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Inscrita en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones bajo el número E PDF
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Valentín Salinas Plaza
1 CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA Cigna SALUD PLENA (CUADRO MÉDICO) DE Cigna Life Insurance Company of Europe, SA/NV, Sucursal en España Información legal del Asegurador Cigna Life Insurance Company of Europe, SA/NV, Sucursal en España, en adelante Cigna, con domicilio social en Pozuelo de Alarcón (28223 Madrid), Parque Empresarial La Finca, Paseo del Club Deportivo, 1; Edificio 14 Planta Baja. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, Tomo 809, Folio 205, Sección 8, Hoja M-11184; NIF: N J. Inscrita en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones bajo el número E0133. Cigna Life Insurance Company of Europe, SA/NV, Sucursal en España es una sucursal de Cigna Life Insurance Company of Europe, SA/NV, compañia privada de responsabilidad limitada constituida bajo la Ley Belga, con domicilio social en Bélgica, Avenue Cortenbergh, 52, Bruselas, entidad sometida a la supervisión del Banco Nacional de Bélgica, estando igualmente sometida a dicho regulador, como entidad aseguradora que opera en España en régimen de derecho de establecimiento, en materia relativa a liquidación. El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50 / 1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro (BOE 17 de Octubre de 1980, en adelante Ley de Contrato de Seguro) y por lo que se estipula expresamente en estas Condiciones Generales, en las Particulares y en las Especiales, así como en aquellos anexos y / o suplementos y / o apéndices que pudieran formar parte integrante de la Póliza. Las presentes Condiciones Generales serán de aplicación a todos los contratos de seguro de Asistencia Sanitaria, sin perjuicio de las Condiciones Particulares y, en su caso, de las Condiciones Especiales que sean de aplicación. En caso de discrepancia entre las Condiciones Generales, Particulares y Especiales, las Condiciones Especiales aplicables al caso concreto prevalecerán sobre las Condiciones Particulares, y éstas sobre las Generales. DEFINICIONES A los efectos del presente contrato de seguro de Asistencia Sanitaria se entenderá por: Accidente: Lesión corporal sufrida por el Asegurado durante la vigencia de la Póliza como consecuencia de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. A los efectos del presente contrato, no se considerarán Accidentes las Enfermedades cardiovasculares y las lesiones relacionadas con dichas afecciones. 12 Asegurado: Es la persona física residente en España a quien corresponden los derechos que derivan del contrato y a la que se cubrirán los gastos de la procedente prestación sanitaria en los términos y condiciones pactados y quien, en defecto del Tomador del Seguro, asume personalmente las obligaciones derivadas del presente contrato. Asegurador: Es Cigna, quien tras la emisión de la Póliza y el cobro de la correspondiente Prima, asume el riesgo objeto del presente contrato durante el periodo de cobertura al Asegurado y dentro de los términos y condiciones pactados. Asistencia Hospitalaria: Asistencia Sanitaria prestada en un Hospital. Asistencia Sanitaria: Servicios Médicos Concertados comprendidos en la Póliza y prestados al Asegurado, con relación a su salud, por parte de un profesional de la sanidad legalmente habilitado para ello, en el ejercicio de su profesión. La Asistencia Sanitaria puede prestarse en un Hospital (con o sin internamiento) o bien en consultorios o en el domicilio del Asegurado. Carencia (Periodo de): Periodo de tiempo contado desde la fecha de inicio de la cobertura de la Póliza durante el cual no se presta alguna /s de las coberturas contratadas. Cirugía: Tratamiento de la Enfermedad o corrección de la deformidad o defecto por un Médico Especialista en Cirugía, por procedimientos manuales u operatorios, con o sin uso de medicamentos. Cónyuge: Persona unida al Asegurado por vínculo matrimonial legalmente constituido o relación afectiva análoga reconocida mediante inscripción en el registro oficial de parejas de hecho del territorio donde la pareja conviva, o listado similar reconocido legalmente por la autoridad pública competente a esos efectos. Consulta: Acción de atender presencialmente el profesional de la sanidad, legalmente habilitado, al Asegurado con el fin de diagnosticar y tratar una Enfermedad o Lesión, con o sin prescripción de pruebas diagnósticas. Copago: Importe fijo que el Tomador del Seguro y/o Asegurado abona por la prestación de la Asistencia Sanitaria, con el fin de compartir con el Asegurador los costes de la referida Asistencia Sanitaria, de acuerdo con los términos y condiciones acordados en la Póliza. La parte de la Asistencia Sanitaria abonada por el Tomador del Seguro y/ o Asegurado no será objeto de reembolso por el Asegurador. Cuenta designada: Cuenta corriente, tarjeta de crédito o cualquier otro medio de pago designado por el Tomador del Seguro y/o Asegurado (en su caso) y autorizado por el Asegurador, destinado al cobro de Primas o Copagos o al ingreso de cualquier cantidad que 2 Servicio al Cliente3 el Asegurador deba reembolsar al Asegurado. La Cuenta designada debe estar contratada en el país donde se encuentre en vigor la cobertura y ser denominada en Euros o en la divisa local oficial correspondiente al estado donde se faciliten los servicios del Asegurador. Cuestionario de Salud: Formulario de preguntas que el Asegurador facilita al Asegurado con el fin de conocer y determinar su estado de salud y, por tanto, todas las circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo. El Asegurado está obligado a declarar todas y cada una de las circunstancias que influyen en la valoración del riesgo y son determinantes para la formalización del contrato. El Cuestionario de Salud podrá facilitarse y cumplimentarse