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Timestamp: 2019-04-26 03:39:14+00:00

Document:
Informationen zum Koordinationsrecht - Gemeinsame Einrichtung KVG
Informationen zum Koordinationsrecht
Der Bundesrat hat entscheiden, das Kroatien-Protokoll zu ratifizieren. Seit 1. Januar 2017 ist Kroatien wie die anderen EU-Mitgliedstaaten zu behandeln.
Information zum EU-Austritt des Vereinigten Königreichs
Das Vereinigte Königreich hat sich im Referendum vom 22. Juni 2016 für den Austritt aus der EU entschieden. In der Anwendung des Koordinationsrechts ergeben sich durch das Ergebnis des Referendums vorläufig keine Änderungen. Für die Loslösung des Vereinigten Königreichs von der EU gilt eine Frist von zwei Jahren ab offizieller Erklärung des Austritts. Diese Frist kann für neue vertragliche Regelungen genutzt werden.
Verzeichnis der europäischen Institutionen der Sozialen Sicherheit
Die Träger der sozialen Sicherheit (zuständige Versicherer, Verbindungsstellen etc.) der EU-/EFTA-Staaten können über das Öffentliche Verzeichnis der europäischen Institutionen der Sozialen Sicherheit abgefragt werden. Das Verzeichnis enthält nationale öffentliche und private Institutionen in den Sektoren Krankheit, Renten, Arbeitslosigkeit und Familienleistungen.
Hier gelangen Sie zum Verzeichnis der europäischen Institutionen der Sozialen Sicherheit in der EU: Verzeichnis der Institutionen
Um die gesuchte Institution in Europa zu finden empfehlen wir
die Erweiterte Suche, wenn Sie systematisch vorgehen und sich mehrere Träger anzeigen lassen wollen bzw.
die Freitextsuche“, wenn Sie einen einzelnen Träger suchen möchten.
Verzeichnis der Verbindungsstellen EU/EFTA
Verzeichnis der Verbindungsstellen EU/ EFTA 2019
Begriffe des Koordinationsrechts
Aufenthalt (vorübergehender)
Wenn eine Person beabsichtigt, sich nur für eine begrenzte Dauer und zu einem bestimmten Zweck in einem anderen Staat aufzuhalten, um anschliessend wieder in ihren Heimatstaat zurückzukehren, spricht man von einem vorübergehenden Aufenthalt. Die (ungefähre) Aufenthaltsdauer ist also im Voraus bereits bekannt. Es muss nicht zwingend ein fixes Datum der Rückreise bekannt sein, sondern es genügt, wenn die Person einen ungefähren Zeitraum nennt (z.B. „ich beabsichtige, mich für eineinhalb Jahre als Au-pair in Frankreich aufzuhalten“). Der Lebensmittelpunkt befindet sich für die Dauer des vorübergehenden Aufenthalts weiterhin im Herkunftstaat.
Aushelfender Träger
Träger, der nach dem Koordinationsrecht verpflichtet ist, aushilfsweise für den zuständigen Träger Kosten für Leistungen zu übernehmen.
Ein Drittstaatsangehöriger ist ein Angehöriger eines Staats, welcher nicht in den räumlichen Geltungsbereich des Koordinationsrechts eingebunden ist, also weder ein EU- noch ein EFTA-Staat.
Eine Person, die in einem Staat abhängig beschäftigt ist und im Rahmen dieser Beschäftigung für diesen Arbeitgeber in einen anderen Staat entsandt wird, unterliegt den Rechtsvorschriften des Entsendestaats, sofern die voraussichtliche Dauer der Entsendung 24 Monate nicht übersteigt und sie nicht eine andere entsandte Person ablöst. Dasselbe gilt für Selbständige, wenn sie ihre oder eine ähnliche Tätigkeit in einem anderen Staat ausüben.
Staatsangehörige eines EU-/EFTA-Staats unterliegen den Rechtsvorschriften desjenigen Staats , in dessen Gebiet sie ihre Erwerbstätigkeit ausüben und zwar auch dann, wenn sie in einem anderen Staat wohnen. Dabei gilt als Erwerbstätigkeit jede selbständige oder unselbständige Erwerbstätigkeit.
Nicht erwerbstätige Familienangehörige unterstehen bezüglich der Koordination in der Krankenversicherung denselben Rechtsvorschriften wie die erwerbstätige Person. Das krankenversicherungsbezogene Koordinationsrecht geht vom Konzept einer Familienversicherung aus. Dabei ist unerheblich, ob die Familienangehörigen im zuständigen Staat im Rahmen einer Familienversicherung, einer freiwilligen Versicherung oder anderweitig versichert sind. Zur Definition der Familienangehörigen verweist das Koordinationsrecht auf das Recht des Wohnstaats. Unterscheidet das jeweilige Landesrecht die Familienangehörigen nicht von anderen Personen, so werden der Ehegatte, die minderjährigen Kinder und die unterhaltsberechtigten volljährigen Kinder als Familienangehörige angesehen.
