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Timestamp: 2017-08-23 00:33:31+00:00

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Gesamtvergütung - ArztWiki
Formulierung in der RVO § 368 f - bis Ende 1988 gültig
"Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen." So lautet die Definition der Gesamtvergütung in Absatz 1 des § 85 SGB V.
Erklärung dazu im Honararbericht der KBV zum 4. Quartal 2011:
Die Krankenkassen stellen für die ambulante Versorgung ihrer Versicherten einen bestimmten Betrag zur Verfügung – die sogenannte Gesamtvergütung.
Das Geld geht nicht direkt von den Krankenkassen an den Arzt oder Psychotherapeuten, sondern an die einzelnen KVen, die es wiederum an die Ärzte verteilen. Diese Honorarverteilung ist notwendig, da der unbegrenzten Leistungsinanspruchnahme durch die Patienten nur begrenzte Finanzierungsmöglichkeiten innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stehen. Die Verteilung in der KV löst diesen Widerspruch auf.
1 Grundsätzliches zur Gesamtvergütung
1.2 Komponenten-Mix
1.3 Verhandlungspartner
1.4 Haus- Facharzt-Teilung
1.5 Sonderfall Hessen
1.6 Beispiel 2011 für KVSH
2 Sozialgerichtliches
4 Sogenannte "Bereinigung"
5 Analysen im Auftrag
7 Beschlüsse KBV-VV
Grundsätzliches zur Gesamtvergütung
Sicht der SPD dazu 2002
Jede Krankenkasse zahlt an also die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung. Mit der Gesamtvergütung werden alle vertragsärztlichen Leistungen und damit verbundene Kosten abgedeckt, auch soweit sie durch Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen mit Ermächtigung erbracht werden, ferner belegärztliche Leistungen, solche des Fremdkassenausgleichs und Versorgungsleistungen im Notfall.
Die Gesamtvergütung "kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt", sagt SGB V § 85 Abs. 2, Satz 2, zweiter Halbsatz. In allen KVen besteht die Gesamtvergütung entsprechend der gesetzlichen Möglichkeiten aus einem budgetierten Anteil (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) und einem nicht-budgetiertem Anteil (außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung).
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) ist der Anteil der Gesamtvergütung, der sich aus der Summe der Kopfpauschalen errechnet, die eine Krankenkasse an eine Kassenärztliche Vereinigung für jeden Versicherten zu zahlen hat. Dabei bezeichnete der Begriff Kopfpauschale bis Ende 2008 einen Betrag, der für jeden Hauptversicherten gezahlt wurde und die Behandlungskosten der kostenlos mitversicherten Angehörigen mit umfasste. Der Begriff Kopfpauschale ist im SGB V entfallen und ersetzt durch eine Umschreibung für die Kosten, die von der Krankenkasse im Vorjahr für die ambulante Versorgung eines Versicherten aufzubringen war. Somit gibt es seit 2009 eine neue Kopfpauschale, die nun für jeden Versicherten, gleich ob haupt- oder beitragsfrei familienversichert gezahlt wird.
Als „besonders förderungswürdig“ angesehene Leistungen werden als Einzelleistungen im Gesamtvertrag vereinbart und außerhalb der MGV bezahlt (Prävention, Impfungen, DMP). Es soll ein Anreiz für die Ärzte gesetzt werden, diese Leistungen unbeeindruckt von Budgets zu erbringen. Seit 2009 wird für diese Leistungen kein besonderer – höherer – Punktwert mehr bezahlt. Dafür wurde die Punktzahl der Leistungen angehoben. Diese Zahlungen bilden den nicht budgetierten Anteil der Gesamtvergütung (nicht morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Einzelleistungsvergütung (ELV).
Komponenten-Mix
Die Gesamtvergütung (GV) ist also in allen KVen die Summe aus morbiditätsbedingter Gesamtvergütung (MGV) und den Leistungen (ELV) außerhalb der MGV. Mathematisch: MGV + ELV = GV.
Man kann die MGV noch weiter auftrennen in budgetierte Leistungen und budgetierte Kosten. Letztere sind (Laborkosten, Kilometergeld, Helferinnenbesuche, Porto, Kopien, Arztberichte, oft suprapubische Katheter, angiologische Katheter, sowie fast alle anderen vom Arzt mit der KV abgrechneten, mit kurativen Leistungen zusammenhängenden Kosten).
Zu den Leistungen außerhalb der MGV gehören die nicht budgetierte Kosten. Sie werden zusätzlich zur budgetierten Gesamtvergütung im Wege der Einzelabrechnung von den Kassen bezahlt (z.B. Dialysesachkosten, je nach KV suprapubische Katheter, Gefäßkatheter usw.).
