Source: https://www.santesuisse.ch/fr/pour-les-assures/connaissances-de-base/faq/?mode=1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3Fmode%3D1%3F
Timestamp: 2019-12-13 20:28:48+00:00

Document:
1. La contribution aux frais de transport au titre de l’art. 26 OPAS vaut-elle uniquement si l’événement s’est produit en Suisse et si le transport médical s’effectue en Suisse?
2. Les assureurs-maladie doivent-ils participer aux frais d’un rapatriement médicalement indiqué mis en place par une assurance privée dans le cadre de l’art. 26 OPAS (500 francs maximum par année civile)?
1. En vertu du principe de territorialité établi par la LAMal, les assureurs-maladie participent uniquement aux frais de transport au sens de l’art. 26 OPAS si le cas de prestation se produit en Suisse.
2. Le rapatriement de l’étranger ne constitue pas une prestation obligatoire en vertu de la LAMal (motif: voir réponse 1) et ne tombe donc pas sous le coup de l’article 26 OPAS. À ce titre, la caisse maladie n’est pas tenue de participer aux frais de transport à hauteur de 500 francs maximum.
1. Je pense m’installer avec ma femme en Suisse. Celle-ci souffre de sclérose en plaques. En Allemagne, l’assurance-maladie obligatoire couvre le coût de médicaments parfois très couteux (Rebif). Qu’en est-il de l’assurance-maladie obligatoire suisse?
2. Les gens souffrant de pathologies chroniques doivent-ils souscrire à des assurances-maladie complémentaires en Suisse?
1. Le médicament «Rebif» fait également partie des «médicaments obligatoires» en Suisse. Il est donc remboursé par l’assurance obligatoire des soins après déduction de la participation légale aux coûts, s’il a été prescrit par un médecin.
2. Non, l’obligation de s’assurer vaut uniquement pour l’assurance obligatoire des soins.
Une veuve domiciliée en Suisse et titulaire d’une autorisation de séjour de catégorie B est assurée auprès de l’IHI de Copenhague. Au titre de cette assurance, elle peut bénéficier de tous les soins hospitaliers et ambulatoires, y compris ceux dont elle a besoin en Suisse. Doit-elle tout de même être assurée en Suisse en vertu de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)?
Par principe, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Telle est la prescription de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).
Des exceptions à l’assurance obligatoire sont cependant possibles à certaines conditions. Pour plus de renseignements, adressez-vous aux autorités cantonales compétentes ou à l’Institution commune LAMal (http://www.kvg.org/).
Si je désire un jour ou l’autre rentrer en Suisse, m’est-il possible de réintégrer l’assurance de base, l’admission dans une assurance complémentaire étant pratiquement impossible en raison de mon âge. Que dois-je faire?
Vous pouvez, pendant toute la période où vous ne vivez pas en Suisse, «suspendre» votre assurance complémentaire en échange du versement d’une prime minime et réactiver cette assurance à votre retour.
La coopérative sans but lucratif Soliswiss (info@soliswiss.ch, www.soliswiss.ch) défend les intérêts des ressortissants suisses résidant à l’étranger et donne aussi des conseils en matière d’assurance.
Je travaille en Allemagne depuis un mois, je possède une résidence en Suisse et une autre en Allemagne. Mon revenu excède le plafond de la sécurité sociale en Allemagne, c’est-à-dire que je ne suis pas obligé de contracter une assurance-maladie. Dans ces circonstances, puis-je garder mon assurance-maladie suisse comme «assurance facultative» ou dois-je souscrire à l’assurance facultative allemande? Le principe du lieu de travail s’applique-t-il ici aussi? Mon travail en Allemagne est indépendant d’une entreprise suisse, c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas d’un «détachement».
En vertu du principe du lieu de travail, vous avez l’obligation de vous assurer en Allemagne. Comme votre revenu excède le plafond de la sécurité sociale en Allemagne, vous n’êtes plus soumis à l’obligation de vous assurer en Allemagne.
Dans votre cas, les possibilités suivantes s’offrent à vous:
Vous pouvez vous assurer à titre facultatif auprès d’une assurance-maladie allemande.
Vous pouvez vous assurer auprès d’une assurance privée allemande.
La conservation de l’assurance obligatoire des soins suisse est interdite en vertu du principe du lieu de travail susmentionné.
Je vais entreprendre pendant quelques mois un voyage autour du monde. M’est-il possible de suspendre mon assurance obligatoire des soins?
Non, une suspension de l’assurance obligatoire des soins n’est pas possible. L’obligation de s’assurer est uniquement suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale sur l’assurance militaire (LAM) pour plus de 60 jours consécutifs.
J’ai eu des problèmes dentaires pendant mes vacances en Turquie. Les frais des traitements dentaires peuvent-ils être pris en charge ou remboursés par l’assurance obligatoire des soins (assurance de base)?
En cas d’accident en Turquie (pays non membre de l’UE), les traitements effectués sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (art. 36 al. 4 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)), si aucune assurance-accident n’entre en jeu.
Je vis et travaille dans un pays de l’UE, mais je perçois aussi une rente suisse en plus de ce revenu. Dois-je aussi dorénavant être assuré auprès d’un assureur-maladie suisse?
Le principe du lieu de travail prévaut. Vous êtes en général soumis à l’obligation d’assurance-maladie du pays dans lequel vous travaillez ou avez travaillé. Par conséquent, la souscription d’une assurance auprès d’un assureur-maladie suisse est à l’heure actuelle superflue malgré votre rente suisse. Si vous n’exerciez plus d’activité et bénéficiiez uniquement d’une rente suisse, vous seriez soumis à l’obligation d’assurance-maladie en Suisse. Cependant, à partir du moment où vous touchez une rente de votre pays de résidence, en plus de votre rente suisse, vous êtes soumis à la législation de votre pays de résidence (en dépit de votre retraite complémentaire en Suisse).
J’ai prévu de partir en vacances pendant six mois en Océanie et en Asie. Puis-je suspendre mon assurance-maladie pendant cette période et contracter à la place une assurance-voyage meilleur marché?
Non, ce n’est pas possible. Vous devez, même en cas de séjour prolongé à l’étranger, continuer à payer la prime d’assurance-maladie. En échange, votre couverture maladie est maintenue: si vous deviez soudainement contracter une maladie grave (urgence), votre assurance doit prendre en charge les coûts de traitement médical. Il y a une petite restriction: les prestations à l’étranger se limitent au maximum au double du montant des coûts qui seraient remboursés en Suisse.
Pour les pays avec des frais médicaux élevés (comme les États-Unis), la conclusion d’une assurance-voyage complémentaire est conseillée.
J’habite en Allemagne et perçois une rente suisse. Néanmoins, je touche aussi une rente de mon pays de résidence. Comment est réglementée l’obligation de souscrire une assurance-maladie?
Le règlement no 883/2004 de l’UE réglemente dans les art. 23 à 25 l’adhésion auprès d’un assureur-maladie principal si l’assuré perçoit une rente de plusieurs pays. Au vu de ce qui précède, vous devez vous assurer auprès d’un assureur-maladie allemand car vous percevez une rente dans votre pays de résidence. Le montant de la rente suisse ne joue ici aucun rôle.
Actuellement, je réside en Suisse et j’y suis aussi assuré pour la maladie. Dès que j’aurai atteint l’âge de la retraite et perçu une rente (AVS), j’émigrerai dans un pays de l’UE. Comme ma caisse-maladie n’est pas établie dans ce pays, je vais devoir en changer. Dois-je résilier mon contrat à ce moment-là?
Non. Il vous suffit via une communication d’informer votre assureur qu’en raison de votre départ vous ne pouvez plus rester assuré chez lui. Néanmoins, vous devez prendre toutes vos dispositions à temps auprès d’un assureur-maladie suisse qui pratique dans votre futur pays de résidence afin de bénéficier d’une couverture maladie.
Astuce: l’aperçu des primes en vigueur est disponible sur Internet à l’adresse www.priminfo.ch.
En Suisse, l’assuré peut, selon la franchise annuelle sélectionnée, économiser sur le montant de la prime. D’après le tableau des primes en vigueur dans le pays européen où je réside, je n’ai pas ce choix. Est-ce que les assureurs-maladie ne veulent pas proposer ce système?
Au vu de la loi en vigueur, les retraités résidant dans un pays membre de l’UE ne peuvent pas choisir le montant de leur franchise (art. 101a de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie OAMal).
Puis-je conserver mon adhésion à mon assurance-maladie pendant un séjour de longue durée dans un pays de l’UE dû à des raisons professionnelles?
En général, le principe du lieu de travail, selon lequel vous devriez être assuré dans un pays de l’UE, s’applique. Si vous êtes détaché par une entreprise, vous pouvez conserver votre affiliation auprès de votre assurance-maladie (pour une durée déterminée). Il est préférable que vous vous informiez auprès de votre assureur.
Puis-je conserver mon assurance-maladie pendant mon séjour d’étude dans un pays de l’UE/AELE?
Oui, à condition que vous conserviez votre domicile légal en Suisse.
M’est-il possible d’être libéré de mon obligation d’assurance en Suisse pendant mon séjour prolongé en Amérique?
Une telle dispense n’est possible que sur demande. Il est préférable que vous vous adressiez à l’autorité de surveillance compétente cantonale.
Ma femme n’est pas encore en âge de recevoir une rente AVS, mais est sans profession. Quand nous vivions en Suisse, nous étions affiliés auprès de différentes caisses-maladie et nous souhaitons conserver ce droit dans notre pays de résidence. Pouvons-nous être assurés auprès de plusieurs assureurs?
Non, l’art. 4a de la LAMal ne prévoit pas cette possibilité. Les membres de la famille n’exerçant pas d’activité lucrative et résidant dans un pays de l’UE doivent être assurés auprès du même assureur.
Mon mari et moi bénéficions chacun d’une rente suisse. Quand nous étions en Suisse, nous étions assurés auprès de différents assureurs-maladie et nous souhaitons conserver ce droit dans notre pays de résidence de l’UE. Pouvons-nous être assurés auprès de plusieurs assureurs?
Oui, car votre obligation de contracter découle du fait que vous percevez une rente suisse. Il faut cependant que les deux assureurs-maladie pratiquent dans votre pays de résidence.
Mon mari est détaché (formulaire A1) de Suisse en Belgique où nous allons nous installer, ce qui signifie que je continue également à être assurée en Suisse. Je suis enceinte. Dois-je remplir le formulaire E106? Si je souhaite accoucher en Suisse, ces prestations sont-elles aussi couvertes?
Après avoir consulté l’organisme de liaison suisse (Institution commune LAMal), compétent sur les questions de coordination internationale de l’assurance-maladie sociale dans le cadre de l’accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’UE, je prends volontiers position sur votre question de la manière suivante:
Nous supposons tout d’abord que vous accompagnez votre mari en Belgique (dans le cadre de son détachement). Autrement dit: nous supposons que vous et votre mari transférez votre domicile en Belgique en restant assurés en Suisse.
Les frais d’accouchement sont pris en charge dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins par l’assurance-maladie suisse. Cela vaut également si les prestations sont effectuées en Suisse.
En Belgique (en cas de traitement ou d’accouchement en Belgique), la prise en charge des frais se fait par le biais de l’Institution d’entraide (belge) à charge de l’assurance-maladie suisse (compétente) sur la base des coûts effectifs. Le droit aux prestations en Belgique est fondé par le formulaire E 106, délivré par l’assurance-maladie suisse compétente (à fournir avec le certificat de détachement [A1], qui est également disponible pour le public). Si vous avez d’autres questions sur la marche à suivre, nous vous conseillons de vous mettre directement en lien avec l’assureur-maladie suisse compétent ou l’Institution commune LAMal (http://www.kvg.org/).
Nous vous recommandons également de demander une admission prénatale de l’enfant auprès d’une assurance-maladie suisse.
Depuis quelque temps, je me pose des questions sur la prise en charge des coûts des prestations obligatoires au titre de l’AOS des dentistes liechstensteinois qui possèdent un numéro RCC en Suisse, sont reconnus par la SSO, mais exercent au Liechtenstein. Un droit aux prestations est-il ouvert, les dispositions des accords bilatéraux s’appliquent-elles ou le petit accord frontalier prévaut-il?
En vertu d’un échange de notes de 1938 et 1939 signé entre la Suisse et la Principauté du Liechtenstein, les prestations fournies par les médecins liechtensteinois sont remboursées par les assureurs-maladie suisses dans le cadre du «petit trafic frontalier». Cet échange de notes n’est pas applicable aux dentistes. L’OFSP s’est toujours prononcé contre une extension de l’échange de notes à d’autres fournisseurs de prestation.
En vertu de l’accord de l’AELE, les assurés suisses ont droit à l’ensemble des prestations médicales qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour, pendant la durée de leur séjour au Liechtenstein. L’obligation de prestation va donc au-delà du cas d’urgence, mais ne s’étend pas aux traitements volontaires.
Que se passe-t-il si je ne suis plus en mesure de payer mes primes alors que je suis domicilié dans un pays de l’UE/AELE et assuré auprès d’une assurance-maladie suisse?
Les conséquences du non-paiement des primes sont exposées à l’art. 105m de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal). L’al. 1 réglemente la situation en Allemagne et en Autriche, l’al. 2 celle dans les autres pays de l’UE/AELE. L’Allemagne et l’Autriche offrent la possibilité du recouvrement. Les autres pays, quant à eux, suspendent le droit aux prestations selon une procédure spécifique jusqu’à ce que les primes soient payées.
Pour de plus amples informations, renseignez-vous auprès de l’Institution commune LAMal (http://www.kvg.org/).
L’assurance de base prend-elle en charge les examens préliminaires et l’accouchement réalisés par un médecin liechtensteinois? Prend-elle en charge une naissance à l’hôpital de Vaduz? Ou bien dois-je souscrire à une assurance complémentaire? Si oui, laquelle? Je vis dans le Sarganserland, à quelques kilomètres à peine de la frontière avec le Liechtenstein.
En vertu d’un échange de notes de 1938 et 1939 signé entre la Suisse et la Principauté du Liechtenstein, les prestations fournies par les médecins liechtensteinois sont remboursées par les assureurs-maladie suisses dans le cadre du «petit trafic frontalier».
Depuis le 1er octobre 2014, la réglementation suivante est applicable:
Les assureurs-maladie suisses prennent uniquement en charge les traitements effectués au Liechtenstein par des médecins et des dentistes figurant dans la planification des besoins liechtensteinoise au bénéfice des assurés habitant dans la région frontalière avec le Liechtenstein.
