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Timestamp: 2018-04-25 08:43:02+00:00

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Revista Argentina de Cardioangiología 2010;(02): 0101-0106 | Doi: 10.30567/RACI/201002/0101-0106
Este artículo analiza la extensa variedad de dispositivos de protección distal y trombectomía para intervenir pacientes con lesiones coronarias con alto contenido trombótico. Se focaliza en los fundamentos fi siopatológicos, características de los dispositivos y en la evidencia clínica actual.
Palabras clave: protección distal, trombectomía, angioplastia primaria.
This manuscript reviews the broad spectrum of interventional devices for distal protection and thrombetomy to intervene patients with thrombotic coronary lesions. The article emphasizes the importance of a profound understanding of the underlying physiopathology, device characteristics and clinical evidence supporting their use.
Keywords: distal protection, thrombectomy, primary angioplasty.
Figura 1. Esquema del filtro distal SpideRX. (SpideRX, ev3, Inc, MN, EE.UU.)
Figura 2. Diferentes fotos de partículas obtenidas de los filtros durante la angioplastia primaria...
Figura 3. Tasa de resolución completa del segmento ST (≥ 70%) en distintos períodos de tiempo d...
Figura 4. dispositivo de protección distal GuardWire (PercuSurge, Minneapolis, MN, EE.UU.). B: cat...
Figura 5. Diagrama esquemático del sistema de protección proximal Proxis (St. Jude Medical, Inc.,...
Figura 6. Diagrama esquemático del sistema AngioJet Rheolytic System (Possis Medical, Inc., MN, EE...
Existe una gran variedad de dispositivos intervencionistas para tratar la extensa diversidad morfológica de presentación de la enfermedad coronaria. Los hallazgos angiográficos, la comprensión fisiopatológica y la evidencia clínica influyen en la selección de la estrategia intervencionista para obtener mayor eficacia y seguridad en la revascularización.
En este artículo se revisa el rol de los dispositivos dedicados a la intervención de lesiones trombóticas o friables para evitar el daño microvascular provocado por la embolización distal.
Composición de la placa y selección de la estrategia intervencionista
Las arterias coronarias tienen normalmente tres capas delgadas: íntima, media y adventicia. La íntima interactúa con la luz arterial y se compone de células endoteliales. La capa media se compone de células musculares lisas, colágeno, fibroblastos y moléculas de la matriz intercelular y regula la contracción vascular. La capa media está separada de la íntima y la adventicia por la membrana elástica interna y externa, respectivamente. La aterosclerosis coronaria es un complejo trastorno inflamatorio infiltrativo que afecta las tres capas. Se inicia con disfunción endotelial y acumulación de partículas lipoproteicas a nivel de la intima1. En esta etapa, la oxidación lipídica, la liberación local de interleuquinas, citoquinas y enzimas prooxidantes generan la quimiotaxis de leucocitos y su adhesión a la superficie endotelial,2 y estos leucocitos y monocitos se transforman en células espumosas conformando los primeros estadios de la ateroesclerosis. En los lugares de formación de la placa existe un gran proceso inflamatorio, con proliferación de los vasa vasorum de la adventicia y la agrupación de macrófagos que liberan enzimas proteolíticas como metaloproteinasas, responsables del adelgazamiento de las membranas elásticas interna y externa así como de la cápsula fibrosa que cubre la placa aterosclerótica, que finalmente conducen a la erosión o ruptura de la placa.3-5 En este estadio, la lesión se encuentra metabólicamente activa y expresa varios factores que conducen a la formación de trombos y a la vasoconstricción. Éste es el escenario fisiopatológico más común en los pacientes que se presentan con síndromes coronarios agudos. En particular, los pacientes con infarto con supradesnivel del segmento ST tienen lesiones altamente trombóticas. Por otro lado, el tiempo de evolución del infarto modifica la composición histológica y la consistencia del trombo, pasando de un componente predominantemente plaquetario a un trombo organizado rico en eritrocitos y fibrina. De esta forma, la eficacia de los dispositivos de trombectomía también depende del tiempo de evolución del trombo. Además, debemos tener en cuenta que los pacientes que cursan un infarto de miocardio tienen otros factores que influyen sobre el grado de reperfusión: daño miocárdico y microvascular, embolización distal espontánea, edema intersticial y vasoconstricción.6
Todos estos factores fisiopatológicos formarán parte de las decisiones terapéuticas farmacológicas e intervencionistas.
