbar zu überprüfen und gegebenenfalls ergänzend zu begründen, besteht darüber hinaus auch, weil die anderen Kassenärztlichen Vereinigungen in Baden-Württemberg die Problematik der Unzumutbarkeit anders beurteilt haben und Besonderheiten im Bezirk der Beklagten insoweit weder vorgetragen noch sonst ersichtlich sind.
Die Belastung der Mitglieder der Beklagten kann auch nicht das ausschlaggebende Kriterium sein, wenn man berücksichtigt, dass die Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen bei den ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten sowie den Delegationspsychologen die finanzielle Grundlage ihrer Tätigkeit ist und eine schwerwiegende Benachteiligung dieser Arztgruppe (so ausdrücklich BSG SozR 3-2500 § 85 Nrn. 29 und 33) vorlag, auch weil sie auf den Rückgang des Punktwertes weder durch eine Steigerung der generell oder pro Behandlungsfall zu erbringenden Leistungen noch durch eine vermehrte Abrechnung höher bewerteter Leistungen oder durch eine Änderung ihres Behandlungsspektrums im Rahmen ihres Fachgebietes reagieren konnten (BSG aaO). Hinzu kommt, dass diese nachteiligen Auswirkungen - jedenfalls im hier streitigen Zeitraum - der Beklagten bei ihren Beschlussfassungen über den jeweiligen HVM bekannt waren und die Beklagte sehenden Auges die damit verbundenen Benachteiligungen der Psychotherapeuten in Kauf genommen hat. Diese Fallgestaltung unterscheidet sich damit erheblich von derjenigen, bei der einem Vertragsarzt auf Grund von Begrenzungsregelungen, die sich später als rechtswidrig erweisen, die (überdurchschnittliche) Vergütung ab einer bestimmten Höhe gekürzt wurde. Bei der Frage, ob bestandskräftige Honorarbescheide zurückzunehmen sind, muss auch der Grund in die Ermessenserwägungen einbezogen werden, der zu der Rechtswidrigkeit des bestandskräftig gewordenen Honorarbescheids führte.
Dass die Beklagte bei der von ihr getroffenen Ermessensentscheidung die oben dargelegten zusätzlichen Folgen der Neuberechnung der Vergütungen auch der ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte sowie der über sie abrechnenden Delegationspsychologen, die die Honorarbescheide bestandskräftig werden ließen, in ihre Überlegungen einbezogen hat, lässt sich weder der Begründung des Bescheids vom 6. Juni 2000 noch der Begründung des Widerspruchsbescheids vom 22 November 2000 entnehmen. Nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X muss die Begründung von Ermessensentscheidungen auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist. Im Widerspruchsbescheid vom 22. November 2000 wird lediglich dargestellt, dass sowohl die finanziellen Auswirkungen als auch die notwendigen Nachberechnungen nicht vertretbar seien. Der Gesichtspunkt, dass Nachberechnungen in erheblichem Umfang aber notwendig waren, bleibt - auch im Bescheid vom 6. Juni 2000 - unerwähnt. Damit sind der Bescheid vom 6. Juni 2000 und der Widerspruchsbescheid vom 22. November 2000 jedenfalls im Hinblick auf die Ermessensausübung nicht hinreichend begründet.
4.) Bei der erneuten Entscheidung wird die Beklagte die Auswirkungen der Nachvergütung in den Fällen, in welchen die Honorarbescheide bestandskräftig wurden, im Verhältnis zu den Auswirkungen der bereits erfolgten Nachvergütung in den Fällen, in denen die Honorarbescheide nicht bestandskräftig wurden, in ihre Ermessenserwägungen einzubeziehen haben. Weshalb der geringere Betrag der Nachzahlungen die Gesamtheit der Mitglieder der Beklagten, die bereits mit Nachzahlungen wegen der höheren Vergütung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen belastet wurden, erheblich und unzumutbar (mehr) belasten würde, müsste dann ggf. im Einzelnen dargelegt werden. Dies liegt jedenfalls nicht auf der Hand, insbesondere nicht, wenn der Punktwert nur um 0,6% sänke.
Nach alledem ist daher die Berufung als unbegründet zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis 2. Januar 2002 geltenden Fassung, die in Fällen weiterhin anwendbar ist, in denen - wie hier - das gerichtliche Verfahren vor dem 2. Januar 2002 anhängig geworden ist. (vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24; SozR 3-1500 § 184 Nr. 2).

References: § 85
 § 85
 § 77
 § 44
 § 44
 § 44
 § 144
 § 44
 § 44
 § 77
 § 85
 § 44
 § 44
 § 44
 § 44
 § 44
 § 44
 § 44
 § 54
 § 39
 § 44
 § 85
 § 35
 § 193
 § 116
 § 184