Source: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_EHEC.html?nn=2386228
Timestamp: 2020-06-01 23:51:40+00:00

Document:
RKI - Infektionskrankheiten A-Z - EHEC-Erkrankung
2. Vermeidung der Weiter­verbreitung – Maßnahmen für Patienten, Ausscheider und Kontaktpersonen
Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 31/1999, überarbeitete Fassung vom Juni 2011. Letzte Aktualisierungen:
Abschnitte "Gesetzliche Grundlage" und "Beratung und Spezialdiagnostik", Februar 2018
Abschnitte "Erreger", "Pathogenese", "Vorkommen", "Infektionsschutz und Hygienemaßnahmen", "Infektionsweg", "Dauer der Ansteckungsfähigkeit", "Diagnostik", November 2019
Enterohämorrhagische Escherichia (E.) coli sind Bakterien (gramnegative Stäbchen), welche die grundsätzliche Eigenschaft zur Bildung bestimmter Zytotoxine, der Shigatoxine – Stx (Synonyme: Shiga-like-Toxine – SLT, Verotoxine – VT) besitzen. Sie werden unter dem Begriff Shigatoxin- bzw. Verotoxin-produzierende E. coli (STEC bzw. VTEC) zusammengefasst. Historisch wurden diejenigen STEC als EHEC bezeichnet, die in der Lage waren, schwere Erkrankungen (hämorrhagische Kolitis und hämolytisch-urämisches Syndrom – HUS) hervorzurufen. In den letzten zwei Jahrzehnten wurde jedoch eine Vielzahl unterschiedlicher STEC-Stämme auch von Patienten mit milden gastroenteritischen Symptomen isoliert, so dass im Infektionsschutzgesetz (IfSG) unter dem Begriff EHEC diejenigen STEC verstanden werden, die fähig sind, beim Menschen Krankheitserscheinungen auszulösen und damit humanpathogen sind. Aufgrund ihrer Antigenstruktur gehören sie verschiedenen Serogruppen (Einteilung nach Oberflächen-O-Antigenen) an. Die weltweit bedeutendste EHEC-Serogruppe ist O157. Dies trifft auch auf Deutschland zu. Weitere häufig isolierte Serogruppen sind O26, O91, O103 und O145. Da im Zusammenhang mit EHEC-Erkrankungen des Menschen immer noch neue Serogruppen bzw. Serovare (Einteilung nach O- und H-Antigenen, z.B. O157:H7) ermittelt werden, ist eine Definition ausschließlich humanpathogener STEC auf dieser Basis nicht möglich. Es gibt zwei Typen von Shigatoxinen, die an unterschiedlichen Genloci (stx1-Gen und stx2-Gen) codiert sind. Die stx-Gene können in weitere Subtypen unterteilt werden (stx1a bis stx1c und stx2a bis stx2i). Schwere Erkrankungen, insbesondere blutige Durchfälle und Komplikationen wie das HUS, werden fast ausschließlich durch durch stx2-positive EHEC-Stämme des Subtyps stx2a und seltener stx2c oder stx2d hervorgerufen.
Shigatoxine binden sich an spezielle Zellmembranrezeptoren, vor allem im kapillaren Endothel, blockieren dort die Proteinsynthese und führen zum schnellen Zelltod. Zusätzlich besitzen viele EHEC eine sogenannte Pathogenitätsinsel (LEE – locus of enterocyte effacement), die für einen Typ-III-Sekretionsapparat verantwortlich ist. Mit dessen Hilfe können EHEC zelltoxische bzw. inhibierende oder modulierende Proteine – in der Art einer Injektionsnadel – direkt in die Zielzelle applizieren. Das kann zu weiteren klinisch-pathogenen Effekten führen und dadurch die Virulenz der EHEC erhöhen. Leitmerkmal für diesen Typ-III-Sekretionsapparat ist das eae-Gen. Dessen Genprodukt, das Protein Intimin, befähigt den Erreger u.a., sich eng an Darmepithelzellen anzuheften. EHEC, die kein eae-Gen besitzen, bilden mitunter andere Adhärenzsysteme aus - wodurch eine ähnliche Wirkung erzielt wird. Neben ihrer besonderen Virulenz besitzen EHEC eine relativ große Umweltstabilität und eine gute Überlebensfähigkeit in saurem Milieu.
