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Timestamp: 2020-08-09 18:44:55+00:00

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Ecografia.en.Diagnostico.prenatal | Ultrasonido médico | Ecocardiografía
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Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumen- ten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuen- cia del contenido de esta obra.
Consultor del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España; Ex secretario General de la World Association of Perinatal Medicine; Coordinador de la rama española de la Ian Donald Inter-University School of Ultrasonography; Secretario General de la International Academy of Perinatal Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School University of Zagreb, Sveti Duh Hospital, Zagreb, Croatia; Director de la Ian Donald Inter-University School of Ultrasonography; Vicepresidente de la International Academy of Perinatal Medicine
Introducción Accesibilidad fetal y diagnóstico prenatal Definición y ámbito actual del diagnóstico prenatal
Papel del genetista en el proceso de diagnóstico prenatal ecográfico Diagnóstico etiopatogénico de las anomalías congénitas Clasificación patogénica de los defectos congénitos Cribado y diagnóstico citogenético, bioquímico y molecular prenatal Etiología de los defectos congénitos, riesgos de recurrencia y asesoramiento Herramientas de apoyo para establecer el diagnóstico clínico, el pronóstico y el riesgo de recurrencia Importancia médico-social de los defectos congénitos
F.A. Chervenak, A. Kurjak y J.M. Carrera
Evaluación ecográfica de la anatomía fetal Ecografía transvaginal Tratamiento en el embarazo complicado por una anomalía fetal diagnosticada mediante ecografía
J.M. Carrera y G. Devaud
Introducción Características básicas de los ultrasonidos Capacidad de resolución del haz ultrasónico Frecuencia, longitud de onda y capacidad de resolución del haz Características del medio Comportamiento de los ultrasonidos al propagarse por el cuerpo humano Esquema de una exploración ecográfica Tipos de representación de la imagen Optimización del 2D Efecto Doppler Optimización del Doppler color Optimización del Doppler color power Ecografía 2D en diagnóstico prenatal Doppler en diagnóstico prenatal Características deseables en un equipo de ecografía destinado al diagnóstico prenatal
A. Kurjak y J.M. Carrera
Tecnología básica Reconstrucción 4D
Reconstrucción de superficie o en escala de grises Modo transparente Modo mínimo Modo máximo Imagen de contraste del volumen Correlación espacio-temporal de la imagen en la ecocardiografía fetal Eliminación de estructuras superpuestas Revisión de los datos y funcionamiento en red
Principios generales para el uso inocuo de la ecografía en obstetricia Ecografía modo B Cardiotocografía y detector de los latidos cardíacos fetales Ecografía transvaginal Ecografía 3D Ecografía 4D Estudio de la onda de velocidad de flujo mediante Doppler pulsado Nueva declaración del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) sobre la inocuidad de la ecografía diagnóstica Ecuación del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) y modificación por parte del autor Índice térmico Viabilidad de la declaración del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) sobre la inocuidad de la ecografía Determinación prospectiva del tiempo de exposición antes de la exploración mediante Doppler pulsado Mapeo mediante flujo Doppler color o Doppler power Otros problemas térmicos Conclusión
PARTE III DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
Comas, M. Torrents, A. Muñoz
y M. Echevarría
Marcadores umbilicoamnióticos
Marcadores nucales
Doppler y frecuencia cardíaca fetal
Foco hiperecogénico intracardíaco
Acortamiento del fémur y el húmero
Anomalías en manos y pies (clinodactilia
sandal gap)
Reevaluación en gestaciones de bajo riesgo
Sabriá Rius, C. Bach Vallmajor,
Sabriá Bach y E. Sabriá Bach
Marcadores de aneuploidía Bases matemáticas, estadísticas
bases epidemiológicas del cribado combinado de las aneuploidías
Cribado poblacional y cribado individual
Cribado bioquímico exclusivo Cribado bioquímico-ecográfico
sus distintas estrategias
Introducción Amniocentesis Biopsia de corion Cordocentesis
Introducción Objetivos del cribado prenatal de aneuploidías Cribado de aneuploidías en el primer trimestre Período óptimo para el cribado del primer trimestre Resultados del cribado de primer trimestre mediante la prueba combinada Exigencias y dificultades de la prueba combinada en el primer trimestre Procedimiento invasivo de elección en el cribado de primer trimestre Cribado de aneuploidías en la gestación gemelar Evolución en la capacidad predictiva de distintas estrategias Segundo trimestre Prueba integrada de primer y segundo trimestres Primer trimestre Conclusión
PARTE IV DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
12. Conceptos generales:
terminología, tipos de prevención y cribado
Introducción Precisiones terminológicas Tipos de prevención Índices de detección Protocolo de estudio
Decálogo del cribado de anomalías estructurales
13. Anatomía normal y defectos estructurales del sistema nervioso central
R.K. Pooh y K.H. Pooh
Conocimiento básico de la anatomía del sistema nervioso central
Acceso transvaginal al cerebro fetal
Neuroimagen de la estructura cerebral normal
Valoración del aumento de tamaño de los ventrículos
Trastornos del desarrollo prosencefálico
Trastorno de la migración
Anomalías cerebrales adquiridas in utero
14. Defectos estructurales de la cara
Predanic, F.A. Chervenak,
J.M. Carrera y M. Torrents
Lesiones del cuello fetal
15. Exploración ecográfica
de la columna vertebral normal
González de Agüero Laborda,
Sanz López, M. Tajada Duaso,
Romero Cardiel, P. Pérez Hiraldo
y E. Fabre González
Exploración ecográfica de la columna vertebral
Marcadores intracraneales de la espina bífida
Otras anomalías de la columna vertebral
Indicaciones de la ecocardiografía fetal
Ecocardiografía prenatal de carácter
electivo-preventivo durante
Fisiología de la circulación fetal normal
Complejo miembros-pared corporal
16. Anatomía ecográfica normal
Reconocimiento anatomofuncional normal
y malformaciones estructurales
Identificación de patrones anómalos
del tórax fetal
malformativos
Mapa Doppler lineal y color
valoración cualitativa mediante Doppler
Evaluación ecográfica del tórax normal:
de la circulación fetal normal
corazón, pulmones, mediastino
y diafragma
de la circulación fetal
Reconocimiento de patrones Doppler
Otras anomalías del tórax y el mediastino
17. Defectos de la pared anterior
Hemodinámica Doppler fetal normal:
Flujos intracardíacos
Tractos de entrada y válvulas
Tractos de salida, arterias y válvulas
Flujos arteriales
Ecocardiografía fetal en la cardiopatía
Extrofia vesical y cloacal
Fallo cardíaco fetal a lo largo
Limb-body wall complex o body stalk anomaly
de la gestación. Diagnóstico
Doppler fetal en las arritmias fetales Seguridad en el diagnóstico
de la cardiopatía congénita
Importancia de las cardiopatías
en la vida fetal
congénitas: nuevos marcadores
Introducción Causas de la hernia diafragmática
Ecocardiografía prenatal normal.
de la hernia diafragmática congénita
Anatomía y fisiología normal del feto
Diagnóstico diferencial de la hernia
Objetivos de la ecocardiografía fetal
diafragmática congénita
Niveles de análisis ecocardiográficos
Anomalías asociadas a la hernia
Pronóstico de la hernia diafragmática congénita
Técnicas complementarias en el estudio de la hernia diafragmática congénita
Belics, T. Fekete y Z. Papp
Anatomía normal del tracto gastrointestinal
Atresia y obstrucción duodenal
Atresia gástrica, membranas antropilóricas
Masas gástricas ecogénicas
Atresia y estenosis del píloro
Rotación anómala
Enfermedad de Hirschsprung (aganglionosis intestinal congénita)
Bazo fetal
Fekete, Z. Belics y Z. Papp
M. Sobreviela Laserrada,
González Ramos, P. Pérez Hiraldo
¿Cuándo comienzan a ser visibles en la ecografía los riñones y la vejiga de la orina?
Frecuencia de las anomalías congénitas genitourinarias
Anomalías de la forma y la posición del riñón
Terapia fetal por uropatía obstructiva
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico ecográfico de las anomalías nefrourológicas
Antolín, R. Pérez y L. Ortiz
Anatomía normal y patológica de los genitales externos
Patología de los genitales externos masculinos
Patología de los genitales femeninos
Latin, M. Kos y D. Miric´-Tesanic´
Trastornos esqueléticos menores asociados a anomalías cromosómicas fetales
Diagnóstico ecográfico de corionicidad
Anomalías estructurales Muerte espontánea de un feto en gestación gemelar Complicaciones específicas de gestaciones monocoriales
E. Hernández-Andrade, O. Moreno, J.M. Martínez y E. Gratacós
Introducción Aspectos generales sobre la ecografía en procedimientos invasivos Aspectos específicos de la ecografía en terapia fetal
J.M. Carrera y J. Mallafré
Introducción Principios éticos generales Principios legales básicos Principios ético-legales específicos en el diagnóstico prenatal Cronología de los dilemas éticos y legales
Conducta obstétrica consecutiva al diagnóstico prenatal de un defecto congénito
Situación asistencial actual
Retrato robot del ecografista demandado
¿Qué hacer para evitar las demandas judiciales?
¿Qué no hacer para evitar las demandas judiciales?
