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Timestamp: 2020-05-31 01:55:59+00:00

Document:
Aktenzeichen: B 6 KA 2/19 R, B 6 KA 3/19 R, B 6 KA 25/19 R, B 6 KA 11/19 R, B 6 KA 6/19 R, B 6 KA 24/18 R, B 6 KA 10/19 R
Normen: § 106 SGB 5, § 106a SGB 5, § 12 SGB 5, § 35 SGB 10, Art 12 GG, Art 3 GG, § 20 SGB 10, § 106d SGB 5, § 131 SGG, § 170 SGG
Terminbericht des BSG Nr. 16/20 zum Vertragszahnarztrecht, Vertragsarztrecht und Vertragsärzten
Der 6. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 13.05.2020, in der er in drei Verfahren in Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts, in einem Verfahren in Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und in drei Verfahren in Angelegenheiten der Vertragsärzte über Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung zu entscheiden hatte.
In den ersten drei Revisionsverfahren sind zwischen der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) und dem beklagten Beschwerdeausschuss Honorarkürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen streitig. Der klagenden BAG gehörten in den streitgegenständlichen Quartalen 4/2012 bis 4/2013 ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurg Dr. Dr. S.), der zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen war, zwei Zahnärzte sowie im Juli 2013 ein weiterer Zahnarzt an. Sie beschäftigte in diesen Quartalen angestellte Zahnärzte in wechselnder Zahl. Der MKG-Chirurg Dr. Dr. S. rechnete zugleich Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen ab.
1. B 6 KA 2/19 R
SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 - S 12 KA 127/18
Die zuständige Prüfungsstelle forderte bei der Klägerin vergeblich für das Quartal 3/2013 die ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundberichte nach Nr. 75 der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ; BEMA-Z Nr. 7750) zu den Behandlungsfällen an, in denen allein diese Leistung, ggf. mit Porto, abgerechnet wurde, strich 1469 Leistungen nach Nr. 75 Anlage zur GOÄ inklusive Portokosten und kürzte nach einer statistischen Vergleichsprüfung bezogen auf den Gesamtfallwert das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen im Quartal 3/2013 auf das 1,4-fache des Vergleichswerts (insgesamt unter Berücksichtigung der Degressionsneuberechnung und des HVM-Einbehalts 466 308,09 Euro). Den Vergleichswert bildete sie, indem sie die Vergleichswerte der Zahnärzte und MKG-Chirurgen entsprechend der Besetzung der BAG (ohne angestellte Zahnärzte) gewichtete (hier: 2,333 zu 1). Nachdem die Klägerin im Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss elektronische Briefausdrucke zu einem Teil der abgerechneten Leistungen nach Nr 75 Anlage zur GOÄ vorgelegt hatte, strich der beklagte Beschwerdeausschuss die Leistungen im konservierend-chirurgischen Bereich nach Nr 75 Anlage zur GOÄ – teilweise, da der Leistungsinhalt nicht erfüllt war, teilweise weil die Dokumentation fehlte – sowie Leistungen im Bereich der Behandlung von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch), Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe) ("KB-Bereich") und erhöhte die Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit bei den konservierend-chirurgischen Leistungen (insgesamt 472.077,27 Euro nach Degressionsneuberechnung und HVM-Einbehalt, wobei wirtschaftlich die Kürzung bei den konservierend-chirurgischen Leistungen ganz im Vordergrund steht). Der Kürzung lag nunmehr eine Gewichtung der Besetzung der BAG mit Zahnärzten einschließlich der angestellten Zahnärzte und mit MKG-Chirurgen von 7,33 zu 1 zugrunde.
Die Klage der Klägerin blieb erfolglos. Der Beklagte sei berechtigt gewesen, neben der Wirtschaftlichkeitsprüfung sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen. Deren Notwendigkeit habe sich erst im Laufe des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens herausgestellt und ihnen komme im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeitsprüfung keine überragende Bedeutung zu. Die von der Klägerin abgerechneten Schreiben erfüllten nicht den Leistungsinhalt der Nr. 75 Anlage zur GOÄ. Soweit Schreiben nicht vorgelegt worden seien, könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Leistung erbracht worden sei. Auch die Honorarkürzung im konservierend-chirurgischen Bereich aufgrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei nicht zu beanstanden. Die unterschiedliche Ausrichtung der Mitglieder der BAG habe der Beklagte durch Heranziehung der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen mit vertragszahnärztlicher Zulassung einerseits und aller zugelassenen Vertragszahnärzte andererseits und durch deren Gewichtung entsprechend der Zusammensetzung der BAG ausreichend berücksichtigt. Praxisbesonderheiten habe die Klägerin nicht nachgewiesen. Der Beklagte habe auch die Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses beim 1,4-fachen des Vergleichswerts festsetzen dürfen.
