Source: https://www.scribd.com/doc/57770458/7-NeuroPsi-Estimulacion-Funciones-Ejecutivas
Timestamp: 2016-07-26 13:45:47+00:00

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P09/80548/00296
© FUOC • P09/80548/00296
Estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas
Introducción............................................................................................... Objetivos....................................................................................................... 1. Definición y aspectos fundamentales de las funciones ejecutivas.............................................................................................. 2. 3. 4. Alteraciones de las funciones ejecutivas...................................... Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas................. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones para la rehabilitación................................................................................. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 5. 6. Modelos de memoria de trabajo ................................................. Modelos de Cohen y Grafman ................................................... Modelo de Norman y Shallice .................................................... Hipótesis del marcador somático ................................................
18 18 19 20 24 26
Evaluación de las funciones ejecutivas........................................ La rehabilitación de las funciones ejecutivas: consideraciones generales................................................................
29 34 34 39 41 46
Programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas....... 7.1. 7.2. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer ....................................................................... Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit ejecutivos y resolución de problemas ......................................... 7.2.1. El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de Von Cramon y Von Cramon ....................
Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas.. Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación de las funciones ejecutivas..................................
47 63 66 67
10. Conclusiones........................................................................................ Resumen....................................................................................................... Ejercicios de autoevaluación..................................................................
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Solucionario.................................................................................
............................................................................................ Bibliografía..............
de escoger. no disponemos de un modelo teórico único y estable que nos permita explicar cómo los procesos cognitivos específicos son controlados y coordinados durante la ejecución de tareas cognitivas complejas. reciben el nombre de funciones ejecutivas. desarrollando sofisticadas teorías y modelos acerca de dominios cognitivos específicos (tales como la percepción visual y el reconocimiento de palabras o verbos). sus pensamientos. En esta línea. Si bien en las últimas tres décadas la psicología cognitiva ha progresado de manera considerable. la investigación se ha embarcado en la búsqueda de "el Dorado". Una persona autónoma es aquella que tiene la capacidad de autogobernarse. Las habilidades cognitivas que permiten al individuo modular las operaciones de varios subprocesos cognitivos. de aquello que nos hace más radicalmente humanos y que refleja más nuestra especificidad. y de este modo la dinámica de los aspectos más complejos de la cognición humana. acciones y emociones.
. el juicio social y ético o la conciencia. del sustrato neural y la manera de operar de aspectos tan complejos como el razonamiento.© FUOC • P09/80548/00296
El espectacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicología en particular ha ido acompañado de un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos neurales de los procesos cognitivos más complejos. Así. el individuo debe ser capaz de controlar y coordinar. de forma consciente. Para lograr tal autonomía. podemos afirmar que en los últimos años los investigadores han roto con el dualismo cartesiano que ha inundado la investigación durante siglos para sentar una premisa fundamental: todo lo que somos y hacemos responde a pautas de actividad cerebral. de decidir por sí misma.
una de las que más profusión de trabajos ha generado son las funciones ejecutivas. como puede ser la escasa preocupación de trabajar sobre los aspectos emocionales implicados en la toma de decisiones. así como las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por dichas alteraciones.© FUOC • P09/80548/00296
El objetivo general del módulo sobre estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica de funciones ejecutivas es identificar las posibles alteraciones de las funciones cognitivas reguladas por la corteza prefrontal. Para terminar. habilidades pragmáticas. la planificación de estrategias. el mayor grado de autonomía. la reinserción sociolaboral y el aumento de la calidad de vida del paciente y de su familia. las habilidades implicadas en la ejecución de los planes y el reconocimiento del logro/no logro. para contribuir a facilitar la máxima independencia física. como son la formulación de objetivos. desde una perspectiva teórico-práctica. Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel. así. A: aplicar y L: ver el logro). reflexionaremos sobre algunas limitaciones de los mismos. En la rehabilitación de las funciones ejecutivas. Asimismo. revisaremos los estudios sobre eficacia y efectividad de este tipo de intervención. motivación). 2) intervención sobre las variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo. establecemos una declaración de principios generales que guían este módulo y que emergen de las hipótesis actuales sobre el funcionamiento de los lóbulos frontales: 1) aplicación de una estrategia IDEAL (I: identificar. estas funciones hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas. Sin embargo. D: definir. Este módulo tiene como propósito realizar una revisión de los principales programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas que conocemos y que hemos modificado para adaptarlos a nuestra cultura y entorno. En términos generales. atención dividida. se señalan posibles nuevas direcciones que debe tomar la investigación en este campo derivadas de los nuevos modelos de funcionamiento del córtex prefrontal. E: elegir. son pocos los trabajos que se han ocupado de la posibilidad de recuperación de estas funciones y de la elaboración de programas concretos de rehabilitación cognitiva.
. aunque son muchos los artículos que versan sobre la definición del término y sobre la afectación de estas funciones en diversas patologías. intelectual y emocional que sea posible para cada persona en su ambiente particular y permitir. Aunque consideramos útiles estos programas.
por lo que deben contener estrategias específicas de generalización. la impulsividad. 4) empleo de técnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta). la desinhibición y la perseveración). 5) las variables de situación deben tenerse en cuenta en un buen programa rehabilitador (como las internas de la actividad. la presentación de distractores externos o la velocidad de presentación de los estímulos) y 6) los programas de rehabilitación deben ser ecológicos.© FUOC • P09/80548/00296
3) uso de técnicas de modificación de la conducta para incidir sobre comportamientos relacionados con este síndrome (especialmente la distracción.
en esta misma línea cognitivista. ejecución del plan y reconocimiento del logro (citado por Junqué y Barroso.
Mateer. definió las funciones ejecutivas como las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz.
Lezak (1982. refiere los siguientes componentes de la función ejecutiva: • • • • • dirección de la atención.
Las funciones￿ejecutivas se han definido como los procesos que asocian ideas. Definición y aspectos fundamentales de las funciones ejecutivas
Dentro de las funciones cognitivas de alto nivel o funciones corticales superiores en la terminología de Luria (1974) una de las que más profusión de artículos e investigación ha generado son las denominadas funciones ejecutivas. movimientos y acciones simples y los orientan hacia la resolución de situaciones complejas (Shallice. la selección de la conducta. formulación de la intención. 1994). reconocimiento de los patrones de prioridad. la autorregulación.1987).
. creativa y socialmente aceptada. considerada como la primera autora que acuñó este concepto. A su vez. el autocontrol y el uso de la retroalimentación (feedback). la elección de objetivos. Sholberg￿y￿Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas (FFEE) abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan: • • • • • • la anticipación. 1988).© FUOC • P09/80548/00296
1. la planificación. plan de consecución o logro.
El reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar el nivel de actividad. más concretamente al del córtex￿prefrontal. su autorregulación y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. a través de las FFEE. Aplicar el plan. De forma sintética podemos concebir las FFEE como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en aras de la resolución de situaciones novedosas para las que no tenemos un plan previo de resolución. aunque formulados en un "lenguaje más cibernético". Asimismo. las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos￿frontales. Plantear posibles alternativas. detenerla y generar nuevos planes de acción. Los avances en el campo de las técnicas￿de￿neuroimagen nos han ofrecido la posibilidad de "observar directamente" las bases neuronales de los procesos ejecutivos y muestran que estos procesos son asumidos por circuitos o redes neuronales distribuidos más que por estructuras cerebrales discretas. sobre las funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas (TirapuUstárroz. 2002). las FFEE no están únicamente relacionadas con el córtex prefrontal. el inicio de las actividades. Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes. El córtex prefrontal realiza un control supramodular.
. Valorar el resultado. De hecho. Muñoz-Céspedes y Pelegrín. imprevistas o cambiantes y que de forma consensuada pueden agruparse en una serie de componentes: • • • • Las capacidades necesarias para formular metas. las FFEE hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas. Así pues. no se alejan demasiado de viejas definiciones como la prototípica de la psicología cognitivo-conductual cuando se refería a las técnicas de resolución de problemas1.© FUOC • P09/80548/00296
El término FFEE se utiliza para hacer referencia a un amplio conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas. nos encontramos con nuevos conceptos que. parece que en la actualidad todos los profesionales que se dedican a temas como la discapacidad intelectual están de acuerdo en definir la inteligencia como "la capacidad
Anatómicamente. por lo que la equivalencia entre FFEE y córtex prefrontal precisa una revisión a fondo. Las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos. Introducir alternativas correctoras si el resultado no es adecuado. Asimismo. en términos generales. No obstante. incluso dentro del córtex prefrontal. los estudios de neuroimagen han permitido vincular diferentes componentes de las FFEE con distintas áreas cerebrales. la formación de planes.
lo que se plantea es que el objetivo final de la rehabilitación de las FFEE es mejorar la capacidad de resolver problemas para los que una persona no tiene un programa prefijado y que vamos a intentar mejorar su inteligencia fluida (diferenciada de una inteligencia cristalizada que dependería más de la memoria semántica [Goldberg. cuando conversamos con colegas sobre este asunto. Shallice￿y￿Burgess (1991). Cummings (1993) o Damasio (1994) puesto que nadie puede dudar de las valiosísimas aportaciones de estos autores al enriquecimiento y a la clarificación del concepto ejecutivo. Finalmente. si estas aseveraciones son ciertas. 2002]). aunque no es menos cierto que el término precisa de una unificación de las aportaciones de los diferentes autores que nos permita no perder excesivo tiempo en definir qué son las FFEE. Estos aspectos resultan relevantes en relación con los programas de intervención porque. cuando se hace referencia a las funciones ejecutivas resulta obligado hablar de autores como Lezak￿(1982). con lo que se han distanciado definitivamente de la clásica relación entre nivel cultural e inteligencia y acercan mucho más este concepto al de funciones ejecutivas. Stuss￿y￿Benson (1986). sino plantear cómo opera este sofisticadísimo mecanismo cerebral con el fin de llegar a un discurso común entre todos los investigadores dedicados a este campo (acabar con la sensación íntima de que. no parezca que estemos hablando de lo mismo).
. Baddeley (1997).© FUOC • P09/80548/00296
para resolver situaciones novedosas de forma adaptativa".
Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica Fuente: Muñoz Céspedes y Tirapu. 2001
En el contexto clínico se ha acuñado el término síndrome￿disejecutivo para definir una constelación de alteraciones cognitivo-conductuales relacionadas con la afectación de las FFEE y que comprende los siguientes elementos (Baddeley y Wilson. • Presencia de un comportamiento rígido y perseverante. • Dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales unidas a una falta de capacidad para utilizar estrategias operativas.© FUOC • P09/80548/00296
2. aunque para precisar más esta relación resulta adecuado establecer qué elementos del funcionamiento ejecutivo se relacionan con alteraciones concretas en el funcionamiento cotidiano (ved la tabla 1):
Función ejecutiva Atención￿sostenida • • • • • • • • • • • • • Alteraciones observadas Disminución del rendimiento Impersistencia Distractibilidad Fragmentación Desorganización de la conducta Conducta de utilización Impulsividad Comportamiento errático Desinhibición Escasa corrección de errores Perseveración Rigidez Fracaso ante tareas novedosas
Inhibición￿de￿interferencias
Supervisión￿y￿control￿de￿la￿conducta
Flexibilidad￿conceptual
Tabla 1. • Limitaciones en la productividad y creatividad con falta de flexibilidad cognitiva. 1988): • Dificultad para centrarse en una tarea y finalizarla sin un control ambiental externo.
. Alteraciones de las funciones ejecutivas
Los déficits ejecutivos son responsables de algunos de los obstáculos más importantes que impiden a los sujetos que los sufren enfrentarse a situaciones novedosas o reincorporarse a una actividad ocupacional o laboral. en ocasiones con conductas estereotipadas.
Así. cuando nos referimos a las funciones ejecutivas (y en la actualidad nos referimos a ellas cuando se habla de prácticamente todas las patologías que afectan al SNC). la conducta de las personas afectadas por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad para la abstracción y dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento. demasiada confusión entre manifestaciones cognitivas y conductuales. Por ello se puede afirmar que el concepto de función ejecutiva no resulta un buen marcador neuropsicológico. Este hecho nos debe conducir a una doble reflexión. Muñoz Céspedes y Pelegrín. Dicho de otro modo. en el trastorno obsesivo compulsivo. en definitiva. Por un lado. no poseemos un modelo sólido. único y firme. algo así como ocurre con la serotonina y los modelos psicopatológicos provenientes de la psiquiatría biológica. debemos ser cautos y no confundir causa con consecuencia (¿la afectación de las FFEE es una causa o una consecuencia de la esquizofrenia?). hay demasiada multiplicidad de manifestaciones clínicas. puede ser que este término resulte excesivamente genérico en su pretensión de describir funciones metacognitivas de autorregulación de la conducta.
. cuando pretendemos establecer una relación clara y diáfana entre estructura. los accidentes cerebrovasculares. Respecto a los trastornos mentales. que cuando se hace referencia a una afasia de Broca todos sabemos que nuestro interlocutor nos comprende) (Tirapu. la esclerosis múltiple o el síndrome de Gilles de la Tourette. función. por ejemplo.
Dificultad en la conceptualización de las FFEE Como veis. debemos plantearnos que el contenido de las FFEE sugiere que no nos hallamos ante un sistema unitario y modular. hay una confusión conceptual. es obligado reconocer que. se han detallado alteraciones de las FFEE en la esquizofrenia. supramodular y de procesamiento múltiple. 2002). la enfermedad de Parkinson. sino ante un sistema de alta complejidad. los traumatismos craneoencefálicos.© FUOC • P09/80548/00296
Por último. es decir. Por otro lado. cognición y conducta. Entre las primeras podemos destacar los tumores cerebrales. en el trastorno antisocial de la personalidad y en el trastorno por déficit de atención o autismo.
Son numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del comportamiento en los que han sido descritas alteraciones en alguno o en todos los componentes del sistema ejecutivo. una descripción "transparente" y compartida por todos los estudiosos que se refieren al concepto (notad.
• En primer lugar. Esta extensa red de conexiones permite que el córtex prefrontal monitorice la información a diferentes niveles de complejidad con el fin de controlar y regular nuestros comportamientos. posee una rica red de conexiones neuronales con regiones subcorticales (principalmente ganglios basales. dependen críticamente del córtex frontal y utilizan de forma casi indistinta FFEE y funciones frontales. ya que ciertas regiones subcorticales también parecen estar implicadas en el funcionamiento ejecutivo. No obstante. 2002). déficit neuropsicológicos en pacientes con la enfermedad de Parkinson sugieren que estructuras estriatales desempeñan algún papel en la mediación de procesos ejecutivos.
Ejemplo Por ejemplo. También tiene conexiones con núcleos reticulares localizados a escala protuberancial y mesencefálica.© FUOC • P09/80548/00296
3. el córtex prefrontal es metamodal. los patrones de funcionamiento neuronal pueden ser modificados alterando o manipulando el valor motivacional de los estímulos ambientales. Bases neuroanatómicas de las funciones ejecutivas
Son múltiples los trabajos en los que se ha sugerido el papel del córtex￿prefrontal y sus conexiones en el funcionamiento ejecutivo. ya que grupos selectivos de neuronas frontales incrementan su actividad como respuesta a la actividad combinada de áreas motoras y sensoriales. el córtex prefrontal tiene conexiones cortico-corticales con prácticamente todo tipo de córtex asociativo sensorial y paralímbico. recibe el input directo de otras áreas de asociación heteromodal y está incluso preparado para actuar sobre información que ya ha sido procesada por niveles de integración más básicos. el córtex prefrontal recibe información￿del￿sistema￿límbico. La bibliografía sobre neuropsicología converge en la idea de que las FFEE. esta región cerebral desempeña un papel crucial en el funcionamiento ejecutivo. • En segundo lugar. debemos señalar que este punto de vista resulta un tanto simplista. lo que le permite integrar la información cognitiva con las valencias emocionales y las motivaciones internas del individuo (Royall et al.
Pese a que las FFEE no dependen exclusivamente del córtex prefrontal. Además. • En tercer lugar. o más en concreto la ejecución en pruebas que hipotéticamente miden estas funciones. Asimismo. Esta naturaleza integradora también tiene lugar a escala celular. tálamo e hipocampo).
así como la amígdala. Así. el cingulado anterior y el hipotálamo.
. tanto desde el punto de vista funcional como estructural. esta región cerebral desempeña un papel crucial en el funcionamiento ejecutivo. 2000. 1993). las zonas de convergencia localizadas en el córtex prefrontal son el depósito de representaciones disposicionales para las contingencias adecuadamente categorizadas y únicas de nuestra experiencia vital (Damasio.
Así pues. Existen cinco circuitos￿fronto-subcorticales organizados de forma paralela y segregados. el orbitofrontal y el cingulado anterior (Bechara. el córtex prefrontal constituye una región clave para la adquisición de señales y de información: • Recibe señales procedentes de todas las regiones sensoriales en las que se forman las imágenes que constituyen nuestros pensamientos. Tres de estos circuitos resultan particularmente relevantes para el control ejecutivo: el prefrontal dorsolateral.© FUOC • P09/80548/00296
Pese a que las FFEE no dependen exclusivamente del córtex prefrontal. 1994). • Recibe señales desde diversos sectores biorreguladores del cerebro. Damasio y Damasio. entre los que destacan los núcleos neurotransmisores del tronco cerebral y del prosencéfalo basal. incluidas las representaciones de estados corporales pasados y actuales constituidas en el córtex somatosensorial. C: córtex ventromedial y D: cingulado anterior. B: córtex dorsolateral. Cummings. A: córtex orbitofrontal.
el dedo" o "cuando yo dé dos golpes en la mesa usted dará uno y cuando yo dé uno usted dará dos". por ejemplo. especialmente con el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST). 2) El circuito￿orbitofrontal parece estar particularmente implicado en el procesamiento de las señales emocionales que guían nuestra toma de decisiones hacia objetivos basados en el juicio social y ético. no obstante. como la memoria de trabajo espacial y verbal. no hallaron diferencias significativas entre los grupos en la ejecución del WCST. Anderson. La afectación de estas áreas también produce síndrome de dependencia ambiental y conductas de utilización. se han establecido relaciones entre esta área cerebral y los tests ejecutivos clásicos. dicha relación puede ser discutible. Circuitos fronto-subcorticales relevantes en el control ejecutivo
GP = globo pálido SN = sustancia negra Fuente: Cummings. "cuando yo levante el dedo usted levante el puño y cuando yo levante el puño usted. 3) Por último. por lo que se ha relacionado con las tareas de tipo paradigma Stroop. no se han mostrados sensibles para captar alteraciones de la región orbitofrontal y sus conexiones. 2003
1) El circuito￿dorsolateral se ha relacionado con actividades puramente cognitivas. Tales resultados han sido interpretados como una evidencia que corrobora la falacia de la solidez de la relación existente entre la ejecución en los tests neuropsicológicos y la localización lesional. 24 no frontales y 18 con lesiones difusas). De hecho. el cingulado￿anterior parece implicado en la monitorización de la conducta y en la corrección de los errores. por lo que nuestra propuesta se basa en la exploración que plantea Luria en su diagnóstico neuropsicológico. La actividad del sector dorsolateral se ha vinculado en mayor medida con la ejecución en los tests y las tareas clásicas que se utilizan para la evaluación de las FFEE (por ejemplo la torre de Hanoi.© FUOC • P09/80548/00296
Figura 2. Jones y Tranel (1991). la planificación. en cambio.
Tareas go/no go Las tareas go/no go son tareas de inhibición de funciones motoras. la generación de criterios cognitivos y la flexibilidad cognitiva. así como en procesos de inhibición en las tareas go/no go. Damasio.
. tras examinar a 91 pacientes con lesiones cerebrales (49 frontales. el test de Stroop o la clasificación de cartas de Wisconsin) que. la secuenciación.
En definitiva. amnésicas y somatosensoriales y unificarlas para guiar nuestra conducta hacia la resolución de situaciones novedosas.
