Source: http://www.sgmkg.ch/entscheide-der-gpk/
Timestamp: 2017-07-25 10:43:46+00:00

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Gesundheitspolitische Kommission (GPK) der SGMKG | SGMKG
Gesundheitspolitische Kommission (GPK) der SGMKG	Entscheide und Kommentare der GPK SGMKG
Hier finden Sie die offiziellen Entscheide und Kommentare der GPK. Bitte klicken Sie auf die unterstehenden Überschriften, um die jeweiligen Erläuterungen lesen zu können. Mit einem weiteren Klick auf den Titel schliesst sich das Textfeld wieder. Am Ende der Texte haben Sie die Möglichkeit diese (als Word- bzw. PDF-Dokumente) herunterzuladen (Download …).
Informationen über die GPK der SGMKG und das korrekte Vorgehen bei der Einreichung von Fällen (04/2014, PDF)
Der Versicherungsträger übernimmt gemäss Art. 45 ATSG die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden.
Pos. 4011 Operationsaufklärung
Pos. 4227 Abszessincision
Pos. 4238 Odontogene Zyste zu Nachbarstruktur
Pos. 4261 Knochenaugmentation als Zusatzeingriff bei Implantatinsertion
Pos. 4262 Knochenaugmentation als selbständiger Eingriff bzw. Ersatzeingriff
Pos. 4361 Knochenaugmentation als Konturaufbau
Art. 47 ATSG Akteneinsicht verweigert. Gewährt erst nach Verwaltungsgerichtsentscheid.
Eine 32-jährige Patientin kommt notfallmässig wegen eines Abszesses im Oberkiefer rechts bei einem Rezidiv einer sechs Jahre zuvor operierten odontogenen Zyste zur Nasennebenhöhle rechts.
Auf ein Kostengutsprachegesuch mit Zahnschadenformular, Arztbericht und Orthopantomogramm erfolgt ein ablehnender Entscheid der Krankenkasse. Ein Wiedererwägungsgesuch mit Hinweis auf die Leistungspflicht sowohl des Abszesses wie der Zyste zur Nachbarstruktur – beides gemäss Art. 25 KVG und gemäss Rechtssprechung kassenpflichtig – lehnt die Krankenkasse in Bestätigung ihres ersten Entscheids erneut ab.
Administrativer-Leerlauf (Download des gesamten Textes als PDF-Dokument)
Für die Beurteilung einer Verfügung und den Entscheid für oder gegen eine Einsprache ist es zweckmässig, den Entscheid des Vertrauensarztes zu kennen. Dazu muss Akteneinsicht beantragt werden gemäss Art. 47 ATSG:
der versicherten Person für die sie betreffenden Daten
den Parteien für die Daten, die sie benötigen, um einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach einem Sozialversicherungsgesetz zu wahren oder zu erfüllen oder um ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund desselben Gesetzes erlassene Verfügung geltend zu machen.
Die Leistungserbringer müssen gemäss Art. 57 KVG den Vertrauensärzten und Vertrauens-ärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben bei der Beurteilung der Leistungspflicht notwendigen Angaben liefern. Keineswegs vorgesehen ist das Anfordern und Einreichen von Unterlagen aus der Krankengeschichte, aus denen dann der Vertrauensarzt im Interesse der Krankenkassen liegende Angaben heraussucht. Vorgesehen ist vielmehr die Beantwortung gezielter vertrauensärztlicher Anfragen durch den Behandler. Welche Anga-ben der Vertrauensarzt zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt, muss in einer gezielten Anfrage formuliert sein.
Gemäss Art. 42 KVG ist der Datenschutz im KVG genau geregelt. Der Versicherer kann eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
Dabei handelt es sich wohlverstanden nicht um Unterlagen, sondern um Angaben in Form eines honorarberechtigten Arztzeugnisses.
Arztäquivalente Leistungen haben einen ärztlichen Ansatzpunkt oder eine ärztliche Zielsetzung. Anders als für die zahnärztlichen Leistungen nach Ar.17-19 sowie 19 a ist keine Kostengutsprache nötig. Senden Sie zum Vermeiden von Missverständnissen kein KVG Formular.
Geben Sie auf der Rechnung den Diagnosecode, Hauptcode Q9 an.
Rechnen Sie nach dem Zahnarzttarif ab.
Das EVG hat in einem Leitentscheid zur Definition ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung festgehalten, dass sich die Definition in erster Linie nach dem übergeordneten Behandlungsziel und, zweitens und nachgeordnet, nach dem Behandlungsort richtet. Als ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle gelten alle medizinischen Massnahmen, welche nicht die Verbesserung der Zähne bezüglich Funktion und Aussehen bezwecken.
Die Behandlung eines MAP Syndroms u.a. mittels einer Aufbissschiene ist eine in der Regel durch den Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung, weil das Behandlungsziel (Entlastung des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur) ausserhalb des Gebisses per se liegt.
Die Behandlung eines submucösen, von der periapikalen Region eines Zahnes ausgehenden Abszesses durch Incision und Drainage gilt ebenfalls als ärztliche Behandlung, weil keine Behandlung/Veränderung am Zahn erfolgt.
Die gleiche Argumentation gilt für den Verschluss einer oroantralen Verbindung.
Der für Art. 25 KVG vom EVG festgehaltene Krankheitsbegriff ist aus der Praxis des EVG abgeleitet und wurde negativ wie folgt definiert: „Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“.
Arztbericht Pos. 4044 Krankenkassen bzw. Versicherer inklusive SUVA lehnen immer wieder die Pos. 4044 für einen Arztbericht ab mit der Begründung, „die Krankenkasse habe keinen Arztbericht verlangt“ bzw. „es liege kein Auftrag für die Berichterstellung vor“.
Ausgleichskassen schreiben, „die Pos. 4044 werde von den Ergänzungsleistungen nur übernommen, sofern der Zahnarzt ein Spezialarzt sei. Deshalb müssten sie bei ihren Zahnspezialisten nachfragen, ob eine Berechtigung als Spezialarzt vorliege, um die Pos. 4044 für die Erstellung eines Berichtes in Rechnung zu stellen und diese von den Ergänzungsleistungen vergüten zu lassen“.
Weiter wird die Meinung vertreten, „dass Pos. 4044 nicht mit Pos. 4040 für das KVG-Formular kumuliert werden dürfe“. (…)
Den gesamten Text hier als Word-Dokument herunterladen.
Bei einem Lippen- Kiefer- Gaumenspaltenpatienten soll eine sekundäre Spaltkorrektur mit Spannung durchgeführt werden. Die Krankenkasse fordert, dass dieser Eingriff stationär und nicht ambulant durchzuführen sei.
Die Forderung der Krankenkasse ist ein Eingriff in die Therapiehoheit des Arztes. Zur Therapiefreiheit des Arztes gehört, dass dieser auch die Haftung für die individuelle Beurteilung des Patienten zu übernehmen hat. Da dies bezüglich einer Verantwortungsübergabe an die Versicherung nicht möglich ist, muss dem Arzt diese Freiheit überlassen werden. Die medizinische Indikation hat gegenüber den WZW-Kriterien Vorrang.
GPK Entscheid Ambulant versus Stationär
Für die Position 4011: Aufklärung und Patienteninformation sei keine Indikation zur Übernahme über die obligatorische Krankenpflegeversicherung gegeben.
In den Erläuterungen zum SSO-Tarif findet sich folgender Kommentar:
„Aufklärung und Patienteninformation: Mit dieser Ziffer (4011) wird z.B. der aus juristischen Gründen notwendige zusätzliche Aufwand für Aufklärung und Information vor chirurgischen Eingriffen abgegolten.“
„Für Auskünfte betreffend Behandlungsart und Behandlungsverlauf, Füllungsmaterialien kann die Pos. 4012 verrechnet werden. Die Ziffer 4012 kommt gegenüber den Versicherungen nicht zum Zuge. Hier sind die Richtlinien „wirtschaftlich und zweckmässig“ klar vorgegeben. Sie gilt auch nicht für Planungsgespräche, diese sind in den Ziffern inbegriffen.“
Für Pos. 4011 findet sich im Tarif folgende Erläuterung: „Kommt zur Anwendung als Absicherung vor forensischen Problemen, z.B. bei der Entfernung verlagerter Weisheitszähne (Kieferbruch/Nervenverletzung); gilt nicht für routinemässige Aufklärung“. (…)
GPK-Entscheid: Pos. 4011 Aufklärung und Patienteninformation (Download des kompletten Textes)
Auf Grund von ATSG Art. 43 leiten die Krankenkassen ab, dass die Versicherungs-träger bei Leistungserbringern, die den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten nicht nachkommen, Nichteintreten beschliessen können.
Der genaue Passus in ATSG Art. 43 lautet: „Kommen die versicherten Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen“.
Auf Verlangen des Versicherers besteht also in der Tat eine Pflicht zur Auskunft und Mitwirkung. Diese obliegt grundsätzlich jedoch der versicherten Person, die Leistungen beansprucht, d.h. dem Versicherungsnehmer und nicht etwa dem Leistungserbringer. Es ist nämlich der Versicherte, der eine Leistung beansprucht. Der Leistungserbringer erwartet nicht eine Leistung, sondern ein Honorar für die von ihm erbrachte Leistung.
Der Leistungserbringer ist nämlich – ganz im Gegenteil – gemäss Art. 57 KVG sogar ausdrücklich eingeschränkt auf Angaben, die der Vertrauensarzt zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt.
Insbesondere Unterlagen aus der Krankengeschichte wie Röntgenbilder, Befunde, Operations- und Austrittsberichte usw. dürfen gemäss Datenschutz und zur Verhinderung von Risikoselektion durch die Versicherer keinesfalls vom Arzt an die Krankenkasse eingereicht werden, auch nicht an den Vertrauensarzt. Ausnahmen sind Zahnröntgen zur Beurteilung der WZW-Kriterien bei Zahnschäden (Sozial- versus Luxusvariante).
Der Vertrauensarzt kann gemäss Art. 42 KVG vom Leistungserbringer lediglich eine genaue Diagnose und zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
Auskunfts und Mitwirkungspflicht (Word-Dokument als Download)
Dieser restriktive Datenschutz gilt stillschweigend insbesondere bei anders lautenden Bestimmungen (z.B. automatischer Datentransfer oder sogenanntes Case Management), die in kasseninternen Vorschriften an die Sachbearbeiter verteilt oder die in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern zu Lasten Dritter, d.h. zu Lasten der Patienten ausgehandelt worden sind.
Routinemässig verlangt wird das Zuwarten mit einer Behandlung, bis die Kostengutsprache des Versicherers vorliege. Völlig obsolet ist eine solche Forderung bei notfallmässigen oder dringlichen Massnahmen.
Nicht zur Diskussion steht die Forderung bei Fällen gemäss Art. 25, Art. 27 und Art. 28 KVG.
Aufgehoben ist die Forderung bei Fällen gemäss Art. 31 KVG Kap. V und VI ab dem 10. Tag nach Einreichen des KVG-Formuars, da hier die medizinische Indikation die Art der Behandlung bereits eindeutig präjudiziert und nicht von einem Kostenvoranschlag abhängig ist.
Ein Abwarten mit einer Behandlung bis zum Vorliegen einer Kostengutsprache ist einzig und allein berechtigt bei Fällen gemäss Art. 31 KVG ausserhalb Kap. V und VI, weil die Art der Behandlung von WZW-Kriterien und damit von der Krankenkasse bzw. darüber hinaus vom Entscheid des Patienten abhängig ist.
Wiederum hinfällig ist jedoch das Abwarten, wenn der Patient die Kostenübernahme unabhängig von der Höhe der Vergütung durch die Krankenkasse zusagt.
Wenn sich die Kasse weigert, entgegen dem Begehren des Patienten eine Verfügung und Akteneinsicht mit Offenlegung der Stellungnahme des Vertrauensarztes zu gewähren, kann der Patent direkt – ohne Umweg über Verfügung und Einsprache – eine Beschwerde gemäss Art. 56 ATSG an das Kantonale Verwaltungsgericht einreichen. Dieses wird der Krankenkasse für die Akteneinsicht bzw. Verfügung eine Frist setzen.
Cawood VI: Art. 17c 3 KLV
Trotz eindeutigem klinischen und radiologischem Befund (dokumentiert durch präoperativen Röntgenaufnahmen und eine intraoperative Fotoaufnahme– Siehe Abb. 1 & 2) wird eine Pflichtleistung gemäß KVG Art. 31, KLV Art. 17c3 von der Krankenkasse abgelehnt mit der Begründung, dass die Kriterien einer Cawood Kl. VI in diesem Falle nicht vorliegt.
Im KVG-Atlas 3. Auflage 2008 wird folgendes klinisches Erscheinungsbild im Kieferbereich als Pflichtleistung gemäß KVG Art. 31, KLV Art. 17c3 angesehen: Extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den Kieferkörper betreffend, so dass aus anatomisch-morphologischen Gründen kein Zahnersatz eingegliedert werden kann. Atrophiegrade werden beurteilt nach der Arbeit von Cawood. Bei Grad VI ist die Atrophie bis auf den Kieferkörper fortgeschritten und stellt demnach eine Pflichtleistung dar.
Hier können Sie den vollständigen Text als Word-Dokument herunterladen.
(Krankenkasse beisst auf Granit – und muss Zahnunfall bezahlen)
Von „nachgereichten Unterlagen“ ist die Rede in folgenden Situationen:
Trotz korrekt und vollständig ausgefülltem Zahnschadenformular hat der Versicherer noch Fragen. Diese werden beantwortet.
