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Timestamp: 2019-08-24 22:04:55+00:00

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Anhand des Beispiels Sachsen-Anhalt
von Vincent Haezeleer (Autor)
1.1.1 Entwicklung/Situation
1.1.2 Problemstellungen
1.2.1 Vertragsärzte
1.2.2 Andere Gesundheitsberufe
1.2.3 Gestaltungs- und Organisationsorgane
1.3 Bedarfsplanung
1.3.1 Grundlage und Funktion
1.3.2 Grundstrukturierung
1.3.3 Über-, Unter- und Regelversorgung
1.3.4 Instrumente zur Steuerung
2 Ländliche Region: Sachsen-Anhalt
2.1 Ambulante vertragsärztliche Versorgung
2.1.2 Hausärztliche Versorgung
2.1.3 Allgemeine fachärztliche Versorgung
2.1.4 Spezialisierte fachärztliche Versorgung
2.1.5 Gesonderte fachärztliche Versorgung
2.2 Problemstellungen bzw. Herausforderungen
2.2.1 Ärzteverteilung
2.2.2 Fachausrichtung
2.2.3 Altersentwicklung
2.2.4 Versorgungsbedarf
3 Problemlösungen und Ansätze
3.1 Politische Interventionen
3.1.2 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)
3.1.3 GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)
3.1.4 Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VändG)
3.1.5 GKV-Organisationsstrukturgesetz (GKV-OrgWG)
3.1.6 Bedarfsplanungsrichtlinie §34a
3.1.7 GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)
3.2 Ausgewählte Handlungsmöglichkeiten
3.2.1 Mobile Praxisassistentin
3.2.2 Attraktivität der Niederlassungsorte erhöhen
3.2.3 Notdienste
3.2.4 Kommunale Eigeneinrichtungen
3.2.5 Erreichbarkeit (öffentliche Verkehrsmittel)
3.2.6 Telemedizin
3.2.7 Zulassungsvoraussetzungen für Medizin ändern
4 Fazit/Ausblick/Kritik
Im internationalen Vergleich mit anderen Ländern steht den deutschen Staatsbürgern hinsichtlich der gesundheitlichen Versorgung aller Sektoren ein überdurchschnittliches Niveau zur Verfügung.[1] Das Angebot an ambulanter vertragsärztlicher Versorgung wird jährlich von fast 90% der Erwachsenen in Deutschland in Anspruch genommen. Das ist kaum verwunderlich, da niedergelassene Ärzte/innen[2] die erste Anlaufstelle bei gesundheitlichen Problemen darstellen. Daher erscheint es ebenso gerechtfertigt, dass im Jahre 2013 mit 155,5 Milliarden Euro, fast sechs Prozent des gesamten Bruttoinlandsproduktes, für ambulante Versorgungsleistungen ausgegeben wurden.[3] Die Anzahl der ambulant tätigen Ärzte deutschlandweit ist von 1990 bis 2015 um nahezu 63% auf eine Zahl von 150.106 gestiegen. Ebenfalls zu begrüßen ist die kleiner werdende Einwohner-pro-Arzt-Relation. Diese sank von 335 um 53% auf 219 im selben Zeitraum.[4] Seit dem Jahre 2000 sind gleichzeitig sehr große personelle Zuwächse in den pflegerischen und heilpraktischen Berufen sowie in der Physiotherapie zu verzeichnen. Auch in vielen anderen Gesundheitsberufen der ambulanten Versorgung ist seit der Jahrtausendwende eine positive Entwicklung zu beobachten.[5] [6] Alle ambulanten Berufungen zusammengezählt, stieg die Anzahl von ~4 Millionen innerhalb von 14 Jahren auf ~5,2 Millionen an.[7] Die Ausführungen in den folgenden Kapiteln zeigen mithilfe des Beispiels Sachsen-Anhalt auf, warum der ambulante Versorgungssektor trotz dieser auf den ersten Blick guten Entwicklung vor immer mehr Probleme gestellt wird und wie diese angegangen werden können.
