Source: http://ospena.com.ar/coberturamedica.htm
Timestamp: 2020-06-02 20:55:47+00:00

Document:
Cobertura Médica brindada
Programas de Prevención de Cánceres Ginecológicos
Cobertura al 100% en medicamentos Anticonceptivos
Medicamentos con cobertura al 100%
Programas de Prevención de Canceres Ginecológicos
Alcanza este plan a todas las mujeres a partir del inicio de las relaciones sexuales o desde los 15 años de edad. Se realizará examen ginecológico, colposcopia y Papanicolaou anual.
Se realizará examen y mamografía con una periodicidad no mayor de un año, a todas las mujeres a partir de los 35 años, o de menor edad con antecedentes familiares de esa patología.
La Obra Social pone en ejecución el cumplimiento de la Ley 25673/02 desarrollando los objetivos que señala el artículo 2. Asimismo se cumple con el artículo 7 de la ley que prevé la inclusión de todas las Prestaciones del Programa dentro del Programa Médico Obligatorio. La Obra Social atiende al cumplimiento específico del artículo 4º del Decreto 1282/03 de la referida ley 25673/02 en cuanto a su enfoque preventivo y de riesgo. Se comparte en el Programa la utilización de métodos de barrera (preservativos), anovulatorios y otros métodos autorizados: Ley 26130 (Contracepción quirúrgica) y Resolución 232/07 MS (AHE).
– Cirugía Infantil,
– Cirugía de Tórax
– Radiología, Tomografía Computada, Resonancia Magnética y Ecografía
– Endocrinología –Infectología
– Fisiatría (Medicina Física y Rehabilitación)
– Medicina Familiar y General
– Medicina Nuclear: Diagnostico y Tratamiento
– Otorrinolaringología –Pediatría
En los mayores de 65 años y pacientes que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un coseguro por cada visita.
Incluye las prestaciones y practicas diagnosticas y terapéuticas nomencladas para el PMO. Anexo II de la res. 201/2002, del Ministerio de Salud.
Se asegura la cobertura de los medicamentos de uso ambulatorio que figuran en el Anexo III con 40% a su cargo para medicamentos de uso habitual, y 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia (monto fijo) que se publica en el Anexo IV y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones de cada medicamento, que allí se individualizan.
El Anexo V incluye medicamentos de alternativa terapéutica, cuya cobertura por parte del Agente del Seguro de Salud deberá ser resuelta por su auditoría médica según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo.
La cobertura será del 40% para medicamentos de uso habitual y 70% para los medicamentos destinados a patologías
crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármacos para su tratamiento.
Todo ello Conforme al precio de referencia —monto fijo— que se publica en el referido Anexo y para las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que de cada medicamento se individualizan.
Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, los medicamentos que a continuación se detallan y los que la autoridad de aplicación incorpore en el futuro:
• Eritropoyetina destinada al tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
• Dapsona destinada al tratamiento de lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
• Medicamentos para uso oncológico según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
• Inmunoglobulina antihepatitis B según recomendaciones de uso del Anexo III verificadas por la auditoría del Agente del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
• Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, los medicamentos incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en las siguientes normas de aplicación:
• Resolución 301/99 MSyAS. Cobertura de insulina (100%).
• Resolución 791/99 MSyAS. Cobertura al 100% de la piridostigmina (comp. 60mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis y en la dosis diaria necesaria para cada caso.
Tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable.
• Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre. La cobertura estará a cargo de los Agentes del Seguro al 100%.
• Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas al 100%.
La cobertura de medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes antineoplásicos según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios .
La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, será del 100% para los beneficiarios.
Todos los profesionales médicos y odontólogos que brinden servicios a los Agentes del Seguro de Salud deberán prescribir los medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional y se aplicarán en la dispensa los principios y mecanismos establecidos en la Ley Nº 25.649 y su Decreto Reglamentario.
Buscador de genéricos con Cobertura del 70%
Cobertura de la obesidad y trastornos alimentarios: Conforme a lo establecido en la ley 26396 y Resolución 742/09 SSSalud (Anexo I), se brinda la cobertura al conjunto de prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad y todos los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las practicas medicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia.
Detección de la enfermedad celíaca: Según lo indicado en la Resolución 102/2011 MS, se brinda la cobertura para la detección de la enfermedad celiaca.
Se cubrirán aquellas prácticas contempladas en la resolución 500/04 APE a través del fondo de redistribución con los alcances y condiciones que esta establece.
Cobertura de todas las prestaciones que se determinan en la Resolución N° 1991/05-M.S. y Resolución N° 1747/05-M.S.
Prótesis y Ortesis: La cobertura será del 100% de acuerdo a la Resolución N° 201/02 M.S. en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por la Obra Social será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor o especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. OSPENA proveerá las prótesis nacionales según indicación. Solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad de la obra social se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.
