Source: https://www.zahnzusatzversicherungsvergleich.org/category/versicherungslexikon/g
Timestamp: 2017-12-18 08:54:01+00:00

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GOZ -Gebührenordnung für Zahnärzte
Durch die Gebührenordnung für Zahnärzte – kurz GOZ – kommt der Gesetzgeber seiner Pflicht nach § 15 Zahnheilkundegesetz (ZHG) nach. Gegenstand der Gebührenordnung ist die Festlegung der Abrechnungsgrundlagen für alle von einem Zahnarzt erbrachten privatärztlichen Leistungen. Hintergrund: Vertragsärztliche Maßnahmen, die im Rahmen einer Behandlung von Kassenpatienten erbracht werden, rechnen Zahnärzte auf Grundlage des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen ab. Ihren Ursprung hat die GOZ im Jahr 1965, bis dahin galt die Preußische Gebührenordnung.
Seit dem ersten Inkrafttreten mehrfach novelliert, gehören heute
das Prinzip der Verlangensleistung,
das Zielleistungsprinzip (Vermeidung des doppelten Honorarabzugs),
die Vorlage des Kostenvoranschlags ab 1.000 Euro und
die Begrenzung der Steigerungsfaktoren
zu den Rahmenbedingungen der GOZ. Letztere gehören zu den zentralen Elementen der Gebührenordnung. Jeder Leistung aus dem zahnärztlichen Behandlungskatalog wird eine definierte Punktzahl zugewiesen. Letztere ergibt multipliziert mit dem Punktwert nach § 5 GOZ den einfachen Gebührensatz. Je nach Schwierigkeit und Aufwand der Behandlung kann der Zahnarzt einen Steigerungsfaktor bis zum 3,5-fachen Gebührensatz anwenden. Allerdings gilt dies nur unter gewissen Voraussetzungen. Allgemein wird der 2,3-fache Gebührensatz als Durchschnittswert betrachtet. Darüber hinausgehende Steigerungsfaktoren bedürfen einer Begründung.
Höhere Gebühren bei Privatpatienten möglich
Ab dem 3,5-fachen Gebührensatz ist eine Berechnung nur möglich, wenn Patient und Zahnarzt eine entsprechende Vereinbarung treffen. Die Gebührenordnung für Zahnärzte hat für die Zahnzusatzversicherung erhebliche Bedeutung, da viele der hier versicherten Leistungen in den privatärztlichen Rahmen fallen. Daher ist die Abrechnungsfähigkeit einer Leistung nach der GOZ allgemein die Bedingung der Erstattungsfähigkeit aus dem Versicherungsvertrag. Dies kann besonders dort kritisch werden, wo der 3,5-fache Gebührensatz überschritten wird. Hier droht Versicherten eine Ablehnung der Leistungsübernahme durch die Versicherung.
ICD-10 Codierung: Gingivitis, akut (K05.0); Gingivitis, chronisch (K05.1)
Als Gingivitis wird die Entzündung des Zahnfleischs – also des auskleidenden Weichgewebes im Bereich des Zahnhalteapparats – bezeichnet. Auslöser der Gingivitis ist die Anwesenheit von verschiedenen Mikroorganismen in Zahnbelägen. Plaque bildet sich innerhalb weniger Stunden und bietet als Biofilm den Mikroorganismen gute Lebensbedingungen. Gegen diese Bakterien setzt der Körper die Immunabwehr in Gang. Es kommt in der Regel zu einer deutlichen Rötung des betroffenen Zahnfleischs. Gleichzeitig sind Schwellungen erkennbar. Dauert die Entzündungsreaktion an, bilden sich Defekte am Zahnfleisch, die allmählich zu dessen Abbau führen.
Aufgrund dieser Tatsache entsteht der Eindruck eines sich langsam zurückziehenden Zahnfleischsaums. Neben den Zahnzwischenräumen, die allgemein für das tägliche Zähne putzen nur schwer zugänglich sind, entwickelt sich die Gingivitis oft in den Zahnfleischtaschen. Besonders die Chronifizierung des Krankheitsgeschehens gilt als kritisch, da hier der Übergang in die Parodontitis droht. Letztere zieht schnell den Verlust vitaler Zähne nach sich.
Parallel zur Vernachlässigung der Zahnpflege, die als eine der Hauptursachen der Gingivitis gilt, können Faktoren, wie
genetische Begleitumstände,
verschiedene Erkrankungen und
den Verlauf der Entzündung negativ beeinflussen. Die Behandlung der Gingivitis erfolgt je nach Ursache. Wesentliches Augenmerk liegt auf der Entfernung der Plaque, was eine umfassende und gründliche Zahnpflege voraussetzt. Mitunter kann bereits eine professionelle Zahnreinigung die akuten Symptome zum Abklingen bringen. Neben der Zahnbürste wirken Zahnpflege-Utensilien wie Zahnseide und Mundspülungen unterstützend.
