Source: https://majorishealthsystems.com/find-your-state/oregon/injured-worker/los-procedimientos-de-confrontacion/
Timestamp: 2020-02-24 07:48:34+00:00

Document:
Oregon: Los Procedimientos de Confrontación | Majoris Health Systems
Oregon: Los Procedimientos de Confrontación
PROCEDIMIENTOS DE RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS
La resolución de conflictos incluye la resolución de conflictos que surgen de la revisión de colegas, la revisión del uso de servicios y las actividades de control de calidad entre las aseguradoras, los empleadores autoasegurados, los trabajadores lesionados y los proveedores de servicio de atención médica y de la salud, según lo requerido en el plan certificado (ORS 656.260(4)(d)(D)).
Los conflictos o las quejas que surjan por las decisiones realizadas en el proceso de revisión del uso del servicio o el proceso de control de calidad deben realizarse dentro de los treinta (30) días de iniciada la acción que dio origen al conflicto. El conflicto o la queja debe incluir cualquier información adicional que el interesado desea que consideremos en la revisión de Majoris y enviarla a la siguiente dirección:
Majoris Health Systems, Inc.
1-800-525-0394
Los conflictos o las quejas sobre inquietudes o problemas administrativos deben enviarse por escrito al administrador de Majoris a la dirección anterior dentro de los 30 días de iniciada la acción que dio origen al conflicto. El Comité de Revisión Administrativa de Majoris revisará las inquietudes o los problemas administrativos.
Cuando se reciba un conflicto, Majoris lo comunicará por escrito a todos los interesados. La ausencia de una causa justificada o la falta de apelación dentro de los 30 días de iniciada la acción que dio origen al conflicto impedirán una nueva apelación al Director del Departamento de Servicios al Consumidor y a las Empresas.
Cuando surge un conflicto médico, el director médico de Majoris lo envía al Comité de Revisión Médica (MRC, por sus siglas en inglés). El Comité está integrado por médicos designados por Majoris que cuentan con la experiencia y especialidad adecuadas para revisar los problemas de tratamiento en conflicto. El Comité analizará el problema del tratamiento médico y tomará una determinación sobre si es necesario sostener la decisión, obtener información adicional o revertir la decisión. En cualquier momento que se requiera u obtenga información médica adicional a través del proceso de resolución de conflictos, el director médico de Majoris o el MRC la revisarán, y este conflicto se resolverá o pasará al proceso descrito anteriormente. Si el director médico de Majoris o el MRC determinan que se requiere una evaluación real del paciente para determinar el resultado del conflicto, la finalización exitosa del proceso de resolución de conflictos se basa en la participación del trabajador lesionado en la evaluación sugerida. Si el trabajador lesionado se niega a participar en una evaluación recomendada por el MRC para tomar una determinación acerca del conflicto, se mantendrá la decisión inicial de MCO.
El proceso de resolución de conflictos se completará dentro de los 60 días desde el momento en que Majoris reciba una notificación por escrito acerca de un conflicto. Cuando se haya completado el proceso de resolución de conflictos, Majoris notificará por escrito sobre la decisión a todos los interesados. Dicha notificación incluirá una explicación de las razones de la decisión, como también el derecho a solicitar la revisión administrativa del Director del Departamento de Servicios al Consumidor y a las Empresas.

References: RESOLUCIÓN 
 resolución 
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