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Timestamp: 2019-10-22 07:07:46+00:00

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﻿ SENTENCIA C-331 DE ABRIL 29 DE 2003
SENTENCIA C-331 DE 29 DE ABRIL DE 2003
CONTENIDO:SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. PORCENTAJES PARA CONTRATAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE LOS RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. LA OBLIGACIÓN QUE TIENEN LAS ARS DE CONTRATAR UN PORCENTAJE DE LOS RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO CON IPS PÚBLICA NO PUEDE CONSTITUIRSE EN UNA LIMITACIÓN PARA EL USUARIO, YA QUE GOZAN DE PLENA LIBERTAD PARA ESCOGER LA IPS, LOS CENTROS ASISTENCIALES Y LOS MÉDICOS QUE LOS PUEDAN ATENDER , SIN QUE SE LES PUEDA FORZAR A ACUDIR EXCLUSIVAMENTE A LAS IPS OFICIALES. SE DECLARA EXEQUIBLE EL PRIMER INCISO DEL ARTÍCULO 51 DE LA LEY 715 DE 2001.
TEMAS ESPECÍFICOS:DERECHO AL SISTEMA DE SALUD, DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL, SEGURIDAD SOCIAL, SISTEMA DE SALUD, SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL, IPS, AFILIADOS AL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD, RÉGIMEN PENSIONAL SUBSIDIADO, PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES
Sentencia C-331 de abril 29 de 2003
Sentencia C-331 de 2003
Ref.: Expediente D-4302
A continuación, se transcribe el texto de la disposición acusada, conforme a la publicación en el Diario Oficial 44.654 del 21 de diciembre de 2001:
ART. 51.—Contratación de la prestación de servicios en el régimen subsidiado. Las entidades que administran los recursos del régimen subsidiado de salud contratarán y ejecutarán con las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato no menos del 40% del valor de la unidad de pago por capitación subsidiaria efectivamente contratadas por la respectiva entidad administradora del régimen subsidiado. En el caso de existir en el municipio o distrito respectivo hospitales públicos de mediana o alta complejidad del orden territorial dicha proporción no será menor al 50%. Todo lo anterior siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta pública que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes”.
2. Análisis de cosa juzgada.
Del mismo modo, tal como ha sido puesto de presente por algunos intervinientes, es necesario tener en cuenta que mediante sentencias C-428 de 1997 y C-015 de 1998 la Corte se pronunció sobre el artículo 22 de la Ley 344 de 1996 en cuyo parágrafo se disponía que las administradoras del régimen subsidiado (ARS) contratarían por lo menos el 40% con IPS oficiales. Como quiera que la norma ahora acusada impone similar limitación a las ARS’s es necesario establecer si sobre el particular existe cosa juzgada material. Si ese no fuese el caso, quien interviene en representación del Ministerio de Hacienda solicita que las mencionadas sentencias se tengan como precedente para la solución de la presente demanda.
2.1. La Sentencia C-915 de 2002.
4.2.3. En el contexto de la Ley 715 “por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (A. Leg. 01/2001) de la Constitución Política, y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”, la norma acusada como ya se recordó forma parte del título III sector salud y del capítulo III de dicho título, que hace referencia a la distribución de recursos para la salud, donde se regula de manera particular lo relativo a:
— El destino de los recursos del sistema general de participación para salud, así el artículo 47 prevé que los recursos del sistema general en participaciones en salud se destinarán a financiar los gastos en salud entre otros en los siguientes componentes:
— Financiación a la población pobre mediante subsidios a la demanda. Al respecto el artículo 48 señala que los recursos del sistema general de participaciones, destinados para la financiación de la población pobre mediante subsidios a la demanda, serán los asignados con ese propósito en la vigencia inmediatamente anterior, incrementados en la inflación causada.
— Y en el crecimiento real de los recursos del sistema general de participaciones en salud, tales recursos serán distribuidos entre distritos, municipios y corregimientos departamentales.
Es pertinente señalar también que, “entre las disposiciones generales del sector salud” el capítulo IV de la Ley 715 prevé que “el servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicio de salud, la utilización adecuada de la oferta de salud, la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta. La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativa, con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud”.
