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Timestamp: 2018-09-24 10:25:18+00:00

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﻿ Sentencia 1991-08050 de abril 28 de 2010
SENTENCIA 1991-08050 DE 28 DE ABRIL DE 2010
CONTENIDO:RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO DERIVADA DEL DAÑO DESPROPORCIONADO CUANDO EXISTE UNA OMISIÓN EN EL DEBER DE VIGILANCIA SOBRE EL ESTADO DEL PACIENTE. DEBE DECLARARSE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO A TÍTULO DE FALLA EN EL SERVICIO POR EL TRATAMIENTO QUE UN HOSPITAL DEL I.S.S. SUMINISTRÓ A UN PACIENTE TRAS LA PRÁCTICA DE UNA OPERACIÓN, CUANDO ESTE PRESENTÓ MOLESTIAS Y UNA INFECCIÓN CIRCUNSTANCIAL QUE ACABÓ POR OCASIONARLE UNA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL DEL 78%, PORQUE: EL PERSONAL MÉDICO TENÍA LA OBLIGACIÓN DE VERIFICAR LA EVOLUCIÓN DEL ENFERMO, NO SE TRATABA DE UNA CONSIDERACIÓN O MERA LIBERALIDAD, SINO DEL CUMPLIMIENTO DE UN DEBER.
TEMAS ESPECÍFICOS:ISS, RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO, DEBER DE CUIDADO, RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MÉDICO, SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL, RESPONSABILIDAD MÉDICA, PACIENTE, MUERTE DEL PACIENTE
Sentencia 1991-08050 de abril 28 de 2010
Rad.: 13001-23-31-000-1991-08050-01 (19474)
Actor: Iván Santos Mora y otro
Demandado: Instituto de Seguros Sociales R:
Se resuelve el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia del 4 de julio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar, en la que se resolvió lo siguiente:
“Primero. Decláranse no probadas las excepciones propuestas por la entidad demandada.
“Segundo. Declárase responsable al Instituto de Seguros Sociales, por las razones anotadas en este proveído, de haber ocasionado un daño fisiológico al señor Iván Santos Mora, en razón de la infección originada en bacterias anaerobias y stafilococos (sic) amarillos gram positivos y fusobacterias, que le acarrearon la necrosis de la piel en zonas de su cuerpo después de una apendicectomía (sic) que le fue practicada en la Clínica Cartagena el 14 de septiembre de 1990.
“Tercero. Como consecuencia de lo anterior condénase al Instituto de Seguros Sociales, a pagar por concepto de perjuicios morales, a favor de la madre del demandante, Yolanda Mora de Santos, el equivalente en pesos a mil (1.000) gramos de oro fino.
“Cuarto. Condénase a la mencionada entidad a pagar a favor del Sr. Iván Santos Mora, el equivalente en pesos a un mil (1.000) gramos de oro fino, todo ello por concepto de perjuicios morales.
“Quinto. Igualmente condénase a dicha entidad a pagar a favor de las señoras Adriana Bertha Santos Mora, y Claribel del Carmen Santos Amaya, por concepto de perjuicios morales, el equivalente en pesos de trescientos (300) gramos de oro fino, a cada una de ellas.
“Sexto. Condénase al Instituto de Seguros Sociales, a pagar a favor del señor Iván Santos Mora, por concepto de perjuicios materiales vencidos, la suma de cinco millones ochocientos veinticinco mil ciento sesenta y dos pesos mcte ($ 5.825.162.00), y por concepto de perjuicios materiales futuros, la suma de cuarenta y cuatro millones quinientos treinta y cuatro mil doscientos setenta pesos mcte ($ 44.534.270.00); es decir, sumadas estas dos indemnizaciones dan un total de cincuenta millones trescientos cincuenta y nueve mil cuatrocientos treinta y dos pesos mcte ($ 50.359.432.00).
“Séptimo. Esta sentencia tendrá cumplimiento conforme a los artículos 176 y 178 del Código Contencioso Administrativo, con su respectivo ajuste de valor” (Fol. 428 y 429 cuad. ppal.).
1. En libelo demandatorio presentado el 27 de noviembre de 1991, los señores Iván Enrique Santos Mora, Yolanda Mora de Santos, Adriana Bertha Santos Mora y Claribel del Carmen Santos Amaya, mediante apoderado judicial, solicitaron que se declarara patrimonialmente responsable al Instituto de Seguros Sociales, por las lesiones causadas a Iván Enrique Santos Mora, debido a una gangrena gaseosa adquirida luego de una intervención quirúrgica por apendicitis realizada el 14 de septiembre de 1990.
Como consecuencia de la anterior declaración, deprecaron que se condenara a las demandadas a pagar por concepto de perjuicios morales, la suma equivalente a 1.000 gramos de oro para el lesionado y su madre, y 300 gramos para cada uno de los hermanos. Así mismo, perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, por el dinero que dejó de recibir el lesionado en razón de la incapacidad laboral, y en la modalidad de daño emergente, por los gastos médicos y hospitalarios que la madre del afectado tuvo que asumir.
2. En apoyo de sus pretensiones, narraron que el 13 de septiembre de 1990, el señor Iván Enrique Santos Mora, fue remitido por la enfermería de la empresa Polimer S.A., a la Clínica Cartagena del Instituto de Seguros Sociales para extirparle el apéndice. Previo a esta intervención quirúrgica, en la misma sala de cirugía, fue operado un paciente con un apéndice perforado, sin que se desinfectara el lugar con la limpieza adecuada, lo que ocasionó que el señor Santos Mora se infestara con la bacteria “pseudoma anaerobia”, causándole gangrena gaseosa.
Durante el transcurso de la recuperación por la apendectomía, el cirujano responsable del paciente, no fue a supervisar su evolución, y la sintomatología de la gangrena gaseosa prosiguió sin control médico alguno. Ante la desidia de los galenos, la madre del señor Santos Mora decidió llevar a una médica patóloga para que lo examinara, quien dictaminó que sufría de gangrena gaseosa y que debía ser atendido inmediatamente, razón por la cual, fue trasladado al Hospital Naval, para ser tratado con cámara hiperbárica.
Los actores consideran que el perjuicio se configura no solo por la falta de asepsia de la sala de cirugía donde fue intervenido el paciente y que ocasionó que la bacteria causante de la gangrena gaseosa lo infectara, sino por la falta de supervisión y atención posterior a la cirugía, que hubiera podido evitar las complicaciones y secuelas de la infección.
2. (sic) La demanda fue admitida en auto del 20 de enero de 1992 y notificada en debida forma a la demandada y al Ministerio Público.
El apoderado del Instituto de Seguros Sociales se opuso a las pretensiones y solicitó que se declararan las excepciones de inepta demanda, indebida acumulación de pretensiones, falta de jurisdicción y competencia. Señaló que los demandantes tenían la obligación de agotar la vía gubernativa antes de ejercitar la acción de reparación directa, y no lo hicieron. Adicionalmente, manifestó que no tenían legitimación en la causa para actuar.
3. En proveído del 24 de agosto de 1992 se decretaron las pruebas, y el 27 de febrero de 1996, se llevó a cabo la audiencia de conciliación, la que fracasó porque las partes no llegaron a ningún acuerdo. Así mismo, el Tribunal corrió traslado para alegar de conclusión y rendir concepto. El Ministerio Público guardó silencio.
El apoderado de la parte actora insistió en sus consideraciones relacionadas con la falla del servicio médico, en atención a que de la historia clínica y de los testimonios recibidos, se podía determinar fácilmente que la gangrena gaseosa fue adquirida por el afectado debido a una mala praxis y a un indebido control posterior.
La entidad demandada manifestó que existía prueba de que el paciente se escapó durante el período de recuperación, imprudencia que posiblemente generó la gangrena gaseosa. Por esta razón, el daño no era imputable al Instituto de Seguros Sociales.
El Tribunal en sentencia del 4 de julio de 2000, no encontró probadas las excepciones propuestas y declaró patrimonialmente responsable a la entidad demandada, como quiera que de las pruebas que obran en el proceso se estableció que el tratamiento suministrado al paciente fue descuidado y que no se desplegaron los medios adecuados para detener la infección que adquirió. Respecto de la fuga de aquel del hospital y que al parecer agravó su condición, el a quo señaló que la gangrena gaseosa ya se estaba desarrollando para ese momento, por tal razón, no era cierto que la infección la hubiera adquirido fuera del centro hospitalario.
III. Tramite en Segunda Instancia
La entidad demandada interpuso recurso de apelación contra la anterior providencia. En la sustentación indicó que de la historia clínica y de los testimonios recaudados se acreditó que el señor Santos Mora fue intervenido quirúrgicamente conforme a la patología que padecía, apendicitis, y si bien es cierto que adquirió una infección que complicó su condición, esto ocurrió al salir del hospital sin autorización y permanecer sin los cuidados necesarios. De manera adicional, señaló que estaba probado que el paciente fue atendido oportunamente por el personal médico y que fue remitido al centro hospitalario y que contaba con los medios —cámara hiperbárica— para tratar la infección que padecía.
El recurso de apelación se concedió el 16 de agosto de 2000 y se admitió el 7 de diciembre siguiente. Durante el traslado común a las partes para alegar de conclusión, estas guardaron silencio.
Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada contra la sentencia del 4 de julio de 2000, proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar.
1. Previo a resolver de fondo, debe señalarse que el recurso de apelación contra la sentencia, solo lo interpuso la entidad demandada, por lo tanto, la Sala resolverá a partir de lo dispuesto en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil(1), es decir, abordará el estudio sin hacer más gravosa la situación del apelante único, respetando así el principio de la non reformatio in pejus.
2. Igualmente, se debe aclarar lo que concierne a la falta de competencia, pues la entidad propuso la excepción, con fundamento en que los actores “no agotaron la vía gubernativa”.
Al respecto, es necesario advertir que la Sala tiene competencia para conocer y desatar el recurso de apelación interpuesto, de conformidad con las precisiones trazadas en las sentencias de 19 de septiembre de 2007(2), ya que se trata de definir la responsabilidad de una entidad pública, con ocasión de la prestación del servicio público —oficial médico hospitalario—, circunstancia por la cual en materia de jurisdicción y competencia se reiteran los planteamientos contenidos en los precedentes citados.
