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Timestamp: 2019-02-19 05:01:59+00:00

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Bundessozialgericht, Urteil vom 17.09.1997 mit dem Az.: 6 RKa 91/96	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: 6 RKa 91/96
SGB V § 87
Az: 6 RKa 91/96
4. Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Frankfurter Straße 84, 53721 Siegburg,
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. September 1997 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Dr. Clemens sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. Bauch und Dr. Sebald
Auf die Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 2) wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 22. Oktober 1996 aufgehoben.
Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des Rechtsstreits zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Der Kläger, der als Internist ohne Teilgebietsbezeichnung zur vertragsärztLichen Versorgung zugelassen ist, nahm in den Jahren 1994 und 1995 an der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen teil. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) lehnte die Bezahlung der hausärztlichen Vergütung aufgrund der Regelung des Kapitels B Abschnitt I. Nr. 1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in den Behandlungsfällen ab, in denen der Kläger eine oder mehrere - spezialisierte fachärztliche - Leistungen abgerechnet hatte, die in der Liste zu § 6 Abs 2 des Vertrages über die hausärztliche Versorgung (Hausarztvertrag) aufgeführt sind. Die Gewährung der hausärztlichen Vergütung sei deshalb in diesen Behandlungsfällen ausgeschlossen.
Das Sozialgericht (SG) hat die für die Quartale II/1994 und III/1994 ergangenen Honorarbescheide in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 23. Februar 1995 und 8. Mai 1995 sowie die später für die Quartale IV/1994 bis II/1995 ergangenen Honorarbescheide abgeändert und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Es hat die Regelungen des Kapitels B I. 1. EBM als unwirksam angesehen, weil die hierfür erforderliche gesetzliche Grundlage nicht gegeben sei (Urteil vom 22. Oktober 1996).
Mit ihren vom SG zugelassenen Sprungrevisionen rügen die Beklagte und der zu 2) beigeladene AOK-Bundesverband eine fehlerhafte Anwendung insbesondere des § 87 Abs 2a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zu Unrecht habe das SG angenommen, die in Kapitel B I. 1. EBM iVm § 6 Abs 2 Hausarztvertrag normierte Regelung über den Ausschluß der hausärztlichen Grundvergütung bei Abrechnung fachärztlicher Leistungen im jeweiligen Behandlungsfall könne sich nicht auf § 87 Abs 2a Satz 3 SGB V stützen. Richtigerweise ermächtige diese Vorschrift die Partner des Bewertungsausschusses zur Schaffung einer Behandlungsfallpauschale ungeachtet der im einzelnen Behandlungsfall erbrachten hausärztlichen Leistungen. Das Gesetz berechtige den Bewertungsausschuß weiterhin abzugrenzen, wann hausärztliche Versorgung vorliegt und in welchen Behandlungsfällen fachärztliche Leistungen überwiegen. Insoweit habe sich der Bewertungsausschuß zu einer Verweisung auf die von den Partnern des Bundesmantelvertrages im Hausarztvertrag getroffenen Regelungen entschlossen, was rechtlich nicht zu beanstanden sei.
Die Beklagte, der Beigeladene zu 2) sowie die Beigeladenen zu 1 ) und 3) beantragen,
die Revisionen der Beklagten sowie der Beigeladenen zu 2) zurückzuweisen.
Er schließt sich dem angefochtenen Urteil an und betont, daß sich eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für Kapitel B I. 1. EBM nicht aus § 87 Abs 2a Satz 3 SGB V ergebe. Die Vorschrift bestimme ausdrücklich, daß die hausärztliche Vergütung jeder Vertragsarzt beanspruchen könne, der hausärztliche Leistungen erbringe, ohne daß es darauf ankomme, ob er ausschließlich hausärztlich tätig sei. Der Ausschluß der hausärztlichen Vergütung bei Erbringung fachärztlicher Leistungen lasse sich nicht als Kompensation der Selbstbeschränkung des Vertragsarztes rechtfertigen, weil die Gebührenordnung im allgemeinen nur eine Vergütung für das Erbringen und nicht für das Unterlassen von Leistungen vorsehe. Im übrigen seien die Regelungen des SGB V über die Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich verfassungswidrig, weil dem Bundesgesetzgeber die Gesetzgebungskompetenz zum Erlaß dieser Vorschriften fehle. Sie seien zudem als Berufsausübungsregelungen von erheblicher Eingriffsintensität anzusehen, die sich durch die verfolgten Gesetzeszwecke nicht rechtfertigen ließen.
