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⭐Indice. Condiciones Generales. Página ARTICULO 1º. PRELIMINAR... 3 ARTICULO 2º. DEFINICIONES... 3
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Joaquín Acuña Méndez
1 Indice Condiciones Generales Página ARTICULO 1º. PRELIMINAR... 3 ARTICULO 2º. DEFINICIONES... 3 ARTICULO 3º. OBJETO, ALCANCE, VINCULACIÓN Y EXTENSIÓN DEL SEGURO... 7 ARTICULO 4º. COBERTURAS DEL SEGURO 1. Fallecimiento por Accidente Fallecimiento por Accidente de Circulación Incapacidad Permanente por Accidente Incapacidad Permanente por Accidente de Circulación Incapacidad Temporal por Accidente Asistencia Sanitaria por Accidente Gastos de Sepelio por Accidente Subsidio por hospitalización derivado de Accidente ARTICULO 5º. RIESGOS NO ASEGURADOS ARTICULO 6º. ARTICULO 7º. ARTICULO 8º. TOMA DE EFECTO DE LAS COBERTURAS CONTRATADAS Y PERIODOS DE CARENCIA REVALORIZACIÓN AUTOMÁTICA 1. Revalorización Automática de Capitales Revalorización Automática de Tasas PERFECCIÓN, TOMA DE EFECTO Y DURACIÓN DEL CONTRATO ARTICULO 9º. PAGO DE LA PRIMA ARTICULO 10º. OBLIGACIONES Y FACULTADES DE LAS PARTES 1. Declaración del Riesgo y Concurrencia de Seguros Agravación del Riesgo Disminución del Riesgo Notificación del Siniestro Aminorar las consecuencias del siniestro Proporcionar informes del siniestro ARTICULO 11º. SOLICITUD DE LAS INDEMNIZACIONES ARTICULO 12º. DETERMINACIÓN Y PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN Mod Accidentes2 Página ARTICULO 13º. NORMAS DE TIPO GENERAL 1. Comunicaciones Prescripción Subrogación Extravío o destrucción de la póliza Resolución del Contrato Impuestos y Recargos Estructura Tarifaria según la edad y el sexo Cláusula de protección de datos Derechos de terceros Deber del Tomador de informar a los Asegurados Solución de conflictos entre las partes. Instancias de reclamación ARTICULO 14º. COASEGURO 1. Normas en régimen de coaseguro abridor CLÁUSULA DE INDEMNIZACIÓN DE LAS PÉRDIDAS DERIVADAS DE ACONTECIMIENTOS EXTRAORDINARIOS 1. Resumen de las normas Procedimiento en caso de siniestro Mod Accidentes 20013 Condiciones Generales Artículo 1º.- Preliminar El presente contrato se rige por lo dispuesto en: Ley de Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de Octubre (B.O.E ) Resolución de la Dirección General de Seguros de (B.O.E ) Ley 30/1995 de 8 de Noviembre, de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados y demás disposiciones de desarrollo. Real Decreto 2486/1998, de 20 de Noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. Cualquier otra norma que durante la vigencia de este contrato pudiera ser aplicable. Y por lo convenido en estas Condiciones Generales, las Especiales, si las hubiera, las Particulares y en Suplementos o Apéndices que recojan las modificaciones acordadas por las partes. Artículo 2º.- Definiciones A los efectos de esta póliza se entenderá por: 2.1. Asegurado Persona física sobre la que se establece el seguro y que en defecto del Tomador asume las obligaciones del mismo Asegurador AXA AURORA IBÉRICA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, en adelante denominada el Asegurador, entidad emisora de esta póliza que, mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos contractualmente pactados con arreglo a las condiciones de la póliza. AXA AURORA IBÉRICA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS se encuentra domiciliada en España (Monseñor Palmer 1, Palma de Mallorca) y está sometida al control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, del Ministerio de Economía de España Accidente Lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado Accidente Circulación Lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, producida por u originada en un vehículo terrestre, aéreo o marítimo, y para la presente póliza si se hubiera contratado la cobertura de FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN, en concreto: a.- como peatón en vía pública abierta al público, cuando el accidente sea causado por un vehículo. b.- como usuario de transportes públicos marítimos, aéreos o terrestres. Mod Accidentes4 c.- como conductor o pasajero de un vehículo terrestre con o sin motor, distinto a los de transporte público, con la excepción de los que pueda sufrir el Asegurado en calidad de conductor o pasajero de ciclomotores o motocicletas cualquiera que sea su cilindrada Agresión Acción violenta y súbita cometida contra el Asegurado, sin que exista provocación por su parte, y que origine una lesión corporal Asistencia sanitaria Atención o cuidado de la salud del Asegurado, cuando dicha salud se vea alterada a consecuencia directa de un accidente Beneficiario Persona física o jurídica titular del derecho a la indemnización. El titular del derecho a la indemnización será el Asegurado, salvo en el caso de su fallecimiento. Si se produce el fallecimiento del Asegurado, será beneficiaria la persona que éste haya designado de forma expresa. La designación podrá hacerse en la póliza, en el momento de emitirse la misma, en una posterior declaración escrita comunicada al Asegurador o en testamento. La designación podrá revocarse en cualquier momento y deberá hacerse en la misma forma establecida para la designación. En el caso de que se produjera el fallecimiento del asegurado sin designación expresa de Beneficiarios, el capital garantizado se abonará por el siguiente orden preferente y excluyente: a.- b.- c.- d.- Cónyuge no separado legalmente. Hijos a partes iguales. Padres. Herederos legales Boletín de adhesión Documento que contiene los datos personales del Asegurado, las coberturas solicitadas y la designación de beneficiarios, sirviendo de base para la aceptación o rechazo del solicitante del seguro Callo óseo Engrosamiento que aparece en los huesos durante el proceso de reparación de una fractura, a nivel precisamente del punto lesionado, una vez que la fractura está consolidada Capital garantizado Cantidad establecida en las Condiciones Particulares de la póliza y que representa el límite máximo de indemnización a cargo del Asegurador en cada una de las coberturas contratadas Carencia Período de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, durante el cual no están en vigor las coberturas Certificado de seguro Documento justificativo que acredita la pertenencia del Asegurado al Grupo Asegurado Cicatriz Marca que aparece después de haberse curado totalmente una llaga, úlcera o herida. La cicatriz es una masa de tejido conjuntivo que se forma en el lugar donde hubo una herida o un proceso inflamatorio, siendo el resultado de los fenómenos de reparación (cicatrización) que se producen para taponar la lesión causada por un traumatismo en un tegumento exterior u órgano o tejido profundo. 