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1 DEPARTAMENT DE MEDICINA VALORACIÓN DE LA ARTERIOGRAFÍA PULMONAR Y VENOGRAFÍA DE MIEMBROS INFERIORES POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTICORTE, COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA DE ELECCIÓN EN LA EMBOLIA PULMONAR JOSE PAMIES GUILABERT UNIVERSITAT DE VALÈNCIA Servei de Publicacions 2008
2 Aquesta Tesi Doctoral va ser presentada a València el dia 18 de juliol de 2008 davant un tribunal format per: - D. Julio Marín Pardo - D. Antonio Mateo Navarro - D. Miguel Angel de Gregorio Ariza - D. Manuel Monreal Bosch - D. Jose Gascó Gómez de Membrillera Va ser dirigida per: Dª. Dolores Nauffal Manzur D. Maximiliano Lloret Llorens Copyright: Servei de Publicacions Jose Pamies Guilabert Depòsit legal: I.S.B.N.: Edita: Universitat de València Servei de Publicacions C/ Artes Gráficas, 13 bajo València Spain Telèfon:
3 FACULTAT DE MEDICINA I ODONTOLOGIA DEPARTAMENT DE MEDICINA TESIS DOCTORAL VALORACIÓN DE LA ARTERIOGRAFÍA PULMONAR Y VENOGRAFÍA DE MIEMBROS INFERIORES POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTICORTE, COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA DE ELECCIÓN EN LA EMBOLIA PULMONAR Presentada por: D. Jose Pamies Guilabert Para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía Dirigida por los doctores: Dra. Dolores Nauffal Manzur Dr. Rafael Maximiliano Lloret Llorens
5 A Mar, por tu compresión, dedicación y cariño III
7 RAFAEL MAXIMILIANO LLORET LLORENS, Doctor en Medicina, Jefe de Servicio de Radiodiagnóstico de Adultos del Hospital Universitario La Fe de Valencia y Ex profesor Asociado de Radiodiagnóstico del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de Valencia DOLORES NAUFFAL MANZUR, Doctora en Medicina, Médico Adjunto Neumólogo del Hospital Universitario La Fe de Valencia y Coordinadora del Grupo de Trabajo de Trastornos Circulatorios del Pulmón, dentro de la Sociedad Valenciana de Neumología. CERTIFICAN: Que la presente Tesis Doctoral titulada VALORACIÓN DE LA ARTERIOGRAFÍA PULMONAR Y VENOGRAFÍA DE MIEMBROS INFERIORES POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTICORTE, COMO TÉCNICA DIAGNÓSTICA DE ELECCIÓN EN LA EMBOLIA PULMONAR, ha sido realizada bajo nuestra dirección conjunta, por D. JOSE PAMIES GUILABERT, Licenciado en Medicina y Cirugía. Una vez redactada, ha sido revisada por nosotros y la encontramos conforme para que sea presentada ante la Comisión que en su día se designe para aspirar al Título de Doctor. Y para que así conste, se presenta este certificado en Valencia, a cinco de abril de dos mil ocho. Fdo: Dr. R. Maximiliano Lloret Fdo: Dra. Dolores Nauffal V
9 Agradecimientos Este trabajo ha podido realizarse gracias a la colaboración de diferentes personas a las que debo mi mayor agradecimiento. A mis directores de Tesis, a los que he de agradecer su confianza y su estimable colaboración en los momentos más necesarios. A Lola, especialmente, porque sin ella este trabajo no hubiera sido posible. De su mano he aprendido a conocer esta enfermedad y espero haber contribuido a mejorar el diagnóstico de sus pacientes. A Maxi por animarme a emprender y completar este difícil pero grato trabajo de Tesis Doctoral. Al Servicio de Medicina Nuclear y, en especial, a Mª Jose Torres y Pilar Bello por su dedicación en la valoración y revisión de los estudios. A la Sección de TAC del Servicio de Radiodiagnóstico. A Emilio Sifre por su ayuda, comprensión y paciencia, y al magnífico grupo humano de ATS, Técnicos y auxiliares por su profesionalidad. VII
11 Listado de abreviaturas utilizadas en el texto: ACCP: American Collage of Chest Physicians ECG: Electrocardiograma EP: Embolia pulmonar. ETV: Evento tromboembólico venoso HBPM: Heparina de bajo peso molecular HNF: Heparina no fraccionada INR: International Normalized Ratio (Rango internacional normalizado de la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K) IV: Intravenoso KV: Kilovoltios MAA: Macroagregados de albúmina mas: Miliamperios/segundo MBq: Megabequerelios mci: Milicurios mgy: Miligrays MHz: Megahercios PaCO 2 : Presión parcial del dióxido de carbono PaO 2 : Presión parcial de oxígeno RIETE: Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica Española Rx: Radiografía SPT: Síndrome post-trombótico TAC: Tomografía axial computarizada TC: Tomografía computarizada TCMC: Tomografía computarizada multicorte TEV: Tromboembolismo venoso TVP: Trombosis venosa profunda UH: Unidades Hounsfield (información numérica contenida en cada píxel en la tomografía computarizada. Se utiliza para representar la densidad del tejido) VPN: Valor predictivo negativo V/P: Ventilación-Perfusión µm: Micrometros IX
13 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN:... 1 EL TROMBOEMBOLISMO O ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Trombosis venosa y embolia pulmonar Epidemiología Incidencia Influencia de la edad Influencia del sexo Influencia estacional Influencia racial Mortalidad Trombogénesis Factores etiológicos: A. Estasis sanguínea B. Lesión vascular C. Estado de hipercoagulabilidad Formación del trombo Trombo plaquetario Trombo de fibrina: coagulación XI
14 Fibrinolisis Factores de riesgo Factores de alto riesgo Factores de moderado riesgo Factores de riesgo leves Historia natural de la enfermedad TVP distal TVP proximal y riesgo de EP EP y mortalidad Recurrencia de TEV Síndrome post-trombótico Hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo crónico Diagnóstico Hallazgos clínicos Pruebas complementarias Probabilidad clínica Pruebas diagnósticas XII
15 2. OBJETIVOS Objetivo principal Objetivos secundarios MATERIAL Y MÉTODOS Selección de pacientes Clínica y pruebas complementarias Pruebas diagnósticas: A. Tomografía computarizada multicorte B. Gammagrafía pulmonar V/P C. Ecografía en modo B y doppler color en miembros inferiores Algoritmo diagnóstico Seguimiento de pacientes Probabilidad Clínica estandarizada Dímero-D Estudio estadístico XIII
16 4. RESULTADOS Resultados demográficos Resultados de los datos clínicos Factores de riesgo y antecedentes Resultados de las pruebas diagnósticas Seguimiento clínico Resultados globales Otros resultados DISCUSIÓN Pacientes del estudio Prevalencia del TEV Presentación clínica Antecedentes y factores de riesgo Falsos negativos de la prueba Valor predictivo negativo de la TCMC Sensibilidad de la prueba de TCMC La venografía por TC Limitaciones del estudio XIV
17 6. CONCLUSIONES ANEXOS ANEXO A ANEXO B ANEXO C BIBLIOGRAFÍA XV
19 1. INTRODUCCIÓN 1
21 EL TROMBOEMBOLISMO O ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLIA PULMONAR. Se entiende por trombo la masa sólida formada en el interior del sistema circulatorio a partir de los elementos de la sangre (plaquetas, trombina, fibrina ), mediante los complejos mecanismos de la trombosis y la coagulación. El desprendimiento de un fragmento del trombo, genera un émbolo, que es arrastrado por la corriente sanguínea hasta otro lugar del sistema circulatorio donde quedará atrapado y dará lugar a una embolia. La embolia pulmonar (EP) es un fenómeno que ocurre cuando se forman y desprenden trombos, que son arrastrados hasta el sistema arterial pulmonar. El árbol arterial pulmonar forma un filtro, constituido por vasos que van disminuyendo progresivamente de calibre desde el tronco de la arteria pulmonar hasta los capilares sanguíneos de los alvéolos, de forma que los émbolos son atrapados en este sistema circulatorio en vasos de mayor o menor calibre dependiendo de su tamaño. La trombosis «in situ» en arterias pulmonares es extremadamente rara. La EP se produce en un 90% por émbolos que proceden de trombos formados en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (sobre 3
22 todo entre venas poplíteas e iliacas) o en venas pélvicas 1. Por tanto, la EP es en la mayoría de los casos, una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP) y ambos procesos se han de considerar parte de la misma enfermedad: el tromboembolismo venoso (TEV) o enfermedad tromboembólica venosa. No obstante, durante muchos años se han considerado entidades clínicas diferentes. En el resto de casos, la EP es debida a trombos formados en otras venas con catéteres, marcapasos, en cavidades cardiacas o a coagulopatías. Figura Pulmón de una autopsia que muestra la presencia de émbolos en las arterias principal, intermediaria y arteria lobar inferior. 4
23 1. 2. EPIDEMIOLOGÍA DEL TEV. La EP es una enfermedad frecuente que provoca el 3,5% de todas las muertes en nuestro país y es una de las principales causas de muerte súbita 2. A pesar de los avances diagnósticos y de la profilaxis realizada en los últimos años, no parece disminuir el número de casos. Probablemente sea debido a los avances de la medicina: métodos de reanimación y anestesia más segura con mayor supervivencia de los pacientes traumatizados, aumento de cirugía cardiaca y ortopédica (prótesis de caderas, rodillas), el uso más generalizado de catéteres permanentes, y a otros procedimientos médicos y quirúrgicos, sobre todo en pacientes de edades avanzadas. Existe por tanto, un aumento de la población con factores de riesgo para desarrollar trombosis venosa INCIDENCIA. Existen numerosos estudios realizados sobre la incidencia general del TEV, que sitúan la incidencia anual entre casos/ habitantes 3, 4, 5. La mayoría de estos estudios están realizados en diversas zonas de los Estados Unidos, siendo escasos los estudios publicados en nuestro país. Aunque en Andalucía y Extremadura, se han publicado algunos estudios sobre la incidencia del TEV 6, 7, obteniendo en un área rural de Extremadura una incidencia anual de 63 casos/ habitantes. 5
24 El porcentaje de casos debidos a EP o a trombosis venosa, varía de unos estudios a otros dependiendo de si en el estudio de incidencia se incluyen datos de las autopsias. En aquellos estudios en los que no se incluyen datos de las autopsias, el porcentaje de EP es de un 33% frente al 66% de trombosis venosa 4, 8 ; mientras que en los estudios con autopsias, el porcentaje de EP es del 55% frente al 45% de trombosis venosa 3, 9. Probablemente, las autopsias sobreestimen la incidencia de EP al detectar casos asintomáticos, mientras que el diagnóstico clínico subestima su incidencia INFLUENCIA DE LA EDAD. Existen claras evidencias de una relación entre la edad y el TEV. Algunos estudios demuestran una relación exponencial. Anderson et al. 4 muestran una incidencia anual inferior a 5 casos/ habitantes en personas de menos de 15 años, hasta una incidencia anual superior a 300 casos/ habitantes en personas mayores de 70 años (Figura 1.02). Otros estudios aumentan todavía más la incidencia anual en personas mayores de 70 años, entre casos /habitantes 9, 10. Incluso Nordströwm et al. 10 en un estudio realizado en Suecia, estiman una probabilidad acumulada de desarrollar tromboembolismo en la población general, entre los 50 y 80 años, del 10,7 %. 6
25 Figura Distribución exponencial de la incidencia anual del tromboembolismo por edad y sexo INFLUENCIA DEL SEXO. En la mayoría de estudios publicados no existen diferencias significativas en la incidencia general de TEV entre hombres y mujeres 10. No obstante, la incidencia media ajustada por la edad demuestra una incidencia algo superior en la mujer en su edad fértil (probablemente, debido al uso de anticonceptivos y de hormonas posmenopáusicas) y una incidencia ligeramente superior en el hombre después de los 45 años 5, 9. 3, 9, 7
26 Algunos autores han encontrado una incidencia de las recurrencias de TEV, superior en los hombres que en las mujeres 11. En el Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica Española (RIETE), realizado con la participación de múltiples hospitales de nuestro país, también se ha comprobado este aumento de riesgo en las recurrencias, entre los varones INFLUENCIA ESTACIONAL. Hay estudios publicados que revelan diferencias en la incidencia de trombosis venosa y EP a lo largo del año 13, 14, 15. Boulay et al. 13 muestran, en un estudio realizado en Francia, un aumento del TEV durante los meses de invierno y una menor incidencia de éste en los meses de verano. Igualmente, en un estudio realizado en un nuestro país (en Galicia), se observa un aumento de los casos de EP en los meses más fríos del año 16. Esto podría estar relacionado con la disminución de la actividad física de la población durante los meses fríos del año, por la conocida relación inversa entre la actividad física y el desarrollo de la trombosis venosa. No obstante, un estudio basado en los datos de The National Hospital Discharge Survey en Estados Unidos, que abarca un largo periodo de 21 años ( ), no consigue demostrar diferencias significativas entre las cuatro estaciones del año (Figura 1.03) 17. 8
27 Figura Media de la incidencia anual de EP y TVP, entre 1979 y 1999, en los 4 periodos estacionales del año INFLUENCIA RACIAL. Diversos estudios han demostrado que existen diferencias en la incidencia del TEV, entre las distintas etnias raciales. Un estudio realizado en California 18, 19, con casos de TEV durante el año 1996, muestra una incidencia general de 90 casos/ habitantes. Pero la distribución de la incidencia en cada etnia o grupo racial por cada habitantes, es de 104 casos en la raza caucasiana, de 141 casos en afro-americanos, 55 casos en hispanoamericanos y 21 casos entre personas de origen asiático y de Oceanía. Además, estas diferencias no son debidas a causas secundarias, sino que se mantienen al calcular la incidencia entre los casos de TEV de 9
28 causa idiopática en los diferentes grupos (Figura 1.04). Otros estudios también han demostrado esta baja incidencia en asiáticos y se ha atribuido a factores genéticos 20, como la baja prevalencia del factor V de Leiden (0,5%) que es un conocido factor de riesgo del TEV. Figura Incidencia del tromboembolismo total y de causa idiopática, según su étnia racial, por cada habitantes adultos en California MORTALIDAD. La EP es una grave enfermedad que provoca una elevada mortalidad. Es la causa directa de la muerte de casi el 10% de los pacientes que fallecen en un hospital general. En un registro internacional de pacientes con EP 10
29 aguda (ICOPER), la mortalidad fue del 17,4% durante los 3 primeros meses del diagnóstico 21. En nuestro país, en una casuística recogida en el Hospital Germans Trias i Pujol 22, 23 durante el periodo de , la EP fue la responsable de un 7,1% de las muertes hospitalarias. El tratamiento anticoagulante es el principal factor del que depende el curso natural de la EP aguda, reduciendo su mortalidad. En un estudio clásico, Barrit et al. 24 mostraron que el 26% de los pacientes con diagnóstico clínico de EP, sin tratamiento, fallecían en un periodo aproximado de 2 semanas y otro 26% presentaba recurrencias de EP. En general, se estima que sin tratamiento la EP asocia una mortalidad de aproximadamente el 30%, mientras que una efectiva terapia anticoagulante disminuye la mortalidad a un 2-8% TROMBOGÉNESIS FACTORES ETIOLÓGICOS 25. La enfermedad tromboembólica se inicia con la formación de trombos, habitualmente en las venas profundas de las extremidades inferiores, por una excesiva activación de los procesos de trombogénesis y coagulación. La trombosis, como ya propuso en 1884 Rudolph Virchow, es el resultado de al menos uno de estos tres factores etiológicos: enlentecimiento del flujo sanguíneo, lesión del endotelio vascular e hipercoagulabilidad de la sangre. 11
30 Estos tres factores se relacionan entre sí. La sangre estancada favorece la activación del sistema de la coagulación, provocando un estado local de hipercoagulabilidad (Figura 1.05). Pero la propia coagulación activa la fibrinolisis, que a su vez, provoca daños en el endotelio vascular. Además, si se produce una lesión en el vaso, provoca una dilatación con estasis sanguínea y la activación del sistema de la coagulación. Así se origina un ciclo, que favorece la formación de trombos. ESTASIS VENOSA ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD LESIÓN ENDOTELIO VASCULAR A. Estasis venosa. El enlentecimiento del flujo venoso es un importante factor patogénico en el desarrollo de los trombos. La mayoría de los trombos venosos se producen en los senos de las válvulas de las venas de la pantorrilla y del muslo, o en las bifurcaciones venosas. Estos, son los lugares del sistema circulatorio en donde el flujo sanguíneo es más lento, sobre todo, en determinadas circunstancias como la inactividad física, reposo en cama, parálisis, etc. Durante la actividad física, la contracción 12
31 muscular provoca un aumento del flujo venoso y la presencia de las válvulas en las venas de la extremidad inferior, evitan el reflujo y favorecen el retorno sanguíneo hacia la vena cava inferior y la aurícula derecha. La inactividad o la afectación de estas válvulas, favorecen la estasis venosa. Figura Proceso patogénico y factores que intervienen en la formación de los trombos en el TEV 25. B. Estado de hipercoagulabilidad. Se conocen algunas situaciones clínicas en las que existe una alteración en la autorregulación del sistema de la coagulación y que favorecen la aparición de fenómenos trombóticos, como son: algunos tumores malignos, la presencia de trombos residuales (TEV previos), el embarazo, algunos tratamientos como los anticonceptivos orales, fármacos 13
32 de quimioterapia (talidomida, tamoxifeno). Pero la mayoría de los casos, en los que existe un estado de hipercoagulabilidad, son debidos a las trombofilias. Éstas son un conjunto de trastornos, congénitos o adquiridos, que alteran el sistema de la coagulación o de la fibrinolisis, favoreciendo la formación de trombos. Se conocen varios defectos genéticos, siendo los más frecuentes e importantes la mutación G20210A del factor II (protrombina) y la mutación en el factor V (Factor de Leiden). Entre las trombofilias adquiridas destaca la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y la hiperhomocisteinemia. Posteriormente se comentarán más ampliamente estas trombofilias como factores de riesgo del TEV. C. Lesión en la pared del vaso. La lesión del endotelio vascular provoca un aumento de los componentes del complejo macromolecular factor Von Willebrand y una adhesión plaquetaria que favorecen la activación de la coagulación. Además, también se produce una vasodilatación de la vena, que genera un enlentecimiento del flujo sanguíneo. La lesión de la pared y del endotelio vascular es un factor predisponente, particularmente importante, en la trombosis venosa después de una cirugía ortopédica (prótesis de rodilla o cadera), de fractura de cadera o fracturas de pelvis o de huesos largos en el miembro inferior FORMACIÓN DEL TROMBO 26, 27. Los trombos venosos están constituidos principalmente por fibrina y hematíes (trombos rojos), a diferencia de los trombos arteriales que están formados predominantemente por plaquetas (trombos blancos). Esto indica 14
