Source: https://www.scribd.com/document/20441027/RMProstata
Timestamp: 2016-10-27 08:14:21+00:00

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BrowseBrowseInterestsBiography & MemoirBusiness & LeadershipFiction & LiteraturePolitics & EconomyHealth & WellnessSociety & CultureHappiness & Self-HelpMystery, Thriller & CrimeHistoryYoung AdultBrowse byBooksAudiobooksComicsSheet MusicBrowse allUploadSign inJoinBooksAudiobooksComicsSheet MusicResonancia magnética de la próstata Aníbal J. Morillo, MD. Radiólogo Institucional Departamento de Imágenes Diagnósticas Fundación Santa Fe de Bogotá.Versión revisada en enero de 2007. En esta presentación se describirán algunos aspectos anatómicos básicos de la próstata, y se harán unas consideraciones técnicas relevantes para el estudio de la próstata mediante imágenes por resonancia magnética (RM). Posteriormente se describirá la apariencia de algunas lesiones benignas y del cáncer de próstata. Al final, se hará una discusión del papel actual de la RM prostática. Algo de Anatomía La próstata es una glándula que se forma alrededor de la uretra. Se encuentra por debajo de la vejiga, y detrás de la sínfisis del pubis. Por encima de la próstata está el trígono vesical. La hipertrofia prostática eleva la mucosa vesical en este sitio. Se le describe forma de castaña. Tiene dos lóbulos en su cara posterior. Su ápice es inferior, se encuentra sobre el diafragma urogenital o aponeurosis perineal media. Se considera su anatomía por zonas, las cuales tienen representación en imágenes. Las tres zonas principales son la externa, la interna y la anterior. La externa y la interna son glandulares o acinares. La zona externa se divide en zonas central y periférica, pero por no ser diferenciables en imágenes se conocen en conjunto como zona periférica. La zona interna es la
periuretral, que contiene tejido glandular, pero está rodeada por una zona transicional que tampoco es diferenciable con imágenes. La porción anterior corresponde a estroma
fibromuscular, anterior a la uretra, formada por músculo liso que es continuo con el detrusor de la vejiga. Los procesos neoplásicos se originan en la zona periférica.
Un bajo porcentaje de neoplasias se origina de la porción glandular central.
inflamatorios pueden originarse en cualquiera de las zonas, pero también son más frecuentes en la periférica. La hiperplasia benigna se origina en la zona transicional y en menor grado en la periuretral. La próstata sufre involución fibrosa a partir de los 50 años de edad. El espacio preprostático se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis. Los ligamentos pubovesicales (mediano y laterales) permiten libre comunicación con el espacio prevesical de Retzius. En dicho espacio hay, además de grasa, vasos sanguíneos, ramas arteriales de la
pudenda interna y de la obturatriz; las venas son del plexo de Santorini. Hacia los lados se encuentran los músculos obturadores y los elevadores del ano. Hay una excelente correlación entre las imágenes por RM y la anatomía topográfica. En el aspecto posterior y superior se encuentran las vesículas seminales. La próstata rodea al origen de la uretra y es perforada por los conductos eyaculadores. Las vesículas seminales son estructuras pares que se encuentran por detrás y encima de la glándula prostática, hacia su base, también en relación con el trígono vesical. Son reservorios de los conductos deferentes, que llegan a las regiones ampulares desde las colas de los epidídimos y se continúan con los conductos eyaculadores. Se consideran como glándulas sexuales accesorias, que activan a los
espermatozoides. Su evaluación clínica es difícil, por su localización. Los síntomas son inespecíficos, como disuria, dolor perineal o eyaculatorio, hematospermia, o infecciones urinarias recurrentes. Pueden estar
comprometidas por lesiones congénitas, relacionadas con una falla en la formación del conducto mesonéfrico, lo cual explica su asociación con otras anomalías del tracto genitourinario (TGU). Se pueden encontrar agenesias unilaterales, asociadas a agenesia renal ipsilateral o de estructuras como el conducto deferente, el eyaculador y el hemitrígono vesical.
Los conductos deferentes se observan como uno más de los túbulos que conforman las vesículas seminales, pero en localización central y de paredes más gruesas. Puede ser difícil diferenciar
3 entre una infiltración neoplásica por vecindad y un conducto deferente normal. Las estructuras venosas adyacentes a las vesículas se pueden identificar por la presencia de niveles dados por «efecto de hematocrito»; los flebolitos también pueden simular lesiones infiltrantes. De origen congénito también se forman quistes en su interior, asociados con riñones poliquísticos. Son más frecuentes los quistes adquiridos en las vesículas seminales, usualmente asociados a hipertrofia prostática benigna. Cuando existe prostatitis, es común el compromiso inflamatorio de las vesículas seminales. Se manifiestan con aumento de tamaño simétrico. La obstrucción de los conductos eyaculadores en los procesos crónicos puede llevar a la formación de quistes.
De izquierda a derecha: quiste prostático, quiste utricular, Hemorragia de la vesícula seminal derecha (arriba, alta señal en T1, abajo, baja señal en T2). El tumor primario más común de las vesículas seminales es el adenocarcinoma. Se pueden presentar también casos raros de sarcomas y seminomas, o benignos como fibromas, hamartomas y quistes dermoides. La presencia de focos hemorrágicos se asocia a cambios inflamatorios en pacientes jóvenes, suele considerarse lesión neoplásica (primaria de vesícula seminal o secundaria, de próstata o vejiga) en la población mayor. En escanografía (TC), las vesículas seminales se observan de forma ovalada, usualmente con un delgado plano graso que las separa de la pared posterior de la vejiga. La próstata es de densidad homogénea de tejidos blandos, se ha descrito que en los estudios con medio de contraste es posible diferenciar las zonas central y periférica por menor realce de esta última. La uretra tiene una dilatación en su porción prostática, conocida como seno prostático. En su cara posterior se encuentra el sitio de terminación de los conductos eyaculadores, una prominencia conocida como veru montanum o colículo seminal, cuya función es la de evitar la micción durante la eyaculación. Los conductos eyaculadores resultan de la unión del conducto deferente y el cuello de la vesícula seminal. En el colículo seminal se encuentra un vestigio del conducto Mulleriano en el hombre, el utrículo prostático, en el cual pueden formarse quistes.
