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Timestamp: 2020-03-29 00:53:14+00:00

Document:
Niedersächsisches OVG, Urteil vom 12.06.2013 - 13 LC 173/10 - openJur
Urteil vom 12.06.2013 - 13 LC 173/10
Niedersächsisches OVG, Urteil vom 12.06.2013 - 13 LC 173/10
openJur 2013, 30177
Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, mit der für das Krankenhaus der Beigeladenen das Erlösbudget für 2007 festgesetzt wurde. Sie sind insbesondere unterschiedlicher Auffassung hinsichtlich der Frage, ob die "Leistungsfähigkeit" des Krankenhauses nur mit fest angestelltem ärztlichen Personal oder auch mit der Hinzuziehung eines Honorararztes hergestellt werden kann.
Die Beigeladene, die in D. /G. ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung betreibt, ist eine Tochtergesellschaft der bundesweit tätigen H. AG. Das Krankenhaus D. ist entsprechend der Anlage zum Feststellungsbescheid des Beklagten vom 22. November 2006 im Niedersächsischen Krankenhausplan 2007 mit insgesamt 245 Planbetten, davon u. a. mit 105 Betten der Fachrichtung Chirurgie und 20 Betten der Fachrichtung Neurologie, nicht jedoch mit Betten im Bereich der Neurochirurgie oder der Orthopädie, ausgewiesen. Die Klägerin ist als Krankenkasse u. a. Kostenträgerin für die Erbringung von Krankenhausleistungen gegenüber den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wendet sich gegen den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008, mit dem dieser die das Jahr 2007 betreffenden Festsetzungen der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für das Krankenhaus der Beigeladenen genehmigte. Die Schiedsstelle war zuvor von der Beigeladenen eingeschaltet worden, weil sie und die Kostenträger sich u. a. hinsichtlich der Berücksichtigungsfähigkeit von Leistungen eines Neurochirurgen - insbesondere Operationen an der Bandscheibe - bei der Bemessung des Erlösbudgets nicht einig geworden waren. Die streitigen Leistungen wurden im Krankenhaus der Beigeladenen nicht von Ärzten erbracht, die dort fest angestellt waren, sondern von einem niedergelassenen Neurochirurgen, der die Patienten dort auf der Grundlage einer mit der Beigeladenen geschlossenen Kooperationsvereinbarung stationär behandelte. Das Krankenhaus trat dabei als Leistungserbringer auf; der Kooperationsarzt erhielt ein Honorar.
Die Schiedsstelle setzte das Erlösbudget für 2007 mit Beschluss vom 25. Februar 2008 auf 26.419.653,32 EUR fest. Sie ging dabei von einer Berücksichtigungsfähigkeit der im Rahmen der Kooperationsvereinbarung stationär erbrachten Eingriffe des Neurochirurgen aus. Sie vertrat die Auffassung, dass die von dem niedergelassenen Neurochirurgen durchgeführten Eingriffe innerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses lägen und daher von den Kostenträgern als Krankenhausleistungen zu vergüten seien. Die durchgeführten Eingriffe an der Wirbelsäule würden ohne Verstoß gegen die aus der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachen folgenden Fachgebietsabgrenzungen auch von Chirurgen und Orthopäden durchgeführt und von den Kostenträgern bezahlt. Die Leistungen überstiegen trotz deren Erbringung durch einen Honorarkooperationsarzt nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses. Der Kooperationsarzt erbringe seine Leistungen im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des dort eingesetzten Personals und der dort zur Verfügung stehenden Sachmittel. Die ärztlichen Leistungen würden in das Leistungsangebot dieser Abteilung integriert, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf einen Dritten verlagert werde. Das Krankenhaus dürfe die vertraglichen Beziehungen zu den dort beschäftigten Ärzten in eigener Verantwortung gestalten. Genüge die Ausstattung mit Personal und Sachmitteln den medizinischen Anforderungen, so ließen sich allein aus der Kooperation mit einem Vertragsarzt keine Bedenken gegen die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ableiten. Eine Abgrenzung zu belegärztlichen Leistungen werde dadurch sichergestellt, dass das Krankenhaus gegenüber den Patienten und Kostenträgern vertrags- und haftungsrechtlich allein als Erbringer der Leistung in Erscheinung trete und seine Vertragsbeziehungen zu dem kooperierenden Arzt im Innenverhältnis regele.
Der Beklagte genehmigte die Festsetzungen der Schiedsstelle mit Bescheid vom 26. Mai 2008. Er hat auf der Grundlage einer im Genehmigungsverfahren eingeholten Stellungnahme der Ärztekammer Niedersachsen vom 24. April 2008 den Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die streitigen neurochirurgischen Leistungen bejaht und diese als Krankenhausleistungen anerkannt. Zwar seien im Krankenhaus der Beigeladenen Betten der in Niedersachsen beplanten Fachrichtung Neurochirurgie nicht ausgewiesen. Aufgrund der Überschneidungen der Fachrichtungen Neurochirurgie und Chirurgie könnten die Leistungen trotz der elektiven Erbringung auch der Chirurgie zugerechnet werden. Die in der Stellungnahme der Ärztekammer eingeforderte Facharztkompetenz halte das Krankenhaus bereit. Im Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG - würden unter dem Aspekt der "Leistungsfähigkeit" die Eigenleistungen des Krankenhauses und die Drittleistungen als Einheit betrachtet. Es sei nicht vorgegeben, dass die Leistungsfähigkeit aus eigenen personellen und sächlichen Mitteln ohne Inanspruchnahme von Drittleistungen resultieren müsse. Entscheidend sei, ob die Leistungen im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht worden seien. Die zum 1. Januar 2007 novellierte Zulassungsverordnung für Vertragsärzte regele, dass die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar sei. Dies zeige, dass der Gesetzgeber eine engere Verzahnung des stationären und des ambulanten Sektors wolle.
Die Klägerin hat am 20. Juni 2008 Klage gegen den Genehmigungsbescheid erhoben. Sie will eine um 267.058,65 EUR verringerte Festsetzung des Erlösbudgets auf insgesamt 26.152.594,67 EUR erreichen. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass es sich bei den neurochirurgischen Eingriffen mangels Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht um Krankenhausleistungen i. S. v. § 2 Abs. 2 KHEntgG handele. Das Krankenhaus müsse sich die Leistungen erst hinzukaufen. Drittleistungen dürften nur ergänzende oder unterstützende Funktion haben. Ein vollständiger operativer Eingriff könne nicht "eingekauft" werden; vielmehr müsse dann die Verlegung von Patienten in ein leistungsfähiges Krankenhaus erfolgen.
den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 aufzuheben.
