Source: http://docplayer.cz/1888592-Marek-eben-o-umeni-starnout-pohybova-intervence-v-domovech-pro-seniory-vzp-kontra-pzss-uhradove-dodatky-nuz-mezi-lopatky.html
Timestamp: 2018-02-22 15:39:23+00:00

Document:
Marek Eben. o umění stárnout. Pohybová intervence v domovech pro seniory. VZP kontra PZSS: Úhradové dodatky, nůž mezi lopatky - PDF
Marek Eben. o umění stárnout. Pohybová intervence v domovech pro seniory. VZP kontra PZSS: Úhradové dodatky, nůž mezi lopatky
Download "Marek Eben. o umění stárnout. Pohybová intervence v domovech pro seniory. VZP kontra PZSS: Úhradové dodatky, nůž mezi lopatky"
1 1 březen ročník ISSN odborný čtvrtletník pro management me nt ústavů sociální péče Marek Eben o umění stárnout 1 Pohybová intervence v domovech pro seniory VZP kontra PZSS: Úhradové dodatky, nůž mezi lopatky 2 3 Jak jsem potkal revizory VZP 4 5 HYDE PARK k návrhu novely zákona o sociálních službách 8 12 Příloha: Ošetřovatelská a rehabilitační péče analýza
3 Strana 1 Co tě loni nejvíc potěšilo a co nejvíc naštvalo... Upřímně řečeno, těšil mě celý život. Byl to moc dobrý rok, spousta hezké práce, napsal jsem svou první muziku k seriálu, všichni jsme byli celkem zdraví, tak na co bych si mohl stěžovat? Říkám si, každý takový rok je dar, doufám, že budu stejně ochotně přijímat i ty horší roky. Pokud jde o to, co mne naštvalo, asi jako každého - politika. To je opravdu čtvrtá cenová skupina. Oslavil jsi 52. narozeniny - jak vnímáš blížící se stáří? Já to moc neřeším, ani nemám čas to řešit. Žádný rozpuk už to teda není, ale zatím to jde. Co mně trochu zaráží je fakt, že se nějak nedostavuje ta slibovaná moudrost. Záda mě bolí, trombózu v lýtku taky mám a moudrost nikde. Kdybych byl aspoň o tolik moudřejší Marek Eben o umění stárnout Marka Ebena znám od svých dvanácti let, kdy jsme spolu hráli v seriálu pro děti, takže si od té doby tykáme, a Marek byl tak hodný, že mi odpověděl na dvě otázky: Marek Eben je český herec, moderátor, hudební skladatel, písničkář a zpěvák. S bratry Davidem a Kryštofem vystupuje ve skupině Bratři Ebenové. Lenka Pletková a Marek Eben, Kamarádi o kolik jsem tlustší, ale to ne, žádné duchovní špeky se mi zatím netvoří. Kdyby se mi podařilo zestárnout tak, jako mým prarodičům, to bych byl spokojený. Ti se dožili vysokého věku v úplné duševní svěžesti. Můj dědeček, který uměl výborně německy, francouzsky, trochu rusky a výtečně latinsky, dostal od táty k osmdesátinám velkou knihu o květinách. Děda byl vášnivý botanik a celý život vyráběl krásný herbář. Ale ta kniha byla v angličtině. Dědeček nelenil, zakoupil učebnici, založil si slovníček a v osmdesáti se začal učit anglicky. O rok později už psal tátovi do Manchesteru, kde táta tehdy učil, anglické dopisy. Babička nezůstávala pozadu, ale zvolila jinou cestu, ta se k duševní svěžesti poctivě promodlila. Zda budu takhle úspěšný, to fakt nevím, ale možná by stačilo, kdybych - až budu starý - aspoň neprudil. ZAMYŠLENÍ NAD KVALITOU ŽIVOTA SENIORŮ V POBYTOVÝCH SLUŽBÁCH ÚVODNÍK Základní otázkou celého tématu je: Co vlastně určuje kvalitu života? Odpověď může být různá nejenom napříč populací, ale i v rámci jedné věkové skupiny, kterou senioři jsou. Především zde záleží na tom, jaký život člověk žil, a jakého naladění je. Rezidenční zařízení by měla svým klientům nabízet širokou škálu možností aktivního využití času. Jedná se o aktivity, které rozvíjejí a především udržují jejich individuální schopnosti a zájmy. Mělo by se jednat o plnohodnotnou službu, která je poskytována plně kvalifikovanými pracovníky pro tuto pracovní pozici. Je scestné, když je organizací určeno, že o aktivizační činnost se budou pouze starat pracovníci v přímé péči nebo zdravotnický personál. Tito pracovníci mají jinou náplň práce a do určité míry ji nelze zcela přesně naplánovat. K tomu, aby klienti byli dostatečně motivováni k účasti na Pohlaďte si svého koně volnočasových aktivitách je třeba, aby byly pravidelné a měly svůj řád a systém. Jednotlivé aktivity musí být plánované s ohledem na všechny složky osobnosti (duševní, tělesnou) a měly by uspokojovat různé zájmy klientů. Jsem přesvědčená, že v dobře koncipovaném programu si převážná část klientů najde to svoje. Někteří v sobě mohou objevit netušené vlohy, nebo se začít zabývat něčím, po čem marně celý život toužili. Je na pracovnících zařízení, aby jim nabízeli rozmanité možnosti. Přimlouvám se tedy za zřízení pozic instruktorů, kteří budou mít odpovídající vzdělání zaměřené na seniory. Vzpomínám na příběh 90leté paní, která si celý život přála pohladit koně. Protože jako dítě žila ve městě, neměla k tomu příležitost. V dospělém věku na svoje přání zapomněla, převálcovaly ji jiné životní starosti a události. Nedlouho po tom, co se dostala do zařízení, ve kterém jsem pracovala, podnikli jsme výlet na blízký zemědělský statek. Paní si náhle vybavila svoji touhu. Ošetřovatel zvířat jí koníka podržel a klientka se s ním mohla pomazlit. Byla opravdu šťastná a v době, kdy již byla upoutaná na lůžko, žila z této vzpomínky. Právě díky těmto pomíjivých chvílím je život krásný a získává svůj rozměr. Trochu smutný je příběh klienta, který trpěl diabetickou retinopatií a byl prakticky nevidomý. Vzhledem k nedostatku podnětů jej okolí považovalo na dementního. Při práci jsem zjistila, že jsou zachovány intelektuální funkce a pán normálně píše a počítá. Měl z toho takovou radost, že když za ním přišla manželka, aby přepsal veškerý majetek na jejího syna, podepsal to. Neuvědomil si, jak tímto podpisem poškodil děti z prvního manželství. V každém zařízení bude asi část klientů, kteří svoji kvalitu života nepoměřují možnostmi, které ještě mají a mohou využít, ale deficity, které život přinesl. Každý jsme jiný a jinak se vyrovnáváme s během času. Nicméně zkušenost mě naučila, že je jen málo klientů, kteří opravdu odmítají veškeré aktivity. Nicméně jsou mezi námi lidé, kteří se narodí a zemřou a jednoduše o nic neusilují, nic neplánují. Prostě jen tak žijí. A tak se chovají celý život. Proč by se ve chvíli, kdy se stávají uživatelem jakékoliv sociální služby měli změnit? Proč jim vytvářet individuální plány, když oni si přejí jen tak žít a čekat co další den přinese? Zkuste se poptat lidí ve svém okolí, kteří nevyužívají žádnou sociální službu a jsou v seniorském věku, jaké jsou jejich plány a uvidíte, že i tady bude odpověď obtížná. Ing. Bc. Jaroslava Slivoňová Domov na Zátiší Rakovník poskytovatel sociálních služeb REZIDENČNÍ PÉČE, odborný čtvrtletník pro management ústavů sociální péče. Vydavatel: MARCOM spol. s r.o., K Botiči 2, Praha 10, tel.: , , , Redakční rada: předseda doc. Ing. Ladislav Průša, CSc., Mgr. Petr Hanuš, PhDr. Lenka Kaplanová, Mgr. Dagmar Dvořáčková, Ing. Iva Merhautová, Mgr. Bohdana Rywiková, MUDr. Libor Svět, Mgr. Blanka Trojanová, Ing. Petr Víšek. Povoleno rozhodnutím MK ČR, registr. číslo MK ČR E ISSN Vychází 4x ročně. Příští číslo vyjde v červnu 2010.
4 AKTUÁLNÍ TÉMA Strana 2 Úhradové dodatky nůž mezi lopatky Listina základních práv a svobod garantuje všem občanům právo na zdravotní péči. Nelze proto považovat za překvapující, že příslušné zákony ukládají zúčastněným subjektům povinnosti k naplnění tohoto práva. Jsou to především zdravotní pojišťovny, které mají povinnost zajistit zdravotní péči svým pojištěncům prostřednictvím smluvních zdravotnických zařízení. Tuto povinnost mají jmenovitě uloženu i registrující praktičtí lékaři. Poněkud nesystémově pak byla obdobná povinnost uložena i pobytovým zařízením sociálních služeb (dále PZSS), aniž by byly vybaveny odpovídajícími nástroji k jejímu naplňování, nicméně novelou zákona č. 108/2006 Sb., byla tato povinnost zrušena (v srpnu 2009). Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách přinesl celou řadu průlomových změn do oblasti sociálních služeb. Jednou z nich pak bylo i řešení problematiky poskytování a úhrady zdravotní péče poskytované pojištěncům umístěným v PZSS. Je třeba si uvědomit, že až s účinností tohoto zákona došlo k narovnání situace, kdy v těchto zařízeních byla ošetřovatelská a rehabilitační péče fakticky poskytována, ale bylo tak činěno bez odpovídajícího oprávnění a na účet poskytovatele sociálních služeb. S účinností tohoto zákona se současně veřejné zdravotní pojištění stalo legitimním zdrojem pro úhradu ošetřovatelské a rehabilitační péče poskytované pojištěncům v těchto zařízeních. Předpokladem pro využití této možnosti je splnění podmínky žádosti a naplnění odborné způsobilosti příslušných zaměstnanců PZSS. Jedná se však o možnost, kterou pobytové zařízení využít může, ale také nemusí. V druhém případě pak nastupuje povinnost příslušné zdravotní pojišťovny zajistit péči o své pojištěnce jinou formou. Na rozdíl od ostatních tradičních poskytovatelů zdravotní péče nejsou PZSS zdravotnickými zařízeními. Z tohoto faktu pak vyplývá zcela odlišný způsob dojednávání cen, výše úhrad a případných regulací. Zatímco pro zdravotnická zařízení je zákonem upraven institut dohodovacích řízení, do kterého v případě nedohody vstupuje i Ministerstvo zdravotnictví, které následně upravuje režim úhrad vyhláškou, pro PZSS je nezbytné individuální vyjednávání smluvních podmínek úhrad za zdravotní péči. Legitimní variantou je samozřejmě zmocnění zastřešující profesní organizace, která bude vyjednávat podmínky za členskou základnu na základě plné moci. Počátkem roku 2010 obdržela většina PZSS úhradové dodatky k zvláštní smlouvě. Pro mnohé byly překvapující, protože jejich obsah byl odlišný oproti předchozím letům a mnohým připadal značně složitý. Tou stěžejní odlišností byl návrh na zavedení regulačních opatření, jejichž podstatou je omezení poskytovatele zdravotní péče v objemu a rozsahu jím poskytované zdravotní péče. Tedy princip, který je běžný již mnoho let u všech zdravotnických zařízení, která jsou ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami. Segment odbornosti 913 je však segment zcela nový, dynamicky se rozvíjející, který se vykazovat stále učí, protože byl jako neplavec hozen do vody teprve v roce Lze tedy zcela logicky očekávat dynamický vývoj ve vykazování poskytnuté zdravotní péče, který bude nepochybně ještě řadu let ovlivněn i dynamickým vývojem ve struktuře klientely pobytových zařízení, ve smyslu postupně narůstající převahy náročných pacientů, a to právě především v oblasti ošetřovatelské zdravotní péče. Proto se domnívám, že navržené úhradové podmínky na rok 2010 jsou pro PZSS mimořádně nevýhodné. Jednak je nově navrhována zálohová platba s pololetním vyúčtováním, jejíž výše vychází ze skutečně vyúčtované péče v roce V tomto roce byly úhrady z již výše uvedených důvodů významně nižší než v roce S ohledem na dosavadní i očekávanou dynamiku ve vykazování odbornosti 913 v roce 2010 se takto nastavená regulace ukazuje jako jednostranně nevýhodná pro PZSS. Objem zdravotní péče vykázaný nad rámec stanoveného limitu (který vychází ze skutečnosti roku 2008) by měl být, dle návrhu VZP, hrazen v hodnotě bodu 0,30 Kč oproti původní hodnotě bodu 0,90 Kč. Současné kalkulované osobní náklady ve zdravotních výkonech