Source: https://www.wclawattorney.com/
Timestamp: 2019-12-11 21:52:51+00:00

Document:
Work Injury | Workers’ Compensation
FAQsFAQsPreguntas FrecuentesPreguntas Frecuentes
A work injury is typically not a simple matter that you should handle by yourself. Many complex issues can arise that should only be handled by an attorney experienced in the practice of workers' compensation law. The claims adjuster has attorneys who provide legal guidance; so should you. Call us for a free evaluation of your case at (760) 433-9009. There is no fee and there are no costs unless you receive a recovery.
We personally interview all our clients to make sure that their cases are fully evaluated. Depending on the complexity of the cases, our case evaluations typically take one to two hours. By personally interviewing our clients, we get the opportunity to determine whether the client has one or more matters that should be addressed. It is our goal to provide our clients with excellent representation because the most valuable form of advertising is word-of-mouth. We want all of our clients to refer their family and friends without hesitation, should any of them ever suffer a work injury. Give us a call if you would like us to personally evaluate your case. The consultation is free, and there is no charge of any sort if we do not take your case or if you decide not to retain us as your attorneys.
California Workers' Compensation provides immediate help for workers injured at work. The employer does not have to be at fault for the work injury. Help is available even if the work injury was your own fault or the fault of a co-worker. As long as the work injury was not intentionally self-inflicted, help is available. A work injury can be the result a work accident or specific work incident. However, a work injury can also be the result of ordinary daily work, such as repetitive activities or exposure to work environments (heat, cold, humidity, germs, or chemicals). A hostile work environment or emotionally traumatic incidents at work can result in work injuries that are psychiatric in nature.
When an injured worker informs the employer of a work injury and the need for medical care, the employer must immediately send the injured worker to an appropriate treating physician. The employer must also notify its workers' compensation insurance carrier about the work injury. A claims adjuster of the workers' compensation insurance or the self-insured employer should pay for the medical care provided to the injured worker. The claims adjuster should also pay the injured worker’s temporary disability benefits if the treating physician reports that the injury prevents the worker from returning to work or if work restrictions prevent the worker from returning to work. If the injured worker suffers permanent disability because of the work injury, the claims adjuster should also pay the injured worker an appropriate compensation. If the treating physician reports that permanent disability prevents the worker from doing the work he or she had at the time of the work injury, the employer may offer the worker a modified or alternate job the worker can perform with work restrictions. If not, then the claims adjuster must provide the worker with a supplemental job displacement voucher for training in other work.
Una lesión en el trabajo no es algo simple que usted debe tratar sin ayuda. Pueden surgir muchos problemas complejos que sólo deben ser tratados por un abogado con experiencia en la práctica de compensación a trabajadores. El ajustador de reclamos en su caso tiene abogados; used también debe tener un abogado. Llámenos al (760) 433-9009 para reservar una consulta para evaluar su caso. Solo cobramos honorarios y costs si usted recibe una compensación en su caso.
Nosotros platicamos con todos nuestros clientes personalmente en la entrevista para asegurarnos de que sus casos estén plenamente evaluados. Dependiendo de la complejidad de los casos, nuestras evaluaciones de los casos pueden tomar de una a dos horas. Al platicar personalmente con nuestros clientes, tenenmos la oportunidad de determinar si cada cliente tiene uno o más asuntos que deben ser presentados, y muchas veces nuestros clientes no están conscientes de que de hecho tienen múltiples asuntos. Es nuestro objetivo proporcionar a nuestros clientes una excelente representación porque la forma más valiosa de publicidad es la palabra de boca. Queremos que todos nuestros clientes nos refieran a su familia y sus amigos con toda confianza si alguno de ellos llegan a sufrir una lesión en el trabajo. Llámenos con toda confianza si desea que evaluemos su caso personalmente. La consulta es gratuita, y no se harán cargas de cualquier tipo si no tomamos su caso, o si decide no contratarnos como sus abogados.
Compensación a Trabajadores de California ofrece ayuda inmediata para los trabajadores lesionados en el trabajo. El empleador no tiene que ser culpable por el accidente de trabajo. La ayuda está disponible incluso si el accidente de trabajo fue su propia culpa, o la de un compañero de trabajo. Siempre y cuando la lesión en el trabajo no fue intencionalmente auto-infligida, la ayuda está disponible. Una lesión en el trabajo puede ser el resultado de un accidente o de un incidente de trabajo específico. Sin embargo, una lesión en el trabajo también puede ser el resultado del trabajo diario ordinario, tal como actividades repetitivas o el ser expuesto a ambientes de trabajo (calor, frío, humedad, gérmenes o químicos). Un ambiente hostil de trabajo o incidentes emocionalmente traumáticos en el trabajo pueden producir lesiones a su estado emocional.
Cuando un trabajador lesionado informa al empleador de una lesión en el trabajo y de su necesidad de atención médica, el empleador debe enviar de inmediato al trabajador lesionado a un médico apropiado. El empleador también debe notificar al seguro de compensación a trabajadores acerca de su lesión de trabajo. Un ajustador de reclamos del seguro de compensación a trabajadores, o del empleador auto-asegurado, debe normalmente pagar por la atención médica proporcionada al trabajador lesionado. El ajustador de reclamos también debe pagarle beneficios al trabajador lesionado por incapacidad temporánea si el médico indica en su reporte que la lesión le impide al trabajador regresar al trabajo, o si las restricciones de trabajo le impiden regresar al trabajo. Si el trabajador lesionado sufre una incapacidad permanente debido a la lesión en el trabajo, el ajustador de reclamos también debe pagarle al trabajador lesionado una indemnización apropiada. Si el médico indica en su reporte que la incapacidad permanente le impide al trabajador hacer el trabajo que él o ella tenía en el momento de su lesión en el trabajo, el empleador puede ofrecer al trabajador lesionado un puesto de trabajo que el trabajador pueda realizar. Si no es así, entonces el ajustador de reclamos debe proporcionar al trabajador un boleto para entrenamiento limitado en otro trabajo. Los detalles técnicos y las largas demoras de un caso de compensación a trabajadores puede ser muy abrumador y frustrante. Podemos ayudarle a tratar todos los detalles de su caso.
