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Timestamp: 2019-09-16 17:19:18+00:00

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BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R - dejure.org
https://dejure.org/2008,694
BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R (https://dejure.org/2008,694)
BSG, Entscheidung vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R (https://dejure.org/2008,694)
BSG, Entscheidung vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R (https://dejure.org/2008,694)
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Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - körperliche Auffälligkeit von beachtlicher Erheblichkeit - Gefährdung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
Krankenversicherung; Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung; körperliche Auffälligkeit von beachtlicher Erheblichkeit; Gefährdung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft; Verfassungsmäßigkeit; Zulässigkeit der Klage auf Erstattung von Fa ...
Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - körperliche Auffälligkeit von beachtlicher Erheblichkeit -Gefährdung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft -Verfassungsmäßigkeit - Zulässigkeit der Klage auf Erstattung von Fahrkosten -
Naturalleistungsanspruch auf eine Brustangleichungsoperation aufgrund einer Brustasymmetrie auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV); Begründung eines Anspruchs auf eine Operation zum Brustaufbau wegen psychischer Leiden; Umfang der Sachleistung oder ...
Brustkorrektur ist Privatsache
Krankenkasse darf Brustangleichung ablehnen
Ungleiche Brüste sind keine Krankheit // Krankenkassen müssen nicht für Operation aufkommen
SG Koblenz, 28.09.2006 - S 5 KR 662/04
LSG Rheinland-Pfalz, 21.06.2007 - L 5 KR 220/06
BSGE 100, 119
NZS 2009, 95
Erforderlich ist vielmehr zusätzlich, dass der Versicherte dadurch in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die Abweichung vom Regelzustand entstellende Wirkung hat (stRspr;… vgl nur BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 22, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 28 RdNr 10; BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5 f;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, RdNr 16; vgl auch Hauck, NJW 2016, 2695, 2696 f;… zur Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung ferner bereits BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 19, 29 f).
aa) Unter einer Krankheit iS des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V wird allgemein ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Heilbehandlung bedarf oder - zugleich oder allein - den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 10;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 4;… BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 10; stRspr) .
Da aber nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung diese Grundvoraussetzung dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11 zu Brustangleichungsoperationen;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6 zu kosmetischen Brustvergrößerungen;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29 zu Feuermalen der Haut;… BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 zu einer Hodenprothese;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 2 zur Dauerpigmentierung bei fehlenden Augenbrauen und Wimpern) .
Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 28 RdNr 10; BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 13 f).
SG Osnabrück, 23.01.2018 - S 42 KR 182/16
Kostenübernahme einer sogenannten Fettschürzenresektion durch die gesetzliche …
Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne vor; die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingegen präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (BSG, Urteil vom 19.10.2004, Aktenzeichen: B 1 KR 3/08 R; sowie Urteil vom 28.02.2008, Aktenzeichen: B 1 KR 19/07 R).
Um eine Auffälligkeit eines solchen Ausmaßes zu erreichen, muss eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten sein, sodass sich diese schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeige-hen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (vgl. BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R).
Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 13 - Zisidentität; BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 16;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5;… BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f, jeweils mwN).
Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 S 3, § 28 Abs. 1 S 1 SGB V;… vgl zur Gesetz- und Verfassungsmäßigkeit BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 23 mwN) und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 LS und RdNr 13 f).
Eine Entstellung begründet einen Anspruch auf Krankenbehandlung wegen einer körperlichen, nicht psychischen Krankheit (vgl zum Ganzen grundlegend BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 13 f mwN).
Die Grenzziehung vermeidet es, transsexuellen Versicherten einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu eröffnen, der nicht transsexuellen Versicherten von vornherein versperrt ist (vgl dazu zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 13 mwN).
Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 24 RdNr 9; BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 10;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 4;… BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 11 S 38;… BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 14 S 64, jeweils mwN).
Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (stRspr, vgl zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 LS und RdNr 13 f;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, RdNr 16;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f) .
Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (vgl BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 LS und RdNr 13;… BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).
Vielmehr muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (vgl BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 14;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6).
Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats können psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau nicht begründen (vgl BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 18;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 7 ff) .
Eine Krankheit liegt nur vor, wenn der Versicherte in den Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteile vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - und 6. März 2012 - B 1 KR 17/11 R - beide juris; Urteil des Senats vom 26. Juni 2009 - L 4 KR 3386/08 - nicht veröffentlicht; Hessisches Landessozialgericht [LSG], Urteil vom 15. April 2013 - L 1 KR 119/11 - juris).
Es existiert derzeit kein medizinischer Erfahrungssatz, wonach psychischen Erkrankungen mit den Mitteln der Chirurgie entgegengewirkt werden könnte (vgl. BSG…, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 3/12 R, juris, Rdnr. 10, 16 = BSGE 111, 289, 291, 293;… Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 11/12 R, juris, Rdnr. 8, 14; Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R, juris, Rdnr. 18 = BSGE 100, 119, 122;… Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R, juris = SozR 4-2500 § 27 Nr. 20, jew. Rdnr. 14, vgl. auch unten unter b) aa) ).
Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen oder zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R, juris, Rdnr. 13 = BSGE 100, 119, 121 m.w.N.).
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG, die bislang keine Änderung erfahren hat, können psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation zur Vergrößerung der weiblichen Brüste nicht begründen (vgl. BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R, juris, Rdnr. 15 ff. = BSGE 93, 252, 254 ff.; Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R, juris, Rdnr. 16 = BSGE 100, 119, 121 f.;… Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R, juris = SozR 4-2500 § 27 Nr. 20, jew. Rdnr. 13 f.).
Selbst wenn ein Versicherter hochgradig akute Suizidgefahr geltend macht, kann er regelmäßig lediglich eine spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie beanspruchen, nicht aber Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (siehe BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R, juris, Rdnr. 17 = BSGE 100, 119, 122 m.w.N.).
Davon, dass nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht mehr Zweifel im dargelegten Sinne bestehen, konnte sich die Kammer im Anschluss an die höchstrichterliche Rechtsprechung nicht überzeugen (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R, juris, Rdnr. 18 = BSGE 100, 119, 122;… Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R, juris = SozR 4-2500 § 27 Nr. 20, jew. Rdnr. 14: Für die Annahme einer wissenschaftlichen Überzeugung von der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe besteht kein Anlass).
LSG Rheinland-Pfalz, 05.08.2010 - L 5 KR 59/10
Krankenversicherung - Kostenübernahme der Entfernung eines Brustimplantats aus …
LSG Niedersachsen-Bremen, 10.07.2017 - L 16 KR 13/17
LSG Hamburg, 02.05.2012 - L 1 KR 38/10
LSG Niedersachsen-Bremen, 04.09.2019 - L 16 KR 73/19
SG Köln, 06.06.2019 - S 26 KR 2556/16
Übernahme der Kosten für eine Schamlippenverkleinerungs-OP bei medizinischer …
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SG Osnabrück, 01.02.2018 - S 42 KR 182/16
LSG Mecklenburg-Vorpommern, 04.07.2019 - L 6 KR 55/15
LSG Thüringen, 05.06.2012 - L 6 KR 475/08
LSG Nordrhein-Westfalen, 09.02.2017 - L 5 KR 555/15
Kostenerstattung für eine Brustverkleinerungsoperation
SG Nordhausen, 23.05.2005 - S KR 1602/03
BSG, 04.03.2015 - B 1 KR 115/14 B
Funktionsbeeinträchtigung oder Entstellung als Krankheit
LSG Bayern, 26.07.2017 - L 4 KR 398/15
Erstattung der Kosten für eine Brustoperation
LSG Hamburg, 07.05.2015 - L 1 KR 23/14
Kostenübernahme für eine Abdominoplastik sowie eine Liposuktion der Oberschenkel
LSG Thüringen, 29.11.2011 - L 6 KR 604/07
SG Darmstadt, 01.04.2016 - S 13 KR 293/14
Angleichung unterschiedlicher Brüste nur bei entstellender Wirkung
SG Stade, 14.12.2015 - S 29 KR 183/12
Gesetzliche Krankenversicherung - medizinischer Eingriff im Nachgang zu einem …
LSG Thüringen, 21.06.2011 - L 6 KR 1000/06
LSG Hamburg, 17.07.2014 - L 1 KR 160/13
Gewährung einer operativen Straffung der Haut an den Oberschenkeln als …
VG Würzburg, 20.12.2016 - W 1 K 16.23
Kein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für eine Operation zur Korrektur …
LSG Berlin-Brandenburg, 14.01.2011 - L 1 KR 197/08
Mammareduktionsplastik; Osteochondrose
LSG Hessen, 05.09.2018 - L 8 KR 254/17
SG Mainz, 09.10.2015 - S 14 KR 367/14
Krankenversicherung - ambulante Laser-Epilation ist keine Kassenleistung bei …
LSG Hamburg, 31.01.2013 - L 1 KR 39/11
SG Berlin, 27.03.2008 - S 36 KR 1028/05
Anspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung auf Kostenerstattung für die …
SG Osnabrück, 28.05.2019 - S 42 KR 489/17
Kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine Xanthelasmenentfernung bei mangelnder …
LSG Hamburg, 24.01.2019 - L 1 KR 19/18
FG Bremen, 10.01.2019 - 1 K 135/18
Einkommensteuerliche Anerkennung einer Operation zur Brustvergrößerung als …
SG Darmstadt, 17.02.2014 - S 8 KR 356/12
LSG Berlin-Brandenburg, 24.05.2012 - L 1 KR 85/10
BSG, 31.07.2012 - B 1 KR 2/12 B
BSG, 01.06.2010 - B 1 KR 4/10 B
SG Marburg, 04.12.2013 - S 6 KR 52/12
BSG, 02.10.2013 - B 1 KR 70/13 B

References: § 13
 § 27
 § 27
 § 27
 § 13
 § 33
 § 27
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 § 27
 § 27
 § 182
 § 27
 § 27
 § 27
 § 13
 § 39
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 § 27
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 § 27
 § 182
 § 27
 § 27
 § 13
 § 39
 § 33
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