Source: http://docplayer.es/2174399-Asistencia-sanitaria-en-accidentes-conflictos-derivados-de-la-participacion-de-distintas-entidades.html
Timestamp: 2017-08-21 08:55:44+00:00

Document:
ASISTENCIA SANITARIA EN ACCIDENTES: CONFLICTOS DERIVADOS DE LA PARTICIPACIÓN DE DISTINTAS ENTIDADES. - PDF
Download "ASISTENCIA SANITARIA EN ACCIDENTES: CONFLICTOS DERIVADOS DE LA PARTICIPACIÓN DE DISTINTAS ENTIDADES."
Gustavo Miguélez Navarro
1 ASISTENCIA SANITARIA EN ACCIDENTES: CONFLICTOS DERIVADOS DE LA PARTICIPACIÓN DE DISTINTAS ENTIDADES. RESUMEN Negre Muñoz MC* Castelló A** * médico forense, profesora asociada de medicina legal. ** Profesora de de Medicina Legal Unidad Docente de Medicina Legal. Universitat de València - E.G. Dirección de contacto: En España la asistencia sanitaria en los casos de accidentes puede darse en distintas entidades según las condiciones de la persona accidentada. Pueden participar, centros de la red pública de la Seguridad Social, de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales (MATEPSS) y de las Compañías aseguradoras. Esta disponibilidad de recursos, crea conflictos de competencia que afecta a la asistencia que recibe el paciente. Se exponen tres casos a modo de ejemplo de este problema. Palabras clave: accidentes de tráfico, accidente de trabajo, asistencia sanitaria, seguridad social. 1
2 INTRODUCCIÓN Las prestaciones sanitarias por incapacidad temporal en España y en los casos de accidentes, dependen de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales (MATEPSS) o bien de los distintos Servicios Sanitarios Públicos de la Seguridad Social. Cuando se trata de un accidente de tráfico, las indemnizaciones por daños a las personas corresponden a la compañía aseguradora o al Consorcio de Compensación de Seguros. En muchas ocasiones, las compañías aseguradoras disponen de servicios sanitarios concertados o propios, que participan en la asistencia a los lesionados. Según la legislación actual, las MATEPSS deben tratar las patologías derivadas de los accidentes laborales y de las enfermedades profesionales y, en las empresas que así lo hayan solicitado, pueden participar en el tratamiento de algunas enfermedades comunes que originen una incapacidad temporal en sus trabajadores. Los Servicios Sanitarios Públicos dependientes de la Seguridad Social, deben tratar las patologías comunes. Cabe añadir que la persona accidentada puede disponer además de un seguro privado y decidir que su proceso sea tratado por profesionales del cuadro asistencial de dicha compañía. La disponibilidad de más recursos, debería mejorar la calidad de la atención sanitaria, sin embargo, la realidad pone de manifiesto que en muchas ocasiones se trasladan al paciente y, por tanto, a la calidad asistencial que recibe, conflictos de competencia de gestión, es decir, problemas de tipo administrativo, lo que afecta negativamente a la asistencia. Se presentan tres casos en los que queda patente este problema. CONCEPTOS BÁSICOS Resulta importante aclarar los siguientes términos con el fin de poder comprender el foco del conflicto de competencias. Accidente de trabajo-accidente laboral.- En España el concepto está recogido en el artículo 115 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS) (1) 1. Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. 2. Tendrán la consideración de accidentes de trabajo: a) Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo. b) Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos. c) Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa. d) Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo. e) Las enfermedades, no incluidas en el artículo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. f) Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente. g) Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en 2
