Source: http://slideplayer.cz/slide/2850263/
Timestamp: 2017-01-23 07:00:43+00:00

Document:
Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU LS 2013 Ilona Kostadinovová - ppt stáhnout
ZveřejnilEster Sedláčková
Prezentace na téma: "Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU LS 2013 Ilona Kostadinovová"— Transkript prezentace:
Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU LS 2013 Ilona Kostadinovová 2
Literatura 2013: ☼ Tröster, P. a kol. : Právo sociálního zabezpečení, Praha: C. H. Beck, 2010, 379 s., ISBN ☼ Spirit, M. a kol. : Pracovní právo a právo sociálního zabezpečení v ČR, Plzeň: Nakladatelství a vydavatelství Aleš Čeněk, s. r. o., 2009, ISBN ☼ Chvátalová, I. a kol. Právo sociálního zabezpečení v České republice a Evropské unii, Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, s. r. o. 2012, 285 s. ISBN ☼ Praha: EZ Centrum: Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 2013, s. ISBN ☼ Červinka, T., Daněk, A. : Zdravotní pojištění zaměstnavatelů, zaměstnanců a OSVČ s komentářem a příklady, Olomouc: ANAG, 2010, ISBN , ev. aktuální vydání ☼ Doležal, T. Vztah lékaře a pacienta z pohledu soukromého práva, Praha: Leges 2012, 160 s., ISBN ☼ Brůha, D., Prošková, E. Zdravotnická povolání, Praha: Wolters Kluwer, 559 s., ISBN EAN ☼ Koldinská, K., Pikorová, G., Švec, L., Tomeš, I. Sociální zabezpečení osob migrujících mezi státy EU, Praha: C. H. Beck 2012, 249 s., ISBN Ilona Kostadinovová 3
Osnova a základní prameny práva: ☼ Veřejné zdravotní pojištění, z. č. 48/1997 Sb., v platném znění, dále též jen ZVeřZdrPoj ☼ Pojistné na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., v platném znění ☼ Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, z. č. 551/1991 Sb., v platném znění ☼ Resortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny, z. č. 280/1992 Sb., v platném znění Ilona Kostadinovová 4
Reforma zdravotnictví – změny 2011, 2012 ☼ Novela ZVeřZdrPoj – účinná od , tisk 409 dostupné na webu schváleno PS PČR , podepsal prezidentwww.psp.cz Nové předpisy, účinnost 2012: ☼ Zdravotní služby, tisk Průvodní zákon, tisk 408 ☼ Zdravotnická záchranná služba, tisk 406 ☼ Specifické zdravotní služby, tisk 407 Ilona Kostadinovová 5
Zdravotní služby k – ÚZ č. 864 ☼ Zákon o zdravotních službách, zákon č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, v platném znění účinný od ☼ Zákon o specifických zdravotních službách, zákon č. 373/2012 Sb., v platném znění účinný od , odložení účinnosti o 1 rok u pracovnělékařských služeb (stanovisko Min.zdr.) ☼ Zákon o zdravotnické záchranné službě, z. č. 374/2011 Sb., v platném znění účinný od ☼ Ilona Kostadinovová 6
Základní principy veřejného zdravotního pojištění ☼ Součást systému českého zdravotnictví. ☼ Základní podmínka fungování zdravotnictví u nás. ☼ Čl. 31 Listiny základních práv a svobod, z. č. 2/1993 Sb., v platném znění, „každý má právo na ochranu zdraví“ Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. ☼ Všeobecně platné pojištění obligatorní (povinné) zákonné pojištění. ☼ Kogentní zákonnou úpravou jsou upraveny důvody vzniku a zániku zdravotního pojištění, okruh plátců pojistného, jejich práva a povinnosti a rovněž práva a povinnosti pojištěnců a další podmínky. ☼ Ze zdravotního pojištění je hrazena zdravotní péče s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnců, § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, dále též jen ZVeřZdrPoj Ilona Kostadinovová 7
Základní principy veřejného zdravotního pojištění ☼ Zákonné zdravotní pojištění s ohledem na ekonomické možnosti se nevztahuje na veškeré zdravotní výkony, je však umožněno využít doplňkových forem fakultativního (dobrovolného) smluvního pojištění či připojištění. ☼ V případě zákonného zdravotního pojištění jde o povinné pojištění veřejnoprávního typu = princip obligatornosti pojišťovacího systému. ☼ Veřejné zdravotní pojištění je vybudováno na principu sociální solidarity: a) Bohatých s chudými b) Zdravých s nemocnými Ilona Kostadinovová 8