Der Versicherer entscheidet gegen den Antrag im Zahnschadenformular. Im Antrag auf Wiedererwägung werden zusätzliche, präzisierende Angaben eingereicht oder der Patient macht nähere Angaben.
Datenschutz Nachgereichte Unterlagen
Um dem Vertrauensarzt Fälle zur Beurteilung vorlegen zu können, werden von Sachbearbeiterinnen immer wieder systematisch Operations- und Austrittsberichte einverlangt. Andernfalls sei eine Beurteilung durch den Vertrauensarzt nicht möglich, so dass die Rückerstattung abgelehnt werden müsste.
Datenschutz Operations- und Austrittsbericht 15.2.2013
Nach Einreichen des vom Spital routinemässig an die Krankenkasse eingereichten Kostengutsprachegesuchs für eine Behandlung mit operativem Eingriff kommt es immer häufiger vor, dass die Krankenkasse vorschreibt, dass der Eingriff entweder ambulant oder dann stationär mit der Vorgabe einer bestimmten Anzahl Spitaltagen durchzuführen sei. Die Vorgabe deckt sich oft nicht mit dem Durchschnittswert im Swiss DRG, was bereits von allem Anfang an ein gekürztes Honorar impliziert.
Spitalaufenthalt (Download als Word-Dokument)
Art. 25 KVG / Art. 27 KVG / Art. 28 KVG / Art. 31 KVG: spez. Art. 17 d 1-3, 17 f 1-3 und 19 a KLV
Umkehrschlüsse sind die bevorzugte Argumentation zur Ablehnung einer Leistungspflicht:
„Die Leistungspflicht für die kieferorthopädische Behandlung wird abgelehnt:
– auf Grund beispielsweise der fehlenden Anmeldung bei der IV
– auf Grund des Alters bei der Einreise in die Schweiz
– auf Grund der verstrichenen Zeit ohne Behandlung
– auf Grund fehlender Erfüllung der IV-Kriterien
– auf Grund fehlender Leistungspflicht für zahnärztliche Massnahmen usw.
Ergo stelle – wenn die Leistungspflicht für die kieferorthopädische Behandlung nicht erfüllt ist – auch die Operation der Dysgnathie keine Leistungspflicht dar.“
Gesamter Text als PDF-Download: Dysgnathien Art 25 KVG Art 27 KVG Art 28 KVG etc
Dysgnathiepatienten mit Kiefergelenksbeschwerden
Bei einem Dysgnathiepatienten mit Kiefergelenksbeschwerden fanden sich radiologisch dysplastische Kiefergelenke. Es bestand eine massive Verkürzung des Köpfchenhalses und eine Abflachung der Kondylen. Beidseits fanden sich Ansätze einer Rabenschnabeldeformität. Die Kortikalisierung war stellenweise unterbrochen. Die Spongiosastruktur war verwischt und erschien zusammengesintert, v.a. rechts. Der Substanzverlust im Bereich der Kiefergelenke hatte dazu geführt, dass die Kondylen nicht mehr in der Gelenkpfanne lokalisiert waren. Dies konnte nur durch eine Osteotomie korrigiert werden.
Der Vertrauensarzt der Krankenkasse argumentierte, dass es keine wissenschaftliche Evidenz gebe, dass die Korrektur einer Dysgnathie (z.B. sagittale Spaltung) eine wirksame Behandlung von Kiefergelenkspathologien wäre (Discusverlagerung, Arthrose), dabei könne das Kiefergelenk in diesen Fällen nicht als Argument für eine Pflichtleistung der Osteotomien herhalten. Umgekehrt sei jedoch die Korrektur einer Dysgnathie – welche als Folge einer Kiefergelenksarthrose aufgetreten sei (z.B. offener Biss als Folge einer Kiefergelenksarthrose oder Kieferköpfchenresorption) – als zahnärztliche Massnahme und Pflichtleistung unter Art. 17 d 1 zu betrachten. Die Korrektur einer Dysgnathie durch Kieferosteotomie stelle gemäss Bundesgericht eine zahnärztliche Massnahme dar (und nicht eine ärztliche, wie die GPK behaupte), entsprechend KLV Art. 19 a. Bei ärztlicher therapeutischer Zielsetzung stellen dann jedoch Kieferosteotomien eine ärztliche Behandlung unter KVG Art. 25 dar. Auf Grund dieser Argumentation lehnte der Vertrauensarzt die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ab.
Welche Kriterien gilt es für die Kassenpflicht einer Dysgnathie nach dem 20. Altersjahr zu beachten, beispielsweise bezüglich Krankheitswert, IV-pflichtigen cephalometrischen Werten, IV-Anmeldung und Behandlung vor dem 20. Altersjahr usw.?
Dysgnathie nach dem 20. Altersjahr (kompletter Text als MS Word Dokument-Download)
Bei einem IV-Fall einer Progenie, der mit dem 20. Altersjahr nicht abgeschlossen werden konnte, verweigert die Krankenkasse die Übernahme der Leistungspflicht für die weitere Behandlung.
Die Beurteilung ist unter „Dysgnathien“ im Entscheidungsbaum bereits vorgegeben. Ein IV-Fall läuft nach Abschluss des 20. Altersjahres unter Art. 27 KVG. Der qualifizierte Krankheitswert ist mit den erfüllten IV-Kriterien bereits gegeben. Es muss ausdrücklich kein weiterer Krankheitswert wie beispielsweise unter Art. 31 KVG oder unter Art. 25 KVG nachgewiesen werden. Die erfüllten IV-Kriterien reichen ausdrücklich aus. Die Leistungspflicht der Krankenkasse ist gegeben.
Dysgnathie IV-Fall nach dem 20. Altersjahr
Ein Patient wird vom Zahnarzt nach Entfernungsversuch eines verlagerten Weisheitszahnes 18 notfallmässig überwiesen, mit dem Hinweis auf eine eröffnete Kieferhöhle sowie auf einen fehlenden, wahrscheinlich in die Kieferhöhle luxierten palatinalen Wurzelrestes.
Bei der Untersuchung zeigt sich, dass die Gingiva über der Alveole breit offen ist und lädierte Ränder aufweist, so dass eine einfache Adaptation keine Aussicht auf Erfolg hätte. Die beiden bukkalen Alveolen sind gegen die Kieferhöhle offen. Auch die palatinale Alveole ist offen, der Wurzelrest ist in die Kieferhöhle luxiert, jedoch von der Alveole her sichtbar. Die Öffnung der palatinalen Alveole zur Kieferhöhle wird durch Osteotomie vorsichtig erweitert, bis der an der Schleimhaut hängende Wurzelrest mit einer feinen Klemme erfasst und entfernt werden kann. Die Kieferhöhle ist nun bukkal und palatinal in einer Dimension von ca. 8mm offen. Der Kieferhöhlenverschluss erfolgt zweischichtig durch Mobilisieren des Bichat’schen Fettpfropfes und durch Umschneiden und Verlagern eines Vestibulumlappens.
Die Krankenkasse verweigert die Rückerstattung mit der Begründung, es handle sich um eine akzidentelle Eröffnung der gesunden Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion. Dies stelle keine Erkrankung, sondern eine Komplikation dar. Somit bestehe keine Leistungspflicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP).
MAV-Eroeffnung-Kieferhoehle (Kompletter Text – Download als Word-Dokument)
gemäss Art. 25 KVG versus Art. 31, spez. Art. 17 e 2 KLV
Bei der Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation bei einer Zahnextraktion verweigern die Krankenkassen nicht selten per Umkehrschluss eine Leistungspflicht für den Verschluss der Mund-Antrum-Verbindung. Die Argumente dazu lauten jeweils:
• Es handle sich um die Komplikation einer nichtpflichtigen Zahnbehandlung und bleibe daher eine Nichtpflichtleistung.
• Es handle sich nicht um eine länger bestehende, epithelisierte Verbindung, also nicht um eine Fistel.
• Es habe kein Nachbarzahn geopfert werden müssen.
• Bei der akzidentellen Eröffnung einer gesunden Kieferhöhle handle es sich nicht um eine Erkrankung bzw. es fehle ein Krankheitswert.
• Bei der Eröffnung einer Kieferhöhle mit bereits bestehender Sinusitis dürfe gar kein Kieferhöhlenverschluss durchgeführt werden.
• Es handle sich um einen Primäreingriff, rückerstattet werde nur ein Sekundäreingriff
Der Umkehrschluss der Krankenkassen lautet dann dahingehend, dass auf Grund der Argumente die Voraussetzungen für Art. 31 KVG, speziell Art. 17 e 2 KLV, nicht erfüllt seien, so dass es sich somit beim Kieferhöhlenverschluss nicht um eine kassen-pflichtige Leistung handle.
Lesen Sie hier den kompletten Kommentar: Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation (Word-Dokument)
Im SLK gab es Überschneidungen zwischen Arzttarif und dem bis 1994 im SLK integrierten, ab 1995 selbständigen Zahnarzttarif. Diese beschränkten sich vor allem auf die allgemeinen Leistungen.
Damit bei den im stationären Bereich im KVG bereits im SLK kantonal unterschiedlichen Taxpunktwerten ein doppelapprobierter Kieferchirurg nicht vom jeweils besseren Tarif profitieren könne, wurde von diesbezüglich besorgten Versicherern die Regel aufgestellt, dass bei Überschneidungen im Spital mit Erbringung sowohl zahnärztlicher als auch ärztlicher Leistungen wegen Abgrenzungsschwierigkeiten die allgemeinen Leistungen ausschliesslich auf der Basis der allgemeinen ärztlichen Leistungen des SLK abzurechnen bzw. die wirtschaftlichere Variante zu wählen sei. Es ging also wohlverstanden nicht um die speziellen, sondern nur um die allgemeinen Leistungen, die sich überschneiden konnten.
Fehlinterpretation PIK-Entscheid (Stellungnahme der GPK) (Download des kompletten Textes)
Fehlinterpretationen beruhen ganz trivial auf fehlendem Wissen bzw. Unkenntnis. Hier sollen die am häufigsten vorkommenden versichererseitigen Fehlinterpretationen richtiggestellt werden. Ganz besonders betroffen sind folgende Kapitel:
Kostenvoranschlag, Datenschutz, Akteneinsicht
Abrechnen gemäss SSO-Vertrag
Abklärungskosten
Ärztliche Leistungen gemäss Art. 25 KVG
Diese Zusammenstellung ist gedacht als Übersicht. Zum Herunterladen und Einschicken finden sich die einzelnen Positionen auch alphabetisch aufgeführt.
Merkblatt als Word-Download (hier klicken).
Patientin, 35-jährig, erlitt mit 7 Jahren einen Zahnunfall. Die Schulunfallversicherung hat die Erstbehandlung übernommen.
Im weiteren Verlauf, nun als erwachsene Person, entwickelte sich eine Entzündung. Der behandelnde Zahnarzt hat eine Wurzelbehandlung und eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt – ohne Erfolg –, der Zahn musste extrahiert werden.
Der grosse Defekt und die Lücke sollen nun mittels Kammaufbau und implantatgetragener Krone geschlossen werden.
Die seinerzeitige Schulunfallversicherung ist nicht mehr für auftretende Spätfolgen verantwortlich. Auch die aktuelle Unfallversicherung muss diese Leistung nicht übernehmen.
Folgeschäden/Schulunfallversicherung, ganzer Text als Download (Word-Dokument)
Weisheitszahnentfernung wegen dentitio difficilis bei einer 16jährigen Patientin mit thrombozytärer Dysfunktion gemäss Art. 31 KVG, speziell Art. 18 a 5 KLV Hämorrhagische Diathese. Das Kostengutsprachegesuch wurde von der Krankenkasse bezüglich Weisheitszähnen abgelehnt, bezüglich 18 a 5 befürwortet. Aufgrund einer Abklärung am Spital (Medizinische Klinik und Anästhesie) wurde ein stationäres Vorgehen im Tagesbett über 24h unter Überwachung auf der Medizinischen Klinik in Allgemeinnarkose unter Cyclocapron-Medikation und Antibiotika durchgeführt, das komplikationslos verlief. Offenbar wegen des komplikationslosen Verlaufs lehnte die Krankenkasse nach erfolgter Behandlung nicht nur die Weisheitszahnentfernung, sondern auch die Narkose- und Spitalkosten ab. Statt gegen die Krankenkasse vorzugehen, beanstandeten die Eltern der Patientin, dass sie vom Spital und vom Behandler ungenügend über die hohen Kosten von Fr. 5‘000.- für den stationären Aufenthalt aufgeklärt worden seien. Das Spital reduzierte dann die Rechnung auf Fr. 1‘550.- für ein Tagesbett unter 24h. Und drohte, in einem zukünftigen Fall diese Kosten dem Behandler zu verrechnen.
Hier können Sie den gesamten Text herunterladen (Word-Datei).
Herdsanierung bei Gefässprothesen- oder Herzklappenersatz gemäss Art. KLV 19 a
Eine Patientin erlitt eine subakute Aortendissektion von der Aortenwurzel über den Aortenbogen bis in die Aorta deszendens sowie eine schwere Aortenstenose. In einem extrem schwierigen herz- und gefässchirurgischen Eingriff musste ein künstlicher Aortenbogen mit Anschluss aller abgehender Gefässe und eine künstliche Aortenklappe eingesetzt werden.
