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UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL MILITAR CENTRAL TRABAJO DE GRADO NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA - PDF
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Mariano Luna Alcaraz
1 UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL MILITAR CENTRAL TRABAJO DE GRADO NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA CEFALEA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS, CLÍNICA Y SIGNOS DE ALARMA INVESTIGADOR PRINCIPAL Dr. José Manuel Cañón Zambrano Pediatra Residente Segunda Especialidad Neurología Pediátrica ASESORES TEMÁTICOS Dra. Eugenia Espinosa García. Coordinador académico posgrado Neurología Pediátrica UMNG ASESORES METODOLÓGICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS Dr. Carlos Rodríguez Medico Neumólogo Pediatría Epidemiólogo Bogotá
2 TABLA DE CONTENIDO 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Epidemiología Caracterización clínica Cefaleas Primarias Migraña Cefalea tensional Cefaleas Secundarias Sinusitis Cefalea por abuso de medicamentos Cefalea post trauma craneoencefálico Síndrome de hipertensión endocraneana Causas Vasculares Meningitis y meningoencefalitis Tumores Examen clínico Banderas rojas Déficit focal Papiledema Hipertensión arterial Parálisis de VI par Signos meníngeos Ataxia Uso de medios diagnósticos IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Pregunta de investigación JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS
3 5.1. Objetivo General Objetivos Específicos METODOLOGIA Diseño del estudio Lugar donde se realizó la investigación Población blanco Población accesible Población elegible Selección de la muestra Criterios de inclusión y exclusión Criterios de Inclusión: Criterios de Exclusión: Definición de las variables Medición e instrumentos que se utilizaron Métodos de recolección de información PLAN DE ANÁLISIS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4 LISTA DE TABLAS Tabla 1. Criterios Clínicos de migraña en Pediatría...12 Tabla 2. Criterios Clínicos de cefalea tensional en Pediatría...15 Tabla 3. Definición de variables Tabla 4. Presencia de síntomas acompañantes...49 Tabla 5. Frecuencia y porcentaje de síntomas acompañantes..49 Tabla 6. Frecuencia de Banderas Rojas.. 50 Tabla 7. Diagnósticos de egreso..53 4
5 LISTA DE GRAFICOS Grafico 1. Flujograma de revisión de historias clínicas.. 44 Grafico 2. Edad agrupada por género.. 45 Grafico 3. Distribución porcentual por escolaridad Grafico 4. Frecuencia de tipo de dolor agrupado por edad Grafico 5. Frecuencia de cronología del dolor agrupado por género Grafico 6. Frecuencia de tipo de dolor por grupos de edad Grafico 7.Toma de neuroimágenes agrupado por presencia de síntomas acompañantes...51 Grafico 8.Toma de exámenes de laboratorios por grupos de edad
6 1. RESUMEN Autor: José Manuel Cañón Zambrano Programa: Segunda Especialidad Neurología Pediátrica Asesor temático: Eugenia Espinosa García Asesor epidemiológico: Carlos Rodríguez Título: Cefalea en urgencias pediátricas clínica y signos de alarma Palabras clave: Cefalea, pediatría, urgencias Resumen: Introducción: La cefalea en los niños es un motivo de consulta frecuente, del cual se conoce el aumento de frecuencia en todas las edades pediátricas. Para nuestro medio se desconocen las características clínicas de los pacientes y el uso de medios diagnósticos. Objetivo: Establecer cuáles son las características clínicas en los niños que consultaron por cefalea al servicio de urgencias en un hospital de tercer nivel de Bogotá, entre Enero de 2013 y Diciembre de Metodología: Se realizó un estudio observacional descriptivo, tipo corte trasversal, se recolectó información de historias clínicas. Se evaluaron características demográficas, 6
7 diagnóstico y tratamiento en los pacientes pediátricos que consultaron por cefalea al servicio de urgencias. Resultados: En el periodo estudiado se recibieron 181 interconsultas, se excluyeron 15 casos y se analizaron los datos de 166 pacientes. De los pacientes evaluados 91 (54,8%) fueron niñas y 75 niños (45,2%). El promedio de edad fue 9 años, sin encontrase diferencias por género. Con respecto a las características clínicas del dolor, la localización más frecuente fue holocraneano (46,4%), de características opresivas (62,7%) y de forma aguda (79,5%). De los síntomas acompañantes 80 (51,8%) de los pacientes se registró al menos un signo de alarma, primeramente vómito 30,7 seguido de fiebre 22,9% Por diagnóstico de egreso las cefaleas primarias fueron el 67% (112), el 85,7% (96) cefalea tensional y migraña 14,2% (16). Del 43% restante 37 pacientes tuvieron diagnóstico de egreso de cefalea secundaria a una enfermedad sistémica y 17 restantes otros diagnósticos. Dos de estos pacientes tuvieron diagnósticos de gravedad, meningitis y absceso cerebral. De los 166 pacientes 128 (77%) se les realizó neuroimágenes, 126 Tomografía axial computadorizada de cráneo (TAC) y en dos pacientes resonancia magnética de cerebro (RMC). De los 128 a los que se les tomó una neuroimágen el 52% tenía un signo acompañante y el 48% restante sin indicación de este estudio. Conclusiones: En los resultados encontramos que la cefalea es más frecuente en el grupo de las mujeres, con aumento en la pre adolescencia y adolescencia. Los diagnósticos de egreso fueron similares a los reportados en la literatura mundial siendo el primero cefalea 7
8 tensional. En el presente estudio encontramos un porcentaje elevado de uso de la TAC para el diagnóstico, y un número elevado de pacientes sin indicación de este estudio. 8
9 2. INTRODUCCIÓN La cefalea es un síntoma y motivo de consulta frecuente en la práctica de la neurología pediátrica, siendo un motivo de consulta frecuente en urgencias pediátricas (1 3). La literatura médica describe que el síntoma puede iniciar desde los 3 años y se hace más frecuente a mayores edades, de la misma manera se conoce igualdad de proporción por género en los preescolares y escolares, luego una mayor frecuencia en el género femenino en la preadolescencia y adolescencia (4). Las causas de la cefalea son variadas se clasifican como cefaleas primarias principalmente la cefalea tensional, la cefalea mixta y la migraña (5). Las cefaleas secundarias, tienen una causa subyacente, más frecuentemente enfermedades comunes de la infancia aunque también condiciones de potencial gravedad (6,7). En este estudio documentamos las características demográficas, clínicas, tratamiento y uso de medios diagnósticos de los pacientes pediátricos que consultaron por cefalea a urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de
