Source: https://issuu.com/ambitmedia/docs/zn_12_2013_listovacky
Timestamp: 2018-05-23 15:28:23+00:00

Document:
ZN 12_2013 by Ambit Media, a.s. - issuu
ročník 62 r číslo 12 r 10. června 2013 cena 26 Kč r pro předplatitele 20 Kč
Rostoucí onkologická zátěž vyžaduje spolupráci lékařů a plátců péče „Podle údajů Národního onkologického registru z r. 2010 je v České republice ročně nově diagnostikováno více než 77 tisíc maligních novotvarů, každý rok na tato onemocnění umírá přes 27 tisíc lidí, celkem v naší zemi žije více než 450 tisíc pacientů se zhoubnými nádory nebo osob s onkologickým onemocněním v minulosti. Onkologická zátěž české populace je jednou z nejvyšších v EU a nadále poroste.“ Touto statistikou uvedl předseda České onkologické společnosti ČLS JEP (ČOS) prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr. h. c., svou prezentaci na tiskové konferenci Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) 27. května v Praze.
Tématem konference byly jednak informace o celkovém stavu, výsledcích a aktuálních potřebách onkologické péče v ČR, předložené prof. Vorlíčkem, jednak bilance onkologické léčby v roce 2012 a výhled pro r. 2013 ze zorného úhlu VZP.
Vývojové trendy, které ovlivňují nemocniční péči str. 4
Incidence rok 2013
Prevalence rok 2013
Novotvary prsu
Novotvary plic
Novotvary žaludku
Novotvary ledviny
Novotvary kolorekta
Novotvary prostaty
Novotvary děložního čípku
Zdroj: prezentace VZP
Predikce počtu pacientů v ČR pro rok 2013 u vybraných diagnóz
Ředitel pojišťovny Ing. Zdeněk Kabátek a jeho náměstek pro zdravotní péči MUDr. et JUDr. Petr Honěk sdělili, že VZP v současnosti nese nejvýznamnější podíl onkologické zátěže, neboť pečuje o 65 až 70 procent takto nemocných. Během let 2010 až 2012 jejich počet vzrostl o cca 4300 na více než 287 tisíc. „V roce 2010 činily náklady VZP na onkologické pacienty 10 649 342 tisíc Kč, o rok později 11 450 906 tisíc a loni 11 463 158 tisíc korun – nárůst tedy činí bezmála 814 miliónů,“ uvedl P Honěk. Upozornil, že mezi lety 2011 a 2012 vzrostl počet onkologických pacientů VZP o 0,5 % a náklady na jejich léčbu o 0,1 procenta. Je to podle něho dáno zejména tím, že pojišťovna vydává ročně téměř 1,2 miliardy na prevenci, díky které se podaří podchytit karcinom v raném stadiu a léčba pak je výrazně levnější,
■ pro lékařské
Brevíř vzácných onemocnění III
■ pro lůžková
Struktura lůžkového fondu nemocnic Z. Kabátek (vpravo) a P. Honěk. Foto: Vladimír Brada a také tlakem VZP na snižování cen nasmlouvaných léků. Prevence, kterou podle slov ředitele Kabátka pojišťovna vnímá jako jeden ze zásadních úkolů, a nižší ceny léků mají ale pouze zmírňující efekt v kontinuálním růstu nákladů na onkologickou péči. Ing. Kabátek to dokumentoval i na vývoji úhrad VZP za pacienty specializovaných onkologických pracovišť: v r. 2009 činily 2 521 507 tisíc Kč, o rok později narostly o více než 28 miliónů, v roce 2011 o dalších téměř 67 miliónů a loni
■ události, fakta,
dosáhly 2 666 854 tisíc korun, tedy o daších 50,236 miliónu více. Zástupci VZP předložili predikci incidence a prevalence onkologických onemocnění v ČR v letošním roce – nejvyšší počet nově diagnostikovaných případů vykáží diagnózy zhoubný novotvar kolorekta (8764 případů) a zhoubný novotvar prostaty (8340). Z prevalenčního hlediska zůstávají nejvýznamnější položkou zhoubné novotvary prsu (širší predikci uvádí tabulka). dokončení na str. 4
Anketa ZN k Národnímu programu komplexní interní péče str. 5 Vivant professores!
Vznikl krizový štáb lázní
„Protonová kauza“ v otázkách občanů
KSL žádá zvýšení plateb státu str. 7 ■ servis str. 8
Českou internu čekají zásadní změny Na tiskové konferenci v Praze byl 23. května představen Národní program komplexní interní péče, který má mj. posílit v současné době slábnoucí vliv všeobecné interny a zajistit lepší péči o narůstající počet polymorbidních pacientů ve stárnoucí populaci. „Program si klade za cíl zlepšení zdravotní péče v realitě ČR na začátku třetího tisíciletí,“ zahájil prezentaci převratných změn na poli interních oborů a ve svém důsledku i všeobecného lékařství prof. MUDr. Richard Češka, DrSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP.
Tiskovou konferencí provázela herečka Jana Štěpánková, naslouchají (zprava) Leoš Heger, Richard Češka a Milan Kubek. Foto: ZN
Prof. Češka společně s ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc., a za bezvýhradné podpory programu ze strany prezidenta České lékařské komory MUDr. Milana Kubka nastínil „řešení situace polymorbidní populace, která stále narůstá, vybudováním komplexní interny, přístupem široce orientovaného internisty, který staví na kvalitně vybudovaném systému primární péče a využívá superspecializované péče v přesně specifikova-
ných situacích.“ Ministr označil řešenou problematiku za závažnou a vztah medicínských oborů v ČR za komplikovaný: „Připomíná to vtip o tom, jak se dělí klobouky – na plstěné, zelené a čepice.“ Prezident ČLK M. Kubek současný oslabený vliv interny velmi emotivně přirovnal k „zákonu džungle, kde si každý značkuje vlastní teritorium na úkor jiných, v tomto případě na úkor interny.“ dokončení na str. 5 Inzerce
VZP je váš nejstabilnější partner!
Více než 96 % praktických lékařů má s VZP uzavřený trvalý smluvní vztah.
ročník 62 číslo 12 10. června 2013
■ BREVÍŘ VZÁCNÝCH ONEMOCNĚNÍ III
Současné nejasnosti ve vymezení dosud blokují debatu o nákladech Pokud je prevalence onemocnění nižší než 5 : 10 000, říkáme, že onemocnění je vzácné. Takových je více než šest tisíc. U některých z nich se množství pacientů v ČR počítá na stovky, u jiných je možné je sčítat na prstech. Budeme-li však všechny pacienty s některým ze vzácných onemocnění brát dohromady, dostaneme se podle odhadů evropské pacientské organizace EURORDIS na úroveň 6–8 % populace. Nejde tedy o marginální problém. Vzácná onemocnění jsou velmi různorodá. Jsou to často chronická, progresivní, degenerativní a život ohrožující onemocnění. Mnohá způsobují velkou bolest a postupnou ztrátu soběstačnosti pacientů. Na naprostou většinu z nich není lék, pro většinu ani přesná diagnostika. Tři čtvrtiny z nich postihují děti a 30 procent pacientů se vzácným onemocněním umírá před pátým rokem věku. Naprostá většina těchto onemocnění má genetický původ, ale mohou být způsobeny i infekcemi nebo vlivy prostředí. Problematice vzácných onemocnění se zacílením především do první linie se budeme po celý letošní rok věnovat – jak na stránkách ZN v nové rubrice, tak i ve formě kazuistik v pravidelné příloze Lékařské listy plus.
Kolik nás léčba stojí? V legislativě České republiky chybí definice kategorie vzácného onemocnění, takže dochází k nedorozuměním – léky pro vzácná onemocnění bývají směšovány s vysoce inovativními léčivými přípravky nebo léčbou ve specializovaných centrech. Chybějí také přesná data, kolik vzácná onemocnění stojí systém veřejného zdravotního pojištění. Pro vzácná onemocnění je specifická celá řada problémů, od obtížné diagnostiky po nedostatek expertů a nedostatečné poznání těchto nemocí. Mezi zásadní obtíže patří i fakt, že vyvíjet léky pro omezený počet pacientů není pro farmaceutické společnosti dostatečně ekonomicky efektivní – potenciální trh, který představují pacienti, je velmi malý. Takovéto zdůvodnění je však eticky těžko přijatelné, takže postupem času vznikaly v jednotlivých zemích (nejprve v USA v 80. letech 20. století) systémy pobídek a úlev, které motivovaly výrobce
k vývoji a výrobě takzvaných sirotčích léků (orphan drugs). Vzácných onemocnění je však mnoho, odhaduje se asi 6–8 tisíc, a naprostá většina z nich je dodnes neléčitelná – léků pro vzácná onemocnění je jen několik desítek. Každý rok sice přibývají, ale jen v řádu jednotek.
Vzácné onemocnění neznamená onemocnění nákladné
Léky pro vzácná onemocnění jsou také často velmi drahé, což je dáno tím, že náklady na jejich vývoj se promí-
tají do relativně malého množství jejich aplikací. Není však možné klást rovnítko mezi vzácná onemocnění a nákladnou léčbu. Pokud si vezmeme například segment vzácných metabolických poruch, najdeme mezi nimi jak velmi nákladné terapie, jako jsou substituční enzymové terapie, tak relativně málo nákladné choroby, k jejichž léčbě pacientům, pokud jsou včas diagnostikováni, stačí kontrolovaná dieta. Zdroje veřejného zdravotnictví jsou omezené, a tak zvlášť nákladné položky v rozpočtech zdravotních pojišťoven, jako jsou některá vzácná onemocnění, logicky přitahují pozornost těch, kteří mají zodpovědnost za stabilitu rozpočtů, ať už na úrovni jednotlivých pojišťoven nebo na úrovni ministerstva zdravotnictví. V posouzení celkových nákladů však hraje významnou roli i fakt, že pa-
cientů, kteří potřebují takto nákladné terapie, je relativně málo, i to, že celkový počet léků na vzácná onemocnění je nízký. Kvůli výše zmíněným nejasnostem ve vymezení vzácných onemocnění byla dosavadní debata o nákladech prakticky nemožná. Diskuse na květnovém jednání sněmovního podvýboru pro ekonomiku ve zdravotnictví přinesla první vyčísle-
ní celkových nákladů na léky pro vzácná onemocnění, hrazených z rozpočtů zdravotních pojišťoven (viz grafy). Tím se však tato problematika neuzavírá. Další debata bude patrně probíhat v souvislosti se zaváděním systému hodnocení zdravotnických technologií (HTA), jehož realizaci v současnosti připravuje ministerstvo zdravotnictví. red
■ ČR potřebuje systémové řešení úhrad léčiv Na schůzi podvýboru pro ekonomiku ve zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR z 9. května 2013, kterou iniciovala poslankyně MUDr. Patricie Kotalíková a jíž předsedal poslanec Ing. Igor Svoják, Ph.D., MBA, byly předneseny závěry analýzy Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment, která vyčíslila na základě dat zdravotních pojišťoven vztažených ke konkrétním přípravkům celkové náklady na léky pro vzácná onemocnění. Podle této analýzy činí celkové náklady na orphan drugs přibližně 2 miliardy korun ročně, tedy přibližně 4 % z úhrad všech léků. Dalším důležitým zjištěním je, že počáteční nárůst nákladů se zastavil a do budoucna lze předpokládat, že zůstane stabilní. Díky dobíhající patentové ochraně některých léků a navazujícímu příchodu generik by měl vzniknout prostor pro další nové terapie. Na jednání výboru bylo také přijato usnesení, které vybízí ministerstvo zdravotnictví k systémovému řešení problematiky úhrad léčiv pro vzácná onemocnění. Takové řešení by mělo přinést především jednoznačná pravidla a omezit užívání výjimek.
T. Doležal: Hodnocení léků pomocí metod HTA je v principu správné, ale...
■ Je možné, že léky na vzácná onemocnění výrazně ovlivní nebo destabilizují rozpočty zdravotních pojišťoven?