33 una diferencia en la formación de los trombos dependiendo de su lugar de origen. Es posible, que en los trombos venosos intervengan menos las plaquetas y exista una mayor activación del sistema de la coagulación. No obstante, en la formación de todos los trombos se distinguen varias fases: trombo plaquetario trombo de fibrina fibrinolisis TROMBO PLAQUETARIO. Las plaquetas desempeñan un papel fundamental en la formación del trombo, actuando en tres fases cruciales: la adhesión plaquetaria, la liberación de gránulos y la agregación plaquetaria. En la formación del trombo plaquetario intervienen también otros elementos como la pared del vaso, proteínas del plasma y hematíes. Cuando se produce una lesión en la pared del vaso, las plaquetas se adhieren a las estructuras subendoteliales, pierden su forma discoide y se vuelven esféricas, emitiendo seudópodos que logran la máxima superficie de adhesión. A través de receptores específicos de su membrana (glucoproteínas I y II) se unen a las fibras de colágeno del subendotelio, aunque necesitan de la presencia del factor Von Willebrand que forma de enlace entre el receptor y las fibras de colágeno. Las plaquetas adheridas, liberan gránulos preformados (gránulos densos y gránulos alfa) que contienen muchos factores, cofactores y enzimas que van a actuar en la coagulación (Factor Von Willebrand, 15
34 fibrinógeno, Factor V, factor de crecimiento plaquetario, proteína que neutraliza la heparina, calcio, serotonina, adenosin-difosfato ). Posteriormente tiene lugar una tercera fase, la agregación plaquetaria, donde las plaquetas se unen entre sí y con las adheridas al endotelio. También, a través de otros receptores (glucoproteínas del grupo IIb-IIIa) forman enlaces con el fibrinógeno circulante TROMBO DE FIBRINA: COAGULACIÓN. La coagulación plasmática consiste en la transformación del fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble) gracias a la acción de una enzima proteolítica, la trombina. La trombina, a su vez, se forma por la activación de la protrombina. Este complejo proceso tiene lugar mediante una reacción en cascada de los factores de la coagulación (enzimas), que resultan de la activación de proenzimas. A excepción del calcio, el resto de los factores de la coagulación son proteínas de las que se distinguen tres grupos: factores dependientes de la vitamina K, factores sensibles a la trombina y factores de contacto. Los factores dependientes de la vitamina K son la protrombina (Factor II) y los factores VII, IX y X. Estos factores se sintetizan en el hígado aunque requieren de vitamina K para su formación y se hallan en el suero habitualmente, puesto que no se consumen en la coagulación (a excepción de la protrombina). Los factores sensibles a la trombina son el fibrinógeno y los factores V, VIII y XIII. Estos, se consumen en la coagulación y por tanto no se encuentran normalmente en el suero. Los factores de contacto son el XI, XII, precalicreína y el cininógeno de alto peso molecular. 16
35 FACTORES DE LA COAGULACIÓN Factor I Fibrinógeno Factor II Protrombina Factor III Factor tisular (Tromboplastina tisular) Factor IV Calcio Factor V Proacelerina (Factor labil) Factor VII Proconvertina (Factor estable) Factor VIII Factor antihemofílico A Factor IX Factor antihemofílico B (Factor Christmas) Factor X Factor Stuart Factor XI Tromboplastínico Factor XII Factor de contacto (Factor Hageman) Factor XIII Factor estabilizante de la fibrina Precalicreína o Factor Fletcher Cininógeno de alto peso molecular o Factor Fitzgerald Factor Von Willebrand La activación de la protrombina puede ocurrir por dos sistemas: intrínseco o sanguíneo y extrínseco o tisular. Aunque ambos sistemas confluyen tras la activación del factor X: - Sistema intrínseco: La lesión del endotelio permite que tres proteínas plasmáticas, el factor XII, precalicreína y cininógeno de alto peso molecular, formen un complejo sobre el colágeno del subendotelio vascular. Después de unirse estas proteínas al colágeno, se produce una activación de la calicreína y del factor XII que, a su vez, provocan la activación del factor XI. El factor XIa (factor XI activado) genera la activación del factor IX. Finalmente, se forma un nuevo complejo para 17
36 activar el factor X, que está formado por el factor VIIIa, factor IXa, calcio y fosfolípidos (Figura 1.06). - Sistema extrínseco: Se desencadena cuando la sangre contacta con el factor tisular, que es una lipoproteína que se encuentra en casi todas las membranas celulares y que queda expuesta después de una lesión del endotelio. El factor tisular también puede ser sintetizado por los monocitos 28. Entre el factor tisular y el factor VII que se encuentra circulante en el plasma a bajas concentraciones, se forma un complejo enzimático y con la presencia de calcio y fosfolípidos provoca la activación del factor X, directamente, y también del factor IX (Figura 1.06). Por ambos sistemas se alcanza la activación del factor X, que es un factor clave en la coagulación. El factor Xa forma parte de un nuevo complejo activador junto al factor V, calcio y fosfolípidos, capaz de convertir la protrombina en trombina. La trombina es una potente enzima proteolítica que tiene múltiples funciones en la hemostasia. Su papel principal es la conversión del fibrinógeno en fibrina liberando los fibrinopéptidos A y B, y generando el monómero de fibrina que se polimeriza formando un gel insoluble. Pero la trombina también estimula la agregación y secreción plaquetaria, provoca la activación de los factores V y VIII (incrementando el sistema de la coagulación) y la activación del factor XIII. 18
37 Figura Sistema de la coagulación (APM: alto peso molecular, PROT: protrombina). 19
38 El polímero de fibrina necesita ser estabilizado, a través de enlaces cruzados entre las cadenas individuales, para formar finalmente un trombo de fibrina estable. Esto se realiza mediante el factor XIIIa, activado por la trombina. La producción local de fibrina refuerza y organiza el trombo plaquetario. Las plaquetas adheridas y agregadas, secretan sustancias que activan y potencian la coagulación. Los factores y cofactores de la coagulación tienen múltiples bucles de retroalimentación que amplifican el proceso, activando más factores. El trombo de fibrina además, atrapa otras plaquetas y células sanguíneas. Así, el tamaño final del trombo puede adquirir un tamaño crítico, que conduzca a su fragmentación originando el tromboembolismo 25. El sistema plasmático de la coagulación requiere de una estrecha regulación. En tan solo un mililitro de sangre, existe el suficiente potencial como para coagular todo el fibrinógeno corporal en segundos. Pero existe una serie de factores que ayudan a esta autorregulación. El flujo sanguíneo ejerce una función importante reduciendo la concentración de reactantes, disminuyendo la absorción de factores de la coagulación en las superficies, y aportando múltiples inhibidores de la coagulación en el plasma. Los inhibidores naturales más importantes son: - Antitrombina: Es el principal inhibidor de la trombina. Se une a ella, formando un complejo no activo que provoca la inactivación del 75% de la trombina. También tiene una potente acción inhibidora sobre el factor Xa y otra menor acción de inactivación sobre los factores IXa, XIa, XIIa y calicreína. La acción inhibidora de la antitrombina, es acelerada por la 20
39 heparina y otras sustancias endógenas similares. Este es el mecanismo de acción de los potentes anticoagulantes utilizados, como la HNF y HBPM. - Proteína C: La proteína C es una serin-proteína sintetizada en el hígado y dependiente de la vitamina K. Es activada por la trombina, lo que demuestra la autorregulación de la coagulación puesto que la proteína más importante del sistema de la coagulación (la trombina), activa un inhibidor de este sistema. La acción de la proteína C activada es la destrucción proteolítica de los factores Va y VIIIa, lo cual aminora la velocidad de dos reacciones críticas de la coagulación. Además, la proteína C estimula la liberación del activador tisular del plasminógeno por las células endoteliales, activando la fibrinolisis. - Proteína S: Es una glucoproteína sintetizada en el hígado que también depende de la vitamina K. Actúa de cofactor de la proteína C acelerando la inhibición de los factores Va y VIIIa. - Otros inhibidores: Se conocen otros inhibidores in vitro que tienen menos trascendencia, como el inhibidor del factor tisular de la vía extrínseca, alfa-1-antitripsina (inhibe el factor XIa), alfa-2-antiplasmina, C1-inhibidor ACTIVACIÓN DE LA FIBRINOLISIS. La lisis del coágulo comienza inmediatamente después de la formación del trombo de fibrina. El proceso de la fibrinolisis se caracteriza 21
40 por la producción de plasmina a partir de un precursor inactivo, el plasminógeno. El plasminógeno es una glucoproteína sintetizada en el hígado. El 20% se encuentra libre en el plasma y el resto se encuentra unido a proteínas plasmáticas, entre las cuales se encuentra el fibrinógeno y la fibrina (a las que se une el 15% del plasminógeno total). Esto genera una relativa elevada concentración del plasminógeno en el trombo. Se conocen tres activadores principales del sistema fibrinolítico: - Fragmentos del factor Hageman (Factor XII): El complejo formado por el factor XII y la calicreína es capaz de activar la plasmina in vitro, aunque su significación biológica es cuestionable. - Urocinasa: La urocinasa es una proteína secretada por las células endoteliales y epiteliales. Sobre todo, es secretada en los conductos excretores del organismo (como los túbulos renales) eliminando la fibrina que se deposita en ellos. - Activador tisular del plasminógeno: Es el principal activador fisiológico del plasminógeno. Es liberado por las células endoteliales y convierte al plasminógeno que se encuentra en el trombo, en plasmina. A diferencia de la urocinasa, tiene una gran afinidad por la fibrina del trombo y no tanto, por el fibrinógeno circulante. 22
41 La plasmina degrada el polímero de fibrina en pequeños fragmentos que son eliminados por el sistema monocito-macrófago. Aunque la plasmina también es capaz de degradar el fibrinógeno circulante, la reacción permanece localizada porque: a) el activador tisular del plasminógeno actúa con mayor eficacia activando el plasminógeno absorbido en el trombo de fibrina y b) toda la plasmina que penetra en la circulación es rápidamente neutralizada por la alfa-2-antiplasmina y la alfa-2 macroglobulina. Además, este sistema también está regulado por un inhibidor (PAI-1) que secretan las células endoteliales, bloqueando la acción del activador tisular del plasminógeno. La acción de la plasmina sobre la fibrina produce cuatro fragmentos: X, Y, D y E. Aunque los fragmentos X e Y, también se van degradando progresivamente en otros fragmentos D y E. Cuando la acción de la plasmina se efectúa sobre la fibrina estabilizada por el factor XIIIa, se produce un antígeno conocido como dímero-d compuesto por dos fragmentos D unidos por un enlace covalente. Este dímero-d puede detectarse y cuantificarse en el plasma, y tiene una gran importancia clínica (más adelante se comentará) pues indica que en el organismo se están formando y lisando trombos de fibrina FACTORES DE RIESGO. Se conocen algunos factores y condiciones clínicas que favorecen el desarrollo de eventos tromboembólicos. Estos factores influyen sobre 23
42 algunos de los procesos fisiopatológicos (Figura 1.07) que pueden originar la trombosis, aumentando el riesgo de sufrir episodios tromboembólicos. Entre un 25 y 50% de los casos de TEV se consideran idiopáticos, es decir, no se conoce causa alguna que haya provocado la enfermedad. Sin embargo, en el resto de los casos, sí se reconoce algún factor de riesgo. Algunos autores consideran estos casos como secundarios 3, 6, 29, 30, aunque no todos consideran los mismos factores de riesgo, y esto provoca grandes diferencias en los porcentajes que cada estudio considera idiopáticos. Los principales factores de riesgo, considerados por todos los autores, son: cáncer activo, antecedente traumático, cirugía reciente e inmovilización. Varios estudios han intentado determinar todos los factores de riesgo y valorar la importancia de cada uno de ellos 30, 31, 32. El más reciente, publicado por Anderson y Spencer 31 con pacientes tratados de TEV, determina el odds ratio de cada factor de riesgo clasificándolos como: Factores de alto riesgo Odds Ratio > 10 Factores de moderado riesgo Odds ratio 2-9 Factores de bajo riesgo Odds ratio < 2 24
43 Figura Fisiopatogenia de los factores de riesgo en el TEV
44 FACTORES DE ALTO RIESGO. El principal factor de riesgo en estudios que valoran el impacto relativo de estos factores, es la hospitalización, que alcanza el 60% de los pacientes con un primer evento tromboembólico venoso (ETV) 30. Aunque este factor de riesgo no es independiente y está en función de otros factores que condicionan la hospitalización, como la cirugía, enfermedades graves, cáncer, etc. Los factores de riesgo que se han mostrado independientes y con un odds ratio superior a 10 son: - Cirugía mayor: Aunque el término es impreciso, la mayoría de los investigadores aplican este término a pacientes que han recibido una cirugía abdominal, urológica, ginecológica, torácica o vascular, con anestesia general superior a los 30 minutos. La incidencia de TVP en estos pacientes se ha demostrado en estudios que han utilizado fibrinógeno marcado para detectar la trombosis, en un 25-30% de los pacientes sin profilaxis, y en estudios que han realizado flebografías en un 19% 33. La prevalencia general se estima entre un 15-40% (Tabla 1.01), aunque la TVP sintomática es inferior al 5% y la EP sintomática es de un 1,6%, es decir, que en la mayoría de los pacientes el TEV tiene una clínica silente. Esto puede provocar una falta de conciencia de la verdadera magnitud del problema y de la necesidad de prevención. La profilaxis que se puede aplicar, se divide en métodos mecánicos y farmacológicos. Los procesos mecánicos están destinados a favorecer el retorno venoso, disminuyendo la estasis venosa. Estos procedimientos son: las medias compresivas, la compresión neumática intermitente en las piernas e incluso el bombeo venoso en el pie. La profilaxis 26
45 farmacológica se dirige a disminuir la coagulabilidad sanguínea, siendo los fármacos más utilizados las heparinas no fraccionadas (HNF) y las modernas heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La profilaxis con HBPM o baja dosis de HNF, son las que se han mostrado más eficaces, reduciendo la incidencia de TVP en el postoperatorio en el 80% y la mortalidad por EP del 0,7 al 0,2% 33. En nuestro país, la profilaxis más utilizada en pacientes quirúrgicos es la HBPM (99%), según se desprende del estudio de Otero et al. 35 realizado en 8 hospitales universitarios. Tabla Riesgo absoluto de TVP en pacientes hospitalizados sin profilaxis 34. En el último consenso realizado por el American Collage of Chest Physicians (ACCP), se clasifica a los pacientes quirúrgicos por nivel de riesgo y se recomienda unas medidas profilácticas para cada nivel, como se muestra en la Tabla
46 Tabla Recomendaciones de la Seventh American Collage of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, que clasifica a los pacientes quirúrgicos por nivel de riesgo de TEV. (MC: medias compresivas. CNI: compresión neumática intermitente) Neurocirugía: Las intervenciones neuroquirúrgicas también presentan un riesgo similar, con una incidencia de TVP entre el 20-50% y de EP de 1,5-5% 36. Pero, además, la neurocirugía presenta una relativa contraindicación a la anticoagulación profiláctica (debido a las complicaciones hemorrágicas) 37, por lo que se prefieren otros medios mecánicos de profilaxis, como las medias compresivas y la compresión neumática intermitente, que han demostrado ser un tratamiento eficaz. 28
47 No obstante, hay algunos estudios que afirman que la profilaxis con HBPM es segura en estas intervenciones 38. En la actualidad, se recomienda profilaxis en todos los pacientes con compresión neumática intermitente o la utilización de HBPM o baja dosis de HNF. Además se sugiere la combinación de profilaxis mecánica (medias compresivas o compresión neumática intermitente) y profilaxis farmacológica (HBPM o baja dosis de HNF) en pacientes que asocien otros factores de riesgo Cirugía ortopédica: En concreto, la cirugía ortopédica de la extremidad inferior: prótesis de cadera, prótesis de rodilla. Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar un TEV a pesar de las modernas técnicas quirúrgicas y de la movilización precoz. La incidencia de TVP demostrada por flebografía en pacientes sin profilaxis, es del 45-57% en la cirugía de prótesis de cadera, y del 40-84% en la cirugía de prótesis de rodilla. Además, también presentan una elevada incidencia de EP, incluso intraoperatoria 33. La ecografía y la pletismografía se han intentado utilizar como técnicas de screening en estos pacientes para evitar la profilaxis farmacológica, pero no han revelado suficiente sensibilidad. En comparación con la flebografía, la ecografía ha presentado sólo una sensibilidad del 62% en la detección de trombosis proximal (en vasos venosos de poplítea a vena cava) 39. La anestesia epidural o espinal ha mostrado una disminución de la incidencia de la TVP en el postoperatorio, cuando se compara con la anestesia general 40. No obstante, la incidencia del TEV sigue siendo elevada y justifica una profilaxis. La utilización de HBPM y baja dosis 29
48 de HNF, han demostrado en numerosas publicaciones ser segura y eficaz. También han resultado eficaces otros medios no farmacológicos como las medias compresivas, la compresión neumática intermitente y la deambulación precoz 33. Incluso se aconseja la utilización de un filtro de vena cava inferior, en pacientes con alto riesgo de trombosis venosa, cuando este contraindicada la profilaxis farmacológica Fractura de la pelvis, cadera o huesos largos: Numerosos estudios han demostrado un elevado riesgo de desarrollar un tromboembolismo tras una fractura de cadera. El primer estudio controlado que se realizó en 1959, presentó una disminución de hasta un 10% en la mortalidad por EP, al administrar profilaxis 42. La incidencia de TVP tras una fractura de cadera sin profilaxis es del 50-70% 33, siendo algo más frecuente en las fracturas pertrocantéreas que en las fracturas subcapitales 43. Este alto riesgo también se ha demostrado en pacientes con fracturas de pelvis, fémur o tibia, que además requieren inmovilización. La profilaxis, en la cirugía de la fractura de cadera, se recomienda comenzarla lo más pronto posible previamente a la cirugía y se mantiene durante un mes después del ingreso. Tanto la HBPM como la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (INR 2-3) se han mostrado eficaces 34, disminuyendo el riesgo de TVP en un 50%, aunque pueden aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas 33. Se recomienda la profilaxis mecánica cuando esté contraindicada la anticoagulación, o en combinación con la HBPM o HNF. 30