Leistung einer bestimmten Geldsumme, welche i.d.R. dem Lebensunterhalt dient und nicht eine bestimmte Sachleistung abgelten soll.
Geltungsbereich persönlich
Das Koordinationsrecht gilt für alle Angehörigen eines EU-/EWR-Staats und der Schweiz, die in einem dieser Länder versichert sind oder waren. Der persönliche Geltungsbereich umfasst auch Familienangehörige, unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit, sofern sie abgeleitete Rechte, beispielsweise im Rahmen einer Erwerbstätigkeit des Versicherten, geltend machen können. Auch Flüchtlinge und Staatenlose sind einbezogen, wenn sie sich in einem EU-/EWR-Staat rechtmässig aufhalten.
Geltungsbereich sachlich
Der sachliche Geltungsbereich des Koordinationsrechts umfasst alle gesetzlichen Bestimmungen, welche im jeweiligen Sozialversicherungszweig gelten (Krankheit, Mutterschaft, Unfall, Alter, Hinterbliebene, Invalidität, Arbeitslosigkeit, Familienleistungen, Berufliche Vorsorge, Sterbegeld). Mit Anwendung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ist er um Vorruhestandsleistungen und Vaterschaftsleistungen ausgedehnt worden.
Auch Nichterwerbstätige (nicht zu verwechseln mit den „nicht erwerbstätigen Familienangehörigen“) werden den Rechtsvorschriften eines Staats unterstellt. Sie unterliegen grundsätzlich den Rechtsvorschriften des Wohnstaats, sofern nichts anderes bestimmt ist.
Leistungen der Versicherer, welche eine konkrete medizinische Leistung abgelten (ambulante ärztliche Behandlung, Krankenhausbehandlung, Medikamente, Physiotherapie, Transportkosten usw.
Wohnort/Wohnsitz
Im Koordinationsrecht wird der Begriff Wohnort verwendet, was dem schweizerischen Wohnsitz entspricht. Beim Wohnort/Wohnsitz geht man vom Ort des gewöhnlichen Aufenthalts aus. Die Person hat ihren Wohnsitz dort, wo sie ihren Lebensmittelpunkt hat. Als Lebensmittelpunkt gilt grundsätzlich der Ort, an dem die Familie ihren Wohnsitz hat.
Bei einer Meinungsverschiedenheit zwischen den Trägern von zwei oder mehr Mitgliedstaaten ermitteln diese Träger in beiderseitigem Einvernehmen den Mittelpunkt der Interessen der Person und beurteilen an Hand der Gesamtbewertung der vorliegenden Angaben:
Dauer und Kontinuität des Aufenthalts
Art und Merkmale der im entsprechenden Staat ausgeübten Tätigkeit
Familiäre Verhältnisse und Bindungen
Einkommensquellen im Falle von Studierenden
Steuerlicher Wohnsitz der Person.
Die Bestimmung des Wohnsitzes hängt von subjektiven und objektiven Umständen ab.
Träger, bei dem die Versicherung besteht.
Zustimmungsfall (Genehmigungsfall)
Ein Versicherter begibt sich zum Zwecke der Behandlung in einen anderen EU-Mitgliedstaat. Der zuständige Träger erteilt die Zustimmung, wenn es sich um eine Pflichtleistung im Wohnstaat handelt, welche nicht innert nützlicher Frist erbracht werden kann. Es wird zugleich der Anspruch auf Sachleistungen bestätigt.
Das Koordinationsrecht besteht aus den Verordnungen (EG)
Nr. 883/2004 (Grundverordnung): Sie regelt die Ansprüche der Versicherten, deren Rechte und Pflichten. Sie enthält die massgeblichen Regeln für die Koordination wie z.B. die Anwendung der Rechtsvorschriften.
Nr. 987/2009 (Durchführungsverordnung): Sie regelt die administrative Umsetzung der Grundverordnung, also die Art und Weise, und ist damit hauptsächlich an die Institutionen bzw. Träger gerichtet,
und aus Beschlüssen und Empfehlungen der Verwaltungskommission.
Seit dem 1. Mai 2010 wenden die 27 EU-Mitgliedstaaten im Bereich der internationalen Sozialversicherungskoordination nicht mehr die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und 574/72 an, sondern die neue Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und die entsprechende Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009. Infolge des Inkrafttretens des revidierten Anhangs II zum Freizügigkeitsabkommen finden die neuen Verordnungen in allen Beziehungen zwischen der Schweiz und den EU-Mitgliedstaaten seit 1. April 2012 Anwendung.
