Source: https://www.ra-kotz.de/abrechnungsbetrug.htm
Timestamp: 2018-10-24 06:08:55+00:00

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Az.: S 26 KA 73/99
Urteil vom 26.09.2000
In dem Rechtsstreit hat die 26. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 26.09.2000 für Recht erkannt:
Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten.
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Honorarrückforderung.
Die im Jahre 1940 geborene Klägerin ist als praktische Ärztin in … niedergelassen. Die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist der Klägerin durch nicht bestandskräftigen Beschluss des Zulassungsausschusses vom 27.10.1999 entzogen worden.
Die Staatsanwaltschaft Dortmund erhob am 19.05.1999 Anklage gegen die Klägerin wegen Abrechnungsbetruges in den Quartalen 2/96 bis 2/97. Die Klägerin habe eine Vielzahl von Konsultationsgebühren nach Gebührennummer 2 EBM abgerechnet, obwohl es weder zu einem unmittelbaren noch mittelbaren Arzt – Patientenkontakt gekommen sei und auch die besonderen Voraussetzungen der Abrechenbarkeit nicht vorgelegen hätten. Darüber hinaus habe die Klägerin im Quartal 2/96 Gesprächsleistungen nach den GNR 10, 11, 17, 18 und 851 EBM abgerechnet, obwohl die für diese Gesprächsleistungen vorgeschriebene Mindestdauer nicht erreicht worden sei. In der Anklageschrift wird nach Vernehmung von Mitarbeiterinnen der Klägerin zu den Praxisöffnungszeiten festgestellt, dass die Zeuginnen die Öffnungszeiten unterschiedlich geschildert hätten. Zugunsten der Klägerin sei von den für sie günstigsten Zeiten ausgegangen worden. Demnach ergebe sich für Montage, Dienstage und Freitage eine Praxisöffnungszeit von jeweils 9 Stunden. Für Mittwochs werde eine 6-stündige Öffnungszeit und für Donnerstage eine 8-stündige Öffnungszeit zugrunde gelegt. Das Strafverfahren ist inzwischen gegen Zahlung einer Geldbuße von 15.000,– DM gem. § 153a der Strafprozessordnung eingestellt worden (Amtsgericht Dortmund, Az.: 73 Ls 114/99).
Die Beklagte hörte die Klägerin mit Schreiben vom 20.11.1997 zu einer beabsichtigten sachlich-rechnerischen Richtigstellung unplausibler Leistungen in dem Quartalen 3/96 bis 2/97 an. Nachdem die Klägerin einem Vergleichsvorschlag der Basis einer ratenweisen Rückzahlung von 240.000,00 DM nicht zugestimmt hatte, erging mit Bescheid vom 27.08.1998 folgende Regelung:
1. Die Honorarbescheide vom 21.01.1997 (Quartal 3/96), 17.04.1997 (Quartal 4/96), 17.07.1997 (Quartal 1/97) und 16.10.1997 (Quartal 2/97) werden teilweise aufgehoben,
2. von dem Honorar werden 297.531,93 DM zurückgefordert,
3. zur Sicherung des Rückforderungsanspruchs werden ab September 1998 20 % von den Abschlags- und Restzahlungen bis zu der Höhe des Rückforderungsanspruchs einbehalten.
