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Timestamp: 2019-09-17 15:06:30+00:00

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LG Düsseldorf, 11 O 484/03: LG Düsseldorf: zahnärztliche behandlung, tarif, private krankenversicherung, eingliederung, allergie, behandlungsbedürftigkeit, versicherungsschutz, behandlungskosten, krankheitskosten, heilbehandlung
Urteil des LG Düsseldorf vom 14.11.2008, 11 O 484/03
Aktenzeichen: 11 O 484/03
LG Düsseldorf: zahnärztliche behandlung, tarif, private krankenversicherung, eingliederung, allergie, behandlungsbedürftigkeit, versicherungsschutz, behandlungskosten, krankheitskosten, heilbehandlung
Landgericht Düsseldorf, 11 O 484/03
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu voll-streckenden Betrages vorläufig vollstreckbar
2Die Klägerin unterhielt ursprünglich bei der Beklagten eine Krankheitskosten- Vollversicherung. Die Parteien vereinbarten u. a. den Tarif ZB 100. Danach werden zahnärztliche Behandlungskosten zu 100 % und Kosten für Zahnersatz zu 80 % erstattet. Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten zugrunde, die u. a. die MB/KK 1994 umfassten.
3Die Klägerin war von August 2001 bis Januar 2002 in zahnärztlicher Behandlung bei Dr. N. Zunächst wurden im August 2001 sämtliche Zähne des Unterkiefers durch Kronen und C ersetzt. Im Dezember 2001 erfolgten entsprechende Eingliederungsmaßnahmen von Zahnersatz im Oberkiefer. Die Eingliederung erfolgte problemlos; die Klägerin hatte keine Beschwerden. Dr. N betrachtete die Unter- und Oberkieferbehandlung als abgeschlossen und stellte die angefallenen Behandlungskosten in Rechnung. Die Beklagte erstattete sie im Rahmen des Tarifs ZB 100. Bei der Klägerin traten zwei Wochen nach Abschluss der Oberkieferbehandlung Schmerzen sowie Zahnfleischbeschwerden und –blutungen auf. Sie führte dies auf eine empfindliche Reaktion gegenüber der Kieferbehandlung zurück und begab sich deswegen zunächst nicht in zahnärztliche Behandlung.
4Im Mai 2002 bat die Klägerin die Beklagte aufgrund von Zahlungsschwierigkeiten um ein Angebot zur Reduzierung des Versicherungsbeitrages. Die Parteien schlossen daraufhin vom 01.04.2002 bis zum 31.05.2002 eine Anwartschaftsversicherung nach dem Krankheitskosten-Volltarif ET; der Tarif ZB 100 endete zum 31.03.2002. Ab dem 01.06.2002 stellten sie den Krankenversicherungsvertrag dann endgültig auf den Tarif ET 1 um, der vergleichsweise einen niedrigeren Beitrag und reduzierte Leistungen
vorsieht. So ist in den ersten beiden Versicherungsjahren die Erstattung bei Zahnersatz auf einen Betrag von 800,- Euro begrenzt. Die Selbstbeteiligung beläuft sich insgesamt auf 306,78 Euro. Die Beklagte wies die Klägerin schriftlich auf die Leistungsbegrenzungen im Vergleich zu den bisher bestehenden Tarifen hin; die Klägerin bestätigte die Kenntnisnahme mit ihrer Unterschrift.
5Die Klägerin begab sich im Juni 2002 wegen der seit Januar 2002 bestehenden Schmerzen im Kiefer erneut zum Zahnarzt Dr. N. Dieser äußerte den Verdacht auf eine allergische Reaktion. Die Behandlung endete am 19.07.2002 ohne endgültiges Ergebnis. Nachdem die Klägerin umgezogen war, suchte sie Ende 2002 an ihrem neuen Wohnort den Zahnarzt Dr. T2 auf. Dieser vermutete eine Allergie gegen die eingebrachten Zahnlegierungen. Der daraufhin eingeschaltete Allergologe Dr. T bestätigte die Vermutung.
