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Timestamp: 2017-11-20 18:46:31+00:00

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Sentencia T.S.J. Madrid 202/2013 de 4 de marzo. Responsabilidad patrimonial. Daños y perjuicios derivados del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios. Lex artis. Desestimación - Portal Asesoría y Empresas Thomson Reuters
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Sentencia T.S.J. Madrid 202/2013 de 4 de marzo
Responsabilidad patrimonial de la Administración: Derivada del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios. Requisitos: Examen de los exigidos por la legislación y jurisprudencia para la apreciación de reponsabilidad. Lex artis: Análisis del concepto a la luz de la doctrina, no apreciándose su infracción en el presente caso.
NIG: 28.079.33.3-2010/0165395
Procedimiento Ordinario 1089/2010
Demandante: Dña. Mariola
PROCURADORA Dña. ROSA MARTINEZ SERRANO
Codemandado: QBE INSURANCE EUROPE LIMITED. SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D. FRANCISCO ABAJO ABRIL
SENTENCIA N.º 202/213
Dña. M.ª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS
Dña. EMILIA TERESA DIAZ FERNÁNDEZ
Dña. M.ª JESUS VEGAS TORRES
En la Villa de Madrid a cuatro de marzo de dos mil trece.
VISTO el recurso contencioso-administrativo número 1089/2010 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Mariola, representada por la Procuradora doña ROSA MARTÍNEZ SERRANO, contra la desestimación, por silencio administrativo, de su reclamación a la Comunidad de Madrid-Servicio Madrileño de Salud, de fecha 21 de diciembre de 2009, en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ella sufridos como consecuencia del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, por importe de 295.117,52 euros.
Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID, y, codemandada, QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador de los Tribunales, don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL.
Primero.—Interpuesto el recurso, se reclamó el expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto y se condene a la Comunidad de Madrid a abonar a la actora la suma de 295.117,52 euros.
Segundo.—El LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID, en representación de la Administración demandada, y, la codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador de los Tribunales, don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.
Tercero.—Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 27 de febrero de 2013, fecha en la que han tenido lugar.
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. D.ª M.ª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS, quien expresa el parecer de la Sección.
Primero.—El presente recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Mariola se dirige contra la resolución desestimatoria, por silencio administrativo, de su reclamación de fecha 21 de diciembre de 2009, a la Comunidad de Madrid-Servicio Madrileño de Salud, en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ella sufridos como consecuencia del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, por importe de 295.117,52 euros.
Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional doña Mariola solicitando se reconozca la responsabilidad patrimonial en que ha incurrido la Administración demandada, y, se le indemnice en la cantidad de 295.117,52 euros al considerar que se ha producido un defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid. En apoyo de su pretensión alega lo siguiente:
- Que el día 18 de noviembre de 2007 sufrió un accidente con su vehículo causándole graves lesiones en ambas piernas, siendo trasladada inmediatamente al Servicio de Urgencias del Universitario Príncipe de Asturias donde le fue aplicado un vendaje compresivo más dos grapas en la rodilla izquierda se acordó su ingreso para exploración quirúrgica de herida en la pierna derecha; que en la exploración física se observa "aplastamiento de rodilla -pierna derecha con herida en cara anterior de tibia con hueso expuesta y otra herida en cara posterolateral de rodilla. Déficit neurológico en pierna derecha CPE. Vascular distal conservado"; que sobre las 22:30 horas de ese mismo día fue intervenida quirúrgicamente de la meseta tibial y cabeza del peroné del miembro inferior derecho.
- Que el día 19 de noviembre, a las 9:00 de la mañana los médicos hablaron con sus familiares indicándoles que "todo iba bien"; que consta que a las 10:30 horas de la mañana presenta gran dolor en la pierna derecha, y se le administra Nolotil (historia clínica e informe del inspector médico pág. 325); que sobre las 12:00 horas del día 19 de noviembre, presenta pierna derecha muy fría; que a las 12:30 el médico de planta, examino a la paciente y tras comprobar que la pierna no tenía pulso se ordenó su traslado inmediato al Hospital Clínico, pero la paciente llega al citado hospital a las 16:35 horas (página 267 del expediente);
- Que la paciente llega al Hospital con el miembro inferior derecho con pulso femoral positivo y resto negativos y con signos de infarto muscular con empastamiento gemelar y parálisis del pie derecho (pág. 179 Informe de alta de fecha 19.1.2008 del Hospital Clínico San Carlos); que es intervenida de nuevo quirúrgicamente para realizarle, con carácter de urgencia, ya que la pierna presentaba signos y síntomas de gangrena, un bypass poplíteo 1.ª- 3.ª MID, con safena interna invertida, obtenida de muslo ipsilateral. Arterio de control sin defectos, con salida por ATA y ATP, la última llegando hasta el pie.
- que los médicos explicaron a la familia que había pasado demasiado tiempo y que posiblemente perdería la pierna (que había un 95% de posibilidades de que esto ocurriera); que la paciente permaneció en la UCI hasta el día 22 de noviembre de 2007, día que fue trasladada a planta.
- que el 27 de noviembre se evidencia necrosis cutánea en las lesiones dérmicas y en la herida quirúrgica con signos de infección, con exudado purulento, fiebres elevadas y analíticas de infección sistemática. Se realizan curas diarias para limpiar la herida (varias al día- retirando trozos de carne de color negro y olor desagradable) y se aplica tratamiento antibiótico, y se realiza un cultivo;
- que el día 4 de diciembre, tras la persistencia de fiebre elevada realizan un TAC, donde pueden apreciarse múltiples colecciones purulentas y gas, confirmando la persistencia de IQ, siendo intervenida de nuevo y observando la existencia de necrosis en músculos perineos, gemelo externo y sóleo. (La infección había llegado al by-pass), siendo necesaria la extirpación de Y partes del gemelo y o del soleo.
- que, y tras el resultado del cultivo, se les cambió el antibiótico siguiendo con las curas diarias, y que el 10 de diciembre de 2007 se le realiza un nuevo desbridamiento.
- que el día 19 de enero de 2008 fue dada de alta hospitalaria continuando, tres veces por semana, con las curas, constando en el informe de Alta que ha presentado rigidez progresiva en tobillo derecho, a pesar de indicar y realizar fisioterapia pasiva, y que no se evidencia la formación de callo óseo a nivel de fractura de tibia derecha, siendo una fractura de alto riesgo de desarrollar una pseudoartrosis;
- que habiendo realizado curas diarias desde el 21 de enero de 2008 hasta el 7 de mayo de 2008, fue diagnosticada de intolerancia al material de osteosíntesis, por lo que fue de nuevo intervenida el día 24 de junio de 2006 a fin de retirarlo; fue dada de alta hospitalaria el 25 de junio de 2008, continuando con las curas y rehabilitación;
- que el día fecha 26 de noviembre de 2008, bajo anestesia general, fue intervenida de "artrodesis tobillo derecho", y se le fija el pie de forma definitiva a 90.º
- que el día 1 de diciembre de 2008 fue dada de alta hospitalaria con la indicación de no apoyar el miembro afectado (indicando deambular con bastones), y siendo citada para consulta el 5 de diciembre de 2008;
- que después de seguir el tratamiento rehabilitador fue dada de alta médica por el Servicio de Cirugía vascular el día 14 septiembre de 2009, por estabilización de la enfermedad, indicando que debía llevar una media ortopédica y prescribiendo Adiro.
- que el día 21 octubre de 2009 la paciente acudió de nuevo a revisión. En el resumen de la historia clínica el médico responsable indica:
" Paciente con fractura luxación abierta grado III de rodilla derecha (sección anterior) que presentó cuadro de síndrome compartimental + sepsis que ha precisado múltiples tratamientos quirúrgicos. Presenta lexión axonal de intensidad muy severa en el nervio ciático poplíteo externo derecho que ha precisado artrodesis de tobillo.
La paciente tiene dolores crónicos tanto de tipo neurológico por su lesión neurológica como por la propia artrodesis de tobillo que no ceden con tratamiento analgésico habitual.
Asimismo precisa de apoyo para la ambulación.
Todo ello le ha ocasionado una limitación muy importante para la realización de las actividades de la vida diaria y secuelas permanente. (...)".