En cuanto al agotamiento de la vía gubernativa previo a instaurar la acción, se tiene que el artículo 135 del Código Contencioso Administrativo solo lo exige para las demandas que tengan como objeto la nulidad de actos de contenido particular, por lo tanto, se deduce con claridad meridiana de lo anterior, que no se requiere de este requisito para presentar una demanda de reparación directa, como lo es la del presente caso en tanto se imputa un hecho dañoso a la administración, de allí que se desestimara el argumento del recurrente.
3. De otro lado, en relación con las pruebas recaudadas en el proceso, se debe precisar que la inspección judicial anticipada(3) realizada el 24 de mayo de 1991 a la sala de cirugía en donde el señor Iván Enrique Mora Santos fue intervenido quirúrgicamente y que obra de folios 53 a 63 vto. del cuaderno 1, no puede ser, valorada por la Sala, en atención a que no fue citada ni participó en ella la entidad demandada o su representante, luego no se dio cumplimiento al principio de contradicción ni al ejercicio del derecho de defensa, como lo exigen los artículos 185 y 300 del Código de Procedimiento Civil, por cuanto se requería de audiencia de la contraparte para hacerlo valer en el presente proceso.
En cuanto a la declaración de la señora Yolanda Mora de Santos, se tiene que está acreditado que es la progenitora del lesionado, conforme al registro civil de nacimiento que obra a folio 25 del cuaderno 1, de allí que, al hacer parte del grupo demandante, tiene interés directo en las resultas del proceso, y su dicho no puede ser apreciado por la Sala, conforme al artículo 218 del Código de Procedimiento Civil.
4. Con fundamento en las pruebas que obran en el proceso, se encuentran demostrados los siguientes hechos:
4.1. El 13 de septiembre de 1990, el señor Iván Enrique Santos Mora acudió a consulta médica al Hospital Cartagena del Instituto de Seguros Sociales porque presentaba un fuerte dolor abdominal. Se le diagnosticó apendicitis aguda y fue intervenido al día siguiente (fl. 70 cdno. 1).
4.2. Durante los días posteriores a la cirugía, el paciente presentó fiebre, dolor abdominal, hipotensión, diarrea y malestar general, sin embargo, no fue revisado por el personal médico y el 17 de septiembre de 1990, fue dado de alta conforme a la orden telefónica del doctor Armando Pomares Herrera, cirujano que realizó la apendectomía (fl. 77 cdno. 1).
4.3. Las enfermeras examinaron al paciente y notaron que su sintomatología persistía, así que le comunicaron al doctor Pomares esta situación y este ordenó mantener el tratamiento (fl. 77 cdno. 1).
4.4. El 17 de septiembre de 1990 a las 9:20 p.m., el señor Santos Mora huyó del centro hospitalario y no fue posible detenerlo (fl. 77 cdno. 1). Al día siguiente, el paciente volvió al hospital y continuó en observación. El doctor Pomares lo visitó, en todo caso, los síntomas se mantuvieron y empezó a sentir dolor en el escroto, pene y testículos (fl. 79 y 80 cdno. 1).
4.5. El 20 de septiembre siguiente, Iván Santos Mora presentó hipotensión, dolor en la herida de la apendectomía y en la fosa lumbar derecha, con edema de piel en genitales, celulitis extensa en pared abdominal y región lumbar, sepsis y estado de shock. El pronóstico del paciente fue reservado y crítico, por lo que, fue remitido a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Bocagrande (fls. 86 y 89 cdno. 1).
4.6. Respecto a la condición del paciente, en el resumen de la historia clínica del Hospital Bocagrande, se señaló lo siguiente:
“Motivo de consulta: Dolor abdominal derecho que se extiende a testículos y abdomen lado izquierdo.
“Enfermedad actual: Refiere el paciente que el día 13 de septiembre de 1990 a las 7:00 p.m. presenta dolor abdominal agudo en fosa iliaca derecha. Se hace Dx de apendicitis aguda y es intervenido quirúrgicamente el día 14 de sep.-90 en los ISS, el sábado 15-IX-90, presenta fiebre que persiste hasta el miércoles 19-IX-90. El martes 18-IX-90 presenta dolor en hemiabdomen derecho que se extiende a lado izquierdo y a testículos tornándose estos edematosos y rojizos. Presentó además deposiciones diarreicas abundantes, el dolor y el edema aumentan y es trasladado a este centro.
“Examen físico: TA: 80/70, FC: 100 x, F: 37º C.
“Datos (+): Halitosis, abdomen distendido doloroso a la palpación superficial y profunda, peristalsis ausente, apósitos secos, herida quirúrgica sin secreciones, testículos edematosos y eritematosos al igual que el pene.
“Evolución: El paciente se nota en muy mal estado general, deshidratado, mucosas secas, edema y eritema en aumento en región inferior tórax derecho, hipocondrio derecho, flanco FID, mesogastrio, testículos y pene con aumento de la distensión abdominal.
“Tratamiento: A: Médico: Dopamina amp., líquidos endovenosos, Fortum amp., 1 gr, Amikacina amp. 500 mg, Meperidina amp., Rohypnol tab., Buscapina tab., Valium amp. Aminosyn 3.5%, Ranitidina amp., Flagyl amp. 1.5 gm.
B: Quirúrgico: El paciente es Ilevado a cirugía el día 23 de sep.-90, donde se le realizar (sic) debridamiento más limpieza de pared anterior y posterior abdominal, mas mitad inferior de pared toraxica (sic) anterior.
“Diagnóstico: 1- Celulitis
2- Gangrena gaseosa pared toraco-abdominal
3- Sepsis?
4- Post-apendicectomía
“El paciente remitido al Hospital Naval por ameritar atención en cámara hiperbática” (fls. 47 y 48 cdno. 1).
4.7. En el resumen de la historia clínica del Hospital Naval de Cartagena, se consignó lo siguiente:
“Paciente al que se le hizo apendicetomía (sic) en la Clínica Cartagena, el 14 de septiembre de 1990. El 2º día post-operatoria (sic) presentó hipertemia acompañada de rubor, calor y dolor abdominal. Este cuadro clínico se hizo persistente y su estado físico se fue deteriorando por este motivo, al 6º día, post-operatorio fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Bocagrande. Se hizo interconsulta con medicina interna y cirugía, le ordenaron ecografía abdominal que reportó: Celulitis en región abdominal derecha. El 22 de septiembre fue revisado por cirujano y al día siguiente lo llevó a cirugía. Le hizo desbridamiento de tejido nerotico (sic) conformado por piel y tejido celular subcutáneo en hemiabdomen y hemi tórax derechos correspondientes aproximadamente al 35% de la superficie torácico-abdominal, también retiró tejido necrótico en bolsa escrotal, región anterior – hizo incisión medial, infraumbilical de aproximadamente 15 cms de longitud y revisó la cavidad abdominal no encontrándose tejido necrótico en esta cavidad.
“En el hospital Bocagrande recibió tratamiento con líquidos endovenosos, Dopamina, Amikacina, Fortam y Meperidina.
“En las primeras horas de la noche del 23 de septiembre fue remitido al Honac, para ser sometido a sesión de cámara hiperbática.
“EXAMEN FÍSICO (AL INGRESO):
“Signos vitales.
“F.R. – 30 por minuto F.C. - 110 x minuto T.A. 90/60 P - 110 x minuto y temperatura 39, 5’ c.
“Paciente de sexo masculino de 26 años de edad, en mal estado general, febril al tacto, con marcada palidez mucocutánea generalizada y diarrea.
“OJOS: Conjuntivas pálidas: pupilas isocónicas normoreactivas a la luz.
“BOCA: Mucosa oral húmeda, dentadura en buen estado.
“PULMONES: Hipoventilados, tirajes intercostales, ruidos cardiacos taquicárdicos.
“ABDOMEN: Herida quirúrgica medial cerrada con sutura, heridas abiertas en regiones costal, abdominal e inguinal con bordes necróticos y exudado purulento fétido. A la palpación abdomen levemente duro, ruidos intestinales disminuidos.
“GENITALES EXTERNOS: Tejido necrótico en región escrotal anterior y testículo izquierdo.
“EXTREMIDADES: Sin alteraciones patológicas aparentes.
“1) Infección por anaerobios
“2) Sepsis
“3) Noveno día post-apendicectomía
“El 25 de septiembre de 1990, es revisado por medicina interna - nefrología debido a la sospecha de insuficiencia renal aguda, resultados de exámenes paraclínicos: Creatinina 3 mgs % y urea 261 mgs.
“Órdenes del especialista: Aumentar los líquidos administrados y disminuir la dosis de aminoglicosido.
“El 27 de septiembre de 1990, presentó evisceración por la herida quirúrgica de la apendicectomía y fue llevado de urgencias a cirugía; se le hizo corrección de la evisceración, se suturó la herida, debridó (sic) tejido necrótico y posteriormente lavado quirúrgico. El paciente toleró el procedimiento.
“DE ALTA: El 11 de octubre/90, fue remitido al Hospital Bocagrande con el proceso infeccioso controlado, buenas condiciones generales, signos vitales estables. Fue remitido para valoración y tratamiento de cirugía plástica” (mayúsculas y subrayado en original) (fl. 49 a 51 cdno. 1).
4.8. El 11 de octubre de 1990, el señor Santos Mora ingresó nuevamente al Hospital Bocagrande con el fin de que le practicaran cirugía reconstructiva. En la historia clínica se registró:
“Fecha de reingreso: 11 de oct.-90
“Fecha de egreso: 7 de nov-90
“Examen físico: El paciente desde su salida permaneció en el Honac desde donde es remitido nuevamente a este centro, después de practicarle sesiones en cámara hiperbárica; al examen físico presenta abdomen región inguinal y escrotal abiertos por necrosis de tejidos blandos.
“Evolución: Se le practican curaciones diarias. El tejido presenta pocas secreciones con buena granulación, es llebado (sic) a cirugía el die 23 de oct.-90, donde se le practica desbridamiento más autoinjerto completo de piel, tolerando bien el acto quirúrgico. Dado de alta el día 7 de noviembre de 1990 por mejoría.
“Tratamiento: A: Médico:
“Novalgina amp., Albuman amp., Demerol amp., Tramal amp., LEV, Aminosyn 75%, Liposyn 10%, Rocefin amp. 1 gm, Vit. C. tab., curaciones diarias. Cipro tab.,500 mg, Amikin amp., Reparil amp., Ativan tab. mg.
