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Timestamp: 2016-10-24 18:33:42+00:00

Document:
9C_968/2009 (15.12.2010)
N.________, repr�sent� par Me Mauro Poggia, avocat,
5. EGK Grundversicherungen, successeur en droit de "Die Eidgen�ssische" Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, 4242 Laufen,
Ringstrasse 16, 8600 D�bendorf,
9. Soci�t� Coop�rative KPT/CPT Caisse-maladie, Tellstrasse 18, 3014 Berne,
Boulevard de P�rolles 18A, 1700 Fribourg,
J�gergasse 3, 8004 Z�rich 1,
21.CMBB Caisse-maladie suisse du bois et du b�timent,
31.Progr�s Assurances SA,
toutes agissant par sant�suisse Gen�ve, Chemin des Clochettes 12-14, 1206 Gen�ve,
elle-m�me repr�sent�e par Me Mario-Dominique Torello, avocat,
Le docteur N.________ - qui exploite un cabinet de m�decine g�n�rale - a �t� averti par sant�suisse que la facturation de ses honoraires depuis 2001 d�passait sensiblement celle de ses confr�res exer�ant la m�me sp�cialit� et qu'une demande en remboursement de la diff�rence de co�ts caus�e par sa pratique non �conomique allait lui �tre pr�sent�e prochainement (lettres des 16 ao�t 2004, 6 juillet 2006, 19 avril 2007 et 26 mai 2008 se rapportant aux ann�es 2003-2006). Le m�decin a critiqu� les chiffres avanc�s et justifi� la diff�rence de co�ts par la sp�cificit� de sa patient�le et de sa pratique (lettres des 10 septembre 2004, 17 juillet 2006, 30 avril 2007 et 6 juin 2008).
Par groupes de quatorze, dix-sept ou vingt, agissant par le truchement de sant�suisse, trente-quatre caisses-maladie ont saisi le tribunal arbitral genevois des assurances (ci-apr�s: le tribunal arbitral). Le premier groupe a requis le remboursement de 165'134 fr. pour 2004 (demande du 28 juillet 2006), le deuxi�me le remboursement de 130'966 fr. pour 2005 (demande du 2 juillet 2007) et le troisi�me le remboursement de 329'168 fr., subsidiairement de 273'860 fr., pour 2006 (demande du 23 juillet 2008).
Le tribunal arbitral a partiellement admis les demandes, jointes en une cause (proc�s-verbaux des audiences des 24 ao�t 2007 et 10 octobre 2008), et a condamn� le praticien � restituer aux caisses demanderesses, globalement et en mains de leur repr�sentant commun, la somme de 298'441 fr. 60 (jugement du 18 septembre 2009).
Le docteur N.________ interjette un recours en mati�re de droit public � l'encontre de ce jugement, dont il requiert principalement l'annulation sous suite de frais et d�pens. Subsidiairement, il conclut au renvoi de la cause au tribunal arbitral pour instruction compl�mentaire et nouveau jugement.
Sous suite de frais et d�pens, les assureurs-maladie concluent au rejet du recours. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer.
2.1 Le recourant reproche pr�alablement au tribunal arbitral de s'�tre fond� seulement sur les d�clarations des caisses intim�es (soit sur les documents intitul�s �pr�paration des donn�es�) pour fixer les dates - points de d�part des d�lais de p�remption du droit de r�clamer le remboursement de prestations ind�ment per�ues - auxquelles ces derni�res avaient eu connaissance des statistiques de sant�suisse pour les ann�es 2004 � 2006 (soit les 28 juillet 2005, 3 juillet 2006 et 23 juillet 2007). Il estime que les premiers juges ne pouvaient se fier aux dates mentionn�es sans r�aliser des mesures suppl�mentaires d'instruction, d�s lors que les dates en question pouvaient �tre unilat�ralement modifi�es par celui qui voulait s'en pr�valoir, sous peine de tomber dans l'arbitraire.
2.2 L'acte attaqu� expose correctement les dispositions l�gales et les principes jurisprudentiels applicables � la p�remption du droit de r�clamer la restitution de prestations ind�ment touch�es de sorte qu'il suffit d'y renvoyer.
