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Timestamp: 2018-08-16 09:55:51+00:00

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Corte di Appello di Caltanissetta, I Sezione Penale, N.1061/06 del 7/11/2006: Non sussiste alcuna indicazione al parto cesareo nelle ipotesi in cui gli esami strumentali compiuti nel corso della gravidanza non abbiano evidenziato un peso del feto superi
1. Ingargiola _________ Dott.Francesco _________ Presidente
2. Giannazzo________ Dott.Maria Carmela_ ____ Consigliere
3. Pardo ___________ Dott.Ignazio____________ Consigliere
Dott. Pardo____________________________
Inteso il Pubblico Ministero, rappresentato dal Dott. Luigi Birritteri_
Avverso la sentenza del 18.7.2005 del Tribunale di Enna in composizione monocratica, che dichiarava P. **, responsabile del reato a lui ascritto e per l’effetto lo condanna alla pena di mesi quattro di reclusione.
Condanna il prevenuto in solido con i responsabili civili Azienda Unità Sanitaria Locale n.- 4 di Enna e Nuova Maa Assicurazioni S.p.A., in persona dei loro rappresentanti legali pro-tempore, al pagamento delle spese processuali.
Condanna in solido il prevenuto e i responsabili civili sopra indicati al risarcimento dei danni nei confronti della costituita parte civile da liquidarsi in separata sede.
Condanna in solido il prevenuto e i Responsabili Civili sopra indicati alla rifusione delle spese di costituzione di parte civile che si liquidano in complessive euro 2.500,00 per spese, competenze e onorario di Avvocato, oltre IVA e C.P.A. come per legge.
Ordina la trasmissione degli atti al Procuratore della Repubblica di Enna relativamente alle deposizioni rese dalle testi La Torre e Cannetti.
Del reato di cui agli artt. 113, 590 comma primo e secondo in relazione all’art. 583 comma primo n. 2 c.p. perché, il P. quale dottore in servizio presso il reparto di ostetricia e ginecologia dell’Ospedale “**” di ** che ebbe a seguire la gravidanza di M. ** nonché ad assisterla durante il parto, causava al neonato L. M. ** lesioni personali consistite in una paresi ostetrica del plesso brachiale destro tali da determinare una perdita permanente della completa funzionalità dell’articolazione dell’arto superiore destro, secondo le modalità di seguito indicate: il P., nonostante dall’ecografia potesse evincersi il sovradimensionamento del nascituro e soprattutto nonostante la genitrice M. ** presentasse una insufficienza placentare, ometteva di disporre un intervento di taglio cesareo, inoltre giungeva in ritardo nella sala parto e, una volta accertata la distocia della spalla anteriore causata dall’eccessiva distanza del diametro bisacromiale tale da impedire la libera discesa del feto, omettevano di provvedere alla frattura della clavicola interessata – manovra che seppur traumatica avrebbe appunto ridotto il diametro bisacromiale consentendo la libera fuoriuscita del feto, optando piuttosto per una trazione della testa del nascituro verso il basso; manovra quest’ultima effettuata dall’eccessiva forza della stessa, causava al neonato L. M. ** le lesioni personali sopra specificate.
Con l’aggravante di aver causato a L. M. ** lesioni personali gravi consistite nella perdita dell’intera funzionalità dell’articolazione superiore destra.
In ** l’11.2.1999.
1) LA NUOVA MAA ASSICURAZIONI S.p.A in persona del suo legale rappresentante in Milano elett. domiciliata in Enna presso lo studio dell’Avv. Ettore Grillo;
2) AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE N. 4 elett. domiciliata in Enna presso lo studio dell’Avv. Giovanni Palermo che la rappr. difende;
3) AVV.TO ** Proc.spec. e dif. di L. M. **.
N.1061/06 __ Reg. Sent
N. 214/2006 Reg.Gen.
N. 491/99 Reg. N.R.
In data 7-11-2006_______
Con sentenza in data 18 luglio 2005 il Tribunale di Enna, in composizione monocratica, condannava P. ** alla pena di mesi 4 di reclusione ritenendolo responsabile del delitto di cui all’art. 590 secondo comma c.p. per avere cagionato, quale medico in servizio presso il reparto di ostetricia e ginecologia dell’ospedale ** di **, gravi lesioni personali al neonato L. M. ** consistite in una paresi ostetrica del plesso brachiale tale da determinare una perdita permanente della completa funzionalità dell’articolazione dell’arto superiore destro.
