Source: http://kraken.slv.cz/33Odo547/2002
Timestamp: 2018-08-21 02:28:16+00:00

Document:
33 Odo 547/2002
Dotčené předpisy: předpisu č. 48/1997Sb.
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ivany Zlatohlávkové a soudců JUDr. Blanky Moudré a Víta Jakšiče ve věci žalobce MUDr. P. N., zastoupeného, advokátem, proti žalované pojišťovně České republiky, o zaplacení 131.870,60 Kč, vedené u Okresního soudu v Ústí nad Orlicí pod sp. zn. 11 C 76/99, o dovolání žalobce proti rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové ze dne 7. května 2002, č.j. 19 Co 90/2002-144, takto:
K dovolání žalované Nejvyšší soud České republiky rozsudkem ze dne 30. 1. 2002, 33 Odo 389/2001-135, rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení se závazným právním názorem, že v dané věci nelze aplikovat ustanovení § 16 zákona /1997 Sb. V souladu s citovaným ustanovením je při splnění stanovených předpokladů hrazena i zdravotní péče, jinak z. pojišťovnou nehrazená; takovou je v kontextu uvedeného zákona třeba rozumět výhradně zdravotní péči uvedenou v příloze č. 1 zákona č. 48/1997 Sb. pod písm. N. Jelikož operační artroskopie ve zmíněném seznamu uvedena není, jde zdravotní péči byť za splnění předpokladu místa a frekvence jejího výkonu hrazenou zákona č. 48/1997 Sb. na ni aplikovat nelze.
Krajský soud v Hradci Králové rozsudkem ze dne 7. 5. 2002, č. j. 19 Co/2002-144, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zamítl a rozhodl o nákladech řízení před soudem prvního stupně a před soudem odvolacím. Vázán právním názorem dovolacího soudu konstatoval, že operační artroskopie je zdravotní péčí hrazenou, a to za předpokladu, že je provedena při hospitalizaci. Takový závěr vyplývá z vyhlášek č. 45/1997 Sb. a č. 134/1998 Sb., které byly vydány na základě zákona č. 48/1997 Sb. a nejsou s ním tudíž v rozporu. Žalobce poskytoval předmětnou péči ambulantně v jednodenním stacionáři. Jelikož operační artroskopie nebyla prováděna při hospitalizaci, kterou odvolací soud ztotožňuje s ústavní péčí definovanou v § 23 zákona č. 48/1997 Sb., nenáleží žalobci za tuto zdravotní péči úhrada ze strany žalované. Vzhledem k nemožnosti své pacienty hospitalizovat neměl žalobce předmětný úkon se žalovanou v rozhodném období ani nasmlouván ; odvolací soud přitom odkazuje na přílohu číslo 2 ze dne 1. 4. 1998 ke smlouvě ze dne 1. 11. 1997. Úhrada podle zákona č. 48/1997 Sb. nepřichází v dané věci v úvahu. Ustanovení o bezdůvodném obohacení nelze na danou věc aplikovat, neboť vztah mezi žalobcem a žalovanou není vztahem občanskoprávním.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce dovolání. V první řadě namítá, že spočívá na nesprávném právním posouzení věci. Má zato, že vztah mezi žalobcem a žalovanou je vztahem občanskoprávním, neboť jde o majetkový vztah mezi fyzickou a právnickou osobou. Odvolací soud měl proto v dané věci aplikovat ustanovení o bezdůvodném obohacení, a to rovněž proto, že vztah účastníků byl upraven smlouvou podle obchodního zákoníku a není-li bezdůvodné obohacení upraveno v obchodním zákoníku ani v zákoně č. 48/1997 Sb., je třeba na vztah mezi účastníky aplikovat