sester odbornosti 913 pro rok 2010, stanovené úhradovým dodatkem, odpovídají hrubé mzdě zdravotních sester ve výši ,-Kč při hodnotě bodu 0,90 Kč. Pro případ uvažované degresivní sazby hodnoty bodu ve výši 0,30 Kč pak odpovídají hrubé mzdě 8 384,-Kč. To jsou hodnoty hluboko pod vyhlášenou průměrnou hrubou mzdou všeobecné sestry v ČR a v případě degresivní hodnoty bodu dokonce pod hodnotou vyhlášené minimální mzdy. Předložený návrh úhradového dodatku se proto jeví jako významně nevýhodný pro segment odbornosti 913. Na předložený návrh je nezbytné vždy reagovat. Jedná se o výraz korektnosti přístupu ke smluvnímu partnerovi, současně je nezbytné předložit, v případě nesouhlasu s návrhem, návrh vlastní a následně o obou návrzích jednat. Návrhem PZSS může být např. zachování dosavadních podmínek roku 2009 nebo i návrh v některém z parametrů dodatku odlišný. Jednou z variant je i podání informace o skutečnosti, že vaše PZSS je v dalším jednání o úhradách zastoupeno APSS. V návrzích úhradových dodatků je uveden chybný odkaz na vyhlášku č. 471/2009 Sb., která upravuje úhrady pro všechny segmenty smluvních zdravotnických zařízení. PZSS poskytující ošetřovatelskou zdravotní péči na základě zmocnění zákona č. 20/1966 Sb., v platném znění však nejsou smluvními zdravotnickými zařízeními a tato vyhláška úhrady v tomto segmentu neupravuje. Součástí protinávrhu by měla být současně i informace o tom, že do doby nové dohody o úhradě budete účtovat zdravotní péči v dosud dohodnutém režimu předchozího úhradového dodatku, protože právní stav věci neumožňuje postupovat jinak. Proto případy, kdy zdravotní pojišťovna odmítá přijmout příslušnou fakturu a dávky za poskytnutou zdravotní péči nebo nutí PZSS změnit fakturované částky, jsou nepochybně ojedinělé excesy, na které je nutno reagovat zamítavě. V situaci, kdy se PZSS rozhodne ukončit zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou, je nezbytné postupovat v souladu se zvláštní smlouvou. V Roudnici nad Labem dne MUDr. Libor Svět
5 Strana 3 Likvidační paušál VZP Velice mne zaujal článek Co je za potížemi sociálních zařízení?, který vyšel ve Zdravotnických novinách č. 1/2010. Jelikož sama pracuji v sociálních službách již bezmála šestnáct let, vyzkoušela jsem si práci v přímé péči od povinností a práce sanitárky, sestry přes staniční sestru až po vedoucí sociálního a zdravotního úseku. Dovolila bych si v některých pasážích s autorem článku MUDr. G. Vodičkou, ředitelem odboru smluvní agendy se zdravotnickými zařízeními VZP ČR, polemizovat. V roce 1994, kdy jsem nastupovala do tehdy ještě ústavu sociální péče, byli klienti do těchto zařízení umisťováni na základě podané žádosti a rozhodnutí příslušného okresního úřadu. Klientům s různým stupněm mentálního postižení poskytovalo v té době péči osm sanitárek a osm zdravotních sester. Uteklo několik let, začala jsem pracovat v domově důchodců jako staniční sestra. Kapacita domova byla osmdesát klientů. Poměrně vysoká úmrtnost klientů byla způsobená hlavně tím, že k nám klienti přicházeli ve velice špatném stavu. V takovém prostředí jsou sestry potřebné z důvodu péče o klienty, kteří trpí polymorbiditou. Po nástupu do funkce vrchní sestry v domově, kde bylo padesát klientů se středně těžkou, těžkou a hlubokou mentální retardací, kteří trpěli přidruženými psychiatrickými chorobami, pracovalo zde pět zdravotních sester a dvanáct pracovnic v sociálních službách. Sestra si zde musí poradit naprosto s různorodými situacemi, nemá v domově stabilně pracujícího lékaře, ten do těchto zařízení dojíždí 1x týdně, v dalších dnech podle potřeby. Klasická pohotovostní služba byla zrušena a rozhodování, zda volat či ne RZP je občas shakespearovská otázka. Nemyslím si, že by tady všeobecné sestry byly zbytečné. Nebylo by totiž od věci, aby se někdo zamyslel nad tím, jaké spektrum klientů žije v našich zařízeních. Je dost dobře jasné, že nikdy nelze porovnávat práci sester v nemocnici a práci sester v sociálních službách. Každá má svá specifika, své klady i zápory. Velice se mě dotýká, když slyším, jak jsou sestry pracující v zařízeních sociálních služeb drahé. Sestry samy za existenci dvojích tabulek nemohou, nevymyslely si je a ani neschválily. Jsou pro zařízení nákladnou položkou, ale na druhou stranu se snaží svou práci odvádět kvalitně. V Metodice Ministerstva práce a sociálních věcí pro poskytování dotací ze státního rozpočtu pro rok 2009 je v bodě č. 24 přímo uvedeno: Z poskytnuté dotace nelze hradit mzdové náklady zdravotnických pracovníků (např. zdravotních sester, lékařů) a zdravotnický materiál. Metodika Ministerstva práce a sociálních věcí ČR pro poskytování dotací ze státního rozpočtu poskytovatelům sociálních služeb v oblasti podpory poskytování sociálních služeb týkající se roku 2010, říká v bodě 13 Z poskytnuté dotace nelze hradit náklady na zdravotní péči poskytovanou podle 36 zákona o sociálních službách. Tato péče je hrazena podle 17a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Nikde jsem se nedočetla, které činnosti všeobecných sester by měly být hrazeny z dotace MPSV. Vždyť zákon o sociálních službách v 36 určuje rozsah a podmínky zabezpečení a hrazení zdravotní péče o osoby, kterým se poskytují pobytové služby v zařízeních sociálních služeb, dále říká, že ošetřovatelská a rehabilitační péče je těmto osobám poskytována především prostřednictvím zaměstnanců zařízení, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu a tím je zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání AKTUÁLNÍ TÉMA způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů. Nevím také, kdy by se sestry podílely na přímé obslužné péči. V zařízení, které má několik desítek klientů, slouží většinou jedna všeobecná sestra. Aby mohla výkony vykazovat na zdravotní pojišťovnu, musí naplnit časovou dispozici výkonu. Nikde se nehovoří o administrativě, která je spojená s každým takovýmto výkonem. Od VZP jsme nedostali žádnou jasnou metodiku, která by vykazování ošetřovatelské a rehabilitační péče v sociálních službách pomohla nastartovat. Učily jsme se jedna od druhé. Konkrétní odpovědi odborníků jsme se nedočkaly. Postupem času se každá z nás systém vykazování nějakým způsobem naučila, a je zcela logické, že se na vzestupu nákladů za ošetřovatelskou a rehabilitační péči podílí především zhoršující se stav klientů, kterým poskytujeme sociální služby. Jako likvidační pro sestry v zařízeních poskytujících sociální služby považuji nastavení paušálu, který vychází z vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období, tj. roce Tak jenom doufám, že nám všem, kteří pracujeme v sociálních službách, dlouho vydrží naše nadšení a někdy docházející optimismus. Lenka Hasnedlová Citovaný článek najdete na:
6 NÁZORY, DISKUZE Strana 4 Jak jsem potkal revizory VZP aneb příběh ředitele Domova na cestě při poskytování ošetřovatelské péče KRATIČKÉ PŘEDSTAVENÍ Jsme nestátní nezisková organizace (naším zřizovatelem je Českomoravská provincie Kongregace sester premonstrátek ze Svatého Kopečku), domov pro seniory. Poskytujeme sociální služby a doposud i ošetřovatelskou péči 33 seniorům. Patříme kapacitně mezi nejmenší domovy v republice. Zaměstnáváme 19 zaměstnanců, včetně ředitele. V přímé péči máme 11 zaměstnanců, z toho jsou 3 zdravotní sestry. Počátky naší činnosti sahají až k třicátým letům minulého století, avšak po době fašismu a komunismu byla obnovena činnost Domova až v roce Na úvod musím konstatovat, že patřím mezi ty ředitele, kteří si myslí, že práce, která není zaplacena, je prací otrockou. Zároveň ani neplánuji převzít náklady za to, co ze zákona musí zajistit VZP (a to zcela pochopitelně, protože vybrané zdravotní pojištění nejde na účet náš, ale VZP). Ctím platné zákony, a proto se u nás v Domově nedotkne léků pro klienty nikdo jiný, kromě klienta samého nebo zdravotní sestry, a to teprve na základě ordinace lékaře. Zároveň těchto mantinelů nezneužíváme. Z celkových 33 klientů vykazujeme nyní cca 17 klientů, kteří nejsou schopni samostatného podání léku. VÝVOJ Náš vztah s VZP se začíná někdy na podzim roku Před tímto rokem, resp. před přijetím zákona o sociálních službách, jsme pochopitelně poskytovali ošetřovatelskou péči, nebyli jsme však zaregistrováni jako nestátní zdravotnické zařízení, resp. ani jsme se o to nepokoušeli a VZP tedy za ošetřovatelskou péči nic platit nemusela, ač by měla. Se změnou zákona přišlo mnoho změn. V oblasti poskytování ošetřovatelské péče jsme tzv. zvláštní smlouvu podepsali s VZP až ke konci roku Za celý rok jsme vyúčtovali na pojišťovnu cca Kč. O rok později to bylo již více, a to cca Kč. Vybavuji si, že po celou dobu nebylo naprosto zřejmé (bohu- žel to není zřejmé ani dnes, a to na některých důležitých postech), zdali podávání léků je zdravotní nebo sociální služba, a především kde je mezi tímto hranice. Zdali pouze polykací syndrom a jeho poškození je jediná možnost, kdy tento úkol nesmí učinit nikdo jiný než zdravotní sestra po předchozí ordinaci lékaře, nebo sem mohou patřit také klienti například s demencí apod. Tyto a další nejasnosti nás brzdily a dodnes brzdí. I když dnes to začínám hodnotit tak, že všechno zlé bylo pro něco dobré. Nesvazuje mne nijak závratná finanční částka, kterou jsme ZP vykázali, a o kterou bych se v dnešní situaci strachoval. Zlomový byl pro nás rok 2009, kdy jsme nejen úspěšně absolvovali inspekci kvality sociálních služeb, ale také u nás proběhla první revizní kontrola na 1 Q roku Za celý rok 2009 jsme vykázali již cca Kč. Pokud bude skladba klientů taková, jak trendy ukazují, a bude plná obsazenost, pak výkonnost za celý rok 2008 vykážeme za jeden jediný měsíc roku V tomto místě musím poděkovat MUDr. L. Světovi, po jehož školení u nás v Domově jsme se naučili správně postupovat při poskytování ošetřovatelské péče, správně vést dokumentaci, dokonce jsme zvýšili stav zdravotních sester z 2 na současné 3 a přes tento malý počet dokážeme pokrýt vše potřebné i noční podávání léků. Nyní, v roce 2010 se revize opakuje, za totéž období, avšak naprosto v jiném duchu. Dodatek, který přišel a který chtěl svázat výkonnost roku 2010 s rokem 2008 (pro nás tedy pouze necelých 8000 za měsíc) jsme nepodepsali, protože se na nás ze zákona nevztahuje a protože je pro nás smrtící. Zároveň jsme vyzvali VZP, aby nás informovali o tom, jak zajistí ošetřovatelskou péči svým pojištěncům, pokud bychom my vypověděli zvláštní smlouvu. Neexistuje totiž žádný jiný zdroj, který by pokryl náklady na zdravotní Chtěl jsem všechny povzbudit, aby se nedali lehce opít rohlíkem a aby si také budovali pozici, kdy budeme opravdoví partneři, nikoliv patolízalsky podlézat a stejně vycházet z revizí jako spráskaní psi. sestru v sociálních službách. A mít zdravotní sestru jako pracovnici v sociálních službách je neefektivní nakládání finančních prostředků. Ani dotaci z MPSV ani příspěvek na péči nemohu použít na poskytování ošetřovatelské péče. Ale to jistě všichni dobře vědí a tyto základní zásady dodržují. Při zpětném ohlédnutí si neodpustím ještě jednu pochvalu a ocenění. Doslova neocenitelný je vklad naší profesní asociace APSS ČR. I ona prošla svým vývojem, naštěstí nečinila mnoho chyb a z těch mála, které učinila, se velice rychle poučila a neopakovala je. Velice oceňuji především dobře promyšlený tlak na naše smluvní partnery (MPSV, VZP ad.), vnitřní dynamický a smysluplný rozvoj, koordinaci postupu svých členů a jejich vynikající informování o důležitých jednáních a jejich výsledcích. Lépe se člověku dýchá, pokud ví, že není sám a vždy se může na někoho obrátit, vždy mu někdo poradí a pomůže. PRVNÍ REVIZE První revize nás docela překvapila. Přišla poměrně brzy po úspěšné IQSS, takže jsme si tuto radost ani dlouho neužili. Byla v ní hodně cítit naštvanost VZP na navýšení ošetřovatelské intervence. Z naší strany této revizi naštěstí předcházela supervize již zmiňovaného MUDr. L. Světa, která nás, dnes musím říci, zachránila. Z našich 17 klientů, které jsme vykazovali VZP, stihli nahlédnout do dokumentace pouze 7 z nich. Paušálně se škrtalo podávání léků. Cením si ještě dnes, že z pohledu VZP nebylo shledáno na dokumentaci v odbornosti 913 žádné pochybení. Dnes již vidím, že jsme udělali řadu chyb. Jednak jsme vše nachystali revizi na stůl, dále jsme jim nachystali i dokumentaci lékaře, která nám ale vůbec nepatří a nakládat s ní nesmíme. Nicméně, jistý pocit servilnosti vůči kontrolorům byl, o hodně větší