Estima la actora que los hechos descritos en su demanda evidencian una deficiente atención hospitalaria tanto en la intervención quirúrgica como en el postoperatorio inmediato, y expone que fue intervenida en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario príncipe de Asturias de la meseta tibial y cabeza del peroné del miembro inferior derecho, y que fue visitada el día 19 de noviembre, sobre las 9:00 de la mañana por los médicos, quienes no realizaron ninguna prueba o comprobación del estado de la pierna ni realizaron ninguna exploración médica y, en concreto, no controlaron los pulsos distales; que finalmente, sobre las 12:30 horas el médico de planta realizó una exploración y le tomó el pulso, comprobando que no tenía pulso. Estima la actora que si es tan elevado el porcentaje de lesiones vasculares asociadas a la lesión por ella padecida, y al no tener Servicio de Cirugía Vascular el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares se debió de tener a la paciente más controlada, y que si se hubiese cumplido con la lex artis ad hoc no hubiera llegado a este extremo de gravedad; que la petición de traslado se realizó tardíamente, y que el traslado tampoco se realizó de forma adecuada puesto que la situación a las 12 de la mañana era urgente y, sin embargo, llegó a destino a las 16:35 horas, lo que motivó que tuviera que ser intervenida de urgencias en el Hospital Clínico dado que la pierna empezaba a gangrenarse; que no es admisible que el traslado de una paciente en caso de urgencia quirúrgica vascular se demore tanto, y que se tarde alrededor de tres horas entre la petición de ambulancia, a las 12:30 horas, y la salida de la paciente del hospital; por ello se afirma que una correcta actuación médica hubiera evitado la gravedad de las lesiones que padece. También se afirma por la actora que el consentimiento informado no es una carta blanca donde pueda caber cualquier actuación médica, y que si bien el documento de consentimiento informado que firmó la paciente antes de la intervención quirúrgica indica que es posible que se produzca síndrome compartimental, lo que la paciente no puede asumir es que el síndrome compartimental se produzca por una actuación médica negligente, ni tampoco puede significar que la paciente asuma que si el citado síndrome se produce no se adopten las medidas adecuadas. A continuación describe la actora las graves secuelas que padece tales como limitación en la pierna derecha, falta de sensibilidad en el pie y en la planta ni en los dedos, dolores continuos dolores y calambres en tobillo, infecciones, así como deformidad grave en la pierna y daño psicológico. Solicita ser indemnizada en la cantidad de 208.137,16 euros.
Por su parte la COMUNIDAD DE MADRID, Administración demandada, así como QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, compañía aseguradora de la Administración demandada, se oponen a la estimación de la demanda, alegando, básicamente, que la actuación sanitaria cuestionada se ajustó en todo momento a buena praxis médica y que no concurren, por tanto, los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial al no existir actuación antijurídica.
Segundo.—Se han practicado en las presentes actuaciones las pruebas solicitadas por las partes y, entre ellas, la prueba pericial médica solicitada, tanto por la parte actora como por la codemandada, QBE INSURANCE EUROPE LIMITED.
La parte actora solicitó la designación de un perito por insaculación judicial, perito que elaboró el informe pericial que obra unido a las presentes actuaciones y en el cual se establece, en el resumen de hechos y consideraciones periciales, lo siguiente:
"El día 18/11/2007 a las 19:38 h D.ª Mariola ingresa en el servicio de urgencias del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares tras sufrir un atropello por su propio vehículo presentando lesiones a nivel de la rodilla izquierda y rodilla derecha. Tras valoración por Traumatología se objetiva a nivel de la rodilla izquierda una herida superficial con contusión y estudio radiológico normal. A nivel de la rodilla derecha se objetiva una herida en cara anterior y látero- posterior con tibia expuesta y bostezo envaro positivo y también se aprecia una hipoestesia en la cara lateral de la pierna y el pié, con imposibilidad para la flexión dorsal del pié. Se objetiva lecho vascular dista! conservado. Se realiza estudio radiológico observándose una fractura de la meseta tibia' más una fractura conminuta de la cabeza del peroné, siendo diagnosticada de Fractura abierta grado IIIC de la clasificación de GUSTILO.
Ante esta situación se realiza cura de las lesiones de la rodilla izquierda más colocación de vendaje compresivo y se decide realizar tratamiento quirúrgico de la fractura de la rodilla derecha (firmando el consentimiento informado (Pág 236, 237, 238). La cirugía se inicia a las 22:25 h. Se realiza una osteosíntesis de la meseta tibial, fijación de la cabeza del peroné, liberación del ciático poplíteo externo, sutura de la fascia sin tensión y colocación de una férula isquiopédica, finalizando la intervención a las 0:55h sin complicaciones (Pág. 26-informe operatorio). Ingresa en la unidad de cuidados postanestésicos, presentando evolución favorable siendo trasladada a planta a las 02:40h.
A las 9:00 h de la mañana del día 19/11/2007 es visitada por los médicos en el pase de visita informando a la familia de la evolución favorable.
Sobre las 10:30h la paciente refiere dolor en la pierna derecha, administrándosele Nolotil (pág 325).
Según figura en la historia clínica sobre las 12:00 - 12:30 h (pág 233 y 325) de ese mismo día, se realiza cura y se avisa al médico por aumento del dolor, siendo valorada y presentando a la exploración física dolor en toda la pierna, ausencia de movilidad y ausencia de pulso pedio y tibial posterior acompañado de frialdad y palidez. Ante esta situación se sospecha isquemia aguda de la pierna, se consulta con el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos (dado que en Alcalá no hay cirugía vascular), recomendando poner un bolo de 3.500 und de Heparina iv a la 13:00 h (pág 252) y traslado urgente de la paciente para valoración. Se solicita la ambulancia (con enfermera) a las 12:30 h (pág. 254) y llega a las 14:55h, iniciándose el traslado al Hospital Clínico (pág. 254).
La paciente llega la Hospital Clínico San Carlos a las 16:38 h según figura en la pegatina de admisión de urgencias (Pág 38), realizándose una arteriografía urgente (Pág 34) en la que se aprecia "oclusión de segunda porción de poplítea con relleno tenue del tronco tibioperoneo. Ausencia de Tibial anterior y peronea, apreciándose sólo arteria tibial posterior hasta el arco plantar." Ante estos hallazgos se decide realizar cirugía urgente de revascularización del MID. Se firma el consentimiento informado de revascularización de MID (Pág 36-37). Se procede a la realización de un by-pass Poplíteo -poplíteo 1.ª-3.ª con VSI invertida (Pág 38), con control arteriográfico correcto sin defectos y recuperación de pulso Tibial posterior. Se inicia la cirugía a las 17:10h terminando a las 22:30h (Pág 39). El postoperatorio inmediato de la paciente cursa sin complicaciones inicialmente (Pág 179-180). Posteriormente a la semana de la cirugía se observa necrosis cutánea de las heridas quirúrgicas con supuración, realizándose curas locales con recogida de cultivos más antibioticoterapia. El día 4/12/2007 se realiza SPECT y se observa necrosis con colección purulenta de músculos peroneos y parte del gemelo externo y sóleo. Se realiza ese mismo día un desbridamiento amplio en quirófano y cogen nuevas muestras para cultivo, con el siguiente resultado Pseudomonas putida, Enterococo gallinarum y Enterobacter cloacae. Se cambia el antibiótico a Imipinem y vancomicina. Se realiza nuevo desbridamiento quirúrgico el día 10/12/2007. Posteriormente se realizan curas oclusivas con hidrocoloides cada 48h con buena evolución de las heridas con abundante tejido de granulación. Se realiza TAC de control donde no se objetivan nuevas colecciones. Es valorada por el servicio de Traumatología previa al alta recomendando seguimiento en consulta, realizándose el 24/06/08 la retirada del material de osteosíntesis MID. (Pág 187/188), con revisiones posteriores.
Por parte de cirugía vascular se realiza seguimiento de las heridas quirúrgicas y de la permeabilidad del by-pass los días 21,28,30 de enero, 6, 8, 27 de febrero, 18 de marzo y 14 de abril de 2008 (pág 224-225, 229), mediante exploración física y estudio hemodinámico.
En sus "CONSIDERACIONES PERICIALES" y respecto a la actuación médica en el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, el citado informe expresa:
1.-Durante su valoración en Urgencias por Traumatología se observa que se realiza una valoración del estado vascular distal mediante la exploración física (palpación de pulsos distales), estando en ese momento conservados. Por lo tanto esta acción es correcta, dado que el tipo de fractura que presentó la paciente era una fractura IIIC de Gustillo, las cuales tienen mayor incidencia de posible lesión vascular.
