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PLANEACIÓN PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - PDF
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David Lagos Torres
1 PLANEACIÓN PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD CONTEXTO FINANCIERO Y ABORDAJE DE GIR DIRECCIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y ATENCIÓN PRIMARIA JULIO DE 2014
2 INTRODUCCIÓN OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud. Contenido 1 Contexto general Planeación de la prestación de servicios de salud Instrumentos para la planeación y gestión de la PS Contenido 2 Elementos claves de la PS Instrumentos de planeación y gestión de la PS Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado Plan financiero territorial PSFF Planes Bienales de Inversión Componente 3 Elementos claves Abordaje Avances y resultados Gestión integral del riesgo individual en salud
3 INTRODUCCIÓN OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud. Contenido 1 Contexto general Planeación de la prestación de servicios de salud Instrumentos para la planeación y gestión de la PS Contenido 2 Elementos claves de la PS Instrumentos de planeación y gestión de la PS Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado Plan financiero territorial PSFF Planes Bienales de Inversión Componente 3 Elementos claves Abordaje Avances y resultados Gestión integral del riesgo individual en salud
4 CONTEXTO GENERAL El SGSSS ha venido avanzando en materia de cobertura, acceso y equidad Sin embargo, se ha podido visibilizar en la prestación de servicios de salud: a. Baja capacidad de respuesta frente a las necesidades de la población y los usuarios. b. Debilidad para ajustarse a los cambios generados por la universalización de la cobertura del aseguramiento y los planes de beneficio. c. La organización tanto del aseguramiento como de la prestación ha respondido a incentivos hacia una mayor producción de servicios de salud, en términos del número de actividades realizadas; más no en función de los resultados en salud o en los atributos de oportunidad, integralidad y resolutividad. Se visibilizan además, a. Débiles procesos de referencia y contrarreferencia b. Debilidades en el intercambio de información de registros clínicos entre prestadores y aseguradores. c. Deficientes procesos de articulación de los prestadores en las Redes.
5 Propósitos La organización de la prestación de los servicios individuales deberá procurar que los mismos, garanticen la atención a la población en condiciones de: Accesibilidad: Entendida como el poder de utilización de los usuarios potenciales o el vínculo que se construye entre los usuarios y los servicios de salud. La accesibilidad tiene dimensiones geográfica, económica, cultural y organizacional. Oportunidad: Posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. (Decreto 1011 de 2006) Continuidad: Se define como la garantía de que la prestación del servicio de salud no sea interrumpida, súbitamente, antes de la recuperación o estabilización del paciente (Corte Constitucional), manteniendo la relación entre el paciente y el proveedor (OPS) mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.
6 Propósitos Integralidad: Corresponde a la garantía de la prestación de los servicios de salud en las diferentes fases de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Resolutividad: Entendida como la capacidad (eficacia) que tiene un establecimiento de salud de contar con los recursos físicos, tecnológicos, humanos y financieros, debidamente calificados, para prevenir, diagnosticar y tratar de manera efectiva la situación de salud de la persona, dentro de un determinado nivel de complejidad y así mismo dar las respuestas adecuadas a las necesidades y demandas de la población. Calidad: Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo y la máxima satisfacción del paciente con el proceso (OMS).
7 GESTIÓN DE PLANEACIÓN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PTS Define e implementa la política en salud del territorio PTRRM PBI PFT PSFF Garantizar la prestación pública de servicios de salud, en condiciones de eficiencia y sostenibilidad Planeación para la inversión pública en salud Planeación (LB y Proyección) de utilización de recursos según destinación Restablecer económica financiera solidez y
8 ANTECEDENTES NORMATIVOS ANTECEDENTES NORMATIVOS PARA LA PLANIFICACIÓN Ley 715/01: Art. 43. Competencias Departamentos Art. 54 Organización y consolidación de redes. Art PBI Ley 1393/10: Art. 34 Planes de Transformación de SGP, enmarcados en un PFI del RS. Ley 1438/11: Art. 110 Sistema de evaluación y calificación de las DTS, EPS e IPS Ley 1450/11: Art. 156 PTRRM de las Redes de ESE Art. 152 Plan Plurianual de Universalización y Unificación de Planes de Beneficio Ley 1608/13: Art. 2 Financiación de PSFF con CM; Art. 4 Rentas Cedidas en PSFF; Art. 7 - FONSAET, Art. 8 - (Definición PSFF) Decreto 2193/04. Resolución 2514/12 (PBI en Salud). Decreto 196/13: elaboración PFT Decreto 1141/ 13 (PSFF). Resolución 1877/13 (categorización ESE). Resolución 1985/13 (PBI Cuentas Maestras). Resolución 4015 /13 (PFT).
