Source: http://www.senat.fr/seances/s200411/s20041117/s20041117008.html
Timestamp: 2018-02-19 14:12:18+00:00

Document:
Dans l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « d'accident du travail et de maladie professionnelle » sont insérés les mots : « et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique ».
M. Guy Fischer. L'article 15, introduit par l'Assemblée nationale, s'inscrit dans le prolongement de la loi d'août dernier relative à l'assurance maladie en ce qu'il tend à resserrer le dispositif concernant les affections de longue durée.
Aujourd'hui, pas plus qu'hier, nous n'acceptons la logique des mesures visant, non pas à optimiser la prise en charge des personnes atteintes de graves pathologies, mais à réaliser des économies sur leur dos.
Les collègues de mon groupe reviendront sur cette question lorsqu'ils défendront notre amendement de suppression.
Pour ma part, je souhaite insister sur le sujet des arrêts de travail, sur lequel le Gouvernement braque constamment les projecteurs, car, là encore, sa logique est celle de la culpabilisation, de la sanction.
Arguant de la croissance sensible et rapide des indemnités journalières, dont le nombre a crû de 46 % entre 1997 et 2002, sans toutefois préciser que ces dernières représentent une portion modeste des dépenses d'assurance maladie - moins de 7 % des dépenses de la CNAM en 2002 -, vous nous avez proposé, monsieur le ministre, une série de dispositions renforçant les contrôles des assurés sociaux et les sanctions applicables.
Contrairement à nos collègues de droite, qui se sont empressés de voter votre contre-réforme de l'assurance maladie tablant sur 800 millions d'euros d'économie sur le poste « indemnités journalières », sans chercher, bien sûr, les raisons d'un tel développement, les parlementaires communistes se sont opposés à ces mesures répressives et au lien fait entre la croissance des dépenses de santé et la fraude des assurés sociaux.
Je me souviens de mon ancienne collègue Mme Marie-Claude Beaudeau qui, s'appuyant sur les travaux de l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail, l'ANACT, avait mis en évidence les liens entre les accidents du travail, les maladies professionnelles, certaines pathologies, et les évolutions de l'organisation de la production et du travail.
Pourtant, à aucun moment, vous n'avez consenti à réfléchir au problème dans sa globalité pour agir à sa source. Parfois même, le MEDEF se servait de ces moyens pour faire partir plus tôt des travailleurs.
Bien au contraire, vos politiques économique et sociale accentuent le chômage, favorisent le chantage à l'emploi, intensifient et précarisent toujours davantage les conditions de travail et de vie des salariés.
S'agissant de la santé au travail, vous nous disiez alors, monsieur le ministre, être « conscient des efforts à consentir » et vous nous promettiez de ne pas vous contenter de paroles.
Or, dans le texte sur la cohésion sociale, aucun volet n'est consacré à ce thème majeur de santé publique.
Le plan relatif à la santé au travail, à l'étude avec beaucoup de retard, est, lui aussi, plein de bonnes intentions qu'il convient de confirmer, dixit la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, la FNATH.
Quant aux négociations sur la pénibilité, importantes, notamment pour les salariés âgés, car les personnes âgées de plus de cinquante ans représentent une large part des personnes touchées par les arrêts maladie, elles sont, elles aussi, au point mort.
Décidément, certains dossiers, en particulier celui de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ou encore celui de la lutte contre les souffrances au travail, peuvent attendre. En revanche, d'autres, notamment lorsqu'il s'agit de sanctionner, sont traités rapidement.
Je prendrai un autre exemple. M. Vasselle, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles, conclut son propos, en commission des affaires sociales, en affirmant que « compte tenu de la progression rapide des dépenses occasionnées par l'amiante, il paraît difficile d'envisager à brève échéance le passage à un système de réparation intégrale, à moins de le réserver aux cas les plus graves. »
Aucune référence n'est faite au gel des cotisations patronales alimentant la branche ou au coût, pour la branche assurance maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ce sont pourtant deux éléments essentiels du débat.
Pour en revenir aux arrêts maladie, je me souviens également avoir interpellé le Gouvernement sur la nécessité de permettre aux médecins contrôleurs des caisses de mieux intervenir. Leur nombre a-t-il été renforcé ? J'en doute.
En revanche, comme nous le craignions, depuis cet été, les entreprises se sont engouffrées dans la brèche ouverte par le Gouvernement : désormais, est mise en place une quasi-délégation du contrôle des arrêts maladie aux entreprises. La presse s'est fait l'écho de la systématisation des contrôles dans certains groupes, dont l'Oréal.
De telles contre-visites, assurées par des médecins rémunérés par des prestataires de services, et dont le coût, par ailleurs, est important, montrent que la plupart des arrêts de travail sont justifiés.
