Source: http://docplayer.pl/2268633-Dostepnosc-i-finansowanie-opieki-stomatologicznej-ze-srodkow-publicznych-kzd-4101-04-2012-nr-ewid-131-2013-p-12-124-kzd.html
Timestamp: 2018-03-24 14:34:42+00:00

Document:
dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych KZD /2012 Nr ewid. 131/2013/P/12/124/KZD - PDF
dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych KZD /2012 Nr ewid. 131/2013/P/12/124/KZD
Download "dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych KZD-4101-04/2012 Nr ewid. 131/2013/P/12/124/KZD"
1 KZD /2012 Nr ewid. 131/2013/P/12/124/KZD Informacja o wynikach kontroli dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych marzec
2 MISJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność w służbie publicznej dla Rzeczypospolitej Polskiej WIZJĄ Najwyższej Izby Kontroli jest cieszący się powszechnym autorytetem najwyższy organ kontroli państwowej, którego raporty będą oczekiwanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa Dyrektor Departamentu Zdrowia: Piotr Wasilewski Akceptuję: Wojciech Misiąg Wiceprezes Najwyższej Izby Kontroli Zatwierdzam: Jacek Jezierski Prezes Najwyższej Izby Kontroli dnia Najwyższa Izba Kontroli ul. Filtrowa Warszawa T/F
3 Spis treści 1. WprowadzenIE PodsumowanIE wyników kontroli Ogólna ocena kontrolowanej działalności Synteza wyników kontroli Uwagi końcowe i wnioski WażnIEjsze wyniki kontroli Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowań ekonomicznych i organizacyjnych Istotne ustalenia kontroli Działania Ministra Zdrowia w zakresie kształtowania polityki zdrowotnej państwa w dziedzinie stomatologii Narodowy Fundusz Zdrowia: Centrala oraz dziewięć OWNFZ Organy samorządu terytorialnego Świadczeniodawcy Informacje dodatkowe Przygotowanie kontroli Postępowanie kontrolne i działania podjęte po zakończeniu kontroli Załączniki... 37
4 Wyk az stosowanych sk rótów i pojęć Ustawa o świadczeniach zdrowotnych NFZ OW NFZ STM Rodzaj świadczeń Zakres świadczeń oznacza ustawę z dnia z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1 Narodowy Fundusz Zdrowia oddział wojewódzki NFZ Leczenie Stomatologiczne grupa świadczeń gwarantowanych udzielanych ubezpieczonym, wyszczególnionych w art. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. Rodzaje świadczeń zostały wyszczególnione w planie finansowym Funduszu świadczenie lub grupa świadczeń wyodrębnionych w danym rodzaju świadczeń (węższa kategoria niż rodzaj świadczeń), wyszczególniona, dla każdego rodzaju, w rozporządzeniach Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych NPZ Narodowy Program Zdrowia na lata Potrzeby zdrowotne Program zdrowotny Świadczenie gwarantowane Świadczenie zdrowotne 2 liczba i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, które powinny być zapewnione w celu zachowania, przywrócenia lub poprawy zdrowia danej grupy świadczeniobiorców (art. 5 pkt 29 ustawy o świadczeniach zdrowotnych) zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających w określonym terminie osiągnięcie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców, finansowany ze środków publicznych (art. 5 pkt 30 ustawy o świadczeniach zdrowotnych) świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie (art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach zdrowotnych) działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania (art. 5 pkt 40 ustawy o świadczeniach zdrowotnych) 1 Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz ze zm.
5 1 W P R O W A D Z E N I E Temat i numer kontroli Kontrola Dostępność i finansowanie opieki stomatologicznej ze środków publicznych P/12/124 została podjęta z inicjatywy własnej Najwyższej Izby Kontroli, w związku z sugestią Sejmowej Komisji Zdrowia2, w ramach priorytetowego obszaru badań: Zapewnienie powszechnej i niezawodnej opieki medycznej. Uzasadnienie podjęcia kontroli Z ustaleń kontroli wykonania planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia w latach wynikało, iż pomimo ograniczonego zakresu świadczeń, który finansuje nfz, środki na ten cel nie były w pełni wykorzystywane. Jednocześnie wyniki cyklicznych badań w ramach Programu monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej, prowadzonych od 1997 r.3, wskazują na utrzymujący się zły stan zdrowia w tym zakresie, zwłaszcza w populacji dzieci i młodzieży. Cel kontroli Celem kontroli była ocena działań organów administracji publicznej i świadczeniodawców na rzecz zapewnienia wszystkim uprawnionym równego dostępu do świadczeń stomatologicznych w zakresie profilaktyki i leczenia4, w latach oraz finansowania przez nfz świadczeń stomatologicznych dla uprawnionych. Badaniem i oceną objęto: działania Ministra Zdrowia w zakresie kształtowania polityki zdrowotnej państwa w dziedzinie stomatologii na rzecz poprawy stanu zdrowia ogółu obywateli oraz współpracę Ministra z innymi organami administracji publicznej w zakresie zapewnienia uprawnionym równego dostępu do świadczeń stomatologicznych ; realizację przez Centralę nfz i dziewięć ow nfz zadań w dotyczących zakupu świadczeń stomatologicznych; działania ośmiu jednostek samorządu terytorialnego na rzecz zapewnienia dostępu mieszkańców do świadczeń zdrowotnych, w zakresie opieki stomatologicznej; realizację przez 18 świadczeniodawców zakontraktowanych świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwłaszcza dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia; sprawowanie nadzoru przez władze publiczne nad tworzeniem i funkcjonowaniem systemu profilaktycznej opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą; Kontrole Ministerstwa Zdrowia i nfz przeprowadzono pod względem legalności, gospodarności, celowości i rzetelności, a jednostek samorządu terytorialnego i samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pod względem legalności, gospodarności i rzetelności, zaś niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej i indywidualnych praktyk lekarskich pod względem legalności i gospodarności. Okres objęty kontrolą Badania kontrolne prowadzono od 10 sierpnia 2012 r. do 8 stycznia 2013 r. Uczestniczył w nich Departament Zdrowia NIK oraz delegatury NIK w Białymstoku, Gdańsku, Katowicach, Kielcach, Opolu, Poznaniu, Rzeszowie i Zielonej Górze. 2 Dotyczącą kontroli dostępu do świadczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii. 3 Badania te realizuje Warszawski Uniwersytet Medyczny na zlecenie Ministra Zdrowia. 4 Por. art. 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 5