Die zulässigen Revisionen der Beklagten und des Beigeladenen zu 2) sind begründet.
Entgegen der Auffassung des SG hat es die Beklagte zu Recht abgelehnt, dem Kläger neben der Vergütung für die erbrachten Leistungen zusätzlich die hausärztliche Vergütung in denjenigen Behandlungsfällen zu zahlen, in denen dieser eine oder mehrere Leistungen abgerechnet hat, die in der Liste zu § 6 Abs 2 des Vertrages über die hausärztliche Versorgung (Hausarztvertrag) aufgeführt sind.
Die Regelung über die Gewährung der hausärztlichen (Grund-)Vergütung für die Wahrnehmung der besonderen hausärztlichen Versorgungsfunktion durch den behandelnden Vertragsarzt ist mit Wirkung vom 1. April 1994 in den EBM und dem folgend in den Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (BMÄ) und in die Ersatzkassen-Gebührenordnung (EGO) aufgenommen worden (Beschluß des Bewertungsausschusses über die Neuaufnahme des Gebührenordnungsunterabschnitts B I. Nr 1, veröffentlicht in DÄ 91, Heft 11 vom 18. März 1994, C-514). Die hausärztliche Vergütung je kurativ-ambulanten Behandlungsfall war ab dem 1. April 1994 mit 45 Punkten, ab dem 1. Januar 1995 mit 90 Punkten bewertet.
Somit erlauben die Regelungen des EBM und des Hausarztvertrages den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten, die in der Liste zu § 6 Abs 2 des Hausarztvertrages genannten Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen weiterhin zu erbringen und abzurechnen. Ihnen steht aber im jeweiligen Behandlungsfall, in dem eine dieser Leistungen abgerechnet worden ist, kein Anspruch auf die hausärztliche Vergütung gemäß Nr. 1 des Kapitel B I. EBM zu.
Die Regelung des EBM (Kapitel B I. Nr 1) beruht auf der Ermächtigungsgrundlage des § 87 Abs 2a Satz 3 SGB V und ist durch sie gedeckt. Diese durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) mit Wirkung vom 1. Januar 1993 eingefügte Vorschrift (Art 1 Nr 45 Buchstabe b, Art 35 Abs 1 GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266) enthält einen Auftrag an den Bewertungsausschuß, für die üblicherweise von Hausärzten erbrachten Leistungen, insbesondere für die Betreuungs-, Koordinations-, und Dokumentationsleistungen, eine auf den Behandlungsfall bezogene Bewertung vorzunehmen (hausärztliche Grundvergütung). Ergänzend bestimmt Satz 4 aaO, daß im EBM weitere, nur vom Hausarzt abrechenbare Leistungen festzulegen sind. § 87 Abs 2a Satz 3 SGB V setzt damit auf der Ebene der Bewertung ärztlicher Leistungen als maßgeblicher Grundlage für deren Vergütung (zur Bedeutung des EBM für den Vergütungsanspruch s Urteil des Senats vom 17. September 1997 - 6 RKa 36/97 - zur Veröffentlichung vorgesehen) die Entscheidung des Gesetzgebers um, die vertragsärztliche Versorgung in einen hausärztlichen und in einen fachärztlichen Versorgungsbereich zu gliedern und die in der vertragsärztlichen Versorgung bestehenden Arztgruppen den jeweiligen Versorgungsbereichen zuzuordnen (§ 73 Abs 1 und Abs 1a SGB V; die Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung bejahend: Urteile des Senats vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 58/96 - zur Veröffentlichung vorgesehen, - 6 RKa 63/96 und 13/97 -). Der Gesetzgeber hat diese funktionale Gliederung der Versorgungsbereiche als ein geeignetes Mittel angesehen, kostensteigernde Entwicklungen in der vertragsärztlichen Versorgung, die auch aufgrund der ständigen Zunahme spezialisierter fachärztlicher Leistungen bedingt sind, zu begrenzen und auf diese Weise die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Er wollte zugleich die Qualität der Grundversorgung der Versicherten durch eine Stärkung der hausärztlichen Versorgungsfunktion fördern (zum Ganzen: Urteile des Senats vom 18. Juni 1997 - aaO). Als Folgeregelung zu dieser Grundentscheidung des Gesetzgebers will § 87 Abs 2a Satz 3 SGB V über die Schaffung einer speziellen Vergütungspauschale für die typischen hausärztlichen Versorgungsfunktionen eine Verbesserung der hausärztlichen Vergütung bewirken und auf diese Weise den Anreiz zur Wahrnehmung der Hausarztfunktion erhöhen (vgl Begründung des Gesetzentwurfs zum GSG der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP, BT-Drucks 12/3608, S 89, zu Nr 92).