Il reste que, par ce biais, les entreprises maintiennent sur leurs salariés une forte pression, les intimident, quand elles ne les dissuadent pas de se soigner en ne maintenant pas leur salaire durant l'arrêt maladie. A la suite de ces contre-visites, l'employeur pouvait suspendre le versement des compléments de salaire ; désormais, l'interruption du versement des indemnités journalières payées par la CNAM pourra intervenir après signalement par un médecin diligenté par l'employeur.
Le contrôle exercé par les caisses reste, dans ces conditions, bien mince, alors qu'elles doivent demeurer maîtresses du paiement des indemnités journalières.
Cette situation étant inacceptable, j'ai tenu à l'évoquer une nouvelle fois.
M. le président. L'amendement n° 183, présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
M. François Autain. Selon l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.
Ce nouvel article 15 ter vise à étendre les compétences de l'expertise médicale et de la possible contestation à la prise en charge thérapeutique de ces maladies ou accidents professionnels. En allongeant les délais d'expertise, il va être de plus en plus long, pour une victime de maladie ou d'accident professionnel, de faire reconnaître son état.
En somme, cet article n'est ni plus ni moins qu'une tentative de remise en cause de la reconnaissance de la qualité de maladie professionnelle.
C'est pourquoi nous demandons, par cet amendement, qu'il soit purement et simplement abrogé.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Défavorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 183.
M. le président. Je mets aux voix l'article 15 ter.
M. le président. Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune. Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 81 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 184 est présenté par MM. Fischer, Muzeau, Autain et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 81 n'est pas soutenu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 184.
M. Guy Fischer. Pour les mêmes raisons qui nous avaient conduits à déposer un amendement tendant à insérer un additionnel avant l'article 6, nous demandons la suppression de l'article 15 quater, par lequel le Gouvernement s'oppose à l'adoption d'un principe de non-prise en charge de la contribution de l'assuré prévue à l'article L.322-2 du code de la sécurité sociale, et, en somme, à l'exonération du forfait d'un euro pour les assurés relevant d'un régime spécial.
Nous avons déjà manifesté notre opposition à cette mesure. Il s'agit en effet d'un véritable « cheval de Troie » : l'instauration d'une franchise d'un euro risque d'être une première étape et son montant est susceptible d'augmenter. En outre, sous le couvert de « responsabilisation », ce forfait vise en réalité à rendre les assurés sociaux coupables du déficit de la sécurité sociale.
C'est pourquoi nous demandons la suppression de l'article 15 quater.
Dans le texte proposé par le I de cet article pour insérer un alinéa au début de l'article L. 7117 du code de la sécurité sociale, après les mots :
au II de l'article L. 322-2
et au dernier alinéa de l'article L. 432 - 1
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. L'amendement n° 20, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le II de cet article, après les mots :
dispositions des contrats
ajouter le mot :
, en vigueur au 1er janvier 2005 et
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 184 ?
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est défavorable à l'amendement n° 184.
Il est en revanche favorable aux amendements nos 19 et 20.
M. le président. Je mets aux voix l'article 15 quater, modifié.
(L'article 15 quater est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 34, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Dans cet article, remplacer la somme :
par la somme :
130,3 milliards
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. L'objet de cet amendement est de souligner la nécessité d'une plus grande sincérité des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
En effet, l'article 16 fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie révisé pour l'année 2004 à 131 milliards d'euros, sur la base des prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale publiées au mois de septembre dernier, selon lesquelles le montant de l'ONDAM augmenterait de 5,2 % en 2004 par rapport aux réalisations de l'année 2003.
Or, lors de la présentation du présent projet de loi, le ministre de la santé et de la protection sociale, s'appuyant sur les dernières prévisions de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés selon lesquelles la progression de l'ONDAM pour l'année 2004 serait de 4,5 %, soit un objectif de l'ordre de 130,3 milliards d'euros, a remis en cause les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Afin d'assurer une plus grande sincérité du projet de loi de financement de la sécurité sociale et sur le fondement des affirmations de M. le ministre, il conviendrait de modifier l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'année 2004 fixé par cet article.
Selon le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de septembre 2004 d'ailleurs, la révision de l'ONDAM n'a de sens que si elle intervient dans un projet de loi de finances rectificative à un moment de l'année où des mesures peuvent encore être prises pour éviter ou limiter les dépassements. La Cour des comptes en conclut que la pratique actuelle a pour effet de ne pas faire apparaître la réalité de l'évolution des dépenses.
C'est pourquoi cet amendement tend à réduire le montant de l'ONDAM pour le porter de 131 milliards d'euros à 130,3 milliards d'euros.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales partage tout à fait le souci de rigueur du rapporteur pour avis. Pour autant, il y a lieu de faire preuve de prudence, compte tenu de notre expérience depuis l'instauration de l'ONDAM en 1997. Il me semble par conséquent plus raisonnable d'attendre le terme de l'année 2004 avant de fixer le montant définitif de l'ONDAM.