6 2 P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i 2.1 Ogólna ocena kontrolowanej działalności Opiekę stomatologiczną w Polsce zapewniają głównie podmioty prywatne. Wartość całego rynku usług dentystycznych w Polsce osiągnęła w 2010 r. 7,1 miliarda zł5, w tym ok. 24% stanowiły świadczenia sfinansowane ze środków publicznych. Pomimo przeznaczenia tak znaczących środków na usługi stomatologiczne, stan zdrowia jamy ustnej Polaków odbiega od standardów europejskich. Szczególne zaniepokojenie budzi sytuacja osób poniżej 18 roku życia. Badania pięcioletnich dzieci, przeprowadzone w 2011 r., wykazały, iż zaledwie 20,1% z nich było wolnych od próchnicy, a odsetek ten w przypadku dzieci 15-letnich wyniósł zaledwie 8,2%6. Powikłania schorzeń jamy ustnej mogą wywołać bardzo poważne skutki zdrowotne i choroby ogólnoustrojowe. W ocenie Najwyższa Izby Kontroli istotny wpływ na tę sytuację miały niewystarczające działania w zakresie edukacji prozdrowotnej i profilaktyki, a w szczególności brak odpowiednich programów profilaktyki próchnicy i chorób przyzębia koordynowanych na szczeblu krajowym. Najwyższa Izba Kontroli negatywnie ocenia również niezapewnienie przez organy administracji publicznej równego dostępu do świadczeń stomatologicznych, finansowanych ze środków publicznych. Znaczne ograniczenie zakresu świadczeń stomatologicznych, w ramach ubezpieczenia zdrowotnego7, nie sprzyjało poprawie stanu zdrowia jamy ustnej Polaków. Należy podkreślić, iż w 2011 r. zaledwie ok. 22% uprawnionych do tych świadczeń skorzystało z nich w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Nieskuteczne okazały się działania podejmowane przez Ministra Zdrowia na rzecz edukacji prozdrowotnej i profilaktyki chorób jamy ustnej, zwłaszcza próchnicy zębów u dzieci i młodzieży. Jedynie 2,96% populacji dzieci i młodzieży, skorzystało z gwarantowanych świadczeń profilaktycznych finansowanych ze środków publicznych w 2011 r.8 Likwidacja gabinetów dentystycznych w szkołach spowodowała przerzucenie na rodziców całej odpowiedzialności za stan zdrowia jamy ustnej dzieci. Mimo niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej, Minister Zdrowia nie dokonywał oceny dostępności świadczeń stomatologicznych, w konsultacji z samorządami wojewódzkimi. Zaś większość kontrolowanych organów samorządu terytorialnego w znikomym stopniu angażowała się w tworzenie warunków dla prawidłowego funkcjonowania opieki stomatologicznej. Narodowemu Funduszowi Zdrowia nie udało się zapewnić podobnej dostępności świadczeń stomatologicznych w poszczególnych województwach. Działaniom tym nie sprzyjało nierównomierne rozmieszczenie świadczeniodawców, gotowych podpisać z nfz umowę o udzielanie świadczeń stomatologicznych. Najwyższa Izba Kontroli pozytywnie natomiast ocenia realizację przez kontrolowanych świadczeniodawców umów zawartych z nfz. Warunki leczenia pacjentów były zgodne z obowiązującymi standardami. Nie stwierdzono również istotnych nieprawidłowości w zakresie zawierania, finansowania oraz rozliczania umów przez OW NFZ. 6 5 Według raportu pmr Publications Rynek usług dentystycznych w Polsce Szacunki wskazują na wzrost wartości tego rynku do 10 mld w 2013 r. 6 Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej w 2011 r. Badania przeprowadził Warszawski Uniwersytet Medyczny. 7 Por. zał. nr 6. 8 Por. zał. nr 3.
7 P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i 2.2 Synteza wyników kontroli Leczenie stomatologiczne nie znalazło się wśród priorytetów wskazanych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych9. Kontraktowanie świadczeń z tego zakresu przez Narodowy Fundusz Zdrowia nie odbywało się zatem na zasadach preferencyjnych w stosunku do świadczeń innych rodzajów. Koszty leczenia stomatologicznego, sfinansowane ze środków publicznych, wyniosły w 2010 r tys. zł, (były o 8,66% niższe niż w 2009 r.), w 2011 r tys. zł (tj. niższe o 7,52% niż w 2009 r.), a w 2012 r tys. zł. Szczególnie niskie wykonanie kosztów świadczeń stomatologicznych, w porównaniu do 2009 r., wystąpiło w Śląskim OW, tj. w 2010 r. niższe o 26%, a w 2011 r. o 17,8%. (str. 24) Minister Zdrowia nie zapewnił sprawnej realizacji zadań podejmowanych w ramach Narodowego Programu Zdrowia (npz) na lata , dotyczących m.in. profilaktyki chorób jamy ustnej10. (str. 12) Pomimo prowadzenia Monitoringu stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej nie analizowano równocześnie w Ministerstwie danych dostępnych w nfz, z których wynika m.in., że w 2011 r. jedynie 2,96% populacji dzieci i młodzieży uprawnionych skorzystało ze świadczeń profilaktycznych finansowanych ze środków publicznych11. (str. 14 oraz str. 30) Minister Zdrowia nie dokonywał oceny dostępności świadczeń stomatologicznych w konsultacji z samorządami wojewódzkimi. Uznał, iż realizacja tego ustawowego obowiązku12 powinna ograniczać się do przypadków zgłaszanych przez samorządy problemów z dostępnością. Zdaniem NIK było to przejawem niewystarczającej troski Ministra o zapewnienie uprawnionym równego dostępu do świadczeń. (str. 21) minister Zdrowia nie ustalił optymalnych wskaźników zatrudnienia lekarzy dentystów i personelu pomocniczego dla określonych grup populacji. W ocenie NIK tego rodzaju mierniki ułatwiłyby działania na rzecz zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. (str. 17) Limity przyjęć na studia, na kierunek lekarsko-dentystyczny, ustalano bez analizy zapotrzebowania na absolwentów tego kierunku. (str. 17) Nadzór Ministra nad Narodowym Funduszem Zdrowia w obszarze opieki stomatologicznej nie odpowiadał wymaganiom ustawy o świadczeniach zdrowotnych i Kodeksu postępowania administracyjnego. (str. 22) W Centrali nfz prawidłowo przebiegał proces przygotowania i przekazania oddziałom wojewódzkim nfz zarządzeń w sprawie określenia warunków zawierania umów w rodzaju leczenie stomatologiczne, procedur organizowania konkursów, kryteriów oceny ofert. NIK pozytywnie oceniła również sprawowanie nadzoru nad ow nfz w zakresie kontraktowania i rozliczania świadczeń. Natomiast brak kompleksowych i rzetelnych danych o rzeczywistych kosztach poszczególnych procedur stomatologicznych oceniono negatywnie, jako element niekorzystnie oddziaływujący na planowanie kosztów, prawidłową organizację i funkcjonowanie systemu stomatologicznej opieki zdrowotnej. (str. 26) 9 Dz. U. Nr 137, poz Uchwałą Nr 90/2007 z dnia 15 maja 2007 r. Rada Ministrów przyjęła do realizacji Narodowy Program Zdrowia na lata , którego jednym z celów operacyjnych jest Intensyfikacja zapobiegania próchnicy u dzieci i młodzieży (cel nr 11). 11 Por. zał. nr Art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych w zw. z art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 4 września 1997 r. o działach administracji rządowej (Dz. U. z 2007 r. Nr 65, poz. 437 ze zm.). 7
8 P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i NIK zwróciła także uwagę na rozpatrywanie odwołań świadczeniodawców od decyzji Dyrektorów ow w sprawie rozstrzygnięć komisji konkursowych z przekroczeniem terminu określonego w art. 154 ust 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych13. (str. 31) Skontrolowane oddziały wojewódzkie nfz zapewniały ubezpieczonym i uprawnionym mieszkańcom województw dostęp do świadczeń z zakresu leczenia stomatologicznego, rzetelnie planowały koszty i prawidłowo finansowały oraz rozliczały ich realizację. Nie udało się jednak zapewnić podobnej dostępności świadczeń stomatologicznych w poszczególnych województwach. Wpływ na zróżnicowaną dostępność świadczeń miało nierównomierne rozmieszczenie na terenie województw świadczeniodawców gotowych podpisać z nfz umowę o udzielanie świadczeń stomatologicznych. Za niewystarczające NIK uznała jednak działania podejmowane przez Fundusz, mające na celu zapewnienie równej dostępności świadczeń stomatologicznych. Jedynie sporadycznie podejmowano współpracę z samorządem terytorialnym i okręgowymi izbami lekarskimi w celu rozwiązania tego problemu. Umowy o udzielanie tych świadczeń zawierano z podmiotami spełniającymi wymagania określone przez Ministra Zdrowia i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Nieprawidłowości stwierdzone w trzech OW NFZ dotyczyły