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Timestamp: 2020-07-11 18:07:05+00:00

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Wichtige Fragen - Pflegedienst Orchidee Koblenz
Struktur und wichtige Begriffe der Pflegeversicherung
Die gesetzlichen Grundlagen der sozialen Leistungen sind in den so genannten Sozialgesetzbüchern (kurz: SGB) zusammengefasst. Für den Bereich Krankenversicherung ist es das Sozialgesetzbuch Fünf (SGB V), für die Pflegeversicherung ist es das Sozialgesetzbuch Elf (SGB XI) und für die Leistungen der Sozialhilfe ist es das Sozialgesetzbuch Zwölf (SGB XII).
Vom Arzt verordnete medizinische Hilfeleistungen, wie beispielsweise Verbandswechsel, Insulininjektion oder Medikamentengabe. Bei der Behandlungspflege geht es aufgrund einer Krankheit um medizinische Leistungen, die der Arzt an Pflegedienste delegiert. Die Kosten übernimmt die Krankenkasse.
Betreuung/ Entlastung
a) Betreuung als Sachleistung im Rahmen der häuslichen Pflege (gem. § 36 SGB XI)
b) Betreuung als Sachleistung im Rahmen der Tages-/Nachtpflege und im Pflegeheim (gem. § 43b SGB XI)
c) Entlastungsleistungen (gem. § 45b SGB Xl)
Köperbezogene Pflegemaßnahmen (früher: Grundpflege)
Leistungen im Bereich der Körperpflege (z.B. das Waschen), der Ernährung (z.B. Hilfe beim Essen) sowie der Mobilität (z.B. Aufstehen)
Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen alle Betreuungstätigkeiten in der Häuslichkeit, zur Aufrechterhaltung oder Entwicklung sozialer Kontakte auch außerhalb der Häuslichkeit, Begleitung bei Aktivitäten innerhalb oder außerhalb der Häuslichkeit. Beispiele: Tagesstrukturierung, Vorlesen, Begleiten bei Spaziergängen oder Friedhofsbesuchen usw.
Der „Medizinische Dienst der Krankenversicherung", kurz MDK, ist die Prüf- und Gutachterorganisation der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Wenn Pflegeleistungen beantragt werden, kommt beispielsweise ein Mitarbeiter des MDK oder ein anderer von der Pflegekasse beauftragter Gutachter nach Hause und führt die Begutachtung durch.
Pflegebedürftige(r)
Menschen, die aufgrund ihres Pflegebedarfs im Rahmen der Pflegeversicherung mindestens in Pflegegrad 1 eingestuft sind.
Pflegefachkräfte oder Pflegekräfte
Dies sind Mitarbeiter von Pflegediensten und Pflegeheimen, welche die Pflege und Versorgung übernehmen.
Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstrumentes ermittelt und gibt die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit wieder.
Als Pflegepersonen werden die Angehörigen, aber auch Nachbarn oder andere ehrenamtlich Tätige bezeichnet, die Hilfe- oder Pflegebedürftige pflegen und versorgen. Sie tun dies unentgeltlich; das Pflegegeld zählt in diesem Sinne nicht als „Lohn”. Ihnen stehen ggf. die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson (§ 44 SGB Xl) zu.
Selbstständigkeit ist die Fähigkeit einer Person, die jeweilige Handlung bzw. Aktivität allein, d.h. ohne Unterstützung durch andere Personen, durchzuführen. Gerade für die Begutachtung ist dieses das zentrale Kriterium.
Quellenangabe: bpa, Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.[Hrsg.]. bpa-Informationen rund um die Pflege, 14.Auflage (unverändert), Januar 2018, Seite 15 -17
Voraussetzung für den Bezug von den Pflegeversicherungsleistungen ist die Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen und die Einstufung in einen Pflegegrad.
Es gibt fünf Pflegegrade. Für den Pflegegrad 1 übernimmt die Pflegeversicherung nur sehr geringe, für den Pflegegrad 5 die höchsten Leistungen.
lm Zentrum der Begutachtung steht die Selbstständigkeit. Pflegebedürftigkeit bedeutet, dass ein Mensch in seiner Selbstständigkeit oder seinen Fähigkeiten beeinträchtigt ist und zwar aus gesundheitlichen Gründen.
Eine Person ist selbstständig, die eine Handlung alleine, d. h. ohne Unterstützung durch andere oder unter Nutzung von Hilfsmitteln durchführen kann.