10 3. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos: Pubmed, Ebsco, Medline, Clincal key, Science direct, Ovid, Springer y Lilacs, con las palabras claves de búsqueda, headache, y migraine, con el conector and, chlild, children, chidhood. En las bases de datos en español se realizó la búsqueda cefalea y migraña, con el conector y niños, niñez e infancia. Adicionalmente se consultaron las revistas oficiales las diferentes sociedades científicas de neurología pediátrica y pediatría. Se revisaron artículos entre el año 2005 y 2015, se incluyeron artículos relevantes anteriores a estos años Epidemiología La cefalea es un síntoma frecuente en la infancia, su incidencia se encuentra en aumento en niños como en niñas de todas las edades. Datos de estudios clínicos, con definiciones diferentes de cefalea, poblaciones diversas y tiempos de seguimiento variables muestran que del 17% al 90% de los niños reportan este síntoma, con una prevalencia promedio del 58% (niños que en los últimos 12 meses reportaron cefalea). En menores de 7 años, la cefalea es más prevalente en niños, luego de la pubertad y en adolescentes, se hace más prevalente en las niñas hasta tener marcada diferencia de género en la edad adulta. En Estados Unidos es la quinta causa de consulta a urgencias pediátricas, significando más de 3 millones de consultas anuales (3, 4, 8,9). En el año 2013 en el servicio de urgencias pediátricas del Hospital Militar Central de Bogotá se solicitaron en total 306 interconsultas al servicio de Neurología Pediátrica, de 10
11 las cuales el 28% tuvieron diagnóstico de egreso de cefalea, siendo esta la segunda causa de interconsulta a Neurología Pediátrica en urgencias Caracterización clínica La historia clínica y examen físico son las herramientas principales para el enfoque diagnóstico del síntoma, se debe que considerar la edad del niño, capacidad para describir detalladamente el síntoma y características acompañantes. Como todo síntoma evaluado en los niños debe tenerse en cuenta el relato de los padres o cuidadores y los cambios en el comportamiento habitual del niño que no está en capacidad de hacer una narraciónn detallada. (4,10 12). La cefalea según su cronología puede dividirse en cuatro patrones de presentación a) Aguda b) Aguda recurrente (episódica) c) Crónica progresiva y d) Crónica no progresiva. Las presentaciones agudas recurrentes y crónicas no progresivas se relacionan con cefaleas primarias. Las presentaciones crónicas progresivas representan usualmente un diagnóstico más difícil. La presentación única aguda, usualmente son benignas con una causa de base (deshidratación, enfermedad respiratoria, enfermedad viral), aunque pueden ser la presentación de una entidad grave. Según su etiología pueden considerarse cefaleas primarias (tensional, migraña y variantes migrañosas) y cefaleas secundarias. Para la clasificación de las cefaleas primarias se aplican los criterios clínicos vigentes, Tablas 1 y 2(5,13). 11
12 Tabla 1. Criterios clínicos de migraña en pediatría (5) MIGRAÑA SIN AURA a) b) c) d) e) Al menos cinco ataques que cumplan los criterios B-D Ataques de dolor de cabeza que duran 1-72 horas (no tratadas o tratadas sin éxito Dolor de cabeza que tiene por lo menos dos de las siguientes características Ubicación unilateral, aunque puede bilateral o frontal (no occipital exclusivamente) a. Cefalea pulsátil b. Intensidad de dolor moderado o grave c. Causada o empeorada por actividad física de rutina (por ejemplo subir escaleras o caminar) d. Durante el dolor de cabeza por lo menos uno de los siguientes Náuseas y/o vómito a. Fotofobia y/o fonofobia ( que se puede inferir de la conducta) b. No atribuida a otra enfermedad MIGRAÑA CON AURA a) b) c) d) e) f) Al menos dos ataques que cumplan los criterios B-D Aura consistente en al menos uno de los siguientes a. b. c. d. e. Síntomas visuales reversibles incluyendo rasgos positivos (por ejemplo, luces parpadeantes, manchas o líneas) y/o síntomas negativos (pérdida de la visión) Síntomas sensoriales totalmente reversibles, incluyendo rasgos positivos (parestesias) y/o rasgos negativos (adormecimiento) Disfasia totalmente reversible Por lo menos dos de los siguientes Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensoriales unilaterales Al menos un síntoma del aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos y/o diferentes síntomas del aura ocurren en sucesión de 5 minutos Cada síntoma dura entre 5 y 30 minutos La cefalea cumple los criterios B-D para migraña e inicia durante el aura o sigue a la aparición del aura en 60 minutos No atribuida a otra causa Cefaleas Primarias Las cefaleas primarias son la migraña y la cefalea tensional. Las cefaleas secundarias son como se indica a consecuencia de otro trastorno, dentro de estas se encuentran las condiciones de mayor riesgo, secundarias a lesiones tumorales, sangrados intracraneanos o infecciones del sistema nervioso central.. (4,10,14) 12
13 Migraña La migraña según estudios poblacionales es la segunda o primera causa de cefalea en niños y adolescentes (13). Se caracteriza por eventos de cefalea, de aparición periódica acompañada de nauseas, vómito, dolor abdominal y alivio con el sueño. Clásicamente se han descrito una secuencia de eventos que inicia con una fase prodrómica que consta de síntomas vegetativos o afectivos; euforia, irritabilidad o estreñimiento. Posteriormente aparece la segunda fase en la que pueden o no aparecer los signos y síntomas conocidos como aura. El aura más frecuente es visual con escotomas o fosfenos, bilateral o unilateral. El aura puede ser sensitiva (parestesias en miembros, en la lengua), o con compromiso del lenguaje. Las auras motoras se clasifican aparte como migraña hemipléjica. Una tercera fase es el dolor de cabeza el cual aparece 30 minutos o una que usualmente es pulsátil, de localización holocranena, bifrontal o biparietal. El ataque de migraña usualmente está acompañado de nauseas, vómito, sensibilidad al ruido (fonofobia) y sensibilidad a luz (fotofobia). El dolor se exacerba por el movimiento, y el paciente busca el reposo, la oscuridad y el sueño. La cuarta y última fase luego de la finalización del dolor el paciente se siente cansado y exhausto, en ocasiones satisfecho (15 19). Su fisiopatología es similar, conociéndose determinantes genéticos, vasculares, hormonales y neuropsicológicos (13). La evidencia clínica no soporta el uso de neuroimágenes, exámenes de laboratorio o electroencefalograma cuando el diagnostico principal es migraña, el diagnóstico de migraña es clínico (20,21). 13
