Source: http://docplayer.pl/6124730-Powiatowy-urzad-pracy-55-200-olawa-ul-3-go-maja-1-tel-71-3139-035-3139-630.html
Timestamp: 2018-11-21 20:44:40+00:00

Document:
POWIATOWY URZĄD PRACY Oława ul. 3-go Maja 1 tel. (71) , - PDF
POWIATOWY URZĄD PRACY Oława ul. 3-go Maja 1 tel. (71) ,
Download "POWIATOWY URZĄD PRACY 55-200 Oława ul. 3-go Maja 1 tel. (71) 3139-035, 3139-630"
1 URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY Oława ul. 3-go Maja 1 tel. (71) , Oława, dnia... WNIOSEK o przyznanie Bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149) UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie Wniosek należy złożyć z załącznikami Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie podlega rozpatrzeniu Złożenie wniosku nie gwarantuje jego przyznania WNIOSKOWANA KWOTA BONU...zł (słownie:......) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.Nazwisko...Imię PESEL Adres zamieszkania... 4.Adres korespondencyjny Numer telefonu Adres Miejscowość (adres) zamieszkania w związku z podjęciem: - zatrudnienia * - innej pracy zarobkowej * -działalności gospodarczej *... (tylko teren Polski) 8.Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam wynosi... km 9.Czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca zbiorowego wynosi... zamieszkania środkami transportu 10.Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto)...zł/m-c
2 11.Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem zatrudnienia / wykonywania innej pracy zarobkowej / prowadzenia działalności gospodarczej*: Rodzaj kosztów Kwota w zł w przeliczeniu na 1 miesiąc Kwota w zł w przeliczeniu na 6 miesiąc Uwaga! Utrata statusu osoby bezrobotnej przed otrzymaniem bonu na zasiedlenie tj. przed zawarciem umowy skutkować będzie brakiem możliwości jego przyznania II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy (art ustawy Kodeks karny) oświadczam, że: 1. Znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66 n ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149); 2. Zobowiązuję się pozostawać w zatrudnieniu / wykonywać inną pracę zarobkową / prowadzić działalność gospodarczą* przez okres co najmniej 6 miesięcy; 3. Będę osiągał / nie będę osiągał* (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał / nie będę podlegał* ubezpieczeniom społecznym; 4. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie;
3 5. Zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149); 6. Zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r., poz. 149); 7.Zobowiązuję się wykorzystać przyznane środki w ramach bonu na zasiedlenie na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej; 8. Mam świadomość,że zatrudnienie może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu umowy z PUP w Oławie oraz otrzymaniu bonu na zasiedlenie. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku złożonym dla potrzeb oferowanej pomocy i prowadzonej dokumentacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... data i czytelny podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku: 1.Zasady przyznawania bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia (załącznik 1) 2.oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia / powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej (załącznik 2 ) lub 3.oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu bonu na zasiedlenie (załącznik 3) 4.oświadczenie wnioskodawcy (załącznik 4) * niepotrzebne skreślić
4 Załącznik 1 Zasady przyznawania bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia Podstawa prawna: art. 66n ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149) Przyznanie bonu na zasiedlenie 1. O przyznanie bonu na zasiedlenie może się ubiegać osoba bezrobotna do 30 roku życia, dla której ustalono profil pomocy I lub II ( art. 33 ust 2c, pkt 1 i 2 w/w ustawy). 2. Bon może być przyznawany na wniosek osoby bezrobotnej w związku z podjęciem przez niego poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegał ubezpieczeniom społecznym b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której bezrobotny zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 kilometrów lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie c)będzie pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inna prace zarobkową lub będzie prowadził działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy. 3. Bonu na zasiedlenie nie może otrzymać bezrobotny, który po rozwiązaniu stosunku pracy, zarejestruje się w urzędzie pracy i otrzyma status osoby bezrobotnej. 