2.3 En l'esp�ce, le tribunal arbitral a abouti � la conclusion que le droit d'exiger la restitution n'�tait pas p�rim�. Il a consid�r� que le d�p�t des trois demandes en remboursement (les 28 juillet 2006, 2 juillet 2007 et 23 juillet 2008) �tait survenu dans le d�lai d'un an � compter des dates (les 28 juillet 2005, 3 juillet 2006 et 23 juillet 2007) figurant sur les documents intitul�s pr�paration des donn�es et correspondant � la prise de connaissance par les assureurs maladie des statistiques l�gitimant leurs r�clamations pour les ann�es 2004-2006 (cf. notamment arr�t K 116/03 du 23 novembre 2004 consid. 4.4). Cette appr�ciation port�e � l'issue d'un examen de la p�remption du droit r�alis� d'office par les premiers juges n'est pas manifestement inexacte et ne peut en tout cas pas �tre mise en doute par l'hypoth�se sugg�rant que les dates en question auraient pu �tre manipul�es par sant�suisse d�s lors que, comme l'a d�j� mentionn� le Tribunal f�d�ral dans un arr�t portant sur un litige similaire (cf. arr�t 9C_205/2008 du 19 d�cembre 2008 consid. 2.2), aucune des pi�ces du dossier ne permet d'�voquer s�rieusement une telle �ventualit� et que le recourant n'avance pas d'�l�ments concrets pouvant rendre vraisemblable ladite �ventualit�.
3.1 Le recourant reproche encore, toujours pr�alablement, au tribunal arbitral d'avoir admis la qualit� pour agir des caisses intim�es. Il consid�re que celles-ci ne pouvaient r�clamer le remboursement d'un montant global � verser en mains de sant�suisse, mais auraient d� d�finir quelles �taient pr�cis�ment les sommes devant �tre attribu�es � chacune d'elles. Il estime que la mani�re de faire des premiers juges viole le droit f�d�ral (art. 56 LAMal et 9 Cst. en tant qu'il s'agirait d'une d�cision arbitraire) dans la mesure o� le montant d'une restitution �ventuelle serait vers� � un organe fa�tier soumis � aucun contr�le de la part de l'Office f�d�ral de la sant� publique. Il sollicite par cons�quent l'annulation du jugement et le renvoi de la cause au tribunal arbitral pour que chaque assureur maladie chiffre ses pr�tentions. Il soutient �galement que les premiers juges ont ill�galement renvers� le fardeau de la preuve en mentionnant que, s'il voulait contester valablement la qualit� pour agir des assureurs maladie, il lui aurait appartenu de d�signer quelles caisses intim�es n'auraient pas rembours� de prestations pendant les ann�es 2004-2006 ou quelles autres ne faisant pas partie des demandeurs auraient effectu� de tels remboursements.
3.2 Comme l'a rappel� le tribunal arbitral (consid. 6 de l'acte attaqu�), il ne saurait �tre question, dans le cadre de l'art. 56 al. 2 let. a LAMal, d'exiger de chaque assureur maladie s�par�ment qu'il entame une action en restitution du trop-per�u contre le fournisseur de prestations en cause; les assureurs - repr�sent�s cas �ch�ant par sant�suisse issue de la fusion de l'organisation des assureurs maladie et des f�d�rations cantonales (cf. pr�sentation de l'historique de sant�suisse sur son site internet, www.santesuisse.ch) - peuvent introduire une demande globale de restitution � l'encontre d'un fournisseur de prestations et, � l'issue de la proc�dure, se partager le montant obtenu au titre de restitution de r�tributions per�ues sans droit (cf. ATF 127 V 281 consid. 5d p. 286 et les r�f�rences). Le fait d'agir collectivement, par l'interm�diaire d'un repr�sentant commun et de r�clamer une somme globale qui sera r�partie � la fin de la proc�dure ne contrevient donc pas au droit f�d�ral. Cette fa�on de proc�der �tant admissible et chaque caisse intim�e ayant produit une procuration au profit de sant�suisse ainsi qu'un sp�cimen de facture �manant du recourant, il n'�tait pas plus ill�gal ou arbitraire de demander � ce dernier de signaler les �ventuels d�fauts de l�gitimation, ce qui n'a d'ailleurs jamais �t� ne serait-ce qu'all�gu�, s'il entendait se pr�valoir d'un tel motif.