■ Je ve světě běžné, aby HTA procházely i léky na vzácná onemocnění? Opět je situace v různých zemích rozdílná. Můžeme vysledovat v zásadě dva modely. Bohatší
roku života upraveného v závislosti na jeho kvalitě s tím, že 1 QALY je rok života při perfektním zdravotním stavu.) To samozřejmě nevím, je třeba se ptát na zodpovědných místech – ministerstvu zdravotnictví, Státním ústavu pro kontrolu léčiv, zdravotních pojišťovnách. Každopádně ale zavedení fixní hranice ochoty platit a nezohlednění jiných aspektů léčby, jako je např. potřeba nové terapie, závažnost onemocnění, dopad na rozpočet nebo inovativnost nových léčiv, je cestou do minulosti. Vyspělé evropské státy se zavedenými HTA systémy (Skandinávie, Velká Británie, Nizozemí) se vydávají cestou tzv. flexibilní hranice ochoty platit. vok
Predikce nákladů na orphan drugs v EU v letech 2000 až 2020
Odhad z aktuálních studií × Retrospektivní odhad z publikovaných studií (počet odkazů na studie) Prediktivní odhad z publikovaných studií
www.zdravky.cz | ISSN 0044-1996 | ročník 62, číslo 12, 10. června 2013 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Eva Srbová, eva.srbova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 6. června 2013. Příští číslo vychází 24. června 2013 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2013 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Zdravotnické noviny jsou vydávány na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky
(13) (11) (12) × (10) × × ×
(9) × 2003
2010: 3,3 % ! 2016: 4,6 %
■ Co bude znamenat zavedení metod Health Technology Assessment, o které se v ČR aktuálně jedná, pro léčbu vzácných onemocnění? Změní se dostupnost léčby? V principu je správné, aby byly léky na vzácná onemocnění hodnoceny pomocí metod HTA. Určitým rizikem ale je, že HTA není dosud u nás metodicky rozvinuto a neumí řádně zhodnotit všechny aspekty léčby vzácných onemocnění včetně etických a sociálních dopadů.
■ Podle doporučení světové zdravotnické organizace (WHO) bychom si měli stanovit hranici ochoty platit za QALY ve výši trojnásobku HDP na hlavu, tedy ve výši asi 1 miliónu Kč. Pokud tato hranice bude stanovena, znamená to, že by léky, které tuto hranici překročí, neměly být hrazeny? (Pozn. red.: The quality-adjusted life year – QALY je zkratka vyjádření
■ Jaké jsou výdaje v jiných zemích? V různých zemích EU je toto číslo různé. Nicméně jsou k dispozici analýzy pro celou unii, které ukazují podobný trend jako v České republice, tedy že se toto číslo oplošťuje až zastavuje na hranici 4 až 4,4 % z celkových nákladů na léky.
Odpověď je v předchozích otázkách. Do českého zdravotnictví šlo v roce 2011 z veřejných zdrojů více než 240 miliard Kč. Pokud jsou náklady na léky na vzácná onemocnění cca 2 miliardy, hovoříme o méně než 1 %, takže o destabilizaci opravdu nemůže být řeč.
■ Kolik nás stojí léky na vzácná onemocnění a kolik nás budou stát v budoucnosti? Na základě údajů přímo od zdravotních pojišťoven tvoří náklady na léky na vzácná onemocnění kolem 4 procent celkových nákladů na léky. Toto procento v uplynulých letech rostlo, ale mezi lety 2011 a 2012 již stagnuje. Ve finančním vyjádření se jedná o 2 miliardy korun. Trend spotřeby má v roce 2012 oplošťující se charakter, nelze očekávat, že toto procento bude dále významně narůstat.
země si mohou dovolit HTA na léky na vzácná onemocnění neaplikovat, byť takových zemí v Evropě ubývá. Druhým modelem je aplikace metod HTA včetně nákladové efektivity. Málokterá země ale na základě HTA léky na vzácná onemocnění odmítá.
Procento výdajů na orphan drugs z celkových výdajů na léky
Rozhovor k tématu lékové politiky v oblasti vzácných onemocnění poskytl Zdravotnickým novinám MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA).
Zdroj: iHETA
vzácných chorob jejich terapie ■ Tři otázky pro... … poslankyni MUDr. Patricii Kotalíkovou, členku sněmovního výboru pro zdravotnictví
Heslo „Sami vzácní, spolu silní“ platí nosti nezbytných léčiv pro pacienty se vzácným onemocněním. Tím, že jsou tyto léky určeny pro relativně malou skupinu pacientů, je dána skutečnost, že farmaceutickým firmám by se jejich vývoj, výzkum a výroba nevyplatily. Z tohoto důvodu existuje pro kategorii orphan drugs systém, který má jejich vznik a produkci podporovat – například úlevy při registraci na evropské úrovni. U nás se řadí tyto léky mezi vysoce inovativní léčivé přípravky, jenže tato kategorie počítá s běžným výskytem nemocí a studiemi, které se při nízkém počtu pacientů vůbec nedají provést. Když se v naší republice zaregistruje nový přípravek pro vzácné onemocnění, dostane takzvanou dočasnou úhradu na 3 roky stejně jako ostatní vysoce inovativní přípravky. Za tuto dobu, stejně jako ony, musí prokázat nákladovou efektivitu, kterou ale orphan drugs vzhledem k počtu pacientů prokázat nemohou. Takže trvalou úhradu nedostanou. Zdravotní pojišťovny je pak v souladu s ustanovením paragrafu 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, mohou svým pacientům hradit na výjimku po schválení revizním lékařem. Pak jsou ovšem nutné žádosti každé tři měsíce a znamená to dost značnou administrativní zátěž lékařů, zdravotních pojišťoven,
Procento nákladů na orphan drugs z celkových výdajů na léky podle SÚKL metodiky – Všeobecná zdravotní pojišťovna
2012 Zdroj: iHETA
Zdravotní pojišťovny ve SZP = 3 % (2011)
Náklady v mil. Kč na orphan drugs – Svaz zdravotních pojišťoven + Všeobecná zdravotní pojišťovna
nejistotu pro pacienty. Zmíněný paragraf 16 vnímám jako určitou záchrannou brzdu, ale jsem přesvědčena, že by zde mělo existovat nějaké jiné systémové řešení. Nyní budou postupně končit dočasné úhrady několika léčivům pro vzácná onemocnění, která těžko prokáží nákladovou efektivitu, a tím pádem nedostanou trvalou úhradu. Pacienti užívající tato léčiva pak budou odkázáni na dobrou vůli své zdravotní pojišťovny.
Optimalizace času Jednotné názvy přípravků a design oba-
■ Kategorii léků pro vzácná onemocnění česká legislativa nezná. Zákon o léčivech je zmiňuje bez upřesnění na jediném místě, jinde uvedeny nejsou. Na úrovni EU přitom jde o kategorii běžně používanou. Potřebujeme tuto kategorii vymezit i v rámci ČR? Určitě. Každý nemocný má právo na léčbu, tedy i pacient se vzácným onemocněním. Pokud by česká legislativa znala kategorii léků pro tento druh chorob, zlepšila by se podle mne dostupnost těchto léků pro pacienty, což by bylo i v souladu s Národním akčním plánem pro vzácná onemocnění pro roky 2012 až 2014, který přijala naše vláda v srpnu loňského roku. Je mi jasné, že objem finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění je omezený, ale měli bychom se tyto prostředky snažit využívat co nejúčelněji a zabezpečit, že budeme mít dostatek peněz i na nákladnou léčbu. Člověk nikdy neví, kdy tuto léčbu bude potřebovat on sám nebo někdo z jeho blízkých. A to je smysl solidárního systému veřejného zdravotního pojištění. ■ Jste lékařka, s kolika pacienty se vzácným onemocněním jste se ve své praxi setkala? Úplně přesně nevím, ale byly jich jistě desítky. Podle různých pramenů je vzácných onemocnění 6 až 8 tisíc a souběžně s vývojem diagnostiky budou i přibývat. Vezmeme-li tedy skupinu pacientů se všemi známými vzácnými onemocněními, bude dosti početná – v ČR odhadem 600 až 800 tisíc lidí. Platí tedy heslo pacientské organizace ČAVO (pozn. red: Česká asociace vzácných onemocnění): Sami vzácní, spolu silní. vok
lů, vysoké nároky na kvalitu a individuálně poskytované služby jsou jistoty, na které se můžete spolehnout. Díky našemu přístupu můžete více času věnovat svým pacientům.
Mylan Pharmaceuticals s.r.o. Průběžná 1108/77 100 00 Praha 10 tel.: 274 770 201 e-mail: officecz@mylan.com
mylancz.cz Inzerce
■ Iniciovala jste jednání podvýboru pro ekonomiku ve zdravotnictví, zdravotní pojištění a lékovou politiku na téma vzácných onemocnění. Co vás k tomu vedlo? Již delší dobu se problematice vzácných onemocnění věnuji. Ve sněmovně jsem už uspořádala na toto téma seminář a iniciovala jsem dříve i jednání podvýboru pro zdravotní péči, vzdělávání a prevenci. Často slýchám, že léčba vzácných onemocnění je velmi drahá, což není úplně pravda. Některé z těchto chorob se léčí třeba jen finančně nenáročnou dietou. Také se opakovaně setkávám s názorem, že náklady na vzácná onemocnění se vlastně rovnají nákladům na centrovou péči, což je samozřejmě nesmysl – péče o pacienty např. s roztroušenou sklerózou, s onkologickými diagnózami atd. může být významně nákladnější. Požádala jsem zdravotní pojišťovny o data týkající se výhradně nákladů na léky pro vzácná onemocnění – tzv. orphan drugs – za roky 2007 až 2012. Díky tomu jsem zjistila, že léčba vzácných onemocnění činí například u Všeobecné zdravotní pojišťovny necelých 4,5 procenta celkových nákladů na léčiva. Tyto náklady také rapidně nestoupají, nýbrž začínají stagnovat. Na zasedání podvýboru jsem se nyní chtěla věnovat problematice dostup-
Rostoucí onkologická zátěž vyžaduje...
Spolupráce se odvíjí od sdílení dat „V ČR se dlouhodobě zlepšuje péče o onkologické pacienty, což vede k významnému prodloužení jejich přežití. Je to samozřejmě velký úspěch, cenou za něj je logicky větší objem péče o žijící pacienty,“ řekl
Významné zlepšení přežití je patrné u naprosté většiny onkologických diagnóz % 100
2. Změny v povaze poskytované péče ■ Pokračující diferenciace standardní a nadstandardní péče: Diskuse na téma standardní a nadstandardní péče se u nás vedou po celou „porevoluční“ éru. Jedná se o velmi citlivé politikum s výrazným sociálním obsahem, ale definování jasné hranice mezi standardní a nadstandardní péčí je téměř jedinou cestou z ekonomicky neutěšené situace, ve které se naše zdravotnictví v současnosti nachází. ■ Změny v počtu a typu lůžek vázaných na určitou formu nemocniční péče: K přesunu některých výkonů z nemocniční péče do oblasti péče ambulantní dochází již delší dobu, stejně tak i ke snižování počtu akutních lůžek a zvyšování počtu lůžek v oblasti takzvané následné péče. To vede ke změně struktury pacientů v nemoc-
Kohorta 1995-1999
Kohorta 1990-1994
J. Vorlíček: Přetrvávají i nedořešená témata Jiří Vorlíček hovořil i o slabých místech v systému onkologické péče v ČR, např. v oblasti cílené léčby: „Cílená léčba je na trhu zavedena a její účinnost je ověřena klinickými studiemi. Rovněž probíhá řádný sběr a hodnocení výsledků z české klinické praxe. Bohužel jsme svědky omezené dostupnosti této léčby, v některých indikacích můžeme
Na každodenní realitu našeho zdravotnictví významně působí nevyhnutelné trendy. Tento text stručně shrnuje ty, které se přímo týkají nemocniční péče. Za co nejefektivnější přizpůsobení těmto trendům jsou v praxi nemocnic přímo odpovědni manažeři na všech úrovních řízení. Aktuální trendy týkající se nemocniční zdravotní péče lze rozdělit do čtyř skupin – většina z nich se ale vzájemně ovlivňuje, což vytváří poměrně komplexní problematiku, která bude nemocniční zdravotní péči u nás v blízké i vzdálenější budoucnosti ovlivňovat.
■ Zvyšující se „zdravotní gramotnost“ klientů: Klienti zdravotnických zařízení (pacienti i rodinní příslušníci) se stále více zajímají o odbornou stránku poskytované péče. Tak se bude zvyšovat jejich takzvaná „zdravotní gramotnost“. Lidé pak budou zdravotníkům častěji klást různé otázky nebo chtít přímo konzultovat alternativy léčebných postupů. To s sebou bude přinášet nové zvýšené nároky na úroveň komunikace zdravotníků s jejich klienty. ■ Partnerský vztah klientů se zdravotníky: Jednostranný a mnohdy až direktivní vztah zdravotníků k pacientům se rychle mění ve vztah partnerský. To klade zvýšené nároky na změnu přístupu zdravotníků k pacientům – a to především v oblasti chování a jeho nedílné součásti, kterou je již opakovaně zmíněná komunikace. ■ Rozšiřující se finanční spoluúčast pacientů: Ta se projevuje stále zřetelnější snahou klientů zdravotnických zařízení ovlivňovat rozsah, průběh i podobu poskytované péče. ■ Narůstající počet soudních sporů mezi klienty a zdravotnickými zařízeními: Konfliktů tohoto typu stále přibývá. Bude tedy nutno přistupovat ke každému pacientovi-klientovi s vědomím možných právních následků a především dobře znát související legislativní normy. ■ Stále intenzivnější „zdravotní turistika“: Přibývá klientů ze zahraničí, kteří využívají nemocniční péči u nás, a to zdaleka nejen v oblasti plastické chirurgie. Je třeba, aby na to byla naše zdravotnická zařízení připravena – především pokud jde o jazykové vybavení zaměstnanců. ■ Rostoucí nároky na klinicko-pacientskou komunikaci: Převážná většina stížností, které podávají pacienti na zdravotnická zařízení, se týkají spíše komunikace než úrovně poskytnuté péče. Lidé si budou stále méně nechávat líbit jakékoliv nedostatky v komunikaci ze strany zdravotnických profesionálů, ať už půjde o její obsah (množství, relevanci i úroveň informací) nebo formu.
