Source: https://it.scribd.com/document/310161384/Protocolos-en-Oftalmologia
Timestamp: 2020-07-06 06:38:26+00:00

Document:
Protocolos en Oftalmología | Ojo humano | Antibióticos
Con este volumen pretendemos contribuir a la orientación diagnóstica protocolizada de manera sencilla y clara de algunas de las patologías más frecuentes con las que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. En cada capítulo se incluyen algoritmos y esquemas de consulta rápida para ayudar a la orientación diagnóstica, con texto explicativo auxiliar. Asimismo, se incluyen algunos anexos con información adicional. Pretendemos que sea un libro de consulta útil y ágil para el residente, el oftalmólogo general y el subespecialista cuando se enfrenta a problemas no directamente relacionados con su campo de interés; para emplearlo tanto en la consulta como en urgencias.
SalvaSalva Protocolos en Oftalmología per dopo
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Editora: Marina
Rodríguez Calvo de
ISBN: 978-84-608-5942-0
A todos los componentes del Servicio de Oftalmología del Hospital Regional de Málaga, por su
profesionalidad, dedicación y buen hacer.
A Ildefonso Fernández-Baca Casares, Arturo Oliva Molina y Jacinto Villalvilla Castillo, sin
cuyo apoyo la elaboración de este libro no habría sido posible.
A los facultativos, tanto los que siguen con nosotros, como los que se han jubilado y los que han
finalizado el periodo residencia y se han trasladado a trabajar en otros centros; por su
colaboración desinteresada y entusiasta en la elaboración de estos protocolos.
A nuestros residentes, por el ímprobo esfuerzo que realizan a diario con pasión y con una sonrisa
y de los que aprendemos día a día.
Al personal de enfermería y auxiliar de consultas: Mª Carmen Burgos, Gema Caparrós, Elu Cámara, Soledad García, Mª José Guarino, Lola Gómez, Concepción Gordillo, Remedios Lozano, Gracia Martínez, Mª Carmen Martínez, Mª Ángeles Reyes y Remedios Vela; y de quirófano: Ana Alés, Mª Dolores Barambio, Francisco Cuevas, Concepción Fernández, Marisol Gonzalez, María de la Linde, Mª Carmen Manteca, Mª José Pérez, César Perea, Toñi Ponce; que nos facilitan enormemente nuestra labor haciéndonos el trabajo más grato.
Mención especial merecen también nuestras administrativas María Antonia Muriel y Olivia Baca por su paciencia infinita y su inestimable labor organizativa.
En un principio este libro se concibió, como una recopilación de los protocolos de actuación que se realizan en las urgencias de oftalmología de nuestro hospital. Se pensó en un libro para llevar en el bolsillo de la bata y que pudiera ser utilizado rápidamente. Pero el ¨niño” fue creciendo hasta alcanzar el tamaño que ahora tiene.
Tenemos la suerte de contar con unas “hornadas” de residentes de una extraordinaria calidad; tanto humana como profesional, curtidos en la batalla diaria de las guardias de un hospital que atiende a un gran sector de población con unas características socio-culturales muy peculiares. Estos "virtuosos" de las urgencias, soldados de la primera línea de contención, tienen la suerte de estar siempre apoyados por una segunda línea, integrada por los otros compañeros, más veteranos, miembros del "staff" y componentes de las distintas unidades del Servicio de Oftalmología del Hospital Civil.
Fruto de este apoyo es este libro, pues ellos han sido los redactores de cada capítulo, esta es una obra pensada y realizada para nuestros residentes, compartiendo su experiencia y aconsejándolos, como buenos oficiales, también con la ilusión y el deseo de poder ayudar a otros compañeros, que como ellos, se enfrentan diariamente a las consultas masificadas y a unas guardias abrumadoras de trabajo y muchas veces esperpénticas, cuando no, peligrosas.
Todo este ejército y cada una de sus individualidades, ha estado motivado y estimulado por la Dra. Marina Rodríguez Calvo de Mora, impulsora de ésta idea, que robándole horas a su tiempo (no sé de donde lo sacará) , ha realizado una extraordinaria (espectacular, dirían los argentinos), labor de planificación estimulándonos constantemente a terminar los trabajos para entregarlos a tiempo.
Personalmente agradezco a Marina a que haya contado conmigo, y en contagiarme el entusiasmo por este proyecto, que estamos seguros nos será de gran utilidad
Con este volumen pretendemos contribuir a la orientación diagnóstica protocolizada de manera sencilla y clara de algunas de las patologías más frecuentes con las que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria.
En cada capítulo se incluyen algoritmos y esquemas de consulta rápida para ayudar a la orientación diagnóstica, con texto explicativo auxiliar. Asimismo, se incluyen algunos anexos con información adicional.
Pretendemos que sea un libro de consulta útil y ágil para el residente, el oftalmólogo general y el subespecialista cuando se enfrenta a problemas no directamente relacionados con su campo de interés; para emplearlo tanto en la consulta como en urgencias.
Estos protocolos son los que empleamos en nuestro centro y, aunque están elaborados en base a la evidencia científica, se trata obviamente de guías y no de reglas y por tanto puede haber algunas diferencias con los protocolos de otros centros.
Esperamos que este volumen les sea de utilidad y lo incluyan entre sus libros de consulta habituales.
Rodríguez Calvo de Mora, Marina.
Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Unidad de Córnea y Superficie ocular del Hospital Carlos Haya.
Alba Linero, Carmen.
Residente de oftalmología de tercer año en el Servicio de Oftalmología del Hospital Regional de Málaga.
Almendro del Pino, Miguel Ángel.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el centro de alta resolución de especialidades José Estrada, Málaga.
Archilla Jesús Manzano, Antonio
Residente de oftalmología de primer año en el Servicio de Oftalmología del Hospital Regional de Málaga.
Arias Medina, José.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área.
Atencia Ballesteros, María.
Residente de oftalmología de segundo año en el Servicio de Oftalmología del Hospital Regional de Málaga.
Barrero Sojo, Francisco José.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área. Especialista en retina y vítreo en el Hospital Costa del Sol.
Beltrán Ureña, Javier.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el centro de alta resolución de especialidades José Estrada, Málaga. Especialista en vías lagrimales.
Borrás La Rubia, Fátima
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área en el Hospital Materno Infantil de Málaga. Unidad de Oftalmología infantil.
Coín Ruiz, José.
Del Río y Pardo, María José.
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Unidad de Uveítis del Hospital Carlos Haya.
Delgado, Ana Sofía
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Especialista en retina y vítreo.
Domínguez Ruiz, Cayetano
Escudero Gómez, Julia.
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área en el Hospital Materno Infantil de Málaga. Responsable de la unidad de Oftalmología infantil del Carlos Haya.
España Contreras, Manuela.
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Responsable de la unidad de Neuro-Oftalmología, OCT y angiografía del Hospital Carlos Haya.
Espejo de los Riscos, Emilio.
Fernández-Baca Casares, Ildefonso.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Jefe de la unidad de gestión clínica del Hospital Civil.
Fernández-Baca Vaca, Gustavo.
Fernández Ramos, Miguel Ángel.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Especialista en retina y vítreo. Responsable de la Unidad de Retina y Vítreo del Hospital Carlos Haya.
Gómez Cabrera, Cristina.
Residente de oftalmología de cuarto año en el Servicio de Oftalmología del Hospital Regional de Málaga.
Hernando Ayala, Carlos.
Jódar Márquez, Margarita
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el hospital de Ronda.
Lozano Ruiz, Silvia.
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área.
Lupión Durán, Teresa.
Luque Aranda, Guillermo.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el Hospital Materno Infantil de Málaga.
Martínez de Velasco Santos, Cristina.
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Especialista en glaucoma y párpados. Responsable de la unidad de glaucoma del Hospital Carlos Haya.
Morales Becerra, Ana.
Morales Portillo, Héctor.
Muñoz Jiménez, Luz Ángela.
Oliva Molina, Arturo Nicolás.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área. Antiguo responsable de la unidad de glaucoma del Hospital Carlos Haya.
Pérez Cabeza, María Isabel.
Pérez Casaseca, Cristina.
Oftalmóloga. Facultativo especialista de área en el centro de alta resolución de especialidades José Estrada, Málaga.
Pérez Galindo, Francisco José.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el centro de alta resolución de especialidades José Estrada.
Pérez Serena, Antonio.
Rodríguez Moreno, Gustavo.
Rocha de Lossada, Carlos
Ternero España, Estefanía.
Villalvilla Castillo, Jacinto.
Oftalmólogo. Facultativo especialista de área en el Hospital Regional de Málaga. Especialista en retina y vítreo. Jefe intercentro de Oftalmología del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Clínico Universitario.
Sección I. Córnea
1. Ojo seco: Francisco José Pérez Galindo, M. Rodríguez Calvo de Mora, Ana Morales Becerra
2. Queratitis infecciosas: M. Rodríguez Calvo de Mora, G. Rodríguez Moreno, José Coín Ruiz.
3. Herpesvirus: M. Rodríguez Calvo de Mora, Gustavo Rodríguez Moreno, María Atencia Ballesteros.
4. Causticaciones: G. Rodríguez Moreno, M. Rodríguez Calvo de Mora, Estefanía Ternero España. Anexo I: Colirios reforzados.
Sección II. Glaucoma
5. Glaucoma agudo de ángulo cerrado: Luz Ángela Muñoz Jiménez, Guillermo Luque Aranda, Cayetano Domínguez Ruiz, Arturo Oliva Molina, Cristina Martínez de Velasco Santos.
6. Glaucomas de ángulo abierto: Cristina Pérez Casaseca, Teresa Lupión Durán, Miguel Ángel Almendro del Pino.
7. Glaucomas secundarios: Guillermo Luque Aranda, Cristina Pérez Casaseca, Ana Morales Becerra, Arturo Oliva Molina.
8. Diagnóstico de glaucomas de ángulo abierto: Miguel Ángel Almendro del Pino, Guillermo Luque Aranda, Juan Abascal Pareja.
9. Complicaciones postoperatorias de los glaucomas: Guillermo Luque Aranda, Ana Morales Becerra, Cayetano Domínguez Ruiz, Cristina Martínez de Velasco Santos. Arturo Oliva Molina. Anexo II: Parámetros de tratamiento láser en el glaucoma. Anexo III: Fármacos en el glaucoma. Anexo IV: Interpretación del campo visual.
Sección III. Uveítis
10. Uveítis anteriores: Luz Ángela Muñoz Jiménez, María José del Río Pardo, Marina Rodríguez Calvo de Mora.
11. Uveítis intermedias: Héctor Morales Portillo, Margarita Jódar Márquez, Carmen Alba Linero, María José del Río Pardo.
12. Uveítis posteriores: Héctor Morales Portillo, Juan Abascal Pareja, Margarita Jódar Márquez, María José del Río Pardo.
13. Panuveítis: Héctor Morales Portillo, María José del Río Pardo, Silvia Lozano Ruiz.
14. Síndrome de puntos blancos: Héctor Morales Portillo, María José del Río Pardo, Teresa Lupión Durán.
Sección IV. Retina
15. Obstrucción vascular arterial retiniana: Gustavo Rodríguez Moreno, Francisco José Barrero Sojo, Javier Beltrán Ureña.
16. Obstrucción vascular venosa retiniana: Gustavo Fernández-Baca Vaca, Juan Abascal Pareja, Jacinto Villalvilla Castillo.
Retinopatía diabética: Ana Morales Becerra, Jacinto Villalvilla Castillo, Francisco José Barrero Sojo.
