Source: http://www.assemblee-nationale.fr/11/col-delf/30mai2000/r9999.asp
Timestamp: 2018-11-19 11:35:33+00:00

Document:
Assemblée nationale : Colloque Contraception, IVG : mieux respecter les droits des femmes
Accueil > Archives de la XIe législature > Colloques de la délégation aux droits des femmes
sous le haut patronage de M. Raymond FORNI,
_ Mme Martine Lignières-Cassou,
_ Allocution d'ouverture de Mme Nicole Péry,
_ Professeur Israël Nisand,
Chef de service au Centre médico-chirurgical et obstétrical de la communauté urbaine de Strasbourg
Un état des lieux de l'IVG
_ Docteur Danielle Hassoun,
Gynécologue-obstétricienne, responsable du centre IVG de l'hôpital Delafontaine à Saint-Denis
Les réglementations européennes en matière d'IVG
« L'IVG : pour un meilleur accueil dans les structures publiques, problème des délais, problème des femmes étrangères, dépénalisation »
Présidence de Mme Yvette Roudy,
_ Mme Chantal Blayo,
Professeur à l'Université Montesquieu - Bordeaux IV et directrice de l'Institut d'études démographiques de l'Université Montesquieu - Bordeaux IV
_ Docteur Joëlle Brunerie-Kauffmann,
Gynécologue, responsable du centre IVG de l'hôpital Antoine Béclère à Clamart
_ Docteur Edouard Sakiz,
_ Docteur Danielle Gaudry,
Présidente du Mouvement français pour le planning familial (MFPF)
_ Docteur Odile Bidard,
_ M. Georges Fauré,
Maître de conférences en droit privé à l'Université d'Amiens
_ Débat
"La contraception et l'I.V.G. des mineures : information, prévention, problème de l'autorisation parentale"
_ Professeur Alfred Spira,
Directeur de l'Unité de recherche « Recherches en santé publique » de l'INSERM
_ Mme Nathalie Bajos,
Chercheure à l'INSERM
_ Docteur André Ulmann,
Directeur Général du Laboratoire de recherche HRA-Pharma
_ Docteur Elisabeth Aubény,
Gynécologue médicale, Présidente de l'association française pour la contraception (AFC)
_ Mme Paquita Morellet-Steiner,
Conseillère technique au cabinet de M. Jack Lang, Ministre de l'Education nationale
_ Docteur Paul Cesbron,
Président de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC)
_ Mme Domitille Duval-Arnould,
_ Allocution de clôture de Mme Martine Lignières-Cassou,
Docteur Danielle Hassoun
- Date de la loi principale de libéralisation de l'avortement de chacun des pays d'Europe ;
- Législation et avortement dans le monde ;
- Délai légal du recours à l'interruption de grossesse ;
- Taux d'avortement suivant les pays dans le monde.
Mme Chantal Blayo
- 1996 : Avortements déclarés pour 100 naissances vivantes selon le département de résidence de la femme.
- RU 486 ;
- Mifépristone : première publication ;
- Mifégyne®, anti-progestérone ;
- Mifégyne® : mifépristone = « fausse-couche spontanée » ;
- Mifégyne® : commercialisation en Europe ;
- Mifégyne® : commercialisation dans le monde ;
- Mifégyne® : « le parcours du combattant » ;
- Arrêté du 10 septembre 1992 :
- Mifégyne® = « un super-stupéfiant »
Docteur Danielle Gaudry
- Résultats d'une enquête portant sur 1 870 femmes s'étant présentées dans les permanences d'accueil du MFPF en région parisienne :
- répartition des demandes d'IVG selon l'âge de la femme ;
- répartition des demandes d'IVG selon le nombre de semaines d'aménorrhée.
Madame la Ministre, mes chers collègues, Mesdames et Messieurs,
Je remercie l'ensemble des participants à ce colloque d'avoir répondu à notre invitation : en premier lieu, Madame Nicole Péry, Secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle, mais aussi mes collègues parlementaires, ainsi que les médecins, chercheurs, juristes, responsables d'association et tous ceux qui à un titre ou à un autre s'intéressent aux droits des femmes et plus particulièrement aux droits leur permettant de maîtriser leur maternité.
Madame la Ministre, je vous suis très reconnaissante d'avoir bien voulu ouvrir nos travaux et montrer ainsi tout l'intérêt que le gouvernement attache à ces questions essentielles pour les droits des femmes.
Je souhaiterais d'abord présenter la Délégation aux droits des femmes. Depuis novembre 1999, à l'Assemblée nationale comme au Sénat, existe, en effet, une Délégation parlementaire composée, dans chacune des deux assemblées, de 36 membres désignés à la proportionnelle des groupes politiques, représentative de l'ensemble des commissions et à peu près paritaire. A l'Assemblée nationale, la parité femmes/hommes est facilement atteinte, mais le Sénat, malheureusement, éprouve quelques difficultés dans ce domaine. La mission de notre Délégation est d'examiner en amont les textes législatifs, d'avoir un regard transversal sur l'ensemble des textes examinés par nos assemblées et également d'élaborer un rapport d'activité annuel qui pourra comprendre des recommandations d'ordre législatif.
Le colloque qui nous réunit aujourd'hui se situe dans ce cadre. En effet, la Délégation parlementaire aux droits des femmes à l'Assemblée nationale ayant choisi cette année comme thème de rapport d'activité « Droit des femmes, santé des femmes », le premier sujet que nous souhaitons étudier concerne bien entendu l'IVG et la contraception.
ALLOCUTION D'OUVERTURE DE Mme Nicole PÉRY,
Je suis très heureuse de répondre à l'invitation de la Délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale. Je souhaite vous expliquer comment se construit la politique des droits des femmes au sein du gouvernement et, au-delà des droits des femmes, l'égalité entre les hommes et les femmes.
J'ai rejoint le gouvernement en avril 1998 pour prendre en charge le domaine de la formation professionnelle. En décembre 1998, le Premier Ministre m'a confié une deuxième compétence ministérielle, celle des droits des femmes, avec un objectif précis : donner au projet de loi sur la parité une visibilité politique.
Mais, très vite, la militante des droits des femmes que j'ai été toute ma vie, ne s'est pas contentée de porter ce projet de loi sur la parité en politique. Je me suis intéressée à la manière dont on pouvait, de nos jours, traiter ce sujet, en particulier la maîtrise de notre corps, de notre sexualité et de notre fécondité. Cela a constitué, comme pour beaucoup d'entre vous, le but de mon engagement pendant de nombreuses années. Comment, aujourd'hui en l'an 2000, peut-on construire des politiques permettant de faire avancer les droits des femmes ainsi que l'égalité entre les hommes et les femmes ? J'ai résolument choisi de porter ce regard européen - qui est le mien après des années d'expérience en tant que députée européenne - et d'avoir ainsi une approche globale de ces problèmes.
Les droits des femmes sont un tout. Nous devons placer l'objectif de l'égalité entre les hommes et les femmes dans toutes les politiques construites par le gouvernement. Cette approche a été acceptée par le Premier Ministre le 8 mars 1999. Pendant un an, j'ai construit, en partenariat avec une large majorité de ministres, des politiques communes entre leurs secteurs et le mien, celui du Secrétariat d'Etat aux droits des femmes. L'ensemble de ces engagements dépassent celui de la Secrétaire d'Etat que je suis, mais engagent la responsabilité de tout le gouvernement. C'était aussi une façon de faire prospérer les cent millions de francs qui constituent le budget du Secrétariat d'Etat aux droits des femmes et de le faire abonder par les budgets de mes collègues du gouvernement.
_ L'accès des femmes aux lieux de décision
Au-delà de la politique, l'accès des femmes aux lieux de décision concerne, plus largement, tous les champs de la société : économique, associatif, syndical, bref toute la société civile.
_ L'égalité professionnelle
Notre deuxième axe consiste à réactualiser la loi de 1983 de Madame Yvette Roudy et à examiner comment nous pouvons en l'an 2000, aussi bien dans le monde des entreprises que dans le cadre de la fonction publique, continuer à avancer vers l'égalité professionnelle. Pour cela, j'ai construit des partenariats avec divers ministres.
_ l'orientation scolaire
L'orientation scolaire des filles est toujours un sujet de préoccupation. J'ai signé une convention, le 25 février dernier, avec le ministre de l'Education Nationale pour mettre en place une politique non-violente et non-sexiste dès la maternelle et pour améliorer l'accompagnement de l'orientation scolaire.
Nous avions mené, avec Madame Yvette Roudy, des campagnes sur ce thème dans les années 1980. Ce problème demeure aujourd'hui. 60 % des emplois des femmes sont regroupés dans seulement six groupes socioprofessionnels. Nous devons reprendre cette réflexion collective sur l'orientation scolaire des garçons et des filles, en développant l'information sur les métiers et les perspectives professionnelles tout au long de la scolarité.
_ La création d'entreprises par les femmes
Le quatrième axe concerne la création d'entreprises par les femmes. Les femmes aiment entreprendre. Elles prennent des risques. La plupart du temps, il leur manque au départ l'autofinancement et un accompagnement dans la gestion. Nous avons décidé d'abonder de 20 millions de francs supplémentaires le Fonds de Garantie à l'Initiative des Femmes et d'augmenter de 25 % le nombre de femmes bénéficiant d'un accompagnement.
_ Les droits spécifiques des femmes
Madame Martine Aubry, Ministre de l'Emploi et de la Solidarité, a instruit le dossier « IVG et contraception » bien avant que je n'aie la compétence « Droits des femmes ». Dès ma saisine de ce dossier, j'ai été totalement convaincue de la nécessité d'entreprendre une large campagne sur la contraception. Cette campagne est devenue plus que nécessaire, en particulier à cause du nombre encore élevé de grossesses non-désirées, notamment chez les très jeunes. Concernant l'accès à l'IVG, autre dossier porté par Madame Martine Aubry, nous avons donné, en juillet 1999, une conférence de presse à partir des conclusions du « Rapport Nisand » pour populariser ce qui semblait devoir faire l'objet de l'attention du gouvernement et d'un complément d'étude. La Ministre avait relevé trois sujets :
· l'allongement du délai à douze semaines ;
· le problème de l'autorisation parentale des mineures ;
Je sais que Madame Martine Aubry a confié au Professeur Israël Nisand un deuxième rapport, qui vise à mieux connaître l'avis du milieu médical sur l'allongement des délais à douze semaines, sachant qu'il s'agit de la moyenne pratiquée par les pays de l'Union Européenne. Madame Martine Aubry a clairement annoncé qu'elle s'exprimerait sur ce sujet avant l'été. Je suis donc certaine que, dans les prochaines semaines, elle s'exprimera publiquement sur ce sujet.
Au-delà de ce dossier, d'autres questions restent très préoccupantes, en particulier celles liées aux violences subies par les femmes. Ce sujet va faire l'objet d'un travail de fond. Nous avons entrepris une enquête sur 7 000 femmes en France. Les résultats de cette enquête téléphonique, qui concerne à la fois la violence domestique, la violence sur les lieux de travail et les violences sur les lieux publics, seront rendus publics à l'automne. J'aurai ensuite à c_ur de faire en sorte que de véritables politiques publiques soient construites et que ce ne soit pas toujours le réseau associatif qui porte ces détresses à bout de bras. Avant même que cette enquête ne soit menée à bien, j'ai mis en place deux partenariats :
· Un premier partenariat avec Madame Elisabeth Guigou, Ministre de la Justice. Je lui ai demandé de m'aider à mettre à plat l'ensemble de la législation française relative à la protection des femmes qui subissent des violences. Je lui ai demandé également de procéder à une comparaison des législations européennes sur ce même sujet, pour déterminer la position de la France en matière de protection des femmes victimes de violences.
· J'ai signé, le 8 mars dernier, avec Monsieur Louis Besson, Secrétaire d'Etat au Logement, qui a rencontré beaucoup d'associations de femmes battues et a parfaitement bien compris que l'accueil était leur premier souci, une circulaire demandant à tous les préfets de veiller à ce que les femmes victimes de violences soient dorénavant considérées comme prioritaires dans l'accession au logement social.
Dans le cadre de ces violences, j'ai également un regard très particulier sur le dossier de la prostitution. Je compte intégrer ce dossier dans l'étude des violences. Vous connaissez, comme moi, le débat actuel sur le plan international, que ce soit le protocole discuté à Vienne ou la semaine prochaine à New-York. Je serai présente à la session extraordinaire de l'Assemblée générale des Nations-Unies sur Pékin+5 et je m'y exprimerai au nom de la France. J'aurai évidemment très à c_ur de rappeler que notre pays est toujours favorable à l'abolition de la prostitution et que, personnellement, je ne peux pas m'inscrire dans cette logique qui veut établir une différence entre prostitution dite libre et prostitution forcée.
_ Le soutien des femmes dans le monde culturel
Ce sixième axe tend à rendre plus visible la création féminine dans l'univers culturel. J'ai également inscrit, dans cet axe, le thème « Femmes et publicité ». En partenariat avec Madame Catherine Tasca, Ministre de la Culture, un groupe de travail va se constituer dans les jours prochains, afin d'élaborer un code d'éthique et de bonne conduite voué à sensibiliser les publicitaires sur l'image des femmes dans la publicité.
_ La solidarité internationale
Le septième axe concerne la solidarité internationale. Sur le sujet « Droits des femmes et respect des femmes », nous avons, en France, la tradition d'une solidarité très forte, d'abord avec le milieu francophone, bien sûr au sein de l'Union Européenne, mais bien au-delà avec d'autres continents.
_ les moyens financiers et humains
Les moyens d'une politique reposent sur une administration efficace de ressources humaines. C'est un combat que j'ai mené. J'ai réussi à faire en sorte que les personnels du service déconcentré des droits des femmes soient intégrés dans la grille du ministère au niveau cadre A. C'était mon engagement pour 1999-2000. Mon engagement pour 2001 est d'obtenir un maillage du service sur tout le territoire, de façon à ce que nous ayons un relais dans chaque département. A ce jour, quinze départements n'ont aucun relais du service des droits des femmes.
Je vous remercie de votre intervention, Madame la Ministre, qui nous a permis d'avoir une vue globale de l'ensemble de votre action et de celle de votre gouvernement. Je vous remercie également d'avoir rappelé un certain nombre de vos convictions sur des sujets en discussion aujourd'hui et d'avoir rappelé la volonté du gouvernement de faire avancer l'égalité entre les hommes et les femmes. L'égalité est en marche. Nous savons tous que c'est un combat quotidien. Nous vous encourageons et vous soutenons dans votre action.
Mes chers collègues, Mesdames et Messieurs, nous allons poursuivre ce colloque par l'audition de nombreuses personnalités : praticiens, juristes, chercheurs et responsables d'association. Plus de trente ans après la loi Neuwirth sur la contraception et plus de vingt-cinq ans après la loi Veil sur l'interruption volontaire de grossesse, les droits propres des femmes ne sont pas entièrement acquis. Pour de nombreuses femmes, notamment les plus jeunes, l'accès à la contraception comme à l'IVG n'est pas toujours aisé, tandis qu'à l'usage, certaines dispositions de la loi sur l'IVG auraient besoin d'être améliorées. L'objectif de ce colloque est de rechercher quels sont les axes d'une réforme possible de la réglementation actuelle. Le colloque a donc été organisé autour de deux grands thèmes :
_ L'IVG : pour un meilleur accès dans les structures publiques, le problème des délais, le problème des femmes étrangères et la dépénalisation ;
_ La contraception et l'IVG des mineures : information, prévention, problème de l'autorisation parentale.
Ces deux grands thèmes feront l'objet de deux tables rondes présidées successivement par Madame Yvette Roudy, ancienne Ministre, députée du Calvados et vice-présidente de la Délégation aux droits des Femmes et par Madame Danielle Bousquet, députée des Côtes-d'Armor et membre de la Délégation aux droits des femmes.
Nous avons choisi ces thèmes parce qu'ils recouvrent les problèmes sur lesquels le Professeur Israël Nisand, chef de service au centre médico-chirurgical et obstétrical de la communauté urbaine de Strasbourg a mis l'accent dans le rapport qu'il a remis à Madame Martine Aubry, Ministre de l'Emploi et de la Solidarité, en février 1999.
Pour nous aider dans notre réflexion sur les modifications à apporter à la réglementation actuelle, je demanderai donc, avant l'ouverture des tables rondes, à deux personnalités d'intervenir sur le sujet. D'une part, le Professeur Israël Nisand, qui nous rappellera l'état des lieux et les problèmes les plus aigus qui se posent actuellement en matière d'IVG et, d'autre part, Madame Danielle Hassoun, gynécologue-obstétricienne, responsable du centre IVG de l'hôpital Delafontaine à Saint-Denis qui nous retracera les réglementations relatives à l'IVG dans les pays européens. En effet, je pense qu'il est essentiel, comme le rappelait Madame Nicole Péry, de fondre notre réflexion dans une perspective européenne. Il nous faut prendre en compte une nouvelle réalité : celle de réglementations européennes majoritairement plus favorables aux femmes que la nôtre.
Professeur Israël NISAND,
Chef de service au centre médico-chirurgical et obstétrical
de la communauté urbaine de Strasbourg (1)
Madame la Présidente, Mesdames et Messieurs, je vous remercie de m'avoir convié parmi vous pour évoquer rapidement les points principaux issus de la réflexion que m'avait demandée Madame Martine Aubry, voici deux ans, sur l'IVG. Tout ce qui touche à l'IVG touche à l'équité entre les hommes et les femmes, car la reproduction se trouve, pour des raisons physiologiques, sous la responsabilité première des femmes.
C'est une banalité de dire que personne n'aime l'IVG, ni les médecins, ni les femmes. L'IVG est souvent vécue comme un échec. C'est ce qui explique la fréquente réaction négative à son égard, en particulier de la part de certains médecins.
L'accessibilité à l'IVG est en train de s'améliorer dans les hôpitaux, et une partie des mesures réglementaires prises par Mesdames Martine Aubry et Dominique Gillot porte déjà leurs fruits. Des efforts sont cependant encore nécessaires, en particulier dans le domaine des délais de rendez-vous qui, pour diverses raisons, sont trop longs dans certains hôpitaux et amènent les femmes à la réalisation d'un geste, de fait, plus lourd puisque plus tardif. C'est au travers de remarques déplacées des personnels en contact avec les patientes, au travers de l'absence de choix sur les méthodes, de l'absence de confidentialité, de l'accueil des étrangères, mais surtout au travers de l'accueil des mineures, que l'on peut mesurer le chemin qui reste à parcourir.
I - L'ACCESSIBILITÉ À L'IVG
Il y a trois solutions pour améliorer l'accessibilité à l'IVG.
A. Imposer une obligation de résultat au service public hospitalier
La première solution est d'inciter fortement les services publics (chefs de service et directeurs d'hôpitaux) à une obligation de résultat dans ce domaine. Les fiches de postes pour les recrutements de médecins hospitaliers doivent évoquer le problème de l'orthogénie sans remettre en cause la clause de conscience. Un futur chef de service doit indiquer à l'administration son projet, de manière détaillée, quelle que soit sa position philosophique personnelle sur ce sujet. Lors de l'adoption de la loi de 1975, non contents de faire valoir la clause de conscience à titre personnel, certains médecins ont interdit à leurs adjoints de pratiquer des IVG. La pérennité de cette situation, dans certains hôpitaux, est inacceptable aujourd'hui. L'obligation de résultats, pour le service public, dans ce domaine doit s'accompagner d'une vérification qualitative au travers de l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé).