Assolveva invece L. Concetta ostetrica in servizio presso lo stesso reparto ritenendo che la stessa non avesse commesso il fatto.
Con la stessa sentenza il Tribunale di Enna condannava il P., in solido con i responsabili civili, al risarcimento del danno nei confronti delle parti civili costituite da liquidarsi in separata sede civile.
In particolare dall’analisi dell’imputazione elevata a carico dell’imputato risulta che al P. vengono contestate sostanzialmente due profili colposi della propria condotta tenuta in occasione del parto consistenti nella mancata sottoposizione della partoriente M. ** a parto cesareo ed altresì nella mancata effettuazione, una volta presentatasi la distocia della spalla anteriore, di una manovra alternativa rispetto a quella eseguita dall’imputato c.d. di Kristeller, consistente nella frattura della clavicola interessata.
Trattasi pertanto di due autonome condotte contestate la prima sotto il profilo dell’omissione colposa e la seconda, invece, in relazione alla mancata adozione colposa di scelta alternativa.
Dall’analisi dell’impugnata sentenza risulta che il Giudice di primo grado affermava la responsabilità dell’imputato in relazione sostanzialmente, al primo profilo costituito dalla colposa mancata sottoposizione della paziente a parto cesareo avendo ritenuto il Tribunale monocratico di Enna che tale scelta era obbligata perché dai precedenti esami ecografici effettuati il nascituro risultava presentare un’insufficenza placentare ed un peso non indifferente indicato in Kg. 3,9.
Dall’analisi della motivazione risulta inoltre che il Giudice di primo grado riteneva altresì, quali fattori causali dell’evento dannoso ed attribuibili a titolo di negligenza ed imperizia all’imputato, il mancato accertamento del mal posizionamento del feto nonché l’arrivo in ritardo del P. in sala parto.
Proponeva impugnazione il P.M. di Enna chiedendo la riforma della sentenza nella parte in cui aveva assolto la coimputata L..
Avverso la stessa sentenza ha proposto appello inoltre l’imputato tramite i propri difensori chiedendone la riforma e conseguentemente l’assoluzione del P. deducendo in particolare che:
1) la distocia della spalla è un evento imprevedibile del parto così come sostenuto nel corso dell’istruttoria dibattimentale di primo grado dai due consulenti escussi e cioè il dott. Di Noto, perito del Pubblico Ministero, ed il prf. Lo Menzo perito della difesa.
2) La distocia non era ricollegabile ad alcuno dei pregressi disturbi fisici diagnosticati alla partoriente che non giustificavano in alcun modo la scelta di ricorrere al parto cesareo; invero sul punto sottolineava l’appellante come il decorso della gravidanza fosse assolutamente normale, il feto normopeso perché inferiore ai 4 Kg. Mentre la ritenuta insufficienza placentare non costituisce indicazione al parto cesareo, è dato in contraddizione con il dedotto peso rilevante del feto, e comunque è ininfluente ai fini dell’espletamento del parto.
3) La manovra effettuata dall’imputato al momento dell’accertamento della complicanza, c.d. di Kristeller, viene considerata come idonea a risolvere la distocia alla spalla e venne eseguita correttamente poiché l’insorgere di tale complicanza determina la necessità di adottare soluzioni tutte comunque idonee a causare stiramenti o lesioni. Peraltro evidenziava l’appellante come la manovra alternativa indicata nel capo d’imputazione è gravata da possibili complicanze ancora maggiori della paralisi del plesso brachiale.
In ordine poi alle rimanenti affermazioni dell’impugnata pronuncia l’appellante evidenziava come la circostanza dell’intervento in ritardo sia priva di qualsiasi adeguato conforto probatorio, mentre nessun elemento induce altresì a ritenere che proprio il P. fosse stato indicato quale medico di fiducia della partoriente.