4 La próstata está separada del recto por la fascia de Denonvillier. Esta aponeurosis permite la separación quirúrgica entre la próstata y el recto. Es la representación de la unión de las cuatro hojas peritoneales unidas en el hombre (en la mujer forman el fondo de saco de Douglas). En los sitios correspondientes a las 5 y 7 en un esquema horario, se encuentran los paquetes neurovasculares, con ramas nerviosas pudendas. Las cadenas linfáticas forman una red periprostática con conductos eferentes ascendentes que drenan, junto con los vesiculares y vesicales, a los ganglios iliacos externos. Los conductos linfáticos laterales drenan al sistema iliaco interno, los posteriores a los ganglios sacros laterales y
subaórticos. El drenaje linfático asciende hasta la región de los hilios renales. La próstata pesa 20 a 25 gramos y está rodeada por una cápsula delgada, realmente una seudocápsula que la separa de los tejidos adyacentes, no se puede separar del resto de la glándula, aunque tiene áreas débiles: La inserción de los haces neurovasculares, la de los conductos eyaculadores, la del esfínter externo y la región del ápice.
Consideraciones Técnicas Las imágenes con información T1 muestran los contornos de la próstata y permiten identificar las regiones de los paquetes neurovasculares. No se encuentran diferencias entre las zonas prostáticas con estas secuencias. Las vesículas seminales son de señal intermedia, similar al tejido prostático. La mayor utilidad de estas secuencias es la identificación de focos hemorrágicos, usualmente debidos a biopsias. La sangre puede servir de «marcador» de las lesiones tumorales, pues rodea a los nódulos tumorales, de naturaleza firme. La señal alta de los componentes
hemáticos (metahemoglobina) se correlaciona con los cortes con información T2, pues en éstos se observan como focos de baja señal, igual que las neoplasias.
5 La mucina hidratada, de alto contenido en las glándulas de la zona periférica, explica su alta señal en T2. Es posible ver en su interior bandas de colágeno, como imágenes curvas que forman septos en la zona periférica. El estroma fibroglandular anterior es de baja señal en T2. La cápsula se puede identificar como una delgada banda hipointensa que rodea la glándula, se pierde en los lados con la fascia endopélvica. La fascia de Denonvillier se observa también como una línea de baja señal, que separa al recto de la próstata. En T2, la próstata se diferencia en sus zonas central y periférica, siendo esta última de alta señal. Los focos neoplásicos son de baja señal, al igual que los hemorrágicos, por lo que es preciso contar con ambos tipos de imágenes para diferenciarlos. Las vesículas seminales se visualizan en T2 como estructuras serpentiformes que contienen líquido de alta señal, son tortuosas y parecen septadas. Los conductos deferentes tienen paredes musculares, más gruesas que estos «septos», lo cual no debe confundirse con invasión por neoplasia. Se han descrito varias técnicas para estudiar la próstata con RM. En la mayoría de protocolos clínicos se utilizan imágenes axiales con información T1 y T2. Estos cortes se complementan con los planos coronal y sagital, usualmente con información T2. Algunos autores han descrito el uso de pulsos de saturación grasa, tanto de tipo espectral o químicamente selectivo, como de manera no selectiva o con pulso de inversión (STIR). En la estadificación de carcinoma prostático, se suele recomendar una secuencia axial T1, que se extienda desde la región perineal hasta los hilios renales. También se ha descrito el uso de medio de contraste paramagnético para la evaluación de sospecha de compromiso de las vesículas seminales, o medios de contraste basados en partículas de hierro, para la evaluación de infiltración ganglionar tumoral. Dos desarrollos de comienzos de la década de los años 90 tuvieron gran impacto en la RM de próstata: las técnicas de adquisición rápida con realce de la relajación (RARE), conocidas en forma genérica como eco de espín rápido, y la antena endorrectal promovida por el Dr. Mitchell Schnall y su grupo en la Universidad de Pensilvania. (Como dato anecdótico, el físico nuclear y radiólogo Mitch Schnall, ex Director del Centro de Resonancia Magnética del Hospital de la Universidad de Pensilvania, era residente de último año de radiología en esa misma universidad cuando inventó la antena endorrectal). Aunque existe controversia acerca del verdadero papel de la antena endocavitaria, y especialmente sobre su costo-efectividad, se considera que el estudio estándar debe hacerse con este tipo de antena. Los protocolos utilizados son similares a los descritos arriba, con variaciones entre instituciones, que hasta ahora no han sido validadas suficientemente. A pesar de las controversias en cuanto a la verdadera utilidad de la antena endocavitaria, es claro que ésta ofrece mayor resolución espacial, lo cual se ilustra al revisar las imágenes obtenidas con información T1 y T2, en varios planos. El diseño original de la antena endocavitaria se basa en una disposición flexible , que se ajusta mediante inflamiento de un balón, con obvias implicaciones en la duración del material. La distorsión a que es sometida la antena en
6 cada estudio hace que tenga una vida limitada a unos 50 estudios. Algunos modelos son desechables, lo cual incrementa los costos del estudio. La posición final de la antena y la calibración de la misma pueden requerir de ajustes que toman tiempo; esto ha hecho que grupos como el de Nandita de Souza en el Centro de Resonancia Robert Steiner en Londres, hayan presentado un diseño sólido, similar a un transductor para US, que en algunas series ha demostrado mejores resultados en cuanto a comodidad para el paciente, resolución y vida media útil, con una mejor eliminación de artificios de susceptibilidad debido a la ausencia de partes flexibles que distorsionen la geometría de la antena. El protocolo que utilizo con la antena endocavitaria incluye un estudio en el plano transversal, con información T1, seguido de cortes en el mismo plano y en los mismos niveles, pero con información
T2. Con el mismo tipo de secuencia (eco de espín rápido) se obtienen cortes con antena endorrectal con información T2 en los planos coronal y sagital.