Die Klägerin habe im Quartal 3/96 eine Fallwertsteigerung von 79,63 % gegenüber dem Fallwert des Quartals 3/95 erzielt. Im Quartal 4/96 habe die Fallwertsteigerung 63,39 % gegenüber dem Vergleichsquartal 4/95 betragen. Die Abrechnungen für die Quartale 3/96 bis 2/97 überstiegen den durchschnittlichen Leistungsbedarf der Arztgruppe um mehr als die Standardabweichung. Die Abrechnungen seien auch hinsichtlich ihrer zeitlichen Erbringbarkeit auffällig. Zur Ermittlung der Tagesarbeitszeiten seien die abgerechneten Leistungen über den gesamten Abrechnungszeitraum aufgelistet sowie für das Quartal 3/96 tageweise erfasst worden (Tagesprofil). Für die Quartalsübersichten und das Tagesprofil würden neben den Leistungen mit Mindestzeiten nach dem EBM 96 auch solche Leistungen mit Zeiten belegt, die der Arzt persönlich erbringen müsse. Für diese Leistungen habe die Beklagte auf medizinischem Erfahrungswissen beruhende Mittelwerte – ggfs. nach Beratung mit dem jeweiligen Berufsverband – ermittelt. Weiterhin seien die Grundleistungen nach den GNR 1 und 2 EBM 96 zeitlich zu erfassen gewesen. Die in den Quartalsübersichten dargestellten Behandlungszeiten erfassten nur einen Teil der täglichen Arbeitszeit. Es seien nur die nicht delegationsfähigen, abrechenbaren vertragsärztlichen Leistungen berücksichtigt worden. Nicht berücksichtigt worden seien. Zeiten für die tägliche Organisation des Praxisablaufes, dass Anleiten und Überwachen des Praxispersonals die Auswertung von Befundunterlagen, Dokumentationen, Arztbriefe etc., persönliche Bedürfnisse, privatärztliche Behandlungen, sowie Gutachten.- Bei der Auswertung der zeiterfassten Leistungen seien die Abrechnungen als auffällig angesehen worden, die in den Kategorien I (Mindestzeitleistungen) und II (sonstige zeitabhängige Leistungen) durchschnittliche tägliche Leistungszeiten von ca. 10 Stunden erreicht hätten. Die Zeiten für Grundleistungen seien unberücksichtigt geblieben. In den Kategorien I und II habe die Klägerin im Quartal 3/96 15,11 Stunden, im Quartal 4/96 14,44 Stunden, im Quartal 1/97 11,41 Stunden und im Quartal 2/97 11,62 Stunden täglich abgerechnet. Würden die Zeiten für Grundleistungen hinzugerechnet, ergäben sich tägliche Arbeitszeiten von durchschnittlich 26,17 Stunden (3/96), 24,47 Stunden (4/96), 20,63 Stunden (1/97) und 21,56 Stunden (2/97), was – insbesondere unter Hinzurechnung der nicht berücksichtigten Zeiten – als nicht plausibel erscheine. Das Tagesprofil für das Quartal 3/9,6 zeige darüber hinaus 16 Tage mit mehr als 12 Stunden und 31 Tage mit mehr als 16 Stunden. Die 5 auffälligsten Tage seien Donnerstag, den 25.07.1996 (26,59 Stunden), Donnerstag den 22.08.1996 (23,16 Stunden), Montag, den 26.08.1996 (23,52 Stunden), Donnerstag den 29.C8.1996 (2 6,11.Stunden) und Donnerstag,_ den 05.09.1996 (24,59 Stunden) gewesen. Nicht erfasst worden seien bei der Erstellung, dieser Tagesprofile Zeiten für die Grundleistungen (GNR 1 und 2) sowie für Leistungen, bei denen der Arzt für die quartalsweise Betreuung eines Patienten eine Pauschale erhalte (z. B. GNR 14 und 15). Diese Leistungen müssten den täglichen Arbeitszeiten an den dargestellten Tagen ebenso zugerechnet werden, wie die bei den Quartalsübersichten nicht erfassten Zeiten z. B. für Praxisorganisation oder die Behandlung von Privatpatienten. Der Klägerin sei Gelegenheit gegeben worden, in zwei persönlichen Gesprächen die Zweifel des Vorstandes zu widerlegen und die Plausibilität ihrer Abrechnung darzulegen. Dies sei ihr nicht gelungen. Sie habe weder den Anstieg der Leistungsanforderung erklären, noch die Erbringbarkeit des von ihr durchschnittlich oder täglich angeforderten Leistungsumfanges darlegen können. Die Beklagte halte eine tägliche Nettoarbeitszeit für die zeiterfassten vertragsärztlichen Leistungen von maximal 10 Stunden