B: Quirúrgico: Debridamiento y autoinjertos completos de piel el día 23-oct.-90.
“Paraclínicos: Se anexan a la historia clínica.
“Diagnóstico: Gangrena gaseosa tórax región inferior. Abdomen región inguinal y escrotos
“Se da de alta por mejoría y revisión por consulta externa” (fl. 48 cdno. 1).
4.9. En relación con las circunstancias que rodearon el hecho, el galeno Armando Pomares, quien realizó la intervención quirúrgica para remover el apéndice, señaló:
“Ese paciente yo lo recibí en un turno en la (sic) cual yo estaba en urgencias, por presentar fiebre, dolor abdominal generalizado, blunberg positivo, resistencia muscular mas asentuada (sic) en fosa iliaca derecha desde hacía 2 ó 3 días aproximadamente, se le hizo impresión clínica de avdomen (sic) agudo (apendicitis perforada), plastroma apendicular. Se le hicieron los exámenes paraclínicos como emograma, examen de orina y electrocardiograma. En el acto operatorio se encontró pus en regular cantidad en cabidad (sic) abdominal la cual se tomó por cultivo de antibiograma, había múltiples adherencias y se encontró apéndice perforada y necrosada y abscaba. Se hizo aspiración y lavado de toda la cabidad (sic) abdominal, liberación de aces (sic) intestinales y recepción del platastroma apendicular. Se revisa cabidad (sic) avdominal (sic) se hace lavado de la misma y se deja dren. Se cierra por planos en las órdenes pos-operatorias líquidos viv para 24 horas, antibióticos y analgésicos. Esas órdenes pueden durar 3, 4 ó 5 días. Nosotros los cirujanos tenemos un convenio que es: que el cirujano de turno sábado y domingo revisa los pacientes quirúrgicos y hace órdenes de acuerdo al estado del paciente, entonces con Iván Santos pasó lo siguiente: en un turno del Dr. Belisario Solana consideró trasladrlo (sic) al hospital de Bocagrande, al día siguiente lunes que fui a revisar al paciente a la Clínica del Seguro Social, meinformaron (sic) que el Dr. Solana había dado órdenes de traslado al hospital Bocagrande, yo no lo vi mas, pues me trasladé al hospital Bocagrande y en la historia del paciente figuraba como médico tratante el doctor Belisario Solana. PREGUNTADO. Sírvase decir el declarante si sabe y le consta que al paciente Iván Santos le hubiere afectado una gangrena gaseosa? CONTESTO: Yo no vi más a ese paciente, lo vi cuando estaba en la Clínica del Seguro Social, ahí solo tenía una infección en la herida.
“REPREGUNTADO: Diga el declarante cuáles son las causales de la gangrena gaseosa? CONTESTO: El basilo más frecuente es Slotrieium persfiegns REPREGUNTADO: Qué origina a que esos basilos a que usted se refiere a la pregunta anterior se le implante a una persona? CONTESTO: Generalmente tiene que existir la presencia de elementos leocusitarios tegido (sic) necrótico, tejido (sic) desvitalizado que sirvan como núcleo de formación a procesos que originen la presencia de crostridiun que al ponerse en contactos con estos tegisdos (sic) se produce la pululaación y fermentación de estos tejidos (sic), por lo cual se llama gangrena gaseosa...” (Mayúsculas en original) (fls. 283 y 284 cdno. 1).
Y el médico José Belisario Solana Tinoco, quien atendió al señor Santos Mora, en testimonio rendido ante el tribunal de primera instancia, manifestó:
“En el año 1990 atendí al paciente Iván Santos en la clínica Cartagena del Seguro Social por encontrarme de turno disponible como cirujano de la institución, el paciente presentaba una infección a nivel de glúteo que luego se fue extendiendo hacia la pared abdominal, por lo que precisó de un tratamiento quirúrgico para debridamiento y limpieza de las regiones afectadas debido a la bacteria causante de la infección fue preciso llevarlo al hospital Naval donde se sometió a tratamiento en la cámara hiperbárica con lo cual mejoró, luego fue remitido al hospital Bocagrande para ser manejado por crujía (sic) plástica y urología debido a que hubo pérdida de piel a nivel abdominal y genital, que fue reconstruida por crujía (sic) plástica y urología, la evolución fue buena por lo que fue dado de alta.
“La infección provablemente (sic) fue causada por bacterias anaerobias que se comporta (sic) en forma agresiva, lo que motivó la limpieza y pérdida de piel del paciente.
“Usualmente después de una apendicetomía no suceden estas infecciones (...) pero la respuesta de un paciente es individual, no se puede precisar a quién le va a ocurrir una complicación, depende del estado de salud y de las defensas que tenga el individuo.
“No puedo precisar a cuántos días, pero evolucionando algunos pacientes que yo tenía intervenidos por casualidad fui llamado a atender al paciente Iván Santos, fue cuando detecté la infección que tenía.
“Se pensó en una bacteria anaerobia, pero en la ciudad no hay elementos de cultivo para poder tipificar qué tipo de bacteriasera (sic) la causante de la infección. REPREGUNTADO: Diga el declarante si ese tipo de bacterias anaerobias son las que generan la gangrena gaseosa? CONTESTO: Si. REPREGUNTADO: Diga el declarante a su juicio por ser el médico tratante qué enfermedad entonces sufría el paciente Iván Santos? CONTESTO: Una necrosis de la piel y el tegido (sic) celular subcutáneo a nivel del abdomen, glúteo derecho y escroto. REPREGUNTADO: Diga el declarante si el paciente Iván Santos sufrió de gangrena gaseosa simultáneamente con la enfermedad que usted ha dicho o si es lo mismo? CONTESTO: Es lo mismo.
“REPREGUNTADO: Diga el declarante cuál es la obligación de un médico o itinerario a seguir con un paciente a quien él ha sometido a una intervención quirúrgica, esto es, visitas, exámenes, cual ha de ser la rutina posterior? CONTESTO: Normalmente después de una intervención quirúrgica todo cirujano debe evolucionar diariamente a su paciente ya que el posoperatorio (sic) es tan importante como la intervención. REPREGUNTADO: Diga el declarante quién lo llamó a usted para que atendiera a Iván Santos Mora, esto es, muy apesar (sic) de que sea por intermedio del Seguro Social o alguna persona lo solicitó en particular? CONTESTO: Yo estaba de casualidad en la habitación, me informa una enfermera, creo que estaba presente el docot (sic) Simón Amin quien era director en este tiempo de la clínica. REPREGUNTADO: Diga el declarante si sabe que el doctor Armando Pomares, tal como lo han relatado 2 testigos presenciales sólo se presentó a ver la evolución del paciente por priemra (sic) vez al cuarto día siguiente a la intervención quirúrgica y si usted considera que esa tardanza en ver la evolución y si usted considera que esa tardanza en ver la evolución (sic) del intervenido pudo causar el descontrol bacterial que se operó el mismo? CONTESTO: No puedo precisar porque normalmente cada cirujano tiene a cargo unos pacientes y solo en el día del turno tiene el deber de evolucionar o atender a otros pacientes de la institución, es posible que un postoperatorio se complique si no hay seguimiento adecuado (...)” (mayúsculas en original) (fls. 139 a 142 cuad. 1).
Igualmente, el director del Hospital Cartagena del Seguro Social al momento de los hechos, doctor Simón Amin Beetar, indicó:
“Yo era el Director de la Clínica Cartagena en ese entonces, yo hacía rondas con frecuencia por los distintos servicios de la clínica, un día me informaron que un paciente operado de apendicitis se había ido de la clínica, siendo devuelto pasadas 12 horas por los familiares sin haber sido dado de alta, posteriormente me informaron que se (sic) paciente no estaba bien, por lo que fui a revisarlo, encontrando la herida signos de infección, pregunté al cirujano tratante y me dijo que ese día no lo había ido a ver, pero la costumbre de los cirujanos es que el que está de turno es llamado a resolver los distintos problemas postoperatorios, tocándole en este caso al doctor Solana. Como el enfermo se agrababa (sic) por momentos y de común acuerdo con el cirujano de turno, se decidió trasladarlo de clínica (sic) para la cámara hiperbárica del Hospital Naval, a pesar de no tener contrato con esa clínica yo me hice responsable de tal situación. Luego me enteré de la gravedad del caso y de que el envío fue oportuno y era el único medio para salvarle la vida...” (mayúsculas en original) (fls. 253 y 254 cdno. 1).
Así mismo, el doctor Álvaro del Castillo Yances, respecto del paciente Iván Santos Mora, explicó:
“Yo me acuerdo haberlo visto por primera vez en una interconsulta que me hizo el doctor Belisario Solana (hijo) en el hospital de Bocagrande debido que (sic) yo estaba de turno, yo vi al paciente en el cuarto y él me refirió que tenía dolor abdominal, hablé con el Dr. Solana sobre lo que el paciente me había dicho y él y yo quedamos de acuerdo que debíamos esperar unos exámenes de laboratorio las decisiones sobre el paciente las debía tomar el cirujano, pues yo solo estaba de apoyo. No me acuerdo preciso del tiempo, aproximadamente 2 o 3 días el Dr. Belisario Solana me dijo que iba a meter al paciente a cirugía porque había encontrado en el momento de explorarlo, crepitación. La decisión de llevarlo a cirugía era del cirujano. Después de esta el Dr. Solana también me comunicó que al paciente había que hacerle manejo en la cámara hiperbárica del Hospital Naval con el fin de lograr la recuperación de los tejidos lesionados. Creo que con acuerdo de sus familiares fue llevado al Hospital Naval.
“Yo me enteré que tenía gangrena gaseosa en el hospital de Bocagrande, por información del Dr. Belisario Solana.
“Las consecuencias que presenta un paciente que le ha dado gangrena gaseosa pueden ser entre otras: si afecta los testículos la consecuencia fina (sic) sería la esterilidad; si llegara a afectar los riñones podría producirse una deficiencia de la funsión (sic) renal, hay que hacer una aclaración la esterilidad no se refiere una impotencia para efectuar el acto sexual.
“Si tenemos el diagnóstico de la gangrena en una etapa inicial puede detenerse su avance y una de las medidas sería la debridación de los tejidos. El diagnóstico en etapa iniciales de una gangrena puede hacerse en pacientes diabéticos que empliecen (sic) a presentarla en las extremidades inferiores, sin embargo, es muy difícil hacer el diagnóstico de la gangrena durante las etapas iniciales en otras partes del organismo. Cuando se tiene el diagnóstico de la gangrena apoyado por la sintomatología clínica del paciente y la confirmación de la bacteria por el laboratorio una de los (sic) procedimientos iniciales para el manejo del paciente consistirá en la debridación.
