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Timestamp: 2019-09-22 18:16:25+00:00

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BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - dejure.org
https://dejure.org/2010,12386
BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R (https://dejure.org/2010,12386)
BSG, Entscheidung vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R (https://dejure.org/2010,12386)
BSG, Entscheidung vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R (https://dejure.org/2010,12386)
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Krankenversicherung; integrierte Versorgung; Anschubfinanzierung; Erforderlichkeit; geschlossene Verträge; überschlägige sozialgerichtliche Prüfung der Grundvoraussetzungen
§ 140b Abs 1 SGB 5, § 140d Abs 1 S 1 SGB 5
Mittel für die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung müssen nicht für noch im Planungs- oder Verhandlungsstadium befindlichen Verträge erforderlich sein; Erforderlichkeit von Mittel für die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung für noch im Planungs- ...
SGB V § 140b Abs. 1; SGB V § 140d Abs. 1 S. 1
Allerdings berechtigen nur geschlossene Verträge, die bei überschlägiger sozialgerichtlicher Prüfung die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung erfüllen, KKn zum Mitteleinbehalt zwecks Anschubfinanzierung (…vgl BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2; dem folgend auch BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - USK 2010-166).
Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs. 1 S 2 BGB geltend machen (…vgl hierzu BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris) .
Die insoweit angeführten Urteile des BSG vom 2. November 2010 (B 1 KR 11/10 R) und 25. November 2010 (B 3 KR 6/10 R - juris) beträfen andere Sachverhalte, nämlich von der A. mit lediglich jeweils einem Krankenhausträger geschlossene Verträge.
Ob diese Voraussetzungen vorliegen, bedarf lediglich einer überschlägigen, die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung einbeziehende Überprüfung (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R; Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R).
Über die Regelversorgung "hinausreichen" (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R) müssen die vertraglich vereinbarten Leistungen insofern, als nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V entweder eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung gegeben sein muss (BSG, Beschluss vom 2. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B).
Denn durch die Kooperationsverträge wird ein Status begründet (vgl. BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R).
Eine solche ist auch hinsichtlich der hier vorgenommenen Auslegung von § 140d Abs. 1 Satz 5 bzw. 8 SGB V nicht ersichtlich, nachdem das BSG einen (restlichen) Vergütungsanspruch des betroffenen Krankenhauses weder in seiner Entscheidung vom 2. noch 25. November 2010 (B 1 KR 11/10 R und B 3 KR 6/10 R) bereits hieran scheitern ließ.
Nach der Rechtsprechung des BSG haben die Gerichte lediglich eine überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen, denn andernfalls gäben derartige Rechtsstreitigkeiten Konkurrenten der integrierten Versorgung ein Mittel an die Hand, um Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen (…BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 24; Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris RdNr 17) .
§ 140b Abs. 1 SGB V benennt mögliche Vertragspartner abschließend (…BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2, RdNr 27; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris RdNr 18; ausführlich Bohle, Integrierte Versorgung, 2. Aufl 2008, S 29 ff).
Da das Bundessozialgericht (Verweis auf BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R, juris) entschieden habe, dass die Krankenhäuser "zwingend an der Finanzierung der integrierten Versorgung zu beteiligen waren und demzufolge die Vergütung einer Krankenhausleistung ohne entsprechenden Einbehalt fehlerhaft war," liege zwischen Krankenkasse und Kassenärztlicher Vereinigung kein Gleichordnungsverhältnis vor und die die konkreten Einbehalte stellten sich als Verwaltungsakte dar.
Schließlich habe das Bundessozialgericht auch im Urteil vom 25. November 2010 (Az. B 3 KR 6/10 R) eine wirksame Einbeziehung auf andere Weise als durch den Status eines Vertragspartners für zulässig erachtet.
Der Verweis der Beklagten auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. November 2010 (Aktenzeichen B 3 KR 6/10 R) überzeugt bereits deswegen nicht, weil das Bundessozialgericht die Umsetzung des Einbehaltes als Aufrechnung charakterisiert und eine echte Leistungsklage des betroffenen Krankenhauses für zulässig gehalten hat (vgl. weiterhin auch BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R, BSGE 107, 78).
1.) Die Gerichte haben im Streit um Einbehalte nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V a.F. lediglich eine überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrags über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen, denn andernfalls gäben derartige Rechtsstreitigkeiten Konkurrenten der integrierten Versorgung ein Mittel an die Hand, um Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen (BSG, Urteil vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R; BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R).
Schließlich kann die Klägerin in entsprechender Anwendung der §§ 288 Abs. 1, 291 Satz 1 BGB Prozesszinsen (5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz, vgl. hierzu grundlegend: BSG, Urteil vom 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R; Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R) ab Rechtshängigkeit (hier: Anhängigkeit - § 94 SGG - der Klageerweiterung) beanspruchen, was sie bei verständiger Würdigung des Klageantrages auch beantragt hat.