Die Klägerin rügt mit ihrer Sprungrevision eine Verletzung von § 106 Abs. 2, § 106a, § 12 SGB V und § 35 SGB X sowie von Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG. Zu Unrecht habe das Sozialgericht die von dem Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen als noch von dessen Annexkompetenz gedeckt angesehen. Der von dem Beklagten für die Wirtschaftlichkeitsprüfung rein rechnerisch ermittelte fiktive Vergleichswert sei ungenau und bilde die tatsächlichen Verhältnisse der fachübergreifenden BAG der Klägerin nicht ab. Das Abstellen allein auf die Zahl der Behandler sei bei fachübergreifenden Tätigkeiten nicht angemessen. Vielmehr komme es auf den Schwerpunkt der Praxis an, der hier im chirurgischen Bereich liege. Die Behandlung von Patienten in Alten- und Pflegeheimen sei als Praxisbesonderheit anzuerkennen.
2. B 6 KA 3/19 R
SG Marburg, Urt. v. 05.12.2018 - S 12 KA 201/18
Auch in diesem das Quartal 4/2013 betreffenden Verfahren strich der beklagte Beschwerdeausschuss Leistungen nach Nr. 75 Anlage zur GOÄ inklusive Portokosten, außerdem Leistungen im Bereich der systematischen Behandlung von Parodontopathien (PAR-Bereich) und im KB-Bereich. Nach einer statistischen Vergleichsprüfung mit ergänzender eingeschränkter Einzelfallprüfung kürzte er das Honorar der Klägerin für die konservierend-chirurgischen Leistungen (insgesamt 756.512,74 Euro nach Degressionsneuberechnung und HVM-Einbehalt; wirtschaftlich steht wiederum die pauschale Kürzung bei den konservierend-chirurgischen Leistungen im Vordergrund). Der Kürzung lag eine Gewichtung der Besetzung der BAG mit Zahnärzten (einschließlich der angestellten Zahnärzte) und MKG-Chirurgen von 8 zu 1 zugrunde. Die Klage hatte auch hier – aus den gleichen Gründen – keinen Erfolg.
Die Klägerin rügt mit ihrer Sprungrevision erneut eine Verletzung von § 106 Abs. 2, § 106a, § 12 SGB V und § 35 SGB X sowie von Art 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG und außerdem eine Verletzung von § 20 SGB X, da der Beklagte dem Vertagungsantrag, den sie unmittelbar vor der Beschwerdeausschusssitzung gestellt habe, nicht stattgegeben habe.
3. B 6 KA 25/19 R
SG Marburg, Urt. v. 05.06.2019 - S 12 KA 387/18 WA
Dieses Verfahren betrifft die Quartale 4/2012 bis 2/2013. Der beklagte Beschwerdeausschuss kürzte hier zuletzt die Leistungen im konservierend-chirurgischen Bereich nach Nr. 75 Anlage zur GOÄ, da die Leistungslegende nicht erfüllt gewesen sei (3.138 Fälle) bzw. wegen fehlender Dokumentation (634 Fälle) sowie Leistungen im PAR- und im KB-Bereich und nahm vor allem eine pauschale Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit bei den konservierend-chirurgischen Leistungen auf den 1,4-fachen Vergleichswert vor (insgesamt 1.359.633,32 Euro nach Degressionsneuberechnung und HVM-Einbehalt; Teilanerkenntnis vom 05.06.2019). Der Kürzung lag eine Gewichtung des Vergleichswerts entsprechend der jeweiligen Besetzung der BAG mit Zahnärzten (einschließlich der angestellten Zahnärzte) und MKG-Chirurgen zugrunde (4 zu 1 in den Quartalen 4/2012 und 1/2013 und 7 zu 1 im Quartal 2/2013). Auch hier blieb die Klage erfolglos.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision hier ebenfalls eine Verletzung von § 106, § 106a, § 12 SGB V und §§ 20, 35 SGB X sowie von Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG.
