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Timestamp: 2019-07-17 22:58:33+00:00

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Risikostrukturausgleich | Fachbeiträge, Kommentare & Arbeitshilfen | Haufe
Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich
Sommer, SGB V § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabili ... / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 1 Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.1993 der Zuzahlungsregelung des § 39 Abs. 4 angepasst. Abs. 3 Satz 1 und 2 sowie Abs. 5 sind durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geänder...mehr
Sommer, SGB V § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 2.1 Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Abs. 1)
Rz. 5 Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen für sonstige Ausgaben (Satz 1). Diese decken die standardisierten Aufwendungen nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 (satzungsmäßige Mehr- und Erprobungsleistungen, Ermessensleistungen; Buchst. a), die standardisierten Aufwendungen, die aufgrund der Entwicklung und der Durchführung von Programmen nach § 137g SGB V entstehen und die in der ...mehr
Sommer, SGB V § 65c Klinische Krebsregister / 2.9 Behandlungsprogramme für Brustkrebs (Abs. 9)
Rz. 84 Der G-BA wird beauftragt, eine Angleichung der für die Zwecke des strukturierten Behandlungsprogramms (DMP) Brustkrebs von den beteiligten Leistungserbringern zu erhebenden Daten mit den an die klinischen Krebsregister zu meldenden klinischen Daten vorzunehmen, um unterschiedliche, medizinisch nicht begründbare Unterschiede bei den Dokumentationsinhalten zu vermeiden ...mehr
Sommer, SGB V § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 3 Literatur
Rz. 14 Pressel, Die Entstehung und Einführung des Gesundheitsfonds – Eine kausale Rekonstruktion der Neuordnung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Konstanz, 2011, veröffentlicht auf der Homepage der Universität Konstanz unter dem Link https://kops.ub.uni-konstanz.de/xmlui/bitstream/handle/urn:nbn:de:bsz:352-167369/DissPressel.pdf?sequence=3 Rheinisch-Westf...mehr
Sommer, SGB V § 221 Beteiligung des Bundes an Aufwendungen / 2.3 Landwirtschaftliche Krankenkasse (Abs. 2)
Rz. 6 Das Bundesversicherungsamt zahlt die Beträge nach Abs. 1 an den Gesundheitsfonds, der vom Bundesversicherungsamt verwaltet wird (§ 271 Abs. 1). Rz. 7 Der auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallende Anteil des Bundes wird vom Gesundheitsfonds (Bundesversicherungsamt) an diese überwiesen (Satz 1). Der Ausgleich ist erforderlich, weil die landwirtschaftliche Krank...mehr
Sommer, SGB V § 270 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ... / 0 Rechtsentwicklung
Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundeseinheitlichen Richtlinien des Abs. 6, die Bestandteil der...mehr
Auch das geschriebene Wort ist durch das Gesetz in einem gewissen Umfang geschützt. Bei Arbeitnehmern wird hier ein besonderes Augenmerk auf die Unterscheidung zwischen privater und geschäftlicher Nutzung gelegt werden müssen. Der Schutz des Briefgeheimnisses in § 202 StGB ist nicht auf E-Mails und Faxe anwendbar, weil die bei beiden Medien verwendeten Daten nicht als "versch...mehr
zfs 04/2019, Verkehrssicherungspflicht: Straßenzustand, ... / 7. Baustellen
Wer auf öffentlichen Straßen Arbeiten ausführt oder ausführen lässt, muss den Verkehr ausreichend sichern. Die Verkehrsteilnehmer müssen Baustellen aber i.d.R. so hinnehmen, wie sie offensichtlich vorläufig beschaffen sind. Den Verkehrszeichen an Baustellen ist besondere Sorgfalt zu widmen. Innerhalb einer Straßenbaustelle, die als solche erkennbar ist und auf die durch ents...mehr
Straßenbaustellen / Zusammenfassung
Begriff Eine Straßenbaustelle ist ein Ort, an dem ein Straßenkörper errichtet, geändert, instandgehalten oder abgebrochen wird. Zum Straßenkörper gehören der Untergrund, der Unterbau und der Oberbau einschließlich der Straßendecke. Zu ihm zählen auch Dämme, Böschungen, Gräben, andere Entwässerungsanlagen, Mittelstreifen, Sicherheitsstreifen, Gehwege, Radwege, Stützmauern, Du...mehr