Die vom Kläger in den streitigen Behandlungsfällen erbrachten fachärztlichen Leistungen zählen zu den in der Liste zu § 6 Abs 2 des Hausarztvertrages aufgeführten echokardiographischen Leistungen nach der Gebühren-Nr 616 EBM oder zu den Röntgenleistungen des Kapitels Q EBM. Für die Erbringung von Röntgenleistungen werden eingehende Kenntnisse und Erfahrungen nicht in der Weiterbildung im Fachgebiet der Inneren Medizin erworben. Hierzu gehört lediglich der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Beurteilung von Röntgenbildern der inneren Organe, der Gefäße sowie des Skelettsystems bei internen Erkrankungen (Abschnitt I Nr 15. Ziffer 1. 8. Spiegelstrich der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer - nach den Beschlüssen des 95. Deutschen Ärztetages 1992 - und der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 30. Januar 1993, die durch Erlaß des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW vom 27. September 1994 genehmigt worden ist <Ministerialbl NW 1994, 1366 ff> - Weiterbildungsordnung -) bzw nach der allgemeinen Beschreibung von Inhalt und Ziel der Weiterbildung die "Deutung von Röntgenbildern des Gebietes". Die Leistungen der Röntgendiagnostik des Skeletts bei internen Erkrankungen und der aufgeführten inneren Organe sind vielmehr Gegenstand der Fachkunde "Internistische Röntgendiagnostik" (vgl Abschnitt I Nr 15. A. 2 der Muster-Weiterbildungsordnung). Für den Zeitraum bis zur Genehmigung der Weiterbildungsordnung galt aufgrund der Berufs- und Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 23. April 1977 idF der Änderung vom 23. April 1988 (Ministerialbl NW 1988, 875 ff) nichts anderes. Auch dort wurde bereits als Inhalt der Weiterbildung im Gebiet Innere Medizin die "Deutung von Röntgenbildern des Gebietes" genannt.
Ebensowenig sind die echokardiographischen Leistungen der Gebühren-Nr 616 EBM, die der Kläger erbrachte, dem Kerngebiet der Inneren Medizin zuzurechnen. Hierzu gehört lediglich der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung sonographischer Untersuchungen innerer Organe, wobei ausdrücklich hinzugefügt ist "ausschließlich der Echokardiographie" (Abschnitt I Nr 15. Ziffer 1. 12. Spiegelstrich der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 30. Januar 1993). Auch für den Zeitraum vor der Geltung dieser Regelungen, die erst im September 1994 genehmigt und im Dezember 1994 im Ministerialbl NW veröffentlicht wurden (Ministerialbl NW 1994, 1366 ff, wie oben angegeben), galt - jedenfalls seit Wirksamwerden der Ultraschall-Vereinbarung (Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik vom 10. Februar 1993, DÄ 90, Heft 8 vom 26. Februar 1993) nichts anderes. Aufgrund dieser Vereinbarung war nämlich für die Ausführung und Abrechnung der Echokardiographie mittels Time-Motion und Real-Time-Verfahren (M-Mode- und B-Mode-Verfahren) eine besondere Genehmigung der KÄV erforderlich (§§ 2 ff iVm § 5 Abs 2 Nr 6.1 der Ultraschall-Vereinbarung), sofern der Arzt nicht eine spezielle kardiologische Oualifikation hatte (vgl hierzu § 4 der Ultraschall-Vereinbarung iVm Abschnitt 1 Nr 15.C.5 Ziffer 1. 6. Spiegelstrich der Muster-Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 30. Januar 1993; für den Zeitraum davor siehe die seit dem 1. Juli 1988 geltenden Regelungen der Weiterbildungsordnung: Änderung der Berufs- und Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 23. April 1988, Ministerialbl NW 1988, 875 ff unter Ziffer 13.18.1 = "Ultraschall- und Röntgendiagnostik des Teilgebietes ..."). Dementsprechend ist es nicht zu beanstanden, daß die echokardiographischen Leistungen nach Gebühren-Nr 616 EBM ebenso wie die Röntgenleistungen des Kapitels Q EBM als spezielle fachärztliche Leistungen eingestuft worden sind.
