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Timestamp: 2019-12-14 20:32:42+00:00

Document:
CRITERI ORIENTATIVI PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO DIFFERENZIALE DA MALATTIA PROFESSIONALE ASBESTO CORRELATA - Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario
Autori: Vitiello Salvatore, Marrone Antonio, Di Iorio Domenico
Titolo: CRITERI ORIENTATIVI PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO DIFFERENZIALE DA MALATTIA PROFESSIONALE ASBESTO CORRELATA
Pagine: pp. 150-164
Keywords: danno differenziale, malattie polmonari da asbesto
In responsabilità civile la valutazione del danno differenziale di una malattia professionale già riconosciuta dall’I.N.A.I.L., è operazione molto complessa. A differenza di quanto avviene in ambito previdenziale, dove vige il criterio dell’equivalenza delle cause, bisogna riconoscere il ruolo patogenetico addebitabile ad uno o più fattori di rischio professionale cui il lavoratore è stato esposto prestando la propria opera presso l’azienda convenuta in giudizio, escludendo gli effetti morbigeni conseguenti ad altre cause, lavorative ed extralavorative. In quest’ottica, vengono forniti criteri orientativi per l’inquadramento della patologie asbestosiche, frequente oggetto di contenzioso giudiziario.
CRITERI ORIENTATIVI PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO DIFFERENZIALE DA MALATTIA PROFESSIONALE ASBESTO CORRELATA
L’art. 10 del DPR. 1124/1965 1)prevede la responsabilità civile del datore di lavoro, laddove una sentenza penale abbia stabilito che un determinato infortunio sul lavoro sia avvenuto per fatto imputabile a coloro che egli ha incaricato delle direzione o della sorveglianza. Per il lavoratore consegue la possibilità di un ulteriore risarcimento, per la quota eccedente le indennità già liquidate dall’INAIL, con valutazione del cosiddetto “danno differenziale” in ambito civile. Questa possibilità è estesa anche ai lavoratori affetti da malattia professionale già riconosciuta dall’INAIL e per la quale sia stata individuata ed accertata, presso le competenti sedi giudiziarie, una responsabilità del datore di lavoro nel determinismo della tecnopatia.
La valutazione del danno differenziale da malattia professionale si presenta molto più complessa di quella relativa alle menomazioni conseguenti ad un infortunio sul lavoro, in quanto essa deve tener conto di una serie di variabili che possono condurre a stime percentuali nettamente differenti rispetto al danno biologico acclarato dai competenti Centri Medico Legali INAIL. Ciò è conseguenza, innanzitutto, del diverso criterio valutativo adottato dall’Istituto (che segue il principio dell’equivalenza delle cause, mentre nella valutazione civilistica vige il principio del “più probabile che non”), ma può derivare anche da altre fattispecie normative, dottrinarie ed anamnestiche che devono essere attentamente considerate dal medico legale chiamato ad esprimersi in questa specifica analisi.
Scopo di questo lavoro è quello di analizzare le possibili variabili da ricercare in una siffatta valutazione, fornendo i principali elementi giurisprudenziali ed alcuni suggerimenti operativi, ragionando soprattutto in tema di patologie asbesto correlate, principale gruppo di tecnopatie per le quali viene richiesta, attualmente, la stima del danno differenziale.
2. Fonti normative.
L’art. 10 del DPR. 1124/1965 reca:
“L’assicurazione a norma del presente decreto esonera il datore di lavoro dalla responsabilità civile per gli infortuni sul lavoro. Nonostante l’assicurazione predetta permane la responsabilità civile a carico di coloro che abbiano riportato condanna penale per il fatto dal quale l’infortunio è derivato.
Permane, altresì, la responsabilità civile del datore di lavoro quando la sentenza penale stabilisca che l’infortunio sia avvenuto per fatto imputabile a coloro che egli ha incaricato della direzione o sorveglianza del lavoro, se del fatto di essi debba rispondere secondo il Codice civile. Le disposizioni dei due commi precedenti non si applicano quando per la punibilità del fatto dal quale l’infortunio è derivato sia necessaria la querela della persona offesa. Qualora sia pronunciata sentenza di non doversi procedere per morte dell’imputato o per amnistia, il giudice civile, in seguito a domanda degli interessati, proposta entro tre anni dalla sentenza, decide se, per il fatto che avrebbe costituito reato, sussista la responsabilità civile a norma dei commi secondo, terzo e quarto del presente articolo. Non si fa luogo a risarcimento qualora il giudice riconosca che questo non ascende a somma maggiore dell’indennità che, per effetto del presente decreto, è liquidata all’infortunato o ai suoi aventi diritto. Quando si faccia luogo a risarcimento, questo è dovuto solo per la parte che eccede le indennità liquidate a norma degli articoli 66 e seguenti. Agli effetti dei precedenti commi sesto e settimo l’indennità d’infortunio è rappresentata dal valore capitale della rendita liquidata, calcolato in base alle tabelle di cui all’art. 39” 2).
La norma è stata oggetto di diverse sentenze della Corte Costituzionale tra cui, di interesse medico legale, la 102 del 19.6.1981 3)che ha sancito: “l’illegittimità costituzionale del combinato disposto dagli artt. 10 e 11, D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124, nella parte in cui preclude, in sede civile, l’esercizio del diritto di regresso dell’INAIL nei confronti del datore di lavoro qualora il processo penale promosso contro di lui o di un suo dipendente per il fatto dal quale l’infortunio è derivato si sia concluso con sentenza di assoluzione, malgrado che l’Istituto non sia stato posto in grado di partecipare al detto procedimento penale; b) l’illegittimità del combinato disposto dagli artt. 11 e 10, D.P.R. n. 1124 del 1965, nella parte in cui dispone che, nel giudizio civile di danno a carico del datore di lavoro per un infortunio di cui sia civilmente responsabile per fatto di un proprio dipendente, l’accertamento dei fatti materiali che furono oggetto di un giudizio penale sia vincolante anche nei confronti del datore di lavoro rimasto ad esso estraneo perché non posto in condizione di intervenire”.