Das BSG hat die angegriffenen Bescheide aufgehoben und den beklagten Beschwerdeausschuss zur Neubescheidung verpflichtet, soweit er das Honorar der Klägerin wegen Unwirtschaftlichkeit bei den konservierend-chirurgischen Leistungen pauschal gekürzt hat. Hinsichtlich der übrigen Kürzungen, insbesondere der Korrektur bei den Leistungen nach Nr. 75 GOÄ (ausführlicher Arztbrief; BEMA-Z Nr 7750) sind die Revisionen erfolglos geblieben.
Die Prüfgremien durften die Abrechnungen der Klägerin zwar grundsätzlich im Wege eines statistischen Kostenvergleichs beim Gesamtfallwert – aufgegliedert nach den einzelnen Leistungsbereichen des BemaZ – prüfen. Dabei ist der Beklagten allerdings bei der – grundsätzlich nicht zu beanstandenden – Bildung eines entsprechend der Besetzung der Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) gewichteten Vergleichswertes aus den Fallwerten von MKG-Chirurgen und Zahnärzten, der dann mit den Abrechnungswerten der Klägerin verglichen wurde, ein systematischer Fehler unterlaufen, der zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide führt. Der Beklagte hat zur Abbildung des MKG-Bereichs Fallwerte nicht allein von anderen MKG-Chirurgen, sondern auch von Praxen herangezogen, in denen neben MKG-Chirurgen auch Allgemeinzahnärzte tätig gewesen sind. Das könnte sich zum Nachteil der Klägerin auswirken, weil die Abrechnungswerte von MKG-Chirurgen im Durchschnitt höher sind, als die der Allgemeinzahnärzte. Diese Bildung der Vergleichsgruppe kann nicht mit der Begründung gerechtfertigt werden, dass sog. Mischpraxen wie die Klägerin nur ganz selten vorkommen, so dass sich das auf den MKG-Fallwert – und den hieraus gebildeten gewichteten Vergleichswert – nicht auswirken könne. Denn nach den Angaben der beigeladenen KZÄV arbeitete die Hälfte der MKG-Chirurgen in solchen "Mischpraxen", in den in den Vergleich einbezogenen Ländern Thüringen und Saarland sogar deutlich mehr. Außerdem hat der Beklagte die Heranziehung von Fallwerten für MKG-Chirurgen nicht nur aus dem eigenen KZÄV-Bezirk (Hessen), sondern auch aus dem Saarland und Thüringen in der Begründung des Bescheides nicht offengelegt.
Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide nicht zu beanstanden. Der Beklagte musste bei der Durchführung des statistischen Kostenvergleichs nicht zwischen Vertragszahnärzten und angestellten Zahnärzten differenzieren. Sowohl bei den Plausibilitätsprüfungen als auch im Rahmen der Anwendung der früheren Vorschriften über die Degression werden Vertrags(zahn)ärzte und angestellte (Zahn-)Ärzte gleich behandelt. Das kann im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht anders sein.
Ohne Rechtsfehler hat der Beklagte bei der Klägerin die Berücksichtigung der umfassenden Besuchstätigkeit bei Patienten in Heimen als Praxisbesonderheit versagt. Allein aus dem Umstand, dass die Klägerin mehr Heimpatienten als andere zahnärztliche Praxen versorgt, kann nicht geschlossen werden, dass diese Tätigkeit auch wirtschaftlich ist. Eine routinemäßige, weitgehend anlasslose Besuchstätigkeit bei einer Vielzahl von Heimbewohnern, deren Zahnstatus der Klägerin seit langem bekannt war, ist regelmäßig nicht wirtschaftlich.
Die fehlerhaften Ansätze der Leistungspositionen für Arztbriefe und Berichte durfte der Beklagte im Rahmen der durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung kraft seiner Annexkompetenz korrigieren. Trotz der für sich genommen nicht geringen Höhe der auf die Berichtigung entfallenden Beträge ist diese im Hinblick auf das Ausmaß der Kürzungen allein wegen Unwirtschaftlichkeit von untergeordneter Bedeutung. Dabei ist und bleibt eine im engen Zusammenhang mit einer "echten" Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgende Honorarberichtigung Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Rechtsgrundlage ist nicht § 106d SGB V.
