Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=2008-04-09&Aktenzeichen=B%206%20KA%2040%2F07%20R
Timestamp: 2018-10-19 16:46:28+00:00

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Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen - gesetzliche Grundlage - Qualifikationsanforderungen im Vertragsarztrecht - Hinausgehen über berufsrechtliche Regelungen - Ermächtigung - Krankenhausarzt - keine Erfassung von Leistungen, für die eine vertragsarztrechtlich erforderliche formelle Qualifikation fehlt
Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen; gesetzliche Grundlage; Qualifikationsanforderungen im Vertragsarztrecht; Hinausgehen über berufsrechtliche Regelungen; Ermächtigung; Krankenhausarzt; keine Erfassung von Leistungen, fÃ ...
Ablehnung einer Ermächtigung zur Abrechnung pneumologischer Leistungen wegen Fehlens der entsprechenden Schwerpunktbezeichnung; Schwerpunktbezeichnung als Voraussetzung für die entsprechende Abrechnung trotz langer tatsächlicher Ausübung des Schwerpunktes; Voraussetzungen eines quantitativ-allgemeinen oder eines qualitativ-speziellen Versorgungsbedarfes für die Ermächtigung; Eingeschränkter zugänglicher Beurteilungsspielraum als Grund für eine begrenzte gerichtliche Kontrolle; Vereinbarkeit des Art 12 Abs. 1 und Art 3 Abs. 1 GG mit der Beschränkung auf mit Schwerpunktbezeichnung Pneumologie führende Internisten; Zulässigkeit der Normierung von Qualifikationsanforderungen für bestimmte spezialisierte Leistungen hinsichtlich der unterschiedlichen Regelungen in verschiedenen Bundesländern; Erfordernis der Schwerpunktbezeichnung als sachbezogene Erwägung der Qualitätssicherung
Ohne die Schwerpunktbezeichnung Pneumologie gibt es keine Ermächtigung
Der Senat billigt in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Beurteilung, ob bzw inwieweit die bereits zugelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten oder ob in diesem Versorgungsbereich der Versorgungsbedarf nicht gedeckt ist, einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum zu (vgl zB BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 14 ;… BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 3, RdNr 16 mwN ;… BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 7, RdNr 15 ;… BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr. 3, RdNr 54-55 ;… BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr. 2, RdNr 22 ;… BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr. 9, RdNr 25 ).
Sie haben einen Beurteilungsspielraum aber auch - und vor allem - bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 RdNr 16 mwN;… BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr. 4, RdNr 27; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 14) .
Die dagegen gerichtete Berufung der Klägerin hat das LSG Baden-Württemberg mit Beschluss vom 17.6.2013 unter Bezugnahme auf die Gründe des sozialgerichtlichen Urteils zurückgewiesen und ergänzend ausgeführt: Auch das von der Klägerin herangezogene Urteil des BSG vom 9.4.2008 zum Az B 6 KA 40/07 R (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16) stütze deren Auffassung nicht, weil dieses einen anderen Sachverhalt betreffe.
Mit Urteil vom 9.4.2008 (B 6 KA 40/07 R - BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 15) hat der Senat entschieden, dass einem Krankenhausarzt eine Ermächtigung nach § 116 Satz 2 SGB V nur für Leistungen erteilt werden darf, die er auch erbringen und abrechnen darf.
aa) Die Kompetenz des Bewertungsausschusses, im EBM-Ä Qualifikationsanforderungen in Gestalt ua von Schwerpunktbezeichnungen zu regeln, folgt aus § 82 Abs. 1 SGB V (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 20 f, 23, 27;… vgl BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 20 RdNr 16 - vorgesehen auch für BSGE;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 19 RdNr 12) .
Einem Arzt, der nicht über eine im EBM-Ä geforderte Schwerpunktbezeichnung verfügt, muss auch nicht die Möglichkeit eingeräumt werden, statt eines formellen Qualifikationsnachweises seine individuelle Qualifikation - zB durch eine entsprechende spezielle Prüfung oder andere Nachweise - zu belegen (…BSG SozR 4-5525 § 24 Nr. 1 RdNr 27; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 28 mwN) .
Vielmehr können - ua mit der in der Rechtsprechung grundsätzlich gebilligten Anknüpfung an eine Schwerpunktbezeichnung (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 20 ff) - darüber hinausgehende Anforderungen formuliert werden.
Nichts anderes gilt für die Zulassungsgremien (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16) und damit auch den beklagten BA.
Die verfassungsrechtliche Kompetenz, solche Qualifikationsanforderungen zu normieren, ergibt sich aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 27 mwN).
