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Timestamp: 2018-07-16 02:32:32+00:00

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Trib. Trani, sez. civile, ord. 29 marzo 1999, in proc. cautel. n. 1045/1999. G.D. est. Pica.
Il diritto alla salute non va inteso solo in funzione della possibilità di guarigione dell'ammalato, ma anche come diritto al miglior decorso possibile della patologia, ancorché sia inevitabile l'esito infausto
Trib. Trani, sez. civile, ord. 29 marzo 1999, in proc. cautel. n. 1045/1999. G.D. est. Pica. Il diritto alla salute non va inteso soltanto come diritto a fruire di terapie ufficialmente riconosciute ed approvate, e non va visto soltanto in funzione della possibilita' di guarigione finale dell'ammalato, perche' altrimenti, cosi' ragionando, dovrebbero assurdamente negarsi le cure (anche di solo contenimento e antidolorifiche) a tutti coloro che si trovano in situazioni patologiche per le quali non e', allo stato delle conoscenze mediche, prevedibile una guarigione. La norma costituzionale sul diritto alla salute deve essere letta in armonia con gli altri principi costituzionali che tutelano l'individuo, quali: l'obbligo di rispettare la dignita' della persona, quale che ne siano le condizioni economiche e sociali; l'obbligo di adempiere ai doveri di solidarieta'; l'obbligo di assicurare l'eguaglianza di trattamento di tutti gli individui; ed infine il fondamentale obbligo di rispettare la liberta' individuale, che la stessa Costituzione definisce inviolabile, e che si esplica anche nel diritto di scegliere, in tutti i casi in cui la medicina ufficiale non solo non offre garanzie di guarigione, ma neppure speranze di arrestare l'avanzata del male, quelle soluzioni terapeutiche che, a parita' di incertezze sui risultati, consentano almeno di mantenere un livello di vita decoroso e meno devastato dagli effetti secondari delle terapie. (art. 32 Cost.). (Omissis). Il Giudice designato, dr. Giorgio Pica, Letti gli atti del procedimento cautelare ex art. 700 c.p.c., iscritto al n. 1045/1999 R.G., promosso da CCCC nei confronti della A.U.S.L. BA/1, con sede in Andria; A scioglimento della riserva formulata all'udienza del 26-3-1999, ha pronunciato la seguente O R D I N A N Z A RILEVATO IN FATTO Con ricorso depositato il 6 marzo 1999, CCCCC, nata a ... il ..., ivi residente, premesso di aver scoperto soltanto nel gennaio scorso di essere affetta da un "rinofaringioma in stadio avanzato", inoperabile per la localizzazione e la diffusione dello stesso, e non curabile con terapie tradizionali, esponeva di avere iniziato il trattamento con la terapia "Di Bella", ricavandone notevoli benefici, ma che, per il costo altissimo della terapia, del tutto sproporzionato alle sue possibilita' economiche, era impossibilitata a proseguirla, stante il rifiuto dell'ente sanitario di fornirle la cura a spese del servizio sanitario nazionale. Deduceva che il diritto alla salute merita tutela, ai sensi dell'art. 32 della Costituzione, indipendentemente dalle condizioni di censo dell'individuo, e chiedeva che, non avendo alternative terapeutiche diverse da quella prescelta, il giudice adito ordinasse alla A.u.s.l. BA/1 convenuta di autorizzare l'istante a fornirsi, per almeno un anno, presso la Farmacia dell'ospedale di ...., dei farmaci a base di somatostatina, prescrittile dal medico curante, secondo il dosaggio da questi fissato; ovvero di autorizzare l'istante a fornirsi di tali farmaci presso altre strutture farmaceutiche o ospedaliere, con spese a carico della A.U.s.l. Fissata la comparizione delle parti, non si costituiva l'ente sanitario convenuto, ed all'udienza del 26 marzo 1999 il giudicante si riservava la decisione. RITENUTO IN DIRITTO Osserva il giudicante in primis che sussiste la competenza del giudice adito a conoscere dell'istanza proposta dalla CCCC, in quanto l'oggetto della domanda e' la salvaguardia di un diritto essenziale della persona, quale il diritto alla salute, riconosciuto dall'art. 32 Cost. Va al riguardo aggiunto che la norma costituzionale impone esplicitamente e direttamente allo Stato di tutelare "la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivita'", e dunque di attivarsi per la protezione di tale diritto, e nel contempo impone anche allo Stato, all'evidente scopo di coniugare il principio di tutela della salute con quello di eguaglianza di cui all'art. 3 Cost., (che nella materia de qua significa "eguali possibilita' di accesso alla relativa tutela"), di "garantire cure gratuite agli indigenti". La delineazione dell'ampiezza e dell'operativita' concreta del principio costituzionale di tutela