18. Edema macular diabético: Carlos Hernando Ayala, José Arias Medina, Emilio Espejo de los Riscos.
19. Actualización en DMAE: Gustavo Fernández-Baca Vaca, Cristina Pérez Casaseca, Luz Ángela Muñoz Jiménez.
20. Tracción vítreo-macular: José Arias Medina, Gustavo Fernández-Baca Vaca, Ana Sofia Delgado.
21. Desprendimiento de retina: José Arias Medina, Miguel Ángel Fernández Ramos, Gustavo Fernández-Baca Vaca.
22. Cuerpo extraño intraocular: José Arias Medina, Miguel Ángel Fernández Ramos, Silvia Lozano Ruiz,
Sección V. Oftalmología infantil
23. Ambliopía: Julia Escudero Gómez, Fátima Borrás Larrubia, Carmen Alba Linero.
24. Leucocoria: María Isabel Pérez Cabeza, Fátima Borrás Larrubia, Julia Escudero Gómez.
25. Epífora: María Isabel Pérez Cabeza, Fátima Borrás Larrubia, Julia Escudero Gómez.
26. Opacidad corneal: Fátima Borrás Larrubia, María Isabel Pérez Cabeza, Estefanía Ternero España.
27. Estrabismo agudo: Julia Escudero Gómez, María Isabel Pérez Cabeza, Luz Ángela Muñoz Jiménez.
Sección VI. Neuro-oftalmología
28. Edema de papila: Manuela España Contreras, Silvia Lozano Ruiz, Antonio Archilla Manzano, Ildefonso Fernández-Baca Casares.
29. Pérdida de visión con fondo normal: Manuela España Contreras, Silvia Lozano Ruiz, Ana Sofía Delgado Fernández, Ildefonso Fernández-Baca Casares.
30. Anisocoria: Manuela España Contreras, Silvia Lozano Ruiz, Carlos Rocha de Lossada, Ildefonso Fernández-Baca Casares.
Sección VII. Órbita y anejos
31. Patología orbitaría I. Francisco José Barrero Sojo, Carlos Hernando Ayala, Cristina Gómez Cabrera.
32. Patología orbitaría II. Francisco José Barrero Sojo, Carlos Hernando Ayala, Antonio Pérez Serena.
33. Ptosis palpebral: Cristina Martínez de Velasco Santos, Cristina Gómez Cabrera, Antonio Pérez Serena.
34. Endoftalmitis:
Casaseca. Anexo V: Colirio intravítreos.
Francisco J. Pérez Galindo, Marina Rodríguez Calvo de Mora, Ana Morales Becerra.
Actualmente se define el ojo seco como una enfermedad multifactorial de la lágrima y la superficie ocular que provoca síntomas de incomodidad, perturbación visual e inestabilidad de la película lagrimal, con daño potencial a la superficie ocular. Está acompañada por un aumento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.
El ojo seco es una de las patologías oftalmológicas más frecuentes (10-20% de prevalencia) con una amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde cuadros leves a otros de curso tórpido y complicaciones asociadas, siendo tan importante realizar un correcto diagnóstico, valorando la severidad del cuadro, como establecer un tratamiento adecuado.
Superada la clasificación según la capa de la película lagrimal afectada (acuosa, mucosa o lipídica) en la actualidad se suele clasificar el ojo seco por su etiopatogenia:
Sínd. Sjögren
Disf. glándulas
Miebomio
Tabla 1. Clasificación de ojo seco
Ambos grupos no son mutuamente excluyentes, ya que en aproximadamente el 70% de pacientes con deficiencia acuosa existe alguna disfunción de las glándulas de Meibomio. Con mucho, las causas más frecuentes de ojo seco son las evaporativas. Como desarrollo de este esquema global, veremos algunas tablas que lo amplían.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de Síndrome de Sjögren
1. Síntomas oculares: -Molestias de ojo seco diarias > 3 meses
-Sensación de cuerpo extraño recurrente
-Uso de lágrimas artificiales > 3 veces / día
2. Signos oculares: -Schirmer (sin anestesia) < 5 mm en 5 min. -Tinción con verde de lisamina > grado 4 (Bijsterveld)
3. Síntomas orales: -Sequedad bucal diaria > 3 meses
-Inflamación glánd. salivares de adulto, recurrente o persistente
-Necesidad de beber para masticar comida seca
4. Función glándula salivar: -Flujo salivar < 1,5 ml / 15 min (sin estimulación) -Sialografía parotídea: Sialectasias -Escintigrafía parotídea positiva
*Se necesita al menos 1 respuesta positiva de cada apartado anterior
5. Biopsia de mucosa: Sialoadenitis (focos de > 50 linfocitos / 4 mm 2 en mucosa sana)
6. Auto anticuerpos: AntiRo (SSA) o AntiLa (SSB)
Tabla 3. Ojo seco por deficiencia acuosa no Sjögren
Enf. Glándula Lagrimal:
Obstrucción conductos:
Hiposecreción refleja:
·Primaria (senil, congénita)
·Quemaduras conjuntiva
·Sensitiva: -Cirugía corneal -Anestésicos tópicos
·Infiltración
(tumor,
·Penfigoide
-F. sistémicos
inflamación, sarcoidosis)
·Stevens-Johnson
-Queratitis neurotrófica
·Reducción (cirugía)
·Tracoma
·Hipovitaminosis A
-Infecciosas (herpes)
·Motora: -Lesión del N. facial -Fármacos
Tabla 4. Ojo seco evaporativo
I. Disfunción Glándulas de Meibomio:
.Blefaritis posterior .Rosácea .Querato-conjuntivitis atópica .Cicatrices borde palpebral .Enfermedades generales (Displasia ectodérmica, Psoriasis)
II. Alteración del parpadeo:
.Exoftalmos .Parálisis facial .Ectropion / entropion .Cicatrices palpebrales .Usuarios PC y microscopios
.Lentes de contacto .Sequedad ambiental .Fármacos tópicos (conservantes) .Déficit vitamina A
Como en todos los cuadros patológicos comenzaremos por la historia clínica e iremos ayudándonos de pruebas complementarias más o menos específicas para establecer el diagnóstico, el grado de severidad y la orientación terapéutica. Una secuencia útil en el abordaje es la que se muestra en el siguiente esquema, ya que evita que una prueba interfiera en los resultados de la siguiente:
El síntoma principal es la sensación de cuerpo extraño (arenilla, “pinchazos”, que se manifiesta sobre todo tras esfuerzos visuales prolongados como la lectura o el
uso de ordenador (debido a la disminución del parpadeo), tras el sueño (por la hiposecreción lagrimal) y en ambientes en los que aumenta la evaporación de la lágrima (viento, humo, aire acondicionado, calefacción). Otros síntomas de ojo seco son: pesadez palpebral, intolerancia a lentes de contacto, visión borrosa variable, fotofobia, secreción mucosa y lagrimeo, el cual puede resultar paradójico (generalmente indica lesión corneal). Aparte de la sintomatología reseñada, debe investigarse la posibilidad de la coexistencia de enfermedades generales que se relacionan con el ojo seco mediante una anamnesis orientada (menopausia, fármacos, sequedad oral) y valorar otras alteraciones oculares.
PEARL: Con gran frecuencia, no se correlacionan la intensidad de los síntomas con la alteración objetiva encontrada en la exploración.
Se podrían considerar herramientas útiles en la orientación diagnóstica, etiológica y terapéutica del ojo seco, aunque recientes estudios han demostrado poca concordancia entre los cuestionarios y las pruebas diagnósticas objetivas, siendo estas últimas mucho más fiables en el diagnóstico del ojo seco. No los utilizamos de forma habitual en nuestra práctica clínica, aunque tienen valor como método de screening y monitorización del tratamiento. 1
3.- Biomicroscopía:
A la lámpara de hendidura podremos ver:
- Disminución del menisco lagrimal tanto en su altura (≤ 0,35 mm) como en el radio de curvatura (≤ 0,25 mm). Se pueden almacenar estos datos mediante fotografía para el seguimiento. Existen técnicas específicas como la meniscometría reflectiva.
- Hiperemia conjuntival, más manifiesta en el área interpalpebral.
Figura 1. Hiperemia conjuntival en paciente con ojo seco
- Secreción mucosa, que en casos avanzados se hace filamentosa y se adhiere a la córnea (queratitis filamentosa). En ocasiones se llegan a formar placas mucosas sobre el epitelio corneal.
Figura 2. Queratitis filamentosa en paciente con ojo seco
- Queratitis punctata, sobre todo en el tercio inferior, siendo el signo más característico. Se verá mejor cuando administremos fluoresceína al continuar la exploración.
1 El lector interesado puede consultarlos en: McMonnies CW, Ho A. Patient history in screening for dry eye conditions. J Am Optom Assoc. 1987;58:296–301. / Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD,Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000;118:615–21. / (6) Donate J, Benítez del Castillo JM, Fernández C, et al. Validación de un cuestionario para el diagnóstico de ojo seco. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77(9): 493- 500
Figura 3. Queratitis punteada difusa en paciente con ojo seco
- Hay que prestar especial atención a la exploración de las glándulas de Meibomio, cuyas alteraciones se relacionan con el ojo seco evaporativo (nos fijaremos en la oclusión de los orificios glandulares y la consistencia de la grasa a la expresión).
- Hay que valorar cualquier otro signo en la superficie ocular que oriente en el diagnóstico (piel, párpados, conjuntiva, córnea).
4.- TIEMPO DE RUPTURA DE LA PELÍCULA LAGRIMAL (BUT):
Se adopta generalmente la terminología inglesa (BUT: Break-up time). Valora la estabilidad de la película lagrimal. Se realiza en la lámpara de hendidura con filtro azul, instilando una gota de fluoresceína sin conservantes (tira impregnada en suero fisiológico); se hace que el paciente parpadee varias veces y luego deje el ojo abierto mirando al frente; se mide el tiempo transcurrido desde el último parpadeo hasta la aparición de zonas negras en la película lagrimal que indican áreas de sequedad. Se consideran patológicos tiempos < 10 sg. y está reducido en cualquier forma de ojo seco. También se puede realizar sin fluoresceína (NIBUT: Noninvasive break-up time) observando la inestabilidad de una imagen reflejada en la córnea en la lámpara de hendidura o con aparatos especiales como el Tearscope®.
Figura 4. BUT acortado en paciente con ojo seco
5.- TEST DE SCHIRMER:
Es el test más frecuentemente usado para medir la cantidad de secreción lagrimal. Consiste en colocar una tira de papel de filtro de 5 x 35 mm en la unión del tercio medio con el tercio externo del párpado inferior y retirarla a los 5 min. midiendo la parte humedecida. Se hace con los ojos cerrados y en penumbra.
- Schirmer I: Se puede realizar sin anestesia (mide secreción basal y refleja) o con anestesia tópica (mide sólo secreción basal). Tanto uno como otro se alteran en los déficits de secreción acuosa, siendo normales en sujetos sanos o con disfunción de las
glándulas de Meibomio. Es un test muy específico (90%) pero poco sensible y se le ha reprochado su falta de reproductibilidad y la variabilidad de los resultados.
- Schirmer II: Se estimula la mucosa nasal mientras está colocada la tira de papel en el ojo anestesiado (mide la secreción refleja). Está particularmente alterado en los casos graves de síndrome de Sjögren.
- Test del rojo fenol (PRT): Se puede considerar una alternativa al test de Schirmer. Se realiza de igual manera, con un hilo de algodón impregnado de este colorante (Zone- Quick, Menicon) que cambia de amarillo a rojo en contacto con la lágrima, ya que cambia su pH. Está alterado si es < 10 mm en 15 sg, siendo la especificidad del 69% y la sensibilidad del 56%.
6.- TINCIONES:
Revelan el daño epitelial en la superficie ocular expuesta de córnea y conjuntiva. Preferentemente se tiñe el tercio inferior de la córnea (más nasal que temporal) y una zona triangular de conjuntiva con base en limbo, tanto nasal como temporal, siendo confluentes en casos graves:
- Fluoresceína: Es el colorante más ampliamente usado. Se aplica como hemos descrito para el BUT y es bien tolerado. Se tiñen las áreas de desepitelización y se observa mejor con luz azul cobalto y filtro amarillo, en particular los defectos conjuntivales. La tinción se suele limitar a la zona interpalpebral pero, en casos graves, se afectan zonas no expuestas como la conjuntiva bulbar superior, que siempre se debe explorar.
