Source: https://www.slideshare.net/JohnnyDominguezCuevas/a64-13-sp
Timestamp: 2017-12-14 15:36:57+00:00

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1. 64.a ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD A64/13Punto 13.4 del orden del día provisional 7 de abril de 2011 Fortalecimiento de los sistemas de salud Tendencias actuales y retos Informe de la SecretaríaUN DESEMPEÑO A LA ALTURA DE LAS EXPECTATIVAS1. En los últimos años se ha cobrado conciencia cada vez más de que un funcionamiento eficaz delos sistemas de salud es fundamental para alcanzar los objetivos de salud nacionales e internacionales.1El compromiso de los Estados Miembros y la comunidad internacional se ha visto confirmado recien-temente por lo siguiente: • la importancia que han adquirido los sistemas de salud en la agenda de la ayuda de donantes tales como los Estados Unidos de América y la Unión Europea; • las conclusiones del Grupo Especial de Alto Nivel sobre Formas Innovadoras de Financia- ción de los Sistemas de Salud;2 y • la Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Niños, del Secretario General de las Na- ciones Unidas, con su llamamiento a fortalecer la capacidad de los sistemas nacionales de sa- lud para ofrecer servicios de atención de salud equitativos y de calidad.3, 4 1 AFR/RC60/7, Fortalecimiento de los sistemas de salud: mejorar la prestación de servicios de salud de distrito, yadhesión y participación de la comunidad; WPR/RC61.R2, Estrategia Regional del Pacífico Occidental en pro de unos siste-mas de salud basados en los valores de la atención primaria; EUR/RC60/R5, Abordar los retos más importantes de la saludpública y las políticas sanitarias en Europa: avances para mejorar la salud en la Región de Europa de la OMS;EM/RC57/INF.DOC.4, Informe sobre los progresos realizados en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud basadosen la atención primaria. 2 Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems. More money for health, and more healthfor the money. Ginebra, Grupo Especial de Alto Nivel sobre Formas Innovadoras de Financiación de los Sistemas de Sa-lud, 2009. 3 Secretario General de las Naciones Unidas Ban Ki-moon. Estrategia Mundial de Salud de las Mujeres y los Niños.Nueva York, Naciones Unidas, 2010. 4 Véase la resolución 65/1.
2. A64/13ORIENTACIONES DE POLÍTICA GENERALES PARA FORTALECER LOSSISTEMAS DE SALUDOrientaciones de política2. La perspectiva adoptada para fortalecer los sistemas de salud está cambiando. Actualmente losesfuerzos se centran cada vez más en aplicar un enfoque de «dirigir y negociar» para abordar los pro-blemas en todo el sector de la salud. Eso significa un desplazamiento de la prestación de servicioshacia una atención primaria centrada en las personas, avanzando hacia la cobertura universal e inclu-yendo la salud en todas las políticas. Esas orientaciones de política constituyen el núcleo de la reno-vación de la atención primaria.1, 2Reorientación de la prestación de servicios hacia una atención primaria centrada enlas personas3. Muchos Estados Miembros siguen luchando para establecer y mantener modelos de prestaciónintegrada de servicios que puedan ofrecer toda la gama de servicios, desde la promoción de la saludhasta la asistencia paliativa, necesarios para lograr los resultados sanitarios deseados y responder a lasexpectativas de su población. Estas redes obligan a conectar a los múltiples proveedores públicos yprivados, garantizando una coordinación y equilibrio adecuados entre la atención primaria y otros ser-vicios que contribuyen a la salud de la población, como hospitales, programas especializados, preven-ción y promoción, suministros y logística, así como, en algunos modelos, servicios sociales.Avanzar hacia la cobertura universal34. En muchos países, la demanda de acceso equitativo a la atención sanitaria y los sistemas socia-les de protección de la salud está respaldada por un alto consenso social. Muchas personas siguen sindisfrutar de ese acceso, sin embargo, mientras los pagos directos por atención y medicamentos siguenrepresentando hasta una tercera parte de la nueva pobreza anual en algunas regiones. Muchos EstadosMiembros han intentado ampliar las redes de atención sanitaria completa e integrada a fin de facilitarel acceso universal. Al mismo tiempo, a menudo procuran también ampliar la protección financiera ysocial para que quienes