Er hat erwidert, dass ein Krankenhaus entgegen der Auffassung der Klägerin auch vollständige operative Eingriffe durch Dritte durchführen lassen dürfe, solange dies im Rahmen des Versorgungsauftrages geschehe. Der mit Wirkung zum 25. März 2009 geänderte § 3 Satz 1 Nr. 13 der Krankenhausstatistik-Verordnung - KHStatV - sehe dementsprechend eine gesonderte Ausweisung des hauptamtlichen Personals und des nicht direkt beim Krankenhaus beschäftigten Personals vor und trage damit dem zunehmendem Outsourcing Rechnung.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass der inzwischen weit verbreiteten Praxis von Krankenhäusern, Vertragsärzte bei der stationären Versorgung einzusetzen, keine rechtlichen Hindernisse entgegenstünden. Weder im Bundes- noch im Landesrecht ließe sich ein Verbot oder eine Begrenzung des Einsatzes von Honorarärzten im Krankenhaus finden. Aus vertragsarztrechtlicher Sicht seien seit dem 1. Januar 2007 nur noch die zeitlichen Grenzen einer Krankenhausbetätigung von Vertragsärzten zu beachten, wonach deren Arbeitszeit am Krankenhaus nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich betragen dürfe. Diese Grenze sei beachtet worden. Es überzeuge nicht, wenn die Klägerin zu den vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter nur ergänzende oder unterstützende Leistungen zählen wolle. Ungeachtet dessen sei hier die Verantwortung für die Gesamtbehandlung gerade nicht auf den Kooperationsarzt verlagert worden. Vielmehr werde der Patient vor, während und nach dem Eingriff auch bzw. sogar überwiegend durch andere angestellte Ärzte und Pflegekräfte des Krankenhauses behandelt. Im Übrigen sei selbst im Bereich des ambulanten Operierens im Krankenhaus seit dem 1. Januar 2010 klargestellt, dass eine Leistungserbringung auch die vertragsarztrechtlich zugelassenen Kooperationen umfasse. Die Behauptung der Klägerin, dass der Kooperationsarzt die Hauptleistung erbringe, sei zudem unter Vergütungsaspekten unzutreffend. So entfalle auf den Operateur bei den betroffenen DRG-Fallpauschalen nur ein Anteil von 10 bis 15 % des gesamten Aufwandes.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 22. Juli 2010 abgewiesen. Der Beschluss der Schiedsstelle stehe - soweit streitig - mit den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes und dem sonstigen Recht im Einklang. Die streitigen neurochirurgischen Leistungen seien nicht außerhalb des Versorgungsauftrags erbracht worden. Das Krankenhaus halte eine chirurgische Abteilung vor; die Leistungen seien nach dem Feststellungsbescheid vom 22. November 2006 nicht ausdrücklich ausgenommen. Es könnten somit alle Leistungen erbracht werden, die zu diesem Fachgebiet zählten. Das Krankenhaus sei dabei frei in seiner Entscheidung, ob es diese Leistungen durch angestellte Ärzte oder durch Kooperations- bzw. Honorarärzte erbringen lasse. Durch die Hinzuziehung werde auch nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gem. § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG überschritten. Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG stehe es einem Krankenhaus - unter der Voraussetzung seiner Leistungsfähigkeit - frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Die Vorschrift sei zwar zentral auf die Vergütung der Behandlungen von Erkrankungen zugeschnitten, die nicht der eigentliche Anlass für die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus gewesen seien. Damit sei aber nicht die Absicht des Gesetzgebers verbunden, die Vergütung für Leistungen des Krankenhauses, die es zur Behandlung der zur stationären Aufnahme führenden Erkrankung erbringe, durch Bindung an einen abstrakten Leistungsfähigkeitsbegriff einzuschränken. Bei der Prüfung der Aufnahme in den Krankenhausplan werde die Leistungsfähigkeit ebenfalls unabhängig davon bejaht, ob der Krankenhausträger für die notwendige Versorgung fest angestellte oder aufgrund von Honorarverträgen tätige Ärzte beschäftige. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG sei vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Patienten, mit der verhindert werden solle, dass Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert werden. Dies betreffe auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen. Der Tätigkeit eines Kooperations- bzw. Honorararztes stehe seit dem 1. Januar 2007 auch aus vertragsarztrechtlicher Sicht nichts mehr entgegen, da seitdem die die Tätigkeit eines Vertragsarztes in oder die Zusammenarbeit mit einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus ausdrücklich erlaubt sei. Nur vor dieser Rechtsänderung hätten Krankenhausärzte eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhauses nicht erlangen können. Der vom Krankenhaus hinzugezogene Neurochirurg erbringe seine Leistungen zudem im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel des Krankenhaues und ergänze damit das Angebot dieser Abteilung, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf ihn als Dritten verlagert werde. Die Operationsleistung mache bei der Abrechnung nach Fallpauschalen schließlich auch nicht den Hauptbestandteil der Krankenhausleistung aus, sondern nur etwa 10 bis 15 % des gesamten wirtschaftlichen Aufwands.
Die Klägerin hat am 10. September 2010 die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassene Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus: Zunächst habe das Verwaltungsgericht übersehen, dass der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 KHEntgG übertragenen Rechtskontrolle überschritten habe. Die Rechtskontrolle des Schiedsspruchs umfasse nicht die Befugnis, nachträgliche Feststellungen zu treffen. Hier habe der Beklagte indessen durch Einholung einer Stellungnahme der Niedersächsischen Ärztekammer eigene Sachverhaltsermittlungen angestellt und damit von der Schiedsstelle versäumte Ermittlungen nachgeholt. Dies sei ein Eingriff in den Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle. Die Genehmigung hätte schon alleine wegen der nicht ausreichenden Sachverhaltsermittlungen versagt werden müssen. Das Verwaltungsgericht habe weiterhin den unbestimmten Rechtsbegriff der "von Krankenhäusern veranlassten Leistungen Dritter" nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG falsch ausgelegt. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts stünde es der Beigeladenen nicht frei, uneingeschränkt beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Legte man diese Auffassung zugrunde, wäre letztlich der Betrieb eines Krankenhauses ohne eigenes Personal nur durch Kooperationspartner möglich, was unter Qualitätsgesichtspunkten eine fatale Konsequenz wäre. Zudem hätte diese Sichtweise Kalkulationsfehler zur Folge. In die Kalkulation der Fallpauschalen seien bei den Hauptabteilungen eines Krankenhauses Vergütungen für angestellte Ärzte eingeflossen. Lasse ein Krankenhaus den Kernbereich einer Hauptleistung auf Dauer von Dritten erbringen, könne dies deshalb nicht als allgemeine Krankenhausleistung berücksichtigt werden. Krankenhäuser seien zudem Einrichtungen, in denen personelle und sächliche Mittel zur Verwirklichung besonderer Zwecke organisatorisch zusammengefasst seien. Sie müssten nach § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, wozu nach § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V insbesondere jederzeit verfügbares ärztliches Personal gehöre. Daraus ergebe sich der allgemeine Grundsatz, dass die Beigeladene Krankenhausbehandlungen im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch eigenes Personal durchführen lassen müsse, das in die Arbeitsorganisation des Beigeladenen eingegliedert und für die Behandlung jederzeit verfügbar sei. Dem entspreche die Erbringung von Behandlungsleistungen durch selbständige Dritte nicht. Eine Ausnahme von dem allgemeinen Grundsatz sehe lediglich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG vor. Die dort genannten "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" seien allerdings nur mit lediglich ergänzender oder unterstützender Funktion. Dies gelte nicht, wenn die Verantwortung für die Behandlungen vollständig bei einem Dritten liege. Ärztliche Drittleistungen im Sinne dieser Vorschrift seien außerhalb bestimmter belegärztlicher Konstellationen nur von krankenhausfremden Konsiliarärzten mit beratender Funktion durchführbar. Der im Krankenhaus der Beigeladenen zugezogene Honorararzt werde anders als ein Konsiliararzt derartig in den Krankenhausbetrieb einbezogen, dass es an einer Drittleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG mangele. Schließlich verkenne das Verwaltungsgericht den Leistungsfähigkeitsmaßstab. Die Grenze der Veranlassung von Drittleistungen sei erreicht, wenn - wie hier - Behandlungen von Krankheiten außerhalb der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erfolgten.
das Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover - 7. Kammer - vom 22. Juli 2010 zu ändern und den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 aufzuheben.