49 - Traumatismo múltiple: No sólo existe un alto riesgo de desarrollar un ETV en pacientes con fracturas en la extremidad inferior o en pelvis, sino también en pacientes traumáticos con lesiones en cara, tórax o abdomen. Geerts et al. 44 observaron mediante venografía y pletismografía, un 58% de TVP en pacientes politraumatizados, aunque la prevalencia general de TVP en estos pacientes se estima entre el 40-80% 34. La profilaxis es necesaria, pero no siempre puede aplicarse. La profilaxis farmacológica a menudo puede no estar indicada por el elevado riesgo de sangrado, sobre todo, en traumatismos abdominales. Los métodos compresivos (medias de compresión o compresión neumática) no se pueden aplicar en pacientes con fracturas en los miembros inferiores. En algunos casos, puede valorarse la colación de filtros de vena cava inferior Lesión de médula espinal: La parálisis provocada por una lesión aguda de la médula espinal genera un elevado riesgo de TVP, que se estima en un 60-80% 34. Aunque la incidencia de TVP y de EP sintomática, en un estudio multicéntrico con pacientes, fue del 14,5% y 4,6% respectivamente. El periodo de mayor riesgo de tromboembolismo son las 2 primeras semanas posteriores a la lesión y es poco frecuente una EP fatal después de los 3 primeros meses 45. Por tanto, es conveniente seguir una profilaxis durante los tres primeros meses siguientes a la lesión. Se recomienda la combinación de profilaxis farmacológica (HBPM o baja dosis de HNH) y métodos no farmacológicos, como las medias compresivas o la compresión neumática intermitente
50 FACTORES DE MODERADO RIESGO. Otros importantes factores de riesgo independientes en el desarrollo de eventos de tromboembolismo venoso, que han mostrado un odds ratio entre 2 y 9 en el estudio de Anderson et al. 31, son: - Malignidad: El cáncer y sus tratamientos son un bien conocido factor de riesgo para desarrollar un TEV. Se estima que el riesgo es de 4-6 veces superior en estos pacientes que en la población general 32, 34, 46. Aunque el riesgo concreto va a depender del tipo de tumor, estadio, extensión y del tratamiento de éste. Además se asocia con otros factores de riesgo como la cirugía, la quimioterapia, la inmovilización, edad El mecanismo fisiopatológico que favorece el desarrollo de eventos tromboembólicos, parece ser una activación subclínica del sistema de la coagulación a través de mediadores de la inflamación 43. Los tumores malignos que más trombosis provocan son los carcinomas de mama, colon y pulmón, debido a su alta prevalencia en la población, pero los tumores más trombogénicos son los tumores malignos de páncreas, ovario y cerebrales 46. Un TEV idiopático puede ser la primera manifestación de una neoplasia oculta. Aproximadamente, un 10-20% de estos pacientes tiene una neoplasia maligna que, utilizando amplias técnicas de screening, podría ser diagnóstica en un estadio precoz 47. Aunque estudios que han realizado estrategias de búsqueda de cáncer en pacientes con tromboembolismo, no han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes en los que se ha detectado una neoplasia 48. No obstante, 32
51 debido a la alta prevalencia de la etiología idiopática en el TEV, no se recomienda realizar estas estrategias de forma rutinaria 46. La profilaxis con HBPM en pacientes con tumor maligno no ha demostrado mejorar la supervivencia, pero la presencia de un ETV en pacientes con cáncer, sí reduce la supervivencia 46. En el Registro Informatizado de Enfermedad Tromboembólica Española (RIETE) se ha comprobado que en los pacientes con TEV y tumor maligno, hay una mayor frecuencia de EP fatal y hemorragia fatal que entre los pacientes con TEV pero sin cáncer 49. La profilaxis e incluso el tratamiento de episodios de TEV, se recomienda realizarlos con HBPM en estos pacientes, porque ha demostrado mejores resultados y tiene un probable efecto antineoplásico 46, 50, Quimioterapia: Se calcula que el tratamiento con quimioterapia aumenta el riesgo de trombosis venosa y arterial 6,5 veces, y la combinación de tumor maligno y quimioterapia tiene una incidencia anual de TEV en 1 de cada 200 pacientes 32, 46. Existen numerosas publicaciones demostrando esta relación, aunque el riesgo concreto dependerá del tipo de fármaco. Algunos fármacos son especialmente tromboembólicos, como el tratamiento con talidomida en el mieloma múltiple o el tamoxifeno en el cáncer de mama, con el que se aconseja en los pacientes en un estadio avanzado, un tratamiento con baja dosis de anticoagulantes orales 31, Catéter venoso central: Estos catéteres son muy útiles en los pacientes con cáncer porque facilitan la aplicación de quimioterapia, transfusiones 33
52 sanguíneas, extracciones de sangre, nutrición parenteral Aunque el uso prolongado de estos catéteres, especialmente con la quimioterapia en paciente con cáncer, aumenta el riesgo de trombosis en las venas de la extremidad superior (axila, subclavia, yugular) y de recurrencias de TEV 53, 54. La incidencia de trombosis en estos vasos, demostrada por venografía, varía entre un 27 y 66%, y la trombosis sintomática entre un 0,3% y 28,3% 55. El mecanismo fisiopatogénico por el cual se produce la trombosis, puede ser tanto la lesión del vaso, como la disminución del flujo sanguíneo provocado por el catéter, como el estado de hipercoagulabilidad relacionado con el tumor maligno. Hay estudios que han mostrado una disminución de la incidencia de trombosis con la utilización profiláctica de anticoagulantes orales o con HBPM 56. Sin embargo, no se recomienda la profilaxis rutinaria, pero si es necesaria, se recomienda realizarla con anticoagulantes orales (warfarina) Enfermedad cardiaca: El infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca congestiva se han asociado con el tromboembolismo, pero el riesgo es especialmente alto cuando se dan ambos casos. El riesgo de desarrollar un ETV en los pacientes con infarto agudo de miocardio es similar al riesgo moderado de un paciente sometido a cirugía general, es decir, una incidencia de 20-25% de trombosis venosa y un 2% sintomática 57. En la insuficiencia cardiaca clasificada en grado III o IV, se ha demostrado una incidencia algo menor, de un 15% 58. En estos pacientes se ha mostrado eficaz la profilaxis farmacológica. En la actualidad, se recomienda la profilaxis con HBPM o baja dosis de HNF 34
53 cuando los pacientes son encamados o presentan otros factores de riesgo asociados ACV isquémico: El infarto cerebral es un importante factor de riesgo cuando provoca una hemiplejia o parálisis de un miembro inferior. La incidencia de TVP en estos pacientes se ha demostrado en un 42% 33, 59. El uso de HBPM mientras persiste la inmovilización, se ha mostrado como una profilaxis eficaz Trastornos de la coagulación: Se conocen varias alteraciones de la coagulación que favorecen el desarrollo de trombosis y constituyen un importante factor de riesgo del TEV. Estos trastornos pueden ser congénitos o adquiridos y se conocen como: trombofilias. A. Trombofilias congénitas o hereditarias: En la Tabla 1.03 se muestran los diferentes síndromes hereditarios de trombofilia, algunos descubiertos en las últimas décadas. Producen alteraciones en el complejo sistema de la trombogénesis o de la coagulación favoreciendo los fenómenos de trombosis. 60, A.1. Déficit de antitrombina. Fue descrito por primera vez en y aunque su déficit está ligado a múltiples alteraciones genéticas (Tabla 1.04), su herencia es autonómica dominante. La antitrombina es una glucoproteína sintetizada en el hígado y su función es la inactivación de la trombina y de otras proteasas séricas activadas en la 35
54 coagulación (factor Xa, IXa, XIa XIIa y calicreína). El déficit de antitrombina supone 5 veces un mayor riesgo de tener un ETV que en la población general, y el riesgo en estos pacientes, es superior que el déficit de proteína C o proteína S. Más del 50% de las personas afectadas, desarrolla un primer ETV antes de los 50 años 43. No obstante su frecuencia es baja en la población (Tabla 1.03). Tabla Frecuencia de los síndromes hereditarios de trombofilia en la población general y en una población seleccionada (pacientes jóvenes menores de 45 años y/o con TEV recurrente). Tabla ampliada y adaptada de De Stefano, et al. 60. (AT: Antitrombina, PC: proteína C, PS: proteína S, APC: activación de la proteína C). A.2. Déficit de proteína C. Es una glucoproteína dependiente de la vitamina K, sintetizada en el hígado. En 1981 se demostró la asociación del déficit de proteína C con la enfermedad tromboembólica 62. La proteína C es activada por la trombina y unida a la proteína S, 36
55 produce la inactivación de los cofactores Va y VIIIa que son factores claves en la coagulación. Su déficit se ha asociado a múltiples mutaciones (Tabla 1.04), pero la mayoría de los individuos son heterocigotos porque los individuos homocigotos asocian trombosis y púrpura fulminante neonatal. La herencia puede ser autosómica dominante o recesiva. Cuando el déficit de proteína C se expresa como dominante, el 70% de los sujetos afectos desarrollaran algún ETV durante su vida, mientras que la expresión autosómica recesiva rara vez desarrolla tromboembolismo 43. Su frecuencia en la población es mayor que el déficit de antitrombina, aunque en general, el riesgo de trombosis es inferior (Tabla 1.03). A.3. Déficit de proteína S. Es otra glucoproteína dependiente de la vitamina K, sintetizada en el hígado. Fue en 1984 la primera vez que se asoció su déficit con el riesgo de trombosis 63. La proteína S actúa como cofactor del complejo proteína C activado, que produce la inactivación de los cofactores Va y VIIIa. El déficit de la proteína S en la población es muy bajo. A.4. Resistencia a la proteína C activada. Esta alteración fue descrita por primera vez en 1993 como causa de trombofilia 64. Es debida a una mutación en el factor V de la coagulación, conocido como el factor V de Leiden. Esta mutación es frecuente en la población europea, entre un 3,6-6% de la población (Tabla 1.03) mientras que es poco frecuente (<0,5%) en la población 37
56 nativa de África, sureste de Asia o de Oceanía 20. Su herencia es autosómica dominante y es la responsable de entre el 20-60% de los tromboembolismos recurrentes en la población. Se considera la más trombogénica, incrementando el riesgo de trombosis venosa de 3 a 7 veces respecto a la población general. Se ha observado que el 60% de las mujeres que padece TEV durante el uso de anticonceptivos orales, presenta una resistencia a la proteína C activada por la mutación del factor V de Leiden 31. A.5. Alteración del Factor II (protrombina). Fue descrita por primera vez en Se debe a una mutación en el alelo 20210A y presenta una herencia autosómica dominante. Se ha descrito que esta alteración genética provoca una elevación de los niveles plasmáticos de protrombina y un incremento de la trombosis venosa. Es la responsable del 18% de los tromboembolismos en los pacientes menores de 45 años o con trombosis recurrente (Tabla 1.03). Su frecuencia en la población es elevada en Europa, afectando ente 1,7-3% de la población, incluso esta mutación es más frecuente en la población española que el factor V de Leiden, según han observado investigadores de la Universidad de Valencia 66. Se estima que esta mutación incrementa el riesgo de ETV en 2,8 veces 31, respecto a la población general. En nuestra región, es la que presenta mayor asociación con el TEV, entre las mujeres que toman anticonceptivos orales 67,
57 Tabla Alteraciones genéticas conocidas en las trombofilias hereditarias. DEFECTO GENÉTICO Nº DE DIFERENTES MUTACIONES TIPOS DÉFICIT AT > 79 TIPO I TIPO II MUTACIONES MÁS FRECUENTES Delección total o parcial de gen (< 10% de casos) Mutaciones puntuales (múltiples) DÉFICIT PC > 160 TIPO I Múltiples TIPO II Múltiples DÉFICIT PS > 13 TIPO I Delección del gen Mutaciones puntuales RESISTENCIA APC 1 PROTROMBINA 1 TIPO II Mutaciones puntuales Mutación en la molécula del factor V Mutación en la molécula del factor II (G20210A) ACCIÓN No se produce la proteína Alteración de la proteína: a) Defecto en su lugar de acción b) Defecto en su lugar de unión a la heparina c) Defectos funcionales múltiples No se produce la proteína Disfunción de la proteína Disminución de la proteína en el plasma Disfunción de la proteína Disfunción del factor V Aumento de Protrombina A.6. Hiperhomocisteinemia. El aumento plasmático de la homocisteína puede ser debida a un déficit hereditario de una enzima involucrada en el metabolismo de la metionina, o también puede deberse a una etiología adquirida por el déficit vitamínico de cobalamina, folato o piridoxina. La incidencia en la población general es del 0,3 al 1,4%. El mecanismo 39
58 de acción por el cual los niveles altos de homocisteína provocan un aumento de la trombosis no se conoce, pero en algunos estudios se ha mostrado como un factor de riesgo independiente en el TEV, aunque no se ha estimado el grado de riesgo 43. Existen otras alteraciones, como el incremento del PAI-1 o del factor XI, que en algunos estudios han tenido una marcada relevancia 69. En conjunto, las trombofilias hereditarias constituyen casi un 40% de los pacientes con un ETV idiopático (Tabla 1.03), y más del 50% de los pacientes jóvenes o con tromboembolismos recurrentes. Las técnicas de screening para detectar estas alteraciones genéticas, pueden potencialmente identificar a pacientes que podrían beneficiarse de una profilaxis. También estas técnicas de screening entre los miembros de la familia, pueden identificar a individuos asintomáticos que podrían beneficiarse de medidas profilácticas. Se ha demostrado que los pacientes jóvenes menores de 40 años cuando están expuestos a factores de riesgo y son tratados con profilaxis, reducen la morbilidad del 77% al 33% 70. No obstante, no se recomienda en individuos asintomáticos no 60, expuestos a factores de riesgo 71. En la actualidad, se recomienda profilaxis con HBPM o HNF, en casos de cirugía, inmovilidad, puerperio e incluso embarazo. En caso de un alto riesgo de trombosis, como cirugía en paciente con cáncer o cirugía ortopédica, se recomienda terapia transfusional con plasma que contenga las proteínas deficientes 60. También se recomienda tratamiento con anticoagulantes orales durante largo tiempo (incluso de forma indefinida), para pacientes con tromboembolismos recurrentes. 40
59 B. Trombofilia adquirida: B.1. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Se trata de un heterogéneo grupo de inmunoglobulinas en el que destaca el anticoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina. Tienen afinidad por los fosfolípidos impidiendo el proceso de la coagulación in vitro. Actúan alterando el proceso normal de conversión de la protrombina en trombina por el factor Xa, pero a pesar de alterar el proceso de la coagulación, en estos pacientes son frecuentes las trombosis tanto venosas como arteriales, los abortos de repetición y la trombocitopenia. Se cree que estos anticuerpos actúan lisando las plaquetas y favoreciendo el proceso de la trombogénesis. Se han detectado en el 30-40% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, pero también en otras patologías e incluso en población sana 43. Aunque no está establecido, se estima que estos anticuerpos se pueden encontrar entre el 1 y el 5% de la población general. Tampoco hay estudios controlados que establezcan el riesgo concreto de estos anticuerpos en el TEV, aunque se estima que afecta a un 6-8% de los individuos con anticuerpos 31. Actualmente, su presencia junto a algún otro factor de riesgo se considera una indicación para la profilaxis con heparinas. - Episodio previo de tromboembolismo: Los pacientes con un episodio previo tienen un alto riesgo de recurrencia, y sobre todo, si asocian otros factores de riesgo (cirugía, inmovilidad, enfermedad grave ). El 19% de los pacientes con TEV, tiene al menos un episodio clínico 41
60 diagnosticado previamente 31. Existen numerosas publicaciones que muestran diferentes porcentajes de recurrencias, dependiendo del método diagnóstico y del tratamiento. En un estudio realizado en la cercana población de Xátiva, se demostró que un 11,9 % de los pacientes, tenían episodios de recurrencia. La incidencia acumulada del TEV recurrente después de 2, 5 y 10 años, era de 7,6, 10 y 12,4% respectivamente 72. No obstante, diversos estudios muestran una incidencia más elevada, de entre un 7-12% en el primer año, hasta un 30% a los 5-8 años 3, 73, 74. Las recurrencias del TEV son más frecuentes en el periodo inmediato después del diagnóstico, pero también se producen recurrencias tardías, por lo que su incidencia aumenta en el tiempo como se muestra en la Figura En este grupo de pacientes con recurrencias, es importante identificar sus factores de riesgo y probables trombofilias adquiridas o congénitas, para valorar si pueden beneficiarse de un tratamiento anticoagulante a más largo plazo o incluso de por vida Artroscopia de rodilla: Los pacientes sometidos a una cirugía menor como la artroscopia de rodilla, han demostrado un bajo-moderado riesgo de eventos tromboembólicos. En estos pacientes, probablemente, no está justificada la profilaxis si no existen otros factores de riesgo asociados 76, 77. No obstante la decisión última de realizar profilaxis, debe realizarse después de una valoración particular del riesgo de cada paciente, teniendo en cuenta la duración de la intervención, el tiempo de recuperación postoperatorio y otras condiciones concomitantes 31, 77. Las recomendaciones en la séptima conferencia del ACCP 34, 78, son la 42
61 profilaxis de todos los pacientes quirúrgicos, a excepción de pacientes menores de 40 años, sin otros factores de riesgo y que hayan recibido una cirugía menor, como la artroscopia (Tabla 1.02). - Anticonceptivos orales y tratamiento de hormona sustitutiva: Es uno de los factores de riesgo del TEV más controvertido y extensamente estudiado. A finales de los años 60 se produjo una importante alarma, al detectarse la relación entre el uso de los estrógenos orales como tratamiento de anticoncepción y el TEV, que afectaba a mujeres jóvenes y sanas 31. Un reciente estudio caso-control concluye que la incidencia anual de un ETV en mujeres jóvenes que toman anticonceptivos, es de 1-3 casos por Según estos datos, podemos estimar si el riesgo de una EP fatal es del 1%, que se produce una muerte por embolia tras la toma de anticonceptivos en 1-1,5 casos por millón de mujeres al año. Se ha observado que el riesgo está en relación con la dosis de estrógenos. Así el embarazo aumenta 5 veces el riesgo, los anticonceptivos de tercera generación 4 veces y los anticonceptivos de segunda generación 3 veces. Los nuevos progestágenos de los anticonceptivos de tercera generación (gestodene y desogestrel), se ha demostrado que son más trombogénicos que los estrógenos utilizados en los anticonceptivos orales anteriores. El aumento del riesgo de TEV es más importante a partir de los 4 meses de comenzar la toma de anticonceptivos orales y desaparece 3 meses después de abandonar su uso 43. El tratamiento de hormona sustitutiva contiene una dosis de estrógenos del 20-25% de la que contienen los anticonceptivos orales 43
62 modernos. El riesgo de desarrollar un ETV en las mujeres que reciben un tratamiento de hormona sustitutiva, se estima en 2-4 veces superior a las mujeres que no lo toman 31. También se ha observado un aumento del riesgo en los pacientes que toman tratamiento con estrógenos para el carcinoma de próstata FACTORES DE RIESGO LEVES. Otros factores que han mostrado una relación con el TEV, aunque en menor medida (odd ratio < 2), son: - Embarazo y puerperio: El riesgo absoluto de desarrollar un TEV sintomático durante el embarazo o el puerperio, afortunadamente, es bajo. El mayor riesgo ocurre durante el periodo inmediato del postparto, donde se ha demostrado un riesgo 20 veces superior en comparación a mujeres de la misma edad sin embarazo 80. El riesgo durante el embarazo se ha estimado en 5 veces superior con respecto a las mujeres de la misma edad 79. Este riesgo se ve incrementado al asociarse a otros factores como trombofilias, obesidad e incluso el tabaco 81. En un reciente estudio publicado por el grupo del RIETE, el 40% de las mujeres que desarrolla un ETV durante el embarazo, lo hace durante el primer trimestre y presentan una importante relación con las trombofilias Encamado superior a 3 días: La relación entre la inmovilización y el TEV ha sido confirmada en numerosos estudios clínicos y de autopsias 43. La influencia de la inmovilización como factor de riesgo, es 44