Sonderverträge d.h. außerhalb morbiditätsbedingter Gesamtvergütung zählen dazu:
Modellvorhaben gemäß den Paragrafen 63, 64 SGB V,
Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß Paragraf 73b SGB V,
Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß Paragraf 73c SGB V,
Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß den Paragrafen 137f bis g SGB V,
Verträge zur integrierten Versorgung gemäß den Paragrafen 140a bis d SGB V.
"Freie Leistungen"
Die freien Leistungen sind Teil der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und unterliegen für den Arzt keiner Mengenbegrenzung. Sie sind Teil des Honorarumsatzes eines Arztes aus vertragsärztlicher Tätigkeit. Zu den freien Leistungen zählen u. a. Leistungen im organisierten Ärztlichen Bereitschaftsdienst, dringende Besuche und Kostenpauschalen.
Freie Leistungen sind dadurch von extrabudgetären Leistungen abzugrenzen, dass erstere aus der begrenzten morbiditätsbedingen Gesamtvergütung von der Kassenärztlichen Vereinigung zu zahlen sind. Extrabudgetäre Leistungen dagegen werden eins zu eins von den Krankenkassen bezahlt. Vom 1. Juli 2010 bis 31. Dezember 2011 waren einige freie Leistungen mengengesteuert und wurden nicht vollumfänglich zu Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet.
Die Höhe der Gesamtvergütung vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen mit den KVen. Bei Veränderungen der Gesamtvergütung haben sie zwar nach Gesetz die Praxiskosten, die aufzuwendende Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen, aber in der Praxis werden die Forderungen der KVen nach Erhöhungen abgelehnt, um die Ausgaben möglichst niedrig zu halten.
Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV)
umfaßt nahezu alle Leistungen der kurativen vertragsärztlichen Versorgung (= ambulante kurative Versorgung) mit befreiender Wirkung (= keine Nachschußpflicht der Krankenkassen).
wird gezahlt für die Versicherten (Mitglieder und beitragsfrei mitversicherte Angehörige) in Form einer Kopfpauschale,
wird unabhängig davon gezahlt, ob die Versicherten in einem Quartal einen Arzt aufsuchen oder nicht,
wird unabhängig davon gezahlt, ob die Versicherten gesund sind oder wie krank sie sind,
wird an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gezahlt, an der der Versicherte den Hauptwohnsitz hat (Behandlungen außerhalb der Hauptwohnsitz-KV werden unter den KVen im Fremdkassenzahlungsausgleich verrechnet, einem Clearingverfahren innerhalb der KV´en).
Mit Einführung der Budgetierung 1991 unter GM Norbert Blüm wurde die Steigerungsrate der Gesamtvergütung an die Höhe der Grundlohnsumme gekoppelt. Dies sollte ursprünglich nur für ein Jahr gelten, wurde jedoch seit 1991 immer wieder verlängert. Die Kopplung an die Grundlohnsummenentwicklung ist 2009 entfallen. Sie wirkt aber dadurch fort, dass die Zahlungen der Krankenkassen heute darauf aufsetzen, was die Kasse im Vorjahr je Versicherten an die KV gezahlt hat.
Haus- Facharzt-Teilung
Trennung der Vergütungen in einen hausärztlichen und fachärztlichen Anteil
Mit der GKV-Gesundheitsreform 2000 wurde in das SGB V der § 85 Abs. 4 a neu aufgenommen, der dem Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 neue zusätzliche Aufgaben überträgt. So hat der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 28. 2. 2000 Kriterien
– zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung,
– zur Anpassung dieser Kriterien an Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, sowohl im hausärztlichen als auch im fachärztlichen Bereich, und
– zur Berücksichtigung der Anzahl der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte
Diese Kriterien werden der regionalen Versorgungssituation angepasst, indem sie zur Grundlage der Trennung der Gesamtvergütungen in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Anteil gemäß § 85 Abs. 4 SGB V in den Honorarverteilungsmaßstäben gemacht werden.
Der prozentuale Anteil an den Gesamtausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung betrug für ambulante ärztliche Behandlung anno 1970 22,7 %, anno 2005 15,04 % entsprechend minus 7,66 Prozentpunkte oder eine effektive Kürzung um 33 %.
