Source: http://ahosgal.es/derechos-de-los-pacientes/derechos-de-los-usuarios-de-las-mutualidades/
Timestamp: 2018-08-14 11:39:41+00:00

Document:
Mutualidades - Asociación de Hospitales de Galicia
Derechos de los usuarios de las mutualidades
La Ley General de la Seguridad Social señala que los funcionarios de la Administración General del Estado, de las Fuerzas Armadas y de la Administración de Justicia están integrados en regímenes especiales, en atención a las peculiaridades de sus actividades profesionales y procesos productivos, y que cuentan con normativas específicas en cada uno de los casos.
De acuerdo con esta regulación, el Real Decreto 1030/2006, que define la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, excluye a estos funcionarios a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud por lo que la prestación sanitaria en el Sistema Público debe ser reclamado a los terceros obligados al pago, siempre que no hayan sido adscritos mediante el procedimiento establecido.
No obstante, este decreto establece que las mutualidades de funcionarios, en sus respectivos ámbitos de competencia, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. La prestación de asistencia sanitaria comprende la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de este régimen especial, así como su aptitud para el trabajo.
La Seguridad Social de los funcionarios civiles del Estado se rige por el régimen especial establecido en el Decreto 4/2000, de 23 de junio, que señala que los servicios correspondientes se gestionarán y prestarán a través de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface).
La asistencia sanitaria que se facilitará por Muface, con un contenido análogo al establecido para los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, se puede prestar bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, como establece el Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo.
Funcionarios de las Fuerzas Armadas
El Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) es el organismo que se encarga de la prestación de los servicios de la Seguridad Social a los militares de carrera, militares de complemento, militares profesionales, soldados, alumnos de la enseñanza militar, agentes de la Guardia Civil o funcionarios civiles que prestan sus servicios en el Ministerio de Defensa, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1/2000, de 9 de junio.
La asistencia sanitaria que se facilitará por ISFAS, con un contenido análogo al establecido para los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, se puede prestar bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, como establece el Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre.
La Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia se rige por el régimen especial establecido en el Decreto 3/2000, de 23 de junio, que señala que los servicios correspondientes se gestionarán y prestarán a través de la Mutualidad General Judicial (Mugeju).
La asistencia sanitaria que se facilitará por Mugeju, con un contenido análogo al establecido para los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, se puede prestar bien directamente o por concierto con otras entidades o establecimientos públicos o privados, como establece el Real Decreto 1026/2011, de 4 de agosto.
¿Cuáles son los derechos de los usuarios de las mutualidades?
Las mutualidades Muface, Isfas y Mugeju gestionarán y prestarán servicios de protección a los mutualistas y, en su caso, los familiares o asimilados a su cargo en casos de:
La asistencia sanitaria comprende la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de este régimen especial, así como su aptitud para el trabajo.
¿Quiénes son los beneficiarios de las mutualidades?
Son beneficiarios de la asistencia sanitaria por enfermedad y accidente comunes todos los mutualistas incluidos en el ámbito de aplicación de este régimen especial, los jubilados mutualistas, y los familiares o asimilados de ambos.
Los funcionarios especificados en los supuestos especiales.
Los funcionarios procedentes del extinguido Servicio de Inspección y Asesoramiento de las Corporaciones Locales.
El personal comprendido en alguno de los apartados del número anterior que pase a retiro o jubilación.
La citada obligatoriedad se mantendrá, salvo en los casos de suspensión de empleo y suspensión firme y en los casos de excedencia voluntaria.
El Real Decreto 1026/2011, de 15 de julio, por el que se aprueba el Reglamento del Mutualismo Judicial, establece que quedan obligatoriamente incluidos en el campo de aplicación del mutualismo judicial:
Los miembros de las carreras Judicial y Fiscal, los funcionarios de carrera del Cuerpo de Secretarios Judiciales, de Médicos Forenses, de Gestión Procesal y Administrativa, de Tramitación Procesal y Administrativa y de Auxilio Judicial, así como de los restantes cuerpos y escalas al servicio de la Administración de Justicia.
Los funcionarios en prácticas, aspirantes al ingreso en las Carreras y Cuerpos a que se refiere el apartado anterior.
¿Quién presta la asistencia sanitaria a los mutualistas?
La prestación de la asistencia sanitaria a los mutualistas, familiares o asimilados se realiza mediante los servicios facultativos propios, o bien podrán establecer conciertos con los establecimientos públicos o privados. Cuando la asistencia se facilite mediante concierto, los mutualistas podrán elegir, bien en el momento de la afiliación o alta, bien dentro del periodo que se señale al efecto, la entidad o establecimiento público o privado a través del cual hayan de recibir la prestación de dicha asistencia.
El BOE publica anualmente una resolución en la que informa de los servicios previstos en el concierto de Muface, Isfas y Mugeju y las aseguradoras adheridas para la prestación de la asistencia sanitaria.
Los mutualistas tienen de plazo hasta el 31 de enero de cada año para optar entre las entidades aseguradoras, una elección que deben tener en cuenta los centros sanitarios y facultativos con los que cuentan para prestar la asistencia sanitaria, en función de sus necesidades y lugar de residencia.
¿Qué aseguradoras participan en los conciertos de los mutualistas?
De acuerdo con sus respectivas regulaciones legales, Muface, Isfas y Mugeju suscriben acuerdos con diversas compañías de seguros para la prestación de los servicios sanitarios a los mutualistas y sus asociados, que deben ser publicados en el BOE para cada año.
Los usuarios de las mutualidades tienen de plazo el mes de enero para suscribirse o cambiar por una sola vez a alguna de entidades que han suscrito concierto para el año en curso o bien elegir al Sistema Sanitario Público. En este caso, el Sergas (en el caso de Galicia) deberá reclamar a las mutualidades los gastos generados por la asistencia sanitaria a sus afiliados.
Todas las compañías de seguros que participan en los convenios con los mutualidades cuentan con acuerdos con los centros hospitalarios que forman parte de Ahosgal. Los mutualistas deben elegir la oferta médica que más se ajusta a sus necesidades, tanto por comodidad, proximidad o confianza de los cuadros médicos de los centros hospitalarios que ofrecen las entidades aseguradoras.
La Resolución de 16 de diciembre de 2015 de Muface informa que han suscrito concierto para el bienio 2016-2017 las aseguradoras:
Igualatorio Médico-Quirúrgico Colegial
La Resolución 4B0/38195/2015, de 14 de diciembre, de Isfas indica que las aseguradoras que suscribieron el acuerdo para el periodo 2016-2017 son:
La Mutualidad General Judicial suscribió acuerdos con diversas entidades de seguro, como figura en la Resolución de 28 de octubre de 2015, para el año 2016:

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
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 resolución 
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