Le remboursement des traitements effectués au Liechtenstein sur la base de l’échange de notes est limité au montant qui aurait été remboursé dans le canton de domicile de l’assuré. En revanche, si lors d’un séjour temporaire au Liechtenstein, un traitement nécessaire est effectué, les assureurs-maladie suisses doivent prendre en charge les coûts selon les tarifs Iiechtensteinois.
Test Frage FR
Test Antwort FR
Un ergothérapeute peut-il facturer le même jour une séance individuelle (7601) et une thérapie de groupe (7611)?
Il peut arriver qu’un patient ait deux séances d’ergothérapie par jour, qu’il s’agisse de deux thérapies individuelles, de deux thérapies de groupe ou d’une thérapie individuelle et d’une thérapie de groupe.
Un patient se présente le matin pour une thérapie individuelle au cours de laquelle des outils sont sélectionnés, puis leur utilisation est mise en pratique. Le même patient participe ensuite à un cours de cuisine, dans lequel il peut mettre en application, sous le contrôle de l’ergothérapeute, les compétences préalablement exercées.
Les prestations peuvent être facturées, si elles ont été prescrites par le médecin. L’ergothérapeute doit bien entendu limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. L’assureur-maladie compétent peut, à tout moment, vérifier l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations.
Dans le cadre de la physiothérapie, est-il possible de facturer deux fois la position tarifaire 7301 si le traitement dure une heure au lieu d’une demi-heure?
Si la réponse est non, le physiothérapeute peut-il facturer la position 7311 pour couvrir les frais supplémentaires?
Le tarif de la physiothérapie est principalement basé sur des forfaits par séance définis (pas de tarif horaire). Une séance de traitement donne droit à la facturation d’un seul forfait par séance (positions 7301 à 7340).
La position 7311 est «indépendante» et peut seulement être facturée sous certaines conditions (voir indications dans le document Tarif).
Registre des codes-créanciers
Le numéro de registre des codes-créanciers (numéro RCC) d’une physiothérapeute peut-il être repris, quand celle-ci part à la retraite par exemple?
Non, les numéros RCC sont personnels et incessibles.
Sur les pages Internet de la partie publique de santésuisse, pourquoi peut-on uniquement effectuer une recherche sur les numéros de registre des codes-créanciers des médecins et des hôpitaux et non sur l’ensemble des fournisseurs de prestations?
Cette solution a été conçue de façon à ce que les fournisseurs de prestations, qui doivent indiquer l’organisme payeur lors de l’établissement des factures, puissent directement trouver sur santésuisse le numéro RCC du médecin concerné. La fonction de recherche a ainsi été réduite en conséquence.
En tant qu’infirmière, comment puis-je demander un numéro RCC?
SASIS SA (filiale de santésuisse), ressort RCC à Lucerne, est compétente pour la délivrance des numéros RCC (RCC = registre des codes-créanciers).
Ressort RCC
Case postale 3841
Tél.: 032 625 42 43 (au tarif réseau fixe)
Fax: 041 220 04 44
Pour être enregistré dans le RCC, vous devez prouver que vous correspondez aux critères légaux nécessaires. Votre admissibilité est contrôlée par le ressort RCC sur la base des documents fournis par vos soins.
Le ressort RCC attribue simplement les numéros RCC. L’autorisation effective est délivrée par les autorités cantonales compétentes.
Traitements extra-cantonaux
Comment l’hôpital doit-il établir la facture si, pour des raisons médicales, l’assuré se fait traiter dans un hôpital situé hors de son canton de résidence?
Comment l’hôpital doit-il établir la facture si, pour des raisons non médicales, l’assuré se fait traiter dans un hôpital situé hors de son canton de résidence?
Selon l’art. 41, al. 1bis LAMal, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton d’implantation. Si, pour des raisons médicales, la personne assurée souhaite se faire soigner dans un hôpital ne figurant pas sur la liste des hôpitaux de son canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a LAMal. À l’exception des cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence est nécessaire. L’hôpital facture le tarif hospitalier selon l’art. 49a LAMal en utilisant la clé de répartition correspondante du canton de résidence.
Selon l’art. 41, al. 1bis LAMal, en cas de traitement hospitalier, l’assuré a le libre choix entre les hôpitaux figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton d’implantation. Si, pour des raisons personnelles (non médicales), la personne assurée souhaite se faire traiter dans un hôpital ne figurant pas sur la liste des hôpitaux de son canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a LAMal. L’hôpital facture le tarif hospitalier selon l’art. 49 LAMal en utilisant la clé de répartition correspondante du canton de résidence, mais jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de résidence (tarif de référence). Tout excédent éventuel (tarif de l’hôpital > tarif de référence) est pris en charge par le patient ou par son assurance complémentaire, le cas échéant.
À l’occasion d’une réunion avec les services sociaux de l’hôpital cantonal de Lucerne, les questions suivantes ont été posées:
Une garantie de prise en charge doit-elle être requise auprès du médecin cantonal pour les patients assurés des divisions privée et semi-privée dans le cadre d’un séjour de réadaptation en dehors du canton de résidence?
Une garantie de prise en charge doit-elle être requise auprès du médecin cantonal pour les patients assurés en division commune avec le complément «dans toute la Suisse» dans le cadre d’un séjour de réadaptation en dehors du canton de résidence?
Dans tous les cas où le montant de base est dû (part du canton de résidence), c’est-à-dire en cas de séjour hospitalier extracantonal nécessaire du point de vue médical, une garantie de prise en charge doit être requise auprès du médecin cantonal.
Selon l’ATF 123 V 290, l’obligation du canton de résidence de payer la différence de coûts existe en principe également lorsque l’assuré séjourne dans la division privée ou semi-privée d’un établissement; il suffit pour cela que l’hôpital ou la division concernée soit autorisé(e) à fournir des prestations au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal et que le traitement dans un hôpital situé hors du canton de résidence de l’assuré ait été motivé par des raisons médicales.
Cela vaut également pour les patients bénéficiant d’une assurance complémentaire «division commune dans toute la Suisse».
Pour nous, la question est de savoir dans quelle mesure un médecin cantonal peut refuser la prise en charge d’une opération médicalement indiquée sur les valves cardiaques, au motif que la patiente ne s’est pas fait opérer dans un hôpital subventionné par les pouvoirs publics. La patiente est une assurée de la division commune dans toute la Suisse et est originaire du canton de Soleure. Elle a décidé de se faire soigner dans la clinique privée Hirslanden de Zurich, car celle-ci propose l’intervention la moins invasive (pas d’ouverture de la cage thoracique). La caisse-maladie lui a remboursé le forfait par cas en vigueur au sein de l’hôpital cantonal subventionné de Bâle-Ville, après intervention de notre part. Jusqu’à présent, motivé par l’hypothèse d’un refus de la caisse-maladie, le médecin cantonal a rejeté la requête. Est-ce admissible, n’est-il pas au moins obligé de rembourser le forfait par cas en vigueur dans un hôpital subventionné?
En nous appuyant sur la description du cas, nous estimons que le critère de «raisons médicales» est satisfait.
Si un traitement extérieur est effectué pour des raisons médicales, l’art. 41, al. 3 LAMal s’applique:
«Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de l’art. 49a.»
La part du canton de résidence est également due si la personne assurée est traitée en qualité de patient privé dans la division privée ou semi-privée d’un hôpital public ou dans un hôpital privé subventionné par les pouvoirs publics pour des raisons médicales, en dehors de son canton de résidence.
Changement de caisse d'assurance-maladie
Après un examen attentif des offres d’assurances complémentaires et de base pour ma famille (deux adultes et deux enfants), j’ai constaté que j’atteindrais le meilleur rapport prix-prestations en souscrivant auprès de trois assureurs différents (les assurances complémentaires seraient souscrites auprès d’assureurs distincts de celui pour l’assurance de base). Recommandez-vous une telle solution? Le changement (régulier) d’assurances complémentaires peut-il causer des problèmes?
Vous disposez bien entendu de la possibilité de contracter votre assurance de base et votre assurance complémentaire auprès d’assureurs-maladie distincts. Le changement d’assurances complémentaires peut s’avérer problématique, mais ce n’est pas systématique. Dans le cadre de l’assurance de base, chaque assureur est tenu de vous accueillir vous et votre famille sans restriction ni réserve. Cela vaut également en cas de maladie existante. Une exclusion ou la formulation d’une réserve (pour une maladie existante) n’est pas autorisée pour l’assurance de base. Dans le cadre d’une assurance complémentaire en revanche, les assureurs-maladie peuvent poser des questions sur l’état de santé, rejeter des demandes d’assurance complémentaire sans justification ou émettre des réserves limitées ou non dans le temps, si le demandeur est jugé comme un «sujet à risques» sur le plan médical. La plupart des assureurs fixent de plus un âge maximum de souscription statutaire aux assurances complémentaires.
Avant de changer d’assurance-maladie complémentaire, il est donc important de tenir compte des considérations exposées ci-dessus.
Voilà près de deux ans que mon frère a quitté la Suisse pour l’Afrique du Sud pour des raisons professionnelles. Quand il est parti, il a été radié par son assureur de base conformément à la LAMal. Son assurance complémentaire est suspendue pendant son séjour à l’étranger. Six mois environ avant qu’il ne quitte la Suisse, une algie vasculaire de la face lui a été diagnostiquée. Les médicaments (très onéreux) qui lui ont été prescrits ont été pris en charge par l’assurance de base. Il a également besoin de ces médicaments en Afrique du Sud où l’assurance de base prend uniquement en charge les frais à hauteur de 1000 francs. Il a en outre souscrit une assurance complémentaire internationale. Cependant, celle-ci refuse de prendre en charge les frais au motif que son algie vasculaire de la face est une maladie préexistante. Son spécialiste traitant en Suisse lui a confirmé que la date de début de son algie vasculaire de la face pouvait être déterminée et que, dans son cas, il était alors encore assuré en Suisse au titre de la LAMal.
Question: est-il possible, étant donné que l’événement assuré est survenu à un moment qui peut clairement être établi et remonte à une période où mon frère était encore assuré au titre de la LAMal et puisque les coûts des médicaments (près de 4000 francs au total) ne sont pas pris en charge par les assurances sud-africaine et internationale, que l’assureur-maladie suisse compétent au moment de la survenue de l’événement assuré soit obligé de prendre en charge les frais?
Après avoir quitté l’assurance obligatoire des soins (AOS), les personnes ne disposent plus de droits concernant les traitements ultérieurs des rechutes et des séquelles de troubles de la santé qui sont survenus au cours de leur affiliation à l’AOS. Cela vaut également pour les traitements qui n’étaient pas encore achevés au moment de l’expiration de l’assurance obligatoire.
L’achat de médicaments dans une quantité qui dépasse un approvisionnement normal n’est pas soumis à l’obligation de prestation si l’assurance obligatoire est sur le point d’expirer suite à un déménagement à l’étranger (source: Schweiz. Bundesverwaltungsrecht, Band XIV "Soziale Sicherheit", Kap. E "Krankenversicherung", G. Eugster).
Les prestations relevant de l’assurance complémentaire sont régies par les conditions générales d’assurance (CGA) de l’assureur-maladie d’alors.
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Notre cabinet de groupe a un seul numéro RCC, mais nous l’utilisons à plusieurs.
Pour des raisons de sécurité, un seul numéro RCC, correspondant à une unique adresse électronique, est utilisé par abonnement. Choisissez un utilisateur qui prendra l’abonnement ou communiquez aux autres fournisseurs de prestations du cabinet de groupe les données d’accès (nom d’utilisateur/mot de passe), après avoir activé l’accès à l’aide du code d’autorisation.
Pourquoi faut-il répéter le mot de passe lors de l’enregistrement?
Comme le mot de passe ne s’affiche pas à l’écran, en répétant l’opération, on veut éviter des fautes de frappe.
Pourquoi faut-il vérifier l’adresse du registre des codes-créanciers (RCC) avant de télécharger la statistique?
Avant de télécharger votre statistique personnelle pour la première fois, nous vous prions de vérifier une fois par année vos données enregistrées au RCC. Vous pouvez tout de suite faire les modifications en ligne. Ces données sont régulièrement mises à la disposition des assureurs. Vous pouvez naturellement également contrôler vos données plusieurs fois par année. Une fonction correspondante se trouve dans la colonne grise du côté droit de l’écran.
Comment choisir un mot de passe?
Choisissez un mot de passe facile à retenir, mais pas trop facile tout de même. Le mot de passe peut contenir des majuscules et des minuscules ainsi que des caractères spéciaux. Ces caractères spéciaux doivent correspondre à notre jeu de caractères (par ex. *, _, ? ou $). Les utilisateurs de système Macintosh doivent veiller à ce que leur navigateur utilise un décodeur correct de caractères (de l’Europe de l’Ouest, ISO-8859-1).
Comment communiquer un nouveau mode de paiement au registre des codes-créanciers?
Pour des raisons de sécurité, les modes de paiement ne peuvent pas être modifiés dans l’onlineshop. Veuillez vous adresser directement au département Registres & EDI, par exemple par e-mail à zsr@sasis.ch.
Nous sommes un couple et sommes tous deux fournisseurs de prestations. Nous disposons chacun d’un numéro RCC, mais nous partageons la même adresse électronique.
En tant que couple, vous devez prendre deux abonnements ayant chacun sa propre adresse électronique. Vous pouvez obtenir des adresses électroniques gratuites sous www.gmx.ch, www.freesurf.ch, www.hotmail.ch, etc. De telles adresses peuvent également être déviées sur vos adresses e-mail habituelles.
Existe-t-il une liste de codes de diagnostic pour les physiothérapeutes? santésuisse s’appuie-t-elle aussi sur des statistiques de cas par code de diagnostic?
santésuisse ne tient aucune statistique par diagnostic. Les prestations de physiothérapie sont fournies conformément à une prescription médicale. Celles-ci doivent, conformément à l’annexe 3 de la convention tarifaire entre l’Association suisse de Physiothérapie (physiosuisse) et tarifsuisse sa, inclure le diagnostic.
Je suis une pharmacienne diplômée fédérale. J’ai travaillé pendant 8 ans à plein temps dans l’industrie pharmaceutique, puis 14 mois à plein temps dans la pharmacie d’un hôpital et 8 mois à temps partiel (60%) dans la pharmacie d’un hôpital. Selon la jurisprudence récente, combien de temps dois-je encore travailler en tant que pharmacienne employée dans une pharmacie publique avant de pouvoir exercer seule et sous mon entière responsabilité?
Si un pharmacien souhaite exercer seul et sous son entière responsabilité, et adresser ses factures à la caisse-maladie conformément à la LAMal, il doit apporter la preuve de deux ans d’activité pratique.