Di rilievo ancora maggiore sono le conseguenze normative e medico legali legate all’entrata in vigore del D. Lgs 38/2000 che ha previsto:
a) La valutazione del danno biologico in luogo della riduzione o dell’abolizione dell’attitudine al lavoro, precedentemente statuita dall’art. 74 del DPR 1124/1965
b) La variazione dei limiti percentuali di risarcibilità, con innalzamento della soglia per la rendita al 16% e la creazione di una fascia percentuale di danno con indennizzo in capitale compresa tra il 6 ed il 15%
c) L’adozione di nuove tabelle valutative del danno 4)
Questo cambiamento “strutturale”, nel rendere più agevole il compito del medico incaricato di valutare il danno da infortunio e da malattia professionale, consente di operare su fattispecie di danno omogenee, pur se codificate, entro certi limiti, da tabelle di legge diverse (art. 13 D. Lgs 38/2000 5)per il danno biologico INAIL; D.M. 3.7.2003 6)per il danno biologico “micropermanente” in responsabilità civile). In ambito civile, i danni superiori al 9%, e comunque quelli inerenti alcuni organi (ad es. apparato respiratorio), non sono stati ancora codificati in specifiche tabelle approntate dal legislatore, per cui è necessario far ricorso a barème valutativi elaborati da gruppi universitari o società scientifiche.
3. Principi valutativi.
L’INAIL con circolare 7876/bis del 16.2.2006 7)emanava i “Criteri da seguire per l’accertamento dell’origine professionale delle malattie denunciate, specificando: “L’accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la patologia diagnosticata, deve indurre a riconoscere la natura professionale della stessa, anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi. Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori extraprofessionali trovano, infatti, applicazione i principi di cui agli artt. 40 8)e 41 9)del codice penale, che, in quanto principi generali dell’ordinamento giuridico, sono applicabili anche alla materia dell’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione dell’evento stesso, anche se di minore spessore quantitativo o qualitativo rispetto agli altri, salvo che sia dimostrato l’intervento di un fattore causale da solo sufficiente a determinarlo. Ne consegue che, una volta che sia stata accertata l’esistenza di una concausa lavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia stessa”.
Sul piano operativo, da quanto sopra riportato deriva che:
1. nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici), dotati anch’essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative;
2. se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a determinare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch’essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso, infatti, l’esposizione a rischio di origine professionale costituisce fattore causale necessario, senza il quale l’evento non avrebbe potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto);
3. quando gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente efficacia causale, concorrano con fattori extralavorativi dotati, invece, di tale efficacia, è esclusa l’origine professionale della malattia.
In ambito civile, a differenza dell’ambito penale dove deve ragionarsi in termini di “oltre ogni ragionevole dubbio”, si è ormai consolidato l’orientamento giurisprudenziale secondo cui il nesso di causa consiste nella relazione probabilistica concreta tra comportamento ed evento dannoso secondo il criterio ispirato alla regola della normalità causale del “più probabile che non”. Nella sentenza n° 15991 Corte di Cassazione sez. III del 21.7.2011 10), ad esempio, si legge “la valutazione del nesso causale in sede civile, pur ispirandosi ai criteri di cui agli artt. 40 e 41 del codice penale, secondo i quali un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché al criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all’interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano – ad una valutazione ‘ex ante’ – del tutto inverosimili, presenta tuttavia notevoli differenze in relazione al regime probatorio applicabile, stante la diversità dei valori in gioco tra responsabilità penale e responsabilità civile. Nel processo civile vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del “più probabile che non”, mentre nel processo penale vige infatti la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”. Ancora, nella sentenza Cassazione Civile, Sezioni Unite sentenza 581 11.11.2008 11)“...vige la regola della preponderanza dell’evidenza o del più probabile che non, stante la diversità dei valori in gioco nel processo penale tra accusa e difesa e l’equivalenza di quelli in gioco nel processo civile tra le due parti contendenti...”
Emerge in maniera evidente la principale differenza nella criteriologia valutativa del danno biologico tra l’ambito INAIL e quello civile. Nel primo caso, tranne precise eccezioni, non occorre considerare eventuali concorrenze di fattori etiopatogenetici extra professionali, né di altri periodi di esposizioni professionali a tossici industriali connessi a mansioni lavorative svolte preso aziende diverse da quella convenuta nel giudizio e per cui si è chiamati a fornire la valutazione del danno biologico.
In particolare, nel caso valutazione civilistica di pleuropneumopatie asbestosiche occorre:
1. Analizzare ed escludere le eventuali concomitanti patologie respiratorie extra-lavorative e cardiovascolari associate, ai sensi dell’art 145 del DPR 1124/1965 12), alla tecnopatia riconosciuta dall’INAIL in quanto esse non dovrebbero avere un rapporto causale o concausale con il tossico industriale posto all’origine della malattia professionale
2. Quantificare, mediante l’esame del libretto personale sanitario di rischio o delle schede di idoneità alle mansioni lavorative dopo visita preventiva periodica, l’effettiva durata dell’esposizione al tossico industriale. In mancanza, o in caso di documentazione carente, può essere utile acquisire l’estratto contributivo INPS per tentare almeno di separare, dal punto di vista cronologico, i periodi lavorativi presso l’opificio convenuto da altri periodi lavorativi prestati presso altre aziende o effettuati in proprio.
