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Timestamp: 2019-09-16 23:22:14+00:00

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BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,152
BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R (https://dejure.org/2003,152)
BSG, Entscheidung vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R (https://dejure.org/2003,152)
BSG, Entscheidung vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 1/02 R (https://dejure.org/2003,152)
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Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden im Krankenhaus durch Ausschuss Krankenhaus - Verneinung der Leistungspflicht - Adipositas-Krankheit - Applikation eines Magenbandes
Ermöglichung eines chirurgischen Eingriffs zur Verkleinerung des Magens durch die Krankenkasse; Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung; Erforderlichkeit der Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion; Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine chirurgische ...
Krankenkassen müssen Magen-Verkleinerung bezahlen // Fettleibigkeit ist Krankheit
SG Koblenz, 26.05.2000 - S 4 K 174/98
LSG Rheinland-Pfalz, 08.11.2001 - L 5 KR 64/00
BSGE 90, 289
NZS 2004, 140
Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden soll (…vgl BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 9 mwN; BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 6 mwN).
Sie berief sich auf das zwischenzeitlich ergangene Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 19.2.2003 (BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1) und teilte mit, dass die Operation bereits am 15.7.2003 durchgeführt worden sei und sie die Kosten "zunächst übernommen" habe.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 2 SGB V. Das LSG habe ihren Antrag vom 15.7./19.8.2003 - vor allem im Hinblick auf das BSG-Urteil vom 19.2.2003 (BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1) - auch als Antrag nach § 44 SGB X auf Überprüfung der ablehnenden Bescheide aus 2002/2003 auslegen müssen, der in der Sache Erfolg habe.
Hinzu kommt, dass sich die Klägerin selbst auf das zwischenzeitlich ergangene Urteil des BSG vom 19.2.2003 (BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1) berief und damit in der Sache geltend machte, die Beklagte habe seinerzeit die Rechtslage verkannt.
Ein solches Negativvotum existiert für die Magenbandoperation nicht (vgl dazu allgemein schon BSGE 90, 289, 290 ff = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 4 ff).
Die Implantation eines Magenbandes kommt nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen (BMI >=40 oder >=35 mit erheblichen Begleiterkrankungen; Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten; tolerables Operationsrisiko; ausreichende Motivation, keine manifeste psychiatrische Erkrankung; Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung ua; BSGE 90, 289, 290 ff = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 15 ff).
Ein Krankenhaus bietet nicht die Gewähr für eine leistungsfähige Krankenhausbehandlung, wenn es nach seiner Konzeption den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V) unter Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung nicht genügt (Aufgabe von BSG vom 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1;… Fortentwicklung von BSG vom 19.11.1997 - 3 RK 1/97 = BSGE 81, 189 = SozR 3-2500 § 111 Nr. 1).
Der erkennende Senat gibt seinen hiervon abweichenden früheren Standpunkt auf, dass die Prüfung, ob eine im Krankenhaus angewandte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode die vom Gesetz geforderten Qualitätsstandards erfüllt, ausschließlich dem GBA obliege (BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1).
Vielmehr unterliegen alle Behandlungsformen, auch solche im Krankenhaus, den in § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1 und § 28 Abs. 1 SGB V für die gesamte GKV festgelegten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen (…vgl hierzu bereits die oa Ausführungen 2 a. und b. sowie BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2, jeweils RdNr 10; BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1, RdNr 6;… BSGE 81, 182, 187 = SozR 3-2500 § 109 Nr. 5 S 39;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71) .
Eine solche Rechtfertigung hat der Senat für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (zusammenfassend: BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 6 mwN).
Die 2004 geltende Regelung des § 137c Abs. 2 S 2 Halbs 2 SGB V begründete die - inzwischen gesetzlich weiter eingeschränkte - Möglichkeit, dass die KKn notwendige stationäre Versorgung der in Studien einbezogenen versicherten Patienten mit den Krankenhausentgelten vergüten, wenn die Studienteilnahme der Verwirklichung der Ziele der Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) dient und solange der Patient notwendig stationär versorgt werden muss (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000, BT-Drucks 14/1245 S 90 zu Art. 1 Nr. 81; Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Vierzehnten Gesetzes zur Änderung des Arzneimittelgesetzes, BT-Drucks 15/5316 S 48, zu Art. 4; vgl hierzu auch BSGE 90, 289, 294 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 13;… BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2, RdNr 16 f mwN; inzwischen eingeschränkt auf Studien als Ausnahme von Richtlinien nach Abschluss einer Erprobung gemäß § 137c Abs. 1 S 4 SGB V durch Art. 1 Nr. 54 GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012; vgl hierzu Gesetzentwurf der Bundesregierung eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 87 zu Nr. 54 zu Buchst b).
