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Timestamp: 2019-01-23 00:14:01+00:00

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Microsoft word - gba-stn 07.11.2009.doc
zur Prüfung der Richtlinienverfahren
gemäß §§ 13 – 15 der Psychotherapie-Richtlinie
für die psychoanalytisch begründeten Verfahren
Diese Stellungnahme wurde als fachliche Einschätzung zum Fragenkatalog des
Gemeinsamen Bundessausschusses zur Prüfung der Richtlinienverfahren gem. §§
13 – 15 der Psychotherapierichtlinie – Psychoanalytisch begründete Verfahren – von
folgenden Verbänden und wissenschaftlichen Fachgesellschaften gemeinsam mit
der DGPT erarbeitet:
Ärztliche Psychotherapie (DGPM) e.V. Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft e.V. Deutsche Psychoanalytische Vereinigung Deutsche Gesellschaft für Individualpsychologie Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychologie e.V. Inhalt:
Psychoanalytische Psychoanalytische Entwicklungspsychologie Psychoanalytische Persönlichkeitstheorie Psychoanalytische Krankheitstheorie Psychoanalytisch begründete Veränderungs- und Behandlungstheorie Die psychoanalytisch begründeten Verfahren und ihre Anwendungen Indikationsstellung Therapie-Forschung Qualitätssicherung Beantwortung der Fragen des Gemeinsamen Bundesausschusses 35
für die Prüfung der Richtlinienverfahren gemäß §§ 13 – 15 der
Psychotherapie-Richtlinie: Psychoanalytisch begründete Verfahren
Fragen zu den Verfahren 1. Welche Techniken und Methoden sehen Sie als Bestandteil des in der Richtlinie definierten Verfahrens? Wie grenzen Sie die analytische Psychotherapie von der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ab? Fragen zum diagnostischen und therapeutischen Nutzen 3. Benennen Sie ggf. Studien zum Nutzennachweis des Verfahrens in den Anwendungsbereichen der Psychotherapie-Richtlinie gemäß § 22 Gibt es Hinweise auf Risiken durch Anwendung des Verfahrens in den Anwendungsbereichen der Psychotherapie-Richtlinie gemäß § 22 ? Ist eine spezifische Überlegenheit des Verfahrens bei der Behandlung bestimmter Krankheitsbilder im Vergleich zu anderen Alternativen nachweisbar? Über welchen Zeitraum können Katamnesen mit welchen Ergebnissen nachgewiesen werden? Fragen zur medizinischen Notwendigkeit 7. Wie beurteilen Sie die medizinische Notwendigkeit des Verfahrens im Versorgungskontext unter Berücksichtigung der Relevanz der medizinischen Problematik, des Verlaufes und der Behandelbarkeit der Erkrankungen nach den Anwendungsbereichen der PT-RL (§ 22)? Fragen zur Wirtschaftlichkeit 8. Gibt es Belege aus der vergleichenden Psychotherapieforschung zur Wirtschaftlichkeit des Verfahrens im Vergleich zu den anderen in der Psychotherapie-Richtlinie genannten Verfahren? Gibt es zusätzliche Aspekte, die in den oben aufgeführten Fragen nicht berücksichtigt wurden? Fragen zu möglichen Interessenkonflikten 10. Bitte geben Sie an, in welcher Funktion Sie diese Stellungnahme abgeben (z. B. als Verband, Institution, Privatperson) und machen Sie bitte Angaben zu möglichen Interessenkonflikten Ihrer Person bzw. der Institution, für die Sie sprechen A Allgemeiner Teil
Die psychoanalytisch begründeten Verfahren umfassen verschiedene Anwendungsformen, die von der Psychoanalyse abgeleitet worden sind. Die Psychoanalyse ist heute als eine wissenschaftliche Disziplin zu betrachten, die eine Vielzahl sich ergänzender Theorien umfasst. Das Gemeinsame dieser Theorien ist, dass sie unbewusste seelische Prozesse und Strukturen sowie deren Auswirkungen im Fühlen, Denken und Handeln zum Gegenstand haben. Diese Stellungnahme äußert sich zu den psychoanalytisch begründeten Verfahren, der analytischen Psychotherapie sowie der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, da diese auf den gleichen theoretischen Grundannahmen über die Struktur und Funktionsweise des Psychischen sowie den gleichen Krankheitstheorien beruhen und nach identischen Wirkmechanismen funktionieren. Sie stellen daher lediglich unterschiedliche Anwendungsformen der psychoanalytisch begründeten Behandlungstheorie dar. 1 Psychoanalytische Grundlagen
Die theoretischen Grundlagen psychoanalytisch begründeter Psychotherapie umfassen klinische Theorien, Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie, Veränderungs- und Behandlungstheorien, klinisch-psychologische Grundlagen- forschung inklusive neurobiologischer Forschung, Psychotherapieforschung sowie Sozial- und Kulturtheorien. 1.1 Klinische Theorien
Historisch haben sich innerhalb der klinischen Theorien einige führende Paradigmata herausgebildet, die ihren Niederschlag in den wichtigsten klinischen Theorien gefunden haben (Triebtheorie, Ich-Psychologie, Objektbeziehungstheorien, Selbstpsychologie sowie intersubjektive Theorien). Diese Theorien schließen einander in ihren modernen Formen nicht aus, sondern ergänzen einander, indem sie je unterschiedliche Aspekte psychischen Funktionierens untersuchen und so ein umfassendes und differenziertes Bild seelischer Prozesse liefern. Die Triebtheorie entstand in der Behandlung hysterischer und angstneurotischer Erkrankungen. Neurotische Symptome wurden in ihr als eine Kompromissbildung zwischen einem Triebimpuls und seiner Verdrängung durch eine verbietende innere Instanz verstanden. Später wurde das energetische Triebkonzept um andere zentrale menschliche Motivsysteme erweitert, die ebenfalls störungsrelevant sind. In der Weiterentwicklung dieser Theorie zur Ich-Psychologie entstand das Strukturmodell mit den drei Instanzen Ich, Es und Über-Ich. Das Ich nimmt in diesem Persönlichkeitsmodell eine zentrale Steuerungs- und Vermittlungsfunktion zwischen den im Es repräsentierten triebhaften Impulsen, den im Über-Ich repräsentierten verbietenden, kontrollierenden und zielsetzenden inneren Orientierungen sowie der Realität der Außenwelt ein. Entsprechend liegt der Schwerpunkt der klinischen Betrachtung auf den Ich-Funktionen, zu denen auch die Abwehrprozesse zählen. Innerhalb der Ich-Psychologie wurden später Über-Ich-Pathologien bei dissozialen Störungen sowie weitere ich-strukturelle Störungen beschrieben. Die Objektbeziehungspsychologie legt den Schwerpunkt auf die verinnerlichten Erfahrungen früherer Interaktionen mit den wichtigen Personen der prägenden Entwicklungsphasen in Form von Selbst- und Objektrepräsentanzen. Persönlichkeit sowie psychische Erkrankung sind in der objektbeziehungstheoretischen Perspektive entscheidend durch die Qualität, die spezifische Konfiguration sowie den Integrationsgrad der Selbst- und Objektrepräsentanzen bestimmt. Im psychoanalytischen Verständnis sind diese Repräsentanzen aber keine einfachen Abbilder (auch keine verdichteten Prototypen) von biographischen Erfahrungen, sondern stellen Kompromissbildungen von Erfahrungen und Zuschreibungen dar, in denen sich auch Abwehrprozesse widerspiegeln. Die Qualität, Konfiguration sowie der Integrationsgrad der Selbst- und Objektrepräsentanzen bestimmen ganz wesentlich über Möglichkeiten und Grenzen späterer Beziehungsgestaltungen. Die Selbstpsychologie stellt Konzepte des Narzissmus und des Selbst in den Vordergrund. Sie entstand in der Behandlung von Patienten mit narzisstischen Störungen. Die Regulation des Selbstwertgefühls wird durch Störungen und Begrenzungen in der frühkindlichen Fürsorge durch die primären Bezugspersonen beeinträchtigt, was zur Entwicklung von ausgleichenden Strukturen wie Größen- Selbst und Selbstobjekte der idealisierten Elternimago führt. Störungen im weiteren Prozess der Korrektur und Realitätsanpassung des Selbst führen zu Gefühlen von Kleinheit und Unwert, oft abgewehrt mit Selbstgefühlen der Allmacht und Die intersubjektiven Theorien betonen, ausgehend von Befunden der Säuglings- forschung, die wechselseitige Beeinflussung von Entstehung, Entwicklung und Veränderung psychischer Strukturen und Funktionen, und wenden diese Sichtweise auch auf die therapeutische Beziehung von Analysand* und Analytiker an. Diese stärkere Beachtung der realen interpersonellen Beziehung neben der Übertragungs- Gegenübertragungsbeziehung sucht Erkenntnisse über die intersubjektive Entstehung psychischer Strukturen und Funktionen für die Gestaltung von Interventionen und Beziehungen in der Therapie sowie für Entwicklungsschritte der Patienten zu nutzen. Als weitere wichtige Theorien sind die Analytische Psychologie nach Jung und die Individualpsychologie nach Adler sowie deren Weiterentwicklungen anzusehen. Die Individualpsychologie untersucht insbesondere die Einflüsse des Macht- und Statuserlebens des Patienten, seine diesbezüglichen unbewussten Zielvorstellungen sowie die gesellschaftlichen Einflüsse (z.B. Arbeitsplatzverlust) in ihren Auswirkungen auf die Gestaltung der unbewussten Selbst- und Selbstwertregulation. 1.2 Psychoanalytische Entwicklungspsychologie
Die diagnostische und therapeutische Tätigkeit des psychoanalytisch arbeitenden Psychotherapeuten beruht in wesentlichen Teilen auf Konzepten über gesunde und beeinträchtigte seelische Entwicklungen. Sie gründen sich auf die gegenwärtig anerkannten wissenschaftlichen Entwicklungstheorien. Auch wenn diese nicht unmittelbar in die deutende und rekonstruktive Tätigkeit übersetzt werden können, liefern sie doch wichtige Anhaltspunkte für Deutungen und für die Gestaltung der * Zur besseren sprachlichen Verständlichkeit wurde im Text grundsätzlich die maskuline Form gewählt Beziehung sowie für die Konzeptualisierung der Veränderungsprozesse. Die moderne psychoanalytisch begründete Behandlungstechnik begreift den therapeutischen Vorgang als einen Entwicklungsprozess, in dem bisher nicht stattgefundene Lernerfahrungen nachgeholt, verkümmerte Fähigkeiten angesprochen und gefördert sowie konflikthaft blockierte Prozesse der frühen Entwicklung erneut in Gang gesetzt werden. Insofern stellen psychoanalytisch begründete Verfahren „Formen einer ätiologisch orientierten Psychotherapie dar" (PT-RL §14) dar. Mit den Entwicklungstheorien haben sich auch die Krankheitstheorien der Psychoanalyse verändert. Die eingehende, auch experimentelle Beobachtung von Kleinkindern hat deutlich gemacht, dass nicht nur die kognitiven Fähigkeiten, sondern auch die dem Einzelnen unbewussten psychischen Funktionen, die seine Wahrnehmung sowie die Gestaltung seiner Beziehungen zu anderen Menschen und zu sich selbst leiten, in einem von Geburt an stattfindenden affektiven intersubjektiven Austausch des Kindes mit seinen wichtigen Beziehungspersonen erworben und differenziert werden. Dazu gehören etwa das Bedürfnis des Säuglings nach Bindung und die Entwicklung von lebenslang bestehenden Bindungsrepräsentanzen, von Stilen der Affektkontrolle und –integration sowie eines ausreichenden Schutzes gegen Reizüberflutung in frühen Interaktionen des Kindes mit seinen wichtigen Bezugspersonen. Die entwicklungspsychologische Dimension erlaubt es, in der Behandlung die ätiologischen und psychogenetischen Vorstellungen von Patienten über die Entstehung ihrer Symptome und Störungen, also die subjektive Krankheitstheorie, in die alltagspsychologische Entwicklungstheorien einfließen („eine uneinfühlsame Mutter hat Schuld an der Depression", „ein desinteressierter Vater bedingt Homosexualität", „eine sexuelle Verführung in der Kindheit führt unweigerlich zu Sexualstörungen"), im Licht wissenschaftlicher Entwicklungstheorien zu überprüfen. Dazu werden aktuelle Theorien und Konzepte der Bindungstheorie, der Theory of Mind-Forschung, der Gedächtnispsychologie, der Neurobiologie sowie der Entwicklungspsychopathologie herangezogen. Mit ihrer Hilfe entwickeln Analytiker und Analysand neue kohärente Narrative für bis dahin unbegriffene oder zu einfach konstruierte Lebensgeschichten der Patienten, damit sich die bislang unbewussten Hintergründe ihrer Symptome und Leidenszustände zu einem konsistenten Verständnis und einem neuen Identitätsgefühl zusammenfügen lassen. Erkenntnisse der modernen Genetik und epigenetischen Forschung, der Zwillingsforschung, der Sozialisationsforschung und der Soziologie fließen hierbei ebenso ein wie höchst idiosynkratische Bedeutungszusammenhänge, die im Licht ich-psychologischer, objektbeziehungstheoretischer, selbstpsychologischer und intersubjektivistischer Theorieansätze interpretiert werden. Psychoanalytische/interdisziplinäre Säuglings- und Kleinkindforschung sowie Erkenntnisse über die weiteren Transformationen im Verlauf der Entwicklung, etwa die Resilienzforschung und die moderne Gedächtnisforschung, ermöglichen ein tieferes Verstehens psychischen Erlebens und Verhaltens und sind in den Ausbildungsinstituten mittlerweile fester Bestandteil des Curriculums. 1.3 Psychoanalytische Persönlichkeitstheorie
Die psychoanalytischen Theorien gehen davon aus, dass wesentliche Teile der psychischen Prozesse, Funktionen und Strukturen unbewusst sind. Demgemäß wird die Psyche des Menschen der topischen Theorie Freuds folgend in einen Bereich des Unbewussten, des Vorbewussten und des Bewussten differenziert. Ergänzend wird heute das Unbewusste differenziert in ein Vergangenheitsunbewusstes und Gegenwartsunbewusstes, die durch Abwehr- und Regulierungsvorgänge gegeneinander und gegenüber dem Bewusstsein abgeschlossen oder durchlässig gestaltet werden. Die topische Theorie wird erweitert durch die Strukturtheorie mit ihren drei Hauptstrukturen Ich, Es und Über-Ich (s.o.). Die gleichzeitige Existenz von intentional ausgerichteten, handelnden und verbietenden Persönlichkeitsanteilen ist die Ursache für insbesondere unbewusste innerpsychische Konflikte, die nach psychoanalytischer Auffassung eine entscheidende Rolle in der Entstehung psychischer Erkrankungen spielen, und zwar dann, wenn sie nicht mit Hilfe des Ichs gelöst werden können. Dem Ich stehen für die Erfüllung seiner Aufgabe der Integration innerpsychischer Intentionen sowie der Vermittlung der Anforderungen der äußeren Realität viele Ichfunktionen (z.B. Denken, Erinnern, Symbolisieren, Steuerung der Motorik, Abwehrmechanismen) zur Verfügung. Eine wichtige innerpsychische Funktion erfüllen dabei die unbewusst wirkenden Abwehrmechanismen, die beunruhigende unbewusste Inhalte vom Bewusstsein fernhalten. Die spezifische Persönlichkeitsstruktur eines Menschen entwickelt sich nach psychoanalytischer Auffassung in seinen frühen Interaktionen mit den wichtigen Personen (Objekten) der Kindheit. Sie entsteht aus den Interaktionen selbst, in denen manche psychische Funktionen in Spiegelungs- und Austauschprozessen entwickelt werden, sowie aus identifikatorischen und gegenidentifikatorischen Prozessen, die zur konkordanten oder komplementären Verinnerlichung von Haltungen, Denk- und Verhaltensweisen signifikanter Anderer führen, ein Zusammenhang, der besonders eingehend für die psychoanalytische Traumatheorie untersucht worden ist. Daraus entstehen eine spezifische Qualität der Ich- Funktionen, die Qualität und Stärke der Abwehrmechanismen, die Qualität und Stabilität der verinnerlichten Normen und Ideale sowie die Qualität und Konfiguration der verinnerlichten Wahrnehmungs- und Erfahrungsmuster in Form von Selbst-, Objekt- und Beziehungsrepräsentanzen. Psychische Repräsentanzen, die eine sehr differenzierte Beschreibung der Persönlichkeit eines Menschen ermöglichen, sind die überdauernden innerseelischen Niederschläge seiner Wahrnehmungen von Selbst, Objekten und Beziehungen. Persönlichkeit wird also verstanden als eine geschichtlich gewachsene Struktur, als eine relativ zeitstabile Organisation der individuellen psychischen Dispositionen sowie der integrativen und defensiven Anpassungsleistungen, die durch die Interaktion zwischen der inneren Welt und der Umwelt entstanden sind. Die Persönlichkeit entwickelt sich im Laufe des gesamten Lebens weiter. 1.4 Psychoanalytische Krankheitstheorie
Die psychoanalytischen Theorien gehen davon aus, dass sich bereits in der frühkindlichen Entwicklung die grundlegenden seelischen Funktionen und Strukturen in der Interaktion mit wichtigen Objekten, das heißt wichtigen Beziehungspersonen, herausbilden und dann in den folgenden Entwicklungsphasen weiter differenziert werden. Durch angeborene Prädispositionen und/oder Störungen der frühkindlichen Interaktionen mit den Objekten kann die Entwicklung der psychischen Funktionen und Strukturen beim Kind und später beim Adoleszenten und jungen Erwachsenen beeinträchtigt werden. Diese Beeinträchtigungen bilden sich als unbewusste Trieb- Abwehr-Konflikte, überkompensatorische Finalitäten, Beziehungsmuster sowie in der entwickelten oder unzureichenden Verfügung über strukturelle Funktionen ab und stellen damit Dispositionen für psychische Erkrankungen im späteren Leben dar. Im Rahmen einer allgemeinen Krankheitslehre werden üblicherweise zwei wesentliche Störungsaspekte unterschieden: konfliktbezogene und strukturbezogene  Konflikthafte motivationale Themen sind die zentralen Inhalte unbewussten Erlebens. Der individuelle Umgang mit ubiquitären motivationalen Lebensthemen entscheidet über die Anfälligkeit für bestimmte psychische Erkrankungen. Früh entstandene unangemessene (neurotische) Lösungsversuche für innerpsychische Konflikte überdauern als Motiv-Abwehr-Dynamik, schränken die individuelle Lebensgestaltung erheblich ein und können zu psychischer Anfälligkeit und nachfolgender Dekompensation im Rahmen auslösender Lebenskonstellationen führen. Mit dem ungelösten frühen Konflikt und der auslösenden Konstellation findet sich regelmäßig eine Zweizeitigkeit der Krankheitsentstehung. Bei solch einer konfliktbezogenen Pathogenese spielt das Ausmaß der Rigidität der Motiv-Abwehr-Dynamik sowie deren Verwobenheit mit der Gesamtpersönlichkeit eine wichtige Rolle. Es besteht dabei im Sinne einer Ergänzungsreihe ein Kontinuum zwischen einer aktuellen Auslösesituation einerseits, die eine latente pathogene Konfliktdynamik aktiviert, sowie einer die Persönlichkeit bestimmenden habituellen und rigiden Abwehrdynamik andererseits. Auslösesituationen können auch bei ansonsten weitgehend flexibler und angemessener Abwehr einen latenten Konflikt bis hin zur Symptomentwicklung aktualisieren, wenn sie eine intensive Konfliktspannung induzieren. Bei einer rigiden Abwehr, die keine situationsangemessene Flexibilität zuläßt, kann bereits eine geringe Konfliktspannung zur Symptomproduktion  Eine mangelnde Verfügbarkeit über basale psychische Funktionen (wie z.B. die Fähigkeit zur Selbst- und Objektwahrnehmung, zur Affekt- und Impulskontrolle, zur Symbolisierung oder zur Realitätsprüfung) stellt einen weiteren Aspekt psychischer Störungsdisposition dar. Die Nichtverfügbarkeit über diese so genannten strukturellen Funktionen wird ebenfalls als Folge lebensgeschichtlicher Bedingungen gesehen. Sie entstehen auf dem Boden früh einwirkender deprivierender und/oder traumatisierender Lebensumstände sowie bei fehlenden Entwicklungsmöglichkeiten insbesondere für solche psychischen Funktionen, die für die Gestaltung sozialer Interaktionen relevant sind. Jedoch erfüllen auch die strukturellen Einschränkungen psychodynamische Regulierungsfunktionen für die vom Einzelnen nicht integrierbaren Motive, Selbst-/Objektrepräsentanzen und Affekte. Auf dem Boden dieser sog. strukturellen Störungen entwickeln sich vielfach habituelle problematische Lebens-, Verhaltens- und Beziehungsmuster. Eine geringe Verfügbarkeit über basale psychische Funktionen korreliert deutlich mit hoher Komorbidität für psychische Störungen.  Eine besondere Gruppe unter den strukturellen Störungen stellen die traumatisch bedingten Erkrankungen dar. Bei aus kumulativen Traumata entstandenen Erkrankungen werden einerseits innerpsychische Repräsentanzen der traumatisierenden Personen (Objekte) gebildet, die eine unbewußte Tendenz zur Wiederholung des Traumas konstituieren, oft in Form autoaggressiver Muster, andererseits werden die traumatischen Erlebnisse und Beziehungserfahrungen tendenziell von der Erinnerung abgespalten. Die Abspaltungen beinhalten oder schwächen weitere psychische Funktionen, die eine erinnernde Verbindung herstellen und damit eine integrierende Verarbeitung bewirken könnten. Dadurch können weite Bereiche des psychischen Lebens ausgeschaltet werden, die innerpsychisch weiterhin wirksamen pathogenen Objektrepräsentanzen bleiben unveränderbar. Bei akuten Traumata entstehen aktuelle ausgeprägte Angstreaktionen, die auf dem Zusammenbruch wichtiger Funktionen wie dem Vertrauen in die Existenz eines schützenden Objektes, der Angsttoleranz und der Angstkontrolle beruhen. Auch hier kann es zu pathologischen Identifizierungen und Abspaltungen kommen. Die beiden Krankheitsmodelle der konfliktbezogenen und der strukturbezogenen Störung ergänzen sich im Verständnis individueller Erkrankungen. In der Regel liegen Störungen in beiden Dimensionen in einem individuellen Mischungsverhältnis vor. Konfliktive und strukturelle Störungsaspekte prägen wesentlich die Beziehungen innerhalb und außerhalb einer Psychotherapie. Das Verhältnis der Störungsaspekte beeinflusst die Wahl des therapeutischen Vorgehens. 1.5 Psychoanalytische Veränderungs- und Behandlungstheorie
