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BSG > 2006 > BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - Kostenerstattung für nicht verschreibungspflic...
Urt. v. 14.12.2006, Az.: B 1 KR 8/06 R
Will ein gesetzlich Krankenversicherter von seiner Krankenkasse Kosten erstattet haben, die er für eine Behandlung im Wege der „Selbstbeschaffung“ aufgewandt hat, so setzt das voraus, dass die Kasse zuvor mit dem Fall befasst wurde und den Leistungsanspruch abgelehnt hatte. Nur dann muss überhaupt geprüft werden, ob die Leistung nachträglich zu übernehmen ist. (Hier ging es um die Behandlung einer Schuppenflechte und rheumatischen Gelenkbefall, wofür auf Privatrezept verschiedene homöopathische Arzneimittel verordnet worden waren, die sämtlich zwar apothekenpflichtig, aber nicht verschreibungspflichtig waren.)
Referenz: JurionRS 2006, 32004
Aktenzeichen: B 1 KR 8/06 R
LSG Baden-Württemberg - 24.01.2006
BSGE 98, 26 - 33
ArztR 2007, 248 (Kurzinformation)
Breith. 2007, 943-949
DB 2007, XXXI Heft 27-28 (Kurzinformation)
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet an einer Schuppenflechte und rheumatisch-entzündlichem Gelenkbefall, zu deren Behandlung ihr zwei Vertragsärzte auf Privatrezept verschiedene Arzneimittel verordneten (Symphytum D30, Mercurius viv. nat D15, Urtica dioica D6 - jeweils zur subcutanen Injektion; Bryophyllum Urtinktur, jeweils zum Einnehmen als Tropfen; Urtica/Salzmischung, Arnika-Wachssalbe, Symphytum-Essenz, Formica D1 Dil, jeweils zum Einreiben). Die Klägerin wandte dafür von März bis August 2004 insgesamt 349,44 EUR auf. Im September 2004 beantragte sie bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten. Die Beklagte lehnte dies mit der Begründung ab, die apothekenpflichtigen, aber nicht verschreibungspflichtigen homöopathischen Arzneimittel seien nach Inkrafttreten der Änderung des § 34 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14. November 2003 (BGBl. I 2190) am 1. Januar 2004 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht mehr verordnungsfähig. Die Voraussetzungen für eine Ausnahmeregelung nach den Arzneimittel-Richtlinien, wonach u.a. Arzneimittel der Anthroposophie ausnahmsweise auf Kassenrezept zu Lasten der GKV verordnet werden können, lägen nicht vor (Bescheid vom 23. September 2004, Widerspruchsbescheid vom 23. Februar 2005). Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 25. Oktober 2005). Das Landessozialgericht (LSG) hat die vom SG zugelassene Berufung zurückgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V seien nicht erfüllt. Die Klägerin habe den vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten, sondern sich ohne Not erst im Nachhinein an die Beklagte gewandt. Insoweit komme es auf die Frage, ob § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar sei, nicht an (Urteil vom 24. Januar 2006).
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung des § 13 Abs. 3 SGB V und ihres Selbstbestimmungsrechts als Patientin (Art 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art 1 Abs. 1 GG; Art 2 Abs. 2 Satz 1 GG). Der Ausschluss gesetzlich anerkannter Therapiekonzepte - Homöopathie und Anthroposophie - durch § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V sei verfassungswidrig. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setze nicht stets Vorbefassung der KK voraus. Das widerspreche dem durchgängigen Wahlrecht Versicherter zwischen Sach- und Dienstleistungen einerseits und der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V andererseits. Es sei bei gesetzlichen Leistungsausschlüssen wie § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V unsinnig und unpraktikabel, eine vorherige Antragstellung bei der KK zu verlangen. Jedenfalls sei die Arzneimittelversorgung unaufschiebbar gewesen. Schließlich habe das LSG die Behauptung, die Klägerin habe vor Einreichung der Rezepte in der Apotheke bei der Beklagten wegen der Kostenerstattung angefragt, zu Unrecht als verspätet behandelt.