Die rechtstechnisch unterschiedliche Gestaltung einerseits von § 135 Abs. 1 SGB V als "Verbot mit Erlaubnisvorbehalt" für die ambulante vertragsärztliche Versorgung und andererseits von § 137c Abs. 1 SGB V als "Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt" für die stationäre Versorgung im Krankenhaus (vgl BT-Drucks 15/1525 S 126 - zu Nr. 106 [§ 137c], zu Abs. 1; s hierzu auch BSGE 90, 289, 293 f = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 11 ff;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14, 16) sowie Wortlaut und Regelungszweck von § 137c Abs. 1 SGB V gebieten es nicht, bereits auf dieser ersten Stufe der Methodenbewertung unterschiedliche Maßstäbe zur Beurteilung der therapeutischen Wirksamkeit einer Behandlungsmethode im ambulanten oder stationären Versorgungsbereich zur Anwendung zu bringen.
Vielmehr sind hierfür die in Nr. 5.2, 5.4 und 6.1 VerfR-KH in Übereinstimmung mit höherrangigem Recht normierten Maßstäbe und Kriterien evidenzbasierter Medizin zugrunde zu legen (vgl BT-Drucks 14/1245 S 90 - zu § 137c; BT-Drucks 15/1525 S 107 - zu Nr. 70 [§ 91]; s auch BSGE 90, 289, 292 f = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 10).
Die Leistungspflicht der GKV besteht aber nicht uneingeschränkt für jede Art von medizinischer Versorgung; alle Behandlungsformen, auch solche im Krankenhaus, müssen vielmehr den in §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 und 28 Abs. 1 SGB V für die gesamte GKV festgelegten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien genügen (BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1;… BSGE 81, 182, 187 = SozR 3-2500 § 109 Nr. 5;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71).
Unterstützt und fördert der Gesetzgeber aber die Beteiligung der GKV auch an klinischen Studien (vgl BT-Drucks 14/1245 S 90, vgl auch BSGE 90, 289, 294 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1), dann kann der Leistungspflicht der GKV nicht schon mit dem Argument begegnet werden, die Studie entspreche nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse iS von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V. .
In § 137c Abs. 1 Satz 2, 2. Halbsatz SGB V (seit 1. Januar 2004: § 137 Abs. 2 Satz 2, 2. Halbsatz SGB V) ist ausdrücklich festgelegt, dass die Durchführung klinischer Studien von den gemäß § 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V vorgesehenen Verfahren zur Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der GKV im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, unberührt bleibt (vgl zur Bedeutung der Vorschrift BSGE 90, 289, 292 ff = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1).