14 Se describen otros subtipos de migraña, incluyendo migraña basilar, que cursa con aura caracterizada por vértigo, ataxia, nistagmus, disartria, tinitus, hiperacusia, parestesias o diplopía. La migraña confusional o estado confundió al agudo está caracterizada por alteración del estado mental, o afasia, seguida de cefalea. La migraña hemipléjica puede ser familiar o esporádica se caracteriza por hemiplejia prolongada, afasia y confusión. El vómito cíclico, migraña abdominal y vértigo paroxístico benigno son síndromes periódicos precursores de migraña en la edad adulta (4, 13,22) Cefalea tensional La cefalea tensional (Tabla 2) es probablemente la más frecuente en la edad pediátrica, y usualmente no es tan incapacitante como la migraña, el dolor es leve o moderado, en banda y tipo presión, puede presentarse de manera episódica o crónica. La adecuada historia clínica permite la identificación de factores causantes o predisponentes (estresores externos, ansiedad, depresión, problemas escolares) (23). A diferencia de la migraña la cefalea tensional no se aumenta con la actividad física y el dolor no es descrito como pulsátil. La cefalea tensional en menor frecuencia se asocia a nauseas, vomito, fotofobia o fonofobia(7) Cefaleas Secundarias La cefalea puede ser un síntoma frecuente en enfermedades subyacentes. El establecer una relación de causa efecto de una enfermedad como causante de la cefalea es lo que permite clasificar el síntoma como secundario. En los niños la causa más frecuente de cefalea secundaria es secundaria a trauma cráneo encefálico y secundarios a sinusitis (7). 14
15 Tabla 2. Criterios clínicos de cefalea tensional (5) CEFALEA TENSIONAL Al menos 10 episodios que ocurren más de un día pero menos de 15 días al mes durante al menos 3 meses y cumplen los criterios A-D a) b) c) d) Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días Dolor de cabeza que tiene al menos dos de las siguientes características a. b. c. d. Ubicación unilateral Opresivo (no pulsátil) Intensidad leve a moderada No agravada por la actividad física de rutina tales como caminar o subir escaleras Ambos de los siguientes a. b. No nauseas o vómito (puede presentar anorexia) Fotofobia o fonofobia (pero no ambos No atribuido a otra causa estructural o metabólica Sinusitis La sinusitis es un problema de salud frecuente en la infancia, sus síntomas característicos van mucho más lejos del dolor de cabeza, puede llegar a afectar la calidad de vida y llegar a ser incapacitante. Usualmente es causada por infecciones virales de todas las vías aéreas superiores y cuando esta es su causa su curso clínico es benigno y auto limitado. La cefalea es uno de los criterios diagnósticos de sinusitis, pero el dolor característico incluye dolor facial y con los cambios de posición. (24) Cefalea por abuso de medicamentos 15
16 La cefalea por abuso o sobre uso de medicamentos es una entidad recientemente reconocida, no es infrecuente entre los niños y adolescentes con cefaleas primarias. En abuso de la medicación analgésica se asocia con incremento de la frecuencia del dolor y reduce la efectividad de los medicamentos profilácticos y de rescate. Los medicamentos que con mayor frecuencia presentan abuso son los antiinflamatorios no esteroideos y el acetaminofén. Se ha descrito como hasta en el 2% de los pacientes con cefalea tensional o migraña, tanto en niños como en adultos y hasta del 50% en centros de referencia de cefalea de adultos. Las recomendaciones para la prevención y el manejo incluyen el retiro de los medicamentos y evitar el uso de opioides y barbitúricos (25 27) Cefalea post trauma craneoencefálico La cefalea luego de trauma cráneo encefálico leve es un síntoma presente entre el 30% y 70% de los pacientes, ocurre en el contexto del trauma y acompañada de síntomas cognitivos, emocionales y comportamentales. Usualmente resuelve de 8 a 12 semanas, pero en algunos casos puede persistir por años luego del trauma. El antecedente del trauma permite establecer el diagnóstico y se considera esta una cefalea secundaria (28) Síndrome de hipertensión endocraneana El aumento de la presión intracraneana, es una causa poco frecuente de cefalea pero de importancia. La presión intracraneana puede elevarse por lesión ocupando espacio, obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo, o alteración en su absorción. El aumento del volumen del tejido cerebral, o acumulación de alguno de sus componentes también eleva la presión intracraneana (masas, inflamación, edema, hemorragia). De forma típica el dolor es progresivo, despierta al paciente en la noche y empeora con maniobras de 16
17 Valsalva. Los pacientes que presentan hipertensión endocraneana presentan compromiso del estado de conciencia, cambios de personalidad, vomito, y déficit neurológico. El examen físico muestra papiledema, hipertensión arterial, parálisis del III, IV o VI par craneano (29) Causas Vasculares Las causas vasculares de cefalea en niños son muy poco frecuentes, su clínica se caracteriza por dolor de aparición súbita y progresiva (thunderclap), las alteraciones vasculares agudas hemorrágicas o trombóticas tienen un cuadro clínico florido dado por la localización y territorio vascular comprometido. Los factores de riesgo son enfermedades hematológicas de base, errores innatos del metabolismo o estados protrombóticos (30 33) Meningitis y meningoencefalitis Las infecciones del sistema nervioso central, meningitis o encefalitis son enfermedades que con las estrategias de prevención (vacunación) han disminuido su frecuencia. Como causa de cefalea están asociadas a fotofobia, nauseas, vómito, signos meníngeos y dolor con los movimientos oculares. Se deben identificar los factores de riesgo como inmunosupresiónn, vacunación incompleta o malformaciones del sistema nervioso central. Al examen físico se encuentra fiebre, alteración del estado mental, lesiones en piel y signos meníngeos(34,35) Tumores Los tumores del sistema nervioso central corresponden aproximadamente al 25% de todos los tumores de la infancia (36). Se conocen factores de riesgo para la presentación de estos 17