“REPREGUNTADO: En qué sitios o medio ambiente se encuentra o se podría encontrar, o son aptos para que se desarrolle la bacteria de la gangrena? CONTESTO: En los sitios sucios en los cuales existan detritus orgánicos y que además no tengan buena oxigenación. Por ejemplo, elementos metálicos oxidados dentro de tierra o sitios húmedos (...)” (mayúsculas en original) (fls. 290 y 291 cdno. 1).
De igual forma, el galeno Alonso Cortina Gutiérrez, señaló:
“Parece ser que en horas de medio día yo llegué al servicio de hospitalizados de la Clínica de Cartagena, la clínica vieja. Llegué a hacer mi visita rutinaria diaria y un médico de planata (sic) me comentó sobre la patología del paciente que se encontraba en periodo post operatorio y que mostraba una lesión en la piel que circundaba el área intervenida. Recuerdo que me preguntó que yo estaba de acuerdo de que eso correspondía a un proceso infeccioso (sic) del área, y mi respuesta fue afirmativa, fue una simple opinión. Recuerdo que el muchacho anotó que se debía llamar al cirujano de turno porque era de manejo quirúrgico.
“No era un paciente que estaba asignado al servicio de medicina interna. Cuando hablo de medicina interna hay que hacer claridad que me estoy haciendo (sic) referencia a la parte locativa y no a la parte de especialización. Lo que le vi fue la zona que estaba de color oscuro que correspondía a la fosa iliaca derecha, parte del flanco derecho, eso fue lo que alcancé a ver allí.
“En ese momento simplemente corroboré la sospecha diagnóstica del médico de planta en cuanto a que habría una infección fisular...” (mayúsculas en original) (fls. 148 y 149 cdno. 1).
Finalmente, el cirujano plástico que intervino quirúrgicamente a Iván Enrique Santos Mora, doctor José Antonio Mora Garzón, manifestó:
“La hoja de evolución a folio 36 del expediente corresponde a una evaluación efectuada por mí el 4 de marzo de 1991 y en la cual se anota que el paciente presenta una cicatriz hipertrófica del injerto; además eventación (sic) de la parte abdominal y para lo cual se recomienda el uso permanente de una ortesis elástica permanente (faja elástica), ese documento es auténtico y esa es mi firma... Soy cirujano plástico. Yo fui llamado (sic) en interconsulta por parte de la especialidad de cirugía general con el fin de tratar al señor Iván Santos para una complicación posoperatoria consistente en la pérdida de piel y T.C.S. A este paciente se le practicó cirugía reconstructiva mediante la aplicación de auto injerto del dermo epidérmico, en el tórax inferior, abdomen, región inginal (sic) derecho. Al paciente se le dio salida totalmente epitelizada quedó como secuela una eventración abdominal para lo cual fue remitido a cirugía general ... Yo fui llamado a tratar una complicación y no puedo decir ni constar el diagnóstico que originó la complicación puesto que no estuve viendo el paciente en ese momento. Yo fui llamado por el Dr. Solana junior, de manera que él es el que sabe. REPREGUNTADO: Es común que en operaciones de apendicitis el paciente intervenido ofrezca una complicación como la que usted atendió? CONTESTO: Esto no es nada común, pero puede ocurrir, a mí personalmente nunca he tenido un caso de estos, pero puede ocurrir aunque es raro” (mayúsculas en original) (fls. 157 y 158 cdno. ppal.).
Y la enfermera, Yasmín María Guerrero Tahan(4), indicó:
“Yo trabajo en el Seguro, Iván Santos es amigo, él fue a buscarme porque sentía un dolor del lado izquierdo en el abdomen, corrijo del lado derecho, él fue atendido por el médico general, se le hicieron los exámenes respectivos, fue evolucionado por el cirujano de turno que era el doctor Pomare (sic), quien ordenó su preparación para la apendiceptomía (sic). El paciente fue operado y lo trasladan a su pabellón, médico-quirúrgico. Como a los dos días, como yo era la enfermera de urgencias, la mamá fue a contarme que Iván estaba mal y el personal de enfermería también se me acercó a contarme que el paciente era muy agresivo con el personal y en la noche del tercer día Iván se había escapado del hospital, permaneciendo media hora fuera del hospital, fue llevado nuevamente por su mamá. Al interrogar al paciente se quejó del trato del personal de enfermería y que el doctor Pomare (sic) no había ido más a verlo, presentado fiebre, diarrea y endurecimiento en el abdomen y los testículos edematizados. Personalmente yo llamé al Dr. Pomare (sic) para que me hiciera el favor de verlo porque presentaba esos síntomas. Al otro día regresé al hospital y me extrañé porque la mamá me estaba esperando para contarme que Iván estaba mal, me acerqué nuevamente y le pregunté a la enfermera responsable del pabellón si el doctor Pomare había ido a visitar al paciente y contestó que el paciente había sido dada (sic) de alta hacía 2 días y que el doctor había llamado por teléfono y había dado las órdenes respectivas al interno que en ese entonces estaba rotando por el servicio. En vista de todo este inconveniente yo me acerqué al Director de la Clínica y como el paciente se encontraba en estado séptico dije que íbamos a sacar al paciente para que recibiera mejor atención, que me dolía porque yo trabajaba en esa institución, necesitaba que se llevaran una buena imagen del Seguro, pues una persona amiga iba a buscar ayuda para que lo atendieran bien y a mí me daba pena decirle a la mamá que se lo llevaran, pues eso era desagradable. PREGUNTADA: En su respuesta anterior manifestó que el paciente se encontraba en estado séptico, sírvase explicar el sentido de esa afirmación? CONTESTO: El paciente presentó fiebre al principio, cuando yo llegué ya estaba en estado hipodérmico, diarrea, enrojecimiento en la parte quirúrgica y dolor al palparle el abdomen y se quejaba de mucho de dolor. PREGUNTADA: Diga la declarante si sabe y le consta que al señor Iván Santos Mora lo hubiera atacado un tipo de enfermedad concreta por razones de alguna infección? CONTESTO: Le dio gangrena, por eso yo le dije a la mamá que lo sacara enseguida de la clínica porque yo estaba pensando en una infección, aclaro, de que posteriormente fue confirmada una gangrena o mejor dicho diagnosticada” (mayúsculas en original) (fls. 279 y 280 cdno. ppal.).
De otro lado, el señor Luis Enrique Tinoco, quien visitó al demandante cuando estaba hospitalizado, relató:
“Yo me enteré por el señor Iván Santos que le iban a realizar una operación iría a visitarlo, al día siguiente de la operación en las horas de la tarde fui a hacerla (sic) la visita y me llamó la atención que una cirugía tan sencilla como esa él comentara que se sentía mal y lo vi demacrado, yo le pregunté que si le había consultado al cirujano a qué se debían esos dolores a lo cual él me respondió que el médico que lo había operado no había por la clínica, cosa que se me hizo bastante extraña, yo me retiré y quedé en que nos veíamos a los dos días en su casa. Al día siguiente llamé a la mamá para preguntarle si Iván había salido de la clínica a lo cual ella me dijo que Iván había seguido mal y seguía internado en la clínica, en las horas de la tarde fui a visitarlo y cuál sería mi sorpresa al encontrarlo en un estado de nervios bastante alterado (...) y él me dijo que se sentía muy mal y que no estaba bien atendido, entonces me mostró la zona en donde le había hecho la cirugía y la vi bastante inflamada y de un color rojizo (...) al día siguiente (...) en las horas de la tarde, recuerdo que fue un sábado lo fui a visitar al hospital de Bocagrande y apenas entré a la habitación sentí un olor nauceabundo (sic), hablé con él y me pidió que no lo dejáramos morir, se levantó la sabana, me mostró el abdomen y vi unas bolsas negras en toda la piel y el escroto y los testículos de un tamaño impresionante (...)” (fls. 121 y 121 cdno. 1).
Y la señora Bertha Gómez de Tinoco, manifestó:
“(...) al día siguiente de la operación se quejó mucho de mala atención, de que el médico no había ido a verlo, que las enfermeras no le pararaban bolas (sic) y que él se sentí muy mal, yo estuve un rato con él, y le dije cálmate, ten paciencia, etc., etc., y en la tarde me vine para la casa, al día siguiente que volví lo encontré ya muy mal, inclusive no lo encontré en la cama sino en las escaleritas para bajarse, me dijo que se sentía muy mal, tenía fiebre y mucho malestar, que no se acostaba en la cama porque no le habían aseado esta, yo lo obligué a acostarse, todavía en ese momento el médico que lo operó no había vuelto a la pieza a verlo. Las enfermeras decían que él era muy cobarde pues se quejaba mucho y lloraba, decía que el médico estaba muy ocupado y por eso no había ido a verlo. Al tercer día que fui a verlo, lo encontré muy desesperado, ya él no tenía control porque se sentía muy mal y ya la herida la tenía enrojecida y con moretones al lado” (fls. 124 y 125 cdno. 1).
5. Conforme al dictamen médico pericial realizado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Seccional Bolívar, el paciente “presenta cicatriz antigua de 34 x 40 cms que se extiende desde la región lumbar derecha, hasta la fosa iliaca derecha, en este último sitio hay una cicatriz lineal de dirección vertical de 10 cms, en poco más internamente a esta hay otra también de 10 cms, en flanco izquierdo y fosa iliaca cicatrices deprimidas de 3 cms c/u” (fl. 245 cdno. 1); así mismo señalaron “este paciente presenta una gangrena gaseosa posterior a una apendicetomía, infección circunstancial, circunstancia accidental ajena a la voluntad e intervención directa de facultativos, (...) debemos considear (sic) que el elemento causante fue biológico, con incapacidad médico legal definitiva de noventa (90) días y como secuelas deformidad física que afecta el cuerpo y perturbación funcional del órgano de la reproducción todas de carácter permanente” (fl. 320 cdno. 1).