Otras Coberturas de Alta Complejidad: Se cubre la totalidad de las previstas en la Resolución 500/04 APE, sus modificatorias y ampliatorias, en las instituciones que designe la Obra Social, previa evaluación y autorización de Auditoria Medica.
Ley de Contracepción 26.130: Contempla la cobertura de ligadura de trompas de Falopio y ligadura de conductos diferentes o vasectomía.
Actualización Coseguros 2-Dic-2017
Citostáticos: en ningún caso se cubrirán medicamentos no aprobados o en vía de experimentación y/o esquemas terapéuticos que estén aun en experimentación o fase de prueba, no aprobados por la autoridad competente o avalada por entidad científica representativa.
Acompañante durante la internación, salvo en menores de 15 años.
Son beneficiarios del Sistema en base a un aporte personal fijo destinado al seguro de salud.
Para recibir prestaciones debe estar al día con el pago del tributo establecido por la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).
Ante la falta de pago la obra social estará facultada para suspender el servicio.
Si se adeudan 3 cuotas consecutivas o 5 alternadas la obra social puede desafiliar al beneficiario y a su grupo familiar primario.
Todos los monotributistas tienen garantizado el acceso progresivo a la cobertura de salud desde el inicio de su actividad, pudiendo acceder en forma inmediata a todas las prestaciones pertinentes al nivel ambulatorio y de urgencias y emergencias médicas del Programa Médico Obligatorio (PMO), quedando exceptuadas las prestaciones subsidiadas por la Administración de Programas Especiales (Decreto 01/2010).
Las prestaciones de alta complejidad a las que podrá acceder a partir de los 6 meses son:
*Prótesis.
Monotributista social Es aquella persona que realiza una única actividad productiva y se encuentra en situación de vulnerabilidad social.
Monotributistas sociales del Programa Ingreso Social con Trabajo Cuentan con el beneficio de que el 100% del componente Obra Social es aportado por el Ministerio de Desarrollo Social.
Monotributistas sociales para la Agricultura Familiar Cuenta con el beneficio de que el Ministerio de Desarrollo Social aporta el 50% del componente Obra Social y el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca abona el 50% restante. En estos dos casos, aplica también para el grupo familiar. De esta manera, el beneficiario y su familia tendrán acceso a la cobertura médica establecida para los monotributistas.
Dado que al beneficiario no le corresponde abonar un aporte personal para acceder a la cobertura de salud, la obra social no podrá requerir en este caso un comprobante de pago.
1.Programa de Atención Médica Primaria.
2. Programas de Prevención.
2.7. Prevención odontológica.
8.8. Ligaduras de Trompas de Falopio y Ligadura de Conductos Deferentes o Vasectomía (Ley de Contracepción 25.673).
Diagonal Roque Sáenz Peña 530
Para obtener la credencial correspondiente al Plan Médico de la Obra Social deberá presentarse en:
- Nuestras oficinas: JUAN DE DIOS FILIBERTO 914. CABA.
- Sector: Afiliaciones.
- Horario: Lunes a Viernes de 09 a 18 hs.
- Teléfono / fax: 011- 4301-7697/7067
- Acompañado de DNI, Libreta de Enrolamiento o Cívica.
ATENCION: TODAS LAS ÓRDENES DEBEN SER AUTORIZADAS POR AUDITORIA MÉDICA
· · Los bonos de consulta así como las autorizaciones, y el pago de coseguros se tramitarán en nuestras delegaciones.
Se hace expresa mención que para la autorización de cualquiera de las prácticas, no basta con el mero cumplimiento del acto administrativo, sino que las mismas serán siempre evaluadas en el contexto del cuadro clínico-quirúrgico del paciente por la Auditoria Médica.
Para tramitar la autorización, se deberán completar todos los ítems del bono de examen complementario el cual, se recibirá por fax o personalmente.
Para resolver favorablemente la solicitud, la Auditoria Médica de la Obra Social evaluará:
· Correlación entre el diagnóstico presuntivo y la práctica indicada
· Especialidad del médico en relación con la prestación que se solicita
· Resultados de otros estudios que justifiquen la indicación
· Existencia de patología asociada o situación que contraindique la prestación
El mencionado bono de examen complementario se devolverá por fax o personalmente con las objeciones y/o aclaraciones pertinentes.
LISTADO DE ALGUNAS PRÁCTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN DE AUDITORIA
· Angiografía digital
· Angiorresonancia
· Braquiterapia con Iridium (intraselect.)