Resumen-decálogo
J.M. Carrera, V. Cusí y B. Serra
Concepto y tipos de necropsia
Necropsia embrionaria
Necropsia fetal
Elaboración diagnóstica posnecropsia
Objetivos finales del examen necrópsico
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
Concepción Bach Vallmajor
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitari de Girona doctor Josep Trueta, Girona, España
Zoran Belics
Department of Obstetrics and Gynecology, Semmelweis University, Budapest, Hungary
Responsable de la Unidad de Diagnóstico Prenatal, Institut de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic-Universitat de Barcelona, España
Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Division of Maternal-Fetal Medicine, New York Weill Cornell Medical Center, New York, USA
Unidad de Ecografía y Diagnóstico Prenatal, Centro Gutenberg, Málaga; Sección de Ecografía, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Infantil de sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat; Consultora del Institut Universitari Dexeus, España
Unidad de Genética, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Gerard Devaud
Ingeniero Experto en Tecnología Ultrasonográfica
Sección de Ecografía, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Sección de Ecografía y Diagnóstico Prenatal, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Unidad de Diagnóstico Prenatal, Hospital Clínic-Universitat de Barcelona, España
Jefe de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Universitario Maternoinfantil Carlos Haya; Hospital Internacional Xanit, Benalmádena, Málaga, España
Servicio de Medicina Maternofetal, Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic-Universitat de Barcelona, España
Dolores Jiménez Martínez
Profesor Emérito, Department of Obstetrics and Gynecology, Tattori University, Yonago, Japan
José Mallafré
Departamento de Obstetrícia, Ginecologia i Reproducció, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Danka Miric´-Tesanic´
Diagnóstico Prenatal, Institut Dexeus, Barcelona; Cardiología Pediátrica, Hospital sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, España
Sección de Ecografía y Diagnóstico Prenatal, Servicio de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Kyong H. Pooh
Department of Neurosurgery, National Kagawa Children’s Hospital, Kagawa, Japan
Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Institute, National Zentsuji Hospital, Kagawa, Japan
Department of Obstetrics and Gynecology, New York Weill Cornell Medical Center, New York, USA
Eduardo Sabriá Bach
José Sabriá Bach
José Sabriá Rius
Alejandro Sanz López
Sección de Diagnóstico Prenatal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Institut Universitari Dexeus, Barcelona, España
Como el lector probablemente recordará, en el año 2000 apareció Ecografía en medici- na materno-fetal, cuyo temario incluía todas las aplicaciones de aquella técnica en el cam- po de la perinatología, excepto la detección y el diagnóstico de los diversos defectos con- génitos, lo que se ha llamado habitualmente diagnóstico prenatal, aspecto del diagnóstico por ultrasonidos que se reservaba para un segundo tomo, Ecografía en diagnóstico prenatal, que finalmente ve la luz. Entre las razones que justifican esta larga espera destacan significativamente dos de ellas: en primer lugar, el éxito que en su día tuvo Diagnóstico prenatal, una obra que mostraba nuestro actual deseo de ofrecer al público en lengua española una obra dedi- cada exclusivamente al diagnóstico prenatal ecográfico y que no desluciese en absoluto de aquella aproximación general al tema. En segundo lugar, y en buena parte relaciona- do con lo anterior, estaba el empeño de incluir en el nuevo proyecto editorial las últimas y revolucionarias novedades tecnológicas en el campo de la ultrasonografía, especialmen- te la ecografía 3D y 4D, que han experimentado un desarrollo espectacular en los últi- mos años. Deseamos que esta espera haya valido la pena, y que el libro que el lector tie- ne en sus manos cubra ampliamente sus expectativas. Entre los aspectos y características más destacables de esta obra cabe distinguir, en primer lugar, el hecho de que colaboren no sólo los componentes del actual equipo de la sección de ecografía obstétrica del Institut Universitari Dexeus, sino también algunas de las personalidades nacionales e internacionales más destacadas en diagnóstico prenatal; de ahí que cada tema lo hayan tratado los expertos con más experiencia en su campo. En segundo lugar, diremos que el texto no se limita a describir la detección y/o el diagnós- tico de los diversos defectos congénitos, sino que encaja estos conocimientos con el es- tudio de su etiopatogenia y con la posibilidad de su tratamiento prenatal. En último lu- gar, no se excluyen los aspectos éticos y legales, ni tampoco el estudio necrópsico del feto. Finalmente, debemos agradecer al equipo editorial de Elsevier el esfuerzo que ha he- cho para reproducir con gran belleza y precisión la magnífica iconografía aportada por los diversos autores, hecho que convierte este libro en un verdadero atlas. Gracias a todos. Y, una vez más, deseamos agradecer el interés que prestan los perinatólogos de am- bas orillas del Atlántico a la producción científica de nuestro grupo.
JOSÉ M. CARRERA ASIM KURJAK
En recuerdo de una ilusión, fuente de momentos de felicidad, pero también de dolorosas renuncias.
Hasta hace unos pocos años el feto era, para el obstetra y para el mundo médico en general, un auténtico desco- nocido. Aparte de estudiar su ubicación dentro del claus- tro materno, su crecimiento aproximado y la positividad de su latido cardíaco, y todo ello de una forma harto ru- dimentaria, el médico era incapaz de obtener cualquier otro tipo de información fetal. Sin embargo, en el trans- curso de los últimos 40 años, al compás de la introducción de nueva tecnología, se ha producido la adquisición con- tinuada y progresiva de un gran número de conocimien- tos sobre el feto, que han permitido finalmente el diag- nóstico prenatal de la mayoría de los defectos congénitos. El orden cronológico en que se han ido logrando es- tos avances ha motivado que el concepto de diagnóstico prenatal fuera cambiando con el tiempo. Hace 50 años, antes de la introducción de las técnicas citogenéticas y ecográficas esta denominación comprendía todos los procedimientos y exploraciones que el obstetra podía poner en juego para el estudio del binomio maternofe- tal, desde las maniobras de Leopold hasta los mengua- dos recursos para estudiar la funcionalidad placentaria. Pero a partir del momento en que fue posible la accesi- bilidad fetal, la expresión se reservó para los procedi- mientos que podían dar información sobre la condición fetal y, en especial, sobre las alteraciones fetales.
ACCESIBILIDAD FETAL Y DIAGNÓSTICO PRENATAL
La historia del diagnóstico prenatal es la de la accesi- bilidad fetal. A medida que la nueva tecnología permitía
el acceso al feto, se iban quemando etapas en el diag- nóstico de la condición fetal. A efectos cronológicos, es posible identificar seis fases, con sus protagonistas es- pecíficos 1 .
etapa citogenética
El primer paso para el conocimiento del medio am-
biente fetal fue dado por Bevis en 1952 2 al practicar una amniocentesis con un propósito diagnóstico: el estudio de la eritroblastosis fetal. En 1965, Fuchs y Riis 3 determinaron por primera vez el sexo del feto mediante la investigación de la cromati- na X (prueba de Barr) en líquido amniótico obtenido mediante punción. El desarrollo durante estos años de las técnicas cito- genéticas 4 y la determinación del cariotipo humano 5 inducen a Fuchs y Philips 3,6 a practicar los primeros cultivos con el componente celular del líquido am- niótico. De esta forma se logran, entre 1965 y 1966, los primeros cariotipos fetales a partir del líquido am- niótico 7,8 , y 2 años después se efectúa el primer diag- nóstico prenatal de anomalías cromosómicas 9 . A partir de este momento queda abierto el camino para la in- vestigación cromosómica del feto humano, multipli- cándose las comunicaciones de grandes series 9,10 que informan prácticamente sobre todas las cromosomo- patías posibles.
A partir de este momento, y durante mucho tiempo,
la expresión diagnóstico prenatal se hizo sinónima de diag- nóstico cromosómico y los genetistas se convirtieron en sus protagonistas principales.
etapa genético-bioquímica (1968-1975)
En 1968, Nadler y Dancis 10,11 informaron de forma independiente de los primeros diagnósticos de errores congénitos del metabolismo, y se diagnosticaron prena- talmente en el curso de los 4 años siguientes más de 40 defectos metabólicos innatos 12,13 . Posteriormente, el número de tales procesos diagnosticados de forma pre- natal no ha hecho más que aumentar. Por las mismas fechas Brock y Sutcliffe 14 confirma- ron la utilidad de la α-fetoproteína, tanto en líquido am- niótico como en suero materno, para la detección de las enfermedades del tubo neural fetal. Todos estos hallazgos han conseguido que el diagnós- tico prenatal no sea ya sólo citogenético. A partir de ese momento será patrimonio conjunto de genetistas y bio- químicos.
irrupción de la ecografía (1975-1980)
La introducción de la ecografía bidimensional en obs- tetricia por Donald en 1965 15,16 significó por primera vez la posibilidad de estudiar no sólo el genotipo fetal, sino también su fenotipo 17 , campo en el que la radiolo- gía convencional no había adquirido nunca un gran de- sarrollo, en parte por sus limitaciones, pero también por sus posibles riesgos. Lamentablemente, los primeros equipos tenían una escasa definición y el diagnóstico de los defectos congé- nitos quedaba limitado a las anomalías más burdas, como por ejemplo la anencefalia 16,18-20 . A partir de mediados de la década de 1970, gracias a la progresiva sofisticación de los equipos (técnica digital, escala de grises, biometría informatizada, etc.), se consi- gue el diagnóstico prenatal de un número creciente de malformaciones 21-25 . La mejoría diagnóstica ha sido de tal trascendencia que en la actualidad se considera que mediante este procedimiento y sus múltiples variantes (Doppler, Power Doppler, 3D, 4D, STIC, etc.) es po- sible el diagnóstico prenatal de más del 95% de las dis- morfias con una cierta expresividad estructural 26 . Por otra parte, la ecografía ha servido de tecnología de apoyo de la mayoría de procedimientos diagnósti- cos invasivos (amniocentesis, biopsia de corion, fetos- copia, etc.). Así pues, a partir de las fechas aludidas, el diagnóstico prenatal ya no será únicamente de genetistas y bioquími- cos, sino también, y muy especialmente, de ecografistas.
acceso directo al feto (1980-1985)
Aun cuando Westin, en 1954 27 , y Scrimgeour, en 1966, ya habían efectuado fetoscopias, se trataba única- mente de ensayar el procedimiento en mujeres a las que
se les iba a practicar un aborto terapéutico. De hecho, las
primeras fetoscopias fueron realizadas por Hobbins y Mahoney 28,29 , Phillips 6 y Rocker et al. 30 entre 1974 y 1978. Y a partir de 1980 adquieren carta de naturale-
za 31,32 en algunos centros de diagnóstico prenatal. Gracias a la fetoscopia no sólo resultó posible ver di- rectamente el feto, sino también obtener biopsias de piel 33,34 para estudios enzimáticos o de otra naturaleza, biopsias de hígado 35 o sangre fetal 28,31,36,37 . Esta última posibilidad permitió el diagnóstico de la hemofilia y he- moglobinopatías fetales, la evaluación inmunitaria del feto, la práctica del cariotipo mediante el cultivo de lin- focitos y el diagnóstico de cierto tipo de heterocigotias 39 . Por los mismos años, y bajo control endoscópico 39,40
o ecográfico 41,42 se logra efectuar biopsias de corion (para estudio citogenético o bioquímico) sin los peligros de su práctica a ciegas. El procedimiento se generaliza a partir de 1984 y, diez años después la fetoscopia, se convertirá en un procedimiento imprescindible para el tratamien- to quirúrgico prenatal. Pero en un momento en que parecía que los procedi- mientos endoscópicos se convertirían en los elementos fundamentales para dar soporte al diagnóstico directo del feto, Daffos et al. 43 , en 1983, demostraron que es posible la obtención de sangre fetal sin fetoscopia, mediante punción directa guiada por ecografía de los vasos funi- culares 44 .
eclosión de los procedimientos de cribado (1985-2000)
Como ya se ha mencionado, Brock y Sutcliffe 14 de- mostraron, en 1972, que los valores anormalmente altos de la α -fetoproteína, tanto en líquido amniótico como en sangre materna, podrían utilizarse como un marcador bioquímico de defectos del tubo neural 45 . Pero la sorpre- sa se produjo 12 años después, en 1984, cuando Mer- katz et al. 46 demostraron la asociación entre concentra- ciones bajas de α-fetoproteína en sangre materna y ano- malías cromosómicas 47 , dando inicio a una espectacular carrera para descubrir nuevos y eficientes marcadores bioquímicos de aneuploidías fetales. Así fueron introdu- cidos de forma sucesiva la gonodotrofina coriónica 48,49 , el
Diagnóstico prenatal: un concepto en evolución
estriol no conjugado 50 , la fracción libre de la β-HCG 51,52 , la inhibina y el Papp-A entre 1992 y 1994 52 . De forma simultánea, Benacerraf et al. 53 , en 1985, des- cribieron la asociación entre edema nucal e incremento del riesgo de síndrome de Down en el segundo trimes- tre (lo que después se conocería como pliegue nucal) y 5 años después Szabo 54 observaba un hallazgo semejante en el primer trimestre mediante sonda ecográfica vaginal, lo que a partir de 1992 se ha dado en llamar, siguiendo a Nicolaides 55,56 , «incremento de la translucencia nucal». Así pues, hemos asistido en los últimos 20 años a una emocionante carrera bioquímica-ecográfica que nos ha permitido, gracias al uso combinado de ambos procede- res, el incremento incesante de las tasas de detección conseguidas con los diversos protocolos de cribado 57,58 .