Vor dem herz- und gefässchirurgischen Eingriff war an eine Sanierung von Kiefer-herden nicht zu denken. Postoperativ bestand dafür von Seiten der Herzchirurgen und der Kardiologen eine strikte Kontraindikation gegen eine Herdsanierung für die Dauer eines Jahres. Die Überweisung des behandelnden Zahnarztes erfolgte genau nach der vorgeschriebenen Latenzfrist von einem Jahr. Die Herdsanierung konnte dann durchgeführt werden. Die Krankenkasse verweigerte jedoch die Kostengutsprache trotz mehrerer Wiedererwägungsgesuchen mit folgenden Argumenten:
Herdsanierung bei Gefässprothesen (Word Dokument)
Nach einem Implantatverlust weigert sich der Versicherer, die Kosten einer erneuten Implantation zu übernehmen und begründet dies damit, dass keine Unfallkausalität mehr vorliege. Es sei usus, dass in solchen Fällen der Implantologe die Implantate in Kulanz zu ersetzen habe.
Die Forderung der Versicherung, bei einem Implantatverlust seien die Folgekosten durch den Behandler zu übernehmen, ist nicht haltbar. Ein Implantatverlust auf Grund einer Komplikation ist auch im engeren Sinn ein Folgeschaden. Der zeitliche Eintritt spielt dabei keine Rolle. Die Versicherung ist auch nach Jahren für allfällig auftretende Folgeschäden, sei dies auch ein Implantatverlust, vollumfänglich kostenpflichtig (Internum SSO 3/2012 und BGE www.bger.ch Aktenzeichen 19 C 707/2011).
IMPLANTATVERLUST UVG (Word-Dokument als Download)
Für eine Gesichtsasymmetrie GgV Ziff. 125 wird eine posititive IV-Verfügung erteilt. Diese ist jedoch erst gültig ab dem Operationsdatum. Der Passus, dass bei einer Gesichtsasymmetrie erst ab Operation bezahlt werden soll, sei von der IV deshalb eingeführt worden, damit leichte Asymmetrien, die ohne Operation behandelt werden können, nicht unter diese Ziffer fallen. Man habe mit missbräuchlichen Anmeldungen gerechnet, die eine Operationsnotwendigkeit bestätigten, auch wenn dies nicht ohne weiteres voraussehbar war, nur um eine IV-Gutsprache zu ergattern. Man könne ja am Schluss einer konservativen Behandlung immer noch sagen, zum Glück habe es schlussendlich doch keine Operation gebraucht.
Der Antragsteller fragt sich nun, wer für die Kosten der Operationsplanung und der präoperativen kieferorthopädischen Behandlung aufkommt bzw. wie diese in Rechnung gestellt werden sollen.
IV Kostengutsprache ab OP Datum
Bei dem vorliegenden Fall geht es um die Frage des Krankheitswertes, der im Urteil des eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 19. September 2001 diskutiert wird.
Im Auftrag des Gerichtes wurde eine Expertengruppe zur Bedeutung des Krankheitswertes bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen befragt (Artikel 17 lit. A Ziff. 2 KLV). Diese Expertengruppe hält fest:
Download des gesamten Textes als Word-Dokument (karies-bei-verlagerten-8ern)
Das Zahnschadenfomular geht immer zu Lasten der Krankenkasse, unabhängig davon, ob die Behandlung von der Kasse – zu Recht oder zu Unrecht – als kassenpflichtig anerkannt oder abgelehnt wird.
Dies gilt auch für die Röntgenaufnahmen, Fotos oder für ein Arztzeugnis, falls diese für die Beurteilung der Leistungspflicht eingefordert wurden.
Falls es sich um die differenzialdiagnostische Abklärung möglicher ärztlicher Diagnosen handelt, stellt auch die Erstkonsultation – analog wie bei einem Facharzt HNO usw. – eine Pflichtleistung dar, selbst wenn die Abklärung in einer zahnärztlichen Diagnose endet oder in einer Überweisung an den Zahnarzt resultiert.
Download des kompletten Textes „Kassenpflicht für Zahnschadenformular“
Die Knochenentnahme entspricht der Position 4360. Wann wird dazu Pos. 4361, wann Pos. 4261 resp. 4262 abgerechnet?
Pos. 4261 Knochenaugmentation bei gleichzeitigem Setzen eines Implantates
• Setzen des Implantates vgl. Ziff. 4250 ff
• inkl. Legen und Fixieren einer Membran
• exkl. Füllmaterial
• allf. Knochenentnahme Pos. 4360
Pos. 4262 Knochenaugmentation als selbständiger Eingriff
Pos. 4360 Knochen- und Knorpelentnahme zur Transplantation
• für homo-, hetero- und alloplastisches Material wird der Selbstkostenpreis (Einstandspreis + 10%) vergütet
Pos. 4361 Konturaufbau inkl. Formung des Knochenlagers und des Transplantates
Gesamter Text als Download (Word-Dokument) Knochenaugmentation 4261 4262 4360 4361
Intraoperativ eingesetzte, nicht wieder verwendbare Materialien und Medikamente sind grundsätzlich kassenpflichtig. Ausgenommen davon sind im Tarmed Produkte unter einem Maximalbetrag von Fr. 3.- und im SSO-Tarif odontoparodontale Produkte bei zahnärztlicher Lokalisation bzw. Zielsetzung.
Deswegen werden Produkte wie beispielsweise Spongostan, Tabotamp usw. von zahnärztlichen Sachbearbeiterinnen unüberlegterweise routinemässig herausgestrichen, weil sie dort auf einer Negativliste aufgeführt sind. Von ärztlichen Sachbearbeiterinnen werden die gleichen Produkte in ärztlichen Fachdisziplinen (z.B. Allgemeinchirurgie, Orthopädie usw.) zugelassen. Korrekterweise gilt es deshalb streng nach Zielsetzung zu differenzieren. Spongostan beispielsweise stellt bei zahnärztlicher Zielsetzung wie dem Auffüllen einer Alveole ein in der Zahnextraktion eingeschlossenes Produkt dar.
Ganz anders bei einer ärztlichen bzw. arztäquivalenten Leistung wie beispielsweise bei einem Knochenaufbau, sei es gleichzeitig mit einer Implantatinsertion oder bei einem selbständigen Eingriff, bei einer Zystenoperation, bei einem Konturaufbau usw. Dabei sind die für den Knochenaufbau, die Haemostase usw. verwendeten Produkte zusätzlich abrechenbar.
Knochenverlust Cawood V und VI
Die multiplen möglichen ätiologischen Ursachen für den Knochenverlust einerseits und die Knochendichte des Kiefers oder gar der Wirbelkörper bzw. des Oberschenkels andererseits spielen für den Schweregrad der Erkrankung und damit für die Leistungspflicht keine Rolle.
Ausser der Feststellung der Cawood Klasse V bis VI besteht aus zahnärztlicher Sicht kein Anlass für weitergehende internistische Abklärungen des Knochenstoffwechsels.
Auch eine banale postmenopausale Cawood Klasse V oder VI stellt eine Kassenpflicht dar.
Download des kompletten Textes „Knochenverlust Cawood V und VI“
Entfernung Zyste ausserhalb vom Alveolarfortsatz (z.B. Nasopalatinalzyste) bzw. Tumorresektion und WB/WSR/Zahnextraktion/Brückendurchtrennung usw.: In diesem Zusammenhang nehmen wir Bezug auf den PIK-Entscheid 05051-B, welcher u.a. aussagt, dass wenn Leistungen oder Teilleistungen sowohl im SSO als auch im TARMED aufgeführt sind, die wirtschaftlichere Variante zu wählen ist. Infolgedessen bitten wir Sie, die Rechnung (WSR und Zystenoperation) gemäss dem Tarif SSO auszustellen.
TARMED-Leistungen wurden als dem doppelapprobierten oder ärztlichen Leistungs-erbringer vorbehaltene kieferchirurgische Ergänzungsleistungen (z.B. Zyste ausserhalb vom Alveolarfortsatz) gegenüber dem vom Zahnarzt oder Oralchirurgen erbrachten Leistungskatalog (z.B. Zysten ausgehend vom Odontoparodont) konzipiert. Es wurde peinlich darauf geachtet, dass keine Überschneidungen entstanden, also beispielsweise nicht okklusionsbezogene Leistungen beim unbezahnten Patienten (wie beispielsweise primäre Spaltchirurgie beim Säugling) versus okklusionsbezogene Leistungen beim bezahnten Patienten (wie beispielsweise sekundäre Spaltchirurgie).
Die Leistungen sind ausdrücklich dafür vorgesehen, in Kombination miteinander abgerechnet zu werden, also beispielsweise okklusionsbezogene kieferchirurgische (nach SSO-Tarif) oder nicht okklusionsbezogene (nach TARMED) kombiniert mit zahnärztlichen Leistungen. Wobei im Fall einer Zyste im Zusammenhang mit dem Odontoparodont (abgerechnet nach SSO-Tarif) die WB oder WSR üblicherweise als NP-Leistung herausgestrichen wird, in Kombination mit einer Nasopalatinalzyste (abgerechnet nach TARMED) jedoch belassen wird, um den PIK-Entscheid 05051-B in Anwendung bringen zu können.
Entgegen der bedenklicherweise nahezu flächendeckenden Fehlinterpretationen bzw. Missbrauchsversuchen hat der PIK-Entscheid 05051-B jedoch keinen kieferchirurgischen, sondern einen anästhesiologischen Hintergrund, d.h. er kommt ausdrücklich nur bei Leistungen in Allgemeinnarkose zur Anwendung. Und zwar nur im seit OKP, APDRG oder Swiss DRG nur noch äusserst seltenen Fall, dass der Anästhesiearzt wirklich die TARMED-Leistung nach Zeit, die SSO-Leistung zu 50% vom Operateur abrechnen möchte. Was natürlich nicht realisierbar wäre, weil die SSO-Leistung zeitlich nicht definiert ist. So dass sich nicht eruieren lässt, wann die TARMED-Leistung beginnt und wann sie endet. Nur in einem solchen hypothetischen Fall würde der PIK-Entscheid 05051-B überhaupt gelten.
In der vorliegenden Konstellation ohne Allgemeinnarkose, bei klar voneinander abgegrenzten Leistungen, demnach wie bei bisher allen beurteilten Fällen, besteht nicht im entferntesten Anlass, auch nur an den PIK-Entscheid 05051-B zu denken. Abgesehen davon, dass im SSO-Tarif keine identische Leistung zur Zyste ausserhalb vom Alveolarfortsatz gemäss TARMED existiert. So dass selbst in Allgemeinnarkose nach TARMED abgerechnet werden müsste, im Hinblick auf den Anästhesiearzt allenfalls ohne WB oder WSR, die dann präoperativ durchgeführt werden müssten.
Im vorliegenden Fall nicht erfüllte Voraussetzungen:
Identische Leistung in TARMED und SSO
Behandlung wegen Beschwerden einer chronisch rezidivierenden Sinusitis maxillaris rechts, weswegen ein Jahr zuvor eine Kieferhöhlenoperation durchgeführt worden war. Bei einer Röntgenaufnahme nach 6 Monaten zeigt sich noch eine deutliche Verschattung mit verdickten Schleimhautpolstern. Nach etwas mehr als einem Jahr kam die Patientin erneut mit Beschwerden im Gesichtsbereich rechts. Deswegen wurde eine Kostengutsprache für eine Volumentomografie gemäss Art. 25 KVG eingereicht. Dies wurde vom Vertrauenszahnarzt als nichtpflichtige Zahnbehandlung abgelehnt. In einem Wiedererwägungsgesuch wurde darauf aufmerksam gemacht, dass eine Kieferhöhlenbehandlung weder eine Zahnbehandlung darstelle noch in den Kompetenzbereich eines Vertrauenszahnarztes falle. Die Kasse beauftragte nun ihren Vertrauensarzt. Dieser lehnt ein Volumen CT weiter ab, bewilligt jedoch ein konventionelles CT. Eine telefonische Rückfrage liess erkennen, dass er das Volumen CT weder kennt noch weiss, dass es weniger strahlenbelastend und kostengünstiger ist als ein konventionelles CT.
Kompetenz für Art. 25
Nach Operation einer kassenpflichtigen Zyste trat ein Rezidiv mit Fistelung ins Vestibulum auf. Die Ablehnung der Kostenübernahme erfolgte mit der Begründung, dass alle Massnahmen an den Zähnen nicht aus der OKP übernommen werden könnten.
Die Beurteilung folgt einer korrekten Argumentationskette. Initial hat die Zyste Krankheitswert erreicht, so dass die Entfernung der Zyste gemäss KVG Artikel 25 abgerechnet werden konnte. Nun ist ein Rezidiv, resp. eine Komplikation aufgetreten. Beim Zysten-Rezidiv, resp. der Komplikation geht es nicht darum, den ursprünglich beschriebenen Krankheitswert zu erreichen, sondern alleine die Tatsache, dass eine Komplikation aufgetreten ist, ist bestimmend für den Pflichtleistungscharakter. Grundsätzlich könnte es sich beim Zysten-Rezidiv, resp. bei der Komplikation auch um eine andere Diagnose handeln, weshalb alleine schon aus diagnostischer Sicht ein Pflichtleistungscharakter gemäss Artikel 25 KVG besteht. Andererseits ist es korrekt, dass die Wurzelspitzenresektion mit retrograder Füllung zulasten des Patienten verrechnet werden muss.
GPK Fall Nr 162015 (Download Word-Dokument)
Es besteht ein Zustand nach operativer Ex 38. Im Verlauf kommt es zu einer Komplikation mit Frakturierung des Kieferwinkels regio 38. Der Fall wurde in ITN ambulant durchgeführt und nach dem SSO-Tarif abgerechnet. Bei der Abrechnung wurden von der Krankenkasse folgende Positionen bemängelt bzw. gestrichen: 4332 (Reposition bei Distraktion oder Stufenbildung) und 4337 (Zuschlag für Zugang pro Seite).