przede wszystkim dokumentowania postępowań konkursowych przy wyborze świadczeniodawców usług stomatologicznych. (str. 23) W skontrolowanych jednostkach samorządu terytorialnego nieprawidłowości dotyczyły m.in. zaniechania realizacji zadań własnych, w tym analiz i ocen potrzeb zdrowotnych mieszkańców, a także niepodejmowania działań na rzecz profilaktyki chorób jamy ustnej (wskazanych m.in. w Narodowym Programie Zdrowia na lata ) oraz tworzenia warunków dla prawidłowego funkcjonowania opieki stomatologicznej. (str. 33) W badanych podmiotach leczniczych zapewniono ubezpieczonym warunki leczenia zgodne z wymogami określonymi przez Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ. Nieprawidłowości dotyczyły nierzetelnego prowadzenia zbiorczej dokumentacji medycznej, w tym list osób oczekujących na świadczenie, przekazywania ow nfz nieprawdziwych danych o liczbie osób oczekujących i czasie oczekiwania na świadczenie, nieudostępniania świadczeniobiorcom informacji o zasadach korzystania z usług finansowanych ze środków publicznych, a także niepodejmowania współpracy z lekarzami i pielęgniarkami podstawowej opieki zdrowotnej przy udzielaniu świadczeń profilaktycznych dzieciom i młodzieży. (str. 34) 2.3 Uwagi końcowe i wnioski W ocenie NIK ograniczony zakres analiz i ocen potrzeb zdrowotnych dotyczących opieki stomatologicznej powoduje, że organy władzy publicznej nie dysponują informacjami wystarczającymi do jej skutecznej organizacji i efektywnej realizacji zadań w tym zakresie. Tymczasem zapewnienie odpowiedniej opieki stomatologicznej, odpowiadającej faktycznie istniejącym potrzebom, ma ogromne znaczenie społeczne. Problemy zdrowotne w tym zakresie dotykają w różnym stopniu większości społeczeństwa, niezależnie od wieku. Należy podkreślić, że im wcześniej rozpoczęta zostanie opieka stomatologiczna, np. już od trzeciego roku życia, tym mniej problemów zdrowotnych pojawi się w przyszłości, a koszty leczenia będą niższe Prezes Funduszu rozpatruje odwołanie, w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania i wydaje decyzję administracyjną w sprawie. Decyzja Prezesa Funduszu podlega natychmiastowemu wykonaniu.
9 P o d s u m o w a n I E w y n i k ó w k o n t r o l i NIK zwraca uwagę, że wyniki badań epidemiologicznych świadczą o niewystarczającej skuteczności działań podejmowanych przez Ministra Zdrowia. Tempo obniżania zapadalności na próchnicę w Polsce jest niezadawalające, co potwierdzają wyniki badań przedstawiane w raportach z Monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej. Najwyższa Izba Kontroli dostrzega złożoność tego problemu, którego rozwiązanie utrudnia wiele czynników, m.in. niska świadomość rodziców odpowiedzialności za zdrowie własne i dzieci oraz ograniczone zaangażowanie lekarzy stomatologów i innych pracowników medycznych w edukację z zakresu profilaktyki chorób jamy ustnej. W rozwiązanie tego problemu w większym niż dotychczas stopniu muszą się jednak włączyć organy władzy publicznej Minister Zdrowia, Minister Edukacji Narodowej, Prezes nfz i samorząd terytorialny. Nieodzowne jest również zaangażowanie samorządów i organizacji zawodów medycznych. W ocenie Najwyższej Izby Kontroli konieczne jest podjęcie następujących działań: a) w ramach ograniczonych środków, jakimi co roku dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia na opiekę stomatologiczną, należy wyodrębnić większe nakłady na zapewnienie leczenia i profilaktyki, w ramach świadczeń gwarantowanych, dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia. b) wyrównanie dostępności świadczeń ogólnostomatologicznych, w poszczególnych gminach, wymaga zintensyfikowania współpracy pomiędzy ow nfz a jednostkami samorządu terytorialnego, w celu rozwiązania tego problemu. c) w większym stopniu Minister Zdrowia powinien wykorzystać rozwiązania zawarte w Narodowym Programie Zdrowia i zwiększyć swoje oddziaływanie na wykonawców i adresatów Programu dla podniesienia efektywności jego realizacji, szczególnie w odniesieniu do problemów zdrowotnych dzieci i młodzieży. d) konieczne jest przeprowadzenie szerokiej akcji informacyjnej na temat negatywnych skutków zaniedbania profilaktyki i wczesnego leczenia schorzeń jamy ustnej dla prawidłowego rozwoju dzieci, której celem byłoby zwiększenie świadomej aktywności rodziców w wykonywaniu swoich obowiązków opiekuńczych. Inicjatorem tych działań powinien być Minister Zdrowia. e) za celowe NIK uznaje określenie przez Ministra Zdrowia optymalnych wskaźników, dotyczących liczby czynnych zawodowo lekarzy dentystów dla określonych populacji mieszkańców, co powinno sprzyjać zapewnieniu równomiernego dostępu do świadczeń stomatologicznych. 9
10 3 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i 3.1 Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowań ekonomicznych i organizacyjnych Zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym świadczeń stomatologicznych, należy do zadań władz publicznych14. Samorządy województwa, powiatu i gminy są zobowiązane m.in. do rozpoznawania potrzeb zdrowotnych i stanu zdrowia mieszkańców. W celu zaspokojenia tych potrzeb samorządy tworzą warunki funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, mogą także tworzyć publiczne zakłady opieki zdrowotnej (podmioty lecznicze). Dostępność do świadczeń zdrowotnych, w tym stomatologicznych, jest oceniana przez konsultantów wojewódzkich i krajowych15, wojewodów16 i Ministra Zdrowia17. Stosownie do art. 15 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane m.in. w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna; ambulatoryjna opieka specjalistyczna; leczenie stomatologiczne; programy zdrowotne. Świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę z nfz o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej18. Wizyta u stomatologa nie wymaga skierowania. Pacjentowi bezpłatnie przysługują gwarantowane świadczenia stomatologiczne z użyciem gwarantowanych materiałów stomatologicznych ich wykaz określił Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia19. Szczegółowe warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia stomatologicznego oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy ich udzielaniu ustalono w załącznikach 1-12 do ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia. Zakresy świadczeń gwarantowanych to: 1) świadczenia ogólnostomatologiczne; 2) świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia; 3) świadczenia ogólnostomatologiczne udzielane w znieczuleniu ogólnym; 4) świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIds; 5) świadczenia chirurgii stomatologicznej i periodontologii; 6) świadczenia ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia; 7) świadczenia protetyki stomatologicznej; Art. 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 15 Art. 10 ust. 1 pkt 2 i 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419 ze zm.). 16 Art. 10 ust. 1 pkt.1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 17 Art. 11 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 18 Tamże art. 31, z zastrzeżeniem art. 56b i art. 69b ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej, art. 153 ust. 7a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej i art a Kodeksu karnego wykonawczego. 19 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz ze zm.).