B. Favoriser l'IVG ambulatoire
Cette proposition ne figure pas dans le rapport remis à Madame Martine Aubry en mars 1999, mais les choses ont évolué depuis sa parution. 30 % des IVG pourraient se faire sans hospitalisation et ceci, sans accroître le risque médical. La volonté de maîtrise et de contrôle du phénomène qui a prévalu en 1975 n'a plus sa justification aujourd'hui. De plus, les médicaments dont nous disposons ont une fiabilité et une efficacité compatibles avec l'usage ambulatoire.
Les médicaments, qui sont, actuellement, disponibles uniquement dans les pharmacies hospitalières, doivent apparaître dans les pharmacies de ville de sorte que les gynécologues du secteur libéral puissent prendre en charge les IVG les plus précoces. Cette démarche aurait trois intérêts immédiats :
- elle inciterait les patientes à la précocité de la démarche,
- le coût ambulatoire serait moins élevé,
- on améliorerait nettement la qualité de la prise en charge au travers d'un contact personnalisé entre patiente et médecin.
C. Créer des centres régionaux d'accueil pour les femmes en dépassement de délais
Cinq mille femmes sont obligées de se rendre à l'étranger chaque année pour obtenir une IVG dont le tarif est proportionnel à l'âge gestationnel. Ces femmes sont souvent issues de milieux défavorisés et se trouvent parfois dans des situations de détresse difficiles à imaginer. Il faut trouver une solution pour qu'un plus grand nombre d'entre elles puissent accéder, à leur demande, dans le système de santé français. Ces demandes doivent pouvoir être traitées au cas par cas par des médecins volontaires qui peuvent utiliser la loi actuelle de l'interruption médicale de grossesse (qui n'a pas de limitation en âge gestationnel). Cette solution permet une prise en charge spécifique de ces patientes qualitativement meilleure. Une telle solution est de surcroît applicable immédiatement, sans compter que de nombreux centres hospitaliers procèdent déjà de la sorte.
II - AMÉLIORER LA CONTRACEPTION
En matière de contraception, il faut dissocier la situation des adultes et celle des adolescentes.
A. Les adultes
Quarante pour cent des femmes adultes paient leurs pilules de leur poche, plaçant ainsi les dépenses de contraception dans la catégorie des médicaments de confort. Or, la contraception, au même titre que les médicaments pour la prostate, relève de la solidarité nationale. Quelles que soient les raisons qui ont amené à cette situation, il faut arriver à sortir d'un système indigne qui provoque des IVG rien que parce que certaines femmes n'avaient plus assez d'argent pour poursuivre leur contraception.
B. Les adolescentes
Les adolescentes d'aujourd'hui sont les adultes de demain et, en les éduquant correctement, on prépare un avenir où la reproduction soit mieux gérée qu'elle ne l'est actuellement (220 000 IVG par an). Il y a actuellement 10 000 grossesses non-désirées chez les moins de 18 ans : nous ne sommes pas bien placés au niveau européen de ce point de vue. Les jeunes ont très peu de connaissances sur les moyens de se protéger et sont à l'affût de méthodes « naturelles » car, pensent-ils, la contraception orale fait grossir, rend stérile et donne le cancer. De plus, la contraception coûte trop cher. Nous n'avons pas suffisamment informé nos jeunes qui ont remplacé une contraception efficace par le préservatif, augmentant du même coup de 30 % les IVG.
Dans ce domaine, la demande que j'adresse au gouvernement est d'instituer de manière obligatoire, dès à présent, deux heures annuelles d'information des jeunes sur la sexualité en classe de 4ème ou de 3ème , réalisées par un intervenant extérieur (infirmière, conseillère conjugale, sage-femme, médecin, mère de famille, volontaires, mais formés pour ce faire). Il faut donner un caractère obligatoire à ces heures d'information de manière à ce que les chefs d'établissement constituent, dans leur environnement, leurs ressources. Il faut replacer la parole des adultes sur la sexualité auprès de nos jeunes. Le sexe n'a jamais été aussi visible, pas n'importe quel sexe, un sexe violent et commercial, et jamais la parole des adultes n'a été aussi pauvre.
Si les politiques veulent montrer que les droits des femmes comptent pour eux, ils dépénaliseront l'IVG et mettront les réglementations relatives à l'IVG dans le code de la santé publique et non plus dans le code pénal.
Docteur Danielle HASSOUN,
Gynécologue-obstétricienne,
responsable du centre IVG de l'hôpital Delafontaine à Saint-Denis (2)
en matière d'IVG
Je vais vous parler du statut de l'IVG en Europe. Dans certains pays, les femmes ont accès à une procédure légale et sûre, avec des risques minimes pour leur santé, tandis que dans d'autres pays, elles s'exposent à des pratiques qui leur font courir des risques élevés. Je rappelle que, selon l'OMS, 80 000 femmes meurent chaque année des suites d'avortements faits dans de mauvaises conditions. Ces morts surviennent essentiellement dans des pays où les législations sont extrêmement restrictives, ce qui oblige les femmes à des avortements clandestins au péril de leur vie.
En Europe, nous pouvons considérer globalement que les femmes ont recours à l'avortement dans de bonnes conditions sanitaires. La médicalisation et la légalisation de l'avortement en ont fait disparaître toutes les conséquences dramatiques. La mortalité des avortements en Europe est extrêmement faible, un peu plus élevée à l'Est qu'à l'Ouest. Elle se situe entre 0,2 et 1,2 pour 100 000 avortements.
Même si les conditions sont globalement bonnes, on constate cependant des différences importantes dans l'accès à l'interruption de grossesse au sein même de l'Europe. La façon dont les pays ont voté, modifié et interprété les lois sur l'avortement tient à des raisons d'ordre culturel, historique et idéologique.
I - HISTORIQUE DE L'ADOPTION DE CES LOIS
Jusqu'à la seconde guerre mondiale, l'avortement est interdit un peu partout dans le monde, en particulier en Europe, avec une exception : l'URSS. Ce pays a autorisé l'IVG dès 1920, puis l'a interdit en 1936 dans un but nataliste et l'a autorisé de nouveau en 1955.
Globalement, le nord de l'Europe a libéralisé progressivement l'avortement jusqu'aux années 1970, tandis que le centre de l'Europe procédait à une légalisation à la fin des années 1970 et le sud européen encore plus tard, de façon très libérale, même plus libérale que les pays qui avaient légalisé l'IVG dans les années 1970. Il faut noter l'exception européenne que représente l'Irlande. Les femmes irlandaises, y compris les Irlandaises du Nord, n'ont toujours pas l'autorisation d'avorter : elles sont obligées de se rendre en Angleterre.
Il ne s'agit pas seulement du texte des lois. Il s'agit également de considérer quelle interprétation on en fait, comment elles sont appliquées et quels moyens les professionnels, mais aussi les politiques, mettent en _uvre pour les faire appliquer.
Il est difficile de comparer les législations parce que l'avortement est inscrit dans divers codes, réglementations et statuts, et cela simultanément. Cependant, quelques points forts se dégagent.
La majorité des pays de l'Europe, à l'exception du Danemark, de la Norvège, de la Suède et de certains pays de l'Est, ont inscrit l'avortement dans le code pénal. Or, inscrire l'avortement dans le code pénal rend les choses plus complexes pour les professionnels. Il n'est pas aisé de pratiquer un acte médical en sachant qu'on peut être condamné, si on n'applique pas strictement la loi. Cela limite un peu ce qu'on pourrait appeler un processus de compassion vis-à-vis des femmes qui sont en dépassement de délai ou de jeunes mineures qui n'ont pas l'autorisation parentale.
Que l'IVG soit inscrite dans le code pénal ou dans le code de la santé, il y a toujours des limitations et des restrictions à la pratique de l'IVG dans tous les pays. Ces restrictions portent sur un certain nombre de points qui posent problème actuellement : le terme de la grossesse, l'autorisation parentale et la situation des femmes étrangères.
B. Les motifs de l'IVG
Un élément important dans ces restrictions porte sur les motifs de l'IVG. En effet, l'avortement est possible sur simple demande de la femme qui n'a pas à justifier cette demande et qui juge elle-même sa situation de détresse dans la majorité des pays européens, sauf en Finlande et en Grande-Bretagne. Dans ces deux pays où la femme doit justifier, soit d'un risque pour sa santé mentale et physique, soit de raisons socio-économiques, il n'y a jamais de refus à l'interruption volontaire de grossesse, car les raisons socio-économiques sont interprétées de façon extrêmement large. C'est un élément important, car dans notre pays où l'interruption thérapeutique de grossesse est possible sans délai, nous n'avons jamais réussi à obtenir que les raisons socio-économiques soient considérées comme un risque pour la santé de la mère.
En France, le délai est fixé à douze semaines d'aménorrhée, soit dix semaines de grossesse. Certains pays vont jusqu'à quatorze semaines. Quatre pays - ce sont d'ailleurs ceux qui accueillent nos femmes en délai dépassé - vont jusqu'à la viabilité f_tale, estimée actuellement à vingt-quatre semaines. Il faut toutefois mentionner les pays qui vont jusqu'à douze semaines, comme par exemple le Danemark ou la Norvège, mais où il existe une interprétation extrêmement large des raisons socio-économiques. De ce fait, dans ces deux pays, l'avortement est possible jusqu'à vingt-quatre semaines pour des raisons socio-économiques.
D. L'autorisation parentale
Dans leur majorité, les pays européens n'exigent pas l'autorisation parentale. Quant aux pays comme l'Italie, le Danemark, et la Norvège qui l'exigent, il y a une possibilité de recours devant une commission qui peut se substituer à l'autorité parentale pour autoriser le professionnel à pratiquer une IVG chez une mineure ne pouvant obtenir cette autorisation.
Heureusement, l'Angleterre, l'Espagne et la Hollande n'ont pas cette restriction qui consiste à s'assurer que les femmes sont résidentes depuis trois mois. C'est ainsi que ces trois pays accueillent nos femmes en délai dépassé. Nous sommes un des rares pays à imposer cette restriction qui ne se justifie plus. Elle s'imposait en 1975 dans la mesure où Madame Simone Veil ne voulait pas que des femmes viennent avorter en France parce que leur pays n'avaient pas de loi suffisamment libérale à cette époque. Cela n'est plus le cas et cette restriction met en difficulté les femmes « sans papiers ».
Ce délai est variable d'un pays à un autre. Il est de sept jours pour la France, ce qui représente le délai de réflexion le plus long. Il n'existe pas aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne.
G. L'avortement médicamenteux
Enfin, je voudrais mentionner un dernier élément, dont nous aurons l'occasion de reparler dans la suite de notre colloque, et qui porte sur l'utilisation de l'avortement médicamenteux. Nous avons eu la chance de voir apparaître, en 1986, la mifépristone (RU 486). Malheureusement, la rigidité d'utilisation du produit et l'impossibilité de modifier cette utilisation font que nous n'avons pas beaucoup avancé en la matière. Cette méthode est pourtant très sûre sur le plan médical.
Le taux d'avortement en Europe est bas, et a de plus tendance à baisser, même en Europe de l'Est où on a beaucoup dit que l'avortement servait de contraception. Cela a été vrai et est toujours vrai de nos jours. Le taux d'IVG n'est pas lié à l'existence d'une législation très libérale, mais plutôt à l'accès à la contraception et aux politiques d'éducation destinées aux jeunes. Nous n'avons pas à craindre d'adopter une législation plus libérale. L'exemple des Pays Bas, qui possèdent la loi la plus libérale au monde, devrait nous rassurer. Ce pays enregistre une excellente application de la législation et une excellente accessibilité des femmes à la contraception, avec le taux d'avortement le plus bas au monde. L'expérience a montré le bien-fondé de lois libérales.
Durant les vingt dernières années, la tendance a été vers la libéralisation des lois sur l'avortement, car les pays ont finalement adapté les lois aux pratiques sociales et aux besoins des femmes. Notre loi a maintenant vingt-cinq ans. Il est temps de l'actualiser comme l'ont fait la plupart des pays. Chaque fois que nous avons prôné la libéralisation des lois sur l'avortement, on nous a répondu que cela provoquerait des abus, des dérapages. Or l'histoire a montré que des dérapages ne se sont jamais produits. Cette tendance traduit un mépris et un manque de confiance, comme si les femmes étaient irresponsables. Elles ne le sont pas. Donc, promouvoir une Europe des femmes, une Europe pour une meilleure santé des femmes nécessite l'adoption d'une nouvelle loi. Nous devons réaliser des avancées dans ce domaine au risque d'abandonner à leur sort les femmes qui sont le plus en difficulté.
L'IVG : POUR UN MEILLEUR ACCUEIL
DANS LES STRUCTURES PUBLIQUES,
PROBLÈME DES DÉLAIS, PROBLÈME DES FEMMES ÉTRANGÈRES, DÉPÉNALISATION
Je vais vous présenter les intervenants à cette table ronde.
Madame Chantal Blayo est professeur à l'Université Montesquieu - Bordeaux IV et directrice de l'Institut d'études démographiques de l'Université. En 1992, Mme Blayo a réalisé une enquête avec l'Association Nationale des Centres d'Interruption de Grossesse et de Contraception (ANCIC) sur la pratique de l'IVG en France. Il lui appartiendra de nous dire si les conclusions de l'époque demeurent valables. De plus, Mme Blayo est l'auteur d'un rapport récent sur la question de l'accessibilité des services d'IVG durant le mois d'août en métropole. Il semble, en effet, qu'il y ait des difficultés supplémentaires d'accès à l'IVG à cette époque de l'année, en particulier pour les femmes qui risquent de dépasser les délais ou qui sont en situation précaire.
Le Docteur Joëlle Brunerie-Kauffmann, gynécologue et responsable du centre IVG de l'hôpital Antoine Béclère à Clamart, interviendra sur la question de l'accueil dans les structures publiques. Mme Kauffmann évoquera également le problème des mineures, avec lesquelles elle est régulièrement en contact.
Le docteur Edouard Sakiz a mené une brillante carrière de chercheur à l'université et dans l'industrie pharmaceutique, poursuivant avec le Professeur Etienne-Emile Baulieu un fructueux programme de recherche qui devait aboutir à la découverte de la molécule RU 486. Maintenant, président-directeur général des laboratoires Exelgyn, il nous donnera des informations sur l'utilisation de la myfégine, autre nom du RU 486, et nous parlera également des obstacles actuels à une plus large prescription.
Le Docteur Danielle Gaudry, présidente du Mouvement français pour le planning familial, nous communiquera le travail et les recherches récentes effectuées par le Planning sur le problème des délais, à partir des informations données par les femmes elles-mêmes en situation hors délais. Nous savons qu'environ 5 000 femmes doivent chercher à l'étranger les services, en effet, qu'elles ne trouvent pas dans notre pays.
Le docteur Odile Bidard, membre du Comité Médical pour les Exilés (COMEDE), nous parlera des besoins de santé des demandeurs d'asile arrivant en France et exclus de l'accès aux soins. Les femmes étrangères non-résidentes depuis trois mois sont souvent, en effet, en situation de discrimination vis-à-vis de l'IVG.
Monsieur Georges Fauré, maître de conférence en droit privé à l'Université d'Amiens, évoquera le problème de la dépénalisation. Il serait effectivement urgent de sortir ces infractions du code pénal, de cesser de considérer les femmes comme des criminelles et de traiter ces sujets dans le cadre du code de la santé publique. Il est urgent également de procéder à un dépoussiérage des textes.
Enfin, Madame Martine Chosson, conseillère conjugale à la clinique des Bluets à Paris, interviendra sur le problème de l'entretien préalable obligatoire, en ouverture du débat.
Mme Chantal BLAYO,
Professeur à l'Université Montesquieu - Bordeaux IV,
Directrice de l'Institut d'études démographiques
de l'Université Montesquieu - Bordeaux IV (3)
I - LE CONSTAT DUNE INSUFFISANCE DU SERVICE PUBLIC EN MATIÈRE D'AVORTEMENTS
Le recours des femmes à l'avortement est très différent selon les départements. Ce qu'on pouvait considérer comme des différences de comportement entre femmes s'avère, après vérification, relever d'enregistrements variables des avortements. Que l'avortement ne soit pas aussi bien enregistré dans certains départements que dans d'autres pourrait sembler un fait d'importance secondaire. Or, cet enregistrement est le témoin absolu et direct de l'insuffisance de l'accueil dans le secteur public. Il existe clairement un lien entre le nombre d'avortements déclarés et l'offre dans le secteur public qui enregistre à peu près bien les avortements pratiqués. Mais, quand l'offre est insuffisante, les femmes se tournent vers le secteur privé, qui, pour sa part, ne déclare pas aussi bien les avortements, en particulier quand il décide de le faire sous une cotation autre que celle d'IVG.
Cette insuffisance constatée dans le secteur public s'explique par le fait qu'il existe dans ce secteur, sauf dans les petits hôpitaux, un contingentement. Ce contingentement existe même dans les hôpitaux où se pratiquent beaucoup d'avortements, car les moyens sont insuffisants : manque de lits, de praticiens, d'anesthésistes. L'insuffisance du nombre de praticiens est due au fait que l'IVG est aujourd'hui un acte dévalorisé. Les médecins qui n'ont pas connu les dégâts considérables de l'avortement clandestin ne sont plus intéressés par cet acte. Par ailleurs, sur le plan statutaire, les vacataires auxquels il est fait appel ne bénéficient pas d'un statut et de rémunérations attractives leur donnant envie de continuer.
J'ai bien entendu le Professeur Israël Nisand proposer de pratiquer l'IVG en ambulatoire. Je ne discuterai pas ici d'une telle proposition, mais elle pose la question de trouver les moyens de quantifier les avortements quand ils ne donnent pas lieu à enregistrement.
Le contingentement pratiqué est quelquefois arbitraire : on sélectionne les femmes qui vont avorter. Les femmes ayant déjà connu plusieurs avortements ou ne résidant pas dans la même commune que l'établissement, sont parfois écartées d'office.
Ce contingentement pose encore plus de problèmes durant le mois d'août, mois durant lequel l'absence d'un vacataire suffit pour créer des problèmes. Depuis vingt ans, le nombre d'avortements observés au mois d'août est moindre. Dans une douzaine de départements totalisant environ un tiers des avortements, nous avons mené une enquête durant l'été avec la participation de 69 établissements publics. Dans une trentaine d'entre eux, la réponse à une demande de rendez-vous était immédiate dans tous les cas nécessaires, et différé dans le cas des femmes dont la durée de gestation était faible. Toutefois, dans 25 établissements, tout rendez-vous pour les femmes à durée de gestation trop élevée était refusé. Une quinzaine d'établissements ont répondu être soit saturés, soit complets. Dans certains d'entre eux, les femmes étaient bien orientées, y compris vers le Mouvement Français pour le Planning Familial. Remarquons qu'il est tout de même paradoxal qu'un mouvement associatif soit nécessaire pour régler un problème de santé publique. Dans seulement trois ou quatre établissements, la femme n'a pas été orientée vers une autre structure et a dû se débrouiller seule.
Quelle que soit la législation qui prévale, les femmes arrivent toujours à se débrouiller. Mais, comme toujours, ce sont les femmes les plus défavorisées qui rencontrent le plus de difficultés. Parmi celles-là, on compte les femmes qui étaient déjà à durée de gestation élevée, celles qui ne pouvaient pas payer l'avance que demandent généralement les cliniques privées. Ces problèmes pourraient être résolus plus facilement s'il y avait une permanence téléphonique, ou un système de centralisation de l'offre et de la demande, en particulier dans les grandes villes. Or, c'est précisément dans ces dernières que l'on rencontre le plus de problèmes.
