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Cámara hiperbárica de oxígeno refuerza la curación
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Categoría: Mega content demo	Publicado el Domingo, 12 Febrero 2012 08:13	Escrito por Super User	Impactos: 641	M. Caeiro Muñoz*, A. Calderón González*, A. Mojón Ojea** M. L. López Lóuzara*, J. R. Fernández Bernárdez**, I. Alonso Alonso**, M. L. Vázquez de la Torre*, C. Rodríguez Cerdeira*, V. M. Muñoz Garzón*, R. C. Hermida Domínguez**
Resumen El incremento de las indicaciones de la Radioterapia (RT) como tratamiento de primera línea en determinados procesos oncológicos, la necesidad de aumentar la intensidad de dosis para un adecuado control local y una mayor sensibilización social del valor de la Calidad de Vida de los pacientes, han impulsado la búsqueda de tratamientos de soporte para prevenir y tratar sus complicaciones de una forma más eficaz y a un coste razonable. La Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB), técnica introducida hace unos 80 años en el tratamiento de los “accidentes de buceo”, también ha sido utilizada en procesos relacionados con isquemia/necrosis. Estos antecedentes han supuesto que los investigadores y clínicos que tratamos a los pacientes con cáncer, hayamos abierto una línea de trabajo de la cual podría beneficiarse un grupo de pacientes seleccionado. En esta revisión describimos las bases físicas, técnicas y fisiopatológicas en relación con la Radioterapia (RT). Además hacemos una revisión básica de las indicaciones de la OHB, en función del área anatómica afecta. Palabras clave: Oxigenoterapia Hiperbárica. Radioterapia. Toxicidad Crónica. Cáncer. Oncología, 2005; 28 (1):20-29 Introducción La Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica no invasiva, que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica a una presión superior a la atmosférica1, 2. La terapia está diseñada en primer lugar para hacer llegar el suministro de oxígeno a tejidos isquémicos ó enfermos que responden al aumento de los niveles de oxígeno. El segundo efecto básico ó mecánico del oxigeno hiperbárico en el cuerpo humano es el de disminuir el tamaño de la burbuja de tipo cilíndrico y circular, en los accidentes de buceo, donde los niveles de nitrógeno aumentan, ya sea por exposición fuera de los límites ó al ascenso muy rápido a la superficie. Se trata pues de una terapéutica farmacológica, cuyo margen de aplicación está determinado por la presión máxima alcanzada, la duración de la inhalación y la frecuencia y número total de exposiciones. La terapia es efectiva en un número importante de patologías, con una relación coste/ beneficio adecuada. En los últimos años se ha desarrollado su uso en el campo de la Oncología, en especial, en el tratamiento y prevención de las complicaciones derivadas del uso de la radioterapia (RT). Historia 1, 2 La OHB es una tecnología conocida desde hace más de 300 años, cuando se establecieron las leyes de compresión de los gases de 1676 (Ley de Boyle-Mariotte), aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace aproximadamente 30 años. Los documentos y testimonios anteriores a 1961 tienen solamente valor histórico o anecdótico. En la segunda mitad del siglo pasado en Europa y en el primer cuarto de siglo en los EEUU, la OHB alcanzó una gran difusión aunque no siempre con suficiente rigor científico. El primer uso documentado de cámara hiperbárica es anterior al descubrimiento del oxígeno. El médico británico Henshaw parece haber usado aire comprimido con preparados médicos en 1662. Los datos de presión barométrica con oxígeno, como tal, datan de 1775, después de que Priestley descubriera e identificara el oxígeno. En 1834 Junod, construyó una cámara para tratar afecciones pulmonares. En 1837 Pravaz desarrolló una cámara hiperbárica para tratar hasta 50 pacientes. La primera cámara construida en el continente americano fue en Oshawa, (Canadá) en 1860. En 1921 Cuninghan usó la presión parcial elevada de oxígeno para tratar estados hipóxicos. En 1917, Drager en Alemania diseño un sistema para tratar los accidentes buceo. En 1937 Behenke y Shaw, utilizaron oxigeno hiperbárico, para el tratamiento de los accidentes por descompresión. Boerema, en Amsterdam en 1959, relacionó por primera vez el posible efecto terapéutico de las altas concentraciones plasmáticas de oxígeno con las enfermedades causadas por gérmenes anaeróbicos. Fue Gray en 1953 quien introdujo la aplicación de la HBO dentro de la Radioterapia utilizando un modelo tumoral animal. Pero fue Churchill Davidson quien por primera vez usó una cámara hiperbárica en el tratamiento de pacientes con Radioterapia. En los últimos años, tras un periodo de publicaciones de bajo rigor científico que llevaron a la puesta en duda de la eficacia de la técnica, han aparecido publicaciones en campos muy diversos que han permitido volver a considerar su aplicación en áreas tan complejas como la Oncología. Bases técnicas, físicas, y fisiopatológicas 1-4 A. Bases técnicas (Tipos Cámaras) A1. Cámaras Monoplaza Son de pequeño volumen y para un solo paciente por sesión. Estas son presurizadas con oxigeno puro. La mayoría de estas cámaras constan de amplias estructuras de acero y acrílicos, resistentes a las presiones necesarias para efectuar los tratamientos que usualmente son de tres atmósferas absolutas de presión (ATA) como máximo. Los pacientes son vigilados constantemente (vídeo-cámaras, audio). Debido a las altas concentraciones de oxígeno en éste tipo de cámaras, hay un mayor riesgo de deflagración. A2. Cámaras Multiplaza Estas cámaras son presurizadas con aire comprimido y pueden alojar varios pacientes a la vez. Éstos son provistos de escafandras ó nasofaciales herméticos para recibir oxígeno. Él oxígeno dentro de la cámara se mantiene muy cerca de los valores atmosféricos y el paciente recibe el oxigeno casi al 100%. En la cámara multiplaza el personal médico y paramédico, pueden entrar con los pacientes en caso de necesidad y realizar las técnicas médicas adecuadas en cada caso. B. Bases Físico-Químicas B1. Efecto Volumétrico (Ley de Boyle-Mariotte) En virtud de la Ley de Boyle-Mariotte, a temperatura constante el volumen de gas es inversamente proporcional a la presión. Por lo tanto, la elevación de la presión ambiental, disminuye el volumen de las cavidades orgánicas que no están en contacto con las vías respiratorias3, 4. B2. Efecto Solumétrico (Ley de Henry) Según ésta, al respirar oxigeno en medio hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial de oxígeno que puede superar los 2000 mmHg, a un valor ambiental de tres atmósferas absolutas (ATA). El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma mínimo a presión atmosférica aumenta más de 22 veces. De ello se deriva como acción directa, un aumento de la presión venosa de oxígeno, que puede superar los 600 mmHg, y de la presión tisular de oxígeno que puede sobrepasar los 400 mmHg. El organismo se protege de la excesiva cantidad de oxígeno produciendo radicales libres oxigenados, sobre cuyo efecto la OHB actúa como modulador , experimentando una vasoconstricción periférica dosis dependiente. A pesar de la disminución del flujo que ésta comporta, la gran hiperoxia logra siempre mantener en todos los casos un saldo de oxígeno favorable, es decir, se trata de una vasoconstricción no hipoxemiante. Estudios realizados por Saltzman en 1968 evidenciaron, en exploraciones fundoscópicas realizadas en medio hiperbárico, que a pesar de la acusada vasoconstricción, la hiperoxigenación era manifiesta. Más recientemente Matrhieu y Wattel han confirmado aquellas hipótesis mediante técnicas de capilaroscopia en pacientes con eventos vasculares en curso de tratamiento con OHB. C) Bases Fisiopatológicas La presencia de hiperoxia arterial, venosa, tisular y, sobre todo, el gran aumento del trasporte y disponibilidad del oxígeno plasmático, proporcionan un posible efecto terapéutico en todas las enfermedades en que existía un fenómeno de hipoxia tisular general o local, como factor etiopatogénico preponderante ó bien un cortejo fisiopatológico oxidependiente. La OHB proporciona un aporte adicional transportado por el plasma y no por la masa eritrocitaria. Es un oxigeno que accede por capilaridad a territorios isquémicos terminales y que es transferido a favor de gradiente por difusión simple 1-5. La OHB produce efectos sobre la angiogénesis, estimulando la microvascularización y la neocolagenización. Su mecanismo de acción está en relación con la facilitación de la hidroxilación de prolina y finalmente la formación de un exuberante tejido de granulación en estados en que por causas hipóxicas ésta se hallaba frenada, por ejemplo, en los tejidos irradiados. Por otro lado la alternancia de hipoxia/normoxia constituye un estímulo angiogénico significativo. Ambos mecanismos están hoy muy bien estudiados y evidenciados con las modernas técnicas iconográficas. Por mecanismos similares, la OHB ha demostrado también un cierto efecto sobre el metabolismo fosfocálcico, que ha dado lugar a ciertos estudios experimentales tratando de explicar un conocido efecto positivo en los retardos de la calcificación ósea 1-5 Efectos de la OHB en relación con las complicaciones de la RT. Aproximadamente el 50 % de los pacientes diagnosticados de Cáncer llegarán a recibir RT como parte de la estrategia global del tratamiento de su enfermedad. De ellos, un 50 % serán largos supervivientes. Aproximadamente en un 5% de los pacientes irradiados pueden ocurrir complicaciones severas, las cuales pueden aparecer después de un periodo latente, que varía desde diversos meses, hasta varios años después de administrado el tratamiento radioterápico. La etiología de los efectos tardíos que la irradiación produce sobre los tejidos sanos está en íntima relación con el efecto oxígeno. La radiación induce daño tisular que afecta al endotelio vascular, causando: hipoxia, progresiva inflamación, fibrosis, isquemia del intersticio y subsecuentemente necrosis de tejido, en un periodo de seis meses ó más desde la administración de la misma. Secundariamente la infección compromete frecuentemente al tejido sano, especialmente en presencia de circulación disminuida. La aparición de secuelas severas con daño por radioterapia, va acompañada de un cortejo de síntomas, que varían en función del órgano u órganos afectos y que, en algunos casos, pueden comprometer la vida del paciente, pero que, en una gran mayoría, producen un empeoramiento de su calidad de vida. Papel de la OHB en las complicaciones derivadas de la RT según su localización. 1. Area de Cabeza y Cuello 1.1. Osteorradionecrosis mandibular (ORN) La mandíbula es un hueso denso, pobremente vascularizado y particularmente vulnerable a la radiación en el área de cabeza y cuello. Teniendo en consideración las propiedades del O2 a alta presión se han realizado estudios clínicos con la OHB como: – Profilaxis de la Osteorradionecrosis mandibular. Marx et al. (1985) en un estudio comparativo aleatorizado con 74 pacientes, demostró un beneficio clínico significativo en el grupo de pacientes con OHB, 5,4% de ORN frente al 29.9% en el grupo que no ha recibido OHB (7). – Tratamiento de Osteorradionecrosis mandibular establecida (ORN) La utilización OHB por encima 2,0 atmósferas de presión (ATA) durante 90-120 minutos, con 02 al 100% ha dado lugar a los mejores resultados. Esto se ha visto en el trabajo de Marx et al. (1984) con 70 pacientes alcanzando niveles de resolución del 100% y Tobey et al. (1979) asociado a cirugía agresiva en 12 pacientes, los cuales presentaron significativa mejoría clínica. Otros estudios de Mainous, Hart, Farmer, Mounsey, Mackenzie, Curi y David han obtenido resultados alentadores. Un único estudio, el de Maier y col. (2000) en 41 pacientes, no ha demostrado beneficio clínico. Podremos establecer como conclusión la recomendación de utilizar la OHB como tratamiento electivo en la ORN 7, 9. 1.2 Radionecrosis de tejidos blandos de cabeza y cuello El grueso de los estudios lo constituyen fundamentalmente las necrosis laríngeas: los resultados de las series de Davis (1979), Ferguson (1987), Feldmeier (1993), Filintisis (2000), Narozny (2001) y, sobre todo, de Marx (1999) con 160 pacientes (estudio comparativo no randomizado), demuestran que existe una mejoría clínica en todas las series analizadas. Deberemos concluir diciendo que la OHB es una terapéutica electiva en la radionecrosis de los tejidos blandos en el área en cabeza y cuello, en especial, en la Osterradionecrosis de mandíbula y la necrosis laríngea7. 1.3 Otras indicaciones, como los “Implantes dentales” han sido introducidas recientemente, realizándose en pacientes previamente irradiados; o a los que se les va a realizar previamente una extracción dentaría 31. 