3. Identificare e valutare i fattori extralavorativi che possono aver contribuito alla menomazione oggetto di valutazione medico legale con particolare riferimento, per ciò che concerne le pleuropneumopatie asbestosiche, al fumo di sigaretta. Per far ciò appare indispensabile raccogliere, preliminarmente, un’accurata anamnesi personale e richiedere al lavoratore o ai suoi eredi, tutta la documentazione sanitaria da cui sia possibile ricavare in maniera oggettiva ed attendibile, dati relativi al tipo ed alla durata dell’abitudine voluttuaria e soprattutto al numero di sigarette fumate nel corso del tempo. Questo è l’aspetto di più difficile valutazione; al di là della più o meno attendibile qualità dei dati anamnestici, occorre tentare di estrapolare il ruolo del fumo di sigaretta nel determinismo di una patologia respiratoria cronica. È ovvio che non si potranno mai fornire dati percentuali precisi, ma di volta in volta, a seconda delle patologie, si potrà provare a quantificare il ruolo dei patogeni extra lavorativi, ricavando dati dalla letteratura scientifica di riferimento.
Prima di procedere con l’analisi metodologica, è opportuno sottolineare, a questo punto, che il danno differenziale non gode di una precisa definizione normativa, ma secondo convergenti matrici dottrinali e giurisprudenziali, esso è un danno quantitativo costituito dalla differenza tra quanto riconosciuto dall’INAIL e la maggior somma liquidata in sede civile. Secondo un criterio rigidamente restrittivo, che non deve tener conto di eventuali quesiti specifici posti dal Giudice in occasione di particolari fattispecie, in esso possono essere compresi i danni di natura patrimoniale (es. eventuali spese mediche), il danno biologico e l’eventuale danno morale, inteso come sofferenza psichica soggettiva conseguente alla menomazione acclarata, mentre le tipologie di danno di seguito elencate, in via generale, non dovrebbero essere considerate, salvo diverse richieste dal Magistrato:
a) l’eventuale incidenza del danno sulla capacità lavorativa specifica, in quanto tale condizione è oggetto di specifica analisi correttiva prevista dal comma 2b dell’art 13 del D. Lgs 38/2000 13)“le menomazioni di grado pari o superiore al 16 per cento danno diritto all’erogazione di un’ulteriore quota di rendita per l’indennizzo delle conseguenze delle stesse, commisurata al grado della menomazione, alla retribuzione dell’assicurato e al coefficiente di cui all’apposita “tabella dei coefficienti”, che costituiscono indici di determinazione della percentuale di retribuzione da prendere in riferimento per l’indennizzo delle conseguenze patrimoniali, in relazione alla categoria di attività lavorativa di appartenenza dell’assicurato e alla ricollocabilità dello stesso. La retribuzione, determinata con le modalità e i criteri previsti dal testo unico, viene moltiplicata per il coefficiente di cui alla “tabella dei coefficienti”.
b) l’eventuale danno esistenziale, inteso quale pregiudizio che alteri le abitudini e gli assetti relazionali della persona, in quanto, secondo quanto stabilito dal comma 2a dell’art. 13 del D. Lgs. 38/2000 14)“le menomazioni conseguenti alle lesioni dell’integrità psicofisica di cui al comma 1 del medesimo art. 13, sono valutate in base a specifica “tabella delle menomazioni”, comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali.
c) L’inabilità temporanea, totale e parziale, di difficile se non impossibile individuazione in caso malattia professionale, evento patologico per definizione a lenta insorgenza e di aleatoria latenza di stabilizzazione.
Fatte queste precisazioni è bene soffermarsi sulla definizione offerta di danno differenziale, inteso come “differenza di somme liquidate dall’INAIL con quelle eventualmente spettanti in applicazione dei principi del diritto civile”. Questo enunciato serve a chiarire alcuni principi fondamentali della metodologia operativa da applicare nella valutazione del danno differenziale, vale a dire:
• la diagnosi posta dall’INAIL in occasione del riconoscimento del danno biologico è sostanzialmente immodificabile nella successiva azione di riconoscimento del danno differenziale, nel senso che non può essere condotta una ricognizione sull’eventuale aggravamento del quadro clinico esitale, sia in caso di postumi “cristallizzati” sia nel caso ci si trovi ancora nel periodo di vigenza delle revisioni triennali da parte dell’istituto. Per evitare iter processuali prolungati, sarebbe auspicabile che la valutazione del danno differenziale possa avvenire solo al momento della cristallizzazione dei postumi, cioè dopo le revisioni previste dalla normativa INAIL, utili ad accertare aggravamenti della patologia eventualmente associati a comorbilità. In caso contrario, una diversa quantificazione di un nuovo quadro clinico, aggravamento di quanto già precedentemente acclarato, dovrebbe in ogni caso transitare di nuovo per il competente CML INAIL. A titolo esplicativo si fa l’esempio di una malattia professionale valutata dall’INAIL con un punteggio pari a 10 punti del danno biologico e in sede civilistica la stessa sarebbe valutata 13 punti secondo le tabelle vigenti: il danno differenziale di 3 punti verrebbe quindi accreditato al datore di lavoro. Ma se successivamente, in corso di revisioni o per richiesta di aggravamento (collegiali, ATP, CTU), il danno potrebbe essere rivalutato nel 15%; avendo in tal caso una importante modificazione del danno esistenziale, che essendo già stato liquidato non potrà più essere riconosciuto. Da questo assunto scaturisce una logica limitazione per il consulente medico legale d’ufficio che non dovrà considerare esami clinici o strumentali successivi a quelli posti a fondamento della diagnosi di tecnopatia, né tanto meno dovrà richiederne in occasione delle operazioni peritali. Ciò è tanto più vero per quel che riguarda gli esami di funzionalità respiratoria, dove alcuni parametri antropometrici necessari per la determinazione degli indici spirometrici possono variare nel tempo (età e soprattutto peso). Devono tenersi ancora in debito conto sia la collaborazione del paziente che le interferenze legate a processi flogistici intercorrenti ed ipotizzare la concreta possibilità di trovarsi tra le mani un esame spirometrico con indici modificati rispetto a quelli che avevano dato luogo alla precedente valutazione medico legale, con il rischio di ipertrofizzare o sottostimare il danno differenziale.
