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VK 6/02 Urteil der Verwaltungskammer vom 27.02.2004 - Kirchenrecht Online-Nachschlagewerk
VK 6/02 Urteil der Verwaltungskammer vom 27.02.2004
Aktenzeichen: VK 6/02
BVO NRW §§ 3, 12a
GOÄ Nr. 26, 27, 28, 29
Bei Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen, für die die Kostendämpfungspauschale entfällt, muss es sich um solche nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 und 3 BVO NRW handeln.
Bei bereits symtomanfälligen Personen ist ein Verdachtsfall gegeben, der über die übliche differential-diagnostische Aufklärung hinaus höheren beihilfefähigen Aufwand rechtfertigt, der allerdings dazu führt, dass keine bloße Früherkennungsuntersuchung im Sinne der GOÄ oder der BVO NRW vorliegt.
Zwischen den Verfahrensbeteiligten ist die Berücksichtigung der Kostendämpfungspauschale bei einer dem Kläger zu gewährenden Beihilfe streitig.
Der 1952 geborene Kläger ist Studienrat im Kirchendienst der Beklagten; er ist beihilfeberechtigt, und zwar in seiner Person mit einem Bemessungssatz von 50 v.H.. Unter dem 7. November 2001 stellt er bei dem Landeskirchenamt der Beklagten (LKA) einen Antrag auf Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für Leistungen des Arztes für Urologie Dr. B. . Neben anderen Positionen enthielt die hierzu eingereichte Rechnung vom 9. Juli 2001 die (GOÄ-) Leistungsziffern 1 mit dem Text „Beratung, gegebenenfalls telefonisch“ und dem Betrag von 20,98 DM, 7 mit dem Text „Untersuchung eines Organsystems“ und dem Betrag von 41,95 DM sowie 11 mit dem Text „Digitaluntersuchung“ und dem Betrag von 15,73 DM. Der Gesamtrechnungsbetrag belief sich auf 363,51 DM. Als Diagnose war „Vorsorgeuntersuchung“ angegeben.
Mit Bescheid vom 9. Januar 2002 setzte das LKA die Beihilfe auf 0,00 EUR fest und führte zur Begründung aus, dass von der jährlichen Kostendämpfungspauschale von 300,- DM, von der bisher noch nichts einbehalten worden sei, durch diesen Festsetzungsbescheid 181,76 DM (50 v.H. von 363,51 DM) in Abzug gebracht würden.
Hiergegen legte der Kläger am 25. Januar 2002 Widerspruch mit der Begründung ein, dass es sich um Kosten für eine Vorsorgeuntersuchung handele, die von einer Anrechnung auf die Kostendämpfungspauschale ausgenommen seien.
Auf Nachfrage des LKA, um welche Vorsorgeuntersuchung es sich gehandelt habe, reichte der Kläger eine ärztliche Bescheinigung des Dr. B. vom 1. Februar 2002 folgenden Inhalts ein:
„Bei der o.g. Untersuchung handelt es sich um eine umfassende Untersuchung zur Früherkennung eines Prostatacarcinoms bei bekannter und vordiagnostizierter Prostatahyperplasie. Insofern ist die angegebene Diagnose unvollständig und müsste heißen:
Vorsorgeuntersuchung, BPH-Syndrom.
Hierdurch erklärt sich der umfangreichere Vorsorge- und Behandlungsaufwand und die Abrechnung über die Ziffern 1-7-11 etc.“.
Daraufhin setzte das LKA mit Bescheid vom 28. Februar 2002 die zu gewährende Beihilfe auf 18,77 EUR (36,71 DM) fest, wobei es statt der in der Rechnung angesetzten Nrn. 1, 7 und 11 GOÄ (insgesamt 78,66 DM) die Nr. 28 GOÄ (73,42 DM) zugrunde legte. Zur Begründung war insoweit ausgeführt, die GOÄ beinhalte Gesamtleistungen und die zur Erbringung einer Leistung im Einzelnen notwendigen Teilschritte dürften nicht getrennt abgerechnet werden, sondern es sei die umfassendere komplexe Gebührenordnungsnummer in Ansatz zu bringen; daher habe man für die Nrn. 1, 7 und 11 GOÄ zusammenfassend die Nr. 28 GOÄ anerkannt. Hinsichtlich der weiteren Aufwendungen aus der Rechnung vom 9. Juli 2001 wurden durch den Bescheid 135,21 DM (50 v.H. von 270,42 DM) von der Kostendämpfungspauschale in Abzug gebracht; insoweit waren die Positionen 3511 GOÄ (6,56 DM) und 3550 GOÄ (7,87 DM) als neben Nr. 28 GOÄ nicht berechnungsfähig angesehen worden.