2. Area del Sistema Nervioso Central (SNC) y Sistema Nervioso Periférico (SNP). La OHB en relación con las complicaciones del SNC, ha sido estudiada de manera muy limitada. Estas se asocian fundamentalmente a técnicas de Radiocirugía Exterotáxica y Braquiterapia Intesticial en el caso del encéfalo y con Radioterapia Convencional en la médula espinal y plexopatía braquial. 2.1. La OHB en mielopatías (mielitis actínica) Glassbarm y otros publicaron una serie con 9 pacientes. En 6 de ellos hubo mejoría con OHB. Angibaud y otros revisaron el papel de la OHB en las mielopatías postirradiación con resultados razonables (7,10). 2.2. La OHB en Encefalopatías Actínicas (Necrosis cerebral) El papel OHB se ha estudiado en una serie de 10 pacientes pediátricos analizados por Chuba y otros. Los resultados hallados demostraron que la sintomatología neurológica mejoró en los 10 pacientes tratados, de los cuales 8 presentaban necrosis cerebral 11. 2.3. La OHB en la toxicidad de los nervios y quiasma ópticos Guy y Shotz en 4 pacientes con neuropatia óptica severa demostraron una mejoría significativa en el 50% de los mismos 7, 12. Roden y otros, incluyeron un total de 13 pacientes con OHB y corticosteroides. El análisis de los resultados no demostró una mejoría significativa de la asociación en la mayoría de los pacientes7, 12. 2.4. La OHB en la plexopatía braquial inducida por RT Pritchard y otros, en un estudio fase II aleatorizado a doble ciego con 34 pacientes, observaron que no había diferencias significativas en los tests neurofisiológicos, entre los pacientes que habían recibido OHB frente a los pacientes que habían recibido una mezcla de aire a presión atmosférica. Pero si se vio un importante retardo en la aparición de los síntomas en el grupo tratado con OHB, frente al grupo control. Los 6 sujetos investigados en los que coexistía linfedema crónico del brazo, mejoraron del mismo. En conclusión y con los datos actuales, la OHB no ha demostrado un claro beneficio clínico, aunque se tendría que profundizar en la investigación, ya que algún subgrupo de pacientes podría beneficiarse 13. 3. Area Torácica (Pared torácica y Mamas) 3.1. Pared torácica Feldmeier y otros realizan una revisión retrospectiva de 23 casos, que habían sido tratados con OHB como terapia adyuvante para la necrosis radio-inducida de la pared torácica. En 8 pacientes, la afectación era únicamente de tejido blando y 15 tenían asociada necrosis de hueso y necrosis de tejido blando. Cuando sólo el tejido blando estaba afectado, la asociación de desbridamiento no quirúrgico y OHB fue altamente efectiva. Todos los pacientes de este grupo que no tenían enfermedad, resolvieron su necrosis. Del grupo de pacientes que tenían necrosis de tejido blando y hueso, un total de 8 de los 15 pacientes habían resuelto su daño radioterápico. De los 6 que fallaron, en 3 no se había realizado una resección quirúrgica, y en dos se había realizado desbridamiento agresivo. Los autores establecieron como recomendación: · las necrosis de tejidos blandos de la pared costal se pueden tratar con OHB de manera exclusiva. · los pacientes que llevan asociado necrosis de hueso (costillas, esternón) es necesario realizar desbrida- miento quirúrgico para extirpar todo el hueso necrótico 14. 3.2. Mama El tratamiento conservador de la mama es el tratamiento estándar para la mayoría de los estadios I y II del cáncer de mama. Un porcentaje no despreciable de casos presenta secuelas tardías consistentes en edema, dolor y cambios en la piel. Basándose en series con casos aislados, Carl y otros iniciaron un estudio comparativo no aleatorizado con 44 pacientes, de los que 32 recibieron OHB en cámara multiplaza, con una mediana de 25 sesiones (7-60 de rango). El 02 se administraba al 100% a 2,4 ATA, en sesiones de 90 minutos, 5 veces por semana. El grupo control consistía en 12 pacientes que rechazaron el tratamiento con OHB. Se observó una significativa reducción de la sintomatología (dolor, edema y eritema), comparado con el grupo control (p < 0,001). En 7 de las 32 mujeres no hubo sintomatología, frente a las 12 restantes del grupo control que permanecieron sintomáticas 15. 4. Area abdomino-pélvica. 4.1. La OHB en la enteritis rádica La radioterapia es usualmente aplicada como tratamiento complementario ó primario de los cánceres pancreáticos, tracto biliar, gástrico y enfermedades del colon. Se han observado en esta localización hasta un 19% de complicaciones serias. Estas suelen aparecer a partir de los 6 meses y típicamente son el resultado de la hipoxia secundaria que reactiva el proceso de fibrosis-endarteritis, que se desarrollan en el estroma de los tejidos irradiados. El tratamiento de las complicaciones, en su forma más severa, a menudo requiere intervención quirúrgica. Muchas complicaciones pueden también suponer o significar la disminución de la calidad de vida de los supervivientes por cáncer. Feldmeier y otros realizaron un estudio retrospectivo en un total de 44 pacientes que fueron tratados desde 1979, de los cuales 41 pacientes fueron analizados. Las localizaciones afectadas fueron pared abdominal, intestino grueso, intestino delgado y huesos pélvicos. Se observó que un total de 26 pacientes habían curado, 6 fallaron a la curación y 9 tuvieron un inadecuado ciclo de tratamiento. Especialmente interesante fue la resolución de fístulas en 6 de los 8 pacientes, de las cuales sólo 3 requirieron cirugía para su cierre 16. Gouëllo y otros realizaron un estudio retrospectivo en 36 pacientes con necrosis de tracto digestivo (enteritis rádica, proctitis rádica o abscesos perianales). En 21 pacientes (66%) hubo beneficio clínico. A corto plazo 19 pacientes (53%) mejoraron y 17 (47%) fallaron. A largo plazo un total de 32 pacientes fueron evaluados, de éstos 9 pacientes experimentaron cura de toda su sintomatología y 12 pacientes experimentaron mejoría significativa a largo plazo. Los otros 11 (34%) fallaron 17. Nakada y otros, publicaron un caso de enteritis rádica en intestino grueso (colon sigmoide), con importante sangrado y hallazgos endoscópicos e histológicos característicos. La administración de OHB fue seguida de una desaparición del sangrado digestivo y reversión de los hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos 18. La experiencia en tratamientos combinados para la reparación de secuelas de tratamientos con radioterapia abdómino-pélvica es muy limitada. Brandon y colaboradores en un intento por mejorar los resultados de la cirugía, la asociaron con la administración de OHB. Un total de 5 casos, con pacientes que habían presentado graves secuelas en tejidos blandos tras haber sido tratados con RT y que estaban programados para una intervención quirúrgica abdominal, fueron sometidos previamente a OHB con una cámara monoplaza. El resultado final fue que los pacientes experimentaron una mejoría clínica significativa de los síntomas asociados a las complicaciones digestivas y urológicas, que acompañan a la RT abdominal y pélvica 19. Feldmeier y otros realizaron un estudio en ratones C3H, para determinar el papel de la OHB administrada para prevenir la enteropatía rádica crónica. Un total de 50 ratones divididos en dos grupos, recibieron 30 Gy de irradiación abdomino-pélvica en 10 fracciones. El grupo de estudio recibió un ciclo de 30 sesiones de OHB iniciados 7 semanas después de la exposición a la radiación. El grupo control recibió únicamente soporte nutricional y cuidados ambulatorios. Un tercer grupo de tres animales no recibió irradiación ó HBO. Todos los animales fueron sacrificados 7 meses después de la radiación. Se realizó una inspección grosera para objetivar la enteropatía. Se utilizó un sistema de medida para cuantificar la estrechez y rigidez del ileon cercano a la válvula ileocecal. Los animales que recibieron OHB tenían pocos signos de enteropatía actínica y se vio que tenían menos estrechez y menos rigidez en los segmentos intestinales recolectados que los que no la recibieron, siendo los hallazgos estadísticamente significativos 20. 4.2. La OHB a nivel ano-rectal A demás de los trabajos de Feldmeier 16 y Gouëllo 17 que cuantificaron el grado de severidad de los síntomas y hallazgos anatomapatológicos a través de una escala, la mayoría de publicaciones son series de casos muy heterogéneas, tanto en los criterios de inclusión, como en el método de administración de la OHB8. Warren y colaboradores publicaron en 1997 una serie de 14 pacientes con proctitis crónica radioinducida. Nueve pacientes fueron tratados con OHB en cámara monoplaza de 2 atmósferas (2 ATA) y 5 pacientes fueron tratados con OHB a 2 ́36 ATA. Los resultados mostraron que 8 pacientes experimentaron una completa desaparición de los síntomas y que un paciente tenía una sustancial mejoría, lo que constituyó un total de respuestas del 64%. El rango de seguimiento fue de 5 a 35 meses (mediana de 17). Un total de 5 pacientes fueron considerados no respondedores. Tres experimentaron significativa mejoría durante el tratamiento pero como recidivaron tan pronto, la terapia fue discontinuada. Los otros dos no presentaron mejoría en ningún momento. En las sigmoidoscopias practicadas después de la terapia se pudo documentar una mejoría endoscópica frente a los no respondedores que no la presentaban 21. Chong Seng Woo y otros publicaron una revisión retrospectiva de 18 pacientes diagnosticados de proctitis rádica tratados con OHB. Los síntomas principales fueron sangrando, diarrea, incontinencia y dolor. En más de la mitad de éstos, los síntomas se resolvieron parcial o totalmente 22. Bem y colaboradores, publicaron 2 casos de complicaciones ano-rectales con carcinoma anal relacionados directamente con una anorrectitis actínica. En ambos casos se introdujo la OHB tras el diagnostico de anorectitis actínica. El modelo de administración de OHB fue de 2,4 ATA, durante 90 minutos, por 5 días a la semana. Los dos pacientes experimentaron mejoría paulatina, estando libres de síntomas a los 3 meses y 4 años del último tratamiento 23. Kitta y otros presentan una serie de 4 pacientes con diagnostico de carcinoma de próstata, que padecieron una proctitis rádica crónica y fueron tratados con OHB. Todos los pacientes completaron el tratamiento con HBO al 100%, en una cámara multiplaza, durante 60 minutos al día y 5 días a la semana. El número de sesiones variaba en función de la respuesta clínica. Un paciente mejoró completamente de su sintomatología de sangrado rectal. Otro paciente mantenía un mínimo sangrado rectal. Otro paciente recidivó de su sangrado rectal a los 3 meses de finalizada la OHB. En el cuarto paciente no hubo mejoría y se mantuvo con severa proctalgia. Podemos afirmar que se obtuvo un beneficio clínico moderado con tratamiento de OHB, no cuantificado estadísticamente 24. Jhonston y otros, realizaron una revisión del papel de la OHB en el tratamiento de las complicaciones tardías de la radioterapia pélvica a nivel del ano y del recto. Los autores llegaron a la conclusión de que la principal causa de este cuadro está en íntima relación con la isquemia, lo que da lugar a una inestable neovascularización, causando sangrado rectal. La aplicación de la OHB produce una reversión del componente fibrótico y estimula la neovascularización de la zona. En su revisión observaron que un 65% de los pacientes con proctitis rádica severa mejoraron, aunque en un porcentaje de los mismos puede haber recurrencias a largo plazo. En sus recomendaciones finales establecen la necesidad de realizar un ensayo clínico amplio multicéntrico y, a ser posible, internacional 25. Denton y otros realizaron una revisión sistemática del papel de la OHB en el contexto general de las intervenciones no quirúrgicas para el manejo de la proctitis rádica tardía, con vistas a establecer recomendaciones terapéuticas en relación con la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia. En su revisión establecieron que hay al menos 9 referencias relevantes, con un total de 86 casos. Un total de 8 series fueron analizadas. Sólo una era un estudio prospectivo, las demás eran series de casos con características heterogéneas. En sólo dos de estos trabajos, Feldmeier (1996) y Gouëllo (1999), tenían desarrollado un sistema de cuantificación del grado de proctitis rádica crónica con una escala que midía el grado de hallazgos histológicos y síntomas. El número de tratamientos depende del grado de la lesión establecida. La cuantificación de la respuesta fue inicialmente hecha con una vaga descripción de la resolución de los síntomas y no mediante un análisis estadístico reglado. La duración de la respuesta fue recogida de manera inconsistente y los datos ó escalas de calidad de vida, no se recogieron en ningún informe. Los efectos secundarios fueron publicados en ocho, todos ellos en relación con barotrauma acústico de carácter leve. Las conclusiones finales de esta revisión, a pesar de que aparentemente la OHB puede influir en los cambios secundarios a la radiación en el intestino grueso que son refractarios a otros tratamientos, el grado de beneficio clínico, así como la duración de la respuesta no han sido cuantificados, tanto por la metodología utilizada como por la falta de escalas de calidad de vida 8, 26. 