Source: http://heinrichbertram.de/berufspolitische_diskussion.html
Timestamp: 2019-11-17 04:17:19+00:00

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Zur berufspolitischen Diskussion
Sie finden hier verschiedene berufspolitische Beiträge
10 Jahre Psychotherapeutengesetz. Ein Beitrag von Heinrich Bertram
Stellungnahme von Prof. Dr.V.Tschuschke zum ‘Modellvorhaben der TK - Qualitätsmonitoring’
Expertise von Prof. Dr. Zurhorst zur Evidenzbasierung in der Psychotherapie
Prof. Kriz
Quo vadis Psychotherapie in der BRD?
Ambulante Psychotherapie im Rahmen des SGB VIII
Berliner Situation. Die KJHG Kommission der Berliner Kammer.
Zehn Jahre Psychotherapeutengesetz.
Ein Beitrag von Heinrich Bertram
Die Bundesministerin für Gesundheit, Frau Ulla Schmidt, stellt im Newsletter der BPtK fest: ‚Es war ein langer und schwieriger Weg, bis am 1. Januar 1999 das Psychotherapeutengesetz in Kraft treten konnte. Damit wurde nicht nur eine gesicherte Rechtsgrundlage für die Ausübung der psychotherapeutischen Berufe geschaffen, sondern auch die Einbindung der Psychotherapie in die gesetzliche Krankenversicherung gewährleistet. Dieses Gesetz kann daher als Meilenstein in der psychotherapeutischen Versorgung bezeichnet werden.‘
Im selben Newsletter sagt der Präsident der BPtK, Herr Prof. Richter:
‚Ein gemeinsames Kennzeichen aller seelischen und auch einiger körperlicher Erkrankungen ist die ausgeprägte Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen Beziehungen durch heftige Konflikte oder unangemessene Affekte und Verhaltensweisen. Für diese Krankheiten hat sich Psychotherapie als wirksames und heilkräftiges Behandlungskonzept erwiesen. Das Psychotherapeutengesetz, das zum 1. Januar 1999 in Kraft trat, hat die Psychotherapie in einem Gesundheitssystem gestärkt, das maßgeblich durch biologische Krankheitsmodelle geprägt war und immer noch ist. Psychotherapie ergänzt diese somatischen Krankheitsmodelle um die psychosoziale Perspektive.‘
Ist das Psychotherapeutengesetz (PsychThg) und sein Erreichen also, wie auch an anderer Stelle oft festgestellt wird, ein Erfolgsmodell, für das wir auch international , mindestens europaweit zu beneiden sind? Um das richtig zu beleuchten, ist sowohl ein Blick auf die lange Vorgeschichte sinnvoll, wie auch auf die von dem Gesetz Betroffenen, die PatientInnen, die verschiedenen Berufsfelder der Approbierten, wie auch auf die PIA und die KollegInnen mit gerade fertiggestellter Ausbildung, dem Nachwuchs also. Ebenso ist die unterschiedliche Gewichtung und Bedeutung des berufspolitisch - fachlichen Feldes (insbesondere der fachlichen Kompetenzen der Psychotherapeuten) und des sozialpolitisch-fachlichen Feldes (die Einbettung in das Gesundheitssystem, insbesondere das Krankenkassenwesen, aber auch die Felder der Prävention und der Rehabilitation, wie auch das der Gemeindepsychologie) zu untersuchen. Denn, auch wenn man dies aus den Äußerungen politischer Repräsentanten wie auch aus den Verlautbarungen anderer Berufsverbände zu diesem denkwürdigen Termin so herauslesen kann, hat das Gesetz nicht nur Relevanz für die niedergelassenen PPT und KJP und für die kassenärztliche Ebene, eben z.B. auch nicht nur für die sogenannten Richtlinienverfahren, sondern die gesamte Vielfalt der psychotherapeutischen Kompetenz. Der Verband der Psychologischen Psychotherapeuten VPP im BDP (auch als Sektion des Berufsverbandes der Psychologen –BDP) sieht seine Arbeit auf allen diesen Feldern und bezieht einen Teil seiner auch kritischen Betrachtungsweise aus der Nähe zur Psychologie.
(Der VPP entstand 1993 im Zuge der Kämpfe um eine gesetzliche Regelung der Psychotherapie als Organisation der psychologischen Psychotherapeuten im BDP. Er beerbte hier die frühere Sektion Klinische Psychologie, deren größter Funktionärsteil den DPTV als Konkurrenz gegründet und den BDP Ende 89/Anfang 90 verlassen hatte).
Die Vorgeschichte ist eine Vorgeschichte des Kampfes der Psychologie um gesellschaftliche Anerkennung. Sie ist eine Vorgeschichte des Kampfes von Diplom-Psychologen um die Wahrnehmung ihres speziellen heilkundlichen Einsatzes und des hierbei vom biologistischen Ansatzes der Medizin deutlich unterschiedenen humanistisch orientierten Weltbildes. Über lange Jahre entstand so das Bild eines zweiten, neben dem offiziellen medizinischen existierenden Gesundheitssystems (‚Schattensystem‘). Dieses war sehr effektiv, wurde auch von vielen PatientInnen (damals dann meist als KlientInnen bezeichnet) aufgesucht, hatte aber keinerlei rechtliche Anerkennung ( bis zur gerichtlich eingefuehrten sog. Kleinen Heilpraktikeregelung) und bot gegen Scharlatanerie (‚Psychoboom‘) wenig Absicherung.
Bis in die späten 6o -er Jahre hinein gab es im Kassensystem nur einige wenige Psychoanalytiker ( bei denen ja damals auch ‚Nicht-Ärzte‘ und ‚Nicht-Psychologen‘,. Diese unterlagen bei dem Zugang zur Kassenfinanzierung als 'Große Psychotherapie' (als 'kleine Psychotherapie' waren dann sog. 'übende' Verfahren wie grafikes Training und Hypnose abrechenbar) bestimmten Einschränkungen. Psychoanalytiker, die insbesondere der offiziellen Psychiatrie, aber auch der klassischen Psychotherapie, äußerst kritisch gegenüberstanden, prozessierten z.T sehr lange um ihre KV-Zulassung. Unter Psychoanalytikern war das medizinkritische, das gesellschaftspolitische Potential sehr groß. Sie wurden von der Studentenrevolte stark beeinflusst, wie diese umgekehrt wieder von ihr. Die Ärzteschaft in ihrer großen Mehrheit interessierte sich für die Psychotherapie überhaupt nicht, diese widersprach dem medizinisch-biologistischen Modell und den Verdienstinteressen der Ärzteschaft. Dies war bis weit in die 80-er Jahre so. Erst so etwa ab 95 und schließlich mit der Schaffung des Facharztes für psychotherapeutische Medizin wird das entscheidend anders und zwar nicht aus einem plötzlich anderen medizinischen Konzept und Verständnis, sondern aus den allgemeinen ökonomischen Schwierigkeiten der Ärzteschaft und den Niederlassungsbeschränkungen (die für Psychotherapie noch nicht wirksam waren) heraus.
Ende der 60-er/Anfang der 70-er Jahre drängte immer stärker die Verhaltenstherapie explizit als Alternative zur Psychoanalyse und dem medizinischen Modell auf die Szene. Sie war damals die Domäne der Diplom-Psychologen, und zwar ausschließlich (erst später wurde sie als ‚Verhaltensmedizin‘ adaptiert) – mindestens im Berliner Raum war sie stark beeinflusst von marxistischen Ideen. Sie führte zu einer immer größer werdenden Niederlassung von psychologischen Therapeuten. Diese waren besonders in Berlin zu einem großen Teil in vereinsmäßigen, non-profit-orientierten, gesellschaftskritischen Kollektiven (den sogenannten 'gemeinnützigen Vereinen') organisiert, vereinzelt gab es auch Einzelpraxen. In anderen Regionen entstanden (meist etwas später) viele Arbeitsgemeinschaften von niedergelassenen PsychologInnen- besonders aktiv und erfolgreich waren hier der Kölner und Bonner) Arbeitskreis-, die sich außerhalb des medizinischen Systems als ‚Kostenerstatter‘, verstanden, d.h. die Kosten der Psychotherapien wurden den ‚KlientInnen‘ durch die Kassen erstattet. Waren die Kassen nicht in der Lage, eine Psychotherapie innerhalb des Kassensystems zu garantieren, mussten sie ihren Mitgliedern nach 13.3 (des SGB V die selbstorganisierte Psychotherapie bezahlen .(Die Geschichte der Berliner gemeinnützigen therapeutischen Vereine, die stark in der Frauenbewegung, der Selbsthilfebewegung, der Kinder- und Jugendarbeit und der psychiatriekritischen Arbeit verankert waren, die eine wichtige die Wurzel der heute im KJHG- Bereich angesiedelten Vereine, aber auch überhaupt der psychologischen Therapie in Berlin darstellt, wie auch die Geschichte der Arbeitskreise der Niedergelassenen PsychologInnen vor allem in anderen Regionen wäre einmal ein weiterer Ansatz psychologisch- psychotherapeutischer Geschichtsschreibung ) Die Geschichte der Psychotherapie in der DDR, ihre Entwicklung nach dem Mauerfall und ihr spezieller Weg in das gesamtdeutsche Gesundheitswesen ist eine weitere spannende Betrachtung, die ich selbst hier nicht anstellen kann, die an anderer Stelle unbedingt nachgeholt werden sollte, da sie eine Grundlage der Kammerentwicklung in den ostdeutschen Ländern darstellt.
Im Raum vor allem der Vereine und Arbeitskreise entwickelte sich in einer kritischen Haltung zur rein behavioristisch orientierten VT als 'Anpassungstechnologie' eine immer größer werdende Bewegung zu den humanistischen Therapieverfahren - (ungefähr in dieser Reihenfolge) Gesprächspsychotherapie nach Rogers, nach Tausch, Transaktionsanalyse nach Eric Berne (u.a. mit einer spezifischen Ausformulierung durch die 'Radical Therapy' nach Hogie Wykhoff und Claude Steiner), Gestalttherapie nach Perls, versch. körpertherapeutische Verfahren (besonders die Bioenergetik nach Lowen die Biodynamik nach der Familie Boyesen), eher zuletzt Psychodrama , im weiteren Anschluss die systemische Therapie und . die feministische Therapie Alle diese Verfahren blieben die meiste Zeit die Domäne der Psychologen mit einigen wenigen anderen aus anderen nicht-medizinischen Berufsgruppen. Man verstand sich explizit außerhalb des medizinisch-psychiatrischen Weltbilds. Bezüglich des öffentlich-offensiven Vertretens dieser Gedanken und Konzeptvorstellungen und auch der Finanzierung verhielt man sich jedoch äußerst pragmatisch bzw. passiv verdeckt und nutzte alle möglichen Finanzierungsquellen.
Die Finanzierung war größtenteils privat organisiert. Bis 76 gab es die Möglichkeit, bei den Ersatzkassen als 'kleine Psychotherapie' (45 Minuten 'a 24.-DM ) abzurechnen. Die AOK Berlin hielt die Psychologen bis zur Einführung des Delegationsverfahrens unter der Federführung von Dr. med. Annemarie Dührsen ( Leiterin des AOK-lnstituts für Psychohygiene) vor der Tür. Die Ersatzkassen stoppten Ende 76 diese Möglichkeit, alle Versuche, die einzelne Praxen bzw. Vereine unternahmen, um in die Kassenversorgung aufgenommen zu werden, wurden von diesen nun mit dem Argument abgewehrt, sie seien in die kassenärztliche Versorgung eingebunden und das könne nur durch den Gesetzgeber geändert werden - was sie allerdings sehr begrüßen würden. Die Psychologen wollten jedoch mehrheitlich explizit nicht über das kassenärztliche System, sondern immer direkt mit den Kassen verhandeln. (Als der BDP dies auch offensiv vertrat und aufforderte, nicht in die Delegation zu gehen,- was als Übergang sehr leicht ging – spaltete sich die Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten kurz ‚Vereinigung‘, sich als Verhaltenstherapeuten im Delegationssystem verstehend ,ab).
78/79 wurde in mehreren Verwaltungsgerichtsprozessen für Berlin die Honorierung nach BSHG durchgefochten. Damals waren hier mehr als 75% aller psychologischen Psychotherapien BSHG finanziert bei Honoraren für 45 min von 60.- dann 72.- DM. 1983 handelte der BDP bundesweit mit der TK die sogenannte TK – Regelung aus. Damit gab es endlich ein geregeltes Erstattungsverfahren, bei dem man keine Rückgratverbiegung begehen musste, sondern außerhalb des kassenärztlichen Systems blieb und methodenübergreifend bzw. methodenintegrativ arbeiten durfte. In anderen Regionen , insbesondere im Köln-Bonner Raum schlossen sich KollegInnen als sogenannte Kostenerstatter zusammen und erkämpften mit allen Kassen Regelungen ähnlich wie die TK-Regelung. (In der TK-Regelung waren ähnliche Qualitätsmaßnahmen hinsichtlich der fachlichen Voraussetzungen und den organisatorischen Regelungen der Durchführung enthalten, wie sie heute in den Richtlinien zu finden sind, nur dass sie auf eine größere Verfahrensbreite und Methodenintegration zielte)
Bei all den Bestrebungen versuchte die KV, die Psychologenschaft nicht ganz davonziehen zu lassen. Gegen Ende der 70-er Jahre hatten die KV's bundesweit begonnen, das Delegationsverfahren einzuführen, ein Verfahren, in dem die Psychotherapie in ärztlicher Oberhoheit blieb, aber Psychologen solange in Delegation durch Ärzte psychotherapeutisch arbeiten durften, bis genügend Ärzte die Sicherstellung gewährleisten konnten. Dabei diktierte die konkurrierende Ärzteschaft die Ausbildungsvoraussetzungen - weit über das hinaus, was sie für sich selbst als Ausbildungstandard forderte. 1995/96 stellte sich durch den mehr als 45%igen Anstieg der Zahl der ärztlichen Psychotherapeuten heraus, wie realistisch der endgültige Rausschmiss der Delegationspsychologen in 5 - 7 Jahren zu erwarten war. Die KBV versuchte mehrmals, der Kostenerstattung das Wasser abzugraben und nahm schließlich die Tatsache, dass der neugegründete DPTV eine zur TK-Vereinbarung analoge Vereinbarung mit der BKK/IKK (allerdings nur auf die Richtlinienverfahren beschränkt!) beschloss und dass es seitens des VPP im BDP ähnliche Gespräche mit der AOK gab, zum Anlass, die geregelte Kostenerstattung durch Gerichte als gesetzwidrig verbieten zu lassen. Das gelang ihr dann auch im zweiten Anlauf Mitte der 90-er, während das PsychThG in eine realistische Phase geriet. Damit brach die Kostenerstattung nach und nach ein und es wurde für die gesamte Psychologenschaft (Teile des BDP hatten bis dahin eher ein Psychologengesetz – also eines für alle psychologischen Berufsgruppen- angestrebt) offensichtlich, dass sie nun auf dem Gebiet der Psychotherapie verstärkt eine Integration in das öffentliche Gesundheitssystem, am besten eine eigene gesetzliche Regelung oder eine klare, eigenständige Integration ins KV –System für das eigene Überleben anstreben musste.
Die Übergangs-Regelungen für Klinische Psychologen
im Gesetzgebungsverfahren des PTG oder die Geschichte vom Hans im Glück
( Karl-Otto Hentze 29.10.96 damals Psychotherapie-Beauftragter des BDP-Prädsidiums, dann VPP-Vorsitzender, dann Geschäftsführer der GWG,1913 verstorben)
1978 scheitert der erste Gesetz-Entwurf, in dem die Beruflichkeit der Klinischen
Psychologen gesetzlich geregelt werden sollte.
1. 1989 wird das Gesetzesvorhaben von der damaligen Bundesministerin Ursula Lehr (einer Psychologie-Professorin) erneut aufgegriffen.
2. Anfang 1990 erfolgt seitens des BMG eine Gutachtenvergabe zu der zu regelnden Materie.
3. Am 30. Oktober 1990 veröffentlichen das BMG sowie die Koalitions-Fraktionen der CDU/CSU sowie der FDP "Eckpunkte zu einem Psychotherapeuten-Gesetz. Kernpunkt ist, dass durch Gesetz neben dem Arzt ein neuer Heilberuf geschaffen werden soll. In dem Gesetz soll die gleichberechtigte Zusammenarbeit mit den Ärzten geregelt werden.
4. In dem ersten Entwurf 1991 ist vorgesehen, dass die bisherigen TK-Behandler in das Gesetz übernommen werden,
5. In dem - dann im Bundesrat gescheiterten - Gesetzentwurf vom 13.08. 1993 sind die bisherigen TK-Behandler mit zusätzlichen Nachweisen erfaßt.
7. In der veränderten Fassung - zur Beratung im Vermittlungsausschuß - sind Klinische Psychologen erfasst, wenn sie
- zu Lasten einer Krankenkasse tätig waren
- mengenmäßig definierte Berufspraxis nachweisen
- theoretische Fortbildung in Richtlinien-Verfahren nachweisen
8. Im Integrationsmodell sind ausschließlich Psychologen erfasst, die eine Ausbildung nach den geltenden Psychotherapie-Richtlinien nachweisen. Es soll also ausschließlich und pur bisheriges Arztrecht Gesetz werden.
Die eigentliche Zielgruppe des Gesetzes (Anm.: die Kostenerstatter) kommt nicht länger vor.( Anmerk.: Sie erhielten dann über eine enge Übergangslösung – sog. Zeitfenster und ‚Nachqualifikation‘- Möglichkeiten zur Integration als Richtlinienbehandler, während die Delegationspsycholgen in aller Regel übernommen wurden ). Ende Zitat
Es gab in den Jahren 97 bis 2001 eine Reihe z.T. recht großer Demonstrationen von Psychotherapeuten z.B. in Berlin, aber ganz besonders die Großdemonstration in Bonn mit fast.100.000)Teilnehmern, die durchaus auf die Politik einen Eindruck machten
Wie nun die gesetzliche Regelung der psychologischen Psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie genau zu regeln sei, gänzliche Eigenständigkeit berufsrechtlich in Kammern und sozialrechtlich in einer eigenen kassenpsychotherapeutischen Vereinigung (wobei es hier die Frage war, ob die psychotherapeutisch tätigen Ärzte miteinbezogen werden sollten,, die dann die KV‘en verlassen müssten) oder in die KV‘en integriert, war lange Zeit Teil heftiger Dispute (Auseinandersetzungen). Auch die psychotherapeutischen Berufsverbände waren sich hier nicht einig. Sie waren unter zwei losen Dächern organisiert:
1. Die Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie – AGPT-, mit AGPF,BDP,DGVT,DPTV,GWG und VPP, das Dach der Kostenerstatter. Dieses wollte eher vom medizinischen System unabhängiger bleiben ( Hier gab es aber unter Kommer als DPTV-Präsident eine deutliche Hinwendung des DPTV zu den Positionen der AGR, was im Falle der Aufgabendefinition und der Zusammensetzung des ‚Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie‘ – WBP- auch zu heftigen Kontroversen innerhalb der AGPT führte).
2. Die Arbeitsgemeinschaft der Richtlinienverbände – AGR – zu der u.a. die Vereinigung, alle Psychonalytikerverbände und der bvvp , die letzteren waren explizit gemischte Verbände (Ärzte und Psychologen),gehörten. Die AGR verstand sich als Verbände der ‚Vertragstherapeuten‘ (Delegationsverfahren) als Teil der kassenärztlichen Versorgung.
Am 20.09.1997 hat die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung die Integration Psychologischer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten in die KVen mit einer Mehrheit von 50 zu 42 Stimmen bei zwei Enthaltungen abgelehnt Ausschlaggebend für die Gegner der Integration waren Befürchtungen, wegen der Unkalkulierbarkeit der Zahl der in die KVen zu integrierenden Psychologischen Psychotherapeuten sowie die Unkalkulierbarkeit der damit verbundenen finanziellen Belastungen.
Die Politik legte sich aber jetzt fest auf eine eingeschränkte Eigenständigkeit: Die PPT und KJP erhielten eine eigenständige berufsrechtliche Organisation, wurden verkammert, und sozialrechtlich wurden sie als Unterabteilung der Fachärzte in die KV integriert.(Mit letzterem entschied sie sich auch gegen einen eigenständigen KV-Bereich der Psychotherapie -eine sogenannte sektorielle Lösung , die übrigens auch der VPP favorisierte). Das Gesetz wurde am 23. Juni 1998 beschlossen.
Mit dem 1.1.99 trat dieses Gesetz in Kraft.
Letztendlich bekam die Mehrzahl der ehemaligen Kostenerstatter die Approbation und ungefähr wiederum .¾ von diesen erreichten über die ‚Nachqualifikation‘ als Richtlinientherapeuten, teilweise nicht in ihrem genuinen Verfahren die Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung. Draußen vor blieben nämlich - ausgenommen als Übergangsregelungen in wenigen KV-Bezirken - die GT, die systemische Familientherapie, alle humanistischen und systemischen Verfahren, aber nicht die in ihnen arbeitenden Behandler Das führte bis 2005 zu vielen Auseinandersetzungen vor den Zulassungs- und Berufungsauschüssen und vor den Sozialgerichten.
Exkurs: Hier zeigten sich dann leider die schon zugelassenen ehemaligen Delegationspsychologen in vielen KV-Regionen als äußerst unsolidarisch zu den ehemaligen Kosterstattern, versuchten diese als Konkurrenz an den Töpfen aus dem System zu halten, während dem aber durch die gesetzlichen Regelungen, die Honoraranteile der Kostenerstatter an den Geldern der Kassen bis 97/98 (vor allem aber aus der Hochzeit der Kostenerstattung im Jahre 96) dem System zuflossen. Wieweit das tatsächlich vollständig geschehen ist, ist aber z.T. heute noch Thema einer Auseinandersetzung zwischen den KV’en und den Kassen um die der Psychotherapie zur Verfügung gestellten Honorarmittel. Die tiefen Verletzungen, die bei all diesen Vorgängen entstanden sind, sind heute immer noch Bestandteil eines langsamen Heilungsprozesses.
Damit erhalten die Mehrzahl der Psychotherapeuten auch ein durch Krankenkassen finanziertes und garantiertes Honorar und viele PatientInnen eine qualifizierte, wissenschaftlich begründete Therapie. Die Psychotherapie stellt neben der Medizin insgesamt ein gesellschaftlich anerkanntes und gesetzlich geregeltes Heilverfahren dar. Sie ist für die PatientInnen transparent und weg von der Nähe zur Scharlatanerie. Das alles ist in der ganzen Welt einmalig. Die Verkammerung eröffnet dem Berufsstand einen wachsenden Einfluss, er wird im Gesundheitssystem gehört. Die Kompetenz der Psychotherapeuten kann auf einer wachsenden Zahl von Berufsfeldern (also nicht nur im kassenärztlichen System) wirksam werden. Dieser berufspolitische Anteil des PsychThG ist ein weit größerer Schatz als die sozialpolitische Integration allein.