2.- Respecto al tratamiento quirúrgico realizado por Traumatología, no puedo opinar dado que no es mi competencia. Si bien dado el riesgo de lesión vascular a pesar de exploración vascular normal (ver algoritmo), es aconsejable realizar una exploración vascular (valoración del aspecto del pié y palpación de pulsos) una vez terminada la cirugía para asegurarse que la exploración no haya cambiado, dado que pueden producirse oclusiones arteriales tardías, incluso a veces por la propia manipulación quirúrgica al tratar las fracturas, sin que esto pueda ser evitado.
3.- Evolución postoperatoria en la unidad de reanimación y en planta.
Desde que termina la cirugía 00:55 h hasta las 12:00 h del día 19/11/2007 no figura ninguna valoración del estado vascular (aspecto y palpación de pulsos) que puedan asegurar que la circulación arterial es correcta y en caso de encontrar alguna anomalía nos haga sospechar una posible alteración vascular que obligue a realizar pruebas complementarias para confirmar o descartar esa posible lesión vascular y en caso que la haya el tratamiento apropiado.
Sobre las 10:30 h la paciente avisa por dolor de la pierna, pautándosele Nolotil. Es cierto que el dolor puede deberse al propio traumatismo, cirugía etc., pero no figura en la historia clínica que se valorase a la paciente para ver el motivo de ese dolor y por lo tanto descartar que el dolor fuese de naturaleza isquémica, teniendo en cuenta el tipo de fractura que presentaba la paciente como ya se ha explicado con anterioridad. No fue hasta las 12:00-12:30 h cuando la paciente refiere más olor y se levanta la cura observándose la pierna pálida, fría y con ausencia de movilidad, avisándose al médico para su valoración y comprobándose la ausencia de pulso pedio y tibial posterior y sospechándose en ese momento ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA MID. Con los datos que figuran en la historia se podría clasificar la isquemia aguda como IIA -IIB, dado que el déficit motor y sensitivo podría estar enmascarado por la propia lesión músculo-esquelética así como la nerviosa.
En este tipo de fracturas y por los mecanismos de lesión vascular asociada que pueden presentar es aconsejable realizar una observación-vigilancia del estado vascular de la extremidad para sospechar cuanto antes la posible lesión vascular y poder realizar las técnicas diagnósticas y/o terapeúticas para su resolución, si fuese preciso.
Una vez diagnosticada la isquemia aguda del MID se avisó al servicio de Cirugía Vascular de referencia (Hospital Clínico San Carlos), siguiéndose sus indicaciones y realizando los trámites pertinentes para iniciar el traslado al Hospital Clínico San Carlos para valoración y posible tratamiento de la paciente. Desde mi punto de vista una vez que se diagnosticó la isquemia aguda se actuó correctamente. Respecto al tiempo que tarda la ambulancia, es indudable que cuanto menos tiempo dure el traslado mejor dado que así se podrá resolver la isquemia de la extremidad lo antes posible y mejorará el pronóstico de viabilidad de la extremidad.
4.- Una vez llega al Hospital Clínico San Carlos se realiza de forma urgente una arteriografía del miembro inferior derecho (MID) y tras valorar la imagen se decide cirugía urgente de revascularización del M1D. Se realiza revascularización mediante By-pass Poplíteo-Poplíteo con Vena Safena invertida (VSI) ipsilateral, con control intraoperatorio sin defectos y con relleno plantar a través de arteria tibial posterior. Este tratamiento fue correcto en todos sus pasos.
Durante su estancia en planta del Servicio de Cirugía Vascular la paciente requiere curas locales y posteriormente desbridamientos quirúrgicos debido a una evolución tórpida a pesar de las curas locales y el tratamiento antibiótico. Una vez dada de alta se realizó el seguimiento seriado que precisa este tipo de paciente. Por lo tanto desde este punto de vista el tratamiento en planta y el seguimiento posterior de la paciente fue correcto.
5.- Las posible secuelas que le hayan quedado a la paciente no se puede adjudicar al proceso isquémico que tuvo la paciente, debido a la resolución satisfactoria del mismo ya que si no hubiese sido de esta manera y corno se ha comentado en la introducción, la pérdida de la extremidad de este tipo de fracturas con afectación vascular se establece entre un 10-15% por gangrena, la cual afortunadamente se pudo evitar. Desde mi punto de vista las secuelas se deberían a las extensa lesión ósteomuscular y nerviosa producidas por la fractura que van a comprometer de forma significativa la capacidad funcional de la extremidad en este caso. También es de reseñar el alto de riesgo de infección de las fracturas abiertas debido al alto porcentaje de contaminación de las mismas, dando lugar a complicaciones de las heridas que obligaron a un ingreso prolongado realizando curas extensas más el uso de antibióticos según los cultivos, lo que permitió junto con una vascularización correcta de la extremidad la curación de las mismas."
Tercero.—A instancia de la codemandada se ha aportado a los autos informe pericial que, en sus conclusiones, refiere lo siguiente:
"Primera: Doña Mariola, de 32 años, es atendida en urgencias del Hospital Príncipe de Asturias el 18.11.2007 por un traumatismo de ambos miembros inferiores, diagnosticándose una contusión con herida de rodilla izquierda y una fractura abierta de meseta tibial derecha (grado IIIC de Gustillo) y una fractura conminuta de peroné derecho, así como una lesión del nervio ciático poplíteo con afectación nerviosa sensitiva (hipoestesia) y motora (imposibilidad de la flexión dorsal del pie).
La actuación es urgencias es la correcta, iniciando el tratamiento e ingresando a la paciente para que sea operada de urgencia.
Segunda: Las fracturas que presenta en la rodilla derecha son muy graves tanto por la afectación ósea y localización (fractura de meseta tibial, fractura conminuta de peroné), como por ser una fractura abierta y tener una lesión nerviosa irreversible (se informa de ello a la paciente antes del tratamiento quirúrgico).
De hecho, las secuelas que posteriormente presenta la paciente son secundarias a la lesión nerviosa que produce el traumatismo (pie equino, dolores).
Tercera: la paciente es informada del tratamiento quirúrgico que se indica, aceptando los riesgos del mismo en el que se incluyen las complicaciones que se producen (infección, lesión vascular y nerviosa).
El tratamiento quirúrgico realizado es el indicado ante la extensión de las lesiones y los hallazgos intraoperatorios.
Cuarta: tras la intervención ocurre una complicación vascular (isquemia arterial aguda) que se diagnostica ante los primeros síntomas, iniciándose el tratamiento correspondiente (anticoagulación) y trasladando a la paciente a un centro de referencia para confirmar la sospecha diagnóstica y el tratamiento definitivo.
La complicación vascular es secundaria al propio traumatismo y, posiblemente, a un síndrome compartimental.
Las complicaciones sépticas son frecuentes en las fracturas abiertas debido a la comunicación del medio externo con el interior del organismo humano. La necesidad de repetir los actos quirúrgicos aumenta el riesgo de infección.
No quedan secuelas de esta complicación vascular ni de la necesidad de trasladarla a otro centro hospitalario".
Como conclusión final en el citado informe se dice que "La atención prestada a Doña Mariola en el Hospital Príncipe de Asturias en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas que sufre en miembros inferiores, así como de la complicación traumática que ocurre (isquemia arterial), fue acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis".
Cuarto.—En el curso del expediente administrativo iniciado como consecuencia de la reclamación formulada por la actora, se han recabado diferentes informes técnicos, entre ellos del Servicio de Inspección Sanitaria, así como de los profesionales que atendieron a la paciente en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
El informe elaborado por el Servicio de Inspección Sanitaria expresó, como consideraciones médicas y juicio crítico, lo siguiente:
"Paciente que acude al HPA tras sufrir aplastamiento de su rodilla derecha por su propio coche contra una puerta. A su llegada se objetiva fractura abierta de tibia a nivel de la meseta externa y fractura-estallido de la cabeza del peroné. Presentaba además, déficit sensitivo en la cara lateral de la pierna y pie con imposibilidad para la flexión dorsal, esto es, una parálisis del nervio ciático poplíteo externo.
La exploración no evidenció lesión vascular aunque seguramente se consideró muy probable dada la severidad de las lesiones, y por ello la fractura fue preoperatoriamente tipificada dentro del grado IIIC de la clasificación de Gustilo
- Una fractura abierta es aquella en la que el foco fracturado queda expuesto al exterior. La clasificación de Gustilo diferencia 3 tipos (I, II, III) de menor a mayor severidad. El tipo III consta de 3 subtipos (A, B, C).