Unless your case is denied, the workers' compensation claims adjuster must authorize immediate medical care with an appropriate treating physician. If your case is denied, the claims adjuster is not obligated to provide you with any medical care. You will need to challenge the denial of your case by taking your case to a workers' compensation judge. For this reason, if your case is denied, you should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney.
The claims adjuster should make arrangements for your medical care with an appropriate treating physician. That physician should examine you and prepare medical reports about your care. Those reports will be used to determine the nature and extent of your benefits in your case.
You may disagree with the kind of medical care your physician is providing. If so, you have the right to change your care over to a different physician. If you do not receive information on how to change the physician, or you do not understand how to change the physician, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney.
The treating physician will report if you can return to work, or if you can return to work with restrictions. The physician can report that you are temporarily unable to return to work because of your injury. At the conclusion of each of your appointments, the physician should hand you a Work Status Report. You need to provide a copy of that report to your employer. If the report states that you cannot return to work, or if your employer will not accept you with the work restrictions described in the report, the claims adjuster should pay you temporary disability benefits.
When the claims adjuster receives a physician's report recommending medical care, the adjuster can either authorize the recommendation, or the claims adjuster can send the report to Utilization Review (UR). UR will have another physician review the recommended medical care. UR will inform the claims adjuster if the recommendation should be authorized, if the recommendation should be authorized in part, or if authorization should be denied in its entirety.
If the recommended medical care is only authorized in part, or it is denied completely, you have the right to challenge that decision. The claims adjuster MUST provide you with specific documents: a copy of the UR decision; the physician's report that made the recommendation; AND an Independent Medical Review Application form. That form should be fully completed by the claims adjuster with all of the necessary information. Use that form immediately to challenge the UR decision. You only have 30 days to submit your challenge. You will have to sign the Independent Medical Review Application form. You can either fax or mail your challenge. Be sure to include the signed Independent Medical Review Application form; the UR decision itself; and the physician's report. If the physician tells you the claims adjuster has denied authorization of his or her medical care recommendation, and the claims adjuster did not provide you with the above specific documents, you should seriously to consider retaining a competent workers' compensation attorney AS SOON AS POSSIBLE.
The claims adjuster has strict deadlines to legally partially authorize or completely deny authorization of medical care recommendations from the treating physician. If the claims adjuster's decision is LATE, a workers’ compensation judge can order the recommended medical care without further delay. However, there are many technicalities involved in successfully taking the challenge to a judge. You should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney to challenge the LATE decision.
The claims adjuster can decide to "deny" certain injured body parts or medical conditions claiming they are not related to your work injury. This is different than denying authorization of recommended medical care to body parts or medical conditions that have been accepted. Specific body parts or medical conditions can be denied even though the case is admitted. The claims adjuster will not pay the treating physician for care to any of the denied body parts or medical conditions. For this reason, you will need to challenge any denial of body parts or medical conditions as soon as possible. To that end, you should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney.
Temporary Disability?
If your case is admitted, you have the right to temporary disability benefits if the treating physician takes you off of work because of your work injury, or if your employer will not accept you back to work with work restrictions due to the work injury. You are entitled to partial temporary disability benefits if your employer accepts you back to work with the work restrictions, but can only accommodate the work restrictions on a part-time basis or at a lower hourly pay rate.
If the claims adjuster notifies you that your case is on "delay" because a decision to accept your case has not been made, or if your case has been denied, the claims adjuster will not pay you temporary disability benefits. In that situation, you will need to immediately apply for state disability benefits from the EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT (EDD).
It is important to challenge the denial of your case because temporary disability benefits can be paid for as long as 104 weeks in most cases and 240 weeks in special cases. EDD only pays state disability benefits for 52 weeks. The difference in the amount of benefits is very significant. Also, if your case is denied, there are many technicalities that can arise in your case that will permanently impact your rights. For these reasons, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney AS SOON AS POSSIBLE especially if your case is denied. Call us today for a free initial consultation at (760) 433-9009.
Your first temporary disability benefit is due two weeks after your right to the payment is triggered. However, the claims adjuster will withhold three days of benefits and only pay you for 11 out of the 14 days in those first two weeks. After that first payment, all subsequent temporary disability benefits will be due every two weeks. If your disability exceeds the first two weeks, the claims adjuster must pay the three days that were originally withheld.
Temporary disability benefits should continue until the treating physician returns you to work without work restrictions, or when your employer is able to take you back with work restrictions at full pay and for the hours you had at the time of your work injury. Those benefits will end, regardless of your ability to work, when the treating physician reports you have reached maximum medical improvement.
The amount paid as temporary disability benefits depends on your earnings history from all employers in the 52 weeks before the work injury. There are some technicalities that may change the amount in certain cases. There are a minimum and maximum limit imposed on temporary disability benefits that depend on the date of the work injury. Many injured workers have earning histories that varied every week, included bonuses or commissions, or involved other compensation such as lodging and meals. The calculation of the proper temporary disability benefit can be a major dispute in such cases. A competent workers' compensation attorney can help ascertain the proper rate, and litigate that issue if necessary. The difference in benefits payments can be significant and well worth challenging. You should consult with a competent workers' compensation attorney to confirm the proper amount that applies to your case.
The claims adjuster may terminate temporary disability benefits without warning. This can happen, for example, if the treating physician has not issued a report regarding your disability status because you missed an appointment. You will need to contact the physician as soon as possible to make-up that missed appointment so that a report may issue regarding your disability status. This is a very good reason to keep all of your medical care appointments.
Temporary disability payments can also end unexpectedly if the claims adjuster objects to the physician's report regarding your disability status. If this happens, you should contact the EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT (EDD) so that you may receive state disability payments while your disability status is being challenged by the claims adjuster. Also, you should seriously consider contacting a competent workers' compensation attorney to challenge that termination of temporary disability benefits. The unilateral termination of temporary disability benefits may entitle you to penalties if the adjuster improperly stopped those benefits. A competent workers' compensation attorney will be able to take the necessary steps to protect your rights to temporary disability benefits.