Seit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes und mit der Gründung der Kammern für psychologische Psychotherapeuten (PPT) und Kinder-und Jugendlichen Therapeuten (KJP) befindet sich die berufspolitische Szene in einem ständigen Umstrukturierungsprozess. Der VPP im BDP lud in Zusammenarbeit ‚99 alle Psychotherapieverbände zu einem Strategiegespräch (wobei es neben der möglichen Zusammenarbeit der Verbände stark um die Rolle und die Zusammensetzung des WBP ging) nach Bonn ein. Es folgte 2000 eine Einladung der AGR an die AGPT-Verbände zu ihrer Sitzung. Aus diesen Ansätzen zur Gemeinsamkeit folgte die Gründung des Gesprächskreises II der Psychotherapeuten-verbände, bei dem sich alle Verbände regelmäßig treffen, sich über berufspolitische Fragen austauschen und mit gemeinsamer Stimme nach außen sprechen. Der GK II ist neben den Kammern ein wesentliches politisches Instrument der Psychotherapeutenschaft geworden. Durch ihn und durch die Kammern gibt es vielfältige Annäherungen der verschiedenen „Lager“, welche mehr und mehr zu einer Heilung der Verletzungen der Übergangsphase beitragen. (Die Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten (Vereinigung) schloss sich mit dem Deutschen Psychotherapeutenverband (DPTV) zur Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (DPtV) zusammen. Innerhalb der Kammern bilden die ehemaligen AGPT- Verbände ohne den DPTV und die DGVT die Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGP), die auf einzelnen Feldern enger mit dem bvvp zusammenarbeitet. Zwischen diesem und dem VPP im BDP kam es auch außerhalb der AGP zu einzelnen ganz erfolgreichen Projekten.
Das Psychotherapeutengesetz hat einige Webfehler vor allem in puncto der Legaldefinition (§1) ( hier wäre eine Genauerung des Begriffes von wissenschaftlicher Begründetheit unter Einbezug des internationalen Diskurses anzustreben, die auch den Einbezug der humanistischen und systemischen Verfahren, wie auch die Durchführung praktischer Erprobungsregelungen ermöglichte)) und den Definitionen und Grundlagen der Ausbildung. Hier wird noch einige Lobbyarbeit notwendig sein. Hierzu gehört auch die Rolle des WBP, der nach der Meinung eines Teils der Verbände zu wenig wissenschaftlich-beratend, zu sehr berufspolitisch agierend (Aufgabe der Kammern!) ist und ein zu verhaltensmedizinisch oder auch experimenteill-psychologisch fundiertes Wissenschaftsverständnis pflegt (bei dem dann die psychotherapeutische Praxis, die Langzeittherapien, die tiefenpsychologischen und humanistischen Verfahren rausfallen).
Vor allem die PiA erhalten nicht den ihnen als fertig ausgebildeten Psychologen und Sozialpädagogen zustehenden Respekt und berufliche Anerkennung, werden als Schüler behandelt und vor allem die praktische Tätigkeit ist das schwer zu durchdringende Nadelöhr besonders finanzieller Art.
Auf der sozialpolitischen Ebene, der vertragsärztlichen Selbstverwaltung, findet nun eine engere Zusammenarbeit mit den Ärzten, hier natürlich in einem besonderen Maße mit den psychotherapeutisch tätigen Ärzten, statt. Ein Vorgang, der durchaus für beide Berufsgruppen sehr fruchtbar ist.
Hier sind die PPT´s mit den Versuchen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) auf regionaler Ebene und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auf Bundesebene konfrontiert, die berufliche Identität des nun endlich gesetzlich benannten Berufsstandes auf ihre medizinische Definition zurechtzustutzen. Das bezieht sich nicht nur auf Honorarfragen und Fragen der Organisation der Niederlassung. Die´Richtlinien´ zur Durchführung von Therapie werden hauptsächlich durch das medizinische Modell (Medizinisch-pharmaindustrieller Komplex, Verwaltungs- und Organisationsdenken der Krankenkassen) bestimmt. Diese engen die langjährig erprobte und auch wissenschaftlich begleitete Kreativität der psychologischen Therapie auf die drei Altverfahren Psychoanalytische Therapie, Tiefenpsychologie und Verhaltenstherapie ein. Noch diese selbst verengen dabei ihre ebenfalls methodenübergreifend gewachsene Gestalt auf durch und durch unpsychologische Weise.
Das alles beengt die Qualität der Psychologischen Therapie, obwohl von interessierter Seite dieser Vorgang unter dem `Gütezeichen´ Qualitätssicherung immer wieder als notwendige Qualitätskontrolle behauptet wird. Die Kammern bilden ein stärkeres öffentliches, mit der Macht der Beauftragung durch die politische Verwaltung versehenes Gegengewicht. Hier kann der Berufsstand der PPT´s seine eigene Identität finden und (neu)gestalten. Ein weiterer Baustein ist der Zusammenschluss aller Länderkammern auf Bundesebene - die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK). Wir werden insgesamt nicht ohne die Lobbyarbeit der Berufsverbände auskommen. Denn die Kammer ist eine an die Vorgaben der politischen Verwaltung gebundene öffentlich-rechtliche Einrichtung. Es gilt aber die Interessen der vielfältigen Gruppierungen der PPT und KJP zu unterstützen und sicherzustellen, wie z.B. die Interessen der Niedergelassenen (Kassenzugelassen oder nicht), Angestellten und Beamten, Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeuten, der Fachgruppierungen ( `Die psychologische Methodenvielfalt und -kreativität´! ), der Solidarität der ehemaligen Delegationspsychologen und ehemaligen Kostenerstatter (die jeweils ganz unterschiedliche Erfahrungen und Philosophien einzubringen haben) , damit sich diese angemessen, solidarisch und sich-integrierend, weiterentwickeln können.
Zum „Modellvorhaben der Techniker-Krankenkasse – Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie“
Projektbeschreibung Stand 10. April 2003
Das Vorhaben der Techniker-Krankenkasse (im Folgenden TK genannt) stellt einen ambitionierten Schritt auf dem Wege zu einer Verbesserung der Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie in der Bundesrepublik Deutschland dar. Das Grundkonzept stützt sich - insgesamt betrachtet – auf wissenschaftlich vertretbare Erhebungs-Verfahren, wenngleich einzelne (sprachliche) Unklarheiten in der Projektbeschreibung verbleiben und auch erhebliche kritische Punkte ungeklärt bleiben, wie sie unten im Einzelnen aufgeführt aufgeführt und diskutiert werden.
Die Initiative der TK zielt auf die Überprüfung der Verbesserung ambulanter psychotherapeutischer Versorgung durch den systematischen Einsatz psychometrischer Verfahren zwecks Verbesserung der Qualitätssicherung (Experimental-Gruppe: TK-Modell); dies soll im Vergleich zum herkömmlichen Gutachter-System (Vergleichsgruppe) überprüft werden.
Design und einzusetzende Verfahren
Das Grundanliegen einer professionellen, verbesserten Prozess- und Ergebnis-Qualitäts-sicherung auch in der ambulanten Psychotherapie hierzulande ist grundsätzlich zu begrüßen. Das von der TK vorgelegte Modellvorhaben ist – methodisch und vom Design her betrachtet - absolut auf dem Stand der aktuellen internationalen wissenschaftlichen Debatte der Psychotherapieforschung. Design und eingeplante Verfahren entsprechen weitgehend – allerdings mit erheblichen Einschränkungen - den Erfordernissen an interne und externe Validität von Psychotherapieforschung. Es ist sehr wichtig, dass international anerkannte psychometrische Verfahren wie der Beschwerde-Score (BSS; Schepank), das Inventar Interpersonaler Probleme (IIP; Horwitz et al.), das Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis) sowie jeweils ein diagnosespezifisches weiteres Instrument (bei Depression z.B. das Becksche Depressions-Inventar BDI) zum Einsatz kommen sollen. Es handelt sich dabei durchweg um standardisierte, überprüfte, bewährte und in der internationalen Forschung anerkannte psychometrische Verfahren, die Veränderungen unter psychotherapeutischer Behandlung objektiv abbilden. Subjektive Meinungen der Behandelten über ihre Therapie-Fortschritte in Form etwa von Äußerungen über weitere Behandlungsnotwendigkeiten oder erfolgte Fortschritte wären nicht valide. Speziell in der Psychotherapie sind subjektive Meinungen Betroffener über das, was in ihrerTherapie hilfreich war, mit sehr großer Skepsis und Vorsicht zu betrachten, da hier bekanntermaßen extreme subjektive Verzerrungen und Abwehrprozesse, vermeintlich sozial erwünschte Bekundungen abgegeben werden, u.a. auch im Hinblick auf den eigenen Therapeuten keine Freiheit der Einschätzung gegeben ist.
Dieser Sachverhalt ist prinzipiell auch im vorgelegten Untersuchungs-Design nicht genügend von den Projekt-Verfassern reflektiert. Die Anregung, die Testergebnisse der Patienten quasi im Feedback-Verfahren wieder in die laufende Therapie einzuspeisen, ist etwas ‚blauäugig‘ und scheint der Naivität rein empirisch identifizierter Forscher geschuldet zu sein. In jedem Falle haben die Behandler einen wissenden Blick auf die Ankreuzungen ihrer Patienten, d.h. ihre eigene Arbeit wird quasi mit bewertet. Konkret: Traut sich jeder Patient – bewusst oder unbewusst – in jedem Fall tatsächliche Wahrheiten anzukreuzen, da sein Behandler Einsicht nehmen wird? Aus diesem Dilemma gibt es grundsätzlich kein Entrinnen. Das Feedback aus den Testverfahren an die Therapeuten ist ja das gerade essenzielle Element des neuen Modells. Es wird im Modellentwurf nicht deutlich, ob dieser Sachverhalt in seiner Tragweite den Projektplanern klar geworden ist.
Therapeutisches Arbeitsbündnis
Die Frage des therapeutischen Arbeitsbündnisses bzw. der Vertrauensbeziehung zwischen Psychotherapeut und behandeltem Patient/Klient ist m.E. nicht ausreichend berücksichtigt im vorgelegten Modellvorhaben. Mir scheint keine ausreichende Reflexion der Projektplaner bezüglich einer möglichen ‚Kontaminierung‘ der therapeutischen Arbeitsbeziehung stattgefunden zu haben. Es wäre nämlich zu klären, wie das Instrumentarium der empirischen Zwischenerhebungen die therapeutische Beziehung verändert, verbessert oder ggf. sogar verschlechtert? Wie könnte die Realität der Erhebungen und ihre damit bezweckten Konsequenzen (Therapieverküruzung oder –verlängerung und damit die Beeinflussung der Dauer der persönlichen Beziehung) in die therapeutische Arbeit mit einbezogen werden? Auch dies müsste einer Evaluation unterliegen. D.h., das Ergebnis der Klärung der Feedback-Prozesse des Behandlers an seinen Patienten müsste erfassungstechnisch gesichert werden (der HAQ ist hierzu nicht ausreichend). Würde dieser Prozess ungeklärt bleiben, wäre für das gesamte Modellvorhaben vollständig ungeklärt, was denn dann die relevanteste Veränderung im Laufe der Behandlung bewirkt hat: die eigentliche technische Behandlung oder die Beeinflussung der Vertrauensbeziehung?
Die internationale Psychotherapieforschung findet als wesentlichen und den zentralen Wirkfaktor die psychotherapeutische Arbeitsbeziehung heraus (Orlinsky, Rønnestad und Willutzki, 2004). D.h., dieser Faktor klärt mehr Varianz auf als die eigentliche therapeutische Technik und das vermeintlich realisierte Behandlungskonzept – aber dann kann man die geplante Beeinflussung der therapeutischen Arbeitsbeziehung durch systematische Erhebungen nicht unbeforscht lassen!
Ein Weiteres kommt hinzu, was speziell die Situation der Psychotherapie nachhaltig tangiert wie kein anderes medizinisches Feld. Die geschützte, geschlossene Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Therapeut wird mit dem vorgelegten TK-Modell aufgebrochen. Es tritt eine dritte Seite hinzu (Auswertungsstelle und Gutachter), die aufgrund der psychometrisch erhobenen Daten und deren Bedeutung Einfluss auf die Fortführung oder Beendigung der Behandlung nehmen, und zwar zu anderen Zeiten und auf andere Weise als im bisherigen Gutachter-Verfahren. D.h. die vormalige dyadische Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut wird aufgebrochen, indem der Therapeut als Behandler nicht mehr so frei sein kann, alleinverantwortlich darüber zu befinden, ob sein Patient noch eine weitergehende ‚Dosis‘ Behandlung benötigt oder nicht. Der Therapeut wird sich nunmehr in jedem Falle dem Gutachter – und damit der Kasse - gegenüber verschärft in der Pflicht empfinden (Mehrfachmessungen mittels der psychometrischen Verfahren). Er müsste im Falle positiver psychometrischer Verbesserungen rechtfertigen, warum die Behandlung dennoch andauern sollte. Damit wird das ursprüngliche Arbeitsbündnis zwischen Patient und Behandler substanziell verändert! Tiefenpsychologen und Psychoanalytiker werden hier sehr kritische Anhaltspunkte finden.
Aber auch im Verhältnis zum Patienten wird eine Veränderung eintreten. Speziell im Falle der Dikrepanz zwischen psychometrischen Daten (signifikante statistische und klinische Verbesserung) und subjektivem klinischem Eindruck (dem der weiteren Behandlungs-erfordernis). Psychoanalytiker können sich sehr leicht vorstellen, dass beispielsweise Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zumindest im Symptombereich sogar keinerlei Beschwerden angeben können, nichtsdestoweniger aber dennoch sehr gestört und behandlungsbedürftig sind (immerhin messsen das IIP und der BSS interpersonelle Defizite, die besonders typisch für diese Patienten sind). Aber selbst schwerer gestörte Patienten können im IIP relativ gering ausgeprägte Werte angeben, dies zeigen eigene Forschungsergebnisse.
Der Ausweg könnte darin bestehen, dass psychometrische Verfahren eingeführt würden, deren Resultate beim behandelnden Psychotherapeuten verblieben und im Kontext der klinischen Überlegungen für die Therapieverlaufsbeurteilung (Dauer der Behandlung) vom Therapeuten herangezogen werden könnten. Auf diese Weise könnte eine objektivierte, und damit verbesserte, Prozessqualität erzielt werden.
Von vollständiger Unkenntnis psychoanalytischer Behandlung – und von der Behandlung strukturell gestörter Patienten überhaupt - zeugt die Komponente einer unverzüglichen Beendigung der Behandlung binnen fünf Sitzungen im Falle einer „empirisch gestützten Therapieempfehlung“ (gemeint ist der Fall einer vorliegenden ausreichenden psychometrischen Verbesserung). Gerade den strukturellen Defiziten vieler der in psychoanalytischer Behandlung befindlichen persönlichkeitsgestörten Patienten liegt ein Nähe-Distanz-Problem zugrunde (aufgrund strukturell defizitärer Objekt- und Selbstrepräsen-tanzen) (Tschuschke, 2002). Hier ist es wesentlich und hauptsächlich die therapeutische Arbeitsbeziehung, die haltende Funktion (Container-Funktion) für die Patienten besitzt. Selbst bei signifikanter Verbesserung (statistisch und klinisch) wäre es bei diesen Patienten absurd – und klinisch kontraproduktiv, weil das Erreichte gefährdend – wenn binnen fünf Sitzungen die Behandlung zu beenden wäre. Ein weiterer, mindestens unbewusster, Grund für solche Patienten, in psychometrischen Verfahren höhere Belastungen anzugeben.
Die Bearbeitung der Beendigung einer geglückten menschlichen Beziehung (in der Therapie) benötigt Zeit; dies kann nicht abrupt innerhalb von fünf Sitzungen erfolgen. Bei strukturell gestörten Patienten könnte ein solch rigoroses Vorgehen sogar zu einem Rezidiv führen.
Aussagekraft der geplanten Modellstudie
Es wird sich in jedem Fall die Frage stellen, ob die Ergebnisse der Studie – wie immer sie auch ausfallen mögen – für anderen Kassen und andere Patienten-Klientelen Gültigkeit haben werden bzw. ob ein solches Vorgehen wie im TK-Modell ausgeführt, jemals mit anderen Patienten-Klientelen, versichert bei anderen Kassen, übertragbar sein wird. Damit ist die Frage der Verallgemeinerbarkeit zukünftiger Studien-Ergebnisse angesprochen. In jedem Falle wäre sicher zu stellen, welche Ergebnisse sich bei anderen Kassen und ihren Versicherten einstellen, bevor durchgreifende Veränderungen der bisherigen Gutachter-Regelung vorgenommen werden sollten (ein günstiges Studienergebnis der TK-Studie einmal vorausgesetzt).
Einzelne sprachliche Unklarheiten des Modellvorhabens
Was eigentlich ist mit „Patientensouveränität“ gemeint? Patienten sind für die eigenen Beschwerden zweifelsfrei Experten, ihre Affekte sind authentisch, ihre Beurteilungen über ihre Probleme sind es in der Regel nicht. Bekundete Meinung und reales Verhalten klaffen sehr auseinander.
Was ist mit „Transparenz“ gemeint im Zusammenhang mit „Verbesserung der Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit“? Es klingen erste Schritte in Richtung des ‚Managed Care‘-Systems in den USA an. Reale absurde Praxis ist dort: letztlich geht es nur um das Diktat der Ökonomie; z.B. muss fast jede einzelen Behandlungsstunde erneut beantragt werden. Behandlungen über 15 Sitzungen kommen praktisch nicht mehr vor.
Psychometrie wird niemals alleinige Entscheidungsgewalt sein können im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen. Das vorgelegte Modell impliziert aber ein Primat psychometrischer Ergebnisse, alleine, weil Dritte in die Beurteilung eingeschaltet werden, denen gegenüber ein Widerspruch zwischen Datenlage und klinischem Eindruck zu rechtfertigen wäre – ein Novum. Insofern handelt es sich eben nicht nur um eine Kombination von Behandler-Eindruck und Testergebnissen. Diese wäre nur dann gegeben, wenn die Testergebnisse beim Therapeuten verblieben.
„Kundensicht“ (im letzten Absatz) ist eine Verkennung der Situation von Patienten und ihren Behandlern in medizinischen Versorgungssektoren. Der Kunde ist hier eben nicht „König“, es gibt ein Autoritäts-Gefälle, das, geleugnet, verheerende Konsequenzen mit sich brächte. Unbezweifelbar ist die Würde und Autonomie der Persönlichkeit des Patienten zu achten, er kann jedoch in der Regel in vielen psychotherapeutischen Situationen nicht ausreichend differenziert beurteilen, welche Behandlung wie lange und aufgrund welcher klinischen Tatsachen erfolgen sollte. Auch wenn sein Wille prinzipiell entscheidend bleiben wird (sei seine Auffassung sinnvoll oder nicht) und respektiert gehört. Kein Patient ist von seinem psychotherapeutischen Behandler unabhängig, vielmehr entsteht eine Verstrickung und Abhängigkeit vom Behandler, die ja gerade in der therapeutischen Arbeit genutzt und bearbeitet werden soll (zumindest in analytischen und tiefenpsychologischen Behandlungen). Insofern liegt dem gesamten Modellvorhaben ein unglücklicher, weil naiver ‚Zungenschlag‘ zugrunde, der Eingang in alle zugrunde liegenden Überlegungen findet.
Die Begriffe „Effektivität“ und „Effizienz“ scheinen etwas durcheinander gebracht zu werden (sh. auch Seite 9 oben). „Effektivität“ meint die Übertragbarkeit auf alle entsprechend deklarierten psychotherapeutischen Verfahren und Settings und „Effizienz“ die Wirksamkeit eines bestimmten Verfahrens im Rahmen einer oder mehrerer Studien.
„Transparenz“ für wen? Den Patienten oder die Krankenkasse?„Transfer“ wiederum. Was heißt „Übertragung derjenigen Maßnahmen in die Regelversorgunggrafik., die eine hohe „Akzeptanz“ bei Patienten und Therapeuten finden und die eine hohe Wirksamkeits und Wirtschaftlichkeit aufweisen“? Was Patienten und Therapeuten „akzeptieren“ (sh. Verführung Abhängiger in esoterischen Angeboten), muss in keiner Weise wirksam sein und ebenfalls nicht kostengünstig sein. „Hohe Wirksamkeit“ ist zu begrüßen, „hohe Wirtschaftlichkeit“ ist sehr zweideutig. Es kann eine Versicherung und die Volkswirtschaft wesentlich stärker belasten, wenn zu kurze Behandlungen erfolgen. „Preiswerte“ psychotherapeutische Behandlungen sind nicht notwendigerweise die richtigen, weil sie mittel- und langfristig zum Drehtür-Effekt der Psychiatrie/Psychotherapie und zur Chronifizierung von Erkrankung führen können. Effiziente psychotherapeutische Behandlung benötigt in vielen Fällen länger dauernde (Lueger, 1995) oder sogar andauernde psychotherapeutische Behandlung (Tschuschke, 2003).
Woran also soll hier „Wirtschaftlichkeit“ konkret gemessen werden?
Das Anliegen einer Verbesserung von Prozess- und damit Outcome-Qualität ambulanter psychotherapeutischer Behandlung mittels psychometrischer Verfahren ist zu begrüßen. Es ist allerdings im vorgelegten Modell grundsätzlich nicht reflektiert und daher nicht beantwortet, welche Probleme sich durch die Aufbrechung der Vertrauensbeziehung zwischen Patient und Behandler einstellen, die die psychotherapeutischen Verläufe substanziell beeinflussen, ohne dass dies im vorgestellten Design kontrolliert würde.
Ein Einbezug des Gutachters in die Beurteilung der Therapie über das Vorliegen psychometrischer Daten führt zu einer Machtkonstellation, der gegenüber sich der Therapeut unter Druck erleben muss. Erstmals wird hier die volle und alleinige Behandlungskompetenz von Psychotherapeuten aufgebrochen, womit die therapeutische Arbeitsbeziehung als wichtigster therapeutischer Wirkfaktor überhaupt zwangsläufig beeinflusst wird. Verblieben die psychometrischen Testergebnisse beim Behandler, gewönne er zusätzliche objektive Daten, die ihm weitere Therapieentscheidungen erleichtern würden, ohne dass das psycho-therapeutische Arbeitsbündnis tangiert wäre. Eine Verbesserung von Prozess- und Ergebnis-Qualität wäre das Resultat, was dem Anliegen des Modellvorhabens und der Projekt-Autoren entsprehen würde.
Das vorgelegte Design allerdings ist in seiner vorliegenden Form sehr in Frage zu stellen. Die Gründe hierfür wurden ausgiebig angeführt und diskutiert. Damit ist der Wert des gesamten Modellvorhabens anzuzweifeln.