El estudio se complementa con una secuencia transversal con la antena corporal, que cubra desde la región perineal hasta los hilios renales, con información T1. Aún está discutido el uso de STIR para esta secuencia de estadificación ganglionar, o el verdadero papel de estudios «corporales» en estos casos. La secuencia final puede hacerse con la entena endorrectal en su lugar o luego de retirarla. Esta última precaución puede ser necesaria en equipos que no permitan la conexión simultánea de más de una antena, diseño que debe incluir circuitos que evitan el paso de
7 corrientes potencialmente nocivas por las antenas conectadas que no estén en uso. Si el equipo no tiene esa clase de diseño, es indispensable retirar la antena endorrectal antes de proceder al uso de la abdominal. Algunos autores, Schnall entre otros, han propuesto el uso de una antena de superficie anterior, acoplada en disposición fásica con la endorrectal, con una notoria mejoría en la resolución de contraste y espacial en los aspectos más anteriores, alejados del perfil de sensibilidad de la antena endorrectal. Las imágenes obtenidas con antena endocavitaria muestran una muy alta resolución anatómica en diferentes planos, comparable a la de los cortes
cadavéricos o la de algunos esquemas anatómicos. También hay estudios que muestran adecuada información con una antena múltiple externa, pero cada vez es mayor la tendencia (y los trabajos) que sugieren que la manera de hacer el estudio es con antena endorrectal, siempre que se tenga disponible. En cuanto a la preparación, parece práctico hacer una preparación colónica mediante enemas u otros métodos, ya que la colocación de la antena endocavitaria puede ser menos incómoda si la ampolla rectal se encuentra vacía. Algunos autores usan medicamentos antiespasmódicos para disminuir los efectos de incomodidad, especialmente en las antenas cuyo diseño implica el inflado de un balón en la ampolla rectal. Lesiones Benignas La principal lesión benigna es la hipertrofia prostática. Otras de las lesiones benignas incluyen los quistes, que pueden ser del parénquima prostático, utriculares, de los conductos mullerianos y eyaculadores o de las vesículas seminales. En el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas se encuentran algunas lesiones tumorales y procesos inflamatorios. Otra lesión benigna, no muy frecuente, es la amiloidosis. La hipertrofia prostática benigna se observa como áreas nodulares de señal heterogénea, de predominio central. Las porciones de hiperplasia glandular pueden tener alta señal, los componentes fibromusculares son de baja señal. Es factible demostrar además el engrosamiento de las paredes vesicales relacionado con el proceso obstructivo asociado a la hipertrofia prostática. Uno de los parámetros que ayuda en el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas es su localización, tanto en relación con la próstata como con la línea media. Los quistes utriculares pueden asociarse a cálculos en su interior. La amiloidosis prostática es un foco difícil de diferenciar de una neoplasia en la zona periférica en los estudios de RM.
Amiloidosis: focos de baja señal en la zona periférica, similares a neoplasia. Quistes congénitos hay de varios orígenes, en o alrededor del tejido prostático: utriculares, del conducto Mülleriano, del eyaculador, del deferente, de las vesículas seminales y de la próstata. El diagnóstico diferencial se basa en su localización: Si se encuentran en la línea media, las lesiones quísticas pueden ser del utrículo o del conducto de Müller. Se encuentran justo en la línea media, por detrás de la mitad superior de la uretra prostática. Los primeros son más comunes, se deben a dilatación del utrículo prostático. Se suelen diagnosticar en la infancia, pues se asocian a otras anomalías congénitas de los genitales externos, como hipospadias, seudohermafroditismo y criptorquidia. Se originan en el veru montanum, y están comunicados con la uretra posterior, característica que lo diferencia del quiste del conducto mülleriano. Son pequeños, no se extienden por encima de la base de la próstata. Por su contenido de líquido espermático, son de alta señal en T2. Los quistes del conducto de Müller son de remanentes de este conducto, el cual tendría que haber involucionado in utero. En estos casos no hay anormalidad de los órganos genitales externos, pero puede haber agenesia renal. Un tallo los une con el veru montanum, pero no se comunican con la uretra. Son de mayor tamaño, pueden sobrepasar la base de la próstata. Su contenido líquido también los hace brillantes en T2, pueden asociarse a cálculos en su interior. Su contenido puede ser hemorrágico. Los quistes paramedianos son de la ampolla del conducto deferente y los de los conductos eyaculatorios, por obstrucción de estos últimos. Los más laterales pueden originarse en las vesículas seminales, o estar en los aspectos laterales de la glándula prostática. Pueden presentarse con hemospermia, eyaculación anormal y epididimitis unilateral. Otra lesión quística pero no congénita es la degeneración quística en la hipertrofia benigna, que representa la causa más común de quistes en la zona transicional. Los carcinomas quísticos, abscesos y quistes parasitarios completan el diagnóstico diferencial. Carcinoma de Próstata En EEUU se ha presentado un aumento en la población anciana. Esto genera un interés especial en el estudio del carcinoma de próstata. Se diagnosticaron 165,000 casos nuevos en 1993, con una mortalidad de unos 38,000 pacientes anuales por esta enfermedad. Algunas proyecciones han pronosticado un aumento de un 90 % en el número total de casos entre 1980 y 2000.