Základní principy veřejného zdravotního pojištění, volba zdravotní pojišťovny, nově ☼ Každá fyzická osoba musí být zdravotně pojištěna u některé zdravotní pojišťovny, kterou si sama zvolí = princip plurality pojišťovacích institucí. § 11 odst. 1 písm. a) ZVeřZdravPoj, z. č. 48/1997 Sb. Při výběru zdravotní pojišťovny se uplatňuje svobodná volba. Možnost volby - jedenkrát za 12 měsíců, vždy k 1. dni kalendářního čtvrtletí, platila do konce listopadu 2011, kdo požádal například 20. února nebo 15. března, přestoupil k nové zdravotní pojišťovně už k 1. dubnu příslušného kal. roku. nově od nutné podat žádost do konce listopadu 2011, jinak bude nutné zůstat u stávající zdravotní pojišťovny ještě více než rok, a to do konce roku možné změnit zdravotní pojišťovnu vždy jen k 1. lednu příslušného kal. roku - navíc zájemce o změnu zdravotní pojišťovny se musí přihlásit k nové pojišťovně nejpozději 6 měsíců před plánovanou změnou. Př. Kdo požádá o změnu mezi 1.prosincem 2011 a 30. červnem 2012, přestoupí k nové pojišťovně k 30. lednu Kdo to nestihne a požádá až v červenci 2012, bude muset počkat až na 1. leden Ilona Kostadinovová 9
Volba zdravotní pojišťovny, nově ☼ Změna zdravotní pojišťovny – prakticky: Odhlášení klienta od dosavadní pojišťovny a jeho převedení k uvedenému datu zajišťuje přímo nová pojišťovna na základě žádosti, tzv. předregistrace. K žádosti je nutné doložit totožnost (občanský průkaz), u dítěte stačí rodný list. Osoby samostatně výdělečně činné musí doložit, jaké zálohy pojistného budou pojišťovně hradit. Po změně zdravotní pojišťovny je nutné splnit několik základních povinnosti: 1. Do 8 dnů oznámit změnu zaměstnavateli. 2. Do 8 dnů vrátit průkaz zdravotního pojištěnce staré pojišťovně. 3. Při první návštěvě nebo při jiné službě hrazené ze zdravotního pojištění, nahlásit změnu příslušnému ošetřujícímu lékaři. ☼ V současné době funguje u nás 8 zdravotních pojišťoven, Svaz zdravotních pojišťoven – 7 + Všeobecná zdravotní pojišťovna. Pojistné na povinné zdravotní pojištění je vždy stejné, 13,5% z vyměřovacího základu. Nabídka se liší v různých výhodách či bonusových programech jednotlivých pojišťoven, v šíři a dostupnosti poboček a v síti smluvních lékařů. Ilona Kostadinovová 10
Veřejné zdravotní pojištění, z. č. 48/1997 Sb., v platném znění ☼ Veřejné zdravotní pojištění ☼ Rozsah a podmínky, za nichž je poskytována zdravotní péče + nové předpisy o zdravotních službách, specifických zdravotních službách a o zdravotnické záchranné službě ☼ Způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění Ilona Kostadinovová 11
Pojištěnci – jejich práva ☼ Pojištěncem - § 2 odst. 1 ZVeřZdravPoj, jsou osoby s trvalým pobytem na území ČR a osoby, které na našem území vykonávají zaměstnání pro zaměstnavatele se sídlem na území ČR. Pojištěncem jsou také osoby, které spadají pod režim zabezpečení podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004 – koordinační nařízení ze dne , které nabylo účinnosti dnem Jde o tzv. princip universality osobního rozsahu zdravotního pojištění, všeobecně platné, dostupné pro všechny osoby zákonem určené, kterým se na základě jednotné právní úpravy hradí poskytnutá zdravotní péče v rozsahu vymezeném zákonem. ☼ Pojištěnec má právo na volbu zdravotní pojišťovny, § 11 odst. 1 písm. a) ZVeřZdravPoj, a právo na volbu lékaře. Pokud by si lékaře sám nezvolil, je zaručeno právo na poskytnutí potřebné zdravotní péče v rámci stanoveného spádového území, § 11 odst. 1 písm. b) ZVeřZdravPoj v souvislosti s § 39 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu, v platném znění. Zásada svobodné volby se týká výběru lékaře, zdravotnického zařízení či dopravní služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Ilona Kostadinovová 12
Osobní a věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění ☼ Evropské srovnání - v zákonodárství jednotlivých zemí upraveno odlišně. Může být vymezen užší a širší okruh zabezpečených osob. Německo – nejširší výčet. Francie, Řecko, Lucembursko, Nizozemsko (do 65let věku) – zaměstnanci v závislém zaměstnání a osoby jim na roveň postavené, důchodci, nezaměstnaní. Velká Británie, Dánsko, Itálie, ČR –všichni obyvatelé, osoby trvale bydlící na území státu. Portugalsko – osoby kryté všeobecným schématem sociálního zabezpečení Ilona Kostadinovová 13
Pojištěnci a plátci pojistného v ČR, právní vztahy veřejného zdravotního pojištění ☼ Každý pojištěnec je současně plátcem pojistného. Existují skupiny pojištěnců, za které hradí pojistné stát, taxativní výčet § 7 ZVeřZdravPoj, z. č. 48/1997 Sb. Jde zejména o sociálně slabší, děti. Za osoby zaměstnané v pracovním poměru je plátcem pojistného zaměstnavatel, který hradí 2/3 pojistného. ☼ Právní vztahy veřejného zdravotního pojištění vznikají: a) Ze zákona (ex lege) – na základě právní události např. narození, smrt b) Smluvní (ex contractu) – na základě smlouvy ☼ Vztah mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou vzniká na základě svobodného rozhodnutí volby některé tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny nebo jsou pojištěny u Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, blížší informace lze nalézt na Ilona Kostadinovová 14