4.3. La OHB en el tratamiento de las cistitis hemorrágicas causadas por RT Las cistitis hemorrágicas están reconocidas como un posible efecto secundario de la RT administrada en un conjunto de enfermedades pélvicas. Los pacientes pueden experimentar síntomas como dolor, sangrado y retención urinaria. Varios tratamientos paliativos han sido establecidos con diferentes resultados. Del Pizzo y otros, trataron con OHB un total de 11 pacientes con cistitis hemorrágica inducida por radiación. Los síntomas que presentaban eran hematuria y otros asociados, como dolor suprapúbico y urgencia miccional Todos ellos recibieron O2 al 100%, en cámara multiplaza a 2 ATA, durante 90 minutos por 5 días en una semana. El promedio de tratamiento fue de 40 sesiones (rango, 28-64).En un total de 11 pacientes: 3 (27%) estaban libres de síntomas y 3 (27%) tenían síntomas persistentes que han requerido derivación urinaria supravesical. Los otros 5 pacientes respondieron inicialmente a la OHB pero presentaron recurrencia a largo plazo y han necesitado otras terapias definitivas 27. Mathews y otros, revisaron un total de 17 pacientes con cistitis hemorrágica que habían recibido OHB tras fracaso de otras modalidades terapeuticas estándar. La OHB fue administrada una única vez al día (media de 21). La hematuria se resolvió en 11/17 (64%), 2 tenían sólo hematuria macroscópica y 2 tenían únicamente hematuria microscópica residual, 3 pacientes habían mejorado pero murieron precozmente de complicaciones relacionadas con el cáncer tras finalizar el tratamiento con OHB y 2 tenían recurrencia de hematuria macroscópica ó franca. La aplicación precoz de OHB estaba asociada con una rápida resolución de la cistitis hemorrágica 28. 4.4. La OHB en el tratamiento de las complicaciones de la RT en los tejidos ginecológicos Williams y colaboradores, vieron en 14 pacientes que presentaban necrosis de tejidos blandos y que habían fallado a tratamiento conservador, al menos tres meses después de finalizado éste. La técnica empleada fue una cámara monoplaza a 2,0 ATA, con una concentración de O2 al 100%. Recibieron un total de 15 tratamientos. Las pacientes que tenían radionecrosis vaginal aislada ó en asociación con fístula recto-vaginal alcanzaron una completa resolución de la necrosis con OHB. Unicamente una paciente presentó fallo al tratamiento. En este estudio se demostró un beneficio clínico de la OHB 29. 5. La OHB en el tratamiento de las complicaciones secundarias de la RT en las extremidades. Feldmeier y colaboradores, revisaron retrospectivamente 17 pacientes (9 mujeres y 8 hombres), tratados entre 1979 y 1997 por radionecrosis de las extremidades dentro de los campos previamente irradiados por diferentes patologías malignas, en su mayor parte, sarcoma de tejidos blandos seguidos de cánceres de piel. La OHB fue administrada mediante una cámara multiplaza a 2,4 ATA, administrados diariamente, por 90 minutos al 100% de presión de oxigeno. Un total de 11 pacientes (65%) sanaron completamente, mientras 5 (29%) no mejoraron y en 1 (6%) se perdió el seguimiento. En 3 (60%) de las pacientes que fallaron, se vio que tenían recurrencia local y/o a distancia de su tumor de manera precoz, y hubo que discontinuar la administración de OHB. El paciente que se había perdido seguimiento, en su último control había mejorado de los síntomas pero no llegaron a desaparecer los mismos. De los que fallaron, 4 pacientes requirieron amputación (2 pacientes con recurrencia asociada). Si se excluye los pacientes con recurrencia y el paciente perdido de seguimiento, la tasa de mejoría es 11/13 (85%), que evitaron la amputación. El 80% de los 5 fallos, requirieron amputación de la extremidad afectada 30. Conclusiones Podemos afirmar que la OHB es una técnica segura, fácil de administrar, con tasas de efectividad que la podrían convertir en una técnica estándar en las complicaciones crónicas de la RT de determinadas localizaciones anatómicas. El nivel de evidencia es alto a nivel del área de cabeza y cuello, especialmente en las osteorradionecrosis de mandíbula, el cual puede considerarse tratamiento de elección. A nivel del sistema nervioso ha demostrado un nivel de eficacia elevado en las necrosis cerebrales, siendo mucho menor en las mielopatías y pares craneales aunque se ha podido demostrar beneficio clínico en un número importante de pacientes. En nervio periférico (plexo braquial) no hemos podido demostrar un claro beneficio clínico como tratamiento paliativo, pero podría tener un papel más destacado como tratamiento profiláctico. En las complicaciones severas localizadas en la pared torácica, la OHB con o sin cirugía pueden resolver el daño de la RT en mayor ó menor grado en función del grado necrosis ósea asociado. En la mama, existe un claro beneficio en la mayor parte de los síntomas asociados (edema, dolor, eritema) pero no se demostró mejoría en los síntomas dependientes de la plexopatía braquial. En la localización abdominal, tanto en la enteropatía, proctitis, cistitis, fístulas recto-vaginales, vesico-vaginales, etc, los diferentes estudios analizados han concluido que puede ser una técnica alternativa a otras tanto de carácter conservador como de carácter invasivo. En algunas ocasiones esta técnica puede complementar a otras, en especial a la cirugía cuando se administra de manera profiláctica. Otro grupo de complicaciones son las localizadas en las extremidades tratadas con RT. En éstas se ha podido ver que hay un beneficio importante cuando va asociada a control de enfermedad, pero si hay enfermedad persistente o recurrencia va acompañada de un alto porcentaje de fracaso que muy posiblemente acaben en amputación de la extremidad. Como recomendación final y dada la dificultad práctica de incluir a estos pacientes dentro de ensayos clínicos controlados, podríamos considerar la disponibilidad de esta arma terapéutica en nuestro arsenal de tratamientos paliativos reparadores y con ello contribuir a la mejora de su calidad de vida. Bibliografía 1. M Aboud Aoun, Medicina Hiperbárica, Sociedad Panameña de Pediatría. Disponible en: http//www.spponline.net/artículos/art_mhiperbarica.ntm/ 2. L Paz Valiñas, Novas Tecnoloxías, Redecubriendo a oxigenoterapia hiperbárica. Revista Galega de Actualida de Sanitaria, vol. 2, (4), 318-322. Decembro 2003. 3. Desola J. Bases y Fundamentos Terapeuticos de la oxigenoterapia hiperbárica, JANO/Medicina 1998 LIV (1260) 5-11. 4. Desola J. Indicaciones y contraindicaciones de la oxigenoterapia hiperbárica. JANO/Medicina 1998; LIV (1260). 5. Halley D. Hyperbaric oxygen theraprecent finding o evidence for its effectiveness. Alberta Heritage, Foundation for Medical Research 2003 6. Hyperbaric oxygen in the treatment of radio-induced lesions in normal tissues. I Fith European Consensus Conference on Hyperbaric Medicina Lisbon; 2001. 7. Feldmeier JJ and Hampson NB. A systematic review of the literature reporting the application of hyperbaric oxygen prevention and treatment of delayed radiation injures: An evidence based approach. Undersea and Hyper Med 2002;22(1); 4-28. 8. Denton A, Forbes A, Andreyevd J, Maher EJ. Interventions for late radiation proctitis in patients, who have received radical radiotherapy to the pelvis (Cochrane Re- view): In the Cochrane Library Issue 1, 2004, Chiches- ter, UK: John Wiley y D Sons, LTD. 9. Wersford-Brown CE and N.B. Hampson. Hyperbaric oxygen treatment protocols for mandibular osteoradionecrosis. Undersea Hyperb. Med. 2003; 30 (3) 175- 179. 10. Angibaud , G Ducasse JL, Baille G, Clanet M. Potential value of hyperbaric oxygenation in the treatment of postradiation myelopathies (abstradd). Rev Neurol. (Paris ) 1995 Nov; 151(11): 661-666. 11. Chuba P, Aronin P. Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced brain injury in children. Cancer 1997; 80: 2005-2012. 12. Roden D, Bosley TM Fowble. Delayed Radiation Injury the retrobulbar optic nerves and chiasm. Clinical syndrome and treatment with hyperbaric oxygen and corticosteroids. Ofthalmology 1990; 97: 346-351. 13. Pritchard , Anand P, Broome J. Double-blind randomized phase II study of hyperbaric oxygen in patients with radiation induced braquial plexopathye. Radiothe. Oncol. 2001;58: 279-286. 14. Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Court WS, Stegmann BJ and Sheffield PJ. Hyperbaric Oxygen as an adjunctive treatment for delayed radiation injury of the chest wall: A retrospective review of twenty tree cases. Undersea Hyperbaric Med 1995; 22(4) 383-392. 15. Carl UM, Feldmeier JJ, Schmitt G, Hartmann KA.. Hyperbaric Oxygen Therapy for late sequel in women receiving radiation after breast-conserving surgery. In J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 29 (4) 1029-1031. 16. Feldmeier JJ. Heimbach RD, Davolt DA, Court WS, Stegmann BJ, Sheffield PJ. Hyperbaric oxygen an adjunctive treatment for delayed radiation injuries of the abdomen and pelvis. Undersea Hyperbaric Med (1996; 23, (4) 205-213. 17. Gouëllo JP, G Bouachour, B Person, J Ronceray, P Cellier, Ph. Alquier. Intérêt de l ́oxygènothérapye hyperbase dans la pathologíe digestive post-radique Press Med 1999; 28 (20):1053-1057. 18. Nakada T, Kubota Y, Sasagawa I. Therapeutic Experience of Hyperbaric Oxygenation in Radiation Colitis: Report of a case. Dis Colon Rectum 1993; 36: 962-965. 19. Pomeroy BD, Keim LW, Taylor RJ. Preoperative Hyperbaric Oxygen Therapy for radiation induced injures. J. Urol 1998; 159 (5): 1630-1632. 20. Feldmeier JJ, Jelen I, Davolt DA, Valente, PT, Meltz ML Alecu R. Hyperbaric oxygen as a prophylaxis for radiation-induced delayed enteropaty. Radiotherapy and Oncology 35 (1995) 138-144. 21. Warren DC, Feehan P, Slade JB, Cianci PE.. Chronic radiation proctitis treated with hyperbaric oxygen. Undersea Hyperbaric Med. 1997 Sept; 24 (3): 181-4. 22. Woo TC, Joseph D, Oxer H. Hyperbaric Oxygen Treatment for radiation proctitis. Int. J. Radiation. Oncology. Biol. Phys 1997: 38 (3) 619-622. 23. Bem J, Bem S, Singh A,. Use of Hyperbaric Oxygen Chamber in the manegement of radiation. Related complications of the anorectal region report of two cases and review of the literature. Dis Colom Rectum 2000; 43: 1435-1438. 24. Kitta T, Shinohara N, Shirato H, Otsuka H, Koyanagi T. The treatment of chronic radiation proctitis with hyperbaric oxygen in patients with prostate cancer. BJU Int, 2000: 85(3):372-374. 25. Jhonston MJ, Robertson GM, Frizelle FA. Management of late complications of pelvic radiation on the rectum and anus: A review Dis Colon Rectum 2003 46: 247- 259. 26. Denton AS, Andreyev HJN, Forbes A, and EJ Maher. Systematic review for non-surgical intervention for the management of late radiation proctitis. BJC 2002; 87; 134-143. 27. Del Pizzo JJ, Chew BH, Jacobs SC, Sklar GN. Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with Hyperbaric Oxygen: Long Term Follow-up. J. Urol, 1998; 160 (3): 731-733. 28. R Mathews, Rajan N, Josefson L Camporesi E, and Makhuli Z. Hyperbaric Oxygen Therapy for radiation induced hemorrhagic cystitis. J. Urol 1999; 161: 435-437. 29. Williams JA, Dick Clarke, Dennis WA , Dennis EJ 3ed, Smith ST. The treatment of pelvic soft tissue radiation necrosis with hyperbaric oxygen. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:412-416. 30. Feldmeier JJ, Heimbarch D, Davolt et al. Hyperbaric oxygen in the treatment of delayed radiation injures of the extremities. Undersea Hyper Med 2000; 27(1) 15- 19. 31. Pasquier D, Hoelscher T, Schmutz, Dische S, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of radio-induced lesions in normal tissues: a literature review. Radiotherapy and Oncology 72 (2004) 1-13. Oxígeno hiperbárico para heridas crónicas
Categoría: Mega content demo	Publicado el Domingo, 12 Febrero 2012 08:09	Escrito por Super User	Impactos: 642	Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S