Was die Beziehung zwischen der Schweiz und den drei anderen EFTA-Staaten Island, Liechtenstein und Norwegen betrifft, gelten weiterhin die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und 574/72. Für die Übernahme des neuen Koordinationsrechts ist eine Anpassung des EFTA-Abkommens erforderlich. Die zuständigen Institutionen werden vom Eidgenössischen Departement des Innern rechtzeitig informiert.
Art. 2 VO Nr. 883/2004
Die Koordination wird auf alle Staatsangehörigen eines Mitgliedstaats, welche in einem dieser Staaten versichert sind oder waren, anwendbar, auch auf Nichterwerbstätige (bisher waren sie in der Krankenversicherung als Familienangehörige, ehemalige Erwerbstätige oder als Studenten einbezogen).
Art. 3 VO Nr. 883/2004
Art. 4 VO Nr. 883/2004
Art. 76 VO Nr. 883/2004, Art. 2ff VO Nr. 987/2009, Art. 20 VO Nr. 987/2009
Allgemein wird die Wichtigkeit einer guten Zusammenarbeit zwischen den Trägern der Mitgliedstaaten betont. Umfang und Modalitäten des Datenaustauschs werden umfassend geregelt. Insbesondere wird ein Verfahren vorgesehen, nach dem die Träger Meinungsverschiedenheiten bezüglich des Wohnortes einer Person klären können (Art. 11 VO Nr. 987/2009).
Allgemeine Sachverhaltsgleichstellung
Art. 5 VO Nr. 883/2004
Neu werden alle Leistungen, Einkünfte, Sachverhalte oder Ereignisse, welche in einem Mitgliedstaat bezogen wurden bzw. eingetreten sind, berücksichtigt wie wenn sie im Inland eingetreten wären (das galt bisher nur für einzeln aufgezählte Sachverhalte wie die Voraussetzungen zum Bezug beitragsunabhängiger Sonderleistungen). Einschränkung: Die Zuständigkeit darf dadurch nicht geändert werden.
Art. 11 VO Nr. 883/2004
Eine Person unterliegt stets der Versicherungspflicht eines einzigen Staats (Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004). Dieser Grundsatz gilt jetzt ohne Ausnahme. Im Gegensatz zum bisherigen Koordinationsrecht ist es nun nicht mehr möglich, Ausnahmen in einen Anhang zur Verordnung einzutragen. Präzisiert wird, dass auch die Bezieher von kurzfristigen Geldleistungen (Taggelder, Elterngelder) einem Erwerbstätigen gleichgestellt werden. Erwerbstätige unterliegen den Vorschriften des Beschäftigungsstaats. Ausnahme: Bezieher von Arbeitslosengeld im Wohnstaat unterstehen den Rechtsvorschriften des Wohnstaats (für die Krankenversicherung galt das schon bisher). Nichterwerbstätige unterliegen grundsätzlich den Bestimmungen des Wohnstaates, können aber Leistungsansprüche auf Grund anders lautender Bestimmungen der VO auch in einem anderen Staat haben (z.B. Anspruch von nicht erwerbstätigen Familienangehörigen eines Grenzgängers).
Art. 12 VO Nr. 883/2004
Die mögliche Entsendungsdauer wurde von 12 auf 24 Monate erhöht.
Gewöhnliche Tätigkeit in mehreren Staaten
Art. 13 VO Nr. 883/2004 und Art. 14 Abs. 8 VO Nr. 987/2009
Personen, die für denselben Arbeitgeber in verschiedenen Ländern tätig sind, unterliegen nur noch dann den Vorschriften des Wohnstaats, wenn sie dort einen wesentlichen Teil (mindestens 25%) ihrer Tätigkeit ausüben. Für andere abhängig Beschäftigte mit Beschäftigung in mehreren Staaten ergeben sich keine Änderungen.
Selbständig Erwerbstätige unterstehen ebenfalls nur noch dann den Vorschriften des Wohnmitgliedstaates, wenn sie einen wesentlichen Teil ihrer Tätigkeit dort ausüben. Andernfalls gelten die Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates, in dem sich der Mittelpunkt ihrer Tätigkeiten befindet.
Art. 1 lit. i) VO Nr. 883/2004
Zur Definition der Familienangehörigen verweist die VO 883/2004 in Art. 1 lit. i) auf das Recht des Wohnstaats. Unterscheidet das jeweilige Landesrecht die Familienangehörigen nicht von anderen Personen (dazu gehört die Schweiz in der Krankenversicherung), so werden der Ehegatte, die minderjährigen Kinder und die unterhaltsberechtigten volljährigen Kinder als Familienangehörige angesehen.
Geplante Behandlungen, Genehmigungsfälle
Art. 20 VO Nr. 883/2004, Art. 26 VO 987/2009
Wohnt der Versicherte nicht im zuständigen Staat, so muss er die Genehmigung für die Behandlung in einem anderen Staat beim aushelfenden Träger des Wohnorts beantragen (Art. 26 Abs. 2 VO 987/2009). Bei dieser Fallkonstellation soll die Behandlung also weder im Wohnstaat noch im zuständigen Staat erfolgen. Vorausgesetzt wird, dass der Träger des Wohnorts die Prüfung vorgenommen hat, ob die Behandlung innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums nicht in diesem Staat hätte durchgeführt werden können.