- Rosa de Bengala: Tiene afinidad por las células epiteliales muertas o desvitalizadas, que han perdido la capa de mucina que las protege. Es un colorante irritante y de larga permanencia, y se ve mejor en la conjuntiva que en la córnea. Hoy día tiende a ser sustituido por el verde de lisamina.
- Verde de Lisamina: Es similar al rosa de Bengala en cuanto a afinidad y distribución, pero mucho mejor tolerado y fácil de conseguir, por lo que se usa con preferencia. La valoración de la alteración se realiza con la escala de Van Bijsterveld que asigna una puntuación de 0-3 según la intensidad de la tinción en 3 áreas: conjuntiva nasal, conjuntiva temporal y córnea (la máxima puntuación sería 9).
Figura 5. Tinción difusa con verde de lisamina en paciente con ojo seco
Figura 6. Escala de Van Bijsterveld
7.- PRUEBAS DE LABORATORIO:
– Hiperosmolaridad lagrimal: es una constante y un mecanismo primario para la alteración de la superficie ocular en todas las formas de ojo seco, tanto que se ha incluido en la definición de la enfermedad. Sin embargo, su medición requiere técnicas y aparatos especiales que no se usan rutinariamente en la práctica clínica. Se postula que en un futuro podría ser la prueba de referencia en el diagnóstico del ojo seco.
- Citología de impresión, que valora la disminución de las células caliciformes y alteraciones en otras células de la superficie ocular (metaplasia escamosa).
- Disminución de lisozima y lactoferrina, proteínas lagrimales que disminuyen en síndrome de Sjögren y otras formas de ojo seco.
- Otras pruebas: .Retraso en el aclaramiento de fluoresceína. .Meibometría, mide la densidad de la secreción grasa. .Interferometría, para medir el espesor de la capa lipídica de la lágrima. .Estesiometría, mide la hipoestesia corneal.
En nuestra práctica clínica, ante la sospecha de un ojo seco, tras la anamnesis, realizamos:
• Dism. menisco lagrimal < 0,35 mm altura / < 0,25 mm radio curvatura
• Secreción mucosa, hiperemia conjuntival, queratitis puntata
• Observación glándulas Meibomio
• < 10 sg (con fluoresceina)
• Con anestesia: < 5 mm - patológico
> 10 mm - normal
• Van Bijsterveld: 0 (normal) ---
9 (lo más patológico)
(Se recomienda dejar un intervalo de 5 mn. entre el BUT y el test de Schirmer)
Para enfocar el tratamiento conviene establecer una escala con la severidad de la enfermedad, aparte del diagnóstico etiológico. Un esquema muy útil es el desarrollado por un comité internacional de expertos en 2006 (DEWS):
Leves y/o
Moderadas, episódicas o crónicas, con estrés ambiental o no
Graves, frecuentes o continuas, independientes del estrés ambiental
Graves y/o
episódicas; con
incapacitantes y
Ninguno o ligera fatiga visual, episódica
Molestos y/o limitadores de la actividad, episódicos
Molestos, crónicos y/o continuos, limitan la actividad
Continuos y/o
0 - Indicios
Moderada a marcada
Detritus ligeros,
Queratitis filamentosa, placas mucosas, ↑ detritus
Igual que en 3, + úlceras
↓ menisco
Meibomitis variable
Meibomitis frecuente
BUT (seg)
Tabla 5. Severidad ojo seco. Modificado de Behrens A, Doyle JJ, Stern, et al. Dysfunctional tear syndrome. A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006;25:900–907.
1. Educación y modificaciones ambientales/alimentarias
2. Eliminación de medicaciones sistémicas predisponentes
3. Lágrimas artificiales (pueden tener conservantes)
4. Higiene y tto. local de las enf. palpebrales
Nivel 2: Si los tratamientos del nivel 1 son insuficientes, añadir:
1. Lágrimas sin conservantes, geles, pomadas
2. Antiinflamatorios tópicos:
b. Ciclosporina A
3. Tapones en puntos lagrimales
4. Tetraciclinas orales (para meibomitis o rosácea)
5. Secretagogos
6. Gafas con cámara de humedad
Nivel 3: Si los ttos. del nivel 2 son insuficientes, añadir:
Suero autólogo Oclusión permanente de puntos lagrimales
Nivel 4: Si los ttos. del nivel 3 son insuficientes, añadir:
Vitamina A tópica Lentes de contacto Acetilcisteina Antiinflamatorios sistémicos Cirugía
Tabla 6. Tratamiento del ojo seco según el nivel de gravedad. Modificado de Behrens A, Doyle JJ, Stern, et al. Dysfunctional tear syndrome. A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006;25:900–907.
Como vemos en los anteriores esquemas, el tratamiento ha de plantearse de menos a más y de forma secuencial según el nivel de gravedad. Comentaremos brevemente las medidas más habituales:
1.- LÁGRIMAS ARTIFICIALES:
Son el primer fármaco a emplear ante cualquier forma de ojo seco. Pueden usarse lágrimas con conservantes si su posología es inferior a 4 veces/día aunque se prefieren de forma habitual sin conservantes, no existiendo apenas diferencias entre los distintos agentes terapéuticos (carmelosa, hipromelosa, povidona, hialuronato, carbómero…). La concentración del producto sí marca la indicación: se prescriben lágrimas acuosas en casos banales o leves y en forma de gel o incluso pomada en los más graves.
PEARL: Conviene insistir al paciente en su uso frecuente y constante, aumentando su frecuencia en condiciones ambientales desfavorables y explicar bien que "no curan la enfermedad" pero son imprescindibles para controlar las molestias y evitar complicaciones.
2.- TRATAMIENTO DE LA BLEFARITIS:
Fundamental en la inmensa mayoría de ojos secos evaporativos. Se basa en la higiene palpebral (calor, expresión de las glándulas de Meibomio, limpieza de secreciones) y lágrimas artificiales con contenido lipídico. Se pueden añadir ácidos grasos esenciales por vía oral.
En el nivel 2 emplearemos además tetraciclinas orales (doxiciclina, 100 mg/24 horas) en pautas prolongadas, por su papel antibacteriano y antiinflamatorio.
3.- CORTICOIDES TÓPICOS:
En la definición actual del ojo seco se incluye la inflamación como elemento patogénico. Para tratar este componente inflamatorio podemos usar corticoides tópicos en cortos periodos de tiempo por sus potenciales efectos adversos. Se usan metil-prednisolona o dexametasona sin conservantes (3-4 veces/día, 3 semanas) en periodos de exacerbación. De forma más prolongada se emplean fluormetolona o rimexolona.
4.- CICLOSPORINA A:
Es un inmunomodulador (inhibe la IL-2, la activación de los linfocitos T y la producción de citoquinas) que podemos usar en casos de ojo seco moderado y grave. Se administra por vía tópica a una concentración del 0,05% (Restasis®, Allergan) 2 veces/día de forma prolongada, pudiendo reducir la dosis a 1 vez/día al año y mantenerlo indefinidamente (al suspenderla suelen recurrir los síntomas). No suele provocar efectos adversos y se tolera relativamente bien, aunque es común que pique al instilarse. Puede formularse con miristato de isopropilo. Mejora la tinción con fluoresceína, el test de Schirmer y disminuye la necesidad de lágrimas. No existe preparado comercial aún en España.
5.- OCLUSIÓN DE PUNTOS LAGRIMALES:
Se puede realizar una oclusión reversible de los puntos lagrimales inferiores con tapones de silicona de fácil colocación en casos de ojo seco de nivel 2-3 de gravedad (en particular por déficit acuoso). Si esto no es suficiente también podemos ocluir los puntos superiores. Hay que tratar previamente el componente inflamatorio y el infeccioso, si lo hubiera. Se pueden extraer fácilmente en casos de epífora.
La oclusión permanente con electrocauterio se reserva para casos graves, siempre que la oclusión reversible haya sido efectiva y no exista epífora.
Figura 7. Oclusión de los puntos lagrimales inferiores con tapones lagrimales
6.- SECRETAGOGOS:
Se usa pilocarpina por vía oral (5 mg/6 horas), agonista colinérgico que estimula la secreción acuosa de la glándula lagrimal. Su utilización fundamental es en los casos moderados de Síndrome de Sjögren (en los graves, no hay parénquima para estimular; tampoco actúa si hay cicatrización conjuntival tipo penfigoide). Sus efectos terapéuticos tardan en manifestarse algunas semanas y el principal efecto adverso es la sudoración excesiva.
Otros secretagogos disponibles son el cevimeline y la eledoisina.
7.- SUERO AUTÓLOGO:
Se utiliza por su aporte a la superficie ocular de factores esenciales para el epitelio que no se encuentran en preparados comerciales (vit. A y B, EGF, TGF-β, anti-proteasas, fibronectina). Se prepara a partir de la sangre coagulada del paciente, centrifugando el suero y diluyéndolo con BSS al 20%. Se debe conservar frío y protegido de la luz solar.
Se reserva para casos de ojo seco grave (especialmente con componente inflamatorio) y se puede utilizar en otras patologías corneales que conlleven defectos epiteliales permanentes y refractarios a otros tratamientos (úlceras tróficas, erosiones recidivantes, QC límbica superior, postoperatorio de cirugía corneal
Actualmente se están empezando a utilizar otra serie de preparados hemáticos en el tratamiento del ojo seco: sueros heterólogos (alogénico, cordón umbilical, colirio de membrana amniótica), plasma rico en plaqueta (E-PRP) y plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Todos ellos no son aún de aplicación rutinaria en la clínica y se podrían usar en casos donde esté contraindicado el suero autólogo (VHB, VHC, VIH, enfermos con dificultad para la venopunción…).
8.-OTRAS MEDIDAS:
Se reservan para casos graves de ojo seco (nivel 4), cuando no son suficientes los tratamientos anteriores. Se puede usar vit. A tópica al 0,01% (no comercializada en España), acetilcisteina tópica (en casos de filamentos y capa mucínica densa), lentes de contacto hidrofílicas (aunque presentan riesgo de infección y neovascularización corneal), antiinflamatorios sistémicos (incluyendo ciclosporina A) y cirugía (tarsorrafia y/o transplante de membrana amniótica).
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2. QUERATITIS INFECCIOSAS
Algoritmo diagnóstico general
Algoritmo terapéutico general
Marina Rodríguez Calvo de Mora, Gustavo Rodríguez Moreno, José Coín Ruiz.
Consiste en una inflamación corneal resultado de una infección microbiana. Se presenta como un defecto epitelial asociado a infiltración estromal, con clínica de dolor más o menos intenso y fotofobia.
No existen signos clínicos que permitan diferenciar netamente unas queratitis infecciosas de otras a priori con total seguridad. Sin embargo, existen algunas características clínicas propias de algunos microorganismos que permiten orientar el diagnóstico.
Para identificar la etiología de la infección habremos de basarnos en los factores de riesgo del paciente, un cuidadoso examen clínico, la realización de diversos exámenes de laboratorio y la respuesta al tratamiento empírico inicial.(1,2).
Como factores predisponentes más importantes, se encuentran:
1. El uso de lentes de contacto (LDC). 4 casos /100.0000 habs / año (3). Más frecuente en:
pacientes jóvenes, cuando no existe buena higiene de las mismas, se duerme (4), o bien se nada con ellas (5). Todos los tipos de LDC provocan queratitis microbiana, independientemente del material con que estén fabricadas o de si son de uso diario o mensual (6). La incidencia es menor con las lentes rígidas gas-permeables (2).
2. Traumatismos y cirugía corneal previa: tras queratoplastia penetrante entre 2-5% (7), tras LASIK: 1 / 1.000-5.000 casos (8).