Pojištěnci a zdravotní pojišťovny - povinnosti ☼ Povinnosti pojištěnců – oznamovací (notifikační), § 10 odst. 3-7 ZVeřZdravPoj, povinnost platit pojistné příslušné zdravotní pojišťovně, § 8 ZVeřZdravPoj. ☼ Povinnost zdravotní pojišťovny – je povinna v rozsahu a za podmínek stanovených ZVeřZdravPoj uhradit příslušnému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady zdravotní péče poskytnuté pojištěnci, a to na základě smlouvy uzavřené s tímto zdravotnickým zařízením, § 17 ZVeřZdravPoj. ☼ Zdravotní pojišťovny uzavírají se zdravotnickými zařízeními smlouvy o poskytování zdravotní péče na ty druhy zdravotní péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Rámcovou smlouvu vydalo Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou č. 457/2000 Sb. s účinností od 01. ledna Pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotnické výkony buď podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami, které vydává vyhláškou Ministerstvo zdravotnictví po provedeném dohadovacím řízení, nebo na základě paušálů za poskytnuté služby. Takto jsou hrazeny rovněž léčivé přípravky a prostředky. V případě pochybností, zda jde o výkon hrazený, zajištění léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky posuzuje potřebnost revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Ilona Kostadinovová 15
Institucionální zajištění veřejného zdravotního pojištění ☼ Zdravotní pojišťovna – je finanční institucí sui generis, jejímž úkolem je provádět zákonné veřejné zdravotní pojištění. Vedle toho může provádět i smluvní zdravotní pojištění přesahující rámec zdravotní péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním, má-li povolení podle zákona o pojišťovnictví, z. č. 363/1999 Sb., v platném znění. Jsou právnickými osobami, které vystupují svým jménem, mohou nabývat práv a povinností a nesou odpovědnost ze vztahů, do kterých vstupují. ☼ Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb., v platném znění, ☼ Zaměstnanecké pojišťovny – k provádění veřejného zdravotního pojištění potřebují povolení státního orgánu, Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí na základě žádosti podané právnickou osobou se sídlem na území ČR a po složení kauce ve výši 50 milionů Kč. Přehled zdrav. pojišťoven v ČR: Svaz zdravotních pojišťoven ČR, vznikl dne jako nástupnická organizace Sdružení zdravotních pojišťoven, které bylo ustaveno na dobrovolné bázi dne Od sdružuje všech 8 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v České republice.http://www.szpcr.cz/ Ilona Kostadinovová 16
Činnost zdravotních pojišťoven ☼ Hospodaří s vlastním majetkem a s majetkem jim svěřeným. ☼ Vytvářejí a používají vlastní účetní a informační systém, který navazuje na státní statistickou evidenci. ☼ Nesmějí zřizovat a provozovat zdravotnická zařízení ani podnikat s prostředky plynoucími s veřejného zdravotního pojištění. ☼ Kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě. ☼ Základní kontrolní systému jsou součástí informačního systému každé pojišťovny a vnitřní kontrolní činnost je zajišťována revizními lékaři. ☼ Vnější kontrolu všech zdravotnických pojišťoven provádí Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí (v případě závažných nedostatků může být požadováno zjednání nápravy nebo zavedena nucená správa na dobu až 1 roku. ☼ Podmínky poskytování zdravotní péče a jejich rozsah jsou stanoveny pro jednotlivé druhy péče: - ZVeřZdravPoj – z. č. 48/ Zákonem o péči o zdraví lidu, z. č 20/1966 Sb. - Zákonem o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, z. č. 245/2006 Sb. - - k nim vydanými prováděcími předpisy Ilona Kostadinovová 17
Poskytovatelé zdravotnických služeb ☼ Zdravotní péči jako věcnou dávku mohou ve státních i v nestátních zdravotnických zařízeních poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci, - - zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta - - zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. ☼ Forma – ambulantní nebo ústavní péče, § 18 odst. 2 ZVeřZdravPoj Základní zdravotní péči poskytují – ošetřující lékaři – má povinnost poučit vhodným způsobem nemocného a členy jeho rodiny o povaze onemocnění a potřebných zdravotních výkonů. Souhlas nemocného – v případě odmítnutí si lékař vyžádá tzv. revers. Bez souhlasu lze provádět pouze nezbytné výkonu k záchraně lidského života nebo zdraví dítěte (i bez souhlasu rodičů). Převzít nemocného do ústavní péče je možné jen v zákonem stanovených případech, § 23 odst. 4 z. o péči o zdraví lidu, z. č. 20/1966 Sb., oznámit do 24 hodin příslušnému soudu. Ilona Kostadinovová 18