Straßenbaustellen / 1 Schnittstelle Straßenbaustelle – Straßenverkehr
Straßen dienen v. a. dem öffentlichen Verkehr. Baumaßnahmen an Straßen greifen in diesen Verkehr ein, indem sie ihn für die Phase der Bauzeit beschränken, umlenken oder unterbrechen. Die Art und der Umfang der Verkehrseinschränkungen beeinflussen nicht nur die Verkehrsführung, sondern auch die durchzuführenden Straßenbauarbeiten, z. B. hinsichtlich der räumlichen Arbeitsplat...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 2.3 Vorbereitung und Durchführung (Abs. 3)
Rz. 16 Die Norm enthält ein detailliertes Programm zur Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs und regelt insbesondere die notwendigen Datenerhebungen für die wissenschaftliche Untersuchung und die Vorbereitung der Gruppenbildung (A. Becker, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 268 Rz. 11). Die gesetzlichen Vorgaben werden durch eine Verordnungsermächt...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs
0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie regelte den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur...mehr
Sommer, SGB V § 260 Betriebsmittel / 2.6 Entwicklung des Risikostrukturausgleichs (Abs. 5)
Rz. 16g Abschmelzen von Finanzmittel über der Obergrenze (Abs. 2a) und Abführung an den Gesundheitsfonds (Abs. 4) stehen unter dem Vorbehalt, dass der Risikostrukturausgleich bis zum 31.12.2019 fortentwickelt wird (vgl. § 268 Abs. 5). Unter dieser Voraussetzung ist Abs. 4 ab 1.1.2020 anzuwenden.mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 2.5 Fortentwicklung (Abs. 5)
Rz. 18f Der Risikostrukturausgleich ist bis zum 31.12.2019 gesetzlich fortzuentwickeln. Die Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs sind dabei zu berücksichtigen. Das im November 2017 durch den Wissenschaftlichen Beirat vorgelegte Sondergutachten zu den Wirkungen des RSA hat u. a. gezeigt, dass im RSA systematische Über- un...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 3 Literatur
Rz. 19 Baumann, Auswahl von 50 bis 80 Krankheiten zur Berücksichtigung im morbiditätsorientierten RSA, ErsK 2008 S. 69. Bericht der Bundesregierung über die Untersuchung zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, BT-Drs. 14/5681. Glaeske, Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups an die speziellen Voraussetzungen in der GKV (Guta...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 2.1 Morbiditätsgruppen (Abs. 1)
Rz. 10 Die Norm enthält die Vorgaben für die Morbiditätsorientierung (Satz 1). Es wird insoweit von dem Risikostrukturausgleich nach § 266 abgewichen, wie die Versichertengruppen nach § 266 Abs. 1 Satz 2, 3 und die Gewichtungsfaktoren nach § 266 Abs. 2 Satz 3 auf abweichenden Klassifikationsmerkmalen beruhen. Rz. 11 Der Verweis auf § 266 Abs. 1 Satz 2, 3 beruht auf einem Reda...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 2.2 Rechtsverordnung (Abs. 2)
Rz. 15 Die Vorgaben aus Abs. 1 zur Bildung von Morbiditätsgruppen werden durch die Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 266 Abs. 7 mit Zustimmung des Bundesrates geregelt. Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ist damit dem Verordnungsgeber überlassen worden (BT-Drs. 14/7395). Entsprechend enthalten §§ 29 bis 31 RSAV die Grundsätze der W...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 2.4 Regionalkennzeichen (Abs. 4)
Rz. 18c Die Krankenkassen erheben vom 1.7.2017 an versichertenbezogen den amtlichen Gemeindeschlüssel des Wohnorts des Versicherten (Satz 1). Der amtliche Gemeindeschlüssel für das Berichtsjahr 2016 kann am 15.8.2017 an das Bundesversicherungsamt (BVA) geliefert werden. Für Auswertung und Analyse des Risikostrukturausgleichs und seiner Datengrundlagen ist eine regionale Zuor...mehr
Sommer, SGB V § 268 Weiterentwicklung des Risikostruktur ... / 1 Allgemeines