The treating physician in your workers' compensation case will issue reports about your progress and will ultimately issue a Permanent and Stationary (P&S) report. The P&S report issues when the physician determines that you have reached maximum medical improvement. P&S does NOT mean that the physician will no longer provide you with medical care. On the contrary, your medical care may need to continue for the remainder of your life.
The treating physician's P&S report will indicate whether you have suffered a permanent impairment due to the work injury. That impairment will be used to calculate your permanent disability benefits. As soon as the physician informs you that you are P&S, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney. That attorney should review the medical reporting to ascertain whether you are entitled to permanent disability benefits. The attorney should also review the medical reports to determine whether further medical care and reporting are necessary to properly address all body parts and medical conditions.
If you were receiving temporary disability benefits, those benefits will stop as of the date that the physician declares you P&S. You may start receiving advance payments for permanent disability. There are several situations in which those advance payments are not required. You should contact a competent workers' compensation attorney to review the specifics of your case to confirm whether advance permanent disability payments should be issued in your particular case.
The claims adjuster may try to settle your case when you are declared P&S. There are two types of settlements potentially available. One is "Stipulations with Request for Award." This type of settlement involves payments every two weeks for a limited period of time depending on the level of your permanent disability. It also usually leaves you with the right to lifetime medical access for your work injury. The second type of settlement is "Compromise and Release." This type of settlement is usually for more money because it also closes the entire case, including your future medical rights. That settlement is usually paid out in one lump sum. However, this type of settlement is NOT always available.
You should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney BEFORE signing any settlement documents. That attorney should be able to ascertain whether the settlement is reasonable, or whether more medical workup and more legal work must be done in your case in order to reach a proper settlement value. Call us for a free initial consultation at (760) 433-9009.
If you cannot reach a settlement agreement with the claims adjuster, your case will very likely need to go to trial before a workers' compensation judge. You will not be able to take a case to trial with only the treating physician's reporting. You will have to get a report from a Qualified Medical Examiner (QME). See the Qualified Medical Examiner section, above, for more information.
The QME will prepare a report that will be used by a judge to determine the extent of your permanent disability, the future medical needs, and possibly many other issues. Once that report is available, a detailed study of its contents is necessary to determine whether the report is sufficient to fully take into account ALL of the appropriate factors that affect the level of your permanent disability, the extent of medical access that should be made available to you, and many other issues.
The QME's reporting may overlook or not adequately address certain body parts or medical conditions related to the work injury. The QME's report may need clarification to protect your rights. You may need reports from QME's in other medical specialties. For these reasons, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney before relying on a report issued by a QME to take your case to trial. The claims adjuster has attorneys to protect its rights. You should have an attorney to protect your rights too.
Qualified Medical Examiner?
QME: A qualified medical examiner (QME) is a physician who may be asked to examine you if a dispute arises in your case involving many issues, but NOT when there is a dispute about your medical "care" to admitted body parts or medical conditions. Medical care has to be addressed using Utilization Review (UR) and Independent Medical Review (IMR) processes. See the Medical Care section, above, for more information regarding UR and IMR.
The claims adjuster may dispute a medical report for reasons other than the medical care to admitted body parts or medical conditions. If this happens, the claims adjuster may send you a QME request form. You are not obligated to sign that form. The claims adjuster may get the QME assigned to your case without your consent. If the claims adjuster requests the QME, you should receive a list of three QME physicians. At this point, you should seriously consider consulting with a competent workers' compensation attorney because the QME will issue reports that will control your rights in your case. Some QME's are unsympathetic to injured workers. Their reports can wipe out your rights to many or all of your workers' compensation benefits. Do not make the mistake of selecting a QME without the advice of an attorney familiar with the QME's in your part of the state.
If the claims adjuster denies body parts or medical conditions, you should challenge the denial because your treating physician will not be paid for any care provided to address those denied body parts or medical conditions. At this point, you should seriously consider consulting with a competent worker's compensation attorney. You will need a QME to prepare a report indicating whether the denied body parts or medicals conditions should be treated as part of your workers' compensation case. Once again, some QME's are unsympathetic to injured workers. Their reports can wipe out your rights toworkers' compensation benefits regarding those denied body parts or medical conditions. Selecting a QME without the advice of an attorney familiar with the QME's in your part of the state is dangerous to your case and your rights.
AME: An agreed medical examiner (AME) performs the same functions as a QME. However, an AME is only available if you are represented by an attorney. Your attorney, in conjunction with the claims adjuster or its attorney, has the option to agree to select a physician who is considered reputable by both. This will protect you from the risk of ending up with a QME who is unsympathetic to injured workers. This is one of many significant advantages you receive when you retain a competent workers' compensation attorney.
Job Displacement Benefits?
A primary objective of workers' compensation law is to expeditiously provide the injured worker with that medical care necessary to cure or relieve the industrial injury so that the injured worker may return to work as soon as reasonably possible. When the injured worker's treating physician feels a return to work is reasonable, the physician will note it in a Work Status Report. The injured worker may be able to return to work with or without work restrictions. Any such work restrictions will be specified in the Work Status Report by the treating physician.
The employer will receive the Work Status Report. If there are no work restrictions, the employer should simply return the injured worker to usual and customary work. However, if the Work Status Report includes work restrictions, the employer will need to determine whether it has work available that complies with the restrictions.
If the employer is able to accommodate the work restrictions with modified or alternative work, a reasonable effort should be put forth by the injured worker to perform that work. The modified or alternative work may be paid at a lower hourly rate, or it may be provided for lesser hours than the hours worked at the time of the work injury. If this happens, the claims adjuster should pay a partial temporary disability benefit to the worker to account for reductions in pay. If no modified or alternative work is offered to the worker by the employer, then the injured worker should receive temporary disability benefits from the claims adjuster. However, those benefits will not be paid if the treating physician has declared the injured worker permanent and stationary (P&S), that is, the worker has reached maximum medical improvement.