Der aushelfende Träger leitet den Antrag zunächst an den zuständigen Träger weiter. Damit soll dem zuständigen Träger die Möglichkeit gegeben werden, den Versicherten in seinem eigenen Staat behandeln zu lassen, z.B. mit dem Hintergrund der Auslastung der eigenen Leistungserbringer.
Lautet das Ergebnis der Prüfung, dass die Behandlung innerhalb eines in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums im zuständigen Staat möglich ist, so kann die Genehmigung verweigert werden. Andernfalls muss die Genehmigung erteilt werden. Der aushelfende Träger wird über das Ergebnis informiert werden.
Dringend und lebensnotwendige Behandlung
Neu ist, dass im Falle einer dringenden und lebensnotwendigen Behandlung die Genehmigung nicht verweigert werden darf und zwar auch dann nicht, wenn die Behandlung im zuständigen Staat eigentlich hätte durchführt werden können (Art. 26 Abs. 3 VO 987/2009).
Der zuständige Träger muss die ärztlichen Befunde und Entscheidungen, die vom Träger des Wohnorts getroffen werden, akzeptieren. Hier trifft also der Träger des Wohnorts die Entscheidung im Namen des zuständigen Trägers. Der aushelfende Träger informiert den zuständigen Träger über die Behandlung in einem anderen EU-/EFTA-Staat (möglicherweise über das SED S011).
Art. 18 VO Nr. 883/2004
Alle in der Schweiz nach KVG versicherten Personen mit Wohnsitz in einem EU-Staat geniessen seit 1. April 2012 das Behandlungswahlrecht. Sie können sich wahlweise entweder im Wohnstaat oder in der Schweiz behandeln lassen. Das gilt sowohl für Rentner und ihre Familienangehörigen als auch für Grenzgänger und ihre Familienangehörigen und für Familienangehörige eines in der Schweiz wohnenden Erwerbstätigen. Die Kosten für die medizinischen Behandlungen in der Schweiz werden direkt vom schweizerischen Krankenversicherer übernommen.
Das Behandlungswahlrecht gilt ausschliesslich für medizinische Behandlungen in der Schweiz. Es gilt nicht für Behandlungen, die in einem anderen Staat als dem Wohnstaat oder der Schweiz in Anspruch genommen werden. Hält sich der Versicherte in einem anderen EU-/EFTA-Staat auf, richtet sich der Anspruch nach den Bestimmungen für den Gebrauch der Europäischen Krankenversicherungskarte (Art. 19 VO 883/2004).
Behandlungswahlrecht für Familienangehörige von Grenzgängern
Durch die enge Bindung des Grenzgängers an den Staat der Erwerbstätigkeit, in welchem er sich regelmässig aufhält, kann der Grenzgänger weiterhin von seinem uneingeschränkten Behandlungswahlrecht Gebrauch machen (Art. 18 Abs. 1 VO 883/2004). Die Familienangehörigen des Grenzgängers hatten unter dem alten Recht im zuständigen Staat lediglich Anspruch auf Leistungen über die Europäische Krankenversicherungskarte. Neu haben auch nach KVG versicherte Familienangehörige eines Grenzgängers das uneingeschränkte Recht, sich sowohl im Wohnstaat als auch in der Schweiz behandeln zu lassen (Art. 18 Abs. 2 i.V.m. Anhang III zur VO 883/2004, Nichteintrag der Schweiz).
Von einzelnen Mitgliedstaaten wurde das Behandlungswahlrecht durch einen Eintrag in Anhang III VO Nr. 883/2004 ausgeschlossen: Dänemark, Finnland, Grossbritannien, Irland, Niederlande, Schweden, Spanien.
Behandlungswahlrecht für Rentner und ihre Familienangehörigen
Art. 27 Abs. 2 VO Nr. 883/2004
Rentner und ihre Familienangehörigen haben neu ein Behandlungswahlrecht, wenn der zuständige Staat in Anhang IV zur VO Nr. 883/2004 eingetragen ist. Eingetragene Staaten: Belgien, Deutschland, Frankreich, Griechenland, Italien, Luxemburg, Österreich, Schweden, Spanien.
Auch die Schweiz hat sich im Anhang eingetragen. Das Behandlungswahlrecht galt bisher schon für Schweizer Rentner und ihre Familienangehörigen in Deutschland, Frankreich, Österreich, Belgien, Niederlanden und Ungarn. Neu gilt dies auch z.B. für Bezieher von Schweizer Renten mit Wohnsitz in Spanien oder Griechenland.
Behandlungswahlrecht für Grenzgänger in Rente und ihre Familienangehörigen
Art. 28 VO Nr. 883/2004, Art. 29 VO Nr. 987/2009