Aus der oben skizzierten Krankheitstheorie leiten sich die zentralen therapeutischen Ziele, Strategien und technischen Vorgehensweisen ab. Es lassen sich für die psychoanalytisch begründeten Verfahren grundsätzlich zwei die Therapieplanung beeinflussende übergreifende Zielsetzungen beschreiben, die sich gegenseitig • Zum einen die Überwindung einer aktuellen psychischen und/oder psychosomatischen Symptomatik, ausgelöst durch äußere Belastungsereignisse oder durch die Aktualisierung innerer Konflikte bei einer entsprechenden psychischen Disposition. Das gelingt oft schon mit kurz dauernden • Zum anderen die Bearbeitung lebensgeschichtlich verankerter, überdauernder unbewusster neurotischer Konflikt- und Beziehungskonstellationen, die Entwicklungsförderung basaler struktureller Funktionen und damit einhergehend die Veränderung der Selbst- und Objektrepräsentanzen. Diese strukturellen Veränderungen benötigen meist längerfristige Therapien. Psychoanalytisch begründete Psychotherapien verfügen, um diese Ziele zu erreichen, über verschiedene therapeutische Strategien und Techniken. Ihre Auswahl und Anwendung erfolgt adaptiv an die aktuelle Erkrankung gemäß den Anteilen, die konflikthafte und strukturelle Aspekte jeweils zur Krankheitsentstehung Die wichtigsten Elemente der therapeutischen Wirkung psychoanalytisch begründeter Psychotherapien sind die Herstellung einer hilfreichen therapeutischen Beziehung, die Vermittlung von affektiver bzw. erlebnisnaher Einsicht in die unbewussten Hintergründe von Symptomatik, Erleben und Handeln eines Patienten sowie die Entwicklungsförderung für unzureichend aufgebaute strukturelle Die Wirkung der therapeutischen Beziehung:
Die systematische Nutzung der unterschiedlichen Aspekte der therapeutischen Beziehung stellt ein zentrales Element psychoanalytisch begründeter Psychotherapien dar. Es werden drei Aspekte der therapeutischen Beziehung unterschieden: die Übertragungsbeziehung, das Arbeitsbündnis (auch therapeutische Allianz genannt) und die Realbeziehung. Während die beiden letzteren Aspekte auch in anderen Psychotherapieverfahren konzeptuell von Bedeutung sind, stellt die systematische Nutzung zunächst unbewusster Übertragungs- und Gegenübertragungsaspekte der therapeutischen Beziehung ein Spezifikum psychoanalytisch begründeter Psychotherapie dar. Insbesondere die Dichte der therapeutischen Beziehung wird dem einzelnen Patienten sowohl in Bezug auf konfliktbezogene als auch strukturbezogene Störungsaspekte so angepasst, dass eine hinreichend veränderungswirksame Bearbeitungstiefe erreicht und aufrecht erhalten wird. Im Wesentlichen lassen sich drei veränderungswirksame Funktionen der therapeutischen Beziehung beschreiben: • Die therapeutische Beziehung bietet einen verlässlichen und geschützten Rahmen als Voraussetzung dafür, dass der Patient sich auf den therapeutischen Prozess und die damit verbundene psychische Arbeit einläßt. • Die therapeutische Beziehung vermittelt neue, verändernde emotionale Erfahrungen, indem in der Übertragungs-Gegenübertragungs-Beziehung nicht das dem Patienten bekannte und in seinen Beziehungsrepräsentanzen verinnerlichte Modell wiederholt wird. Dieses kann sich vielmehr mit Hilfe der ständigen Selbstreflektion des psychoanalytisch begründet arbeitenden Thera- peuten und ihrer Thematisierung dem Patienten gegenüber neu entwickeln. • In der Übertragungsbeziehung stellen sich strukturelle Auffälligkeiten, ungelöste innerpsychische Konflikte, die damit verbundenen Affekte und charakteristische Abwehrkonstellationen als Anknüpfungen an frühere signifikante Beziehungen dar. Sie werden damit interpersonell erlebbar, auch wenn sie (noch) nicht verbalisiert werden können. Psychoanalytisch begründete Interventionsformen nutzen daher diese interpersonelle Manifestationsform störungsrelevanter psychischer Dispositionen für ihre Bewusstmachung und Bearbeitung. Die neuen Erfahrungen des Patienten innerhalb der therapeutischen Beziehung, die Erarbeitung eines Verstehens bisher unverstandener Interaktionsweisen des Patienten und die psychoanalytische Grundhaltung des Therapeuten verändern die Einstellung des Patienten zu sich selbst und zu seiner Umwelt. Die beständig erfahrene Reflexion des Therapeuten, seine Haltung und Verstehensbemühungen werden vom Patienten überprüft und ggf. internalisiert. So wird die eigenständige und stabile psychischen Entwicklung entscheidend gefördert. Dazu dient das Erkennen und soweit möglich, das Überwinden der eigenen selbst- und fremdschädigenden Beziehungsmuster. Die Tiefe der Regression innerhalb der therapeutischen Beziehung in psychoanalytisch begründeten Psychotherapien richtet sich einerseits nach dem Grad der Verankerung der Störungsdispositionen in der Persönlichkeit und orientiert sich andererseits am Ausmaß struktureller Vulnerabilität. Ebenso variiert das Ausmaß der expliziten Bearbeitung der Übertragungs-Gegenübertragungsbeziehung. Um die dargestellten Wirkungen erzielen zu können, ist es unerlässlich, dass die therapeutische Beziehung sich von Alltagsbeziehungen unterscheidet. Der Therapeut wechselt ständig zwischen einer empathischen und einer reflektierenden Einstellung hin und her, was es ihm ermöglicht, die Interaktion mit dem Patienten als Beziehungspartner sowohl zu erleben wie auch sie mit einer Distanz zu überdenken. Eine wichtige Voraussetzung für diesen Perspektivenwechsel des Therapeuten in psychoanalytisch begründeten Behandlungen ist das ständige Bemühen des Therapeuten um Abstinenz, Anonymität und Neutralität als Bedingungen der Entwicklung von innerer Freiheit auf Seiten des Patienten. Abstinenz heißt, den Behandlungsrahmen überschreitende Wünsche des Patienten sowie des Therapeuten nicht zu erfüllen, sondern in ihrer unbewussten Bedeutung zu hinterfragen. Anonymität bedeutet, dass keine persönliche Bekanntschaft oder Beziehung zwischen dem Analytiker und dem Patienten besteht. Sie sichert die Übertragungsbereitschaft des Patienten und gibt ihm die Gewissheit, dass seine Mitteilungen in der Behandlung vertraulich bleiben. Neutralität heißt, dass der Therapeut für alle Mitteilungen des Patienten offen ist und keine Vorauswahl oder Bewertung trifft, im Sinne einer technischen Neutralität auch nicht Stellung nimmt für eine der immer vorhandenen unterschiedlichen Strebungen eines Patienten, sondern ihm hilft, seine eigene Entscheidung zu finden. - Weitere wirksame Beziehungsfunktionen betreffen die Erfassung der patientenspezifischen und – bezogenen Beziehungsgestaltung in verschiedenen Therapiephasen sowie die fortlaufende Reflektion der Einflüsse des jeweiligen Therapeuten auf die Entwicklung des konkreten Patienten. Vermittlung von Einsicht in unbewusste Hintergründe
Da pathogene Konflikte und die dazugehörigen Affekte unbewusst sind, besteht eine wesentliche psychoanalytisch begründete Strategie in ihrer Bewusstmachung bzw. Aufdeckung; dadurch gelangen die bis dahin unbewusst wirkenden Motive/Impulse/Affekte ins Bewusstsein und werden dem bewussten, realitätsbezogenen Denken, Reflektieren, Entscheiden und Handeln zugänglich. Der Prozess der Bewusstmachung führt zu einem bewussten emotionalen Erleben (Einsicht) der bis dahin abgewehrten Wünsche und Affekte (z.B. Schuld, Angst, Enttäuschungswut, Trauer …). Ebenso werden dem Patienten bis dahin unbewusste Verhaftungen in infantilen Beziehungsmustern, die er internalisiert hat, zugänglich. Die Einsicht in die unbewussten Hintergründe seines Fühlens, Denkens und Handelns ermöglicht dem Patienten, sich von der Wirkung des unbewussten Wiederholungszwanges zu befreien und neue Handlungs- und Verhaltensweisen zu gewinnen. Er kann bisher abgetrennte Teile seiner Lebensgeschichte integrieren, ein realistisches Selbstkonzept entwickeln und dem Erwachsenenalter angemessene Verhaltensweisen entwickeln. Dazu gehört wesentlich auch, sich situationsadäquat auf die aktuelle Umgebung einstellen zu können statt präexistente, in früheren Lebensabschnitten entwickelte Verhaltens- und Reaktionsmuster zu wiederholen. Die zentrale aufdeckende Technik besteht in der Deutungsarbeit, für die Verstehens- und Interventionstechniken wie szenisches Verstehen, deutendes (Nach-)Fragen, Klarifizierungen, Konfrontationen, Deutungen, Rekonstruktionen und Konstruktionen angewandt werden. Die Deutungsarbeit betrifft in der jeweiligen Dynamik des therapeutischen Prozesses die Aufdeckung von drei zentralen Elementen: den Wunsch/Impuls, die dazugehörige Angst (bzw. weitere Affekte), sowie die dadurch ausgelöste Abwehr, die sich in der Behandlung oft als Widerstand manifestiert. Deutungsarbeit kann je nach Form und Stand der Behandlung auf aktuelle Außenbeziehungen und -konflikte, vergangene Lebens- und Erlebenskonstellationen sowie auf die therapeutische Beziehung fokussiert werden. Gegen die Bewusstmachung unbewusster Inhalte richtet sich in der Behandlung oft ein Widerstand, der auf eine besondere Empfindlichkeit in diesem Bereich hinweist. Verstehen und Deutung gelten dann zuerst diesem Widerstand, bevor die dahinter liegenden Inhalte bearbeitet werden können. Widerstände treten regelmäßig in einer psychoanalytisch begründeten Psychotherapie auf. Sie können, wenn sie nicht hinreichend vorsichtig und einfühlsam bearbeitet werden, zum Behandlungsstillstand oder gar zum Behandlungsabbruch führen, weil ihre Missachtung ausgeprägte, für den Patienten nicht bewältigbare Ängste auslösen kann. Das Auftreten von Widerständen erfordert daher eine sensible und je nach Rigidität/Flexibilität der Abwehr mehr oder weniger Zeit gewährende Bearbeitung. Bei einer überwiegend in der lebensgeschichtlichen Entwicklung verankerten und rigiden, die Persönlichkeit dominierenden inneren Konflikt-Abwehr-Dynamik ohne stark ausgeprägte strukturelle Beeinträchtigung besteht eine wesentliche Strategie darin, die rigide Abwehr zu lockern, damit die der psychischen Störung zugrundeliegenden unbewussten Konfliktkonstellationen und verinnerlichten Beziehungsmuster (Selbst- und Objektrepräsentanzen) sowie die damit verbundenen Affekte der bewussten Bearbeitung zugänglich werden. Dies kann u. U. nur durch eine angemessene Förderung und Intensivierung regressiver Prozesse erreicht werden, wobei hohe Stundenfrequenz, liegendes Setting sowie die Vorgabe der psychoanalytischen Grundregel (nämlich nach Möglichkeit alle Gedanken, Empfindungen und Einfälle spontan, also ohne Auswahl oder Zensur, auszusprechen) solche regressiven Prozesse fördern. Bei einer durch eine aktuelle Auslösesituation aktivierten pathogenen Konfliktdynamik und ansonsten weitgehend flexibler und adaptiver Abwehr ist die Intensivierung von regressiven Prozessen meist nicht notwendig. Die veränderungswirksame Deutungsarbeit kann direkt bei den aktuell wirksamen, die Symptomatik bedingenden inneren Konflikten und ihren Manifestationen in Außenbeziehungen sowie in der Übertragung ansetzen. Strukturbildende therapeutische Arbeit:
Stehen Beeinträchtigungen struktureller Funktionen im Vordergrund, richtet sich die therapeutische Strategie darauf, eine Nachreifung der unentwickelten Funktionen zu erreichen, sie zu stärken und in ihrer Entwicklung zu fördern. Sitzendes Setting, i. d. R. niedrigere Stundenfrequenz und die stärker strukturierende sowie fokussierte therapeutische Aktivität ermöglichen eine stabilisierende Handhabung regressiver Prozesse. Dabei lassen sich idealtypisch zwei Strategien und Vorgehensweisen beschreiben, die sich vornehmlich hinsichtlich der expliziten Thematisierung der aktuellen Übertragungsbeziehung unterscheiden. Strukturstabilisierendes Vorgehen: Um eine Stabilisierung der strukturellen Funktionen und damit des psychischen Gleichgewichts zu erzielen, stehen so genannte supportive Techniken zur Verfügung. Der Therapeut stellt sich aktiv als „Hilfs-Ich" zur Verfügung. Stabilisierende Interventionen sind direktiv, abwehrstärkend und bewältigungsorientiert; sie sollen Regression verhindern oder begrenzen, die Realitätsanpassung verbessern, reife Abwehrmechanismen unterstützen und dadurch beispielsweise Affektüberflutungen vermeiden und handhabbar machen. Die affektiven Prozesse werden in der Regel nicht auf die therapeutische Beziehung bezogen, es wird vielmehr angestrebt, Übertragungen auf den Therapeuten zu begrenzen. Therapeut und Patient suchen in einer affektiv neutralen und objektivierenden Haltung die Beeinträchtigungen struktureller Funktionen vorrangig für Situationen und Konstellationen außerhalb der Therapie zu Strukturdynamisches Vorgehen: Bei diesem Vorgehen steht das Verstehen der mit den strukturellen Aspekten verbundenen innerseelischen Dynamiken stärker im Vordergrund, in dem Sinne, dass hier dem Handeln und Erleben des Patienten eine innerpsychische Regulierungsfunktion zugesprochen wird, die es gemeinsam mit dem Patienten zu explorieren und zu verstehen gilt. Dies kann durch (auch deutende) Fokussierung auf Manifestationen der strukturell und affektiv bedingten Dynamiken innerhalb der therapeutischen Beziehung oder auch innerhalb von Außenbeziehungen geschehen. Durch diese das Wahrnehmen und Verstehen von Affekten und Handlungen und ihrer innerpsychischen Hintergründe fördernden Techniken entstehen integrierte Selbst- und Objektrepräsentanzen sowie stabile Verknüpfungen von Handlungen mit innerpsychischen Bedeutungen. Bei traumatisch bedingten Erkrankungen kann je nach der Art des Traumas der Schwerpunkt der Behandlung variieren. Bei akuten traumatischen Reaktionen liegt er auf der Wiederherstellung der Angsttoleranz v. a. durch die Errichtung eines sicheren Rahmens der Behandlung und durch die Förderung der Entwicklung einer positiven Übertragung, in der der Therapeut als schützendes Objekt erlebt wird. Im nächsten Schritt wird dieses Objekt internalisiert und kann so ein von der Anwesenheit äußerer Objekte unabhängiges Sicherheitsgefühl herstellen. Bei traumatischen Erkrankungen mit ausgeprägten strukturellen Störungen wird ein strukturstabilisierendes und/oder ein strukturdynamisches Vorgehen, angepasst an die Möglichkeiten des jeweiligen Patienten, angewandt. Bei Ängsten werden auch hier angstbezogene Techniken Nach heutiger psychoanalytischer Auffassung stellt die Verknüpfung von aktuellen Konflikten, Affekten und strukturellen Aspekten, wie sie in der therapeutischen Situation bemerkbar werden, mit einer impliziten oder expliziten Rekonstruktion der Geschichte des Patienten den zentralen psychoanalytischen Wirkfaktor dar. Literatur:
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Die Psychotherapie-Richtlinie fasst analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als „psychoanalytisch begründete Verfahren" zusammen: „Diese Verfahren stellen Formen einer ätiologisch orientierten Psychotherapie dar, welche die unbewusste Psychodynamik neurotischer Störungen mit psychischer oder somatischer Symptomatik zum Gegenstand der Behandlung machen." (§14 Abs. 1) Bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie werden weitere „Sonderformen" unterschieden: Kurztherapie; Fokaltherapie; Dynamische Psychotherapie; niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung. Psychoanalytisch begründete Verfahren können im Einzel- oder Gruppensetting Anwendung finden. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen umfasst in Deutschland für analytische Psychotherapie 160, in besonders begründeten Fällen 240 Sitzungen und in Ausnahmefällen bis zu in der Regel 300 Sitzungen, für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 50, in besonders begründeten Fällen 80 und in Ausnahmefällen bis zu in der Regel 100 Sitzungen. Die Behandlungsfrequenz ist laut Psychotherapie-Richtlinie (§20) in den psychoanalytisch begründeten Verfahren auf maximal 3 Behandlungsstunden in der Woche zu begrenzen, wobei in begründeten Fällen einzelne Abschnitte in höherer Wochenfrequenz zulässig sind. Allen psychoanalytisch begründeten Psychotherapien (sowie den Sonder- und Anwendungsformen) liegen die eingangs beschriebenen klinischen psychoanalytischen Theorien, die psychoanalytische Krankheitstheorie sowie die psychoanalytische Veränderungs- und Behandlungstheorie zugrunde. Die psychoanalytisch begründeten Psychotherapien verfügen über ein breites Spektrum unterschiedlicher Behandlungstechniken und Settings. Die Unterschiede von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie betreffen Fragen der Fokussierung und Begrenzung in der therapeutischen Zielsetzung und Intensität der Durcharbeitung. Diese Art der Prozesssteuerung geschieht durch die Modifikation der eingesetzten therapeutischen Techniken, wodurch ein Mehr oder Weniger von regressiven Entwicklungen, ein Mehr oder Weniger an Betonung und direkter Bearbeitung der Übertragungsbeziehung, ein Mehr oder Weniger an konkreter Unterstützung und Ressourcenförderung etc. bewirkt wird. Letztlich bewegen sich diese Variationen aber auf Kontinua innerhalb der psychoanalytisch begründeten Behandlungstechniken. Im Folgenden werden die wichtigsten Behandlungsstrategien1 psychoanalytisch begründeter Psychotherapien kurz beschrieben. Basis aller Behandlungsstrategien psychoanalytisch begründeter Psychotherapien ist die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, die Gewährleistung eines stabilen und geschützten therapeutischen Rahmens und die Arbeit an unbewussten psychischen Inhalten, Prozessen und Strukturen (vgl. Kapitel 1.5).