Pojistné na veřejné zdravotní pojištění, z. č 592/1992 Sb., v platném znění ☼ Finanční částka, kterou hradí všichni pojištěnci a kterou jsou povinni platit plátci pojistného na účet VZP ČR nebo jiné zdravotní pojišťovny provádějící veřejné zdravotní pojištění. ☼ V české měně ve výši 13,5% z vyměřovacího základu za rozhodné období. ☼ Plátci: Zaměstnavatel – za zaměstnance ze 2/3, zaměstnanec 1/3 – vyměřovacím základem je úhrn zdanitelných příjmů zakládajících účast na nemocenském pojištění za rozhodné období kalendářního měsíce, minimální vyměřovací základ je minimální mzda, 567/2006 Sb ,- Kč. Osoba samostatně výdělečně činná – formou záloh na pojistné a doplatku pojistného, vyměřovacím základem je 50% příjmů z podnikání po odpočtu výdajů Stát – Ministerstvo financí na zvláštní účet vedený u VZP ČR, zde pak dochází k přerozdělování pojistného podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů věkových skupin pojištěnců k určení celkových částek připadajících na jednotlivé zdravotní pojišťovny. Osoba bez zdanitelných příjmů – alespoň z minimální mzdy Ilona Kostadinovová 19
Zdravotní pojištění v ČR ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ je v ČR je podle zákona o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, povinné pro: a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství) b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních předpisů ČR. Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty: a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zaměstnavatele, - kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo - kteří nemají sídlo na území ČR, nebo - jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen podle cizích právních předpisů b) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné. Ilona Kostadinovová 20
Účel zdravotního pojištění Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci – z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Přechodné pobyty Lékařské ošetření na území jiného členského státu Vyžádaná péče Ilona Kostadinovová 21
Účel pojistného na sociální pojištění a pojistného na zdravotní pojištění Okruh započitatelných příjmů je pro oba systémy jednotný. I. Sociální pojištění – na účet okresních správ sociálního zabezpečení Pojistné na sociální pojištění je určeno na úhradu výdajů na: a) dávky nemocenského pojištění b) dávky důchodového pojištění c) státní politika zaměstnanosti – podpora v nezaměstnanosti, provádění nemocenského a důchodového pojištění (správní výdaje) - Penále ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, promlčení po 10 letech ode dne splatnosti II. Zdravotní pojištění – na účet příslušné zdravotní pojišťovny Veřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci - z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. - Sankcí za neplacení pojistného nebo nesprávně zaplacené pojistné v nižší výši, resp. za pozdní placení, je ze zákona penalizace ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, pojistné se promlčuje za 5 let Mgr. Ilona Kostadinovová 22
Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb. § 11 výběr – 1x za 12 měsíců k 1. kalendářnímu čtvrtletí, nově od je změna možná jen k 1. lednu přísl. kal. roku s předstihem 6 měsíců před plánovanou změnou § 13 hrazená péče k zachování a zlepšení zdravotního stavu pojištěnce Ambulantní péče Pohotovostní a záchranná služba Preventivní péče Dispenzární péče Lázeňská péče Závodní preventivní péče - § 35 Všeobecná zdravotní pojišťovna - § 40 odst. 1 a) Resortní, oborové, podnikové, další pojišťovny - § 40 odst. 1 b) Revizní lékaři - § 42 Mgr. Ilona Kostadinovová 23
Hrazená péče – naturální dávky v nemoci Léčebná péče ambulantní/medical care - registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro určitý zdravotní stav, zvláštní – domácí péče, stacionáře, ústavy - ústavní péče – nemocnice, léčebné ústavy Pohotovostní péče Dispenzární péče – soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné, ohrožení nebo trpící závažnými nemocemi Poskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických výrobků Lázeňská péče Závodní preventivní péče Doprava nemocných a zemřelých Posudková činnost Prohlídky zemřelých a zdravotní pitva Mgr. Ilona Kostadinovová 24