6Die Klägerin übersandte der Beklagten einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. T2 vom 08.04.2003, der eine Sanierung von Unter- und Oberkiefer zum Gegenstand hatte. Auf Nachfrage der Beklagten beim Zahnarzt übersandte dieser einen Behandlungsplan und ein Röntgenbild. Dr. T2 führte im Mai 2003 die Restauration des Unterkiefers durch und stellte dafür am 19.05.2003 einen Betrag in Höhe von 8.216,96 Euro in Rechnung. Die Beklagte erstattete davon nach dem Tarif ET einen Betrag von 1.093,04 Euro.
7Die Klägerin verlangte die Erstattung sämtlicher Behandlungskosten. Die Beklagte lehnte jedoch mit Schreiben vom 04.07.2003 die Erbringung weiterer Versicherungsleistungen endgültig ab.
8In der Folgezeit ließ die Klägerin die Behandlung des Oberkiefers bei Dr. I durchführen. Dieser stellte mit Schreiben vom 29.04.2004 einen Betrag in Höhe von 4.261,12 Euro in Rechnung. Zu diesem Zeitpunkt war bereits die Betriebskrankenkasse BKK 24 für die Klägerin zuständig.
9Die Klägerin trägt vor: Die Sachbearbeiterin der Beklagten Philipp habe nach Übersendung der Unterlagen eine Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung bei Dr. T2 telefonisch zugesagt. Sie habe mitgeteilt, dass die Behandlung in Ordnung gehe und die Rechnung überwiesen werde.
10Es liege ein einheitlicher, gedehnter Versicherungsfall vor. Die Sanierung von Unterund Oberkiefer bei Dr. T2 und Dr. I sei eine Folgebehandlung der früheren Zahnbehandlung bei Dr. N gewesen. Es habe sich bei ihr eine Allergie gegen das beim Einsatz der Kronen und C verwendete Zahnersatzmaterial herausgestellt. Der ursprüngliche Zahnersatz sei nicht geeignet gewesen, die bestehende Erkrankung zu heilen. Aus diesem Grunde sei die Behandlung damals noch nicht abgeschlossen gewesen. Vielmehr sei aufgrund der allergischen Reaktion eine Nachbehandlung erforderlich geworden, die zusammen mit der ursprünglichen Behandlung als ein einziger Versicherungsfall anzusehen sei.
11Die Änderung des Versicherungsvertrages habe keine Auswirkungen auf die Einstandspflicht der Beklagten, weil die im Jahr 2001 eingeleitete zahnärztliche Behandlungsmaßnahme noch nicht beendet gewesen sei. Aus § 1 (2) S. 3 MB/KK 1994 ergebe sich im Umkehrschluss, dass wenn im Verlauf der Behandlung einer Krankheit eine weitere Krankheit behandelt werde, die im ursprünglichen Zusammenhang mit der
ersten stehe, diese beiden Krankheiten zu einem Versicherungsfall zusammengezogen werden.
die Beklagte zu verurteilen, an sie 7.207,92 Euro nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 11.09.2003 sowie weitere 4.261,12 Euro zu zahlen. 13
16Sie trägt vor: Sie sei wegen der Sanierung von Unter- und Oberkiefer im Mai 2003 und April 2004 nicht zu weiteren Leistungen verpflichtet. Die Klägerin habe gemäß § 1 (1) a) MB/KK 1994 nur Anspruch auf Gewährung von Versicherungsschutz nach dem Tarif, der im Zeitpunkt der Behandlung versichert gewesen sei.
17Mit der Eingliederung des Zahnersatzes von August 2001 bis Januar 2002 sei die zahnärztliche Behandlung und somit der Versicherungsfall beendet gewesen. Es habe seinerzeit keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestanden. Ein schwebender Versicherungsfall habe nicht vorgelegen, weil die Behandlung der Klägerin wegen der angeblich durch die Eingliederung des Zahnersatzes aufgetretenen Allergie erst im April 2003, frühestens aber im Juni 2002 begonnen habe. Auf diesen Beginn der Heilbehandlung und nicht auf das Eintreten einer etwaigen früheren Behandlungsbedürftigkeit komme es für den Zeitpunkt des Versicherungsfalles an. Die geltend gemachte allergische Reaktion seien neuerliche Beschwerden, die mit der Unter- und Oberkieferbehandlung keine Leistungseinheit bildeten. Abgesehen davon stehe nicht einmal fest, dass Ursache für die Sanierungsmaßnahmen in den Jahren 2003 und 2004 eine Allergie gegen die Legierung des in den Jahren 2001 und 2002 eingebrachten Zahnersatzes sei.