necesiten servicios no se vean disuadidos de recurrir a ellos ni tengan queasumir gastos catastróficos o empobrecerse por ese motivo. El Informe sobre la salud en el mun-do 2010 ha hecho notar la importancia y viabilidad del establecimiento de los sistemas e institucionesnecesarias para financiar la cobertura universal.4 Hay en marcha un movimiento mundial en favor dela cobertura sanitaria universal, de tal forma que los gobiernos están usando diversos modelos pararepartir el gasto sanitario de forma más equitativa entre la población y a lo largo del ciclo biológico.La salud en todas las políticas5. La repercusión en la salud de factores que caen fuera del ámbito del sector sanitario público esun hecho admitido desde hace tiempo y que ha vuelto a ser resaltado por la Comisión sobre Determi- 1 Resolución WHA62.12. 2 Resolución WPR/RC61.R2. 3 Resolución WHA58.33. 4 Informe sobre la salud en el mundo 2010 - Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la coberturauniversal. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010.2
3. A64/13nantes Sociales de la Salud.1 En muchos Estados Miembros y en la comunidad sanitaria mundial, elequilibrio entre la atención sanitaria y la salud pública está siendo reanalizado, y se están haciendoesfuerzos concertados para garantizar que se asigne a la salud la importancia que merece en las delibe-raciones de política de otros sectores, en particular en los de medio ambiente, igualdad de género yprotección de los consumidores.2 Esto desplaza el debate sobre el fortalecimiento de los sistemas desalud del terreno de la prestación de atención sanitaria al de la agenda general de salud pública, losdeterminantes sociales de la salud y la interacción entre el sector de la salud y otros sectores de la so-ciedad.3TENDENCIAS ACTUALESCombinar los esfuerzos de los países y los instrumentos de política de alcance mundial6. La mayor atención prestada al fortalecimiento de los sistemas de salud en los Estados Miembrosse ha visto reforzada por las actividades desplegadas para racionalizar los instrumentos normativos dela salud mundial. La posibilidad de configurar y aplicar esos instrumentos depende de la colaboracióninterinstitucional y la participación directa de los Estados Miembros. La tendencia hacia una mayorcolaboración interinstitucional a nivel mundial se traduce en un creciente número de instrumentos,mecanismos e información que añaden valor a los esfuerzos realizados por los países para fortalecerlos sistemas de salud. Aunque queda mucho por hacer, se observan signos de una evolución positivaen todos los componentes fundamentales de los sistemas de salud.Modelos de prestación integrada de servicios4, 57. La organización de la atención sanitaria está adoptando la forma de «redes de prestación integradade servicios».6 Adaptando la experiencia adquirida en el desarrollo de sistemas de salud de distrito a lossistemas de salud pluralistas,7 las redes de prestación integrada de servicios se organizan como redes deproveedores de atención primaria próximas al cliente - públicas, privadas o mixtas - respaldadas porhospitales y servicios especializados. Estas redes se responsabilizan de la salud de una población defini-da, ofreciendo servicios de promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamien- 1 Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar laequidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008. 2 «Llamamiento a la Acción de Nairobi para cerrar la brecha de aplicación en materia de promoción de la salud»,Séptima Conferencia Mundial sobre Promoción de la Salud (Nairobi, 26-30 de octubre de 2009); «Declaración de Adelaidasobre la salud en todas las políticas: hacia una gobernanza compartida para la salud y el bienestar», Reunión Internacionalsobre la salud en todas las políticas (Adelaida, Australia, 12-15 de abril de 2010); «Carta de Tallin: Sistemas sanitarios parala salud y la riqueza», Conferencia Ministerial Europea de la OMS sobre los Sistemas de Salud: Sistemas de Salud, Salud yRiqueza (Tallin, 25-27 de junio de 2008). 3 Resolución EUR/RC60/R5. 4 Resolución AFR/RC60/7. 5 Documento EM/RC57/INF.DOC.4, Informe sobre los progresos realizados en materia de fortalecimiento de lossistemas de salud basados en la atención primaria. 6 Informe sobre la salud en el mundo 2010 - Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la coberturauniversal. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010. 7 Organización Panamericana de la Salud. Redes integradas de servicios de salud: conceptos, opciones de política yhoja de ruta para su implementación en las Américas (serie: La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américasn.° 4). Washington, DC, PAHO, 2010. 3