“Como se advierte de manera clara del examen de las normas pertinentes de la Ley 100 de 1993 y de la propia Ley 715 de 2001, los recursos del régimen subsidiado de salud son de origen netamente público, pues ellos provienen del denominado sistema general de participaciones (1) (antiguamente trasferencias y participación en los ingresos corrientes de la Nación), de los recursos de cofinanciación derivados de la segunda subcuenta del fondo de solidaridad y garantía (2) , así como aquellos que provengan del esfuerzo fiscal territorial y se destinen a esos efectos. Con cargo a dichos recursos, se reconoce a las ARS, por cada uno de sus afiliados, la denominada unidad de pago por capitación subsidiada UPC-S (L. 100/2003, art. 182). Por la gestión de organizar y garantizar el POS-S, las ARS tienen derecho entonces, a recibir como retribución una proporción de la UPC-S vigente”.
(1) Ley 715 de 2001 “ART. 47.—Destino de los recursos del sistema general de participaciones para salud. Los recursos del sistema general en participaciones en salud se destinarán a financiar los gastos de salud, en los siguientes componentes:
(2) Ley 100 de 1993 “ART. 219—Estructura del fondo. El fondo tendrá las siguientes subcuentas independientes:
b) De solidaridad del régimen de subsidios en salud”.
Por su parte el artículo que a continuación se transcribe define los recursos que componen dicha subcuenta, así:
a) Un punto de cotización de solidaridad del régimen contributivo, según lo dispuesto en el artículo 203. Esta cotización será girada por cada entidad promotora de salud directamente a la subcuenta de solidaridad del fondo.
g) Los recursos del IVA social destinados a los planes de ampliación de la obertura de seguridad social a las madres comunitarias del ICBF de que trata la Ley 6ª de 1992.
PAR. 2º—Anualmente, en el presupuesto general de la Nación, se incluirá la partida correspondiente a los aportes que debe hacer el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garantía. Para definir el monto de las apropiaciones se tomará como base lo reportado por el Fondo de Solidaridad y Garantía en la vigencia inmediatamente anterior al de preparación y aprobación de la ley de presupuesto y ajustados con base en la variación del índice de precios al consumidor, certificado por el DANE. El Congreso de la República se abstendrá de dar trámite al proyecto de presupuesto que no incluya las partidas correspondientes. Los funcionarios que no dispongan las apropiaciones y los giros oportunos incurrirán en causal de mala conducta que será sancionada con arreglo al régimen disciplinario vigente”.
“4.2. Como ya se expresó, el demandante señala que el primer inciso, que él subraya, del artículo 51 de la Ley 715 de 2001, resulta violatorio del artículo 333 de la Constitución.
Los planteamientos, de inconstitucionalidad del demandante deben resolverse entonces, como lo señala el señor Procurador en su concepto, buscando responder si la libre iniciativa privada y la propiedad garantizadas constitucionalmente resultan vulneradas en la medida en que la norma acusada obliga a las entidades que administran recursos de régimen subsidiado de salud, a contratar con las instituciones prestadoras de servicios de salud pública del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato, no menos de 40% de la unidad de pago subsidiada o no menos del 50% cuando existan en la entidad territorial hospitales públicos de mediana y alta complejidad.
En armonía con lo anterior, la respuesta que pueda darse a los planteamientos del actor, debe tener en cuenta no sólo el artículo 333 de la Constitución Política invocado, sino también los preceptos contenidos en los artículos 48, 49, 334 y 365 de la Carta Política y las reglas superiores invocadas en el encabezamiento de la propia Ley 715, habida cuenta del origen y consecuenciales características de los recursos económicos cuya gestión corresponde a las administradoras del régimen subsidiado de salud, abstracción hecha de la naturaleza pública o privada de las mismas.
4.2.1. Como actividad encaminada a la satisfacción de un derecho irrenunciable de todos los habitantes, la seguridad social ha sido señalada como servicio público (art. 48), por ende, sujeta a un régimen especial cuyas características y elementos básicos vienen dados por la propia Constitución, que al efecto señala que este es un servicio de carácter obligatorio que ha de prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley.