9 DEFINICIONES Plan Territorial de Salud: Con base en los planes de desarrollo aprobados por las Asambleas o Consejos, cada secretaría y departamento administrativo debe preparar de forma coordinada con la oficina de planeación, el correspondiente plan de acción. Para los sectores financiados con transferencias nacionales, especialmente salud y educación, estos planes deben ajustarse a las normas legales para estas transferencias.
10 DEFINICIONES LEY 1450/11 PROGRAMA TERRITORIAL DE REORGANIZACIÓN, REDISEÑO Y MODERNIZACIÓN DE LAS ESE Debe considerar: diagnóstico de la situación de las IPS y del conjunto de la Red incluyendo componentes de acceso a la PS, eficiencia en su operación y sostenibilidad financiera, posibles efectos de la universalización y unificación sobre el financiamiento y operación de la misma, las fuentes de recursos disponibles, la definición y valoración de las medidas y acciones que permitan fortalecer la prestación pública de servicios, los ingresos y gastos y su equilibrio financiero, incluyendo medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad instalada, mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestación y de la gestión institucional con especial énfasis en las relacionadas con el recaudo de ingresos por venta de servicios y deberá considerar adicionalmente lo dispuesto en la ley 1438 de RESOLUCIÓN 4015/13 PLAN FINANCIERO TERRITORIAL El instrumento de planeación que integra y consolida la información sobre los requerimientos de recursos y fuentes de financiación del SGGSSS, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, con base en los siguientes elementos: subsidio a la demanda, Prestación de servicios y salud pública. LEY 1608/13 PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO Un programa integral, institucional, financiero y administrativo que cubre la Empresa Social del Estado, que tiene por objeto restablecer su solidez económica y financiera de estas Empresas, con el propósito de asegurar la continuidad en la prestación del servicio público de salud. LEY 715/01 PLANES BIENALES DE INVERSIÓN Las secretarías de salud departamentales y distritales prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones públicas y privadas en salud, en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud determine que sean de control especial
11 GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD PLAN TERRITORIAL DE SALUD Programas de saneamiento fiscal y financiero Programa territorial de reorganización, rediseño y modernización - ESE Planes bienales de inversión en salud PLAN FINANCIERO TERRITORIAL Subsidios a la demanda PRESTACIÓN DE SERVICIOS Salud Pública
12 INTRODUCCIÓN OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud. Contenido 1 Contexto general Planeación de la prestación de servicios de salud Instrumentos para la planeación y gestión de la PS Contenido 2 Elementos claves de la PS Instrumentos de planeación y gestión de la PS Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado Plan financiero territorial PSFF Planes Bienales de Inversión Componente 3 Elementos claves Abordaje Avances y resultados Gestión integral del riesgo individual en salud
13 INTRODUCCIÓN OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud. Contenido 1 Contexto general Planeación de la prestación de servicios de salud Instrumentos para la planeación y gestión de la PS Contenido 2 Elementos claves de la PS Instrumentos de planeación y gestión de la PS Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado Plan financiero territorial PSFF Planes Bienales de Inversión Componente 3 Elementos claves Abordaje Avances y resultados Gestión integral del riesgo individual en salud
14 PTRRM - ESE Comprende el diagnóstico de las ESE y del conjunto de la red en cada territorio, para efectos de la determinación de las medidas y acciones para el fortalecimiento de la prestación pública de servicios de salud, mejoramiento de condiciones de calidad, fortalecimiento capacidad instalada, medidas de ajuste institucional y de gestión institucional. Contenidos: Diagnóstico de la situación de las IPS públicas y del conjunto de la red en cada territorio, incluyendo los componentes de: Acceso a la prestación de los servicios, eficiencia en su operación y sostenibilidad financiera. Los posibles efectos de la universalización y unificación sobre el financiamiento y la operación de la misma. Las fuentes de recursos disponibles. La definición y valoración de las medidas y acciones que permitan fortalecer la prestación pública de servicios de salud. Los ingresos, gastos y su equilibrio financiero, incluyendo medidas de ajuste institucional, fortalecimiento de la capacidad instalada, mejoramiento de la calidad de la prestación de servicios de salud, ingresos y gastos y equilibrio financiero. mejoramiento de las condiciones de calidad en la prestación y de la gestión institucional con especial énfasis en las relacionadas con el recaudo de ingresos por venta de servicios. MSPS: viabilizar el programa respectivo de cada entidad territorial competente; definir el proceso de aprobación, la metodología, los criterios e indicadores que deberán contener estos programas. Asistencia técnica contínua en el proceso de elaboración y ajuste. ET: Desarrolla la propuesta de red en coordinación con los actores del sector. Articulación con instrumentos de gestión de la planeación: En Armonía con los planes financieros integrales del régimen subsidiado territoriales Puede considerarse como parte del programa de saneamiento fiscal y financiero
15 ESTADO ACTUAL - PTRRM - ESE San Andrés y Providencia Barranquilla Santa Marta Cartagena Aprobadas 25 En estudio 9 No aplica 2 Total Departamentos y Distritos 36 Fuente: MSPS DPSAP con corte a 30 junio 2014 Bogotá Los PTRRM propenden por un mejoramiento de la prestación de servicios de salud en el componente público que garantice atención integral, oportuna y adecuada en condiciones de sostenibilidad financiera.