en cualquier formato, pudiendo realizarse telefónicamente, siempre y cuando se garantice la confidencialidad, autenticidad y no alteración y la conservación, accesibilidad y reproducción de la información facilitada. Diagnóstico Clínico: Es aquel emitido por el Médico tratante, basado en la historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio. Enfermedad o Lesión: Toda alteración involuntaria del estado de salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un Médico y que haga precisa la Asistencia Sanitaria. Enfermedad Congénita: Defecto, malformación, Enfermedad o Lesión con que se nace, por haberse contraído en el seno del útero materno o por tener un origen genético. Enfermedad Grave: Son aquellas descritas en el segundo párrafo del Artículo Enfermedad o Lesión Preexistente: Aquella contraída con anterioridad al momento del alta inicial en el seguro de Asistencia Sanitaria, siendo su diagnóstico, síntomas y/ o signos conocidos por el Asegurado o representante legal, en su caso, al cumplimentar el Cuestionario de Salud previo a la aceptación y contratación de la Póliza. Especialista: Médico en activo que ha recibido formación específica como Especialista en una rama de la medicina o la Cirugía reconocida por las Autoridades Sanitarias del país donde ejerce su actividad, lo que le permite ejercer en esa rama de la medicina o la Cirugía, y que dispone de o mantiene una Consulta médica en relación a esa disciplina. Familiar Dependiente: Hijo/a del Asegurado Titular y/o Cónyuge hasta la edad límite de 29 años (inclusive) que sean solteros y que convivan en el mismo domicilio que el Asegurado Titular. Habitación Convencional: Habitación de Hospital de una única estancia o habitáculo. No se consideran como convencionales las suites o habitaciones con antesala. Hospital: Institución legalmente autorizada para el cuidado y tratamiento de personas enfermas o accidentadas y que opera bajo la supervisión constante de un Médico acreditado 34 como tal; dicho establecimiento debe estar atendido por un Médico las 24 horas del día y contar con infraestructura para el diagnóstico y la Cirugía, incluida zona de reanimación. A los efectos de esta Póliza no se consideran Hospitales, los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de Enfermedades crónicas e instituciones similares, como tampoco establecimientos para el tratamiento del alcoholismo y/ o la drogadicción. Hospitalización: Internamiento (o ingreso) del Asegurado en un Hospital por un periodo mínimo de 24 horas, con motivo de una Enfermedad o Accidente, bajo el cuidado y atención de un Médico tratante. Hospitalización de Día: Aquella que supone el registro del Asegurado como paciente en aquellas unidades del Hospital así denominadas específicamente, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar en el Hospital y pudiendo o no realizar una comida principal en dicha unidad hospitalaria. Médico: Doctor, licenciado o master en medicina legalmente titulado y autorizado en el lugar donde practica para tratar médica o quirúrgicamente las Enfermedades o Lesiones. Póliza: Conjunto de documentos que contienen las condiciones reguladoras del seguro de Asistencia Sanitaria. La Póliza se compone de las Condiciones Generales, Particulares y Especiales y de aquellos suplementos, apéndices y anexos que se emitan para complementarla, modificarla o aclararla. También forman parte de la Póliza las declaraciones formuladas por Tomador del Seguro y/o Asegurado con anterioridad a la formalización del seguro, incluyendo, pero no limitando, la solicitud de Seguro y el Cuestionario de Salud. Prima: Precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. Prótesis: Sustitutivo artificial que, implantado de una forma temporal o permanente, mediante técnica especial operatoria, suple a un tejido u órgano o complementa su función. Recién Nacido: A los efectos del presente contrato de seguro de Asistencia Sanitaria, es la etapa de la vida que se extiende durante siete (7) días a partir del nacimiento. Servicios Médicos Concertados (o Cuadro Médico de Cigna): Conjunto de profesionales de la sanidad y Hospitales concertados por el Asegurador en España, que constan expresamente y en cada momento en sus listados de Servicios Médicos Concertados y que están vigentes en el momento de la percepción de la prestación. Servicios Médicos Ajenos: Facultativos y centros no incluidos en la Red de Servicios Médicos Concertados. 4 Servicio al Cliente5 Siniestro: Alteración de la salud que requiere la prestación de la Asistencia Sanitaria cubierta por la Póliza. El conjunto de servicios derivados de una misma causa constituyen un único Siniestro. Tomador del Seguro: Es la persona, física o jurídica, que contrata el seguro por cuenta propia o ajena y al que corresponden las obligaciones y los deberes que derivan del mismo, salvo aquellas que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado. Si el Tomador del Seguro también tiene la condición de Asegurado, será considerado como Asegurado Titular. Urgencia Vital: Necesidad urgente e inmediata de recibir Asistencia Sanitaria y que de no prestarse se pondría en peligro la vida del Asegurado o derivaría en un daño irreparable en su integridad física. Urgencia Ambulatoria: Cuando la Asistencia Sanitaria requerida directamente por una Urgencia sea prestada tanto en el domicilio del Asegurado como en un centro ambulatorio con servicio de urgencias. Urgencia Hospitalaria: Cuando la Asistencia Sanitaria requerida por una Urgencia sea prestada en un Hospital. Artículo 1º OBJETO Por el presente contrato de seguro de Asistencia Sanitaria, previo pago de la Prima correspondiente por el Tomador del Seguro, Cigna asume el compromiso de prestar a su Asegurado la Asistencia Sanitaria de acuerdo con los términos, condiciones y con los límites expresamente establecidos en las presentes Condiciones Generales, así como en las Condiciones Particulares y Especiales, suplementos, apéndices