Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F13-06-2007-K_7-2007
Timestamp: 2016-10-22 17:55:49+00:00

Document:
Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Z�richstrasse 130, 8600 D�bendorf, Beschwerdef�hrerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Spescha, Langstrasse 4, 8004 Z�rich.
A.a Der Kanton Z�rich, die �rztegesellschaft des Kantons Z�rich (AGZ) und die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) schlossen am 8./9. Februar 2001 einen Rahmenvertrag �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung f�r Asylsuchende, vorl�ufig Aufgenommene und Schutzbed�rftige ohne Aufenthaltsbewilligung, die von den zust�ndigen F�rsorgebeh�rden ganz oder teilweise unterst�tzt werden (nachfolgend: Rahmenvertrag). Dieser sieht eine eingeschr�nkte Wahl des Leistungserbringers sowie die Kostenverg�tung nach dem System des tiers payant vor. Die zur Auswahl stehenden Leistungserbringer werden von den Vertragsparteien gemeinsam aus einer durch die AGZ erstellten Liste bestimmt. Diese sog. Asyl-Hausarztliste wurde auf den 1. Juli 2001 definitiv eingef�hrt.
Der nicht auf der Liste stehende Dr. med. M.________ behandelte in der Zeit vom 25. Juli bis 15. August 2001 den vom 1. April bis 31. August 2001 mittels Rahmenvertrag versicherten Asylbewerber K.________. Als er von der Helsana mit Rechnung vom 4. Oktober 2001 die Verg�tung der erbrachten Leistungen forderte, lehnte die Helsana die Kosten�bernahme ab. Daraufhin trat K.________ allf�llige Anspr�che gegen�ber der Helsana an Dr. med. M.________ ab.
A.b Nachdem Dr. med. M.________ beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich Klage auf Bezahlung der Rechnung erhoben und letztinstanzlich das damalige Eidgen�ssische Versicherungsgericht (seit 1. Januar 2007: Bundesgericht) die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts verneint hatte (Urteil K 66/02 vom 17. August 2004, publiziert in RKUV 2005 Nr. KV 312 S. 3), lehnte die Helsana mit Verf�gung vom 8. November 2004 und Einspracheentscheid vom 8. Februar 2005 die Kosten�bernahme ab.
Die von Dr. med. M.________ dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 30. November 2006 gut. Es verpflichtete die Helsana, Dr. med. M.________ die Kosten der Behandlung von K.________ zu erstatten.
Dr. med. M.________ schliesst auf Abweisung der Beschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Gem�ss Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG k�nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen. Diese freie Wahl des Leistungserbringers wird im Rahmenvertrag gest�tzt auf Art. 41 Abs. 4 KVG sowie die Asylverordnung 2 vom 11. August 1999 �ber Finanzierungsfragen (AsylV 2; SR 142.312) eingeschr�nkt.
Nach Art. 41 Abs. 4 KVG k�nnen die Versicherten ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschr�nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosteng�nstigere Versorgung ausw�hlt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss dann nur die Kosten f�r Leistungen �bernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef�hrt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngem�ss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
Art. 26 Abs. 4 AsylV 2 lautet: Die Kantone schr�nken f�r Asylsuchende, vorl�ufig Aufgenommene und Schutzbed�rftige ohne Aufenthaltsbewilligung die Wahl des Versicherers und der Leistungserbringer ein, namentlich in F�llen, in denen zwischen Versicherungen und Leistungserbringern Vereinbarungen nach den Artikeln 42 Absatz 2 und 62 KVG abgeschlossen worden sind. Die Kantone haben die geeigneten Massnahmen zu ergreifen, um die Qualit�t des Leistungsangebotes sicherzustellen. Im �brigen gilt Artikel 41 Absatz 4 KVG sinngem�ss.