občanský zákoník. Žalobce má dále zato, že odvolací soud měl stanovit povinnost žalované k úhradě poskytnuté zdravotní péče podle ustanovení § 40 zákona č. 48/1997 Sb., neboť byl v rozhodné době jediným zdravotnickým zařízením schopným předmětné úkony provádět a ty byly prováděny bez hospitalizace, neboť žalovaná nebyla schopna jejich provedení s hospitalizací pro své pojištěnce jinak zajistit; žalobce nebyl oprávněn poskytnutí zdravotní péče odmítnout (§ 11 zákona č. 20/1966 Sb.). Prováděním operační artroskopie navíc odvracel hrozící škodu, která by žalované vznikla tím, že by odpovídala svým pojištěncům za škodu, jež by jim mohla vzniknout v důsledku toho, že žalovaná nebyla schopna předmětnou zdravotní péči v jiném zařízení zajistit a pojištěnci měli na její poskytnutí právo; žalobce má tudíž vůči žalované právo na náhradu účelně vynaložených nákladů (§ 419 ObčZ). Pochybení odvolacího soudu shledává žalobce rovněž ve ztotožňování hospitalizace s ústavní péčí. Podle přílohy k vyhlášce č. 45/1997 Sb., kapitoly 5, se rozumí hospitalizací pobyt pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení, a to i ve stacionáři (což zůstalo přílohou k vyhlášce č. 134/1998 nedotčeno). Hospitalizací tudíž není pouze pobyt na lůžkovém oddělení v nemocnicích či odborných léčebných ústavech, jak dovodil odvolací soud z ustanovení § 23 zákona č. 48/1997 Sb. Pokud by vyhlášky 45/1997 Sb. a 134/1998 Sb. kladly pojem hospitalizace naroveň pojmu ústavní péče a takto odpíraly úhradu předmětného zdravotnického výkonu jen proto, že nebyl poskytnut za pobytu pacienta na lůžkovém oddělení nemocnice nebo odborného léčebného ústavu, nýbrž za pobytu pacienta na lůžkovém oddělení jiného zdravotnického zařízení, odporuje takové omezení právní úpravě vyšší právní síly . Dovolatel je rovněž přesvědčen, že rozsudek odvolacího soudu vychází ze skutkového zjištění, které nemá oporu v provedeném dokazování. Toto pochybení se odráží v závěru, že žalobce neměl v rozhodném období výkon operační artroskopie se žalovanou nasmlouván, když dodatek ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče účinný od 1. 8. 1995 jej obsahoval, přičemž žalobce se v návazném ustanovení zavázal nesnížit rozsah ani dostupnost jím poskytované zdravotní péče. Účastníci si byli vědomi nepřesné a nedostatečné specifikace omezení H a dohodli se tudíž, že žalovaná bude žalobci hradit i zdravotní péči s omezením H .
Nejvyšší soud České republiky jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) projednal věc podle občanského soudního řádu ve znění účinném do 31. 12. 2000 (srov. část dvanáctou, hlavu I, bod 17. zákona č. 30/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony) dále opět jen o. s. ř. . Po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno ve lhůtě uvedené v ustanovení § 240 odst. 1 o. s. ř. a k tomu oprávněným subjektem (žalobcem) řádně zastoupeným advokátem (§ 241 odst. 1 o. s. ř.) a že jde o rozsudek, proti němuž je dovolání přípustné (§ 238 odst. 1 písm. a/ o. s. ř.), přezkoumal napadený rozsudek bez jednání (§ 243a odst. 1 věta první o. s. ř.) a dospěl k závěru, že dovolání není opodstatněné.
