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Timestamp: 2016-10-22 18:05:16+00:00

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U 258/06 (15.03.2007)
vom 20. M�rz 2006.
Die 1981 geborene G.________ war seit 1. Februar 2003 bei der A.________ AG angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall versichert. Am 3. August 2003 erlitt sie auf der Autobahn als angegurtete Beifahrerin in einem Personenwagen einen Verkehrsunfall. Dabei geriet das Fahrzeug in einer Kurve ins Schleudern, �berschlug sich und kam auf dem Dach liegend zum Stillstand. Die erstbehandelnde �rztin Frau Dr. med. W.________, Spital X.________, Notfallstation, diagnostizierte eine Kontusion des Schl�sselbeins rechts sowie eine Distorsion der Halswirbels�ule (HWS); als R�ntgenbefund gab sie an "Thorax, HWS inkl. Dens: keine Fraktur" (Arztzeugnis UVG vom 12. September 2003). Am 18. November 2003 rutschte G.________ daheim auf der Treppe aus. Der drei Tage sp�ter konsultierte Dr. med. P.________ diagnostizierte ein subakutes Lumbovertebralsyndrom nach Treppensturz mit Kontusionen des R�ckens (Bericht vom 12. Januar 2004). Die SUVA zog Berichte des Dr. med. O.________, Spezialarzt FMH f�r Innere Medizin und Rheumatologie, vom 7. Oktober 2003 und des Dr. med. P.________, Arzt f�r Allgemeine Medizin FMH, vom 9. Dezember 2003 sowie einen Bericht der Frau L.________, leitende �rztin Psychiatrie der Beratungs- und Therapiestelle D.________, vom 15. Dezember 2003, bei welcher G.________ seit 29. Oktober 2003 in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung stand, bei. Weiter veranlasste die SUVA eine kreis�rztliche Untersuchung (Bericht vom 11. Dezember 2003), einen vom 2. bis 31. Januar 2004 dauernden station�ren Aufenthalt in der Klinik Y.________, Rheuma- und Rehabilitationszentrum (Austrittsbericht vom 16. Februar 2004), sowie eine interdisziplin�re ambulante Standortbestimmung vom 4. M�rz 2004 (Bericht vom 8. M�rz 2004). Das Arbeitsverh�ltnis bei der A.________ AG wurde auf den 31. M�rz 2004 beendet, worauf sich G.________ bei der Arbeitslosenversicherung meldete. Weiter zog die SUVA Berichte der Naturheilpraktikerin N.________ vom 22. M�rz, 8. April und 7. Juni 2004 bei, beauftragte die B.________ AG mit der Unterst�tzung bei der beruflichen Neuorientierung sowie Stellensuche und veranlasste eine weitere kreis�rztliche Untersuchung vom 13. April 2004. Ein zweiw�chiger Arbeitsversuch ab 3. Mai 2004 als Verk�uferin zu 50 % bei der C.________ AG wurde in der zweiten Woche wegen zunehmender Beschwerden abgebrochen.
Mit Verf�gung vom 6. August 2004 hielt die SUVA fest, es sei anl�sslich des gleichentags erfolgten Telefongespr�chs mit ihr und N.________ eine Arbeitsf�higkeit von 75 % ab 16. August 2004 vereinbart worden; die Heilbehandlung bei N.________ werde bis auf weiteres fortgesetzt. G.________ erhalte ab 16. August 2004 das volle Arbeitslosentaggeld, weshalb ab diesem Zeitpunkt kein Taggeldanspruch mehr bestehe. Diese Verf�gung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Vom 11. Oktober bis 10. Dezember 2004 absolvierte G.________ zur �berpr�fung ihrer Arbeitsf�higkeit ein Einsatzprogramm des Regionalen Arbeitsvermittlungszentrums (RAV) bei einem Besch�ftigungsgrad von 50 %. Nach einem weiteren kreis�rztlichen Untersuch (Bericht vom 21. Oktober 2004), der Einholung einer Auskunft von N.________ vom 11. November 2004 sowie weiteren Abkl�rungen stellte die SUVA mit Verf�gung vom 7. Januar 2005 ihre Leistungen (Heilbehandlung) per 14. Januar 2005 ein und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 4. Mai 2005 fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 20. M�rz 2006 gut, hob den Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen an die SUVA zur�ck.
