Source: http://felc.virtuale.org/certificati.html
Timestamp: 2017-09-21 01:35:59+00:00

Document:
Certificati, autocertificazioni, leggi e decreti di interesse sanitario,
vedi anche testi e leggi sul bottone al lato
Autorizzazione N�3866/89 del Comune di Roma
Direttore Sanitario dott. Giorgio Fippi
Viale della Marina 9 Ostia  Roma 00122
Telefono 065 6324 836  cellulare 333 8081 999 - festivi 348 3339 648
MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO
Io sottoscritto \ a Nato a il Residente a
Dichiaro di far uso dei seguenti farmaci:
di essere allergico a :
di essermi sottoposto precedentemente ai seguenti trattamenti chirurgici e/o estetici:
Dichiaro di aver ottenuto durante la visita ed il colloquio con il dottor Giorgio Fippi, idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico - terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate.
Concedo lautorizzazione alla pubblicazione e allutilizzo delle immagini della mia persona effettuate presso lambulatorio del dott. Giorgio Fippi il quale si impegna a non farne uso alcuno che possa risultare lesivo alla dignit� e alla reputazione del Soggetto. Per il diritto di utilizzo delle immagini non verr� chiesto alcun compenso, rendendosi tali concessioni effettuate a titolo completamente gratuito. Il diritto di utilizzo delle immagini si intende concesso senza limiti di tempo.
Dichiaro di aver letto la seguente Informazione scritta sulle cose da fare e non fare, sui rischi e le complicanze dei pi� diffusi interventi e delle sostanze usate sia in caso di precedenti interventi che in caso di utilizzo durante la cura in oggetto.
1) Asportazione di neoformazioni, Macchie cutanee, Pigmentazioni, Cicatrici: - La zona trattata pu� essere lavata con acqua e sapone neutro (Marsiglia), deve essere disinfettata giornalmente con benzalconio (Citrosil verde )- Non deve essere coperta con cerotti, per la possibilit� di macerazioni, sensibilizzazioni, infezioni.- Non devono esservi applicati medicamenti o cosmetici.- La crosta non deve assolutamente essere asportata; Cadr� da sola dopo 7-20 gg altrimenti si rischiano avvallamenti ed irregolarit� della cute. - Appena caduta la crosta, la zona andr� protetta dalle radiazioni ultraviolette (Sole, Monitor del computer, Lampade al Neon e Fluorescenti, rivelatori di banconote false) per la formazione di discromie. Una colorazione rosa potr�, in soggetti predisposti, durare a lungo. Possono esitare discromie importanti, retrazioni cutane, parestesie, avvallamenti, cheloidi e limitazioni funzionali. Se la parte non viene lavata, asciugata e medicata in modo appropriato si possono avere infezioni anche gravi.
2) Correzione di rughe, labbra, cicatrici, depressioni cutanee, ipovolumetrie del viso e corpo: Possono svilupparsi: cicatrici retraenti, cheloidi, macchie cutanee, reazioni allergiche dovute alla sostanza iniettata o al disinfettante utilizzato, reazioni tipo shock anafilattico, reazioni da rigetto, lipotimie da emotivit� autosuggestione o da ipertono vagale. Una colorazione rosa, dopo la caduta della crosta, nel caso di parti trattate con ferita della cute, potr�, in soggetti predisposti, durare a lungo. Possono esitare discromie importanti, retrazioni cutane, parestesie, avvallamenti, cheloidi e limitazioni funzionali. Se la parte non viene lavata, asciugata e medicata in modo appropriato si possono avere infezioni anche gravi.
3) Asportazione di teleangiectasie e angiomi: possono esitare avvallamenti e pigmentazioni, i vasi possono, in alcuni casi, ripresentarsi nello stesso punto in cui si trovavano.
4) Cura chirurgica dellacne e dei danni cicatriziali: possono esitare discromie importanti e retrazioni cutanee ed avvallamenti.
5) Correzione di inestetismi causati da pregressi interventi: Si respingono responsabilit� di qualsiasi genere, non potendo determinare il tipo di materiale utilizzato, le quantit� usate e la tecnica dintervento. Si ricorda che lutilizzo di fillers (materiali usati a scopo riempitivo) specialmente se non riassorbibili, non correggeranno linestetismo in quanto, dopo un certo numero di mesi o di anni, tenderanno a spostarsi. Inoltre, materiali quali Idrogel, silicone, acido ialuronico, collagene, ribonucleotidi, anestetici, possono dare reazioni avverse ed in alcuni casi granulomi da corpo estraneo, gravi reazioni di rigetto, cicatrici retraenti, ed altri fenomeni indesiderati altamente deturpanti.
Avendo compreso le informazioni qui contenute, spiegatemi verbalmente e per iscritto dal dottor Giorgio Fippi, acconsento a sottopormi alla procedura proposta ed al pagamento della parcella nei tempi e per gli importi concordati.
Data Firma leggibile del paziente
AMBULATORIO MEDICO-CHIRURGICO Autorizzazione N�3866/89 del Comune di Roma
Viale della Marina 9 Ostia  Roma ? Telefono +39-0656324836  cellulare 3483339648
Il \ il\La signor \ a
� venuto \ a presso il mio ambulatorio, in data odierna
�Al mattino �Nel pomeriggio �Alle ore
Si rilascia per gli usi consentiti dalla legge
Lido di Roma li . . / . . / . . . .
(DPR. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47;DPR. 3 giugno 1998, n. 252, art.5)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37, c.1)
Il sottoscritto Pinco Pallino, nato a citt� il dara e residente al indirizzo cap
a conoscenza del disposto dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 - Norme penali.
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico � pu�nito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artico/i 46 (certificazione) e 47 (notoriet�)j e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2,(impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi pi� gravi, pu� applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilit�,
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'arti�colo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, come sostituito, da ultimo, dall'art. 3 della legge 19 marzo 1990. n. 55 e successive modificazioni ed integrazioni.
Allega fotocopia del documento di riconoscimento (firmato)...
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
, li ..
Ai sensi dell'art 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione � sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identit� del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
Art. 5 - Autocertificazione.
1. Fuori dai casi previsti dallart. 10, i contratti e subcontratti relativi a lavori o forniture dichiarati urgenti ed i provvedimenti di rinnovo conse�guenti a provvedimenti gi� disposti, sono Stipulati, autorizzati o adottati previa acquisizione di apposita dichiarazione con la quale linteressato attesti che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui allart. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575. La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata con le modalit� dellarticolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n. 15.
2. La predetta dichiarazione � resa dall'interessato anche quando gli atti e i provvedimenti della pubblica amministrazione riguardano:
a) attivit� private, sottoposte a regime autorizzatorio, che possono es�sere intraprese su denuncia di inizio da parte del privato alla pubblica amministrazione competente;
b) attivit� private sottoposte alla disciplina del silenzio-assenso, indi�cate nella tabella C annessa al regolamento approvato con decreto de! Presidente della Repubblica 26 aprile 1992, n. 300, e successive modifi�cazioni e integrazioni.
(DPR. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)
NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37,.1)
ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilit�, in qualit� di TITOLARE dellAmbulatorio medico sito in
Che la struttura, in ottemperanza alle norme in materia di igiene e sicurezza, risponde ai requisiti minimi stabiliti con il provvedimento di cui allart. 5 , comma 1 , lettera a) della l.r. 4 / 2003.
Roma, li 11/04/2008

References: art. 47
 art.5
 art.37

Art. 76

Art. 5
 art. 47
 art.37