Sexta fase: estudio ecográfico de la conducta fetal (2000-2007)
La ecografía 3D primero 59,60 y la 4D más tarde 61-63 han permitido que, a partir de los primeros años del nuevo milenio, diversos grupos de investigadores, especialmen- te en Croacia 64-66 y Japón 60,67 , desarrollasen técnicas para el estudio del comportamiento fetal (patrones de expresión facial y de las manos del feto, especialmente). El objetivo de tales esfuerzos es, junto con el estudio de la cinética fe- tal global, las respuestas reflejas y el fenómeno de la habi- tuación fetal, llegar a practicar un auténtico estudio neu- rológico del feto. No hay duda de que la conducta fetal es un producto del sistema nervioso central y que, por tan- to, estudiando aquélla es posible hacer algunas inferencias sobre el funcionamiento de éste. La Escuela de Kurjak ha hecho notables avances en este campo 44,65,66 . Por otra parte, es evidente que la ecografía 4D permi- te un estudio más rápido y preciso de la anatomía fetal, disponiéndose actualmente de modos específicos para estudiar el sistema nervioso central (imágenes multipla- nares), la facies (modo en superficie) y el esqueleto del feto (modo transparente). Gracias a este recurso tecnoló- gico se facilita el diagnóstico de algunas malformaciones fetales y se evitan artefactos 62 . En la actualidad el diagnóstico prenatal ya no es, pues, un campo acotado para unos pocos. La nómina de auto- res de este libro puede dar una idea de ello. En los últi- mos años no han dejado de aparecer nuevas técnicas (biología molecular, ecocardiografía avanzada-STIC, re- sonancia magnética, etc.) que han enriquecido nuestra capacidad de diagnóstico hasta límites difícilmente ima- ginables hace un par de décadas. Se trata de una empre- sa multidisciplinaria en la cual laboran genetistas, bioquí-
micos, expertos en diagnóstico por la imagen, ecografis- tas de diversas disciplinas, endoscopistas, especialistas en reproducción, biólogos, especialistas en medicina mo- lecular, y sobre todo perinatólogos. Éstos serán los que, de un modo u otro, a través de una subespecialización en fetología, deberán coordinar todas estas actividades.
DEFINICIÓN Y ÁMBITO ACTUAL DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL
La definición actual de la expresión diagnóstico prena-
tal debe basarse en el concepto de defecto congénito, apro- bado por diversos grupos de trabajo auspiciados por la Organización Mundial de la Salud (1970, 1975, 1982, etc). Según aquél podríamos definir el diagnóstico pre- natal como «todas aquellas acciones o procedimientos prenatales que tengan por objeto el diagnóstico de un defecto congénito, entendiendo por tal toda alteración del desarrollo morfológico, estructural, funcional o mo- lecular presente al nacer (aunque puede manifestarme más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, he- reditaria o no, única o múltiple». Así pues, caen dentro de su ámbito los defectos congé- nitos dismórficos o estructurales (malformaciones, dis- rupciones, deformaciones y displasias), las deficiencias mentales o sensoriales sean o no de causa cromosómica
o genética y se presenten de forma aislada o formando
parte de síndromes), las alteraciones congénitas del me- tabolismo, las endocrinopatías fetales, las anomalías de
la conducta fetal y, en general, cualquier tipo de anoma-
lía o perturbación del desarrollo fetal normal.
Y, por supuesto, en el plano de la instrumentación,
diagnóstico prenatal no se ciñe sólo a la amniocentesis
demás técnicas invasivas, sino que, como se señala en
definición, incluye «todas aquellas acciones diagnósti-
cas prenatales» encaminadas a descubrir cualquier de- fecto congénito: diagnóstico por la imagen, endosco- pia, abordaje directo del feto, diagnóstico a través de productos biológicos de la madre, etc. Pero por supues- to que la ecografía, en todos sus modos y variantes, es la exploración estrella del diagnóstico prenatal.
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el punto de vista del genetista
PAPEL DEL GENETISTA EN EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO PRENATAL ECOGRÁFICO
El diagnóstico prenatal ecográfico actual es producto de avances tecnológicos y acumulación de evidencia científica que han permitido una aproximación a la vi- sualización y la interpretación de las anomalías fetales con una resolución y precisión poco imaginables hace unos años. Poder describir con precisión las anomalías visibles en el período embrionario y fetal no es más que el primer paso en la cascada de reflexiones diagnósticas que afec- tan al ecografista, al obstetra de la paciente y a otros espe- cialistas, fundamentalmente al genetista clínico. El diag- nóstico por ecografía de una o varias anomalías o defec- tos embriofetales debe ir seguido de su interpretación patogénica, de la valoración de la necesidad de su mejor caracterización por otras técnicas diagnósticas, ya sean de imagen o de laboratorio y, finalmente, de la transmi- sión de la información obtenida a los progenitores y del acompañamiento en la toma de decisiones a la que éstos se enfrentan. El proceso no termina aquí, pues bien tras el nacimiento, tras un aborto espontáneo o tras una in- terrupción legal de la gestación (ILE) es necesaria la con- firmación de la certeza del diagnóstico mediante la ne- cropsia fetal en un caso, y el examen del recién nacido en el otro. El apoyo multidisciplinario en estos procesos es imprescindible y así lo reconocen los grandes centros de perinatología, que crean comités o comisiones de diag- nóstico prenatal y seguimiento de anomalías congénitas destinados a enriquecer el conocimiento del significado de las anomalías detectadas con las aportaciones de múl- tiples especialistas, y a asegurar así el rigor y la coheren- cia en la información que se transmite al paciente.
El genetista clínico, especialista médico con recono- cimiento oficial en la mayoría de países desarrollados pero no todos, es el nexo interdisciplinario entre los as- pectos obstétricos y pediátricos de los defectos congéni- tos, entre el conocimiento de su presentación clínica prenatal y su evolución posnatal. Es el conocedor de los riesgos de ocurrencia y recurrencia, de los modos de he- rencia y de las técnicas de estudio citogenético y mole- cular destinadas a precisar o confirmar el diagnóstico sos- pechado por imagen. En general, el especialista es el encargado del diagnóstico y seguimiento posnatal de los pacientes con defectos congénitos y enfermedades gené- ticas y, por tanto, el que conoce con detalle la historia na- tural del proceso en los niños y los adultos que presentan esta malformación o patrón polimalformativo. Esto in- cluye el pronóstico físico, intelectual y médico del diag- nóstico realizado, y es habitualmente el encargado del tratamiento y los cuidados médico-sociales que precisan un niño con malformaciones y su familia. El genetista debe ser un experto en transmitir información al pacien- te, en relación con conceptos muy complejos y en situa- ciones difíciles, debe disponer de tiempo para hacer entender a la familia las implicaciones del hallazgo eco- gráfico y poder participar así en el acompañamiento psi- cológico tanto en la ILE como tras el nacimiento de un niño malformado. El conjunto de su actividad con la familia implicada se denomina asesoramiento o consejo ge- nético, un acto médico que consiste en proporcionar in- formación detallada, larga, exhaustiva y no directiva, que ponga sobre la mesa los elementos necesarios para tomar decisiones en relación con el embarazo en curso, así como exponer los riesgos para la vida reproductiva futura de la pareja y los métodos de prevención adecua- dos que se derivan del diagnóstico y su riesgo de recu-
rrencia. El genetista debe participar en colaboración con el obstetra en los siguientes procesos concretos:
Facilitar la comprensión precisa de los hallaz-
gos ecográficos, su desviación de la normalidad
su repercusión en la salud fetal.
Indicar pruebas complementarias que permitan aclarar el significado de los hallazgos o descubrir otros frecuentemente asociados, tales como la resonancia magnética (RM) fetal o la ecografía 3D y, en algunas ocasiones, radiografías.
Alcanzar su diagnóstico etiológico mediante la
indicación de pruebas de laboratorio, bien diri- gidas al cribado de posibles causas cromosómi- cas de defectos congénitos (cariotipo fetal, estu- dios subteloméricos), bien específicamente in- dicadas por la sospecha de un cuadro concreto con una alteración genética específica (FISH [hibridación fluorescente in situ], estudios mo-
leculares para genes concretos).
Explicar el pronóstico y la historia natural de las anomalías tanto para el período embriofetal como para la vida infantil y adulta.
Transmitir toda esta información a la familia, con tiempo, transparencia, sensibilidad y precisión.
Acompañar a la pareja en la decisión para la in- terrupción o la continuación de la gestación de forma neutral y empática, sin ánimo de dirigir sus decisiones y respetando escrupulosamente la confidencialidad y sus principios morales y re- ligiosos si éstos juegan algún papel en la deci- sión. El objetivo es asegurar que ésta es una de- cisión legal, libre, consensuada y meditada.
Ayudar a caracterizar la anatomía extrauterina de las anomalías mediante la observación del feto o del recién nacido, la participación en la valoración genética-dismorfológica de la ne- cropsia y la indicación de pruebas confirmato- rias adicionales.
Planificar los cuidados posnatales para el recién nacido, en sus aspectos médicos, sociales, edu- cativos y psicológicos a lo largo de toda su vida.
Transmitir a la pareja los riesgos genéticos para futuros embarazos y explicar de qué derivan.
En función de estos riesgos, establecer las pautas
y las indicaciones de diagnóstico prenatal por
imagen y/o invasivo, valorar la utilidad de la re- producción asistida (incluyendo donación de gametos) o del diagnóstico preimplantatorio para la futura reproducción de esta familia.