Perioda 2000-2004
Vývojové trendy, které ovlivňují nemocniční péči
1. Změna postavení klientů nemocnic
Perioda 2005-2009
Zdroj: prezentace J. Vorlíčka
Ředitel VZP podrobně informoval o bonusových preventivních programech pojišťovny Zdravý život a Zdravá rodina, v jejichž rámci může pacient obdržet příspěvek až 1500 Kč na preventivní onkologická vyšetření. Aktuálně mezi ně patří mamografie nebo ultrasonografie prsů, vyšetření na okultní krvácení nebo vyšetření a ošetření kožních znamének i pro ty, kdo na to ještě nemají nárok ze zákona. Připomněl také zákonné nároky pojištěnce na úhradu onkologické prevence – jedná se o všeobecnou preventivní prohlídku jednou za 2 roky, jejímž obsahem by mělo být: ■ doplnění anamnézy s důrazem na výskyt nádorových onemocnění; ■ vyšetření kůže; ■ vyšetření per rectum; ■ vyšetření varlat; ■ screening děložního hrdla; ■ od 13 let nepovinné očkování proti rakovině děložního čípku; ■ od 50 let věku test okultního krvácení ve stolici; ■ od 55 let věku možno test okultního krvácení nahradit kolonoskopií jednou za 10 let; ■ u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na zhoubný nádor prsu vyšetření prsů.
ve svém expozé prof. Vorlíček (vývoj dokumentuje graf). Zdůraznil, že rostoucí onkologická zátěž dopadá nejen na lékaře a zdravotnická zařízení, ale také na plátce péče. Jejich spolupráce musí být založena na vzájemném respektování dat, společném plánování a racionalizaci využívání zdrojů. „Máme-li data, můžeme plánovat, můžeme-li plánovat, můžeme spolupracovat,“ řekl předseda ČOS. Informoval, že onkologická odborná společnost má vlastní sekci zajišťující analýzu dat. Může tedy pro spolupráci nabídnout např.: ■ kompletní agendu populačních dat, prospektivní odhady počtu pacientů po diagnózách a stadiích; ■ odhady počtu léčených pacientů se zaměřením na všechny modality léčby; ■ referenční standardy hodnocení přežití onkologických pacientů v ČR, pravidelně aktualizované; ■ systém sběru potřebných klinických dat (registry, elektronická dokumentace onkologického pacienta). Prostor pro sdílení dat již byl podle J. Vorlíčka nastaven, neboť od r. 2007 ministerstvo vyžaduje následující údaje: ■ epidemiologické přehledy o incidenci, prevalenci a mortalitě; ■ celostátní predikci populační a léčebné zátěže jako podklad pro zdravotně pojistný plán; ■ regionální predikci populační a léčebné zátěže jako podklad pro plánovitou alokaci nákladů; ■ zajištění sběru dat z klinické praxe o léčbě všemi tzv. centrovými léky a pravidelnou publikaci výsledků této léčby; ■ roční kritický report srovnávající výsledky centrové léčby v klinické praxi ČR s odpovídajícími klinickými studiemi; hodnocení kvality této péče.
niční péči. S tím přicházejí nové nároky na odborné vzdělávání zdravotníků, na komunikaci s klienty a také na vzájemnou spolupráci různých poskytovatelů zdravotní péče. ■ Nutnost interdisciplinárního přístupu při poskytování zdravotní péče: Jedná se nejen o spolupráci lékařů, sester (a to i napříč odděleními) a lékárníků v nemocnicích mezi sebou, ale také o spolupráci zdravotníků v nemocnicích s těmi v ambulantní sféře. Především jde o optimalizaci sdílení informací mezi nimi. Například při množství léků, které jsou dnes k dispozici, není v silách lékařů a sester znát všechny detaily o nežádoucích účincích a křížových reakcích jednotlivých molekul. ■ Tlak na prevenci: Efektivní prevence jako celonárodní program by ve svém důsledku mohla nemocnicím částečně kompenzovat stálý nárůst počtu věkově starších a více nemocných klientů.
3. Změny na straně zdravotnického personálu ■ Větší změny na straně sester než lékařů: V důsledku současných kvalifikačních požadavků budou časem všechny sestry mít vysokoškolské vzdělání. To s sebou přinese změny v jejich postavení v hierarchii zdravotnických pracovišť, hlavně v podobě rozšíření jejich kompetencí. ■ Nedostatek zdravotnického personálu u některých specializací: I když nelze přesně odhadnout intenzitu tohoto trendu, lze očekávat další postupný příchod lékařů i sester do našich nemocnic nejen ze Slovenska.
4. Společensko-ekonomické vlivy na zdravotní péči v nemocnicích ■ Rostoucí tlaky na financování zdravotní péče: Zdravotnická zařízení, nemocnice nevyjímaje, stále trpí nedostatkem financí na kvalitní péči. Dílčím řešením je zvýšení finanční participace pacientů. Přesto budou zdravotníci v nemocnicích stále častěji řešit etická dilemata vyplývající z faktu, že nebude vždy možné poskytnout všem pacientům tu nejdražší a nejmodernější péči. ■ Demografický vývoj a související změny: Díky postupnému stárnutí populace porostou specifické nároky na péči o skupinu pacientů-seniorů. Ty se budou týkat jednak odborné stránky péče (častější polymorbidita a polypragmazie u této pacientské skupiny), jednak i komunikace s nimi. ■ Zvyšující se konkurence mezi poskytovateli zdravotních služeb: Dnes si lidé začínají na základě zveřejňovaných a stále populárnějších „žebříčků“ nemocnic sami více vybírat, kam se obrátí. Zároveň s tím porostou nároky na strategické plánování a marketingové aktivity poskytovatelů zdravotních služeb. Součástí toho pak budou analýzy klientů „konzumujících“ zdravotní služby, analýzy konkurentů a také analýzy očekávaných trendů. Zuzana Hekelová, lektorka, publicistka a konzultantka
hovořit až o více než 50% podléčenosti. V dostupnosti léčby pozorujeme také velké regionální rozdíly. Tato situace se netýká jen tohoto segmentu péče, je doložena i u radioterapie nebo u vybrané chirurgické léčby,“ sdělil předseda ČOS. Problémy s dostupností léčby je podle něho nezbytné řešit. V řadě případů k této situaci přispívá i velmi komplikovaný systém podepisování smluv o úhradách péče a samotný systém hrazení formou paušálů. J. Vorlíček informoval i o současných problémech činnosti sítě komplexních onkologických center (KOC). Podle jeho slov není rostoucí léčebná zátěž reflektována systémem úhrad. Na růstu této zátěže se podílejí mnohdy až více než 23 procenty pacienti migrující za léčbou – tyto migrační výkyvy opět nejsou zohledněny systémem úhrad. „Aby mohla síť KOC plnit svou roli, musí v rámci ní existovat rovný přístup k léčebným možnostem. To znamená, že nosným principem, který vedení České onkologické společnosti ČLS JEP hájí, je, že všechna centra mohou léčit všemi dostupnými metodami a léky stejně,“ konstatoval. „Chápeme a akceptujeme, že náklady na onkologickou léčbu nemohou růst donekonečna. ČOS neusiluje a nebude usilovat o neustálé navyšování nákladů. Naším cílem je nastavení jasného a transparentního systému financování všech složek onkologické péče,“ řekl dále prof. Vorlíček. Doplnil, že pro racionalizaci plánování a řízení péče jsou podle odborného názoru ČOS nutné především následující dva principy: jednak zachování ekvity indikace péče mezi všemi již ustavenými a akreditovanými KOC – to znamená, že všichni mají stejný přístup k léčebným modalitám a lékům –, jednak princip „platby za pacientem“ ve všech oblastech léčby, kde je nutné udržet striktní kontrolu správné indikace léčby a jejích výsledků. top
Struktura lůžkového fondu nemocnic K 31. prosinci 2012 bylo ve 188 nemocnicích v ČR evidováno celkem 58 832 lůžek – v tom 49 181 lůžek bylo vyčleněno pro akutní péči, 7460 pro následnou péči a 2191 pro novorozence. Vyplývá to z údajů zveřejněných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Lůžkový fond nemocnic ČR v roce 2012 (zdravotnictví celkem) Obor Interní 1) Kardiologický Revmatologie Diabetologický Gastroenterologický Klinické farmakologie Geriatrický Infekční Pneumologie, ftizeologie Nervový Psychiatrický Nemoci z povolání Dětský vč. novorozeneckých Ženský vč. novorozeneckých Samostatné novorozenecké úseky Chirurgický 2) Neurochirurgický Plastické chirurgie Kardiochirurgický Traumatologický ARO Ortopedický Urologický Ušní, nosní, krční Foniatrický Oční Stomatologický Kožní Klinické onkologie Radiační onkologie Nefrologický Klinické hematologie Protetický Rehabilitační Nukleární medicíny Léčba popálenin Intenzivní péče DIP 3) Paliativní péče DIOP 4) Pracovní lékařství Ošetřovatelská péče Celkem
1 764,3 296,8 17,7 22,9 44,3 7,4 45,7 170,2 223,4 592,9 188,5 2,4 807,7 903,7 156,6 1 563,9 178,7 39,9 245,7 156,4 766,9 594,0 304,8 309,1 1,6 214,2 41,0 120,2 86,9 120,0 23,7 58,0 0,5 187,7 8,7 29,6 96,5 40,5 1,0 14,8 1,1 315,3 10 764,8
9 860 1 087 89 57 159 27 391 1 304 1 329 3 019 1 268 9 4 544 5 188 949 8 267 683 250 612 641 877 2 898 1 560 1 274 20 657 164 663 415 896 86 188 30 1 819 95 137 303 184 13 149 10 6 661 58 832
405 034 72 242 3 161 1 841 6 826 1 008 8 033 38 994 42 193 118 267 18 532 222 266 475 300 010 45 307 389 767 28 884 12 009 15 963 34 226 35 369 137 755 87 498 78 858 726 28 829 7 795 17 699 18 190 25 775 4 262 5 209 373 32 563 2 653 2 929 22 895 760 115 511 467 45 224 2 181 415
Využití lůžek ve dnech 271,7 269,8 241,9 268,9 300,7 267,7 311,4 197,3 245,3 253,0 274,4 184,9 222,2 211,5 304,2 242,1 275,7 177,6 250,0 280,5 277,6 253,4 243,3 221,3 214,7 143,0 212,8 247,0 225,7 233,8 271,7 281,9 133,9 274,8 222,3 249,6 273,3 351,3 221,7 342,8 255,1 319,0 255,6
Ošetřovací doba 6,6 4,1 6,8 8,3 7,0 7,2 15,3 6,7 7,7 6,5 18,8 7,5 3,8 3,7 6,3 5,2 6,6 3,8 9,7 5,3 6,9 5,3 4,4 3,6 5,9 3,4 4,6 9,3 5,1 8,2 5,5 10,2 10,8 14,9 8,0 11,7 3,6 84,4 25,2 95,0 6,5 46,8 6,9
1) Interna: včetně sdružených interních oborů; 2) Chirurgie: včetně hrudní chirurgie, cévní chirurgie, dětské chirurgie, sdružených
chirurgických oborů; 3) DIP = dlouhodobá intenzivní péče; 4) DIOP = dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče
Českou internu čekají zásadní změny dokončení ze str. 1 Souhrn stěžejních bodů Národního programu komplexní interní péče lze rozdělit na dvě části – oblast péče ambulantní a nemocniční. V ambulantní péči se má jednat o posilování spolupráce všeobecných lékařů a internistů v tom smyslu, že internista bude zařazen coby postupná instance mezi praktického lékaře a specialisty, přičemž další postup léčby by závisel na dohodě mezi internistou a praktikem. A to následovně: ■ pacient by mohl zůstat pouze v péči internisty, či
■ v péči internisty s odesíláním k superkonziliárním vyšetřením, nebo ■ by se po návrhu terapie internistou opět vrátil do péče praktického lékaře, případně by ■ mohl být internistou postoupen specialistovi, ale i ■ zůstat v péči internisty i specialisty. Budování stále specializovanějších lůžkových oddělení a posilování počtu ambulantních specialistů podle autorů projektu není vhodnou cestou. „Byla by drahá, pacient nebo konziliáři by se přesouvali mezi odděleními či ambulancemi a vedlo by to k polypragmatizaci,
nikoli k lepší péči o pacienty,“ uvádějí v souhrnu programu. Za schůdnější považují druhou možnost – v nemocniční péči složit tým lékařů tak, aby jej tvořili všeobecně vzdělaní internisté a lékaři se specializací v kardiologii, diabetologii, resp. endokrinologii a dalších oborech interní medicíny. Slibují si větší předávání znalostí a zkušeností a vyšší schopnost pečovat o polymorbidního pacienta. Tento trend, jehož základní podoba byla inspirována cestou nastoupenou v Německu a ve Švýcarsku, se promítne mj. vytvářením tzv. společného lůžkového fondu interních oborů, v němž
by měli rozhodující úlohu internisté. „Takto koncipovaná oddělení umožní výchovu zkušených internistů, kteří jako jediní jsou schopní starat se o polymorbidní nemocné v ambulantní péči. Většina nemocných nad 65 let potřebuje chápání svých onemocnění v širších souvislostech a stanovení léčebných priorit,“ uvedl ministr Heger. V nemocnicích různého typu (regionálních, fakultních) nastane budování příjmových oddělení, která „mohou mít charakter centrálního příjmu společného pro chirurgické i nechirurgické obory, nebo mnohde již vznikajícího tzv. společného příjmu inter-
ních nemocných, přičemž nechirurgická část musí být plně v gesci interního oddělení dané nemocnice nebo bude samostatným interním příjmovým oddělením,“ jak uvádějí autoři programu. „Superspecialisté budou na takovém oddělení fungovat jako konziliáři a součástí týmu bude intenzivista. Významnou úlohu bude řešení mít při výchově postgraduálních lékařů zařazených do interny i oborů blízkých.“ Počítá se rovněž s uvolněním preskripčních pravomocí specialistů ve prospěch všeobecných internistů. esr
■ Domníváte se, že Národní program komplexní interní péče je cestou správným směrem?