When the physician reports that the injured worker is P&S, the employer has 60 days to formally offer the injured worker a modified or alternate job. If not, then the claims adjuster must pay a supplemental job displacement benefit in the form of a VOUCHER that pays for training for the injured worker in another occupation or job. The VOUCHER is $6,000 for injuries on or after January 1, 2013, and the amount ranges from $4,000 to $10,000 for injuries before that date.
If the injured worker qualifies for the VOUCHER, he or she may also qualify for a Return-to-Work Supplement in the amount of $5,000. It is important to consult with a qualified workers' compensation vocational counselor regarding the use of the VOUCHER and to apply for the $5,000 Supplement AS SOON AS POSSIBLE.
There are two types of settlements in workers' compensation cases:
1. Stipulations with Request for Award; and
This settlement option results in an Award from the judge which entitles you to a payment for permanent disability as supported in your case by the medical and other evidence that may apply. The Award usually leaves open your right to medical care for your work injury.
The Award is usually paid out every two weeks at a rate that depends on the level of your permanent disability awarded. Those payments start to accrue as of the date your condition was declared to have reached maximum medical improvement, or as of the last temporary disability benefits were paid. The payments continue until the Award is paid in full.
The claims adjuster will get credit for any payments of permanent disability, if any, made to you before the settlement. The adjuster may get credit for any overpayment of temporary disability. Whether the claims adjuster gets credit for the overpayment of temporary disability depends on the reason for the overpayment. The amount of the credit is always discretionary with the judge.
If you were represented by an attorney in your workers' compensation case, your attorney will receive a fee out of the proceeds of the Award. The Award will specify the exact attorney fee. That attorney should continue to help you with any disputes that arise in your case after that point. Those disputes will usually be over your right to further medical care. The attorney may also help get you a further settlement closing out your case in its entirety if it is appropriate in your case.
2. Compromise and Release.
This settlement option closes your case in its entirety and you receive a single payment for your permanent disability and an estimated value of your right to future medical care for the work injury. The claims adjuster will be entitled to credit for any permanent disability paid before the settlement agreement. The claims adjuster may be entitled to credit for any overpayment of temporary disability to the extent agreed to by the parties.
Settlement by way of a C&R is NOT always available in every case. It is usually only available if you no longer work for the company where you were injured, or if the employer changed workers' compensation insurance carriers. This type of settlement may simply not be available to you because the claims adjuster would instead rather resolve your case using Stipulations with Request for Award.
When the C&R settlement option is available in your case, the settlement must first be approved by the judge in the case before it becomes binding on the parties. If the judge approves the settlement, an Order Approving C&R will be issued by the judge. If you are represented by an attorney, the attorney's fee will be deducted from the funds of the settlement. The Order will specify the exact fee. After the Order is paid, your case will be closed in its entirety. For this reason, you should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney before signing a C&R. Call us for a free initial consultation at (760) 433-9009. There is no fee and there are no costs unless you receive a recovery.
If you are receiving Social Security benefits at the time of the C&R settlement, the settlement will require a Medicare Set-Aside. This is the setting aside of funds to pay for your continuing medical care for your work injury. Medicare does not want to pay for medical care that should be paid for by the workers' compensation insurance carrier, or the permissibly self-insured employer. Before an Order will issue approving the C&R, Medicare must first approve the amount of the set-aside.
No matter what type of settlement is used in the case, all settlements must be first be reviewed and approved by a Workers' Compensation Judge before they become binding on the parties.
Medicare Set-Aside?
If you are receiving Social Security, you are Medicare eligible, and a settlement of your workers' compensation case by way of Compromise and Release (C&R) will require a Medicare Set-Aside (MSA). You are Medicare eligible whether you have started receiving Social Security benefits for retirement or for disability. The MSA is a monetary fund to pay for your future medical care for your work injury.
The MSA can be paid out as part of the settlement in a single payment, or it can be a structured payout (multiple payments over time). In either case, the funds for the MSA can be paid directly to you if you want to control the funds yourself, or the MSA can be paid to a professional fund manager. If you elect to control the funds yourself, you must open an interest-bearing checking account for the MSA funds. You will draw from that account to pay for your future medical care for your work injury. You will have to provide Medicare with annual reports showing the amount of MSA funds you have used for medical care for your work injury. The annual reports can include copies of your bills and receipts, as well as bank statements from the account into which you deposited your MSA funds as you received them pursuant to the settlement.
The single payment option is self-explanatory. A structured payout requires a down-payment for the MSA, which is followed by recurring payments for a specified amount of time. A structured payout will involve an annuity company that will receive a lump sum payment from the claims adjuster. The annuity company will issue the recurring payments to you pursuant to the terms of the settlement in satisfaction of the requirements of the MSA.
The Center for Medicare Services (CMS), a department of Medicare, will review the MSA and either approve the MSA or specify any other dollar amount that Medicare requires for the MSA. Medicare will not pay for future care for your work injury unless and until the MSA funds have been exhausted. After that point, Medicare will pay for care related to your work injury as it would any other Medicare claim. Despite your workers' compensation settlement with an approved MSA, Medicare will continue to address any other ordinary claims for benefits you should make that do not involve your work injury.
The terms of the structured payments can be difficult to understand and may lack guarantees for your protection. The guarantees can make a big difference in the final outcome of your settlement. You should seriously consider retaining a competent workers' compensation attorney before entering into a structured payments settlement.
¿Beneficios Médicos?
A menos que se niegue su caso, el ajustador de reclamos del seguro de la compensación a trabajadores debe autorizar atención médica inmediata con un médico apropiado. Si se niega su caso, el ajustador de reclamos no está obligado a proporcionarle atención médica. Usted tendrá que atacar la negación de su caso y llevar su caso a un juez de compensación a trabajadores. Por esta razón, si el ajustador de reclamos niega su caso, usted debe considerar seriamente contratar a abogado competente de compensación a trabajadores.
El ajustador de reclamos debe hacer los arreglos para su atención médica con un médico apropiado. Ese médico debe examinarlo y preparar reportes médicos sobre su cuidado. Esos reportes se utilizaran para determinar la naturaleza y grado de sus beneficios en su caso.