18Abgesehen davon habe der ursprüngliche Versicherungsschutz mit der Tarifänderung geendet, weil die Klägerin den Ursprungstarif gekündigt habe. Das gelte gemäß § 7 MB/KK 1994 selbst dann, wenn es sich um einen schwebenden Versicherungsfall gehandelt haben sollte. Das bestehende Vertragsverhältnis sei zum 31.03.2002 beendet worden und ab dem 01.06.2002 habe ein neues Vertragsverhältnis begonnen.
19Sie habe keine mündliche Zusage erteilt, dass sämtliche Behandlungskosten übernommen werden. Vielmehr habe ihre Sachbearbeiterin telefonisch erklärt, dass die medizinische Notwendigkeit der geplanten ärztlichen Heilbehandlung nachvollziehbar sei und die Rechnung im tariflichen Rahmen erstattet werde.
20Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 04.02.2005 und Beschluss vom 19.01.2007. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Ruzicka vom 20.10.2006 und seine ergänzende Stellungnahme vom 20.05.2007 Bezug genommen.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e: 21
Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet. 22
24Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen in Höhe von insgesamt weiteren 11.469,04 Euro aus §§ 1 Abs. 1, 178 b Abs. 1 VVG i. V. m. den §§ 1, 4 MB/KK 1994.
26Die Beklagte hat für die zahnärztliche Behandlung des Unterkiefers bei Dr. T2 gemäß Rechnung vom 19.05.2003 die Leistungen erbracht, die nach dem zu diesem Zeitpunkt gültigen Tarif ET 1 geschuldet waren. Die entsprechende Abrechnung der Beklagten über einen Betrag in Höhe von 1.093,04 Euro ist zwischen den Parteien unstreitig.
27Im Zeitpunkt der zahnärztlichen Behandlung des Oberkiefers bei Dr. I gemäß Rechnung vom 29.04.2004 war die Klägerin bei der Krankenkasse BKK 24 gesetzlich krankenversichert.
29Die Klägerin kann für diese Behandlungen von der Beklagten nicht Erstattung der Kosten nach dem im Rahmen der Krankheitskosten-Vollversicherung bis zum 31.03.2002 geltenden Tarif TB 100 verlangen, wonach die Kosten für Zahnersatz zu 80 % ersetzt werden.
Dabei kann dahinstehen, ob es sich bei der Eingliederung des Zahnersatzes in Unter– und Oberkiefer um einen schwebenden Versicherungsfall handelte. Gemäß § 7 MB/KK 1994 endet der Versicherungsschutz auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
32Der ursprünglich im Rahmen der Krankheitskosten-Vollversicherung zwischen den Parteien vereinbarte Tarif für die zahnärztliche Behandlung ZB 100 ist zum 31.03.2002 beendet worden. Die Klägerin hat diesen Tarif im Mai 2002 gemäß §§ 178 h Abs. 1 VVG, 13 Nr. 1 MB/KK 1994 gekündigt. Anders war ihre Bitte um Beitragsreduzierung nicht zu verstehen. Die teilweise Kündigung des Versicherungsvertrages war wirksam, weil die Kündigung nach §§ 178 Abs. 1 S. 2 VVG, 13 Nr. 2 MB/KK 1994 auf einzelne Tarife beschränkt werden kann. Es ist unschädlich, dass die Klägerin die gesetzliche Kündigungsfrist nicht eingehalten hat, weil die Beklagte die Kündigung akzeptiert und eine Umstellung des Versicherungsvertrages auf den nunmehr von der Klägerin gewünschten Tarif ET vorgenommen hat. Die Parteien waren sich ferner einig darüber, dass der Tarif ZB 100 zum 31.03.2002 endete.