Antecedentes Las heridas crónicas son frecuentes y presentan un problema de salud con un efecto considerable sobre la calidad de vida. La gran variedad de estrategias terapéuticas para tales heridas refleja las diversas enfermedades que pueden causar deterioro tisular, incluido el suministro deficiente de sangre, lo que resulta en la oxigenación inadecuada del lecho de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) puede mejorar el suministro de oxígeno a las heridas y por lo tanto, puede mejorar el proceso de curación. Objetivos Evaluar los beneficios y los daños del TOHB complementario para el tratamiento de las úlceras crónicas del miembro inferior (úlceras del pie diabético, úlceras venosas, arteriales y de presión). Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialized Trial Register) (búsqueda del 6 de febrero de 2003), CENTRAL (La Cochrane Library Número 1, 2003), MEDLINE (desde 1996 hasta 2003), EMBASE (desde 1974 hasta 2003), DORCTHIM (desde 1996 hasta 2003) y listas de referencias de artículos. Se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con investigadores en el tema. Criterios de selección Estudios aleatorios que comparan el efecto sobre la curación de la herida crónica de los regímenes terapéuticos que incluyen a TOHB con aquellos que excluyen a TOHB (con o sin tratamiento de simulacro). Recopilación y análisis de datos Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos relevantes mediante la escala Oxford de validación (Jadad 1996) y obtuvieron los datos de los ensayos incluidos. Resultados principales Cinco ensayos contribuyeron con esta revisión. La úlcera del pie diabético (4 ensayos, 147 pacientes): Los datos combinados de 3 ensayos con 118 pacientes indicaron una reducción del riesgo de amputación principal cuando se utilizó el TOHB complementario, comparado con el tratamiento alternativo (RR 0,31, IC del 95%: 0,13 a 0,71). El análisis de sensibilidad para la asignación de los abandonos no alteró ese resultado de forma significativa. Este análisis predice que se necesitaría 4 a cuatro individuos con TOHB para prevenir 1 amputación a corto plazo (NNT 4; IC del 95%: 3 a 11). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de amputación menor (datos combinados de 2 ensayos con 48 pacientes). Las tasas curativas se informaron en 1 ensayo (Abidia 2003) que mostró un mejoramiento significativo en las perspectivas de sanar a 1 año después del tratamiento (RR para el fracaso de la cura con simulacro 2,3; IC del 95%: 1,1 a 4,7; p = 0,03), aunque no se determinó efecto alguno inmediatamente después del TOHB, ni a 6 meses. Además, el efecto beneficioso después de 1 año fue sensible a la asignación de los abandonos. Úlcera venosa: (1 ensayo, 16 pacientes): Este ensayo informó datos a 6 semanas (reducción de tamaños de la herida) y a las 18 semanas (reducción de tamaños de la herida y tasa curativa) y sugirió un beneficio significativo de TOHB en cuanto a la reducción en el área de la úlcera sólo a 6 semanas (DMP 33%, IC del 95%: 19% a 47%, p < 0,00001). Úlceras arteriales y de presión: No se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión. Conclusiones de los autores En las personas con úlceras del pie debidas a la diabetes, el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputación mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1 año. La aplicación de TOHB a estos pacientes puede estar justificada donde se encuentran disponibles los recursos para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones económicas. En vista del número moderado de pacientes, de las deficiencias metodológicas y de la información deficiente, este resultado debe interpretarse cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado de rigor metodológico alto para comprobar este resultado y, además, definir a aquellos pacientes que pueden obtener más beneficios del TOHB. De acuerdo con el efecto del TOHB sobre las heridas crónicas asociadas con otras enfermedades, se deberá examinar cualquier el beneficio de TOHB en más ensayos aleatorios rigurosos El tratamiento corriente de tales heridas con TOHB no se justifica mediante las pruebas en esta revisión. Esta revisión debería citarse como: Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).	Tratamiento de los niños con paralisis cerebral con oxígeno hiperbárico
Categoría: Mega content demo	Publicado el Domingo, 12 Febrero 2012 07:54	Escrito por Super User	Impactos: 629	O. Papazian, I. Alfonso
INTRODUCCIÓN Parálisis cerebral (PC) es el término empleado para describir aquellos niños con síndromes motores no progresivos asociados a lesiones o anomalías del sistema nervioso central (SNC) en las etapas iniciales de su desarrollo [1]. Los síndromes motores se manifiestan por alteraciones de la postura y de los movimientos voluntarios y reflejos que conducen a una minusvalía física importante. Estos pacientes también presentan, a veces, y en dife- rentes grados, otras alteraciones del neurodesarrollo (convulsiones, retraso psicomotor y del lenguaje, trastornos del aprendizaje, atención y conducta). Las manifestaciones clínicas varían en su expresión según la edad de concepción, etiología y localización de las lesiones o anomalías [2]. La PC se clasifica, de acuerdo con la capacidad para caminar con o sin apoyo a la edad de 2 años, en leve (caminan sin apoyo), moderada (caminan solamente con apoyo) y grave (no caminan con o sin apoyo) [3]. Las patologías asociadas con la PC se producen por igual antes, durante o después del parto. Aproximadamente el 35% de las que ocurren durante el parto se deben a hipoxia-isquemia (HI), pero solamente entre el 12 y el 23% desarrollan PC mode- rada y grave [4,5]. Aquellos recién nacidos mayores de 34 semanas de gestación que desarrollen PC de tipo cuadriplejía espástica o discinética debido a HI durante el parto, deben presentar las siguientes evidencias: 1. Acidosis metabólica durante el parto en el feto o en la sangre arterial del cordón umbilical, o periférica al nacer (pH < 7, déficit de bases > 16 mM/L). 2. Encefalopatía moderada o grave en las primeras 24 h de vida. Otros factores que apoyan el diagnóstico de encefalopatía neonatal debido a HI durante el parto son: 1. La presencia durante el parto de un evento hipóxico centinela (ruptura del útero, desprendimiento de la placenta, prolapso del cordón, embolismo de líquido amniótico, transfusión fetal debido a vasos previos o hemorragia fetal-materna). 2. Deterioro rápido y sostenido de la frecuencia cardíaca fetal durante el evento hipóxico centinela en un feto con ritmo cardíaco previo normal. 3. Puntuación de Apgar de 0 a 6 durante más de 5 minutos. 4. Afectación temprana de otros órganos. 5. Evidencias en la resonancia magnética (RM) de HI cerebral tempranaedema cerebral temprano entre 6-12 horas y, principalmente, a los 4 días de edad en la mayoría de los casos a término [6]. A pesar de los adelantos médicos en los campos de la medicina obstétrica y perinatal logrados en las últimas dos décadas, la incidencia de PC moderada y grave no ha disminuido en los EE. UU. (1,5-2,5 por 1.000 nacidos vivos) [7]. Desdichadamente, no existe tratamiento preventivo ni curativo. Por tanto, la imposibilidad de evitar las lesiones cerebrales irreversibles en los recién nacidos con encefalopatía hipoxicoisquémica y mejorar las alteraciones clínicas de los pacientes con PC, ha conducido a los padres de estos niños al empleo de terapias alternativas, de las cuales el uso injustificado de la inhalación de oxígeno hiperbárico (OH) ha crecido vertiginosamente en todos los continentes, a pesar de que la PC no se encuentra entre la lista de enfermedades en las que se recomienda el OH [8]. Aquellos médicos que promueven el empleo de OH en pacientes con PC se basan en el concepto de la penumbra postisquémica [9], donde las neuronas que sobreviven se encuentran 'a la deriva' y utilizan suficiente O 2 para mantener la integridad de la membrana, pero no suficiente para generar potenciales de acción. Sin embargo, los estudios con SPECT antes y después de la administración de OH (100%, 1,5 AA) demuestran un aumento del flujo sanguíneo y del metabolismo cerebral acompañado de una mejoría clínica, según comunican los padres de los niños con PC que participaron en el estudio [10,11]. El propósito de este artículo es revisar la literatura sobre el uso del OH en pacientes con PC para determinar su eficacia y riegos, a fin de poder recomendarla o no a nuestros pacientes afectados. REVISIÓN EN MEDLINE-PUBMED Se revisaron los artículos citados en el sistema de referencias MEDLINE-PubMed a través de Internet (1996-2003) bajo los encabezamientos de PC y OH publicados en revistas médicas, que exigen que los artículos se revisen por dos o más expertos en la materia antes de aceptarse o no para publicación. Las cartas al editor, aunque no pasan por semejante escrutinio, se analizaron también. Un estudio se consideró controlado sicumplía con los siguientes requisitos: 1. Era prospectivo. 2. Teníaparámetrosdeevaluaciónobjetivosyreproducibles. 3. Empleaba una m uestra uniforme y de suficiente tamaño para análisis estadístico de probabilidades. 4. La distribución de la muestra entre los grupos tratamiento, tratamiento con placebo y control neutro se realizaba al azar y a ciegas. Un estudio que no cumple estos requisitos se considera no controlado. La decisión sobre si se indica o no el empleo de OH en niños con PC se basó en los resultados de estudios controlados y no controlados. En la revisión de la literatura hallamos 16 referencias sobre OH y PC entre 1996 y 2003. De éstas, cinco eran artículos, y 11, cartas al editor. De los cinco artículos, tres estaban firmados por miembros del Grupo Científico OH/PC, afiliado a las universidades McGill y Montreal, de Québec, Canadá, entre los años 1999 y 2002 [13- 15], uno por miembros de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de Niños y Mujeres, de Vancouver, Canadá, en diciembre del año 2000 [16], y el otro fue un artículo de revisión publicado en marzo del 2003 [17]. De los tres publicados por los miembros del Grupo Científico OH/PC, el primero fue un estudio piloto no controlado [13], y los otros dos comunicaron los resultados del segundo estudio, controlado y aleatorio [14,15]. El artículo publicado por el grupo de la UCI trata sobre dos niños con PC tratados con OH (1,75 AA), uno que tuvo una neumonía espirativa y otro con un embolismo gaseoso de la arteria cerebral media izquierda con convulsiones [16]. El artículo de revisión lo publicó el profesor CH Essex, de la Unidad de Desarrollo del Niño, del Hospital Gulson, en Coventry (Reino Unido) [17]. De las 11 cartas al editor, cuatro se escribieron antes de los artículos del Grupo Científico OH/PC, a fin de condenar el empleo injustificado e informal del OH en niños con PC [18-21], y siete después de estos artículos, que demostraron la falta de eficacia del OH en niños con PC [22-28]. Tres de estas cartas al editor interpretaron los resultados del estudio controlado contrario a la opinión de los autores [22-24] y cuatro fueron a favor [25-28]. En forma cronológica, analizaremos lo que se conocía a través de publicaciones en revistas citadas enMEDLINE-PubMed, entre 1996 y 2003, acerca del empleo de OH en PC antes de los estudios piloto controlados y no controlados, expondremos los resultados de ambos estudios y la correspondencia que los mismos generaron a favor y en contra. Cartas al editor antes del estudio canadiense Hallamos cuatro cartas al editor en la Revista Sudafricana de Medicina(SAfrMedJ).LaprimeralaremitíalaAsociaciónde Neurología Pediátrica y del Desarrollo (P ANDA) de Sudáfrica,e iba dirigida a todos los médicos de Sudáfrica, para alertarlos sobre el empleo injustificado, informal y cada vez mayor del OH en niños con PC en el Reino Unido y Sudáfrica, a pesar de que no se habían publicado hasta noviembre de 1998 estudios científicos que demostraran su eficacia. Por lo tanto, P ANDA recomendó no referir estos pacientes a los centros hiperbáricos existentes en Sudáfrica. La carta la firmaban el profesor A. Venter et al [18]. Siguieron dos cartas al editor publicadas en la misma revista en abril de 1999, una de ellas del Dr. F. Cronje, ex presidente de la Asociación Sudafricana de Medicina Submarina e Hiperbárica [19], y la otra del Dr. S.C. van Bever Donker, presidente del Comité de Investigación OH/CP [20], que apoyaban la posición de P ANDA. La última carta, en el mismo número , fue la respuesta a las anteriores del profesor A V enter, en nombre de P ANDA, que agradecía el apoyo incondicional de ambos colegas y sus respec- tivas asociaciones médicas [21]. Estudios canadienses Siguiendo la cronología de los hallazgos, encontramos tres artícu- los sobre los estudios del Grupo de Investigación OH/PC afiliados a las universidades McGill y Montreal, de Québec, Canadá. Estudio piloto no controlado. El primero de ellos fue un estudio piloto no controlado publicado en la Revista de la Sociedad de Medicina Submarina e Hiperbá- rica (Undersea Hyperb Med), en 1999, por Montgomery et al [13]. Se estudiaron 25 niños con PC tipo diplejía espástica que recibieron 20 sesiones de OH (100%, 1,75 AA) en cámaras indi- viduales y colectivas. Los autores encontraron: 1. Mejoría media de 5,3% en tres (acostarse y dar vueltas en esta posición, sentarse y gatear y arrodillarse) de los cinco parámetros de la prueba de medición de las funciones motoras groseras (GMFM). 2. Mejoría en tres (voltear una tarjeta, mover latas grandes y pesadas) de los seis parámetros de la prueba de las funciones motoras finas (Jebsen). 