Source: http://www.urteile-im-internet.de/archives/BSG-B-3-P-10-04-R.html
Timestamp: 2018-04-19 13:46:21+00:00

Document:
BSG B 3 P 10/04 R: Pflegeversicherung Rollstuhl Umfeld Privatversicherung
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat am 10. November 2005 ohne mündliche Verhandlung
Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten erster Instanz zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Der Kläger begehrt von dem beklagten privaten Pflegeversicherungsunternehmen die Versorgung mit einem eigenbedienbaren Elektrorollstuhl. Er leidet an Multipler Sklerose, die ua eine Lähmung des linken Armes sowie eine Schwäche beider Beine zur Folge hat. Seinen Beruf als Rechtsanwalt musste er deshalb aufgeben. Er ist bei dem Beklagten privat kranken- und pflegeversichert und mit einem Schieberollstuhl ausgestattet. Seit August 2004 bezieht er aus der Pflegeversicherung tarifliche Leistungen nach der Pflegestufe II.
Im Januar 2001 beantragte der Kläger, ihn mit einem Rollstuhl mit elektrischem Antrieb und einer Steuerungsmöglichkeit für die rechte Hand als Leistung der Pflegeversicherung auszustatten. Der Beklagte lehnte dies ab und bot dem Kläger an, ihm einen tariflichen Zuschuss bis zu 800 € als Leistung der privaten Krankenversicherung zu zahlen.
Der Kläger hat daraufhin am 21. März 2001 Klage zum Sozialgericht (SG) erhoben. Er hat geltend gemacht, der eigenbedienbare Elektrorollstuhl sei als Pflegehilfsmittel zu gewähren, weil er ihm ermögliche, sich innerhalb und außerhalb der häuslichen Umgebung ohne fremde Hilfe fortzubewegen, was ihm mit einem normalen Schieberollstuhl auf Grund seiner praktischen Einarmigkeit und der Kraftlosigkeit der Beine nicht möglich sei. Das Hilfsmittel diene deshalb der Erleichterung der Pflege und einer selbstständigeren Lebensführung. Das SG hat den Beklagten mit Gerichtsbescheid vom 18. September 2002 verurteilt, den Kläger mit einem eigenbedienbaren Elektrorollstuhl als Hilfsmittel zu versorgen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dem Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung, das nur einen fremdbedienbaren Elektrorollstuhl aufführe, komme keine rechtsverbindliche Bedeutung zu. Maßgeblich sei § 40 Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI), der auch den Leistungsumfang der privaten Pflegeversicherung festlege. Danach sei das Hilfsmittel von der Pflegeversicherung zu gewähren, weil es eine selbstständiger e Lebensführung ermögliche und auch die Pflege erleichtere. Die Beklagte hat den Kläger zur Abwendung der Zwangsvollstreckung vorläufig mit einem eigenbedienbaren Elektrorollstuhl ausgestattet.
Auf die Berufung des Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) die Klage abgewiesen (Urteil vom 19. August 2004). Die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung und die Erleichterung der Pflege seien allein nicht ausreichend, den eigenbedienbaren Elektrorollstuhl als Leistung der Pflegeversicherung zu erhalten, weil der Behinderungsausgleich ganz im Vordergrund stehe. Für dieses Hilfsmittel wäre bei einem Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, der zugleich gesetzlich krankenversichert sei, allein die Leistungspflicht der Krankenversicherung gegeben. Für die private Pflegeversicherung, die einen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertigen Versicherungsschutz gewährleisten solle, könne für die Abgrenzung der Leistungspflichten nichts anderes gelten. Deshalb komme es auch nicht daraufan, ob der Pflegedürftige privat krankenversichert sei und in welchem Umfang nach dem jeweiligen Tarif ein Leistungsanspruch gegen die private Krankenversicherung bestehe. Versorgungslücken im Bereich der privaten Krankenversicherung seien nicht durch Leistungen der Pflegeversicherung auszufüllen.