18 tumores, se incluye la exposición a radiación, síndromes genéticos como la neurofibromatosis 1 y 2, esclerosis tuberosa y enfermedad de Von Hippel Lindau. (36,37). En una revisión sistemática y metanálisis se muestra que si bien la cefalea es un síntoma frecuente, esta no se presenta como síntoma único en casi todos los casos. Los síntomas que deben generar más alerta en el clínico son el síndrome de hipertensión endocraneana, alteraciones de la agudeza visual o movimientos oculares, pérdida de peso, macrocefalia, falla en el crecimiento o pubertad precoz (38) Examen clínico El examen clínico debe estar enfocado a descartar hallazgos de riesgo e identificar los signos de alarma, debe incluir la medición de la frecuencia cardiaca, presión arterial, peso y talla. También se debe incluir la palpación de la cara, la articulación temporo mandibular y los músculos cervicales en búsqueda de espasmos musculares que sean la causa del dolor y se asocien a cefalea tensional. El examen de la piel debe estar orientado a la búsqueda de signos de enfermedades predisponentes a tumores del sistema nervioso central (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa) (7,10). El examen físico neurológico es esencial para el diagnóstico, debe incluir evaluación del estado mental, visión, movimientos oculares, lenguaje, sensibilidad, fuerza muscular, reflejos, marcha y coordinación. Se debe hacer especial énfasis en los pares craneales y signos de focal inacción. Se debe incluir el examen del fondo de ojo en búsqueda de papiledema o atrofia óptica (4,22). 18
19 3.4. Banderas rojas Revisiones de la literatura y estudios clínicos retrospectivos han permitido establecer un grupo de signos y síntomas que se conocen como banderas rojas, ante la presencia de estos el clínico debe estar alerta para diagnósticos de mayor riesgo. Los síntomas que constituyen banderas rojas son la rápida progresión del dolor, el incremento del dolor con maniobras del valsalva, o que el dolor lo despierte durante el sueño. Se describen condiciones previas del paciente que aumentan el riesgo como inmunosupresión, estados hipercoagulables, enfermedades neurocutáneas, cáncer enfermedades genéticas y reumatológicas. Los signos que se agrupan son el déficit focal, papiledema, hipertensión arterial, parálisis del VI par craneano, signos menígenos y ataxia. Las banderas rojas serán descritas a continuación (1,2,4,12) Déficit focal Se entiende por déficit focal el daño de una función específica que tenga una relación anatómica-funcional de determinada área del sistema nervioso central. Como ejemplos podemos citar la afasia en relación a áreas del lenguaje, las paresias en relación a áreas motoras primarias. En el caso de la cefalea un déficit focal señala una lesión específica en estas áreas, secundaria a isquemia, sangrado, o lesiones ocupantes de espacio (11) Papiledema Un gran número de lesiones pueden llegar generar disfunción o compresión del nervio óptico, resultando en edema de los axones que se manifiesta como edema del disco óptico. Si esta disfunción es secundaria al aumento de la presión intracraneana se denomina 19
20 papiledema. Los tumores de la fosa posterior y lesiones hemisféricas grandes al obstruir el paso normal del líquido cefalorraquídeo son las causas más frecuentes de papiledema. Los hallazgos al examen físico de causa mecánica son el borramiento de los márgenes del disco óptico, llenado del disco óptico, extensión anterior de la cabeza del nervio óptico, edema de las fibras nerviosas y pliegues retinianos y coroideos. De causa vascular congestión venosa, hemorragias papilares y retinianas, infarto de fibras nerviosas, hiperemia del disco óptico y exudados del disco óptico(39). El paciente dependiendo de la edad puede referir visión borrosa. En los estudios clínicos relacionan el papiledema o la visión borrosa en niños con el síndrome de hipertensión endocraneana e hidrocefalia aguda, ambas condiciones de alto riesgo. (1,2) Hipertensión arterial La hipertensión arterial es uno de los signos del síndrome de hipertensión endocraneana, es de resaltar que los valores normales de presión arterial en los niños están en relación al sexo, percentil de talla y la edad. También se debe considerar los factores como el dolor que por sí mismo puede elevar la presión arterial (40). Para considerarse como signo de hipertensión endocraneana el clínico debe asegurarse de la medición adecuada, de la persistencia de la misma y de la adecuada interpretación con respecto a los valores normales (41,42) Parálisis de VI par Los movimientos oculares son generados por los músculos extra oculares que son inervados por los III, IV y VI pares craneales. El VI par craneal inerva el músculo recto externo que permite al ojo moverse en sentido lateral externo (abducción). Las 20
21 particularidades anatómicas, y de su recorrido hacen que la compresión de este nervio se relación estrechamente con la aparición de hipertensión endocraneana (22,38) Signos meníngeos Los signos meníngeos son el conjunto de hallazgos clínicos que indican la posibilidad de una infección del SNC. Estan presentes en su mayoría en pacientes mayores a 16 meses. La rigidez nucal es la imposibilidad para la flexión pasiva del cuello y se describe que es el signo meníngeo más tardío en aparecer. Los signos meníngeos están presentes en 60%-80% de los pacientes con meningitis bacteriana. Los signos de Kernig y Brudsinsky son altamente específicos pero muy poco sensibles para el diagnóstico de meningitis bacteriana, es decir que en un paciente con cefalea y la presencia de estos signos obligaría a tomar estudios de líquido cefalorraquídeo para establecer un diagnóstico (34,35) Ataxia La ataxia es un trastorno de la organización del movimiento, que en conjunto con cefalea representan un verdadero signo de alarma. El principal origen de la ataxia es el cerebelo, y su presentación sumada al dolor de cabeza puede representar hemorragias cererbelosas, tumores o intoxicaciones. Con relación a los tumores cabe anotar que entre el 45% y el 60% de los tumores del sistema nervioso central en los niños son del tallo o del cerebelo (43,44). El origen de la ataxia puede ser también post infeccioso, en este caso con poca frecuencia están asociadas a cefalea (45). 21
