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Timestamp: 2020-06-01 17:34:26+00:00

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El abordaje de la discapacidad desde la atencion primaria de la salud. Universidad Nacional de Cordoba | Invalidez | Medicina Física y Rehabilitación
El abordaje de la discapacidad desde la atencion primaria de la salud. Universidad Nacional de Cordoba
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Número 1 Revista [Con] textos Artículo Patricia Muñoz
REBAJA ZONAS EXTREMAS
RLCPD_para_CND_noviembre_2013.pdf
DISCAPACIDAD, ORGANIZACIONES BENÈFICAS, NORMALIZACIÓN Y REPRESENTACIÓN.docx
Flor+de+Fieltro+Rosa
Fase Uno Del Proyecto de Mañana
Evaluacion Satisfaccion Empleo Con Apoyo
El abordaje de
desde la atención
Sra Rectora Dra. Silvia Carolina Scotto Sr. Vicerrector Prof. Dr. Gerado D. Fidelio Sr. Secretario General Mgter Jhon Boretto
Sr. Decano Prof. Dr. José María Willington Sr. Vice Decano Prof. Dr. Luis Santos Spitale Sr. Secretario Técnico Prof.Dr. Juan Carlos Estario Sr. Secretario de Graduados Prof. Dr. Pedro Saracho Cornet Secretario Académico Prof. Dr. Raúl Breglia
Curso modular de capacitación y actualización del recurso humano En estrategias de atención primaria de la salud, resolución HCD 133/06
Directores del Curso Prof. Dr. Juan Brunetto Prof. Dr. Adolfo Gavelli
Coordinadoras Dra Nora Cáceres Dra Irma de Ceballos
Asesor Docente Dr. Armando Vásquez Barrios
Coordinadora Docente Dra. Nora Cáceres
El abordaje de la discapacidad desde la atención primaria en salud edición a cargo de Armando Vazquez Barrios y Nora Cáceres. - 1a ed. Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud - OPS, 2008.
176 p. ; 23x16 cm.
ISBN 978-950-710-111-3
1. Discapacidad. 2. Atención Primaria en Salud. I. Vazquez Barrios, Armando, ed. II. Cáceres, Nora, ed. CDD 362.4
Fecha de catalogación: 07/04/2008
© Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas, Secretaría de Graduados en Ciencias Médicas, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
ISBN: 978-950-710-111-3
Editores: Dr. Armando Vásquez Barrios, Dra. Nora Cáceres
Diseño: Andrés Venturino (OPS Argentina)
De qué hablamos cuando hablamos de discapacidad
Dr. Armando Vásquez Barrios
Asesor Regional de Rehabilitación OPS/OMS
Situación de la discapacidad en las Américas
Atención primaria y rehabilitación
Dra. Alcida Perez de Velazquez
Ex. Asesora de Rehabilitación OPS/OMS, Caracas Venezuela
Dra. Alicia Amate
Ex Asesora de Rehabilitación OPS/OMS, Ex. Directora Servicio Nacional de Rehabilitación, Argentina
Una aproximación integral a la discapacidad
Directora del Servicio Nacional de Rehabilitación, Argentina
Rehabilitación del movimiento
Lic Miryam Dorado
Prof. Adjunta Escuela Kinesiología, FCM- UNC
Accesibilidad, sociedad y discapacidad
Arq. Reinaldo Uriarte Mosquera
Miembro del Comité Experto - Ministerio de la Construcción, Cuba
Arq. Alain Goñi Jaime
Educar a taves de actitudes prosociales como alternativa al maltrato de niñ@s y jóvenes con discapacidad
Lic. María Cristina Schiavoni
Especialista en Educación Especial UNC, Argentina
Prof. Verónica Cajal
Especialista en Gestión de las Organizaciones sin Fines de Lucro. Córdoba, Argentina
Lic. Laura Castillo
Mgter en Investigación Educativa. Universidad Católica de Córdoba, Argentina
El material que se incluye en este libro se seleccionó pensando en los profe- sionales que se desempeñan en atención primaria, que están en contacto directo con la comunidad y que son quienes deben dar las primeras orientaciones a las personas que contactan al sistema de salud, incluyendo a las personas con discapacidad, y que muchas veces, en su formación profesional no se ha incluido el tema discapacidad ni rehabilitación, como un problema social y sanitario prevalente.
La discapacidad es un tema que mucha gente tiende a evitar: es incómoda, y cuestiona muchas de nuestras concepciones sobre qué es la vida "normal”.
Creemos, que la discapacidad, no puede ser considerada exclusivamente des- de el modelo médico, sino que debe abordarse en forma integral y social, con una orientación plural e interdisciplinaria, que tenga presente los cambios que se producen en el perfil epidemiológico de la población como: el aumento de per- sonas con discapacidad debido al incremento de la esperanza de vida y que favorece la aparición de enfermedades crónicas, el crecimiento de los accidentes de tránsito que impactan preferentemente en edades productivas, la desnutrición y la niñez abandonada que integran el “círculo viciosos de la exclusión social”. No debemos olvidar además, la población que se ubica por debajo de la línea de pobreza que genera las enfermedades discapacitantes de los trabajadores informales.
Es poco lo que se ha realizado para responder a las necesidades de la persona con discapacidad; es fácil suscitar compasión para ellas, pero es muy difícil des- cubrir cuáles son sus necesidades y cómo darles solución.
La exclusión, el prejuicio, el desconocimiento y la discriminación de las
personas con discapacidad agravan su situación, al vulnerar sus derechos funda- mentales. Se olvida que son personas que pueden contribuir a la sociedad perso- nalmente o desde su trabajo.
Pensamos que los profesionales que trabajan en APS tienen una gran oportunidad pero también un gran desafío. Es la oportunidad de trabajar con la comunidad, facilitando su participación y cumpliendo con los principios de equidad, cobertura universal, multisectoridad, promoción de la salud y preven- ción de la discapacidad. Es la ocasión de generar redes sociales que involucre a los integrantes y a las organizaciones de la comunidad, luchando por la equipa- ración de oportunidades de las personas con discapacidad. Es el desafío de cambiar las actitudes en la comunidad sobre la discapacidad.
Es la oportunidad de brindar conocimientos a la familia sobre sus derechos y la de sus integrantes con discapacidad.
Es la posibilidad de otorgar a las personas con discapacidad la oportunidad de desarrollar su independencia y autodeterminación, facilitando su inclusión e integración social.
Es poder aceptar y querer tal cual son las personas.
Mgter en Salud Pública
Para establecer un concepto de discapacidad hay que partir de una perspectiva histórica, donde podemos encontrar que con el devenir de los tiempos las perso- nas con discapacidad han sido estigmatizados por las actitudes y comporta- mientos predominantes de las personas sin discapacidad, expresada a través de:
Uso de denominaciones peyorativas: impedidos, lisiados, inválidos, mi- nusválidos.
Empleo de calificativos como: socialmente atípicos, no aptos.
Considerando la discapacidad como expresión del mal, castigo divino o manifestación de lo sagrado.
Considerando que estas personas son susceptibles de asistencia, de caridad y protección y su problema era considerado individual.
Marginándolos y negándoles sus derechos.
Habitualmente, cuando se hace referencia a una persona con discapacidad generalmente se dice "el enfermo" y es tratado como tal. El término "el enfermo" tiene una connotación inadecuada de caridad y como resultado las personas con discapacidad se ven a sí mismo como un objeto con poco valor y reaccionan en concordancia, lo que repercute en su percepción de su condición humana expresado en una baja autoestima. Para acercarnos a una información acorde a la realidad actual, hay que examinar los diferentes modelos conceptuales que explican la discapacidad y el funcionamiento. Esta variedad se expresa en una dialéctica que transita del "modelo médico" versus "modelo social".
El modelo médico considera la discapacidad como un problema "personal" directamente causado por una enfermedad, trauma o condición de salud, que requiere de cuidados médicos prestados en forma de trata- miento individual por profesionales.
En este sentido, el "tratamiento" de la discapacidad estará encaminado hacia una mejor adaptación de la persona y a un cambio de conducta. La atención sani- taria entonces, es considerada como una cuestión primordial y en el ámbito polí- tico, la respuesta principal es la de modificar y reformar la política de atención a la salud, con mayor énfasis.
El modelo social de la discapacidad, considera el fenómeno principal- mente como un problema "social", desde el punto de vista de la integración de las personas con discapacidad en la sociedad, la discapacidad no es un atributo de la persona, sino un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente social.
Por lo tanto, el manejo del problema requiere la actuación social y es respon- sabilidad colectiva de la sociedad hacer las modificaciones ambientales necesa- rias, para propiciar una participación plena de las personas con discapacidad en todas las áreas de la vida social. La disyuntiva se sitúa, por lo tanto, en el nivel de las actitudes y de la ideolo- gía, y requiere cambios sociales, los cuales se transforman en el nivel político en una cuestión de derechos humanos. La integración de estos dos modelos permite la integración de las diferentes dimensiones del funcionamiento humano, permitiendo obtener una visión cohe- rente e integral desde las diferentes dimensiones de la salud con una perspectiva biológica, individual y social: Enfoque Biopsicosocial. En la actualidad la discapacidad es vista desde una perspectiva ecológica (integración persona-ambiente). La OMS, en la década de los 80 conceptualizaba la discapacidad como el resultado de un daño a la salud que daba origen a una deficiencia, esta a una discapacidad y a su vez esta a una minusvalía (CDDM, OMS, 1980). Después de un largo proceso de revisión de la CDDM (Clasificación de la Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía), que dio origen a la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), podemos decir que la visión de conjunto que abarca los aspectos positivos y negativos del funcionamiento humano, los podemos esquematizar de la siguiente manera:
Aspecto positivo Funcionamiento (termino paraguas)
Aspecto negativo Discapacidad (termino paraguas)
Funciones y Estructuras Corporales:
Actividad y Participación (capacidad y desempeño)
Actividad y Participación Limitación de la actividad / restricción de la participación
Factores Contextuales Ambientales y Personales
Factores Contextuales Ambientales y Personales:
Facilitadotes / barreras.
La CIF nos señala que las deficiencias no tienen una relación causal con la etiología, ni con su forma de desarrollarse, esto modifica el restringido entendi- miento biomédico-lineal (causa-efecto) que señala que la discapacidad solo se manifiesta como producto de una deficiencia física, sensorial o psíquica. En este contexto la discapacidad se conceptualiza como un término gené- rico que incluye las deficiencias de funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en las actividades y restricciones en la participación; indican- do los aspectos negativos de la interacción de un individuo (con una condi- ción de salud) y sus factores contextuales.
2001 -CIF
A) Deficiencias Son problemas en las funciones o estructuras corporales, o una pérdida de dichas funciones o estructuras. Las deficiencias no equivalen a una patología subyacente. Pueden ser:
Temporales: tener una fractura significaría tener una deficiencia tempo- ral en la estructura corporal de dicho hueso.
Permanentes : una persona con paraplejía tendría una deficiencia perma- nente en los músculos de la mitad inferior del cuerpo.
Regresivas: una persona con afonía debida al frío tendría una deficiencia en las funciones de producción de la voz que desaparecería al cabo de unos días.
Estáticas: una persona con una sordera congénita tendría deficiencia en las funciones auditivas.
Intermitentes: una persona que sufre mareos de vez en cuando.
Continuas: una persona con alergia tiene una deficiencia en su sistema inmunológico.
Funciones Sensoriales y Dolor.
Funciones de la Voz y el Habla.
Funciones de los Sistemas Cardiovascular, Hematológico, Inmunológico y Respiratorio.
Funciones de los Sistemas Digestivos, Metabólico y Endocrino.
Funciones Genitourinarias y Reproductoras.
Funciones Neuromusculoesqueléticas y Relacionadas con el Movimiento.
Funciones de la Piel y Estructuras Relacionadas.
Estructuras corporales Estructura del Sistema Nervioso.
El Ojo, El Oído y Estructuras Relacionadas. Estructuras Involucradas en la Voz y el Habla. Estructuras de los Sistemas Cardiovascular, Inmunológico y Respiratorio. Estructuras Relacionadas con los Sistemas Digestivos, Endocrino y meta- bólico. Estructuras Relacionadas con el Sistema Genitourinario y el Sistema re- productor. Estructuras Relacionadas con el Movimiento. Piel y Estructuras Relacionadas.
B) Actividad Es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo. Representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento. La dimensión Actividad abarca todo el rango de áreas vitales que tienen relación con la salud:
Aprendizaje y aplicación del conocimiento Experiencias Sensoriales Intencionadas. Aprendizaje Básico. Aplicación del Conocimiento.
Tareas y demandas generales Comunicación Comunicación y recepción. Comunicación y producción. Conversación y utilización, de aparatos y técnicas de comunicación. Movilidad. Autocuidado. Vida domestica.
Limitaciones de la actividad Son dificultades que un individuo, con un determinado estado de salud, puede tener en el desempeño/realización de diversas actividades. La actividad está limitada cuando la persona, en el contexto de un estado de salud, tiene dificultades para realizar la actividad de la manera espe- rada, o no puede realizarla. Ejemplos de estas limitaciones:
1º Dificultad leve de una persona con artritis para llevar las bolsas de la com- pra (llevar objetos en las manos).
2º Dificultad grave de una persona daltónica para conducir un auto. 3º Dificultad completa para realizar transacciones complejas en una persona que no ha aprendido los cálculos matemáticos básicos. Las dificultades en las actividades pueden surgir cuando existe una alte- ración cualitativa o cuantitativa en la forma en que estas actividades son llevadas a cabo.
Las limitaciones en la actividad se evalúan en comparación con una norma aceptada, de acuerdo con las expectativas culturales y sociales de la población, es decir, se compara el desempeño/realización de estas acti- vidades por parte de un individuo con el de las personas que no tienen un estado de salud similar al suyo. El término "limitaciones en la actividad" sustituye al de "discapaci- dad" utilizado en la versión de 1980 de la CIDDM, ya que en la CIF, el término "discapacidad" ha pasado a ser un término global. La utilización de Ayudas Técnicas no elimina la deficiencia, pero pude suprimir las limitaciones en la actividad en áreas específicas.
C) Participación Es el acto de involucrarse en una situación vital. Representa la perspectiva de la sociedad respecto al funcionamiento. La dimensión Participación trata de las circunstancias sociales en relación con el funcionamiento de un individuo en diferentes áreas de la vida.
La participación denota el grado de implicación de la persona.
Esta implicación incluye ideas como las de tomar parte, ser incluido o par- ticipar en alguna área de la vida, así como las de ser aceptado, o tener acceso a los recursos necesarios. Esta respuesta de la sociedad al nivel de funcionamiento del individuo, puede facilitar u obstaculizar la participación de éste en varias áreas. La implicación se refiere por tanto a la experiencia vivida por las personas en el contexto real en el que viven.
Interacciones y relaciones interpersonales. Interacciones interpersonales generales. Interacciones interpersonales particulares.
Areas principales de la vida Educación. Trabajo y Empleo. Vida Económica.
Vida comunitaria, social y civica Vida Comunitaria
Vida Política y ciudadana.
Vida Comunitaria, Social y Cívica.
Factores ambientales Productos y Tecnologías.
Entorno Natural y Cambios en el Entorno derivados de la Actividad
Apoyo y Relaciones.
Servicios, Sistemas y Políticas.
Son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales.
La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de esa persona, con un estado de salud, con la participación esperable de las personas que no tuviesen un estado de salud similar al suyo.
1º No poder utilizar medios de transporte público (porque no tienen adapta- ciones para sillas de ruedas). 2º No poder relacionarse con otras personas (porque debido a su retraso men- tal la gente lo rechaza). 3º No participar en actividades deportivas (por su condición de salud no es admitido en un equipo). Una restricción en la participación puede ser causada directamente por el entorno social, incluso cuando la persona no tiene deficiencias o limita- ciones en la actividad. El término "restricciones en la participación" sustituye al de "minusvalía" utilizado en la CIDDM de 1980.
Resultado de la interacción: Condición de Salud de la persona + factores contextuales = discapacidad.
La discapacidad puede ser descrita a tres niveles:
Cuerpo:Alteración de las funciones y estructuras corporales. Persona: Limitación de las actividades medidas como capacidad. Sociedad: Restricciones de la participación medidas como desem- peño.
Más la descripción de factores contextuales:
Ambientales y personales.
Condición de Salud (Trastorno /enfermedad/lesión/ estrés/embarazo/envejecimiento/etc.)
(Limitación)
(Restricción)
Trastorno /enfermedad/lesión/ estrés/embarazo/envejecimiento/etc.
(Término genérico
que abarca)
Déficit, Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participación.
Limitaciones en la actividad son las dificultades que un individuo puede tener para realizar actividades
Incluyen las dificultades que una persona tiene para:
Moverse, incluye destreza manual, sostener, agarrar. Ver Hablar y Oír, incluye lenguaje hablado. Sentir, reducción de la sensibilidad cutánea. Ubicarse en tiempo y espacio, incluye memoria. Orientarse Trastornos de la conciencia
Restricciones en la participación son los problemas que puede experimentar un individuo para implicarse en situaciones vitales
Incluyen las dificultades que experimente el individuo para:
Cuidar de sí mismo, vestido, higiene, comer, beber, excreta. Movilizarse, moverse en la cama, permanecer sentado, parado, caminar, correr. Participar en su Educación Comunicarse Desempeño Laboral, tareas del Hogar Conducta y Socialización Cuidar Niños
Ambientales y personales Barreras / Facilitadores
Discapacidad en Términos Sencillos
Su cuerpo no funciona apropiadamente.
Usted está limitado en sus actividades.
Enfrenta obstáculos en la sociedad para su participación.
Dimensiones de la Discapacidad
Cuerpo Estructura o Funciones
1.- OMS. Clasificación Internacional del Funcionamiento , de la discapacidad y de la Salud, Ginebra, 2001.
2.- Ministerio de Salud Nicaragua, Programa Nacional de Rehabilitación.
ABC de la Discapacidad. Managua, 2006.