Ces deux années peuvent être réalisées auprès d’un ou de plusieurs pharmaciens sous la supervision d’un pharmacien agréé par la LAMal.
L’activité pratique dans l’industrie pharmaceutique n’est pas reconnue comme une formation postgraduée au titre de l’art. 37 de la LAMal.
Cette activité pratique de deux ans peut être accomplie à temps partiel (au moins 50%). La formation est alors allongée en conséquence.
J’ai assuré ma famille auprès d’une HMO. Puis-je continuer à envoyer ma fille de 3 ans chez le pédiatre (le cabinet HMO ne dispose pas d’un pédiatre)? J’aimerais également savoir si ma femme peut continuer à consulter son gynécologue pour les contrôles de dépistage routiniers? Le conseiller de la caisse-maladie m’a affirmé que cela n’était pas compatible avec le modèle HMO, pourtant diverses sources Internet prétendent le contraire. Qu’en est-il réellement?
Par principe, les assurés ont le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter leur maladie (art. 41 al. 1 LAMal).
Les assurés peuvent, en accord avec l’assureur, limiter leur choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. L’assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou prescrites par ces fournisseurs. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties (art. 41 al. 4 LAMal).
Dans le modèle d’assurance HMO, l’assuré consulte toujours son médecin HMO (aussi appelé «gardien» ou « gate keeper ») en premier. Il est son interlocuteur privilégié pour toutes les questions médicales. Il existe cependant des exceptions à cette obligation: les cas d’urgence, les examens gynécologiques de prévention annuels et les consultations ophtalmologiques. Au sein de la HMO, le choix est possible entre différents médecins et soignants avec des spécialisations différentes. Si la HMO ne possède pas de gynécologues ou de pédiatres, elle vous adressera aux spécialistes correspondants (en dehors de la HMO).
En contrepartie du choix limité de fournisseurs de prestation, vous bénéficiez d’un rabais sur vos primes d’assurance, sans devoir pour autant renoncer à des prestations.
Est-il vrai que les bandages lombaires remis par les chiropraticiens ne peuvent pas être facturés à l’OAS, au contraire des colliers cervicaux?
Conformément à la convention tarifaire de l’Association suisse des chiropraticiens, l’ordonnance et l’indemnisation des moyens et appareils pouvant être prescrits par les chiropraticiens s’effectuent selon l’art. 4 OPAS:
L’assurance prend en charge les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques suivants prescrits par les chiropraticiens:
les produits du groupe 05 Bandages,
les produits du groupe 16 Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie,
les produits du groupe 23 Orthèses,
les produits du groupe 34 Matériel de pansements,
De même que les colliers cervicaux remis par les chiropraticiens, les bandages lombaires représentent par conséquent des prestations obligatoires.
Les assureurs-maladie (p. ex. Assura) peuvent-ils refuser d’établir un décompte des prestations (remarque «Récupérer la franchise») même si la personne assurée insiste en ce sens afin de faire valoir ailleurs les frais encourus?
Une tenue de comptes dans le cadre des franchises n’est pas prévue dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Nous sommes donc d’avis que l’assureur-maladie peut refuser d’établir un décompte des prestations.
Nous vous recommandons toutefois de contacter l’office de médiation de l’assurance-maladie pour toute question à ce propos (https://www.om-kv.ch/).
La législation relative à la franchise applicable aux familles nombreuses est opaque pour moi. J’ai assuré mes trois enfants auprès du même assureur-maladie avec une franchise de 600 francs pour chacun. Quel est le montant total de la franchise et de la participation aux coûts dont je dois m’acquitter pour tous mes enfants?
D’après la LAMal, la participation aux coûts comprend:
un montant fixe par année (franchise) pour les adultes et
une quote-part (10% des coûts qui dépassent la franchise). Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.
Les assurés peuvent, en plus de l’assurance de soins ordinaire, souscrire une assurance où ils pourront choisir une franchise plus élevée que la franchise ordinaire (300 francs pour les adultes). Il est également possible de souscrire des franchises à option pour les enfants. Elles peuvent être des montants suivants: 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.
Pour les enfants, aucune franchise (ordinaire) n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié (= 350 francs). Ce montant maximal pour les enfants vaut également pour les franchises à option pour les enfants.
Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès du même assureur, leur participation aux coûts est limitée au double du montant maximum par enfant (franchise à option et quote-part [350 francs]). Si différentes franchises ont été choisies pour les enfants, l’assureur fixe le montant de la participation maximale.
Est-il possible lors d’un changement en milieu d’année de remplacer une franchise ordinaire par une franchise à option? Pouvez-vous également indiquer l’article de la loi qui s’applique?
Art. 94 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).
Diminution de la franchise: le passage à une franchise moins élevée est possible au début de l’année civile. La franchise inférieure désirée doit être communiquée à la caisse-maladie par écrit au plus tard le 30 novembre (date de réception de la lettre par l’assureur).
Augmentation de la franchise: l’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée qu’au début de l’année civile. La franchise supérieure désirée doit être communiquée à la caisse-maladie par écrit au plus tard le 31 décembre ou le dernier jour ouvrable de décembre (tenir compte des jours fériés).
Problèmes d'interprétation LAMal
Répercussions de la suspension des prestations sur la personne assurée et sur le fournisseur de prestations selon l’art. 64a LAMal:
Suspension des prestations conformément à l’art. 64a LAMal
Le fournisseur de prestations peut-il refuser de soigner un patient?
L’accès aux prestations médicales est-il compromis?
Art. 64a LAMal (en vigueur depuis le 01.01.2012):
Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 2).
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas les primes dans le délai imparti, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites.
L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton.
Le canton prend en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3.
L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré.
En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.
Les cantons peuvent tenir une liste des assurés qui ne paient pas leurs primes malgré les poursuites, liste à laquelle n’ont accès que les fournisseurs de prestations, la commune et le canton. Sur notification du canton, l’assureur suspend la prise en charge des prestations fournies à ces assurés, à l’exception de celles relevant de la médecine d’urgence, et avise l’autorité cantonale compétente de la suspension de sa prise en charge et, lorsque les assurés ont acquitté leurs créances, de l’annulation de cette suspension.
Conformément à l’art. 42 LAMal, les assurés peuvent céder le droit aux prestations au médecin. La caisse est-elle forcée d’accepter? Peut-elle se réserver le droit de refuser, en invoquant l’argument que l’assuré a des primes impayées et que son droit aux prestations a été suspendu? Que faut-il généralement entendre par droit aux prestations (le montant total ou déduction faite de la franchise et de la quote-part)?
Conformément à l’art. 42 al. 1 LAMal, l’assuré peut «en dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA» céder son droit aux prestations au fournisseur de prestations (tiers soldant).
On parle de tiers soldant lorsque le patient en tiers garant cède par écrit au médecin le droit d’être remboursé par la caisse-maladie (c.-à-d. ses prétentions nettes, à savoir le montant de la facture après déduction de la franchise et de la quote-part).
Les patients présentant des troubles logopédiques importants ont souvent besoin d’une thérapie intensive. Lorsqu’ils suivent un traitement trois fois par semaine, ils sont obligés de demander une nouvelle prescription toutes les trois semaines à l’hôpital. Est-il possible d’obtenir une «prescription de longue durée» auprès du médecin dans des cas particuliers? Si oui, quels critères doivent être remplis?
L’art. 11 OPAS décrit les conditions préalables à la prise en charge des coûts de la thérapie logopédique par l’assurance-maladie. Il prévoit qu’au-delà de douze séances de thérapie logopédique médicalement prescrites, une nouvelle prescription médicale est nécessaire. Si une thérapie logopédique doit être poursuivie après un traitement équivalent à 60 séances d’une heure sur une période d’une année, le médecin traitant doit en référer au médecin-conseil de l’assureur-maladie compétent. Le médecin-conseil propose alors de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance obligatoire des soins en indiquant dans quelle mesure.
Une «prescription de longue durée» n’est pas prévue par le législateur. Il est donc impossible de demander une prescription de longue durée.
Je donne des cours dans une école d’infirmiers sur le thème des soins post-partum. J’aimerais savoir à quelles prestations les femmes ont droit après l’accouchement (suivi post-partum ambulatoire assuré par une sage-femme dans le cadre d’une naissance spontanée ou d’une césarienne).
Les prestations que peuvent effectuer les sages-femmes dans le cadre de la période post-partum à la charge de l'assurance de l’assurance-obligatoire des soins sont mentionnées à l’article 16 alinéa 1 lettre d de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), en vigueur depuis le 15 juillet 2015. Il s’agit en l’occurrence des prestations suivantes :
Un suivi, durant les 56 jours suivant la naissance, consistant en des visites à domicile pour surveiller l'état de santé de la mère et de l'enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l'enfant et de le nourrir:
seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,
durant les dix jours suivant la naissance, la sage-femme peut, en plus des visites à domicile selon le ch. 1, organiser, au maximum cinq fois, une deuxième visite le même jour,
une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2.
Comment le deuxième avis est-il réglementé?
L’obtention d’un deuxième avis médical ne constitue pas par principe une prestation obligatoire au titre de la LAMal. Au contraire, l’art. 56, al. 5 LAMal prévoit que les actes diagnostiques ne doivent pas être réitérés inutilement. Il s’agirait sinon d’une prestation non économique et l’assureur-maladie n’aurait aucune obligation de la rembourser selon la loi.
Cependant, la formulation du texte de la loi («éviter une réitération inutile») laisse transparaître que, dans certains cas bien précis, une réitération d’un acte diagnostique (qui, dans la mesure où un autre médecin la réalise, n’est pas différente d’un deuxième avis) peut représenter une prestation obligatoire, lorsqu’elle se révèle nécessaire. Ce serait concevable avant une intervention majeure et délicate par exemple. Lorsque cela se justifie, santésuisse aide les patients à obtenir un deuxième avis.
L’assurance-maladie prend-elle en charge le transport d’un hôpital à un institut de radiographie ou à un centre hospitalier par exemple, si la prestation ne peut pas être fournie par la personne elle-même? À combien s’élèvent de tels frais de transport et quelle est la participation de l’assurance de base?
Les transports d’un hôpital à l’autre (transports secondaires) font partie du traitement hospitalier (art. 33 let. g OAMal). Le transfert dans un autre hôpital doit cependant être effectué à des fins de traitement et être médicalement nécessaire.
Les transports secondaires sont pris en charge par l’hôpital qui transfère le cas et sont indemnisés dans le cadre des forfaits SwissDRG. L’hôpital qui retransfère le cas est assimilé à l’hôpital qui transfère le cas. Cette règle n’est pas valable pour les transports commandés par des tiers. (Source: SwissDRG/Règles et définitions).
Un patient, depuis quelque temps en fauteuil roulant, doit chaque jour se rendre de Ebikon à l’hôpital cantonal de Lucerne pour y suivre une chimiothérapie. Sa femme a convenu avec le service de transport de la Croix-Rouge un forfait de 30 francs et se demande si les frais du taxi équipé pour les fauteuils roulants sont couverts par l’assurance de base. Nous ne sommes pas tous d’accord pour dire si cela constitue une prestation obligatoire selon l’OPAS ou non.
Pour que leurs frais soient pris en charge par l’AOS, les entreprises de transport et de sauvetage ont besoin
d’une autorisation cantonale et
d’un contrat sur les transports et le sauvetage conclu avec un assureur-maladie → art. 56 OAMal.
Si ces conditions sont remplies, les entreprises de transport et de sauvetage peuvent exercer leur activité à la charge de leur partenaire contractuel.
En cas de frais occasionnés par un transport médicalement indiqué, la prestation de l’assureur-maladie est limitée au montant fixé à l’art. 26 OPAS (50% des frais et jusqu’à 500.00 francs maximum par année civile).
Pour des raisons pratiques, nous recommandons de prendre en charge les frais à hauteur de la limite prévue par l’OPAS dans le cas présent. Le médecin traitant doit cependant prescrire le transport en signalant qu’il est médicalement indiqué.
Est-il vrai que les entreprises de sauvetage doivent convenir leurs tarifs avec tarifsuisse sa afin de pouvoir les facturer aux patients?
Selon l’art. 56 de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), les entreprises de transport et de sauvetage sont autorisées à exercer leur activité à la charge de l’assurance-maladie, s’ils sont admis en vertu du droit cantonal et s’ils ont conclu un contrat sur les transports et le sauvetage avec un assureur-maladie.
La fixation d’un prix ou d’un tarif ou une augmentation de tarif en lien avec les prestations de l’assurance obligatoire des soins (assurance de base) suppose des négociations entre les partenaires contractuels et doit être approuvée par les autorités cantonales compétentes ou par le gouvernement fédéral en fonction de son domaine d’application (cantonal ou à toute la Suisse) (art. 43 al. 4 LAMal).
tarifsuisse sa représente les intérêts communs de ses membres (assureurs-maladies) et assume le rôle de partenaire de négociation des fournisseurs de prestations ou de leurs associations.
Dans le cadre de l’assurance de base, quel est le montant pris en charge par la caisse-maladie en cas de transport médicalement indiqué?
La base juridique de la prise en charge des frais de transport médicalement indiqués par l’assurance obligatoire des soins (OAS) est constituée par l’art. 25, al. 2, let. g LAMal en relation avec l’art. 56 OAMal et l’art. 26 OPAS.
Conformément à l’art 26 OPAS, il s’agit d’une contribution de l’assureur-maladie aux frais de transport. L’OPAS ne prend pas en charge l’ensemble des coûts, mais 50% de ceux-ci (jusqu’à 500 francs maximum par année civile).
L’art. 26 al. 2 OPAS prévoit que le transport doit être effectué avec un moyen de transport correspondant aux exigences médicales du cas.
Conformément à l’arrêt du TFA du 02.09.1998, on ne peut pas déduire de l’art. 26, al. 2 OPAS que seuls doivent être remboursés les frais consécutifs à un trajet effectué au moyen d’un véhicule spécialement équipé pour le transport de malades. Si le taxi s’avère une solution de transport adéquate, la caisse doit prendre en charge les frais qui en découlent (50%). La base juridique de la prise en charge des frais de transport médicalement indiqué par l’assurance obligatoire des soins (OAS) est constituée par l’art. 25, al. 2, let. g LAMal en relation avec l’art. 56 OAMal et l’art. 26 OPAS.
L’art. 26 al. 2 OPAS prévoit que le transport doit être effectué grâce à un moyen de transport correspondant aux exigences médicales du cas.
