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Timestamp: 2019-09-16 14:34:03+00:00

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Il consenso informato e la valutazione della capacità a prestare il consenso nel paziente anziano con declino cognitivo o demenza | Italian Journal of Geriatrics and Gerontology
Il consenso informato e la valutazione della capacità a prestare il consenso nel paziente anziano con declino cognitivo o demenza
V. Marigliano*
M. Santoni**, E. Marinelli**, R. La Russa**, P. Arbarello**
*Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche. “Sapienza” Università di Roma
**Dipartimento di Scienze Anatomiche, Istologiche, Medico Legali e dell'Apparato Locomotore Università di Roma “Sapienza”
L’alleanza terapeutica del medico con il paziente si fonda su un sentimento di reciproca fiducia e benevolenza e sull’acquisizione di un valido consenso informato. Come disposto dalla normativa in materia, l’unico titolare del diritto a prestare il consenso è la persona che può validamente disporne, a patto che questa si trovi in possesso della capacità ad acconsentire al trattamento. Questa dovrà essere accertata dal curante e soprattutto nel caso di pazienti affetti da impairment cognitivo o demenza tale accertamento può essere particolarmente complesso. In questo articolo gli Autori intendono definire il concetto di incapacità a prestare il consenso informato, la sua prevalenza nella popolazione geriatrica ed illustrano gli strumenti per valutarla in modo standardizzato nel paziente con deficit cognitivo o demenza . Verranno inoltre discussi i più recenti riferimenti normativi in materia di consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento, tra i quali il ddl n. 2350 del 2009 attualmente al vaglio del Senato, ponendo l’accento sulle eventuali ripercussioni che l’approvazione del suddetto disegno di legge ricondurrebbe nella pratica clinica del geriatra.
Nella concezione attuale dell’atto medico il principio di libera determinazione del paziente rappresenta un valore fondamentale da tutelare nell’esercizio della professione. A tutela del riconoscimento di questo diritto, in merito all’ autonomia del paziente di disporre della propria salute, il curante deve acquisire un valido consenso informato. Il fondamento giuridico di tale atto può essere individuato nella nostra carta Costituzionale negli articoli 2, 13 e 32 (1) in cui viene affermato il diritto alla libertà personale con particolare riferimento a quella per la salvaguardia della propria salute e della propria integrità fisica, principio che peraltro troviamo anche all’art. 33 della Legge n. 833 del 1978 con la quale si istituiva il Servizio Sanitario Nazionale e che escludeva la possibilità di accertamenti e trattamenti sanitari contro la volontà del paziente laddove questo fosse in grado di prestare il consenso e non ricorrano i presupposti dello stato di necessità (art. 54 c.p.). Infine l’articolo 35 del Codice Deontologico degli Ordini dei Medici Chirurgi e degli Odontoiatri stabilisce che il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito ed informato del paziente.
Tuttavia nel paziente anziano spesso accade che la stessa patologia oggetto delle prestazioni diagnostico-terapeutiche è causa della diminuzione o perdita delle capacità di esprimere il consenso, come si verifica nei soggetti affetti da declino cognitivo e demenza, essendo queste patologie caratterizzate dalla perdita progressiva proprio delle capacità che sono a fondamento stesso dell’autonomia decisionale. Inoltre quest’ultima risulta ulteriormente compromessa poiché al declino cognitivo si somma, nell’evoluzione della patologia, la perdita dell’“insight” ovvero della consapevolezza dei propri sintomi quali deficit neuropsicologici, disturbi comportamentali, ed alterazioni dello stato funzionale.
L’intento di questo articolo è di documentare, alla luce degli strumenti clinici e giuridici attualmente a nostra disposizione, quali siano le possibilità di garantire al paziente un ruolo da protagonista nella gestione dei problemi inerenti la propria salute, avvalendosi eventualmente anche di direttive e dichiarazioni anticipate di trattamento (6).