für plausibel und fordere daher das Honorar für Leistungen, die diesen Zeitraum überschreiten, zurück. Von der Honorarforderung der Klägerin seien zu ihren Gunsten Wirtschaftlichkeitsprüfmaßnahmen sowie Teilbudgetierungen, die zeitabhängige Leistungen betroffen hätten, von der Berechnung des Schadens abgezogen worden. Der 10 Stunden überschreitende Honoraranteil sei ermittelt und mit dem für die Klägerin günstigeren weil niedrigeren Primärkassenpunktwert multipliziert worden. Der Honorarbescheid vom 21.01.1997 (Quartal 3/96) über 211.657,16 DM werde in Höhe von 87.645,13 DM aufgehoben. Das Honorar werde auf nunmehr 124.011,85 DM festgesetzt. 87.645,31 DM wurden zurückgefordert. Der Honorarbescheid vom 17.04.1997 über 220.847,90 DM werde in Höhe von 79.870,89 DM aufgehoben. Dieser Betrag werde zurückgefordert. Das Honorar werde auf nunmehr 140.977,01 DM festgesetzt. Der Honorarbescheid vom 17.07.1997 (Quartal 1/97) über 196.075,25 DM werde in Höhe von 63.027,85 DM aufgehoben. Dieser Betrag werde zurückgefordert. Das Honorar werde nunmehr auf 133.047,67 DM festgesetzt. Der Honorarbescheid vom 16.10.1997 (Quartal.2/97) über 194.405,91 DM werde in Höhe von 66.988,15 DM aufgehoben. Dieser Betrag werde zurückgefordert. Das Honorar werde nunmehr auf 127.417,76 DM festgesetzt. Zur Sicherung des Rückforderungsanspruchs seien Honorareinbehaltungen in einer Höhe beschlossen worden, die die Fortführung der Praxis nicht gefährdeten.
Gegen diese Entscheidung der Beklagten legte die Klägerin am 18.09.1998 Widerspruch ein. Sie machte geltend; ihre Arbeitszeit beginne um 7.00 Uhr und sei aufgeteilt in Vormittags und Nachmittagssprechstunden, dazwischen und danach fänden Hausbesuche statt. Einschließlich des Mittwochs arbeite sie bis auf kleine Pausen fast durchgehend. Von einem 10 Stunden Tag könne sie nur träumen, der sei allenfalls mal eine Ausnahme. 1/3 und mehr ihrer Arbeitszeit würden allein für die Hausbesuche einschließlich der darin enthaltenen Gesprächsleistungen benötigt. Allein für die Betreuung von bis zu 40 zum Teil schwerkranken Patienten im benachbarten Pflegeheim brauche sie im Schnitt vier bis fünf Stunden pro Woche. Zahlreiche Gesprächsleistungen würden abends, teilweise in der Privatwohnung durchgeführt. Da sie als Hausärztin überwiegend als “Familiendoktor” arbeite, bedeute dies einen erheblichen Zeitgewinn, ebenso wie rationelles Arbeiten während der Sprechstunde, z. B. durch Rohrpost und zwei Untersuchungszimmer. Selbst Hausbesuche ließen sich außer in Notfällen sehr gut organisieren. Der Vorteil, Praxis und Wohnung in einem Haus zu haben, erspare ebenfalls sehr viel Zeit. Statistisch ergebe sich eine absolut normale Arbeitszeit und damit Plausibilität. Die Betreuungsziffern dürften nicht in einem Tagesprofil verwendet werden. Bei gleicher Arbeitsleistung erziele sie am ersten Mittwoch im Quartal mit den Besuchen von betreuten Patienten allein durch die GNR 1, 14 und 15 eine sehr viel höhere Punktzahl als an den folgenden Besuchstagen. In der Auflistung würden auch delegierbare Leistungen wie z. B. das Anfertigen eines EKG’s als Zeitaufwand deklariert, für Infusionen oder Aderlässe benötige sie ebenfalls nur wenige Minuten. Nicht berücksichtigt, da schwer kalkulierbar, sei die Tatsache, dass Leistungen ineinander übergriffen, z. B. zahlreiche Gesprächsleistungen während der Hausbesuche, die GNR 1 am Anfang des Quartals bei fast allen erbrachen Leistungen. Die Tagesprofile des Quartals 3/96 entsprächen nicht ihren Gepflogenheiten, so habe sie z. B. niemals an einem Donnerstag 27 Hausbesuche durchgeführt und sie auch nicht abgerechnet. Mit der Einführung des EBM’ 96 hätten sich bezüglich ihrer Arbeitsweise kaum Änderungen ergeben. Der Umsatz habe sich erwartungsgemäß um die Prozentzahl gesteigert, die den Hausärzten versprochen worden sei.