1 In § 6 Abs. 2 und 3 der PT-RL wird von einem anerkannten Verfahren neben der umfassenden Theorie eine
Behandlungsstrategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen und darauf bezogene Konzepte zur
Indikationsstellung, individuellen Behandlungsplanung sowie Beziehungsgestaltung gefordert. Hier fassen wir
deshalb unter dem Begriff der Behandlungsstrategie sowohl die beiden als „psychoanalytisch begründet"
geltenden Verfahren wie deren Anwendungsformen zusammen.
Analytische Psychotherapie bezeichnet jene Behandlungsstrategie, die neben der Bearbeitung aktueller Konfliktthemen und der Zentrierung auf aktuelle Symptome die nachhaltige Modifizierung der darunter liegenden neurotischen Objekt- und Selbstrepräsentanzen und strukturellen Vulnerabilitäten zum Ziel hat. Dazu sind in der Regel längere und in der Frequenz intensivere Behandlungen notwendig, wobei auch diesbezüglich modifizierte Formen entwickelt wurden. Als ein Charakteristikum analytischer Psychotherapie kann die Arbeit an und in der Übertragungsbeziehung Analytische Psychotherapie ist indiziert bei einer starken lebensgeschichtlich entstandenen Verankerung der störungsrelevanten Dispositionen in der Gesamtpersönlichkeit. Die Handhabung regressiver Prozesse innerhalb der therapeutischen Beziehung in analytischen Psychotherapien richtet sich einerseits nach dem Grad der Verankerung der zugrundeliegenden Dispositionen in der Persönlichkeit und orientiert sich andererseits am Ausmaß struktureller Vulnerabilität. Dabei lassen sich idealtypisch zwei grundlegende Handhabungsformen unterscheiden, die in der Praxis aber je nach oben beschriebenem Mischungsverhältnis von konfliktbedingten und strukturbedingten Störungsanteilen und je nach Therapiephase variabel eingesetzt werden können. Bei einer stark in der lebensgeschichtlichen Entwicklung verankerten und die Persönlichkeit konstituierenden, relativ rigiden inneren Konflikt-Abwehr-Dynamik sowie bei ausreichender Verfügbarkeit über strukturelle Funktionen unterstützen Setting und Technik die Förderung und Intensivierung regressiver Prozesse innerhalb der therapeutischen Beziehung, so dass Abwehr gelockert wird und die der psychischen Störung zugrundeliegenden unbewussten Konfliktkonstellationen sowie die damit verbundenen Affekte dem bewussten Erleben zugänglich und einer adaptiven Lösung zugeführt werden können. Hohe Stundenfrequenz, liegendes Setting und freie Assoziation fördern solche regressiven Prozesse. Die deutende Bearbeitung der Übertragungsbeziehung unter Einbeziehung aktueller und vergangener Beziehungs- und Konfliktkonstellationen steht idealtypisch im Zentrum der Behandlungstechnik. Bei stark ausgeprägter struktureller Vulnerabilität, insbesondere wenn verbunden mit der Neigung zu maligner Regression, werden Setting und Technik so ausgerichtet, dass regressive Prozesse begrenzt werden und die Entwicklung der stabilen Verfügbarkeit über strukturelle Funktionen innerhalb der therapeutischen Beziehung zunächst im Vordergrund steht. Sitzendes Setting, i. d. R. niedrigere Stunden- frequenz und die stärker strukturierende sowie fokussierter therapeutische Aktivität ermöglichen eine stabilisierende Handhabung regressiver Prozesse, wobei sich die beschriebenen therapeutischen Konzepte darin unterscheiden, wie explizit auf die aktuelle Übertragungsbeziehung eingegangen wird. Aufdeckende und strukturaufbauende Interventionsformen können, je nach individuellem Mischungsverhältnis von konflikt- und strukturbezogenen Störungsanteilen sowie in Abhängigkeit vom Prozessgeschehen, flexibel und patientenbezogen eingesetzt und kombiniert werden. Die Techniken können flexibel auf die Bearbeitung von aktuellen Außenbeziehungen und inneren Konflikten, vergangenen Lebens- und Erlebenskonstellationen sowie auf das aktuelle Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen fokussieren. Bei sehr schwerer struktureller Beeinträchtigung kommt analytische Psychotherapie zudem auch in Form einer niederfrequenten, langfristigen und Halt gebenden Psychotherapie zum Einsatz. Die Sitzungsfrequenz ist mit üblicherweise einer Wochenstunde niedrig, ermöglicht aber über die Langfristigkeit des Beziehungsangebots verbunden mit dem Einsatz supportiver und vorsichtig aufdeckender Techniken dennoch die Entwicklung eines auf die Veränderung der psychischen Strukturen ausgerichteten therapeutischen Prozesses. Tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie
Bei den tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapien, die in der Regel mit einer Frequenz von 1 bis 2 Sitzung pro Woche im Sitzen, mit einer Stundenzahl bis zu 25 Sitzungen (Kurzzeittherapie) oder von 50-80 Stunden (Langzeittherapie) durchgeführt werden, geht es um die strukturierte und fokussierte Bearbeitung von aktuellen Konflikten und Lebensbelastungen und ihrer Symptombildung sowie um die gezielte Bearbeitung von strukturellen Aspekten, die mit der Symptomatik in Zusammenhang stehen. Die Bearbeitung dieser Komponenten geschieht unter Berücksichtigung dauerhaft verinnerlichter Beziehungsmuster und unbewusster Konfliktkonstellationen sowie unter Berücksichtung von Aspekten der Übertragung und Gegenübertragung. Die Beziehungsangebote des Therapeuten sind eher aktiv- anleitend und unterstützend. Der Therapeut verwendet eher aktive Interventionstechniken, wie z.B. Konfrontation, Klarifikation oder auch supportive Interventionen; Deutungen beziehen sich hier in stärkerem Maße auf so genannte Außenübertragungen. Regressive Prozesse werden nicht gefördert, sondern eher begrenzt. Tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapien verwenden eine Vielzahl unterschiedlicher Techniken sowie multimodale Zugänge zu psychodynamischen Prozessen, inklusive anderer als verbaler Kommunikationsformen, z. B. Imaginationstechniken, Ressourcenmobilisierungen etc. Es geht vorrangig um die Bearbeitung aktueller (unbewusster) Konflikte und Manifestationen von Entwicklungsstörungen, die in der aktuellen Lebenssituation, dem alltäglichen sozialen Umfeld und den aktuellen zwischenmenschlichen (interpersonalen) Beziehungen des Patienten auftreten. Die Behandlungsziele sind meist auf die Wiederherstellung und Stabilisierung eines psychischen Gleichgewichts und der damit verbundenen besseren Lebensbewältigung und Symptomreduzierung Die tiefenpsychologisch fundierte niederfrequente und Halt gebende Psychotherapie, mit Sitzungen in oftmals mehrwöchigen Abständen, ist vornehmlich supportiv auf die Aufrechterhaltung der Lebensbewältigung ausgerichtet. Psychoanalytische Fokaltherapie
Dabei handelt es sich um eine analytische Kurztherapie, die bis zu 30 Sitzungen umfasst. Der Fokus kristallisiert sich möglichst in den ersten Sitzungen aus der Zusammenarbeit von Therapeut und Patient heraus. Die Erarbeitung des Fokus erfolgt auf der Grundlage verschiedenster Informationen (szenisches Verstehen, Beschwerden, auslösendes Ereignis, Lebensgeschichte, Lebenssituation, Übertragung und Gegenübertragung). Es wurden verschiedene fokaltherapeutische Ansätze beschrieben. Für die meisten Autoren sollte der jeweilige Fokus eine Hypothese über die den Problemen zugrunde liegende zentrale unbewusste Dynamik enthalten. Er stellt damit eine Verbindung zwischen einem aktuellen Hauptproblem und einer Aussage über dessen unbewusste Hintergründe her. Malan beschrieb mit dem „Dreieck der Einsicht" und dem „Dreieck der Abwehr" zentrale Elemente eines Fokus. Das Dreieck der Einsicht versteht das Konfliktmuster in den drei Ebenen Übertragung, aktuelle äußere Realität und Kindheit; das Dreieck der Abwehr in den Aspekten Abwehr, Angst und abgewehrte Tendenzen. Die Fokusformulierung ermöglicht im Verlauf der Therapie eine schrittweise vorgehende deutende Verknüpfung dieser sechs Eckpunkte, idealerweise in Form einer bestimmten regelhaften Abfolge. Mittlerweile haben sich verschiedene Kurz- bzw. Fokaltherapien entwickelt, deren größter Unterschied darin liegt, wie der Fokus strukturiert wird und wie stark auf unbewusste Komponenten und die Übertragungs- Gegenübertragungsbeziehung fokussiert wird. Psychoanalytisch begründete Gruppentherapie
Psychoanalytisch begründete Gruppentherapien werden im ambulanten Setting, aber vor allem auch im stationären Behandlungssetting eingesetzt. Es gibt verschiedene Ansätze: 1) die psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie, die sich nur mit den manifesten Interaktionen der Gruppenteilnehmer befasst; 2.) die tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie, deren Ziel es ist, die Fähigkeit zu stärken, Beziehungen trotz Beziehungskonflikten zu sichern; und 3.) die analytische Gruppentherapie, die sich mit der gesamten Psychodynamik beschäftigt, unter Einbeziehung in der Gruppe auftauchender unbewusster infantiler Phantasien in einem Prozess wechselnder Regressionstiefe. Weitere Anwendungen der psychoanalytisch begründeten Psychotherapie sind Paar-
und Familientherapien.
Balint M, Ornstein P H & Balint E (1973): Fokaltherapie. Ein Beispiel angewandter Analyse. Frankfurt/M: Suhrkamp. Bateman A & Fonagy P (2004) Psychotherapy for borderline personality disorder – mentalization-based treatment. Oxford: Other Press. Clarkin J F, Yeomans F E & Kernberg O F (2001) Psychotherapie der Borderline- Persönlichkeit. Stuttgart: Schattauer. Dreyer K-A, Schmidt M G (Hrsg.) (2008) Niederfrequente psychoanalytische Psycho- therapie. Theorie, Technik, Therapie. Klett-Cotta Verlag, Stuttgart Haubl R (2008) Gruppe. In: Mertens W., Waldvogel B. (Hrsg.) Handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe, 3. Auflg. Kohlhammer, Stuttgart, S. 271-275. Klüwer R (2008) Fokus, Fokaltherapie. In: Mertens W., Waldvogel B. (Hrsg.) Handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe, 3. Auflg. Kohlhammer, Stuttgart, S. 210-212 Luborsky L (1988) Einführung in die psychoanalytische Psychotherapie. Berlin: Malan D H (1965) Psychoanalytische Kurztherapie. Stuttgart: Klett-Cotta. Mertens W (2000) Einführung in die psychoanalytische Therapie. Bd 1. Dritte Auflage. Stuttgart: Kohlhammer. Mertens W (2004) Einführung in die psychoanalytische Therapie. Bd 2. Dritte Auflage. Stuttgart: Kohlhammer. Mertens W (2009) Einführung in die psychoanalytische Therapie. Bd 3. Dritte Auflage. Stuttgart: Kohlhammer. Rudolf G (2004) Strukturbezogene Psychotherapie. Leitfaden zur psychodynamischen Therapie struktureller Störungen. Stuttgart: Schattauer. Strupp H.H. & Binder J.L. (1985) Kurzpsychotherapie. Stuttgart: Klett-Cotta. Thomä H & Kächele H (1989) Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie. Bd I Grundlagen. 2. Auflage. Berlin: Springer. Thomä H & Kächele H (2006) Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie. Bd II Praxis. 3. Auflage. Berlin: Springer. 3 Diagnostik und Indikationsstellung
Die Diagnostik, die jeder Art von Therapie vorausgeht und die Behandlungsindikation begründet, erfolgt im Bereich der psychoanalytisch begründeten Therapien in der Regel als teilstrukturiertes Interview. Dieses ist insoweit strukturiert, als es anamnestische Befunde zu Art und Schwere der Beschwerden, Symptomverläufen, Erklärungsmodellen der Patienten, aktuellen Belastungen und prägenden biographischen Erfahrungen erfasst. Es ist – angelehnt an das Vorbild des psychoanalytischen Erstinterviews - wenig strukturiert, insofern als es genügend Raum lässt für die Selbstdarstellungen und Inszenierungen des Patienten. Gerade die offenen oder häufig auch latenten Inszenierungen des Patienten ermöglichen einen Zugang zu seiner unbewussten Konfliktdynamik und damit auch eine Einschätzung der Art der Beziehungsgestaltung des Patienten in der therapeutischen Aus dem sich so entwickelnden Material einschließlich der szenischen Interaktionsprozesse in der diagnostischen Situation werden vom Therapeuten Hypothesen über die oben beschriebenen zentralen Störungsdimensionen abgleitet, die im Gesprächsverlauf und in nachfolgenden probatorischen Sitzungen weiter überprüft werden. Ergebnis dieses Prozesses sind klinische Einschätzungen • der Symptomatik, ihrer Schwere und ggf. Chronifizierung, • der psychischen und ggf. somatischen Komorbidität, psychischer Entwicklungsbedingungen, • dominierender unbewusster Konflikte und ihrer Lösungsversuche, • struktureller Beeinträchtigungen und individueller Ressourcen, • Selbst- und Objektrepräsentanzen, • dominierender Beziehungsmuster etc. Es liegt eine Vielzahl von Zugangsweisen der psychoanalytisch begründeten diagnostischen Prozesse inklusive klinischer Urteilsbildung vor. Insgesamt sind zeitgenössische Verfahren der psychoanalytisch begründeten Interviewdiagnostik ergänzt durch Patientenselbsteinschätzungen geeignet, um: 1. ein diagnostisch klassifizierbares klinisches Bild nach Qualität, Schwere und Verlaufscharakteristik der psychischen Störung herauszuarbeiten, 2. psychodynamische Akzente bezüglich unbewusster Konflikte, strukturellen Funktionsniveaus und dysfunktionaler Beziehungsgestaltung abzubilden sowie 3. eine prognostische Einschätzung und eine Differentialindikation bezogen auf mögliche therapeutische Ansätze und ihre unterschiedlichen Zielsetzungen Entsprechend der Logik des psychoanalytischen Ansatzes erfolgt die Indikationsentscheidung nicht primär symptombezogen, sondern ausgerichtet auf die Art und Schwere der Persönlichkeitspathologie sowie der Komplexität der Störung. Die Indikationsstellung ist letztlich ein interaktiver Prozess, der auch durch die persönliche Zielsetzung, die soziale Situation und die Ressourcen des Patienten mit beeinflusst wird. In die Indikationsstellung fließt auch die im Erstinterview zu Tage getretene Dynamik der Patient-Therapeuten-Beziehung mit ein. Anhaltspunkte für die Indikationsstellung ergeben sich nach der obigen Darstellung aus dem individuellen Mischungsverhältnis von konfliktbezogenen und strukturbezogenen Störungsaspekten sowie aus dem Ausmaß der Verankerung dieser Aspekte in der Gesamtstruktur der Persönlichkeit. Insbesondere die Frage, ob für eine nachhaltige Besserung die Bearbeitung der in der Persönlichkeit verankerten Strukturen und Prozesse notwendig ist, stellt ein wichtiges Kriterium bei der Auswahl der Behandlungsstrategie dar. Nach der Indikationsstellung erfolgt im Kontext der Behandlungsplanung die Aufklärung des Patienten zu den eventuellen Risiken/Nebenwirkungen und den abschätzbaren Erfolgsaussichten der geplanten Therapie. Indikationsmatrix Konfliktbezogene Konfliktbezogene tiefenpsychologische Strukturdynamische Strukturaufbauende Notwendigkeit der Bearbeitung tief verankerter Strukturen Die Grafik der Indikationsmatrix versucht dieses Zusammenwirken vereinfacht darzustellen, wobei die Übergänge als fließend betrachtet werden müssen und es sich hier um grobe, prototypische Einordnungen handelt. Literatur:
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Eine Übersicht über Forschung zur psychoanalytischen Therapie lässt sich am
besten durch eine Einteilung in sechs Stadien der Forschung aufbereiten: Das Stadium der klinischen Fallstudien (Stadium 0) lässt sich einerseits durch eine Fülle von klinischen Berichten charakterisieren, denen jedoch vorwiegend nur ein illustrativer, theoretische und technische Positionen markierender Erkenntniswert zukommt; andererseits liegen beachtliche, ausführliche Falldarstellungen vor, die den Erkenntniswert umfassender Darstellungen des klinischen Geschehen gut illustrieren (Kächele 1981). Das Stadium der deskriptiven Studien (Stadium I) deckt in einem bedeutsamen Umfang zentrale Konzepte der psychoanalytischen Behandlungstheorie ab: Arbeitsbeziehung, Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand sowie Abwehrmechanismen und umfasst auch die Ausarbeitung beschreibender Prozessmodelle (Dahl et al. 1988; Miller et al. 1993; Lambert 2004). Zu diesem Forschungsstadium sind auch versorgungsepidemiologische Studien zu rechnen (Schepank 1987). Das Stadium der experimentellen Analogstudien (Stadium II) ist in der psychoanalytischen Therapieforschung relativ wenig ausgearbeitet. Das hängt mit der Schwierigkeit zusammen, experimentelle Paradigmen zu entwickeln, die dem theoretischen Gehalt der zu untersuchenden Konzepte gerecht werden könnten (Dreher 1998). Exemplarisch sind Studien zur freien Assoziation zu nennen, die einen gewissen Systematisierungsgrad erreicht haben (Kächele et al. 1991). Das Stadium der klinisch kontrollierten Studien (Stadium III) deckt inzwischen die ganze Breite der klinisch relevanten Störungen ab, wie in einer Metaanalyse zu kürzeren analytischen Therapien aufgezeigt werden konnte (Leichsenring et al. 2004). Eine neuere Übersichtsarbeit zeigt zudem auf, dass auch die überlegene Wirksamkeit (efficacy) länger dauernder analytischer Therapie (im Vergleich zu kürzeren Therapien) in kontrollierten, wie auch nicht durchgängig randomisierten Studien, empirisch als belegt gelten kann (Leichsenring & Rabung 2008). Das Stadium der naturalistischen Studien (Stadium IV) war seit den dreißiger Jahren des vorigen Jahrhunderts eine Domäne der psychoanalytischen Therapieforschung. Hier liegen relativ umfangreiche Datensätze aus vorwiegend europäischen Ländern vor, die die Wirksamkeit (effectiveness) psychoanalytischer Therapie in Anwendungsbeobachtungen belegen (Leuzinger-Bohleber et al. 2003; Sandell et al. Das Stadium der patienten-orientierten Forschung (Stadium V) befindet sich derzeit in der Entwicklung. Die Verfügbarkeit umfangreicher Datensätze ermöglicht neue, wenn auch kontrovers diskutierte Wege mittels hierarchisch-linearer Statistik, sich auf Entwicklungsprozesse einzelner Patienten zu konzentrieren und die Brücke zur klinischen Einzelfallbeobachtung zu schlagen (Howard et al. 1999; Kordy et al. Psychoanalytische Therapieforschung ist darüber hinaus in vielfältiger Weise in grundlagenwissenschaftlichen Forschungsansätzen verankert, von denen insbesondere der Diskursforschung (Flader et al. 1982), der Traumforschung (Leuschner et al. 1998) und der Emotionsforschung (Krause & Mertens 1996) eine besondere fundierende Bedeutung zukommt. Literatur:
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Grundelemente der Qualitätssicherung sind gesetzlich geregelt, und zwar in § 70 SGB V (Verpflichtung der Kassen und Leistungserbringer dazu, die Kriterien der Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung gemeinsam zu gewährleisten), § 95 d SGB V (Verpflichtung der Vertragsbehandler zur fachlichen Fortbildung entsprechend dem jeweils aktuellen Stand der Wissenschaft) und §§ 135 a, 136 a SGB V (Verpflichtung der Vertragsbehandler zur Qualitätssicherung). Die für die psychoanalytisch begründeten Verfahren Anwendung findenden Maßnahmen einer QS sind jedoch wesentlich umfangreicher. Sie sind auf verschiedenen Ebenen angesiedelt, und zwar: - der Ebene der Ausbildung nach dem PsychThG (Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) bzw. der Weiterbildung (Ärzte), indem zum Abschluss der Aus- oder Weiterbildung formale und inhaltliche Qualifikationen nachgewiesen werden müssen; - der Ebene der Fortbildung im Postgraduierten-Stadium, wie sie von den Berufskammern zertifiziert wird; - der Ebene der Berufsausübung mit der Durchführung eines Antrags- bzw. Gutachterverfahrens für jede psychotherapeutische Behandlung. In § 92 Abs. 6a Satz 1 SGB V i. V. m. §§ 24 – 27 PT-RL wird die Regelung des Gutachterverfahrens vorgeschrieben. Die Gutachtertätigkeit dient der Prüfung der Notwendigkeit, der Zweckmäßigkeit und der Wirtschaftlichkeit jeder genehmigungspflichtigen Psychotherapie; diese Kriterien müssen in den Berichten dargestellt werden. 2008 wurden von insgesamt 169319 Gutachten 6265 Anträge abgelehnt bzw. 17444 Anträge geändert, die Ablehnungs- und Änderungsquote betrug also14 %; - der Ebene der Einhaltung eines Qualitätsmanagements (QM) in der Praxisführung anhand der unterschiedlichen QM-Programme (QEP in Kooperation mit der KBV, KPQM etc.) sowie von anderen Konzepten auf der Basis der GBA-Richtlinie zum QM; - der Ebene einer systematisierten individuellen Selbstreflexion in Supervisions- und Intervisionsgruppen sowie in Qualitätszirkeln, oft auch in regelmäßigen und/oder fall- und problembezogenen Einzelsupervisionen; der Ebene der psychotherapeutischen und psychoanalytischen Fachgesellschaften, die regelmäßig wissenschaftliche Tagungen veranstalten und Forschungsprojekte unter Beteiligung ihrer Mitglieder in Zusammenarbeit mit Hochschulen oder wissenschaftlichen Instituten durchführen oder sich an ihnen beteiligen. Diese Studien prüfen die Wirksamkeit der Behandlungsansätze und verbessern die theoretischen wie behandlungstechnischen Kompetenzen der Mitglieder und regen Diskussionen in den Fachgesellschaften an. Maßnahmen zur gegenstandsadäquaten Umsetzung der Verpflichtung zur Qualitätssicherung in der Psychotherapie ( PT-RL § 28, Abs. 2 ), insbesondere zur Darstellung der Prozess– und Ergebnisqualität, werden in den Fachgesellschaften seit einiger Zeit erarbeitet und auch in Arbeitsgruppen erprobt (z.B. unter Zuhilfenahme der OPD/Operationalisierte Psychodynamische B Beantwortung der Fragen des Gemeinsamen
Bundesausschusses für die Prüfung der Richtlinien-
verfahren gemäß §§ 13-15 der Psychotherapie-Richtlinie:
Frage 1: Welche Techniken und Methoden sehen Sie als Bestandteil
des in der Richtlinie definierten Verfahrens?