22 3.5. Uso de medios diagnósticos Con respecto al uso de medios diagnósticos la revisión por niveles de evidencia aprobada por la academia americana de neurología y academia americana de pediatría (6), no recomiendan el uso rutinario para diagnóstico en pacientes pediátricos con cefalea, el electroencefalograma, la punción lumbar o química sanguínea. La recomendación para el uso de neuroimágenes (Tomografia axial computarizada o resonancia magnética) se indica en dos situaciones. La primera en caso de examen neurológico anormal (signos de hipertensión endocraneana, alteración del estado de la conciencia o crisis epilépticas), la segunda en caso en que la historia clínica muestre cefalea de inicio rápido, cambios en el tipo del dolor o disfunción neurológica. No se recomienda la toma de neuroimágenes en paciente con examen neurológico normal (6, 13, 20,46). 22
23 3.6. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA La literatura médica es clara en el aumento en la prevalencia de cefalea en la infancia, en los datos del servicio de neuropediatría del Hospital Militar Central de Bogotá identificamos la misma tendencia. En la literatura internacional se menciona la cefalea como uno de los cinco problemas de salud más frecuentes en la infancia (10). Como síntoma la cefalea puede tener varios diagnósticos diferenciales, los elementos que permiten establecer los riesgos del síntoma y la conducta a seguir se encuentran en la anamnesis y el examen físico. La cefalea como síntoma implica subjetividad, el médico evaluador debe estar en la capacidad de identificar los elementos que permiten hacer más este objetivo este síntoma. Debe estar presente también la comprobación con el examen clínico la presencia de hallazgos sugestivos de patología de gravedad. Es imperativo que el pediatra conozca sin dificultad esta entidad con todas sus variables. Desconocemos en nuestra población la identificación de estos elementos que permiten hacer un diagnóstico y clasificación correcta de los pacientes. Si conocemos las variables de presentación clínica de los pacientes que atendemos, podremos lograr mejor atención, mejor capacidad de resolución y evitar riesgos innecesarios a los niños. Identificar estas variables clínicas permite un diagnóstico adecuado que implica el uso correcto de medicamentos, y pertinencia en el uso de pruebas diagnósticas. 23
24 Pregunta de investigación Cuáles son las características clínicas y demográficas de los pacientes que consultan por cefalea a urgencias pediátricas del hospital Militar Central? 24
25 4. JUSTIFICACIÓN Con la metodología propuesta se pudieron identificar en nuestros pacientes las variables clínicas que la literatura describe como elementos diagnósticos claves en esta patología. En los datos del servicio de neuropediatría se encontraron registrados todos los pacientes valorados en urgencias y se incluyen todos los niños que han consultado por cefalea a urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá. Fue de importancia ejecutar esta investigación porque respondiendo la pregunta de investigación planteada se pudo conocer la presencia de los elementos diagnósticos para establecimiento de riesgo, o de diagnósticos de riesgo en la población en estudio. Cuando se conoce detalladamente la presentación clínica más frecuente de una entidad, permite al clínico mejorar su aproximación diagnóstica, optimizar el uso del tiempo y comunicar con mayor certeza a la familia las características de esta entidad clínica. Conocida la identificación de estos elementos en nuestra se podrán orientar estrategias de diagnóstico y tratamiento encaminadas a optimizar los recursos y disminuir los riesgos de los pacientes hacia el futuro. De la misma manera al contrastar nuestros hallazgos con la literatura médica y las guías basadas en la evidencia pudimos encontrar las fortalezas o debilidades del diagnóstico y manejo de este frecuente síntoma. 25
26 Los resultados de la investigación tienen beneficios concretos a los pacientes ya que ellos tendrán mejor calidad de atención porque se podrán medir variables en relación a su enfermedad y conocerlas tendrá impacto directo en el adecuado direccionamiento y resolución de su síntoma motivo de consulta. Beneficia concretamente al médico pediatra que realiza su práctica en urgencias porque al conocer la población y las variables clínicas mejora su desempeño resolutivo en esta entidad. Finalmente se genera un aporte al sistema de salud, ya este estudio sirve de orientación para la realización de estudios futuros, de costos o de rendimiento diagnóstico. 26
27 5. OBJETIVOS 5.1. Objetivo General Establecer cuáles son las características clínicas en los niños que consultaron por cefalea al servicio de urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2013 al 31 de Diciembre de Objetivos Específicos Caracterizar demográficamente los niños que consultan por cefalea a urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2013 al 31 de Diciembre de Describir las formas clínicas de la cefalea y la presencia de signos de alarma (o banderas rojas) en la valoración clínica del paciente que consulta a urgencias por cefalea al servicio de urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2013 al 31 de Diciembre de Explorar la frecuencia de uso de exámenes paraclínicos y medios de imágenes diagnósticas en los niños que consultaron por cefalea al servicio de urgencias del Hospital Militar Central de Bogotá en el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2013 al 31 de Diciembre de
28 6. METODOLOGIA 6.1. Diseño del estudio Se realizó un estudio observacional descriptivo, tipo corte trasversal, donde se analizaron a través de recolección de información mediante la revisión de historias clínicas Lugar donde se realizó la investigación Hospital Militar Central de Bogotá 6.3. Población blanco Pacientes que consultaron a urgencias pediátricas por cefalea entre el 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de Población accesible Pacientes que consultaron a urgencias pediátricas por cefalea entre el 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de 2014 y adicionalmente fueron valorados por el servicio de neuropediatria Población elegible Pacientes que consultaron a urgencias pediátricas por cefalea entre el 1 de Enero de 2013 y el 31 de Diciembre de 2014 y adicionalmente fueron valorados por el servicio de neuropediatria. 28