4. A64/13to, manejo de la morbilidad, rehabilitación y asistencia paliativa. Integran programas centrados en en-fermedades, riesgos y poblaciones específicas, así como servicios de salud personal y pública.1 Las mo-dalidades de organización de esas redes difieren de un país a otro. Un elemento común, sin embargo, esla creciente toma de conciencia, tanto en los países de ingresos bajos como en los de ingresos altos, deque la eficacia, la sostenibilidad y la capacidad de respuesta a las expectativas de la gente exigen cam-bios orientados hacia la atención primaria centrada en las personas como puerta de entrada al sistema desalud. Los países que están avanzando en esa dirección procuran facilitar el acceso a una atención eficazy favorecer la integración de una amplia gama de intervenciones y la coordinación de la atención; la con-tinuidad de la atención en todo el ciclo biológico; y la coordinación de la atención centrada en las perso-nas, las familias y las comunidades, y sensible al género y al contexto cultural y social.Financiación de la cobertura universal8. Una gran proporción de la población mundial sigue privada de acceso a la atención, mien-tras 150 millones de personas han de hacer frente a gastos catastróficos y 100 millones se ven abocadasa la pobreza por tener que pagar de su bolsillo servicios y medicamentos. La demanda de acceso equi-tativo y de protección social de la salud refleja hoy un amplio y cada vez mayor consenso social en nu-merosos países. Las decisiones sobre la manera de financiar la salud son una pieza fundamental paragarantizar el acceso efectivo a esta. Aunque muchos países en desarrollo seguirán necesitando durantealgunos años flujos más importantes y predecibles de financiación externa, tanto en los países de ingre-sos bajos como en los de ingresos altos se podrían recaudar más fondos internos para conseguir un ma-yor grado de universalidad. La tendencia hacia la cobertura universal está cobrando impulso. Comoconsecuencia de ello, hoy día comprendemos mucho mejor la manera de respaldar y acelerar esos es-fuerzos. En el Informe sobre la salud en el mundo 2010 se dice que no basta con recaudar fondos sufi-cientes. Basándose en la experiencia de muchos países, el Informe señala que los países que más seacercan a la cobertura sanitaria universal imponen contribuciones a las personas que pueden pagarlas,ya sea mediante impuestos o mediante cotizaciones a seguros (con subvenciones para grupos específi-cos, por lo general pobres y ancianos). En el Informe se hacen varias propuestas, entre las que figuranmecanismos destinados a aumentar los recursos nacionales para la salud, reducir los obstáculos finan-cieros al acceso, y mejorar la eficiencia y la eficacia en el uso de los recursos. Se destaca que se puedey se debe abandonar la fórmula de los pagos directos para ir implantando mecanismos de financiaciónque reduzcan los obstáculos financieros al acceso a la atención y ofrezcan una mejor protección contralas consecuencias financieras de la mala salud. Los fondos así obtenidos para la salud se agrupan luegopara repartirlos en las áreas de riesgo, repartiendo así también los beneficios por toda la población. Laúltima esfera de actuación es la determinación por parte de los países de las áreas en las que es posiblehacer una mayor inversión en salud con el dinero disponible, potenciando para ello la eficiencia y laequidad.Recursos humanos para la salud9. La información sobre la situación de los recursos humanos para la salud ha mejorado en los últi-mos cinco años, especialmente en los países donde esos recursos son muy limitados. Los datos de variosEstados Miembros muestran que cuando se invierte dinero suficiente y de forma inteligente en la fuerzalaboral de un país se pueden lograr beneficios a corto y mediano plazo: en forma de movilización y fide-lización de los trabajadores sanitarios (incluida la inversión de la tendencia a la migración de los trabaja-dores fuera de su país de origen), la productividad del personal de salud (incluidos servicios ambulato- 1 Informe sobre la salud en el mundo 2008 - La atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Ginebra,Organización Mundial de la Salud, 2008.4