Logo KVH
Sonderfall Hessen
in der KV-Hessen: Erweiterte Honorarverteilung (EHV) – die Altersversorgung der hessischen Vertragsärzte Daten, Funktionsweise und Hintergründe der EHV (Stand September 2006)
Als einzige KV in Deutschland verfügt die KV Hessen über ein eigenes Altersversorgungswerk der niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte – die EHV. Es handelt sich um ein Umlagesystem, an dem derzeit rund 8500 Ärzte als Einzahler und rund 5600 Rentenempfänger beteiligt sind. Die Grundsätze der EHV werden von der Vertreterversammlung der KV Hessen beschlossen, bei Satzungsänderungen mit 2/3 Mehrheit in zwei Lesungen. Die letzte EHV Reform ist am 1. Juli 2006 in Kraft getreten. Das Gesetz über die KV Hessen vom 22.12.1953 beinhaltet folgenden Passus: „Die KV Hessen sorgt im Rahmen ihrer Satzung für eine wirtschaftliche Sicherung der Invaliden und alten Kassenärzte und der Hinterbliebenen von Kassenärzten. Diese Sicherung kann auch durch besondere Honorarverteilungsgrundsätze geregelt werden.“
Beispiel 2011 für KVSH
Beispiel Schleswig-Holstein 2011 -: Die Struktur der vertragsärztlichen Gesamtvergütung gliedert sich in
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) in Höhe von 785,8 Mio. Euro (Paragraf 87a Abs. 3 SGB V),
besonders förderungswürdige Leistungen außerhalb der MGV (aMGV) in Höhe von 193,5 Mio. Euro (Paragraf 87a Abs. 3 SGB V), z. B. Präventionsleistungen,
besondere Versorgungsstrukturen außerhalb der MGV, in Höhe von 55 Mio. Euro z. B. die Strukturierten Behandlungsprogramme.
Die MGV macht in Schleswig-Holstein rund 75 Prozent der Gesamtvergütung im GKV-Bereich aus, die übrigen 25 Prozent werden von den Krankenkassen außerhalb der MGV vergütet. Die Höhe der MGV wird nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses ermittelt und differiert nach Krankenkasse.
Die Antragsgegnerin hat als gesetzliche Krankenkasse an die Antragstellerin für das Jahr 2009 mit befreiender Wirkung eine sog. morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung zu leisten, deren Höhe in einem Gesamtvertrag zu vereinbaren ist (§§ 87 a Abs. 3, 87 c Abs. 4 SGB V). Die „Vereinbarung zwischen der AOK Bayern u.a. und der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns über die Vergütung und Honorierung vertragsärztlicher Leistungen im Jahre 2009 gemäß § 82 Abs.2 Satz 1, 87, 87 a, 87 b, 87 c SGB V“ (i.f. „Honorargesamtvertrag 2009“ – HGV09) war, da der Gesamtvertrag nicht einvernehmlich abgeschlossen werden konnte, im Dezember 2008 durch das Landesschiedsamt gem. § 89 SGB V bestimmt worden. Der gegen diese Festsetzung durch die Antragstellerin erhobenen Klage kommt aufschiebende Wirkung nicht zu.
Der Gesetzgeber entscheidet über die Art und Weise, in der er das Ziel einer qualitativ hochwertigen, wirtschaftlichen und zugleich bezahlbaren Gesundheitsversorgung realisiert und in diesem Zusammenhang die (partiell) gegenläufigen Interessen von Patienten, Versicherten und Leistungserbringern zum Ausgleich bringt (vgl BVerfGE 103, 172, 185 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S27; s auch BVerfGE 101, 321, 348).
Soweit sich der deutsche Gesetzgeber dabei in der Kontinuität einer mehr als hundertjährigen Entwicklung und gestärkt durch Gesetzgebungs- und Verwaltungskompetenztitel des GG (Art 74 Abs 1 Nr 12, Art 87 Abs 2 GG) für eine Sozialversicherungslösung entscheidet, steht dies mit dem GG in Einklang (so auch Leisner, in: Sodan <Hrsg>, Finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundrechte der Leistungserbringer, 2004, S 19).
Mit dieser verfassungskonformen Entscheidung für eine Absicherung des Krankheitsrisikos durch eine nach den Prinzipien der Sozialversicherung organisierte Krankenversicherung sind sowohl für die Versicherten als auch für die Leistungserbringer bestimmte Vorteile und Nachteile verbunden. Arbeitnehmer ohne Familienangehörige mit einem Einkommen in der Nähe der Versicherungspflichtgrenze des § 6 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 6 SGB V müssen hinnehmen, dass sie relativ hohe Beiträge für ihren Krankenversicherungsschutz bezahlen müssen, obwohl sie aus eigener Kraft möglicherweise einen günstigeren Schutz in der privaten Krankenversicherung erreichen könnten.