Vengono pertanto presi in esame i vari aspetti della problematica inerente al Consenso informato del paziente con deficit cognitivo e Demenza ed in particolare gli strumenti con i quali è attualmente possibile valutare la rilevanza dell’impairment cognitivo che compromette la capacità decisionale del malato in modo che, tenendo in considerazione le residue capacità decisionali del paziente, si renda possibile rispettare la sua volontà oppure invece si renda necessario il ricorso agli istituti di tutela degli incapaci.
Infine vengono esaminati quali siano i doveri del medico curante e le misure che questo deve mettere in atto, per tutelare la condizione del suo assistito.
(1) Costituzione delle Repubblica Italiana , aggiornata alla Legge costituzionale n. 1 del 30 maggio 2003. Articolo 2: “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”. Articolo 13: “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’Autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. In casi eccezionali di necessità ed urgenza, indicati tassativamente dalla legge, l’autorità di Pubblica sicurezza può adottare provvedimenti provvisori, che devono essere comunicati entro quarantotto ore all’Autorità giudiziaria e, se questa non li convalida nelle successive quarantotto ore, si intendono revocati e restano privi di ogni effetto. È punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà. La legge stabilisce i limiti massimi della carcerazione preventiva. Articolo 32: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.” (http://www.governo.it/governo/costituzione/costituzionerepubblicaitaliana.pdf)
”La capacità di decidere ed il consenso informato”
Alla luce dei recenti cambiamenti del rapporto medico paziente, l’informazione e l’espressione esplicita del consenso informato rappresentano il fondamento giuridico della liceità dell’atto medico e ciò li rende in quanto tali imprescindibili (1). Perché il consenso sia ritenuto valido dovrà soddisfare una serie di requisiti: tra i quali essere “informato” ovvero preceduto da una completa e corretta comunicazione medico – paziente e “liberamente prestato” dal paziente a patto che questo si trovi in condizione di compiere una scelta “volontaria” (2). L’idoneità del cittadino ad acconsentire alle cure può essere considerata come un ambito particolare della capacità di agire (prevista nell’art. 2 del codice civile).
Questa sarà sempre presunta al compimento della maggiore età e laddove si realizzassero condizioni che la pongano in discussione, le stesse dovranno essere debitamente e formalmente valutate e dimostrate. Laddove un individuo perda alcune di queste abilità, ferme restando le altre, ci si dovrà fronteggiare tra la necessità di tutelare il diritto di libera determinazione del paziente in merito a decisioni inerenti la propria salute, indipendentemente dalla ragionevolezza delle sue scelte, e la necessità di tutelarlo dai danni che possono derivargli da decisioni assunte a causa della sua incapacità.
Ai fini di preservare l’autonomia decisionale del paziente affetto da declino cognitivo e demenza occorre sottolineare che uno stato di incapacità può essere correlato con uno stato mentale alterato, ma non si può identificare in esso.
Il declino cognitivo e la demenza rappresentano quindi un fattore di rischio per l’incapacità, ma non la comportano inevitabilmente.
Per questa ragione è necessario che lo specialista geriatra valuti la capacità di decidere in modo indipendente dalle altre valutazioni cliniche, tenendo in considerazione che non si tratta di una condizione statica, ma bensì dinamica, che risente delle condizioni cliniche del paziente al momento, e della importanza della decisione di cui deve farsi carico (18).
(1)1 Sentenza della Corte di Cassazione Civile, sez. III n.5444 del 14 marzo 2006.