Komplikation nach Weisheitszahnentfernung 5.5.14 (Vollständiger Text Worddatei als Download)
Zur Beurteilung der WZW-Kriterien bei einer zahnärztlichen Behandlung – beispielsweise ob festsitzend oder abnehmbar – benötigt der Vertrauenszahnarzt unter anderem einen Kostenvoranschlag. Diese grundsätzliche Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die Versicherer ist in Art. 7 des Vertrags SSO-sas geregelt: „Die Zahnärztin oder der Zahnarzt hat dem zuständigen Versicherer vor Aufnahme der Behandlung einen in der Regel nach Tarifziffern detaillierten Kostenvoranschlag einzureichen“. Demgegenüber geht es bei chirurgischen sowohl ärztlichen wie arztäquivalenten Eingriffen um notfallmässige oder dringliche Massnahmen. Medizinisch indiziert richtet sich die durchzuführende Behandlung nach dem Verlauf des operativen Eingriffs und der postopera-tiven Heilung. Ein Kostenvoranschlag und das Abwarten des Entscheids vom Versicherer sind deshalb gar nicht möglich.
Deshalb ist dies – als Ausnahme von der Regel und aus chirurgischer Sicht als Hauptzweck von Art. 7 im Vertrag SSO-sas ausdrücklich folgendermassen festgehalten: „Für kieferorthopädische oder kieferchirurgische Behandlungen genügt die Einreichung eines Behandlungsplans mit Angabe der vorgesehenen Kosten“.
Dies bezieht sich vor allem auf eine kieferorthopädische Behandlung. Bei einem operativen Eingriff ist oft selbst das nicht möglich. Demnach sollte als selbstverständlich vorausgesetzt werden können, dass bei Hinweis auf Art. 7 SSO-sas im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff auf die Tatsavche hingewiesen werden sollte, dass eben gerade kein Kostenvoranschlag notwendig ist bzw. gemacht werden kann. Und damit nicht paradoxerweise darauf hingewiesen werden soll, dass bei einer Zahnbehandlung – selbstverständlicherweise – der übliche Kostenvoranschlag einzureichen sei.
Das KVG-Formular der SSO stellt ein ausgeklügelt ausgearbeitetes formatiertes Zeugnis zum Informationsfluss bzw. Datenschutz im KVG dar.
Wenn es, wie vorgesehen, vollständig ausgefüllt ist, wird ganz genau die Information übermittelt, die in allen Fällen zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt wird. Umgekehrt wird, wenn nur die auf dem KVG-Formular geforderten Informationen geliefert werden, der Datenschutz eingehalten.
Das wichtigste, was das KVG-Formular zur Vermeidung von Fehlinterpretationen beitragen kann, ist die Rubrik mit der Angabe des KVG-Artikels, unter dem die Leistungspflicht laufen soll. Voraussetzung ist ein korrektes Ausfüllen durch den Leistungserbringer.
Das KVG-Formular ist, mit Ausnahme von Behandlungen gemäss Art. 25 KVG, in allen vorkommenden Fällen notwendig, insbesondere gemäss Art. 31 KVG. Im KVG-Formular geht es um eine genaue Diagnose, den Krankheitswert, die Art der Leistungspflicht und die Art der Behandlung.
Bei Massnahmen ausserhalb von Kap. V, VI und XI benötigt es einen nach Tarifziffern detaillierten Kostenvoranschlag und Unterlagen zur Beurteilung der WZW-Kriterien (z.B. Offerte des Zahntechnikers, Zahnröntgen).
Für Art. 27 KVG zusätzlich notwendig sind alle Angaben und Unterlagen, die bei einem IV-Fall auch der IV einzureichen sind, d.h. entweder eine IV-Verfügung, auch von früher, oder, wenn diese nicht vorhanden ist, Cephalometrie, FSR, OPT und Modelle, wie sie für das Ausstellen einer IV-Verfügung notwendig sind.
Für Art. 28 KVG benötigt es zusätzlich alle Angaben und Unterlagen, die bei einem UVG-Fall auch der SUVA eingereicht werden müssten, um für Unfallfolgen den Kausalzusammenhang mit dem Unfall herstellen zu können.
Nahezu unendlich ist der Spielraum für aneckende Fehlinterpretationen bei Krankenkassen, die sich darüber nicht Rechenschaft abgeben, in welchem KVG-Artikel (25, 27, 28, 31 KVG) oder in welchem Tarifbereich (innerhalb oder ausserhalb von Kapitel V, VI oder XI) sie sich im konkreten Einzelfall bewegen.
Wenig falsch gemacht werden kann bei Art. 27 KVG, bei Art. 28 KVG und bei Art. 31 KVG ausserhalb Kap. V, VI und XI.
Einsehbar, aber bei Sachbearbeiterinnen infolge mangelnder Kenntnisse häufig unbekannt sind die rigiden, rein KVG bezogenen Regeln bezüglich Datenschutz und Nichteinmischung in die Therapiefreiheit unter Art. 25 KVG.
Leicht verständlich sind die Fehlinterpretationen, wenn für Fälle unter KVG 25 die Voraussetzungen für Art. 27 KVG oder Art. 28 KVG angefordert werden (IV-Verfügung, Cephalometrie, Fernröntgen, Modelle, Anamnese und Verlauf), wie sie eben gerade bei Fällen von Art. 25 KVG nicht notwendig sind, weil die Fälle sonst unter Art. 27 KVG oder Art. 28 KVG laufen würden.
Häufigste und schwierig einsehbare, deshalb im Internum SSO 1/2013 aufgeführte Fehlinterpretationen sind das Beharren auf einem Zahnschadenformular, auf einem Kostenvoranschlag, auf einem Abrechnen nach Tarmed und auf Gratisunterlagen unter Umgehung des Datenschutzes. Empfohlen wird im Internum SSO das Einhalten des Arztgeheimnisses durch einen Arztbericht, verrechnet mit Pos. 4043.
Geradezu gehäuft verletzt werden die Verhaltensregeln bei Kap. V und Kap. VI in Art. 31 KVG, weil die Überprüfung innerhalb der Kasse von Seiten des Zahnteams und des Vertrauenszahnarztes erfolgt, jedoch dabei die Verhaltensregeln wie für Art. 25 KVG zu berücksichtigen wären. Das Hauptproblem liegt nun darin, dass diesen Gremien die Verhaltensregeln unter Art. 25 KVG und die dabei gemachten Fehlinterpretationen nicht bekannt sind, obschon sie immer wieder im Internum SSO erwähnt werden. Korrekt und als einziger Zusatz zu Art. 25 KVG ist die Forderung nach einem vollständig ausgefüllten KVG-Formular. Ausdrücklich nicht korrekt sind jedoch das Beharren auf einem detaillierten Kostenvoranschlag, auf Gratisunterlagen aus der Krankengeschichte unter Umgehung des Datenschutzes, das Verweigern von Name und Adresse des Vertrauenszahnarztes und das Beharren auf Forderungen, wie sie in Art. 27, Art. 28 und Art. 31 KVG ausserhalb von Kap. V, VI und XI zulässig sind, wie beispielsweise das Zuwarten mit dem Beginnen der Behandlung. Alle diese Fehlinterpretationen führen zu einem gespannten Verhältnis zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, ganz einfach auf Grund von fehlendem Wissen auf Krankekassenseite.
KVG Formular, Röntgenbilder, Erstuntersuchung
Über das Abrechnen von KVG-Formular, Röntgenbildern und Erstuntersuchung gibt das Internum 6/2004 Auskunft. Grundsätzlich sind die Kosten für das KVG Formular Pos. 4040 vom Krankenversicherer auch in jenen Fällen, in denen die Kostenübernahme für die Behandlung abgelehnt wird, dem Zahnarzt zu vergüten. Voraussetzung für die Vergütung der Tarifposition ist aber, dass das Formular vollständig und leserlich ausgefüllt ist.
Verlangt der Krankenversicherer weitere Angaben, Röntgenbilder oder weitere Leistungen zur Beurteilung der Leistungspflicht, hat er die diesbezüglichen Kosten für die Untersuchung, die Röntgenbilder und die weiteren Leistungen zu übernehmen.
Mit dem Argument, eine Übernahme der Kosten aus der OKP sei nur möglich, wenn etwas auf der Spezialitätenliste SL aufgeführt sei, wird alles abgelehnt, was sich dort nicht aufgeführt findet. Die Ablehnung betrifft die im Rahmen einer medizinischen Behandlung in den Körper eingebrachten, weder in der Spezialitätenliste SL noch in der Liste für Mittel und Gegenstände MiGeL aufgeführten Medikamente und Materialien (beispielsweise zur Blutstillung, zur Knochenregeneration, zur Infektbehandlung usw.) die abgegebenen oder rezeptierten Produkte (wie Spritze und Kanüle zur Spülung), Verbrauchsmaterial, Verbandmaterial, vom Versicherten selbst verwendete Medikamente gemäss MiGeL wie desinfizierende Spülmittel oder Kühlmittel.
Gesamter Text als Download (Word-Dokument): Leistungspflicht für Material und Medikamente
Kann das Material (Brackets mit / ohne Zugkette) bei der SSO-Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ separat verrechnet werden?
Im aktuellen Zahnarzt-Tarif (Version 2008) sind bei der Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ , welche unter dem Kapitel XI Kieferorthopädie aufgeführt ist, keine zusätzliche Bemerkungen aufgeführt, welche explizit die separate Verrechnung des Materials erlauben. Insbesondere fehlt auch der Buchstaben M, welcher bei Positionen aufgeführt ist, bei denen der Materialaufand zusätzlich verrechnet werden darf.
Demnach ist das bei der Behandlung verwendete Material (Bracket und/oder Zugkette) in der Position 4890 bereits enthalt und darf nicht zusätzlich verrechnet erden. Dies gilt auch für die Schmelzätzung und das Kleben des Brackets mit Komposit, welches ebenfalls nicht separat verrechnet werden darf.
Mit Hinweis auf den PIK-Entscheid 05051-B Ziff. 3 sei der doppelapprobierte MKG-Facharzt gehalten, bei der Wahl zwischen TARMED und SSO-Tarif den preis-günstigeren Tarif zu bevorzugen.
Missbrauch-PIK-Entscheid (Download des kompletten Textes)
Ein MKG-Chirurg rechnet bei einer Zahndystopie mit TARMED einen Betrag von Fr. 1’272.88 ab.
Die Krankenkasse beruft sich auf Ziff. 3 – PIK 05051-B und verweist auf eine Gegenrechnung von Fr. 348.-.
Beispiele für Missbrauch (Word Dokument)
Missbrauch Ziff. 3 – PIK 05051-B am Beispiel Metallentfernung OSME
Ein MKG-Chirurg rechnet bei einer Metallentfernung mit TARMED ab. Entsprechend der Pos. 07.0310 beläuft sich der Betrag auf 40% der Hauptleistung, d.h. der Ausgangsoperation.
Die Krankenkasse beruft sich auf Ziff. 3 – PIK 05051-B und verweist auf eine Gegenrechnung im Betrag von Fr. 257.30. Dies entspricht 11% der Ausgangsoperation.
Beispiele für Missbrauch Ziff.3 II (Word Dokument)
Missbrauch Ziff. 3 PIK 05051-B am Beispiel OSME und Weisheitszahnentfernung
Ein MKG-Chirurg rechnet bei einer Metallentfernung mit TARMED Pos. 07.0310 entsprechend 40% der Ausgangsoperation, eine gleichzeitige Entfernung verlagerter Weisheitszähne mit dem SSO-Tarif Pos. 4207 ab. Die Krankenkasse beruft sich auf Ziff.3.-.PIK 05051-B und verweist auf eine Gegenrechnung, in der die OSME mit dem SSO-Tarif mit Pos. 4358 zu 11% der Ausgangsoperation figuriert.
Beispiele Missbrauch Ziff.3 III (Word-Dokument)
Wer Versicherungsleistungen beansprucht, muss gemäss Art. 28 ATSG unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind. Die Personen, die Versicherungsleistungen beanspruchen, haben alle Personen und Stellen, namentlich Arbeitgeber, Ärztinnen und Ärzte, Versicherungen sowie Amtsstellen im Einzelfall zu ermächtigen, die Auskünfte zu erteilen, die für die Abklärung von Leistungsansprüchen erforderlich sind. Diese Personen und Stellen sind zur Auskunft verpflichtet.
Die Verpflichtung zur Mitwirkung bezieht sich demnach primär auf den Patienten. Bei der Mitwirkung des Behandlers steht wiederum das Arztgeheimnis bzw. der Datenschutz im Vordergrund, indem es um Auskünfte geht und nicht um das Einreichen von Unterlagen aus der Krankengeschichte.
Modelloperation und Schienen im DRG Im Zusammenhang mit einer Umstellungsosteotomie erfolgte praeoperativ die übliche Modelloperation und Herstellung der chirurgischen Splints im Labor. Die Operation wurde mittels Fallpauschale abgerechnet.
Die Krankenkasse verweigerte die Übernahme der praeoperativen Modelloperation und Splintherstellung. Gemäss den geltenden DRG-Regeln seien praeoperative Behandlungen und Untersuchungen grundsätzlich im Rahmen des stationären Aufenthaltes des Patienten vorzunehmen, ausser wenn die Einhaltung der WZW-Kriterien eine Behandlung oder Untersuchung vor dem stationären Spitalaufenthalt erforderten. Die angefertigten Modelle dienten der Operationsplanung und seien somit Teil des stationären Aufenthaltes bzw. mit diesem abgegolten und können unseres Erachtens nicht zusätzlich verrechnet werden. Wir empfehlen Ihnen, diese Aufwendungen beim Spital geltend zu machen. Ihre Rechnung wird demnächst abzüglich des Korrekturbeitrags beglichen.