Die Leistungserbringer müssen hinnehmen, in ein relativ dichtes Geflecht von gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen hinsichtlich der Art und Weise ihrer Leistungserbringung und ihrer Vergütung eingebunden zu sein, damit landesweit eine flächendeckende Versorgung auf qualitativ hohem Niveau für alle Versicherten vorgehalten werden kann, ohne dass die Beiträge der Versicherten und der Arbeitgeber unzumutbar ansteigen.
Auf der anderen Seite haben die Versicherten und ihre Familienangehörigen auch bei geringen Einkommen und in schlechten wirtschaftlichen Verhältnissen umfassende Leistungsansprüche, sodass die Ungleichheit der Lebensverhältnisse in der Bundesrepublik Deutschland sich auf die existenziellen Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung nur sehr begrenzt auswirken kann.
Die zur Leistungserbringung im System der GKV berechtigten Vertragsärzte sind - anders als viele andere freiberuflich tätige Berufsgruppen - durch ihre öffentlichrechtlichen Vergütungsansprüche gegen die KÄVen davor geschützt, ihre erbrachten Leistungen nicht, nicht vollständig oder nicht in angemessener Zeit honoriert zu bekommen, was ihnen ein hohes Maß an Planungssicherheit gewährleistet.
Das BVerfG hat mehrfach ausgeführt, dass Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung von den Vorteilen des öffentlichrechtlichen Systems des Vertragsarztrechts profitieren, im Interesse der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit dieses Systems unter Umständen aber auch Einschränkungen hinnehmen müssen, die ihnen das Berufsrecht nicht abverlangt (zuletzt Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 - NVwZ 2004, 1347, 1349 = SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 29).
Im Unterschied zu den pflichtversicherten Arbeitnehmern haben sie zudem die Möglichkeit, sich für oder gegen die Eingliederung in das System der GKV in Kenntnis der damit für sie verbundenen Vor- und Nachteile zu entscheiden. Angesichts dieses Umstandes und der Tatsache, dass speziell den Vertragsärzten aus ihrer Tätigkeit für die Versicherten der Krankenkassen seit Jahrzehnten und bis heute ein Einkommen ermöglicht wird, das weit über dem Durchschnittseinkommen der pflichtversicherten Arbeitnehmer liegt, kann schlechterdings nicht angenommen werden, dass prinzipiell das Vergütungssystem der GKV für die beteiligten Ärzte eine unverhältnismäßige bzw unzumutbare Beschränkung der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit zur Folge hat.
BUNDESSOZIALGERICHT - Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 84/03 R (Auschnitt aus der Urteilsbegründung)
BSG B 6 KA 6/04 R vom 31.08.2005:
Die maßgeblichen Bestimmungen der § 82 Abs. 2 Satz 1 und § 83 Abs. 1 i.V.m. § 85 Abs. 3 SGB V über die Vereinbarung und Anpassung der Gesamtvergütung berechtigen und verpflichten ausschließlich die Vertragspartner der vertragsärztlichen Versorgung sowie die beteiligten Krankenkassen und nicht - auch nicht mittelbar - den einzelnen Vertragsarzt.
Die gesamtvertraglich zu vereinbarenden Anpassungen der Gesamtvergütungen wirken obligatorisch zwischen den Vertragspartnern auf Landesebene und normativ nur gegenüber den "beteiligten Krankenkassen" und nicht gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt.
Dieses vom Gesetz vorgegebene gesamtvertragliche Vergütungssystem auf kollektiv-vertraglicher Grundlage schließt es aus, dass sich der einzelne Vertragsarzt im Rahmen eines Rechtsstreits über die Rechtmäßigkeit eines ihn betreffenden Honorarbescheides darauf berufen kann, die Höhe der zwischen den Kollektivvertragspartnern vereinbarten Gesamtvergütung sei unzureichend. ....“
Die Rechts(schutz)position des einzelnen Vertragsarztes ist bezogen auf die Gesamtvergütung darauf beschränkt, dass er bei ihrer Verteilung angemessen berücksichtigt wird (BSG aaO; zum Anspruch auf Teilhabe s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 12).“
Plakat im Bereich Hamburg 2013
Verteilungsproblematik: Da alle vertragsärztlichen Leistungen mit der Gesamtvergütung abgegolten sind, mußten Mechanismen zur Verteilung des Geldes gefunden werden. Die Werkzeuge dazu sind der Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und der Honorarverteilungsvertrag.
Allokationproblematik: Da alle vertragsärztlichen Leistungen quasi kostenlos von den Versicherten in Anspruch genommen werden können ("free lunch"), stellt sich die Frage der fairen Verteilung von ärztlicher Inanspruchnahme. Dieses Problem ist bislang nicht gelöst.
