Source: http://jurisprudencia.tuabogado.com/index.php?option=com_content&view=article&id=430:sentencia-sobre-la-negativa-a-dar-cobertura-a-tratamiento-post-operatorio-de-planes-de-salud-medica-prepagada-redaccion-de-contratos-de-seguros-en-forma-clara-y-sobre-preexistencia-de-una-enfermedad&catid=59&Itemid=136
Timestamp: 2020-06-04 14:28:39+00:00

Document:
Corresponde a esta Sala emitir pronunciamiento en relación a la apelación interpuesta por los abogados Rafael Badell Madrid, Álvaro Badell Madrid, Nicolás Badell Benítez y María Gabriela Medina D’ Alessio, actuando con el carácter de apoderados judiciales de la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., contra la Sentencia Nº 2010-01282, dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en fecha 5 de octubre de 2010, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto contra la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por el Presidente del Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), hoy denominado Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
Previo a la decisión que deba recaer en la presente causa, estima esta Alzada necesario precisar en el caso de autos que estamos ante un conflicto de intereses surgido con motivo de la ejecución del “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica”, signado con el N° 50-10-48648, de fecha 24 de mayo de 2004, celebrado entre la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A. y la empresa Industrias Khorsandi Enterprise, C.A., al cual se encontraba afiliada la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros según consta en la “Solicitud de Afiliación al Servicio de Asistencia Médica”, identificada con el N° 0184740, de fecha 27 de julio de 2004.
Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule”. (Negrillas de esta Sala).
Artículo 3: Quedan sujetos a las disposiciones de la presente Ley, todos los actos jurídicos celebrados entre proveedores de bienes y servicios y consumidores y usuarios, relativos a la adquisición y arrendamiento de bienes, a la contratación de servicios públicos o privados y cualquier otro negocio jurídico de interés económico para las partes”.
“…Al respecto, resulta menester acotar que de acuerdo a pacífica y reiterada jurisprudencia de esta Sala, el vicio de suposición falsa en las decisiones judiciales se configura, por una parte, cuando el Juez, al dictar un determinado fallo, fundamenta su decisión en hechos inexistentes, falsos o que no guardan la debida vinculación con el o los asuntos objeto de decisión, verificándose de esta forma el denominado falso supuesto de hecho…”. (Vid. Sentencias números 00183 y 0039 de fechas 14 de febrero de 2008 y 20 de enero de 2010, respectivamente).
“Preexistencia
Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente”. (Negrillas de esta Sala).
“Artículo 506.- Las partes tienen la carga de probar sus respectivas afirmaciones de hecho. Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla, y quien pretenda que ha sido liberado de ella, debe por su parte probar el pago o el hecho extintivo de la obligación. Los hechos notorios no son objeto de prueba”. (Negrillas de esta Sala).
1.3. Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del Contrato, sobre bases científicas sólidas. EL CONTRATANTE en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de éstos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de medicamentos u otros agentes externos. Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales pactadas. En caso de preexistencias, SANITAS se reserva el derecho de aceptar o de negar el ingreso del usuario en cuestión o del grupo de usuarios, y aceptándolo se entenderá incorporada al Contrato la Cláusula de EXENCIÓN para SANITAS en cuanto a la prestación de servicios relativos a la preexistencia o afecciones derivadas de la misma, respecto de las declaradas y de las que se llegaren a determinar con posterioridad. En anexo que forma parte integral del Contrato, se incluyen las preexistencias y demás exclusiones de cada usuario en particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualización con las que se identifiquen sobre bases científicas sólidas durante la ejecución del Contrato (...)”.
Respecto a la cláusula de exclusión de prestación de servicios (o de riesgo en términos de seguros) antes transcrita, alegada por la empresa Sanitas de Venezuela, S.A., a fin de considerar como preexistente la enfermedad padecida por la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros y rechazar la cobertura del tratamiento de radioterapia requerido por ésta como terapia post-operatoria, la Sala estima necesario hacer las precisiones siguientes:
“Estima importante acotar esta Corte, a los fines de establecer con precisión si el alegato de enfermedad preexistente fue probado en el respectivo procedimiento en vía administrativa y a tal efecto se evidencia que:
• En fecha 19 de mayo de 2005 la Dra. Antonieta Villani, en su carácter de Médico Radiólogo, determinó de un examen médico que la ciudadana denunciante que “La glándula hipofisaria muestra aumento de su tamaño, y su diámetro céfalo caudal es de 12mms con diámetro transversal de 18 mms, el tallo pituitario se muestra central y el resto de los elementos del bi-encéfalo no se reconocen afectados.” (Vid. Folio 65 del expediente administrativo).