Nehrazená péče Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob - vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání - prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu - prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.) Mgr. Ilona Kostadinovová 25
Náležitost žádosti Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře Specializovaná péče – „Průvodní list“, „Poukaz k vyšetření/ošetření“ Léky – na recept Žádanky na převoz Záchranná péče – telefonicky Lázeňská péče – „Návrh na lázeňskou péči“ – vyplňuje ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny Mgr. Ilona Kostadinovová 26
Řízení o dávce Nevztahuje se správní řád. Žádost o přezkoumání rozhodnutí či opatření lékaře lze uplatnit u vedoucího zdravotnického zařízení. Odvolání – krajský úřad (zdravotní rada) nebo přímo na Ministerstvo zdravotnictví ČR, je-li zřizovatelem (např. fakultní nemocnice). Pak se uplatní správní řízení jako u placení pojistného. Promlčení nároku – platnost receptu (1 den z pohotovosti, 3 dny antibiotika, ostatní léky 7 dní) Poukaz na prostředky zdravotní techniky platí obvykle 1 měsíc. Svévolné nenastoupení k lázeňské péči – promlčení, předepsání vzniklé škody k úhradě. Ilona Kostadinovová 27
Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb. Pokuty - § 44 Přirážky k pojistnému - § 45 Rozhodování zdravotních pojišťoven o přirážkách, pokutách, pravděpodobné výši pojistného a ve sporných případech o placení pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se řídí obecnými předpisy o správním řízení, z. č. 500/2004 Sb., správní řád. Platební výměr - § 53 odst. 1 – je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů, rozhodnutí je přezkoumatelné soudem. Výkaz nedoplatků - § 53 odst. 2 – vykonatelný dnem doručení – proti němu lze podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, zdravotní pojišťovna do 30 dnů vydá rozhodnutí, proti kterému se lze odvolat k rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny. Zajišťovací fond - § 22a z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zrdravotních pojišťovnách – k úhradě zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zaměstnanecké pojišťovny, roční příspěvek činí 0,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu pojišťovny, do 31. ledna zaplatit za předchozí kal. rok. Mgr. Ilona Kostadinovová Kostadinovová 28
Spoluúčast na úhradě zdravotní péče Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od Regulační poplatky Limity regulačních poplatků Doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely Ilona Kostadinovová 29
Regulační poplatky hradí Pojištěnec či jeho zákonný zástupce Pacienti čerpající zdravotní péči Cizinci Limit 5000,- Kč za rok Přeplatek – nárok na vrácení Ilona Kostadinovová 30
Regulační poplatek Ilona Kostadinovová 30, - Kč Klinické vyšetření 60,- Kč (nově 100,- Kč) za každý den ústavní péče 90,- Kč Pohotovost Praktický lékařÚstavní péče Odborný lékařLázeňská péče Zubní lékařOdborná léčebna Vydání léčivého přípravku Ozdravovna 31
Regulační poplatky hradí Pojištěnec či jeho zákonný zástupce Pacienti čerpající zdravotní péči Cizinci Limit 5000,- Kč za rok Přeplatek – nárok na vrácení Ilona Kostadinovová 32
Sociální zabezpečení v rámci Evropské Unie Základem fungování Evropského práva sociálního zabezpečení jsou 2 obecné principy: a) princip subsidiarity – zákony Společenství zasahují pouze tehdy, pokud by nebylo cílů EU dosaženo výkladem národních zákonů b) princip proporcionality- nelze jít nad rámec toho, co je nezbytné pro dosažení cílů Společenství. Evropské právo sociálního zabezpečení prochází průběžnými změnami, které se často týkají podstaty a výkladu jednotlivých institutů. Evropský soudní dvůr často otevírá vyřešené případy, zda změnami v Nařízení nedošlo i ke změně konečného řešení v dříve projednávané kauze. V oblasti sociálního zabezpečení nedochází k harmonizaci národních sociálních systémů členských států, ale pouze k jejich koordinaci. Koordinace nahrazuje pouze ta národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná. Pro praktické provádění koordinačního nařízení se používají tzv. evropské formuláře. Ilona Kostadinovová 33
Základní principy koordinace systémů sociálního zabezpečení v Evropské unii Aplikace právního řádu jediného členského státu Rovné zacházení Zachování práv během jejich nabývání, sčítání dob pojištění Zachování nabytých práv, výplata dávek do ciziny Nařízení Rady 883/2004 ze dne – od účinné, o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství Prováděcí nařízení č. 987/2009 ze dne Do roku 2012 by měly mezi sebou kompetentní instituce komunikovat elektronicky. - nahradilo Nařízení Rady 1408/71/EHS, a k němu vydaná prováděcí Nařízení Rady 574/72 a 859/03 stanovící postup jeho provádění Ilona Kostadinovová 34