3.- FONADIS. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile. Santiago de Chile, 2004.
4.- OPS. Documentos de Trabajo Programa Regional de Rehabilitación. Managua, 2005.
Situación de la discapacidad en lasAméricas
Dr.Armando Vásquez Barrios
La Organización de las Naciones Unidas estima que en el mundo existen alrededor de 600 millones de personas con discapacidad, de los cuales unos 400 millones están en los países en vías de desarrollo y, aproximadamente, unos 60 millones de personas con discapacidad están en la región de las Américas. Estas cifras representan un 10% de la población general y se considera que la discapa- cidad tiene repercusión sobre el 25% de la población total, considerando que afecta no solo afecta a la persona que la sufre, si no a aquellos que la cuidan, a los familiares, a la comunidad y a cualquiera que apoye el desarrollo de la comu- nidad (5-6).
En la Región de las Américas:
hay 60 millones de personas con discapacidad
La Discapacidad es un fenómeno multidimensional y multifactorial, donde la desigualdad y la pobreza vienen a constituir factores que la generan, facilitan o perpetúan. Las tendencias actuales nos señalan un incremento cada vez mayor en las enfermedades emergentes, re-emergentes y crónicas, aunado a ello tene- mos la guerra, los accidentes de todo tipo, el uso y abuso del alcohol y drogas y la violencia social, causas estas productoras, sin duda alguna, de discapacidades. Otras condiciones que favorecen el incremento de las discapacidad son el envejecimiento de la población, la desnutrición, la niñez abandonada, grupos sociales postergados como las etnias, pobreza extrema, desplazamiento de grupos poblacionales, fenómenos naturales.
Condiciones que incrementan la discapacidad Envejecimiento de la población
Grupos sociales postergados
Desplazamiento de grupos poblacionales
Dados los índices de crecimiento poblacional de América Latina y el Caribe, se prevé un notable aumento en el número de personas con discapacidad, especialmente cuando la atención materno infantil es deficiente y cuando hay un alto nivel de accidentes y lesiones físicas y mentales a causa de la violencia. La situación de las personas con discapacidad se caracteriza por extrema pobreza, elevada tasa de desempleo -alrededor de un 50% de la población de
personas con Discapacidad de la región, tiene edad para trabajar-, escaso acceso
a los servicios públicos (educación, atención médica, vivienda, transporte,
Alrededor de un 50% de la población de personas con Discapacidad de la región, tiene edad para trabajar-, escaso acceso a los servicios públicos (edu-
), se enfer-
cación, atención médica, vivienda, transporte, servicios jurídicos man más frecuentemente y mueren más temprano.
En general, tienen un estatus social y cultural marginado y aislado. Del total
de personas con discapacidad, en nuestra región, solo del 2 al 3 % tienen acceso a
los programas y servicios de rehabilitación. Si bien la discapacidad física y men-
tal pueden restringir hasta cierto punto al individuo, su condición de marginado está enraizada más en las condiciones políticas, sociales, económicas y cultura- les que en la naturaleza de su discapacidad.
se enferman más frecuentemente y mueren más temprano.
Situación de las Personas con Discapacidad:
Extrema Pobreza Elevada Tasa de Desempleo Escaso acceso a servicios públicos:
En América latina, se han encontrado cifras de prevalencia de discapacidad muy variadas, por ejemplo en Perú, las cifras reportadas por el estudio de prevalencia nacional están por el orden del 32%, mientras que en otros países está en un 10 al 13% (Ecuador, Venezuela, Colombia). En Centroamérica, las cifras de prevalencia de la discapacidad esta alrede- dor del 18%.
En el período 2003 2005 se han realizado estudios de prevalencia nacional teniendo como base técnica la nueva Clasificación Internacional del Funciona- miento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) habiéndose realizado dichos estudios en Nicaragua, Chile, Ecuador, Panamá. En ese mismo periodo se realizó una encuesta de hogares con un módulo de discapacidad basado en CIF en Uruguay y en el Censo de Población de Colombia se incluyó un módulo de discapacidad basado en CIF. Otros datos disponibles en América se corresponde a la ronda de Censos 2000 con la limitación que estos representan para caracterizar la discapacidad y que el dato que se obtiene está más limitado a discapacidad severa o permanente- y el estudio nacional de Argentina, basado en la anterior Clasificación Interna- cional de la Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Dentro de los datos dispo- nibles de los Censos ronda 2000 están: México, Venezuela, Costa Rica, Panamá, Brasil, Paraguay, Rep. Dominicana, Ecuador, Honduras, Chile. Estudios espe- ciales limitados a grandes áreas urbanas o no basados en CIF: Perú, El Salvador, Cuba. De los estudios basados en CIF tenemos que : En Nicaragua la prevalencia nacional de discapacidad es del 10.3%, de los cuales el 56% es femenino y del total de la población con discapacidad el 60% viven en zona urbana. El grupo de edades más afectadas está de 20 a 59 años representando el 47 %. El 45% no tiene ningún grado de instrucción. Las discapacidades más frecuentes son la de movilidad, comunicación y participación.
En Chile la prevalencia nacional de del 12.9%, de los cuales el 2.5% es severa; el 58.2 % es del sexo femenino y el 83.3% viven en medio urbano y las edades más afectadas está entre 30 y 64 años representando el 51%; La disca- pacidad es el doble de frecuente en la población con condiciones socioeconó- micas bajas y 1 de cada 2 personas con discapacidad no ha completado la educación básica.
En Ecuador la prevalencia nacional es de 12.1% de los cuales el 51% es del sexo femenino y las edades más afectadas son de 20 a 64 años representando el 51%. El 80% declaró que la causa de su discapacidad es por condiciones de salud.
Panamá reporta una prevalencia de 11,6%; de estos 52,4% son mujeres y 47,6% hombre. El 77,6% de las personas con discapacidad no trabajan y 1 de cada 10 estudia. Las deficiencias más frecuentes son las múltiples 23,5%; Motoras 23,8%; visuales 15,7% e intelectuales 13.3%.
El Censo 2005 de Colombia, reporta que de las personas detectadas con
limitaciones el 71,2% presentan una limitación, el 14,5% dos limitaciones, el 5,7% tres limitaciones y el 8,7% tres o más limitaciones permanentes. Del total de personas que reportaron alguna limitación, el 29,0% poseen limitaciones para moverse o caminar, el 14,6% para usar brazos y manos, el 43,2% para ver a pesar de usar lentes, el 17,3% para oír aun con audífonos, el 12,8% para hablar, el 11,9% para entender o aprender, 9,9% para relacionarse con los demás por problemas mentales o emocionales, el 9,4% para bañarse, vestirse o alimentarse por sí mismo y el 19,4% presentan otra limitación. Otros datos generales Uruguay: 7.6% de prevalencia de discapacidad; Argentina: 20.6% de los hogares albergan al menos a una persona con discapa- cidad; Cuba: 3.2% (Discapacidad severa); Costa Rica 5.3% de prevalencia (Censo 2000).
20% de los hogares en Argentina alberga una persona con discapacidad
Tabla Nº 1 Datos de Prevalencia de Discapacidad en Latinoamérica
Estudios de Prevalencia (%)
Prevalencia% (*)
Usando CIF 2002-2006
7.1 (º)
2.2(**)
Colombia (+)
Fuente: Documento de trabajo Programa regional de RHB OPS/OMS. (*) Deficiencia Moderada o Severa (**) Deficiencia Moderada o Severa 2000 (***) Deficiencia Severa, no incluye área mental (+) Uso CIF como base técnica (º) No CIF
Todos los estudios aportan datos muy importantes que nos caracterizan la situación de las personas con discapacidad en América Latina y El Caribe, pudiéndose mencionar que el 25 % son niños/as y adolescentes; del 2% al 3 %, la mitad de los accidentados de tránsito son jóvenes entre los 15 y 34 años, la población de 65 años y más con discapacidad representa un alto porcentaje; un 2% a 3 % de los recién nacidos presentan graves deficiencias y 6% a 8 % de la infancia son niños de alto riesgo. De la población infantil con discapacidad el 20% a 30 % asiste a la escuela y solo el 5% finalizan la educación primaria.
6 % a 8 % son recién nacidos de riesgo 2% a 3% de los RN tiene graves deficiencia
Por cada RN que muere, al menos 20 padecen lesiones debidas al parto, infecciones y complicaciones de la prematuridad, cada año más de 1 millón de niños/as que sobreviven tras sufrir asfixia durante el parto desarrollan discapa- cidades. El acceso de las personas con discapacidad al sistema de salud, especialmente a los servicios de rehabilitación, sigue siendo una situación preocupante; en Chile 1 de cada 15 personas con discapacidad accedió a los servicios de rehabili- tación en el 2004, siendo esta posibilidad mayor en el área urbana que rural. Según condición socioeconómica, el estudio chileno revela que, en 1 de cada 20 personas con discapacidad ha recibido rehabilitación.
En Nicaragua, el 60% de las personas con discapacidad, en el medio urbano, reciben atención en salud y 48% en el medio rural. Para el año 2003 el 56% de las personas con Discapacidad, en Nicaragua, habían utilizado un servicio de salud y un 2% un centro de rehabilitación. Uno de cada ocho personas con discapacidad en Panamá accedió a los servi- cios de rehabilitación durante el 2005. En Argentina, el 60,3% de las personas con discapacidad tienen cobertura de salud por obra social, plan privado o mutual; pero estas obras sociales o planes privados no siempre reconocen los tratamientos de rehabilitación. En general, en nuestra región los sistemas de salud, se caracterizan por ser inequitativos para la atención de las personas con discapacidad, no implemen- tándose acciones sostenidas y sistemáticas dirigidas a la prevención de la disca- pacidad, en especial enfocadas a los factores de riesgos, atención de todo tipo de discapacidades, desarrollo de servicios de rehabilitación por niveles de comple- jidad y satisfacción de las necesidades de la población con discapacidad en las diferentes iniciativas y programas de salud.
1. Organización Mundial de la Salud (OMS), Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Ginebra, 2001.
2. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Seminario Políticas
Sociales y Rehabilitación Integral en los Países del Cono Sur. Montevideo, 2002.
3. Atención Primaria en Salud y Rehabilitación. Programa Regional de
Rehabilitación OPS/OMS. Documento de trabajo. Managua, 2005.
4. Situación de la discapacidad en las Américas. Programa Regional de
Regional de Rehabilitación OPS/OMS. Documento de trabajo. Managua, 2004.
5. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Discapacidad. Programa
de Rehabilitación OPS/OMS. Washington, D.C 1991.
6. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Niveles de Atención en
Rehabilitación. Washington, D.C 1991.
7. Montero, Federico. Right to Health and Rehabilitation for Persons with
Disabilities. [El Derecho a la Salud y a la Rehabilitación de las Personas con
Discapacidades] DAR/WHO. Geneva, 2006.
8. La Discapacidad en Argentina. Un diagnóstico de situación y políticas
públicas vigentes al 2005. FUNDACION PAR. BuenosAires, 2005.
9. La Población con Discapacidad en Argentina. Encuesta Nacional de Perso-
nas con Discapacidad (ENDI).Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. 2005.
10. Organización Panamericana de la Salud. La Discapacidad en Panamá:
SituaciónActual y Perspectivas. Panamá, 2005.
11. Organización Panamericana de la Salud. La Discapacidad en Nicaragua:
SituaciónActual y Perspectivas. Managua, 2005.
12. Organización Panamericana de la Salud. La Discapacidad en Costa Rica:
SituaciónActual y Perspectivas. San José, 2004.
13. Organización Panamericana de la Salud. La Discapacidad en El Salvador:
SituaciónActual y perspectivas. San Salvador, 2006.
14. Discapacidad en Chile. Pasos hacia un modelo integral de funcionamien-
to humano. Fondo Nacional de la Discapacidad. Santiago, 2006.
Incorporar la Rehabilitación como componente esencial de la atención integral en salud e integrar sus acciones a todos los niveles del sistema, en lo referente al manejo de la discapacidad, ha sido el objetivo más relevante en los planes de los administradores rehabilitadores en Salud Pública, desde hace un poco más de 20 años. La salud como componente vital del ser humano debe ser garante imprescin- dible de la calidad de vida, a través de acciones que conllevan:
promoción de la Salud, prevención de las enfermedades, restauración de la salud y rehabilitación.
De esta manera no se concibe la atención integral de la salud sin la existencia de la Rehabilitación, debiendo ser contemplada como componente esencial de la Salud Pública y siendo relevante para el logro de la equidad en salud. La concepción de la Rehabilitación dentro de la Salud Pública, hoy día no es visualizada como la última fase de la atención en salud, encargada del manejo de deficiencias y discapacidades ya instaladas, sino que su filosofía y concepción básica está sustentada en la prevención, desde donde es vista como la acción de salud que, conjugada al resto de las acciones, para prevención y control de los diferentes daños, evita la discapacidad que altera la calidad de vida de los individuos sujetos a riesgo, acorde con su desempeño individual y colectivo . El manejo en la atención de la discapacidad comienza entonces con la Promoción de la Salud, en la persona sana, ya que al mantener a la persona en buen estado de bienestar físico, psíquico y social dentro de un ambiente saluda- ble y, sin exposición a riesgos, evita la aparición de los daños en sí, causantes de discapacidad.
Así mismo, al educar a la población sobre la forma de cómo mantenerse sano y, protegiéndolo de los daños que causan enfermedad (Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad), se previene, en consecuencia, la aparición y desarrollo de discapacidad. Estas dos estrategias trabajadas en la atención a la discapacidad quedan englobadas dentro de otro concepto, el de Prevención de Discapacidades, que a su vez también incorpora, con el proceso de Restitución de la Salud, la preven- ción de las complicaciones , limitando, en consecuencia, la pérdida de la función de las personas o, dicho de otro modo, deficiencias instaladas, imbricando sus acciones tempranamente con Rehabilitación, que incorpora las acciones nece- sarias para el logro de la integración o reintegración de las personas con deficien- cias y discapacidades, a las actividades que le corresponden como ciudadano en una comunidad. Toda esta población debe, recibir atención contemplada desde los niveles de promoción y prevención hasta la rehabilitación, de manera oportuna, adecuada y con base a los recursos con que cuenta, lo que nos acerca a lo que debe ser la Atención Integral en Salud en el manejo de las discapacidades. Vista de esta manera, la rehabilitación en salud no solamente abarcaría la atención al problema instalado, sino también su prevención, involucrando en esto tanto al sector salud como a todos los que componen la sociedad, como lo señala la Rehabilitación Integral. Conlleva entonces, entre sus principios para la acción, la intersectorialidad, descentralización, participación social y progra- mación local. La consolidación de la Rehabilitación como componente esencial de la Atención Integral de Salud se hizo mandatario para los países cuando la Organi- zación Mundial de la Salud (OMS) en su Noveno Programa General, Meta 7, señaló, "reducir las discapacidades evitables a través de medidas preventivas y rehabilitadoras apropiadas" y "Las discapacidades derivadas de las deficiencias sensoriales, locomotoras y mentales serán significativamente reducidas entre grupos poblacionales insuficientemente atendidos". Gran proporción de gobiernos signatarios de los convenios y declaraciones de la OMS, han asumido la Atención Primaria de la Salud, como una estrategia que puede resolver la mayoría de los problemas de salud de las personas y ade- más a través de acciones de promoción y prevención se logra el mantenimiento de un estado adecuado de salud, sobretodo en la población de mayor riesgo. En Discapacidad, todo lo expresado anteriormente está englobado dentro de la ya enunciada estrategia de Prevención de Discapacidades, lo que está, a su vez, inmerso en Atención Primaria en Discapacidad. Desde que la OMS declaró en Alma Ata los principios de la Atención Prima- ria, se comenzó a estructurar la estrategia de Rehabilitación Primaria y de Atención Primaria de Rehabilitación, que es lo que después se formuló como la estrategia de la RBC.
La RBC, (Rehabilitación con Base Comunitaria), desprendida de esta con- cepción de la Atención Primaria, en su esencia no es un servicio, es una estrategia de acción, que integra a salud, las otras organizaciones de la comunidad y las personas, buscando diferentes vías e instrumentos para lograr equidad, inclusión social e igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. En consecuencia, el logro de la independencia y autonomía de las personas con discapacidad desde todo punto de vista, física, mental y social, se consigue, buscando incluir la representación de las personas con discapacidad en todo el quehacer de la comunidad, trabajando en la eliminación de las barreras físicas, ambientales, culturales y sociales, buscando la solidaridad de la comunidad con las personas con discapacidad e incluyendo las personas con discapacidad en todo el accionar del sector salud, campo que nos atañe mas estrechamente.
Salud Pública y la Discapacidad
1. Es el estado de integridad corporal, capacidad de rendimiento y bienestar
físico, psíquico y anímico, en sentido objetivo .
2. Es el perfecto estado de bienestar físico, mental y social y no solo la
ausencia de enfermedad .
3. Es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de
raza, religión, ideología política o condición económica o social .
Salud Integral Es el estado de salud en estrecha relación con el medio que rodea al individuo y los factores contextuales.
Atención Primaria de la Salud Es el cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos, científica- mente sólidos y socialmente aceptables, y tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias de la comunidad, a través de su participación total y a un costo que la comunidad y el país pueda acceder .
Proceso Salud - Enfermedad - Discapacidad Es el proceso que expresa la situación presentada ante la pérdida del estado de salud, o sea, el desequilibrio del bienestar físico, mental y social que se traduce
1 Gran enciclopedia del Circulo de Lectores, Pág. 3603 2 OMS. 3 Álvarez Sintes, Roberto, salud FAMILIAR: Manual del Promotor, Pág.13, 2005 4 OMS. Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud. Declaración de Alma Ata, 1978
en enfermedad y, que puede tener consecuencias como la curación, la muerte del
individuo o la generación de discapacidad a consecuencia de la enfermedad.