• En fecha 18 de julio de 2005, la Dra. Ana María Alvarez de Endara, a través de una carta explicativa señaló que realizados a la ciudadana denunciante “(…) confirman un exceso de Hormona del Crecimiento y Prolactina además de elevados niveles de calcio sérico. (…) La RMN de glándula Hipófisis demostró un agradamiento de ella con el Dx de Adenoma Hipofisario así como el gammagrama de glándulas Paratiroides imagen compatible con hiperplasia o adenoma. Se refiere Neurocirugía para resolución de su cuadro hipofisario.” (Vid. Folio 68 del expediente administrativo).
• En fecha 18 de agosto de 2005, el Dr. Saúl Krivoy, mediante informe médico, diagnostico que “La resonancia Magnética de Cráneo reporta agrandamiento de la silla turca y región hipofisaria correspondiente a un adenoma productor de hormona de crecimiento.” (Vid. Folio 66 del expediente administrativo).
1.- Informe de fecha 8 de abril de 2005, emitido por el Laboratorio Clínico del Centro Médico Docente la Trinidad, sin firma, que el mismo se refiere a “Pruebas Especiales” realizadas a la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros, sin establecer conclusiones acerca de los resultados arrojados por dichas pruebas.
2.- Informe médico de fecha 19 de mayo de 2005, suscrito por la doctora Antonieta Villani, en su condición de médico radiólogo, que ésta emitió la conclusión siguiente: “1. L.O.E INTRA-SELAR TIPO ADENOMA, CON AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA GLANDULA HIPOFISIARIA. 2. LLAMA LA ATENCIÓN LA ASIMETRÍA VENTRICULAR CON DILATACIÓN DEL CUERNO OCCIPITAL DEL LADO IZQUIERDO. RESTO SIN ALTERACIONES”. (Sic) (Mayúsculas del texto original).
3.- Informe médico de fecha 18 de julio de 2005, suscrito por la doctora Ana María Álvarez de Endara, en su condición de médico endocrinólogo, que ésta deja constancia de que: “Se trata de una paciente con signos y síntomas compatibles con Acromegalia. Los exámenes de laboratorio confirman un exceso de Hormona del Crecimiento y Prolactina además de elevados niveles de calcio sérico. Se estudió por sospecha de Neoplasia Endocrina Múltiple I y reveló valores altos de Parathormona en dos oportunidades (no correspondientes con los de calcio). La RMN de glándula Hipófisis demostró un agrandamiento de ella con el Dx de Adenoma Hipofisario así como el gammagrama de glándulas Paratiroides imagen compatible con hiperplasia o adenoma. Se refiere a Neurocirugía para resolución de su cuadro hipofisario”. (Sic).
4.- Informe médico de fecha 18 de agosto de 2005, suscrito por el doctor Saúl Krivoy, en su condición de médico neurocirujano, que éste deja constancia de lo siguiente: “Paciente femenina de 50 años de edad quien fue atendida en primera consulta el día 30 de mayo de 2005, presentando cuadro cefalea, deformidad craneofacial y manos y alteraciones endocrinológicas. La resonancia Magnética de Cráneo reporta agrandamiento de la silla turca y región hipofisaria correspondiente a un adenoma productor de horma (sic) de crecimiento. Se recomienda tratamiento quirúrgico mediante una craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de la lesión”. (Sic).
5.- Informe médico de fecha 12 de septiembre de 2005, suscrito por el mismo doctor Saúl Krivoy, en su condición de médico neurocirujano, quien dejó constancia de que se trata de una “Paciente femenina de 50 años de edad quien fue atendida por esta consulta por presentar cuadro de cefaleas, deformidad cráneo facial y manos y alteraciones endocrinológicas. La resonancia magnética de columna lumboa sacra mostró agrandamiento de la silla turca y región hipofisaria correspondiente a un adenoma productor de hormona del crecimiento. Es intervenida quirúrgicamente el 09-09-05 practicándosele Craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de LOE Hipofisiario mediante microcirugía y bajo Intensificador de imagen. Egresa con indicación de reposo por cuatro semanas y control médico post-operatorio”. (Sic).