Conformément à l’arrêt du TFA du 02.09.1998, on ne peut pas déduire de l’art. 26, al. 2 OPAS que seuls doivent être remboursés les frais consécutifs à un trajet effectué au moyen d’un véhicule spécialement équipé pour le transport de malades. Si le taxi s’avère une solution de transport adéquate, la caisse doit prendre en charge les frais qui en découlent (50%). Bien qu’il existe actuellement à ce sujet une certaine incertitude juridique, une procédure au cas par cas pour les prestations qui rentrent dans le cadre de l’art. 26 OPAS ne nous semble guère valoir la peine. Ainsi, nous recommandons, pour des raisons pratiques, de prendre en charge les coûts compris dans la limite de l’OPAS, même quand il est question des trajets en taxi au sens de l’arrêt évoqué.
Dans quelles circonstances doit-on s’attendre à une réduction des prestations d’assurance?
Quelles sont les conditions requises pour prononcer des exclusions de prestations?
Quand une créance d’assurance est-elle prescrite?
Quand un droit à l’indemnité est-il dû?
1. Voir l’art. 21 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
2. Dans le cadre de l’assurance-maladie sociale (assurance obligatoire des soins), les exclusions de prestations sont impossibles.
3. Voir l’art. 24 al. 1 LPGA
Quand une prestation est obligatoire en vertu de la LAMal.
Quand l’assureur compétent peut apporter des clarifications suffisantes pour prouver qu’il est question d’une prestation obligatoire selon la LAMal.
Quand tous les documents nécessaires ont été fournis (une facture ou la copie d’une facture par exemple).
Pour en apprendre plus sur les bases légales, rendez vous sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP):
http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/02875/index.html?lang=fr
L’assurance-maladie rembourse-t-elle les traitements ambulatoires ou hospitaliers des personnes dépendantes au jeu, comme la thérapie ambulatoire psychothérapeutique ou le traitement hospitalier en clinique psychiatrique, dont le but est de «sevrer» ou d’éliminer la dépendance au jeu? Des traitements hospitaliers ne sont pas disponibles dans tous les cantons. Les traitements hospitaliers extracantonaux sont-ils remboursés s’il n’en existe pas dans le canton de résidence?
La dépendance au jeu n’est pas différente des autres addictions. Dès que la dépendance au jeu est pathologique et nécessite une thérapie ou un traitement médical, il existe un droit aux prestations en nature dans le cadre de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Le terme «maladie» est défini dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) (art. 3).
Conformément à l’art. 41 al. 1 LAMal, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l’assuré.
Si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement ambulatoire administré par un autre fournisseur de prestations, l’assureur prend en charge les coûts qui correspondent au tarif applicable à cet autre fournisseur. Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, ou dans un hôpital extracantonal répertorié du canton de résidence de l’assuré (art. 41 al. 2 LAMal).
La loi fédérale sur les jeux de hasard et les maisons de jeu (LMJ) impose aux maisons de jeu de présenter un programme de mesures sociales. Dans ce document, la maison de jeu doit définir quelles mesures elle entend prendre pour prévenir les conséquences socialement dommageables du jeu ou y remédier. Les exigences relatives à ce document sont fixées dans un arrêté.
Un chiropraticien peut-il prescrire des traitements ergothérapeutiques?
Un chiropraticien n’est pas habilité à prescrire des traitements ergothérapeutiques à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Les prestations prescrites par les chiropraticiens et chiropraticiennes sont définies de manière exhaustive à l’art. 4 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS):
L’assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:
médicaments: les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités, relevant des catégories B (remise par des pharmacies sur ordonnance médicale), C (remise sur conseil de professionnels de la santé) ou D (remise sur conseil de spécialistes):
04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement inhibiteurs de la pompe à protons),
07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d’anti-inflammatoires et d’inhibiteurs de la pompe à protons), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires),
les produits du groupe 34. Matériel de pansements;
Le dentiste scolaire a constaté que la position de la mâchoire de notre fille (11 ans) devait être corrigée. Nous avons reçu un devis qui s’élève à plus de 7900 francs. Nous avons bien compris que les soins dentaires n’étaient pas remboursés par l’assurance-maladie. Dans le cas présent, il ne s’agit cependant pas de soins dentaires, mais de correction de la mâchoire. La caisse-maladie participe-t-elle au moins en partie aux frais?
Par principe, les soins dentaires ne constituent pas une prestation obligatoire. La loi prévoit cependant des exceptions. L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b.
Dans le cas présent, une demande pourrait néanmoins être effectuée auprès de l’AI.
Une physiothérapeute a de nouveau facturé la position supplémentaire 7350 après 36 séances ou sur la 5e facture de physiothérapie (même diagnostic). A-t-elle le droit de le faire?
La position supplémentaire 7350 peut être facturée une seule fois en l’espace de 36 séances (voir position 7350, al. 3 du tarif des physiothérapeutes).
Cela signifie que la position 7350 peut être de nouveau facturée après 36 séances, à condition que le traitement se poursuive à la charge de l’assurance de base.
Certains centres de cure et de réadaptation à l’étranger offrent des prestations de service d’une qualité semblable à celle des prestations fournies en Suisse, mais pour moins cher. Est-il possible d’en faire usage? Si oui, sous quelles conditions?
Par principe, les traitements effectués à l’étranger ne constituent pas une prestation obligatoire. Conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance-maladie sociale couvre uniquement les prestations fournies en Suisse (principe de territorialité). Les traitements médicaux qui doivent être effectués en cas d’urgence au cours d’un séjour temporaire à l’étranger font cependant exception. Il existe d’autres exceptions comme les traitements des travailleurs détachés ou transfrontaliers pris en charge dans le cadre de l’entraide internationale en matière de prestations suivant les accords.
Les séjours de cure de pure détente après un séjour hospitalier ne constituent pas des prestations obligatoires, qu’ils se déroulent à l’étranger ou dans le pays. Les prestations sont au mieux prises en charge par les assurances complémentaires existantes.
En règle générale, les séjours de réadaptation à l’étranger des patients nécessitant une hospitalisation ne seront pas remboursés dans le cadre de l’assurance de base. Les coûts doivent être assumés par les patients eux-mêmes ou sont au mieux remboursés par une assurance complémentaire existante. Il existe toutefois des exceptions dans le cadre de projets spéciaux avec les régions frontalières. Recommandation: renseignez-vous sur votre droit aux prestations auprès de votre assureur avant le début de votre séjour de réadaptation à l’étranger.
Un collaborateur est apiculteur amateur, bien qu’il souffre d’une allergie au venin d’abeille massive et potentiellement mortelle.
La pratique de l’apiculture en dépit de l’allergie doit-elle être considérée comme de la négligence? La piqûre d’abeille serait-elle ici considérée comme un accident, bien que la personne s’expose sciemment au danger?
Une désensibilisation a-t-elle valeur de mesure préventive dans le cas présent et donc éventuellement de prestation d’assurance?
Le terme «accident» est défini à l’art. 4 LPGA:
«Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.»
Une piqûre d’abeille qui conduit à un empoisonnement ou à une infection et nécessite par la suite un traitement médical, constitue un événement accidentel au sens d’une infection de plaie conformément à la pratique de l’assurance-accidents obligatoire depuis plusieurs décennies. Il en va de même pour l’encéphalite à tiques.
Si l’accident est assuré en vertu de la LAMal, c’est-à-dire pour autant qu’aucune assurance-accidents n’intervienne, il ne peut y avoir aucune réduction, ni aucun refus de prestations. La LAMal, au contraire de la LAA, ne prévoit pas ce cas.
Par principe, l’assurance de base prend en charge les coûts de l’immunothérapie (après déduction de la participation légale aux coûts), si elle est pratiquée par un médecin et si la prestation est efficace, économique et appropriée (art. 32, LAMal).
Conformément à la circulaire 19/2009 (modifications de l’OPAS avec entrée en vigueur au 1er juillet 2009), les articles 2 et 3 de l’OPAS (psychothérapie médicale) ont été modifiés. Ces articles s’appliquent-ils également à la psychothérapie déléguée?
Oui, à condition que le médecin délégué dispose du titre de spécialiste requis et que les prestations soient fournies dans son cabinet, sous sa supervision et sous sa responsabilité.
Les thérapeutes qui effectuent les prestations doivent:
avoir suivi une formation universitaire en psychologie (branche principale), y compris en psychopathologie, dans une université ou dans une haute école spécialisée et avoir obtenu un diplôme correspondant (psychologue HES; licence; pour les psychologues qui suivent le curriculum d’après le modèle de Bologne: master);
remplir les conditions de la Charte suisse pour la psychothérapie et/ou des associations FSP, SPV ou SBAP pour l’attribution du titre de spécialisation «Psychothérapeute».
Dans ce domaine, une modification pourrait bientôt être apportée pour que les psychothérapeutes soient reconnus en tant que fournisseurs de prestations par la LAMal.
Existe-t-il des directives spécifiques concernant le transfert depuis un hôpital de soins aigus vers une clinique de réadaptation? Le transfert de l’hôpital de soins aigus à la clinique de réadaptation doit-il être immédiat ou le patient peut-il passer une nuit/quelques heures chez lui (à condition bien sûr que les soins/l’assistance nécessaires soient disponibles)? Je cherche un récapitulatif avec des directives officielles.
Par principe, il doit toujours y avoir une nécessité d’hospitalisation ou de réadaptation en milieu hospitalier en cas de séjour de réadaptation stationnaire.
On parle de nécessité d’hospitalisation quand le/la patient(e) souffre d’une maladie et que le traitement aigu, le suivi de son état de santé ou la réadaptation médicale doivent impérativement être effectués dans des conditions hospitalières.
La réadaptation médicale en milieu hospitalier succède généralement directement au traitement hospitalier de la maladie.
La réunion des conditions pour une réadaptation hospitalière est évaluée au cas par cas. Il faut qu’un suivi médical ou infirmier intensif soit nécessaire et que celui-ci ne puisse être fourni qu’au sein d’une structure hospitalière.
Une allergie alimentaire aiguë avec traitement ambulatoire d’urgence est-elle considérée comme un accident ou une maladie? L’ingestion de l’allergène est bien entendu involontaire (il était caché ou non mentionné par exemple). Est-ce comparable à un empoisonnement et à son traitement?
Une réaction excessive (allergie) à une substance normalement bien tolérée chez les personnes en bonne santé est un événement pathologique, peu importe qu’il survienne très rapidement ou qu’il progresse lentement. Cela comprend le rhume des foins et les allergies alimentaires.
Les critères pour un accident ne sont pas remplis.
Je suis assuré/e selon le modèle HMO, je bénéficie uniquement de l’AOS. Dans l’optique de partir en voyage en Amérique du Sud, j’ai appelé un centre HMO pour me renseigner sur le vaccin contre la fièvre jaune. Comme ce vaccin ne peut pas être effectué dans ce centre, on m’a conseillé de me faire vacciner dans un institut tropical ou chez un médecin spécialisé. C’est donc ce que j’ai fait et j’en ai également profité pour effectuer les autres vaccins requis. Le médecin spécialisé en médecine tropicale m’a expliqué que certains vaccins doivent être pris en charge par les caisses-maladies, peu importe le montant de la quote-part. Est-ce correct? Si oui, lesquels des vaccins énoncés ci-après doivent être pris en charge par la caisse-maladie: polio, fièvre jaune, rage, varicelle, rougeole-oreillons-rubéole (ROR), hépatite B?
La déclaration du médecin tropical est partiellement correcte. Les vaccins prophylactiques qui doivent être couverts par les caisses-maladie dans le cadre de l’assurance de base sont répertoriés à l’art. 12a OPAS. La fièvre jaune n’en fait pas partie. Tous les autres vaccins sont pris en charge à condition que les conditions préalables fixées à l’article 12a soient remplies.
Bonjour, malheureusement, la question de savoir si le dépistage de drogues doit être pris en charge si l’assuré n’a jamais eu de problème de dépendance se pose toujours. Exemple: une personne est admise à l’hôpital et n’est pas lucide. Afin d’émettre un diagnostic, les médecins effectuent un dépistage de drogues. S’agit-il d’une prestation obligatoire?
Dans la situation décrite ci-dessus, il n’est pas question d’un «dépistage de drogues», mais d’une mesure diagnostique qui vise à répondre à une question: pourquoi l’assuré n’est-il pas lucide? Le but est de rechercher les causes de l’état du patient. Il s’agit donc d’une prestation obligatoire.
Mon amie souffre depuis longtemps d’une transpiration excessive au niveau des aisselles. Elle a essayé divers traitements. Hélas sans succès. Un dermatologue lui a suggéré un traitement à la toxine botulique (Botox). Les frais de traitement s’élèveraient à CHF 700.00 environ. Ces coûts sont-ils pris en charge par l’assurance de base? Quelle est la participation des assurances complémentaires à ce traitement?
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques pour que les coûts soient pris en charge dans le cadre de l’assurance de base.
À notre avis, ce traitement ne répond pas au critère économique. La durabilité du traitement n’est de plus pas garantie.
Enfin, l’utilisation du Botox est limitée. Le Botox n’est pas indiqué pour ce type de traitement.
Il ne s’agit donc pas d’une prestation obligatoire. Pour savoir si et dans quelle mesure les assurances complémentaires prennent en charge les coûts de ce traitement, le mieux est de vous renseigner directement auprès de votre assureur-maladie.
Dans le domaine des assurances complémentaires, la nature et l’étendue des prestations sont régies dans les CGA (conditions générales d’assurance).
Examens gynécologiques:
Si les conditions sont remplies (deux contrôles annuels aux résultats normaux), les coûts des examens gynécologiques de prévention (tous les trois ans) sont-ils pris en charge par l’assurance de base? Si la fréquence des examens gynécologiques est supérieure à une fois tous les trois ans, ces coûts sont-ils imputés à la franchise?
Conformément à l’art. 12e, let. b de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), l’assurance de base prend en charge les coûts des deux premiers examens (dont le frottis) à une année d’intervalle, puis tous les trois ans si les examens sont normaux. Si les examens révèlent une pathologie, la fréquence des examens dépend de l’évaluation clinique.
Ces coûts sont soumis à la réglementation légale des franchises.
L’insémination artificielle relève-t-elle des prestations obligatoires au sens de la LAMal? Si ou, dans quelles conditions? Quelles prestations sont fournies pour quels traitements?
L’insémination artificielle au moyen de l’insémination intra-utérine (fécondation artificielle par injection de spermatozoïdes directement dans la matrice) fait partie des prestations obligatoires. Cependant, trois cycles de traitement par grossesse au maximum sont remboursés.
Par contre, la fécondation in vitro (fécondation dans l’éprouvette) suivie d’un transfert d’embryon n’est pas une prestation obligatoire au sens de la LAMal.