Der Beklagte führt aus: Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses habe spätestens seit der mündlichen Verhandlung im ersten Rechtszug außer Streit gestanden. Davon abgesehen habe er im Genehmigungsverfahren den Schiedsspruch lediglich einer Rechtskontrolle unterzogen. Die Frage des Versorgungsauftrags des Krankenhauses betreffe eine Rechtsfrage, hinsichtlich der keine Gestaltungsmöglichkeit eröffnet sei. Der Versorgungsauftrag sei der Disposition der Vertragsparteien entzogen. Selbst ein Einvernehmen über den Inhalt des Versorgungsauftrags würde deshalb die Genehmigungsbehörde nicht binden. Die Rechtskontrolle schließe ein, weitere Erkenntnisquellen wie eine Stellungnahme der Ärztekammer Niedersachsen zu nutzen. Die Auslegung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG biete nicht ansatzweise Anhaltspunkte für einen eng gefassten Regelungsgehalt. Die von der Klägerin gewollte Beschränkung auf Leistungen, die im Verhältnis zu der Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion hätten, vertrage sich nicht mit dem Regelungszweck der Bestimmung. Fehlbewertungen bei der Vergütungskalkulation resultierten aus dieser Sichtweise nicht. Zu den behaupteten Qualitätsdefiziten stelle die Klägerin bloße Mutmaßungen an. Der von der Klägerin angeführte § 107 Abs. 1 SGB V und das dort angesprochene jederzeit verfügbare ärztlicher Personal sage nichts über die Ausgestaltung der Rechtsverhältnisse aus. Auch auf Grundlage eines Arbeitsvertrages könne keine Verfügbarkeit "rund um die Uhr" gewährleistet werden. Im Übrigen sei der Einsatz niedergelassener Vertragsärzte bei der stationären Krankenhausbehandlung ebenso Praxis wie die Leistungserbringung peripherer Leistungen durch Dritte. Unzutreffend sei schließlich die Ansicht der Klägerin, das Verwaltungsgericht verkenne den Leistungsfähigkeitsmaßstab. Der Feststellungsbescheid verkörpere das Ergebnis des krankenhausplanerischen Verfahrens. Dort habe das Merkmal der Leistungsfähigkeit seinen Platz und werde geprüft. Die Vorstellung der Klägerin liefe demgegenüber darauf hinaus, im Rahmen des Pflegesatzverfahrens die Krankenhausplanungen "neu aufzurollen". Dafür sei dieses Verfahren nicht vorgesehen.
Auch die Beigeladene beantragt,
Sie macht geltend: Ein Eingriff in den Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle liege nicht vor. Ein solcher bestehe hinsichtlich des Versorgungsauftrags nicht. Die Schiedsstelle sei nicht befugt, diesen neu zu definieren, einzuschränken oder zu verändern. Der Beklagte sei daher berechtigt gewesen, die für die Beurteilung der Rechtsfrage notwendigen Informationen zu ermitteln. Zwar stelle die Genehmigungsbehörde keinen "Reparaturbetrieb" dar, die Genehmigungsbehörde sei aber auch nicht auf eine reine Notariatsfunktion beschränkt. Zudem sei das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin insoweit entfallen, weil sie erstmals in der zweiten Instanz den Versorgungsauftrag des Krankenhauses in Frage stelle. Der Versorgungsauftrag für die vorgenommenen Bandscheibenoperationen sei zweifelsohne gegeben; sie seien im Rahmen des Versorgungsauftrags für die Chirurgie erfolgt. Zwischen den Gebieten der Chirurgie und Neurochirurgie bestehe eine Schnittmenge. Der Krankenhausplan orientiere sich hinsichtlich der Gebietsabgrenzungen an der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen, wobei Letztere ausdrücklich bestätigt habe, dass die streitigen Leistungen auch in der Chirurgie erbracht werden könnten. Die Leistungen, an den der Honorararzt beteiligt sei, seien keine Leistungen Dritter, sondern Leistungen des Krankenhauses der Beigeladenen selbst (§ 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG). Der Honorararzt sei allenfalls Erfüllungsgehilfe im Verantwortungs- und Pflichtenkreis des Krankenhauses. Dass der Honorararzt nicht bei der Beigeladenen angestellt sei, spiele allein für das Innenverhältnis zwischen ihm und der Beigeladenen eine Rolle. Die demgegenüber vom Verwaltungsgericht als maßgeblich angesehene Norm des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG sei eine preisrechtliche Schutzvorschrift und diene nicht der Eingrenzung von Kooperationen zwischen Krankenhäusern und niedergelassener Ärzteschaft. Normzweck sei, aus Sicht des Patienten eine Differenzierung zwischen Krankenhausleistungen als eigene Leistungen und Drittleistungen zu vermeiden. Bei den Leistungen des Honorararztes bestehe die in § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG angesprochene Gefahr einer Sondervergütung nicht. Der Begriff des Dritten im Sinne dieser Bestimmung sei weit auszulegen. Dies folge schon daraus, dass vergütungsrechtlichen Regelungen der Charakter einer Berufsausübungsregelung zukomme. Einschränkungen der Berufsausübungsfreiheit bedürften einer gesetzlichen Grundlage, an der es fehle, weil eine entsprechende Verbotsnorm nicht existiere. Aus der Regelung könne nicht abgeleitet werden, dass vom Honorararzt lediglich ergänzende oder unterstützende Funktionen, nicht aber die Hauptleistung übernommen werden könne. Es bedürfe auch keiner Überprüfung der Notwendigkeit der Leistungen im Einzelfall. Dies sei nicht im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung, sondern im Rahmen des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und insoweit gegebenenfalls vom Sozialgericht zu überprüfen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergäben sich auch keine Kalkulationsfehler. Die Klägerin stelle bei ihrer Argumentation nicht in Rechnung, dass ein Belegarzt seine Leistungen zusätzlich abrechne, was bei einem Honorararzt gerade nicht der Fall sei. Bei der Kalkulation der Fallpauschalen werde im Übrigen der Einsatz von Honorarärzten in der Krankenhaushauptabteilung berücksichtigt. Es werde bestritten, dass der Einsatz von Honorarärzten unter Qualitätsgesichtspunkten bedenklich sei. Davon abgesehen sei die Qualität der Leistungserbringung von der Schiedsstelle und der Genehmigungsbehörde nicht zu prüfen. Hierfür sei vielmehr die Krankenhausplanung zuständig. Der Krankenhausbegriff in § 107 Abs. 1 SGB V beinhalte auch nicht, dass das Krankenhaus nur angestelltes Personal vorhalten dürfe. Der Honorararzt sei nicht schlechter verfügbar als teilzeitbeschäftigte Ärzte des Krankenhauses. Die Behauptung der Klägerin, die Gesamtverantwortung für die Behandlung liege vollständig beim Dritten, treffe nicht zu. Ein numerus clausus der Kooperationsformen existiere im Übrigen nicht. Aus dem von der Klägerin wohl in Bezug genommenen § 1 KHG könne nicht abgeleitet werden, dass das Krankenhaus seine Leistungsfähigkeit nicht durch den Einsatz Dritter optimieren dürfe. Vielmehr sei die Erweiterung des faktischen Leistungsspektrums innerhalb des Versorgungsauftrags zulässig. Die Einbeziehung Dritter setze gerade nicht eine bereits bestehende Leistungsfähigkeit des Krankenhauses voraus. Schließlich habe der Gesetzgeber die streitgegenständliche Frage inzwischen klarstellend geregelt, weil zu den Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Psychiatrieentgeltgesetzes auch ärztliche Behandlungen durch nicht festangestellte Ärztinnen oder Ärzte gerechnet würden. Aus den Gesetzesmaterialen ergebe sich ein nur klarstellender Charakter der Neuregelung.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang des Beklagten Bezug genommen.
Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 zu Recht abgewiesen. Der angegriffene Genehmigungsbescheid stellt sich hinsichtlich der vorliegend allein streitigen Genehmigung der vergütungsmäßigen Berücksichtigung der Leistungen, die unter Hinzuziehung eines niedergelassenen Neurochirurgen als Kooperationsarzt erbracht wurden, als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle lagen insoweit vor. Nach dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde - das ist in Niedersachsen das beklagte Ministerium - die Genehmigung, wenn die Vereinbarung (zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung (der Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Das war hier hinsichtlich der erfolgten Berücksichtigung von Leistungen eines Neurochirurgen im Erlösbudget der Fall.
Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der angegriffene Bescheid nicht schon deshalb aufzuheben, weil der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zustehenden Rechtskontrolle überschritten hätte (dazu 1.). Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem Neurochirurgen im Krankenhaus D. erbrachten Leistungen scheitert nicht bereits daran, dass der Versorgungsauftrag nicht eingehalten worden wäre (dazu 2.). Es handelt sich bei diesen Leistungen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Kooperationsarztes um vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen (dazu 3.).
1. Eine Aufhebung des angegriffenen Bescheides hätte entgegen der Auffassung der Klägerin nicht schon deshalb erfolgen müssen, weil der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 KHEntgG übertragenen Rechtskontrolle überschritten hätte. Genehmigung und verwaltungsgerichtliche Klage i. S. d. § 14 KHEntgG sind Verfahren der Rechtskontrolle; sie dienen der Prüfung der Rechtmäßigkeit der Vereinbarung zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern oder - wie hier - der Schiedsstellenentscheidung (vgl. etwa BVerwG, Urt. v. 26.02.2009 - 3 C 7.08 -, juris Rdnr. 17; Urt. v. 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, juris Rdnr. 21). Hinsichtlich der Frage des Umfangs des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen hatte die Schiedsstelle - anders als die Klägerin meint - keinen Beurteilungsspielraum. Auch wenn der Beklagte die Ärztekammer Niedersachsen zur Auslegung seines eigenen Feststellungsbescheides befragt und damit dieser eine inhaltliche Ausdifferenzierung des konkreten Versorgungsauftrags überantwortet hat, geht dies nach Auffassung des Senats letztlich nicht über die in § 14 Abs. 1 KHEntgG ausdrücklich vorgesehene rechtliche Kontrolle hinaus. Zwar mag der Versorgungsauftrag, so wie er sich aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG ergibt (vgl. § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG), ein zunächst unbestimmter Rechtsbegriff sein. Gleichwohl besteht insoweit kein anzuerkennender Beurteilungs- oder Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle. Ist nämlich - worauf der Beklagte zu Recht hinweist und was gleichsam auf der Hand liegt - der Versorgungsauftrag der Disposition der Vertragsparteien entzogen, so dass selbst ein (sachlich unzutreffendes) Einvernehmen zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern über den Inhalt des Versorgungsauftrags die Genehmigungsbehörde nicht binden würde, kann für eine Schiedsstellenentscheidung nichts anderes gelten. Diese tritt nämlich lediglich an die Stelle der Vereinbarung der Vertragsparteien, die sich im Verfahren nach § 11 KHEntgG nicht selbst einigen konnten. Die Sachverhaltsermittlung war deshalb auch nicht etwa originäre Aufgabe der Schiedsstelle, sondern bereits der Klägerin und der Beigeladenen im Rahmen der von ihnen zu treffenden Vereinbarung. Die bloße Nachholung dessen, was unter anderem der Klägerin im Rahmen des Vereinbarungsverfahrens selbst oblegen hätte, kann nach Auffassung des Senats keinen Anspruch auf Aufhebung der Genehmigung begründen. Selbst, wenn man demgegenüber die Nachholung der Sachverhaltsermittlung durch den Beklagten anstelle der Schiedsstelle als verfahrensfehlerhaft bewerten wollte, erschließt sich schon nicht, wie dies gerade zu einer Rechtsverletzung der Klägerin führen soll.
2. Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem hinzugezogenen Neurochirurgen erbrachten Leistungen scheitert nicht an einer Überschreitung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen. Nach § 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntgG dürfen - abgesehen von Notfallpatienten - Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Für die zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern nach § 11 Abs. 1 KHEntgG zu treffende Vereinbarung insbesondere des Erlösbudgets gilt nichts anderes, weil hierbei der Versorgungsauftrag des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntgG) zu beachten ist. Entscheidet - wie hier - im Falle des Nichtzustandekommens einer Vereinbarung die Schiedsstelle, ist diese nach § 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG ebenfalls an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden, was wiederum nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG der Rechtskontrolle des Beklagten im Genehmigungsverfahren unterliegt. Der mithin in jedem Verfahrensstadium zu beachtende Versorgungsauftrag für das Krankenhaus der Beigeladenen als einem Plankrankenhaus i. S. d. § 108 Nr. 2 SGB V folgt gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Feststellungsbescheiden zu seiner Durchführung.
a) Die konkrete Reichweite des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses ergibt sich aus dem Inhalt des Bescheides nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, da allein diesem im Verhältnis zum Krankenhausträger Außenwirkung zukommt (vgl. OVG NRW, Beschl. v. 17.01.2013 - 13 A 1196/12 -, juris Rdnr. 7). Der Bescheid unterliegt der Auslegung (vgl. OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, juris Rdnrn. 11, 16). Bei der im öffentlichen Recht entsprechend anzuwendenden Auslegungsregel des § 133 BGB (i. V. m. § 157 BGB) ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften, wobei von dem objektiven Erklärungswert des Verwaltungsakts unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung auszugehen ist. Bei der Auslegung ist weiterhin zu berücksichtigen, wie der Adressat den Verwaltungsakt nach Treu und Glauben verstehen darf (vgl. BVerwG, Beschl. v. 31.01.2008 - 7 B 48/07 -, juris Rdnr. 6). Hinsichtlich der Ausweisung von Gebieten und Teilgebieten ist im Rahmen der Auslegung regelmäßig auf die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer in der zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides geltenden Fassung abzustellen. In der obergerichtlichen Rechtsprechung wurden zum Umfang des Versorgungsauftrags bei Ausweisung von bloßen Gebieten ohne Teilgebiete indessen unterschiedliche Auffassungen zu der Frage vertreten, ob dadurch ein Teilgebiet mit umfasst sein kann: So hat etwa das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen entschieden, dass die Ausweisung des Gebiets "Chirurgie" auch das Teilgebiet der "Gefäßchirurgie" umfassen kann und sich nicht lediglich auf die "Allgemeinchirurgie" bezieht (OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, juris). Demgegenüber hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen die Zugehörigkeit der "Gefäßchirurgie" zur "Chirurgie" unter Hinweis darauf verneint, dass der Krankenhausplan eine Beplanung von Gebieten und Teilgebieten vorsehe (LSG NRW, Urt. v. 26.06.2008 - L 5 KR 19/07 -, juris). Überwiegendes spricht nach Auffassung des Senats für die weitergehende und somit für die Krankenhäuser "günstigere" Sichtweise, dass bei Ausweisung eines Gebiets ohne Teilgebiete der Versorgungsauftrag in der ganzen Breite und Tiefe des Gesamtgebiets besteht (so etwa: Sodan: Der Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses, GesR 2012, S. 641 (644 f.)). Dafür spricht, dass nach den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern, die auf einer Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer beruhen, regelmäßig bestimmt ist, dass die "Gebietsdefinition" die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt, wobei die zum Erwerb der Facharzt- oder Schwerpunktkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte allerdings nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeiten im Gebiet beschränken. Ein "Teilgebietsspezialist" soll also auch im gesamten Gebiet tätig sein dürfen. Das spricht umgekehrt dafür, bei einer expliziten Ausweisung nur eines Gebiets im Feststellungsbescheid keine Beschränkungen für die Tätigkeit des Krankenhauses in diesem Gesamtgebiet anzunehmen.