Grenzgänger, die wegen Alters oder Invalidität Rentner werden, haben Anspruch auf medizinische Behandlung in dem Staat, in dem sie früher erwerbstätig waren, sofern diese Behandlung die Fortsetzung einer Behandlung darstellt, die in diesem Staat begonnen wurde (Untersuchung, Diagnose und Behandlung einer Krankheit) (Art. 28 Abs. 1 VO 883/2004). Dies gilt nicht für Behandlungen, die erst nach dem Rentenbeginn anfallen.
Bei Grenzgängern in Rente findet zum Zeitpunkt des Renteneintritts ein Wechsel der Zuständigkeit statt, wenn sie gleichzeitig eine Rente aus dem Wohnstaat beziehen. Das bedeutet, dass während der Dauer der Erwerbstätigkeit ein anderer Staat zuständig war als beim Rentenbeginn.
Ein weitergehendes, uneingeschränktes Behandlungswahlrecht für Grenzgänger in Rente und ihre Familienangehörigen besteht nur, wenn sowohl der Wohnstaat als auch der ehemalige Beschäftigungsstaat in Anhang V eingetragen sind. Die Schweiz hat hierzu keinen Eintrag vorgenommen, so dass sich der Anspruch nach Art. 28 Abs. 1 VO 883/2004 richtet.
Rangfolge der Sachleistungsansprüche
Art. 32 VO Nr. 883/2004
Die Rangfolge wird in der VO ausdrücklich geklärt: Der eigene Anspruch infolge einer Erwerbstätigkeit oder Rente hat Vorrang gegenüber dem abgeleiteten Anspruch als Familienangehöriger und dem Anspruch auf Grund des Wohnorts.
Das bedeutet keine Änderung, es entspricht der bisherigen Praxis.
Koordination von Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
Art. 34 VO Nr. 883/2004
Die Schweiz wird die Hilflosenentschädigung weiterhin nicht exportieren.
Umgekehrt wird die Gemeinsame Einrichtung KVG von den zuständigen Trägern im Ausland Meldungen über den Bezug von Pflegegeldleistungen der registrierten Personen erhalten und diese Träger über geleistete Pflegesachleistungen und die entsprechenden Erstattungssätze informieren müssen (Art. 31 VO Nr. 987/2009 )
Erstattungsverfahren zwischen den Trägern
Erstattungen zwischen aushelfendem und zuständigem Träger
Art. 35 VO Nr. 883/2004, Art. 62ff VO Nr. 987/2009
Die Sachleistungen sind in voller Höhe, auf Grund der effektiven Kosten zu erstatten.
Ausnahme: Die Erstattung der Kosten für Rentner und ihre Familienangehörigen und für in einem andern Land wohnhafte Familienangehörige erfolgt weiterhin auf Grund von Pauschalen, wenn der erstattungsberechtigte Staat in Anhang III VO Nr. 987/2009 eingetragen ist.
Eingetragen sind folgende Staaten: Finnland, Grossbritannien, Irland, Italien, Malta, Niederlande, Portugal, Schweden, Spanien.
Berechnung der Pauschalen
Art. 64 VO Nr. 987/2009
Die Berechnung erfolgt in jedem Fall pro Person, nicht mehr pro Familie.
Die Jahresdurchschnittskosten werden differenziert in drei Alterskategorien: Personen unter 20 Jahren, Personen von 20 – 64 Jahren, Personen ab 65 Jahren.
Die Durchschnittskosten werden um 20% gekürzt (wie bisher).
Die Durchschnittskosten werden nur um 15% gekürzt, wenn der zuständige Staat den Rentnern kein Behandlungswahlrecht gewährt (Eintrag in Anhang IV zur VO Nr. 883/2004).
Frist für Mitteilung der Durchschnittskosten
Art. 65 VO Nr. 987/2009
Die Höhe der Jahresdurchschnittskosten pro Person in den einzelnen Altersklassen ist bis spätestens Ende des zweiten Jahres, das auf das Berechnungsjahr folgt, dem Rechnungsausschuss mitzuteilen. Ansonsten werden die von der Verwaltungskommission zuletzt für ein Jahr davor festgelegten Jahresdurchschnittskosten zugrunde gelegt.
Frist für Einreichung Forderungen auf Grund tatsächlicher Aufwendungen
Art. 67 Abs.1 VO Nr. 987/2009
Frist für Einreichung Forderungen auf Grund von Pauschalen
Art. 67 Abs. 2 VO Nr. 987/2009
Ausnahme, Art. 67 Abs. 3 VO Nr. 987/2009
Art. 67 Abs. 4 VO Nr. 987/2009
Verspätet eintreffende Forderungen müssen nicht mehr berücksichtigt werden.
Art. 67 Abs. 5 VO Nr. 987/2009
Die Forderungen müssen innert 18 Monaten nach Ablauf des Monats, in dem sie bei der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats eingereicht wurden, an die Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats bezahlt oder mit berechtigtem Grund zurückgewiesen werden (Beanstandungen, Art. 67 Abs. 5 und 6 VO Nr. 987/2009).
Verzugszinsen, Anzahlungen
Art. 68 VO Nr. 987/2009