63 particularmente elevada en estudios de hemiplejia 33. También en algunos estudios, se ha mostrado como el factor de riesgo más frecuente entre los pacientes con TEV 83. La profilaxis se recomienda en los casos de una inmovilización prolongada, sobre todo, cuando está asociado a otros factores de riesgo Inmovilidad en viaje prolongado (coche, avión): Es conocida recientemente la asociación entre los viajes de larga duración y el TEV, que se conoce popularmente como el síndrome de la clase turista. En un estudio con 231 sujetos que realizaron un viaje en avión superior a 8 horas, sin historia de tromboembolismo previo, el 10% desarrolló una trombosis venosa asintomática demostrada en ecografía 84. Aunque un estudio reciente demuestra que se produce con mayor frecuencia en desplazamientos prolongados por tierra (en automóvil, camión, autocares, etc.) que en desplazamientos aéreos 85. La mayoría de casos publicados sobre trombosis sintomáticas, después de grandes trayectos, afectan a población de riesgo con antecedentes de tromboembolismo previo o con otros factores predisponentes 34. Por tanto, el beneficio de la profilaxis con terapia de anticoagulación en esta población, es dudoso si no se asocia a otros factores de riesgo. Se recomienda tomar precauciones, como mover frecuentemente las piernas, tomar una adecuada hidratación durante el viaje, incluso el uso de aspirina Cirugía laparoscópica: Existen pocos estudios controlados sobre el riesgo del tromboembolismo en las, cada vez más frecuentes, cirugías 45
64 laparoscópicas. Un estudio realizado en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, muestra un bajo riesgo de tromboembolismo y cuestiona la profilaxis de todos los pacientes 76. En comparación a la cirugía abierta, en la cirugía laparoscópica existe una reducción del tejido dañado y permite una movilización precoz del paciente. No obstante, también se ha demostrado que induce un estado de hipercoagulabilidad similar al que se produce en la cirugía abierta 78. De la misma forma que en la artroscopia, la decisión última de realizar profilaxis debe realizarse después de una valoración particular del riesgo de cada paciente, teniendo en cuenta la duración de la intervención, el tiempo de recuperación postoperatorio y otras condiciones concomitantes 31, 77. Siguiendo la guía del ACCP, no se recomienda la profilaxis con anticoagulantes en pacientes menores de 40 años, sin otros factores de riesgo y que hayan recibido una cirugía menor, como la cirugía laparoscópica (Tabla 1.02), aunque sí se recomienda una movilización muy precoz del paciente Obesidad: Se ha observado que la obesidad incrementa el riesgo de TVP en pacientes postoperados. También en algunos estudios prospectivos ha demostrado ser un factor de riesgo independiente y significativo en pacientes con EP 43. No obstante, esta última asociación no se ha podido confirmar en otros estudios 32. Aunque puede que exista una débil asociación, son necesarios más estudios para definir la relación entre el incremento de peso corporal y el TEV, como factor de riesgo independiente. 46
65 - Varices venosas: También es controvertida la importancia de las varices venosas en los miembros inferiores, como un factor de riesgo independiente en el TEV. Heit et al. 30, muestran una débil relación al determinar el impacto relativo de los factores de riesgo. Es conocido que las varices predisponen a la tromboflebitis superficial, pero no existe una clara relación con el TEV 31, 43. Además no hay estudios que demuestren que el riesgo de tromboembolismo disminuya tras la cirugía de varices. - Edad avanzada: Son numerosos los estudios que demuestran la relación entre el incremento de edad y la alta incidencia de TEV, como ya hemos descrito anteriormente (Apartado 1.2.2). Aunque es controvertido calificarlo como un factor de riesgo independiente, puesto que con la edad aparecen más enfermedades médicas y quirúrgicas predisponentes, así como el sedentarismo que es muy difícil de cuantificar 86. No obstante, es un factor de riesgo que por sí solo es de baja incidencia y no justifica una profilaxis si no se asocia a otros factores de riesgo mayores. - Otros: Otras causas y enfermedades que se han relacionado con el TEV son 86 : policitemia vera, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Behçet, antipsicóticos 47
66 1. 5. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. El TEV se origina habitualmente en las venas profundas de los miembros inferiores. El sistema venoso profundo se puede dividir en venas distales, que incluyen las venas de los pies y sobre todo las venas de la pantorrilla, y las venas proximales que incluyen las venas poplíteas, femorales e iliacas. En la mayoría de los casos, la trombosis comienza en las venas de la pantorrilla, aunque es habitual una resolución espontánea de los trombos. Pero la trombosis puede progresar extendiéndose a las venas proximales e incluso, pueden liberarse estos trombos provocando una EP. Así podemos distinguir tres grados de TEV: - TVP distal (en venas de la pantorrilla) - TVP proximal (en venas desde poplítea a iliacas) - EP. En cualquiera de estos grados de TEV pueden darse o no, síntomas clínicos de la enfermedad. El desarrollo de síntomas dependerá de la extensión de la trombosis, del adecuado desarrollo de vasos colaterales, del grado de oclusión vascular y de la presencia de inflamación TVP DISTAL. Se ha podido observar que en el 99% de los pacientes con TVP proximal también existe TVP en las venas de la pantorrilla. Además, existe 48
67 una continuidad de la trombosis en más del 90% de los casos, lo que pone de manifiesto que su origen se produce en las venas distales. En venografías realizadas en pacientes intervenidos quirúrgicamente, se ha observado que los trombos se originan, incluso durante la intervención, en las venas de las pantorrillas. Aproximadamente en la mitad de los casos se resuelven espontáneamente en las primeras 72 horas, aunque en un 17% se extienden a las venas proximales 87. No obstante, después de una intervención quirúrgica los trombos se pueden originar días, semanas o meses después. El riesgo es más elevado en las 2 primeras semanas después de la cirugía, aunque se mantiene elevado durante 2-3 meses. La TVP distal es asintomática habitualmente. Se calcula que de todas las TVP sintomáticas, menos del 20% de los casos corresponden a una TVP distal aislada 87, 88. Pero cuando la TVP distal es sintomática, sin tratamiento, aumenta el porcentaje de casos en los que se extiende a las venas proximales (entre un %), y la mayoría de estos casos se producen en la primera semana. La EP sintomática es poco frecuente en la TVP distal aislada. No obstante, en estudios de perfusión pulmonar en pacientes con una TVP distal sintomática, se ha observado la presencia de émbolos pulmonares en un 20-30% de los pacientes, aunque sin manifestaciones clínicas pulmonares 43, 89. El tratamiento con anticoagulación oral ha demostrado evitar la progresión y reducir las recurrencias en la TVP distal sintomática. En un 49
68 estudio con 2 grupos de pacientes con TVP distal aislada, se trató a un grupo con anticoagulación oral durante 3 meses y al otro grupo sin anticoagulación oral, demostrando recurrencias o extensión en los 3 meses siguientes, en un 29% en el grupo sin anticoagulación frente al 0% en el grupo anticoagulado 90. La incidencia de recurrencias es similar cuando el tratamiento se realiza durante 6 o 12 semanas, por lo que el tratamiento debe extenderse durante al menos 6 semanas 75. No obstante otros estudios han demostrado que a largo plazo, independientemente de un tratamiento inicial adecuado, la TVP sintomática distal desarrolla, en más de un 30% (en un periodo de seguimiento de 5-8 años), recurrencias tromboembólicas y síndromes posttrombóticos. Además, sus porcentajes no difieren de los que se observan en pacientes con TVP proximal TVP PROXIMAL Y RIESGO DE EP. Aunque la mayoría de las TVP proximales son debidas a una extensión de la TVP distal, en algunos casos los trombos pueden originarse en las venas proximales, sobre todo, cuando éstas han sido lesionadas durante la cirugía. Esto ocurre en la cirugías ortopédicas (fractura o prótesis de cadera, prótesis de rodilla) y en la cirugía de pelvis 87. La mayoría de las trombosis venosas proximales son sintomáticas. Hasta el 80% de todas las trombosis sintomáticas corresponden a una TVP proximal 88. La afectación de las venas proximales incrementa el riesgo de desarrollar una EP. Se estima que aproximadamente un 50% de los pacientes sin tratamiento, desarrolla una EP sintomática en un periodo de 3 meses 87. Además, entre un 40-50%, presenta una gammagrafía de 50
69 ventilación-perfusión de alta probabilidad, aún sin manifestaciones clínicas pulmonares 89, 91. La TVP proximal requiere de anticoagulación con HNF o HBPM durante 5-10 días, seguido de una terapia de anticoagulación oral durante 3-6 meses. El tratamiento reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas a corto plazo (a un 5-8% aproximadamente) mientras se mantiene la terapia anticoagulante 43, 73. En pacientes que tienen factores de riesgo temporales, como un tratamiento quirúrgico o una fractura ósea, sin otros factores de riesgo asociados, puede ser suficiente un tratamiento con anticoagulación oral durante 3 meses. En cambio, para pacientes con TVP proximal idiopática o con factores de riesgo permanentes, el tratamiento se recomienda prolongarlo durante 6 meses 92. Aunque, varios estudios estiman que a largo plazo, sobre un 30% de pacientes, presentará recurrencias (TVP y EP) con un mayor riesgo en los primeros 6-12 meses EP SINTOMÁTICA Y MORTALIDAD. Se calcula que hasta el 90% de las embolias pulmonares se producen por trombos formados en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores 93. Diversos estudios muestran que la EP sintomática se produce con elevada frecuencia en la TVP proximal y es rara en una TVP distal aislada 89, 94. La EP es una grave enfermedad que provoca una elevada mortalidad. Se estima que aproximadamente un 10% de las embolias pulmonares sintomáticas, provocan la muerte en la primera hora haciendo imposible 51
70 cualquier actuación o tratamiento 87, 95. Ello implica que muchas embolias pulmonares fatales no sean identificadas sin una autopsia y se subestime la mortalidad global. El tratamiento anticoagulante es el principal factor del que depende el curso natural de la EP aguda, reduciendo su mortalidad (Figura 1.08). Como ya hemos comentado en el apartado 1.2.6, sin tratamiento se estima una mortalidad global del 30%. Los principales factores que afectan a su curso natural, son 43 : - la extensión de la obstrucción embólica - el grado de afectación hemodinámica - el estado previo del sistema cardiopulmonar - el grado de actividad trombolítica del endotelio vascular pulmonar. La mortalidad está condicionada por la hipotensión y el fallo ventricular derecho. Entre el 5-10% de las muertes por EP, ha debutado clínicamente con un shock o parada cardiaca. Esta forma de presentación clínica, presenta una mortalidad del 25-50% 87, y el 50% presenta en el momento del diagnóstico, una disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía, que es un factor de mal pronóstico y se asocia a una muerte precoz 96. También el aumento de troponina I cardiaca provocada por la isquemia o infarto miocárdico del ventrículo derecho, se ha mostrado como un factor independiente de mortalidad a corto plazo
71 Figura Mortalidad en la EP sintomática a corto plazo. La mayoría de las muertes se produce en pacientes no tratados, por una rápida muerte que no hace posible el tratamiento o en pacientes no diagnosticados 25. El tratamiento de la EP es igual que el que se administra en la TVP proximal, recomendándose una terapia con heparinas (HNF o HBPM) durante los primeros días (5-10 días) y la administración de anticoagulación oral durante 3-6 meses (INR 2-3). Pero los pacientes, que se presentan con hipotensión, disfunción del ventrículo derecho o elevación de troponina I cardiaca, podrían beneficiarse de estrategias terapéuticas más agresivas, como la fibrinolisis 96, 98. No obstante, son necesarios otros estudios prospectivos y randomizados que demuestren este beneficio. 53
72 Los porcentajes de mortalidad después de un episodio de EP son altos a pesar de un tratamiento adecuado. Aproximadamente el 25% de los pacientes fallece en el primer año, aunque la mayoría de las muertes son debidas a otras causas subyacentes como el cáncer, infecciones o enfermedad cardiopulmonar. Los factores de mal pronóstico identificados durante los 3 primeros meses de una EP aguda, son la edad > 70 años, cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC, hipotensión sistólica y taquipnea RECURRENCIA DE TEV. El tratamiento anticoagulante ha demostrado reducir la mortalidad y las recurrencias después de un primer ETV. Pero la resolución de la TVP, incluso en pacientes anticoagulados, es lenta. En un estudio en el que se realizaron venografías repetidas 6 meses después del episodio de TVP, se demostró una lisis completa de los trombos en el 38%, una lisis parcial en el 54% y una progresión en el 7% 99. Esta lenta resolución de los trombos es la responsable de las recurrencias de TVP y EP, y también de las complicaciones como el síndrome post-trombótico. Diversos estudios muestran una incidencia en las recurrencias, de entre un 7-12% en el primer año, hasta un 30% a los 5-8 años 3, 73, 74, 100. Las recurrencias se presentan con mayor frecuencia en el periodo inmediato después del diagnóstico y va disminuyendo progresivamente su frecuencia en el tiempo (Figura 1.09) 3. La mayoría ocurre en las tres primeras semanas después del diagnóstico y las recurrencias mortales, suceden mayoritariamente en la primera semana
73 Figura Evolución de la rehospitalización de los pacientes con episodio previo de TEV, por recurrencia de TVP o EP 3. Las recurrencias son más frecuentes en los pacientes que mantienen factores de riesgo, como la presencia de tumor maligno o trombofilias congénitas o adquiridas 87. Estos pacientes pueden beneficiar de tratamientos de anticoagulación más prolongados o incluso anticoagulación continua 75. En cambio, la cirugía, traumatismo o fractura reciente, se asocian a una disminución de recurrencias de TEV al tratarse de factores de riesgo temporales, por lo que puede realizarse una anticoagulación menos prolongada 73. El riesgo de recurrencias es similar en pacientes con TVP proximal o con EP. Pero Murin et al. 8, muestran un diferente patrón en las recurrencias 55
74 dependiendo de si el primer episodio fue una TVP o una EP. Tras una TVP las recurrencias que se producen, son el 86% nuevos casos de TVP y tan solo un 14% de EP, mientras que tras una EP las recurrencias son en el 66% otros casos de EP y en un 34% TVP SÍNDROME POST-TROMBÓTICO. El síndrome post-trombótico (SPT) se caracteriza por la presencia de dolor, hinchazón y edema de la pierna, que se agrava estando de pie o andando. Con el tiempo se pueden producir lesiones en la piel y en el tejido subcutáneo que incluyen eczema varicoso, atrofia subcutánea (lipodermatoesclerosis), hiperpigmentación y úlceras cutáneas crónicas. La TVP puede provocar daños en las válvulas del sistema venoso profundo. Estas válvulas evitan el reflujo venoso durante las contracciones de la musculatura de la pierna, favoreciendo el retorno venoso hacia la vena cava y cavidades cardiacas derechas. La destrucción de estas válvulas provoca un reflujo y una hipertensión venosa en el miembro inferior, que incluso puede afectar a otros segmentos venosos no involucrados primariamente por la trombosis. El desarrollo del SPT es el resultado de la combinación de la hipertensión venosa, del daño de las válvulas, de la obstrucción venosa y del mal funcionamiento de la microcirculación o función linfática 102. La incidencia del SPT después de un episodio de TVP, es muy variable. Teniendo en cuenta los numerosos estudios publicados, oscila entre un 16-82% (Tabla 1.05) No obstante, esta variabilidad reflejada 56
75 en los estudios depende del tiempo de seguimiento, de los tratamientos administrados, de la definición de SPT y del tamaño de la muestra. Se calcula en general, que una tercera parte de los pacientes con TVP desarrollará en los siguientes 5 años, secuelas post-trombóticas graves (dolor crónico, edema permanente o úlceras). La mayoría de pacientes comienza a desarrollar los síntomas en los 2 primeros años del episodio agudo 102. Tabla Estudios publicados en los últimos 25 años, sobre la incidencia del síndrome posttrombótico tras un episodio de TVP, que contienen un número amplio de pacientes (superior a 100). SPT = Síndrome post-trombótico. * Incidencia acumulada. Referencia Año Nº Pacientes Incidencia de SPT Años de Seguimiento Casos % Widmer et al Eichlisberger et al Prandoni et al > * AbuRahma et al Holmstrom et al a Mohr et al Ziegler et al a Gabriel et al Kahn et al , La falta de recanalización del sistema venoso profundo, por persistencia de trombosis residual en los primeros 6 meses del episodio agudo, es un importante factor que predice el desarrollo del SPT. Otros factores que se han asociado a un mayor riesgo son: la recurrencia ipsilateral 57
76 de la TVP (aumenta hasta 6 veces 73 ), la edad > 70 años, la obesidad y un insuficiente tratamiento con anticoagulación oral 102. Sorprendentemente, los individuos con una alteración genética del factor V de Leiden o una mutación en el factor II (protrombina), parecen tener un menor riesgo de desarrollar el SPT 111 aunque, como ya hemos comentado, tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos recurrentes. Algunos estudios han demostrado una disminución de la incidencia del SPT, tras un episodio de TVP, con la utilización de medias de compresión elástica y una adecuada anticoagulación 43, 112, 113. En dos estudios controlados y prospectivos, las medias de compresión elástica han reducido a la mitad el número de pacientes que desarrolla un SPT tras un episodio agudo de TVP (Tabla 1.06). Tabla Estudios prospectivos randomizados, que establecen dos grupos de pacientes con la utilización o no de medias de compresión elástica, para determinar su eficacia en la prevención del SPT. Referencia Año Nº Pacientes Medias de compresión elásticas Años de Seguimiento Incidencia de SPT Casos % Casos Severos % Reducción de riesgo % Brandjes SI et al NO Prandoni SI et al NO