Die Beklagte wies den’ Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.12.1998, zugestellt am 28.01.1999, als unbegründet zurück. In die Tagesprofile seien Quartalsleistungen wie .die GNR 1 und Betreuungsleistungen wie die GNR 14, 15 nicht eingeflossen. Die Beklagte sei der Auffassung, dass eine zeitlich überlappende Leistungserbringung nicht zulässig sei. Gesprächsleistungen könnten nicht zeitgleich mit anderen Leistungen, die ebenfalls Anteile für Gesprächsleistungen enthielten, erbracht und abgerechnet werden. Die im Tagesprofil erfassten Häufigkeiten beruhten auf den Angaben der Klägerin in den Behandlungsausweisen. Im Übrigen sei auch für andere Quartale festzustellen, dass an Donnerstagen sehr viele Hausbesuche abgerechnet würden. Zwischenzeitlich seien Tagesprofile auch für die Quartale 1 und 2/97 angefertigt worden, die beigefügt würden. So seien beispielsweise am Donnerstag, den 06.03.1997, 24 Besuche nach der GNR 25 abgerechnet worden. Dazu kämen 36 Besuche nach der GNR 32. Am Donnerstag, den 06.02.1997, würden 25 Besuche nach der GNR 25, zwei nach der GNR 26 und 34 nach der GNR 32 abgerechnet. Für das Quartal 2/97 sei ähnliches festzustellen, z. B. am Donnerstag, den 24.04.1997 (17 mal GNR 25 und 35 mal GNR 32), am Donnerstag, den 22.05.1997 (19 mal GNR 25, zwei mal GNR 26 und 32 mal GNR 32). Mit der Einführung des EBM 96 sei bei der Fachgruppe der Allgemeinärzte lediglich eine 5 bis 10 %ige Steigerung bezweckt worden. Die Steigerung der Klägerin liege jedoch bei bis zu 87 %. Die Klägerin lege an keiner Stelle konkrete Arbeitszeiten dar. Ihre Behauptungen seien deshalb nicht nachprüfbar, und demzufolge nicht geeignet, die anhand der Quartalsübersichten und Tagesprofile erkennbare Implausibilität ihrer Abrechnungen zu widerlegen.