16 PFT COMPONENTES - PS Gastos en Prestación de Servicios Prestación de servicios a la población pobre no asegurada Prestación de servicios no incluidos en el plan de beneficios de la población afiliada al Régimen Subsidiado Programa territorial de reorganización, rediseño y modernización de redes de Empresas Sociales del Estado y Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero Prestación de servicios de salud a través de Empresas Sociales del Estado en condiciones de eficiencia. Fuentes Prestación de Servicios SGP Salud - Prestación de servicios en lo no cubierto con subsidios a la demanda (Leyes 715/01 y 1438/11) IVA cedido de licores, vinos y aperitivos (Leyes 788/02 y 1393/10) Ocho puntos del impuesto al consumo de cervezas y sifones (Leyes 223/95 y 1393/10) Recursos destinados por Ley 1608/13 (Saldos Cuentas Maestras y Excedentes Rentas Cedidas Recursos excedentes FONPET Lotto en Línea (Decreto 728/13) Otros recursos (recursos de Capital, Ingresos corrientes ET o impuestos territoriales)
17 EVALUACIÓN PFTS COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Consistencia del proceso de planeación: con relación a lo establecido en los propósitos e instrumentos de la planeación de la prestación de servicios de salud (PTRRM - ESE, PSFF, PBI). Determinación y proyección de gastos según metodología, para los diferentes componentes de prestación de servicios. Validación información, de metodología y resultados. Determinación y proyección de las fuentes de ingresos según lo establecido en la normatividad. Validación información, de metodología y resultados.
18 EVALUACIÓN PFTS PRESTACIÓN AVANCES OBTENIDOS Departamentos y distritos formularon los PFTS bajo enfoque integral del Sector Salud con respecto al aseguramiento, salud pública y la prestación de servicios. Ejercicios llevados a cabo por departamentos y distritos para la planeación y gestión financiera de la prestación de los servicios de salud a nivel territorial, e integración de instrumentos Se identificaron requerimientos para sostenibilidad y mejoras en la prestación de servicios, frente a los recursos disponibles, para efectos de su optimización, en el marco de las redes. Identificación y priorización de acciones para el fortalecimiento de la red pública de prestación de servicios.
19 EVALUACIÓN PFT PS DIFICULTADES OBSERVADAS Determinación de la prestación de servicios a la PPNA: Tamaño de la población Diferencias con respecto a información del Ministerio. Determinación del per cápita y el gasto total: principalmente por falta de discriminación de PPNA y No POS-S. Seguimiento y control del gasto en PPNA Determinación de la prestación de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios de la Población afiliada al Régimen Subsidiado: Determinación del per cápita y el gasto total del No POS-S. Alta variabilidad de los per cápita entre municipios del mismo departamento. Seguimiento y control del gasto en No POS-S Programa territorial de reorganización, rediseño y modernización de las redes de ESE y Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero: Consistencia entre requerimientos y acciones propuestas en los diferentes instrumentos de planeación. Prestación de servicios de salud a través de ESE en condiciones de eficiencia: Dificultades para la cuantificación de los requerimientos de recursos no asociados a la producción y venta de servicios de ESE que operen en condiciones especiales y de eficiencia, que contribuyeran al financiamiento de la prestación de servicios, en el marco de los Programas territoriales de reorganización, rediseño y modernización de redes de ESE y de los programas de saneamiento fiscal y financiero.