Eine große Herausforderung für die gesundheitliche Versorgung stellt der demografische Wandel dar. Der Altersdurchschnitt der Ärzteschaft ist seit 1993 kontinuierlich angestiegen. Bis 2010 hat sich der Anteil an über 60 jährigen Ärzten um fast 13% erhöht. Damit einhergehend steigt die Anzahl der in den Ruhestand wechselnden Ärzte, wodurch unter anderem Probleme bei der Übernahme von Arztpraxen entstehen – insbesondere in ländlichen Gegenden deutschlandweit.[8] Weiterhin ist seit über 25 Jahren eine Verschiebung von der hausärztlichen Ausrichtung hin zu fachärztlichen Ausrichtungen zu beobachten.[9] [10] Unterschiede in der Verteilung bzw. der Arztdichte sind ebenfalls zu verzeichnen. Ganz besonders deutlich wird dies im Vergleich zwischen Städten bzw. städtischen Gebieten und dem Umland bzw. den ländlichen Gebieten der verschiedenen Bundesländer generell, aber auch untereinander.[11] Während auf die Niederlassung bezogen unattraktive ländliche Gebiete teilweise mit genereller Unterversorgung[12] zu kämpfen haben, wird mit sehr mäßigem Erfolg versucht, einer Überversorgung[13] in städtischen Bereichen vorzubeugen bzw. sie zu beseitigen.[14] [15] Ein weiterer mit Sorgen zu betrachtender Aspekt ist der generelle Bevölkerungsrückgang sowie der stetig steigende Anteil älterer Menschen und damit der Multimorbidität. Sie erfordert unter anderem eine im Speziellen noch bessere lokale Versorgungsdichte verschiedenster Fachrichtungen, was insbesondere ländliche Regionen vor eine große Herausforderung stellt. Die Verschiebung der Krankheitsbilder heutzutage zu immer mehr chronischen und unheilbaren Erkrankungen wie Krebs, Demenz oder Diabetes belasten zusätzlich unter anderem durch Art und Häufigkeit des Behandlungsbedarfes sowie Kosten für das Gesundheitssystem.[16] [17] Auch Wanderungsbewegungen (In- & Ausland), häufig im Zusammenhang mit Struktur und Wirtschaft stehend, beeinflussen die Verteilung und Dichte des Angebotes.[18] Genauere Darstellungen und Erläuterungen der Probleme sowie Lösungsansätze folgen ab Kapitel 2 dieser Ausarbeitung.
Vertragsärzte sind in Deutschland zugelassene Ärzte, die vertraglich als ambulante Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenkassen arbeiten. Mit der Zulassung binden sie sich an bestimmte Pflichten wie beispielsweise die Behandlungspflicht oder Sprechstundentätigkeit gegenüber gesetzlich Versicherten und erhalten im Gegenzug ihr Honorar von der für den Patienten zuständigen Kasse[19]. Voraussetzung der Zulassung ist eine zusätzlich zur ärztlichen Approbation abgeschlossenen Weiterbildung[20] [21].
Die erste ambulante Anlaufstelle bei gesundheitlichen Beschwerden und somit das Bindeglied zwischen Patient und System sind die sog. Primärärzte wie der Hausarzt, Gynäkologe oder Zahnarzt. Der Hausarzt verweist den Patienten bei Bedarf an einen anderen Arzt mit entsprechend benötigter Fachrichtung. So z.B. zu einem Orthopäden, HNO-Arzt , Urologen, Allergologen oder einem anderen Spezialisten.[22]
Die Gesundheitsberufe neben der ärztlichen Tätigkeit sind sehr vielfältig. Den größten Anteil in der ambulanten Versorgung machen medizinische und zahnmedizinische Fachangestellte aus. Die zweitgrößte Berufsgruppe bilden pflegende Berufe in der Kranken-, Entbindungs- und Altenpflege sowie Pflegehilfe. Weiterhin von großer Bedeutung sind Therapeuten/-innen beispielsweise in der Ergotherapie, Physiotherapie oder Logopädie. Auch die Pharmazie, also Apotheker/-innen oder frei erhältliche Medikamente im Einzelhandel sind wichtiger Teil der ambulanten Versorgungsstruktur. An dieser Stelle sei noch der immer weiter wachsende sekundäre Gesundheitsmarkt erwähnt, der durch Angebote wie Fitness, Ernährung, Wellness und viele mehr entlastend bzw. unterstützend wirkt[23] [24].
Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern[25]. Die gestellten Aufgaben bezüglich der Gestaltung und Organisation durch das Sozialgesetzbuch werden auf rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts übertragen[26]. Diese sind gemäß der Selbstverwaltung aufgebaut, welche nach den demokratischen Prinzipien politische und bürgerliche Interessen vereint.[27]
Auf der Bundesebene arbeitet die Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung und steuert die insgesamt 17 Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen. Ihnen gehören automatisch alle Vertragsärzte des zuständigen Bereiches an. Die Hauptaufgaben bestehen in der Organisation (Angebot und Lokalisation der Vertragsärzte) und Sicherstellung (Finanzielle Kommunikation und individuelle Unabhängigkeit der Versicherten) der ambulanten ärztlichen Versorgung sowie der Interessensvertretung der Vertragsärzte.[28] [29] [30]
Die allgemeinen Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen und Innungskrankenkassen bilden auf Landesebene die Landesverbände der Krankenkassen, welche vom bundesweiten Spitzenverband der Krankenkassen unterstützt werden. Die Aufgaben der Landesverbände umfassen die Interessensvertretung und die Aufgabenerfüllung der Mitgliedskassen. Die des Spitzenverbandes unter anderem die Festlegung von Richtlinien und Qualität der gesundheitlichen Versorgung, ebenso für die Aushandlungen von Rahmenverträgen oder Vergütungsvereinbarung mit den Leistungserbringern.[31] [32]
Als oberstes Beschlussgremium fungiert der sogenannte Gemeinsame Bundesausschuss. Als juristische Person des öffentlichen Rechts wird sie von den Spitzenorganisation der Selbstverwaltung gebildet und untersteht lediglich der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (siehe unten). Diese sind die oben genannten Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft[33] und der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Aufgaben werden im Wesentlichen in Form von Richtlinien erfüllt (entsprechend der Vorgaben nach SGB V) und umfassen unter anderem die durch die gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich zu gewährenden Leistungen in der medizinischen Versorgung sowie Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement bezüglich der vertrags(zahn)ärztlichen und stationären medizinischen Versorgung.[34] [35] [36]
Als höchste Instanz fungiert das Bundesministerium für Gesundheit und übernimmt die Rechtsaufsicht für den Gemeinsamen Bundesausschuss. Die Arbeit umfasst im Wesentlichen die Erarbeitung von Gesetzesentwürfen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften.[37] [38]
Im Jahre 1993 wurde die sogenannte Bedarfsplanung zum Zwecke der Bedarfsgerechtigkeit jedes Versicherten bzw. Bürgers ins Leben gerufen. Dabei handelt es sich um ein normatives Konzept, welches jedem Versicherten eine seinem Bedarf entsprechende gesundheitliche Versorgung in qualitativer sowie quantitativer Hinsicht sichern soll.[39] Die dazugehörigen Richtlinien, erstellt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, enthalten bezüglich der Bedarfsplanung und der darauf basierenden Maßnahmen einheitliche Vorgaben und werden kontinuierlich weiterentwickelt und aktualisiert.[40] [41] Die Erstellung der Bedarfspläne ist den kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit Unterstützung der kassenärztlichen Bundesvereinigung übertragen. Ihre Aufgaben bestehen darin, den aktuellen Stand und den Bedarf der vertragsärztlichen gesundheitlichen Versorgung darzustellen. Sie haben die jeweiligen Grundsätze der Bedarfsplanung (siehe unten) alle drei bis fünf Jahre sowie den Stand des Bedarfes (siehe unten) immer halbjährlich anzugeben[42]. Ziel ist wie oben genannt die Sicherstellung, Verbesserung und Förderung einer ausreichenden gesundheitlichen vertragsärztlichen Versorgung nach dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit – regionale Über- oder Unterangebote sind zu vermeiden[43] [44].