Nach Ablauf der Zahlungsfrist kann der forderungsberechtigte Träger Zinsen auf den ausstehenden Forderungen erheben. Dies gilt nicht, wenn der leistungspflichtige Träger innerhalb von 6 Monaten nach Einreichung der Forderung eine Anzahlung in Höhe von mindestens 90% der gesamten eingereichten Forderung geleistet hat. Für den nicht durch die Anzahlung gedeckten Teil der Forderung entsteht die Zinsberechtigung erst 36 Monate nach Einreichung der Forderung.
Zum 1. Januar 2015 trat die vierte Aktualisierung des Anhangs II zum Freizügigkeitsabkommen zwischen der Schweiz und der EU in Kraft. Die Aktualisierung wurde mit Beschluss 1/2014 des Gemischten Ausschusses vom 28. November 2014 wirksam. Damit finden u.a. die Verordnungen (EU) Nr. 465/2012 und Nr. 1224/2012 Anwendung, sowie die Beschlüsse E2, E3, H6 und S8.
Fragen der schweizerischen Krankenversicherer zum Koordinationsrecht
Wie unterscheidet man den vorübergehenden vom gewöhnlichen Aufenthalt in einem anderen Staat?
Beim vorübergehenden Aufenthalt beabsichtigt die Person, nach einer im Voraus bestimmten Dauer wieder in ihren Heimatstaat zurückzukehren. Typische Beispiele hierfür sind Ferien, Besuche, Auslandssemester, Geschäftsreisen, kurzfristige Entsendungen etc. Für die beabsichtigte Rückkehr muss nicht zwingend ein Datum festgelegt werden.
Beim gewöhnlichen Aufenthalt besteht die Absicht, in dem entsprechenden Staat dauerhaft zu verweilen bzw. seinen Wohnsitz dorthin zu verlegen.
Welche Anspruchsbescheinigungen sind jeweils zu verwenden?
Beim vorübergehenden Aufenthalt weist der Versicherte seinen Leistungsanspruch über die Europäische Krankenversicherungskarte (EKVK) oder über die provisorische Ersatzbescheinigung nach. Begibt sich die Person zum Zwecke der Behandlung vorübergehend in einen anderen Staat, verwendet sie die Bescheinigung S2 bzw. das Formular E 112.
Beim gewöhnlichen Aufenthalt wird der Anspruch mit der Bescheinigung S1 bzw. mit den E-Formularen E 106 (z.B. Grenzgänger), E 109 (Familienangehörige, die nicht in demselben Staat wohnen wie der Erwerbstätige), E 120 (Rentenantragsteller) und E 121 (Rentner) nachgewiesen.
Ein Arbeitnehmer einer schweizerischen Firma wird für 11 Monate in einen EU-Staat entsandt. Er wird von seiner Familie begleitet. Welche Dokumente benötigen er und seine Familie, um in diesem Staat Krankenversicherungsleistungen in Anspruch nehmen zu können?
Sofern es sich um einen vorübergehenden Aufenthalt handelt, weist jedes Familienmitglied seinen Anspruch auf Leistungen über die Europäische Krankenversicherungskarte nach. Bei einem gewöhnlichen Aufenthalt ist es die Bescheinigung S1 bzw. das Formular E 106. Die definitive Anspruchsberechtigung der Familienangehörigen auf dem S1 bzw. E 106 legt der Wohnstaat fest.
Für die Dauer der Entsendung gilt das Recht des Herkunftsstaats (nicht das Recht des Beschäftigungsstaates). Damit der Staat, in welchen der Arbeitnehmer entsandt wird weiss, dass die schweizerischen Rechtsvorschriften anzuwenden sind, erhält er die Bescheinigung A1 als Nachweis. Das A1 wird von der zuständigen Ausgleichskasse ausgestellt. Eine gewöhnliche Entsendung gilt für maximal zwei Jahre (Art. 12 VO 883/2004). Eine Verlängerung über 24 Monate hinaus erfordert eine Ausnahmevereinbarung.
Wie würde es sich verhalten, wenn es sich bei dem unter der vorherigen Frage genannten Arbeitnehmer nicht um einen Staatsbürger eines EU-/EFTA-Staats handelt?
Die Schweiz wendet die Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 und 987/2009 nicht auf Drittstaatsangehörige an, d.h. der persönliche Geltungsbereich als Grundlage für die Leistungsaushilfe, bezieht sich aus schweizerischer Sicht nur auf Staatsbürger eines EU-/EFTA-Staats. In diesem Fall hätte die Person keinen Anspruch auf Leistungsaushilfe in einem anderen Staat im Sinne des Koordinationsrechts.
Zur Bearbeitung der Kostenrechnung E 125 benötigen wir die genaue Diagnose. Wie erhält man diese?
Diagnosen oder medizinische Berichte werden nur ausnahmsweise und in begründeten Fällen auf Verlangen des zuständigen Trägers zugestellt. Möglicherweise werden die Unterlagen nur zu Handen des Vertrauensarztes zugestellt. Grundsätzlich erfolgt die Leistungsaushilfe auf Vertrauensbasis. Der ausländische (aushelfende) Krankenversicherungsträger hält sich bei der Leistungsgewährung an das für ihn gültige bzw. massgebende innerstaatliche Recht.