3 afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación. 3. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo. 4. No obstante lo establecido en los apartados anteriores, no tendrán la consideración de accidente de trabajo: a) Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente. En ningún caso se considerará fuerza mayor extraña al trabajo la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza. b) Los que sean debidos a dolo o a imprudencia temeraria del trabajador accidentado. 5. No impedirán la calificación de un accidente como de trabajo: a) La imprudencia profesional que es consecuencia del ejercicio habitual de un trabajo y se deriva de la confianza que éste inspira. b) La concurrencia de culpabilidad civil o criminal del empresario, de un compañero de trabajo del accidentado o de un tercero, salvo que no guarde relación alguna con el trabajo. Enfermedad y accidente comunes.- En el artículo 117 del TRLGSS (1) se especifica el concepto de los accidentes no laborales y de las enfermedades comunes. 1. Se considerará accidente no laboral el que, conforme a lo establecido en el artículo 115, no tenga el carácter de accidente de trabajo. 2. Se considerará que constituyen enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidentes de trabajo ni de enfermedades profesionales, conforme a lo dispuesto, respectivamente, en los apartados 2.e), f) y g) del artículo 115 y en el artículo 116. Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales (MATEPSS), definidas en el artículo del TRLGSS (1) Se considerarán mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social las asociaciones debidamente autorizadas por el Ministerio de Trabajo e Inmigración que con tal denominación se constituyan, sin ánimo de lucro y con sujeción a las normas reglamentarias que se establezcan, por empresarios que asuman al efecto una responsabilidad mancomunada y con el principal objeto de colaborar en la gestión de la Seguridad Social, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que le sean legalmente atribuidas. Entidades aseguradoras- Ser regulan por distintas normas, entre las que destacamos en este trabajo, la Ley 50/ 1980 de Contrato de Seguro (2), la Ley 30/95 de Ordenación y Supervisión del seguro privado (3), Real Decreto 2486/1998, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (4), Real Decreto Legislativo 6/2004, texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados (5) y la Ley 21/2007, de 11 de julio, por la que se modifica el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, aprobado por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre (6) En España es obligación de los propietarios de vehículos a motor la suscripción de un seguro privado que cubra la responsabilidad civil (Art. 2 del Real Decreto Legislativo 8/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor (7) modificada por la Ley 21/2007 (6). 3
4 Acto médico.- Actividad reservada a los médicos, según la Unión Europea de Médicos Especialistas, se considera acto médico El conjunto de pasos efectuados, en todos los campos de la salud, exclusivamente por un doctor en medicina, con vistas a formular un diagnóstico, seguido, si es necesario, de la aplicación de acciones médicas, terapéuticas o preventivas, es por tanto, cualquier actividad de investigación, diagnóstico, prescripción, tratamiento y rehabilitación de la salud ido enfermedad de la persona (GISBERT J.A, VERDÚ F.A, pág. 49) Constituye además, una relación personal entre un médico y un paciente, (8) sea cual sea la forma de ejercicio de la medicina: individual, administrativa, institucional, empresarial, fundacional o asociativa. DISCUSIÓN El artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho a la salud y la obligación de los poderes públicos de tutelarla, asimismo en el artículo 41 se establece el derecho a la Seguridad Social. Así, en España, la Seguridad Social garantiza a todos los ciudadanos el Derecho a una asistencia sanitaria en las condiciones dispuestas en el texto refundido de la Ley General de SS (Art. 38) (1) y en la Ley General de Sanidad (Art. 18) (9) El trabajador por el hecho de serlo y estar afiliado a un régimen de la Seguridad Social, tiene derecho a la asistencia sanitaria, que incluye servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo y se atiende de forma especial, a la rehabilitación física precisa para lograr una completa recuperación profesional del trabajador (10) Así pues, cualquier trabajador accidentado dispone de los servicios médicos y farmacéuticos de la red Pública de la Seguridad Social. Actualmente esta red asistencial está gestionada por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (11) y de las distintas instituciones de las Comunidades Autónomas. (12) Si el accidente sufrido es un accidente laboral, la asistencia debe prestarse