11 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i 8) świadczenia protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicz-nym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki; 9) świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej; 10) profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci do ukończenia 6 roku życia; 11) profilaktyczne świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia. Głównym publicznym płatnikiem za świadczenia stomatologiczne dla ogółu uprawnionych jest Narodowy Fundusz Zdrowia (nfz). Zakupu tych świadczeń dokonują oddziały wojewódzkie nfz, zawierając umowy ze świadczeniodawcami oferującymi poszczególne zakresy świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne (STM). Ogólne warunki umów określił Minister Zdrowia20. Planowane koszty świadczeń stomatologicznych stanowią odrębną pozycję planu finansowego NFZ i poszczególnych oddziałów wojewódzkich. Narodowy Fundusz Zdrowia kupując świadczenia stomatologiczne dla uprawnionych w trybie konkursu ofert lub rokowań jest zobowiązany do równego traktowania wszystkich podmiotów, niezależnie od ich formy organizacyjnej i własnościowej, pod warunkiem spełnienia określonych wymogów gwarantujących odpowiednią jakość świadczeń. Szczegóły postępowania w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia określa zarządzenie Nr 55/2010/dsoz z dnia 14 września 2010 r. Prezesa nfz w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne21. W myśl przepisów ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty22 tworzenie i prowadzenie szkół podstawowych i gimnazjów należy do zadań własnych gmin, szkół ponadpodstawowych i ponadgimnazjalnych oraz podstawowych i gimnazjów specjalnych do zadań powiatów, szkół o charakterze regionalnym i placówek o charakterze ponadregionalnym do zadań samorządu województwa23. Organy prowadzące szkoły publiczne są zobowiązane do zapewnienia warunków sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami24, w ramach podstawowej opieki zdrowotnej finansowanej przez nfz25. Zobowiązania te nie dotyczą szkół niepublicznych. Organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą Minister Zdrowia określił w rozporządzeniu z dnia 28 sierpnia 2009 r.26. Zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej obejmują w szczególności: 1) tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia; 2) analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany; 20 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484). 21 Zarządzenie to ma zastosowanie do postępowań o zawarcie umów na rok Wcześniej obowiązywało zarządzenie Nr 59/2009/dsoz Prezesa nfz z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne. teksty zarządzeń Prezesa NFZ są dostępne na stronie: 22 Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, ze zm. 23 Tamże art. 5 ust. 5, 5a i Tamże art. 67 ust. 1 pkt Por. art. 27 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy o świadczeniach zdrowotnych. 26 Dz. U. Nr 139, poz
12 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i 3) promocję zdrowia i profilaktykę, mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu; 4) finansowanie, w trybie i na zasadach określonych ustawą, świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym27 stanowi, że zaspokajanie zbiorowych potrzeb wspólnoty należy do zadań własnych gminy. W szczególności zadania własne obejmują m.in. sprawy ochrony zdrowia (art. 7 ust. 1 pkt 5). Zaś zadaniami użyteczności publicznej, w rozumieniu ustawy, są zadania własne gminy, określone w art. 7 ust. 1, których celem jest bieżące i nieprzerwane zaspokajanie zbiorowych potrzeb ludności w drodze świadczenia usług powszechnie dostępnych (art. 9 ust. 4). Natomiast ustawa z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym28 wskazuje, że powiat wykonuje określone ustawami zadania publiczne o charakterze ponadgminnym m.in. w zakresie promocji i ochrony zdrowia (art. 4 ust. 1 pkt 2). Według Biuletynu statystycznego na koniec 2010 r. uprawnionych do wykonywania zawodu było dentystów, w tym w placówkach ochrony zdrowia pracowało dentystów (tj. 3,2 na 10 tys. ludności), z tego w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (tj. 0,5 na 10 tys. ludności). Ponadto w 2010 r. w placówkach ochrony zdrowia pracowało 499 techników dentystycznych i higienistki stomatologiczne. Liczba lekarzy dentystów w kraju, wykonujących zawód w I kwartale 2012 r., wynosiła osób, w tym 456 posiadało podwójne prawo wykonywania zawodu: lekarza i lekarza dentysty Istotne ustalenia kontroli Działania Ministra Zdrowia w zakresie kształtowania polityki zdrowotnej państwa w dziedzinie stomatologii 1. Realizacja Narodowego Programu Zdrowia na lata W maju 2007 r. Rada Ministrów przyjęła do realizacji Narodowy Program Zdrowia na lata (npz), którego jednym z celów operacyjnych jest Intensyfikacja zapobiegania próchnicy u dzieci i młodzieży. W Programie założono m.in., że: y efektem realizacji celu nr 11 do 2015 r. będzie: zwiększenie, co najmniej o 10 20% odsetka dzieci i młodzieży objętych edukacją prozdrowotną; zahamowanie wzrostu częstotliwości występowania oraz obniżenie ciężkości przebiegu choroby próchnicowej; zmniejszenie częstości występowania u młodzieży stanów zapalnych dziąseł, chorób przyzębia, urazów i patologii narządu żucia, y zadania służące realizacji tego celu to: wprowadzenie lub zintensyfikowanie edukacji zdrowotnej w zakresie zdrowia jamy ustnej; upowszechnienie w przedszkolach nawyku czyszczenia zębów; zintensyfikowanie grupowej profilaktyki fluorkowej dla uczniów klas I-VI; zintensyfikowanie profesjonalnej profilaktyki fluorkowej dla grup wysokiego ryzyka próchnicy u dzieci i młodzieży (przez lekarzy stomatologów); wdrożenie wieloletniego programu polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia (Program poprawy opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą; poprawa dostępu dzieci i młodzieży do świadczeń stomatologicznych), y wskaźnikami monitorowania i ewaluacji, będą m.in.: odsetek dzieci i młodzieży w wieku 3-18 lat, które w okresie ostatniego roku odbyły kontrolne badania stomatologiczne; odsetek przedszkoli i szkół w których prowadzone jest grupowe, nadzorowane szczotkowanie zębów preparatami fluorkowymi; odsetek małych dzieci z próchnicą Dz. U. z 2013 r., poz Dz. U. z 2013 r., poz Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. 30 Za Naczelną Izbą Lekarską system FInn.