Unserem Versicherten wurden während seines Urlaubaufenthalts in einem EU-Staat Sachleistungen gewährt, die nach KVG keine Pflichtleistung darstellen. Müssen wir die Forderung (E 125) dennoch begleichen?
Ja, die Forderung besteht grundsätzlich zu Recht, da der aushelfende Träger die Sachleistungen nach dem Recht seines Staats zur Verfügung stellt und entsprechend verrechnen darf. Hierbei kann es vorkommen, dass Leistungen in Rechnung gestellt werden, die gemäss KVG keine Pflichtleistung darstellen oder nur unter bestimmten Voraussetzungen.
Einer unserer Versicherten wurde als Tourist notfallmässig in einem Spital in einem EU-Staat stationär behandelt. Er trug keine Europäische Krankenversicherungskarte mit sich. Das Spital hat ihm zum Privattarif Rechnung gestellt. Der Patient hat diese Rechnung bezahlt und uns zur Rückerstattung eingereicht. Unsere Erkundigungen im betreffenden EU-Staat haben ergeben, dass der Privattarif wesentlich über dem Sozialversicherungstarif liegt. Der Versicherte stellt sich auf den Standpunkt, dass er gestützt auf Art. 36 Abs. 4 KVV Anspruch auf Rückerstattung der Kosten bis zum doppelten Betrag hat, die in der Schweiz übernommen worden wären. Wir sind nur bereit, die Kosten zum Sozialversicherungstarif des betreffenden EU-Staats zu übernehmen, weil der Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG mit dem Freizügigkeitsabkommen auf bestimmte Behandlungen in den EU-Staaten erweitert wurde. Wie ist die Rechtslage?
Wurden Sachleistungen während eines vorübergehenden Aufenthaltes in einem EU-/EFTA-Staat privat bezahlt, kommt eine Kostenerstattung im Rahmen des Art. 25 Abs. 5 VO 987/2009 in Betracht. Die entstandenen Kosten werden auf Antrag und gegen Vorlage spezifizierter Quittungen bzw. Rechnungen vom schweizerischen Krankenversicherer (zuständiger Träger) nach den für den Träger des Aufenthaltsorts massgebenden Sätzen (Vertragstarifen) erstattet. D.h. der schweizerische Krankenversicherer erstattet den Betrag, den er bei Leistungsaushilfe durch den aushelfenden Träger aufzuwenden gehabt hätte. Dieses Vorgehen setzt zur Ermittlung des Erstattungsbetrages eine Anfrage des zuständigen Trägers mit dem Formular E 126 an den aushelfenden Träger voraus.
Falls der Versicherte einverstanden ist, kann der Krankenversicherer die Kostenerstattung nach den für ihn massgebenden Tarifen (d.h. gemäss KVG) vornehmen (Art. 25 Abs. 6/7/8 VO 987/2009), d.h. in der Höhe, in welcher sie bei Inanspruchnahme der Leistung in der Schweiz angefallen wären.
Können die französischen Grenzgänger, welche in der Schweiz nach KVG versichert sind und sich in der Schweiz behandeln lassen, ihre Rechnungen direkt dem schweizerischen Krankenversicherungsträger zur Erstattung einreichen oder müssen sie die Rechnungen dem französischen aushelfenden Träger zustellen? Nach welchem Recht wird die Kostenbeteiligung dem Versicherten in Rechnung gestellt?
Die in der Schweiz nach KVG versicherten französischen Grenzgänger (mit Wohnsitz Frankreich) werden den schweizerischen Versicherten grundsätzlich gleichgestellt. Wenn sie sich in der Schweiz ärztlich versorgen lassen, können sie ihre Rechnungen dem zuständigen schweizerischen Krankenversicherer direkt zur Erstattung einreichen. Selbstverständlich müssen sie die nach schweizerischem Recht vorgesehene Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) bezahlen.
Wie erfolgt die Erstattung der Kosten, wenn sich die französischen Grenzgänger in Frankreich behandeln lassen?
Bei Behandlung in Frankreich übernimmt oder erstattet der am Wohnort zuständige (aushelfende) französische Krankenversicherungsträger die Kosten nach den dort geltenden Rechtsvorschriften. Seine Aufwendungen stellt er über die Gemeinsame Einrichtung KVG dem zuständigen (schweizerischen) Krankenversicherer in Rechnung (E 125).
Dürfen wir dem Versicherten, nachdem er die Leistungsaushilfe im EU-Staat in Anspruch genommen hat, die Kostenbeteiligung nach KVG in Rechnung stellen?
Der Leistungsanspruch richtet sich nach den Rechtsvorschriften des Wohn- bzw. Aufenthaltsstaats. Dasselbe gilt für die Kostenbeteiligung, so dass davon ausgegangen werden muss, dass die Kostenbeteiligungen vom aushelfenden Träger bereits verrechnet wurde. Eine Kostenbeteiligung nach KVG darf nicht mehr erhoben werden.