Remoción de trombo y prevención de la embolización distal
La angioplastia coronaria en pacientes con síndromes coronarios agudos, especialmente aquellos que están cursando un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, está asociada a un elevado riesgo de embolización distal con el consecuente daño miocárdico.3
El hallazgo angiográfico de embolización distal luego de la angioplastia primaria es bastante frecuente (15%) y se traduce en una pobre recuperación del ventrículo izquierdo y elevado riesgo clínico de insuficiencia cardíaca y muerte.7 A pesar de lograrse una recanalización epicárdica exitosa en la mayoría de estos pacientes, una gran proporción presenta reperfusión miocárdica tisular subóptima reflejada por una resolución incompleta del ST. El fenómeno de reperfusión miocárdica inadecuada se asocia a un peor pronóstico.8 La reperfusión miocárdica subóptima o el fenómeno de no reflujo se debe a la compleja interacción de obstrucción mecánica con la microcirculación, embolización distal trombótica, daño arteriolar, edema intersticial, daño por reperfusión por la liberación factores vasoconstrictores y mediadores protrombóticos.9 Aunque la embolización distal es un fenómeno frecuente, la cantidad y composición del material embolizado varía en gran medida.
Diversas técnicas han sido diseñadas para reducir o prevenir la embolización distal durante el procedimiento. Estos dispositivos se dividen en aquellos que aspiran manual o mecánicamente el trombo y aquellos que protegen la microvasculatura. Estos últimos pueden ser no oclusivos (filtro de protección distal) u oclusivos (oclusión proximal o distal de los vasos).
Protección distal con filtros coronarios
Estos dispositivos proporcionan protección frente a la embolización durante la angioplastia manteniendo la perfusión distal; por lo tanto, permiten el flujo anterógrado y la visualización de la arteria coronaria inyectando contraste durante el procedimiento. Sin embargo, se deben mencionar varias desventajas potenciales. Dependiendo del diseño del filtro, pequeñas partículas de diámetro menor a 80-100 µm y los factores humorales liberados de la lesión logran pasar a través e impactar en la microvasculatura.
Existe además un riesgo potencial de embolización al cruzar la lesión con el dispositivo, sobre todo si es necesaria la predilatación para avanzar el filtro distal. A diferencia de la protección proximal, los filtros no protegen las ramas laterales que se encuentran proximales al dispositivo. En el marco de un infarto agudo de miocardio con flujo epicárdico TIMI 0 o 1, puede ser un desafío colocar el filtro ya que se cuenta con escasa información del vaso distal.
Varios estudios han demostrado el beneficio de la protección distal en la angioplastia carotídea y puentes safenos. Estos resultados positivos han alentado su utilización en la circulación coronaria nativa de los pacientes con síndromes coronarios agudos. Sin embargo, el estudio PROMISE (Protection Devices in PCI-Treatment of Myocardial Infarction for Salvage of Endangered Myocardium), evaluó el sistema de protección embólica FilterWire EZ™ (Boston Scientific, CA, EE.UU.) aleatorizando 200 pacientes con síndromes coronarios agudos con y sin supradesnivel del segmento ST. Tanto los parámetros de flujo coronario posangioplastia, el tamaño de infarto, la incidencia de embolización distal, así como la mortalidad a 30 días fueron similares en ambos grupos.10
El estudio PREMIAR (Protection of Distal Embolization in High-Risk Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) fue un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, que evaluó el filtro de protección distal de menor perfil (SpideRX, ev3, Inc, MN, EE.UU.) durante la angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST de alto riesgo de eventos embólicos (Figura 1).11 De esta manera, sólo se incluyeron pacientes con flujo TIMI basal de grado 0-2. El estudio incluyó 150 pacientes; se rescató material aterotrombóticos macroscópico visible en el 48% de los casos. El análisis histopatológico que se realizó en un subgrupo de pacientes demostró recuperación de partículas en todos los filtros analizados. El número de partículas osciló entre 8 y 48 por filtro. El tamaño de las partículas varió entre 101 a 1.299 micras de diámetro y entre 212 a 1.487 μm2 de área. La mayoría de las partículas se compuso de aglomerados plaquetarios, glóbulos rojos y fibrina, lo que llevó al diagnóstico de trombo fresco (Figura 2). Todos los pacientes fueron evaluados con monitoreo continuo del segmento ST durante 24 horas con el fin de medir la magnitud de la recuperación del segmento ST. En este ensayo clínico, la utilización coadyuvante del filtro distal no se tradujo en una mejoría en la reperfusión miocárdica, ya sea por resolución del segmento ST (Figura 3) o por parámetros angiográficos (grado de perfusión TIMI, el flujo TIMI y/o la medición de flujo epicárdico por medio del conteo de cuadros TIMI). Además, los parámetros de función ventricular izquierda y la evolución clínica a 6 meses fueron similares en ambos grupos. No se logró identificar ningún subgrupo de pacientes donde se hubiera obtenido un beneficio con el empleo del filtro.