. la red formada por el córtex prefrontal y sus múltiples conexiones córtico-corticales y córtico-subcorticales nos permite integrar información proveniente de señales motivacionales. emocionales.
y mantenimiento por el otro es apoyada por los datos obtenidos en pruebas administradas a pacientes con lesiones frontales. 4. Modelos de memoria de trabajo Para Petrides (1994). considerar diferentes alternativas de elección. En esta línea. por un lado. Esta disociación entre supervisión y manipulación. El sistema ejecutivo central coactivaría procesos de dominio específico situados en el córtex prefrontal pero interconectados con las regiones posteriores del córtex. por lo que así guía la memoria a corto plazo y el comportamiento inmediato. en esencia. Las principales implicaciones para la estimulación y la rehabilitación de este modelo son las siguientes:
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4. un sistema de memoria operativa que permite formar asociaciones entre estímulos del ambiente. Esta visión contrasta con las teorías que distribuyen las funciones cognitivas y conductuales en diferentes regiones citoarquitectónicas del córtex prefrontal. la región frontal medial-dorsolateral (áreas 9 y 46 de Brodmann) conforma un sistema cerebral en el que la información puede ser mantenida on line para monitorizar y manipular el estímulo. Cada subsistema de la memoria de trabajo depende de redes neurales corticales independientes: red de asociación sensorial (temporal y parietal). así como en la codificación explícita y en la recuperación de la información de la memoria a largo plazo. La principal función de las rutas neuronales de la corteza prefrontal es actualizar los modelos internos de la realidad para reflejar las cambiantes demandas ambientales y la información que va llegando. Este sistema permite la evaluación y la supervisión de opciones autogeneradas y la respuesta ante la presencia de acontecimientos. entendiendo por monitorizar el proceso. conocimiento almacenado y metas propuestas. permite explicar por qué una lesión en dicha región puede preservar el conocimiento sobre el mundo externo y alterar a la vez la capacidad del organismo para traer a la mente este conocimiento almacenado y utilizarlo. para Goldman-Rakic (1995 y 1998) la corteza prefrontal es. La región ventrolateral medial desempeña un papel destacado en el mantenimiento de la información en la memoria de trabajo.1. Modelos de funciones ejecutivas y sus implicaciones para la rehabilitación
Son muchos los modelos que se han planteado sobre el funcionamiento ejecutivo como función cognitiva y el córtex prefrontal como estructura que sustenta dicha función. Vamos a desarrollar brevemente algunos de estos modelos y sus implicaciones para la rehabilitación. área premotora (área del cingulado) y sistema límbico. Al actuar de intermediario entre la memoria y la acción.
Cohen et al. en situaciones de competencia entre estímulos (por ejemplo en el test de Stroop). lo cual comporta una entrada de información al córtex prefrontal deficiente (la información irrelevante no sería suprimida) así como una dificultad para mantener representaciones internas del contexto.2.
Un SEC es un conjunto de acontecimientos estructurados en una secuencia particular de actividad que por lo general es orientada hacia un objetivo. Se debe considerar la intervención psicofarmacológica. Modelos de Cohen y Grafman La teoría propuesta por Cohen￿et￿al. La importancia de los circuitos dopaminérgicos.
. consecuencia de su dificultad o incapacidad para utilizar la información contextual e inhibir respuestas que previamente eran adecuadas. postula que diferentes procesos cognitivos (como la atención. En 1996. en la esquizofrenia se produciría una disminución de la actividad dopaminérgica. postulan que el sistema dopaminérgico regula el acceso de representaciones internas al córtex prefrontal y realiza al mismo tiempo funciones de protección frente a posibles interferencias. la memoria de trabajo mantiene dicha información durante el tiempo que sea necesario. La necesidad de instrucciones simples y métodos básicos de reforzamiento. Por otro lado. Así.
4. Pueden existir dificultades para seleccionar y comparar diferentes estímulos. cuando hay una demora entre la información relevante a una respuesta y su ejecución. las representaciones internas del contexto inhiben la información no relevante (procesos reflejos o automáticos) en favor de otros estímulos menos habituales. Esta dificultad para dejar de responder a una dimensión previamente relevante ocasionaría un signo clínico "típico" de la lesión frontal: la perseverancia. Al igual que sucede en las situaciones descritas. según estos autores.© FUOC • P09/80548/00296
Los sujetos pueden presentar dificultades a la hora de mantener on line varios elementos al mismo tiempo. la memoria de trabajo o la inhibición) implicados en el control cognitivo son en realidad el reflejo de un único mecanismo que opera bajo condiciones diferentes. el patrón de ejecución de los pacientes con lesiones prefrontales en el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) sería. del inglés structured event complex). Según estos autores. La teoría representacional de Grafman (1995) se estructura en torno al constructo acontecimiento complejo estructurado (SEC. cuando una tendencia de respuesta debe ser vencida para emitir el comportamiento apropiado.
en tales circunstancias el sujeto necesita adaptarse a los actos imprevistos recurriendo a SEC episódicos con características similares o bien a SEC abstractos o independientes de contexto que.3. Otros SEC se caracterizan por una escasa estructuración. d)￿Los resultados de la rehabilitación van a ser más restrictivos (cada situación requeriría ser tratada por separado). Lesiones en el córtex prefrontal limitarían la capacidad para recuperar un SEC o fragmentos del mismo. b)￿El tratamiento ayudaría a mejorar en un amplio rango de situaciones. y algunos tienen una estructura altamente organizada. un modelo teórico de la atención en el contexto de la acción. pueden ser aplicados a situaciones novedosas para las cuales no existe un SEC específico. Automonitorización guiada. sino secuencias de acontecimientos estructurados con un comienzo y un final. Línea base. Automonitorización espontánea. en 1986. donde el comportamiento humano se mediatiza por ciertos esquemas￿mentales que especifican la interpretación de las entradas
. una conducta compleja y estructurada.© FUOC • P09/80548/00296
Ejemplo Así. c)￿Déficits iguales pueden provenir de diferentes causas (Grafman). podría incluir la siguiente secuencia de acontecimientos: salir de casa. pagar la cuenta y salir del restaurante. Automonitorización independiente y reducción de la conducta objetivo de cambio. pedir la carta. Los SEC no son fragmentos de conductas colocados al azar. Automonitorización independiente y recompensa. Las implicaciones de estos modelos para la rehabilitación son las siguientes: a)￿Diferentes síntomas pueden tener una misma causa (Cohen). Así. por ejemplo. Modelo de Norman y Shallice Norman￿y￿Shallice presentan. puesto que facilitan el desarrollo de estrategias para la resolución de situaciones novedosas para las que no disponemos de SEC episódicos o dependientes de contexto. gracias a su estructura. como es ir a un restaurante con un amigo. El procesamiento de un SEC altamente estructurado permite al individuo predecir la secuencia formada por los actos que lo componen. comer. conducir hasta el restaurante.
Los SEC almacenados en el córtex prefrontal contienen la información necesaria para solucionar un problema concreto o lograr un determinado objetivo. los SEC abstractos e independientes de contexto permiten al individuo adaptarse de forma satisfactoria a entornos competitivos. desplazarse en coche hasta el domicilio de nuestro amigo. por lo que es necesaria la ejecución de una serie de acciones concretas para la consecución del objetivo. e)￿Aplicación del programa de Alderman: • • • • • • Mejorar la capacidad para atender sucesos múltiples y reducir la conducta indeseada utilizando estrategias operantes. lo que provocaría la alteración de una conducta concreta. 4.
. Así. Para ello proponen un sistema estructurado en torno a un conjunto de esquemas organizados en función de secuencias de acción que se hallan preparadas a la espera de que se den las circunstancias necesarias para actuar. leer una palabra o reconocer un objeto). en la medida que estén lo bastante especificadas por el ambiente. activados o seleccionados. ya que este sistema de bajo nivel puede realizar acciones de rutina complejas. Frente a las conductas automáticas e involuntarias encontramos aquellas que requieren de un control deliberado y consciente. como son: a)￿planear y tomar decisiones. Estos esquemas pueden encontrarse en tres estados posibles.© FUOC • P09/80548/00296
o inputs externos y la subsiguiente acción o respuesta. El esquema seleccionado determina el tipo de acción que se lleva a cabo y se encuentra determinado por el grado de activación presente en un momento dado. aunque sean complejas. • El￿dirimidor￿de￿conflictos￿o￿DC￿(en￿inglés. Sin embargo. es decir. d)￿situaciones de alta complejidad y e)￿situaciones que precisan superar un hábito sobreaprendido. la acción más activada "gana". el sistema se mantendrá inactivo o perseverará. • Esquemas: son conductas rutinarias y automáticas producto del aprendizaje y de la práctica dirigidas a un fin. denominado de atención en el contexto de la acción. en ausencia de señales ambientales. c)￿secuencias de acción mal aprendidas o que contienen nuevos elementos. mediante un sistema de inhibición recíproca. un sistema de este tipo sólo es capaz de realizar conductas elicitadas por un estímulo. se compone de cuatro elementos: • Unidades￿cognitivas: se localizan en el córtex posterior y son funciones asociadas a sistemas anatómicos específicos (por ejemplo. desactivados. se lleva a cabo mientras el resto se suprimen temporalmente. Así este modelo.￿contention￿scheduling): el DC evalúa la importancia relativa de distintas acciones y ajusta el comportamiento rutinario con arreglo a ellas. Por sí mismo. b)￿buscar soluciones a un problema cuando no hay una solución conocida. cada conducta puede desencadenarse por un estímulo ambiental y. Distinguen además entre procesamiento￿automático y controlado. este sistema resulta muy útil para llevar a cabo acciones rutinarias.
el establecimiento de metas. procesos de monitorización y compensación de errores. son tareas en las que la selección rutinaria de operaciones no resulta eficaz. la monitorización. El SAS se activa ante tareas novedosas donde no existe una solución conocida. donde la selección de esquemas no es suficiente para satisfacer las demandas de la tarea. desde un nivel superior. Este sistema puede impedir una conducta perseverante. es decir. el dirimidor de conflictos. además.
Este segundo proceso de selección requeriría. De este modo.© FUOC • P09/80548/00296
El￿sistema￿atencional￿supervisor￿(SAS): este mecanismo modula. la recuperación de información de la memoria episódica y el marcador para la realización de intenciones demoradas. la presencia de un mecanismo de retroalimentación encargado de proporcionar información al sistema sobre la adecuación de los esquemas a las demandas de la tarea y que garantizara la realización de ajustes en caso necesario. y pese a que las versiones iniciales del modelo planteaban el SAS como una entidad única.
Figura 3. Representación gráfica del modelo de Norman y Shallice (1986)
Las implicaciones de este modelo para la estimulación y rehabilitación de las funciones ejecutivas son:
. entre los que se incluirían la memoria operativa. la generación espontánea de esquemas. la adopción de modos de procesamiento alternativos. el rechazo de esquemas inapropiados. de responder ante situaciones nuevas o altamente complejas. pues. cuando hay que planificar y tomar decisiones o si es preciso inhibir una respuesta habitual. los autores han indicado recientemente que dicho sistema supervisor participaría en al menos ocho procesos diferentes.
Modelo de Norman y Shallice El SAS se encargaría. suprimir las respuestas a los estímulos y generar acciones nuevas en situaciones donde no se desencadena ninguna acción rutinaria.