Dávky poskytované v rámci EU Nemoc a mateřství Invalidita Stáří a úmrtí Pracovní úrazy a nemoci z povolání Pohřebné Dávky v nezaměstnanosti Rodinné dávky a přídavky Mgr. Ilona Kostadinovová 35
Vysílání zaměstnanců v rámci EU Pojem cizinec Vysílání zaměstnanců – časově omezené, účast na sociálním pojištění státu, ze kterého je zaměstnanec vyslán Vyslání do ČR – do 3 měsíců bez povolení, do 12 měsíců (lze prodloužit o dalších 12 měsíců), možnost žádat o výjimku – v současné době je povolováno max. na 3 roky Ilona Kostadinovová 36
1. princip koordinace Aplikace právního řádu jednoho státu Negativní kolize právních norem Pozitivní kolize právních norem – koordinační nařízení předchází situacím, aby nenastala situace, kdy není výdělečně činná osoba přecházející hranice pojištěna v žádném členském státě, anebo kdy je pojištěna v několika členských státech Ilona Kostadinovová 37
2. princip koordinace Rovné zacházení – zákaz otevřených forem diskriminace z důvodu státní příslušnosti a zákaz jakékoli formy skryté diskriminace Osoby sídlící na území členských států, na které se vztahují ustanovení Nařízení, podléhají stejným povinnostem a užívají stejných výhod podle legislativy členského státu jako příslušníci dotyčného státu. Zakotvují-li odlišnou právní úpravu platnou pro cizince, nebude to platit pro osoby kryté komunitárním právem. Ilona Kostadinovová 38
3. princip koordinace Sčítání dob pojištění – vyžaduje-li se pro vznik nároku na dávku získání určité doby pojištění, započítává se pro splnění podmínky získání této doby i doba pojištění získaná v jiném členském státě. Ilona Kostadinovová 39
4. princip koordinace Export dávek do ciziny – dávky v nemoci a mateřství jsou vypláceny podle právních předpisů toho státu, ve kterém je osoba pojištěna bez ohledu na to, ve kterém státě pobývá. Výše a trvání výplaty závisí na legislativě státu pojištění. Peněžité dávky mají nahradit příjem ušlý v důsledku nemoci nebo mateřství, v ČR jsou vypláceny z nemocenského pojištění, k výplatě jsou příslušné: Okresní správy sociálního zabezpečení Organizace Věcné dávky se vztahují na lékařskou a stomatologickou péči, na léky, hospitalizaci a na přímé platby určené k proplacení těchto nákladů, v ČR jsou poskytovány ze zdravotního pojištění. Mgr. Ilona Kostadinovová 40
Základní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Věcné dávky – zdravotní péče Styčný orgán – Centrum mezistátních úhrad (zájmové sdružení právnických osob založené zdravotními pojišťovnami – institucionálně zajišťuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zastřešuje zdravotní pojišťovny při styku s cizinou) Kompetentní příslušná instituce – u které je osoba pojištěna Výpomocná instituce – v místě pobytu či bydliště Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Ilona Kostadinovová 41
Základní pojmy Nutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese odkladu po dobu návratu do země pojištění Lékařsky nezbytná péče – v rozsahu, aby se nemusel pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve než zamýšlel Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec Vyžádaná péče – pacient za jejím poskytnutím se souhlasem zdravotní pojišťovny vycestoval Ilona Kostadinovová 42
E - formuláře Praktické provádění koordinačních nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení Ve všech oficiálních jazycích EU Rozděleny podle oblastí: Řady: E 100 – zdravotní péče, vysílání pracovníků - dávky v nemoci a mateřství E 200, důchody E nezaměstnanost E 400 – dávky rodinné E 600 – dávky nepříspěvkové Ilona Kostadinovová 43
Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění Národní předpisy jsou beze změn Koordinace nahrazuje národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná Základní principy: 1) Každý je pojištěn v jednom státě 2) Princip „lex loci laboris“ – právo místa výkonu práce 3) Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištění spolu s pracovníkem – mohou bydlet v jiném státě než je stát pojištění, kde jsou registrování s pracovníkem na základě formuláře E106 nebo samostatně E 109 4) Neaktivní osoby podléhají právním předpisům země svého bydliště – prokázat, že má skutečné bydliště v ČR Ilona Kostadinovová 44