Die Gerichte könnten nur eingreifen, wenn die normative Regelung bezogen auf das ihr zugrunde liegende Gemeinwohlziel schlechthin ungeeignet, eindeutig nicht erforderlich oder - auch bei Anerkennung eines Beurteilungsspielraums - unzumutbar wäre, also insbesondere dann, wenn die der Rechtsnorm zugrunde liegenden Einschätzungen so offensichtlich fehlerhaft wären, dass sie vernünftigerweise keine Grundlage für normative Maßnahmen abgeben können (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 37;… BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 11 S 31 mwN).
Auf Qualitäts- bzw Qualifikationsprüfungen im Einzelfall braucht sich der Normgeber nicht einzulassen (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 38 mwN).
Dementsprechend bedarf es für die im SGB V vorgesehene Normsetzung der sog gemeinsamen Selbstverwaltung keiner gemäß Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG eng umrissenen gesetzlichen Grundlage (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 22) .
Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass auf § 72 Abs. 2 iVm § 82 Abs. 1 Satz 1 und § 135 Abs. 2 SGB V gestützte Regelungen der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung verfassungsrechtlich zulässig sind (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 18 ff;… BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 21, RdNr 32 unter Hinweis auf BVerfGK 18, 345 sowie BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 16) .
Sie haben einen Beurteilungsspielraum aber auch - und vor allem - bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (…zum Beurteilungsspielraum ebenso bei Ermächtigungen: BSG SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 RdNr 16 mwN;… BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr. 4, jeweils RdNr 27; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, jeweils RdNr 14 am Ende).
Liegen Leistungsangebote von Ärzten vor, so ist bei der Frage der Deckung des Versorgungsangebots deren Erreichbarkeit mitzuberücksichtigen; den Versicherten - das gilt auch für Fälle von Kindern - sind weitere Wege umso eher zuzumuten, je spezieller die betroffene Qualifikation ist (vgl hierzu BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, jeweils RdNr 35).
So müssen Versorgungsangebote von Krankenhausärzten, die gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV ermächtigt wurden, bei der Prüfung eines Versorgungsbedarfs für Sonderbedarfszulassungen außer Betracht bleiben, weil die Versorgung aufgrund solcher Ermächtigungen nachrangig ist gegenüber der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, jeweils RdNr 14 mwN;… ebenso zB BSG, Urteile vom 17.6. 2009 - B 6 KA 25/08 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und - B 6 KA 38/08 R - RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Die Erteilung von Abrechnungsgenehmigungen an Ärzte, die nicht die nach dem EBM-Ä erforderliche Qualifikation aufweisen, kollidiert mit der vom BSG betonten Bedeutung von Qualifikationserfordernissen im EBM-Ä für die Leistungserbringung (hierzu siehe BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, jeweils RdNr 18 ff, 28, 37).
Das ergibt sich aus der umfassenden Zuständigkeit des Bundes nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG für die gesamte Sozialversicherung, die damit für die GKV als Teil derselben auch hinausgehend über das reine Berufsrecht eigenständige sozialversicherungsrechtliche Regelungen des Bundesgesetzgebers ermöglicht (…BVerfG NJW 1999, 2730, 2731 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 3 S 16;… BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 RdNr 24 ff; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 27 mwN).
Auf die im SGB V vorgesehene Normsetzung der sog gemeinsamen Selbstverwaltung sind auch die Kriterien des Art. 80 Abs. 1 S 2 GG nicht anwendbar, dh es bedarf keiner entsprechend eng umrissenen gesetzlichen Grundlage (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 22).
Vor diesem Hintergrund wird nach ständiger Rechtsprechung sowohl des 3. Senats (…vgl hierzu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 2 und Nr. 6) als auch des 6. Senats des BSG (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 18 ff;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 5 RdNr 37;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 21 RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 19 RdNr 13 jeweils mwN) in Übereinstimmung mit dem BVerfG (…BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 2) das Erfordernis einer über die berufsrechtliche Qualifikation hinausgehenden qualifizierten Weiterbildungsmaßnahme grundsätzlich der Berufsausübungsebene zugeordnet.
Innerhalb der Berufsausübungsregelungen nimmt das BSG die Zuordnungen danach vor, ob die Intensität des Eingriffs derjenigen einer Berufswahlregelung nahe kommt oder ob jedenfalls der Kernbereich des Berufsfeldes betroffen ist oder ob nur ein - nicht statusrelevanter - minder schwerer Eingriff gegeben ist (…zu diesen Maßstäben vgl zB BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 RdNr 21 ff;… BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 16 S 88 f; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 37;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 5 RdNr 43;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 21 RdNr 30, jeweils mwN).