Dagegen richtet sich die Revision des Klägers, mit der er eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 Sozialgerichtsgesetz ), des § 4 (7) der Musterbedingungen für die private Pflegeversicherung (MB/PPV) 1996 sowie des § 40 SGB XI rügt. Das LSG habe zu Unrecht angenommen, dass er den Rollstuhl nicht allein im häuslichen Umfeld, sondern auch außerhalb der Wohnung einsetzen wolle. Er habe stets behauptet und unter Beweis gestellt, dass er den eigenbedienbaren Elektrorollstuhl ganz überwiegend oder ausschließlich im häuslichen Umfeld nutzen werde. Die dazu angebotenen Beweise habe das LSG übergangen. Ihm stehe der Anspruch auf einen eigenbedienbaren Elektrorollstuhl als Pflegehilfsmittel nach § 4 (7) MB/PPV 1996 zu, weil die Einschränkung in § 40 Abs 1 SGB XI, wonach in der gesetzlichen Pflegeversicherung ein Anspruch auf Hilfsmittel nur bestehe, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen Leistungsträgern zu leisten seien, in den Versicherungsbedingungen nicht enthalten sei. Insoweit gehe das Leistungsangebot der privaten Pflegeversicherung in zulässiger Weise über das Leistungsangebot der sozialen Pflegeversicherung hinaus. Die Voraussetzungen, dass die Ausstattung mit dem eigenbedienbaren Elektrorollstuhl zu einer selbstständigeren Lebensführung beitrage und die Pflege erleichtere, seien erfüllt. Wenn § 4 (7) MB/PPV auf Nr 4 des Tarifs PV und damit auf das Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegeversicherung verweise, in welchem ein eigenbedienbarer Elektrorollstuhl nicht enthalten sei, stehe dies dem Anspruch nicht entgegen, weil er, der Kläger, weder die Tarifbedingungen noch das Hilfsmittelverzeichnis zur Kenntnis habe nehmen können. Soweit das Hilfsmittelverzeichnis eigenbedienbare Elektrorollstühle nicht aufführe, sei es nicht verbindlich, weil es gegen das Gleichwertigkeitsgebot des § 23 SGB XI verstoße. § 40 SGB XI lasse sich im Übrigen nicht entnehmen, dass eine Zuständigkeit der Pflegeversicherung für Pflegehilfsmittel nur dann gegeben sei, wenn das Recht der Krankenversicherung keinen Anspruch begründe. Die Eigenschaft eines Gegenstandes als Pflegehilfsmittel werde deshalb nicht schon dadurch ausgeschlossen, dass er auch dem Ausgleich einer Behinderung diene. In einem solchen Fall müsse eine Aufteilung der Kosten für das Hilfsmittel zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung in dem Maß erfolgen, in welchem das Hilfsmittel dem einen oder dem anderen Zwecke diene. Die Auslegung des § 40 SGB XI durch das LSG, wonach in einem solchen Fall allein die Krankenversicherung zuständig sei, führe zu einer Benachteiligung der privat Krankenversicherten, wenn diese sich dort nur bis zu einem Höchstbetrag von 800 € versichern könnten. Dies könne nur verhindert werden, wenn die private Pflegeversicherung insoweit eine ergänzende, anteilige Leistungspflicht treffe.
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 19. August 2004 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Marburg vom 18. September 2002 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, ihn mit einem Elektrorollstuhl der Marke "Meyra Optimus 3.622 Ergoform" mittels Kostenübernahmeerklärung gemäß § 23 Abs 1 Satz 3 SGB XI zu versorgen.
Tags für diese Entscheidung: pflegeversicherung, rollstuhl, umfeld, privatversicherung
Angewandte Normen: § 306 BGB, § 33 SGB V, § 37 SGB V, § 13 SGB XI, § 23 SGB XI, § 25 SGB XI, § 40 SGB XI, § 55 SGG, § 123 SGG, § 193 SGG, § 197a SGG, § 5a VVG
5 Stimme(n), 15476 Klicks
• BSG B 3 P 10/04 RD
• § 13 SGB XI
• § 23 SGB XI
• § 25 SGB XI
• § 123 SGG
BSG B 3 P 10/04 R: Pflegeversicherung, Rollstuhl, Umfeld, Privatversicherung, Urteile im Internet, Rechtsprechung Online

References: § 40
 § 4
 § 40
 § 4
 § 40
 § 4
 § 23
 § 40
 § 40
 § 23
 § 306
 § 33
 § 37
 § 13
 § 23
 § 25
 § 40
 § 55
 § 123
 § 193
 § 197
 § 5
 § 13
 § 23
 § 25
 § 123