• La “differenza di somme” può essere calcolata anche quando la valutazione INAIL sia stata espressa all’interno della franchigia (danno biologico ≤ 5%) e per cui essa non abbia dato esito ad alcuna liquidazione di un indennizzo in quota capitale
• La stima percentuale del danno fornita dai sanitari del CML INAIL non deve essere tenuta in alcun conto dal medico legale chiamato alla valutazione del danno differenziale, poiché i sistemi valutativi non possono definirsi omogenei, pur avendo lo stesso oggetto, in quanto uno è statuito per legge (tabelle allegate al D. Lgs. 38/2000), mentre per calcolare l’altro, nella maggior parte dei casi, deve farsi ricorso a barème che, per quanto autorevoli, sono espressione di un orientamento personale degli autori. Il confronto tra le percentuali valutative per la riduzione della FVC ritrovate nel D. Lgs 38/2000 e nel barème della Società Italiana di Medicina Legale (SIMLA) 15)servirà a chiarire meglio il concetto. Sono dati percentuali talvolta sovrapponibili, ma con alcune vistose discrepanze come può dedursi nella Tab. 1: (es FVC ridotto del 40% = 15% INAIL e = 11% SIMLA).
INAIL ↓ FVC DANNO SIMLA ↓ FVC DANNO
- 25% 6% Compresa tra 25 e 40% 5-10%
- 35% 11% Compresa tra 40 e 50% 11-25%
- 40% 15% Ridotta a meno del 50% Contestuale compromissione degli altri indici Complicanze extra polmonari Ipossiemia intorno al 55% 26-50%
- 45% 25% Ridotto a meno di 1/3 contestuale compromissione degli altri indici respiratori, complicanze extrapolmonari, ipossiemia con pO2 ridotta a meno del 55%, ipercapnaia > 50 mm Hg, ossigenoterapia a permanenza 51-90%
- 50% 40%
< 50% Contestuale compromissione degli altri indici Complicanze extrapolmonari in parziale compenso Ipossiemia intorno al 55% Fino a 60%
< 1/3 Dispnea stadio V, complicanze extrapolmonari Ipossiemia con pO2 ridotte al oltre il 55%, ipercapnia > 50 mm Hg, ossigenoterapia a permanenza > 60%
Tab. 1 Confronto tra percentuali di danno biologico funzionale tra tabella INAIL e barème S.I.M.L.A. 2016
Nel caso posto ad esempio si potrebbe avere, per uomo di 50 anni cui sia stata riconosciuta una pleuropneumopatia asbestosica con danno INAIL pari al 15%, un indennizzo pari a € 19.228 16), mentre applicando le tabelle del Tribunale di Milano 17)al medesimo soggetto, per il solo danno biologico dell’11%, sarebbe riconosciuto un danno pari a € 24.459, con danno differenziale pari a € 5.231.
Un altro ulteriore confronto appare utile per le lesioni pleuropolmonari asbesto correlate prive di significativi effetti sulla meccanica ventilatoria ed inquadrabili come danno anatomico. Le tabelle allegate all’art. 13 del D Lgs. 38/2000 18)prevedono due voci specifiche:
– Cod. 331 danno anatomico (a tipo placche pleuriche, ovvero esiti di processo specifico, esiti di scissuriti) in assenza o con sfumata ripercussione funzionale fino a 5%
– Cod. 332 danno anatomico riferibile a nodulazioni parenchimali in assenza o con sfumata ripercussione funzionale, a seconda dell’estensione fino a 6%, con la specifica raccomandazione di tener sempre presente il principio del riassorbimento del danno anatomico in quello funzionale (“il danno percentuale superiore al 5% è guidato in via essenziale, dai parametri funzionali respiratori ricorrenti nel caso di specie e ricomprende sia il pregiudizio anatomico sia quello funzionale”).
Dal confronto tra tabelle di legge e barème della SIMLA si ricava:
Danno anatomico INAIL SIMLA
Placche pleuriche Fino a 5% Monolaterali 2-5% Bilaterali 4-8%
Nodulazioni parenchimali Fino a 6% Nessuna indicazione
Tab. 2 Confronto tra percentuali di danno biologico anatomico tra tabella INAIL e barème S.I.M.L.A. 2016
Vi è la concreta possibilità di sopravalutare in ambito civile il danno che l’INAIL ritiene minore e di non valutare affatto, nel medesimo ambito, il danno che l’INAIL, invece, ritiene più importante.
Abbiamo sufficienti elementi per fornire indicazioni utili e suggerire semplici parametri di orientamento nel calcolo del danno biologico in responsabilità civile e quindi, eventualmente, del danno differenziale nell’ambito delle pleuropneumopatie asbestosiche non neoplastiche:
1) Determinare la durata cronologica dell’esposizione all’asbesto o ad altri tossici industriali presso l’opificio ritenuto civilmente responsabile del danno per cui è richiesta la valutazione
2) Stabilire se nel corso delle attività lavorative svolte presso altre aziende vi sia stata esposizione professionale all’asbesto o ad altri tossici industriali capaci di dar luogo a pneumopatie restrittive (es. polmone del saldatore)
3) In via generale suddividere l’ascrivibilità del danno biologico in responsabilità civile tra le varie aziende presso cui il lavoratore ha prestato servizio (con elevata probabilità, non tutte convenute in giudizio) tenendo presente:
a. Durata del servizio prestato presso ogni azienda
b. Numero di fibre inalate per anno di esposizione (ff/cc) deducibile consultando un database orientativo e calcolabile secondo la mansione e l’esposizione oraria (es. Datamiant dell’ing. Casini e della Dr.ssa Bellomo, consultabile in rete) 19), tenendo nel debito conto, però, anche altre prove documentali o testimonianze processuali indicanti livelli di esposizione professionali diversi.