Vor diesem Hintergrund wird nach ständiger Rechtsprechung sowohl des 3. Senats (…vgl hierzu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 125 Nr. 2 und Nr. 6) als auch des 6. Senats des BSG (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 18 ff;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 5 RdNr 37;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 21 RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 19 RdNr 13, jeweils mwN) in Übereinstimmung mit dem BVerfG (…BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 2) das Erfordernis einer über die berufsrechtliche Qualifikation hinausgehenden qualifizierten Weiterbildungsmaßnahme grundsätzlich der Berufsausübungsebene zugeordnet.
Die berufsrechtliche Berechtigung eines Arztes, bestimmte Leistungen eines anderen Fachgebietes erbringen zu dürfen, hat jedoch nicht zwingend zur Folge, dass diese Befugnis auch innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl insoweit nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16;… SozR 4-2500 § 87 Nr. 19) .
Dass berufsrechtliche Regelungen nicht notwendig mit Qualifikationsanforderungen im Vertragsarztrecht übereinstimmen müssen, hat der Senat wiederholt entschieden (vgl nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16;… SozR 4-2500 § 87 Nr. 19) .
Dementsprechend bedarf es für die im SGB V vorgesehene Normsetzung der sog gemeinsamen Selbstverwaltung keiner gemäß Art. 80 Abs. 1 Satz 2 GG eng umrissenen gesetzlichen Grundlage (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 22).
Der Ausschluss hausärztlicher Internisten von der Erbringung gastroenterologischer Leistungen ist auch mit Verfassungsrecht vereinbar (zu den Anforderungen vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 37 f) , denn diese Leistungen gehören nicht zum Kernbereich des internistischen Fachgebiets in dem Sinne, dass eine internistische Tätigkeit ohne das Angebot spezieller gastroenterologischer Leistungen nicht sinnvoll ausgeübt werden könnte (…BSG SozR 4-2500 § 121 Nr. 4 RdNr 31).
Danach hat der Bund die Rechtssetzungskompetenz für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung einschließlich des Vertragsarztrechts (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 27;… BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 41;… BSGE 80, 256, 258 = SozR 3-2500 § 73 Nr. 1 S 2 f).
Bei der Wahrnehmung seiner Kompetenz nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG kann der Gesetzgeber auch Regelungen treffen, die mit denen des landesrechtlich geregelten Berufsrechts nicht übereinstimmen (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 95c Nr. 3 RdNr 37 mwN;… vgl zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr. 21, RdNr 28) .
Soweit die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V die Berufsausübungsfreiheit betrifft, ist der Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls verfassungsrechtlich gerechtfertigt (…vgl BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 43; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 37;… BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 15 S 77) .
Die Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung im Interesse des Gesundheitsschutzes ist als Gemeinwohlbelang von erheblichem Gewicht (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, RdNr 37 mwN) .
BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 26/08 R
LSG Bayern, 15.10.2014 - L 12 KA 30/13
Behördliche Ausschlussfrist, Sozialpädiatrisches Zentrum
SG Marburg, 24.09.2008 - S 12 KA 16/08
Vertragsärztliche Versorgung - Facharzt für innere Medizin - ohne Berechtigung …
LSG Nordrhein-Westfalen, 10.02.2016 - L 11 KA 7/13
Streit um die Verpflichtung zur Nachvergütung im Quartal I/2008 erbrachter …
BSG, 14.12.2011 - B 6 KA 48/11 B
SG Düsseldorf, 10.02.2010 - S 2 KA 2/09
SG Marburg, 06.10.2010 - S 11 KA 590/09
Abrechnung audiologischer Leistungen aufgrund einer Teilnahme an einschlägigen …

References: § 87
 § 101
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 § 24
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 § 116
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 § 87
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 § 82
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 § 135
 § 87
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 Art. 74
 § 87
 § 87
 § 72
 § 87
 Art. 80
 § 87
 § 72
 § 82
 § 135
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 § 116
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 Art. 74
 § 73
 § 135
 § 87
 Art. 80
 § 87
 § 125
 § 87
 § 73
 § 135
 § 87
 § 135
 § 135
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 § 73
 § 135
 § 125
 § 87
 § 73
 § 135
 § 87
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 § 87
 § 87
 § 87
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 Art. 80
 § 87
 § 87
 § 121
 § 87
 § 135
 § 73
 Art. 74
 § 87
 § 95
 § 135
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