Source: http://medpdfarticles.com/a/ancei.es1.html
Timestamp: 2018-04-23 13:08:22+00:00

Document:
Comentarios a la última Declaración de Helsinki, emitida en
Pau Ferrer Salvans Institut Borja de Bioètica Secretario del CEIC del Hospital de San Juan de Dios de Barcelona
Como es sabido la Declaración de Helsinki (DH) (1) es un documento de referencia,
que desde el año 1964, en que fue publicada por primera vez, sirve de guía ética a los
médicos que quieren investigar en seres humanos. Por eso la reciente aparición de
una versión nueva es motivo de reflexión y, a pesar de la dificultad que entraña
abarcar la enorme densidad del documento, nos permitimos ofrecer los siguientes
comentarios y enfatizar puntos de particular valor. La Asociación Médica Mundial
(AMM) revisa el contenido de la Declaración cada pocos años, en función de las
innovaciones científicas, nuevas amenazas sobre los posibles sujetos de experiencia y
otros criterios que establece la misma AMM, tras una consulta pública, que en esta
ocasión tuvo lugar del 15 de abril al 15 de junio de 2013 (2). Hay que recordar que la
Declaración de Helsinki de 1964 contaba con sólo dos páginas, mientras la que se ha
emitido en Fortaleza (Brasil) en octubre de 2013, tiene ya nueve. De la primera a la
actual ha habido 7 versiones y dos notas de clarificación, una en 2002 y otra en 2004.
Este conjunto de documentos refleja los diferentes problemas éticos que ha afrontado
la investigación biomédica, a lo largo de los 50 años transcurridos, y también muestra
el enriquecimiento ético que ha experimentado la DH como referente.
Cabe destacar que desde 1964 la DH hace referencia a la Declaración de Ginebra
(1) de la AMM, emitida en su segunda asamblea en 1948, y al Código Internacional
de Ética Médica (1), emitido por primera vez en Londres por la misma AMM en la
asamblea de 1949. Estos dos documentos representan la versión moderna del
juramento hipocrático y los valores de la profesión médica, que colocan al paciente
como objeto principal del interés profesional y humano. Ambos documentos suelen
tener poca repercusión pública, pero un gran valor en la conciencia y el
profesionalismo de los médicos, por representar la razón de su existencia y un apoyo a
la independencia de la profesión. Más aún por haber aparecido en unos años muy
tensos, próximos al fin de la II Guerra Mundial. En la introducción inicial señalaba que
la Declaración de Helsinki había sido preparada con la intención de aclarar la
conciencia de los médicos del mundo entero, quizá pensando que la mejor ley es la
que está escrita en el corazón de los hombres (3).
La versión original del 64 (4), mostraba un apartado con los "Principios Generales", luego un segundo dedicado a la "Experimentación Terapéutica" y un tercer y último "Experimentación no - terapéutica", media página para cada uno. Conviene recordar que en aquella época aún resonaban los ecos del Juicio de Nüremberg y acababa de ocurrir la catástrofe de la talidomida y su epidemia de niños mal formados. Después ambos eventos, se comprende que una catarsis era necesaria y la DH representó la vía para canalizarla y prevenir nuevos dramas. Algunos principios esenciales, que nacieron en aquel tiempo y perduran aún, son la necesidad de un consentimiento libre
e informado del sujeto participante, la evaluación de los riesgos y beneficios que
conlleva la experimentación, la posibilidad de abandonar libremente o interrumpir un
estudio (cuando represente una amenaza para el sujeto), y que todo sea llevado a
cabo por personal adecuadamente cualificado. Un criterio primordial, establecido ya en
aquellos momentos, fue que la responsabilidad de la investigación recae sobre el
equipo investigador y nunca sobre el sujeto o paciente, independientemente de
cualquier consentimiento que haya podido dar.