Hiergegen richtet sich die am 24.02.1999 erhobene Klage. Die Klägerin macht nunmehr geltend, durchschnittlich Arbeitsleistungen von 12 Stunden täglich zu erbringen, denen noch Bereitschaftstage und Wochenendarbeiten hinzuzufügen seien. Die Beklagte habe nicht näher dargelegt, worauf das medizinische Erfahrungswissen hinsichtlich der Erbringung sonstiger zeitabhängiger Leistungen beruhe. Erkennbar bewerte die Beklage die Grundleistungen “Ordinationsgebühr und Konsultationsgebühr” mit einer bestimmten Zeit. Diese Grundgebühren entstünden jedoch jedes Mal, wenn ein Patient die Praxis betrete und Leistungen der Klägerin entgegennehme. Dies gelte auch dann, wenn die Klägerin die Gebühr für den Ganzkörperstatus nach GNR 60 EBM in Anrechnung bringe. Zeitabhängige Leistungen könnten auch überlappend erbracht werden. Erhebliche1 Bedenken bestünden hinsichtlich der zeitlichen Bewertung der hausärztlichen Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen, GNR 10 ff. EBM in den Quartalsberechnungen der Beklagten. Die Berechnungen der Beklagten zur Fallwertsteigerung und zu Leistungsbedarfsabweichungen seien nicht nachvollziehbar. Hinsichtlich der zeitlichen Bewertung der GNR 1 und 2 EBM sei zu berücksichtigen, dass diese naturgemäß bei einer großen Praxis im Quartal häufiger abgerechnet werden müssten. Es möge dem statistischen Durchschnitt entsprechen, dass ein praktischer Arzt pro Werktag 10 Stunden in seinem Beruf tätig sei. Ob dies bei der Klägerin auch der Fall sei, sei seitens der Beklagten nicht näher verifiziert worden. Völlig offen bleibe, auf welcher Grundlage die Beklagte bestimmte Leistungen mit Durchschnittszeiten belege. Es sei nicht erkennbar, dass bei Erfassung der zeitabhängigen Leistungen mit Mindestzeiten berücksichtigt worden sei, dass bestimmte Leistungen nebeneinander erbracht würden, hier eine Addition der Zeit nicht zulässig sei. Bei dem Tagesprofil vom 04.07.1996 falle z. B. auf, dass die einmal erbrachte Leistung nach GNR 18 mit 33 Minuten berücksichtigt werde, obwohl diese Leistung bereits dann verdient sei, wenn die Gesprächsdauer von mehr als 30 Minuten anfalle, hier also die Zeit für die anzurechnende Leistung nach GNR 10 nicht unbedingt addiert werden dürfe. Gleiches gelte für die in erheblichem Umfange in Rechnung gestellten GNR 10 und 25. Da kein Arzt bei einem Hausbesuch den Patienten lediglich anschweigen werde, um sodann nach Ablauf des Zeitmaßes für GNR 25 mit der Gesprächsleistung, also GNR 10 zu beginnen. Auch hier sei nicht ersichtlich, dass diese Zeiten aufeinander angerechnet worden wären. Ebenso fehle es an Feststellungen dazu, dass die Grundleistungen nach GNR 1 und 2 stets zusammenfielen mit Leistungen mit Mindestzeiten bzw. sonstigen zeitabhängigen Leistungen. In einzelnen Leistungsfällen seien die Zeitansätze der Beklagten durchaus fragwürdig. Womit werde es z. B. gerechtfertigt, bei der Grundleistung nach GNR 1 bei einem Rentner von 16 Minuten auszugehen und bei einem sonstigen Mitglied von 9 Minuten. Fraglich erscheine auch der zeitliche Ansatz bei der GNR 26. Warum solle ein Besuch, der unverzüglich ausgeführt werde, statistisch 7 Minuten länger dauern als ein Besuch, der geplant ausgeführt werde. Für das Zeitprofil des Quartals 3/96 würden auch die Leistungen nach den GNR 601 ff. angesetzt, die ausnahmslos von Mitarbeitern der Klägerin erbracht würden. Allenfalls übe sie hier Kontrollfunktionen aus, so dass der zeitliche Ansatz erheblich übersetzt erscheine. Die Klägerin habe festgestellt, dass sie durchschnittlich für die Besuchsleistungen 15 Minuten aufwende, für Gespräche nach GNR 21 10 Minuten. Den Ganzkörperstatus nach GNR.60 erhebe sie in durchschnittlich acht Minuten. Eine deutliche Abweichung ergebe sich auch bei der Leistung nach GNR 160 wofür die Klägerin acht Minuten aufwende. Lege man diese Zeiten zugrunde, komme man über den Gesamtzeitraum eines Quartals durchaus zu plausiblen Zeiten, die innerhalb der von der Klägerin gewohnten Arbeitszeiten von durchschnittlich 12 Stunden erbracht werden könnten.