Idealmente, el genetista debe visitar a cualquier fami- lia con un riesgo genético dentro y fuera de la gestación. Los momentos de las visitas y sus funciones se esquema- tizan en la tabla 2-1.
DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS
El diagnóstico etiopatogénico prenatal y posnatal es- pecífico de las anomalías congénitas es un medio y no un objetivo final. Dar un nombre propio específico a una anomalía aislada o a un conjunto de anomalías es la herramienta para realizar el asesoramiento genético y re- productivo con precisión.
Asesoramiento genético Según Harper 1 , el asesoramiento genético es el proce- so por el cual se informa a los pacientes en situación de riesgo de presentar una anomalía o enfermedad, y a sus familiares, de las consecuencias de ésta, de la probabili- dad de desarrollarla y transmitirla, así como de la forma de prevenirla o tratarla y mejorarla. Los cuatro compo- nentes clave del proceso (diagnóstico, pronóstico, ries- gos y forma de prevenirlos) dependen todos del prime- ro. Con un diagnóstico certero, el pronóstico, aunque variable, se conoce, los riesgos de ocurrencia y recurren-
Visitas al genetista clínico y sus funciones
Diagnóstico preciso de los defectos si
hay antecedentes familiares
Visita gestacional
Detección de riesgos de ocurrencia y recurrencia Asesoramiento para la prevención primaria Planes para la reproducción segura Diagnóstico de defectos detectados
Explicación de resultados de pruebas Evaluación pronóstica Indicación de pruebas confirmatorias Acompañamiento en la toma de decisiones Confirmación de los hallazgos
posgestacional
Tratamiento y prevención secundaria de las secuelas y la discapacidad Explicación detallada de la etiología Evaluación del riesgo de recurrencia Diseño de la reproducción futura
Defectos congénitos: el punto de vista del genetista
cia son específicos, y las maniobras para prevernirlos se- rán claras y eficaces. Sin un diagnóstico certero, habrá que transmitir la incertidumbre a la familia, explicar nuestras limitaciones para evaluar el pronóstico y el ries- go de recurrencia, y nuestra incapacidad para prevenirla con seguridad.
Asesoramiento reproductivo El asesoramiento reproductivo utiliza los riesgos deri- vados de una enfermedad o defecto congénito o de un familiar para planear la reproducción futura con la máxi- ma seguridad. Esto incluye indicar el tipo de técnicas de diagnóstico prenatal adecuadas, determinar la necesi- dad potencial de reproducción asistida, de donación de gametos o de diagnóstico genético preimplantatorio (DGP), y planear otras posibles maniobras de preven- ción (tratamiento farmacológico in utero) o reducción de riesgos (eliminación de riesgos ambientales y teratogéni- cos, control metabólico materno) de recurrencia de las anomalías.
Elementos clave del asesoramiento genético
1. Recogida de historia clínica familiar y de antece- dentes.
2. Diagnóstico clínico patogénico e indicación de pruebas.
3. Reconocimiento de la etiología y del patrón de herencia si lo hay.
4. Estimación de riesgos de ocurrencia y recurrencia.
5. Comunicación de información y empatía con la familia.
6. Información de las opciones actuales y futuras.
7. Apoyo en las tomas de decisiones y en la asun- ción de las decisiones ya tomadas.
Existen dos momentos imprescindibles en los que de- bemos proporcionar asesoramiento en relación con una prueba diagnóstica, antes (pretest) y después de la prue- ba (postest). Tan grave es no explicar la utilidad, la in- dicación, los posibles resultados y sus consecuencias de una prueba diagnóstica para que el paciente pueda de- cidir si quiere hacerla, como no informar correctamen- te y en detalle de sus resultados. Esto debe tenerse espe- cialmente en cuenta en relación con las pruebas de diag- nóstico prenatal invasivo, amniocentesis y biopsia corial, pero también en relación con la ecografía obstétrica. La pareja debe conocer las limitaciones de la capacidad de detección de defectos congénitos mediante la ecografía, también la utilidad del cariotipo como herramienta de
detección de sólo algunos cuadros polimalformativos. Habrá que dejar claro que un cariotipo normal, incluso estudios subteloméricos normales, no garantizan un re- cién nacido sin malformaciones. En general, esta fun- ción corresponde al obstetra y al asesor genético, cuan- do existe su figura (v. más adelante). En relación con los riesgos de recurrencia o incluso los riesgos derivados de un hallazago ecográfico concreto, no olvidemos que no estamos transmitiendo un riesgo absoluto, sino si existe un riesgo incrementado sobre el de la población general y cuál es su magnitud. Siempre que comuniquemos un riesgo deberemos mencionar cuáles son los riesgos de la población general que, desde luego, no son cero en ningún caso. Tres riesgos basales, derivados de múltiples estudios y con cifras válidas uni- versalmente, para comparar nuestros riesgos, deberán ser explicados siempre:
1. Riesgo de defectos congénitos en recién nacidos:
2. Riesgo de retraso mental en la población: 2-3%.
3. Riesgo de abortos espontáneos del 15%, que se incrementa con la edad de la madre.
Metodología del proceso diagnóstico:
La valoración de unos hallazgos ecográficos concretos siempre debe ir acompañada de una historia clínica orientada a obtener la información necesaria para la in- terpretación etiopatogénica lo más correcta posible de los hallazgos, así como a establecer la presencia de posi- bles riesgos genéticos o complicaciones adicionales. Los elementos clásicos de la historia clínica, anamne- sis y examen físico tienen ciertas particularidades en el abordaje de un embarazo con defectos congénitos. Por un lado, la historia familiar, la historia obstétrica y médi- ca previas y los detalles del embarazo actual deben co- nocerse en detalle. Esto hace muy relevante disponer de tiempo y experiencia en las técnicas de entrevista clíni- ca. Por otro lado, el examen fetal mediante ecografía no alcanza la precisión del examen físico de un sujeto ya nacido, lo cual hace que la especulación y la discusión de múltiples posibilidades diagnósticas sea muy frecuen- te, debido a la relativa imprecisión y limitación de los ha- llazgos de las técnicas de imagen prenatales. No hay que olvidar que muchos de los diagnósticos sindrómicos pos- natales se realizan con la ayuda de la identificación de las denominadas anomalías menores (inclinación de fisuras palpebrales, surcos de la mano, forma de la nariz), aque-
llas que por definición no causan disfunción ni alteración cosmética relevante para el individuo. Éstas son difíciles de identificar aun prenatalmente, aunque el examen en superficie proporcionado por las ecografías en 3D debe- rá aportarnos una mejor visualización de éstas. Además, sólo la visión temporal y dinámica del feto y del recién nacido pueden aportarnos un buen conocimiento sobre los aspectos neurológicos de la patología fetal, por lo que un hallazgo puntual en el tiempo siempre requiere una extrapolación arriesgada. Con estas limitaciones al examen físico ecográfico, los antecedentes familiares, obstétricos y médicos cobran una importancia singular.
Historia familiar. Construcción del árbol genealógico La historia familiar servirá con frecuencia para cono- cer riesgos genéticos derivados de antecedentes familia- res o propios de embarazos previos, y podrá ayudar en la interpretación etiológica de las anomalías del embarazo en curso. La metodología para elaborar la historia es im- portante, fundamentalmente en la construcción de un árbol familiar completo. Existen varios requisitos fun- damentales para la construcción de un árbol familiar que deben respetarse (fig. 2-1):
Construcción del árbol familiar. 1, la flecha in-
dica el caso índice; 2, varón afectado; 3, padre sano, separa- do; 4, madre sana portadora (también puede rellenarse la mi- tad); 5, doble barra transversal indica pareja consanguínea; 6, gemelas monocigotas; 7, embarazo en curso de sexo no conocido aún; 8, hombre afectado fallecido; 9, hijo adoptado; 10, aborto espontáneo.
1. El árbol debe contener al menos tres generacio- nes y debe empezarse por la generación más re- ciente, para la cual la seguridad de la información es mayor y ésta más precisa.
2. Para la genética prenatal, los antecedentes pato- lógicos no son sólo los hijos vivos nacidos con anomalías, alteraciones del crecimiento o del de- sarrollo neurocognitivo, o las enfermedades gené- ticas diagnosticadas; también lo son la infertilidad, los abortos, la consanguinidad como riesgo ge- nético específico y el origen étnico o geográfico.
3. La nomenclatura es fundamental, pues sólo la pre- cisión de la construcción del árbol permitirá su co- rrecta interpretación. En caso de duda recomenda- mos describir literalmente la situación, que después podrá ser plasmada en el árbol por el genetista.
4. Es importante utilizar un orden concreto, con las mujeres de las parejas situadas a la derecha y los hombres a la izquierda, empezar por los herma- nos de mayor edad y sus hijos, y sólo incluir fa- miliares más distantes en caso de existir antece- dentes de defectos concretos.
5. La información contenida en el árbol debe ser li- bre y completa, pero también debe estar orientada por la sospecha de los defectos identificados en el embarazo actual. La edad de los progenitores u otros familiares es siempre importante, pero tam- bién pueden serlo la estatura, el perímetro cefáli- co, los parámetros de crecimiento prenatal y al na- cimiento de gestaciones previas o de los propios progenitores. En caso de sospecha de un síndrome concreto, deberá siempre incluirse un cuestionario dirigido a identificar o descartar en los progenito- res todos los defectos posibles dentro del espec- tro, en ocasiones muy variable, de la expresión de esta entidad. En ocasiones es necesario un examen físico completo de los progenitores.
6. Algunos datos del árbol podrán sugerir causas y modos de herencia concretos, pero desde luego no son determinantes de ellos. Por ejemplo, la presencia de abortos de repetición o múltiples polimalformados sugiere una anomalía cromosó- mica en los progenitores (translocación balan- ceada, inversión). La afectación de un progenitor puede hacer pensar en un proceso autosómico dominante, y la consanguinidad en uno autosó- mico recesivo.
El árbol familiar debe permitir obtener datos en rela- ción con la herencia de las anomalías encontradas o con
riesgo elevado para esta pareja. En muchas ocasiones nos permitirá identificar un modo de herencia monogénica mendeliana o no mendeliana, y en otras compleja (mul- tifactorial), o sospechar una alteración cromosómica fa- miliar, pero desafortunadamente, muchas veces nos en- contraremos con que la anomalía actual parece esporádi- ca y no obtenemos datos respecto a la posible herencia.