La versión posterior de 1975, es quizá la que ha aportado más cambios de la historia
de la DH. Añadió muchos conceptos importantes, como la preocupación por los
animales de experimentación, la protección del medio ambiente y la necesidad de
revisar periódicamente el contenido de la misma Declaración. Este último
propósito revela la conciencia de falibilidad, la humildad de la propia Declaración, y la
necesidad de adaptarse a los cambios que ofrezca el futuro. Otros aspectos que han
tenido relevancia fueron: establecer la necesidad de la revisión del protocolo formal de
la investigación por un comité de ética independiente, la recomendación de que los
comités editoriales de las revistas médicas solicitaran que los autores manifiestasen su
adhesión a la DH y que ésta figurase como un anexo al protocolo del ensayo. La
evaluación de la relación riesgo/beneficio, la no aceptación de investigaciones
arriesgadas y la obligación de informar de los detalles a los sujetos de
experiencia, aumentaron el valor como ayuda reguladora de la DH.
Desde el punto de vista de los grandes principios éticos fue en esta versión donde se
estableció la primacía del ser humano, con el texto explícito de que “el bienestar del
sujeto o paciente debe prevalecer sobre los intereses de la ciencia o de la
sociedad”. Este principio es reproducido, sin citarlo, en el artículo 2 del Convenio
Europeo sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina que se estableció en
Oviedo en 1997 (5) y ha dado el valor de la ley en muchos contenidos de la DH.
La DH de 1983 no introdujo grandes cambios, pero añadió el asentimiento del menor y la necesidad de la aceptación por parte del representante legal del sujeto, en los casos de discapacidad o minoría de edad. Es pues un antecedente de la visión actual de la investigación sobre los grupos que necesitan especial protección. En 1989 se añadió el papel de las legislaciones nacionales o locales en la regulación de la investigación médica y el papel de la autonomía del menor maduro, validando su rechazo a participar en una investigación, a pesar de que su representante legal o sus padres la hubieran aceptado. En 1996, en la asamblea de Sudáfrica, se desencadenó el debate todavía vivo sobre el uso del placebo, saliendo al paso de posibles abusos. Sólo se aceptó el placebo cuando no hubiera un tratamiento reconocido y debería interrumpir su uso, en caso de demostración de algún fármaco con utilidad terapéutica. Esta posición restrictiva suscitó críticas procedentes de diferentes sectores, ya fuera por razones metodológicas o utilitarias. En el año 2000, en la asamblea de Edimburgo, se plantearon de nuevo importantes cambios conceptuales. Quizá influyó que desde el año 1997 la guía de Buenas Prácticas Clínicas de la ICH (6) había establecido como primero de sus principios: "Los ensayos clínicos deberán realizarse de acuerdo con los principios éticos
que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y que sean coherentes con la
guía de las BPC y la legislación vigente". Esto reforzó mucho el papel de la DH. Se
transformó en unos "Principios éticos para las investigaciones médicas en seres
humanos", que recogía la herencia del Informe Belmont. También esta versión
incorpora en su ámbito, además de los médicos, según dice el texto: "otras personas
que realicen investigaciones en seres humanos", pensando en biólogos, genetistas y
otros profesionales. El concepto de objeto de la investigación, se extiende de la
persona hacia sus materiales y la información identificable que pueda originar,
revelando la influencia de los nuevos conocimientos del ADN sobre la ética de la
investigación. También se extiende el interés a los objetivos preventivos, diagnósticos
y terapéuticos y al deber del médico no sólo a curar, sino promocionar la salud.