Morbiditätsorientierte Beitragssatzstabilitätsgarantie: Die bisher bekannten Details aus dem ministerialen Arbeitspapier zur Änderung der ärztlichen Honorarstruktur lassen eine Fortschreibung der veralteten, durch hohen administrativen Aufand wenig effizienten Regelungen befürchten. Statt die Honorarverteilung zeitgemäss neu zu strukturieren, soll ein weiteres Institut gegründet werden, das arzt- und patientenbezogene Daten erhebt und aufbereitet. Allein die demokratische Legitimation solcher Institute, Ausschüsse und Unterausschüsse ist als äusserst fragwürdig zu bezeichnen, von ihrer Effizienz und Effektivität ganz zu schweigen.
Sogenannte "Bereinigung"
"Schieberegler der Gesamtvergütung" nach Brautmeier KVNO
Bereinigung: Für Leistungen, die einerseits unter die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung fallen, die andererseits aber über Sonderverträge abgerechnet werden, würden die Krankenkassen doppelt zahlen, wenn sie die Leistungen über den Sondervertrag gesondert vergüten. Um Doppelzahlungen zu vermeiden, bereinigen die Krankenkassen die Gesamtvergütung um diejenigen Beträge, die auf außerhalb der Gesamtvergütung bezahlte Leistungen entfallen. Über die Höhe der Bereinigung gibt es oft Streit, weil die Krankenkassen möglichst die (höheren) im Sondervertrag bezahlten Leistungen bereinigen wollen, während die KVen zu Recht darauf bestehen, dass nur um die Beträge bereinigt wird, die zum Kassensatz in der Gesamtvergütung enthalten waren.
Ein Beispiel: Die HZV-Vergütung (Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung) wird teilweise durch die Bereinigung der hausärztlichen Leistungen in der Regelversorgung generiert (für Leistungen, die zuvor aus der MGV finanziert wurden), zum anderen Teil durch Einsparpotenziale vor allem bei der Pharmakotherapie und der Arzneimittelversorgung sowie durch eine leitliniengerechte Steuerung der Versorgung. Letztere Beträge zahlen die Kassen außerhalb der MGV und ohne Bereinigung. Die Bereinigung der Gesamtvergütung ist vom Gesetzgeber klar geregelt. Demnach erfolgt sie nur für Ärzte, die an der HZV teilnehmen, jedoch nicht auf Kosten anderer Fachgruppen.
Die Bereinigung in den Jahren 2007 und 2008 setzt auf dem historischen Leistungsbedarf der teilnehmenden Versicherten auf. Aus den vier aktuell vorliegenden Abrechnungsquartalen wird der Leistungsbedarf eines Versicherten ermittelt und geviertelt für die folgenden Quartale fortgeschrieben. Ab 2009 ist der Behandlungsbedarf entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der an der HZV teilnehmenden Versicherten sowie dem im Vertrag vereinbarten Inhalt der HZV zu bereinigen. (nach einem Artikel in Medi-Times Juni 2008)
"Gliederung späterer Aufteilung der Gesamtvergütung" nach KBV
Rattenschwanz an Veränderungen in den Grundlagen für die vertragsärztliche Tätigkeit: Das gilt u. a. für den Trennungsbeschluss. Dieser schreibt die Aufteilung der Gesamtvergütung auf die hausärztliche und die fachärztliche Versorgungsebene nach bestimmten Kriterien vor und soll verhindern, dass die eine Versorgungsebene zu Lasten der anderen mehr Vergütung erhält. Solange wir uns noch im budgetierten System bewegen, muss dieser Trennungsbeschluss auch Bestand haben, das ist gesetzlich verankert und von der ärztlichen Selbstverwaltung mehrfach durch entsprechende Beschlüsse (VV der KBV in Magdeburg 2006 und Münster 2007) bestätigt worden. Wird die Gesamtvergütung für die kollektivvertraglichen ärztlichen Leistungen um den Umfang des in einem ohne Beteiligung der KVen geschlossenen 73 b-Vertrag bereinigt, muss logischerweise auch der Trennungsbeschluss angepasst werden. Denn diese Leistungen werden ausschließlich aus dem hausärztlichen Topf entnommen, der fachärztliche bleibt in der absoluten Höhe bestehen. Um eine faire Bereinigung und eine faire Aufteilung der verbleibenden Gesamtvergütung zu erreichen, muss also der Trennungsfaktor ex post quartalsweise angepasst werden. Damit aber noch nicht genug: der Trennungsfaktor wird derzeit nur für die Primär- und die Ersatzkassen berechnet. Das muss bei der Bereinigung der Gesamtvergütung um kassenspezifische 73 b-Verträge geändert werden: wir brauchen den Trennungsfaktor für jede einzelne Krankenkasse! (Vertreterversammlung der KBV am 7. Dezember 2007 in Berlin)