9 La gran mayoría de neoplasias son adenocarcinomas (95%). Sólo un 5% representan sarcomas, carcinoma de células pequeñas, transicionales, escamocelular, etc. Su pico de incidencia está entre los 65 y los 80 años. Los carcinomas suelen ser asintomáticos hasta que son avanzados. La zona periférica es el sitio de origen del 75 % de los carcinomas, usualmente muy cerca de la seudocápsula, situación que los hace palpables. El 25 % restante se originan de la zona transicional anterior (vista como «central» en RM), lo suficientemente profundos como para no ser palpados. El tamizaje se hace con antígeno prostático específico y tacto rectal, anual para > 50 años, pero si hay historia familiar el tamizaje se recomienda desde los 40 años. El tacto rectal deja de detectar cerca del 45% de los carcinomas. El PSA es una proteasa que existe en el plasma, producida por la glándula normal: es órgano- específica pero no «cáncer- específica». La hipertrofia prostática benigna y la prostatitis elevan el PSA, pero nunca tan alto como el cáncer. La biopsia prostática eleva el valor de PSA, elevación que puede durar 4 semanas. El valor normal es de 4 ng/ml. Si está por encima de 10 ng/ml es francamente patológico. Uno de cada cuatro (25%) pacientes con valores entre 4 y 10 tendrán cáncer. Otra manera de evaluarlo es de acuerdo a grupos etáreos: el valor en ng/dl entre 40 y 49 años debe ser 2,5; entre 50 y 59 de 3,5; entre 60 y 69 de 4,5 y en mayores de 70 años, el valor máximo es 6,5. Otra dificultad es la frecuente multicentricidad del tumor, reportada hasta de más del 50 % de los casos en algunas series. Con el tamizaje clínico y de PSA se derivan los pacientes para biopsia, la cual se hace bajo visión ecográfica, dirigida a áreas sospechosas. Si no hay áreas sospechosas se hacen biopsias por «cuadrantes», «sextantes» o más. No parece justificado hacer ecografía sin biopsia. Si el resultado es positivo para carcinoma, el paso siguiente es la estadificación, para la cual la RM juega un papel definitivo. La estadificación se asocia a pronóstico y determina la conducta a seguir. D’Amico sugiere que el mejor resultado se obtiene si se hace una estadificación multimodal, es decir, que tenga en cuenta tanto los estudios de tamizaje como los de imágenes, específicamente RM. Los factores que determinan el pronóstico del CA de próstata son el nivel de PSA, la escala de Gleason (para la muestra tomada por biopsia) y el estado clínico del paciente. La estadificación multimodal se basa en las imágenes con antena endocavitaria, cuya certeza diagnóstica se ha reportado de hasta un 94%. Los signos en RM que predicen si el margen quirúrgico va a ser positivo, de acuerdo a estudios de la Universidad de Pensilvania, son la evidencia de extensión extracapsular y la invasión a las vesículas seminales. Ni el cáncer, ni la cápsula, ni los paquetes neurovasculares se visualizan directamente con TC. El mayor beneficio de la escanografía está en la identificación de ganglios linfáticos regionales y extraregionales. El parámetro para decidir si son anormales los ganglios es su tamaño, lo cual no diferencia entre infiltración tumoral o de otro origen. El US endorrectal no estadifica
adecuadamente el cáncer de próstata, aunque puede visualizarlo directamente, no evalúa adecuadamente la cápsula ni claramente el compromiso de los tejidos periprostáticos.
10 La RM identifica el tumor, la cápsula, el paquete neurovascular y las estructuras periprostáticas. La limitación no es sólo la poca disponibilidad de la tecnología de RM, menor aún si se trata de antena endocavitaria, sino la experiencia del observador, que influye en forma importante pues hay varias fuentes de error y signos sutiles de compromiso capsular que no siempre son adecuadamente identificados. Como se describió, los tumores son de baja señal en T2. Esto permite su fácil identificación en la zona periférica, que es de señal alta, pero requiere del análisis comparativo con imágenes con información T1, debido a que las lesiones hemorrágicas se presentan también como de baja señal. Un muy pequeño número de carcinomas (0.1 – 2%) serán de alto contenido mucinoso, lo que les confiere alta señal, dificultando su detección. Carcinoma típico, de señal similar al resto de la
próstata en T1, y baja señal en T2 (zona
Abajo, ejemplos de focos de carcinoma en
Los criterios importantes para la estadificación incluyen el tamaño del tumor con relación a la glándula prostática y la extensión periprostática. En cuanto al tamaño, las lesiones de menos de 4 cc tienen alta probabilidad de estar confinados a la próstata. Mayor tamaño implica mayor riesgo de extensión periprostática. La apariencia ecográfica es de áreas de baja ecogenicidad, usualmente de contornos mal definidos, dentro de la zona periférica, más ecogénica. La apariencia es similar para infartos, prostatitis, atrofia, fibrosis y otras. Se han hecho estudios con Doppler color que sugieren aumento en vasos de baja resistencia.
11 En cuanto a la extensión periprostática, existen varios signos a identificar en RM: Alteración de la grasa, visualización directa de la extensión tumoral a la grasa, abombamiento focal, que puede ser de borde liso o irregular. El ápice prostático es una zona difícil de valorar con RM. Aún así, en un
estudio retrospectivo reciente del grupo de la Dra. Hedvig Hricak del Centro de Cáncer Memorial Sloan- Kettering de Nueva York, se demostró que la RM con antena endorrectal es de utilidad para la detección, localización y estadificación de las lesiones apicales. Los paquetes NV son de gran importancia para la planeación quirúrgica, pues su compromiso puede llevar a disfunción eréctil. En la población más joven (entre los prostáticos), la preservación de uno de los dos PNV puede preservar la función sexual. Si el compromiso es difuso o bilateral, esto puede no ser posible.
Ejemplos de extensión: Compromiso difuso, baja señal de toda la zona periférica en ambos lados, confinada a la cápsula. Secuencia transversal T2, con antena endorrectal.
Lesión focal que distorsiona el PNV izquierdo, vista en secuencia con información T1. Antena endorrectal.
