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Timestamp: 2017-11-21 21:03:53+00:00

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allegati_a_capit_generale___modulistica - Allegato 1 | Docsford
allegati_a_capit_generale___modulistica - Allegato 1
By Lillian Clark,2014-02-10 05:37
PROCEDURA APERTA PER L’AGGIUDICAZIONE DEL
POLIZZA “LIBRO MATRICOLA” (RCA-CVT)
CIG N. 0910110686
(coassicurazione SI/NO)
Allegato 2 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (ATI) Allegato 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Allegato 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (individuale) Allegato 5 OFFERTA TECNICA
Allegato 6.0 – 6.2 OFFERTA ECONOMICA
Allegato 1.0 - DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (coassicurazione SI/NO) DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
GARA PER L’AGGIUDICAZIONE DEL CONTRATTO ASSICURATIVO “LIBRO MATRICOLA”
(barrare e compilare solo la parte interessata)
; NO COASSICURAZIONE
Il sottoscritto _______________________________ nato a ______________________ e residente in _________________________________________, in qualità di ________________________________ della Compagnia di Assicurazioni ____________________________________ con sede in __________________________________________ :
voler presentare offerta, impegnandosi a sottoscrivere i rischi nella misura del 100%
; SI COASSICURAZIONE
i sottoscritti :
1) ________________________ nato a ______________ e residente in ______________________, in qualità di ___________________________ della Compagnia di Assicurazioni _______________________ con sede in ____________________________________;
2) ________________________ nato a ______________ e residente in ______________________, in qualità di ___________________________ della Compagnia di Assicurazioni _______________________ con sede in ____________________________________;
dichiarano di voler presentare offerta in forma di coassicurazione e di
； conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile
______________________________________, che accetta,
； sottoscrivere i rischi nelle seguenti posizioni e quote:
N. Compagnia Quota % Posizione (Del. / Coass.)
1) Delegataria
2) Coassicuratrice
3) Coassicuratrice
Timbri e Firme (leggibili)
Compagnia _________________ ----------------------------------
Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del/i firmatario/i in corso di validità
N.B. In caso di sottoscrizione della presente dichiarazione da parte di un procuratore della Compagnia, dovranno essere indicati gli estremi della relativa idonea procura e/o esserne allegata copia, fermo restando l’obbligo da parte del concorrente di produrne valida copia a semplice richiesta della stazione appaltante.
Allegato 2.0 - DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (ATI)
DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
(da compilare solo in caso di ATI)
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________; 2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ____________ 3) ....................................................................................................................
dichiarano di voler presentare offerta in forma di ATI e dichiarano altresì
; che le sottoscritte imprese si conformeranno alla disciplina prevista dall’art. 37 comma 8 del D. Lgs.
; che le sottoscritte imprese si impegnano a conferire, con unico atto, mandato speciale con
rappresentanza alla Spettabile _________________________, che accetta, secondo le modalità ed i
termini di cui all’art. 37 del D. Lgs. 163/06;
; che le rispettive quote di partecipazione all’ATI, nonché i servizi svolti da ciascuna impresa sono i
Allegato 3.0 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - CONTIENE DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato a ___________________________________________________ il _________________________ residente a _________________________________ Via ___________________________ n. ________ codice fiscale ________________________________________________________________________ nella sua qualità di ____________________________________________________________________ della Società _________________________________________________________________________ in relazione alla gara in oggetto, sotto la propria responsabilità, edotto delle sanzioni previste dall’art. 76 DPR
28 dicembre 2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
a) che la Ditta è regolarmente iscritta nel registro della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e
Artigianato di ________________________________, per l’attività riferita ai servizi oggetto dell’appalto,
; Ragione sociale della Ditta ______________________________________________________
; Numero di iscrizione ___________________________________________________________
; Data di iscrizione ______________________________________________________________
; Forma giuridica _______________________________________________________________ b) che la Ditta è regolarmente autorizzata, a sensi di legge, all'esercizio delle attività assicurative per i rami
afferenti le coperture indicate nel presente appalto, per i quali si intende presentare offerta;
c) che la Ditta/Società non incorre in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle
procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi, dall’affidamento di
subappalti, dalla stipula relativi contratti, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettere a,d,e,f,g,h,i,l,m,m-bis,m-