Es ist unbestritten, dass der Beschwerdegegner nicht auf der Asyl-Hausarztliste (Ziff. 5.3 Rahmenvertrag) figuriert und K.________ zur Zeit der streitigen Behandlung unter die Bestimmungen des Rahmenvertrags fiel. Vorinstanz und Beschwerdegegner sind jedoch der Ansicht, die im Rahmenvertrag vorgesehene Beschr�nkung der Wahl der Leistungserbringer (Ziff. 4.2 Rahmenvertrag) widerspreche Art. 41 Abs. 1 KVG. Sie lasse sich weder auf Art. 41 Abs. 4 KVG noch auf Art. 26 Abs. 4 AsylV 2 st�tzen. Die erstgenannte Bestimmung k�nne nicht als Grundlage dienen, weil dem Versicherten beim Abschluss und bei der Ausgestaltung des Versicherungsverh�ltnisses kein Mitspracherecht zuerkannt worden sei, dieser somit nicht im Sinne dieser Norm sein Wahlrecht habe beschr�nken k�nnen. Auch die zweitgenannte Norm verm�ge die im Rahmenvertrag vorgesehene Einschr�nkung der Wahlm�glichkeit nicht zu rechtfertigen, da sie keine gen�gende formellgesetzliche Grundlage habe.
4.1 Der Rahmenvertrag gilt gem�ss seiner Ziffer 2 nicht generell f�r Asylsuchende, vorl�ufig Aufgenommene und Schutzbed�rftige ohne Aufenthaltsbewilligung, sondern ausschliesslich f�r diejenigen Personen dieser Kategorien, welche von den zust�ndigen F�rsorgebeh�rden unterst�tzt werden; f�r f�rsorgeunabh�ngige Personen gilt er ausdr�cklich nicht. Gem�ss Ziff. 3.4 des Rahmenvertrags endet die damit geschlossene Versicherung denn auch, wenn die Unterst�tzung der versicherten Person durch die zust�ndige F�rsorgebeh�rde entf�llt.
Auch Art. 26 Abs. 4 AsylV 2 betrifft - im Kontext gelesen - nicht generell die Krankenversicherung der betreffenden Personen, sondern einzig die F�rsorgeleistungen, welche f�r diese Personen in Bezug auf die medizinische Versorgung erbracht werden, bzw. die Verg�tung, die der Bund den Kantonen daf�r leistet (Art. 88 ff., namentlich Art. 91 Abs. 5 AsylG sowie Art. 26 Abs. 1 und 2 AsylV 2).
Bei dieser Sachlage - namentlich auch mit Blick darauf, dass von keiner Seite behauptet wird, K.________ sei im fraglichen Zeitpunkt nicht von der F�rsorge unterst�tzt worden - ist nicht streitig, ob der Kanton generell f�r Asylsuchende die freie Wahl der Leistungserbringer einschr�nken darf, sondern wie er die F�rsorgeleistungen f�r diese Personen auszugestalten hat.
4.2 Die F�rsorge bzw. Sozialhilfe gew�hrleistet nicht das Leistungsniveau, das sich f�rsorgeunabh�ngige Personen aus eigenen Mitteln leisten k�nnten und d�rften. So bezahlt die F�rsorge beispielsweise nicht �berh�hte Wohnkosten oder Kosten f�r nicht ben�tigte Fahrzeuge (vgl. BGE 130 I 1, nicht publ. E. 6; Felix Wolffers, Grundriss des Sozialhilferechts, 2. A., Bern 1999, S. 142 f.). Solche Leistungsbegrenzungen sind dem Wesen der Sozialhilfe immanent und stellen keine Einschr�nkung des sich aus der Vertragsfreiheit ergebenden Rechts dar, luxuri�se Wohnungen oder Autos zu kaufen. Erst recht wird dadurch nicht die Wirtschaftsfreiheit der Anbieter von Wohnungen oder Autos eingeschr�nkt. Desgleichen kann beispielsweise das f�rsorgepflichtige Gemeinwesen vom F�rsorgeempf�nger verlangen, dass er soweit zumutbar eine Erwerbst�tigkeit aus�bt (BGE 130 I 71 E. 4.3 S. 75 f.; Wolffers, a.a.O., S. 108 ff.); dabei handelt es sich nicht etwa um eine hoheitliche Arbeitsverpflichtung, sondern um eine Anspruchsvoraussetzung f�r die vom Staat erbrachte Leistung (Kathrin Amstutz, Anspruchsvoraussetzungen und -inhalt, in: Carlo Tschudi [Hrsg.], Das Grundrecht auf Hilfe in Notlagen, Bern 2005, S. 17 ff., 23 f.). Analoges gilt auch im Bereich der F�rsorgekosten f�r die medizinische Versorgung bzw. Krankenversicherung: Das f�rsorgepflichtige Gemeinwesen muss nicht eine kostspielige Versorgung oder Krankenversicherung finanzieren, wenn auch mit einer kosteng�nstigeren L�sung eine ausreichende medizinische Versorgung sichergestellt ist. So kann beispielsweise vom Sozialhilfeempf�nger verlangt werden, sich nur beim Hausarzt oder durch vom Hausarzt zugezogene Spezialisten behandeln zu lassen oder vor der Konsultation die Bewilligung der Sozialhilfebeh�rde einzuholen (Wolffers, a.a.O., S. 146; vgl. �hnlich auch Art. 8 Abs. 3 ELKV). Es geht dabei nicht um das Recht der versicherten Personen, den Arzt frei zu w�hlen, und auch nicht um das Recht der Leistungserbringer auf Aus�bung ihrer Wirtschaftsfreiheit, sondern um die Ausgestaltung der vom Staat zu erbringenden F�rsorgeleistungen.