Docteur Joëlle BRUNERIE-KAUFFMANN,
Gynécologue, responsable du centre IVG
de l'hôpital Antoine Béclère à Clamart
Il m'a été demandé une analyse sur le fonctionnement des structures d'accueil. Celles-ci connaissent en effet une très grande disparité.
I - TYPOLOGIE DES STRUCTURES D'ACCUEIL
A. Les centres dits autonomes
Ce sont des centres mis en place en application de la loi du 17 janvier 1975, souvent parce que des chefs de service refusaient de pratiquer l'IVG dans leur service. Ces centres ont perduré. On n'y pratique que l'IVG et la contraception, avec un personnel spécialisé (conseillères, infirmières, médecins).
B. Les centres intégrés dans un service de maternité
Le centre Antoine Béclère à Clamart, où je travaille, est un centre intégré. Ces centres comportent un secteur échographie, un secteur maternité, un secteur fécondation in vitro et un secteur IVG. Cette compartimentation est assez spécifique. Le personnel peut faire autre chose au sein du service et ne se consacre pas spécifiquement à l'accueil des femmes en IVG. Ces centres possèdent toutefois un personnel davantage formé à l'IVG.
C. Les structures d'accueil en milieu hospitalier
Les structures d'accueil intégralement assurées par un service au sein d'un hôpital régional ou d'un hôpital universitaire permettent un accueil de l'IVG équivalent à celui pratiqué pour les accouchements.
Il est difficile de comparer entre eux les niveaux de qualité de ces différents centres. En effet, si le responsable du service est disposé à accueillir les femmes pour l'IVG, il mettra en place la structure nécessaire pour les accueillir. On se rend toutefois compte que, dans les centres autonomes, le personnel est spécialisé, formé, venu volontairement travailler dans ce domaine. Souvent, l'accueil des femmes y est meilleur. Dans les centres intégrés, des difficultés existent car le reste du service tend à être prédominant et l'IVG peut devenir un parent pauvre en matière de disponibilité des moyens. Dans ces centres, tout dépend de la volonté du responsable, qui décide d'affecter des moyens pour l'IVG ou non.
II - TECHNIQUES ET MÉTHODES - STATUT DES PER-SONNELS
On peut également remarquer une très grande disparité dans les techniques utilisées. Dans certains centres, on ne pratique que l'anesthésie générale et dans d'autres, l'anesthésie locale. Dans d'autres encore, l'avortement médicamenteux n'est pas utilisé. Tout ceci n'est pas admissible, mais cela se passe ainsi dans la réalité : selon le centre, la femme sera plus ou moins bien accueillie et aura droit à telle ou telle solution. Tout dépend également des personnes travaillant dans les centres. Je pense que le rôle des conseillères conjugales est primordial, au moins dans certains centres, pour accueillir les femmes, les orienter et les épauler. Dans d'autres centres, ce rôle est tenu par les infirmières et dans d'autres par les médecins.
Le statut de ces derniers est très hétérogène. Certains médecins sont vacataires, comme c'est souvent le cas dans les centres autonomes ou universitaires. Ils ont été formés à la contraception et à l'IVG. Cependant, ils sont de moins en moins nombreux en raison de la faible rémunération. Il y a également des médecins généralistes, qui se sont portés volontaires, ou des internes. Il arrive que ces derniers, dans les grands centres hospitaliers, refusent de pratiquer une anesthésie locale parce qu'ils n'en ont pas appris la technique ni la pratique. Les statuts sont extrêmement variables aussi bien pour les médecins que pour les conseillères conjugales.
Au niveau de l'anesthésie générale, des problèmes importants existent. Les normes de sécurité exigent maintenant que les femmes soient envoyées, dans les grands centres, au bloc central, pour une anesthésie générale. Après avoir été traités de " bouchers " parce que nous pratiquions l'IVG sous anesthésie locale, nous devrions, désormais, la pratiquer uniquement sous anesthésie locale. En raison du manque d'anesthésistes, il faut justifier de raisons bien particulières pour recourir à une anesthésie générale et consigner ces motifs dans le dossier de la patiente.
Il existe également des disparités entre centres quant à l'agrément de la DDASS pour la contraception. Par exemple, les centres parisiens obtiennent l'agrément de la DDASS pour faire de la contraception. En revanche, et toujours pour illustrer mon propos, le centre Antoine Béclère, dans les Hauts-de-Seine, ne possède pas cette autorisation.
Je pense qu'il faut, comme l'a dit le Professeur Israël Nisand précédemment, assouplir les techniques d'IVG. Jusqu'à 6 à 7 semaines d'aménorrhée, l'IVG peut être pratiquée en structures légères, en structures ambulatoires, dans les centres de planification familiale possédant l'agrément de la DDASS et dans les dispensaires. Il faut sortir les IVG précoces de l'hôpital pour les pratiquer dans des structures légères.
III - LE COÛT DE L'IVG
Je voudrais aussi souligner qu'en France, l'IVG est le seul acte médical pour lequel il faut payer à l'avance. Quand on se casse un bras ou que l'on entre à l'hôpital pour traiter n'importe quelle affection, il suffit de présenter sa carte d'assuré. Le règlement des frais n'intervient qu'après. Or pour l'IVG, le règlement s'effectue avant la réalisation de l'acte. Ainsi, certains actes sont souvent reportés à la semaine suivante parce que la patiente ne possède pas l'argent nécessaire. Il arrive souvent qu'un membre de l'équipe médicale doive avancer la somme pour que l'acte puisse être réalisé. L'argent avancé est d'ailleurs toujours remboursé par les bénéficiaires.
Président-Directeur-Général des laboratoires Exelgyn (4)
Au cours des dix années suivantes, des milliers de molécules ont été synthétisés dans le centre de recherche de Roussel-Uclaf à Romainville. Ces travaux nous ont permis d'obtenir toute une série de produits intéressants, et, en particulier, une molécule qui sortait de l'ordinaire.
Nous avons l'impression que les femmes ne sont toujours pas considérées comme des adultes, à voir la façon dont elle sont traitées. Je donne maintenant la parole à Mme Danielle Gaudry, Présidente du Mouvement Français pour le Planning Familial.
Docteur Danielle GAUDRY,
Présidente du Mouvement Français
pour le Planning Familial (5)
Je voudrais d'abord dire que pour notre association, l'IVG n'est pas un échec, mais un droit et un choix pour les femmes.
Je parlerai des cinq mille femmes environ qui partent chaque année à l'étranger pour accéder à un droit qui leur paraît tout à fait légitime, celui de pouvoir avorter en dehors des limitations imposées par la loi de 1975.
Je vous présenterai l'analyse que nous avons faite à partir de 1 870 cas de femmes qui se sont présentées pour une demande d'avortement dans vingt-trois de nos permanences d'accueil du Mouvement français pour le planning familial en 1999.
A. Répartition selon l'âge
Parmi ces 1 870 femmes, 1 056 sont domiciliées dans la région parisienne. Les chiffres de l'année 1998 sont à peu près identiques.
Les mineures ne représentent que 238 de ces 1 870 femmes (soit 12 %) et 21 d'entre elles n'ont pas d'autorisation parentale. La grande majorité des femmes qui demandent donc un avortement hors des délais légaux, c'est-à-dire plus de douze semaines après les dernières règles, sont des personnes majeures.
Quand on analyse un diagramme du nombre d'avortements par classe d'âge, dans le cadre de la loi de 1975, c'est à peu près superposable, c'est-à-dire que ce ne sont pas forcément les plus jeunes qui demandent l'IVG hors le cadre de la loi.
B. Part représentée par les femmes étrangères
Les femmes de nationalité étrangère ne sont que 299 sur les 1 870, soit 15 %. Seulement 10 % de ces 15 % sont sans carte de séjour. Donc, la grande majorité des femmes que nous recevons en situation de dépassement du délai légal sont de nationalité française.
C. Répartition selon le nombre de jours de dépassement du délai légal
40 % de ces femmes sont entre 12 et 14 semaines depuis les dernières règles, 29 % entre 15 et 17 semaines, 16 % entre 18 et 20 semaines et 9 % au-delà de 20 semaines.
D. Les pays de destination
66 % des femmes partent en Hollande, 13 % en Espagne ; la Grande-Bretagne ne sera une destination que pour 4 % d'entre elles. Ce phénomène est relativement récent ; en effet, il y 10 à 15 ans, la principale destination était la Grande-Bretagne.
E. Comment ces femmes arrivent-elles dans nos permanences d'accueil ?
Comme Madame Chantal Blayo l'a déjà souligné, le milieu associatif sert de béquilles au service public.
Le plus souvent, elles nous sont adressées par l'établissement hospitalier (ou le service médical, ou le praticien) dans lequel elles sont allées consulter. Elles ont découvert, à ce moment-là, le terme de leur grossesse au cours d'une échographie qui a été faite pour diverses raisons. Elles apprennent par la même occasion qu'elles sont hors-la-loi. Quelques-unes nous seront adressées par leur médecin de ville directement, ou bien sur les conseils d'une amie ou bien par le réseau associatif.
II - POURQUOI CERTAINES FEMMES DÉPASSENT-ELLES LES DOUZE SEMAINES ?
A. Raisons d'ordre psychologique ou médical
· Certaines ont cru avoir leurs règles alors qu'il s'agissait de saignements.
· Certaines femmes ont un cycle très irrégulier qui ne leur permet pas de disposer de repères.
· Il y a également les femmes qui allaitent ; on écrit encore de nos jours, dans certains articles, que l'allaitement protège d'une grossesse.
· Certaines femmes pensaient être ménopausées et n'ont pas fait de test.
· Le médecin peut s'être trompé ou il n'a pas demandé de test, par erreur ou - malheureusement - par opposition idéologique, quand il sait que la grossesse n'est pas désirée par cette femme venue consulter.
· Certains tests peuvent être faussement négatifs.
Toutes ces situations représentent 27 % de l'ensemble.
B. Problèmes relationnels au sein de la famille
· La rupture du couple alors que la grossesse est déjà connue. Le compagnon s'en va ou la femme décide de partir parce que la situation est intolérable.
· Il peut y avoir un décès.
· Le mari ou le compagnon ne veut absolument pas de cette grossesse, alors que la femme la désire. Elle a lutté pied à pied jusqu'à un certain délai et s'aperçoit qu'elle ne peut aller au-delà sans provoquer une séparation.
· C'est une femme très jeune qui n'a pas osé en parler au sein de sa famille et qui attend jusqu'à ce que cela ne soit plus possible de cacher la grossesse.
Cette deuxième catégorie représente 20 % des cas, ce qui est très important.
6,5 % des femmes ont des difficultés socio-économiques importantes qui ne leur permettent pas de poursuivre leur grossesse. Seulement 0,7 % des femmes finissent par déclarer qu'elles ne veulent pas garder cette grossesse, car elle est le résultat de violences sexuelles et qu'être enceinte leur rappelle tous les jours les violences qu'elles ont subies. Très peu de femmes arrivent à le dire. Il y a celles qui ont des dénis de grossesse ou bien ont une ambivalence importante vis-à-vis de la poursuite ou non de cette grossesse (environ 10 % des cas rencontrés). Il y a les échecs de la contraception. Parfois, la contraception a été arrêtée parce que la femme ne pensait pas avoir de rapports, ou pensait se protéger autrement (9 % des cas).
L'ignorance de la loi ou sa mauvaise application représente 4 % des cas en région parisienne. Nous ne disposons pas de chiffres au niveau national. Nulle n'est censée ignorer la loi. Toutefois, il existe un article qui interdit toute publicité ou propagande pour l'avortement. C'est pourquoi nous en parlons, tout en étant potentiellement menacées par cet article de loi. Il doit être possible de trouver une solution à la plupart de ces cas en parlant plus simplement de la loi, ce qui éviterait à un certain nombre de femmes de croire qu'il est possible d'avorter en France jusqu'à trois mois de grossesse révolus.
D'autres explications entrent aussi en ligne de compte. Le refus de donner un rendez-vous, l'attribution d'un rendez-vous trop tardif ou la multiplication des examens exigés de ces femmes peuvent aboutir au dépassement du délai de douze semaines depuis les dernières règles.
Bien évidemment, plusieurs causes peuvent être cumulées par une même femme. Dans ce cas, on peut considérer que ces femmes sont en grande détresse. Elles pensent toutes trouver, en venant nous voir, une solution simple à leur problème. Or nous n'en avons pas. Nous n'avons pas de solutions simples pour les lieux d'avortement et pour l'aide financière. L'avortement à l'étranger coûte cher. Certaines femmes pensent même que l'avortement, dans ce cas-là, est remboursé par la sécurité sociale et sont souvent fort étonnées quand il leur est expliqué que c'est illégal et que, de fait, elles ne seront pas remboursées par la sécurité sociale. Elles découvrent durant l'entretien la législation existant à l'étranger sur le sujet, les difficultés qu'elles peuvent rencontrer. Toutes ces difficultés contribuent effectivement à renforcer leur détresse, leur souffrance et leur solitude. Parce que être dans l'illégalité n'est pas facile à supporter, aller dans un pays étranger quand on n'est jamais sorti de son département est encore plus difficile. Quand la femme n'a pas de papier d'identité en cours, cela complique encore plus les choses. Enfin, les soucis financiers sont très importants.
Notre association n'a pas de solutions miraculeuses, contrairement à ce que certaines assistantes sociales et praticiens peuvent penser ; les services hospitaliers non plus, nous le reconnaissons. Je voudrais souligner que, malgré toutes ces difficultés, la plupart des femmes vont jusqu'au bout de leur démarche. Quand elles viennent nous voir, l'avortement est leur seule solution.
Comment leur proposer un accompagnement lorsqu'elles vivent cette situation comme une injustice, une inégalité par rapport aux autres femmes qui sont mieux informées, mieux entourées ?
Comment éviter que cet épisode de leur vie ne soit vécu comme une exclusion ?
Il est de la responsabilité de chacun, que nous soyons élus ou non, de travailler pour que la marginalité de cinq mille femmes par an soit examinée, car cette situation repose franchement sur une hypocrisie. Ne pouvons-nous imaginer comme pistes de réflexion - comme certaines équipes médicales et comme le Professeur Israël Nisand l'ont proposé - la création de structures d'accueil, d'informations et de soins appropriés en France, plutôt que de laisser se pratiquer des IVG tardives dans d'autres pays européens où l'ordre public n'est pourtant pas plus perturbé qu'ici.
Pour toutes ces femmes, je propose que nous recherchions ensemble et que nous trouvions des solutions.
Docteur Odile BIDARD,
Le COMEDE, Comité Médical pour les Exilés, est une association qui accueille depuis vingt ans les exilés, les réfugiés et les demandeurs d'asile.
30 % des femmes qui viennent nous consulter le font pour des raisons de grossesse. 70 % en sont au premier trimestre de leur grossesse, souvent à 6-7 semaines d'aménorrhée. La grossesse peut être bien accueillie mais, pour certaines femmes, elle soulève des problèmes majeurs. Certaines grossesses sont issues d'un viol au pays, d'autres sont issues de rapports forcés avec l'hébergeant (risque de perte de l'hébergement en cas de refus). Souvent, ces rapports ont lieu sans protection, ce qui entraîne non seulement un risque de grossesse, mais aussi un risque de maladies sexuellement transmissibles. Une autre peur face à la grossesse est la suivante : comment accoucher, où accoucher ? Il faut savoir que l'accouchement n'est pas facile à Paris. Trouver une place pour accoucher en secteur public demande beaucoup de patience et de détermination. Il y a aussi une grande inquiétude face au devenir de l'enfant : comment l'habiller, le nourrir et l'élever ? Certaines femmes reçoivent 1 700 francs par mois quand elles commencent à toucher les allocations ASSEDIC. Elles peuvent attendre entre trois à six mois pour en recevoir le versement. Elles connaissent une situation financière et sociale difficile : elles n'ont pas droit au travail et ne peuvent pas bénéficier des allocations familiales.
Par ailleurs, il y a une méconnaissance de la législation française au sujet de l'IVG, en particulier en ce qui concerne les délais, et de la contraception, qui n'est pas utilisée dans les pays d'origine et qui a parfois mauvaise presse, particulièrement les pilules.
L'accès à l'IVG pour les femmes que nous recevons pose certains problèmes déjà évoqués. Mais, dans la pratique, l'accès aux centres d'orthogénie exige beaucoup d'efforts.
La femme demandeuse d'asile, arrivée en France, reçoit une convocation. Elle est donc normalement " en situation régulière ". Cependant, pour l'accès à l'IVG, selon l'arrêté du 13 mai 1975, ce titre n'est pas valable. Il faut le récépissé d'un séjour de trois mois pour être considéré en situation régulière par rapport à l'IVG. Or, il faut un délai de trois à six mois, selon la préfecture de résidence, à la demandeuse d'asile pour obtenir ce récépissé. D'autre part, si la femme est déboutée du droit d'asile, elle se retrouve en situation irrégulière. Beaucoup d'entre elles restent en France, mais elles n'ont légalement plus le droit à l'IVG, même si elles ont une aide médicale de l'Etat qui leur permet d'y accéder.
Soulignons que souvent les femmes concernées par l'irrégularité du séjour sont en France depuis plus de trois mois.
II - L'ACCÈS À LA SÉCURITÉ SOCIALE ET À LA COUVERTURE MÉDICALE UNIVERSELLE (CMU)
En théorie, l'accès à la CMU ne devrait pas poser de problème. Malheureusement, nous butons souvent sur une non application de la loi, avec des refus d'instruction des dossiers en admission immédiate, sous prétexte de l'absence des allocations ASSEDIC.
Cela nous demande beaucoup de temps pour régler les situations délicates et repousse l'accès à l'IVG, même s'il est possible de recourir à une aide médicale d'Etat.
L'accès aux centres d'orthogénie peut lui-même devenir un vrai parcours du combattant. En fonction des centres, les délais sont différents. Ainsi, dans un hôpital public de la région parisienne, nous avons essuyé un refus, car la date de la grossesse était supérieure à huit semaines d'aménorrhée. Nous sommes obligés de contacter d'autres centres. En premier lieu, nous appelons les centres les plus proches du lieu de résidence de la personne, mais parfois nous devons nous en éloigner de façon importante. Par ailleurs, certains centres sont débordés. Les délais d'attente pour un rendez-vous oscillent entre deux et trois semaines, attente parfois incompatible avec la date de la grossesse et le délai imparti. Avec la semaine de réflexion, il arrive qu'il soit déjà trop tard : le délai légal est largement dépassé. D'autres centres demandent aux femmes de confirmer leur rendez-vous quatre à cinq jours avant leur rendez-vous. Les femmes que nous recevons n'ont pas toujours accès au téléphone, ne parlent pas toujours bien le français et ne comprennent donc pas parfois ce qu'on leur dit. Souvent, elles perdent leur rendez-vous.
De plus, nous avons rarement un retour de ces centres : la femme est-elle venue à sa consultation ? L'IVG a-t-elle eu lieu ? A-t-elle bénéficié d'une consultation post-IVG, d'une information sur la contraception ? Nous n'en savons rien. Au niveau de notre association, nous essayons de proposer des consultations post-IVG. Mais le COMEDE est situé au Kremlin-Bicêtre. Or, les femmes viennent de toute l'Ile-de-France et ne reviennent pas nous voir forcément, parce que le centre est trop éloigné de leur domicile.