5. A64/13rios, parto sin riesgos e inmunizaciones), y los resultados sanitarios (incluida la prevención de la transmi-sión maternoinfantil del VIH). Es evidente, sin embargo, que esos beneficios pueden ser efímeros sinuna inversión continua, y que esa inversión sigue siendo muy inferior a la necesaria. Esta evolución dela situación en los países se refleja en los intentos de mejorar la gobernanza mundial del personal sanita-rio. En mayo de 2010 se adoptó el Código de prácticas mundial de la OMS sobre contratación interna-cional de personal de salud, y se están elaborando directrices para supervisar la aplicación del Códigopor los Estados Miembros y otras partes interesadas.1 Se han ultimado unas recomendaciones de políticamundiales para aumentar el acceso al personal sanitario en zonas rurales y remotas fomentando la per-manencia de esos trabajadores. También se están elaborando recomendaciones mundiales que ayudarána aumentar el número de personas dedicadas a la enseñanza de la medicina, la enfermería y la partería,así como a mejorar la calidad de su formación. Estos instrumentos mundiales se asocian a un incrementopronunciado de los esfuerzos nacionales en materia de planificación del personal sanitario, en virtud delos cuales 45 de los 57 países que se hallan en el umbral crítico de densidad de personal sanitario hanelaborado ya planes de recursos humanos para la salud, y 25 de ellos han empezado a aplicarlos.Medicamentos10. Se ha prestado más atención a la armonización de las prácticas farmacéuticas. A nivel mundialse han logrado progresos destacados con miras a la implantación de prácticas de adquisición comunesen todos los organismos de desarrollo importantes. Por otra parte, todos los organismos de las Nacio-nes Unidas que contribuyen a apoyar los programas de medicamentos esenciales facilitan hoy díaorientación, instrumentos y asesoramiento comunes a los países a través del Grupo de CoordinaciónFarmacéutica Interorganismos. Fruto de ello han sido concretamente las Directrices interorganismossobre donaciones de medicamentos y el Programa de Precalificación (programa de las Naciones Uni-das gestionado por la OMS) para medicamentos prioritarios contra el sida, la tuberculosis, la malaria ylos problemas de salud reproductiva. El Grupo de Coordinación Farmacéutica Interorganismos estátrabajando actualmente en un modelo común de las Naciones Unidas para los perfiles nacionales delsector farmacéutico, que debería sustituir a las muy distintas modalidades de evaluación nacional apli-cadas por la OMS, el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, y el BancoMundial. La OMS está colaborando activamente con comunidades económicas regionales de África,en particular con la Comunidad del África Oriental, a fin de mejorar la calidad, eficacia y seguridad delos medicamentos en los países mediante la armonización de la regulación de los mismos, el intercam-bio de información y la transferencia de conocimientos. Funcionarios de organismos nacionales dereglamentación farmacéutica de más de 50 países de todas las regiones de la OMS han recibido forma-ción en materia de autorización de la comercialización, buenas prácticas de fabricación y prácticasóptimas de control de la calidad. Además, los datos más recientes obtenidos a nivel nacional medianteencuestas normalizadas sobre la fijación de precios y la disponibilidad de los medicamentos en lospaíses han demostrado que el hecho de lograr economías considerables en las compras del sector pú-blico no siempre se traduce en unos precios satisfactorios para el paciente, especialmente en el sectorprivado. Por añadidura, esa información ha confirmado que sigue dándose una infrautilización de losmedicamentos genéricos en el sector privado, y que los países podrían ahorrarse alrededor de un 60%del gasto farmacéutico reemplazando los productos originarios por genéricos, como ocurre en algunospaíses desarrollados y de ingresos medios.2 1 Resolución WHA63.16. 2 Informe sobre la salud en el mundo 2010 - Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la coberturauniversal. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010. 5