y anexos que sean de aplicación (en adelante la Póliza) y dentro del Periodo Asegurado. Los documentos que integran la Póliza del Asegurado son los que determinan qué coberturas han sido contratadas y en qué términos. Cigna no prestará ninguna cobertura que no haya sido expresamente contratada y que, por tanto, no esté incluida y/o especificada en su Póliza. Durante los Periodos de Carencia establecidos para ciertas coberturas no se tiene derecho a la prestación, salvo que dichos Periodos de Carencia no sean de aplicación y así se indique expresamente en las Condiciones Particulares. En estos casos, Cigna asume la necesaria Asistencia Sanitaria en caso de Urgencia Vital y mientras dure dicha situación de urgencia, de acuerdo con lo previsto en la Póliza. Las coberturas objeto del presente contrato de seguro se prestarán única y exclusivamente a través de la modalidad de Servicios Médicos Concertados por Cigna en España, con 56 excepción de las prestaciones previstas en los artículos (Pediatría y Puericultura), (Ginecología y obstetricia) y (gastos farmaceúticos) donde se permite la modalidad de reembolso de gastos en los términos estrictamente previstos. Cigna en ningún caso reembolsará honorarios de los profesionales y demás Servicios Médicos Concertados pagados directamente por el Asegurado, ni de honorarios y gastos médicos derivados de la Asistencia Sanitaria prestada por profesionales y Hospitales no incluidos en los Servicios Médicos Concertados. Tampoco podrán concederse indemnizaciones en metálico en sustitución de las coberturas contratadas y prestadas por los Servicios Médicos Concertados. Artículo 2º COBERTURAS DEL SEGURO Están cubiertas las siguientes prestaciones sanitarias: 2.1 Urgencias ambulatorias y hospitalarias. 2.2 Asistencia primaria, domiciliaria y en consultorio en las áreas de: Medicina General Pediatría (hasta los 14 años) y Puericultura: Incluye además programa de medicina preventiva (ver ). Esta cobertura igualmente incluye el reembolso de los honorarios facturados por un pediatra ajeno al Cuadro Médico de Cigna y abonados por el Asegurado, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales de la Póliza. 2.3 Enfermería o Servicios de Enfermería: Esta prestación cubre la asistencia en consultorio y a domicilio prestada por un Diplomado Universitario en Enfermería (D.U.E.), previa prescripción del Médico o Especialista del Cuadro Médico de Cigna, que esté tratando al Asegurado. 2.4 Especialidades: Se cubren las Consultas y las pruebas diagnósticas y tratamientos prescritos por el Médico o Especialista del Cuadro Médico de Cigna única y exclusivamente en las siguientes Especialidades Médico-Quirúrgicas: Alergología e Inmunología: La prestación no cubre las vacunas y/o autovacunas, que serán por cuenta exclusiva del Asegurado. 6 Servicio al Cliente7 A los efectos de la delimitación del riesgo cubierto se especifica que no se encuentran cubiertos por esta especialidad los tests de intolerancia alimentaria Anestesiología y Reanimación Angiología y Cirugía Vascular Aparato Digestivo: La prestación cubre además programa de medicina preventiva (ver ) Cardiología: La prestación cubre además programa de medicina preventiva (ver ) Cirugía Cardiovascular Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Oral y Maxilofacial: A los efectos de delimitación del riesgo cubierto no se consideran intervenciones quirúrgicas maxilofaciales, ni se encuentran cubiertas en la Póliza, las derivadas de patología dental, intervenciones quirúrgicas pre-protésicas ni aquellas coberturas incluidas en el apartado de odontología Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica y Reparadora: Se cubre exclusivamente cuando sea necesaria para eliminar las secuelas de una Enfermedad o Lesión que esté cubierta por la presente Póliza y haya sido sufrida durante el periodo de cobertura de la misma, o como consecuencia de una intervención quirúrgica que haya sido cubierta por esta Póliza. Está cubierta la reconstrucción mamaria tras mastectomía radical por proceso oncológico. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto, se hace constar que esta prestación no incluye los tratamientos con finalidad puramente estética, las curas de rejuvenecimiento, desintoxicación y/o sueño, las curas termales y climáticas, implantes capilares, los tratamientos en balnearios ni las gimnasias y terapias de mantenimiento Cirugía Torácica Dermatología y Venereología: A los efectos de delimitación del riesgo cubierto no se considera dermatología, y no se encuentran cubiertas por la Póliza: 1) las lesiones actínicas de la piel; 2) la dermatoscopia; 3) El tratamiento dermato-cosmético. 78 Endocrinología y Nutrición: A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que la prestación no cubre tratamientos dietéticos con fines estéticos Geriatría Ginecología y Obstetricia: La prestación cubre además programa de medicina preventiva que incluye una revisión ginecológica anual (Ver ). Esta cobertura igualmente incluye el reembolso de los honorarios facturados por un ginecólogo ajeno al Cuadro Médico de Cigna y abonados por el Asegurado, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares o Especiales de la Póliza. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que esta especialidad no incluye el tratamiento destinado a solucionar problemas de esterilidad y que por tanto dicho tratamiento no es objeto de cobertura Hematología y Hemoterapia Medicina Interna Nefrología Neonatología Neumología Neurocirugía Neurología Odontoestomatología: Esta prestación cubre las visitas, extracciones dentarias simples, radiografías periapicales (para ver la parte más interna de la pieza dentaria), una ortopantomografía y una limpieza bucal por anualidad de seguro en curso. A los efectos de delimitación de esta prestación, se entiende por extracción dentaria simple la exodoncia que por su dificultad técnica, no precisa ningún tipo de instrumentación especial para poderla realizar, como contraposición a la extracción dentaria compleja que requiere para efectuarla algún tipo de instrumentación especial, bien sea por su anatomía o por el estado destructivo de la pieza dentaria. 