Sind Verjährungsfristen nach innerstaatlichem Recht anwendbar?
EU-Gemeinschaftsrecht bricht Landesrecht. Die nach innerstaatlichem Recht bestehenden Verjährungsfristen gelten nicht für die in einem EU-Mitgliedstaat erbrachte Sachleistungsaushilfe.
In der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 ist vorgesehen, dass Geldleistungen direkt vom zuständigen Träger an den Versicherten ausbezahlt werden oder diese Aufgabe an den aushelfenden Träger des Wohnorts delegiert wird. Wann und in welcher Weise interveniert der zuständige Träger?
Gemäss Art. 27 der VO 987/2009 sind Geldleistungen (Krankentaggelder) vom Versicherten innerhalb von 3 Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit beim aushelfenden Krankenversicherungsträger des Wohnorts geltend zu machen. Dieser informiert den zuständigen (schweizerischen) Krankenversicherungsträger mittels Formular E 115. Geldleistungen werden grundsätzlich vom zuständigen Träger direkt ausbezahlt. Diese Aufgabe kann aber auf Wunsch des zuständigen Trägers an den aushelfenden Träger delegiert werden. Das Formular E 115 sieht für diesen Zweck eine spezielle Rubrik vor.
Ein Versicherter möchte sich in einen EU-Staat begeben, um sich dort einer speziellen Behandlung zu unterziehen. Muss der zuständige schweizerische Krankenversicherer die Kosten übernehmen? Ist die Kostenübernahme an gewisse Voraussetzungen gebunden? Gibt es für solche Fälle ein spezielles Formular?
Es handelt sich hier um einen Genehmigungsfall. Die Frage der Kostenübernahme richtet sich in diesem Fall nach Art. 20 VO 883/2004. Der schweizerische Krankenversicherer übernimmt die Kosten der Behandlung in diesem Staat nur, wenn er dazu vorgängig seine Genehmigung erteilt hat. Wenn die Behandlung in der Schweiz in Anbetracht des Gesundheitszustandes nicht rechtzeitig zur Verfügung steht, so muss die erforderliche Genehmigung erteilt werden, aber nur unter der Voraussetzung, dass es sich um eine Pflichtleistung nach KVG handelt. Für solche Fälle ist die Bescheinigung S2 bzw. das Formular E 112 vorgesehen. In diesem Zusammenhang wird auf die Kreisschreiben des BAG vom 6. April 2004 und vom 8. April 2008 verwiesen.
Eine in der Schweiz versicherte Person begibt sich mit der Europäischen Krankenversicherungskarte in einen EU-Staat und hat dort einen Nichtberufsunfall. Die Kosten werden vom aushelfenden Träger übernommen und dem zuständigen Krankenversicherer über die Verbindungsstelle in Rechnung gestellt. In der Schweiz ist die Person für Nichtberufsunfälle über den Unfallversicherer versichert. Wer übernimmt nun welche Kosten?
In den EU-Staaten sind Nichtberufsunfälle (NBU) grundsätzlich über die Krankenversicherung gedeckt. Wenn nun der zuständige schweizerische Träger Kenntnis davon hat, dass es sich um einen NBU handelte und die Person gegen diese Schadenart über den Unfallversicherer versichert ist, so kann der Krankenversicherer bei diesem Rückgriff nehmen. Die Kostenrechnung E 125 muss vom Krankenversicherer zunächst bezahlt werden. Aus der Kostenrechnung des aushelfenden Trägers des betreffenden EU-Staates ist ersichtlich, ob es sich um einen NBU handelte, falls das entsprechende Feld angekreuzt ist.
Ein in der Schweiz versicherter Rentner mit Wohnsitz in einem EU-Staat will sich in der Schweiz behandeln lassen. Benötigt er dazu die Genehmigung des Trägers des Wohnstaats?
Nein; alle Personen, die in der Schweiz versichert sind und in einem EU-/EFTA-Staat wohnen, haben ein Behandlungswahlrecht. D.h. diese Personen können sich wahlweise im Wohnstaat oder in der Schweiz behandeln lassen, sofern sie in der Schweiz für Krankenpflege versichert sind (Grundversicherung). Die Kosten werden direkt vom schweizerischen Krankenversicherer übernommen. Die Kostenbeteiligung richtet sich nach Art. 103 Abs. 7 KVV.

References: Art. 2

Art. 3

Art. 4

Art. 76
 Art. 2
 Art. 20

Art. 5

Art. 11

Art. 12

Art. 13
 Art. 14

Art. 1
 Art. 1

Art. 20
 Art. 26

Art. 18

Art. 27

Art. 28
 Art. 29
 Art. 28

Art. 32

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Art. 35
 Art. 62

Art. 64

Art. 65

Art. 67

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 Art. 36
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 Art. 20
 Art. 103