Psychoanalytisch begründete Psychotherapien „stellen Formen einer ätiologisch orientierten Psychotherapie dar, welche die unbewusste Psychodynamik neurotischer Störungen mit psychischer oder somatischer Symptomatik zum Gegenstand der Behandlung machen." (§14 Abs. 1 der Psychotherapie-Richtlinie) Zur therapeutischen Bearbeitung der die jeweiligen Störungen bedingenden und aufrechterhaltenden psychischen Prozesse und Strukturen verfügen psychoanalytisch begründete Psychotherapien über ein breites Spektrum von Techniken und Methoden. Diese Techniken und Methoden finden innerhalb eines definierten therapeutischen Rahmens Anwendung, der durch drei Elemente wesentlich konstituiert wird:  einen physikalischen Raum (Ort), in dem die Therapie durchgeführt wird;  ein Setting, das unter Berücksichtigung der beiderseitigen Möglichkeiten von Patient und Therapeut vereinbart wird und Aspekte des Verfahrens, der Form und ggf. der Methode der Therapie, der Sitzungsfrequenz, der konkreten Zeiten der Sitzungen, der voraussichtlichen Dauer sowie Absprachen über Liegen oder Sitzen, beinhaltet;  die therapeutische Haltung des psychoanalytisch begründet arbeitenden Therapeuten: Eine freundliche und fördernde Grundhaltung, Abstinenz, Anonymität, Neutralität, Überprüfung der Äußerungen des Patientin auf ihre unbewusste Bedeutung hin auch dann, wenn der Therapeut persönlich angesprochen wird. Die konstante und stabile Bereitstellung dieser therapeutischen Rahmen- bedingungen vermittelt dem Patienten ein Gefühl der Verlässlichkeit und Kontinuität als Voraussetzung dafür, sich auf den Behandlungsprozess einzulassen. 1.1 Techniken
Die wichtigsten technischen Elemente psychoanalytisch begründeter Psychotherapien sind die Herstellung einer hilfreichen therapeutischen Beziehung, die Vermittlung einer Einsicht in die unbewussten Hintergründe von Symptomatik, Erleben und Handeln eines Patienten sowie die Entwicklungsförderung für unzureichend aufgebaute strukturelle Funktionen (siehe oben Kap. A 1.5 dieser Neben den auch in anderen Psychotherapieverfahren bedeutsamen Aspekten wie Arbeitsbündnis und Realbeziehung, stellt die systematische Nutzung der zunächst unbewussten Übertragungs- und Gegenübertragungsaspekte der therapeutischen Beziehung ein Spezifikum psychoanalytisch begründeter Psychotherapie dar. Diese Nutzung variiert auf einer Skala zwischen einfacher Beachtung von Übertragungs- und Gegenübertragungsaspekten, anhaltender Arbeit in der Übertragung und deren expliziter Bearbeitung durch aufdeckende Techniken. Die aufdeckenden, Einsicht in unbewusste Hintergründe vermittelnden Techniken werden unter dem Begriff der Deutungsarbeit zusammengefasst. Die technische Grundregel der freien Assoziation für den Patienten (spontane Einfälle in der Behandlung so offen wie möglich mitteilen) sowie auf Seiten des Therapeuten die technische Grundhaltung der gleichschwebenden Aufmerksamkeit (Mitteilungen des Patienten möglichst ohne eine Vorauswahl aufnehmen) zusammen unterstützen den Einsicht fördernden Prozess. Zur Deutungsarbeit zählen Verstehens- und Interventionstechniken wie szenisches Verstehen, deutendes (Nach-)Fragen, Klarifikation, Konfrontation, Deutung, Rekonstruktion und Konstruktion. Klarifikation ist ein Vorgehen, bei dem ein Problem oder Konflikt durch Fragen und Erarbeitung mit dem Patienten möglichst genau erfasst und abgegrenzt wird. Die Konfrontation stellt dem Patienten Widersprüche in seinen Mitteilungen, Widersprüche zwischen seinen verbalen Aussagen und etwa seinem gestischen, szenischen oder affektiven Ausdruck sowie Widersprüche zwischen seinen Vorstellungen und Wünschen einerseits und Aspekten der Realität andererseits vor Augen. Die Deutung benennt dem Patienten einen Aspekt seines unbewussten Seelenlebens; sie kann auf unbewusste Wünsche oder Affekte, auf einen Widerstand, auf die Übertragung oder auf einen anderen unbewussten Aspekt zielen und stellt eine Verbindung zwischen diesen unbewussten Aspekten und aktuellen Erlebens- und Verhaltensweisen her. Die Konstruktion ist die Zusammenfassung von mehreren Erkenntnissen, die in einem Behandlungsabschnitt gewonnen worden sind, zu einem Verständnis herstellenden größeren Zusammenhang. Deutungsarbeit kann auf aktuelle Außenbeziehungen und -konflikte, vergangene Lebens- und Erlebenskonstellationen, auf die therapeutische Beziehung sowie auf Abwehr und Widerstand angewendet In der Behandlung von strukturell gestörten Patienten haben sich weitere Interventionstechniken entwickelt, die oben (Kap. A 1.5 dieser Stellungnahme) in strukturstabilisierend und strukturdynamisch unterschieden wurden. Beim strukturstabilisierenden Vorgehen überwiegen supportive Techniken, bei denen sich der Therapeut aktiv als „Hilfs-Ich" zur Verfügung stellt und eher direktiv, abwehrstärkend und bewältigungsorientiert interveniert. Bei den strukturdynamischen Vorgehensweisen steht das Verstehen der mit den strukturellen Aspekten verbundenen innerseelischen Dynamik stärker im Vordergrund, in dem Sinne, dass hier dem Handeln und Erleben des Patienten eine innerpsychische Regulierungsfunktion zugesprochen wird, die es gemeinsam mit dem Patienten zu verstehen gilt. Dies kann durch Fokussierung auf Manifestationen innerhalb der therapeutischen Beziehung oder auch innerhalb von Außenbeziehungen geschehen. Die Techniken fokussieren auf das Wahrnehmen und Verstehen von Affekten und Handlungen und ihrer innerpsychischen Hintergründe inklusive der interpersonellen Auslösung, so dass die Entstehung von integrierten Selbst- und Objektrepräsentanzen sowie stabilen Verknüpfungen von Handlungen mit innerpsychischen Bedeutungen gefördert werden. Elemente des Settings wie die Frequenz, die verabredete voraussichtliche Dauer sowie die Frage, ob der Patient sitzt oder liegt haben ebenfalls eine technische Bedeutung: Bei relativ rigider innerer Konflikt-Abwehr-Dynamik sowie bei ausreichender Verfügbarkeit über strukturelle Funktionen unterstützen eine höhere Frequenz (drei Sitzungen pro Woche, in besonders begründeten Fällen phasenweise auch vier Sitzungen) und das liegende Setting sowie eine zurückhaltende Technik die Förderung und Intensivierung regressiver Prozesse innerhalb der therapeutischen Beziehung. Bei stark ausgeprägter struktureller Vulnerabilität, insbesondere wenn verbunden mit der Neigung zu maligner Regression, erleichtern sitzendes Setting, i. d. R. niedrigere Stundenfrequenz und die aktivere Technik eine stabilisierende Handhabung regressiver Prozesse. Meist ist es erforderlich, ein strukturell bedingtes Problem oder einen Konflikt mehrfach aufzugreifen und auch zu bearbeiten. Dieser Vorgang der mehrfachen Bearbeitung, die bei jedem Durchgang neue Aspekte hervorbringt, wird als Durcharbeiten bezeichnet, und ist ein wichtiges technisches Mittel zur Integration und dauerhaften psychischen Verankerung der erzielten Fortschritte. 1.2 Methoden
Die Psychotherapierichtlinien benennen analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie als psychoanalytisch begründete Verfahren, sowie weitere Sonderformen, wie Kurztherapie, Fokaltherapie, dynamische Psychotherapie, niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung (siehe Kap. A 2 dieser Stellungnahme). In den letzten Jahren wurden die psychoanalytisch begründeten Behandlungsstrategien weiterentwickelt und zum Teil in manualisierter Form, mehr oder weniger störungsspezifisch, beschrieben. Nur als Beispiele seien hier genannt:  Interaktionelle-psychoanalytische Therapie (Heigl-Evers & Ott 1998)  Niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie (Dreyer & Schmidt 2008)  Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf 2004)  Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Clarkin et al. 2001) für strukturelle  Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Caligor et al. 2009) für Patienten mit neurotischer Persönlichkeitsstruktur  Mentalisierungsbasierte Therapie (Bateman & Fonagy 2004)  Psychodynamische Traumatherapie (Fischer & Riedesser 1999)  Panik-Fokussierte Psychodynamische Psychotherapie (Milrod et al. 1997)  Psychodynamische Behandlung der Depression (Busch et al. 2004)  Psychodynamische Therapie von Angststörungen (Hoffmann 2008) Literatur:
Bateman A & Fonagy P (2004) Psychotherapy for borderline personality disorder – mentalization-based treatment. Oxford: Other Press. Busch F, Rudden M & Shpairo T (2004) Psychodynamic Treatment of Depression. Arlington: American Psychiatric Pub Inc. Caligor E, Kernberg O F & Clarkin J (2009) Übertragungsfokussierte Psychotheapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur. Stuttgart: Schattauer. Clarkin J F, Yeomans F E, Kernberg O F (2001) Psychotherapie der Borderline- Persönlichkeit. Stuttgart: Schattauer. Dreyer K-A, Schmidt M G (Hrsg.) (2008) Niederfrequente psychoanalytische Psychotherapie. Theorie, Technik, Therapie. Klett-Cotta Verlag, Stuttgart Fischer G & Riedesser P (1999) Lehrbuch der Psychotraumatologie. 2. Auflage. München: Reinhardt UTB. Heigl-Evers A & Ott J (1998) Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode. Theorie und Praxis. 3. Auflage. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Hoffmann S O (2008) Psychodynamische Therapie von Angststörungen. Einführung und Manual für die kurz- und mittelfristige Therapie. Stuttgart: Schattauer. Milrod B, Busch F, Cooper A, Shapiro T (1997) Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. American Psychiatric Press. Frage 2: Wie grenzen Sie die analytische Psychotherapie von der
tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ab?
Die Unterschiede von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie betreffen Fragen der Fokussierung und Begrenzung in der therapeutischen Zielsetzung und Intensität der Durcharbeitung. Diese Art der Prozesssteuerung geschieht durch die Modifikation der eingesetzten therapeutischen Techniken, wodurch ein Mehr oder Weniger von regressiven Entwicklungen, ein Mehr oder Weniger an Bearbeitung der Übertragungsbeziehung und Arbeit in der Übertragung, ein Mehr oder Weniger an konkreter Unterstützung und Ressourcenförderung etc. bewirkt wird. Letztlich bewegen sich diese Variationen aber auf Kontinua innerhalb der psychoanalytisch begründeten Behandlungs- Analytische Psychotherapie bezeichnet jene Behandlungsstrategie, die neben der Bearbeitung aktueller Konfliktthemen und der Zentrierung auf aktuelle Symptome die nachhaltige Modifizierung der darunter liegenden neurotischen Objekt- und Selbstrepräsentanzen und strukturellen Vulnerabilitäten zum Ziel hat, weil diese eine ständig wirksame Disposition für psychische Erkrankungen darstellen. Als ein Charakteristikum analytischer Psychotherapie kann die Arbeit in und mit der Übertragungsbeziehung, d. h. der Übertragung auf den Therapeuten als sog. Binnenübertragung, und die tendenziell stärkere Beachtung und adaptive Handhabung regressiver Prozesse gesehen werden. Bei den tiefenpsychologisch fundierten Behandlungsstrategien geht es vorrangig um die Bearbeitung aktueller (unbewusster) Konflikte und Manifestationen von Entwicklungsstörungen, die in der aktuellen Lebenssituation, dem alltäglichen sozialen Umfeld und den aktuellen zwischenmenschlichen (interpersonalen) Beziehungen des Patienten auftreten. Die Behandlungsziele sind meist auf die Wiederherstellung und Stabilisierung eines psychischen Gleichgewichts und der damit verbundenen besseren Lebensbewältigung und Symptomreduzierung begrenzt. Die Beziehungsangebote des Therapeuten und die eingesetzten Techniken sind tendenziell eher aktiv-anleitend und unterstützend. Soweit aktualisierte Beziehungsrepräsentanzen im Material des Patienten erscheinen, werden sie eher in der Außenübertragung, das heißt in aktuellen sozialen Beziehungen, bearbeitet. Die Behandlungstechnik zielt auf die Durcharbeitung der in den aktuellen interpersonellen Konstellationen sich manifestierenden unbewußten intrapsychischen Konflikte und deren Zusammenhang mit Symptomen. Die Therapeuten nutzen dabei auch supportive und psychoedukative Techniken und wechseln zwischen Strukturieren und dem Gewähren von Freiraum; des weiteren verwenden tiefenpsychologisch fundiert arbeitende Therapeuten auch multimodale Zugänge zu psychodynamischen Prozessen inklusive anderer als verbaler Kommunikationsformen, z. B. Imaginationstechniken, Ressourcenmobilisierungen Analytische Psychotherapie ist indiziert bei einer starken, lebensgeschichtlich entstandenen Verankerung der störungsrelevanten Dispositionen in der Gesamtpersönlichkeit. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist indiziert bei Determinierung der Symptomatik durch umgrenzte aktualisierte (unbewusste) Konflikte bei ansonsten hinreichend flexibler Persönlichkeitsstruktur und/oder durch umgrenzte strukturelle Beeinträchtigungen aufgrund krisenhafter Belastungen. Im Einzelfall sind praktisch immer lebensgeschichtlich verankerte neurotische und/oder strukturelle Dispositionen einerseits sowie aktuelle auslösende Konflikte andererseits an der Krankheitsentstehung beteiligt. Entsprechend dem jeweiligen individuellen Mischungsverhältnis werden die oben dargelegten behandlungsstategischen und – technischen Möglichkeiten ausgewählt. Dabei bestehen in einem breiten Übergangsbereich Kontinua. Adaptiert an den Einzelfall ist jeweils zu prüfen, ob ihm in diesem Kontinuum am ehesten eine analytische oder tiefenpsychologisch fundierte Behandlung gerecht wird. Literatur:
Siehe Lit. zu Teil A, Kap. 2 Ergänzung:
Ermann M (2004) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie in der Praxis Forum der Psychoanalyse 20, 300-312 Janssen P L (2002) Anwendung der Psychoanalyse in der Psychotherapie Psychotherapeut 47, 175-185 Reimer C, Rüger U (2006) Psychodynamische Psychotherapie. Springer Medizin Verlag. Heidelberg 3. Auflage. Wöller W, Kruse J (2005) Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, 2. Auflage Schattauer, Stuttgart Frage 3: Benennen Sie ggf. Studien zum Nutzennachweis des
Verfahrens in den Anwendungsbereichen der Psychotherapie-
Richtlinie gemäß § 22.