29 6.6. Selección de la muestra No se realizó cálculo ni selección de tamaño de muestra dado que se trabajó con el universo de pacientes (totalidad de pacientes interconsultados y valorados en un periodo de tiempo definido) Criterios de inclusión y exclusión Criterios de Inclusión: Haber sido valorado por la especialidad de neuropediatria en el servicio de urgencias durante el periodo comprendido entre el primero de enero y 31 de diciembre del año Motivo de interconsulta a neuropediatría, valoración por cefalea Edad menor de 15 años Criterios de Exclusión: Cefalea secundaria a Trauma Craneo encefálico Pacientes con diagnostico conocido de malformación del SNC. Discapacidad cognitiva 29
30 6.8. Definición de las variables Tabla 3. Definición de las variables Variable Definición conceptual Definición operativa Operatividad Tipo de Variable Variables sociodemográficas Edad del paciente Duración de la existencia de un individuo medido en años Edad en años al momento de la valoración Edad en años Continua Género Caracterización de la persona de acuerdo a sus caracteres sexuales Género del paciente Masculino / Femenino Nominal / Binominal Estrato socioeconómic o Nivel de clasificación de la población con características similares en cuanto a riqueza y calidad de vida Estrato social al que pertenece 1,2,3,4,5,6 Ordinal Escolaridad Periodo de tiempo que un niño asiste a la escuela especialmente durante la educación básica Año escolar en que se encuentra Variables del cuadro clínico 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 Ordinal Localización del dolor Localización o localizaciones anatómicas en la cual el paciente refiere el dolor Lugar del dolor que el paciente refirió Holocraneno, Hemicraneano, Frontal, Occipital, Parietal, Biparietal Categórica 30
31 Tipo del dolor Descripción subjetiva de las similitudes del dolor con sensaciones dolorosas o no dolorosas Tipo del dolor referido por el paciente Opresivo, pulsátil, tipo ardor, tipo punzada, no tipificado Categórica Cronología del dolor Comportamiento en el tiempo del dolor en el tiempo previo al ingreso y durante la estancia en urgencias Características en el tiempo del dolor actual Agudo, Crónico agudizado Categórica Síntomas acompañantes Síntomas adicionales o acompañantes al dolor de cabeza por el cual consulta Presencia de síntomas adicionales al dolor SI /NO Nominal / Binominal Fosfenos Fenómeno caracterizado por la sensación de ver manchas luminosas que está causado por la estimulación mecánica, eléctrica o magnética de la retina o corteza visual Registro de síntoma fosfeno en la anamnesis SI /NO Nominal / Binominal Escotomas Fenómeno clínico de zona de ceguera parcial, temporal o permanente Registro de síntoma escotoma en la anamnesis SI /NO Nominal / Binominal Parestesias Sensación o conjunto de sensaciones anormales de cosquilleo, calor o frío que experimentan en la piel Registro de síntoma parestesia en la anamnesis SI /NO Nominal / Binominal Alteración Motora Signos clínicos documentados mediante el examen físico de disfunción en las capacidades de movimiento del paciente Registro de anormalidades en examen clínico neurológico en su componente motor SI /NO Nominal / Binominal 31
32 Alteración Sensitiva Signos clínicos documentados mediante el examen físico de disfunción en las capacidades sensitivas del paciente Registro de anormalidades en examen clínico neurológico en su componente sensitivo SI /NO Nominal / Binominal Vomito Salida involuntaria de contenido gastrointestinal, por la boca y/o nariz Vómito: relato en la anamnesis o documentación en el examen clínico de salida por boca o nariz de contenido gastrointestinal SI /NO Nominal / Binominal Hipertensión arterial Presencia de valores anormales de presión arterial, para la edad, sexo y percentil de talla Presión arterial anormal para la edad, sexo y percentil de talla SI /NO Nominal / Binominal Parálisis del VI par Es el signo clínico que permite inferir el daño del VI par craneano (motor ocular externo) Imposibilidad para la el movimiento ocular hacia afuera de uno o los ojos SI /NO Nominal / Binominal Parálisis de otros motores oculares Son los signos clínicos que indican que la movilidad ocular en los planos horizontal, vertical y transverso está alterada Imposibilidad para la el movimiento ocular hacia arriba, abajo o hacia la línea media de uno o los ojos SI /NO Nominal / Binominal Papiledema Presencia de elevación anormal de la fóvea en la fundoscopia Visualización durante el fondo de ojo de papila anormalmente elevada SI /NO Nominal / Binominal 32
33 Ataxia Alteración neurológica manifestada por alteraciones en la marcha o la coordinación de movimientos Marcha anormal por falta de coordinación motora o falla en coordinación motora evidenciada por disdiacocinecia o dismetrías SI /NO Nominal / Binominal Signos meníngeos Signos clínicos sugestivos de infecciones del sistema nervioso central Presencia de rigidez nucal, signo de Kernig o singo Budsinski en el examen físico SI /NO Nominal / Binominal Escurrimiento posterior Visualización de contenido mucoide en oro faringe, sugestivo de infección de las vías aéreas superiores o senos paranasales Registro de visualización de escurrimiento posterior SI /NO Nominal / Binominal Síntomas sistémicos Síntomas clínicos que informan al clínico posible compromiso adicional a únicamente el dolor de cabeza SI /NO Nominal / Binominal Fiebre Aumento de la temperatura del cuerpo por encima de la normal Fiebre: temperatura corporal mayor a 38 grados centígrados. SI /NO Nominal / Binominal Otalgia Dolor de oído que se origina en su interior Presencia de Otalgia: Dolor de oído SI /NO Nominal / Binominal Odinofagia Dolor desencadenado por la deglución Presencia de Odinofagia; SI /NO Nominal / Binominal 33
34 Variables del diagnóstico y tratamiento Tratamiento en urgencias Tratamiento médico recibido en urgencias con el fin de eliminar el dolor de cabeza Registro de tratamiento ordenado en urgencias SI /NO Nominal / Binominal Administració n de Líquidos endovenosos Administración hospitalaria de soluciones estériles por el torrente sanguíneo Registro de administración de líquidos endovenosos SI /NO Nominal / Binominal Administració n de Aines Administración hospitalaria o en casa de medicamentos antinflamatorios no esteroideos Registro de antinflamatorios no esteroideos SI /NO Nominal / Binominal Administració n de Opioides Administración hospitalaria de medicamentos del grupo opioide Registro de administración de opioides SI /NO Nominal / Binominal Diagnóstico de egreso Procedimiento por el cual se identifica una enfermedad o síndrome y se registra al momento de finalizar la valoración Diagnostico registrado al finalizar a interconsulta Cefalea tensional, cefalea mixta, migraña, otro Nominal / Multinomin al Toma de exámenes de laboratorio Procedimiento de obtención y análisis de fluidos corporales sangre, orina o líquido cefalorraquídeo Toma de exámenes de laboratorio SI /NO Nominal / Binominal Hematología Toma y procesamiento de muestras sanguíneas con fines diagnósticos de hematología Registro del procesamiento de Hemograma SI /NO Nominal / Binominal 34