Die Inzidenz von übermittelten EHEC-Erkrankungen ist bei Kindern unter 5 Jahren am höchsten.
Aktuelle Fallzahlen zu EHEC-Erkrankungen und weitere epidemiologische Kenngrößen finden sich 14-tägig im Statistikteil des Epidemiologischen Bulletin und im aktuellen Infektionsepidemiologischen Jahrbuch unter www.rki.de/jahrbuch. Ein vereinfachter Datenbestand der gemäß IfSG meldepflichtigen Krankheitsfälle und Erregernachweise kann mit Hilfe von [email protected] unter www.rki.de/survstat abgefragt werden.
EHEC-Infektionen können auf vielfältige Art und Weise übertragen werden. Dabei handelt es sich stets um die unbeabsichtigte orale Aufnahme von Fäkalspuren, wie z.B. bei Kontakt zu Wiederkäuern oder beim Verzehr kontaminierter Lebensmittel. Darüber hinaus können EHEC durch kontaminiertes Wasser (z.B. beim Baden) übertragen werden. Auch Mensch-zu-Mensch-Übertragungen sind im Gegensatz zu anderen bakteriellen Gastroenteritis-Erregern ein bedeutender Übertragungsweg – wahrscheinlich begünstigt durch die sehr geringe Infektionsdosis von EHEC (< 100 Erreger für EHEC O157).
In Deutschland sind gemäß einer vom RKI durchgeführten Fall-Kontroll-Studie die Übertragungswege für sporadische EHEC-Erkrankungen altersabhängig. Demnach birgt bei Kindern unter drei Jahren – der Altersgruppe mit der höchsten Meldeinzidenz für EHEC- und HUS-Erkrankungen – der direkte Kontakt zu einem Wiederkäuer (Rind, Schaf oder Ziege) das höchste Erkrankungsrisiko. Weitere Risikofaktoren sind der Konsum von Rohmilch und das Vorkommen von Durchfall bei Familienmitgliedern. Bei Kindern über neun Jahren und Erwachsenen hingegen handelt es sich wahrscheinlich in erster Linie um lebensmittelbedingte Erkrankungen, wobei insbesondere der Verzehr von Lammfleisch und von streichfähigen Rohwürsten (Zwiebelmettwurst, Streichmettwurst, Teewurst) mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko behaftet ist.
International wurden seit der Erstbeschreibung der Erreger im Jahr 1977 insbesondere durch Ausbruchsuntersuchungen eine Vielzahl von Vehikeln bzw. Übertragungswegen für menschliche EHEC-Erkrankungen nachgewiesen. In den USA beispielsweise waren über 50% der Ausbrüche lebensmittelbedingt, und Rinderhackfleisch (z.B. in Hamburgern) war das am häufigsten identifizierte Lebensmittel. Aber auch andere Lebensmittel wie Salami, Mettwurst, Rohmilch, nicht pasteurisierter Apfelsaft und roh verzehrtes grünes Blattgemüse (z.B. Sprossen, Spinat, Blattsalate) waren für Ausbrüche verantwortlich, wie epidemiologische und mikrobiologische Untersuchungen gezeigt haben.
Solange EHEC-Bakterien im Stuhl ausgeschieden werden, ist eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung prinzipiell möglich. Angaben zur durchschnittlichen Dauer der Keimausscheidung liegen nur für die Serogruppe O157 vor und variieren deutlich von einigen Tagen bis zu mehreren Wochen. Allgemein gilt, dass der Erreger bei Kindern länger im Stuhl nachgewiesen werden kann als bei Erwachsenen. Mit einer Ausscheidungsdauer von über einem Monat bei klinisch unauffälligem Bild muss daher gerechnet werden. Die EHEC-Konzentration im Stuhl nimmt mit der Dauer der Ausscheidung ab, so dass auch das Übertragungsrisiko deutlich zurückgeht.
d) Patient ist direkt mit Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln befasst oder arbeitet in Küchen von Gaststätten oder sonstigen Einrichtungen mit/zur Gemeinschaftsverpflegung (§ 42 Abs. 1 Nr.3 lit. a und b IfSG)
Das wichtigste diagnostische Merkmal ist der Nachweis der Shigatoxine bzw. der Toxingene stx1 und/oder stx2. Der Toxingennachweis soll mittels PCR (konventionell oder RT-PCR) aus Kolonieabschwemmung oder Stuhlanreicherung erfolgen; dabei sollen PCR-Assays verwendet werden, mit denen eine Unterscheidung von stx1 und stx2 möglich ist. der Toxinnachweis soll mittels ELISA (EIA) aus der E.-coli-Kultur erfolgen (der Nachweis von Shigatoxin mittels ELISA direkt aus dem Stuhl ist zu unspezifisch).