20 Planeación y Gestión Prestación de Servicios Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero: Programa integral, institucional, financiero y administrativo que cubre la ESE (categorizada en riesgo medio o alto) con objeto de restablecer la solidez económica y financiera, con el propósito de asegurar la continuidad en la prestación del servicio público de salud. MSPS: Apoyo y asistencia técnica en la formulación; articulación con MHCP dentro del proceso.
21 PBI Objeto: Comprende las inversiones públicas destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud y Protección Social determine que sean de control especial. Se inicia con la elaboración del inventario completo de la oferta existente en la respectiva red y la definición de las inversiones a realizar para el periodo. FORMULACIÓN PRESENTACIÓN APROBACIÓN AJUSTE SEGUIMIENTO EJECUCIÓN CONTROL DONDE ESTAMOS Tener en cuenta: Parágrafo 1 Art. 1. Resolución 2514 de 2012: La formulación de los PBI en Salud, es de carácter obligatorio para los departamentos, distritos y municipios de todo el territorio nacional.
22 PBI Departamento / Distrito No. Iniciativas Proyectos en Ministerio Amazonas Antioquia 71 Arauca Atlántico Barranquilla Distrito Bogotá, D.C. 45 Bolívar Boyacá 57 Caldas 54 Caquetá 3 Cartagena Distrito 39 Casanare 12 Cauca 40 Cesar 7 Chocó 6 Córdoba 124 Cundinamarca 171 Guainía 29 Guaviare 14 Departamento / Distrito No. Iniciativas Proyectos en Ministerio Huila 92 La Guajira Magdalena Meta 89 Nariño 117 Norte de Santander 22 Putumayo 41 Quindío 42 Risaralda 55 San Andrés Santa Marta Distrito Santander 4 Sucre 29 Tolima 103 Valle del Cauca 90 Vaupés 7 Vichada 15 Total general Fuente: Registro Planes Bienales de Inversiones en Salud
23 INTRODUCCIÓN OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud. Contenido 1 Contexto general Planeación de la prestación de servicios de salud Instrumentos para la planeación y gestión de la PS Contenido 2 Elementos claves de la PS Instrumentos de planeación y gestión de la PS Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado Plan financiero territorial PSFF Planes Bienales de Inversión Componente 3 Elementos claves Abordaje Avances y resultados Gestión integral del riesgo individual en salud
24 INTRODUCCIÓN OBJETIVO: Presentar los elementos claves para la planeación de la prestación de servicios de salud, incorporando el enfoque financiero y de lineamientos para la conformación, organización y gestión de las redes de prestación de servicios de salud. Contenido 1 Contexto general Planeación de la prestación de servicios de salud Instrumentos para la planeación y gestión de la PS Contenido 2 Elementos claves de la PS Instrumentos de planeación y gestión de la PS Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de las Empresas Sociales del Estado Plan financiero territorial PSFF Planes Bienales de Inversión Componente 3 Elementos claves Abordaje Avances y resultados Gestión integral del riesgo individual en salud
25 ABORDAJE GIR - PS El modelo de gestión en salud(1) propende por generar como eje conductor, la gestión integral del riesgo en salud y por tanto la prestación de servicios deberá procurar garantizar la atención a la población en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad. Dado que las redes son el modo operativo de la prestación de los servicios de salud deben: Ser conformadas, organizadas y operadas por las entidades administradoras de los planes de beneficios (EPS o Gestores). Estar en función de una respuesta integral, adecuada y efectiva a la demanda; las redes, en su conformación, deben contener servicios para las atenciones en salud requeridas. Procurar solventar las limitaciones de oferta.(parten del principio de eficiencia y racionalización - emplean economías de escala). Serán objeto de verificación, habilitación y seguimiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, teniendo en cuenta criterios de: Conformación (disponibilidad, suficiencia y accesibilidad) y de Desempeño (propósitos y resultados en salud). (i) Valoración y confrontación de la capacidad de la oferta respecto de las necesidades de la demanda; (ii) Revisión de los servicios habilitados, frente a beneficios del POS (Mi-Plan) y la eficacia de su respuesta respecto de parámetros esperados (guías o protocolos); (iii) Parámetros de calidad y resultados en salud esperados a los cuales pueda contribuir en desarrollo del Enfoque (o Modelo) de Atención (o Gestión). 1 Modelo definido como como la organización de la prestación de los servicios individuales de salud a cargo de las EPS (O Gestores), que permite la disposición de recursos (físicos, tecnológicos, humanos y financieros) de manera organizada y articulada con las acciones colectivas (a cargo de las Entidades Territoriales y otros sectores), que posibilite el acceso real y efectivo a los servicios (oportuno, continuo e integral); con resolutividad y calidad, con el fin de reducir probabilidad de enfermar y en caso de presentarse la enfermedad, mitigar sus efectos y posibilitar su recuperación.