· Lueger R (1995). Ein Phasenmodell der Veränderung in der Psychotherapie. Psychotherapeut 40:267-278
· Orlinsky DE, Rønnestad MH, Willutzki U (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change. In Lambert MJ (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 5th edgrafik John Wiley & Sons, New York, S. 307-389
· Tschuschke V (2002). Die Anderen in der Gruppe – therapeutische Chancen, aber auch Risiken? Jahrbuch der Gruppenanalyse 8:53-66
· Tschuschke V. (2003). Kurzgruppenpsychotherapie. Theorie und Praxis. Springer, Wien
Anmerkung: Diese Stellungnahme wurde durch den Landesfachverband NRW des VPP im BDP beauftragt. Nicht zuletzt wegen ihr hat die TK zunächst eine Veränderung des Vorhabens vorgenommen, zuletzt das Vorhaben als doch nicht genügend überdacht ganz zurückgezogen.
Evidenz-basierte oder ökologisch-basierte Psychotherapie?
Aufgrund der Maßstäbe der ärztlichen Standesorganisationen und der gesetzlichen Vorschriften der Krankenversicherung sollte eigentlich jeder Patient sicher sein, dass die medizinischen Leistungserbringer "eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung" gewährleisten und dabei sicherstellen, dass die Versorgung "ausreichend und zweckmäßig" ist, "das Maß des Notwendigen nicht überschreitet" und "in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich" erfolgt (§ 70 Abs.1 SGB V).
Doch ist dieser hohe Anspruch der "Halbgötter in Weiß" offensichtlich bisher nur ein frommer Wunsch gewesen. Denn der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) stellte in seinem Gutachten von 1999 klar, dass eine "Inventur des Evidenz-Bestands" der Medizin sehr ernüchternd gewirkt hat, "weil sie aufzeigte, dass die Bereiche gesicherten Wissens in der Medizin sehr viel kleiner und die Grauzonen sehr viel größer sind als erwartet". Gemäß einer Übersicht von 1992 zeigte sich, dass "nur etwa 4% aller ambulant und stationär erbrachten Dienstleistungen dem Anspruch auf belastbare Evidenz genügen, 45% genügen einfacheren Evidenzkriterien und für den 'Rest' (rechnerisch 51%) gibt es heute keine wissenschaftliche Evidenz" (SVR 1999, S. 79).
Mag diese erschreckende Situation inzwischen auch ein wenig besser geworden sein, so bestehen nach wie vor eine Reihe von "beunruhigenden Phänomenen", auf die der SVR deutlich hinweist:
eine z.T. erhebliche Über-, Unter- und Fehlversorgung in unterschiedlichen Bereichen der medizinischen Versorgung,
eine unzureichende, verzögerte oder fehlerhafte Rezeption und Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die praktische Versorgung,
eine weitgehende Unzulänglichkeit der traditionellen Formen der medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie
die Schwierigkeit, die enorme Informationsflut wissenschaftlicher Erkenntnisse in der klinischen Praxis zu bewältigen (SVR 1999, S. 70).
Vor diesem Hintergrund ist es mehr als verständlich, dass eine Debatte um die Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und hier insbesondere der Evidenzbasierten Medizin (EbM) in den 90er Jahren auch bei den Akteuren des deutschen Gesundheitswesens eingesetzt hat. Und da die Psychotherapie, soweit sie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung stattfindet und an ärztlichen Weiterbildungseinrichtungen bzw. staatlich anerkannten Ausbildungsinstituten durchgeführt wird, sich ebenfalls den genannten Kriterien des SGB V (Wirksamkeit, Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit) im Prinzip zu stellen hat, gerät sie unweigerlich in den Sog dieser geforderten Evidenzbasierung.
Ohne Zweifel sind Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung wichtige Anliegen auch der Psychotherapie. Und im Vergleich zur Medizin braucht sich die Psychotherapie hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Absicherung wahrlich nicht zu verstecken. Doch ist hier die wichtigere Frage zu stellen, ob die Art von Wirksamkeit, die z.B. angesichts der Hochkosten- Diagnostik im Bereich bildgebender Verfahren oder des Robotereinsatzes in der Chirurgie oder der Einführung neuer Generationen von Medikamenten gelten sollte, in gleicher Weise und in gleicher Hinsicht auch für die Psychotherapie zutreffen kann. Sind beispielsweise die Prinzipien der pharmakologischen Forschung auch für die Psychotherapie angemessene Forschungsstrategien? "Verabreicht" der Psychotherapeut seine psychotherapeutische Leistung so wie ein Arzt ein Medikament verordnet oder ein Ultraschallgerät anwendet oder bedarf es bei der Psychotherapie einer gegenstandsangemesseneren Forschung, anderer Kriterien der "Wirksamkeit"? Kann und sollte es in der Psychotherapie überhaupt so etwas wie einen "einheitlichen, wissenschaftlich fundierten Kanon an Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" geben, auf den die naturwissenschaftlich-medizinische Forschung vom Grunde her ausgerichtet ist? Diesen Fragen soll im folgenden Text nachgegangen und nach wissenschaftlichen Alternativen Ausschau gehalten werden.
Was heißt "Evidenzbasierung"?
In seiner mittlerweile berühmten Stellungnahme "Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht?" definiert Sackett die EbM folgendermaßen: "EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung" (Sackett 1996, S. 1).
Zu beachten ist hier zunächst die unterschiedliche Bedeutung des englischen und deutschen Begriffs von evidence und Evidenz. Während der deutsche Begriff so etwas wie "unabweisbare Augenscheinlichkeit" meint, beschreibt der englische Begriff Fakten und Belege, die einen 'nicht-evidenten' Sachverhalt erhärten oder widerlegen. Demzufolge ist der Klärungsbedarf bei einer medizinischen Maßnahme umso größer, je unklarer das gesundheitliche Nutzen-Risikoverhältnis des in Betracht gezogenen diagnostischen und therapeutischen Vorgehens ist (Lichtung der Grauzonen medizinischen Handelns).
Des weiteren will Sackett mit seiner Definition klarstellen, dass hier weder an eine "Kochbuchmedizin" noch an eine Reduktion medizinischen Handelns auf "externe Evidenz" ("reine Wissenschaftlichkeit") gedacht ist. EbM soll gerade nicht "wissenschaftsgläubig" im Sinne eines unreflektierten Szientismus sein, sie verlangt vom klinisch tätigen Ärzten vielmehr, die beste verfügbare externe Evidenz mit der klinischen Erfahrung des Arztes und den Werten und Präferenzen des Patienten zu verbinden. Daher schlägt der SVR vor, statt von "evidenz-basierter Medzin" besser von "evidenz-gestützter, an Patientenpräferenzen orientierter und auf ärztlicher Erfahrung fußender Medizin" (SVR 1999, S. 72) zu sprechen. Gemeint ist damit das Herstellen einer Balance von Evidenz, Erfahrung und Werten je nach klinischer Situation.
Das Verfahren der EbM sieht im wesentlichen folgende Schritte vor:
Formulierung einer klinisch relevanten Fragestellung,
Identifizierung der relevanten Literatur (mit Hilfe der Cochrane-Collaboration),
Kritische Würdigung der gefundenen Evidenz (gemessen an Hierarchie-Stufen) und
Prüfung der Anwendbarkeit auf die konkrete klinische Situation. Die entscheidende Grundlage dafür bildet stets die Klinische Epidemiologie, um Zufall, systematische Fehler (bias) und Fehleinschätzung der unabhängigen Variablen (confounding) möglichst auszuschließen.
Es ist jedoch hinzuzufügen, dass es hinsichtlich der Balance von Evidenz, Erfahrung und Werten durchaus bei einigen Akteuren im Gesundheitswesen eine Einengung der EbM auf eine "Linie der verschärften Beweisführung" gibt, die im Sinne einer strikten Ergebnis- Orientierung nur solche diagnostischen und therapeutischen Leistungen in der Gesundheitsversorgung zulassen möchten, die zugleich dem "Goldstandard" randomisierter, kontrollierter Studien (RCT - randomized controlled trial) und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entsprechen ("das Vernünftige sparsam tun", Raspe 1996), was durchaus zu kaum lösbaren Widersprüchen führen kann. Jedenfalls wäre es nach Sackett ein "Missbrauch" und "fundamentales Missverständnis", den Einsatz der EbM als ein primäres Mittel der Kostenkontrolle zu verwenden (Sackett 1996, S. 2). Für die Psychotherapie ist in diesem Zusammenhang z.B. auf die Tätigkeit des gesetzlich eingerichteten Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie (WBP) hinzuweisen, der in starker Einengung der international gültigen Wissenschaftskriterien die "Wirksamkeit" psychotherapeutischer Verfahren aussschließlich an eben diesem "Goldstandard" bemisst. Auf die dadurch hervorgerufene RCT-Lastigkeit der psychotherapeutischen Versorgungsforschung wird noch genauer einzugehen sein (s. Zurhorst 2000 S. 17 ff; Zurhorst/Legewie 2001, S. 76 ff.).
Zuvor ist noch kurz darzulegen, wie der Zusammenhang von EbM und der Entwicklung von sog. Leitlinien zu sehen ist.
Was heißt "evidenzbasierte Leitlinie"?
Es wurde bereits auf das Problem aufmerksam gemacht, dass das Vorhandensein noch so hochrangiger externer wissenschaftlicher Evidenz (Hierarchiestufen von level 4 bis hinauf zum level 1 der RCT-Studien) nicht garantieren kann, dass das medizinisch Angemessene und wirtschaftlich Effektivste getan wird. Dazu bedarf es elaborierter Handlungsempfehlungen bzw. Leitlinien. Nach der allgemein akzeptierten Definition handelt es sich bei medizinischen Leitlinien um systematisch entwickelte Entscheidungshilfen für Ärzte und Patienten, die eine individuell angemessene gesundheitliche Versorgung ermöglichen sollen (Field/Lohr 1990). Wichtig hieran ist, dass diese Versorgung nicht nur intuitiv aufgrund bloß subjektiver und intransparenter Handlungsmaximen erfolgt, sondern aufgrund von konsensuell festgelegten Entscheidungs- und Handlungskorridoren, wobei Unterschiede zu machen sind zwischen "Richtlinien" und "Leitlinien": Während erstere kodifizierte Regeln des Handelns und Unterlassens mit Sanktionsmöglichkeiten darstellen, gilt dies für letztere nicht: Im Text jeder Leitlinie ist zu lesen, dass diese für Ärzte "rechtlich nicht bindend" sind und "weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung" haben. Ob dies auf Dauer juristisch zu halten sein wird, ist jedoch eher unwahrscheinlich.
Ziele von Leitlinien sind nach Aussage des SVR (1999, S. 85 f.) u.a.:
Standardisierung von Interventionen
Verbesserung der Effizienz (Vermeidung von Über-, Unter- und Fehlversorgung)
Reduktion von Verschwendung (z.B. regionale Mehrfachangebote)
Aufdeckung von Daten- und Forschungslücken
Informationsservice für die Öffentlichkeit
Verbesserung der Patienteninformation und -partizipation
Förderung von Prävention und Rehabilitation.
Gegenwärtig haben die 140 Mitgliedsgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und andere Institutionen bereits über 900 Leitlinien in Deutschland herausgegeben.
Auch in der Psychiatrie und Psychotherapie gibt es mittlerweile einen stärkeren Trend zur Leitlinienentwicklung, auffälligerweise (fast) nur bei ärztlichen Gesellschaften, zu denen Psychologische Psychotherapeuten keinen Zutritt haben.
Mitte August d. J. waren insgesamt 60 Leitlinien im Internet verfügbar (www.awmf-online.de), die von folgenden Mitgliedern der AWMF verabschiedet worden sind:
Allgemeine ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (AÄGP)(AWMF 2002).
Auch hier gibt es unterschiedliche Empfehlungsstufen. Die meisten Leitlinien bewegen sich auf der niedrigsten Stufe 1. Auf der höchsten, der Stufe 3, gibt es bisher keine Empfehlungen, da keine Evidenzbasierung im Sinne von RCT vorliegt.
Die Situation bei den Leitlinien insgesamt gleicht einem Wildwuchs in einem undurchschaubaren Interessendschungel. Der SVR stellt dazu fest: "So zeigen mehrere Untersuchungen, dass ein erheblicher Teil der derzeit vorliegenden ausländischen wie deutschen Leitlinien nicht den international geforderten Qualitätskriterien einer multidisziplinären, evidenzbasierten und transparent dokumentierten Leitlinienentwicklung entspricht. Darüber hinaus werden bei der Leitlinienentwicklung Fragen der Berücksichtigung von Patientenpräferenzen sowie adäquater Disseminations-, Implementations- und Evaluationsstrategien nur unzureichend berücksichtigt" (SVR 1999, S. 98). Um aus dieser chaotischen Situation herauszukommen, wurden im Sinne des Health Technology Assessment (HTA) eine Art von Clearingstellen bei der Ärztlichen Zentralstelle für Qualiätssicherung (ÄZQ) sowie der AWMF (CLA) eingerichtet, die als steuernde Kommunikationsforen für Kliniker, Methodiker, Repräsentanten der Selbstverwaltung und AWMF-Vertreter fungieren. Da die Entwicklung von evidenzbasierten, praktikablen, flexiblen und für Nutzer wie Laien verständlichen Leitlinien sehr zeitaufwändig und eine quasi flächendeckende Erstellung unbezahlbar und auch wenig effektiv ist, bedarf es einer Priorisierung. Der SVR hat hier in Übereinstimmung mit der ÄZQ insbesondere chronische Krankheitsbilder benannt: "Demnach gehören koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Rückenbeschwerden, Osteoporose, Nikotinabhängigkeit und Schlaganfall in die Kategorie der Leitlinienthemen mit der höchsten Priorität; Adipositas, Asthma, Demenz und Depression in die Kategorie mit der zweithöchsten Priorität" (SVR 1999, S. 90).
Probleme evidenzbasierter Leitlinien in der Medizin
Es wurde bereits auf einige Schwachstellen der EbM hingewiesen. Aus der Fülle der in der Literatur aufgelisteten Probleme seien nur einige wenige herausgegriffen, die unmittelbar zur Thematik der Psychotherapie gehören.
Da ist z.B. die Frage des Verbindlichkeitsgrades evidenzbasierter medizinischer Leitlinien. Hier weist der SVR auf die generellen Probleme der Medizin als angewandter Naturwissenschaft hin: "Die Anwendung (der) Erkenntnisse verleiht ihr jedoch erst in einem System völlig anderer Denk- und Bewertungsstrukturen, nämlich dem Leben des individuellen Patienten und dem gesellschaftlich kulturellen Umfeld, ihren Sinn" (SVR 1999, S. 66). Daraus ergeben sich weitgehende Konsequenzen. Zum einen bedarf die evidence-based medicine einer Ergänzung durch die narrativebased medicine (NbM)(Greenhalgh 1999), die sich nicht auf Naturwissenschaften, sondern auf Phänomenologie und Hermeneutik stützt.
"In der NbM wird ärztliches Handeln als ein deutender Vorgang betrachtet, der narrative Fähigkeiten erfordert, um die 'Geschichten' der Patienten und der Kliniker mit objektivierbaren medizinischen Befunden (z.B. Testergebnissen) zu verbinden. Die Akkumulation fallbezogener Erfahrungen (case expertise) befähigt den klinisch tätigen Arzt, bei der klinischen Entscheidungsfindung die angemessenste medizinische Maxime auszuwählen. Unter case expertise ist hierbei die Fähigkeit des Arztes zu verstehen, die Geschichten und die 'Krankheitsskripte' (aber auch die klinischen Anekdoten der Kollegen) zu verstehen und zutreffend zu deuten. Schwierigkeiten der Ärzte, wissenschaftliche Erkenntnisse im Kontext der klinischen Begegnung mit den Patienten angemessen umzusetzen, entstehen aus der Sicht der NbM vor allem dann, wenn das narrativ-deutende Paradigma aufgegeben wird und sich klinisches Handeln ausschließlich auf externe wissenschaftliche Evidenz stützt" (SVR 1999, S. 67). Trisha Greenhalgh setzt den Akzent noch deutlicher: "Furthermore, it is only within such an interpretive paradigm that a clinician can meaningfully draw on all aspects of evidence - his or her own case based experience, the patient's individual and cultural perspectives, and the results of rigorous clinical research trials and observational studies - to reach an integrated clinical judgement" (Greenhalgh 1999, S. 325).
Zum anderen kommt der SVR folgerichtig zu einer Ablehnung des ätiologischen Krankheitsmodells, das zwar für Infektionskrankheiten eine begrenzte Gültigkeit hat, ansonsten aber grundsätzlich von unzutreffendem Kausalitätsdenken bestimmt ist: "Vor diesem Hintergrund bedarf das ätiologische Krankheitsverständnis einer Revision zugunsten eines konditionalen Krankheitsverständnisses, nach dem Krankheit wesentlich von den Lebensumständen, vom Lebensstil und der patientenseitigen Interpretation abhängt" (SVR 1999, S. 68).
Diese Aussage ist für die Psychotherapie in Deutschland von erheblicher Bedeutung, da die gesamte Richtlinien-Psychotherapie bei Strafe ihrer Exkommunikation gezwungen ist, ein strikt ätiologisches Krankheitsmodell nachzuweisen (Faber/Haarstrick 1999, S. 11 ff.). Eine "konditionalistische Betrachtungsweise" (S. 13) von Krankheit wird dort ausdrücklich abgelehnt. dass dies jedoch mit der sozialrechtlichen Zulassung z.B. der Verhaltenstherapie in Widerspruch steht, hat Reinecker klar formuliert: "Im Kontrast zum medizinischen Modell psychischer Störungen wird nicht versucht, sog. Ursachen dieses Problems zu identifizieren, weil die Ursachen eines psychischen Problems zumeist lange in der Vergangenheit liegen grafik. Das in der Verhaltenstherapie vertretene Konzept der funktionalen Analyse schränkt das Verständnis von 'Ursachen' insofern ein, als darunter vorausgehende, begleitende und nachfolgende Bedingungen zu verstehen sind, deren Veränderung zu einer Veränderung des Problems führen" (Reinecker 1997, S. 116). Von daher stellt sich die Frage, ob die Psychotherapie-Richtlinien der KBV überhaupt einer wissenschaftlichen Kritik standhalten und ob sie nicht eher aus Gründen der Kostenersparnis im Gesundheitswesen eine willkürliche Zementierung von bestimmten Psychotherapieschulen aufrechterhalten (sollen).
Als Alternativen zum ätiologischen Modell schlägt der SVR systemtheoretische Ansätze (z.B. das Situationskreismodell von v.Uexküll und Wesiack), insbesondere aber auch lebenswelttheoretische bzw. phänomenologisch-hermeneutische Ansätze vor. Man meint hier Sozialwissenschaftler am Werke zu sehen, wenn der SVR schreibt: "Diese Denkrichtungen gehen über den systemischen Ansatz hinaus, indem den Prozessen im System nur eine Funktion innerhalb eines jeweiligen unter Umständen sehr engen Kontextes zugewiesen wird. Es geht darum, den subjektiven Krankheitswert und damit die Ebene des Krankheitserlebens des Patienten, ebenso wie die realen Konsequenzen einer Krankheit einzubeziehen. Die Bemühungen der Medizin, Lebensqualität als Folge von Krankheit oder auch einer Therapie zu erfassen, lassen sich hier zuordnen" (SVR 1999, S. 69). Zu denken ist hier etwa an die Bedeutung einer Krankheit für die Aufrechterhaltung einer selbständigen Lebensführung, die Bedeutung der Behinderung für den sozialen Rollenverlust, die Alltagsbewältigung, den Hilfebedarf, die Abhängigkeit etcgrafik Nicht zu vernachlässigen sind hier auch die psychologischen Wirkfaktoren der Arzt-Patient-Beziehung: "Dabei wird der Arzt selbst mit seiner komplexen Wahrnehmungs- und emotionalen Schwingungsfähigkeit und seinen sozialen Interaktions- und Rollenmustern, aber auch seinen kognitiven und emotionalen Deutungskonzepten grafik. zum diagnostischen Instrument und therapeutischen Agens" (ebda.).
Was ergibt sich daraus für die Psychotherapie? Wenn die Konzeption der Medizin als angewandter Naturwissenschaft im Sinne eines technologischen Determinismus nicht trägt und eine strikte Ausrichtung an RCT-Studien praxis-irrelevant ist, ergibt sich beinahe zwangsläufig die Frage, inwiefern das Vorhaben, evidenzbasierte Leitlinien im Sinne naturwissenschaftlicher Medizin für die Psychotherapie sozialrechtlich verbindlich zu machen, von vornherein zum Scheitern verurteilt ist. Denn sowohl Gegenstand wie Methode sind in der Psychotherapie einer sozialwissenschaftlichen Forschungsstrategie verpflichtet, bei der die Frage der Wirksamkeit und Qualitätsverbesserung eigener, gegenstandsangemessener Zugänge bedarf. Darauf haben Beck und Bonß (1989) überzeugend hingewiesen, indem sie dem technologischen An-wendungsdenken der Naturwissenschaft das interpretative Ver-wendungsdenken der Sozialwissenschaft entgegengesetzt haben und das - wie beim SVR eben gezeigt wurde - auch im Rahmen der Medizin einen zunehmenden Stellenwert erhalten wird.
Grundzüge einer ökologisch-basierten Psychotherapie
In der Auseinandersetzung mit den einseitigen, RCT- orientierten Wissenschaftskriterien des Wissenschaften Beirats Psychotherapie (WBP) (s. dazu Zurhorst/Legewie 1999) hat Heiner Legewie einen Alternativ-Vorschlag für eine sozialwissenschaftlich orientierte Psychotherapieforschung und Qaulitätssicherung unterbreitet (Legewie 2000), den ich hier als ökologisch-basierte Psychotherapie bezeichnen und in ein paar Kernpunkten nahe am Text Legewies referieren möchte. Seine Ausgangsthese ist, dass die Einführung empirischer Wirksamkeitsnachweise und Maßnahmen zur Qualitätssicherung nur dann eine Chance für die notwendige "Modernisierung der Psychotherapie" bietet, wenn es gelingt, Forschungsmethoden und Qualitätsstandards zu entwickeln und durchzusetzen, die den Besonderheiten therapeutischen Handelns gerecht werden, d.h. dem dialogischen Charakter der Psychotherapie entsprechen und eine hohe Praxisrelevanz aufweisen.
Der Ansatzpunkt: Was ist psychotherapeutisches Expertentum?
Basis der Psychotherapie ist der Dialog zwischen Psychotherapeut und Patient. Der Erfolg hängt in hohem Maße von spezifischen kommunikativen Kompetenzen und Strategien des Psychotherapeuten im Zusammenspiel mit dem Patienten ab, also von Expertenkompetenzen, die - wie bereits dargestellt - nicht als evidenz-basiertes Wissen ("level 1 - Wissen") kodifizierbar sind.
