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Timestamp: 2019-11-21 22:29:06+00:00

Document:
LSG Nordrhein-Westfalen, L 16 KR 187/01: LSG NRW: vergütung, lymphdrainage, qualifikation, taxe, berufsausbildung, krankenversicherung, anforderung, leistungserbringer, zeugnis, dienstleistung
Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 14.07.2003, L 16 KR 187/01
Aktenzeichen: L 16 KR 187/01
LSG NRW: vergütung, lymphdrainage, qualifikation, taxe, berufsausbildung, krankenversicherung, anforderung, leistungserbringer, zeugnis, dienstleistung
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 187/01
Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 19 KR 80/00
Nachinstanz: Bundessozialgericht, B 3 KR 20/03 B
Tenor: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 19. März 2001 wird zurückgewiesen. Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
3Die Beteiligten streiten um den Anspruch der Klägerin auf Vergütung der in ihrer Praxis erbrachten manuellen Lymphdrainage (ML).
4Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in ... und ist als Leistungserbringerin für die beklagte Krankenkasse zugelassen. Der praktische Arzt St ... verordnete der bei der Beklagten versicherten ... am 25.05., 17.08. und 02.11.1998 je 10 Lymphdrainagen wegen eines Lymphödems des rechten Beins. Die wegen der Behandlung von der Klägerin der Beklagten in Rechnung gestellten 1.345,50 DM zahlte letztere nicht, weil die Klägerin bisher keinen ausreichenden Nachweis über ihre Berechtigung zur Erbringung der ML geführt habe.
5Die Klägerin hat am 25.07.2000 vor dem Sozialgericht (SG) Köln Klage erhoben. Sie hat die Auffassung vertreten, die Beklagte könne mangels entsprechender vertraglicher Vereinbarungen von ihr im Hinblick auf ihre berufsrechtliche Zulassung als vollqualifizierte Krankengymnastin keine zusätzliche Weiterbildungsmaßnahme verlangen. Während ihrer Berufsausbildung habe sie die theoretischen Inhalte der ML umfassend kennengelernt und praktisch ausgeübt. Seit 1976 erbringe sie entsprechende Leistungen an die in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten. Schon deshalb müsse ihr ein Bestandsschutz eingeräumt werden. Darüber hinaus habe sie in ihrer Praxis mehrere Krankengymnastinnen angestellt, die eine entsprechende Qualifikation aufwiesen. Da sich die Beklagte ferner geweigert habe, mit ihr einen Vertrag nach § 125 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
abzuschliessen, könne sie sich auch nicht auf einseitig von ihr festgelegte Bestimmungen berufen. Dem Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen stünde eine entsprechende Befugnis ebenfalls nicht zu.
6Mit Urteil vom 19.03.2001 hat das SG die Klage abgewiesen, weil die Klägerin nicht selbst über die notwendige Zulassung für die Erbringung der ML verfüge.
7Gegen das ihr am 11.09.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 08.10.2001 Berufung eingelegt, mit der sie ihre Auffassung weiterverfolgt.
9die Beklagte zu verurteilen, ihr für die der Beigeladenen auf BEK-Rezept erbrachten Lymphdrainage-Behandlungskosten in Höhe von 1.345,50 DM zuzüglich 12 % Verzugszinsen seit dem 16.04.1999 zu zahlen.
Sie sieht das angefochtene Urteil als zutreffend an. 12
13Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den In halt der beigezogenen Akte der Beklagten sowie der Gerichtsakten Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.
15Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Da die Berufsrichter des Senats übereinstimmend dieser Auffassung sind und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halten, weist der Senat die Berufung im Beschlussverfahren gemäß § 153 Abs. 4 SGG zurück.
16Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil der Klägerin der geltend ge machte Vergütungsanspruch nicht zusteht.