Den hiergegen am 25. März 2002 eingelegten Widerspruch, mit dem sich der Kläger gegen die Aufspaltung der Aufwendungen in „Vorsorgeuntersuchung“ und „Ärztliche Behandlung“ wandte und die Erstattung ohne Minderung durch die Kostendämpfungspauschale begehrte, wies das LKA mit Widerspruchsbescheid vom 4. April 2002, dem Kläger am 11. April 2002 zugestellt, zurück. Zur Begründung führte es aus: Aus der nachgereichten Bescheinigung des Dr. B. sei ersichtlich, dass bei dem Kläger eine Krebsvorsorgeuntersuchung vorgenommen worden sei. Hierfür sei in der GOÄ die Nr. 28 aufgenommen worden. Über deren Leistungsinhalt hinausgehende zusätzliche Leistungen wie zum Beispiel Sonografien gehörten nicht generell zu einer Krebsvorsorgeuntersuchung und seien somit bei der Kostendämpfungspauschale zu berücksichtigen.
Der Kläger hat am 13. Mai 2002, einem Montag, Klage erhoben, mit der er weiter erstrebt, dass die Aufwendungen aus der Rechnung vom 9. Juli 2001 in voller Höhe als Kosten für eine Vorsorgeuntersuchung anerkannt und ohne Anrechnung auf die Kostendämpfungspauschale erstattet werden. Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor: Die Reduzierung der Gesamtkosten auf Leistungen nach Nr. 28 GOÄ sei nicht zulässig, denn sonst würde die Beihilfeverordnung dies in den § 3 Abs. 2 und § 12a erwähnen. Eine Abrechnung seitens des Arztes ausschließlich nach Nr. 28 GOÄ sei nicht zwingend. Wenn der Arzt aufgrund der individuellen Situation des Untersuchten (hier: BHP-Syndrom) zu der Ansicht gelange, dass weitere Untersuchungen zur Früherkennung einer möglichen Krebserkrankung notwendig seien, so gehörten diese im individuellen Falle durchaus zur Vorsorgeuntersuchung. Dass es sich bei den geltend gemachten Aufwendungen ausschließlich um Untersuchungen und nicht um eine Behandlung handele, sei schließlich unstrittig.
Der Kläger beantragt – sinngemäß –,
die Beklagte unter Änderung der Beihilfebescheide des Landeskirchenamtes vom 9. Januar 2002 und vom 28. Februar 2002 und des Widerspruchsbescheides vom 4. April 2002 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen in der Rechnung des Arztes für Urologie Dr. … vom 9. Juli 2001 ohne Anrechnung auf die Kostendämpfungspauschale zu gewähren.
Zur Begründung führt sie aus: Unter Zugrundelegung der ärztlichen Bescheinigung vom 1. Februar 2002, in der die in der Rechnung angegebene Diagnose auf „Vorsorgeuntersuchung, BPH-Syndrom“ ergänzt worden sei, sei davon auszugehen, dass alle anderen in der Rechnung neben der Krebsvorsorgeuntersuchung geltend gemachten Aufwendungen die Diagnose „BPH-Syndrom“ beträfen und somit nicht unter die Befreiung von der Kostendämpfungspauschale fielen. Selbst wenn man unterstelle, dass es sich bei den übrigen abgerechneten Gebührenpositionen nicht um solche zur Behandlung einer bereits diagnostizierten Erkrankung, nämlich des BPH-Syndroms (benigne Hyperplasie der Prostata), sondern um Vorsorgemaßnahmen im Zusammenhang mit der Krebsvorsorgeuntersuchung eines Mannes handele, wären diese nicht gesondert berechnungsfähig. Denn nach § 4 Abs. 2a der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) könne für eine Leistung eine Gebühr dann nicht berechnet werden, wenn sie Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung des Gebührenverzeichnisses, wie hier der Nr. 28 GOÄ, sei, für die der Arzt eine Gebühr berechne. Wenn also die durchgeführten Maßnahmen notwendig gewesen seien, um das Ziel „Krebsvorsorgeuntersuchung eines Mannes“ zu erreichen, seien diese Positionen mit der Berechnung der Nr. 28 GOÄ abgegolten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.
Die angefochtenen Beihilfebescheide verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Das Landeskirchenamt der Beklagten hat es zu Recht abgelehnt, über den festgesetzten Betrag in Höhe von 18,77 EUR (36,71 DM) hinaus weitere Positionen aus der Rechnung des Urologen Dr. B. vom 9. Juli 2001 von der Kürzung durch die Kostendämpfungspauschale auszunehmen und dem Kläger insoweit eine ungekürzte Beihilfe zu gewähren. Ein dahingehender Anspruch des Klägers besteht nicht.