6. A64/13Infraestructura y tecnología11. El desarrollo de tecnologías sanitarias sigue siendo un motor de la expansión de los sistemas desalud. Está transformando la prestación de asistencia sanitaria en los entornos de atención primaria, altiempo que, sobre todo en los países de ingresos medios, está propiciando una ampliación de la in-fraestructura hospitalaria. La información disponible sobre las tendencias de los dispositivos médicoses cada vez mejor. En 2010 se emprendió una encuesta mundial sobre las políticas, la regulación y lagestión relacionadas con esos dispositivos. Se están terminando unas directrices en materia de adqui-sición, donaciones, mantenimiento, evaluación de las necesidades y evaluación de las tecnologías sani-tarias. En consonancia con la resolución WHA60.29, referente a las tecnologías sanitarias, en el Pri-mer Foro Mundial de la OMS sobre Dispositivos Médicos (Bangkok, 9-11 de septiembre de 2010) seidentificaron diversas prioridades para mejorar la disponibilidad y el uso de los dispositivos médicos.12. Información e investigación en materia de salud. La OMS, en estrecha colaboración con aso-ciados nacionales e internacionales, se ha ocupado del fortalecimiento de los componentes de vigilan-cia y evaluación de las estrategias nacionales de salud. En el contexto de la Alianza Sanitaria Interna-cional e iniciativas conexas (IHP+) y de la Plataforma de Financiación de los Sistemas de Salud, se haconseguido un mayor apoyo para un marco único común de vigilancia y evaluación dirigido por lospaíses. Este se ha concebido de modo que pueda integrarse plenamente en la política, la estrategia y elplan nacionales de salud, y pretende fundamentar la rendición de cuentas, incluida la presentación deinformes a nivel mundial. La colaboración con los Estados Miembros se centra en cuatro áreas: • garantizar que las políticas, estrategias y planes nacionales de salud incluyan un componente sólido de vigilancia y evaluación; • fortalecer los exámenes del sector de la salud; • establecer «observatorios» de la salud o «portales de información sanitaria»; y • aumentar la capacidad institucional en los países para apoyar la vigilancia y evaluación regu- lares de los problemas y progresos de sus niveles de salud y sus sistemas de salud.Países de ingresos bajos y diversos asociados mundiales también han aunado fuerzas para fomentar lainnovación con miras a seguir de cerca algunos eventos cruciales para los Objetivos de Desarrollo delMilenio. En esos países, el diálogo con los asociados para el desarrollo sigue viéndose limitado porlas dificultades encontradas para atribuir directamente resultados sanitarios específicos a actividadesespecíficas de fortalecimiento de los sistemas de salud. Este problema se ve agravado por la presiónejercida por la comunidad sanitaria mundial para obtener resultados rápidos y notorios con sus propiosesfuerzos. Se espera que el marco común de seguimiento y evaluación ayude a superar esos obstácu-los al diálogo entre países y asociados, pero también se requerirá una inversión activa en capacidad deinvestigación.Gobernanza sanitaria13. Muchos Estados Miembros están tratando de racionalizar y hacer más coherentes unos sistemasfragmentados en los que intervienen muchas partes interesadas, poderes públicos, iniciativas privadassin fines de lucro, y firmas y corporaciones con fines lucrativos. Como consecuencia de ello, ha re-6
7. A64/13surgido el interés por el desarrollo de la capacidad reguladora1 y el fortalecimiento de los instrumentosde política para formular, negociar y aplicar políticas, estrategias y planes nacionales de salud másrobustos.2 Estas tendencias se han visto reflejadas en la evolución seguida por la práctica de la ayu-da externa.Consenso en torno a los principios de la Declaración de París sobre la Eficacia dela Ayuda al Desarrollo14. Los principios de la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo- apropiación, armonización, alineación, resultados y mutua responsabilidad de los países - están hoybien afianzados. Unas políticas, estrategias y planes nacionales de salud robustos, así como el diálogosobre políticas que los fundamentan, se han convertido en piezas fundamentales para mejorar la eficaciade la ayuda, así como para fortalecer los sistemas nacionales de salud. Aunque la complejidad de laarquitectura sanitaria mundial sigue aumentando - actualmente hay más de 140 iniciativas de saludmundial, en comparación con menos de 100 hace cinco años -, la aplicación