quater D.Lgs. 163/2006
d) che i soggetti dotati di legale rappresentanza indicati nel certificato della Camera di Commercio sono: [in
caso di Ditta individuale: il Titolare; in caso di Società in nome collettivo: i Soci; in caso di Società in accomandita
semplice: i Soci accomandatari; in caso di Società a responsabilità limitata, di Società per azioni, e di ogni altro tipo di
Società o Consorzio: gli Amministratori muniti di rappresentanza]
COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA
e) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettere b, e m-ter,D.Lgs. 163/2006, che non è pendente procedimento per
l’applicazione di una delle misure di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle
cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575, nei confronti dei seguenti soggetti:
(barrare le voci che interessano, evidenziando che il dichiarante è obbligato a rendere anche per sé la
presente attestazione solo se coincide con uno dei soggetti identificati dalla norma di legge) f) Società a Responsabilità Limitata, Società ; gli amministratori muniti di poteri di Per Azioni e ogni altro tipo di Società o ; il sottoscritto rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i Consorzio
; i soci accomandatari e il/i direttore/i Società Accomandita Semplice ; il sottoscritto tecnico/i
Società in Nome Collettivo ; il sottoscritto ; ciascuno dei soci e il/i direttori tecnici
; il titolare della Ditta e il/i direttore/i Ditta Individuale ; il sottoscritto tecnico/i
e che, nel caso in cui siano stati vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale
aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L.13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla
Legge 12 luglio 1991, n. 203, hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi
previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689
f) ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c, D.Lgs. 163/2006, nei confronti dei seguenti soggetti:
(barrare le voci che interessano, evidenziando che il dichiarante è obbligato a rendere anche per sé la presente attestazione solo se coincide con uno dei soggetti identificati dalla norma di legge) Società a Responsabilità Limitata, Società Per Azioni e ogni altro tipo di ; gli amministratori muniti di poteri di ; il sottoscritto Società o Consorzio diverso dalle rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i seguenti
Società Accomandita Semplice ; il sottoscritto ; i soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i
Ditta Individuale ; il sottoscritto ; il titolare della Ditta e il/i direttore/i tecnico/i
l’insussistenza delle seguenti condanne:
a. sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del
codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla
moralità professionale;
b. sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione
paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18;
l’insussistenza, altresì, di alcuna condanna penale
oppure (barrare se del caso)
； l’esistenza delle seguenti condanne penali beneficiando della non menzione (indicare nominativi e circostanze):
___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________; g) che le condanne di cui all’art. 38, comma 1, lettera c, D. Lgs. 163/2006) non sono state pronunciate nei
confronti di soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;
; sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, e che la Ditta ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata):
CARICA E DATA DI CESSAZIONE COGNOME E NOME DATA E LUOGO DI NASCITA
h) di essere a conoscenza di tutti gli oneri che dovrà sostenere, di ogni natura e specie, per assicurare il servizio alle medesime condizioni fissate nel Capitolato Generale e nei Capitolati Tecnici;
i) di essere in possesso di mezzi e personale adeguato in relazione alle prestazioni richieste;
j) di prestare il proprio consenso, ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, al trattamento dei dati forniti per le finalità connesse all’espletamento della gara ed all’eventuale stipula del contratto;
k) di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi, di aver giudicato i prezzi medesimi tutti egualmente remunerativi e tali da consentire l’offerta che sta per fare;
l) di garantire la copertura di tutti i rischi oggetto della propria offerta secondo i termini indicati al punto 9) del Capitolato Generale “Obblighi dell’aggiudicatario – copertura assicurativa”, nonché alla clausola
“Pagamento del premio” dei Capitolati tecnici ;
m) di riconoscere il Broker incaricato dall’Amministrazione quale unico intermediario nei rapporti con la Compagnia Assicuratrice e di accettare l’art. 12) del Capitolato generale “Brokeraggio assicurativo”,
nonché la clausola “Gestione del contratto” presente nei Capitolati tecnici;
n) che in caso di aggiudicazione del contratto, i servizi/funzioni di gestione saranno svolti dalle strutture di seguito specificate unitamente al relativo referente:
Rappresentante Struttura Servizi/funzioni (agenzia, gerenza, etc. e relativi recapiti) (nominativo e recapito – anche telefonico)
gestione amm.va e tecnica
(in assenza di indicazioni, tutti i rapporti inerenti il contratto assicurativo saranno tenuti con il soggetto che sottoscrive l’offerta, anche per quanto concerne la gestione dei sinistri)
o) di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione dovesse intervenire in corso di appalto nelle strutture e