Inoltre deduceva ancora che l’istruzione dibattimentale di primo grado nulla aveva accertato circa la permanenza e gravità delle lesioni cagionate al La Malfa ** non essendo stato provato l’evento della perdita permanente della completa funzionalità dell’articolazione dell’arto superiore destro.
Pertanto concludeva chiedendo procedersi a ctu medico-legale al fine di valutare quali conseguenze fossero derivate in capo al bambino, al confronto tra i periti delle parti escussi in primo grado, all’acquisizione dei cartellini di entrata ed uscita del dott. P. dall’Ospedale di ** il giorno dei fatti, all’acquisizione di 8 fotografie riproducenti la sala parto ed in particolare il lettino ove il parto si era svolto.
Dichiarato inammissibile il gravame proposto dal Pubblico Ministero nei riguardi dell’imputata L., con ordinanza in data 30 maggio 2006 questa Corte di Appello ordinava la riapertura dell’istruzione dibattimentale e disponeva procedersi a perizia medico-legale conferita ad un collegio di periti avente ad oggetto l’accertamento delle patologie sofferte dal minore L. M. ** in conseguenza della distocia dell’arto superiore avutasi al momento del parto, e quale la percentuale di invalidità permanente nonché a verificare se “alla luce del quadro clinico della gestante M. ** e delle risultanze dei precedenti esami sul feto fosse necessario o meno un intervento di parto cesareo” e se “ al momento del presentarsi della distocia dell’arto superiore destro durante il parto la manovra posta in essere dall’imputato P. ** fu corretta, in relazione alla scelta alternativa prospettata nel capo d’imputazione di procedere alla frattura della clavicola interessata e se quest’ultima manovra presenti minori possibilità di conseguenze nocive o meno in capo al nascituro”.
I periti incaricati (dott.ri Randazzese e Giannone) svolgevano le operazioni e depositavano i rispettivi elaborati in atti rispondendo poi alle domande delle parti nel contraddittorio processuale all’udienza del 28-9-2006.
Infine, all’udienza del 7 novembre 2006 le parti concludevano come da separato verbale di causa in atti.
Ciò posto ritiene la Corte che il gravame proposto dal P. sia fondato e deve pertanto essere accolto.
Innanzi tutto, infatti, occorre evidenziare come dallo svolgimento dell’attività peritale sia stata esclusa la sussistenza di una lesione personale grave in capo al L. M. ** contestata in relazione all’aggravante di cui al n. 2 dell’art. 583 comma primo c.p..
Invero, dall’analisi dell’elaborato peritale del dott. Randazzese, incaricato di accertare le conseguenze della distocia di spalla, e dalle risultanze dell’esame dibattimentale dello stesso risulta che al minore veniva riscontrata una sola “riduzione di 1/3 della capacità di elevazione dell’arto rispetto al controlaterale per sofferenza del deltoide” valutato sotto il profilo della percentuale invalidante in misura dell’8%.
Orbene, tale percentuale essendo qualificabile come c.d. micropermanente non comporta a giudizio di questa Corte di Appello la perdita permanente della funzionalità di un organo poiché nel caso in esame il perito escusso in dibattimento ha definito la lesione come “una sofferenza lieve del muscolo deltoide” tale da causare “una riduzione modesta, di un terzo…. della elevazione del braccio al livello dell’articolazione scapolo-omerale”, limitazione questa che non può qualificarsi come permanente indebolimento di un organo.
Tanto premesso va poi ritenuto che la consulenza tecnica di ufficio svolta nella presente fase processuale abbia escluso altresì che al dott. P. possano essere attribuite le condotte colpose indicate nell’imputazione a carico dello stesso elevata, consistenti come già detto, nella mancata effettuazione del parto cesareo e nella omessa esecuzione di una manovra alternativa per la risoluzione della distocia di spalla rispetto a quella eseguita.
Al proposito infatti occorre riportare le conclusioni della perizia Giannone nonché gli esiti dell’esame dibattimentale del medesimo.
Invero, con riferimento alla mancata esecuzione del parto cesareo, punto ritenuto decisivo dal Giudice di primo grado per affermare la natura colposa della condotta dell’imputato, ha riferito il consulente di ufficio che:”
1) nessuna indagine effettuata durante la gravidanza del feto, come ecografie, tracciati cardiotocografici o esami di laboratorio miranti a valutare il benessere fetale ha rivelato fatti che potessero dare un indicazione al taglio cesareo.