8 Servicio al Cliente9 Oftalmología: A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que la prestación no incluye la Cirugía refractiva para la corrección de la miopía, hipermetropía, astigmatismo y cualquier otro problema de la vista que pueda solucionarse con el uso de gafas o lentes de contacto Oncología Médica y Radioterápica: A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que las dianas terapéuticas quedan cubiertas en la red de Servicios Médicos Concertados especialmente por Cigna para esta cobertura Otorrinolaringología Psiquiatría: Esta prestación cubre los gastos ocasionados por el tratamiento de Enfermedades mentales y nerviosas, con los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales de la Póliza. A los efectos de delimitación del riesgo no se consideran incluidos en la especialidad de psiquiatría: 1) el psicoanálisis, 2) la hipnosis, 3) la psicoterapia individual o de grupo, 4) los tests psicológicos, 5) los tratamientos para la narcolepsia y/o similares, así como 6) la terapia educativa o educación especial en enfermos con afección psíquica Rehabilitación Reumatología Cirugía Ortopédica y Traumatología Urología: Esta prestación incluye la cobertura de la vasectomía. La prestación cubre además programa medicina preventiva (ver ). A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que el estudio y el tratamiento de la impotencia sexual no se incluye dentro de esta Especialidad, ni es objeto de cobertura. 2.5 Medios complementarios de diagnóstico: Los medios de diagnóstico incluidos se realizarán en todos los casos previa prescripción y aprobación de un Médico de la red de Servicios Médicos Concertados. La prestación incluye la realización de contrastes. 910 2.5.1 Análisis Clínicos: Incluye la realización de determinaciones en: Bioquímica. Microbiología y parasitología. Hematología. Cariotipo en sangre periférica por abortos de repetición. Esta prestación no cubre los test de intolerancia alimentaria, ni los test genéticos Anatomía Patológica: La prestación incluye: Citopatología. Inmunohistoquímica. Biopsias Neurofisiología Clínica: A los efectos de la delimitación del riesgo cubierto se especifica que quedan cubiertas la polisomnografías y los estudios poligráficos y monitorizaciones en el domicilio del Asegurado hasta un máximo de un estudio por Asegurado y año con una duración no superior a Medicina Nuclear: Entre las prestaciones queda expresamente cubierta la realización de estudios PET (Tomografía por emisión de positrones) exclusivamente para las siguientes patologías oncológicas: a. Caracterización de nódulo pulmonar solitario. b. Detección de tumor de origen desconocido. c. Caracterización de masa pancreática. d. Tumores de cabeza y cuello. Para estadificación, monitorización de respuesta al tratamiento o detección en caso de sospecha de recidiva. e. Cáncer de pulmón primario. En caso de estadificación o de detección por sospecha de recidiva. f. Cáncer de mama. Para estadificación y detección por sospecha de recidiva. g. Cáncer de esófago. Para estadificación exclusivamente. h. Carcinoma de páncreas. Para estadificación y detección por sospecha de recidiva. i. Cáncer colorrectal. Para estadificación y detección por sospecha de recidiva. j. Linfoma maligno. Para estadificación, monitorización de la respuesta al tratamiento y detección por sospecha de recidiva. k. Melanoma maligno. Para detección por sospecha de recidiva y para estadificación con Breslow > 1,5mm o metástasis en nódulos linfáticos en el diagnóstico inicial. 10 Servicio al Cliente11 l. Gliomas con alto grado de malignidad (III o IV). En caso de detección por sospecha de recidiva. m. Cáncer de tiroides (no medular). Sólo para pacientes con incremento de los niveles séricos de tiroglobulina y rastreo corporal con yodo radiactivo negativo, en caso de sospecha razonable de recidiva. n. Cáncer de ovario. Para detección en caso de sospecha razonable de recidiva Radiodiagnóstico: Incluye los medios de contraste que hayan sido suministrados por el realizador de la prueba. Cubre las técnicas habituales como: Radiología general. Ecografía. T.A.C. convencional (tomografía axial computerizada). RMN (resonancia magnética nuclear) convencional, con los límites establecidos en condiciones particulares. Incluye RMN 3T. Angiografía. Arteriografía digital. Densitometría ósea. Mamografía. Radiología vascular e intervencionista. Una (1) ecografía de alta resolución por embarazo (3D/4D) Otros medios de diagnóstico: La prestación incluye: Endoscopias digestivas: diagnósticas o terapéuticas, quedando cubierta la sedación si fuera preciso. A los efectos de la delimitación del riesgo cubierto se especifica que esta prestación no incluye la endoscopia mediante cápsula ni la virtual. Pruebas cardiológicas: Esta prestación cubre los ecocardiogramas, holter, ergometrías, estudios electrofisiológicos y hemodinámica. Pruebas respiratorias y otorrinolaringológicas: Esta prestación cubre las espirometrías, endoscopias y pruebas vestibulares. Pruebas ginecológicas: Esta prestación cubre las citologías, monitorizaciones e histeroscopias y el tripe screening en embarazo. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que la amniocentesis únicamente queda cubierta en los casos de: 1) riesgo de anomalía cromosómica fetal; a) edad materna avanzada (a partir de 35 años); b) cromosomopatía fetal en gestación previa; c) anomalía cromosómica estructural o mosaicismo en progenitor; d) anomalía fetal ecográfica o datos sugestivos de aneuploidía; e) marcadores de aneuploidía en suero materno; 2) riesgo de trastorno genético ligado al sexo; 3) riesgo de trastorno metabólico congénito; 4) riesgo de defecto del tubo neural; a) alfafetoproteina; b) acetilcolinesterasa; 5) riesgo de infección fetal. Esta prestación cubre el ONCOTECT para el diagnóstico precoz del virus del papiloma humano (HPV). A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que esta prestación no 1112 incluye pruebas relacionadas con tratamientos de fertilidad. Pruebas oftalmológicas: Esta prestación cubre las campimetrías, angiofluorescencias y retinografías. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que el recuento endotelial queda exclusivamente limitado al estudio previo a la Cirugía de cataratas. Pruebas urológicas: Esta prestación cubre la biopsia prostática transrectal, los estudios urodinámicos, flujometrías y las cistoscopias. 2.6 Tratamientos especiales: Se cubren los siguientes tratamientos: a. Aerosolterapia: Se cubren los gastos derivados de este tratamiento, en caso de patología crónica o aguda, tanto en un Hospital como a domicilio. b. Oxigenoterapia: Se cubren los gastos derivados de este tratamiento, en caso de patología crónica o aguda, tanto en un Hospital como a domicilio. Cubre los gastos derivados tanto del acto médico de la oxigenación como el oxígeno necesario. c. Ventiloterapia: Se cubren los gastos derivados de este tratamiento, en caso de patología crónica o aguda, tanto en un Hospital como a domicilio. Se incluye específicamente el tratamiento con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o presión positiva variable en vía aérea (BPAP). d. Radioterapia, Cobaltoterapia, Quimioterapia: En aquellos casos en que sea necesario, la prestación cubre la medicación quimioterápica que sea antineoplásico (medicamento contra el cáncer que inhibe o previene el desarrollo, crecimiento, o proliferación de células tumorales malignas) dispensada en régimen de Hospitalización para un proceso oncológico, con un reembolso máximo de su Precio de Venta al Público fijado y publicado por el Ministerio de Sanidad o la autoridad que resulte competente. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que la prestación no incluye ni la medicación coadyuvante ni la radioterapia combinada. e. Diálisis y riñón artificial: Esta prestación cubre los gastos derivados del tratamiento, durante los días necesarios, de las insuficiencias renales agudas de carácter reversible, así como las reagudizaciones de procesos crónicos. f. Fisioterapia y Rehabilitación: La prestación cubre los tratamientos de rehabilitación para patologías agudas y/o crónicas reagudizadas en Hospital o consultorio, realizada por fisioterapeuta y/o Médico rehabilitador, como consecuencia de Enfermedad o Accidente cubiertos por la Póliza, y bajo prescripción de un facultativo de la Red de Servicios Médicos Concertados de Cigna, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales de la Póliza. A los efectos de delimitación de la presente cobertura, no se consideran patologías agudas y/o crónicas reagudizadas los tratamientos para aprendizaje, adquisición de habilidades o estimulación precoz. g. Foniatría y Logopedia: Esta prestación cubre las sesiones realizadas por foníatra y/o 12 Servicio al Cliente13 logopeda legalmente habilitado, según los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales de la Póliza. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto esta prestación no cubre el tratamiento para/o en conexión con la logopedia que no tenga una naturaleza reconstituyente, o si dicha terapia: i. Se emplea para mejorar las habilidades del habla que no se han desarrollado por completo. ii. Puede considerarse tutorial o educativa. iii. Se lleva a cabo para mantener la capacidad comunicativa del habla. h. Litotricia extracorpórea por ondas de choque: Únicamente para tratamiento de la litiasis renal. 2.7 Hospitalización y/o Cirugía: Previa prescripción escrita de Hospitalización medica y/o quirúrgica por parte de un Médico o Especialista legalmente habilitado, perteneciente al Cuadro Médico de Cigna, esta prestación cubre los gastos médicos derivados de un régimen de Hospitalización por Enfermedad o Accidente, cuya necesidad no sea anterior a la contratación de la Póliza, en los términos y condiciones que se detallan a continuación: a. Gastos ocasionados por estancia Hospitalaria: uso de Habitación Convencional y/o Hospital de Día y manutención del Asegurado ingresado y cama de acompañante, si la hubiera. Esta prestación no cubre los gastos Hospitalarios por uso de teléfono, televisión, manutención por acompañante y otros servicios no relacionados directamente con el tratamiento de la Enfermedad o Accidente. b. Servicios Médicos Concertados Hospitalarios por intervención quirúrgica: Gastos de utilización de quirófano, material, medicamentos (tanto en quirófano, como los suministrados durante la Hospitalización), anestesia, resucitación y/o cualquier otro concepto de Servicios Médicos Concertados. c. Gastos por honorarios de Médico cirujano para todas las especialidades quirúrgicas contratadas y de los ayudantes y anestesistas que intervengan. d. Gastos por honorarios Médicos en especialidades no quirúrgicas, en caso de necesidad de interconsulta o del Médico responsable del ingreso y siempre dentro de la red de Servicios Médicos Concertados de Cigna. e. Gastos de Hospitalización Psiquiátrica: cubre los gastos ocasionados por el tratamiento de Enfermedades mentales y nerviosas en régimen de Hospitalización, bajo prescripción facultativa, con el límite establecido en las Condiciones Particulares y/o Especiales. Así mismo, se cubren los gastos derivados de las Consultas que el Asegurado precise durante la Hospitalización con el límite por Asegurado y año que 1314 se determine en las Condiciones Particulares o Especiales de la Póliza. f. Gastos de Hospitalización del Asegurado en Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), cuando por su gravedad requiera cuidados intensivos o vigilancia permanente, con los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales. g. Gastos de Hospitalización de Día: Los gastos de Hospitalización de Día siendo aplicable la delimitación de la cobertura y la exclusión de gastos incluidos en las letras a), b), c) y d) de este artículo 2.7. Se aplicarán los límites establecidos para estancia hospitalaria y gastos médicos hospitalarios. Con el objeto de delimitar las coberturas de la presente Póliza, se especifica que no tendrán la consideración de Cirugía: Las técnicas quirúrgicas o tratamientos terapéuticos que usan el láser, salvo: 1) las técnicas de fotocoagulación en oftalmología, 2) las técnicas que usan el láser quirúrgico en Cirugía vascular periférica, 3) el láser utilizado en la Cirugía proctológica y 4) los dispositivos empleados en la rehabilitación músculo-esquelética. Las operaciones de cambio de sexo o cualquier tratamiento necesario para prepararse o recuperarse de dichas operaciones (por ejemplo, asesoramiento psicológico) incluyendo las complicaciones como resultado de dicho tratamiento. Fertilización In Vitro, inseminación artificial, así como cualquier otro tratamiento destinado a solucionar problemas de esterilidad. La reversión tanto de la vasectomía como de cualquier otro tratamiento quirúrgico dirigido a reestablecer la fertilidad del Asegurado, y el estudio diagnóstico y el tratamiento de la impotencia sexual. 2.8 Cobertura de la maternidad y Recién Nacidos. Cubre los gastos derivados de la maternidad (embarazo y parto o cesárea) y cualquier tipo de Asistencia Médica, Quirúrgica y Hospitalaria a consecuencia del embarazo, parto o cesárea y puerperio dentro de los Servicios Médicos Concertados y con los límites establecidos en Condiciones Particulares y/o Especiales, es decir, gastos derivados de: Tocología Parto o cesárea Preparación al parto: Esta prestación cubre los gastos de los cursos ordinarios de preparación al parto, en los términos y con los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales Recién nacidos: Siempre y cuando esté cubierto el parto, se cubren los gastos hospitalarios y médicos ocasionados por los Recién Nacidos mientras permanezcan ininterrumpidamente en el Hospital donde se produjo el alumbramiento, con los límites y exclusiones establecidos en las Condiciones Generales, Particulares y Especiales de esta Póliza, y hasta un máximo de siete 14 Servicio al Cliente15 (7) días de Hospitalización Otras coberturas: Ambulancia: Esta prestación cubre el servicio de ambulancia terrestre para traslado a un hospital, o desde éste al domicilio del Asegurado, por causa clínica y siempre que no pueda realizarse por otro medio, y previa prescripción del facultativo de la red de Servicios Médicos Concertados de Cigna. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que no están incluidos en la cobertura los traslados relacionados con tratamientos de rehabilitación ni con la realización de pruebas diagnósticas o Consultas en régimen ambulatorio Podología: Esta prestación cubre las Consultas y la Cirugía de uña encarnada, así como pequeños tumores cutáneos con los límites en su caso establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales Telemedicina Cigna 24H: Servicio permanente de orientación médica telefónica. Únicamente en el número de teléfono indicado por el Asegurador al efecto Prótesis: Esta prestación cubre: 1) las válvulas cardíacas, 2) los marcapasos (no está cubierto ningún tipo de desfibrilador), 3) las Prótesis de cadera, 4) las Prótesis de by-pass vascular y stent 5) las Prótesis internas traumatológicas y material de osteosíntesis, 6) lentes intraoculares monofocales en casos de Cirugía de cataratas, 7) las Prótesis mamarias tras mastectomía radical por proceso oncológico y sólo de la mama afectada, 8) las mallas quirúrgicas en reparación de defectos de la pared abdominal y las mallas urológicas, 9) el reservorio en tratamientos oncológicos; y todo ello con los límites fijados en las Condiciones Particulares y/o Especiales de la Póliza, en su caso y dentro del catálogo de proveedores de Cigna. No se considera Prótesis el material de ortopedia, no quedando éste incluido en cobertura. Esta Póliza no cubre aquellas intervenciones quirúrgicas destinadas a la implantación de una Prótesis no cubierta Transplantes de órganos: Cubre los gastos hospitalarios y médicos derivados de la realización al Asegurado de transplante de médula ósea, riñón, hígado, corazón, pulmón y córnea con los límites establecidos en las Condiciones Particulares y/o Especiales. A los efectos de delimitación del riesgo cubierto se especifica que la prestación no cubre órganos, tejidos, células o componentes objeto del trasplante, ni su transporte. 1516 2.9.6 SIDA: Cubre los gastos derivados del tratamiento de las Enfermedades o Lesiones que tuvieran lugar con motivo de sufrir el Asegurado el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida con un límite total de para toda la vida del Asegurado Segunda Opinión Médica: Esta prestación cubre, en el caso de las Enfermedades Graves que se indican a continuación, la valoración por parte de expertos de reconocido prestigio, del diagnóstico y/o tratamiento médico del Asegurado en relación con las referidas Enfermedades. Para que la prestación pueda realizarse, el Asegurado cumplimentará una serie de formularios que le facilitará el Asegurador y, en su caso, entregará al Asegurador la información y/o documentación médica que fuese requerida. En caso contrario el Asegurado no podrá recibir esta prestación. En función de la información que facilite, el Asegurado obtendrá un informe de Especialista/s que carecen de vinculación alguna con el Asegurador. Las Enfermedades respecto de las cuales se podrá solicitar la información antes referida son las siguientes: oncología; Enfermedades cardiacas (incluyendo Cirugía cardiaca y angioplastia); transplante de órganos; Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas (incluyendo Accidentes cerebrovasculares); Cirugía ortopédica compleja; Enfermedades degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso; Enfermedades y dolencias derivadas de la insuficiencia renal. En aquellos casos en que tras la Segunda Opinión Médica, el Asegurado desee desplazarse al extranjero para recibir tratamiento, el Asegurado podrá recibir información sobre servicios de apoyo llamando al teléfono especialmente designado que se indica al inicio de estas condiciones generales. El hecho de que los Asegurados tengan acceso a la referida información o servicios en ningún caso supone que el Asegurador cubra la Asistencia Sanitaria en el extranjero, que sólo estará cubierta cuando se especifique expresamente en la Póliza y siempre en los términos y condiciones pactados Servicio de Orientación Psicológica: Este servicio se prestará en el número de teléfono y horario indicado por el Asegurador al efecto y por Consultas online Asistencia Médica en Viaje en el Extranjero: Para los desplazamientos temporales fuera del territorio español por periodos inferiores a 90 días consecutivos, se aplica la cobertura de asistencia médica en viaje cuyos términos y condiciones se detallan en el correspondiente Anexo de estas Condiciones Generales. Para recibir esta cobertura se deberá llamar previamente al número de teléfono indicado por el Asegurador al efecto Medicina Preventiva: La cobertura incluye los siguientes servicios y comprende las Consultas médicas, exploraciones 16 Servicio al Cliente17 físicas y pruebas diagnósticas específicas necesarias para la detección precoz de las siguientes Enfermedades: a. Aparato Digestivo: Programa de prevención del cáncer colorrectal, para Asegurados en edad de riesgo, determinada ésta según los estándares médicos aceptados. b. Cardiología: Programa de prevención del riesgo coronario para Asegurados en edad de riesgo, determinada ésta según los estándares médicos aceptados y rehabilitación cardiaca después de haber sufrido un infarto de miocardio agudo con el fin de evitar nuevos ataques. c. Dental: Consulta y exploración de salud bucodental, así como limpieza bucal anual. d. Ginecología: Revisiones anuales ginecológicas para el diagnóstico precoz de Enfermedades de mama y de cuello uterino. También queda cubierto el diagnóstico de la infertilidad y esterilidad. A los efectos de la delimitación de la presente cobertura se especifica que los estudios genéticos no se consideran diagnóstico de la infertilidad y esterilidad. e. Obstetricia: Esta prestación cubre clases de preparación al parto y rehabilitación del suelo pélvico post-parto. f. Planificación familiar: Esta prestación cubre la implantación de D.I.U., corriendo el coste del dispositivo por cuenta del Asegurado. Igualmente queda cubierta la ligadura de trompas y la vasectomía. g. Pediatría: Consultas periódicas y del desarrollo infantil así como, exámenes de salud del Recién Nacido, incluyendo pruebas de otoemisiones, audiometría, test de agudeza visual, metabolopatías, tanto en los casos establecidos en artículo de las Condiciones Generales, como, en su caso, una vez dado de alta en la Póliza. h. Urología: Programa de prevención del cáncer prostático para Asegurados en edad de riesgo, determinada ésta según los estándares médicos aceptados Psicología Clínica: La prestación cubre la atención psicológica de carácter individual y temporal en la red de Servicios Médicos Concertados especialmente por Cigna y cuya finalidad sea el tratamiento de patologías susceptibles de intervención psicológica,según los límites establecidos en condiciones Particulares y/o Especiales. La presente prestación requerirá la previa prescripción por un psiquiatra, neurólogo o pediatra (si el Asegurado es menor de 14 años) y la previa autorización del Asegurador Gastos farmacéuticos: La prestación incluye el reembolso de los gastos farmacéuticos extra-hospitalarios de productos genéricos dispensables con receta médica y en oficinas de farmacia abiertas al público según Condiciones Particulares y/o Especiales de la Póliza. 1718 Artículo 3º PERIODOS DE CARENCIA Las siguientes coberturas objeto del presente contrato tienen los Periodos de Carencia que se indican a continuación: 3.1 Maternidad: Los gastos sanitarios ginecológicos y/u obstétricos necesarios para el seguimiento y vigilancia del embarazo, incluida la matrona, así como la atención al parto o cesárea y puerperio, tienen un Periodo de Carencia de ocho (8) meses contados desde la fecha de inicio del periodo de cobertura, salvo el parto o cesárea practicado en casos de Urgencia por riesgo vital (tal y como viene definida en la póliza) para la madre o el feto, o en partos diagnosticados como prematuros, siempre que la gestación se haya iniciado con posterioridad a la fecha del alta de la Asegurada. Este periodo de carencia afecta a las consultas de tocología, a las pruebas diagnosticas y/o actos terapéuticos relacionados, así como a la preparación del parto. Se aplica igualmente el Periodo de Carencia de ocho (8) meses, no quedando por tanto cubiertas durante el mismo, las cesáreas que se prescriban a la Asegurada de forma anticipada (cesáreas programadas, con independencia de su motivación) y que no sean consecuencia de una Urgencia por riesgo vital para la madre o el feto. 3.2 Hospitalización y/o Cirugía: Todas las prestaciones incluidas dentro del Artículo 2.7 de las Condiciones Generales, tienen un Periodo de Carencia de ocho (8) meses, contados desde la fecha de inicio del periodo de cobertura, salvo en casos de urgencia por riesgo vital para el Asegurado. 3.3 Transplantes: Tiene un Periodo de Carencia de doce (12) meses contados desde la fecha de inicio del periodo de cobertura del Asegurado en la Póliza. 