Curación sin
Discapacidad, enfoques y rehabilitación
Es un término que fue diseñado inicialmente cuando se elaboró el Clasifi- cador Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías, CIDDM. Se concibió, en primer lugar, como el término genérico que expresa la dificultad de una persona para desenvolverse dentro de los parámetros de normalidad concebidas en un ser humano de acuerdo a su edad, género, actividad, entorno. Con el transcurrir del tiempo se diseñó y aprobó el Clasificador Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), donde el término Discapacidad engloba a las Deficiencias, Limitaciones de la Actividad o Restric- ción de la Participación (problemas de salud), englobados a su vez en los compo- nentes de Funcionamiento y Discapacidad . El componente de Funcionamiento engloba aspectos no problemáticos de la salud, y hace referencia a todas las Funciones y Estructuras Corporales,Activi- dades y Participación. El Funcionamiento y la Discapacidad de una persona se conciben como una interacción dinámica entre los estados de salud (enfermedades, trastornos, lesiones, traumas, etc.) y los factores contextuales.
Factores Contextuales Representan el trasfondo total de la vida de un individuo como de su estilo de vida. Incluye los Factores Personales y los Factores Ambientales, que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los "estados relacionados con la salud" de esta persona .
5 OMS-OPS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). 2001 6 Ídem ant.
Equiparación de Oportunidades Es el proceso a través del cual los diferentes sistemas de la sociedad y el am- biente, tales como servicios, actividades, información y documentación, son accesibles a todos, particularmente a las personas con discapacidad.
El principio de igualdad de derechos implica que las necesidades de cada uno y todos son de igual importancia, y que esas necesidades deben estar hechas sobre las bases para la planificación de las sociedades y que todos los recursos deben ser empleados en tal forma de que aseguren que todos los individuos tienen igual oportunidad para la participación. Las personas con discapacidades son miembros de la sociedad y tienen el derecho a mantenerse dentro de sus comunidades locales. Ellas recibirían el soporte que necesitan dentro de las estructuras ordinarias de educación, salud, empleo y servicios sociales. Así como las personas con discapacidad tienen derechos iguales, de la mis- ma manera tienen iguales obligaciones. A medida que los derechos son logra- dos, las sociedades pueden aumentar las expectativas de las personas con discapacidades. Como parte del proceso de oportunidades iguales, la provi- sión podría estar hecha para asistir personas con discapacidades para asumir su total responsabilidad como miembros de la sociedad.
Rehabilitación Restauración del individuo con discapacidad a la más completa utilidad física, mental, vocacional, social y económica de que puede ser capaz. Proceso que intenta prevenir el deterioro progresivo de una persona que ha sufrido un daño causante de deficiencias, discapacidades y minusvalías y limitar al máximo posible, las consecuencias que presenta en el ámbito individual, familiar, educacional, laboral, económico y social . Se refiere al proceso que anima a las personas con discapacidades para lograr y mantener sus niveles óptimos físicos, sensoriales, intelectuales, psiquiátri- cos y/o funcionales, sociales, proveyéndolos con las herramientas para cambiar sus vidas al nivel mas alto de independencia. Incluye las medidas para proveer y /o restaurar funciones, o compensar la pérdida o ausencia de una función o de una limitación funcional .
Rehabilitación Institucional Incluye la actividad técnica realizada en instituciones, gubernamentales o no, destinadas a la recuperación funcional de las personas que presentan limitacio- nes en su actividad y participación. A nivel del sector salud está contemplado en los servicios de rehabilitación tanto en hospitales como en ambulatorios.
7 OMS-OPS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). 2001
8 Arvelo, José de Jesús.
9 NNUU The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities. Pag 11. 1994
Rehabilitación de Base Comunitaria Constituye una estrategia de desarrollo comunitario para la rehabilita- ción, equiparación de oportunidades e integración social de todas las personas con discapacidad . La RBC se lleva a cabo por medio de los esfuerzos combinados de las propias personas discapacitadas, de sus familias y comunidades, y de los servicios de salud, educativos, sociales y de carácter laboral correspondientes.
a) Fenómeno Social. La discapacidad en su conceptualización amplia es una condicionante de la salud que altera la calidad de vida de las personas, con repercusión en el desarro- llo familiar y social. Consiste en un proceso dinámico a la cual nos encontramos expuestos en cualquier momento de nuestras vidas y que, temporal o permanen- temente nos produce una sensación de dificultad para "movernos" en el mundo y en el entorno que nos toca vivir. La vida en la actualidad exige de cada una de las personas el máximo de su energía para el logro de las metas que se proponen en el cumplimiento de la misión que les toca desempeñar. Cuando una persona por cualquier causa, sufre el resquebrajamiento de su condición de salud, siente que su capacidad para resolver y sortear las dificultades está comprometida en mayor o menor grado. Este sentimiento de dificultad ante la vida lo lleva a desarrollar actitudes diversas que lo perciben como "diferente" y lo separan del resto de la humanidad, sometiéndolo a una situación donde la autoestima se ve comprometida. Las reacciones que desencadena este sentimiento, colocan a la persona que tiene una discapacidad en una posición en la sociedad, que varía de un sujeto a otro. En unos casos, la discapacidad puede ser el detonante, para que conflictos anteriores, personales o familiares, se hagan evidentes, o puede ser que la presen- cia de un proceso discapacitante desencadene una serie de situaciones de conflicto interno a la persona, que se exteriorizan de diferente manera. Sea cual sea la causa, la persona con discapacidad puede tener problemas de relación con las otras personas. Algunas con mutismo, otras con agresividad, otras con rechazo, con negación, con autoritarismo, con tiranía para con sus semejantes, pero otras, por el contrario, desarrollan una estructura interna férrea que les permite, a pesar de las limitaciones, enfrentarse a la vida con valor y coraje. Estas personas pasan por situaciones duras en la vida que deben sortear, en unos casos en la soledad interior, pero en otras, con los seres que lo rodean y requieren para su acción, de la eliminación de una serie de "barreras" que están en la sociedad y que le impiden su propio desarrollo.
10 OIT. UNESCO. OMS Ponencia Conjunta 1994 Rehabilitación basada en la comunidad con y para las personas con discapacidad
Estas "barreras" existen desde que el mundo es mundo, siendo la principal barrera la actitud de la sociedad frente a la persona con discapacidad. La historia nos señala como las diferentes sociedades trataron a la persona con discapacidad. Podemos apreciar que las situaciones más notables se levantaron por discrimina- ción hacia este grupo de personas. La discriminación, que ha sido tan negativa como el aislamiento, el rechazo
o la aniquilación, como también la institucionalización en asilos, patronatos o grupos no integrados al resto de la sociedad. De aquí se desprende la necesidad de que la sociedad frente a este fenómeno social, asuma posiciones más justas para con las personas con discapacidad, tanto a nivel individual como colectivo, al dejar caer las barreras que separan a las personas con discapacidad, las cuales cada vez más, en la actualidad, deman- dan su atención. El documento que con más firmeza ha demostrado ser columna principal para el logro de la equidad y solidaridad con las personas con discapacidad, fue redactado en 1994, por la Organización de las Naciones Unidas, las "Normas Uniformes de Equiparación de Oportunidades”, donde quedan explícitas y con mucho énfasis, las necesidades de las personas con discapacidad para el logro de su integración, la igualdad de oportunidades y la participación plena en
El trabajo con las personas con discapacidad constituye una tarea mancomu- nada de todos los actores y sectores de la sociedad para hacer de esta integración una realidad. Los países del mundo, interesados en el logro de la equidad, están desarro- llando en la actualidad acciones para concientizar a la comunidad en los aspectos referentes a los derechos y deberes de las personas con discapacidad, así como, la forma de abordaje integral de los problemas, que desde deferentes ópticas, se presentan con las personas con discapacidad. “Estas consideraciones no solamente resultan responsabilidad del sector salud. La comunidad debe participar activamente en el logro de las metas de la rehabilitación.
Con el desarrollo de programas comunitarios, haciéndose co-rresponsable de que la integración y la inclusión de las personas con discapacidad en la vida común sean un hecho.
Aunque las Naciones Unidas y los gobiernos han establecido diferentes declaraciones y Reglas para el logro de la participación plena, aún falta mucho por hacer en la sociedad" .
11 Alcida Pérez. Manuscrito inédito. “ La discapacidad y la Salud Pública” 1995
b) Problema de Salud La Discapacidad es la condicionante de la salud que altera la calidad de vida de las personas, con repercusión en su desarrollo familiar y social. Se ha señalado a la discapacidad como un proceso de deterioro progresivo, en
una persona expuesta a una noxa invalidante, con consecuencias significativas en su desempeño como ser humano en el ámbito individual, familiar o colectivo. Este proceso de Discapacidad es dinámico, influenciado por múltiples varia- bles, que se puede presentar en un sujeto, como consecuencia de una enfermedad
o factor externo de naturaleza diversa. Es un fenómeno de incidencia cada vez
mayor en la población, de alta vulnerabilidad y vislumbrado como uno de los problemas principales del futuro, si no es atendido con prioridad. Es ocasionado por un sinnúmero de situaciones o problemas de salud defini- das como enfermedades o causas externas, teniendo entonces, por un lado, enfermedades infecciosas, parasitarias, tumorales, degenerativas, hereditarias, congénitas y, por otro lado, accidentes, violencia, drogas, iatrogenia, desnutri- ción, deprivación ambiental y social, entre otras. Se incluyó en la rehabilitación la coordinación de todas las fases de atención requeridas para la atención de una persona con discapacidad.
otra parte, enuncia "los programas de Rehabilitación efectivos deberán permitir a las personas con discapacidad competir en el mercado de trabajo
"Engloba el diagnóstico y tratamiento médicos de las condiciones,
y hacer contribuciones significantes a la sociedad" .
Ya fue expresado que la rehabilitación en salud no solamente abarca la atención al problema instalado, sino también su prevención, involucrando no solamente al sector institucional sino a todos los que componen la sociedad, como lo señala la Rehabilitación Integral, y concibe sus acciones en base a tres
(3) estrategias: la Prevención de discapacidades, la Rehabilitación Institucional
y la Rehabilitación de Base Comunitaria (RBC).
12 Secretariado General de la OEA, 1993
La Rehabilitación Integral conlleva entre sus principios para la acción, la intersectorialidad, descentralización, participación social y programa- ción local.
Discapacidad según enfoque de riesgo. La idea de este documento no es hacer un tratado sobre factores de riesgo que
inciden en la producción de daños productores de discapacidad, sin embargo, consideramos que lo más importante en toda la vida del sujeto es tener en consi- deración que:
A. Todos estamos expuestos en cualquier momento de la vida a presentar un
evento mórbido capaz de dejar, en consecuencia, una discapacidad
B. En cada ciclo de la vida los factores de riesgo observables y controlables
C. Algunas veces esos riesgos no son evidenciables o no se les presta atención
en un primer momento pero después, con el transcurrir del tiempo, se expresan sus consecuencias y se manifiestan las discapacidades
D. Hay que tener una conciencia preventiva sobre la discapacidad, lo que
podemos expresar señalando que los factores de riesgo de una enfermedad o
causa externa son en última instancia, factores que limitan la función (la dis- capacidad) de un sujeto o persona.
E. Tener en cuenta también que no todos los sujetos reaccionan igual ante un
factor de riesgo x sino que existe un terreno predisponente (factores contex- tuales personales y ambientales) para generar una discapacidad
F. Los riesgos muchas veces se hacen importantes ante la adopción de con-
ductas riesgosas y la ausencia de factores protectores
G. Hay que identificar en toda enfermedad o daño que se esté tratando: los
factores protectores, las conductas de riesgo y los factores de riesgo para llegar a su reducción, eliminación o neutralización, teniendo presente con esas acciones que no solamente se está eliminando o controlando la enfermedad o causa externa, por el simple hecho de la enfermedad o la muerte, sino por la discapacidad que produce.
H. Todas las enfermedades en sí, sea la causa que sea, son potencialmente
productores en mayor o menor grado de deficiencias, que pueden o no generar limitaciones en la función (discapacidad) y limitaciones en la participación (an- tes llamadas minusvalías) I. Las acciones dirigidas a las personas deben organizarse en función de la
etapa del ciclo de vida, género, contexto cultural y otros (Donas, 1994)
Riesgo Es la probabilidad de que algún o algunos factores determinados aumenten la aparición de consecuencias adversas para la salud. El identificar estos factores sirve de gran utilidad para programar de manera mas adecuada las interven-
ciones que busquen el control de algún problema o problemas
Riesgos de discapacidad según el ciclo de vida
Infantil Preconcepcionales, prenatales y postnatales. La determinación de los fac- tores de riesgo para las discapacidades, en esta etapa, está relacionada con los factores asociados al embarazo, el parto y la etapa de recién nacido, de manera que existen unos factores relacionados con la madre y otros con el producto del embarazo, el niño o niña. Cabe enfatizar en este aparte que la conciencia rehabilitadora ante la dualidad madre/hijo no contempla solamente el cuidado de la mujer embarazada por si misma, sino también de manera primordial, la atención del producto de ese embarazo, el feto, el embrión, el niño o niña. Se describen entre otros:
Antecedentes obstétricos desfavorables en embarazo previo.
Antecedentes genéticos desfavorables.
Edades menor de 18 años o mayor de 35 años.
Paridad (4 y mas).
1. Crónicas.
Exposición a teratógenos.
Abuso de alcohol, drogas o tabaco.
Incompatibilidad Rh potencial.
Fecha de última menstruación desconocida.
Subnutrición y obesidad.
Insuficiente o excesivo aumento de peso.
ETS y SIDA.
13 CINTERFOR.OIT. Jóvenes, formación y empleo. 1999
14 MSAS. Norma Oficial Venezolana del Programa de Atención a la Madre, Niño y el Adolescente, Venezuela 1998
Pre-eclampsia y ó eclampsia.
Prematuridad / bajo peso al nacer.
1. Tétanos.
3. Neumonías.
4. Septicemia.
5. Rubéola Congénita.
Detección Temprana de Problemas de desarrollo y crecimiento
A) La presencia de factores de riesgo para discapacidades en la etapa de
vida infantil hace obligatoria la vigilancia de las fases del desarrollo y las res-
puestas reflejas, así como de los signos mínimos de trastornos genéticos, para
poder determinar precozmente las acciones preventivas rehabilitadoras a tomar.
B) En el niño, no hay que esperar que se manifiesten los signos para actuar.
Hay que trabajar ante esta posibilidad, ante la presencia de factores de riesgo con programas de estimulación temprana desde el momento del nacimiento ade- más de cualquier conducta tendiente a tratar el problema médico.
Problemas de aprendizaje y deserción escolar (Salud Escolar)
Muchas veces los factores de riesgo ante estos problemas no se manifiestan sino cuando el niño llega a la etapa escolar. Guardar carne de control de crecimiento y desarrollo.
Hay que hacer un seguimiento de los niños con factores de riesgo eviden- ciables en su etapa de Recién Nacido y lactante hasta llegar a la edad escolar, para tratar de controlar las limitaciones funcionales que se puedan producir en
consecuencia, con fracasos escolares y deserciones escolares.
Es importante determinar los problemas sensoriales, motores, intelectuales que pueden estar incidiendo en el proceso de aprendizaje a un niño (a), más aún cuando existen factores de riesgo a nivel pre, paranatal o durante sus primeros años de vida, no sólo desde el punto de vista físico sino también psíquico, familiar y social.
Existen problemas de índole psicosocial y familiar que corresponden al entorno (Factores contextuales) que pueden ser generadoras de discapaci- dades o limitaciones en el funcionamiento a nivel escolar
Adolescencia yAdultez En el/la adolescente que se ha desarrollado normalmente no son, a veces, las enfermedades generadoras de discapacidades el punto neurálgico para su mane- jo y control, sino que lo mas evidente es que, el adolescente en esa etapa de desarrollo puede asumir conductas riesgosas que generan discapacidad al estar mayormente expuesto a factores de riesgo productores de eventos o causas externas o enfermedades. Los factores de riesgo que inciden en la producción de discapacidad en la etapa de la adolescencia varían mucho de otros ciclos. El/la adolescente, con sus características propias, reflejadas por los cambios físicos, emocionales y sociales, experimenta, en su paso hacia la adultez, trans- formaciones que lo hacen ver, en unos casos como un adulto, pero en otros, con conducta inmadura. Existe un pugilato entre él y su entorno, en su intento de establecerse como ser independiente que lo exponen a una multiplicidad de riesgos con más acentuación que en otros ciclos de vida. Desde el punto de vista psicosocial, por tratar de ganar estabilidad y desarrollar confianza en sí mismo (autoestima), el o la adolescente sufren un proceso de diferenciación interna que lo ponen a jugar en una situación donde se busca recibir la aprobación de los demás, más por el hecho de desafiar la autoridad de la cual dependen que de recibir la aprobación por ser dependientes. Existen además, una serie de características culturales que afectan seriamente la autoestima del o de la adolescente. Esto tiene que ver en gran proporción y por regla general con el género, que hace mas expuesto a riesgos al muchacho o a la muchacha, dependiendo de las circunstancias y las pautas sociales. La cultura también afecta la auto-imagen ya que los valores culturales tienen mucho que ver con la reafirmación externa que percibimos sobre nuestra apariencia.
15 Canessa, Patricia y Nykiel, Connie. Manual para la educación en Salud Integral del Adolescente. OPS-OMS. FNUAP. Mayo 1997
En este transcurrir, existen factores de riesgo y conductas riesgosas que claramente tienen que ver con la exposición a riesgos a sufrir discapacidades en esta edad, y estos son:
Accidentes, donde existen variaciones en la exposición al riesgo en la medida que va aumentando la edad, con el desarrollo mental y madurez, disci- plina y control y confianza en sí mismo, experiencia y exposición al riesgo, siendo los riesgos mayores en esta edad, entre otros
A) Caídas.
B) Heridas.
C)Accidentes por vehículos.
D) Lesiones por deportes.
F) Laborales.