4) Corrispondenza del danno anatomico con quello spirometrico (confrontando i dati desumibili dalla TAC ad alta risoluzione con quelli di funzionalità respiratoria per cui, ad esempio in caso di riduzione del DLCO ci sia il corrispettivo di un’intestiziopatia all’esame diagnostico per immagini)
5) Escludere le patologie con maggior probabilità legate al fumo di sigaretta (se presente in maniera significativa nell’anamnesi lavorativa), con particolare riferimento all’analisi dell’eventuale prevalenze della compromissione dell’indice FEV 1 alla spirometria (difficilmente compatibile con una pleuro-pneumopatia asbestosica). Nei casi in cui vi sia una chiara tecnopatia polmonare non neoplastica in fumatore, non potendosi esprimere in termini percentuali sul ruolo concausale del fumo di sigaretta valutare come più probabile che non l’origine asbestosica della pneumopatia.
Un esempio tratto dalla casistica peritale personale servirà a chiarire meglio la metodologia procedurale. Un lavoratore ha svolto la propria intera attività professionale nell’arco di tempo 1970–2014 come saldatore. Per i primi 18 anni ha esercitato la propria specifica mansione presso un’azienda, convenuta in giudizio, con acclarata esposizione all’amianto. Dal 1988 all’anno del pensionamento ha svolto la medesima attività sia per conto di aziende diverse che, per lunghi periodi, in proprio e senza specifiche tutele assicurative; in proposito non sono disponibili dati documentali relativi all’eventuale esposizione all’amianto. Soggetto fumatore di 20 sigarette/die per 30 anni. Riconoscimento di malattia professionale “asbestosi pleuro-polmonare = 9%” con una FVC ridotta del 30%, TAC torace: “Accenno ad ispessimento interstiziale con strie fibrotiche e disventilatorie alle basi. Visibilità di minimo ispessimento della pleura parietale da ambo i lati”.
Nella stima del danno differenziale sono stati considerati i seguenti parametri:
1. Acclarata esposizione professionale all’amianto per 18 anni e concomitante esposizione a fumi e prodotti di saldatura
2. Successiva esposizione a tossici industriali da saldatura, tabellati: es. ossido di azoto (cod. tabellareI.1.20. J40); ossido di ferro (cod. tabellare I.4.08. J63.4); fumi e gas di saldatura (cod. tabellare I.4.15. J44) per circa 26 anni
3. Le tabelle SIMLA per un danno biologico relativo ad una riduzione della FVC compresa tra il 25% ed il 40% prevedono una percentuale di danno compresa tra il 5% al 10%. Per una riduzione della FVC pari al 30% appare congrua una stima del danno biologico in R.C. pari al 7%.
Con questi dati, vanno considerati:
• la corrispondenza tra i dati anatomici derivati dalla TAC torace e la diagnosi posta dai sanitari del CML INAIL, con particolare riferimento alla presenza di ispessimento interstiziale tipico della pneumopatia asbestosica
• la netta prevalenza cronologica dell’esposizione a tossici industriali patita in ambiente di lavoro diverso da quella dell’azienda convenuta in giudizio
In questo caso, proprio in virtù della rilevanza del reperto anatomico deducibile dalla TAC, si è ritenuto prevalente il ruolo patogenetico dell’esposizione professionale all’amianto e si è quantificato il danno biologico da offrire al giudice, per la determinazione dell’eventuale danno differenziale, una percentuale del 6%.
Rimanendo nell’ambito di questo caso, l’eventuale richiesta di stima valutativa volta alla quantificazione di un eventuale danno morale, poteva essere condotta con l’ausilio della tabella di Thierry e Nicourt che prevede una stima in settimi della sofferenza morale 20)(Tab. 3).
LIVELLO DI SOFFERENZA INCIDENZA
Molto lieve 1/7
Lieve 2/7
Moderato 3/7
Medio 4/7
Mediamente importante 5/7
Importante 6/7
Molto importante 7/7
Tab. 3 Livello di sofferenza psichica nella valutazione del danno biologico
Molto più complessa risulta l’analisi di un danno differenziale in ambito civilistico in caso riconoscimento di una neoplasia polmonare asbesto correlata se si considera quanto può ritrovarsi nella letteratura scientifica di riferimento: “Il carcinoma polmonare, il tumore maligno più frequente determinato da esposizione a fibre di amianto, si verifica anche per esposizioni a basse dosi. Il fumo di sigarette amplifica notevolmente, con un meccanismo di sinergia moltiplicativa, l’effetto cancerogeno dell’amianto aumentando sensibilmente la probabilità di contrarre tale malattia” 21). Già da questa definizione dottrinaria si comprende come il ragionamento da compiersi per la specifica indagine medico legale debba condursi con estrema cautela, confrontando i dati disponibili ed organizzandoli, nel tentativo di quantificare nella maniera più accurata possibile l’eventuale ruolo del fumo di sigaretta nella patogenesi della malattia neoplastica.
Si consideri che nella maggior parte dei casi, la valutazione medico legale è da compiersi sugli atti, con lavoratore deceduto per la stessa patologia neoplastica polmonare che si è chiamati ad analizzare. In questo specifico caso, ancor più che nella stima delle pleuropneumopatie asbestosiche non possono fornirsi norme metodologiche che siano esaustive per ogni caso, ma appare utile ricordare i dati scientifici più utili per orientarsi nella diversa rilevanza che l’esposizione professionale all’asbesto o l’abitudine voluttuaria al fumo di sigaretta possano aver causato.
Si richiama, in via preliminare, il metodo di indagine già proposto per la pleuropneumopatie,
1) Completa indagine anamnestica e lavorativa (richiedendo libretto sanitario di rischio, schede di idoneità alla mansione, attestazione ai sensi della legge 257/92 22), diario clinico INAIL relativo al riconoscimento della tecnopatia asbestosica, prospetto retributivo INPS, libretto di navigazione per i lavoratori marittimi, certificato ISTAT relativo alle cause del decesso)
2) Indagine sul fumo di sigaretta (consultando con attenzione le sezioni anamnestiche delle cartelle cliniche ed i dati antropometrici degli esami spirometrici)
3) Confronto tra le immagini degli esami radiografici e TAC dell’apparato respiratorio
4) Acquisizione dell’esame istologico o dell’indagine bioptica relativa alla neoplasia o degli eventuali dati autoptici
L’acquisizione di tali atti sanitari non è sempre agevole e può persino accadere che la parte ricorrente fornisca documentazione incompleta. Sarebbe il caso di prevedere che il Giudice, all’atto del conferimento dell’incarico peritale al consulente d’ufficio, gli consegni copia integrale dei verbali di udienza, faccia esplicita richiesta alle parti di esibire tutto il materiale documentale disponibile, (magari approntando un apposito modello), fino ad auspicare la possibilità di facoltare le parti convenute a fornire, nel rispetto delle norme sulla privacy, eventuali dati sanitari del lavoratore custoditi presso le aziende di appartenenza (es. copia delle schede di idoneità alla mansione), oppure autorizzando il consulente a richiedere autonomamente il diario clinico INAIL.
