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Timestamp: 2020-02-23 17:16:33+00:00

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Prophylaktische Leistungen bei Kleinkindern werden nicht erstattet – was tun?
Frage:„In derAugust-Ausgabe sind Sie auf die Prophylaxe bei Kleinkinderneingegangen. Da in meiner Praxis die Prophylaxe ein integrierterBestandteil des Behandlungsablaufes ist, fanden wir die Tipps undHinweise sehr interessant. Leider müssen wir in jüngsterVergangenheit verstärkt beobachten, dass immer mehr privatversicherte Patienten Erstattungsprobleme mit ihrenKrankenversicherungen bekommen, wobei die ablehnende Haltung zum Teilmit dem Alter oder auch mit nicht abgeschlossenem Versicherungsschutzbegründet wird. Mir sind aber aus der GOZ keineAltersbeschränkungen in Verbindung mit den Nrn.100 bis 102bekannt. Außerdem kenne ich keine Versicherungsverträge, indenen diese Positionen explizit ausgeklammert sind. “
Antwort:Prophylaktische Leistungen können in jedem Lebensalterzahnmedizinisch notwendig werden und sind dann auchberechnungsfähig. Der Zahnarzt hat sich bei der Durchführungsolcher Behandlungen ausschließlich nach der zahnmedizinischenNotwendigkeit und bei der Berechnung nur nach der GOZ zu richten.
Wir möchten in diesem Zusammenhang daraufhinweisen, dass die einzelnen Versicherungsverträge undBeihilfevorschriften keine Einschränkungen zur Anwendung der GOZenthalten. Leistungen, die nur bedingt oder überhaupt nicht unterdie Beihilfefähigkeit bzw. Erstattung durch die privateVersicherung fallen, sind dennoch berechnungsfähig, wenn siezahnmedizinisch notwendig waren.
Der Zahnarzt hat kein Rechtsverhältnis zurErstattungsstelle, lediglich der Patient. Deshalb entsteht derZahlungsanspruch des Zahnarztes bereits dann, wenn demZahlungspflichtigen eine dem § 10 GOZ entsprechende Rechnungerteilt worden ist und nicht erst nach Abwicklung desKostenerstattungsverfahrens des Patienten mit seiner Erstattungsstelle.
Ernährungs- und Mundhygieneberatung im Anschluss an eine konservierende Behandlung – was kann abgerechnet werden?
Frage: „Ichhabe ein Problem mit der Abrechnung der Ernährungs- undMundhygieneberatung. In Ihrer Ausgabe Nr. 6/2000 empfehlen sie die Nr.Ä3 oder GOZ-Nr. 619. Mit der Nr. 619 ergibt sich das Problem, dassin derselben Sitzung keine 001 abgerechnet werden darf. Bei der Ä3hatte ich vor kurzem das Problem, dass die Beihilfe die Bezahlung mitder Begründung ablehnte, dass die Beratung im Anschluss an einekonservierende Behandlung erfolgte. Eine Begründung für dieÄ3 war auf der Rechnung ausgewiesen. Bitte geben Sie mir einenRat, was ich in diesem Fall abrechnen darf. Ich kann doch nicht jedemPatienten, der nach der Behandlung Fragen zur Mundhygiene hat, einenneuen Termin dafür geben.“
Antwort: Wir empfehlendie Berechnung der GOÄ-Nr. 3. Diese Position wird für eineBeratung berechnet, in der sich der Zahnarzt seinem Patienten besondersund ausschließlich zuwendet. Während der Zahnarztgemäß GOÄ-Nr. 3 berät, darf er deshalbgleichzeitig nur eine Untersuchung nach den GOÄ-Nrn. 5, 6 oderGOZ-Nr. 1 durchführen, jedoch nicht eine andere Behandlung nachGOÄ oder GOZ. Hingegen können vor oder nachder tatsächlichen Leistungserbringung der Beratung nachGOÄ-Nr. 3 auch andere Leistungen nach GOÄ oder GOZ in dergleichen Sitzung erbracht werden.