Im Übrigen fehlten die materiellen Bereinigungsvoraussetzungen. Mit Schreiben vom 10. März 2009 habe die Antragsgegnerin ihre Bereinigungsforderung für das Quartal 2/09 geltend gemacht. Die Antragstellerin habe der Bereinigungsforderung mit Schreiben vom 25. März 2009 widersprochen. Sofern die Antragsgegnerin ihre Bereinigungsforderungen auf die Verträge zur hausarztbasierten integrierten Versorgung gem. § 140 a SGB V, ebenfalls abgeschlossen mit der HÄVG für das Quartal I/09, stütze, könne dies schon deshalb nicht zum Erfolg führen, weil insoweit keine rechtsgültigen Verträge vorlägen. Hier gelte auch nichts fort. Auch der zu Beginn des Quartals 2/09 von der Antragsgegnerin abgeschlossene Vertrag über die hausarztzentrierte Versorgung gem. § 73 b Abs. 4 S. 1 SGB V sei nichtig, u.a. deshalb, weil dieser nicht mit der in der Norm genannten qualifizierten Gemeinschaft abgeschlossen worden sei. Vertragspartner sei die HÄVG, die nicht Vertragspartner sein könne. Der BHÄV sei nicht Vertragspartner. Daneben enthalte der Vertrag auch inhaltliche Mängel, die zur Nichtigkeit führten. Im Übrigen seien die den Vertragsärzten zugewiesenen Regelleistungsvolumina (RLV) aus Vertrauensschutzgründen nicht rückwirkend herabsetzbar. Die Bereinigung der Gesamtvergütung ggü. der Antragstellerin müsse jedoch gleichzeitig mit der Bereinigung der RLV ggü. den Ärzten erfolgen. Es bestünde die Gefahr von Mehrfacheinschreibungen, der wirksam begegnet werden könne, wenn die Antragstellerin die Abrechnung durchführe.
: Bay. L A N D E S S O Z I A L G E R I C H T in dem Beschwerdeverfahren Kassenärztliche Vereinigung Bayerns gegen AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Presse-Information - München, 12. August 2009 - AOK-Hausarztvertrag: Schiedsamt macht Weg frei für Bereinigung der Vergütung
Heute hat in München das „Landesschiedsamt Ärzte“ bestätigt, dass die an die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) gezahlte Gesamtvergütung für die niedergelassenen Ärzte um die Vergütung der Hausärzte zu bereinigen ist, die am Hausarztvertrag von AOK Bayern und dem Bayerischen Hausärzteverband (BHÄV) teilnehmen. Die von der KVB erzwungenen Doppelzahlungen sind damit hinfällig.
Zur Umsetzung der Bereinigung wird die AOK Bayern, dem Auftrag des Schiedsamts gemäß, die privilegierte Vertragspartnerschaft mit dem BHÄV noch deutlicher herausarbeiten. Das Schiedsamt erhöhte zudem entscheidend den HonorarAbschlag, den die AOK Bayern gegenüber der KVB einbehalten darf, um Doppelzahlungen zu vermeiden. So kann die Kasse bis zur Spitzabrechnung für das 2. Quartal rund 75 Millionen und für das 3. Quartal fast 91 Millionen Euro einbehalten. Das Schiedsamt geht davon aus, dass ab dem 4. Quartal des laufenden Jahres die komplette Bereinigung ohne weitere Voraussetzungen auf Dauer durchgeführt wird.
Die ambulante spezialärztliche Versorgung nach Paragraf 116b SGB V, die jetzt berechtigterweise spezialfachärztliche Versorgung heißt, ist gegenüber dem ursprünglichen Entwurf stark reduziert. Die Vergütung erfolgt einzelleistungsbezogen ohne Mengensteuerung. Das kommt einem Kostenerstattungsverfahren schon sehr nahe, das sollten einige der Kritiker dieser Regelung bitte nicht vergessen. Dabei kann der Vertragsarzt wählen, ob er über die KV oder direkt mit der Krankenkasse abrechnen möchte. Zu klären ist noch, wie die Gesamtvergütung bereinigt werden soll. Festgeschrieben ist, dass dies nicht zulasten der Grundversorgung auch nicht fachärztlichen gehen darf. Liebe Kolleginnen und Kollegen, damit bekommen wir erstmalig einen ganzen Versorgungsbereich, in dem ausschließlich Einzelleistungen zu festen Preisen vergütet werden! Alles in allem halte ich die spezialfachärztliche Versorgung, wie sie sich jetzt darstellt, für einen interessanten neuen Bereich mit dem wir sehr gut leben können. Die jetzige Ausgestaltung bietet eine echte Chance, die Sektoren besser miteinander zu verzahnen, ohne dass dies zulasten der Niedergelassenen geht. Nun muss der GBA das Nähere in Richtlinien regeln.