C'est la raison pour laquelle je suggère à notre collègue de retirer son amendement.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement partage l'avis de la commission.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Il faudrait nous mettre d'accord, malgré l'heure tardive ! Soit nous sommes confiants et nous nous appuyons sur les estimations qui nous sont fournies en cette fin d'année ; d'ailleurs, les dispositions de la loi du 13 août dernier relative à l'assurance maladie commencent à donner des résultats...
M. François Autain. Cela n'a rien à voir ! Elle n'est pas encore en vigueur !
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cela a au contraire tout à voir ! Nous sommes au coeur de la réforme ! Si nous croyons en ce que nous faisons, l'ajustement que prévoit cet amendement est normal, au regard des déclarations de M. le ministre.
Depuis le début de la discussion, je n'ai fait qu'entendre notre excellent rapporteur de la commission des affaires sociales affirmer qu'il avait une grande confiance pour ce qui est des résultats. Et maintenant, il faudrait être prudent ! (M. Alain Vasselle, rapporteur, s'exclame.)
C'est qu'à force, moi aussi, j'ai fini par être confiant ! C'est pourquoi j'ai considéré, rassuré par la position de la commission des affaires sociales, qu'il fallait suivre les déclarations du ministre. Ma réaction est peut-être simpliste aux yeux de certains, mais, qu'ils me pardonnent, je ne suis qu'un financier ! (Sourires.)
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Monsieur Jégou, vous avez raison de croire en la réforme, et je vous remercie de votre confiance ! (Nouveaux sourires.)
Vous soulignez à juste titre l'infléchissement des dépenses de santé, que nous observons depuis quelques mois déjà.
Les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale pour l'année 2004, reprises dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, intègrent ce ralentissement. Elles conduisent à un taux d'évolution des dépenses de l'ONDAM de 5,2 %, qui est inférieur d'un point au taux observé en 2003.
Si nous tenons compte du nombre de jours ouvrés, plus élevé en 2004 qu'en 2003, les dépenses en 2004 n'augmenteraient que de 4,5 %. Votre proposition s'appuie sur ce taux.
C'est néanmoins le taux de 5,2 % qui, en l'état actuel des informations disponibles, doit être retenu pour la prévision des dépenses totales de l'année 2004. En effet, si nous croyons que le ralentissement actuel va se poursuivre, nous souhaitons rester prudents et ne pas trop anticiper. Il n'y a donc pas lieu de modifier le montant de dépenses fixé à l'article 16.
Nous ne pouvons en effet être à l'abri d'une épidémie ou d'un problème sanitaire. Compte tenu de l'expérience des quinze dernières années, ainsi que l'a souligné M. le rapporteur, la prudence est de mise.
C'est pourquoi je vous invite, monsieur le rapporteur pour avis, à retirer votre amendement, tout en comprenant les raisons pour lesquelles vous l'avez déposé.
M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 34 est-il maintenu ?
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. J'espérais que le Gouvernement s'en remettrait à la sagesse du Sénat. Si M. le ministre est maintenant encore plus sage que moi, je ne peux que m'incliner ! (Sourires.)
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à 134,9 milliards d'euros pour l'année 2005. - (Adopté.)
Pour 2005, l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres est fixé à 148,3 milliards d'euros. - (Adopté.)
M. le président. L'amendement n° 224, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
L'article L. 11121 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles sera favorisée par l'Etat. Les collectivités locales pourront participer aux dépenses d'investissement ».
M. Claude Biwer. Cet amendement a pour objet de mentionner dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale la création des maisons médicales.
La création de ces maisons en zones rurales et en zones urbaines difficiles s'impose, en effet, afin d'éviter l'accroissement des zones désertifiées, l'isolement des médecins ainsi que l'augmentation des problèmes d'insécurité. Il est de plus en plus ardu de trouver des équipes médicales utiles, y compris en milieu rural, ce qui rend progressivement les zones rurales aussi difficiles que certaines zones urbaines répertoriées comme telles.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission sollicite l'avis du Gouvernement.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Le Gouvernement est naturellement disposé à tout faire pour garantir l'accès à des soins de qualité pour tous et de bonnes conditions d'exercice pour l'ensemble des professionnels de santé.
Plusieurs dispositifs ont ainsi déjà été votés pour faciliter la création de maisons médicales et lutter contre la pénurie des professionnels de santé dans certaines zones. Dans certains départements aujourd'hui, l'évolution est en effet très préoccupante.