4 Mod Accidentes 20015 2.14. Cobertura Conjunto de riesgos amparados por la póliza. El Asegurador cubre las consecuencias de los riesgos previstos en ella y, si se produce un evento cubierto, garantiza el pago de una indemnización Competir en deporte Practicar un deporte sujeto a determinadas reglas o controles impuestos por Organismos al margen del competidor Cuestionario-solicitud Formulario a través del cual el Asegurador obtiene del Tomador/Asegurado la información que precisa sobre las características de las personas y riesgos a asegurar para resolver sobre su aceptación o rechazo y, en su caso, estimar la prima Cúmulo Agrupación de Asegurados expuestos al mismo riesgo, en el mismo lugar y en el mismo momento. Un cúmulo puede ser: a.- conocido, el Asegurador conoce el número y la identidad de los Asegurados expuestos al riesgo. b.- desconocido, el Asegurador no conoce el número y la identidad de los Asegurados expuestos al riesgo Deporte Actividad recreativa, con predominio del ejercicio físico, casi siempre sujeta a determinadas reglas, requiriendo una preparación con distintos grados de intensidad y dedicación en función de las modalidades deportivas y objetivos que se deseen alcanzar, pudiendo convertirse en un medio y una forma de vida para la persona que practica el deporte Deporte aficionado con competición o exhibición Deporte practicado de forma individual o colectiva bajo la organización y supervisión de una Federación Deportiva, Organismo o Club, siendo su fin la competición o exhibición y no constituyendo éste un medio de vida para la persona que lo realiza Deporte aficionado sin competición o exhibición Deporte practicado con cierta regularidad en tiempo de ocio, por lo general de forma individual y al margen de la organización o supervisión de una Federación Deportiva, Organismo o Club Deporte esporádico Deporte practicado en tiempo de ocio, por lo general de forma individual, al margen de la organización o supervisión de una Federación Deportiva, Organismo o Club y siempre que se practique de forma espontánea e irregular en el tiempo y no requiera una preparación teórica previa Deporte profesional Deporte practicado de forma individual o colectiva bajo la organización y supervisión de una Federación Deportiva, Organismo o Club y que constituya un medio de vida para la persona que lo realiza Edad actuarial Es la del cumpleaños más cercano, por exceso o por defecto, a la fecha de efecto del contrato Enfermedad Alteración de la salud del Asegurado, diagnosticada por un médico con capacidad legal para el ejercicio de su profesión Estancia hospitalaria La utilización de las instalaciones del hospital, siempre que se pernocte y se haga una de las comidas principales, almuerzo o cena, en el mismo. Mod Accidentes6 2.26. Fallecimiento Muerte del Asegurado como consecuencia directa de un accidente Fecha de ocurrencia de un accidente Momento en el que como consecuencia de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, éste fallece o se le producen unas lesiones que derivan en una incapacidad temporal, muerte o incapacidad permanente, independientemente de cuándo estas incapacidades resulten definitivas Franquicia Porcentaje o parte del capital garantizado en cada cobertura o número de días que quedan a cargo del Tomador/Asegurador en caso de siniestro Garantía Compromiso adquirido con el Tomador/Asegurado de responder del cumplimiento de la obligación contraída si se produce un hecho previsto en la póliza Grupo Asegurado Conjunto de personas unidas por un lazo o interés común, previo o simultáneo a la adhesión al seguro, pero diferente a éste, que cumplen las condiciones precisas para poder ser Asegurados Hospital Establecimiento público o privado, legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades y lesiones corporales, provisto de medios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas Hospitalización Período de tiempo, medido en estancias, que permanece ingresado un paciente en régimen cerrado, esto es, que permanezca en el hospital, pernocte y haga las comidas principales, almuerzo y cena, en el mismo Incapacidad temporal Imposibilidad transitoria del Asegurado para el desempeño de su profesión u ocupación habitual, como consecuencia directa de una lesión corporal producida por un accidente Intervención quirúrgica Operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otro sistema de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiera la utilización de una sala de operaciones Incapacidad permanente Pérdida orgánica o pérdida funcional de órganos, miembros o facultades del Asegurado, que disminuyan o anulen total o parcialmente la capacidad del mismo de una forma irreversible y que sean consecuencia directa de un accidente. Si el porcentaje sobre el capital garantizado, que según el baremo de estas Condiciones Generales corresponde a cada una de las secuelas contempladas en el mismo, se corrige mediante alguna fórmula, algoritmo matemático o tabla de equivalencias, la incapacidad permanente por accidente según baremo se denominará incapacidad permanente progresiva del tipo o modalidad B (225%) ó C (350%) Lesión corporal Cambio patológico que se produce en un tejido o en un órgano sano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional Plazo de disputibilidad Periodo de tiempo durante el cual el Asegurador puede negar las prestaciones o impugnar el contrato, alegando la existencia de lesiones o enfermedades anteriores del Asegurado y no declaradas. Transcurrido este plazo, el Asegurador sólo tendrá esta facultad en el caso de que el Tomador/Asegurado haya actuado dolosamente. 6 Mod Accidentes 20017 2.38. Póliza El documento que contiene las condiciones que regulan el seguro. Forman parte integrante de la póliza: a.