Bericht an die KBV-Vertreterversammlung, Dr.Andreas Köhler, Vorsitzender des Vorstandes, 9. Dezember 2011, Berlin
Analysen im Auftrag
Nach der repräsentativen Umfrage des Instituts Psychonomics*) arbeitet der Großteil der Hausärzte 60 Stunden in der Woche, der Fachärzte 50 Stunden. Bei den Hausärzten entfallen von diesen 60 Stunden rund 47 Stunden auf die Behandlung von gesetzlich Versicherten sowie entsprechende Abrechnung und Praxisverwaltung. Bei den Fachärzten liegt der Anteil bei 39 Stunden. Während laut Jürgen Graalmann das Minus von acht Prozent bei den Hausärzten "sich noch im Toleranzbereich bewegt", bedeute das Minus von 23 Prozent bei den Fachärzten ein krasses Missverhältnis zwischen erbrachter und bereits von den Kassen bezahlter Arbeit.
Die 51 Wochenstunden sind die Kalkulationsgrundlage für die Honorarvereinbarungen im Erweiterten Bewertungsausschuss von Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband. Davon entfallen 44,6 Stunden auf sogenannte patientenunmittelbare Tätigkeiten wie Sprechstundenzeiten und auch Befundungen oder andere Tätigkeiten, bei den der Versicherte nicht anwesend sein muss. Die restlichen 6,4 Stunden stehen der Kalkulation zufolge für die Praxisorganisation wie Einweisung des Personals oder Besprechungen von Praxisabläufen zur Verfügung.
Ergebnisse der Online-Befragung von Haus- und Fachärzten durch das Institut Psychonomics im Auftrag des AOK-Bundesverbandes - Online-Befragung von durchschnittlich 5 Minuten Länge
*) Psychonomics: Mit psychologisch fundierter Marktforschung und Organisationsforschung liefern wir unseren Auftraggebern hochwertiges Entscheidungswissen für Marketing, Vertriebssteuerung und Organisationsentwicklung.
Zahlung der Kopfpauschale (Gesamtvergütung pro Versicherten) Die Gesamtvergütung ist die Summe des Geldes, die die Krankenkassen für die ambulante Versorgung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zahlen. Überwiesen wird von den Landesverbänden der Kassenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), bei denen all jene Ärzte Mitglieder sind, die GKV-Patienten behandeln. Durchgesetzt hat sich die Berechnung nach Kopfpauschalen. Bei ihnen wird nicht zwischen Mann und Frau, nach Alter oder Vorerkrankungen unterschieden. Berechnet werden sie nach Beitragszahlern, nicht nach versicherten Mitgliedern. So kann hinter dem gezahlten Betrag unter Umständen eine ganze Familie stehen. Als 1991 die gesetzliche Budgetierung eingeführt wurde, wurde damit die Kopfpauschale so gut wie eingefroren. Damals existierende Unterschiede bestehen bis heute fort.