Alteraciones palpebrales, fallo en los mecanismos de defensa de la superficie ocular, córneas previamente debilitadas: queratitis sicca, queratopatía neurotrófia, queratopatía bullosa, etc.
4. Factores locales: uso indiscriminado de antibióticos, que elimina la protección de la flora ocular; inmunosupresión local, por el uso de corticoides tópicos; oclusión del conducto naso- lagrimal.
5. Factores sistémicos: Inmunosupresión, diabetes, colagenopatías, alcoholismo.
PEARL. Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium difteriae, Listeria monocytogenes y Haemophilus aegyptius son capaces de penetrar a través del epitelio corneal intacto, mientras que el resto de microorganismos precisan de una alteración epitelial previa.
3. CLASIFICACIÓN DE LAS QUERATITIS INFECCIOSAS:
2. FÚNGICAS.
3. PROTOZOARIAS.
4. VÍRICAS (ver capítulo 3, “Herpesvirus”).
5. INTERSTICIALES (no son objeto de este capítulo).
Según la clínica se pueden dividir en:
Queratitis leve
 Infiltrado < 3 mm.
y Escasa reacción de cámara anterior.
 Localización periférica.
 Sin adelgazamiento corneal significativo asociado.
Queratitis grave
 Infiltrado > 6 mm.
 Infiltración corneal profunda asociada a
edema corneal y/o estrías en Descemet, con
tyndall, fibrina o hipopion.
 Localización central o paracentral.
 Ocupa más de 1/3 del espesor corneal,
Adelgazamiento corneal o perforación.
PEARL. El acrónimo PEDAL nos ayuda a distinguir una queratitis leve de una grave
= Pain (dolor).
= Epithelial defect (defecto epitelial).
= Discharge (secreción).
= Anterior chamber reaction (reacción de la cámara anterior).
= Location (localización).
5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO GENERAL
1. Toma de muestras: Antes de que se inice el tratamiento.
- Frotis conjuntival mediante escobillón húmedo.
No emplear anestésicos previos (1).
Tomar la muestra preferentemente de la conjuntiva tarsal, evitando el contacto con el borde palpebral.
Si hay sospecha de Chlamydia o virus, se emplea un escobillón específico para su transporte (Figura 1) o bien se introduce en tubo de Eppendorf para PCR (Figura 2). En nuestro centro solemos hacerlo con el escobillón específico, reservando el Eppendorf estéril para muestras de humor acuoso.
Imagen 1. Escobillón para trasporte de virus, Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma.
Figura 2. Tubo de Eppendorf estéril.
- Raspado corneal en la base y el margen de la úlcera.
En nuestro centro lo hacemos de entrada con aguja 21G o la parte no cortante de un bisturí (Figura 3) e inoculamos la muestra en medios de cultivo.
La recogida de muestras también se puede realizar con espátula de Kimura. Otros autores (1) recomiendan reservar parte de la muestra en un porta para tinción. En nuestro centro no hacemos siembra en porta de rutina.
Debe tomarse la muestra incidiendo en el fondo y el margen de la úlcera.
Figura 3. Agujas de 21G, 30G y Cuchilla-bisturí del 11
o Si se sospechan Acanthamoeba u hongos se recoge muestra adicional para tinción en blanco-calcoflúor.
o Si se sospecha etiología vírica o Mycobacterias el raspado corneal se introducirá en tubo de Eppendorf para PCR (Figura 2). Como el volumen suele ser escaso, desde Microbiología de nuestro noa recomiendan lavar la punta de la aguja con suero salino estéril.
Para asegurarnos del correcto transporte de las muestras empleamos un contenedor de seguridad para transporte de muestras biológicas (Figura 4).
Figura 4. Contenedor de seguridad para transporte de muestras biológicas.
2. Descripción, fotografía / dibujo detallado del aspecto de la infección corneal, reseñando meticulosamente: dimensiones de la lesión, situación y características del infiltrado, grado de reacción de la cámara anterior, adelgazamiento corneal y grado subjetivo de dolor.
3. Solicitar a Microbiología:
a. Tinción
calco-flúor
1. Para bacterias: Cultivo en agar sangre, agar chocolate, caldo de tioglicato. En nuestro centro en casos estándar realizamos de entrada la siembra en agar sangre y agar chocolate.
2. Para hongos: agar Saboraud y caldo de infusión cerebro-corazón.
Sospecha de agentes atípicos: Si hay sospecha de Acanthamoeba: siembra en agar no nutritivo. Otros, ver siguientes apartados.
c. Antibiograma.
d. PCR, especialmente indicado en Chlamydia, virus y Acanthamoeba.
Figura 5. Medios de cultivo agar sangre y agar chocolate.
Irrigación vías lagrimales por si coexistiera dacriocistitis.
- Frotis conjuntival
- Raspado/Biopsia
Esquema 1. Diagnóstico queratitis infecciosas
A pesar de realizar correctamente la recogida, el transporte y el procesamiento de la muestra,
no se halla el agente causal entre un tercio y dos tercios de las queratitis infecciosas
6. PROTOCOLO TERAPÉUTICO GENERAL
Fase 1: Evaluación y manejo inicial
El tratamiento debe ser instaurado idealmente en base al microorganismo concreto. Como la
confirmación bacteriológica y el antibiograma pueden demorarse algunos días, se inicia un tratamiento antibiótico de amplio espectro, según la gravedad y el uso de LDC (Esquema 1). Si
el paciente no es inmunodeprimido y las características de la queratitis no revisten gravedad, se
puede pautar el tratamiento de amplio espectro sin necesidad de tomar muestras.
Queratitis leve:
- Usuarios de LDC: Exocin, Oftacilox 4 veces al día.
- No usuarios de LDC: Vigamox 3 veces al día.
- No es mandataria la toma de muestras.
Queratitis grave:
- Usuarios de LDC: colirios reforzados de Ceftazidima y Tobramicina.
- No usuarios de LDC: colirio reforzado de Ceftazidima y Vigamox.
- Postoperados: colirios reforzados de Ceftazidima y Vancomicina.
- Todos los colirios se emplean primero en dosis de carga y luego horarios.
Dosis de carga: Cada 5-15 minutos durante la 1ª-3ª horas (2,5).
Pauta horaria:
 Primeras 24 horas: una gota cada hora, sin descanso nocturno. Para facilitarle a los pacientes la pauta, les aconsejamos emplear un tipo de colirio a las horas “en punto” y otro a las “y media”.
 Hasta completar 48 horas: una gota cada hora, descansando por la noche, añadiendo pomada antibiótica antes de dormir (en nuestro centro empleamos Cloramfenicol en adultos).
o Adyuvantes: se emplean Ciclopléjicos (atropina 1% cada 12 horas).
Exocin/Oftacilox
Vigamox x3
Tobramicina +
Ceftazidima horarios
Vigamox +
reforzada horarios
Esquema 2. Tratamiento queratitis infecciosa, Fase I. Adaptado de Pérez-Santonja et al. (1,11) y Krachmer et al. (2).
Fase 2: Fase de esterilización
Abarca desde la nueva evaluación a las 48 horas hasta el 5º-7º día. Según los resultados diagnósticos (Esquema 2):
Si en la tinción del frotis/el raspado corneal se identifica un microorganismo predominante, se pauta tratamiento específico, pero sin abandonar el tratamiento de amplio espectro, ya que los cultivos pueden mostrar otros microorganismos.
Si no se identifica agente causal, se debe continuar con el tratamiento empírico hasta que se llegue un diagnóstico más definitivo, salvo fuerte sospecha de otra forma de infección.
- Según la evolución del paciente:
 Disminución del dolor. Signo muy indicativo de mejoría.
 Epitelización de la úlcera.
 Reducción de la densidad de la supuración, del infiltrado estromal, de la reacción en cámara anterior.
 Menor secreción y edema palpebral.
Si la evolución del paciente es favorable, continuar con el mismo tratamiento, a pesar de los resultados del antibiograma, pero reduciendo la dosis: si se trataba de una queratitis grave, reducir a una gota cada 2 horas hasta cumplir 5 días (una gota a las horas pares y otra a las horas impares).
 Signos:
 Progresión rápida.
 Área de supuración de diámetro mayor a 6 mm.
 Profundidad mayor a un tercio de espesor corneal.
 Esclera comprometida.
 Perforación.
 Posibles causas:
 Baja adherencia al tratamiento. Comprobar el cumplimiento terapéutico del paciente, p.ej., si la midriasis es incompleta probablemente el paciente no se esté instilando el colirio ciclopléjico de manera adecuada y por tanto puede estar descuidando el tratamiento.
 Organismo no sensible a la terapia:
respecto a las sensibilidades antibióticas.
Tomar muestras si no se tomaron (dejando 24 horas sin tratamiento al paciente).
 Es preciso el seguimiento diario del paciente. Valorar derivación a unidad especializada.
(48h-6d)
¿Sensibilidad a
disminuir pauta
Esquema 3. Tratamiento queratitis infecciosa, Fase II. Adaptado de Pérez-Santonja et al. (1,11) y Krachmer et al. (2).
Fase 3: Fase de curación
Evaluación a la semana del diagnóstico. En esta fase la terapia se dirige a limitar el daño inflamatorio, prevenir la sobreinfección y promover la epitelización (11). Opciones (Esquema 3):
- Lesión en curación:
o Tratamiento antibiótico descendente, empleando sólo el fármaco más sensible o menos tóxico o bien otros disponibles comercialmente.
Tratar las alteraciones subyacentes, sobre todo trastornos de la superficie ocular, alteraciones palpebrales, blefaritis…
Plantear uso de corticoides como coadyuvantes con las siguientes premisas:
 Queratitis bacteriana con microorganismo identificado y sensibilidad antibiótica contrastada. Esto implica que queden descartadas queratitis fúngica y herpética.
 Si existe gran reacción inflamatoria o se afecta el eje visual.
 No se emplearán si existe riesgo de perforación o el paciente se encuentra inmuno-suprimido.
- Empeoramiento: queratitis progresiva.
Es una urgencia oftalmológica y se debe valorar la necesidad de derivar al paciente a una unidad especializada de córnea.
Puede tratarse de una cepa resistente al tratamiento convencional, una infección polimicrobiana u organismos inusuales.
Deben repetirse los cultivos; realizar pruebas complementarias especiales para Acanthamoeba, Hongos, Herpesvirus, Micobacterias, Nocardia y Anaerobios; y/o valorar la realización de una biopsia corneal.
Fase 4: revisión a los 14 días
a) Mejoría: revisiones semanales. Especial importancia restituir homeostasis de la superficie ocular (alta toxicidad del tratamiento).
b) Curación inadecuada tras una semana de tratamiento para promover la curación epitelial: queratitis indolente. Remitir para valoración especializada (normalmente requiere biopsia).
c) Empeoramiento: Manejo especializado (normalmente requiere biopsia).
(7º-14º día)
INDOLENTE -->
Derivar especialista
Sólo el fármaco más
efectivo +/-
PROGRESIVA -->
¿Microorganismo
¿Cepa resistente?
¿Infección
polimicrobiana?
Esquema 4. Tratamiento queratitis infecciosa, Fases III y IV. Adaptado de Pérez-Santonja et al. (1,11) y Krachmer et al. (2).
7. QUERATITIS BACTERIANAS
Los patógenos más frecuentes en nuestro medio son el Staphilococcus Epidermidis, Staphilococcus Aureus y Pseudomonas spp.
7.1. AGENTES
7.1.A. Gram positivos (G +)
Staphylococcus. Flora comensal. Suele afectar a córneas con previamente comprometidas.
- S. aureus: Provoca ulceraciones localizadas y redondeadas con abscesos opacos, densos,
de bordes netos, tendentes a ser centrales y a evolucionar con cierta rapidez. El resto de la
córnea permanece relativamente transparente, con reacción media de cámara anterior, aunque puede cursar con hipopion (1).