Gran lesión tumoral que se extiende por fuera del contorno capsular izquierdo, con extensión al PNV de ese lado. En este lado la lesión involucra también la zona central.
El corte coronal muestra un segundo foco neoplásico en la zona periférica derecha que involucra la vesícula seminal correspondiente. Secuencias con información T2, adquiridas con antena endorrectal.
La RM también es mejor que TC o US para la evaluación de invasión a las vesículas seminales, teniendo en cuenta que se pueden presentar falsos positivos por el engrosamiento normal de los conductos deferentes, o por contenido hemático, manifestado clínicamente como hematospermia. El estudio de RM se complementa con el de la extensión ganglionar, haciendo que este examen sea ideal para la estadificación, pues el protocolo debe incluir la búsqueda de ganglios hasta la región hiliar renal. Los nódulos confinados a la zona periférica pueden estar delimitados por hemorragia posbiopsia, o con clara extensión transcapsular. La hemorragia puede extenderse hasta las vesículas seminales, con una apariencia característica, de alta señal en T1 y baja en T2. La presencia de niveles líquidos o de calcificaciones en el interior de las vesículas seminales puede confundirse con invasión tumoral. También se pueden observar niveles líquidos en el plexo venoso periprostático, efecto de «hematocrito» dado por el bajo flujo en estas venas. El resultado de estudios multicéntricos que han evaluado el papel de la RM endocavitaria ha sido controversial, pues no hay claridad acerca de la costo-efectividad de esta técnica, y en los estudios de gran envergadura como el RDOG (Radiology Diagnostic Oncology Group, al que pertenece la Dra. Tempany), se ha criticado el hecho de que no se establecieron claramente los parámetros técnicos del estudio. Al iniciarse antes de la implementación adecuada de la antena endocavitaria,
13 el estudio ha sido criticado por su diseño, en el cual, al parecer, no se utilizó la mejor tecnología disponible para llegar a esas conclusiones. Es evidente la mejor resolución que ofrecen los
estudios con antena endocavitaria, y al parecer hay un potencial para que sean costo-efectivos, especialmente en pacientes con alta probabilidad candidatos a prostatectomía radical. Los clínica de enfermedad localizada y en los
hallazgos de la RM parecen tener el potencial de
modificar la conducta en estos pacientes, especialmente si los resultados de la RM identifican extensión peripróstatica que determina que la Qx no está indicada. Es curioso que los grupos que han promovido la antena endocavitaria son los que sugieren, aún sin estudios prospectivos de suficiente poder estadístico, que ésta debe ser la técnica preferida. Esos mismos grupos (Langlotz, Schnall, Pollack) han sido los más fuertes críticos de estudios con resultados contrarios como el mencionado RDOG. Según Tempany, los aspectos a considerar en la evaluación de carcinoma de próstata con RM son los siguientes: identificación de la lesión tumoral, por su visualización directa. Evaluación de la extensión de la lesión, por la visualización de la integridad capsular y la identificación de los PNV, además del posible compromiso de las vesículas seminales. El otro aspecto que es posible evaluar con RM es el compromiso óseo, y, por supuesto, la extensión glandular. Un sólo examen que pueda hacer todo esto sería ideal; con las técnicas nuevas de RM corporal para el estudio de lesiones metastásicas, aunque no se pretenda reemplazar a la gamagrafía ósea, puede darse información útil sobre la estadificación de estos carcinomas, especialmente si muestra focos sospechosos. Los signos de extensión asociados a nódulos son: Retracción, engrosamiento capsular, bandas, tumor extracapsular, abombamiento (de borde regular o irregular), extensión de contacto (12mm = alta probabilidad de compromiso extracapsular). ¡Varios de estos tienen pobres características operativas, pues no han sido claramente definidos! Outwater y su grupo en el Hospital Thomas Jefferson de Filadelfia demostraron baja sensibilidad y especificidad de estos signos, además de bajo valor predictivo positivo, apoyando el uso de varias modalidades para tomar decisiones, con análisis multivariable. Se usan dos sistemas de estadificación: TNM T1 T2a T2b T2c T3a T3b T3c N M Tumor microscópico ( NO RM) compromiso < compromiso > lóbulo lóbulo Jewitt-Whitmore A B B B C C C D D
Compromiso de ambos lóbulos Extensión extracapsular unilateral Extensión extracapsular bilateral Invasión a vesícula seminal Metástasis a ganglios pélvicos Metástasis a distancia
14 Ambos sistemas de estadificación se refieren a la extensión, pero no al grado histológico; este último está dado por escala de Gleason. Dos razones para requerir un adecuado estadiaje: 1. Permite escoger terapia adecuada al caso. 2. Permite adecuado seguimiento de desenlaces. Tacto rectal no es muy preciso: 30 a 60% de los que se clasifican como estado B por este método resultan ser estado C o D en la cirugía. El PSA es muy útil en tamizaje, estadificación y seguimiento para detección de recidivas, no es un muy buen indicador preoperatorio de la extensión tumoral. En general, los pacientes con enfermedad localizada (A o B) y expectativa de vida de 10 a 15 años, se tratan con prostatectomía radical. Alternativa: radioterapia, con resultados controversiales al comparar con Qx. Esta intervención pretende preservar los paquetes neurovasculares, arterias y venas prostáticas capsulares. El estándar de la práctica es la cirugía con preservación neurovascular, para evitar disfunción eréctil o incontinencia. Estado C: candidatos para radioterapia o terapia hormonal. Estado D: terapia hormonal. C o D: NO son Qurúrgicos. Estado actual de la RM Prostática Para evaluar el estado actual de la RM prostática, se deben tener en cuenta los resultados de sus características operativas, las limitaciones del estudio, su papel en la estadificación, en el estudio de recurrencias, y en el seguimiento de pacientes sometidos a diferentes tipos de terapia. Es importante reconocer el papel que la RM tendrá en el inmediato futuro, con el desarrollo y comercialización de técnicas más avanzadas, como la espectroscopía por RM. Se ha descrito la invasión al PNV con una sensibilidad del 95 %, y una especificidad baja, de cerca del 38%. La extensión del contacto de la lesión sospechosa con la cápsula no es un signo sensible ni específico de invasión transcapsular. Entre las limitaciones del estudio de RM se encuentra la incapacidad para detectar invasión capsular microscópica. La sensibilidad para detectar la penetración capsular está obviamente relacionada con el espesor de dicha invasión: si es mayor de 3mm, es de 100%, pero disminuye a 71 % si está entre 1 y 3 mm, y es tan baja como 14 % si dicha extensión es submilimétrica. Sin embargo, esta limitación no resulta en una selección inadecuada de la conducta quirúrgica a seguir. La invasión a las vesículas seminales tiene alta especificidad (85% a 100%), pero su sensibilidad puede ser tan baja como 21 a 63%. Es de gran importancia la evaluación de ganglios: en seguimiento a 4 o 5 años, 80% de los que tienen ganglios positivos tendrán metástasis, sólo 20% de los que NO tienen ganglios las desarrollan. El límite superior de tamaño (que sigue siendo el único parámetro para determinar anormalidad) varía de acuerdo al grupo ganglionar:
