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Timestamp: 2020-08-07 04:13:05+00:00

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BVerwG, 5 C 40.13: Private Krankenversicherung, Beihilfe, Vorbehalt des Gesetzes, Vag
Urteil des BVerwG vom 17.04.2014, 5 C 40.13
Aktenzeichen: 5 C 40.13
Private Krankenversicherung, Beihilfe, Vorbehalt des Gesetzes, Vag
BVerwG 5 C 40.13 OVG 10 A 11153/12
1Die Beteiligten streiten um die Höhe von Beihilfeleistungen für im Basistarif versicherte Beamte und Angehörige.
2Der Kläger ist beihilfeberechtigter Ruhestandsbeamter der Beklagten. Seine
Ehefrau ist berücksichtigungsfähige Angehörige, für die der Kläger grundsätzlich für 70 Prozent ihrer krankheitsbedingten Aufwendungen Beihilfe erhält. Für
die übrigen 30 Prozent der Behandlungskosten ist seine Ehefrau bei einer privaten Krankenversicherung zum Basistarif versichert. Nach § 6 Abs. 5 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) orientiert sich die Höhe der staatlichen Beihilfeleistung bei im Basistarif versicherten Beamten an den für die private Krankenversicherung geltenden gesetzlichen Leistungspflichten. Die privaten Krankenversicherer müssen für medizinische Leistungen im Basistarif geringere als die
im privatärztlichen Bereich nach der Gebührenordnung für Ärzte vorgesehenen
Schwellen- und Höchstwerte (2,3facher bzw. 3,5facher Satz) erstatten.
3Mit Bescheid vom 15. Juni 2011 gewährte die Beklagte dem Kläger neben eigenen Aufwendungen auch Beihilfe für Aufwendungen, die seiner Ehefrau für
ärztliche Behandlungen in der Zeit von Dezember 2010 bis Mai 2011 entstanden waren. Hierfür legte sie die geringeren Gebührensätze zugrunde, die für im
Basistarif Versicherte gelten. Der Widerspruch des Klägers, mit dem er die Erstattung der seiner Ehefrau von den Ärzten tatsächlich abgerechneten höheren
Gebühren begehrte, blieb ohne Erfolg.
4Das Verwaltungsgericht hat der Klage mit Urteil vom 4. Oktober 2012 stattgegeben. Es hat die Beklagte verpflichtet, dem Kläger für die geltend gemachten
Aufwendungen weitere Beihilfe ohne Berücksichtigung des sich nach § 6 Abs. 5
BBhV ergebenden Kürzungsfaktors zu gewähren. Diese Regelung könne nicht
als Grundlage für entsprechende Kürzungen herangezogen werden, weil sie
unwirksam sei. Jedenfalls für Beamte oder deren Angehörige, die - wie die Ehefrau des Klägers - selbst vor Einführung der Versicherungspflicht nicht krankenversichert gewesen seien und die ihrer Versicherungspflicht nur unfreiwillig und
alternativlos durch den Abschluss eines Basistarifs nachkommen konnten, wirke sie sich so wesentlich auf das Beihilfeniveau aus, dass es insoweit einer
Entscheidung des parlamentarischen Gesetzgebers bedurft hätte. An einer solchen Grundlage in einem Parlamentsgesetz fehle es.
5Das Oberverwaltungsgericht hat das Urteil des Verwaltungsgerichts abgeändert
und die Klage abgewiesen. Die in § 6 Abs. 5 BBhV vorgenommene Beschränkung der Beihilfe auf die Gebührensätze für Versicherte im Basistarif unterliege
nicht dem Vorbehalt des Gesetzes. Die Beschränkung sei vielmehr Ausfluss
des bereits im Gesetz niedergelegten Strukturprinzips, dass grundsätzlich nur
wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig seien. Eine Entscheidung des parlamentarischen Gesetzgebers sei auch nicht mit Blick auf die
Amtsangemessenheit der Alimentation erforderlich. Die Basistarifklausel sei
ferner mit Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar. Die Gruppe der im Basistarif Versicherten
werde bei der Gewährung der Beihilfe nicht ungerechtfertigt anders behandelt
als die Gruppe der „normal“ privat versicherten Beamten oder die Gruppe der
überhaupt nicht versicherten Beamten. Die beiden letzteren Gruppen hätten
nämlich, anders als die im Basistarif Versicherten, nicht die Möglichkeit, den
Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte zu beschränken.
