Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2078,%2098
Timestamp: 2019-04-22 11:16:57+00:00

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BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 51/95 - dejure.org
Laboruntersuchungen - Bewertungsmaßstab - Praxisbudget - Honorarstreitverfahren
Nichtanwendbarkeit von § 96 Abs. 1 SGG , Begrenzung der für Basislaboruntersuchungen berechnungsfähigen Gesamtpunktzahl
SG Hannover, 24.05.1995 - S 5a Ka 551/94
BSGE 78, 98
NZS 1997, 40
Die Nichtanwendbarkeit des § 96 Abs. 1 SGG schließt es nämlich nicht aus, dass ein Folgebescheid im Wege einer (gewillkürten) Klageänderung nach § 99 Abs. 1 iVm Abs. 2 SGG zum Gegenstand des anhängigen Prozesses gemacht wird, wenn die übrigen Beteiligten - wie hier - nicht widersprochen und sich auf die Klageerweiterung, die auch im Berufungsverfahren noch möglich ist (…vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 99 RdNr 12) , eingelassen haben (…vgl BSG vom 21.3.1978 - SozR 4600 § 143d Nr. 3 S 9 f;… BSG vom 7.2.1996 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 75 f; BSG vom 20.3.1996 - BSGE 78, 98, 103 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 38 f;… Leitherer, aaO, § 96 RdNr 9b, 11e) .
Die nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V der KÄBV zusammen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen in bezug auf den Bewertungsmaßstab zukommende Regelungshoheit ist betroffen, wenn in einem gerichtlichen Verfahren über die Rechtmäßigkeit von Honorarbescheiden einer KÄV inzident eine diesem Bescheid zugrundeliegende Vorschrift des EBM verworfen und die KÄV zu einer Vergütung ohne Berücksichtigung der mittelbar angegriffenen EBM-Regelung verurteilt wird (BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 34 f).
Der den EBM erlassende Bewertungsausschuß ist darüber hinaus berechtigt und verpflichtet, über die Definition und Bewertung ärztlicher Leistungen das Leistungsverhalten der Ärzte steuernd zu beeinflussen (vgl bereits Senatsurteil vom 20. März 1996 - 6 RKa 51/95 = BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12).
Die dem Bewertungsmaßstab von Gesetzes wegen zukommende Steuerungsfunktion gestattet und erfordert die Einführung ergänzender Bewertungsformen wie Komplexgebühren und Budgetierung bestimmter Leistungen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte mit dem Ziel einer angemessenen Vergütung zu erzielen (BSGE 78, 98, 106 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41).
Allerdings ist der Umfang der ärztlichen Diagnostik und Therapie in jedem einzelnen Behandlungsfall an den objektiven Maßstäben der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auszurichten (§ 12 Abs. 1, § 72 Abs. 2 SGB V; vgl auch BSGE 78, 98, 104 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 39 f).
Den gegenläufigen Effekt iS des Setzens von ökonomischen Anreizen zur Reduzierung der Leistungserbringung hat der Bewertungsausschuß auf der Grundlage des § 87 Abs. 2 SGB V durch die zum 1. April 1994 erfolgte Einführung eines sog Praxisbudgets für Basislaborleistungen (vgl BSGE 78, 98 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12) erreichen wollen, die zu Einsparungen bei den Ausgaben für Laborleistungen und zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven in diesem Leistungsbereich beitragen sollte (…BSG aaO, S 108 = SozR aaO S 44).
Sie bewirkt lediglich, daß bei einer Überschreitung des fallzahlabhängigen Grenzwertes die Höhe der Vergütung für die einzelne Leistung sinkt (vgl BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 44).
Nach dem Urteil des Senats vom 20. März 1996 (BSGE 78, 98, 106 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 42 f) enthält § 87 Abs. 2a SGB V die Rechtsgrundlage auch dafür, mit der Bildung von Komplexgebühren die bei bestimmten typischen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen anfallenden Leistungen pauschal abzugelten und damit der Tendenz zu Leistungsausweitungen und einem hierdurch herbeigeführten Punktwertverfall entgegenzuwirken.
Insgesamt führe die Regelung wertungsmäßig lediglich dazu, daß bei Überschreitung des Grenzwertes die Höhe der Vergütung für die einzelne erbrachte Leistung sinke (BSGE 78, 98, 107 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 43 f).
Die Teilbudgets in den Quartalen III/1996 bis II/1997 weisen dieselbe Struktur auf wie das Laborbudget nach Abschnitt O I EBM-Ä. Ihre Einführung ist deshalb im Hinblick auf die allgemeine Zielrichtung des EBM-Ä, über Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen auch das Leistungsverhalten der Vertragsärzte zu steuern (in diesem Sinne bereits BSG SozR 3-1500 § 96 Nr. 3 S 8 sowie BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41;… BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 49;… BSGE 81, 86, 94 f = SozR 2500 § 87 Nr. 18 S 90), vom Handlungsauftrag des § 87 Abs. 2 a SGB V mitumfaßt (vgl BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 44 zu dem Laborbudget, für das allerdings § 87 Abs. 2 b SGB V die speziellere Ermächtigungsgrundlage enthält, sowie BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 16 S 69).
Diese Vorstellung ist mit der Funktion des EBM-Ä, der als zentrales Steuerungsinstrument für die Versorgung der Versicherten ausgestaltet ist und eine angemessene Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen ermöglichen soll (vgl BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41), nicht vereinbar.