Die Abrechnungsbestimmung zur Nr. 3 GOÄ lautet wie folgt: „DieLeistung nach Nummer 3 (Dauer mindestens 10 Minuten) ist nurberechnungsfähig als einzige Leistung oder im Zusammenhang miteiner Untersuchung nach den Nummern 5, 6, 7, 8, 800 oder 801. Eine mehrals einmalige Berechnung im Behandlungsfall bedarf einer besonderenBegründung.“
Nach unseren Erfahrungen ist es bedauerlicherweisehäufig der Fall, dass private Versicherer die Abrechnung der Nr. 3GOÄ nicht anerkennen. Die entsprechenden Erstattungsstellenbeziehen sich dabei stets auf die im Abrechnungshinweis vorhandeneBestimmung „einzige Leistung“ und interpretierendies in der Form, dass innerhalb einer Sitzung nur die Nr. 3 GOÄund eine Untersuchung nach den GOÄ-Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 oder 801berechnungsfähig sei. Diese Auslegung ist jedoch falsch. DieAbrechnungsbestimmung ist vielmehr dahingehend zu verstehen, dasszeitgleich mit der Beratung nach der Nr. 3 GOÄ keine weiterenLeistungen mit Ausnahme der GOÄ-Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 oder 801erbracht werden dürfen.
Hinweis: Mit denVoraussetzungen für die Abrechnung der Nr. 3 GOÄ haben wiruns in „Privatliquidation aktuell“ Nr. 9/2000 auf denSeiten 11 und 12 befasst.
Wie kann ich die Kosten für das Retraktionsgel „Expasyl“ abrechnen?
Frage: „AufGrund des neu auf dem Markt befindlichen Retraktionsgels‘Expasyl’ von Satelec, welches sehr kostenintensiv ist,ergibt sich die Frage nach der Abrechnung. Ist es angeraten, auf Wunschdes Patienten eine Vereinbarung zur Analogabrechnung (neues Verfahren)zu treffen? Welche Positionen würden Sie empfehlen? Oder sollteman nach GOZ-Nr. 203 abrechnen und zusätzliche Materialkosten inRechnung stellen?“
Antwort: Zunächstwollen wir darauf hinweisen, dass Sie für die Analogberechnungeiner Leistung keine Vereinbarung mit dem Patienten treffenmüssen. Nach unseren Informationen ist „Expasyl“ einePaste zur temporären Gingiva-Retraktion, seit April auf dem Marktund soll den herkömmlichen Retraktionsfaden ersetzen. Es handeltsich hier um eine neue selbstständige Leistung, die auf Grundwissenschaftlicher Erkenntnisse nach dem In-Kraft-Treten der GOZentwickelt wurde und somit bisher nicht in der GOZ oder GOÄbeschrieben ist. Deshalb empfehlen wir die Analogberechnunggemäß § 6 Abs. 2 GOZ. Als eine nach Art, Kosten- undZeitaufwand vergleichbare Leistung bietet sich der Ansatz der GOZ-Nr.203 an, wobei die Materialkosten im Rahmen einer Analogberechnung hiergesondert berechnet werden könnten.
Kosten für DNS-Sondentest werden einer Patientin nicht erstattet – ist das gerechtfertigt?
Frage: „Eineprivate Krankenversicherung weigert sich bei einer Patientin, dieKosten für einen DNS-Sondentest zu erstatten, und beruft sichdabei auf § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ. Daher meine Frage: Was zähltalles unter Praxiskosten – auch in Bezug auf Nahtmaterial undOP-Handschuhe? Diese werden der Patientin nämlich ebenfalls nichterstattet.“
Antwort: Es handeltsich hier ganz eindeutig um eine nach 1988 neu entwickelte Leistung, sodass § 6 Abs. 2 der GOZ die Grundlage für die Abrechnung derzahnärztlichen Leistung bildet. Als Analogposition bietet sich zumBeispiel die GOZ-Nr. 401 je Entnahme oder die GOÄ-Nr. 298 an.