Nous nous sommes fait vacciner contre les morsures de tiques. L’assureur de l’AOS et celui de la LCA n’arrivent pas à décider si les vaccins doivent être pris en charge par l’AOS ou par une assurance complémentaire conformément à la LCA. Qu’en est-il pour les adultes? Et pour les enfants?
La vaccination contre l’encéphalite à tiques (FSME) constitue une prestation obligatoire au sens de l’art. 12a let. i de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) pour les personnes vivant ou séjournant temporairement dans les régions où ce vaccin est recommandé (directives et recommandations du plan de vaccination suisse).
Je suis physiothérapeute et une patiente présentant une incontinence d’effort de degré 1 m’a été adressée. J’ai achevé le traitement avec succès. La caisse-maladie refuse maintenant de prendre en charge les coûts dans le cadre de l’assurance de base. Elle allègue que l’incontinence n’a de valeur pathologique au sens de la LAMal que si elle atteint un degré supérieur. Est-ce correct?
Conformément à la liste des moyens et appareils (annexe 2 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins), l’«incontinence légère» ou incontinence urinaire d’effort n’est pas une maladie au sens de la LAMal (voir position 15.01 de la LiMA). Pour connaître la définition des divers degrés d’incontinence urinaire, consultez la LiMA à l’adresse:
http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04184/index.html?lang=fr
Page 13 (version du 15.07.2015), chapitre 15, Aides pour l’incontinence.
J’ai actuellement 47 ans et suis assuré en division commune. Il y a quatre ans environ, j’ai fait un burnout et j’ai alors suivi un traitement. J’ai demandé à ma caisse-maladie si je pouvais m’assurer en division «semi-privée». Elle m’a répondu qu’en raison de mon ancienne maladie, ce ne serait pas possible. N’y a-t-il vraiment aucun moyen? Par exemple, ne puis-je pas être admis avec une exclusion pour les maladies psychiques?
L’admission dans l’assurance obligatoire des soins (ou dans l’assurance de base) est dénuée de toutes réserves, même en cas de maladies existantes ou préexistantes.
Il n’en va pas de même dans le domaine des assurances complémentaires. Dans le cadre de demandes d’assurances complémentaires, les assureurs-maladie peuvent poser des réserves, limitées ou non dans le temps, ou exclure totalement des prestations lorsqu’elles jugent que le demandeur est un sujet à risque du point de vue médical. Des réserves peuvent également être émises ultérieurement, s’il s’avère que l’assuré n’a pas répondu complètement et en toute bonne foi aux questions contenues dans la proposition.
Vous avez en principe la possibilité de souscrire une assurance de base et une assurance complémentaire auprès de deux caisses-maladie différentes. Nous vous recommandons donc de comparer les offres de plusieurs assureurs.
Je suis cliente d’une masseuse formée (Feldenkrais ASF, drainage lymphatique TDC) et aimerais savoir si ces prestations peuvent également être prises en charge par la LAMal?
Les masseurs médicaux ne sont pas des fournisseurs de prestations au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Les massages sont uniquement des prestations remboursées dans le cadre de l’assurance de base s’ils sont effectués par des physiothérapeutes reconnus et agréés.
Les massages effectués par un masseur médical sont du ressort des assurances complémentaires.
Les vaccinations prophylactiques sont énumérées à l’art. 12a. de l’OPAS. La vaccination contre le tétanos est uniquement réalisée en combinaison avec d’autres vaccins. Quelle est la prise en charge lorsque le tétanos est le seul vaccin réalisé? Ces coûts ne sont-ils pas à la charge de l’AOS?
L’art. 12a OPAS n’indique pas «uniquement en combinaison avec», mais «et». Il en résulte que la seule vaccination contre le tétanos constitue également une prestation obligatoire. Il peut arriver qu’il n’y ait aucun sens à se faire vacciner simultanément contre la diphtérie, si le risque d’effets secondaires est trop important ou si la protection contre la diphtérie est encore très bonne, par exemple. En conclusion: le vaccin du tétanos réalisé seul constitue également une prestation obligatoire.
Dans la convention tarifaire, il est indiqué que la vaccination HPV peut également être effectuée dans des cabinets médicaux si cela fait partie d’un programme cantonal de vaccination. S’agit-il de cabinets médicaux spéciaux ou tous les médecins font-ils partie de ce programme cantonal? À qui est adressée la facture de ces médecins?
Les cantons sont libres de s’organiser comme ils l’entendent. Dans le calcul des tarifs, les assureurs-maladie sont cependant partis du principe d’une fourniture de prestation aussi économique et efficace que possible, la vaccination à l’école par exemple. Certains cantons n’ont cependant pas ce système. Soit il reste encore à développer, soit les cantons demandent que le vaccin soit réalisé dans un cabinet privé pour d’autres raisons, au moins en partie. Cela fait partie de leur domaine de compétence. Dans leurs programmes de vaccination, les cantons définissent également où les personnes peuvent être vaccinées et quelle part des frais est prise en charge par le canton.
Concernant l’indemnisation par l’assureur, conformément à la convention et dans tous les cas, c’est le canton, et non les médecins individuels, qui apparaît comme l’émetteur de la facture et le créancier auprès de l’assureur. Conformément à la convention, seules de telles factures seront adressées par tarifsuisse aux assureurs pour paiement.
Dans une clinique de réadaptation, un orthopédiste délivre à un patient divers moyens auxiliaires: orthèses, prothèses, chaussures spéciales (commodité), accessoires de prothèses, etc. Que doit facturer séparément le technicien orthopédique? Que doit-il décompter avec la clinique dans le cadre du forfait par cas?
L’indemnisation des moyens et appareils délivrés par la clinique de réadaptation est régie par la convention tarifaire entre les fournisseurs de prestations et les assureurs.
Une piqûre d’abeille nécessitant un traitement médical constitue-t-elle une maladie ou un accident?
D’abord se pose la question de savoir si les critères d’un accident sont remplis dans le cadre d’une piqûre d’abeille.
Selon l’art. 4 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Une piqûre d’abeille qui conduit à un empoisonnement ou à une infection et nécessite par la suite un traitement médical, constitue un événement accidentel au sens d’une infection de plaie conformément à la pratique de l’assurance-accidents obligatoire depuis plusieurs décennies. Il en va d’ailleurs de même pour l’encéphalite à tiques.
La caisse-maladie peut-elle exclure des prestations pour un assuré ne payant pas ses primes en cas d’établissement d’actes de défauts de biens?
Jusqu’à fin 2011, le système fonctionnait de la manière suivante: après une mise en demeure infructueuse, les assureurs devaient impérativement poursuivre les assurés avec des primes et participations aux coûts impayées. Une fois une procédure de poursuite engagée et une réquisition en continuation de la poursuite déposée, les assureurs suspendaient automatiquement la prise en charge des coûts des prestations jusqu’à ce que toutes les créances soient réglées. Cette suspension des prestations était maintenue jusqu’à ce que les créances, mais également les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient intégralement payés.
Pour les traitements à partir du 1er janvier 2012, l’article 64a LAMal s’applique en relation avec les art. 105a et suivants OAMal. À partir de cette date, la suspension des prestations est levée. Les cantons prennent en charge 85% des créances. 100% des créances restent à la charge de la personne assurée vis-à-vis de l’assureur. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré. La levée de la suspension des prestations ne s’applique pas aux assurés mentionnés sur les listes tenues par les cantons conformément à l’art. 64a al. 7 LAMal.
Une physiothérapeute prodiguant des soins ambulatoires peut-elle facturer à une patiente la position supplémentaire 7354 «Supplément pour indemnité de déplacement/temps » si elle doit se rendre dans l’Institution afin d’effectuer le traitement?
Les prestations externes réalisées dans les homes pour personnes âgées qui ne figurent pas sur la liste des maisons de retraite et des EMS sont considérées comme des traitements à domicile. Une indemnité de déplacement peut ainsi être facturée.
Dans tous les autres cas (dans les maisons de retraites et EMS qui figurent sur la liste), l’indemnisation s’effectue selon la convention passée avec les homes pour personnes âgées. Le thérapeute rend généralement visite à plusieurs patients par jour.
Une sage-femme peut-elle facturer le traitement d’une psychose dépressive sous la position «Examens de contrôle pour une grossesse à risque» du tarif des sages-femmes? Ce traitement est-il à la charge de l’assurance obligatoire des soins?
Le traitement de la psychose dépressive par une sage-femme n’est pas une prestation (de sage-femme) obligatoire (qu’il intervienne avant ou après la naissance) et n’est pas prévu par le législateur (cela nécessiterait de compléter l’art. 16 OPAS). Le traitement d’une psychose dépressive est associé au traitement d’une maladie qui relève de la compétence d’autres fournisseurs de prestations.
En tant que physiothérapeute agréé par la Croix-Rouge suisse et détenteur d’une autorisation cantonale de pratiquer, puis-je également traiter mes patients de manière autonome et traiter directement avec les caisses-maladie sans avoir de numéro RCC?
Le numéro RCC (numéro du registre des codes-créanciers) permet une identification uniforme des fournisseurs de prestations. Il facilite la démarche de facturation des fournisseurs de prestations aux assureurs-maladie. Les fournisseurs de prestations ne sont ainsi plus obligés d’apporter la preuve qu’ils satisfont aux conditions légales d’autorisation à chaque assureur-maladie. Le numéro RCC sert de plus de base à diverses statistiques.
À ce titre, le numéro RCC constitue tout simplement un instrument administratif et non une obligation légale.
Ma question concerne les séjours effectués dans des établissements de cure balnéaire reconnus. Si un assuré se rend dans un établissement de cure balnéaire, mais n’y passe pas la nuit, les coûts doivent-ils malgré tout être pris en charge ou le remboursement peut-il être refusé?
Conformément à la pratique actuelle (pas de pratique juridique), on parle de cure thermale lorsque l’assuré doit effectuer une thérapie médicalement prescrite dans un établissement de cure balnéaire placé sous une direction médicale et doit pour cela passer une nuit en dehors de son domicile. Pour l’octroi des prestations légales, peu importe que l’assuré réside temporairement dans l’établissement de cure balnéaire ou à proximité. Le point essentiel est qu’il séjourne pendant la durée de la cure balnéaire (prescrite) en dehors de son domicile.
N° pos. LiMA 25.02.03.00.1 L Cas spéciaux pour les lentilles de contact II
«Y c. les lentilles de contact et l’adaptation par l’opticien.»
Question: un suivi constitue-t-il également une prestation obligatoire ou est-ce uniquement le cas pour l’adaptation lors de l’achat de nouvelles lentilles de contact (kératocône)?
Le poste de prestation 25.02.03.00.1 cas spéciaux pour les lentilles de contact II de la LiMA stipule ce qui suit:
Tous les groupes d’âge, sans limitation de temps, par œil. Y c.: les lentilles de contact et l’adaptation par l’opticien.
Limitation: en cas d’astigmatisme irrégulier, kératocône, pathologie ou lésion de la cornée, nécessité après une opération de la cornée, défauts de l’iris.
Par œil 630.00
Un «suivi» effectué par un opticien pendant la période de remise et d’adaptation des lentilles de contact peut être facturé en tant que supplément (à l’assurance-maladie) ou séparément (au patient). Le montant du plafond de remboursement de 630.– francs inclut l’intégralité de l’adaptation. Une adaptation sérieuse par l’opticien nécessite un «suivi». Le temps d’adaptation varie généralement de quelques jours à quelques semaines.
Si des «suivis» routiniers sont réalisés à une date ultérieure, ils ne sont pas des prestations obligatoires selon l’AOS. La LiMA rembourse uniquement le produit.
Les positions relatives aux lunettes peuvent être remboursées en complément de la position 25.02.03.00.1, cas spéciaux pour les lentilles de contact.
L’assurance-maladie prend-elle en charge les coûts des soins de pédicure des patients souffrant de diabète ou présentant des troubles de la circulation sanguine?
La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) régit l’autorisation de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Les podologues ne sont pas des fournisseurs de prestations ou auxiliaires médicaux au sens de la législation sur l’assurance-maladie suisse.
Les soins pédicures ne constituent donc pas une prestation obligatoire. Ils constituent uniquement une prestation obligatoire lorsqu’ils rentrent dans le cadre de l’art. 7, al. 2, let. b, numéro 10 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) (soins pédicures pour les diabétiques) et sont effectués par
des organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex), ou
des établissements médicalisés
autorisés sur prescription médicale.
Pourquoi les caisses multiplient-elles les prestations offertes aux assurés?
Ce ne sont pas les assureurs qui proposent de nouvelles prestations sous le régime de l’assurance obligatoire des soins. Des considérations politiques ont conduit à l’extension du catalogue des prestations ces dernières années: héroïne, xénical, médecine complémentaire, prévention, urgences à l’étranger, cures balnéaires, éventuellement accident, grabataires, moyens auxiliaires, en partie soins dentaires.
Aujourd’hui déjà, d’autres prestations sont demandées: fécondation in vitro, psychothérapie non-médicale.
Quelle contrepartie obtenons-nous pour les primes?
En Suisse, l’ensemble de la population peut compter sur un système de santé très développé. L’assurance-maladie offre une protection de base complète et prend en charge les coûts de l’ensemble des prestations (obligatoires), déduction faite de la franchise et de la quote-part.
Les coûts relatifs à un test VIH sont-ils pris en charge par l’assurance de base?
(Les caisses-maladie que nous avons consultées n’étaient pas toutes d’accord sur la réponse.)
La question de la prise en charge du test VIH dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) est définitivement réglée dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (Chapitre 3 «Mesures de prévention», art. 12d).
Le test HIV est uniquement une prestation obligatoire pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination. Il est toujours assorti d’une consultation qui doit être documentée.
Les humidificateurs sont-ils remboursés par l’assurance de base?
Les humidificateurs que le consommateur moyen peut acheter dans un magasin d’électronique ne sont pas remboursés par la caisse-maladie. Dans le cadre d’une ventilation mécanique à domicile, les coûts d’un humidificateur sont pris en charge par la caisse-maladie obligatoire, en tant qu’accessoire destiné aux appareils de ventilation, si la prestation est prescrite par un médecin. Cette réglementation figure à la position 14.12.99 de la liste des moyens et appareils (annexe 2 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, consultable sur Internet à l’adresse http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04184/index.html?lang=fr)
Quelle différence santésuisse fait-elle entre les termes «cure» et «réadaptation»?
La réadaptation médicale constitue une prestation obligatoire (art. 25 al. 2 let. d LAMal). Elle peut être effectuée de manière ambulatoire dans un établissement de cure, dans un EMS ou dans une clinique de réadaptation spécialisée. Cette dernière possibilité nécessite toutefois un besoin avéré d’hospitalisation. La réadaptation médicale vise la récupération de facultés perdues ou l’amélioration de capacités fonctionnelles altérées grâce à des moyens médicaux.