Ahora bien, la Constitución prevé que dicho servicio pueda ser prestado por el Estado y los particulares y que la ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social deberá hacerse con la participación de los particulares y comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley (3) .
(3) Como es sabido en la doctrina general sobre el servicio público se destaca que los postulados que informaron la llamada teoría clásica del servicio público.
Recordó la Corte, en ese contexto, las reglas que conforme al artículo 153 de la Ley 100 de 1993, además de los principios consagrados en la Constitución, informan el servicio público de salud, y anunció las relativas a la equidad, la obligatoriedad, la protección integral, la libre escogencia y la calidad.
4.2.2. En ese orden de ideas, para los efectos de despejar la constitucionalidad de la disposición sometida al examen de la Corte, debe reiterarse la orientación de la jurisprudencia constitucional en el sentido de que el derecho a la libre competencia no es absoluto, y que en este caso tiene límite en los principios propios del servicio público de la seguridad social en salud (C.P., arts. 48 y 49), en cuanto corresponde al Estado establecer las políticas para la prestación del servicio de salud por las entidades privadas y ejercer su inspección, vigilancia y control (4) y en las especiales potestades de intervención que se derivan del artículo 334, cuando se expresa que el Estado intervendrá por mandato de la ley en los servicios públicos y privados para racionalizar la economía, con el fin de conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, la distribución equitativa de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y la preservación de un ambiente sano.
(4) Por todos los pronunciamientos de esta corporación cabe citar los más recientes contenidos en las sentencias C-616 de 2001 —M.P. Rodrigo Escobar Gil, C-615 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra— y 791 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynnett.
En efecto, como lo ha expresado de tiempo atrás esta corporación, la seguridad social en salud fue concebida en la Ley 100 de 1993 como un sistema destinado a la dirección, regulación, control y vigilancia del servicio público esencial de salud y a crear condiciones de acceso en todos los niveles de atención que permiten garantizar a todas las personas sus derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, bajo el imperio del Estado social de derecho y con fundamento en los principios de la dignidad humana, de la solidaridad y de la prevalencia del interés general; con esa finalidad el Estado debe crear las condiciones para hacer efectivo el acceso de todos a la atención básica en salud, ampliando progresivamente la cobertura de la seguridad social en salud y garantizando la protección y la recuperación de la salud a los habitantes del país (5) .
En los recientes pronunciamientos ya aludidos, esta Corte ha recordado que “sin que ésta sea la única alternativa legislativa que se acomode a la Constitución también en materia de prestación del servicio público de la seguridad social en salud, el legislador puede dar cabida a la actividad de los particulares dentro de un esquema de competencia y libertad de empresa en el cual esta ultima libertad se definiría como el derecho de las personas a organizar y operar empresas que tuvieran por objeto la prestación del referido servicio. Soporta esta posición el artículo 365 de la Constitución antes mencionado que indica que los servicios públicos podrán ser prestados por el Estado directa o indirectamente por comunidades organizadas, o por particulares, y más específicamente el artículo 49 ibídem, según el cual la seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas de conformidad con la ley” (6) .
También ha recordado la Corte que dentro del marco constitucional, el legislador puede recurrir a distintos modelos o diseños para completar estos derechos prestacionales en un determinado sistema de seguridad social, “la Constitución no opta por un sistema de salud y seguridad social de carácter estrictamente público ni por un sistema puramente privado cuando en su artículo 48 señala que la seguridad social puede ser prestada por entidades públicas o privadas de conformidad con la ley” (7) .
(7) Sentencia C-616 de 2001.
“4.2.4. En armonía con el marco conceptual y constitucional recordado, se tiene que conforme a la norma demandada, de manera específica se ordena que las entidades que administran los recursos del régimen subsidiado de salud (sean públicas o privadas), deben contratar y ejecutar con las instituciones prestadoras de servicio de salud públicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato, no menos del 40% de la unidad de pago por capitación subsidiada “efectivamente contratadas” con la respectiva entidad administradora de régimen subsidiado. Que en caso de existir en el municipio o distrito respectivo, hospitales públicos de mediana o alta complejidad del orden territorial, dicha proporción no será menor al 50% y que todo lo anterior será aplicable “siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta pública que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes”.