Usted puede oponerse al tipo de atención médica que el médico le esté proporcionando. Si es así, usted tiene el derecho de cambiar su atención médica a un médico diferente. Si usted no recibe información sobre cómo cambiar el médico, o no entiende cómo cambiar el médico, usted debe considerar seriamente el consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores.
El médico reportará si es que usted puede volver al trabajo, o si usted puede volver a trabajar con restricciones. El médico puede reportar que usted temporalmente es incapaz de volver a trabajar debido a su lesión. A la conclusión de cada una de sus citas, el médico debe entregarle un reporte de estatus de trabajo. Usted debe proporcionar una copia de ese reporte a su empleador. Si el reporte indica que no puede volver al trabajo, o si su empleador no lo acepta con las restricciones de trabajo descritos en el reporte, el ajustador de reclamos debe pagarle beneficios de incapacidad temporánea.
Cuando el ajustador de reclamos recibe el reporte de un médico recomendando atención médica, el ajustador puede autorizar la recomendación, o puede enviar el reporte a Revisión de Utilización. El resultado es que otro médico revisará la atención médica recomendada. Ese médico le informará al ajustador de reclamos si la recomendación debe ser autorizada, o si debe ser autorizada solo en parte, o si la autorización se le debe negada por completo.
Si la atención médica recomendada sólo se autoriza en parte, o se niega por completo, usted tiene el derecho de atacar la decisión por Revisión de Utilización. El ajustador de reclamos DEBE proporcionarle documentos específicos: una copia de la decisión de Revisión de Utilización; el reporte del médico que hizo la recomendación; y un formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente. Ese formulario debe ser completado en su totalidad por el ajustador de reclamos con toda la información necesaria. Use ese formulario inmediatamente para atacar la decisión de Revisión de Utilización. Usted sólo tiene 30 días para presentar esa documentación.
Usted tendrá que firmar el formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente. Usted puede enviar los documentos por correo o fax. Asegúrese de incluir el formulario de Solicitud de Revisión Médica Independiente firmado; la decisión Revisión de Utilización; y el reporte del médico. Si su médico le dice a usted que el ajustador de reclamos ha negado autorización de la recomendación de su cuidado médico, y el ajustador de reclamos no le a proporcionado los documentos específicos anteriores, usted debe seriamente considerar el contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores CUANTO ANTES.
El ajustador de reclamos tiene plazos de tiempo estrictamente limitados para legalmente autorizar en parte o negar por completo la autorización de las recomendaciones para atención médica del médico. Si el ajustador de reclamos hace la decisión TARDE, un juez de compensación a trabajadores puede ordenar la atención médica recomendada sin más demora. Sin embargo, hay muchos aspectos técnicos involucrados en llevar con éxito el caso a un juez para atacar la decisión hecha tarde. Usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores para atacar la decisión que fue hecha TARDE.
El ajustador de reclamos puede "negar" ciertas partes del cuerpo lesionadas o ciertas condiciones médicas alegando que no son consecuencia de su lesión de trabajo. Esto no es el negar la autorización de la atención médica recomendada para las partes del cuerpo o condiciones médicas que han sido aceptadas. Partes específicas del cuerpo o condiciones médicas pueden ser negadas a pesar de que el caso en si mismo es admitido. El ajustador de reclamos no pagará el médico por la atención a cualquiera de las partes del cuerpo negadas o condiciones médicas negadas. Por esta razón, usted tendrá que atacar la negación de las partes del cuerpo o condiciones médicas tan pronto como lo sea posible. Con esa meta, usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores.
¿Incapacidad Temporánea?
Si se admite su caso, usted tiene derecho a beneficios por incapacidad temporal si el médico le impide trabajar debido a su lesión en el trabajo, o si su empleador no le permite regresar a trabajar con restricciones de trabajo debido a la lesión en el trabajo. Usted también tiene derecho a beneficios por incapacidad temporal parciales si su empleador le permite volver a trabajar con las restricciones de trabajo, pero sólo puede acomodar a las restricciones de trabajo por tiempo parcial o con pago por hora más bajo.
Si el ajustador le notifica que el caso está en "demora" (todavía no se aceptado), o si su caso se ha negado, el ajustador de reclamos no le pagará beneficios por incapacidad temporal. En esa situación, usted tendrá que aplicar de inmediato para beneficios por incapacidad del estado con el DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DE EMPLEOS.
Es importante atacar la negación de su caso porque los beneficios por incapacidad temporal se pueden pagar por un máximo de 104 semanas en la mayoría de los casos y por 240 semanas en casos especiales. El Departamento de Desarrollos de Empleos sólo paga beneficios por incapacidad del estado por un máximo de 52 semanas. La diferencia en cantidad de beneficios es muy significante. Además, si su caso se niega, hay muchos aspectos técnicos que pueden resultar en su caso que impactan sus derechos permanentemente. Por todas estas razones, usted debe considerar seriamente el consultar con el abogado competente de compensación a trabajadores CUANTO ANTES. Llámenos para una consulta inicial gratuita al (760) 433-9009.
Su primer beneficio por incapacidad temporal se debe dos semanas después de que su derecho al pago se madura. Sin embargo, el ajustador de reclamos retendrá tres días de beneficios y sólo pagará por 11 de los 14 días de esas primeras dos semanas. Después de ese primer pago, todos los posteriores beneficios por incapacidad temporal se pagarán cada dos semanas. Si su incapacidad supera las primeras dos semanas, el ajustador de reclamos debe pagarle los tres días que fueron retenidos del primer pago.
Beneficios de incapacidad temporal deben continuar hasta que el médico lo regrese a trabajar sin restricciones de trabajo, o cuando su empleador pueda acomodar las restricciones de trabajo con paga por hora y por las horas que trabajaba cuando sufrió su lesión en el trabajo. Esos beneficios también paran cuando el médico reporte que usted ha llegado a su máxima mejoría médica.