4. Nie jest możliwe podjęcie pracy w ramach bonu na zasiedlenie u pracodawcy, u którego bezrobotny był wcześniej zatrudniony oraz w miejscowości, w której już posiada meldunek stały lub czasowy. Postępowanie przy ubieganiu się o zawarcie umowy o przyznanie bonu na zasiedlenie 1.Dyrektor PUP, działający w imieniu starosty oławskiego może przyznać bon na zasiedlenie na wniosek bezrobotnego zawierający: a)nazwisko i imię b)pesel c)adres zamieszkania, adres korespondencyjny, numer telefonu, adres d)miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia/ wykonywania innej pracy zarobkowej/ prowadzenia działalności gospodarczej e)przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód f)koszty zamieszkania g)uzasadnienie celowości przyznania bonu na zasiedlenie 2. Dyrektor PUP w terminie nieprzekraczającym 30 dni od dnia złożenia wniosku przez bezrobotnego powiadamia go o sposobie jego rozpatrzenia. Powiadomienie o sposobie rozpatrzenia wniosku nie stanowi decyzji administracyjnej. Od powiadomienia nie przysługuje odwołanie. 3.Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku o przyznaniu bonu na zasiedlenia Starosta zawiera umowę z bezrobotnym. Warunki przyznania bonu na zasiedlenie 1.Przyznanie bonu na zasiedlenie uzależnione jest od posiadanego limitu środków przeznaczonych na ten cel. Dyrektor PUP określając wysokość środków przyznanych w ramach bonu na zasiedlenie może uwzględnić sytuację na lokalnym rynku pracy, indywidualne potrzeby bezrobotnego, uzasadnienie wniosku o przyznanie bonu. 2.Wysokość środków przyznanych w ramach bonu, nie może być wyższa niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę. Bezrobotny, który otrzyma środki w ramach bonu przeznacza je na
5 pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. 3.Bezrobotny otrzyma bon na zasiedlenie w dniu podpisania umowy. 4.Wypłata środków o jakich mowa w ust. 2 nastąpi jednorazowo na rachunek bankowy bezrobotnego. 5.Zatrudnienie może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu umowy z PUP w Oławie oraz otrzymaniu bonu na zasiedlenie. 6. Bezrobotny po otrzymaniu bonu na zasiedlenie ma obowiązek w terminie: 1) do 30 dniu od otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie, że zamieszkał w miejscowości odległej co najmniej 80 km od miejsca zamieszkania lub czas dojazdu od tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza co najmniej 3 godziny dziennie. 2) do 7 dni, odpowiednio od daty utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej(wraz ze świadectwem pracy, nową umową o pracę/ wydrukiem z CEIDG lub KRS) oraz oświadczenie, że zamieszkał w miejscowości odległej co najmniej 80 km od miejsca dotychczasowego zamieszkania lub czas dojazdu od tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie. 3) do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy (zatrudnienie zaświadczenie pracodawcy dokumentujące okres pozostawania w stosunku pracy, wysokość osiągniętego miesięcznego wynagrodzenia brutto oraz podleganie ubezpieczeniom społecznym / inna praca zarobkowa zaświadczenie zleceniodawcy o wysokości miesięcznego wynagrodzenia brutto, podstawie podlegania ubezpieczeniom społecznym oraz okresie wykonywania pracy zarobkowej / działalność gospodarcza wydruk CEIDG lub KRS, zaświadczenie z ZUS o okresie podlegania ubezpieczeniom społecznym,oświadczenie o osiągniętych przychodach w kolejnych miesiącach. W celu udokumentowania spełnienia warunków, o których mowa w pkt. 6 urząd może dodatkowo zażądać ZUS RMUA, ZUS DRA, ZUS ZUA, zaświadczenia z Urzędu Skarbowego. 7.Dokumenty i oświadczenia o których mowa w ust. 6, mogą być przekazywane za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu przepisów o prawie pocztowym lub w postaci elektronicznej na elektroniczną skrzynkę podawczą PUP Oława esp.sygnity.pl 8.W przypadku niewywiązania się z obowiązków, o których mowa w ust.6 pkt 1 i 2 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty. 9.W przypadku niewywiązania się z obowiązków, o których mowa w ust.6 pkt 3 kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty.