- las Condiciones Generales, b.- las Condiciones Particulares, que individualizan el riesgo, c.- las Especiales, si las hubiera, d.- el Cuestionario-Solicitud o Boletín de adhesión y las pruebas médicas, en su caso, e.- los Suplementos o Apéndices y las Actas que se emitan a la misma para completarla o modificarla Practicar deporte El ejercicio físico continuado o esporádico, con fines recreativos o competitivos, casi siempre sujeto a determinadas reglas o pautas de conducta Prestación asistencial Asistencia sanitaria derivada del tratamiento de una lesión corporal Prima El precio del seguro. La prima es única y pagadera por anticipado; no obstante, podrá pactarse su pago de forma fraccionado. El recibo contendrá además los recargos e impuestos legalmente repercutibles Prótesis Elemento que reemplaza temporal o permanentemente la ausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico o miembro o una parte de alguno de los mismos Secuela Pérdida anatómica o pérdida funcional irreversible, que persiste tras la curación de una lesión padecida a consecuencia de un accidente Siniestro Hecho derivado de un accidente. El conjunto de daños o perjuicios derivados de una misma causa o suceso constituye un único siniestro Tomador del seguro Persona física o jurídica que, juntamente con el Asegurador, suscribe esta póliza y al que corresponden las obligaciones que de la misma se deriven, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado Urgencia vital Situación grave que requiere atención médica inmediata por encontrarse comprometida la vida del Asegurado de forma inminente. Un accidente no necesariamente supondrá una urgencia vital. Artículo 3º.- Objeto, alcance y extensión del seguro 3.1. Objeto del seguro El Asegurador garantiza, dentro de los términos establecidos en las Condiciones de la póliza, el pago de las indemnizaciones previstas cuando el Asegurado sufra un accidente corporal, considerado como tal según lo establecido en el Artículo 2º Definiciones, Apartado 2.3., de estas Condiciones Generales. Igualmente, tendrán la consideración de accidente las lesiones corporales causadas por las siguientes situaciones: Mod Accidentes8 3.1.1.Legítima defensa Agresión Intento de salvación o salvamento de seres vivos o bienes Accidentes ocurridos durante el cumplimiento del Servicio Militar en tiempos de paz o de la prestación social sustitutoria del mismo Accidentes de aviación, excepto en helicópteros, y siempre que ocupe plaza como pasajero en: a.- líneas comerciales regulares, vuelos chárter o aeronaves civiles debidamente autorizadas y pilotadas por personas que tengan título vigente de piloto, así como que tengan más de un motor propulsor; b.- aeronaves propiedad de empresas industriales o comerciales utilizadas exclusivamente para el servicio de las mismas y que tengan más de un motor propulsor; c.- aeronaves de transporte de pasajeros que pertenezcan al Estado Español u Organismo Oficial y que tengan más de un motor propulsor Asfixia, lesiones internas y externas producidas como consecuencia de la inhalación de gases o vapores o por ingestión de materias líquidas o sólidas no alimenticias Infecciones, cuando el agente patógeno haya penetrado en el cuerpo mediante lesión producida por un accidente cubierto por la póliza Insolaciones, congestiones, congelaciones y otras influencias de la temperatura o de la presión atmosférica, siempre que el Asegurado haya estado expuesto a ellas y sean consecuencia de un accidente cubierto por la póliza Intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos motivados por un accidente cubierto por la póliza El rayo Explosión, salvo que corresponda al Consorcio de Compensación de Seguros Mordeduras de animales o picaduras de insectos Alcance del seguro Ámbito de aplicación En el momento de la contratación de la póliza, el Tomador eligirá la modalidad deseada, quedando recogida en las Condiciones Particulares, de entre las opciones siguientes: a.- Cobertura veinticuatro horas. El Asegurador garantiza el pago de las indemnizaciones previstas derivadas de un accidente corporal, cubierto por la póliza, ocurrido en cualquier momento del día. b.- Cobertura profesional. El Asegurador garantiza el pago de las indemnizaciones previstas derivadas de un accidente corporal, cubierto por la póliza, ocurrido en el desempeño de las ocupaciones profesionales. c.- Cobertura extraprofesional. El Asegurador garantiza el pago de las indemnizaciones previstas derivadas de un accidente corporal, cubierto por la póliza, ocurrido durante el transcurso de la vida privada. d.- Cobertura de un acto o actividad. El Asegurador garantiza el pago de las indemnizaciones previstas derivadas de un accidente corporal, cubierto por la póliza, ocurrido durante la celebración o realización del acto o actividad señalado en las Condiciones de la misma Ámbito geográfico Dentro de los límites establecidos en las Condiciones de la póliza, el Asegurador garantiza las consecuencias de los accidentes cubiertos ocurridos en cualquier parte del mundo, excepto en países en guerra declarada o latente. 8 Mod Accidentes 20019 3.2.3.Asegurado La póliza se concierta en base a las declaraciones formuladas por el Tomador/Asegurado en el oportuno cuestionario o boletín de adhesión, teniendo la consideración de Asegurado quien en el momento de formalizar la póliza cumple los requisitos siguientes: a.- ser menor de 60 años; b.- si se solicita la cobertura de muerte, ser mayor de 14 años o no estar legalmente incapacitado; c.- no estar afectado de enajenación mental, apoplejía, hemipléjia, paraplejia, cuadraplejia, alcoholismo, diabetes, enfermedades de la médula espinal o encefalitis letárgica, epilepsia, virus de inmunodeficiencia adquirida (V.I.H.), S.I.D.A. y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con éste; d.- no estar incapacitado absoluta y permanentemente para cualquier actividad profesional o laboral Extensión del seguro Requisitos necesarios para tener derecho a las indemnizaciones previstas en la póliza Ambas partes contratantes, Tomador y Asegurador, pactan expresamente que el derecho del Asegurado o Beneficiario a las indemnizaciones previstas en la póliza como consecuencia directa de un accidente cubierto, será efectivo si se cumplen todos los requisitos siguientes: a.