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Timestamp: 2017-06-28 02:24:28+00:00

Document:
119 V 30244. Arrêt du 22 juin 1993 dans la cause G. contre Assurance-Maladie paritaire du Bois et du Bâtiment pour le canton de Vaud (AMBB) et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 8 al. 4 LAMA et art. 12 al. 2 Ord. III, art. 4 al. 1 Cst.: droit de rester affilié à une caisse-maladie d'entreprise ou d'association professionnelle; obligation de renseigner. Les caisses d'entreprises ou d'associations professionnelles sont tenues de renseigner les affiliés qui n'ont pas droit au libre passage sur la possibilité de rester dans la caisse. Conséquences d'un renseignement inexact donné à un assuré qui s'est ensuite affilié à une nouvelle caisse, sans pouvoir bénéficier auprès de cette dernière des prestations qui lui étaient accordées jusqu'alors. Faits à partir de page 302
Selon les conditions générales d'assurance de l'AMBB, l'assurance s'étend aux travailleurs et apprentis mentionnés dans la comptabilité de paie des entreprises affiliées à la caisse et travaillant dans la partie industrielle de ces entreprises (art. 2 al. 1). La qualité d'assuré prend naissance dès l'entrée au service d'une entreprise affiliée à l'AMBB; elle est acquise sans demande d'admission (art. 3). La couverture d'assurance comprend, en particulier, la prise en charge BGE 119 V 302 S. 303des frais médicaux et pharmaceutiques (assurance de base) et le versement d'une indemnité journalière couvrant le 80 pour cent du gain assuré en cas d'incapacité totale de travail.
b) Ces règles sont valables aussi bien pour les assurés collectifs que pour les assurés individuels des caisses-maladie d'entreprises ou d'associations professionnelles (RAUBER, Die Freizügigkeit nach KVG, thèse Berne, 1984, p. 62; ATF 96 V 53). Par rapport à l'art. 7 LAMA, qui traite du libre passage en général, il s'agit d'une réglementation spéciale, adoptée pour tenir compte des particularités de ces caisses, dites "fermées", c'est-à-dire qui n'ont pour but d'assurer que ceux qui travaillent dans une entreprise ou dans une profession BGE 119 V 302 S. 305déterminée (GREBER, Droit suisse de la sécurité sociale, p. 379; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 307).
2. a) L'AMBB, qui a pour vocation d'assurer de plein droit - c'est-à-dire sans procédure d'admission - les salariés des entreprises affiliées à la FVE, doit être considérée comme une caisse d'association professionnelle au sens de l'art. 8 al. 1 LAMA. Ce point n'est pas contesté et, d'ailleurs, l'art. 16 du règlement général de la caisse reprend la réglementation de l'art. 8 LAMA, en la déclarant BGE 119 V 302 S. 306applicable aux assurés sortant d'une entreprise du bois, du bâtiment et des branches annexes.
3. a) Le justiciable qui, de bonne foi, s'est fié à une indication erronée de l'autorité ne doit en principe subir aucun préjudice; il peut BGE 119 V 302 S. 307se prévaloir du droit à la protection de la bonne foi, qui découle directement de l'art. 4 al. 1 Cst., si les conditions cumulatives suivantes sont réunies:
Reste donc à savoir si le recourant s'est fondé sur ce renseignement inexact pour prendre des mesures qui lui ont été préjudiciables ou pour omettre de prendre des mesures et subir de ce fait un dommage (condition no 4). Si l'on peut, sans autre examen, considérer que le recourant serait demeuré affilié à l'AMBB, en supposant que la possibilité lui en ait été offerte, on doit cependant se demander s'il aurait requis, en plus du maintien de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, la continuation de l'assurance d'une indemnité pour perte de gain. Dans des situations de ce genre, où l'on en est réduit aux hypothèses, il n'y a pas lieu de se montrer trop exigeant en matière de preuve. Pour conclure au maintien de l'assurance, il suffit que certains indices permettent d'envisager cette hypothèse comme étant la plus vraisemblable (cf. ATF 115 V 142 consid. 8b, ATF 113 V 312 consid. 3a et 322 consid. 2a). Ainsi, l'on est fondé à considérer BGE 119 V 302 S. 308qu'un assuré malade et/ou incapable de travailler après la résiliation des rapports de travail est désireux de conserver une protection sociale étendue, de sorte qu'il ne renonce pas, sauf circonstances particulières, à la poursuite d'une assurance pour perte de gain. Plus ce besoin de protection sociale est concret et plus fortes sont les présomptions en faveur de la continuité de l'assurance.

References: Art. 8
 art. 12
 art. 4
 ATF 
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