b) Hinsichtlich der im Krankenhaus der Beigeladenen mit 105 Planbetten ausgewiesenen "Chirurgie" ist zu konstatieren, dass zwar die Orthopädie und Unfallchirurgie ein Teilgebiet davon ist, nicht aber das im Krankenhausblatt ebenfalls aufgeführte Gebiet "Neurochirurgie". Die Neurochirurgie gehört nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004 (www.aekn.de/weiterbil-dung/weiterbildungsordnung) nicht zur "Chirurgie" (Abschnitt B Nr. 6), sondern stellt ein eigenes Gebiet (Abschnitt B Nr. 18) der unmittelbaren Patientenversorgung (Abschnitt A § 2 Abs. 4) dar, in dem die Fachärzte die Bezeichnung "Facharzt für Neurochirurgie" führen (Abschnitt A § 4 Abs. 1 Weiterbildungsordnung, § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG). Die für das Verhältnis von Gebieten und Teilgebieten skizzierten Erwägungen gelten indessen bei einschränkungsloser Ausweisung eines Gebiets entsprechend, wenn dieses aus medizinisch-fachlicher Sicht Schnittmengen mit einem anderen in der Weiterbildungsordnung geregelten (selbständigen) Gebiet aufweist. Dies ist hier hinsichtlich der von einem Neurochirurgen in der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses durchgeführten elektiven Bandscheibenoperationen (überwiegend) der Fall gewesen. Das Verwaltungsgericht hat zutreffend darauf abgehoben, dass das Krankenhaus eine chirurgische Abteilung vorhalte und der Bereich der streitigen Leistungen des hinzugezogenen Neurochirurgen nach dem Bescheid des Beklagten vom 22. November 2006 auch nicht ausdrücklich ausgenommen worden sei, so dass alle Leistungen hätten erbracht werden können, die zu diesem Fachgebiet zählten (den Versorgungsauftrag in einer entsprechenden Konstellation ebenfalls bejahend: SG Fulda, Urt. v. 19.01.2010 - S 4 KR 495/06 -, juris; offen gelassen, Abrechenbarkeit aber verneinend: SG Kassel, Urt. v. 24.11.2010 - S 12 KR 166/10 -, juris).
aa) Das Gebiet der "Chirurgie" ist als im Feststellungsbescheid einschränkungslos ausgewiesen anzusehen. Das "Krankenhausblatt" des Feststellungsbescheides des Beklagten vom 22. November 2006 ist zwar als Vordruck so ausgestaltet, dass in einer tabellarischen Übersicht die landesweit beplanten Fachrichtungen aufgezählt werden. So enthält es auch Felder für "Neurochirurgie" und "Orthopädie", bei denen indessen gerade keine Planbetten eingetragen sind. Dies sperrt aber nach Auffassung des Senats die Erbringung der Leistungen eines Neurochirurgen, die zugleich auch zum Gebiet der Chirurgie (dort: "Orthopädie und Unfallchirurgie") gehören, im Ergebnis nicht. Die Erstreckung des Versorgungsauftrags für die Chirurgie auf das Gebiet in seiner ganzen Breite und Tiefe bleibt erhalten. Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung deutlich gemacht, dass mit der formularmäßigen Verwendung des Krankenhausblatts, in dem die beplanten Fachrichtungen wiedergegeben werden, nicht zum Ausdruck gebracht werden soll, dass mit der Nichtaufführung von Betten bei einzelnen Fachrichtungen eine Sperre für die Fachrichtungen verbunden sein soll, denen Betten zugeordnet sind. Eine derartige "negative Beplanung" war nicht gewollt. So ist der Feststellungsbescheid nebst Krankenhausblatt von der Beigeladenen auch verstanden worden. Es wäre daher nicht überzeugend, gleichwohl orthopädische Leistungen oder von einem Facharzt für Neurochirurgie erbrachte Leistungen als aus dem umfassenden Versorgungsauftrag für das Gebiet der Chirurgie von vornherein herausgenommen anzusehen.
bb) Jedenfalls (normale) Bandscheibenoperationen, die den Fallpauschalen aus dem Bereich "Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe" zugeordnet sind, sind sowohl der Facharztkompetenz eines Neurochirurgen als auch derjenigen eines Facharztes für Unfallchirurgie und Orthopädie zuzuordnen, so dass insoweit aus medizinisch-fachlicher Sicht - die sich in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen widerspiegelt - eine Schnittmenge zwischen den jeweils selbständigen Gebieten der Chirurgie und der Neurochirurgie anzuerkennen ist:
Nach Abschnitt B Nr. 6.5 der Weiterbildungsordnung gehören zu den definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie u. a. operative Eingriffe an der Wirbelsäule. Nach Abschnitt B Nr. 18 der Weiterbildungsordnung sind der Facharztkompetenz eines Neurochirurgen u. a. "neurochirurgische Eingriffe an der zervikalen, thorakalen und lumbalen Wirbelsäule" zugeordnet. Normale Bandscheibenoperationen werden auch nicht etwa deshalb zu ausschließlich dem Gebiet der Neurochirurgie zuzuordnenden Eingriffen, weil sie gerade von einem Neurochirurgen durchgeführt werden. Diese Sichtweise mag zwar unter strenger Zugrundelegung des Wortlauts der Weiterbildungsordnung nahe liegen, weil dort in Abschnitt B. Nr. 18 explizit von "neurochirurgischen Eingriffen" die Rede ist, was zunächst auf eine Verknüpfung von Operation und Operateur in der Weise hindeutet, dass eine von einem Neurochirurgen durchgeführte Wirbelsäulenoperation stets ausschließlich eine Leistung im selbständigen Gebiet der Neurochirurgie darstellen soll. Die Aufgabenkreise der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie einerseits und der Neurochirurgen andererseits wären dann voneinander getrennt. Dieses streng am Wortlaut orientierte und die Annahme von "Schnittmengen" von vornherein ausschließende Verständnis erscheint dem Senat angesichts der medizinisch-fachlichen Gegebenheiten jedoch zu eng. Dies erschließt sich auch aus dem Fallpauschalen-Katalog, in dem sich Eingriffe an der Wirbelsäule sowohl unter "Krankheiten und Störungen des Nervensystems" als auch unter "Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe" finden lassen. Es lässt sich deshalb auch nicht - wie die Klägerin meint - entscheidend darauf abheben, dass das Krankenhaus durch den Einsatz eines Neurochirurgen die Notwendigkeit gerade eines neurochirurgischen Eingriffs dokumentiert habe. Vielmehr wird man anerkennen müssen, dass die Qualifikation des Eingriffs an der Wirbelsäule sich nicht unmittelbar daraus herleiten lässt, dass die Operation von einem Facharzt für Neurochirurgie oder von einem Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie durchgeführt worden ist. Insofern führt auch der von den Beteiligten vielfach verwendete Begriff der im Streit stehenden "neurochirurgischen Leistungen" in die Irre. Es handelt sich nämlich bei Lichte betrachtet nicht - jedenfalls nicht durchgängig - um "neurochirurgische Leistungen", sondern zunächst einmal lediglich um "Leistungen eines Neurochirurgen". In diesem Zusammenhang sind auch die Ausführungen der Ärztekammer Niedersachsen in deren Stellungnahme vom 24. April 2008 zu verstehen, wonach die durchgeführten Wirbelsäuleneingriffe sowohl dem Gebiet der Chirurgie (dort: "Orthopädie und Unfallchirurgie") als auch dem Gebiet der Neurochirurgie zugerechnet werden können. Die Eingriffe an der Wirbelsäule wären deshalb auch nicht etwa nur dann im Rahmen des Versorgungsauftrags für die Chirurgie erbracht werden, wenn sie von Ärzten durchgeführt worden wären, die eine entsprechende gebietsbezogene Facharztkompetenz - etwa diejenige für "Orthopädie und Unfallchirurgie" - haben. Vielmehr konnten sie auch von einem Neurochirurgen durchgeführt werden. § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG, wonach Ärzte mit einer Gebietsbezeichnung grundsätzlich nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein dürfen, was einer systematischen, fachgebietsüberschreitenden Tätigkeit entgegensteht (Nds. OVG, Urt. v. 08.07.2004 - 8 LC 63/02 -, juris), zwingt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Aufgrund der anzuerkennenden medizinisch-fachlichen Schnittmengen zwischen der Chirurgie (dort: Unfallchirurgie und Orthopädie) und der Neurochirurgie musste der im Krankenhaus der Beigeladenen hinzugezogene Neurochirurg bei der Durchführung der Wirbelsäulenoperationen nämlich nicht etwa (berufsrechtswidrig) in die Rolle eines Facharztes für Unfallchirurgie und Orthopädie "schlüpfen", um innerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses agieren zu können.