Mit den „Grundsätzen der Bedarfsplanung“ sind etwaige systematische Abweichungen von den Richtlinien gemeint. Regionale Unterschiede in der Morbidität, Demografie, Infrastruktur, Sozioökonomie oder den räumlichen Faktoren führen zu unterschiedlichen Bedarfen der gesundheitlichen Versorgung und müssen bei der Erstellung berücksichtigt werden.[45]
Der „Stand der Bedarfsplanung“ umfasst die spezifischen Versorgungsgrade (siehe unten) der jeweiligen Planungsregion (siehe unten), unterteilt in vier verschiedene Versorgungsebenen bzw. Arztgruppen:[46]
4. Gesonderte fachärztliche Versorgung
Die Angebotsdichte der Versorgungsebenen wird unter Heranziehung unterschiedlicher Bereichsgrößen gemessen (Punkt 1 oben à Punkt 1 unten, Punkt 2 oben à Punkt 2 unten usw.):[47] [48] [49]
1. Mittelbereiche (Kleinräumige Planung)
2. Stadt- & Landkreise bzw. Kreisregionen
3. Raumordnungsregionen (Größe zwischen Landkreise und Regierungsbezirken)
4. Regionsebene der Kassenärztlichen Vereinigung (≙ Bundesländer)
Für die Basis der Bedarfserstellung werden arztgruppenspezifische Verhältniszahlen (Arzt zu Einwohner) für jeden Planungsbereich mit jeweiligen Soll-Zahlen herangezogen und verglichen[50]. Daraus lässt sich der sogenannte allgemeine Versorgungsgrad errechnen, welcher die Quantität des Versorgungsangebotes (arztgruppen- und bereichsspezifisch) ausdrückt.[51] [52]
Der allgemeine Versorgungsgrad drückt sich in einer prozentualen Angabe aus und wird zur Identifizierung von einer zu hohen, einer zu niedrigen oder bedarfsgerechten Versorgung herangezogen.
Von einer Überversorgung im hausärztlichen sowie fachärztlichen Bereich kann gesprochen werden, wenn der Versorgungsgrad einen prozentualen Anteil von 110% übersteigt.[53]
Von einer Unterversorgung im hausärztlichen Bereich kann gesprochen werden, wenn der Versorgungsgrad unter einen prozentualen Anteil von 75% sinkt. Im fachärztlichen Bereich gilt ein prozentualer Anteil von unter 50%.[54] [55]
Der Bereich zwischen der Über- und Unterversorgung wird als Regelversorgung bezeichnet und drückt ein bedarfsgerechtes Angebot aus.
Es handelt sich dabei jedoch in erster Linie um zu prüfende Annahmen, da einige andere Faktoren in die Beurteilung miteinbezogen werden müssen (siehe oben „Grundsätze der Bedarfsplanung“).
Sind Planungsbereiche von einer Überversorgung betroffen, wird ein Zulassungsstopp bzw. eine Zulassungsbeschränkung erwirkt, nach welchem sich keine neuen Ärzte der jeweiligen Versorgungsebene mehr niederlassen dürfen. Dies ist dann folgend nur noch in bestimmten Ausnahmefällen möglich.[56]
Wenn die Nachbesetzung einer schließenden Praxis aus Versorgungsgründen als nicht erforderlich erachtet wird, kann auf diese ebenfalls verzichtet werden.
Bei einer Bedrohung oder Betroffenheit von Unterversorgung oder wenn Versorgungsbedarf besteht, können die kassenärztlichen Vereinigungen und die Verbände der Krankenkassen finanzielle Zuschläge für besonders förderungswürdige oder besonders zu fördernde Leistungserbringer gewähren.
Generell gibt es finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten in Form von der Vergabe von Stipendien, Zuschüssen für Investitionskosten, Zuschläge auf die Vergütung, Sicherstellungsmaßnahmen oder Ausbildungen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind auch zu einem Betrieb von unterstützenden Eigeneinrichtungen berechtigt.[57]
In diesem Kapitel soll es um die aktuelle Versorgungssituation im Bundesland Sachsen-Anhalt gehen. Die Daten basieren auf den Meldungen der Kassenärztlichen Vereinigung von 2014 zur regionalen Versorgungslage. Laut der siedlungsstrukturellen Regionsanalyse auf Basis der Raumordnungsregionen lassen sich drei verschiedene Typen (auf Basis verschiedener Merkmale) unterscheiden:
- Mindestens 50% der Bevölkerung lebt in Groß- und Mittelstädten und eine Großstadt mit mindestens 500.000 Einwohner ist vorhanden
- Einwohnerdichte beträgt mindestens 300 Einwohner/km² (ohne Berücksichtigung der Großstädte)
Regionen mit Verdichtungsansätzen:
- Mindestens 33% der Bevölkerung lebt in Groß- und Mittelstädten und deren Einwohnerdichte befindet sich zwischen 150 und 300 Einwohner/km²
- Mindestens eine Großstadt & Einwohnerdichte von mindestens 100 Einwohner/km² (ohne Berücksichtigung der Großstädte)