Entonces el artículo 51 acusado, contiene una regla sobre cómo ha de orientarse la utilización de los recursos del régimen subsidiado por parte de las administradoras del mismo, con el propósito —conforme a lo expresado en la exposición de motivos respectiva y en las ponencias dentro del trámite legislativo—, de “proteger la red pública hospitalaria a la cual se ha dedicado esfuerzos fiscales desde el siglo XIX, e incluso han contado con las contribuciones generosas de personas y entidades solventes que han contribuido a su sostenimiento y a la mejora de su infraestructura física, y en este sentido se han orientado los textos del proyecto” (8) .
(8) Ponencia para segundo debate al Proyecto de Ley 120 de 2001 Senado, 135 de 2001 Cámara. Gaceta del Congreso 465 pág. 3.
En el régimen contributivo, deberán fortalecer los procesos de afiliación de la población con capacidad de pago y contribuir a disminuir los niveles de evasión y elusión de aportes. Igualmente, tendrán a su cargo velar por la garantía en la prestación de los servicios a los afiliados y beneficiarios del sistema. Tomando decisiones que protejan los derechos de los usuarios”.
Evidentemente que !a disposición acusada introduce una modificación a la contratación de las administradoras del régimen subsidiado, por cuanto en adelante deberán contratar y ejecutar un porcentaje de los recursos representados por el monto la unidad de pago por capitación que les corresponda administrar, en virtud de los contratos que tengan celebrados con las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato. En el caso de existir en el municipio o distrito respectivo, hospitales públicos de mediana o alta complejidad del orden territorial, dicha proporción no será menor al 50%. Todo lo anterior siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta pública que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes.
En consecuencia la Corte declarará conforme a la Constitución el primer inciso del artículo 51 de la Ley 715 de 2001 y por ende exequible”.
De este modo, observa Corte que frente al cargo formulado en esta ocasión por violación del artículo 333 de la Constitución ha operado la cosa juzgada constitucional y la Corte habrá de estarse a lo resuelto en la Sentencia C-915 de 2002. No ocurre lo mismo en relación con los cargos por violación de los artículos 13 y 48 de la Carta y procede la corporación a establecer si sobre ellos cabe un pronunciamiento de fondo.
2.2. Las sentencias C-428 de 1997 y C-015 de 1998.
ART. 22.—Las entidades territoriales deberán adoptar los mecanismos necesarios para garantizar la libre competencia en la afiliación al sistema de seguridad social en salud, y en la prestación de los servicios de salud subsidiados. La Superintendencia Nacional de Salud adoptará las medidas para el cumplimiento de lo establecido en el presente artículo.
PAR.—Las ARS (administradoras de régimen subsidiado), contratarán por lo menos el 40% con IPS oficiales”.
“... si bien es cierto que la disposición examinada establece que las administradoras de régimen subsidiado contratarán por lo menos el 40% con lPS oficiales, ello no implica violación al derecho a la igualdad ni transgresión a principios o preceptos superiores, ya que el artículo 48 de la Carta Política establece que la ley determinará si la seguridad social es prestada por entidades públicas o privadas, y en tal medida puede entonces determinar el porcentaje de contratación con entes oficiales o particulares para la prestación del mencionado servicio público.
“Desde luego, los trabajadores gozan de plena libertad para escoger la lPS, los centros asistenciales y los médicos que los puedan atender, sin que sea permitido a la entidad para la cual laboran ni a la correspondiente ARS señalar cuáles de aquellos serán atendidos por las lPS oficiales, forzándolos a tomar sus servicios, pues ello, además de vulnerar la libertad del trabajador, significaría abierto desconocimiento del principio de igualdad.
“En tales términos se condicionará la exequibilidad”.