cc) Allerdings sind Operationen vom Versorgungsauftrag für die Chirurgie nicht mehr umfasst, die ausschließlich dem Gebiet der Neurochirurgie zugeordnet werden können, weil sie nicht mehr in einer Schnittmenge mit der Orthopädie und Unfallchirurgie liegen. Insoweit scheidet aber eine weitere Ausdifferenzierung nach den im Budgetjahr tatsächlich abgerechneten bzw. von der Beigeladenen geltend gemachten Fallpauschalen nach Auffassung des Senats im Budgetverfahren aus. Dies ergibt sich schon daraus, dass das Erlösbudget nach § 11 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG für einen zukünftigen Zeitraum zu vereinbaren bzw. von der Schiedsstelle festzusetzen ist. Nach der gesetzlichen Konzeption ist also eine Prognose anzustellen, bei der notwendig die einzelnen Abrechnungsfälle noch gar nicht eingetreten sind. Dies muss nach Auffassung des Senats auch auf den Umfang der gerichtlichen Kontrolle der Genehmigung des Budgets fortwirken. So scheidet etwa eine gerichtliche Aufhebung der Genehmigung des vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudgets aus, wenn sich nachträglich herausgestellt haben sollte, dass einzelne Abrechnungsfälle außerhalb des Versorgungsauftrags erbracht worden sind. Die Betrachtung der tatsächlichen Einzelfälle muss vielmehr ggf. der sozialgerichtlichen Klärung vorbehalten bleiben. Daher muss der Senat nicht der Frage nachgehen, ob etwa die im Bereich "Krankheiten und Störungen des Nervensystems" konkret geltend gemachten Fallpauschalen, die im Jahr 2007 etwa 1/3 der Bewertungsrelationen ausgemacht haben, in allen Einzelfällen noch vom Versorgungsauftrag für Leistungen im Bereich der Unfallchirurgie und Orthopädie gedeckt waren.
3. Die im Jahre 2007 durchgeführten Wirbelsäuleneingriffe stellen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Honorararztes, der die Operationen selbständig durchgeführt hat, vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen i. S. v. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dar.
a) Das Vertragsarztrecht erlaubt seit Januar 2007 im Grundsatz ausdrücklich eine Tätigkeit von niedergelassenen Vertragsärzten in Krankenhäusern. Die insoweit maßgebliche Bestimmung des § 20 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - Ärzte-ZV - hat seitdem folgenden Wortlaut:
"Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar."
Satz 2 dieser Regelung wurde durch Art. 5 Nr. 6 des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - VÄndG - vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I, S. 3439) mit Wirkung zum 1. Januar 2007 eingefügt. Damit wurde das bis dahin bestehende - insbesondere von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts herausgestellte - weitgehende Verbot gleichzeitiger Tätigkeit im stationären wie im ambulanten Bereich beseitigt (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2001 - B 6 KA 11/10 R -, juris Rdnr. 65). Aus rein vertragsärztlicher Sicht stand damit dem Modell der Honorarärzte jedenfalls im Grundsatz nichts mehr entgegen, auch wenn die Ergänzung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV durch Anfügung des Satzes 2 in erster Linie darauf ausgerichtet gewesen sein mag, den Vertragsärzten - über die Möglichkeiten hinaus, im stationären Bereich in nicht patientenbezogenen Bereichen wie der Pathologie oder als Konsiliararzt tätig zu werden - zusätzliche Betätigungen als angestellter Krankenhausarzt und in Medizinischen Versorgungszentren, die mit Krankenhäusern verzahnt sind, zu ermöglichen (so BSG a. a. O.). Eine ausdrückliche Beschränkung auf diesen Zweck enthält § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV nicht. Vielmehr wird in der Begründung des Gesetzentwurfs zum Vertragsarztänderungsgesetz ausgeführt (BT-Drs. 16/2474, S. 29):
"Die Änderung ermöglicht zunächst, dass ein Vertragsarzt […] in einem Krankenhaus […] tätig sein kann oder mit einer solchen Einrichtung kooperieren kann, ohne dass damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage gestellt ist. Dies gilt sowohl für die Fälle, in denen der Arzt als angestellter Arzt der Organisationshoheit des Krankenhauses unterworfen ist […], als auch für die Fälle, in denen der Arzt in anderer Form mit dem Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung kooperiert (z. B. als Konsiliararzt, der vom Krankenhaus zur Beratung oder Mitbehandlung herangezogen wird)."
Damit war aus Sicht vieler Leistungserbringer - Krankenhäuser und Vertragsärzte -, der Weg für neue Honorararztmodelle eröffnet. Jedenfalls konnte erst nach der Änderung der Bestimmung das bis dahin nur für Privatärzte gangbare Honorarmodell überhaupt - rein tatsächlich - zu einem zahlenmäßig bedeutenden Phänomen werden. Lediglich in zeitlicher Hinsicht waren nach wie vor Grenzen einer Betätigung von Vertragsärzten in Krankenhäusern zu beachten. Jedenfalls bis zu dem am 1. Januar 2012 erfolgten Inkrafttreten der Neufassung des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV infolge des GKV-Versorgungs-strukturgesetz vom 22. November 2011 durften nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag maximal 13 und mit hälftigem Versorgungsauftrag maximal 26 Wochenstunden in einem Beschäftigungsverhältnis tätig sein (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R -, juris Rdnr. 57 m. w. N.). Ob die Nichtbeachtung von Zeitgrenzen zu einem Entfallen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses führen kann (vgl. etwa Darstellung bei Möller/Makoski: Der Honorararzt im Krankenhaus - Möglichkeiten und Grenzen, GesR 2012, 647 (650 f.)), bedarf keiner Erörterung, weil dies vorliegend nicht in Rede steht.
Das Bundessozialgericht hat indessen im Rahmen der bereits zitierten, das ambulante Operieren in Krankenhäusern betreffenden Entscheidung hervorgehoben, dass aus der Änderung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV nicht allgemein die Gestattung aller denkbaren Kooperationsformen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern abgeleitet werden könne und konkret die Eigenschaft eines im Krankenhaus ambulant operierenden Vertragsarztes als "Operateur des Krankenhauses" i. S. d. Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) - verneint. Es hat die Auffassung vertreten, dass "Operateur des Krankenhauses" i. S. d. AOP-Vertrages nur - in Voll- oder Teilzeit - als Angestellte oder Beamte fest angestellte Ärzte und nicht jeder im Krankenhaus tätige (Vertrags-)Arzt sein könnten und dazu u. a. ausgeführt (BSG a. a. O., juris Rdnr. 59):
"Die Vorgabe, dass die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich durch dessen eigenes Personal erfolgen soll, entspricht auch dem Ziel der Qualitätssicherung; denn bei eigenem Personal, das in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses eingebunden ist, kann am ehesten davon ausgegangen werden, dass dieses nach dem Maßstab höchstmöglicher Qualifikation ausgewählt, angeleitet und überwacht wird."
