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Timestamp: 2020-08-11 13:38:57+00:00

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Rechtsprechung: B 6 KA 30/04 R - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 09.12.2004
BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R, B 6 KA 30/04 R
https://dejure.org/2004,1195
BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R, B 6 KA 30/04 R (https://dejure.org/2004,1195)
BSG, Entscheidung vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R, B 6 KA 30/04 R (https://dejure.org/2004,1195)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 2004 - B 6 KA 31/03 R, B 6 KA 30/04 R (https://dejure.org/2004,1195)
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Vertragsarzt (hier Radiologe) - unterschiedliche Honorarverteilung zwischen zugelassenen und ermächtigten Ärzten/Institutionen - Anspruch auf höheres Honorar - Begrenzung der Honorarkontingente - Beobachtungs- und Reaktionspflicht einer Kassenärztlichen Vereinigung - CT- ...
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Umfang des Ermessens der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) bei der Ausgestaltung des Honorarverteilungsmaßstabs (HMV); Zulässigkeit einer unterschiedlichen Vergütungsregelung für Ärzte und Ermächtigte im ...
SG Kiel, 19.09.2001 - S 14 KA 271/99
LSG Schleswig-Holstein, 05.03.2003 - L 6 KA 92/01
Dies gilt ebenso für die Begrenzungen der Gesamtscan- und -sequenzzahlen bei CT- und MRT-Leistungen (so schon Urteile vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 26/03 R und B 6 KA 31/03 R).
In Urteilen vom 20.10.2004 (B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris) hat es darauf hingewiesen, dass das Kriterium eines Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen bei Honorarverteilungsregelungen nicht passt, bei denen zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden sind, die alle Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so dass es keinen Restbereich sonstiger Leistungen mehr gibt, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte.
Aber auch gegen die Heranziehung des durchschnittlichen Punktwerts der nicht-budgetierten Leistungen bestehen Bedenken, weil dieser ebenfalls nur einen verhältnismäßig kleinen Teil aller Leistungen erfassen würde und daher kaum als repräsentativ angesehen werden kann (BSG…, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 26 ff.; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris).
Auch mit dem Argument, die Ursache für den Punktwertabfall liege - zumindest ganz überwiegend - im medizinisch-technischen Fortschritt und der damit einhergehenden Erkenntnis der Vorzüge der Schnittbilddiagnostik, die gegenüber herkömmlichen Diagnoseverfahren aussagekräftigere und zugleich schonendere Methoden biete, sodass die anderen Ärzte ihre Zielaufträge an die Radiologen (sowohl der Zahl nach als auch im Sinne zunehmender Anforderungen höherwertiger Diagnostik) erheblich steigerten, und aus der daraus abgeleiteten Folgerung, dass deshalb die Verantwortung für die Leistungsmengensteigerungen der Gesamtheit der Vertragsärzte zuzurechnen sei, die den Punktwertabfall der Radiologen auszugleichen habe, lässt sich eine gesteigerte Beobachtungs- und Reaktionspflicht nicht begründen - zumal Zweifel daran bestehen, ob die Radiologen selbst auf die Mengenentwicklung keinen Einfluss nehmen können (BSG, Urteile vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 30 und - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris - in Abgrenzung zu BSG…, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 5 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Zwar hat das BSG in einem Urteil vom 31.08.2005 (B 6 KA 6/04 R - veröffentlicht in juris) die in den Urteilen vom 20.10.2004 (B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris) entwickelten Maßstäbe dahingehend zusammengefasst, dass Veranlassung für eine Korrektur von arztgruppenbezogenen Honorarkontingenten von vornherein nur dann bestehe, wenn sich bezogen auf den Referenzzeitraum Verschiebungen von relevanten Anteilen der ärztlichen Leistungen insgesamt zwischen verschiedenen Arztgruppen ergeben hätten, oder in Folge des medizinischen Fortschritts in einem bestimmten Leistungsbereich die Zahl der Ärzte und der erbrachten Leistungen signifikant ansteige.
Bereits die dem Urteil vom 09.09.1998 (…B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) zugrunde liegende Annahme, die Radiologen könnten selbst auf die Mengenentwicklung ihrer Leistungen keinen Einfluss nehmen, stellt das BSG inzwischen in Frage (BSG, Urteile vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 30 und - B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris - in Abgrenzung zu BSG…, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1, 5 f. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Auch eine gesteigerte Beobachtungs- und Reaktionspflicht im Sinne der neueren Rechtsprechung (siehe BSG, Urteile vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 und B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris) hat aus den gleichen Gründen, wie sie oben unter 2b bereits dargelegt wurden, nicht bestanden.
Der vom LSG für die strahlentherapeutischen Leistungen durchgeführte Vergleich zeigte einen gravierenden - auf 15 % zulaufenden - Punktwertabfall von einer gewissen Dauerhaftigkeit erst für die Quartale I und II/1999 auf (vgl dazu die Feststellungen im Berufungsurteil iVm dem Berufungsurteil des Parallelverfahrens B 6 KA 31/03 R).
Eine Reaktions- und Korrekturverpflichtung der KV besteht zwar insoweit, als ein gravierender Punktwertverfall von 15 % eintritt (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R -), bei dem anzustellenden Vergleich ist jedoch die Trennung des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs zu wahren, weswegen die Vergütungsquote im hausärztlichen Versorgungsbereich nicht heranzuziehen ist.
Derartige Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme als rechtmäßig angesehen (BSG, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R - Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R -, alle in juris).
Die Leistungskontingentierung wird im Übrigen weder dadurch rechtswidrig, dass, wie klägerseits geltend gemacht, die pathologischen Leistungen überweisungsgebunden sind und daher einer Mengensteuerung durch die Ärzte, an die überwiesen wird, nicht zugänglich sind (vgl. BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R -, in juris m.w.N.) noch dadurch, dass durch eine Veränderung der Behandlungspraxis die Leistungsmenge ausgeweitet wird (vgl. BSG…, Urteil vom 09.12.2004, a.a.O.).
Werden, wie vorliegend, Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen können und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine Mengenausweitung und damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden kann, besteht im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen (BSG, Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R -, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R - beide in juris m.w.N.).
SG Düsseldorf, 30.08.2006 - S 14 KA 279/04
Bestimmung der Höhe der Vergütung eines Kassenarztes durch die Krankenkasse; Honorarbegrenzungsmaßnahmen für Kassenärzte in Form von fallwertabhängigen und fallzahlabhängigen Budgetierungen; Begehren eines höheren Honorars durch einen Widerspruchsbescheid unter Vorlage ...

References: § 85
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