6 10.Szczegółowe warunki i zasady otrzymywania bonu na zasiedlenie zostaną określone w zawartej umowie. Formą zabezpieczenia zwrotu środków z tytułu przyznania bonu na zasiedlenie jest: - blokada rachunku bankowego (blokada na kwotę równowartości przyznanych środków ) - poręczenie osoby fizycznej. 1.Poręczycielem spłaty żądanych środków może być osoba: a) zatrudniona na czas nieokreślony lub czas określony na okres minimum 2 lat licząc od dnia przedłożenia zaświadczenia o wysokości dochodów, nie będąca w okresie wypowiedzenia umowy o pracę i osiągająca wynagrodzenie wolne od zajęcia sądowego lub administracyjnego, b) prowadząca działalność gospodarczą, której dochody wolne są od zajęcia sądowego lub administracyjnego, c) utrzymująca się z emerytury lub renty stałej, której dochody są wolne od zajęcia sądowego lub administracyjnego, 2.Podstawą poręczenia w przypadku: - zatrudnienia jest zaświadczenie o wysokości dochodów na druku urzędu lub wg wzoru wystawione przez pracodawcę oraz oświadczenie poręczyciela na druku urzędu, - prowadzenia działalności gospodarczej jest kserokopia zeznania PIT36/PIT36L za ubiegły rok z potwierdzeniem złożenia do właściwego Urzędu Skarbowego oraz oświadczenie poręczyciela na druku urzędu, - emerytury lub renty stałej jest kserokopia decyzji o jej przyznaniu/waloryzacji, ostatni odcinek lub wyciąg z konta potwierdzający wpływ świadczenia na rachunek bankowy oraz oświadczenie poręczyciela na druku urzędu. 3. Miesięczny dochód poręczyciela może być niższy niż 2.100,00 zł brutto. 4. Poręczycielem nie może być osoba: a) zamieszkała poza terenem działania Powiatowego Urzędu Pracy w Oławie, b) która ukończyła 70 lat c) będąca współmałżonkiem wnioskodawcy, d) będąca dłużnikami Funduszu Pracy oraz poręczająca umowy bieżące, e) która otrzymała środki na podjecie działalności gospodarczej, refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, chyba że zobowiązanie wygasło, f) której aktualne zobowiązania finansowe pomniejszają miesięczny dochód poniżej kwoty wskazanej w pkt 3 5. W uzasadnionych przypadkach Starosta może wyrazić zgodę na poręczenie przez osoby wymienione w pkt 4 lit a). 6. Do poręczenia konieczna jest zgoda współmałżonka poręczyciela, pozostającego z nim we wspólnocie majątkowej, wyrażona na piśmie w obecności uprawnionego pracownika PUP w Oławie. Koszty związane z zabezpieczeniem ponosi wnioskodawca. 11.Zapoznałem z się Zasadami przyznawania bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia i przyjmuję do wiadomości powyższe zasady.... Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
7 Załącznik 2 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA / POWIERZENIA INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ OSOBIE BEZROBOTNEJ 1. Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby pracodawcy / miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu: REGON NIP... Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (niepotrzebne skreślić): - zatrudnienie* - powierzenie innej pracy zarobkowej* tj:... ( podać rodzaj ) Panu/Pani...PESEL... na okres minimum:... na stanowisku:... za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia od którego będą odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne. Adres miejsca wykonywania pracy... Potwierdzam własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności w art. 233 prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu: przewidzianej... (data, czytelny podpis i pieczęć)
8 załącznik 3 OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PO OTRZYMANIU BONU NA ZASIEDLENIE Ja niżej podpisany/a... zamieszkały/a/... PESEL... Oświadczam, że po otrzymaniu bonu na zasiedlenie zamierzam rozpocząć własną działalność gospodarczą od dnia... Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... Adres głównego miejsca wykonywania działalności:... Adres dodatkowych miejsc wykonywania działalności:... Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę osiągał(a) przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto oraz będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu. Potwierdzam własnoręcznym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu:... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
9 Załącznik 4 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy (art ustawy Kodeks karny) oświadczam, że: Byłem(am) / nie byłem(am)* wcześniej zatrudniony(a) u pracodawcy, u którego będę zatrudniony(a) w związku ze staraniem się o bon zasiedleniowy; Rozwiązałem(am) / nie rozwiązałem(am)* stosunku pracy i po rozwiązaniu zarejestrowałem(am) się w Urzędzie Pracy; Będę / nie będę* podejmował(a) pracy w miejscowości, w której już posiadam meldunek stały lub czasowy. * niepotrzebne skreślić... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

References: art. 66
 art. 33
 art. 66
 art. 66
 art. 66
 art. 66
 art. 33
 art. 233
 art. 233