Nach § 10 der GOZ (Fälligkeit undAbrechnung der Vergütung) sind laut Absatz 6 bei den nach demGebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art,Menge und Preis verwendeter Materialien anzugeben. Der Einkaufspreisfür den 3-DNS-Standardtest beträgt 109,96 DM und für den8-DNS-Sondentest 219,70 DM (jeweils inklusive 16 ProzentMehrwertsteuer). Hinzu kommen die Portokosten und gegebenenfallsGestehungskosten, da vom Zahnarzt in der Regel eine Mindestbestellmengevon fünf Testsets verlangt wird.
Nach § 3 GOZ steht dem Zahnarzt nebenGebühren und Wegegeld auch der Ersatz von Auslagen zu. DerAuslagenersatz ist somit eine eigenständige Vergütungsart, sodass klar gestellt ist, dass dem Zahnarzt neben den eigentlichenGebühren und dem eventuell anfallenden Wegegeld für dieBesuchsbehandlung auch der Ersatz von Auslagen zusteht, sofern nichtandere Bestimmungen – zum Beispiel Abrechnungsbestimmungen– dieses Recht einschränken.
Rechtsgrundlagen für die Berechnung vonAuslagen und Kosten sind neben § 3 GOZ auch § 10 GOÄbzw. § 4 Abs. 3 GOZ in Verbindung mit § 10 Abs. 2 Nr. 6 GOZ.Auch Abrechnungsbestimmungen zu einzelnen Gebührenpositionen sowiedie Allgemeinen Bestimmungen der GOZ sagen etwas zum Auslagenersatz aus.
Zur Berechnung von Abformmaterial ist in den Allgemeinen Bestimmungen zu dem GOZ-Abschnitt A unter 2. festgelegt: „Dasbei Leistungen nach diesem Gebührenverzeichnis verwendeteAbformmaterial ist gesondert berechnungsfähig.“ Die Allgemeinen Bestimmungen zu dem GOZ-Abschnitt D besagen unter 2.: „AlloplastischeMaterialien sowie Materialien zur Förderung der Blutgerinnung oderzum Verschluss von oberflächlichen Blutungen beihämorrhagischen Diathesen sind gesondertberechnungsfähig.“ Auch der GOZ-Abschnitt K enthält in den Allgemeinen Bestimmungen eine Aussage im zweiten Absatz: „Die bei den nach Abschnitt K verwendeten Implantate und Implantatteile sind gesondert berechnungsfähig.“
Hinsichtlich der Berechnung von Materialkosten imZusammenhang mit einzelnen Gebührenpositionen verweisen wir aufdie GOZ-Abrechnungsbestimmungen zu den einzelnen Leistungen.Beispielhaft seien die GOZ-Nrn. 213 und 219 erwähnt; dort istfestgehalten, dass die Kosten für die Verankerungselementegesondert berechnungsfähig sind. Nach der Abrechnungsbestimmung zuNr. 411 können Kosten für alloplastisches Material gesondertabgerechnet werden. Im kieferorthopädischen Bereich istbeispielsweise festgelegt, dass die Kosten für die eingegliedertenHilfsmittel nach den Nrn. 616 und 617 gesondert berechnungsfähigsind.
Zur Berechnungsfähigkeit von Auslagenersatzfür Materialien gemäß § 4 Abs. 3 GOZ musszunächst festgestellt werden, dass mit den Gebühren diePraxiskosten einschließlich der Kosten fürFüllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie fürdie Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten sind, soweit imGebührenverzeichnis der GOZ nicht etwas anderes bestimmt ist.Atraumatisches Nahtmaterial und sterile Einmalhandschuhe fallenselbstverständlich unter die berechnungsfähigen Kosten.
Bei den allgemeinen Praxiskosten handelt es sichum Aufwendungen, die ohne die Möglichkeit der Zuordnung zueinzelnen Patienten allgemein durch die Einrichtung und den Betriebeiner Praxis entstehen, auch soweit die entsprechenden Leistungen zumVerbrauch bestimmt sind (zum Beispiel Löhne, Miete, Strom, Wasser,Bürobedarf). Diese Aufwendungen können nicht anteilig nebender Vergütung zahnärztlicher Leistungen berechnet werden.