”Incapacità a prestare il consenso al trattamento: prevalenza nellavpopolazione geriatrica”
Attualmente non siamo a conoscenza dell’esatta prevalenza del problema della incapacità a prestare il consenso al trattamento: una stima tuttavia è stata fornita da Raymont e collaboratori (17), che hanno preso in considerazione un gruppo di 302 pazienti ricoverati per patologia acuta nel corso di 18 mesi. Questi pazienti al momento dell’accesso venivano valutati previo colloquio clinico, mediante il ricorso al Mini Mental State Examination (MMSE) e ad un test neuropsicologico appositamente strutturato per stimare la capacità a prestare il consenso a trattamenti terapeutici (MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment). Il risultato sorprendente di questa ricerca è stato che il 40% dei pazienti risultava incapace a prestare un valido consenso. Nel gruppo dei pazienti ricoverati presso il nosocomio, o nelle case di cura, per trattamenti di lunga durata la prevalenza di questa compromissione sembrerebbe addirittura raggiungere valori compresi tra il 44 ed il 69%. Tra i pazienti anziani affetti da demenza questa capacità sembrerebbe essere ancor più compromessa rispetto ai soggetti normali utilizzati quali gruppo di controllo, con particolare coinvolgimento della abilità nella comprensione del messaggio, della capacità di dare un giusto peso all’informazione appresa, e di analizzarne razionalmente le possibili conseguenze.
Sono invece carenti informazioni circa la prevalenza dell’incapacità ad acconsentire al trattamento nella popolazione geriatrica affetta da disturbi psichiatrici, poiché gli studi dedicati alla valutazione di tale capacità nella patologia psichiatrica non si sono focalizzati, in particolare, sul paziente anziano (14).
”Criteri per accertare lo stato di capacità a prestare il consenso per il trattamento o la ricerca”
In ambito geriatrico assume particolare importanza, tanto nel contesto clinico quanto per il coinvolgimento del paziente in studi di sperimentazione clinica, che lo specialista che si appresta ad acquisire il consenso valuti a priori la capacità del proprio paziente ad esprimerlo.
Sebbene non esista attualmente un consenso unanime circa la necessità di valutare questa abilità, essa assume una rilevanza tanto maggiore, quanto più è elevato il rapporto rischio/beneficio per il trattamento in discussione: il geriatra potrà decidere di fare ricorso alla valutazione della capacità di esprimere il consenso ogniqualvolta un paziente intenda rifiutare un trattamento a suo avviso necessario, o percepisca di poter incorrere in contenzioso a causa dello scontento del paziente o della sua famiglia, o ancora nel consenso a partecipare a ricerche sperimentali che coinvolgono pazienti affetti da demenza (7).
Potremmo definire un paziente consapevole, e quindi in possesso della necessaria capacità ad acconsentire al trattamento, qualora nel processo decisionale rispetti lo schema proposto da Beauchamp e Childress (3) questo prevede che il paziente riceva una informazione completa ed esauriente dal medico , che la comprenda correttamente, ed infine dimostri di possedere la capacità di scegliere in modo razionale e libero da condizionamenti. Una versione aggiornata di questo schema (Figura 1) prevede che il medico accerti lo stato di capacità del proprio paziente prendendo in analisi quattro ambiti: l’abilità nel manifestare la scelta, nel comprendere le informazioni relative al consenso, nel dare giusto peso alla situazioni ed alle possibili conseguenze, nell’ utilizzare razionalmente le informazioni ricevute (12) .
Fig. 1 Elementi essenziali per la definizione della capacità a prendere decisioni in merito al trattamento. (da The MacArthur Treatment Competence Study II di Grisso T. et al (9)
Appare dunque evidente come la valutazione delle abilità funzionali sia a livello comportamentale che cognitivo sia sostanziale per l’ adempimento all’obbligo di informazione, alla luce di quanto previsto dal Codice Deontologico del medico e dalla Giurisprudenza in materia, concetto che è stato riaffermato nella sentenza della Cassazione Civile n. 5444 del 2006, che si pronunciava a favore della responsabilità legale del sanitario anche in presenza di un consenso scritto firmato dall’assistito, per aver precluso “al paziente l’opportunità di assentire al trattamento sanitario con volontà consapevole delle sue implicazioni, con la conseguenza che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido consenso”.
”Attuali strumenti per la valutazione della capacità di prestare il consenso”
I cambiamenti demografici cui assistiamo su scala mondiale, rendono la valutazione della condizione di incapacità del paziente ad oggi un problema non solo estremamente attuale ma con cui il clinico dovrà sempre più confrontarsi in futuro: basti pensare che ad oggi rappresenta l’oggetto del 5-25% delle richieste di consultazione psichiatrica nei reparti per acuti.