Die weitergehende Charakterisierung der Erreger mittels Serotypisierung und/oder Genomsequenzierung ist, für epidemiologische Fragestellungen, insbesondere Ausbruchserkennung, dringend wünschenswert. Deshalb soll eine Erregerisolierung angestrebt und das Isolat an eines der unten aufgeführten spezialisierten Laboratorien eingeschickt werden. Bei HUS sollte zusätzlich eine Untersuchung des Serums auf LPS-Antikörper gegen E. coli O157 u. a. erfolgen.
Die Behandlung der Krankheitssymptome erfolgt symptomatisch. Eine Antibiotika-Therapie kann die Bakterien­ausscheidung verlängern und zur Stimulierung der Toxin­bildung führen und ist daher nur selten und unter bestimmten Voraussetzungen angezeigt. Das RKI verweist hierzu auf die Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften. Bei Vorliegen eines HUS werden in der Regel forcierte Diurese und bei globaler Niereninsuffizienz Hämo- oder Peritonealdialyse angewendet. Bei atypischen Verlaufsformen (insbesondere bei extrarenaler Manifestation des HUS) wird eine Plasmatherapie empfohlen. Der Nutzen dieser Therapieform müsste noch durch Studien untermauert werden. Bei Patienten, bei denen die von-Willebrand-Faktor-spaltende Protease ADAMTS13 (VWF-CP) erniedrigt ist bzw. bei denen Antikörper gegen die VWF-CP vorliegen, ist eine immunsuppressive Therapie empfohlen. Die Behandlung sollte in spezialisierten Zentren erfolgen.
Weitere Präventionsmaßnahmen betreffen die Vermeidung von Mensch-zu-Mensch-Übertragungen (siehe unter 2.) und den sicheren Umgang mit Lebensmitteln. Im Besonderen sollten rohe Lebensmittel tierischer Herkunft und andere leicht verderbliche Lebensmittel (z.B. Fleisch, Mettwurst, Wurstaufschnitt, Milch und Milcherzeugnisse, Feinkostsalate) stets bei Kühlschranktemperatur gelagert werden. Bei der Zubereitung von Lebensmitteln (insbesondere Fleisch) sollte beachtet werden, dass die Speisen gut durchgegart sind (Kerntemperatur mindestens 70°C für 10 min). Zudem sollten Fleisch und andere rohe Lebensmittel zur Vermeidung von Kreuzkontaminationen möglichst nicht zeitgleich mit anderen, unmittelbar zum Verzehr bestimmten Lebensmitteln, auf keinen Fall jedoch unter Verwendung derselben Arbeitsgeräte und Arbeitsflächen zubereitet werden, solange letztere nicht vor Weiterverwendung gründlich gereinigt wurden. Die Hände sollten zwischenzeitlich ebenfalls gewaschen werden.
In Krankenhäusern, Pflegeheimen und anderen Einrichtungen des Gesundheits­wesens
strikte Einhaltung der Händehygiene und weiterer Maßnahmen der Standardhygiene,
Isolierung der Patienten,
regelmäßige Desinfektion aller Handkontaktflächen und des Sanitärbereiches,
hygienischer Umgang mit kontaminierter Wäsche.
Die Erreger werden mit dem Stuhl und ggf. auch mit dem Urin ausgeschieden und können bereits in geringer Anzahl zu einer Erkrankung führen. Zur Vermeidung von Sekundärinfektionen ist die strenge Einhaltung von Hygienemaßnahmen erforderlich. Dies bedeutet, dass insbesondere in Küche und Sanitärbereich äußerste Reinlichkeit geboten ist. Außer durch die direkte Aufnahme von verunreinigten Speisen können die Bakterien auch über die Hand oder verunreinigte Küchenutensilien übertragen werden. Dies ist besonders bedeutsam, wenn die so kontaminierten Speisen anschließend nicht erhitzt werden. Aufmerksamkeit gebührt auch dem Umgang mit entsprechend verunreinigter Bett- und Unterwäsche.