Historia médica y obstétrica La historia previa debe incluir cualquier problema de salud en la gestante, en especial aquellos con implicacio- nes potenciales para la salud fetal. Diagnósticos como la diabetes previamente establecida o incluso la diabetes gestacional, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso
sistémico o las infecciones previas (varicela, herpes, sífi- lis, etc.) son de gran importancia para la interpretación de anomalías fetales por su posible implicación patogéni- ca. Deberemos comprobar la historia vacunal y de otras infecciones de la infancia, especialmente la rubéola. De- berá evaluarse la presencia de cualquier defecto congéni- to o trastorno del desarrollo psicomotor de uno de los progenitores, por mínimo que sea. En el embarazo ac- tual, la presencia de enfermedades intercurrentes debe conocerse y cobra especial importancia la historia de ex- posiciones a medicamentos, drogas y otros posibles tera- tógenos. Un interrogatorio eficiente en relación con este tema no es sencillo, y deberemos crear un espacio de confianza neutral y evitar el tono acusatorio al pre- guntar sobre tabaco, alcohol, drogas de abuso u otros fármacos, sobre todo psicotropos, si queremos obtener datos fiables y seguros. Aun así deberemos insistir en ul- teriores visitas si la sospecha es fundada. Deberemos co- nocer cualquier tipo de factores uterinos condicionan- tes de posibles deformaciones (miomas, malformaciones
y septos uterinos, anomalías pélvicas) o la presencia de
factores predisponentes a los procesos disruptivos-des- tructivos como antecedentes de trombosis o hemorra- gia y estados de trombofilia ya diagnosticados.
Asimismo, deberá prestarse especial atención a las im-
presiones subjetivas de la gestante, como alteraciones en
la movilidad fetal, cambios en su estado general y per-
cepción de riesgos y amenazas, por muy poco fundados que parezcan, pues deberemos abordar estos miedos en nuestro asesoramiento.
La imagen fetal para el genetista Las dificultades que entraña la visualización de las anomalías o defectos menores en el feto hacen de la eco- grafía bidimensional un equivalente del examen físico fetal muy difícil de interpretar para el genetista. Es por
ello que debe existir una estrecha interacción entre el genetista y el ecografista, con el objetivo de traducir las imágenes para facilitar su comprensión e identificar su equivalencia a observación externa simple de la vida posnatal. Los defectos mayores frecuentes son fáciles de interpretar, pero son los cambios sutiles y las diferencias sin significado claro las que pueden ayudar a diagnosticar un síndrome polimalformativo, algo que con mucha fre- cuencia se hace por el patrón de anomalías menores des- pués del nacimiento. En la experiencia del autor, la im- plantación de nuevas técnicas de imagen permite facili- tar la visualización por un no experto en imagen a la vez que permite definir o confirmar las anomalías, funda- mentalmente anomalías de superficie y anomalías óseas. Es por ello que la ecografía 3D puede también tener como función facilitar la consulta interdisciplinaria por la mejor posibilidad de reconocer las dismorfias faciales y de los miembros. De igual manera, la resonancia magné- tica cerebral, a la vez que permite definir mejor estruc- turas o añadir datos con mayor valor pronóstico que al- gunos hallazgos ecográficos, sobre todo en el sistema nervioso central, permite también una mayor participa- ción de otros especialistas en la búsqueda de posibles diagnósticos. Con las limitaciones de tiempo y coste, es- tas dos técnicas están sin duda aportando mucha infor- mación adicional en los casos que están indicadas y, des- de luego, facilitan la tarea del genetista. Asimismo, el estudio de los movimientos fetales con 2D o 3D puede facilitar la comprensión de factores relacionados con el neurodesarrollo fetal, aunque su aplicación clínica debe investigarse en profundidad.
CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS
Una vez identificado un defecto por ecografía, se im- pone un examen fetal muy detallado para determinar si hay o no hallazgos adicionales. Una anomalía o defecto mayor aislado suele tener un pronóstico bien definido, y podremos proporcionar información sobre su patogenia, su tratamiento y su gravedad para la vida posnatal. Tam- bién sobre su riesgo de recurrencia para futuras gestacio- nes, por lo general de acuerdo con un modelo de heren- cia compleja o multifactorial. La identificación de defectos adicionales cambia mucho las cosas. Puede conducir a un diagnóstico preciso de un síndrome polimalformativo, pero con frecuencia conduce sólo a la sospecha de que existe un cuadro sindrómico que no sabemos filiar en el período prenatal y, por lo tanto, a que existe un riesgo
indeterminado de anomalías del crecimiento y quizá de la inteligencia futura. Para un síndrome concreto, la posibi- lidad de una etiología única con un riesgo de recurrencia específico y frecuentemente elevado (del 25-50%), o cero, es mucho mayor. Por ello, la confirmación ecográfica de si se trata de una anomalía aislada o combinada en un pa- trón es fundamental. En general, los tres elementos anali- zados, historia familiar, historia médica y obstétrica y la imagen fetal permiten ya hipotetizar la categoría patogéni- ca de las malformaciones observadas. Esto en ocasiones permite también llegar a la etiología, pero con frecuencia se precisan pruebas genéticas adicionales para hacerlo.
Defectos del desarrollo simples y aislados
En la tabla 2-2 se describen las principales característi- cas de los cuatro tipos de defectos simples y aislados del desarrollo 2 .
Malformación Es una anomalía intrínseca del desarrollo de una es- tructura corporal o de un órgano, de causa genética, am- biental o mixta. En una malformación el desarrollo ocu- rre equivocadamente desde el principio sin proceso des- tructivo alguno. Las malformaciones aisladas tienen como causa más frecuente un modo de herencia comple- ja, con influencia de distintas variantes génicas que con- fieren un riesgo de aparición o susceptibilidad, a la que puede sumarse la influencia de factores ambientales, lo que analizaremos en detalle más adelante. Existe una al- teración en la expresión génica óptima de múltiples ge- nes implicados en el desarrollo de esta estructura, que debe conducir a su desarrollo preciso, tanto por varian-
tes en los propios genes como por alteración del medio en el cual debe producirse su expresión secuencial y pre- cisa (p. ej., en la diabetes materna y en exposiciones a te- ratógenos). Curiosamente, existe sólo un número limi- tado de malformaciones para cada órgano o estructura, que se comporta como unidad reactiva. Esto hace que múltiples causas den lugar a la misma alteración estruc- tural y que la misma causa pueda dar lugar a varias alte- raciones en la estructura, y que una misma malforma- ción pueda presentarse como anomalía aislada y dentro de un síndrome polimalformativo 3,4 . Como veremos, en general, aunque con excepciones, sólo un patrón de defectos múltiples suele ser indicador de una causa única específica y con modo de herencia no compleja.
Deformación Se trata de la modificación de la forma de una estruc- tura tras una formación correcta de ésta, habitualmente por un factor extrínseco a ella. La deformación fetal puede ser global, y puede afectar a la cara, los pies y a cualquier otra parte, como la compresión fetal conse- cuencia del oligoamnios, o puede ser localizada, como en el caso de miomas uterinos, encajamientos cefálicos prematuros, malformaciones o septos uterinos maternos. Su causa propia no suele ser genética, aunque el factor fetal que originalmente causa la deformación, a través de una secuencia, sí puede ser una malformación de origen genético (deformación global por oligoamnios secun- dario a agenesia renal bilateral).
Disrupción Se denomina así a la alteración brusca del desarrollo o incluso la destrucción de una estructura cuya forma-
Características principales de los cuatro tipos de defectos simples del desarrollo
Error en la formación
Modificación externa de la forma Causa extrínseca a la estructura Esporádico
Interrupción brusca o destrucción Causa extrínseca a la estructura Esporádico
Error en organización tisular Genética, ambiental, herencia compleja
Genética, ambiental, herencia compleja Incrementado
Reducción de miembros Anomalía de Poland
Estenosis de píloro Hemangioma
Facies asimétrica
ción original era normal. Las alteraciones del aporte vas- cular a una estructura en desarrollo o las bandas amnió- ticas son causas clásicas de disrupciones que pueden afectar a partes del organismo muy diversas (músculos pectorales en la anomalía de Poland, nervios craneales en la secuencia de Moebius, neuronas motoras en la ar- trogriposis múltiple más frecuente denominada amiopla- sia congénita). Hablamos de interrupción brusca del de- sarrollo, pues, por ejemplo, en las anomalías reducciona- les transversas simples de los miembros se ven pequeños gérmenes de dedos incluso con uñas, y esto resulta de la interrupción brusca de su vascularización. En cambio, hay evidencia de destrucción en el caso de bandas am- nióticas que producen amputaciones limpias sin estruc- turas distales visibles. Las anomalías disruptivas son más frecuentes en gemelos monocigóticos, probablemente por los trastornos circulatorios que pueden presentarse en estos casos. Asimismo, parecen estar asociados a edad materna temprana, estados de trombofilia (deficiencias de proteínas C y S, antitrombina III y mutaciones espe- cíficas en el gen de la protrombina y en la enzima MTHFR), primera gestación o presencia de anticuerpos antifosfolípido, lo que sugiere que en la alteración circu- latoria placentaria puedan estar implicados factores de la coagulación, pero también inmunológicos.
Displasia Cuando nos encontramos con una alteración de la organización o proliferación de un tejido, la denomina- mos displasia. Igual que la malformación afecta a una estructura completa o un órgano, la displasia produce una alteración cualitativa o cuantitativa de la organiza- ción tisular alterando su función (hipertrofia de píloro, displasia de caderas) o a su aspecto y su capacidad de cre- cimiento (angiomas, displasias óseas localizadas). La etio- logía es similar a la de las malformaciones, pero la expre-
sión de la alteración se produce a nivel tisular y no de órgano o estructura completa.
Patrones de defectos múltiples
Como ya se ha mencionado, existe un riesgo claro de la presencia de defectos adicionales cuando se ha detecta- do una anomalía del desarrollo en la ecografía, y deben buscarse con insistencia. Un patrón de varias anomalías puede representar categorías muy diferentes desde el punto de vista de su interpretación etiopatogénica. En la tabla 2-3 se describen las principales característi- cas de los tres tipos de patrones de defectos múltiples.