en las MATEPSS. El artículo 12 del RD 38/2010 (13), trata de los servicios sanitarios y recuperadores y se indica: 1. Las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social podrán establecer instalaciones y servicios sanitarios y recuperadores para la prestación de la asistencia debida y la plena recuperación de los trabajadores incluidos en el ámbito de protección de las mutuas. La utilización de dichos servicios, en cuanto que se hallan destinados a la cobertura de prestaciones incluidas en la acción protectora de la Seguridad Social e integradas en el Sistema Nacional de Salud, deberá estar coordinada con los de las administraciones públicas sanitarias. 3. En caso de carencia o insuficiencia de recursos propios, las mutuas, en los términos y condiciones que establezcan las disposiciones de aplicación y desarrollo, podrán hacer efectivas las prestaciones sanitarias y recuperadoras a su cargo mediante conciertos con otras mutuas, con las administraciones públicas sanitarias o con medios privados, que se comunicarán al Ministerio de Trabajo e Inmigración en el plazo de un mes desde su formalización y se tramitarán, en cuanto sea de aplicación, de conformidad con la Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector Público. A lo anterior, hay que añadir que si se trata de un accidente de tráfico, corresponde a la entidad aseguradora del vehículo asumir el gasto derivado de dicho accidente. Por lo que puede proponer al trabajador asistencia en los centros médicos que tenga concertados. En el artículo 3 del R.D. 2486/1998 (14) se indica que el 4
5 servicio de asistencia sanitaria estará sujeto a lo dispuesto en la legislación sanitaria correspondiente, sin perjuicio del sometimiento de las entidades aseguradoras que cubran tal riesgo a la Ley 30/1995 y a este Reglamento. Por último, el accidentado puede disponer de un seguro privado de asistencia médica, lo cual aumenta los medios de los que dispone para alcanzar la curación del proceso. Sea cual sea la situación en la que puede incluirse el trabajador accidentado, existen Convenios de Asistencia Sanitaria Pública o Privada firmados entre las Aseguradoras, las MATEPSS y el organismo público, que facilitan la asistencia en los casos de accidentes. Es más, el artículo 57.2 del TRLGSS especifica que las distintas entidades gestoras, a efectos de la debida homogeneización y racionalización de los servicios, coordinarán su actuación en orden a la utilización de instalaciones sanitarias, mediante los conciertos o colaboraciones que al efecto se determinen entre las mismas ; asimismo, la Unespa, reconoce que la asistencia médica y hospitalaria siempre se facilita en caso de accidentes de tráfico y que posteriormente ya se abonará el coste económico de la misma. (15) En el caso de asistencia en el sector público, quien tiene atribuida la facultad de reconocer o no el derecho a la asistencia sanitaria es el Instituto Nacional de la Seguridad Social (Art. 1.2 del R.D. 2583/1996) dependiente del Ministerio de Trabajo e Inmigración (16) y no el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, adscrito al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Si todo lo anterior queda perfectamente reconocido, legislado y es conocido por todas las entidades gestoras, Porqué surgen conflictos en la asistencia? En primer lugar, porque las prestaciones económicas de la S.S. son distintas en función de si es un accidente de trabajo o un accidente común. Por lo cual el propio lesionado puede buscar un beneficio atribuyendo el accidente a su actividad laboral. En segundo término porque las entidades gestoras tienden a reducir gastos, por lo que en los casos dudosos, procuran no asumir la asistencia. Por último y de mayor importancia para el médico, porque se incluye como un acto asistencial, aquello que es únicamente gestión de la atención sanitaria. Se presentan tres casos en los cuales queda patente que se ha alterado la relación médico paciente por un conflicto de competencias en la asistencia. Caso 1.