Der Einbehalt gemäß § 140d Abs. 1 SGB 5 aF erfolgt durch Aufrechnung im Gleichordnungsverhältnis und nicht durch Verwaltungsakt (Anschluss an BSG…, Urteil vom 2.11.2010 -B 1 KR 11/10 R-, juris Rdnr. 15; vgl. auch BSG, Urteil vom 25.11.2010 -B 3 KR 6/10 R-, juris Rdnr. 9f.).
Ein Einbehalt nach § 140d Abs. 1 S 1 SGB 5 ist nur zur Finanzierung konkreter und bereits geschlossener Integrationsverträge zulässig, wobei jedoch eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung vorzunehmen ist (Anschluss an BSG…, Urteil vom 2.11.2010 -B 1 KR 11/10 R-, juris Rdnr. 22; Urteil vom 25.11.2010 -B 3 KR 6/10 R-, juris Rdnr. 15).
Der Einbehalt der Vergütungsanteile zur Anschubfinanzierung von Integrationsverträgen durch die Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt durch Aufrechnung im Gleichordnungsverhältnis und nicht durch Verwaltungsakt (BSG…, Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R, juris Rdnr. 15; vgl. auch BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R, juris Rdnr. 9f.).
Auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V sind Krankenkassen nur berechtigt, Vergütungsanteile zur Finanzierung konkreter und bereits geschlossener Integrationsverträge einzubehalten (BSG…, Urteil vom 6.2.2008 - B 6 KA 27/07 R, juris Rdnr. 12; BSG…, Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R, juris Rdnr. 22 m.w.N. (auch zur Gegenansicht); Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R, juris Rdnr. 15; a.A. SG Berlin, Urteil vom 18.01.2012 - S 211 KR 2707/08, nicht veröffentlicht).
Die Kammer geht auf Grund des Wortlautes von § 140d Absatz 1 Satz 1 SGB V und in Übereinstimmung mit der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung davon aus, dass die Krankenkassen nur dann berechtigt waren, Absetzungen von den Rechnungen für voll- und teilstationäre Behandlungen vorzunehmen, wenn die Vertragspartner rechtlich in der Lage waren, Leistungen der integrierten Versorgung zu erbringen, weil erst dann Verträge im Sinne des § 140b SGB V geschlossen worden sind, (vgl. hierzu Urteile des Bundessozialgerichts vom 25. November 2010, Az: B 3 KR 6/10 R, Rn. 18 …und vom 2. November 2010, Az: B 1 KR 11/10 R, Rn. 27).
Dabei geht die Kammer davon aus, dass lediglich eine überschlägige - die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über die integrierte Versorgung betreffende - Prüfung erforderlich ist, (…vgl. hierzu auch Urteile des Bundessozialgericht in seinen Urteilen vom 2. November 2010, Az: B 1 KR 11/10 R, Rn. 24 und vom 25. November 2010, Az: B 3 KR 6/10 R, Rn. 17).
Da die Kammer - wie bereits ausführlich dargelegt - davon ausgeht, dass die Krankenkassen nur dann berechtigt waren, Absetzungen von den Rechnungen für voll- und teilstationäre Behandlungen vorzunehmen, wenn die Vertragspartner rechtlich in der Lage waren, Leistungen der integrierten Versorgung zu erbringen, (vgl. hierzu die Urteile des Bundessozialgerichts vom 25. November 2010, Az: B 3 KR 6/10 R, Rn. 18 …und vom 2. November 2010, Az: B 1 KR 11/10 R, Rn. 27), konnten Leistungen zur integrierten Versorgung in nur sehr begrenztem Umfang erbracht werden.
Der Einbehalt der Vergütungsanteile zur Anschubfinanzierung von Integrationsverträgen durch die Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern bzw. den Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt durch Aufrechnung im Gleichordnungsverhältnis und nicht durch Verwaltungsakt ( BSG, Urteile vom 2. November 2010 - B 1 KR 11/10 R - und 25. November 2010 - B 3 KR 6/10 R).
Eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen des Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende sozialgerichtliche Prüfung ist ausreichend (BSG, Urteile vom 2. November 2011 - B 1 KR 11/10 R - und 25. November 2011 - B 3 KR 6/10 R).
Über die Regelversorgung "hinausreichen" (vgl zu dieser Formulierung: BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - USK 2010-166, RdNr 18) muss die in den Integrationsverträgen geregelte Versorgung nur insofern, als es sich nach § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss (…vgl dazu im Einzelnen BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 RdNr 16 ff; B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 16 ff; B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 15 ff;… B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1, RdNr 13, 15 ff) .

References: § 140
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