Neuere theoretische Überlegungen und empirische Untersuchungen zum menschlichen Expertentum zeigen, dass der Versuch, Expertenhandeln durch ein System von Korrelationen oder Wenn-Dann-Regeln zu beschreiben, grundsätzlich scheitern muss (s. Legewie/Ehlers 1994, S. 316-320). Der Philosoph Hubert Dreyfus hat sich mit sogenannten "Expertensystemen" der Künstlichen Intelligenz auseinandergesetzt, die auf solchen Regelsystemen aufbauen (s. Dreyfus/Dreyfus 1987). Für das klägliche Scheitern aller bisher bekannten Expertensysteme bei Aufgaben, zu deren Lösung auch praktisches Alltagswissen erforderlich ist, macht Dreyfus das einseitig rationalistische Denkmodell in den Humanwissenschaften verantwortlich. Zur Begründung bezieht er sich unter anderem auf phänomenologische Analysen von Maurice Merleau-Ponty, der in seiner "Phänomenologie der Wahrnehmung" menschliche Existenz als leibhaftige Erfahrung darstellt. Wahrnehmen, Denken und Handeln vollziehen sich immer nur "leib-haftig", in konkreten Situationen. Dreyfus unterscheidet fünf Stufen des Kompetenzerwerbs (s. Tab. 1).
Kontext-frei
Kontext-frei und situational
Distanziertes Verstehen und Entscheiden.
An Ergebnissen gefühlsmäßig beteiligt
Teilnehmendes Verstehen
Distanziertes Entscheiden
Intuititv
Gefühlsmäßig beteiligt
Tab. 1 Fünf Stufen beim Fertigkeitenerwerb (aus Dreyfus & Dreyfus 1987)
Wie zu sehen ist, findet sich nur in den Anfängerstadien ein Handeln nach festen Regeln. Bei zunehmender Kompetenz wird das anfängliche Regelwissen nicht einfach verinnerlicht, sondern es kommt zum Erwerb eines neuartigen, situationsgebundenen und ganzheitlichen Erfahrungswissens, wobei sich der Experte (5. Stufe) vom routinierten Könner insbesondere durch gefühlsmäßige Beteiligung und leidenschaftliches Engagement für seine Aufgabe unterscheidet.
Diese phänomenologische Theorie menschlicher Expertenschaft hat nun weitreichende Konsequenzen
für die Vermittlung psychotherapeutischer Kompetenzen in der Ausbildung
für die Qualitätssicherung in der Psychotherapie
für die Methoden- und Theoriewahl in der Psychotherapieforschung
für die Diskussion um Nutzen und Gefahren der "Evidenz-basierten Medizin" in der Psychotherapie.
Insbesondere lässt sich hieraus ableiten, dass der Einsatz Evidenz-basierten Wissens für erfahrene Psychotherapeuten nur ausnahmsweise bei schwierigen Entscheidungen (z.B. bei Ausbleiben des Therapieerfolgs) zur Ergänzung der eigenen Intuition sinnvoll ist, etwa in der Supervision und Qualitätszirkeln. Für Ausbildungskandidaten im Anfängerstadium kann evidenz-basiertes Wissen zusätzlich von didaktischem Wert sein. Des weiteren müssen an die Stelle von RCT-Studien ökologisch valide Praxisevaluationen treten (s. Herrle 1998). Die Angemessenheit von Design, Erhebungs- und Auswertungsmethoden solcher Studien können nicht allgemein festgelegt werden, sondern müssen von Fall zu Fall entsprechend der jeweiligen Fragestellung beurteilt werden. Die heute gängige Praxis der "Verrechnung" von Ergebnissen in Metaanalysen muss durch argumentativ vergleichende Literaturgutachten ersetzt werden. Hierbei ist insbesondere auch die Berücksichtigung von Auswirkungen des sozialen und kulturellen Kontextes bedeutsam, in dem Psychotherapie stattfindet.
Angemessene Forschungsstandards und Praxisrelevanz: Ökologische Validität
Studien zum Behandlungserfolg (Outcome-Studien) - oder besser Prozess-Erfolgs-Studien - sind in der Psychotherapieforschung unverzichtbar. Hierbei geht es vordringlich um die Frage, welche methodischen Standards von solchen Studien gefordert werden müssen, damit sie für die Praxis von Nutzen sind. Es stellt sich die Frage der ökologischen Validität von Psychotherapie-Erfolgs-Studien, wobei ökologische Validität ein Kriterium dafür ist, wieweit die Ergebnisse einer wissenschaftlichen Studie auf die Alltagspraxis übertragen werden können. Legewie benennt folgende Kriterien (s. Tabelle 2):
Optimal "randomisierte und kontrollierte Studie"
Psychotherapie unter Praxisbedingungen
Randomisierte Treatmentzuordnung
Entmündigung des Pat.
Plazebo- und Nichtbehandlungsgruppen
ethisch nicht vertretbar Pat. suchen selber Th.-Platz
Keine Mulitmorbidität
Entspricht nicht der Mehrzahl der Pat.
Standardisierte oder Manualisierte Behandlung
Keine "echte" Therapie: z.B. fehlt Selbstkorrektur
Festgelegte Stundenzahl
Behandlung bis Erfolg
Vorab festgelegte "messbare" Erfolgskriterien
Bedeutung nicht messbarer unerwarteter Erfolge
Gruppenstatistischer Wirksamkeitsnachweis
Fehlende Skalenqualität Irrelevant für Einzelfall
Tab. 2 Kontrollierte Psychotherapiestudien im Vergleich zur Psychotherapie in der Praxis
Die Einlösung der in der Tabelle genannten Kriterien für eine praxisrelevante, ökologisch valide Qualistätssicherung in der Psychotherapie geschieht wesentlich auf der Grundlage dialogischer Forschung, insbesondere der Grounded Theory, die in den 60er Jahren von den Soziologen Glaser/Strauss (1967) als eigenständige Methodologie ausgearbeitet wurde. Grounded Theory ist keine Einzelmethode, sondern ein wissenschaftstheoretisch in der Hermeneutik begründeter Forschungsstil. Gleichzeitig umfasst sie ein abgestimmtes Arsenal von Einzeltechniken, mit deren Hilfe aus Interviews, Feldbeobachtungen, Dokumenten und Statistiken schrittweise eine in Daten begründete ("grounded") Theorie entwickelt werden kann (zur praktischen Einführung s. Strauss/Corbin 1996; s. auch das TU-Berlin ATLAS/ti- Projekt, Muhr 1994).
In Tab. 3 hat Legewie Vorschläge für eine umfassende regionale Psychotherapiestudie zusammengefasst, die in einem größeren Versorgungsgebiet von einer multidisziplinären Arbeitsgruppe durchgeführt werden müsste: Psychotherapeuten, in quantitativen und qualitativen Methoden gleichermaßen erfahrene Sozialwissenschafter, Epidemiologen und Gesundheitsökonomen. Eine solche Studie könnte als Aufgabe eines Sonderforschungsbereichs oder Forschungsverbunds Gesundheitswissenschaften grundlegende Erkenntnisse auch für Kostenträger und gesundheitspolitische Entscheidungen liefern. Ebenso wichtig sind methodisch fundierte Einzelstudien zu eingegrenzten Fragestellungen in kleineren Untersuchungseinheiten bis hin zu Psychotherapiestationen und Einzelpraxen, wobei das Design in Anlehnung an Tab. 3 modifiziert werden kann.
Design (regionale Prozess-Erfolgs-Studie):
Prospektive Verlaufsstudie: ca. 6 – 10 Jahre
Population: z.B. Bevölkerung von 1 – 2 (Standard-)Versorgungsgebieten (möglichst unterschiedliche demografische Daten und Versorgungsstrukturen)
Fallidentifikation: Breites Spektrum (z.B. F 4/F 45)
Quantitative Evaluation (möglichst Totalerhebung):
Eingangsphase: Wahre Prävalenz/Inzidenz erheben (zumindest Stichprobe, z.B. N = 1000)
Dokumentation pro behandelten Fall:
alle Behandlungsmaßnahmen und Hilfen
alle Krankheits- und Sozialkosten (Datenbanken der Kostenträger)
Diagnosen, Symptomatik, Befinden, soziale Anpassung, Arbeit (z.T. Skalen)
Statistische Auswertung: Kosten/Nutzen-Analysen vor/nach unterschiedlichen Interventionen
Qualitative Evaluation (5 -10 % der Fälle, auch unbehandelte Fälle):
Theoriegeleitete Stichproben: möglichst kontrastierende Gruppen
Quasi-experimentelle Vergleiche: z.B. Kassenstandard versus optimale Behandlung ausgewählter Fälle
Naturalistische Erhebungsmethoden: Interviews, teilnehmende Beobachtung (+ "harte" Daten!)
Grounded-Theory-Auswertung: Rekonstruktion der Verlaufsbiographien mit/ohne Psychotherapie
Tab. 3 Design einer umfassenden Studie zur regionalen psychotherapeutischen Versorgung
Chancen einer ökologisch-basierten Psychotherapie
Die Umsetzung dieser Vorstellungen wird angesichts der gegenwärtigen RCT-lastigen Hauptströmung der Psychotherapieforschung nicht leicht sein. Auch in der weiteren Fachöffentlichkeit, in der AWMF, in den Gremien der Ärztekammern und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ("Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen") und den "Beratenden Fachausschüssen für Psychotherapie" der Kassenärztlichen Vereinigungen und womöglich in den Psychotherapeutenkammern und bei vielen gesundheitspolitischen Akteuren (Politikern, Krankenkassen) existiert heute noch ein einseitiges gesundheitswissenschaftliches Forschungsverständnis.
Zu hoffen ist, dass die Frustration der praktisch tätigen Psychotherapeuten über die heute vorhandene Art der Psychotherapieforschung und die dringende Notwendigkeit der Qualitätssicherung in der Praxis längerfristig dazu führen werden, dass ökologisch valide und praxisrelevante Studien sich in der Forschung, Gesundheitspolitik und Medienöffentlichkeit durchsetzen können.
"Wenn es aber nicht gelingt", so Legewies Resümee, "den Besonderheiten der Psychotherapie bei Einführung der EbM Rechnung zu tragen, wird sich für Psychotherapeuten künftig bestenfalls der bürokratische Aufwand durch neue sinnlose Formalitäten erhöhen – schlimmstenfalls werden sich solche 'wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahren' immer mehr durchsetzen, die ein simples Regelsystem für Anfänger ('Manualisierung') an die Stelle der Kunstlehre heilkundlicher Psychotherapie setzen" (Legewie 2000, S. 45).
AWMF (2000): Mitglieder der AWMF (Zugriff am 12.8.2002 unter www.uni- duesseldorf.de/AWMF/awmfmemb.htm)
Beck, UBonß, W. (Hg.)(1989): Weder Sozialtechnologie noch Aufklärung? Analysen zur Verwendung sozialwissenschaftlichen Wissens, Frankfurt/Main: Suhrkamp
Dreyfus, HDreyfus, S. (1987): Künstliche Intelligenz - Von den Grenzen der Intelligenzmaschine und dem Wert der Intuition. Reinbek: Rowohlt
Faber/Haarstrick (1999): Kommentar Psychotherapie-Richtlinien (5. Aufl. von Faber/Dahm/Kallinke), München/Jena: Urban&Fischer
Field, M.JLohr, K.N. (Eds.)(1990): Clinical practice guidelines. Directions form a new program. Institute of Medicine, Washington D.C.
Glaser, B. GStrauss, A. (1967): The Discovery of Grounded Theory. Strategies for Qualitative Research. Chicago: Aldine
Glaser, B. GStrauss, A. (1974): Interaktion mit Sterbenden. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht
Greenhalgh, T. (1999): Narrative based medicine in an evidence based world, in: BMJ Vol. 318, 30.1.1999 (Zugriff unter: www.bmj.com)
Herrle, J. (1998): Soziale Unterstützungsnetzwerke im psychotherapeutischen Kontext. In: Röhrle, B., Sommer, GNestmannn, F. (Hrsg.): Netzwerkintervention. Tübingen: Dgvt- Verlag
Legewie, H. (2000): Psychotherapie unter Rationalsierungsdruck, in: psychomed H. 2/2000
Legewie, HEhlers, W. (1994): Knaurs moderne Psychologie. München: Droemer Knaur
Muhr, T. (1994): ATLAS/ti - Ein Werkzeug für die Textinterpretation. In A. Böhm, A. Mengel, T. Muhr (Hrsg.): Texte verstehen - Konzepte, Methoden, Werkzeuge. Konstanz: Universitätsverlag
Raspe, H. (1996): Evidence based medicin: Modischer Unsinn, alter Wein in neuen Schläuchen oder aktuelle Notwendigkeit? In: Z. ärztl. Fortb., Bd. 90, S. 553-562)
Reinecker, H. (1997): Verhaltenstherapie, in: Senf, WBroda, M. (Hg.): Praxis der Psychotherapie, Stuttgart/New York: Thieme
Sackett, D.L. (1996): Was ist Evidenz-basierte Medizin und was nicht? (Zugriff am 12.8.2002 unter: www.cochrane.de/deutsch/ccsackett.htm)
Strauss, ACorbin, J. (1996): Grounded Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialforschung. Weinheim: Psychologie Verlags Union
SVR (1999): Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drs. 14/5661 v. 21.3.2001
Zurhorst, G. (2000): Nach zwei Jahren Psychotherapeutengesetz: In Kürze vor dem berufspolitischen Scherbenhaufen? In: Journal für Psychologie, H. 4/2000, S. 17- 26
Zurhorst, GLegewie, H. (2001): Stellungnahme zur Novellierung des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) an das Bundesministerium für Gesundheit, in: Journal für Psychologie, H. 1/2001, S. 76-82
1. Zur Lage: Qualitätvolle Pluralität und Integration oder dilettantischer Eklektizismus?
Zehn Jahre nach Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes ist bei den approbierten PP und KJP auch in Deutschland immer noch eine erstaunliche Vielfalt therapeutischer Ansätze festzustellen. Auch in den Kammern arbeiten Psychotherapeuten unterschiedliche Richtungen recht fruchtbar zusammen. In den Klinken und Gemein­schaftspraxen ist ohnedies eine große Pluralität an Ansätzen zu finden, die sich vom internationalen Standard faktisch nicht unterscheidet. Auch nicht-Richtlinienverfahren konnten in den letzten Jahren große internationale Psychotherapie-Kongresse in Deutschland einwerben – etwa zur Gesprächspsychotherapie (Potsdam 2006) oder zu systemischen und Familientherapie (Berlin 2004) mit fast 4.000 Teilneh­mern. Es gibt psychotherapeutische Fachzeitschriften die diese Pluralität vertreten – etwa „Psychotherapie im Dialog (PiD)“, die explizit im Untertitel mit „Psychoanalyse, Systemische Therapie, Verhaltenstherapie, Humanistische Therapien“ auf die zentralen vier Grundpositionen in der Psychotherapie hinweist.
Auch in dem Selbstverständnis gegenwärtiger PP und KJP bildet sich noch diese Pluralität ab, wie eine kürzlich veröffentlichte repräsentative Umfrage (v. Schlippe & Schindler 2006) zeigt. Obwohl eine Zulassung ja lediglich in VT oder in PA/TP möglich ist, wird von immerhin 37% die Ge­sprächs­psychotherapie, von 25% die systemische Therapie und von 17% die Gestalttherapie als eher nützliche Grundlage für ihre eigene Arbeit eingeschätzt. Für 43% ist Ge­sprächs­psychotherapie, für 41% systemische Therapie und für 27% Gestalt­therapie wichtig für die eige­ne psychotherapeutische Identität. Wenn dann, wie im letzten PTJ, eher verhaltenstherapeutische Autoren (Kuhr & Vogel 2009) diesen Realitäten Rechung tragend für eine integrative psychotherapeutische Ausbildung eintreten – in hoher Übereinstimmung z.B. mit einem „Mehrebenen-Ansatz von Psychotherapie“ (Kriz 1985) bzw. dem „vier-Säulen-Modell“ (Kriz 2006) – scheinen gute Bedingungen für eine breiten therapeutischen Kompetenz zu bestehen, die es PP und KJP ermöglicht, durch ihr Studium und ihre Weiterbildung beispielsweise über so viel Passungskompetenz zu verfügen, dass sie zumindest Patienten, die nicht zu ihrem eigenen Ansatz passen, fundiert an Kollegen anderer Richtungen weiter verweisen können.
Doch es gibt leider auch ganz andere Tendenzen, die es fraglich erscheinen lassen, dass auch in Hinkunft noch PP und KJP ausgebildet werden, die gut über die therapeutische Pluralität der Ansätze und Theorien informiert, passungskompetent und zu integrativer Arbeit fähig sind. So werden beispielsweise in dem rund tausend Seiten starken Lehrbuch über „Klinische Psychologie und Psychotherapie“ (Wittchen & Hoyer, 2006) zwar gut und ausführlich biopsychologische, neurologische oder psychopharmakologische Grund­lagen dargestellt, ansonsten ist „Psychotherapie“ aber identisch mit Verhaltenstherapie und deren Sichtweise. Dass es un­terschiedliche Menschenbilder, Metho­dologien und Zugänge gibt, wird nicht einmal mehr erwähnt, geschweige denn, dass diese Pluralität auch nur an­satzweise vermittelt würde. Zur Ge­sprächspsychotherapie wird auf einer halben Seite informiert – nebst einigen Seiten von Rogers und Tauschs „Gesprächsführung“, als Vor­aussetzungen einer wirksamen VT. Man ahnt, welch Geistes Kind hiernach ein zu­künftiger „Klinischer Psychologe und Psychotherapeut“ wird bzw. werden soll. Leider ist dies kein Einzelfall, sondern es werden zunehmend in Lehrbüchern zur Psychotherapie humanistische und systemische Ansätze entweder ignoriert oder so verzerrt und inkompetent dargestellt, dass man sich fragen muss, ob man einem deutschen Professor wirklich nicht mehr zumuten kann, sich angemessen über das zu informieren, worüber er schreibt.
Im März 2006 fand in Bonn-Röttgen ein Symposium unter dem Titel: „Das Unbehagen in der (Psychotherapie-) Kultur“ statt, aus der die sog. „Bonner Erklärung“ hervorging. Darin wurde die Sorge Vieler darüber zum Ausdruck gebracht wurde, dass eine zunehmende „Verengung des Denkens“ stattfindet. „Sinnverstehende, einem humanistischen Menschenbild verpflichtete psychotherapeutische Traditionen haben in dieser Konzeption keinen Platz: Sie sollen inhaltlich, politisch und ökonomisch verdrängt und ausgegrenzt werden“, hieß es darin. Innerhalb weniger Tage unterzeichneten über 2.500 Therapeuten und Professoren, was belegt, wie stark die Befürchtungen in der Profession hinsichtlich einer schädlichen und einseitigen Entwicklung sind.
Solchen Befürchtungen wurde und wird zwar entgegengehalten, dass es sich um unberechtigte und maßlose Übertreibungen handle. Tatsächlich sind aber seit über zehn Jahren in Deutschland humanistische und systemische Verfahren sozialrechtlich ausgegrenzt. Die GwG, als größter Verband der Gesprächspsychotherapeuten, wurde durch den Schwund von Mitgliedern, die keine Hoffnung mehr haben, in der BRD dieses Verfahren offiziell ambulant anwenden zu können, an den Rand finanziellen Ruins getrieben. Ende 2008 prangerte Gottfried Fischer in der Zeitschrift des Deutschen Hochschulverbandes den „fragwürdigen Trend bei Berufungen im Fach Psychologie“ an und führte aus, dass im Fach Klinische Psychologie und Psychotherapie inzwischen über 80% der Professuren mit Verhaltenstherapeuten besetzt sind (s. dazu auch den Beitrag von Schwartz & Wirth in diesem Heft), Und die Psychologiestudenten würden „in ihrem Studium fast ausschließlich über VT informiert und erführen von den anderen Schulrichtungen, wenn überhaupt etwas, so überwiegend Negatives“ (Fischer 2008, S. 688).
Wie immer man diese kaum bestreitbaren Fakten bewerten mag: Es erhebt sich die Frage, von wem und wie die auch von vielen Verhaltenstherapeuten befürwortete integrative Ausbildung durchgeführt werden soll, wenn fast nur noch eine einzige Konzeption vertreten ist. Dies führt aber weiter zur Frage, wie die bisherige Qualität des psychotherapeutischen Nachwuchses gesichert werden soll. Denn die o.a. Untersuchung zeigte nicht nur, dass der weitaus größte Teil gegenwärtiger PP und KJP, die in Richtlinienver­fahren abrechnen (müssen), einen beachtlichen Teil ihrer psychotherapeu­tischen Identität sowie beträchtlichen Nutzen für ihre Arbeit aus nicht-Richt­li­nienverfahren ziehen. Vielmehr belegte sie den nachdenkenswerten Trend (der aber Insider höchstens im Ausmaß überraschte), dass beispielsweise über 80% der PP und KJP mit verhaltenstherapeutischer Zulassung sich keineswegs auf die Techniken der VT beschränken. Nur 16% kreuzten an, dass sie genau das tun, wofür sie eine Zulassung erhalten haben. 26% hingegen arbeiten eher „eklek­tisch“, gar 58% „integrativ“. Was auch immer das genau heißen mag: Wäre es für die Qualitätssiche­rung von PP und KJP nicht wichtig, dass sie das, was sie real tun, auch qualifi­ziert im Lande lernen können? So lange in der BRD auch andere Verfahren auch in qualifizierter Weise angeboten wurden, konnten zumindest nach dem Grundsatz „learning from many masters“ Kompetenzen hinzu gewonnen werden – auch wenn fraglos an den theoretischen Grundlagen einer Integration erheblich theoretisch und empirisch geforscht werden muss. Inzwischen aber sind diese Quellen vielfältiger Qualifikationen dabei, ausge­trocknet zu werden. Sofern sich die PP und KJP aber in Zukunft in ihrem Weiterentwicklungspotential nicht erheblich beschneiden lassen, und sie passungsgerechte Behandlung unter Einbeziehung von Vorgehensweisen aus den nicht-Richtlinientherapien ihren Patienten nicht beliebig vorenthalten wollen, bleiben nur zwei Wege: Entweder Sie gehen zur Weiterbildung ins Ausland bzw. lassen Lehrpersonal von jenseits der Hoheitsgren­zen des G-BA einfliegen. Oder aber – und das ist leider oft näherliegend - sie wenden sich an Lehrende im eigenen Lande, die aber nach Eliminierung der nicht-Richtlinienverfahren und deren Ausbildungsstrukturen eher fragwürdige Qualifikationen zuweisen haben.