Die Einschätzung, dass die Neufassung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV keine allgemeine Öffnungsklausel für alle denkbaren Kooperationsformen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern habe eröffnen sollen, ließe sich nach Auffassung des Senats im Ansatz auch auf den stationären Bereich übertragen. Diese Sichtweise entspräche auch der - wohl in der Vergangenheit überwiegenden - Auffassung der sozialgerichtlichen Rechtsprechung, einen Vergütungsanspruch vollstationärer Leistungen des Krankenhauses bei Durchführung der den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmenden Operation durch einen hinzugezogenen externen Vertragsarzt zu verneinen (vgl. etwa SG Kassel, Urt v. 24.11.2010 - S 12 KR 166/10 -, juris).
b) Allerdings sind die seit dem 1. Januar 2007 vertragsärztlich ermöglichten Kooperationen von niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern mit Wirkung zum 1. Januar 2013 für den stationären Bereich vergütungsrechtlich in der Weise nachvollzogen worden, dass ausdrücklich auch die von nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzten vorgenommenen Behandlungen allgemeine Krankenhausleistungen sein können. Spätestens ab diesem Zeitpunkt kann nach Auffassung des Senats nicht mehr von einer schon im Grundsatz fehlenden Vergütungsfähigkeit von Leistungen gesprochen werden, wenn ein Krankenhaus kooperierende Vertragsärzte bei der Leistungserbringung innerhalb seines Versorgungsauftrags hinzuzieht. Insbesondere kann nicht mehr von vornherein das Vorliegen allgemeiner Krankenhausleistungen mit dem Argument verneint werden, es wäre bei der Hinzuziehung von kooperierenden Honorarärzten originär eine Leistungsunfähigkeit des Krankenhauses gegeben. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG hat seit der Änderung folgenden Wortlaut:
"Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen."
Der Gesetzgeber hat mithin die ärztlichen Behandlungsleistungen durch nicht fest angestellte Ärzte auch nicht etwa (nur) den "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG - und den damit möglicherweise verbundenen, sich insbesondere aus der sozialgerichtlichen Rechtsprechung ergebenden Restriktionen - zugeordnet, sondern durch die Verankerung in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG eindeutig unmittelbar den "eigenen" Krankenhausleistungen. Flankiert wurde diese rechtliche Einordnung durch den neuen § 2 Abs. 3 KHEntgG, der folgenden Wortlaut hat:
"Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten."
Es ist demnach auch ausgeschlossen, die ärztlichen Behandlungen durch nicht fest angestellte Ärzte ausschließlich auf den Bereich der Wahlleistungen zu beziehen, die nach § 1 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG zusammen mit den allgemeinen Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen in ihrer Gesamtheit darstellen. Ebenso ist es ausgeschlossen, zu den nicht fest angestellten Ärzten nur die "Honorar-Belegärzte" zu rechnen, die in Abweichung vom bisherigen Belegarztmodell erstmals durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009 eingeführt worden sind (§§ 18, 19 KHEntgG, § 121 Abs. 5 SGB V). Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG gehören nämlich die Leistungen der Belegärzte gerade nicht zu den Krankenhausleistungen. Diese Bestimmung ist mit Einführung der Honorar-Belegärzte nicht verändert worden.
Mithin ist klar, dass sich die Änderungen des § 2 KHEntgG gerade auf die "neuen" Kooperationsformen beziehen sollen, die seit der Öffnung des Vertragsarztrechts im Jahre 2007 vielfach praktiziert worden, hinsichtlich ihrer Vergütungsfähigkeit als allgemeine Krankenhausleistungen indessen in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung in Frage gestellt worden sind. Die Ausführungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit (Beschlussempfehlung und Bericht, BT-Drs. 17/9992, S. 26) sind in dieser Hinsicht deutlich. Zu § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG lauten sie wie folgt:
"Mit der Regelung wird ausdrücklich gesetzlich verankert, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen können. Die durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeführte Regelung in § 20 Absatz 2 Ärzte-ZV hat zu unterschiedlichen Auffassungen in der Rechtsprechung darüber geführt, ob das Krankenhaus die ärztliche Behandlung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen nur durch im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen kann, oder ob hierzu auch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, wie z. B. niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, eingebunden werden können. Die Erbringung und Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen können nicht vom Status des ärztlichen Personals im Krankenhaus (Beamten- oder Angestelltenverhältnis oder sonstige Vertragsbeziehung) abhängen. Die Vorgaben für Krankenhäuser nach § 107 Absatz 1 Nummer 3 SGB V, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, sind im Übrigen statusneutral. Es ist deshalb auch nicht geboten, die Tätigkeit z. B. von niedergelassenen Ärzten in Krankenhäusern nur über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten. Hinzu kommt, dass die Versorgungsrealität insbesondere in strukturell benachteiligten Räumen von Flächenländern flexible Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten erfordert, um eine ordnungsgemäße Patientenversorgung sicherzustellen. Zudem entspricht der Einsatz von im Krankenhaus nicht fest angestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis. Hierzu bewirkt die gesetzliche Regelung mehr Rechtssicherheit.
Zu § 2 Abs. 3 KHEntgG wurde ausgeführt:
"Die Regelung verankert die Verpflichtung der Krankenhäuser (bei Inanspruchnahme von nicht im Krankenhaus fest angestellten Ärztinnen und Ärzten zur Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen) sicherzustellen, dass die "Honorarkräfte" die fachlichen Anforderungen und Nachweispflichten in dem Umfang erfüllen, wie sie auch für das ärztliche Krankenhauspersonal bestehen. Diese Sicherstellung erstreckt sich z. B. auf die Facharztqualifikation für den jeweiligen Tätigkeitsbereich, das Vorliegen des Fortbildungszertifikats der Ärztekammern, Durchführung einer Einweisung gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung, die stetige Teilnahme an Instrumenten des Qualitäts-Risikomanagements (z. B. CIRS) im jeweiligen Tätigkeitsbereich, Kenntnisse der Standard- sowie Notfallabläufe und Verfahren im jeweiligen Tätigkeitsbereich, die Kenntnisnahme der einschlägigen Dienstanordnungen im jeweiligen Tätigkeitsbereich und die Übereinstimmung der vereinbarten Tätigkeiten mit den gesetzlichen Regelungen, insbesondere zu Gesundheitsschutz, Gefahrenabwehr und Arbeitszeit."
c) Für die Jahre zwischen diesen maßgeblichen gesetzlichen Änderungen - und somit auch für das hier streitige Jahr 2007 - gilt im Ergebnis nichts anderes. Eine von der ab 1. Januar 2013 geltenden Gesetzeslage abweichende Betrachtungsweise für die Vorjahre wäre nach Auffassung des Senats nur geboten, wenn der unter b) skizzierten Gesetzesänderung nicht lediglich ein klarstellender, sondern ein konstitutiver Charakter beizumessen wäre. Davon ist allerdings nicht auszugehen:
aa) Die Motive sprechen zwar nicht von einer bloßen "Klarstellung", sondern von einer "Verankerung", dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärzte erbringen können. Dies ist indessen offensichtlich der tendenziell gegenläufigen sozialgerichtlichen Rechtsprechung in der Vergangenheit geschuldet, nicht aber dem Umstand, dass die Rechtslage aus Sicht des Gesetzgebers in den Jahren 2007 bis 2012 eine gänzlich andere gewesen wäre. Auch die Konstruktion der Gesetzesänderung spricht für eine bloße Klarstellung, da die ärztlichen Behandlungen durch nicht angestellte Ärzte nicht etwa als allgemeine Krankenhausleistungen rechtlich fingiert, sondern unmittelbar als solche betrachtet werden.
