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Timestamp: 2019-10-22 22:59:16+00:00

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BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2008,259
BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R (https://dejure.org/2008,259)
BSG, Entscheidung vom 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R (https://dejure.org/2008,259)
BSG, Entscheidung vom 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R (https://dejure.org/2008,259)
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Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung in nachträglichen Abrechnungsstreitigkeiten nach medizinischen Erfordernissen - Berücksichtigung der objektiven medizinischen Befunde und wissenschaftlichen Erkenntnisse zum ...
Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung in nachträglichen Abrechnungsstreitigkeiten nach medizinischen Erfordernissen - Berücksichtigung der objektiven medizinischen Befunde und wissenschaftlichen Erkenntnisse zum
Anspruch eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse auf Vergütung der vollstationären Krankenhausbehandlung eines Versicherten; Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten als Leistungsklage in Form eines ...
SGB V § 109 Abs. 4 S. 2 § 39 Abs. 1 S. 2
Die Entscheidung, ob eine ärztliche Behandlung notwendig ist, ist überprüfbar
Zur Frage der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung "aus medizinischen Gründen" und deren gerichtlicher Überprüfung
Kurznachricht zu "Anmerkung zum Urteil des 3. Senats des BSG v. 10.4.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R (Notwendigkeit Krankenhausbehandlung)" von Dozent für Sozialrecht Roland Rosenow, original erschienen in: SGb 2009, 554 - 559.
Kurznachricht zu "Probleme und Lösung bei der Krankenhausbehandlung" von Prof. Dr. Ottfried Seewald, original erschienen in: SGb 2009, 501 - 508.
Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG (stRspr;… vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) .
Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18) .
Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht - anders als die Revision möglicherweise meint - nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20).
Ob einem Versicherten Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (Aufgabe von BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12).
Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer abweichenden Auffassung auf die Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23, 27; ebenso BSG Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 21/05 R - Juris RdNr 23) beruft und meint, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich nicht allein nach den medizinischen Erfordernissen, gibt der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf.
Es war auch keine Klagefrist zu beachten (…stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12).
Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.
Ist eine Klage aus mehreren Gründen gerechtfertigt oder aus mehreren Gründen abzuweisen, so ist es Sache des Gerichts, auf welchen Grund es seine Entscheidung stützt (…Fortführung von BSG vom 4.2.1988 - 11 RAr 26/87 = BSGE 63, 37, 41 f = SozR 1300 § 45 Nr. 34; Abgrenzung zu BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12).
Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung solcher Behandlungskosten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; Bundessozialgericht [BSG], SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Auch der 3. Senat des BSG geht von dieser Rechtsprechung des Großen Senats aus (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 16, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Krankenhausbehandlung kommt es auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl 1. Senat des BSG, Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 28 und 37 f mwN; ebenso 3. Senat des BSG, SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 23, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Das entspricht nicht nur der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (…aaO, RdNr 32) und der Rechtsprechung des erkennenden 1. BSG-Senats (Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris RdNr 53), sondern auch der inzwischen ergangenen aktuellen Rechtsprechung des 3. Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 RdNr 38, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Unerheblich ist bei alledem, dass das LSG nicht festgestellt hat, dass die Klägerin vom 14. bis 19.1.2004 tatsächlich Krankenhausbehandlung geleistet hat (für die Vorrangigkeit dieses Prüfungspunktes allerdings: BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 - Leitsatz 1, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Der 1. BSG-Senat stimmt mit dem 3. BSG-Senat (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 12) darin überein, dass es zweckmäßig sein kann, im Krankenhausvergütungsstreit zunächst zu prüfen, ob das Krankenhaus tatsächlich überhaupt eine stationäre Behandlungsleistung erbracht hat.
Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten Vergütungsanspruchs (…stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9) ist § 109 Abs. 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) - (hier anzuwenden idF von Art. 2 Nr. 5 Buchst a Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2 Ziff 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen (nachfolgend: Landesvertrag).
a) Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung (…BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, jeweils RdNr 13; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, jeweils RdNr 13;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3) .
Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (vgl entsprechend zB BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) .
Die beim sachlich und örtlich zuständigen SG von der Klägerin zu Recht erhobene (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG - (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. z.B. BSGE 90, 1; 100, 164; 102, 172; 104, 15) auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung des L. in ihren Kliniken ... ist zulässig.
Die vom Kläger im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (…vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 10 mwN;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) .
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Aufrechnung mit einem …
LSG Schleswig-Holstein, 19.04.2010 - L 5 B 51/10
Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zur Gewichtsreduktion bei …
LSG Schleswig-Holstein, 07.05.2008 - L 5 KR 36/07
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei stationärer Entgiftungsbehandlung
LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 282/12
LSG Sachsen-Anhalt, 27.05.2011 - L 4 KR 34/10
Sozialgerichtliches Verfahren - kein einstweiliger Rechtsschutz bei …

References: § 109
 § 39
 § 54
 § 112
 § 39
 § 109
 § 39
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 § 45
 § 39
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 § 39
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 § 109
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 § 7
 Art. 2
 § 112
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 § 39
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