El grado IIIC define la FA asociada a lesión arterial que requiere reparación con independencia del grado de lesión de tejidos blandos.
(La clasificación de Gustilo es hoy la más utilizada aunque ha sido criticada por su naturaleza subjetiva. Fue publicada en dos documentos, el primero en 1976, por Gustilo y Anderson y, el segundo en 1984, por Gustilo, Mendoza y Williams. Quizás una categorización más reproducible es la propuesta por la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) pero su complejidad la distancia de la práctica clínica diaria, Actualmente hay un creciente interés por los reactantes de fase aguda (proteína C-reactiva, prealbúmina, interleucina-6, creatínquinasa) cuya gravedad sería proporcional a la gravedad sin permitir la variabilidad interobservador).
La clasificación de Gustilo se correlaciona con la incidencia amputación e infección, que, en el caso de la Sra. Mariola, era muy alto (tablas 1 y II)....
La microcirugía y los implantes para osteosíntesis han mejorado los resultados. Así, Gomal et al (2000) presentaron los resultados en grados IIIB y IIIC con osteosintesis y colgajo de forma precoz. No obstante, la tasa de amputación para los dos grupos en global fue del 5%, la de infección superficial del 6% y de infección profunda del 9,5%
- A su llegada a Urgencias la paciente presentaba, además, lesión del nervio ciático popliteo externo, nada de extrañar por la fractura de la cabeza del peroné. A nivel del hueco popliteo, el nervio ciático se bifurca en 2 ramas: el nervio ciático poplíteo externo y el nervio ciático popliteo interno. El ciático poplíteo externo, (6 peroneo) desciende externamente alrededor de la cabeza del hueso peroné. A ese nivel se divide en los nervios músculo cutáneo externo (ó peroneo superficial) y tibial anterior (ó peroneo profundo). El un nervio mixto (sensitivo-motor), inerva los músculos que producen la flexión dorsal y eversión del pie. El peroneo superficial inerva la piel de la zona anteroextema de la pierna y el dorso del pie (salvo el 1.º surco interdigital) y el tibial anterior la piel del tobillo y el tarso entre el 1.ª y 2° dedo (fig). El ciático poplíteo interno es responsable de la plantiflexión del pie y sensibilidad plantar a través de sus dos ramas: el nervio tibial posterior y el safeno interno situados por dentro y por fuera respectivamente del talón de Aquiles.
- La paciente había sido informada de la gravedad y potenciales consecuencias de sus lesiones aceptando formalmente los riesgos de la intervención mediante la firma del consentimiento informado. El documento contempla riesgos tipicos (incluidos lesión vasculo-nerviosa, infección, síndrome compartimental con lesión vasculo-nerviosa etc), y riesgos personalizados: no recuperación del déficit nervioso y alta tasa de infección de la herida.
Considera la reclamante que:... fue intervenida de la meseta tibial y el peroné derecho (...).dicha intervención fue negligente, así como también el postoperatorio. A las 9:00 h de la mañana fue visitada por los médicos, quienes no realizaron ninguna prueba... limitándose a decir a la familia que todo iba bien, cuando es evidente que no iba bien puesto que apenas dos horas más tarde la pierna de doña Mariola estaba helada y tenía que ser trasladada al Hospital Clínico de Madrid".
- La Sra. Mariola fue intervenida (osteosíntesis) de urgencia cursando la operación sin incidencias. Al igual que a su llegada a Urgencias, no constan hallazgos evidentes de daño vascular y el nervio ciático poplíteo externo mantenía su integridad anatómica. Transcurridas aproximadamente 12 horas desde la intervención, presenta, de forma súbita, signos de obstrucción de la arteria poplítea y fue trasladada al S° de Cirugía Vascular del HCSC (centro de referencia del HPA para esta especialidad).
Aunque durante la cirugía el aspecto externo del vaso sea normal, traumas severos que no alcanzan a romper la pared pueden, sin embargo, dañar su capa íntima. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguíneo y acaba prolapsándose a la luz vascular y constituyendo un obstáculo que acaba causando la trombosis completa del vaso.
Por otro lado, verificar la integridad anatómica de un nervio no es necesariamente indicativo de integridad funcional. La acción directa o indirecta de, como ocurrió en este caso, una fuerza física excesiva sobre un nervio puede lesionarlo por mecanismos de compresión, tracción o fricción.
Continúa la reclamante exponiendo que: "Tampoco -el traslado- se realizó de forma adecuada puesto que la situación que a las 12 de la mañana era urgente, se resolvió con un traslado a las 5 de la tarde lo que motivó que tuviera que ser intervenida de urgencias en el HCSC, puesto que la pierna había comenzado a gangrenarse".
- En la HC se acredita documentalmente que la intervención, iniciada a las 23:05 h, finaliza a las 24:55 h. Permaneció en la Unidad Postanestésica sin incidencias hasta las 2:40 h. A su llegada a planta todo discurre con normalidad (salvo anemia importante explicable por la pérdida sanguínea) y descansa el resto de la noche. Aproximadamente a las 12:00 h de la mañana siguiente durante la realización de la cura, el personal de Enfermería requiere la presencia del médico al observar que la pierna está pálida, fria y sin sensibilidad. A las 12:30 h es examinada por el facultativo quien, tras la exploración sospecha lesión vascular (arteria poplítea) y se pone en contacto telefónico con el S° de Cirugía Vascular del HCSC. Desde este Servicio se ordena administrar un bolo de heparina y trasladar a la paciente. Las instrucciones se siguen rigurosamente, consta la solicitud de ambulancia y las instrucciones para administrar medicación. La heparina se administra a las 13:00 h. A las 14:55 h llega la ambulancia. En resumen, el traslado se inicia a las 3 de la tarde y no a las 5 como se afirma.
A las 16:35 h se le está practicando una arteriografía en el HCSC. Naturalmente en este intervalo de 1h y 40min desde que llega la ambulancia al HPA y el comienzo de la arteriografia hay que incluir: el transporte desde la planta a la ambulancia, el traslado desde Alcalá de Henares hasta el centro de Madrid, la descarga y admisión en el HCSC, la exploración de la paciente y su preparación para realizar la arteriografía.
Como acertadamente se había sospechado en el HPA, la arteriografía objetivó una trombosis de la arteria poplítea. La isquemia resultante se solventó mediante un bypass poplíteo-popliteo. Antes de ser intervenida firma el consentimiento informado para cirugía de revascularización asumiendo riesgos, generales (infección, hemorragia, trombosis, embolia, cardio-respiratorios, defectos de cicatrización etc) y específicos: IAM, EAP, arritmia, obstrucción del by-pass, amputación, fallecimiento (5%).
Reparada y resuelta la lesión vascular el miembro se revasculariza correctamente pero, la Sra. Mariola sufre a continuación complicaciones propias en este tipo de fracturas cuales son infección (a pesar del tratamiento antibiótico IV) y síndrome compartimental. Su más que probable posibilidad de aparición era un hecho conocido por la paciente, como antes se ha señalado.
Las secuelas que se relacionan (ver Hecho Séptimo) son las derivadas del proceso principalmente de la lesión del nervio ciático poplíteo externo, ocasionada en el accidente, y de la lesión del nervio ciático poplíteo interno (nervio tibial posterior), posiblemente generado por compresión en el síndrome compartimental.
La asistencia prestada se ajustó a la lex artis."
También consta en el expediente administrativo la nota interior de fecha 31 de enero de 2010, remitida por Don Anibal, Jefe de Servicio de C.O. y T., a la Dirección Gerencia del Hospital Universitario Príncipe de Asturias. En la citada nota elaborada a consecuencia de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por la actora, se puede leer lo siguiente:
"La paciente Dña. Mariola, ingresa en urgencias de COT el día 18 de noviembre de 2007 como consecuencia de gravísimas lesiones en ambos miembros inferiores tras atropello por su propio vehículo. La paciente presenta los siguientes diagnósticos:
Fractura-luxación de rodilla con conminución de meseta tibial y estallido de peroné.
Fractura abierta grado III de Gustillo, con exposición de hueso y pérdida de sustancia
Parálisis completa del nervio ciático poplíteo externo.
Tras la evaluación inicial, la paciente es intervenida quirúrgicamente de urgencias con objeto de estabilizar las lesiones óseas y evitar el agravamiento de las lesiones vasculo-nerviosas asociadas, así como limpiar las heridas y atriciones de partes blandas por el aplastamiento.