6Zur Begründung seiner Revision verweist der Kläger insbesondere auf die Ausführungen des Verwaltungsgerichts. Er rügt, das Oberverwaltungsgericht habe
verkannt, dass § 6 Abs. 5 BBhV in der vorliegenden Konstellation unwirksam
sei, weil die Regelung weder mit dem Gesetzesvorbehalt noch mit dem allgemeinen Gleichheitssatz vereinbar sei.
7Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil. Der Vertreter des Bundesinteresses beim Bundesverwaltungsgericht unterstützt ihre Rechtsauffassung.
8Die Revision des Klägers ist begründet. Das angefochtene Urteil steht mit revisiblem Recht nicht in Einklang. Dabei lässt der Senat dahingestellt, ob die von
der Beklagten versagte Erstattung von Aufwendungen schon deshalb zu beanstanden ist, weil es insoweit an einer dem verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalt, der auch im Beihilferecht Geltung beansprucht, genügenden gesetzlichen Ermächtigung fehlt (vgl. dazu Urteil vom 19. Juli 2012 - BVerwG 5 C 1.12 -
BVerwGE 143, 363 = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 42, jeweils Rn. 12 f. m.w.N.).
Entgegen der Rechtsansicht des Oberverwaltungsgerichts verstößt die streitige
Versagung der Erstattung von Aufwendungen jedenfalls gegen den allgemeinen
91. Die umstrittene Beschränkung des Beihilfeanspruchs beruht auf § 6 Abs. 5
der Bundesbeihilfeverordnung - BBhV - vom 13. Februar 2009 (BGBl I S. 326)
in der im hier maßgeblichen Zeitraum des Entstehens der Aufwendungen (vgl.
Urteil vom 8. November 2012 - BVerwG 5 C 2.12 - IÖD 2013, 33 m.w.N.) anzuwendenden Fassung der Ersten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 17. Dezember 2009 (BGBl I S. 3922). Nach § 6 Abs. 5 Satz 1
BBhV beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen von Beihilfeberechtigten und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die u.a. in einem Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Gesetzes über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen (Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG) in der Fassung der
maßgeblichen Zeitraum des Entstehens der Aufwendungen (von Dezember
2010 bis Mai 2011) zuletzt geändert durch Gesetz vom 23. November 2007
S. 2477) - SGB V -, vor dem maßgeblichen Zeitraum zuletzt geändert durch
Gesetz vom 26. März 2007 (BGBl I S. 378), vereinbarten Gebührenregelungen.
Wie das Oberverwaltungsgericht (UA S. 7) zu Recht festgestellt hat, ist insoweit
die für die Zeit ab 1. April 2010 getroffene Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, KöR, und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Einvernehmen mit den Beihilfekostenträgern bezüglich
der Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im
Basistarif Versicherte vom 28. Januar 2010 einschlägig. Danach werden ärztliche Leistungen wie folgt vergütet: Für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nr. 437 GOÄ mit dem 0,9-fachen des Gebührensatzes, für Leistungen nach den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der GOÄ mit dem 1,0fachen des Gebührensatzes und für die übrigen
Leistungen mit dem 1,2fachen des Gebührensatzes. Damit steht die streitige
Ablehnung der Erstattung von Aufwendungen im Einklang.
102. Die Basistarifklausel des § 6 Abs. 5 BBhV verstößt jedenfalls in den Fällen
unfreiwillig im Basistarif versichert ist. So liegt es, wenn er aufgrund der allgemeinen Krankenversicherungspflicht gehalten ist, eine private Krankenversicherung abzuschließen und er sich zu zumutbaren Bedingungen nur zum Basistarif
versichern kann. Dies ist bei der Ehefrau des Klägers als berücksichtigungsfähiger Angehöriger nach den den Senat bindenden Feststellungen des Oberverwaltungsgerichts (§ 137 Abs. 2 VwGO) der Fall.