Je vais vous exposer deux cas, illustrant nos soucis quotidiens. Il s'agit de Madame K., 38 ans, originaire du Congo, arrivée en France le 12 octobre 1999. Elle vient nous consulter en mars. Elle a trois enfants restés au pays et vient pour un bilan de santé. Quinze jours plus tard, lors de la deuxième consultation, nous nous rendons compte qu'elle a un retard de règle. Elle est à cinq semaines d'aménorrhée. Madame K. dira qu'elle subit des rapports sexuels non protégés sous la contrainte de son hébergeant et qu'elle ne désire absolument pas sa grossesse. Le même jour, nous l'orientons vers le centre d'orthogénie d'un hôpital en Ile-de-France. Elle obtient un rendez-vous quinze jours plus tard, puis avec l'anesthésiste, deux jours après et l'IVG aura lieu trois semaines après la prise de rendez-vous. Le centre d'orthogénie nous demande de prendre en charge l'échographie, la carte de groupe sanguin, l'attestation d'entretien particulier pour gagner du temps. La patiente avait également déposé une demande de sécurité sociale et de CMU à la caisse primaire d'assurance maladie. Elle a obtenu un rendez-vous pour le 27 mars, ce qui correspond à un délai de trois semaines pour une demande d'accès immédiat à la sécurité sociale. Entre-temps, nous avons pu réaliser l'échographie, la carte de groupe sanguin - nous travaillons avec des centres qui nous fournissent ces examens gratuitement - et nous avons pu avoir un rendez-vous avec le responsable du service social du COMEDE. Madame K. revient au COMEDE, la veille de son rendez-vous avec le médecin du centre d'orthogénie, pour chercher les résultats. L'échographie n'étant pas revenue, elle doit retourner la chercher au service de la DASES à Paris. Elle avait déposé son dossier complet à la Caisse primaire d'assurance maladie, mais, un jour avant la date de l'IVG, elle n'avait toujours pas obtenu de réponse. Au total, elle est revenue trois fois chez nous, trois fois au centre d'orthogénie, elle est allée deux fois à Paris, alors qu'elle habitait à 35 kilomètres du Kremlin-Bicêtre.
Le deuxième cas concerne Madame X., d'origine chinoise, âgée de 23 ans qui a consulté pour la première fois en novembre 1999. C'était sa neuvième semaine d'aménorrhée et elle souhaitait poursuivre sa grossesse. Nous avons fait le bilan. Elle est revenue trois semaines après sans interprète, ce qui nous a posé quelques problèmes. La maternité Saint-Antoine accepte, après maints arguments, de la prendre en charge. Puis, coup de théâtre, elle nous annonce en consultation qu'elle ne souhaite plus garder l'enfant et demande une IVG. Nous appelons le service des interprètes, pour comprendre la situation. Nous apprenons que le mari a été agressé et se trouve en réanimation entre la vie et la mort. Elle ne veut plus garder le bébé, elle est à onze semaines d'aménorrhée plus cinq jours. Nous sommes le jeudi soir. Nous appelons l'Hôpital Saint-Antoine qui ne peut la prendre et ne peut pas lui accorder un rendez-vous avant la semaine suivante, date à laquelle il y aurait un dépassement du délai légal. Nous avons réorienté cette personne vers la rue Vivienne. Elle est donc partie à l'étranger pour se faire avorter.
Certains points de la réglementation en vigueur doivent être revus. Premièrement, la régularité du séjour ne devrait pas être exigée pour pratiquer une IVG, surtout chez des femmes résidant en France depuis un certain temps. Deuxièmement, il faudrait une harmonisation de son application au niveau des centres d'orthogénie, en premier lieu en ce qui concerne les délais. En second lieu, il faudrait une augmentation des places dans chaque site, nous permettant d'orienter les femmes vers les centres les plus proches de leur domicile. Troisièmement, nous demandons l'application pour les demandeurs d'asile de la loi sur l'accès à la protection maladie en admission immédiate, que ce soit pour la sécurité sociale, la CMU ou l'aide médicale de l'Etat. Il faut que nous puissions obtenir dans les délais les inscriptions nécessaires.
M. Georges FAURÉ,
La question de la dépénalisation de l'IVG est une question assez redoutable, parce qu'elle se situe dans un contexte de faux calme apparent. En réalité, elle fait l'objet d'un véritable enjeu passionnel et idéologique.
En effet, la pénalisation de l'IVG est utilisée comme argument dans d'autres débats juridiques, étrangers à l'avortement. Ainsi, lorsqu'ils s'intéressent à la nature (personne ou chose) de l'embryon, certains auteurs, pour éviter une interprétation analogique et extensive des textes, ne manquent pas de rappeler qu'en droit pénal français, l'avortement est interdit par principe et que ce n'est que par exception qu'il est permis (6).
Avant de nous intéresser à la dépénalisation, voyons rapidement ce qu'est la pénalisation en matière d'IVG.
I - LA PÉNALISATION DE L'IVG : L'ÉTAT DES LIEUX
La pénalisation de l'interruption volontaire de grossesse renvoie d'abord aux textes concernant l'avortement illégal, mais aussi à ceux qui sont relatifs à la provocation à l'avortement.
A. L'avortement illégal
Je laisse de côté la situation - certes tragique, mais hors de mon propos - de l'avortement pratiqué contre la volonté de l'intéressée (7).
Selon l'article 233-11 du code pénal, on parle d'avortement illégal, lorsque l'une des trois hypothèses suivantes n'a pas été respectée :
▪ le délai de dix semaines était dépassé ;
▪ l'IVG n'a pas été effectuée dans un établissement hospitalier public ou privé agréé ;
▪ l'IVG n'a pas été réalisée par un médecin.
D'autre part, il existe aussi dans le code pénal l'hypothèse de « l'auto-avortement » de la femme. La loi du 27 janvier 1993 a modifié l'incrimination prévue par le législateur dans le nouveau code pénal entré en vigueur le 1er mars 1994. Désormais, « l'auto-avortement » n'est plus sanctionné pénalement ; en revanche, celui qui aide dans cette circonstance la femme enceinte, commet un délit (8).
Il convient de rappeler que, dans le projet gouvernemental de nouveau code pénal, l'avortement n'apparaissait plus ; c'est le Sénat qui a obtenu que l'IVG pratiquée illégalement reste un délit.
Enfin, quant à l'effectivité de l'article 233-11, j'ai effectué quelques recherches concernant les décisions publiées relatives à des avortements illégaux. J'ai ainsi découvert que, depuis vingt ans, il n'y avait pas eu de condamnations pénales pour ce chef d'accusation (9).
J'avance trois explications :
· Il existe bien des jugements de condamnation, mais ils sont introuvables, car non publiés.
· Nous sommes dans un pays merveilleux, où l'on respecte les lois pénales (du moins dans le domaine des interruptions de grossesse...).
· Des avortements illégaux ont été pratiqués, mais ils n'ont donné lieu à aucune poursuite pénale.
B. La provocation à l'avortement
Quittons les dispositions du code pénal pour celles du code de la santé publique. L'article L. 647 de ce code dispose, dans son deuxième alinéa, que sont susceptibles de poursuites pénales, ceux qui, sauf dans les publications réservées aux médecins et aux pharmaciens, auront « fait de la propagande ou de la publicité directe ou indirecte » pour des établissements pratiquant l'avortement ou pour des « médicaments, produits et méthodes » permettant une interruption volontaire de grossesse.
Il faut savoir aussi que, selon ce même article, est pénalement répréhensible le fait de provoquer - d'inciter - une femme à avorter, et ce, même dans les hypothèses légales (10).
Voilà très brièvement évoqué la pénalisation de l'IVG. Qu'en est-il de sa dépénalisation éventuelle ?
II - LA DÉPÉNALISATION DE L'IVG : DES PISTES LÉGISLATIVES A EXPLORER
L'écueil qu'il faut absolument éviter, à mon sens, est ce que j'appelle la piste « du tout ou rien », c'est-à-dire la dépénalisation totale ou le maintien du statu quo. En revanche, la piste de la modération qui passerait par une dépénalisation partielle, me semble une issue législative préférable.
A. La piste du « tout ou rien » : la dépénalisation totale ou le maintien du statu quo
· La dépénalisation totale
Il s'agirait de considérer que l'avortement illégal, pratiqué bien sûr avec le consentement de l'intéressée, n'entraîne aucune sanction pénale directe. L'incrimination disparaîtrait tout à la fois du code pénal et du code de la santé publique.
Le danger d'une telle option législative est que l'enjeu passionnel et idéologique évoqué plus haut déboucherait sans nul doute sur une confrontation. Une dépénalisation totale risquerait donc de mettre le feu aux poudres et de réactiver la lutte entre partisans et adversaires de l'avortement.
· Le maintien du statu quo
C'est l'autre écueil qu'il faut éviter. Pourquoi ? Parce que maintenir le statu quo pourrait renforcer l'opinion des opposants systématiques à toute IVG : accréditer l'idée que l'on ne peut plus rien toucher à l'équilibre actuel des textes législatifs relatifs à l'interruption volontaire de grossesse pourrait être perçu comme traduisant une sorte de faiblesse originelle du droit à l'avortement.
B. La piste de la modération : la dépénalisation partielle ou indirecte
Je pense que cette piste législative est à privilégier. Le Professeur Israël Nisand, dans son rapport, opte aussi pour cette solution quand il propose « un transfert de la loi sur l'IVG vers le code de la santé publique » (11).
Quel en serait l'avantage essentiel ? Tout d'abord, cela permettrait de faire « sortir » l'avortement illégal du code pénal et de sa symbolique pour le rattacher logiquement au code de la santé publique. Dans cette perspective, nous pourrions alors avoir dans le code de la santé publique un article L. 162-14-1 relatif aux sanctions pénales encourues en cas d'irrespect des conditions légales d'avortement, prévues aux articles L. 162-1 et suivants (12).
L'introduction de l'avortement illégal dans le code de la santé publique pourrait aussi, dans un souci de parallélisme, amener le législateur à rendre identiques les sanctions principales encourues pour entrave à l'IVG et pour avortement illégal (13).
Accompagnant cette dépénalisation partielle, le législateur pourrait aussi procéder au dépoussiérage de certains autres textes. Je vise plus précisément l'article 84 du décret-loi de juillet 1939, toujours en vigueur, qui prévoit pour un médecin condamné pénalement pour avortement illégal l'interdiction définitive d'exercer dans un établissement pouvant accueillir des femmes enceintes. Or, ce décret-loi de 1939 est un texte de sinistre mémoire. Son objectif législatif était, pour le moins, explicite :
« Nous avons résolu d'organiser la protection de la maternité. Nous pourchasserons l'avortement qui a exercé tant de ravages en France (...). Par ailleurs, nous vous demandons d'approuver l'aggravation de la répression des vices et la lutte contre les fléaux sociaux qui constituent autant de dangers pour l'avenir de la race... » (14).
Symboliquement, ce serait une bonne chose que de voir ce décret-loi de 1939 totalement abrogé. De plus, ce texte est inutile, car un médecin qui ne respecte pas les règles légales en matière d'avortement est passible de sanctions disciplinaires.
De même, certains compromis nécessaires à l'époque de la loi Veil n'ont plus lieu d'être, me semble-t-il, vingt-cinq ans après : l'article L. 647 du code de la santé publique pourrait donc être abrogé, au moins partiellement, pour ce qui est de « l'incitation » à avorter.
Finalement, la dépénalisation partielle - ou indirecte - de l'avortement illégal, ainsi que l'abrogation pure et simple du décret-loi de 1939 ou partielle de l'article L. 647 du code de la santé publique semblent une bonne perspective législative, de lege ferenda.
Cela dit, il est quand même paradoxal, pour un enseignant de droit pénal, de prôner le transfert d'un texte du code pénal vers le code de la santé publique. En effet, nous sommes à une époque, où - codification oblige - on essaie de rassembler les éléments épars de la législation. Il semblerait donc naturel de trouver dans le code pénal les textes relatifs au droit pénal ! Mais l'intérêt de la « lisibilité » du droit à l'avortement pour les femmes en difficulté justifie bien une entorse aux logiques de la codification.
Les femmes n'ont pas demandé à être considérées comme des criminelles, passibles des sanctions prévues par le code pénal. Mais, certains ont jugé que les femmes sont irresponsables, criminelles et ne savent pas ce qu'elles font.
Je donne maintenant la parole à Madame Martine Chosson, conseillère conjugale, pour un témoignage sur le problème de l'entretien préalable obligatoire.
Je travaille dans un hôpital qui comprend un centre de planification et un centre d'orthogénie. Je mesure tous les jours le bien-fondé et l'intérêt de réunir en un même lieu ces deux fonctions. Nous devrions réfléchir à la possibilité, pour un centre d'interruption de grossesse, d'assurer une continuité entre la contraception et la prévention de l'IVG, permettant ainsi d'associer le travail de prévention et d'accompagnement. Il faudrait, à cet égard, revoir la répartition des compétences entre l'Etat, responsable des centres IVG, et les départements, responsables des centres de planification.
Je voudrais replacer l'entretien préalable obligatoire dans l'accompagnement général des femmes demandant une interruption volontaire de grossesse. Cet entretien est effectivement une des fonctions assurées, notamment par les conseillères conjugales, dans les centres de planification et d'interruption de grossesse. Il représente un moment important pour la femme qui y trouve un lieu de parole à propos de ce qui lui arrive : cette grossesse qu'elle a désiré et qu'elle ne peut plus poursuivre. Lors de ce dialogue, la femme peut essayer de donner sens à cet événement et trouver les moyens de l'intégrer dans son histoire de couple, dans son histoire de femme.
L'essentiel dans cet entretien est que la parole de la femme soit respectée. Le Professeur Israël Nisand a évoqué le problème de la maltraitance des femmes durant l'entretien préalable. Il y a fait allusion encore aujourd'hui. Les personnes habilitées à pratiquer cet entretien doivent avoir une formation adaptée à cette fonction. Pour une femme, partager ces événements très intimes lui permettra, plus tard, quand elle en aura besoin, de faire confiance à des personnes qui sauront l'écouter et de ne pas rester dans sa solitude.
L'entretien préalable permet également de donner des informations sur les différentes pratiques possibles de l'interruption de grossesse. La femme peut ainsi choisir ce qui lui paraît le mieux adapté. Je ne pense pas qu'il faille appliquer une méthode unique. Le plus important est de donner aux femmes le choix entre les différentes méthodes.
Je pense que l'entretien est utile, qu'il ait un caractère légalement obligatoire ou non. Il est primordial que l'enjeu de l'entretien proposé soit bien perçu par le médecin ou par toute personne habilitée à le faire. Qu'on arrête de dire aux femmes : « Allez chercher ce papier et je vous ferai une IVG » ! L'entretien n'a pas cette finalité. Il est un moment d'écoute à la disposition de la femme.
Je voudrais remercier toutes les femmes, les couples, les associations et les députés qui ont permis le vote de la loi de 1975. J'espère que tous pourront contribuer à l'améliorer, en ce qui concerne le problème des délais, des femmes étrangères, des mineures et de l'entretien préalable.
Toutes les interventions montrent la nécessité de revoir le contenu de la loi de 1975 (dépénalisation, délais, statut des femmes étrangères, etc...). Est-il prévu de modifier la loi, et, dans l'affirmative, dans quels délais ?
C'est une bonne question. Nous, les députés, allons tenter de vous répondre sur nos intentions et notre volonté, mais ce n'est pas nous qui décidons de l'ordre du jour des textes soumis à l'Assemblée nationale.
Comme je le rappelais en préambule, le colloque d'aujourd'hui sera intégré dans un rapport annuel d'activité de la Délégation aux droits des femmes. Nous avons, à travers ce rapport, la possibilité de faire certaines propositions de modifications législatives. Nous sommes tous et toutes convaincus que si nous voulons obtenir une modification de la loi, cela devra se faire dans les mois qui viennent.
Nous ferons tout pour que les choses avancent. L'engagement des associations dans ce domaine est un appui.
« Le Professeur Israël Nisand a souligné, en introduction, que « gérer la reproduction est un souci qui n'échoit pas aux hommes ». Et les hommes dans cette affaire ? Est-ce que sur le plan éthique, sur le plan de la morale citoyenne, on peut faire éternellement peser sur la moitié féminine de la population le poids total de la gestion de la reproduction ? »
Je regrette que la question ne soit pas signée. J'aurais aimé savoir si c'est un homme ou une femme qui la pose.
« L'information des jeunes par des adultes extérieurs à l'école est fondamentale. N'y aurait-il pas d'autres modalités d'information - par campagne publicitaire, par exemple - ? Comment aider les parents ? »
Cette question trouvera une réponse au cours de la deuxième table ronde. Il en est de même d'une autre question sur la formation et l'information des jeunes en milieu scolaire.
« A Lille, l'association Couple et Famille, composée de conseillères conjugales et familiales, intervient dans les collèges et les lycées. La formation des conseillères dure au minimum trois ans. Elle est payante. Beaucoup voudraient se former, mais au regard du salaire des conseillères - 54 francs bruts par heure de vacation versés par le conseil général -, beaucoup abandonnent. Que proposez-vous pour améliorer la reconnaissance de cette profession et permettre l'accès de tous à la formation ? »
« Henri Leridon, directeur de recherches à l'INED a déclaré que la France détenait le record mondial d'utilisation des contraceptifs modernes ( pilules et stérilets). La France se situe au sommet des taux d'IVG en Europe occidentale, mis à part les pays scandinaves où l'IVG est dépénalisée. Comment expliquer ce paradoxe ? La contraception est-elle la seule mesure susceptible de faire baisser le nombre d'IVG ? »
Au contraire, Madame Chantal Blayo, intervenante à la première table ronde, nous a présenté des chiffres montrant un taux décroissant d'IVG.
Nous ne sommes absolument pas le pays d'Europe occidentale où le taux d'IVG est le plus important. Il y a beaucoup plus d'IVG pratiquées en Italie, par exemple.
Le rôle de la contraception dans la lutte pour la baisse du nombre d'IVG est une illusion. Contraception et IVG ne s'opposent pas nécessairement. Plus les femmes veulent maîtriser leur fécondité, plus elles sont disposées à avorter dès qu'il y a un échec.
La question suivante s'adresse au Professeur Israël Nisand.
« Votre rapport à Madame Martine Aubry est récent, mais vous l'avez rappelé : tout évolue, y compris vos positions. Qu'en est-il vraiment de l'allongement des délais pour l'IVG ? La France ne peut pas rester au ban des pays d'Europe sur cette question. Toutes les interventions de cette table ronde prouvent, tant pour les femmes en situation irrégulière que pour les mineures, que nous devons rallonger ces délais. Déjà en 1975, nous l'avions souhaité. Aujourd'hui, il serait impensable que nous n'adoptions pas cette modification. »
Cette déclaration n'appelle peut-être pas de commentaires. Monsieur Israël Nisand, souhaitez-vous intervenir ?
Je voudrais réagir à la question concernant le rôle des hommes. Dans un avion, il n'y a jamais deux pilotes, mais un pilote et un copilote. L'homme a une position de copilote dans le domaine de la contraception. Je pense que, de ce point de vue, il y a des bons et des mauvais copilotes. Si j'étais une femme et qu'on me disait « ne t'inquiète pas, je m'occupe de la contraception », je penserais qu'il faut être rudement crédule ou naïve pour faire confiance à un homme qui, en tout état de cause, ne pourra jamais être « enceint ».