Die vom Senat zugelassene Revision der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (vgl. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) entscheidet, ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung von 349,44 EUR. Diese Kosten für die Beschaffung der ihr auf Privatrezept verordneten Arzneimittel sind nicht dadurch entstanden, dass die Beklagte eine Leistung abgelehnt hat (dazu 1. und 2.) oder eine unaufschiebbare Leistung nicht erbringen konnte (dazu 3.).
Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 2 SGB V (hier anzuwenden in der seit 1. Juli 2001 geltenden Fassung des Art 5 Nr. 7 Buchst b Neuntes Buch Sozialgesetzbuch <SGB IX> Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19. Juni 2001, BGBl. I 1046) für eine Erstattung der Kosten für die bis September 2004 selbst beschafften Arzneimittel liegen nicht vor.
§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 2 SGB V bestimmt: "Konnte die KK eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der KK in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl. z.B. BSGE 79, 125, 126 [BSG 24.09.1996 - 1 RK 33/95] f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f m.w.N.; BSG Urteil vom 7. November 2006 - B 1 KR 24/06 R - LITT, zur Veröffentlichung vorgesehen). Ob die Beklagte die begehrte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, weil der Leistungsausschluss verfassungswidrig ist, bedarf keiner Entscheidung.
Vorliegend fehlt es schon an der Voraussetzung, dass der Klägerin dadurch Kosten entstanden sind, dass die Beklagte die Leistung abgelehnt hat. Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die KK einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. So liegt der Fall hier. Nach den bindenden Feststellungen des LSG wurde die Beklagte erstmals bei Einreichung des Antrags auf Kostenerstattung und Vorlage der Rezepte mit dem Leistungsbegehren befasst. Zwar behauptet die Revision eine frühere telefonische Kontaktaufnahme der Klägerin mit der Beklagten. Indessen hat sie gegen die gegenteiligen Feststellungen des LSG keine zulässigen Revisionsrügen erhoben (dazu unter 2.). § 13 Abs. 3 SGB V gewährt einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall, dass eine von der KK geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Nach Wortlaut und Zweck der Vorschrift muss zwischen dem die Haftung der KK begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl. Beschluss vom 15. April 1997 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 m.w.N.; Urteil vom 25. September 2000 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f; Urteil vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R - SozR 4-2500 § 135 Nr. 10; zuletzt z.B. Urteil vom 4. April 2006 - SozR 4-2500 § 13 Nr. 8 RdNr. 23, 24, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Hieran ist auch festzuhalten, soweit es um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel geht, die von der Verordnung zu Lasten der GKV im Regelfall kraft Gesetzes ausgeschlossen sind. Allerdings hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 28. September 1993 (1 RK 37/92 - SozR 3-2500 § 34 Nr. 2) ausgeführt, dass ein Versicherter in Fällen, "in denen von vornherein feststand, dass eine durch Gesetz oder Verordnung von der Versorgung ausgeschlossene Sachleistung verweigert werden würde, und sich der Versicherte dadurch gezwungen gesehen hat, die Leistung selbst zu beschaffen", nicht anders behandelt werden könne, als wenn die KK die Leistung ausdrücklich abgelehnt hätte.