- Weniger als 33% der Bevölkerung lebt in Groß- und Mittelstädten und deren Einwohnerdichte beträgt unter 150 Einwohner/km²
- Großstadt ist vorhanden, doch die Einwohnerdichte beträgt unter 100 Einwohner/km² (ohne Berücksichtigung der Großstädte)
[1] Vgl. Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V.: 2013, S. 16
[2] Folgend wird zur Vereinfachung aller Bezeichnungen die männliche Form genutzt – diese schließen die weiblichen Bezeichnungen mit ein, wenn nicht anders angegeben
[3] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 303
[4] Vgl. Statistik der Bundesärztekammer: 2015, S. 10
[5] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 303
[6] à Kapitel 1.2.2
[7] Vgl. Statistisches Bundesamt: 2016, S. 101
[8] Vgl. Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V.: 2013, S. 22
[9] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 303f
[10] Vgl. Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V.: 2013, S. 21
[11] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 304
[12] à Kapitel 1.3.1
[13] à Kapitel 1.3.1
[14] Vgl. Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V.: 2013, S. 25
[15] Vgl. Forschungsgesellschaft für Gerontologie e.V.: 2013, S. 15
[16] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 435
[17] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 439
[18] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 438
[19] Vgl. Wassmann, H.: 2015, S. 57f
[20] Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, (14.04.2017), https://www.kvb.de/praxis/zulassung/zulassungsverfahren/persoenliche-voraussetzung/
[21] Vgl. Meinepraxis.de, (14.04.2017), http://www.meinepraxis.de/flycms/Voraussetzungen+der+Zulassung/FKz07.html
[22] Vgl. Merk, J./Rahmel, A.: 2013, S. 29 (Studienbrief Intersektoral)
[23] Vgl. Statistisches Bundesamt: 2016, S. 11ff
[24] Vgl. Robert-Koch-Institut: 2015, S. 303
[25] §1 Satz 1 SGB V (Stand 11.10.2016)
[26] §4 Satz 1 SGB V (Stand 11.10.2016)
[27] Vgl. Wassmann, H.: 2015, S. 20f
[28] Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, (14.04.2017), http://www.kbv.de/html/437.php
[29] Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, (14.04.2017), http://www.kbv.de/html/436.php
[30] Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung, (14.04.2017), http://www.kbv.de/html/1575.php
[31] Vgl. Wassmann, H.: 2015, S. 26
[32] Vgl. GKV-Spitzenverband, (14.04.2017), https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/der_verband/aufgaben_und_ziele/aufgaben_und_ziele.jsp
[33] Dachverband der Spitzen- und Landesverbände der Krankenhausträger (stationäre Versorgung)
[34] Vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss, (14.04.2017), https://www.g-ba.de/institution/aufgabe/aufgabe/
[35] Vgl. Wassmann, H.: 2015, S. 103 (Studienbrief Aufgaben Akteure)
[36] Vgl. Wassmann, H.: 2015, S. 96ff (Studienbrief Aufgaben Akteure)
[37] Vgl. Wassmann, H.: 2015, S. 103 (Studienbrief Aufgaben Akteure)
[38] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, (14.04.2017), https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/aufgaben-und-organisation/aufgaben.html
[39] Vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: 2014, S. 15
[40] §1 Satz 1 BPL-RL (15.10.2015)
[41] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 2
[42] §4 Satz 1 BPL-RL (15.10.2015)
[43] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 2
[44] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 1f
[45] §2 BPL-RL (15.10.2015)
[46] §5 Satz 1 BPL-RL (15.10.2015)
[47] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 3
[48] §7 BPL-RL (15.10.2015)
[49] Vgl. Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, (14.04.2017), https://www.kvb.de/praxis/niederlassung/bedarfsplanung/
[50] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 3
[51] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 4
[52] Vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung: 2013, S. 2
[53] §23 BPL-RL (15.10.2015)
[54] §29 BPL-RL (15.10.2015)
[55] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 4
[56] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 5f
[57] Vgl. Pressestelle GKV-Spitzenverband: 2014, S. 8
9783668753921
9783668753938
v421027
Ambulant Gesundheitsversorgung ländlicher Raum Sachsen-Anhalt Vertragsärzteversorgung Gesundheitsstrukturen Ambulante versorgung

References: §34
 §1
 §4
 §1
 §4
 §2
 §5
 §7
 §23
 §29