- Se trata de un hombre de 50 años, trabajador por cuenta ajena y en régimen General de la S.S., que sufre un traumatismo durante el trabajo con resultado de una amputación parcial de una lesión verrugosa. El paciente acude a la MATEPSS, donde se le cura la lesión y se le indica que debe ir al médico de cabecera para que se examine la lesión verrugosa puesto que no es una patología laboral. Cuando el accidentado acude a su médico de cabecera, éste le dice que no puede remitirlo al dermatólogo, puesto que se ha lesionado en el trabajo y que debe ser la MATEPSS quien le trate. Así, el paciente acude de nuevo a la Mutua y se lo comunica al médico, quien, previa consulta con la Dirección Médica de la entidad, deciden remitir al paciente a un dermatólogo. El problema reside en que se ha tratado el resultado de un accidente (la amputación parcial), pero la lesión de base debe asimismo tratarse o al menos estudiarse por un especialista. Caso 2.- Se presenta el caso de una mujer de 42 años, trabajadora por cuenta ajena, dependienta, que acude a su médico de cabecera por presentar lumbalgia. Durante la anamnesis le comunica que trabajando le dolía la región lumbar y que no puede cargar 5
6 peso. El médico le dice que debe ir a la Mutua, puesto que estaba trabajando. La lesionada acude a la MATEPSS y tras realizarle las pruebas pertinentes se diagnostica patología degenerativa y se remite de nuevo a atención primaria, puesto que en la empresa no se ha emitido ningún parte de accidente de la trabajadora. En esta ocasión, el problema reside en la calificación de un hecho como accidente de trabajo o no. En muchas ocasiones, como la anterior, resulta difícil saber si es o no un accidente de trabajo. En las MATEPSS, en numerosas ocasiones es el médico quien solicita el parte de accidente a las empresas como justificante del mismo, en ausencia de dicho parte, no se considera accidente laboral. La complejidad puede ser tal que en numerosas ocasiones se recurre a la vía judicial para establecer el tipo de accidente y a quien corresponde asumir el gasto asistencial. Precisamente por este motivo, no se puede exigir que sea el médico quien tome la decisión sobre el tipo de accidente; el médico debe realizar su labor asistencial e informar de los actos realizados. Caso 3.- Un hombre de 56 años, albañil que sufre un accidente de coche, alcance, acude al Hospital Comarcal Público y se le diagnostica esguince cervical, el médico le dice y anota en la Hoja de Urgencias Control por su Mutua, con lo cual el paciente al día siguiente acude a la Mutua, donde el médico tras asistirle, indicarle que siga con el tratamiento pautado le dice que debe ir a su médico de cabecera, que no es un accidente laboral. Pide cita a su médico de cabecera quien le asiste, pero lo vuelve a remitir a la Mutua de accidente. El lesionado, pone una reclamación y continúa el seguimiento en atención primaria. Transcurridos dos meses del accidente se remite al Servicio de Rehabilitación porque no mejora y el médico de dicho servicio le dice que si es de un accidente debe tratarlo la Mutua, que tienen mucha lista de espera en la Seguridad Social. En este intervalo se presenta en el domicilio del lesionado el médico de la compañía aseguradora correspondiente y le indica al paciente que gestionará la rehabilitación en un centro concertado, con lo cual el lesionado sigue el tratamiento y a la espera de que le llamen. Pasan dos meses y el paciente sigue sin recibir la rehabilitación. Finalmente, recibe fisioterapia en los servicios de la compañía aseguradora. Se produce un conflicto porque se confunde el significado Mutua, el médico de urgencias remite al paciente a su Mutua, sin especificar y el paciente interpreta MATEPSS, se mantiene este término por parte del médico de atención primaria, que no quiere atender al lesionado al ser un accidente de tráfico. En este caso, independientemente de la entidad que deba pagar la asistencia, se observa un retraso en la prestación de la misma, aunque afortunadamente no influye en el resultado de secuelas, sino únicamente en el periodo de curación. En los tres casos, se da un peloteo, es decir, el médico deriva al paciente, al accidentado, a otros centros de entidades distintas a la suya. En todos ellos el paciente experimenta insatisfacción general de la asistencia prestada; el accidentado se siente desamparado, lo que puede dar lugar a una queja o peor, originar un procedimiento judicial por mala praxis. 6