11a) Der allgemeine Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, wesentlich
für die Differenzierung keine Gründe von solcher Art und solchem Gewicht be-
stehen, dass sie die ungleichen Rechtsfolgen rechtfertigen können. Für beide
12b) § 6 Abs. 5 BBhV bewirkt eine Ungleichbehandlung der Gruppe der basistarifversicherten Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen
13Die ungleiche Behandlung besteht zunächst darin, dass der Erstattungsanspruch der zuerst genannten Gruppe für Aufwendungen im Zusammenhang mit
anderen Personenkreises. Für die nach § 6 Abs. 5 BBhV basistarifversicherten
die Gruppe der anderen Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen geltende Grundsatz des § 6 Abs. 3 BBhV keine Anwendung, nach
dem unter anderem Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich dann
angemessen und erstattungsfähig sind, wenn sie den Gebührenrahmen der
einschlägigen Gebührenordnungen für Ärzte entsprechen. Während also der im
Normaltarif versicherte Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige etwa bei ärztlichen Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit in der
Regel den nach § 5 Abs. 2 GOÄ festgelegten Schwellenwert des 2,3fachen Betrages (vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 - BVerwG 2 C 10.92 - BVerwGE 95,
117 <122 f.> = Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 5 S. 6) und in Ausnahmefällen sogar
den Höchstwert des 3,5fachen Betrages erstattet bekommt, erhielt der basistarifversicherte Beamte oder berücksichtigungsfähige Angehörige im hier maßgeblichen Behandlungszeitraum (Dezember 2010 bis Mai 2011) - wie aufgezeigt - höchstens den 1,2fachen Betrag ersetzt. Werden dem im Basistarif Versicherten für eine ärztliche Leistung etwa Gebühren nach dem 2,3fachen des
Gebührensatzes berechnet, hat er die Differenz zu dem geringeren Gebührensatz nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V selbst zu tragen.
14Die im Basistarif krankenversicherten Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen vermögen dieser Ungleichbehandlung in finanzieller
Satz 2 BBhV handelt, sind auch diese am allgemeinen Gleichheitssatz zu messen, weil diese ungleiche Auswirkung gerade auf die rechtliche Gestaltung zurückzuführen ist (vgl. BVerfG, Urteil vom 3. Dezember 1968 - 2 BvE 1, 3, 5/67 -
15c) Die Ungleichbehandlung ist nicht durch hinreichende Differenzierungsgründe
gerechtfertigt. Der Senat ist insoweit nicht auf eine Überprüfung am Willkür-
maßstab beschränkt. Da eine Ungleichbehandlung von Personengruppen vorliegt und diese auch nicht auf einer freiwilligen Entscheidung der Ehefrau des
Klägers beruht, wäre die ungleiche Behandlung nur gerechtfertigt, wenn für sie
Gründe von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die verschiedenen Rechtsfolgen legitimieren können. Solche Gründe sind weder vorgetragen noch ersichtlich.
16aa) Bei der Ehefrau des Klägers kann die Unterscheidung nicht damit gerechtfertigt werden, dass sich die Betroffenen bei der Wahl des Basistarifs freiwillig
für ein niedrigeres Krankenbehandlungsniveau entschieden hätten und in der
Konsequenz dieser autonomen Entscheidung im Krankheitsfall auch vom
Dienstherr nur entsprechend niedrigere Erstattungsleistungen erwarten könnten. Dies gilt gleichermaßen für die Erwägung, die beihilfeberechtigten Beamten
und Versorgungsempfänger und deren berücksichtigungsfähige Angehörige
sollten in ihrem eigenen Interesse dazu angehalten werden, sich für eine über
den Basistarif hinausgehende umfassendere Krankheitsvorsorge zu entscheiden. Denn die unfreiwillig im Basistarif versicherten Beihilfeberechtigten und
berücksichtigungsfähigen Angehörigen haben gerade keine autonome Entscheidung getroffen, und ihnen fehlt die Möglichkeit, sich zu zumutbaren Bedingungen in einem umfassenderen privaten Krankenversicherungstarif zu versichern.