- S. epidermidis: Bacteria causal más frecuente (9). Comensal del ojo (75-90% portadores). Produce infecciones oportunistas. Provoca una queratitis de progresión lenta que cursa con infiltrados estromales superficiales, con poca afectación de la córnea adyacente y poca reacción de cámara anterior (1).
- S. pneumoniae: Produce queratitis tras traumatismo, dacriocistitis o infección de la ampolla de filtración. Es más frecuente en países subdesarrollados (1). La queratitis puede ser agresiva, purulenta asociada a abscesos estromales profundos que pueden complicarse con hipopion y perforación corneal (1).
- S. viridans: El Streptococcus viridans o estreptococo beta-hemolítico es la causa más
frecuente de un tipo queratitis indolente denominada QUERATOPATÍA CRISTALINA que se asocia al uso de corticoides e inmunosupresión, lentes de contacto, queratoplastia previa, trauma, trastornos neurotróficos y abuso de anestésicos. Son característicos los infiltrados estromales blanquecinos en forma de agregados arboriformes. El curso es tórpido, con poca reacción inflamatoria en cámara anterior y sin afectación epitelial. El tratamiento más aceptado es el colirio reforzado de vancomicina.
- S. pyogenes: produce queratitis leves y por lo general lentamente progresivas.
Figuras 6 y 7. Queratitis por G+ (S. Pneumoniae) y detalle del infiltrado en paciente con dacriocistitis de repetición.
- Bacillus cereus. Sospechar si hay antecedente de traumatismo. Produce queratitis severa.
7.1.B. Gram negativos (G -).
Suele tratarse de queratitis agresivas, que cursan con infiltrados difusos y gran edema epitelial y estromal corneal asociado.
Pseudomonas aeruginosa: Es el G- que causa más frecuentemente queratitis grave (2), especialmente en usuarios de LDC, 2/3 de los casos (10). Es característico el infiltrado estromal denso asociado a secreción mucopurulenta adherida a la superficie de la úlcera (1). Puede complicarse con abscesificación, placa inflamatoria endotelial o hipopion. A pesar de tratamiento adecuado puede producirse melting del estroma, descematocele y perforación ocular.
Figuras 8 y 9. Queratitis por pseudomonas y e imagen intraoperatoria tras queratoplastia de urgencia
Neisseria gonorrhoeae: Produce una conjuntivitis hiperpurulenta de curso clínico rápido que puede progresar a perforación corneal, penetrando en la córnea intacta. El tratamiento es sistémico: Ceftriaxona IV o IM (1g/12-24h/5 días) o Ciprofloxacino para alérgicos a penicilinas (500 mg/12h/5 días).
Enterobacterias: Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Serratia.
Figuras 10 y 11. Queratitis por enterobacterias (Raoultella ornithinolytica) antes y después del tratamiento.
Chlamydia trachomatis: Bacteria intracelular. La conjuntivitis forma parte de la Artritis reactiva y está causada por los serotipos D-E. Puede asociar queratitis puntiforme, infiltrados subepiteliales en perifería y pannus superior. El tracoma ocular lo producen los serotipos A, B, Ba y C, que a nivel corneal produce opacidad, vascularización y ojo seco. El tratamiento se realiza con Azitromizina VO 1g en dosis única o doxicilina 100 mg, 2 veces al día, durante 10 días, combinados con antibióticos tópicos.
Pseudomona, Enterobacterias.
frecuentemente implicadas
Redondeada u oval, central, bien delimitada.
Poco definida, pleomorfa.
Infiltrado estromal
Blanco-amarillento, opaco, denso, bien delimitado.
corneal difusa.
Tabla 1. Queratitis G+ vs G-
7.1.C. Queratitis post-LASIK
El agente causal más frecuente son las micobacterias atípicas (Mycobacterium chelonei, M. Fortuitum), aunque los cocos gram positivos, la Nocardia y los bacilos gram negativos también se han señalado como agentes etiológicos.
Se objetiva un infiltrado en la interfase que posteriomente se extiende a estroma (importante realizar diagnóstico diferencial con queratitis lamelar difusa, que no atraviesa la interfase). La actitud terapéutica consiste en la elevación del flap para toma de muestras, irrigación con ATB y el reposicionamiento o escisión del flap.
A ) Micobacterias atípicas
- Agentes: Mycobacterium Chelonei y M. Abscesus son los más frecuentes. Producen infecciones corneales indolentes, 2-8 semanas tras la intervención. Provocan infiltrado estromal blanquecino, denso, de bordes imprecisos y no supurativo que se extiende a estroma adyacente.
- Tratamiento: Levantamiento e irrigación del flap, Claritromicina/Moxifloxacino tópico. Puede añadirse claritromicina v.o.
- Produce queratitis indolente tras trauma corneal, ya sea quirúrgico (Post- queratoplastia) o en trabajadores agrícolas. La inmuno-supresión previa predispone, sobretodo el uso de corticoides tópicos. Son característicos los infiltrados pequeños, múltiples y sobrelevados en forma de guirnalda. Puede haber lesiones satélite, simulando una queratitis fúngica.
- Tratamiento. Las sulfonamidas eran los fármacos de elección inicial: tripetroprim- Sulfametoxazol VO y en colirio reforzado de tripetroprim (16 mg/ml) y Sulfametoxazol (80 mg/ml), pero en las últimas series se están empleando también la amikacina tópica (20-40 mg/dl) y el colirio reforzado de cefazolina.
7.2. GRAVEDAD
Los agentes más frecuentemente implicados son:
Mycobacterias,
1. Toma de muestras. Ver epígrafe 5 (“Algoritmo diagnóstico general”).
2. Descripción de la lesión.
a. Tinción de Gram.
i. De rutina: Cultivo en agar sangre, agar chocolate y caldo de tioglicato.
ii. Sospecha de bacterias atípicas:
1. MYCOBACTERIAS: Zielh-Neelsen, Lowenstein-Jensen.
2. NOCARDIA:Zielh-Neelsen, Agar sangre, Agar Saboraud.
4. Irrigación vías lagrimales.
- Ver epígrafe 6, “Protocolo terapéutico general” y Esquema 2.
- Abarca las primeras 48 horas. Se aplica tratamiento antibiótico (ATB) empírico según la gravedad de la queratitis y los factores de riesgo asociados. En queratitis leves no es necesario tomar muestras.
- Es necesario diferenciar las queratitis bacterianas en portadores de LDC de los infiltrados corneales inmunes de la blefaritis y de los portadores de lentes de contacto. Éstos suelen ser periféricos, múltiples y fluo -. Ante la duda, tratar como queratitis bacteriana.
- Existen algunos casos en los que se indica tratamiento sistémico:
1. Implicación escleral.
2. Úlcera perforada, perforación inminente o traumatismo perforante.
3. Agentes: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium difteriae. En niños: Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.
 NO USUARIOS LDC: Vigamox cada 8 horas. Cubre bien G+ y G-, pero no Pseudomonas spp, por lo que no se debe emplear en monoterapia en usuarios de LDC.
 USUARIOS LDC: Quinolona de 2ª generación en monoterapia = Exocin u Oftacilox cada 6 horas.
 NO USUARIOS LDC: Vigamox + colirio reforzado de Ceftazidima (cubre G -).
 USUARIOS LDC: colirios reforzados de Ceftazidima y Tobramicina.
 Postoperados: colirio reforzado de Ceftazidima y Vancomicina (cubre S. Aureus Meticilín- Resistente, SAMR).
 En alérgicos a penicilinas: Colirio reforzados de vancomicina y tobramicina.  Los colirios se emplearán primero en dosis de carga y luego horarios.
Fases 2 y 3. Consultar protocolo de tratamiento general, esquemas 3 y 4. En casos no respondedores (queratitis progresiva / indolente) valorar derivación a unidad especializada para valorar manejo ulterior: biopsia corneal, cross-linking (CXL) (13,14) o queratoplastia en caliente, según proceda.
8. QUERATITIS FÚNGICAS
En las últimos tiempos ha habido un aumento de su incidencia (15).
El diagnóstico y tratamiento suele ser complicado debido a:
- Dan menos signos y síntomas que las queratitis bacterianas.
- Es complicado obtener confirmación microbiológica.
- La terapia tópica anti-fúngica no funciona tan bien como la terapia antibiótica frente a las bacterias, ya que los antifúngicos disponibles son fungistáticos, no fungicidas y que presentan limitada penetración en la córnea. El tratamiento suele ser prolongado, requerir tratamiento vía oral o intravenosa y cirugía con más frecuencia que otras queratitis infecciosas (16).
Los hongos penetran en el estroma corneal a través de un defecto en la barrera epitelial:
1. Traumatismos. Es el factor de riesgo más frecuente para queratitis micótica (hasta 2/3 de los casos [15]), sobretodo si se produce con vegetales o material inerte. Son más frecuentes en áreas rurales, trabajadores de la construcción y en países con climas cálidos y en vías de desarrollo.
2. Uso de LDC. Aumento de queratomicosis en pacientes usuarios de LDC (17).
3. Cirugía corneal previa, sobretodo post-queratoplastia. Se han descrito alguno casos post-LASIK (18).
4. Superficie ocular comprometida: uso crónico de corticoides tópicos, abuso de anestésicos (19), queratoconjuntivitis vernal, queratitis por herpesvirus, queratitis neurotrófica…
PEARL. Sospechar queratitis fúngica en queratitis de evolución tórpida con antecedentes de traumatismo vegetal.
8.2. AGENTES QUE PRODUCEN QUERATOMICOSIS
8.2.A. Hongos filamentosos.
 Los más abundantes son Aspergillus spp y Fusarium spp. Son la causa más frecuente de queratomicosis.
 Otros menos frecuentes: Penicillium, Alternaria, Curvularia.
 Penetran en la córnea a través de un traumatismo corneal con vegetales o material inerte.
 Suelen afectar a individuos sanos sin enfermedad ocular pre-existente.
8.2.B. Levaduras: Candida spp.
 Frecuente causa de infección en pacientes con factores de riesgo:
Oculares: usuarios LDC, abuso de anestésicos (20), uso de corticosteroides tópicos crónicos, cirugía refractiva o queratoplastia previas, alteraciones corneales crónicas.
Sistémicos: inmunodeprimidos.
8.2.C. Hongos Dismórficos: Mucor e histoplasma.
 Al principio son poco sintomáticas: comienzan como epiteliopatías puntiformes difusas o lesiones epiteliales dendríticas con poca reacción conjuntival.
 Evolucionan en forma de infiltrados centrales grisáceos no supurativos, sobreelevados, de aspecto seco y bordes plumosos.
 Pueden ser multifocales (infiltrados satélites), provocar placas endoteliales o hipopion.
 También puede existir afectación estromal en presencia de epitelio ya curado.
 Una vez en el estroma pueden ocasionar necrosis tisular y reacción inmune, así como alcanzar la cámara anterior sin ruptura de la membrana de Descemet. Una vez en que acceden a la cámara anterior o la esclera los hongos son difíciles de eliminar (16).
PEARL. Hallazgos biomicroscópicos sugerentes: infiltrados sobreelevados, grisáceos, de aspecto seco, bordes plumosos o con lesiones satélites.
Figura 12. Queratitis fúngica por Fusarium.
2. Descripción lesión.
a. Examen en fresco. Identificación de hifas, pseudohifas o levaduras.
b. Tinción Gram, Giemsa yblanco calcoflúor.
c. Cultivo en agar sangre, agar Saboraud e infusión cerebro-corazón. Gold standard.
d. PCR panfúngica si se disponible de ella.
4. En algunos casos donde el cultivo y la extensión en porta son negativos y existe fuerte sospecha de infección fúngica se debe practicar biopsia corneal (11).
8.5. TRATAMIENTO 8.5.A. Tratamiento médico
La respuesta al tratamiento suele ser lenta. Con frecuencia requiere terapia antifúngica tópica intensiva prolongada: 4-6 semanas de tratamiento. En casos de lesiones profundas y recalcitrantes se contempla el tratamiento sistémico (vía oral o vía intravenosa) o bien intraocular, mediante la inyección de antifúngicos intraestromales o en cámara anterior
Candida: Anfotericina B.