Anders verhält es sich jedoch mit den beieinem Behandlungsfall entstehenden patientenbezogenen Aufwendungen; siesind gesondert berechnungsfähig. Dies ergibt sich daraus, dass dieAufwendungen in Abgrenzung zu den allgemeinen Praxiskosten nicht in denabrechnungsfähigen Leistungsansätzen enthalten sind, sofernnicht dort ausdrücklich eine abweichende Regelung getroffen wordenist. Hieraus ist zu schließen, dass die patientenbezogenenAufwendungen im Gegensatz zu den allgemeinen Praxiskosten gesondertberechnungsfähig sind. Demnach sind Auslagen für Materialiengesondert berechenbar, wenn sie dem Grunde nach notwendig und alleinaus Gründen der Behandlung veranlasst sind.
Zusätzlich stellt sich hier die Frage nachder fachlichen Kompetenz des Sachbearbeiters. Wo und wie soll in einemseit 1988 vorliegenden Gesetzestext eine Leistung detailliertbeschrieben sein, die nachweislich erst nach diesem Zeitpunktentwickelt wurde?
Abrechnung der Reimplantation des Schneidezahnes eines Kindes?
Frage: „Wirhaben bei einem Kind, dem bei einem Unfall ein Schneidezahnherausgeschlagen wurde, den Zahn replantiert. Vorher haben wir eineendodontische Behandlung durchgeführt und die Wurzel –entsprechend natürlich auch die Alveole – mit einemKeramikstift verlängert. Nach der Replantation haben wir den Zahnmit einer Draht-Kunststoff-Schiene fixiert. Was können wirabrechnen?“
Antwort: Neben den Nummern für die endodontische Behandlung berechnen Sie
für die Verlängerung derWurzel bzw. der Alveole: Nr. 315 (Endodontische Stabilisierung einesZahnes im Knochen). Die Kosten für den Keramikstift sind separatberechenbar.
für die Replantation: Nr. 314 (Reimplantation eines Zahnes einschließlich einfacher Fixation).
Die Draht-Kunststoff-Schienung ist imLeistungsumfang der GOZ-Nr. 314 eingeschlossen. Die spätereWiederbefestigung oder Abnahme der Schiene wird nach Nr. Ä 2702berechnet. Gegebenenfalls – hierüber sind die GOZ-Kommentareunterschiedlicher Ansicht – sind zusätzlich die Nrn. 311(Resektion einer Wurzelspitze an einem Frontzahn) und 901(Präparieren einer Knochenkavität für ein enossalesImplantat) berechenbar.
Kann die Zusendung eines Artikulators verlangt werden?
Frage: „ZurKostenerstattung bedient sich die Postbeamtenkrankenkasse neuerdingseines ´ Gutachters´. Dass man zur ´Begutachtung´ (Honorargutachten oder klinische Untersuchung)Röntgenunterlagen und gegebenenfalls Modelle zur Verfügungstellt, ist nachvollziehbar. Als äußerste Schikane empfindeich allerdings, wenn die Postbeamtenkrankenkasse nun auch noch denArtikulator anfordert. Ein derartiges Präzi-sionsinstrumentversende ich doch nicht bzw. händige ich doch nicht anirgendwelche Personen aus. Normalerweise sollte ein Zahnarzt(Gutachter) doch mit Modellen, Röntgenaufnahmen,FAL-Dokumentationen usw. genug Beurteilungsgrundlage besitzen. Wie istIhr Standpunkt zu dieser Problematik?“
Antwort: Die Forderungder Postbeamtenkrankenkasse, ihr den Artikulator zuzusenden, ist nichtberechtigt. Es ist nicht zumutbar, dass der Zahnarzt ein derart teuresund empfindliches Gerät, auf das er nicht verzichten kann,herausgeben soll, zumal kein Fahrdienst zum Gutachter eingerichtet ist.Unsere Empfehlung lautet daher:
Verlangen Sie eine detaillierte Begründungdazu, warum die Postbeamtenkrankenkasse den Artikulator benötigt.Wenn Ihnen diese Begründung vorliegt, können Sie prüfen,ob nicht auch durch andere Informationen oder Unterlagen die Fragegeklärt werden kann.
Dazu noch folgender Hinweis: Laut einem Urteil desOLG Hamm vom 4. September 1990 (Az: 20 W 35/90) ist die Versicherungverpflichtet, detaillierte Angaben dazu zu machen, warum sie bestimmteUnterlagen benötigt.