Sur les délais, je vais vous livrer une réponse tout à fait personnelle. Il ne faut pas confondre les rôles. La loi de 1975 a donné aux femmes la possibilité de choisir avec qui et quand elles pourront faire des enfants. Les hommes n'ont pas cette possibilité et tout accroissement du pouvoir est un accroissement des devoirs. Il faut éduquer nos jeunes femmes à gérer leur fécondité. Je crois qu'il faut le faire aussi pour les jeunes hommes, mais on ne peut pas ne pas inviter les femmes à gérer leur fécondité. Sur l'allongement du délai, je suis d'accord avec vous pour penser que des solutions doivent être trouvées. Mais maintenant se posent des problèmes supplémentaires. Je ne vous cacherai pas que le corps médical, dans sa grande majorité, à l'exception de quelques médecins qui sont favorables à l'IVG, n'est pas favorable à un rallongement des délais de l'IVG. Or, ce sont les médecins qui pratiquent les IVG. Ce serait donc un manque de pragmatisme de considérer que ce problème est accessoire. C'est un problème qui a son importance : il faudra lui trouver une solution. Celle que je propose, dans mon rapport, est de confier l'acte d'IVG à des médecins qui acceptent de le pratiquer au-delà des 12 semaines.
Je voudrais réagir aux propos du Professeur Israël Nisand en soulignant que le corps médical n'était pas favorable dans sa grande majorité à l'adoption des lois de 1967 et de 1975. Le corps médical suivra car, dans le passé, les médecins ont vu qu'ils perdaient leurs clientes lorsqu'ils ne prescrivaient pas de pilules. Les plus âgées d'entre nous s'en souviennent : en 1967, les médecins ne voulaient pas prescrire de pilules. Quand les femmes ont commencé à changer de cabinet médical, ils se sont décidés à en prescrire. La même chose est valable pour la loi de 1975. On n'a pas imposé de pratiquer des IVG aux médecins, mais, il est clair que souvent - au moins dans le secteur privé - les médecins qui font les accouchements en clinique ne peuvent pas refuser à leurs patientes de faire une IVG. Ils ne seront pas contents si un rallongement des délais était permis ? Tant pis pour eux. Nous en avons assez d'aller jouer les hypocrites en Angleterre et au Mouvement Français pour le Planning Familial.
Il a été dit précédemment qu'il n'y avait pas eu jusqu'à présent de condamnation pour avortement illégal. Cela m'a beaucoup intéressée. Alors, allons-y et violons les lois. Si Madame Martine Aubry ne change pas la loi, je vais faire ici un appel à la désobéissance civile. Il faudra signer des pétitions, comme nous l'avons déjà fait : oui, nous avortons des mineures, oui nous avortons des femmes ayant dépassé les délais.
Il est vrai que certains médecins, dans nos centres, ne veulent pas aller au-delà des huit semaines parce qu'ils ont des appréhensions. Ils paniquent. On ne peut pas les obliger à pratiquer une IVG s'ils ne le souhaitent pas. D'autres, parmi nous, sont prêts à le faire. Simplement, il faut que la loi soit la même pour tous.
Je vais donner lecture d'une question de Monsieur Frédéric de Chacabre, au nom de l'Association « Droit de naître ». La question est la suivante : « Alors que les derniers sondages apportent la preuve qu'une large majorité de Français est opposée aux projets gouvernementaux (délais, autorisation parentale), pourquoi une minorité agissante et passionnée continue-t-elle à travailler à la modification de la loi de 1975 ? La loi étant votée en adéquation avec la volonté populaire, une telle modification viendrait saper les fondements de la démocratie. Quelle est la légitimité d'une telle réunion ? »
Je voudrais juste répondre à la question sur la légitimité de cette réunion pour dire que nous avons, nous parlementaires, le droit d'organiser des réunions. Nous sommes parfaitement libres et nous pouvons donner à l'Assemblée la parole à ceux qui la demandent. Cette question, qui reflète une opinion personnelle, en est bien la preuve.
Monsieur de CHACABRE, Association « Droit de naître »
C'est l'opinion de la majorité des Français...
Non, Monsieur. J'ai lu votre question. Nous avons répondu. Je ne peux vous redonner la parole.
Je passe maintenant à la dernière question qui est la réflexion d'une gynécologue : « Je constate que, jamais ou presque, les sciences naturelles sur la reproduction ne sont enseignées en classe de quatrième. Ce cours doit devenir obligatoire. Les jeunes ne savent plus rien sur le cycle et donc sur les comportements amoureux dangereux. Que faire ? Je voudrais faire un petit rappel sur l'importance de la présence en ville de gynécologues médicaux ou de généralistes informés et concernés, ainsi que sur la nécessité de centres ouverts après les heures de cours. »
Cette question clôt la première table ronde. Une deuxième table ronde sera présidée par Madame Danielle Bousquet.
LA CONTRACEPTION ET L'IVG DES MINEURES : INFORMATION, PRÉVENTION, PROBLÈME DE L'AUTORISATION PARENTALE
Je souhaite vous présenter les participants à cette table ronde. Le Professeur Alfred Spira, directeur de l'unité de recherche U 292 « Recherches en santé publique » de l'INSERM, présentera une introduction sur le thème de la contraception en France, plus de trente ans après le vote de la loi Neuwirth.
Madame Nathalie Bajos, chercheure à l'INSERM, fera part de ses travaux, en collaboration avec le Professeur Alfred Spira, sur l'accès à la contraception et à l'IVG, en particulier pour les mineures, et présentera sur ce thème des comparaisons entre la situation française et celle des autres pays européens.
Madame Paquita Morellet-Steiner, conseillère technique au cabinet de Monsieur Jack Lang, Ministre de l'Education nationale, exposera la politique d'éducation à la sexualité.
Le docteur André Ulmann, directeur-général du laboratoire de recherche HRA-Pharma, qui a mis sur le marché le « Norlévo », donnera des informations sur la contraception d'urgence.
Le docteur Elisabeth Aubény, gynécologue à l'hôpital Broussais et présidente de l'Association pour le développement des contraceptions d'urgence, interviendra sur la manière de prescrire et les indications en fonction des différents publics.
Le docteur Paul Cesbron, président de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC), interviendra sur le problème de l'autorisation parentale lors de l'IVG d'une mineure.
Enfin, Madame Domitille Duval-Arnould, conseiller référendaire à la Cour de cassation, auteur d'une remarquable réflexion juridique sur « Minorité et interruption volontaire de grossesse », évoquera les difficultés d'application des dispositions légales actuellement en vigueur.
Professeur Alfred SPIRA,
« Recherches en santé publique » de l'INSERM
Je vais introduire brièvement cette deuxième table ronde consacrée à la contraception et à l'IVG des mineures.
Quand on pense à la sexualité, surtout quand on est une jeune fille, mais aussi un jeune garçon, on pense d'abord à l'amour, au plaisir. Pour l'amour et pour le plaisir, je pense qu'il n'existe pas d'âge-limite. Le problème posé par l'âge réglementaire concernant l'IVG est cependant réel. On ne pense pas à l'autre versant de la sexualité : les risques liés à la sexualité, pour lesquels il n'existe pas non plus d'âge-limite. Ces risques sont médicaux (grossesse non-désirée, maladies sexuellement transmissibles [MST], infection à VIH). Ce sont également des risques sociaux car, ne l'oublions pas, la sexualité est avant tout une liaison sociale entre deux personnes.
Le choix proposé aux garçons et aux filles mineurs pour la protection contre ces risques doit reposer à la fois sur les personnes et sur la société, ce qui requiert des exigences : l'information, l'éducation pour les garçons et les filles, la communication, une réglementation permettant l'accès à une sexualité à moindre risque. Ceci veut dire, dans la pratique, la protection contre les MST et l'infection à VIH. Nous avons peu parlé jusqu'à présent du préservatif, qui est une moins bonne protection contre la grossesse que les contraceptifs oraux, mais qui constitue une excellente protection contre les MST et l'infection à VIH.
La contraception doit être proposée à un prix acceptable, en particulier pour les mineures. Je pense notamment au problème de la pilule de la troisième génération évoqué précédemment par le Professeur Israël Nisand. C'est un véritable problème, car ce type de contraception n'a pas fait la preuve d'une amélioration du service médical rendu. Or, vous savez qu'elle représente à l'heure actuelle 40 % des recours à la contraception et 55 %, en coût financier, de l'ensemble de la contraception.
Madame Elisabeth Aubény parlera plus tard du recours à la contraception d'urgence. Nous constatons un décalage entre les discours réglementaires, voire juridiques, que l'on peut tenir, et les évolutions sociales dans lesquelles nous vivons tous les jours.
Si la fin du XXe siècle a été la période qui a permis, par le développement de la contraception, l'accès à une nouvelle liberté pour les femmes, il est absolument indispensable que ce début du XXIe siècle nous permette de mettre en accord les pratiques de la contraception et de la gestion des risques liés à la sexualité par tous, mais en particulier par les mineures, avec les évolutions sociales dans desquelles nous vivons et qui doivent être correctement prises en charge.
Madame Danielle Bousquet
Je vous remercie de votre concision et d'avoir posé le problème en ces termes. Je passe la parole à Madame Nathalie Bajos, qui va nous entretenir sur ses recherches effectuées à l'INSERM.
Madame Nathalie BAJOS,
Je vais essayer, à travers la présentation des principaux résultats des multiples recherches que nous menons actuellement à l'INSERM, au CNRS et au CRESP 15, de donner la parole à ces millions de femmes qui ont, au cours de leur vie, recours à l'IVG. En effet, il faut rappeler que l'IVG concerne, au bas mot, entre 30 et 50 % des femmes. Ces recherches sont sociologiques, démographiques et épidémiologiques. J'aborderai aujourd'hui exclusivement le cas des mineures, bien que, dans nos recherches, nous étudions la population dans son ensemble, et, en particulier, le cas des femmes en situation hors délai et des femmes étrangères.
Madame Danielle Hassoun a rappelé tout à l'heure que la situation démographique en France était relativement bonne en ce qui concerne le recours à l'IVG et excellente, si on peut s'exprimer ainsi, en ce qui concerne le taux de natalité chez les très jeunes. Je voudrais vous présenter, dans un premier temps, les résultats d'une recherche comparative qui porte sur les grossesses et les avortements chez les mineures dans plusieurs pays industrialisés. Cette analyse comparative met en évidence, au niveau des contextes sociaux, ce qui influe sur ces phénomènes et ce qui peut être modifié par des politiques de prévention.
I - PRÉVENTION ET SEXUALITÉ CHEZ LES JEUNES
La France et la Suède connaissent un faible recours à l'IVG et une faible natalité chez les mineures. Une situation intermédiaire est enregistrée au Canada et en Grande-Bretagne. Les Etats-Unis sont un des pays industrialisés où le phénomène du recours à l'IVG chez les mineures est le plus fréquent. En affinant l'analyse, on se rend compte que le phénomène est moins fréquent dans la communauté blanche que dans les communautés hispanique et noire.
Je voudrais souligner que, quel que soit le pays considéré, il existe toujours de très fortes disparités sociales en matière de recours à l'IVG.
La comparaison entre tous ces pays, par le biais d'une analyse approfondie des contextes sociaux, politiques et préventifs, révèle quelques éléments qu'il me paraît important de souligner dans une perspective de santé publique.
Tout d'abord, plus l'acceptation sociale de la sexualité est importante, moins les taux de grossesse et de recours à l'IVG sont importants. Dans la même logique, plus le discours est positif sur la sexualité des jeunes, moins on médicalise et moins on parle de risques, moins le recours à l'IVG est fréquent. Plus le discours social est favorable à la sexualité des jeunes, plus ces jeunes femmes auront facilement accès à la contraception, parce qu'elles se sentiront reconnues et acceptées dans leur sexualité. Ce dernier point est très important, sans doute le plus important, pour limiter le recours à l'IVG. Le fait que l'accès aux soins pour une IVG soit difficile au niveau juridique, matériel et financier ne limite pas le recours à l'IVG. Les aides sociales données pour les mères célibataires ne représentent pas non plus un frein au recours à l'IVG.
Des statistiques ont été présentées, précédemment, concernant les pays européens. Je voudrais juste rappeler que, dans une perspective historique, en remontant les années 1980, nous constatons un mouvement de baisse de la fécondité, et un retard de l'âge moyen de la maternité, qui touche aussi les mineures. Aujourd'hui, les dernières statistiques disponibles, qui datent de 1995, montrent que chez les mineures, le taux de recours à l'IVG est de 4,9 0/00, soit une légère baisse par rapport aux années 1980, où il était de 5,6 0/00.
Quand on parle de grossesse adolescente, il faut bien garder à l'esprit qu'il ne s'agit pas d'une population homogène. Il y a des grossesses adolescentes qui sont désirées. En 1995, sur 2 460 naissances vivantes chez les mineures, 5 % seulement de ces grossesses étaient non désirées.
Cette baisse de la fécondité et du recours à l'IVG chez les mineures est fortement liée à la scolarisation des jeunes filles et à leur insertion sur le marché du travail. Quels que soient les milieux sociaux en France, la scolarité est perçue comme le principal vecteur de réussite. C'est un point fondamental pour expliquer ce mouvement de baisse. Si, pour certaines jeunes femmes, avoir une grossesse est véritablement un choix, il n'en demeure pas moins que nos données chiffrées attestent d'une inégalité sociale très importante dans l'accès à la contraception chez les jeunes. Ainsi, chez les jeunes filles scolarisées dans l'enseignement général, 1,8 % des 15-18 ans ont déjà eu recours à l'IVG, contre 9 % pour celles qui sont scolarisées dans l'enseignement professionnel.
Deux autres résultats sont issus d'une analyse qualitative et approfondie portant sur les mineures qui ont recours à l'IVG en France. Cette étude est en cours, mais nous voulons vous en donner les premiers résultats dans le cadre de ce colloque. Ces résultats rejoignent d'ailleurs ceux de l'analyse internationale présentée précédemment. Les analyses ont été faites par Sandrine Durand. Elles mettent en évidence les déterminants sociaux sur lesquels des politiques préventives peuvent jouer. Ces résultats montrent que la non-acceptation de la sexualité des jeunes représente un frein massif à leur accès à l'information et à la contraception. Il ne suffit pas de mettre en _uvre des politiques d'information, si ces jeunes femmes ne se reconnaissent pas le droit d'y avoir accès parce que leur sexualité est socialement réprouvée. En outre, certaines jeunes femmes, puisque leur sexualité est niée, se sentent socialement stériles. D'où les explications du genre : « Je ne pensais pas que cela pouvait m'arriver », qui ne relèvent pas uniquement d'un déficit d'information.
Un autre point important porte sur les structures de santé, largement sous-utilisées par les jeunes filles pour plusieurs raisons. Les motifs indiqués sont que ces structures ne sont souvent pas connues, mais, surtout, que les services proposés sont trop médicalisés. En ce qui concerne le contexte de la prescription, de l'information et de la contraception pour les jeunes, il y a, en effet, un affrontement entre la logique d'efficacité médicale, qui vise à une protection théorique maximum des jeunes et la logique, propre aux jeunes, liée à leur vie socio-sexuelle. Les jeunes ont des relations sexuelles brèves et espacées, souvent imprévues, et souvent, pour les jeunes filles, non désirées. On observe également des réticences très fortes de la part des jeunes hommes - qu'il est important de mobiliser - quant à l'utilisation du préservatif. Cela peut créer des situations « à risque », parce que les jeunes filles ne pratiquent pas nécessairement la contraception la mieux adaptée à leur mode de vie. Les conditions de prescription ne leur permettent pas suffisamment de s'approprier leur choix contraceptif.
Je voudrais revenir sur un point important souligné par le Professeur Alfred Spira : la contraception dans l'ombre du sida. On constate, lors des entretiens, que de nombreuses jeunes filles ont relégué au second plan le risque de grossesse non prévue, pour ne s'en tenir qu'au risque du sida. Le premier risque les préoccupe moins. Les derniers chiffres laissent à penser qu'il y a un relâchement de la vigilance contraceptive chez les plus jeunes.
II - TYPOLOGIE DES JEUNES PAR RAPPORT À L'AUTO-RISATION PARENTALE
Nous avons dégagé une typologie en trois points des réactions des jeunes par rapport à l'autorisation parentale.
A. Premier cas : milieu familial tolérant vis-à-vis de la sexualité et prévenu
Le plus souvent, il n'y a pas de crise, cela se passe bien. Il peut y avoir une crise positive au sens où les parents, qui ont eu l'impression d'avoir tout expliqué à leurs filles, culpabilisent parce que l'échec s'est produit néanmoins. Mais, la crise passée, un dialogue peut se renouer entre les parents - souvent la mère - et la jeune fille.
Ce premier cas est le plus fréquent statistiquement.
B. Deuxième cas : milieu familial hostile à la sexualité et prévenu par obligation
Nous avons des cas de crise positive. Cette obligation a, en quelque sorte, permis de renouer le dialogue avec les parents.
Mais la plupart du temps, dans cette situation-là, c'est une crise négative : la jeune fille subit des violences psychologiques, voire physiques.
C. Troisième cas : milieu familial hostile à la sexualité et non prévenu
Certaines jeunes femmes réussissent, comme l'a dit Madame Joëlle Brunerie-Kauffmann, à accéder à l'IVG en France. Mais nombreuses sont celles qui partent à l'étranger.
Dans tous les cas, les jeunes filles sollicitent un adulte pour parler de leur situation. C'est rarement leur mère, mais c'est souvent la mère d'un copain ou d'une copine, une s_ur aînée, une cousine. Ces jeunes filles recherchent la parole et le soutien d'un adulte. Dans tous les cas également, la situation de crise, liée à l'obligation de révéler sa sexualité, quand elle n'est pas connue des parents, retarde l'annonce aux parents et l'accès au système de soins. Pour certaines, l'entretien obligatoire est vécu comme une instance de contrôle et de culpabilisation supplémentaire.
Dans cette perspective, du point de vue du chercheur en santé publique, l'obligation de l'annonce de sa sexualité aux parents représente une violence symbolique qui renforce la non-acceptation sociale d'une sexualité responsable des jeunes. Et, par voie de fait indirecte, c'est un facteur limitatif d'accès à la contraception.
J'ai évoqué la relative stabilité du recours à l'IVG chez les mineures, mais j'insiste sur la nécessité d'être vigilant chez les plus jeunes, à cause des enjeux du sida qui deviennent prioritaires et conduisent certaines jeunes filles à placer la contraception au second plan.
Je rappelle l'hétérogénéité des grossesses adolescentes qui ne sont pas toutes dramatiques même si, pour beaucoup d'entre elles, c'est le cas.
Permettre aux jeunes femmes de poursuivre des études, qui les conduisent à envisager des perspectives d'intégration professionnelle, devrait leur permettre d'effectuer un réel choix quant à leur calendrier reproductif.
Il est important, à travers l'éducation sexuelle, de favoriser l'acceptation sociale de la sexualité qui permettra un meilleur accès à l'information, à la contraception et à la contraception d'urgence. Il est important également de « démédicaliser » la contraception et l'ensemble des moyens contraceptifs disponibles doit être offert. Ce point est d'ailleurs valable pour toutes les femmes et pas seulement pour les mineures. Il revient véritablement aux femmes, et aux hommes, quand ils sont concernés, de s'approprier le meilleur choix contraceptif par rapport à leur vie sociale et sexuelle.
Il faut avoir une vision globale des risques liés à la sexualité. On ne peut détacher les enjeux de la contraception et des grossesses non prévues de ceux liés aux MST, au sida et aux violences sexuelles.
Il est nécessaire de renforcer les logiques de soutien que recherchent les jeunes femmes. De toute façon, elles s'adressent à des adultes. Pourquoi aller à l'encontre des tendances qu'elles développent spontanément ?