Se realizó una osteosíntesis primaria de meseta tibial y de cabeza de peroné, neurolisis del nervio ciático poplíteo externo y reparación de partes blandas y masa gemelar.
La citada intervención curso sin complicaciones inmediatas, presentando a la salida del quirófano unos pulsos dístales conservados como consta en su historial médico.
Sin embargo, el conocimiento del elevado porcentaje de lesiones vasculares asociadas a este tipo de lesiones que pueden producir de forma diferida y tardía una isquernia, hizo mantener con la paciente una situación expectante. Por ello, se detecto precozmente una debilidad en los pulsos periféricos del miembro afecto.
Dado que en nuestro hospital no existe un servicio de cirugía vascular, desde primera hora de la mañana se iniciaron los trámites para el traslado de la paciente al centro de referencia (servicio de cirugía vascular del Hospital Clínico de Madrid) que acepto el citado traslado para el tratamiento definitivo.
Según la bibliografía médica, las lesiones que motivaron el ingreso de la paciente como consecuencia del traumatismo sufrido por ella se asocian a lesiones:
Vasculo-nerviosas en cerca del S0% de los casos
Infecciones tardías en un 25 %
Por lo expuesto, las complicaciones sufridas por la paciente se derivan de la gravedad de sus lesiones. En todo momento se actúo, desde el punto de vista facultativo, de acuerdo a las indicaciones y protocolos médicos actuales, realizándose todos los actos médicos necesarios y urgentes encaminados a evitar la amputación del miembro que aconsejaban las lesiones existentes.
Quinto.—El principio de responsabilidad patrimonial comporta la reparación e indemnización integral de los daños y perjuicios producidos, requiriéndose para ello, como constantemente ha señalado el Tribunal Supremo (STS de 26 de mayo de 1984, 3 de octubre de 2000, 18 de julio de 2002, 14 de octubre y 9 de noviembre de 2004, 4 de febrero y 9 de mayo de 2005 y 21 de noviembre de 2007), la existencia del daño, económicamente evaluable e individualizado, pero también el nexo causal, esto es, que ese daño fuera consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, que el particular no tenga el deber jurídico de soportar el daño y que no concurriera fuerza mayor.
Así, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de mayo de 1991, como después, entre otras, recordaba que:
"Una jurisprudencia constante de las Salas de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Supremo ha venido exigiendo, en aplicación de los artículos 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, 131 de la Ley de Expropiación Forzosa y 133 de su Reglamento, sobre la responsabilidad patrimonial de la Administración por los daños ocasionados a los particulares como consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, establecida hoy en el artículo 106.2 de la Constitución, que para haber lugar a declarar esa responsabilidad es necesario "que se acredite y pruebe por el que la pretende": a) la existencia del daño y perjuicio causado económicamente evaluable e individualizado; b) que el daño o lesión sufrido por el reclamante es consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos "en relación directa, inmediata y exclusiva de causa a efecto sin intervención extraña que pudiese interferir alterando al nexo causal"; y c) ausencia de fuerza mayor (sentencias de 26 de septiembre de 1984, 27 de septiembre de 1985, 17 de diciembre de 1987 y 21 de junio y 4 de julio de 1988).
Por tratarse de una responsabilidad objetiva de la Administración es por tanto necesaria la concurrencia de esos elementos precisos que configuran su nacimiento y han de ser probados por quién los alega, a lo que se añade que la reclamación se presentó dentro del año a contar desde la fecha del hecho que la motiva".
Excluido el criterio de la culpa, el concepto de lesión junto con el criterio de la causalidad constituye el centro neurálgico de la responsabilidad de las Administraciones Públicas.
Por tanto, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración precisa la existencia de lesión que le sea imputable mediante una relación de causalidad. Pues bien, esa lesión imputable a la Administración lo ha de ser por el funcionamiento "normal o anormal de los servicios públicos", siendo exigible, además, que entre el hecho determinante y daño sufrido exista una relación de causalidad.
La concurrencia de causas, el hecho de tercero o la acción de la víctima, no rompen el nexo causal, pero modulan, matizan y pueden dar lugar a una compensación en la indemnización en razón al resultado de la prueba practicada, pudiendo incluso llegar a la exoneración si las causas ajenas a la Administración son las que realmente hubiesen determinado el daño.
La atribución a la Administración del deber de resarcir el daño producido requiere la existencia de una relación de causa a efecto entre el hecho que se imputa a aquella y dicho daño. Todo acaecimiento lesivo es el resultado de un complejo de hechos y condiciones. Importa, pues, fijar el hecho o condición relevante para producir el resultado dañoso.
Cuando la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos, el resultado es adecuado a la actuación que lo originó, de modo que se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar.
Por el contrario, cuando el daño no era de esperar, no existe relación causal ni deber de indemnizar.
En consecuencia, la concurrencia de causa adecuada o eficiente, es decir, la causa próxima y verdadera del daño, exige no sólo que se dé un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del primero sino que también se requiere la verosimilitud del nexo, es decir, que de las circunstancias del caso resulte que entre dicho acto y el evento dañoso exista una adecuación objetiva.
Por tanto, quedan excluidos no sólo los actos absolutamente extraordinarios o los inadecuados o inidóneos sino también los actos indiferentes.
En el sector sanitario público se concitan cuestiones que le son características, advirtiendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo que no se puede predicar un sistema de responsabilidad objetiva pura a una actividad como la sanitaria, obligada ésta como está a prestar buenos medios más que a garantizar un resultado.
En el ámbito sanitario público resulta aplicable el régimen de responsabilidad patrimonial de la Constitución y de la Ley 30/92, que es universal, pero en este ámbito no opera la antijuridicidad objetiva sino que es precisa la actuación antijurídica de quien produce el daño, esto es, que falte la diligencia debida o que no se respete la lex artis ad hoc, de manera que, siendo relevante la antijuridicidad del resultado o lesión, no deja de serlo la actuación antijurídica de la Administración.
Los daños producidos en el ámbito sanitario público son daños personales o corporales, esto es, daños a la salud, integridad física e incluso a la propia vida, producidos por acciones muy variadas, desde lesiones derivadas de una intervención quirúrgica a contagios víricos, pasando por fallecimiento por ingestión de medicamento contraindicado, etc.
La modulación del régimen general de responsabilidad patrimonial en el ámbito de la Administración sanitaria opera en lo relativo a la objetividad, a la antijuridicidad y a la causalidad, requisito éste que recibe un tratamiento flexible, siendo lo decisivo que las deficiencias en el funcionamiento del servicio fueran de por si aptas para la producción del resultado lesivo; y también modulan ese régimen general elementos decisivos como la lex artis ad hoc, el consentimiento informado o la cláusula del estado de los conocimientos.
Las previsiones normativas que resultan del artículo 139 de la Ley 30/92 deben modularse de acuerdo con la naturaleza de las cosas y de acuerdo también con el estado de la ciencia y de la técnica, al que se refiere el artículo 141 de la Ley 30/92; y en ese sentido la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2005 ha señalado lo siguiente:
"...el hecho de que la responsabilidad extracontractural de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar.
Con esto estamos queriendo decir -y es idea que será explicitada luego- que no es jurídicamente correcto entender que por el hecho de que una persona sea acogida en un centro hospitalario para ser sometida a tratamiento (lo que se llama ingresar en el sistema) y ser sometida efectivamente al mismo, hay que dar ya por establecido que por el mero hecho de convertirse en sujeto pasivo del tratamiento (funcionamiento normal) hay que indemnizarle si con ocasión -y no necesariamente por causa- de ese tratamiento resultare daño físico o psíquico para esa persona. Entender esto así es tan absurdo como sostener que el alumno que es admitido en un centro público de enseñanza (admisión que hace nacer la correspondiente relación de acogida en ese centro) y que después de cursar las asignaturas correspondientes (lo que crea la correspondiente relación de enseñanza con los distintos profesores) es suspendido al final de curso (resultado dañoso) tiene derecho a que se le indemnice por haber fracasado ese centro público de enseñanza, actuando a través de su personal de línea, esto es el profesorado. El centro de enseñanza y su profesorado están obligados a facilitar al alumno los medios necesarios para que no fracase cuando llegue el momento de la prueba final, pero no se compromete a garantizar que el examinando estará en condiciones de superar satisfactoriamente esa prueba.
