Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=27.11.2014&Aktenzeichen=B%203%20KR%201%2F13%20R
Timestamp: 2019-01-23 02:19:19+00:00

Document:
BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - dejure.org
Krankenversicherung - keine Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen bei Gonarthrose durch Plankrankenhäuser (hier in Brandenburg) mit Versorgungsauftrag Chirurgie einschließlich Unfallchirurgie ohne Orthopädie nach dem Landeskrankenhausplan
Krankenversicherung; Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen bei Gonarthrose gehört zum Kernbereich der stationären Orthopädie; Begriff des Versorgungsauftrags; Mindestmengenbestimmung des G-BA; wirksame untergesetzliche Rechtsnorm; Krankenhaus; keine Verletzung der Berufsfreiheit durch f
§ 39 Abs 1 SGB 5, § 108 Nr 1 SGB 5, § 108 Nr 2 SGB 5, § 108 Nr 3 SGB 5, § 109 Abs 1 S 1 SGB 5
KHEntgG § 8; SGB V § 108; SGB V § 109; SGB V § 137
Kein Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung für die Versorgung mit einer Knie-TEP bei Nichterfüllung der vom GBA beschlossenen Mindestmengenbestimmungen oder wenn der Versorgungsauftrag die Implantation nicht deckt
SG Potsdam, 28.09.2010 - S 3 KR 117/08
BSGE 117, 271
dd) Das SGB V definiert den Begriff des Versorgungsvertrags mittelbar (Abgrenzung zu BSG Urteile vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 108 Nr. 3 vorgesehen; - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 13;… Festhaltung an BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN;… BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - Juris RdNr 70, für BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr. 5 vorgesehen) .
Soweit der 3. Senat des BSG in seinen Urteilen vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R - Juris RdNr 17 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 108 Nr. 3 vorgesehen; B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 17 ff) die landesrechtlichen Vorschriften über den Krankenhausplan umfassend überprüft hat, kommt dies nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats - abgesehen vom stets prüfbaren Verstoß gegen Bundesrecht - nur in Betracht, wenn sich die Vorinstanz einer Auslegung enthalten hat (…vgl BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 5, RdNr 19 mwN) .
Soweit der früher für das Recht der Leistungserbringung bei Krankenhäusern zuständig gewesene 3. BSG-Senat evtl hiervon Abweichendes vertreten haben sollte (vgl BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 3, RdNr 13; BSG Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 13) , gibt der erkennende, für das Recht der Leistungserbringung bei Krankenhäusern allein zuständige 1. Senat des BSG diese Abweichung klarstellend auf.
Der erkennende Senat hat bereits mit Urteil vom 23.6.2015 (…B 1 KR 20/14 R - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 18; Abgrenzung zu BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 3; BSG Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris) entschieden, dass in einem solchen Fall ein eigenes Recht des Revisionsgerichts zur Auslegung des Landesrechts nicht existiert.
Sollte den Ausführungen des früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesenen 3. Senats des BSG etwas hiervon Abweichendes zu entnehmen sein (vgl BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 3, RdNr 18; BSG Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 18) , gibt der inzwischen hierfür allein zuständige 1. Senat des BSG diese frühere Rspr klarstellend auf.
Etwas anderes ergibt sich nicht aus den von der Beklagten zitierten Urteilen des 3. Senats des BSG vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R - BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 3, RdNr 17; BSG Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 17) .
Beim Implantieren einer Endoprothese ohne vorangegangenen Unfall - hier Behandlung einer primären Gonarthrose - handele es sich um eine orthopädische Behandlung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R).
Es sei von einer so genannten statischen Verweisung auszugehen (Hinweis auf Urteile vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R und vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R).
Soweit das SG zur Begründung seiner Entscheidung maßgeblich auf die Entscheidung des BSG vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R) abstelle, sei diese Entscheidung auf die Rechtslage in Nordrhein-Westfalen nicht übertragbar.
Außerhalb des Versorgungsauftrags kann ein Krankenhaus selbst dann keine Vergütung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß erbracht worden ist (BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, juris Rn. 9).
Danach ergibt sich der Versorgungsauftrag bei Plankrankenhäusern (§ 108 Nr. 2 SGB V), wie vorliegend, primär aus den Festlegungen des Krankenhausplans i.V.m. den Bescheiden zu seiner Durchführung (§ 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG) sowie sekundär aus ergänzenden Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Da der Abschluss eines Versorgungsvertrages bei den Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern fingiert wird (§ 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V), kann sich bei ihnen der Versorgungsauftrag nur aus den Rechtsakten ergeben, die diese Fiktion auslösen; dieser Versorgungsauftrag kann nach Maßgabe des § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V modifiziert oder konkretisiert werden (BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, Rn. 15 juris).
Dieser Plan weist anders als derjenige, der der Beurteilung des BSG in seinem Urteil vom 27.11.2014 (a.a.O.) zu Grunde lag, die Knie-TEP nicht ausschließlich dem Gebiet der Orthopädie zu.