nelle persone incaricate di gestire il contratto e i servizi, di cui al precedente punto;
p) l’impegno a fornire con cadenza semestrale, entro il trentesimo giorno successivo ad ogni semestre di
durata del contratto, un’informativa circa la quantificazione dei sinistri denunciati corredata dei seguenti
dati minimi: numero sinistro, data di accadimento, tipologia di avvenimento, importo pagato, importo
riservato, importo in franchigia;
q) di accettare espressamente, ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile, tutte le norme e condizioni
contenute nel Capitolato Generale, nei Capitolati tecnici (fatte salve le varianti proposte) e nei documenti
ad essi allegati, dei quali si dichiara di avere piena conoscenza;
r) di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 3 della
legge 13 agosto 2010, n. 136 recante “Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in
materia di normativa antimafia”, pena la nullità assoluta del presente contratto e le conseguenze ivi
Note aggiuntive facoltative del dichiarante:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Luogo e data
Timbro e Firma (leggibile)
Allegato: copia fotostatica di un documento di identità del firmatario in corso di validità
N.B. - In caso di sottoscrizione della presente dichiarazione da parte di un procuratore della Compagnia, dovranno essere indicati gli estremi della relativa idonea procura e/o esserne allegata copia, fermo restando l’obbligo da parte del concorrente di produrne valida copia a semplice richiesta della stazione appaltante.
Allegato 4.0 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (individuale) DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “A - DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”
La presente dichiarazione sostituiva può essere resa ad integrazione della dichiarazione sostitutiva di cui al modello 2.0, nei termini precisati all’art. 2.B, lettere e) ed f) del Capitolato Generale, individualmente da ciascuno
dei soggetti di seguito indicati: gli amministratori muniti di poteri di Società a Responsabilità Limitata, Società Per Azioni e ogni ？ altro tipo di Società o Consorzio diverse dalle seguenti rappresentanza e il/i direttore/i tecnico/i
Società Accomandita Semplice i soci accomandatari e il/i direttore/i tecnico/i ？
Società in Nome Collettivo ciascuno dei soci e il/i direttori tecnici ？
Ditta Individuale il titolare della Ditta e il/i direttore/i tecnico/i ？
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________ nato a ___________________________________________________ il ________________________ residente a ______________________________ Via _______________________________ n. ______ codice fiscale _______________________________________________________________________ nella sua qualità di ___________________________________________________________________ della Ditta __________________________________________________________________________ in relazione alla gara in oggetto, sotto la propria responsabilità, edotto delle sanzioni previste dall’art. 76 DPR
a. che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative
previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. Nel caso in cui sia stato vittima dei reati
previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del D.L.13
maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i
fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24
novembre 1981, n. 689
b. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o
della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che non è stata pronunciata condanna, con
sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale,
corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1 della
c. ； di aver riportato le seguenti condanne penali beneficiando della non menzione:
； di non aver riportato alcuna condanna penale;
Allegato 5.0 - OFFERTA TECNICA DA INSERIRE NELLA BUSTA RIPORTANTE LA DICITURA : “CONTIENE OFFERTA TECNICA”
Il sottoscritto ___________________________ nato a _________________ e residente in
______________________________________, in qualità di ____________________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________________ con sede in ___________________ :
offre le condizioni di seguito indicate:
(in caso di coassicurazione) i sottoscritti :
1) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
2) __________________ nato a ______________ e residente in _________________, in qualità di ________________ della Compagnia di Assicurazioni _____________ con sede in ___________;
….....................................................................................……………………………………………………………
； avendo già dichiarato di sottoscrivere i rischi nella misura complessiva del 100% e di conferire, in caso di aggiudicazione dell’appalto, la posizione di capogruppo (delegataria) alla Spettabile _____________________, che
offrono le condizioni di seguito indicate:
PARTE TECNICA COMPARATA
(in caso non venga barrata alcuna opzione si intenderà confermata la prima, ovvero l’accettazione incondizionata
di tutte le clausole di cui al/i relativo/i Capitolato/i Speciale/i)
； accetta/no incondizionatamente tutte le clausole di cui al/i relativo/i Capitolato/i Speciale/i
； propone/propongono le seguenti varianti:
(1) Nuovo testo proposto n. Art. variante (se del caso allegare ulteriore documentazione)
； da annullare
1 ； da sostituire
； da integrare Nuovo testo proposto

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