SG Marburg, 30.04.2008 - S 12 KA 509/07
Krankenversicherung - Ermächtigung von Krankenhausärzten zur ambulanten …
SG Schleswig, 20.11.2006 - S 8 KR 61/06
Kostenerstattung für eine Gastric-Banding-Operation; Komplikationen bei einer …
SG Dresden, 21.06.2006 - S 18 KR 1302/04
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SG München, 30.03.2017 - S 44 KR 2/16
Krankenkasse muss ausnahmsweise Magenverengungs-Operation bezahlen
LSG Rheinland-Pfalz, 13.10.2011 - L 5 KR 12/11
LSG Baden-Württemberg, 20.04.2004 - L 11 KR 1886/03
Krankenversicherung - Brustverkleinerungsoperation - Behandlungsalternativen - …
LSG Baden-Württemberg, 12.07.2006 - L 5 KR 5779/04
Anspruch auf Implantation eines Magenbands
LSG Hessen, 20.06.2013 - L 8 KR 91/10
Anspruch auf Kostenerstattung einer selbst beschafften Magenbypass-Operation; …
LSG Bayern, 19.01.2006 - L 4 KR 235/05
Übernahme der Kosten einer Mammareduktionsplastik durch die gesetzliche …
LSG Baden-Württemberg, 28.07.2004 - L 11 KR 896/04
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BSG, 23.12.2004 - B 1 KR 84/04 B
LSG Rheinland-Pfalz, 19.08.2010 - L 5 KR 101/10
Krankenversicherung - Benennung von vorrangigen Behandlungsmöglichkeiten nur auf …
SG Koblenz, 10.03.2015 - S 13 KR 416/14
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Krankenversicherung - Kostenübernahme - Gastric-Banding-Operation
LSG Bayern, 27.04.2012 - L 5 KR 374/11
Krankenversicherung - Kostenübernahme - Magenbypass-Operation - Ausschöpfung der …
LSG Bayern, 21.08.2008 - L 4 KR 399/07
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LSG Rheinland-Pfalz, 21.02.2013 - L 5 KR 194/12
Krankenversicherung - Anspruch auf Gewährung einer minimal invasiven Operation …
LSG Bayern, 12.08.2004 - L 4 KR 101/04
Voraussetzung für das Bestehen eines Anspruchs auf Krankenbehandlung; Definition …
BSG, 17.11.2008 - B 1 KR 11/08 BH
VG Stuttgart, 10.01.2007 - 17 K 89/07
Erstattungsfähigkeit einer mittelbaren chirurgischen Therapie nur im Rahmen des …
LSG Hamburg, 20.10.2004 - L 1 KR 5/02
Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine Magenbandoperation; …
LSG Niedersachsen-Bremen, 17.03.2004 - L 4 KR 154/00
Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts bei Maßnahmen der …
SG Fulda, 18.11.2014 - S 3 KR 582/11
Die chirurgische Adipositastherapie kommt grundsätzlich nur als ultima ratio und …
SG Aachen, 17.02.2009 - S 13 KR 85/08
SG Düsseldorf, 26.07.2007 - S 8 (4) KR 4/05
SG Leipzig, 09.05.2005 - S 8 KR 49/03
Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …
LSG Hamburg, 20.10.2004 - L 1 KR 41/00
Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine Magenbandoperation zur …
LSG Hamburg, 06.10.2004 - L 1 KR 22/01
Kostenerstattung für eine operative Anlage eines Magenbandes zur Verringerung von …
SG Fulda, 08.11.2012 - S 11 KR 65/09
Bedingungen für die Leistungsübernahme bei Magenverkleinerung wegen Adipositas …
SG Düsseldorf, 03.05.2012 - S 9 (34) KR 83/08
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SG Aachen, 16.12.2015 - S 1 KR 126/15
Anspruch auf eine adipositaschirurgische Behandlung (bariatrische Operation) zu …
SG Mainz, 26.06.2012 - S 16 KR 250/10
Anspruch des übergewichtigen Versicherten auf Durchführung einer bariatrischen …
SG Würzburg, 03.05.2011 - S 6 KR 92/10
BSG, 28.01.2011 - B 1 KR 20/10 BH
SG Aachen, 05.10.2010 - S 13 KN 123/10
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf eine adipositas-chirurgische …
SG Nürnberg, 18.01.2018 - S 7 KR 111/16
Kostenübernahme für eine bariatrische Operation als Sachleisungsanspruch
SG Stuttgart, 21.08.2006 - S 8 KR 3893/05
Leistungsanspruch gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse zur Übernahme der …
SG Speyer, 10.03.2016 - S 13 KR 694/14
Gesetzliche Krankenversicherung: Voraussetzung der Kostenübernahme für einen …
SG Stuttgart, 28.04.2003 - S 8 KR 6018/01
SG Frankfurt/Main, 14.01.2004 - S 20/KR 1741/02
SG Meiningen, 27.08.2003 - S 4 KR 1073/00

References: § 27
 § 137
 § 137
 § 13
 § 137
 § 44
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 111
 § 137
 § 2
 § 12
 § 28
 § 137
 § 137
 § 109
 § 92
 § 137
 § 137
 Art. 1
 Art. 4
 § 137
 § 137
 § 137
 Art. 1
 § 135
 § 137
 § 137
 § 13
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 109
 § 92
 § 137
 § 2
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137