Für die Auslegung können auch die in den Vorinstanzen gestellten Anträge einbezogen werden (…vgl BSG SozR 1500 § 164 Nr 8;… BSG SozR 1500 § 164 Nr 10; BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12; BVerwGE 23, 41; BVerwGE 106, 202).
Der Bewertungsausschuß hat danach sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (so schon zB BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41 ;… BSGE 79, 239, 242 = SozR aaO Nr. 14 S 49;… BSGE 81, 86, 92 = SozR aaO Nr. 18 S 88 ; Beschlüsse vom 29. September 1999 - B 6 KA 34/99 B und vom 18. Dezember 2000 - B 6 KA 35/00 B ).
Diese Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen (§ 72 Abs. 2 SGB V) verfolgen (vgl BSGE 78, 98, 106 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41;… BSGE 81, 86, 92 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 88); so ist es auch zulässig, durch Abrechnungsbestimmungen einer übermäßigen und/oder mißbräuchlichen Leistungserbringung entgegenzuwirken (…vgl schon BSG SozR 3-1500 § 96 Nr. 3 S 8).
Im Gegenteil hat der Senat schon in seinem Urteil vom 20. März 1996 (BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41 f) entschieden, daß die Steuerungsfunktion des EBM-Ä durch vom Bewertungsausschuß geschaffene "Komplexgebühren, Gebührenpauschalen, Abstaffelungsregelungen und ähnliche mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen" wahrgenommen und umgesetzt werden darf.
Durch die Begrenzung einer mehraktigen Leistungserbringung auf einen berechnungsfähigen Höchstwert sinkt nämlich bei Überschreitung dieses Höchstwertes lediglich die rechnerische Höhe der Vergütung für jeden durchgeführten Einzeltest; denn jeder Einzelakt wird nicht mehr mit der im EBM-Ä nominell angegebenen Punktzahl honoriert, sondern mit einem sich aus den Einschränkungen der Leistungslegende heraus ergebenden, rechnerisch niedrigeren Wert (vgl bereits BSGE 78, 98, 108 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 44 ;… BSGE 81, 86, 95 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 91 ;… BSGE 81, 213, 221 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 156 ;… BSGE 86, 30, 41 = SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 S 13 ).
Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (…vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 30 RdNr 26;… BSG SozR 4-5555 § 22 Nr. 1 RdNr 32 f;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 86;… BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109;… BSGE 79, 239, 245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 53; BSGE 78, 98, 107 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 43;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 13 RdNr 29;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 8 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 70 RdNr 36;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 5 S 23) .
Dabei hat die Steuerung des Leistungsverhaltens immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41) .
Der BewA hat danach sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (…vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 30 RdNr 26 ; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 147 unter Hinweis auf BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41 ;… BSGE 79, 239, 242 = SozR aaO Nr. 14 S 49 ;… BSGE 81, 86, 92 = SozR aaO Nr. 18 S 88 ; BSG Beschlüsse vom 29.9.1999 - B 6 KA 34/99 B - und vom 18.12.2000 - B 6 KA 35/00 B - ) .
Diese Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen (§ 72 Abs. 2 SGB V) verfolgen (…BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 148; BSGE 78, 98, 106 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41 f;… BSGE 81, 86, 92 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 88).
Dabei hat der Senat klargestellt, dass der BewA nicht auf einen Numerus clausus von Regelungstechniken zur Mengen- und Fallzahlbegrenzung festgelegt ist (…BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 9 RdNr 12;… BSGE 88, 126, 129 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 148; BSGE 78, 98, 105 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41 f) .
Die in der Vergangenheit - auch vom erkennenden Senat - bei vergleichbarer Prozesslage vertretene Ansicht, in solchen Fällen sei unter dem Aspekt der Prozessökonomie der neue Bescheid zumindest dann in entsprechender Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG in das laufende Klageverfahren einzubeziehen, wenn es keine relevanten Sachverhaltsabweichungen gebe und es ausschließlich um dasselbe Rechtsproblem gehe, hat sich nicht bewährt und ist deshalb aus Gründen der Rechtssicherheit für verschiedene Rechtsgebiete bereits aufgegeben worden (…zB BSG SozR 3-5425 § 24 Nr. 17 zum Künstlersozialversicherungsrecht; BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 zum Kassenarztrecht).
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) hält es zwar unter bestimmten Voraussetzungen für denkbar, durch prozessuale Vereinbarung zwischen den Beteiligten Folgebescheide für spätere Abrechnungszeiträume unmittelbar zum Gegenstand eines anhängigen vertragsärztlichen Honorarstreitverfahrens zu machen, sodass es keines Widerspruchsverfahrens mehr bedarf (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 und BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12).
Dem steht das Urteil des 6. Senats des BSG vom 20. März 1996 (BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12) nicht entgegen, weil bei Honorarkürzungsbescheiden für verschiedene Quartale im Vertragsarztrecht andere Verhältnisse vorliegen (…BSGE 79, 133, 134 mwN = SozR 3-2500 § 240 Nr. 27).
Denn es muss bereits im Zeitpunkt des Erlasses des Folgebescheides feststehen, ob dieser unter entsprechender Anwendung des § 96 SGG in ein bereits laufendes Verfahren einbezogen ist oder ob er gesondert angefochten werden muss (vgl BSGE 78, 98, 101 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12).
Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (…vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr. 1 S 3 für die Gesamtvertragspartner; BSGE 78, 98, 99 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 35 für die Bundesmantelvertragspartner;… ebenso BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 RdNr 6 für den EKV-Z;… BSG Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 2/10 R - RdNr 11 für die Vertragspartner des EBM-Ä, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
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 § 164
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