En un metaanálisis publicado recientemente (n=1467) que incluyó 8 ensayos clínicos aleatorizados, la protección distal ya sea con filtro o con balón de oclusión distal durante la angioplastia primaria no mostró una mejoría en el grado de reperfusión o la mortalidad a 30 días en comparación con angioplastia convencional (OR=1,22; IC95%: 0,79-1,86; p=NS).12 Asimismo, estos estudios han demostrado que el uso de filtros distales es factible y seguro. Sin embargo, debido a la falta de resultados positivos y desventajas potenciales, no se recomienda el uso sistemático de sistemas de protección distal durante la angioplastia primaria en arterias coronarias nativas.
Protección distal con dispositivos oclusivos
Se basan en la oclusión transitoria mediante un balón distal junto con un catéter de aspiración. Estos sistemas requieren el cruce de la lesión y, al igual que los filtros, no ofrecen protección a las ramas laterales proximales. A diferencia de los filtros, la oclusión del balón provoca isquemia del miocardio. Existen dos dispositivos de oclusión distal: PercuSurge GuardWire (Medtronic, PA, EE.UU, Figura 4) y TriActive System (Kensey, PA, EE.UU.).
El dispositivo ocluye la arteria distalmente mientras que el catéter de aspiración (Medtronic, PA, EE.UU.) se utiliza para extraer las partículas y los factores liberados. La tromboaspiración se realiza después de la dilatación con balón y la implantación del stent. Si bien este sistema ha demostrado su utilidad en el tratamiento de puentes safenos, el mismo dispositivo de protección se evaluó en el ensayo clínico EMERALD en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. El estudio incluyó 501 pacientes sometidos a angioplastia primaria (81%) o de rescate (19%) que se presentaron dentro de las 6 horas de aparición de los síntomas.13 A pesar de lograrse recuperación de material en el 73% de los pacientes asignados al dispositivo, esto no se reflejó en una mejoría de los parámetros de reperfusión ni en la evolución clínica (Figura 3).
Protección embólica con oclusión proximal
Los dispositivos de oclusión proximal son catéteres guías con un balón oclusor proximal que interrumpe el flujo coronario temporalmente mientras se realiza tromboaspiración e implante del stent. Luego, se repite la tromboaspiración nuevamente y el balón proximal se desinfla para restablecer el flujo sanguíneo. Los sistemas de protección proximal tienen tres características para resaltar: evitan el riesgo de embolización inducida por el dispositivo (no hay cruce de placa), su utilización no se ve afectada por la tortuosidad de los vasos y, por último, tienen la capacidad de proteger también las ramas secundarias.
El dispositivo de protección proximal más estudiado es el Proxis (St. Jude Medical, MN, EE.UU.; Figura 5). Un estudio clínico (n=177) ha demostrado resultados alentadores, con un flujo TIMI 3 final en el 96%, resolución completa del segmento ST en el 80% y una tasa de eventos cardíacos adversos a 30 días del 4%.14 El estudio PREPARE (Prospective Randomized Trial of Proximal Microcirculatory Protection in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary PCI) involucró 284 pacientes sometidos a angioplastia primaria. En este estudio, la resolución del segmento ST inmediata fue mayor en el grupo de protección proximal con respecto al grupo control. Sin embargo, no hubo ninguna diferencia en los resultados clínicos a 30 días. Basándose en estos hallazgos, sería necesario un ensayo clínico de mayor escala para establecer el rol de estos dispositivos.
Dispositivos de trombectomía
Los sistemas de tromboaspiración se utilizan para eliminar trombos de las lesiones coronarias durante la angioplastia primaria a fin de reducir la embolización distal. Además, el empleo de estos dispositivos podría estar asociado a una disminución del riesgo de trombosis del stent. Un estudio de ultrasonido intravascular luego la angioplastia primaria ha detectado tasas elevadas de mal aposición tardía del stent,15 hallazgo que podría explicar parcialmente el aumento del riesgo de trombosis del stent en esta población. En un estudio de la angioplastia primaria, el monto trombótico fue calificado de 0 a 4 según su magnitud.16 El grado más elevado (grado 4) se define como la presencia de un trombo ≥ 2 veces del diámetro del vaso. Los pacientes con trombo coronario grado 4 presentaron un incremento significativo de la tasa de trombosis intrastent con respecto a los pacientes con grados inferiores de trombo (8,2% vs. 1,3%; p<0,001).16 En este estudio retrospectivo, el uso conjunto de trombectomía mecánica se asoció independientemente a una mejor evolución clínica.