- la cobertura objeto de reclamación está cubierta por la póliza. b.- el accidente o, en su caso, las causas, sucesos o hechos que provocaron dicho accidente, no están excluidos en la póliza; c.- la fecha de ocurrencia del accidente se encuentra dentro del período de vigencia de la póliza; d.- el accidentado era Asegurado en la fecha de ocurrencia del accidente; e.- las secuelas se manifiestan antes de DOS AÑOS, a contar desde la fecha de ocurrencia del accidente; f.- las acciones derivadas del contrato no hayan prescrito Fecha de validez del capital de referencia para el cálculo de la indemnización Reconocido el derecho del Asegurado a la indemnización, ésta se fijará tomando como referencia: a.- en caso de fallecimiento o incapacidad permanente, el capital garantizado en la fecha de ocurrencia del accidente. b.- en el resto de coberturas, el capital o parámetro de referencia para la indemnización, será el previsto en cada una de ellas en la fecha de ocurrencia del accidente Fecha de ocurrencia de un accidente Momento en el que como consecuencia de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, éste fallece o se le producen unas lesiones que derivan en una incapacidad temporal, muerte o incapacidad permanente, independientemente de cuándo estas incapacidades resulten definitivas Anulación de la póliza En caso de que por decisión del Tomador o del Asegurador se anulara la póliza, cesarían las coberturas y garantías de la misma desde el mismo momento en que dicha anulación sea efectiva de acuerdo con la Ley de Contrato de Seguro. No obstante, a la hora de reconocer indemnizaciones por accidentes ocurridos antes de la anulación, se tendrá en cuenta lo establecido en este Artículo 3º de estas Condiciones Generales. Mod Accidentes10 Artículo 4º.- Coberturas del seguro El Asegurador asume, en los términos establecidos en la póliza, los siniestros garantizados por las coberturas que a continuación se detallan, hasta el límite del capital garantizado en cada una de ellas, siempre y cuando dichas coberturas figuren expresamente señaladas en las Condiciones Particulares Fallecimiento por accidente Fallecimiento del Asegurado Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza, se produjera el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador abonará a los Beneficiarios el capital garantizado previsto en las Condiciones Particulares Fallecimiento simultáneo del Asegurado y su Cónyuge En caso de que el Asegurado y su Cónyuge fallecieran a resultas de un mismo accidente cubierto por la póliza, siempre que no fuera de aviación, motocicletas o ciclomotores, existiendo como Beneficiarios hijos de ambos menores de 21 años, o mayores incapacitados legal y permanentemente de forma absoluta para realizar cualquier profesión u oficio, el Asegurador abonará a dichos Beneficiarios otro capital igual al que les pudiera corresponder por la cobertura de fallecimiento por accidente. De existir además otros Beneficiarios, estos no verán aumentada su parte de indemnización Anticipo a cuenta En caso de que a consecuencia de un accidente cubierto falleciese el Asegurado, el Asegurador podrá conceder un anticipo a cuenta, cuya cuantía no excederá del 5% del capital garantizado en Fallecimiento por accidente Si se hubiera indemnizado por las secuelas derivadas de un accidente y, a resultas del mismo, se produjera el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador abonará a los Beneficiarios la diferencia existente entre ambas coberturas, siempre que se cumplan los requisitos fijados en el Artículo 3º y sucesivos de estas Condiciones Generales. Si la diferencia fuera negativa, el Beneficiario queda obligado a devolver la diferencia en el plazo de 15 días Fallecimiento por accidente de circulación Si a consecuencia de un accidente de circulación cubierto por la póliza, se produjera el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador abonará a los Beneficiarios el capital garantizado previsto en las Condiciones Particulares. Se entenderá por accidente de circulación el que sufra el Asegurado según lo establecido en el Artículo 2º Definiciones, Apartado 2.4. de estas Condiciones Generales. Si se hubiera indemnizado por las secuelas derivadas de un accidente de circulación y, a resultas del mismo, se produjera el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador abonará la diferencia existente entre ambas coberturas, siempre que se cumplan los requisitos fijados en el Artículo 3º y sucesivos de estas Condiciones Generales. Si la diferencia fuese negativa, el Beneficiario queda obligado a devolver la diferencia en el plazo de 15 días Incapacidad permanente por accidente según baremo Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza el Asegurado sufriera una incapacidad permanente en cualquiera de sus grados, unas lesiones permanentes no invalidantes o unas secuelas permanentes, el Asegurador le abonará la indemnización que le corresponda en función de las secuelas irreversibles y definitivas alcanzadas, según lo siguiente: En caso de que el Asegurado alcanzara unas secuelas catalogadas por el Asegurador con el grado 100% en el baremo del Artículo 4, Apartado de estas Condiciones Generales, el Asegurador le abonará al Asegurado el capital garantizado previsto en las Condiciones Particulares de la póliza para la cobertura de incapacidad permanente. 10 Mod Accidentes 200111 En caso que el Asegurado alcanzara unas secuelas catalogadas por el Asegurador con un grado inferior al 100% en el baremo del Artículo 4º, Apartado de estas Condiciones Generales, el Asegurador le abonará una indemnización igual al resultado de aplicar al capital garantizado previsto en las Condiciones Particulares de la póliza en la cobertura de incapacidad permanente, el porcentaje indicado en el referido baremo, en función de la pérdida orgánica o pérdida funcional irreversible y definitiva, consecuencia del accidente sufrido BAREMO para valorar los porcentajes de indemnización en función de las secuelas definitivas e irreversibles, a consecuencia del accidente sufrido Cuestiones a considerar en la interpretación y aplicación del baremo: a.