Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=28.09.2006&Aktenzeichen=B%203%20KR%2023/05%20R
Timestamp: 2020-03-31 14:16:10+00:00

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BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,1221
BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R (https://dejure.org/2006,1221)
BSG, Entscheidung vom 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R (https://dejure.org/2006,1221)
BSG, Entscheidung vom 28. September 2006 - B 3 KR 23/05 R (https://dejure.org/2006,1221)
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Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung von Vorschriften in Landesverträgen - keine Haftung der Krankenkasse für Fehler des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung, Auslegung von Vorschriften in Landesverträgen, keine Haftung der Krankenkasse für Fehler des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
Notwendigkeit der Fortsetzung einer stationären Behandlung; Verstoß gegen das Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung; Zulässigkeit einer Leistungsklage; Voraussetzungen für die Annahme eines Rechtsmissbrauchs durch die ...
SG Saarbrücken, 28.10.2002 - S 1 KR 401/01
LSG Saarland, 19.01.2005 - L 2 KR 30/02
Während der 1. Senat der Meinung ist, dass Verwaltung und Gerichte die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung selbst in vollem Umfang zu überprüfen und festzustellen haben, geht der 3. Senat davon aus, dass sie an die Beurteilung des behandelnden Krankenhausarztes gebunden sind, sofern diese unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, dh nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (vgl Urteil vom 28. September 2006 - B 3 KR 23/05 - SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 12 und die zusammenfassende Darstellung im Beschluss vom 3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10).
Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (…vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 13 ff;… BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 42).
Fehler des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sind im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nicht unbeachtlich (insoweit Aufgabe von BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 23/05 R = SozR 4-2500 § 112 Nr. 6).
Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (vgl dazu insbesondere BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 16 mwN;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 37 f;… BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 13) .
Daraus hat der Senat geschlussfolgert: Etwaige Verstöße des MDK gegen das Beschleunigungsgebot lassen den Vergütungsanspruch der Krankenkasse unberührt (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 17 f) .
Der erkennende Senat lässt die Frage offen, ob dies revisionsrechtlich zu beanstanden ist (zur revisionsrechtlichen Überprüfung von Landesverträgen vgl BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 16 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 14;… zu den Anforderungen allgemein vgl BSGE 105, 1 = SozR 4-2500 § 125 Nr. 5, RdNr 19;… BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 17 f;… BSGE 126, 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 5, RdNr 14 ff mwN, BSG Urteil vom 9.4.2019 - B 1 KR 2/18 R - Juris RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 9.4.2019 - B 1 KR 17/18 R - Juris RdNr 16 ff) .
Auch wenn der Senat nicht verkennt, dass der MDK als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit eigenem Pflichtenkreis weder Organ noch Vertreter oder Erfüllungsgehilfe der Krankenkassen ist, die deshalb für dessen Fehler grundsätzlich nicht haftbar sind (vgl. dazu auch BSG Urteil vom 28.09.2006, B 3 KR 23/05 R, juris Rn. 17 - allerdings im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vom BSG im Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R aufgegeben), hätte es hier - angesichts dessen, dass die zur Arbeitsunfähigkeit führende Erkrankung des Klägers aus einem Arbeitsplatzkonflikt herrührte, was der Beklagten angesichts des Gutachtens von Dr. M. im Verfahren S 6 KR 176/14 Ende Juli 2014 bekannt war - auch für die Krankenkasse nahe gelegen, den MDK nicht einfach mit einer Begutachtung des Klägers zu beauftragen, sondern beim Kläger selbst nachzufragen, ob der Arbeitsplatzkonflikt andauere und ob ggf. beabsichtigt sei, die Arbeitsstelle zu wechseln, also mit dem Kläger in Kontakt zu treten; nichts dergleichen ist von Seiten der Beklagten aber unternommen worden.
Diese Rechtsauffassung hat der Senat noch mit Urteil vom 28.9.2006 vertreten (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 17 f).
Solches hat er angenommen im Falle eines außergewöhnlichen und gravierenden vertragswidrigen Verhaltens (…Urteil vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R -, BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 und weitere Urteile von demselben Tag - "Berliner Fälle"; vgl dazu zuletzt Urteil des Senats vom 28.9.2006 - B 3 KR 23/05 R -, SozR 4-2500 § 112 Nr. 6).
Regelungen dieser Art, die sich in vergleichbarer Form in vielen Landesverträgen zu § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V finden, hat der 3. BSG-Senat stets dahin gehend ausgelegt, dass die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs 14 Tage nach Rechnungseingang unabhängig davon eintritt, ob ein Prüfungsverfahren zur Notwendigkeit und Dauer einer KH-Behandlung noch eingeleitet werden soll oder ein solches noch nicht abgeschlossen ist, und dass die KK in solchen Fällen zur Zahlung verpflichtet ist, ohne das Ergebnis des Prüfungsverfahrens abwarten zu dürfen (vgl BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 12 mwN).
In derartigen Fällen hat der Senat bislang rechtsmissbräuchliches Vorgehen der Krankenkasse stets verneint (BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 15;… vgl auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .
Das liegt immanent den Vorschriften der beschleunigten Rechnungsabwicklung zu Grunde, mit dem in allen landesvertraglichen Abrechnungsbestimmungen - hier: § 9 KBV - im Wesentlichen einheitlich und deshalb revisibel (vgl BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 16 mwN) das Primat der zeitnahen Zahlung der Krankenhausrechnung näher ausgestaltet ist (vgl § 8 Abs. 7 Satz 3 und § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG und nunmehr auch § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V).
LSG Niedersachsen-Bremen, 23.03.2011 - L 4 KR 132/06
Vergütung einer stationären Behandlung - Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer …
OLG Saarbrücken, 27.11.2012 - 4 U 291/11
Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse für Fehler eines Gutachtens des …
SG Darmstadt, 24.04.2015 - S 13 KR 67/13
BSG, 11.08.2010 - B 3 KR 17/10 B
BSG, 21.12.2006 - B 3 KR 20/06 B

References: § 112
 § 112
 § 112
 § 109
 § 112
 § 112
 § 109
 § 109
 § 112
 § 112
 § 109
 § 125
 § 108
 § 108
 § 112
 § 112
 § 112
 § 112
 § 112
 § 112
 § 109
 § 109
 § 9
 § 112
 § 8
 § 11
 § 275