La Violencia con sus diferentes formas:
Abuso de alcohol y drogas, que se podría interpretar, en ocasiones, como factor, y en otros casos como consecuencia de un entorno insalubre, trayendo a su vez problemas físicos y sociales graves como son,Accidentes y Abusos Otros como el hábito de fumar y el ambiente social tanto en la pobreza como en la opulencia
Enfermedades (1) Tuberculosis. (2) ETS y SIDA. Conductas que favorecen estas patologías.
Relaciones sexuales precoces.
Uso inadecuado del condón.
Desconocimiento de la sexualidad.
16 MSAS. Venezuela. Norma Oficial Venezolana del Programa de Enfermedades de Transmisión Sexual. 1998
Enfermedades o accidentes laborales Los factores, que hacen el terreno fértil para la producción de discapacidades en la adolescencia se extienden frecuentemente a la Edad Adulta, lo cual a veces no tiene retorno a la normalidad, a menos que se logre por vía de manejo oportu- no y del tratamiento adecuado en el caso de las discapacidades instaladas, la restauración de la salud o la adecuación a un ambiente mas saludable. Es importante tener claro que, aunque no se ha realizado diferenciación por género, los riesgos a presentar discapacidades varían notablemente entre uno y otro grupo. Por ejemplo, ha sido enunciado en múltiples situaciones que el hom- bre en este ciclo de vida está mas expuesto a presentar problemas de salud, productores de discapacidad y más aún, en la etapa adolescente o adulta joven, donde el ambiente y las conductas riesgosas hacen presa a la población de problemas generadores de discapacidad. En esta etapa de adulto donde, se afirma la personalidad y quedan impresas características individuales en la estructura de la persona para el resto de su vida. Su funcionamiento dependerá del mantenimiento de un estado de salud acepta- ble, para prevenir al máximo el desarrollo de enfermedades crónicas y degenera- tivas, todas productoras de discapacidades o alteraciones en las funciones y/o estructuras corporales y que son responsables de más del 60% de las muertes y discapacidades en la Región de las Américas a finales del siglo XX, enfermeda- des éstas que comienzan en la edad adulta aunque son el problema mayor de discapacidad en la adultez mayor. Lo interesante es que, los factores de riesgo para estas enfermedades son en gran medida prevenibles y controlables con la intervención de acciones preven- tivas primarias y secundarias, actuando directamente sobre estos factores y las conductas, lo cual se facilita con la práctica de la atención primaria, generando además la auto responsabilidad en el cuidado de la salud. Los factores de riesgo, entonces, en esta etapa, además de los señalados en la adolescencia guardan relación con el contexto ambiental como son la nutrición, el consumo de medicamentos, desarrollo tecnológico, sedentarismo, desastres, pobreza, desempleo, entre otros.
PoblaciónAdulta mayor Cabe destacar que la discapacidad es una de las características más notorias en la edad adulta mayor, sin que eso signifique que el envejecimiento indefecti blemente conlleve discapacidad, sobretodo cuando las características personales y del entorno han sido saludables y libres de riesgos o de conductas riesgosas. El envejecimiento es un fenómeno fisiológico, de comportamiento, social o crono lógico, según la visión que se le dé:
17 OPS-OMS Prevención Clínica. Guía para médicos, Publicación Científica 568, 1998
18 OPS-OMS Hacia el bienestar de los ancianos. Publicación Científica Nº 492. pag.9 1985
A pesar de ello, la falta de prevención en etapas anteriores, se podría decir que, constituye un cúmulo de factores de riesgo para la discapacidad en la etapa del adulto mayor. Estos factores de riesgo que pudieron ser prevenidos o contro- lados para evitar un deterioro mas acelerado del funcionamiento y de las estruc- turas corporales en el adulto son, entre otras:
1. Hipertensión arterial sistémica.
Consumo de sal y alcohol.
2.Alto consumo de grasas y alcohol.
5. Vida Sedentaria.
6. Colesterol y Triglicéridos.
7. Lipoproteínas (LDL y HDL).
9. Diabetes Mellitus con factores de riesgo para
A. Historia familiar.
B. Obesidad.
C. Ser mayor de 35 años.
D. Medicación e Hiperlipidemia.
A. Herencia.
B.Ambiental. 2) Dolor músculo esquelético y articular sea por problemas degenerativos o por enfermedades diversas. 3) Cáncer. A) Cuello uterino.
Ausencia de examen citológico.
Promiscuidad sexual de la mujer o de su pareja.
19 Ministerio e Salud y Asistencia Social Venezuela, NORMA OFICIAL VENEZOLANA DE LOS PROGRA- MAS DE SALUD. Norma oficial venezolana de los programas de enfermedades crónicas y no transmisibles
B) Pulmonar.
Fumar cigarrillos o fumador pasivo.
Exposición frecuente a asbesto, hidrocarburos poli cíclicos, radón, cromo, níquel, o arsénico inorgánico.
Antecedentes familiares o personales.
Enfermedades mamarias de tipo proliferativo.
Menarquia precoz o menopausia tardía.
Nuliparidad o paridad tardía.
Factores hormonales, especialmente la administración de estrógenos exógenos.
D) Gástrico.
Infección crónica por Helicobacter pilori.
Ingestión de exceso de sal y alimentos ahumados.
Nitritos y compuestos relacionados.
Ingesta frecuente de alcohol.
Dietas bajas en vegetales, frutas y leche o sus derivados.
El/la anciano/a y la integración familiar Se ha querido dar énfasis a este punto por el hecho de que el/la anciano/a tiene problemas discapacitantes, en alto grado, por factores psicosociales que inci- den grandemente en su funcionamiento y en su participación como ser humano, que aún se siente útil, pero que a pesar de ello se siente discriminado por todos los seres que lo rodean. Estos factores psicosociales son determinantes de la salud y la atención de salud de los ancianos. Comprenden entre otros, la religión, filosofía y ética, lo que englobo como la Cultura del Amor. El anciano sufre de una serie de senti- mientos y temores por estar desprovisto muchas veces, de la protección que se merece. Se siente aislado, solo, afligido, dependiente, con temor a enfermar, a morir. El aislamiento puede ser debido a sentirse inútil, que ha perdido la posición social, teniendo en consecuencia, cuadros depresivos. La soledad no consiste solamente en tener poco contacto con otras personas sino en la calidad de esos
20 OPS-OMS Hacia el bienestar de los ancianos. Publicación Científica Nº 492. pag 87 1985
contactos. Estos contactos pueden estar reducidos no sólo por problemas en el funcionamiento general, sino también por pérdida de sus amigos o compañeros, lo que le da mas importancia a sus contactos familiares, cuyos lazos con el anciano pueden ser débiles o fuertes, lo que redundará en esa calidad de atención que puede recibir el anciano, para no sentirse perdido y solo. Se le da también importancia a la aflicción. Muchas veces el anciano no se percata de la misma y sus familiares no lo tienen en cuenta, de manera que al ir perdiendo el anciano sus funciones y capacidades entra en una situación de conflicto, que pasa por fases de negación, ansiedad, agresión y depresión, pudiendo llegar inclusive al suicidio. Es importante señalar que no solamente es la pérdida de las funciones corporales lo importante sino también, la sensación o comportamiento de los familiares que ven al anciano como dependiente. La enfermedad a menudo crónica también es un factor importante y se dice que es factor de humillación para los ancianos. Esto se hace mas notorio cuando se quedan solos porque los hijos se han marchado y les queda el temor a enfer- marse y no poderse valer por sí solos.
Por todas estas razones, el trabajo comunitario con integración de los adultos mayores es primordial, concibiendo, para y con los mismos, espacios de participación que les permitan mantenerse en una situación de igualdad y equidad que sus semejantes.
El cariño, la oportunidad de participación y la opinión de los(as) adultos(as) mayores son para la sociedad una fuente de energía y conocimientos que, en vez de despreciarlos, es vital recuperarlos, para beneficio de todos en la sociedad, como sucede en muchas de ellas.
Tabla Nº 1: Resumen
ADOLESCENTES Y ADULTO JOVEN
Problemas en el embarazo, parto y en etapa posteriores
Lesiones del sistemas nervioso central y periférico
Alteraciones funcionales en todos los órganos y sistemas. Deficiencias intelectuales
renales, cáncer,
matabólicas
Desde 1946 cuando Sigerist define a la promoción de la salud como una de
las intervenciones en la atención en salud, al lado de la prevención, restitución y rehabilitación, se han producido una serie de referencias mundiales donde se ha hecho evidente la necesidad de crear condiciones para aumentar la salud y el bienestar de la población. Así tenemos, entre otros antecedentes:
A) 1978, Declaración de Alma Ata. Conferencia Internacional de Atención
Primaria de Salud, donde se incluye la Promoción de la Salud, señalándose como
Promoción Primordial. Se considera que la salud no sólo es la ausencia de
enfermedad sino que existen una serie de factores condicionantes en el ambiente que se requieren para lograr un nivel de salud apropiado, ejemplo, Agua potable, Disposición de excretas, y otros.
B) 1981, Estrategia global de salud para todos en elAño 2000. OMS
C) 1986, La Carta de Ottawa donde se reconocen como prerrequisitos fun-
damentales para la salud: la paz, la educación, la vivienda, el poder adquisitivo, un ecosistema estable, la conservación de los recursos naturales y la equidad. En esta carta se define la Promoción de la Salud como:
"el proceso de capacitación de las comunidades para actuar en la mejoría de su calidad de vida y salud, incluyendo una mayor participación en el control de este proceso".
Se habla también que la salud no puede ser limitada al sector salud sino ser acción intersectorial. Se definen como estrategias de acción promocionales las siguientes:
Establecimiento de políticas públicas saludables.
Creación de ambientes saludables en salud.
Reforzamiento de la acción comunitaria.
D) Posteriormente en las siguientes reuniones y declaraciones se ha dado
importancia a un aspecto específico de lo señalado en Ottawa:
1991, Reunión de Sundsvall: sobre Salud, ambiente y desarrollo huma- no, y los ambientes de apoyo a la promoción de la salud.
1997, Jakarta " Nuevos autores para la nueva era: introduce la promoción de la salud en el siglo XXI". Se hace una reconsideración de todo lo que se trataron en las otras conferencias, reconsideraron los factores determi-
21 EU.MAHP. EU Masters in Health Promotion Claudia Velez 24 julio 2002
nantes de la salud y las acciones a tomar para el siglo XXI. 1998, Conferencia deAdelaida: Políticas públicas Saludables. Se señala la salud como Derecho Humano, esencial para el desarrollo social
y económico, reconociéndose que, para lograrla es indispensable la promoción de la salud y reducir la inequidad en salud. Agregan otros factores determinantes de la salud, a los señalados en Ottawa:
1. Empoderamiento de la mujer, justicia social, respeto de los derechos hu-
manos y la pobreza.
Se señalan también la urbanización, aumento de la población adulta mayor
la prevalencia de enfermedades crónicas, los crecientes habitos de la vida
sedentaria, la resistencia a los antibióticos y a otros medicamentos comunes,
propagación del abuso de drogas y de la violencia civil y doméstica.
Las enfermedades emergentes y el mayor reconocimiento de los proble-
mas de la salud mental.
4. La integración de la economía mundial, los mercados financieros y el co-
mercio, el acceso a los medios de información y a la tecnología de comunica- ción y la degradación del medio ambiente como consecuencia del uso irresponsable de recursos.
Todos los cambios señalados determinan los valores, los estilos de vida y las condiciones de vida en el mundo. Se determinan las prioridades para la pro- moción de la salud en el siglo XXI:
1. Promover la responsabilidad social por la salud.
2. Aumentar las inversiones en el desarrollo de la salud, que exige un en-
foque intersectorial con mas recursos para educación, vivienda y salud, y dando énfasis al cubrimiento de las necesidades de grupos vulnerables como
mujer, niños, adultos mayores, indígenas y poblaciones pobres y marginadas.
3. Consolidar y ampliar las alianzas estratégicas en pro de la salud entre
sectores y niveles de gobierno y sociedad.
4. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo, lo
que implica educación práctica, adiestramiento para el liderazgo y acceso a recursos.
5. Consolidar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud
dentro de los ámbitos, espacios y o entornos para la salud, lo cual es actual- mente la esencia de los trabajos en marcha como Ciudades Saludables, Escuelas Saludables, Hospitales Saludables, Prisiones Saludables, Universi- dades Saludables, Lugares de trabajo Saludables. Un entorno es un sistema social y el objetivo de la intervención no solo son las personas sino las estructuras y patrones sociales que conforman el sistema social.
22 Instituto deAltos estudios en Salud Pública.Aragua 2005
2 3 Http://www. Ua.es/dsp/matdocente/Carlos 2.html
Estilos de vida saludables como factor preventivo de discapacidades.
El incorporar la promoción de la salud a nuestro ámbito de trabajo, la discapa- cidad, resulta del análisis de lo antes mencionado en prevención de discapacida- des. Los principios señalados en los documentos sobre Promoción de la Salud implican estilos de vida saludables, que evitan la producción y perpetuación de condiciones alteradas de salud que, como consecuencia, producen discapacida- des, y aunque en principio no se considera explícito su enfoque en las Declara- ciones, no es menos cierto que cuando se habla de las acciones de promoción, tenemos que tener en cuenta que:
1. Todos los factores determinantes de la salud, unos mas que otros, producen
un sin fin de enfermedades y causas externas productoras de discapacidad. Por tanto, todos los proyectos que se llevan a cabo para realizar cambios de los estilos de vida a estilos saludables, con menor exposición a riesgos que alteran la salud, llevan como finalidad mejorar la calidad de vida y mantener la productividad del individuo.
2. No se puede lograr equidad en salud si no se toma en cuenta a la población
con discapacidades, la cual cada día menos, es excluida y discriminada del
resto de la población en la atención de la salud.
3. Muchas veces la negligencia y la mala praxis es causante de discapacida-
des no pocas veces permanente, al no tener en cuenta estas consecuencias en el tratamiento de las enfermedades.
4. Cuando se estructuran los servicios no se puede dejar de contemplar que en
ellos también se asisten a personas con discapacidad, los cuales no pueden
presentar barreras para su movilización.
5. Así mismo el establecimiento de ambientes saludables deben incluir am-
bientes sin barreras para las personas con discapacidad.
Actividad Física, Recreación y Deporte La actividad física está definida como el tiempo disponible dedicado a deter- minados tipos de actividad o ejercicios físicos, bien durante el periodo de trabajo, o durante el tiempo de ocio. El sedentarismo al que nos ha habituado la vida actual, el mayor uso de los medios de transporte de motor que limitan la marcha, la mala nutrición, el stress de la modernidad, el trabajo en oficinas, y otros muchos factores que hoy son determinantes de la salud, están causando cada vez mas estragos en la población general. Estos determinantes, se han descrito como causantes de enfermedades crónicas, sobre todo en la población adulta la cual sufre de problemas músculo esqueléticos, cardiacos, respiratorios, y metabólicos, los cuales se ha demostra- do que se pueden retardar en su aparición, o mejorar, con la realización de actividad física.
24 OPS/OMS. Prevención clinica. Guía para médicos. Pag 132
Proyectos como el CINDI o Carmen se han diseñado y ejecutado en muchos países para tratar de controlar las limitaciones funcionales de múltiples estruc- turas anatómicas y alteraciones metabólicas como la diabetes. Utilizando la acti- vidad física que, actuando sobre los factores de riesgo, mejora los niveles hema- tológicos, la capacidad física, el ánimo y, en general, las condiciones de vida. Estos estudios, en esencia, están basados en la realización de actividad física, al menos durante un corto periodo de tiempo (1/2 hora) diario, tiempo que se considera suficiente para producir los cambios esperados en el individuo. Aunque esto es verdad, no es menos cierto que la exageración en la actividad física, puede también tener efectos no deseables, entre los que se citan, por ejemplo, artrosis, infarto al miocardio y raramente, la muerte súbita. Por otro lado, tenemos que aunque se recomiendan la actividad física, la recreación con la utilización del tiempo de ocio y los deportes, estas actividades deben ser supervisadas y evaluadas por personas conocedoras en la materia, pues existen una serie de problemas que se han señalado y que la vemos en la práctica profesional, como son, las que se conocen como lesiones en los deportistas de cualquier tipo. Así tenemos por ejemplo, el codo del tenista, los problemas en hombros de los pitchers, problemas en trotadores, etc., problemas que muchas veces causan deficiencias evidentes, limitantes de las funciones.
Conjunto de actividades interprogramáticas e intersectoriales, tendientes a la promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria, secundaria y terciaria de discapacidad.
Cuadro Nº 1: Prevención de la Discapacidad
25 Idem, pag32
Hablar de prevención de discapacidades ha sido un tema muy poco aborda- do en la práctica. Las razones pueden se entre otras, el limitado conocimiento por parte del personal de salud del significado real de la discapacidad y de lo que significa para una persona ser portadora de una discapacidad. Todavía en estos momentos la generalidad de los médicos consideran a la persona con discapacidad cuando se encuentran en el periodo de estadio de la misma, a veces con complicaciones y donde no encuentran otra solución sino enviarlos a un servicio de rehabilitación, donde, en no pocas ocasiones, no llegan a tiempo para prevenir las complicaciones y mejorar las posibilidades para que esa persona pueda al máximo e integralmente recuperar su funcionalidad para su vida futura, con buena o aceptable calidad de vida.
Muy poco se piensa que la discapacidad es la resultante de la falta de pre- vención y que, al prevenir las enfermedades, se están previniendo las discapacidades ya sea temporal o definitivamente.