26 BAJO EL ENFOQUE DE GESTIÓN INTEGRAL DE RIESGO SE BUSCA:
27 Estructura BRECHAS BÁSICOS Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Acciones Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA BRECHAS ALTA t t+k
28 Flujos R-CR BRECHAS Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BRECHAS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Acciones Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Municipio Municipio (Otra de la ET) Municipio (Otra de la ET) (Otra ET) t t+k
29 Habilitación y verificación ACCESO, OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD, INTEGRALIDAD, RESOLUTIVIDAD, CALIDAD R-CR BRECHAS Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BRECHAS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Acciones Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Municipio Municipio (Otra de la ET) Municipio (Otra de la ET) (Otra ET) t SUFICIENCIA, DISPONIBILIDAD t+k
30 Seguimiento y evaluación POR DESEMPEÑO Y POR RESULTADOS EN SALUD R-CR BRECHAS Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BRECHAS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Acciones Demanda Real Potencial Inducida PRIMARIOS COMPLEMENTARIOS BÁSICOS ESPECIALIDADES BÁSICAS MEDIA ALTA Municipio Municipio (Otro de la ET) Municipio (Otro de la ET) (Otra ET) t t+k
31 ESTO IMPLICA QUE SE CONSIDEREN LOS SIGUIENTES PROCESOS Y RESPONSABLES:
32 GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO INDIVIDUAL PLANEACIÓN: Procesos y responsables MSPS Caracteriza demanda y define prioridades (PDSP) Desarrollo de instrumentos para la conformación, organización de las redes y gestión de los servicios Identifica y aplica incentivos a la oferta Asegurador Caracteriza población a cargo Gestiona la Red (demanda, prioridades) Realiza el proceso de habilitación de la Red. Actualiza PS y Red de acuerdo a necesidades. ET Aplica instrumentos y metodologías para dimensionar y planificar su oferta en el territorio Identifica necesidades, coordina con EPS mecanismos para minimizar déficits (PTRRM) PBI, PFT, identifica y aplica incentivos a la oferta Prestador Habilita servicios Adecua y desarrolla servicios según necesidades e incentivos
33 GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO INDIVIDUAL GESTIÓN DEL RIESGO: Procesos y responsables MSPS Desarrolla instrumentos y metodologías Diseña y aplica instrumentos de seguimiento y evaluación Identifica y aplica incentivos ET Caracteriza riesgo de la población en el territorio Direcciona y articula acciones individuales y colectivas Asegurador Coordina y orienta la Caracterización del Riesgo Familiar e Individual, la Planificación y Gestión de la Atención; Articula acciones bajo orientaciones de la ET Prestador Caracteriza Riesgo Familiar e Individual; Planifica y Ejecuta la Atención
34 GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO INDIVIDUAL CONFORMACIÓN, ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN: Procesos y responsables MSPS Desarrolla estándares redes, prestadores, servicios. Habilita la red (SNS) ET Análisis y evaluación de la conformación de la Red por parte de los aseguradores para la población en el territorio. Asegurador Conforma y Gestiona las Redes; Asigna la población y coordina y gestiona la atención conforme al Enfoque de GIR en el marco de las Redes habilitadas; Acuerda mecanismos de pago ligados a resultados; Opera referencia y contra referencia. Prestador Presta servicios Reporta información sobre atenciones y resultados
35 GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO INDIVIDUAL SEGUIMIENTO: Procesos y responsables MSPS Define instrumentos y metodologías para el seguimiento y evaluación del Desempeño (con enfoque de gestión por resultados) Identifica y aplica incentivos ET Realiza seguimiento al Desempeño Verifica condiciones de Conformación (Disponibilidad, Suficiencia y accesibilidad) y la operación de red Asegurador Realiza seguimiento a la Conformación y al Desempeño de la Red conforme al Enfoque de GIR Valora resultados Aplica incentivos Prestador Genera información sobre prestaciones Valora resultados
36 POR TANTO SE REQUIERE:
37 GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO INDIVIDUAL Ajustes requeridos Habilitación de Redes Se debe regular e implementar el proceso de habilitación de redes a cargo de las EPS, como parte del sistema de habilitación aplicable a estas entidades. El mismo, conforme a la normatividad vigente (o prevista) sería diseñado y regulado por el Ministerio de Salud y Protección Social y aplicado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Requerimientos de información Inclusión en el registro especial de prestadores de variables que permitan valorar : (i) La disponibilidad y suficiencia en la oferta de prestación de servicios; (ii) Las propiedades y estándares a exigir en dicho marco respecto de los prestadores primarios y complementarios; (iii) La articulación con un módulo que genere información sobre la conformación de las redes. Ajustes pertinentes al RIPS y a su vez concretar el diseño, metodologías y procesos que permitan a los agentes involucrados (Nación, entidades territoriales, EPS) monitorear las condiciones Conformación y Desempeño de las Redes de prestación de servicios de salud.