7 Strana 5 NÁZORY, DISKUZE než při IQSS. A přestože měli veškerý komfort a náš Domov nesl velkou část nákladů na revizi a ve všem jsme jim vyhověli, tak nedodrželi vůbec nic, na čem jsme se dohodli. Slíbili totiž, že u těch klientů, kde máme soudní znalecké posudky, že je klient neorientující se prostorem, časem ani osobou, nebudou škrtat nic. O co větší bylo naše udivení, když v Revizní zprávě nám vyškrtali naprosto celý 1Q roku Pro nás to znamenalo Kč, což vůbec nejsou malé peníze. Naštěstí jsme se nezalekli, nenechali jsme to být (oproti mnoha domovům příspěvkovým, kde si řekli, však co, jde o veřejné peníze, které když nedostaneme od VZP, tak je nám musí dát zřizovatel rozuměj krajský úřad) a bojovali jsme až do úspěšného konce. Opět MUDr. L. Svět nám pomohl při sepsání perfektních námitek, které však byly v plném rozsahu zamítnuty. V posledku jsme díky také JUDr. E. Kaplanovi a JUDr. P. Haluzovi vyzvali VZP ke smírčímu řízení, kde jsme docílili navrácení celé částky zpět. Nelze totiž vyškrtat rodné číslo jak VZP říká, aniž je prohlédnuta dokumentace pojištěnce. Měl jsem z toho, a pořád mám, pocit, že VZP nejde o člověka, o pojištěnce, ani o to rodné číslo, nejde jim o kvalitu života a bezpečí jejich pojištěnců. Jde jim o to, jak a na kom co nejvíce ušetřit. Neustálé neodborné vyjadřování stylu vy se nesmíte starat o lidi, kteří si nemohou podávat léky sami, nebo podání léku je sociální pomoc a je hrazena z bezmocnosti, pro nás je péče v LDN stejně nákladná jako u vás jinými slovy, je nám jedno, kde rodné číslo bude apod. raději ani nevnímám, ale vždy mě napumpují velikou zlobou a znechucením. I v této oblasti jsme tedy nakonec slavili úspěch. Ač se to celé natáhlo až do konce listopadu roku DRUHÁ REVIZE Po prvním úspěchu nám bylo jasné, že se dalším revizím nevyhneme, nicméně jsme doufali, že se k nám i k jejich vlastním pojištěncům revizoři budou chovat již jako k lidem. Mýlili jsme se. Suverénně nastoupili na dopředu ohlášenou revizi. Hned začali, že tu budou celý den kopírovat dokumentaci. Dlouho jsem se připravoval na tento okamžik. Poprosil jsem všechny, aby se mi prokázali pověřením od VZP. Oba lékaři tak učinili, zdravotní sestra však pověření neměla. Přes výhrady, že to nikdo nikdy nechtěl, jsem tuto osobu slušně vykázal, protože bych porušoval další zákony, minimálně zákon o ochraně osobních a citlivých údajů. Již toto bylo vnímáno jako něco nepatřičného. Řekl jsem, že je to stejné, jako bych na revizi poslal do nějaké nemocnice moji zdravotní sestřičku a že je to vlastně chyba ústředí, že žádné pověření nevydalo. (Odpoledne již přišla s tímto pověřením.) Dále jsem revizi sdělil, že jim na základě 42, zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, poskytnu nezbytnou součinnost, avšak revize nesmí narušit léčebný proces. A protože mám vždy pouze jednu zdravotní sestru ve směně a celkový podstav v přímé péči, bude se revize odehrávat pouze hodinu dopoledne a hodinu odpoledne. No, to už vůbec revizoři nepochopili. Za řevu, že jsou jako berňák a že nám to mohou nařídit, se s tímto vyjádřením nakonec smířili. Také si přivezli kopírku a svoje papíry. Nicméně elektrický proud brali od nás. A protože jak v zákoně, tak ve zvláštní smlouvě je, že veškeré náklady jdou za VZP, budu po nich vyžadovat zaplacení 4 hodin provozu kopírovacího stroje. Když jsem viděl, jaké zmatky provází kopírování první dokumentace, sdělil jsem jim, že zdravotní sestra bude do této místnosti nosit pouze jednu dokumentaci v odbornosti 913 (ORP a sesterskou dokumentaci) a předávat jim pouze jeden papír po druhém. O lékařské dokumentaci jsem se vůbec odmítl bavit, ta nám nepatří. Protože museli přijít ještě druhý den, v pondělí, byli jsme celý víkend jak na trní. V pondělí respektovali vše, co jsme si dohodli v pátek. Kopírovat se již naučili, tak jim to šlo pěkně od ruky. Až do doby, kdy po mně chtěli rozpis služeb na revidované období. To jsem jim opět srdnatě sdělil, že na toto nemají ze zákona právo, protože to není součástí zdravotní dokumentace. I zde bylo patrné, že na toto nejsou zvyklí. Mohl bych vyjmenovat ještě plno dalších mírných nejasností a střetů. Nicméně, po poučení se z první revize, kdy jsme dospěli za dobrotu na žebrotu, tak jsme nyní bojovali se ctí. Revize totiž není naším nadřízeným orgánem, ale protože jsme partneři a my VZP umožňujeme dostát svým právním závazkům, musíme se v rámci zákonných možností dohodnout a vycházet spolu se ctí. Vždy jsme připraveni představit našim klientům, pojištěncům VZP, jejich revizory. Vždy jsme také připraveni dokumentovat našimi standardy, jak probíhá poskytování ošetřovatelské péče lege artis u nás. Nyní jsme v období, kdy očekáváme výsledek revizní zprávu, která však hůře než minule dopadnout nemůže. Chtěl jsem všechny povzbudit, aby se nedali lehce opít rohlíkem a aby si také budovali pozici, kdy budeme opravdoví partneři, nikoliv patolízalsky podlézat a stejně vycházet z revizí jako spráskaní psi. V této chvíli jsem pevně odhodlán domáhat se našich práv všemi dostupnými prostředky. V neposlední řadě jsem připraven vypovědět zvláštní smlouvu a nechat čistě na VZP, jak se o pojištěnce postarají. Vím, že jsme suverénně nejlevnější alternativa na trhu. Jen bych zrušil post zdravotní sestra a nikdo by se léků ani nedotkl. V případě nutnosti bychom volali 155. Kdo ví, jak by to vše skončilo? Určitě bych o tom informoval sdělovací prostředky, ombudsmana, krajský úřad, zřizovatele apod. Jen mě mrzí, když vidím, na co vše VZP prostředky najde, co vše proplatí, kde všude jim lítají peníze doslova oknem a zároveň, aby tady člověk ve prospěch lidí ze sebe dělal zlého a problémového ředitele. KONEC CO DÁL? Osobně se domnívám, a sestry by to podepsaly také, že tento systém, kdy se vše musí složitě vykazovat, dokumentovat, je velice časově i psychicky náročný. Pro všechny strany by bylo jednodušší, pokud by systém byl paušální. Avšak jak tento systém nastavit, o tom se povede asi ještě dlouhá a náročná diskuze. Mgr. Jan Výborný ředitel Domova blahoslavené Bronislavy
8 NÁZORY, DISKUZE Souboj Davida s Goliášem není předem prohrán Několik poznámek ke vztahům zdravotních pojišťoven a poskytovatelů sociálních služeb Strana 6 V poslední době jsme svědky sílícího tlaku zdravotních pojišťoven (zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR) na poskytovatele sociálních služeb. Tento tlak se manifestuje zejména zvýšenou aktivitou a razancí zdravotních pojišťoven při kontrolách poskytování a vykazování zdravotní péče, tlakem na uzavírání dodatků (cenových či jiných) ke zvláštním smlouvám o poskytování a hrazení zdravotní péče a dalšími aktivitami, jež směřují k oslabení pozice poskytovatelů sociálních služeb. Při úvahách o možnostech jednání se zdravotními pojišťovnami je nutno vycházet z těchto základních zásad: 1) rovnoprávné postavení účastníků smlouvy Rovnoprávné postavení obou účastníků je garantováno zákonem a zvláštní smlouvou o poskytování a hrazení zdravotní péče. Jakákoliv dohoda musí být akceptována oběma stranami. Nelze přijmout diktát zdravotních pojišťoven. I ten nejmenší poskytovatel je rovnoprávným partnerem zdravotní pojišťovny, musí si to uvědomit a jednat podle toho. 2) nutnost dodržovat smlouvu včetně jejích dodatků (zásada pacta sunt servanta ) Tato zásada platí obecně a nikoliv jen mezi pojišťovnami a poskytovateli sociálních služeb. Jestliže ale poskytovatel sociálních služeb dodatek či jiné ujednání podepíše, musí je dodržovat. Nepomůže argumentace typu, já nevěděl, já tomu nerozuměl, já to myslel jinak atd. Proto je nutné před každým podpisem dodatku či jiného ujednání návrh posoudit, poradit se event. informovat asociaci atd. Podpis má pak nevratné účinky. 3) metodika zdravotních pojišťoven není závazná Metodika zdravotních pojišťoven je pro poskytovatele závazná jen tehdy, jestliže se např. ve smlouvě na akceptaci takové metodiky dohodnou nebo jestliže to určí obecně závazný právní předpis. Takovou metodikou, k jejímuž dodržování se poskytovatel smluvně zavazuje, je např. metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR. 4) společný postup poskytovatelů sociálních služeb Většina návrhů dodatků či jiných ujednání se týká všech poskytovatelů sociálních služeb. Je proto nutné, aby poskytovatelé využili platformy Asociace poskytovatelů sociálních služeb ke společnému stanovisku a postupu při řešení možných problémů. Jsou-li dodatky a jiná ujednání uplatňována plošně, pak je třeba se proti postavit hromadně. Tím, kdo takové společné stanovisko či postup zprostředkuje, by měla být právě asociace. Nejednotný postoj poskytovatelů pak může vést k rozložení koalice odporu a izolovaná ohniska odporu pak mohou být zdravotními pojišťovnami bez problémů pacifikována. Uvedené zásady mohou pomoci poskytovatelům sociálních služeb v rovině obecné při jednáních o společných problémech. V případě kontrol, námitek, smírčího řízení či soudního řízení však zůstává poskytovatel osamocen. Může samozřejmě svůj postup konzultovat s asociací či jinými poskytovateli, ale v zásadě si musí poradit sám. Z toho důvodu by bylo dobré, aby poskytovatelé měli alespoň rámcovou informaci, jak v takovém případě postupovat. KONTROLA A JEJÍ PRŮBĚH Nejčastějším způsobem kontaktu mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami je kontrola (srov. 42 a násl. zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (v platném znění). Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců. V případě poskytovatelů se zaměřuje kontrola revizních lékařů a dalších odborných pracovníků zejména na to, zda: - poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně - byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna hradit - rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce. Nelze přijmout diktát zdravotních pojišťoven. I ten nejmenší poskytovatel je rovnoprávným partnerem zdravotní pojišťovny, musí si to uvědomit a jednat podle toho. JUDr. Petr Haluza Pokud pak kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči nehradí. V případě kontroly je zpravidla na místě vypracován záznam s uvedením nejdůležitějších zjištění a se stanoviskem oprávněného zástupce zdravotnického zařízení (srov. část druhá, čl. 5 odst. 5 vyhl. č. 290/2006 Sb., o rámcových smlouvách). V čl. 5 odst. 6 cit. vyhl. je pak stanoveno, že pojišťovna zpracuje a předá revizní zprávu se závěry kontroly do 15 kalendářních dnů po skončení kontroly. Vůči závěrům kontroly pak poskytovatel je oprávněn do 15 kalendářních dnů od převzetí revizní zprávy podat námitky. Pojišťovna je pak povinna do 30 dnů sdělit k námitkám své stanovisko. Podání námitek nemá odkladný účinek. Dalším krokem k narovnání mezi pojišťovnou a poskytovatelem je smírčí řízení (viz čl. 10 cit. vyhl.) Jednání by se mělo uskutečnit zpravidla do 14 dnů od výzvy smluvní strany. Z jednání smírčího řízení se pořizuje zápis. Nedojde-li ani při smírčím řízení ke smíru a dohodě obou stran, nezbývá než se potom obrátit s žalobou na soud. Připomínáme, že jediný soud je oprávněn vykládat právo (stanoviska pojišťovny, ministerstva či jiných orgánů jsou sice zajímavá, ale nemají potřebnou závaznost). S ohledem na výše uvedené lze proces následující po kontrole rozdělit do těchto fází: a) námitkové řízení b) smírčí řízení c) soudní řízení