Der Senat vermag schließlich auch die geltend gemachten Verfassungsverstöße nicht zu erkennen. Wie er in seinen Urteilen vom 18. Juni 1997 (- 6 RKa 58/96, 63/96, 17/97 -) im einzelnen ausgeführt hat, besaß der Bundesgesetzgeber gemäß Art 74 Abs 1 Nr 12 des Grundgesetzes (GG) die Kompetenz zum Erlaß der Regelung über die Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und in einen fachärztlichen Versorgungsbereich und zur Zuordnung von Arztgruppen zu diesen Versorgungsbereichen. Für die dem folgende Regelung hinsichtlich der Bewertung hausärztlicher Leistungen in § 87 Abs 2a SGB V gilt nichts anderes.
Die genannte Norm und die sie umsetzende Vorschrift des Kapitels B I. Nr 1 EBM erweisen sich auch als verfassungskonforme Regelungen der Berufsausübung der Vertragsärzte iS von Art 12 Abs 1 Satz 2 GG. Der Senat hat bereits zu den Bestimmungen des § 73 Abs 1 und Abs 1a SGB V entschieden, daß es sich bei dieser Grundentscheidung des Gesetzgebers zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich um eine verfassungsgemäße Konkretisierung des Grundrechts der Berufsfreiheit handelt (vgl im einzelnen Urteile vom 18. Juni 1997 - 6 RKa 58/96 - zur Veröffentlichung vorgesehen, - aaO). Diese Gesichtspunkte beanspruchen auch für die Regelung des § 87 Abs 2a Satz 3 SGB V und der sie umsetzenden Bestimmung des Kapitels B I. Nr. 1 EBM Gültigkeit. Die Maßnahme wirkt sich über die Zusammenfassung und Bewertung von Leistungen auf der Ebene der vertragsärztlichen Vergütung aus und berührt damit nicht den Zulassungsstatus des Vertragsarztes (vgl insoweit bereits Urteile vom 18. Januar 1997, aaO). Durch die Regelung in Kapitel B I. Nr 1 Sätze 2 und 3 EBM wird der Kläger nicht von der Erbringung (haus-)ärztlicher Leistungen ausgeschlossen. Es wird lediglich festgelegt, daß in Behandlungsfällen, die aufgrund der erbrachten Leistungen typischerweise dem fachärztlichen Versorgungsbereich zuzurechnen sind, eine hausärztliche Vergütung in Höhe von 45 bzw 90 Punkten je Behandlungsfall nicht zu gewähren ist. Die insoweit getroffene Berufsausübungsregelung ist von geringer Intensität, zumal sie den Kläger von einer Leistung ausschließt, die ohnehin jedenfalls teilweise durch die erbrachte fachärztliche Leistung mitabgegolten ist; denn die mit der hausärztlichen Grundvergütung zu honorierende Dokumentationspflicht ist schon bei der punktmäßigen Bewertung der Röntgenleistungen nach Kapitel Q EBM berücksichtigt. Zur Röntgendiagnostik gehört auch die Beurteilung und die obligatorische schriftliche Befunddokumentation sowie ggf die Eintragung in ein Röntgennachweisheft (vgl Kapitel Q I. EBM). Der auf der Stufe der Berufsausübung liegende Eingriff ist - ebenso wie die ihm zugrundeliegende Grundentscheidung des Gesetzgebers - durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls, nämlich ökonomische Fehlentwicklungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zu beseitigen und damit die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern sowie die Qualität der Grundversorgung der Versicherten zu fördern, gerechtfertigt. Die Regelung ist darüber hinaus geeignet, erforderlich und den Betroffenen angesichts ihrer geringen Intensität auch zumutbar.

References: § 87
 § 6
 § 87
 § 6
 § 87
 § 87
 § 6
 § 6
 § 87
 § 87
 § 87
 § 6
 § 135
 § 5
 § 4
 § 87
 § 73
 § 87