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Timestamp: 2017-01-18 14:05:20+00:00

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Prüfungsausschuss - ArztWiki
Wechseln zu: Navigation, Suche	Ein Prüfungsausschuss besteht aus drei Ärzten und drei Kassenvertretern. Die Geschäftsstelle sitzt in der KV. Während der Auschuss bis 1999 nur auf Antrag der [Krankenkasse]n oder der KV tätig wurde, zog die damalige Gesundheitsministerin Andrea Fischer die Daumenschrauben fester: "Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößen werden durchgeführt, wenn die Richtgrößen um mehr als 5 Prozent überschritten werden und auf Grund der vorliegenden Daten nicht davon auszugehen ist, dass die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 15 Prozent hat der Vertragsarzt den sich aus der Überschreitung der Richtgröße ergebenden Mehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist."
Der Prüfungsausschüsse ist zwar räumlich bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingerichtet, jedoch organisatorisch ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung Ärzte und Krankenkassen. Da diesen der gesetzliche Auftrag obliegt, die Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung zu überprüfen, gehören ihm Vertreter der Ärzte und Krankenkassen in gleicher Zahl und ein unparteiischer Vorsitzender an.
Das Prüfungsverfahren in der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird grundsätzlich auf Antrag der Krankenkasse und/oder der Kassenärztlichen Vereinigung eröffnet, nämlich dann, wenn es im Rahmen der Prüfungen, die Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen durchzuführen haben, zu Auffälligkeiten gekommen ist.
Grundlagen dazu in SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung:
Seite 1 Beschluss zur Richtgößenprüfung Seite 2 Seite 3 Seite 4 Seite 5
V e r e i n b a r u n g gemäß § 106 Abs. 3 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (nachstehend als „KV Berlin“ bezeichnet) und der AOK Berlin – Die Gesundheitskasse ...
1. Diese Vereinbarung regelt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der KV Berlin gem. § 106 SGB V. In die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen ist ferner die ärztliche Versorgung für die Personen nach § 264 SGB V.
2. Als Vertragsarzt im Sinne dieser Vereinbarung gelten zugelassene und ermächtigte Ärzte, zugelassene und ermächtigte psychologische
Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen, medizinische Versorgungszentren gemäß § 95 Abs. 1 SBG V und zugelassene Einrichtungen gemäß § 311 Abs. 2 SGB V sowie am Ärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmende Nicht-Vertragsärzte (nachfolgend Vertragsarzt genannt).
Das Verfahren vor dem Prüfungsausschuss oder dessen Kammern ist grundsätzlich schriftlich. Der Anspruch des Vertragsarztes auf rechtliches Gehör wird dadurch gewährleistet, dass ihm der Prüfantrag oder die Einleitung des Prüfverfahrens schriftlich bekannt gegeben und er in diesem Schreiben auf die Möglichkeit der schriftlichen Stellungnahme hingewiesen wird. Der Prüfungsausschuss oder seine Kammer kann eine mündliche Verhandlung anberaumen, zu der die am Verfahren Beteiligten mit einer Ladungsfrist von mindestens zwei Wochen geladen werden müssen. Bei Ausbleiben eines ordnungsgemäß Geladenen kann nach Lage der Akten entschieden werden,
wenn in der Ladung darauf hingewiesen wurde.
Prüfungsausschuss fordert fünf Millionen Euro
KV-Vize in Niedersachsen: Regresse gefährden die ambulante Versorgung - Eine umfassende Analyse der Einzelverordnungsdaten sei die Grundlage der Beratungen der betroffenen Ärzte durch die Mitarbeiter in den Bezirksstellen. "Auf diese Weise lassen sich Implausibilitäten und fehlerhafte Zuordnungen von Verordnungsdaten gezielt herausfiltern und regressmindernd anrechnen. Gleichzeitig bietet sie Argumentationshilfen, Praxisbesonderheiten gegenüber dem Prüfungsausschuss geltend zu machen." Die CD-Analyse sei ein kostenloser Service der KVN-Bezirksstellen. Darüber hinaus erfolge neben der reinen Datenanalyse eine umfangreiche Beratung durch die geschulten Mitarbeiter der Bezirksstellen.
[bearbeiten] Zitate Vor 15 Jahren reichten dem Gesetzgeber noch wenige Zeilen in Paragraph 368n RVO (der Reichsversicherungsordnung), um die Wirtschaftlichkeitsprüfung für Kassenärzte zu regeln. Das GMG bläst die Dauerbaustelle Arzneimittelregreß in Paragraph 106 SGB V auf stattliche 20 Absätze auf. Folgende Änderungen sollte man kennen: RA PD Dr. jur. Dr. med. Christian Dierks in einem Artikel der Ärztezeitung 08.10.2003
Habe ich eine Möglichkeit, meine Verordnungen gegenüber dem Prüfungsausschuss zu begründen? Was ist mit Praxisbesonderheiten? - Die Möglichkeit einer Anhörung oder Begründung durch den Vertragsarzt ist bei den Prüfungen im Zusammenhang mit der Malus-Regelung auf der ersten Ebene (Prüfungsausschuss) nicht gegeben. Im Widerspruchsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss können aber dann Begründungen, hierzu gehören evtl. auch Praxisbesonderheiten, vorgebracht werden. (Merkblatt der KV-Berlin)
Stimmen die Daten? Das ist für viele Praxen eine Überlebensfrage - Von RA PD Dr. jur. Dr. med. Christian Dierks [bearbeiten] Links § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung
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References: § 106
 § 106
 § 106
 § 264
 § 95
 § 311
 § 106