Respecto a los efectos emocionales y mentales del señor Iván Enrique Mora Santos, relacionado con la enfermedad que padeció, el médico siquiatra Cristian Ayola, indicó:
“Yo vi a Iván Santos en su residencia aproximadamente en el año 1990, en calidad de paciente en unas 2 ó 3 ocasiones, fui llamado por su familia porque notaban en él algunos trastornos del comportamiento, recuerdo que estaba muy ansioso, intranquilo, no conciliaba bien el sueño, el ánimo lo tenía decaído, estaba triste, lloraba con frecuencia, estaba irritable, respondía con hostilidad, tenía un bajo umbral de tolerancia a la frustración y una autoestima demasiado baja. Es posible que hayan otros síntomas que en el momento se me escapan, recuerdo bien que mi diagnóstico fue un trastorno adaptativo tipo depresivo. El trastorno adaptativo define un conjunto de respuestas emocionales y de conducta mal adaptativas como respuesta a una situación de grave estrés de pérdida o amenaza de pérdida de un bien material o físico o un objeto amado (...) En el caso de Iván Santos parece ser que la causa determinante fueron las lesiones corporales que quedaron como secuelas de la infección que fue víctima o mejor dicho de que fue sujeto de la intervención quirúrgica (apendisectomía) (sic) además, del grave estrés por él sufrido durante la atención médica de dichas complicaciones (...) En el caso particular de Iván la afección sicológica va más allá del trastorno adaptativo ya que él sufrió lesiones en el área genital que le impedía o le impide las eficientes o una eficiente relación sexual, porque la destrucción de tegidos (sic) y su consiguiente cicatrización produjo retracción del pene como consecuencia las erepciones (sic) eran dolorosas, además, las lesiones de la piel del tegido (sic) celular subcutáneo y de los músculos del abdomen y de la región posterior del tronco afeaban su presentación personal, de tal suerte que su autoestima para las relaciones afectivas y sexuales se mantenía bastante baja” (mayúsculas en original) (fls. 298 y 299 cdno. 1).
Y en relación con las consecuencias de la gangrena gaseosa, el médico Ricardo Segovia Brida, declaró:
“Es una infección gravísima producida por una bacteria anaerobia y cuya tasa de mortalidad es muy elevada, los pacientes que no fallecen pueden quedar con múltiples cicatrices producto del tratamiento y debridación que se la hace. En caso de que la gangrena se localice la (sic) región de los genitales masculinos podrá producir necrocia de toda la piel del escroto y pene y estas secuelas deberán ser corregidas posteriormente con cirugía plástica” (mayúsculas en original) (fl. 296 cdno. 1).
Igualmente, obra en el proceso el concepto médico laboral en el que se señala que la pérdida de la capacidad laboral del demandante es del 78%, reza así:
“Apendicitis y posteriormente gangrena gaseosa en región abdominal y escrotal.
“Secuelas:
“Ausencia parcial de músculos abdominales (rectos anteriores y oblicuos internos). Tres eventraciones abdominales. Retracción cicatrizal em (sic) abdomen. Ausencia de tejido celular subcutáneo con bridas y sinequias en abdomen. Limitación para la flexión y lateralización del tronco. Rigidez escrotal.
“De acuerdo a lo anterior y en base al Decreto 692 de 1995 el señor IVAN SANTOS MORA presenta una pérdida de la capacidad laboral de un 78% (SETENTA Y OCHO POR CIENTO), dado por la suma porcentual de su deficiencia, discapacidad y minusvalía” (mayúsculas en original) (fl. 379 cdno. 1).
Y en el concepto emitido por el cirujano plástico Pedro Camargo López para efectos de determinar la incapacidad laboral, se consignó:
“Se hizo diagnóstico de GANGRENA GASEOSA, fue llevado a cirugía de emergencia le realizaron un amplio debridamiento de todos los tejidos desvitalizados, piel, tejido celular subcutáneo, fascia muscular, tejido muscular en el abdomen y las bolsas escrotales con exposición de los testículos; recibiendo un tratamiento ante la infección, e igualmente desde la fecha hasta la presente, múltiples cirugías reconstructivas, injertos de piel, eventrorrafias, reconstrucciones de colgajos, las cuales no han resultado ni siquiera escasa o incipientemente aceptables, según es patente al momento del reconocimiento evaluativo.
“SECUELAS.
“Presenta graves secuelas físicas, estéticas y sicológicas.
“a) FÍSICAS.
“Ausencia parcial de músculos de la pared abdominal (oblicuo interno de abdomen y recto abdominal), por lo anterior presenta tres eventraciones abdominales, retracción cicatricial por rigidez de la piel, ausencia de tejido celular subcutáneo con bridas retractiles y sinequias.
“Igualmente limitaciones para la flexión y lateralización en los movimientos del tronco, debido al debilitamiento muscular y a la poca elasticidad de los injertos de piel. Las bolsas escrotales están en rigidez y poca movilidad ya que las dos terceras partes se necrosaron.
“Recomiendo evaluación urológica de la función sexual-procreativa, porque la considero seriamente comprometida. Estas secuelas son en su altísima mayoría permanentes o definitivas; esto es, no se podrían desaparecer pues el daño ha sido profundo
“b) ESTÉTICAS.
“Presenta cicatriz muy visible recubierta de piel atrófica ampliamente surcada por arrugas, retracciones y cicatrices hipertróficas, los tejidos están distorsionados y deformados en el abdomen y genitales externos. Estas secuelas dada la magnitud del área comprometida, son igualmente permanentes o definitivas casi en su totalidad.
“c) SICOLÓGICAS.
“Las secuelas físicas y estéticas consideradas anteriormente solo pueden ser corregidas en muy pequeño grado; por lo cual dejarán una marca física y por ende serias limitaciones en su apariencia, especialmente en sus escrotos; mala apariencia, que a pesar de los esfuerzos plástico-quirúrgicos, acompañara siempre al paciente. Por este motivo y por las alteraciones de la vida personal y de la relación social y sexual que conllevan estas úItimas, además del traumatismo que supone la complicación quirúrgica y la larga estancia hospitalaria, estos daños tienen una secuela de orden psíquico muy importante, que dejan su personalidad y felicidad a merced de su daño estético, lo que debe ser evaluado por un psiquiatra, pues a mi juicio, es gravísimo para la psiquis.
“A mi juicio este paciente para su vida productiva tendrá serias limitaciones, pues la pérdida de más del 80% de su elasticidad para mover su tronco (tórax y abdomen), a raíz del daño ventral, lo ubica en una posición prácticamente de inhábil para cualquier oficio, que debe equipararse a que solo tiene habilidades para su propio desplazamiento y funciones domésticas, pero no para trabajos u oficios, esto es, para la productividad” (mayúsculas en original) (fls. 377 y 378 cdno. 1).
6. Con las pruebas relacionadas, se encuentra acreditado que el señor Iván Enrique Santos Mora fue intervenido quirúrgicamente el 14 de septiembre de 1990 por apendicitis. En los días posteriores a la cirugía, presentó sintomatología de infección: fiebre, dolor abdominal, hipotensión, diarrea y malestar general, sin embargo, según anotaciones del personal de enfermería en la historia clínica, ningún médico examinó al paciente. El 17 de septiembre siguiente, fue dado de alta conforme a la orden telefónica del doctor Armando Pomares Herrera, quien realizó la apendectomía, pero al notar que los síntomas persistían, las enfermeras le comunicaron tal situación quien ordenó, simplemente, mantener el tratamiento.
Solo el 20 septiembre de 1990, se registra una nueva anotación por parte de un médico internista, allí se dice que el señor Santos Mora presentó hipotensión, dolor en la herida de la apendectomía y en la fosa lumbar derecha, con edemas de piel en genitales, celulitis extensa en pared abdominal y región lumbar, sepsis y estado de shock. En la nota de medicina interna que obra a folio 86 del cuaderno 1, se registró lo siguiente:
“Varón de 26 años de edad en 6° día de postoperatorio (apendicetomía) (sic) quien ha presentado hoy hipotensión 80/60 FC 120/ mn FR 24/mn. Dolor exquisito en hemiabdomen derecho y en fosa lumbar derecha con acartonamiento y eritema de piel, la cual es muy dolorosa —no se palpa hepato ni esplenomegalia—.
“Al examen pulmonar se encuentra discreta disminución del murmullo vesicular en base derecha.
Nota: hace 3 días presentó edema en genitales.
“1. Celulitis extensa en pared abdominal y región dorso lumbar
“2. Sepsis
“3. Estado pre-shock
“Estado del paciente: delicado
“Pronóstico reservado
“Debe considerarse paciente crítico y en consecuencia tratarse en UCI”.
Posterior a esta anotación, al paciente le realizaron varios exámenes de laboratorio y una ecografía abdominal, lo que determinó la urgencia de una cirugía para detener la infección y por tal razón, fue trasladado al hospital de Bocagrande donde fue intervenido quirúrgicamente realizándole “debridamiento más limpieza de pared anterior y posterior abdominal más mitad inferior de pared toraxica (sic) anterior” (fl. 47 cdno. 1). En consideración a que se le diagnosticó gangrena gaseosa, fue necesario remitir al señor Santos Mora al hospital Naval, para que fuera sometido a sesiones de cámara hiperbárica, que se realizaron del 23 de septiembre al 11 de octubre de 1990, fecha en la que fue remitido de nuevo al hospital Bocagrande, pues el proceso infeccioso estaba controlado y se requería tratamiento de cirugía plástica. Finalmente, el 7 de noviembre de 1990 fue dado de alta.
Como puede observarse de lo anterior, es inhesitable que el tratamiento suministrado al señor Iván Enrique Santos no fue el apropiado. Esta debidamente acreditado que en los días posteriores a la cirugía ningún médico lo visitó es más, las anotaciones sobre la evolución del paciente las realizó el personal de enfermería, y si bien es cierto que existe evidencia en el sentido de que el doctor Armando Pomares Herrera se comunico vía telefónica para conocer el estado del paciente, también está acreditado que ordenó darlo de alta sin siquiera verificar personalmente sus condiciones para el respectivo egreso.
Adicional a lo anterior, de suyo ya grave, está probado que el paciente presentó síntomas de infección al día siguiente de ser intervenido quirúrgicamente; sin embargo, ese cuadro patológico no fue tratado oportunamente y además no se ordenó realizar los exámenes respectivos para tratar de establecer su origen. No tiene presentación ni justificación alguna el hecho de que observando sintomatología y el desarrollo evidente de una infección, los galenos no hubieran actuado de manera inmediata. El personal médico tenía la obligación de verificar la evolución del enfermo, no se trataba de una consideración o mera liberalidad, sino del cumplimiento de un deber, no obstante, esto solo ocurrió el sexto día después de realizada la apendicectomía, cuando un médico internista lo revisó y ordenó exámenes y tratamiento en cuidados intensivos debido a la gravedad del caso.