Brojí-li žalobce proti závěru, že neměl se žalovanou v rozhodném období nasmlouván výkon operační artroskopie, k němuž odvolací soud dospěl výkladem obsahu přílohy č. 2. z 1. 4. 1998 ke smlouvě ze dne 1. 11. 1997, zpochybňuje tato jeho námitka správnost právního závěru odvolacího soudu a nikoliv správnost skutkových zjištění, jehož se dovolává. Uvedený závěr je totiž výsledkem provedeného právního posouzení smluvních vztahů účastníků, v jehož rámci musel odvolací soud nutně vyhodnotit, která ze smluvních ujednání účastníků byla v rozhodné době účinná a interpretací těchto smluvních ujednání zjistit, co bylo jejich obsahem. Směřování citované dovolací námitky do správnosti právního závěru odvolacího soudu je zřejmé i z toho, že žalobce správnost svého tvrzení, že výkon operační artroskpie byl mezi účastníky v rozhodné době nasmlouván, dovozuje z jiného smluvního ujednání (ze smlouvy, které byla uzavřena dříve než smlouva, z níž vycházel odvolací soud). K odlišnému obsahu smluvního vztahu mezi účastníky dospívá tudíž v důsledku nesprávného posouzení účinnosti jednotlivých smluvních ujednání účastníků v rozhodné době a nikoliv v důsledku odlišného výkladu těchto smluvních ujednání.
Podle ustanovení § 516 odst. 1 a 2 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů dále jen ObčZ , mohou účastníci svá vzájemná práva a povinnosti změnit dohodou. Nevyplývá-li z ní nepochybně, že sjednáním nového závazku má dosavadní závazek zaniknout, vzniká nový závazek vedle dosavadního závazku, jsou-li pro jeho vznik splněny zákonem požadované náležitosti.
Správný je rovněž odvolacím soudem provedený výklad pojmu hospitalizace a potažmo na jeho podkladě učiněný závěr, že žalobce neprováděl operační artroskopii při hospitalizaci. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v tehdy platném znění, tzn. ve znění zákona č. 242/1997 Sb., zákona č. 2/1998 Sb. a zákona č. 127/1998 Sb. dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění , rozlišuje zdravotní péči poskytovanou formou ambulantní nebo formou ústavní péče (§ 18 odst. 2). Ústavní péče je vymezena jako péče v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech; tato zdravotnická zařízení však mohou vedle ústavní péče poskytovat zároveň péči ambulantní (§ 23). Seznamem zdravotních výkonů užívaný pojem hospitalizace však v zákoně o veřejném zdravotním pojištění vyložen není. Vodítko pro výklad uvedeného pojmu lze nalézt v samotném seznamu zdravotních výkonů, který byl v rozhodném období nejdříve přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 45/1997 Sb. a s účinností od 1. 7. 1998 přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb. dále jen seznam . Že seznam ztotožňuje jím používaný pojem hospitalizace s ústavní péči jak jí rozumí zákon o veřejném zdravotním pojištění, na jehož základě byl seznam vydán, dokládá bod 8. druhé kapitoly seznamu, jenž je nadepsán slovy ÚSTAVNÍ PÉČE (HOSPITALIZACE) . Za hospitalizaci tudíž nemůže být považována péče ambulantní, kterou zákon o veřejném zdravotním pojištění od péče ustavní striktně odděluje, což ostatně odpovídá i tomu, jak je pojem hospitalizace chápán i v běžném jazyce. Žalobcem poskytovaná ambulantní péče a péče v jednodenním stacionáři bez nočního provozu není ústavní péčí a zdravotní výkony v jejím rámci poskytnuté nejsou tudíž činěny při hospitalizaci. Jiný závěr nevyplývá ani z dovolatelem zmiňovaného ustanovení páté kapitoly seznamu. Uvádí-li dovolatel, že se podle uvedeného ustanovení hospitalizací rozumí pobyt pacienta na lůžkové oddělení zdravotnického zařízení, a to i ve stacionáři , neodpovídá toto tvrzení skutečnosti, stejně jako údaj, že citované ustanovení bylo ve shodném znění uvedeno jak v seznamu obsaženém v příloze vyhlášky č. 45/1997 Sb., tak i v seznamu tvořícím přílohu vyhlášky č. 134/1998 Sb. V prvém případě zní zmiňované ustanovení: Ošetřovací dny (dále jen OD) se vykazují při hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení , ve druhém případě zní: Ošetřovací dny (dále jen OD) se vykazují při hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení nebo při pobytu pacienta ve stacionáři . Z uvedeného vyplývá, že i v citovaném ustanovení seznam rozlišuje hospitalizaci, tzn. umístění pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení, a pouhý pobyt pacienta ve stacionáři, jemuž ostatně v souladu s původním zněním nepřiznával ani charakter ošetřovacího dne.