Es wäre daher weiter zu fragen, ob der G-BA und jene institutionellen Kräfte, die so übereifrig die seriösen, mit hoher Qualitätskontrolle über Jahrzehnte etablierten nicht-Richtlinienverfahren zerschlagen, dabei einfach übersehen haben, dass sie damit letztlich den Weg für Dilettantismus, Illegalität, Behinderung von Forschung und eine suboptimale Ausbildung bereiten. Oder ob sie wirklich glauben, kompetent ausgebildete PP und KJP lebenslang davon abhalten zu können, sich auch mit dem zu beschäftigen, was diese bei ehemaligen KollegInnen, im Ausland oder im Rahmen von Kliniken als erfolgreiches Arbeiten beobachten können. Es wäre wohl auch recht paradox, wenn KJP und PP lernen sollen, ihren Patienten u.a. zu mehr Eigenständigkeit, Mündigkeit, und Kundigkeit zu verhelfen, mit Ausbildungsstrukturen, die ihnen selbst dies nicht zugestehen wollten. Von daher muss davon ausgegangen werden, dass auch künftig PP und KJP über die Richtlinien hinaus sich anderes erwerben – und die Frage ist eben, ob dies qualifiziert oder aber als Wildwuchs auf den Trümmern mutwillig zerstörter nicht-Richtlinien-Verfahren geschehen wird.
Nun könnte man einwenden, dass dies Schwarzmalerei sei, weil es ja auch einen ganz anderen Weg gäbe, der bisweilen aus Kreisen der VT zu hören ist: Da sich VT zunehmend als jene Richtung versteht, die alles „integriert“ was empirisch als wirksam gesichert gilt, könnte doch VT jene Pluralität und Integration vertreten, die gewünscht und gefordert sei.
Tatsächlich hat die VT in jüngerer Zeit in erstaunlichem Ausmaß Bausteine aus anderen Richtungen aufgenommen. So führt auch die kürzlich veröffentlichte Stellungnahme der BPtK vom 10.11.2009 “zur Prüfung der Richtlinienverfahren gemäß §§ 13 bis 15 der Psychotherapie-Richtlinie, Verhaltenstherapie“ u.a. aus:
„Eine Psychotherapietechnik ist in diesem Sinne als theorieneutral zu betrachten.“ Dabei können auch „Techniken eingesetzt werden, die ideengeschichtlich anderen Psychotherapieverfahren oder anderen klinisch-wissenschaftlichen Entwicklungen entstammen. Beispielsweise sind Entspannungsverfahren, Rollenspiele oder Achtsamkeitsübungen nicht primär auf dem ideengeschichtlichen Hintergrund der Verhaltenstherapie entstanden, wurden aber in diverse Therapieprogramme auf verhaltenstherapeutischem Hintergrund integriert und in diesem Rahmen angewendet“ (S. 6)
Etwas später : „Voraussetzung dafür, dass der Patient von den skizzierten Verfahren profitieren kann, ist der Aufbau einer vertrauensvollen Patient-Therapeut-Beziehung. Hierzu gab es in der Verhaltenstherapie zunächst aufgrund mangelnder theoretischer Konzepte keine eigenständigen „Techniken“, sondern es wurden entsprechende Methoden aus anderen Therapierichtungen, vor allem der klientenzentrierten Therapie nach Rogers, übernommen…… Der Therapeut ist angehalten, möglichst echt und authentisch in die Kommunikation mit dem Patienten zu gehen“( S. 8).
Und besonders: „In den letzten Jahren wurden im Rahmen der „Third Wave of Behavioral Therapies“ verhaltens­therapeutische Techniken um die explizitere Thematisierung der Beziehungsebene und aufmerksamkeits- /achtsamkeitsorientierte Techniken erweitert. So wird beispielsweise in der schemafokussierten Therapie nach Young (die eine Weiterentwicklung der kognitiven Therapie der Persönlichkeitsstörungen nach Beck und somit ein in der Tradition von kognitiver Verhaltenstherapie stehendes Verfahren darstellt) explizit die therapeutische Beziehung als Mittel zur Therapie der maladaptiven Schemata des Patienten benannt. Hierfür werden im Vergleich zu traditionellen verhaltenstherapeutischen Methoden explizite Verhaltensregeln für den Therapeuten auf der Beziehungsebene benannt…“ (S. 8)
Das galt auch schon für andere Teile der VT. So liest sich beispielsweise das Lehrbuch zur „dialektisch-behavioralen Therapie“ nach Linehan stellenweise wie aus dem klientenzentrierten Werk von Rogers entnommen – auch wenn dieser leider nur in einer Fußnote auftaucht und dessen Erwähnung im Literaturverzeichnis wohl zu viel an wertschätzender Redlichkeit gewesen wäre. Dass auch z.B. der Schema-Begriff in der Gestalttheorie-nahen Konzeption von Bartlett (193x) theoretisch und empirisch entwickelt wurde und seit vielen Jahren eine zentrale Rolle im Ansatz von Greenberg spielt (der gestaltpsychologische und personzentrierte Konzepte integriert) wird ebenfalls übersehen. Die geisteswissenschaftliche Grundregel, dass mit Quellen sorgsam umzugehen habe, ist einem Psychologieansatz, die sich so explizit von einer Geisteswissenschaft abzusetzen bemüht, auch sonst wenig geläufig. Da ist die Stellungnahme der BPtK noch eine lobenswerte Ausnahme: In den o.a. Lehrbüchern werden hingegen zunehmend Konzepte und theoretische Teile der Gestalttheorie, der klientenzentrierten oder der systemischen Therapie wie Bodenschätze im Niemandsland einfach in Besitz genommen oder gar als eigene Funde ausgegeben.
Doch es geht nicht um Quellenredlichkeit oder nur darum, dass Konzepte aus Richtungen übernommen werden, die dort gleichzeitig diskreditiert werden. Es geht weit brisanter um die Frage, ob mit einer solchen Vorgehensweise tatsächlich die o.a. Befürchtungen einer Marginalisierung ausgeräumt werden können, indem man alles einer einheitlichen Richtung zuschlägt – unter welchem Namen auch immer. Das muss bezweifelt werden. Denn die größte Stärke der VT, alles als „Technik“ zu verwenden, was sich in UV-AV-designs (s.u.) als „wirksam“ erweist, ist zugleich ihre Archillesverse. Die damit verbundene Gefahr des Eklektizismus wird z.B. bei der o.a. „Therapeutischen Beziehung“ deutlich: Denn im Gegensatz zur o.a. betonten Bedeutung für die konkrete Arbeit, ist „Therapeutische Beziehung“ theoretisch nicht oder nur sehr mangelhaft ins VT-Paradigma integriert. Damit ist die Kritik von M. Buchholz (xxx) berechtigt, dass bedeutsame Teile der VT-Wirkung gar nicht in der VT-Theorie auftauchen – ein Zustand, den eigentlich auch jeder VT-Anhänger als überaus unbefriedigend ansehen muss. Dasselbe gilt für die o.a. Formulierung, in „Übernahme“ von „Methoden“ der „klientenzentrierten Therapie nach Rogers“ dieTherapeuten „anzuhalten“ mit den Patienten „möglichst echt und authentisch“ umzugehen.
Wie hier die Stärke der VT, nämlich ihre Vorgehensweisen operationalisieren und manualisieren zu können, konkret umgesetzt werden soll, bleibt mehr als schleierhaft. Zentrale, hochelaborierte Konzepte des klientenzentrierten Ansatzes, werden hier zunächst als schmückende Worthülsen zur Klitterung offenkundiger theoretischer Defizite verwendet. Wenn und wo es aber gelingen würde, diese Begriffe im Rahmen der VT zu operationalisieren und zu manualisieren, hätten sie wenig mit dem zu tun, was Theorie und Praxis der klientenzentrierten Psychotherapie ihren Therapeuten vermitteln. Denn gute VT bedeutet in der Tat primär, Methoden (möglichst operationalisiert) störungsspezifisch anzuwenden; gute GPT hingegen bedeutet primär, in einem dynamischen Prozess passungsgenau auf den Patienten bezogen die therapeutische Beziehung auf der Grundlage der Entfaltung von Prinzipien zu gestalten (z.B. auf Inkongruenz zwischen Erleben und dessen Symbolisierung zu achten). Beide Herangehensweisen machen Sinn, beide sind – wie tausende von Fällen belegen – wirksam (wenn auch für unterschiedliche Menschen – nicht: Störungsgruppen – unterschiedlich), sie sind aber nicht beliebig kompatibel oder kombinierbar. Ein „bisschen EMDR zu Beginn“ passt zunächst einmal theoretisch so wenig zur GPT wie „irgendwie möglichst echt und authentisch zu wirken“ zur VT (wobei beide Ansätze prinzipiell in weiterer Forschung und theoretischer Entwicklung dies vielleicht einmal leisten könnten).
Wenn man Pferden eine Handbremse und einen Benzineinfüllstutzen einoperiert führt das ebenso wenig wie das Anhängen eines Schwanzes oder das Ankleben von Hufeisen bei Autos dazu, dass die Fortbewegungsmittel des Menschen ähnlicher oder besser werden. Mit Integration oder Fortentwicklung hat das jedenfalls nichts zu tun. Und in der Ausbildung von kompetenten Fortbewegungsprofis ist es zwar angebracht zu überlegen, ob und wie man Autos besser pflegen und lahme Gäule zu mehr Tempo bringen könnte – aber sicher nicht, indem man lernt Autos zu striegeln und bei Pferden das Gaspedal zu bedienen.
Damit wird deutlich, dass ohne eine möglichst weitgehende theoretisch-konzeptionelle Integration der als wirksam erachteten Vorgehensweisen nicht nur ein Mangel an Passungs­kompetenz sondern auch ein unnötiger partieller Dilettantismus folgt - eben, wenn beispielsweise „Therapeutische Beziehung“ zwar als wirksamkeits-relevant angesehen wird, aber dazu kein im Rahmen des jeweiligen Ansatzes begründetes Konzept vorliegt).
2. Die Eigenständigkeit der humanistisch-systemischen Perspektive
Es ist ganz sicher nicht falsch, im Rahmen der Physik auch einen Menschen, der gerade als Suiuzidant vom Dach eines Hochhauses gesprungen ist, in seiner (physikalisch) weiteren Entwicklung zunächst mit s= t2*b/2 (der Gleichung für die freien Fall) zu beschreiben. Doch weder VT noch humanistisch-systemische Ansätze sind bei einem Suizidanten an dieser Perspektive besonders interessiert. Damit aber sind ihre Perspektiven keineswegs gleich, sondern auch sie unterscheiden sich voneinander erheblich darin, welche Aspekte des Menschen sie im Rahmen ihres Ansatzes als wesentlich für Theorie und Praxis ansehen. Wie der kurze Hinweis auf die Physik deutlich macht, geht es dabei aber nicht um „richtig“ oder „falsch“ oder wissenschaftlich“ und „unwissenschaftlich“, sondern um Entscheidung darüber, was man zum Gegenstand wissenschaftlicher und praktischer Arbeit im Rahmen von Psychotherapie machen will. Auch Physik und Chemie unterscheiden sich ja nicht darin, dass die eine im Gegensatz zur anderen die Welt besser, richtiger, wissenschaftlicher etc. beschreibt.
Essentiell für die humanistisch-systemischen Ansätze ist nun eine Position, die historisch bereits Anfang des 20 Jahrhunderts im Rahmen der (stark empirisch-experimentellen) Gestaltpsychologie der Berliner Schule (Wertheimer, Koffka, Köhler später auch Goldstein, Lewin, Metzger) entwickelt wurde: Im Gegensatz zur ,,Elemente-Psychologie“, die vor allem der Frage nachging, wie psychische Phänomene aus (isoliert untersuchbaren) einzelnen Elementen zusam­mengesetzt sind, legt die Gestaltpsychologie den Fokus darauf, dass beim Wahrnehmen, beim Denken, bei Willenshandlungen und bei Bewegungsabläufen eine ganzheitliche Organisation nach übergreifenden Ge­stalt­gesetzlichkeiten und dynamischen Gerich­tetheiten stattfindet.
Der Neurophysiologe und Psychiater Goldstein zeigte, dass die Gestaltgesetze nicht nur im Wahrnehmungsbereich gelten oder auf rein psychische Phänomene beschränkt sind. Viel­mehr gelten Aspekte von Ganzheitlichkeit und Selbstregulation für den gesamten Organis­mus. Im Zentrum der Arbeit mit hirnverletzten Soldaten des 1. Weltkrieges standen die Tendenzen zur Selbstregulierung und zur „Selbstaktu­ali­si­erung“ – ein zentraler Begriff später auch in der Klient­zentrierten Psychotherapie. Goldstein verstand darunter die selbstor­ga­ni­sierte Realisierung und Entfaltung inhärenter Potentiale. Der Organismus braucht für seine Ordnung also keinen externen „Organi­sator“, sondern in Relation zur Umwelt strebt der dynamische Prozess selbst zu einer ange­messenen Ordnung, bei der die inneren Möglichkei­ten und äußeren Gegebenheiten dynamisch zu einer ganzheitlichen Gestalt abgestimmt werden.
Das Charakteristische dieses Ansatzes lässt sich schon an den Anfängen verdeutlichen (vgl. Stemberger 2002, S. 7): Um 1906 erhielt Wertheimer, der an der Wiener Neuro-Psychiatrischen Klinik forschte, den Auftrag herauszufinden, ob bestimmte Patienten (u.a. taubstumme Kinder) schwachsinnig waren. Wertheimer prüfte dies aber nicht mit den schon damals üblichen Tests, die den Fokus auf den Aspekt legten, was die Kinder nicht können und welche Defizite sie haben. Vielmehr stellte er ihnen bestimmte Aufgaben und versuchte dabei, ihnen für die Lösung dieser Aufgaben jeweils möglichst gute Rahmen­bedin­gungen zu schaffen. Untersucht wurden also jene Bedingungen, unter denen sich Fähigkeiten auf einem bestimmten Gebiet jeweils entfalten bzw. nicht entfalten können. Der Mensch wird dabei nicht als Ansammlung fester, unveränder­licher Teileigenschaften oder psychischer Funktionseinheiten verstanden, die in weitgehend gleicher, festgelegter Weise auf einen äußeren Reiz bzw. auf eine bestimmte Anforderung reagieren. Vielmehr kommt in Wertheimers Vorgehen bereits die für humanistische Ansätze grundlegende Perspektive zum Ausdruck, dass dem Menschen die Fähigkeit zu geordnetem, der Situation angemessenem Erleben und Verhalten innewohnt, wie gestört und verschüttet diese Fähigkeit in bestimmten Situationen und Konstellationen auch aus der Sicht „normalen“ Verhaltens sein mag. Und dass es folglich darauf ankommt, sich mit den Bedingungen zu befassen, die zu schaffen wären, um diese Fähigkeit freizulegen.
Damit soll keineswegs behauptet werde, dass es nicht auch sinnvoll und erfolgreich sein kann, die Defizite zu analysieren und ggf. Trainingsprogramme zu entwickeln, um Defizite auszugleichen bzw. zu überwinden. Dies kann sogar für ganz spezifische Defizite bei ganz spezifischen Menschen unter spezifischen Bedingungen erfolgreicher sein, als Bedingungen zur Entwicklung eigener Fähigkeiten zu schaffen. – Bei anderen Menschen unter anderen Bedingungen und bei anderen Defiziten wird dies aber vielleicht anders sein. Und es bedürfte umfassender Forschungen festzustellen, für welche Konfigurationen jeweils der eine und welche der andere Zugang fruchtbarer ist. Von vornherein den einen Zugang aber als „wissenschaftlich“ zu bezeichnen und den anderen als „unwissenschaftlich“ wäre nichts als die Pflege von Vorurteilen.
Diese humanistisch-systemischen Konzepte sind deshalb besonders bemerkenswert, weil man heute, im Lichte moderner interdisziplinärer Systemtheorie, die zentralen Annahmen in gleicher Weise formuliert. Die gerade in den modernen Naturwissenschaften verbreiteten Selbstorganisations-Theorien (und entspre­chende Praxis) zeigen, dass unspezifische (aber nicht beliebige) Umgebungsbedin­gun­gen ein System dazu anregen können, einen ihm inhärenten dynamischen Ordnungs­zustand anzuneh­men (Emergenz) bzw. einen eingenommen Ordnungszustand zu verlassen und einen anderen zu realisieren (Phasenübergang). Die Stagnation in uner­wünschten Ord­nungs­zuständen wird dabei durch nicht-ordnendes Eingrei­fen überwunden. Es besteht somit eine starke Korrespondenz zwischen den Prinzipien moderner naturwissenschaftlicher Systemtheorie und denen humanistisch-systemischer Psychotherapie (Kriz xxxx). Mit solchen Hinweisen ist allerdings keineswegs gemeint, dass der Mensch nun doch auf klassisch-naturwissenschaftli­che Phänomene reduziert werden soll. Vielmehr sollte das Augenmerk darauf gelegt werden, dass zumindest in dem sehr aktuellen Zweig moder­ner interdisziplinärer Wissenschaft Prinzipien beachtet werden, die lange Zeit in der Psychologie diskreditiert wurden, und von allzu vielen noch heute diskreditiert werden.
Parallel zu diesen Prinzipien, die als eine empirisch-experimentelle Perspektive vor allem im Rahmen wissenschaftlicher Forschungbedeutsam sind, ist für die praktische Arbeit mit Menschen im humanistisch-systemischen Ansatz essentiell, dass der Mensch als reflexives Wesen seine Existenz und sein Dasein in dieser Welt sinnhaft definieren kann und muss.
Denn auch wenn Verstehens-, Bewusstseins-, Handlungs- und Sprachprozesse nicht nur allgemein in Naturvorgänge eingebettet, sondern auch spezifisch von diesen abhängig sind, ist die Aussage eines Patienten selten als Naturvorgang zu fassen, den es objektiv nomothetisch (gesetzmäßig) zu erklären gilt. Sondern es handelt sich um einen Kulturvorgang, der subjek­tiv und kommunikativ idiographisch (Eigentümliches, Einmaliges beschreibend) verstanden werden muss. So sind eben Fragen wie: „Welche Eigenschaften, Defizite und Symptome hat jemand (und „ich selbst“), welche Leistungen und Verhaltensweisen werden (wie stark, wie oft, wann etc.) gezeigt?“, in Ihrer Perspektive grundsätzlich unterschieden von Fragen wie: „Als wen sehe ich mich, wer bin ich geworden, was will ich im Le­ben erreichen?“. Das Erleben, verstanden zu werden, von Geborgenheit oder von Sinnlosigkeit lässt sich durch keine Beobachtung, Beschreibung oder Messung ersetzen. Und daher ist die Perspektive des Menschen als Subjekt auch gegen keine noch so entwickelte Per­spek­tive auszutauschen, die dem nicht gerecht wird.
Daher war auch z.B. Carl Rogers therapeutische Vorgehensweise und deren theoretische Aufarbeitung stark an den Phänomenen selbst und an der Erste-Person-Perspektive ausgerichtet – d.h. an dem, was die Klienten und er selbst erlebten. Allerdings findet diese phänomenologische Grundhaltung in der konkreten Arbeit und den Schriften keine direkte Entsprechung in der von ihm begründeten empirischen Psychotherapieforschung. Zwar schließt beispielsweise der historische Abriss der klientenzentrierten Therapie - der bemerkenswerter weise in einem Psychiatrielehrbuch erschien (Kaplan & Sadock 1980) - mit der Feststellung, dass der klientzentrierte Ansatz „das medizinische Modell grafik. niemals als geeignet für die zwischenmenschliche Beziehung betrachtet“ hat (Rogers 1991: 192). Um das Kenstück des Ansatzes, die existierende subjektive Person, adäquat forschungslogisch abzubilden, muss aber bis heute zwischen unterschiedlichen methodischen Perspektiven gesprungen werden – vom Experiment mit starker Außenperspektive, über empirische Erfassung von Einzelverläufen und deren wissenschaftliche Zusammenführung, bis hin zu narrativen-interpretativen Vorgehensweisen. Aber auch Methodenvielfalt wird heute vielfach als Stärke und nicht als Schwäche begriffen.
Studienrende sind aber oft erstaunt zu erfahren, dass vieles, was für heutige Psychotherapieforschung noch richtungsweisend ist, aus dem Werk von Rogers/Dymond (1954a) stammt. Es war Rogers Forschungsteam, das erstmals Therapien auf Tonträger aufgezeichnete, systematisch diagnostische Verlaufsdaten erhob und statistisch analysiertegrafik Kontroll- und Wartegruppendesigns wurden erstmals entwickelt, ein beachtlicher Teil der damals verfügbaren psychologisch-diagnostischen Tests wurde eingesetzt und neue, spezifisch an der Theorie der Persönlichkeit und der Person­zentrierten Psychotherapie (PCA) ausgerichtete Verfahren wurden neu konzipiert und evaluiert. Die Differenziertheit seiner theoretischen Konzeption ermöglichte es Rogers zudem, auch im Bereich der Prozessforschung Neuland zu betreten. Die Daten aus einem eigens entwickelten Erhebungsinstrumentes das zu Beginn, am Ende und während der Therapien eingesetzt wurde, erlaubten über Kreuzkorrelationen differenzierte Analysen des Therapieverlaufs auf Variablen, die für die Theorie bedeutsam sind.
Was also gelegentlich fälschlich als Rogers „Ablehnung von Diagnostik“ kolportiert wird, ist in Wirklichkeit eine differenzierte kritische Position gegen die Einseitigkeit der traditionell logisch-positivistischen Forschungsperspektive. Immerhin aber warb Rogers in seiner Zeit an den Universitäten von Chicago und Wisconsin die für damalige Verhältnisse ungeheure Summe von über 1,15 Millionen US-Dollar für seine empirische Psychotherapieforschung ein.
Probleme des Mainstream-Behaviorismus aus einer humanistisch-systemischen Perspektive
Lässt man einmal gezielte macht- und berufspolitische Ränkespiele außer Acht, so liegt die institutionelle Marginalisierung sinnorientierter, humanistisch-systemischer Psychotherapie nicht nur an einem zunehmenden Unverständnis der gesamten Psychologie gegenüber narrativen, interpretativen und qualitativen Zugangsweisen. Diese sind in der Tat in essentiellen Teilen nicht so unmittelbar eingänglich und verständlich, sondern erfordern eine sorgfältige konzeptionelle und theoretische Auseinandersetzung. Das passt wenig zu einem Zeitgeist, der die Unsicherheiten in einer zunehmend komplexen Welt durch leicht instrumentalisierbares, medienwirksames „Wissen“ mit standardisierten „Lösungen“ und „Antworten“ zu bewältigen sucht.