Toutes les modifications à envisager à la situation actuelle doivent s'inscrire dans une perspective de réduction des inégalités sociales qui demeurent importantes aujourd'hui.
Vous avez dit deux choses très importantes à mes yeux. La première, c'est que l'acceptation sociale de la sexualité des jeunes favorise un moindre recours à l'avortement, ce qui met en évidence le rôle primordial de l'éducation sexuelle précoce et le rôle des politiques publiques dans ce domaine. Second point, dans notre interrogation concernant la suppression de l'autorisation parentale pour les mineures, vous avez souligné le recours systématique à un adulte par la mineure en demande d'IVG. C'est un élément primordial que nous devrons retenir lorsque nous étudierons cette question.
Je vais demander au Docteur André Ulmann, Directeur du laboratoire qui a mis sur le marché le Norlévo, de nous faire le point sur la contraception d'urgence.
Docteur André ULMANN,
Je voudrais vous faire très rapidement une présentation technique sur la contraception d'urgence et essayer de dissiper un certain nombre de malentendus qui ont accompagné l'introduction de ces nouvelles méthodes.
I - QU'EST-CE QUE LA CONTRACEPTION D'URGENCE ?
C'est une méthode qui permet d'empêcher une grossesse après un rapport sexuel non protégé. Je voudrais insister sur le fait que c'est un procédé très anciennement connu, puisque M. Yuzpé, un gynécologue canadien, a décrit cette méthode, il y a plus de trente ans. Des Américains ont même considéré que la contraception d'urgence était « le secret le mieux gardé de la nation ».
Il importe de savoir que la contraception d'urgence est une méthode de secours, qui consiste à administrer de fortes doses de progestatifs ou d'_strogènes, substances constitutives des pilules contraceptives classiques.
Il est également important de rappeler que la contraception d'urgence n'est pas un avortement. En effet, les progestatifs et les _strogènes qui rentrent dans la composition de la contraception d'urgence ne permettent pas une interruption de grossesse, si celle-ci est déjà commencée.
II - LES PRINCIPES DE LA CONTRACEPTION D'URGENCE
Le premier point est souvent totalement ignoré par le corps médical et a fortiori par les utilisatrices : la fécondation n'est possible qu'avant l'ovulation. Quand cette dernière s'est produite, il n'y a plus de possibilité de contraception. Après le jour zéro, le jour de l'ovulation, il ne peut y avoir fécondation lorsque l'_uf a été expulsé. On comprend bien, de cette façon, que les méthodes de contraception d'urgence, qui bloquent l'ovulation, sont des méthodes contraceptives.
Second point, l'accès le plus rapide possible à la contraception d'urgence est un facteur de succès. Autrement dit, plus vite on a accès à une contraception d'urgence (zéro à douze heures), plus elle est efficace. Si la femme attend jusqu'à 72 heures, la méthode reste certes efficace, mais à un moindre degré.
En France, il existe, depuis plus d'un an, deux produits disponibles pour la contraception d'urgence. L'un est une association _stro-progestative qui répond au nom de Tétragynon. Comme il contient des _strogènes, il présente des contre-indications et ne peut être utilisé que sur prescription. Le second est le Norlévo, qui ne contient que des progestatifs et qui, de ce fait, n'a pas de contre-indications. Il a donc été autorisé à la vente sans prescription préalable.
III - QUAND DOIT-ON UTILISER UNE CONTRACEPTION D'URGENCE ?
La réponse est très simple : après tout rapport sexuel non protégé. Le message à faire passer - qui est souvent ignoré des utilisatrices - est le suivant : tout rapport sexuel non protégé est à risque de grossesse, quelle que soit sa date dans le cycle. Les circonstances sont bien connues : rupture d'un préservatif, oubli de plusieurs pilules, rapport sexuel imprévu ou rapport sexuel sans contraception efficace et enfin viol (qui est une cause fréquente de l'utilisation de la contraception d'urgence).
IV - LES AVANTAGES DE LA CONTRACEPTION D'URGENCE
La contraception d'urgence permet d'éviter sept à neuf grossesses sur dix, après un rapport sexuel non protégé. On peut donc imaginer qu'une plus large distribution de la contraception d'urgence serait un moyen supplémentaire pour éviter le recours à l'IVG.
Il est important de mentionner - ce qui n'a pas été encore tout à fait perçu en France, mais qui l'est à l'étranger - qu'au cours de la dernière année, la France a adopté des mesures révolutionnaires en matière de contraception d'urgence. En effet, d'une part, elle a accepté la mise à disposition de la contraception d'urgence sans prescription médicale préalable et, d'autre part, elle a permis sa délivrance dans les lycées et collèges, en cas de détresse majeure.
Les bénéfices évidents sont liés à la connaissance de la contraception d'urgence, relativement méconnue ces dernières années, même si des associations se sont battues pour essayer de la promouvoir. Le fait qu'elle soit connue permet un accès plus rapide et une meilleure efficacité.
Quels sont les risques théoriques ? On peut dire aujourd'hui qu'il n'existe aucun risque au niveau médical, car on sait parfaitement que l'utilisation à large échelle de progestatifs n'a pas de contre-indications médicales.
Un risque toutefois mis en avant par les détracteurs de l'utilisation sans prescription, renvoie à ce vieux sentiment lié au manque de confiance accordé aux femmes. « Si on met à la disposition des femmes la contraception d'urgence, elles l'utiliseront moins que la contraception régulière ». Cela renvoie au préjugé de l'irresponsabilité des femmes. Des études démontrent le contraire. Madame Elisabeth Aubény en parlera dans un instant.
Un autre risque conduirait à un relâchement de la prophylaxie contre le sida. Or, d'une part, il n'y a pas de relations évidentes entre les messages sur la contraception et ceux sur le sida ; d'autre part, l'information des jeunes sur le sida est bien meilleure qu'elle ne l'est sur la contraception.
Le rôle du médecin, enfin, risquerait de diminuer. Des études faites jusqu'à maintenant ont montré que la diffusion de la connaissance de la contraception d'urgence auprès des utilisatrices n'est certainement pas le fait des médecins, loin de là. Il est permis de penser que la diffusion de la contraception d'urgence conduira les utilisatrices à voir un médecin pour mettre en route une contraception régulière.
Je dirais que les avantages de la mise à disposition de la contraception d'urgence sans prescription médicale dans les lycées et les collèges, et d'une manière générale à toute la population, sont largement supérieurs aux risques théoriques de cette mesure et devraient contribuer à la diminution du nombre de grossesses non désirées et d'IVG. Elle devrait permettre une meilleure connaissance de l'utilisation des autres moyens contraceptifs et de la prévention des MST.
Docteur Elisabeth AUBÉNY
Gynécologue médicale,
Présidente de l'Association française pour la contraception (AFC)
I - INTÉRÊT DE LA CONTRACEPTION D'URGENCE
Nous disposons actuellement en France de nombreux moyens contraceptifs efficaces et bien tolérés.
Pourtant la lente diminution des IVG dans notre pays prouve bien que de nombreux rapports ne sont pas ou sont mal protégés : mauvaise utilisation d'une contraception efficace, croyance erronée sur la fécondité dans le cycle, et, enfin, surtout chez les jeunes, enthousiasme, élans du c_ur aboutissent à des rapports non protégés. Dans tous ces cas-là, la contraception d'urgence, qui est à utiliser après un rapport non protégé, est utile, indispensable même.
II - DIFFUSER LA CONTRACEPTION D'URGENCE
A. Cette diffusion passe par la connaissance précise de celle-ci.
En France, la contraception d'urgence est connue. Grâce aux media, à nos ministres, le public, surtout les adolescents, connaît la contraception d'urgence. Tous les intervenants dans les lycées disent que la première contraception citée par les jeunes est la contraception d'urgence.
Cependant, la connaissance par les femmes de la contraception d'urgence ne suffit pas. Il faut aussi qu'elles soient persuadées qu'il faut l'utiliser après tout rapport non protégé. Une enquête faite à Broussais (Paris), à Corbeil et Amiens auprès de toutes les femmes qui venaient demander une IVG a montré que 78 % des femmes connaissaient la contraception d'urgence mais que 76 % d'entre elles ne l'avaient pas utilisée, car elles se croyaient en sécurité au moment où elles avaient eu un rapport non protégé. La méthode Ogino frappe encore. Aussi, il paraît important que tous ceux qui interviennent auprès des adolescents leur expliquent que l'ovulation peut avoir lieu à n'importe quel moment du cycle, qu'il faut protéger chaque rapport.
B. Cette diffusion passe par un accès rapide et facile à celle-ci.
· Un accès rapide
La France dispose de deux médicaments : l'un est l'association d'éthinyl_stradiol et de lévonorgestrel (Tétragynon). La présence d'éthinyl_stradiol entraîne des contre-indications à ce médicament. Aussi, il ne peut être délivré que sur prescription médicale. L'autre est un progestatif pur, le lévonogestrel (Norlévo). Il n'a aucune contre-indication et sa tolérance est meilleure.
Ces deux produits ne nécessitent pas d'examen gynécologique avant leur prise. Mais ils doivent être pris, le plus rapidement possible, dans les 72 heures après le rapport non protégé, leur efficacité diminuant rapidement avec le temps. Ainsi, pour le Norlévo, 95 % d'efficacité s'il est pris dans les 24 heures, 58 % s'il est pris entre 48 et 72 heures. La prise de la contraception d'urgence est une urgence.
Dans la pratique, la contraception d'urgence devant être prise avant 72 heures, si les femmes doivent bousculer un emploi du temps déjà souvent surchargé pour prendre la contraception d'urgence, elles se persuadent qu'elles ont eu des rapports non protégés à des moments du cycle qui étaient sûrs, que le risque est très hypothétique, alors que la réalité va démontrer qu'il était bien réel !
Pour répondre à ces impératifs, les autorités françaises de santé ont pris deux mesures innovantes :
- La première est l'autorisation de vente sans ordonnance médicale du Norlévo dans les pharmacies en juin 1999.
Tirant la conséquence logique du fait que celui-ci n'a aucune contre-indication, ne nécessite pas d'examen médical et qu'il doit être pris de manière facile et rapide, les autorités françaises de santé ont autorisé sa vente sans ordonnance médicale dans les pharmacies. En effet, les pharmacies sont présentes sur tout le territoire français, sont ouvertes jour et nuit et les pharmaciens, qui sont de vrais professionnels de santé, savent donner explications et conseils.
Ce délistage est un événement important dans l'histoire de la contraception hormonale. Pour la première fois, la liberté est donnée aux femmes d'accéder directement, sans intermédiaire médical, à une contraception hormonale. Cette contraception, c'est la femme qui décide de la prendre ou non, c'est la femme qui en a la responsabilité, qui la gère.
Des esprits chagrins ont aussitôt dit : « Les femmes feront n'importe quoi ».
Cette remarque n'est pas nouvelle. Elle a été faite toutes les fois qu'une liberté supplémentaire a été donnée aux femmes dans le domaine de la santé reproductive : lors de la libéralisation de la contraception, lors de la légalisation de l'IVG.
Ce « n'importe quoi » s'il survenait, ne faudrait-il pas plutôt l'imputer, non aux femmes, mais aux professionnels de la santé qui n'auraient pas fait leur devoir d'information auprès de celles-ci ? En effet, quelle femme, à moins d'être pathologique, préférerait, après des explications claires, prendre une contraception moins efficace, moins bien tolérée et plus onéreuse, ou bien en, cas de grossesse non désirée, prendre un médicament complètement inefficace, alors que l'IVG par mifépristone est possible dans notre pays ?
Un an après l'autorisation de vente sans ordonnance médicale dans les pharmacies du Norlévo, peut-on essayer de faire un bilan ?
Il n'y a pas eu d'accidents médicaux. La pharmacovigilance du produit n'a enregistré aucune déclaration. Les pharmaciens, après quelques hésitations dues à un problème d'étiquetage, sont satisfaits de la reconnaissance de leur rôle de conseiller en santé. Nombre d'usagères ont compris le service que pouvait leur rendre ce médicament ; sa vente augmente lentement. Les médecins voient de moins en moins de femmes demandant une prescription contraceptive d'urgence, mais de plus en plus de femmes venant pour une contraception au long cours, après une alerte ayant nécessité la prise de la contraception d'urgence. Enfin, des prises répétées de contraception d'urgence entraînant des métrorragies n'ont jusqu'ici jamais été rapportées par les médecins.
- La deuxième disposition des autorités de santé est l'arrêté du 20 janvier 2000 de Madame Ségolène Royal, autorisant la distribution en cas d'urgence du Norlévo dans les institutions scolaires par les infirmières scolaires.
Cette autorisation est encadrée par des dispositions très contraignantes. Pour les élèves mineures, l'infirmière doit d'abord proposer d'informer les parents ; si la mineure refuse, elle doit la diriger vers un centre de planification, et c'est uniquement si le rendez-vous est trop tardif qu'elle peut donner la contraception d'urgence. Pour les élèves majeures, l'infirmière doit proposer l'achat en pharmacie ou un rendez-vous au centre de planification. Si ces deux solutions sont impossibles, alors seulement elle pourra donner la contraception d'urgence.
Au total, dans l'Académie de Paris, depuis le 20 janvier jusqu'au 20 mai 2000, 220 demandes ont été enregistrées et 15 boîtes de Norlévo données. Période de rodage ? Dispositions trop contraignantes ? Discrétion non assurée ?
En tant que médecin cherchant à prévenir les adolescentes de la toujours douloureuse expérience de l'IVG, je pense que cette mesure est en elle-même excellente.
Elle permet à l'adolescente démunie de moyens financiers de se procurer la contraception d'urgence et d'éviter une grossesse non désirée. Elle permet à l'adolescente qui ne peut se confier à ses parents d'être écoutée et conseillée. Elle permet à l'adolescente de commencer une contraception au long cours.
En dehors de ces mesures ministérielles, il est une disposition pas assez développée, mais qui pourrait rendre de grands services, c'est « l'achat de précaution » de la contraception d'urgence. Un essai fait en Ecosse, où la contraception d'urgence avait été donnée en réserve aux femmes, prouve que cette mesure de prudence n'entraîne pas l'arrêt de la contraception habituelle, mais favorise une prise efficace. Les médecins et les paramédicaux ont un rôle important à jouer dans ce dispositif, en expliquant la nécessité de la contraception d'urgence, l'urgence de sa prise, en faisant au besoin une ordonnance.
III - LES RETOMBÉES DE LA CONTRACEPTION D'URGENCE AU-DELÀ DE SON UTILISATION
· Sa prescription sans ordonnance fait s'interroger sur les habitudes médicales en matière de contraception hormonale par _stro-progestatifs. Certes, cette contraception a des contre-indications strictes qu'il faut respecter, mais actuellement, et avec un recul de 30 ans, ne peut-on penser qu'en France la contraception est surmédicalisée : examens gynécologiques fréquents, examens biologiques répétés, prescription de courte durée ? Les recommandations de l'ANAES sont venues d'ailleurs rappeler que le dispositif peut être considérablement allégé.
· L'autorisation de délivrance de la contraception d'urgence aux élèves dans les établissements scolaires, largement médiatisée, a permis d'ouvrir un débat sur la contraception et la sexualité des adolescents, débat souvent esquivé car beaucoup veulent ignorer cette sexualité.
Ce débat intéresse la société dans son ensemble, mais, en particulier, les établissements scolaires où un dialogue s'est établi parmi le personnel médical et paramédical, parmi les enseignants, mais aussi parmi les associations de parents d'élèves.
La contraception d'urgence est utile, indispensable même.
La mise en vente libre dans les pharmacies du Norlévo donne plus de liberté aux femmes. L'expérience française montre qu'elles savent et sauront s'en servir de manière responsable.
Elle fait se poser aux médecins des questions sur leur pratique en matière de contraception.
Elle a libéré la parole sur la sexualité des adolescents.
Pourquoi ne pas se réjouir de cette évolution, qui fait que la contraception d'urgence mérite d'être soutenue et défendue si besoin ?
Mme Paquita MORELLET-STEINER,
Conseillère technique au cabinet de M. Jack Lang,
Je vous présente les excuses de Monsieur Jack Lang, Ministre de l'Education nationale, qui, malgré tout son intérêt pour le sujet qui nous réunit aujourd'hui, ne pourra participer à votre débat. Le sujet de votre colloque fait partie des grands axes en matière de santé publique que nous allons traiter au sein du Ministère de l'Education nationale dans les années à venir avec les équipes des établissements scolaires et, en particulier, les médecins et les infirmiers de l'Education nationale.
J'aimerais rappeler un aspect important de la politique conduite, les années précédentes, à l'Education nationale, en matière d'éducation à la sexualité, en rendant hommage à Madame Ségolène Royal, alors Ministre déléguée à l'enseignement scolaire, qui a beaucoup fait dans ce domaine et qui a pris des décisions importantes, notamment en matière de contraception d'urgence. Je voudrais en retracer les grandes étapes.
Il y a eu, depuis trois ans, une réorientation très claire en matière d'éducation à la sexualité. L'une de nos missions essentielles à l'Education nationale est, en effet, de promouvoir une éducation à la responsabilisation des jeunes, au respect de soi et de l'autre, et aussi une éducation prenant en compte la dimension affective et relationnelle de la sexualité. L'éducation sexuelle existe depuis longtemps à l'Education nationale et ses premières circulaires datent de 1974. Mais, parce qu'il s'agit d'un sujet multiforme, complexe et sensible et parce que nous avons eu tendance à renvoyer l'éducation sexuelle à certaines disciplines, notre vision a été réductrice, et s'est trop souvent orientée vers des cours de biologie. Ces cours n'étaient pas portés par un discours « moral », se référant à des valeurs et allant dans le sens d'une autonomie. Un axe nouveau a donc été clairement affirmé depuis trois ans : promouvoir auprès des jeunes une éducation à l'exercice de la responsabilité.
Nous travaillerons désormais à instaurer un meilleur dialogue avec les adolescents. Nous nous efforçons de construire des temps de dialogue, d'écoute, de prévention avec les jeunes. Par ailleurs, nous avons sans doute insuffisamment pris en compte, en matière de prévention et d'éducation sexuelle, la différence entre les garçons et les filles, ainsi que les différents niveaux de maturité. En effet, cela semble un paradoxe, mais certains discours destinés à être entendus par des jeunes filles, et même par des jeunes femmes adultes, ont peu de prise sur les jeunes adolescents. Il nous faut également réfléchir à une meilleure prise en compte des difficultés sociales et culturelles. Ainsi, la Guyane, où j'ai eu l'occasion de me rendre - mais la question se trouve posée dans les mêmes termes dans d'autres départements d'outre-mer -, présente une situation spécifique très grave en matière de sexualité des jeunes, avec un taux élevé de grossesses précoces. La politique de prévention fait défaut. Les jeunes lycéens avec qui nous avons pu discuter nous ont dit clairement qu'ils étaient contre la contraception d'urgence lorsque nous avons parlé du Norlévo. Pourquoi ? Parce qu'ils estimaient que le devoir de l'Etat à leur égard était d'abord de mettre en place ce qui manque de toute évidence, à savoir une politique d'information, de sensibilisation et de prévention dès le plus jeune âge, des garçons et des filles. C'est un point de vue intéressant.
Quel est le bilan de cette politique ?