Die Klägerin beantragt, den Bescheid vom 27.08.1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 09.12.1998 aufzuheben.
Die Beklagte trägt vor, die Klägerin übersehe, dass zu ihren Gunsten stets die mit Zeitvorgaben im EBM bewerteten Leistungen Immer nur mit der ausgewiesenen Mindestzeit im Tagesprofil berücksichtigt worden seien, obgleich nach der Lebenserfahrung nicht sekundengenau Gespräche dann abgebrochen würden, wenn das Zeitlimit erfüllt sei. Die jeweiligen Überhangzeiten würden der Klägerin nicht angelastet. Ferner seien viele Leistungen, die die Klägerin unstreitig auch erbracht habe und für deren Erbringung nicht etwa 0 Sekunden erforderlich seien, bei der Zeitaddierung unberücksichtigt, geblieben, so das einzelne eventuelle Unscharfen bei bestimmten Ziffern mehr als ausgeglichen würden. Hinzu kämen so genannte Randzeiten für praxisbedingte Telefonate, Verwaltungsarbeiten, Mitarbeitergespräche, Essenspausen etc., die ebenfalls mit keinem Zeitfaktor versehen würden. Die zugrunde gelegten Mindestdurchschnittszeiten müssten nicht bundeseinheitlich sein, da jede KV aufgrund der eigenen Morbiditäts- und Abrechnungsstruktur im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung die jeweiligen Zeitvorgaben festsetzen könne. Für die Quartalsdurchschnittsbetrachtung und auch die Bewertung einzelner auffälliger Tage seien Leistungen zugrunde gelegt worden, die im EBM mit Zeitvorgaben bewertet seien, die nach einem Erfahrungswissen im Quartalsdurchschnitt mit einem bestimmten Mindestaufwand versehen seien (z. B.: eingehende Untersuchung) sowie solche Leistungen, die zwar an einem Tag wenig zeitaufwendig seien könnten, die aber das ganze Quartal bei Bedarf zu erbringen seien, so das über das Quartal hinweg ein bestimmter Mindestzeitaufwand unter Beachtung von aufwendigen und weniger aufwendigen Patientenbetreuungen erforderlich sei (z. B. Ordinationsgebühr). In der Kategorie II seien Mindestdurchschnittszeiten nach eingehenden Beratungen festgelegt: worden. Die Beklagte habe dabei sowohl ihre Prüfärzte um Stellungnahmen gebeten, als auch, soweit dies erforderlich gewesen sei, die Berufsverbände befragt. Auf diese Weise seien Zeitvorgaben entstanden, die bei einem Vergleich- mit den Berechnungen in anderen- Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) im Mittelbereich lägen. Dies bedeute, dass bei einzelnen GNR andere KV zwar höhere oder niedrigere Werte ermittelt hätten. Bei einer Gesamtbetrachtung bilanzierten sich diese Unterschiede jedoch so, dass die Zeitvorgaben der Beklagten nicht zu beanstanden seien. Entgegen der Auffassung der Klägerin könnten Gesprächsanteile, die z. B. während einer Sonographie erbracht worden seien, nicht zusammen mit anderen Gesprächen, die danach durchgeführt würden, zu einem Gesamtgespräch von einer Mindestdauer von 10 Minuten addiert werden. Wäre dies zulässig, erhalte der Arzt für die jeweiligen Gesprächsanteile doppelt Honorar, nämlich einmal in dem gewählten Beispiel bei der Abrechnung der Sonographie, bei deren Bewertung auch ein Gesprächsanteil berücksichtigt sei, und zum anderen bei der Abrechnung der GNR 10, die’ die ärztliche Leistung vergüten solle, die in einem Gespräch nach Abschluss anderer ärztlichen Leistungen erbracht werde.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind ihrem Wesentlichen nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Die angefochtenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig. Die Beklagte ist berechtigt, die Honorarbescheide für die Quartale 3/96 bis 2/97 teilweise aufzuheben und von der Klägerin zuviel gezahltes ärztliches Honorar i.H.v. 297531,93 DM zurückzufordern.