A titre d'exemple, la disposition de la loi relative au développement des territoires ruraux autorisant les collectivités territoriales à attribuer des aides à l'installation ou au maintien des professionnels de santé dans les zones déficitaires ou à des structures participant à la permanence des soins, notamment les maisons médicales, s'inscrit dans cet objectif.
Par ailleurs, la loi relative à l'assurance maladie prévoit l'attribution d'aides aux professionnels de santé, notamment en vue de favoriser leur exercice dans les zones déficitaires, ce qui devrait se traduire par un développement des aides au regroupement.
Pour ces raisons, le Gouvernement s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission partage l'avis du Gouvernement.
M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, pour explication de vote.
M. Claude Biwer. Le ministre chargé de la cohésion sociale, que j'ai interpellé à ce sujet, m'a assuré être prêt à engager des opérations en milieu rural, précisant que mon département pourrait même être pilote en ce domaine.
Je me permets de vous le rappeler, monsieur le ministre, car un tel engagement va dans le bon sens.
M. le président. La parole est à M. Jean Pépin.
M. Jean Pépin. Je suis favorable à un amendement dont l'objet est d'autoriser les collectivités à aider les médecins qui ne pourraient financer totalement leurs équipements. En consacrant ce dispositif dans la loi, nous lui conférons une véritable sécurité juridique.
L'amendement n° 225, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
L'article L. 4133-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un numerus clausus régional par spécialités est fixé par la région. »
M. Claude Biwer. Cet amendement est défendu.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission sollicite de nouveau l'avis du Gouvernement.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. A ce jour, l'Etat dispose de deux outils de régulation annuels des professions médicales : le numerus clausus et la fixation du nombre de postes d'interne par spécialité et par région.
Lors de ces répartitions de postes, les demandes des acteurs régionaux - centres hospitaliers universitaires, directions régionales des affaires sanitaires et sociales, régions. - sont largement prises en compte. Pour autant, le taux de corrélation entre le lieu de formation et le lieu d'installation reste très inégal selon les régions, variant de 30 % à 90 %. Dès lors, toute augmentation du nombre des étudiants dans les régions déficitaires ne garantit en rien leur installation sur place une fois qu'ils sont diplômés.
Par ailleurs, le choix des spécialités médicales s'effectue seulement à l'issue du deuxième cycle des études médicales. Il n'est donc pas possible d'envisager que ce choix se fasse au moment du numerus clausus, c'est-à-dire dès la fin de la première année du premier cycle.
Pour ces raisons, le Gouvernement n'est pas favorable à cet amendement.
M. le président. Monsieur Biwer, l'amendement est-il maintenu ?
M. Claude Biwer. Il est vrai que 85 % des médecins formés s'installent dans la région où ils ont suivi leurs études. Des mesures restent sans doute à prendre, en s'inspirant de cet amendement, afin que les médecins s'installent dans une autre région.
Pour l'heure, je retire cet amendement, monsieur le président.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Mes chers collègues, il nous reste trente-huit amendements sur ce titre III. Nous devons faire un choix : soit, en nous concentrant sur les points essentiels, nous les examinons en une heure, soit nous les réservons jusqu'après le titre Ier, et donc le rapport annexé, c'est-à-dire que nous renvoyons leur examen à demain soir.
Telle est la question que je pose et que je vous laisse le soin de régler, monsieur le président.
M. le président. Mes chers collègues, je vous propose de commencer l'examen de ces amendements, tout en nous fixant comme objectif d'achever nos travaux à une heure raisonnable. Forts de cette bonne résolution, nous déciderons de la suite à donner à nos travaux au cours de la discussion.
Nous en revenons maintenant aux amendements tendant à insérer des articles additionnels qui avaient été précédemment réservés.
M. le président. L'amendement n° 218, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste, est ainsi libellé :
« I L'article L. 162161 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organisations syndicales représentatives des pharmaciens titulaires d'officines peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du présent code. »
« II L'article L. 162321 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organisations représentatives des centres de soins infirmiers, ainsi que les organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents, peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du présent code. »
« III - En conséquence, l'article L. 512519 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les organisations représentant les pharmacies mutualistes peuvent signer les accords conventionnels interprofessionnels visés au II de l'article L. 162141 du code de la sécurité sociale. »
M. Claude Biwer. L'article 11 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a complété l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale en vue d'offrir aux professionnels de santé la possibilité de conclure des accords conventionnels interprofessionnels.
Afin de faciliter la coordination et la continuité des soins, il convient d'étendre cette possibilité aux pharmacies d'officine, aux centres de santé et aux pharmacies mutualistes.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission souhaite connaître l'avis du Gouvernement.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Il ne me paraît pas utile d'étendre la possibilité de conclure des accords conventionnels interprofessionnels aux pharmacies d'officine et aux pharmacies mutualistes. En effet, ces accords visent avant tout à améliorer la coordination entre médecins et professions paramédicales.