3. Disminución de la espasticidad en tres (aductores del muslo, flexores de la pierna y extensores del pie) de cuatro músculos evaluados por un médico experto en PC (escala modificada de Ashworth). 4. Mejoría en cuatro (caminar, caminar en puntas, sentarse en el piso y en un banco) de las nueve preguntas del cuestionario completado por los padres o custodios sobre actividades motoras groseras de la vida diaria. No se comunicaron efectos indeseables, pero a 13 de los 15 niños tratados en la cámara hiperbárica colectiva se les insertaron tubos mediante miringotomías profilácticas para evitar la otitis media barométrica (OMB). Los autores reconocen las limitaciones de este estudio piloto, que, aunque fue prospectivo y usaba unos parámetros de evalua- ción objetivos y reproducibles, excepto por la prueba de la espas- ticidad de Ashworth, contó con una muestra pequeña, aunque uniforme, pero no se distribuyó entre grupos de tratamiento, pla- cebo y control neutral en una forma aleatoria y a ciegas; además, se usaron para el tratamiento con OH dos cámaras diferentes (individual y colectiva). Estudio controlado El estudio anterior sirvió como impulso para un estudio aleatorio y de doble ciego que incluyó 111 niños con PC asociada a HI perinatal, procedentes de 17 centros de rehabilitación pediátrica de la provincia de Québec, Canadá. Este estudio lo publicaron en Lancet,el 24 de febrero del 2001, Collet et al [14] Los niños se distribuyeron al azar y doble ciego en dos grupos que recibieron 40 sesiones cada uno, en cámaras hiperbáricas individuales o colectivas de O 2 al 100%, a la presión de 1,75 A A (grupo tratamiento) y aire a la presión de 1,3 A A (grupo placebo). Los resultados mostraron una mejoría significativa en los dos grupos, que no fue significativamente diferente entre ellos y persistió a los 3 meses del tratamiento: 1. Del 3 y 2,9% (media) en los grupos placebo y tratamiento, respectivamente, en los cinco parámetros estudiados (acostarse y dar vueltas en esta posición, sentarse, gatear y arrodillarse, ponerse en pie, caminar, correr y saltar) en la prueba de medición de las GMFM. 2. Mejoría mínima y no significativa en la evaluación del lenguaje expresivo y receptivo y la función promotora en 73 niños. 3. Mejoría en el autocontrol y, en forma significativa, en la atención auditiva y la memoria visual de trabajo en 75 niños. 4. Mejoría significativa en la movilidad ( p= 0,07) e integración social(p=0,02)enelgrupotratadoconairecomprimidoa1,3 A A (placebo), solamente en el cuestionario completado por los padres o custodios. En el grupo tratado con OH (100%, 1,75 AA), 42 niños tuvieron OMB, frente a 12 en el grupo tratado con aire comprimido a 1,3 AA, y fue significativa la incidencia en el primer grupo (p = 0,004). No se menciona si los niños distribuidos al azar en la cámara colectiva tuvieron o no miringotomía profiláctica, como en el estudio piloto, para evitar la OMB. Los autores reconocen que la mejoría en ambos grupos se debió, probablemente, al efecto de participación, aunque no pueden descartar la posibilidad de que el grupo placebo haya mejorado debido a que se expuso a una presión ligeramente superior a la barométrica a nivel del mar. En nuestra opinión, la muestra fue menos homogénea que en el estudio piloto, aunque mayor; ambos grupos (tratamiento y placebo) se distribuyeron en dos tipos de cámaras hiperbáricas diferentes (individual y colectiva); el grupo placebo inhaló aire a la presión de 1,3 A A en lugar de a la presión de 1 AA, con la finalidad de enmascarar el efecto de presión sobre los oídos, que se hubiera podido evitar al emplear solamente la cámara individual; ello crea, hasta que se demuestre lo contrario, la posibilidad de que el aire a presión de 1,3 AA sea tan efectivo como el O2 al 100% a la presión de 1,75 AA, lo cual sería, si se prueba, el tratamiento de elección, ya que el equivalente sería administrar oxígeno al 28% en condiciones normobáricas. El tercer artículo lo publicaron en Develop mental Medicine and Child Neurology,en 2002, Hardyetal [15],quienes comunicaron los hallazgos neuropsicológicos con más detalles que en el artículo anterior, en 75 de los 111 niños que fueron capaces de participar en las pruebas psicológicas desde el punto de vista físico e intelectual. Los investigadores comunicaron una mejoría significativa en los dos grupos, que no fue significativamente diferente entre ellos a la mitad y al final del estudio y a los tres meses del tratamiento, con los siguientes valores en la memoria visual de trabajo con los bloques de Corsi (grupo 1, p = 0,003, y grupo 2, p = 0,007) e intervalos de cuadros (grupo 1, p = 0,042, y grupo 2, p = 0,016), memoria auditiva de trabajo con palabras familiares (grupo 1, p = 0,001, y grupo 2,p = 0,007), atención auditiva (grupo 1,p= 0,002, y grupo 2, p = 0,13) y autocontrol en atención auditiva (grupo 1, p= 0,054, grupo 2, p = 0,05), la atención visual (grupo 1, p = 0,0001, y grupo 2, p = 0,074) y en disminuir la ansiedad y timidez (grupo 1, p = 0,0004, y grupo 2, p = 0,027). Los autores reconocen de nuevo las limitaciones del estudio y explicaron la razón por la cual no estudiaron un grupo control, debido a que era difícil mantener a los padres en un estudio de doble ciego. Cartas al editor tras los estudios canadienses En varias cartas al editor en la sección de correspondencia de Lancet,varios colegas que creen firmemente en la eficacia del OH para mejora o curar las lesiones crónicas de los niños con PC, expresaron su opinión sobre el resultado del estudio comunicado en la misma revista por Collet et al [22-24]. V arias cartas al editor aparecieron en la Revista Sudafricana de Medicina (S Afr Med J), que contestaban a una carta al editor sobre el trabajo de Collet et al, que también expondremos [25-28]. La primera carta al editor de Lancet fue del Dr. R.A. Neubauer, director del Ocean Medical Center, Lauderdale by the Sea, de Florida, EE.UU., quien interpretó los resultados del estudio de Collet et al como que ambos grupos habían respondido positivamente a ambas concentraciones de oxígeno a diferentes presiones, pero que los niños más afectados habían mejorado más con laconcentraciónypresiónmásalta(100%,1,75AA).Propusola necesidad de un estudio controlado para demostrar si la administración a través de una máscara de O 2 a la concentración de 28%, que es el equivalente de la concentración de O 2 en el aire a 1,3 A A empleada como placebo, resulta efectiva, ya que, en caso positivo, se mejoraría la calidad de vida de miles de niños con PC. También recomendó que tal oxigenoterapia pudiera ser más útil en edades más tempranas de la vida, incluso en el feto. El Dr. Neubauer aprovechó para comunicar su experiencia con alrededor de 250 niños con PC y daño cerebral, de edades comprendidas entre seis semanas y 14 años, tratados con OH de hasta 1,5 A A en una cámara individual. Los pacientes fueron sus propios controles. Se tomaron en cada paciente tomografías computarizadas cerebrales por emisión de fotón único (SPECT) antes y después de varios tratamientos con OH. En más del 90%, se observó mejoría en el flujo sanguíneo y en el metabolismo en el SPECT, acompañada de una mejoría clínica, que fue más evidente a los padres. No se interrumpieron las terapias física, ocupacional y del lenguaje, de manera que la única variable en el estudio fue la administración del OH. Basó sus resultados en su teoría de que, después de ciertas lesiones cerebrales, existen neuronas a la deriva que reciben O 2 suficiente para mantener la integridad de la membrana, pero no para generar potenciales de acción [22]. A continuación, aparece una carta al editor de Lancet deP.H.B. James, director de la Unidad de Medicina Hiperbárica W olfson, Ninewells Hospital and Medical School,en Dundee, Reino Unido, quien mostró gran satisfacción con los resultados del estudio, al mejorar los pacientes con ambas concentraciones (21 y 100%) y presiones (1,3y1,75AA)de O2. Considera que los efectos beneficiosos podrían haber sido mayores si no fuera por la inaceptablemente alta incidencia de OMB, especialmente en el grupo que recibió OH (100% y 1,75 AA). También lamentó que no se incluyera un grupo control, y que ni los mismos investigadores estén seguros de si el efecto favorable en ambos grupos fue secundario a la presión o al O 2 extra inhalado por el grupo placebo o al efecto de participación relacionado con la motivación de los padres. El Dr. James considera que estos estudios mostraron que ambas concentraciones y presiones de O 2 empleadas en el estudio, pueden recomendarse para niños con PC, ya que no hubo empeoramiento de sus funciones motoras y neuropsicológicas [23]. A continuación, en el mismo número, aparece una carta al editor de Lancet de los Drs. G. Heuser y M. Uszler, del Departamento de Medicina Nuclear, Santa Mónica-UCLA, en Santa Mónica, California, EE.UU., quienes piensan que el O 2 emplea do como placebo a 21% y 1,3 A A fue responsable de la mejoría observada en este grupo, que no fue secundaria a un efecto participativo, ya que ellos obtuvieron resultados positivos en adultos con encefalopatías tóxicas con el empleo de O2 a 24% y 1,32AA[24]. Collet et al nunca contestaron a esta última carta; sin embargo, sí contestaron a las dos primeras, en una forma magistral y elegante. Enfatizaron que la mejoría global encontrada en los pacientes tratados con OH y placebo podría relacionarse con el contexto de la intervención y la selección de padres motivados. Estuvieron de acuerdo con las aseveraciones de los doctores Neubauer yJ amesen que sus estudios demostraron que no se necesita emplear OH (100%, 1,75AA),ya que semejante mejoría se observo ́con aire ligeramente a presión (21%, 1,3 AA), que equivale a ofrecer a través de una máscara O2 al 28% a la presión del nivel del mar (1 AA). Sin embargo, ellos consideran que estos hallazgos necesitan ser reevaluados antes de recomendarlos como tratamiento de la PC. Están de acuerdo con el Dr. Neubauer en que, si se demuestra que O 2 al 28% mediante una máscara a la presión a nivel del mar es efectivo, se beneficiarían muchos niños, ya que el O 2 en esta forma está más disponible y es menos costoso y peligroso que el OH [25]. Collet et al expresaron que los pacientes presentados por el Dr. Neubauer no proporcionan resultados científicos, sino simples comunicados anecdotarios de cambios en el SPECT bajo la exposición de OH. Ellos piensan que las observaciones del Dr. Neubauer deberían usarse solamente para generar hipótesis;consideran que presentar estas observaciones al público es inapropiado, debido a que no se puede establecer una relación causal entre los cambios en el SPECT y la mejoría clínica, que es especialmente evidente a los padres. Por último, llama la atención que las cartas de los Drs. Neubauer y James denotan la confusión que existe en este campo del tratamiento con OH de la PC, en la que hasta ahora no existían evidencias científicas y los defensores del tratamiento basan sus acciones en evidencias anecdotarias y no científicas. En este sentido, comentan que entrelas cuatro referencias ofrecidas por elDr.Neubauer, sólo una se publicó como artículo en una revista, dos son referencias de presentaciones en congresos médicos y una es una carta al editor [25]. Las tres cartas al editor de SAfrMedJ defendían el punto de vista de que la mejoría global en el estudio de Collet et al en los grupos de tratamiento con OH y placebo se debieron a un efecto participativo. La primera es de la Dra. F . Bishop, terapeuta física de Germinsto, Sudáfrica, que es miembro correspondiente de la Academia Americana de la Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo y comunicó los resultados preliminares del trabajo de Collet et al en el Congreso Anual de la Academia, en septiembre del año 2000, en Toronto, Canadá. También llamo ́la atención que el comite ́científico asignado para analizar los resultados del trabajo concluyo ́que la mejoría comunicada por Collet et al se debía, probablemente, al efecto de participación. Al final de la carta afirma que las evidencias disponibles hasta el momento no han demostrado que el OH, una modalidad terapéutica costosa, se indique en el tratamiento de personas con PC [26]. El Dr. F Cronje, presidente electo de la Asociación Sudafricana de Medicina Submarina e Hiperbárica, contesta la carta anterior y se refiere al trabajo de Collet et al publicado enLancet [14]; establece que las opiniones se dividen entre los que creen que los resultados de este estudio son definitivos y demuestran concluyentemente que el OH no es útil en la PC, y los que piensan que la mejoría encontrada en ambos grupos se debe al efecto terapéutico del placebo (O2 = 21%; 1,3 AA). Si esto último se comprueba, el empleo de O 2 normobárico al 28% sería una alternativa terapéutica más disponible y menos costosa y peligrosa que el