Dies gilt auch in Fällen, in denen es um nicht verschreibungspflichtige, apothekenpflichtige Arzneimittel der vorliegenden Art geht. Zwar sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel seit 1. Januar 2004 in der Regel von der Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen (vgl. § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. des GMG, a.a.O.). Dennoch ist es nicht so, dass deshalb eine Einstandspflicht der GKV unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt in Betracht kommen kann. Die in § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Produkte zählen zu den Arzneimitteln, die jedenfalls ihrer Art nach zum Leistungskatalog der GKV gehören. Auch die nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel sind nicht schlechthin und ausnahmslos von der Verordnung zu Lasten der GKV ausgeschlossen, denn § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V ermächtigt den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V festzulegen, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung des Vertragsarztes ausnahmsweise verordnet werden können. Hiervon hat der G-BA Gebrauch gemacht und seine Arzneimittel-Richtlinien mit Beschluss vom 16. März 2004 um einen Abschnitt F ergänzt (vgl. BAnz 2004, S 8905, zuletzt geändert am 18. Juli 2006, BAnz 2006, S 6749). Darüber hinaus hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) mit Beschluss vom 6. Dezember 2005 (BVerfGE 115, 25 =SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) entschieden, dass es mit den Grundrechten aus Art 2 Abs. 1 GG i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Art 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende medizinische Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Der erkennende 1. Senat des BSG hat im Anschluss hieran entschieden, dass die verfassungsrechtliche Konkretisierung der Leistungsansprüche von Versicherten der GKV bei lebensbedrohenden, tödlich verlaufenden Erkrankungen entsprechend dieser Rechtsprechung des BVerfG sinngemäß auch für die Versorgung mit Arzneimitteln gilt (vgl. u.a. Urteile vom 4. April 2006 - B 1 KR 7/05 R - SozR 4-2500 § 31 Nr. 4 - Tomudex und vom 26. September 2006 - B 1 KR 1/06 R - Ilomedin, zur Veröffentlichung vorgesehen). Auch insoweit kommen daher trotz der Festlegung des Anspruchs auf Gewährung von Arzneimitteln in gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen erweiterte Leistungsansprüche von Versicherten in Betracht.
Entgegen der Ansicht der Revision kann auch aus der den Versicherten eingeräumten Möglichkeit, nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V an Stelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, nicht der Schluss gezogen werden, dass es bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln einer Vorbefassung der KK niemals bedarf und dass sich alle Versicherten zunächst das Arzneimittel (auf Privatrezept) verschaffen können, um erst anschließend im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens die Erstattungsfähigkeit klären zu lassen. Eine derartige Vorgehensweise ist weder für Versicherte, die nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung gewählt haben, noch für Versicherte vorgesehen, die Leistungen ihrer KK als Sach- und Dienstleistungen in Anspruch nehmen wollen.
Haben Versicherte von der Möglichkeit des § 13 Abs. 2 SGB V Gebrauch gemacht und Kostenerstattung gewählt, muss der Arzt dennoch entscheiden, ob es sich um eine der Leistungspflicht der KK unterliegende Leistung handelt oder nicht. Das gehört zu seiner Beratungspflicht (vgl. entsprechend für ärztliche Honorarforderungen BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr. 13 m.w.N.). Um die Verordnung als GKV-Leistung zu kennzeichnen, wird vom verordnenden Arzt auf dem Arzneimittelverordnungsblatt an Stelle des Namens der KK der Vermerk "Kostenerstattung" angebracht. Die KK erstattet sodann nach Maßgabe ihrer Satzung dem kostenerstattungsberechtigten Versicherten hierfür die Kosten entsprechend dem Leistungsanspruch in der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. § 29 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte , § 15 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen ). Sie kann dem Versicherten allerdings den Einwand unwirtschaftlicher Verordnung entgegenhalten. Der Versicherte kann sich dann seinerseits wegen Schadensersatzes (§ 76 Abs. 4 SGB V) an den verordnenden Arzt halten, der seine Pflicht verletzt hat. Nichts anderes gilt bei vertragsärztlicher Behandlung gegen Kostenerstattung (vgl. dazu § 13 Abs. 2 BMV-Ä, § 7 Abs. 2 EKV-Ä; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 23 S 112; zur Nichtigkeit von Honorarforderungen bei Unklarheit über die Behandlungsgrundlage vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr. 13 m.w.N.).