Pour ce qui concerne les pharmaciens, ce dispositif n'est justement pas nécessaire, puisque ces praticiens agissent déjà en coordination avec le médecin prescripteur afin d'assurer la bonne délivrance du médicament. Formaliser des tâches déjà accomplies par le pharmacien n'est donc pas pertinent.
Enfin, la rédaction proposée ne permet pas d'étendre ces accords aux centres de santé, car ceux-ci ne sont pas explicitement cités dans l'amendement.
M. Claude Biwer. Les propos de M. le ministre sont sans ambiguïté et m'apportent toutes les précisions nécessaires. Par conséquent, je retire cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 218 est retiré.
L'amendement n° 74, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
L'article L. 1622213 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 1622213- I. Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO. 1113, une dotation nationale de financement des missions de service public. Cette dotation assure le financement des missions définies à l'article L. 61121 du code de la santé publique et réalisées exclusivement par les établissements publics de santé et les établissements de santé privés qui répondent aux conditions fixées aux articles L. 61616 et L. 61619.
« II. Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° de l'article LO. 1113, une dotation nationale d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162226. Cette dotation participe au financement des engagements relatifs à la mise en oeuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire, à ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, par dérogation aux dispositions de l'article L. 16217, à ceux relatifs à la mise en oeuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162226, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 61142 du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.
« L'Etat détermine, en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, le montant de chacune de ces deux dotations nationales et fixe le montant de chacune des dotations régionales concernées ainsi que les critères d'attribution aux établissements.
« Un décret, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, fixe la liste des activités de soins dispensées à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation. »
M. Bernard Cazeau. Cet amendement tend à distinguer deux dotations : la première vise les missions de service public telles que, notamment, la formation, la recherche, l'aide médicale d'urgence, la lutte contre l'exclusion sociale, et la seconde concerne les aides contractuelles. La volonté est donc de créer deux enveloppes distinctes et de fixer le montant de la dotation en fonction des missions effectives des établissements.
Cette distinction nous paraît d'autant plus fondamentale que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation public et privé.
Ne pas procéder à cette distinction reviendrait à prendre le risque que l'application de la réforme ne conduise à des détournements d'objectifs. C'est pourquoi nous proposons cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 31, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
« Ce bilan contient notamment une analyse du bien-fondé du périmètre des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation des établissements de santé mentionnés au premier alinéa, de l'évolution du montant annuel de la dotation nationale de financement de ces missions et de celle du montant des dotations régionales, ainsi que des critères d'attribution aux établissements. »
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Cet amendement vise à préciser, au sein de l'article L.162-22-13 du code de la sécurité sociale, inséré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le bilan annuel transmis au Parlement en vue de permettre un suivi des dotations régionales affectées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC.
Cela devra normalement permettre d'appréhender la pertinence du périmètre et du montant de dotation que devraient notamment recouvrir les missions mentionnées à l'article L.6112-1 du code de la santé publique, à savoir, entre autres, l'enseignement universitaire et postuniversitaire, la recherche médicale, la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers, les actions de médecine préventive et d'éducation pour la santé.
La liste des MIGAC devait être fixée par décret d'ici à la fin de l'année 2004 et, monsieur le ministre, vous m'avez apporté tout à l'heure une réponse sur ce sujet.
Il est tout de même nécessaire de vérifier que la fixation du champ et du montant des MIGAC ne conduit pas à dénaturer l'application de la tarification à l'activité. Le coût individualisé de chaque mission et de chaque charge particulière pesant sur l'établissement devra faire l'objet d'une évaluation précise afin de conserver à la réforme de la tarification à l'activité toute son efficacité.
Selon les informations que j'ai pu recueillir, la dotation nationale consacrée aux MIGAC devrait être comprise dans une fourchette allant de 8 % à 12 % de l'enveloppe hospitalière globale.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La ventilation de l'ONDAM sera abordée dans le cadre de la loi organique. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 74.
En revanche, elle est favorable à l'amendement n° 31, compte tenu de l'intérêt de procéder à un bilan au sujet des MIGAC.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. La notion de « missions d'intérêt général » retenue par le Gouvernement contient évidemment les missions dites « de service public », mais elle va au-delà en ce qu' elle désigne aussi des activités d'utilité publique qui peuvent être exercées par tout type d'établissement. Je l'ai indiqué tout à l'heure : des missions d'intérêt général figurent déjà dans le texte existant.
Pour déterminer les établissements bénéficiaires, le Gouvernement préfère utiliser l'outil, plus moderne, du contrat d'objectifs et de moyens plutôt que celui de la concession, peu usité et, il faut bien le reconnaître, obsolète.