4. B 6 KA 11/19 R
SG Kiel, Urt. v. 07.06.2017 - S 2 KA 151/16
LSG Schleswig, Urt. v. 12.06.2018 - L 4 KA 46/17
Die Beteiligten streiten um die Zulassung im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags nach partieller Entsperrung eines Planungsbereiches für die Gruppe der Ärzte für Augenheilkunde. Der zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen änderte im Jahr 2015 u.a. für die Gruppe der Ärzte für Augenheilkunde bezogen auf den Planungsbereich B., in dem die klagende BAG, die aus zwei Augenärzten besteht, ihren Sitz hat, die bestehenden Zulassungsbeschränkungen mit der Maßgabe ab, dass ein weiterer Facharzt im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages dieser Gruppe zugelassen werden kann. Hierauf bewarben sich u.a. der Beigeladene zu 7. (Facharzt für Augenheilkunde seit 2008) für den Standort in der Gemeinde A. und ein Mitglied der klägerischen BAG mit einem Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung von Dr. T. (Fachärztin für Augenheilkunde seit 2013) am Sitz der BAG in der Stadt S. Der Zulassungsausschuss entschied, den Beigeladenen zu 7. für den halben Versorgungsauftrag für den Standort A. zuzulassen.
Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss zurück. Das Sozialgericht hat die Klage, mit welcher die klagende BAG nunmehr im eigenen Namen die Erteilung einer Zulassung für einen halben Sitz in S. zur Anstellung von Dr. T. begehrte, abgewiesen. Die Berufung der Klägerin blieb ohne Erfolg. Die Auswahlentscheidung sei von den Zulassungsgremien bei mehreren Bewerbern nach pflichtgemäßem Ermessen zu treffen. Dabei seien die in § 26 Abs. 4 Nr. 3 Bedarfsplanungsrichtlinie aufgeführten Auswahlkriterien heranzuziehen. Insoweit komme es – entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin – im Fall eines Antrags auf Anstellungsgenehmigung auf das Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen bei dem Arzt an, der die Tätigkeit aufgrund der dann zu erteilenden Zulassung tatsächlich ausübe, hier also Dr. T. Da der Beigeladene zu 7. hinsichtlich der maßgeblichen Kriterien entweder gleich gut (berufliche Eignung, Approbationsalter, Versorgungsgesichtspunkte) oder besser (Dauer der ärztlichen Tätigkeit und Dauer der Eintragung in die Warteliste) abschneide, sei die Entscheidung zu seinen Gunsten nicht zu beanstanden. Gleiches gelte für die Entscheidung des Beklagten, im Hinblick auf die bestmögliche Versorgung der Versicherten als Standort des Vertragsarztsitzes den Ort A. auszuwählen, wo bislang kein augenärztlicher Vertragsarztsitz vorhanden gewesen sei.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin insbesondere eine Verletzung von Art. 12 Abs. 1 GG. Der Beklagte habe bei der Auswahlentscheidung fehlerhaft auf die Qualifikationen der anzustellenden Ärztin Dr. T. abgestellt. Richtigerweise seien jedoch die Qualifikationen der anstellenden Ärzte bzw. des anstellenden Arztes, hier also die Qualifikationen der Ärzte der BAG, zu berücksichtigen. Zudem seien die Lebensverhältnisse und die Altersverteilung der Patienten in dem Planungsbereich zu berücksichtigen und mit dem Versorgungsspektrum der klägerischen Praxis und der Praxis des Beigeladenen zu 7. zu vergleichen. Hier überwiege die breite Grundversorgung der konservativ ausgerichteten Praxis der Klägerin gegenüber der rein operativ tätigen Ausrichtung der Praxis des Beigeladenen zu 7. Auch entwickele sich der zunehmende augenärztliche Versorgungsaufwand in der Stadt S. wesentlich dramatischer als in der Gemeinde A.
Die Revision der klagenden BAG ist ohne Erfolg geblieben.