Rz. 8 Die Norm dient der Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs (§ 266) zu einer stärkeren Morbiditätsorientierung (A. Becker, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 268 Rz. 6). Vorgeschrieben ist die Bildung von Versichertengruppen, die durch eine Rechtsverordnung umzusetzen ist. Damit wird eine Risikoselektion für die Krankenkassen unattraktiv und eine Steuerung zugun...mehr
Sommer, SGB V § 271 Gesundheitsfonds / 2.8 Verwaltungskosten des Bundesversicherungsamtes (Abs. 6)
Rz. 27 Die Verwaltungskosten des BVA werden aus dem Gesundheitsfonds gedeckt. Das Nähere regelt aufgrund der in der Norm enthaltenen Verordnungsermächtigung § 39 Abs. 5 RSAV. Darin werden allerdings nur die gesetzlichen Vorgaben wiederholt.mehr
Sommer, SGB V § 260 Betriebsmittel / 2.2.3 Feststellung der Betriebsmittel (Satz 3)
Rz. 12 Bei der Bemessung der Betriebsmittel sind nur die erfolgswirksamen Ausgaben der Kontenklassen 4 bis 6 (Rz. 5) sowie Zahlungen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs zu berücksichtigen. Um die Liquidität der Krankenkasse sichtbar zu machen, wird der Betriebsmittelbestand festgestellt, indem neben den verfügbaren Zahlungsmitteln (Barmittel und Giroguthaben) auch die For...mehr
Rz. 4 Der Ausgleichsfonds wird als Sondervermögen durch das Bundesversicherungsamt verwaltet. Damit finden, bezogen auf das Sondervermögen, die Aufstellung und Ausführung des Haushaltsplans, Zahlungen, Buchführung und Rechnungslegung sowie Prüfung und Entlastung die Grundsätze des Gesetzes zum Haushaltsrecht des Bundes und der Länder Anwendung (vgl. § 48 HGrG). Das Bundesver...mehr
Rz. 31 In Nr. 3300 Nr. 2 VV sind mit dem 2. KostRMoG auch die erstinstanzlichen Verfahren vor dem Bundessozialgericht und den Landessozialgerichten erfasst worden, die bisher als einfache erstinstanzliche Verfahren zu vergüten waren. Rz. 32 In allen diesen Verfahren ist das GKG anzuwenden und es entstehen Wertgebühren. Rz. 33 Dadurch wird in den folgenden, in § 29 SGG genannte...mehr
Zusammenfassung Begriff Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist. Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamtei...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / Zusammenfassung
Begriff Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist. Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamteinnahmen aller g...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.4 Ausgaben auf/unter GKV-Ausgabendurchschnitt
So unerwünscht die Wirkung des RSA-Durchschnittsprinzips im Fall regelmäßiger und deutlicher Überkompensation von tatsächlichen Leistungsausgaben ist, so sehr setzt dieses Konzept jedoch den Anreiz, dass die Krankenkasse verstärkt darauf bedacht sein muss, ihre tatsächlichen Ausgaben auf oder unter dem GKV-Ausgabendurchschnitt zu halten. Der Grund hierfür: Höhere Ausgaben we...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 1 Ziel
Ziel des RSA ist es, alle Krankenkassen so zu stellen, als hätten sie die gleichen Versichertenstrukturen. Es sollen die Krankenkassen entlastet werden, die besonders viele alte, gering verdienende Mitglieder und viele beitragsfrei mitversicherte Familienangehörigen haben. Der RSA soll die Krankenkassen belasten, die besonders viele junge, besser verdienende Mitglieder und w...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4 Berechnungsfaktoren
4.1 Finanzkraft der Krankenkasse Die Finanzkraft einer Krankenkasse im Ausgleichsjahr ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz, also 4.2 Beitragsbedarf der Krankenkasse 4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen Im RSA wer...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2 Beitragsbedarf der Krankenkasse
4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen Im RSA werden zunächst je Altersgruppe getrennt nach Geschlecht und zusätzlich differenziert nach Krankengeldanspruch und Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit durchschnittliche Ausgaben für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung ermittelt. Daraus berechnet das Bundesversicherungsamt (BVA) sog. V...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 3 Grundpauschale/risikoadjustierter Zu-/Abschlag
Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds für jeden Versicherten eine Grundpauschale und einen risikoadjustierten Zu- oder Abschlag. Um unterschiedliche Belastungen der Krankenkassen zu berücksichtigen, die durch unterschiedliche Familienversichertenanteile entstehen, werden die standardisierten Leistungsausgaben nicht je Mitglied, sondern je Versicherten zugrunde ...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.3 Auswirkungen
Konsequenz dieses Verfahrens ist, dass es sich für eine Kasse im Beitragssatz nicht bemerkbar macht, z. B. besonders einkommensstarke Versicherte anzuwerben, da sie diese Grundlohnvorteile im Risikostrukturausgleich abgeben muss. Es macht sich auch weniger als in der Vergangenheit bemerkbar, wenn sie junge, ledige Mitglieder aufnimmt, da für diese nur ein – ihrer Zugehörigke...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 2 Ausgleich von Risikounterschieden
Damit die gesetzlich Krankenversicherten nicht allzu unterschiedlich finanziell belastet werden, werden bestimmte Risikounterschiede nach einem festgelegten Rechenschema durch das Bundesversicherungsamt ausgeglichen. Dies betrifft die Unterschiede zwischen den Krankenkassen bei den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder, bei der Anzahl der familienversicherten Angehöri...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.1 Finanzkraft der Krankenkasse
Die Finanzkraft einer Krankenkasse im Ausgleichsjahr ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz, alsomehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2.2 Ermittlung der Finanzkraft
Gleichzeitig wird für die Einnahmeseite die Finanzkraft der jeweiligen Krankenkasse ermittelt. Dazu werden die jeweiligen beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkasse mit dem zuvor vom BVA ermittelten GKV-weiten Ausgleichsbedarfssatz (ABS) multipliziert. Dieser Ausgleichsbedarfssatz entspricht im Prinzip dem GKV-durchschnittlichen Zusatzbeitrag. Allerdings werden bei seine...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.6 Einkommensausgleich
Der kassenindividuell erhobene prozentuale Zusatzbeitrag einer Krankenkasse fließt ebenso wie die paritätisch finanzierten Krankenversicherungsbeiträge vollständig in den Gesundheitsfonds. Neben der Grundpauschale und dem risikoadjustierten Zu- oder Abschlag erhält jede einzelne Kasse seitdem auch einen Betrag aus ihren Zusatzbeiträgen. Hierzu wird der kassenindividuelle Zus...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.5 Berücksichtigung der Krankheitsanfälligkeit
Der Morbi-RSA ist Bestandteil des Zuweisungsverfahrens der Gelder aus dem Gesundheitsfonds, in den alle Krankenkassen die Beiträge der Versicherten abführen. Um die unterschiedliche Risikostruktur der einzelnen Krankenkassen besser zu berücksichtigen, erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds neben einer Grundpauschale auch Morbiditätszuschläge entsprechend ihrer V...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen
Im RSA werden zunächst je Altersgruppe getrennt nach Geschlecht und zusätzlich differenziert nach Krankengeldanspruch und Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit durchschnittliche Ausgaben für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung ermittelt. Daraus berechnet das Bundesversicherungsamt (BVA) sog. Verhältniswerte bzw. standardisierte Leistungsausgaben pro V...mehr
Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2.3 Ausgleichsforderung/-verpflichtung
Zur Ermittlung der eigentlichen Transfersumme wird nun der Saldo aus Beitragsbedarf und Finanzkraft der Kassen gebildet. Ist der Beitragsbedarf höher als die Finanzkraft, so erhält die Krankenkasse Zahlungen entsprechend dieser Differenz. Ist der Beitragsbedarf hingegen niedriger als die Finanzkraft, so muss sie an die anderen Krankenkassen zahlen. Praxis-Beispiel Ermittlung ...mehr

References: § 40
 § 39
 § 270
 § 266
 § 137
 § 65
 § 270
 § 221
 § 270
 § 202
 § 268
 § 268
 § 268
 § 260
 § 268
 § 268
 § 268
 § 268
 § 266
 § 266
 § 266
 § 266
 § 268
 § 266
 § 268
 § 268
 § 268
 § 271
 § 39
 § 260
 § 48
 § 29