Pues bien, mutatis mutandis (o sea: cambiando lo que haya que cambiar) esto mismo ocurre en la relación hospitalaria entre el paciente y el centro público que lo acoge. Porque por más perfecta que sea la asistencia médica que se haya prestado a un paciente, hay multitud de causas que pueden determinar que una intervención quirúrgica fracase, entre otras razones, porque se está actuando sobre un cuerpo vivo, cuya complejidad, y también fragilidad, es patente.
Porque ese sistema termodinámicamente abierto y portador de información (ADN) que -prescindiendo de otros aspectos que no hacen al caso en este momento- es todo organismo vivo (también, por tanto, el viviente humano) es un agregado de un gran número de procesos ordenados de tal manera que le permiten persistir, crecer, desarrollarse, reproducirse, etc... Procesos que el estado de la ciencia permite definir hoy mediante fórmulas químicas, ecuaciones matemáticas y Leyes de la naturaleza; un sistema que es abierto porque intercambia materia con el medio circundante, que importa y exporta componentes materiales que se constituyen y se degradan y que, porque es portador de esa información que constituye su programa vital está llamado a culminar un proceso de morfogénesis. En los tratados de Biología se enseña, en efecto, que «el máximo de los problemas biológicos, lejos de toda teoría exacta, es el de la morfogénesis, el proceso misterioso merced al cual una diminuta gota de protoplasma casi indiferenciado, el óvulo fertilizado, acaba por transformarse en esa maravillosa arquitectura del organismo multicelular». Y por eso, el organismo humano, en cuanto viviente, es, en sí mismo, un proceso que desde su iniciación en el seno materno, donde ese ser humano va formándose, ha de ir superando diversas etapas (del cigoto al feto); un proceso que continúa luego de producirse el hecho del nacimiento, pues el neonato se hará niño, adolescente luego, joven después, más tarde adulto y finalmente anciano".
La tesis de que sólo el caso de fuerza mayor exime de responsabilidad a la Administración sanitaria, pero no el caso fortuito, en tanto que aquella respondería no únicamente por el funcionamiento anormal sino también por el funcionamiento normal, encuentra en la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2005 la siguiente respuesta:
"El sentido común proclama, y la experiencia confirma, que pertenece a la naturaleza de las cosas la imposibilidad de garantizar el feliz resultado de una intervención quirúrgica (y, en general, de ningún acto médico). Y cuando decimos esto no estamos refiriéndonos al caso de que el servicio haya funcionado mal, lo que, obviamente, entra dentro de lo previsible. Es que también puede ocurrir -y ocurre- que habiéndose respetado escrupulosamente las reglas de la lex artis, habiéndose actuado con arreglo a los protocolos establecidos, habiendo funcionado perfectamente el instrumental y demás medios materiales, y siendo diligente, eficaz y eficiente la actuación del equipo médico actuante, puede fracasar -total o parcialmente- el acto sanitario realizado.
La técnica quirúrgica, por más sofisticada que haya llegado a ser en nuestros días, tiene siempre un componente, mayor o menor, de agresión a esa maravillosa, pero delicadísima, arquitectura que es el viviente humano. Actuar quirúrgicamente sobre el cuerpo humano es operar sobre un organismo cuyos puntos débiles - incluso con la tecnología de alto nivel de la que hoy se dispone- difícilmente pueden llegar a conocerse de antemano en su totalidad. No sólo la genética heredada, también otros muchos datos, la educación misma recibida, el entorno en que el paciente ha vivido, y tantos otros condicionantes de su conducta y de sus respuestas incontroladas, hacen impredecible en un porcentaje mayor o menor cómo va a responder al acto médico que sobre él se lleva a cabo. Si bien se mira, esto que aquí estamos diciendo es lo que dice también el artículo 141.1, inciso segundo, de la Ley 30/1992, en la redacción dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero: «No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las Leyes puedan establecer para estos casos». Y decimos más: como en el inciso primero de ese artículo se afirma que los únicos daños indemnizables son aquéllos que el lesionado no tiene el deber de soportar (es decir, los daños antijurídicos) lo que está diciendo el inciso segundo es que esos otros daños de que habla no son antijurídicos.
En definitiva: operar sobre el viviente humano, no es trabajar sobre la materia inerte (madera, metal, etc., e incluso sobre el cuerpo humano muerto, o sea, sobre un cadáver, en el caso de la autopsia). Ello explica, por ejemplo, que la expresión «procedimientos terapéuticos invasores», que emplea la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente (art. 8.3), carezca de sentido aplicada al trabajo del escultor que talla la piedra, la madera o el metal, siendo, en cambio, perfectamente adecuada para encapsular en una definición la variedad de actos sanitarios del tipo del que aquí venimos ocupándonos"
A partir de ahí, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2005 concluye lo siguiente:
"...la correcta aplicación del grupo normativo regulador de la responsabilidad de las Administraciones Públicas por acto sanitario realizado en establecimiento público hospitalario no puede entenderse sin traer a colación la idea de riesgo, por un lado, y la de antijuridicidad, por otro.
a) El riesgo es unidad jurídica cuya presencia trasparece en esa exigencia de la vigente Ley General de Sanidad (art. 10) de que haya que escriturar el consentimiento informado del paciente necesitado de someterse a una intervención quirúrgica, salvo en los taxativos supuestos que la propia Ley establece (entre ellos, el de que la no intervención suponga un riesgo para la salud pública, o que haya peligro, esto es riesgo, de fallecimiento).
Alguna vez se ha dicho que hay tres factores que determinan el destino de toda vida humana: circunstancia, vocación y azar. Resulta oportuno recordarlo aquí, porque, por más paradójico que parezca, es un hecho innegable que quien se somete a una intervención quirúrgica pone en riesgo su vida, porque en todo acto sanitario, y en particular en los de ese tipo hay siempre un componente de azar. Y por eso, para quedar libre de responsabilidad por los eventuales daños que pueda sufrir el paciente con ocasión -que no por causa- del acto médico, la Administración pública sanitaria ha de obtener previamente el consentimiento informado del paciente.
Son estas consideraciones las que permiten entender la aparente contradicción entre un derecho positivo que hace responsable a las Administraciones públicas de los daños causados incluso por funcionamiento normal de los servicios públicos y la jurisprudencia que, ocasionalmente (cada caso es un caso), exime de esa responsabilidad a la Administración en casos en que, si bien el servicio funcionó con normalidad, se produjo un resultado dañoso.
Como dice la STS de 16 de febrero de 1995, «los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar [...] no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible».
Nótese también que el riesgo de que aquí estamos hablando no es un riesgo creado por la Administración (del que tantas manifestaciones aparecen documentadas en la jurisprudencia de este Tribunal Supremo: el de organización de festejos populares por las Corporaciones locales, con ocasión y por causa de la celebración de los mismos se producen daños a las personas o a las cosas, es probablemente el más llamativo) sino de un riesgo que pertenece a la naturaleza misma del organismo humano; de modo y manera que pertenece a la naturaleza misma de las cosas el que sea imposible garantizar ese resultado beneficioso para la salud del paciente que éste -y también el personal médico actuante- desea y espera obtener del acto médico a que va a ser sometido.
Insistiendo en la misma idea debemos añadir que es doctrina reiterada tanto de la Sala 1.ª de este Tribunal Supremo (cfr., entre otras, sentencias de 6 de noviembre de 1990 como de esta Sala 3.ª (de 3 de octubre del 2000 (recurso de casación 3905/1996) y de 21 de diciembre del 2001 (recurso de casación 10.307/1997) que la actividad médica no es una actividad de resultado, sino de medios...."
b) Y en relación con este requisito de la antijuridicidad, debemos decir que para resolver adecuadamente el problema de la naturaleza del daño que con ocasión -y no necesariamente por causa-de una intervención quirúrgica puede derivarse para el paciente hay que partir, no del concepto de funcionamiento normal del servicio sanitario, sino del inciso segundo del artículo 141 de la Ley 30/1992, en la redacción dada por la Ley 4/1999, la cual, en su exposición de motivos advierte que en ese precepto «se matizan los supuestos de fuerza mayor que no dan lugar a indemnización». Nótese que la matización de que -con expresión jurídicamente ambigua- habla la exposición de motivos ha consistido en remitir al estado de la ciencia y de la técnica como parámetro para determinar si el daño es o no antijurídico. Y claro es que, con ello, y con ese deber de exigir previamente al paciente su consentimiento informado, se está ratificando también la regla que exige que el daño sea antijurídico.