En ce qui concerne la contraception d'urgence, je ne peux que confirmer ce que vous venez de dire, à savoir une faible délivrance du Norlévo dans les établissements scolaires. J'en fais l'analyse suivante. Une décision politique courageuse a été prise. Les infirmières s'interrogent profondément en conscience sur leur responsabilité vis-à-vis des jeunes, quand elles sont amenées à distribuer une contraception d'urgence. En effet, les infirmières, en milieu scolaire, s'en tiennent le plus souvent à des informations susceptibles de délivrer la contraception d'urgence, ce qui explique les faibles statistiques de distribution. C'est pourquoi, je crois que nous avons, après ces quatre mois de mise en _uvre, la confirmation de la conscience professionnelle des infirmières. Derrière ce faible taux de distribution, il y a eu tout un travail de dialogue, de suivi et d'aide. La distribution est une solution ultime. Il nous revient d'établir des codes de conduite permettant aux acteurs, en pleine conscience, de faire ce qu'ils ont à faire, mais sans aller souvent jusqu'à la responsabilité de délivrer ce type de contraception.
Il y a une deuxième piste sur laquelle nous voudrions travailler. Lorsqu'on est amené à détecter une situation d'urgence, il faut accomplir un travail individualisé auprès d'un certain nombre de jeunes filles. Pour ce faire, nous devons établir des partenariats plus solides avec des structures comme le Mouvement français pour le planning familial, par exemple, trop peu consulté par les adolescentes aujourd'hui, contrairement à d'autres époques. Le planning doit revenir dans l'univers de référence des jeunes adolescentes entre 14 et 16 ans.
Tels sont les quelques constats en matière de contraception d'urgence. La mission de l'Education nationale est aussi une mission d'éducation à l'autonomie, au respect de son corps. C'en est un aspect essentiel.
Merci de nous avoir fait part de l'engagement du ministère de l'Education nationale, en espérant effectivement que, de manière concrète, les choses avancent dans les établissements. Au-delà des intentions du ministère, la mise en _uvre, établissement par établissement, est parfois difficile, parce que les réticences des adultes se font sentir de manière prégnante. Pouvez-vous nous préciser les difficultés rencontrées par les infirmières ayant fourni la pilule d'urgence aux collégiennes et aux lycéennes ?
Madame Paquita Morellet-Steiner
La distribution d'une contraception d'urgence par les infirmières s'intègre dans un protocole de soins d'urgence. Ce protocole, à l'Education nationale, n'ayant pas été défini avec assez de précision sur un plan réglementaire, s'apparente - c'est en tout cas ce que tendent à montrer les recours qui ont été déposés -, pour un certain nombre de personnels de la santé, à un exercice illégal de la médecine. C'est le procès qui est fait aux infirmières. Le Conseil d'Etat jugera sereinement de ces recours. Mais, pour une infirmière dans une structure administrative, cette situation donne lieu à de nombreux débats professionnels et à des tergiversations. S'il faut préparer un décret clair sur les soins d'urgences auxquels les infirmières de l'Education nationale pourront accéder, nous le ferons, évidemment. Toutefois, je pense qu'un certain contexte politique et médiatique encourage vraiment la circulation de rumeurs gratuites. En effet, une infirmière, en tant qu'adulte, peut largement exercer une responsabilité vis-à-vis des jeunes qu'elle côtoie et dont elle a la charge.
Je vous remercie de votre précision. Cela dit, je pense que les infirmières ne doivent en aucun cas être mises en cause, puisque cette contraception est en vente libre.
Mais dans l'attente de l'arrêt du Conseil d'Etat, il y a une peur très nette chez les infirmières, probablement non fondée, mais terriblement entretenue par d'autres.
Docteur Paul Cesbron, vous êtes président de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC). Vous allez traiter maintenant de la question de l'autorisation parentale et de la manière dont elle est abordée dans votre structure. Nous attendons beaucoup de votre témoignage.
Docteur Paul CESBRON,
Président de l'Association nationale des centres
d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC)
Tout d'abord, en ce qui concerne les mineures, permettez-moi de vous rappeler un fait important : les mineures ne représentent que 5 % des demandes d'interruption de grossesse en France, contrairement à certains pays où le taux est nettement supérieur. Ensuite, sur l'ensemble des adolescentes, il y a moins de cinq demandes d'interruption de grossesse pour mille au cours d'une année. Cette situation n'est donc pas aussi tragique et dramatique que certaines déclarations le laissent entendre. Le taux de grossesse chez les mineures a diminué en vingt ans, les chiffres de l'INED le montrent bien. La pratique de la contraception se fait de mieux en mieux : 80 % des adolescentes utilisent une contraception lors du premier rapport. C'est, à mes yeux, une révolution et un progrès considérables sur le plan de la vie sexuelle et amoureuse, de la vie sociale et culturelle d'une façon générale.
Rappelons seulement, comme Madame Nathalie Bajos l'a dit précédemment, ce qui caractérise l'adolescente d'aujourd'hui par rapport à celle de 1975. Alors que les deux tiers gardaient leur grossesse à cette époque, seulement un tiers aujourd'hui veulent la maintenir. Cette inversion des chiffres a sans doute brouillé les consciences et la compréhension du phénomène. Il s'agit pour nous d'une attitude de responsabilité que nous n'avons pas à stigmatiser. Enfin, la grossesse chez une adolescente s'inscrit comme toute grossesse, dans un rapport contradictoire à la vie. Est-elle plus dramatique à 16 ans qu'à 40 ans ? Ce n'est pas sûr du tout. Nous connaissons des situations bien plus dramatiques et beaucoup plus tragiques chez des femmes plus âgées, de 35 à 40 ans, qui, après de longs parcours liés à une infertilité, vont demander, sans avoir eu d'enfants, une interruption de grossesse, parce qu'elles ont trente cinq ans et estiment que cet âge n'est plus celui d'une grossesse. Nous avons connu des demandes d'interruption de grossesse après une fécondation in vitro. Je ne vous cite pas des situations exceptionnelles. Elles sont la réalité de la pratique de nos centres. Toute stigmatisation à l'égard des adolescentes ne nous paraît pas satisfaisante. Une grossesse est, la plupart du temps, le résultat d'un acte d'amour, comme l'a souligné le Professeur Alfred Spira. Ce n'est pas toujours le cas, mais souvent, c'est un acte libre, choisi en définitive. La plupart des cas correspondent à cette situation. Il reste à savoir si le nombre d'IVG peut être diminué. Il est de notre devoir évidemment d'y concourir mais, sans préjuger au préalable des dispositifs, et de leur succès, que nous mettrons en place.
Aujourd'hui, la situation des demandes d'interruption de grossesse pour les adolescentes en France est-elle satisfaisante ?
Comme le Professeur Israël Nisand l'a rappelé, elle ne l'est pas toujours. Plusieurs obstacles sont identifiés.
I - LE CARACTÈRE OBLIGATOIRE DE L'ENTRETIEN PRÉALABLE
Les IVG sont soumises à un entretien préalable obligatoire, ce qui, à nos yeux, n'est pas une bonne chose. Il s'agit d'une injonction paradoxale, qui consiste purement et simplement à obliger la personne à s'expliquer sur une partie de sa vie relevant du secret et de l'indicible. A nos yeux, cela ne peut relever d'une procédure administrative. Nous sommes favorables à l'obligation de structures d'écoute dans les centres d'interruption volontaire de grossesse. Mais l'obligation administrative de l'écoute à travers l'entretien préalable ne nous paraît pas une bonne solution. Chez les adolescentes, s'y mêlent en outre d'autres difficultés (les quotas, les délais d'attente, la sectorisation) qui conduisent un certain nombre de jeunes filles à des situations particulièrement humiliantes et angoissantes. La situation est difficile pour les 6 000 à 7 000 jeunes qui recourent à l'IVG, car elles ne trouvent pas facilement et rapidement le centre qui pourrait les accueillir dans les meilleures conditions. Nous avons beaucoup à faire pour améliorer cette situation.
II - L'OBLIGATION DE L'AUTORISATION PARENTALE
L'obligation de l'autorisation parentale est pour nous le deuxième obstacle à la qualité de la prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse. Comme je l'ai déjà dit, la vie amoureuse relève du secret, de l'intimité. Pour un grand nombre d'adolescentes, les choses seront dites aux parents simplement, dans une volonté d'accompagnement qui est annoncée par la jeune fille, de façon plus ou moins conflictuelle, dans un règlement familial sur lequel il ne nous appartient pas de légiférer. Mais, pour environ 5 à 10 % des jeunes adolescentes aujourd'hui, cette obligation de l'autorisation parentale constitue un véritable obstacle à l'accès à l'IVG. Elle entraîne, pour ces jeunes filles, l'aggravation de leur situation d'angoisse. La grossesse est la révélation d'une vie sexuelle qui n'est pas admise dans leur famille, pour des raisons culturelles et sociales que nous connaissons tous. Donc, obliger ces jeunes femmes à obtenir un papier de leurs parents, alors que la grossesse est la marque de la volonté d'affranchissement par rapport à la famille, une marque de liberté par rapport au contexte culturel qui est le leur, constitue une aberration, un obstacle qu'il faut lever. Nous pouvons comprendre qu'en 1975 les compromis nécessaires pour l'adoption de la loi autorisant l'interruption de grossesse aient abouti à ce dispositif. Aujourd'hui, pour nous, il ne peut plus être maintenu. D'ailleurs, ces dispositions mettent les personnels soignants dans les pires difficultés. Ils échafaudent des stratégies de défense qui sont plus ou moins efficaces, parfois désolantes d'ailleurs. Je ne voudrais pas rentrer dans les détails mais, ceux qui pratiquent l'interruption de grossesse connaissent bien cette situation. Nous ne demandons pas aux législateurs de déterrer la hache de guerre entre adolescents et parents, loin de là. En effet, dans une majorité des cas, les choses se passent bien, mais dans une minorité des cas, ces dispositions ne se justifient pas. A nos yeux, l'obligation de l'autorisation parentale constitue un drame qui accentue les difficultés que connaissent les jeunes à l'intérieur de leur famille et de leur communauté.
III - LE DÉLAI LÉGAL
En qui concerne les délais, comme cela a été dit par Madame Danielle Gaudry, peu d'adolescentes sont concernées par une demande tardive. Mais, pour celles qui le sont, c'est un drame absolu, la tragédie la plus dure. Heureusement, les conseillères conjugales et familiales sont toujours là dans ces situations difficiles. A ce propos d'ailleurs, faut-il le rappeler, depuis vingt-cinq ans, ces conseillères présentes, actives, disponibles, n'ont toujours pas obtenu de statut professionnel et donc de reconnaissance sociale.
Sur les interruptions tardives, nous souhaitons l'élargissement du terme. Pour nous, les quelques milliers de femmes qui partent chaque année à l'étranger devraient êtres prises en charge.
Nous répondons très simplement à l'argumentation présentée par le Professeur Israël Nisand. Il existe en France suffisamment de médecins pour pratiquer l'IVG au-delà de douze semaines. Huit centres, situés dans des grandes villes françaises, ont déposé les statuts et les protocoles d'interruption de grossesse au-delà des douze semaines depuis quatre ans. Rappelons que la prise en charge au-delà de douze semaines ne représente qu'une à deux interruptions par semaine et par département. L'accès à des interruptions plus tardives va-t-il entraîner une augmentation de ces demandes ? Non, nous le répétons. Pourquoi ? L'expérience internationale le montre très bien, l'expérience scandinave en particulier, mais également celles des Etats-Unis et du Japon. Prétendre que les femmes vont attendre pour demander une interruption volontaire de grossesse, c'est méconnaître la situation des femmes qui demandent tardivement une interruption de grossesse.
Je voudrais souligner un dysfonctionnement particulièrement grave, vingt-cinq ans après la loi sur l'interruption de grossesse. Il s'agit de la séparation des compétences en matière de contraception et d'interruption de grossesse. La contraception et les centres de planification familiale relèvent de la compétence départementale, en vertu de la loi de décentralisation de 1982, tandis que l'interruption de grossesse relève de l'hôpital, de l'Etat. Cette situation aboutit à des dysfonctionnements permanents. Nous rejoignons la position du Professeur Israël Nisand qui prône un rassemblement des structures. Nous ne sommes pas d'accord avec lui lorsqu'il dit que tout doit aller à l'hôpital. Nous le rejoignons quand il dit que « contraception et interruption de grossesse constituent une même mission » ; il faut les rassembler dans les mêmes centres, qu'il soient hospitaliers ou non. Nous le rejoignons également pour dire qu'un grand nombre d'interruptions de grossesse pourraient être pratiquées en dehors des hôpitaux ; mais, contrairement à ce qu'il dit, nous ne souhaitons pas imposer à des médecins qui ne le veulent pas la pratique d'une IVG. Evidemment, c'est la loi de la République. Mais cette dernière, comme nous le savons, respecte la liberté de chacun des individus. C'est essentiel pour nous. Il ne s'agit pas de faire pratiquer des IVG par des médecins qui ne le souhaitent pas, ni à huit semaines, ni à quatorze semaines.
Nous souhaitons une table ronde réunissant l'ensemble des professionnels et des parlementaires sur les conditions actuelles de prise en charge de l'interruption de grossesse, tant à l'échelon national qu'à l'échelon régional, et sur les définitions de schémas régionaux sanitaires et sociaux. Voilà ce que nous demandons de façon très précise aux parlementaires.
On m'a demandé d'intervenir sur l'autorisation parentale. Pour des personnes qui ne sont pas tout à fait informées, lorsqu'on parle du délai de douze semaines, il s'agit de douze semaines d'aménorrhée et donc des dix semaines réelles de grossesse fixées par la loi. Les mineures, en situation de dépassement de délai, ne sont pas nombreuses. Mais, quand une mineure se présente dans cette situation, cela met le personnel du centre dans un état de culpabilité, de mauvaise prise en charge. Certaines mineures demandent la confidentialité. Il faut le respecter, quelles que soient les raisons invoquées : culturelles, religieuses ... ou simplement parce qu'elles n'ont pas envie d'en parler à leurs parents. Le Conseil national du sida a remis, au mois de mars, un rapport à Madame Dominique Gillot, Secrétaire d'Etat à la Santé et aux Handicapés, intitulé « L'accès confidentiel des mineurs adolescents aux soins ». La lecture de ce rapport révèle qu'ils sont confrontés aux mêmes problèmes que nous. Certains mineurs ne peuvent révéler qu'ils sont soignés pour le sida, car ils ne veulent pas avouer leur homosexualité ou leur toxicomanie à leurs parents, comme d'autres ne veulent pas révéler qu'ils font l'amour.
La parole est à Madame Domitille Duval-Arnould, qui va aborder la question des difficultés d'application des dispositions légales en vigueur concernant les mineures et nous faire part des solutions envisageables pour modifier la législation actuelle, source des nombreuses difficultés déjà mises en évidence.
Mme Domitille DUVAL-ARNOULD,
Je tiens à préciser d'emblée que j'ai accepté de participer à ce colloque à titre personnel, en tant que juriste. Je ne représente pas la Cour de Cassation. Je ne délivre donc pas l'avis de cette dernière.
Je voudrais rappeler, en introduction, que le mineur a des droits sur son corps comme toute personne mais, qu'en principe, il ne les exerce pas lui-même en raison de ce qu'on appelle son incapacité juridique. Ce sont donc ses parents ou son représentant légal, considérés comme ses premiers protecteurs, qui consentent à tout acte médical le concernant.
Toutefois, des nuances sont progressivement apportées à cette incapacité. Elles tiennent, d'une part, à la prise en compte de la volonté du mineur, dès lors qu'il a un discernement suffisant, notamment dans toutes les décisions relatives à sa santé. Elles tiennent, d'autre part, à l'adoption de règles spécifiques, notamment pour les actes qui concernent la vie sexuelle. La délivrance de contraceptifs et l'interruption volontaire de grossesse sont soumises à des dispositions spécifiques concernant des mineures, que je vous propose d'examiner brièvement, tout en essayant de dégager les difficultés juridiques qu'elles posent, puis d'envisager l'utilité de certaines modifications.
I - LA CONTRACEPTION
A. Les dispositions concernant les mineures
La loi du 4 décembre 1974 a autorisé les centres de planification ou d'éducation familiale agréés à délivrer à titre gratuit et anonyme des contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineures qui désirent garder le secret. Ces centres peuvent aussi assurer, sous la responsabilité d'un médecin, le dépistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles ainsi que le dépistage de l'infection par le VIH. Aucune condition d'âge n'est exigée.
Un protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les établissements scolaires, signé le 6 janvier 2000 par le directeur général de la Santé, a donné aux infirmières la possibilité, à titre exceptionnel et sous certaines conditions, de délivrer le Norlévo à une élève qui en fait la demande dans les 72 heures suivant une relation sexuelle non protégée. L'infirmière doit d'abord rechercher les modalités les plus appropriées pour entrer en contact avec l'un des parents et ce n'est qu'en cas de refus catégorique de la mineure d'aviser ses parents, qu'elle doit prendre rendez-vous en urgence dans un centre de planification. Si ce rendez-vous n'est pas possible, elle a, à ce moment-là, la possibilité de lui délivrer elle-même la contraception d'urgence. Le texte précise qu'il doit exister une situation de détresse caractérisée. Cet acte doit faire l'objet de la part de l'infirmière d'un compte-rendu écrit, daté et signé.
La contraception d'urgence est également accessible aux mineures dans les pharmacies, dans la mesure où elle est en vente libre depuis le 1er juin 1999. Il n'est pas nécessaire de fournir une prescription médicale et de remplir une quelconque condition d'âge.
B. Les problèmes juridiques posés
· Premièrement, seuls les centres de planification et d'éducation familiale ont, en droit, la possibilité de délivrer des contraceptifs à des mineures désireuses de garder le secret, sans l'accord des parents ou du représentant légal. Or, dans la pratique, beaucoup de médecins libéraux ou exerçant dans un cadre hospitalier prescrivent des contraceptifs à des mineures, sans savoir si les parents sont au courant. Ils peuvent voir leur responsabilité engagée dans la mesure où ils n'auront pas sollicité leur accord. Mais, ce problème dépasse de loin la prescription des contraceptifs et concerne, en fait, tous les actes médicaux qu'ils peuvent être amenés à effectuer sans le consentement des parents, à la demande d'un adolescent qui veut garder le secret. La pratique tend à reconnaître une sphère d'autonomie à l'adolescent pour bénéficier de soins et du secret médical, mais en dehors de tout cadre juridique.
· Deuxièmement, les établissements et services ayant pratiqué des IVG ne sont pas chargés de délivrer des contraceptifs aux mineures, sauf lorsque des accords locaux existent avec des centres de planification. La mineure doit être adressée, après l'IVG, au centre de planification ou d'éducation familiale, sans certitude qu'elle s'y rendra effectivement, alors qu'on sait qu'elle a immédiatement besoin de la prescription d'une contraception.
· Troisièmement, la fréquentation des centres de planification peut être source de difficultés dans la mesure où un certain nombre de jeunes y vont à l'insu de leurs parents, alors qu'ils sont en principe sous la responsabilité d'un tiers, par exemple au lycée et que les établissements pourraient se voir reprocher d'avoir laissé sortir l'intéressé. A l'inverse, d'autres jeunes ne peuvent pas y aller parce qu'ils sont précisément sous la responsabilité d'un tiers.
· Quatrièmement, la valeur juridique d'un protocole permettant la délivrance d'un contraceptif d'urgence peut être discutée et contestée, face aux textes de loi relatifs à l'autorité parentale, qui placent l'enfant sous la responsabilité de ses parents jusqu'à sa majorité.
C. Les solutions envisageables
Il pourrait être souhaitable d'instaurer une majorité médicale anticipée à propos d'actes médicaux présentant un caractère préventif, comme la délivrance de contraceptifs ou un caractère curatif évident et donc nécessaire à la santé de l'adolescent, qu'il conviendrait de délimiter. Mais cette question implique de réfléchir à la prise en charge financière des soins et de modifier le décret du 14 janvier 1974 relatif au fonctionnement des hôpitaux, qui ne prévoit pas la possibilité d'une admission et d'une intervention à la demande d'un mineur.
La deuxième solution qui me paraît souhaitable consiste en un rapprochement ou un travail en équipe des structures chargées des IVG et de la contraception, afin de favoriser la mise en place d'une contraception dès la pratique d'une IVG.
II - L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
En ce qui concerne l'IVG, je vous propose de dissocier le cas de l'IVG pour motif personnel du cas de l'IVG pratiquée pour motif thérapeutique.
A. L'IVG pour motif personnel
L'interruption volontaire de grossesse pour motif personnel, autorisée par la loi du 17 janvier 1975, est pratiquée à la demande de la femme invoquant un état de détresse, dans les dix premières semaines de grossesse.
_ Les dispositions légales concernant les mineures :
Le cas de la mineure célibataire est expressément prévu par les articles L 162-7 et L 162-10 du code de la santé publique ; la mineure mariée étant considérée comme une adulte.
La loi retient un double consentement :
● celui de la jeune fille, donné hors la présence de ses parents ou du représentant légal, afin qu'elle puisse, dans la mesure du possible, exprimer sa volonté en toute liberté, même s'il est évident qu'elle subit des pressions de toutes sortes et est très dépendante de son entourage ;
● le consentement de l'une des personnes qui exerce l'autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal.
Le consentement d'un seul titulaire de l'exercice de l'autorité parentale est suffisant, la mineure pouvant aviser seulement l'un deux, qui pourra choisir de garder le secret à l'égard de l'autre. La mineure, comme la majeure de nationalité étrangère, doit en plus justifier d'un délai de résidence de trois mois sur le territoire français, sauf si elle dispose d'un statut de réfugiée. Lorsque la volonté de la mineure et celle de l'un des parents exerçant l'autorité parentale concordent pour ou contre la poursuite de la grossesse, il n'y a juridiquement aucune difficulté. De même en est-il lorsque la grossesse se poursuit à la demande de la mineure, malgré l'opposition parentale ; mais, il est alors parfois nécessaire de recourir à des mesures d'assistance éducative, en raison des problèmes humains qui peuvent se poser quant à la prise en charge de la jeune fille.
Il en va différemment lorsque la mineure veut interrompre sa grossesse sans pouvoir obtenir d'autorisation parentale. La loi du 17 janvier 1975 ne prévoit pas la possibilité de pallier l'absence de consentement parental, faisant ainsi du droit parental une sorte de droit absolu.
L'absence de consentement parental résulte de situations différentes et relativement fréquentes parmi lesquelles des distinctions s'imposent. Elle peut être liée à une opposition parentale à la pratique de l'IVG ou à un refus de la mineure d'aviser ses parents. Il arrive aussi qu'on ne puisse pas joindre les parents ou le représentant légal dans les délais fixés par la loi ou qu'ils ne soient pas en mesure de manifester leur volonté. C'est parfois le cas des mineures confiées à l'aide sociale à l'enfance ou à d'autres établissements ou qui vivent sans aucun cadre légal chez des tiers.
_ Les réponses actuelles à l'absence de consentement parental :
Actuellement, il arrive que le juge des enfants soit sollicité ou encore que des solutions extra-légales soient envisagées.
● L'intervention du juge des enfants en matière d'IVG n'est prévue par aucun texte, mais ce magistrat est très fréquemment saisi lorsque le consentement parental fait défaut. Il est compétent lorsque, selon l'article 375 du code civil, il existe un danger pour la santé, la sécurité et la moralité d'un mineur ou lorsque ses conditions d'éducation sont gravement compromises. Il a la possibilité de suspendre certains droits des titulaires de l'autorité parentale, tels que celui de consentir à un acte médical ou chirurgical nécessaire à la santé de l'enfant ou encore prendre des mesures de placement. De nombreuses décisions sont rendues chaque année en matière d'interruption volontaire de grossesse qui font très rarement l'objet d'appels, compte tenu des délais légaux limités pour la pratique de l'IVG. La Cour de cassation ne s'est pas non plus prononcée sur la compétence des juges des enfants dans ce domaine. Dans la pratique, ces derniers sont très partagés : chacun expliquant sa position en fonction de son propre système de valeur et invoquant l'article 375 du code civil soit comme un paravent, soit comme un support. Ainsi, certains juges pour enfants se déclarent incompétents. D'autres apprécient si le conflit existant entre la mineure et ses parents peut être source de dangers pour elle. Ils peuvent alors, dans ce cas, autoriser l'IVG en estimant que la jeune fille est dans un état de détresse profond, un équilibre psychologique compromis ou encore que les parents abusent de leur droit de consentir pour l'enfant, lorsque leur refus est, par exemple, motivé par le désir de punir l'enfant. Soit le juge pour enfant autorise directement l'IVG, soit il retire expressément aux parents le droit de consentir à cet acte, tout en déléguant à un établissement ou à un service le soin d'y consentir. Mais, il est important de préciser que ce magistrat doit entendre avant toute décision, sauf urgence particulière, les parents et l'enfant, qui peuvent être assistés d'un avocat, et leur notifier toute décision à son sujet. Il ne peut donc, en aucun cas, autoriser une mineure à pratiquer une IVG à l'insu de ses parents.
● Le recours à des solutions extralégales : il arrive que des mineures, dépourvues de consentement parental et ayant parfois aussi dépassé le délai légal de dix semaines, soient orientées, par les professionnels qui les reçoivent, vers d'autres solutions. Certains médecins acceptent de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse en ayant seulement le consentement d'un membre de l'entourage ou même avec un écrit émanant en théorie d'un parent disant qu'il consent à une interruption volontaire de grossesse. De même, des interruptions volontaires de grossesse dites thérapeutiques sont pratiquées au motif qu'il existe un péril grave pour la santé psychologique de la mineure. C'est parfois le cas lorsque cette dernière déclare avoir subi des relations sexuelles sans y avoir consenti. Enfin, des mineures partent, dans de très mauvaises conditions, avec l'aide de professionnels qui les ont reçues, dans des pays voisins dont les législations sont plus souples quant aux délais et n'exigent ni consentement parental, ni résidence sur le territoire. Mais les travailleurs sociaux, les médecins, et plus généralement les professionnels auxquels les mineures se confient, engagent leur responsabilité lorsqu'ils les incitent à ce type de solution ou acceptent de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse hors du cadre légal et notamment sans consentement parental.
_ Les modifications légales envisageables :
On peut estimer que la mineure doit pouvoir consentir seule à une interruption volontaire de grossesse ou qu'il doit être possible de suppléer à l'absence de consentement parental.
● L'autonomie de la mineure peut être envisagée dans le cadre spécifique d'une IVG ou, plus largement, pour un ensemble d'actes médicaux, parmi lesquels figurerait l'IVG. L'exigence d'un consentement parental peut paraître injustifié en raison des actes que la mineure peut déjà accomplir seule, tels que la possibilité d'accoucher sous X, d'abandonner son enfant ou de le reconnaître. Mais le fait de considérer que la jeune fille devrait consentir seule amène à réfléchir au rôle des parents. Devraient-ils être avisés ? Devraient-ils avoir la possibilité de donner leur avis ? Des distinctions pourraient également être envisagées selon l'âge de la mineure, suivant qu'il s'agit d'une très jeune fille ou d'une adolescente proche de sa majorité.
Si la suppression du consentement parental permettrait de résoudre, en quelque sorte, tout problème juridique et dégagerait la responsabilité des praticiens, il me paraît nécessaire de tenter de mesurer ses conséquences pratiques et humaines pour la jeune fille pour laquelle ce consentement est source de difficultés. Le fait de devoir décider seule d'une IVG peut être lourd à porter, dans la mesure où elle devra assurer entièrement l'acte et ses suites, surtout si ses parents ne sont pas avisés. De plus, lorsqu'une hospitalisation est nécessaire, elle peut être amenée à devoir rendre des comptes à ses parents sur les motifs de son absence.
Il me paraît aussi nécessaire de réfléchir à l'opportunité de supprimer le consentement parental pour toutes les mineures alors qu'on estime qu'il existe, dans 90 % des cas, un dialogue de bonne qualité au sein de la famille, aboutissant à une prise de décision commune plus facile à assumer pour la jeune fille et alors qu'il est important d'impliquer les parents qui sont les premiers responsables de leur enfant et qui sont chargés de l'accompagner jusqu'à l'âge adulte.
● Il me paraît préférable de prévoir expressément, dans certains cas, la possibilité de suppléer l'absence de consentement parental. La compétence du juge des enfants pourrait être reconnue et encadrée. Il est absolument nécessaire que la mineure, dont on ne peut pas joindre les parents, puisse avoir les mêmes droits que celle qui bénéficie d'un encadrement familial normal. C'est également l'occasion d'un dialogue. Pour avoir été longtemps juge des enfants, on s'aperçoit dans beaucoup de cas qu'il est important que la jeune fille puisse parler de sa grossesse, et également de l'origine de la grossesse. Car, on s'aperçoit souvent que des poursuites judiciaires seront nécessaires dans certains cas. Il faut également voir dans quel contexte le consentement parental est refusé.
B. L'IVG pour motif thérapeuthique
_ Les dispositions légales
L'IVG pour motif thérapeutique peut être pratiquée à toute époque de la grossesse si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Les lois du 17 janvier 1975 et du 31 décembre 1979 ne font pas directement allusion au cas de la mineure. Toutefois, l'article L 162 -13 du code de la santé publique renvoie à un certain nombre de dispositions limitativement énumérées relatives à l'IVG pour motif personnel. Or, ces articles ne comprennent pas ceux relatifs au consentement parental. Cela signifie que la mineure consent seule à une IVG pour motif thérapeutique. Il est, en effet, logique, dès lors qu'il existe un danger grave pour la santé de l'enfant à naître ou pour la mineure, que cette dernière ne soit pas
_ Les difficultés actuelles
Les textes sur l'IVG pour motif thérapeutique ne sont pas très clairs quant au consentement parental. Celui-ci est donc presque toujours sollicité par les établissements et les services chargés d'effectuer l'IVG. Enfin, la pratique d'une IVG à caractère thérapeutique implique que la santé de la mineure ou de l'enfant à naître soit gravement compromise. Mais que doit-on entendre par péril grave ? Est-ce que ce péril, à défaut d'un danger pour l'intégrité physique de la femme ou d'une menace pour sa vie, peut être d'ordre psychologique, en raison notamment de son âge ou de sa situation personnelle ? Les termes choisis par le législateur prouvent bien qu'il ne peut s'agir de pallier une carence parentale ou de remédier à un refus du représentant légal ou encore de faire reculer les délais légaux. Mais, ils sont suffisamment imprécis pour engendrer des interprétations différentes d'un hôpital à l'autre.
_ Les modifications légales envisageables
Pour l'IVG à caractère thérapeutique, il faudrait dispenser clairement la mineure de l'autorisation parentale et lui donner la possibilité d'être admise à l'hôpital ou consentir aux actes médicaux, tels qu'une anesthésie, qui sont liés à cette interruption de grossesse. La notion de péril pourrait également être utilement délimitée.
Je voudrais insister sur l'utilité de modifications légales pour les raisons que je viens d'évoquer, mais aussi parce qu'il me paraît important que les mineures ne soient plus, comme aujourd'hui, dépendantes de la position des professionnels auxquels elles s'adressent et de leur propre interprétation des dispositions légales. De même, il est nécessaire que ces professionnels confrontés à des situations difficiles puissent répondre aux besoins de ces mineures, tout en ayant une connaissance précise des conditions de leur intervention et des cas dans lesquels ils peuvent engager leur responsabilité.
ALLOCUTION DE CLÔTURE DE
Notre réflexion s'inscrit dans le cadre de la législation actuelle, qui demeure vingt-cinq années plus tard une grande avancée pour les femmes, car elle procède de la maîtrise de leur vie et de leur corps. Pourtant, aujourd'hui encore, les femmes ont à prouver qu'elles sont des êtres responsables. Nous devons donc prendre en compte le fait que le contexte historique a évolué et que des difficultés d'application spécifiques de la législation sont apparues. Aussi, la réflexion que nous avons engagée ici avec l'ensemble des participants au colloque devrait permettre de faire émerger des réponses le plus rapidement possible sur le plan législatif.
I - L'ACCUEIL DANS LES STRUCTURES PUBLIQUES
Tous les intervenants ont insisté sur le problème de l'accueil dans les structures publiques. Il me paraît de notre devoir (bien que cela ne soit pas de la compétence du législateur) de veiller à une bonne application de la circulaire que Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a prise en novembre 1999 pour améliorer l'accueil dans le secteur hospitalier public.
II - L'UTILISATION DE LA MIFÉGYNE
En ce qui concerne la technique médicamenteuse de l'IVG, le Docteur Edouard Sakiz a bien démontré la nécessité de réviser l'arrêté qui régit l'utilisation de la mifégyne. Il serait opportun d'assouplir les conditions de délivrance de ce produit afin qu'il puisse être prescrit plus facilement.
III - L'ALLONGEMENT DES DÉLAIS
Le Mouvement français pour le planning familial a présenté une analyse des cinq mille femmes hors délais qui partent chaque année vers d'autres pays de l'Union Européenne pour cette intervention. L'augmentation du délai de dix à douze semaines de grossesse réduirait de près de 80 % le nombre de Françaises se rendant à l'étranger et alignerait la France sur la moyenne des délais pratiqués par nos voisins européens.
Il faudrait donc s'orienter vers une formule garantissant les droits des femmes, par un allongement des délais, mais définissant des modalités concrètes de mise en _uvre à préciser.
IV - LES FEMMES ÉTRANGÈRES
Il n'est pas normal que les femmes demandeurs d'asile ne bénéficient pas de la même protection que celles assurées aux femmes réfugiées et qu'elles doivent justifier de trois mois de résidence. De la même façon, les femmes étrangères en situation irrégulière devraient pouvoir bénéficier de l'IVG dans les mêmes conditions que pour l'ensemble des actes médicaux.
V - LA DÉPÉNALISATION
L'objectif est de déqualifier l'avortement comme crime. Il conviendrait donc de transférer les sanctions relatives à l'IVG qui figurent aujourd'hui dans le code pénal - en les dépoussiérant - dans le code de la santé publique, comme c'est le cas pour tout autre acte médical. Ce serait une mesure symbolique importante à prendre.
VI - L'AUTORISATION PARENTALE POUR L'IVG DES MINEURES
Deux pistes de réflexion s'ouvrent devant nous : soit instaurer une majorité sanitaire ou médicale pour des actes concernant des mineures ; dans ce cas, il faut déborder largement du cadre de l'IVG et inclure l'IVG dans cette approche ; soit suppléer à l'absence de consentement parental par un accompagnement, qui pourrait être celui d'un adulte « référent ». Dans cette dernière hypothèse, il conviendrait de régler la question de la responsabilité civile, parce que l'accompagnant ne doit pas porter, à mon sens, la responsabilité civile et le paiement de l'acte.
VII - LES ENTRETIENS PRÉALABLES À L'ACTE DE L'IVG
Il faut repenser les entretiens préalables car beaucoup de femmes viennent simplement chercher un papier indispensable à leur dossier d'IVG. Il faudrait repenser la conception de l'entretien et en faire un lieu de parole, d'écoute et le proposer systématiquement. Nous avons également le sentiment qu'un deuxième entretien après l'IVG serait nécessaire, car c'est à ce moment là qu'il serait opportun de parler véritablement de contraception.
VIII - L'ACCÈS À LA CONTRACEPTION, LE COÛT DES PILULES DE TROISIÈME GÉNÉRATION, L'ACCÈS À LA CONTRACEPTION D'URGENCE AU SEIN DE L'EDUCATION NATIONALE
Il faut améliorer l'information en matière de contraception. La publicité est interdite, encore aujourd'hui, pour les produits contraceptifs de type pilule ou stérilet. Elle n'est admise, pour les spermicides et les préservatifs, qu'assortie de toutes les restrictions applicables à l'ensemble des médicaments. Par ailleurs, nous avons le sentiment que les campagnes d'information, telles que celles menées depuis janvier 2000, sont de portée très limitée dans le temps et n'ont pas eu l'audience espérée.
Il faudrait donc développer l'information, notamment en révisant la législation sur les produits contraceptifs, pour la rendre moins contraignante, et repenser l'article L. 647-1 du code de la santé publique sur la provocation à l'avortement.
Il est également nécessaire de parler autrement de contraception aux jeunes des collèges. Le besoin de démédicaliser la sexualité existe. Il faudrait permettre aux médecins libéraux de prescrire la contraception dans leur cabinet, s'interroger sur la nécessité d'un recours systématique aux médecins pour la première prescription, s'assurer d'une meilleure coordination entre les centres de planification familiale qui dépendent du département et les centres IVG qui dépendent de l'Etat. Sans vouloir retirer au département sa compétence en ce domaine, on pourrait peut-être instaurer une double compétence.
Voilà les différentes pistes que j'ai dégagées au cours de cet après-midi de travail. La Délégation aux droits des femmes s'engage, dans le cadre de son rapport d'activité, à ce que ces réflexions trouvent une traduction législative, le plus rapidement possible.
Docteur Danielle Hassoun :
Mme Chantal Blayo :
Docteur Edouard Sakiz :
le Docteur Danielle HASSOUN
le Docteur Edouard SAKIZ
le DocteurDanielle GAUDRY
() Auteur du rapport « L'IVG en France. Propositions pour diminuer les difficultés que rencontrent les femmes », réalisé à la demande de Madame Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, et de Monsieur Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, et remis en février 1999.
() Le Docteur Hassoun a accompagné son intervention de la présentation de cinq documents qui figurent en annexe.
() Mme Chantal Blayo a accompagné son intervention de la présentation d'un document qui figure en annexe.
() Le Docteur Edouard Sakiz a accompagné son intervention de la présentation de onze documents qui figurent en annexe.
() Le Docteur Danielle Gaudry a accompagné son intervention de la présentation de deux documents qui figurent en annexe.
() Cette position était moins contestable sous l'empire de l'ancien article 317 du code pénal qu'elle ne l'est désormais en application de l'article 233-11 du code pénal actuel.
() Cf. article 223-10 du code pénal
() Cf. article 223-12 du code pénal
() Sur ce point, le Ministère de la Justice pourra, sans nul doute, nous renseigner précisément et utilement.
() Cf. article 647 alinéa premier du code de la santé publique.
() Cf. la proposition n° 13, page 45, du rapport du Professeur Israël Nisand « L'IVG en France. Propositions pour diminuer les difficultés que rencontrent les femmes ».
() Cet article L. 162-14-1 nouveau appartiendrait à une section III - déjà existante - intitulée : « Dispositions communes ».
() Actuellement, si la peine d'emprisonnement encourue de deux ans est identique dans les deux cas, en revanche la peine d'amende encourue pour entrave à l'IVG est de 30 000 francs (art. L. 162-15 du code de la santé publique), tandis qu'elle est en principe de 200 000 francs pour un avortement illégal (art. 223-11 du code pénal).
() Cf. Décret-loi du 29 juillet 1939, relatif à « la famille et à la natalité française », rapport au Président de la République par le Président du Conseil.
() INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale, CNRS : Centre national de la recherche scientifique, CRESP : Centre de recherches sur les enjeux contemporains en santé publique.

References: l'article 233
 l'article 233
 l'article 84
de lege ferenda
 l'article 375
 l'article 375
 l'article 233