77 HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO CRÓNICO. Los estudios de angiografía pulmonar demuestran que, en ausencia de enfermedad cardiopulmonar, debe afectarse al menos un 25% de las arterias para aumentar la presión arterial pulmonar. Pero en el 50% de los pacientes con EP, existe un aumento de la presión arterial pulmonar 87. Esta presión va descendiendo progresivamente con el tratamiento, debido a la reversible vasoconstricción de las arterias y la lisis de los émbolos. La trombolisis se ha observado que sucede más rápidamente en el pulmón que en las piernas, probablemente debido al mayor flujo sanguíneo que expone los émbolos al plasminógeno, y también por una mayor capacidad trombolítica existente en las arterias pulmonares que en las venas distales. Un tratamiento adecuado, en los pacientes con EP aguda, provoca una resolución de los émbolos del 10% a las 24 horas, del 40% a la semana y del 50% a las 2-4 semanas. El tratamiento fibrinolítico acelera la resolución (un 10% a las 2 horas, 30% a las 24 horas, 45% a la semana y 50% 2-4 semanas) 87. La historia natural de la mayoría de los émbolos pulmonares es la resolución completa o con un mínimo residuo, pero con restauración de los valores hemodinámicos pulmonares normales. Un estudio reciente, demuestra que el 3,8% de los pacientes con EP aguda desarrolla una hipertensión pulmonar (>50 mm de Hg) por tromboembolismo pulmonar crónico 114. Otros estudios muestran una incidencia de entre el 0,5-5% 115, 116. Es una enfermedad poco frecuente, que puede mantenerse asintomática durante meses o años. El proceso 59
78 fisiopatológico por el que se produce una progresión de la hipertensión, durante ese periodo, no está bien definido. Pero la extensión de la obstrucción pulmonar es el mayor determinante de la hipertensión, y en la mayoría de los pacientes más del 40% de la red arterial pulmonar está obstruida 117. La obstrucción se produce en las arterias musculares, debido a una resolución incompleta o a una organización de los émbolos que son incorporados a su pared. Esto provoca un incremento de la resistencia vascular y como consecuencia, un aumento de la presión arterial pulmonar. La hipertensión pulmonar secundaria al tromboembolismo pulmonar crónico es una enfermedad progresiva y letal porque no hay un tratamiento médico efectivo. La supervivencia a los 5 años en pacientes con una presión arterial pulmonar superior a 40 mm Hg, sin tratamiento quirúrgico, se ha demostrado en un 30% y sólo el 10% cuando la presión excede de 50 mm de Hg 118. El tratamiento de elección es una tromboendarterectomía quirúrgica. Está indicada en pacientes sintomáticos y que tienen una afectación hemodinámica e hipoxemia, en reposo o con el ejercicio. Pero sobre todo, está indicada cuando la mayoría de los trombos son proximales, afectando a las arterias principales, lobares o primeras segmentarias. Los trombos más distales no son accesibles. Por tanto, es importante determinar la cantidad de trombos accesibles y su repercusión hemodinámica previamente a la cirugía. La mortalidad de este tratamiento varía de un 5-24%, pero en la mayoría de los pacientes provoca una mejoría substancial de sus valores hemodinámicos, de su estado funcional y de la supervivencia 117. El trasplante pulmonar está indicado sólo en pocos casos cuando la endarterectomía no es posible 114. También se están utilizando tratamientos 60
79 con fármacos vasodilatadores en pacientes no quirúrgicos. Tres tipos de fármacos están siendo estudiados: prostanoides (iloprost, epoprostenol), antagonistas del receptor endotelial (bosentan) e inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo) 119, 120, 121. Figura Grandes trombos extraídos por endarterectomía pulmonar. A. Trombo recubierto de intima sin evidencia de trombo agudo (aproximadamente el 70%). B Trombo irregular con material fibroso y en diferentes estadios de organización (aproximadamente el 30%)
80 1. 6. DIAGNÓSTICO. Estudios basados en autopsias demuestran que el TEV sigue siendo una enfermedad subestimada en el diagnóstico y que su prevalencia no ha disminuido en las últimas décadas. Hay evidencias de que la EP es la causa más frecuente de las muertes que se producen sin un diagnóstico en pacientes hospitalizados 25. Entre el 55-70% de las muertes producidas por la EP, se producen sin ser diagnosticadas 95, 122. Pero la EP necesita de un diagnóstico y tratamiento rápido, porque como ya hemos comentado, un 30% de los pacientes fallecen si no se tratan, y el 90% de los que fallecen lo hacen en las primeras 24 horas HALLAZGOS CLÍNICOS. El diagnóstico clínico es difícil porque la presentación clínica es muy variada e inespecífica. Tanto la EP como la TVP pueden presentarse con una clínica silente, o en cambio, la primera manifestación puede ser una EP fatal. La mayoría de las veces, la EP se presenta con escasos síntomas específicos, que se superponen a la sintomatología presentada por otras patologías cardiacas y pulmonares. Se piensa que la presentación clínica puede depender de la localización, número, tamaño y cronicidad de los émbolos. Así, se han descrito cinco síndromes clínicos de presentación del TEV, con su correlación patológica como se muestra en la Tabla Aunque estos 62
81 síndromes pueden coexistir y los pacientes pueden presentar combinaciones de síntomas de más de uno de estos síndromes, o en cambio, pueden mostrar un único síntoma aislado. La presentación clínica de la EP aguda, se agrupa en estos 3 primeros síndromes: Colapso circulatorio: Se caracteriza por un shock o hipotensión, que se puede acompañar de pérdida de conciencia (síncope). Algunas veces se acompaña de una intensa disnea y de un dolor torácico anginoso. En su correlación patológica, esta presentación clínica se debe a una EP masiva, aunque en pacientes con patología cardiopulmonar previa puede tratarse de una embolia moderada o incluso pequeña. En la exploración hay signos de fallo cardiaco derecho con ingurgitación de la yugular y aumento de la presión venosa yugular. También es habitual una taquicardia y se puede producir cambios en la auscultación cardiaca (incremento del segundo ruido cardiaco y aparición de un tercer o cuarto ruido). La hipotensión es un hallazgo constante en estos pacientes y puede producirse una parada cardiaca. En este grupo de pacientes la mortalidad es muy elevada, entre 25-50%, y además estas muertes se producen en las primeras horas de la EP 87, 96. La frecuencia de este síndrome se estima en un 15% de las embolias pulmonares agudas, aunque sólo el 5% se produce en pacientes sin patología cardiopulmonar asociada (Figura 1.11) 25, 124. Disnea aguda aislada: La disnea es el síntoma más frecuente en la EP, aproximadamente el 70-80% de los pacientes lo padecen 124. Aunque una disnea brusca como único síntoma, tan solo se presenta en el 25% 63
82 de los casos. En su correlación patológica, este síndrome es debido a una EP extensa aunque no masiva y no son habituales los infartos pulmonares. A la exploración se suele acompañar de taquipnea (>20 respiraciones/min) y a menudo de taquicardia (>100 latidos/min). También pueden encontrarse alteraciones en la auscultación cardiaca. Dolor torácico y/o hemoptisis: Este síndrome se asocia a pequeños émbolos que provocan habitualmente una EP periférica más que central y donde son frecuentes los infartos en el parénquima pulmonar. La clínica que presentan estos pacientes es un dolor torácico de características pleuríticas, que se puede acompañar de disnea, tos. Ésta es la forma de presentación más frecuente de la EP (Figura 1.11). En la exploración es posible encontrar taquicardia, taquipnea y en la auscultación pulmonar son habituales las sibilancias. La hemoptisis es un signo menos frecuente que se produce en el 15-20% de las embolias pulmonares y es secundario a un infarto pulmonar 125. La obstrucción completa de pequeñas arterias pulmonares provoca un infarto parenquimatoso que se acompaña de una hemorragia alveolar (y probable hemoptisis) en los 2 primeros días de la embolia. Estos infartos son incompletos y se resuelven a los 2-4 días, en pacientes sanos con una adecuada función cardiaca y circulación bronquial. Pero cuando existen otras enfermedades previas (pulmonares o cardiacas) pueden evolucionar hacia un infarto completo, con necrosis y cicatrización 25. Además los infartos se suelen acompañar de derrames pleurales, incluso, se pueden infectar y cavitar. 64
83 Tabla Síndromes clínicos de la presentación del TEV 25, 124. Síndromes clínicos Colapso circulatorio (Shock o síncope) Disnea aguda aislada, sin causa Dolor torácico pleurítico +/- hemoptisis Disnea progresiva de comienzo reciente Hinchazón y dolor en piernas Correlación patológica EP masiva EP aguda submasiva EP aguda no masiva con infarto pulmonar Hipertensión pulmonar por EP crónica TVP Diagnóstico diferencial Infarto miocardio, shock cardiogénico, taponamiento cardiaco, hipovolemia, sepsis, anafilaxis, neumotórax a tensión, disección de aorta, rotura aneurisma aórtico Asma, edema pulmonar, isquemia cardiaca, arritmia, síndrome carcinoide, feocromocitoma Carcinoma bronquial, bronquiectasias, neumonía, neumotórax, pericarditis, fractura costal Asma, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar primaria, EPOC, pericarditis constrictiva Celulitis, trauma, hematoma, flebitis superficial, lesión muscular, linfangitis, reflujo venoso, eritema nodoso En general, los síntomas más frecuentes de la EP aguda son la disnea (70-84%) que suele aparecer de forma brusca, y el dolor torácico (50-76%) casi siempre de características pleuríticas. Otros síntomas menos habituales son la tos (40-50%) y la hemoptisis (13-20%). En la exploración física los signos más frecuentes son la taquipnea (70-85%) y la taquicardia (40-58%). En la auscultación cardiopulmonar puede hallarse sibilancias, un segundo ruido cardiaco fuerte, y menos frecuentemente un tercer o cuarto ruido, roce pericárdico 26, 124, 125,
84 Figura Frecuencia relativa de los síndromes clínicos asociados con la EP 25,
85 Los pacientes con TVP presentan habitualmente una hinchazón gradual de la pierna, con dolor e impotencia funcional. En la exploración la pierna puede estar caliente y presentar rubefacción. También puede observarse un aumento de la circulación superficial y el signo de Homan en la flexión dorsal del pie. No obstante, el diagnóstico diferencial en estos pacientes sintomáticos es amplio como se muestra en la Tabla Además no podemos olvidar que la mitad de los pacientes con TVP pueden estar asintomáticos. En resumen, las manifestaciones clínicas en el TEV pueden ser muy diversas y, sobre todo, inespecíficas. Pero estos hallazgos clínicos junto a la indagación y conocimiento de los factores de riesgo, deben llevar a la sospecha de que nos encontramos ante un episodio de TEV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Existen varias pruebas complementarias y datos de laboratorio que nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Radiografía de Tórax. Las anomalías en la radiografía (Rx) simple de tórax son frecuentes en la EP (hasta el 80% en estudios prospectivos), pero no son específicas ni están siempre presentes 86, 127. Principalmente la Rx de tórax es útil para descartar otras patologías que pueden simular una EP, como una insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía, neumotórax, tumor pulmonar... 67
86 También es necesaria para la valoración de la gammagrafía de ventilaciónperfusión. Los signos radiológicos más frecuentes que se pueden encontrar en la EP son: atelectasias, pequeñas condensaciones pulmonares distales, derrames pleurales y elevaciones diafragmáticas. En la Tabla 1.08 se muestran los hallazgos radiológicos y su frecuencia 128. Tabla Signos radiológicos en la Rx simple de tórax, en pacientes con EP, sin enfermedad pulmonar asociada 128. *Diferencia significativa siendo más frecuente en pacientes con EP. **Diferencia significativa siendo menos frecuente en pacientes con EP. Signo Radiológico Frecuencia (%) Atelectasias o anomalías en el parénquima pulmonar 68 * Derrame pleural 48 * Condensación de base pleural (Joroba de Hampton) 35 * Elevación diafragmática 24 Disminución de la vascularización pulmonar 21 * Dilatación proximal de los vasos pulmonares 15 Cardiomegalia 12 Defecto focal de vasos pulmonares (Signo de Westermark) 7 Edema pulmonar 4 ** 68
87 Las alteraciones radiológicas se producen con mayor frecuencia cuando sucede un infarto pulmonar y hemorragia 129. La obstrucción completa de una pequeña arteria pulmonar provoca un aumento de la presión, proximal al émbolo, y una falta de flujo distal. Esto genera una serie de consecuencias, como un cese en la producción de surfactante y una liberación de mediadores inflamatorios. Las atelectasias pulmonares pueden ser debidas a la falta de surfactante, a la broncoconstricción (por probables mecanismos inflamatorios) y a la presencia de hemorragias alveolares. Los sangrados alveolares se producen en los primeros días de la EP y son los responsables también de las pequeñas condensaciones e infiltrados parenquimatosos. Característicamente estas lesiones desaparecen completamente a los 2-4 días, en pacientes con una buena función cardiaca y pulmonar. Pero en pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente, pueden evolucionar a verdaderos infartos parenquimatosos, con necrosis y cicatrización. En estos casos, persisten las alteraciones radiológicas por la evolución de los infiltrados hacia tractos fibrosos cicatriciales 25. Los derrames pleurales se identifican en la Rx de tórax, aproximadamente en el 50% de los pacientes con EP, aunque su frecuencia se ha observado que es superior en TC (57%) y en ecografía transtorácica (70%) 25, 130. Los derrames habitualmente son pequeños y unilaterales. El análisis del líquido pleural no ha resultado útil, ya que puede corresponder a un exudado o trasudado. Además macroscópicamente puede ser un líquido claro, amarillo, ligeramente sanguinolento o hemático. El mecanismo fisiopatogénico por el cual se produce el derrame pleural en la EP, puede ser debido a dos causas principalmente. La primera está en relación con el 69
88 aumento de la permeabilidad de los vasos en el parénquima pulmonar, debido a la isquemia y a los mediadores inflamatorios. Aproximadamente el 20% del líquido pasa al espacio intersticial y cuando se satura la capacidad de drenaje linfático, se produce el derrame pleural. El segundo mecanismo que contribuye al derrame pleural, es un incremento de la presión capilar en la pleura parietal y en el sistema venoso (en el que drena el sistema linfático), que impide el drenaje del líquido pleural 25. Algunos hallazgos radiológicos están asociados con el aumento de la presión arterial pulmonar. La distensión de las arterias pulmonares proximales y la cardiomegalia, se producen con niveles de presión arterial pulmonar superiores a los que tienen lugar en los infartos pulmonares, atelectasias o derrames pleurales 131. No obstante, una Rx de tórax normal no sólo no descarta una EP, sino que además, en un paciente con disnea aguda e hipoxia aumenta la probabilidad de tener una EP (Figura 1.11) 124, 132. Electrocardiograma. Las alteraciones en el electrocardiograma (ECG) son frecuentes en la EP. El ECG es una parte esencial en la valoración de los pacientes que se presentan con dolor torácico, disnea o shock. En ocasiones, es la primera prueba que se obtiene en estos pacientes y puede aportar información de una enfermedad cardiaca (infarto miocardio, enfermedad pericárdica) o puede sugerir el diagnóstico de EP. 70
89 Figura ECG en paciente con EP masiva, mostrando una taquicardia sinusal y un clásico patrón S 1 Q 3 T El hallazgo más frecuente en la EP es una taquicardia sinusal. Otras taquiarritmias son poco frecuentes, aunque la fibrilación auricular secundaria a la EP se ha observado en el 4-18% 128. Las alteraciones en el ECG son más frecuentes cuando la EP es masiva. Los hallazgos que se consideran más sugestivos son: hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas, inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas y el clásico patrón S 1 Q 3 T 3, que es raro pero indicativo de hipertensión pulmonar (Figura 1.12). Todos estos signos que son inespecíficos, adquieren valor cuando se presentan como cambios transitorios del ECG basal. 71
90 Gasometría arterial. La gasometría es otra prueba complementaria, muy importante en la valoración de los pacientes con EP. Permite confirmar la hipoxia ante la clínica más habitual del paciente: disnea con taquipnea e hiperventilación. Los hallazgos habituales en la gasometría son una disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO 2 ) y unos valores normales o bajos de la presión parcial del dióxido de carbono (PaCO 2 ). En los estudios prospectivos PIOPED 133 y PISA-PED 134, más del 80% de los pacientes presentaron valores inferiores a 80 mmhg de PaO 2, con hipocapnia. Estas alteraciones en la gasometría están relacionadas con el tamaño del émbolo, la extensión de la oclusión, el tiempo transcurrido y la situación cardiopulmonar previa. Se piensa que la hipoxemia resultante es debida a un incremento del espacio muerto en el alveolo, a un shunt derecho-izquierdo, a un disbalance en la ventilación/perfusión y a un bajo nivel de oxígeno venoso. En cambio, debido a la buena difusión del dióxido de carbono en el pulmón, no aumenta la PaCO 2 en la circulación sistémica e incluso puede disminuir si el paciente presenta una taquipnea importante. Para algunos autores estas alteraciones en los gases no pueden explicarse, solamente, sobre la base de un mecanismo obstructivo en la red vascular. Probablemente también influyen los mecanismos inflamatorios causados por la EP, provocando una disfunción en el surfactante, en la permeabilidad de los vasos y provocando un shunt intrapulmonar funcional 25. Se ha observado que el grado de hipoxia presenta cierta correlación, con la extensión de la EP mostrada en la gammagrafía de ventilación- 72
91 perfusión, con el grado de obstrucción en la angiografía y con la presión arterial pulmonar 25, 124. Una hipoxia como hallazgo aislado sin enfermedad cardiopulmonar previa y sin otra causa que la explique, obliga a descartar una EP. También la hipoxia puede ser el único hallazgo en la EP crónica. No obstante, una normal PaO 2 y PaCO 2 no descarta una EP, sobre todo, las embolias pulmonares periféricas y poco extensas (Figura 1.11) 135. Dímeros-D. El trombo es una estructura dinámica, en la cual hay una actuación constante del sistema de la fibrinolisis en su superficie. La enzima principal de la fibrinolisis, la plasmina, provoca la ruptura de los trombos organizados de fibrina generando unos productos de degradación. Entre estos productos se encuentra el dímero-d, que corresponde a dos fragmentos D, unidos por un enlace covalente (generado por el factor XIIIa de la coagulación). El dímero-d circulante, es metabolizado en el hígado. La presencia del dímero-d en la sangre, indica la existencia de trombos organizados de fibrina en el organismo. Se ha demostrado que se encuentra elevado en los pacientes con TEV (tanto en la TVP como en la EP). Pero el dímero-d, desafortunadamente, se encuentra elevado en el plasma en multitud de situaciones clínicas como tumoraciones malignas, infecciones, sepsis, embarazo y sobre todo, después de la cirugía o los traumatismos. 73