Mundantrumfistel (Art. 17e 2 KLV)
Jede Verbindung von Mundhöhle zu Kieferhöhle stellt eine arztäquivalente, bezüglich Lokalisation und Zielsetzung ärztliche Massnahme mit Pflichtleistungscharakter dar.
Die Epithelisierung bzw. der Umstand, ob es sich um einen Zusatzeingriff oder alleinigen Eingriff handelt, entscheidet – völlig unabhängig von der gegebenen Leistungspflicht – über die Wahl der Tarifposition bei der Abrechnung.
Der Sekundäreingriff nicht gleichzeitig mit der operativen Entfernung des Zahnes wird als alleiniger Eingriff – ausser bei Traumafällen meist mit epithelisierter Verbindung – mit Pos. 4393 abgerechnet.
Der Primäreingriff als Zusatzeingriff zu einer an gleicher Stelle erfolgten Zahnentfernung oder Operation – und deswegen meist mit nicht epithelisierter Verbindung – wird, da der operative Zugang bereits vorliegt, mit Pos. 4267 für den vestibulären Lappen und Pos. 4268 für den palatinalen Lappen abgerechnet. (…)
Download des kompletten Textes „Mundantrumfistel“
Besteht eine Kostenübernahmeverpflichtung der Krankenkasse für eine Narkosebehandlung bei fehlender Compliance (6-jähriger Patient) unabhängig vom Eingriff, hier Entfernung retinierter Milchmolarer im Oberkiefer?
Download des gesamten Textes hier.
Dazu Stellung bezogen wurde im Internum 1/2012. Voraussetzung hierfür ist, dass ein Eingriff wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich ist. Vom behandelnden Arzt wird diagnostiziert und festgehalten, dass die Narkose infolge dieser Krankheit indiziert ist, nicht wegen der Karies.
Ob die zahnärztliche Behandlung auch zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung erfolgt, hängt von der Art der Behinderung ab und richtet sich nach Art. 31 KVG und Art. 17-19 KLV.
Verrechnung der Position 4000 bzw. 4002 bei einer Notfallbehandlung.
Die Krankenkasse anerkennt die Position 4000 bei einer erstmaligen Konsultation als Notfallpatient
Im aktuellen Zahnarzt-Tarif (Version 2008) sind bei der Position 4000 Befundaufnahme / second opinion folgende Tätigkeit enthalten:
Zahnärztliche (kieferchirurgische ) Untersuchung im Zahnarzt Behandlungszimmer
Inspektion der Mundhöhle, Mundschleimhaut etc.
Erhebung des jetzigen Leidens
Persönliche Anamnese und Familienanamnese
Entsprechendes Anlegen einer Krankengeschichte
Diese Position darf pro Patient nur 1x /Jahr in der gleichen Praxis verrechnet werden.
Im Datenschutz des KVG kommt dem Operationsbericht eine Sonderstellung zu. Darauf wird auch vom Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten EDÖP wiederholt hingewiesen (www.fmch.ch/Dienstleistungen/Datenschutz).
Operationsberichte werden ganz speziell für die Patientenbehandlung geschrieben. Deswegen wird darin hingewiesen auf:
Risikoverhalten des Patienten
vorgekommene Fehler während des Eingriffs
zu erwartende Komplikationen
Auswirkungen auf frühere oder gegenwärtige Erkrankungen usw.
Solche Angaben benötigt der Vertrauensarzt für die Beurteilung der Leistungspflicht in keiner Art und Weise. Für den Patienten können diese Angaben jedoch nachteilig sein. So ist es bereits vorgekommen, dass Patienten auf Grund solcher Unterlagen von der Leistungspflicht der Zusatzversicherung ausgeschlossen wurden, weil sie die in den Unterlagen erwähnte Erkrankungen bei Versicherungsabschluss nicht angegeben hatten. Weil ihnen diese Erkrankungen vielleicht gar nicht bewusst waren, weil sie nur im Dossier des Hausarztes figurierten und von dort her in den Operationsbericht einflossen. Der Ausschluss erfolgte, obschon diese Erkrankungen gar nichts mit der durchgeführten Operation zu tun hatten.
Deshalb ist es unzulässig, einen üblichen Operationsbericht einzureichen. Zulässig sind auf Anfrage des Vertrauensarztes lediglich die Angabe der genauen Diagnose sowie der durchgeführten Operation inklusive Beantwortung von Fragen medizinischer Natur.
Operationslisten: „spitalambulant vs. spitalstationär“
Bekanntlich kommt es vor, dass Krankenkassen Operationslisten erstellen, um damit ein Vorgehen spitalambulant vs. spitalstationär vorzugeben. Als Argumentation berufen sie sich dabei auf angebliche WZW-Kriterien. Bei Einhalten der Kassenvorgaben gewähren sie eine Kostenrückerstattung oder ein Zusatzhonorar. Bei Nichteinhalten der Kassenvorgabe verweigern sie die Rückerstattung.
Operationslisten spitalambulant vs. spitalstationär (Neuer Text vom 01.09.2014: Download des ganzen Textes als PDF)
Anlässlich der Aushandlung im Vorfeld der KVG-Revision hat die Ärztedelegation nachhaltig dafür gekämpft, dass als Resultat im KVG von „Angaben“ und ausdrücklich nicht von „Unterlagen“ die Rede ist. Die Versichererseite wollte Gratisberichte aus der Krankengeschichte (Operationsbericht, Austrittsbericht, Laborbericht usw.). Wir beharrten auf Angaben in Form eines honorarpflichtigen Arztberichtes (nach Tarmed bzw. WiKo im Internum SSO 1/2013 mit Ziffer 4043). Wir konnten uns durchsetzen. Deshalb ist es nicht zumutbar, wenn beinahe täglich eine schnellgebleichte Sachbearbeiterin von einem Zahnteam der Krankenkasse anruft und explizit auf solchen Gratisunterlagen beharrt.
OSME nach Dysgnathieoperation
Es besteht ein Zustand nach Dysgnathie-OP (Bimax). Für die Dysgnathie-Behandlung besteht eine Leistungspflicht, welche von der Krankenkasse anerkannt wird, ebenso wie die OSME. Der Eingriff (OSME) erfolgte ambulant in ITN mit einer ärztlichen Assistenz in einem zertifizierten OP II.
Die Krankenkasse schreibt nun für OSME nicht nur den Abrechnungsmodus vor (SSO-Tarif) gemäss dem Wirtschaftlichkeitsprinzip (PIK-Entscheid 05051-B Ziff.3), sondern legt auch die einzelnen Abrechnungspositionen fest. Insbesondere werden dabei die Positionen 4337 (Zuschlag für Zugang pro Seite) aberkannt und nur 2x die Position 4065 (Lokalanästhesie) gutgeheissen.
OSME nach Dysgnathieoperation.5.5.14 (Vollständiger Text Worddatei als Download)
Parkinson-Syndrom und andere schwere psychische Erkrankungen (Art. 18 c 7 KLV)
Von der Krankenkasse wird die Subsummierung eines Morbus Parkinson unter Art. 18 c KLV bestritten. Als Begründung wird aufgeführt, dass es sich beim Morbus Parkinson nicht um eine psychische Erkrankung, sondern um ein neurologisches Leiden mit Auswirkungen auf die motorischen Funktionen handle.
Patientenaufklärung Position 4011
Versichererseitig werden für die Ablehnung der Pos. 4011 für die Patienteninformation verschiedene Argumente vorgebracht:
Diese Position könne gegenüber Versicherern nicht verrechnet werden.
Für die Abrechnung dieser Position bedürfe es einer Kostengutsprache seitens des Versicherers.
Diese Position gelte nicht für Routineeingriffe.
Diese Position entspreche nicht den WZW-Kriterien
PIK-Entscheid: 05051-B Ziff. 3: Abszessincision
Missbrauch Ziff. 3 – PIK 05051-B am Beispiel Abszessincision
Gemäss PIK-Entscheid sei der Leistungserbringer zu verpflichten, seine Leistung zu möglichst günstigen Preisen zu erbringen. Stehen dem Leistungserbringer für die Entgeltung einer erbrachten Leistung zwei Tarifwerke zur Verfügung, hat er die wirtschaftlichere Variante zu wählen, in diesem Fall den SSO Tarif.
PIK Entscheid 05051 Abszessincision (Word Dokument)
Unter der Voraussetzung, dass SSO-Leistungen in Kombination mit TARMED-Leistungen unter Narkose im OPI abgerechnet werden und dass Leistungen oder Teilleistungen sowohl im SSO wie auch im Tarmed aufgeführt sind, ist gemäss PIK-Entscheid 05051-B-3 die wirtschaftlichere Variante zu wählen.
Anlässlich der Entfernung eines oberen Weisheitszahnes beim Zahnarzt verschwand der luxierte Weisheitszahn plötzlich im Pterygopalatinalraum und konnte trotz längerem Suchen vom Zahnarzt nicht mehr aufgefunden werden. Es erfolgte die Überweisung an den Facharzt. Die Kasse verweigerte die Kostenübernahme für die Entfernung des luxierten Weisheitszahnes aus dem Pterygopalatinalraum durch den Fachspezialisten mit der Begründung, die Voraussetzungen für Art. 17 a 2 KLV seien nicht erfüllt. Zudem bestehe für den vom Facharzt unter Art. 25 KVG angemeldeten Eingriff kein Leistungsanspruch.
Pflichleistungen Art. 25
PIK Entscheid und Wirtschaftlichkeit: Kiefergelenk
Auf den Hinweis, die Voraussetzung für Ziff. 3 eines PIK Entscheids 05051-B sei nicht erfüllt, folgte eine Begründung der Krankenkasse mit Hinweis auf die Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG:
Die Sachlage wurde im Fachbereich Zahnmedizin geprüft, unser Entscheid in diesem Fall lautet wie folgt:
Ein chirurgischer Eingriff am Kiefergelenk ist sowohl im SSO-Tarif als auch im Tarmed tarifiert. Im SSO-Tarif existieren für die Kiefergelenkschirurgie folgende Positionen: 4364 (modellierende Arthroplastik, Discus-/ oder Köpfchenexstirpation) und Position 4366 (Operation einer Ankylose inkl. Köpfchenexstirpation oder Bandplastik oder Verriegelungsplastik).
Da diese Positionen jeweils ohne Assistenz und ohne Operationssaal tarifiert sind, dürfen die Assistenz sowie die Operationssaalbenützung zusätzlich mit der SSO-Tarifposition 4980/4981 und 4983 verrechnet werden.
Im Tarmed existieren folgende, analoge Positionen:
1650 (Discusexstirpation/Köpfchenexstirpation und/oder modellierende Plastik des Kiefergelenks)
1670 (Bandplastik/Verriegelungsplastik am Kiefergelenk, einseitig, als alleinige Leistung)
Hier können Sie den ganzen Text herunterladen (Word-Dokument).
PIK-Entscheid: Osteosynthese-Materialentfernung/OSME
„Bezahnte Dysgnathien werden auf Grund des Okklusionsbezug mit dem SSO-Tarif abgerechnet. Deswegen muss auch die Entfernung des Osteosynthesematerials konsequenterweise mit dem SSO-Tarif abgerechnet werden.“
„Für die Osteosynthese-Materialentfernung gibt es sowohl im TARMED wie im SSO-Tarif eine Abrechnungsposition. Somit können theoretisch beide Positionen abgerechnet werden. Nun besagt aber der PIK-Entscheid ganz klar und unzweideutig, dass in einem solchen Fall die günstigere Tarifvariante, d.h. der SSO-Tarif zu wählen ist.“
Bei der Beurteilung gilt es fachliche und versicherungstechnische Aspekte zu berücksichtigen.
Aus fachlicher Sicht herrschte anlässlich der Expertengespräche fachübergreifend mit den Versicherern Einigkeit, dass eine Metallentfernung gegenüber der Primäroperation beim Operationszugang und Verschluss mit 100%, im Bereich Knochen- und Fragmentmanipulation mit 0%, im Bereich des Handlings mit Osteosynthesematerial mit ca. 50% und insgesamt unter entsprechender Gewichtung der Bereiche mit 40% einzustufen ist.
Selbst unter Berücksichtigung, dass die Metallentfernung im SSO-Tarif pro Stelle gerechnet wird und mit zwei Assistenzen und der Operationssaalbenützung zu ergänzen oder nur mit AL ohne TL zu vergleichen ist, resultieren dabei beispielsweise bei der Metallentfernung nach Gesichtsschädelfrakturen, Dysgnathiekorrekturen oder Tumoroperationen nicht immer 40% des Primäreingriffs. Weil die Pos. 4358 im SSO-Tarif vorgesehen ist für dentoalveoläre Operationen wie Osteosynthese im dentoalveolären Bereich, Fixation von Knochenspähnen beim Knochenaufbau oder bei Distraktion im Alveolarfortsatz usw.
Es stellte sich demnach die Notwendigkeit, für den Anwendungsbereich des TARMED solche Metallentfernungen im TARMED unter Pos. 07.0310 zu tarifieren. Da es sich um eine typische nicht okklusionsbezogene Leistung handelt, war die Tarifierung auch deshalb zwingend, um die Abrechnung auch für ärztliche Fachdisziplinen wie ORL- und PLWS-Chirurgie zu ermöglichen.