La cantidad de los beneficios por incapacidad temporal depende en su historial de ganancias de todos sus empleadores en las 52 semanas antes de su lesión en el trabajo. Hay algunos detalles técnicos que pueden cambiar la cantidad en ciertos casos. Hay un límite mínimo y máximo establecido sobre beneficios por incapacidad temporal que dependen de la fecha de la lesión de trabajo. Muchos trabajadores lesionados tienen historias de ganancias que varian cada semana, incluyen bonos o comisiones, o involucran otra compensación tal como alojamiento y comidas. El cálculo del beneficio de incapacidad temporal apropiado puede ser una disputa grande en estos casos. Un abogado competente de compensación a trabajadores puede ayudarle a determinar la cantidad apropiada, y litigar esa cuestión si lo es necesario. La diferencia en pagos de beneficios puede ser significante y vale la pena atacarla. Usted debe consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores para confirmar el beneficio apropiado en su caso.
El ajustador de reclamos podrá parar beneficios de incapacidad temporal, sin aviso. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si el médico no ha presentado un reporte tocante a su estatus de capacidad porque usted faltó a una cita con el médico. Usted tendrá que ponerse en contacto con el médico tan pronto como lo sea posible para cumplir con la cita que faltó para que un reporte pueda presentarse con respecto a su estatus de incapacidad. Esta es una muy buena razón para cumplir con todas sus citas de atención médica.
Pagos por incapacidad temporal también pueden terminar inesperadamente si el ajustador de reclamos objeta a un reporte del médico con respecto a su estatus de incapacidad. Si esto sucede, usted debe comunicarse con el DEPARTAMENTO DE DESARROLLO DE EMPLEOS para que usted pueda recibir pagos por incapacidad del estado mientras que su estatus de incapacidad se ataca por el ajustador de reclamos. También, debe considerar seriamente el contactar un abogado competente de compensación a trabajadores para atacar la terminación de sus beneficios por incapacidad temporal. La terminación unilateral de los beneficios por incapacidad temporal puede darle a usted derecho a multas si el ajustador paró esos beneficios indebidamente. Un abogado competente de compensación a trabajadores podrá tomar las medidas necesarias para proteger sus derechos a sus beneficios por incapacidad temporal.
El médico responsable de su tratamiento médico en su caso de compensación a trabajadores presentará reportes sobre su progreso y al punto apropiado presentará un reporte de estado permanente y estacionario (P&E). El reporte P&E se presentará cuando el médico determine que usted ha alcanzado su máxima mejoría médica. P&E no significa que el médico no le proporcionará ya mas atención médica. Al contrario, su atención médica puede seguir por el resto de su vida.
El reporte P&E indicará si usted ha sufrido un impedimento permanente debido a la lesión en el trabajo. Ese impedimento se utilizará para calcular sus beneficios de incapacidad permanente. Tan pronto como el médico le informe a usted que usted está P&E, usted debe considerar seriamente consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores. Ese abogado debe revisar los reportes médicos para determinar si usted tiene derecho a beneficios por incapacidad permanente. El abogado también debe revisar los reportes médicos para determinar si es necesario conseguir mas atención médica y mas reportes médicos para adecuadamente considerar todas sus partes del cuerpo y todas sus condiciones médicas en el caso.
Si usted estaba recibiendo beneficios por incapacidad temporal, esos beneficios pararán a partir de la fecha en que su médico lo declare P&E. Usted puede empezar a recibir pagos avanzados por incapacidad permanente. Sin embargo, hay varias situaciones en las que no se requieren esos pagos avanzados. Usted debe contactar a un abogado competente de compensación a trabajadores para revisar los detalles de su caso y confirmar si los pagos avanzados por incapacidad permanente se requieren en su caso.
El ajustador de reclamos puede intentar resolver su caso cuando se le declare P&E. Hay dos tipos de resoluciones posiblemente disponibles. El primero es "Estipulaciones con Solicitud de Orden." Este tipo de resolución requiere pagos cada dos semanas durante un período de tiempo limitado, dependiendo del nivel de su incapacidad permanente. También, por lo general ese tipo de resolución lo deja con derecho a acceso médico de por vida para su lesión en el trabajo. El segundo tipo de resolución es "Compromiso y Liberación." Ese tipo de resolución es por lo general por más dinero, ya que cierra su caso por completo, incluyendo su derecho a acceso médico. Esa resolución casi siempre se paga en un solo pago en monto. Sin embargo, ese tipo de resolución no siempre está disponible.
Usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de firmar cualquier documento de resolución. Ese abogado debe ser capaz de determinar si la resolución es razonable, o si hay más investigación médica y más trabajo legal que hacerse en su caso para llegar a un valor de resolución apropiado. Puede llamarnos para una consulta inicial gratuita al (760) 433-9009.
Si no puede llegar a un acuerdo de resolución con el ajustador de reclamos, su caso tendrá que ir a juicio ante un juez de compensación a trabajadores. Usted no será capaz de llevar su caso a juicio sólo con los reportes de su médico. Usted tendrá que obtener un reporte de un médico evaluador calificado (MEC). Lea la sección Médico Evaluador Calificado, arriba, para más información tocante al tema de MEC.
El MEC preparará un reporte que será utilizado por un juez para determinar el nivel de su incapacidad permanente, sus necesidades médicas futuras, y posiblemente muchos otros temas. Una vez que el reporte esté disponible, un estudio detallado de su contenido es necesario para determinar si el reporte es suficiente para tomar plenamente en cuenta todos los factores pertinentes que afectan el nivel de su incapacidad permanente, el tipo de acceso médico que debe ponerse a su disposición, y muchos otros temas.
Reportes del MEC pueden ignorar o no tratar adecuadamente ciertas partes del cuerpo o condiciones médicas relacionadas a su lesión en el trabajo. El reporte del MEC puede necesitar aclaraciones para proteger sus derechos. Es posible que sean necesarios reportes de médicos MEC en otras especialidades médicas. Por estas razones, usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de confiar en un reporte de un MEC para llevar su caso a juicio. El ajustador de reclamos tiene abogados para proteger los derechos de la aseguradora de compensación a trabajadores. De la misma manera, usted también debe tener un abogado para proteger sus derechos.
¿Médico Evaluador Calificado?