Ce contrat permet de fixer précisément les engagements de l'établissement en mettant parallèlement en place les indicateurs d'évaluation permettant de mesurer la réalité des missions qu'il assure.
Comme le souhaitent les auteurs de l'amendement n° 74, la loi permet déjà de distinguer, au sein des dotations régionales, la part qui est affectée aux missions d'intérêt général, voire à certaines missions bien identifiées, de celle qui est réservée à l'aide à la contractualisation.
En revanche, il est favorable à l'amendement n° 31, qui tend à préciser le contenu du bilan annuel qui doit être transmis au Parlement et aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés en vue de permettre le suivi des dotations régionales affectées à ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6.
L'amendement n° 52 est présenté par Mme Hermange et M. Murat.
L'amendement n° 219 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.
L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« ... ° Le cas échéant, des dispositifs d'aide visant à faciliter l'installation des centres de santé dans les zones mentionnées à l'article L. 16247. Les obligations auxquelles sont soumis les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des centres de santé mentionnées au premier alinéa du présent article pour tenir compte de la situation régionale. »
La parole est à M. Bernard Murat, pour présenter l'amendement n° 52.
M. Bernard Murat. Il s'agit d'un amendement de cohérence visant à ce que le principe de l'extension du dispositif d'aide aux centres de santé figure dans l'article qui leur est propre.
M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, pour présenter l'amendement n° 219.
M. Claude Biwer. Je considère que cet amendement a été défendu.
M. le président. L'amendement n° 118, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Le cas échéant, des dispositifs d'aide visent à faciliter l'installation des centres de santé dans les zones mentionnées à l'article L. 16247 du code de la sécurité sociale. Les obligations auxquelles sont soumis les centres de santé qui bénéficient de ces aides peuvent être adaptées par les unions régionales des caisses d'assurance maladie après consultation des organisations représentatives des centres de santé mentionnées au premier alinéa du présent article pour tenir compte de la situation régionale.
Mme Claire-Lise Campion. C'est un amendement de coordination et de cohérence législative qui concerne l'introduction des centres de santé dans le dispositif d'aide à l'installation dans les zones rurales ou réputées difficiles.
Auparavant, ces aides étaient attribuées aux personnels de santé. Désormais, aux termes du projet de loi relatif au développement des territoires ruraux et de la loi relative à l'assurance maladie, les centres de santé peuvent en bénéficier.
L'article L.162-32-1 du code de la sécurité sociale, relatif à l'accord national entre les caisses d'assurance maladie et les centres de santé, doit être modifié afin d'être mis en cohérence avec ce nouveau principe, dans la mesure où l'application aux centres de santé du dispositif d'aide à l'installation figure à l'heure actuelle dans un article qui ne renvoie pas à la convention nationale des centres de santé.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission est favorable à cette cohérence.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Favorable.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 52 et 219.
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 6, et l'amendement n° 118 n'a plus objet.
L'amendement n° 53 est présenté par Mme Hermange et M. Murat.
L'amendement n° 119 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion, Le Texier, Printz, Schillinger et Demontes, M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 220 est présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union centriste.
Dans le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, après les mots : « professionnels de santé libéraux » sont insérés les mots : « et des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ».
La parole est à M. Bernard Murat, pour présenter l'amendement n° 53.
M. Bernard Murat. Nous sommes tous, quelles que soient nos sensibilités politiques, derrière le Gouvernement pour le soutenir dans son action en faveur de nos espaces ruraux, de nos collectivités rurales, afin qu'elles puissent bénéficier du maximum d'aides pour maintenir les services au public, au premiers desquels figure bien évidemment l'offre de soins.
L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, inséré par l'article 67 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, définit les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier des dispositifs d'aide à l'installation dont bénéficient les centres de santé. Dans ces conditions, il est nécessaire, afin de déterminer ces zones, d'intégrer les centres de santé dans la détermination des orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale de l'offre de soins.
M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 119.
M. Claude Domeizel. Je suis attaché à l'amendement n° 119, comme je l'étais à l'amendement n° 118. Je ne manque en effet jamais une occasion de rappeler que la présence médicale en milieu rural, en particulier dans les zones de montagne, constitue l'une de nos préoccupations constantes.
Dans un département comme le mien, les médecins ne parviennent plus à trouver de remplaçants. Quant au malade, pour trouver un médecin le week-end, il lui faut parfois parcourir cinquante ou soixante kilomètres.
M. le président. La parole est à M. Claude Biwer, pour présenter l'amendement n° 220.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 53, 119 et 220.
L'amendement n° 63 rectifié, présenté par MM. P. Blanc et Murat, est ainsi libellé :
Après l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. ... . - A titre expérimental, et par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 61331, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut autoriser des groupements de coopération sanitaire constitués entre organismes représentatifs des établissements de santé et des praticiens libéraux.