· Campimetría computarizada
· Colangiografía ecoguiada
· Colangiografía retrógrada
· EcoDoppler Blanco y Negro
· EcoDoppler Color
· EcoDoppler transesofágico
· Ecografía Endocavitaria
· Estudio Electrofisiológico
· Estudio Urodinámico completo
· Fibroscopías
· Estudios de Hemodinamia
· Angioplastía Transluminal
· Fotocoagulación con rayo Láser
· Flujometría Urinaria
· Histocompatibilidad
· Litotricia
· Internacion y prórroga
· PH metría esofágica
· Polipectomía endoscópica (urológica y digestiva)
· Potenciales evocados auditivos
· Potenciales evocados Somatosensitivos
· Punción biopsia bajo ecografía (mama - tiroides)
· Punción biopsia bajo ecografía (resto de punciones)
· Telecobaltoterapia
· Acelerador lineal
· Resonancia Magnética Nuclear sin contraste
· Senografías ampliadas focalizadas
· TAC con contraste
· TAC sin contraste
· Punción biopsia bajo TAC
· Topografía Corneal (en queratocono)
· Mapeo Cerebral
· Practicas no nomencladas según NN
Turnos: se deben solicitar en forma personal o a los teléfonos que se consignan en esta cartilla a:
· Los médicos de cada especialidad
· Los Centros de Diagnostico y Tratamiento
· Las Clínicas y Sanatorios del listado
Autorizaciones, asesoramiento asistencial, orientación para coberturas especiales, se tramitan de Lunes a Viernes de 9.00 hs. a 18 hs.: en forma personal o por fax a:
Obra social del personal naval pasaje Juan de Dios Filiberto 914 – Caba – (1162), Tel: 4301-7697 – fax 4301-7067
RENOVACIÓN/ ACTUALIZACIÓN DE LA CARTILLA
La Cartilla de prestaciones tiene una periodicidad anual en la actualización. Los cambios paulatinos que se pudieren producir son informados trimestralmente a los beneficiarios, remitiéndole la comunicación correspondiente con las modificaciones producidas.
INCORPORACIÓN A PROGRAMAS PREVENTIVOS
Si Ud. Sr. /a. afiliado/a tiene interés en incorporarse a alguno de los Programas Preventivos enunciados en la presente Cartilla o informados mediante la exhibición de afiches, entrega de folletos, etc., debe comunicarse con nuestros agentes en la Sede Central de la Obra Social de Lunes a viernes de 09.00 a 18.00 hs. a través de los siguientes teléfonos
(011) 4301-7697/7067
De acuerdo con lo establecido por la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud, “tendrán cobertura del 100% para los beneficiarios, a cargo del Agente del Seguro de Salud, los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable”
A los fines de dar cumplimiento a la normativa vigente, la medicación con cobertura al 100% es la que a continuación se detalla:
· desogestrel + etinilestradiol
· dihidroxiprogesterona + estradiol
· estradiol + noretisterona
· etinilestradiol + gestodeno
· etinilestradiol + norgestimato
· levonogestrel
· levonogestrel + etinilestradiol
· linestrenol
· ciproterona + etinilestradiol
LOS MEDICAMENTOS CON COBERTURA DEL 100% TIENEN DEFINIDAS SUS INDICACIONES ESPECÍFICAS ASÍ COMO RECOMENDACIONES PARA SU UTILIZACIÓN, DE ACUERDO A CRITERIOS ESTABLECIDOS POR LA AUTORIDAD SANITARIA. LA COBERTURA DEL 100% SERÁ RECONOCIDA SÓLO PARA DICHAS INDICACIONES Y BAJO LAS RESPECTIVAS RECOMENDACIONES DE USO, SIN EXCEPCIÓN.
COBERTURAS CON TOPES: KINESIOLOGÍA Y FONOAUDIOLOGÍA
OSPENA incluye en su cobertura todas las prácticas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas del Programa Médico Obligatorio (PMO). En el marco de la citada norma, se establecen los siguientes topes de cobertura:
KINESIOLOGÍA: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario.
En aquellos casos en los que su médico tratante considere necesario superar el tope previsto, usted podrá solicitar una extensión de la cobertura. Para eso, deberá pedirle a su médico un RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA en el que justifique la necesidad de extender la cobertura más allá de las 25 sesiones establecidas como tope, con expresa aclaración del plazo de extensión y la cantidad de sesiones adicionales que solicita. Usted deberá presentar dicho resumen en la Delegación de OSPENA, quien lo remitirá a Auditoría Médica donde se evaluará el pedido para su autorización o rechazo.
RECUERDE QUE CUANDO SE EXCEDA EL TOPE DE COBERTURA SIN CONTAR CON LA DEBIDA AUTORIZACIÓN DE AUDITORÍA MÉDICA, LAS PRESTACIONES QUE SUPEREN DICHO TOPE NO SERÁN RECONOCIDAS POR LA OBRA SOCIAL Y EL PAGO DE LAS MISMAS QUEDARÁ A CARGO DEL AFILIADO.

References: artículo 2
 artículo 7
 artículo 4
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