Tuttavia Raymont V et al. (17) hanno riportato come questa condizione, in realtà frequente, sia spesso misconosciuta dal clinico, che sulla sola base della anamnesi e dell’ esame obiettivo, sembrerebbe capace di individuare solamente un quarto dei casi di incapacità. Per migliorare la sensibilità dell’esame clinico è oggi possibile avvalersi di test, dedicati o meno, che consentono uno screening veloce della popolazione a rischio.
In assenza di documenti ufficiali, è opinione diffusa che la valutazione della competenza a prestare il consenso al trattamento debba essere basata su un giudizio complessivo in seguito all’esecuzione di batterie di test neuropsicologici, traslati dalla valutazione clinica, e strumenti appositamente strutturati in forma di interviste o questionari. Il ricorso all’uso dei test neuropsicologici, auspicabile perché trattasi di strumenti ben conosciuti dagli specialisti e per i quali si dispone di un’ampia validazione, consente inoltre di ridurre i tempi di valutazione del paziente, trattandosi di test che vengono comunque già correntemente utilizzati.
Kim Scott Y. H. e collaboratori (13) hanno condotto uno studio per valutare l’efficacia del MMSE (Mini Mental State Examination) in un gruppo di 37 pazienti selezionati per essere affetti da forme lievi-moderate di Malattia di Alzheimer o altri disturbi cognitivi. I risultati hanno evidenziato che il MMSE è sicuramente uno strumento poco sensibile per diagnosticare una condizione di incapacità a prestare il consenso al trattamento, soprattutto quando il punteggio ottenuto risulta compreso tra 21 e 25; questo potrebbe essere ricondotto alla scarsa efficacia di questo test nel valutare le funzioni esecutive, che sono invece estesamente coinvolte nel compromettere la capacità oggetto di questa discussione. Ciononostante può comunque trovare un impiego clinico, mediante il ricorso ad una interpretazione del risultato in funzione del rapporto rischio/beneficio del trattamento stesso: in questi casi sarà utile scegliere un cut off più elevato pari a 26 punti, laddove il paziente vada in contro ad un trattamento ad alto rischio (in questo caso il test presenta una sensibilità del 91-100% ed una specificità del 35%) o un cut off più basso di 19 per trattamenti meno rischiosi (rispettivamente con sensibilità del 39-53% e specificità del 85-94%)
Per quanto concerne invece i test neuropsicologici finalizzati in modo esclusivo alla valutazione della capacità a prestare consenso al trattamento o alla ricerca, abbiamo assistito negli ultimi decenni alla loro creazione ed alla progressiva diffusione, anche nel contesto clinico, con numerosi riscontri positivi senza che peraltro si sia riusciti a formulare un test che consenta una “esplorazione” globale di tutti gli ambiti che rientrano nella definizione di consapevolezza. Per questa ragione, ed in assenza di un gold standard, la valutazione fornita non può ad oggi prescindere dall’integrazione con l’ esame clinico di un medico specialista. Una review pubblicata sull’American Journal of Psychiatric nel 2006 (7) computava ben 23 diversi strumenti di valutazione di cui 8 focalizzati sulla valutazione della capacità a fornire il consenso in ambito di ricerca clinica, 13 nell’ autorizzazione al trattamento ed infine 2 che vengono utilizzati in entrambe le circostanze. I parametri presi in considerazione per la valutazione comparativa sono stati diversi: in primo luogo quali sono i domini presi in esame dal test (la comprensione, la capacità di valutare i fatti, il ragionamento e la capacità di effettuare la scelta), il tempo necessario alla somministrazione e il formato (intervista strutturata o semi-strutturata, vignette che inscenano fatti reali o ipotetici) quindi la riproducibilità interoperatore e la validità
Tra tutti spicca il MacArthur Competence Assessment Tools for Clinical Research and for Treatment (9,10,11)­, nelle sue due versioni per la ricerca e la clinica, quale miglior strumento di valutazione standardizzata della capacità a prestare il consenso informato. Il test consta di tre fasi: Understanding Treatment Disclosures (UDT), Perceptions of Disorder (POD), e Thinking Rationally About Treatment (TRAT). L’uso esteso che ne è stato fatto, colloca questo strumento tra i pochi ad avere ampi studi di validazione. L’utilizzo nella pratica clinica può essere difficoltoso a causa della necessità di una adeguata preparazione dell’esaminatore nel sottoporlo al paziente.