Resulta inadmisible que obrando la constancia en la historia clínica del estado del paciente, del desarrollo de sus síntomas y de la persistencia de los mismos, no se haya actuado de manera inmediata y conforme al peligro que representaba la grave infección que infestaba su cuerpo.
Desde todos los ángulos y conforme a las pruebas aportadas, es indiscutible que en el presente caso se configure una falla en la prestación del servicio médico, en tanto que el personal del hospital fue negligente en la atención y cuidado del paciente, aun cuando existía evidencia(5) de la peligrosa y grave infección que padecía el señor Santos Mora.
Así las cosas, la Sala considera que conforme a la historia clínica y los testimonios rendidos en el proceso, el tratamiento proporcionado al paciente fue inapropiado y tardío ante la grave enfermedad que padecía; la sintomatología presentada requería un procedimiento expedito que hubiera evitado las desastrosas consecuencias psicosomáticas en el enfermo, de allí que, es incuestionable que el daño antijurídico es imputable a la entidad demandada.
Cabe destacar, de otro lado, al margen de lo expuesto, que en el asunto sub examine, se presentó lo que en la doctrina española se denomina “daño desproporcionado”, pues el resultado de un normal procedimiento quirúrgico para remover el apéndice, fue anormal y poco frecuente respecto a casos similares.
Sobre el particular, con especial ponderación, se indica:
“A la hora de desarrollar el significado de esta teoría {teoría del daño desproporcionado}, algunos autores han expuesto de modo preciso que ‘desproporción del daño’ no consiste en la concurrencia de una daño muy grave, significativo o catastrófico, sino que requiere que se produzca un resultado anormal conforme a lo que es usual. Aunque en principio esta matización es acertada, la plasmación de la misma en la realidad jurídico práctica encontrará alguna que otra dificultad. Las dudas surgen en las sentencias donde el relato de los hechos es tan sucinto que impide —o, cuando menos, dificulta—, cualquier valoración comparativa entre el resultado de determinada intervención quirúrgica y el que se deriva ‘usual’ o ‘normalmente’ de intervenciones quirúrgicas análogas o idénticas a la litigiosa. Y la incertidumbre se manifiesta aun con mayor contundencia a medida que el daño por el que se reclama responsabilidad civil no es tan fatal —afortunadamente— como en otras ocasiones. En este sentido, frente a supuestos donde se observe una deficitaria explicación fáctica, será menos cuestionada la aplicación del daño desproporcionado en un caso que desgraciadamente haya finalizado con el fallecimiento del paciente que en los supuestos en los que el resultado es menos adverso.
“De hecho, todas las teorías o tendencias doctrinales mencionadas... ya son aceptadas por la doctrina y jurisprudencia como mecanismos probatorios identificados con la presunción judicial de culpa. La utilización de la praesumptio hominis, bajo la máscara de cualquiera de estas figuras —‘incluida la doctrina del daño desproporcionado’—, servirá para que el juez, en muchos casos, quede convencido al mismo tiempo de la existencia de culpa y del nexo causal rectius afirmación de la imputación objetiva del daño”(6) (cursiva en original).
De lo anterior, se colige fácilmente que cuando el daño es desmedido, exagerado a excesivo, al no estar acorde con los resultados normales de una intervención, la culpa de la entidad demandada se da por probada. En el caso sub examine, se tiene que la septicemia que infestó al paciente luego de practicada la apendicetomía no era una consecuencia natural o lógica del procedimiento, sino todo lo contrario, fue un efecto extraño e infrecuente que produjo graves secuelas físicas y síquicas.
Ahora bien, desde otra perspectiva, no solo se demostró que la conducta debida para controlar la gangrena gaseosa fue inapropiada e inadecuada —omisiva—, sino que además, el daño sufrido fue desproporcionado en relación con la intervención quirúrgica practicada; falla la primera que resulta incuestionable derivada del comportamiento negligente y descuidado del personal médico que lo monitoreaba.
La Sección Tercera, en anteriores juzgamientos y en casos similares, condenó por la omisión en el deber de vigilancia sobre el estado del paciente, sobre el particular ha manifestado:
“Las pruebas relacionas enseñan que el tratamiento brindado a la señora Yolanda Meneses Martínez, no fue eficaz, en tanto los informes técnicos y las decisiones adoptadas por el Instituto Departamental de Salud, permiten inferir que existió una demora en la lectura de los exámenes de diagnóstico practicados a la paciente, retraso que posibilitó el agravamiento del cuadro clínico padecido y la práctica oportuna de los procedimientos quirúrgicos necesarios para tratar su dolencia, situación que dio lugar a su óbito.
“Igualmente, considera la Sala que el material probatorio recaudado demuestra que, tanto el médico tratante como la entidad demandada omitieron su deber de vigilancia sobre el estado de la paciente, y no tomaron las medidas correctivas ni terapéuticas que evitasen su agravación y su posterior muerte.
‘El acto médico, cuando es evaluado en su integridad y licitud, debe estar exento de cualquier tipo de omisión que venga a ser caracterizada como inercia, pasividad o descuido. Esa omisión tanto puede ser por abandono de paciente como por restricción de tratamiento o retardo en el encaminamiento necesario.
‘Omite el deber de vigilancia el médico que no observa los reclamos de cada circunstancia, concurriendo para la no realización del tratamiento necesario el cambio de medicamento por letra indescifrable y el olvido de ciertos objetos de cirugía. Es omiso el deber de vigilancia el profesional que permanece en sala de reposo, limitándose a prescribir sin ver al paciente, medica por teléfono sin después confirmar el diagnóstico o deja de solicitar los estudios necesarios.
‘La forma más común de negligencia es la de abandono del paciente. Una vez establecida la relación contractual médico-paciente, la obligación de continuidad de tratamiento es absoluta, a no ser en situaciones especiales, como por acuerdo mutuo o por motivo de fuerza mayor. El concepto de abandono debe quedar bien claro, como es el caso en que el médico es certificado de que el paciente todavía necesita de asistencia y, aun así, deja de atenderlo(7).
“Estima la Sala que la conducta médica a asumir por las entidades prestadoras de servicios de salud y los médicos tratantes, debe tener identidad con la patología a tratar, deber ser integral en relación con el tratamiento y la dolencia misma, y sobre todo debe ser oportuna, comoquiera que frente al enfermo, aquellos tienen una posición de garante(8), comoquiera que al momento ingresar la señora Meneses al hospital San Pedro, este asumió su cuidado y custodia:
“Acerca del contenido y alcance del concepto de posición de garante, recientemente esta Sección puntualizó:
“Por posición de garante debe entenderse aquella situación en que coloca el ordenamiento jurídico a un determinado sujeto de derecho, en relación con el cumplimiento de una específica obligación de intervención, de tal suerte que cualquier desconocimiento de ella acarrea las mismas y diferentes consecuencias, obligaciones y sanciones que repercuten para el autor material y directo del hecho(9).
“Así las cosas, la posición de garante halla su fundamento en el deber objetivo de cuidado que la misma ley —en sentido material— atribuye, en específicos y concretos supuestos, a ciertas personas para que tras la configuración material de un daño, estas tengan que asumir las derivaciones de dicha conducta, siempre y cuando se compruebe fáctica y jurídicamente que la obligación de diligencia, cuidado y protección fue desconocida”(10).
“En efecto, en relación con la obligación médica de atender a los pacientes el artículo 7º de la Ley 23 de 1981(11), dispuso:
‘ART. 7º—Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos:
‘a) Que el caso no corresponda a su especialidad;
‘b) Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya;
‘c) Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas’.
“La norma anterior, excusa pues del deber de garante al médico tratante en las situaciones por ella previstas, supuestos de hecho que no fueron acreditados dentro del asunto en examen.
“Así las cosas comoquiera que se encuentra demostrado que la falta de vigilancia del estado de la paciente y la falta de oportunidad en la realización de la micro laparotomía, fueron las causas del daño que se reclama por los demandantes, y que las mismas no fueron excusadas en los supuestos previstos en el artículo 7° de la Ley 23 de 1981, estima la Sala que hay lugar a imputar la muerte de la señora Yolanda Meneses Martínez a las entidades demandadas, comoquiera que aquellas ostentaban la posición de garante frente a la víctima”(12).
6. En lo que se refiere a las causas de la infección que padeció el demandante, el galeno José Antonio Mora Garzón, señaló:
“Hay una entidad que se llama gangrena gaseosa producida por una bacteria anaeróbica, es lo que en términos generales yo conozco.
“Cualquier germen que encuentre un organismo disminuido en sus defensas puede atacar con mayor facilidad y desarrollar una entidad nosológica” (mayúsculas en original) (fl. 159 cdno. 1.)
En relación con la gangrena gaseosa, la literatura médica de manera pacífica y generalizada tiene por establecido:
“La gangrena gaseosa, (...), es causada con mayor frecuencia por una bacteria llamada Clostridium perfringens. Sin embargo, también puede ser causada por los estreptococos del grupo A. El Staphylococcus aureus y el Vibrio vulnificus pueden causar infecciones similares.
“El clostridio está presente en la mayoría de los ambientes. A medida que la bacteria se multiplica, puede producir gases en los tejidos corporales y muchas toxinas diferentes que pueden dañar los tejidos. Bajo condiciones de poco oxígeno (anaerobios), el clostridio produce toxinas que causan necrosis y síntomas conexos.
“Generalmente, la gangrena gaseosa se presenta en el sitio de un traumatismo o una herida quirúrgica reciente y su aparición es súbita e inesperada. Aproximadamente 1 en 5 casos ocurre sin un evento irritante. Los pacientes que desarrollan la enfermedad de esta manera a menudo tienen una enfermedad vascular subyacente (ateroesclerosis o endurecimiento de las arterias), diabetes o cáncer de colon.
“Las bacterias clostridio producen muchas toxinas diferentes, cuatro de las cuales (alfa, beta, épsilon, iota) pueden causar síndromes potencialmente mortales. Además, causan daño a los tejidos, células y vasos sanguíneos.