2) Nessuna indagine effettuata durante la gravidanza sulla gravida ha rilevato elementi patologici che potessero dare un indicazione al taglio cesareo.
3) Nessuna indagine, nessun dato anamnestico avrebbe potuto prevedere la distocia di spalle.
4) Non erano presenti elementi di rischio significativi per il verificarsi di una distocia di spalle che avrebbero potuto richiedere una informazione della paziente del rischio, con relativo consenso informato.
5) Non erano presenti condizioni che indicavano come migliore opportunità il taglio cesareo….”.
Sulla base di tali considerazioni il citato perito di ufficio riteneva che “ le affermazioni del dott. Sabatino Dinoto (consulente del PM in fase di indagini, escusso nel giudizio di primo grado)….. e cioè che esistevano motivazioni che indicavano il taglio cesareo appaiono assolutamente prive di riscontri clinici”.
Escusso poi in sede dibattimentale il dott. Giannone ribadiva tali concetti precisando innanzi tutto che da nessun elemento risultava il dato della obesità della partoriente o della presenza della patologia diabetica sulla donna sicchè anche tali profili, pur adombrati nel corso dell’istruzione dibattimentale, dovevano sicuramente essere esclusi.
Inoltre aggiungeva altresì che il peso riscontrato alla nascita, pari a Kg. 3,750 secondo la cartella clinica del reparto di ostetricia e ginecologia ed a Kg. 3,900 nella cartella del reparto di pediatria ove il bambino era rimasto ricoverato, era sempre al di sotto del limite minimo per procedere a taglio cesareo pari a Kg. 4,000 sicchè nessun elemento concreto sussisteva per potere praticare un parto cesareo collegato alle dimensioni del feto.
Tali elementi, pertanto, inducono questa Corte a dovere ritenere sostanzialmente inconferenti le argomentazioni del primo Giudice relative alla sussistenza di un quadro clinico che imponeva la scelta del parto cesareo e conseguentemente colposa la condotta del dott. P. in relazione alla scelta di procedere invece normalmente con parto spontaneo alla nascita del piccolo L. M. **.
In ordine poi alla seconda condotta di natura colposa contestata nel capo di imputazione a carico dell’odierno appellante, e consistente nella mancata effettuazione della manovra di rottura della clavicola in luogo di quella eseguita c.d. di Kristeller, anche in tal caso occorre far riferimento alle conclusioni della perizia di ufficio disposta in grado di appello.
Al proposito infatti va innanzi tutto segnalato che la disposta perizia ha portato ad escludere del tutto la validità della soluzione alternativa prospettata nel capo di imputazione quale migliore manovra per prevenire danni collegati al fenomeno della distocia di spalle, così sostanzialmente escludendo già in astratto che la prospettata condotta colposa possa essere stata posta in essere.
Invero ha riferito nella consulenza acquisita al fascicolo processuale nonché ribadito in sede di esame dibattimentale all’udienza del 28 settembre 2006 il dott. Giannone che:
1) “la distocia delle spalle è una complicazione del parto nelle presentazioni cefaliche e consiste nel fatto che, fuoriuscita la testa fetale, non segue subito l’espulsione del tronco né in modo spontaneo né con l’intervento delle semplici manovre abituali per l’assistenza al parto fisiologico”.
2) Si possono distinguere due tipi di distocia di spalle, una minore ed una maggiore; nel caso di specie ci si è trovati in presenza di una distocia c.d. minore poiché il bambino risulta poi essere fuoriuscito grazie alla spinta effettuata.
3) Nel caso di presentazione di una tale complicazione del parto l’operatore deve procedere ad una serie di manovre progressive al fine di facilitare il disimpegno del feto consistenti in una spinta dall’alto, una iperflessione delle cosce ed una spinta sulla sinfisi pubica.