35 Química Sanguínea Toma y procesamiento de muestras sanguíneas con fines diagnósticos de química sanguíneas Registro de procesamiento de Electrolitos, glicemia, Bun o creatinina SI /NO Nominal / Binominal Punción Lumbar Procedimiento diagnostico por el cual se obtiene líquido cefalorraquídeo Registro de la realización de punción lumbar SI /NO Nominal / Binominal Parcial de Orina Recolección y procesamiento de orina con fines diagnósticos Registro del procesamiento de parcial de orina SI /NO Nominal / Binominal Toma de Neuroimágene s Estudio diagnostico por medios de imágenes (Tomografía Axial Computarizada o Resonancia Magnética) Toma de TAC o Resonancia Cerebral SI /NO Nominal / Multinomin al Tac Cerebral Estudio de imagen no invasivo mediante radiación y reconstrucción computarizada con el fin de visualizar el parénquima cerebral, los huesos del cráneo, las órbitas y los senos paranasales Registro de toma de TAC cerebral SI /NO Nominal / Binominal Resonancia Cerebral Estudio de imagen no invasivo mediante magnetismo y reconstrucción computarizada con el fin de visualizar el parénquima cerebral, los huesos del cráneo, las órbitas y los senos paranasales Registro de toma de Resonancia Cerebral SI /NO Nominal / Binominal 35
36 6.9. Medición e instrumentos que se utilizaron 36
40 6.10. Métodos de recolección de información La información se recolectó a través de la revisión de los registros de las historias clínicas de los pacientes que cumplan con los criterios de selección. Inicialmente en los registros del servicio de neuropediatría se revisaron cuales pacientes cumplían con los criterios de selección para así continuar con la recolección de los datos. Para lo anterior, se diseñó un formato de recolección de información en el sistema de software libre google drive y en una hoja de cálculo proporcionada por el mismo software que luego fue exportada a Microsoft Excel se capturaron las variables de interés. 40
41 7. PLAN DE ANÁLISIS La base de datos se llevó a cabo en Microsoft EXCEL versión 2010 y se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 22.0 para análisis epidemiológico de datos. Se realizaron análisis estadísticos descriptivos para obtener medidas de tendencia central y dispersión, en el caso de las variables numéricas promedios, y para las variables categóricas porcentajes. Para las variables cuantitativas se realizaran medias y desviaciones estándar, así como frecuencias y proporciones para las variables cualitativas. Se definirá la distribución normal o no de las variables mediante la pruebas de Kolmogorov- Smirnov. 41
42 8. ASPECTOS ÉTICOS Para este estudio se tuvieron en cuenta las normas nacionales e internacionales que rigen las investigaciones en seres humanos, especialmente los dados en la Declaración de Helsinki así como la normatividad relacionada en la legislación Colombiana vigente de acuerdo a la Resolución No de Se considera una investigación sin riesgo y confidencialidad de los datos obtenidos, de acuerdo a la clasificación de Resolución No de 1993 del Ministerio de salud: Art. 11. Investigación sin riesgo: son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación mencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre las que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Adicionalmente como estudio sin riesgo, ni la identidad de los niños, ni de los padres, se tomó en cuenta y no fue necesario obtener consentimiento informado (parágrafo primero del articulo 16; capitulo 1; título III; de la resolución No ). Además se declara que no existe conflicto de interés para los investigadores con relación a los resultados del estudio. Los autores protegieron la identidad de los individuos al no registrar su identificación, nombres, dirección, teléfono o lugar de procedencia. De la misma manera garantizaron la confidencialidad de los datos y estos fueron manejados únicamente por los autores. 42
43 Por tratarse de registros clínicos de menores de edad se tiene en cuenta el capítulo III en sus artículos 23 y 24 de la resolución No , se aclara que estudios similares en metodología y diseño han sido aplicados en adultos. Los artículos adicionales hacen consideraciones sobre estudios con otro tipo de metodología. Impacto ambiental: La metodología realizada, fue revisión de historias clínicas y construcción de una base de datos, por lo que consideramos que no tiene impacto ambiental apreciable. Pertinencia social: Con la caracterización clínica de los niños que consultan por cefalea a urgencias se trabajó sobre uno de los motivos de consulta a urgencias más frecuentes buscando a largo plazo optimizar el uso los recursos de salud. Aporte a la educación: Las descripciones clínicas y sobre todo el conocimiento e identificación de signos de alarma de la cefalea en niños permitirá hacer una identificación oportuna de los pacientes de riesgo en esta entidad, al difundir estos datos por medio de un artículo de revista médica dará acceso a este aporte educativo. Declaración de pertinencia institucional: Una de las líneas de investigación del Hospital Militar Central es en relación a la salud Materno / Infantil, la población objeto de este estudio hace parte de esta línea de investigación. El estudio fue presentado en el comité de ética del Hospital Militar Central, cumpliendo con todos los aspectos metodológicos y éticos pertinentes. El estudio fue aprobado por el comité de ética. No se hizo recolección de los datos sin previa autorización. 43
44 9. RESULTADOS Luego de revisar el registro de las interconsultas del servicio de neuropediatría del hospital, se seleccionaron los pacientes cuyo motivo de interconsulta fue cefalea, en el periodo de tiempo objetivo se encontraron 181 interconsultas. De las cuales 8 interconsultas tenían datos clínicos incompletos, por lo cual no fueron incluidas. De los 173 restantes, tenían criterios de exclusión 7 pacientes, cuatro pacientes con diagnóstico de cefalea post trauma, dos pacientes discapacidad cognitiva y un paciente con sordera neurosensorial profunda. Resultando en total 166 pacientes. Grafico 1. Grafico 1. Flujograma de revisión de historias clínicas 44