Les cures de convalescence servent aux patients à se reposer en se ménageant et en changeant de milieu ou de climat après une affection. Elles ne nécessitent aucun soin ou traitement particulier. Les cures de convalescence ne constituent pas des prestations obligatoires.
Les cures thermales sont prescrites pour guérir ou soulager les suites d’une maladie ou d’une intervention médicale chez des patients mobiles qui ne nécessitent ni soins, ni investigation. On parle de cure thermale lorsque l’assuré doit effectuer une thérapie médicalement prescrite dans un établissement de cure balnéaire placé sous une direction médicale et doit pour cela passer une nuit en dehors de son domicile. Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, il est prévu que l’assureur-maladie verse une participation de 10.00 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile (art. 25 al. 2 let. c LAMal; art. 25 OPAS). Les mesures diagnostiques, thérapeutiques et autres mesures médicales nécessaires sont en outre remboursées.
Comment la caisse-maladie ou les personnes privées peuvent-elles vérifier que le médecin ne facture pas des prestations qu’il n’a pas réalisées (ou à des tarifs supérieurs en facturant de mauvaises positions)?
En règle générale, les positions tarifaires individuelles sont facturées aux taux appropriés, car elles sont presque systématiquement générées par voie électronique. En tant que personne privée, vous pouvez vérifier si les consultations mentionnées sont correctes, si les analyses facturées ont été effectuées et si vous avez bien reçu les médicaments indiqués. Si vous constatez des irrégularités, veuillez prendre contact avec votre médecin et demander une vérification ou, le cas échéant, une nouvelle facture.
Que se passe-t-il si une personne purge une peine pendant plusieurs années (ou «à vie») dans une maison de détention située en dehors de son canton de résidence? Quelles primes doivent être payées: celles du lieu de détention ou celles du lieu de domicile? Et comment faut-il procéder en cas de séjour hospitalier (cas d’urgence/absence de cas d’urgence) en ce qui concerne la garantie de prise en charge des frais par le canton de résidence? Le canton de résidence peut-il forcer la personne à se rendre dans un hôpital du canton de résidence? Le canton de résidence est-il tenu de participer aux frais, si la personne est placée dans un hôpital du canton de la maison de détention ou d’un canton différent de son canton de résidence? Je suis d’avis que le séjour dans une maison de détention située en dehors du canton de résidence de la personne ne constitue en soi pas le domicile aux termes de l’art. 23 CC et que les primes doivent donc être payées au canton de résidence. Cela implique également que les séjours hospitaliers devraient être effectués dans le canton de résidence et que les séjours hospitaliers extracantonaux devraient avoir reçu l’approbation du médecin du canton de résidence. Cette question se pose également en ce qui concerne le montant des primes dans les cantons qui possèdent plusieurs régions de primes. Dans le canton de Saint-Gall, par exemple, que se passe-t-il si la maison de détention se situe dans une région où les primes sont moins élevées que celles du domicile?
Le domicile de toute personne, conformément à l’art. 23, al. 1 CC, correspond au lieu où elle réside avec l’intention de s’y établir et dont elle a fait le centre de ses intérêts vitaux. Le séjour dans une Institution de formation ou le placement dans un établissement d’éducation, un home, un hôpital ou une maison de détention ne constitue en soi pas le (nouveau) domicile.
En d’autres termes, si une personne domiciliée à Saint-Gall est placée en maison de détention à Schöngrün dans le canton de Soleure, elle conserve sa domiciliation à Saint-Gall. Le choix du fournisseur de prestations et la prise en charge sont régis par l’art. 41 LAMal. Le fournisseur de prestations doit également être sélectionné dans le canton de résidence.
Comment les hippothérapeutes et leurs conducteurs de chevaux sont-ils remboursés par l’assurance-maladie? Les honoraires sont-ils facturés séparément ou tout est-il facturé au cabinet de physiothérapie? Cette question est particulièrement importante du point de vue technique et de la responsabilité civile, car un conducteur de chevaux rémunéré par le preneur d’une assurance responsabilité civile est inclus dans la police de la plupart des assureurs.
Le remboursement des coûts de l’hippothérapie s’effectue dans le cadre de la convention tarifaire entre l’Association suisse de Physiothérapie et tarifsuisse sa, à condition que le traitement ait été prescrit par un médecin. La facturation se fait directement avec l’assureur compétent. Conformément à la convention tarifaire, l’assureur est débiteur des honoraires.
Le physiothérapeute spécialement formé dans cette thérapie facture à l’assureur-maladie ses prestations ainsi qu’un supplément pour l’utilisation de l’infrastructure (les frais relatifs aux chevaux et au soigneur/conducteur de chevaux, à l’écurie, au fourrage, etc.). Grâce à ce supplément, l’ensemble des coûts sont acquittés.
Comment les bas de contention faits sur mesure sont-ils remboursés?
Le remboursement s’effectue selon les positions du tarif ASTO et l’accord complémentaire à la convention tarifaire sur la remise de moyens auxiliaires orthopédiques, à une valeur du point tarifaire de 1.80 franc, TVA incluse (position n° 17.10 LiMA).
Nous employons dans notre hôpital une sage-femme agréée pour les accouchements ambulatoires. Nous entendons maintenant de toute part que cela posera de plus en plus de problèmes pour la facturation aux caisses-maladie à l’avenir. Avons-nous la possibilité de facturer l’ensemble des coûts en tant qu’hôpital?
À partir du 1.1.2003, les prestations paramédicales (en présence d’un médecin) sont facturées dans le cadre de TARMED. Cela inclut notamment les prestations des sages-femmes. Pour les (mêmes) prestations effectuées dans l’enceinte des hôpitaux, mais en l’absence d’un médecin, santésuisse a développé une convention tarifaire qui est entrée en vigueur en même temps que TARMED.
En cas de hernie discale, un implant est-il payé par la caisse-maladie ou une rigidification est-elle toujours couverte comme en 2004?
Depuis le 1.1.2005, les prothèses de disques intervertébraux et l’intervention chirurgicale qu’elles impliquent sont considérées comme des prestations obligatoires (à l’étude jusqu’au 31.12.2016). L’obligation de soins est toutefois soumise à certaines conditions (annexe 1 numéro 2.3 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins).
Sur quelles bases légales est fondé un droit à l’assurance?
L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d’accident et de maternité (art. 1a, al. 2 LAMal).
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA).
La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA).
Si au moins l’un de ces critères est rempli, vous avez droit à des prestations d’assurance dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, à condition de satisfaire aux conditions territoriales (le traitement doit par principe être effectué en Suisse [sauf exceptions comme les traitements d’urgence à l’étranger]) et d’octroi des prestations d’assurance préalables (la personne doit être assurée au moment du traitement et aucun autre assureur-maladie ne doit être compétent pour les coûts du traitement; les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques [art. 32 al. 1 LAMal]).
LAMal = Loi fédérale sur l’assurance-maladie
LPGA = Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales
Organisation de soins et d'aide à domicile SPITEX
La prise en charge des coûts Spitex est-elle limitée à un nombre maximal d’heures par l’assurance de base? À combien est fixé le montant maximal imputable par mois? L’aide à domicile médicalement prescrite (ménage, cuisine, etc.) est-elle couverte par l’assurance de base? Existe-t-il également une limite dans ce cas-là?
L’art. 8, al. 6 OPAS stipule que la durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser trois mois lorsque le patient est atteint d’une maladie aiguë et six mois lorsque le patient est atteint d’une maladie de longue durée.
L’art. 8a, al. 3 OPAS stipule que: «Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal) lorsqu’ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu’ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.»
L’aide à domicile n’est en aucun cas prise en charge par l’assurance de base, même quand elle est médicalement prescrite.
Dans les entreprises d’aide et de soins à domicile (Spitex), quelles personnes peuvent réaliser une évaluation des besoins, qui sera ensuite remboursée par la caisse-maladie?
Conformément à l’annexe 5 de la convention administrative entre santésuisse et l’Association Spitex Privée Suisse (ASPS), il s’agit des personnes suivantes:
personnel infirmier avec une formation au minimum au niveau tertiaire: SIG, infirmiers de santé publique, PSY, HMP, DN II, infirmière diplômée
DN I avec au moins 2 ans de formation professionnelle
infirmière diplômée ES + HES
Si, dans l’intérêt d’une patiente, nous organisons une table ronde avec la psychiatre, la patiente et la collaboratrice de l’organisation d’aide et de soins à domicile, pouvons-nous facturer ces prestations? Le but de cette consultation est de définir les objectifs et la mise en œuvre des soins psychiatriques de cette cliente à qui on a diagnostiqué une dépression. De notre côté, deux collaboratrices y participent. Durée: 1 heure, 2 personnes.
Les prestations décrites sont répertoriées à l’art. 7, al. 2, let. a. Dans le cas décrit ci-dessous, vous pouvez facturer 1 heure pour les mesures d’évaluation des besoins et de conseil au patient. Les contributions de l’assurance-maladie sont régies par l’art. 7a OPAS. Personne ne remettra en cause la participation d’une personne soignante à cette table ronde. Si deux personnes de l’organisation d’aide et de soins à domicile participent à cette consultation, personne ne vous l’interdira, mais l’assurance n’est pas tenue de rembourser l’heure consacrée par la deuxième personne soignante. La base légale correspondante est fixée dans l’article 56 de la LAMal (caractère économique des prestations).
Au début de l’année, je me suis blessée en faisant du sport et mes ligaments ont dû être recousus, ce qui m’a obligée à marcher avec des béquilles au cours des huit semaines qui ont suivi. Dans mon assurance-accidents privée, il est clairement indiqué que je bénéficie d’une couverture complète pour l’aide à domicile. En raison de mon immobilité, l’aide à domicile s’est occupée de moi, mais surtout de mes enfants (alors âgés de 4 ans, 2 ans et 1 an) huit heures par jour. Ma caisse-maladie m’informe aujourd’hui qu’elle prendra uniquement en charge les coûts relatifs à l’aide à domicile pure et non ceux relatifs à la garde des enfants. Et ce, bien que je l’aie appelée par deux fois au préalable pour m’assurer que les coûts seraient bien pris en charge. En Suisse, il n’existe malheureusement aucune définition de l’aide à domicile. Pourriez-vous me dire ce qui est compris dans l’aide à domicile ou m’indiquer si elle n’englobe pas la garde d’enfants?
Le droit de l’assurance-maladie suisse distingue les soins ambulatoires, qui sont effectués sur prescription ou mandat médical par des infirmiers, des organisations d’aide et de soins à domicile (Spitex) ou des établissements médicalisés, de l’aide à domicile pure (courses, cuisine, lessive, ménage, etc.). Les mesures de soins constituent des prestations obligatoires. L’aide à domicile et la garde d’enfants ne sont en revanche pas des prestations obligatoires et doivent être prises en charge par le client.
En règle générale, l’aide à domicile et la garde d’enfants sont prises en charge par les assurances complémentaires existantes. La nature et l’étendue de ces prestations sont régies dans les conditions générales d’assurance (CGA).
Suite à un déménagement au Liechtenstein, une personne assurée a souscrit depuis juillet 2004 une couverture de base auprès d’une caisse-maladie à Balzers. La nouvelle caisse refuse de tenir compte de la franchise déjà payée en Suisse, alors que c’est l’usage en Suisse. Selon l’Institution commune LAMal, cela doit explicitement être exclu dans la LAMal liechtensteinoise, sinon les mêmes conditions s’appliquent car le Liechtenstein s’appuie sur notre LAMal. Est-ce exact?
En cas de transfert de résidence (habituelle) légale de la Suisse à la Principauté du Liechtenstein, de nouvelles conditions contractuelles s’appliquent. La base légale correspondante pour la déduction de la franchise déjà payée en Suisse au sens de l’art. 103, al. 4 OAMal fait défaut. Cela vaut également dans le sens inverse (transfert de la résidence de la Principauté du Liechtenstein à la Suisse).
J’ai souscrit une assurance de base avec une franchise annuelle de 300 francs. Dois-je également prendre en charge 10% des coûts lors d’une opération/d’un séjour hospitalier ambulatoire ou stationnaire?
La participation aux coûts est fixée à l’art. 64 de la LAMal. Elle comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part (10 % des coûts qui dépassent la franchise).
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.
La franchise ordinaire est actuellement de 300 francs par année civile (par adulte). Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes.
La franchise et la quote-part sont à votre charge.
Seules les prestations relatives à la maternité sont généralement exemptées de la participation aux coûts. Le programme de dépistage précoce du cancer du sein (mammographie de dépistage) est également exempté de la franchise.
Qu’en est-il de la déduction de la franchise lors du séjour hospitalier du patient suivant: entrée 15.12.05/sortie 25.01.06? Dans ce cas, la franchise est-elle aussi bien facturée pour 2005 que pour 2006: (p. ex. 2 x 300.– = 600.–)? Les familles monoparentales ou les personnes avec obligation d’entretien doivent-elles également verser la contribution de 15 francs par jour aux frais du séjour? Celle-ci vient-elle s’ajouter à la charge totale maximale annuelle fixée légalement?
La franchise et la quote-part sont prélevées par année civile. Lorsque des traitements débutent avant la fin d’une année et se poursuivent au début d’une nouvelle année, une différenciation des prestations est effectuée sur la base du calendrier et la franchise ainsi que la quote-part sont portées en compte pour chaque année. Il est donc exact que la franchise est facturée deux fois dans un tel cas.
Selon l’art. 645 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour hospitalier, échelonnée en fonction des charges de famille. Ce montant s’élève actuellement à 15 francs par jour et n’est pas pris en compte dans le calcul du montant de la quote-part, mais s’ajoute aux charges. Au titre de l’art. 1042 OAMal, sont exemptés de cette contribution:
les enfants (jusqu’à l’âge de 18 ans révolus)
les jeunes adultes (jusqu’à l’âge de 25 ans révolus)
les femmes exemptées de la participation aux coûts en vertu de l’art. 647 de la LAMal.
Comment est régie la participation aux coûts si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés auprès de la même caisse-maladie? Existe-t-il une limite ou un montant de 700.00 francs doit-il être versé pour la quote-part pour tous les enfants? Qu’en est-il si les enfants sont assurés auprès de différentes caisses?
Les fondements juridiques à votre question sont les suivants:
art. 64 al. 4 LAMal et art. 93 al. 3 OAMal.
Pour les enfants, conformément à l’art. 64, al. 4 LAMal, aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, paient ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte. En d’autres termes: le montant de la franchise ordinaire et le montant annuel maximal de la quote-part d’un adulte fixent ensemble le plafond pour la quote-part à laquelle sont ensemble soumis plusieurs enfants.