Con i dati così ottenuti deve poi procedersi nell’indagine volta a differenziare l’eventuale ruolo patogenetico del fumo di sigaretta o di altri eventuali fattori tossici extralavorativi. L’operazione è complessa e non sempre possibile, ma deve comunque tener conto di:
a) Dati epidemiologici non recenti, ma comunque significativi (Hammond et al 1979) 23)indicano: “per l’effetto cancerogeno dell’amianto sul polmone, posto un valore uguale ad 1 per il rischio di carcinoma polmonare in soggetti non fumatori e non esposti ad amianto, tale valore aumenta a 5 per soggetti esposti solo ad amianto e ad 11 per i fumatori; in soggetti esposti ad entrambe le sostanze il valore arriva a 53, evidenziando l’effetto sinergico dei due cancerogeni, mentre il fumo di sigaretta, sulla base delle conoscenze disponibili, non influenza invece il rischio di mesotelioma”
b) Nei criteri di Helsinki del 1997 24)erano previsti quattro principali tipi di tumore del polmone associati all’esposizione ad amianto (carcinoma squamoso, adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule e carcinoma a piccole cellule). La più recente classificazione menziona altri due tipi: carcinoma sarcomatoide e carcinoma adenosquamoso. Ciascuna di queste sei grandi categorie istologiche va considerata possibile conseguenza dell’esposizione all’amianto 25)
c) Ancora nel Consensus Report Helsinki 1997 si ritrova: “Si stima che il rischio relativo di cancro del polmone aumenti dal 0.5 al 4% per ogni fibra per centimetro cubo per anno (fibre-anno) di esposizione cumulativa. Usando il limite superiore di questo range, si stima che una esposizione cumulativa di 25 fibre/anno incrementi il rischio di cancro del polmone di 2 volte” 26).
d) Calisti e Mirabelli “Tumori polmonari ed esposizione all’amianto” 27)“La relazione lineare tra dose di amianto e rischio di cancro del polmone è un dato acquisito solidamente. Non c’è una soglia di esposizione cumulativa per le fibre di amianto al di sotto della quale è esclusa la insorgenza di casi di cancro del polmone.”
e) Aggiornamento dei criteri di Helsinki 2014 28)“Non vi sono prove che confermino l’ipotesi relativa alla necessità che asbestosi e cancro si presentino in sequenza e che quindi una neoplasia polmonare asbesto correlata possa comparire solo in un polmone già affetto da asbestosi”. A tal proposito, però, va comunque segnalato che l’evidenza strumentale di una neoplasia polmonare in torace privo di segni attribuibili a concomitante pleuropneumopatia asbestosica (es. placche pleuriche) deve spostare l’orientamento valutativo verso la patogenesi voluttuaria della neoplasia
f) Il rischio di mortalità per tumore polmonare è aumentato in funzione dei pacchetti di sigarette/giorno fumati, della durata dell’abitudine al fumo, e dell’esposizione totale al fumo (pacchetti-anno). I lavoratori dell’amianto che hanno smesso di fumare sono rimasti con un incremento del rischio di mortalità per tumore polmonare fino a 40 anni dopo la cessazione dal fumo rispetto ai lavoratori dell’amianto che non hanno mai fumato. Gli effetti del fumo e la interruzione del fumo non differivano per durata di esposizione ad amianto, attività principale, età al momento della prima esposizione all’amianto, anno della prima esposizione, o periodo di latenza. (Frost G, Darnton A, Harding AH.) 29)
g) Il rischio relativo di neoplasia polmonare è in stretta relazione con il numero di sigarette/die fumate, con la durata (in anni) dell’abitudine e con il contenuto di catrame. Il rischio relativo dei fumatori (considerati in toto) rispetto ai non fumatori è pari a 14 mentre quello dei forti fumatori (oltre le 20 sigarette al giorno) è di 20 volte. Per quanti smettono di fumare, il rischio si riduce progressivamente nel corso degli anni successivi 30)Istituto Superiore di sanità 2004 “Fumo e patologie respiratorie Le carte del rischio il tumore al polmone” 31): “I risultati dello studio, che sono stati utilizzati per elaborare le carte del rischio, mostrano un aumento di rischio relativo nei fumatori maschi di 23.7 volte rispetto ai non fumatori, con un valore intermedio per gli ex fumatori di 11.2 volte. Il rischio aumenta all’aumentare del numero di sigarette fumate: è triplicato per chi fuma meno di 5 sigarette al giorno fino ad arrivare ad un rischio di 35.9 volte superiore per chi ne fuma più di 25 al giorno. Anche l’età di cessazione ha un ruolo determinante nel rischio, che diminuisce quanto prima si cessa di fumare (da 12.7 volte per chi smette a 60 anni a 5.6 volte per chi smette prima dei 30 anni). Per le femmine, si osserva un aumento di rischio nelle fumatrici rispetto alle non fumatrici di 5.1 volte, con un valore intermedio per gli ex fumatori di 2.7 volte. Il rischio aumenta all’aumentare del numero di sigarette fumate: quadruplicato per chi fuma 5-14 sigarette al giorno fino a 12.0 per chi ne fuma più di 25 al giorno. I dati per età di cessazione in questo caso sono molto instabili a causa della scarsa numerosità, ma mostrano comunque una diminuzione quanto prima si cessa di fumare: da 2.7 per chi smette a 60 anni a 2.1 per chi smette prima dei 30. Il rischio cumulativo o assoluto, cioè la probabilità di sviluppare un tumore al polmone entro i 75 anni nei maschi, è risultato pari allo 0.6% nei non fumatori, al 6.5% negli ex fumatori e al 13.8% nei fumatori attuali. Il rischio aumenta all’aumentare del numero di sigarette al giorno fumate (da 1.8% per meno di 5 sigarette al 20.1% per più di 25 sigarette) ed è maggiore quanto maggiore è l’età in cui si è smesso di fumare (dal 3.4% per chi smette di fumare prima dei 30 anni al 10.2% per chi smette a 60). Risultati simili si osservano per le femmine, anche se con valori assoluti dei rischi minori. Infatti, il rischio di sviluppare un tumore al polmone è risultato pari allo 0.5% nelle non fumatrici, all’1.4% nelle ex fumatrici e al 2.6% nelle fumatrici attuali. Anche nel caso delle femmine si osserva un aumento del rischio assoluto all’aumentare del numero di sigarette fumate (dallo 0.4% per meno di 5 sigarette al giorno al 6.4% per più di 25) e dell’età di cessazione del fumo (dall’1.1% per chi smette prima dei 30 anni all’1.9% per chi smette a 60).