Finalmente la nueva DH incluyó las responsabilidades legales y penales de las
investigaciones en cada país, pero se dotó de una salvaguardia, a la que parece que
no se ha dado la atención suficiente: "No se debe permitir que un requisito ético,
legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los
seres humanos establecida en esta Declaración", norma que sigue vigente en la
Tras las notas aclaratorias de los años 2002 y 2004, la edición del 2008 aumenta los
principios generales y ratifica que la propuesta de principios éticos, afecta no sólo a las
actuaciones sobre seres humanos, sino también a los materiales humanos (muestras)
ya la información identificable que de ellos procede (ficheros de datos). Se
contextualiza que la DH debe tomarse como “un todo”, y que un párrafo aislado no
puede aplicarse sin tener en cuenta todos los demás. Un punto muy importante de la
versión del 2008 es el 6º, que ratifica lo que "En investigación médica en seres
humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener
siempre primacía sobre todos los otros intereses". No se repite la llamada a la
conciencia, pero se sobreentiende por su vinculación a los valores clásicos de la
La versión actual de octubre de 2013 (1) ve muy reducida la "Introducción" y las
consideraciones en ella incluidas. Se reduce a dos apartados. En el primero se
simplifica el concepto definitorio, diciendo que se trata de unos principios éticos
aplicables la investigación en humanos, los materiales humanos ya la información
identificable. Centra su ámbito de aplicación a los médicos, aunque propone que los
otros protagonistas involucrados en la investigación médica adopten también los
mismos principios de la DH, como reflejo de que la investigación biomédica cada vez
implica mayor variedad de profesionales. En la investigación, vinculada a la
terapéutica o no, además de médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros
representantes del mundo hipocrático, intervienen, bioquímicos, biólogos, estadísticos,
bioingenieros, informáticos, genetistas y un largo etcétera, muchos de los cuales se
encuentran bastante alejados de la cabecera del paciente. En las decisiones éticas
que implica la investigación, no sólo cuenta el grado de cercanía al sufrimiento
humano que provoca la enfermedad, sino también los conocimientos sobre patología y
terapéutica. Estos conocimientos confieren la sensibilidad necesaria para comprender
la problemática que producirá una situación experimental sobre los pacientes, o
La concurrencia de tantas interfaces formativas y culturales en el campo de la
investigación biomédica, puede generar fricciones y dificultar la puesta en práctica de
los principios de la DH, en la que se da prioridad al paciente o al sujeto de experiencia
individual. En la legislación española, la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica (7)
prevé la circunstancia de que la investigación sea llevada a cabo por no médicos, en
varios de sus artículos. Soluciona la falta con la intervención desde el exterior de los proyectos de investigación, del médico responsable del sujeto de ensayo. Este sería el caso, como ejemplo, los artículos 4 del consentimiento informado y el derecho a la información; del 5 de protección de datos y secreto profesional; del 21-2 sobre objeciones a la participación de los sujetos incapaces; del 22 sobre prevención de riesgos y decisiones médicas; del 23 sobre la evaluación del estado de salud del sujeto; del 24 sobre la no interferencia con los procedimientos médicos; del tratamiento adecuado del grupo control y uso de placebos, y por último del 73 sobre responsabilidades por infracciones. Si bien, sobre el papel, la Ley resuelve los ejemplos citados, en la práctica, la presión de los acontecimientos y la velocidad de las decisiones en el día a día de un proyecto de investigación, puede generar problemas, desequilibrios o situaciones de conflicto entre interfaces de actuaciones hipocráticas y no hipocráticas. Es de hacer notar que la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica no tiene un homólogo que abarque globalmente el ámbito de la UE como hacen las normas sobre ensayos clínicos con medicamentos.
La versión actual de la DH tras los dos breves capítulos de la introducción ya
comentados, expone un apartado de "Principios Generales" con 13 artículos, del 3 al
15. Se pueden resumir diciendo que en los 3 y 4 se alude a la ética hipocrática y la
conciencia profesional recordando la Declaración de Ginebra y el Código
Internacional de Ética Médica (1) como en la primera edición. Establece que el deber
del médico es velar por la salud, bienestar y derechos de los pacientes, incluidos los
que participan en la investigación médica. El artículo 5 explicita que el progreso de la
medicina necesita la investigación en seres humanos y en el 6 las condiciones de
pertinencia de las investigaciones: cuando son para la mejora del conocimiento y para
la curación de las enfermedades. Apuesta la DH por la revisión continua de las
intervenciones ya aceptadas en la práctica, para mejorar su calidad, seguridad,
eficacia, efectividad y accesibilidad. Un aspecto nuevo que refleja una preocupación
social digno de ser recordado.