En l'occurrence, le litige porte fondamentalement sur le point de savoir si la condamnation du recourant par le tribunal arbitral � rembourser la somme de 298'441 fr. 60 aux caisses intim�es est fond�e.
5.1 Selon l'art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations � la mesure exig�e par l'int�r�t de l'assur� et le but du traitement (al. 1). La r�mun�ration des prestations qui d�passent cette limite peut �tre refus�e (al. 2 premi�re phrase). Le fournisseur de prestations peut �tre tenu de restituer les sommes re�ues � tort au sens de la pr�sente loi (al. 2 deuxi�me phrase).
5.2 Les m�thodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux m�thodes sont admises par le Tribunal f�d�ral pour �tablir l'existence d'une polypragmasie (arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.1 non publi� in ATF 133 V 37; arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publi� in ATF 130 V 377; ATF 119 V 448 consid. 4 p. 453 ss [aff�rent � l'art. 23 LAMA mais demeurant valable sous l'empire de l'art. 56 LAMal; arr�t K 43/99 du 22 d�cembre 2000 consid. 6a in RAMA 2001 n� KV 158 p. 155]; voir �galement Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter �rztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, th�se, Zurich 2003, p. 74 ss et 89 ss; Christian Sch�rer, Honorarr�ckforderung wegen �berarztung bei ambulanter �rztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [�dit.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 78 ss). Les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la m�thode d'examen m�me si la pr�f�rence doit �tre donn�e � la m�thode statistique par rapport � la m�thode analytique qui est en r�gle g�n�rale appliqu�e seulement lorsque des donn�es fiables pour une comparaison des co�ts moyens font d�faut (arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.1 non publi� in ATF 133 V 37; arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publi� in ATF 130 V 377; Sch�rer, op. cit., p. 81 ss).
5.3 La m�thode statistique ou de comparaison des co�ts moyens consiste � comparer les frais moyens caus�s par la pratique d'un m�decin particulier avec ceux caus�s par la pratique d'autres m�decins travaillant dans des conditions semblables (cf. notamment arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.2 non publi� in ATF 133 V 37). Cette m�thode est concluante seulement si les caract�ristiques essentielles des pratiques compar�es sont similaires, si le groupe de comparaison compte au moins dix m�decins, si la comparaison s'�tend sur une p�riode suffisamment longue et s'il est pris en compte un nombre assez important de cas trait�s par le m�decin contr�l� (Gebhard Eugster, Krankenversicherung in Soziale Sicherheit, SBVR, 2e �d., n� 793 p. 662). Il y a donc polypragmasie (�berarztung) lorsque les notes d'honoraires communiqu�es par un m�decin � une caisse maladie sont, en moyenne, sensiblement plus �lev�es que celles des autres m�decins pratiquant dans une r�gion et avec une client�le semblable alors qu'aucune circonstance particuli�re ne justifie la diff�rence de co�t (ATF 119 V 448 consid. 4b p. 453 et les r�f�rences). Pour pr�sumer l'existence d'une polypragmasie, il ne suffit pas que la valeur moyenne statistique (indice de 100, exprim� g�n�ralement en pour cent) soit d�pass�e. Il faut syst�matiquement tenir compte d'une marge de tol�rance (ATF 119 V 448 consid. 4c in fine p. 454) et, cas �ch�ant, d'une marge suppl�mentaire � l'indice-limite de tol�rance (arr�t K 97/85 du 19 octobre 1987 consid. 4c in RAMA 1988 n� K 761 p. 92). La marge de tol�rance ne doit pas d�passer l'indice de 130 afin de ne pas vider la m�thode statistique de son sens et doit se situer entre les indices de 120 et de 130 (arr�t K 6/06 du 9 octobre 2006 consid. 4.2 non publi� in ATF 133 V 37; arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.1 non publi� in ATF 130 V 377 et les r�f�rences; arr�t K 44/94 du 12 septembre 1994 consid. 4b in SVR 1995 KV n� 40 p. 125). La marge de tol�rance sert � tenir compte des particularit�s et des diff�rences entre cabinets m�dicaux ainsi que des imperfections de la m�thode statistique en neutralisant certaines variations statistiques (cf. notamment arr�ts K 113/03 du 10 ao�t 2004 consid. 6.2; K 134/99 du 28 novembre 2001 consid. 6d).