Auch die Statuierung der bei entsprechenden Kooperationsmodellen einzuhaltenden Anforderungen nach § 2 Abs. 3 KHEntgG zwingen nicht zur Annahme einer konstitutiven Gesetzesänderung. Aus dieser Bestimmung lässt sich nämlich nicht etwa schließen, dass ohne ihre Existenz keine entsprechenden Anforderungen existiert hätten und ein Krankenhaus etwa jeden beliebigen Arzt für die Erbringung von Krankenhausleistungen hinzuziehen könnte und damit Qualitätsstandards unterlaufen werden könnten. Nach Einschätzung des Senats ist nämlich weniger das Vergütungsrecht oder die rechtliche Ausgestaltung des Verhältnisses zwischen Arzt und Krankenhaus, sondern vielmehr das ärztliche Haftungsrecht die Rechtsmaterie, aus der sich konkrete Qualitätsvorgaben ableiten lassen: Die Einhaltung des Facharztstandards ist insbesondere auch im Krankenhaus geboten. Ein Krankenhauspatient hat, wie der Bundesgerichtshof wiederholt entschieden hat, aufgrund der Übernahme der Behandlung durch das Krankenhaus einen Anspruch auf eine ärztliche Behandlung, die dem Stand eines erfahrenen Facharztes entspricht (BGH, Urt. v. 21.11.1995 - VI ZR 341/94 -, juris Rdnr. 8; Urt. v. 10.02.1987 - VI ZR 68/86 -, juris Rdnr. 11). So darf etwa ein in der chirurgischen Fachausbildung stehender Assistenzarzt erst nach Unterweisung und Einarbeitung sowie nach Feststellung seiner Zuverlässigkeit bei ähnlichen Eingriffen und Nachweis von praktischen Fortschritten in der chirurgischen Ausbildung operieren; solange Zweifel an dem erforderlichen Ausbildungsstand des Anfängers bestehen, muss die Operation von einem stets anwesenden Facharzt überwacht werden. Vorrang haben das Wohl des Patienten und seine Sicherheit, nicht etwa eine bequemere Organisation des Klinikdienstes und die Verschaffung der Gelegenheit für den Assistenzarzt, zum Erwerb seiner Qualifikation erforderliche Operationen auszuführen (vgl. BGH, Urt. v. 27.09.1983 - VI ZR 230/81 -, juris Rdnr. 13-16). Die in einem Krankenhaus vorgehaltenen Standards sind zudem Gegenstand der Aufklärungspflicht: Die ärztliche Aufklärungspflicht über Umstände, die das Risiko der Behandlung aus besonderen Gründen erhöhen, erfasst nämlich auch die Situation, dass der vorgehaltene Standard für die in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen und die medizinische Versorgung im Vergleich zu anderen Krankenhäusern hinsichtlich der apparativen Ausstattung und in der Ausbildung und Erfahrung der behandelnden Ärzte niedriger ist (vgl. BGH, Urt. v. 27.09.1983 - VI ZR 230/81 -, juris Rdnr. 12). Diese Maßstäbe sind ohne weiteres auf Honorararztmodelle übertragbar, so dass durchaus die Annahme naheliegt, der neue § 2 Abs. 3 KHEntgG regele etwas im Grunde Selbstverständliches (vgl. Möller/Makoski, a. a. O., S. 648).
bb) Aus den skizzierten Erwägungen ergibt sich, dass die streitigen von einem hinzugezogenen Neurochirurgen erbrachten Leistungen zutreffend im Erlösbudget berücksichtigt worden sind.
Einer Auseinandersetzung mit der zur Vergütungsfähigkeit möglicherweise divergierenden Rechtsprechung der Sozial- und Verwaltungsgerichte, die vor der Rechtsänderung zum 1. Januar 2013 ergangen ist, bedarf es nicht (mehr). Insbesondere ist auch eine Erörterung entbehrlich, ob es für den streitigen Zeitraum um "vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter" ging und welche Beschränkungen sich daraus möglicherweise ergeben könnten (nur untergeordnete und unterstützende Funktion im Verhältnis zur Hauptbehandlungsleitung, kein Übergang der Gesamtverantwortung auf den Dritten). Der Senat hält vielmehr die unter b) skizzierten Überlegungen des Gesetzgebers (auch für den Zeitraum vor der Neuregelung) für überzeugend, der die ärztlichen Behandlungen durch nicht fest angestellte Ärzte als originär eigene Leistungen des Krankenhauses eingestuft hat, so dass es eines Rückgriffs auf § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG nicht bedarf. Die Überlegungen des Gesetzgebers betreffen insbesondere auch das von der Klägerin hervorgehobene Argument, schon der Krankenhausbegriff nach § 107 Absatz 1 SGB V und die definitionsmäßige Forderung von "jederzeit verfügbarem Personal" sowie der Leistungsfähigkeitsbegriff in § 1 Abs. 1 KHG schließe die Hinzuziehung von nicht fest angestellten Ärzten bei der Erbringung stationärer Leistungen aus. Es überzeugt ohne weiteres, die "jederzeitige Verfügbarkeit" als statusneutral anzusehen und zudem auch nicht mit einer Anwesenheitspflicht "rund um die Uhr" oder auch nur einer zeitlich durchgehenden Anwesenheit vor Ort gleichzusetzen. Insbesondere fordert § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V nicht die "jederzeitige Verfügbarkeit" gerade eines bestimmten Arztes, sondern nur bezüglich des erforderlichen (ärztlichen) Personals als solchem. Letztlich ist dies eine Frage der Organisation des Krankenhausbetriebs. Die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses i. S. v. § 1 Abs. 1 KHG und § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG erfordert demnach auch nicht, dass diese originär ausschließlich aus fest angestelltem ärztlichen Personal resultiert. Ob - wie die Klägerin befürchtet - bei dieser Sichtweise zugleich der "Extremfall" ermöglicht wird, dass ein Krankenhaus oder eine Hauptabteilung desselben letztlich gänzlich ohne eigenes Personal nur unter Heranziehung von Honorarärzten betrieben werden könnte oder ob ein bestimmtes prozentuales Verhältnis von Honorarärzten zu fest angestellten Ärzten nicht überschritten werden darf, bedarf hier keiner Erörterung. Ein solcher Fall steht hier nicht in Rede. Es geht vielmehr nur um die Ergänzung des Leistungsspektrums einer primär von fest angestelltem Personal betriebenen Abteilung im Rahmen des Versorgungsauftrags. Nach Auffassung des Senats ist die Befürchtung der Klägerin auch eher theoretischer Natur, weil schon aus wirtschaftlicher Sicht die Vorteile der Tätigkeit von Honorarärzten anstelle von fest angestellten Ärzten ab einer bestimmten Anzahl ins Gegenteil umschlagen dürften.
Weitere die Vergütungsfähigkeit beschränkende Kriterien, wie sie von der Beigeladenen im Rahmen des Berufungsverfahrens vorsorglich einer Prüfung unterzogen worden sind, lassen sich aus § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nach Auffassung des Senats nicht ableiten. Soweit in § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG auf Leistungen abgestellt wird, die "im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind", werden ersichtlich die Formulierungen aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V aufgegriffen, die die Abrechnung des Einzelfalls betreffen. Für die hier streitige Frage des zulässigen Personaleinsatzes geben diese Kriterien hingegen nichts her.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nach § 162 Abs. 3 VwGO erstattungsfähig, weil diese die Zurückweisung der Berufung beantragt und sich damit einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S. d. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu. Die Reichweite des Versorgungsauftrags hängt von zahlreichen Einzelfaktoren ab, die einer fallübergreifenden Klärung nicht zugänglich erscheinen. Der Frage der Vergütungsfähigkeit von Krankenhausleistungen bei Hinzuziehung eines Honorararztes kann schon deshalb keine grundsätzliche Bedeutung mehr zukommen, weil diese jedenfalls seit dem 1. Januar 2013 als geklärt anzusehen ist. Dem Rechtsstreit liegt mithin insoweit ausgelaufenes Recht zu Grunde.
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References: § 2
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 § 2
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 § 108
 § 14
 § 2
 § 107
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 § 39
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 § 275
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 § 6
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 § 20
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 § 111
 Art. 5
 § 20
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 § 20
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 § 115
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 § 2
 § 1
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 § 1
 § 121
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 § 107
 § 2
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 § 1
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 § 154
 § 162
 § 132
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