■ MUDr. Jan Václavík, Ph.D., I. interní klinika LF UP a FN Olomouc Národní program komplexní interní péče (NPKIP) je podle mého názoru pro vnitřní lékařství roku 2013 velmi důležitý dokument. V posledních letech se neustále prohlubuje tzv. atomizace medicíny – stále více se prohlubují znalosti a léčebné metody v jednotlivých interních podoborech, které se postupně stále více osamostatňují od interny. V praxi však zjišťujeme, že u většiny pacientů, zejména starších, není možné diagnostikovat a léčit pouze jeden systém – srdce, diabetes nebo třeba ledviny, protože organismus je jeden celek a všechny systémy spolu souvisejí. I při práci na kardiologii nebo jiných specializovaných pracovištích jsou znalosti širší interny potřebné. NPKIP do značné míry reflektuje současný stav, kdy drtivá většina lůžek oborů vnitřního lékařství je na všeobecných interních odděleních. Všeobecný internista v ambulanci může dispenzarizovat nemocného s řadou různých onemocnění, a tím ušetřit finance za zdravotní péči u několika specialistů. Požadovat po lékařích pracujících na odděleních urgentního příjmu znalost interny je nepochybně správné a potřebné pro správnou diagnostiku i stratifikaci nemocných. Důraz na zachování rozsáhlých všeobecných interních oddělení v nemocnicích pramení mj. i z recentních zkušeností v ostatních západoevropských zemích (např. Švýcarsko, Německo), které po důsledném rozdělení oddělení v nemocnicích na jednotlivé podobory zjistily, že to bohužel nefunguje, a následně podobory opět sloučily do všeobecných interních oddělení. ■ Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze V nedávné době jsem si se zájmem prostudoval nově vzniklý Národní komplexní program interní péče vypracovaný výborem České internistické společnosti ČLS JEP. Formulace takového dokumentu mi přijde nanejvýš vhodným počinem odborné společnosti sdružující více než 3500 lékařů. Protože jsem sám internistou, je pochopitelné, že můj názor nemůže být zcela objektivní a tento svůj „konflikt zájmů“ uvádím hned úvodem. Zkusím se ale přesto zamyslet nad tím, co dokument říká nového a jak vidím jeho potřebnost nejen jako lékař, ale i jako potenciální konzument zdravotní péče. NPKIP představuje počin u nás vcelku neobvyklý. Od odborných společností jsme zvyklí na doporučení standardů péče nebo na formulaci postojů ve vztahu k regulátorům i plátcům zdravotní péče. Na tvorbu vizí do budoucna s cílem popsat možný vývoj oboru a jeho příspěvku ke zdravotní péči ale v dnešní uspěchané době nezbývá čas. Co mne osobně na NPKIP zaujalo? Jistě komplexnost přístupu k problému. Zdůraznění role vnitřního lékařství jako integrujícího oboru, jenž se umí postarat o polymorbidního nemocného na vysoké úrovni, aniž by zpochybňoval nezbytnost návaznosti na péči primární i tzv. superspecializovanou. NPKIP řeší zajímavě i otázky organizace vzdělávání lékařů a samozřejmě i oblast hospitalizační péče, v níž interna u nás logicky (díky spektru pacientů) dominuje. Není prostor pro delší komentář, který by si NPKIP zasloužil. Jistě ale vytváří prostor pro velmi potřebnou diskusi. Tedy, díky za něj. ■ MUDr. Stanislav Konštacký, CSc., Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny Fakulty vojenského zdravotnictví Hradec Králové Medicína byla zpočátku všeobecná, až postupem času docházelo k vzniku nejrůznějších specializací a subspecializací. Ty jsou praktické ve velkých centrech, kdy vysoce specializovaná péče je nutná a odpovídá potřebám. Bohužel tříštění na různé části základních oborů přešlo i do periferie a skutečně – všeobecní internisté se ztrácejí a interní péči poskytují specialisté (kardiologové, diabetologové, nefrologové ad.). Sám jsem praktický lékař a jako takový studentům říkám, že vždy je nutné léčit pacienta, nikoli pouze nemoci. Doposud to vedle praktiků dělali pouze všeobecní internisté, kteří měli na pacienta rovněž komplexní
■ Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha Jistě je to cesta správným směrem. Jsem internista rodem a jsem také internista funkcí přednosty snad největší interní kliniky v ČR. Proto si jasně uvědomuji potřebnost a význam oboru, který bude intergrovat náhledy specialistů a obrušovat jejich extrémní výstřelky. Nicméně právě proto, že znám problematiku provozu interních lůžek do hloubky, uvědomuji si, že najít konsensus bude obtížné. A jiná cesta než konsensuální není ani možná, ani přijatelná.
pohled, nikoli pouze přes svou subspecializaci, izolované orgánové onemocnění. Koordinační funkci v péči o nemocného má deklarativně všeobecný praktický lékař, velmi často je však regulována a omezována nejrůznějšími nařízeními a omezeními, mj. i v oblasti preskripce. Doposud registrující lékař rozhoduje o konziliárních vyšetřeních u všech specialistů a na periferii se v případě potřeby obrací na internistu spíše než na některou ze subspecializací. Kladně hodnotím, že internisté mají zájem starat se o širší spektrum pacientů, ale nevidím důvod, proč by měli být koordinátory této péče a toto postavení by nemělo zůstat praktikovi. Copak on nepečuje o pacienty se 4 nebo více závažnými diagnózami (byť i ve spolupráci s ostatními odborníky)? Zavedení dalšího mezičlánku, ač dobře míněného, zřejmě povede ke tříštění kompetencí. Práce všeobecného praktického lékaře je mnohooborová, přičemž vnitřní lékařství z toho činí něco kolem 50 %. Nepovede to k vytvoření dalšího samostatného článku, který by nahrazoval práci všeobecného praktického lékaře za více peněz? O tom, že pacienti stárnou a zvyšuje se počet polymorbidních pacientů, víme již delší dobu. A ptám se: povede zřízení tohoto koordinujícího internisty ke zlepšení péče o pacienta? Nejsem o tom přesvědčený. Jak se opakovaně ukázalo, kvalita péče závisí od základního článku, tedy od všeobecného praktického lékaře. Proč by měly být jeho kompetence nadále oklešťovány, když nejrůznější dokumenty WHO hovoří o zkvalitňování primární péče? Pokud se týká druhého bodu navrženého programu, budování společných lůžkových fondů interních oborů by bylo jistě přínosem i pro specializační přípravu všeobecných praktických lékařů (VPL). Tento požadavek je zakotven i v její náplni – aby lékaři připravující se na specializaci VPL stážovali na interních odděleních všeobecného typu, kde diferenciální diagnostika je denním programem, a tudíž velmi dobrou průpravou pro pozdější samostatné rozhodování. ■ MUDr. Irena Kudrnovská, praktická lékařka, Praha Všeobecný praktický lékař je odborností jako kterákoli jiná. Jako takový VPL vždy byl, musel být, a dlouhou praxí se to ověřilo, plně schopen sám posoudit, zda zdravotní stav jeho pacienta vyžaduje či nevyžaduje další vyšetření specialistou. VPL je schopen sám rozhodnout i o konkrétní odbornosti příslušného specialisty a nemusí to předem konzultovat se všeobecným internistou (VI), případně čekat a nechat čekat pacienta na posouzení VI, kam by bylo vhodné pacienta poslat. Umělým zavedením VI do dosud dobře fungujícího systému se bude prodražovat i prodlužovat doba, za niž má pacient šanci dostat se k příslušnému specialistovi. Posouzení, zda pojišťovny prodražení ekonomicky „utáhnou“ či nikoliv, nám asi přímo nepřísluší. Co VPL však zcela nepochybně přísluší, je odpovědnost za naše pacienty. Za správnou a rychlou léčbu šetrnou k pacientovi, a tím i k pojišťovnám. Další – dosud zjevně nepotřebný – mezičlánek může naše pacienty poškodit, ač to nemusí být poškození fatální. Je skutečností, že populace stárne a polymorbidních pacientů přibývá. O tyto pacienty se starají většinou VPL, internisté si v péči, jak ukazuje dlouhodobá praxe, většinou ponechávají pouze pacienty nekomplikované (čti„levné“). Pacientům i systému by nepochybně prospělo zvýšení absolutního počtu VI, ovšem nikoliv jako mezičlánku VPL a specialisty. Vzhledem k předpokládanému demografickému vývoji bude zvýšení počtu VI stejně otázkou času. Bude-li však opravdu VI vložen jako nesystémový mezičlánek do fungujícího systému, VPL by zůstal v pozici
přeposílatele a VI by indikoval léčbu, jejíž náklady by hradil VPL, bude to klasické oddělení pravomocí a odpovědností, které zatím nikdy nikde nefungovalo. Lze proto úspěšně pochybovat o dobré spolupráci mezi VPL a VI za situace, kde by VI nařizoval a VPL byl povinen provádět. Zvláště proto, že VPL zná dobře své pacienty, vyzkoušel u nich již různé kombinace léků a ví, které bez vedlejších účinků fungují a které nikoli. Většina pacientů by pod vedením VI znovu musela projít touto cestou, což péči velice prodraží a pacienty většinou poškodí. Dalším problémem u polymorbidních pacientů je získání a udržení důvěry k léčbě. A pokud VI bude chtít ukázat svoji důležitost a nezastupitelnost a to, že VPL je nekompetentní, bude zkoušet měnit u těchto pacientů osvědčenou léčbu. Kdo pak bude mít za léčbu pacientů konečnou odpovědnost? Jak se zachová pacient, který je zvyklý na svého praktika, na léky, které užívá a které mu„sedí“, a nyní přijde VI a léčbu mu„překope“? Které léky a od kterého lékaře bude užívat a co příslušným lékařům přizná? Domluva VI a VPL záleží na jednotlivcích, ne vždy musí dojít je konsensu a pacient pak bude zrnem mezi mlýnskými kameny. Bude se VLP s VI domlouvat za přítomnosti pacienta nebo bez něj? V ordinačních hodinách na úkor ostatních pacientů? A kdo pacientovi oznámí výsledek? Kdo bude v případě sporu arbitrem? Další superkonziliář? A co zatím pacient? Příliš mnoho otázek a příliš mnoho zbytečných problémů do systému, který jich již tak má dost. Návrh systémové změny včleněním VI mezi VPL a další specialisty považuji za hazard se zdravím pacientů i s penězi pojišťoven. K nemocniční péči a budování lůžkových fondů interních oborů se jako VPL odpovídající za ambulantní péči nemohu vyjádřit. ■ Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, Hradec Králové Mohu konstatovat, že dosavadní spolupráce, kdy VPL rozhoduje, komu při potřebě specializované péče pacienta odešle, vyhovuje. Koordinaci léčebně preventivní péče (LPP) provádí registrující VPL, a to i tehdy, využívá-li služeb více interních subspecializací. Odeslání pacienta k příslušnému specialistovi musí vždy plynout z jeho zdravotního stavu, být v jeho zájmu a racionální i z ekonomického hlediska. Všeobecní internisté v některých oblastech jsou a budou využíváni, v jiných pacienti jsou a budou indikováni přímo jednotlivým interním subspecializacím. Tím odpadají zbytečná vyšetření a náklady. Kompetence mezi VI a jejími subspecializacemi se samozřejmě mohou měnit a v souladu se změnami se bude měnit i rozhodování VPL. O dispenzarizaci rozhoduje VPL, a pokud dojde k předání pacienta, za LPP kompletně odpovídá příslušný specialista. Lepší spolupráci se všeobecnými internisty a interními subspecializacemi jistě vítáme, ale na druhou stranu máme někdy neblahé zkušenosti s vychytáváním nekomplikovaných, nízkonákladových pacientů, kteří rozhodně nejsou indikováni pro LPP u specialistů. Počet ambulantních specialistů navíc v posledních dvou desetiletích stoupl o 150 % a některým se již v příslušném počtu i spektru nedostávají pacienti. Samozřejmě nejlehčí cestou, jak zvýšit a optimalizovat „průtok“ pacientů v sekundární péči, je omezení preskripce a kompetencí v péči primární. Mají-li všeobecní internisté požadavek na uvolnění preskripce, který bez výhrad podporujeme, o to více je akcentován v primární péči. Zde ale paradoxně i u běžných a bezpečných léků narážíme na odpor téměř všech specializací, bohužel včetně všeobecné interny. Mohu konstatovat, že podle našeho názoru všeobecná interna je jistě potřebná a bude se i dále rozvíjet a v rámci sekundární péče je a bude jedním z našich nejdůležitějších partnerů. Společný lůžkový nemocniční fond funguje v některých zemích a není důvod, proč by tomu tak nemohlo být v ČR. Ovšem uvedené je potřebné zavádět citlivě a jistě situace bude jiná v nemocnici oblastní nebo fakultní. Závěrem si dovolím konstatovat, že situace v ČR je v mnoha aspektech primární péče srovnatelná se stavem ve vyspělých státech EU. Srovnání ukazuje, že nemocnice a specialisté v ČR stále poskytují řadu služeb a forem péče, které by mohly být poskytnuty v primární péči. Proto je nezbytné postupně se získáváním nových výkonů a kompetencí u specialistů i předávání vhodných kompetencí primární péči, jak je to obvyklé v zemích EU. ■ Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., ředitelka Gerontologického centra v Praze 8 Když jsem od ZN tento dotaz obdržela, letmo jsem se podívala do kalendáře, zdali máme opravdu počátek června, nikoli apríla. Nicméně zjistila jsem, že program opravdu existuje, dostala jsem jej do ruky do-