Come si vede sono dati estremamente complessi e da cui è arduo, se non impossibile, estrapolare procedimenti operativi standardizzati per la valutazione medico legale di cui si argomenta. Ma alcuni principi possono riassumersi in maniera abbastanza semplice, per tentare di suddividere il ruolo dell’esposizione professionale all’asbesto da quello del fumo di sigarette nella patogenesi del tumore del polmone e quindi fornire percentuali da attribuire all’una o all’altra causa nel calcolo del danno differenziale.
I dati essenziali da raccogliere o da desumere dalla documentazione sanitaria sono:
• numero di fibre di asbesto inalate per anno (ff/cc) calcolate impiegando il già citato database Datamiant 32), facendo riferimento, anche per analogia, alla tipologia delle mansioni professionali svolte dal soggetto ed alla loro durata, eventualmente corretta o integrata da attendibili dati anamnestici, processuali o testimoniali
• valutazione alla TAC toracica ad alta risoluzione ed alla spirometria con DLCO di eventuali concomitanti lesioni pleuro-polmonari tipiche da asbesto (placche pleuriche, interstiziopatia)
• Numero di sigarette fumate al giorno
• Anni di abitudine al fumo
• Epoca dell’eventuale cessazione del fumo
Avendo come riferimento i citati dati epidemiologici di Hammond si estrapola il concetto, grossolano ma sufficientemente aderente ai dati statistici, che in caso di neoplasia polmonare, in esposto all’amianto – fumatore, l’incidenza differenziale teorica del danno di origine voluttuaria sia orientativamente pari ai 2/3 del danno biologico assoluto ricavabile dal barème impiegato, mentre il ruolo della tecnopatia è da contenersi nella misura di 1/3.
È ovvio che questa suddivisione può essere oggetto di sostanziali modifiche percentuali che tengano conto dell’entità e della durata della duplice esposizione, potendo conferirsi alla tecnopatia un ruolo marginale (ad es. in caso di basso numero di fibre di asbesto inalate ed elevato numero di sigarette/die), fino al di sotto del 10%, o prevalente, con percentuali da attribuire al danno di natura professionale si aggirino intorno al 50% e che in casi particolari possono superare la soglia del 67%, in caso di mansioni lavorative con elevato numero di fibre inalate ed un acclarato basso numero di sigarette/die.
Questo inquadramento è puramente orientativo e si basa sul modello moltiplicativo dei rischi (fumo ed asbesto), ormai accolto dalla comunità scientifica, secondo cui si verifica un incremento di mortalità rispetto alla popolazione non esposta approssimativamente uguale al prodotto dell’effetto dei singoli fattori di rischio. Per le malattie neoplastiche, i codici tabellari previsti dal D. Lgs 38/2000 sono i seguenti (Tab. 4):
CODICE DEFINIZIONE PERCENTUALE
131 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento radicale Fino a 10%
132 Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento radicale Fino a 16%
133 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento ai fini di una prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni a seconda della persistenza e dell’entità di segni e sintomi minori di malattia comprensivi degli effetti collaterali della terapia Fino a 30%
134 Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento ai fini di una prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni, i pazienti richiedono speciali cure ed assistenza, sono costantemente abili allo svolgimento dele necessità primarie ed agli atti ordinari del vivere comune Fino a 50%
135 Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento ai fini di una prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni, il supporto assistenziale è necessario e continuo il soggetto è severamente disabile è indicata l’ospedalizzazione Fino ad 80%
136 Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione dello stato generale, sebbene la morte non sia imminente > 80%
137 Cachessia neoplastica 100%
Tab. 4 Codici valutativi malattie neoplastiche D. Lgs. 38/2000
Le tabelle SIMLA prevedono invece la seguente stima del danno in R.C. (Tab. 5)
DANNO FASCIA PERCENTUALE
Neoplasie maligne efficacemente trattate con prognosi favorevole a 5 anni con moderate ripercussioni anatomo funzionali 11-20%
Neoplasie maligne non metastatizzate con prognosi sfavorevole a 5 anni nonostante il trattamento, con rilevanti ripercussioni anatomo funzionali 21-35%
Neoplasie maligne non metastatizzate con prognosi sfavorevole a 5 anni in attualità di trattamento, con gravi ripercussioni anatomo funzionali, anche in relazione agli effetti collaterali delle terapie 36-55%
Neoplasie maligne metastatizzate o recidivate a distanza scarsamente controllabile con la terapia, con prognosi infausta e sopravvivenza limitata con prognosi sfavorevole a 5 anni nonostante il trattamento, con rilevanti ripercussioni anatomo funzionali 56-80%
Neoplasie maligne diffusamente metastatizzate non più suscettibili di trattamenti antitumorali, ma soltanto terapie di supporto e palliativi 81-100%
Tab. 5 Codici valutativi malattie neoplastiche S.I.M.L.A. 2016
Anche qui, pur non essendo fondamentale ai fini dell’analisi del danno differenziale, va rilevata la discrepanza del valore percentuale tra alcune voci valutative dei due diversi barème.