38 GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO INDIVIDUAL Ajustes requeridos Articulación con los responsables de las acciones colectivas Generación de procesos en el nivel territorial que permitan articular la gestión de las prestaciones individuales y colectivas en función de las Prioridades en salud definidas en el proceso de Planeación. Adecuación de oferta En los territorios y en los aspectos en los que se detecte insuficiencia de oferta de prestación de servicios (recurso humano, infraestructura, tecnología) se deben definir e implementar estrategias e incentivos para posibilitar la oferta que permita atender la demanda de servicios.
39 POR LO ANTERIOR:
40 Para alcanzar los objetivos, se requiere desde el Nivel Central En el ámbito de lineamientos de política y de regulación: - Avanzar en el corto y mediano plazo con grupos focales con Agentes a efectos de realizar Validaciones al Enfoque y Resultados y establecer mecanismos que coadyuven a mejorar el reporte de información, la comprensión de la metodología propuesta y los instrumentos de análisis y los potenciales efectos en Regulación que se tendrían. Con lo anterior, será más factible avanzar en: - Desarrollar lineamientos de política que propendan por una conformación y organización de las redes de prestación de salud adecuada, garantice un proceso de atención en salud en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad. - Desarrollar mecanismos que potencien las acciones de Regulación a nivel central, garantizando consigo un monitoreo continuo y oportuno de la prestación de servicios de salud (abordaje desde la situación actual hacia un escenario esperado minimización de brechas). - Diseñar mecanismos de verificación y habilitación de las Redes de Prestación de Servicios de Salud, teniendo en cuenta que la prestación de los servicios de salud se realice en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad. - Contar con instrumentos, metodologías, lineamientos que permitan definir el estado actual de la oferta en términos de disponibilidad y suficiencia para dar alcance a las necesidades de la población. Así mismo, definir los criterios para la identificación de necesidades de inversión (principalmente en el ámbito público).
41 PARA DONDE VAMOS Documentos Técnicos de tipo conceptual y de Lineamientos para: Conformación, organización y gestión de redes Seguimiento y Evaluación (desempeño y resultados en salud) Criterios de Habilitación de Redes de prestación de servicios de salud Relaciones Prestador Pagador Mejoramiento en los Sistemas de Información Metodologías e Instrumentos que soporten y apoyen la toma de decisiones en marco a los documentos técnicos (para ser replicados en contextos territoriales definidos) Propuestas de Regulación (normativas, de lineamientos de política y de instrumentos para el monitoreo) Desarrollo de Plan de Mejoramiento de Fuentes de Información para solventar las limitaciones de las existentes, principalmente RIPS REPS (articulados con las Direcciones correspondientes). Validación con los actores del SGSSS de cada uno de los productos anteriormente señalados.
Dirección: Getsemaní, Calle del Guerrero 29-02, Cartagena de Indias, Colombia. Página web: www.ocaribe.org
Catalogación en la publicación Biblioteca Nacional de Colombia Plan de Desarrollo Prospectivo y Estratégico de la Región Caribe Colombiana Estudio Comparativo de los Planes de Desarrollo de la Región Caribe
Modelo de Gestión de la Salud Pública y Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas
Modelo de Gestión de la Salud Pública y Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas Dirección de Promoción y Prevención Elkin Osorio Saldarriaga Introducción. Paradigmas del Modelo: Verdades o supuestos

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