Nach Auffassung des BSG durfte die Klägerin ihren Klageantrag im Revisionsverfahren auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG umstellen. Der ursprünglich gestellte Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag auf Genehmigung der Anstellung von Dr. T. auf dem neu zu besetzenden hälftigen Vertragsarztsitz hat sich erledigt, da Dr. T. für die beabsichtigte Anstellung bei der Klägerin nicht mehr zur Verfügung steht und die für ihre Anstellung beantragte Anstellungsgenehmigung deshalb ins Leere geht.
Das erforderliche Feststellungsinteresse liegt vor, da die Klägerin geklärt wissen will, ob im Rahmen einer künftigen Auswahlentscheidung auf ihre Qualifikation, also die Qualifikation der anstellenden BAG, oder auf diejenige des anzustellenden Arztes abzustellen ist. Die Fortsetzungsfeststellungsklage bleibt jedoch ohne Erfolg. Zutreffend hat der Beklagte bei der Auswahlentscheidung auf die Person der anzustellenden Ärztin abgestellt. Sinnvollerweise können nur die Profile der Personen hinsichtlich der Auswahlkriterien des § 26 Bedarfsplanungsrichtlinie miteinander verglichen werden, die an der vertragsärztlichen Versorgung mitwirken sollen. Eine andere Sichtweise würde zu kaum lösbaren praktischen Schwierigkeiten führen. BAG und MVZ sind beispielsweise nicht in die Warteliste und das Arztregister eingetragen, so dass schon Werte für eine Vergleichbarkeit mit den übrigen Bewerbern fehlen. Damit ist auch bei Bewerbungen von BAG, MVZ und Vertragsärzten, die auf einem frei gewordenen Vertragsarztsitz einen angestellten Arzt beschäftigen wollen, auf diesen anzustellenden Arzt abzustellen, der in fachlich-medizinischer Hinsicht die vertragsärztliche Tätigkeit selbst ausübt.
5. B 6 KA 6/19 R
SG Marburg, Urt. v. 18.03.2015 - S 12 KA 616/14
LSG Darmstadt, Urt. v. 19.12.2018 - L 4 KA 20/15
Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Notfallleistungen. Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, das eine Notfallambulanz betreibt. Sie rechnete in den Quartalen 1/2009 bis 1/2013 insbesondere Laborleistungen als Notfallleistungen ab. Diese Leistungen nahm die beklagte Kassenärztliche Vereinigung von der Vergütung aus, da sie im Rahmen der Notfallbehandlung nicht berechnungsfähig seien. Im Widerspruchsverfahren wies die Beklagte die Klägerin auf das Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) hin. Nach dieser Entscheidung komme eine Vergütung für Laborleistungen lediglich in besonders begründeten Einzelfällen oder wenn das Krankenhaus nur als Auftragnehmer eines Überweisungsauftrages tätig werde in Betracht. Sie forderte die Klägerin daher auf, anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der Laborleistungen für die Notfallbehandlung darzulegen. Den Widerspruch wies die Beklagte sodann zurück, da eine entsprechende Darlegung nicht erfolgt sei.
Die Klägerin hatte mit ihrer Klage vor dem Sozialgericht im Sinne einer Aufhebung der angefochtenen Bescheide wegen fehlender Sachverhaltsaufklärung durch die Beklagte Erfolg. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zu Recht habe das Sozialgericht die Voraussetzungen des § 131 Abs. 5 SGG bejaht. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung erfordere eine Prüfung im Einzelfall. Die Beklagte habe die Absetzungen jedoch regelhaft vorgenommen. Sie hätte demgegenüber auf die Vorlage der Abrechnung durch die Klägerin konkrete Beanstandungen formulieren müssen. Erst diese Beanstandungen hätten die Klägerin verpflichtet, ihrerseits unter Vorlage von Unterlagen die Erbringung von Laborleistungen als erforderlich im Rahmen der Notfallbehandlung zu belegen. Die Beklagte sei daher ihren Amtsermittlungspflichten nicht gerecht geworden. Diese Amtsermittlungspflicht sei auch nicht dadurch begrenzt, dass die Klägerin auf die Aufforderung im Widerspruchsverfahren nur allgemeine Angaben gemacht, insbesondere nicht alle Behandlungsunterlagen vorgelegt habe. Die weiteren Ermittlungen seien auch entscheidungserheblich, da die Klägerin mit weiterem Sachvortrag nicht präkludiert sei.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision, dass die Verurteilung zu einer weiteren Sachaufklärung nach § 131 Abs. 5 SGG rechtsfehlerhaft erfolgt sei. Weder anhand der Ergebnisse des Verwaltungsverfahrens noch aufgrund des Vortrags der Klägerin im gesamten Klageverfahren habe sich für sie – die Beklagte – eine gesteigerte auf den Einzelfall bezogene Prüfpflicht ergeben. Zudem habe sie die Klägerin im Verwaltungsverfahren aufgefordert, substantiiert anhand der Einzelfälle zur Notwendigkeit der zur Abrechnung eingereichten Laboruntersuchungen im Hinblick auf den begrenzten Untersuchungs- und Behandlungsauftrag im Notfalldienst vorzutragen. Jedenfalls spätestens ab diesem Zeitpunkt sei ihre Amtsermittlungspflicht begrenzt gewesen.