Secuencia Cuando todos los defectos identificados pueden ser explicados como consecuencia de un defecto original (disrupción, deformación o malformación simples), ha- blamos de secuencia. Aunque por definición la secuen- cia combina múltiples anomalías que pueden ser malfor- mativas, deformativas o disruptivas, debemos entender- la como un defecto único del desarrollo desde el punto de vista de su etiopatogenia, con lo que esto implica para el asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia. Por ejemplo, la deformación corporal por oligoamnios pue- de derivar de la ruptura prematura de las membranas y, en ese caso, no existe base genética y no hay riesgo de recurrencia incrementado en la mayoría de casos (ex- cepción en el síndrome de Ehlers-Danlos). Sin embargo, también puede resultar de malformaciones renales de origen genético, y el riesgo de recurrencia será el propio de la malformación original. El paladar hendido suele ser una malformación primaria (riesgo de recurrencia del 2- 5%), pero puede ser consecuencia de una disrupción por bandas amnióticas (sin riesgo de recurrencia no incre- mentado), y además las fisuras posteriores en forma de U
Características principales de los tres tipos de patrones de defectos múltiples
Una anomalía causa directamente las otras Genética, ambiental, herencia compleja, depende de la anomalía originaria El de la anomalía original
Modificación externa de la forma
Específica y única (cromosómica, genómica, mendeliana, teratogénica) Específico de la etiología
Agenesia renal-oligoamnios, holoprosencefalia
Síndrome de Down, acondroplasia, alcohol fetal
MURCS*
*Acrónimos de dos síndromes malformativos (v. pág. 16).
pueden derivar de un insuficiente desarrollo mandibu- lar con caída de la lengua hacia atrás, constituyendo la llamada secuencia de Pierre Robin. En este caso, la se- cuencia puede comportarse como una malformación única aislada o formar parte de un síndrome polimalfor- mativo, pero no constituye en sí tres malformaciones in- dependientes sino una sola. Todas las malformaciones faciales en la holoprosencefalia, que pueden ser muy im- portantes (hipotelorismo, ciclopía, proboscis, incisivo central único) son consecuencia de la falta de división hemisférica cerebral. Si no lo consideráramos así, pare- cería que todas las holoprosencefalias son sindrómicas, cuando la realidad es la contraria, son aisladas y de etio- logía compleja, con un menor número de casos causa- dos por mutaciones mendelianas en un único gen.
Síndrome polimalformativo Los síndromes de malformaciones múltiples se presen- tan como un patrón de defectos malformativos aparente- mente independientes en su aparición, pero que se deben a una causa común, habitualmente genética, aunque puede ser también ambiental. Todas las malformaciones son consecuencia de la causa original, pero no conse- cuencia de una malformación como en la secuencia. Lo característico es que, dentro de una variabilidad de ex- presión en ocasiones grande, un síndrome constituye un patrón único muchas veces reconocible y al cual pode- mos poner nombre concreto. Suelen tener una etiología única, cromosómica (síndrome de Down), genómica (síndrome por microdeleción 22q11.2), monogénica (poliquistosis renal del adulto) o teratogénica (síndrome alcohólico-fetal), aunque son limitaciones a esta afirma- ción la existencia de fenocopias (fenotipos idénticos al síndrome que no lo son y se deben a otra causa, por ejemplo el síndrome de Dubowitz autosómico recesivo es una fenocopia del síndrome alcohol-fetal), y la hetero- geneidad genética (varios defectos genéticos pueden pro- ducir un patrón idéntico). Una vez hemos identificado un patrón que inequívocamente constituye un síndrome, conoceremos su etiología, forma de herencia, riesgo de recurrencia y mecanismos de prevención y detección prenatal de forma precisa en muchos casos.
Asociaciones y anomalías politópicas de campos de desarrollo De forma mucho más inconstante y con un patrón mucho más variable que en los síndromes, algunas ano- malías se asocian estadísticamente con mayor frecuencia que otras. La principal implicación es que cuando una de ellas es detectada, debemos buscar la presencia de las
otras (anomalías vertebrales, anales, cardíacas, esofági- cas, renales y radiales-VACTERL, anomalías de con- ductos mullerianos, renales y de vértebras cervicales MURCS). Aunque en muchos casos no se conoce la causa, sabemos que algunas se dan con más frecuencia por causa teratogénica (diabetes materna-VACTERL), y se ha observado que las asociaciones politópicas de anomalías probablemente representan alteraciones del desarrollo de campos del desarrollo temprano en el em- brión. Parece que el VACTERL sería una anomalía de campo de desarrollo primario o de blastogénesis 5,6 . La asociación con mayor frecuencia de arteria umbilical única y anomalías renales, y de estas últimas con fositas preauriculares representan de nuevo asociaciones que obligan a descartar la otra anomalía asociada, y que se deben a alteraciones de campos de desarrollo más tardíos. Este concepto no indica necesariamente que varias es- tructuras deriven de una sola, sino que se desarrollan en un momento similar y que utilizan la expresión de los mismos genes para hacerlo. La falta de recurrencia de las asociaciones indica que el defecto, genético o no, aparece después de la fecundación ya en el embrión en desarrollo, sin que ninguno de los progenitores aporte un factor causal. Otras asociaciones de anomalías múlti- ples muy graves, frecuentemente letales, tampoco recu- rren y parecen representar defectos del campo de desa- rrollo (blastogénesis). Aunque un patrón malformativo contenga las malfor- maciones típicas de una asociación, habrá que realizar un cariotipo para descartar las fenocopias existentes de ori- gen cromosómico, realizar una historia familiar y un examen de los padres para descartar un síndrome mono- génico variable, e interrogar sobre posibles teratógenos. Sólo después de descartar esta situación podremos deter- minar que se trata de una asociación, por lo tanto espo- rádica y con un pronóstico que no incluye problemas de crecimiento ni retraso mental como el VACTERL, por ejemplo. Se ha demostrado que algunos patrones antes catalogados de asociación (CHARGE) son en realidad síndromes polimalformativos monogénicos de herencia autosómica dominante altamente variables en su expre- sión.
CRIBADO Y DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO, BIOQUÍMICO Y MOLECULAR PRENATAL
Realizaremos aquí una breve descripción de las técni- cas de diagnóstico genético relevantes para los defectos
congénitos sin entrar en los detalles técnicos, pero sí enfatizando las indicaciones y limitaciones de cada una de ellas.
El cariotipo de bandas se ha usado desde hace 40 años para el cribado de anomalías cromosómicas. Las indica- ciones han ido variando en patología posnatal y también en diagnóstico prenatal, y hoy la edad materna ha sido complementada por el cribado ecográfico y bioquímico de primer y segundo trimestre para sus indicaciones ac- tuales, así como por todo tipo de marcadores y anomalías visibles en la ecografía que se sabe se asocian a anoma- lías cromosómicas con una determinada frecuencia. La identificación de los cromosomas se basa en su tamaño y en el patrón de bandas (G fundamentalmente) que per- mite reconocer específicamente cada cromosoma 7 .
La resolución global del cariotipo depende del nivel de bandas obtenido que, idealmente, debería ser refleja- do en el informe citogenético. Un buen cariotipo pre- natal debería tener al menos una resolución de 450 ban- das, pero esto no siempre se consigue, sobre todo en biopsia corial. Los llamados cariotipos de alta resolu- ción, en los cuales los cromosomas se encuentran en prometafase tienen más de 750 bandas y pueden evi- denciar pérdidas que no se ven en los cariotipos de re- solución estándar de 450-550 bandas. En este caso, la capacidad de detección esperada para ganancias y pérdi- das de material cromosómico estimada de 3-5 Mb de- pende mucho de la región, de la especificidad de las bandas que allí se encuentran, e incluso de la presencia
o ausencia de bandas, como ocurre en muchos subte-
lómeros, regiones en las cuales la capacidad de detec- ción es mucho menor (fig. 2-2). Finalmente, el carácter equilibrado de una translocación o inversión se recono- ce gracias a la resolución del cariotipo, lo cual permite
errores importantes. El riesgo de afectación de los reor- denamientos de novo se ha visto en estudios molecula- res detallados con cierta frecuencia asociado a pérdidas de material no identificados por tener un tamaño por
debajo de la resolución del cariotipo y no sólo por inte- rrumpir un gen crítico como se había propuesto. Esto refleja que si la resolución de nuestras técnicas se incre- menta, la capacidad de predecir las consecuencias mejo- rará notablemente. En la figura 2-2 se muestran un ca- riotipo de resolución estándar y uno de alta resolución
y un ejemplo de su diferente capacidad de detección.
Cariotipo de resolución estándar (A) y otro de
alta resolución en del (4)(p16.1) (B). Una buena resolución cromosómica en el cariotipo inferior permite visualizar una deleción terminal de 4p causante de síndrome de Wolf-Hirs- chorn que había pasado indetectada en un cariotipo de peor resolución.
Además de la resolución existen otras limitaciones para
la interpretación del cariotipo.
Mosaicismos Los mosaicismos cromosómicos suponen un reto. Por un lado, existen los seudomosaicismos, en los cua- les la anomalía cromosómica se ha producido en el cul- tivo y no representa al feto en absoluto. Los citogenetis-
tas tienen criterios estrictos para decidir si es verdadero
o no, y así lo indicarán en su informe. Por otro, los mo- saicismos confinados a la placenta, que suponemos cuando encontramos una anomalía en tejido corial y no
en amniocentesis, pero que no siempre podemos asegu- rar que no afectan al feto más que por la experiencia de no afectación fenotípica en otros casos con la misma anomalía, ya que no estamos estudiando muchos de los tejidos fetales, sólo aquellos cuyas células se descaman en líquido amniótico (piel, urotelio, células de la mem- brana amniótica). La toma de sangre fetal no suele solu- cionar el problema de la afectación fetal, puesto que no nos está indicando si la anomalía existe en órganos crí- ticos para el desarrollo, y, por lo tanto, para el pronósti- co (cerebro).
Polimorfismos Los polimorfismos deben reconocerse siempre y nun- ca deben interpretarse como patológicos: inversiones tí- picas del cromosoma inv(1)(p11q12), inv(9)(p11q12), inv(3)(p11q11), inv(5)(p13q13), inv(10)(p11.2q21.1) e inv(16), variación del tamaño de satélites de los cromo- somas acrocéntricos, variación de la extensión de la he- terocromatina del 1, 9, 16 e Y, translocaciones de la heterocromatina del Y a los brazos cortos del 15 o 22, etc. El hecho de que se trate de una variante siempre de- berá ser explicado por el citogenetista en su informe. Sólo así podremos tranquilizar al paciente en relación con una anomalía claramente inocua.