17Die Unterscheidung kann auch nicht damit begründet werden, dass es sich bei
18bb) Die Differenzierung nach dem vom Beihilfeberechtigten oder seinem berücksichtigungsfähigen Angehörigen abgeschlossenen Versicherungstarif kann
auch nicht damit gerechtfertigt werden, dass sie eine bereits im Beihilfesystem
angelegte Sachgesetzlichkeit wahre. Über Jahrzehnte ist im Hinblick darauf,
dass der Beamte nicht gesetzlich verpflichtet gewesen ist, eine private Krankenversicherung abzuschließen, die Beihilfe unabhängig vom Nachweis einer
Versicherung in vollem Umfang gewährt worden. Art und Umfang der die Beihilfe ergänzenden privaten Krankenversicherung blieben als Teil der privaten Lebensführung der allgemeinen Handlungsfreiheit (Vertragsfreiheit) des Beamten
überlassen (vgl. Urteile vom 25. Juni 1987 - BVerwG 2 C 57.85 - BVerwGE 77,
331 <336> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 3 S. 15 und vom 24. November 1988
so dass eine Leistungskürzung aufgrund des vom Beamten oder seinem beihilfeberechtigten Angehörigen gewählten Versicherungstarifs nicht als im derzeitigen Beihilfesystem bereits angelegt anzusehen ist (vgl. auch Urteil vom 19. Juli
2012 - BVerwG 5 C 1.12 - BVerwGE 143, 363 = Buchholz 271 LBeihilfeR
Nr. 42, jeweils Rn. 14). § 80 Abs. 3 Satz 3 Bundesbeamtengesetz - BBG - vom
5. Februar 2009 (BGBl I S. 160) in der rückwirkend zum 1. Januar 2009 in Kraft
getretenen Fassung des Gesetzes vom 14. November 2011 (BGBl I S. 2219)
lässt eine Kürzung der Beihilfe im Hinblick auf die privaten Versicherungsleistungen nur zu, wenn die Beihilfe zusammen mit den von dritter Seite zustehenden Erstattungen die beihilfefähigen Aufwendungen überschreitet.
19cc) Ferner sind für die beihilferechtliche Benachteiligung basistarifversicherter
20Diese Regelungen stehen im Zusammenhang mit der Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht. Da die Zahl der nicht krankenversicherten
S. 3642), verankerte Krankenversicherungspflicht ergänzt (zur Entstehungsgeschichte BVerfG, Urteil vom 10. Juni 2009 - 1 BvR 706, 814, 819, 832, 837/08 -
21Die Beschränkung der Vergütungspflicht der privaten Krankenversicherer dient
Wären sie verpflichtet, die im Privatpatientenbereich üblichen Entgelte für Krankenbehandlungen zu erbringen, hätte die Einführung der Krankenversicherungspflicht hohe Verluste bei den privaten Krankenversicherern erwarten lassen. Um dies zu verhindern, hat der Gesetzgeber nicht nur neue Risiko-
22Es liegt auf der Hand, dass die auf eine finanzielle Schonung der privaten Krankenversicherer abzielenden Überlegungen bei der Einführung der Basistarifversicherungspflicht einer speziellen Problemlage geschuldet sind und dass die
häufig seit Jahren in einem gegenseitigen Treueverhältnis zum Staat, so dass
ein geringerer Beihilfebemessungssatz nicht unter dem Gesichtspunkt unerwarteten Risikozuwachses gerechtfertigt werden kann.
23dd) Die niedrigeren beihilferechtlichen Erstattungen können auch nicht mit dem
Hinweis darauf gerechtfertigt werden, dass der basistarifversicherte Beamte
oder berücksichtigungsfähige Angehörige geringere Krankenkassenbeiträge zu
entrichten haben. Denn den niedrigeren Krankenversicherungsbeiträgen stehen
der basistarifversicherte Beamte oder berücksichtigungsfähige Angehörige den
„Vorteil“ niedrigerer Beiträge bereits mit dem „Nachteil“ gekürzter Erstattungsleistungen der privaten Krankenversicherung erkaufen. Für eine doppelte Anrechnung dieses „Vorteils“ bei der Beihilfegewährung ist damit kein Raum.