Anders liegt es, wenn der Arzt von einer Leistung oder Verordnung auszugehen hat oder ausgehen darf, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehört, auch wenn der krankenversicherte Patient Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hat. Um die "GKV-Fremdheit" der Leistung zu kennzeichnen, erfolgen solche Arzneimittelverordnungen auf Privatrezept. Ein Privatrezept wird ausgestellt, wenn der Versicherte die Verordnung ausdrücklich als Privatbehandlung i.S. von § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä, § 21 Abs. 8 Nr. 2 EKV-Ä - d.h. nicht als Natural- oder Kostenerstattungsleistung nach § 13 Abs. 2 SGB V - wünscht oder wenn ein in der GKV Versicherter die Verordnung von Arzneimitteln verlangt, die aus der Leistungspflicht der KK ausgeschlossen oder für die Behandlung nicht notwendig sind (vgl. § 29 Abs. 8 BMV-Ä, § 15 Abs. 6 EKV-Ä). Der Versicherte ist vom verordnenden Arzt dann im konkreten Fall darüber aufzuklären, dass er die Kosten für nicht verordnungsfähige Arzneimittel selbst zu tragen hat (vgl. § 29 Abs. 9 BMV-Ä, § 15 Abs. 8 EKV-Ä). Eine Kostenerstattung kommt in diesem Fall auch bei Versicherten, die sich nach § 13 Abs. 2 SGB V für eine Kostenerstattung entschieden haben, nur in Betracht, wenn ein Fall des § 13 Abs. 3 SGB V vorliegt und der Versicherte insoweit vor der Beschaffung des Arzneimittels eine Entscheidung der KK über die Erstattungsfähigkeit der begehrten Leistung herbeigeführt hat oder dies wegen Unaufschiebbarkeit (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 1 SGB V) entbehrlich war.
Nur bei einer Vorab-Prüfung können die KK ihre - Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken vorbeugenden - Beratungsaufgaben erfüllen, den Versicherten vor dem Risiko der Beschaffung nicht zum Leistungskatalog der GKV gehörender Leistungen zu schützen und ihm ggf. aufzeigen, welche Leistungen an Stelle der begehrten Leistungen in Betracht kommen. Denn ist die Behandlung bereits mittels GKV-fremder Arzneimittel erfolgt, kommt die Beratung der KK zu spät.
Das LSG hat eine Entscheidung der Beklagten über das Begehren der Klägerin vor Erwerb der Arzneimittel nicht festgestellt. An diese Tatsachenfeststellung ist der Senat gebunden (§ 163 SGG). Zulässige und begründete Verfahrensrügen sind hiergegen nicht erhoben worden.
Sinngemäß wendet sich die Revision danach lediglich gegen die Beweiswürdigung des LSG. Eine Verletzung der Grenzen des § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien Beweiswürdigung) z.B. wegen Verstoßes gegen Denkgesetze oder eines Verfahrensfehlers wegen Übergehens eines im Berufungsverfahren gestellten Beweisantrages (vgl. dazu z.B. BSGE 63, 270 [BSG 22.06.1988 - 9 RVg 3/87] = SozR 1500 § 128 Nr. 34; BSG SozR 1500 § 128 Nr. 4 m.w.N.) wird von der Revision dabei aber nicht dargetan.
Die von der Klägerin begehrte Leistung war auch nicht unaufschiebbar im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 1 SGB V. Danach sind dem Versicherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die KK sie nicht rechtzeitig erbringen konnte. Dies ist der Fall, wenn eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zur Entscheidung der KK mehr besteht. Die Norm erfasst allerdings nicht Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, bei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R - RdNr. 30 m.w.N., zur Veröffentlichung vorgesehen). Sie knüpft an die Regel an, dass Versicherte vor Selbstbeschaffung einer Leistung der KK ermöglichen müssen zu prüfen, ob ihre Leistungspflicht besteht (vgl. BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr. 22; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Dabei kann eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung unaufschiebbar werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; BSGE 73, 271, 287 [BSG 15.12.1993 - 11 RAr 95/92] = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 26).
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