A questa versione del test ne è stata aggiunta una nuova, MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) (8), che pur mantenendo la capacità dell’originale di indagare tutti gli aspetti della capacità ad esprimere il consenso, si caratterizza per un durata inferiore di soli 15-20 minuti. Risulta costituita da dieci domande che esplorano i parametri di cui alla Fig.1: ciascuna risposta verrà dunque valutata, mediante l’assegnazione di un punteggio, come illustrato in Fig.2. Il cut off non assume un valore predeterminato, ma sarà stimato caso per caso facendo ricorso all’integrazione con l’esame clinico.
Fig. 2 Schema riassuntivo del MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T) tratto dall’articolo di Izzicupo F. e Vanacore N. modificato (12)
La validità stimata del test è superiore a 0,80 (Intraclass Correlation Coefficient 0,87-0,99) (12).
L’approccio pratico al paziente geriatrico alla luce della normativa vigente
Nell’approccio al paziente geriatrico sarà dunque utile, per stabilire la propria linea di comportamento, includere il paziente in una delle seguenti tre classi: pazienti cognitivamente integri, pazienti al contrario con uno stato di incapacità legalmente riconosciuto previa interdizione, ed infine il gruppo dei pazienti che pur avendo sviluppato un disturbo cognitivo non hanno ancora ricevuto una diagnosi o la cui capacità di intendere e volere è solo parzialmente abolita.
L’approccio al paziente del primo gruppo prevede che il medico informi l’assistito ed acquisisca da lui il consenso, avendo cura di osservare alcune accortezze, quali la possibile presenza di limitazioni sensoriali correlate all’età o di concomitanti patologie che possano aver ridotto la acuità visiva ed uditiva; sarà dunque opportuno comunicare con il paziente mantenendo un tono di voce adeguato e riceverlo in ambienti silenziosi facendo in modo che sia affiancato da un famigliare di riferimento. Occorre inoltre adeguare il linguaggio utilizzato al livello culturale dell’assistito tenendo conto non solo del grado di scolarità ma anche del contesto sociale in cui egli si è formato.
Nei pazienti appartenenti al secondo e terzo gruppo, ovvero di coloro che hanno perso rispettivamente del tutto o in parte le capacità di intendere e volere, potranno essere tutelati previo il ricorso nei diversi ambiti della loro vita agli appositi istituti previsti dal Codice quali l’interdizione, l’inabilitazione e l’amministrazione di sostegno. Si sottolinea come il consenso informato da parte dei familiari sia privo di valore legale . Dall’anno 2004, quando veniva introdotta, la scelta del Giudice depone sempre più spesso per l’istituzione di una amministrazione di sostegno (L. n.6/2004) con la finalità di offrire a chi si trovi nella impossibilità, anche parziale o temporanea di provvedere ai propri interessi, uno strumento di assistenza che ne sacrifichi nella misura minore possibile la capacità di agire, distinguendosi, per tale specifica funzione, dagli altri istituti a tutela degli incapaci. Sarà il magistrato che disporrà caso per caso, e con carattere di reversibilità, in quali atti il beneficiario potrà disporre autonomamente e quali dovranno essere riservati all’amministratore, pena il loro annullamento. La scelta dell’amministrazione di sostegno non è fondata esclusivamente sulla gravità delle condizioni cliniche del paziente, quanto piuttosto sulla maggiore possibilità di personalizzazione del sostegno offerto ed alla maggiore agilità nella relativa procedura applicativa2.