« Ceux-ci ont pour but de réaliser ou gérer, pour le compte des établissements de santé et des professionnels concernés de la région, une plate forme de gestion des dossiers médicaux, éventuellement relatifs à une seule discipline. »
M. Bernard Murat. Il s'agit de permettre, à titre expérimental, que, dans le cadre des projets relatifs à la gestion d'une plateforme de dossiers médicaux, les membres du groupement de coopération sanitaire puissent être uniquement des organismes représentatifs. En effet, cette solution permettrait de maintenir un équilibre politique entre les fédérations porteuses du projet.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le dossier médical partagé nous conduit, à ce stade de l'application de la loi, à nous poser certaines questions : quelle est la structure chargée de piloter cette mise en oeuvre, est-ce que des expérimentations seront organisées et qui va financer les études préparatoires ?
La commission souhaite donc entendre le Gouvernement avant de se prononcer.
M. Philippe Douste-Blazy, ministre. Je comprends parfaitement le sens de votre amendement, monsieur le sénateur.
Le groupement de coopération sanitaire, le CGS, est, comme son nom l'indique, un outil de coopération entre des établissements de santé, d'un côté, des professionnels de santé, de l'autre. A ce titre, il vise à l'optimisation des ressources par la mise en commun des moyens nécessaires pour assurer les missions respectives de ses membres.
En permettant aux représentants des établissements d'être membres d'un groupement de coopération sanitaire, votre amendement s'éloigne de cet objectif.
Par ailleurs, rien n'empêche les établissements eux-mêmes, et tous les professionnels qui le souhaitent, de créer un GCS visant, comme vous le souhaitez, à instaurer une plateforme de gestion des dossiers médicaux.
Pour toutes ces raisons, monsieur Murat, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.
M. le président. Monsieur Murat, l'amendement n° 63 rectifié est-il maintenu ?
M. Bernard Murat. Non, je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 63 rectifié est retiré.
L'amendement n° 71, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Le Gouvernement présente un rapport au Parlement avant le 31 décembre 2004 sur les conditions de prise en charge des dispositifs et matériels d'auto traitement et d'autocontrôle du diabète telles que définies à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale.
Mme Claire-Lise Campion. Nous souhaitons connaître les intentions du Gouvernement en matière de déremboursement des dispositifs médicaux, en particulier pour ceux qui permettent une hospitalisation à domicile, je pense aux matériels d'autotraitement et d'autocontrôle du diabète.
En effet, l'Association française des diabétiques nous a récemment fait part de son inquiétude au sujet d'un projet de modification de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale fixant l'actuelle prise en charge par l'assurance maladie de ces matériels d'autocontrôle et d'autotraitement à 100%.
Qu'en est-il exactement ? Le Gouvernement peut-il nous apporter des précisions sur la teneur et sur les orientations d'un tel projet ?
Je tiens à rappeler que ces traitements permettent aujourd'hui aux personnes souffrant de diabète de gérer et de vivre moins péniblement leur maladie au quotidien, notamment grâce à une hospitalisation à domicile.
Par ailleurs, ces traitements favorisent considérablement la prévention des très nombreuses complications dues au diabète. Je citerai l'amputation, l'insuffisance rénale chronique, l'obligation de dialyse, la cécité, et autres complications cardio-vasculaires, notamment.
Dans l'hypothèse où les dispositifs d'autotraitement et d'autocontrôle du diabète changeraient, il importe de connaître les motivations qui auraient conduit le Gouvernement à modifier ces dispositifs ainsi que les nouvelles conditions de leur prise en charge.
C'est la raison pour laquelle nous demandons la remise d'un rapport sur ce sujet au Parlement, dans de brefs délais.
Dans le même ordre d'idées, il est envisagé de réduire les taux de remboursement de nombreux dispositifs médicaux indispensables à la réalisation de soins à domicile de qualité. Une telle réduction limiterait dans nombre de cas l'utilisation de certains matériels et entraînerait la mise en péril des prestations afférentes, avec la diminution du service rendu et la mise à contribution financière des patients, souvent des personnes âgées.
Deux cas de figure sont alors possibles : soit un repli vers l'hôpital ou la résidence pour personnes âgées dépendantes, soit le maintien à domicile, dans des conditions précaires, ce que personne ne souhaite, bien évidemment.
Ce déremboursement ne paraît pas être une bonne manière de faire face aux difficultés suscitées par le vieillissement de la population et par son corollaire, la dépendance. Pis encore, il ne répond ni au légitime souci de rationaliser les dépenses en matière de santé ni à la saturation des dispositifs d'accueil.