- en la interpretación y aplicación del baremo se tendrá en cuenta también, el contenido de las NORMAS que figuran en el Artículo 4º, Apartado , de estas Condiciones Generales; b.- todas las secuelas que se describen en el baremo son traumáticas, es decir, directamente derivadas de un accidente; c.- cada vez que en el baremo aparezca la palabra pérdida, ésta se interpretará como pérdida funcional o amputación, según la característica de la lesión que produjo la secuela al Asegurado; d.- el porcentaje fijado en el baremo en cada caso o tipo de secuela, representa el límite de indemnización en el supuesto de máximo grado de dicha secuela, por lo que si dentro del mismo caso, ésta fuera de inferior grado, el porcentaje se reducirá en función del grado real adquirido por la misma. BAREMO Secuelas postraumáticas Porcentaje sobre el capital garantizado Cabeza Pérdida (funcional o amputación) Cráneo Estado vegetativo persistente o muerte cerebral (coma) % Alteración del habla sin posibilidad de comunicación... 50% Amnesia anterógrada o de fijación... 30% Amnesia retrógrada o de evocación... 2% Síndrome postconmocional (cefaleas, vértigos, alteraciones del sueño, de la memoria, del carácter y de la líbido)... 0% Epilepsia (sin antecedentes): 1 ó 2 crisis anuales... 10% 1 ó 2 crisis mensuales... 20% Crisis frecuentes obligando a modificar actividades habituales... 40% Crisis frecuentes impidiendo una actividad regular... 60% Síndromes psiquiátricos Neurosis, psicosis... 0% Síndrome depresivo... 0% Trastorno orgánico de la personalidad... 40% Demencia incurable y total % Cara Sistema óseo: Pérdida del maxilar superior... 40% Pérdida de la mandíbula... 35% Fractura no consolidada e inoperable de la mandíbula... 15% Mod Accidentes12 Sistema olfatorio: Pérdida total de la nariz... 25% Pérdida parcial de la nariz... 10% Pérdida del olfato (anosmia)... 3% Boca: Pérdida total de la lengua... 30% Pérdida del gusto (ageusia no secundaria de la anosmia)... 3% Pérdida completa de todas las piezas dentarias... 20% Sistema ocular: Pérdida de un ojo o la visión total de un ojo... 30% Ceguera total, pérdida de los dos ojos % Alteración del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias y escotomas)... 15% Sistema auditivo: Sordera unilateral... 15% Vértigo vestibular o laberíntico persistente e intratable... 25% Sordera bilateral... 60% Tronco, abdomen y pelvis Pérdida (funcional o amputación) Sistema óseo Neuralgia intercostal por fractura de costillas... 0% Sistema respiratorio Insuficiencia respiratoria: Ligera (Disnea grado I PO2 = 80-71) camina al paso normal... 10% Moderada (Disnea grado II PO2 = 70-61) no sigue un paso normal... 30% Notable (Disnea grado III PO2 = 60-45) no puede caminar más de 100 m % Importante (Disnea grado IV y V) fatiga en reposo... 90% Laringe y tráquea Parálisis de una cuerda vocal (disfonía)... 10% Parálisis de dos cuerdas vocales (afonía)... 30% Traqueotomizado con cánula (irreversible)... 40% Mamas Mastectomía unilateral... 15% Mastectomía bilateral... 30% Bazo Esplenectomía (extirpación total con repercusión hematológica)... 10% Esplenectomía (extirpación total sin repercusión hematológica)... 5% Riñón Extirpación de un riñón (Nefrectomía)... 20% Extirpación de los dos riñones... 70% Vejiga Incontinencia urinaria inoperable... 10% Aparato genital masculino Pérdida del pene... 30% Pérdida de los dos testículos... 15% Pérdida de un testículo... 5% 12 Mod Accidentes 200113 Aparato genital femenino Lesiones vulvares con disfuncionalidades graves... 30% Pérdida de matriz... 20% Pérdida de los dos ovarios... 15% Pérdida de un ovario... 5% Columna cervical Secuelas subjetivas tras esguince cervical (mareos, cefaleas, vértigos, dolor)... 0% Limitación de la movilidad cervical consecutiva de fracturas cervicales: Menor o igual que el 20%... 5% Mayor o igual que el 20% y menor que el 41%... 10% Mayor que el 40%... 30% Artrosis cervical consecutiva de fracturas vertebrales... 0% Hernia discal sin antecedentes de patología cervical: que no requiera tratamiento quirúrgico... 5% que requiera tratamiento quirúrgico... 10% Protusión discal sin antecedentes de patología cervical... 0% Agudización del síndrome de una artrosis cervical... 0% Columna dorso lumbar y pelvis Limitación de la movilidad dorso lumbar consecutiva de fracturas vertebrales: Menor o igual que el 20%... 5% Mayor que el 20% y menor que el 41%... 10% Mayor que el 40%... 30% Hernia discal lumbar, sin antecedentes de patología lumbar: que no requiera tratamiento quirúrgico... 5% que requiera tratamiento quirúrgico... 10% Artrosis consecutiva de fracturas vertebrales sin antecedentes de patología dorsal o lumbar... 0% Síntomas subjetivos en columna dorsal o lumbar (dolor, cansancio, rigidez)... 0% Reagudización de procesos artrósicos en columna dorsal o lumbar... 0% Hernia discal sin antecedentes de patología lumbar... 15% Protusión discal lumbar sin antecedentes de patología lumbar... 0% Disyunción púbica y secroilíaca... 10% Fracturas de ramas pélvicas que producen dolores... 0% Coxigodinia postraumática... 0% Extremidades superiores Derecho Izquierdo Pérdida (funcional o amputación) Hombro Abolición total del movimiento de hombro... 30% 25% Rotura parcial del manguito de rotadores (inoperable), incluyendo déficits funcionales... 7% 6% Rotura total del manguito de rotadores (inoperable), incluyendo déficits funcionales... 15% 12% Hombro doloroso... 0% 0% Brazo Amputación a nivel del brazo... 60% 51% Pseudoartrosis de húmero (inoperable)... 15% 12% Rotura musculares inoperables (bíceps, tríceps), incluyendo déficits funcionales... 7% 6% Mod Accidentes14 Codo Pérdida total del movimiento de codo... 25% 20% Pseudoartrosis de codo (inoperable)... 10% 8% Antebrazo y muñeca Amputación de antebrazo... 50% 40% Pérdida total de movimiento de muñeca... 20% 17% Pseudoartrosis de cúbito y radio (inoperable)... 10% 8% Algodistrofia de muñeca/mano (incluye repercusión funcional)... 0% 0% Mano Amputación de la mano (desde antebrazo)... 50% 50% Pseudoartrosis de escafoides (inoperable)... 5% 4% Amputación total del pulgar... 20% 17% Amputación total del dedo índice... 12% 10% Amputación total del dedo medio... 8% 7% Amputación total del dedo anular... 6% 5% Amputación total del dedo meñique... 