Woran wird das festgemacht? Dafür gibt es im Gesetz die folgenden sechs Bereiche (Module), in denen jeweils anhand von Fragen erhoben wird, ob die Selbstständigkeit beeinträchtigt ist:
Mobilität (z.B. Treppensteigen)
kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. zeitliche und örtliche Orientierung)
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.B. Wahnvorstellungen)
Selbstversorgung (z.B. Waschen und Ankleiden)
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z. B. im Umgang mit Verbandswechseln)
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z. B. Arztbesuche)
Quellenangabe: bpa, Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.[Hrsg.]. bpa-Informationen rund um die Pflege, 14.Auflage (unverändert), Januar 2018, Seite 23)
Übersicht über die Leistungen der ambulanten Pflege
Pflegesachleistung gemäß §36 SGB XI
Pflegegeld gemäß §37 SGB XI
Beratungseinsatz §37,3 SGB XI 47,12 €
optional halbjährlich
Verhinderungspflege (bis 6 Wochen oder auch stundenweise) durch Pflegedienst gemäß §39 SGB XI
Tages- und Nachtpflege gemäß §41 SGB XI
Kurzzeitpflege (bis zu 8 Wochen im Kalenderjahr) gemäß §42 SGB XI
Entlastungsbetrag gemäß §45 SGB XI 125 €
Pflegehilfsmittel gemäß §40,2 SGB XI 40 €
Wohngruppenzuschlag gemäß §38a SGB XI 214 €
Wohnumfeld-verbessernde Maßnahmen Bis zu 4000 € je Maßnahme
Pflegesachleistung gemäß §36 SGB XI 689 €
Pflegegeld gemäß §37 SGB XI 316 €
verpflichtend halbjährlich
Verhinderungspflege (bis 6 Wochen oder auch stundenweise) durch Pflegedienst gemäß §39 SGB XI 1612 €
zzgl. Max. 806 € aus noch nicht in Anspruch genommenen Mittel der Kurzzeitpflege (insgesamt bis zu 2.418 €)
Tages- und Nachtpflege gemäß §41 SGB XI 689 €
Kurzzeitpflege (bis zu 8 Wochen im Kalenderjahr) gemäß §42 SGB XI 1612 €
zzgl. Max. 1612 € aus noch nicht in Anspruch genommenen Mittel der Verhinderungspflege (insgesamt bis zu 3.224 €)
Pflegesachleistung gemäß §36 SGB XI 1298 €
Pflegegeld gemäß §37 SGB XI 545 €
Tages- und Nachtpflege gemäß §41 SGB XI 1298 €
Pflegesachleistung gemäß §36 SGB XI 1612 €
Pflegegeld gemäß §37 SGB XI 728 €
verpflichtend vierteljährlich
Tages- und Nachtpflege gemäß §41 SGB XI 1612 €
Pflegesachleistung gemäß §36 SGB XI 1995 €
Pflegegeld gemäß §37 SGB XI 901 €
Tages- und Nachtpflege gemäß §41 SGB XI 1995 €
Pflegesachleistungen und Pflegegeld können auch kombiniert werden. Der Gesetzgeber hat in diesen Fällen eine prozentuale Verrechnung vorgesehen:
Der Pflegegeldanspruch (von 100%) wird durch den Bezug von Sachleistungen prozentual reduziert.
BEISPIEL: Herr Meyer (Pflegegrad 2) vereinbart mit dem Pflegedienst einmal die Woche ein Vollbad und zweimal einen Einkauf. Der Pflegedienst stellt dafür pro Monat 220,48 Euro in Rechnung. 220,48 Euro im Pflegegrad 2 entsprechen, bei insgesamt möglichen 689 Euro Sachleistungen, einem Prozentsatz von 32 % der Sachleistungen. Folglich bleiben noch von 100 % Pflegegeld abzüglich 32 % Sachleistungen 68 % Pflegegeld übrig, was einem Beitrag von 214,88 Euro entspricht.
Quellenangabe: bpa, Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.[Hrsg.]. bpa-Informationen rund um die Pflege, 14.Auflage (unverändert), Januar 2018, Seite 43
Bei der Abrechnung der ambulanten Sachleistungen gibt es eine Besonderheit zu beachten. Wie auch in der stationären Pflege sind die so genannten Investitionskosten nicht von der Pflegekasse zu finanzieren. Unter Investitionskosten versteht das Pflegeversicherungsgesetz Sachkosten wie Autos, Büros und Büroausstattung (Möbel, Computer).
Die Investitionskosten der ambulanten Pflegedienste sollen eigentlich von den Bundesländern finanziert werden, weil sie durch die Einführung der Pflegeversicherung Ausgaben in der Sozialhilfe gespart haben (§ 9 SGB XI). Da die Länder diese Kosten nicht oder nur teilweise übernehmen, müssen die Pflegedienste diese Kosten den Pflegekunden berechnen.
Quellenangabe: bpa, Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.[Hrsg.]. bpa-Informationen rund um die Pflege, 14.Auflage (unverändert), Januar 2018, Seite 39

References: § 36
 § 43
 § 45
 §36
 §37
 §37
 §39
 §41
 §42
 §45
 §40
 §38
 §36
 §37
 §39
 §41
 §42
 §36
 §37
 §41
 §36
 §37
 §41
 §36
 §37
 §41