1. Anfotericina B tópica, al 0’25%.
 Pauta
Primeras 24 horas: 1 gota cada hora, sin descanso nocturno.
2º día: una gota cada hora, con descanso nocturno.
Hasta el 5º día: cada 2 horas.
 También es efectiva contra Aspergillus spp.
 Puede usarse de manera intravítrea, intracamerular o IV (nefrotóxica) en casos de endoftalmitis por Candida.
2. También puede emplearse fluconazol tópico en monoterapia o flucitosina tópica a 1% como adyuvante de la Anfotericina, con la que presenta sinergismo.
Hongos filamentosos: Natamicina/Voriconazol.
1. Natamicina 5%.
 Es de elección, pero no está disponible comercialmente en España (hay que solicitarlo a través del Servicio de Medicamentos Extranjeros).
 No se puede administrar vía sistémica.
2. Voriconazol 1% tópico, añadiendo VO (200-400 mg/día) según gravedad.
 Puede emplearse también de manera intracamerular e IV.
 Presenta actividad frente a Candida.
 Pauta: igual que para Anfotericina B.
Resistencias, queratitis recalcitrante, endoftalmitis o afectación escleral:
1. Combinación de dos antifúngicos tópicos. Puede emplearse como segundo anti- fúngico Fluconazol tópico al 0’2% + VO (200 mg/día).
 Valorar inyección subconjuntival de Fluconazol: (20 mg/ml cada 12 horas).
 Mantener tratamiento mínimo durante un mes.
 Puede emplearse IV.
 Control función hepática y hematológica.
2. Tratamiento intraestromal/intravítreo:
- Voriconazol: 50 g/0.1 ml (21, 22).
- Anfotericina B 5 g/0.1 ml (23).
3. Povidona yodada al 5%.
4. Clorhexidina tópica.
 Desbridamiento epitelial. Aumenta la penetración de los fármacos fungistáticos. Puede repetirse cada 24-48 horas.
 Ciclopléjicos (atropina 1% cada 12 horas).
 Deben evitarse los corticoides como mínimo hasta que se hayan completando dos semanas de tratamiento y se haya controlado la infección. Valorar uso coadyuvante de ciclosporina A tópica al 0’5%.
PEARL. El desbridamiento epitelial aumenta la penetración de los fármacos. Se puede realizar cada 24-48 horas.
Factores de mal pronóstico (24,25):
1. Úlceras grandes.
2. Presencia de hipopion.
3. Infección por Aspergillus.
8.3.B. Tratamiento quirúrgico
1. CXL (13,14).
2. Queratoplastia: Del 20 al 25% de las queratitis micóticas requieren queratoplastia (24). Se emplea en casos que muestran progresión de la queratitis a pesar de tratamiento médico máximo (1/3 casos), afectación limbar o escleral o si el infiltrado ha quedado relegado al estroma y se ha producido ya la curación epitelial. Si se espera a que haya afectación escleral o limbar los resultado son más desfavorables, con una mayor tasa de escleritis, recurrencias y endoftalmitis (16). Su puede combinar con trasplante de membrana amniótica (TMA) (26).
3. Colgajo conjuntival. Algunos autores lo emplean en combinación con queratectomía escisional para el tratamiento de las úlceras refractarias periféricas.
Tratamiento queratitis fúngica Candida: Anfotericina B.
Hongos filamentosos: Natamicina / Voriconazol.
Resistencias: Fluconazol tópico + v.o., Voriconazol/Anfotericina B intraestromal. Coadyuvante: desbridamiento epitelial.
Vías de administración: intraestromal, intracamerular, intravítrea, subconjuntival, VO, IV.
Queratitis progresiva: Queratoplastia penetrante.
Esquema 5. Tratamiento queratitis fúngicas
9. QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA
La Acanthamoeba es un protozoo ubicuo capaz de formar quistes capaces de resistir en condiciones adversas. Se ha descrito un aumento de incidencia en los últimos años (27,28).
1. Uso de LDC. Principal factor de riesgo, el 90% de los casos se producen en portadores de LDC (29). La infección es más frecuente en usuarios de desechables (mensuales o bimensuales), por ello algunos autores recomiendan el uso de lentes diarias (27) y en usuarios de LDC de hidrogel de silicona, a las que Acanthamoeba parece tener mayor adherencia (30). Aumenta el riesgo de infección si la desinfección de las LDC no es correcta, se nada o duerme con ellas también (31).
2. Exposición a agua no tratada (agua de manantial, pozas, ríos). Cada cierto tiempo se describe un brote (27-30), que se suele relacionar con la concentración de amebas en el agua corriente.
3. Exposición a tierra contaminada en presencia de defecto epitelial previo o traumatismo. Es una causa frecuente de queratitis en medio rural (32).
El ciclo de la vida de la Acanthamoeba consta de un estado de trofozoito, que es la forma infectante y otro quístico, altamente resistente. La Acanthamoeba en su estadío trofozoario se adhiere al epitelio corneal y penetra al estroma mediante proteasas, donde se mantiene alimentándose de queratocitos (30) para posteriormente extenderse y provocar necrosis estromal (29).
6.2.A. Enfermedad temprana
Síntomas: Manifestaciones de defensa del polo anterior y dolor particularmente severo y desproporcionado para los signos que se presentan. La ausencia de dolor intenso no excluye el diagnóstico.
1. Queratopatía punteada, cursa con microquistes difusos. Puede confundirse con queratitis sicca o toxicidad relacionada con LDC.
2. Pseudodendritas. Puede diagnosticarse erróneamente con queratitis por herpes.
3. Infiltrados epiteliales o subepiteliales.
4. Infiltrados perineurales (queratoneuritis radial), prácticamente patognomónicos (aunque también se han descrito en queratitis por Pseudomonas), que comienzan central o paracentralmente y avanzan hacia la perifería. Representan la migración de las amebas a través de los nervios corneales (30).
5. También se describe la aparición de limbitis e infiltrados estromales.
6.2.B. Enfermedad tardía
1. Infiltrados coalescentes en anillo.
2. Ulceración franca y adelgazamiento corneal.
4. Reacción en cámara anterior con hipopion.
6.2.C. Secuelas
1. Abscesificación.
2. Escleritis. Una vez que la Acanthamoeba se extiende a la esclera, es muy difícil de tratar.
5. Infección microbiana secundaria.
9.3.A. Clínico
El diagnóstico se retrasa con frecuencia porque suele confundirse con queratitis por herpes simple o fúngica (27). Debe sospecharse en:
1. Usuarios de lentes de contacto (es necesario cultivar tanto las lentes de contacto como el estuche de las mismas).
2. Ambientes rurales.
3. Pacientes con queratoneuritis radial, infiltrados en anillo o dolor desproporcionado.
4. Queratitis atípicas, progresivas, con exacerbaciones y remisiones.
5. Pacientes que no responden al tratamiento convencional.
6. Historia de cultivos negativos.
9.3.B. Laboratorio
Toma de muestras para:
- Tinción blanco calcoflúor.
- Inoculación en medio de cultivo tipo agar no nutritivo sembrado con E. Coli.
*Lentes de contacto: añadir solución salina estéril y depositarlas en envase estéril.
Solicitar PCR a Microbiología, es el método más sensible (11).
Descripción de la infección corneal.
Microscopía confocal: permite la visualización “in vivo” de los trofozoítos.
En algunos casos es necesario practicar biopsia corneal, ya que los tests de laboratorios pueden no ser diagnósticos.
Figura 13. Queratoneuritis radial y microquistes epiteliales difusos en paciente en paciente con queratitis por Acanthamoeba precoz. A) Biomicroscopía; B) Misma imagen que A) a mayor aumento; C) Tinción con fluoresceína; D) Misma imagen que C) a mayor aumento. E) y F) microscopía confocal del mismo paciente.
9.4 TRATAMIENTO 9.4.A. Médico
Si se instaura de manera precoz (antes del mes), existe mayor probabilidad de éxito terapéutico (29).
Se basa en fármacos amebicidas y quisticidas:
1. DIAMIDINAS:
a. Isetionado de Propamidina 0’1% (Brolene ®, May&Baker, Reino Unido). es necesario solicitarlo a través de Farmacia por ser un medicamento extranjero.
b. Hexamidina 0’1% (Desomedine®, Chauvin, Francia).
c. Es necesario solicitarlos a través de Farmacia Hospitalaria por tratarse de medicamentos extranjeros.
2. BIGUANIDAS (de elección):
a. Polihexametilenobiguanida 0’02% (PHMB, Avecia, Reino Unido®), también es un medicamento extranjero. Parece que es el fármaco menos tóxico.
b. Digluconato de Clorhexidina 0’02%. Puede ser preparada por farmacia hospitalaria.
Poseen efecto sinérgico, por lo que se emplean combinadas. En nuestro centro empleamos de entrada la combinación de clorhexidina y Brolene®.
- Horaria (un fármaco a las horas y media y otro a las horas en punto) las primeras 48 horas, sin descanso nocturno.
- Del 2º al 5º día horariamente, pero descansando por la noche.
- Es necesario mantenerlo 4 veces al día mínimo un mes. El tratamiento puede continuar hasta 6-12 meses.
- Ciclopléjicos (atropina 1% cada 12 horas).
- Desbridamiento epitelial.
- Pomada de Gramicidina, Neomicina y Polimixina B (Oftalmowell®).
- AINES VO si existe escleritis. Si ésta es grave, se puede plantear el uso de corticoides IV o Ciclosporina 3-7,5 mg/kg/día.
- Corticoides: su uso es controvertido, aunque en líneas generales se pueden emplear tras 3-4 semanas de ciclo antiamebiano, el cual debe continuar durante un mes después de terminar el ciclo de corticoides.
- Voriconazol VO 200-400 mg/día según gravedad. Control analítico hepático y renal. (Anteriormente se recomendaba el Ketoconazol 200 mg/12 horas, pero se acaba de suspender su comercialización).
- Povidona Yodada al 0.5% (33). Junto con la natamicina parece tener mayor efecto sobre la eliminación de los quistes que la PHMB y la propamidina (34).
Para casos recalcitrantes puede emplearse:
- Colirio reforzado de Voriconazol al 0.1% (Vfend®) (35).
- Clorhexidina a concentración del 0,06% (31,36), aunque ésta última es difícil de preparar por su inestabilidad.
- Miltefosina (Miltex®), es un anti-cancerígeno con actividad anti-protozoaria. La combinación con PHMB parece ser que con propamidina o clorhexidina y presenta resultados prometedores (37).
- También puede emplearse pentamidina IV (31).
9.4.B. Quirúrgico
1. CXL: Se ha empleado en casos seleccionados con resultados inconstantes (38-40).
2. Queratoplastia: No se recomienda salvo perforación franca o inminente, absceso corneal fulminante o extensión periférica. Mejor después de ciclo amebicida completo, cuando el ojo esté “tranquilo”. Mantener el tratamiento antiamebiano tras la intervención (41).
3. TMA: puede ser un tratamiento efectivo en las queratitis activas, progresivas y dolorosas (42). Puede combinarse con tarsorrafia.
Tratamiento Acanthamoeba
Propamidina / Hexamidina + PHMB / Clorhexidina
 AINES VO si escleritis.
 Voriconazol VO 200-400 mg/día.
 Colirio reforzado de Voriconazol (Vfend®) y/o Clorhexidina al 0,06%.
 Pentamidina IV.
 CXL, TMA, QP.
Esquema 6. Tratamiento Acanthamoeba.
 Los agentes Gram + son la causa más frecuente de queratitis infecciosa, sobre todo S. Epidermidis.
 Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium difteriae, Listeria monocytogenes y Haemophilus aegyptius son capaces de penetrar a través del epitelio corneal intacto, mientras que el resto de microorganismos precisan de una alteración epitelial previa.
 En queratitis leves de pacientes inmunocompetentes no es mandatario la toma de muestras.
 Infección en paciente usuario de LDC: Pensar en Pseudomona y Acanthamoeba. No emplear quinolonas de 4ª generación (Vigamox®).
 Si la evolución de la queratitis es favorable, continuar con el mismo tratamiento, a pesar de los resultados del antibiograma.
 Es preciso tratamiento sistémico siempre en
Queratitis progresiva: Implicación escleral, perforación inminente.
Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Corynebacterium difteriae.
Niños: Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.
 Sospechar queratitis fúngica en queratitis de evolución tórpida con antecedentes de traumatismo vegetal.
 La queratitis por Acanthamoeba puede confundirse con queratitis vírica (pseudodendritas) o fúngica. Sospechar ante usuario de LDC dolor particularmente severo, queratitis atípicas o no respondedoreas. Buscar queratoneuritis radial.
 Valorar desbridamiento como coadyuvante en Hongos y Acanthamoeba.
Esquema 7. Puntos clave.
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Nota: Para el lector interesado se recomienda encarecidamente la consulta del libro “Queratitis infecciosas” de Pérez-Santonja JJ y Hervás-Hernandis JM por su extraordinaria calidad.
3. ENFERMEDAD OCULAR HERPÉTICA
Virus Herpes Zóster Otros cuadros
Marina Rodríguez Calvo de Mora, Gustavo Rodríguez Moreno, María Atencia Ballesteros.
Los Herpesviridae son virus ADN. Ocho tipos de herpesvirus pueden infectar al ser humano (tabla 1). Los Alfaherperpesviridae o Simplexvirus son los más prevalentes: Herpes Simple I (VHS-1), Herpes Simple II (VHS-2) y Virus Varicela-Zoster (VVZ). El presente capítulo se centra en las manifestaciones oftamológicas del polo anterior de el VHS-1 y el VVZ.
Enfermedad(es) asociada(s)
Encefalitis, enfermedades dermatológicas y alteraciones en inmunodeprimidos. Enfermedad ocular herpética Herpes congénito y neonatal
Varicela Herpes Zóster Neuralgia post-herpética
Mononucleosis, linfoma de Burkitt
Herpesvirus VI
Herpesvirus VII
Exantema subitum y pitiriasis rosea
Herpesvirus VIII
Tabla 1. Herpesvirus. CMV: Citomegalovirus; VEB: Virus de Epstein-Barr; VHS-1: Herpes Simple I; VHS-2:
Herpes Simple II; VVZ: Virus Varicela-Zóster.
El mecanismo fisiopatológico general de los herpesvirus se resume en:
1. Infección primaria de diversos tipo celulares, normalmente epiteliales y del sistema inmune.
2. Replicación del virus.
3. Transporte a través de nervios periféricos hacia alguna neurona ganglionar, donde se acantona.
4. Estado de latencia. Posible reactivación: transporte anterógrado al tejido diana dependiente del ganglio.
2. VIRUS HERPES SIMPLE 1 (VHS-1)
Tiene reservorio exclusivamente humano. Su infección es muy prevalente:
 El 33% de la población mundial presenta infecciones recurrentes por VHS (1).
 Se detecta VHS en casi el 100% de los ganglios trigéminos de personas de más de 60 años (2), pero sólo el 6% muestran manifestaciones clínicas. Posiblemente exista de manera latente en la córnea (3).
 Incidencia de la infección por VHS: 8 - 13% (4,5).
 Lo más frecuente es el estado de portador vírico (6).
 La afectación ocular es la segunda en frecuencia después de la mucosa oro- labial (7-9).
 La queratitis por VHS 1 es la causa más frecuente de opacidad corneal en los países desarrollados.
El contagio se produce por secreciones de sujetos infectados, a través de mucosas o heridas. Las personas infectadas no son necesariamente sintomáticas y pueden ser reinfectadas o autoinocularse (2).
El VHS 1 produce infecciones en las mucosas de la parte superior de organismo y el VHS 2 en la zona genital. Parece que ambos herpesvirus se acantonan indistintamente en los ganglios de la zona cervical y sacral y que son factores locales los que permitirían al VHS 1 manifestarse en la región orofacial y al VHS 2 en la región genital (10,11).
La primoinfección por VHS 1 ocurre normalmente en la infancia o adolescencia en los países en vías de desarrollo (70-80% seropositivos), mientras que en países desarrollados se produce de manera más tardía (1). Esta primera infección suele ser asintomática (6) y se evidencia clínicamente sólo en el 1-6% de los casos (12).
Los pacientes presentan una lesión eritematosa con vesículas que se diseminan. Ocasionalmente puede presentarse con gingivoestomatitis, infección respiratoria, erupción variceliforme de Kaposi o queratoconjuntivitis. Desde ese momento el sujeto infectado se convierte en portador, ya que el VHS queda acantonado en los ganglios correspondientes. Una infección primaria en la región perioral puede reactivarse para recurrir a nivel ocular (12). Desencadenantes aceptados para las recurrencias son (12): el genoma viral infectante y su virulencia, la inmunosupresión del huésped y básicamente el estrés emocional o físico. Otros factores propuestos son: exposición solar, trauma ocular, cambios hormonales y menstruación (herpes catamenial) (13), empleo de colirio de latanoprost y bimatoprost (12) y láser excímer
3. ENFERMEDAD HERPÉTICA. CUADROS CLÍNICOS
3.1. AFECTACIÓN SISTÉMICA: Encefalitis (muy grave), herpes congénito y neonatal (20% de los casos, los demás los causa el VHS 2), enfermedades dermatológicas y alteraciones en inmunodeprimidos.
3.2. ENFERMEDAD OCULAR HERPÉTICA
3.2.A. Primoinfección. Suele tratarse de una blefaroconjuntivitis con lesiones vesiculares focales rodeadas de eritema en la zona palpebral, que progresan a ulceración y formación de costras, que curan sin cicatriz. Es una conjuntivitis folicular aguda, normalmente unilateral y asociada a adenopatía preauricular.
3.2.B. Enfermedad ocular herpética recurrente. Las recurrencias se estiman en cerca del 20% durante los primeros 3 años (18) y en 2/3 de los pacientes a los a los 20 años del primer
Enfotelitis
Cuadro 1. Formas clínicas afectación ocular herpética (16).
3.2.B.1. Conjuntivitis
Hasta el 21% de las conjuntivitis infecciosas en adultos podrían deberse a VHS, lo que debe tenerse en cuenta al aplicar terapia corticoidea a las conjuntivitis infecciosas agudas (20). Signos:
- Conjuntivitis folicular aguda con secreción seromucosa y vesículas cutáneas en la zona periocular.
- Puede asociarse a infiltrados corneales subepiteliales.
- Asociada a adenopatía preauricular.
3.2.B.2. Blefaritis
- Se diferencia de las provocadas por disfunción de glándulas de Meibomio o las de etiología estafilocócica por la presencia de vesículas pruriginosas agrupadas, con base edematosa e hiperémica, más frecuentemente en el párpado superior (12).
- Cuando afecta al área marginal puede darse una blefaritis erosiva-ulcerativa, en la que típicamente no existen vesículas.
- Se han descrito blefaritis angulares y meimobitis causadas por VHS (26).
3.2.B.3. Queratitis Epitelial
- Es la forma más frecuente de recurrencia (19), aunque algunos autores defienden que son las lesiones conjuntivales o palpebrales (20,21). La incidencia de queratitis epitelial herpética varía del 5 al 22% (5,17,22,23).
- La tasa de recurrencia del herpes en pacientes con dos episodios previos de afectación ocular herpética se estima en un 25% al año y de 1/3 a los dos años (24). Cuanto más corto es el intervalo entre los ataques, más probable es que se produzca otra recurrencia
- La queratitis herpética recurrente se debe a la reactivación del virus vivo. El paciente refiere los habituales dolor y los signos defensivos del polo anterior asociados o no a disminución de agudeza visual. La manifestación clínica más precoz, fugaz, son las vesículas epiteliales, de aspecto claro y sobreelevado, que no tiñen con fluoresceína. Posteriormente pueden coalescer y formar una lesión dendrítica sin ruptura epitelial, sobreelevada, precursora de la úlcera dendrítica (12).
o Úlcera dendrítica. Ulceración corneal central única de morfología lineal, con bulbos terminales y bordes epiteliales sobreelevados. Conformaciones menos frecuentes: punteada, estrellada o filamentosa. Las células epiteliales desvitalizadas riñen con rosa de Bengala y la zona central ulcerada con fluoresceína (Figura 1). En el proceso de curación puede persistir la lesión dendrítica sin ulceración: la epiteliopatía dendrítica herpética (6).
Figura 1. Queratitis epitelial herpética
Diagnóstico diferencial queratitis epitelial por VHS (otras causas de dendritas o pseudodendritas):
1. VHZ.
2. VEB.
3. Acanthamoeba.
4. Línea de regeneración epitelial en la curación de una abrasión corneal.
5. Queratopatía neurotrófica.
6. Uso de lentes de contacto (alergia al tiomerosal).
7. Queratopatías tóxicas: antivíricos, betabloqueantes, latanoprost.
8. Tirosinemia (Síndrome de Richner-Harnhart).
Cuadro 2. Diagnóstico diferencial queratitis epitelial por VHS.
Queratitis epitelial geográfica. La úlcera dendrítica puede aumentar de tamaño, formando imágenes ameboides. Se asocia con el uso de corticosteroides tópicos.
Úlcera herpética marginal. Poco frecuente. Es importante diferenciarla de la úlcera catarral provocada por estafilococos. En el caso del herpes en primer lugar se forma la úlcera (que no tiene porqué tener forma dendrítica) y posteriormente el infiltrado estromal. La proximidad al limbo condiciona mayor sintomatología y tiempo de curación que las úlceras dendríticas (6) y vascularización precoz de los infiltrados.
Córnea sana entre el infiltrado y el limbo.
párpado-
intacto. Posteriormente
1º defecto epitelial que posteriormente se
Neovasculari-
límbica. Vascularización precoz del infiltrado.
(estroma
Tabla 2. Diferencias en queratitis marginal herpética queratitis marginal estafilocócica.
Figura 2. Queratitis marginal herpética
o Queratitis Archipiélago. Forma infrecuente y atípica caracterizada por ulceración epitelial con infiltrado estromal subyacente, periférica, y focos de queratitis superficial dispuestos en un patrón centrípeto similar a un archipiélago. Debe añadirse terapia anti-inflamatoria (25).
 Evolución de la queratitis epitelial:
Epiteliopatía dendrítica herpética.
Leucomas estromales (desde dendritas fantasma hasta opacidades francas).
Afectación estromal.
3.2.B.4. Queratitis Estromal
 Ocurre normalmente de manera secundaria tras afectación epitelial, endotelial o, menos frecuentemente, tras úlcera neurotrófica.
 Representa el 2% de todos los episodios iniciales de herpes ocular y del 20 al 50% de la enfermedad ocular herpética recurrente (2). Padecer queratitis epitelial no aumenta significativamente el riesgo de volver a presentarla, pero el hecho de haber tenido queratitis estromal aumenta por 10 el riesgo de tener nuevos episodios (26,27).
 Se distinguen dos tipos de afectación estromal:
o Queratitis Estromal Inmune (6,12,27).
 Se piensa que es consecuencia de la reacción antígeno-anticuerpo que resulta en un proceso inflamatorio intraestromal crónico.
 Existe infiltración estromal focal, multifocal o difusa (más frecuente), con o sin vascularización, asociada o no a edema estromal, pero con epitelio íntegro (Figuras 3-5). Una forma especial es el anillo de Wessely: un anillo inmune formado por el depósito en el estroma de los precipitados de la cascada antígeno-anticuerpo-complemento.