13 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i wczesną w uzębieniu mlecznym; odsetek dzieci wolnych od próchnicy w wieku 3-6 i 12 lat oraz odsetek młodzieży z zachowanym pełnym uzębieniem w wieku 18 lat. Narodowy Program Zdrowia zakłada monitorowanie przez Międzyresortowy Zespół Koordynujący (mzk) zarówno poszczególnych celów, jak i osiągniętych skutków zdrowotnych. Założono, iż rozpocznie on działanie po przyjęciu Programu przez Radę Ministrów. y W skład Zespołu, powołanego zarządzeniem Prezesa Rady Ministrów, wchodzą m.in. przedstawiciele ministerstw, medycznych samorządów zawodowych, organizacji samorządowych, NFZ, GUS, ZUS, KRUS. Na pierwszym posiedzeniu Zespół miał przygotować harmonogram realizacji NPZ, a także zasady współpracy wszystkich podmiotów uczestniczących w realizacji Programu. Tryb funkcjonowania Zespołu został uregulowany w przyjętym w listopadzie 2009 roku Regulaminie Pracy Zespołu Koordynacyjnego NPZ. Pomimo iż npz został przyjęty przez Radę Ministrów w maju 2007 r., inauguracyjne posiedzenie Zespołu Koordynacyjnego odbyło się dopiero 29 lipca 2009 r. Wstępny harmonogram realizacji npz uchwalono w listopadzie 2009 r. dwa i pół roku po przyjęciu Programu. Do dnia zakończenia kontroli NIK prace nad ostateczną wersją dokumentu nie zostały zakończone. y Ostatnie posiedzenie MZK odbyło się 25 października 2011 r. W 2012 r., do 30 listopada, nie zorganizowano posiedzenia MZK NPZ, pomimo iż Zespół powinien się zbierać nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy ( 1 pkt 2 Regulaminu Pracy MZK). W 2012 r. nie odbyła się też planowana konferencja nt. profilaktyki próchnicy u dzieci i młodzieży, jak wyjaśniono, ze względu na brak środków finansowych. W niewystarczającym stopniu monitorowano efekty działań w ramach npz oraz nie dokonywano oceny osiąganych skutków zdrowotnych, co przewidziano w Programie. y Nie odpowiadało to wymaganiom określonym w 7 Zarządzenia Prezesa RM w sprawie powołania MZK NPZ (ze zmianami) oraz wymaganiom określonym w 5 Regulaminu Pracy Zespołu. W myśl tych uregulowań, Wiceprzewodniczący Zespołu, tj. Minister Zdrowia zobowiązany był przedkładać Prezesowi Rady Ministrów (Przewodniczącemu Zespołu), w rocznym sprawozdaniu z działalności, wyniki monitorowania efektów i realizacji NPZ za rok poprzedni ( 5 ust. 2 Regulaminu). Dane sprawozdawcze prezentowały zaangażowanie samorządów w realizację NPZ. Wyjaśniono m.in., iż z uwagi na brak ustalonego ostatecznie Harmonogramu realizacji NPZ utrudnione jest prowadzenie monitorowania oczekiwanych efektów NPZ. Monitorowanie realizacji NPZ jest oparte na dobrowolnym badaniu ankietowym samorządów terytorialnych,( ) nie jest usankcjonowane prawnie i ma charakter sondażowy. Dane zaprezentowane w sprawozdaniach z działalności mzk npz za rok 2010 i 2011, dotyczące celu nr 11 Intensyfikacja zapobiegania próchnicy u dzieci i młodzieży, przedłożone zostały Premierowi z rocznym opóźnieniem w stosunku do terminu określonego w 5 ust. 1 Regulaminu Pracy Zespołu Koordynacyjnego NPZ. y Prowadzenie monitoringu realizacji zadań wyznaczonych w NPZ wykonywane było na zlecenie Ministerstwa Zdrowia przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny. Wyniki opracowywano na podstawie sprawozdań pełnomocników wojewódzkich ds. NPZ, którzy oceniali realizację celów NPZ przez samorządy, w oparciu o ujednolicone ankiety. Prowadzenie spraw związanych z realizacją NPZ, w tym m.in. podejmowanie prac związanych z przewodnictwem Ministra Zdrowia w Zespole Koordynacyjnym NPZ oraz organizowanie spotkań Zespołu należy, zgodnie z regulaminem organizacyjnym Ministerstwa Zdrowia, do zadań Departamentu Zdrowia Publicznego (Wydział Opieki i Profilaktyki Zdrowotnej). Utrudnieniem dla właściwej realizacji powyższych zadań był, jak wyjaśniono, brak obsady kadrowej na stanowisku do spraw NPZ. W ocenie NIK świadczy to, iż Ministerstwo nie traktuje realizacji tych zadań jako priorytetowych. Ministerstwo nie wdrożyło wieloletniego programu polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia pod nazwą Program poprawy opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą, tj. zadania wskazanego w npz, w związku z realizacją celu operacyjnego nr 11 ze względu na limit środków finansowych na realizację programów polityki zdrowotnej. 13
14 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie brak skutecznych działań kolejnych Ministrów Zdrowia dotyczących realizacji Narodowego Programu Zdrowia na lata w zakresie walki z próchnicą. 2. Analizy i informacje epidemiologiczne o chorobach jamy ustnej Od 1997 r., z inspiracji Światowej Organizacji Zdrowia (who), Ministerstwo Zdrowia monitoruje stan zdrowia jamy ustnej mieszkańców kraju. Realizowane w ostatnich sześciu latach programy polityki zdrowotnej: Program monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w latach , a następnie: Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w latach , dostarczyły informacji na temat danych epidemiologicznych oraz wyników ich analizy. Gromadzenie licznych danych, jak np. odsetka dzieci wolnych od próchnicy, średniej wartości wskaźnika próchnicy w uzębieniu, wskaźnika nasilenia próchnicy, umożliwiało pośrednią ocenę funkcjonującego systemu opieki stomatologicznej. Program realizowany był, na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, przez Warszawski Uniwersytet Medyczny (wum), który przedstawiał wyniki badań w formie corocznych raportów pn. Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej 31. Na podstawie danych z Monitoringów, WUM wskazał m.in. na: systematyczne cedowanie całej odpowiedzialności za stan zdrowotny dziecka na rodziców, podczas gdy w krajach bardziej rozwiniętych szkoła i przedszkole są głównymi źródłami wiedzy i kreowania prozdrowotnych wzorców zachowań, sporadyczne wizyty małych dzieci w gabinecie stomatologicznym (co czwarta matka nigdy nie była ze swoim pięcioletnim dzieckiem u dentysty) i brak przedszkolnej opieki dentystycznej, co uzasadnia wprowadzenie obowiązkowych przeglądów kontrolnych u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, a także wdrożenie w przedszkolach obowiązku dwukrotnego w ciągu dnia nadzorowanego szczotkowania zębów pastą z fluorem, prowadzenie przez dentystów głównie działalności naprawczej, zaledwie 15 20% z nich pełniło funkcję edukacyjną, bo nie stworzono mechanizmów motywujących dentystów (zarówno sektora publicznego jak i prywatnego) do pełnienia funkcji edukacyjnej względem pacjentów i stosowania profilaktyki, potrzebę szczególnego nacisku na promocję zdrowia i profilaktykę w grupie dzieci szkolnych i wdrożenie, postulowanego od wielu lat, ogólnopolskiego stomato-logicznego programu edukacyjnego, szczególnie dla uczniów szkoły podstawowej, jak też dla matek dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, mogącego wzorem krajów rozwiniętych ograniczyć zapadalność na próchnicę i złagodzić przebieg tego schorzenia, nieprzykładanie przez rodziców należytej wagi do higieny jamy ustnej swoich dzieci. Tylko 17% rodziców regularnie interesuje się myciem zębów przez siedmiolatków (około 35% w przypadku pięciolatków), przy czym 66% nie podaje dziecku preparatów fluoru (75% w przypadku pięciolatków). 9% dzieci w wieku 7 lat nigdy nie było u dentysty. Program na lata został wzbogacony o zadania edukacyjne oraz określenie oczekiwanych efektów Zestawienie wybranych informacji epidemiologicznych i socjomedycznych prezentowanych przez Warszawski Uniwersytet Medyczny w raportach pn. Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej w latach , zaprezentowano w załączniku nr 1.