24ee) Ebenso wenig kann die geringere Erstattungshöhe mit der vom Oberverwaltungsgericht (UA S. 10 f.) angeführten Erwägung begründet werden, der Basistarifversicherte habe auf einfache Weise die Möglichkeit, durch einen Hinweis
auf sein geringeres Versicherungsniveau eine Absenkung der Honorarrechnung
zu erwirken und damit beim Dienstherrn eine Ersparnis zu erzielen. Diese Argumentation vermag schon deswegen nicht zu überzeugen, weil es auch der
„normal“ versicherte Beamte jederzeit in der Hand hat, durch Hinnahme von
Einschränkungen des gewohnten medizinischen Versorgungsstandards in einen Basistarif zu wechseln und auf diese Weise Einsparungen beim Dienstherrn zu bewirken. Es leuchtet aber nicht ein, dass nur diejenigen zur Leistung
eines solchen Ersparnisbeitrags verpflichtet sein sollen, die aufgrund ihrer Vorerkrankungen oder ihres Alters von den privaten Krankenversicherern gegen
ihren Willen nur zum Basistarif versichert werden. Damit wird im Ergebnis einer
Beamtengruppe ein Sonderopfer allein deswegen abverlangt, weil sie auf dem
Markt der privaten Krankenversicherungen aufgrund ihres Alters oder ihrer Vorerkrankungen bereits benachteiligt ist. Dies ist mit Art. 3 Abs. 1 GG unvereinbar.
253. Da die Regelung des § 6 Abs. 5 BBhV jedenfalls bei unfreiwillig im Basistarif
gegen den Gleichheitssatz verstößt und zumindest in diesem Teilbereich unwirksam ist, kann der Kläger - wie erstinstanzlich vom Verwaltungsgericht entschieden - für die im Streit stehenden Aufwendungen seiner im Basistarif versicherten Ehefrau nach § 6 Abs. 3 BBhV die Erstattung der nach den einschlägigen Gebührenordnungen üblichen Entgelte verlangen.
GG Art. 3 Abs. 1 BBG § 80 Abs. 3 Satz 3 BBhV § 6 Abs. 3 und 5 SGB V § 75 Abs. 3a Satz 2 und 3 VAG § 12 Abs. 1a und 1b Satz 1 Nr. 2; Abs. 1c; § 12g VVG § 193
Aufwendungen, beihilfefähige -; Beihilfe, Leistungseinschränkungen -; Basistarif; Basistarifversicherte, unfreiwillig -; Beihilfe; Gebührenordnung für Ärzte; Gleichbehandlungsgebot; allgemeiner Gleichheitssatz; Grundsatz des Gesetzesvorbehalts; Höchstbetrag; Krankenversicherung, private -; Krankenversicherungspflicht; Parlamentsvorbehalt; Sachgesetzlichkeit des Beihilfesystems; Schwellenwert; Vorsorgefreiheit.
Urteil des 5. Senats vom 17. April 2014 - BVerwG 5 C 40.13
I. VG Mainz vom 04.10.2012 - Az.: VG 6 K 195/12.MZ - II. OVG Koblenz vom 15.03.2013 - Az.: OVG 10 A 11153/12 -
5 C 40.13
Private Krankenversicherung, Beihilfe, Vorbehalt des Gesetzes, Vag, Unfreiwillig, Krankenversicherer, Beschränkung, Staat, Schwellenwert, Angehöriger

References: § 6
 § 6
 § 6
 Art. 3
 § 6
 § 6
 § 6
 § 12
 § 6
 Art. 3
 § 6
 § 6
 § 6
 § 5
 § 5
 § 75
 § 80
 Art. 3
 § 6
 § 6
 Art. 3
 § 80
 § 6
 § 75
 § 12
 § 12
 § 193