konce s anglickou prezentací lůžkového fondu nemocnice v Bernu, což je opravdu pádná argumentace pro změny v České republice... Národní programy zpravidla reagují na určité společenské výzvy, nikoli na potřeby lékařských oborů. Na stárnutí populace, multimorbiditu apod. upozorňujeme s odkazem na potřebu adekvátní odpovědi i ze strany zdravotní péče již mnoho let. Avšak geriatrie je v učebnicích interny výrazně opomíjena – např. v Klenerově tvoří cca 1,5 % obsahu, v Češkově není jako samostatná kapitola uvedena vůbec a souhrn rozptýlených obsahově relevantních témat opět nepřesahuje výše uvedené procento. Těžko tedy věřit autorům, že je k této snaze vedla opravdu demografická změna. Evropská komise nedávno vydala velmi komplexní materiál vycházející ze široké odborné diskuse, který reaguje právě na demografické změny. V něm naopak zdůrazňuje důležitost primární péče, nezastupitelnost nejen role registrujících praktických lékařů, ale také posílení role dalších profesionálů v primární péči (kvalifikovaných samostatně pracujících sester apod.). Většina analýz přesunu těžiště ze sekundární do primární péče prokázala, že posílení primární péče zajišťuje větší„cost-effectiveness“. V části o udržitelnosti zdravotních systémů pak zmíněný materiál výslovně uvádí nutnost limitovat nadbytečnou péči specialistů a nemocnic právě posílením primární péče, a to včetně posilování kompetencí pracovníků v primární péči. Řekla bych tedy, že materiál našich internistů (a zřejmě i MZ) směřuje poněkud proti proudu vývoje ve vyspělých zemích a proti základním poznatkům a zásadám veřejného zdravotnictví. Předkládá nám v ambulantní sféře jakousi dvoustupňovost péče specialistů, což považuji právě u starých multimorbidních pacientů za problematické a dostupnost zhoršující opatření. Internisty chápu: mnoho dalších vyšetření může velmi posílit a doslova zachránit u nás v podstatě nadbytečnou síť specialistů (ať to stojí, co to stojí). Směřuje tam již i praxe: právě nyní jsme v ambulanci vyšetřili pacienta s pokročilou demencí pro účely příspěvku na péči s jednoznačným závěrem: pokročilá Alzheimerova choroba, somatický stav dobře kompenzován. Posudkový lékař však (zřejmě již pod vlivem vydané strategie) doporučuje vyšetření interní a z toho plynoucí další pomocná vyšetření. Inu, multimorbidita je opravdu zdrojem k nezaplacení k indikování libovolného množství pomocných vyšetření, i když jejich výsledky nepřinesou prospěch pacientovi. Proto se v geriatrii snažíme velmi pečlivě vážit a indikovat jen to, co je opravdu v souladu se zájmem a přáním pacienta, nikoli jen s guidelines. Dále si kladu otázku, zda praktičtí lékaři tuto kuratelu opravdu potřebují. Zda se nejedná o návrat do doby minulé, před vznikem specializace VPL, kdy po všech stránkách„spolehliví“ internisté dohlíželi na„nespolehlivé“ praktiky a jen oni mohli předepisovat„devizové“ léky z dovozu (se všemi lehce domyslitenými souvislostmi). Nicméně Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP je uvedena jako jedna z těch, které materiál podporují, takže si dávám úkol ničemu se nedivit. Ani v době, kdy se Praha chystá hostit světový kongres praktiků, a to přímo za účasti prezidentky WHO. Pravděpodobně tam dojde k opakování situace, která nastala na evropském kongresu paliativní medicíny, který právě skončil: zatímco Česká republika hodlá odstranit zdravotní sestry ze zařízení pro seniory, na tomto kongresu bylo uvedeno mnoho vědeckých argumentů a důkazů pro posílení kvalifikované zdravotní, zejména ošetřovatelské, ale i lékařské péče v zařízeních pro dlouhodobě nemocné, aby se tu zajistila i kvalitní paliativní péče a lidé nemuseli být zbytečně převáženi do nemocnic (což je špatné z pohledu lidského i ekonomického). Světový kongres praktiků se bude zřejmě zabývat posílením primární péče a zvýšením jejích kompetencí, zatímco v ČR směřujeme opačně... Co se týká lůžkové péče, vidím tu opět posun k nediferencované péči s důrazem na péči internistickou, bez jakýchkoli návazností, které jsou právě v (akutní, následné i dlouhodobé) péči o multimorbidní pacienty vyššího věku nesmírně důležité. To je jeden z principů moderní geriatrie – zajistit funkční posloupnost péče s minimalizací ztrát soběstačnosti a co nejdříve vrátit pacienty do domácího prostředí. Je všeobecně známo, že bez těchto souvislostí a zásad budou akutní lůžka zablokována zdánlivě „nepropustitelnými“ pacienty vyššího věku. Staří lidé sice nejsou na akutních lůžkách vítanými pacienty, často slyšíme, že jde o„sociální“ případy, přestože se jedná o závažné geriatrické syndromy. Na druhé straně jsou však dobrým„plnidlem“ oddělení, která se tak zřejmě úspěšně ubrání jakékoli redukci. Pokud budou staří lidé opravdu ležet na interních odděleních bez těchto návazností, a to tedy ležet (tedy fixováni permanentními katetry, event. fixováni k lůžku v případě deliria, neklidu u demence atd., jak je to časté), bez plánování a zajištění včasného propuštění a včasné rehabilitace, budou naše nemocnice úspěšně plné a nebude třeba k žádné transformaci vůbec přistupovat. red
Vivant professores! V kontextu dnešních diskusí ohledně jmenování univerzitních profesorů je třeba se nejprve zamyslet nad tím, kdo je – anebo lépe, kým by měl profesor být. Universitas znamená všeobecnost a dávné univerzity plnily toto „zadání“. Různé vědní obory byly soustředěny ve filozofii, jež je vzájemně propojovala. Dnes však každý obor představuje určitou, často velmi úzkou specialitu a z univerzity se stala jen organizační struktura různých specialit. Vyučující se pak soustřeďují pouze na vědní, čistě rozumovou stránku patřičné oblasti. Při panujícím a obdivuhodném rozmachu současné vědy se ani nelze divit, každý stěží stačí sledovat svůj vlastní obor. Vědecká práce (hodnocená počtem publikací a citací, především zahraničních) je právem vysoce ceněna; smutnou skutečností však je, že je mnohde upřednostňována před prací „učitelskou“, kterou lze stěží zvážit či změřit a umístit do tabulek a grafů. Počty odučených hodin a množství studentů ještě nic nevypovídají o její kvalitě. Věda sama o sobě však není tou nejvyšší hodnotou. Dnes již vybledla anebo možná úplně vymizela představa, že by profesoři (nejen na univerzitách) měli i „vychovávat“, ovlivňovat ty, kteří snad jsou dosud ovlivnitelní, a budit u studentů zájem a lásku ke všemu pravdivému, dobrému a krásnému: „člověk má být hned od mládí veden, aby se radoval a rmoutil z toho, z čeho má, to je zajisté správná výchova“ – jak se dočítáme v Etice Nikomachově. Každý má přece nejen rozum, má i cit a vůli a také schopnost hledat něco, co jej přesahuje v tom nejlepším slova smyslu. Jde o integritu budoucích tzv. vzdělanců. Ve hře je v našem kontextu doslova a do písmene osobnost profesora. Věda zajímá, avšak osobnost uchvacuje. Učitel by měl vychovávat nejen tím, co říká, ale tím, čím je; ve vyhrocené formě lze říci s Emersonem – „to, co jsi, mluví tak hlasitě, že neslyším, co povídáš“.
Slovo profesor je odvozeno ze slova profiteor (profiteri, professus sum), což znamená především veřejně vyznávat, přiznávat se, veřejně prohlašovat. A tedy nositel tohoto jména by měl být člověkem celým, prostým jakékoliv vnitřní rozeklanosti, dvojakosti, nejasnosti a neupřímnosti, tím, který na zásadní otázky odpovídá ano nebo ne; člověkem, který pěstuje nejen rozum, nýbrž i cit a vůli, jelikož dobře ví, že jednostranné upřednostňování rozumu vede k dezintegraci, která se pak odráží v omezeném chápání všech věcí lidských. A měl by být i člověkem, který si klade otázky nejdůležitější, otázky smyslu života. Vše uvedené jej může přivést ke skromnosti, k pokoře a k ušlechtilosti. Jsem si velmi dobře vědoma toho, že stěží někdo z nás dosáhne na uvedený ideál, ať již jsme profesory nebo ne-profesory, snad však stojí za to snažit se mu alespoň přibližovat. Domnívám se, že veřejnost právě díky představě zmíněných kvalit přiřazovala profesorům důstojnost a úctu. I tradice jejich jmenování významným představitelem, spolu s patřičnou ceremonií, tomu nasvědčuje. Osobnost profesora je však dnes dokonce explicitně vyzmizíkována v případech tzv. „bezkontaktní výuky“, „eLearningu“ a v podobných moderních vynálezech. Dotyční „vyučující“ sice mají více času na vědeckou práci, „posluchači“ však přijdou zkrátka. Často ani nevědí, kdo je to vlastně učí. Počítače stěží někoho nadchnou k následování. (Termín „posluchač“ asi časem vymizí rovněž – komu naslouchá?) V celé nedávné, bohatě diskutované kauze, týkající se jmenování profesorů, se mnozí zamýšleli nad tím, zda odborná způsobilost má být jediným parametrem v hodnocení kvalit kandidáta. Zákony mravní však nejsou zákony vědeckými. Připomeňme si donedávna
uváděnou podmínku „mravní bezúhonnosti“ při zveřejňování všemožných konkurzů, a to i na místa profesorů, což působilo komicky. Je snad čistý výpis z trestního rejstříku skutečným potvrzením této bezúhonnosti? Kdo si vůbec troufne posuzovat druhého v tomto směru? Je snad někdo z nás bez viny? Je snad někdo z nás dokonalý? A pokud by i nadále měli prezidenti jmenovat profesory, nemůže nastat situace, kdy některý kandidát odmítne přijmout diplom z rukou „takového prezidenta“? Vím, že tato možnost je vysoce nepravděpodobná, v rovině teoretické však o ní uvažovat lze. Zcela jistě by se však i na prezidenty měl vztahovat onen ideál popsaný výše. Z mého pohledu otázka, kdo má a kdo bude profesory jmenovat, není až tak moc důležitá. Vždyť i dosavadní role prezidenta měla a má v tomto směru pouze formální a ceremoniální význam. Jde přece ne o to, kdo jmenuje, ale o to, kdo je ten jmenovaný. Dokonalá odbornost je samozřejmou podmínkou, kterou není třeba ani zmiňovat. Každý však by měl být mladým lidem, kteří dosud v dnešním světě nepřišli o iluze, příkladem, a to především příkladem života, hodným následování. Jde přece o mnoho. Žádný z těch, kteří mají to velké privilegium, že mohou stát před studenty, plnými očekávání, by neměl v tomto směru zklamat. Být a ne jen jevit se – to je oč tu běží. Po řadě desítek let vzpomínám s vděčností na některé své profesory na lékařské fakultě v Olomouci, kde jsem studovala a i léta pracovala na interně pod jejich vedením. Dosud se mi vybavují právě v situacích, které se netýkaly jen záležitostí čistě odborných; jejich postoje však přímo vyzývaly k napodobování. Kéž by i dnešní mladí studenti měli takové štěstí. Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.