Considera la demandante que el parágrafo cuestionado vulnera el principio de igualdad pues el (sic) otorga un tratamiento preferencial a las IPS del sector oficial, poniendo en peligro los objetivos de la seguridad social y, principalmente la eficiencia, “como quiera que asegurar a las IPS oficiales una serie de recursos por mandato legal las exime de cualquier esfuerzo por conseguir los mismos a través del ofrecimiento de servicios de óptima calidad”.
A juicio de la actora el propósito de la norma acusada “es la obtención de recursos para financiar los hospitales públicos, sobre el presupuesto de que las administradoras del régimen subsidiado ‘van a atender la salud de los pobres’, razón a todas luces insuficiente para justificar la diferenciación establecida en la norma demandada, máxime si se tiene en cuenta que la propia ley, a iniciativa del gobierno, estableció mecanismos de carácter presupuestal y de planeación para obtener una mayor financiación de los hospitales públicos a través de un mejor manejo de sus recursos y de una mejor prestación de los servicios”.
Finalmente, advirtió la demandante que la preceptiva acusada también viola la igualdad de los integrantes del sistema general de seguridad social en salud y, concretamente, a los usuarios del mismo que sean beneficiarios del régimen subsidiado, “pues los coloca en condiciones de desigualdad frente a los usuarios del régimen contributivo, toda vez que éstos pueden acceder a toda una gama de prestadores (sic) que le ofrezca la EPS que libremente han elegido, en tanto que aquellos sólo podrán ser atendidos, en un alto porcentaje por hospitales del sector público..., cercenando así sus posibilidades de elegir libremente y de obtener el servicio de salud en las mismas condiciones que los usuarios del régimen contributivo ...”.
Observa la Corte que entre la disposición que fue objeto de pronunciamiento por la Corte en las sentencias C-428 de 1997 y C-015 de 1998, y la que fue ahora demandada no hay identidad de contenidos normativos, porque no obstante que las dos se orientan a establecer la obligación de las administradoras del régimen subsidiado de contratar un porcentaje de los recursos que manejan con las instituciones prestadoras de salud públicas, lo cierto es que el artículo 51 de la Ley 715 de 2001 introduce nuevos elementos normativos que no estaban presentes en la disposición de la Ley 344 de 1997, tales como la precisión de la base sobre la cual habrá de aplicarse el porcentaje que debe contratarse con las IPS’s públicas, el señalamiento de un porcentaje especial, del 50%, para aquellos municipios o distritos en los cuales existan hospitales públicos de mediana o alta complejidad, o la condición por virtud de la cual la obligación prevista en la norma se aplicará “... siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta pública que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes”.
El presidente de la Academia Nacional de Medicina, por su parte, manifiesta que, por el contrario, la asignación de recursos que dispone la ley se orienta a superar los desequilibrios que afectan a las entidades públicas, que carecen de ánimo de lucro y no tienen presupuesto para promocionar sus servicios, en orden a mantenerlas en el máximo posible de actividad. Tal propósito responde, por otra parte, a la mayor carga que por razones fácticas —la tendencia estadísticamente verificable de los usuarios carentes de recursos, de acudir a las entidades hospitalarias públicas—, y jurídicas —la obligación de atender a personas que por definición carecen de los medios para pagar su atención—, soportan las instituciones públicas de salud.
3.2. En relación con el principio de igualdad el demandante señala que fijar porcentajes mínimos de contratación a favor de las instituciones públicas resulta contrario al artículo 13 de la Constitución, porque tanto las instituciones públicas como las privadas cuentan con la capacidad de prestar los servicios eficientemente, pero la ley asigna una proporción de los recursos disponibles a las instituciones públicas, sólo en atención a su calidad de tales y sin consultar la excelencia en la calidad de los servicios que deban prestarse, lo cual conduce a que la contratación del régimen subsidiado se monopolice en las entidades oficiales de salud, que tendrían siempre asegurado un porcentaje de los recursos disponibles.
Los mismos argumentos que los distintos intervinientes y el señor Procurador General de la Nación esgrimen para concluir que el señalamiento de los porcentajes acusados no sólo no resulta contrario al principio de eficiencia, sino que contribuye a su realización, sirven de base para justificar el tratamiento diferenciado que se da entre las instituciones prestadoras de salud públicas y privadas.