Aus versicherungstechnischer Sicht müssen für die Anwendung des PIK-Entscheids 05051-B Ziff.3 bekanntlich folgende Voraussetzungen kumultativ erfüllt sein:
Es muss sich um eine Kombination von SSO-Leistungen mit TARMED-Leistungen handeln (sehr oft geht es auschliesslich nur um SSO- oder dann nur um TARMED-Leistungen).
Die Leistungen müssen in Allgemeinnarkose erfolgt sein (oft werden sie in Lokalanästhesie oder unter Prämedikation erbracht).
Die Leistungen müssen im Operationssaal I erbracht worden sein (oft werden sie entweder im OP II, im Praxis-OP oder dann im zahnärztlichen OP erbracht).
Es muss sich um identische, sowohl im SSO-Tarif wie im TARMED aufgeführte Leistungen handeln. Wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, wäre es sinnlos, unnötigerweise Positionen aus beiden Tarifen aufzuführen. Da identische Leistungen zwischen SSO-Tarif und TARMED per definitionem nicht existieren, wird diese Voraussetzung praktisch nie erfüllt sein.
Bei der Entfernung von Osteosynthesematerial sind diese Voraussetzungen aus offen-sichtlichen Gründen in keiner Art und Weise erfüllt.
So handelt es sich um einen reinen TARMED-Eingriff ohne Kombination mit SSO-Leistungen. Da es sich um eine nicht okklusionsbezogene Leistung handelt, besteht sowieso kein Bedürfnis für eine Kombination mit okklusionsbezogenen zusätzlichen Leistungen.
Aus fachlicher Sicht ist die TARMED-Leistung per definitionem mit keiner SSO-Leistung ersetzbar.
Die Begründung, dass der Primäreingriff beim bezahnten Patienten wegen der okklusionsbezogenen Leistungen aus dem SSO-Tarif insgesamt mit dem SSO-Tarif abzurechnen sei, hat keinen Einfluss auf die Metallentfernung, die ohne jeden Zweifel auch beim bezahnten Patienten eine nicht okkusionsbezogene Leistung darstellt und deshalb mit TARMED abgerechnet werden muss.
Sofern es nicht um das Abrechnen von OP I geht, lassen sich Operation und Assistenzen sowie die Abgeltung für den Praxis-OP auch mit dem SSO-Tarif abrechnen. Beim Vergleich mit TARMED gilt es zu berücksichtigen, dass dieser kantonal unterschiedlich tiefer liegt und dass im SSO-Tarif ein arztnahes TL enthalten ist, während dies im TARMED bekanntlich fehlt und den Belegarzt benachteiligt.
OSME im OK bdsOP+ Ass.
OP+Ass.+Praxis-OP
OP+Ass.+OP I
1’630.74
2’473.43
3’035.22
2’287.80
2’745.40
OSME im UK bdsOP+Ass.
1’922.44
2’868.83
3’485.24
2’557.50
3’069.00
2’997.30 PIK Entscheid OSME (Download Word-Dokument)
Missbrauch Ziff. 3.-PIK 05051-B am Beispiel Semimaligner Tumor
Bei einem semimalignen Kiefertumor wird konform zur medizinischen Indikation vom Facharzt FMH MKG-Chirurgie (16½ Jahre Aus- und Weiterbildung) eine Kompartimentsresektion (TARMED 07.1240) in Allgemeinnarkose mit 2 Assistenzen in OP II durch-geführt.
Wegen einer dabei notwendigen Wurzelspitzenresektion wird von vertrauensärztlicher Seite mit Hinweis auf den PIK-Entscheid 05051-B Ziff.3 die aus dem TARMED resultierende Summe von Fr. 2’254.93 suffisant als „ausreichend honoriert bezeichnet, insbesondere verglichen mit dem SSO-Tarif Pos. 4380 mit Fr. 620.-“ (Fachzahnarzt Oralchirurgie mit 8 Jahren Aus- und Weiterbildung, Infrastruktur Zahnarztzimmer usw.) und deswegen eine Abrechnung nach SSO-Tarif verlangt.
Semimaligner Tumor (Word-Datei als Download)
Stellung dazu nahm die SUVA am 22.08.2000:
Prämedikation durch Injektion in den Oberarm: 1 x 4025
Zuschlag zum Listenpreis 7,5%
Zuschlag Lagerhaltungskosten 20%
Die Indikation der Prämedikation fällt in den Zuständigkeitsbereich des Behandlers.
Im vorliegenden Fall geht es um die Frage des qualifizierten Krankheitswerts. Dieser Begriff wurde im Grundsatzurteil (5 Richter) des Eidgenössischen Versicherungs-gerichts vom 19.09.2001 näher definiert.
Im Auftrag des Gerichts wurde ein Expertenteam sowie von 2 verschiedenen Berufsgruppen erstellte Leitfäden (SSO-Atlas 1996, SGKG-Leitfaden 1999) zur Bedeutung des Krankheitswerts bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen befragt (Art. 17 a 2 KLV). Diese Expertengruppe hält den qualifizierten Krankheitswert für das Grundsatzurteil folgendermassen fest:
Qualifizierter Krankheitswert (Gesamter Text als Worddokument)
Die Krankenkasse macht geltend, dass gemäss den Tarifbestimmungen des SSO-Tarifs die Pos. 4332 „Reposition bei Distraktion oder Stufenbildung bei geschlossener Frakturbehandlung“ und Pos. 3437 „Zuschlag für Zugang pro Seite bei offener Frakturbehandlung“ nicht mit der Pos. 4353 „Osteosynthese mit Platten oder Zugschrauben“ kombiniert werden dürfe, da diese bereits in der Pos. 4353 enthalten seien. Die gleiche Argumentation wird für eine Kombination von Pos. 4337 mit der Pos. 4358 „Entfernung von Osteosynthesematerial, pro Operationsstelle“ vorgebracht.
Reposition und Zugang bei Osteosynthesen und OSME ergänzt 14.7.14 (Word Dokument, kompletter Text als Download)
Röntgenbilder stellen Unterlagen aus der Krankengeschichte dar. Unterlagen werden grundsätzlich nicht an Versicherer eingereicht.
Bei Röntgenbildern existieren Ausnahmen:
An die SUVA werden Röntgenbilder eingereicht, da diese zum Vorteil der Patienten bei der SUVA 30 Jahre archiviert werden.. Das Einreichen von Röntgenbildern bei Unfällen ist demnach auf die SUVA beschränkt und gilt nicht generell für UVG-Versicherer oder Krankenkassen.
An die IV müssen im Zusammenhang mit der Abklärung eines Geburtsgebrechens für die Cephalometrie standardisierte Fernröntgen eingereicht werden. Im Zusammenhang mit Art. 27 KVG ist eine Cephalometrie und damit das Einreichen von Fernröntgen nur notwendig, wenn noch keine IV-Verfügung vorliegt.
An eine Krankenkasse sind Zahnröntgen einzureichen, wenn es um die WZW-Kriterien unterschiedlich aufwendiger Zahnersatzmassnahmen geht, oder das OPT, wenn Zahnverlagerungen vorliegen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es nie um das routinemässige Anfordern von Röntgen auf Vorrat ins Blaue durch Sachbearbeiterinnen gehen darf, sondern immer nur um spezielle Fälle (SUVA/IV/Zahnröntgen Art. 31 KVG) auf gezielte Anfrage des Vertrauenszahnarztes. Röntgenbilder, die von der Kasse angefordert werden, sind kassenpflichtig. Deswegen werden sie mit Vorteil vom Patient selbst eingereicht.
Röntgenkontrollen präoperativ
Die Röntgenbilder zur Abklärung seien nicht kassenpflichtig, da diese ja auch für eine nichtpflichtige Privatbehandlung verwendet werden können.
Für die Kassenpflicht eines Röntgenbildes am Anfang einer Behandlung gelten folgende Voraussetzungen:
1. Abklärung gemäss Art. 25 KVG
Das OPT wurde zur Abklärung einer ärztlichen Diagnose gemäss Art. 25 KVG durchgeführt. Beispiele: Verdacht auf Sinusitis maxillaris; Verdacht auf osteomyelitischen Herd; Verdacht auf Zyste; Abklärung bei einem Logenabszess usw.
2. Abklärung gemäss Art. 31 KVG, speziell Art. 17 – 19 KLV
Das OPT wurde zur Abklärung einer Diagnose gemäss Art. 31 KVG, speziell Art. 17 – 19 KLV durchgeführt.
3. Das OPT wurde von der Krankenkasse zur Abklärung der Leistungspflicht angefordert
Hier handelt es sich um einen Sonderfall gemäss Art. 45 ATSG: „Der Versicherungsträger übernimmt die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren…“
Die WIKO der SSO nimmt folgendermassen Stellung: „Verlangt der Krankenversicherer Röntgenbilder oder weitere Leistungen zur Beurteilung der Leistungspflicht, hat er die diesbezüglichen Kosten zu übernehmen“.
Ein Röntgenbild ist demnach kassenpflichtig, wenn es von der Kasse angefordert wird. Deshalb soll ein Röntgenbild nur eingereicht werden, nachdem es von der Kasse verlangt worden ist.
Da gemäss Art. 28 ATSG die Mitwirkungspflicht zur Erlangung von Versicherungsleistungen dem Versicherungsnehmer und nicht dem Leistungserbringer obliegt, soll das Röntgenbild dem Patienten abgegeben werden, damit er es selber einschickt. Und selber eine Verfügung beantragt, wenn ihm das Röntgenbild oder die als kassenpflichtig beurteilten Leistungen nicht vergütet werden.
Dies ist auch aus Datenschutzgründen unabdingbar, da Leistungserbringer auch schon gerichtlich für Folgen verantwortlich gemacht worden sind, wenn Röntgenbilder ohne schriftliche Einwilligung des Patienten weitergeschickt worden sind.
Röntgenkontrolle intraoperativ
Im Zusammenhang mit einer Implantatinsertion im Seitenzahnbereich erfülle ein intraoperatives OPT die WZW-Kriterien nicht. Es wäre möglich gewesen, die Länge des Implantats im präoperativen OPT mit Hilfe von Schablonen zu bestimmen.
Beim Setzen von Implantaten im Seitenzahnbereich kommt es bei Verwendung der Schablonen-Methode immer wieder – völlig unerwartet und für den Operateur zumeist unerklärlich – zu Verletzungen des Mandibularkanals mit bleibendem Ausfall des N. alveolaris inferior. Weil bei der Längenbestimmung mit Schablonen auf dem präoperativen OPT das Ausgangsniveau nicht bestimmt werden kann. In bestimmten Fällen kann das Kammniveau in transversaler Richtung schräg abfallen oder ein zu einer dünnen Knochenlamelle atrophierter Kamm kann ein nicht nutzbares Kammniveau vortäuschen.
Eine derartige Sorgfaltspflichtverletzung lässt sich in solchen Fällen zuverlässig nur durch 3D-Planung mit DVD oder durch Pilotbohrung und intraoperatives Kontrollröntgen von Längenmessstiften vermeiden.
Die Sorgfaltspflicht verlangt, dass die WZW-Kriterien zwangsläufig der medizinischen Indikation, den anerkannten Guidelines und der Therapiefreiheit untergeordnet bleiben. Vertrauensärztliche Sparvorschläge können den Operateur nicht von der Sorgfaltspflicht bzw. der Haftpflicht entbinden.
Röntgenkontrolle postoperativ
Nach Operation einer Nasopalatinalzyste
In Anwendung von Art. 56 KVG seien die WZW-Kriterien für eine Röntgenaufnahme nach erfolgtem Eingriff nicht erfüllt.
Die medizinische Indikation, die Sorgfaltspflicht und die Pflicht zur Dokumentation der Behandlung – sowohl aus medizinischer, forensischer als auch versicherungsrechtlicher Sicht zur Überprüfung der Abrechnung – sind den WZW-Kriterien übergeordnet. Anerkannte Guidelines und die Verantwortung für die Behandlung dürfen nicht den WZW-Kriterien zum Opfer fallen. Der Versicherer kann die Verantwortung und die Haftpflicht nicht übernehmen.
Röntgenkontrolle nach Entfernung verlagerter Weisheitszähne
Nach Konsultation des Vertrauensarztes lasse sich 6 Monate nach erfolgtem Eingriff keine medizinische Notwendigkeit für diese Aufnahme erkennen.
Verlagerte Weisheitszähne zeichnen sich dadurch aus, dass sie einen Krankheitswert mit Schädigung der Nachbarzähne aufweisen können. Durch die Entfernung der Weisheitszähne können solche Schäden teilweise wieder ausheilen. Oft bleiben jedoch solche Schäden auch bestehen. Die Behebung solcher Schäden stellt eine Kassenpflicht dar. Deswegen ist der behandelnde Arzt verpflichtet, den Verlauf zu kontrollieren und einen allfälligen Schaden festzustellen und zu dokumentieren.
Dies stellt eine eindeutige Kassenpflicht dar, von der sich erfahrungsgemäss Kassen manchmal zu drücken versuchen und ihre Sachbearbeiterinnen dazu anleiten, ein solches Kontrollröntgen als „das Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllend“ zu bezeichnen.
Das Unterlassen der Anfertigung einer solchen Kontrollröntgenaufnahme, in der Regel 6 Monate nach dem erfolgten operativen Eingriff, käme jedoch aus obgenannten Gründen einem Kunstfehler gleich.
Röntgenkontrolle unter Artikel 56 KVG
Bei einem verlagerten Weisheitszahn 48 mit ringförmig teilweise um den Mandibularkanal reichenden Wurzeln mit rezidivierenden Infekten bei Parodontaltasche mit Verbindung zur Mundhöhle und der Notwendigkeit einer Separation der Wurzeln unmittelbar am Mandibularkanal war postoperativ eine radiologische Nachkontrolle indiziert.