Rodinní příslušníci Rodinní příslušníci bez trvalého pobytu v ČR, bydlící v ČR spolu s pracovníkem – pojištění v ČR spolu s pracovníkem za stejných podmínek jako ostatní čeští pracovníci včetně povinnosti platit pojistné v případě, že jde o osobu bez zdanitelných příjmů Rodina (oprávněná osoba a osoby s ní společně posuzované - § 7), manželé, partneři nebo druh a družka, nezaopatřené dítě (§11) dle zákona o státní sociální podpoře – z. č. 117/1995 Sb., v platném znění Ilona Kostadinovová 45
Výjimky Vyslaní pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné – očekávané trvání práce nepřevyšuje 12 měsíců Potvrzení, že nadále podléhá právním předpisům vysílajícího státu – formulář E 101 vystavený kompetentní institucí – v ČR v oblasti nemocenského pojištění vystavuje Česká správa sociálního zabezpečení Diplomaté, osoby zaměstnané na diplomatických misích a konzulárních úřadech, státní příslušníci vysílajícího státu Ilona Kostadinovová 46
Samostatná výdělečná činnost ve více státech Zaměstnaná osoba – pojištěna v místě, kde pracuje a zároveň v místě bydliště nebo v místě sídla firmy OSVČ – v místě, kde bydlí a vykonává alespoň část své činnosti, výj. je-li zároveň zaměstnána v jiném členském státě, nadále podléhá právním předpisům obou zemí Mezinárodní doprava – dle sídla podniku zaregistrovaného ústředí, pokud však vykonává činnost v jiném státě ve kterém zároveň bydlí, je pojištěn v tomto státě Ilona Kostadinovová 47
Administrativní postupy při provádění zdravotní péče Potvrzení o registraci u zvolené české pojišťovny - je v něm uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která zdravotní pojišťovna ponese náklady – nárok na nezbytnou zdravotní péči Např. turisti, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání pobývající přechodně v ČR Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území ČR – nárok na plnou zdravotní péči Cizí pojištěnci – vycestovali za konkrétní péčí do ČR Ilona Kostadinovová 48
Evropský průkaz zdravotního pojištění Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu Volba české smluvní pojišťovny Formulář E 112 – opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny. Nepřekročí-li hodnota péče 1000,- EUR, lze poskytnout zdravotní péči i přes předchozí konzultace s příslušnou zvolenou zdravotní pojišťovnou Ilona Kostadinovová 49
Postup lékáren Cizí pojištěnec – českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými cenami, platí stejnou částku spoluúčasti Prokazuje se Potvrzením o registraci nebo potvrzením o nároku nebo Evropským zdravotním průkazem Ilona Kostadinovová 50
Postup záchranné zdravotnické služby Převoz záchrannou službou – na účet zdravotní pojišťovny Ambulantní ošetření v rámci výjezdu – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR, jinak platba v hotovosti Letecká záchranná zdravotnická služba – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR – na účet Ministerstva zdravotnictví Ilona Kostadinovová 51
Potvrzení pracovní neschopnosti Vystaví ošetřující lékař Formulář E 116 Formulář E 213 pro účely přiznání invalidního důchodu - podrobná lékařská zpráva Hrazeno jako specifický zdravotní výkon Ilona Kostadinovová 52
Mezistátní úhrady za zdravotní péči Platba za péči - Formulář E 125 Hradí česká zdravotní pojišťovna prostřednictvím Centra mezinárodních úhrad recipročně v termínech odpovídajících termínům úhrad z jednotlivých zemí Paušální platby za péči – Formulář E 127 poskytnuta našim pojištěncům na území států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska (rodinní příslušníci či důchodci zaregistrovaní v zahraničí na základě formulářů E 121 nebo E 109) Průměrné náklady na zdravotní péči dotčené skupiny osob v dané zemi vynásobené počtem zaregistrovaných osob a měsíců pobytu u nás, po něž nesla náklady na jejich péči česká zdravotní pojišťovna – zpracuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Centrem mezinárodních úhrad – vychází v Úředním věstníku EU Ilona Kostadinovová 53
Úhrada zdravotní péče v hotovosti Úschova účtů, po návratu se lze obrátit s jejich originály na pobočku české zdravotní pojišťovny – proplatí do výše, kterou by uhradila instituce ve státě, kde ošetření proběhlo Nepřesáhne-li částka 1000,- EUR, může český pojištěnec požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o proplacení účtu do výše českých tarifů Vyčíslení provádí revizní lékař příslušné české pojišťovny Ilona Kostadinovová 54