4.3 Gem�ss Art. 80 Abs. 1 Satz 1 AsylG gew�hrleisten die Kantone die F�rsorge f�r Personen, die sich gest�tzt auf dieses Gesetz in der Schweiz aufhalten. F�r die Ausrichtung von F�rsorgeleistungen gilt grunds�tzlich kantonales Recht (Art. 82 Abs. 1 AsylG), wobei jedoch mit R�cksicht auf die weitgehende Bundesfinanzierung (Art. 88 ff. AsylG) auch die im Asylgesetz enthaltenen bundesrechtlichen Regeln zu beachten sind (Bernhard Waldmann, Das Recht auf Nothilfe zwischen Solidarit�t und Eigenverantwortung, ZBl 2006 S. 341 ff., 364).
Das Asylgesetz unterscheidet zwischen Asylsuchenden und Schutzbed�rftigen ohne Aufenthaltsbewilligung einerseits sowie Fl�chtlingen und Schutzbed�rftigen mit Anspruch auf Aufenthaltsbewilligung andererseits. Diese Unterscheidung rechtfertigt sich dadurch, dass die Angeh�rigen der ersten Kategorie nur ein vor�bergehendes Aufenthaltsrecht in der Schweiz haben. Die an sie erbrachten F�rsorgeleistungen sind demnach nicht auf die Integration ausgerichtet; daraus ergibt sich die Berechtigung, Asylsuchende und Schutzbed�rftige ohne Aufenthaltsbewilligung nicht nur anders, sondern auch in geringerem Umfang als andere Personen zu unterst�tzen (Botschaft des Bundesrats vom 4. Dezember 1995 zur �nderung des Asylgesetzes, BBl 1996 II 1 ff., 89 f.; BGE 131 I 166 E. 7.2.1 S. 180 und E. 8.2 S. 181 ff., 130 I 1 E. 3.6.1 S. 11 f.). Die Unterst�tzung ist nach M�glichkeit in Form von Sachleistungen auszurichten (Art. 82 Abs. 2 AsylG). Dies betrifft insbesondere auch den Versicherungsschutz bei Krankheiten (BBl 1996 II 89).
Bei dieser Rechtslage liegt eine gen�gende formellgesetzliche Grundlage f�r eine von der Regelung der ordentlichen F�rsorgeleistung abweichende Normierung vor (BGE 130 I 1 E. 3.6.3 S. 13). Entgegen der Auffassung der Vorinstanz findet auch Art. 26 Abs. 4 AsylV 2 in Art. 82 AsylG eine gen�gende formellgesetzliche Grundlage. Die Tatsache, dass eine analoge Regelung inzwischen auf die Stufe des formellen Gesetzes gehoben worden ist (Art. 82a AsylG in der noch nicht in Kraft getretenen Fassung gem�ss Revision des KVG vom 16. Dezember 2005, AS 2006 4823 f.), bedeutet nicht, dass die gesetzliche Grundlage vorher ungen�gend gewesen w�re.
4.4 Die krankenversicherungspflichtigen Asylsuchenden (Art. 3 Abs. 1 [vgl. BGE 129 V 77] oder Art. 3 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. c KVV) m�ssen sich zwar grunds�tzlich selber versichern (Art. 7 Abs. 5 KVV). Wenn aber das f�rsorgepflichtige Gemeinwesen gem�ss Art. 82 Abs. 2 AsylG, welche Bestimmung sowohl als lex posterior als auch als lex specialis dem KVG vorgeht, die F�rsorge nach M�glichkeit in Form von Sachleistungen zu erbringen hat, kann es f�r die und an Stelle der grunds�tzlich versicherungspflichtigen F�rsorgeempf�nger eine Krankenversicherung abschliessen. Es stellt damit den Versicherungsschutz als Sachleistung zur Verf�gung. Das gilt zumindest dann, wenn - wie das hier unbestritten der Fall ist - der Versicherte nicht selber bereits eine andere Versicherung abgeschlossen hat (vgl. BGE 128 V 263 E. 3b S. 268 f.).