La conciencia sobre las consecuencias de la enfermedad muchas veces por no decir todas, se circunscribe a la curación o a la muerte, sin tener en cuenta que en muchas ocasiones, la persona cura, pero quedan lo que antes se llamaban secue- las y hoy día discapacidades. La prevención de discapacidades hay que realizarla muy tempranamente, aún cuando no existan daños evidentes de lesión orgánica o funcional. Prevención Primaria de Discapacidades: la llevamos a cabo cuando se evita la aparición de una enfermedad. En ésta se conjuga la prevención de disca- pacidades con la de otros programas sanitarios de prevención primaria de enfermedades y de causas externas (Programa de Prevención de Cáncer, de Enfermedades Cardiovasculares, de Diabetes, Atención a la Mujer Embarazada, Salud Escolar, Inmunizaciones, etc.; o sea, programas que tratan de evitar la presencia del daño físico, funcional, de acuerdo a los factores de riesgo, que a su vez prevendrán la aparición de deficiencias o discapacidades. Prevención secundaria de discapacidades: En este caso, no se logró preve- nir la enfermedad o el accidente; se presentaron signos y síntomas y se trataron estos de acuerdo con los protocolos establecidos médico quirúrgicos. (Restitu- ción de la Salud). El paciente no murió, pero de acuerdo con la historia natural y la evolución de la enfermedad se puede establecer que desarrollará limitaciones que interferirán con su vida futura, como ser independiente. Esta consideración hay que tenerla en cuenta para proceder de manera temprana a su control, aún desde su lecho de enfermo agudo (Detección e Intervención Temprana). Prevención terciaria de discapacidades: El paciente pasa la fase aguda, subaguda, egresa aparentemente apto para su supervivencia pero con problemas de función o en alguna estructura corporal, que interfieren en su desempeño como ser humano (Limitaciones en la actividad). Otro caso, también en esta fase,
se presenta con una persona que tiene un cuadro que muestra dificultades peque- ñas o grandes para poder involucrarse como ser independiente en la vida y poder cumplir con la misión que se establece en todas personas en cada edad. (limita- ciones en la participación). Es aquí donde la Prevención Terciaria de Discapacidades se realiza con tra- bajo en Rehabilitación integral propiamente dicha, para lograr frenar su limitación al máximo. En el folleto Discapacidad, editado por el subprograma de rehabilitación, Programa de Promoción de Salud de la OPS en 1991 se presentó la tabla que adjuntamos:
Tabla Nº 2 Medidas de prevención de la discapacidad según sus distintas causas
Terciaria ª
Orientación genética Educación en salud Paternidad responsable Reducción de la endogamia
Tratamiento precoz e
Tratamiento de rehabilitación Educación en salud
Tratamiento precoz y
Educación para el autocuidado Provisión de ayuda
Educación en salud Control epidemiológico
Disminución de riesgo de
Hábitos higiénico-dietéticos Prácticas de educación física
Control de riesgos Tratamiento integral
Orientación vocacional Educación común y especial
no-transmisible
Control médico periódico Educación en salud
Cambio de actitudes del individuo, la familia y la comunidad
Legislación específica Educación de la comunidad
Disminución del riesgo de exposición Tratamiento precoz
Eliminación de barreras estructurales y arquitectónicas
Inspección de vehículos y
Mejoramiento de la nutrición de la mujer embarazada, el niño y el anciano Aporte de vitaminas y
Adecuación de viviendas y urbanismo
planificación, producción y
ª Las medidas de prevención terciaria indicadas son válidas para todas las causas de discapacidad -
WDC.1991
Disposiciones generales de prevención de discapacidades
Recién Nacido, lactante y preescolar:
1. Todo niño producto de embarazo de alto riesgo, deberá evaluarse integral-
mente para detectar signos de alarma y descartar de lesión del sistema nervio- so central.
2. Recién nacido producto de partos distócicos, sufrimiento fetal, parto
instrumental o quirúrgico deberá recibir vigilancia de todas las áreas del
desarrollo psicomotor (motora gruesa, motora fina, audición y lenguaje,
social y adaptativa) para detección precoz de signos e intervención temprana de dichas alteraciones.
3. Toda madre con niño producto de embarazo no controlado o de alto
riesgo al nacer, bajo peso al nacer, prematuro, etc, debe tener información del
desarrollo normal del niño y de sus principales alteraciones, para detección precoz y logro de colaboración en el tratamiento de su hijo.
4. La intervención temprana a través de Estimulación Multisensorial diri-
gida debe ser instaurada desde la etapa postnatal precoz a todo niño de riesgo aún sin que presente signos evidentes de lesión.
5. Todo niño que manifieste signos de alarma o evidencia de alteración de
alguna de las áreas del desarrollo (motora gruesa, motora fina, audición y lenguaje, social y adaptativa) o de la postura, tono muscular o movimientos debe ser referido de inmediato a consulta especializada.
6. Los niños con malformaciones congénitas del sistema nervioso central,
espina bífida, mielomeningocele, etc, requieren manejo inmediato de su
problema y referencia al centro especializado para programa integral de rehabilitación.
7. Los niños con sospecha de trastornos sensoriales graves: sordera, cegue-
ra deben ser evaluados precozmente para diagnóstico y conducta terapéutica.
8. La madre de un niño con trastornos genéticos que alteran el desarrollo
psicomotor se le ofrecerá asesoramiento y estudio genético preconcepcio- nal y, a toda embarazada con riesgo, estudio genético prenatal.
9. En todo control prenatal se realizarán pruebas de identificación de grupo
sanguíneo y factor Rh en los padres y de Toxoplasmosis en la madre. 10. Todo recién nacido producto de madre Rh negativo o con incompatibilidad ABO o que presente tinte ictérico se le hará medición de la bilirrubina, haciendo seguimiento estricto de la coloración de piel y mucosas
en la primera semana de vida, así como control seriado de niveles de bilirrubina sérica.
11. Todo niño que requiera incubadora y oxigenoterapia debe vigilarse estric-
tamente la dosificación del oxígeno para prevenir la Fibroplasia retrolental.
12. Es imperativo la vacunación de las niñas con vacuna antirubeola para la
prevención de rubéola en la embarazada por las consecuentes discapacidades
sensoriales y cardiacas que puede ocasionar al feto.
13. A todo niño con factor de riesgo para pérdida auditiva se le realizará
evaluación sensoro - perceptual integral tan pronto como las condiciones
clínicas del niño lo permitan
14. Todo niño con síndrome convulsivo se debe mantener vigilancia y con-
trol para prevenir crisis y deficiencias .
15. Los niños con deficiencias del aparato locomotor deberán ser evaluados precozmente para prevenir discapacidades permanentes de locomocón y/o destreza.
16. Los niños con trastornos de la cascada de coagulación deben recibir trata-
miento integral especializado hematológico, ortopédico y rehabilitador.
1. Hay que descartar problemas sensoriales precozmente en los niños que
ingresan al sistema escolar y que no fueron detectados con anterioridad.
2. Los niños con fracaso escolar deben ser evaluados integralmente para
determinar sus potenciales de aprendizaje y poder cubrir sus necesidades de rehabilitación por educación regular o especial .
3. Los niños que ingresan al sistema educativo, sus madres deben recibir edu-
cación sanitaria para prevenir defectos posturales, por ejemplo secundario al uso de morrales, maletines, zurdo, etc.
4. Las destrezas hereditarias (zurdo) deben respetarse en los niños.
No se debe restringir la educación a niños con problemas discapacitantes.
1. La persona adolescente constituye un grupo poblacional que requiere aten-
ción especial por estar expuesto a riesgos ambientales mas que cualquier otro grupo.
2. Requiere ayuda para mejorar exposición a factores de riesgo (drogas, vio-
lencia, abuso sexual, delincuencia, tabaquismo, alcohol, accidentes) a través de acciones promocionales tendientes a mejorar estilos de vida.
3. Su atención desde el punto de vista rehabilitador tiene que ser oportuno
para prevenir las deficiencias.
4. En todo menor de diecinueve años que presente enfermedad del tracto
respiratorio superior en número superior a tres episodios por año; enfermedad del oído, enfermedad infecciosa del Sistema Nervioso, en especial meningitis
bacteriana o trauma craneoencefálico o que se le hayan suministrado drogas ototóxicas, se impone evaluación auditiva en la fase aguda, al mes, al tercer mes de haber presentado el cuadro.
5. Las discapacidades en esta etapa de la vida se deben tratar igual que en el
Adultos/as Lesiones de Nervios periféricos
Todo adulto(a) que presente lesiones ya sea completa o incompleta de nervio periférico: Radial, Mediano, Cubital, Facial debe ser orientada con el proto- colo respectivo dependiendo del nivel de atención.
Los(as) pacientes con Diabetes deben ser evaluado(a) periódicamente para pesquisa de lesión de nervio periférico.
Deben rehabilitarse precozmente para evitar secuelas que las limiten funcionalmente y en las actividades de su vida diaria
Si son profesionales o trabajadoras se debe actuar preventivamente en la prevención de discapacidades a través de los programas de prevención en factores de riesgo cardiovascular: obesidad, fumar, hipertensión, diabetes, etc.
La incorporación de la familia en el manejo de los(as) adultos(as) con discapacidad es de prioridad ya que es importante para la recuperación de estas personas.
Es importante que todos(as) reciban Educación Sanitaria para prevención de los problemas de dolor de espalda, que están relacionadas frecuentemente con vicios posturales y en la realización de las actividades del hogar y/o laboral.
Es importante que se realice screening preventivo para el diagnóstico de artritis reumatoide y prevención de la discapacidad por abuso y mal uso de las articulaciones. y así evitar exacerbación de brotes y lesiones deformantes que los limitan en su desempeño.
Los adultos(as) que se intervengan quirúrgicamente por artropatías deben recibir entrenamiento pre y post quirúrgico.
Los/as adultos/as lesionados medulares deben recibir entrenamiento precoz en sus déficit funcionales, que afecten las actividades de la vida diaria y el manejo del la vida diaria incluyendo profesión.
Debe buscarse en todo paciente con discapacidad su ingreso al mercado de trabajo para hacer de él o ella, sujetos económica y socialmente indepen- dientes.
La Rehabilitación incluye entrenamiento en vejiga neurogénica, intestino, prevención de úlceras de decúbito, sexual y evitar deformidades.
En la medida de las posibilidades debe continuar realizando sus actividades rutinarias para lo cual es necesario contar con la ayuda del grupo familiar.
No se debe limitar el embarazo aunque puede ser de alto riesgo, en la primi- gesta con lesión medular ya que no hay limitación funcional para el mismo.
La lesión medular completa no imposibilita al adulto a la función sexual.
Existen técnicas específicas a las que pueden optar con este fin.
En la mujer que sea sometida a mastectomía debe tenerse en cuenta la reha- bilitación física precoz para evitar las limitaciones funcionales que conlleva la resección de estas glándulas.
Tomar en cuenta en la rehabilitación de la mujer mastectomizada el aspecto estético que es uno de los factores más limitantes en la recuperación de estas mujeres.
Se debe mantener mercado para el suministro de prótesis de mama
Parto psicoprofiláctico en las adultas
Ejercicios físicos dirigidos en las embarazadas.
Educación sanitaria para prevención de discapacidades en las embarazadas.
Ejercicios para prevención de varices.
En los/las pacientes sometidos a cirugías radicales por cancer debe contem- plarse rehabilitación precoz para evitar las limitaciones funcionales y o psico- lógicas que conllevan estos procedimientos.
El proceso de envejecimiento no implica por si mismo discapacidad.
Toda enfermedad que se previene y trata a tiempo no produce discapacidad con la consecuente aumento de la expectativa y calidad de vida.
La filosofía actual lleva a "Llegar a la tercera edad sin discapacidad”
El/la anciano/a con discapacidad requiere atención integral y especial.
El/la anciano/a requiere la protección del Estado y el suministro de recursos suficientes desde el punto de vista social para mantener su calidad de vida.
El/la anciano/a con capacidad productiva no debe ser excluido del mercado laboral ya que el trabajo lo mantiene activo mental y físicamente.
Prevención de discapacidades en pacientes agudos.
1. El/la paciente en cama, aún en etapa aguda debe ser estimulado en lo que
sea posible y permitido.
2. Las movilizaciones en esta etapa son importantes para evitar limitaciones
articulares, atrofias musculares, deformidades.
3. Hay que mantener al paciente en buena postura. Las movilizaciones pre-
vienen también las úlceras de decúbito.
4. Hay que estimular multisensorialmente a los/las pacientes. Aunque estén
inconscientes tratarlos con humanidad y cariño.
5. Mantenerlos limpios. En lo posible hacer ejercicios respiratorios.
6. Vigilar el desarrollo de trombosis venosas profundas. Uso de medias
antiembólicas.
7. Vigilar la alimentación.
8. Vigilar la vejiga y el intestino, evaluando si esta realizando correctamente
estas funciones y manejarlo adecuadamente, en consecuencia.
Antecedentes La presencia de discapacidades en el mundo ha sido manejada y entendida por las poblaciones de acuerdo con las creencias y motivaciones de las diferentes culturas. Desde la antigüedad la discapacidad ha sido percibida como castigo de dio- ses, o bajo sentimientos de culpas lo cual persiste aún en muchas sociedades y las personas con discapacidad, han sido víctimas de sentimientos personales negati- vos que los hacen sentir su diferencia con el resto de sus semejantes, auto percibirse como inútiles, como desechos de la sociedad. Aunque esto es verdad, no es menos cierto que muchas personas con discapa- cidad desde tiempos remotos han tratado de buscar como corregir o compensar esas deficiencias y pérdidas funcionales. La sociedad por su lado, a través del tiempo, ha querido resolver de la manera que mejor han considerado la disminución e impacto de las personas con disca- pacidad siendo desarrolladas acciones muy diversas y disímiles, no siempre acordes con los Derechos Humanos. Se han visto involucradas las personas con discapacidad en acciones de aislamiento y abandono, exterminio, caridad y protección, hasta llegar a la era actual donde las personas con discapacidad, conocedoras de sus derechos como seres humanos, demandan atención a sus necesidades. Las sociedades en la actualidad, de manera solidaria han buscado nuevas formas, más científicas y adecuadas, de tratar los problemas de estas personas usando medidas diversas, que en conjunto, constituyen las medidas rehabilita- doras que buscan la integración de estas al seno de las mismas como seres productivos y autorrealizados. La rehabilitación y su necesidad de existir para manejar la discapacidad fue en los primeros tiempos conducida por instituciones privadas, las cuales se dedi- caron primordialmente a la población infantil y a las deficiencias ortopédicas.
Los adultos eran manejados en patronatos y asilos, pero con criterios más que todo de protección y custodia de pacientes con discapacidad. En el sigilo XX, dadas las guerras mundiales los gobiernos involucrados asumen las responsabilidades de la atención y rehabilitación de los sobrevi- vientes, más aun en tiempo de la II Guerra mundial, cuando se desarrollan servi- cios y hospitales para la atención de los veteranos, atención llevada por enferme- ras principalmente. Otros profesionales se dedicaron a áreas de la rehabilitación como la Educación Especial y la Rehabilitación Profesional. La formación de los recursos humanos, dada la investigación científica y clínica, siguió hasta llegar a formar y darle importancia a una serie de carreras para lograr el manejo integral de las personas con discapacidad. Se creó dentro del campo médico, la Medicina Física y Rehabilitación y se desarrolló el concepto del equipo de rehabilitación, agrupando médicos espe- cialistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, Psicólogos, ortesistas y protesistas, fonoaudiólogas, kinesiólogas, psicomotricistas y otros profesiones. EnAmérica Latina, la Rehabilitación Médica comienza hacia los años 40 con la creación de servicios de carácter filantrópicos que dedicaron sus esfuerzos principalmente para tratar las discapacidades por poliomielitis. A mediado de los años 60, se conformó un grupo de médicos en la Región, formados primordial- mente en Estados Unidos de América que al regresar a sus países, incentivan la creación de servicios integrales de rehabilitación, en grandes hospitales, con o sin mayor apoyo de los entes gubernamentales, hasta llegar a la situación actual. Países de otras raíces como los del caribe angloparlante, se desarrollaron de diferente manera para el manejo de las discapacidades, siendo principalmente llevado a cabo por Organizaciones no Gubernamentales, basando su accionar en RBC y no en rehabilitación Institucional.