Die Revision der beklagten KÄV hat im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das Landessozialgericht Erfolg.
Nach Auffassung des BSG haben die Voraussetzungen für eine Aufhebung der angefochtenen Bescheide in Verbindung mit einer Zurückverweisung an die Verwaltung nach § 131 Abs 5 SGG nicht vorgelegen. Nach dieser Vorschrift kann das Gericht binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde die angefochtenen Bescheide aufheben, wenn es eine weitere Sachaufklärung für erforderlich hält, die noch erforderlichen Ermittlungen nach Art und Umfang erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Die Regelung zielt darauf ab, einer Verlagerung der Amtsermittlungspflicht der Behörde nach § 20 SGB X in das gerichtliche Verfahren entgegenzuwirken. Grundsätzlich soll nur ein der Behörde unterlaufener und den Sachverhalt betreffender Aufklärungsmangel zur Zurückverweisung berechtigen. Ein solcher Aufklärungsmangel kann der Beklagten nicht vorgeworfen werden.
Grundsätzlich ist die KÄV berechtigt, Abrechnungen von Krankenhäusern über durchgeführte Notfallbehandlungen zu berichtigen, wenn Leistungen abgerechnet worden sind, die nicht zum Spektrum zulässiger Notfallbehandlungen gehören. Die Klägerin hat hier eine sehr große Bandbreite an Laborparametern abgerechnet, die in diesem Umfang offensichtlich nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfall gehören. Es ist im Rahmen der Amtsermittlung nicht Aufgabe der beklagten KÄV, eine offensichtlich zumindest teilweise falsche Abrechnung daraufhin zu überprüfen, ob hieraus einzelne erbrachte Laborleistungen möglicherweise unter Beachtung des engen Leistungsspektrums von Notfallbehandlungen erforderlich waren. Da die Beklagte die Klägerin im Verwaltungsverfahren darauf hingewiesen hat, dass die Notwendigkeit der Laboruntersuchungen im Einzelfall belegt werden muss und die Klägerin insoweit ihren Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen ist, war die Beklagte zur weiteren Sachaufklärung nicht verpflichtet. Schon aus diesem Grund waren die Voraussetzungen einer Zurückverweisung an die Verwaltung nach § 131 Abs 5 SGG nicht erfüllt.
Das BSG hat die Sache daher nach § 170 Abs. 2 SGG an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Dieses muss den Sachverhalt im Hinblick auf die Richtigkeit der Abrechnungen i.S.d. § 106a Abs 2 SGB V a.F. aufklären. Dies kann unter Berücksichtigung der Vielzahl der Fälle nur unter Mitwirkung der Beteiligten erfolgen; die Klägerin ist insoweit im wiedereröffneten Berufungsverfahren mit ergänzendem Vortrag zu der Notwendigkeit der Laboruntersuchungen im Rahmen einer Notfallbehandlung nicht ausgeschlossen.
6. B 6 KA 24/18 R
SG Düsseldorf, Urt. v. 27.06.2018 - S 14 KA 266/17
Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Leistungen für Ultraschalluntersuchungen und ambulante Operationen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung strich im Honorarbescheid für das Quartal 1/2017 die Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM-Ä für Ultraschalluntersuchungen und ambulante Operationen (Nrn. 31202, 31204, 33072 und 33075 EBM-Ä; Kürzungsbetrag 12.355,66 Euro), soweit die Klägerin, eine aus Fachärzten für Angiologie, Gefäßchirurgie oder Anästhesiologie bestehende BAG, sie innerhalb von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, nach einer ambulanten Operation erbracht hatte.