3.3 Pone de presente, finalmente, la Corte que el demandante expresa, por un lado, que si el objetivo de la norma es proteger a los hospitales públicos, la misma debería aplicarse también en el régimen contributivo y no sólo en el subsidiado, y, por otro, que la norma acusada pone en igualdad de condiciones a las entidades privadas sin ánimo de lucro con las que sí tienen ánimo de lucro, cuando el tratamiento de éstas debía asimilarse al de las entidades públicas, pero que de tales afirmaciones no pueden derivarse cargos de inconstitucionalidad respecto de los cuales la Corte pueda pronunciarse.
De acuerdo con los artículos 48 y 49 de la Carta, la seguridad social se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, al cual de manera especial corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud, así como establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Dispone así mismo el artículo 49 superior que corresponde también al Estado “... establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley”.
Ha expresado esta corporación que no obstante que corresponde al legislador, definir, dentro del anterior contexto, el sistema de seguridad social en salud, su potestad de configuración “... tiene unos límites en la misma Constitución Política, tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada)” (9) .
(9) Sentencia C-616 de 2001.
4.1. Régimen legal de la seguridad social en salud.
“A través de la Ley 100 de 1993, el Congreso de la República instituyó un sistema de seguridad en salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, al señalar la obligatoriedad (10) de la afiliación. El sistema ofrece a todos sus afiliados, ya sean del régimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio (plan obligatorio de salud) (11) , que otorga protección integral a la salud con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales. Así mismo, contempla el deber del Estado de ofrecer la asistencia pública a todas las personas que no se encuentren afiliadas al régimen contributivo o subsidiado, durante un período de transición, mientras gradualmente se llega a la universalidad del sistema.
(10) Artículo 153 numeral 2º de la Ley 100 de 1993.
(11) Ibíd. Artículo 162.
Para la administración del sistema la ley contempla un diseño institucional dentro del cual es posible diferenciar, por un lado las entidades promotoras de salud, EPS, cuya responsabilidad fundamental es la afiliación de los usuarios y la prestación a sus afiliados del plan obligatorio de salud, POS, y por otro lado la instituciones prestadoras de salud, IPS, que son entidades privadas, oficiales, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al sistema, dentro de las EPS o fuera de ellas” (12) .
(12) Ibíd. Artículo 185.
En cuanto hace al régimen subsidiado, se tiene que de acuerdo con el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud, bien sea en el régimen contributivo, previo el pago de la cotización reglamentaria, o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales. Precisa la misma norma, en su literal j), que “[c]on el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad”.
Agrega la mencionada disposición, en su literal o), que las entidades territoriales celebrarán convenios con las entidades promotoras de salud para la administración de la prestación de los servicios de salud propios del régimen subsidiado de que trata la presente ley, los cuales se financiarán con cargo a los recursos destinados al sector salud en cada entidad territorial, bien se trate de recursos cedidos, participaciones o propios, o de los recursos previstos para el Fondo de Solidaridad y Garantía.
Para la administración de los recursos del régimen subsidiado, las entidades territoriales deben contratar con las empresas administradoras del régimen subsidiado (ARS) que pueden ser empresas solidarias de salud, cajas de compensación familiar o empresas promotoras de salud públicas o privadas.
La Corte, en la Sentencia C-915 de 2002, magistrado ponente Álvaro Tafur Galvis, señaló que, si bien es cierto que de la disposición acusada del artículo 51 de la Ley 715 de 2001 podría derivarse una afectación de la eficiencia del sistema de seguridad social, tal situación debe apreciarse desde una perspectiva integral, que contemple no sólo la limitación que se produce cuando “... en aras de apoyar la reestructuración y fortalecimiento de los organismos públicos de prestación de los servicios, se restringe la acción en competencia de las administradoras del régimen subsidiado (y la aseveración vale tanto para las ARS públicas como privadas)...”, sino también que “... habida cuenta del origen de los recursos económicos destinados al régimen subsidiado, bien puede la ley establecer reglas tendientes a proteger la red pública hospitalaria sin que se afecten los principios propios del sistema de seguridad social en salud ni el ejercicio de una actividad que ha sido diseñada legalmente para que se ejercite y realice en concurrencia por organismos públicos y privados”.