Etapas de la rehabilitación Revisando la historia y vista dentro del campo de la salud pública, con el transcurrir del tiempo, la rehabilitación en el área de la salud, y principalmente en laAmérica Latina, ha pasado por una serie de etapas que he dividido en:
Etapa Inicial: Desde finales de los años 40, cuando se inicia en nuestros paí- ses un movimiento en el cual empiezan a crearse unidades de Fisioterapia, para tratar principalmente las secuelas de la Poliomielitis y mas que todo manejado por fisioterapeutas, enfermeras y dentro de instituciones privadas. Etapa de Oro: Durante los años 60 y 70 cuando las unidades se empiezan a transformar y se comienzan a crear otras nuevas, gracias a la incorporación de los Médicos Fisiatras que se forman principalmente en Estados Unidos (que dan origen a la Asociación Médica Latinoamericana de Rehabilitación) y otros
26 Rehabilitación en Salud, Una mirada médica necesaria. Editorial Universidad deAntioquia- Colombia 1995
27 PEREZ ALCIDA. Rehabilitación: Una mirada al futuro. 1995 Presentado en el I Congreso de Rehabilitación Integral, Medellín, Colombia
profesionales, como los Terapistas Ocupacionales, Fonoaudiólogos, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Técnicos en Ortesis y Prótesis, adquiriendo la conforma- ción de equipos. Etapa Estacionaria: Los servicios creados con tanto ahínco por todos nues- tros maestros siguieron funcionando, manteniendo la capacidad que se había instalado, con muy pocos cambios dada la falta de priorización del problema y falta de recursos gubernamentales en muchos casos, para dar respuesta a toda la demanda que progresivamente fue incrementándose, resultado de los cambios epidemiológicos que ha tenido nuestra Región. Se constituyen servicios cada día más insuficientes y estancados en el núme- ro de recursos humanos y con tecnología deficiente para la época. Aunque si bien muchos de los servicios se mantuvieron a flote, para algunos otros ha sido difícil su desarrollo. Es una etapa en la cual los servicios creados con el esquema tradicional de alta especialidad, no lograron dar más respuesta a la demanda que se presentaba, manteniéndose desarrollado solamente el tercer nivel de atención en rehabilita- ción, con un desarrollo relativo muchos de ellos, pues se dedicaron exclusiva- mente a la Medicina Física más no a la Rehabilitación, con el agravante de que cada vez resultó más difícil la adquisición de la nueva tecnología, dada la situa- ción económica de nuestros países. Esto llevó a la necesidad de estructurarse desde los organismos mundiales intergubernamentales como la OMS y la OPS una nueva estrategia, la de la RBC o Rehabilitación de base comunitaria Etapa de la Rehabilitación de Base Comunitaria: En el sector salud, desde los años 80 hasta la actualidad se está tratando de incorporar esta estrategia en los países como política nacional para la atención de las personas con discapacidad, sin embargo, esto ha sido una tarea ardua ya que ha encontrado mucha resistencia para su incorporación por parte de los especialistas médicos técnicos, así como de los programadores en Salud Pública. La RBC se ha utilizado como herramienta para desarrollar proyectos aisla- dos de ONGs, y hasta ahí su desarrollo, pues muchos no han prosperado en el tiempo por falta de apoyo gubernamental. En otra vertiente se han creado servicios no tradicionales, desarrollado proyectos de RBC, muchos de ellos por iniciativa privada, y servicios han sido creados por otros sectores, cumpliendo acciones de salud, para dar respuesta a la demanda de discapacidades específicas que salud no cubre. Con ayuda de organizaciones no gubernamentales se desarrollaron progra- mas e instituciones muchas no coordinadas entre sí. Otras especialidades médi- cas han instalado unidades para tratamientos específicos de rehabilitación, a fin de cubrir sus expectativas con las personas con discapacidad que ellos tratan. Uno de los países que en los últimos años ha asumido a la RBC como política nacional es Venezuela donde la Ley de Salud la expresa definitivamente como la
política para la atención de las personas con discapacidad. La rehabilitación todavía no resulta ser un aspecto prioritario de la salud para muchos países. Hasta ahora no ha logrado ser incorporada a muchos programas de salud. Apenas el 52% de los países de Latinoamérica y el Caribe cuenta con un Programa Nacional de Rehabilitación, según estudio realizado en 1995 por OPS La Rehabilitación es frecuentemente confundida con una tecnología y no con un aspecto de la medicina a tomar en cuenta dentro del quehacer diario de los profesionales de la salud. Continúa siendo para muchos la última etapa del proceso, después de la promoción, prevención y restauración de la salud y la concepción de Prevención de Discapacidades no está bien difundida. Con cierta proporción, los trabajadores de los servicios de Rehabilitación trabajan en instituciones dependientes de distintos empleadores, no logrando impacto ni cambios en la situación de salud de las personas con discapacidad, sin tener definida la posición dentro del contexto de la Rehabilitación Integral, sufriendo en consecuencia los usuarios de esta situación, al no lograr completar su proceso de rehabilitación. Etapa Integradora: En la actualidad la rehabilitación está bajo revisión, para lograr construir un futuro mejor en el campo de la salud. Esta etapa muchos la han logrado visualizar a tiempo y han llegado a sobrepasarla, existiendo gru- pos en la Región que son de avanzada y que están a la cabeza de este desarrollo. En esta etapa se está buscando integrar las acciones de los servicios especializados con la de los servicios básicos que asumiendo las estrategias de RBC y prevención de discapacidades sean absorbidas siguiendo los parámetros de laAtención Primaria de Salud.
Rehabilitación institucional y rehabilitación con base comunitaria
Además de la Prevención de discapacidades, las estrategias para reducir el
impacto de la discapacidad están relacionadas con el campo de la rehabilitación:
1. Rehabilitación institucional (RI)
2. Rehabilitación de Base Comunitaria (RBC)
Vista bajo esta óptica , la rehabilitación en los sistemas de salud se relaciona con las acciones de prevención de otros campos de la salud y se inmiscuye en otros sectores a fin de realizar acciones intersectoriales, con participación social, descentralización y programación de acuerdo con las necesidades locales, para el logro de la equidad en salud, por lo cual combina la Rehabilitación Institucional con la RBC.
La RBC es en la perspectiva de la salud para todos, el único enfoque real
28 Pérez de Velásquez, Alcida “Rehabilitación basada en la comunidad” XVIII Jornadas de la Soc. Española de Rehabilitación y Medicina Física. Tenerife. 23.05.1997
existente para el logro de la rehabilitación de todas las personas con disca- pacidad. Es el engranaje de la integración social, objetivo principal del resultado de la
rehabilitación. Configura la ejecución local de los servicios haciéndolos posibles
todos. La RBC debe articularse a un sistema que asegure una apropiada supervisión
una adecuada referencia y contrarreferencia que responda a las necesidades de
la comunidad. Además, el sector salud debe proveer de programas de capacita- ción de personal, desarrollar estudios de investigación, ofrecer servicios espe- ciales. De esta combinación, resulta un proceso por el cual una persona con discapa- cidad, utilizando las acciones intersectoriales que le permiten maximizar sus potencialidades bio-psico-social, logra insertarse en la sociedad. Esta intersectorialidad es interpretada como el espacio de interrelación entre sectores que no tienen específicamente los mismos objetivos pero que interactúan en función de un objetivo mayor a los propios de cada sector y que le es común a todos. Tiene como características:
Núcleo convocante.
Actitud de interrelación.
En la región de las Américas ha existido gran variabilidad en el desarrollo de la Rehabilitación, la cual ha seguido varios esquemas:
1. Esquema Institucionalista.
2. Esquema de RBC pura.
3. Esquema Integrado RBC - RI.
Organización de redes de servicios por niveles de atención de complejidad creciente.
Prevención de Discapacidades y Rehabilitación.
Incorporación de la Rehabilitación Basada en la Comunidad en el primer nivel de atención en salud.
Rehabilitación integral La Rehabilitación de por sí, en su definición ya lleva el concepto de integra- lidad en razón de que, para lograr sus fines, no se enfoca el problema con un solo punto de vista.
La discapacidad se trata de una condicionante de la salud que altera la calidad de vida de las personas, con repercusión en el desarrollo familiar y social. Por tanto, siendo la rehabilitación el componente de atención en salud que por definición atiende la discapacidad y siendo ésta tan compleja, no menos comple- jo puede ser su abordaje. Al definir la rehabilitación ya se habla de que es un proceso Integral, y que tiene en su accionar que ver no solamente con mejorar las limitaciones físicas, sino también mentales, educacionales, sociales y profesionales. Por tanto, no puede concebirse a la rehabilitación de la persona con discapa- cidad sino como Rehabilitación Integral, proceso que a través de acciones multilaterales y multisectoriales permiten la integración de estas personas a su ambiente. Bajo un enfoque administrativo la rehabilitación integral engloba todas las actividades en diferentes sectores a saber, salud, educación, trabajo, seguri- dad social, infraestructura, legislación, sociedad civil, entre otros, tendientes al logro de la independencia y autorrealización de las personas con discapacidad. Cada día mas, los diferentes sectores han ido haciendo consciente su respon- sabilidad dentro del proceso, conociendo la necesidad de involucrar como objeto de su diario quehacer en la planificación de su actividad a las personas con disca- pacidad. Esto, poco a poco, está disminuyendo la brecha existente entre el grupo de las personas con discapacidad y el resto de la sociedad. Los sectores mayormente involucrados son salud, educación y trabajo y, seguridad social, los cuales de una u otra manera, incorporan a las personas con discapacidad como objeto importante a contemplar. En algunos de ellos existen programas específicos para las personas con discapacidad, como son, la Rehabilitación Médica, la Educación Especial y la Rehabilitación Profesional. Pero la cosa no es tan fácil. Aún cuando estos sectores señalados desarrollan actividades específicas para las personas con discapacidad, muchas veces se limitan al logro de lo que se puede llamar Rehabilitación Funcional pues, dentro de esos sectores, las personas interesadas en el tema son las que trabajan en el mismo, no siendo tema de importancia por muchos que no tienen a la discapacidad como objeto de su actividad.
La Rehabilitación Funcional no es más que el proceso tendiente a la recu- peración de las funciones de la persona en todas las áreas de desempeño como ser humano como lo relacionado con sus estructuras y funciones corporales.
Queda por tanto, sin contemplar el manejo de la situación, mas allá del simple logro parcial o total de la funcionalidad. El manejo de manera integral (Rehabilitación Integral) sólo se logra dentro de un ambiente apto que le permita realizar las actividades usuales como ente
social y como ciudadano, con iguales derechos para su incorporación en la vida de una comunidad y su participación como cualquier persona en todo lo que la comunidad planifique y contemple para la generalidad de los ciudadanos, o sea, su integración social. El mundo de hoy está dividido por grupos humanos que aún, a pesar de los esfuerzos realizados siguen siendo excluidos de la sociedad y por tanto, con limitaciones para integrarse a la misma. Es evidente dentro de la sociedad que hay personas con mayores recursos para lograr ser incluidos, en razón de haber conquistado posiciones bien sea por tener mayor poder adquisitivo, por pertenecer a grupos "privilegiados". Cuando en estos diferentes grupos se presenta la discapacidad, se despierta la tendencia a excluir a la persona porque se desencadenan diversos sentimientos de lástima, conmiseración o incapacidad para manejar la situación, pudiendo llegar a aislar a la persona, la limitarla y reconocerla como inútil. Esto se hace más grave cuando esa persona pertenece a un grupo de ya excluidos. La persona con discapacidad es mayormente excluida cuando existen fac- tores contextuales personales y ambientales no aptos para su inclusión dentro del grupo social al que pertenecen.
La lucha por la Justicia Social, el respeto de los Derechos Humanos y la toma de conciencia por parte de las personas con discapacidades y su familia, de su realidad, los ha llevado a buscar soluciones para el logro de la integración social.
Esto ha implicado una participación comunitaria importante que ha actuado sobre todos los factores relevantes, traducidos como factores contextuales am- bientales individuales y sociales . La participación la podemos definir, en términos amplios, como el proceso por el cual las personas y entidades que tienen un interés legítimo ejercen in- fluencia y participan en el control de las iniciativas de desarrollo y en las decisiones y recursos que los afectan. Al participar las comunidades en las decisiones, se puede lograr la colabora- ción mayor de sus integrantes para el logro de los fines que persigue, se puede a través de un proceso participativo bien diseñado ayudar a resolver o mejorar conflictos y es una oportunidad para el aprendizaje social e innovación lo que favorece el compromiso con los cambios sociales. Además se pueden fortalecer las instituciones locales y las personas pueden percatarse si los beneficios y los alcances se dan en forma equitativa. Ahora bien, es importante tener en cuenta que para que este proceso se dé es indispensable la organización de la comunidad. Con una comunidad no organi-
29 OMS. OPS CIF pag. 18 y 19
30 BID. Libro de consulta sobre participación 2001
zada, se pierden los esfuerzos que llevan al fin deseado.
La organización de la comunidad frente a la discapacidad.
El fin más preciado de la rehabilitación es la integración de la persona con
discapacidad al entorno que le toca vivir como ser humano, miembro de una sociedad con valores, creencias, tradiciones y necesidades. Cuando las actividades o acciones de rehabilitación se llevaban solamente siguiendo protocolos de atención dentro de instituciones cerradas y abiertas,
podía lograrse la adaptación de las personas a su discapacidad, lográndose recu- peración funcional, recibiendo todas las atenciones que requería para este fin, pero no era garantizada con estas acciones la aceptación por parte de la comu- nidad, la cual muchas veces representaba para la gente con discapacidad un terreno árido y hostil para su desempeño.
A raíz del despertar de las conciencias de personas interesadas, y de la
necesidad de encontrar para las personas con discapacidad oportunidades de participación en la comunidad, se fueron creando y organizando grupos que conformaron Organizaciones no gubernamentales, las cuales en asociación o no con ciertos grupos gubernamentales, comenzaron a ejercer presión sobre el Estado para garantizar al máximo de las posibilidades, servicios, ayudas, reconocimientos, inclusión escolar, capacitación laboral de las personas con discapacidad. De esta manera, las comunidades han comenzado a realizar actividades en pro de las personas con discapacidad, llegando a trabajar no sólo por ellos sino con ellos.
El rol de la familia y comunidad en el proceso de rehabilitación e integra-
ción de las personas con discapacidad
El primer círculo de interés se despertó a nivel de las familias y es aquí donde
se generó el mayor interés por lograr la Rehabilitación Integral de las personas
con discapacidad. Se confirma de esta manera que para las personas con discapa- cidad el apoyo de parte de sus familias es invalorable. Las familias juegan un rol encomiable en la integración de las personas con discapacidad, pues es en el seno de una familia saludable frente a la discapacidad que la persona recoge energías para la lucha contra las adversi-
dades. Se han desarrollado grupos de apoyo familiar para poder dar este soporte
y ayuda a su familiar con discapacidad, y en este germen es que se han
desarrollado luego las ONG de atención a grupos con discapacidad para buscar la integración social de los mismos. Otro rol que no podemos obviar y que es muy importante es el que tiene la familia en el proceso de rehabilitación de su familiar con discapacidad. No
es solamente para llevarlo y traerlo de una terapia, por ejemplo, sino para ser instrumento participativo y solidario en todo el proceso de rehabilitación de la persona con discapacidad. Este accionar de la familia tiene efecto mayor que el que pueda ofrecer la institución ya que implica el estar dotado de una carga afectiva, que bien conducida fortalece a la persona con discapacidad no sólo desde el punto de vista funcional sino también psicosocial. Y esto muchas veces se va a reflejar en la actitud que la comunidad muestre para con estas personas.
El comité de rehabilitación a nivel local y provincial
Cuando familias, gobierno y comunidad organizada logran establecer objeti- vos, en nuestro caso, frente a las personas con discapacidad, pueden constituir los llamados Comités o Comisiones Comunitarias de Rehabilitación. Estos cuentan con representatividad de los sectores involucrados en la integración de las personas con discapacidad así como de la sociedad civil interesada, incluyendo las familias de las personas con discapacidad y las mismas personas con discapacidad. Así se podrán estudiar las posibilidades de abordar el problema siguiendo una metodología apropiada y adecuada a la realidad presente y lograr los objetivos deseados. La Comisión tiene el propósito de administrar las actividades para las perso nas con discapacidad, de manera que son los responsables ante la comunidad de estas personas y deben asegurar que tengan las mismas oportunidades que el resto, que participen en las actividades de la comunidad, que se brinden los recur sos necesarios para que reciban toda la atención que requieren. Además son las personas que en su momento son responsables de que se tomen las medidas de prevención necesarias para evitar nuevos casos de discapacidad en la comu nidad. Las comisiones, en muchos países, no solamente están conformadas a nivel local, sino también provincial y nacional, debiéndose constituir a este último nivel en un organismo asesor supra - ministerial en los asuntos referentes a la discapacidad y su control. Se está dando el caso de que la actividad para el manejo y control de la discapacidad está incluyéndose en el accionar de los comités locales de salud, justificado por el hecho de que no pueden crearse divisiones de grupos en las comunidades y que, la verdadera integración se logra cuando las personas con discapacidad se mezclan con las no discapacitadas sin exclusión.
31 OMS/OPS Capacitando a la persona discapacitada en la comunidad. Guía para la Comisión de Rehabilitación en la comunidad, pag 8, 1992
Barreras para la integración de las personas con discapacidad
Son los obstáculos que tienen que sortear las personas con discapacidad en la realización de sus actividades con las consecuentes limitaciones en su partici- pación. Además se incluyen aquí los problemas geográficos y, en general, ambientales que concurren para empeorar la situación de adaptación de estas personas a su medio. En las Reglas Uniformes de equiparación de oportunidades para las personas con discapacidad están enumeradas en detalle todos los aspectos necesarios para
el logro de la participación y que se han considerado ya que su aplicación a nivel de cada país resulta en esfuerzos para disminuir las barreras. Se contemplan:
1. Las precondiciones para la igual participación.
A. Incremento de la conciencia sobre el tema.
B. Cuidado médico.
D. Servicios de soporte.
2. Las áreas blanco para la igual participación.
A. Accesibilidad.
D. Ingreso para mantenimiento y seguridad social.
E. Vida familiar e integridad personal.
G. Recreación y deportes.
H. Religión.
3. Medidas de implementación.
A. Información e investigación.
B. Planificación y política.
C. Legislación.
D. Políticas económicas.
E. Coordinación de trabajo.
F. Organizaciones de personas con discapacidad.
H. Monitoreo y evaluación nacional de los programas de discapacidad en
la implementación de las reglas.
I. Cooperación técnica y económica.
J. Cooperación internacional.
Intersectorialidad: Rehabilitación en diferentes sectores distintos a Salud
Ya dijimos que para lograr romper barreras y convertir las limitaciones de la
actividad y participación es imprescindible que las acciones rebasen a la salud como sector. No todo lo resuelve este sector. Las ayudas, la inclusión escolar, las leyes apropiadas, la capacitación profe- sional y para el trabajo, el empleo, la recreación, los deportes, la vivienda, el transporte, y muchas otras áreas mas pertenecen a otros sectores, y estos, son responsables de ofrecer facilidades a los miembros de la comunidad sin distingos
y sin excluir a alguien.
No puede haber trato discriminatorio en ningún sector hacia las perso- nas con discapacidad en el sentido de crear o mantener barreras que les dificul- ten sus actividades y mas aún su posibilidad de participación en las diferentes actividades de la comunidad. Existen, sin embargo, áreas consolidadas en los países, encargadas de ciertos aspectos relevantes en la rehabilitación de una persona con discapacidad, a
A) Educación y Deportes
B) Educación Especial se encarga de atender a los/as niño/as con discapa-
cidad para logro de su prosecución escolar.
C) Ministerio de trabajo son responsables de desarrollar la rehabilitación
profesional. Particularmente la opinión, es que estas actividades son notoriamente exclu- yentes, la opinión personal es que se debería entrenar al personal en el manejo de estos casos especiales e incluirlos aunque tomando en cuenta sus limitaciones. Cada sector tiene que hacer lo posible para el logro de la equidad en el trato de las personas con discapacidad y en el ofrecimiento de igualdad de oportunidades que la gente sin discapacidad.