In difformità di quanto segnalato per le pneumopatie asbestosiche, nel caso, molto frequente, di neoplasie polmonari da valutare solo sugli atti, per decesso del lavoratore o, comunque, nei casi di lavoratori in vita ma affetti da neoplasie non efficacemente trattate ed a prognosi sfavorevole, appare congruo procedere nell’inquadramento clinico e prognostico ricavabile al momento dell’accertamento medico legale, anche discostandosi dall’inquadramento diagnostico a suo tempo emesso dai sanitari dell’INAIL. Se necessario, è anche opportuno richiedere nuova documentazione specialistica attestante l’evolutività di malattia. Questa procedura, oltre a rispettare ovvii principi etici, tiene conto della rapida evolutività di siffatte patologie per cui a differenza delle pneumopatie asbestosiche, non può invocarsi la sussistenza di un quadro clinico stabilizzato o a lenta evoluzione.
La stima del danno differenziale in responsabilità civile di una pneumopatia asbestosica già indennizzata dall’INAIL è una fattispecie valutativa estremamente complessa, dovendosi operare una distinzione fra i diversi momenti etiopatogenetici ed attribuire all’azienda convenuta in giudizio la sola quota di danno di cui essa è stata giudicata responsabile. Oltre ad un corretto impiego delle più accreditate tabelle valutative è di fondamentale importanza la conduzione di una completa indagine anamnestica e lavorativa, per cui è necessario acquisire completa documentazione clinica, previdenziale e tecnica che consenta al medico legale di orientarsi sul percorso lavorativo del soggetto, sulle sue abitudini voluttuarie e sul concorso di altri eventuali processi morbosi indipendenti dall’esposizione a rischi di natura professionale. Solo in questo modo ci si potrà orientare, in maniera sostenibile, nella difficile opera di enucleazione di una specifica quota di danno da un’altra già acclarata con diversa, e più agevole metodologia.
Vitiello Salvatore Marrone Antonio Di Iorio Domenico
1) D.P.R. 1124/1965 art. 10.
3) Corte costituzionale, Sentenza 19 giugno 1981, n. 102.
4) D. Lgs. 38/2000 art. 13 in Cimaglia, Rossi 2001 “Danno biologico INAIL - Le tabelle di legge”. Giuffrè Editore Milano.
6) Decreto del Ministero della salute 3 luglio 2003 Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità.
7) Direzione Centrale Prestazioni Sovrintendenza Medica Generale INAIL prot.n.7876/bis del 16 febbraio 2006 “Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie denunciate.
8) Art. 40 Codice Penale “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione.Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.
9) Art. 41 Codice Penale “Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra la azione od omissione e l’evento.Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.
10) Corte di Cassazione Civile sez. III sentenza n° 15991 del 21.7.2011.
11) Corte di Cassazione Sezioni Unite Sentenza n° 581 dell’11.11.2008.
12) D.P.R. 1124/1965 art. 145 “Valutazione delle pneumopatie asbestosiche e delle patologie cardiovascolari associate”.
13) D. Lgs. 38/2000 art. 2 comma b.
14) D. Lgs. 38/2000 art. 2 comma a.
15) S.I.M.L.A. “Linee guida per la valutazione medico legale del danno alla persona in ambito civilistico” Giuffrè Editore Milano 2016.
16) D. Lgs. 38/2000 art. 13 in Cimaglia G Rossi P 2001 “Danno biologico INAIL - Le tabelle di legge”. Giuffrè Editore Milano.
17) Tribunale Ordinario di Milano Presidenza Tabelle per la liquidazione del danno non patrimoniale Ed. 2018.
18) S.I.M.L.A. ibid.
19) www.iascin.it/download/datamiant.html consultato il 2.10.2018.
20) Umani Ronchi G “La consulenza tecnica in tema di danno alla persona in responsabilità civile” in “La consulenza tecnica in medicina legale” Giuffrè 2001.
21) Menegozzo M “Le principali patologie da asbesto e la verifica del nesso causale” 2015.
22) Art. 13 comma 1 legge 257/1992.
23) Hammond, Selikoff, Seidman “Asbestos Exposure, Cigarette smoking and Death Rates. Ann N Y Acad Sci. 1979;330:473.
24) Criteri Helsinki 1997Consensus Report “Asbestos, asbestosis, and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution” Scand J Work Environ Health 1997;23:311.
25) Menegozzo ibid.
26) Criteri Helsini ibid..
27) Calisti e Mirabelli “Tumori polmonari ed esposizione all’amianto” 2014.
28) Aggiornamento dei Criteri di Helsinki 2014 in Vainio, Oksa, Tuomi, Vehmas, Wolff “Helsinki Criteria update 2014: asbestos continues to be a challenge for disease prevention” and attribution.
29) Frost Frost, Darnton, Harding “The effect of smoking on the risk of lung cancer mortality for asbestos workers in Great Britain (1971-2005)”. Ann Occup Hyg. 2011.
30) AIOM Associazione Italiana Oncologia Medica “Linee guida per le Neoplasie del Polmone” 2013.
31) Istituto Superiore di Sanità Zuccaro, Viegi, Porta et al. “Fumo e patologie respiratorie Le carte del rischio il tumore al polmone” 2004.
32) www.iascin.it/download/datamiant.html. consultato il 2.10.2018.

References: sentenza 
 sentenza 
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 art. 13
 art. 10
 Sentenza 
 art. 13
 Art. 40
 Art. 41
 sentenza 
 Sentenza 
 art. 145
 art. 2
 art. 2
 art. 13
 Art. 13