La copiosa jurisprudencia de la Sala 1.ª de lo civil, de este Tribunal Supremo, en relación con el artículo 1902 del Código Civil, ofrece interés para precisar qué deba entenderse por antijuridicidad a estos efectos. Sintetizando al máximo la doctrina de esa Sala, en la medida en que es asumible por el ordenamiento administrativo español sobre responsabilidad extracontractual de la Administración pública por acto sanitario realizado en un establecimiento público sanitario, podríamos decir que el daño debe reputarse antijurídico -y, por tanto, tendría el paciente el deber jurídico de soportarlo- si no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc:
- Sentencia Sala 1.ª, de lo civil, de 17 de marzo de 1981: «... y aunque nuestro Código civil,... no menciona expresamente la nota de antijuridicidad en su artículo 1902, no cabe duda que debe verse la misma no sólo en la actuación ilícita caracterizada por la falta de diligencia contraria a una disposición legal, sino también en consecuencias de actos lícitos no realizados con la prudencia que las circunstancias del caso requerían».
- Sentencia Sala 1.ª de lo civil, de 11 de marzo de 1991 dijo: «Que se entiende por "lex artis ad hoc" como aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina - ciencia o arte médica- que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos -estado e intervención del enfermo, de sus familiares, o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida [...]».
Y puesto que para apreciar si el daño causado es antijurídico hay que valorar si se respetó la lex artis - más específicamente: la lex artis ad hoc- hemos de traer a colación lo que la Sala 3.ª, de lo Contencioso-Administrativo, del Tribunal Supremo, tiene también dicho al respecto.
Por ejemplo, en nuestra sentencia de 17 de mayo del 2004 (recurso de casación 8382/1999), dijimos ya que, aunque el error médico y el correcto empleo de las técnicas de diagnóstico, valoración y tratamiento se circunscriben a la actuación del servicio sanitario y, por consiguiente, resultarían, en principio, irrelevantes para declarar la responsabilidad objetiva, mientras que han de ser inexcusablemente valoradas para derivar una responsabilidad culposa, sin embargo, también pueden tener trascendencia, en orden a una conclusión sobre responsabilidad objetiva o por el resultado. Esta apreciación de si hubo un uso correcto de la técnica, con vistas a tener o no por establecido no sólo la existencia del nexo causal, sino también antijurídicidad es muy delicada, pues la medicina no suele presentar un único método, por más que la protocolización de los actos médicos invita a ajustarse a unas pautas seriadas de diagnóstico y tratamiento terapéutico, lo que no excluye que puedan existir -y así ocurre frecuentemente- otros métodos que, pese a no ser de uso generalizado, pueden ser igualmente utilizados, si en el caso concreto se considera que pueden ser más eficaces".
La lex artis ad hoc es un principio según el cual la labor médica es una obligación de medios y no de resultado, de manera que la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria únicamente cabe considerar que ha surgido cuando concurre una desviación de los protocolos que rigen la práctica de la medicina, es decir, cuando se da un funcionamiento anormal.
En ese sentido, la STS de 9 de marzo de 2005 señalaba "A tal efecto, debemos hacer algunas precisiones sobre el sintagma lex artis, que hemos utilizado ya aquí, y que, cada vez con más frecuencia aparece en la jurisprudencia de esta Sala Tercera del Tribunal Supremo. Y así, por ejemplo, en nuestra sentencia de 17 de mayo del 2004 (recurso de casación 8382/1999), dijimos ya que, aunque el error médico y el correcto empleo de las técnicas de diagnóstico, valoración y tratamiento se circunscriben a la actuación del servicio sanitario, y por consiguiente, resultarían, en principio, irrelevantes para declarar la responsabilidad objetiva, mientras que han de ser inexcusablemente valoradas para derivar una responsabilidad culposa, sin embargo, también pueden tener trascendencia, en orden a una conclusión sobre el nexo de causalidad, que algunos consideran requisito clave de la responsabilidad objetiva o por el resultado. Esta apreciación de si hubo un uso correcto de la técnica, con vistas a tener o no por establecido la existencia del nexo causal, sin entrar en si tal uso fue o no negligente, es muy delicada, pues la medicina no suele presentar un único método, por más que la protocolización de los actos médicos invita a ajustarse a unas pautas seriadas de diagnóstico y tratamiento terapéutico, lo que no excluye que puedan existir -y así ocurre frecuentemente- otros métodos que, pese a no ser de uso generalizado, pueden ser igualmente utilizados, si en el caso concreto se considera que pueden ser más eficaces.
Y no está de más añadir que, no sólo en el ámbito de la medicina, sino en otros muchos campos del saber humano, es precisamente el saber discrepante el que abre nuevos caminos a la ciencia y a su aplicación.
Esta misma Sala y sección del Tribunal Supremo, en la sentencia de 14 de julio de 2001 (recurso de casación 2280/1997) rechazó que hubiera responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria porque, de acuerdo con los hechos declarados probados en la sentencia recurrida, las lesiones no tenían su origen en la forma en que se prestó la asistencia sanitaria, la cual fue correcta y conforme a las reglas de la lex artis, sino inherentes o derivadas de la propia patología del enfermo. Por el contrario, pero con idéntica orientación en las sentencias de 3 y 10 de octubre de 2000 y 7 de junio de 2001 (recurso de casación 538/1997) se considera que concurren relación de causalidad por la inadecuada actuación médica con incumplimiento de las pautas de la lex artis, de modo que los defectos en el uso de la técnica son considerados determinantes de la responsabilidad.
Por último, nos parece necesario recordar también -por prevenir sobre los riesgos de una exacerbación de esa naturaleza objetiva de la responsabilidad que nos ocupa- que el hecho de que en el ordenamiento jurídico español la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como objetiva apunta al dato de que no es necesaria la concurrencia de dolo o culpa en el agente, y no permite extraer la consecuencia de que debe declararse su existencia, sin más, por el mero hecho de que el resultado lesivo se haya producido con ocasión de la actuación de un centro sanitario público. No sería razonable -antes al contrario: sería manifiestamente absurdo- entender que esa objetivación determina que, por ejemplo, la Administración deba responder siempre que en una clínica gestionada por ella y de ella dependiente fallece un enfermo...
Debemos insistir por ello en que es necesario desterrar la errónea opinión de que cualquier daño o perjuicio derivado de la asistencia sanitaria pública está cubierto por un seguro que garantizaría, en cualquier caso, su adecuada reparación, con olvido de que la jurisprudencia ha repetido incansablemente que el instituto de la responsabilidad patrimonial no convierte a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales (Sentencias de la Sala Tercera de 7 de febrero de 1998, 19 de junio de 2001, 26 de febrero de 2002 y 21 de octubre de 2002).
Y porque esto es así, nunca se insistirá bastante en que la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige siempre un cuidadoso análisis de los hechos a fin de poder establecer la relación de causalidad entre la actuación del personal a su servicio y el resultado producido, lo que no resulta fácil tratándose de la salud, en cuya estabilidad, restablecimiento o pérdida confluyen tantos y tan variados factores...".
Sexto.—Hemos de continuar recordando las reglas sobre la carga de la prueba dado que salvo que concurra circunstancias concretas que permitan aplicar las normas sobre inversión de la carga de la prueba, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponderá al demandante "la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda", y corresponde al demandado "la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior". Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se "deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio".
La Jurisprudencia (Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005, de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la "lex artis", por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la "lex artis" corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la "lex artis" (sentencias de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).
Aunque lo anterior parece dar la razón al recurrente cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Séptimo.—Pues bien, en el caso que venimos analizando, a la vista de los hechos que se exponen en el escrito de demanda y de los cuales deriva la actora la consecuencia de una defectuosa atención sanitaria; teniendo cuenta el contenido de los informes periciales que obran en autos, elaborados, de una parte, por el perito designado por insaculación, y, de otra, por el perito de parte, y teniendo en cuenta los informes técnicos elaborados en el curso del expediente administrativo iniciado a consecuencia de la reclamación de responsables patrimonial formulada por actora, hemos de concluir que procede la desestimación de la demanda dado que la aplicación al caso de las normas expuestas sobre la carga de la prueba, conducen a la conclusión que se sustenta en la falta de acreditación de que se haya producido una infracción de la lex artis en la atención sanitaria y tratamiento médico que le fue dispensado a la actora con motivo de la lesión por ella sufrida a causa del accidente de tráfico.