Mit der wirksamen Kündigung des Tarifs ZB 100 zum 31.03.2002 ist das Versicherungsverhältnis zwischen den Parteien insoweit teilweise gemäß § 7 MB/KK 1994 beendet worden. Die Regelung gilt auch für eine derartige teilweise Beendigung des Versicherungsvertrages. Ihr erkennbarer T3 und Zweck besteht darin, das Verhältnis von vertraglicher Leistung und Gegenleistung im Gleichgewicht zu halten. Dieses Gleichgewicht wäre bei einer zeitlich unbeschränkten Erstattungspflicht für alle während der Vertragszeit begonnenen Versicherungsfälle gestört (vgl. C2, Private Krankenversicherung, MB/KK- und MB/KT-Kommentar, 3. Aufl., § 7 MB/KK Rn. 4). Diese 31
Überlegung gilt in gleicher Weise für die Kündigung einzelner Tarife. Insbesondere decken die Prämien für andere Tarifarten oder ein neu vereinbarter Tarif mit einer niedrigeren Prämie und reduzierten Leistungen versicherungswirtschaftlich nicht das Einstandsrisiko des Versicherers im gekündigten Tarif mit einer höheren Prämie und einem größeren Leistungsumfang. Das ist offenkundig und auch für einen durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmer ohne weiteres erkennbar.
34Somit bestand – ungeachtet der Frage, ob ein schwebender Versicherungsfall vorliegt – wegen der Regelung in § 7 MB/KK 1994 allein aufgrund der Beendigung des Tarifs ZB 100 zum 31.03.2002 bei Durchführung der zahnärztlichen Behandlungen im Mai 2003 und Februar/April 2004 kein Versicherungsschutz mehr nach diesem Tarif.
36Ferner ist in der Eingliederung des Zahnersatzes im August 2001 sowie Januar 2002 einerseits und in den Sanierungsmaßnahmen im Mai 2003 sowie Februar/April 2004 andererseits kein gedehnter Versicherungsfall zu sehen, sondern es handelt sich um zwei verschiedene Versicherungsfälle. Dem steht nicht entgegen, dass nach Angaben der Klägerin zwei Wochen nach Abschluss der Oberkieferbehandlung Beschwerden im Kiefer auftraten, die später als allergische Reaktion auf das eingesetzte Zahnersatzmaterial eingestuft wurden. Gemäß § 1 Abs. 2 S. 2 MB/KK 1994 endet der Versicherungsfall, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Maßgebend ist, ob die Behandlung als abgeschlossen und nicht bloß als unterbrochen anzusehen ist, wobei es auf den objektiven Befund ankommt (vgl. C2/ Moser/Schoenfeldt/Kalis, aaO, § 1 MB/KK Rn. 104). Aus dem Schreiben des Zahnarztes Dr. N vom 03.06.2003 geht hervor, dass die zahnärztliche Unterkieferbehandlung im August 2001 und die Behandlung des Oberkiefers im Januar 2002 abgeschlossen war. Die Kronen waren problemlos eingegliedert und es traten zu diesem Zeitpunkt keine Beschwerden auf. Die Klägerin stellt die Richtigkeit dieser Ausführungen nicht in Abrede. Eine weitere Behandlungsbedürftigkeit war damit jedoch bei Abschluss der Behandlung bei Dr. N objektiv nicht mehr gegeben. Falls sich im weiteren Verlauf bei der Klägerin eine allergische Reaktion gezeigt haben sollte, so war dies objektiv zum damaligen Zeitpunkt nicht vorhersehbar. Dieser Umstand kann deshalb nicht dazu führen, die Behandlung nachträglich als nur unterbrochen einzustufen. Vielmehr änderte er nichts mehr daran, dass sie bereits abgeschlossen war. Eine etwaige allergische Reaktion machte somit eine erneute Heilbehandlung erforderlich, die einen eigenständigen Versicherungsfall darstellt. Diese Behandlung begann jedoch frühestens mit der ersten zahnärztlichen Untersuchung der Beschwerden im Juni 2002, also zu einem Zeitpunkt, als der Tarif ZB 100 schon beendet war.