MEC: Un evaluador médico calificado (MEC) es un médico quien podrá examinarlo a usted si surge una controversia en su caso que involucra a muchas cuestiones, pero no cuando hay una disputa acerca de su "atención" médica a las partes del cuerpo o condiciones médicas admitidas. La atención médica tiene que ser considerada solo mediante a Revisión de Utilización y los procesos de Revisión Médica Independiente. Vea la sección de Beneficios Médicos, arriba, para leer más información sobre sobre esos procesos.
El ajustador de reclamos puede oponerse a un reporte médico de su médico por razones distintas a la atención médica de las partes del cuerpo o condiciones médicas admitidas. Si esto sucede, el ajustador de reclamos puede enviarle un formulario de solicitud por MEC para firmar. Usted no está obligado a firmar ese formulario. El ajustador de reclamos puede conseguir el MEC sin su consentimiento.
Si el ajustador de reclamos pide al MEC, usted debe recibir una lista de tres médicos MEC. Cuando esto llegue a pasar, usted debe considerar seriamente consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores porque el MEC presentará reportes que controlarán muchos de sus derechos en su caso. Ciertos médicos MEC no simpatizan con los trabajadores lesionados. Reportes de ellos pueden acabar con muchos de sus derechos, o si no a todos de sus beneficios de compensación a trabajadores. No cometa el error de seleccionar a un MEC sin el asesoramiento de un abogado familiarizado con los médicos en su parte del estado.
Si el ajustador de reclamos niega partes de su cuerpo o niega condiciones médicas, usted debe atacar la negación debido a que a su médico no se le pagará por la atención médica proporcionada a esas partes del cuerpo o esas condiciones médicas. Si eso le llega a pasar, usted debe considerar seriamente consultar con un abogado competente de compensación a trabajadores. Usted necesitará un reporte de un MEC indicando si las partes del cuerpo negadas o condiciones médicas negadas deben recibir atención médica como parte de su caso de compensación a trabajadores. Una vez más, algunos médicos MEC no simpatizan con los trabajadores lesionados. Reportes de ellos pueden acabar con mucho de sus derechos a beneficios de compensación a trabajadores con respecto a esas partes del cuerpo o condiciones médicas negadas. No cometa el error de seleccionar un MEC sin el asesoramiento de un abogado familiarizado con los médicos en su parte del estado.
MEA: Un médico evaluador acordado (MEA) realiza las mismas funciones que un MEC. Sin embargo, un MEA sólo le es disponible si usted tiene abogado. Su abogado, junto con el ajustador de reclamos o el abogado del ajustador de reclamos, seleccionarán un médico quien ambos consideran de buena reputación. Esto lo protegerá contra el riesgo de acabar con un MEC quien no simpatiza con trabajadores lesionados. Esta es una de las muchas ventajas importantes que usted recibe cuando usted contrata a un abogado competente de compensación a trabajadores.
¿Beneficios por Pérdida de Trabajo?
Un objetivo principal de la ley de compensación a trabajadores es el proporcionar rápidamente al trabajador lesionado la atención médica necesaria para curar o aliviar la lesión industrial para que el trabajador lesionado pueda volver al trabajo tan pronto como lo sea razonablemente posible. Cuando el médico del trabajador lesionado siente que es razonable que el trabajador lesionado regrese al trabajo, el médico lo notará en su Reporte de Estatus de Trabajo. El trabajador lesionado puede ser capaz de volver a trabajar con o sin restricciones. Las restricciones de trabajo se describirán en el Reporte de Estatus de Trabajo por el médico.
El empleador recibirá el Reporte de Estatus de Trabajo. Si no hay restricciones de trabajo, el empleador sólo debe volver el trabajador lesionado su trabajo normal y habitual. Sin embargo, si el Reporte de Estatus de Trabajo incluye restricciones de trabajo, el empleador tendrá que determinar si tiene trabajo disponible que cumpla con esas restricciones.
Si el empleador es capaz de acomodar las restricciones de trabajo con trabajo modificado o alternativo, el trabajador lesionado debe hacer un esfuerzo razonable para hacer ese trabajo. El trabajo modificado o alternativo puede ser pagado a un precio por hora mas bajo, o puede ser proporcionado por menos horas que las horas trabajadas en el momento de la lesión de trabajo. Si esto sucede, el ajustador de reclamos debe pagar un beneficio parcial de incapacidad temporal al trabajador para tomar en cuenta las reducciones salariales. Si el empleador no se ofrece trabajo modificado o alternativo, el trabajador lesionado debe recibir beneficios de incapacidad temporal del ajustador de reclamos. Sin embargo, esos beneficios no se pagarán si el médico ha declarado el trabajador permanente y estacionario (P&E), es decir, que el trabajador ha alcanzado la máxima mejoría médica.
Cuando el médico reporte que el trabajador lesionado es P&E, el empleador tiene 60 días para ofrecer formalmente al trabajador lesionado un trabajo modificado o alternativo. Si no es así, entonces el ajustador de reclamos debe pagar un beneficio suplementario por perdida de trabajo en forma de un BOLETO que paga para entrenar al trabajador lesionado en otra ocupación o trabajo. Ese BOLETO es de $6,000 para lesiones en o después del 1ro de enero, 2013, y para desde $4,000 a $10,000 para lesionados antes de esa fecha.
Si el trabajador lesionado califica para el BOLETO de entrenamiento, también podría calificar para un pago de $5,000 como un suplemento para el regreso a trabajo. Es importante consultar con un competente consejero vocacional de compensación a trabajadores tocante el uso de BOLETO y para solicitar el pago de $5,000 CUANTO ANTES.
Hay dos tipos de resoluciones de casos de Compensación a Trabajadores:
1. Por Estipulaciones con Solicitud de Orden Judicial
Esta forma de resolución resulta en una Orden Judicial de un juez que le da derecho al trabajador lesionado a un pago por incapacidad permanente justificado por las evidencias en su caso, ya sea evidencias médicas o evidencias de otra clase que corresponda. La Orden Judicial por lo general deja abierto por vida su derecho a atención médica para su lesión de trabajo.