Eine Gesundheitsprüfung ist im Versicherungswesen meist dort zu finden, wo individuelle Risiken gedeckt werden. Neben der Berufsunfähigkeits- oder Lebensversicherung schließt dies den Bereich privat abgeschlossener Krankheitskostenvollversicherungen oder Teilzahlungstarife – wie die Zahnzusatzversicherung – ein. Die Gesundheitsprüfung hat allgemein die Aufgabe, eine Übersicht zum Gesundheitszustand des Antragstellers abzubilden.
In der privaten Krankenversicherung zielt die Prüfung auf den allgemeinen Gesundheitszustand ab, es geht um stationäre Behandlungen, ambulante Eingriffe o.ä. In der Zahnzusatzversicherung steht regelmäßig die Frage nach
fehlenden Zähnen ohne Lückenschluss,
versorgten Zahnlücken (Zahnersatz),
bereits begonnener Zahnbehandlung oder
anderen Zahnerkrankungen
im Raum. Die Gesundheitsprüfung als Bestandteil des Versicherungsantrags (schriftliche Fragestellungen) basieren auf § 19 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Für den Versicherungsnehmer als Antragsteller lässt sich hieraus eine vorvertragliche Anzeigepflicht ableiten.
Verstöße gegen § 19 VVG lassen Schutzrechte für den Versicherer aufleben – wie die Leistungsfreiheit im Schadensfall oder das Rücktrittsrecht vom Vertrag. Aufgrund dieser Tatsache ist die Gesundheitsprüfung aus Sicht des Versicherten von erheblicher Tragweite. Dies gilt auch im Rahmen der Verjährungsfristen. Letztere legt das VVG für grob fahrlässige Verstöße auf fünf Jahre fest. Bei Vorsatz verjähren Verstöße erst nach zehn Jahren.
Wichtig: Die Erhebung gefährdungsrelevanter Rahmenbedingungen durch Gesundheitsfragen ist nur eine Option der Gesundheitsprüfung. In bestimmten Fällen kann – gerade im Zusammenhang mit der Vollversicherung oder der Berufsunfähigkeitsversicherung – die Gesundheitsprüfung auch im Rahmen einer ärztlichen Untersuchung vorgenommen werden.
Gesundheitsfragen haben sich in Versicherungssegmenten eingebürgert, deren versichertes Risiko wesentlich durch individuelle Merkmale des Versicherungsnehmers beeinflusst wird. Neben der privaten Krankheitskostenvollversicherung oder den Berufsunfähigkeitstarifen gehört hierzu auch die Zahnzusatzversicherung.
Hintergrund: Die Wahrscheinlichkeit für den Eintritt des Versicherungsfalls wird in diesen Sparten deutlich von biometrischen Faktoren beeinflusst. Diese stellen somit einen gefährdungsrelevanten Sachverhalt dar. In einigen Fällen können die biometrischen Risiken ein Ausmaß annehmen, das dazu führt, dass die Versicherung den Antrag ablehnt.
Ausschlaggebend für die Erarbeitung der Gesundheitsfragen bzw. deren Tragweite für den Versicherungsnehmer ist nicht nur das Interesse der Versicherer an möglichst überschaubaren Risiken in den Neuabschlüssen. Der Gesetzgeber stärkt den Gesellschaften im Zusammenhang mit Gesundheitsfragen den Rücken, da er deren Beantwortung für den Antragsteller und späteren Versicherungsnehmer zur Pflicht macht.
In diesem Zusammenhang wird in den Erläuterungen zum Antrag bzw. den Allgemeinen Versicherungsbedingungen von der sogenannten vorvertraglichen Anzeigepflicht gesprochen. Nach § 19 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) muss ein Antragssteller dem Versicherer gegenüber alle Gefahrumstände anzeigen, die für das Eintreten in den Vertrag relevant sind und nach denen die Gesellschaft in Textform fragt.
Verstößt ein Versicherungsnehmer gegen diese eng gefasste vorvertragliche Obliegenheit, drohen ernste Konsequenzen. Der Gesetzgeber gestattet den Unternehmen hier eine breit gefächerte Palette verschiedener Sanktionen, die von der Leistungsfreiheit oder neuen Vertragsbedingungen über die Kündigung bis zum Rücktritt vom Vertrag reichen. Ausschlaggebend für die Qualität der Reaktion des Versicherers ist einerseits die Frage, ob es sich um eine Verletzung aus Vorsatz oder Fahrlässigkeit gehandelt hat und ob die Gefahrumstände per se zur Ablehnung geführt hätten.
Beispiel: Wäre der betreffende Umstand kein Hindernis für das Zustandekommen der Zahnzusatzversicherung gewesen – nur zu anderen Bedingungen – kann nach § 19 Abs. 4 VVG der Versicherer die Übernahme der neuen Bedingungen in den Vertrag verlangen. In diesem Zusammenhang sind Rücktritt und Kündigung wegen der falsch beantworteten Gesundheitsfragen übrigens ausgeschlossen. Des Weiteren gelten im Zusammenhang mit den Rechten der Versicherung Verjährungsfristen, die im VVG geregelt sind.

References: § 15
 § 5
 § 19
 § 19
 § 19
 § 19