3.4 Ligadura de Trompas y Vasectomía: Tiene un Periodo de Carencia de ocho (8) meses contando desde la fecha de inicio del periodo de cobertura del Asegurado en la Póliza. Artículo 4º EXCLUSIONES A continuación encontrará las cláusulas limitativas de los derechos del Asegurado a que se refiere el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro. Estas cláusulas restringen o modifican los derechos del Asegurado a la indemnización una vez se ha producido el Siniestro. A parte de las exclusiones que se indican en cada uno de los artículos, se EXCLUYEN, en todo caso de las coberturas de este seguro las prestaciones derivadas o consecuencia 18 Servicio al Cliente19 de: a. Los daños o Siniestros que por su magnitud y gravedad sean calificados como catástrofe o calamidad nacional. b. Los hechos ocasionados violentamente como consecuencia de terrorismo, rebelión, sedición, motín o tumulto popular y hechos o actuaciones de las Fuerzas Armadas y Cuerpos de Seguridad y los producidos por conflictos armados. c. Los fenómenos de la naturaleza tales como inundación extraordinaria, terremoto, erupción volcánica, tempestad ciclónica atípica, caída de cuerpos siderales y aerolitos. d. Los derivados de la energía nuclear. e. Las epidemias oficialmente declaradas. f. Las Enfermedades o Lesiones preexistentes. La presente exclusión no aplica cuando no fuese requerido el Cuestionario de Salud, ni cuando, siendo requerido, Cigna haya aceptado expresamente y por escrito cubrir la preexistencia. Tampoco es aplicable al Asegurado una vez haya estado cubierto por el seguro, al menos, un año. g. Toda clase de Enfermedades Congénitas, salvo las de: Los hijos del Asegurado que hayan nacido durante la vigencia de la Póliza, dados de alta en el plazo de un mes desde su nacimiento, y cuyos partos (o cesáreas) hayan estado cubiertos por esta Póliza. Los hijos del Asegurado que han sido adoptados durante la vigencia de la Póliza, siempre y cuando el Asegurado haya comunicado al Asegurador, con al menos un mes de antelación a la fecha de adopción, la intención de asegurar a tales hijos y hayan sido dados de alta en el plazo de un mes desde su adopción. h. Los exámenes médicos generales, chequeos y cualquier visita, tratamiento o prueba que tenga carácter de Medicina Preventiva (salvo los citados en el Artículo ). i. Cualquier internamiento hospitalario, operación quirúrgica, prueba diagnóstica o tratamiento médico que no haya sido prescrito y aprobado por un Médico. j. Las derivadas del alcoholismo, la drogadicción y las intoxicaciones debidas al abuso del alcohol y al uso de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos. Los Accidentes sufridos en estado de embriaguez o bajo los efectos de drogas o estupefacientes o a consecuencia de acciones delictivas propias, imprudencia o negligencia grave establecida judicialmente. k. La Cirugía plástica o reparadora (salvo la citada en el Artículo ). l. Los tratamientos con finalidad puramente estética, las curas de rejuvenecimiento, desintoxicación y/o sueño, las curas termales y climáticas, implantes capilares, los tratamientos en balnearios y las gimnasias y terapias de mantenimiento. m. Las Prótesis de cualquier tipo así como las piezas anatómicas ortopédicas, salvo las específicamente cubiertas por la Póliza en el Artículo Igualmente quedan expresamente excluidas las intervenciones quirúrgicas para la implantación o 1920 sustitución de una Prótesis no cubierta en Póliza. n. Las determinaciones del mapa genético que tengan como finalidad conocer la predisposición del Asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas Enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas o que no aportan utilidad a la eficiencia del tratamiento posterior. o. Los productos farmacéuticos fuera del régimen de ingreso hospitalario, salvo los específicamente cubiertos por la Póliza con un límite máximo de reembolso equivalente a su Precio Venta al Público y publicado por el Ministerio de Sanidad o la autoridad que resulte competente. Las vacunas de todo tipo. p. Los tratamientos dietéticos (curas de adelgazamiento), salvo con ocasión de Enfermedad cubierta por la Póliza. q. Todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos no utilizados de forma habitual (en la mayoría de las Comunidades Autónomas) y generalizada en Centros de la Sanidad Pública (mayoría de dichos Centros en cada una de las Comunidades Autónomas) y las pruebas diagnósticas cuya seguridad y eficacia clínicas no estén suficientemente probadas o que no gocen del consenso de la Comunidad Científica de España. r. La tentativa de suicidio o de mutilación voluntaria y los Accidentes causados intencionadamente por el Asegurado. s. El estudio diagnóstico y el tratamiento de la impotencia sexual. Cualquier tratamiento destinado a/relacionado con problemas de esterilidad. t. La Hospitalización por problemas de tipo social. u. Para los Asegurados cubiertos por las prestaciones del régimen de la Seguridad Social, la Asistencia Sanitaria prestada en centros de la Seguridad Social o centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, incluidas las Comunidades Autónomas, que no estén concertados con el Asegurador. v. Las Enfermedades o Accidentes derivados de la participación en una actividad o deporte peligroso con carácter de aficionado. Se consideran actividades y deportes peligrosos las actividades siguientes, entre otras, aunque no de forma limitativa: deportes de motor, deportes o actividades aéreas, competiciones de velocidad, esquí, submarinismo, pesca submarina a pulmón libre, espeleología, escalada o alpinismo que normalmente requiera el uso de cuerdas o guías, puenting, rafting, paracaidismo, parapente, piragüismo en aguas bravas, deslizamiento en trineos, boxeo o artes marciales, cualquier tipo de carrera, rally o competición que no se haga a pie, rugby, halterofilia, tiro y esgrima. Los Accidentes sufridos durante la participación en carreras o competiciones y sus correspondientes pruebas y entrenamientos de forma profesional. w. Los gastos hospitalarios por uso de teléfono, televisión, manutención de acompañante y otros servicios no relacionados directamente con el tratamiento de la Enfermedad o Accidente. x. 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