Im Folgenden werden Studien benannt, die einen Nutzennachweis von
psychoanalytisch begründeter Psychotherapie in den Anwendungsbereichen der Psychotherapie-Richtlinie gemäß § 22 erbringen. Die Studienauflistung ist einerseits nach Anwendungsbereichen (depressive Störungen, Angststörungen etc.) gegliedert; für jeden Anwendungsbereich werden die Studien zudem getrennt nach Metaanalysen (M), randomisiert kontrollierten Studien (RCTs), naturalistische kontrollierte Studien mit Parallelisierung (NKP)2
sowie naturalistische Studien ohne Kontrollgruppe (NoKG)3 aufgeführt. Behandlungen: PbPT = psychoanalytisch begründete Psychotherapie; KVT =
kognitive Verhaltenstherapie; SPT = Supportive Psychotherapie; Med = Medikamentöse Behandlung; TAU = treatment as usual; WG = Wartegruppe; KG = Bei Vergleichen zwischen verschiedenen Behandlungsstrategien psychoanalytisch begründeter Psychotherapie werden oft psychoanalytisch begründete Langzeit- Psychotherapie (LPbPT) und kürze psychoanalytisch begründete Psychotherapie (KPbPT) gegenübergestellt. Ergebnisse: A>B = A ist B überlegen; A<B = A ist B unterlegen. ES = Effektstärke. 2 Gemäß Methodenpapier des WBP können sowohl RCTs als auch parallelisierte kontrollierte Studien als Wirkungsnachweis gelten. 3 „Sofern bei einer Studie keine Kontrollgruppen vorliegen (gegebenenfalls bei methodisch adäquaten Studien mit hoher externer Validität), können ihre Ergebnisse als Wirksamkeitsnachweis gelten, wenn der Therapieeffekt sowohl durch eine signifikante Prä-Post-Veränderung als auch die klinische Bedeutsamkeit der erreichten Veränderung nachgewiesen ist" (Methodenpapier WBP 2007) Affektive Störungen
Zeit u. Ergenisse Leichsenring, F (2001) >13 h für beide N in implementierten Publikationen > 20 Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, (10 keine Angaben KG3>( PbPT, KVT, KG1 =behavioral acitvation van Oppen P (2008). für KG2 u. KG3 zu KG2 =problem solving alle anderen stabil, KG3 vs andere ES keine Unterschiede KG3 =interpersonal treatment KG4 =social skills training KG5 vs andere ES - KG5 =nondirective therapy .13 d.h. minimale Unterschiede Driessen, E, Cuipers, P, deMaat, S.C.M., Abbass, A., deJonghe, F, Dekker, J.J.M. (2009) Thompson, L. W., Gallagher, D., & Breckenridge, J. S. (1987) Shapiro, D. A., Rees, A., Barkham, M., & Hardy,. G. E. (1995) jeweils 8 und 16 8h-PbPT < (16h- PbPT; 8h-KVT; 16-KVT) Gallagher-Thompson, D. E., & Steffen, Barkham, M., Rees, A., Shapiro, D. A., Stiles, W. B., Agnew, R. M., Halstead, 8 or 16 sessions J., Culverwell, Al, & Harrington, V., Maina G, Forner, F, Bogetto F. (2005) (PbPT, SPT)>WG PbPT>(SPT, WG) Hersen, M. , Bellack, A.S. , Himmelhoch, J.M. , & Thase, M.E. ( alle wirksam, keine KG2= KVT + Pharmako signif. Unterschiede Salminen JK, Karlsson H, Hietala J, Kajander J, Aalto S, Markkula J, Rasi- Hakala H, Toikka T (2008) Knekt P, Lindfors O, Harkanen T, et al. 3 Jahre nach Beginn: KG= systemische PT KPbPT bleibt stabil. KPbPT = KG Jakobsen, T, Rudolf, G. Brockmann, J. , (76) LPbPT (Ø 266 Eckert, J., Huber, D., G. Klug, Grande, Zusammenschluß der Daten T, Keller, W, Staats, H., Leichsenring, aus 4 Einzelstudien. Hier nur Pat. mit Depression Jakobsen, T, Rudolf, G, Oberbracht, C, (17) KPbPT (25-100 LPbPT=KPbPT LPbPT=KPbPT Hier nur Pat. mit Depression Langer, M, Keller, W, Dilg, R, Stehle, (1 Jahres Katamnese) S, Leichsenring, F , Grande, T (2008). LPbPT (>120 h; Ø 311,3h) Rudolf, G., Manz, R., & Öri, C (1994) Diagnosespezifische LPbPT hohe ES in Bei Depressionswerten kein Vergleich zu KPbPT, also hier nur NoKG in Bezug auf *Gruppen unterscheiden sich zu Beginn zwar nicht in Störungen, aber in soziodemographischen Variablen Manz, R., Henningsen, C., Rudolf, G. Differenziertere LPbPT>KPbPT/KG von 14; Diagnosespezifische Skalenwerte Leichsenring, F., Kreische, R, Biskup, 1 Jahr: stabil bzw. Hier nur F3 affektive J., Staats, H., Rudolf, G, Jakobsen, T. Störungen (N=26), hohe Burnand, Y., Andreoli, A., Kolatte, E., PbPT+Clomipramin Venturini, A., & Rosset, N. (2002) Med: Clomipramin allein de Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., PbPT+pharmakoth. Dekker, J., & Peen, J. (2001) Med: Pharmakotherapie Huber D., Gastner J., Henrich G. & Manuskript in preparation liegt vor, kann vertraulich zur Verfügung gestellt werden sehr hohe ES für sehr hohe ES für Crits-Christoph P., Connolly Gibbons, MB, Narducci J, Schamberger, M, Gallop, R (2005) Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG, Klein, DF, Zitrin, CM, Woerner, MC, Rosss, DC (1983) KG= systematic hierarchical Knijnik DZ, Kapczinski F , Chachamovich E , E., Margis R , Eizirik Psychodyn. Gruppentherapie KG = Selbsthilfegruppe Leichsenring, F, Salzer, S, Jager, U., Kächele, U, Kreische, R. Leweke, F, Rüger, U, Winkelbach, C, Leibing, E (hinsichtlich traits (hinsichtlich traits Milrod, B., Leon, A.C., Busch, F., 2, 4, 6 und 12 Monate Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, KG = applied relaxation (VT) J., Aronson, A., Singer, M., Turchin, Behandlungsende; W., Klass, E.T., Graf, E., Teres, J.J., Shear, M.K. (2007) Endkatamnese HAM-A/D) ansonsten PbPT besser. Knekt P, Lindfors O, Harkanen T, et al. 3 Jahre ab Beginn: KG= systemische PT (KPbPT=KG)>LPbPT Angststörungen & Depression LPbPT>(KPbT,= KG) Separate Auswertung für
Angststörung: Tabelle 4,
LPbPT>(KPbT= KG) Seite 699
Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA, et 3 Jahre ab Beginn: KG= systemische PT Angststörungen & Depression Hier abhängige Variable: Arbeitsfähigkeit und soziales LPbPT>(KPbT= KG) Jakobsen, T, Rudolf, G. Brockmann, J. , (54) LPbPT Ø 282 h Eckert, J., Huber, D., G. Klug, Grande, Zusammenschluß der Daten T, Keller, W, Staats, H., Leichsenring, aus 4 Einzelstudien. Hier nur Angststörungen Jakobsen, T, Rudolf, G, Oberbracht, C, (13) LPbPT Ø 300,8 Hier nur Pat mit ICD-10 F41 Langer, M, Keller, W, Dilg, R, Stehle, „Angststörungen" extrahiert S, Leichsenring, F , Grande, T (2008). KPbPT Ø 79,5 h (25,4 M) Hier nur Pat mit ICD-10 F42 „Zwangsstörungen" extrahiert KPbPT Ø 82 h (27,1 M) Rudolf, G., Manz, R., & Öri, C (1994) Verbesserung der Diagnosespezifische *Gruppen unterscheiden sich zu Beginn zwar nicht in Störungen, aber in bei Angst-Werten kein soziodemographischen Variablen Vergleich, also hier nur NoKG in Bezug auf LPbPT Manz, R., Henningsen, C., Rudolf, G. Differenziertere LPbPT>KPbPT/KG Leichsenring, F., Kreische, R, Biskup, 1 Jahr: Änderung Hier nur Phobien J., Staats, H., Rudolf, G, Jakobsen, T. 1 Jahr: Änderung Hier nur Zwangsstörung (SCL-90-R, IIP) Wiborg IM, Dahl AA. (1996) 6, 12, 18 Monate nach PbPT+Clomipramin vs. Bögels S, Wijts P, Sallaerts S. (in Publikation in Vorbereitung, kann vertraulich zur Verfügung gestellt werden Ergenisse prä-post Zeit u. Ergenisse Brom, D. , Kleber, R. J., & Defares, P. KG1 = Desensitization bleiben stabil, keine KG2 = Hypnotherapie McCallum, M. & Piper, W.E. (1990) Delayed grief reactions. PbPT=GruppenPT+Med WG=Warteliste und Med Piper, W.E. , McCallum, M. , Joyce, General symptoms: A.S. & Ogrodniczuk, J (2001) PbPT = PbPT+Medikation SPT = SPT + Medikation Jones EE, Cumming JD, Horowitz MJ. Anpassungsstörung Dare, C., Eisler I., Russel, G., Treasure, PbPtT und KG sign. J., & Dodge, L. (2001) Familientherapie Gowers, D., Norton, K., Halek, C., & Anorexia nervosa Vrisp, A. H. (1994) Fairburn, C., Kirk, J., O'Connor, M., & Cooper, P. J. (1986) Fairburn, C. G., Norman, P. A., Welch, S. L., O'Connor, M. E., Doll, H. A., & KG<(PbPT, KVT) Peveler, R. C. (1995) d.h. Effekt in KG PbPT: focal interpersonal PT KG: „desmantled" VT Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R., Garner, M. V., Olmsted, M. P., & Eagle, Bachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., & Anorexia u. Bulimia nervosa Berry, E. M. (1999) PbPT>KVT>KG KG=Ernährungsberatung PbPT sensu Kohut, KVT nicht störungsspezifisch Tasca, G.A., Ritchie, K., Conrad, G., Balfour, L., Gayrton, J., Lybanon, V., & Bissada, H. (2006) Leichsenring, F. & Leibing E. (2003) Vergleich zwischen psychodynamic therapy möglich. Aber: effect studies: mean follow-up sizes indicate long- period 78 weeks; term rather than short- cognitive behaviour therapy studies: mean follow-up personality disorders period 13 weeks. Svartberg, M, Stiles, T, Seltzer, MH 6M, 12M und 24 M: Muran, J. C., Safran, J.D., Samstag, L.W., Winston, A. (2005) PbPT1 = psychdyn KurzPT PbPT2 = brief relational PT Winston, A.; Laikin, M.; Pollack, J.; Samstag, L. W.; McCullough, L; Ergebnisse stabil Muran, J. C. (1994) PbPT1=Brief adaptive PT (eher KVT) PbPT2=Psychodyn. KurzPT Hellerstein, DJ, Rosenthal, RN, Pinsker, 6 Monats-Katamnese H, Wallner Samstag, L, Muran, JC, Ergebnisse stabil Winston, A (1998) Abbass, A, Sheldon, A, Gyra, J., Kalpin, RCT PbPT KG = minimal contact, delayed treatment, 3-4 Wartezeit auch mit Monate, danach auch gleiche Munroe-Blum, H., & Marziali, E. KG = interpersonal group Woody, G. E.; McLellan, T.; Luborsky, N gesamt 110, Subgruppen: L. L.; O'Brien, C. P. (1985) PbPT/KVT>KG, bei Pat ohne PS: opiate ASP+Depress, aber dependence alone (16); opiate nicht bei Pat mit ASP dependence + deression (16) Pat mit PS: opiate dependence + depression + antisocial personality disorder (N = 17); opiate dependence plus antisocial personality disorder (N = 13) PbPT + drug counselling KVT + drug counselling KG = drug counseling alone Bateman, A., & Fonagy, P. (1999) PbPT: MBT teilstationär mit Einzel- u Gruppentherapie; TAU: standard psychiatric care Bateman, A., & Fonagy, P. (2001) PbPT=11 + follow-up- program: group analytic therapy twice a week (180 hours over 18 months), attendance was 75% during the follow-up period Bateman, A., Fonagy, P. (2003) PbPT nicht teurer als TAU, aber durch PbPT weniger Folgekosten Bateman, A., Fonagy, P. (2008) PbPT>TAU, PbPT stabil bzw weitere Verbesserungen Bateman, A., & Fonagy, P. (2009) PbPT u. KG, aber PbPT= MBT, manualized, outpatient MBT was consisting of 18 months of weekly combined individual outpatient SCM in and group psychotherapy terms of effects on provided by two different suicide attempts, severe incidents of self-harm, and on KG = SCM: Structured Clinical Management, based on a counseling model closest to a supportive approach with case management, advocacy support, and problem-oriented psychotherapeutic interventions Clarkin, J. F., Levy, K. N., 1 Jahr nach Beginn: Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. alle verbesssert, SPT = SPT + Medikation Levy, K. N., Meehan, K.B., Kelly, 1 Jahr nach Beginn: K.M., Reynoso, J.S., Weber, M., PbPT>KVT/ SPT Abhängige Variablen: Clarkin, J.F., Kernberg,, O.F. (2006) Gregory, R., Chlebowski, S, Kang, D, 1 Jahr nach Beginn: Borderline PS + Alkohol Remen, AL, Soderberg, MG, TAU: "Although TAU Stepkovitch, J, Virk, S. (2008) participants received higher average treatment intensity, they showed only limited change during the same period". Korner A, Gerull F, Meares R, Stevenson (2006) Stevenson, J.; Meares, R; (1992) 1-Jahres-Katamnese. Änderungen stabil Bond, M & Perry, C (2004) Chronic anxiety, depressive Ergebnisse stabil. disorders and personality disorders Jakobsen, T, Rudolf, G. Brockmann, J. , (45) LPbPT (Ø 41 Eckert, J., Huber, D., G. Klug, Grande, Zusammenschluß der Daten T, Keller, W, Staats, H., Leichsenring, aus 4 Einzelstudien Persönlichkeitsstörungen nach ICD 10 Jakobsen, T, Rudolf, G, Oberbracht, C, (15) LPbPT (Ø 44,2 Nur Persönlichkeitsstörungen Langer, M, Keller, W, Dilg, R, Stehle, S, Leichsenring, F , Grande, T (2008) KPbPT (Ø 19,7 M; Ø 55,6 h) nach ICD-10 ohne emotional Leichsenring, F., Kreische, R, Biskup, Nur Persönlichkeitsstörungen J., Staats, H., Rudolf, G, Jakobsen, T. Besserung stabil Alle Persönlichkeitsstörungen Behandlungsende; nach ICD-10 ohne emotional Besserung stabil Doering S., Hoerz S., Rentrop M., 1 Jhr nach Beginn: Fischer-Kern M., Schuster P., Benecke KG: Psychotherapeuten, C., Martius P., Buchheim A. & erfahren mit Borderline aber Buchheim P (2009) ohne spezielles Training in manualisierter BPS-Therapie. Manuskript liegt vor, kann vertraulich zur Verfügung gestellt werden Junkert-Tress B, Schnierda U, Hartkamp N, Schmitz N & Tress W Besserung stabil Missbrauch
Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, Opiatabhängigkeit A. T., O' Brien, C. P., Beck, A. T., Methadon-Programm Blaine, J., Herman, I., & Hole, A. PbPT + drug counselling KVT + drug counselling KG = drug counseling alone Woody, G. E., McLellan, A. T., N=93, Opiatabhängigkeit in Luborsky, L., & O'Brien, C. P. (1987). Methadon-Programm PbPT + drug counselling KVT + drug counselling KG = drug counseling alone Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, N=84, Opiatabhängigkeit in A. T., & O'Brien, C. P. (1995) Methadon-Programm PbPT + Drogenberatung KG: zusätzliche Sandahl, C., Herlitz, K, Ahlin, G & 15 Monate nach Th.- Alkoholabhängigkeit Rönnberg, S (1998) wöchentlich 1,5 Beide Gruppen mit zusätzlicher Medikation; Somatoforme Störungen
Abbass, A, Kisley, S, Kroenke, K (23 Symptombesserung (ES: 0,58-0,78) 0-3 Symptombesserung 3- Störungsbilder. Und längerfristig > 9 Mit 14 Studien konnten naturalistischen Metaanalysen gerechnet Längsschnittstu. Guthrie, E., Creed, F., Dawson, D., & Reizdarm-Syndrom Tomenson, B. (1991) PbPT>TAU (ohne Etliche TAU-Pat in Katam-neszeitraum bekamen PT Creed F, Fernandes L, Guthrie E, PbPT/Med>TAU 1 Reizdarm-Syndrom Palmer S, Ratcliffe J, Read N, Rigby C, Med: nur Paroxetin (=SSRI) Thompson D, Tomenson B. North of TAU: regelmäßiger Kontakt England IBS Research Group (2003) Hamilton, J., Guthrie, E., Creed, F., Funktionelle Dyspepsie Thompson, D., Tomenson, B., Bennett, Die Besserungen in R., Moriarty, K., Stephens, W., & Liston, R. (2000) bleiben gleich stabil. Monsen, K., & Monsen, T. J. (2000) 1 Jahr: PbPT>TAU; Schmerzstörungen Svedlund J., Sjödin, I, Ottosson, JO, 1 Jahr: PbPT>TAU, Reizdarm-Syndrom Dotevall, G (1983) Baldoni, F, Baldaro, B & Trombini, G 4 Jahre ab Beginn: Harnröhrensyndrom PbPT stabil; TAU TAU: standard urological Jakobsen, T, Rudolf, G. Brockmann, J. , (25) LPbPT: Ø 263 Eckert, J., Huber, D., G. Klug, Grande, Zusammenschluß der Daten T, Keller, W, Staats, H., Leichsenring, aus 4 Einzelstudien Hier nur F44; F45; F48 Leichsenring, F., Kreische, R, Biskup, 1 Jahr nach Th-Ende: J., Staats, H., Rudolf, G, Jakobsen, T. Besserung stabil Junkert-Tress B, Schnierda U, Hier nur somatoforme Hartkamp N, Schmitz N & Tress W Besserung bleibt Störungen (N=24) Psychosen
Mojtabai, R., Nicholson R.A., PbPT=KVT Schizophrenie Carpenter, B.N. (1998) Unterschiede in ES Gottdiener,W. H, Haslam. N. (2002) KG= non-psychodyn. Karon, B.P., Vandenbos, G.R. (1972) Ergebnisse stabil Sacks, JM & Berger, S (1954) PbPT: Gruppentherapie Beutel, M., Thiede, R., Wiltink, J. und Sobez, I. (2001) Deter, HC (1986) Asthma bronchiale Sjodin, I. , Svedlund, J. , Ottosson, J. , Peptic ulcer disease Dotevall, G. (1986) Mixed Neurotics und
Leichsenring, F, Rabung, S & Leibing, ca. 1 Jahr: Effekte verschiedene Störungen stabil bis weiter KG: TAU, WG, andere Leichsenring, F & Rabung. S (2008; (11 LPbPT > 1 Jahr Effekte stabil bis Komplexe psychische weiter ansteigend Störungen; PS, chron. Psych. LPbPT hhe ES; kein Störungen; chron. Unterschied in ES Angststörungen, Depressionen und multiple psych. Störungen. KG= kürzere PTs (verschiedene) de Maat S., de Jonghe F., Schoevers R. LPbPT > 1 Jahr Effekte stabil bis Gemischte, komplexe & Dekker J. & (2009) weiter ansteigend psychische Störungen; separate Auswertung für schwere Störungen Brill, NQ, Koegler, RR, Epstein, LJ , Forgy, EW (1964) KG1: Mephobamate KG2: Phenobarbital KG3: Prochlorperazine Sloane, R.B., Staples, F.R., Cristol, Treatment-Integrität A.H., Yorkston, N.J., Whipple, K. Siegel, SM, Rootes, MD & Traub, A 9 M nach Th. Beginn. Verschiedene psych. PbPT-Dauer unklar!!! Snyder DK, Wills RM, Grady-Fletcher 4 Jahre: bei KVT mehr Scheidungen; „happy married". Shefler, G., Dasberg, H., & Ben-Shakar, Diagnoseübergreifend Effekte stabil; nach PbPT auch WG-Pat Piper, W. E., Rosie, JS, Azim, H. F. & Affektive Störungen und Joyce, A. S. (1993) Ergebnisse stabil. plus weitere Störungen; PbPT: Gruppentherapie Guthrie E, Kapur N, Mackway Jones K, Nach 6 M nach Th.- Pat. mit (Selbst- Chew-Graham C, Moorey J, Mendel E, Marino-Francis F, Sanderson S, Turpin C, Boddy G, Tomenson B. (2001) Guthrie E, Moorey J, Margison F, 6 M nach Th-Ende Vers. Störungen Barker H, Palmer S, McGrath G, Tomenson B,Creed F. (1999) Piper, W. E. , Debbane, E.G., (78) KPbPT + KG1 6 M nach Th- Ende: Vers. Störungen Bienvenue, J.P. Garant, J (1984) keine Unterschiede wöchentlich; Ø KG1=KPbPT-Gruppe KG2=LPbPT-Gruppe LPbPT + KG2 (24 M; Ø 76 h) Sifneos P.E., Apfel R.J. , Bassuk, E., Fishman G., & Gill A. (1980) Sifneos, PE (1990) Dührssen A. (1962 5 Jahre nach Ende: Dührssen, A., & Jorswieck, E. (1965) 5 Jahre nach Ende: PbPT Besserung in Form von weniger Krankenstände Brockmann, J, Schlüter, T, Brodbeck, D, & Eckert, J (2002) Angststörung. Nach 3,5 Jahren noch nicht alle PbPT abgeschlossen! VT schon ab 2,5 Jahren. Stichproben nicht vergleichbar Brockmann, J, Schlüter, T, & Eckert, J 7 Jahre nach Beginn: Ergebnisse stabil; nur PbPT weitere Besserungen im IIP Grande, T., Dilg, R., Jakobsen, TH. (27) LPbPT (Ø 310 LPbPT>KPbPT 1-Jahres-Katamnese: Keller, W., Krawietz, B., Langer, M., Oberbracht, C., Stehle, S., Stennes M., Rudolf, G. (2006) Jakobsen, T, Rudolf, G. Brockmann, (16) LPbPT (Ø 284 h LPbPT=KPbPT 1-3 Jahreskatamnesen J. , Eckert, J., Huber, D., G. Klug, Zusammenschluß der Daten Grande, T, Keller, W, Staats, H., aus 4 Einzelstudien Leichsenring, F (2007) Belastungsstörungen, Essstörungen, Nicht- organischen Schlaf- & sexuelle Funktionsstörungen; Abhängigkeit und Missbrauch. Puschner B, Kraft S, Kächele H, Kordy (116) LPbPT 1 h/W, Innerhalb der 2 Jahre Rudolf, G., Manz, R., & Öri, C (1994) Patientengruppe. Für alle Pat: Höhere *Gruppen unterscheide in zu Beginn LPbPT>KPbPT/KG Besserungsquote durch zwar nicht in Störungen, aber in LPbPT, besonders in den soziodemographischen Variablen Bereichen somatische Beziehungstörungen, allerdings keine Signifikanzangaben. Manz, R., Henningsen, C., Rudolf, G. Differenziertere Leichsenring, F., Kreische, R, Biskup, 1 Jahr. stabil bzw. J., Staats, H., Rudolf, G, Jakobsen, T. tendenzielle weitere Leuzinger-Bohleber, M., Stuhr, U., Ø 6,5 Jhr nach Ende: Katamnese-Studie Rüger, B., & Beutel, M. (2003) wirksam, stabile Verbesserungen Luborsky, L., Stuart, J., Friedman, S., Angaben Besserungen, Diguer, L., Seligman, D. A., Bucci, W, Sandell et al. (1999; 2000; 2001) cross-sectional design, LPbPT1> LPbPT2 Wilczek A, Barber JP, Gustavsson JP, KG = „non therapy" Asberg M, Weinryb RM.(2004) nicht parallelisiert (144) PbPT >3 Jhre. 1 Jahr nach Ende: Gemischte Störungen. Schleussner (2005) 1,2 u 3 Jahre nach noch keine Daten Beginn: PbPT>WG Hoglend P., Bogwald K.-P., Amlo S., 3 Jahre: Effekte Marble A., Ulberg R., Sjaastad M.C., LPbPT1>LPbPT2 weiter ansteigend; Übertragungsdeutungen; Sorbye O., Heyerdahl O. & Johannsson LPbPT1>LPbPT2 bei strukt. Störungen Übertragungsdeutungen Berghout C, Zevalking J (2009) cross-sectional design Literatur zur Frage-3-Tabelle:
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Richtlinie gemäß § 22?
