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Timestamp: 2018-08-15 03:53:27+00:00

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Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz als Chance
Diese berufsrechtlichen Änderungen galt es nunmehr in das Vertragsarztrecht zu transformieren, um die vertragsärztliche Berufsausübung effizienter und damit wettbewerbsfähiger zu gestalten. Insbesondere in Anbetracht des wachsenden Konkurrenzdrucks durch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) war eine Ausweitung der organisatorischen und wirtschaftlichen Gestaltungsmöglichkeiten des einzelnen Vertragsarztes angezeigt.
Zudem erschien die Schaffung weiterer organisationsrechtlicher Instrumente zur Abmilderung regionaler Versorgungsprobleme als notwendig.
Diese Problemstellungen und Zielsetzungen hat das Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts (Vertragsarztrechtsänderungs- gesetz - VÄG), das am 27. Oktober 2006 vom Deutschen Bundestag in 2./3. Lesung beschlossen wurde, aufgegriffen und durch zahlreiche Erleichterungen der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungserbringung zumindest weitestgehend umgesetzt.
- die Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren und die Altersgrenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren in unterversorgten Planungsbereichen wird aufgehoben,
- die Anstellung von Ärzten ohne numerische Begrenzung und auch fachgebietsübergreifend wird zugelassen,
- die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten (auch den Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung überschreitend) wird erlaubt,
- örtliche und überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften zwischen allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungs- erbringern (auch den Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung überschreitend) wird zugelassen,
- die Zusammenarbeit von Ärzten und Zahnärzten in einem MVZ wird ermöglicht
- und die MVZ-Zulassungsvoraussetzung „fachübergreifend” wird definiert.
Im Folgenden soll auf diese wichtigsten Änderungen etwas tiefgründiger eingegangen werden:
1. Altersgrenze für das Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit von 68 Jahren
Durch Änderungen und die Neueinfügung der Sätze 8 und 9 in § 95 Abs. 7 SGB V wird die Altersgrenze für das gesetzliche Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit sowie der Tätigkeit von angestellten Ärzten in MVZ und Vertragsarztpraxen - derzeit 68 Jahre - bei Unterversorgungsfeststellung durch den Landesausschuss gesetzlich hinausgeschoben, bis der Landesausschuss die Unterversorgungs- feststellung wieder aufgehoben hat.
Zudem erfolgt eine Gleichstellung der in medizinischen Versorgungs- zentren angestellten Ärzte mit Vertragsärzten, indem nunmehr bestimmt wird, dass die Anstellung des Arztes nicht mehr mit dem Tag der Vollendung des 68. Lebensjahres, sondern am Ende des Kalendervierteljahres, in dem er sein 68. Lebensjahr vollendet, endet.
2. Altersgrenze für den Zugang zur vertragsärztlichen Tätigkeit von 55 Jahren
Bislang war gemäß § 25 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (ZV-Ärzte) - in Umsetzung des § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V - die Zulassung eines Arztes, der das 55. Lebensjahr vollendet hat, ausgeschlossen. Eine Ausnahme hiervon war nur möglich, wenn dies zur Vermeidung von unbilligen Härten erforderlich war.
Die erfolgte Änderung hält an der Altersgrenze von 55 Jahren für den Zugang zur Zulassung grundsätzlich fest, öffnet die Regelung jedoch für unterversorgte Gebiete, in dem sie dem Zulassungsausschuss aufgibt, auch Ärztinnen und Ärzte, die bereits die Altersgrenze von 55 Jahren überschritten haben, zuzulassen, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 16 Abs. 2 eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung festgestellt hat (neuer § 25 S. 3 Nr. 1 ZV-Ärzte).
Die Änderung stellt zudem klar, dass die 55-Jahresgrenze weder für die Anstellung von Ärzten in medizinischen Versorgungszentren noch für die Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten gilt (neuer § 25 S. 3 Nr. 2 ZV-Ärzte).
3. Anstellung von Ärzten ohne numerische Begrenzung und fachgebietsübergreifend
Bislang durften Vertragsärzte lediglich einen ganztags beschäftigten Arzt oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte desselben Fachgebiets anstellen (§ 95 Abs. 9 SGB V i. V. m. § 32b Abs. 1 ZV-Ärzte). Außerdem ist war Voraussetzung der Anstellung, dass der anstellende Vertragsarzt sich verpflichtet, das in einem entsprechenden Vorjahresquartal anerkannte Leistungsvolumen um nicht mehr als 3 v. H. des Fachgruppendurchschnitts des Vorjahres- quartals zu überschreiten. Die angestellten Ärzte wurden bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in dem betreffenden Planungs- bereich nicht mitgerechnet (§ 101 Abs. 1 S. 1 Nr. 5 SGB V).