Los marcos legales identificados para las personas con discapacidad, han sido guía de diferentes organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, de y para estas personas y han hecho posible, en los últimos años, que los Derechos Humanos sean la perspectiva desde la cual se aborde la situación de este grupo poblacional a nivel mundial. El marco jurídico específico que mejor recoge la perspectiva antes mencio- nada y que merece especial atención es el de las Normas Uniformes sobre la
Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad, cuya génesis se remonta al año 1991, cuando la Comisión de Desarrollo Social de las Naciones Unidas, estableció la creación de un grupo de trabajo de composición abierta, donde participaron Expertos Gubernamentales, personas pertenecientes
a Organismos Intergubernamentales, y sobre todo, personas con discapacidad,
para la elaboración de las Normas Uniformes, Estas normas se encuentran vigen- tes desde 1993. En este sentido también se rescató la designación del período 1983-1992, como la "Década de los Impedidos", iniciativa de acción a largo plazo de las Naciones Unidas, que se concentró en un plan de acción. El Decenio del Programa de Acción Mundial para los Impedidos, adelan-
tado por la ONU, fue mas preciso en relación a declaraciones y convenios, en el sentido de que anuncian el tema de los Derechos Humanos de los Impedidos, además abordó una serie de áreas con el objetivo de lograr integrarlos a la sociedad. Entre los principales temas se destacó el Derecho a la Salud (Rehabilita- ción), Educación, Trabajo, Deporte, Cultura y especialmente de acceder al ambiente físico, a través de la remoción de las barreras arquitectónicas. Es importante señalar que la ONU instó a los Estados Miembros, por petición "
de su Secretario General en el año 1990
dial, pusiera el énfasis en el tema de la conciencia, con acciones concretas,
para así lograr una sociedad para todos en el año 2.010
exhorta a los Estados Miembros a que examinen sus políticas y programas con el
propósito de definir estrategias concretas a largo plazo y así lograr al final del decenio resultados e impactos en la situación de las personas con discapacidad. La creación de las Normas Uniformes de Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad, brindan sin duda alguna, una clara opor- tunidad para la defensa y la promoción de los derechos humanos de las personas con discapacidad, la creación de leyes nacionales, que aporten herramientas que vinculen jurídicamente a los Estados con la situación y favorecer los esfuerzos para crear oportunidades equitativas para las personas con discapacidad en el continente americano. Da una base jurídica a los organismos competentes (Ministerios de Salud, Educación, Trabajo, etc.), para el diseño de planes, programas o proyectos que aborden la problemática existente a largo, mediano o corto plazo, para garantizar el ejercicio de sus derechos y velar por que el Estado de cumplimiento de sus disposiciones. Es necesario mencionar que el tema de la no discriminación ha ganado la aceptación general, sin embargo, las Normas Uniformes no son de obligatorio cumplimiento para los Estados miembros del Sistema de Naciones Unidas, son de carácter optativo y pueden ser utilizadas en ausencia de leyes especiales que aborden este tema, siempre y cuando beneficien a las personas con discapacidad. El "principio de No Discriminación, debe defenderse en beneficio de las
personas mas vulnerables entre ellas las personas con discapacidad"
Que el Programa de Acción Mun-
, cualquier estipulación consagrada en las leyes nacionales que sean claramente discriminatorias, además de contravenir el espíritu del documento aludido (Normas Uniformes), bloquea toda acción positiva encaminada a fortalecer los
derechos que por ser ciudadanos de sus países le pertenecen, en su condición subjetiva, hasta donde los miembros de la sociedad no obstaculicen la integra- ción de las personas con discapacidad a la sociedad. Se trata de crear condiciones que favorezcan la integración a plenitud de las personas afectadas, a través de la promoción para la acción de mecanismos jurídicos que garanticen la ejecución de todas acciones necesarias, bajo los principios de equidad, equiparación de oportunidades, accesibilidad, justicia social y solidaridad, para la integración social. Conviene añadir que otra de las directrices que establecen las normas uniformes, es que la igualdad de oportunidades y el pleno goce de los derechos humanos, sean los caminos para una verdadera integración social, de tal manera que desde el punto de la voluntad política (poder ejecutivo repre- sentado por los diferentes Ministerios y Poder Legislativo representado por los parlamentarios, en representación del pueblo) deben procurar la creación de leyes, no por compromiso político alguno, sino por necesidad de regular el problema planteado. La Organización de Estados Americanos (OEA), se ha pronunciado en rela- ción a estos puntos, con la elaboración de un proyecto de Convención para la Eliminación de todas las Formas Discriminatorias por Razones de Discapa- cidad. El comité jurídico analiza las observaciones hechas por los diferentes Estados miembros, lo cual representa un avance de manera significativa para los países miembros en materia de legislación. Otro punto importante en lo referente a los Derechos Humanos de las personas con discapacidad está en la eliminación de barreras.
Las barreras en general son los obstáculos que presenta un individuo para la realización de actividades o para involucrarse en una situación vital (Participación).
Estos componentes son calificados de acuerdo al desempeño/realización y capacidad. Además también pueden ser considerados como barreras, los factores am- bientales, que según el CIF constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y conducen sus vidas. Los factores ambientales pueden ser, de acuerdo a las dificultades del funcionamiento, barreras o facilitadores. A) En el caso de facilitadores hay que tomar en cuenta aspectos como la accesibilidad. En las barreras hay que tomar en cuenta la frecuencia con que se presenta un factor como estorbo.
32 OMS-OPS CIF Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Pag 185
B) Un factor ambiental puede ser a su vez una barrera por su presencia y en
otros casos, por su ausencia.
El documento que nos señala desde su elaboración los puntos en los cuales se enfatiza la acción para el logro de la participación plena y por ende, la elimina- ción de las barreras igualmente lo constituyen las Reglas Uniformes de Equipa- ración de Oportunidades para las Personas con Discapacidad.
En ellas, se enuncian 22 reglas sobre las cuales hay que trabajar, a saber:
D) Ingresos y Seguridad Social.
E) Vida familiar e Integridad personal.
G) Recreación y Deporte.
I) Información e Investigación.
J) Elaboración de políticas y Planificación.
K) Legislación.
L) Políticas Económicas.
M) Coordinación de trabajo.
N) Organización de las personas con discapacidad.
O) Entrenamiento de personal.
P) Monitoreo nacional y evaluación de programas de discapacidad en la
implementación de las reglas.
Q) Cooperación técnica y económica.
R) Cooperación Internacional.
Servicios de Salud para la atención de la Discapacidad
Hablar de Atención Primaria en discapacidad relacionado con los servicios de salud ha sido un tema hasta ahora no claramente abordado en nuestra Región, si seguimos los principios señalados por la OMS/OPS. Se encuentra una brecha muy grande entre lo que es la atención a las personas con discapacidad en niveles especializados y la misma en niveles mas simplifi- cados. Desde hace ya varios años, por ser mas concretos, hacia finales de los 70, se despertó por iniciativa de la OPS y la OMS el incorporar la Rehabilitación de Base Comunitaria en la atención a las personas con discapacidad, con la finali- dad de mejorar el acceso a la atención en poblaciones con limitados recursos,
apareciendo diferencias entre los diferentes países. Para cubrir las necesidades de rehabilitación en la Región en 1993, la OPS publicó en la serie de SILOS, los servicios de rehabilitación basados en la estrategia de la APS . Sin embargo, hasta donde tenemos conocimiento sigue existiendo en la Región un desarrollo solamente parcial de estos servicios. En 1995, el programa de Prevención de Discapacidades y Rehabilitación (PDR) realizó una encuesta donde se logró información de 27 países de la Región de América Latina y el Caribe observándose una gran variabilidad en el desarrollo de los servicios. Con mayor énfasis se ha logrado en el 3º nivel de atención en los países de América Latina y del primer nivel en el Caribe Inglés aunque el número en el nivel intermedio es mayor que en los otros niveles.
Servicios en el CaribeAngloparlante En los países colonizados por los ingleses y franceses en el Caribe no contem- plan estas atenciones y por iniciativa de la OMS se desarrollan programas de RBC, gracias a la utilización de educadores y de fisioterapeutas, siguiendo la visión de la RBC de la OMS. Estos apenas dan como servicios referenciales en salud, pequeñas unidades de Fisioterapia, como en Santa Lucía, quedando en la mayoría de estos países, el tema, en manos de Educación y de ONGs, quienes dedican su atención primor- dialmente a la población infantil y escolar, el ejemplo mas fiel está en Guyana. En nuestro conocimiento solamente encontramos médico especialista en Medicina Fisica y Rehabilitación en Trinidad, donde la mayor concentración de esfuerzos se ven en San Fernando con el Centro de Rehabilitación Profesio- nal que ahí funciona. La atención en estos países podemos decir que realmente es primaria.
Servicios enAlgunos Países deAmérica Latina La realidad es totalmente diferente y con muchas variables, dadas por las realidades locales. Cada país ha desarrollado su atención a las personas con discapacidad en base a su propia idiosincrasia. Las semejanzas entre todos, es la presencia de la especialidad médica como promotora del desarrollo de los servicios de salud. Es el desarrollo de servicios basado en el avance tecnológico, sobretodo en lo referente a la utilización de equipamientos complejos y costosos y grandes ambientes, dedicados primordialmente a la atención en el campo de la fisiote- rapia.
33 OPS Desarrollo y Fortalecimiento de los SISTEMAS LOCALES DE SALUD. Los servicios de Rehabilita- ción. HSS/SILOS-20. 1993
Si bien existen otras áreas en los servicios, como Terapia Ocupacional, Foniatría, Logopedia, Psicología, Talleres de Ortesis y prótesis, por citar algu- nos, el desarrollo de estas áreas no es proporcionalmente tan relevante. Existen países como Nicaragua donde, dada la realidad de conflictos vividos, se desarrolló un Programa Nacional donde, siguiendo la guía y asesoría de la OPS, se estructuran servicios desde la RBC, llegando luego al desarrollo de los niveles especializados. La RBC, como tal, sólo se ha circunscrito en el resto de los países a proyectos locales de desarrollo, en su mayoría conducidos por ONGs, con apoyo relativo de los gobiernos. En Cuba se aprecia a nivel de atención primaria, la presencia de unidades de atención a las personas con discapacidad, desde los ambulatorios, mas que todo con fines preventivos, con actividades, por ejemplo, como entrenamiento físico de la tercera edad. No consideramos realmente desarrollada la RBC. Son servicios especializados con extensión a la comunidad y con atención directa domiciliaria dentro de laAPS. En Venezuela, por decir algo reciente, la ley de Salud incorpora el concepto de la RBC. Sin embargo, esta es vista por el gobierno siguiendo el esquema cubano. Es la especialidad llegando a niveles mas cercanos a la comunidad pero no es realmente RBC. Es la visión de servicios para la comunidad. En ningún país se ve el desarrollo de la Rehabilitación Integral. Aún a nivel primario existe separación entre los diferentes sectores, siendo pocos los países donde se ha logrado que los dife- rentes sectores se sienten a conversar y planificar en conjunto el accionar frente al problema de la discapacidad.
Atención Primaria y Primer Nivel deAtención Ya se expresó con anterioridad que no es lo mismo APS que 1º nivel de Aten- ción, sin embargo se les vincula estrechamente por la cercanía de la población al 1º nivel de atención que lo hace mas oportuno y con mayor accesibilidad. Por otro lado, RBC, no es 1º nivel de atención. RBC es algo mas global. Es la movilización de la comunidad para atender todas las necesidades de las personas con discapacidad, dentro de los cuales están los servicios de Salud. En el primer nivel, la aplicación de la APS tiene carácter primordialmente promocional y preventivo. En el área de la discapacidad es importante el logro de la identificación de:
Factores de riesgo de discapacidades
Identificación de las personas con discapacidad de acuerdo con los paráme- tros epidemiológicos que nos permitan su medición (ver la Prevalencia e Incidencia).
Identificar los factores contextuales que producen limitaciones a las personas con discapacidad
Todo esto con la finalidad de estudiar a nivel local las acciones a tomar para el control de este condicionante de salud que es la discapacidad. Dichas acciones no deben ser aisladas en salud sino que deben ser programadas y de concurso intersectorial, comprometiendo a todos los actores involucrados en el logro de los fines que se persigue. Salud tiene prioridad en el sentido de que es el sector donde mayormente se confirma la existencia de desequilibrio físico, psíquico, emocional. Es el sector capacitado para identificar precozmente una alteración de la salud y los factores de riesgo que la condicionan. Es el sector que está en capacidad de dar la voz de alarma de manera precoz y tomar acciones oportunas para prevenir y conservar la salud. Por tanto salud debe contar con personal capacitado que permita lograr cumplimiento de lo anterior. En el área de la discapacidad ha sido muy lento el desarrollo ya que se falla desde el nivel de formación de este personal, el cual no contempla como área de interés la instrucción debida en el tema que nos concierne. Esto es importante en la APS, pues el profesional que trabaja en la misma debe saber lo básico sobre discapacidad y rehabilitación, lo cual salvo en limitados países es parte de la curricula de los estudiantes de las carreras vinculadas con la salud. De todo esto se deriva que los servicios de atención primaria, mas que contar con mucha infraestructura, lo que necesita es capacitación para realizar trabajo local eficaz y eficiente, en nuestro caso en el área de la discapacidad, su prevención y control. Si el personal de APS, del 1º nivel conoce, se interesa y esta conciente de su responsabilidad frente a este condicionante de salud podrá lograr acciones que permitan que las personas con discapacidad sean atendidas exitosamente siguiendo las pautas de la atención integral de salud. Los instrumentos con los que debe contar este personal son:
Voluntad para realizar el trabajo (Compromiso con la tarea)
Conocer su comunidad, sus líderes, su organización, sus costumbres, su habitat.
Apoyarse en la comunidad para lo cual requiere concientizarla y sensibili- zarla.
Conocimiento de la situación de salud de su área.
Saber que hacer en lo referente a prevención de discapacidades y rehabili- taciones decir tener internalizada la necesidad de actuar con base en la Atención Integral de Salud
No excluir a las personas con discapacidad en todas las actividades de su diario quehacer.
Saber RBC y manejo sencillo de las deficiencias que tienen mayor preva- lencia en su ambito de actividad.
Conocer los servicios referenciales y mantener contacto directo con ellos para su atención oportuna, no solamente en el campo de la atención en rehabilitación médica, sino también en el campo de la Educación Especial, Rehabilitación Profesional, así como de las especialidades médicas mas cercanas y otras instancias fuera del sector que requiera esa persona.
Medicina General, Cirugía, Obstetricia, Pediatría La visión de la discapacidad como condicionante de la salud que hay que prevenir de manera paralela con la enfermedad, es algo que todavía no logra ser incorporado en el criterio diagnóstico y de tratamiento de los médicos y personal, que en su mayoría trabajan en las ramas madres de la medicina. No se tiene presente a la hora de evaluar un paciente la relación de los síntomas y signos con la potencial o evidente limitación funcional del paciente. Más aún, puede que lo aprecie pero no lo detalla y menos aún lo expresa en el diagnóstico, el cual se limita al de síndrome o enfermedad. Lo mas grave es que el profesional de la salud muchas veces, obvia esta situación de limitación por no tener conocimientos de su abordaje y manejo. Además, esperan hasta el final su referencia a un servicio especializado en razón de que consideran, que la rehabilitación es el último nivel de atención de salud. Todo esto trae como consecuencia que las personas con potencial o evidente deficiencia no puedan ser tratados adecuadamente ni oportunamente, agravando el cuadro. Menos aún se tiene conciencia de la importancia, para el manejo preventivo de la discapacidad, del tratamiento adecuado y oportuno de la enfermedad y de la necesidad de intervenir desde la fase aguda con medidas rehabilitadoras preven- tivas, que controlen la limitación. Hemos hablado en términos de deficiencias instaladas pero no de la preven- ción. La mayoría de los profesionales y trabajadores de la salud, no incluyen en las campañas de protección a personas, principalmente niños con discapacidad para las inmunizaciones por miedo a las respuestas por la vacuna. Esto se debe descartar. Los obstetras tienen también la obligación de velar por el producto de la gestación y prevenir su daño, el cual es evitable en la mayoría de los casos. Por otro lado, debe recordarse que los niños con potencial riesgo de sufrir discapa- cidad deben ser sometidos desde el momento de nacer, aún sin signos clínicos de lesión, a programa de estimulación temprana. Igualmente, médicos internistas, generalistas deben tener presente en el manejo de los factores de riesgo o de las enfermedades que tratan en diferentes esferas, casi todas degenerativas y viscerales, que la rehabilitación preventiva, por decirla de un modo, previene las limitaciones funcionales del paciente y su consecuente discapacidad.
Entonces, la actividad de estos servicios está centrada, en el área de la disca- pacidad, a diferencia de los servicios del primer nivel, lo hacen en la Prevención de Discapacidades En el caso de los cirujanos no dista mucho de tener presente la prevención de discapacidades y la repercusión que tiene la resección de un órgano o extremidad en el funcionamiento de las personas. En el caso de los pediatras está de mas que la prevención de discapacidades debe ser de interés relevante en sus actividades ya que a través de la detección e intervención temprana, aún antes de aparecer los síntomas, los casos de trastor- nos del desarrollo productores de discapacidad, se pueden identificar y manejar oportunamente. Por otro lado, la evaluación fina inicial de los recién nacidos pueden demos- trar signos de lesiones ortopédicas, neurológicas cuyas complicaciones pueden prevenirse con una conducta adecuada por los especialistas diversos que pueden requerirse. Es importante la capacitación en servicio permanente de este personal a fin de que pueda realizar las referencias oportunas a los servicios de rehabilitación que se requiera.
La Rehabilitación Integral dentro de los servicios básicos En general en los servicios de salud no se realiza la rehabilitación integral. Ya que es necesario para ello contar con interconexiones con otros servicios en otros sectores para complementar las acciones. Por otro lado, a nivel primordialmente comunitario deben conjugarse y coordinarse los esfuerzos intersectoriales que permitan cumplir con los fines de la rehabilitación, o sea, la autorrealización de las personas con discapacidad.