9 Strana 7 Pro každou z těchto fází je třeba shromáždit podklady. Nejmarkantnější vyvstává potřeba opatřit si listiny či jiné důkazní prostředky v soudním řízení. Proto není možné žádnou výše zmíněnou etapu podcenit. PŘIPRAVA NA SPOR Pozornost je třeba věnovat již samotnému zahájení kontroly. Pojišťovna by měla takovou kontrolu nejlépe avizovat dopředu písemně. Kontrolní skupina by měla nejdříve navštívit ředitele zařízení, předložit příkaz ke kontrole, z něho by byl patrný rozsah a zaměření kontroly, představit členy kontrolní skupiny, kteří by se měli legitimovat nebo vykázat plnou mocí a po dohodě s ředitelem pak za účasti určených pracovníků zahájit kontrolu. Pokud kontrolní skupina sepíše na místě záznam a vytkne nedostatky, je třeba napsat naše stanovisko k vytčeným nedostatkům (stanovisko by mělo být jasné, určité a srozumitelné, tzn. dlouze nevysvětlovat, ale odmítnout závěr a stručně sdělit, proč ho nepřijímáme). To bude klást velké nároky na personál, neboť na skutečnosti uvedené v záznamu je třeba reagovat hned. V případě revizní zprávy je pak 15 kalendářních dní na sepsání námitek. Ty již mohou být kvalifikovanější a údernější. Je notorietou, že zdravotní pojišťovny námitkám téměř nikdy nevyhoví. Je proto dobré se již připravovat na smírčí řízení. Cit. vyhl. požaduje, aby byl přesně a dostatečně podrobně vymezen spor. V průběhu vlastního rozhodčího řízení je nutné sledovat protokolaci a trvat na zapsání pro nás rozhodných skutečností. Je třeba si uvědomit, že námitkami a protokolem ze smírčího řízení si již připravujeme podmínky pro případnou žalobu k soudu. DŮKAZNÍ PROSTŘEDKY Jak jsme naznačili v úvodu, zřejmě nejčastějšími spory budou z věcného hlediska spory o vykázanou a pojišťovnou neuznanou a často strženou úhradu za poskytnutou zdravotní péči. Pro takový spor potřebujeme tyto důkazní prostředky: 1. zřizovací listinu (výpis z obchodního rejstříku) 2. záznam s uvedeným zjištěním a stanoviskem poskytovatele 3. revizní zprávu 4. písemné námitky proti revizní zprávě 5. stanovisko pojišťovny k námitkám 6. návrh na svolání smírčího řízení 7. protokol ze smírčího řízení s přijatými závěry Pokud jde např. o zdravotnickou dokumentaci, pak tuto nelze předkládat soudu an block. Zacházení s ní je velmi přísně upraveno s ohledem na ochranu osobních údajů, důstojnosti a cti pacienta. Paradoxně ani soudci nepřísluší nahlížet do zdravotnické dokumentace (musí volit cestu znaleckého posudku). V praxi se pak ale na toto příliš ohled nebere. Vlastní zpracování žaloby a zastupování před soudem je vhodné vždy svěřit odborníkovi, nejlépe advokátovi se zkušenostmi z takových řízení. Je třeba si uvědomit, spory ze zdravotního, ale i jakéhokoliv jiného pojištění nemají soudci rádi. Nerozumí mu. Když soudce něco neví nebo něčemu až tak dobře nerozumí, ustanoví ve věci znalce. I to je možné v takovém řízení očekávat. PODÁNÍ ŽALOBY Vzor žaloby v tuto chvíli nemá smysl předkládat, neboť ta má strukturu naprosto stejnou jako jakákoliv jiná žaloba. Po obsahové stránce je pak nutné v žalobě vyvrátit tvrzení zdravotní pojišťovny, která mohou být často nepravdivá, mylná nebo nepřesná a často i v rozporu s obecně závaznými právními předpisy. Často nastává situace, kdy zdravotní pojišťovna činí závěry na základě svých metodik, což u soudu obvykle neuspěje, pokud druhý účastník v nějakém dodatku či jiném ujednání takovou metodiku neakceptoval. Vlastní spor se pak vede vždy o konkrétní částku, kterou obvykle zdravotní pojišťovna předtím strhla. Obecně lze říci, že spory se zdravotní pojišťovnou bývají zdlouhavé, když hlavním důvodem je často skutečnost, že pojišťovna jako veřejnoprávní instituce využívá všechny dostupné opravné prostředky (zkrátka bojuje až do hořkého konce). Současně je nutno uvést, že většinu významných NÁZORY, DISKUZE sporů (o kontraktační povinnost, causa plenkové kalhotky, nutná a neodkladná péče atd.) pojišťovna prohrála. Jakkoliv tedy jde o souboj Davida s Goliášem, tak ten není předem prohrán. Významným momentem je pak hromadnost žalob. Pokud totiž ke spornému problému napadne více žalob, pak to je cesta, jak dovést pojišťovnu k jednacímu stolu. Stačí první pozitivní rozsudek a pojišťovna začne vyjednávat, ač třeba do té doby trvala neústupně na svém. Pokud asociace poskytne potřebnou odbornou podporu jednotlivým poskytovatelům, pak tyto spory mají velkou naději na úspěch. Nezanedbatelný je také přínos finanční, neboť chybějící finanční prostředky ze zdrojů zdravotního pojištění musí např. zřizovatel dotovat ze svého. Dále připomínám, že pojišťovna respektuje soupeře a pokud někdo ve sporu uspěje, již se vůči němu chová daleko přijatelněji. Ze všech těchto důvodů je třeba, nastane-li taková situace, zvažovat podání žaloby. Ostatně i poskytovatel musí ke svým příjmům přistupovat s péčí dobrého hospodáře. 20 let JUDr. Petr Haluza H. Jane ková, M. Vacková REMINISCENCE Využi vzpomínek p i práci se seniory Jako reminiscen ní terapie je ozna ován rozhovor terapeuta se starším lo v kem (nebo skupinou senior ) o je ho dosavadním život, d ív jších ak vitách, prožitých událostech a zkušenostech. Autorky popisují zá kladní reminiscen ní techniky vzpomínání ve skupin, vzpomínkové boxy, knihy života, reminiscen ní divadlo. Upozor ují na význam vzpomínkových podn t a volby témat vzpomínání, analyzují r zné p ístupy v práci s reminiscencí, zabývají se významem osobnos lov ka ve vztahu ke vzpomínání. brož., 152 s., 285 K Portál, s. r. o., tel.: , Knihkupectví Portál: Jind išská 30, Praha 1 Klapkova 2, Praha 8 Dominikánské nám. 8, Brno Prokopova 19, Plze
10 HYDE PARK GLOSY k návrhu tezí novely zákona o sociálních službách Strana 8 Vše začalo tím, že MPSV v návrhu své kapitoly státního rozpočtu dosáhlo požadovaných úspor tím, že zredukovalo své dotace PZSS zřizovaných kraji na úroveň 45 % roku Tentokrát už jihomoravský hejtman Hašek nemohl tvrdit, že jde o modrou pomstu za vítězství sociální demokracie v krajích jako na jaře r Neboť v čele ministerstva nebyl nikdo modrý, ale ministr delegovaný oranžovými. MPSV totiž patří mezi ministerstva, kde se mění pouze ministři, případně jejich nejbližší personál. Styl a filozofie výkonu úřední činnosti se nehne ani o píď. Zaznamenejme ještě, že sociální demokrat Martin Profant tento čin ministerstva označil za děsivě neodpovědný. Jak naši čtenáři vědí, následoval veliký rozruch, na jehož konci stálo rozhodnutí poslanecké sněmovny navýšit prostředky na dofinancování provozu PZSS a dalších institucí sociální péče o 3,8 mld. Kč. MPSV ovšem svým přístupem řadu poslanců pěkně rozezlilo. Důsledkem rozezlení je i další pasáž v usnesení poslanecké sněmovny č z 9. prosince Krajská zastupitelstva byla vyzvána, aby zvýšila objem dotací na sociální služby z krajských prostředků na úroveň před přijetím zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. Vláda byla vyzvána k předložení změny zákona Se starým povozem je cesta dlouhá... o sociálních službách, která umožní efektivní financování těchto služeb. MPSV pilně pracuje a tak už tu máme návrh tezí novely zákona. Vůbec nepochybuji o tom, že ministerští úředníci znají různé varianty řešení zapeklitého problému efektivnosti. Je však patrné, že existují určitá tabu, jimž je třeba se vyhnout a přístupy, kolem nichž se musí našlapovat velmi opatrně. Teze jsou psány zaumným úředním jazykem, kterému obyčejný člověk moc nerozumí. Specifické použití jazyka ostatně vždy sloužilo k tomu, aby se zastřel skutečný stav či k tomu, aby se věci nenazývaly pravými jmény. Ale jinak jde samozřejmě o to, abychom se vyjadřovali odborně. A taky tím přispíváme k posouvání hranic českého jazyka. Taková spojení jako např. intervence soukromých zdrojů jsou opravdovými jazykovými perlami. A jen tak na okraj, dost dobře nechápu, proč je péče poskytovaná příbuznými či známými označována jako neformální a stejně jsou i pojmenovávány příslušné finanční zdroje. Asi je to vrchol úřednického humoru, protože v běžném jazyce bývá slovo neformální často chápáno jako synonymum něčeho hodnotnějšího a kvalitnějšího. Teze si kladou mnoho užitečných cílů, ale cíl zásadní, tj. naprostá změna celkového fungování systému sociálních služeb zde chybí a bez ní nelze efektivitu jejich financování zvýšit. Ani slovo o současném a očekávaném vývoji poptávky po sociálních službách, ani slovo o reálných možnostech pokrytí této poptávky. A už vůbec nic se nedočtete o uvolnění cen sociálních služeb. Bez fungování reálných cen jsou řeči o efektivitě pouze planým teoretizováním. Některé cíle jsou poměrně humorné, jako např. zajistit transparentní, hospodárný a nediskriminující systém přerozdělování veřejných zdrojů. Tak tohle se ještě žádnému státu nepovedlo. K základním poznatkům ekonomie totiž patří zjištění, že nedostatkovost vždy vyvolává netransparentnost a nehospodárnost i další neblahé jevy. A také sem lze zařadit bonmot, že jedinou spolehlivou cenou k transparentnímu rozdělování dotací je jejich odstranění. Teze obšírně argumentují nepříliš doloženým tvrzením o zneužívání příspěvku na péči. Přitom žádný výzkum, který by využití příspěvku mapoval, neexistuje. Stávající statistika je v tomto ohledu velmi nespolehlivá a její čísla se výrazně liší od údajů poskytovatelů či třeba od čísel, s nimiž operuje NRZP ČR. Takzvaný objektivizovaný odhad, že cca 30 % příjemců dávky používá sociální služby je nesmysl nejen z hlediska statistické teorie. (Docela by mě zajímalo, kde autor tento termín vyhrabal, statistika ho nezná.) Zneužívání příspěvku je prostě mýtus, strašidlo, které nikdo nikdy neviděl. Je zajímavé, že v ostatních zemích, kde příspěvek na péči funguje, toto strašidlo nikdo nepronásleduje. Ale vezměme si zcela konkrétní případ. Sedmdesátiletá dáma je příjemcem příspěvku na péči v I. stupni. Žádnou sociální službu nenakupuje. Pravidelně dochází do rodiny své dcery, kde obvykle dostane najíst, kde si nechá vyprat prádlo a v případě potřeby ji dcera zařídí odvoz na vyšetření. Dcera jí také vyřizuje finanční záležitosti, jako je např. placení nájemného a energií. Rodina dcery zároveň pro dotyčnou paní představuje místo, kde se může vypovídat a postěžovat si na sousedy, kteří jí neustále něco tropí. Příspěvek na péči paní spravedlivě rozděluje mezi svá vnoučata. Dochází v tomto případě ke zneužívání příspěvku na péči? Já bych tedy souhlasnou odpověď nedal. Problém zneužívání příspěvku je tedy problémem fiktivním, je zástěrkou skutečnosti, že při přípravě zákona o sociálních službách se nepodařilo správně odhadnout, kolik bude zavedení této dávky stát. Návrh tezí novely najdete na