5% 4% Tendinitis... 0% 0% Parálisis Derecho Izquierdo Del plexo braquial... 60% 51% Del nervio mediano... 30% 24% Del nervio radial... 30% 24% Del nervio cubital... 30% 24% Del nervio circunflejo... 10% 8% Paresias Derecho Izquierdo Del plexo braquial... 25% 20% Del nervio mediano... 10% 8% Del nervio radial... 10% 8% Del nervio cubital... 10% 8% Del nervio circunflejo... 3% 2% Extremidades inferiores Pérdida (funcional o amputación) Cadera Abolición total del movimiento de cadera... 25% Artrosis... 0% Muslo Amputación a nivel del muslo... 50% Pseudoartrosis de fémur (inoperable)... 30% Rodilla Abolición total del movimiento de la rodilla... 30% Lesiones ligamentosas operadas: Ligamentos laterales: con inestabilidad... 5% sin inestabilidad... 0% Ligamento cruzado: con inestabilidad... 10% sin inestabilidad... 0% 14 Mod Accidentes 200115 Extirpación total de rótula (Patelectomía)... 10% Extirpación parcial de rótula... 5% Pierna Amputación de la pierna por debajo de la rodilla... 35% Pseudoartrosis de tibia (inoperable)... 15% Tobillo Abolición total del movimiento tibiotarsiano... 15% Inestabilidad de tobillo (inoperable)... 5% Artrosis tibio-tarsiana... 0% Algodistrofia/osteoporosis... 0% Pie Amputación del pie... 30% Amputación a nivel del tarso o metatarso... 20% Amputación del primer dedo... 10% Amputación de todos los dedos excepto el primero... 10% Amputación de un dedo distinto al primero... 3% Abolición del movimiento de la articulación subastragalina... 8% Pie doloroso... 0% Parálisis Del nervio ciático... 50% Del nervio ciático poplíteo externo... 35% Del nervio ciático poplíteo interno... 20% Del nervio crural... 35% Paresias Del nervio ciático... 20% Del nervio ciático poplíteo externo... 15% Del nervio ciático poplíteo interno... 10% Del nervio crural... 15% Acortamiento de un miembro Igual o inferior a 1,50 centímetros... 0% Mayor que 1,50 centímetros y menor que 3,1 centímetros... 5% Mayor que 3 centímetros y menor que 6,1 centímetros... 10% Mayor que 6 centímetros... 15% Sistema nervioso central Paraplejia % Tetraplejia % Hemiplejia completa % Pentaplejia % Pérdidas conjuntas (funcional o amputación) Pérdida de los dos antebrazos % Pérdida de las dos manos % Pérdida de las dos piernas por debajo de la rodilla % Pérdida de los dos pies % Mod Accidentes16 Valoración del infarto demiocardio Infarto de miocardio sin repercusión funcional... 0% Infarto de miocardio con insuficiencia cardiaca: Grado I Disnea de grandes esfuerzos... 10% Grado II Disnea de moderados esfuerzos... 20% Grado III Disnea de pequeños esfuerzos... 50% Grado IV Disnea de reposo... 70% Dolor Dolor sin limitación funcional de órgano o aparato... 0% Cicatrices, callos y perjuicios estéticos Cicatrices en la cara igual o superior a 2 centímetros... 1% Cicatrices en la cara igual o superior a 2 centímetros... 0% Callos óseos... 0% Perjuicios estéticos distintos a los derivados de una cicatriz en la cara... 0% Normas de aplicación en la valoración de las secuelas a.- La valoración de las secuelas se fijará independientemente de la profesión y edad del Asegurado, así como de cualquier otro factor ajeno al baremo contemplado en el Artículo 4º, Apartado , de estas Condiciones Generales. b.- En caso de Asegurados zurdos, y así declarado en el cuestionario-solicitud, los porcentajes consignados en la tabla anterior para las diversas secuelas de las extremidades superiores, derecha e izquierda, se entenderán invertidos. c.- Las secuelas no especificadas expresamente en el baremo del Artículo 4º, Apartado , de estas Condiciones Generales, se valorarán en proporción a la gravedad de las mismas en comparación con las secuelas previstas en el mismo. d.- Si con anterioridad al accidente algún miembro u órgano presentara amputaciones o limitaciones funcionales, el porcentaje de indemnización será la diferencia entre el de la invalidez preexistente y el que resulte después del accidente. e.- La pérdida de funcionalidad de un órgano o de una extremidad se considerará como la pérdida total del mismo. f.- La valoración de las secuelas de miembros u órganos, no podrá ser aumentada por el estado de malformación de otros miembros u órganos que no han sido afectados por dicho accidente. g.- En caso de existencia de varias secuelas que afectan a un miembro u órgano, los diversos porcentajes parciales no podrán sobrepasar, en ningún caso, el porcentaje de invalidez previsto en el baremo para la pérdida total o pérdida funcional de dicho miembro u órgano. h.- Cuando existan varias secuelas provocadas por un mismo accidente, el porcentaje de cada una de ellas podrá acumularse; no obstante, la indemnización no excederá del 100% del capital garantizado. i.- El Asegurador fijará la indemnización cuando las secuelas hayan sido reconocidas como definitivas y una vez agotados todos los medios para aminorarlas o eliminarlas. j.- En caso de secuelas corregibles mediante prótesis, el Asegurador pagará la primera prótesis, hasta el límite del 1% del capital garantizado previsto para la incapacidad permanente. k.- Las Modalidades de incapacidad permanente progresivas de tipo B ó C, finalizarán cuando el Asegurado cumpla la edad de 60 años, siendo sustituidas por la modalidad de incapacidad permanente normal o sin progresividad, por lo que si a partir de dicha edad se produjera un accidente cubierto, se indemnizará de acuerdo al Baremo y Normas que corresponde a la referida Modalidad normal A. 16 Mod Accidentes 200117 l.