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Timestamp: 2019-07-22 19:27:01+00:00

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BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,266
BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R (https://dejure.org/2005,266)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R (https://dejure.org/2005,266)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 R (https://dejure.org/2005,266)
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Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des ersten Halbjahres 1996 - keine Verbindlichkeit der Interpretationsbeschlüsse des Arbeitsausschusses
Höhe des vertragsärztlichen Honorars durch die Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV); Rechtmäßigkeit von Praxisbudgets; Regionalisierte Festsetzung der Fallpunktzahlen unter Zugrundelegung von teilbudgetierten Abrechnungswerten; Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit; Auslegung der vertragsärztlichen Vergütungsregelungen; Praxisbezogene Mengenzuwachsbegrenzung nach dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM)
SG Potsdam, 12.07.2000 - S 1 KA 259/98
LSG Brandenburg, 13.08.2003 - L 5 KA 27/00
Liegen Praxisbesonderheiten im Sinne eines spezifischen, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichenden Behandlungs- bzw Verordnungsbedarfs des Patientenklientels (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38) vor, entfällt die statistisch begründete Vermutung der Unwirtschaftlichkeit.
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…sog Individualbudgets, BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Da sie insgesamt auf die Summe der richtgrößen- und der umsatzbezogenen Kürzung bezogen ist, kann sich auch keine Unverhältnismäßigkeit aus den Wechselwirkungen bzw der Kumulation von richtgrößen- und umsatzbezogener Kürzung ergeben (…vgl dazu auch BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 58; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 25).
Denn jedenfalls kann sich, da insoweit keine nachteilige Betroffenheit der Klägerin gegeben ist, kein Rechtseingriff zu ihren Lasten ergeben (…vgl hierzu zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 59 aE mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 27 aE).
In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat auch sog Individualbudgets für rechtmäßig erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen der jeweiligen Arztpraxis aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und deren gesamtes Leistungsvolumen umfassen (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 10 ff;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 55; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 23;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 S 145).
a) In der Rechtsprechung des Senats ist wiederholt klargestellt worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (…BSGE 83, 52, 58 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206 ff;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 195;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 411;… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18 ff;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21; BSG, Beschluss vom 19.7.2006, B 6 KA 1/06 B, RdNr 10 - juris;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26; Beschluss vom 28.11.2007, B 6 KA 45/07 B, RdNr 8; zuletzt Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 28;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6, RdNr 16, 19;… BSGE 89, 173, 182 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 378).
Bereits in seinem grundlegenden Urteil vom 21.10.1998 (…B 6 KA 71/97 R, BSGE 83, 52, 60 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 209) hat der Senat klargestellt, dass der Umstand einer dauerhaften Festschreibung einer ungünstigen Erlössituation als Folge unterdurchschnittlicher Umsätze für alle kleinen Praxen - nicht nur für neu gegründete - berücksichtigt werden und ein HVM so ausgestaltet werden muss, dass auch solche Vertrags(zahn)ärzte mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl, die nicht mehr als Praxisneugründer angesehen werden können, nicht gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen (…in diesem Sinne ua auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 32 RdNr 16, sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R = MedR 2007, 560 = USK 2007-26;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9, jeweils RdNr 18: "aber nicht nur";… BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, jeweils RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21: "jeder Arzt"; zuletzt BSG, Beschluss vom 6.2.2008, B 6 KA 64/07 B, RdNr 9 - juris;… vgl auch Clemens in Wenzel [Hrsg], Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht, 2. Aufl 2009, Kap 11 RdNr 268).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats muss der HVM eine mehr oder weniger allgemein gehaltene Härteklausel enthalten (…BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 210;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 S 196;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 29;… BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 38).
Enthält er keine oder nur eine zu eng gefasste, so ist eine generelle Härteklausel auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend als im HVM enthalten anzunehmen (…vgl BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 23, jeweils RdNr 38 mwN; zur Unbeachtlichkeit des Fehlens einer ausdrücklichen allgemeinen Härteklausel s auch BSG, Urteil vom 9.12.2004, B 6 KA 84/03 R = USK 2004-146 S 1062 f; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 30).
Bei der Prüfung dieser Ermessensentscheidung sind die Gerichte nicht darauf beschränkt, nur die Gründe in der Form zu würdigen, wie sie gemäß § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X in der schriftlichen Begründung der Bescheide ihren Niederschlag gefunden haben (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 33).
Das ergibt sich bereits hinreichend deutlich aus dem Wortlaut der Bestimmung (vgl zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen im EBM-Ä BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 10), wonach der Vorstand ermächtigt ist, "aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen".
So hat der Senat etwa den Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35).
Der Beklagten ist zwar zuzustimmen, dass die Rechtsprechung des Senats zum Erfordernis einer generellen Härteregelung überwiegend Vergütungssysteme betraf, bei denen die Honorierung nach einer individuellen, am Abrechnungsvolumen von Vorquartalen ausgerichteten Bemessungsgrundlage erfolgte (…vgl etwa BSG aaO; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10) .
Danach sind nunmehr bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35).