Monsieur le ministre, confirmez-vous cette information et, dans l'affirmative, quels sont le sens et les raisons de cette baisse annoncée ?
M. le président. L'amendement n° 72, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Le Gouvernement met en place une négociation sur les conditions d'application de la tarification à l'activité avec l'ensemble des acteurs concernés.
Par ailleurs, il instaure une mission d'accompagnement des établissements de santé pour la mise en place de cette réforme
M. Jean-Pierre Godefroy. Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai en même temps les amendements nos 72 et 73.
La réforme de l'assurance maladie, nous l'avons souligné à plusieurs reprises, ne doit pas et ne peut pas se faire contre l'hôpital. Or la tarification à l'activité, sous la forme que lui donne le Gouvernement, va selon nous à l'encontre des missions essentielles de l'hôpital.
Certes, le budget global n'était plus adapté. Même s'il a pu limiter la hausse des dépenses, il n'en finançait pas moins la reconduction des besoins sans tenir compte du niveau d'activité des établissements.
En d'autres termes, avec une enveloppe globale distribuée annuellement par les ARH, certains hôpitaux très actifs ont pu manquer de financement alors que d'autres, qui l'étaient moins, ont pu en quelque sorte se constituer des « rentes de situation ».
Nous ne sommes donc pas opposés à la mise en place de la T2A. D'ailleurs, conscients de la nécessité de trouver des modalités d'allocation de ressources qui tiennent compte de l'activité réelle de chaque établissement, nous avions proposé l'expérimentation de la tarification à la pathologie, une première fois dans la loi portant réforme hospitalière de 1991 et, une seconde fois, en 1999, dans la loi portant création d'une couverture maladie universelle, dite loi CMU.
Ce qui nous inquiète en revanche, monsieur le ministre, c'est le cadre législatif et réglementaire de la tarification à l'activité dans les établissements privés et publics que vous avez fixé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004.
Selon nous, la première condition pour que l'hôpital retrouve toute sa place dans notre système de soins est de modifier les conditions d'application de la tarification à l'activité.
En effet, une régulation fondée sur une enveloppe unique commune aux secteurs d'hospitalisation du secteur public et du secteur privé n'est pour nous ni acceptable ni souhaitable.
En effet, ces dispositions ne permettent pas de prendre correctement en compte les différences et les caractéristiques des deux secteurs. Pire, ces deux secteurs ne fonctionnant absolument pas de la même façon, la réforme, telle que vous l'avez envisagée, porte en germe des effets pervers.
L'hôpital étant notamment destiné à remplir un certain nombre de missions de service public, il participe de ce fait à la permanence des soins. Il remplit des missions bien spécifiques et parfois très onéreuses telles que les urgences, l'enseignement, l'accueil des plus démunis.
En outre, il représente souvent, pour un certain nombre de personnes, la porte d'entrée dans notre système de soins, alors que l'hospitalisation privée, indispensable par ailleurs, peut sélectionner risques, pathologies et malades.
On voit aisément les dangers qui résideraient dans le fait de choisir ses patients en fonction d'une pathologie et de ce qu'elle pourrait rapporter ou coûter.
Les amendements que nous vous proposons d'adopter visent donc à limiter ou à juguler ces risques.
L'amendement n° 72 a pour objet de demander au Gouvernement, d'une part, de renégocier les termes de cette réforme pour qu'elle ne se fasse pas contre les missions de service public de l'hôpital et, d'autre part, de mettre en place une mission d'accompagnement qui soit non pas une simple mission d'audit, mais bien une aide en direction des établissements de santé.
L'amendement n° 73 vise à augmenter la dotation concernant les missions d'intérêt général et à prévoir qu'elle ne puisse être inférieure à 50% des crédits dévolus à la tarification à l'activité.
M. le président. L'amendement n° 73, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Campion et Demontes, M. Domeizel, Mmes Printz, Schillinger, San Vicente, Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 6 insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation tel que définie à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ne saurait être inférieure à 50 % des crédits dévolus à la tarification à l'activité.
M. le président. L'amendement n° 241 rectifié bis, présenté par MM. Etienne, Lardeux, Texier et Leclerc, est ainsi libellé :
M. Dominique Leclerc. Cet amendement traduit notre préoccupation, notamment celle du professeur Etienne, de promouvoir un bon développement de la télémédecine.
La télémédecine est maintenant intégrée dans les réseaux et dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les SROS. Il convient donc, pour en mesurer toutes les conséquences financières, d'engager une réflexion sur les modalités d'association des collectivités régionales à la mise en place de ces réseaux.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 241 rectifié bis.

References: L'article 15
 l'article 15
 l'article 6
 l'article 15
 l'article 15
 l'article 15
 l'article 16
 l'article 16
 L'article 11
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 67
 l'article 6