Concluyó la Corte en esa oportunidad que “... la propia norma acusada suministra los elementos de protección necesarios de los bienes constitucionales en juego frente a disposiciones como la que es objeto de análisis tanto para garantizar la eficiencia del servicio como las condiciones de equilibrio en la operación del mismo. En efecto, la última parte del inciso acusado del artículo 51 de la ley expresa que la exigencia de contratación con las instituciones prestadoras de los servicios de salud del orden municipal, en los porcentajes que en la norma se señalan ‘siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta pública que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes’”.
Agregó la corporación que “[s]i bien la disposición no precisa en forma explícita que la oferta pública debe garantizar la calidad y eficacia propias del sistema, va de suyo que dicha oferta de servicios públicos por parte de las mencionadas entidades públicas a que se refiere la norma, debe entenderse en los términos de las regulaciones propias del sistema de seguridad social en salud, es decir, que sea una oferta que se ajuste a los principios y reglas que arriba se han señalado y que son imperativos para todos los agentes del servicio público de seguridad social en salud, públicos o y privados. Corresponderá, por ende, a las autoridades de dirección y supervisión del sistema constatar que la oferta pública presenta condiciones de calidad y de eficiencia a que se refieren las disposiciones de la Ley 100 de 1993 (art. 153) y que en consecuencia se configura de manera plena el supuesto de la norma y por ello debe tener cabal aplicación en el caso específico”.
Los anteriores criterios, expresados por la Corte al analizar la constitucionalidad de la norma demandada frente al cargo por violación del artículo 333 de la Constitución, resultan así mismo predicables en relación con los principios de eficiencia, contenido en los artículos 48 y 49 de la Constitución, y de igualdad, previsto en el artículo 13 superior, puesto que si, como se ha señalado de manera reiterada, de acuerdo con la Constitución, en la prestación del servicio público de salud concurren el Estado y los particulares, y si corresponde a la ley señalar las competencias de cada cual y las condiciones en las que ellas deberán ejercerse, no resulta contrario a la Constitución que respecto de una responsabilidad que, como la de atender la demanda del régimen subsidiado corresponde directamente al Estado —quien debe atenderla en el nivel territorial con cargo a recursos del presupuesto nacional, de las propias entidades territoriales y de solidaridad— se adopten medidas orientadas a preservar la red pública de entidades prestadoras de servicios de salud.
Debe tenerse en cuenta, por otra parte, que la propia Ley 715 de 2001 contiene previsiones orientadas a garantizar la eficiencia de la red pública prestadora de servicios de salud y que, como lo sostuvo la Corte en la Sentencia C-974 de 2002, es admisible a la luz de la Constitución que “... para racionalizar el uso de los recursos del Estado destinados a la salud de manera que el mismo responda a la necesidad de universalidad, solidaridad, eficiencia, las inversiones de las entidades públicas deban someterse a ese proceso de planeación, e incluso de autorizaciones previas en sectores que sean calificados como de control especial de oferta”. Señaló en esa oportunidad la Corte que resulta razonable, en atención a las finalidades que llevaron a la expedición del Acto Legislativo 1 de 2001, a cuyo desarrollo atiende la Ley 715 de 2001, que, para racionalizar la inversión y el gasto público en materia de salud se dispusiese que las inversiones de las entidades del Estado en este campo debe responder a un proceso de planeación y de coordinación en cierta medida centralizado.