Das Unverständnis liegt aber vor allem auch darin begründet, dass einem eher mechanistischen Verständnis über Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge eine mystisch-magische Allmachts-Position unterstellt und diese mit dem Attribut „naturwissenschaftlich“ belegt wird. Dabei mag eine auf vergleichsweise einfachen Wirkungsmodellen beruhende Weltsicht für die mechanistische Hybris des 19. Jahr­hun­derts noch angemessen gewesen sein. Im 20 Jahrhundert aber wurde diese Herangehensweise von den Naturwissen­schaften selbst zunehmend als Irrtum erkannt und revidier, wie oben schon erwähnt wurde. Dolch auch wenn die Naturwissenschaft sich inzwischen drastisch gewandelt hat, dringt dies offenbar nicht so schnell in die Nachbardisziplinen ein. Somit werden Vorstellungen von isolierbaren Wirkprinzipien und -faktoren, die fast beliebig synthetisch kombinierbar sind, weiter als „Naturwissenschaft“ (oder gar, noch verkürzter, als „die Wissenschaft“) propagiert. Unter restriktiven Bedingungen können diese zwar weiterhin Gültigkeit beanspruchen. Jedoch bleiben diese Bedingun­gen allzu oft undiskutiert und nicht geprüft - einfach weil man an ihre Allgemeingütigkeit glaubt.
Angesichts der Komplexität unseres Gegenstandes “Psychotherapie“ können wir es uns eigentlich nicht leisten, in der klini­schen Psychologie an zahlreichen Vorstellungen zu hängen, denen zwar die wissen­schaftlich Grundlage inzwischen entzogen ist, die aber als wirksame Mythen die Debatte immer noch beherrschen. An anderer Stelle wurden einige zentrale (teilweise miteinander verwobe­nen) Mythen dargestellt und aus Sicht moderner, interdisziplinärer Wissenschaft kritisiert (Kriz, xxx).Viele hängen im Kern damit zusammen, dass heute eigentlich jedem Psychologen und Psychotherapeuten klar ist, dass wir es bei den Prozessen im Körper, der Wahrnehmung, der Kognition sowie des resultierenden Verhaltens und Handelns ebenso wie bei den sinnstiftenden sozialen Interaktionen (auch denen zwischen Patienten und Therapeuten) mit komplexen, rückgekoppelten Systemen zu tun habe, deren konzeptionelle Behandlung die Theorie nichtlinearer dynamischer Systeme beachten müsste. Und dass es sogar die typische Erfahrung von PP und KJP ist, dass Entwicklungen nichtlinear, schubweise, ungleichförmig und vergangenheitsabhängig verlaufen. Gleichwohl wird der systematische Erhebung und Analyse von solchen Verläufen unbekümmert das lineare Modell von aggregierten Daten, linearen varianz- und faktorenanalytischen Prozeduren übergestülpt – und dieses oft noch als einziger „wissenschaftlicher“ Weg gegen alle Alternativen verteidigt. Wie lange noch kann sich die Psychotherapie hochrangige Entscheidungsgremien leisten, die eher als Konfessions­gemeinschaften auftreten und kritische Diskurse als Bedrohung der Selbstverständlichkeiten und einzigen „Wahrheit“ abwehren, statt sich professionell mit dem methodologischem und methodischem Spektrum auseinanderzusetzen, wie wirksames therapeutisches Handeln für die PP und KJP auf wissenschaftlicher Basis sichergestellt werden kann. Wenn man schon – wie im Methodenpapier des WBP – die Zukunft der Psychotherapie nach althergebrachter Methodik einseitig beurteilt, so sollte dies zumindest deshalb geschehen, weil man z.B. die Neyman-Pearson gegenüber der Bayesscher Hypothesenprüfung (Tholey 1982), die „Evidence-Based-Medicine“ gegenüber der komplementären Methodenlehre einer „Cognition-based Medicine“ ( Kiene 2001), oder aggregierte Datenvergleiche gegenüber einer Sequentialanalyse (Wald 1947, Irle 1990) für besser hält – und zwar aufgrund von Argumenten - und nicht aufgrund von Ideologie oder schlichter Unkenntnis. Gerade deshalb wäre gut, z.B. in den WBP nicht nur Kliniker aufzunehmen, sondern in den ohnehin recht großen Kreis auch Statistiker, Methodiker und Wissenschaftstheoretiker – das könnte dazu führen, dass statt weitgehender Einstimmigkeit wissenschaftliche Diskurse über methodische Grundfragen geführt werden würden.
Die Überbetonung experimenteller Methodik
Blickt man in eines der dicken Lehrbücher moderner Psychologie, so findet man darin eine überwältigende Fülle an Befunden zu Fragen über menschliche Wahrnehmung, Lernen, Gedächtnis, Denken, Sprache usw. Dieser Reichtum an Forschungsergebnissen wird sogar noch beeindruckender, wenn man die – nicht minder dicken – Kompendien der einzelnen Teildisziplinen mit heranzieht, etwa über Entwicklung, Persönlichkeit und Sozialpsychologie, und der vielen angewandten Bereiche, besonders der klinischen, der pädagogischen und der Arbeits- und Organisationspsychologie. Keine Frage: Psychologen können zu Recht stolz darauf sein, was in nur rund 130 Jahren als akademisches Fach an Forschungsergebnissen aufgetürmt wurde.
Sieht man etwas genauer hin, so lässt sich feststellen, dass der ganz überwiegende Teil dieser Befunde auf experimentellen Ergebnissen beruht. In der Tat sind zahlreiche Fragen, welche im Rahmen moderner Psychologie gestellt werden, optimal durch eine experimentelle Herangehensweise untersuchbar. Man setzt dabei Vpn einer bestimmten Reizbedingung aus („unabhängige Variable“, UV) und registriert, wie sich daraufhin bestimmte Reaktionen („abhängige Variable“, UV) verändern. Dabei sind allerdings zahlreiche methodische Aspekte zu beachten, um Missinterpretationen („Forschungsartefakte“) möglichst zu verhindern: Wenn sich die AV auch ohne die UV verändern können, braucht man neben der Experimentalgruppe (EG) eine Kontrollgruppe (KG). Vermutet man, dass nicht alle Vpn in gleicher Weise auf die UV reagieren, sondern dass weitere Variable wirksam sein könnten, muss sichergestellt werden, dass diese in weitgehend gleicher Verteilung in EG und KG vorhanden sind – bei vielen Vpn und recht unbekannten weiteren Variablen am besten über eine zufällige Zuordnung der Vpn auf EG und KG - sog. „Randomisierung“. Da zudem auch dann Vpn unterschiedlich reagieren und dann nicht alle interessierenden Menschen untersucht werden können, braucht man Stichprobenmodelle und statistische Entscheidungsmodelle, bei mehreren UV oder komplexen Fragestellungen zudem multivariate Modelle, um wissenschaftlich akzeptable Schlussfolgerungen ziehen zu können.
Da nun diese Herangehensweise grundlegend für große Bereiche der Psychologie ist, sind umfassende methodische Kenntnisse ein zentraler Bestandteil des Psychologiestudiums – besonders eben experimentelle Vorgehensweisen (ergänzt um Beobachtung und Befragung) und die statistische Auswertung so gewonnener Daten. Studierende lernen ein beachtliches Spektrum von Standardlösungen in der Erhebung und Auswertung zu beherrschen und inhaltliche Frage so zurechtzuschneiden, dass sie mit diesen Standardlösungen bearbeitbar werden. Mit diesen Kenntnissen sind Psychologen vielen Kollegen aus Nachbardisziplinen – z.B. Pädagogik, Soziologie, Medizin - methodisch weit überlegen.
Der fraglos große Erfolg der Psychologie bei der Erforschung von Fragen, welche sich angemessen mit dieser Herangehensweise untersuchen lassen, hat zur Gefahr der Übergeneralisierung geführt: Denn in Experimenten und der entsprechenden Statistik werden Beobachtungsdaten als empirische Realisation theoretischer, „wahrer“ Parameter (oder Naturgesetze) verstanden: Der Fall einer Kugel ist z.B. eine Realisation des Fallgesetzes. Empirisch ergeben sich zwar immer kleine Abweichungen der Messwerte von den theoretisch erwarteten Werten. Diese Abweichungen werden jedoch „Störeinflüssen“ zugeschrieben, welche möglichst zu vermeiden sind.
Dieses Modell ist auch noch für die Behandlung von bakteriellen Entzündungen weitgehend brauchbar: Beim Befall des Patienten mit Pneumokokken wird ein Antibiotikum gegen diesen Bakterientyp verabreicht. Dies funktioniert in der Regel, wenn und weil die konkreten Pneumokokken eben als „Realisation“ aus der wirklichen Population dieser Bakterien behandelt werden können. Daher wird das Medikament auch wirken, egal ob die Beziehung des Patienten zum Arzt gut oder schlecht ist – das wären zu eliminierende Störgrößen. Schwieriger wird es allerdings selbst hier schon, wenn das Medikament nicht die Bakterien selbst bekämpfen soll, sondern die „Abwehrkräfte“ steigern: Von „was“ wären gemessene „Abwehr“-Daten (z.B. Immun-Parameter) Realisationen? Und was sind hier Störgrößen?
Wie aber verstehen wir psychische Störungen? Ist das, was wir bei einem depressiven Patienten seine Störung nennen, die konkrete Realisation einer theoretischen Größe (Krankheit) namens „Depression“? Und – noch wichtiger – kann die Behandlungsweise „b“ gegen diese Störung als eine konkrete Realisation der Behandlungsmethode „B“ verstanden werden (die dann, mit anderen Methoden für andere Störungen zusammen Verfahren „X“ ergibt)? Etlichen klinischen Texten – z.B. dem Methodenpapier des WBP - liegt ein solches Modell zugrunde: Die b sind für eine bestimmte Störung dann hinreichend konstante, konkrete Behandlungsmethoden, die daher ggf. im Labor geprüft werden können.
Zumindest aus humanistisch-systemischer Sicht ist ein solches Modell unrealistisch und unangemessen. Die psychische Beeinträchtigung eines bestimmten Menschen wird als eine letztlich einmalige Konstellation von dessen Lebensprozessen im Kontext seiner Geschichte und seiner Umgebung verstanden. Dabei kann Sinn machen, im Rahmen von Forschungsfragen diese Beeinträchtigung der Kategorie „Affektive Störung“ zuzuordnen. Sie ist aber nicht die „Realisation“ dieser (oder einer anderen) diagnostischen Kategorie. Eine solche Vermengung, wenn nicht Verwechslung, von Beschreibungsebenen und deren Kategorien mit den Phänomenen selbst wird auch am Konzept der „Komorbidität“ deutlich: Es laufen keine vom Menschen losgelösten Störungen herum, die ihn bei „Komorbidität“ ggf. gemeinsam befallen haben. Vielmehr lässt sich das komplexe Krankengeschehen dieses (und vieler anderer Menschen) eben oft nicht nur einer, sondern mehreren Kategorien zuordnen – und diese mehrfache kategorielle Einordnung ist logisch etwas ganz anderes als ein „gemeinsames Auftreten“ von „Krankheiten“ im Konzept der „Komorbidität“.
Diese Unterschiede in den Sichtweisen haben ganz erhebliche praktische Konsequenzen. Denn es mag vielleicht gelingen, eine Patientengruppe mit hinreichend homogener „Störung X“ und eine Kontrollgruppe zusammenzustellen, die dann im Labor einer bestimmten, genau genormten Behandlungsweise mit genormter Stundenanzahl unterzogen wird. Dies muss bei einem Experiment nach RCT-Logik auch notwendig gefordert werden, damit überhaupt Aussagen möglich werden. Allerdings können die Ergebnisse nur als vage Hinweise für eine Praxis herangezogen werden, in der Therapeuten keine Realisationen von X sind und ihre Behandlungsweise keine Anwendungen einer UV sind, sondern (hoffentlich) passend und angemessen zum komplexen spezifischen Verlauf mit nicht vorab genormter Stundenzahl. Es ist zu bezweifeln, ob solche Hinweise fundierter sind, als z.B. eine größere Anzahl sorgfältig evaluierter realer Einzelfälle unter realen Bedingungen.
Eine ähnliche Mystifikation besteht in der Überschätzung sog. „objektiver“ Daten, möglichst gar aus Fremdbeurteilungen – während Selbsteinschätzungen von Patienten über ihr Befinden angeblich „völlig invalide“ sind. Diese für den abstrakten Raum des Experiments – der, nochmals, in großen Teilen psychologischer Grundlagenforschung ein sinnvolles Modell ist – prinzipiell richtige Aussage, ist im Rahmen klinischer Forschung oft eher eine Farce. So ist beispielsweise Die Hamilton Depression Scale (HAMD) eine der am weitesten verbreiteten Fremdbeurteilungsskalen zur Einschätzung des Schweregrades einer diagnostizierten Depression. Doch zum einen findet sich eine recht obskure Metrik – wo z.B. „interview difficult“ das gleiche Gewicht hat wie „suicidal ideas or gestures“ oder angenommen wird, dass „fears expressed without questioning“ genau doppelt so viel bedeutet wie „unable to fall asleep again if he gets out of bed“ und trotz nachgewiesener Mehrdimensionalität unbekümmert die Punkte der Subskalen aufaddiert werden. Mindestens genau so fragwürdig ist aber, warum es „unwissenschaftlich“ sein soll, wenn ein Patient sagt („subjektiver Selbstreport“), dass er oft wünschte, er wäre tot, aber „wissenschaftlich“, wenn er auf die gleiche Frage im Fragbogen ein Kreuz macht („objektives Testitem“) und ganz besonders „wissenschaftlich“, wenn jemand Drittes angibt, der Patient hätte so etwas gesagt (objektive Fremdbeurteilung). In allen Fällen hat doch der Patient nur selbst Zugang zu dem, was er denkt und wünscht. Man muss schon recht schräg denken, damit der Bericht eines Dritten darüber objektiver und wissenschaftlicher wird – oder sollten den RCT-Verfechter längst vergessen haben, wie ihre Instrumente aussehen und wie manche ihrer Daten zustande kommen?
Vor eine Überbewertung experimenteller Befunde sollte schon die Einsicht schützen, dass nicht nur die Mathematik, die Logik oder die Philosophie, sondern auch Disziplinen wie Geschichts­wissenschaft, Politikwissenschaft, Sprachwissenschaften, Ethnologie usw. weitgehend ohne Experimente auskommen – obwohl die letzteren in beträchtlichem Umfang empirische Wissenschaften sind. Ebenso würde man kaum die Wissenschaftlichkeit von Astronomie oder Astrophysik bezweifeln, nur weil sie im o.a. Sinne nicht experimentell sind – sehr wohl aber Befunde aus Experimenten verwenden oder aber zur Prüfung bestimmter Annahmen selbst Experimente ersinnen und durchführen.
Das letztere deutet schon ein Verhältnis an, das zwischen den experimentell unter Laborbedingungen erbrachten Grundlagen und deren komplexer Verknüpfung in der Alltagsrealität selbst bei rein naturwissenschaftlichen Phänomenen besteht: Schon die Frage: „Warum, wann und wie fällt ein Blatt vom Baum?“ ist im Rahmen der Alltagswelt ebenso einfach und naheliegend, wie sie für die Wissenschaft eine Herausforderung darstellt. So liefern zweifellos gesetzmäßige Erkenntnisse aus Biologie und Botanik erhebliche Grundlagen zum „Warum“ und „Wann“ - ebenso wie die Meteorologie. Die Kenntnisse der Physik mit Gravitation und Aerodynamik liefern Grundlagen zur Erörterung des „Wie“. Aber damit sind weder Zeitpunkt nochgenaue Flugbahn eines konkreten Blattfalls nomothetisch vorhersagbar. Trotzdem kann aus den Kenntnissen eine erhebliche Anzahl von Handlungsoptionen abgeleitet werden – etwa, in einem sehr trockenen Sommer die Bäume zu gießen, wenn sie ihre Blätter lange behalten sollen (was vielleicht bei Früchten relevanter ist als bei Blättern).
Übertragen auf die den Bereich der Psychotherapie bedeutet dies, dass zwar nach allgemeineren Gesetzmäßigkeiten geforscht werden soll und dass vor allem gesetzmäßige Befunde aus angrenzenden Wissenschaften (etwa der Physiologie und der Gehirnforschung) eine große Bedeutung haben. Doch gleichzeitig sind die Grenzen zu beachten, welche solche Kenntnisse für die Beantwortung der Frage haben, wann, wie und warum sich ein Patient konkret in den nächsten Wochen oder Monaten entwickeln wird (z.B. im Kontext bestimmter Interventionen oder als „Mitglied“ einer „Kontrollgruppe“). Es wäre wohl anmaßen zu glauben, dass hier die Psychotherapieforschung prognostisch präziser sein könnte als die Physik und andere Naturwissenschaften. Darüber hinaus ist bei der Entwicklung einer „psychischen Störung“ zusätzlich ein zentraler Aspekt wesentlich, der bei der Dynamik des „fallenden Blattes“ keinerlei Rolle spielt: Die Entwicklungsdynamik eines Patienten ist wesentlich von Bedeutungen abhängig, welche die Beteiligten einzelnen Phänomen und deren Kontexte zuschreiben.
Konsens besteht ohnehin unter Wissenschaftstheoretikern dahingehend, dass Psychotherapie-Praxis nicht als Anwendung von Psychotherapie-Theorie verstanden werden kann. Selbst für die klassische Verhaltenstherapie – bei welcher der Gedanke der Anwendung von Theorie vielleicht noch am ehesten naheliegen könnte – hat schon Westmeyer (1978, 1980) gezeigt, dass sie (bzw. Teile davon) nicht als „angewandte Lern­theorien“ verstanden werden kann. Stattdessen plädiert er, wie auch Perrez (1982a, b) dafür, Theo­rie im Rahmen von Psychotherapie bestenfalls als Bereitstellung von „technologischen Regeln“ zu verstehen, nämlich als Aufforderungen, in bestimmten Situationen bestimmte Maßnahmen zu ergrei­fen um bestimmte Ziele zu erreichen.
3. Einige Konsequenzen für die Ausbildung
Es sollte deutliche geworden sein, dass hinter etlichen scheinbar rein methodischen Fragen unterschiedliche methodologische Grundpositionen lauern, die selbst wieder von unterschiedlichen Menschenbildern beeinflusst sind. Da Wissenschaftstheorie aber gewöhnlich von Psychologen und Medizinern als eher überflüssiges „philosophisches Beiwerk“ betrachtet und belächelt wird, findet eine Mystifikation experimenteller Zugänge und ihrer Daten bzw. Ergebniszahlen mittels statistischer Modelle statt (manchen ist nicht einmal der Modellcharakter von Statistik bewusst, sondern sie halten das für eine Methode, mit denen man von einer Fragestellung zu wahren Ergebnissen gelangt).
Sowohl die psychotherapeutische Tätigkeit selbst als auch die systematische Reflexion über die Grundstrukturen und Wirkungsweisen dieser Tätigkeit – also die wissenschaftliche (Er)-Forschung der Psychotherapie – spiegeln daher in besonderem Maße diese Pluralität der „Weltzugänge“. Denn selbst unter wünschenswerter maximaler Einbeziehung der Erkennt­nisse aus anderen Wissenschaf­ten bezieht sich die Psychotherapie-Wissenschaft im Kern immer auf die oben skizzierte sinnhafte und interventionistische Beziehung zwischen Therapeut und Patient (bzw. Paar oder Familie). Die Fragen danach, wie wir leben wollen, was wir für wesentlich erachten, aus welchem Bild vom Men­schen wir die Maximen unseres Handelns ableiten etc. betreffen daher nicht nur das therapeutische Handeln selbst sondern auch dessen Erforschung
Daher sollte zukünftigen PP und KJP eine breite Kompetenz vermittelt werden, die nicht nur einen einzigen Ansatz umfasst, selbst wenn dieser inzwischen sein Spektrum an Techniken erheblich erweitert hat und damit eigentlich konzeptionell auch für andere Sichtweisen offen wäre. Die faktische Pluralität der Lebensweisen, Werte, Vorstellungen, Selbstenwürfe etc. von Menschen – und zwar sowohl von Patienten als auch von Therapeuten als auch von Wissenschaftlern – sollte endlich auch von der Mainstream-Psychologie nicht nur zur Kenntnis genommen und akzeptiert, sondern als Qualität begriffen werden: Nur in fruchtbaren, multiperspektivischen Diskursen entwickeln sich Gesellschaften, auch wissenschaftliche Gesellschaften, weiter und verkommen nicht zu ideologischen Indoktrinations-Institutionen.
Allerdings muss ein solch plurales Verständnis schon an den Universitäten gelehrt werden. Hier droht im Zuge der BA-Studiengänge eher eine Verengung durch Überfrachtung mit scheinbar gesichertem Wissen, dessen Grundlagen und Grenzen aber zu wenig reflektiert und kritisch diskutiert werden. Statt der Kompetenz zu wissenschaftlichen Diskursen droht auch hier eher eine Wahrheit- und Fakten beschwörende Glaubensgemeinschaft.
Insbesondere die methodische Kompetenz muss erhöht werden. Damit ist nicht ein noch größerer Anteil an Statistik- und Empirie-Kursen gemeint, sondern vor allem eine bessere geistige Durchdringung der Voraussetzungen und Grenzen der jeweiligen Modelle. Die mystischen und magischen Vorstellungen über die Aussagekraft von bestimmten Methoden ist selbst bis in den WBP hinein erschreckend. Hier sind fundierte Kenntnisse hinsichtlich der Aussagekraft der Standardmethoden und über ein weit größeres Spektrum an Alternativen dringend geboten
Insgesamt muss die scientific community sich auch als Korrektiv für Fehlentwicklungen verstehen. Es bedarf sicherlich einer hohen moralischen Disziplin, wenn jemand, der fürchtet, dass ihm Ausbildungskandidaten und damit Einkünfte wegbrechen, auf die machtpolitisch günstige Gelegenheit verzichtet, Konkurrenten ausschalten zu können. Von daher war es unrealistisch, z.B. vom G-BA ein sachgerechtes Bewertungsverfahren zu erwarten, wenn die scientific und die therapeutische community ihre Funktionäre und Wortführer gewähren lässt. Parteilichkeit und Interessen sind nie ganz auszuschließen; wenn aber, wie bei der „Bewertung“ der GPT derart massiv gegen elementare Regeln eines sachgerechten Vorgehens verstoßen wird, reicht es nicht, wenn die von der BPtK beauftragten Gutachter kritisieren, es gibt „Hinweise darauf, dass der vom G-BA den Psychotherapie-Richtlinien zugrunde gelegte Stand der Wissenschaft im Bereich Psychotherapie nicht dem Stand der Wissenschaft in der scientific community entspricht.“ (Strauß et al., 2010, S. 10). Hier wäre der WBP gefragt, die Einhaltung elementarer Regeln einer sachgerechten Bewertung öffentlich einzufordern. Es ist keine Frage unterschiedlicher Auslegungen mehr, wenn der G-BA bei der Bewertung der GPT nicht dieses Verfahren prüft sondern etwas, was es sich definitorisch selbst so zu zurechtgezimmert hat, dass möglichst viel Evidenz für Wirksamkeit ignoriert werden konnte. Es ist auch keine Frage der Auslegung, wenn der G-BA die Logik von EbM gezielt missachtet oder die Kritik fast der gesamten wissenschaftlichen und therapeutischen Profession einfach ignoriert.