Zukünftig wird der Vertragsarzt Ärzte anstellen können, deren Anzahl nicht mehr numerisch begrenzt ist. Auch ihre Arbeitszeit wird genauso wie die Arbeitszeit der angestellten Ärzte in medizinischen Versorgungszentren dienstvertraglich flexibel gestaltet werden können ( neuer § 95 Abs. 9 S. 1). Da diese (neuen) angestellten Ärzte - anders als die außerdem weiterhin möglichen und nun in § 95 Abs. 9 Satz 2 i. V. m. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 geregelten ange- stellten Ärzte - ebenso wie die angestellten Ärzte in medizinischen Versorgungszentren bei der Berechnung des Versorgungsgrades im Planungsbereich zu berücksichtigen sind (vgl. § 101 Abs. 1 Satz 6 des geltenden Rechts, künftig Satz 7), ist eine „unbeschränkte” Anstellung allerdings nur zulässig in Planungsbereichen, die nicht wegen Zulassungsbeschränkungen gesperrt sind. Zur Klarstellung ist darauf hinzuweisen, dass auf die Anstellung dieser Ärzte § 32 Abs. 3 ZV-Ärzte nicht anzuwenden ist, der die Vergrößerung des Praxisumfangs bei der Beschäftigung von Assistenten verbietet.
4. Vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten (Nebenbetriebsstätten)
Die in § 24 ZV-Ärzte neu eingefügten Absätze 3 und 4 vollziehen für den Vertragsarzt die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz nach, soweit dies mit der spezifischen Pflicht eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten (vgl. § 95 Abs. 1 Satz 4 und Absatz 3 SGB V i. V. m. den Regelungen zur regionalen Bedarfsplanung), vereinbar ist.
Nach den alten berufsrechtlichen Regelungen der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer (SächsBO-Ä a. F.) waren neben der Pflicht zur Sprechstunde am Praxissitz Sprechstunden in Zweigpraxen zulässig, sofern dies zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung erforderlich war. Die Durchführung spezieller Unter- suchungen und Behandlungen war in ausgelagerten Praxisräumen in räumlicher Nähe zum Praxissitz des Arztes zulässig (§ 18 SächsBO-Ä a. F). Diese Regelungen sind nunmehr entfallen.
Infolge der Neufassung des § 24 Abs. 3 ZV-Ärzte wird dem Vertragsarzt ermöglicht, neben der Tätigkeit an seinem Vertragsarztsitz an weiteren Orten tätig zu sein, wenn diese die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertrags- arztsitz nicht gefährdet wird. Eine bestimmte Höchstzahl der weiteren Orte gibt das Vertragsarztrecht dabei nicht vor.
Eine Beschränkung erfolgt jedoch durch die berufsrechtliche Regelung in § 17 Abs. 2 SächsBO-Ä, die es den Ärzten lediglich gestattet, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein, sofern sie Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung ihrer Patienten an jedem Ort ihrer Tätigkeit treffen.
Im Gegensatz zur alten Zweigpraxisregelung können Nebenbe- triebsstätten nach neuer Rechtslage zudem planungsbereichs-, zulassungsbereichs- und selbst KV-bezirksübergreifend eröffnet werden.
Befindet sich der Ort der weiteren Tätigkeit im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, dessen Mitglied der Vertragsarzt ist, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung (Satz 2). Befindet sich der Ort der weiteren Tätigkeit im Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung, benötigt der Vertragsarzt für diese Tätigkeit eine Ermächtigung des zuständigen Zulassungs- ausschusses (Satz 3).
Die Möglichkeit der Nebenbetriebsstättengründung besteht auch für Vertragsärzte die sich in einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) zusammengeschlossen haben.
Eine Gründung von Nebenbetriebsstätten für MVZ ist allerdings ausgeschlossen. Die Neuregelung in § 24 ZV-Ärzte bezieht sich ausdrücklich nur auf Vertragsärzte.
Die Möglichkeit zum Betrieb ausgelagerter Praxisräume besteht weiterhin und ist nunmehr in § 24 Abs. 5 ZV-Ärzte geregelt.
Der neu gefasste § 33 Abs. 2 ZV-Ärzte regelt die vertrags- arztrechtlichen Anforderungen an die gemeinsame Berufsausübung der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungs- erbringer.
Die Sätze 1 und 2 legen fest, dass Berufsausübungsgemeinschaften (z. B. BGB-Gesellschaft und Partnerschaftsgesellschaft) sowohl mit einem einzigen Vertragsarztsitz (örtliche Berufsausübungs- gemeinschaft) als auch mit mehreren Vertragsarztsitzen (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft) zulässig sind, also selbst KV-bezirksübergreifend.