Dem beihilfeberechtigten Kläger stehen gemäß § 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen bei Krankheit, Geburt und Tod (Beihilfenverordnung – BeihVO –) vom 29. April 1992 (KABl. 1992 S. 102) Beihilfen in entsprechender Anwendung der für die Beamten, Angestellten und Auszubildenden des Landes Nordrhein-Westfalen jeweils geltenden Beihilfebestimmungen zu. Maßgebend ist demnach die Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen des Landes Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) vom 27. März 1975 (GV NRW S. 332), hier anzuwenden in der Fassung der Verordnung vom 27. April 2001 (GV NRW S. 219).
Die vom Kläger gerügte Beihilfekürzung findet ihre Rechtsgrundlage in § 12a BVO NRW.
Zur Verfassungsmäßigkeit der in dieser Vorschrift getroffenen Regelungen über die Kostendämpfungspauschale vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 12. November 2003 – 1 A 4755/00 –.
In der vorliegend maßgeblichen Fassung war danach in der Besoldungsgruppe A 13 des Klägers die Beihilfe grundsätzlich um eine Kostendämpfungspauschale von 400,- DM pro Kalenderjahr zu kürzen (§ 12a Abs. 1 BVO NRW), wobei sich dieser Betrag allerdings wegen zwei berücksichtigungsfähiger Kinder um 100,- DM pro Kalenderjahr auf 300,- DM verminderte (§ 12a Abs. 5 BVO NRW).
Hinter diesem Betrag bleibt die ansonsten höchstmögliche Beihilfe (50 % von 365,51 DM) für die Aufwendungen aus der hier streitgegenständlichen Rechnung vom 9. Juli 2001 zurück, sodass sich insoweit, da für das Kalenderjahr 2001 noch keine Kostendämpfungspauschale in Abzug gebracht worden war, die zu gewährende Beihilfe auf 0,- DM beliefe.
Nach § 12a Abs. 7 BVO NRW entfällt indes für Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 und 3) die Kostendämpfungspauschale mit der Folge, dass der auf diese Aufwendungen entfallende Beihilfebetrag ungekürzt festzusetzen ist. Diese Regelung führt vorliegend jedoch nicht dazu, dass der Kläger mehr als die mit Bescheid vom 28. Februar 2002 festgesetzten 18,77 EUR (36,71 DM) beanspruchen kann.
Bei den Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen, für die die Kostendämpfungspauschale entfällt, muss es sich um solche nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 und 3 BVO NRW handeln, wie sich aus dem Klammerzusatz in § 12a Abs. 7 BVO NRW zweifelsfrei ergibt. In Betracht kommt hier im Hinblick darauf, dass der Urologe Dr. … in seiner ergänzenden ärztlichen Bescheinigung vom 1. Februar 2002 die Untersuchung ausdrücklich als Untersuchung zur Früherkennung eines Prostatacarcinoms bezeichnet hat, der Regelungsfall des § 3 Abs. 1 Nr. 2 c) BVO NRW, also Aufwendungen für eine Untersuchung im Jahr zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres an. Beihilfefähig sind gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW nur die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang zur Früherkennung von Krankheiten nach Maßgabe der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen richtet sich grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Das bedeutet: Nur eine nach der jeweiligen Gebührenordnung/-ziffer abrechnungsfähige Leistung ist auch beihilfefähig.
Vgl. OVG NRW, Urteil vom 10. Februar 1999 – 12 A 5022/97 –, in:
Medizinrecht 2000 S. 335.
Die hier in Rede stehende Krebsvorsorgeuntersuchung nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 c) BVO NRW ist im Gebührenverzeichnis (Anlage zur GOÄ) unter Nr. 28 erfasst, deren Legende wie folgt lautet:
„Untersuchung eines Mannes zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Rektums, der Prostata, des äußeren Genitales und der Haut – einschl. Erhebung der Anamnese, Urinuntersuchung auf Eiweiß, Zucker und Erythrozyten sowie Untersuchung auf Blut im Stuhl, einschl. Beratung.“
Der Leistungsumfang entspricht der Maßgabe der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) vom 26. April 1976 (zuletzt geändert am 21. Juni 2002),
abgedruckt bei Mohr/Sabolewski, Beihilferecht Nordrhein-Westfalen,
Kommentar, unter C 14,
wonach für einen Mann im Alter des Klägers die Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen folgende Leistungen umfassen: Untersuchung mit gezielter Anamnese, Inspektion und Palpation des äußeren Genitales, Abtasten der Prostata vom After aus, Palpation regionärer Lymphknoten. Die nach den Richtlinien durchzuführenden ärztlichen Maßnahmen sollen mögliche Gefahren für die Gesundheit der Anspruchsberechtigten dadurch abwenden, dass aufgefundene Verdachtsfälle eingehend diagnostiziert und erforderlichenfalls rechtzeitig behandelt werden können.