4) Solo “se tutte le precedenti manovre risultino inadeguate passare alla rottura della clavicola” sicchè l’affermazione, sulla quale si basa la seconda contestazione contenuta in rubrica, secondo cui “in caso di distocia di spalla si può procedere alla rottura della clavicola del feto deve essere considerata una convinzione personale comunque citata in maniera poco precisa e vaga, non può essere considerata un’affermazione clinica basata sulla medicina dell’evidenza, condivisa e documentata, quale manovra di primo intervento per risolvere il problema facilmente e senza rischi” (pag. 11 consulenza citata).
5) “Si deve concludere che non è stata dimostrata la validità della rottura volontaria della clavicola e comunque è una manovra che dovrebbe essere presa in considerazione quale soluzione estrema dopo il fallimento delle altre manovre per consentire l’estrazione del feto”.
Se pertanto tali sono le conclusioni del perito di ufficio, cui questa Corte ritiene di doversi attenere, risultando anche all’analisi non tecnica, assolutamente preferibile procedere alla stimolazione della fuoriuscita del feto attraverso manovre di spinta dello stesso piuttosto che mediante operazioni invasive e particolarmente traumatiche causa di ancor maggiori danni alla struttura fisica dello stesso, rimane escluso che la soluzione prospettata in imputazione possa essere ritenuta condotta maggiormente diligente e perita rispetto a quella posta in essere dal dott. P., il quale praticava secondo quanto indicato in rubrica la c.d. manovra di Kristeller in luogo della frattura della clavicola.
Tali considerazioni, pertanto, escludono fondamento già in astratto alla tesi accusatoria poiché la stessa è appunto fondata su un presupposto del tutto errato e cioè che procedere alla frattura della clavicola sia operazione preferibile rispetto alla semplice manovra di Kristeller, consistente nella spinta sovrapubica per facilitare la fuoriuscita di un feto affetto da distocia di spalla sicchè in alcun modo la condotta posta in essere dall’imputato potrebbe a tal punto essere considerata imperita e negligente sotto tale profilo.
E comunque anche a volere poi approfondire eventuali ulteriori profili colposi della condotta posta in essere in concreto dall’odierno imputato, pur non oggetto dell’imputazione, sotto il profilo della corretta o meno esecuzione della manovra effettuata e della sussistenza di nesso causale tra operazione eseguita e la riscontrata lesione micropermanente in danno del piccolo L. M. **, il consulente di ufficio ha testualmente affermato nel corso del suo esame dibattimentale la sostanziale insussistenza di un rimedio totalmente risolutivo e privo di rischi a fronte del verificarsi di un evento del tutto improvviso del parto spontaneo costituito dalla c.d. distocia di spalla.
Al proposito infatti il perito riferiva testualmente in sede di esame dibattimentale che:” sia nella distocia di spalla minore che nella distocia di spalla maggiore non esistono manovre che garantiscono in senso assoluto la mancanza della complicanza di una lesione alla spalla. Esistono lesioni (rectius manovre) che possono agevolare, rendere più facile l’espulsione, ma non esiste nessun studio scientifico, né nessuno può andare a garantire che facendo un certo tipo di manovra sicuramente non abbiamo la complicanza dello stiramento sul polso o della frattura della clavicola, che a volte può avvenire nel momento della distocia”.
Sotto tale profilo, pertanto, deve altresì essere escluso che al dott. P. possa essere contestata la imperita esecuzione della manovra in relazione all’accertata sussistenza di una lesione in capo al bambino poiché come chiaramente spiegato dal consulente di ufficio non vi sono in tal caso soluzioni tali da assicurare l’assenza di qualsiasi complicazione in danno del nascituro.
Infine nel corso della discussione è stata altresì prospettata con effetto rilevante e dimostrativo di una condotta colposa, la mancata indicazione della manovra effettuata per facilitare l’espulsione del feto da parte del dott. P. in cartella clinica ove invece si da atto soltanto della difficoltà di disimpegno del feto per “mancata collaborazione della paziente”.
Sul punto però occorre svolgere alcune considerazioni; innanzi tutto infatti la mancata indicazione della manovra effettuata dal P. ** per facilitare il parto non è in alcun modo indicata nel capo di imputazione quale condotta colposa attribuita e contestata in concreto all’imputato.