La Orden Judicial por lo general es pagada cada dos semanas en cantidades que dependen en el nivel de su incapacidad permanente ordenada. Esos pagos empiezan a acumularse a partir de la fecha en que su condición halla alcanzado la máxima mejoría médica, o a partir de la última fecha en que se le pagó por incapacidad temporal. Los pagos continúan hasta que la Orden Judicial es pagada por completo.
El ajustador de reclamos recibirá crédito por los pagos de incapacidad permanente hechos al trabajador lesionado antes de la resolución, si es que se hicieron. El ajustador puede recibir crédito por cualquier pago hecho de más por incapacidad temporal. El ajustador recibirá crédito por el exceso de pago de incapacidad temporal dependiendo en la razón por el pago de más. La cantidad del crédito siempre es a la discreción del juez.
Si usted fue representado por un abogado en el caso de compensación a trabajadores, su abogado recibirá sus honorarios de los fondos de la Orden Judicial. La Orden Judicial especificará los honorarios de abogado exactos. Ese abogado debe seguir dándole ayuda al trabajador lesionado para resolver las disputas que surjan en el caso después de ese momento. Las disputas por lo general serán sobre el derecho a atención médica adicional. El abogado también puede ayudarle a llegar a una resolución más para cerrar el caso en su totalidad si lo es apropiado.
2. Compromiso y Liberación.
Esta resolución cierra sl caso por completo, por lo general, a cambio por un pago en monto. La resolución paga por la incapacidad permanente y por el valor del derecho a atención médica futura para la lesión de trabajo. El ajustador de reclamos tendrá derecho a crédito por cualquier pago por incapacidad permanente hecho antes de la resolución, y también por cualquier pago hecho de más por incapacidad temporal. La cantidad de ese crédito es sólo por acuerdo de los participantes.
Esta clase de resolución no siempre está disponible en todos los casos. Por lo general, sólo está disponible si el trabajador lesionado ya no trabaja por el empleador donde se lesionó, o si el empleador cambió la compañía de seguros de compensación a trabajadores. Este tipo de resolución puede no estar disponible simplemente si el ajustador de reclamos prefiere en vez resolver el caso mediante a Estipulaciones con Solicitud de Orden Judicial.
Cuando la opción de resolución con compromiso y liberación está disponible, la misma debe ser aprobada por el juez en el caso antes de obligar a los participantes. Si el juez la aprueba, emitirá una Orden Aprobando el Compromiso y Liberación. Si usted fue representado por un abogado, los honorarios del abogado serán deducidos de los fondos de la resolución. La Orden especificará los honorarios exactos. Después de que se pague la Orden, el caso será cerrado por completo. Por esta razón, usted debe considerar seriamente contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de firmar una resolución de compromiso y liberación. Llámenos para reservar una consulta inicial gratuita al (760) 433-9009. Solo cobramos honorarios y costos si usted recibe una compensación en su caso.
Si usted está recibiendo beneficios de Seguro Social en el momento de la resolución, Medicare requerirá una reserva de fondos para pagar por su atención médica futura para su lesión de trabajo. Medicare no quiere pagar por la atención médica que debe ser pagada por la compañía de seguros de compensación a trabajadores, o por el empleador permisiblemente auto-asegurado. Antes de que un juez de una Orden Aprobando el Compromiso y Liberación, Medicare debe primero aprobar la reserva de fondos.
No importa cual tipo de resolución se use en el caso, la resolución tiene que ser aprobada por un juez de Compensación a Trabajadores antes de obligar a todos los participantes.
¿Reserva de Medicare?
Si usted está recibiendo Seguro Social, usted es elegible para Medicare, una resolución de su caso de compensación a trabajadores con Compromiso y Liberación requerirá una reserva de fondos de Medicare. Usted es elegible para Medicare si ha comenzado a recibir beneficios del Seguro Social, ya sea por jubilación o incapacidad. La reserva de fondos es para pagar por su atención médica en el futuro para su lesión de trabajo.
Como parte de su resolución, la reserva puede ser pagada en un pago en monto, o en pagos estructurados (pagos sobre tiempo). En ambos casos, los fondos de la reserva pueden pagarse directamente a usted si los quiere controlar por su cuenta, o se pueden pagar a un administrador de fondos profesional. Si usted elige controlar los fondos por si mismo, usted debe abrir una cuenta de cheques que paga intereses. Usted va a usar esa cuenta para pagar por su atención médica en el futuro para su lesión de trabajo. Usted tendrá que proporcionarle a Medicare reportes anuales que muestran la cantidad de fondos de la reserva que haya utilizado. Los reportes pueden incluir copias de sus cobros y recibos, así como reportes de su cuenta de cheques en la que usted depositó los fondos de reserva que recibió como parte de la resolución.
El pago en monto se explica por sí mismo. Los pagos estructurados requieren un pago inicial (capital inicial) para para la reserva, cual es seguido por pagos recurrentes por un periodo de tiempo especificado. Los pagos estructurados involucrarán a una compañía de anualidades cual recibirá un pago en monto del ajustador de reclamos. La compañía de anualidades emitirá a usted los pagos recurrentes de acuerdo con los términos de la resolución en satisfacción de los requisitos de Medicare.
El Centro pare Servicios de Medicare (CMS), cual es un departamento de Medicare, revisará la reserva, y aprobará la reserva o especificará cualquier otra reserva que Medicare requiere. Medicare no pagará por la atención médica futura de su lesión de trabajo hasta que se agoten los fondos de la reserva. Después de eso, Medicare pagara por la atención médica para la lesión de trabajo como cualquier otro beneficio de Medicare. Aunque usted resuelve su caso de compensación a trabajadores con una reserva, Medicare procesará cualquier otro beneficio ordinario que usted haga que no implique su lesión de trabajo.
Los términos de los pagos estructurados pueden ser difíciles de entender y le pueden faltar garantías para su protección. Las garantías pueden hacer una grande diferencia en el resultado final de su resolución. Usted debe seriamente considerar el contratar a un abogado competente de compensación a trabajadores antes de aceptar una resolución con pagos estructurados.

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