della salute trovano origine in alcune pronunce interpretative della Corte costituzionale, tra cui la sentenza n. 184 del 14 luglio 1986, (edita in Foro It., 1986, I, 2053), che nel riconoscere al diritto alla salute una posizione soggettiva autonoma, capace di imporsi e di essere direttamente tutelato anche nei rapporti tra i soggetti privati, ha implicitamente affermato il valore immediatamente precettivo, e quindi direttamente operativo nei rapporti intersoggettivi (pubblici e privati), e non meramente programmatico (e cioe' diretto unicamente al legislatore) della disposizione costituzionale. D'altro lato, anche la giurisprudenza ordinaria, di legittimita' e di merito, ha riconosciuto l'immediata tutelabilita' del diritto, sia verso privati che verso lo stesso servizio sanitario nazionale. Si veda ad es. la Cass. 29 dicembre 1990 n. 12218, (in Foro It. Rep. 1991, 2972, m. 191), secondo la quale "in presenza dell'estrema gravita' delle condizioni di salute in cui versa il cittadino e dell'impossibilita' di ottenere dalle strutture pubbliche prestazioni adeguate ... la pretesa del cittadino al riconoscimento ed al rimborso delle spese ha consistenza di diritto soggettivo perfetto, la cui tutela e' demandata alla giurisdizione dell'A.G.O.". L'obbligo per lo Stato di assicurare in concreto la possibilita' di cura ai cittadini emerge con chiarezza anche dalla sentenza della Corte Cost. n. 992 del 27 ottobre 1988, che ha affermato la illegittimita' costituzionale di quegli articoli della legge finanziaria per l'anno 1984 (approvata con legge 27 dicembre 1983 n. 730) che non consentivano il rimborso delle spese per le prestazioni di diagnostica specialistica ad alto costo eseguite presso strutture private non convenzionate, allorche' queste ultime fossero le uniche detentrici delle relative apparecchiature e gli accertamenti risultassero indispensabili: con cio' evidenziando che le limitazioni poste alla spesa pubblica in materia sanitaria sono congrue e ragionevoli allorche' attingono a servizi non essenziali e non insostituibili per la tutela della salute, ma non sono piu' accettabili quando incidono su prestazioni dalle quali dipende direttamente ed immediatamente la tutela della salute e della vita dell'individuo. Infine va sottolineato che l'esigenza superiore di tutela della salute ben consente al giudice di ordinario anche di disapplicare la normativa sul prontuario farmaceutico ufficiale, disponendo la somministrazione a cura e spese del servizio sanitario nazionale, di farmaci che non sono in esso compresi, ma che risultano indispensabili per il trattamento di gravi condizioni o sindromi morbose (Cass. sez. lav., 3 ottobre 1996 n. 8661, in Foro It., 1996, I, 3331 ss.). Sulla base di tali principi va quindi esaminata la domanda cautelare proposta dalla CCCC. Per quanto concerne il fumus boni juris della domanda, va evidenziato che dalla documentazione medica esibita risulta con certezza: a) che la patologia di cui e' portatrice l'istante e' inoperabile, sia per la localizzazione, sia per il livello di diffusione raggiunto; b) che la predetta tipologia neoplastica e' scarsamente rispondente ai trattamenti chemioterapici tradizionali; c) che, con riguardo alle uniche terapie tradizionali esperibili, ma con scopi di solo contenimento temporaneo della patologia, l'istante e' stata posta dall'ente sanitario in "lista d'attesa" per la terapia radiante, ma che questa non garantisce la guarigione ne' tanto meno assicura neppure la stasi del procedere della malattia; d) che comunque, attesa la natura e l'entita' della patologia, il collocamento in "lista d'attesa" della paziente equivale di fatto ad un diniego della terapia; e) che l'istante ha iniziato il trattamento MDB, rivelando alcuni miglioramenti, ed anche una migliore sopportazione del dolore e degli altri sintomi del male. Se ne deduce che, a fronte della inattuabilita' delle terapie tradizionali riconosciute dalla medicina ufficiale, l'unica terapia praticabile dalla CCCC e' proprio la terapia denominata usualmente "MDB", e l'esigenza irrinunciabile di tutelare la salute della istante vale a configurare il fumus boni juris della ricorrente. Va infatti sottolineato, ad integrazione di quanto innanzi esposto in tema di art. 32 Cost., che il diritto alla tutela della propria salute non e' soltanto da intendersi come diritto a fruire di terapie ufficialmente riconosciute ed approvate, e non va visto soltanto in funzione della possibilita' di guarigione finale dell'ammalato, perche' altrimenti, cosi' ragionando, dovrebbero assurdamente negarsi le cure (anche di solo contenimento e antidolorifiche) a