92 Existen diversos métodos de determinación del dímero-d plasmático. La mayoría utilizan anticuerpos monoclonales, y pueden dividirse en 86 : - Cuantitativas, basadas en técnicas de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays) Turbidimétricas (Liatest, Tinaquant, Plus) - Cualitativas Aglutinación en látex Aglutinación de hematíes (SimpliRED) Inmunocromatografía En general, estos test de determinación del dímero-d han demostrado una sensibilidad entre el 85-98% en el TEV, pero las técnicas de ELISA son las que han mostrado una mayor sensibilidad, superior al 98%. En cambio, la especificidad es baja, entre el 30-70% 136, 137. Además, en pacientes mayores de 80 años no resultan útiles porque tan solo en un 10% de los pacientes los niveles no están elevados 138. En la actualidad se recomienda establecer la probabilidad clínica previamente, siendo útil la determinación de los dímeros-d en los pacientes con baja probabilidad, pero en cambio no son útiles cuando la probabilidad clínica es alta
93 Troponina cardiaca I y péptido natriurético. Estos marcadores bioquímicos, han surgido en los últimos años como herramientas prometedoras en la estratificación de los pacientes con EP 140, 141. Algunos estudios recientes indican que los pacientes con valores normales de troponina o péptido natriurético, tienen una supervivencia excelente cuando son tratados de la forma habitual 142. En cambio, una elevación de la troponina cardiaca I, se asocia a una mayor mortalidad y mayores complicaciones clínicas en el curso de la enfermedad 143. No obstante más estudios son necesarios para determinar la importancia de estos marcadores y valorar su utilidad en la detección de pacientes de mayor riesgo que puedan beneficiarse de tratamientos más agresivos como la fibrinolisis PROBABILIDAD CLÍNICA. Al igual que ocurre con la clínica, las pruebas complementarias que acabamos de describir, pueden orientar pero no pueden confirmar el diagnóstico pues son muy poco específicas. Pero basándose en algunas de las pruebas complementarias, en la clínica y en los factores de riesgo, se ha establecido modelos de probabilidad clínica para la EP. Algunos de estos modelos se han realizado de forma empírica, como en el estudio PIOPED 133 o en el estudio McMaster 144. En estos estudios se establecieron tres categorías (baja, intermedia o alta probabilidad), basándose en la historia del paciente, exploración clínica, Rx de tórax, ECG, gasometría o pletismografía de las piernas. La prevalencia de EP en cada una de estas categorías de probabilidad clínica (demostrada por la angiografía pulmonar en los pacientes con gammagrafía V/P anormal), fue del 15%, 38% y 79% 75
94 en el estudio McMaster 144 y del 9%, 30% y 68% en el estudio PIOPED 133. Otros estudios 134, 145 también han establecido estas categorías de forma empírica, pero algunos autores han intentado establecer unos modelos clínicos estandarizados. Los dos modelos más utilizados son: - Probabilidad Clínica de Wells et al Estos autores utilizan los síntomas y los signos clínicos, la existencia de factores de riesgo y la presencia de un posible diagnóstico alternativo que explique la clínica del paciente, para establecer tres categorías de baja, moderada y alta probabilidad. Muestran una prevalencia de EP del: o 2% en los pacientes con baja probabilidad (el 40% del total) o 19% en moderada probabilidad (52% de los pacientes) o 50% en la categoría de alta probabilidad (8% de los pacientes). Esta escala consiste en 7 variables ponderadas y es reproducible. Ha sido validada en pacientes ambulatorios y hospitalizados, aunque ha recibido críticas porque contiene una variable subjetiva (que la EP sea la primera posibilidad diagnóstica) que puntúa fuertemente en la escala 86. También, ha sido utilizada en combinación con técnicas de cuantificación de dímero-d y ha demostrado su eficacia excluyendo la EP con seguridad, en los pacientes con una baja probabilidad clínica y un resultado negativo en el test del dímero-d (valor predictivo negativo del 99%) 139. Recientemente, ha sido utilizada en combinación con la tomografía computarizada multicorte, en el estudio PIOPED II
95 Tabla Modelo de Wells et al. 146 para determinar la probabilidad clínica de EP. Variables Puntos Signos y síntomas de TVP 3 Diagnóstico alternativo menos probable que la EP Taquicardia (>100 latidos/min) 1,5 Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1,5 Antecedentes de TVP o EP 1,5 Hemoptisis 1 Malignidad (en los últimos 6 meses) 1 3 Probabilidad Clínica Total Puntos Alta > 6 Moderada 2 a 6 Baja < 2 - Probabilidad clínica de Wicki et al Estos autores valoran los hallazgos clínicos (signos y síntomas), los factores de riesgo y las alteraciones en la Rx de tórax y en la gasometría, para determinar las variables que más influyen en el diagnóstico final, sobre una muestra de 296 pacientes con EP. Así, realizan un modelo de probabilidad clínica basado en 8 variables objetivas (Tabla 1.10), con una prevalencia de EP del: o 10% en pacientes con baja probabilidad (el 49% del total de pacientes) o 38% en moderada probabilidad (44% de los pacientes) o 81% en la categoría de alta probabilidad (6% de los pacientes). 77
96 Tabla Clasificación (Escala de Ginebra 148 ) para determinar la probabilidad clínica de EP. Variables Puntos Edad >80 +2 Antecedentes de TVP o EP +2 Reciente cirugía (<1 mes) +3 Taquicardia (>100 latidos/m) +1 PaO 2 < 6,5 (<48,7 mm Hg) +4 6,5-7,99 (48,7-59,9 mm Hg) ,49 (60-71,2 mm Hg) +2 9,5-10,99 (71,2-82,4 mm Hg) +1 PaCO 2 < 4,8 (36 mm Hg) +2 4,8-5,19 (36-38,9 mm Hg) +1 Rx Tórax Atelectasias parenquimatosas +1 Elevación del hemidiafragma +1 Probabilidad Clínica Total Puntos Alta > 8 Moderada 5 a 8 Baja < 5 Esta escala es reproducible y se ha validado en el área de urgencias. No obstante, tiene el inconveniente de conferir un importante peso a la gasometría arterial, que muchas veces está artefactada (por diversas razones) en los servicios de urgencias de nuestros hospitales
97 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. La probabilidad clínica, las pruebas complementarias y la determinación de los dímeros-d pueden ser suficientes para descartar una EP o una TVP (baja probabilidad clínica y dímero-d negativo), pero en la mayoría de pacientes son necesarias otras pruebas radiológicas y/o de medicina nuclear para confirmar o descartar la enfermedad. Angiografía pulmonar. La angiografía pulmonar se ha considerado la prueba de referencia (Gold Standard) en la EP. Esta técnica se desarrolló sobre los años 70 y fue considerada como un método seguro y eficaz en el diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de EP. En los primeros estudios realizados en los años 70 y 80, la mortalidad y el número de complicaciones era considerablemente superior a la que presenta en la actualidad. En la década de los 90, con el desarrollo de catéteres de introducción, de un mayor número de guías y catéteres, de equipos de imagen más rápidos, de la implantación de la sustracción digital y de contrastes más seguros (no iónicos), disminuyó la morbilidad y mortalidad de esta técnica (Tabla 1.11). La angiografía pulmonar tiene una sensibilidad del % y una especificidad del % 159, pero en las arterias subsegmentarias la opacificación de los vasos es insuficiente, y esto provoca que la concordancia interobservador sea baja, incluso, con la utilización de la arteriografía selectiva
98 En la actualidad, la arteriografía con sustracción digital permite obtener estudios más cómodos y rápidos, y realizada de forma selectiva permite visualizar pequeños émbolos pulmonares. No obstante, es una técnica invasiva que presenta una tasa de complicaciones del 0,5% y una mortalidad del 0,1-0,2% (Tabla 1.11). Entre sus complicaciones se encuentran lesiones y perforaciones de grandes vasos o del corazón, arritmias cardiacas, EP (por liberación de trombos en vena cava o venas pélvicas), alteraciones hemodinámicas o respiratorias. Además esta técnica requiere de personal especializado y de un material de elevado coste. Por estas razones y por el desarrollo de otras técnicas diagnósticas no invasivas, se tiende a utilizar cada vez en menos casos. Tabla Complicaciones graves y mortalidad, en la angiografía pulmonar realizada en pacientes con sospecha de EP. Estudios publicados antes y después de Publicación Año Pacientes Muertes Morbilidad Antes de 1990 Dalen et al Sasahara et al Bell et al Mills et al Total 2203 (0,2%) 5 (2,1%) 48 Después de 1990 Stein et al Van Rooy et al Hudson et al van Beeek et al Zuckerman et al Nilsson et al Total 4160 (0,12%) 5 (0,5%) 22 80
99 Flebografía. La flebografía también es la prueba de referencia de la trombosis venosa tanto en el miembro superior como en el miembro inferior. Pero son muchas las causas que han limitado su uso general. Al igual que la angiografía pulmonar, es una técnica invasiva con posibles complicaciones. Además, la prueba resulta inadecuada para el diagnóstico en el 10-20% de los pacientes 128. Es una técnica que requiere experiencia para realizarla e interpretarla adecuadamente. La flebografía del miembro inferior se realiza con la inyección de contraste en una vena dorsal del pie, rellenándose progresivamente y de forma ascendente, las venas de la pierna, femorales e iliacas. Aunque no siempre se consigue un adecuado relleno de los vasos venosos que originan falsos positivos y también falsos negativos. La flebografía se ha visto reemplazada por la ecografía y el doppler. Gammagrafía Ventilación / Perfusión (V/P). La gammagrafía pulmonar consiste en dos exploraciones: la perfusión y la ventilación pulmonar. La perfusión proporciona una representación visual del flujo sanguíneo en los vasos pulmonares. Se realiza introduciendo en la circulación pulmonar partículas biodegradables de tamaños apropiados y capaces de transportar un radiofármaco. En la actualidad se utilizan macroagregados de albúmina formando microesferas, marcadas con un radiofármaco. La presencia de émbolos en la circulación pulmonar provoca defectos en la distribución homogénea del fármaco. 81
100 La ventilación se realiza con diferentes gases radiactivos (Xenón, Kriptón) o aerosoles marcados. El gas es transportado por el árbol bronquial hasta los alvéolos consiguiendo en un parénquima sano, una distribución homogénea en ambos pulmones. El estudio de ventilación se realiza cuando previamente el estudio de perfusión ha mostrado defectos en su distribución pulmonar. Los defectos de perfusión provocados por los émbolos no mostrarán defectos en el estudio de ventilación, mientras que los defectos de perfusión no vasculares (enfisema, derrames pleurales, cardiomegalia ) mostrarán defectos de ventilación concordantes. La gammagrafía de V/P se estableció como la prueba diagnóstica de elección en la EP, a partir de un estudio prospectivo de nivel 1 publicado en 1990: el estudio PIOPED 133. Este estudio se realizó en 6 centros con pacientes y estableció unos criterios y categorías en la interpretación de la gammagrafía (Tabla 1.12). La categoría de alta probabilidad presenta una especificidad muy elevada del 97%, pero engloba a menos de la mitad (41%) de los pacientes con EP. Tan solo se puede descartar la EP en la categoría normal/casi normal, puesto que el 98% de los pacientes con EP se encuentran entre las categorías de alta, intermedia y baja probabilidad (Tabla 1.13). Así, la gammagrafía pulmonar confirma la EP en la categoría de alta probabilidad con una especificidad del 97%, y descarta la EP en la categoría de normal/casi normal con una sensibilidad del 98% (Tabla 1.13). Pero el principal problema de la gammagrafía se encuentra, en que el 70-75% de los pacientes con sospecha de EP en el estudio PIOPED, se encuentra en las categorías de intermedia y baja probabilidad, donde no es 82
101 posible confirmar ni descartar la enfermedad, siendo necesarias otras pruebas diagnósticas. Tabla Categorías en la interpretación de la gammagrafía, según el estudio PIOPED 133. ALTA PROBABILIDAD Dos o más defectos de perfusión segmentarios grandes (> 75% de un segmento), sin anomalías concordantes en ventilación o Rx de tórax, o sustancialmente mayores que éstas Dos o más defectos de perfusión segmentarios medianos (entre el 25 y el 75% de un segmento) no concordantes, y un defecto segmentario grande no concordante Al menos 4 medianos sin anormalidades en ventilación o en Rx de tórax PROBABILIDAD INTERMEDIA No clasificada en las otras categorías (normal, baja, muy baja o alta probabilidad) En el límite entre la alta y la baja probabilidad Dificultad en categorizar como baja o alta probabilidad BAJA PROBABILIDAD Defectos de perfusión no segmentarios (por ejemplo provocados por pequeños derrames, cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática) Único defecto de perfusión mediano no concordante y con Rx de tórax normal Algún defecto de perfusión con una sustancialmente grande anormalidad en la Rx de tórax Grande o mediano defecto de perfusión segmentario que afecte no más de 4 segmentos en un pulmón y no más de 3 segmentos en una región pulmonar, con defectos en la ventilación concordantes de igual o mayor tamaño y una Rx de tórax normal o con anomalías más pequeñas que los defectos de perfusión Más de 3 pequeños defectos de perfusión segmentarios (< 25% de un segmento) con una Rx de tórax normal MUY BAJA PROBABILIDAD 3 o menos, pequeños defectos de perfusión segmentarios (< 25% de un segmento) con una Rx de tórax normal NORMAL Sin defectos de perfusión Defectos de perfusión exactamente del mismo tamaño que en la Rx de tórax 83
102 Tabla Resultados de la gammagrafía V/P en el estudio PIOPED 133 al compararlos con la angiografía pulmonar. Categoría Sensibilidad % Especificidad % Alta probabilidad Alta o intermedia Alta, intermedia o baja probabilidad Las diferentes categorías en la valoración de la gammagrafía han ido variando en el tiempo. Los primeros criterios para el análisis de la gammagrafía V/P fueron realizados por Biello et al. 160 en 1979, basándose en un análisis retrospectivo de 146 pacientes. El estudio McMaster 144 en 1985, fue el primer gran estudio prospectivo que comparaba la angiografía pulmonar con la gammagrafía V/P, aunque no siguió los criterios gammagráficos descritos por Biello et al. Posteriormente al estudio PIOPED, también se han establecido cambios en los criterios (Tabla 1.14). Esto se ha debido, a que se ha considerado un error del estudio PIOPED incluir en la categoría de baja probabilidad, un único defecto de perfusión mediano y no concordante con la ventilación. Además el estudio PIOPED establece una categoría de muy baja probabilidad, pero no la incluye en el análisis final, agrupándola mayoritariamente a la categoría normal/casi normal (dependiendo de la valoración de los 2 lectores) 159. Los criterios revisados de PIOPED, descritos en 1994 por Sostman et al. 161, son los más utilizados en la actualidad. 84
103 Tabla Criterios revisados de PIOPED, para el análisis de la gammagrafía V/P 161. ALTA PROBABILIDAD (80%) Al menos 2 grandes defectos segmentarios en la perfusión no concordantes en la ventilación Defectos múltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes, no concordantes con ventilación ni en Rx de tórax Un defecto de perfusión sustancialmente mayor que la anomalía en la Rx de tórax PROBABILIDAD INTERMEDIA (20-79%) De 1 moderado a 2 grandes defectos de perfusión segmentarios no concordantes en ventilación 1 defecto concordante en ventilación perfusión con una Rx de tórax normal Dificultad en categorizar como alta o baja probabilidad BAJA PROBABILIDAD (<20%) Defectos de perfusión no segmentarios (cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática, ensanchamiento hiliar) Defecto de perfusión con mayor alteración en la Rx de tórax Defectos de perfusión con mayor alteración en la ventilación y con Rx normal Pequeños defectos de perfusión con Rx de tórax normal NORMAL Sin defectos de perfusión Defecto de perfusión de igual tamaño que la alteración vista en la Rx de tórax Característicamente la EP provoca defectos de perfusión regionales o segmentarios con ventilación no alterada, es decir, defectos no concordantes en V/P. Es importante para la valoración de la prueba, realizar todas las proyecciones y conocer sus alteraciones habituales: La proyección posterior hace que el corazón puede dar lugar a defectos en el margen medial izquierdo especialmente cuando hay 85
104 cardiomegalia. Además de que los ángulos costofrénicos son poco visibles. La proyección anterior presenta un defecto central debido al corazón y también los ángulos costofrénicos son poco visibles. Además las mamas en mujeres, pueden simular hipoactividad en las bases pulmonares. Las proyecciones laterales superponen la actividad del pulmón contralateral pudiendo pasar desapercibidos pequeños defectos de perfusión. Pueden presentar hipoperfusión central por los hilios pulmonares o en campos superiores por interposición de los hombros. Las proyecciones oblicuas valoran mejor los ángulos costodiafragmáticos. Una variante de la normalidad es, la hipoperfusión del vértice derecho por el lóbulo de la ácigos. En pacientes obesos, puede observarse un volumen pulmonar disminuido y una ausencia de ángulos costofrénicos. Además, existen algunos procesos que pueden alterar la imagen normal sin que existan trastornos reales de la perfusión como son: - Cardiomegalia - Dilatación o elongación de aorta - Dilatación de ventrículo izquierdo - Elevación o eventración diafragmática - Pectus excavatum - Cifoescoliosis 86
105 También hay que considerar las alteraciones o patologías en el parénquima pulmonar (enfisema, carcinoma broncopulmonar, condensaciones pulmonares, hipertensión pulmonar ). Esto indica la necesidad de una Rx de tórax reciente al valorar tanto la prueba de perfusión como de ventilación. Ecografía. En la actualidad, la ecografía venosa compresiva (Modo B), la ecografía dúplex y la ecografía doppler son las técnicas más utilizadas para detectar la TVP. Aunque ni la ecografía dúplex ni la doppler han demostrado superioridad a la ecografía compresiva 86. La sensibilidad de la prueba es superior en los casos de TVP sintomática que en los casos de búsqueda de una TVP asintomática como camino indirecto al diagnóstico de una EP. En pacientes con una EP diagnosticada, estudios que han realizado flebografías bilaterales ascendentes han detectado hasta el 60-75% de TVP, frente al 50% en estudios que han realizado ecografía en venas proximales 136. La ecografía es una técnica que ha demostrado una sensibilidad y especificidad elevada (> 90%) en la TVP proximal sintomática 159. En cambio, la sensibilidad de la ecografía en las venas de la pantorrilla es mucho menor, además de más costosa y difícil de realizar. Algunos estudios realizados en la TVP sintomática distal aislada, han demostrado una sensibilidad del 73-87% 162,