OH. También añade que el efecto terapéutico positivo de la participación activa de padres y pacientes, la estimulación intelectual y emocional que recibieron y la interacción social entre los padres, los terapeutas y los pacientes dentro y en los alredeores de la cámara hiperbárica, constituyen explicaciones posibles para algunas de las mejorías encontradas por Collet et al [27]. Por último, en nombre de la Asociación Sudafricana de Medicina Submarina e Hiperbárica, pidio ́que no se empleara más el OH en niños con PC en Sudáfrica. Considera que, además del elevado coste del tratamiento con OH, el 50% de los niños tratados y el 25% de los niños que recibieron aire a 1,3AA, desarrollaron OMB, un riesgo injustificado para un tipo de tratamiento que carece de apoyo científico. Por ello, recomendó que se instruyera a los padres de los niños con PC acerca de los resultados del estudio del Dr. Collet et al y se les ofrecieran otros métodos terapéuticos con menos riesgos para la salud y la economía familiar [30]. El Dr. S.C. van Bever Donker, presidente del Comité de Investigación OH/CP , en una carta al editor de la Revista Sudafricana de Medicina, llamó la atención de que varios colegas trataron de desacreditar el estudio científico de Collet et al y publicaron en Lancet sus opiniones [22-24]; este estudio se considera tan sólido que fue uno de los motivos para interrumpir el proyecto sudafricano que tenía los mismos fines. Recomienda que padres y terapeutas aumenten la interacción con sus pacientes e hijos con PC y su estimulación, algo que está disponible para ambos, cuesta menos, no tiene riesgos y tiene una eficacia demostrada [28]. DISCUSIÓN El análisis del contenido de las cartas al editor de Southern Africa Medical Journal que condenan el empleo injustificado e informal del OH en niños con PC, a pesar de la falta de evidencias científicas que mostraran su eficacia y riegos por parte de la Asociación de Pediatras Neurólogos y del Desarrollo bajo la dirección del profesor Venteren 1998 [18] y el apoyo de la Asociación de Medicina Submarina e Hiperbárica de Sudáfrica, bajo la dirección del Dr. F . Cronje [19], merecen el respeto y admiración de todos los miembros de semejantes sociedades nacionales e internacionales; nunca hemos brindado nuestro apoyo a estas sociedades, ni aun en estos momentos en que los estudios científicos de Collet et al han demos- trado la falta de eficacia [14,15] y los riesgos del OH en niños con PC [14,15]. Riesgos adicionales fueron comunicados por Nuthall et al [16] y ampliamente revisados por el profesor Essex [17]. Las cartas al editor que apoyaban el resultado de las investigaciones anteriores de Collet et al por parte de la Dra. Bischof[26] y el apoyo del Dr. Cronje [27] nuevamente en 2001, hablan muy alto de estos colegas. Es una lección que tenemos que aprender, y sin miedo: salirles al paso a aquellos que violan las leyes del razonamiento científico, para que no se repitan semejantes aventuras en el futuro en otras áreas de enfermedades crónicas en niños, en las que no existe curación y la mayoría de las veces se realizan sin el consentimiento de los mismos. El único estudio científico realizado hasta el momento es el de los investigadores del proyecto PC/OH afiliados a las universidades McGill y de Montreal [14,15]. El estudio se diseñó bien, era aleatorio y de doble ciego. Tanto los autores como el comité científico de la Academia Americana de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo, cuando analizaron este estudio, que fue presentado en parte en el congreso anual de dicha academia, celebrado en octubre de 2000,en Toronto, Canadá,consideraron que los resultados eran válidos y se podían explicar por el efecto participativo de pacientes, padres y terapeutas [26]. Felicitamos al Dr. Collet et al por la valentía con la que admitieron en su carta respuesta a los Drs. Neubauer y James, cuánto le gustaría probar que la administración de O 2 normobárico a la concentración de 28%, administrada a través de una máscara es efectiva, para que todos los niños con PC se beneficien sin los riesgos y el costo que significa el OH, que, de paso, se demostró que es tan efectivo como el oxígeno al 28% normobárico [25]. Sin embargo, creo, al igual que los autores [14,15] y todos los que defienden sus puntos de vista [26-28], que su estudio es final y concluyente, y en este aspecto no compartimos la opinión del profesor Essex, que recomienda 'realizar más estudios controlados con OH', pero que, al mismo tiempo, expresa que hasta que no se realicen tales estudios 'se les debe explicar a los padres de los niños con PC la falta de evidencias que demuestren la eficacia del OH y los riesgos involucrados'. Honestamente, no creo que después de los resultados de Collet et al sea necesario exponer a los niños con PC a un tratamiento más con OH, a no ser que presenten algunas de las indicaciones legítimasconocidas[8,17]. El estudio científico de Colletetal ha demostrado, a pesar de la discusión generada sobre la validez del grupo placebo, que el OH en niños con PC sirve solamente para provocar efectos indeseables, exponerlos a un peligro innecesario y vaciar los bolsillos de las familias, que podrían emplear estos recursos en otras modalidades terapéuticas de reconocida eficacia [3]. Por último, y para cerrar esta discusión, me adhiero al refrán empleado por el profesor Essex, cuando expresa, al final de su artículo sobre el uso potencialmente peligroso del OH: 'Más vale quejarse de la oscuridad que encender la vela equivocada' [17]. BIBLIOGRAFÍA 1. Mutch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Perat MV. Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992; 34: 547-51. 2. Nelson KB, Ellemberg JH. Epidemiology of cerebral palsy. Adv Neurol 1978; 19: 421. 3. Papazian O, Alfonso I. Tratamiento de la parálisis cerebral. Rev Neurol 1997; 25: 728-39. 4. Blair E, Stanley FJ. Intrapartum asphyxia: a rare cause of cerebral palsy. J Pediatr 1988; 112: 515-9. 5. Nelson KB, Grether JK. Potentially asphyxiating conditions and spastic cerebral palsy in infants of normal birth weight. Obstet Gynecol 1998; 179: 507-13. 6. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1999: 319: 1054-9. 7. Kuban KCK, Leviton A. Cerebral palsy. N Engl J Med 1994; 330: 188-95. 8.SantamariaJP,WilliamsET,Desautels,DA.Hyperbaric oxygentherapy in pediatrics. Advances in Pediatrics 1995; 42: 335-66. 9. Tibbles PM, Edelsberg JJS. Htperbaric-oxygen therapy. New England J Med 1996; 334; 1642-8. 10. Astrup J, Siesjo BK, Simon L. The ischemic penumbra. Stroke 1981; 12: 723-5. 11. Neubauer RA, Gottlieb SF, Kagan RL. Enhancing 'idling' neurons. Lancet 1990; 335: 542. 12. Neubauer RA, Gottlieb SF, Miake A Jr. Identification of hypometabolic areas in the brain using brain imaging and hyperbaric oxygen. Clin Nuclear Med 1992; 17: 477-81. 13. Montgomery D, Goldberg J, Amar M, Lacroix V, Lecomte J, Lambert J, et al. Effects of hyperbaric oxygen therapy on children with spastic diplegic cerebral palsy: a pilot project. Undersea Hyperb Med 1999; 26: 235-42. 14. Collet JP, Vanasse M, Marois P, Amar M, Goldberg J, Lambert J, et al. Hyperbaric oxygen for children with cerebral palsy: a randomised multicentre trial. HBO-CP Research Group. Lancet 2001; 357: 582-6. 15. Hardy P, Collet JP, Goldberg J, Ducruet T, Vanasse M, Lambert J, et al. Neuropsychological effects of hyperbaric oxygen therapy in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 436-46. 16. Nuthall G, Seear M, Lepawsky M, Wensley D, Skippen P, Hukin J. Hyperbaric oxygen therapy for cerebral palsy: two complications of treatment. Pediatrics 2000; 106: 80. 17. Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and potentially harmful. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 213-5. 18. Venter A, Leary M, Schoeman J, Jacklin L, Rodda J, Adnams C, et al. Hyperbaric oxygen therapy for children with cerebral palsy. S Afr Med J 1998; 88: 1362-3. 19. Cronje F. Hyperbaric oxygen therapy for children with cerebral palsy. S Afr Med J 1999; 89: 359-61. 20. Van Bever Donker SC. Hyperbaric oxygen therapy for children with cerebral palsy. S Afr Med J 1999; 89: 360-1. 21. Venter A. Hyperbaric oxygen therapy for children with cerebral palsy. Authors' reply. S Afr Med J 1999; 89: 361. 22. Neubauer RA. Hyperbaric oxygenation for cerebral palsy. Lancet 2001; 357: 2052-3. 23. James PB. Hyperbaric oxygenation for cerebral palsy. Lancet 2001; 357: 2052-3. 24. Heuser G, Uszler JM. Hyperbaric oxygenation for cerebral palsy. Lancet 2001; 357: 2053-4. 25. Collet JP, Lassonde M, Tremblay SD, Lacroix J, Majnemer A. Hyperbaric oxygenation for cerebral palsy. Authors' reply. Lancet 2001; 357: 2053. 26. Bischof F. Hyperbaric oxygen therapy in cerebral palsy. S Afr Med J 2001: 91: 182. 27. Cronje F. Hyperbaric oxygen therapy for children with cerebral palsy. S Afr Med J 2001; 91: 615-6. 28. Van Bever Donker SC. Hyperbaric oxygen therapy for children with cerebral palsy. S Afr Med J 2001; 91: 909.	Pie diabético tratado con oxígeno hiperbárico
Categoría: Mega content demo	Publicado el Domingo, 12 Febrero 2012 08:05	Escrito por Super User	Impactos: 785	ESTRATEGIAS QUIRÚRGICAS EN EL PIE DIABÉTICO TRATADO CON OXÍGENO HIPERBÁRICO
Alberto Teme. Centro de Medicina Hiperbárica Córdoba, República Argentina
La incorporación del oxígeno hiperbárico (OHB) a la práctica habitual en el tratamiento del pie diabético (PD), implementada hace aproximadamente 10 años por nuestro grupo, nos fue brindando una experiencia innovadora como especialistas en cirugía vascular, que paulatinamente modificó la actitud quirúrgica frente al PD en riesgo. Los beneficios que brinda el OHB al tratamiento de las distintas presentaciones del PD, indujeron a agrupar la presentación de los distintos problemas terapéuticos en una clasificación (ver tabla 1). Estrategias quirúrgicas Se analizaron las diferentes formas de presentación del pie diabético (PD), y en base a esta clasificación se realizó un análisis de los resultados en pacientes con diabetes mellitus que fueron sometidos a diferentes protocolos terapéuticos con OHB y estrategias quirúrgicas para cada caso en particular. Isquémicos revascularizables En este grupo de pacientes, que presentan excelentes condiciones de ser revascularizados, ya sea por medios quirúrgicos o angioplastía transluminal percutánea (ATP), se aconseja la utilización del OHB en casos de una infección necrotizante de partes blandas (indicación del OHB independientemente de si es un pie diabético o no), lo que permitirá un seguro desbridamiento y un eficaz tratamiento con antibióticos en un medio isquémico, como lo es el de estos pacientes con enfermedad arterial obstructiva. Por otra parte, permite acortar el tiempo de espera entre la resolución de la infección y la revascularización. En estos casos, en que el paciente presenta un pie severamente infectado e isquémico, no se puede intervenir hasta que el riesgo de contaminación del campo operatorio sea mínimo. En ocasiones, este tiempo puede prolongarse demasiado, permitiendo la extensión del componente isquémico, hasta convertirlo en un PD irrecuperable. En estas circunstancias es menester no olvidar que muchos de estos puentes se realizan sobre arterias del tobillo o del pie, muy próximos a úlceras o lesiones infectadas, y que una de las mayores complicaciones es la irrupción de microorganismo dentro del área quirúrgica, comprometiendo partes blandas y el puente, con los consecuentes resultados adversos. En una reciente publicación1 fueron analizados 1.032 puentes arteriales de miembros inferiores, realizados en 1.000 pacientes. De ellos, el 92% de los puentes arteriales se efectuó en pacientes con diabetes mellitus, observándose una incidencia de un 2% de infecciones severas de la herida operatoria. Considerando que el 29,3% de los pacientes operados presentaba lesiones infectadas, este hallazgo revelaría que aproximadamente es el 10% de los pacientes sometidos a puentes arteriales con lesiones tróficas más complicaciones infecciosas sobreagregadas, se infecta la herida operatoria. Otro dato que corrobora lo que se expone precedentemente, son los resultados obtenidos mediante el sensado de pO2 en tejido celular subcutáneo de heridas pos-cirugía, al correlacionarlo con la incidencia de infecciones. Mediante el análisis de estos resultados, se puede objetivar una relación inversa entre el descenso de la pO2 y el incremento de infecciones. Este argumento sería uno de todos los existentes que nos permiten verificar los beneficios del OHB en estos pacientes2. (ver caso práctico PDIR 1 en capítulo 12) Por lo tanto, al comparar los resultados de estos estudios, se explicaría la importancia del tratamiento con OHB en aquellos pacientes que serán sometidos a cirugía de revascularización por arteriopatía periférica y que presentan lesiones tróficas infectadas.