11 Strana 9 A teď se všichni diví, že je to tak moc a vymýšlejí se krkolomné procedury, jak příspěvek na péči ořezat. Chtěl bych připomenout, že k takové situaci došlo i v jiných zemích. Např. v SRN. Zavedení příspěvku na péči tak decimovalo rozpočty obcí, že Kohlova vláda k zavedla pojištění péče, které platí každý a které je zdrojem příspěvku na péči. Každý, kdo splní předepsaná kritéria pak příspěvek dostane a otázka zneužívání se stejně jako např. v Rakousku vůbec nenastoluje a tedy ani neřeší. Teze novely se otázkou zdrojů pro výplatu příspěvku na péči vůbec nezabývají, i když je zcela evidentní, že je to problém naprosto zásadní. ROPIMEX INTELIGENTNÍ ZAJIŠTĚNÍ INTIMITY VAŠICH KLIENTŮ Zástěny Pojízdné zástěny Nehořlavé závěsy na teleskopických tyčích Vozíky se zástěnami Kabinky s omyvatelnými závěsy Převlékací kabinky Umývací kabinky Největší část tezí se soustřeďuje na manipulaci s příspěvkem na péči a na propočítávání dopadů různých variant výše příspěvku a způsobů výplaty. Výsledkem této pracné činnosti je spousta hausnumer, které mají se současnou i budoucí realitou jen málo společného. Zřetelně se přitom rýsuje možnost vzniku hrůzného byrokratického systému, který bude toto komplikované vyplácení příspěvku na péči zajišťovat. Autoři tezí odhadují náklady na zřízení a provoz systému na maximálně 1 mld. Kč. Pokud jde o stejně kvalitní odhad, s jakým se pracovalo při zavádění příspěvku na péči, pak Bůh ochraňuj daňové poplatníky. Autoři tezí si uvědomují, že jimi navrhované snižování příspěvku na péči v I. A II. stupni může negativně ovlivnit hospodaření PZSS. Mají obavy, že se to promítne do snižování počtu pracovníků. Zapomněli ovšem dodat, že by zároveň došlo ke zvýšení tlaku na růst dotací. Znovu se tak ukazuje, že jakékoliv řešení musí být vícerozměrové a že jedním z rozměrů musí být i zrušení cenové regulace v sociálních službách. Kdy konečně úředníci pochopí, že bez odstranění cenové regulace nelze odstranit pořadníky na umístění v PZSS? Podle mého názoru je manipulace s příspěvkem na péči naprosto chybným směrem uvažování. Ve své podstatě podemílá základní pilíř reformy sociálních služeb, narušuje původní důvody přijetí zákona o sociálních službách tj. možnost uživatele svobodně volit formu sociální služby a také jejího poskytovatele. Je třeba odbourat dotace, uvolnit ceny, odstranit byrokratické překážky pro vstup do odvětví, opustit socialistické plánovačské manýry. Pokud jde o příspěvek na péči, připouštěl bych pouze možnost vázat jeho výši či jeho výplatu na majetkové poměry rodiny. Dalo by se toho kritizovat ještě mnoho. Nechápu např., proč chce novela zavádět nové druhy sociálních služeb. Autoři tezí si neuvědomují, že motivem pro vznik určité služby jsou potřeby jejich současných a potenciálních uživatelů a nikoliv definice zákona. Potřeba uživatele by měla určovat konkrétní obsah služby a je problematické, když se o to snaží zákon. Typologie sociálních služeb by vůbec neměla být součástí zákona. Shrneme-li celkový umělecký dojem, kterým teze novely zákona o sociálních službách působí na nestranného čtenáře, pak ho můžeme vyjádřit slovy paternalismus, restrikce, sankce, zvyšování byrokratické zátěže. A tudy cesta k efektivnosti nevede. Kočár MPSV se loudá ke světlým socialistickým zítřkům, zatímco všude kolem bují kapitalismus. Ing. Vladimír Hanzl Pozor: Nejlepší ceny pro ústavy a domovy Přímý dovozce a distributor HARRMED s.r.o Stará Ves n./o. 288 Tel.: * Fax: * Detailní informace naleznete v internetovém obchodě v odd. Lékařský nábytek :: Intimita pacientů. Rádi Vám zpracujeme individuální cenovou nabídku.
12 HYDE PARK Do rukou zainteresované veřejnosti se různými cestami dostaly teze návrhu novely zákona o sociálních službách. A upřímně řečeno vzbudily mnoho rozpaků. O kvalitě toho zákona se napsalo mnoho a svědčí o ní nejen nezbytná pozoruhodně rozsáhlá novelizace, ale možná zejména velmi závažné ekonomické důsledky, které v oblasti služeb péče přesměrovaly mnoho miliard korun do příjmů rodin na místo do příjmů poskytovatelů sociálních služeb, ohrozily fungování rozsáhlého komplexu sociálních služeb a vynutily si zachovat dvojkolejný systém financování z veřejných prostředků příspěvkem na péči i dotacemi. O absolutní absenci řešení financování služeb prevence a jejich garantování na území státu nemluvě. Bylo by proto možné očekávat, že bude provedena velmi objektivní a kritická makrosociální, makroekonomická a behaviorální analýza (pokud jde o chování zúčastněných subjektů), která přinese jak reálné hodnocení současného stavu, tak podložené návrhy na další postup. Návrhy, které jak je zřejmé, nepřinesl nevhodně použitý a s barnumskou reklamou použitý a štědře financovaný britský koncept komunitního plánování. Koncept, který je v rozporu s Lipskou chartou udržitelných evropských měst vyžadující integrované řešení všech stránek života měst. Lze jen doufat, že přeložený návrh je skutečně jen předběžné, neformální a neúplné avízo, či jeden z možných návrhů. Návrh se - aniž se o tom podrobněji zmiňuje - dotýká zásadních, můžeme říci doktrinálních otázek. V části o dostupnosti služeb se uvádí nová kompetence krajů rozhodnout o zařazení poskytovatele do sítě na jiném místě, že poskytovatel může žádat o dotaci, přičemž nikdo negarantuje, že ji dostane, i když jsou jeho služby potřebné apod. To jsou zástupné a nic neřešící věci. Je to zcela bezzubé, do sítě je možné zařadit jen existující služby, ale jsou služby, které totálně chybí. Např. azylové domy pro matky s dětmi. Zásadní otázky, které je třeba diskutovat, znějí: Má občan právo na poskytnutí sociální služby? Kdo mu toto právo garantuje? Stát příspěvkem na péči podporuje koupěschopnou poptávku po službách, ale reálným výkonem (adekvátní nabídkou) kdo? Poskytnutí služeb jde cestou smluvní, nikoliv rozhodnutím někoho. Bude mít nadále každý občan nárok na poskytnutí placené, ale zčásti jím neuhrazené služby - bez ohledu na jeho příjmovou a majetkovou situaci? V situaci, kdy na sociální služby není dostatek Ing. Petr Víšek prostředků, by bylo dobré diskutovat i jiné možnosti, ve světě ověřené. Základním fatálním jevem stávající úpravy bylo to, že prostředky vyplacené formou příspěvků na péči se nestaly příjmem poskytovatelů sociálních služeb a musel být zachován dvojkolejný systém financování. V návrhu novely se ovšem opět uvažuje o tom, že si příjemce příspěvku na péči sám rozhodne o podílu vynaloženém na služby a na péči rodiny. A tak zásadní koncepční dokument uvádí nesmyslně konkrétně nejrůznější podíly a proporce. Otázka ale stojí zcela jinak. Neměly by zásadní negativní zkušenosti vést k podstatné změně trajektorie státních prostředků přes klienta k poskytovateli vč. bezhotovostního transferu? Tak, aby necestovaly peníze, ale přes hlavu klienta nároky poskytovatele na příspěvek. Navržení další nové poněkud bizarní terminologie formálních a neformálních služeb nic neřeší. Další otázkou je, jak významnou roli v rozhodování o formě poskytnuté podpory má mít sám klient. Jistě nemůže rozhodovat o samotném faktu a výši podpory, ale může standardní seniorský příjemce rezidenční péče (průměrný věk 87 let) reálně rozhodovat, o tom, v jaké struktuře bude podpora realizována (rodina, poskytovatel). Jsme si jisti, že se rozhodne skutečně vždy ve svém zájmu? Vzpomeňme Lipnerova výzkumu, který ukázal, že si senioři představují život především bez dětí. Jen s údivem lze konstatovat, že se nediskutuje nutnost opustit princip dotační podpory poskytovatelů sociálních služeb. Ty jsou pravidelnou, Strana 10 Udělejme P O T Ř E B S O regulérní činností, která musí být financována regulérním, běžným financováním, popř. kofinancováním z různých úrovní v rámci rozpočtů, a k tomu je třeba provést potřebné a dávno již možné makroekonomické bilance. Není třeba urychleně řešit důsledky chybného překlopení zvýšení důchodu pro bezmocnost do příspěvku na péči? Nebo skutečnost, že jen zlomek klientů užívajících pečovatelskou službu má přiznaný příspěvek, nebo že nikoliv bezvýznamná část obyvatel domovů pro seniory nemá žádný stupeň příspěvku? K novele zákona, který představuje hodnotu desítek miliard korun sociálních transferů, by asi bylo potřebné provést generální audit sociálních potřeb obyvatel, pokud jde o sociální služby. Položit na jeden papír údaje z různých sociálních systémů jako jsou např. počty vyplácených invalidních důchodů, počty osob se změněnou pracovní schopností, seniorů s potřebami, příjemců příspěvků na péči, poživatelů příspěvků na nákup auta a jeho provoz a dalších a dalších, a podívat se na duplicity a bizarnosti klasifikace v různých systémech. Neměl by se podstatným způsobem změnit způsob financování poskytování péče rodinnými příslušníky? Dosavadní doktrinální přístup není jediným možným. Což se na péči rodiny dívat jinak a sanovat životní náklady pečujícího (resp. ztrátu příjmu) i cestou pomoci v hmotné nouzi. Jaké parametry by navrhované řešení a poskytování péče registrovanými posky-