Der Begriff der Praxisbesonderheiten ist bei einer Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen als bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) .
Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf - bzw Verordnungsbedarf - des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden kann (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) .
Denn der Senat hat bereits mit Urteil vom 22.6.2005 (B 6 KA 80/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 10) entschieden, dass der Umstand, dass die Teilbudgetierung von bestimmten Leistungen, soweit sie sich Rückwirkung für die ersten beiden Quartale des Jahres 1996 beimaß, verfassungswidrig und damit unwirksam war (…vgl BSGE 81, 86, 88 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 83), die Vertragspartner des EBM-Ä nicht daran hindert, bei der Bestimmung der angemessenen Höhe der ab dem 1.7.1997 geltenden Praxisbudgets an die Abrechnungswerte anzuknüpfen, die sich im ersten Halbjahr 1996 unter Berücksichtigung jener Teilbudgetierung ergeben hätten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 15).
Nach der Senatsentscheidung vom 22.6.2005 (B 6 KA 80/03 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 S 56 ff), auf die sich die Klägerin erkennbar bezieht, korrespondiert die Verpflichtung der Gerichte zur Respektierung des Regelungsspielraums der Vertragspartner mit deren Verpflichtung, unklare Regelungen der Gebührenordnungen alsbald zu präzisieren und änderungsbedürftige selbst zu korrigieren (…aaO, RdNr 10).
Erkennbar sowie ansatzweise hinreichend dargelegt wird eine behauptete Divergenz lediglich insoweit, als die Klägerin behauptet, der vom LSG angeführte besonders weite Gestaltungsspielraum bei Anfangs- und Erprobungsregelungen stehe im Widerspruch zu der Senatsrechtsprechung, wonach die Verpflichtung der Gerichte zur Respektierung des Regelungsspielraums der Vertragspartner mit deren Verpflichtung korrespondiert, unklare Regelungen der Gebührenordnungen alsbald zu präzisieren und änderungsbedürftige selbst zu korrigieren (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10, S 60).
Nach dieser Bestimmung sind bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35).
Das Bundessozialgericht stellt für die Auslegung vertragärztlicher Vergütungsregelungen in erster Linie auf den Wortlaut ab; ergänzend kann eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Bestimmungen erfolgen (Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, juris Rdnr. 22).
Das Bundessozialgericht hat zu Honorarverteilungsmaßstäben wiederholt festgestellt, dass auf eine allgemein gehaltene Härteregelung nicht verzichtet werden kann (…Urteil vom 21. Oktober 1998, B 6 KA 71/97 R, juris Rdnr. 29; Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10).
Im Fall der Klägerin liegt ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte Regelleistungsvolumen ihre besondere, vom Durchschnitt der Arztgruppe deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtigt (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, juris Rdnr. 42, zu einer auf ambulante Operationen spezialisierten Augenarztpraxis).
Vorliegend ist jedoch zu beachten, dass die Notwendigkeit einer entsprechenden Ausnahmeregelung den Vertragspartnern des Honorarverteilungsvertrags aufgrund der bereits erwähnten langjährigen und gefestigten Rechtsprechung des BSG zu derartigen Härteregelungen bekannt war (vgl. BSG…, Urteil vom 21. Oktober 1998, B 6 KA 71/97 R, juris Rdnr. 29; Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10).
Darüber hinaus sind noch andere sachgerechte Ermessenserwägungen denkbar (vgl. etwa BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 80/03 R, juris Rdnr. 44 f).
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Enthält er keine oder nur eine zu eng gefasste, so ist eine generelle Härteklausel auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend als im HVM enthalten anzunehmen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 84/03 R -, RdNr 48, 67 - juris; s auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 29 f;… - zum Vorliegen eines Härtefalles s zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 148).
Deshalb hat eine K(Z)ÄV nicht die Rechtsmacht, den Bewertungsmaßstab verbindlich zu interpretieren; diese Befugnis steht nur den Vertragsgremien selbst zu (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 12).
LSG Berlin-Brandenburg, 22.11.2006 - L 7 KA 126/06
LSG Berlin-Brandenburg, 22.11.2006 - L 7 KA 36/01
Vergütung ärztlicher Leistungen bei Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB 5
LSG Berlin-Brandenburg, 15.09.2006 - L 7 B 90/06
Einstweiliger Rechtsschutz für vertragsärztliches Honorar aus bereits …
LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2006 - L 7 KA 28/01
Kassenärztliche Vereinigung - kein gesondertes Honorarkontingent für Impf- und …
LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2006 - L 7 KA 32/01
LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2006 - L 7 KA 32/01 25
Streit um ein höheres Honorar einer im Beitrittsgebiet bestehenden ärztlich …
LSG Berlin-Brandenburg, 14.06.2006 - L 7 KA 32/01
Honorierung im Beitrittsgebiet ärztlich geleiteter freigemeinnütziger …
LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2006 - L 7 KA 28/01 25
Streit um das Bestehen eines Anspruchs auf erneute Bescheidung vertragsärztlicher …
SG Marburg, 06.01.2016 - S 16 KA 270/12

References: § 87
 § 84
 § 85
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 § 72
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