Cuadro 1. Relación de la tasa de infección de la herida según la pO2 en el tejido celular subcutáneo en pacientes sometidos a varios procedimientos quirúrgicos. El porcentaje de infecciones fue inversamente proporcional a la pO2 sensada. Tomado de Hopf HW, Hunt TK, West JM, Blomquist P et al. Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients. Archives of Surgery, 1997: 1342: 997-1005. Isquémicos no revascularizables. Se trata de pacientes que presentan un avanzado y complejo deterioro de sus arterias, lo que imposibilita un procedimiento de revascularización electivo, o de aquellos otros pacientes que se beneficiaron de un puente vascular, y que ulteriormente presentaron una trombosis extensa sobre el lecho distal. Esta contingencia conlleva al cirujano a una decisión dramática: indicar la amputación mayor del miembro inferior. y la realización los estudios evaluatorios de rigor, invasivos y/o no invasivos, como Doppler, tcpO2 y angiografía. Los resultados, se evalúan según los criterios expresados en capítulos anteriores, y se decide entre dos difíciles posibilidades: a. Pacientes con lesiones circunscriptas al pie. b. Pacientes con lesiones en el pie irrecuperables, avizorándose la posibilidad de amputación a nivel del muslo. En el primer caso, se debería iniciar el tratamiento con OHB en forma conjunta con antibioticoterapia y desbridamientos mínimos circunscriptos, a los fines de preservar el apoyo plantar y resecar sólo el tejido necrótico e infectado. En estos casos, las amputaciones se limitan a dedos o metatarso, iniciando el protocolo de tratamiento simultáneo con OHB durante un período de 5 a 10 días, con el propósito de delimitar la viabilidad de los tejidos, disminuir el edema, resolver la infección y permitir la reoxigenación de las células no necrosadas que se encuentran en la zona de transición de la isquemia. Esta estrategia permitirá una segunda exploración quirúrgica con el propósito de observar in situ los resultados del tratamiento con OHB. En los casos en que no se obtuvieron resultados satisfactorios, se debería considerar una amputación mayor, no sin antes haber brindado al paciente todas las herramientas disponibles para salvaguardar su miembro inferior en riesgo. En los casos del segundo grupo, por lo general se realizan amputaciones infrapatelares, incluso en aquellos pacientes en los que la arteriografía revela una pobre vascularización del área en riesgo o incidentes en que la extensión de la infección del pie ha llegado a un grado mayor de compromiso, y en los que por intermedio del OHB se pueda lograr una adecuada cicatrización del muñón y la segura utilización de una prótesis. El método de selección de los pacientes es mediante la determinación de tcpO2, además del uso del criterio propio. Cuando las mediciones de la tcpO2 son de <10 mm Hg pero >0 mm Hg, estos pacientes son considerados con riesgo alto de fracaso del muñón3, y se los podría calificar como adecuados para ser sometidos a tratamiento con OHB. En el capítulo de casos prácticos, los pacientes incluidos en esta categoría son un claro ejemplo de esta disciplina terapéutica. Se observan casos con lesiones mínimas, con malos parámetros de perfusión observada con la utilización de estudios como Doppler, TcPO2 y arteriografía, a quienes se indica tratamiento con OHB por la refractariedad de la lesión, con el propósito de no permitir el progreso de estas lesiones, en áreas con muy mala vascularización. En el caso PDINR 3, se visualiza cómo en un miembro inferior se ha logrado convertir una úlcera extensa y dolorosa, a una pequeña úlcera indolora, permitiéndole al paciente utilizar ese miembro para la marcha. En el miembro inferior contralateral, se le realizó amputación infrapatelar por fallo al tratamiento ordenado. En este caso, tan exigua era su vascularización que indujo a una dehiscencia del muñón. Con la continuación del tratamiento con OHB, se logró cicatrizar el muñón y la posibilidad de utilización de una prótesis. En este paciente con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y coronaria sobreagregada y una inevitable corta expectativa de vida, se logró prevenir la amputación mayor en un miembro y preservar la movilidad de la rodilla en el otro, lo que le permitió la ejecución de la marcha por sí mismo. Este grupo de pacientes, en el que la tasa de amputación es mayor, es el que más se beneficia con la OHB. Revascularizados refractarios En este grupo de pacientes se encuentran aquéllos que fueron sometidos a un procedimiento de revascularización, ya sea por vía quirúrgica o cateterismo (angioplastía percutánea). Esta observación fue comprobada por Arora y cols4 en un estudio realizado en pacientes con diabetes mellitus complicada con pie isquémico y neuropático. La metodología del trabajo se centró en el análisis de reactividad de la microcirculación, en un grupo de pacientes con pie diabético isquémico y neuropático, antes y después del procedimiento de revascularización, comparados con otro grupo control de pacientes diabéticos con neuropatía y vascularización normal. De acuerdo al análisis de los resultados obtenidos, se concluyó que los pacientes diabéticos con neuropatía en las extremidades inferiores que experimentan una isquemia funcional, al efectuárseles la correspondiente revascularización se objetiva una ligera mejoría pero con valores circulatorios ostensiblemente menores a los encontrados en un paciente diabético sin neuropatía.
Figura 1. Paciente isquémico, con puente fémoro-distal obstruido. La exploración quirúrgica fue negativa para realizar un nuevo puente. Amputaciones de tercer y cuarto dedo; lesiones por decúbito en maléolo externo. La fotografía fue obtenida tras 20 sesiones de OHB, observándose granulación de lechos de la herida, desaparición del dolor de reposo. La eritrocianosis del quinto dedo obligará su amputación. Caso típico de isquemia severa con resultado favorable. Neuropáticos En este grupo encontramos 3 escenarios en los que indicamos OHB: Pacientes con osteomielitis; pacientes refractarios; pacientes con infecciones necrotizantes de tejidos blandos (PDN 2); las indicaciones por osteomielitis e infecciones necrotizantes no tendrían que entrar en discusión, puesto que son incluidas independientemente de si el paciente es diabético o no. Con respecto a PD que son registrados como refractarios, se especula que el OHB no va a dar ventajas sobre un trastorno de apoyo plantar, hasta que éste no sea corregido por cirugía u ortesis adecuada. No obstante, el OHB, permite solucionar en forma simultánea, trastornos ortopédicos e infecciosos severos, incluso en urgencia, como se observa en los casos prácticos PDN 1, 3, 4 y 6. Un pie de Charcot como el caso PDN 5, con osteomielitis de tarso expuesta por la cara plantar y dorsal del pie, que desarrolla una osteomielitis crónica pese a un largo tratamiento con antibiótico, fue tratado con OHB. De acuerdo a observaciones hechas en nuestroservicio, en casos de drenajes plantares extensos, lo que implica una resección amplia (+80%) de la superficie plantar, lo que en muchos centros se considera indicación de amputación del pie, hoy para nuestro grupo es una cirugía que no tememos, pues conocemos la capacidad regenerativa que el OHB aporta a estos pacientes. Al respecto, sobre este grupo de pacientes existen estudios que definen claramente los beneficios del OHB5. Trastornos del PD independientes de la enfermedad de base. La condición de enfermedad diabética no exime al paciente de padecer otras enfermedades vasculares de presentación inusual en la diabetes mellitus. Por el contrario, los pacientes con diabetes presentan una tendencia aumentada a desarrollar este género de complicaciones o lesiones, como se observa en los casos prácticos PDIEB 1, 2, 3 y 4. En estos casos que presentaban lesiones refractarias, algunos por enfermedad microvascular y otros por infecciones de gran envergadura en un huésped inmunocomprometido, se consideró adecuado indicar OHB en un intento extremo de conservar la integridad del miembro inferior enfermo. Complicaciones pos-quirúrgicas. No obstante tratarse de un grupo muy reducido, las complicaciones por infección o dehiscencia por isquemia, suelen desarrollar desde una pequeña úlcera refractaria hasta la pérdida del miembro comprometido. El caso práctico CCV 2, en el que se realizó una cirugía de revascularización en miembro inferior, durante el pos-operatorio se infectó, generando una enorme úlcera en la cara interna de la pierna, siendo horadado el puente con sangrado súbito por acción erosiva de la infección. Este caso se benefició con un protocolo de tratamiento con OHB, con ulterior cicatrización de la úlcera, además de su lesión plantar, no obstante la obstrucción del puente por ligadura de éste. El caso práctico CCC1 es una clásica complicación de la herida por extracción de vena safena en un paciente sometido a cirugía de revascularización coronaria, generalmente debido a tejidos mal irrigados por una arteriopatía diabética no valorada correctamente en los exámenes prequirúrgicos. Estos pacientes tienen una evolución desfavorable de sus lesiones tróficas, mientras que el procedimiento de revascularización tuvo resultados satisfactorios, observándose incremento de las presiones de perfusión, a valores aceptables para una normal cicatrización y resolución del cuadro infeccioso. Estos hallazgos son comúnmente encontrados en pacientes diabéticos con patología macrovascular, conjuntamente a una manifiesta neuropatía, asociada a severas alteraciones de la microcirculación. Las cirugías ortopédicas, especialmente en el pie de Charcot que se asocia con enfermedad vascular, pueden generar durante el pos-operatorio, un defecto en la consolidación ósea o de cicatrización de la herida operatoria con exteriorización del hueso. Estos casos están publicados usualmente en la bibliografía mundial. Figura 3. Evolución de herida operatoria, de un puente fémoro-tibial posterior con vena safena in situ. Inicio del cuadro con celulitis de todo el miembro, seguido de necrosis extensa de los bordes de la herida. Peligrosa complicación, más frecuente de lo que se piensa, que el OHB puede evitar, o minimizar sus secuelas. Muñones de amputación complicados. Como los casos del grupo anterior, se tratan de una complicación pos-quirúrgica de similares características fisiopatológicas, que prevalecen por infección y/o dehiscencia por isquemia. Se los transfiere a otra categoría, ya que es muy importante agotar los esfuerzos por preservar la rodilla del paciente, con el propósito de lograr un muñón apto para el uso de una prótesis. Los porcentajes de infección del muñón de amputación oscilan aproximadamente entre el 12 y el 28%5. Cuando es realizada en dos tiempos se ha observado un porcentaje menor. Para este tipo de complicación se considera una formal indicación el tratamiento con OHB Estudios recientes han demostrado los resultados obtenidos en pacientes con amputación del miembro inferior con relación a la marcha. De los pacientes con un muñón infrapatelar, el 30% no vuelve a caminar, comparado con aquéllos con muñón suprapatelar, de los que el 70% no lo hace6-7. Repetimos este concepto por la importancia que significa. Experiencia del servicio de OHB de 171 pacientes con enfermedad de pie diabético. Del total general, fueron excluidos 19 pacientes que no completaron el tratamiento; 15 de ellos por abandono y 4 por fallecimiento por causas no relacionadas. En el grupo 1 - PDIR fueron incluidos 12 pacientes y a todos ellos se les realizó una cirugía de revascularización. Uno de ellos presentó una infección de la herida operatoria, motivo por el cual se lo incluyó en el grupo de complicaciones pos-quirúrgicas. En el grupo 2 - PDINR, de 59 pacientes ingresados en el protocolo de OHB, en 39 (66%) se logró evitar una amputación mayor conservando apoyo plantar. En el resto de los pacientes se realizó una amputación infrapatelar. Indiscutiblemente, éste fue el grupo que más se benefició con el tratamiento con OHB, ya que se trataban pacientes que fueron derivados a nuestro centro con una indicación previa de amputación a nivel de la pierna. En el grupo 3 - PDRR, de un total de 14 pacientes, 2 (14%) fueron amputados a nivel infrapatelar. De un total de 50 pacientes del grupo 4 - PDN, 6 (12%) fueron amputa-dos, por infecciones refractarias al tratamiento con antibióticos. De los 12 pacientes del grupo 5 - PDIEB, todos evolucionaron favorablemente. En los casos del grupo 6-CC (11 pacientes), a sólo 2 (3,3%) pacientes se les realizó una amputación.De los trece pacientes del grupo 7 (M), 1 (7%) debió ser reamputado a nivel del muslo, y 4 fueron reintervenidos para resecar tejido necrótico e infectado, con resección ósea parcial, a los fines de adaptar los tejidos blandos a una geometría complaciente al tejido residual. Todos los pacientes que recibieron OHB por su pie diabético fueron considerados al cotejar los resultados coadyuvantes con OHB, ya que se pensó que la estimación de los resultados terapéuticos del PD considerándolo como única entidad, podría ser el origen de las confusiones y la amplia disparidad de criterios para la elección de un gesto terapéutico adecuado que existe en el presente. BIBLIOGRAFIA 1. Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Campbell DR, Skillman JJ, Logerfo FW. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1,000 cases. J Vasc Surg 2003;37:307-15. 2. Hopf HW, Hunt TK, West JM, Blomquist P et al. Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients. Arch Surg 1997: 1342: 997-1005. 3. Arora S,Pomposelli F, Logerfo F,Veves A. Cutaneous microcirculation in the neuropathic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization. J Vasc Surg 2002;35:501-5. 4. Kessler L, Bilbault P, Stephan D y col. Hyperbaric Oxygenation Accelerates the Healing rate of Non-Ischemic Chronic Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 2003; 26: 2378-2382. 5. McIntyre KE Jr, Bailey SA, Malone JM, et al: Guillotine amputation in the treatment of nonsalvageable lower-extremity infections. Arch Surg 119:450, 1984. 6. Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischemia a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur L Vasc Endovasc Surg 1997;13 :452-459. 7. Krupski WC. Overview of extremity amputations. In Vascular Surgery. Ed Robert Rutherford. 2000; Saunders Co.