7 PROPUESTAS Es bien sencillo, que el médico, el personal sanitario, asuma sólo la asistencia y lo que deriva de la misma, es decir, establecer el diagnóstico, pautar el tratamiento adecuado según la evolución, realizar el seguimiento, cumplir las obligaciones legales de dicha asistencia en cuanto a documentos medicolegales y dejar que dichos documentos sigan su curso. No incluir como criterio de asistencia asuntos no clínicos, administrativos, como es el reconocimiento del derecho a la atención en una determinada entidad gestora. Que se mejore la colaboración entre las entidades gestoras de los recursos sanitarios para que no se cree un clima de intrusismo donde en realidad sólo existe un paciente que necesita ser atendido. Que los servicios administrativos de las distintas entidades gestoras asuman la tarea de orientar al paciente antes o después de la asistencia, así, si se trata de un accidente de trabajo, que le informen de que debe ser la Mutua de Accidentes y Enfermedades profesionales, si se trata de un accidente de tráfico, que puede ponerse en contacto con la Compañía aseguradora para que le informe de las prestaciones sanitarias de las que dispone y si no, que puede acudir a la red asistencial pública. CONCLUSIONES Primera.- La asunción por parte del médico o personal asistencial de cuestiones administrativas, que no forman parte de un acto médico, influye de forma negativa en la atención sanitaria prestada a los accidentados. Segunda.- La existencia de más recursos disponibles para la asistencia en caso de accidentes, no supone mejora de la atención recibida, cuando en realidad, los accidentados deberían recibir la mejor atención sanitaria posible, independientemente de la entidad que deba asumir los gastos derivados de la misma. REFERENCIAS 1. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social en 2. Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro 3. Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de ordenación y supervisión de los Seguros Privados. 4. Real Decreto 2486/1998, de 20 noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados 5. Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados 6. Ley 21/2007, de 11 de julio, por la que se modifica el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, y el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros 7
8 privados, aprobado por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre en 7. Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. 8. GISBERT JA, VERDÚ FA, El acto médico. Relación médico-paciente en Medicina Legal y Toxicología, 5ª Ed. 1998, Masson, Barcelona. 9. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad en itaria/index.htm 11. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria 12. R.D. de traspaso de funciones y servicios a las Comunidades Autónomas : Cataluña: Real Decreto 1517/1981, de 8 de julio. Andalucía: Real Decreto 400/1984, de 22 de febrero. País Vasco: Real Decreto 1536/1984, de 6 de noviembre. Valencia: Real Decreto 1612/1987, de 27 de noviembre. Navarra: Real Decreto 1680/1990, de 28 de diciembre. Galicia: Real Decreto 1679/1990, de 28 de diciembre. Canarias: Real Decreto 446/1994, de 11 de marzo. Asturias: Real Decreto 1471/2001, de 27 de diciembre. Cantabria: Real Decreto 1472/2001, de 27 de diciembre. La Rioja: Real Decreto 1473/2001, de 27 de diciembre. Murcia: Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre. Aragón: Real Decreto 1475/2001, de 27 de diciembre. Castilla-La Mancha: Real Decreto 1476/2001, de 27 de diciembre. Extremadura: Real Decreto 1477/2001, de 27 de diciembre. Baleares: Real Decreto 1478/2001, de 27 de diciembre. Madrid: Real Decreto 1479/2001, de 27 de diciembre. Castilla y León: Real Decreto 1480/2001, de 27 de diciembre. 13. Real Decreto 38/2010, de 15 de enero, por el que se modifica el Reglamento sobre colaboración de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre. En 14. Real Decreto 2486/1998, de 20 noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. En Real Decreto 2583/1996, de 13 de diciembre, de estructura orgánica y funciones del Instituto Nacional de la Seguridad Social y de modificación parcial de las correspondientes a la Tesorería General de la Seguridad Social. 8

References: artículo 115
 artículo 117
 artículo 115
 artículo 115
 artículo 116
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 43
 artículo 41
 artículo 12
 artículo 3
 artículo 57
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto