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Timestamp: 2019-02-20 07:46:36+00:00

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﻿ Sentencia 1999-00120 de junio 26 de 2014
SENTENCIA 1999-00120 DE 26 DE JUNIO DE 2014
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD ESTATAL POR ACTIVIDAD MÉDICA HOSPITALARIA- IMPUTACIÓN JURÍDICA. EL RÉGIMEN BAJO EL CUAL DEBE ESTUDIARSE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA ACTIVIDAD MÉDICA HOSPITALARIA ES LA FALLA PROBADA DEL SERVICIO. DE ESTA MANERA TENEMOS QUE QUIEN ALEGUE QUE EXISTIÓ UN DEFECTO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL DEBE DEMOSTRAR TAL FALLA, ASÍ COMO TAMBIÉN EL DAÑO Y EL NEXO CAUSAL ENTRE AQUÉLLA Y ESTE. COMO LA CARGA DE LA PRUEBA TANTO DE LA FALLA DEL SERVICIO COMO DEL NEXO CAUSAL CORRESPONDE AL DEMANDANTE, DICHA EXIGENCIA SE MODERA MEDIANTE LA ACEPTACIÓN DE INDICIOS COMO PRUEBA INDIRECTA DE ESTOS ELEMENTOS. EN EL CASO BAJO ESTUDIO, SE DETERMINÓ QUE SE CONFIGURÓ UNA FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO POR LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD VISUAL DERIVADA EN LA DEMORA DE UN PROCEDIMIENTO QUE EL PACIENTE REQUERÍA CON URGENCIA.
Sentencia 1999-00120 de junio 26 de 2014
Expediente: 29.847
Radicación: 660012331000199900120-01
Actor: Gloria Amparo López Agudelo y otros
7. El Consejo de Estado es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en un proceso con vocación de segunda instancia, en los términos del Decreto 597 de 1988, dado que la cuantía de la demanda, determinada por el valor de la mayor de las pretensiones, supera la exigida por la norma para el efecto(3).
8. Obran en el expediente los testimonios de los médicos Álvaro Herrera Escobar (fls. 16-17, cdno. 2), María Victoria Alzate Atehortúa (fl. 18, cdno. 2) y José Manuel Antonio Bravo (fls. 19-20, cdno. 2), quienes, por haber intervenido en la atención brindada a la señora Gloria Amparo López Agudelo, pueden calificarse de sospechosos en los términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil(4). No obstante, ello no implica que sus versiones deban ser descartadas sino, más bien, que la valoración de su credibilidad sea reforzada(5). Lo mismo ocurre respecto de la declaración de la señora Diana María Arredondo Rendón, en su condición de cónyuge de uno de los demandantes —Luis Fernando López Agudelo— (fls. 37-38, cdno. 2).
9.1. De acuerdo con informe de mielograma de 27 de marzo de 1998 de la IPS Clínica Rafael Uribe Uribe de la Seccional Valle del Cauca del Instituto de Seguros Sociales, a la señora Gloria Amparo López Agudelo se le diagnosticó “leucemia no linfoide aguda mielomonocítica”. En dicha seccional se dieron órdenes de hospitalización para quimioterapia el 11 de mayo y el 26 de junio de 1998 (originales del informe de mielograma y de las órdenes de hospitalización aportados por la parte actora por solicitud del a quo, fls. 128-131, cdno. 2).
9.2. En notas de 1º y 11 de mayo de 1998, el médico Álvaro Gómez Díaz —hematólogo— de la seccional del Valle del Cauca consignó, respectivamente: “Se espera leucopenia(6) y trombocitopenia(7) severa hacia el día 10. En caso de fiebre y/o sangrado, debe ser hospitalizada para antibiótico terapia (ilegible) y/o transfusión de plaquetas”, “en caso de sangrado: transfusión con plaquetas 8u c/24 a 48 hrs s/evolución” (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fls. 1-2, cdno. 3).
9.3. El 7 de octubre de 1998, luego de realizar mielograma, se inició en la Clínica Pío XII de la ciudad de Pereira el tercer ciclo de quimioterapia de intensificación que implicaba altas dosis de citarabina, ciclo que se llevó a cabo sin complicaciones. El 13 de octubre se dio de alta con control en una semana (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fls. 8-11, cdno. 3).
9.4. A las 9:30 del 23 de octubre de 1998 ingresó a la Clínica Pío XII del Seguro Social la señora Gloria López Agudelo. Llevó recuento de plaquetas: 50.000, refirió cistenia, adinamia, cefalea frontal y artralgias. La impresión diagnóstica fue de plaquetopenia(8). De acuerdo con la orden médica se prescribió hospitalizarla, dieta antiulcerosa, ranitidina, reposo, vigilar sangrado, cuadro hemático con hemoclasificación y líquidos intravenosos. Según notas de enfermería se encontraba “en regulares condiciones, palidez marcada, lesión necrosada en mucosa oral, alitosis, equimosis y petequias en varias partes. Pendientes reportes de laboratorio”. A las 11:00 a.m. el médico de urgencias refirió que “desde hace 24 horas presenta gingivorragia, epistaxis derecha y metrorragia (…). Petequias en piel, todavía no ha llegado el laboratorio”. Posteriormente se consignó: “Dx. —trombocitopenia. Paciente con sangrado activo, epistaxis, metrorragia, plaq. 50000 (…) plan. transfundir 5 und plaquetas”. En la última nota de ese día se inscribió: “leucocis, no sangrado gingival, petequias, persiste metrorragia (ilegible) / se transfunden plaquetas. Pendientes leuc (ilegible). Pendiente evaluación med. interna” (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fls. 16-18, cdno. 3 y 105, 106 y 108, cdno. 4).
9.5. A las 9:30 a.m. del 24 de octubre de 1998, se evaluaron los laboratorios de la paciente y se consignó “leucocitos 3800, plaquetas 17000 m3. Le transfundieron 5 uds. de plaquetas. Pendiente valoración por medicina interna” y el especialista de esta última señaló: “trombocitopenia en tto por leucemia no linfoide aguda. Evidencia de sangrado. Ver orden médica”. De acuerdo con esta última se prescribió hospitalizar en medicina interna, aislamiento, controlar temperatura y recuento de plaquetas, ranitidina y reposo. En notas de enfermería se consignó que presentaba sangrado vaginal en poca cantidad, petequias generalizadas y mareo al levantarse. A las 15:20 fue trasladada del servicio de urgencias al de medicina interna donde la enfermera a cargo consignó: “sangrado por encías y epistaxis. Plaque. 50000, se observa muy pálida y desmejorada, adinámica, orientada y consciente (…) Se inicia tratamiento médico ordenado”. A las 18:30 se consignó: “resto de tarde en buenas condiciones aparentes, no hay cambios ni complicaciones, T 38°C”. Los cuidados especiales consistían en: i) vigilar sangrado, ii) curva térmica c/4 horas, iii) vigilar convulsiones, iv) aislamiento protector (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, de las notas y del tratamiento de enfermería, fl. 10, vto., 16 y 17, cdno. 3 y 104 cdno. 4).
9.6. El 25 de octubre de 1998 la paciente pasó “tranquila, calmada, sin cambios ni complicaciones, adinámica, febril” y “se sangró para CH y a. de plaq. Llegó informe”, a las 12:30 se observó más tranquila pero a las 18:30 la enfermera de turno consignó: “se observa decaída y adinámica, presentó 39°C, se le realizó medios físicos antitérmicos”. En la hoja del tratamiento de enfermería no se consignaron ni cuidados especiales ni medicamentos el 25 de octubre. A las 6:00 del 26 de octubre volvió a inscribirse: “muy decaída y pálida presentando hipertermia de hasta 40ºC que cede a los medios físicos y antipiréticos. Duerme poco. No hay evidencia de sangrado, pte en muy regular estado”. La siguiente nota es de la noche del 26 de octubre y se señaló que la paciente durmió poco. En orden médica de ese 26 se ordenó: i) coprocultivo/hemocultivo, ii) ranitidina, iii) Rx tórax, iv) valoración hematología, v) acetaminofén, vi) cipro. Los cuidados de enfermería inscritos fueron: “ss. rx tórax PA, Interconsulta hematología” (copia simple de las notas de enfermería y tratamiento en la historia clínica, fl. 10 vuelto y 17, cdno. 3, fl. 102, cdno. 4).
9.7. El 27 de octubre de 1998, el médico que la evaluó consignó en la historia clínica “desde el jueves anterior —ese 27 de octubre era martes— con fiebre, dolor de garganta, dolor abdominal y deposiciones diarreicas líquidas. Presentó sangrado gingival y ginecológico. Cuadro purpúrico generalizado (…) Plaq. 11000”. Ordenó “transfundir concentrado globular urgente. Plaquetas 5 und 2 días. Cambiar antibióticos. Proteger con antimicóticos”. Luego, medicina transfusional señaló: “paciente con LMA con severa depresión medular actualmente. Ha sido ya transfundida con plaquetas la semana anterior. Ahora con cifras muy bajas de hb-hcto. Es necesario transfundir así: -Gre 3 ud. –Plaquetas 4-5 uds. Acusa intensa cefalea (…) C/ud GR debe pasar en 1 1/2 a 2 horas. Posteriormente las plaquetas” (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 25, cdno. 3).
9.8. Según notas de enfermería de ese 27 de octubre, la paciente pasó la tarde en “muy regular estado de salud”. A las 19:00 del mismo día, presentó escalofrío e hipertermia —temperatura de 38.5°C—, refirió la vista borrosa y por orden del médico de la UCI se suspendió la tercera unidad de glóbulos rojos. Quedó pendiente pasar las plaquetas (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 24, cdno. 3).
9.9. A las 21:00 del mismo 27 de octubre, el médico de la UCI consignó que “[m]ientras se le transfundió la segunda unidad de (ilegible) presentó intenso escalofrío y luego se le presentó fiebre de 40°C. Se suspende la transfusión y se le inicia hidrocortisona”. A las 2:10 del 28 de octubre se señaló que “presentó convulsión T-C hace 10 min. Al examen la encuentro en pos. fetal. A las 2:15 nuevo episodio de convulsión se le administran (…)”. Según las notas de enfermería, tuvo convulsiones cada vez más fuertes hasta las 4:30, momento en que cedieron gracias al valium. Posteriormente —sin indicación de hora— se realizaron dos inscripciones con el siguiente contenido:
Paciente persiste hipertermia (…). Refiere hemianopsia(9) bilateral. Presenta movilidad en 4 extremidades y está consciente. Persiste sangrado genital. No siguen (ilegible) evidentes pero persisten petequias generales. Plan: 1. Estabilizar SU; 2. Transfundir 2U G.P.E.; 3. TAC cerebral (…)
Probable AVC hemorragias trombocitopenias importantes no cianosis, no sangrado espontáneo, tiene petequias hasta en los párpados. No galope. Debe transfundirse. SS TAC cerebral urgente (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 24 vto., 25 y 27 vto. cdno. 3).
9.10. A las 9:40 de ese 28 de octubre el servicio de medicina transfusional indicó:
Paciente en malas condiciones tuvo convulsión tonicoclónica generalizada. No es la reacción adversa usual a una transfusión sanguínea pero sí puede ser una complicación de su enfermedad de base (tal vez 2ario(sic) a su trombocitopenia tan severa). La pcte ayer presentó intensa cefalea toda la tarde. Hoy, dado su estado hemodinámico se indica seguir transfundiendo GRE. Ya se transfundieron las plaquetas (de donantes varios). Sin reacción adversa inmediata. Se reinicia transfusión de GR con filtro para leucocitos (2 uds más) (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 27, cdno. 3).
9.11. A las 17:30 se señaló: “llega reporte del TAC: hemorragia subaracnoidea(10) temporal izq., la paciente ha sido consultada a neurocirugía, para el caso no se puede llevar a cirugía”. Se ordenó valoración por neurocirugía diaria. De acuerdo con las notas de enfermería de la noche del 28 de octubre, la paciente se encontraba en malas condiciones generales. A las 23:30 la enfermera a cargo pidió valoración de la UCI y el médico de dicha unidad ordenó oxígeno por máscara, unos medicamentos y control de hemograma post-transfusión (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora y de las notas de enfermería, fls. 27 y 28, cdno. 3).
9.12. A las 00:10 del 29 de octubre se consideró que la paciente estaba en un cuadro de cor anémico con diagnóstico reservado. A continuación el especialista de medicina interna consignó: “paciente con 100 leucocitos y 11000 plaquetas, con HSA, severo compromiso general. Muy mal pronóstico. Severo fallo trombocitop y anemia. Ordeno transfusión”. Según nota de enfermería de las 6:00, presentó progresivamente sangrado vaginal. A las 9:30 a.m. el médico constató una “mejoría en el recuento plaquetario y cifra de HB-Hcto” aunque estimó que, clínicamente, aún era inestable por aumento de riesgo de sangrados importantes, señaló que la cifra de plaquetas era de 28000. Se acordó con otro médico transfundir una unidad de GRE y tres de plaquetas. El mismo día el servicio de neurología señaló: “paciente con hemorragia () temporal secundaria a leucemia mieloide aguda”. A las 18:30 la enfermera consignó que a pesar de la alerta la paciente estaba “disneica, pálida, decaída y adinámica” (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora y de las notas de enfermería, fls. 28 y 33, cdno. 3).
9.13. A las 8:40 del 30 de octubre de 1998 se consignó: “afebril, polipneica (…) pálida, diuresis abundante, edemas en dorso de manos y pies, no sangrados activos evidentes, equimosis y petequias en todo el cuerpo, hemorragias subconjuntivales, hemorragia subaracnoidea (…) buena respuesta a los antibióticos. Conducta: corregir equilibrio hidroelectrolítico, mantener hemoglobina > 9 gr/8, transfundir plaquetas si riesgo de sangrado, mantener esquema de antibióticos” (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora y de las notas de enfermería, fls. 28 y 33, cdno. 3).
9.14. El mismo 30 de octubre el servicio de oftalmología consignó que la paciente refería mala visión por ojo izquierdo y “hemorragia subaracnoidea con compromiso de (ilegible) inf. y luego maculas”. A las 14:00, medicina transfusional señaló que la paciente se encontraba en mejores condiciones generales, que habían disminuido petequias pero que persistía sangrado vaginal. Debía mantenerse bajo vigilancia, “plaq. 16000; (…) transfundir 4 uds de plaquetas, paciente trombocitopenica con elevado riesgo de sangrados que pueden comprometer la vida: ginecológico-SNC”. Se le transfundieron sólo 3 unidades (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 41, cdno. 3).
9.15. El 3 de noviembre de 1998, se consignó: “Mejor estado general. No sangrados, niega cefalea o vómitos. Visión borrosa (…) Plaq. 8000” y el 6 “No fiebre. Ayer suspendió antibióticos. No sangrados. Buena diuresis. No hay recuperación de visión. (…) Plaq: 21000. Doy alta y seguimiento ambulatorio”. En el formato del registro individual de egreso hospitalario se consignó que el diagnóstico de ingreso fue la leucemia y que aquel que justificó la mayor parte de la duración de la hospitalización fue un “avc hemorrágico”. El 1º de diciembre de 1998 se otorgó una incapacidad de ocho meses porque, a pesar de la remisión hematológica, “presentó hemorragia cerebral con pérdida de la visión” (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 46 vto., 59 y 62, cdno. 3).
9.16. En los resultados de los exámenes de laboratorio obrantes en la historia clínica figuran los siguientes valores en relación con las plaquetas: el 11 de mayo de 1998, 21 R.L.; el 3 de agosto de 1998, 79. R.L.; el 22 de octubre, 50. —con señal de alarma—; el 23 de octubre, 17. R.L.; el 24 de octubre de 1998, 10000 mm3 —cifra borrada y corregida con esfero—; el 27 de octubre, 11000 —cifra borrada y corregida con esfero, aunque en la anotación en la historia clínica del mismo día se consignó “plaq. 11000”—; el 29 de octubre, 28. R.L.; el 30, 16. R.L.; el 1º de noviembre, 11. R.L.; el 2 de noviembre, 8. R.L.; el 5 de noviembre, 350; 22 de diciembre, 150 x 10 3; el 18 de enero de 1999, 255 x10 3; el 13 de mayo de 1999, 333; 17 de junio de 1999, 368 x10 3 (originales de los resultados obrantes en la historia clínica, fls. 1, 11, 13, 23, 28, 55, 84, 114-115, 119, cdno. 4).
9.17. El 7 de diciembre de 1998 medicina laboral solicitó concepto de oftalmología que fue aportado en cita del 29 de diciembre. Según la nota, el concepto de 11 de diciembre de 1998 señalaba:
Retinopatía; mínima percepción de luz en ambos ojos. No tiene posibilidades de mejorar su visión aun con procedimientos quirúrgicos, hemorragia retiniciana y vítrea (copia simple de la historia clínica, concordante con el original aportado por la parte actora, fl. 62 vto. y 63, cdno. 3).
9.18. De acuerdo con el original del concepto de oftalmología: “Dx. i. Retinopatía secundaria a leucemia. Estado funcional: pésimo. Percepción dudosa de luz en ambos ojos” (original del concepto, fl. 43 vto. cdno. 4).
9.19. En declaración rendida ante el a quo, Álvaro Herrera Escobar, médico de la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Pío XII del ISS, indicó en qué había consistido su intervención del 29 de octubre a las 00:10 a.m. y además conceptuó:
Preguntado: Considera ud. dentro de su especialidad que la demora en ser transfundida esta paciente haya ocasionado el probable cuadro de cor anémico en el cual ud. la encontró o puede ser debido a otra causa? Contestó: La enfermedad por sí conlleva a que la paciente se anemice y puedan sobrevenir todos estos cambios hemodinámicos, los cuales en algún momento dado y no sólo teniendo en cuenta el valor absoluto de la hemoglobina de la paciente, requiera de la transfusión. Preguntado: Según se dice en el escrito de la demanda, la paciente convulsionó y finalmente tuvo pérdida del órgano de la visión, esas consecuencias se deben propiamente a la enfermedad que padece o al retardo en la aplicación de una transfusión? Contestó: Considero que estos fenómenos de convulsión y pérdida de la agudeza visual son debidos a la enfermedad de base que puede generar hemorragias en cualquier órgano, al igual que pueden ser generados por otros tipos de tratamientos que se requieran para el manejo de esta enfermedad (declaración rendida oct. 26/99, fl. 17, cdno. 2).
9.20. La médica del servicio de urgencias de la Clínica Pío XII, María Victoria Alzate Atehortúa, señaló que no fue la profesional que hospitalizó a la paciente. Indicó que la vio a las 11:00 a.m. del 23 de octubre de 1998 y que, de acuerdo con su valoración, aquella no requería de transfusión de sangre en ese momento: “ella estaba hemodinámicamente estable, por lo tanto había que esperar era el reporte de plaquetas para poder transfundir plaquetas y no sangre. Sin el reporte no puede hacerse ni lo uno ni lo otro, por protocolo” (declaración rendida ante el a quo oct. 26/99, fl. 18, cdno. 2).
9.21. José Manuel Antonio Bravo Chamorro, médico del servicio de urgencias de la misma clínica, quien señaló haber atendido a la paciente a las 9:30 a.m. del 24 de octubre de 1998 declaró:
Preguntado: Cuál fue su criterio para proceder a ordenar la transfusión? Contestó: Una paciente anémica, sangrando y con una enfermedad establecida y que básicamente el sangrado lo da la baja en las plaquetas. Cuando yo recibí el turno, el doctor Rincón había ordenado el día 23 de octubre la transfusión de cinco unidades de plaquetas. Preguntado: Considera ud. que era suficiente la transfusión de plaquetas a la paciente y que en el momento no era necesaria la transfusión de sangre total. Contestó: Ese concepto lo emite medicina transfusional solamente, no tenía yo en ese momento valores de laboratorio post transfusión de plaquetas y uno debe esperar más de 24 horas para solicitar exámenes de control. Con ellos uno determina si necesita sangre o más plaquetas. Preguntado. (…) considera ud. que se presentó retardo en la aplicación de dicha transfusión que llevara a la paciente a sufrir convulsiones y pérdida de la visión días más tarde? Contestó: Dentro de la naturaleza de la misma enfermedad el transfundirla o no, no hace que la gravedad de esta enfermedad y su pronóstico tenga un cambio rotundo; las complicaciones de órgano blando (ojo, cerebro, riñón, bazo), son en esta entidad factores agravantes haya o no haya un tratamiento establecido y es más hay estudios que estas enfermedades se agravan cuando se ha recibido algún tratamiento y en la historia clínica dice que ella había recibido quimioterapia hacía cinco meses (declaración rendida ante el a quo el 26 de octubre de 1999, fl. 19, cdno. 2).
9.22. El 29 de septiembre de 1999, la jefe del departamento de atención al pensionado de la seccional Risaralda del Seguro Social certificó que:
…mediante Resolución 1707 de 23 de abril de 1999 se le reconoció pensión por invalidez de origen no profesional a la asegurada Gloria Amparo López Agudelo, en cuantía mensual de $ 203 826 a partir de diciembre 7 de 1998. La liquidación se basó en 68 semanas y un ingreso base de liquidación de $ 295 536, con fundamento en la calificación médico laboral que le fijó una pérdida de capacidad laboral del 61.95%, con fecha de estructuración de diciembre 7 de 1998 (original de la certificación remitida al a quo, fl. 8, cdno. 2).
9.23. El jefe del departamento de salarios de la Organización Wackenhut de Colombia S.A. certificó que la señora Gloria Amparo López Agudelo trabajó en dicha sociedad “desde el 14 de abril de 1997 hasta el 23 de junio de 1998 el motivo del retiro de la señorita López fue de pensión por invalidez según Resolución 1707 devengaba un salario básico mensual de $ 271.782” (original de la certificación expedida el 4 de octubre de 1999, fl. 10, cdno. 2).
9.24. El 18 de noviembre de 1999, la división de empleo y seguridad social del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social-Regional Risaralda determinó la pérdida de capacidad laboral de la señora Gloria Amparo López Agudelo, así:
Discapacidad para ver
De autosuficiencia económica
Total minusvalías
Deficiencias + discapacidades + minusvalías = 61,55%
Conclusión: La señora Gloria Amparo López Agudelo presenta una pérdida de la capacidad laboral de un sesenta y dos por ciento (62,0 %) (original del ofi. 132 remitido al a quo, fls. 23-24, cdno. 1).
9.25. En dictamen pericial practicado por el director científico del Instituto de Quimioterapia de Risaralda Ltda., se conceptuó:
Previa revisión en su totalidad de la historia clínica y anexos allegados, procedí a citar a la señora Gloria Amparo López Agudelo (…) haciéndose presente en compañía de su señora madre el pasado 23 de septiembre; fecha en la cual realicé interrogatorio y examen completo, pudiendo conceptuar: Diagnóstico: Leucemia no linfoide aguda mielomonocitica sin eosinofilia (…).
Se anota que la paciente fue referida al servicio de hemato-oncología el 12 de marzo de 1998 por presentar desaliento general, pérdida de fuerza y dolor de cabeza con palidez progresiva. En la evaluación inicial de la paciente se encontraron factores pronósticos favorables como su edad, leucocitos menores de 25.000 y el subtipo de la leucemia no linfoblástica aguda (mielomonocítica). Se aclara que el 98% de los enfermos con este tipo de leucemia fallecen en pocos días o semanas, sobre todo por infección o hemorragias. Por tanto la decisión de iniciar el tratamiento inmediatamente con el esquema determinado por el ISS y por el doctor Álvaro Gómez, con dosis intensivas de ARA-C y mitoxantrona es el apropiado y se efectuó con el objetivo de curación, entendida esta como supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, objetivo logrado hasta el momento (cinco años después de su diagnóstico). Se aclara que en el tratamiento siempre se explica los riesgos de éste, como son sangrados y/o infecciones, así quedó anotado en el folio 154 del cuaderno 3, en nota del 1º de mayo de 1998 del doctor Álvaro Gómez; en conclusión el tratamiento efectuado por el ISS fue el adecuado y exitoso por la sobrevida que hasta ahora ha tenido la señora López Agudelo y es el tratamiento estándar en todo el mundo desde hace varios años.
Como complicación esperada, diez días después de su tratamiento quimioterapéutico, el 23 de octubre de 1998 se anota en la historia clínica que la paciente presentaba sangrados por la encía, por la fosa nasal derecha y sangrado genital, además de pequeños morados (petequias en la piel) y desde ese momento se sugiere la transfusión con plaquetas, 5 unidades. Por dificultades al parecer en la consecución de sangre compatible, apenas se pudo iniciar transfusión el 27 de octubre, cuando ya el paciente presentaba problemas de sangrado intercerebrales y hemorragias subretinianas y a nivel macular, confirmada por oftalmología el 30 de octubre de 1998, quedando como secuela, pérdida de la visión bilateral (amaurosis).
Dicha amaurosis es de carácter irreversible de acuerdo al concepto de oftalmología. Desde el punto de vista funcional es normal, excepto por su ceguera.
En cuanto a si la pérdida de visión fue causa de la no aplicación de la sangre y plaquetas se puede considerar que es posible, más no conclusivo; porque este tipo de leucemia puede también producir infiltración a nivel retiniano y si llega a comprometer las máculas de la retina producir dicha ceguera, esto es, en el caso de la señora López Agudelo, poco probable pero no se descartó debido a que en ese momento no se practicó mielograma, muy factiblemente porque aún la paciente no estaba en remisión completa (dictamen rendido el 25 de septiembre de 2003, fls. 137-138, cdno. 2).
9.26. En dictamen pericial practicado en el proceso con fundamento en las historias clínicas allegadas y una entrevista con la señora López Agudelo, el psicólogo forense del Instituto Nacional de Medicina Legal concluyó que:
…presenta perturbación psíquica de carácter permanente; requiere asistencia psicológica durante 3 años aproximadamente; un promedio de dos citas a la semana; debe ingresar a un grupo de invidentes o al INCI (Instituto Nacional de Ciegos) (dictamen rendido mar. 8/2000, fls. 48-51).
9.27. La señora Gloria Amparo López Agudelo nació el 26 de julio de 1972 y es madre de Cristian Camilo Alzate López, hija de Alejandro Antonio López Restrepo y Lucía Agudelo González, nieta de Jesús María Agudelo —quien es padre de Lucía Agudelo González— y hermana de Luis Fernando, Alveiro de Jesús y Ángela María López Agudelo (copias auténticas y certificaciones de los registros civiles de nacimiento, fls. 5-12, cdno. 2).
9.28. De acuerdo con las declaraciones de los señores Diana María Arredondo(11), Francia Gómez Gómez(12), Marleny Restrepo Vélez(13) y Luis Alberto Carvajal Castaño(14), a raíz de la pérdida de su capacidad visual, la señora Gloria Amparo López Agudelo tuvo que dejar de encargarse de su hijo Cristian Camilo quien, al momento de las declaraciones, vive la mayor parte del tiempo con su padre (declaraciones rendidas ante el Juzgado Único Promiscuo del Circuito de La Virginia, Risaralda, comisionado para el efecto por el a quo, el 1º de febrero de 2000, fls. 37-44, cdno. 2).
10. Corresponde a la Sala determinar si, como lo estima la parte actora, la pérdida de visión padecida por la señora Gloria Amparo López Agudelo fue causada por fallas en la atención médica brindada en la Clínica Pío XII de Pereira del Instituto de Seguros Sociales, concretamente, por una supuesta demora en la transfusión de productos sanguíneos o si, como lo consideró el a quo, dicha atención fue adecuada y el daño era imputable a la patología de base padecida por la paciente: leucemia.
11. El daño invocado por la parte actora —la pérdida de visión sufrida por la señora Gloria Amparo López Agudelo— está plenamente acreditado en el expediente en virtud de lo consignado en la historia clínica de la señora López Agudelo —supra párr. 9.15—, del concepto de oftalmología solicitado por medicina laboral de la demandada —supra párr. 9.17 y 9.18— y del dictamen de pérdida de capacidad laboral emitido por la división de empleo y seguridad social del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social - Regional Risaralda, en el cual se determinó que dicha pérdida equivalía al 62% —supra párr. 9.24—. Para la Sala también está demostrado que dicho daño se produjo entre la noche del 27 de octubre de 1998 —momento en que la paciente refirió presentar visión borrosa, supra párr. 9.8— y el 6 de noviembre del mismo año —día en el que fue dada de alta con la anotación de no haber recuperado la vista, supra párr. 9.15—, es decir, mientras estuvo hospitalizada en la Clínica Pío XII de Pereira del Instituto de Seguros Sociales.
12. En cuanto a la imputabilidad de este daño y teniendo en cuenta que el mismo es atribuido a una falla del servicio médico asistencial en la que habría incurrido la clínica de la entidad demandada, la Sala considera que, de conformidad con su posición consolidada sobre el particular, el régimen bajo el cual debe estudiarse la responsabilidad del Estado por la actividad médica hospitalaria desarrollada en el sub examine es el de la falla probada del servicio(15), con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado(16), le son propias(17). En este sentido se ha precisado que quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial debe demostrar tal falla, así como también el daño y el nexo causal entre aquélla y este(18).
12.1. Es de recordar que para que pueda predicarse una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que(19):
Es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso(20). Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance(21).
12.2. Ahora bien, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que si bien corresponde al demandante, dicha exigencia se modera mediante la aceptación de indicios como prueba indirecta de estos elementos(22). En palabras de la Sala(23):
La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.
La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio(24).
Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística(25), que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.
Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata(26). La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.
En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”(27), es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”(28), que permitían tenerla por establecida.
De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios(29).
12.3. En el caso concreto la Sala considera que, a partir de los hechos probados, es posible concluir que se configuró una falla en el servicio médico hospitalario (12.4) y, por vía indiciaria, inferir que el daño sufrido por la señora Gloria Amparo López Agudelo es imputable a dicha falla y no a la patología de base de la paciente (12.5).
12.4. Según la causa petendi de la demanda, la clínica en la que se brindó atención médica a la señora López Agudelo incurrió en una falla del servicio consistente en que, a pesar de que la paciente necesitaba con urgencia una transfusión sanguínea y de plaquetas en el momento de su hospitalización —23 de octubre de 1998—, aquella no fue practicada sino hasta las horas de la tarde del 27 de octubre siguiente, demora que habría conllevado a la hemorragia cerebral que ocasionó la pérdida de capacidad visual de la paciente. Sin embargo, la Sala advierte que, contrario a lo afirmado en la demanda, el plan prescrito el 23 de octubre de 1998, previa evaluación de los exámenes de laboratorio practicados, no incluyó la transfusión de sangre; sólo contempló la de las plaquetas —supra párr. 9.4—, orden que para las 9:40 del día siguiente, 24 de octubre, ya se había ejecutado —supra párr. 9.5—. Ahora, es de anotar que la prescripción circunscrita a la transfusión de plaquetas estaba en perfecta consonancia con lo anticipado desde el mes de mayo de ese mismo año por el médico hematólogo que comenzó el tratamiento de quimioterapia de la paciente y que había previsto las posibles reacciones al mismo —sangrado y/o fiebre— y el procedimiento a seguir en caso de que se presentaran —hospitalización para antibiótico terapia y/o transfusión de plaquetas, no de sangre, supra párr. 9.2—. Así pues y a falta de una prueba técnica idónea que permita determinar lo contrario, no es posible concluir que la clínica incurrió en error al no practicar una transfusión que, en todo caso, no se prescribió como necesaria.
12.4.1. No obstante lo anterior, la Sala considera que le asiste razón a la parte actora cuando insiste en que hubo falla en el servicio durante el lapso transcurrido entre el 23 de octubre, fecha de la hospitalización de la señora López Agudelo y de la primera transfusión de plaquetas, y el 27 del mismo mes y año, día en que, con alerta de urgencia, se prescribió la transfusión de concentrado globular y la paciente empezó a referir visión borrosa y a presentar los trastornos que, en la madrugada del 28 de octubre, se tradujeron en convulsiones tónico-clónicas y que se diagnosticaron como hemorragia cerebral —supra párr. 9.7 a 9.9—. En efecto, en ese período de tiempo —3 días completos—, la Sala observa que la atención médica adoleció de ciertas falencias que, dados los antecedentes de la paciente y el deber de cuidado que, en virtud de los mismos, la entidad demandada tenía para con ella, configuran una falla del servicio.
12.4.2. En ese sentido es oportuno insistir en que, de acuerdo con las anotaciones del médico hematólogo Álvaro Gómez Díaz, era de esperar que el procedimiento de quimioterapia al cual era sometida la señora López Agudelo causara leucopenia —disminución anormal de glóbulos blancos— y trombocitopenia severa —disminución de plaquetas que puede causar trastornos hemorrágicos— hacia el día 10 del tratamiento y que, en consecuencia, la paciente presentara fiebre y/o sangrado, eventos en los cuales debía hospitalizarse, lo cual sugiere la necesidad de un cuidado médico especial y permanente (primera consigna), y, para el caso específico del sangrado, la transfusión de plaquetas cada 24 o 48 horas según evolución, lo que supone una vigilancia estricta de dicha evolución (segunda consigna) —supra párr. 9.2—.
12.4.2.1. Sin embargo, se advierte que, de acuerdo con los hechos probados, no puede afirmarse que la atención médica brindada durante los tres días señalados haya obedecido a esta doble consigna. Lo anterior por cuanto, a pesar de encontrarse hospitalizada, la señora López Agudelo no fue objeto de valoración médica durante al menos día y medio y ello a pesar de continuar presentando los síntomas para los cuales se requería el cuidado especial y de que, en algunos momentos, las notas de enfermería describieran unas condiciones de salud regulares. En efecto, de acuerdo con la historia clínica, la paciente fue valorada por el servicio de medicina interna entre las 9:30 a.m. y las 15:20 del 24 de octubre (no aparece la hora exacta) —supra párr. 9.5— y luego en algún momento del 26 de octubre, aunque el único registro de esta valoración sea la orden médica que da cuenta de lo prescrito y no de la impresión diagnóstica —supra párr. 9.6—. Es decir, no fue evaluada el 25 de octubre(30) a pesar de que: i) en la tarde del 24 todavía presentaba sangrado y un ligero aumento de temperatura; ii) debía valorarse la efectividad de las medidas prescritas el 24, en particular, el recuento de plaquetas ordenado —supra párr. 9.5—; y iii) al final de la tarde del 25 la paciente se observaba “decaída y adinámica” y con un aumento de temperatura que requirió la realización de medios físicos antitérmicos; situación que se prolongó en la madrugada del 26 de octubre donde la nota de enfermería es explícita al señalar que, a pesar de no existir evidencia de sangrado para ese momento, la paciente se encontraba en “muy regular estado” —supra párr. 9.6—. Se observa entonces que la impresión de falta de atención médica manifestada por la parte actora tendría un asidero fáctico en lo ocurrido ese 25 de octubre de 1998.
12.4.2.2. Ahora bien, podría pensarse que la valoración médica que se echa de menos no era indispensable en la medida en que: i) ya se habían prescrito las órdenes consideradas necesarias, ii) el cuerpo de enfermería las llevaba a cabo y realizaba la tarea de vigilancia correspondiente, iii) el aumento de temperatura indicado la noche del 24 no era significativo; y iv) en las notas de enfermería de ese 25 de octubre no se consignó la existencia de algún tipo de sangrado, antes bien, según la nota de las 6:00 a.m. del 26 de diciembre, ya no había evidencia del mismo. No obstante, en todo caso persisten serias dudas sobre el cumplimiento, durante esos tres días, de la segunda consigna indicada: la vigilancia estricta de la evolución de la paciente para efectos de ordenar o no la transfusión de plaquetas. Lo anterior por cuanto aunque una de las órdenes del 24 de octubre —control del recuento de plaquetas— redunda en la necesidad de dicha vigilancia, lo cierto es que, de acuerdo con la historia clínica de la paciente, aquella no se verificó ni el 25 ni el 26 de octubre, pues sólo aparecen los resultados de los exámenes practicados el 23 de octubre —con fundamento en el cual se realizaron las prescripciones del 24 y en el que figuraban 17000 m3 de plaquetas— y el 24 de octubre —en el que no es posible determinar la cifra encontrada— (supra párr. 9.16). Si bien en las notas de enfermería del 25 de octubre se consignó que la paciente se “sangró para CH y a. de plaq.”, en el original de la historia no aparece el resultado de dicho análisis ni, mucho menos, la valoración diagnóstica del mismo —supra párr. 9.6— y aunque el 26 se ordenó la realización de un hemocultivo y la valoración por hematología, tampoco aparecen los resultados de dichos exámenes. Después de aquel del 24 de octubre, el siguiente recuento de plaquetas que figura en la historia clínica es el del 27, fecha en la cual se ordenó “transfundir concentrado globular urgente” —supra párr. 9.7 y 9.16—.
12.4.3. En estos términos la Sala concluye que la atención médica brindada a la señora López Agudelo durante el período transcurrido entre la primera transfusión de plaquetas —23 de octubre— y la segunda —27 de octubre—, en particular aquella ofrecida los días 25 y 26, no tuvo en cuenta las circunstancias especiales en las que se encontraba la paciente, concretamente, la reacción previsible que implicaba el tratamiento de quimioterapia al cual estaba siendo sometida —leucopenia y trombocitopenia— y que se manifestaba al día décimo después de la realización de un ciclo(31) y no adoptó todas las medidas necesarias para vigilar la evolución de dichas reacciones —la fiebre y el sangrado—.
12.5. Ahora bien, la Sala considera que a pesar de que algunos medios de prueba señalan que la hemorragia cerebral que trajo como resultado la pérdida de visión de la señora López Agudelo(32) era secundaria a su patología de base o al tratamiento de la misma (12.6), estos resultan menos convincentes que los elementos que permiten concluir, por vía indiciaria, que la falla del servicio acreditada fue determinante en la causación del daño padecido por la señora López Agudelo (12.7).
12.6. Según inscripciones en la historia clínica, el servicio de medicina transfusional consideró que la convulsión tónico clónica generalizada presentada por la paciente mientras era transfundida en la noche del 27 de octubre de 1998 no era una reacción adversa usual a una transfusión sanguínea, pero sí podía ser una complicación de su enfermedad de base y señaló expresamente que podía ser secundaria a la trombocitopenia severa padecida por la paciente —supra párr. 9.10—. Por su parte, al valorar a la paciente el 29 de octubre de 1998, el servicio de neurología de la clínica consignó que la hemorragia temporal padecida por aquella era secundaria a la leucemia mieloide aguda —supra párr. 9.12—. En el mismo sentido, el servicio de oftalmología, al rendir su concepto para medicina laboral, indicó que la pérdida de visión de la paciente correspondía a una “retinopatía secundaria a leucemia” —supra párr. 9.18—.
12.6.1. Así mismo, el médico de la unidad de cuidados intensivos, Álvaro Herrera Escobar, declaró que los “fenómenos de convulsión y pérdida de la agudeza visual son debidos a la enfermedad de base que puede generar hemorragias en cualquier órgano, al igual que pueden ser generados por otros tipos de tratamientos que se requieran para el manejo de esta enfermedad” —supra párr. 9.19—, versión que coincide con lo manifestado por el médico de urgencias José Manuel Antonio Bravo Chamorro quien indicó que, dada la enfermedad padecida por la paciente, las complicaciones en órganos blandos como los ojos eran frecuentes y que, de hecho, las mismas se agravaban con el tratamiento prescrito, en este caso, con la quimioterapia —supra párr. 9.21—.
12.6.2. Adicionalmente, en el dictamen pericial practicado durante el trámite de la primera instancia, el experto mencionó que: i) en el tipo de leucemia padecida por la señora López Agudelo, la ocurrencia de hemorragias era frecuente, tanto así que era una de las principales causas de muerte en estos casos; y ii) el tratamiento de quimioterapia también conllevaba el riesgo de sangrado y de infecciones. Además, al ser preguntado expresamente sobre la causa de la pérdida de la visión indicó: “este tipo de leucemia puede también producir infiltración a nivel retiniano y si llega a comprometer las máculas de la retina producir dicha ceguera”, aunque a continuación señaló que, si bien no podía descartarse, esta hipótesis era poco probable en el caso de la señora López Agudelo —supra párr. 9.25—.
12.7. Todos estos medios probatorios son contestes al indicar que tanto la patología de base padecida por la señora López Agudelo —leucemia no linfoide aguda mielomonocítica—, como el tratamiento al cual estaba siendo sometida —quimioterapia—, podían causar la hemorragia que implicó la pérdida de la visión. Sin embargo, dados los elementos por ellos aportados y los demás hechos indicadores acreditados en el proceso, para la Sala resulta más verosímil la versión según la cual el daño padecido por la señora López Agudelo fue el producto de la falla en el servicio médico consistente en no haber vigilado de cerca reacciones que eran previsibles y no haber adoptado a tiempo las medidas necesarias para contrarrestarlas, en particular, la transfusión de material sanguíneo.
12.7.1. En efecto, tal como se señaló, si bien el dictamen pericial rendido por el director científico del Instituto de Quimioterapia de Risaralda admite la posibilidad de que la hemorragia haya sido causada por el tipo de leucemia padecida por la paciente, a continuación afirma expresamente que ello es poco probable en el caso de la señora López Agudelo, aunque no es posible descartarlo a falta de mielograma —supra párr. 9.25—. De ahí que, para efectos de no desnaturalizar el sentido del dictamen, deba dársele mayor fuerza a la afirmación según la cual es posible que la pérdida de visión haya sido causada por la no aplicación de productos sanguíneos, que a aquella que indica que dicha posibilidad no es conclusiva pues, según el mismo dictamen, la hipótesis en la que se funda esta última es poco probable.
12.7.2. También es oportuno indicar que aunque las declaraciones de los médicos tratantes obrantes en el expediente insisten en que la hemorragia cerebral padecida por la paciente fue el resultado de su patología de base, también fueron coincidentes en señalar la importancia de observar la evolución de la paciente para efectos de ordenar la transfusión de productos sanguíneos. Así, el médico Herrera Escobar señaló que la enfermedad de base podía producir “cambios hemodinámicos” que en ciertos casos y “no sólo teniendo en cuenta el valor absoluto de la hemoglobina de la paciente”, requerirían la realización de una transfusión —supra párr. 9.19—; en el mismo sentido la médica María Victoria Alzate Atehortúa indicó la necesidad de observar la estabilidad hemodinámica para efectos de prescribir transfusiones —supra párr. 9.20—. Incluso el médico José Manuel Antonio Bravo Chamorro, quien señaló que en patologías como la de la paciente la transfusión no cambiaba mucho su condición, indicó que prescribió la de plaquetas al encontrar “una paciente anémica, sangrando y con una enfermedad establecida y que básicamente el sangrado lo da la baja en las plaquetas” —supra párr. 9.21—.
12.7.3. A lo anterior se agrega que aunque en la anotación del 28 de octubre de 1998 realizada en la historia clínica por el servicio de medicina transfusional se afirmó que la convulsión tónico clónica diagnosticada como hemorragia cerebral pudo ser una complicación de la enfermedad de base —leucemia—, también se señaló expresamente que tal vez era secundaria a la severidad de la trombocitopenia presentada —supra párr. 9.10— y es de recordar que esta última no sólo era una reacción previsible al tratamiento de quimioterapia, sino que podía ser controlada mediante la transfusión de plaquetas, de acuerdo con la evolución de la paciente —supra párr. 9.2—.
12.7.4. Ahora bien, a partir de estos elementos como de los demás hechos probados en el expediente es posible inferir, por vía indiciaria(33), que la falta de seguimiento adecuado de las condiciones de la señora López Agudelo para efectos de prescribir transfusiones de productos sanguíneos fue determinante en la ocurrencia de la hemorragia cerebral en la que aquella perdió su capacidad visual. En efecto, están demostrados los siguientes hechos indicadores:
12.7.4.1. Al momento de su ingreso a la clínica la paciente padecía una trombocitopenia que es una “situación hematológica anormal en la que el número de plaquetas está disminuido”, que constituye la causa más frecuente de trastornos hemorrágicos y para cuyo tratamiento suelen requerirse transfusiones —supra párr. 9.2 y 9.3—.
12.7.4.2. Los síntomas de desmejora que culminaron con la hemorragia cerebral diagnosticada el 28 de octubre de 1998 —supra párr. 9.11— empezaron a presentarse justamente durante el período en que la paciente no fue debidamente monitoreada y en el que no recibió transfusión alguna. En efecto, desde las horas de la tarde del 25 de octubre de 1998 las notas de enfermería dejaron constancia de regulares condiciones de salud y las anotaciones médicas del 27 señalaron que antes de la transfusión ordenada ese día la paciente refirió intensa cefalea. Además ese mismo 27 el servicio de medicina transfusional fue explícito al señalar la existencia de una severa depresión medular que no había sido constatada ni siquiera cuando la paciente fue hospitalizada —supra párr. 9.7 y 9.10—.
12.7.4.3. La primera medida adoptada después de obtener el recuento de plaquetas realizado el 27 de octubre —luego de los dos días sin haberse practicado— fue precisamente la transfusión de concentrado globular urgente y a pesar de que esta última fue suspendida por el médico de la unidad de cuidados intensivos, cuando la paciente presentó escalofrío e hipertermia, las anotaciones médicas consignadas esa misma noche y en la mañana del 28 de octubre indican la necesidad imperativa de recurrir a la transfusión sanguínea para efectos de lograr la estabilización hemodinámica de la paciente —supra párr. 9.9 y 9.10—.
12.7.5. A partir de estos hechos conocidos y teniendo en cuenta las reglas técnicas suficientemente explícitas en el expediente según las cuales: i) los sangrados, es decir, las hemorragias se producen por faltas de plaquetas —supra párr. 9.21—; ii) en una paciente con trombocitopenia los riesgos de sangrado son elevados —supra párr. 9.14—; y iii) la manera de controlar y evitar dichos sangrados es la vigilancia del número de plaquetas y la transfusión de productos sanguíneos —supra párr. 9.13—, es posible tener como hecho indicado el que la hemorragia cerebral padecida por la señora López Agudelo entre el 27 y el 28 de octubre de 1998 se produjo por la falta de control en el estado de su sangre y, por ende, la no realización de las transfusiones que habrían sido necesarias para evitar el riesgo de episodios hemorrágicos.
12.7.6. Comoquiera que la versión resultante de la construcción del indicio resulta más convincente que aquella según la cual la hemorragia cerebral se produjo como consecuencia natural de la patología de base de la paciente, por cuanto es más coherente con el conjunto de pruebas obrantes en el plenario, la Sala revocará la sentencia de primera instancia, denegatoria de las pretensiones de la demanda y, en su lugar, declarará la responsabilidad de la entidad demandada por el daño padecido por la señora López Agudelo.
13. En la demanda se solicitó que se reconocieran perjuicios morales a favor de la directamente afectada Gloria Amparo López Agudelo; su hijo, Cristian Camilo Alzate López; sus padres, Alejandro Antonio López Restrepo y Lucía Agudelo González, por una suma equivalente a mil gramos oro para cada uno; y a favor de su abuelo, Jesús María Agudelo y sus hermanos Luis Fernando, Alveiro de Jesús y Ángela María López Agudelo, un monto de quinientos gramos oro para cada uno.
13.1. Para la Sala no hay dudas sobre la causación de dichos perjuicios toda vez que, tal como lo ha sostenido la jurisprudencia de la corporación(34), por aplicación de máximas de la experiencia, es posible inferir que quien ha padecido dolencias físicas, ha sufrido también padecimientos morales, circunstancia que se verifica con mayor fuerza en casos como el del sub examine donde dichas dolencias implicaron una lesión que no sólo es de carácter permanente, sino que implicó una pérdida sustancial del sentido de la vista.
13.2. Lo mismo ocurre respecto de quienes han demostrado tener relaciones de parentesco cercanas con la lesionada, pues a partir de las mismas se infiere la existencia de lazos de afecto en virtud de los cuales se les causa pena y aflicción por las lesiones causadas a su familiar(35). Es de anotar que, como se ha considerado en otras oportunidades(36), dicha inferencia aplica también para quienes acreditan la calidad de abuelos de la víctima directa.
13.3. En relación con el monto a reconocer, la Sala tendrá en cuenta los criterios establecidos en la sentencia de 6 de septiembre de 2001, expedientes 13232 y 15646, en la que se fijó la indemnización en salarios mínimos legales mensuales vigentes, abandonando así el criterio de aplicación extensiva de las normas que sobre la materia se habían adoptado en el Código Penal, por considerarlo improcedente y para dar cumplimiento a lo previsto en los artículos 16 de la Ley 446 de 1998 y 178 del Código Contencioso Administrativo, que ordenan la reparación integral y equitativa del daño y la tasación de las condenas en moneda legal colombiana, respectivamente. Por lo anterior es procedente que la Sala fije en salarios mínimos la indemnización de perjuicios de orden moral a favor de los peticionarios, con aplicación de la facultad discrecional que le asiste frente a estos casos(37), la cual está regida por los siguientes parámetros: a) la indemnización del perjuicio se hace a título de compensación, pues “… la suma establecida no se ajustará nunca al monto exacto del perjuicio, pero buscará, de alguna manera, restablecer el equilibrio roto con su ocurrencia…”(38), mas no de restitución ni de reparación; b) la tasación debe realizarse con aplicación del principio de equidad previsto en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998; c) la determinación del monto debe estar sustentada en los medios probatorios que obran en el proceso y que están relacionados con las características del perjuicio; y d) debe estar fundamentada, cuando sea del caso, en otras providencias para efectos de garantizar el principio de igualdad(39).
13.4. En consecuencia y teniendo en cuenta lo decidido en casos similares(40), se reconocerán a favor de la señora Gloria Amparo López Agudelo cien (100) salarios mínimos mensuales legales vigentes; a favor de su hijo, Cristian Camilo Alzate López, y de sus padres, Alejandro Antonio López Restrepo y Lucía Agudelo González, cincuenta (50) salarios mínimos mensuales legales vigentes, para cada uno; y a favor de su abuelo, Jesús María Agudelo y de sus hermanos Luis Fernando, Alveiro de Jesús y Ángela María López Agudelo, veinticinco (25) salarios mínimos mensuales legales vigentes para cada uno.
14. En la demanda se solicitó por concepto de perjuicio fisiológico una suma equivalente a 4.000 gramos oro a favor de la directamente afectada. Al respecto es importante aclarar que, desde las sentencias de la Sala Plena de la Sección Tercera de 14 de septiembre de 2011, expediente 19031 y 38222, C.P. Enrique Gil Botero, se adoptó el criterio según el cual, cuando los daños relacionados con el goce de la vida provienen de una alteración de la salud del sujeto, ya no es procedente referirse al perjuicio fisiológico o al daño a la vida de relación o incluso a las alteraciones graves de las condiciones de existencia, sino que es pertinente hacer referencia a una nueva tipología de perjuicio, denominada daño a la salud.
14.1. A propósito de su causación, la Sala observa que la misma se encuentra acreditada toda vez que, como lo dictaminó la división de empleo y seguridad social del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social - Regional Risaralda, la señora López Agudelo sufrió una pérdida de capacidad laboral del 62% —supra párr. 9.24—, pérdida que, según los demás medios probatorios obrantes en el expediente: i) es definitiva —supra párr. 9.17—, ii) implicó perturbaciones de carácter psíquico así como la necesidad de obtener tratamiento sicológico por al menos tres años —supra párr. 9.26—; y iii) se tradujo en cambios en su modo de vida, en particular, en el hecho de haber dejado de convivir con su hijo menor de edad —supra párr. 9.28—.
14.2. En relación con su tasación, la Sala advierte que la precitada sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera no estableció parámetros objetivos para determinarla, razón por la cual se siguen aplicando los criterios de arbitrio judicial que fueron establecidos por la Sala Plena de esta Sección en la sentencia del 4 de mayo de 2011, en reiteración de criterios que habían sido manifestados anteriormente en otras providencias(41):
“Para cuantificarlo, la Sala tomará en cuenta lo expuesto en la sentencia de 13 de (SIC) de 1997, expediente 12.499… en lo pertinente se expuso: “Para la cuantificación del daño debe tenerse en cuenta que los perjuicios fisiológicos pueden ser genéricos, es decir, aquellos que se producen en todas las personas que padecen la lesión y que no necesitan otras pruebas para su reconocimiento, vgr: pérdida de sentidos como la vista, la audición, el habla, de órganos como los de la reproducción; o, pueden ser específicos, que se presentan por incidencia de la lesión, en las actividades placenteras o el goce espiritual que disfrutaba la víctima antes de producirse el evento dañoso y que deben acreditarse en el expediente, tales como la pérdida de la extremidad superior de un pianista, o, un tenida, una extremidad inferior de un ciclista, etc. Es cierto que en estos casos de entrada hay lugar al reconocimiento de esta índole de perjuicios, si se demuestra que la víctima ejercía la actividad o pasatiempo y su relación directa con el goce de vivir”(42).
14.3. Aplicados los criterios jurisprudenciales al caso bajo análisis, la Sala observa que, en virtud del componente objetivo del daño a la salud demostrado —pérdida de la capacidad laboral del 62%— y de la existencia de medios de prueba según los cuales la lesión de la señora López Agudelo implicó para ella afectaciones específicas en su modo de vida, —esto es, afectaciones no necesariamente padecidas por otras personas en su misma condición—, así como su edad al momento de su ocurrencia —26 años, supra párr. 9.27—; la Sala estima que es procedente reconocer a su favor una indemnización equivalente a 90 salarios mínimos legales mensuales vigentes por concepto de daño a la salud.
15. La parte actora solicita la indemnización de este concepto por la pérdida de la capacidad laboral padecida por la señora López Agudelo. Al respecto debe anotarse que si bien está acreditado en el expediente que el Instituto de Seguros Sociales reconoció una pensión de invalidez por dicha pérdida —supra párr. 9.22—, ello no es óbice para reconocer una indemnización por lucro cesante pues, como lo ha considerado la corporación en múltiples oportunidades(43), los dos reconocimientos patrimoniales tienen fuentes jurídicas diferentes; para el primero —pensión de invalidez— la causa es la ley, mientras que para el segundo —indemnización plena proveniente de la responsabilidad— la causa es el daño mismo.
15.1. Ahora bien, la Sala reconocerá una indemnización por concepto de lucro cesante, pues no caben dudas de que: i) para el momento en que la señora López Agudelo sufrió la pérdida de capacidad laboral —28 de octubre de 1998—, se encontraba laborando en la Organización Wackenhut de Colombia S.A.; y ii) su actividad productiva cesó por cuenta del daño acreditado en este proceso. En efecto, a pesar de que la certificación expedida por la sociedad mencionada indica que el retiro de la señora López Agudelo se produjo el 23 de junio de 1998, debe entenderse que se refiere al 23 de junio de 1999, pues se señala como causa del mismo la pensión de invalidez otorgada por la Resolución 707, la cual no fue proferida sino el 23 de abril de 1999 —supra párr. 9.23—.
15.2. Para efectos de su tasación la Sala debería tener en cuenta que, de acuerdo con la certificación antes mencionada, para junio de 1999, momento en que se produjo su retiro, la señora devengaba un salario básico mensual de $ 271.782, —el salario mínimo en ese año era de $ 236.460—, monto que llevado a octubre de 1998 —mes en que se produjo el daño— y actualizado a la fecha de esta sentencia(44), arroja un valor de $ 570.986,607. Sin embargo, dado que este valor es inferior al salario mínimo vigente actualmente —$ 616.000—, la indemnización será calculada a partir de este último, incrementado en un 25% correspondiente a las prestaciones sociales, es decir, $ 770.000. Este valor será tomado en su integralidad pues aunque la pérdida de la capacidad laboral de la señora López Agudelo es del 62%, de conformidad con el artículo 38 de la Ley 100 de 1993(45) —norma que ha sido aplicada analógicamente por la jurisprudencia de la corporación—, debe ser entendida como una pérdida total de su capacidad laboral, es decir, equivalente al cien por ciento.
15.3. La indemnización del lucro cesante comprende dos momentos, debido o consolidado, que incluye los meses transcurridos entre la época de ocurrencia del daño y la fecha de la presente sentencia; y otro futuro o anticipado, que consiste en el período de tiempo existente entre la fecha en que se profiere la presente sentencia y el final de la vida probable de la lesionada, determinada al momento de la ocurrencia del hecho dañoso.
15.3.1. La tasación de la indemnización debida o consolidada se efectuará con aplicación de la fórmula que reiterativamente ha sido instrumentada por la Sala(46), según la cual:
15.3.1.1. Así, en el caso concreto, para la tasación del lucro cesante por indemnización debida o consolidada, se tendrá en cuenta el periodo de tiempo de 187,9 meses, que es el comprendido entre el 28 de octubre de 1998 —momento de configuración del daño— y 26 junio de 2014 —tiempo en el que se profiere la presente providencia—. De tal forma, la indemnización debida o consolidada se calcula así:
S = $ 235.733.709
15.3.1.2. Como indemnización debida o consolidada se reconocerá la suma $ 235.733.709.
15.3.2. La tasación de la indemnización futura o anticipada se realizará de acuerdo con la fórmula que ha sido reiteradamente aplicada por la Sala(47), de acuerdo con la cual:
15.3.2.1. Así, en el caso concreto, se tendrá en cuenta que para la época de ocurrencia del hecho dañoso, la señora Gloria Amparo López Agudelo —nacida el 26 de julio de 1972— tenía una edad de 26 años, y una vida probable de 51.60, según la Resolución 497 del 20 de mayo de 1997 expedida por la Superintendencia Bancaria. Para determinar el periodo a liquidar, es necesario restar aquel lapso de tiempo que fue tenido en cuenta para el cálculo de la indemnización debida o consolidada. Así, el número de meses que debe tenerse en cuenta para la liquidación es de 431.3, y el cálculo se efectúa de la siguiente forma:
S= $ 138.719.006
15.3.2.2. Como indemnización futura o anticipada se reconocerá la suma de $ 138.719.006.
15.4. En el orden de cosas antes mostrado, por concepto de lucro cesante se reconocerá al demandante Gloria Amparo López Agudelo la suma de trescientos setenta y cuatro millones cuatrocientos cincuenta y dos mil setecientos quince pesos ($ 374.452.715).
REVOCAR la sentencia de 9 de septiembre de 2004, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda y, en su lugar, se dispone:
1. DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable al Instituto de Seguros Sociales por los daños causados a los demandantes con ocasión de la pérdida de la capacidad laboral sufrida por la señora Gloria Amparo López Agudelo, en hechos ocurridos en el mes de octubre de 1998.
2. Como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR al Instituto Nacional de Seguros Sociales, a pagar las siguientes sumas de dinero:
A. Por concepto de perjuicios morales, cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de Gloria Amparo López Agudelo (lesionada); cincuenta (50) salarios mínimos mensuales legales vigentes a cada uno de los señores Cristian Camilo Alzate López (hijo), Alejandro Antonio López Restrepo (padre) y Lucía Agudelo González (madre); y veinticinco (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes a cada uno de los señores Jesús María Agudelo (abuelo), Luis Fernando López Agudelo, Alveiro de Jesús López Agudelo y Ángela María López Agudelo (hermanos).
B. Por concepto del daño a la salud padecido por la señora Gloria Amparo López Agudelo, se reconoce en su favor la suma equivalente a noventa (90) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
C. Por concepto de daños materiales en la modalidad de lucro cesante, la suma de trescientos setenta y cuatro millones cuatrocientos cincuenta y dos mil setecientos quince pesos ($ 374.452.715) para Gloria Amparo López Agudelo.
(3) En la demanda, presentada el 10 de febrero de 1999, la pretensión mayor, correspondiente a la indemnización por perjuicio fisiológico a favor de la señora Gloria Amparo López Agudelo fue estimada en 4.000 gramos de oro, suma que equivalía a $ 57.723.360 —el valor del gramo oro era de $ 14.430.84— y que supera la cuantía necesaria para que un proceso iniciado en 1999 fuera de doble instancia —$ 18.850.000—.
(5) Sobre este tema ver: Corte Constitucional, sentencia C-622 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. En el mismo sentido la Corte Suprema de Justicia, Sala Civil en sentencia de 19 de septiembre de 2001, expediente 6424, sostuvo: “…el recelo o la severidad con que el fallador debe examinar esos testimonios, no lo habilita para desconocer a priori, su valor intrínseco, debido a que ‘la sospecha no descalifica de antemano…sino que simplemente se mira con cierta aprehensión a la hora de auscultar qué tanto crédito merece. Por suerte que bien puede ser que a pesar de la sospecha haya modo de atribuirle credibilidad a testigo semejante, si es que, primeramente, su relato carece de mayores objeciones dentro de un análisis crítico de la prueba, y, después —acaso lo más prominente— halla respaldo en el conjunto probatorio”. Finalmente esta Corporación ha compartido los mismos criterios, al respecto consultar, por ejemplo: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencias de 29 de agosto de 2012, expediente 20412 C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth y de 19 de junio de 2013, expediente 24682, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
(6) Según la edición en español del Diccionario de Medicina Océano Mosby, Barcelona, Océano, 2004, pág. 782, la leucopenia es la: “disminución anormal de glóbulos blancos, por debajo de 5000 por mm3. Puede deberse a efectos secundarios farmacológicos, radiaciones u otras afecciones y puede afectar a uno o todos los tipos de leucocitos”. Sobre la posibilidad de tener en cuenta la literatura médica para efectos de comprender el significado de los términos médicos ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 1º de octubre de 2008, expediente 27268 y de 19 de agosto de 2009, expediente 18364, C.P. Enrique Gil Botero y de la Subsección C, sentencia de 25 de abril de 2012, expediente 21861, con ponencia del mismo consejero. De la Subsección B puede consultarse la sentencia de 28 de octubre de 2013, expediente 29246, C.P. Ramiro Pazos Guerrero.
(7) “Situación hematológica anormal en que el número de plaquetas está disminuido, debido a destrucción de tejido eritrocítico en la medula ósea por ciertas enfermedades neoplásicas o por respuesta inmunológica a un medicamento. La disminución puede afectar a la producción de plaquetas, a su vida media, o bien haber aumento del gasto de las mismas asociado a esplenomegalia. Es la causa más frecuente de trastornos hemorrágicos. La hemorragia se origina generalmente en pequeños capilares. El tratamiento requiere un diagnóstico previo lo más específico posible. Debe suspenderse la ingesta de todo tipo de fármacos, ya que algunos pueden provocar trastorno. Pueden administrarse corticoides y suelen ser necesarias las trasfusiones”, Diccionario de Medicina Océano Mosby, Barcelona, Océano, 2004, pág. 1253.
(8) Según la edición en español del Diccionario de Medicina Océano Mosby, Barcelona, Océano, 2004, pág. 1022, la plaqueta “es esencial para la coagulación de la sangre y su cifra alcanza normalmente de 200.000 a 300.000 por mm3. V. también trombocitopenia”.
(9) “Pérdida de visión en las mitades derecha o izquierda de ambos ojos”, Diccionario de Medicina Océano Mosby, Barcelona, Océano, 2004, pág. 637.
(10) “Aracnoides: Membrana fina y delicada que envuelve el cerebro y la médula espinal y se interpone entre la piedramadre y la duramadre. El espacio subracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la <<pia>>”, Diccionario de Medicina Océano Mosby, Barcelona, Océano, 2004, pág. 107.
(11) En su calidad de cónyuge de Luis Fernando López Agudelo testificó: “Gloria se encuentra muy afectada porque no quería vivir así. Cristian, el hijo de Gloria le tocó irse a vivir con el papá de él, pues Gloria es casada y ahora está separada, la separación del hijo ha sido muy difícil, pues Gloria no puede cuidarlo” (fl. 37, cdno. 2).
(12) En calidad de amiga de la familia, al ser preguntada sobre la persona que se encargaba de Cristian Camilo declaró: “Antes Gloria Amparo se mantenía pendiente de su hijo, ella lo tenía y ahora lo tiene la mayor parte del tiempo el padre de él, ahora se encuentra estudiando tercero de primaria” (fl. 40, cdno. 2).
(13) Como vecina de la familia demandante, al ser preguntada por el estado de salud actual de Gloria Amparo, manifestó: “estado de salud es bien, pero ciega y moralmente destrozada pues no puede ver por el hijo” (fl. 41 vuelto, cdno. 2).
(14) Quien señaló conocer a los demandantes desde hace más de 10 años por haber administrado una finca vecina a aquella en la cual aquellos habitaban. Sobre el tema manifestó: “el niño lo tiene el papá” (fl. 43, cdno. 2).
(15) Es pertinente señalar que la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno consideró que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. Es decir, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas deberán resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede —en cada caso concreto— válidamente considerar que existen razones, tanto jurídicas como fácticas, que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente. Ver: Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, expediente 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón, reiterada en la sentencia de 23 de agosto de 2012, expediente 23219, del mismo ponente.
(16) Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 22 de agosto de 2012, expediente 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth. Sobre el mismo punto ver, entre otras, Sección Tercera, sentencias de 10 de febrero de 2000, expediente 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez y de 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.
(18) Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo de 2006, expediente 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra.
(19) Subsección B, sentencia de 27 de abril de 2011, expediente 20315, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
(20) [31] Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, radicación 52001233100019950793301, expediente 17149, actor: Fair Benjamín Calvache y otros.
(21) [32] En este sentido puede consultarse de la Sección Tercera, la sentencia del 11 de febrero de 2009, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, radicación 54001-23-31-000-1993-08025-01(14726), actor: Domingo Antonio Bermúdez y otros, demandado: Caja Nacional de Previsión Social.
(22) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: septiembre 13 de 1991, expediente 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; del 22 de marzo de 2001, expediente 13166, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 14 de junio de 2001, expediente 11901; de octubre 3 de 2007, expediente 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; de marzo 26 de 2008, expediente 16085, C.P. Ruth Stella Correa y de junio 4 de 2008, expediente 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, entre otras.
(23) Consejo de Estado, S.C.A., Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, expediente 23132, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.
(24) “[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”.
(25) “[4] Sobre el tema: Andrés Domínguez Luelmo. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007”.
(26) “[5] Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112”.
(27) “[6] Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, pág. 42”.
(28) “[7] Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Ver sentencia de 3 de mayo de 1999, expediente 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque”.
(29) “[8] Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, expedientes 15276 y 15332, C.P. Ruth Stella Correa Palacio”.
(30) Sobre este mismo punto vale la pena recordar que, en la hoja de tratamiento de enfermería, no figura el cumplimiento de prescripción alguna —supra párr. 9.6—.
(31) Es de anotar que la señora López Agudelo había sido dada de alta de su último ciclo de quimioterapia el 13 de octubre de 1998, esto es, diez días antes de la hospitalización que dio origen a la presente acción de reparación directa —supra párr. 9.3—.
(32) Es oportuno señalar que no hay dudas de que la hemorragia subaracnoidea temporal izquierda —es decir, hemorragia en una membrana que envuelve el cerebro— diagnosticada mediante TAC practicado el 28 de octubre de 1998 fue la causante de la pérdida de visión de la señora López Agudelo. Lo anterior por cuanto uno de los síntomas por los cuales se ordenó la realización de dicho examen fue justamente la manifestación de visión borrosa —supra párr. 9.8— y de hemianopsia bilateral (pérdida de visión en las mitades de los ojos) —supra párr. 9.9—, síntomas de los que la paciente nunca se recuperó —supra párr. 9.15—. Además, de acuerdo con el certificado de incapacidad laboral expedido el 1º de diciembre de 1998, la Clínica señaló que la paciente presentó “hemorragia cerebral con pérdida de visión” —supra párr. 9.15—.
(33) Sobre la prueba indiciaria la Sala ha sostenido: “Los indicios son medios de prueba indirectos y no representativos, como sí lo son el testimonio y la prueba documental, y no pueden ser observados directamente por el juez, como por ejemplo sucede en la inspección judicial. En la prueba indiciaria el juez tiene ante sí unos hechos probados a partir de los cuales debe establecer otros hechos, a través de la aplicación de reglas de la experiencia, o principios técnicos o científicos. En pocos términos, el indicio es una prueba que construye el juez con apoyo en la lógica, partiendo de la existencia de unos hechos debidamente acreditados en el proceso. Por eso, al margen de las controversias que se suscitan en la doctrina en relación con este aspecto, puede afirmarse que el indicio se integra con los siguientes elementos: — Los hechos indicadores, o indicantes: son los hechos conocidos: los rastros o huellas que se dejan al actuar, la motivación previa, etc., son las partes circunstanciales de un suceso, el cual debe estar debidamente probado en el proceso. — Una regla de experiencia, de la técnica o de la lógica, es el instrumento que se utiliza para la elaboración del razonamiento. — Una inferencia mental: el razonamiento, la operación mental, el juicio lógico crítico que hace el juzgador; la relación de causalidad entre el hecho indicador y el hecho desconocido que se pretende probar. — El hecho que aparece indicado, esto es, el resultado de esa operación mental. (…).Una vez construida la prueba indiciaria, el juez deberá valorarla teniendo en cuenta su gravedad, concordancia, convergencia y relación con los demás medios prueba que obren en el proceso. Para efecto de establecer su gravedad, la doctrina ha señalado algunos derroteros que pueden resultar de ayuda para el juez. Por ejemplo, ha clasificado los indicios en necesarios y contingentes, entendiendo como necesarios, aquellos que de manera infalible muestran la existencia o inexistencia de un hecho que se pretende demostrar, o revelan en forma cierta la existencia de una constante relación de causalidad entre el hecho que se conoce y aquel que se quiere demostrar y son, por lo tanto, sólo aquellos que se presentan en relación con ciertas leyes físicas, y como contingentes, los que revelan de modo más o menos probable cierta causa o cierto efecto. Estos últimos son clasificados como graves o leves, lo cual depende de si entre el hecho indicador y el que se pretende probar existe o no una relación lógica inmediata. La concordancia hace referencia a los hechos indicantes. Se predica esa característica cuando los mismos ensamblan o se coordinan entre sí; en tanto que la convergencia se refiere al razonamiento lógico que relaciona esos hechos para determinan si esas inferencias o deducciones confluyen en el mismo hecho que se pretende probar”.
(34) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de julio de 2003, expediente 14083, C.P. María Elena Giraldo Gómez. En el mismo sentido, puede consultarse la sentencia de esta Subsección proferida el 14 de abril de 2011, expediente 20587, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
(35) En la última sentencia citada se sostuvo: “Demostradas las relaciones de parentesco existentes entre los demandantes puede inferirse, aplicando las reglas de la experiencia, que entre ellos existe un lazo afectivo y, por lo tanto, que sufrieron pena, aflicción y dolor a causa de las lesiones sufridas por su padre, hermano, hijo y compañero, lo cual los legitima para reclamar la reparación de los perjuicios causados”.
(36) Ver, por ejemplo, Sección Tercera, sentencias de 2 de marzo de 2000, expediente 11945, C.P. María Elena Giraldo Gómez y de 31 de octubre de 2001, expediente 13767, C.P. Jesús María Carrillo Ballesteros.
(37) Dicha facultad discrecional debe ser ejercida de acuerdo con los lineamientos de la jurisprudencia de la Sala, los cuales “…descartan toda fórmula mecánica o matemática y antes ilustran que esa decisión debe considerar las circunstancias que rodean los hechos y enmarcarse por los principios de razonabilidad…” (sent. jun. 16/94, exp. 7445, C.P. Juan de Dios Montes Hernández). Igualmente puede verse, entre otras, la sentencia del 11 de febrero de 2009, expediente 14726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, decisión que constituye uno de los muchos ejemplos de aplicación de la facultad discrecional en la tasación de perjuicios inmateriales.
(38) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 6 de septiembre de 2001, expediente 13232, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez.
(39) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 8 de marzo de 2007, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, radicación 16205.
(40) En sentencia de 28 de marzo de 2012, la Sección Tercera-Subsección C del Consejo de Estado, al declarar la responsabilidad del departamento de Antioquia-Servicio Seccional de Salud y el Hospital San Juan de Dios de Rionegro por la pérdida de capacidad laboral del 80% causada al menor Juan Guillermo González Ospina como consecuencia de la pérdida de su visión, le otorgó al lesionado la suma equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, expediente 22163, C.P. Enrique Gil Botero.
(41) Sección Tercera, sentencia del 4 de mayo de 2011, expediente 17.396, C.P. Danilo Rojas Betancourth.
(42) [26] Planteamientos que citó como suyos la Sala en la sentencia del 2 de mayo de 2002, C.P. María Elena Giraldo Gómez, radicación 7001-23-31-000-1994-3477-01(13477), actor: Ronis John Zambrano Hernández y otro.
(43) Ver, entre otros, Sección Tercera, sentencia de 27 de noviembre de 2006, expediente 15583 acumulado con el 17287, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, reiterada en Subsección B, sentencia de 29 de octubre de 2012, expediente 23424, C.P. Danilo Rojas Betancourth y sentencia de 28 de abril de 2010, expediente 17992, C.P. (E) Mauricio Fajardo Gómez.
(44) De acuerdo con la fórmula reiteradamente establecida por la Sala, la renta actualizada (Ra) es igual al factor de la renta histórica (Rh) por la división del índice final de precios al consumidor (i.final) y el índice inicial (i. inicial): Rh= Ra * (i.final÷i.inicial). Ahora, la fórmula para llevar una renta actualizada a la renta histórica es: Rh= Ra * (i.inicial÷i.final). En este caso el índice de junio de 1999 es 55.60, el de octubre de 1998 es 51.62 y el último certificado a la fecha de la presente sentencia es el de mayo de 2014: 116.81.
(45) Disposición según la cual: “Para los efectos del presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o más de su capacidad laboral”.
(46) En la que “i” es una constante, “S” corresponde a la indemnización debida, y “n” corresponde al número de meses por liquidar.
(47) En la que “i” es una constante, “S” equivale a la indemnización debida y “n” al número de meses por liquidar.

References: artículo 217
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 90
 artículo 16
 Resolución 
 artículo 38
 Resolución