Im gleichen Verhältnis wie § 3 Abs. 1 Nr. 2 c) BVO NRW zu Nr. 28 GOÄ stehen § 3 Abs. 1 Nr. 2 a) BVO NRW zu Nr. 26 GOÄ, § 3 Abs. 1 Nr. 2 b) zu Nr. 27 GOÄ und § 3 Abs. 1 Nr. 2 d) BVO NRW zu Nr. 29 GOÄ. Im Hinblick auf diese Parallelität in den beiden Regelwerken kann kein Zweifel bestehen, dass die Ausnahme der Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen von der Kürzung durch die Kostendämpfungspauschale sich lediglich auf die Leistungen nach den aufgeführten GOÄ-Ziffern erstreckt. Der Ausnahmetatbestand des § 12a Abs. 7 BVO NRW soll die im Interesse der Volksgesundheit und letztlich auch zur Kostenvermeidung wünschenswerte Bereitschaft für die Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten fördern. Insbesondere sollen sich Beihilfeberechtigte (oder ihre Angehörigen), die aufgrund ihrer Befindlichkeit keinen Anlass sehen, einen Arzt aufzusuchen von Vorsorgeuntersuchungen nicht deshalb abhalten lassen, weil deren Kosten, da regelmäßig hinter der Kostendämpfungspauschale zurückbleiben, allein von ihnen zu tragen wären.
Die vorbezeichneten Leistungsziffern – insbesondere die Nr. 28 GOÄ – führt die Rechnung vom 9. Juli 2001 nicht auf, sodass der Ausnahmetatbestand des § 12a Abs. 7 BVO NRW nicht eingreift. Damit unterliegt der gesamte Rechnungsbetrag der Kostendämpfungspauschale.
Soweit die Beklagte wohl im Hinblick auf die in der Rechnung und der ergänzenden ärztlichen Bescheinigung verwandten Begriffe „Vorsorgeuntersuchung, Untersuchung zur Früherkennung“ bei der Beihilfeberechnung anstelle der in der Rechnung angesetzten Gebührenordnungsnummern 1, 7 und 11 die Nr. 28 zugrunde gelegt hat – was zugunsten des Klägers ermöglicht hat, den hierauf entfallenden Beihilfebetrag von der Kürzung durch die Kostendämpfungspauschale auszunehmen –, kann ihr nicht gefolgt werden. Der Ansatz der insgesamt höher bewerteten, allerdings auch voll der Kostendämpfungspauschale unterfallenden Positionen in der Rechnung vom 9. Juli 2001 begegnet nämlich keinen Bedenken. Der Arzt war nicht gehalten, für die von ihm erbrachten Leistungen die Nr. 28 GOÄ in Ansatz zu bringen. Denn die in der Leistungslegende der Nrn. 26, 27, 28 und 29 GOÄ genannte Früherkennung bezieht sich nicht auf übliche differenzial-diagnostische Abklärung bei bereits symptomfälligen Patienten.
So ausdrücklich Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, Kommentar,
3. Aufl., Gebührenverzeichnis Nrn. 20 bis 29 (B), Rdnr. 23.
Hierum ging es jedoch bei dem Kläger, wie sich aus dem Hinweis auf die „bekannte und vordiagnostizierte benigne Prostatahyperplasie“ ergibt. Der mit der Früherkennungsuntersuchung bezweckte Anstoß zu eingehender Diagnostizierung bei aufgefundenen Verdachtsfällen (vgl. A.2. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien) war im Falle des Klägers schon gegeben. Dies rechtfertigt den höheren (beihilfefähigen) Aufwand, führt allerdings auch dazu, dass keine (bloße) Früherkennungsuntersuchung im Sinne der GOÄ oder der BVO NRW,
vgl. hierzu Mohr/Sabolewski, aa0. B I § 2 Anm. 6, mit dem Hinweis, dass
entsprechende „Vorsorgemaßnahmen“ auch mehrmals im Jahr beihilfefähig sind,
Die abweichende Auffassung der Beklagten beschwert den Kläger im vorliegenden Verfahren nicht, weil sie – wie ausgeführt – hier dazu führt, dass es überhaupt zu einer Beihilfegewährung ohne Kürzung durch die Kostendämpfungspauschale gekommen ist. Der mit der Klage geltend gemachte weitergehende Beihilfeanspruch besteht jedenfalls nicht.

References: § 3
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 § 12
 § 4
 § 1
 § 12
 § 12
 § 3
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 § 3
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 § 3
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 § 3
 § 3
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 § 12
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 § 2