Dass Psychotherapie im Wesentlichen unproblematisch verlaufe, gehört zu den Mythen der Psychotherapie. Die erste Veröffentlichung zu negativen Effekten durch Psychotherapie stammte von dem Therapieforscher A. E. Bergin aus Utah. Dieser machte auf die regelhaft festzustellende Varianzerweiterung von Messgrößen nach einer Psychotherapie aufmerksam. Psychotherapie ist generell wirksam, wie man Lambert u. Ogles (2004) eindeutig entnehmen kann, aber Therapie kann auch schaden: Bei wirksamen Behandlungen gibt es praktisch immer Patienten, denen sie nützt, aber auch andere, denen sie nichts nützt oder gar schadet. Es ist vernünftig, von Fehlentwicklungen zu sprechen, die vielfältige Gründe haben können (Caspar u. Risiken liegen bei der Durchführung von analytisch begründeter Psychotherapie – wie bei allen Verfahren – in der nicht korrekten Anwendung des Verfahrens durch Therapeuten. Falsche Indikationsstellung, Nicht-Einhaltung der therapeutischen Abstinenz, Förderung von Anhängigkeit des Patienten durch unrealistische Versprechungen, forcierte Übertragungsanalyse bei Vernachlässigung der sozialen Realität des Patienten u. a. m. können Fehlentwicklungen zur Folge haben. Grenzüberschreitungen sind allerdings kein spezifisches Problem der analytisch begründeten Psychotherapie, wie Fischer u. Riedesser (2003) ausführen, treten aber durch die hohe Frequenz und die Dichte des Prozesses gerade auch in Analysen besonders gravierend auf (Hoffmann et al. 2009). Literatur:
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Behandlung bestimmter Krankheitsbilder im Vergleich zu anderen
Alternativen nachweisbar?
Bei etlichen Krankheitsbildern konnten spezifische Überlegenheiten der psychoanalytisch begründeten Verfahren dokumentiert werden, wie die folgende Studien-Auswahl zeigt. Affektive Störungen
De Jonghe et al. (2001) untersuchten in einer randomisiert-kontrollierten Studie die Wirksamkeit einer alleinigen ambulanten supportiven psychodynamischen Kurzzeittherapie (Short Psychodynamic Supportive Psychotherapy, SPSP) bzw. einer Pharmakomonotherapie im Vergleich zu einer Kombinationstherapie mit Antidepressiva. Hierbei zeigte sich, dass die Kombinationsbehandlung signifikant rascher zu einer Remission führte (nach 24 Wochen: 59,2 % remittierte Patienten in der Kombinationsbedingung gegenüber 40,7 % in der reinen Pharmakomonotherapie) und weniger dropouts aufwies. In einer weiteren randdomisiert kontrollierten Studie (de Jonge et al. 2004) wurde eine alleinige Psychotherapie (Short Term Psychodynamic Psychotherapy, STPP) mit einer Kombinationsbehandlung (Medikation und STPP) verglichen. Es fanden sich insgesamt ähnliche Symptomreduktionen für Monotherapie mit STPP und einer Kombinationsbehandlung mit Antidepressiva. Bei Messungen mit der Depressivitätsskala der SCL-90-R und mit dem Verbesserungsindex des Clinical Global Impression war die Kombinationsbehandlung effektiver. Die randomisiert-kontrollierte Studie von Burnand et al. (2002) zeigte eine Überlegenheit einer kombinierten Behandlung mit STPP und Antidepressiva gegenüber einer reinen Pharmakomonotherapie hinsichtlich Symptombesserung, Remissionsraten und psychosozialer Anpassung; in dieser Studie führte die Kombinationstherapie auch zu signifikant weniger krankheitsbedingten Fehltagen. Die Münchener Studie von Huber et al. (2002) konnte zeigen, dass analytische Psychotherapie im Vergleich zu tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und zu Verhaltenstherapie bei depressiven Patienten in einem randomisiert-kontrollierten Studiendesign ein Jahr nach Ende der Behandlungen in einer Vielzahl von Störungsmaßen signifikant höhere Effekte erbrachte (Huber et al. 2008; Gastner et al. 2008). Die folgenden Ergebnisse beziehen sich auf den Vergleich zwischen analytischer Psychotherapie und Verhaltenstherapie zur 1-Jahres-Katamnese: Analytische Psychotherapie war der Verhaltenstherapie in folgenden Veränderungsmaßen signifikant überlegen: HSRD (Hamilton Rating Scale for Depression); GAF (Global Assessment of Functioning); TAS – Wendung gegen das eigene Selbst; Gesamtwert IIP (Interpersonelle Probleme); GAS (Goal Attainment Scale), SPC (Skalen Psychischer Kompetenz). Laut einer Studie von Wiborg und Dahl (1996) war in einem follow-up nach 9 Monaten die psychodynamische Therapie in Kombination mit Clomipramin im Hinblick auf die Remissionsraten von Patienten mit Panikstörungen wirksamer als Clomipramin allein. Die Panik-fokussierende psychodynamische Psychotherapie (Milrod et al. 1997) zeigte sich im randomisierten Vergleich mit „applied relaxation training", einem verhaltenstherapeutischen Entspannungstraining, ähnlich wirksam bei Panikstörungen wie die kognitive Verhaltenstherapie (Öst & Westling 1995) und als signifikant überlegen in Veränderungsmaßen bezüglich der Symptomatik (Panic Disorder Severity Scale) sowie der allgemeinen psychosozialen Funktionsfähigkeit (Milrod et al. 2007). In einer randomisiert kontrollierten Machbarkeitsstudie war die psychodynamische Psychotherapie durchschnittlich ebenso wirksam wie eine rein supportive Therapie, sie war dieser jedoch im Hinblick auf die Besserungsraten signifikant überlegen (Crits-Christoph et al. 2005). Im randomisiert-kontrollierten Vergleich zu psychodynamischen sowie systemischen Kurzzeittherapien zeigten analytische Langzeittherapien zwar erst nach längerer Zeit positive Effekte auf Angststörungen, aber bezogen auf die Besserungsraten drei Jahre nach Behandlungsbeginn waren sie den Kurzzeittherapien signifikant überlegen (Knekt et al. 2008a). In der gleichen Studie zeigte sich, dass die Patienten in analytischer Langzeittherapie nach drei Jahren ab Beginn im Vergleich zu den Kurztherapien eine signifikant höhere Arbeitsfähigkeit aufwiesen sowie signifikant selten mehr als sieben Arbeitsfehltage (innerhalb von drei Monaten) hatten (Knekt et Jakobsen et al. (2008) fanden in einer naturalistischen parallelisierten Studie für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen hohe Effektstärken für analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; die analytische Psychotherapie zeigte bei dieser Patientengruppe signifikant bessere Ergebnisse. Clarkin et al. (2007) verglichen die psychoanalytisch begründete Transference Focussed Psychotherapy (TFP) mit supportiver Psychotherapie und Dialektisch- behavioraler Therapie (DBT) in einem randomisierten Design in der Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Bisher liegen die Ergebnisse nach einem Jahr Behandlung vor. In Bezug auf die primären Zielkriterien (Suizidalität) zeigten sich TFP und DBT als wirksam. TFP bewirkte höhere Verbesserung in Bezug auf einen zentralen Symptomfaktor bestehend aus impulsivity, irritability, verbal assault, and direct assault. In Bezug auf die sekundären Zielkriterien zeigten sich alle drei Behandlungsformen veränderungswirksam bei Depression, Angst, allgemeines Funktionsniveau und soziale Anpassung. Insgesamt allerdings bewirkte die psychoanalytisch begründete TFP signifkante Veränderungen in 10 der 12 Zielvariablen, die supportive Therapie sechs und die DBT fünf (Clarkin et al. 2007). In der gleichen Studie erbrachte nur TFP nach einem Jahr Behandlung signifikante Veränderungen in Richtung „sichere Bindung" sowie Verbesserung der Reflective Function (Levy et al. 2006). Beide Aspekte sind mit psychischer Gesundheit assoziiert und stellen psychische Schutzfaktoren gegen die Entwicklung psychischer Störungen dar. Döring et al. (2009) untersuchten in Deutschland und Österreich psychoanalytisch begründete Transference Focussed Psychotherapy (TFP) im randomisierten Vergleich zu anderen Richtlinien-Psychotherapien bei der Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Nach einjähriger Behandlung liegen folgende Zwischenergebnisse vor: TFP zeigte sich signifikant überlegen bei der Verhinderung von drop-outs (ein häufiges und schwerwiegendes Problem in der Behandlung dieser Patientengruppe), der Reduzierung der Suizidversuche, der Reduzierung von Borderline-Kriterien, der Reduzierung von Klinikaufenthalten, der Verbesserung des globalen Funktionsniveaus sowie der Verbesserung des Strukturniveaus. Bateman & Fonagy (1999; 2001; 2003) konnten in einer RCT-Studie nachweisen, dass die Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen durch (teilstationäre) psychoanalytisch begründete Psychotherapie der üblichen Standardbehandlung signifkant überlegen ist. Die deutliche Überlegenheit erwies sich selbst fünf Jahre nach Behandlungsende als stabil (Bateman & Fonagy 2008). In einer weiteren RCT-Studie belegten Bateman & Fonagy (2009), dass auch rein ambulant durchgeführte psychoanalytisch begründete Psychotherapie im Vergleich mit einer intensiven strukturierten klinischen Versorgung eine signifikante Überlegenheit bei der Behandlung von Patienten mit Borderline-PS aufweist. Auch in der RCT-Studie von Gregory et al (2008) erwies sich eine deutliche Überlegenheit der psychoanalytisch begründeten Psychotherapie in der Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Alkoholmißbrauch im Vergleich zu einer zeitlich sogar intensiveren Standardversorgung. Studien bezüglich weiterer Krankheitsbilder
Woody et al. (1987; 1995) zeigten in zwei RCT-Studien die Überlegenheit von psychoanalytisch begründeter Psychotherapie gegenüber der Standardbehandlung bei Patienten mit Opiatabhängigkeit. In der RCT-Studie von Sandahl et al. (1998) erwies sich psychoanalytisch begründete Psychotherapie gegenüber kognitiver Therapie überlegen bei der Behandlung von Alkoholmissbrauch. Creed et al. (2003) wiesen in einer RCT-Studie nach, dass eine 3-monatige psychoanalytisch begründete Psychotherapie gleiche Verbesserungen nach Behandlungsende bezüglich Lebensqualität bei Patienten mit Reizdarm-Syndrom erzielte wie eine 3-monatige Pharmakotherapie, und dass beide der TAU (Arztbesuche) überlegen waren. Ein Jahr nach Behandlungsende wiesen aber nur die Psychotherapie-Patienten signifikante Reduzierungen bei den health-care-costs In der RCT-Studie von Bachar et al. (1999) erwies sich die psychoanalytisch begründete Psychotherapie sowohl im Vergleich mit kognitiver Verhaltenstherapie als auch mit Ernährungsberatung signifikant überlegen in der Behandlung von Patientinnen mit Bulimia nervosa und Anorexia nervosa. Während die allgemeine Symptombelastung (BSI-GSI) sich in beiden Psychotherapieformen verbesserte, erwies sich eine Überlegenheit psychoanalytisch begründeter Psychotherapie (auch gegenüber der KVT) im Bereich der manifesten Symptomatik, in den Einstellungen zu Essen und Gewicht sowie im Selbstkonzept. Am Behandlungsende erfüllten nur noch 36% der Patientinnen mit psychoanalytisch begründeter Psychotherapie die DSM-Störungskriterien, im Vergleich zu 83% der KVT-Patientinnen und 86% der Patientinnen mit Ernährungsberatung. Psychoanalytisch begründete Psychotherapie zeigte also im in Hinblick auf die klinische Signifikanz eine deutliche Überlegenheit im Vergleich zu den Alternativbehandlungen. Gemischte und komplexe Störungen
Eine Metaanalyse von Leichsenring & Rabung (2008) untersuchte die Wirksamkeit von „psychodynamischer Langzeittherapie" (long-term psychodynamic psychotherapy, LTPP), wobei „Langzeit" hier mit mehr als 50 Sitzungen bzw. mindestens einem Jahr Behandlung definiert wurde. Im Durchschnitt umfassten die LTPPs 151,38 Sitzungen mit einem Median von 73,5 Sitzungen. Die Gesamtstichprobe der in die Metaanalyse einbezogenen Studien umfasst 1053 mit LTPP behandelte Patienten mit überwiegend schweren psychischen Störungen (komplexe, chronische, multimorbide Störungen, Persönlichkeitsstörungen). Einige der in die Metaanalyse aufgenommenen Studien untersuchten zusätzlich den Vergleich zu kürzeren Behandlungen (psychodynamischen oder anderen, auch CBT). Die LTPP erbrachte für diese Patientengruppe deutlich höhere Effektstärken als die kürzeren Behandlungen; die Effekte vergrößerten sich noch im Katamnesezeitraum. Hoglend et al. (2008) zeigten in einer RCT-Studie, dass „patients with a lifelong pattern of poor object relations" (die quality of object-relationship gilt als Aspekt der psychischen Struktur) signifikant stärker von psychoanalytisch begründeter Psychotherapie mit Übertragungsdeutungen profitieren als von psychoanalytisch begründeter Psychotherapie ohne Übertragungsdeutungen (bei im Mittel gleicher Sitzungsanzahl); die Effekte blieben über die 4-Jahres-Studienperiode erhalten: Während es für Patienten mit high-score-OR-Patienten (strukturell eher höheres Niveau) keinen Unterschied macht, ob Übertragungsdeutungen in die Technik integriert werden (sie verbessern ihr Funktionsniveau in beiden Therapiebedingungen gleich gut), profitieren die low-score-OR-Patienten (also diejenigen mit einem niedrigen Strukturniveau) deutlich mehr von einer Therapie mit Übertragungsdeutungen. Literatur:
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Ergebnissen nachgewiesen werden?