Die Krankenkassen zahlen quartalsweise eine feststehende Gesamtvergütung an die Kassenärztliche Vereinigung. Mit diesem Betrag sind nahezu alle ambulanten ärztlichen Leistungen abgegolten – unabhängig vom Krankheitsgeschehen, von der tatsächlichen Leistungsmenge und von der Zahl der Ärzte. Werden die Ärzte häufiger in Anspruch genommen, gibt es kein zusätzliches Geld. Die Gesamtvergütung wird durch die Menge der insgesamt abgerechneten Punkte geteilt, um den Auszahlungspunktwert zu ermitteln. Dieser wird wiederum mit der vom Arzt erbrachten und anerkannten Gesamtpunktzahl multipliziert. Am Ende steht das Quartalshonorar – und zumeist eine böse Überraschung. Denn je mehr Punkte im Quartal abgerechnet werden, desto niedriger fällt der Punktwert aus. Für die Praxis bedeutet das: Viele Leistungen werden weit unter Wert honoriert, manche noch nicht einmal kostendeckend, bis zu 30 Prozent überhaupt nicht. Die Budgetierung der Gesamtvergütung und der daraus resultierende Verfall der Punktwerte hat viele Arztpraxen inzwischen an den Rand des Ruins gebracht. (Maus, Josef; Rieser, Sabine: Ambulante Versorgung: Alle Hoffnungen ruhen jetzt auf dem Euro-EBM - Deutsches Ärzteblatt Ausgabe 18 vom 04.05.2007)
Ein weiteres Problem stellt die Notfallversorgung dar. Da gibt es zwei Möglichkeiten: entweder die teilnehmenden Vertragsärzte organisieren für die hausarztzentrierte Versorgung einen eigenen Notdienst, was sehr aufwändig wäre und doppelte Kosten verursacht. Für Hausärzte heißt das im Übrigen: sie müssen an zwei Notdiensten teilnehmen. Da kommt doch richtig Freude auf! Oder Patienten können den von der Kassenärztlichen Vereinigung organisierten Notdienst in Anspruch nehmen. Die Ausschreibung sieht daher auch vor, dass Leistungen des kassenärztlichen Notdienstes bei der Bereinigung der Gesamtvergütung ausgenommen werden können. Im Gesetz steht, dass die Kassen den der hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der pauschaliert werden kann, sicherstellen lassen können. An dieser Stelle zeigt sich sehr deutlich die eigentliche Inkompatibilität des neuen Vertragsrechts: weil der Gesetzgeber nicht sicher ist, ob in selektiven Verträge die Versorgungssicherheit gewährleistet werden kann, setzt er auf die KVen als Rückfallversicherung Die KVen werden zum Resteverwalter degradiert. Dagegen werden wir uns wehren müssen! (Bericht an die Vertreterversammlung von Dr. med. Andreas Köhler KBV am 7. Dezember 2007 in Berlin)
Der Honorarbeschluss, den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Krankenkassen und – als Zünglein an der Waage – der unparteiische Vorsitzende Prof. Dr. Jürgen Wasem Ende August 2008 im Erweiterten Bewertungsausschuss fassten, bedeutet das Ende der starren Kopfpauschalen-Budgetierung, mit der die Ärzte seit den 90er-Jahren leben mussten. Auch die Koppelung der Honorarzuwächse an die Entwicklung der Grundlohnsumme ist Geschichte. Künftig soll sich das Honorar der Ärzte an der Morbidität der Versicherten orientieren. Das bedeutet, dass nicht mehr die Ärzte das finanzielle Risiko tragen, wenn sie mehr Patienten behandeln müssen oder diese an besonders schweren Erkrankungen leiden. Vor allem aber werden die floatenden Punktwerte durch eine Gebührenordnung in Euro und Cent abgelöst.
Baden-Württembergs Krankenkassen sollen erheblich weniger Geld für ihre Versicherten aus dem Gesundheitsfonds erhalten als ursprünglich vom Bundesversicherungsamt (BVA) berechnet. Das berichten KV und Krankenkassen des Landes am 26.11.2009 in Stuttgart. Betroffen von den drohenden Einschnitten seien vor allem die als besonders förderungswürdig eingestuften Leistungen, welche bisher in Baden-Württemberg noch über dem niedrigeren Bundesdurchschnitt gefördert wurden. Dies seien die Methadonsubstitution, die Leistungen des ambulanten Operierens und die Leistungen im Notfalldienst. Da die Krankenkassen mit weniger finanziellen Mitteln aus dem Gesundheitsfonds rechnen, werde von ihnen zum jetzigen Zeitpunkt eine geförderte Honorierung dieser Leistungen abgelehnt. „Aufgrund dieser Entwicklung musste die KVBW gemeinsam mit ihren Verhandlungspartnern die Gespräche zur vertragsärztlichen Honorarvereinbarung für 2010 für gescheitert erklären.
Beschlüsse KBV-VV
Psychotherapie soll raus aus der Gesamtvergütung - Für viele Fachärzte ist es ein Ärgernis: Seit 1999 sind die Ausgaben für Psychotherapie um satte 127 Prozent gestiegen - auf 1,5 Milliarden Euro, die von der Gesamtvergütung abgezogen werden. Jetzt soll nach dem Willen der KBV-VV Schluss damit sein. Die Sonder-Vertreterversammlung der KBV Ende April 2012 hat dem Vorstand den Auftrag erteilt, dem Gesetzgeber einen Formulierungsvorschlag zu machen. Danach soll das Leistungspaket ab 2013 außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung honoriert werden.
Gesamtvergütung im SGB V
Arbeitsentwurf für ein Gesetz zur Gesundheitsreform (Stand: 17.August 2006)
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References: § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 85
 § 82
 § 89
 § 25
 § 6
 § 135
 § 82
 § 83
 § 85
 § 85
 § 140
 § 73