Spoluúčast Finanční částka, která nebude zdravotní pojišťovnou refundována. Informace o nároku na zdravotní péči podá příslušná zdravotní pojišťovna v dané zemi. Př. Německo Itálie Francie Ilona Kostadinovová 55
Německo Osoby do 18 let nehradí žádnou spoluúčast za léky, obvazové materiály, léčebné prostředky a nemocniční ošetření. Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletí Léky a obvazový materiál – 10% ceny, min. 5 EUR, max. 10 EUR Zdravotnické prostředky – 10% ze stanovené ceny, 10 EUR za předpis Nemocniční péče – 10 EUR za den po dobu max. 28 dní v kalendářním roce Ilona Kostadinovová 56
Příklad Český pandler, bydlící v Aši a pracující v Hofu, má nárok na plnou zdravotní péči v ČR i v Německu. Jeho nezaopatření rodinní příslušníci mají nárok na plnou péči pouze v ČR, kde bydlí. V SRN a i jakémkoli jiném členském státně mají nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči. Náklady nese německá nemocenská pokladna. Ilona Kostadinovová 57
Příklad Český nezaměstnaný, registrovaný na českém úřadu práce se rozhodne ucházet o zaměstnání v SRN, kde se po příjezdu zaregistruje na pracovním úřadu. Ilona Kostadinovová 58
Francie Ambulantní ošetření je nutno uhradit v hotovosti – lékař vystaví tzv. Potvrzení o ošetření, s průkazem/potvrzením o registraci a s účtem se lze obrátit na nejbližší pobočku místního nositele zdravotního pojištění Praktický lékař – 21 EUR Lékař specialista – 25 – 37 EUR Smluvní ceny Spoluúčast – lékařské ošetření – 30% nákladů + 1 EUR za návštěvu - laboratorní testy – 40% nákladů + 1 EUR - léky – 65% nákladů za léky s modrou etiketou, 85% s oranžovou, 35% s bílou, 0% za nezbytné nutné léky s přeškrtnutou bílou etiketou - nemocniční péče – hospitalizační paušál 16 EUR/den za stravu nebo 20% nákladů po dobu max. 30 dní Ilona Kostadinovová 59
Příklad Český turista utrpěl zranění na francouzské Riviéře a byl na doporučení lékaře hospitalizován v nemocnici v Nice na dobu 10 dnů. Jako spoluúčast bude hradit 20% všech nákladů nebo 10,67 EUR za den, tj. 106,70 EUR za celý pobyt. Občan má nárok na zdravotní péči na účet své zdravotní pojišťovny jako místní pojištění občané. Ilona Kostadinovová 60
Itálie Lékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR za návštěvu Léky – spoluúčast až 100% Ilona Kostadinovová 61
Příklad Český turista, který musel být ošetřen v Itálii, zde s sebou neměl příslušný průkaz zdravotního pojištění a musel zaplatit lékaři v hotovosti. Po návratu do ČR požádal svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci těchto nákladů. Ta mu vrátí částku, kterou by za péči uhradila italské nemocenské pokladně. Ilona Kostadinovová 62
Příklad Čech zaměstnaný v Linci, ale nadále bydlící s rodinou v Dolním Dvořišti má spolu se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v Rakousku i v ČR na účet rakouské nemocenské pokladny. Ilona Kostadinovová 63
Příklad Český důchodce, který se přestěhoval do Portugalska má v tomto státě i se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny. Pokud by však měl nárok na důchod i v zemi, kam se přestěhoval, ponese náklady na zdravotní péči nový stát bydliště. Ilona Kostadinovová 64
Příklad Pracovník, který pracoval v ČR, kde požádal o důchod, bydlící v Řecku. Po přiznání nároku na důchod přechází do kategorie důchodců Ilona Kostadinovová 65
Příklad Manžel pracuje a bydlí v ČR, ale jeho nezaopatřená manželka a dítě bydlí v Estonsku. Nezaopatřená manželka i dítě mají nárok na plnou zdravotní péči v Estonsku na účet české zdravotní pojišťovny pracovníka. Mgr. Ilona Kostadinovová 66
Příklady Český pojištěnec je vážně nemocný a potřebuje zdravotní péči, která je se v ČR neprovádí. V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma. Ilona Kostadinovová 67
Opakování: Klíčové pojmy: - osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění - pojištěnec, práva a povinnosti plátců - léčebná péče, preventivní péče, lázeňská péče, závodní preventivní péče (pracovnělékařská péče) - posudková činnost Otázky: 1. Co se hradí ze všeobecného zdravotního pojištění? 2. Popište systém zdravotních pojišťoven. 3. K čemu slouží zajišťovací fond? 4. Popište problematiku sítě smluvních zdravotnických zařízení. Ilona Kostadinovová 68
Děkuji za pozornost. Ilona Kostadinovová Stáhnout ppt "Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU LS 2013 Ilona Kostadinovová"

References: Čl. 31
 § 13
 zákona č. 48
 § 11
 § 2
 § 11
 § 11
 § 39
 zákona č. 20
 § 7
 § 10
 § 8
 § 17
sui generis
 § 18
 § 23
 § 11
 § 13
 § 35
 § 40
 § 40
 § 42
 § 44
 § 45
 § 53
 § 53
 § 22
 § 7