37Aus einem Umkehrschluss des § 1 Abs. 2 S. 3 MB/KK 1994 folgt keine andere rechtliche Beurteilung. Aus dieser Regelung ergibt sich, dass ein Versicherungsfall anzunehmen ist, wenn im Verlauf der Behandlung einer Krankheit eine weitere Krankheit behandelt wird, die mit der ersten in ursächlichem Zusammenhang steht. Das gilt jedoch nur bei teilweisem zeitlichem Zusammentreffen der Behandlung mehrerer Krankheiten (vgl. Prölss, Versicherungsvertragsgesetz, Kommentar, 27. Aufl., § 1 MB/KK 1994 Rn. 60). Im vorliegenden Fall ist die geltend gemachte allergische Reaktion indes während der Eingliederung des Zahnersatzes bei Dr. N nicht behandelt worden, sondern sie ist nach den eigenen Angaben der Klägerin überhaupt erst später aufgetreten. Damit fehlt es aber an der für einen einheitlichen Versicherungsfall notwendigen gleichzeitigen Behandlung.
39Zuletzt steht nicht fest, dass die zahnärztliche Behandlung im Mai 2003 ursächlich auf einer Allergie gegen die Legierung des im August 2001 sowie Januar 2002 eingebrachten Zahnersatzes beruhte und es sich um eine zusammenhängende Behandlungsmaßnahme handelte.
40Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. Ruzicka hat in seinem Gutachten vom 20.10.2006 sowie in der ergänzenden Stellungnahme vom 20.05.2007 ausgeführt, dass ein Kausalzusammenhang nicht hinreichend belegt werden könne. Anhand der objektiven Testbefunde ergebe sich zwar bei der Klägerin eine Kontaktsensibilisierung vom Spättyp gegenüber Duftstoffen und Kaliumdichromat. Zwischen den nachgewiesenen Sensibilisierungen und der eingesetzten, negativ getesteten Goldlegierung bestehe jedoch kein Zusammenhang. Durch objektive Befunde sei somit nicht feststellbar, ob eine allergische Erkrankung oder auch nur eine Sensibilisierung vorgelegen habe. Die gesamte Datenlage weise vielmehr darauf hin, dass es sich bei der im Jahr 2003 vom Allergologen Dr. T dokumentierten Testreaktion am ehesten um eine irritativ-toxische – und nicht um eine allergische – Reaktion gehandelt haben dürfte.
41Die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Ruzicka sind überzeugend. Es hat eine eingehende klinische Untersuchung der Klägerin mit einem ausführlichen Allergietest – Epikutantestung, Pricktestungen, klinisch-chemische Laborbefunde und In-vitro-IgE-Diagnostik – stattgefunden. Ferner hat er sich eingehend mit sämtlichen ihm zur Verfügung gestellten Krankenunterlagen, insbesondere des Allergologen Dr. T sowie der behandelnden Zahnärzte Dr. N, Dr. T2 und Dr. I auseinandergesetzt. Er hat auf dieser Grundlage plausibel und einleuchtend erläutert, dass keine sicheren Feststellungen mehr getroffen werden können, ob bei der Klägerin eine allergische Reaktion auf die eingebrachte Legierung vorgelegen hat. Mit den Einwendungen der Klägerin gegen sein Erstgutachten hat er sich in der ergänzenden Stellungnahme ausführlich auseinandergesetzt und diese in überzeugender Weise ausgeräumt. Die Klägerin ist dem nicht mehr entgegengetreten.
43Zuletzt hat die Klägerin nicht den ihr obliegenden Beweis geführt, dass die Beklagte eine Übernahme der Kosten aus der Behandlung bei Dr. T2 gemäß Rechnung vom 19.05.2003 telefonisch zugesagt habe. Die Beklagte hat dies bestritten und die beweispflichtige Klägerin hat für ihre Behauptung keinen Beweis angetreten.
44Die Klägerin hat nach alledem keinen Erstattungsanspruch mehr gegen die Beklagte. Die Klage ist abzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1 ZPO. 46
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 Satz 1 und 2 ZPO. 48
Streitwert: 11.469,04 Euro 49
11 O 484/03
Zahnärztliche behandlung, Tarif, Private krankenversicherung, Eingliederung, Allergie, Behandlungsbedürftigkeit, Versicherungsschutz, Behandlungskosten, Krankheitskosten, Heilbehandlung

References: § 1
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