Así, citando en primer lugar el contenido del informe elaborado por el perito designado por insaculación judicial, éste concluye que las posibles secuelas que le hayan quedado a la paciente no se puede adjudicar al proceso isquémico debido a que el mismo se resolvió de manera satisfactoria ya que, de otro modo, la pérdida de la extremidad en fracturas como la sufrida por la actora se establece entre un 10-15% por gangrena, la cual afortunadamente se pudo evitar. También se afirma que las secuelas se deberían a la extensa lesión ósteomuscular y nerviosa producida por la fractura, siendo un dato a destacar el alto de riesgo de infección que presentan las fracturas abiertas debido al alto porcentaje de contaminación de las mismas, y que en este caso las complicaciones obligaron a un ingreso prolongado y a la realización de curas extensas más el uso de antibióticos, lo que permitió junto con una vascularización correcta de la extremidad la curación de las mismas.
También se afirma en el citado informe que fue correcto en todos sus pasos el tratamiento dado a la paciente a su llegada al Hospital Clínico San Carlos donde se realizó de forma urgente una arteriografía del miembro inferior derecho y cirugía urgente de revascularización del M1D.
También se afirma en el citado informe la corrección de la atención prestada en Urgencias por Traumatología dado que el tipo de fractura que presentaba la paciente era una fractura IIIC de Gustilo, las cuales tienen mayor incidencia de posible lesión vascular.
En cuanto a la evolución postoperatoria en la Unidad de Reanimación y en Planta, refiere el perito que desde que termina la cirugía a las 00:55 horas hasta las 12:00 horas del día 19 de noviembre, no figura ninguna valoración del estado vascular, si bien se dice que sobre las 10:30 horas del citado día la paciente avisa por dolor de la pierna, pautándosele Nolotil, pero que no figura en la historia clínica valorase que se hiciese a la paciente para conocer el motivo de ese dolor y descartar que el dolor fuese de naturaleza isquémica, siendo sobre las 12:00-12:30 horas cuando al referir la paciente más dolor se observa la pierna pálida, fría y con ausencia de movilidad, y se avisa al médico para su valoración, comprobándose la ausencia de pulso pedio y tibial posterior y sospechándose en ese momento isquemia arterial aguda MID, y que una vez diagnosticada se avisó al servicio de Cirugía Vascular de referencia (Hospital Clínico San Carlos), siguiéndose sus indicaciones y realizando los trámites pertinentes para iniciar el traslado al Hospital Clínico San Carlos para valoración y posible tratamiento de la paciente. Una vez diagnosticada la isquemia aguda estima el perito que se actuó correctamente, refiriendo que si bien es indudable que cuanto menor sea el tiempo que dure el traslado de un centro hospitalario a otro mejorará el pronóstico de viabilidad de la extremidad.
Ciertamente el único apartado del citado informe en el que el perito refiere ciertas tardanza lo es en relación al tiempo que transcurre desde que termina la cirugía a las 00:55 horas hasta las 12:00 horas del día 19 de noviembre, tiempo en el que afirma que no figura ninguna valoración del estado vascular de la paciente, sin embargo de tal afirmación no podemos extraer la consecuencia de que haya concurrido una infracción de la lex artis pues además de que no realiza una categórica afirmación al respecto tampoco el resto de informes periciales e informes técnicos que obran en el presente procedimiento y en el expediente administrativo tramitado, avalan tal conclusión. Ha de señalarse, por una parte, que el citado perito expresa que el mismo día 19 noviembre, a las 9:00 de la mañana, la paciente fue visitada por los médicos, observando que la enferma tenía una evolución favorable; que a las 10:30 horas, al referir dolor en la pierna derecha, se le administra a la paciente un analgésico, y que al realizarle la cura por el servicio de enfermería, y ante los signos clínicos que presentaba la paciente se avisó inmediatamente al médico para su valoración (folios 233 y 325 del EA). Por otra parte, así, el informe de la Inspección Sanitaria refiere que en la historia clínica consta documentalmente acreditado que la intervención quirúrgica fue iniciada a las 23:05 horas y que finalizó a las 24:55 horas; que la paciente permaneció en la Unidad post-anestésica sin incidencias hasta las 2:40 horas, y que a su llegada a planta todo discurrió con normalidad (salvo anemia importante explicable por la pérdida sanguínea), y que aproximadamente a las 12:00 horas del día 19 siguiente, durante la realización de la cura, el personal de enfermería requirió la presencia del médico al observar que la pierna está pálida, fría y sin sensibilidad, siendo examinada por el facultativo a las 12:30 horas quien sospecha lesión vascular (arteria poplítea) y se pone en contacto telefónico con el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos, Servicio desde el que se da instrucciones consistentes en la administración de un bolo de heparina y trasladar a la paciente, instrucciones que se cumplen, constando la solicitud de ambulancia; que la heparina se administro a las 13:00 horas y que a las 14:55 horas llegó la ambulancia, constando que el traslado se inició a las 3 de la tarde y no a las 5 como se afirma. También consta acreditado documentalmente que a las 16:35 horas se está practicando a la paciente una arteriografía en el Hospital Clínico San Carlos, explicándose que naturalmente en este intervalo de 1 hora y 40 minutos desde que llega la ambulancia al hospital Príncipe de Asturias y el comienzo de la arteriografia hay que tener en cuenta que se ha realizado el traslado de la paciente desde la planta a la ambulancia, y a continuación el traslado en ambulancia desde Alcalá de Henares hasta el centro de Madrid, la descarga y admisión en el Hospital Clínico San Carlos, exploración de la paciente y su preparación para realizar la arteriografía. En el citado centro hospitalario, se corroboró la sospecha del hospital Príncipe de Asturias, y la arteriografía objetivó una trombosis de la arteria poplítea, de modo que la isquemia resultante se solventó mediante un by-pass poplíteo-popliteo.
En el mismo sentido, el informe que se nos ha presentado elaborado a instancia de la codemandada expresó que tras la intervención quirúrgica ocurrió una complicación vascular (isquemia arterial aguda) que se diagnóstico ante los primeros síntomas, iniciándose el tratamiento correspondiente (anticoagulación) y trasladando a la paciente a un centro de referencia para confirmar la sospecha diagnóstica y el tratamiento definitivo, y que la complicación vascular es secundaria al propio traumatismo y, posiblemente, a un síndrome compartimental.
El informe elaborado por el Jefe de Servicio de C.O. y T. A del hospital Príncipe de Asturias, expresa que ante las lesiones que presentaba la paciente se realizó una osteosíntesis primaria de meseta tibial y de cabeza de peroné, neurolisis del nervio ciático poplíteo externo y reparación de partes blandas y masa gemelar, y que la intervención curso sin complicaciones inmediatas, presentando a la salida del quirófano unos pulsos dístales conservados, pero que el conocimiento del elevado porcentaje de lesiones vasculares asociadas a este tipo de lesiones que pueden producir de forma diferida y tardía una isquemia, hizo mantener con la paciente una situación expectante, detectándose precozmente una debilidad en los pulsos periféricos del miembro afecto, que motivó que se iniciaran los trámites para su traslado al centro de referencia, que acepto el citado traslado para el tratamiento definitivo.
Por todo lo expuesto, ha de estimarse que de las pruebas practicadas no puede concluirse que haya producido en el presente caso una infracción de la lex artis en el tratamiento quirúrgico y en el tratamiento postoperatorio de la lesión que presentaba la actora, así como tampoco que se haya desatendido el tratamiento médico-sanitario de la complicación vascular que sufrió la paciente en el posoperatorio inmediato a su intervención quirúrgica. Consecuencia de ello también debemos afirmar que no resulta una conclusión diferente desde la óptica de una posible vulneración del derecho del paciente a recibir la información necesaria pues si bien es cierto, como se afirma por la actora, que la firma del consentimiento informado no se convierte en una carta blanca para cubrir cualquier tipo de actuación sanitaria contraria a la lex artis, en el presente caso, como venimos sosteniendo, no se aprecia que tal infracción se haya cometido.
Octavo.—A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede efectuar pronunciamiento alguno en cuanto a costas.
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 1089/10, interpuesto por doña Mariola, representada por la Procuradora doña ROSA MARTÍNEZ SERRANO, contra la resolución desestimatoria, por silencio administrativo, de su reclamación de fecha 21 de diciembre de 2009, a la Comunidad de Madrid-Servicio Madrileño de Salud, en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ello sufridos como consecuencia del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, por importe de 295.117,52 euros; sin costas.
Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.
PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. M.ª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que, como Secretario, certifico.

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 artículo 106
 artículo 139
 artículo 141
 artículo 141
 artículo 141
 artículo 1902
 artículo 1902
 artículo 217
 artículo 139
 resolución 
 artículo 86