15 Cadena ganglionar Iliaca interna Obturatriz Iliaca común Iliaca externa límite superior 7mm 8mm 9mm 10mm
De acuerdo al tamaño de los ganglios, la sensibilidad para detectar su infiltración neoplásica puede llegar al 100%. Aunque se han hecho varios estudios con el uso de partículas de óxido de hierro (AMI 227) pequeñas (SPIO) o ultra pequeñas (USPIO), para darle características de superparamagnetismo, los resultados no han sido muy alentadores, ni han generado un adecuado desarrollo de este tipo de medios de contraste, los cuales aún son de uso experimental y de ocasional reporte en la literatura especializada. En nuestro medio, su precio resulta inalcanzable, por lo cual probablemente no tendrán aplicación en el futuro cercano. Actualmente, aunque la antena endorrectal no ha sido universalmente aceptada como superior en estadificación, se ha logrado mejorar la certeza diagnóstica de la estadificación desde un 70% a 88% hasta un 82% a 85%, con las nuevas técnicas y el desarrollo de mejores antenas y de protocolos de reconstrucción y de eliminación de artificios. Así mismo, aún no se ha llegado a determinar cúal debe ser el protocolo estándar o recomendado para la estadificación, y cuáles las secuencias más apropiadas para esta labor. Una de las grandes limitaciones de la RM prostática está en su variabilidad interobservador. La sutileza de algunos de los signos de extensión y el poco acuerdo entre la importancia de cada uno hace que la experiencia sea un factor determinante en el desempeño del examen. Algunos grupos han demostrado la existencia de una curva de aprendizaje, que se ve afectada por el volumen de estudios realizados, y por la posibilidad de revisar en conjunto los especimenes de prostatectomías con los patólogos para establecer una adecuada correlación con las imágenes por RM. La estadificación prequirúrgica del cáncer de próstata se basa en variables clínicas, como los niveles de antígeno prostático específico, el grado de Gleason en la biopsia, el estado clínico y la toma sistemática de biopsias con aguja, en un protocolo conocido como el nomograma de Kattan, que se considera como un instrumento predictivo validado y ampliamente utilizado para ayudar a las decisiones relacionadas con la terapia adyuvante, especialmente en casos de sospecha de invasión hacia las vesículas seminales. En el prestigioso centro de cáncer Memorial Sloan-Kettering, se ha realizado un estudio reciente (enero 2007), en el cual se llama la atención acerca del hecho de que el nomograma de Kattan no puede predecir la localización de la vesículas seminales. Los parámetros descritos para la invasión de las vesículas seminales incluyen la presencia de masa, baja señal en las secuencias T2, distorsión de la arquitectura de las vesículas seminales, la extensión directa y el engrosamiento de los conductos eyaculadores con baja señal en su interior. La evaluación clínica se complementa en forma muy efectiva con el uso de RM con antena endorrectal, específicamente para determinar
16 la presencia de invasión a las vesículas seminales, predictor de mal pronóstico asociado a una mayor probabilidad de metástasis ganglionares. Para el estudio de las recurrencias, luego de prostatectomía, se encuentra alta sensibilidad y especificidad. Es importante en estos casos determinar si la recurrencia es local o sistémica. En el seguimiento de algunas terapias también muestra un papel prometedor: si se utiliza crioablación, la lesión térmica puede diferenciarse de la crionecrosis, pues esta última no realza con el medio de contraste. Esta es una ventaja sobre el US, en el que se pierde la diferenciación entre las zonas prostáticas y las lesiones residuales o recidivantes. Sin embargo, tanto la recurrencia como las zonas de lesión térmica no necrótica realzan con el medio de contraste; el papel de la RM en estos casos es identificar las áreas a biopsiar. Se han descrito tres tipos de cambios relacionados con la radioterapia. El primer tipo es el que conserva el patrón zonal en imágenes con información T2, es decir, la zona central es de señal baja, mientras que la periférica es alta. El tipo 2 corresponde a los casos en que, luego de radioterapia, se produce pérdida del patrón zonal, siendo las zonas central y periférica de igual señal (isointensas entre sí). Esta es la reacción más común a la radioterapia. Hay tres subtipos: a, cuando la señal de ambas zonas es mayor que la de los planos grasos adyacentes; b si la señal de la próstata es igual a la del tejido graso; c, ambas zonas son de señal menor que la de la grasa. El tercer tipo de respuesta a la radioterapia es la inversión del patrón zonal, en el que la zona central es más intensa que la periférica. El papel del medio de contraste no ha sido claramente establecido, pero, como se mencionó, puede ayudar a diferenciar zonas de recurrencia de áreas fibróticas o necróticas. El papel de la RM corporal total en oncología todavía no ha sido claramente definido, pero es claro que los pacientes con carcinoma de próstata pueden ser candidatos a ser examinados con esta modalidad, gracias a su gran cobertura y a la alta capacidad del método para la detección de alteraciones patológicas óseas, viscerales y de tejidos blandos. Los pacientes sometidos a braquiterapia son excelentes candidatos a RM, pues no sólo se puede identificar la localización de los implantes, sino que se pueden hacer cálculos del volumen prostático y de dosimetría. En cuanto a los cambios esperados por la terapia intersticial, aún no hay estudios que muestren la utilidad dela RM en la identificación de lesiones residuales o recidivantes o que describan los posibles cambios en la apariencia de las zonas tratadas. La espectroscopia por RM es una modalidad avanzada, con un gran potencial como elemento diagnóstico, pues permite el análisis bioquímico de las lesiones nodulares sospechosas. Este tipo de análisis permite identificar cambios en las concentraciones de metabolitos que son característicos de las lesiones neoplásicas, como la inversión en la proporción de colina y creatina, con una elevación del citrato y la aparición de un pico alto en la concentración de ácido aspártico.