tutti coloro che si trovano in situazioni patologiche per le quali non e', allo stato delle conoscenze mediche, prevedibile una guarigione. In realta' la norma costituzionale sul diritto alla salute non puo' non essere letta in armonia con gli altri principi costituzionali che tutelano l'individuo, quali: l'obbligo di rispettare la dignita' della persona, quale che ne siano le condizioni economiche e sociali; l'obbligo di adempiere ai doveri di solidarieta'; l'obbligo di assicurare l'eguaglianza di trattamento di tutti gli individui; ed infine il fondamentale obbligo di rispettare la liberta' individuale, che la stessa Costituzione definisce inviolabile, e che si esplica anche nel diritto di scegliere, in tutti i casi in cui la medicina ufficiale non solo non offre garanzie di guarigione, ma neppure speranze di arrestare l'avanzata del male, quelle soluzioni terapeutiche che, a parita' di incertezze sui risultati, consentano almeno di mantenere un livello di vita decoroso e meno devastato dagli effetti secondari delle terapie. Il diritto alla salute e' in altri termini non soltanto il diritto a poter curare il proprio male per guarirne (che e' pur sempre la normale aspettativa di chiunque), ma anche il diritto a ridurre al minimo, ovvero a non dover subire necessariamente, gli effetti collaterali di terapie anche di semplice "mantenimento", e di poter scegliere il quadro terapeutico che (a parita' di incertezza, ovvero anche in caso di pari certezza "negativa", sull'esito finale) assicura il minor danno emergente ulteriore per l'equilibrio psico-fisico e biologico dell'ammalato. E' del resto pacifico ed innegabile che il medico sia libero, e "debba essere libero" a garanzia del progresso stesso delle scienze mediche, di prescrivere all'ammalato quei farmaci che egli ritenga, nella sua scienza e coscienza, ed ovviamente sotto la sua responsabilita' (che trova regolazione sul piano dei rapporti con il paziente, anche attraverso la figura del c.d. consenso informato), utili a produrre effetti terapeutici per il paziente: al punto che, come gia' innanzi ricordato, nel caso che il servizio sanitario nazionale non intenda assecondare il medico nelle scelte terapeutiche, la giurisprudenza riconosce al giudice, su richiesta dell'interessato, la possibilita' di "disapplicare" il prontuario farmaceutico ufficiale, se le esigenze terapeutiche lo richiedano. Per cui il medico deve ritenersi libero (e l'esperienza insegna che cio' avviene, nella prassi, per molte patologie assai piu' comuni, ed anche meno gravi, di quelle oggetto della presente causa) anche di prescrivere farmaci inseriti nel prontuario farmaceutico ufficiale con specifiche indicazioni terapeutiche, discostandosi da quest'ultime, ove ritenga che essi siano idonei a svolgere un'azione terapeutica, principale o coadiuvante, in relazione alla specifica patologia che egli cura. E' in quest'ottica che non puo' negarsi all'ammalato che lo richieda, e che non abbia sbocchi terapeutici dagli esiti fausti "certi", o almeno "ragionevolmente certi", nella medicina tradizionale, il diritto a ricorrere a terapie alternative, che quanto meno gli consentano un decorso meno traumatizzante e doloroso della patologia in atto. La questione dell'efficacia "guaritiva" o meno del trattamento terapeutico di cui si chiede la fruizione gratuita in questa sede, passa quindi in second'ordine, e non soltanto perche' non e' in questa sede giudiziaria che essa va accertata, ma soprattutto perche' neppure le terapie tradizionali assicurano nel caso di specie alcuna efficacia curativa, e quindi benche' godano del riconoscimento ufficiale, si pongono in realta', con riguardo ai benefici che comportano per la salute, sul medesimo piano di quelle "non riconosciute": ma in piu', recano, come fattore negativo, e che spinge giustamente il paziente a scegliere l'altra strada, oltre alle difficolta' di tempestiva applicazione, anche una serie di effetti collaterali che rendono spesso insopportabile, ma certamente difficilissimo, l'ulteriore periodo di vita che aspetta l'ammalato. Oltretutto va stigmatizzato che per alcune terapie riconosciute dalla medicina "ufficiale", che pur non garantendo esiti positivi, sarebbero astrattamente possibili, quale la terapia radiante, il sistema sanitario non si dimostra pero' neppure in grado di fornirle immediatamente, nonostante la gravita' della patologia e l'urgenza dei rimedi terapeutici, limitandosi come nel caso in esame ad offrire all'ammalato soltanto la chance di una "lista d'attesa" per esservi sottoposto, se e quando arrivi il suo turno e se e quando le attrezzature relative saranno