4.5 In diesem Sinne hat die Direktion f�r Soziales und Sicherheit des Kantons Z�rich als Versicherungsnehmerin den Rahmenvertrag abgeschlossen, welcher gem�ss Art. 26 Abs. 4 AsylV 2 eine Einschr�nkung der freien Wahl des Leistungserbringers im Sinne von Art. 41 Abs. 4 und Art. 62 KVG vorsieht. Mit diesem Vertrag sorgt der Kanton f�r die Versicherung der betroffenen F�rsorgeempf�nger und bezahlt gest�tzt darauf dem Versicherer die Pr�mien, Franchisen und Selbstbehalte (Anhang 5 Ziff. 3 Rahmenvertrag). Dabei handelt es sich nicht um einen in der Grundversicherung nicht mehr zul�ssigen eigentlichen Kollektivvertrag; vielmehr ist darin die Erbringung der angemessenen F�rsorgeleistung in Sachleistungsform gem�ss Art. 82 Abs. 2 AsylG geregelt. Der Kanton Z�rich ist damit seiner F�rsorgepflicht rechtm�ssig nachgekommen.
Der Beschwerdegegner macht geltend, er sei willk�rlich von der Asyl-Hausarztliste ausgeschlossen und damit in seiner Wirtschaftsfreiheit als Leistungserbringer verletzt worden.
5.1 Nach dem in E. 4 Gesagten kann eine allf�llige Verletzung der Wirtschaftsfreiheit des Beschwerdegegners nicht schon darin liegen, dass der Rahmenvertrag die Wahl der Leistungserbringer einschr�nkt, sondern h�chstens darin, dass der Beschwerdegegner nicht auf die Asyl-Hausarztliste aufgenommen wurde.
5.2 Gem�ss Ziff. 5.3 des Rahmenvertrags werden die Leistungserbringer gemeinsam von den Vertragspartnern aus einer durch die �rztegesellschaft erstellten Liste bestimmt. Das (damalige) Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat in E. 5 des Urteils K 66/02 vom 17. August 2004 festgehalten, dass der Beschwerdegegner beim Schiedsgericht gem�ss Art. 89 KVG eine Gestaltungsklage auf Aufnahme in die Asyl-Hausarztliste einreichen k�nne. In jenem Verfahren w�re zu pr�fen, ob sich allenfalls aus der Wirtschaftsfreiheit ein Anspruch auf Aufnahme in diese Liste ergeben k�nnte. Die Verf�gungs-, Einsprache- und Beschwerdeinstanzen nach Art. 80, 85 und 86 KVG bzw. Art. 49, 52 und 56 ff. ATSG sind deshalb nicht zust�ndig, �ber diese Frage zu befinden. Nichts anderes erg�be sich, wenn der Entscheid �ber die Aufnahme oder Nichtaufnahme auf die �rzteliste durch ein staatliches Organ getroffen w�rde; in diesem Fall w�re der Entscheid auf dem daf�r vorgesehenen Rechtsweg anfechtbar und k�nnte jedenfalls nicht vom Krankenversicherer verf�gungsweise in Frage gestellt werden. Die Vorinstanz hat sich deshalb zu dieser Frage mit Recht nicht ge�ussert. Unter diesen Umst�nden ist auf die R�ge, die Nichtaufnahme des Beschwerdegegners in die Liste sei verfassungswidrig, nicht n�her einzugehen.
Das Verfahren ist kostenfrei (Art. 134 OG). Die obsiegende Beschwerdef�hrerin hat keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (Art. 159 Abs. 2 OG).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 30. November 2006 aufgehoben.

References: Art. 41
 Art. 41
 Art. 41

Art. 26
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 26
 Art. 26
 Art. 91
 Art. 26
 BGE 
 Art. 8
 Art. 80
 BGE 
 Art. 26
 Art. 82
 BGE 
 Art. 3
 Art. 1
 Art. 82
 BGE 
 Art. 26
 Art. 41
 Art. 62
 Art. 82
 Art. 89
 Art. 80
 Art. 49