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Timestamp: 2016-10-25 10:26:46+00:00

Document:
K 102/02 (23.06.2003)
K 102/02
H.________, 1984, Beschwerdef�hrer, handelnd durch seine Eltern, und diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Bruno H�fliger, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern,
Krankenkasse Aquilana, Bruggerstrasse 46, 5400 Baden, Beschwerdegegnerin
Der 1984 geborene H.________ ist bei der Krankenkasse Aquilana obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Er leidet an idiopathischer Skoliose. Nachdem von �rztlicher Seite ein operativer Eingriff als indiziert erachtet und dem Versicherten empfohlen worden war, ersuchten dessen Eltern die Krankenkasse mit Schreiben vom 2. Mai 2001 um �bernahme der Kosten einer station�ren Behandlung der Skoliose in der Klinik A.________ (Deutschland). Die Aquilana lehnte dieses Gesuch mit Verf�gung vom 1. Juni 2001 ab, weil die Krankenversicherung f�r eine medizinische Wahlbehandlung im Ausland nicht leistungspflichtig sei, woran sie auf Einsprache hin mit Entscheid vom 12. Juli 2001 festhielt. Vom 31. Oktober bis 28. November 2001 und wiederum vom 7. bis 28. August 2002 wurde H.________ in der Klinik A.________ station�r behandelt.
Die von den Eltern von H.________ gegen den Einspracheentscheid der Krankenkasse vom 12. Juli 2001 eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 14. August 2002 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst H.________ beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides und des Einspracheentscheides sei die Krankenkasse zu verpflichten, die Kosten f�r die bisherigen station�ren Skoliose-Therapien in der Klinik A.________ zu �bernehmen und f�r weitere Aufenthalte Kostengutsprache zu erteilen. Er legt u.a. Berichte der Klinik A.________ (vom 25. September 2002) und des Dr. med. L.________, Klinik B.________, vom 27. September 2002 ins Recht.
Die Krankenkasse und das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 ist im vorliegenden Fall nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 12. Juli 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Die Vorinstanz hat mit Blick auf die zu beurteilende Streitfrage, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung f�r die in Deutschland durchgef�hrte station�re Behandlung der Skoliose des Beschwerdef�hrers aufzukommen hat, zutreffend auf Art. 34 KVG verwiesen, nach dessen Abs. 2 in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV eine entsprechende Leistungspflicht nur zu bejahen ist, wenn entweder ein Notfall vorliegt oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog gem�ss Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann. In letzterem Fall schliesst das Fehlen der in Art. 36 Abs. 1 KVV vorgesehenen Liste die Anspruchsberechtigung nicht aus (BGE 128 V 75).
Gem�ss Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG haben s�mtliche der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit zu gen�gen.
Die Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von �rztinnen und �rzten erbrachten Leistungen wird gesetzlich vermutet (vgl. Art. 33 Abs. 1 KVG; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 283 f.Erw. 3). Eine Ausnahme vom Territorialit�tsprinzip gem�ss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass entweder in der Schweiz �berhaupt keine Behandlungsm�glichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur ausw�rtigen Behandlungsalternative f�r die betroffene Person erheblich h�here, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchf�hrbare, mithin zweckm�ssige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gew�hrleistet ist. Bloss geringf�gige, schwer absch�tzbare oder gar umstrittene Vorteile einer ausw�rts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland �ber mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verf�gt, verm�gen f�r sich allein noch keinen "medizinischen Grund" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (Urteil K. vom 14. Oktober 2002, K 39/01; vgl. auch BGE 127 V 147 Erw. 5 [betreffend ausserkantonale Leistungen gem�ss Art. 41 Abs. 2 KVG]; unver�ffentlichtes Urteil S. vom 15. Januar 1999, I 303/98 [betreffend Eingliederungsmassnahmen im Ausland gem�ss Art. 9 und 13 IVG]).