En el artículo 7 se establecen las normas éticas y en el 8 la prioridad de los derechos
del sujeto sobre el interés de generar nuevo conocimiento, como se hacía en el
artículo 6 de la versión de la DH del 2008, pero alertando del espíritu innovador como
una fuente de peligro para el paciente individual. Las normas éticas se completan con
los artículos 9 y 10 con la protección a la vida, salud, dignidad, integridad,
autodeterminación y otros derechos humanos. En el artículo 10 se establece la
relación con otras normas y requerimientos legales, reiterando que "no se debe
permitir que un requisito ético, legal o jurídico, nacional o internacional,
disminuya o elimine cualquiera medida de protección a las personas que
participan en la investigación, establecidos en esta Declaración", el mismo que se
decía en el artículo 10 de la versión de 2008, y que a veces, en la práctica, parece que
las instituciones oficiales subordinan a otros intereses.
En el artículo 11 se establece la protección ecológica en las condiciones de la
investigación y en los artículos del 12 al 15, las otras características del contexto
experimental, como confidencialidad, preparación y competencia de los investigadores
y la posible compensación por daños de los sujetos participantes. Especial importancia
tiene el artículo 13, en el que se propone que los grupos humanos que estén sub-
representados en la investigación médica deben tener un acceso apropiado a la
misma, como sería el caso de las enfermedades raras, que necesitan más el beneficio
de la innovación. Muchos de estos requisitos se han incorporado ya a las legislaciones
nacionales de varios países, pero hay que repasar las normas originales para evitar posibles tergiversaciones. Epígrafes de la Declaración de Helsinki 2013 Requisitos científicos y protocolo de investigación Inscripción y publicación de la investigación y difusión de resultados Intervenciones no probadas en la práctica clínica Después del capítulo de "Principios Generales" la DH se estructura de manera
diferente a las versiones anteriores: en vez de una serie monótona de artículos, se
desgranan conceptos por apartados coherentes, bajo epígrafes no numerados, como
se muestra en la tabla anterior. El primero de todos es el epígrafe correspondiente a
"Riesgos, Costes y Beneficios", que consta de tres artículos. En el art. 16 los
reconoce como consustanciales con la investigación, con la necesidad de su
evaluación previa y continuada a lo largo de todo el proceso de investigación. En el
Art. 18 dice que los médicos no pueden participar en investigaciones donde los
riesgos no hayan sido adecuadamente evaluados y no tenga la seguridad de
poder hacerles frente. También admite la posibilidad de suspender la investigación
cuando ya se hayan demostrado sus beneficios.
El apartado de "Grupos y personas vulnerables" comprende los artículos 19 y 20
donde se establece la necesidad de una protección específica y sólo se justifica la
investigación para satisfacer alguna de las necesidades prioritarias, en beneficio del
grupo y del participante, con un riesgo mínimo.
A continuación está el epígrafe "Requisitos científicos y protocolos de
investigación", con los requerimientos previstos en el Art. 21 y la ética de la
investigación en animales. En el artículo 22 define el protocolo de investigación y
El papel de los "Comités de ética de la investigación" se describe en el artículo 23,
indicando que éstos deben recibir el protocolo para "consideración, comentario,
consejo y aprobación antes de comenzar el estudio". Señala que el comité ha ser
transparente en su funcionamiento, independiente del investigador, del patrocinador o
de cualquier otro tipo de influencia indebida y debe estar adecuadamente cualificado.
El comité debe conocer la legalidad vigente y las normas internacionales, pero no
debe permitir que estas disminuyan o eliminen alguna de las protecciones para
las personas que participan en la investigación, reiterando lo que se indicaba en el
artículo 10 de esta Declaración. El comité debe controlar los ensayos en curso,
recoger información sobre los eventos adversos y evaluar el informe final con los
resultados y conclusiones del estudio. Este artículo 23 cobra especial relevancia en un
momento en que se anuncian cambios legislativos (8) (9) que amenazan con
modificar, tanto a nivel nacional como europeo, los procedimientos de evaluación y
seguimiento de los protocolos de ensayo, lo que puede reducir la protección de los
sujetos de experimentación. El acortamiento del proceso de evaluación, la
fragmentación de los comités y la dispersión de las responsabilidades en la
evaluación, que se perfilan en el horizonte normativo, son amenazas reales que no es
aconsejable despreciar. Parece como si los comités fueran el eslabón más débil de la
cadena que regula los medicamentos.