Corolario de lo anterior, es la coincidencia de esta Sala con la interpretación realizada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, en cuanto a que visto el contenido de los “informes médicos” promovidos por la recurrente, los mismos “…no pueden constituir prueba fehaciente de que [la] patología [padecida por la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros] era preexistente al momento de afiliarse al ‘contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica’ tal como lo alega la sociedad mercantil recurrente”. Así se establece
Afirmación de la recurrente, respecto a la práctica de la intervención quirúrgica y la efectiva prestación del servicio, que lleva a la Sala a sentar como criterio, que al haber otorgado Sanitas Venezuela, C.A., cobertura a la intervención quirúrgica practicada a la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros, denominada “Craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de lesión” (riesgo amparado), se configuró la aceptación de la prestación del servicio o del riesgo cubierto por el contrato, por tanto, no es oponible causal de exclusión alguna respecto del mismo o el rechazo del servicio garantizado, razonamiento éste que encuentra fundamento en los artículos 4 y 6 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y 86 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004, en concordancia con el artículo 1.160 del Código Civil, conforme a los cuales esta clase de contratos deben ser interpretados a favor del asegurado, del consumidor y del usuario, además de que se presumen celebrados y ejecutados de buena fe. Así se decide.
Establecida la inexistencia en el expediente de la prueba del hecho de la preexistencia de la enfermedad, mediante la cual se pueda verificar si la denunciante padecía con anterioridad a su afiliación en fecha 1° de agosto de 2004, al “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica” signado con el N° 50-10-48648 de fecha 24 de mayo de 2004, la enfermedad por la cual debió ser intervenida quirúrgicamente; así como la aceptación del servicio, por parte de la prestadora del mismo al haberle dado cobertura a la intervención quirúrgica; y la improcedencia de la obligación de la beneficiaria de la prestación del servicio, de agotar el procedimiento autorizatorio previo para realizarse el tratamiento de radioterapia, debe la Sala concluir, al igual que lo hace la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en que Sanitas de Venezuela, S.A., incumplió el Contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica distinguido con el N° 50-10-48648 de fecha 24 de mayo de 2004, al haber rechazado la cobertura del tratamiento de radioterapia ordenado a la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros, afiliada al mismo, siendo que dicho tratamiento post-operatorio era consecuencia de la referida intervención quirúrgica, incurriendo así en una prestación ineficiente del servicio (artículo 18 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004), sancionable conforme al artículo 92 eiusdem. Así se decide.
1.- SIN LUGAR el recurso de apelación ejercido por la representación judicial de la sociedad mercantil SANITAS VENEZUELA, S.A., contra la Sentencia N° 2010-01282 de fecha 5 de octubre de 2010, dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto por dicha sociedad mercantil contra la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por el Presidente del INSTITUTO PARA LA DEFENSA Y EDUCACIÓN DEL CONSUMIDOR Y DEL USUARIO (INDECU), hoy Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS), mediante la cual se declaró sin lugar el recurso de reconsideración ejercido contra el acto administrativo S/N de fecha 10 de julio de 2006, que impuso sanción de multa a la empresa recurrente por la cantidad de mil unidades tributarias (1.000 U.T.), equivalentes para la fecha a treinta y tres mil seiscientos bolívares (Bs. 33.600,00), debido a la transgresión de los artículos 18 y 92 de la entonces vigente Ley de Protección al Consumidor y al Usuario.
3.- FIRME el acto administrativo contenido en la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por Presidente del Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), hoy denominado Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
4.-ORDENA al Superintendente de la Actividad Aseguradora que oficie a la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., a los fines de que esta remita informe acerca del cumplimiento de la obligación establecida en el artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora y que una vez recibido dicho informe, envíe a esta Sala copia certificada del mismo, así como una exposición sucinta de las acciones de control practicadas, a los fines de hacer efectivo el derecho reconocido por la ley a la beneficiaria.
Dada, firmada y sellada en el Salón de Despacho de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en Caracas, a los siete (07) días del mes de marzo del año dos mil doce (2012). Años 201º de la Independencia y 153º de la Federación...."
http://www.tsj.gov.ve/decisiones/spa/Marzo/00195-8312-2012-2011-0705.html

References: Resolución 

Artículo 3
 resolución 
 resolución 
 artículo 1
 artículo 92
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 130