Die Ablehnung einer Röntgenkontrolle wurde von Seiten der Krankenkasse folgendermassen begründet:
Die Röntgenkontrolle stelle eine unnötige Strahlenbelastung dar und gefährde den Patienten
Die Röntgenkontrolle erfülle im vorliegenden Fall die WZW-Kriterien nicht
Infektbedingt verlor eine 80-jährige Patientin 16 Jahre in situ gebliebene Implantate im Unterkiefer. Deswegen musste sie in mehreren Eingriffen wegen eines Perimandibulärabszesses (Art. 25 KVG), wegen lokaler osteomyelitischer Herde (Art. 25 KVG, speziell Art. 31 KVG Art. 17 c 5 KLV) und wegen ausgedehnter Fibrome (Art. 25 KVG, speziell Art. 31 KVG Art. 17 c 1 KLV) behandelt werden.
Nach Eingliederung einer Prothese beim Zahnarzt traten neuralgieforme Schmerzen im Bereich der Fa. mentalia beidseits auf. Auf dem KVG Formular wurde ein differential-therapeutisches Kostengutsprachegesuch eingereicht (Art. 25 KVG, speziell Art. 31 KVG Art. 17 c 3 KLV):
Rückverlagerung der Fa. mentalia mit Nervauslagerung
Kammaufbau durch Knochentransplantat
Entlastung der Fa. mentalia durch Implantate
Die Patientin entschied sich auf Grund der ambulanten Durchführbarkeit für die Variante mit Entlastung der Fa. mentalia durch Implantate.
Rückfragen von Versicherungen
Immer häufiger werden von diversen Versicherungen nach Einreichen eines Zahnschadenformulars Zusatzinformationen verlangt. Es ist darauf zu achten, dass beim Beantworten dieser Fragen das Arztgeheimnis nicht verletzt wird (d.h. Beantwortung der Fragen in Form eines Arztzeugnisses, nicht jedoch Einreichen von Unterlagen). Zudem empfiehlt die WiKo im Internum 1/2013, für diesen administrativen Aufwand die Ziffer 4043 zu verrechnen und die Honorarnote direkt mit dem Bericht der Versicherung zukommen zu lassen.
Von Krankenkassen wird interpretiert, dass Eingriffe der Sparte OP II nicht im Operationssaal einer Arztpraxis durchgeführt werden dürfen, auch nicht unter Prozentabzug analog der Sparte OP I.
Die Sparten UBR / Praxis-OP / OP I / OP II stellen im Tarmed einen von vielen Parametern dar.
Parameter im Tarmed
Die Spartenzuteilung UBR / Praxis-OP / OP I / OP II beinhaltet im Tarmed einen von mehreren Parametern einer Tarmed-Position, wie beispielsweise die Minutage von Schnitt bis Naht, die quantitative und qualitative Dignität, die Anästhesie-Risikoklasse, die Raumbelegung, die Assistenzdotation, die Vor- und Nachbereitung oder den Operationsbericht.
Die Sparten charakterisieren, unter welchen Voraussetzungen an Infrastruktur die einzelnen Tarifpositionen eingeordnet worden sind. Massgebend für die Sparte OP I ist beispielsweise vor allem die Fläche des Operationssaals. Für die Sparte OP II zählt insbesondere der Zugang zu einer Spitalinfrastruktur im gleichen Gebäude.
Bei all diesen Parametern gilt die hypothetische Annahme, auf welche Art und Weise die Mehrzahl einer bestimmten Leistung erbracht wird. Nicht massgebend ist die im Einzelfall de facto vorliegende Infrastruktur. Ein UBR könnte ja durchaus die Voraussetzungen für einen OP I erfüllen oder – wie ein OP I – sogar im Spital lokalisiert sein, womit allenfalls selbst die Voraussetzungen für OP II erfüllt wären.
Sparten UBR Praxis OP OPI OPII (Vollständiger Text als Word-Download)
Die Pflicht zum Tiers payant zwischen Leistungserbringer und Versicherer hängt also davon ab, ob sie von Versichererseite durch eine Kostengutsprache innerhalb von 10 Tagen ausgelöst wird oder nicht. Eine Kostengutsprache innerhalb von 10 Tagen verpflichtet beide Parteien zum Tiers payant.
Bei einer Kostengutsprache später als 10 Tage ist die Verpflichtung zum Tiers payant geplatzt. Freiwillig kann sie immer noch wahrgenommen werden. Entscheidungsträger sind dann jedoch auch der Patient und der Leistungserbringer.
Unabhängig vom Vertrag zwischen Leistungserbringer und Versicherer kann der Patient jederzeit durch Kostenzusage in einem Vertrag zwischen Patient und Behandler sofort einen Behandlungsbeginn auslösen und dabei Tiers garant vereinbaren.
Bei einer Behandlung ausserhalb von Art. 25, Art. 27, Art. 28 und Art. 31 KVG Kapitel V und VI muss dabei der Patient darauf aufmerksam gemacht werden, dass der Versicherer gemäss WZW-Kriterien allenfalls lediglich einen Teil der Behandlung übernimmt. Weiter muss der Patient wissen, dass die Krankenkasse allenfalls die ganze Behandlung als Nichtpflichtleistung ablehnt.
Ein Beharren des Leistungserbringers auf Tiers payant (beispielsweise mit dem Nachteil, dass die Behandlung entgegen dem Wunsch des Patienten nicht begonnen werden könnte), würde dem Durchsetzen eines Vertrags zu Lasten Dritter, nämlich der Patienten, entsprechen und wäre deshalb nichtig.
Ein Vertrag zwischen Patient und Arzt nach Tiers garant hat Vorrang vor einem Vertrag nach Tiers payant zwischen Leistungserbringer und Versicherer. Weil der Leistungserbringer nach erfolgter Behandlung und abgewickeltem Tiers garant jederzeit freiwillig den Tiers payant erfüllen kann, d.h. das überwiesene Geld des Versicherers an den Patienten weiterleiten kann.
Ein Beharren des Versicherers länger als 10 Tage ist selbst bei einem Fall mit Pflicht zur Einreichung eines Kostenvoranschlag sinnlos, da der Entscheid zum Tiers payant vom Versicherer mangels Vertragserfüllung aus der Hand gegeben wurde. Nichts ändert auch das routinemässig verschickte Standardschreiben der Krankenkasse, dass 10 Tage für eine Beurteilung der Leistungspflicht nicht genügen würden.
Erfolgt auf ein Kostengutsprachegesuch ohne Kostenvoranschlag innerhalb von 10 Arbeitstagen eine Kostengutsprache, kann die Abrechnung gemäss SSO-Vertrag nach Tiers payant direkt an die Krankenkasse adressiert werden. Liegt innerhalb von 10 Arbeitstagen keine Kostengutsprache vor oder wird ein Kostenvoranschlag verlangt, der bei ärztlichen Massnahmen nicht möglich ist, da sich die Leistungen nach dem Eingriff und dem Heilungsverlauf zu richten haben, erfolgt die Abrechnung wie beim Arzt nach Tiers garant direkt an den Patienten unter Beifügung eines Rückerstattungsbelegs.
Überwachung Pos. 4986 und Bettenbenützung Pos. 4985
Von Krankenkassen aus der Abrechnung gestrichen werden immer wieder die folgenden Leistungen:
Pos. 4985 Bettenbenützung bei ambulanten Eingriffen
Pos. 4986 Überwachung durch nicht-ärztliches Personal pro Viertelstunde (max. 2 Stunden verrechenbar)
Die Begründungen für die Verweigerung der Kostenübernahme variieren:
– Die Abrechnung sei nur am Spital zulässig
– Die Leistung müsse im Zusammenhang stehen mit einer Narkose
– Beide Positionen würden die WZW-Kriterien nicht erfüllen
– Eine Überwachung und Bettenbenützung sei nicht notwendig
Überwachung-4986-4985 (Download als Word-Dokument)
Untersuchung Pos. 07.0010
Bei einem Basalzellkarzinom der Nase wird Pos. 07.0010 abgelehnt mit der Begründung, diese Position sei nur bei Untersuchungen des Kiefers abzurechnen.
Verrechnung der Position 07.0010 (Untersuchung durch den Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie).
In der Kiefer- und Gesichtschirurgie ist auch die Dignität für die Entfernung von Haut- und Gesichtstumoren hinterlegt. Ein Kieferchirurg kann also, wie das auch üblich ist, ein Basaliom im Bereiche der Gesichtshaut entfernen. In diesem Zusammenhang darf die TARMED Position 07.0010 (Untersuchung durch den Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie) abgerechnet werden.
GPK Fall Nr 152015 (Download Word-Dokument)
UV/IV/MV Arzthonorar im DRG: TARMED oder SSO?
UV/IV/MV Arzthonorar im DRG: TARMED oder SSO? Die Antwort lautet: sowohl TARMED als auch SSO.
Okklusionsbezogene Leistungen nach SSO, nicht okklusionsbezogene nach TARMED.
Auch mit der Praxiskostenabgeltung PKA (Fr. 2.29 pro Minute) ist TARMED folgerichtig immer etwas niedriger als SSO, weil bei SSO die Okklusion mitberücksichtigt ist. Mitentscheidend für die Wahl ist neben dem Okklusionsbezug auch die Assistenz (im TARMED vorgegeben, im SSO variabel) und die Infrastruktur (im TARMED vorgegeben, im SSO ist nur der Praxis-Operationssaal abrechenbar). Auf Grund dieser Parameter ist der Entscheid TARMED versus SSO in jedem Einzelfall klar. Dabei bildet TARMED eine Pauschale inkl. Assistenz. SSO setzt sich zusammen aus Bausteinen von Operationsschritten und der Assistenz.
Der Umstand, dass OP I und OP II nur im TARMED voll abgerechnet werden können, während im SSO nur 30% für den Praxisoperationssaal vorgesehen sind, hat beim Arzthonorar im DRG keine Bedeutung. Daraus folgt, dass Traumatologie und Dysgnathien wegen des Okklusionsbezugs mit SSO, alle andern Leistungen ohne Okklusionsbezug (wie unbezahnte Patienten, Eingriffe im OP I oder OP II, Metallentfernungen, Zysten, Weisheitszähne, Abszessincisionen) mit TARMED abgerechnet werden. Bei Rückfragen anlässlich der Auszahlung aus dem Ärztepool von Seiten der Rechnungskontrolle, bei obgenannten nicht okklusionsbezogenen Eingriffen wäre SSO doch angebrachter als TARMED, lässt sich antworten, dass diese Eingriffe mit TARMED abgerechnet werden, weil sie nicht okklusionsbezogen sind und dass TARMED eine Pauschale darstelle, während sich SSO aus Bausteinen zusammensetze. Wenn alle im TARMED enthaltenen Bausteine mit dem SSO abgerechnet werden, fällt das Arzthonorar nach SSO höher aus als nach TARMED (z.B. Metallentfernung pro Stelle, Zugang pro Seite und Etage, Assistenz extra), selbst wenn die Metallentfernung im SSO insgesamt nicht ganz die für eine Metallentfernung vorgesehenen 40% der Ausgangsoperation erreicht. Dies ist insofern korrekt, als dass die nicht okklusionsbezogene Metallentfernung beim Vergleich mit der okklusionsbezogenen und deswegen höher eingestuften Ausgangsoperation im SSO eben nicht ganz 40% erreichen kann wie bei der nicht okklusionsbezogenen Ausgangsoperation im TARMED.
UV/IV/MV Arzthonorar im DRG: TARMED oder SSO? (Word Download)
Verhaltensregeln innerhalb versus ausserhalb Kap. V / VI
Im Bereich Humanmedizin befolgen die vertrauensärztlichen Teams die ärztlichen Vorgaben des KVG bezüglich Datenschutz und Therapiehoheit. Weder werden Gratisunterlagen verlangt noch Behandlungsvorschriften aufgestellt, da die Art der Behandlung durch die medizinische Indikation vorgegeben ist. Ratschläge im Sinne eines Klinikchefs an einen Assistenten sind undenkbar.
Im Bereich Zahnmedizin beschäftigt sich das Team Zahnmedizin vor allem mit zahnärztlichen Verhaltensregeln zu WZW-Kriterien zahnärztlicher Behandlungen. Es geht darum, ob die Kasse beispielsweise eine festsitzende Versorgung übernimmt oder lediglich einen Äquivalenzbetrag für eine abnehmbare Lösung auszahlt. Und der Patient sich entscheiden muss, ob er den Restbetrag aufzahlen will. Die Behandlungsart ist durch die medizinische Indikation nicht vorgegeben.
Für seinen Entscheid benötigt der Vertrauenszahnarzt berechtigterweise über die restriktiven Regeln des KVG hinausgehende Informationen wie beispielsweise ein Zahnröntgen, einen nach Tarifziffern detaillierten Kostenvoranschlag, eine auch das Material berücksichtigende Offerte des Zahntechnikers usw.
Problematisch wird es, wenn solche – ausdrücklich zahnärztlichen Massnahmen vorbehaltenen – zahnärztlichen Verhaltensregeln unbedarft auf ärztliche oder arztäqui-valente Behandlungen übertragen werden. Wo die medizinische Indikation den WZW-Kriterien vorangeht. Wo sich die Behandlung nach dem Verlauf von Operation und Heilung zu richten hat. Und der Datenschutz und die Behandlungshoheit des Behandlers gemäss den KVG-Richtlinien gelten.
Welchen Knigge das vertrauensärztliche Team Zahnmedizin zu befolgen hat, ist in Art. 7 des Vertrags SSO-sas exakt festgehalten:
Für zahnärztliche Massnahmen gelten die zahnärztlichen Verhaltensregeln.