 El curso es crónico, con recurrencias en diversos patrones. Cuando la inflamación cede, el adelgazamiento corneal o la opacidad estromal pueden requerir transplante corneal. Puede coexistir vascularización estromal, que depende del grado de inflamación. Si los vasos son de pequeño calibre, pueden desaparecer tras el episodio, resultando en vasos fantasma. Si la neovascularización es más extensa, puede derivar en una queratopatía lipídica.
Figuras 3-5. Izquierda y centro: Queratitis estromal herpética inmune asociada a queratitis ulcerativa periférica, limbitis y uveítis. Derecha: cuadro resuelto. Obsérvese el leucoma residual y el pannus resultante.
Queratitis Estromal Necrotizante (6,12,27).
Existe replicación vírica activa en el estroma que ocasiona necrosis estromal e infiltración densa.
El defecto epitelial resulta típicamente excéntrico en relación al infiltrado y no tiñe con rosa de Bengala. El cuadro puede ser indistinguible de una queratitis bacteriana o micótica.
Sin tratamiento adecuado puede derivar en adelgazamiento corneal y perforación en poco tiempo y a menudo es resistente al tratamiento con altas dosis de anti- inflamatorios y anti-víricos.
3.A.5. Endotelitis
 También se conoce como queratitis estromal disciforme o queratitis disciforme.
 Es una inflamación endotelial cuya patogenia no es bien conocida. Se ha relacionado al VHS con la patogenia del síndrome de Posner-Schlossman (28), la iridociclitis de Fuchs
(29) y el síndrome endotelial irido-corneal (30). La endotelitis, el síndrome de Posner- Schlossman y la iridociclitis de Fuchs podrían relacionarse con la alteración del privilegio inmune de la cámara anterior (31).
 Suele presentarse unos 12 días después de la queratitis epitelial y tiende a ser recurrente.
 Cursa con edema epitelial y estromal, precipitados queráticos (PK) e iritis. Existen tres tipos en función de la distribución de los PK y el edema (12): disciforme, difusa y lineal.
Edema estromal:
 Endotelitis disciforme: edema estromal y epitelial circular, central o paracentral. Es la forma más frecuente y la que se asocia con mejor pronóstico.
 Endotelitis difusa: el edema y los precipitados queráticos se extienden por toda el endotelio corneal. Forma infrecuente.
 Endotelitis lineal: línea sectorial o circunferencial bien delimitada de PK y edema corneal que progresan hacia el centro de la córnea desde el limbo. Frecuentemente provoca descompensación corneal.
Precipitados queráticos circunscritos al área del edema y reacción en cámara anterior (iritis), que causa trabeculitis e hipertensión ocular.
No aparecen ni infiltración ni neovasos en la fase aguda (diagnóstico diferencial con queratitis estromal inmune), aunque sí pueden aparecer en un segundo tiempo.
Puede llevar a la pérdida de células endoteliales provocando una descompensación corneal irreversible.
3.A.6. Uveítis
 Puede aparecer aislada, aunque lo más frecuente es que se produzca asociada a queratitis estromal (Figuras 3-5) o endotelitis (6).
 Características:
Granulomatosa o no granulomatosa.
Puede producir trabeculitis y por tanto aumento de PIO (uveítis hipertensiva).
Produce atrofia irregular (parcheada) del iris.
Raramente puede cursar con hipopion, hiphema o masas iridianas (12).
Puede ser recurrente.
3.A.7. Queratitis neurotrófica.
 La queratopatía neurotrópica está causada por la pérdida de la sensibilidad y el trofismo corneales dependientes del V par, ocasionando trastornos de la re-epitelización y una depresión del reflejo del lagrimeo, que agrava el cuadro (Figuras 6 y 7).
 La causa más frecuente son las infecciones oculares herpéticas, sobre todo VHZ.
Figuras 6 y 7. Úlcera neurotrófica postherpética grado 2, tras queratitis herpética recurrente de larga evolución.
3.A.8. Escleritis.
 Poco frecuente.
 Durante la infección herpética activa suele ser de tipo nodular o difuso.
 En casos de queratitis estromal inmune puede darse una escleritis necrotizante.
3.2.C. SITUACIONES ESPECIALES
3.2.C.1. Enfermedad ocular herpética bilateral.
 Se estima su frecuencia desde un 3 a 12%.
 Más frecuente en niños, atópicos e inmunodeprimidos (32).
 La enfermedad bilateral suele tener un curso más prolongado y dejar más secuelas (2,33).
3.2.C.2. Enfermedad ocular herpética pediátrica.
 Representa un reto debido a la potencial ambliopía, ya que la opacificación corneal es más grave en niños (34).
 La queratitis herpética suele ser más agresiva en niños, con mayor proporción de recurrencias (50-80%), mayor incidencia de queratitis geográfica y afectación bilateral
4. DIAGNÓSTICO (36)
 Clínico: por lo general es suficiente para queratitis epiteliales en pacientes sin factores de riesgo (no usuario de lentes de contacto, con inmunidad suficiente, sin trauma ocular previo…).
 La microscopía confocal, si está disponible, puede ser útil para diferenciar la queratitis epitelial dendrítica de una pseudendrita producida por Acanthamoeba.
 Estudio de la sensibilidad corneal: sobretodo en pacientes con formas clínicas infrecuentes como endotelitis o uveítis o en casos donde el paciente no recuerda antecedentes de infección ocular previa por herpes.
 Toma de muestras (raspado de la lesión corneal o humor acuoso):
En condiciones de esterilidad y sin haber aplicado colorantes vitales a la córnea o haberlos eliminado completamente.
Lesión corneal: en nuestro centro empleamos un escobillón específico para el transporte de virus (Figura 8). Por otro lado raspamos la úlcera con aguja 21G o la parte no cortante de un bisturí (Figura 9) e inoculamos la muestra o tubo estéril de Eppendorf con BSS para PCR (Figura 10).
Uveítis: muestra de humor acuoso, que se introduce en tubo de Eppendorf para PCR (Figura 2).
Se toma una muestra para cada prueba: PCR / cultivo / otros.
 Tipos de pruebas diagnósticas:
o PCR: sensible y específica. De elección.
tardar hasta
específica (12).
También es posible realizar otras técnicas como citología con tinción, serología (IgG contra herpes o IgA secretora), ELISA o detección de antígeno por inmunofluorescencia directa.
Imágenes 8-10. Toma de muestras en queratitis herpética. Izquierda, escobillón para trasporte de virus; Centro:
Agujas de 21G, 30G y Cuchilla-bisturí del 11; Derecha: Tubo de Eppendorf estéril.
5.A. Médico
Problemática (6):
1. Falta de estandarización de la pauta terapéutica para queratitis herpéticas.
2. Los fármacos no eliminan los virus latentes.
3. No existen vacunas totalmente eficaces disponibles
La aportación del Herpetic Eye Disease Study (HEDS) (37-42) y el metanálisis de Cochrane (43) han ayudado a clarificar problemas terapéuticos y homogeneizar criterios.
5.A.1. Queratitis epitelial
 Antivíricos tópicos:
Aciclovir al 3% (ZOVIRAX) en pomada 5 veces al día.
Ganciclovir 0’15% (VIRGAN ) tópico 8 veces al día.
Colirio de triflourotimidina al 1% 9 veces al día. No se emplea en nuestro medio, habitualmente.
 Se emplean Hasta resolución de la úlcera. Después reducir a la mitad en 3-6 días. Estos agentes antivíricos son casi equivalentes (44). Los antivíricos orales no mejoran el resultado de la queratitis ni previenen episodios futuros de queratitis epitelial (12).
 Aceleran la resolución de la lesión:
 Valorar:
El desbridamiento epitelial (en seco, con una hemosteta).
El interferón en colirio (30 x 10 6 UI ml) aplicado cada 12 horas.
Cicloplejia adjunta.
Si úlceras extensas (geográficas), añadir antibioterapia.
 Úlcera herpética marginal: añadir corticosteroides tópicos (12).
5.A.2. Queratitis estromal
 El tratamiento de la queratitis estromal incluye el uso de antivíricos tópicos y VO asociados a corticoides tópicos, que reducen el grado de inflamación (12,27). En el estudio HEDS (12), el aciclovir oral no se mostró eficaz en aumentar el porcentaje de curaciones o en acortar el episodio, pero sí ayudó a prevenir las recurrencias.
 5.A.2.i. Inmune
Aciclovir tópico (45): 3 veces/día las 5 primeras semanas y 2 veces/días las otras 5 semanas.
Corticoides (46): Colirio acetato prednisolona en dosis decrecientes, 5 semanas (8, 6, 4, 3 y 2 veces/día). Colirio Fluorometolona 4, 3, 2 y 1 vez al día hasta completar las 10 semanas. Sólo deben emplearse cuando la afectación es moderada-grave (12).
 5.A.2.ii. Necrotizante
Aciclovir tópico 5 veces al día.
Colirio acetato prednisolona 4 veces al día 10 semanas, sólo cuando la afectación es moderada-grave (12).
Los antivíricos orales son útiles en el tratamiento de esta forma de queratitis estromal, ya que reducen la duración de los episodios y aumentan las curaciones. Se puede emplear Aciclovir (400 mg/5 veces al día/10 semanas) o valaciclovir (1g/8h) (12,47,48).
Si se produce córtico-resistencia o efectos adversos debido a los corticoides, es posible emplear Ciclosporina A (27).
Si aparecen recurrencias durante el tratamiento descendente, valorar uso profiláctico de aciclovir. Ver más abajo.
 Adyuvantes: Cicloplejia.
5.A.3. Endotelitis
 En el estudio HEDS se incluyeron las endotelitis como queratitis estromales inmunes, debido a su base inmune y similar comportamiento.
 Endotelitis disciforme y difusa moderadas:
Aciclovir tópico (3 veces/día las 5 primeras semanas y 2 veces/días las otras 5 semanas).
Colirio acetato prednisolona en dosis decrecientes, 5 semanas, después colirio Fluorometolona descendente hasta completar las 10 semanas (6). Sólo cuando la afectación es moderada-grave (12).
 Endotelitis lineal: Es más resistente al tratamiento y requiere anti-víricos sistémicos. Asociar Aciclovir oral (400 mg/5 veces al día/10 semanas).
5.A.4. Iridociclitis
 En el estudio HEDS los resultados del tratamiento de la iridociclitis herpética fue similar a la de la queratitis estromal necrotizante (47,48).
 Aciclovir tópico 5 veces al día + colirio acetato prednisolona 4 veces al día 10 semanas.
 Aciclovir oral (400 mg/5 veces al día/10 semanas) Se defiende en general su uso (38,39), sobretodo en casos graves (12). También se puede emplear valaciclovir VO (1g/8h/7 días).
 Corticoides tópicos de manera similar a la endotelitis.
 Adyuvantes:
5.A.5. Profilaxis:
 El HEDS (28,41,42) demostró que el tratamiento profiláctico con aciclovir oral (400 mg/día/12 meses) reduce las recurrencias en casi todas las formas de enfermedad ocular. Recomendada en (12):
Queratitis herpética grave estromal inmune y necrotizante, endotelitis e iridociclitis.
Inmunocomprometidos, niños, profilaxis post-queratoplastia.
5.A.6. Queratitis neurotrófica
El tratamiento clásico de la queratopatía neurotrófica comprende el uso de (50):
 Grado 1 (queratitis punctata): Sustitutivos lagrimales, pomadas sin conservantes y lente de contacto terapéutica.
 Grado 2 (defecto epitelial de bordes arrollados):
Colirio de suero autólogo (51), colirio de plasma rico en factores de crecimiento (52), colirio de suero de cordón umbilical (53) o plasma rico en plaquetas (54).
Se pueden asociar corticoides tópicos si existen signos inflamatorios (12).
 Grado 3 (Ulceración y lisis estromal): Cianoacrilato, tarsorrafia, transplante de membrana amniótica

References: resolución 
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