106 No obstante, la ecografía en sus diversas modalidades (modo B, dúplex o doppler) es la técnica de referencia en la actualidad de la TVP. Además en los últimos años, se está incluyendo en el algoritmo diagnóstico de la EP con el objetivo de conseguir un diagnóstico no invasivo que prescinda o disminuya el número de angiografías y flebografías 164. Son numerosos los estudios que la incluyen en el algoritmo diagnóstico en combinación, con la probabilidad clínica, con la determinación de Dímero- D, con la gammagrafía o con la tomografía computarizada. Tomografía computarizada. Las primeras publicaciones sobre la utilidad de la tomografía computarizada (TC), en la visualización de los defectos de repleción en las arterias pulmonares producidos por la EP, se realizaron a principios de los años 80 utilizando la TC convencional 165, 166. Pero la utilidad de esta técnica diagnóstica, no se produjo hasta la introducción de la TC helicoidal a principios de los años 90. Remy-Jardin et al. 167 en 1992, publicaron el primer estudio prospectivo comparando los resultados de la TC helicoidal con la angiografía pulmonar. Posteriormente otros estudios , utilizando TC helicoidal con colimaciones (grosor de los cortes) finas de 7 y hasta 5 mm, demostraron una especificidad del 90-95%, y una sensibilidad alrededor de un 90%, en el diagnóstico de la EP central, hasta las arterias segmentarias, pero variable entre un 60-85% en la valoración de las arterias subsegmentarias. 88
107 Los nuevos avances técnicos en la TC, sobre todo con los equipos de TC multicorte (TCMC), han permitido realizar los estudios de arterias pulmonares mucho más detallados, utilizando colimaciones de hasta 1 mm, y alcanzando una sensibilidad hasta arterias subsegmentarias superior al 90% en algunos estudios 174, 175. Los avances en la tecnología de la TC consiguen que los estudios se realicen cada vez en menos tiempo y sobre todo, con un grosor de corte (colimación) menor. También disminuyen los artefactos de movimiento, los fenómenos de volumen parcial y otros «pitfalls» en el diagnóstico por TC de la EP 176. Todo esto, permite un estudio más detallado de las arterias pulmonares, no sólo de vasos de gran tamaño, sino también de vasos segmentarios y subsegmentarios. Así, se ha producido un importante aumento de la especificidad y sobre todo de la sensibilidad de esta prueba. La especificidad utilizando colimaciones de 1 o 2 mm es de un 95%, similar a la angiografía pulmonar o a la categoría de alta probabilidad de la gammagrafía V/P. La sensibilidad ha pasado de ser relativamente baja (60-85%) en los estudios de TC helicoidales, hasta más de un 90% en los estudios de TCMC, cuando se estudian hasta las ramas subsegmentarias. Pero además, la TCMC permite estudiar las venas de los miembros inferiores y también las venas pélvicas para descartar la TVP, utilizando el contraste del estudio pulmonar realizado previamente. Esta venografía de miembros inferiores por TCMC presenta una sensibilidad y especificidad similar a la ecografía 177, 178, 179, 180. Así, la TCMC permite estudiar al mismo tiempo y sin necesidad de inyectar más contraste intravenoso, las arterias 89
108 pulmonares para confirmar o descartar la EP, y las venas pélvicas y de miembros inferiores para confirmar o descartar la TVP. Además ofrece importantes ventajas, puesto que la patología pulmonar previa no altera su eficacia diagnóstica a diferencia de la gammagrafía V/P 181, y también puede aportar entre el 25-45% de los 182, diagnósticos alternativos 183. Otra importante ventaja, es la disponibilidad de la técnica. Hasta ahora el diagnóstico de la EP ha requerido de varias pruebas, y algunas como la angiografía y la gammagrafía no disponibles, en ocasiones, las 24 horas. Esto provoca un retraso en el diagnóstico y crea la necesidad de anticoagular a los pacientes desde la sospecha clínica, a pesar de la elevada morbilidad de los tratamientos de anticoagulación. La TCMC en la actualidad, está disponible en la mayoría de nuestros hospitales las 24 horas del día, lo cual permite una mayor rapidez en el diagnóstico de la EP. No obstante, la sensibilidad de la TCMC al incluir los vasos subsegmentarios es variable (entre un 70%-100%) en los diferentes estudios publicados 147, 174, 175, 184, 185. Ésta es la causa principal por la que la TCMC todavía no ha remplazado a las otras pruebas en el diagnóstico de la EP, puesto que se requiere de una prueba muy sensible debido a la gravedad de esta enfermedad. Pero en la actualidad se cuestiona la necesidad de tratar a pacientes con EP sugbsegmentaria aislada sin trombosis venosa 186, 187, debido a las complicaciones del tratamiento de anticoagulación 153 (un 3-4%) y al bajo porcentaje de recurrencias que han mostrado estos pacientes en estudios previos 188,
109 Estudios recientes, han valorado el valor predictivo negativo de la prueba cuando se combina el estudio de las arterias pulmonares con un estudio de los miembros inferiores (por TCMC o ecografía), mostrando valores predictivos negativos superiores al 95% 181, 183, 188, 189, 190. Esto puede suponer que, aunque la sensibilidad de la TCMC no sea tan elevada como en la categoría normal de la gammagrafía o como en la angiografía convencional, un resultado negativo de la prueba permita no tratar a los pacientes cuando no exista trombosis venosa en los miembros inferiores. Es posible que alguna EP subsegmentaria no sea detectada en la prueba, pero sin TVP, el paciente puede no necesitar tratamiento. Como consecuencia de estas últimas publicaciones y resultados, nos propusimos en el año 2001, realizar un estudio prospectivo para confirmar el valor predictivo negativo de la TCMC y para valorar la seguridad de no anticoagular a los pacientes tras una prueba de TCMC negativa que incluya el estudio de las arterias pulmonares y de las venas de los miembros inferiores. 91
111 2. OBJETIVOS 93
113 Objetivo principal. o Determinar si un resultado negativo en la arteriografía pulmonar y venografía de miembros inferiores por TCMC, es suficientemente seguro para evitar realizar un tratamiento de anticoagulación en los pacientes con sospecha clínica de EP aguda. o Determinar el valor predictivo negativo de la exploración de TCMC (arteriografía pulmonar + venografía de miembros inferiores) en la EP. Objetivos secundarios. o Evaluar si la venografía por TCMC en los miembros inferiores, realizada adicionalmente con la arteriografía pulmonar, aumenta la sensibilidad de la prueba. o Comparar la eficacia de la venografía por TCMC en la detección de la trombosis venosa en los miembros inferiores, respecto a la ecografía. o Valorar si la realización de una TCMC es suficiente como única prueba diagnóstica. 95
115 3. MATERIAL Y MÉTODOS 97
117 Este trabajo de investigación se basa en un estudio prospectivo realizado en colaboración por los Servicios de Neumología, Medicina Nuclear y Radiodiagnóstico, en el Hospital la Fe. El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Ética y Comité de Ensayos Clínicos del hospital. Siguiendo la normativa vigente, todos los pacientes participan voluntariamente siendo informados del estudio y firmando el consentimiento informado (Anexos A y B) SELECCIÓN DE PACIENTES. La selección de los pacientes se realizó entre agosto del 2001 y noviembre del Durante este periodo se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes con sospecha clínica de EP aguda, tanto en pacientes previamente ingresados en el hospital (por otras causas), como los ingresados desde puertas de urgencias por la sospecha clínica de EP. En nuestro centro, todos los pacientes que acuden a urgencias en los cuales es sospechada una EP, son ingresados para comenzar inmediatamente el tratamiento (si no existe contraindicación) y realizar las pruebas diagnósticas. Los criterios de inclusión han sido: Sospecha clínica de EP aguda Solicitud de la prueba diagnóstica de TCMC 99
118 La realización de la arteriografía pulmonar y venografía de los miembros inferiores por TCMC, en la valoración de estos pacientes con sospecha de EP aguda, es la pieza fundamental de nuestro estudio. Por esto, la realización de la prueba forma parte de los criterios de inclusión y también ha constituido la causa más frecuente de exclusión de pacientes. Los criterios de exclusión establecidos, han sido: No aceptación de participar en el estudio. No realización de la prueba de TCMC por: alergia al contraste iodado contraindicación de contraste IV (creatinina > 2,5 mg/dl, hipertiroidismo) insuficiencia respiratoria grave que imposibilitara el estudio embarazo CLÍNICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. De cada paciente incluido en el estudio, han sido recogidos los datos clínicos (signos y síntomas) que originaron la sospecha de EP. Además también se ha recopilado, con la ayuda de una hoja de recogida de datos (Anexo C), los antecedentes, factores de riesgo y resultados de las pruebas complementarias y diagnósticas. Semanalmente, se revisaba la Historia Clínica o la Historia digital (desde finales del 2003), obteniendo y recogiendo estos datos. 100
119 Entre los hallazgos clínicos se ha buscado especialmente la presencia o ausencia de: disnea, dolor torácico, hemoptisis, tos, expectoración, fiebre, síncope, shock o signos de TVP. Entre los antecedentes y factores de riesgo se ha investigado sobre traumatismos, inmovilidad o cirugía en el último mes, episodios previos de TEV, cardiopatía (isquémica, miocardiopatía, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular o flutter), broncopatía (EPOC, fibrosis pulmonar, neumoconiosis o asma), tumoración maligna o toma de estrógenos (anticonceptivos orales, tratamiento sustitutivo). También se han recogido los resultados de las pruebas complementarias, realizadas de urgencias en los pacientes atendidos en puertas de urgencias o de las pruebas realizadas en las últimas 48 horas, en los pacientes ingresados por otras causas. Las pruebas complementarias recogidas han sido: Gasometría: se han recopilado los valores de o la saturación de oxígeno o PaO 2 o PaCO 2 o bicarbonato o ph. Dímero-D: Valor de la cuantificación del dímero-d en la muestra de sangre venosa. Se ha realizado por una técnica de inmunoensayo automatizada, por turbimetría de partículas de látex fijadas a anticuerpos monoclonales (se describe en el apartado 3.7). 101
120 Rx de tórax: Las alteraciones más específicamente buscadas han sido: o Derrame pleural o Condensaciones parenquimatosas o Pequeños infiltrados parenquimatosos periféricos (infartos) o Atelectasias o Elevación diafragmática PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. En nuestro estudio hemos introducido la TCMC como la principal prueba diagnóstica en la EP, aunque sin prescindir de las técnicas utilizadas anteriormente en nuestro centro (la gammagrafía V/P y la ecografía de miembros inferiores). Por tanto, a todos los pacientes con sospecha de EP aguda, se les ha realizado: a. TCMC b. Gammagrafía V/P c. Ecografía de miembros inferiores Estas tres pruebas se han realizado en las primeras 72 horas desde la sospecha clínica de EP. Teniendo en cuenta que estos pacientes son ingresados y tratados con anticoagulación (HNF o HBPM) desde el inicio, debido a la gravedad de esta enfermedad que no permite una demora en el tratamiento, no se han tenido en cuenta los estudios de gammagrafía o 102
121 ecografía realizados después de las primeras 72 horas. Esto es debido a que, teóricamente, los estudios realizados posteriormente pueden verse alterados por el tratamiento y esto, invalida sus resultados para ser comparados con la TCMC. A. Tomografía Computarizada Multicorte. El estudio de TCMC incluye una arteriografía de las arterias pulmonares y una venografía de los miembros inferiores. Los estudios han sido realizados en dos escáneres multicortes: Siemens Somaton (Siemens Medical Systems; Erlangen, Alemania). Es un escáner multicorte con cuatro filas de detectores, que se ha utilizado en los estudios realizados desde agosto del 2001 a diciembre de Siemens Sensation (Siemens Medical Systems; Erlangen, Alemania). Es un escáner multicorte con dieciséis filas de detectores con el que se han realizado los estudios a partir de enero del
122 Figura Escáner Siemens Somaton. Es uno de los dos escáneres utilizados en este estudio. El estudio de tomografía computarizada en estos pacientes se ha protocolizado, para obtener una optimización y normalización de los estudios. El protocolo consta de varias series (Figura 3.02): 1. Topograma: Consiste en una radiografía antero-posterior del paciente, realizada en la camilla de exploración del escáner, colocando al paciente en decúbito supino y con los brazos alzados. Esta exploración es necesaria para la planificación de las siguientes series del estudio. Abarca desde los vértices pulmonares hasta las rodillas y es realizada con una baja dosis utilizando 120 KV y 50 mas. 104
123 Figura Consola de exploración del escáner Siemens Sensation, que muestra el protocolo de estudio de los pacientes con sospecha de EP. En la parte superior se expone sobre el topograma, el área explorada en la arteriografía pulmonar (2) y en la venografía de los miembros inferiores (3). En la parte inferior izquierda se pueden observar las diferentes series que se realizan. En la parte inferior derecha se encuentran los datos de la técnica radiológica utilizada en la arteriografía pulmonar. 105
124 2. Tórax: Previamente al estudio de las arterias pulmonares, realizamos un estudio de TC de tórax, sin la utilización de contraste intravenoso. Esto es necesario, teniendo en cuenta que una gran proporción de estos pacientes no tendrá una EP sino otras patologías pulmonares. Además permite explorar áreas torácicas que en el estudio de las arterias pulmonares no se incluyen (quedan fuera los vértices y las bases pulmonares). La técnica radiológica que utilizamos en esta serie también es de baja dosis, en comparación a la exploración torácica habitual ( mas), como se puede observar en la Tabla Tabla Técnica radiológica utilizada en la serie de Tórax. SOMATON SENSATION Kilovoltios 120 Kilovoltios 120 Miliamperios/segundo 60 Miliamperios/segundo 60 Colimación 2 x 5 mm Colimación 6 x 3 mm Pith 1,5 Pith 1,13 Adquisición Helicoidal Adquisición Helicoidal Tiempo de rotación 0,5 s Tiempo de rotación 0,5 s Grosor de imagen 5 mm Grosor de imagen 4 mm Intervalo de 5 mm Intervalo de 4 mm reconstruc. reconstruc. Tiempo de s Tiempo de 8-10 s exploración exploración CTDIvol 3,84 mgy CTDIvol 4,14 mgy 106
125 3. Administración de contraste y Test vascular o bolus-tracking : La arteriografía de las arterias pulmonares requiere de contraste intravenoso para realzar los vasos. La presencia de émbolos en el sistema arterial pulmonar provoca unos defectos de repleción en el interior de las arterias que permite la identificación de los émbolos. Para la inyección del contraste, se ha utilizado una vía venosa periférica, usando agujas de 18G en venas del dorso de la mano, antebrazo o flexura del codo. Con la ayuda de una bomba de inyección de doble jeringa (Ulrich R ), se ha inyectado 120 ml de contraste yodado no iónico (iopramida 370; Shering R ) precedido y seguido de 20 ml de suero fisiológico, a un flujo de 3,5 ml/s. Es importante conocer el tiempo que tarda el contraste desde el punto de inyección en una vena periférica del brazo hasta alcanzar las arterias pulmonares, para conseguir una exploración adecuada con un marcado realce vascular y poder optimizar la dosis de contraste. Esto se realiza con un test vascular en el escáner Somaton o con el bolus tracking en el escáner Sensation: El test vascular consiste en una prueba que se realiza previamente, con una inyección de un pequeño bolo de contraste (18 cm 3 a 3,5 ml/s de flujo de inyección), y una adquisición de imágenes secuenciales de baja dosis (30 mas). Se adquiere, a un ritmo de una imagen de TC por segundo a la altura del tronco de la arteria pulmonar, hasta que el contraste realza esta arteria. En una persona sin patología cardio-pulmonar es habitual un retraso de segundos (cuando la inyección es realizada en una vena periférica de 107
126 la extremidad superior). Pero en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, el contraste puede tardar segundos en alcanzar la arteria pulmonar. En el test vascular, comenzamos a adquirir imágenes a partir de los 12 segundos del comienzo de la inyección (para evitar una irradiación innecesaria), y en la mayoría de los pacientes observamos la llegada del bolo de contraste a la arteria pulmonar, en las primeras 4 o 5 imágenes. De esta forma, conocemos el tiempo total (12 segundos + nº de imágenes hasta el realce de la arteria pulmonar). Éste será el tiempo de retardo que introduciremos en el inicio de la adquisición para la exploración de las arterias pulmonares, cuando procedamos a la inyección de los 120 ml de contraste intravenoso. El bolus-tracking es un programa informático disponible en el escáner Sensation. A diferencia del test vascular no requiere de una prueba previa con administración adicional de contraste, sino que se realiza con la administración directa de los 120 ml de contraste intravenoso. Al igual que el test vascular, comienza a los 12 segundos de iniciar la inyección de contraste, a realizar imágenes de TC (con baja dosis) a la altura del tronco de la arteria pulmonar. Pero este programa detecta la llegada del contraste a la arteria, disparando automáticamente el estudio vascular de las arterias pulmonares. Este programa funciona midiendo la densidad en un área, que nosotros situamos en el tronco de la pulmonar, y cuando la densidad en esta área es superior a un umbral, dispara el estudio vascular. El umbral se sitúa en 100 unidades Hounsfiel (UH) y teniendo en cuenta que la 108
127 densidad en esa área sin contraste es de aproximadamente UH, cuando se supera este valor umbral es debido a la llegada del contraste. Con cualquiera de ambos sistemas (test vascular o bolus-tracking), el estudio vascular de las arterias pulmonares se realiza con la seguridad de obtener un adecuado relleno de contraste de éstas, durante el tiempo de exploración. Esto disminuye considerablemente el número de estudios no diagnósticos y la repetición de exploraciones. 4. Arteriografía de arterias pulmonares: Es el verdadero estudio vascular. Se extiende desde la altura de los troncos supraaórticos (cranealmente), hasta las bases pulmonares (caudalmente), englobando la mayor parte del árbol arterial pulmonar y todos los vasos de calibre superior al nivel subsegmentario. La técnica utilizada para la arteriografía pulmonar se ha establecido de forma similar en ambos escáneres, adquiriendo imágenes de 1 mm de grosor. La principal diferencia entre ambos es la velocidad de adquisición y por tanto en el tiempo de exploración. La técnica radiológica se muestra con detalle en la Tabla El estudio se realiza en una única apnea, explicándole al paciente previamente como ha de realizar la inspiración, evitando realizar una maniobra de Valsalva. Esto es importante, sobre todo en pacientes jóvenes o muy colaboradores que intentan hacer una larga apnea reteniendo aire en cavidad oral y realizando una maniobra de Valsalva, lo cual favorece el llenado de la aurícula derecha por parte de la cava 109
128 inferior (sangre sin contraste) y no de la cava superior (sangre con contraste). Esto puede provocar una reducción de contraste en el árbol arterial pulmonar que dificulta la valoración periférica de las arterias pulmonares. También se comprueba previamente, si el paciente es capaz de realizar una apnea superior al tiempo de exploración. Si no es capaz de realizarla, se le explica como respirar superficialmente evitando realizar grandes movimientos respiratorios. Tabla Técnica radiológica utilizada en la arteriografía pulmonar por TCMC. SOMATON SENSATION Kilovoltios 120 Kilovoltios 120 Miliamperios/segundo 90 Miliamperios/segundo 100 Colimación 2 x 1 mm Colimación 10 x 0,75 mm Pith 1,75 Pith 1,13 Adquisición Helicoidal Adquisición Helicoidal Tiempo de rotación 0,5 s Tiempo de rotación 0,5 s Grosor de imagen 1 mm Grosor de imagen 1 mm Intervalo de 0,7 mm Intervalo de 0,7 mm reconstruc. reconstruc. Tiempo de s Tiempo de 8-12 s exploración exploración CTDIvol 5,66 mgy CTDIvol 9,80 mgy 110