Cho Cho NAA
El tejido prostático normal muestra altos niveles de citrato, mayores en la zona periférica que en la central. Esta elevación de citrato parece estar dada por la supresión de la enzima aconitasa, la cual cataliza la oxidación del citrato en el ciclo de Krebs. Los nódulos hiperplásicos centrales pueden demostrar también altos niveles de citrato. El tejido canceroso tiene un metabolismo en el cual no se produce citrato sino que se oxida, lo cual hace que los picos de citrato estén marcadamente disminuidos. La pérdida en la diferenciación de las células epiteliales lleva a una disminución en la capacidad de producir y concentrar citrato. El aumento en el metabolismo fosfolipídico de la membrana celular aumenta los niveles de colina. Esto es el reflejo de los anabolitos (colina y fosfocolina) y catabolitos (glicerofosfocolina) de la fosfatidilcolina, uno de los principales fosfolípidos de la membrana celular. La proliferación celular hace que la relación colina/citrato se aumente en los nódulos cancerosos. La posibilidad de determinar una lesión como neoplásica, incluso antes de que su extensión sea un problema, es definitivamente un desarrollo tecnológico que debemos aspirar a implementar en nuestros equipos, y que seguramente tendrá gran impacto en la sobrevida de los pacientes con carcinoma de
18 próstata. Existen limitaciones técnicas para la realización de espectroscopía, que han sido superadas con los avances en resolución y en la capacidad de controlar los artefactos de registro. Comúnmente se evalúan múltiples regiones. En el protocolo de Kurhanewicz,los vóxeles examinados son declarados no diagnósticos, normales, sospechosos, o muy sospechosos para cáncer. Sospechosos cuando la relación Cho/Cit está dos desviaciones estándar por encima de lo esperado, muy sospechosos si son 3 desviaciones estándar. No diagnóstico significa que en el vóxel no se detectan metabolitos. Recientemente, se ha reportado el uso de la información localizadora obtenida mediante espectroscopía para producir modelos computarizados tridimensionales que son utilizados para dirigir biopsias de próstata con ultrasonido a las regiones sospechosas detectadas por RM. La espectroscopía por RM ha demostrado ser una técnica de gran utilidad en la detección de lesiones tumorales, con información que se ha comparado con estudios histológicos en diferentes tejidos, incluyendo la próstata. Su utilidad ha sido demostrada en estudios in vivo y ex vivo. Un estudio publicado en enero de 2007 por la Universidad de Keio en Tokyo, ha demostrado adelantos interesantes en la técnica de imágenes por difusión de la próstata, además de estudios dinámicos con medio de contraste. La combinación de la información obtenida con secuencias convencionales con información T2, el patrón de realce con el medio de contraste en estudios dinámicos y los mapas de coeficientes de difusión aparente (ADC) mejora la detección de lesiones cancerosas. Aunque faltan estudios que determinen el tiempo óptimo para la adquisición de imágenes, en los estudios dinámicos, el tejido canceroso muestra un realce más temprano que los tejidos adyacentes, con un lavado del medio de contraste también más rápido. En noviembre de 2006, Fütterer y colaboradores publicaron desde Holanda un estudio que mostró que los exámenes dinámicos y los de espectroscopía son de gran utilidad. Los mapas de ADC reportados por Tanimoto en 2007 demuestran restricción de la difusión para el tejido canceroso, aunque para estas secuencias tampoco se han definido los parámetros que serán de mayor utilidad, pues hay reportes que usan valores de gradientes de difusión bajos, intermedios y altos (B entre 300 y 1000). El desarrollo y aplicación de estas metodologías puede determinar en el futuro ajustes en los protocolos de examen. ¿Porqué RM de próstata? Hay varias buenas razones: el estudio tiene una buena resolución temporal, con una duración de unos 40 minutos. La tolerancia al estudio, incluso con la antena endorrectal, es adecuada. La resolución de contraste es excelente, y se ha demostrado que es superior a la de otros métodos. Con la antena endocavitaria es posible obtener una muy alta resolución espacial (sub mm). La información obtenida puede ser crucial para la toma de decisiones quirúrgicas. Por último, parece existir evidencia de que la técnica es costo-efectiva. Los nuevos desarrollos tecnológicos, como el uso de nuevos medios de contraste órgano-específicos, las secuencias dinámicas y de estudios corporales totales, la espectroscopia y las técnicas de
19 difusión, seguramente harán que la implementación de la RM como método primario de diagnóstico por imagen tenga una mayor aceptación y un papel cada vez más importante en la toma de decisiones acerca del cáncer prostático.