Die Maßgeblichkeit dieser WBO folgt aus dem Krankenhausplanungs- und Gestaltungsrecht im Land NRW, auch wenn der Krankenhausplan 2001 des Landes NRW nicht ausdrücklich auf die "jeweilige Fassung der Weiterbildungsordnung " (siehe dazu BSG, Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 17) Bezug nimmt.
Beim Implantieren einer Endoprothese ohne vorangegangenen Unfall - hier Behandlung einer primären Gonarthrose - handele es sich um eine orthopädische Behandlung (Hinweis auf BSG , Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R).
Soweit das SG zur Begründung seiner Entscheidung maßgeblich auf die Entscheidung des BSG vom 27.11.2014 ( B 3 KR 1/13 R) abstelle, sei diese Entscheidung auf die Rechtslage in Nordrhein-Westfalen nicht übertragbar.
Außerhalb des Versorgungsauftrags kann ein Krankenhaus selbst dann keine Vergütung beanspruchen, wenn die Leistung ansonsten ordnungsgemäß erbracht worden ist ( BSG , Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, [...] Rn. 9).
Da der Abschluss eines Versorgungsvertrages bei den Hochschulkliniken und Plankrankenhäusern fingiert wird (§ 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V ), kann sich bei ihnen der Versorgungsauftrag nur aus den Rechtsakten ergeben, die diese Fiktion auslösen; dieser Versorgungsauftrag kann nach Maßgabe des § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V modifiziert oder konkretisiert werden ( BSG , Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, Rn. 15 [...]).
Die Maßgeblichkeit dieser WBO folgt aus dem Krankenhausplanungs- und Gestaltungsrecht im Land NRW, auch wenn der Krankenhausplan 2001 des Landes NRW nicht ausdrücklich auf die "jeweilige Fassung der Weiterbildungsordnung " (siehe dazu BSG , Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 17) Bezug nimmt.
Insbesondere verwies die Beklagte hierbei auf ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27.11.2014 (Az. B 3 KR 1/13 R).
Das von der Beklagten ins Feld geführte Urteil des BSG vom 27.11.2014 (Az. B 3 KR 1/13 R) sei im vorliegenden Fall nicht einschlägig.
Gerade wenn beide Fachabteilungen in der Krankenhausplanung ausgewiesen würden, müsse nach dem Urteil des BSG vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R, Rn. 28) zwischen Chirurgie und Orthopädie unterschieden werden.
Zwar enthielt der Krankenhausplan des Freistaats Bayern 2011 keine Verweisung auf die WBO, also weder eine statische Verweisung, wie sie das BSG in seinem Urteil vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R, Rn. 17) für den 2007 geltenden Krankenhausplan des Landes Brandenburg festgestellt hat, noch eine dynamische Verweisung.
Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R) ausgeführt, die unterschiedliche Perspektive des Berufsrechts und des Krankenhausplanungsrechts werde immer dann relevant, wenn sich berufsrechtlich ergebe, dass bestimmte Leistungen mehreren Fachgebieten oder Schwerpunkten zugeordnet werden könnten.
Mit dieser Einwendung ist er auf Grund der Kostenübernahmeerklärung ausgeschlossen, da dem Beklagten die Höhe der Kosten im Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung durch eine entsprechende Nachfrage beim Kläger ohne Weiteres hätte bekannt sein können (BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R -, juris).
Der Versorgungsauftrag selbst ist nicht gesetzlich definiert (BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, Rn. 10 - zitiert nach JURIS; vgl. hingegen § 72 Abs. 1 SGB XI).
Vor diesem Hintergrund ist unter "Versorgungsauftrag" die Festlegung von Art, Inhalt und Umfang der Leistungen zu verstehen, die das Krankenhaus während der Dauer seiner Zulassung für die Versicherten zu erbringen hat (BSG 27.11.2014 - B 3 KR 1/13, Rn. 14 mwN - zitiert nach JURIS).
Eine Versorgung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrags, ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG) (BSG, Urteil vom 27. November 2014 - B 3 KR 1/13 R -, Rn. 9, juris).
Der Versorgungsauftrag selbst ist nicht gesetzlich definiert (BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R, Rn. 10 - zitiert nach juris).
Vergütung für stationäre Behandlungen außerhalb von Notfallbehandlungen im Rahmen …
Beim Implantieren einer Endoprothese ohne vorangegangenen Unfall - hier Behandlung einer primären Gonarthrose - handelt es sich um eine orthopädische Behandlung (BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R -).
Insoweit verweist die Beklagte zu Recht auf die diesbezügliche Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, das von einer so genannten statischen Verweisung ausgeht (Urteile vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - und vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R -).
LSG Niedersachsen-Bremen, 25.11.2015 - L 3 KA 95/15
Belegarzt - Voraussetzung für Anerkennung - Krankenhausträger - Unzulässigkeit …

References: § 39
 § 108
 § 108
 § 108
 § 109
 § 8
 § 108
 § 109
 § 137
 § 108
 § 109
 § 137
 § 108
 § 125
 § 108
 § 108
 § 108
 § 108
 § 108
 § 109
 § 109
 § 109
 § 72