“El sitio de infección resulta inflamado, presentándose una hinchazón del tejido de color rojo pálido a pardusco y muy dolorosa. Si se presiona en el tejido hinchado con los dedos de la mano, se puede sentir gas como una sensación crepitante. Los bordes del área infectada se expanden tan rápidamente que los cambios se pueden ver durante unos cuantos minutos. El tejido comprometido puede estar completamente destruido.
“Los síntomas abarcan:
“Aire bajo la piel (enfisema subcutáneo)
“Ampollas llenas de líquido rojo pardo
“Drenaje de los tejidos, líquido sanguinolento o rojo pardo y de olor fétido (secreción serosanguínea)
“Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia)
“Fiebre de moderada a alta
“Dolor moderado o severo alrededor de una lesión cutánea
“Piel de color pálido que luego se vuelve negruzca y cambia a un color rojo oscuro o púrpura
“Edema progresivo alrededor de una lesión cutánea
“Sudoración
“Formación de vesículas, que se fusionan en ampollas grandes
“Piel de color amarillo (icteria)
“La persona necesitará someterse rápidamente a una cirugía para extirpar el tejido muerto, dañado e infectado (desbridamiento) y es posible que se tenga que practicar la amputación de un brazo o una pierna para controlar la diseminación de la infección. Con frecuencia, esto debe ocurrir antes de que todos los resultados de los exámenes de diagnóstico estén disponibles.
Los pacientes deben recibir antibióticos, preferiblemente de tipo penicilina con clindamicina. Inicialmente los pacientes reciben los antibióticos a través de una vena (por vía intravenosa). Algunas personas pueden necesitar analgésicos para controlar el dolor. Los médicos han ensayado el oxígeno hiperbárico para esta afección, con grados de éxito variables.
“Posibles complicaciones
“Daño tisular permanente, incapacitante y deformante
“Ictericia con daño hepático
“Diseminación de la infección a través del cuerpo (sepsis)
“Estupor”(13).
Igualmente, se ha indicado al respecto:
“Los clostridia son bacilos anaerobios, formadores de esporas, grampositivos que existen muy difundidos en la naturaleza, encontrándose en el polvo, el suelo, la vegetacien y los tractos intestinales de las personas y los animales.
“Las infecciones clostridiales más frecuentes en los seres humanos son benignas: intoxicación alimentaria, autolimitada (...) y contaminación incidental de las heridas, que se produce en un 10% a 30% de estas. Las enfermedades clostridiales letales, con inclusión de la gangrena gaseosa (mionecrosis), tétanos y botulismo, son relativamente raras, pero pueden aparecer después de traumas (...).
“Los clostridia ubicuos y saprofíticos se vuelven patógenos cuando los tejidos presentan un potencial oxidación-reducción reducido, una concentración alta de lactato y un PH bajo. Tal ambiente anormal puede desarrollarse en la insuficiencia arterial primaria o tras heridas penetrantes o por aplastamiento graves. Cuanto más profunda y grave sea la herida, tanto más tenderá a la infección anaerobia, especialmente si ha habido una contaminación por partículas extrañas, aun cuando sea mínima (...).
“Una sepsis clostridial grave puede complicar la perforación y la obstrucción intestinales. La infección por C. perfrigens puede complicar una apendicitis simple. Los clostridia (generalmente C. perfringens de tipo A) han sido implicados en la colecistitis, la peritonitis, rotura de apéndice, meningitis, absceso de pulmón, absceso cerebral, endocartitis, pielonefritis y osteomielitis. Las infecciones clostridiales pueden complicar infecciones locales de tejidos u órganos inicialmente aerobias que se han vuelto anaerobias por necrosis extensa (...).
“Infecciones clostridiales de heridas.
“Estas pueden producirse como celulitis local, miositis local o diseminada, o, lo que es más grave, mionecrosis progresiva (gangrena gaseosa). La infección se desarrolla horas o días después de producirse la herida, generalmente en una extremidad, después de un trauma grave por aplastamiento o penetrante que origine gran cantidad de tejido desvitalizado. Una miositis o una mionecrosis que se extiendan de modo similar, pueden producirse en heridas operatorias (...).
“Debe subrayarse que las infecciones anaerobias de las heridas, en particular las debidas a especies Clostridium, pueden progresar desde la herida inicial, pasando por fases de celulitis a miositis hasta la mionecrosis con shock, delirio toxico y, finalmente, la muerte en el plazo de 1 a varios días. Es esencial sospechar pronto de qué se trata e intervenir” (cursiva en original)(14).
Así mismo, sobre las infecciones causadas por bacterias anaerobias, se ha señalado:
“Las bacterias anaeróbicas difieren de las demás bacterias en varios aspectos. Se desarrollan adecuadamente en áreas del organismo que tienen bajos valores de oxígeno (como el intestino) y en los tejidos que sufren un proceso de degeneración, particularmente las heridas profundas y sucias, donde otras bacterias no pueden vivir y adonde las defensas del organismo no llegan fácilmente. Las bacterias anaeróbicas no necesitan que haya oxígeno; de hecho, algunas de ellas no sobreviven en su presencia. Suelen causar infecciones que se caracterizan por la aparición de acumulaciones de pus (abscesos).
“Cientos de especies de bacterias anaeróbicas viven normalmente y sin causar daño alguno sobre la piel y las membranas mucosas, como el revestimiento de la boca, el intestino y la vagina; en un centímetro cúbico de heces pueden existir varios miles de millones de bacterias. Si el ambiente normal de ciertas especies de bacterias anaerobias resulta alterado por la cirugía, un deficiente aporte sanguíneo y otro tipo de lesión, pueden invadir los tejidos del huésped, causando infecciones graves, incluso mortales.
“Las bacterias anaerobias que provocan enfermedades incluyen los costridios (que viven en el polvo, la tierra, la vegetación y el tracto intestinal de los humanos y de los animales) y los peptococos y peptostreptococos que son parte de la población bacteriana normal (flora) de la boca, de las vías respiratorias superiores y del intestino grueso(15).
De lo transcrito se infiere que la bacteria causante de la gangrena gaseosa hace presencia en diversos ambientes o medios, lo que permite colegir que no es concluyente ni determinante la aseveración de que se deba a un inficionar intrahospitalario de manera infalible como lo afirma la parte actora.
Si bien es cierto que es anormal que una intervención quirúrgica por apendicitis tenga como complicación una gangrena gaseosa, como lo destacaron varios galenos en sus declaraciones, no es posible afirmar que la bacteria causante de la infección haya sido adquirida en la sala de cirugía, toda vez que conforme a la literatura médica, este tipo de agentes o focos infecciosos pueden ser adquiridos de varias formas en razón a su facilidad de desarrollo en ambientes sanos y/o contaminados.
Respecto al argumento de la parte actora según el cual, la bacteria causante de la gangrena gaseosa la adquirió el paciente porque justo antes de la apendectomía, se realizó otra intervención similar que generó la contaminación del ambiente, sin que se realizaran los procedimientos para desinfectar e higienizar el lugar, se tiene que si bien es cierto que obra un listado de las cirugías efectuadas con anterioridad a la del demandante (fls. 222 a 234 cdno. 1), este registro no contiene una discriminación por fecha y hora, lo que impide establecer la certeza de las afirmaciones en tal sentido. Adicionalmente, no existe prueba en el proceso que demuestre la falta de higiene y asepsia del lugar donde intervinieron quirúrgicamente al demandante, y si así fuera, conforme a lo analizado respecto a la bacteria causante de la gangrena gaseosa, ello no sería una prueba contundente ni decisiva en razón a los múltiples orígenes de la posible infestación.
7. De otro lado, en cuanto a la fuga del paciente luego de la cirugía de apendicetomía, y que según la entidad demandada fue la causa determinante de la infección, se tiene que conforme a la historia clínica, él presentaba síntomas de gangrena con anterioridad al momento en que decidió abandonar el centro hospitalario, así lo demuestran las siguientes anotaciones:
“Sep 17/90
“Pte (sic) apendicectomizado que por orden telefónica del Dr. Pomares se le ordena la de alta sin embargo al revisar al pte se le encuentra T: 38ºC y signos incipientes de infección en el área de la herida QX (dureza, calor leve hiperemia) pulmones claros bien ventilados, escasas secreciones. (El paciente acusa gripa desde días antes de su hospitalización). Corazón: ruidos rítmicos bien timbrados. No soplos. Abdomen: blando deprecible. No doloroso en resto de cuadrantes diferentes al flanco derecho peristalsis (+). Refiere haber hecho deposición diarreica y haber expulsado flacos (sic).
“No hay supuración por los puntos de sutura.
“No hay signos de plebitis.
“Se le avisa al Dr. Pomares
Pte (sic) que se comenta con Dr. Pomares x (sic) teléfono acerca de lo anotado en la evolución arriba. El Dr. Pomares dice q (sic) siga igual manejo y él lo revisará mañana. El pte (sic) ha tenido comportamiento agresivo con el personal y hace aprox (sic) 15’ se fugó de la institución sin que se pudiera hacer nada x (sic) detenerlo” (fl. 77 cdno. 1).
De la historia clínica y el acervo probatorio, se puede observar que la sintomatología relacionada con la gangrena gaseosa, ya la presentaba el paciente antes de fugarse del centro hospitalario, el proceso de incubación y población patógena ya se había instalado, por lo tanto, no es de recibo lo señalado por la entidad demandada en relación a que el señor Santos Mora adquirió la bacteria después de que abandonó el hospital, no hay prueba científica de ello y además, porque los síntomas de la infección ya se habían evidenciado para ese momento, lo que por el contrario permite arribar a una conclusión categórica y diferente, y así lo hace la Sala.
Asimismo, se tiene que la gangrena gaseosa puede generar delirio y comportamiento anormal, en consideración a la grave infección que se desarrolla en el organismo, como lo señaló el siquiatra Christian Ayola:
“Es muy probable que la conducta exhibida por el paciente en el pos­operatorio inmediato se haya debido a lo que conocemos como síndrome mental orgánico que es un trastorno de conducta que se produce por razones orgánicas tales como infecciones o intoxicaciones (...) Como ya dije antes dentro de las intoxicaciones entran los tóxicos externos que pueda haber recibido el paciente, tales como anestésicos y los tóxicos internos producto de las bacterias” (mayúscula en original) (fls. 299 y 300 cdno. 1).