■ KOMENTÁŘ
Zákon jde proti principu moderního zdravotnictví České zákony dosud regulovaly pouze reklamu na humánní léčivé přípravky a zdravotnické prostředky zůstaly stranou pozornosti. Ministerstvo zdravotnictví se však rozhodlo tento stav poměrně razantně změnit. Brzy totiž může vejít v platnost novela zákona o reklamě, která nově reguluje i reklamu na zdravotnické prostředky. Na rozdíl od regulace reklamy na léky, která vychází ze směrnice Evropského parlamentu a Rady, není reklama na zdravotnické prostředky evropskou legislativou harmonizována. Tato oblast je tedy otevřena pro vlastní regulaci jednotlivých států. Regulace zdravotnických prostředků byla proto v souvislosti se vstupem ČR do EU ze zákona zcela vypuštěna a dnes jsou zdravotnické prostředky regulovány v oblasti reklamy obdobně jako jakékoli jiné zboží.
Zdravotnické prostředky stejné jako léčiva? Samotná skupina zdravotnických prostředků je na rozdíl od léčiv množinou velmi různorodých výrobků od materiálů užívaných při lékařských výkonech, přes zdravotnické prostředky na poukaz, aktivní implantabilní prostředky, in vitro diagnostiku až po velkou přístrojovou techniku. Jedná se tedy o extrémně roztříštěnou skupinu produktů, kde se jen stěží hledá společný účel regulace, na rozdíl od zmiňovaných léků, které jsou více homogenní skupinou. I přes tuto zjevnou odlišnost však návrh novely zákona, která je nyní předložena vládě a v případě schválení začne platit od roku 2014, regulaci obou oblastí výrazně přibližuje. V novele lze najít ustanovení obdobná těm, která upravují poskytování darů, pohostinnosti a sponzorování zdravotnických odborníků na odborných setkáních, jež jsou známa z regulace reklamy na léky. Rovněž zde nalezneme zákaz poskytování darů odborné veřejnosti, pokud není dar nepatrné hodnoty a nemá vztah k odborné činnosti nebo pravidla, jaké náklady je možné hradit v souvislosti se sponzorováním odborné veřejnosti na kongresu. Novela zavádí nový pojem odborné veřejnosti, který měl být pojmem obdobným k pojmu odborníka, jak je znám z platného zákona o regulaci reklamy ve vztahu k reklamě na léčiva. V této souvislosti je vhodné zdůraznit, že odbornou veřejností se v tomto případě rozumí nejen fyzické osoby, ale také osoby právnické. Tato skutečnost může mít v rámci běžného obchodního styku zásadní dopad na poskytování různých bonusů a darů lékárnám, které budou vzhledem k výše uvedenému v postavení odborné veřejnosti.
Místo pacienta bude vybírat lékař Jako nejvíc kontroverzní a problematické se jeví ustanovení upravující reklamu na zdravotnické prostředky určené široké veřejnosti, jež zásadním způsobem omezuje možnost produkt spotřebitelům vůbec nabízet. Přes připomínky zástupců průmyslu zůstává v novele zákona pravidlo, že předmětem reklamy pro širokou veřejnost mohou být pouze ty zdravotnické prostředky, které lze použít bez odborného dohledu lékaře nebo jejichž výdej není vázán na poukaz. Prakticky tak již nebude možné velkou část zdravotnických prostředků jakkoliv propagovat pacientům. Pokud jde o prostředky, které se používají při lékařských zákrocích, jako jsou například kloubní náhrady či kardiostimulátory, bude možné je nově propagovat pouze vůči lékařům a v žádném případě, a to ani prostřednictvím lékařů, vůči pacientům. Dopad tohoto ustanovení je zásadní, zejména v souvislosti se zavedením institutu nadstandardů, neboť nebude možné legální cestou reklamního sdělení upozorňovat pacienty na výhody konkrétního zdravotnického prostředku a umožnit jim vlastní výběr. Tato filozofie návrhu jde tudíž proti základnímu principu moderního zdravotnictví, tedy informovanosti pacienta a převzetí odpovědnosti za své vlastní zdraví. Mgr. Milena Hoffmanová, advokátní kancelář Baker & McKenzie
V českém zdravotnictví panuje socialistické rovnostářství Nechápu, jak může být vládní reprezentace překvapena negativními výsledky české ekonomiky. Buď už není schopna nelhat (i sama sobě), nebo žije mimo realitu. Každopádně na ekonomické realitě má lví podíl, což neznamená, že odpovědnost za naši vnitřní situaci nemají všechny další politické strany, které se tu za více než dvacet let podílely na moci. Ekonomický pokles Česka v době, kdy okolní ekonomiky rostou, není zřejmě způsoben vnějšími vlivy, ale naší vnitřní situací. Korupce a omezující podmínky veřejných soutěží způsobují ve svých důsledcích nedostatečnou inovaci a tím i malý růst produktivity práce a konkurenceschopnosti, naopak snižují konkurenci, což vede k vysoké cenové hladině, tedy drahotě nepřiměřené poloze Česka a výdělkovým možnostem obyvatel. Spotřeba veřejné správy, která je společně se školstvím největší brzdou společnosti, jak konstatovala analýza NERVu, je tak vysoká, že nedostatek příjmů v době hospodářského poklesu musí vláda nahrazovat zvyšováním DPH, respektive změnou sazeb DPH pro některé komodity. Tím se do problémů dostávají některé veřejné služby, například zdravotnictví.
Léčení zdravotnictví jen na papíře Směřování zdravotnictví zpět k charakteristikám přelomu osmdesátých a devadesátých let je pouze důsledkem špatného vládnutí. Můžeme očekávat, že se bude snižovat rozsah hrazené zdravotní péče a snižovat její dostupnost a že v tomto zdravotnictví charakterizovaném opět nedostatkem poroste korupce a klientelismus. Transparentnosti, elektronizace a lepší správy dávek zdravotního a nemocenského pojištění prostřednictvím propojené správy se nedočkáme, ačkoliv tyto léky na problémy zdravotnictví si dala tato vláda do vínku ve svém programovém prohlášení. Připomeňme, že kapitolu zdravotnictví v programu vlády psala jednoznačně ODS a že neplnění je po celé volební období v rukou nominanta TOP 09 ministra Hegera.
Pro zdravotnictví a zdravotní pojištění platí úplně stejné důvody úpadku jako pro ekonomiku obecně. Namísto toho, abychom vedli zdravotní pojišťovny k řádné správě svěřeného zdravotního pojištění, regulujeme je k nečinnosti. Tím pádem jsou všechny pojišťovny v našich očích stejně špatné. Příjmovou stranu ovlivnit nemohou, výdajová strana je pod diktátem ministerstva zdravotnictví. Navíc naše pojišťovny vůbec nezajímá naše zdraví. Kromě nasmlouvání zdravotní péče neposkytují v tomto směru žádnou službu. Smluvní vztahy pojišťoven a poskytovatelů mají charakter kartelu posvěceného státem. Péče o pacienta není nijak organizována, chybí mu management zdraví – prevence a podpora zdraví, ale i management zvládání nemoci. V důsledku toho české zdravotnictví neprofituje ani ze skvělé úrovně péče řady lůžkových a ambulantních zařízení. Zdravotničtí profesionálové, kteří produkují kvalitní péči, ztrácejí motivaci a chuť se angažovat. Kvalitní práce nemůže být v daném systému oceněna lépe než práce nekvalitní. Panuje socialistické rovnostářství.
Odpovědnost má ministr Ministr zdravotnictví vyhlašuje, že jediným východiskem ze současné situace, pokud vláda nenavýší pojistné, je snížení kvality a dostupnosti zdravotní péče. Přitom existuje řada možností, jak se vyrovnat s problémy uvnitř systému. O žádnou se resortní management ani nepokusil. Praxe tohoto volebního období naopak přinesla mnoho překvapení. Například namísto toho, abych lépe definovalo v souladu s ústavou rozsah péče hrazené, tedy standard, začalo ministerstvo právní normou regulovat nadstandard. Tím pochopitelně omezilo či dokonce zastavilo příliv soukromých finančních prostředků do zdravotnictví, které by se do něj dostávaly buď přímými platbami za materiál a služby, nebo z komerčního připojištění. Kdyby to skvěle nefungovalo v řadě jiných zemí, mohl by mne leckdo považovat za blouda. Ministerstvo rovněž s odkazem na nepřízeň lékařů zadupalo do země elektronizaci zdravotnictví, která je zcela evidentně prostředkem pro zvýšení kvality péče, produktivity práce, šetření zbytných nákladů a transparentnosti této veřejné služby. Je to také ministerstvo, které regulací výkonů hrazených ze zdravotního pojištění brzdí vstup i těch inovací, které by snížily náklady poskytovatelů i zdravotních pojišťoven. Příkladem může být telemedicína. Jestli
tedy někdo má nést odpovědnost za zhoršující se situaci ve zdravotnictví, tím odpovědným je právě ministr.
Sociální systém bude mít problémy Ministerstvo také zapomnělo vládě při projednávání důchodové reformy říci, že sice se prodlužuje průměrný věk dožití, ale že průměrný věk začátku chronického onemocnění je v Česku 60 let a že tedy s prodlužováním věku odchodu do důchodu bude mít sociální systém hodně starostí. Za těchto okolností by se každá normální vláda snažila orientovat zdravotní politiku právě k překlenutí tohoto problému. Kromě toho, že potřebujeme, aby občané v produktivním věku byli schopni pracovat, potřebujeme také, aby se osoby se zdravotním pojištěním a senioři byli schopni co nejdéle se o sebe postarat, a to v jejich vlastním přirozeném prostředí domova. K tomu by měl stát směřovat zdravotní, zejména ošetřovatelskou a rehabilitační, i sociální péči. Stávající pokus o změnu následné a dlouhodobé péče opět směřuje více k řešení dilematu rezidenčních zařízení než k meritu problému a efektivnímu řešení péče poskytované doma. Navíc, ačkoliv za Fischerovy vlády přijaté memorandum ministerstva zdravotnictví a ministerstva práce a sociálních věcí konstatuje diskriminaci pojištěnců a nedostatky v následné a dlouhodobé péči a kvalifikuje je na objem cca 5 miliard Kč, ministerstvo zdravotnictví hledá před koncem čtyřletého mandátu nákladově neutrální řešení.