Odvolací soud se vypořádal správně i s námitkou žalobce, že je-li v seznamu obsaženém v přílohách citovaných vyhlášek ztotožňován pojem hospitalizace s pojmem ústavní péče , odporují tyto vyhlášky právní úpravě vyšší právní síly (dovolatel měl zřejmě na mysli zákon o veřejném zdravotním pojištění), neboť omezují úhradu výkonu operační artroskopie jen při jejím provedení na lůžkovém oddělení nemocnice nebo jiného léčebného ústavu a naopak brání jeho úhradě při provedení na lůžkovém oddělení jiného zdravotnického zařízení. Citované vyhlášky jsou vydány v souladu se zmocněním obsaženým v ustanovení § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění s tím, že jejich obsahem má být seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Žádné ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění nebrání tomu, aby byly některým zdravotním výkonům v seznamu přiděleny bodové hodnoty jen s určitým omezením, v posuzovaném případě s tím, že výkon operační artroskopie je hrazen jen při hospitalizaci (tzn. pouze tehdy, je-li poskytnut při současné ústavní péči v nemocnici či odborném léčebném ústavu) a hrazen není, pokud je proveden v rámci péče ambulantní, např. v rámci péče v jednodenním stacionáři žalobce.
Odmítnout lze rovněž názor dovolatele, že jeho nárok na úhradu vyplývá z ustanovení § 40 zákona o veřejném zdravotním pojištění (z kontextu dovolání je zřejmé, že dovolatel má na mysli ustanovení § 40 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť pouze to se týká úhrad za poskytnutou zdravotní péči). Podle tohoto ustanovení jsou z. pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením, které v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě. Není-li mezi z. pojišťovnou a zdravotnickým zařízením smlouva sjednána, jsou z. pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými z. pojišťovna smlouvu uzavřela. Závěr, že by z. pojišťovny měly povinnost hradit i péči, jež není poskytnuta za podmínek, jimiž sazebník podmiňuje jejich úhradu, z citovaného ustanovení nelze dovozovat. Jak bylo výše vyloženo, žalobce nesplňoval podmínku hospitalizace, nevznikl mu tudíž nárok na úhradu provedené operační artroskopie a žalované nevznikla povinnost mu za tuto péči zaplatit v souladu s citovaným ustanovením ve lhůtách sjednaných ve smlouvě .
Předmětem dovolacího přezkumu právních závěrů odvolacího soudu mohou být jen ty závěry, na nichž odvolací soud své rozhodnutí skutečně založil. V posuzované věci byl žalobou uplatněn nárok na plnění ze smlouvy, eventuelně na vydání bezdůvodného obohacení. Tomu také odpovídalo vylíčení rozhodujících skutečností. Protože nárok na náhradu za účelně vynaložené náklady při odvracení škody je jiným nárokem, který uplatněn nebyl, odvolací soud v důsledku vázanosti předmětem řízení jak jej žalobce v žalobě vymezil, věc z pohledu ustanovení § 419 ObčZ správně vůbec neposuzoval; nemůžou být tudíž logicky vzato jeho právní závěry v tomto směru ani podrobeny dovolacímu přezkumu.

References: soud 
 soud 
 § 16
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 soud 
 zákona č. 48
 soud 
 § 23
 zákona č. 48
 soud 
 zákona č. 48
 soud 
 soud 
 § 40
 zákona č. 48
 zákona č. 20
 soud 
 § 23
 zákona č. 48
 soud 
 soud 
 zákona č. 30
 § 240
 soud 
 soud 
 § 516
 zákona č. 40
 zákona č. 242
 zákona č. 2
 zákona č. 127
 soud 
 § 17
 § 40
 § 40
 soud 
 soud 
 § 419