La franchise ordinaire est actuellement de 300 francs par année civile. Le montant annuel maximal de la quote-part s’élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants. Ensemble, plusieurs enfants payent une quote-part de 1000 francs maximum.
Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, le plafond autorisé de la quote-part dans le cadre de franchises à option est régi par l’art. 93, al. 3 OAMal.
La loi parle toujours de plusieurs enfants assurés par le même assureur. Si les enfants sont assurés auprès de différents assureurs-maladie, la quote-part des enfants est la même conformément aux prescriptions légales.
Définition des primes
Quelle influence a l’État ou le Surveillant des prix sur la formation des primes?
Les primes de l’assurance obligatoire de base doivent être approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), celles des assurances complémentaires par l’Office fédéral des assurances privées (OFAP).
Le Surveillant des prix peut intervenir en cas d’abus. Il a une influence limitée sur les nouveaux tarifs (p.ex. nouveau tarif médical) et les médicaments.
Qui détermine en fin de compte le montant des primes: les assureurs-maladie ou l’État?
Finalement, c’est l’État qui fixe les primes. Les assureurs-maladie peuvent uniquement soumettre leurs propositions.
Comment procède-t-on à la fixation des primes des assureurs-maladie?
Les assureurs-maladie sociaux ne sont pas des entreprises à but lucratif. Aux termes de la loi, leurs dépenses et leurs recettes doivent être équilibrées pour une période de financement qui s’étend sur deux ans.
Les revenus des assureurs-maladie proviennent pour l’essentiel des primes, dont le montant sera donc forcément conditionné par les principales dépenses.
Les assureurs-maladie ont l’obligation de remettre leurs propositions de primes à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) jusqu’au 31 juillet de chaque année.
L’OFSP examine ces propositions au cours des mois d’août et de septembre, et annonce traditionnellement les augmentations de primes le premier vendredi d’octobre dans le cadre d’une conférence de presse.
Rémunération basée sur les prestations (RBP)
À partir de combien de médicaments est-il possible de réaliser un entretien de polymédication?
Le but de l’entretien de polymédication est de favoriser le respect des traitements par les patients qui doivent prendre simultanément au moins quatre médicaments différents à la charge de l’assurance de base sur une longue période (d’au moins trois mois). À cette fin, le pharmacien peut fixer en accord avec le patient des objectifs de respect du traitement.
Sur quelle base légale repose la RBP?
Sur l’article 25, alinéa 2, lettre a de la LAMal (qui stipule que les prestations des pharmaciens concernant la remise de médicaments sur ordonnance doivent être prises en charge par les caisses-maladie);
sur l’article 42, l’article 43, alinéa 5 et l’article 46 de la LAMal, l’article 52a de la LAMal (droit des pharmaciens à remplacer une préparation originale par un générique);
sur l’article 4a de l’OPAS (qui précise les prestations pharmaceutiques des pharmaciens).
Un médecin/pharmacien doit-il facturer au patient le montant total d’un médicament retourné «inutilisé» par celui-ci?
Après avoir remis un médicament au patient, le médecin/pharmacien n’a en général aucun moyen de savoir ce qui est arrivé au médicament entre-temps. Il a pu être exposé à des influences nocives (être resté longtemps au soleil, par exemple). Pour des raisons d’assurance qualité, un tel médicament ne doit pas être repris.
Le montant total du médicament (inutilisé) est facturé au patient. Un rachat n’est pas permis par la LPTh (loi sur les produits thérapeutiques).
Dans le cas où le patient règle ses médicaments comptant, la pharmacie peut-elle facturer les forfaits?
Les forfaits représentent un dédommagement pour les travaux du pharmacien en relation avec la remise des médicaments. Ils peuvent être facturés indépendamment du mode de facturation (tiers payant ou tiers garant).
En contrepartie, le patient peut demander une déduction de 2.5% (ristourne à la caisse-maladie) sur le prix des médicaments.
Le médecin établit une ordonnance pour une préparation magistrale requérant des spécialités des catégories A et B de la LS. Quel est le prix facturé?
Il s’agit ici d’une ordonnance pour une préparation magistrale, dans laquelle les composants ne doivent pas être facturés selon la LMT (liste des médicaments avec tarif), mais selon le prix LS. Les deux forfaits selon la RBP ne doivent pas être facturés, mais uniquement la taxe de fabrique selon la LMT ainsi que les coûts des médicaments utilisés (prorata).
Les médecins et les hôpitaux peuvent-ils également facturer les positions tarifaires «validation médicament» et «validation traitements»?
À l’heure actuelle, seules les pharmacies selon la LAMal peuvent ajouter les forfaits négociés dans la convention aux prix de la LS.
La convention tarifaire RBP IV met-elle fin à la contribution de stabilisation des coûts des pharmacies?
Les partenaires contractuels ont convenu d’une ristourne à la caisse-maladie qu’ils ont fixée à 2.5%.
Sur ces 2.5%, 2.3% sont directement versés aux assureurs pour couvrir les coûts des médicaments. La déduction s’applique uniquement aux médicaments figurant sur la liste des spécialités et appartenant aux catégories de remise A et B, lorsque le prix de fabrique est inférieur à CHF 880.–. 0.2% servent à alimenter un fonds paritaire permettant notamment de financer des projets d’évaluation de nouvelles prestations.
La convention tarifaire RBP vaut-elle pour l’ensemble des médicaments de la liste des spécialités (LS)?
Non, la convention tarifaire RBP ne vaut que pour les médicaments de la LS des catégories A et B ainsi que pour les vaccins et médicaments immunologiques de la LS soumis à ordonnance. Pour les médicaments des catégories C et D, c’est le prix de la LS qui s’applique et les positions tarifaires «validation médicament» et «validation traitements» ne peuvent être facturées en sus.
Remarque: les forfaits d’urgence, de prise sous surveillance, de substitution générique et de compliance s’appliquent également lors de la remise de médicaments de la LS des catégories C et D.
Un client peut-il renoncer à la prestation de conseil de la pharmacie?
Les conseils ne sont qu’une partie des prestations rémunérées par le biais des positions tarifaires «validation médicament» et «validation traitements». La prestation doit être fournie dans tous les cas.
Les prestations de conseil du pharmacien (tous les forfaits) sont-elles soumises à la TVA? Si oui, quel est le taux retenu?
Oui. Les prestations pharmaceutiques du pharmacien sont soumises à la TVA à hauteur de 2,5% (en 2011).
L’assurance-maladie sociale rembourse-t-elle les médicaments achetés à l’étranger?
Dans les assurances sociales, le principe de territorialité s’applique: par principe, les médicaments achetés à l’étranger ne sont donc pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (sauf cas d’urgence).
Que signifie «Remise fractionnée pour prise ambulatoire»?
Cette prestation était déjà proposée dans la convention tarifaire RBP III sous le nom de «Prise sous surveillance». Si le médecin l’ordonne, le pharmacien peut remettre au patient une partie du contenu d’un emballage de médicaments, pour le week-end par exemple.
Que se passe-t-il lorsqu’un assureur-maladie n’adhère pas à la convention tarifaire?
La loi stipule qu’en cas d’absence de convention, il appartient au gouvernement cantonal de fixer le tarif pour les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Il peut être fait recours contre cette décision auprès du Conseil fédéral.
L’assureur-maladie peut toutefois appliquer le système du Tiers garant.
Qu’en est-il des ordonnances?
Les assureurs peuvent à tout moment demander à voir l’ordonnance à des fins de contrôle. Le pharmacien peut transmettre à l’assureur l’original, une copie, un document PDF, etc. Une remise automatique de l’ordonnance n’est pas prévue dans la convention; elle ne se justifie pas non plus du point de vue économique.
Que se passe-t-il lorsqu’une pharmacie n’a pas adhéré à la convention?
Si le pharmacien ne parvient pas à un accord avec l’assureur, il se retrouve dans une situation de vide conventionnel. Le pharmacien perd le droit de traiter directement avec l’assureur (Tiers payant) et doit appliquer le système du Tiers garant.
Il doit ensuite s’adresser aux autorités cantonales afin que celles-ci fixent la valeur du point tarifaire. Le Conseil fédéral a en revanche fixé la structure tarifaire de la convention RBP IV de manière uniforme pour l’ensemble de la Suisse suite à son approbation.
Quelles prestations comprend le forfait semainier?
Le forfait semainier s’applique aux patients devant prendre au moins 3 médicaments différents par semaine sans le contrôle d’un fournisseur de prestations (hôpital, EMS, organisation d’aide et de soins à domicile Spitex).
Ce forfait semainier doit permettre de favoriser la collaboration au niveau de la prise de médicaments.
Quelles prestations sont facturées via la validation traitements?
La validation traitements couvre les prestations de base suivantes du pharmacien:
l’ouverture d’un nouveau dossier (nouveau client),
l’historique de la médication,
la tenue du dossier-patient,
la vérification des éventuels effets cumulés entre médicaments selon la connaissance actuelle de l’état du patient et compte tenu de l’automédication,
le contrôle des interactions sur la base du dossier pharmaceutique,
la vérification des limitations éventuelles de quantité au sein du dossier, et
le contrôle des abus au sein du dossier.
La validation traitements est facturée en particulier pour la tenue du dossier-patient et pour son interprétation. Elle peut uniquement être facturée une fois par patient et fournisseur de prestations et par jour. La validation traitements n’est facturée qu’une seule fois en cas de dispensations multiples le même jour sur la base d’ordonnances du même fournisseur de prestations. Si le pharmacien n’a pas suffisamment d’emballages en stock et s’il ne peut, pour cette raison, délivrer les emballages restants que plus tard, cette position tarifaire ne peut être facturée qu’une seule fois.
Quelles nouveautés apporte la convention tarifaire RBP IV?
Fondamentalement, la RBP IV s’inscrit dans la continuité de la convention RBP III. La nouvelle convention a pour but de favoriser le respect des traitements et ainsi de réaliser des économies de coûts. Diverses études ont montré qu’entre 30 et 50% des médicaments délivrés n’étaient pas pris. De nombreux médicaments se retrouvent ainsi gaspillés et ce gaspillage provoque des coûts indirects (hospitalisations évitables, dommages irréversibles, guérisons incomplètes, etc.). La RBP IV fournit aux pharmaciens des instruments efficaces pour favoriser le respect des traitements.
Les prestations intellectuelles des pharmaciens sont de plus valorisées par de nouveaux forfaits. Ces nouvelles prestations doivent être approuvées par le patient. Dans le catalogue de prestations, les forfaits suivants ont été ajoutés ou remaniés:
Quelle est la philosophie à la base de la RBP?
RBP est l’abréviation de rémunération basée sur les prestations. Les pharmaciens doivent être dédommagés pour leurs prestations pharmaceutiques (conseil, contrôle en matière d’interaction, tenue du dossier, etc.) et non plus en fonction du prix de revient d’un médicament. Depuis l’introduction de la RBP en 2001, l’évolution du rendement des pharmaciens est dissociée de l’accroissement du chiffre d’affaires des médicaments. Les pharmaciens ne sont donc plus incités à générer des revenus supplémentaires en vendant des médicaments plus onéreux ou de plus gros emballages.
Quelles dispositions doit prendre un pharmacien pour pouvoir fournir des conseils pharmaceutiques?
En principe, l’entretien de conseil doit se dérouler de sorte que les données concernant la santé du patient restent anonymes. Pour ce faire, la plupart des pharmaciens ont aménagé une salle de consultation.
Selon la convention tarifaire RBP IV, combien de temps sont valables les ordonnances de longue durée?
Règles de renouvellement selon la convention tarifaire RBP IV (annexe 3, art. 4, al. 2):
La pratique d’une dispensation renouvelée est réglée comme suit:
Si le médecin accompagne le médicament d’une mention chiffrée de renouvellement inscrite sur l’ordonnance, le pharmacien remet généralement la première fois la taille d’emballage prescrite, en tenant compte de l’art. 4 ch. 2 al. 1 (début du traitement).
La nouvelle dispensation ne doit être effectuée qu’à une date ultérieure en fonction de la quantité prescrite ou de la posologie normale. Un renouvellement est autorisé jusqu’à ce que le nombre prescrit d’emballages ait été remis conformément à la posologie.
Si le médecin accompagne le médicament d’une mention générale de renouvellement inscrite sur l’ordonnance, une dispensation renouvelée est permise pendant six mois ou jusqu’à la prochaine consultation chez le médecin, mais au maximum pendant un an.
Si le médecin mentionne une durée de validité sur l’ordonnance de longue durée, celle-ci ne peut excéder douze mois.
Si le médecin prescrit un médicament sans mention de renouvellement, une nouvelle et unique dispensation correspondant au maximum à la taille d’emballage prescrite est autorisée dans des cas exceptionnels justifiés. Le pharmacien atteste le motif du renouvellement.
En cas de renouvellement, les indications suivantes doivent figurer sur l’ordonnance ou sur la copie de cette dernière: médecin traitant, informations relatives au patient, date de la première dispensation, date du renouvellement, désignation, quantité et prix du médicament renouvelé.
Dans quelle mesure ce modèle a-t-il une influence sur l’augmentation du volume des prestations concernant les médicaments?
La possibilité pour le pharmacien de choisir lui-même la taille optimale de l’emballage est le seul moyen à sa disposition pour agir sur l’augmentation du volume des prestations. En revanche, il n’a aucune influence sur l’ordonnance du médecin.
Le semainier et l’entretien de polymédication contribuent à favoriser un meilleur respect de la prise des médicaments et ainsi à réduire la part de médicaments mal pris ou gaspillés.
Comment la Suva et l’AI facturent-elles la remise de médicaments?
La Suva et l’AI ont toutes deux négocié une convention tarifaire avec la Société Suisse des Pharmaciens. À quelques exceptions près, cette convention recouvre la convention tarifaire RBP IV négociée par santésuisse.
Comment est fixé le tarif des prestations de base du pharmacien?
Les prestations pharmaceutiques de base sont facturées sous la forme de 12 forfaits. Il a été contractuellement convenu les forfaits suivants (TVA incluse):
Validation médicament: CHF 4.32
Validation traitements: CHF 3.24
Service d’urgence: CHF 17.28
Prise sous surveillance: CHF 10.80 CHF
Remise fractionnée pour prise ambulatoire: CHF 5.40
Semainier: CHF 21.60
Substitution: CHF 20.60 ou 40% de la différence de prix
Divers forfaits méthadone compris entre CHF 100 et 310
Entretien de polymédication: CHF 48.60
Comment le pharmacien doit-il procéder lors de la prescription de grands emballages au début d’une thérapie?