In secondo luogo poi è opportuno osservare come la mancata indicazione nella cartella clinica è fatto successivo e differente rispetto a quanto avvenuto in sede di parto e mai potrebbe pertanto assumere alcuna efficacia causale della lesione causata al bambino; se cioè causa della lesione fu la distocia di spalla, quanto poi omesso dal P. in sede di redazione della cartella clinica, ammesso che volontaria omissione vi sia stata, fatto questo comunque assai dubbio, non ha alcuna rilevanza ai fini della individuazione della condotta casualmente collegata all’evento dannoso, sicchè alcuna rilevanza assume nel presente procedimento, non soltanto sotto il profilo dell’assenza di qualsiasi contestazione che determinerebbe una completa mutazione dell’accusa peraltro in fase di appello, ma altresì in relazione all’assenza del nesso causale.
Peraltro è poi il caso di evidenziare che certamente alcun interesse poteva avere il P. ad omettere l’indicazione in cartella clinica della manovra effettuata per facilitare l’espulsione del feto. Sicchè anche sotto tale profilo la prospettata addebitabilità all’imputato di tale ulteriore condotta appare ugualmente priva di conferenza rispetto all’ipotesi accusatoria.
Infine sempre in relazione a tale profilo, che occorre pur rammentare è tema del tutto estraneo all’imputazione, non può certamente essere accolta la tesi accusatoria secondo cui non essendo stata documentata in cartella clinica deve escludersi che qualsiasi manovra sia stata effettuata dal P. per facilitare l’espulsione del feto; l’avvenuta esecuzione della manovra c.d. di Kristeller è dato assolutamente certo del processo e ciò non soltanto perché proprio dell’esecuzione della stessa piuttosto che di quella rappresentata in via alternativa è accusato il P., si è discusso nell’intero procedimento e di essa hanno riferito tutti i consulenti tecnici e periti escussi nelle due fasi processuali sicchè apparirebbe certamente assai strano che in fase di appello si ritenesse non eseguita alcuna manovra dal P., bensì perché risultante dalle deposizioni testimoniali delle stesse parti offese e degli altri testimoni escussi nel procedimento di primo grado.
Al proposito basta richiamare le deposizioni della M. ** e del marito L. M. i quali espressamente riferivano che a fronte della complicazione verificatasi in fase di parto il dott. P. si buttava con il peso delle proprie braccia sul ventre della partoriente ed effettuava una forte spinta provocando così l’improvvisa fuoriuscita del feto; inoltre che la predetta spinta fu eseguita perché causata dalla mancata collaborazione della partoriente è dato che può ritenersi anch’esso certo sulla base della testimonianza della dott.ssa Falciglia la quale appunto riferiva nel corso del dibattimento di primo grado di avere ripetutamente sentito interloquire il dott. P. e la Ostetrica L. delle difficoltà causate dalla posizione e condotta assunta dalla M..
Sussiste pertanto un quadro probatorio del tutto univoco in ordine alla sicura effettuazione da parte del P. di una spinta sovrapubica, definita manovra di Kristeller, per facilitare la fuoriuscita del feto affetto dalla distocia di spalla, sicchè anche sotto tale profilo alcuna condotta colposa può essere ravvisata.
Nessun rilievo infine può assumere il prospettato ritardo nell’arrivo del P. in sala parto ove si consideri che il Giudice di primo grado ha affermato tale circostanza senza indicare la fonte probatoria da cui è tratta e lo stesso poi risulta in palese contraddizione con la contestazione dell’effettuazione della manovra di Kristeller in luogo della frattura volontaria della clavicola e con l’accertata presenza proprio dell’imputato al momento del presentarsi della distocia di spalla.
Alla luce delle suesposte considerazioni, pertanto, in riforma dell’impugnata sentenza P. ** deve essere assolto dal reato ascrittogli perché il fatto non sussiste.
Conseguentemente le statuizioni civili dell’impugnata sentenza devono integralmente essere revocate.
La Corte visto l’art. 605 c.p.p., in riforma della sentenza emessa dal Tribunale di Enna, in composizione monocratica, in data 18/7/2005 appellata da P. **, assolve il predetto dal reato ascrittogli perché il fatto non sussiste.
Caltanissetta 7/11/2006

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