Numerosos dispositivos de trombectomía han sido evaluados durante la angioplastia primaria. Aunque existe amplia heterogeneidad en el diseño, la capacidad de aspiración y los principios de funcionamiento, estos dispositivos de trombectomía se pueden dividir en manuales y mecánicos.
Dispositivos de trombectomía aspirativa manual
Los dispositivos de trombectomía aspirativa manual son fáciles de usar, tienen una curva de aprendizaje mínima y no prolongan los tiempos del procedimiento.
Recientemente, el estudio TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study) aleatorizó 1.071 pacientes consecutivos al uso concomitante de catéter de aspiración contra la angiopalstia convencional en una población no seleccionada de pacientes que cursaban infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a angioplastia primaria.17 El empleo de tromboaspiración manual se asoció a una mayor proporción de reperfusión miocárdica completa medida por resolución del segmento ST del electrocardiograma (56,6% vs. 44,2%). El estudio demostró una reducción significativa de muerte cardíaca a 12 meses (3,6% vs. 6,7%; p=0,02) y reinfarto (2,2% vs. 4,3%; p=0,05).18 Este estudio es el primero en comunicar un beneficio clínico significativo en la reducción de eventos clínicos duros con el uso de un dispositivo coadyuvante de protección distal durante la angioplastia primaria.
Recientemente se publicó un metaanálisis que incluyó 9 ensayos clínicos con 2.417 pacientes que cursaban un infarto agudo de miocardio sometidos a angioplastia primaria aleatorizados al empleo de trombectomía manual.19 El uso de tromboaspiración manual se asoció a un mayor grado de reperfusión miocárdica y menor mortalidad a 30 días (OR=0,58; IC95%: 0,34-0,98; p=0,024). Estos resultados indican que la tromboaspiración manual durante la angioplastia primaria ofrece un beneficio clínico significativo.
Sistemas de trombectomía mecánica
La trombectomía mecánica (Possis Medical, Inc; MN, EE.UU.) crea una zona de elevada presión negativa (–600 mm Hg) en su extremo distal por infusión de solución salina a alta velocidad que se dirige de nuevo al catéter (efecto Venturi y Bernoulli), que produce la eliminación del trombo por succión (Figura 6). En comparación con los sistemas mecánicos, la tromboaspiración manual logra mucha menos presión de succión negativa (–10 mm Hg). Además de lograr una aspiración más potente debido a la presión, genera la fragmentación del coágulo. Por otra parte, la aspiración manual suele enfrentarse a la oclusión del catéter durante la aspiración de trombos, situación que no sucede con la trombectomía mecánica. En modelos experimentales, la remoción mecánica del trombo es significativamente mayor en comparación con el uso de tromboaspiración manual.
El estudio multicéntrico AiMI (AngioJet Rheolytic Thrombectomy in Patients Undergoing Primary Angioplasty for Acute MI) incluyó 480 pacientes con infarto agudo de miocardio aleatorizándolos al uso conjunto del AngioJet durante la angioplastia primaria.20 En este estudio, la extensión de la reperfusión del miocardio y recuperación de la función ventricular fueron peores en el grupo de trombectomía en comparación con la angioplastia convencional. Estos resultados se tradujeron en una mayor tasa de eventos adversos a 30 días en el grupo de trombectomía (6,7% vs. 1,7%; p=0,01). El empleo de trombectomía mecánica podría estar asociado a arritmias ventriculares, hemólisis y perforación coronaria. Por otro lado, este estudio incluyó a un alto porcentaje de pacientes sin trombo visible angiográficamente. El uso de este tipo de dispositivos podría beneficiar a pacientes con gran monto trombótico. Así, el ensayo clínico multicéntrico JETSTENT que evalúa el AngioJet está actualmente reclutando pacientes con infarto agudo de miocardio con alto grado de trombosis.21 Aspectos técnicos relacionados al uso de AngioJet también se han modificado para tener la mayor ventaja de este dispositivo y disminuir el riesgo del procedimiento. Hasta que los resultados de este estudio estén disponibles, no existe una recomendación para el uso de la trombectomía mecánica.
Existen diversos sistemas de protección distal y trombectomía que están disponibles para la realización de angioplastia coronaria en pacientes con elevado monto trombótico. Sin embargo, la evaluación de la presentación clínica y angiográfica del paciente sumada a un adecuado balance riesgo-beneficio determinarán la elección del sistema coadyuvante. Un profundo conocimiento de la fisiopatología coronaria subyacente y de la medicina basada en la evidencia es crucial para determinar la factibilidad, seguridad y beneficios de la utilización de estos dispositivos. El empleo de trombectomía manual durante la angioplastia primaria ha demostrado un beneficio clínico significativo; otros dispositivos podrían ser utilizados solamente basándose en la experiencia y juicio clínico.
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