Rechtsgrundlage für die von der Beklagten durchgeführte sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 45 Bundesmanteltarifvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Demnach obliegt der Beklagten die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und bei Fehlern, der sachlich-rechnerischen Richtigkeit die Berichtigung. Die Beklagte konnte dementsprechend die Honorarabrechnungen der Klägerin gemäß § 2 Abs. 7 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) i.V.m. § 7 ihrer Abrechnungsrichtlinien berichtigen. Demnach, ist dem Arzt eine Berichtigung seiner Abrechnung mit einer Rechtsbehelfsbelehrung mitzuteilen, soweit u. a. eine unrichtige Anwendung des BMA festgestellt wird.
Ein Vertrauensschutz der Klägerin auf den Bestand der Honorarbescheide für die Quartale ‘3/96 bis 2/97 steht der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht entgegen’. Honorarbescheide stehen grundsätzlich unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Kontrolle und Abänderung durch die Beklagte. Sie ist dabei weder an die Fristen noch an die Vertrauensschutzprüfung des § 45 des Sozialgesetzbuchs – Verwaltungsverfahren – (SGB X) gebunden (BSG SozR 3 – 1300 § 45 Nr. 21, 22).
Es ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte den Nachweis von Falschabrechnungen der Klägerin auf der Grundlage einer Plausibilitätskontrolle führt. Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 08.03.2000, Az. B 6 KA 16/99 R, Umdr. S. 19) ist eine Honorarberichtigung möglich, wenn etwa die Erstellung eines Tagesprofils für bestimmte ausgewählte Tage der betroffenen Quartale ergibt, dass neben den anderen abgerechneten Leistungen die Beratungs- und Gesprächsleistungen in der abgerechneten Menge nicht erbracht worden seien können. Die Beweisführung mit Tagesprofilen ist dem Indizienbeweis zuzuordnen, der hier zulässig ist, um auf die Abrechnung nicht oder- nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistungen zu schließen (vgl. BSG, Urteil vom 24.11.1993, BSGE 73, 234).
Vorliegend ist der Beklagten zur Überzeugung der Kammer der Nachweis der Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen der Klägerin für die streitigen Quartale gelungen. Die Ermittlung der Behandlungszeiten der Klägerin ist nicht, zu beanstanden. Die Beklagte hat delegationsfähige Leistungen außer Betracht gelassen. Die in der Kategorie II ermittelten Durchschnittszeiten einzelner Leistungen beruhen auf dem ärztlichen Erfahrungswissen der Prüfärzte und der Berufsverbände und sind als statistische Mittelwerte so bemessen, dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt die Leistung im Durchschnitt in kürzerer Zeit nicht ordnungsgemäß und’ vollständig erbringen kann.