G.________ l�sst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz �ber das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Mit diesem Gesetz ist die bisherige organisatorische Selbstst�ndigkeit des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts aufgehoben und dieses mit dem Bundesgericht fusioniert worden (Seiler in: Seiler/ von Werdt/G�ngerich, Kommentar zum BGG, Art. 1 N 4 und Art. 132 N 15). Das vorliegende Urteil wird daher durch das Bundesgericht gef�llt. Weil der angefochtene Entscheid jedoch vor dem 1. Januar 2007 ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem bis zum 31. Dezember 2006 in Kraft gewesenen Bundesgesetz vom 16. Dezember 1943 �ber die Organisation der Bundesrechtspflege (OG; Art. 131 Abs. 1 und 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 395 Erw. 1.2).
Die Vorinstanz hat die Rechtsprechung zu dem f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten nat�rlichen (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, 117 V 376 Erw. 3a je mit Hinweisen) und ad�quaten Kausalzusammenhang (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 127 V 102 f. Erw. 5b, 125 V 461 Erw. 5a, 119 V 406 Erw. 4a, 117 V 382 Erw. 4a je mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden zutreffend dargelegt. Darauf wird ebenso verwiesen wie auf die vorinstanzlichen Erw�gungen zu den anwendbaren Beweisgrunds�tzen (vgl. auch BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen; SVR 2003 IV Nr. 11 S. 32 Erw. 1 [Urteil L. vom 18. Oktober 2002, I 761/01]) und zum Beweiswert �rztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
Streitig ist, ob die geklagten Beschwerden noch in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 3. August 2003 stehen. Dabei steht insbesondere die Frage im Mittelpunkt, ob die medizinischen Abkl�rungen zur Beurteilung des Leistungsanspruches gen�gen.
Die Vorinstanz erwog, auf Grund der Feststellungen in den medizinischen Unterlagen sei davon auszugehen, dass sich insbesondere die urspr�nglich mit der HWS-Verletzung im Zusammenhang stehenden Beschwerden schon bald zu einem zervikocephalen Schmerzsyndrom mit Ausweitung zum Panvertebralsyndrom entwickelten, unterst�tzt durch die Fehlhaltung der HWS und die muskul�re Dysbalance sowie Insuffizienz im Schulter-Nackeng�rtel. Inwieweit psychopathologische Befunde (Trauma- und Schmerz-Fehlverarbeitung, Angst- und Panikattacken, Anpassungsst�rung) in der Zeit nach dem Aufenthalt in der Klinik Y.________ eine Rolle gespielt bzw. das festgestellte Schmerzsyndrom verursacht und aufrechterhalten h�tten, sei nicht ersichtlich. Die im Verlauf der Therapien wieder entstandenen bzw. wieder verst�rkt aufgetretenen psychischen Probleme w�rden nirgends genauer umschrieben und quantifiziert. Allein aus dem Fehlen eines organischen Substrates und dem blossen Verdacht auf eine Anpassungsst�rung mit gemischter affektiver Reaktion k�nne nicht auf eine psychische Fehlverarbeitung als Ursache der Schmerzen geschlossen werden. Die Aktenlage lasse den Schluss, dass das aktuelle Beschwerdebild in erster Linie durch psychische St�rungen unterhalten werde, nicht zu. Eine funktionelle �berlagerung der urspr�nglichen Beschwerden sei unter diesen Umst�nden nicht ausgewiesen. Ohne sich weiter zur Unfallkausalit�t zu �ussern, kam das kantonale Gericht deshalb zum Schluss, die SUVA habe die psychische Seite mittels einer psychiatrischen Begutachtung weiter abzukl�ren.
Die SUVA wendet dagegen ein, die von der Vorinstanz verlangte psychiatrische Expertise er�brige sich, da die Leistungspflicht des Unfallversicherers bereits mangels Ad�quanz entfalle; mit der Ad�quanzfrage habe sich die Vorinstanz nicht auseinandergesetzt.
4.1 Das kantonale Gericht begr�ndet die Notwendigkeit einer psychiatrischen Begutachtung damit, die Akten liessen den Schluss, dass das aktuelle Beschwerdebild in erster Linie durch psychische St�rungen unterhalten werde, nicht zu. Nachdem die SUVA im Einspracheentscheid (wie auch in der Vernehmlassung zur kantonalen Beschwerde) die Ad�quanzbeurteilung nach den Kriterien der Schleudertraumapraxis (BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b) vorgenommen hat, geht die Vorinstanz offenbar davon aus, es sei fraglich, ob die Ad�quanz gem�ss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien zu beurteilen sei (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen) oder die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa f�r Unf�lle mit psychischen Folgesch�den aufgestellten Grunds�tze massgebend seien.