5.4 Pour l'examen de la question de l'�conomicit�, l'indice de l'ensemble des co�ts est en principe d�terminant (ATF 133 V 37 consid. 5.3 p. 37 ss).
6.1 Le recourant reproche fonci�rement au tribunal arbitral d'avoir viol� les garanties proc�durales octroy�es par l'art. 29 al. 1 Cst. et l'art. 6 � 1 CEDH. Il conteste d'une mani�re g�n�rale que la m�thode statistique puisse servir � contr�ler le caract�re �conomique des traitements prodigu�s par les m�decins. Il consid�re � cet �gard que, dans un �tat de droit, une pi�ce �tablie par l'une des parties � la proc�dure en fonction de donn�es auxquelles l'autre des parties n'a pas acc�s n'est pas un fondement suffisant pour prononcer une condamnation. Il estime en particulier que son droit d'�tre entendu a �t� viol� dans la mesure o� le tribunal arbitral a refus� d'ordonner � sant�suisse de produire la liste nominative des m�decins appartenant au groupe de comparaison dont il fait partie. Il soutient que ce proc�d�, qui consiste � emp�cher d'acc�der aux donn�es sur lesquelles reposent les statistiques, le prive de tout contr�le et de toute possibilit� de se disculper sans contrevenir au secret professionnel.
6.2 Le Tribunal f�d�ral admet depuis longtemps le recours � la m�thode statistique comme moyen de preuve permettant d'�tablir le caract�re �conomique ou non des traitements prodigu�s par un m�decin donn� (cf. chronologiquement arr�t K 24/69 du 31 d�cembre 1969 consid. 4 in RJAM 1970 n� 65 p. 82; arr�t K 56/78 du 25 avril 1980 consid. 3a non publi� in ATF 106 V 40; ATF 119 V 448 consid. 4c p. 454; arr�t K 148/04 du 2 d�cembre 2005 consid. 3.3.1) et n'entend pas modifier sa pratique. Outre le fait que la m�thode mentionn�e n'a jamais �t� valablement remise en cause (cf. p. ex. arr�ts 9C_205/2008 du 19 d�cembre 2008; 9C_649/2007 du 23 mai 2008; K 130/06 du 16 juillet 2007, K 46/04 du 25 janvier 2006, K 93/02 du 26 juin 2003 et K 108/01 du 15 juillet 2003) et qu'il ne s'agit pas d'une preuve irr�fragable, contrairement � ce que veut faire accroire le recourant, dans la mesure o� le m�decin recherch� en remboursement a effectivement la possibilit� de justifier une pratique plus on�reuse que celle de confr�res appartenant � son groupe de comparaison (pour une �num�ration des particularit�s justifiant une telle pratique, cf notamment arr�t K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.3 non publi� in ATF 130 V 377; arr�t K 9/99 du 29 juin 2001 consid. 6c; voir �galement Sch�rer, op. cit., p. 88; Eugster, th�se, n� 674 ss, p. 233), on rappellera que cette m�thode permet un examen anonyme, standardis�, large, rapide et continu de l'�conomicit� (Eugster, th�se, n� 222 ss, p. 90 ss; Val�rie Junod, Polypragmasie, analyse d'une proc�dure controvers�e in Cahiers genevois et romands de s�curit� sociale n� 40-2008, p. 140 sv.) par rapport � une m�thode analytique co�teuse, difficile � r�aliser � large �chelle et mal adapt�e lorsqu'il s'agit de d�terminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant � mettre � charge du m�decin (ATF 99 V 193 consid. 3 p. 197 ss; Eugster, th�se, n� 185 ss, p. 78 ss; Val�rie Junod, op. cit. p. 140 sv.). On rappellera encore que la m�thode statistique comprend une marge de tol�rance qui permet de prendre en consid�ration les sp�cificit�s d'une pratique m�dicale (cf. consid. 6.2) et de neutraliser certaines imperfections inh�rentes � son application (cf. consid. 5.3).