Referencias Akin O, Sala E, Moskowitz CS, et al: Transition zone prostate cancers: Features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology 2006; 239: 784 – 792. Claus FG, Hricak H, Hattery RR: Preteatment evaluation of prostate cancer: Role of MR imaging and H MR spectroscopy. RadioGraphics 2004; 24: S167 – S 180. David V: MR Imaging of the prostate and seminal vesicles. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 497 518. D’Amico AV: The role of MR imaging in the selection of therapy for prostate cancer. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 471 - 480. D’Amico AV, Whittington R, Schnall MD, et al: the impact of the inclusion of endorectal coil magnetic resonance imaging in a multivariate analysis to predict clinically unsuspected extraprostatic cancer. Cancer 1995; 9: 2368 - 2372. Fütterer JJ, Heijmink SWTP, Scheenen TWJ, et al: Prostate cancer localization with dynamic contrast-enhanced MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. Radiology 2006; 241: 449458. Getty DJ, Seltzer SE, Tempany CMC, Pickett RM, Swets JA, McNeil BJ: Prostate cancer: relative effects of demographic, clinical, histologic, and MR imaging variables on the accuracy of staging. Radiology 1997; 204: 471 – 479. Harris RD, Schned AR, Heaney JA: Staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: Lessons from a learning curve. RadioGraphics 1995; 15: 813- 829. Kaji Y, Kurhanewicz J, Hricak H, et al: Localizing prostate cancer in the presence of postbiopsy changes on MR images: Proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1998; 206: 785 – 790. Kattan MW, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT: Evaluation of a nomogram used to predict the pathologic stage of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997; 79: 528-537. Langlotz CP: Benefits and costs of MR imaging of prostate cancer. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 533 - 544. Langlotz CP, Schnall MD, Pollack H: Staging of prostatic cancer: Accuracy of MR imaging. Radiology 1995; 194: 645 – 646. Manzone TA, Malkowicz SB, Tomaszewski JE, Schnall MD, Langlotz CP. Use of endorectal MR imaging to predict prostate carcinoma recurrence after radical prostatectomy. Radiology 1998; 209: 537 – 542. Mountford C, Lean C, Malycha P, Russell, P. Proton spectroscopy provides accurate pathology on biopsy and in vivo. JMRI 2006: 24: 459-477.
20 Nghiem HT, Kellman GM, Sandberg SA, Craig BM: Cystic Lesions of the prostate. RadioGraphics 1990; 10: 635-650. Outwater EK, Petersen RO, Siegelman ES, Gomella LG, Chernesky CE, Mitchell DG: Prostate carcinoma: Assessment of diagnostic criteria for capsular penetration on endorectal coil MR images. Radiology 1994; 193: 333 – 339. Renshaw AA: Prostatic carcinoma: Diagnostic pathology and Prognosis. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 439 - 449. Schiebler ML, Schnall MD, Pollack HM, et al: Current role of MR imaging in the staging of adenocarcinoma of the prostate. Radiology 1993; 189: 339 – 352. Schiebler ML, Yankaskas B, Tempany CMC: Prostatic MRI: Comparison of reader accuracy and inter-reader variation in staging adenocarcinoma of the prostate by body coil MRI: 100 consecutive radical retropubic prostatectomy patients AJR 1992; 158: 559-562. Schnall MD, Connick T, Hayes CE, Lenkinski RL, Kressel HY. MR Imaging of the pelvis with an endorectal-external multicoil array. J Magn Res Med 1992; 2(2): 229. Schnall MD, Lenkinski RL, Pollack HM, Imai Y, Kressel HY. Prostate: MR Imaging with an endorectal surface coil. Radiology 1989; 172: 570 – 574. Taneja SS: Prostate biopsy: Targeting cancer for detection and therapy. Rev Urol 2006; 8(4):173– 182. Tanimoto A, Nakashima J, Kohno H, Shinmoto H, Kuribayashi S: Prostate cancer screening: The clinical value of diffusion-weighted imaging and dynamic MR imaging in combination with T2weighted imaging. JMRI 2007; 25: 146/152. Tempany CMC: MR Staging of prostate cancer: How we can improve our accuracy with decision aids and optimal techniques. MRI Clin North Am 1996; 4(3): 519 - 532. Tempany CMC, Zhou X, Zerhouni EA, et al: Staging of prostate cancer: Results of Radiology Diagnostic Oncology Group project comparison of three MR imaging techniques. Radiology 1994; 192: 47- 54. Wang L, Hricak H, Kattan MW: Prediction of seminal vesicle invasion in prostate cancer: Incremental value of adding endorectal MR imaging to the Kattan nomogram. Radiology 2007; 242: 182 – 188. Wong-You-Cheong JJ; Krebs TL: MR Imaging of prostate cancer. MRI Clin North Am 2000; 8(4): 869- 886. Yu KK, Hricak H, Alagappan R, Chernoff DM, Bacchetti P, Zaloudek CJ: Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and phased array coil MR imaging: Multivariate feature analysis. Radiology 1997; 202: 679 – 702. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, et al: Corelation of proton MR spectroscopic imaging with Gleason score based on step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005; 234: 804-814.
RMPróstata by Aníbal J. Morillo, MD2.4K viewsEmbedDownloadDescriptionBreve resumen de las aplicaciones de la resonancia magnética en la próstata, incluyendo las primeras imágenes de resonancia magnética realizadas en Colombia con antena endorrectal. Revisión de la l...Breve resumen de las aplicaciones de la resonancia magnética en la próstata, incluyendo las primeras imágenes de resonancia magnética realizadas en Colombia con antena endorrectal. Revisión de la literatura y experiencia personal con resonancia magnética.Interests: Types, Research, Health & MedicineRead on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.Copyright: Attribution Non-Commercial (BY-NC)Download as PDF or read online from ScribdFlag for inappropriate contentShow moreShow less
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