Malformaciones fetales Hoy por hoy, el cariotipo de bandas G sigue siendo el método de cribado estándar en caso de malformación fetal. Pero si bien siempre está indicado en casos de mal- formaciones múltiples, no es imprescindible por sistema para todos los tipos de malformaciones aisladas en ausen- cia de retraso de crecimiento, alteración del cribado bio- químico o de marcadores ecográficos anormales, pero sí en presencia de marcadores ecográficos aislados valida- dos (pliegue nucal engrosado) y de determinadas malfor- maciones cuya asociación a anomalías cromosómicas es suficientemente frecuente 8 . En la tabla 2-4 se detallan al- gunas situaciones en las que el cariotipo está absoluta- mente indicado. La tabla no pretende ser exhaustiva, pero refleja que la inmediata indicación de cariotipo en caso de anomalía ecográfica fetal es una simplificación que deberíamos abandonar en la práctica clínica por muchas razones, en particular por el riesgo de las prue- bas invasivas, así como por razones económicas. Cree- mos que la actitud debe ser conocer la prevalencia de anomalías cromosómicas en cada tipo de malformación concreta a través de los estudios que las han determina- do, discutir el porcentaje de asociación con la pareja, ex- poner cuál será el beneficio derivado de conocer la pre-
Algunas indicaciones de cariotipo fetal
• Dos o más defectos visibles en ecografía de presunta causa malformativa
• CIR precoz con microcefalia
• Cualquier CIR asociado a una o más malformaciones
• Descendiente de progenitor portador de translocación equilibrada o robertsoniana, inversión, marcador o cualquier anomalía en mosaico
Malformaciones aisladas en las que el cariotipo fetal es imprescindible:
Malformaciones mayores del SNC:
Agenesia de cuerpo calloso Agenesia de vermis cerebeloso (Dandy Walker) Trastornos de migración, disgenesias cerebrales Hidrocefalias Holoprosencefalia
Anoftalmia/microftalmia Fisuras de labio y/o paladar Micrognatia grave Alteraciones de la aurícula
Cuello: higroma quístico Malformaciones torácicas:
Hernia diafragmática Algunas cardiopatías (especialmente canal auriculoventricular completo, comunicación interventricular y comunicación interauricular amplias, tetralogía de Fallot) Atresia esofágica
Malformaciones abdominales:
Anomalías genitales externos (todas) Malformaciones renales y de vías urinarias:
Hidronefrosis graves Riñón «en herradura»
Alteraciones esqueléticas:
Reducciones y alteraciones de miembros de causa aparente no disruptiva (unilaterales transversos), que sean bilaterales o múltiples, no necesariamente simétricos Displasias óseas no catalogables Alteraciones de segmentación vertebral o costal múltiples
Cualquier anomalía inusual, poco definida o compleja
CIR, crecimiento intrauterino restringido; SNC, sistema nervioso central.
sencia de una anomalía cromosómica, tranquilizar cuan- do consideremos que el riesgo es muy bajo, y sugerir el cariotipo si la asociación es significativa 9-11 .
En las anomalías en las que podemos reconocer una causa disruptiva (reducción transversa terminal de un miembro aislada, gastrosquisis, etc.) y deformativa (pies zambos aislados, etc.) no debería hacerse un cariotipo. La situación es completamente diferente en reduccio- nes de varias extremidades, con cierta simetría, aunque imperfecta y asociada a otras anomalías en las cuales en- contrar una anomalía cromosómica causal es probable 12 . Tampoco en polidactilias aisladas tiene sentido pedir un cariotipo 13 . En algunas variantes de la normalidad con desviación leve de la norma (ectasias piélicas límites) 14 y en marcadores aislados no significativos si están asocia-
dos a otros (fémur corto, quiste de plexo coroideo) no está indicado el cariotipo según varios estudios 15 , sino la búsqueda exhaustiva de otras anomalías. Sí parece clara
la indicación de cariotipo en otros casos: intestino eco-
génico, sólo dos vasos umbilicales, foco ecogénico intra- cardíaco, separación de plexos coroideos y quistes de plexos coroideos. Sí lo está también en ventriculome- galias por encima de 10 mm aisladas. La presencia de dos
o más marcadores es siempre indicación de cariotipo 16 . En caso de anomalías claramente malformativas pero aisladas, tras buscar con detalle cualquier asociación, debe- rá recurrirse a los estudios de su frecuencia concreta de asociación a anomalías cromosómicas para indicar el ca- riotipo 8 . Desde luego, no tiene sentido hacer un cariotipo en la anencefalia, tampoco en la agenesia renal bilateral. La prevalencia de anomalías cromosómicas es práctica- mente nula, y no cambiaría en nada la actitud obstétrica ante estas situaciones totalmente inviables. Por ejemplo, en opinión del autor, las malformaciones renales aisladas (agenesias unilaterales, ectopias, megauréter, etc.) o las pulmonares (malformación adenomatoide quística, se- cuestro) no precisan cariotipo por la baja asociación, tam- poco algunas anomalías cardíacas (comunicación inter- ventricular [CIV] aislada, síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, dextrocardias con defectos de lateralidad, etc.), pero otras sí como canal auriculoventricular (AV) completo (descartar trisomía 21), hernias diafragmáticas, onfaloceles o atresias duodenales. Si existe suficiente segu- ridad en el diagnóstico específico de un síndrome poli- malformativo de causa conocida no cromosómica (p. ej., los diversos tipos de displasia ósea letal, etc.), tampoco hay necesidad de cariotipo ni de esperar a éste para tomar de- cisiones en relación con la gestación en curso.
Los reordenamientos pequeños, por debajo de la re- solución del cariotipo de bandas pueden ser detectados
por hibridación fluorescente in situ (FISH), un método de hibridación con fluorescencia, por el cual una re- gión cromosómica es reconocida por una sonda de ADN marcada con un fluorocromo. Pero la mayoría de las veces, para indicar la hibridación con una sonda de FISH concreta, hay que sospechar un síndrome concreto, por lo que el FISH de sonda única no es un método de cribado. La necesidad de descartar la mi- crodeleción 22q11.2 (fig. 2-3) en casos de cardiopa- tías conotruncales y anomalías del arco aórtico (no todas las cardiopatías) 17-19 (tabla 2-5) es un buen ejemplo, y en casos de lisencefalia con agiria completa la deleción 17p13 del síndrome de Miller Dieker es otro, pero por lo general, si no existe un riesgo específico por el ante- cedente de un afectado previo de un reordenamiento y/o de un progenitor portador, el FISH es poco útil en el embarazo. Algunas técnicas que utilizan FISH pueden servir también para confirmar una anomalía cromosómica que se sospecha en el cariotipo o para intentar identificar el origen de un marcador o un ani- llo (sondas de pintado y SKY-FISH o cariotipo espec- tral).
Figura 2-3. Imagen de FISH con la sonda para la región 22q11.2. La imagen muestra que si bien la sonda telomérica control (en verde) hibrida en los dos cromosomas 22, la son- da de la región 22q11.2 (en rojo) sólo hibrida a una de las co- pias del cromosoma 22, evidenciando la presencia de una de- leción en la otra.
Cardiopatías asociadas a la deleción 22q11.2 y su frecuencia de asociación en cuatro estudios
22q11.2 (total casos) a
22q11.2 (total casos) b
22q11.2 (total casos) c
Interrupción del arco aórtico tipo B
47 (poblacional)
50 (poblacional)
Tetralogía de Fallot (incluido atresia pulmonar con CIV) D-transposición de grandes arterias Comunicación interventricular posterior Ventrículo derecho de doble salida Agenesia de la válvula pulmonar
1,2 (todas CIV) — —
— 6/6 (100%) en otro estudio Más frecuentes
Anomalías del arco aórtico o de vasos del arco De todos los tipos de defectos cardíacos
a Mahle, 2003.
b Botto, 2003.
c Khotiseh, 2005. CIV, comunicación interventricular.
Estudios subteloméricos
Se ha confirmado posnatalmente que entre el 5 y el 10% de los niños con retraso mental asociado a alteración del crecimiento, anomalías menores y mayores y con fre- cuencia con historia familiar de abortos o malformados tienen reordenamientos cromosómicos desequilibrados que no son visibles en el cariotipo de bandas G y que afectan a regiones terminales de los cromosomas, en con-
creto las regiones subteloméricas 20 , muy propensas a reor- denamientos por su estructura genómica. Estas deleciones
y duplicaciones dan lugar a patrones malformativos va-
riables pero muy sugestivos de anomalía cromosómica, y
es previsible que casi cualquier patrón de varias malforma-
ciones mayores detectadas en una ecografía pudiera estar causado por una deleción o duplicación subtelomérica o intersticial 21 . No sólo esto, sino que con frecuencia estos reordenamientos son el resultado de translocaciones recí- procas equilibradas en uno de los progenitores que supo- nen un riesgo de recurrencia incrementado para futuros embarazos. La técnica de estudio hasta ahora ha sido un panel de sondas de FISH que cubren todos los telóme- ros, una técnica costosa y laboriosa. Esto ha condicionado que la indicación de estudios subteloméricos en fetos con malformaciones se limitaba a algunos centros y a casos de recurrencia, llevando a cabo el estudio del segundo caso o de los padres después de dos embarazos con fetos polimal- formados, con cariotipo normal, en los cuales el examen físico o necrópsico no evidenciara ningún diagnóstico clí- nico claro. El FISH multitelomérico ha sido hoy reem-
plazado por la técnica de MLPA (Multiple Ligation Probe Amplification), mucho menos costosa y muy sencilla de aplicar con una amplificación de todos los telómeros en una única reacción en cadena de la polimerasa (PCR, Polymerase Chain Reaction) (fig. 2-4) 22 . Esto condiciona
Muestra R7
Muestra R90
Estudios subteloméricos por MLPA (Multiple
Ligation Probe Amplification). La técnica de MLPA permite
una amplificación simultánea de todas las regiones subtelo- méricas y la comparación del patrón con un control permite en esta muestra determinar que el paciente R7 presenta una deleción del telómero de 15p.
que, probablemente, debamos replantear las indicaciones de estudio subtelomérico. En opinión del autor, puede ampliarse la indicación a todo feto abortado o nacido con un patrón de malformaciones múltiples o con una malfor- mación y retraso del crecimiento, en el cual ni la observa- ción clínica ni el cariotipo han esclarecido el diagnóstico, ya en el primer caso de una familia. Pero además podría plantearse el diagnóstico in utero en un caso similar, con indicación equivalente al cariotipo y a realizar MLPA cuando éste fuera normal, siempre que esto parezca ir a favorecer una decisión concreta en relación con la conti- nuación de una gestación. Aunque en todo patrón con varias malformaciones mayores asociadas existe el riesgo de afectación cognitiva, confirmar que existe una dele- ción o duplicación de varios genes lo hace mucho más probable, y desde luego nos obliga a buscar casos similares en la literatura para determinar cuál ha sido la evolución de niños con alteraciones de las mismas regiones.