Categoría: Mega content demo	Publicado el Domingo, 12 Febrero 2012 07:51	Escrito por Super User	Impactos: 718	DRA. DIGMARA BARBÁN LORES,1 DR. GOLIAT REINA GÓMEZ,2 DRA. DAYSI SOCORRO FEBLES3 Y LIC. MARÍA VIRGINIA YON LEE 4
Resumen Los vertiginosos avances que se vienen produciendo en el campo de la farmacología han permitido la aparición de nuevos antibióticos para tratar eficazmente las infecciones osteomioarticulares. Hoy los gérmenes más frecuentes de este tipo estafilococos, estreptococos, Neiseria gonorreae, Hemophilos enfluenzae, y bacilos gramnegativos entre otros, los cuales se han hecho resistentes a muchos antibióticos convencionales. En este trabajo exponemos los tratamientos idóneos en infecciones como artritis, osteomielitis, osteítis, tenosinovitis, bursitis, mordeduras y heridas; siempre se tiene en cuenta la edad del paciente y el tipo de afección en el momento de su aplicación. I. Tratamiento inmunomodulador 1. Inmunoglobulinas polivalentes purificadas por vía EV (Intaglobín) - Contienen los anticuerpos presentes en el plasma total del que fueron extraídos. - Tienen buena actividad opsónica contra varias bacterias. 2. Anticuerpos monoclonales G H A 1A (IgM) que se liga específicamente al lípido A de la endotoxina bacteriana. Se usa en infecciones graves por gramnegativo. Está contraindicado en: · Hipersensibilidad conocida a proteínas murinas. · Sepsissecundariaaquemaduras. · EvoluciónpreviaaHA-IA. · Dosis:niños(6mg/kg).Dosismáxima:100mg. · Adultos:1amp/(150mg). 3. Interferones (IFN). Son citocitos potentes con actividad antiviral inmunomoduladora y antipro- liferativa. Proteínas que sintetizan las células que reaccionan a diversos factores inductores y a su vez ocasionan cambios bioquímicos. Existen 3 clases de interferones humanos, pero es el producido por linfocitos y otras células naturales el que posee efecto inmunomodulador más potente. La ingestión oral no produce valores detectables en ocasiones, pero la administración intramuscular o subcutánea excede su absorción en un 80 %. Valores máximos plasmáticos en 4 a 6 h y IM 18 a 36 h. Su uso puede producir un síndrome similar al de la influenza aguda, que comienza horas después de su aplicación: fiebre, escalofríos, cefalea, neuralgia, náuseas, vómitos, diarreas. Poco a poco surge tolerancia en casi todos los enfermos. II. Oxigenación hiperbárica El primer intento de empleo de una cámara de oxigenación hiperbárica se realizó en Inglaterra en 1662 y a partir del siglo XIX un nuevo interés provocó su expansión por toda Europa. En Ortopedia su uso clínico está dado por la posibilidad en activar la defensa antimicrobiana, micótica y viral al favorecer la fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares, la quimiotaxis y la lisis oxidativa de las bacterias. Permite la inactivación de las toxinas en infecciones por clostridium perfringes (anaerobios) y favorece la síntesis de prostaglandinas e interferones. La oxigenación hiperbárica es un inmunomodulador ya que presiones de hasta 2 ATA estimulan los procesos inmunológicos al actuar sobre el sistema linfocitorio y es capaz de potencializar la acción de algunos medicamentos, entre ellos los antibacterianos. · Incrementa el aporte de O2 al hueso y tejidos sistémicos comprometidos por la sepsis, con normalización bioenergética. · Modula la osteogénesis al estimular la actividad de los osteoclastos y ostroblastos, activando procesos biosintéticos y reparativos que incluyen la angiogénesis capilar, la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágenos teniendo un efecto antiedema local. Por todo esto es beneficioso su uso. Está justificado en osteomielitis crónica refractaria, infecciones osteomioarticulares producidas por micosis (cándida, aspergilos), lepra, TB, pseudomonas, Estafilococos aureus, Echerichia coli y Proteus, celulitis por clostridium o mionecrosis y fascitis necrotizante. III. Tratamiento homeopático La homeopatía es un sistema terapéutico que consiste en curar enfermedades con dosis mínimas (infinitecimales) de sustancias que en concentraciones superiores producirán en las personas síntomas análogos a los que se desean combatir. El paciente homeopático debe tener una lesión reversible o potencialmente neurosensible o que una parte de su lesión sea reversible. El tratamiento homeopático requiere de un tiempo que no lo fija el médico, ni el remedio, sino el tipo de afección y sobre todo por características del paciente. Si el cuadro clínico del paciente es de alta reversibilidad, pero el tiempo que se necesita para actuar es muy limitado, puede usarse un tratamiento quirúrgico de inicio y posteriormente asociar la homeopatía para terminar de regular el cuadro. De acuerdo con las características clínicas del paciente se indicará la terapéutica correspondiente. En abscesos podemos indicar: · Teréntula hispánica: puede lograr abrir espontáneamente el abceso sin recurrir a la cirugía. · Calcárea picrata: puede usarse en abcesos localizados en zonas en que la piel casi contacta con el hueso, como cresta ilíaca y coxis. · Calcárea sulphúrica: se usa en abcesos que se han abierto quiúrgica o espontáneamente y no terminan de cerrar. · Hepar Sulphus: Es sin duda el medicamento más utilizado en los abscesos extremadamente dolorosos y sensibles y que mejora con el calor. Abre el absceso y apresura la curación. · Silicia: Reduce la excesiva supuración. Promueve la expulsión de cuerpos extraños. Puede usarse en abscesos agudos por cierre transitorio de fístulas. En la osteomielitis aguda podemos indicar: · Asa facetida: Se indica especialmente en los huesos de las extremidades, sobre todo en la tibia y huesos del pie, con periostitis y dolores en los huesos que se intensifican en la noche. · Fluoricum acidum: Indicado sobre todo para huesos largos con dolores que mejoran por el frío local que tengan tendencia a la fistulización, con intenso prurito en el orificio, con dolores nocturnos y gran postración con fiebre. · Silicia: Es el principal medicamento indicado en la osteomielitis aguda, especialmente cuando se fistulizan y eliminan secuestros y pus. · Mercurius solubiles: Se usa sobre todo en lesiones de la tibia, con dolores nocturnos, fiebre y sudores. La homeopatía puede tratar exitosamente los casos si se hace una correcta evaluación de la reversibilidad y el tiempo de que se dispone. IV. Energía biomecánica La evidencia clínica ha comprobado la acción terapéutica que se produce cuando se modifica el campo energético con efectos antiflagísticos, analgésicos y bacteriostáticos. Entre los métodos que pueden utilizarse, están: · Pirámide. · Magnetoterapia. · Métodos tradicionales chinos. La energía piramidal no es más que energía biocósmica acumulada en el centro de la pirámide. El generador de esta fuente energética lo constituye una estructura piramidal de dimensiones rigurosamente exactas, que funcionará en adecuada orientación geométrica con una de sus caras paralela a línea norte-sur, logrando el restablecimiento del balance energético de la persona enferma mediante el suministro de energía vital, según sus necesidades, lográndose una acción de estimulación o tonificación general y una acción inmunodefensiva. · Magnetoterapia: Es un sistema de tratamiento donde los imanes y magnetos son beneficiosos para mitigar los dolores corporales; inmuniza el cuerpo y aumenta las secreciones glandulares vitalizadoras. la teoría más difundida se basa en que los efectos tienen origen en las moléculas que contienen hierro, tales como la hemoglobina, citocromos, etc, basándose en las propiedades paramagnéticas del hierro. · Dentro de la medicina tradicional china existen diferentes métodos de tratamiento, como: - ElTaiji. - TaijiQiGong. - Elmasaje. - Acupuntura. - Digitopuntura. Tienen todos una estrecha relación entre sí y son capaces de inducir el flujo de energía a través de los canales energéticos del cuerpo humano reforzando el sistema inmunológico, mejorando la circulación sanguínea, fortaleciendo los huesos, disminuyendo el dolor, el edema y acelerando la cicatrización de las heridas. Referencias bibliográficas 1. Eisayaga F. Enfermedades agudas febriles, su tratamiento. En: Enciclopedia Médica Homeopática. Buenos Aires: Ediciones Marecel, 1978;118. 2. Vynousky B. Tratamiento Homeopático de las afecciones y enfermedades agudas. Buenos Aires: Ediciones Marecel, 1979;10,158. 3. RequenaY,QiGong.Gimnasiachina.Barcelona:Ediciones Los libros de la liebre de Marzo, 1993:127-87. 4. Álvarez TA. Acupuntura: Medicina Tradicional Asiática. La Habana: Editorial Capitán San Luis, 1992:143-58. 5. Norden CW. Osteomielitis. En: Stein JH. Medicina Interna. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1984. t2-A; 1280-3. Recibido: 16 de marzo del 2000. Aprobado: 9 de noviembre del 2000. Dra. Dignora Barbán Lores. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave 51 No. 19603 e/ 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba	Más Artículos...
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