13 Strana 11 HYDE PARK generální audit C I Á L N Í C H S L U Ž E B tovateli mělo na oblast zaměstnanosti, na sociální nároky pečujících rodinných příslušníků apod.? V návrhu se pojmu sdílená péče dává nový obsah. Nyní se chápe tak, že když pečuje rodina, rozvíjejí se pomocné služby, které odlehčí rodině, umožní volný čas, dovolenou, odbornou péči apod. Z textu není zřejmé, zda navržený postup nemaskuje změnu chápání rolí rodiny a státu? Tak zásadní věci je třeba říci otevřeně a otevřít o nich diskusi. Ať se to řekne přímo a jasně. Za poskytnutí pomoci odpovídá rodina, může-li. Každý má právo na sociální službu, nárok má ten, kdo na to nemá a komu nemá kdo pomoci. Nic nesdílejí, každý má svoje role a limity. V pochopitelném ekonomickém zájmu poskytovatelů rezidenčních služeb bude přijímání klientů s nejvyšším stupněm závislosti. To postupně změní charakter těchto zařízení, která dosud mohla kombinovat péči o různé skupiny klientů s různými potřebami a změní se na ošetřovatelské ústavy. Nebylo by na čase problém je znám 20 let - uvažovat o jejich převedení do sféry zdravotnictví? V návrhu se naznačuje možnost vzniku alimentační povinnosti ke klientům rezidenčních zařízení. Jejich průměrný věk činí cca 87 let a jejich dětí cca let a jsou sami na prahu stáří. Považuje se za reálné otevřít alimentační povinnost do obou směrů - k dětem i k rodičům? Zatímco financování služeb péče je alespoň nějak řešeno cestou příspěvků na péči a dotacemi, v kritické situaci se nachází celá oblast služeb prevence. Zvýšená pozornost společnosti k otázkám bezdomovectví, sociálnímu vyloučení, romské integrace, domácího násilí nenachází adekvátní odezvu v sociálních službách a v garanci jejich financování. Jde o oblasti azylové péče, zejm. azylové péče pro matky s dětmi, mladé dospělé propuštěné z výkonu ústavní péče apod. Tyto služby, resp. jejich příjemci, nejsou na výsluní zájmu veřejné správy. Vzhledem k přenosu poptávky po těchto službách na území státu a vzhledem k tomu, že negativní důsledky těchto jevů nese stát (ústavní péče, kriminalita, zdravotní péče), musí se podílet na garanci přítomnosti těchto služeb. Kritickým místem celé oblasti sociálních služeb jsou právě tyto služby. V návrhu novely není o nich ani zmínka. Bylo by nešťastné jít s tímto dokumentem v takové podobě ven. Je třeba položit několik zásadních doktrinálních otázek a uvést základní makroekonomické dimenze. O takovém dokumentu je pak teprve možné jednat. Tento dokument to bohužel neumožňuje. Ing. Petr Víšek Návrh tezí novely zákona o sociálních službách najdete na
14 ROZHOVOR Strana 12 Jsem pro víceleté financování Vláda předložila k odborné diskuzi teze k návrhu novely zákona o sociálních službách. V čem jsou podle Vás největší nedostatky zákona o sociálních službách v jeho současné podobě? Rozlišoval bych samotné znění zákona a způsob, jakým je naplňován v praxi. Zákon sám myslím nevyžaduje zásadních změn, spíše je nutno uvážlivě zhodnotit, které jeho části a jakým způsobem bude vhodné perspektivně novelizovat. Je nutno posílit systém spolupráce lékařské posudkové služby a sociálních pracovníků, zefektivnit a zrychlit proces stanovení stupně závislosti, případně zavést objektivnější systém s větším počtem stupňů závislosti. Přínosné by bylo i nabídnout zaškolení pro osoby pečující o své příbuzné v domácím prostředí. Návrh vlády však byl, obávám se, motivován především snahou ušetřit za každou cenu, a to i na příjemcích příspěvku na péči. Proč nefunguje příspěvek na péči a co by mělo napomoci, aby fungoval a nebyl zneužíván? Tvrzení o tom, že tento příspěvek nefunguje, by bylo třeba ověřit solidním terénním výzkumem. Pokud je mi známo, výsledky žádného takového výzkumu nejsou zatím k dispozici. Proto mohu také těžko odpovědět na druhou část vaší otázky, pohybujeme-li se zatím jen v rovině předpokladů a neznáme-li podobu a rozsah předpokládaného zneužívání. Myslíte si, že inspekce kvality, tak jak dnes fungují, mohou kontrolovat kvalitu služeb? To je myslím největší slabina současné podoby uspořádání sociálních služeb. Kontrola kvality je potřebná, ale dosavadní forma nevyhovuje, není příliš objektivní, a navíc zdržuje a demotivuje poskytovatele. Ve světě existují lepší a účinnější systémy kontroly. Ty navíc dosáhnou až do domácností příjemců dávek. Mohou tak přispět k omezení zneužívání dávek tam, kde k nim případně skutečně dochází, aniž by ohrožovaly občanská a osobnostní práva. Jak byste řešili nedostatek míst v pobytových zařízeních a nedostupnost sociálních služeb vůbec? Zde je velká diskrepance mezi očekáváními obyvatel, zněním zákona o sociálních službách, zněním zákona o obcích a skutečnou odpovědností státu, krajů i obcí za tuto rozsáhlou a náročnou agendu. Navíc jsou velké územní disproporce v kapacitách těchto zařízení a sociálních služeb vůbec, což je i v rozporu s duchem naší Ústavy a její Listiny základních práv a svobod občanů. Domnívám se, že řešení nabízí už stávající zákon o sociálních službách, neboť vytváří prostor k posílení péče poskytované v přirozeném prostředí občanů, která jim většinou více vyhovuje a je i levnější. Poskytovatelé služeb by měli tomuto trendu umět přizpůsobit nabídku svých služeb. To ale samo o sobě nestačí; sociální služby u nás jsou výrazně kapacitně poddimenzovány, a to i ty institucionální. Je nutno zvýšit rozsah veřejných zdrojů uvolňovaných pro celou tuto oblast péče. Požadavkem doby je obrat k větší společenské pozornosti tomuto sektoru, včetně spravedlivějšího platového ohodnocení lidí, které tyto služby zajišťují. Podotýkám, že mizerná platová úroveň v tomto odvětví má i svůj genderový náboj, neboť jsou v něm zaměstnány převážně ženy. Financování sociálních služeb bude vzhledem k demografickému vývoji stále složitější. Jaké máte návrhy pro oblast financování? Zde se neobejdeme bez politického obratu, který na půdě naší komise nazýváme přijetím strategie obnovy a podpory veřejného sektoru a veřejných služeb. Nevidíme důvod, proč bychom, přijde-li krize, měli stále šetřit jen na těch nejslabších a nejzranitelnějších. Naopak, domníváme se, že alokací dalších prostředků do těchto služeb bychom, kromě zajištění ústavního práva občanů na důstojný život, pomohli zvednout zaměstnanost i v těch oblastech, které se jinak velmi potýkají s nedostatkem pracovních příležitostí. Pomohlo by to přitom především ženám a lidem s nižší kvalifikací, tedy těm kategoriím občanů, u nichž je nezaměstnanost za jinak stejných podmínek výrazně vyšší. Prof. PhDr. Martin Potůček, CSc. MSc. Předseda Sociální odborné komise ČSSD V delším časovém horizontu zvažujeme zavedení zvláštního povinného pojištění na zdravotně sociální (ošetřovatelskou) péči pro případ, kdy se už lidé nemohou o sebe postarat sami, tak jak se pro to před několika lety rozhodlo například Německo. Bylo by dobré připravit a zavést i transparentní dotace na cihlu zařízením sociální péče ze strany státu, krajů a obcí, které by jim poskytly více jistoty. To však předpokládá dotažení systému komunitního plánování sociálních služeb, které sice stávající zákon předpokládá, dosud však visí ve vzduchu (včetně příslušného střechového dokumentu ministerstva práce a sociálních věcí). Dalším námětem, který bude nutno rychle uvést do praxe, je zavedení systému víceletého financování poskytovatelů sociálních služeb, které zvýší transparentnost financování a sníží nežádoucí nejistotu poskytovatelů i uživatelů služeb. Sociální hospitalizace odčerpávají ze systému velké prostředky. Jak byste řešili tento problém? Narážíte na chronický problém váznoucí spolupráce dvou resortů, ministerstva práce a sociálních věcí a ministerstva zdravotnictví. Zaznamenali jsme známky obratu. Lze jen doufat, že odpovědní úředníci překonají bariéry resortismu a rychle vytvoří takové legislativní a institucionální podmínky, které zlepší efektivitu alokace veřejných prostředků ku prospěchu lidí, kterým je v náročných životních situacích nakonec pochopitelně jedno, odkud přichází pomoc, kdo ji zajišťuje a financuje, pečuje-li o ně zdravotnické zařízení nebo zařízení sociálních služeb, jen když je o ně odpovídajícím způsobem postaráno. (red.)
15 Moderní a spolehlivé řešení pro poskytovatele sociálních služeb Profesionální péče, poradenství a servis Prádelenské provozy: Dodávky prádelenských strojů Montáž dávkovacích systémů a dodávky tekutých pracích prostředků Řízení ekonomiky prádelen a odborné poradenství Reference ve více než 300 prádelnách poskytovatelů sociálních služeb Kuchyňské provozy a úklid: Prostředky pro strojní mytí a oplach, úklidové prostředky Dodávky a montáž dávkovacích systémů Zařízení pro kuchyně, úklidové stroje Všechny produkty odpovídají systému HACCP Úsporné, šetrné k životnímu prostředí Použití dávkovacích systémů výrazně snižuje náklady Všechny prací prostředky jsou bezfosfátové (ekologické) Efektivnost spolupráce podporujeme odborným poradenstvím Antala Staška 34, Praha 4 Tel.: , fax:
16 NÁZORY, DISKUZE Strana 14 SUPERVIZE není,,suprová televize Slovo supervize je v posledních letech velmi často skloňované a používané v souvislosti s dalším vzděláváním pracovníků v pomáhajících profesích a jako účinný nástroj v prevenci syndromu vyhoření. Není tomu však dávno, kdy jsem v domově pro seniory při jednom semináři určeném zdravotním sestrám, položila jednoduchou otázku:,,co je to supervize? Z davu se zcela vážně ozvalo:,,to je nějaká suprová televize. Věřím, že v současné době jsou zaměstnanci všech zařízení poskytujících sociální služby už někde jinde a slovo supervize se stalo běžnou součástí jejich života. Cílem tohoto článku je seznámit čtenáře s několika názory na supervizi v praxi, a to jak ze strany supervizora, tak ze strany supervidovaných. Nastíním zde některé problémy, které mohou proces supervize provázet. Jejich výčet může být samozřejmě mnohem pestřejší. Účelem není případné zájemce o supervizi zastrašit, ale naopak upozornit na některé chyby, kterým se dá informovaností o nich předejít. Havrdová uvádí, že cílem supervize by mělo být poskytování prostoru k reflexi obsahu a procesu vlastní práce, což spočívá v získání zpětné vazby a jiného pohledu na vlastní práci. Díky těmto zpětným vazbám mají zaměstnanci možnost zkvalitnit svou práci rozvíjením vlastního pochopení a dovednostmi v práci. Mohou lépe plánovat a využívat vlastní osobní a profesionální zdroje. Ovšem zavádění samotného procesu supervize do organizace je velmi složitá záležitost a běh na dlouhou trať. Pokud se už vedení organizace rozhodne zavést supervizi do své organizace, může dojít k mnoha chybným krokům, které se však jen velmi těžko napravují. Proces zavádění supervize je náročnou kulturní změnou, která vyžaduje čas, pečlivé naplánování, monitorování a podporu. Na jedné straně může být motivací ke spolupráci se supervizorem snaha o dodržení standardů kvality sociálních služeb. Ve standardech kvality se o supervizi hovoří na několika místech, ale jaké má mít však takový supervizor osobnostní a profesní předpoklady, zákon neukládá. Často se tedy stane, že osoba XY ve snaze ušetřit sežene,,supervizora, který provádí supervizi nekvalifikovaně (ale levně), a napáchá více škody než užitku. Samozřejmě, že vzdělání není vždy zárukou dobrého supervizora, ale absolvování supervizního výcviku a zkušenosti z praxe jsou nepostradatelnou samozřejmostí. Často se také stává, že dojde k uzavření dohody (kontraktu) mezi zástupcem organizace a supervizorem, ale ti, kterých se to týká, stojí stranou. Dochází k napjatým a nevyjasněným situacím, kdy atmosféra na supervizních setkání by se dala krájet. Pak je tady druhý pohled na věc. Zaměstnanci. Kdo se bude účastnit, jak často, je účast dobrovolná a nebo povinná? Pokud probíhá v organizaci supervize, tak se většinou jedná o skupinovou supervizi. Jestliže se jedná o organizaci s nepřetržitým provozem, stává se, že část lidí na supervizním setkání je po noční směně, část je zrovna v práci a zbytek přijde ve svém volnu. Supervizor by měl umět pracovat se skupinovou dynamikou a brát na zřetel okolnosti týkající se právě provozních záležitostí (směnnost, dojíždění jednotlivců, aktivita, nezájem atd.). Supervizní skupiny mohou být vytvořené uměle a tak se může stát, že nastolení důvěrné a otevřené atmosféry se nemusí vůbec povést. Mezi jednotlivými členy může docházet k rivalitě, soupeření, pomlouvání a ke ztrátě diskrétnosti. Těžko pak supervizor může očekávat otevřenou a podporující atmosféru, ve které by mělo docházet k podpoře a posílení kolektivu. Za kvalitu supervize nese kromě supervizora svůj díl odpovědnosti i supervidovaný. Oba tvoří součást téhož systému, který má zajistit kvalitu práce. V některých případech může jít o vytváření koalic jak mezi zaměstnanci, tak mezi zaměstnanci a supervizorem proti vedení organizace. V jiném případě může být supervizor,,tlačen vedením organizace k podávání pravidelného hlášení, co že to na těch supervizích vlastně dělají. Oba tyto způsoby práce supervizora jsou nejen neetické, ale také pro samotný proces supervize velmi nežádoucí a neprofesionální. Chtěla bych zde poukázat ještě na jednu skutečnost týkající se supervize v týmu. Tento typ supervize je zaměřen na vztahy a uspořádání rolí na pracovišti, na kompetence jednotlivých členů týmu, na mechanismy rozhodování a mnoho Dagmar Dvořáčková dalších oblastí. Jde vlastně o využití týmu jako supervizní skupiny, která se kromě již zmiňovaných oblastí věnuje reflexi případu práce s klientem. Ne každý tým je však pro tento typ supervize vhodný. V některých případech se může supervizor setkat s týmem, kde je na jedné straně vedoucí, a na druhé straně ti,,ostatní. Vedoucí se může chovat arogantně, dominantně, a moc, kterou má, se snaží uplatňovat i v procesu supervize. Pro takový tým je charakteristické, že jeho členové jsou pasivní a přicházejí pouze s takovými tématy, která jsou bezpečná a nemohou je ohrozit. Často mluví o tom, že žádné problémy nemají a supervize se pro ně stává nudnou, až zbytečnou. V důsledku špatné zkušenosti s autoritami bývá tým semknut proti všem tedy i proti supervizorovi. Fungující supervize a přítomnost vedoucího pracovníka při supervizi není jen vysněnou pohádkou. Musí však být jasně stanovena pravidla, respekt, tolerance a důvěra všech zúčastněných. Nezbytná je také určitá vyzrálost týmu. Pokud přítomný vedoucí i během supervize nesestoupí z výšin svého postu vedoucího (ředitele, vrchní sestry apod.), prosazuje i zde svou moc nebo se dokonce snaží manipulovat i se supervizorem, nelze očekávat, že takto prováděná supervize přinese sladké ovoce. Nastínila jsem pár problémů, které mohou proces supervize ohrozit. Je jich samozřejmě mnohem více. Ohrožení může přijít ze strany supervizora i ze strany supervidovaných. Ale je také mnoho povedených su-
17 Strana 15 pervizních setkání, která jsou pro obě strany obohacením, podporou a velkým přínosem. Je to jednoduché vše záleží na lidech:-). Pokud si obě strany nastaví jasná pravidla, vymezí mantinely, naučí se vzájemně tolerovat, přijímat i dávat konstruktivní kritiku, jsou na dobré cestě. Společně pak mohou udělat mnoho dobrého nejen pro sebe sama, ale i pro druhé. Vzájemná podpora, povzbuzení, pochvala a pocit, že těm druhým na nich záleží, je velký přínosem energie pro ty, co pomáhají druhým a někdy zapomínají pomoci sami sobě. Dagmar Dvořáčková Nejdůležitější je důvěra Domeček, středisko pro volný čas a integraci v Trhových Svinech je otevřen dětem i dospělým se zdravotním postižením. Rozhovor na téma zkušeností se supervizí nám poskytl ředitel Domečku, Karel Zettl. Týmová supervize zde probíhá od prosince 2008, a to jednou měsíčně po dobu dvou hodin. Měli jste před tím nějaké zkušenosti se supervizí? Jakým způsobem jste nastavili pravidla pro průběh supervizních setkání? Se supervizí jsme se před tím nikdy nesetkali. Pravidla jsme si stanovili v Dohodě o vnější supervizi pracovního týmu, kterou uzavřela organizace Domeček se supervizorem. Součástí dohody je předmět, způsob provádění supervize, účel a zaměření supervize, práva a závazky, platnost dohody a závěrečná ustanovení. Má váš supervizor supervizní výcvik? Ano, náš supervizor nám doložil certifikát o svém supervizním výcviku. Kdo se supervize účastní? Již od začátku jsem měl jasno, že přistoupím k nestandardnímu kroku a budu se jakožto ředitel supervize týmu účastnit. Byl jsem si vědom (a supervizorem i upozorněn), že nemohu v týmové supervizi vystupovat v roli ředitele, ale jako jeden ze zúčastněných. Jelikož jsme malá organizace, tak se supervize týmu účastní sociální pracovnice, dva pedagogičtí pracovníci, pracovník v sociálních službách, dva ergoterapeuti, koordinátor a účetní. Zaměstnanci si mohou vybrat volno za čas, který věnují supervizi. Můžete popsat atmosféru při supervizních setkáních? Každý začátek je těžký, jak pro supervizora, tak pro tým. Buduje se to nejdůležitější důvěra. Po prvním setkání jsme byli nadšeni a shodli jsme se, že paní supervizorka i supervize je dobrá. Z počátku jsme nevěděli do čeho jdeme. Postupně jsme se otvírali způsobu vedení naší supervizorky. Došlo i na nejžhavější témata, která nás trápila. Byli jsme plní emocí, z mého pohledu velmi otevření a chtiví každou zakázku řešit. Nadšení nás neopouští, baví nás to víc a víc, naplňuje a uspokojuje naše potřeby. Na každou další supervizi se velmi těšíme, připravíme i občerstvení, snažíme se navodit příjemnou a přátelskou atmosféru. Jsem vděčný za to, že jsme supervizi dokázali uchopit správně. Myslím, že si každý mohl uvědomit, že nechceme jeden druhému ubližovat ani poukazovat na chyby druhých. Jakým oblastem se na supervizních setkáních věnujete? Neřešíme soukromé problémy, ale zaměřujeme se pouze na pracovní oblast. Ale uvědomuji si, že osobní a pracovní život oddělit nelze. Co pro organizaci a pro vás osobně supervize znamená? Osobní rozvoj, poznávání jeden druhého, chápání jeden druhého a tím pádem lepší komunikace a pochopení na pracovišti v pracovních, ale i osobních vztazích. Pro každou organizaci je dobré, když je spokojený zaměstnanec. Na pracovišti se to odráží v kvalitě práce jednotlivce, v dobré spolupráci týmu. Začali jsme mezi sebou mnohem lépe komunikovat, přijímat jeden druhého, obohacovat se svými zkušenostmi a profesními znalostmi. To se promítá do běžného pracovního procesu a odráží se to na spokojenosti našich uživatelů. Jaké máte plány (týkající se supervize ve vaší organizaci) do budoucna? Dále chceme pokračovat v supervizi týmu a pokud bude zájem zaměstnanců, umožnit jim i individuální supervizi. Co byste vzkázal těm, kteří se supervizí nemají žádné zkušenosti? Neváhejte a jděte do toho. (red.) NÁZORY, DISKUZE Další názory na supervizi Názor zaměstnanců na supervizi v Domově důchodců Horní Planá se trochu liší. Krátké vyjádření nám poslaly pracovnice v přímé obslužné péči. Pokud jde o prevenci syndromu vyhoření nebo pomoc při práci s klienty, považovaly jsme rok supervize za ztracený čas. Pomohla nám až při řešení a vyjasnění vztahů na pracovišti. Prvotní ostych vystřídal zájem V domově pro seniory Prachatice začala supervizní setkání před dvěma roky za účasti pracovnic přímé obslužné péče, zdravotních sester a sociálních pracovníků, kteří byli náhodně rozdělení do čtyř skupin po osmi členech. Prvotní ostych a obavu z toho, co může supervize přinést, vystřídal zájem. Na setkáních se pak odkrývala různorodá problematika týkající se vztahů v kolektivu, ke klientům, či způsobů komunikace s různými klienty. Účastníci domova se v názorech na supervizi liší, ale převážně setkávání hodnotí jako přínosné, neboť jim pomáhá zhodnotit vlastní postoje, vzájemné vztahy a přijímat různé názory, které se mohou odlišovat od těch vlastních. Ti druzí naopak mají pocit, že jim supervize nepomáhá a neumí vyřešit jejich problémy. V současné době má organizace zkušenost také s kolektivní supervizí, které se spolu s již zmíněnými zaměstnanci účastní i vedoucí zapojených úseků včetně ředitelky organizace. Pokud mohu zhodnotit rozdíl, pak pozitivně vnímám, že jako ředitelka organizace mohu reagovat na problematiku související s chodem i postupy v organizaci. Na druhou stranu se zabývám otázkou, zda se zaměstnanci dokážou před svým nadřízeným svěřit se vším, co je předmětem vlastních obav nebo osobního pohledu na věc. V každém případě vnímám supervizi jako důležitou součást dobře fungující organizace, která se neobává vlastních pocitů a názorů, ale naopak s nimi ve spolupráci s odborníkem supervizorem dokáže pracovat a hledá cesty Ing. Hana Vojtová ředitelka Domova pro seniory Mistra Křišťana
18 ZE ZAHRANIČÍ Strana 16 Anglický systém SOCIÁLNÍ PÉČE Pokračování V minulém čísle jsme čtenáře seznámili s některými informacemi o anglickém systému sociální péče a na našem webu je dispozici překlad Národních minimálních standardů pro pečovatelské domovy pro starší lidi. V souladu s naším slibem pokračujeme ve zveřejňování dalších informací. Zákon o zdravotní a sociální péči (The Health and Social Care Act) z roku 2008 zřídil jediného regulátora zdravotní a sociální péče. Tímto regulátorem se stala Komise pro kvalitu péče (Care Quality Commision), vytvořená ve stínové podobě k 1. říjnu 2008 a plně působící od l. dubna Komise pro kvalitu péče (dále jen Komise) je neministerská veřejná instituce vlády Spojeného království. Výše zmíněný zákon vymezuje funkce komise v oblasti zajišťování bezpečí a kvality, hodnocení výkonů dozorových orgánů a poskytovatelů, monitorování působení zákona o duševním zdraví a koordinování a řízení regulační a inspekční aktivity v oblasti zdravotní péče a sociální péče pro dospělé. Sociální služby pro děti jsou v Anglii monitorovány orgánem zvaným Ofsted (The Office for Standards in Education, Children s Services and Skills). O sociálních službách pro děti napíšeme více příště. U Komise se musí registrovat každý poskytovatel zdravotních a sociálních služeb. Bez splnění registračních požadavků nesmí vykonávat příslušnou činnost. Komise také stanovuje systém požadavků, které musí splňovat zaměstnanci jednotlivých poskytovatelů. Zákon o zdravotní a sociální péči poskytuje Komisi celou řadu donucovacích prostředků (včetně možnosti uzavření zařízení či odebrání registrace) společně se značnou flexibilitou pokud jde a způsob a okamžik jejich využití. TYPY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Sociální služby v Anglii využívá více než 1,5 milionu lidí. Největší skupinu užívající sociální služby hrazené z veřejných zdrojů tvoří lidé ve věku nad 65 let. Tento počet stále vzrůstá v souvislosti s prodlužováním věku a nárůstem počtu nemocí souvisejících se stárnutím, jako je např. Alzheimerova choroba. K základním sociálním službám pro dospělé v Anglii patří: pečovatelské domovy, domácí péče (ošetřování ve vlastním domově uživatele), ošetřovatelské agentury, adult placement schemes a specializované služby. Nejrozšířenějším typem sociální služby jsou pečovatelské domovy pro dospělé. Z celkového počtu poskytovatelů sociálních služeb tvoří pečovatelské domovy (stav k ). Existují oddělené pečovatelské domovy pro dospělé ve věku 18 až 65 let a pro seniory nad 65 let. Pro obě věkové skupiny existují dva hlavní typy