Das Interesse an Katamnestik zeichnet die analytische Psychotherapie seit ihrem Beginn aus. Seitdem Cremerius (1962) eine katamnestische Untersuchung vorlegte, die besonders die Kurzlebigkeit der Wirksamkeit von übenden Verfahren und kürzeren Interventionen zu belegen vermochte, ist die Notwendigkeit von Langzeitkatamnesen psychoanalytisches Erfahrungsgut. Die Langzeitkatamnese der Stuttgarter Fachklinik für analytische Psychotherapie war für viele weitere Untersuchungen vorbildlich (Göllner et al. 1978). Exemplarisch ist die Einzelfalldarstellung am Beispiel einer Neurodermitis mit zwanzigjähriger Katamnese durch Thomä (1980), die erneut im Ulmer Lehrbuch der psychoanalytischen Therapie (Thomä u. Kächele, Band 2, 1988/2006) zusammen mit anderen Einzelfall-Katamnesen aufgeführt wurde. 42 solcher Langzeitbeobachtungen wurden von Wallerstein (1986) im Rahmen des Menninger Psychotherapy Research Project über einen sehr langen Zeitraum zusammengetragen. Rüger u. Senf (1994) haben erneut auf die Notwendigkeit von solchen Nachuntersuchungen hingewiesen. (Eine zusammenfassende Darstellung der Katamnesezeiten in psychoanalytischen Therapiestudien findet sich in der Tabelle am Ende dieses Kapitels). Bemerkungen zu ausgewählten Studien: Die Langzeitwirkungen von analytischen Psychotherapien niedriger und höherer Frequenz wurden im DPV-Katamnesenprojekt sechs Jahren nach Behandlungsende untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die Therapiedauer von bis zu vier Jahren in beiden Settings zu einem günstigen katamnestischen Ergebnis führt. Bedeutsam in dieser Studie ist die Differenzierung von Ergebnissen nach verschiedenen Gesichtspunkten, wie sowohl klinisch wie auch psychometrisch gezeigt werden Clusteranalytische Identifizierung von Untergruppen (N=154)
Untergruppe 1: Die therapeutisch Erfolgreichen mit dem speziellen Fokus:
Zufriedenheit mit der eigenen Gesundheit, aber dem gemeinen Leiden an der Untergruppe 2: Die therapeutisch Erfolgreichen mit dem Fokus auf Zufriedenheit
Untergruppe 3: Die noch Belasteten, die nur durchschnittlich zufrieden sind
Untergruppe 4: Die therapeutisch Erfolgreichen mit dem Fokus auf finanzieller Zufriedenheit
Untergruppe 5: Die auf der ganzen Linie therapeutisch Erfolgreichen
Untergruppe 6: Die noch belasteten Unzufriedenen
Untergruppe 7: Die extrem kleine Gruppe der therapeutisch relativ am wenigsten
erfolgreichen Patienten. Diese Auswertung eines Subsamples (50%) der gesamten Stichprobe mittels psychometrischer Datensätze zeigt die Notwendigkeit auf, Ergebnisse differenziert zu bewerten (Stuhr et al. 2002, S.154). Das derzeit umfangreichste prospektiv angelegte psychoanalytische Forschungsprojekt der Stockholmer Forschergruppe um Sandell zeigte zunächst unterschiedliche Ergebnisse von Psychoanalysen und Langzeitpsychotherapien nach dreijähriger Nachbeobachtungszeit auf. Wurden jedoch therapeutische Stile als differenzierende Kriterien eingeführt, so ergaben sich Wechselwirkungen zwischen Setting und Therapeutenstil in der Langzeitwirkung (Sandell et al. 2001). Eine neuere quantitative Auswertung aus der Münchener Psychotherapiestudie (Huber u. Klug 2009) macht deutlich, dass alle drei Langzeittherapien (Analytische Psychotherapie - PA, Psychodynamische Psychotherapie - PD und Kognitiv-behaviourale Therapie - CBT) effektiv in der Behandlung einer diagnostisch homogenen Gruppe von depressiven Patienten (unipolar, rezidivierend oder "double depression") mit komorbiden Störungen sind. Diese Effektivität lässt sich auch in der 1-Jahres- Katamnese nachweisen. Im direkten Therapievergleich ist die analytische Psychotherapie (PA) der psychodynamischen Psychotherapie (PD) und der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) in den meisten Maßen signifikant überlegen, was sich vor allem in der geringeren Rezidivneigung bei der 1-Jahreskatamnese abbildet; zwischen der PD und der CBT besteht kaum ein signifikanter Unterschied. Grande et al. (2006, 2009) verglichen niederfrequente und höherfrequente analytische Psychotherapie und fanden signifikante Unterschiede zum Ende der Behandlung im IIP-64 Gesamtscore zugunsten der höheren Frequenz, nicht aber im SCL-90-R GSI. Zum ersten follow-up-Zeitpunkt nach einem Jahr war der Effekt bezüglich des IIP Gesamtscores nur noch als Tendenz (p.<10) feststellbar, nach einer zweiten follow-up-Messung nach drei Jahren jedoch erneut signifikant. Bezüglich des GSI wurden weder nach einem Jahr noch nach drei Jahren signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungen gefunden. Jakobsen et al. (2007) haben die Daten von vier Langzeitpsychotherapiestudien in einer Mega-Analyse aggregiert, und zwar der Göttingen Studie (Leichsenring et al., 2005), der Frankfurt-Hamburg-Studie (Brockmann et al., 2002, 2006), der Heidelberg-Berlin-Studie (Rudolf et al., 2004; Grande et al., 2006) und der Münchener Psychotherapie-Studie (Huber, D., Klug, G. & von Rad, M. (2002), um durch die so erhöhten Fallzahlen die einzelnen Diagnosegruppen besser vergleichen zu können. Für die affektiven Störungen fanden sich im prae/post-Vergleich von 76 Patienten eine Effektstärke von 1.70 für den Global Severity Index (GSI) der Symptom-Check-List (SCL 90-R), für die Depressivitätsskala eine Effektstärke von 1.73 und für den Gesamtmittelwert des Inventory of Interpersonal Problems (IIP) eine Effektstärke von 1.21. Im Vergleich der Messungen vor Therapiebeginn zur 1-Jahres- Katamnese fanden sich für den Global Severity Index (GSI) eine Effektstärke von 1.79, für die Depressivitätsskala eine Effektstärke von 1.85 und für den Gesamtmittelwert des Inventory of Interpersonal Problems (IIP) eine Effektstärke von 1.56. Diese Ergebnisse belegen, dass die beiden Langzeitpsychotherapieformen auf der Symptomebene und der interpersonellen Ebene sehr effektiv sind und dass ihre Erfolge stabil zu sein scheinen („scheinen" deshalb, weil eine Katamnesedauer von einem Jahr für eine depressive Erkrankung noch relativ kurz ist). Eine neuere niederländische Studie weist auf, dass in dem zweijährigen Katamnesenzeitraum besonders die Veränderungen in der Persönlichkeitsstruktur noch deutlicher werden (Berghout & Zevalking, 2009). Zusammenfassend lässt sich sagen: die Datenlage belegt, dass die psychoanalytische Therapieorientierung längere katamnestische Zeiträume für absolut notwendig erachtet. Ergebnis der
e-intervall
Maximal 200 13 % kaum gebessert 90 (analytische Ergebnisse Gespräch, Hypnose, ) Sitzungen Ergebnisse siehe autogenes Training Elektrokonvulsive Sehr variabel, Bei 64% Verbesserung der psychodynamische Symptome; bei 40% Heilung oder sehr (14%), supportive Verbesserung; 77% Leukotomie (3%), waren sozial integriert. Besserungsrate höher Behandlung (16%); nach den ersten 5 Jahren als in den Jahren 5-10 (66,7% Chronische und Analytisch orientierte 9 Monate bis 2 Erfolgsrate geschätzt Beobachter:30% für Borderline- und 70% für neurotische Komplexe Ergebnisse supportive psycho- Impuls-neurosen, narzisstische und Evaluation 1 Jahr Behandlungsende hat keinen prediktiven Wert für Stabilität der Veränderungen 5-10 Stationär-ambulante Therapieeffekt stabil, tive und quantitative neurotische und Gruppen- Therapie nach selbstbestimmenden Behandlung (Einzel-, über 5 Jahre stationäre Gruppen-, Familien- hinaus Wiederaufnahme in 5 und medikamentöse Jahren; signifikanter Suizidalverhalten; leichter Abfall in selbstverletzendem Kognitiv-behaviorale Katamnesezeitpunkt von 2,5 Jahren war der signifikante Abfall der Alpträume stabil Therapie-vergleich 29 % asymptomatisch Verhaltenstherapie bei 3 Monaten und 1 16 Sitzungen Jahr Katamnese; 8 Sitzungen IP weniger effektiv als andere; 16 Sitzungen CB nicht Mittlere Effektstärke depressive und Therapie nach Kontrolle (vor und nach Behandlung) 0.986. Erreichte Ergebnisse waren zu beiden Messzeiten Therapie-vergleich Beide reduzierten psychodynamische Monate mit 4 Verlauf zufriedenstellend; kein systemische Therapie Unterschied zwischen Sitzungen pro beiden Therapien in der Effektivität Sationär eingeleitete Primär Komplexe Ergebnisse; funktionelle und und ambulant fortgeführte Einzel- Psychoanalyse en konnten gutes Gruppentherapien, Therapieende über primär ambulante Katamnesezeit nicht Psychotherapien und Sitzungen; Kranke im engeren Sinne erzielten zum Katamnesezeitpunkt insbesondere bei stationärer Einleitung Initial akute stationäre 47% der Patienten Diagnose Bordeline- Im Verlauf von 3 kombinierte Quer- en Diagnose nach 3-5 Sitzungen pro Jahren mittleres und Längsschnitt- psychodynamische Psychoanalyse besser Psychotherapien: 1-3 Sitzungen pro psychodynamischer Vergleichs-studie Initial stationäre Verbesserung bei 48% der Patienten hatten Erkrankung für mehr als 30 Jahre Persönlich-keits-, Durchschnitt 4 Bei 70-80% gute und psychoanalytische neurotische und Langzeittherapie 3 und mehr Reduktion der Sitzungen pro Gesundheitskosten Anorexia nervosa, Mittlere Dauer Nach 2,5 Jahren: 33 psychodynamische Patienten und 25 % Abteilungen für der Bulimie-Patienten psycho-somatische waren symptomfrei. Einfluss von Dauer Psycho-therapie) und Intensität der schwach und nur in weiteren Patienten- bzw. Klinikmerkmalen 88% sind mit ihrer pektiv prospektiv für neurotische und (Jungianische) Gesundheit zufrieden; Psychoanalyse und (0,3-8,3 Jahre), Leitsymptomatik bei unfähigkeits- und Daten von tiefenpsychologisch 70% behoben oder Kranken-haustage gut gebessert; bei 66% körpelicher Zustand besser oder sehr viel besser; bei Zustand besser oder sehr viel besser. Im Jahren prä/post Therapie Halbierung Arbeitsunfähigkeits- Krankenhaustagen. Langzeittherapie erfolgreicher als Kurzzeittherapie Unterschiedliche Durchschnitt 63 Patientenmerkmale in psychoanalytische Gruppen; deutliche Symptombelastung und interpersonalen Problematik in beiden Psychodynamische Ergebnisse noch nicht Therapien: 16 publiziert Kurzzeittherapie Verhaltenstherapie (CBT); zusätzlich Pharmakotherapie Psychodynamische Kurzzeittherapie Patienten mit STPT psychodynamische Langzeittherapie verbesserten sich schneller; Patienten Lösungsorientierte mit SFT erholten sich Patienten mit LTPT. Langzeittherapie (LTPT) effektiver als Kurzzeittherapien (STPT und SFT); kein Unterschied zwischen Kurzzeittherapien Psychoanalytisch Maximum von Deutliche Therapie (Einzel- und Standardtherapie in Gruppentherapie) Inanspruchnahme von Standardtherapie Funktionsfähigkeit, beruflichem Status Verbesserung der prospektiv mit 10 en Psychotherapien: Belastungs- und tiefenpsychologisch zeitpunkten Versicheru Psychotherapie (TP), 25 Sitzungen; Verschlechterung bei psychoanalytische Psychotherapie (AP), 42 Sitzungen; Verhaltenstherapie tendenziell höher als in VT und TP; nach Behandlung leichte Beeinträchtigung in TP und VT, dagegen Depressive und Psychodynamische 1 Jahr lang 1 Prozess der Therapie mit Deutung Verbesserung setzt der Übertragung nach Therapieende in beiden Gruppen fort. Inter-personnele Psychodynamische Patienten mit armen Objektbeziehungen profitierten mehr von der Therapie mit Übertragung, dieser Effekt hielt an. Literatur:
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Verfahrens im Versorgungskontext unter Berücksichtigung der
Relevanz der medizinischen Problematik, des Verlaufes und der
Behandelbarkeit der Erkrankungen nach den Anwendungs-
bereichen der PT-RL (§ 22)?
Zur Relevanz der medizinischen Problematik
Die mit psychoanalytisch begründeter Psychotherapie behandelten Erkrankungen sind höchst relevant. Psychische Störungen sind weltweit sehr häufig. Bei einem Drittel bis zur Hälfte aller Erwachsenen ist im Laufe des Lebens mindestens eine psychische Störung von Krankheitswert zu erwarten. Ein hoher Prozentsatz der Betroffenen leidet an mehr als einer psychischen Krankheit zugleich (Komorbidität); die Komorbiditätsraten liegen typischerweise im Bereich von 50-60%, bei manchen Störungen bis zu ca. 90% (WHO 2004; Halmi et al. 1991; Hirschfeld 1999; Skodol et al. 1999; Jacobi et al. 2004). Wittchen & Jacobi (2005) kommen für die EU zu folgenden Befunden: Jedes Jahr leiden in der EU 27% (83 Millionen) Männer und Frauen unter psychischen Störungen; einige chronisch, einige episodisch, einige nur einmalig für einige Wochen. Die Lebenszeitprävalenz für die Entwicklung einer psychischen Störung beträgt ca. 50%. Etliche psychische Störungen (am häufigsten Angststörungen, Substanzstörungen, somatoforme Störungen) beginnen typischerweise vor dem 20. Lebensjahr und bleiben über die gesamte Lebensspanne bestehen; andere Störungen, z.B. depressive Störungen, können jederzeit im Leben auftreten. Wann immer sich eine Störung zeigt, gibt es eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine zusätzliche Diagnose (Komorbidität). Eine von zwei Personen, die unter einer psychischen Störung leiden, erfüllen die Kriterien für mindestens eine weitere Diagnose (z.B. Angst und Depression). Zwischen den EU-Ländern finden sich wenig Anzeichen für bedeutsame Unterschiede hinsichtlich der beschriebenen Daten. Die Auswirkungen psychischer Störungen auf Gesundheit und Produktivität sind gravierender als lange angenommen: In entwickelten Marktwirtschaften sind psychische Störungen für rund 15% (in Europa 20%) der gesamten krankheitsinduzierten Belastungen („burden of disease") verantwortlich; dieser Wert wird nur noch von demjenigen für kardiovaskuläre Erkrankungen übertroffen (WHO 2001). Psychische Störungen sind schwer beeinträchtigende Krankheitsbilder; sie haben starke Effekte auf Arbeitsproduktivität und Aufgabenerfüllung und gehen mit stark herabgesetzter Lebensqualität sowie hohen direkten und indirekten Krankheitskosten einher (WHO 2001; 2004). Zum Spontanverlauf der Erkrankung
Verschiedene Studien zeigen, dass psychische Störungen früher beginnen und chronischer verlaufen als lange angenommen (Steinhausen et al. 1998, Verhulst et al. 1997), wobei sich insbesondere die ersten drei Lebensjahrzehnte als besonders riskante Periode für die Entstehung chronischer psychischer Leiden erwiesen haben (Andrade et al. 2000; Lieb et al. 2002; Wittchen et al. 1999). Patienten mit komorbiden psychischen Erkrankungen haben ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein erhöhtes Suizidrisiko (z. B. Davidson & Meltzer- Brody 1999). So geht beispielsweise eine Komorbidität von Depression und Angst mit höherer Symptomschwere, Chronizität, höherer funktioneller Beeinträchtigung, höherer Suizidrate und einem geringeren Ansprechen auf medikamentöse Therapie einher (Kaufman & Charney 2000). Bezüglich der Angststörungen ist festzustellen, dass auch nach konservativen Schätzungen etwa 2 - 5 % der Bevölkerung im Lauf ihres Lebens an spontanen Angstanfällen leiden. Die Krankheit beginnt in der Regel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, nach dem 65. Lebensjahr kommt es nur noch sehr selten zu einer Erstmanifestation. Wenn sich die Störung erst einmal verfestigt hat und länger als ein Jahr unbehandelt bleibt gibt es in dem beschriebenen Zeitraum wenig Hinweise auf Spontanremission. Weiterhin erwies sich, dass 35% der Patienten einer psychosomatischen Fachklinik mit funktionellen kardiovaskulären Symptomen, die erfahrungsgemäß sehr häufig als somatische Angstäquivalente zu verstehen sind, bereits seit über einem Jahr kontinuierlich krankgeschrieben waren, bei einer Krankheitsdauer von durchschnittlich mehr als 7 Jahren. Diese Studie (Sturm u. Zielke, 1988) an 1155 Pat. ist vor allem deshalb alarmierend, weil diese Patienten vermutlich über Jahre völlig unzureichend mit Tranquilizern, Schlafmitteln und Antidepressiva behandelt worden waren Zu diagnostischen und therapeutischen Alternativen
Aus dem oben Dargestellten lässt sich ableiten, dass diagnostische und therapeutische Verfahren, die sich nicht auf die Diagnose und Therapie monosymtomatisch gestörter Patientengruppen beschränken, von entscheidender Bedeutung für die psychotherapeutische Versorgung sind. Dazu sind diagnostische und therapeutische Verfahren notwendig, die sich auf diagnoseübergreifende bzw. mehreren Störungen zugrunde liegende psychische Dimensionen beziehen. Psychoanalytisch begründete Verfahren setzen sowohl in der Diagnostik als auch in der Behandlung an diesen zugrunde liegenden psychischen Dimensionen an und sind daher besonders bei der großen Gruppe der komorbid und komplex gestörten Patienten indiziert. Da zu den psychoanalytisch begründeten Behandlungsverfahren und deren therapeutischem Nutzen oben schon ausführlich Stellung genommen wurde, beschränken wir uns hier auf die Darstellung einiger wichtiger psychoanalytisch begründeter diagnostischer Methoden. Unbewusste Konflikte
Die Bedeutung unbewusster motivationaler Konflikte sowie die daraus resultierenden maladaptiven Bewältigungsversuche für die Entstehung und Aufrechterhalterhaltung psychischer Störungen wird mittlerweile auch von Vertretern anderer Psychotherapieverfahren akzeptiert (z.B. Grawe 2004; Sachse 2004; Young et al. 2005). Psychoanalytisch begründete Verfahren haben eine Reihe von klinischen Methoden zur Diagnostik unbewusster Konflikte und Bewältigungsformen entwickelt. Malan (1965) sowie Strupp & Binder (1985) haben Schemata zur klinischen Konflikdiagnostik vorgelegt, die sich auf drei zentrale Elemente beziehen: den Wunsch/Impuls, die dazugehörige Angst sowie die dadurch ausgelöste Abwehr. Operationalisierte Methoden der Konfliktdiagnostik wurden beispielsweise von Perry (1990, Psychodynamic Conflict Rating Scale), von Weinryb & Rössel (1991, bestimmte Skalen des KAPP Karolinska Psychodynamic Profile) sowie im System der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik OPD (Arbeitskreis OPD 1996; 2006) vorgelegt. Eng verbunden mit dem Konzept des unbewussten Konflikts sind Abwehrprozesse. Zwar enthalten auch die klinischen Theorien anderer Psychotherapieverfahren Annahmen über intrapsychische und interpersonelle Abwehrprozesse. Systematisierungen und präzise Beschreibungen dieser Prozesse wurden bisher aber nur aus dem Umfeld psychoanalytisch begründeter Verfahren vorgelegt (z.B. Vaillant 2001, Mentzos 1984). Die verschiedenen Abwehrprozesse werden unterschiedlichen Niveaus der strukturellen Integration (Strukturniveau) zugeordnet. Abwehrprozesse haben sich in einer Reihe von empirischen Studien als wichtige psychische Dimension im Zusammenhang mit psychischen Störungen erwiesen (Hentschel 2004). Die Diagnostik von Abwehrprozessen fand Eingang ins DSM-IV-R in der Skala zur Erfassung der Abwehrmechanismen und Copingstile. Psychische Struktur
Innerhalb der psychoanalytisch begründeten Verfahren hat die Dimension der psychischen Struktur eine zentrale Bedeutung. Ein vergleichbares klinisches Konzept existiert in anderen Psychotherapie-Verfahren nicht. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Operationalisierungen zur reliablen und validen Diagnostik der Strukturdimension vorgelegt, deren wichtigste hier kurz benannt werden sollen: Das Modell der Persönlichkeitsorganisation nach Kernberg mit der Unterscheidung der drei Niveaus neurotisch, Borderline und psychotisch sowie das dazugehörige strukturelle Interview dürfte wohl die bekannteste Konzeptualisierung psychischer Struktur sein (Kernberg 1977; 1981). Seit Kurzem liegt mit dem „Strukturierten Interview zur Persönlichkeitsorganisation" (STIPO) ein strukturiertes Interviewverfahren zur Diagnose der Persönlichkeitsorganisation sensu Kernberg vor (Clarkin et al. 2004), mit dem die Dimensionen Identität, Objektbeziehungen, primitive Abwehr, Coping/Rigidität, Aggression, Wertvorstellungen und Realitätsprüfung erfasst werden. Ein weiteres Fremdeinschätzungs-Verfahren ist das „Karolinska Psychodynamic Profile" (KAPP, Weinryb & Rössel 1991; Weinryb et al. 1999), mittels dessen verschiedene Strukturaspekte auf 18 Skalen eingeschätzt werden (z. B. Frustrationstoleranz; Impulskontrolle; Umgang mit aggressiven Affekten; Affekt- differenzierung in Ausdruck und Erleben etc.). Wallerstein und Kollegen entwickelten die „Scales of Psychological Capacities" (SPC, de Witt et al. 1991; de Witt et al. 1999; Wallerstein 1991), die mittlerweile auch in deutscher Version vorliegen (Huber et al. 2006). Auch hierbei handelt es sich um ein Fremdeinschätzungsverfahren, das psychische Ressourcen in 17 Dimensionen (35 Subdimensionen) erfasst. Auch das Konzept der Mentalisierung bzw. dessen Operationalisierung mittels der „Reflectiv Functioning Scale" beschreibt einen Aspekt der psychischen Struktur in Form einer als zentral erachteten Fähigkeit in Bezug auf das Bindungsmotiv (Fonagy et al. 1998, dt. Version Daubert 2001). Der Arbeitskreis OPD hat 1996 mit der Beschreibung der „Struktur-Achse" eine eigene Operationalisierung der Strukturdimension vorgelegt (Arbeitskreis OPD 1996; Rudolf 2002). Seit 2006 liegt eine weitgehend überarbeitete Version der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) vor, die OPD-2 (Arbeitskreis OPD 2006). In ihr werden vier Bereiche beschrieben, die wiederum jeweils in ihrem Bezug auf das psychische Innen (Selbst) und in ihrem Bezug auf das soziale Außen (Objekte) unterschieden werden, wodurch sich letztlich acht Strukturdimensionen ergeben: Selbstwahrnehmung, Objektwahrnehmung, Selbstregulierung, Regulierung des Objektbezugs, Kommunikation nach innen, Kommunikation nach außen, Bindung an innere Objekte und Bindung an äußere Objekte, jeweils spezifiziert durch drei Strukturthemen; Struktur ist als psychische „Fähigkeit" bzw. Verfügbarkeit über die beschriebenen Funktionen operationalisiert (Arbeitskreis OPD 2006). Die Vorstellung von überdauernden Beziehungsmustern als Kernelement der Charakterisierung psychischer Störungen hat über die psychoanalytisch begründete Psychotherapie hinausgehend weitreichende Akzeptanz gefunden. Es besteht heute ein verfahrensübergreifender Konsens darüber, dass psychische Störungen zu einem großen Teil als Beziehungsstörungen in dem Sinne verstanden werden können, dass sie innerhalb von Beziehungen entstehen und sich überwiegend innerhalb von Beziehungen manifestieren und perpetuieren (z. B. Grawe 1998; Im Unterschied zu anderen Instrumenten zur Erfassung von Beziehungsaspekten, die sich üblicherweise auf die Erhebung von bewusstseinsnahen Einzelaspekten problematischer Verhaltens- und Erlebensweisen in Beziehungen beschränken, wurden im Umfeld psychoanalytisch begründeter Psychotherapieverfahren beziehungsdiagnostische Methoden entwickelt, die die problematischen Einzelaspekte in einen funktionalen (psychodynamischen) Zusammenhang bringen. Ein Spezifikum psychoanalytisch begründeter Beziehungsdiagnostik ist zudem, dass neben objektiven und subjektiven Informationen auch szenische Informationen berücksichtigt werden (Argelander 1970). Einige Ansätze zur operationalisierten Herausarbeitung der konfliktiven Beziehungsmuster seien hier erwähnt. Das wohl bekannteste Verfahren ist die Methode des ZBKT (Zentrales Beziehungskonfliktthema) nach Luborsky (1984; Luborsky & Crits-Christoph 1998); ebenfalls weit verbreitet ist das CMP-Modell (Cyclic Maladaptive Pattern) nach Strupp & Binder (1985). Der Arbeitskreis OPD stellt ein System zur beziehungsdynamischen Formulierung vor (Arbeitskreis OPD 2006), in welchem vier Aspekte separat erfasst werden (Wie erlebt der Patient sich selbst? Wie erlebt er andere? Wie erleben andere ihn? Wie reagieren andere auf den Patienten?), die anschließend in einen funktionalen und damit dynamischen Zusammenhang gebracht werden, der sogenannten beziehungsdynamischen In der psychoanalytisch begründeten Diagnostik werden Beziehungsmuster als Manifestationen unbewusst-konflikthafter und strukturbedingter sowie durch Abwehr beeinflusster Prozesse verstanden. Literatur:
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Psychotherapieforschung zur Wirtschaftlichkeit des Verfahrens im
Vergleich zu den anderen in der Psychotherapie-Richtlinie
genannten Verfahren?