Memoria episódica y semántica para acceder al almacén de referencia de acciones potenciales. e)￿La conducta está bajo el control del primer impulso que viene a la mente o de esquemas que ya han sido activados. g)￿Incapacidad para anticipar las consecuencias. se requieren procesos cognoscitivos básicos coordinados como los siguientes: • • Habilidades atencionales para "percibir" que un problema existe. d)￿El sujeto puede presentar incapacidad para utilizar habilidades cognitivas básicas con pérdida de control sobre la conducta y el pensamiento. • Memoria de trabajo para mantener en mente y evaluar soluciones alternativas. Desarrollo de un plan de acción. Iniciación y puesta en práctica de la acción o traducción de la intención en acción.© FUOC • P09/80548/00296
a)￿Para cada etapa del proceso de solución de problemas. c)￿En la rehabilitación estarían implicados los cuatro procesos siguientes: • • • • Supervisión en línea o conciencia de la existencia de un problema. f)￿Puede existir una carencia de monitorización por fallo del SAS y el output de un sistema activado no puede ser inhibido. b)￿Deben tenerse en cuenta los factores motivacionales y emocionales. h)￿Debemos asegurar que el paciente no se implique en situaciones en las que esquemas inapropiados puedan ser activados. i)￿Al principio debemos retirarle de circunstancias en las que debe poner en marcha el SAS. j)￿ Uno de los objetivos de la estimulación es incrementar la efectividad del SAS o lograr que las situaciones se resuelvan con el dirimidor de conflictos (aumentar las rutinas conductuales). Supervisión/evaluación de la puesta en práctica del plan.
Las observaciones de este autor señalan que pacientes con daño adquirido en la corteza prefrontal ventromedial realizaban adecuadamente los tests neuropsicológicos de laboratorio. En este sentido.4. sino que deben existir otros aspectos o factores que están incidiendo en el problema. Si. pero tenían comprometida su habilidad para expresar emociones. Existe una relación íntima entre razonamiento (cerebro) y emoción (cuerpo). ya que presentan severas dificultades en el dominio personal y social. sus dificultades en el funcionamiento cotidiano son obvias. cuando el deterioro en el razonamiento-toma de decisiones y en la emoción-sentimiento destacan sobre un perfil neuropsicológico conservado. ya que el organismo constituido por la asociación cerebro-cuerpo interactúa con el am-
. ante un perfil cognitivo conservado. sobre las distintas opciones de acción y sobre las consecuencias inmediatas y futuras de cada una de las opciones. Esta señal. el dominio personal y social es el más afectado. ya que resultan fundamentales para tomar decisiones y resaltar unas opciones sobre otras. Esta hipótesis se desarrolló buscando dar respuesta a una serie de observaciones clínicas en pacientes neurológicos afectados de daño frontal focal. Cuando nos referimos a la toma de decisiones. Desde la perspectiva de Damasio pueden plantearse algunas reflexiones para un acercamiento más adecuado al estudio de la voluntad y la motivación: algunas lesiones que afectan a la corteza prefrontal se hallan asociadas de manera consistente con alteraciones en el razonamiento-toma de decisiones y con la emoción-sentimiento. puede llevar a rechazar inmediatamente el curso de acción y guiar hacia otras alternativas. debe deducirse que el problema no sólo compete al procesamiento de la información. Este grupo particular de pacientes no presenta defectos en el razonamiento. la memoria de trabajo o la atención básica. el lenguaje. se presupone que quien decide posee conocimientos sobre la situación que requiere la decisión. la capacidad intelectual.
La hipótesis del marcador somático debe ser entendida como una teoría que trata de explicar el papel de las emociones en el razonamiento y la toma de decisiones. Hipótesis del marcador somático La hipótesis del marcador somático postulada por Damasio trata de explicar la implicación de algunas regiones del córtex prefrontal en el proceso de razonamiento y toma de decisiones. sin embargo.© FUOC • P09/80548/00296
4. Los marcadores somáticos se cruzan con las funciones ejecutivas en el campo de la deliberación. el sujeto presenta dificultades en la toma de decisiones. el marcador somático forzaría la atención hacia las consecuencias de una acción determinada y funcionaría como una señal de alarma automática ante lo inadecuado de algunas decisiones. básicamente emocional.
las implicaciones para la intervención serían las siguientes: • • Se debería llevar a cabo un entrenamiento en la toma de decisiones. Así pues. el dominio biorregulador y social parece tener mayor vinculación con los sistemas de la zona ventromedial. para la adquisición de señales de marcadores somáticos. así. • • La importancia de la integración emoción-cognición. el sistema neural crítico se halla en la corteza prefrontal. Desde este modelo.© FUOC • P09/80548/00296
biente como un todo. ¿Se pueden rehabilitar las emociones?
. Es probable que los diferentes campos de conocimiento se representen en sectores prefrontales diferenciados. Es necesaria la distinción entre procesos fríos (puramente cognitivos) y calientes (dependientes del razonamiento y las emociones).
5. Relación entre procesos cognitivos y regiones prefrontales Fuente: Stuss. 2002
Otros trabajos han intentado plantear protocolos de exploración de las FFEE basándose en las pruebas clásicas y relacionando su ejecución con distintas áreas cerebrales a partir de la revisión de los trabajos publicados en la bibliografía. Pelegrín y Albéniz (2005)..
Función Bucle￿fonológico￿de￿memoria￿de￿trabajo Prueba Región cerebral
dígitos (escala de me.localización espacial temporal izquierdo jo (escala de memoria de Wechsler)
Tabla 3. En este sentido debemos señalar que uno de los intentos más interesantes procede de los trabajos de Stuss et al. en los que se establecen asociaciones entre diferentes estructuras del córtex prefrontal. Evaluación de las funciones ejecutivas
Son múltiples las pruebas cuya ejecución se ha relacionado con el córtex prefrontal como estructura y el control ejecutivo como función y varios han sido los intentos de establecer relaciones entre la ejecución en estas pruebas neuropsicológicas y relacionarla con áreas específicas del córtex prefrontal.parietal posterior moria de Wechsler)
Agenda￿visuoespacial￿de￿memoria￿de￿traba.• bal • Activación • Iniciación • Alternancia • • Alternancia • Atención sostenida • Monitorización • Inhibición Mantenimiento Inhibición Memoria explícita Activación Iniciación Alternancia Mantenimiento • • Pruebas neuropsicológicas Fluidez verbal Wisconsin (WCST) Denominación color Stroop Reconocimento de lista de palabras Trail Making Test Fluencia semántica WCST Trail Making Test Fluencia semántica
Dorsolateral￿derecho
Medial￿inferior
Reconocimento de lista de palabras Fluencia semántica
Medial￿superior
Fluidez verbal WCST Interferencia Stroop Trail Making Test Fluencia semántica
Tabla 2. En la tabla 3 recogemos la propuesta realizada por Tirapu-Ustárroz.
Regiones prefrontales Dorsolateral￿izquierdo • • • • Proceso cognitivo Procesamiento ver. Propuesta de protocolo para la exploración de las funciones ejecutivas
. Muñoz-Céspedes. procesos cognitivos y pruebas neuropsicológicas (ved la tabla 2).
Propuesta de protocolo para la exploración de las funciones ejecutivas
Por otro lado. Tales medidas permiten explorar la repercusión de los déficits ejecutivos en las situaciones cotidianas. si bien resulta imprescindible para conocer la naturaleza de los déficits cognitivos y establecer un programa de rehabilitación. esto es. Las medidas￿ de￿ evaluación￿ indirectas son las tradicionalmente utilizadas. La evaluación indirecta permite explorar las dimensiones cognitivas que subyacen en los procesos que gobiernan el comportamiento y. como por ejemplo en estudios de efectividad. mientras que las medidas directas son aquellas que permiten valorar el impacto de la disfunción cerebral y los déficits neuropsicológicos sobre la capacidad de independencia funcional y la adaptación psicosocial. el tarjetas de Wisconsin córtex cingulado an(WCST) terior y el giro supramarginal torre de Hanoi mapa del zoo (BADS) gambling task prefrontal. al valorar la capacidad de autonomía del paciente y la disminución de la carga familiar.
. En la búsqueda de indicadores de resultado. en la exploración de las FFEE podemos distinguir dos tipos de medidas: las directas y las indirectas.nimiento ma￿atencional￿supervisor￿(SAS) Mantenimiento/actualización Mantenimiento/manipulación Ejecución￿dual
paradigma Sternberg
paradigma n-back
prefrontal dorsolateral y ventrolateral prefrontal dorsolateral
letras y números (escala de memoria de Wechsler) copia figura de Rey fluencia verbal (animales) Stroop tareas go/no go
Inhibición Alternancia￿de￿sets cognitivos
orbital y cingulado
test de clasificación de giro frontal inferior.© FUOC • P09/80548/00296
Sistema￿ejecutivo Codificación/mantecentral￿(SEC)￿o￿siste. estas valoraciones necesitan ser complementadas con el uso de medidas￿directas del impacto de las intervenciones sobre las limitaciones funcionales del paciente. ganglios basales y cerebelo frontal ventromedial y orbitofrontal
Planificación Toma￿de￿decisiones
Tabla 3. a través de la observación del comportamiento del individuo en diferentes actividades y situaciones cotidianas. Otro concepto relevante en la exploración de las FFEE es el de validez￿ecológica. lo cierto es que no resulta suficiente para predecir con exactitud el funcionamiento en contextos reales. las pruebas neuropsicológicas.
La validez ecológica Tener presente esta variable (la validez ecológica) evitará llevar a cabo atribuciones erróneas y ser cautos en la interpretación de los resultados obtenidos por el paciente en las pruebas. a dos criterios: la verosimilitud (grado en el que las demandas del test se relacionan con las demandas de la vida cotidiana) y la verificabilidad (grado en el que el test se relaciona con las medidas de funcionamiento diario). una prueba neuropsicológica debe permitirnos atender a las demandas idiosincrásicas de cada sujeto.
. en la medida de lo posible.© FUOC • P09/80548/00296
La validez ecológica de un instrumento está relacionada con el grado de representatividad del proceso valorado respecto a las actividades que normalmente desarrolla la persona en su medio natural. Por lo tanto. las pruebas que seleccionemos deberán atender. se deben buscar pruebas que permitan establecer una relación funcional y predictiva con la conducta cotidiana. Hay que tener en cuenta que las condiciones de administración de algunas pruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos no permiten hacer inferencias sobre la capacidad real de los sujetos para desenvolverse en las tareas y actividades cotidianas. Además.