domovů: DOMOVY BEZ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Tyto domovy jsou rezidenčními zařízeními, což znamená, že lidé v nich kratší či delší dobu žijí. Poskytují ubytování, stravování a osobní péči, jako je např. pomoc při umývání a jídle. (Celkový počet rezidenčních zařízení bez ošetřovatelské péče k činil , jejich kapacita činila míst.) DOMOVY S OŠETŘOVATELSKOU PÉČÍ Tyto domovy se od předchozího typu liší tím, že v nich navíc pracuje odborný ošetřovatelský personál, který může poskytovat komplexnější zdravotní služby. K bylo v Anglii registrováno 4282 domovů s ošetřovatelskou péčí s celkovou kapacitou míst. Pouze 190 domovů v této kategorii mělo větší kapacitu než 90 míst. Největším zařízením je Nigtingale Lane v Londýně s 253 místy, následuje The Heathlands Village v Manchesteru s 214 místy. PÉČE VE VLASTNÍM DOMOVĚ Pokud jde o péči ve vlastním domově, místní orgány veřejné samosprávy vysílají pečovatelské pracovníky do lidských příbytků buď přímo, nebo prostřednictvím agentur. Další možností je to, že uživatel služby si domácí péči zajistí sám. Domácí péče připadá v úvahu v případě seniorů, osob s fyzickým postižením a osob s poruchami učení. Pečovatelé pomáhají uživatelům při takových úkonech, jako je příprava jídla, koupání a oblékání. Souhrnně se tyto úkony označují jako osobní péče. Uživatel může volit mezi několikahodinovou péčí týdně a péčí po celých 24 hodin. Pečovatelské domovy mohou poskytovat podporu při domácí péči. Nastupují také v případech, kdy pečovatel potřebuje dovolenou nebo kratší přestávku. Existují i granty, které umožňují vytvořit pohodlnější a přátelštější domácí prostředí pro seniory a lidi se zdravotním postižením. V Anglii působí 5251 agentur domácí péče. Ošetřovatelské agentury (k jich bylo 754) vysílají ošetřovatelky do domácího prostředí, pokud uživatel potřebuje specializovanou nebo zdravotní péči, obvykle po propuštění z nemocnice. Frekvence návštěv se může měnit od několika návštěv denně až k jedné návštěvě týdně. Asi 95 % ošetřovatelek vyslaných ošetřovatelskými agenturami se věnuje lidem v nemocnicích nebo v pečovatelských domovech. Zbytek připadá na ošetřovatelské úkony v domácím prostředí. Adult placement schemes (dále jen APS, k registrováno 133) jsou specifické formy umisťování dospělých lidí podobné pěstounské péči u dětí. Jeden pečovatel se stará o jednu až tři dospělé osoby vyžadující péči či podporu. Tito lidé tak mohou žít běžným a nezávislým životem v komunitě a sdílet rodinný život pečovatele. Asi 70 % dospělých umisťovaných v rámci APS trpí poruchou učení (jedná se o heterogenní skupinu poruch, která je pravděpodobně způsobena disfunkcí centrálního nervového systému, patří sem např. potíže při zpracování informací, dysgrafie, dyslexie, dyskalkulie, dispraxie, neschopnost nonverbálního učeni, poruchy mluvení a poslouchání), někteří mají fyzické či duševní postižení, problémy s alkoholem či drogami. U pečovatelů APS mo-
19 Strana 17 ZE ZAHRANIČÍ hou být rovněž umisťováni senioři. Mohou např. pobývat krátkou dobu v rodině pečovatele po odchodu z nemocnice před návratem do vlastního domova. Dospělí, kteří mají být umístěni v rámci APS, projdou nejprve procesem vyhodnocení rozsahu potřebné péče a poté jsou přiděleni vhodnému pečovateli. Všechny pečovatele schvalují a kontrolují místní orgány APS. APS mají velmi rozmanitou podobu a nabízejí řadu rozdílných služeb jako např.: - Dlouhodobé ubytování s péčí a podporou v rodinném domku pečovatele APS. - Krátkodobé záskoky za rodinného pečovatele (neplaceného člena rodiny nebo přítele, který se obvykle stará o osobu využívající službu APS) realizované buď v domově, nebo mimo domov pečovatele APS. Jsou také označovány jako hlídací služby. - Denní péče v domácnosti pečovatele APS. - Spřátelení a podpora od nějakého příslušníka dané komunity. Mezi specializované služby se v Anglii řadí pečovatelské domovy a denní centra, jež se starají o určité etnické skupiny. Jde např. o rezidenční domovy pro Asiaty nebo o denní centra pro lidi pocházející z Karibiku. Dále existují pečovatelské domovy specializované na určité skupiny nemocí. SOCIÁLNÍ PÉČE SAMOZŘEJMĚ NENÍ BEZPLATNÁ PRO KAŽDÉHO Orgány místní správy mají omezené množství prostředků a obvykle platí pouze za ty lidi, kteří to nejvíce potřebují. Obvyklý postup je následující: Uchazeč o sociální službu se obrátí na orgán místní správy, který zajistí vyhodnocení míry péče, jakou uchazeč potřebuje. V rámci ohodnocení potřebnosti péče probíhají rozhovory s uchazečem, jeho partnerem, příbuznými a přáteli. Při hodnocení orgán místní správy bere v úvahu osobní přání uchazeče. Chce-li např. i nadále zůstat bydlet ve vlastním domě, orgán místní správy je povinen podniknout vše ke splnění tohoto přání. Dbá se tedy na dodržování dvou hlavních zásad: - nikdo nesmí nikoho nutit, aby dělal to, co nechce, - uchazeč o sociální službu má právo rozhodnout, jak chce žít svůj život, kde a s kým chce žít. Následuje vyhodnocení uchazečových majetkových poměrů - příjmů, úspor, akcií, vlastnictví domu atd. Poté orgán místní správy rozhodne, zda bude uchazeč platit za část péče nebo za veškerou péči. U nerezidenčních služeb se při vypočítávání poplatků hodnota domu nebere v úvahu. U rezidenčních služeb nemusí být brána v úvahu hodnota domu, pokud v něm stále žije a bude žít manžel či partner uchazeče. Hodnota domu nemusí být brána v úvahu při stanovení výše poplatků až po dobu 12 týdnů a může být i nabídnuta půjčka, aby měl uchazeč čas k rozhodnutí, co učiní se svým majetkem. Orgán místní správy se může obrátit i na příbuzné, aby přispěli k úhradě sociální péče. V rámci programu národní zdravotní služby může uchazeč obdržet zdarma určité druhy služeb. Totéž se týká situace v případě uplatnění Mental Health Act (zákona o duševním zdraví). Uchazeč může rovněž využít celé řady zákonných benefitů. Odhaduje se, že senioři každoročně nevyužijí až dva biliony liber ze všech benefitů, na které mají zákonný nárok. Každý občan má právo kupovat a řídit péči o svou osobu a orgán místní správy mu musí nabídnout možnost přímých plateb. U přímých plateb orgán místní správy uživateli platí sumu, na kterou má podle místních podmínek nárok. Uživatel si pak vybírá službu sám podle svého uvážení. Tuto službu může poskytovat příbuzný, přítel nebo profesionální agentura. Otázka případného zneužití peněžní úhrady se neřeší. Shledá-li místní orgán, že uchazeč sociální službu potřebuje, nezkoumá dále, zda si tuto službu skutečně kupuje. Ing. Vladimír Hanzl Ilustrační foto archiv
20 NUTRIČNÍ PÉČE Strana 18 Jak jsme na tom s výživou klientů v domovech pro seniory Domovy pro seniory poskytují svým klientům mimo jiné i stravování - jde o jednu ze základních činností poskytovaných v pobytových zařízeních a klient se na jeho úhradě spolupodílí. S jeho poskytováním je ale spojeno hodně nesprávných tvrzení a neodborných postupů. Je třeba si ujasnit, že zákon ukládá pobytovým zařízením tuto činnost splnit nejméně ve třech denních jídlech a v rozsahu podle potřeby klienta včetně podání stanovené diety. Citace z webu MPSV (ze dne ): Rozsah služeb, respektive činností, které musí poskytovatel zájemcům o službu nebo již stávajícím uživatelům nabízet, je stanoven zákonem a podrobněji pak prováděcí vyhláškou. Maximální výše úhrad je stanovena prováděcí vyhláškou, tj. u pobytových služeb v maximální výši 160,- Kč za jeden den pobytu a 140,- Kč za celodenní stravu. Za poskytnuté služby péče je úhrada vždy ve výši příspěvku na péči. Jedná se o stanovení maximální výše a každý poskytovatel si může stanovit výši úhrady podle svých podmínek. Sazebník úhrad za jednotlivé činnosti musí poskytovatel služby vždy srozumitelně vysvětlit každému žadateli či uživateli služeb. Stravování klientů je tedy povinností poskytovatele. Obvykle je realizováno nejméně ve třech typech stravování základní strava bez dietních omezení, dieta diabetická a dieta žlučníková či šetřící. Je ovšem třeba si uvědomit, že poskytnutí jakékoliv diety je poskytnutím léčebné výživy a musí tedy splňovat příslušná kritéria, a to včetně odborného personálního zajištění. Argumentace, že poskytování stravy je třeba realizovat podle toho jako by se klient stravoval doma je zcela liché, protože jakmile je poskytnuto institucí, je za tuto činnost odpovědna instituce, a to v plném rozsahu, tedy i v situaci, kdy nekvalifikovaně sestavenou dietou či nevhodnou formou stravování klienta poškodí. je doplňována taková skladba diety, která neplní výživovou potřebu klienta, a co zařízení ví o nutriční potřebě svých klientů. Samozřejmá je i otázka na nutriční hodnoty podávané stravy, a to ve všech typech stravování. Běžně je poskytována dieta bez znalosti konkrétní nutriční skladby, a proto nelze tvrdit, že je to strava odpovídající potřebě klienta (například u diabetické stravy neznámé množství sacharidů, u žlučníkové diety neznámé množství tuků ). Obecná deklarace vyplývající z kdysi stanovených nutričních hodnot nic neříká o skutečném obsahu v daném jídle či celodenním jídelníčku a je proto nepoužitelná. Ani u seniorů zdravých nelze očekávat, že jejich stav výživy je dostatečný, jak je vidět z uvedené tabulky č. 1. Nutriční stav klienta je klíčový fenomén jeho celkového zdravotního stavu a významným způsobem ovlivňuje jak kvalitu života klienta a jeho sobě- Vitamín D stačnost, tak výši nákladů na poskytovanou péči. Nedostatečný stav výživy má závažné důsledky jak pro klienta samého, tak ve smyslu dopadu zvýšených ekonomických nákladů na pobytové zařízení, zdravotnická zařízení (pro potřebu opakovaných hospitalizací), potřebu vyšší úhrady ze sociálních dávek a tím v důsledku pak pro celý stát. Citace: 1. Starší populace představuje skupinu obyvatel, jejíž nutriční stav je často neuspokojivý, neboť je ovlivňován celou řadou faktorů, jako jsou fyziologické a sociální změny spojené se stárnutím, výskyt chronických chorob, užívání léků a snížená mobilita. (Morley, 1995). 2. Podíl podvyživených mezi seniory umístěnými v ústavních zařízení se podle různých zahraničních studií značně liší a pohybuje se mezi %, v závislosti na použitých metodách a charakteristikách sledovaných jedinců. (Salva a Pera, 2001). Tabulka č. 1: Příjem nutrientů vs. doporučená dávka Vitamín A Vitamín B Vitamín C K, Mg, Ca Protože klientela v seniorském věku je významně ohrožena nedostatečnou výživou, je třeba se ptát, jak je řešena i tato oblast, a to nejen poskytování stravy, ale i v širším pojetí nutriční péče. Tedy jak je řešena situace, kdy klient podávanou stravu nesní, jak a čím Bílkoviny 100 % = doporučená dávka 100 % V příštím čísle pokračování: Výživa klientů v domovech pro seniory optikou platné legislativy.
Ing. Martina Zelenková SKOK,, Pardubice, ČR konferencia SocioFóra, 25. júna 2008
Pri použití akejkoľvek časti tejto prezentácie uvádzajte zdroj Ing. Martina Zelenková SKOK,, Pardubice, ČR konferencia SocioFóra, 25. júna 2008 Zákon o sociálních službách č. 108/2006 Sb., Vznik zákona

References: zákona č. 108
 zákona č. 20
 zákona č. 48
 čl. 5
 čl. 5
 čl. 10
 soud 
 zákona č. 108