Dabei wird anstelle des Begriffs „Vertragsarzt” der umfassendere Begriff „zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungs- erbringer” gewählt, um zu verdeutlichen, dass vertragsarztrechtlich nicht nur Berufsausübungs- gemeinschaften zwischen Ärzten, sondern zwischen allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern, also Ärzten, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren, zulässig sind und bezüglich der medizinischen Versorgungszentren auch unab- hängig davon, ob sie als juristische Personen oder als Personengesellschaften organisiert sind.
In diesem Zusammenhang muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass § 18 Abs. 1 und 2 SächsBO-Ä die Kooperation nur zwischen Ärzten erlaubt, weshalb die Neuregelung in § 33 ZV-Ärzte bzgl. MVZ derzeit noch nicht umsetzbar ist.
Des weiteren erlaubt Satz 2 den Mitgliedern der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft, zur Erfüllung von Versorgungs- aufträgen auch an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder tätig zu werden, sofern dies mit ihrer Präsenzpflicht an ihren eigenen Vertragsarztsitzen vereinbar ist. Satz 3 erlaubt die Bildung von Berufsausübungsgemeinschaften zur Übernahme spezifischer, auf die Erbringung bestimmter Leistungen bezogener Behandlungsaufträge, z. B. Kinderarzt und Neurologe bilden - neben ihren weiterhin bestehenden Einzelpraxen - eine Berufsausübungsgemeinschaft zur Behandlung kinderneurologischer Erkrankungen.
Nicht erlaubt werden allerdings sog. Kickback-Konstellationen, bei denen ein Arzt eines therapieorientierten Fachgebietes (z. B. Gynäkologe) eine Berufsausübungsgemeinschaft eingeht mit einem Arzt eines Methodenfaches (z. B. Labor), um das berufsrechtliche Verbot der Zuweisung gegen Entgelt zu unterlaufen.
Gemäß § 33 Abs. 3 ZV-Ärzte bedarf die Berufsausübungsge- meinschaft der vorherigen Genehmigung des Zulassungsaus- schusses.
6. Zusammenarbeit von Ärzten und Zahnärzten in einem MVZ
Eine Ergänzung in § 33 Abs. 1 S. 3 ZV-Ärzte ermöglicht medizinischen Versorgungszentren eine gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten.
7. MVZ-Zulassungsvoraussetzung „fachübergreifend”
Nunmehr wird in § 95 Abs. 1 SGB V das Merkmal „fachübergreifend” für MVZ wie folgt definiert:
„Eine Einrichtung nach Satz 2 ist dann fachübergreifend, wenn in ihr Ärzte mit verschiedenen Facharzt- oder Schwerpunktbezeichnungen tätig sind; sie ist nicht fachübergreifend, wenn die Ärzte der hausärztlichen Arztgruppe nach § 101 Abs. 5 angehören und wenn die Ärzte oder Psychotherapeuten der psychotherapeutischen Arztgruppe nach § 101 Abs. 4 angehören. Sind in einer Einrichtung nach Satz 2 ein fach- ärztlicher und ein hausärztlicher Internist tätig, so ist die Einrichtung fachübergreifend.”
Ein MVZ nur unter Hausärzten oder Psychotherapeuten ist daher nach wie vor mangels Fachübergreiflichkeit nicht möglich.
Als abschließendes Fazit kann festgehalten werden, dass die eingeleitete Flexibilisierung der ambulanten Versorgungsstrukturen durch Lockerungen der bisherigen berufsrechtlichen Begrenzungen ärztlicher, zahnärztlicher und psychotherapeutischer Berufsausübung konsequent weiterbetrieben wurde.
Insbesondere die Gestaltungsspielräume für den einzelnen Vertragsarzt werden erweitert, um eine Konkurrenzfähigkeit gegenüber dem - auf dem Vormarsch befindlichen - MVZ zu gewährleisten.
Der Weg führt weg von der Einzelpraxis hin zu ärztlichen Kooperationsgemeinschaften.
Aber auch der einzelne Arzt kann durch Filialbildung oder die Anstellung von weiteren Ärzten Kostensenkung betreiben und die Einkünfte aus privat- wie vertragsärztlicher Tätigkeit optimieren.
Rechtsanwalt Lars Dorschner, Leipzig
Spezialist für Wirtschaftsrecht und Gesundheitswesen

References: § 95
 § 25
 § 98
 § 16
 § 25
 § 25
 § 32
 § 95
 § 95
 § 101
 § 101
 § 32
 § 24
 § 95
 § 24
 § 17
 § 24
 § 24
 § 33
 § 18
 § 33
 § 33
 § 33
 § 95
 § 101
 § 101