6.3.1 Dans la mesure o� la m�thode statistique consiste en une comparaison des co�ts moyens, dont le second terme repose sur des donn�es accessibles seulement aux assureurs-maladie et � leur organisation fa�ti�re, le m�decin recherch� en restitution doit avoir la possibilit� de prendre connaissance des donn�es mentionn�es pour �tre � m�me de justifier les sp�cificit�s de sa pratique par rapport � celle des praticiens auxquels il est compar�, faute de quoi son droit d'�tre entendu - particuli�rement son droit de s'exprimer sur les �l�ments pertinents du dossier avant qu'une d�cision le touchant ne soit prise (cf. ATF 127 III 576 consid. 2c p. 578 s.; 126 I 7 consid. 2b p. 10; 127 V 431 consid. 3a p. 436; 124 II 132 consid. 2b p. 137 et les r�f�rences) - serait viol�. L'acc�s aux donn�es des deux termes de la comparaison permet �galement aux autorit�s arbitrales et judiciaires amen�es � se prononcer d'exercer leur contr�le.
6.3.2 En plus des informations dont il a la ma�trise dans la mesure o� elles r�sultent de sa propre pratique, le m�decin consid�r� a acc�s � ses propres donn�es trait�es par sant�suisse ainsi qu'� certaines donn�es aff�rentes aux membres du groupe de comparaison. Ses propres donn�es produites par sant�suisse sont les co�ts directs (co�t de traitements prodigu�s et de m�dicaments fournis; nombre de visites � domicile et de consultations; �ge moyen et nombre de malades; totaux et indices d�duits de ce qui pr�c�de et compar�s � la valeur analogue du groupe de r�f�rence), les co�ts indirects (co�t des m�dicaments, analyses et s�ances de physioth�rapie prescrits; totaux et indices d�duits de ce qui pr�c�de et compar�s � la valeur analogue du groupe de r�f�rence) et les co�ts totaux (directs et indirects �galement compar�s � la valeur analogue du groupe de r�f�rence). Les donn�es concernant les membres du groupe de comparaison sont seulement le nombre de m�decins pris en consid�ration et l'�ge moyen des patients trait�s par ceux-ci en plus du fait que le co�t moyen de l'ensemble de leurs frais correspond � un indice de 100.
6.3.3 Si le premier terme de la comparaison est suffisamment transparent, d�s lors que le praticien en cause peut �valuer les chiffres produits par sant�suisse � la lumi�re de ses propres chiffres, tel n'est pas enti�rement le cas du second terme. Une critique pertinente et un contr�le efficace de la fiabilit� des statistiques concr�tement pr�sent�es n�cessitent un acc�s plus �tendu aux donn�es sur lesquelles reposent le second terme de la comparaison. D'une part, seule la connaissance du nom des m�decins composant le groupe de r�f�rence permet effectivement de v�rifier si des praticiens particuliers figurent dans la liste alors qu'il appartiennent � un autre groupe ou si d'autres praticiens ne figurent pas dans la liste alors qu'il devraient s'y trouver. D'autre part, seule la connaissance, sous forme anonymis�e, de la r�partition des co�ts pour chaque m�decin du groupe de comparaison, � savoir la connaissance des m�mes donn�es anonymis�es que celles produites par sant�suisse le concernant pour chacun des m�decins du groupe mentionn� (�donn�es du pool de donn�es sant�suisse�), permet au praticien contr�l� de se situer concr�tement par rapport � ses confr�res et d'�tre mieux � m�me de produire une d�fense cibl�e et pertinente. En l'absence de telles donn�es, le droit d'�tre entendu du recourant a en l'esp�ce �t� viol�, ce qui entra�ne l'annulation de l'acte attaqu� et le renvoi de la cause au tribunal arbitral pour qu'il se procure aupr�s de sant�suisse les donn�es mentionn�es et rende un nouveau jugement.
Au regard de l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis � la charge des caisses intim�es (art. 66 al. 1 LTF) qui ne sauraient pr�tendre des d�pens (art. 68 LTF). Le recourant y a droit (art. 68 LTF).
Le recours est admis. Le jugement rendu le 18 septembre 2009 par le tribunal arbitral genevois des assurances est annul�. La cause lui est renvoy�e pour instruction compl�mentaire au sens des consid�rants et nouveau jugement.
Les frais judiciaires, arr�t�s � 8'000 fr., sont mis � la charge des caisses intim�es.
Les caisses intim�es verseront au recourant la somme de 3'000 fr. � titre de d�pens pour la derni�re instance.
Le pr�sent arr�t est communiqu� aux parties, au tribunal arbitral genevois des assurances et � l'Office f�d�ral de la sant� publique.

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in fine
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