de los principios de la De-claración de París sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo está empezando a cosechar algunos éxi-tos. En primer lugar, y esto es lo más importante, varios países en desarrollo han creado sus propiasestructuras y procedimientos a fin de adaptar las aportaciones de los asociados para el desarrollo a susprioridades. En segundo lugar, iniciativas como la IHP+ están alentando esa tendencia al aproximar a49 países en desarrollo, organismos y donantes para hacerlos mutuamente responsables de un cambiode actitud. Se está estableciendo así un punto de referencia para el comportamiento de los donantes enel sector de la salud. En conjunto, estas iniciativas están modificando sustancialmente el funcionamien-to de la ayuda en el sector de la salud, en buena parte porque los países receptores han ganado poder denegociación gracias a un mayor intercambio de experiencias y a un proceso de enseñanza recíproca.Así lo demuestra el papel fundamental de la evaluación conjunta de las estrategias nacionales, elabora-da a través de la IHP+. El enfoque unificado de esa evaluación conjunta ha permitido evaluar y mejorarla solidez del diálogo de política de los países sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud. Susprincipios están siendo aplicados en 28 países, bien integrándolos plenamente en procesos ya existentes,o bien como iniciativa específica. Otras novedades más recientes, como la Plataforma de Financiaciónde los Sistemas de Salud, pueden brindar a los organismos nuevas oportunidades para armonizar susmétodos de trabajo e intensificar y coordinar los esfuerzos para invertir recursos en los sistemas de sa-lud y fortalecerlos.FACILITAR LOS ESFUERZOS DE LOS PAÍSESPerspectiva a largo plazo15. La comunidad sanitaria mundial, en particular la OMS, puede apoyar los esfuerzos desplegadosa nivel nacional para fortalecer los sistemas de salud y dotarlos de recursos armonizando las agendasmundiales con los procesos nacionales. Con un número creciente de actores en el campo de la salud,la responsabilidad en ese sentido es cada vez mayor, y es preciso potenciar la garantía de la calidad delapoyo técnico en términos de trabajo normativo y facilitación del diálogo sobre políticas. Para garan-tizar que las actividades de fortalecimiento de la salud mantengan el rumbo adecuado, es fundamentalaplicar un enfoque estratégico, y ese enfoque depende de los siguientes elementos: un recurso siste-mático a los intercambios y el aprendizaje conjunto interpaíses, centrado en orientaciones de política 1 Resolución WHA63.27. 2 Véase el documento A64/12. 7
8. A64/13generales para el fortalecimiento de los sistemas de salud, es decir, la cobertura universal, la atenciónprimaria centrada en las personas, y la salud en todas las políticas. La comunidad sanitaria mundial,en particular la OMS, puede facilitar todo eso por diversos medios, tales como exámenes, visitas deintercambio, comunidades de prácticas, viajes de estudios e iniciativas de hermanamiento institucio-nal. La OMS ha elaborado un compendio de conocimientos especializados nacionales y regionales enapoyo de esos objetivos, incluidos centros colaboradores, centros de excelencia y otras instituciones.Por último, la OMS seguirá sirviéndose de su presencia y su influencia en los países, sobre todo en lospaíses caracterizados por una capacidad institucional precaria y un contexto inestable, por dos razonesimportantes: para garantizar la continuidad del diálogo sobre políticas que sustenta el fortalecimientode los sistemas de salud, y para dotar a ese diálogo de una perspectiva a largo plazo.16. En su 128.a reunión, de enero de 2011, el Consejo Ejecutivo examinó una versión anterior delpresente informe.1INTERVENCIÓN DE LA ASAMBLEA DE LA SALUD17. Se invita a la Asamblea de la Salud a que tome nota de este informe y examine las recomenda-ciones del Consejo Ejecutivo en el sentido de que la Asamblea de la Salud adopte las cinco resolucio-nes sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud que se presentan en el punto 13.4 del orden deldía provisional, y a las que se hace referencia en el párrafo 17 del documento A64/12. = = = 1 Véase el documento EB128/2011/REC/2, actas resumidas de la cuarta, quinta y décima sesiones.8

References: resolución 
 Resolución 
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 resolución 
in fine
 Resolución