Tale decisione in ultima analisi non può prescindere dal prendere in considerazione il tipo di attività che deve essere compiuta per conto del beneficiario, la gravità e la durata della malattia, ovvero la natura e la durata dell’impedimento.
La soluzione oggi auspicabile è che qualora il paziente giunga all’osservazione dello specialista quando ancora in possesso di una residua capacità di intendere e volere, il medico acquisisca direttive anticipate circa il futuro orientamento terapeutico, rifacendosi a quanto stabilito dal Codice di Deontologia Medica nell’articolo 38 “Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato”.
Numerosi sono i fondamenti normativi e di principio che stanno alla base del diritto della persona di manifestare la propria volontà circa i trattamenti sanitari a cui potrà essere sottoposta in momenti in cui non sia in grado di esprimersi consapevolmente: gli art. 2, 13, 32 della costituzione, ma soprattutto l’art. 9 della Convenzione per la protezione dei Diritti dell’Uomo e della dignità dell’essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e della medicina (Convenzione di Oviedo) del 4 aprile 1997, ratificata in Italia con L. n. 145 del 2001.
Tali raccomandazioni sono state inoltre riformulate nel documento dal titolo “Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT)”, elaborato dal Comitato nazionale per la bioetica della Presidenza del Consiglio dei ministri, in data 18 dicembre 2003. Con la compilazione del modulo della Dichiarazione anticipata di trattamento il cittadino potrà infatti lasciare prova scritta del suo orientamento circa i trattamenti cui sottoporsi laddove si concretizzi una condizione di incapacità, e facoltativamente nominare un fiduciario cui il medico potrà fare riferimento per fornire informazioni riguardanti lo stato di salute del paziente-dichiarante. Il documento ha una validità di cinque anni e garantisce il rispetto alla libera determinazione di tutti i cittadini, contribuendo all’adeguamento del nostro paese agli standard internazionali, mediante l’ istituzione di appositi “registri per le disposizioni anticipate di trattamento”.
Nei casi in cui invece il malato abbia perduto la sua capacità d’agire senza aver precedentemente espresso la propria volontà, il medico potrà intervenire senza richiedere un consenso informato solamente per fornire le cure indispensabili, laddove sussista una condizione urgente di grave rischio per la salute e la vita del paziente e con carattere temporaneità.
In vista di un iter terapeutico più lungo l’unica strada percorribile sarà ricorrere agli istituti di tutela degli incapaci sopramenzionati.
In quest’ultimo caso, i responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura della persona, che vengano a conoscenza di fatti che rendano opportuna l’apertura del procedimento sono chiamati a presentare esposto al Giudice Tutelare o al Pubblico Ministero del tribunale competente per territorio.
Ciò sebbene al medico curante non spetti un ruolo prioritario nel fare richiesta di questa tutela, essendo chiamato a presentarla solo nel rispetto del principio di solidarietà ed assistenza, soprattutto laddove la persona assistita viva sola o la famiglia non si faccia carico del problema. Una sentenza del tribunale di Mantova del 20 gennaio 2011 ha inoltre precisato come l’articolo 406 del codice civile comma 3, attribuisca tale onere non ai singoli operatori, bensì ai soli responsabili dei servizi sanitari e sociali direttamente impegnati nella cura della persona ed ai rappresentanti esterni dei servizi.
Nonostante gli strumenti già a tutela del cittadino e del malato, il legislatore ha comunque ritenuto di doversi esprimere, per colmare il vuoto legislativo attraverso il disegno di legge n. 2350 intitolato “Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento”, testo che veniva approvato dal Senato nel 26 marzo 2009 e con modifiche dalla Camera dei Deputati in data 12 luglio 2011. Non esiste infatti ad oggi in Italia una legge dedicata in modo esplicito alla definizione del consenso informato, il cui fondamento giuridico è dunque ricavato indirettamente da altre fonti di diritto. Attualmente si attende che venga fissata la data in cui il Senato rivaluterà il documento leggermente modificato dall’altro ramo del parlamento per l’eventuale definitiva approvazione.