Das Risiko kann daher vermindert werden, wenn Hände und Küchenzubehör vor der Zubereitung von Speisen, insbesondere solchen, die anschließend nicht gekocht werden, gründlich mit Wasser und Seife gewaschen und sorgfältig abgetrocknet werden. (Die Empfehlungen des BfR finden sich unter: www.bfr.bund.de > A–Z Index > EHEC.)
Mit Stuhl oder Erbrochenem kontaminierte Gegenstände, Kleidungsstücke oder Flächen sollten umgehend gewaschen oder gereinigt werden; bei Kontakten damit sollten die im Haushalt üblichen Schutzhandschuhe getragen werden.
Die Wäsche sollte bei Temperaturen über 60 °C mit einem Vollwaschmittel gewaschen werden.
Darüber hinaus sollte die frühzeitige räumliche Trennung der erkrankten Person von den Haushaltskontakten erwogen werden. Da die Übertragung von Indexpersonen auf Kontaktpersonen häufig sehr früh im Erkrankungsverlauf stattfindet, ist diese Maßnahme umso wirkungsvoller, je frühzeitiger sie erfolgt.
In Schulen und anderen Gemeinschafts­einrichtungen inkl. Säuglings­heimen und Kindergärten
Gemäß § 34 IfSG dürfen Personen, die an EHEC erkrankt oder dessen verdächtig sind, in Gemeinschaftseinrichtungen keine Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bzw. als in Gemeinschaftseinrichtungen Betreute die Gemeinschaftseinrichtung nicht betreten. Dies gilt auch für Haushaltsmitglieder von EHEC-Erkrankten und für Ausscheider von EHEC.
Gemäß § 34 Abs. 7 kann die für die Gemeinschaftseinrichtung zuständige Behörde im Einvernehmen mit dem Gesundheitsamt Ausnahmen von diesem Verbot zulassen, wenn Maßnahmen durchgeführt werden oder wurden, mit denen eine Übertragung der Erkrankung verhütet werden kann.
Dabei soll dabei berücksichtigt werden, dass nur stx2-positive EHEC-Stämme mit dem Risiko einer HUS-Entwicklung assoziiert sind. Personen, die mit einem nachweislich stx2-negativen, also nicht-HUS-assoziierten EHEC-Stamm infiziert sind oder waren, können in der Regel 48 Stunden nach klinischer Genesung ohne Stuhlkontrollen wieder zur Gemeinschaftseinrichtung zugelassen werden. Personen mit Nachweis eines stx2-positiven, also HUS-assoziierten EHEC oder Nachweis eines EHEC ohne stx-Gendifferenzierung, sollen dagegen erst nach zweimalig negativen Stuhlkontrollen wieder zugelassen werden. Entsprechendes gilt für Ausscheider und Kontaktpersonen. Für weitere Informationen siehe die Empfehlungen des RKI für die Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen gemäß § 34 IfSG.
In Lebensmittel­betrieben und Einrichtungen zur Gemeinschafts­verpflegung
Gemäß § 42 IfSG dürfen Personen, die an einer infektiösen Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind, sowie Personen, die EHEC ausscheiden, beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen bestimmter, in § 42 Abs. 2 aufgelisteten Lebensmittel nicht tätig sein oder beschäftigt werden, wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen. Dies gilt auch für Beschäftigte in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung.
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an enteropathischem hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von EHEC, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen an EHEC-Enteritis erkrankt oder dessen verdächtig sind,
wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen EHEC ausscheiden oder
wenn in den Wohngemeinschaften der in ihrer Einrichtung betreuten oder betreuenden Personen nach ärztlichem Urteil eine Erkrankung an oder ein Verdacht auf EHEC-Enteritis aufgetreten ist.
Tel.: 030 18754 4522 / -4206
Tel.: 030 18754 4241
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Mellmann (Leiter)
Tel.: 0251 83 55361
Fax: 0251 83 55341
Homepage: www.ehec.org
Ansprechpartner: Dr. Elisabeth Schuh
Tel.: 030 8412 2259
Fax: 030 8412 2983
E-Mail: VTEC@bfr.bund.de
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References: § 34
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 § 7