Conformément aux règles régissant la «pratique correcte de remise», le pharmacien donne un petit emballage pour commencer la thérapie selon la LS.
Comment les autres formes de vente des médicaments, comme la vente par correspondance et les pharmacies pratiquant la vente directe par correspondance vont-elles utiliser le nouveau modèle?
Les pharmacies pratiquant la vente par correspondance sont, elles aussi, soumises à la LAMal et à l’OPAS, de telle sorte que les niveaux de rémunération prévus s’appliquent également à cette catégorie de distributeurs et ce, selon la structure tarifaire uniformisée au niveau suisse. Comme la convention tarifaire RBP IV s’adresse en principe aux pharmacies publiques, des conventions adaptées, se fondant sur la structure tarifaire en vigueur sur le plan national, ont été conclues entre les assureurs et le marché de la vente par correspondance.
Comment les prix de la liste des spécialités sont-ils fixés?
Pour chaque préparation, la liste des spécialités indique le prix de fabrique et le prix public.
Le prix de fabrique est fixé par l’Office fédéral de la santé publique en effectuant une comparaison de prix avec l’étranger et une comparaison de prix avec d’autres médicaments qui ont la même indication et un effet similaire. Le prix de fabrique couvre l’ensemble des coûts de production du fabricant.
La différence entre le prix de fabrique et le prix public couvre les coûts de logistique et du capital du pharmacien et du commerce de gros. Le mode de calcul est fixé dans l’art. 35a OPAS.
Comment les charges supplémentaires des pharmaciens en cas d’urgence sont-elles facturées?
Le forfait d’urgence couvre toutes les charges supplémentaires des pharmaciens liées à l’exécution d’une ordonnance médicale en cas d’urgence (en dehors des heures d’ouverture habituelles). Le forfait d’urgence s’élève à 16 points tarifaires.
Comment la remise de méthadone est-elle facturée?
En cas de prescription par un médecin d’une thérapie de substitution à la méthadone, les prestations du pharmacien sont rémunérées selon un forfait mensuel ou selon un forfait pour les traitements de courte durée pour les traitements de 1 à 15 jours. Les forfaits permettent de couvrir l’ensemble des prestations et des charges (solution mère, moyens et appareils, prestations du pharmacien, taxe d’anesthésique, etc.).
Comment l’économie réalisée grâce à la substitution par un générique est-elle imputée?
Lors de la substitution d’un générique meilleur marché à une préparation originale, on commence par déterminer la différence de prix entre la préparation originale et le générique sur la base du prix LS. Le forfait de substitution générique est ensuite calculé, soit 40% de l’économie effective. Il est néanmoins limité à 20 points tarifaires maximum. Il ne peut pas être facturé si le médecin prescrit le principe actif ou s’il confie explicitement la substitution au pharmacien (mention «aut idem» ou «aut genericum» sur l’ordonnance).
La ristourne à la caisse-maladie est-elle également déduite des forfaits?
Non, la ristourne à la caisse-maladie n’est pas déduite des forfaits.
Les pharmacies versent une ristourne à la caisse-maladie de 2.5%. Sur ces 2.5%, 2.3% sont directement versés aux assureurs pour couvrir les coûts des médicaments. La déduction s’applique uniquement aux médicaments figurant sur la liste des spécialités et appartenant aux catégories de remise A et B, lorsque le prix de fabrique est inférieur à CHF 880.–. 0.2% servent à alimenter un fonds paritaire permettant notamment de financer des projets d’évaluation de nouvelles prestations.
Les hausses de l’assurance obligatoire des soins s’appliquent-elles également à l’assurance complémentaire?
Non, les primes des assurances complémentaires dépendent d’autres critères. La concurrence y est plus forte. Les assurances complémentaires varient d’une assurance-maladie à une autre. Les prestations se différencient et c’est pourquoi, les primes varient également, échelonnées d’après l’âge, le sexe et la région. Le libre passage n’existe pas. En d’autres termes: l’assurance complémentaire n’est pas obligée de vous assurer.
Primes impayées, quel effet ont-elles?
Les assureurs-maladie doivent mettre en poursuite chaque année plus de 360’000 assurés pour des arriérés de primes s’élevant à environ 700 millions de francs.
Les primes pourraient être diminuées de plus de deux pour cent si tous les assurés payaient à temps leurs primes.
Comment les assureurs-maladies informent-ils les assurés des augmentations de primes?
Chaque assureur-maladie communique les nouvelles primes à ses clientes et clients par l’intermédiaire de la police d’assurance. Les assurés doivent être en possession d’une communication écrite concernant les nouvelles primes au moins deux mois à l’avance.
Dès réception de la police, l’assuré dispose, le cas échéant, d’un mois pour dénoncer son contrat à la fin de l’année et pour choisir un nouvel assureur-maladie pour le début de l’année suivante. La résiliation est seulement exécutoire si la nouvelle assurance-maladie a confirmé à l’ancienne qu’elle a assuré la personne concernée. De nombreuses assurances-maladie offrent à leur clientèle des informations supplémentaires écrites ou verbales et attirent l’attention sur des modèles plus avantageux en termes de coûts et de primes.
D’autres délais de résiliation sont valables en cas d’assurance complémentaire. À l’expiration de la durée du contrat (il existe des contrats d’une année, mais également de plusieurs années), il est possible, en observant un délai de résiliation de trois mois, de résilier l’assurance pour le début de l’année. La résiliation doit parvenir au plus tard le 30 septembre à l’assureur-maladie. Si les primes de l’assurance complémentaire augmentent, les mêmes conditions que l’assurance de base sont valables (résiliation dans les 30 jours après réception de la nouvelle police d’assurance).
Pourquoi les primes augmentent-elles?
Tant que les coûts de la santé ne cesseront d’augmenter, les adaptations de primes resteront malheureusement la règle. Il faut donc saisir le mal à la racine, chez les principaux générateurs de coûts, c’est-à-dire les médecins, les hôpitaux, les médicaments et les soins à domicile. Mais, les cantons aussi rechignent de plus en plus à financer les coûts de la santé.
Les assurés jouent également un rôle avec leurs exigences toujours plus élevées. L’évolution de ces dernières années montre que la loi sur l’assurance-maladie commence maintenant à produire ses effets mais que d’autres mesures de correction s’imposent. Parallèlement, les assureurs doivent imaginer de nouveaux modèles attractifs pour économiser sur les coûts et primes tels que les modèles du médecin de famille, HMO et les cabinets de groupes.
En quelle année a été introduite l’obligation d’assurance? D’après les informations d’un centre de formation, l’obligation d’assurance aurait été introduite dès 1925. Il me semblait pourtant qu’elle n’existait que depuis quelques décennies.
L’obligation d’assurance a été introduite au niveau national avec l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), le 1er janvier 1996.
Depuis le 1er janvier 1996, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes (voir art. 3 LAMal).
Avant l’entrée en vigueur de la LAMal, l’obligation d’assurance était régie au niveau cantonal.
Quel pourcentage (avec au moins un chiffre après la virgule) de la population suisse était couvert par une assurance-maladie avant l’introduction de la LAMal en 1996? Existait-il des différences socio-économiques entre les personnes assurées/non assurées (revenus, citoyenneté, etc.)?
Dans le message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie (page 7), on peut lire la chose suivante:
«Quatre cantons (Fribourg, Neuchâtel, le Tessin et Bâle-Ville) ont introduit l’assurance obligatoire pour toute leur population. Dans d’autres cantons, elle est obligatoire pour certaines catégories de personnes, notamment pour celles qui ont un revenu modeste. Bien que l’assurance soit en principe facultative, presque toute la population (99%) est assurée auprès des caisses-maladie.»
De 1990 jusqu’à l’entrée en vigueur de la LAMal (1er janvier 1996), il semble que le degré de couverture d’assurance ait continué à croître. Dans sa statistique sur l’assurance-maladie obligatoire (qui s’appelait encore assurance de base en 1994 et 1995), l’OFAS révèle ainsi que le nombre de personnes couvertes par l’assurance obligatoire des soins était de 7,13 millions en 1994, 7,16 millions en 1995 et 7,19 millions en 1996. Cela signifie qu’entre 1994 et 1995, mais aussi entre 1995 et 1996, le nombre d’assurés s’est seulement accru de 0,4%, ce qui correspond à peu près à l’augmentation de la population. La population de la Suisse en 1995 était d’environ 7,1 millions. Avant l’entrée en vigueur de la LAMal, presque tout le monde était assuré. Rares étaient ceux qui n’étaient pas assurés (peut-être quelques milliers). Ceux-ci avaient généralement plus de 65 ans, car s’ils n’étaient pas déjà assurés (ou décidaient de (re)venir en Suisse pour y passer leur retraite), il leur était difficile de trouver une assurance qui veuille bien les couvrir.
Que dois-je faire pour bénéficier d’une réduction individuelle de primes?
Si vous ne recevez pas automatiquement le formulaire, vous pouvez le demander auprès du service cantonal compétent. Remplissez tous les champs du formulaire et renvoyez-le.
Quels documents sont nécessaires pour demander une réduction individuelle de primes?
Cela varie d’un canton à l’autre. Dans la plupart des cas, vous devez remettre une police d’assurance ainsi que la dernière taxation d'impôts définitive. Vous obtiendrez de plus amples renseignements auprès du service cantonal compétent: www.avs-ai.info
Dépôt de la demande: il existe des délais pour le dépôt de la demande dans près de la moitié des cantons. Dans d’autres cantons, une demande peut être faite à tout moment. Concernant les cantons dotés d’un système automatique de reconnaissance de la qualité de bénéficiaire et de versement, les assurés n’ont aucune démarche à entreprendre.
Révision de l’art. 65 LAMal: comment la réduction individuelle des primes est-elle versée?
Conformément à l’art. 65 LAMal resp. à l’art. 21a LPC, les cantons sont tenus de verser directement aux assureurs la réduction individuelle des primes et les montants forfaitaires des prestations complémentaires pour l'assurance obligatoire des soins.
Les assureurs-maladie décomptent la réduction individuelle de primes avec les primes de l’assurance de base.
L’assurance-maladie peut-elle être suspendue pendant le service militaire?
Depuis le 1er janvier 2001, l’assurance-maladie est suspendue si le service militaire dure au moins 60 jours de suite. Par conséquent, la prime ne doit pas être payée pendant ce temps. Le Conseil fédéral édicte des dispositions plus précises (art. 34 LAMal).
Lors de la conclusion de mon assurance, ai-je la possibilité de choisir les prestations que je souhaite percevoir par l’intermédiaire de l’assurance de base obligatoire?
Non, mais vous pouvez économiser sur votre prime en acceptant de limiter votre choix de fournisseurs de prestations (p. ex. dans le modèle du médecin de famille).
Les assureurs-maladie recommandent des modèles d’économie et des franchises à option: qu’apportent-ils?
De plus en plus d’assurés réalisent qu’ils peuvent faire des économies avec ces nouvelles formes d’assurances et qu’ils peuvent contribuer personnellement à une réduction des primes. Selon diverses études, des franchises plus élevées contribuent également à ralentir les coûts, étant donné qu’elles provoqueront un changement d’attitude tant auprès des assurés que des fournisseurs de prestations. La responsabilité personnelle de chacun et la conscience des coûts seront renforcées.
Que peut faire chaque assuré pour maintenir ses primes à un niveau bas dans l’assurance obligatoire de base?
Les principales possibilités pour économiser des primes dans l’assurance de base sont:
les modèles avec bonus,
les franchises annuelles plus élevées,
l’assurance santé HMO,
l’assurance médecin référent,
la suppression du risque d’accident,
la suspension de l’assurance-maladie en cas de service militaire de longue durée.
Ces possibilités et d’autres sont définies en bref dans la brochure de santésuisse «B-A-BA de l’assurance-maladie», disponible sur les sites Web de santésuisse et tarifsuisse sous la rubrique «Faits».
Que faire si je ne peux pas payer les primes?
Les assurés se trouvant dans une situation économique modeste ont droit à une réduction de prime. Celle-ci est payée par les cantons. La procédure est réglée de façon différente d’un canton à l’autre. Les cantons doivent régulièrement informer les assurés des réductions de primes.
Toutes les personnes payent-elles les mêmes primes?
La loi fédérale sur le contrat d’assurance prévoit que toutes les personnes payent en principe les mêmes primes indépendamment de leur âge, sexe et état de santé. Il existe cependant quelques exceptions à cette règle:
Les primes varient d’un assureur-maladie à un autre.
Les primes varient d’un canton à l’autre, en partie d’une région à l’autre. Les assureurs-maladie ont le droit de créer jusqu’à trois régions de primes par canton. Les enfants (0-18 ans) profitent des rabais de primes. Les adolescents (19-25 ans) profitent également des rabais de primes, indépendamment du fait qu’ils soient en formation professionnelle ou pas.
Une assurance-maladie qui, par exemple, a du retard décide de faire des paiements de prestations rapidement sans contrôler les prestations. A-t-elle le droit de le faire ? Cela contribuerait-il à l’augmentation des coûts ?
Une assurance qui rembourserait les prestations sans les contrôler contribuerait à l’augmentation des coûts et donc des primes. Les contrôles effectués par les assurances-maladie des factures des médecins, des hôpitaux, des pharmaciens, etc. sont très importants pour éviter que les payeurs de primes ne financent des prestations indues. Chaque année, les assureurs-maladie contrôlent ainsi plus de 100 millions de factures, ce qui permet d’économiser trois milliards de francs (ou 10% des primes) en évitant de prendre en charge des prestations facturées à tort.
La structure tarifaire TARMED contient des prestations ayant le complément «Prestation exclusive». Ces prestations ne peuvent-elles pas être facturées avec d’autres positions, p. ex. dans le cas d’une intervention chirurgicale?
Les prestations ayant le complément «Prestation exclusive» sont inventoriées dans le GP-01. Certaines de ces prestations sont réalisées dans l’unité fonctionnelle des positions pour salle d’opération et suivantes (voir aussi GP-62). Le complément «Prestation exclusive» ne signifie pas, dans le cas d’une intervention chirurgicale, que la prestation technique de base requise (p. ex TARMED 35.0030 «Prestation de base technique pour salle d'opération I reconnue») ou qu’une prise en charge non médicale médicalement indiquée après une intervention (p. ex TARMED 35.0210 «Prise en charge non médicale dans une clinique de jour chirurgicale ou médicale, patient ambulatoire, première heure.») ne peuvent pas être facturées. Ces positions peuvent bien entendu être facturées en supplément sous réserve que les critères EAE soient respectés.

References: art. 23

Art. 94

Art. 64
 art. 56
 art. 105
 art. 12
 art. 25

art. 64
 art. 93
 art. 4
 art. 3