Die Ausbildung des Nachwuchses findet auf der Basis dieser so geschaffenen Strukturen statt. Und wie eingangs geschildert wurde, drohen partieller Dilettantismus und Stagnation. Ich bin ganz sicher, dass dies nicht nur die nicht-Richtlinienverfahren keineswegs wollen, sondern auch die große Mehrheit aller anderen verantwortlicher Wissenschaftler und Therapeuten. Es bedarf dringend der Solidarität aller, welchen nicht nur die kurzfristigen Optimierung ihrer Einkünfte und/oder Machteinflüsse sondern die langfristige Entwicklung der Psychotherapie in der BRD im Auge haben.
Es droht ein Alternativer PSychotherapiesektor
Wenn es nicht schon bald gelingt, die vier zentralen Grundorientierungen von Psychotherapie in angemessener Weise im Psychotherapieangebot der BRD zu berücksichtigen und auch institutionell in der PP- und KJP-Ausbildung sowie an Hochschulen wieder zu etablieren, droht die Etablierung von nicht-Richt­linien-Therapie außerhalb der Kammern und des vom G-BA dominierten Systems.
Aus berufspolitischer Sicht wäre das eine betrübliche Schwächung der gut funktionierenden Psychotherapeutenkammern. Doch wenn nicht bald der der geistige und therapeutische Kahlschlag in der BRD aufgehalten wird, sind Entwicklungen abzusehen, dass versucht wird, eine quali­tativ hochwertige Pluralität an Thera­piemöglichkeiten für die Patien­ten auf anderen Wegen zu sichern Und auch für die Qualitätssiche­rung von PP und KJP ist wichtig, dass sie das, was sie real tun, auch qualifi­ziert lernen können.
Die Rahmenbedingungen für die Entwicklung von Alternativen sind eher günstig. Denn je mehr der G-BA und seine Helfershelfer den engen Bereich der Richtlinien zu einer unüberwindlichen Festung für Andersgläubige ausbauen, erhebt sich die Frage, ob man unbedingt dazu gehören muss. Da „PP“ und „KJP“ als Begriffe geschützt sind, muss man zwar eine andere Bezeichnung für die Psy­chotherapeuten wählen. Aber das dürfte wohl nicht schwer fallen.
Gefördert wird eine solche Entwick­lung durch neue Master-Studiengänge, die z.B. einen „MA in Counseling“ oder „MA in Familienpsychologie“ an­bieten, und das ohnehin große Ausbil­dungs-Spektrum in Beratung ergänzen. Interessant ist auch der zunehmende Anteil privat finanzierter Altersrenten: Für Rentenversicherer gilt nämlich „Psychotherapie“ als Risikofaktor, was zu deutlich höheren Prämien führt. Da wird eine selbst bezahlte Psychothera­pie schnell billiger als Jahrzehnte an höheren Prämien. Und man kann dann selbst frei das passende Therapiever­fahren wählen.
Eine ähnliche Entwicklung im Bereich der Medizin hat übrigens dazu geführt, dass zahlreiche Ärzte – bis in die Spitzen der Ärztekammern hinein – die ehemals verteufelten Alternativen zunehmend ernst nehmen. So fand am 67. November 2008 der erste deutsche Kongress zur „Integrativen Medizin“ für Schul- und Komplementärmediziner statt. Unter dem Motto „Die Zukunft optimaler Patientenversorgung“ wurde dies sehr positiv auch im deutschen Ärzteblatt angekündigt. Dies gibt Hoff­nung, dass irgendwann auch die Psy­cho­therapie-Funktionäre dazu lernen könnten (oder durch solche ersetzt wer­den, die eine „optimale Patienten­ver­sor­gung“ und nicht nur das Weg­beißen von Konkurrenten im Sinn haben).
In einer solchen Landschaft pluraler Angebote zur Förderung psychischer Gesundheit hätten all die Verfahren, die der G-BA von seiner Richtlinien-Fes­tung ausgeschlossen und zum Aushun­ger­tod verurteilt hat, gute Überlebens­chancen. Hier ließen sich auch Struktu­ren für eine hoch qualifizierte Ausbil­dung „alternativer Psychotherapeuten“ erhalten und weiter entwickeln. Davon könnten wiederum auch PP und KJP profitieren.
Diese Möglichkeiten sind zu offensichtlich und zu verlockend, als dass sie nicht ergriffen werden, falls der vom G-BA (s. Fußnote) angerichtete Schaden nicht bald begrenzt werden kann. Für die Kammern wäre dies eine erhebliche Schwächung und auch für die Psychotherapie insgesamt wäre zu hoffen, dass noch andere Möglichkeiten gefunden werden – oder WBP und sogar G-BA sich ihrer Verantwortung besinnen.
Literatur (vorläufige Teile)
Jüttemann, G. (Hrsg.) (2006): Wilhelm Wundts anderes Erbe. Ein Missverständnis löst sich auf.
Schindler, H. & v.Schlippe, A (2006): Psychotherapeutische Ausbildungen und psychotherapeutische Praxis kassenzugelassener Psychologischer PsychotherapeutiInnen und Kinder- und Jugendlichentherapeutinnen. PiD, 7/3 334-337
Wittchen, H-U. & Hoyer, J. (2006) Klinische Psychologie und Psychotherapie. Berlin, Heidelberg: Springer
Irle, A.: Sequentialanalyse: Optimale sequentielle Tests. Teubner-Verlag, 1990
Wald, A.: Sequential Analysis. Wiley, New York 1947
Die „Bonner Erklärung“ ist nachzulesen in: http://www.vpp.org/meldungen/06/60319_bonner_erklaerung.html
Dabei ist klar, dass es nicht um den G-BA als solchen geht – das sind i.W. Funktionäre, die von Psychotherapie und von Forschung wenig verstehen. Es sind die Kräfte, die sich funktionell im G-BA verschanzt haben, um nichts außerhalb der Richtlinienverfahren und ihrer Ausbildungsinstitute in der BRD zuzulassen. Doch formell ist der G-BA für die Entscheidung der sozialrechtlichen Anerkennung zuständig und damit verantwortlich für die faktischen Approbations-, Berufs- und Forschungsverbote, die hierzulande bestehen.
siehe z.B. „Korridor der Vernunft“
www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=45221
Vortrag auf der Jahrestagung 2010 der DGVT
Anmerkung: Immer wieder wird der Umgang mit dem SGB VIII in Berlin als besonders nur in Berlin durchführbar bezeichnet. Es wird argumentiert, daß dies in anderen Bundesländern nicht umsetzbar ist. Das besondere Ausführungsgesetz wiederholt nur den Wortlaut des SGB VIII. Außer diesem und der besonderen historisch- politischen Entwicklungssituation ist die rechtliche Situation, wie sie in dem unten erwähnten Wiessner-Gutachten beschrieben wird, bundesweit gültig. Es könnte also auch alles in anderen Bundesländern umgesetzt werden.
In den 70-er und 80-er Jahren nahm in Berlin Psychotherapie auch in der freien Niederlassung außerhalb des SGB V finanziert durch die öffentliche Hand einen großen Raum ein. Der Umfang der niedergelassenen psychotherapeutischen Versorgung im Rahmen des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) und des Kinder- und Jugendlichenhilfegesetzes (KJHG = SGB VIII) hatten ungefähr denselben Umfang wie die Psychotherapie im Delegations-und Erstattungsverfahren. Hier – im BSHG und KJHG- war also ein zweites Behandlungssystem .Ganz oder teilweise arbeiteten achthundert bis tausend Psychologen und Pädagogen in diesem Feld. In speziellen Listen des Senats wurden diese Behandler geführt,fast das gesamte Spektrum psychotherapeutischer Verfahren (GT, VT, PA, Körperpsychotherapie, , Gestalttherapie, systemische Therapie,) wurde in diesen Listen aufgeführt. Gegen Ende der 80er-Jahre begann der Senat und auf seine Aufforderung hin die Bezirke im Rahmen des BSHG herunterzufahren, ohne dass sich die Gesetzeslage änderte. Es wurde jedoch argumentiert, dass das Vorgehen in anderen Bundesländern nicht zur Anwendung komme und Berlin sich angleichen müsse. Mit organisatorischen Tricks (wie Verlangsamung, Verschleppung, Desinformationen, ablehnende Haltungen) gelang es der Verwaltung Psychotherapie im Rahmen des BSHG praktisch auf null zu fahren. Das hatte auch auf die Jugendhilfe, wo die die Leistungen weiter gewährt wurden, erste Auswirkungen, weil viele Behandlungen der Bezugspersonen von Problemjugendlichen nicht mehr durchgeführt wurden und notwendige weitere Behandlungen von Jugendlichen , die das Volljährigkeitsalter erreicht hatten, nicht mehr weitergeführt wurden.
Im Rahmen des SGB VIII arbeiteten viele Psychotherapeuten in freier Niederlassung oder in Projekt- zusammenhängen. Besonders waren und sind bei letzterem die Legasthenie- Zentren zu nennen, wo mehrere Psychotherapeuten in Teams entweder auf der Basis von Angestelltenverträgen oder mit Honorarverträgen arbeiteten und arbeiten. Die niedergelassenen Psychotherapeuten wurde und werden von dem Berliner Arbeitskreis für psychosoziale und psychotherapeutische Versorgung (BAPP)- http://www.bapp-berlin.de - der als Verhandlungspartner neben den Legastheniezentren vom Senat bei der Erstellung von Honorar – und Leistungsverträgen für die Behandler hinzugezogen wird.
Mit dem Psychotherapeutengesetz verlangte der Senat für das Führen auf der Behandlerliste die Approbation, nicht jedoch die Fachkunde bzw. die Zulassung im SGB fünf.
Der Sparanstrengungen führten dazu, dass in den Jahren 2000 bis 2004 die psychotherapeutischen Versorgung im Rahmen des SGB VIII von allen Bezirken bis um sechzig Prozent zurückgefahren wurden. Es wurde sichtbar, daß wieder das Modell, wie es beim BSHG schon einmal funktionierte, angewandt werden sollte. Zusammen mit den Berufsverbänden DBTV, VAKJP, VPP im BDP stemmte sich die neugegründete Kammer dagegen. In verschiedenen Anhörungen des Parlaments konnte geklärt werden, dass das SGB VIII Regelungen in den Paragraphen 27 und 35 für Psychotherapie enthält und für die Berliner Situation wurde ein bestehendes Ausführungsgesetz zum Umsätzen der Regelungen entsprechend verändert.
Dennoch unternahm der damalige Gesundheitsstaatssekretäre Schulte – Sasse unter dem Label ‚Sicherung der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen‘ in einer Arbeitsgruppe, der neben den betroffenen Senatsverwaltungen Gesundheit und Jugend auch die KV, die Kassen und die Kammer angehörte, die Versuche jede psychotherapeutischen Versorgung in der Jugendhilfe als Krankenhilfe in den Bereich des SGB V, also als Aufgabe der Krankenkassen, zu drücken. Daß er hier falschen Vorstellungen über das Verhältnis von SBG V und SGB VIII aufsass, konnte ihm die Kammer deutlich machen.
Das Wiessner Gutachten
Die Kammer beauftragte Professor Wiesner, Fachreferent im Familienministerium, bekannt als ‚Vater des KJHG‘ mit einem Gutachten zur Psychotherapie im Rahmen des SGB VIII. (R. Wiesner: “Psychotherapie im Kinder – und Jugendhilferecht“, Gutachten im Auftrag der Psychotherapeutenkammer
Berlin, vorgelegt am 7.6.2005.) Professor Wiesner belegt hier, dass das SGB VIII Psychotherapie unter der Bezeichnung ‚therapeutische Hilfen‘ benennt. Wiesner belegt, dass in diesem Rahmen auch Krankenhilfe erforderlich sein kann. Nicht das Verfahren bzw. die Vorgehensweise sind hier zentral, sondern das Ziel und der Rahmen der Maßnahmen. Psychotherapie im Rahmen SGB V und im Rahmen SGB VIII unterscheiden sich in dieser Frage. Er betont unter Bezugnahme auf das BSG-Urteil v. 3.9.2003 (B 1 KR 34/01R): „Für die Abgrenzung zwischen medizinischen und nichtmedizinischen Maßnahmen grafik. kommt es in erster Linie auf die Zielsetzung der Maßnahme an.“
„Der Gesetzgeber des KJHG hat bei der Neuordnung des Kinder- und Jugendhilferechts
im Jahre 1990 den Aspekt der Fachlichkeit (heute: der Qualität) der Kinder- und Jugendhilfe
betont und dabei – der aktuellen Praxis und dem Stand der fachpolitischen Diskussion
entsprechend - therapeutische Verfahren explizit und implizit in das Leistungsspektrum der
Kinder- und Jugendhilfe – und damit als Optionen zur Realisierung des in § 1 entwickelten
Programms aufgenommen.
. Soweit im Gesetzestext oder in den Gesetzgebungsmaterialien zum SGB VIII der Begriff
Therapie verwendet wird, gehören dazu auch alle psychotherapeutischen Verfahren, die
fachlich anerkannt sind. Eingeschränkt wird der Einsatz dieser Methoden im Kinder- und
Jugendhilferecht selbst nur durch die Kriterien der Eignung und Notwendigkeit im Hinblick auf den zu deckenden Hilfebedarf.
Im Hinblick auf Hilfen zur Erziehung bezieht sich die Leistungskongruenz auf bestimmte
psychotherapeutische Verfahren. Insoweit bedarf es zur Zuständigkeitsklärung der Bestimmung von Abgrenzungskriterien. Solche ergeben sich nicht aus dem Gesetzeswortlaut, sondern müssen aus der Systemfunktion abgeleitet werden. Da aber Heilkunde (SGB V) und Förderung der Entwicklung (SGB VIII) keine sich ausschließenden Zwecke bzw. Ziele darstellen, kann gegenwärtig eine Zuordnung nur nach dem Schwerpunkt bzw. der Art der Therapie vorgenommen werden.
Eine rechtstechnische Lösung für die Zukunft könnte das Modell der
Komplexleistung mit anteiliger Finanzierung der beiden Leistungsträger bieten
Einsatzschwerpunkte für Psychotherapie in der Kinder- und Jugendhilfe sind der Bereich
der (ambulanten, teilstationären und stationären) Hilfen zur Erziehung nach §§ 27 ff., wo in der Grundnorm ausdrücklich von „pädagogischen und damit verbundenen therapeutischen
Leistungen“ die Rede ist, die Eingliederungshilfe nach § 35 a sowie die Hilfe für junge
Volljährige, die für analoge Hilfebedarfe bei volljährigen jungen Menschen bis zur Vollendung
des 27. Lebensjahres zum Einsatz kommt (§ 41). Darüber hinaus kommen für den Einsatz
psychotherapeutischer Verfahren aber auch andere Leistungen nach dem SGB VIII, wie
Beratung in Fragen der Partnerschaft, Trennung und Scheidung (§ 17) und Beratung und
Begleitung bei der Ausübung des Umgangsrechts (§ 18) sowie Krankenhilfe (§ 40) in Betracht.“
Die Senatsverwaltung nahm das Wiessner Gutachten zur Grundlage ihrer weiteren Entscheidungen. Sie besprach mit der Kammer weitere Strategien zur angemessenen Absicherung der Psychotherapie im Rahmen des SGB VIII. Hier bot die Kammer die Einsetzung einer Kommission zur Klärung weiterer Sach- und Fachfragen wie der Indikationskriterien und der Qualtätskriterien an.
Die Leistungserbringer trafen sich unter Moderation der Kammer in einer AG um ihre Verhandlungen zu den Leistungsvereinbarungen miteinander abzusprechen.
Die Kammer erklärte , es gibt keine KJHG - Psychotherapie und keine KJHG –Psychotherapeuten. Es gibt nur (approbierte) Psychotherapeuten, die ihr Fachwissen im Rahmen der Jugendhilfe in Institutionen und in freier Niederlassung zur Verfügung stellen. Die psychotherapeutische Arbeit in der Jugendhilfe erfordert spezifisches fachliches Wissen und gesonderte Settings der Arbeit, die Inhalt curricularer Fortbildung sein und Eingang in die Ausbildung finden sollten.
Die KJHG KOMMISSION
Die ca. 15 von der Kammer geladenen Experten wurden für einen weiteren Arbeitsauftrag im Jahr 2007 um 3 Vertreter der staatlichen Ausbildungsinstitute erweitert. Inhalt dieses Arbeitsauftrages lautete, Standards für die qualifikatorischen Anforderungen für Psychotherapie in der Jugendhilfe zu definieren und Module für ein Rahmencurriculum als curriculare Fortbildung zu entwickeln, in denen die Spezifika dieser Psychotherapie abgebildet werden. Die Kommissionsarbeit umfasste ebenfalls den Themenkreis "Kindeswohlgefährdung" und "Kinderschutz".
Parallel zur "Kommission KJHG" wurde die "AG KJHG" einberufen, die aus den Verbänden der Leis-tungserbringer besteht, die mit dem Senat einen Trägervertrag zur Erbringung von Psychotherapie in der Jugendhilfe haben. Unter der Moderation der Kammer werden die Verhandlungen mit der Senatsverwaltung bezüglich der Leistungs- Qualitäts- und Entgeltvereinbarung im Rahmen des Berliner Rahmenvertrages Jugend (BRVJ) begleitet. Nachdem eine für alle Beteiligten tragfähige Leistungs- und Entgeltvereinbarung abgeschlossen werden konnte, konzentriert sich die weitere Arbeit der AG ab Mai 2009 auf Aspekte der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements für Psychotherapie in der Jugendhilfe.
Indikationskriterien für Psychotherapie in der Jugendhilfe (SGB VIII)
Die Indikationsstellung für psychotherapeutische Hilfen hat sich - entsprechend dem Stand
der Wissenschaft und der derzeitigen rechtlichen Regelungen - am Vorliegen einer behandlungsbedürftigen seelischen Störung oder Erkrankung und maßgeblich an dem angestrebten und vereinbarten Zweck1 der erforderlichen Intervention zu orientieren.
Demnach findet Psychotherapie – mit unterscheidbarer Funktion und Zielsetzung – einen
gleichrangigen Platz sowohl innerhalb der Heilkunde/Krankenbehandlung nach SGB V als
auch außerhalb, wie in der Jugendhilfe nach SGB VIII.
Die Indikationsentscheidung ist ein multidimensionaler und multiprofessioneller Prozess. Er
erfordert eine detaillierte Erfassung und Darstellung der Problemlagen und Störungsbilder
sowie die präzise Benennung der erforderlichen Hilfen und deren Zielsetzung.
Dabei ist zu beachten, dass das Jugendamt durch den mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Kinder- und Jugendhilfe (KICK) neu eingeführten § 8a SGB VIII gehalten ist, bei Anzeichen für eine Gefährdung des jungen Menschen und seiner Entwicklung den Personensorgeberechtigten geeignete und notwendige Hilfen aktiv anzubieten und eigene Mitarbeiter wie Fachkräfte bei Trägern und Einrichtungen anzuhalten, dass sie auf die Inanspruchnahme solcher Hilfen in ausreichendem Maße hinwirken.
Mit klaren Abgrenzungskriterien und der Schwerpunktsetzung der erforderlichen Hilfe (Fokus
der Behandlung) erübrigt sich die Frage der Vor- bzw. Nachrangigkeit des einen oder
anderen sozialrechtlichen Systems.
In der Praxis findet Psychotherapie ihren Einsatz in der institutionalisierten Erziehungsberatung,der Heimerziehung, als Hilfe zur Erziehung nach § 27 ff., als Eingliederungshilfe nach § 35a und als Hilfe für junge Volljährige nach § 41.
Die folgenden Erörterungen beziehen sich auf psychotherapeutische Hilfen im ambulanten
Psychotherapie als Hilfe zur Erziehung nach § 27 ist indiziert,
• wenn eine Erziehung zum Wohle des jungen Menschen nicht gewährleistet ist
• wenn ein erzieherischer Bedarf besteht, der mit den aktuell vorhandenen Ressourcen
der Familie allein nicht gedeckt werden kann;
• wenn Psychotherapie grundsätzlich geeignet ist, die Zwecke von Hilfe zur Erziehung zu
• wenn eine behandlungsbedürftige seelische Störung vorliegt, die mit ungünstigen Sozialisationsbedingungen einhergeht. Sie entsteht im Kontext eingeschränkter erzieherischer Verhältnisse bzw. einer gestörten Eltern-Kind- Interaktion;
• wenn die erziehenden Personen den Störungen des jungen Menschen und ihrem eigenen Erziehungshilfebedarf mit psychotherapeutischen Hilfen begegnen wollen.
Es werden zumeist komplexe, sozial „störende“ psychische Störungen vorliegen, die mit
schwierigen Umfeldbedingungen verwoben sind und durch eine beeinträchtigte Sozialisation
Das familiäre und soziale Bezugssystem ist in seiner Fähigkeit, Lebens- und Entwicklungsbedingungen für die Bildung einer altersentsprechenden, eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit zu garantieren, erheblich eingeschränkt.
Dementsprechend ist Psychotherapie als Hilfe zur Erziehung eine Jugendhilfemaßnahme mit psychotherapeutischen Mitteln.
Eine Zuordnung der Störung des Kindes oder des Jugendlichen
zu den im ICD 10 genannten Störungsbildern ist für die Indikation unerheblich…grafik
Eine Psychotherapie im Rahmen des KJHG hat zwei Ziele. Erstens das Kind, den
Jugendlichen bei der Bearbeitung seiner Symptome und seelischen Konflikte zu unterstützen, zweitens die Eltern und oder Bezugspersonen zu befähigen, die Entwicklungsbedingungen des Kindes / Jugendlichen so zu gestalten, dass eine angemessene Entwicklung ermöglicht wird und eine seelische Behinderung weitgehend verhindert wird. Die Hilfe soll möglichst schon präventiv einsetzen und an den in der Familie vorhandenen Ressourcen anknüpfen.
Behandlungsziele sind insbesondere:
• Stärkung der erzieherischen Kompetenz der Eltern und anderer Bezugspersonen, damit
diese in die Lage versetzt werden, ihren für die Entwicklung des jungen Menschen notwendigen
• Veränderung zentraler, als belastend empfundener Verhaltensweisen und Einstellungen
des jungen Menschen und seiner Eltern , die auf der psychischen Ebene eine tiefe, lebensgeschichtliche
Bedeutung haben, soweit sie den eingangs genannten grundlegenden
Zielstellungen entgegenstehen, sowie Eröffnen neuer Handlungsmöglichkeiten.