En síntesis, se encuentran desvirtuadas las afirmaciones sobre las causas que ocasionaron la infección relacionadas con la salida intempestiva de Iván Enrique Santos Mora del hospital, comoquiera que, se insiste, los síntomas de la enfermedad se presentaron con anterioridad a ese episodio.
8. Los demandantes Yolanda Mora Pérez, Claribel del Carmen Santos Amaya y Adriana Bertha Santos Mora acreditaron su condición de madre y hermanas de Iván Enrique Santos Mora con los registros civiles allegados con la demanda (fls. 22, 23 y 25 cdno. 1).
La Sala puede dar por probado el perjuicio moral en los actores con ocasión de los daños antijurídicos sufridos por Iván Enrique Santos Mora, por cuanto las reglas de la experiencia hacen presumir(16) que el sufrimiento de un pariente cercano causa un profundo dolor y angustia en quienes conforman su núcleo familiar, en atención a las relaciones de cercanía, solidaridad y afecto, además de la importancia que dentro del desarrollo de la personalidad del individuo tiene la familia como núcleo básico de la sociedad.
9. Es así como en lo que se refiere a las indemnizaciones que, por perjuicios morales y materiales solicitaron los demandantes y que se concedieron en primera instancia, se tiene que, en consideración a que la entidad demandada fue la única parte que interpuso recurso de apelación, se debe respetar el principio de la non reformatio in pejus y por lo tanto, no se hará más gravosa la situación del apelante único, en consecuencia, se confirmarán los montos otorgados por perjuicios morales y se actualizará la condena por materiales, aun cuando no cumple con los parámetros utilizados para el efecto, pues se utilizaron valores equivocados en relación con la vida probable del demandante y se calculó de manera errónea la liquidación del lucro cesante futuro.
Ahora bien, llama la atención a la Sala la gravedad del daño corporal sufrido por el señor Santos Mora, que se materializó en afectaciones de todo orden: físicas, estéticas, sicológicas y sexuales (fls. 377 y 378 cdno. 1). Sin embargo, comoquiera que la parte actora no mostró inconformidad con la sentencia de primer grado, resulta vedado hacer más gravosa la condena para la entidad demandada en virtud de la non reformatio in pejus, se itera.
En consecuencia, por concepto de perjuicios materiales se otorgará la siguiente suma de dinero:
En ese orden, el total de la indemnización por perjuicios materiales actualizado a la fecha, es de $ 85’543.293.00.
Ahora bien, la Sala procederá a hacer la equivalencia de los gramos oro reconocidos por perjuicios morales a salarios mínimos legales mensuales:
Iván Enrique Santos Mora (lesionado): 1000 gramos = 100 smlv
Yolanda Mora Pérez (madre): 1000 gramos = 100 smlv
Adriana Bertha Santos Mora (hermana): 300 gramos = 30 smlv
Claribel del Carmen Santos Amaya (hermana): 300 gramos = 30 smlv
1. Modificase la sentencia del 4 de julio de 2000, proferida por la Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Bolívar, la cual quedara así:
Declarase: al Instituto de Seguros Sociales patrimonialmente responsable por las lesiones ocasionadas a Iván Enrique Santos Mora, en las circunstancias relatadas en la parte motiva de esta providencia.
Condénase al Instituto de Seguros Sociales, a pagar a las personas que a continuación se relacionan las siguientes sumas de dinero:
Por concepto de perjuicios materiales en favor de Iván Enrique Santos Mora la suma de $ 85’543.293.00
Magistrados: Ruth Stella Correa Palacio, presidenta de la Sala—Mauricio Fajardo Gómez—Enrique Gil Botero—Myriam Guerrero de Escobar.
1 Inciso primero: “La apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante, y por lo tanto el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquella. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones”.
2 Consejo de Estado, Sección Tercera, expedientes: 15382 y 16010. Se pueden consultar igualmente, las sentencias de 19 de octubre de 2007, expediente 30871, de 4 de diciembre de 2007, expediente 17918, y de 20 de mayo de 2009, expediente 16701.
3 Artículo 300 C.P.C. “Con citación de la presunta contraparte o sin ella, podrá pedirse como prueba anticipada la práctica de inspección judicial sobre personas, lugares, cosas o documentos que hayan de ser materia de un proceso.
“La inspección judicial y la peritación pueden solicitarse también para futura memoria. Quizás son estos los medios de mayor concurrencia en la práctica, sobre todo el primero. Mediante él se busca fijar de antemano ciertos hechos de suyo perecederos o mutables para luego hacerlos valer en un proceso como elementos integrantes de una acción...”. Betancur Jaramillo, Carlos. De la prueba juridicial. Editorial Diké. Bogotá. 1982. Pág. 209.
4 Esta testigo manifestó, cuando se le preguntó sobre el parentesco con el demandante, que si bien era cierto que para la época de los hechos era amiga de él, al momento de rendir el testimonio se había casado con el primo hermano de aquel (fl. 281 cdno. 1), no obstante, se debe señalar que esta condición no resta credibilidad a su dicho, ya que sus declaraciones se limitaron a relatar los hechos de forma imparcial.
5 “La evidencia, más que la abundancia de los datos probatorios, se produce por la intimidad del nexo que los reúne y por la facilidad de aprehensión de la vinculación, en forma que permita valorar el hecho en modo rápido y seguro, y casi dominarlo (...) La prueba evidente, manifiesta, podría calificarse de prueba intuitiva, porque una prueba semejante permite a aquel que la debe valorar, captar la verdad con rapidez, con inmediata percepción y juicio y, por tanto, sin esfuerzo, sin vacilación, condensando en un solo acto de pensamiento el procedimiento que se desarrolla a través de un gran número de nexos intermedios, aunque la demostración particularizada de la verdad tenga lugar más tarde”. Brichetti Giovanni. “La evidencia en el derecho procesal penal”, Ed. Ediciones jurídicas Europa - América, Buenos Aires, págs. 42 y 61.
6 Díaz-Regañon García-Alcalá, Calixto. Responsabilidad objetiva y nexo causal en el ámbito sanitario. Editorial Comares. Granada. 2006. Pags. 120 a 128.
7 Meirelles Gomes Julio César, De Freitas Drumond Jose Geraldo y Veloso De Franca Genival. Error Médico. Ed. B. de F. Argentina. 2002. Págs. 160 a 161.
8 Al respecto, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha determinado: “En una teoría de la imputación objetiva construida sobre las posiciones de garante, predicable tanto de los delitos de acción como de omisión, la forma de realización externa de la conducta, es decir, determinar si un comportamiento fue realizado mediante un curso causal dañoso o mediante la abstención de una acción salvadora, pierde toda relevancia porque lo importante no es la configuración fáctica del hecho, sino la demostración de si una persona ha cumplido con los deberes que surgen de su posición de garante. Si alguien tiene deberes de seguridad en el tráfico, lo trascendente para la imputación es si esa persona desplego deberes de diligencia para evitar que el peligro creado no excediera los límites de lo prohibido. Si se es garante, no interesa si el sujeto originó un curso causal (acción) o no impidió el desarrollo del mismo (omisión), sino, si ha cumplido con los deberes de seguridad que le impone el ejercicio de una actividad peligrosa.
9 “La posición de garante trata de dar una explicación y respuesta teórica y coherente a la cuestión de cuáles son las condiciones que deben darse para que el no impedir la entrada de un resultado sea equiparable a la causación positiva del mismo. Según la opinión que aquí será defendida, solo se puede alcanzar una solución correcta si su búsqueda se encamina directamente en la sociedad, pero esta entendida como un sistema constituido por normas, y no si la problemática toma como base conceptos enigmáticos basados en el naturalismo de otrora, pues la teoría de la posición de garante, como aquí entendida, busca solucionar solamente un problema normativo-social, que tiene su fundamento en el concepto de deber jurídico”. Cfr. Perdomo Torres, Jorge Fernando “La problemática de la posición de garante en los delitos de comisión por omisión”, Ed. Universidad Externado de Colombia, 2001. Págs. 17 a 20. Ver igualmente: López Díaz, Claudia “Introducción a la Imputación Objetiva”, Ed. Universidad Externado de Colombia; Jakobs, Günther “Derecho Penal - Parte General”, Ed. Marcia! Pons; Roxin, Claus “Derecho Penal - Parte General Fundamentos de la Estructura de la Teoría del Delito”, Ed. Civitas.
10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 4 de octubre de 2007, expediente 15567.
11 Manual de ética médica.
12 Sentencia proferida por la Sección Tercera del Consejo de Estado el 30 de julio de 2008, expediente 16.483 y reiterada el 7 de octubre de 2009, expediente 18.377.
13 Consulta realizada en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000620.htm
14 Berkow, Robert M.D. y Talbott, John M.D. Manual Merck de diagnóstico y terapéutica. Editorial Merck y Co. Inc. Rahway N.J. 1978. Págs. 118 a 123.
15 Berkow, Robert M.D., Beers, Mark M.D. y Fletcher Andrew M.B. Manual Merck de información médica. Editorial Océano. España. 1997. Págs. 911 y 912.
7 (sic) Sobre el carácter de la presunción bajo las reglas de la experiencia el tratadista Gustavo Humberto Rodríguez manifestó: “La presunción como regla de experiencia. La acción humana va siempre acompañada de conocimiento. El hombre conoce la realidad en la cual actúa, por medio de dos instrumentos: la experiencia y la ciencia. Con la experiencia conoce empíricamente, objetivamente, llevando por la observación a que se ve impelido por la acción. Con la ciencia sistematiza sus conocimientos, profundiza críticamente en ellos, los verifica y los explica metódicamente. El análisis empírico lo lleva a formular juicios de experiencia; el científico lo conoce a expresar juicios científicos, que serán absolutos mientras la misma ciencia no los desvirtué. A su vez, los juicios o reglas de la experiencia, en virtud de ese carácter meramente empírico o práctico, solo expresan un conocimiento inconcluso o de probabilidad. La experiencia es un conjunto de verdades de sentido común, dentro de las cuales hay muchos grados que lindan con el científico (...)”. (Gustavo Humberto Rodrigues. Presunciones. Pruebas Penales. Colombianas Tomo II. Ed. Temis, Bogotá 1970. Pág. 127 y s.s. Quiceno Álvarez Fernando. Indicios y presunciones. Compilación y estractos. Editorial Jurídica Bolivariana. Reimpresión 2002) (negrilla de sala).

References: artículo 357
 artículo 135
 artículo 218
 artículo 7
 artículo 7
 Artículo 300