Die auf ihre eigene Arbeitsweise bezogenen. Einwände der Klägerin gehen Fehl. Die Klägerin legt nicht nachvollziehbar dar, inwieweit die Zeitansätze der Beklagten unzutreffend seien sollen. Allein der Umstand, dass die Klägerin im gezielten Selbstversuch in der Lage seien will, einzelne Leistungen schneller zu erbringen, rechtfertigt: nicht die Annahme, daJ3 dies generell und auf Dauer ohne Abstriche an der Qualität der ärztlichen Leistung zu bewerkstelligen wäre. Dies wird besonders deutlich an ihrem Vorbringen zur GNR 21-. Es handelt sich um die sofortige ärztliche Intervention bei akuter psychischer Dekompensation (z.B. Suizidversuch), ggf. einschließlich der ärztlichen Einflussnahme auf die unmittelbar betroffenen Personen des familiären und sozialen Umfeldes des Kranken. Hierfür will die Klägerin 10 Minuten aufwenden, was angesichts der nach der Leistungslegende für die Abrechenbarkeit erforderlichen schwerwiegenden Beeinträchtigung des Patienten in keiner Weise nachvollziehbar ist (Zeitansatz der Beklagten: 26 Minuten).
Die Bedenken gegen die Nachvollziehbarkeit einzelner Zeitansätze teilt die Kammer nicht. So ist es durchaus plausibel, dass ein unverzüglich ausgeführter Besuch infolge der hier typischerweise gravierenderen Beschwerden des Patienten im Durchschnitt etwas länger dauert als der geplante Besuch. Auch der höhere Zeitansatz für Rentner leuchtet unmittelbar ein. Die Leistungen nach GNR 601 ff. (Kardiologie) erfordern unmittelbares ärztliches. Tätigwerden und können deshalb zeitbewertet werden. Dass mit den Ordinations- und Konsultationsgebühren (GNR 1 und 2) ein bestimmter durchschnittlicher Arbeitsaufwand abgegolten wird, kann nicht bestritten werden. Wenn die Klägerin hier die Größe ihrer Praxis anführt, bleibt offen, was hieraus folgen soll. Der durchschnittliche Zeitaufwand kann, sich nicht an der Zahl der Patienten einer Praxis bemessen. Im übrigen ist der Zeitansatz bei den GNR 1 (4,5-16 Minuten) und GNR 2 (1 Minute) durchaus moderat.
Die Klägerin behauptet zu Unrecht, Gesprächsleistungen wie das therapeutische hausärztliche Gespräch nach GNR 10 überlappend mit anderen Untersuchungsleistungen abrechnen zu können. Dies ist unzulässig (SG Dortmund, Beschluss vom 19.04.2000, Az. : S 26 KA 86/00 ER, bestätigt durch LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2000, Az.: L 11 B 25/00 KA).
Soweit die Klägerin im Klageverfahren geltend macht, durchschnittlich Arbeitsleistungen von 12 Stunden am Tag zu erbringen, glaubt die Kammer dies jedenfalls bezogen auf die streitigen Abrechnungsquartale nicht. So ergibt sich aus den Vernehmungen ihrer Mitarbeiterinnen im Ermittlungsverfahren, dass deutlich kürzere Praxisöffnungszeiten vorlagen. Unter Berücksichtigung realistischer Zeitansätze für Hausbesuche erscheint die Annahme einer zehnstündigen Arbeitszeit zuzüglich der Behandlung von Privatpatienten und nicht zeitbewerteter Tätigkeiten (Auswertung von Befundunterlagen, Dokumentationen, Arztbriefe, Praxisorganisation etc.) jedenfalls als nicht zu knapp bemessen. Die Kammer sieht sich auch nicht in der Lage nachzuvollziehen, wie die Klägerin angesichts ihrer extrem hohen Fallzahl (z. B. Quartal 2/97: 2502) die für einzelne Tage festgestellte Vielzahl von Hausbesuchen absolviert haben will, ohne den ordnungsgemäßen Praxisbetrieb zu vernachlässigen.
Die Beklagte kann somit für die Quartale 3/96 und 2/97 zuviel gezahlte Honorare aufgrund eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs von der Klägerin zurückfordern.
Hinterbliebenenrente – Anspruch bei ungeklärtem Todessturz am Arbeitsplatz

References: § 153
 § 45
 § 2
 § 7
 § 45
 § 45