4.2 Hat die Versicherte beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine diesem �quivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Sch�del-Hirntrauma erlitten, ohne dass organisch nachweisbare Funktionsausf�lle vorliegen, hat die Ad�quanzbeurteilung grunds�tzlich nach der in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b dargelegten Rechtsprechung zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a, 119 V 335, 117 V 359 und 382 f. Erw. 4b). Dabei wird im Gegensatz zu der bei psychischen Unfallfolgen geltenden Praxis (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da nicht entscheidend ist, ob die Beschwerden medizinisch eher als organischer oder psychischer Natur zu bezeichnen sind (BGE 117 V 366 f. Erw. 6a; ferner RKUV 2002 Nr. U 465 S. 438 f. Erw. 3a und b [Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01], 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3 [Urteil Z. vom 2. Juni 2000, U 160/98]). Von diesem Grundsatz ist abzuweichen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas geh�renden Beeintr�chtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur ausgepr�gten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den Hintergrund treten oder wenn die physischen Beschwerden im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben: Diesfalls ist die Beurteilung der ad�quaten Kausalit�t praxisgem�ss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gem�ss BGE 115 V 133 ff. vorzunehmen (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen).
4.3 Bereits die erstbehandelnde �rztin Frau Dr. med. W.________ diagnostizierte eine HWS-Distorsion. Dr. med. E.________ stellte anl�sslich der ersten kreis�rztlichen Untersuchung vom 11. Dezember 2003 fest, obwohl es sich nicht um ein klassisches whip-lash-Trauma handeln d�rfte, seien eine distorsionelle Gewalteinwirkung auf die HWS auf Grund der Fotos des Fahrzeuges und damit auch die Beschwerden an der HWS nachvollziehbar. Unmittelbar nach dem Unfall litt die Beschwerdegegnerin an �belkeit, Schwindelgef�hlen, Kopfweh vom Nacken ausgehend sowie Aufprallschmerzen am ganzen K�rper. Es liegen damit typische Symptome vor, wie sie nach einer HWS-Distorsion auftreten k�nnen (BGE 119 V 338 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b). Entgegen der Auffassung der SUVA in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde muss das typische bunte Beschwerdebild (mit einer H�ufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Ged�chtnisst�rungen, �belkeit, rasche Erm�dbarkeit, Visusst�rungen, Reizbarkeit, Affektlabilit�t, Depressionen, Wesensver�nderung usw., vgl. SVR 2003 UV Nr. 12 S. 35 [Urteil E. vom 25. Februar 2003, U 78/02]) nicht innerhalb von 24 bis h�chstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr gen�gt es, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS manifestieren (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e; vgl. auch Hans U. Debrunner/ Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von R�ckensch�den, Bern 1990, S. 52 ff.). Soweit aus den von der SUVA zitierten Urteilen (Urteile S. vom 2. M�rz 2005, U 309/03, B. vom 23. November 2004, U 109/04, sowie P. vom 4. M�rz 2004, U 204/03), etwas anderes abgeleitet werden kann, kann daran nicht festgehalten werden (vgl. zum Ganzen Urteil T. vom 30. Januar 2007, U 215/05).
4.4 Die Beurteilung der Ad�quanz hat daher gem�ss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 123 V 99 Erw. 2a mit Hinweisen) zu erfolgen. Zwar sprach bereits Ende Oktober 2003, mithin rund drei Monate nach dem Unfall, Frau L.________ von Angst- und Panikattaken und der Bericht der Klinik Y.________ vom 27. Januar 2004 von einem Verdacht auf Anpassungsst�rung mit gemischter affektiver Reaktion (Angst, �rger, Wut) sowie dissoziativem Ph�nomen. Ein solcher Verdacht gen�gt jedoch nicht, um davon auszugehen, die zum typischen Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma geh�renden Beeintr�chtigungen seien gegen�ber einer ausgepr�gten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund getreten. Zu einer anderen Beurteilung besteht kein Anlass. Auch wenn nach den medizinischen Akten psychische und psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle gespielt haben und die Beschwerdegegnerin bereits ab 29. Oktober 2003 in psychiatrischer Behandlung war, kann nicht gesagt werden, dass die psychische Problematik bereits kurz nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufgewiesen hat und im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben (BGE 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 [Urteil W. vom 18. Juni 2002, U 164/01]), zumal in der Folge keine weiteren psychiatrischen Diagnosen gestellt wurden.