Šance na iniciování změn Zdravotnictví tedy zřejmě trpí stejnými obecnými problémy špatného budování státu a vládnutí jako jiné sektory ekonomiky a tím pádem tone v obdobných problémech. Na místě je otázka, kde existuje potenciál pozitivní změny. Pokud jde o politické strany, zatím nás přesvědčují spíše o opaku. Nejen ty etablované, ale i ty účelově vznikající (a poté zanikající). Je zřejmé, že tlak na politiku a politiky je zatím nedostatečný. Možná mimo jiné i proto, že ti, kteří mají reprezentovat občanskou společnost a veřejnost a tlak zprostředkovávat, nejsou o nic více zakotveni v základních společenských hodnotách a nejsou o nic odpovědnější než politici. Ale právě v tom je naše šance iniciovat změny. RNDr. Jiří Schlanger
Odborný medicínský portál
Vznikl krizový štáb lázní Signatáři prohlášení „Zabraňme likvidaci českého lázeňství!“, tedy Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP), Svaz pacientů ČR, Společnost Charlot-Marie-Tooth (Spol. C-M-T), Petiční výbor a občanská iniciativa „Zachraňme Vesnu“, Národní rada osob se zdravotním postižením ČR a Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů, na společném zasedání 1. června v Janských lázních založili krizový štáb lázní. Štáb na svém prvním zasedání zvolil své mluvčí – předsedkyni OSZSP Bc. Dagmar Žitníkovou a předsedu Spol. C-M-T Mgr. Michala Šimůnka – a vydal usnesení, které zveřejňujeme v plném znění. ■ Považujeme za nutné upozornit občany České republiky, že z důvodu úsporných opatření ministerstva zdravotnictví, ale i zdravotních pojišťoven, nebude dostupná lázeňská péče v českých lázních pro velkou část pacientů. Stávající podoba indikačního seznamu znamená postupnou likvidaci lázní v celé ČR. Doporučujeme pacientům a všem občanům trvat na svých požadavcích týkajících se lázeňské péče, v případě zamítnutí pobytu lékařem či zdravotní pojišťovnou se odvolávat a obracet se v této věci na Ministerstvo zdravotnictví a poslance ze svého kraje. ■ Upozorňujeme, že v případě zániku mnohých českých lázní reálně hrozí situace, kdy i pacienti s nárokem na lázeňský pobyt nenajdou vhodné zařízení. Jedinou alternativou pak bude lázeňská péče s nepřijatelně vysokou spoluúčastí pacientů. Je nepřijatelné, aby lázně byly dostupné jen pro movité klienty. Osoby se zdravotním postižením nesmí být vyloučeny z lázeňské péče, což se dnes již mnohdy děje. ■ Krizový štáb požaduje okamžité zahájení jednání o vzniku nové vyhlášky o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost, a to za účasti odborné veřejnosti a zástupců
Mluvčí D. Žitníková a M. Šimůnek pacientů. V případě, že ministerstvo zdravotnictví odmítne jednat o změně indikačního seznamu, krizový štáb požaduje odvolání ministra zdravotnictví Leoše Hegera z funkce ministra, protože je zodpovědný za tuto likvidační protilázeňskou politiku, a jeho nahrazení osobností odborně fundovanou a s autoritou mezi pacienty a zdravotníky. ■ Vyslovujeme solidaritu a podporu zaměstnancům Dětské léčebny Vesna a zaměstnancům ostatních lázní. Současně vyzýváme k trpělivosti při řešení složité situace. Neodcházejte ze svých pracovišť, ať nezpůsobíte ještě překotnější uzavírání českých lázní. ■ Žádáme odborné společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně, aby veřejně zaujaly odborná stanoviska ke kritické situaci a snaze o likvidaci českého lázeňství. red
KSL žádá zvýšení plateb státu Předsedové členských organizací Koalice soukromých lékařů (KSL), MUDr. Zorjan Jojko za Sdružení ambulantních specialistů ČR, MUDr. Pavel Chrz za Českou stomatologickou komoru, MUDr. Václav Šmatlák za Sdružení praktických lékařů ČR, MUDr. Pavel Neugebauer za Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a MUDr. Vladimír Dvořák za Sdružení soukromých gynekologů ČR, podepsali 6. června v Praze otevřený dopis, v němž apelují na předsedu a členy vlády v záležitosti plateb pojistného. Dopis mj. uvádí: „Obracíme se na vás s žádostí, abyste vyhověli návrhu ministra zdravotnictví a navýšili platbu státu do systému veřejného zdravotního pojištění za státní pojištěnce, a to minimálně ve variantě zvýšení o 77 Kč, tj. na úroveň 800 Kč. Činíme tak, neboť registrujeme, že soukromé ambulance jsou nedostatkem finančních prostředků, zapříčiněným – kromě nízkých plateb za státní pojištěnce – i nedotaženými úspornými opatřeními, ohrožené v současné době nejvíce, přičemž dnes (tj. prakticky na konci volebního období) je jasné, že žádná další skutečně úsporná opatření v rozsahu, jak byla současnou pravicovou vládou slibována a i uvedena v programu vládních stran (opravdová restrukturalizace lůžkové péče, změna zákonných pravidel k přesunu financí žádoucím směrem) již nebudou provedena a navýšení platby státu za „jeho“ pojištěnce se tak stává vlastně jedinou možností, jak zabránit kritickému propadu ve financování zdravotnictví ČR, jehož logickým důsledkem by bylo nepotřebné snížení kvality a dostupnosti péče.“ red
Proč zvolit proLékaře.cz? vstup a registrace zdarma 38 medicínských časopisů online vyhledávání v několikaletém archivu odborné sekce věnované – alergologům – dermatologům – revmatologům – psychiatrům – neurologům – endokrinologům – onkologům – a dalším specializacím
Spojte se s námi: Andrea Šmídová info@prolekare.cz 602 244 819
„Protonová kauza“ v otázkách občanů Spor Proton Therapy Center Praha (PTC) versus Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) je stále frekventovaným tématem některých médií – zřetelně lze identifikovat kampaň s cílem vybudit veřejný tlak ve prospěch požadavků PTC. Zdravotnické noviny v minulém vydání (ZN č. 11/2013) zveřejnily jednak materiál vypovídající o prostředcích, které tvůrci této kampaně používají, jednak společné prohlášení tří největších zdravotních pojišťoven opravující nepravdivou či nepřesnou argumentaci, kterou veřejnosti předkládají. Podle mluvčího VZP Mgr. Oldřicha Tichého dostává tiskové oddělení pojišťovny stále od občanů mnoho dotazů k této věci – poskytl sdělovacím prostředkům soupis těch, které se nejčastěji opakují, včetně odpovědí. Předkládáme výběr z tohoto materiálu. ■ V čem spočívá spor mezi VZP a PTC? PTC se domáhá naplnění údajné smlouvy o smlouvě budoucí, v níž prý v r. 2006 krátkodobý nucený správce VZP MUDr. Antonín Pečenka slíbil centru jménem pojišťovny posílat 1650 pacientů ročně a platit za ně miliardu korun. To vše po dobu 15 let. I kdyby lékaři během té doby našli lepší léčbu, VZP by stále musela posílat klienty do PTC. Originál oné smlouvy ovšem nikdo z VZP neviděl. Nedlouho po jejím podpisu A. Pečenka odešel pracovat jako manažer právě do Proton Therapy Center Praha. Kauzu z podnětu VZP vyšetřuje protikorupční policie.
levněji a navíc mají tamní lékařské týmy s protonovou terapií dlouholeté zkušenosti, zatímco centrum v Praze funguje pár měsíců.
■ Jak je možné, že o tom, komu bude uhrazena léčba protonovou terapií, rozhodují úředníci pojišťoven a ne odborníci-lékaři? O tom, pro koho je protonová terapie přínosná, rozhodují výhradně nejrenomovanější lékařští odborníci v jednom ze 13 komplexních onkologických center v ČR. Pokud jejich tým dojde k závěru, že pro pacienta je protonová terapie nezbytná, VZP vždy tuto léčbu svému klientovi zajistí a uhradí.
■ Platí, že protonová terapie je sice nákladnější než jiné metody, ale ve výsledku vlastně ušetří, protože je levnější následná péče po ozařování? Neexistují analýzy či věrohodné důkazy, které by něco takového potvrzovaly. Aktuální stanoviska americké společnosti radiačních onkologů ASTRO i obdobné evropské společnosti ESTRO konstatují, že nejsou k dispozici žádné studie, které by ukazovaly na ekonomickou výhodnost protonové terapie.
■ Jsou mezi cenami protonové terapie v centrech v Praze a v Mnichově takové rozdíly, že se vyplatí posílat klienty VZP do Německa? VZP se domluvila s centrem v Mnichově, že jejím klientům bude poskytovat léčbu za paušální cenu 502 tisíc korun. A to bez ohledu na diagnózu. V Praze měla zatím VZP tři klienty – za jednoho uhradila 722 tisíc, za druhého požaduje centrum 996 tisíc a za třetího přes 866 tisíc korun. Jednoduchý výpočet vypoví, že cena PTC za tři pacienty by pokryla péči o pět v Mnichově.
■ Jak dlouho trvá VZP schválení protonové terapie pro jejího klienta? Od okamžiku, kdy komplexní onkologické centrum konstatuje, že protonová terapie je pro klienta VZP nezbytná, trvá schvalovací a organizační procedura v pojišťovně řádově několik dní. Zákonná lhůta pro vyřízení je 30 dní, protože ale taková prodleva by mohla pacienta poškodit, VZP vše řeší ve zlomku tohoto času. ■ Petici Hlas pro život, která po VZP žádá hrazení péče v PTC Praha, podepsalo více než 140 tisíc lidí. Není to pro pojišťovnu dostatečný argument? Je to spíše důkaz. To, že petice požaduje hrazení péče v centru v Praze a nikoliv prostě hrazení protonové péče, přece jasně ukazuje, o co jde. Nikoli o to, aby pacienti měli k dispozici hrazenou protonovou léčbu, ale o to, aby peníze za ni šly do předraženého pražského PTC. VZP mrzí, že někdo neváhá pro vlastní prospěch a zisk zneužívat obavy lidí o zdraví a snaží se vydělávat na jejich strachu z nádorových onemocnění. Za zmínku stojí i to, že i když se petice tváří jako nezávislá, stojí za ní dva konkrétní lidé – zakladatelé společnosti provozující PTC v Praze. red
MeDitorial, s. r. o. Lékařský dům, Sokolská 31/490, 120 26 Praha 2 Inzerce
■ Není to třeba tak, že někdo ve VZP nedostal od protonového centra v Praze náležitě zaplaceno „bokem“, a tak teď pojišťovna dělá centru problémy? Nejlepším argumentem k této otázce je fakt, že stejný postup jako VZP zvolila například i Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra či Česká průmyslová zdravotní pojišťovna. Dohromady mají tyto tři pojišťovny 8 485 089 klientů. Všechny tři se už nezávisle na sobě rozhodly, že budou své pacienty posílat do Mnichova, kde to vyjde
■ Hradí VZP klientům, které pošle na terapii do Mnichova, i ubytování, stravu a tlumočníka? VZP uhradí všechny nezbytné náklady, které s léčbou jejích klientů v zahraničí vzniknou. I po započtení ceny za ubytování, stravu a tlumočníka vyjde protonová léčba v Mnichově na cca 600 tisíc korun.
VZP a ČPZP oznámily možnost zvýhodněného očkování Na povodňovou situaci a zvýšené nebezpečí šíření infekcí zareagovaly i zdravotní pojišťovny. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) oznámila, že pro pro většinu svých klientů zajistila možnost zvýhodněného očkování proti hepatitidě typu A. Kromě výhodné ceny za vakcínu navíc budou moci získat přímo finanční příspěvek až 1300 korun. V prvé fázi teď VZP odstartovala program určený dětem, kterým už byly dva roky, ale ještě nedovršily sedm let věku. Před očkováním si rodiče dítěte musí vyzvednout na kterékoliv z poboček VZP voucher. Po aplikaci první dávky si pak rodič nebo zákonný zástupce může opět na kterékoliv pobočce pojišťovny vyzvednout příspěvek 750 korun. Tato akce potrvá do konce roku či do vyčerpání finančního limitu. V další fázi se VZP chystá program rozšířit i pro mládež a dospělé. Pojištěnci od šestnácti let budou mít při očkování proti hepatitidě A nárok na příspěvek 850 korun. Klientům od 24 let pak při očkování vakcínou, která je účinná současně proti hepatitidě typu A i B, bude VZP vyplácet příspěvek dokonce 1300 korun. Termín, od kterého tato fáze začne, zveřejní VZP na svých webových stránkách. Děti ve věku od 7 let, které ještě neoslavily 15. narozeniny, mohou již nyní využívat možnost získání příspěvku 500 korun na jakékoliv očkování. Důležité je, že nabídka se vztahuje na všechny klienty VZP, a to bez ohledu na to, zda a v jaké míře byli obětí záplav. Obavy z šíření infekčních chorob považuje pojišťovna za pochopitelné i tam, kde velká voda přímo neudeřila, ale lidé i tam přesto vnímají hepatitidu jako potenciální hrozbu. Informace o možnostech čerpání příspěvků najdou klienti VZP buď na webu vzp.cz, nebo se mohou poradit na kterékoliv z poboček pojišťovny. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) ohlásila, že její pojištěnci z oblastí zasažených povodní, kteří mají obavy z šíření infekčních chorob, mohou využít stálou nabídku příspěvku na očkování, například proti hepatitidě typu A. ČPZP již na začátku letošního roku zvýšila částku na nejčerpanější preventivní programy, kam patří i Balíček Očkování. Dětem i dospělým tak uhradí až 1500 Kč na jakékoli očkování nehrazené ze zdravotního pojištění. „Příspěvek na jakékoli očkování nehrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění lze čerpat bez jakýchkoliv dalších limitů, vztahujících se ke konkrétním vakcínám, jak tomu bývá u jiných zdravotních pojišťoven,“ potvrdil vedoucí oddělení programů ČPZP Ing. Radim Krčmář. Proti typu A se používá například vakcína Havrix, průměrná aktuální cena v lékárně je 900 Kč pro děti a 1160 Kč pro dospělé za jednu dávku. Informace a podrobný výčet nabídky programů jsou k dispozici na webu www.cpzp.cz a na pobočkách ČPZP. red
■ ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 27. květen ■ Ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Ing. Zdeněk Kabátek oznámil, že občané nad 55 let začnou v průběhu 2. pololetí dostávat od svých zdravotních pojišťoven pozvánku na screening nádorů kolorekta. Projekt ministerstva zdravotnictví je dvouletý, rozesílání pozvánek uhradí EU, vyšetření zaplatí pojišťovny. ■ Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP) odmítá výsledky kontroly ministerstva zdravotnictví, které na ni kvůli pochybnostem o náboru nových pojištěnců podalo trestní oznámení. Ředitel VoZP MUDr. Karel Štein oznámil, že VoZP podá trestní oznámení pro pomluvu a poškození dobrého jména. Zdůraznil, že VoZP je samostatný právní subjekt a ministerstvo nemůže do jeho řízení zasahovat. ■ Královéhradecký hejtman Bc. Lubomír Franc oznámil, že kraj se při miliardové přestavbě a modernizaci Oblastní nemocnici Náchod obejde bez dotace z fondů EU. Akci bude financovat z vlastních zdrojů a z úvěru. Proti původním plánům se dokončení stavby posune asi o rok a půl na přelom let 2016 a 2017 místo dosud uvažované poloviny roku 2015.