Abrechnung einer Veneerarbeit für einen Kassenpatienten?
Frage: „EinKassenpatient wünscht die Anfertigung eines Veneers auf dem Zahn21. Welche Formalitäten sind in diesem Fall anzuwenden und wiekann ich mich gegen eine eventuelle finanzielle Einbußeabsichern?“
Antwort: KeramischeVeneers gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung,da der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen noch nichtdie Abgrenzung vorgenommen hat, welche Leistungen aus dem Katalog der„neuen Behandlungsmethoden“ die Krankenkasse im Rahmen dervertragszahnärztlichen Versorgung als Sachleistung gewährt.
Wird ein keramisches Veneer – zum Beispielim Frontzahnbereich – anstatt eines Eckenaufbaus befestigt, weilder GKV-Patient nach vorheriger Aufklärung über dieGKV-Füllungstherapie diese Versorgungsform wählt, so hat erdie Mehrkosten zwischen der von der Krankenkasse zu leistendenpreiswertesten plastischen Füllung und den Kosten für dietatsächlich durchgeführte Restauration zu tragen. Dies giltjedoch nicht für den Austausch intakter vorhandener plastischerFüllungen; in diesem Falle hat der Patient die vollen Kosten dertatsächlich durchgeführten Restauration zu tragen.
Wenn der GKV-Versicherte einen Zahnersatz –auch Zahnkrone – wählt, der im Einzelfall über dashinausgeht, was im Gesetz und in den Zahnersatz-Richtlinien alsausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendigbeschrieben ist, so hat er gegenüber der Krankenkasse einenAnspruch in Höhe der GKV-Leistung. Die darüber hinausgehendenLeistungen hat er selbst in vollem Umfang zu tragen.
Für eine Übergangszeit haben sich KZBVund Spitzenverbände der Krankenkassen darauf verständigt,dass unter anderem Kronen, die nach neuen Verfahren hergestellt werden,auch gegenüber gesetzlich Versicherten erbracht werdenkönnen. Die der erbrachten Kronenversorgung entsprechendeBema-Vergütung wird über die KZV abgerechnet.
Auch hier gilt, dass Leistungsbestandteile dervertragszahnärztlichen Versorgung auf der Grundlage des Bemaüber die KZV abgerechnet werden und die über den gesetzlichenRahmen hinausgehenden Leistungsbestandteile der Mehrkostenregelungunterliegen. Es wird das tatsächlich präparierte undadhäsiv befestigte Veneer nach der GOZ (zum Beispiel GOZ-Nr. 222)berechnet und als Vertragsleistung die „Bema-Krone“ (zumBeispiel Bema-Nr. 20 c – Teilkrone –) abgesetzt. DieMehrkosten für den zahnärztlichen Mehraufwand und auchfür die zahntechnischen Leistungen gehen dann voll zu Lasten desPatienten.
Allerdings müssen gerade bei der Berechnungvon „neuen Behandlungsmethoden“ die regionalunterschiedlichen Rechtsauslegungen der KZVen beachtet werden. Aucherkennen nicht alle Krankenkassen die „Mehrkostenregelung“bei der Versorgung mit keramischen Veneers an.
Anmerkung: DieIndikation der Versorgung mit Veneers umspannt einen weiten Bereich.Abrechnungstechnisch gelten die üblichen Regeln: Es dürfennach der GOZ ausschließlich medizinisch notwendigeMaßnahmen berechnet werden. Bei rein kosmetischen Indikationenmuss daher eine Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 3 GOZgetroffen werden (Leistung auf Verlangen). Bei medizinisch indiziertenVeneers ist die Abrechnung gemäß Nr. 222 GOZ möglich,sofern eine entsprechende Präparation vorliegt. Dabei kann diespezifisch notwendige Vorgehensweise in der Begründung füreinen das 2,3fache übersteigenden Gebührensatz als sogenannte „methodenspezifische Begründung“angeführt werden.
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 10/2000, Seite 9
Quelle: Ausgabe 10 / 2000 | Seite 9 | ID 104599

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