Servicios especializados de Rehabilitación Los servicios especializados en Rehabilitación se han diseñado en los dife- rentes sectores que atienden a las personas con discapacidad. En el área que nos atañe son los servicios de Medicina Física y Rehabilitación los encargados de estas actividades. Se han diseñado por niveles de complejidad creciente para su incorporación en los diferentes niveles de atención en salud lo cual podemos apreciar en detalle en el documento de SILOS-20. Servicios de rehabilitación. Sin embargo, el mayor desarrollo en América Latina está en los servicios de mayor complejidad, los cuales resultan insuficientes. Consideramos que los servicios dada la realidad actual deben desarrollarse siguiendo una realidad epidemiológica, según la cual se adecuarían los servicios a la prevalencia de discapacidades a atender, por edad, tipo de discapacidad y, con la complejidad requerida en cada zona dada la demanda de atención. Tenemos que tener presente que en el manejo de las discapacidades y de
acuerdo a los casos se requerirán servicios de diagnóstico a los cuales se referirán
los casos y servicios de tratamiento adecuados como dije antes a la realidad local.
Capacidad Resolutiva de los servicios:
Cobertura, Accesibilidad y Barreras No cabe duda que la atención a la persona con discapacidad es compleja. Esto significa que se requieren muchos recursos para cubrir las necesidades de aten- ción especializada, la cual ha sido hasta hace pocos años ha sido conceptualizada dentro de grandes instituciones, con fallas en la distribución equitativa de recursos de acuerdo a las necesidades de cada país, elevado costo, poco impacto visible en la población . Por tanto, la cobertura de los servicios especializados es muy limitada, poco accesible, presentando muchas barreras para que las personas con discapacidad logren su atención oportunamente. Esta ha sido la razón por la que se ha tratado de instituir la RBC en la Región a gran escala. Sin embargo, dadas las condiciones actuales, ya expresadas, la RBC no ha tenido el éxito esperado. Creemos que para que esto se pueda dar hay que institucionalizar las atenciones en el 1º y 2º niveles de atención con los principios de la RBC, con lo cual se pretende que la cobertura logre proporciones mucho mayores y a menor costo.
Redes deAtención en Rehabilitación. La referencia oportuna dentro y fuera del sector salud La atención equitativa de las personas con discapacidad y con igualdad de oportunidades es un compromiso de las organizaciones gubernamentales como
la OPS y de los países signatarios de esta. Esta equidad en la atención se puede
dar al aplicar la estructura en red de los servicios.
Una persona con potencial discapacidad o discapacidad instalada, puede ser detectada en el sistema en tres puntos:
Emergencia hospitalaria de donde puede derivarse el caso directo al servi-
cio de rehabilitación, a Terapia Intensiva o a Hospitalización y de estos referirse
el caso a Rehabilitación. Consulta Externa se puede realizar el diagnóstico confirmatorio de la altera- ción del funcionamiento y presuntivo de la limitación de la actividad que puede presentar el paciente, además del Dx clínico de la causa de la discapacidad.
Ambulatorio: siguiendo las pautas de la RBC se puede realizar a este nivel el
Dx de la limitación funcional, de la actividad y las restricciones de la participa-
ción y actuar en consecuencia, de inmediato.
34 OPS/OMS HSS/PDR, La Rehabilitación enAmérica Latina y el Caribe Washington 1995
Puede en este caso, si se requiere, enviar al paciente al hospital para evalua- ciones de especialidades, incluyendo rehabilitación, para confirmar el diagnósti- co pudiendo recibir de este nivel las orientaciones a realizar en la comunidad, tanto para el manejo de las intercurrencias médicas como de las limitaciones. Salvo en el caso de la Emergencia que no es sino un punto de choque inicial y derivación, en los otros puntos la interacción con rehabilitación es bidireccional, con posibilidades de manejar integralmente y de manera oportuna los casos de personas con discapacidad. Es radicalmente importante que exista una estrecha vinculación entre los servicios de APS (1º nivel de atención) y los niveles especializados para garan- tizar la atención eficiente y eficaz, con base a una referencia oportuna y una contrarreferencia también pronta y adecuada hacia los niveles primarios. Pero estamos hablando solo dentro del sistema de salud. Recordemos que la discapacidad es multifactorial y es donde, a nivel del ambulatorio, se debe a través del comité mantener la vinculación con otros sectores involucrados en la reducción de las limitaciones funcionales, y con otros sectores, encargados de la eliminación de barreras (factores ambientales adversos) para lograr la mayor independencia, mayor participación de las personas con discapacidad.
Manejo Integral de la Discapacidad El manejo integral de las discapacidades implica tener criterio preventivo de la discapacidad y actuar tomando en cuenta todos los problemas causantes, pre- disponentes y agravantes de la situación limitantes de la función, de la actividad y restrictora de la participación de la persona que la porta. Hemos estado hablando de la salud pública, de prevención de discapacida- des, de lo complejo del problema de la discapacidad. Entendimos que no sola- mente se trata de problema de salud sino también de un fenómeno social. Entendimos también que no es la enfermedad solamente lo que hay que evitar sino además las limitaciones que puede tener o que ya presenta una persona por la instauración de una enfermedad. Por otro lado expresamos que la discapacidad debe ser considerada en el diagnóstico y tratamiento de toda persona que asista a un servicio de salud comenzando por la red de servicios primarios, entendiendo también que deben darse también instrumentos para la atención de las personas en estos niveles, con calidad y calidez, sin que tenga la complejidad de los actos realizados por los especialistas en la materia.
Evaluación de la Discapacidad en la práctica diaria del agente de salud
Cuando se evalúa una persona con discapacidad, en la práctica diaria debe- mos guardar todos los parámetros que utilizamos en la clínica médica. Mucho es lo que podemos aprender de los pacientes ya que con la sola observación
podemos apreciar signos importantes de limitaciones funcionales, que el practi- cante usualmente obvia. Esta falta de visión sobre discapacidad está dada por la formación del personal de salud que solamente se entrena para ver enfermos y enfermedades pero donde muchas veces se descarta la visión humanista de ese ser que está manejando. Eso hace que la persona solamente se vea en relación a salud y enfermedad pero no a salud - enfermedad - discapacidad. De manera que, cuando una persona viene a nuestras consultas debe ser vista desde dos puntos de vista:
Social: Individual, familiar, laboral
De forma que, al atender a una persona podemos ver que no solo tiene órganos y estructuras anatómicas alteradas sino que éstas funcionan mal y que esto, en consecuencia, produce una serie de limitaciones en la persona, susceptibles de ser reducidas si se aplican correctivos a tiempo. Recordar que existen formas de manejar las discapacidades para prevenir- las y reducirlas y que esto no es solamente responsabilidad de los especialistas en rehabilitación sino también de todos los agentes de salud, comenzando por los agentes de atención primaria. Por otra parte, recordar que toda persona con limitaciones en su funciona- miento, puede presentar obstáculos para su actividad, que esto puede repercutir en su desempeño a nivel personal, familiar, social y laboral. Además que debe tener conocimiento del manejo general de las discapa- cidades funcional y social, de los servicios de apoyo para aclarar, recibir guía o referir los casos que tengan facilidades de acceso para organizaciones y servicios especializados en cualquiera de los aspectos susceptibles de atención, ayudándo- los de esta manera, por vías expeditas, a satisfacer sus necesidades.
Dra.AliciaAmate
La Medicina se enseña como el arte y la ciencia de curar y bien morir. En nuestro juramento Hipocrático, eso es lo que aceptamos. Pero los cambios técni- cos, científicos y sociales producen modificaciones y una de ellas es que a medi- da que las poblaciones alcanzan una expectativa de vida cada vez mas alta la calidad de ésta adquiere un lugar muy relevante. Aquello de no agregar años a la vida sino vida a los años, no es solo un objetivo de la edad avanzada, sino en todo momento de la vida de un ser humano. El concepto de funcionalidad como resultado final de la atención, es la verdadera esencia del acto médico. El paciente puede sanar, con o sin consecuencias, pero es en esta última situación que la intervención oportuna y precoz permite evitar la discapacidad primaria y secundaria. La función, entendiendo como tal la capacidad de acción propia de los seres vivos y de sus órganos y la calidad de la misma, es el rasgo que diferencia al ser humano de los primates. La función debería ser por lo tanto, el factor más importante del acto médico teniendo en cuenta que el objetivo del hombre es el desarrollo y la independencia social y económica.
¿Cuantas veces en la clínica diaria podemos pensar en todo esto ? No cabe duda que los sistemas perversos en los que se ve envuelto el médico en la actualidad conspiran contra el componente más importante de la consulta, cual es la información que bien dirigida nos brinda el paciente. Este panorama hace que quienes estamos entrenados para mantener o adquirir las funciones del hombre en su vida diaria, nos encontremos con frecuencia con cuadros dolorosos o disfuncionales que pudieron ser prevenidos si se hubieran tenido en cuenta los aspectos a los que nos estamos refiriendo. Estadísticamente es difícil dimensionar el hecho porque en general no se
registran, pero la iatrogenia, no cabe duda, origina cuadros que complican la situación primaria. Trataré en forma sencilla de agrupar los cuadros que con mas frecuencia
vemos en la consulta de rehabilitación. Tal vez sea conveniente antes de entrar de lleno en nuestro tema recordar que en este tipo de consulta reconocemos básica- mente distintas situaciones: daños, deficiencias, discapacidades y desventajas. Daño es toda noxa como el estilo de vida inapropiado, un accidente, trauma- tismo o enfermedad. Deficiencia son las consecuencias del daño en el ámbito de los órganos y sistemas. Discapacidad es la consecuencia en la función de la persona y desventaja es la resistencia que el entorno le ofrece a la persona. Algunos ejemplos:
A) La dieta, puede llevar a la obesidad, daño. Esta produce un ACV, defi-
ciencia, que lleva a una hemiplejia, discapacidad que le impide a la persona reintegrarse a sus tareas anteriores, desventaja.
(Impide su integración a las tareas anteriores)
B) La dieta pobre en ácido fólico en la embarazada, produce en el feto
trastornos en el eje neural (daño), deficiencia que genera una espina bífida, deficiencia, que lleva a la paraplejia, discapacidad. El niño no puede incorporarse a una vida activa, desventaja. Las patologías mas frecuentes de la clínica diaria, podemos clasificarlas en traumáticas, inflamatorias, neurovasculares, oncológicas 1) En cualquier tipo de traumatismo es fundamental calmar el dolor y recordar que el tejido conectivo se organiza entre los 4-5 días. Esto ya nos esta dando la conducta terapéutica:
Hielo para calmar el dolor y disminuir el edema .
Ejercicios de contraer y relajar los músculos protagonistas en el inicio sin movimientos (Isométricos) y luego ampliando la excursión articular. Para el edema además, mantener el miembro afectado en elevación. Esta simple medida puede evitar las retracción y la pérdida de movilidad de la articulación. 2) En los miembros superiores, dentro de lo posible, no inmovilizar ni per- mitir las posiciones en péndulo. Si existen razones para inmovilizar (fractura) deben movilizarse activamente las articulaciones libres. 3) Las artrosis, en especial la del hombro es muy dolorosa y si no se aplican las medidas antes mencionadas se desarrolla el hombro rígido o congelado. 4) Particular atención debe prestarse en el caso de pacientes diabéticos pues las fibrosis se desarrollan con rapidez. 5) En los accidentes cerebrovasculares la atención médica está puesta en la regularización del sistema cardiovascular y los miembros pasan a un segundo plano. Es entonces cuando se instalan las limitaciones articulares agravadas por la espasticidad que en mayor o menor grado se presentan. Cuando no existe nada de movilidad activa hay que realizar la pasiva. Recor- dar que la movilización del miembro sano por reflejos contralaterales ayuda a la propiocepción del paralizado. Más de una vez el cuadro vascular mejora pero la funcionalidad se ve entor- pecida por la falta de las medidas que hemos mencionado. El uso del cabestrillo debe regularse con los períodos de movilización y recordar que la muñeca debe quedar incluida en el cabestrillo pues de lo contrario al permanecer colgante, se produce el edema de dedos y mano. 6) Las mastectomías son la causa de edemas severos del miembro superior. En general cuando los pacientes son derivados a rehabilitación, ya se perdió el tiempo más importante.Tanto el edema como la movilidad están afectadas por la producción de tejido conectivo denso. Los médicos en general hacen uso excesivo de la fisioterapia sin distinguir las propiedades de los diferentes agentes No es raro encontrarse con pacientes a los que se les indica simultáneamente un agente con las mismas características para la misma zona y repitiendo las sesiones tantas veces como el sistema al que pertenece la persona se lo permite, sin tener en cuenta que si no actúa, la indicación no fue la acertada. Los errores más frecuentes que se cometen sin intencionalidad en el miem- bro inferior son el mantenimiento de la rodilla en flexión, la cadera en addución, el pie caído por el peso de las mantas que lo cubren. Con respecto a los ejercicios que se aconsejan, hay que recordar la impor- tancia del cuadriceps y los isquitibiales en la bipedestación y la marcha. 7) Cuando existe compromiso del ciático, deben evitarse los ejercicios de extensión de rodilla porque se produce el mismo resultado que cuando evalua- mos el signo de Lasegue.
8) En el raquis, está contraindicada la extensión cefálica mecánica y los movimientos de rotación. En los niños, el persistir con la estimulación sin considerar siquiera el diagnóstico de patología invalidante es motivo de posteriores fallas en los tratamientos iniciados tardíamente. 9) En las personas mayores, todo se le atribuye al envejecimiento sin consi- derar los signos de patología neurológica. Así como el ejercicio muscular ayuda al mantenimiento físico, la actividad intelectual estimula el mantenimiento de las funciones cognitivas. Con estas líneas he intentado llamar la atención de los profesionales que se desempeñan en APS, en la responsabilidad que nos cabe a todos en el buen funcionamiento global de quienes acuden por asistencia.
La discapacidad ha sido abordada desde diferentes modelos de atención, pasando por el "Modelo Médico-Biológico", el "Modelo Social", el "Modelo Político Activista o Modelo de las Minorías Colonizadas", todos los cuales han pretendido una explicación del fenómeno desde ópticas diferentes. La revisión de modelos conceptuales contrapuestos y en gran medida enfrentados, ha posibilitado la consecución de importantes logros en el desa- rrollo de políticas y acciones en el área. Aún así, ninguno de los modelos descriptos resuelve por sí solo toda la problemática referida a esta realidad multifacética. Los mencionados modelos pueden ser interpretados desde un punto de vista concluyente y complementario, y es precisamente esta visión integrada la que sostiene el "Modelo Biopsicosocial", permitiendo explicar satisfactoriamente este hecho multidimensional y establecer un lazo entre los distintos niveles - biológico, personal, y social- que lo sustentan. En el presente documento utilizamos este modelo para marco de nuestro análisis, aproximándonos al estudio de la discapacidad a través de tres ejes:
el marco normativo de la discapacidad, tanto nacional como internacional.
la certificación de la discapacidad en el ámbito nacional.
la rehabilitación en la estrategia deAtención Primaria de la Salud.
1. Marco Normativo Desde el respeto a la dignidad y a la diversidad de las personas, y con la convicción de que todos tenemos los mismos derechos, estaremos avanzando en la construcción de una sociedad integradora, justa y democrática. Según el texto de las "Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunida- des para las Personas con Discapacidad", (aprobadas mediante resolución 48/96 por la Asamblea General de la ONU, el 20 de Diciembre de 1993), la igualdad de oportunidades se relaciona con:
la posibilidad de acceso al medio físico, a la información y a la comuni- cación,
la educación en los diferentes niveles de las personas con discapacidad en entornos integrados,
la igualdad de oportunidades para obtener un empleo productivo y remu- nerado en el mercado del trabajo,
el mantenimiento de los ingresos y seguridad social de las personas con discapacidad y sus familias,
una vida en familia que ayude a alcanzar la integridad personal,
la integración y participación en las actividades culturales y
la participación en actividades recreativas y deportivas.
En todos estos aspectos las personas con discapacidad deben poder tener los mismos derechos y obligaciones que el resto de la población, debiendo los Esta- dos trabajar en la implementación de medidas que ayuden a eliminar los obstá- culos sociales para alcanzarla. Por lo tanto, la igualdad de oportunidades es el resultado esperado cuando una sociedad fortalece el trabajo en relación a cuatro requisitos que permiten conver- tir a la igualdad en una realidad. Como tales, son establecidos en los primeros cuatro artículos de las Normas Uniformes, los siguientes:
La toma de conciencia: (comprendido en el artículo 1° de las Normas Uni- formes) "Los Estados deben velar por que las autoridades competentes distribu- yan información actualizada acerca de los programas y servicios disponibles para las personas con discapacidad, sus familias, los profesionales que trabajen en esta esfera y el público en general. La información para las personas con discapacidad debe presentarse en forma accesible. La promoción de una mayor toma de conciencia debe constituir una parte importante de la educación de los niños con discapacidad y de los programas de rehabilitación. Las personas con discapacidad también pueden ayudarse mutuamente a cobrar mayor conciencia participando en las actividades de sus propias organizaciones". Es fundamental advertir la importancia que la comunidad universitaria y educativa poseen como nexos entre el estado y la sociedad para brindar en forma accesible a la persona con discapacidad y su familia toda la información necesaria. La atención médica: (comprendido en el artículo 2° de las Normas Unifor- mes) "Los Estados deben esforzarse por proporcionar programas dirigidos por equipos multidisciplinarios de profesionales para la detección precoz, la evalua- ción y el tratamiento de las deficiencias. En esa forma se podría prevenir, reducir o eliminar sus efectos perjudiciales" La rehabilitación: (comprendido en el artículo 3° de las Normas Uniformes) "Los estados deben elaborar programas nacionales de rehabilitación para todos los grupos de personas con discapacidad. (…) Esos programas deben incluir una amplia gama de actividades, como la capacitación básica destinada a mejorar el

References: resolución 
in Fine
 resolución 
 artículo 1
 artículo 2
 artículo 3