3.1 Es steht fest, dass die in der Klinik A.________ (Deutschland) durchgef�hrte station�re Skoliose-Therapie in der Schweiz nicht angeboten wird. Vielmehr wird die Skoliose in den Schweizer Kliniken mittels operativer Korrektur angegangen. Dementsprechend empfahlen die �rzte in der Schweiz dem Beschwerdef�hrer denn auch, einen operativen Eingriff vornehmen zu lassen (Stellungnahme des Professor H.________, Kinderorthop�dische Universit�tsklinik C.________, vom 26. Juni 2000; Bericht des Dr. med. M.________, Leiter Wirbels�ulenchirurgie, Orthop�dische Universit�tsklinik D.________, vom 28. Juni 2000, der eine Operation zum damaligen Zeitpunkt noch nicht f�r dringend notwendig hielt, bei einer weiteren Zunahme der Skoliose die Operationsindikation aber als zweifellos gegeben annahm). Schliesslich erachtete Dr. med. O.________, Chefarzt am Zentrum f�r Wirbels�ulenchirurgie F.________, Klinik E.________ (Deutschland), eine operative ventrale Korrektur als dringend (Krankenblatt vom 25. August 2000).
3.2 Entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung war aufgrund dieser fach�rztlichen Stellungnahmen in dem f�r die richterliche Beurteilung massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 12. Juli 2001 eine Operationsindikation gegeben, woran der Hinweis auf die nach der Behandlung in der Klinik A.________ (vom 31. Oktober bis 28. November 2001 und vom 7. bis 28. August 2002) erstatteten Berichte der behandelnden �rzte nichts �ndert. Denn der seitens der Klinik dokumentierte Erfolg der station�ren konservativen Behandlungen vermag die Leistungspflicht der Krankenkasse f�r die im Ausland durchgef�hrte Therapie jedenfalls solange nicht zu begr�nden, als in der Schweiz eine wirksame und zweckm�ssige Behandlung gew�hrleistet ist (Erw. 2 hievor). Dies trifft im vorliegenden Fall zu. Soweit der Beschwerdef�hrer auf die Operationsrisiken hinweist und daraus ableitet, ein Eingriff in einer Schweizer Klinik k�nne nicht als zweckm�ssige Massnahme bezeichnet werden, ist ihm entgegenzuhalten, dass sich das Risiko eines Eingriffs nicht nach subjektiven Kriterien wie der Angst vor einer Operation, sondern nach objektiven Gesichtspunkten beurteilt und erheblich sein muss, damit es gegebenenfalls die Leistungspflicht der Krankenkasse f�r eine Therapie im Ausland rechtfertigen k�nnte.
Aus dem vom Versicherten vorinstanzlich eingereichten Merkblatt der Kinderorthop�dischen Universit�tsklinik F.________ aus dem Jahr 1998 betreffend Operation der lumbalen Skoliose geht hervor, dass das gr�sste Operationsrisiko, dasjenige einer Infektion, etwa 1 % betr�gt, wobei bei rechtzeitigem Erkennen und medikament�ser Behandlung eine folgenlose Ausheilung m�glich ist. S�mtliche weiteren Risiken sind viel unwahrscheinlicher. Dazu z�hlen das Narkose-Risiko, die Risiken vom Herz- und Kreislaufversagen sowie das Risiko der Nervensch�digung, welches allerdings als sehr klein bezeichnet wird.
Angesichts dieser Angaben kann von einem erheblichen Operationsrisiko nicht die Rede sein. Der Umstand, dass es in Einzelf�llen, wie vom Beschwerdef�hrer mit verschiedenen Beweismitteln aufgezeigt, bei der Skoliose-Operation zu Komplikationen kommt, belegt kein im Vergleich zur station�ren Behandlung im Ausland wesentliches Risiko; vielmehr wird damit lediglich das der Skoliose-Operation wie jedem anderen Eingriff inh�rente geringf�gige Risiko best�tigt. Gleiches gilt f�r die Ausf�hrungen im Bericht des behandelnden Arztes Dr. med. L.________ von der Klinik B.________ (vom 27. September 2002).
Die weiteren Einwendungen des Beschwerdef�hrers gehen von einem erheblichen Operationsrisiko aus. Da ein solches jedoch aufgrund der vorstehenden Erw�gungen nicht besteht, er�brigt sich eine Auseinandersetzung mit den betreffenden Vorbringen.

References: Art. 34
 Art. 36
 Art. 25
 Art. 36
 Art. 32
 Art. 33
 Art. 36
 Art. 34
 Art. 34
 BGE 
 Art. 41
 Art. 9