Sohlberg y Mateer. técnicas de restauración y estrategias compensatorias (Mateer. Con las funciones ejecutivas intactas una persona puede sufrir diferentes tipos de alteraciones sensoriales. aún así.© FUOC • P09/80548/00296
6. Por ello. la intervención sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecución de los objetivos deseados. la reducción o pérdida de estas funciones compromete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente. En el contexto de la rehabilitación. La rehabilitación de las funciones ejecutivas: consideraciones generales
Junto a la alta prevalencia de este tipo de problemas. 2001). puesto que.
La intervención sobre las FFEE tiene como objetivo alcanzar la mejor adaptación posible del individuo a la vida cotidiana a partir de la optimización de los procesos cognitivos que permiten el control y la regulación de la conducta. Ya hemos señalado cómo las personas con deterioro en el funcionamiento ejecutivo presentan graves dificultades para organizar y utilizar de forma eficiente las capacidades conservadas. Sin embargo. motoras o cognitivas y. ser capaz de mantener la dirección de su propia vida. que pueden clasificarse en tres categorías principales: modificación del entorno. 2004). Por lo tanto.
La diversidad de déficits asociados a la alteración de estas funciones condiciona la necesidad de utilizar diferentes técnicas. La rehabilitación de las FFEE es un reto particularmente complejo. el interés por este campo de la neuropsicología se ve aumentado porque el estudio de las capacidades ejecutivas es esencial en relación con los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica. este tipo de déficits son los responsables de algunos de los obstáculos más importantes que presentan los individuos (Muñoz Céspedes y Tirapu. tal y como hemos señalado anteriormente. 1999. no debe extrañar que las alteraciones ejecutivas constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica. cómo muestran un comportamiento inconsistente y cómo resulta difícil confiar en una rápida y adecuada generalización de los aprendizajes. constructiva y socialmente productiva. 2001). Estas estrategias terapéuticas no tienen por qué ser mutuamente excluyentes y se
. puesto que la alteración de estas funciones afecta a la capacidad del individuo para gobernar su vida y atender a las necesidades de su entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz. no debe extrañarnos que los déficits ejecutivos constituyan un objetivo esencial de cualquier programa de rehabilitación neuropsicológica.
Estrategias￿compensatorias: se centran en enseñar o entrenar a la persona a utilizar estrategias alternativas o ayudas externas que le permitan realizar las actividades de la vida diaria y evitar de esta manera las dificultades que podrían surgir como consecuencia de los déficits ejecutivos. Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz. • Modificación￿del￿entorno: está especialmente indicada cuando los déficits ejecutivos limitan de forma sustancial la capacidad del sujeto para responder a las exigencias del medio que le rodea. 1994. el objetivo perseguido es el mismo: incrementar la autonomía del individuo y aumentar su calidad de vida. 2004):
Ejemplo Ordenar la ropa en los armarios.
. entre otros. mantener ordenados los espacios de uso cotidiano. designar un lugar para los objetos que no pueden ordenarse en otros espacios. Simplificar la actividad condensando o eliminando pasos que no sean imprescindibles.
Técnicas￿de￿restauración: buscan mejorar los aspectos ejecutivos deficitarios mediante la actuación directa sobre ellos. Esta adaptación persigue incrementar la autonomía del individuo. apenas existen datos que avalen la generalización de las mejoras logradas en las actividades de la vida diaria. Esta estrategia terapéutica parte de la base de que se estimulan y mejoran las capacidades cognitivas alteradas mediante el ejercicio y la práctica repetitiva de tareas cognitivas administradas mediante papel y lápiz o bien de forma informatizada. elaborar menús y recetas o elaborar notas recordatorias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésticos. Si bien múltiples estudios han mostrado que la administración de ejercicios mejora el rendimiento en las funciones ejercitadas (Chen. utilizar pegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de los objetos necesarios para una actividad concreta. Thomas. Aunque cuando hablamos de modificación del entorno acostumbramos a referirnos al entorno físico. Existen múltiples ejemplos de acciones dirigidas a modificar el entorno (Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz. establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de las facturas. Si bien los medios utilizados en cada una de ellas son distintos. 2004): • • Escoger las formas menos complejas de la actividad que se va a realizar. utilizar un tablón de anuncios para los recados y mensajes. también incluiríamos todos aquellos esfuerzos dirigidos a modificar el entorno social en el que está inmerso el individuo.© FUOC • P09/80548/00296
pueden combinar a lo largo del proceso rehabilitador.
A continuación se recogen algunas propuestas para facilitar al individuo con déficits ejecutivos la realización de actividades que requieren de control ejecutivo (Powell. Glueckauf y Bracy. 1997). al entender que la adecuación del entorno debe permitir aumentar la capacidad funcional del sujeto. organizar la comida en distintos estantes o armarios.
1999). En estos casos el entrenamiento en estrategias compensatorias está especialmente indicado. El nivel de conocimiento que el sujeto tiene de los déficits ejecutivos que presenta. el nivel de motivación e implicación en el proceso rehabilitador aumenta considerablemente. incide directamente en el tipo de estrategia empleada. su nivel de implicación en el proceso rehabilitador será muy limitado y puede llegar incluso a ser nulo. Dividir la tarea en sus diferentes componentes y presentarlos de uno en uno. enseñar al paciente estrategias compensatorias. listas). o bien realizar actividades con el fin de mejorar una capacidad cognitiva concreta. Cuando el sujeto toma conciencia de los déficits que presenta. así como de las limitaciones funcionales derivadas de tales déficits. de la naturaleza y gravedad de los déficits ejecutivos así como de la capacidad del sujeto para percibir la magnitud y repercusiones de tales déficits en su vida cotidiana. Utilizar ayudas externas que permitan reconocer y completar cada uno de los pasos que componen una tarea determinada (por ejemplo.
Proporcionar instrucciones simples y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea (repitiéndolas cuando sea conveniente). entre otras variables. Establecer objetivos y después desglosar una serie de actividades que sirvan para alcanzar dichos objetivos. En esta situación. el entrenamiento en estrategias compensatorias y la aplicación de técnicas restauradoras suele ser más efectivo (Mateer.
Estructurar aquellas situaciones que no lo están.
Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo. así como de las implicaciones que éstos tienen para su vida diaria.
. resulta poco apropiado.© FUOC • P09/80548/00296
Establecer metas bien definidas. Utilizar agendas para planificar las actividades diarias.
La selección de las técnicas y estrategias terapéuticas más apropiadas dependerá. Aquellas personas que se caracterizan por mostrar una escasa habilidad para guiar su conducta y que no son conscientes de los déficits que presentan acostumbran a responder mejor a tratamientos basados en la modificación del entorno y el entrenamiento en rutinas. Si un sujeto no es capaz de percibir que tiene las capacidades cognitivas mermadas. Para los individuos con mayor capacidad de iniciativa y autorregulación.
Como consejos generales para este tipo de abordaje se pueden señalar los siguientes: a) Graduar la complejidad de las tareas. éste decidirá qué tipo de actividades debe llevar a cabo cada paciente. Para este tipo de intervención la planificación de las actividades y del tiempo se halla –al menos en las fases iniciales– bajo el control del terapeuta.© FUOC • P09/80548/00296
En términos generales. la estimulación y rehabilitación de las FFEE debe ser concebida como un continuo.
En numerosos casos es útil iniciar el tratamiento utilizando estrategias de carácter externo (por ejemplo la modificación del entorno) y progresivamente aplicar estrategias de tipo interno (como estrategias compensatorias) a medida que el paciente adquiera mayor capacidad de iniciativa. planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la consecución de un objetivo concreto. c) Impartir instrucciones sencillas y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea. d) Fomentar el empleo de estrategias internas para situaciones específicas (por ejemplo. la familia y las personas allegadas también desempeñan un papel destacado en este proceso. Por otro lado. en el cual el plan terapéutico es adaptado y modificado en función de la evolución del paciente. b) Dividir la tarea en sus diferentes componentes. así como para favorecer la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabilitación. autoinstrucciones como "piensa antes de actuar" o "hazlo más despacio").
. Así. Pese a que el paciente es el actor principal del proceso de recuperación. contar con los familiares como agentes involucrados en el proceso rehabilitador resulta imprescindible para garantizar el éxito de los programas de rehabilitación. flexibilidad cognitiva y autorregulación. así como de sus necesidades. Tal y como señalan Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2001). las aproximaciones basadas en la restauración de funciones incluyen una variedad de ejercicios estructurados que suscitan múltiples oportunidades para que el sujeto inicie. cuál será la duración de cada actividad y en qué orden de dificultad serán graduadas las tareas. Al compartir con los pacientes un mayor número de horas se encuentran en una posición única para fomentar en el individuo el uso de estrategias compensatorias o actuar como control externo.
debe ejecutar el plan de acción de forma controlada y necesita evaluar el resultado final. planificar el contenido de una conversación telefónica). consultar el itinerario de un autobús puede ser más sencillo realizando una llamada telefónica que consultando un mapa de rutas). tiene que establecer una estrategia o plan de acción. comparar el resultado obtenido con los objetivos iniciales.
e) Acudir a otras estrategias internas cuando el paciente sea capaz de anticipar problemas a los que debe hacer frente (por ejemplo. En cuanto a la intervención ante los problemas que implican disfunciones en el sistema ejecutivo es importante tomar como referencia las siguientes líneas maestras: el paciente debe estar motivado y mantener la atención. es decir. debe analizar los datos y componentes del problema. f) Utilizar recursos que sean más accesibles para el paciente (por ejemplo. g) Tener en cuenta las habilidades premórbidas del sujeto y plantear actividades que puedan llevarse a cabo en su contexto natural (generalización de los aprendizajes e intervención ecológica).
7. Programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas
7.1. El programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas de Sohlberg y Mateer Estos autores han presentado en diferentes obras (1989, 1993, 1999 y 2001) un programa de rehabilitación para el síndrome disejecutivo a partir de un modelo que incide en tres grandes áreas: • • • La selección y ejecución de planes cognitivos. El control del tiempo. La autorregulación conductual.
1)￿Selección￿y￿ejecución￿de￿planes￿cognitivos Hace referencia al comportamiento requerido para elegir, llevar a cabo y completar una actividad dirigida a la consecución de un objetivo. Comprende el conocimiento de los pasos que requiere seguir una actividad compleja, el establecimiento de la secuencia de fases, el inicio de la actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organización de los objetivos, la revisión del plan e introducción de mecanismos correctores y la velocidad de la ejecución. Para ello se establecen diferentes niveles de dificultad en función del nivel de ayuda ofrecida y de la complejidad de las tareas. En una primera etapa se ofrece al paciente una actividad ante la que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin tener en cuenta el orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una cita con el dentista, solicitar una tarjeta de crédito, lavar el coche o encontrar un piso de alquiler). A continuación se le pide ordenar los pasos anteriormente enumerados y, más tarde, se le solicita que enumere directamente y en el orden correcto los pasos necesarios para la consecución de las distintas actividades solicitadas. Después se realiza el mismo proceso pero con un listado de recados (por ejemplo, averiguar el horario de una línea de autobuses, plantearse qué regalaría a un amigo o conseguir folletos para organizar sus vacaciones). Por último, en la tercera fase se solicita al paciente que planifique una actividad en grupo (por ejemplo, una excursión o fiesta de cumpleaños) y se introducen dificultades que obliguen al paciente a modificar el plan inicial y a buscar soluciones alternativas.
2)￿Control￿del￿tiempo Hace referencia a la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo que lleva la realización de diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta las restricciones temporales. Implica calcular de forma aproximada el tiempo necesario para llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecutar el plan conforme al intervalo temporal establecido y revisar continuamente el tiempo que se va invirtiendo en la ejecución. En las tareas de estimación del tiempo se solicita al paciente que avise cuando crea que ha transcurrido un determinado periodo (por ejemplo un minuto y medio o quince minutos). Se registra y se administra información sobre el resultado de la ejecución. Las actividades se pueden realizar sin distractores o con distractores (realizar una prueba neuropsicológica que exija recursos atencionales) y en el contexto de la consulta o en el entorno natural (minutos que tarda en acudir de casa a la unidad de rehabilitación, tiempo que lleva en el supermercado). En las tareas de programación de actividades se presenta al paciente un listado de actividades cotidianas, como el aseo matutino o la realización de las compras diarias, o menos habituales, como la preparación de una fiesta de cumpleaños, que debe realizar en un determinado tiempo. Se le pide que organice en qué orden va a llevarlas a cabo y por qué ha elegido ese orden, que calcule el tiempo que precisa la realización de cada una de las tareas, que lleve a cabo las actividades programadas y, en la etapa final, se introducen cambios en su rutina habitual (por ejemplo, la necesidad de una revisión médica o la visita a un familiar enfermo) que obliguen al reajuste de la distribución de las actividades.
Cosas￿que￿tengo￿que￿hacer Tiempo￿que￿lleva￿la￿actividad Nivel￿de￿dificultad* Nivel￿de￿urgencia** Orden￿para￿la￿realización
Tabla 4. Hoja de registro para ejercicios de establecimiento de prioridades * Nivel de dificultad: + fácil, ++ medio y +++ difícil ** Nivel de urgencia: * urgente, ** en el día y *** en la semana
3)￿Autorregulación￿de￿la￿conducta De acuerdo con el programa de estas autoras, la autorregulación de la conducta tiene como componentes el conocimiento de la propia conducta y la de los demás, la capacidad de control de los impulsos que aumenta la capacidad reflexiva, la eliminación de conductas inapropiadas y repetitivas y la habilidad para exhibir conductas consistentes, apropiadas y autónomas con respecto al ambiente. Para ello hay que seguir los siguientes pasos: • Elegir una conducta inadecuada del paciente (definir de forma operativa).
Explicar de forma comprensible, estructurada y específica la adecuacióninadecuación de dicho comportamiento (adecuación e inadecuación hace referencia a múltiples variables del contexto que hay que explicitar y concretar en lo posible).
Observar la aparición de la conducta objeto de cambio, informar al individuo de su presencia y explicar las razones por las que ese comportamiento es inapropiado en ese momento y situación.
Entregar una hoja de registro para dicha conducta e instruir al paciente para que registre cuándo ocurre dicho comportamiento en un periodo de tiempo prefijado.
Anotar las características de esa conducta en una hoja de registro similar a la del paciente y comparar ambos registros.
Adiestrar al paciente en alternativas conductuales adecuadas (explicando por qué la nueva conducta es más adaptada que la anterior).
En el año 2001, Sohlberg y Mateer proponen un modelo de afrontamiento de los síntomas disejecutivos que comprende los siguientes aspectos: • • • • • Desarrollo de una buena relación terapéutica. Manipulación del ambiente o entorno. Adiestramiento en estrategias para tareas rutinarias específicas. Entrenamiento en selección y ejecución de planes cognitivos. Estrategias metacognitivas y entrenamiento en autoinstrucciones.
Las principales diferencias respecto al primer modelo descrito por estas autoras radica en el valor que se otorga a la alianza terapéutica entre terapeuta-paciente-familia, así como a la importancia de unos hábitos de vida adecuados (pautas de alimentación saludables, higiene del sueño apropiada, mantenimiento de un grado de actividad adecuado o una correcta adhesión a las pautas de medicación) como factores que pueden condicionar la consecución de los objetivos terapéuticos. a)￿Desarrollo￿de￿una￿buena￿relación￿terapéutica Para ello resulta imprescindible: • Establecer una alianza terapéutica basada en consensuar objetivos con el paciente y su familia. • Mantener una distancia emocional hacia las conductas desadaptadas para reforzar las conductas adaptativas.
entre otros. Incluye pautas de alimentación saludables. designar un lugar para objetos que no pueden ser ordenados en otros espacios. escribir correos electrónicos. Todas estas tareas rutinarias quedan incluidas por parte de Sholberg y Mateer en su programa para los síntomas disejecutivos aunque. utilizar pegatinas en lugares estratégicos que faciliten el recuerdo de objetos necesarios para una actividad concreta. Incluye. películas o noticias del periódico. establecer un sistema adecuado y operativo para el pago de facturas. Nos referimos a las siguientes: dividir la tarea en secuencias o etapas que llevan a su consecución. utilizar un tablón de anuncios para recados y mensajes. escribir cartas. higiene de los ciclos sueño-vigilia. por lo que siguiendo el modelo de Shallice (1989) sería suficiente con una memoria de trabajo adecuada y la partici-
. parece que rutinario y ejecutivo son conceptos excluyentes.
b)￿Manipulación￿del￿ambiente￿o￿entorno • Organización del espacio físico. y proporcionar suficiente práctica para cada etapa utilizando el aprendizaje sin errores y empleando el reforzamiento positivo. las tareas domésticas. Martelli (1999) propone una serie de consideraciones generales de tipo práctico y que deberían iluminar cualquier intervención en esta área. utilizar un registro que sirva al paciente a modo de guía para conocer en qué etapa de la tarea se encuentra en ese momento. tales como el aseo. Nosotros añadiríamos la conveniencia de utilizar la técnica del encadenamiento hacia atrás en aquellos pacientes que presentan mayores dificultades en la realización de algunas tareas. elaborar notas recordatorias de procedimientos e instrucciones para el manejo de electrodomésticos o crear incitadores de la interacción social como álbumes de fotos. ya que estas funciones están bien delimitadas por el ambiente. • Cuidado de variables que intervienen en la salud. hacer solitarios. mantenimiento de un nivel de actividad adecuado y adherencia a las pautas de toma de medicación. utilizar calendarios de planificación (del tipo que existen en los hospitales). ordenar la ropa en los armarios. c)￿Adiestramiento￿en￿estrategias￿para￿tareas￿rutinarias￿concretas Se centra en la práctica y mejora de actividades diarias rutinarias. en principio.© FUOC • P09/80548/00296
Facilitar la comunicación y la empatía utilizando tanto el lenguaje verbal como el gestual. realizar llamadas telefónicas o desarrollar aficiones que impliquen tareas secuenciales (como jardinería o pintura). el vestido. elaborar menús y recetas. En esta línea de entrenamiento en tareas específicas. el uso del transporte público. mantener ordenados espacios de uso cotidiano. organizar la comida en distintos estantes o armarios.
aplicar y comprobar). la disminución de déficit en la planificación y la mejora de la capacidad para la flexibilidad conductual. ejecutar la tarea y comprobar. • • • Mediación verbal: autoinstrucciones. cálculo del tiempo para cada etapa del plan. cálculo del paso del tiempo con o sin distractores. seleccionar. aprender los pasos. 1997. en la comunidad (como solicitar un menú y su precio.© FUOC • P09/80548/00296
pación del dirimidor o gestor de conflictos (contention scheduling) para llevarlas a cabo de forma eficaz. e)￿Estrategias￿metacognitivas￿y￿entrenamiento￿en￿autoinstrucciones El objetivo estaría centrado en la reducción de la impulsividad. Recientemente. Anderson 1999). que con las funciones ejecutivas como proceso cognitivo de alto nivel.
. Podéis consultar una versión actualizada de este tipo de intervenciones en Levine y colaboradores (2000). d)￿Entrenamiento￿en￿la￿selección￿y￿ejecución￿de￿planes￿cognitivos • Planificación: establecimiento de las fases esenciales que componen un plan complejo. conseguir un bonobús o un horario de autobuses). Proceso de resolución de problemas (ved el programa IDEAL). ordenación de las fases y organización eficaz de la conducta (establecimiento de prioridades ante diferentes actividades). como alteración de la conducta relacionada con el cíngulo anterior (Marin. Proceso de cumplimentación de tareas: entrenamiento en el manejo de objetivos como parar. • Manejo del tiempo: definir subobjetivos del plan. Manly y colaboradores (2002) han propuesto un sistema de alertas auditivas periódicas como sistema de aviso para facilitar el proceso de comprobación del nivel de cumplimiento de los objetivos. • Ejercicios para el cumplimiento de las tareas: dentro del ámbito hospitalario (como ir a la cafetería o preguntar en Control sobre algún paciente). Sin embargo. • • Estrategias metacognitivas (identificar. Alexander y Stuss 2000. esta necesidad de activación o motivación del individuo parece tener más relación con la afectación conductual del síndrome apático. definir. tareas que requieren planificación compleja en el ámbito comunitario (como la tramitación de documentación o la tramitación de la solicitud de un préstamo). lista de pasos. Automonitorización y utilización de retroalimentación externa.
sino también entendiendo el propósito y la razón de las mismas. sino ser capaz de reconocer la situación apropiada en la que debe aplicar las técnicas aprendidas. similar al desarrollado por D'Zurilla y Goldfried. 7. Paule. El individuo no debe utilizar las estrategias aprendidas a modo de recetas. Ashman y Brown (2006) han publicado el Executive Plus Model. Técnicas y programas para el tratamiento de los déficit ejecutivos y resolución de problemas Con frecuencia los individuos que presentan alteraciones en las FFEE actúan de forma impulsiva e ignoran información relevante para la actividad que deben realizar. El programa de rehabilitación de las FFEE propiamente dicho consiste en el entrenamiento en un programa de resolución de problemas y autorregulación emocional. Para conseguir unos resultados óptimos el sujeto debe. Johnson. • Análisis de los precursores que condicionan conductas maladaptativas en situaciones problemáticas. emociones. la eficacia de una intervención dependerá de su nivel de adecuación a las necesidades del individuo: éste utilizará las técnicas entrenadas siempre y cuando perciba que mejoran su capacidad para realizar las actividades cotidianas. no sólo aprendiendo a utilizar las técnicas o estrategias enseñadas. pensamientos y manifestaciones fisiológicas que se desencadenan como respuesta a situaciones problemáticas y cómo interfieren en la resolución de problemas. Estos autores consideran que un buen control ejecutivo está condicionado por un correcto funcionamiento de la atención. desde el primer momento. es imprescindible que el individuo sea consciente de los déficits ejecutivos que presenta y de la repercusión de los mismos en su vida cotidiana. muestran dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando no logran el objetivo deseado y en algunos casos son incapa-
. 2001). que es una herramienta dirigida a la rehabilitación de la atención. Raskin y Mateer. El entrenamiento en técnicas de regulación emocional consta de tres partes: • Observación de las conductas. entienden que si el paciente carece de un nivel atencional adecuado no es posible que se beneficie del tratamiento. incorporan al Executive Plus Model una adaptación del Attention Process Training – II o APT-II (Sohlberg. No olvidemos que. participar activamente en el proceso rehabilitador. Cantor. el nivel de adhesión al tratamiento será elevado. Si logramos transmitir al individuo la idea de que las técnicas son útiles.
Los métodos de tratamiento descritos en este apartado requieren de la participación activa del individuo tanto para la adquisición como para la generalización. en última instancia. Asimismo. • Entrenamiento en estrategias de autorregulación emocional. Por ello.© FUOC • P09/80548/00296
Recientemente Gordon. un programa diseñado para el tratamiento de los déficits ejecutivos en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Así pues.2.
• Verificación: evaluación de los resultados obtenidos. • Generación de alternativas: análisis de las distintas alternativas de respuesta para decidir el camino que vamos a tomar en la resolución del problema. Para ello lo más adecuado es tratar de identificar las situaciones problemáticas cuando aparecen. Básicamente. inhibir la tentación de responder impulsivamente y buscar posibles soluciones. es decir. Sherr y Diller. Respecto a las habilidades necesarias para resolver un problema.
. • Toma de decisiones: elección de los pasos que se van realizar y ejecución de los mismos. Gran parte de los programas de resolución de problemas utilizados actualmente en el tratamiento de los déficits ejecutivos están basados en los planteamientos desarrollados por D'Zurilla￿y￿Goldfried a principios de la década de 1970 (D'Zurilla y Goldfried. las capacidades cognitivas implicadas en la resolución de una situación problemática. y 2)￿las habilidades para resolver el problema. será necesario replantearse de nuevo el problema. Según estos autores. Definición y formulación del problema: identificación y descripción del problema de forma clara y precisa.© FUOC • P09/80548/00296
ces de dar cuenta de los errores cometidos o de anticipar las consecuencias de sus acciones. El entrenamiento en la orientación hacia el problema busca que la persona focalice su atención en el estado emocional evocado por la situación y utilice estas reacciones como índice para identificar la existencia de una situación problemática. 2003). el objetivo es cambiar la forma como uno se aproxima a las situaciones problemáticas. 1989. Simon. Rath. 1994). 1971. D'Zurilla y Goldfried proponen seguir los siguientes pasos: • • Orientación hacia el problema. Webb y Glueckauf. si no son los deseados. Langenbahn. en el afrontamiento de un problema podemos diferenciar dos componentes principales: 1)￿la orientación hacia el problema. Tales alteraciones condicionan que estos individuos muestren dificultades para resolver situaciones específicas y que exigen respuestas adaptativas. entendida como la actitud o disposición general con la que el sujeto enfoca una situación problemática. Esto explica por qué entre las técnicas más utilizadas en la rehabilitación de las FFEE destacan especialmente los programas dirigidos a identificar medios efectivos para la resolución de problemas (Fox y Martella.
Explicar de forma comprensible la adecuación o inadecuación de dicho comportamiento.2. Tienen dificultades para encontrar soluciones alternativas cuando fracasan. Razonamiento convergente. • • Realizar un análisis de dicha conducta. El programa de resolución de problemas y funciones ejecutivas de Von Cramon y Von Cramon Estos autores (Von Cramon y Von Cramon. Ignoran información relevante para enfrentarse a las tareas. Son incapaces de anticipar las consecuencias de sus acciones. 1991 y 1992) diseñaron un programa de tratamiento destinado especialmente a pacientes con daño cerebral adquirido con las siguientes características: • • • • • Actúan de forma impulsiva. Capacidad de abstracción. estrategias de solución y comprensión y juicio social: a)￿Razonamiento • • • • Habilidades fundamentales de secuenciación y clasificación.
b)￿Producción￿de￿ideas • • Pensamiento divergente. Adiestrar al sujeto en alternativas conductuales adecuadas (explicar por qué la nueva conducta resulta más adaptativa que la anterior). El modelo de rehabilitación elaborado integra e incorpora muchas de las ideas y descubrimientos de investigaciones recientes sobre los procesos implicados en la resolución de problemas e incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento. estas autoras proponen seguir los siguientes pasos: • • Seleccionar una conducta inadecuada.
.1. sin reflexión previa.
7. producción de ideas. Razonamiento inductivo. Razonamiento deductivo.© FUOC • P09/80548/00296
Para abordar problemas vinculados a la autorregulación de la conducta. No son conscientes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenta de los mismos.
d)￿Comprensión￿y￿juicio￿social A principios de la década de 1990. Aplicación de estrategias. Verificación del resultado (reconocimiento de errores y corrección). Robertson (1996. basándose en el modelo de FFEE propuesto por Duncan et al. 2) desarrollo del plan de acción (planificación) y 3) iniciación de la acción (traspasar la intención a acción) (Evans. monitorizar e implementar la solución (monitorización on line). Actividades como el completado de historias inacabadas o la discusión de los pros y los contras sobre temas concretos son actividades útiles para fomentar la generación de ideas (soluciones). (1986 y 1996). las irregularidades y los fallos de un compañero durante la ejecución de una tarea determinada. Fase￿3.
Para lograr resolver una situación problemática es necesario identificar información relevante y separarla de aquella no relevante. La utilización de ejercicios en los que el sujeto debe extraer la información más importante de un texto puede ser de gran utilidad. Generación de soluciones. Levine et al.
. Autores como Evans o Robertson han desarrollado programas de resolución de problemas partiendo de los trabajos de Von Cramon y Von Cramon. Selección de la solución más adecuada entre las diversas opciones disponibles. 1992). Formulación del problema: definición del objetivo de la tarea. Fase￿4.© FUOC • P09/80548/00296
c)￿Estrategias￿de￿solución • • • Selección de estrategias (identificación del problema y creación de hipótesis de solución). el programa desarrollado por D'Zurilla y Goldfried es adaptado y modificado por Von Cramon y Von Cramon para el tratamiento específico de los déficits ejecutivos asociados a las lesiones cerebrales (Von Cramon y Von Cramon. El paciente es entrenado para ser capaz de valorar el estado actual de la cuestión y tomar conciencia del objetivo de la tarea. 2001).. Von Cramon et al. 1992 y 1994. 2000). Evaluación del resultado. Por su parte. diseña un programa formado por los siguientes pasos: • Paso￿1: ¡STOP! → orientación. La mejora de la capacidad de monitorización puede ser entrenada mediante ejercicios en los que el sujeto deba estar pendiente de los errores.. Fase￿2. El programa planteado por Evans interviene sobre los siguientes procesos: 1) capacidad de percibir la existencia del problema. El programa propuesto por estos autores se estructura en cuatro fases: • • • • Fase￿1. Otra opción es solicitarle que seleccione las ideas más importantes de un texto para seguidamente redactar un telegrama o un anuncio por palabras.
En una etapa siguiente. Finalmente el lenguaje dirigido a sí mismo se convierte en autoinstrucciones subvocales encubiertas que permiten al niño autorregular su conducta (el lenguaje encubierto o interno asume un papel de autogobierno) (Luria. Paso￿3: fracionamiento de los objetivos en subobjetivos. dentro de un sistema analítico de conexiones significativas. Inicialmente las palabras del adulto dirigen al niño actuando como estímulos condicionados y sirviendo de control externo para iniciar o detener una acción.© FUOC • P09/80548/00296
Paso￿2: identificación y selección de los objetivos. 1989). Reid y Lugert.
. • Autoguía￿manifiesta: el sujeto realiza la tarea dándose instrucciones en voz alta. subobjetivos e intenciones de la tarea. • Autoinstrucción￿ encubierta: el sujeto utiliza el lenguaje interno para guiar su propia conducta. 1987. Según este autor. Meichenbaum y Goodman (1971) diseñan un programa de entrenamiento en autoinstrucciones que comprende cinco pasos: • Modelado￿cognitivo: a fin de resolver un determinado problema el terapeuta realiza la tarea proporcionándose a sí mismo instrucciones en voz alta. Paso￿4: interiorización de los objetivos. 1994. 1980). que le permite controlar su propia conducta. • Autoguía￿manifiesta￿atenuada: el sujeto ejecuta la tarea susurrando las autoinstrucciones. comparación de los resultados obtenidos con los objetivos marcados previamente. • Guía￿externa: el sujeto desarrolla la misma tarea siguiendo las instrucciones dadas por el terapeuta. Partiendo de los supuestos de Luria. 1992. Hux. que toma como marco teórico las hipótesis de Luria sobre la función reguladora del lenguaje.
Paso￿5: verificación. la capacidad del lenguaje para modular la conducta se adquiere a través de tres estadios. el niño desarrolla el habla autodirigida. Cicerone y Wood.
Otra técnica ampliamente utilizada en la rehabilitación de las FFEE es el entrenamiento￿ en￿ autoinstrucciones (Cicerone y Giacino. Lawson y Rice.
Evans. 1988).© FUOC • P09/80548/00296
Tanto el entrenamiento en autoinstrucciones como los programas de resolución de problemas tienen como finalidad fomentar el autocontrol de la conducta y la capacidad reflexiva del sujeto con déficit ejecutivo. Zencius. el objetivo no es enseñar al individuo qué tiene que pensar. lo cual revertirá directamente en su vida cotidiana. 1991. La utilización de ayudas externas para compensar las limitaciones funcionales causadas por los déficits ejecutivos incrementa la sensación de autonomía y favorece la autoestima del individuo. Sohlberg. Delazer. Woldt y Robertson. En este contexto es adecuado emplear las ayudas externas utilizadas en la rehabilitación de la memoria (previa modificación de la finalidad para la que son empleadas). En ambos casos. Manly. el desarrollo de un plan y el inicio de la acción dirigido a su resolución. la monitorización. 1998. 2002. Hawkins. su capacidad de organización y ejecución de tareas mejorará sustancialmente. Si bien en un primer momento éste puede ser reticente a utilizar ayudas externas. Wesolowski y Doubleday. En concreto se sigue un proceso que implica la toma de conciencia del problema. 1998. Emslie y Wilson. el entrenamiento en la utilización de ayudas externas también ha mostrado ser útil en el tratamiento de los déficits ejecutivos (Burke. Bodner y Benke. a la vez que ayudan a priorizar tareas al identificar las actividades más importantes. Junto a las dos técnicas descritas en los apartados anteriores. Los soportes externos tipo agenda o calendario posibilitan la planificación de actividades de forma racional y ordenada. es importante trasmitir la idea de que. en el tratamiento de los déficits ejecutivos el objetivo principal es ayudar al sujeto a organizar sus actividades cotidianas y guiarle en la ejecución de las mismas. sino cómo debe hacerlo. gracias a ellas. Asimismo. La elaboración de listas en las que se recogen los pasos necesarios para realizar con éxito una actividad (por ejemplo el aseo personal o cocinar) facilita la monitorización de la misma (es aconsejable que una vez realizado cada uno de los pasos éste sea tachado de la lista). Sprunk y Metzelaar. Recientemente Evans (2001) ha publicado un modelo de rehabilitación en la resolución de problemas que toma como base el formato propuesto por Von Cramon en un marco de intervención grupal que se reúne dos veces por semana durante ocho o diez semanas y en el que se sigue un marco de planificación y resolución de problemas. Evans. la evaluación.
. es una forma eficaz de gestionar el tiempo: con demasiada frecuencia las personas con déficits ejecutivos sobreestiman el tiempo que van a necesitar para realizar determinadas actividades. Mientras en la rehabilitación de la memoria tales ayudas buscan compensar los déficits amnésicos.
donde cada una de estas letras designa un aspecto de la actividad que se debe llevar a cabo y que tiene relevancia en cualquier proceso cognitivo de resolución de problemas. Marco para la planificación y solución de problemas
Fuente: Evans. evaluación de los resultados
. otros autores como Robertson (1996) y Burgess y Robertson (2002) vienen insistiendo desde hace años en esta idea. I￿= identificación del problema D￿= definición y representación del problema E￿= elección de posibles estrategias A = actuación basada en una estrategia L￿= logros. por lo que plantean una serie de situaciones para mejorar la capacidad de resolución de problemas y que pueden ser utilizadas como material básico con este propósito. En todas ellas se familiariza al paciente con la utilización de un proceso de razonamiento que podemos denominar con las siglas IDEAL. 2001
Por último.© FUOC • P09/80548/00296
un importante número de pacientes queda fuera del alcance de estas intervenciones. Por otra parte. ninguna de las técnicas revisadas acumula evidencias suficientes para poder establecer una recomendación de primer órden en la rehabilitación de las funciones ejecutivas.© FUOC • P09/80548/00296
8. A pesar de la importancia que se atribuye a la conciencia de los déficits como mediador de los resultados de la rehabilitación. no permiten. los pacientes más graves pueden no beneficiarse de estos procedimientos. algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la estructuración del entorno y del uso consistente de ayudas externas para mejorar de forma discreta en algunas habilidades o conductas. son posiblemente efectivas para mejorar el funcionamiento ejecutivo en situaciones de la vida cotidiana. El entrenamiento en estrategias formales de solución de problemas es probablemente efectivo para mejorar el estilo de afrontamiento ante situaciones complejas (menos impulsivo) así como el funcionamiento psicosocial. siguen siendo pocos los estudios que abordan las intervenciones en esta área. En cuanto a las intervenciones orientadas a mejorar la conciencia de los déficits. hoy en día. generalmente mediante autoinstrucciones y la supervisión de la conducta.
. especialmente cuando se aplica a situaciones de la vida cotidiana. Hay además evidencias de que favorecen la reducción de conductas inadecuadas e incrementan la capacidad de autorregular las emociones. especialmente cuando se combinan con procedimientos de modificación de la conducta. establecer recomendaciones específicas. así como la heterogeneidad de los métodos empleados. Varios estudios apoyan este punto y sugieren que las ayudas externas y la modificación del entorno constituyen un panorama prometedor para los pacientes más graves. Sin embargo. el reducido número de estudios con sujetos control. por el momento. A pesar de las evidencias a favor del uso de estrategias de solución de problemas o de técnicas de autorregulación conductual. las intervenciones orientadas a promover estrategias internas de autorregulación. Técnicas como las autoinstrucciones son también útiles en la rehabilitación de problemas atencionales. Efectividad de la rehabilitación de las funciones ejecutivas
Existe un alto grado de acuerdo entre los diferentes estudios de revisión en cuanto a que. bien por padecer múltiples problemas cognitivos o por presentar alteraciones severas en su funcionamiento ejecutivo. visoespaciales o de memoria. No obstante.
Ejercicios prácticos para la estimulación y la rehabilitación de las funciones ejecutivas
1.. Elaborar un menú. Ejemplos: a)￿Conocimiento de los pasos requeridos para una actividad compleja • • • • • Preparar un café. Cambiar la rueda de un coche. Hay huelga de autobuses.
2. Llueve el día de la comida campestre. Organización de una comida campestre.￿Razonamiento￿social
b)￿Habilidades de organización de objetivos • • • • Ir a una tienda y apuntar los horarios.] ¿Qué harías si has preparado una comida para celebrar tu cumpleaños y uno de los invitados es alérgico a ella?".© FUOC • P09/80548/00296
9. ¿qué haces para preparar café? [.
c)￿Planificación de actividades en grupo • • Fiesta de cumpleaños. Solicitar información sobre el horario de autobuses a una ciudad. Limpiar el coche. Solicitar una tarjeta de crédito..￿Selección￿y￿ejecución￿de￿planes￿cognitivos Material: una lámina para el profesional en la que aparecen actividades de la vida cotidiana de diferente complejidad. Instrucciones: se dice al paciente "Ahora te voy a decir actividades de la vida diaria y quiero que me expliques qué es lo que haces para llevarlas a cabo y cómo resuelves los problemas que puedan surgir. Por ejemplo.
d)￿Revisión de los planes • • • Alguien es alérgico a la comida preparada para la fiesta. Comprar sellos para diferentes destinos. Elegir la compañía telefónica más barata.
... • • • dieras un consejo? gritaras o lloraras? hicieras una llamada a cobro revertido?
. hace regalos a sus familiares y amigos por su cumpleaños. Instrucciones: se dice al paciente "Ahora te voy a decir una serie de situaciones y me debes contestar algunas preguntas con respecto a ellas. no fuma o le gustaría dejar de fumar. lleva zapatos de suela de goma en invierno.. Ejemplos: a)￿¿Qué deberías hacer.© FUOC • P09/80548/00296
Material: una lámina para el profesional en la que aparecen diferentes situaciones cuya resolución implica diferente grado de razonamiento social. c)￿¿Que cosas diferentes serían probables que te ocurrieran si. • • • • • • bebes demasiado en una fiesta y vuelves conduciendo a casa? te saltas un semáforo en rojo? te olvidas de hacer la compra? te irritas y gritas demasiado en un grupo? llegas a una cita una hora tarde? estás fumando mientras preparas la comida?
d)￿¿Cuándo sería socialmente apropiado y socialmente inapropiado que. enciende las luces cuando conduce con niebla.. • • • • • • • • • • • se cubre la boca cuando estornuda.. • • • si el inodoro de tu casa no va bien y cuando tiras de la cadena se vierte agua? cuando vas a pagar unas compras y te das cuenta de que no has cogido la cartera? si se avería el coche en una autopista?
b)￿Señala algunas razones por las cuales la mayoría de la gente.. Por ejemplo. no tiene varias parejas al mismo tiempo. mira el menú antes de pedir la comida en un restaurante. ¿qué deberías hacer si se te avería el coche en la autopista? [. duerme un mínimo de siete horas...] ¿Por qué crees que la gente se tapa la boca cuando estornuda?".. se cubre las heridas abiertas. responde al teléfono cuando suena. se asegura de que los fogones están apagados cuando ha terminado de cocinar.
¿De qué coche se trata?__________________________ 7) Las hojas secas se mueven con el viento.. una sirena y una emisora de radio. por ejemplo.. ¿Qué tiempo hace?_______________________________ 6) El coche tiene luces rojas arriba. ¿Qué instrumento toca?_____________________________ 4) Sacó helado y un plato. ¿En qué habitación está?
_____________________________ 5) Se abrocha la cazadora y se pone guantes y bufanda. ¿De qué animal se trata?
_______________________ 3) Tiene en cada mano un palo y lleva el ritmo de maravilla. "La pelota se metió en el hoyo.© FUOC • P09/80548/00296
te quitases los zapatos? tomaras a alguien una foto con tu cámara? cancelases una cita para ir a cenar?
e)￿¿Que sería lo apropiado cuando. • • • • un amigo te dice que su padre acaba de fallecer? tienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisto? un vendedor te insiste en que le compres algo? no vienen a cobrarte en un restaurante y tienes prisa?
3. ¿A qué deporte jugaba? _______________". ¿Qué tiempo hace? ______________________ 2) Coge cacahuetes con la trompa. Si es necesario se puede plantear una pregunta de ejemplo para facilitar la comprensión del paciente. Instrucciones: se da la lámina al paciente y se acompaña de las siguientes instrucciones "Aquí tienes unas preguntas que debes contestar. Ejemplos: 1) Es un día maravilloso para ir de picnic. ¿Qué época del año es?__________________________
. Escribe la respuesta en la línea que hay dibujada para tal fin".￿Pensamiento￿inferencial Material: una lámina en la que aparecen una serie de preguntas inferenciales de diferente complejidad a las que el paciente debe responder.

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