- Si con posterioridad a que el Asegurador hubiera indemnizado por una incapacidad permanente de grado inferior, se produjera al Asegurado otra de grado superior como consecuencia de la agravación de las lesiones que dieron lugar a las secuelas por las que se indemnizó la incapacidad de menor grado, el Asegurador sólo estará obligado a pagar la diferencia entre lo indemnizado y el capital garantizado en la invalidez de mayor grado, siempre que se cumplan los requisitos fijados en el Artículo 3º, Apartados y sucesivos, de estas Condiciones Generales. Si lo indemnizado fuera superior, el Asegurado se obliga a devolver la diferencia en el plazo de 15 días Tabla de equivalencias para indemnizar las secuelas en las modalidades de incapacidad permanente progresiva de tipo B o C Si modalidad de incapacidad permanente contratada es la progresiva de tipo B ó C y si las secuelas superan el 25%, según el baremo contenido en el Artículo 4º, Apartado , de estas Condiciones Generales, se aplicará la siguiente tabla de equivalencias para convertir los porcentajes de dicho baremo. TABLA DE EQUIVALENCIAS SEGÚN EL PORCENTAJE DEL BAREMO Grado Mod. B Mod. C Grado Mod. B Mod. C Grado Mod. B Mod. C Inc. % 225% 350% Inc. % 225% 350% Inc. % 225% 350% 1 a 25 Sin variación Incapacidad permanente por accidente de circulación según baremo Si a consecuencia de un accidente de circulación cubierto por la póliza, se produjera al Asegurado una incapacidad permanente en cualquiera de sus grados, unas lesiones permanentes no invalidantes o unas secuelas permanentes, el Asegurador le abonará la indemnización que le corresponda en función de las secuelas irreversibles y definitivas alcanzadas, según lo establecido en el Artículo 4º, Apartado y , de estas Condiciones Generales Se entenderá por accidente de circulación el que sufra el Asegurado según lo establecido en el Artículo 2º Definiciones, Apartado 2.4. de estas Condiciones Generales. Mod Accidentes18 4.5. incapacidad temporal por accidente Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza el Asegurado sufriera una incapacidad temporal que le impidiese ejercer su profesión u ocupación habitual, el Asegurador le abonará la indemnización diaria prevista en las Condiciones Particulares Normas para la fijación de la indemnización diaria a.- La indemnización diaria se empezará a devengar desde el mismo día del accidente, salvo que se haya pactado una franquicia en las Condiciones Particulares, en cuyo caso se devengará desde el día indicado en las mismas. b.- La indemnización diaria cesará cuando el Asegurado se incorpore a su profesión u ocupación habitual o cuando hayan transcurrido 365 días desde la fecha de ocurrencia del accidente o cuando el Médico del Asegurador determine que el Asegurado se encuentra plenamente restablecido. Asimismo, también cesará al producirse el fallecimiento o determinarse la incapacidad permanente. c.- Si en las Condiciones Particulares se hubiera establecido una franquicia en días, el Asegurador abonará la indemnización en exceso de la misma y como máximo trescientos sesenta y cinco días menos los días de duración de dicha franquicia. d.- Para pólizas de duración inferior a un año, la indemnización diaria comenzará a devengarse desde el día indicado en las Condiciones Particulares y se abonará hasta el alta médica y como máximo durante el período de duración de dicha póliza. e.- Para coberturas de duración inferior a un año, con independencia de la duración de la póliza, la indemnización diaria comenzará a devengarse desde el día indicado en las Condiciones Particulares y se abonará hasta el alta médica y como máximo durante el período de duración de dicha cobertura Asistencia sanitaria por accidente Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza el Asegurado precisara asistencia sanitaria, el Asegurador le abonará los gastos en que incurriera por dicha asistencia sanitaria, durante el plazo y condiciones siguientes: Gastos en régimen hospitalario o por servicios facultativos en régimen ambulatorio El Asegurador abonará al Asegurado el coste de los servicios prestados por los facultativos que le atiendan en régimen ambulatorio, sin internamiento, o en régimen hospitalario, así como los derivados de cualquier tratamiento o intervención que precise dicho Asegurado mientras se encuentre hospitalizado, además del coste de los servicios de manutención y estancia y farmacia durante su hospitalización, hasta un máximo de 365 días consecutivos, a contar desde el mismo día de ocurrencia del accidente Otros gastos distintos a los médico/hospitalarios El Asegurador abonará los gastos que se detallan a continuación, hasta el importe fijado en las Condiciones Particulares, hasta un máximo de 365 días consecutivos, a contar desde el mismo día de ocurrencia del accidente. a.- Traslado urgente. El realizado al Asegurado inmediatamente después del accidente, hasta el centro hospitalario en el que se practique la primera cura. b.- Desplazamientos. Aquellos que durante el proceso de curación, deba realizar el Asegurado en un medio de transporte público acorde con las lesiones que padece. c.- Asistencia domiciliaria. La asistencia a domicilio prescrita por los médicos y realizada por persona especializada, cuando el Asegurado no pueda valerse por sí mismo durante el proceso de curación y con el límite máximo de 60 días. d.- Adquisición e implantación de las primeras prótesis ortopédicas, dentales, ópticas o acústicas que necesite el Asegurado por prescripción facultativa. e.- Alquiler o compra de elementos auxiliares tales como muletas, sillas de ruedas y análogos que deba utilizar el Asegurado por prescripción médica. f.- Rehabilitación física por prescripción facultativa. g.- Medicamentos. El coste de adquisición de medicinas prescritas médicamente durante el proceso de curación extrahospitalario. 18 Mod Accidentes 200119 h.- Pruebas médicas. El coste de los servicios complementarios prescritos por un facultativo al Asegurado durante el proceso de curación en régimen no hospitalario, tales como análisis, radiografías, resonancias, escáner y similares. i.- Estancia de un acompañante. Los gastos facturados por el centro hospitalario como consecuencia de la manutención y estancia de un acompañante con el límite máximo de 72 horas. j.- Busqueda y rescate del Asegurado desaparecido. k.- Traslado para inhumación en el lugar de residencia del Asegurado, cuando el accidente haya ocurrido en lugar distinto al de su provincia de residencia habitual. l.- Cirugía estética post-traumática. La recuperación quirúrgica de defectos estéticos que hayan quedado tras la curación y realizada en los doce meses siguientes. m.- Compensación económica por deterioro o pérdida de prendas y complementos de vestir deteriorados o perdidos como consecuencia de un accidente que origine tratamiento médico al Asegurado. En la compensación se tendrá en cuenta la depreciación derivada del uso y disfrute de la prenda o complemento Normas de aplicación en la Asistencia Sanitaria a.