5.1 Selbst wenn die Frage einer psychischen �berlagerung der Beschwerden und damit die Frage, ob die Kriterien gem�ss BGE 115 V 133 ff. oder BGE 117 V 366 Erw. 6a anzuwenden w�ren, nicht abschliessend beurteilt werden k�nnte, wovon die Vorinstanz offenbar ausgeht, best�nde keine Veranlassung f�r weitere psychiatrische Abkl�rungen. Denn wie die SUVA zutreffend einwendet, ist die Ad�quanz auch nach der Schleudertraumapraxis gem�ss BGE 117 V 366 Erw. 6a zu verneinen:
5.2 Auf Grund des Geschehensablaufs und der erlittenen Verletzungen - die drei Insassinnen konnten schnell aus dem Fahrzeug geborgen werden und erlitten keine schweren Verletzungen - ist mit der SUVA von einem mittelschweren Unfall im engeren Sinn auszugehen. Die Ad�quanz des Kausalzusammenhangs w�re daher praxisgem�ss zu bejahen, wenn mehrere der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien erf�llt w�ren oder ein einzelnes Kriterium in besonders ausgepr�gter Weise gegeben w�re (BGE 117 V 367 Erw. 6b, 115 V 141 Erw. 6b/bb).
5.3 Dass sich der Unfall unter besonders dramatischen Begleitumst�nden ereignet hat oder von besonderer Eindr�cklichkeit war, wurde von der Beschwerdegegnerin auch im vorinstanzlichen Verfahren zu Recht nicht geltend gemacht. Eine besondere Eindr�cklichkeit liegt - objektiv betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313 [Urteil S. vom 31. Mai 2000, U 248/98]) - nicht vor, auch wenn sich das Fahrzeug �berschlug und auf dem Dach zum Stillstand kam, zumal die drei Insassinnen schnell aus dem Fahrzeug geborgen werden konnten und niemand schwere Verletzungen erlitt. Der Unfall hatte auch keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art zur Folge. Die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertrauma�hnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung und insbesondere ihre erfahrungsgem�sse Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul�sen, f�r sich allein nicht zu begr�nden. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der f�r das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umst�nde, welche das Beschwerdebild beeinflussen k�nnen (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 Erw. 5.2.3 [Urteil C. vom 15. M�rz 2005, U 380/04]). Diese k�nnen beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen K�rperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 361 Erw. 4.3 mit Hinweisen [Urteil A. vom 24. Juni 2003, U 193/01]). Solche Umst�nde sind hier nicht ausgewiesen. Nicht erf�llt ist sodann das Kriterium der ungew�hnlich langen Dauer der �rztlichen Behandlung. Eine Behandlungsbed�rftigkeit von zwei bis drei Jahren nach einem Schleudertrauma oder einer schleudertrauma�hnlichen Verletzung der HWS ist im Allgemeinen noch als im �blichen Rahmen liegend zu betrachten (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 239 Erw. 5.2.4 mit Hinweisen [erw�hntes Urteil C.]). Hier aber wurde die Versicherte unmittelbar nach dem Unfall im Spital nur ambulant behandelt. Nach einer Psychotherapie und dem station�ren Aufenthalt in der Klinik Y.________, der lediglich der physikalisch und ergotherapeutisch betont schmerzorientierten Rehabilitation galt, beschr�nkte sich die weitere Therapie auf Behandlungen bei der Naturheilpraktikerin. Anhaltspunkte f�r eine �rztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert h�tte, oder f�r einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen liegen nicht vor. Sodann ist zum Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunf�higkeit festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin bis M�rz 2004 100 % und bis August 2004 50 % arbeitsunf�hig war. Ab August 2004 wurde f�r eine geeignete T�tigkeit eine Arbeitsf�higkeit von 75 % vereinbart. Von einer ausgepr�gten oder langdauernden Arbeitsunf�higkeit kann deshalb nicht gesprochen werden. Aus den gleichen Gr�nden d�rfte auch das Kriterium der Dauerbeschwerden nicht erf�llt sein. Jedenfalls ist es nicht in besonders ausgepr�gter Weise gegeben. Da somit weder ein einzelnes der f�r die Beurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgepr�gter Weise erf�llt ist noch die zu ber�cksichtigenden Kriterien in geh�ufter oder auffallender Weise gegeben sind, ist die Ad�quanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen, was zur Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hrt.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. M�rz 2006 aufgehoben.

References: Art. 1
 Art. 132
 Art. 131
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