Für kieferorthopädische (Kapitel XI) und chirurgische (Kapitel V und VI) Massnahmen gelten ärztliche bzw. arztäquivalente Verhaltensregeln.
Unser Fachbereich mitsamt Vertrauensarzt für Kieferchirurgie befolgt den ärztlichen Knigge. Die Krankenkasse und die Sachbearbeiterinnen müssen streng darauf achten, ob sie sich in den Kapiteln V und VI oder ausserhalb davon bewegen.
Verlagerung von Zähnen Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
Auf Grund von Einzelfallurteilen, die von den Krankenkassen jeweils als „neue Rechtsprechung“ propagiert werden, entstanden kontroverse Ansichten zu verschiedenen Begriffen wie Verlagerung, qualifizierter Krankheitswert, Schwierigkeit der Massnahmen usw.
Insgesamt gilt es zu beachten, dass allen derartigen Urteilen über Einzelfälle das Grundsatzurteil K73/98 vom 19.09.2001 als übergeordnet zu gelten hat.
Von einem Grundsatzurteil wird gesprochen, wenn das Gericht in 5er-Besetzung und unter Beizug von Experten geurteilt hat.
Das Grundsatzurteil weist selbst auf seine grundsätzliche Wichtigkeit und auf die Problematik der kontroversen Auffassungen hin: „In der Erkenntnis, dass diese Unterlagen einerseits auf die sich stellenden Fragen wenig grundsätzliche Antworten geben und die Thematik mehr kasuistisch angehen und andererseits in vielen Einzelfragen zu unterschiedlichen Folgerungen gelangen, sowie angesichts der grossen praktischen Bedeutung mit allfällig weitreichenden finanziellen Folgen für die Versicherten und die Versicherer hat das Gericht eine Expertengruppe mit der Ausarbeitung eines Grundsatz-gutachtens beauftragt. Dieses hatte die gestellten Fragen grundsätzlich, d.h. losgelöst von den anstehenden Einzelfällen zu beantworten und so dem Gericht eine Grundlage zu bieten, welche es ihm erlaubt, den gesetzlichen Bestimmungen einen Inhalt zu geben, der auf einem zutreffenden Verständnis des der Regelung zu Grunde liegenden medizinischen Fachwissens beruht. Das Grundsatzgutachten und der Erläuterungsbericht werden nicht nur soweit sie für den vorliegenden Fall einschlägig sind, sondern umfassend wiedergegeben und zwar angesichts des Umstandes, dass die Expertenmeinungen weit über den konkreten Fall hinaus interessieren. Es ist selbstverständlich Sache der Rechtsprechung, die von den Experten geäusserten Auffassungen, soweit sie nicht in die Beurteilung des vorliegenden Falles einfliessen, in den konkreten Einzelfällen zu beurteilen.“
Im nachfolgend aufgeführten Grundsatzurteil finden sich sämtliche Aspekte von Art. 17 a 2 KLV sowohl aus fachlicher Sicht von der Expertengruppe als auch nach juristischen Gesichtspunkten von den Richtern in 5er-Besetzung ausführlich geklärt und sorgfältig definiert.
Verlagerung Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV (Word-Dokument)
Schweizerisches Bundesgerichtsurteil vom 19. September 2001 (Download, PDF Dokument) Verlagerung Eckzahn – Kostenvoranschlag
Der GPK wird ein Kostenvoranschlag zur Beurteilung eingereicht. Es geht um die Entfernung eines retinierten Eckzahnes in Narkose an der Klinik:
1 4000 Diagnostic nouveau patient
1 4250 Première analyse/information pat.
1 4054 Orthopantomographie
1 4207 Extraction dent chirurgicale compliquée
1 4360 Prélèvement d’os / cartilage
1 4361 Façonnage du greffon
4 110 Vis cruciforme Straumann 1,5
2 112 Membrane BIO-GIDE 25×25
1 4980 Assistance par méd./méd.dent.dipl.
2 4291 Traitement de la plaie
2 4068 Dépassement temps (narcose), mp.1/4h
67 4035 Déplacement jour, par kilomètre
1 4020 Visite hôpital pend. durée traitem.
1 4019 Attente à l’hopital, par 1/4h
Insgesamt ist der Kostenvoranschlag unkonventionell. Er enthält viele nicht vorhersehbare Positionen, die üblicherweise nicht bereits in einem Kostenvoranschlag aufgelistet werden.
Zu den einzelnen Positionen lässt sich folgender Kommentar abgeben: Verlagerung Eckzahn (Text als Word-Dokument)
Vertrauensarzt: Bekanntgabe von Name und Adresse
Die Krankenkasse ist verpflichtet, auf entsprechende Anfrage dem Leistungserbringer Name und Adresse des Vertrauensarztes/Zahnarztes bekanntzugeben. Diese Verpflichtung beruht gemäss Art. 42 KVG darauf, dass der Leistungserbringer in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet ist, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt/zahnarzt oder der Vertrauensärztin/zahnärztin des Versicherers nach Art. 57 KVG bekanntzugeben. Damit dies gewährleistet ist, müssen Name und Adresse der Vertrauensärzte bekanntgegeben werden.
Übermittelt der Leistungserbringer medizinische Angaben an den Vertrauensarzt des Versicherers, so ist es nicht Aufgabe des Versicherers – quasi vorgelagert – zu entscheiden, ob die medizinischen Angaben tatsächlich zum Vertrauensarzt gelangen oder nicht.
Vertrauenszahnarzt: Bekanntgabe von Name und Adresse
Wird eine Sachbearbeiterin des vertrauensärztlichen Teams Medizin um Angabe von Name und Adresse des Vertrauensarztes gebeten, gibt sie sofort Auskunft und schickt sogar ein frankiertes Couvert mit Name und Adresse des betreffenden Vertrauensarztes. Die gleiche Frage beim Team Zahnmedizin nach Name und Adresse eines Vertrauenszahnarztes resultiert in einer Verweigerung jeglicher Angaben, trotz Hinweis einer Verpflichtung gemäss Art. 42 KVG. Die kieferchirurgischen Vertrauensärzte werden dabei gleich gehandhabt wie die Vertrauenszahnärzte. Wobei es selbstverständlich nicht um die Praxisadresse oder gar die Privatadresse des Vertrauenszahnarztes geht, sondern insbesondere um dessen Namen und die Adresse des vertrauensärztlichen Dienstes, damit er die Angaben überhaupt erhält und diese nicht in eigener Regie von den Sachbearbeiterinnen des Teams Zahnmedizin beantwortet werden.
Übermittelt der Leistungserbringer medizinische Angaben an den Vertrauenszahnarzt des Versicherers, so ist es nicht Aufgabe des Versicherers – quasi vorgelagert – zu entscheiden, ob die medizinischen Angaben tatsächlich zum Vertrauenszahnarzt gelangen oder nicht.
Wirtschaftlichkeit: Tarmed versus SSO-Tarif
Versicherer schreiben immer wieder vor, ob der Tarmed oder der SSO-Tarif anzuwenden sei. Mit welchem Tarif abzurechnen sei, richte sich im Krankenversicherungsgesetz (KVG) nach den Kriterien der Wirtschaftlichkeit. Mit dilettantischen Rechenbeispielen wird versucht, die Anwendung des jeweils anderen vermeintlich günstigeren Tarifs zu erzwingen.
Hier können Sie den ganzen Text herunterladen (Word-Dokument). WZW-Kriterien: TARMED versus SSO-Tarif
Mit den nachfolgend zitierten Argumenten versuchen uns Krankenkassen immer wieder dazu zu zwingen, zwischen TARMED und SSO-Tarif den jeweils angeblich kostengünstigeren anzuwenden:
„Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP müssen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip entsprechen. Unabhängig vom PIK-Entscheid 05051-B Ziff.3 gilt gemäss KVG Art. 32, dass die Behandlungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Der PIK-Entscheid 05051-B Ziff.3 basiert auf dem KVG und gilt als Zusatz zur Definition der Handhabung bei der Wahl des kostengünstigeren Tarifs. Die Prinzipien des KVG und die PIK-Entscheide sind für alle Leistungserbringer verbindlich. Wir werden an unserem Entscheid festhalten und sämtliche von Ihnen gestellten, nicht korrekten Rechnungen zurückweisen.“
Download des gesamten Textes (Word-Dokument): Tarmed-vs-SSO-08-2013
Zeugniskosten
Bei einer Myoarthropathie des Kiefergelenks links wird ein KVG-Formular mit dem Leistungsanspruch auf Art. 25 KVG ausgefüllt. Die Krankenkasse verweigert die Rückerstattung der Zeugniskosten mit folgender Begründung:
„Die erfolgte Behandlung stellt eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar. Bei der Abrechnung von Leistungen mit ärztlicher therapeutischer Zielsetzung gemäss Art. 25 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG), welche vom Zahnarzt durchgeführt werden, ist jedoch keine Anmeldung mittels Zahnschadenformular notwendig. Die Rechnungsstellung erfolgt direkt unter Angabe der dokumentierten Diagnose bzw. des entsprechenden Diagnosecodes an den Krankenversicherer und kann dann gemäss den WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) überprüft werden (siehe Rundschreiben 56/2003 von santésuisse, welches zusammen mit der SSO erarbeitet wurde). Wir sehen uns deshalb veranlasst, eine Kostenübernahme der Pos. 4040 abzulehnen.“
Den ganzen Kommentar können Sie hier herunterladen.
Zugang bei OSME
Eine Krankenkasse verweigert dem Patienten die Rückerstattung von Pos. 4335 für den chirurgischen Zugang einer OSME nach Osteosynthese einer Osteotomie. Als Begründung wird die Kumulationssperre im SSO-Tarif zitiert, dass „pro okklusionsbezogene Osteosynthesestelle die Leistungspositionen von Kapitel „Frakturbehandlung“ und „Osteosynthese“ nicht kombiniert werden könnten.“
Die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen werden gemäss Art. 26 UVG nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalls ist.
Vorbehalten bleibt ausdrücklich der Honoraranspruch der Zahnärztin oder des Zahnarztes gegenüber dem Versicherten aus der Behandlung von Vorzuständen, soweit diese nicht zu Lasten der Versicherer gehen, sowie für Leistungen, die auf besonderen Wunsch des Patienten von der Zahnärztin oder vom Zahnarzt erbracht werden (z.B. Versorgung ausserhalb des Bereiches der wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung, besonders aufwendige, teure oder kosmetische Behandlungen). Allfällige Aufwendungen für die Extraleistungen werden dem Patienten von der Zahnärztin oder vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt; die anteilmässige Vergütung dieser Kosten durch den Krankenversicherer ist zwischen diesem und dem Patienten direkt zu regeln.
Für die privaten Zusatzversicherungen für Zahnbehandlungen, welche häufig von Kranken-versicherungen angeboten werden, bestehen keine vertraglichen Tarifvorgaben und es gilt für die Abrechnung zahnärztlicher Leistung gegenüber dem Patienten der Privatpatiententarif.
Zusatzhonorar im VVG-Bereich
Zusatzversicherungen im Bereich VVG Basis/Halbprivat/Privat verweigern die Bezahlung des Zusatzhonorars bei VVG-zusatzversicherten Patienten nicht selten mit der Begründung, dass die IV/UV/MV oder OKP Grundversicherung mit dem Tarmed oder SSO-Tarif bzw. dem Swiss DRG sämtliche Kosten bereits abdecke und dass zudem keine Mehrleistungen erbracht worden seien.
Des Weiteren sei das Bundesgerichtsurteil, das ein Zusatzhonorar im VVG Bereich bejahe, nicht auf zahnärztliche Massnahmen anwendbar, welche nach SSO-Tarif abgerechnet würden.
Zusatzhonorar im VVG (kompletter Text als MS Word Download) 05/2012 Zuschlag für Zugänge 4335/4336/4337
In einem Fall mit Entfernung von Osteosynthesematerial wurde von Versichererseite her argumentiert, dass „auf Grund der vertraglichen und gesetzlichen Bestimmungen zahnärztliche Behandlungen, welche von der Krankenversicherung als Pflichtleistung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, gemäss SSO-Tarif zu verrechnen seien. Die Tarifposition 4335 sei laut Tarif auf Frakturbehandlungen beschränkt. Aus dem Tarif gehe klar hervor, dass die Leistungspositionen der Kapitel „Frakturbehandlung“ und „Osteosynthese“ nicht kombiniert werden dürfen. Die Fragen der Kostenübernahme einer beantragten Leistung bleibe – nach wie vor und definitiv – gesetzlich geregelt und ausschliesslich in der Kompetenz des beratenden Vertrauensarztes sowie der Krankenversicherung. Diese sei sich bewusst, dass der SSO-Tarif veraltet sei und nicht mehr den jetzigen Ansprüchen gerecht werde, er sei aber nach wie vor noch gültig und für die Mitglieder der SSO verbindlich.“
ZUSCHLAG FÜR ZUGÄNGE 4335 (Word Dokument)

References: Art. 45

Art. 47
 Art. 25
 Art. 47
 Art. 57
 Art. 42
 Art. 25
 Art. 43
 Art. 43
 Art. 57
 Art. 42
 Art. 25
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 31
 Art. 56
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17

Art. 25
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 19
 Art. 25
 Art. 27
 Art. 31
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 18
 BGE 
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 7
 Art. 7
 Art. 7
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 25
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 25
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 17
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 56
 Art. 27
 Art. 31
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 45
 Art. 28
 Art. 56
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 25
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 31
 Art. 7
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 42
 Art. 57
 Art. 42
 Art. 32
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 26