En esa opción deben primar criterios de eficiencia. Podría pensarse que la ley al imponer un porcentaje en beneficio de la IPS públicas, resulta contraria a ese principio porque desplazaría la libre valoración que harían, incluso, los administradores públicos sobre la mejor manera de cubrir el servicio. Sin embargo, como se señaló en la Sentencia C-915 de 2002, la propia norma dispone que ella procede cuando haya oferta suficiente y en condiciones de eficiencia. Esto es, la valoración de eficiencia es previa, bien sea porque se decide mantener en operación una IPS pública, en cuanto se considera que puede funcionar en condiciones de eficiencia, o porque el establecimiento de nuevos servicios por cuenta de entidades del Estado, debe responder a los mismos criterios. Y así, cuando exista oferta pública que de manera eficiente, ajuicio de la administración, puede cumplir con el servicio, surge para las ARS la obligación de contratar con tales entidades el 40% o el 50% de los recursos del régimen subsidiado.
La distinción que se ha hecho en este caso sobre el origen de los recursos es crucial, porque no se trata, se insiste, de que el Estado se reserve una actividad imponiendo a todos la obligación de contratar con entidades públicas, para lo cual se requeriría agotar la condiciones previstas en el artículo 365 de la Constitución, sino que dispone sobre el destino de unos dineros públicos con cargo a los cuales debe desarrollarse una responsabilidad que la ley ha confiado a las entidades territoriales del Estado.
Por otra parte, también se desprende de los pronunciamientos precedentes de la Corte sobre esta materia, que no se desconoce el principio de igualdad, cuando el legislador, al regular la manera como deben concurrir el Estado y los particulares a la prestación del servicio de salud, dispone que un porcentaje de los recursos con los que cuentan las entidades territoriales para la atención de sus responsabilidades en el régimen subsidiado deba contratarse por las respectivas ARS con IPS públicas. Dijo la Corte en la citada Sentencia C-915 de 2002 que “... si el sistema de seguridad social en salud ha sido configurado por el legislador a partir de las previsiones constitucionales, como un sistema ordenador de un servicio público donde están llamados a participar en las diferentes fases, tanto agentes públicos como privados, debe respetarse, a unos y otros la concurrencia en términos de igualdad pues así como no sería aceptable que los particulares fueren abocados a una competencia simplemente formal, no tanto en el ingreso sino en la permanencia en el sistema de prestación del servicio, tampoco lo sería que las entidades públicas y que en último análisis la sociedad en su conjunto hubiera de asumir cargas que redundaran no en beneficio del servicio y su cabal prestación, sino de los agentes particulares que en ejercicio de su libre iniciativa y libertad de empresa acceden a la prestación”. Y en ese contexto es posible concluir que las razones de eficiencia que dan soporte constitucional a las normas acusadas, sirven para justificar la diferencia que de la disposición demandada se deriva en las oportunidades de acceso a los recursos del régimen subsidiado entre las IPS públicas y privadas.
En la medida en que la ley garantiza para todos los afiliados al sistema de seguridad social en salud, bien sea en el régimen contributivo o en el subsidiado, la libertad de escoger, no sólo las entidades administradoras del servicio, sino también las IPS dentro de la red prevista por aquellas, es necesario tener en cuenta que, tal como se señaló en la Sentencia C-428 de 1997, los usuarios gozan de plena libertad para escoger la IPS, los centros asistenciales y los médicos que los puedan atender, sin que se les pueda forzar a acudir exclusivamente a las IPS oficiales.
ESTARSE A LO RESUELTO en la Sentencia C-915 de 2002 que declaró la exequibilidad del inciso primero del artículo 51 de la Ley 715 de 2001 en relación con los cargos por violación del artículo 333 de la Constitución.
Declarar la EXEQUIBILIDAD del primer inciso del artículo 51 de la Ley 715 de 2001.

References: ARTÍCULO 51
 artículo 22
 artículo 47
 artículo 48
 artículo 203
 artículo 51
 artículo 333
 artículo 333
 artículo 153
 artículo 334
 artículo 365
 artículo 49
 artículo 48
 artículo 51
 artículo 51
 artículo 333
 artículo 48
 artículo 51
 artículo 13
 artículo 49
 Artículo 153
 Artículo 162
 Artículo 185
 artículo 156
 artículo 51
 artículo 51
 artículo 333
 artículo 13
 artículo 365
 artículo 51
 artículo 333
 artículo 51