17Ob der Anspruch der Klägerin schon daran scheitert, dass sie für die Erbringungen der ML keine Zulassung im Sinne des § 124 Abs. 2 Satz 2 SGB V besitzt oder ob eine solche im Hinblick darauf, dass jedenfalls seit 1994 aufgrund der Anlage 1 zu Artikel 1 § 1 Abs. 1 der Verordnung über die Ausbildung und Prüfung von Masseuren und medizinischen Bademeistern und zur Änderung ver schiedener Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen betreffend andere Heilberufe (HeilBÄndV) (BGBl 1994 S.3770) Grundlagen der manuellen Lymphdrainage zum Ausbildungsinhalt der Masseure und medizinischen Bademeister zählt, entbehr lichist (vgl. dazu SG Mainz, Urteile vom 21.08.2001 - S 6 KR 62/99 und 33/00), kann auf sich beruhen. Mangels des Abschlusses einer Vergütungsvereinbarung zwischen den Beteiligten kommt als Anspruchsgrundlage des Zahlungsbegehrens nur § 612 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) oder § 812 BGB in Betracht (vgl. BSG SozR 3-2500 § 132 a Nr. 1).
18Nach § 612 Abs. 1 Satz 1 BGB gilt eine Vergütung als stillschweigend vereinbart, wenn die Dienstleistung den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist. Ist
die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Be stehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen (vgl. § 612 Abs. 2 BGB). Danach kann die Klägerin keine Vergütung beanspruchen, weil die Krankenkassen die ML nur vergüten, wenn der Leistungserbringer über eine entsprechende Zusatzqualifi kation verfügt. Letzteres Erfordernis beruht auf Abschnitt VI B 34.4 der Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien in der 1998 geltenden Fassung (zu deren Bedeutung vgl. BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 12). Danach bedarf die manuelle Lymphdrainage einzelner oder mehrerer Körperregionen einschließlich der gegebenenfalls erforderlichen Bandagierung zur entstauenden Behandlung bei chronischen Lymphödemen verschiedener Ursache unter Beachtung der Kontraindikationen ei ner speziellen Qualifikation, die über die im Rahmen der Berufsausbildung er worbenen Kenntnisse und Fähigkeiten hinausgeht. Die Behandlung, deren Vergütung im Streit steht, erfolgte nach den Angaben der Klägerin durch die bei ihr angestellte Krankengymnastin R ... Letztere hat aber nach dem von der Klägerin auf Anforderung des Senats vorgelegten Zeugnis erst im Februar 2000 eine entsprechende Zusatzqualifikation erworben. Für die Behandlung im Jahr 1998 fehlte ihr daher eine ausreichende Befähigung, so dass die von ihr gleichwohl erbrachte Leistung nicht zu den üblicherweise von den Krankenkassen vergüteten krankengymnastischen Behandlungen zählte.
19Soweit die Klägerin nunmehr geltend macht, sie habe sich mittels autodidaktischer Studien entsprechende Kenntnisse verschafft, die durch den Berufsverband der "Praxis Vereinigung Physiotherapie e.V." anerkannt worden seien, ist dies angesichts des Umstandes, dass sie selbst die Behandlung nicht durchge führt hat, unbeachtlich. Selbst wenn man aber auf den Kenntnisstand der Klägerin abstellen wollte, führte dies zu keinem anderen Ergebnis, weil es sich nicht um eine von den Krankenkassen anerkannte Zusatzausbildung handelt, so dass eine Vergütung seitens der Krankenkassen üblicherweise nicht zu erwarten ist.
20Unter diesen Umständen kann die Klägerin auch keinen bereicherungsrechtlichen Anspruch nach § 812 BGB durchsetzen. Zum einen ist die Beklagte durch die von einer nicht hinreichend qualifizierten Krankengymnastin erbrachten Leistungen nicht bereichert worden; zum anderen wußte die Klägerin, dass sie aus Sicht der Beklagten zu einer entsprechenden Leistung nicht befähigt und daher nicht verpflichtet war, so dass dem Bereicherungsanspruch § 814 BGB entgegenstünde, wonach das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden kann, wenn der Leistende gewußt hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war.
21Die Berufung musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückgewiesen werden.
22Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.
L 16 KR 187/01
Vergütung, Lymphdrainage, Qualifikation, Taxe, Berufsausbildung, Krankenversicherung, Anforderung, Leistungserbringer, Zeugnis, Dienstleistung

References: § 125
 § 153
 § 124
 § 1
 § 612
 § 812
 § 132
 § 612
 § 612
 § 27
 § 812
 § 814
 § 193