disponibili e funzionanti. Infine va aggiunto, "ad abundantiam", che tutti i componenti del c.d. protocollo Di Bella sono gia' presenti nella farmacopea ufficiale, il che vale ad attestarne quanto meno la non nocivita' (se ovviamente utilizzati, come tutti i farmaci, "cum grano salis", e sotto controllo medico: ma cio' vale, ripetesi, per tutti farmaci); ed in buona parte sono anche presenti nel prontuario farmaceutico ufficiale, con specifiche indicazioni terapeutiche, il che vale ad attestarne il riconoscimento ufficiale di utilita' terapeutica almeno per i casi esplicitamente indicati. Ad esempio, l'AT 10, che e' definito come il primo precursore della sintesi del metabolita attivo della vitamina D3, e' indicato nei casi di osteodistrofia da insufficienza renale, e non dovendo essere attivato dal rene, esplica una efficacia terapeutica anche quando la funzione renale sia, per qualsiasi ragione compromessa; il Synacten Depot, che agisce sulla corteccia surrenale, ha la funzione di provocare la secrezione di cortisone endogeno, che ha notoriamente potere antinfiammatorio, e puo' contribuire a ridurre, ovvero anche ad eliminare, la necessita' di trattamenti farmacologici o strumentali esogeni diretti allo stesso scopo; il Matrix costituisce un validissimo analgesico; la Somatostatina, regolarmente in prontuario farmaceutico ed in commercio (anche se da qualche tempo con limitazione all'uso ospedaliero, ed esclusa dalla libera vendita al pubblico), e' espressamente indicata per il trattamento di diverse forme emorragiche dell'apparato gastrointestinale, nonche' per il trattamento profilattico delle complicanze post-operatorie conseguenti ad interventi sul pancreas, etc. E la Melatonina, pur non considerata dalla farmacopea ufficiale italiana, e' in libera vendita al pubblico all'estero (addirittura come integratore alimentare), tra l'altro in Stati anche ad alto livello di controllo sulla qualita' dei prodotti farmacologici e alimentari. Tali considerazioni servono a chiarire che nel protocollo MDB non si trovano sostanze sconosciute, ma componenti conosciuti ed ammessi a vario titolo nelle terapie ufficiali: per cui la scelta di un loro utilizzo terapeutico, singolo o coniugato, ancorche' differente dalle logiche terapeutiche "ufficiali", non e' stigmatizzabile in quanto tale, ma rientra nei poteri del singolo medico, e nelle scelte che egli deve per definizione compiere. E se e' riconosciuto il diritto a fruire di farmaci non compresi nel prontuario farmaceutico ufficiale (v. Cass. sez. lavoro, 3 ottobre 1996 n. 8661 innanzi citata), a maggior ragione non puo' negarsi il diritto a fruire di farmaci gia' compresi nel prontuario ufficiale, ma in dosaggi e per indicazioni diverse da quelle ufficiali. Appare dunque evidente il diritto dell'istante a poter fruire degli altri percorsi terapeutici, i quali sono anch'essi prescritti da medici, e che pur se non riconosciuti ufficialmente, rappresentano l'ultima spiaggia per il paziente, sia per tentare una auspicabile evoluzione positiva della patologia, sia per mantenere nelle more un livello di vita sufficientemente dignitoso ed accettabile. D'altro lato, i diritti di liberta' individuale devono far ritenere che l'ammalato e' il dominus della propria situazione, ed ha diritto di scegliere, pur se sulla scorta dei pareri dei medici, le soluzioni terapeutiche che intende seguire. Infine, a fronte dello stato di necessita' urgente ed immediata della istante che versa in pericolo di vita, non puo' non ritenersi sussistente il periculum in mora. Per tali ragioni il ricorso va accolto. P T M Letto l'art. 669-sexies c.p.c., in accoglimento del ricorso, il Tribunale di Trani, in persona del giudice designato della sezione civile, cosi' provvede: 1) Ordina alla A.u.s.l. BA/1 di Andria di fornire gratuitamente per un anno, a CCCCC, per il tramite della farmacia dell'Ospedale di ...., ovvero di altra struttura sanitaria, o esercizio farmaceutico, tutti i farmaci rientranti nella terapia prescritta alla CCCC dal medico curante, dr.ssa ..... di ...; 2) riserva all'esito del giudizio di merito ogni provvedimento sulle spese del presente procedimento cautelare; 3) letto l'art. 669 octies c.p.c., fissa il termine perentorio di trenta giorni, dalla comunicazione della presente ordinanza, per l'instaurazione del giudizio di merito, in mancanza del quale il presente provvedimento perdera' efficacia; 4) manda alla Cancelleria per le comunicazioni di rito. Trani, addi' 29 marzo 1999.
Trani Jus 29/03/1999
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References: art. 700
 sentenza 
 Cass. 
 sentenza 
 art. 32
 Cass. sez.