45 .Con respecto a la edad de los pacientes, la edad promedio fue de 9,2 años (DE ± 3,2 años), con un mínimo de 2 años y máximo de 14 años. El promedio de edad para las niñas fue de 9,12 (DE ± 3,4 años) años y para los niños fue de 9,32 años (DE ± 2,9 años). Grafico 2. Grafico 2. Edad agrupada por género. Se agruparon los pacientes por grupos de edad encontrando 36 (21,7%) casos fueron de preescolares, 98 (59%) fueron de escolares y 32 (19,3%) de individuos adolescentes. De los 166 pacientes 91 (54,8%) fueron mujeres y 75 (45,2%) hombres, para una razón hombre: mujer de 1:1,2. La variable del estrato socioeconómico no fue analizada, ya que en el registro de historia clínica no se incluía en la mayoría de los pacientes. La variable de escolaridad se tomó de la historia clínica en años escolares iniciando desde primer grado de primaria, los pacientes que no se encontraban escolarizados formalmente o se encontraban en jardín infantil o guardería fueron registrados como escolaridad 1. En el resto de los pacientes se asignó el año escolar que cursaba al momento de la consulta. Grafico 3. 45
46 Grafico 3. Distribución porcentual por escolaridad En relación a las características clínicas de la cefalea con mayor frecuencia el dolor se describió como holocraneano (global) en el 46,4% de los pacientes, seguido de localización frontal 21,7%, hemicraneano 17,5%, occipital 6,6%, parietal 4,2% el restante 3,2% fueron la suma de localizaciones temporales y biparietales además dolores no localizados. El tipo de dolor fue descrito como opresivo (62,7%), luego pulsátil (23,5%), no tipificado en 9% y el 4,8% restante se describieron como tipo ardor o tipo picada. Grafico 4. 46
47 Grafico 4. Frecuencia de tipo de dolor agrupado por edad La cronología del dolor mostró 132 (79,5%) de dolor agudo, 29 (17,5%) dolor crónico agudizado y 5 (3%) dolor crónico. Grafico 5. El 79,3% de los casos de dolor hemicraneano se presentaron en niñas. El resto de las variables (tipo de dolor y cronología del dolor) no tuvieron diferencias significativas por género. Se encontró que 51,8% (86) de los pacientes no referían ningún síntoma adicional al dolor de cabeza, el restante 48,2% tenía al menos un síntoma adicional. Síntomas compatibles con diagnóstico de migraña, parestesias 27 casos, fosfenos 18 casos, y escotomas 7 casos, casi todos con diagnóstico de egreso de migraña. 47
48 Grafico 5. Frecuencia de cronologia del dolor agrupado por género Grafico 6. Frecuencia de tipo de dolor por grupos de edad 48
49 Con respecto a los signos o síntomas sugestivos de hipertensión endocraneana, se encontraron 51 pacientes con vómito, 4 con hipertensión arterial, 2 con parálisis del VI par, 2 parálisis de otros motores oculares, 3 con papiledema, 2 con ataxia y 4 con signos meníngeos. Lo correspondiente a los signos de enfermedad sistémica 38 pacientes consultaron con fiebre, 13 referían odinofagia, 4 otalgia y en 7 casos se encontró escurrimiento posterior. Tablas 4 y 5. Tabla 4.Presencia de síntomas acompañantes Presencia de síntomas acompañantes Frecuencia Porcentaje NO 86 51,8 SI 80 48,2 Total ,0 Tabla 5.Frecuencia y porcentajes de sintomas acompañantes Síntoma acompañante Frecuencia Porcentaje Vómito 51 30,7 Fiebre 38 22,9 Parestesias 27 16,3 Fosfenos 18 10,8 Odinofagia 13 7,8 Escotomas 7 4,2 Alteración motora 7 4,2 Alteración sensitiva 5 3,0 Hipertensión arterial 4 2,4 Signos menígeos 4 2,4 Otalgia 4 2,4 Papiledema 3 1,8 Parálisis del V par 2 1,2 Parálsisis de otros motores oculares 2 1,2 Ataxia 2 1,2 49
50 Dentro de los signos o síntomas acompañantes, se encontraron banderas rojas o signos de alarma en el 71,1% de los pacientes, de los cuales en mayor frecuencia se encontraron signos de alarma de origen sistémico, en menor frecuencia examen neurológico anormal. Tabla 6. En 10 pacientes no se registró presión arterial y en 6 pacientes no se registró la fundoscopia. Tabla 6. Frecuencia de Banderas Rojas Bandera Roja Frecuencia Porcentaje De origen sistémico Vómito 51 30,7 Fiebre 38 22,9 En el examen neurológico Alteracion motora 7 4,2 Alteración sensitiva 5 3,0 Hipertensión arterial 4 2,4 Signos meníngeos 4 2,4 Papiledema 3 1,8 Parálisis del V par 2 1,2 Parálisis de otros motores oculares 2 1,2 Ataxia 2 1,2 Cuando se desglosa la presencia de banderas rojas con el diagnóstico de egreso se encontró 51 pacientes presentaron vómito, con diagnóstico de egreso cefalea tensional 19 casos, cefalea secundaria de origen sistémico 17 casos, y 10 casos de migraña. Los dos pacientes restantes presentaron vómito, se realizó diagnóstico de egreso de meningitis y absceso 50
51 cerebral, además del vómito presentaban otros signos de alarma. (Signos meníngeos, fiebre y parálisis de motores oculares). En relación al signo de alarma fiebre y el diagnóstico de egreso se encontró que 38 pacientes reportaron fiebre al momento de la valoración, 1 presento diagnóstico de egreso de meningitis, 1 absceso cerebral y 1 dengue, estos pacientes cursaron con alguna anormalidad en el examen neurológico. Los restantes 35 egresaron con diagnóstico de cefalea secundaria a enfermedad sistémica (faringo amigdalitis, gastroenteritis, o sinusitis) Los signos de alarma, parálisis del VI par, parálisis de otros pares oculto motores,papiledema, ataxia y signos meníngeos correspondieron en su totalidad a diagnósticos de severidad. En referencia al uso de neuroimágenes diagnósticas, TAC o resonancia magnética cerebral, encontramos a un 77,1% se les realizó un TAC de craneo, de estos el 52% tenía un signo acompañante y el 48% no tenía síntomas o signos adicionales a la cefalea. Grafico 7. Por grupos de edad, se encontró que el al 86% de los preescolares se les tomó un TAC, al 75,5 % de los escolares y al 71,9% de los adolescentes. El uso de otros paraclínicos (hemograma, química sanguínea o parcial de orina) ocurrió en el 9,3% de los que no tenían ningún síntoma adicional, y en 25% de los que referían otro síntoma principalmente fiebre. 51
52 Grafico 7.Toma de neuroimagenes agrupado por presencia de sintomas acompañantes En relación a la frecuencia de paraclínicos (hemograma, química sanguínea o parcial de orina) por grupos de edad, se encontró que al 30,6% (11) de los escolares se les tomaron paraclínicos, este porcentaje fue de 14,6% (14) en escolares y de 9,4% (3) en adolescentes. Grafico 8. Grafico 8.Toma de exámenes de laboratorios por grupos de edad 52

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