La "Privacidad y confidencialidad" en relación a la información personal se
garantizan en el artículo 24.
El "Consentimiento informado" acapara los artículos 25 a 32, uno de los apartados
más extensos de la DH. En ellos se reiteran los conceptos actuales difundidos en la
mayor parte de legislaciones, relativos a información completa, decisión libre y
posibilidad de dejar la investigación sin represalias. Después del proceso informativo la
aceptación debe entregarse por escrito y firmada, como garantía de que queda
documentada en los archivos del ensayo. Los 7 artículos comprenden los aspectos
necesarios para garantizar la transparencia y que el sujeto de ensayo comprenda que
no sólo se le informa, sino que sus derechos son respetados. Así en el propio Artículo
25 se comenta que se puede solicitar la opinión de familiares o personas cercanas,
pero con la garantía de que tampoco forzarán la decisión del sujeto. En el 26 se
enumeran los contenidos más apropiados para la información y el 27 la vinculación
médico - paciente. En el 28 se comenta el papel del representante legal, cuando el
sujeto no puede dar su consentimiento, y los requisitos de la investigación en los que
no tienen capacidad para consentir. En el 29 la necesidad de solicitar el asentimiento
de los vulnerables y el respeto a los discrepantes. En el 30 el consentimiento diferido
por las circunstancias clínicas. En el 31 se requiere informar sobre la influencia de la
investigación en los procesos asistenciales y en el 32 sobre el manejo de las
muestras biológicas y la información personal. En el caso de que, a pesar de todo, no
se pueda obtener el consentimiento, se ofrece la posibilidad de que sea el comité de
ética de la investigación el que pueda facilitar una salida positiva tras deliberar sobre la
El "Uso del placebo", el siguiente epígrafe, es uno de los aspectos de la investigación
médica más controvertidos, y se despliega en el artículo 33, en el que se propone que
la comparación de los efectos en el grupo experimental se hará ante un control óptimo,
con las mejores intervenciones probadas. Sólo se aceptarán comparaciones con
intervenciones no probadas, inferiores, o ninguna intervención, cuando no se
disponga de ninguna medida efectiva probada o cuando haya razones
metodológicas científicamente sólidas y convincentes para hacerlo. En esta
situación se requiere que la intervención de control elegida no implique un riesgo
adicional o de daño grave o irreversible. En la DH además establece que no se debe
abusar de esta opción. En la práctica el placebo sigue planteando problemas con gran
frecuencia, ya que representa una injusticia en tanto a la posible distribución de los
riesgos y beneficios a que se exponen los participantes. Tanto la FDA como la EMEA
parecen exigir, en vez de recomendar, que en el expediente de aprobación de un
medicamento haya algún ensayo clínico frente a placebo (10) (11) (12). Se justifica por
razones metodológicas, para determinar la "sensibilidad" de un ensayo para detectar
un posible efecto. De hecho demostrar un efecto frente a placebo es mucho más fácil,
y requiere muestras más pequeñas que un ensayo de superioridad frente a un control
con actividad demostrada. El ensayo frente a placebo resulta además mucho más
económico. Los promotores industriales se apoyan en estos requerimientos de las
agencias reguladoras para propiciar los estudios frente a placebo más rentables. En
las líneas de investigación se establecen secuencias de ensayos con varios de ellos
frente a placebo, que en ocasiones afectan también a niños, como los denominados
"Planes de Investigación Pediátrica" (PIP), que pueden esconder lagunas no éticas
inadvertidas por abuso del placebo. Los promotores proponen, y las agencias
aprueban, estos planes con mucha antelación, cuando aún no se pueden conocer los
resultados intermedios ni la aplicabilidad de los ensayos que los componen. En estos
casos, cuando ya se han conseguido aprobaciones oficiales, es muy difícil redirigir la
línea de investigación, para evitar abusos de los placebos. Este tema sigue siendo
pues origen de conflictos (13) (14). Aunque obviamente, un ensayo frente a placebo
puede ser necesario, su imposición por requerimientos administrativos o simplemente
estadísticos, parece problemática. Es muy importante la deliberación crítica caso a
caso y saber mantenerse fiel a la DH.