15 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Oczekiwane w 2010 r. efekty realizacji programu Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w większości nie zostały osiągnięte: u dzieci w wieku 12 lat nie obniżono wskaźnika próchnicy DMFT do wartości 2,8. Od 2007 r., kiedy wynosił 3,07 (w 2000 r. 3,8) wskaźnik ten wzrósł nawet w 2010 r. do wartości 3,18; nie udało się osiągnąć wzrostu odsetka dzieci dwunastoletnich wolnych od próchnicy do 20%. Pomimo iż w latach odnotowano taki wzrost z 12,1% do 19,3%, to w 2010 r. nastąpił spadek do 17,3%; nie osiągnięto oczekiwanego wzrostu o 2% w stosunku do 2007 r. odsetka dzieci szczotkujących zęby pastą z fluorem dwa razy dziennie, a odnotowano nawet spadek z 62,2% w 2007 r. do 58,4% w 2010 r.; nie obniżył się o oczekiwane 5% odsetek osób (w wieku lata) potrzebujących usunięcia kamienia nazębnego, lecz od ostatnich badań odnotowano nawet jego wzrost z 36,4% do 41,4%. Natomiast zgodnie z oczekiwaniami o 3% w stosunku do danych z 2002 r. wzrósł odsetek osób dorosłych przynajmniej raz dziennie myjących zęby (z 87% do 90,6%). Badania pięcioletnich dzieci przeprowadzone w 2011 r. wykazały, iż zaledwie 20,1% z nich było wolnych od próchnicy. Pozostałe miały średnio 5,08 zębów mlecznych objętych próchnicą, z których większość (4,45) wymagało leczenia naprawczego. Odsetek 15-letnich dzieci wolnych od próchnicy wśród badanych wyniósł zaledwie 8,2%. Zgromadzone w ramach programu monitorowania dane epidemiologiczne i analizy, zostały wykorzystane, przez Ministerstwo i zespół konsultantów krajowych, do wypracowania kierunkowych działań w zakresie stomatologii. Przyjęto, że działania zmierzające do poprawy stanu zdrowia ludności powinny być ukierunkowane na rozwój opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą, ze szczególnym zwróceniem uwagi na małe dzieci. Zaplanowano podniesienie świadomości zdrowotnej społeczeństwa poprzez edukację zdrowotną kobiet ciężarnych i małych dzieci, kontynuowaną poprzez rozwój programów edukacyjnych dla dzieci przedszkolnych i szkolnych. Dokonana w toku kontroli NIK analiza raportów z monitoringu zdrowia jamy ustnej za rok 2010 i 2011 oraz umów zawartych z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym na realizację tego Programu wykazała różnice pomiędzy liczbą osób objętych badaniem (według monitoringu), a liczbą osób wskazanych w rozliczeniu umowy. Skutkiem tego Ministerstwo wydatkowało kwotę zł za badania, których wykonania nie udokumentowano32. W ocenie NIK Ministerstwo nie podjęło wystarczających działań w celu zweryfikowania przyczyn wspomnianych rozbieżności. Weryfikacja ta była istotna nie tylko z uwagi na konieczność gospodarnego rozliczenia środków publicznych wydatkowanych na badania, ale także zapewnienia odpowiedniego poziomu merytorycznego tych badań w przyszłości, biorąc pod uwagę ich powtarzalność. 3. Działania Ministerstwa na rzecz edukacji prozdrowotnej i profilaktyki chorób jamy ustnej, zwłaszcza próchnicy zębów u dzieci i młodzieży Profilaktyczną opiekę stomatologiczną dla dzieci i młodzieży sprawują33: lekarz dentysta (w miejscu o dowolnej lokalizacji zapisanej w umowie z nfz) i pielęgniarka albo higienistka szkolna, którzy współpracują ze sobą oraz z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Opieka ta obejmuje 32 W odpowiedzi na wystąpienie pokontrolne NIK, Minister Zdrowia poinformował, iż w planie kontroli Departamentu Nadzoru, Kontroli i Skarg Ministerstwa Zdrowia na 2013 r. została zaplanowana kontrola Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w zakresie realizacji programu zdrowotnego Monitorowanie stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej w latach Natomiast Departament Budżetu, Finansów i Inwestycji podjął działania w celu odzyskania kwoty 130,7 tys. zł z tytułu niezrealizowania przez Uniwersytet pełnego zakresu umowy. 33 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133). 15
16 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i m.in. prowadzenie edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia jamy ustnej, profilaktyczne badania stomatologiczne, profilaktykę próchnicy zębów i profilaktykę ortodontyczną, a także prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej, która łączy się z edukacją dotyczącą prawidłowego mycia zębów. Indywidualnie ukierunkowane zabiegi profilaktyczne, tj. lakierowanie i lakowanie zębów stałych, zostały opisane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego34 i realizowane są przez lekarzy dentystów w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. y Zadania edukacji zdrowotnej, dotyczącej chorób jamy ustnej, wykonywane przez pracowników medycznych, uwzględniono m.in. w rozporządzeniach Ministra Zdrowia: z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej35, z dnia 23 września 2010 roku w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem36. Minister Zdrowia współpracuje z Ministrem Edukacji Narodowej w zakresie wdrażania w Polsce programu Światowej Organizacji Zdrowia Szkoły Promujące Zdrowie. Na mocy zawartego w 2009 r. międzyresortowego porozumienia opracowano Stanowisko Ministra Edukacji Narodowej, Ministra Zdrowia oraz Ministra Sportu i Turystyki w sprawie działań podejmowanych przez szkoły w zakresie zdrowego żywienia uczniów (właściwe żywienie jest istotnym elementem profilaktyki zdrowia jamy ustnej). Stanowisko przekazano do wszystkich szkół i opublikowano na stronach internetowych resortów edukacji i zdrowia. W latach nie funkcjonował na szczeblu krajowym ani jeden program profilaktyczny z zakresu przeciwdziałania próchnicy finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, jak wyjaśniono, ze względu na limit środków finansowych otrzymywanych na realizację programów polityki zdrowotnej. Potwierdza to prezentowany przez NIK pogląd, że problem próchnicy u dzieci i młodzieży nie jest traktowany przez Ministra Zdrowia jako priorytet. Ministerstwo Zdrowia podejmowało działania mające na celu wdrożenie programu poprawy zdrowia jamy ustnej dzieci w wieku przedszkolnym, w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy (w lipcu 2012 r. podpisana została umowa). Podejmowane były próby finansowania promocji zdrowia jamy ustnej, kierowane do kobiet w ciąży i matek małych dzieci, w ramach Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Norweskiego Mechanizmu Finansowego na lata Od 2010 r. nie udało się zrealizować zadania publicznego pn. Program edukacyjno-profilaktyczny dotyczący zapobiegania próchnicy u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, jak wyjaśnił zastępca Dyrektora Departamentu Zdrowia Publicznego, m.in. z powodu małego zainteresowania ze strony organizacji pozarządowych realizacją tego zadania. Pozytywnie oceniono podejmowane próby finansowania programów edukacji prozdrowotnej z udziałem środków pochodzących ze źródeł zagranicznych, niepodlegających zwrotowi. Zauważyć jednak należy, że programy te nie są tożsame z zakresem zadań wymienionych w NPZ Dz. U. z 2009 r. Nr 140, poz.1144 ze zm. W trakcie kontroli NIK trwały prace nad nowelizacją tego rozporządzenia, zmierzające do poszerzenia wykazu profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży o nowe świadczenia. 35 Dz. U. z 2009 r. Nr 139, poz ze zm. 36 Dz. U. z 2010 r. Nr 187, poz (uchylone przez art. 219 ust.1 pkt 3, art. 220 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Dz. U. Nr 112, poz. 654 ze zm,. z dniem 19 października 2012 r.).