• Bearbeitung emotionaler, oft unbewusster Prozesse und Konflikte des jungen Menschen
und seiner Eltern auf der Ebene der Strukturbildung sowie Behebung oder zumindest
Minderung seelischer Leidenszustände und ggf. damit verbundener körperlicher Beeinträchtigungen.
• Verbesserung des familiären Interaktions- und Beziehungsgefüges unter Einbeziehung
des sozialen Umfeldes, insbesondere der relevanten Bezugspersonen, zur Sicherung
der Entwicklung des jungen Menschen zu einer altersgemäß entwickelten eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit.
• Abbau von Verhaltensstörungen und Problemen, welche die familiäre, soziale, schulische und berufliche Integration des jungen Menschen stören oder sie mit hoher Wahrscheinlichkeit stören werden. Reduzierung des Störungspotentials bei dem jungen Menschen auf ein Maß, das es seinen erwachsenen Bezugspersonen ermöglicht, konstruktive Auseinandersetzungsformen wiederzugewinnen.
• Krisenintervention und Prävention im Kontext der Behandlung.
Rechtlicher Adressat bzw. Anspruchsberechtigte der Hilfe nach § 27 sind die Eltern.
Generelles Behandlungsziel ist die Förderung der Persönlichkeitsentwicklung und Reifung des jungen Menschen insbesondere durch die Förderung der Qualität der Eltern-Kind- Beziehung.
Eine Indikation für eine Psychotherapie im Rahmen der Eingliederungshilfe (§ 35) besteht, wenn eine seelische Behinderung eine psychotherapeutische Leistung als Rehabilitationsmaßnahme erfordert.
• wenn auf Grund einer seelischen Erkrankung die seelische Gesundheit eines jungen
Menschen länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht
oder das Eintreten dieses Zustandes (womit bereits der Beginn einer solchen
länger andauernden Behinderung gemeint ist!) nach fachlicher Einschätzung mit hoher
Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist und
• wenn dadurch die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beeinträchtigt ist oder droht,
beeinträchtigt zu werden.
Eingliederungshilfe soll beim jungen Menschen eine drohende seelische Behinderung verhüten oder eine bereits eingetretene Behinderung und deren Folgen beseitigen oder mindestens deutlich mindern und ihm so die Teilnahme am Leben der Gemeinschaft weitgehend wieder ermöglichen. Auch wenn die Hilfe auf die Stärkung der individuellen Integrationsfähigkeit des jungen Menschen ausgerichtet ist, sind weitere für die Erreichung des Hilfeziels bedeutsame Aspekte wie das soziale Umfeld einzubeziehen. Deshalb erfolgt ähnlich wie bei der Hilfe zur Erziehung außer der Behandlung des jungen Menschen mit seinen seelischen Störungen eine intensive psychologische bzw. psychotherapeutisch fundierte Beratung der Eltern und weiterer Bezugspersonen.
Anspruchsberechtigt bei der Eingliederungshilfe ist der junge Mensch.
Die Befähigung zur Teilhabe an der Gemeinschaft stellt dabei die zentrale Aufgabe der
Hilfe nach § 35a SGB VIII dar.
Psychotherapie als Hilfe für junge Volljährige nach § 41 SGB VIII
Junge Volljährige, die in ihrer Persönlichkeitsentwicklung insbesondere noch nicht zu einer
eigenverantwortlichen Lebensführung in der Lage sind, werden in ihren Hilfeansprüchen
Minderjährigen gleichgesetzt. Für den Fall eines zur Hilfe zur Erziehung analogen Bedarfs ist
für diesen Personenkreis der eigenständige Hilfetatbestand des § 41 vorgesehen.
Die Hilfe muss vor der Vollendung des 21. Lebensjahres einsetzen, kann dann allerdings je
nach konkreter Notwendigkeit des Einzelfalles bei weiterhin sowohl vorliegendem Veränderungswunsch des jungen Erwachsenen, als auch Aussicht auf spürbare weitere Verbesserungen maximal bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres fortgesetzt werden
Der § 41 SGB VIII ist zugleich Rechtsgrundlage für seelisch behinderte junge Menschen ab
dem Zeitpunkt ihrer Volljährigkeit.
Die Ausgestaltung und Leistungsprofile für junge Volljährige richten sich nach denen der
Hilfe zur Erziehung und der Eingliederungshilfe.
Für die Evaluation und Qualitätssicherung von Psychotherapien in der Jugendhilfe sollte das System des Hilfeplanverfahrens zentral genutzt werden:
1. Im Hilfeplanverfahren kooperieren die Leistungsadressaten (die Eltern und nach Maßgabe
der Möglichkeiten auch die jungen Menschen selbst), der jeweilige Psychotherapeut,
der Mitarbeiter des fachdiagnostischen Dienstes und der des federführenden Sozialpädagogischen Dienstes.
2. Dabei sind insbesondere die Vorstellungen der Familie aufzugreifen und die Familienmitglieder darin zu unterstützen, dass sie ihre Gestaltungswünsche hinsichtlich des Zieles wie auch der Form der Hilfe entwickeln können. Im Prozess der Hilfeplanung erfolgen dieAbsprachen über die zentralen Ziele, realistische Zwischenziele und eine zusammenfassende Reflektion über den Verlauf der Hilfe. Dabei ist besonders zu berücksichtigen, dass es sich um die Reflektion einer psychotherapeutischen Maßnahme handelt, so dass hier besondere Sensibilität und Rücksichtnahme von allen beteiligten Fachleuten erforderlich ist. Hilfeplanung darf nicht mit Therapieplanung gleichgesetzt werden. Im Hilfeplan für die Therapie vereinbarte Ziele sind so zu beschreiben, dass die Zielerreichung überprüfbar ist. Wie diese Ziele methodisch nach den Regeln fachlichen Könnens erreicht werden sollen, wird im Therapieplan beschrieben und zwischen Therapeut und fachdiagnostischem Dienst abgestimmt.
3. Die Psychotherapeuten erstellen Anfangs-, Zwischen- und Abschlussberichte über die
Hilfe und ihren Verlauf. Der zuständige fachdiagnostische Dienst gibt unter Einbeziehung
dieser Berichte seine Stellungnahme an den Sozialpädagogischen Dienst ab.
4. Die Erziehungsberechtigten müssen offen von allen beteiligten Fachstellen über die Inhalte der Jugendhilfe informiert werden, damit sie als Leistungsadressaten aktiv ihre Hilfe-
und Zielvorstellungen formulieren und vertreten können.
5. Nach Abschluss der jeweiligen psychotherapeutischen Hilfe sollen vom Therapeuten
Erhebungen über die wichtigsten Dimensionen der Therapie selbst, aber auch über die
Rahmenbedingungen der Therapie durchgeführt werden. Diese sind nach den einschlägigen
fachlichen Standards zu anonymisieren. Gleichzeitig ist eine möglichst unabhängige
Meinungsäußerung der Leistungsadressaten (Eltern wie jungen Menschen) durch die
Form der Durchführung der Befragung zu gewährleisten. Zentrales Ziel dieser Erhebungen
ist die Identifizierung und Verbesserung der Hauptwirkfaktoren der hier behandelten
drei Hilfearten, um so einerseits den Nutzen für die Leistungsadressaten, andererseits
die Wirtschaftlichkeit der Maßnahme zu erhöhen. Die Psychotherapeutenkammer sollte
die Weiterentwicklung dieser Form des Qualitätsmanagements begleiten
Qualitätsmerkmale bei der Durchführung ambulanter
Psychotherapien im Rahmen der Jugendhilfe nach
§§ 27 und 35a SGB VIII
Qualitätssicherung in der Psychotherapie dient der Gewährleistung einer humanen, zeitgemäßen,
wirksamen und wirtschaftlichen psychotherapeutischen Behandlung in der Versorgung.
Die Durchführung von Maßnahmen zur Erzielung von Qualität und die Evaluation der erzielten
Qualität sind Teile eines (rückgekoppelten) Prozesses.
Dabei werden üblicherweise drei Ebenen der Qualität unterschieden:
• die Strukturqualität,
• die Prozessqualität,
• die Ergebnisqualität. (Donabedian, 1996)
Für die Durchführung von ambulanten Psychotherapien im Rahmen der Jugendhilfe gelten in
Berlin insbesondere folgende Grundlagen:
• Sozialgesetzbuch (SGB) VIII
• Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer Berlin
• Indikationskriterien der Psychotherapeutenkammer Berlin
• ggf. Berliner Rahmenvertrag für Hilfen in Einrichtungen und durch Dienste der
Kinder – und Jugendhilfe (BRVJ)
• ggf. Rahmenleistungsbeschreibung zu den ambulanten therapeutischen Leistungen
der Vertragskommission Jugend
• ggf. spezifische Leistungsvereinbarung (Trägervertrag)
Die Strukturqualität bezieht sich auf Bereiche wie Personalausstattung und die materiellen
Rahmenbedingungen des Therapiesettings.
Die Prozessqualität bezieht sich auf die Durchführungsbedingungen von Diagnostik und
3.1. Interne Prozessqualität
Am Ende des Erstgesprächs mit dem Klienten sollten erste Hypothesen über die Problemlage
des Patienten gebildet werden, um weitere Schritte bezüglich der Diagnostik und
Durchführung der probatorischen Sitzungen planen zu können. An dieser Stelle ist die Zuordnung
zum Geltungsbereich des SGB VIII zwischen fachdiagnostischem Dienst und
PPT/ KJP zu reflektieren und eine Abstimmung mit dem fachdiagnostischen Dienst vorzunehmen.
3.2 Externe Prozessqualität (im Rahmen der Hilfeplanung)
• „Im Hilfeplanverfahren kooperieren die Leistungsadressaten (die Eltern und nach
Maßgabe der Möglichkeiten auch die jungen Menschen selbst), der jeweilige
Psychotherapeut, der Mitarbeiter des fachdiagnostischen Dienstes und der des
federführenden Sozialpädagogischen Dienstes. Dabei sind insbesondere die
Vorstellungen der Familie aufzugreifen und die Familienmitglieder darin zu unterstützen,
dass sie ihre Gestaltungswünsche hinsichtlich des Zieles wie auch der Form der Hilfe
entwickeln können. Im Prozess der Hilfeplanung erfolgen die Absprachen über die
zentralen Ziele, realistische Zwischenziele und eine zusammenfassende Reflektion über
den Verlauf der Hilfe. Dabei ist besonders zu berücksichtigen, dass es sich um die
Reflektion einer psychotherapeutischen Maßnahme handelt, so dass hier besondere
Sensibilität und Rücksichtnahme von allen beteiligten Fachleuten erforderlich ist.
Hilfeplanung darf nicht mit Therapieplanung gleichgesetzt werden. Im Hilfeplan für die
Therapie vereinbarte Ziele sind so zu beschreiben, dass die Zielerreichung überprüfbar
ist. Wie diese Ziele methodisch nach den Regeln fachlichen Könnens erreicht werden
sollen, wird im Therapieplan beschrieben und zwischen Therapeut und
fachdiagnostischem Dienst abgestimmt.“4
• Bei Beendigung der Therapie werden Zielerreichung und ausstehende Perspektiven von
allen an der Hilfeplanung Beteiligten (Klienten, Therapeuten, fachdiagnostischer Dienst,
ASD und andere) gemeinsam reflektiert.
Die Ergebnisqualität beschreibt, inwieweit die Therapie zur Erreichung der gewünschten Ziele beigetragen hat. Im Bereich Evaluation bietet es sich an, auf Vorlagen bzw. Vorschläge der einzelnen Berufs- bzw. Fachverbände, der einschlägigen Fachliteratur oder auf selbst entwickelte Vorlagen zurückzugreifen.
4.1. Interne Ergebnisqualität
Die interne Überprüfung der Erreichung von möglichst operationalisierten Therapiezielen
erfolgt über die Selbstreflexion der Therapeuten
4.2. Externe Ergebnisqualität
Die aus der internen Überprüfung gewonnenen Ergebnisse sind Grundlage und Material für
die regelmäßige externe Reflexion in der Supervision/Intervision. Ein weiteres wesentliches
Instrument der externen Qualitätssicherung in der Jugendhilfe sind die Prozesse in der Hilfeplanung
(siehe auch Punkt 3.2).
Es sind zwischen den Vertretern der Therapeuten und der Jugendämter Verfahren zur Konfliktbewältigung für die am Hilfeprozess beteiligten Personen und Dienste zu entwickeln. Über deren Existenz sind die Klienten zu Beginn der Therapie zu informieren. Den Klienten und den Psychotherapeuten steht unabhängig davon das in der Berufsordnung der Psychotherapeutenkammer Berlin geregelte Beschwerdemanagement zur Verfügung.
Besonderheiten von Psychotherapie in der Jugendhilfe:
Grundlage für ein Fortbildungscurriculum
An den staatlich anerkannten Ausbildungsinstituten werden Psychotherapeuten in den
Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und
Psychoanalyse ausgebildet und sind insofern nicht mit den Besonderheiten der
Psychotherapie außerhalb der Richtlinienverfahren vertraut. Daher sind bei der Umsetzung
die einzelnen Bausteine des Fortbildungscurriculums mit den Vorgaben der
Richtlinientherapien abzugleichen und auf die Besonderheiten der „KJHG-Psychotherapien“
In der Anamneseerhebung muss die Abgrenzung von Psychotherapie zu
sozialpädagogischen Maßnahmen und die Entscheidung für die Alternativen berücksichtigt
werden. Das besondere Setting der „KJHG-Psychotherapien“ und die Behandlungsplanung
müssen ebenso in das Curriculum aufgenommen werden. Die besondere Schwierigkeit bei
„KJHG-Psychotherapien“ nach § 27 SGB VIII besteht darin, dass keine durchschnittlich
„normalen“ Entwicklungsbedingungen vorhanden sind. Die Ausbildung muss sich daher mit
Erziehung als Rahmenbedingung für Entwicklungsförderung (Kontext) auseinandersetzen.
Begleitete Praktika in entsprechenden Einrichtungen (Kinderheime, Pflegefamilien) wären
wünschenswert. In den gegenwärtig gültigen Ausbildungsrichtlinien sind tatsächlich nur
Leistungserbringer im Rahmen der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) als
Kooperationspartner für Praxisstellen zugelassen.
2.2 Behandlungsziele der Psychotherapie in der Jugendhilfe
Die von der KJHG-Kommission in ihrem Papier: „Indikationskriterien für Psychotherapie in
der Jugendhilfe (SGB VIII)“ vom 15.12.2005 (vgl. FN 2) formulierten Behandlungsziele
müssen bei der Umsetzung in curriculare Module abgebildet sein. Die Behandlungsziele
beziehen sich insbesondere auf folgende Bereiche:
􀂾 psychotherapeutisch orientierte Erziehungsberatung,
􀂾 psychosozialer und schulischer Kontext,
􀂾 Entwicklungsunterstützung, insbesondere auch bei frühen Störungen,
􀂾 Gemeinschaftsfähigkeit,
􀂾 Orientierung auf Erziehungsprozesse,
􀂾 Ressourcenförderung,
􀂾 Psychotherapie allgemein (Störung),
􀂾 Prävention.
2.3 Der doppelte Fokus des Psychotherapieansatzes in der Jugendhilfe
Neben der Arbeit mit dem Kind geht es um die Schaffung günstiger
Entwicklungsbedingungen als Rahmenbedingung; d.h. Psychotherapie ist kontextwirksam,
wenn sie entwicklungshemmende Situationen beheben oder zumindest mildern kann. In
diesem Sinne wirkt sich die Qualifikationsfrage selbst als Kontext aus. Die Erwartung an die
Psychotherapie ist, dass sie die Hemmnisse therapeutisch bearbeiten kann. Das bedeutet,
dass die Beratung der Eltern nicht wie bei Psychotherapie im Rahmen des SGB V nur
ergänzend ist, sondern dieser Teil der Arbeit hat einen eigenen zentralen Stellenwert, indem
ein eigener Fokus geschaffen wird.
Im Fortbildungscurriculum muss die Frage reflektiert werden, wie die Rolle des
Psychotherapeuten entwickelt wird, der (auch) außerhalb der Richtlinien arbeitet. Die
Zielgruppe bedarf meist erweiterter Rahmenbedingungen als sie mit dem SGB V vorliegen.
Bei Psychotherapie in der Jugendhilfe muss unterschieden werden, was die
psychotherapeutischen Interventionen im Unterschied zu den sozialpädagogischen
Interventionen im Rahmen der erzieherischen Hilfen sind. Die Beziehung der Helfer (und ggf.
auch der Institutionen, in denen sie arbeiten) untereinander ist von entscheidender
Bedeutung für den Erfolg der Maßnahmen. Es gilt, die spezifisch psychotherapeutische
Perspektive in den Kontext von sozialarbeiterischem Handeln zu stellen, also
Psychotherapie in einem nicht-psychotherapeutischen Feld (Beratung etc.) zu
konzeptionalisieren. Die so genannte psychotherapeutische „Feldkompetenz“ (Buchholz) ist
mit der sozialpädagogischen Kompetenz zu verbinden.
Im Curriculum muss daher thematisiert werden, wie die unterschiedlichen Kräfte im
Hilfesystem aufeinander wirken – auch latent und unbewusst.
2.4.1 Die Rolle des Psychotherapeuten in der Hilfeplanung
In den Hilfen zur Erziehung gibt es ein Bündel von Maßnahmen, die in der
Hilfeplankonferenz aufeinander bezogen werden müssen. Dabei ist nicht nur die Frage
elementar, wie sich die Psychotherapie von anderen Maßnahmen unterscheidet, sondern
wie sie zielführend mit ihnen kombiniert werden kann.
Am Beispiel des Themenkomplexes der Bindungsstörung wird diese
Schnittstellenproblematik besonders deutlich.
Ein entsprechend hoher inhaltlicher Stellenwert wird daher der Bindungsstörung als Thema
im Curriculum beigemessen. Hier ist Psychotherapie in der Jugendhilfe unverzichtbar und
gewinnt dadurch gegenüber pädagogischen Maßnahmen oft eine vorrangige Legitimation.
Das Besondere an der Behandlung von Bindungsstörungen ist, dass sie nahezu alle Aspekte
von psychotherapeutischem Handeln thematisiert.
In ihrem Schreiben an die Senatsverwaltung vom 19.3.2008 unterbreitet die
Psychotherapeutenkammer in Absprache mit der Kommission KJHG folgenden Vorschlag:
„…schlägt Ihnen die Kammer die Einrichtung eines multiprofessionell besetzten
Beratungsgremiums (z.B. Konsiliarstelle oder Clearingstelle) an der Schnittstelle von
Psychotherapie und Jugendamt vor, die insbesondere im Rahmen der Risikoabwägung bei
Kindeswohlgefährdung die behandelnden Psychotherapeuten und das Jugendamt
unterstützt, den Behandlungsprozess als eine spezifische Hilfe zur Erziehung reflektiert und
prognostisch einschätzt sowie Empfehlungen ausspricht. Das Beraterteam sollte aus einem
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und psychologischen Psychotherapeuten,
einem Kinder- und Jugendpsychiater, sowie einem Vertreter des Jugendamtes (eine von
Ihnen zu delegierende „erfahrene Fachkraft“?) bestehen. Daneben könnte für spezielle
rechtliche Fragen ein Jurist bei Bedarf beteiligt werden. Dieser Vorschlag wurde ebenfalls in
der Kommission KJHG entwickelt.“
Fortbildungscurriculum für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder und Jugendlichenpsychotherapeuten, die im Rahmen der Jugendhilfe
Psychotherapien durchführen möchten
1. EINFÜHRUNG zur therapeutischen Arbeit im psychosozialen Netz
- Erziehungshilfe, Eingliederungshilfe
- Hilfeplanung, Hilfekonferenzen etc.
2. DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNGSPLANUNG
- Diagnostik des Eltern-Kind-Systems
- Familiäre Gewalt, Traumatisierungen
- Suchtbelastete Familien
- Psychisch kranke Eltern
- Eltern mit Förderbedarf an erzieherischer Kompetenz
(„haltlose Familien“)
4. BESONDERHEITEN IN DER BEHANDLUNGSTECHNIK UND DEN
KOMMUNIKATIONSANFORDERUNGEN bei Psychotherapien in der
- Fragen der therapeutischen Abstinenz:
Fürsorglichkeit vs. Soziales Feld
Freiwilligkeit vs. Zwangskontext
- Psychotherapie und Pädagogik
- Systemische und kontextuelle Perspektiven
- Psychotherapeut als „Übersetzer“
5. ARBEIT MIT JUGENDLICHEN GRENZGÄNGEN UND KRISEN
(Psychiatrie, NeUhland etc.)
- der psychiatrische Blick auf jugendliche Krisen
- die Perspektive und Arbeit der Krisendienste (NeUhland u.a.)
- Entwicklungsbehinderung und Entwicklungsförderung
6. BEHANDLUNGSBESONDERHEITEN IN DER ARBEIT MIT
- die besonderen behandlungstechnischen Anforderungen in der
psychotherapeutischen Arbeit mit Jugendlichen
- Rahmenbedingungen, Frequenz, besondere Settings
(Freiwilligkeit vs. Zwangskontext)
- Beziehungsaufbau, psychotherapeutische Anforderungen,
Behandlungskrisen
- die besonderen Anforderungen in der Arbeit mit den Familien
- die Zusammenarbeit mit anderen Hilfspersonen und Institutionen
7. ARBEIT MIT MULTIPROBLEMFAMILIEN
8. ARBEIT MIT FAMILIEN MIT MIGRATIONSHINTERGRUND
- unterschiedliche Normen, Lebensvorstellungen
- Geschlechterdifferenz
- abweichende äußere und/oder innere Realität
- „Teilhabebeeinträchtigung“
(Schwerpunkte: türkisch, arabisch, ost- und südosteuropäisch)
9. ENTWICKLUNGSSTÖRUNG – ENTWICKLUNGSFÖRDERUNG
- Entwicklungsstörungen (frühe Entwicklungsstörungen, Deprivation)
- Lernschwierigkeiten/-störungen, Teilleistungsstörungen
- schulischer Förderbedarf
- Kenntnisse von Versorgungs- und Förderformen
10. FALLKOLLOQUIUM
- Integration des Erlernten in Form eines fallbezogenen „Rollenspiels“
Curriculum mit 8 Wochenendeinheiten
Umfang ca. 120 Unterrichtsstunden
Z.Zt. Hat die Kammer einen Arbeitskreis mit Ausbildungsinstituten gebildet, der die konkrete Durchführung des Curriculums plant und umsetzt.
Die AG KJHG (Leistungserbringer + Kammer) hat gerade ein Qualitätshandbuch für PP und KJP, die im Rahmen des SGB VIII Behandlungen durchführen, erstellt und stellt die Vorlagen und Arbeitspapiere hierfür zusammen.
Konkrete Informationen und Materialien sind auf der Homepage der berliner Kammer zu finden und dort auch runterladbar
ab 11.12,2010

References: § 1
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 § 8
 § 27
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 § 41
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 § 35
 § 41
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