129 5. Venografía de los miembros inferiores: Cuando finaliza la serie anterior, esperamos 180 segundos para proseguir con el examen de los miembros inferiores. Por tanto, la venografía se realiza aproximadamente a los 3,5 minutos del comienzo de la inyección del contraste. Esta serie no requiere de otra inyección, sino que se aprovechan los 120 ml de contraste inyectados previamente para la visualización de la arteriografía pulmonar. El venografía se extiende desde las crestas iliacas (cranealmente) hasta la cabeza de peroné (caudalmente), incluyendo por tanto, las venas iliacas, venas femorales y poplíteas. Se realiza con los miembros inferiores extendidos. La técnica radiológica utilizada se muestra con detalle en la Tabla Valoración de la prueba. La valoración diagnóstica de las imágenes obtenidas, se realiza en una consola de trabajo Wizard (Siemens). La consola de trabajo permite obtener imágenes tanto axiales, como coronales, sagitales, oblicuas o curvas. Además, también nos permite obtener imágenes vasculares tipo MIP (proyecciones de máxima intensidad). La adquisición de imágenes finas (de 1 mm) y de estas herramientas diagnósticas, hacen posible la visualización y el seguimiento distal, de cada una de las arterias pulmonares hasta niveles subsegmentarios. 111
130 Tabla Técnica radiológica utilizada en la venografía de los miembros inferiores por TCMC. SOMATON SENSATION Kilovoltios 120 Kilovoltios 120 Miliamperios/segundo 100 Miliamperios/segundo 120 Colimación 2 x 8 mm Colimación 6 x 3 mm Adquisición Helicoidal Adquisición Helicoidal Pith 2 Pith 2 Tiempo de rotación 0,5 s Tiempo de rotación 0,5 s Grosor de imagen 8 mm Grosor de imagen 4 mm Intervalo de 8 mm Intervalo de 4 mm reconstruc. reconstruc. Tiempo de s Tiempo de 8-10 s exploración exploración CTDIvol 6,64 mgy CTDIvol 8,28 mgy La valoración de la arteriografía pulmonar se ha realizado de forma sistemática y exhaustiva, de proximal a distal, en cada pulmón, en cada lóbulo y en cada una de las arterias segmentarias. Todas las exploraciones han sido valoradas por un mismo radiólogo (JPG), sin conocer el resultado de las otras pruebas diagnósticas. La arteriografía pulmonar por TCMC se ha considerado positiva para la EP aguda, al identificar: 112
131 Defectos de repleción completos en la luz del vaso, debido a la obstrucción de la arteria pulmonar. Pero, sin pérdida significativa del calibre del vaso (a diferencia de la EP crónica). Defectos de repleción parciales centrados en la luz de las arterias o adheridos a las paredes pero con bordes irregulares (a diferencia de la EP crónica, que quedan adheridos a las paredes pero con bordes regulares por la recanalización del vaso). El estudio se ha considerado indeterminado cuando, al menos, una arteria pulmonar segmentaria no ha podido ser visualizada y valorada. Esto puede ser debido a estudios realizados de forma incompleta o debido a artefactos de movimiento (voluntarios en pacientes no colaboradores o movimientos respiratorios). La venografía de los miembros inferiores también ha sido valorada en la consola de trabajo, aunque principalmente utilizando imágenes axiales. El estudio se ha considerado positivo para trombosis venosa, al identificar defectos de repleción parciales o completos, en venas pélvicas o en venas de los sistemas venosos superficial o profundo de los miembros inferiores. 113
132 En conjunto, la prueba de TCMC se ha considerado positiva cuando ha sido positiva para EP o trombosis venosa, o positiva para ambas. TCMC POSITIVO PARA TEV TCMC NEGATIVO PARA TEV Arteriografía pulmonar + Arteriografía pulmonar - Venografía miembros inf. + Venografía miembros inf. - Arteriografía pulmonar + Venografía miembros inf. - Arteriografía pulmonar - Venografía miembros inf. + B. Gammagrafía pulmonar V/P. Todos los estudios de gammagrafía pulmonar han sido realizados en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital La Fe. La gammagrafía pulmonar incluye una doble exploración, que valora la perfusión vascular y la ventilación del parénquima pulmonar. Ambas exploraciones son necesarias cuando el estudio de perfusión (que se realiza primero) presenta 114
133 defectos en la vascularización pulmonar. La discordancia entre los defectos observados en la perfusión y en la ventilación, son la base del diagnóstico de la EP. Perfusión pulmonar. La perfusión se ha realizado tras la inyección intravenosa de 148 MBq (4 mci) de macroagregados de albúmina marcados con Tecnecio ( 99m Tc-MAA). Los macroagregados de albúmina (MAA) son obtenidos por la desnaturalización de la albúmina humana por calor y por variaciones del ph, en presencia de cantidades variables de hidróxido sódico o de ácido clorhídrico. Estas partículas son administradas por vía endovenosa, se mezclan uniformemente con la sangre en las cavidades cardiacas derechas y son atrapadas en el árbol vascular pulmonar. Normalmente se consigue embolizar de a vasos pulmonares, el 0,2% de los precapilares pulmonares y el 0,5% de las arteriolas. La realización de la perfusión pulmonar se realiza siguiendo los siguientes pasos: Preparación del radiofármaco. El fármaco empleado es el kit Macrotec R (Nycomed Amersham) que está constituido por MAA formando partículas. Al menos el 90%, tienen un diámetro comprendido entre µm y ninguna partícula tiene un diámetro superior a 150 µm. En los últimos años (desde febrero del 2002), el fármaco viene preparado desde una Radiofarmacia externa al Hospital, en jeringas monodosis listas para 115
134 su utilización. Anteriormente, el fármaco era preparado en el propio hospital en viales multidosis. La preparación del fármaco se realiza, tras dejar 5 minutos a temperatura ambiente el vial que contiene los MAA. En un contenedor de plomo, se le añade un volumen de una solución estéril de 99m Tcpertecnetato con radioactividad de 99m TC y se extrae del vial, el equivalente de aire para equilibrar la presión en su interior. Se agita para disolver el liofilizado de MAA y se deja reposar 5 minutos a temperatura ambiente. A continuación se vuelve a agitar enérgicamente y se extrae la dosis. La dosis administrada en adultos es de 148 MBq (4 mci) de MAA marcados con Tecnecio ( 99m Tc-MAA) y contiene, aproximadamente, 3,5 x 10 5 partículas. El preparado tiene una estabilidad máxima de 6 horas a temperatura ambiente Administración. La distribución de la perfusión pulmonar tiene una clara dependencia de la gravedad y de la postura corporal en el momento de la inyección. Por esta causa, se administra por vía endovenosa con el paciente en decúbito supino, posición en la cual el flujo sanguíneo tiene una distribución uniforme desde el vértice a la base pulmonar. Se utiliza una vía venosa del miembro superior evitando la utilización de catéteres o goteros, puesto que las partículas pueden adherirse a las paredes y requiere un lavado posterior con suero fisiológico. La inyección se administra lentamente en 5-10 segundos mientras el paciente realiza unas inspiraciones profundas, lo cual facilita la distribución homogénea de las partículas. Se evita la aspiración de sangre en la jeringuilla porque pueden formarse grandes macroagregados. 116
135 Adquisición de las imágenes: Las imágenes pueden adquirirse inmediatamente después de la administración, ya que la mayoría de las partículas son retenidas en el primer paso por el pulmón. Aunque normalmente se esperan 5 minutos, para que las partículas que no hayan sido atrapadas por los capilares pulmonares, lo sean por el sistema retículo endotelial. El tiempo útil de realización de la prueba es de 2 horas. Tras este tiempo comienzan a descomponerse los MAA en el pulmón, en partículas más pequeñas que pasan a la circulación sistémica y son finalmente eliminadas en el hígado y el bazo. Las imágenes se han obtenido con la utilización de dos gammacámaras: o Philips-ADAC Modelo Forte. o Philips SKYLIGHT Las proyecciones realizadas, han sido: Anterior Posterior Lateral derecha Lateral izquierda Oblicua derecha Oblicua izquierda Las imágenes han sido obtenidas en bipedestación, pero cuando el paciente no presentaba una buena situación clínica, se han realizado 117
136 sentado en una silla de respaldo plano (para evitar movimientos) o incluso en la propia cama del paciente. La exploración en la cama es dificultosa, realizando primero la proyección anterior y después la posterior cuidando que la espalda quede completamente paralela al colimador (los pulmones se deben ver igual de anchos en el osciloscopio). Desde esta posición, se realiza a continuación las dos oblicuas y una lateral. La otra lateral y a veces una de las oblicuas, se realizan posteriormente dando la vuelta a la cama y cambiando la orientación de la cámara. Se ha utilizado un colimador paralelo, de baja energía y con propósitos generales. Las proyecciones se han realizado adquiriendo cuentas a excepción de las laterales que se realizan con cuentas. La dosis de irradiación pulmonar se estima en 0,04 mgy/mbq. Ventilación Pulmonar. La gammagrafía de ventilación se ha realizado siempre que el estudio previo de perfusión fuese anormal. Se ha efectuado a las 24 horas del estudio de perfusión, tras la inhalación de 1110 MBq (30 mci) aerosol de 99m Tc-DTPA. El DTPA es el ácido dietilentriamina-penta-acético. Es una sustancia que se utiliza en forma de sal trisódica monocálcica como quelante de iones metálicos, usada en cuadros de intoxicación por metales pesados. Su facilidad para unirse a iones metálicos, se aprovecha para su marcaje con Tecnecio 99m. Con esta sustancia se consigue un aerosol con partículas de entre 0,2 y 0,5 µm de diámetro que se depositan mayoritariamente en los 118
137 alvéolos, obteniendo una representación estática de la distribución del aire en los pulmones. No obstante, parte de las partículas también se depositan en la tráquea y grandes bronquios, e incluso en esófago y estómago por deglución de las partículas. La realización de la ventilación, sigue una serie de pasos: Producción del aerosol: El fármaco utilizado es un kit comercial Amerscan TM Pentetate II Agent (Nycomed Amersham). Se prepara mediante la adición de 99m Tc-pertecnetato sobre un vial de sal trisódica monocálcica de DTPA El preparado se mueve enérgicamente hasta disolver su contenido. Después se agita suavemente durante 10 minutos obteniéndose una solución totalmente transparente, de la cual se obtiene la dosis. Aunque en los últimos años (desde febrero del 2002), el fármaco viene preparado desde una Radiofarmacia externa al hospital, en jeringas monodosis. La dosis administrada ha sido de 1110 MBq (30 mci) de 99m Tc-DTPA. Inhalación: Previamente se informa al paciente de la prueba que se le va a realizar y de la importancia de su colaboración. Se coloca al paciente en decúbito supino y se le proporciona una mascarilla o un tubo bucal para la inhalación del aerosol. El paciente debe respirar con normalidad en el nebulizador, durante los 7-8 minutos que dura la inhalación en este circuito cerrado, evitando tragar. El sistema utilizado en nuestro centro es el VENTICIS R II (CIS bio internacional). 119
138 Figura Esquema del sistema VENTICIS R II, para la aplicación del radio-aerosol en la exploración pulmonar. 1- Nebulizador. 2- Conexión de aire. 3- Cargador externo. 4- Reserva de aire. 5- Válvulas. 6- Aplicación bucal. 7- Filtro. 8. Carcasa plomada. El nebulizador es una cámara cilíndrica conectada a un sistema de aire medicinal con control de la presión, que permite regular el flujo de aire. La cámara tiene un reservorio para el 99m Tc-DTPA mediante un cargador externo. La mayor parte del sistema se encuentra protegido en una carcasa de plomo, que reduce la irradiación. El sistema funciona haciendo que el chorro del aire a presión (a 7-10 litros/minuto según la capacidad pulmonar del paciente) atraviese el reservorio produciendo la aerosolización de la sustancia, y a través de un sistema de conducción, es inhalada por el paciente. El sistema es un circuito cerrado donde el 120
139 aire espirado es devuelto por el sistema de conducción, al interior de la caja plomada, donde las partículas espiradas son atrapadas en un filtro. Al paciente se le proporciona una boquilla que debe sujetar con los labios y una pinza nasal, o bien, una mascarilla sujeta con cinta de goma, para realizar la inhalación evitando que escape el aire con partículas radiactivas en la habitación. Figura Caja plomada y sistema VENTICIS R II utilizado en la ventilación pulmonar. Adquisición de las imágenes. Terminada la inhalación, se cierra el flujo de aire y se espera 1 minuto antes de entrar en la habitación como medida de protección radiológica. A continuación, se coloca 121
140 inmediatamente al paciente frente al detector. La adquisición de las imágenes se realiza de igual forma que en la perfusión, para que ambas exploraciones puedan ser comparadas. Se obtienen las mismas proyecciones, con cuentas, utilizando el mismo colimador de baja energía y de propósitos generales. La dosis efectiva estimada para un individuo adulto es de 0,017 mgy/mbq. Valoración de la prueba. Característicamente la EP provoca defectos de perfusión regional o segmentarios con ventilación no alterada, es decir, defectos no concordantes en V/P. Es importante realizar todas las proyecciones, conocer sus alteraciones habituales y variantes de la normalidad. Además, existen algunos procesos que pueden alterar la imagen normal sin que existan trastornos reales de la perfusión, como son: - Cardiomegalia - Dilatación o elongación de aorta - Dilatación del ventrículo izquierdo - Elevación o eventración diafragmática - Pectus excavatum - Cifoescoliosis También las alteraciones o patologías en el parénquima pulmonar como el enfisema, carcinoma broncopulmonar, condensaciones pulmonares, hipertensión pulmonar, entre otras. Por estas razones, la prueba (tanto la 122
141 perfusión como la ventilación) ha sido valorada con una Rx de tórax reciente, de menos de 48 horas. La valoración diagnóstica se ha realizado siguiendo los criterios revisados de PIOPED 161, como se muestra en la Tabla Los estudios han sido visualizados en una consola de trabajo, a través del sistema informático Pegasys (Philips). Todos los estudios de gammagrafía V/P han sido valorados o revisados, por un mismo especialista en medicina nuclear (MJTT). Tabla Criterios revisados de PIOPED, para el análisis de la gammagrafía V/P 161. ALTA PROBABILIDAD Dos o más defectos de perfusión segmentarios grandes o el equivalente aritmético de defectos moderados o grandes más moderados, con ventilación y Rx de tórax normal Defectos múltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes, no concordantes con ventilación ni en Rx de tórax Un defecto de perfusión sustancialmente mayor que la anomalía en la Rx de tórax PROBABILIDAD INTERMEDIA De 1 moderado a 2 grandes defectos de perfusión segmentarios no concordantes en ventilación 1 defecto concordante en ventilación / perfusión, con una Rx de tórax normal Dificultad en categorizar como alta o baja probabilidad BAJA PROBABILIDAD Defectos de perfusión no segmentarios (cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática, ensanchamiento hiliar) Defecto de perfusión con mayor alteración en la Rx de tórax Defectos de perfusión con mayor alteración en la ventilación y con Rx normal Pequeños defectos de perfusión con Rx de tórax normal NORMAL Sin defectos de perfusión Defecto de perfusión de igual tamaño que la alteración vista en la Rx de tórax 123
142 C. Ecografía en modo B y doppler color en miembros inferiores. Los estudios ecográficos de los miembros inferiores han sido realizados en el Servicio de Radiodiagnóstico de adultos del Hospital la Fe, con la utilización de dos equipos de ultrasonidos dotados de sistema doppler color: Equipo modelo Logic pro series 500, comercializado por General Electric, con una sonda lineal LA-39, multifrecuencia (8,2-11 MHz). Equipo modelo SSA-340 A/EE ECOCEEE, comercializado por Toshiba Corporation Medical Systems Division, con sonda lineal PLF-805-ST, multifrecuencia (6-10 MHz). El estudio ecográfico se ha realizado en los dos miembros inferiores, independientemente de que presentará síntomas o no de TVP en alguno de ellos. Se ha explorado de forma sistemática, el sistema venoso profundo desde la vena femoral común a la altura del cayado de la safena, hasta las venas poplíteas. El estudio se ha efectuado en decúbito supino, comenzando por la vena femoral común de uno de los miembros inferiores (habitualmente el derecho). El estudio se extiende caudalmente, siguiendo y valorando la vena femoral superficial hasta llegar al hiato de los aductores. A continuación se coloca al paciente en decúbito lateral (cuando el paciente colabora) o elevando el miembro inferior para acceder a la región posterior 124
143 del muslo y del área poplítea. En esta posición, se explora la vena femoral superficial distal y la/s vena/s poplítea/s. De la misma forma, se ha estudiado el miembro contralateral. El sistema venoso superficial no ha sido sistemáticamente estudiado en todos los pacientes, aunque el cayado de la safena sí ha sido explorado y en aquellos en los que ha presentado alteraciones (trombosis, dilatación, inversión de flujo), se ha extendido la exploración distalmente. Valoración de la prueba. Para la valoración del sistema venoso se ha utilizado tanto la compresión venosa en modo B, como el doppler color. Ambos sistemas se han utilizado indistintamente, aunque el doppler color se ha usado, sobre todo, en pacientes obesos o en vasos profundos (como en el hiato de los aductores) donde es más difícil comprimir la vena. Los estudios han sido valorados por radiólogos especialistas en la técnica ecográfica (AJBC, CBV y JDJT). Se ha considerado positivo de TVP, cuando: La luz del vaso venoso, no se consigue colapsar completamente mediante la compresión en el modo B. 125
144 El trombo es visible en el interior del vaso, presentando una ecogenicidad diferente al resto de la sangre sometida al flujo sanguíneo. Con la utilización del doppler color, cuando existe un defecto de flujo total o parcial en el interior del vaso, que no se rellena de color incluso tras las maniobras de compresión distal. El flujo venoso (con el miembro en decúbito y en reposo) puede ser muy débil o nulo, y esto provoca que el doppler color no detecte flujo en el interior de la vena, simulando una trombosis. Las maniobras de compresión distal o de exprimir el miembro distalmente a la vena explorada, provoca un aumento del flujo venoso proximal que es fácilmente detectable en el doppler color, en ausencia de trombosis. Estas maniobras son importantes en la valoración de las venas, cuando se utiliza esta técnica ecográfica ALGORITMO DIAGNÓSTICO. El algoritmo diagnóstico que hemos seguido en este estudio es el siguiente (Figura 3.05): Se ha considerado paciente con EP o TEV (tromboembolismo venoso) cuando al menos una de las siguientes pruebas ha resultado positiva: Estudio de angiografía pulmonar por TCMC. Estudio de venografía pulmonar por TCMC. 126
145 Figura

References: resolución 
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