17 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i 4. Ustalanie limitów przyjęć na studia medyczne, na kierunek lekarsko dentystyczny Minister Zdrowia realizuje politykę zdrowotną m.in. poprzez zapewnienie kształcenia niezbędnej kadry medycznej. W okresie objętym kontrolą łączny limit przyjęć37 na kierunek lekarsko-dentystyczny (na studia stacjonarne, niestacjonarne i studia prowadzone w języku obcym) corocznie wzrastał. y W roku akademickim 2012/2013 liczba miejsc zwiększyła się w stosunku do roku poprzedniego o 14 miejsc (z 1147 do 1161), a w stosunku do roku 2010/2011 o 27 miejsc. Ustalone w rozporządzeniach limity przyjęć na studia w każdym przypadku były zgodne z liczbą miejsc wnioskowanych przez uczelnie. Analiza wykazała, że pięć uczelni zwiększyło w tym okresie limity przyjęć, w tym np. Uniwersytet Medyczny w Łodzi o 24 miejsca i Śląski Uniwersytet Medyczny o 16 miejsc co związane było m.in. z realizacją projektów współfinansowanych ze środków UE, zakładających zwiększenie w nich liczby studentów. Trzy uczelnie zmniejszyły limity miejsc, dwie zachowały limity na tym samym poziomie. Ustalając limity, Minister zobowiązany był uwzględnić m.in. zapotrzebowanie na absolwentów danego kierunku studiów. Jednak Ministerstwo nie dysponowało dokumentami opisującymi roczne zapotrzebowanie na lekarzy dentystów, a limity przyjęć na studia ustalano wyłącznie na podstawie zapotrzebowania zgłaszanego przez uczelnie medyczne. Ustalone w rozporządzeniach limity przyjęć na studia nie odzwierciedlały zatem rzeczywistych potrzeb systemu ochrony zdrowia, co nie odpowiadało wymaganiom wskazanym w art. 8 ust. 9 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym. y NIK nie podzieliła wyjaśnień zastępcy Dyrektora Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego, iż uczelnie wraz z propozycjami limitów przyjęć potwierdzały, że spełniają warunki o których mowa w rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 27 lipca 2006 roku w sprawie warunków, jakie muszą spełniać jednostki organizacyjne uczelni, aby prowadzić studia na określonym kierunku i poziomie kształcenia38, w tym dotyczące zapotrzebowania na absolwentów tych kierunków. Potwierdzenia te miały bowiem formę oświadczenia i nie były poparte wyliczeniami. Zdaniem NIK, ocena zapotrzebowania na absolwentów powinna być dokonana kompleksowo przez Ministerstwo Zdrowia także z uwagi na fakt, iż liczba uczelni kształcących lekarzy dentystów nie pokrywa się nawet z liczbą województw. Niedokonanie takiej analizy uniemożliwia weryfikację zasadności zwiększania, w skali kraju, limitów przyjęć na kierunek lekarsko-dentystyczny. 5. Kadra medyczna w opiece stomatologicznej Według danych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, na koniec 2009 r. w Polsce było dentystów uprawnionych do wykonywania zawodu, z tego (tj. 86%) wykonywało zawód. Na koniec 2011 r. liczba dentystów uprawnionych wzrosła do (o 4%) a liczba wykonujących zawód do (o 2,6%). y Średnio dla Polski wskaźnik aktywnych zawodowo dentystów na 100 tys. ludności wzrósł z 83 (w 2009 r.) do 84 dentystów (w 2011 r.) i był zróżnicowany w poszczególnych województwach. Na koniec 2009 r. najmniej aktywnych zawodowo dentystów było w woj. kujawsko-pomorskim (53 na 100 tys. mieszkańców), najwięcej w woj. pomorskim (107 dentystów). Na koniec 2011 r. najmniej dentystów na 100 tys. mieszkańców było nadal w woj. kujawsko-pomorskim 56, natomiast najwięcej w woj. mazowieckim 106. Ministerstwo nie określiło optymalnych wskaźników dotyczących liczby czynnych zawodowo lekarzy dentystów, dla określonych populacji mieszkańców. Nie określiło ich również dla pozostałej kadry medycznej w dziedzinach stomatologicznych (pielęgniarek, higienistek, asystentek, protetyków itp.). 37 Zgodnie z art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r., poz. 572). 38 Dz. U. Nr 144, poz ze zm. (uchylone z dniem 30 listopada 2011 r.), zastąpione rozporządzeniem z dnia 5 października 2011 r. w tej samej sprawie (Dz. U. Nr 243, poz ze zm.). 17
18 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Zdaniem NIK, znaczne zróżnicowanie wskaźników aktywnych zawodowo lekarzy dentystów na 100 tys. mieszkańców (o blisko 100%) w poszczególnych regionach może oznaczać, iż mieszkańcy, w skali kraju, nie mają zapewnionego równomiernego dostępu do świadczeń stomatologicznych. y Najwyższa Izba Kontroli nie podziela argumentacji Zastępcy Dyrektora Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego, iż na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia39 czuwanie nad zabezpieczeniem potrzeb kadrowych należy do zadań konsultantów krajowych i wojewódzkich, a obowiązkiem konsultanta krajowego jest zabezpieczenie potrzeb kadrowych w reprezentowanej przez niego dziedzinie medycyny w skali kraju (konsultant wojewódzki prowadzi natomiast politykę kadrową w zakresie danej specjalności na terenie województwanik zwraca uwagę, iż zgodnie z ustawą, konsultanci wykonują bowiem zadania opiniodawcze w tym zakresie, dotyczące oceny zasobów kadrowych oraz potrzeb kadrowych. Tym samym nie mają uprawnień władczych i nie mogą kreować polityki zdrowotnej. Ponadto, powołani przez Ministra konsultanci, w raportach, odnosili się do zabezpieczenia kadry medycznej w reprezentowanych przez siebie specjalnościach stomatologicznych, a Ministerstwo nie dysponowało opinią konsultanta dotyczącą zasobów kadrowych ogółu dentystów. 6. Specjalizacje dla absolwentów kierunku lekarsko-dentystycznego Lekarze dentyści mogą odbywać szkolenie specjalizacyjne40 na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramach rezydentury, lub w jednym z trybów pozarezydenckich41. Umowy zapewniające pokrycie kosztów wypłaty wynagrodzeń lekarzy rezydentów z jednostkami szkoleniowymi zawierał Minister Zdrowia. W latach przyznano ogółem 273 rezydentury. Były one finansowane ze środków Funduszu Pracy. y Według informacji uzyskanych z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego o liczbie jednostek szkolących i liczbie miejsc do szkolenia specjalizacyjnego, w okresie od końca 2009 r. do 6 listopada 2012 r., w przypadku: ortodoncji liczba jednostek szkolących wzrosła z 31 do 41, a liczba miejsc do szkolenia w tych jednostkach ze 131 do 153, stomatologii dziecięcej liczba jednostek szkolących (24) nie uległa zmianie, a liczba miejsc wzrosła ze 125 do 138, stomatologii zachowawczej z endodoncją liczba jednostek szkolących wzrosła z 51 do 58, a liczba miejsc wzrosła z 261 do 265. y W pozostałych 4 dziedzinach stomatologicznych liczba jednostek szkolących i miejsc szkoleniowych nieznacznie się zwiększyła. Spośród nich, najwięcej miejsc szkoleniowych było w dziedzinie protetyki stomatologicznej, gdzie liczba miejsc wzrosła z 257 (w 44 jednostkach) do 276 (w 49 jednostkach szkolących). 7. Wykorzystywanie informacji konsultantów krajowych W latach Minister Zdrowia powołał konsultantów krajowych w siedmiu dziedzinach stomatologicznych: stomatologia dziecięca, stomatologia zachowawcza z endodoncją, ortodoncja, chirurgia stomatologiczna, periodontologia, protetyka stomatologiczna, oraz chirurgia szczękowo- -twarzowa. Ich zadania zostały określone w ustawie o konsultantach Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, ze zm. 40 Por.: ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (j.t. Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, ze zm.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. z 2005 r. Nr 213, poz. 1779, ze zm.), zastąpione rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia2 stycznia 2013r. (Dz. U. poz. 26). 41 Na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub z innym podmiotem zapewniającym realizację części programu specjalizacji; na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne; w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program specjalizacji lub w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego.