Sebbene questa iniziativa rappresenti, per certi versi, un traguardo importante per l’adeguamento della legge italiana in materia agli standard internazionali, presenta ancora al suo interno numerosi aspetti contraddittori, che meriterebbero di essere oggetto di riflessione: ad esempio il primo comma dell’articolo 1 del disegno di legge recita “la vita umana è un diritto inviolabile ed indisponibile, che và garantito anche nella fase terminale dell’esistenza e nell’ipotesi in cui la persona non è più in grado di intendere e di volere fino alla sua morte accertata nei termini di legge”. Questo principio, che permea tutto il ddl, appare in contrasto con quanto affermato negli articoli successivi in merito alla supremazia della dignità della persona umana rispetto all’interesse della società, nonché alla applicazione della medicina e della tecnologia, richiamando il medico ad una posizione di assoluto garantismo nei confronti del malato, e tralasciando il principio per cui “Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”art. 32 della nostra Carta Costituzionale (5). Peraltro il disegno di legge n. 2350 nell’introdurre le DAT nel nostro ordinamento, di fatto ne vanifica l’impiego, circoscrivendo la loro validità a quelle condizioni in cui la persona si trovi in stato di incapacità permanente per l’assenza di attività cerebrale integrativa cortico-sottocorticale accertata da un Collegio di quattro specialisti medici. Quanto previsto al comma 5 dell’articolo 3 andrebbe quindi ad impedire a pazienti con accertata incapacità di intendere e volere permanente, quali sono i pazienti affetti da demenza grave, di avvalersi delle dichiarazioni anticipate, poiché non soddisfano completamente i criteri per ricorrervi (5).
In conclusione le problematiche complesse del consenso informato nel paziente con declino cognitivo e demenza sono molto frequenti nella pratica geriatrica e renderebbero necessarie delle linee guida a livello nazionale cui il clinico possa fare riferimento per l’accertamento dello stato di capacità a prestare il consenso del proprio paziente ; tali direttive contribuirebbero sia a sensibilizzare i medici alla necessità di accertare tale condizione nella pratica clinica, sia ad ottenere strumenti di valutazione sempre più efficaci ed oggettivi.
È auspicabile inoltre una revisione dei sopramenzionati aspetti del ddl n. 2350, convinti della necessità di adeguare l’alleanza terapeutica, alle più attuali definizioni di salute, intesa come benessere psico-fisico dell’individuo, e non come una difesa estrema della sacralità della vita umana, riconoscendo il diritto del malato terminale a morire in tutta serenità, con dignità umana e cristiana (16).
Sarebbe inoltre utile che venisse sempre curato un’ ampliamento del panorama dei partecipanti all’alleanza terapeutica, che prendesse in considerazione anche i professionisti sanitari (1) che affiancano il medico nell’erogazione delle cure e che sono parte integrante nel trattamento del paziente geriatrico affetto da disturbo cognitivo e demenza. Infine il coinvolgimento dei familiari, seppur privo di valore legale, oltre che inevitabile è anche auspicabile da un punto di vista etico e deontologico, rappresentando anche degli interlocutori per lo specialista oltre che una fonte di sostegno per il malato nel suo momento di fragilità (4,15).
1. Aletto L., Musci S.: Ruolo dell’infermiere nel processo comunicativo sanitario. Atti congr. Strategie di formazione nella comunicazione in area chirurgica. Milano 21-21 gennaio 2005 (http://www.ipasvimi.it/allegati/ioInfermiere/articoloPDF32_346.pdf).
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9. Grisso T., Appelbaum P.S.: The MacArthur Treatment Competence Study II: Measures of abilities related to competence to consent to treatment. Law Hum. Behav. 19: 127, 1995.
10. Grisso T., Appelbaum P.S.: The MacArthur Treatment Competence Study I: Mental Illness and Competence to Consent to Treatment. Law Hum. Behav. 19: 105, 1995.
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References: Articolo 2
 Articolo 13
 Articolo 32
 Sentenza 
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 art. 2
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