28. květen ■ Skupina Penta Investments potvrdila svůj zájem převzít EMC Instytut Medyczny, největšího soukromého provozovatele nemocnic v Polsku. Penta již vlastní 14,6 procenta akcií firmy. EMC provozuje v Polsku osm nemocnic a 16 dalších zdravotnických zařízení. ■ Slovenský Státní ústav pro kontrolu léčiv poprvé zakázal vývoz léku do zahraničí, zejména do ČR. Důvodem byl domácí nedostatek léku Lyrica od firmy
Pfizer, užívaného např. na epilepsii. Ceny léků na Slovensku se řadí k nejnižším v EU, z důvodů rozmáhajícího se reexportu zavedla Bratislava od letoška možnost zablokovat obchod s léky.
■ Ředitel Psychiatrické léčebny v Brně MUDr. Marek Radimský oznámil reorganizaci zařízení. Oddělení jednotky intenzivní psychiatrické péče a detoxu se přesunou k jiným oddělením, čímž dojde ke zrušení 20 lůžek a bude propuštěno 30 zaměstnanců. Ušetří se tím deset milionů korun ročně.
■ Krajský soud v Brně potvrdil pokutu 300 000 Kč od Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) pro Zdravotnický holding Královéhradeckého kraje. Chyby se týkaly tendru na nákup techniky. Soud případ posuzoval podruhé, případ mu letos vrátil Nejvyšší správní soud. Podle ÚOHS holding chyboval při veřejných zakázkách z let 2007 a 2008 v hodnotě 35 miliónů korun.
■ V Praze se narodila první česká paterčata – čtyři chlapci a dívka. Chlapci vážili 1214, 1318, 1340 a 1050 gramů, jejich sestra 1250 gramů.
30. květen ■ Evropská komise oznámila právní kroky proti Španělsku. Některé španělské nemocnice totiž odmítly bezplatně ošetřit občany unie, přestože měli Evropský průkaz zdravotního pojištění (EHIC). Ten občané unie dostávají od své zdravotní pojišťovny, zajišťuje cizincům ve státní nemocnici stejnou nutnou a neodkladnou péči jako místním. Tato péče je ve Španělsku bezplatná. Přesto řada španělských nemocnic především v turistických oblastech žádala zaplacení na místě.
4. červen ■ Vazebně stíhaný poslanec MUDr. David Rath předložil návrh novely, podle které by občané měli mít možnost pěstovat a mít marihuanu pro vlastní léčbu, aniž by jim za to hrozila kriminalizace. Podmínkou by bylo to, že by jim léčení touto drogou doporučil jejich lékař. Poslanec během více než ročního pobytu ve vazební věznici již poslal do sněmovny 13 předloh norem.
■ Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., v Janských Lázních prohlásil, že dětská léčebna Vesna zůstane zachována. Řekl to asi dvěma stům účastníkům demonstrace proti jejímu rušení. Provoz Vesny zamýšlel ukončit bývalý ředitel Státních léčebných lázní Janské Lázně MUDr. Roman Koudele, MBA, z důvodů špatné ekonomické situace. MZ ho 20. května odvolalo z funkce.
■ Městská nemocnice Ostrava otevřela nové nefrologické a dialyzační centrum a oddělení centrální sterilizace. Jde o jednu z nejrozsáhlejších a finančně nejnákladnějších investic v novodobé historii nemocnice. Vybudování nových oddělení včetně vybavení stálo 79 miliónů korun. red, čtk, new
■ PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÁ ŘÍZENÍ
■ Manažer pro lékařské obory
■ Lékař/lékařka
Správní rada Městské nemocnice v Litoměřicích vypisuje výběrové řízení na pozici manažer pro lékařské obory. Požadované kvalifikační předpoklady: lékař/lékařka, způsobilost k výkonu povolání lékaře podle zákona č. 95/ 2004 Sb., specializovaná způsobilost – obor nerozhoduje, členství v ČLK, odborná praxe minimálně 5 let, zkušenost s vedením lidí, znalost práce na PC, manažerské dovednosti.
K přihlášce připojte ověřené kopie dokladů o vzdělání, platný výpis z rejstříku trestů a strukturovaný životopis s uvedením dosavadní praxe, prohlášení na ochranu osobních údajů podle zákona č. 101/ 2000 Sb. v platném znění. Písemné přihlášky zasílejte nejpozději do 14. 6. 2013 – 13.00 hodin na adresu: Městská nemocnice v Litoměřicích, sekretariát Správní rady, Žitenická 2084, 412 41 Litoměřice.
■ Ergoterapeut
Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení pro Psychiatrickou kliniku na místo ergoterapeuta pro Léčebnu návykových nemocí v Nechanicích. Požadujeme: ukončené vzdělání v oboru ergoterapeut v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb., zdravotní způsobilost a bezúhonnost, aktivní přístup a motivaci pracovat s pacienty/klienty závislými na návykových látkách, spolehlivost, schopnost týmové spolupráce, souhlas k využití osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů pro účely tohoto výběrového řízení. Nabízíme: práci ve špičkovém zdravotnickém zařízení, možnost odborného a profesního růstu, sociální výhody, zvýhodněné ubytování pro svobodné. Platové podmínky podle platných předpisů. Nástup po vzájemné dohodě. Případné informace na tel.: 495 832 610, Mgr. Šlaisová, vrchní sestra.
Lukrativní lékařská praxe v Německu u českých hranic hledá lékaře/lékařku, obor interna nebo všeobecné lékařství. Nabízíme: plnou podporu sester i lékařů (odchod do důchodu) při zapracování v praxi a při jejím předáni. Pokud Vás tato nabídka zaujala, napište nám prosím na e-mail: drknowak@seznam.cz
■ Praktický lékař/ka – Ústí nad Labem
Soukromá ambulance hledáme praktického lékaře/ku do ambulance. Flexibilní pracovní doba, výborné platové podmínky – 40 000Kč. Kontakt: sebestova@optima-recruit.cz, tel.: +420 731 150 138. Více info: www.optima-recruit.cz
■ Psychiatr
Dům duševního zdraví v Ostravě-Porubě přijme do ambulance psychiatra na kratší úvazek. Informace: Ing. Alexej Beránek, mobil: 603 702 698.
Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé, Košumberk 80, 538 54 Luže, akreditovaný rehabilitační ústav, přijme do pracovního poměru lékaře a logopeda. Nabízíme: odpovídající platové podmínky, podpora profesního růstu – umožníme zařazení do atestačního oboru RFM, 5 týdnů dovolené, příspěvek na stravování, možnost přidělení bytu či ubytování.
Požadujeme: odbornou způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka podle zákona č. 95/2004 Sb a č. 96/2004, Sb v platném znění, spolehlivost, schopnost týmové práce, bezúhonnost. Vhodné i pro absolventy. Nástup možný ihned. Bližší informace na personálním oddělení na e-mailu: tefrova@hamzova-lecebna.cz, tel. : 469 648 103, nebo rabova@hamzova-lecebna.cz, tel.: 469 648 104.
■ Klinický psycholog
Klinika ESET přijme klinického psychologa s atestací a psychoterapeutickým vzděláním pro práci v ambulanci a denním stacionáři pro dospělé. Alternativně lze přijmout psychologa v pokročilé přípravě na atestaci. Strukturovaný CV zasílejte na: Klinika ESET, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./fax.: 242 485 855.
■ Lékař/lékařka do Německa
Soukromá praxe v Německu hledá do svého mladého a přátelského kolektivu atestovaného lékaře/lékařku v oboru oftalmologie. Ambulantní praxe v blízkosti Stuttgartu, kompletní spektrum. Předpokladem jsou znalosti němčiny. Nabízíme nadprůměrné platové ohodnocení a možnost vlastní smlouvy s pojišťovnou (Kassenarztsitz). Těšíme se na Vás! Pokud máte zájem, napište nám na e-mail: sophie.koehlein@t-online.de
Sanatorium ART Rada Jihomoravského kraje vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovního místa
ŘEDITELE/ŘEDITELKY Dětského centra Kyjov, p. o., se sídlem Strážovská 965, 697 33 Kyjov
Bližší informace o podmínkách předložení přihlášky včetně požadovaných dokumentů najdete na Úřední desce KrÚ JMK nebo na www.kr-jihomoravsky.cz (úřední deska, konkurzy a výběrová řízení) nebo na tel. 541 651 224
PRONÁJEM ■ Volné prostory k pronájmu.
Vhodné jako ordinace nebo pro jiné zdrav. služby v objektu zavedené lékárny Alma, Foerstrova 1655/1, Hradec Králové, v sousedství zdrav. střediska. Výhodné nájemní podmínky. Prostory s výměrou do 160 m2. Více informací na tel.: 777 856 026 nebo e-mail: dolezal.jiri@gmail.com
■ Volné prostory k pronájmu.
Nabízíme k dlouhodobému pronájmu 460 m2 moderních laboratorních prostor v pavilonu nemocnice Frýdek Místek. Jedná se o samostatné patro pavilonu přistavěné v roce 1998. Nájem činí 1100 Kč/m2 za rok. Prostory jsou zkolaudované jako zdravotnické zařízení a laboratoře, jsou napojeny na veškeré inženýrské sítě, do prostor vede nákladní výtah, parkování je možné před pavilonem. Tel.: 734 393 659.
NZZ Sanatorium ART České Budějovice – centrum asistované reprodukce
přijme do pracovního poměru lékaře s odbornou způsobilostí pro obor
GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ ● Umožníme získání odborné způsobilosti pro obor reprodukční medicína ● Očekáváme profesionální přístup, touhu sebevzdělávat se a dosahovat vysokých odborných výsledků ● Nabízíme motivační prostředí, týmovou spolupráci v zajímavém oboru. Pracoviště disponuje operačním zázemím pro poskytování zdravotní péče formou jednodenní péče. Kontaktní e-mail sanatoriumart@sanatoriumart.cz, nebo www.sanatoriumart.cz
SRDEČNĚ ZVEME NA MULTIOBOROVOU KONFERENCI PRO NELÉKAŘSKÉ ZDRAVOTNICKÉ PRACOVNÍKY TEMATICKÉ OKRUHY Intenzivní ošetřovatelská péče o chronické pacienty Ošetřovatelská péče na odděleních akutní péče Anestezie a resuscitace Psychologie v ošetřovatelství a možnosti rozvoje Legislativa a akreditační standardy Multioborové přednášky Diagnostika a praktické ukázky Přednášet budou přední odborníci, včetně hosta MUDr. Davida Marxe, ředitele SAK ČR. Za účast v obou dnech by měl každý účastník získat 8 kreditů. 25. 6. 2013 od 14:00 do 17:00 / 26. 6. 2013 od 9:00 do 14:00 Místo konání: Clarion Congress Hotel, Freyova 33, 190 00 Praha 9
Nový projekt pro zdravotní sestry
Na vaše přihlášky či dotazy se těšíme na adrese office@mednet-international.eu či tel.: 234 094 222. Více informací na www.mednet-international.eu
ZN 12_2013

References: zákona č. 48
 soud 
 Soud 
 zákona č. 95
 zákona č. 101
 zákona č. 95