19 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i Konsultanci krajowi uczestniczyli w pracach zespołu w celu wypracowania przez Ministerstwo Zdrowia kierunków działań w zakresie stomatologii. y Informacje i opinie konsultantów wykorzystywane były przy tworzeniu aktów prawnych. Zastępca Dyrektora Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego jako przykład takiego działania wskazała rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 maja 2009 r. w sprawie uznania dziedzin medycyny za priorytetowe42, w którym za dziedzinę priorytetową uznana została m.in. stomatologia dziecięca. Natomiast Dyrektor Departamentu Matki i Dziecka wskazała, iż w projekcie nowelizowanego, w trakcie kontroli NIK, rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zaproponowano, zgodnie ze stanowiskiem konsultantów, wyodrębnienie z kontraktów ogólnostomatologicznych świadczeń zdrowotnych z zakresu periodontologii i chirurgii stomatologicznej. Stosownie do ustawy o konsultantach, konsultanci krajowi w dziedzinach stomatologicznych przedłożyli Ministrowi Zdrowia sprawozdania roczne obejmujące swoim zakresem m.in.: dostępność świadczeń stomatologicznych, zasoby i potrzeby kadrowe oraz możliwości zwiększenia liczby miejsc na kształcenie specjalizacyjne. W sprawozdaniach za lata zawarli m.in. opinie: w zakresie dostępności świadczeń stomatologicznych konsultanci stwierdzili, że jest ona terytorialnie bardzo zróżnicowana. (szczegóły w załączniku nr 2), w opinii na temat liczby miejsc na kształcenie specjalizacyjne konsultanci wskazywali m.in., iż nie zwiększono liczby jednostek uprawnionych do prowadzenia specjalizacji, a nawet liczba miejsc specjalizacyjnych uległa redukcji, co wynika m.in. z braku bodźców finansowych do podjęcia obowiązku kierownika specjalizacji. Jednocześnie opóźnia się zwalnianie miejsc przez już specjalizujących się. W ocenie NIK, raporty konsultantów krajowych w dziedzinach stomatologicznych, za lata 2010 i 2011, nie przedstawiały wyczerpujących informacji i opinii o potrzebach kadrowych oraz dostępności świadczeń. Wynikało to z faktu, że Ministerstwo nie określiło optymalnych wskaźników zatrudnienia ani metodologii wyliczenia zapotrzebowania na lekarzy dentystów w poszczególnych dziedzinach. Przy ocenie dostępności świadczeń stomatologicznych i potrzeb kadrowych konsultanci odnosili się jedynie do reprezentowanych przez siebie dziedzin. Żaden z konsultantów nie monitorował zagadnień związanych z dostępnością do świadczeń ogólnostomatologicznych i nie odniósł się do liczby lekarzy dentystów bez specjalizacji udzielających świadczeń. 8. Sprawowanie nadzoru i kontroli nad funkcjonowaniem systemu profilaktycznej opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą System opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą reguluje ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz akty wykonawcze do ustawy. 1. Według rozporządzenia w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej, opiekę tę sprawuje m.in. pielęgniarka/higienistka szkolna w znajdującym się na terenie szkoły gabinecie oraz lekarz dentysta w miejscu o dowolnej lokalizacji wskazanym w umowie z nfz. Rozporządzenie zakłada m.in. współpracę pielęgniarki/higienistki szkolnej z lekarzem dentystą. Na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Instytut Matki i Dziecka w Warszawie (IMiDz) sporządzał raporty na podstawie danych statystycznych zawartych w Rocznych sprawozdaniach o realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach (druk MZ-06), w tym o liczbie uczniów 42 Dz. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 709, zastąpione przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny (Dz. U. poz. 1489). 19
20 w a ż n I E j s z e w y n i k i k o n t r o l i objętych profilaktyką fluorkową w danym roku szkolnym, zbieranych ze szkół wszystkich typów w Polsce. y Według raportu IMiDz, w roku szkolnym 2009/2010 profilaktyczną opieką zdrowotną objęci byli prawie wszyscy uczniowie, a liczba uczniów przypadających na etat przeliczeniowy pielęgniarki w większości typów szkół, była zgodna z zalecanymi normami zatrudnienia. W porównaniu z rokiem 2004/2005, w skali kraju, o 20 punktów procentowych zwiększył się odsetek uczniów szkół podstawowych, u których przeprowadzono grupową profilaktykę próchnicy zębów. Objęto nią 87% uczniów w szkołach miejskich i 83% uczniów na wsi. y W roku szkolnym 2010/2011, w szkołach miejskich (publicznych i niepublicznych) oraz szkołach publicznych na wsi, zwiększył się odsetek dzieci objętych fluoryzacją w porównaniu do roku poprzedniego od 0,7% do 3,4% (w zależności od typu i lokalizacji szkoły). Natomiast w szkołach podstawowych niepublicznych na wsi zmalał o 1,5%. 2. Ministerstwo Zdrowia nie monitorowało funkcjonowania profilaktycznej opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą przez lekarzy dentystów. Nie posiadało informacji jaka liczba świadczeniodawców i lekarzy dentystów, o których mowa w rozporządzeniu w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą, prowadziła taką opiekę, i o liczbie uczniów objętych ich opieką w poszczególnych latach W ocenie NIK, pomimo iż Ministerstwo Zdrowia stworzyło uregulowania prawne w celu zapewnienia profilaktycznej opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą, nie dokonywało kompleksowej oceny funkcjonowania wprowadzonego systemu, w tym profilaktyki stomatologicznej realizowanej przez lekarzy. Tymczasem skutki działań profilaktycznych, mierzone badaniami epidemiologicznymi, prezentowane w raportach z Monitoringu wykazują, że przyjęte uregulowania są nieskuteczne. Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła symulację potrzeb dla realizacji gwarantowanych świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży43 w 2011 r. Dla tej populacji dzieci i młodzieży (12,98% uprawnionych ogółem) należałoby zabezpieczyć punkty rozliczeniowe o łącznej wartości zł (13,35% kosztów świadczeń STM). Szczegóły w załączniku nr 3. Na podstawie danych z ow nfz ustalono, że w 2011 r. z ww. świadczeń skorzystało tylko dzieci i młodzieży (2,96% uprawnionych w tej grupie). Udzielone świadczenia, o łącznej wartości punktów, kosztowały zł (0,43% kosztów świadczeń STM). 3. Do Departamentu Polityki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia przekazywane były corocznie, za pośrednictwem wojewodów, informacje o programach zdrowotnych realizowanych na terenie województw przez jednostki samorządu terytorialnego, na podstawie art. 48 ust.1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Według informacji wojewodów, samorządy realizowały w 2010 r. 114, a w 2011 r. 123 programy dotyczące profilaktyki próchnicy i chorób jamy ustnej. W latach , Departament Polityki Zdrowotnej przygotował dla Kierownictwa Ministerstwa Zdrowia jedną Notatkę służbową w sprawie informacji przekazywanych Ministrowi Zdrowia przez wojewodów o zrealizowanych programach zdrowotnych w 2009 r. oraz o programach planowanych do realizacji w 2010 r. (z dnia 18 października 2010 r.). y Wskazano w niej m.in. siedem najczęściej realizowanych zadań z zakresu profilaktyki, w tym profilaktykę skierowaną do dzieci i młodzieży, która stanowiła około 15% wszystkich programów. Około 30% stanowiły, jak podano, trudne do sklasyfikowania działania. Departament Polityki Zdrowotnej udostępniał otrzymane informacje Departamentowi Zdrowia Publicznego oraz zainteresowanym instytucjom (takim jak: Warszawski Uniwersytet Medyczny, Agencja Oceny Technologii Medycznych, Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych) Wymienionych w załącznikach nr. 10 i 11 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego.

References: art. 15
 art. 6
 Art. 11
 art. 38
 art. 154
 art. 15
 Art. 6
 Art. 10
 Art. 10
 Art. 11
 art. 31
 art. 56
 art. 69
 art. 153
 art. 5
 art. 67
 art. 27
 art. 7
 art. 219
 art. 220
 art. 8
 art. 8
 art. 48