Hibridación genómica comparada (CGH) cromosómica y en micromatrices (CGH-array)
Esta técnica requiere la extracción de ADN del pa- ciente y la comparación de dosis de éste con el ADN de un control normal. En su versión cromosómica, de resolución rara vez superior al cariotipo (3-10 Mb), am- bos ADN marcados con fluorocromos diferentes se hi- bridan con una preparación cromosómica estándar. Por colorimetría se determina si la hibridación es cuantita- tivamente equivalente para los dos ADN (fig. 2-5). Si es así, no hay alteraciones de dosis para ninguna región en el ADN del paciente. Si hay una alteración por ex- ceso (duplicación) o defecto (deleción) de ADN del paciente la visualización en la preparación cromosómi- ca permite determinar a qué región corresponde con la resolución mencionada. Esta técnica ha sido muy útil para la identificación de marcadores y anillos cromo- sómicos de origen no conocido, para aclarar alteracio- nes de las bandas sin patrón claro que asegure su proce- dencia, y para estudiar dosis genómica en tejido fetales muertos (fijados en parafina) en los que ya no es posible realizar un cariotipo, pero en cambio sí es posible ex- traer ADN. Si tomamos un portaobjetos y por técnicas robóticas se imprimen secuencias de ADN del genoma de longi- tud variable y a distancia genómica variable (esta distan- cia determina la resolución), podemos hibridar y com- parar igual que en la preparación cromosómica, pero ha- llar duplicaciones y deleciones mucho más pequeñas con
Figura 2-5. CGH (hibridación genómica comparada) cro- mosómica. Cariotipo con preparación cromosómica estándar normal, al cual se ha hibridado ADN del paciente y de referen- cia. Las alteraciones de dosis cromosómica se miden por la mezcla de colores verde y rojo.
una resolución mucho más elevada (fig. 2-6). Es el CGH-array, cuya utilización en investigación experi- menta un desarrollo espectacular en la actualidad. Pare- ce obvio que si las deleciones de 25-30 genes causan sín- dromes polimalformativos como el síndrome de DiGe- orge o el síndrome de Williams (o sus duplicaciones recíprocas), y si hay trastornos monogénicos con malfor- maciones múltiples igualmente graves, han de existir cuadros polimalformativos causados por la pérdida o la ganancia de 2, 5, 10 o 15 genes que hasta ahora no éra- mos capaces de detectar por limitaciones técnicas 23,24 . Los resultados de los primeros años de utilización de esta técnica con resoluciones de alrededor de 0,5 a 1 Mb han mostrado que su análisis no es desde luego sen- cillo. Cualquier variación de dosis que se presuma sig- nificativa deberá comprobarse por otras técnicas siempre (PCR o FISH). Existen muchas regiones variables en dosis genómica sin aparente implicación patológica (va- riantes de número de copia) con frecuencia heredadas. Cuando nos encontramos con alteraciones que parecen ser claramente patogénicas, su interpretación pronóstica es muy difícil, pues con frecuencia no existe aún otro caso descrito con una anomalía similar. Finalmente, el análisis estadístico y computacional de los resultados es extremadamente difícil. Todo ello hace que la utiliza- ción para el diagnóstico prenatal no sea aún una reali- dad clínica, pero debería tener un futuro brillante 25 . Pero sí debería serlo como investigación, previo consen- timiento informado de las familias de que sólo podrán recibir la información de anomalías de interpretación inequívoca.
Figura 2-6. CGH-array. La figura muestra los pasos para la realización de hibridación genómica comparada (CGH) sobre un microarray. Se marca el ADN del paciente con un fluoro- cromo (rojo) y el de referencia con otro (verde). Se cohibrida sobre una micromatriz en la cual se han impreso fragmentos de ADN tan próximos como se quiera (resolución). El estu- dio computacional de la señal de color determina si en cada punto existe una dosis normal, incrementada o disminuida de ADN del paciente. Este patrón se muestra en la gráfica infe- rior, en la cual vemos un pico de múltiples clones que repre- senta una duplicación genómica.
Es obvio que el futuro clínico del CGH-array para diagnóstico prenatal pasa por el diseño de un array diri- gido, en el cual todas las alteraciones detectables conduz- can a un asesoramiento claro (microdeleciones conoci- das, deleciones subteloméricas), y el desarrollo de éste podría incluso sustituir totalmente al cariotipo de ban- das G. La gran limitación de las técnicas de CGH es que no son capaces de detectar alteraciones equilibradas, pero si tenemos en cuenta lo difícil e impreciso que es el ase- soramiento en estos casos, quizá no sea una pérdida tan importante eliminar esta ventaja aportada por el cariotipo.
Estudios bioquímicos enzimáticos
Existen enfermedades del metabolismo para las cua- les el diagnóstico enzimático es una opción más factible que la búsqueda de mutaciones en las dos copias de un gen complejo, en ocasiones muy difícil, especialmente en una persona portadora en la cual no hay afectación clínica. El diagnóstico enzimático es particularmente factible en las enfermedades de depósito lisosomal, in- cluso para el cribado en casos de hidropesía fetal de causa no aclarada 26 , siempre y cuando el laboratorio que la realiza utilice controles válidos en cada caso, la técnica esté validada y se conozca que no hay solapa- miento entre los niveles diagnósticos de afectación y los niveles de portador o normales (elevada especifici- dad). El diagnóstico está perfectamente justificado en caso de dos progenitores portadores, pero en muy po- cos casos lo está en caso de que sólo uno sea un porta- dor conocido, debido a la infrecuencia de portadores en la población general. Existen pocos casos de afecta- ción ecográfica prenatal por enfermedades de depósito pero sí existen (miocardiopatías, hepatomegalias, alte- raciones esqueléticas, etc.). En general, el estudio sólo puede hacerse para detectar al segundo afectado en una familia.
Mas allá de las técnicas expuestas, y a pesar del cono- cimiento de toda la secuencia del genoma, no existe po- sibilidad clínica de cribar ni uno ni muchos genes para ver si tienen mutaciones, si no hay una sospecha clínica concreta. Esto sólo es posible y está indicado cuando tenemos un diagnóstico clínico claro y queremos en- contrar la mutación, o cuando se conoce la mutación en un familiar y queremos descartar la afectación en un es- tudio prenatal o posnatal. Existen dos tipos básicos de estudios moleculares. El análisis directo consiste en buscar y detectar una muta- ción concreta. En diagnóstico prenatal, esto es sinónimo de comprobar la presencia o ausencia de una mutación presente en el familiar de riesgo. Por lo tanto, sólo es posible cuando se conoce el gen causante de la enferme- dad y cuando éste es único (no hay heterogeneidad ge- nética) o se ha demostrado ya ligamiento a un gen con- creto. Los genes son grandes, tienen muchos cambios no significativos difíciles de diferenciar de las mutaciones causales y, en muy pocos casos, existen puntos calientes o mutaciones únicas o mayoritarias. En la mayor parte de los casos las mutaciones son específicas de cada fami-
lia y, por lo tanto, su búsqueda es larga, cara y comple- ja. Así, encontrar la mutación no siempre es fácil o in-
cluso deseable. El diagnóstico indirecto se basa en el es- tudio de marcadores polimórficos (variantes de secuen- cia sin repercusión patológica) que se encuentran dentro
o muy próximos a un gen que contiene la mutación.
Obviamente sólo podemos realizar un análisis indirecto cuando tenemos al menos dos afectados y estamos bus- cando evidencia de afectación en un tercero. Sin embar- go, permite determinar la afectación incluso en presen- cia de heterogeneidad genética o de no conocerse espe- cíficamente el gen causal sino sólo su locus genómico
aproximado y haber comprobado ligamiento de la fami- lia a este locus. La distancia entre el marcador utilizado y
el gen es el factor que determina el posible error debido
a la recombinación que se estima del 1% por cada 1 Mb, realmente mínimo.
Utilizando cualquiera de las dos técnicas existen va- rios condicionantes importantes en relación con el estudio molecular prenatal o con intención reproduc- tiva.
1. En general, durante una gestación sólo podremos estudiar una mutación si ya la conocemos en la familia. No será posible buscarla en un plazo compatible con el embarazo. Sólo algunas en- fermedades, como la acondroplasia, tienen muta- ciones únicas o muy prevalentes y podrán confir- marse sin afectación familiar.
2. En ocasiones sí podremos hacer un análisis indi- recto sin conocer la mutación familiar (poliquis- tosis renal del adulto), incluso si iniciamos el es- tudio en un embarazo ya iniciado (fig. 2-7).
3. El estudio en vellosidad corial suele obtener me- jor cantidad y calidad de ADN que el líquido amniótico.
4. Existen muy pocos casos de malformaciones ais- ladas o combinadas sin diagnóstico sindrómico conocido en las que esté indicado un estudio molecular y en las que éste sea realizable en un plazo que permita alguna actuación en la gesta- ción.
5. Siguen quedando síndromes con diagnóstico clí- nico certero en los que no se conoce el gen o no existe ningún grupo que se ofrezca a estudiar sus mutaciones.
6. Los estudios moleculares de mutaciones o poli- morfismos que no determinan la aparición de una malformación o enfermedad con una he- rencia mendeliana y una elevada penetrancia no
Figura 2-7. Estudio molecular indirecto del gen PKD1. El estudio mediante dos marcadores polimórficos en el locus de PKD1 en dos afectados de la familia y un hijo no afectado per- mitió realizar el diagnóstico de afectación en la segunda hija de la pareja mediante la identificación de los alelos que se co- segregan (en ligamiento) con la enfermedad.
deben realizarse nunca, pues no pueden conducir a ninguna actuación durante la gestación. Esta- ríamos diagnosticando la predisposición y no la afectación. Un ejemplo para no hacer el estudio es el riesgo de espondilitis anquilosante del 10% en presencia de HLA B27.
7. Si los estudios moleculares prenatales no van orientados a ninguna decisión en relación con la continuidad de la gestación, y no se deriva nin- gún beneficio conocido para el niño como un tratamiento preventivo o un seguimiento nece- sario para evitar complicaciones, no se debe ha- cer la prueba (cáncer de mama hereditario, en- fermedad de Huntington). Igual que no hacemos pruebas predictivas de afectación presintomática ni de portadores sanos a menores de edad, tam- poco deberemos hacerlo en la etapa fetal. El con- senso en relación con este aspecto ético es abso- luto en las sociedades científicas de genética, y se respeta al menor por encima del deseo expresado por los padres.
ETIOLOGÍA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS, RIESGOS DE RECURRENCIA Y ASESORAMIENTO
Herencia compleja o multifactorial
La herencia compleja, que implica a varios genes y factores ambientales asociados, es la causa mayoritaria de las malformaciones únicas del desarrollo. Como he- mos mencionado, ninguna de las variantes génicas im- plicadas determina de modo mendeliano la presencia de la malformación y cada una sólo confiere cierto grado de susceptibilidad, que, combinada con el resto de las variantes implicadas y, en ocasiones, con factores am- bientales, sobrepasa un umbral que conduce a la altera- ción del desarrollo normal (fig. 2-8). Determinar cuá- les son los factores genéticos y ambientales causales no es tarea fácil, ya que sólo se puede hacer mediante es- tudios de asociación con genotipificación de variantes génicas a gran escala, algo que es posible desde hace po- cos años. Además, es previsible que las variantes génicas implicadas sean diferentes en cada familia y en cada po- blación. Estas consideraciones tienen múltiples implica-

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