Bitte machen Sie insb. Angaben zur a) Kostenschätzung zur Anwendung beim einzelnen Patienten oder Versicherten, b) Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf den einzelnen Patienten oder Versicher- c) Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten, auch Folgekostenabschätzung, und d) Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden (VerfO 2. Kapitel, Differentielle Kosten-Nutzen Bewertung psychoanalytischer Behandlungen
Historisch gesehen war die von Dührssen und Jorswieck 1965 veröffentlichte „empirisch-statistische Untersuchung zur Leistungsfähigkeit psychoanalytischer Behandlung" ein wichtiges fachliches Argument für die Einführung der analytischen Psychotherapie als Kassenleistung. Diese Studie zeigte, dass Menschen der allgemeinen Population im Jahrfünft 5,9 Krankheitstage aufwiesen, dass die neurotische Klientel sich mit über 29 Tagen deutlich davon unterschied und dass diese Patienten nach im Mittel 100 Sitzungen zweistündiger analytischer Psychotherapie in ihren Krankheitsfehltagen deutlich unter den Durchschnittwert der allgemeinen Bevölkerung absanken: Tabelle: Statistische Werte aller 6 Gruppen (nach Dührssen 1972, S. 414) Krankenhausaufenthalte Jahrfünft vor der Neurotiker auf 100 im Jahrfünft nach AOK-Versicherte 100 im Jahrfünft vor Ia / IIa: keine; Ia / IIIa: p <1%; Ia / Ib: p < 1%; Ib / IIb: p < 1%; IIb / IIIb: p < 1%; Ib / IIIb: keine Annemarie Dührssen resümierte selbst den wichtigsten Befund: „Hier zeigte es sich, dass die behandelte Patientengruppe nach Abschluss der Therapie mit statistischer Signifikanz seltener ins Krankenhaus eingewiesen wurde als der Durchschnitt aller Krankenkassenmitglieder. Die unbehandelten Neurotiker hingegen boten auch für die fünf Jahre, die nach Erhebung der Anamnese verstrichen waren, bei dem analogen Vergleich mit den Versicherungsnehmern der AOK Berlin einen statistisch signifikant höheren Durchschnittswert für die Krankenhausaufenthalte pro Kopf und Jahr" (1972, Mit zunehmender Verbreitung und Differenziertheit der Evidenzforschung sind die Ansprüche an die heutige Kosten-Nutzen-Forschung immens gestiegen. In seiner Übersicht zu „Kosten-Nutzen der Psychotherapie" gibt Margraf (2009) eine Literaturübersicht, die bezüglich der psychoanalytischen Langzeittherapie-Studien unangemessen kritisch ausfällt. Eine Expertengruppe Ständige Kommission Versicherung (SKV) der schweizerischen Foederatio Medicorum Psychiatricorum et Psychotherapeuticorum (FMPP) hat bereits einen Kommentar und eine Stellungnahme dazu verfasst und sich mit diesen Einwänden ihrerseits kritisch auseinandergesetzt. Aus dem deutschen Sprachraum liegen drei retrospektiv angelegte Studien zur Kosten-Situation von psychoanalytischen Langzeit-Psychotherapien vor, die bei Margraf (2009) zusammenfassend dargestellt werden: a) Keller et al. 2001, eine retrospektive Evaluation jungianisch orientierter analytischer Langzeittherapie (17-399 Sitzungen) eines Teiles der Ursprungs- b) Beutel et al. 2004, eine retrospektive Evaluation einer relativ kleinen Teilstichprobe der DPV Studie und c) Breyer et al. 1997, eine retrospektive Evaluation von 666 ehemaligen Langzeitpsychotherapie-Patienten von einer Zufallsstichprobe von 91 Therapeuten in psychoanalytischer Einzel- und Gruppentherapie. Methodisch anspruchsvoller ist die im Rahmen der sog. DKV-Studie (Puschner et al. 2007) an der Forschungstelle für Psychotherapie Stuttgart prospektiv geplante Studie von Kraft et al. (2006), die auf einer Zufallsstichprobe des Gesamtsamples (N = 780) beruht. Die Studie untersuchte den Cost-Offset-Effekt bei 176 Patienten in psychodynamischer oder kognitiv-behavioraler Therapie (mittlere Therapiedauer bei 90 psychodynamischen Therapien: 38,3 Sitzungen, bei 86 kognitiven Verhaltenstherapien: 28,9 Sitzungen). Sie verglichen die Kosten zwei Jahre vor und zwei Jahren nach der Therapie. Wegen fehlender Daten betraf der Hauptvergleich jedoch lediglich die Kosten 0,5 Jahre vor und 1,5 Jahre nach Therapiebeginn. Sie fanden keine signifikanten Kostenunterschiede zwischen den beiden Therapieformen (medizinische Kosten ohne Psychotherapie, totale von der Krankenversicherung erstattete Kosten, Hospitalisierungstage). Der Vergleich der medizinischen Kosten im Halbjahr vor Therapiebeginn unabhängig von deren Provenienz (€ 2.183) mit denen 1,5 Jahre nach Therapiebeginn (€ 1.609) ergab eine Reduktion von 26,3%. Die Gesamtkosten der Krankenversicherung sanken im gleichen Zeitraum um 8,6% (von € 2.184 auf € 1.996). Die stärksten Kostenreduktionen traten bei den Patienten mit den höchsten Kosten unmittelbar vor Therapiebeginn auf. Die Hospitalisierungstage nahmen von 3,3 im letzten Halbjahr vor Therapiebeginn auf 0,71 im 4. Halbjahr nach Therapiebeginn ab. Das letzte Halbjahr vor Therapiebeginn zeichnete sich durch einen besonderen Gipfel der Krankhheitskosten aus. Margraf (2009) kritisiert an dieser Studie, dass die Interpretation der Befunde unklar bleibe, da keine unbehandelte Kontrollgruppe untersucht wurde. Dem kann man sich anschließen, man muss es aber nicht zwingend. Darüber hinaus vertreten die Stuttgarter Autoren dieser methodisch hochwertigen Studie die Auffassung: „A possible cost offset of psychotherapy would not be a disadvantage for psychotherapy in stabilizing its position. However, although economics plays an essential role for service provision, it should not be forgotten that mental health is a value by itself. Generally, medical cost offset is only an incidental effect of psychotherapy (Cummings, 1999; Mumford & Schlesinger, 1987), especially for patients who suffer from serious psychological distress" (Kraft et al. 2006, S. 247). (Übersetzung??) Eine aktuelle Übersichtsarbeit (de Maat et al. 2008) zeigt, dass der „break-even- point" (Einsparungen überschreiten Behandlungskosten) für psychoanalytisch begründete Langzeittherapien ca. drei Jahre nach Ende der Behandlung erreicht wird. Ebenso konnten Bateman & Fonagy (2008) kürzlich zeigen, dass selbst schwer persönlichkeitsgestörte PatientInnen noch fünf Jahre nach Beendigung ihrer Psychotherapie in vielfältiger Weise profitierten, z. B. in Form deutlich geringerer Inanspruchnahme medizinischer Leistungen und durch einen hohen Beschäftigungsgrad im Vergleich zu einer Gruppe von PatientInnen mit gleichen Störungen, die keine adäquate Psychotherapie erhielten. Nach Ansicht vieler Autoren gehören Erwartungen an Kostensenkung durch Reduzierung anderer Erkrankungen möglicherweise zum utopischen Gehalt von Psychotherapie überhaupt und sollten kritisch hinterfragt werden. So sollte - wie in der Onkologie - insbesondere auch die Verbesserung an Lebensqualität als ein Behandlungsergebnis zum Forschungskanon der analytischen Psychotherapie hinzugefügt werden. Im Kontext der schwedischen STOPPP-Studie zu Langzeit- Psychotherapie und Psychoanalyse (Sandell et al. 2000; Blomberg et al. 2001) wurden Einsparungen im Gesundheitssystem in Euro berechnet (Lazar et al. 2006, 2007). Für die Variable „Inanspruchnahme des Gesundheitssystems" (z. B. durch Krankheitstage, Anzahl der Arztbesuche, Hospitalisierungen, Medikamente, etc.) wurden clusteranalytisch sechs Untergruppen differenziert, in denen die Patienten unterschiedlich auf psychoanalytische Langzeitbehandlung reagierten. Die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens im Verlauf und nach Ende einer Psychotherapie ist vielfältig determiniert. Für fast jede einzelne Variable (Anzahl der Arztbesuche, Hospitalisierung, Medikamente, Krankheitstage, etc.) ließen sich einzelne Klassen oder Cluster finden, in denen die Inanspruchnahme abnahm (die überwiegende Mehrheit der Patienten); andererseits konnten aber auch Cluster identifiziert werden, in denen die Inanspruchnahme anstieg , was als Zeichen eines verbesserten Gesundheitsbewusstseins bei Patienten mit zuvor schlechter Selbstwahrnehmung interpretiert werden kann. Angesichts dieser Heterogenität kann die allgemeine Interpretation etwa der Variable „Krankentage" im Zusammenhang mit der generellen Beurteilung der Erfolge einer Therapie eine grobe Missinterpretation Natürlich gilt dieses caveat auch für die Studien, die bislang gerne als Beleg für die kostensenkende Wirkung von Psychotherapie bzw. Psychoanalyse genommen werden. Besonders problematisch ist es, wenn nur kleine Teilstichproben bezüglich der Kostenaspekte nachanalysiert werden können (vergl. Beutel et al. 2004). Für die Debatte in Deutschland ist deshalb mit Nachdruck zu fordern, die Schätzung von Kosten-Nutzen Aspekten mit größtmöglicher Differenziertheit zu führen (Hau & Literatur:
Bateman A & Fonagy P (2008) 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am J Psychiatry; 165: 631–638. Breyer F, Heinzel R, Klein T (1997) Kosten und Nutzen ambulanter Psychoanalyse in Deutschland. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagment 2: 59-73 Beutel M, Rasting M, Stuhr U, Rüger B, Leuzinger-Bohleber M (2004) Assessing the impact of psychoanalyses and long term psychoanalytic therapies on health care utilization and costs. Psychother Res 14: 146-160 Blomberg J, Lazar A, Sandell R (2001) Long-term outcome of long-term psychoanalytically oriented therapies: First findings of the Stockholm outcome psychotherapy and psychoanalysis study. Psychotherapy Research 11: 362-382 Dührssen A (1972) Analytische Psychotherapie in Theorie, Praxis und Ergebnissen. Vandenhoek & Ruprecht, Göttingen Dührssen A M, Jorswieck E (1965) Eine empirisch-statistische Untersuchung zur Leistungsfähigkeit psychoanalytischer Behandlung. Nervenarzt 36: 166-169 Expertengruppe SKV der FMPP (Prof. Dr.med. Joachim Küchenhoff, Liestal; PD Dr.med. Fernanda Pedrina, Zürich/ Kassel; Dr.med. Regula Weiss, Zürich; Dr.med. Rudolf Balmer, Basel (Koordination)) (2009) Kommentar und Stellungnahme zum Buch Margraf J.: Kosten und Nutzen der Psychotherapie, Springer Heidelberg 2008; veröffentlicht auf der Homepage der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) Gallas C, Kächele H, Kraft S, Kordy H, Puschner B (2008) Inanspruchnahme, Verlauf und Ergebnis ambulanter Psychotherapie: Befunde der TRANS-OP Studie und deren Implikationen für die Richtlinienpsychotherapie. Psychotherapeut 56: 414 – 423 Hau S, Kächele H (2007) "Nichts ist umsonst". Plädoyer für eine differenzielle Kosten-Nutzen-Bewertung psychoanalytischer Behandlungen. Psychothera-peut 52: 69-73 Keller W, Westhoff R, Dilg R, Rohner R, Studt HH (2001) Wirksamkeit und Kosten- Nutzen Aspekte ambulanter (jungianischer) Psychoanalysen und Psychotherapien – eine katamnestische Studie. In: Stuhr U, Leuzinger-Bohleber M, Beutel M (Hrsg) Psychoanalysen im Rückblick – Methoden, Ergebnisse und Perspektiven. Kohlhammer, Stuttgart, S 343-355 Kraft S, Puschner B, Lambert M J, Kordy H (2006) Medical cost offset in mid- and long-term outpatient psychotherapy. Psychother Res 16: 241-249. Lazar A, Sandell R, Grant J (2006) Do psychoanalytic treatments have positive effects on health and health care utilization? Further findings of the Stockholm Outcome of Psychotherapy and Psychoanalysis Projedct (STOPP). Psychotherapy Research 16: 51-66 Lazar A, Sandell R, Grant J (2007) An individual differences perspective on change in psychotherapy: The case of health care utilization. Psychotherapy Research, 17:6, 690 – 705 Leuzinger-Bohleber M, Stuhr U, Rüger B, Beutel M (2001) Langzeitwirkungen von Psychoanalysen und Psychotherapien: eine multiperspektivische, repräsentative Katamnesestudie. Psyche – Z Psychoanal 55: 193-275 de Maat S, Frans Philipszoon F, Schoevers R, Dekker J & de Jonghe F (2008) Costs and Benefits of Long-Term Psychoanalytic Therapy: Changes in Health Care Use and Work Impairment. Harvard Review of Psychiatry, 15(6): 289-300. Puschner B, Kraft S, Kächele H, Kordy H (2007) Course of improvement over 2 years in psychoanalytic and psychodynamic outpatient psychotherapy. Psychol Psychother 80: 51-68 Sandell R, Blomberg J, Lazar A, Carlsson J, Broberg J, Schubert J (2000) Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy. A review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPPP). International Journal of Psychoanalysis 81: 921-942 Frage 9: Gibt es zusätzliche Aspekte, die in den oben aufgeführten
Fragen nicht berücksichtigt wurden?
Frage 10: Bitte geben Sie an, in welcher Funktion Sie diese
Stellungnahme abgeben (z.B. als Verband, Institution, Privatperson)
und machen Sie bitte Angaben zu möglichen Interessenkonflikten
Ihrer Person bzw. der Institution, für die Sie sprechen.
Diese Stellungnahme wurde als fachliche Einschätzung zum Fragenkatalog des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Prüfung der Richtlinienverfahren gemäß §§ 13-15 der Psychotherapie-Richtlinie - Psychoanalytisch begründete Verfahren - von folgenden Verbänden und wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet: Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) e.V. Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) e.V. Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft e.V. Deutsche Psychoanalytische Vereinigung Deutsche Gesellschaft für Individualpsychologie e.V. Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychologie e.V. Interessenkonflikte seitens der Verbände / wissenschaftlichen Fachgesellschaften sind nicht ersichtlich. DGPT Dipl.-Psych. Anne A. Springer Prof. Dr. phil. Franz Wellendorf - Vorsitzender - Prof. Dr. med. Wolfgang Senf Dipl.-Psych. Dr. phil. Gerhard Schneider - Vorsitzender - - Vorsitzender – Dipl.-Psych. Dr. phil. Heiner Sasse Dipl.-Psych. Robert Wimmer - Vorsitzender - - Vorsitzender –
Source: http://www.dpv-psa.de/fileadmin/downloads/Berufspolitik/GBA-STN_06.11.2009.pdf
mpheinrich.de
MIND: Modality Independent Neighbourhood Descriptor for Multi-Modal Deformable Mattias P. Heinricha,b,∗, Mark Jenkinsonb, Manav Bhushana,b, Tahreema Matind, Fergus V. Gleesond, Sir Michael Bradyc, Julia A. Schnabela aInstitute of Biomedical Engineering, Department of Engineering Science, University of Oxford, UK bOxford University Centre for Functional MRI of the Brain, UK
Agroforest Syst (2007) 71:185–193DOI 10.1007/s10457-007-9071-8 A review of suitable companion crops for black walnut Robert Scott Æ William C. Sullivan Received: 9 May 2006 / Accepted: 16 May 2007 / Published online: 21 June 2007 ! Springer Science+Business Media B.V. 2007 Black walnut (Juglans nigra L.) is a temperate tree grown for nuts and wood, but it isallelopathic to certain plants and animals. We com-

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