Widerspruch und Klage blieben ohne Erfolg. Das Sozialgericht hat zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe gemäß Nr. 8 der Präambel 31.2.1 des EBM-Ä neben einer ambulanten Operation in einem Zeitraum von drei Tagen, beginnend mit dem Operationstag, lediglich die dort genannten Leistungen abrechnen dürfen; die streitigen GOP gehörten nicht hierzu. Für die Auslegung von Bestimmungen des EBM-Ä sei in erster Linie deren Wortlaut maßgeblich. Raum für eine systematische Interpretation bestehe nur dann, wenn der Wortlaut – anders als hier – zweifelhaft sei.
Die Klägerin rügt mit ihrer Sprungrevision die fehlerhafte Anwendung der Nr. 8 der Präambel 31.2.1 des EBM-Ä. Deren Wortlaut zeige, dass sich der Positivkatalog auf GOP beziehe, die im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation stehen ("neben"). Dies werde durch die Nutzung des Singulars deutlich. Mit der in der Präambel gewählten Formulierung werde dagegen gerade keine Einschränkung im Hinblick auf eine andere ambulante Operation gemacht. Der Abrechnungsausschluss könne sich folglich nur auf Leistungen beziehen, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Ausgangsoperation stehen, wie etwa eine notwendige Revisions-Operation. Die Sperrfrist stehe jedoch der Abrechnung weiterer ambulanter Eingriffe an anderen Extremitäten oder in anderen anatomischen Regionen nicht entgegen.
Nach Auffassung des BSG durfte die beklagte KÄV die streitigen Gebührenordnungspositionen 31202, 31204, 33072 ff EBM-Ä streichen. Nach der Ausschlussregelung in Nr. 8 der Präambel 31.2.1 EBM-Ä können bestimmte Leistungen des ambulanten Operierens und der Ultraschalldiagnostik innerhalb von drei Tagen bei einem Patienten "neben" einer ambulanten Operation nicht berechnet werden. Diese Regelung erfasst alle Leistungen, die innerhalb von drei Tagen nach einer ambulanten Operation gegenüber dem operierten Patienten erbracht werden, auch wenn eine zweite Operation etwa an einer anderen Extremität innerhalb der "Sperrfrist" vorgenommen wird.
Eine Beschränkung des Ausschlusses auf Leistungen in unmittelbarem Zusammenhang mit der Ausgangsoperation ist im Wortlaut der Regelung nicht angelegt und mit der Regelungsintention der Normgeber des EBM-Ä nicht vereinbar. Die Ausschlussregelung zielt in Verbindung mit dem Zuschlag für Simultanoperationen darauf, dass entweder mehrere ambulante Operationen (etwa an beiden Beinen) gleichzeitig vorgenommen werden oder – wenn das medizinisch nicht möglich oder vom Patienten nicht gewollt ist – der Patient zwischen den Eingriffen zumindest zwei Tage der Erholung hat. Die Rechtmäßigkeit der Ausschlussregelung hängt nicht davon ab, dass das Intervall von drei Tagen medizinisch zwingend ist; wegen der geringen Tiefe des Eingriffs in die Therapiefreiheit der Ärzte reichen sachlich nachvollziehbare Erwägungen der Normgeber im Hinblick auf deren Gestaltungsfreiheit aus.
7. B 6 KA 10/19 R
SG Hannover, Urt. v. 22.04.2015 - S 71 KA 306/11
LSG Celle-Bremen, Urt. v. 12.12.2018 - L 3 KA 56/15
Die Beteiligten streiten um die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Bemessung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) in den Quartalen 3/2010 bis 2/2012. Die Klägerin ist eine aus drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie bestehende BAG. Alle drei Ärzte führen die Zusatzbezeichnung Akupunktur und nehmen an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten teil. Seit der Einführung von QZV zum Quartal 3/2010 wies die beklagte Kassenärztliche Vereinigung der Klägerin neben dem Regelleistungsvolumen u.a. ein QZV zu, das speziell die Leistungen nach Nr. 30790 EBM-Ä (Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur …) und Nr. 30791 EBM-Ä (Durchführung einer Körperakupunktur …) umfasst. Den Antrag der Klägerin auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten mit der Folge der Zuerkennung eines höheren QZV für Akupunkturleistungen, lehnte die Beklagte ab. Allein der Umstand, dass die Klägerin Akupunkturleistungen überdurchschnittlich häufig abrechne, rechtfertige noch nicht die Anerkennung von Praxisbesonderheiten. Zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste bewilligte die Beklagte der Klägerin jedoch Ausgleichszahlungen.
Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin gegen die Ablehnung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten blieben ohne Erfolg. Die Besonderheit, dass die Klägerin Akupunkturleistungen erbringe, werde bereits mit der Zuerkennung des entsprechenden QZV berücksichtigt. Die Patientenstruktur der Klägerin unterscheide sich nicht von der anderer Vertragsärzte, denen dieses QZV zuerkannt worden sei, und ein bloßes mehr an Leistungen könne für sich genommen noch keine Praxisbesonderheit begründen.
Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass entgegen der Auffassung des Landessozialgerichts eine im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit als Indiz für strukturelle Besonderheiten zu werten sei. Mit der Forderung darzulegen, dass die Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu den Fachkollegen mit gleichem QZV geprägt sei, verlange das Landessozialgericht objektiv Unmögliches, da Akupunkturleistungen überhaupt nur zur Behandlung chronisch schmerzkranker gesetzlich Versicherter mit definierten Indikationen erbracht werden könnten.
Die Revision der klagenden BAG hat keinen Erfolg.
Nach Auffassung des BSG hat die Klägerin hat – wie das Landessozialgericht richtig gesehen hat – keinen Anspruch auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der Festsetzung ihres qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) für Akupunktur. Grundsätzlich können nicht nur die einem Regelleistungsvolumen (RLV), sondern auch die einem QZV zugeordneten Leistungen die Anerkennung von Praxisbesonderheiten rechtfertigen. Dies setzt allerdings einen besonderen Versorgungsauftrag oder eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung im Vergleich mit Praxen voraus, denen dasselbe QZV zusteht. Diese Voraussetzungen sind hier bezogen auf das QZV für Akupunktur nicht erfüllt. Die Fallzahl der drei Ärzte, die in der klagenden BAG Akupunktur anbieten, entspricht ziemlich genau dem Durchschnitt der Ärzte, die solche Leistungen überhaupt anbieten. Im Übrigen wird das QZV hier fallzahlabhängig gebildet, so dass sich Abweichungen bei der Fallzahl in der Höhe des QZV widerspiegeln. Damit käme eine Erweiterung des Budgets für Akupunktur nur in Betracht, wenn der Bedarf der Patienten, die in der Praxis der Klägerin mit Akupunktur versorgt werden, deutlich vom durchschnittlichen Bedarf der Patienten abweichen würde, die von anderen Orthopäden behandelt werden, denen ebenfalls das QZV-Akupunktur zusteht. Das ist gerade mit Blick auf das enge Spektrum der vom QZV-Akupunktur umfassten Leistungen (Nr. 30790 und 30791 EBM-Ä), die jeweils nur zur Diagnostik und Behandlung chronischer Schmerzen von Kniegelenken oder der Lendenwirbelsäule abgerechnet werden dürfen, nicht erkennbar.
Damit werden der Klägerin keine – wie sie geltend macht – unerfüllbaren Anforderungen an die Begründung von Besonderheiten auferlegt. Selbst wenn kaum eine Konstellation denkbar erschiene, in der eine orthopädische Praxis die Ausweitung des QZV-Akupunktur unter dem Aspekt der Praxisbesonderheiten erreichen könnte, wäre das nicht die Folge überzogener Begründungsanforderungen, sondern des besonders engen Spektrums der in diesem QZV zu erbringenden Leistungen.
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 05.05. und 14.05.2020

References: § 106
 § 106
 § 12
 § 35
 § 20
 § 106
 § 131
 § 170
 § 106
 § 106
 § 12
 § 35
 Art. 12
 Art. 3
 § 106
 § 106
 § 12
 § 35
 Art. 3
 § 20
 § 106
 § 106
 § 12
 Art. 12
 Art. 3
 § 106
 § 26
 Art. 12
 § 131
 § 26
 § 115
 § 131
 § 131
 § 131
 § 20
 § 131
 § 170
 § 106