- Si se prestase la asistencia por facultativos u hospitales no aceptados expresamente por el Asegurador, éste reembolsará al Asegurado la mitad de los gastos generados y como máximo el límite establecido en el Artículo 4º, Apartado , de estas Condiciones Generales. No obstante lo anterior, quedarán incluidos íntegramente los gastos que se deriven de la asistencia de urgencia o primeros auxilios, con independencia de quien los preste. b.- Los gastos derivados del mantenimiento artificial de las constantes vitales se abonarán durante un periodo máximo de 30 días. c.- La asistencia sanitaria cesará al producirse el fallecimiento o determinarse la incapacidad permanente y se abonará independientemente de estas coberturas. d.- Los gastos de asistencia sanitaria amparados por la póliza no se abonarán al Asegurado, si los mismos han sido atendidos por otro seguro. e.- Si en las Condiciones Particulares se hubiera establecido una franquicia, el Asegurador abonará el pago de la indemnización en exceso de la misma y hasta los límites previstos en este y en las referidas Condiciones Particulares. f.- Para pólizas de duración inferior a un año, la asistencia sanitaria se prestará desde el día del accidente y se abonará hasta el alta médica y como máximo durante el período de duración de dicha póliza. g.- Para coberturas de duración inferior a un año, con independencia de la duración de la póliza, la asistencia sanitaria se prestará desde el día del accidente y se abonará hasta el alta médica y como máximo durante el período de duración de dicha cobertura Gastos de sepelio por accidente Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza se produjera el fallecimiento del Asegurado, el Asegurador abonará a los Beneficiarios el capital garantizado previsto en las Condiciones Particulares Se entenderá por Gastos de Sepelio los gastos de traslado hasta el lugar de inhumación en su residencia habitual Subsidio por hospitalización derivado de accidente Si a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza se produjera la hospitalización del Asegurado en un Hospital, el Asegurador le abonará el subsidio diario previsto en las Condiciones Particulares de la póliza Normas para la fijación del subsidio diario a.- El Asegurador abonará el subsidio diario si la hospitalización es superior a 48 horas. En caso de producirse el reingreso del Asegurado, deberá igualmente superar el periodo de 48 horas para que tome efecto la cobertura. Mod Accidentes20 b.- El subsidio por hospitalización cesará cuando se produzca cualquiera de las siguientes circunstancias: sobrepasar el límite de 365 días o causar alta el Asegurado en el centro hospitalario. c.- No se considerará hospitalización las estancias en balnearios, hoteles, casas de reposo y similares, aunque sean con fines terapéuticos. Artículo 5º.- Riesgos no asegurados Ambas partes contratantes, Tomador y Asegurador, pactan expresamente que no se pagarán los capitales garantizados previstos en la póliza cuando el Asegurado sufra unas lesiones corporales derivadas de las situaciones descritas a continuación: 5.1. Actos dolosos o causados intencionadamente por el Asegurado, salvo que el daño haya sido producido para evitar un mal mayor. En caso de ser causados dolosamente por el Beneficiario, quedará nula la designación hecha a su favor Duelos, apuestas, desafíos, riñas, actos de temeridad manifiesta e injustificada, o cualquier acción ilegal o delictiva en que participe el Asegurado, salvo en los casos de legítima defensa o estado de necesidad Imprudencia o negligencia grave, declarados así judicialmente Suicidio, tentativa de suicidio o automutilación Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (V.I.H.), el S.I.D.A. y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con éste, cuando no sean motivadas por un accidente cubierto por la póliza Intoxicación o envenenamiento por ingestión de productos alimenticios, salvo si se produce el fallecimiento del Asegurado Accidentes sufridos por el Asegurado en estado de enajenación mental, sonambulismo, embriaguez o bajo los efectos de drogas o estupefacientes, salvo que el Asegurado o Beneficiario puedan probar que el accidente no tuvo relación con dicho estado por ser un tercero el causante del mismo. En caso de accidente de circulación, se considerará que hay embriaguez cuando el grado de alcoholismo exceda de lo permitido legalmente o el Asegurado sea sancionado o condenado por esta causa Conducción de un vehículo sin estar en posesión del correspondiente permiso expedido por la autoridad competente Lesiones o enfermedades que sean consecuencia de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos no motivados por un accidente cubierto por la póliza Enfermedades de cualquier naturaleza, salvo que sean motivadas por un accidente cubierto por la póliza Radiación o contaminación radiactiva, así como la que se derive de la energía nuclear, salvo que sea consecuencia de un tratamiento médico aplicado a causa de un accidente cubierto por la póliza Aneurismas, varices, hernias de cualquier naturaleza u origen y sus agravaciones, lumbo-ciática, distensiones, quebraduras musculares, lumbago, dolor, desgarro, salvo que se hayan producido a consecuencia directa de un accidente cubierto por la póliza y esto se pueda probar por medios diagnósticos precisos Insolaciones, congestiones, congelaciones y otros efectos de la temperatura o la presión atmosférica, salvo que el Asegurado haya estado expuesto a ellos a consecuencia de un accidente cubierto por la póliza Infarto, infarto de miocardio, insuficiencia vascular, accidente vascular cerebral, angina de pecho, embolia, parada cardíaca, derrame, trombosis, desvanecimientos y síncopes, ataques de apoplejía, de epilepsia o epileptiformes de cualquier clase y, en general, supuestos de la misma o similar naturaleza, así como los accidentes que pudieran sobrevenir como consecuencia de dichos supuestos La utilización, como pasajero o tripulante, de helicópteros y medios de navegación aérea no autorizados para el transporte público, y la utilización como tripulante de cualquier medio de navegación aérea. 20 Mod Accidentes 2001 Mostrar más
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