Las "estipulaciones post ensayo" se tratan en el artículo 34, que estaba ya presente
en anteriores versiones de la DH. Aunque se puede confundir con la llamada
"therapeutic misconception" (15), puede interpretarse también como la recomendación
de no dejar sin tratamiento a un paciente beneficiado por su participación en un
ensayo, una vez terminado éste. Obviamente el acceso a un tratamiento experimental
no siempre es factible, o el promotor no puede facilitarlo, si bien se debe procurar
resolver estas situaciones a favor del paciente. En este punto se extiende la
responsabilidad de la investigación a los investigadores, promotores e incluso los
La "inscripción y la publicación de la investigación y de los resultados" se trata
en los artículos 35 y 36 en que se fortalecen las afirmaciones de pasadas DH sobre la
necesidad de publicar incluso los resultados negativos. Concuerda con las últimas
orientaciones legislativas de los países más avanzados y las bases de datos creadas
por la AEMPS (https://reec.aemps.es), en la UE (www.clinicaltrialsregister.eu) y por la
FDA en los Estados Unidos (www.clinicaltrials.gov).
Las "intervenciones no probadas en la práctica clínica" constituye el último
apartado, el 37, que acepta el uso terapéutico de tratamientos no probados, el antes
llamado "uso compasivo", para lo que propone un seguimiento y registro adecuados.
Como comentarios finales se podría añadir que la apelación a la conciencia de los
médicos y otros protagonistas de la investigación, se produce en una época compleja
donde la investigación biomédica no sólo representa la curación de enfermedades,
sino también una fuente de crecimiento económico, principalmente de la industria
"Los ensayos clínicos deberán realizarse de acuerdo con los principios éticos
Finniss DG, Kaptchuc TJ, Miller F and Benedetti F. Biological, clinical and ethical advances of placebo effects. 2010 Lancet; 375:686-95 Temple R, Ellenberg SS, Placebo-Controlled Trials and Active-Control Trials in the Evaluation of New Treatments. Ann Intern Med. 2000;133:455-463 A Critique of Clinical Equipoise: Therapeutic Misconception in the Ethics of Clinical Trials Author(s): Franklin G. Miller and Howard Brody Source: The Hastings Center Report, Vol. 33, No. 3 (May - Jun., 2003), pp. 19-28 Published by: The Hastings Center. Stable URL: http://www.jstor.org/stable/3528434 World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. 2013 JAMA November 27, Volume http://jama.jamanetwork.com/ on 01/22/2014 .2007 Abel i Fabre F. Bioética: orígenes, presente y futuro. ISBN: 978- Shaw D. The right to participate in high-risk research. 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61575-5 Forcades i Vila T. Otras cuatro palabras clave para analizar críticamente un ensayo clínico: hipótesis, realización, análisis y publicación. [Debate]. Salud Colectiva. 2011;7(2): 171-173
Source: http://www.ancei.es/noticias/2014/2014-02-01%20%20Comentarios%20a%20la%20%FAltima%20Declaraci%F3n%20de%20Helsinki/Comentarios%20a%20la%20%FAltima%20Declaraci%F3n%20de%20Helsinki%20%20P%20Ferrer.pdf

References: artículo 2
 artículo 5
 artículo 7

artículo 6
 artículo 10
 artículo 10
 artículo 11
 artículo 13
 artículo 22
 artículo 23

artículo 10
 artículo 23
 artículo 24
 Artículo
25
 artículo 33
 artículo 34