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Timestamp: 2019-11-17 13:01:18+00:00

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BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R - dejure.org
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BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R (https://dejure.org/2008,1682)
BSG, Entscheidung vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R (https://dejure.org/2008,1682)
BSG, Entscheidung vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R (https://dejure.org/2008,1682)
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Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - Auslegung des Fallpauschalenkataloges sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel - Vergütung für Linksherzkatheteruntersuchung in der Technik nach Sones
Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - Auslegung des Fallpauschalenkataloges sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel - Vergütung für Linksherzkatheteruntersuchung in der Technik nach Sones - Zulässigkeit der
Anwendung zweier unterschiedlich zu vergütender Diagnosis Related Groups (DRG) nach dem Fallpauschalenkatalog 2004 nach einer Linksherzkatheteruntersuchung in einem Plankrankenhaus; Geltendmachung einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten ...
Monokausaule Kodierung bei Krankenhausvergütung nach DRG-System
Eine Fallpauschale je Eingriff
SG Speyer, 13.10.2006 - S 7 KR 661/04
LSG Rheinland-Pfalz, 19.07.2007 - L 5 KR 228/06
NZS 2009, 611
Soweit - wie die Klägerin meint - aus der Rechtsprechung des früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG etwas Abweichendes abzuleiten ist, nämlich dass allein der OPS-301 und die Kodierrichtlinien für die Frage maßgebend sind, wann eine zusätzliche Prozedur oder Prozedurenkomponente zu kodieren ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18) , gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung auf.
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 und Nr. 52, jeweils RdNr 13;… BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 9 RdNr 14) .
Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 10) .
Die Inanspruchnahme der Behandlung durch den Versicherten löst - unabhängig von einer Kostenzusage - einen Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber dem gesetzlichen Krankenversicherungsträger aus, wenn die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 12) .
Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 16) .
Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich iS einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (…BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18; stRspr) .
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14;… BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15;… BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) .
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15;… BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6) .
Maßgebend für den Vergütungsanspruch ist danach der Fallpauschalen-Katalog nach §§ 7 iVm § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG (hier idF von Art. 2 Nr. 4 Buchst a Doppelbuchst aa und bb des Gesetzes zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser - Fallpauschalengesetz - vom 23.4.2002, BGBl I 1412), der Bindungswirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntG iVm § 18 Abs. 2 KHG entfaltet (§ 11 KHEntG iVm § 18 Abs. 2 KHG: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) und streng nach dem Wortlaut einschließlich der Operationen- und Prozedurenschlüssel sowie der Codierrichtlinien auszulegen ist (zu den Einzelheiten der Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.9.2008 - B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 11).
So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf (…vgl hierzu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17 mwN), ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (so auch die Fallgestaltung im Urteil vom 18.9.2008 aaO;… ebenso Urteil des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16).
Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (…vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 21, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 11 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 18 mwN;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 27;… zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 14;… BSG SozR 3-5565 § 14 Nr. 2 S 15;… BSG SozR 3-5565 § 15 Nr. 1 S 6).
Maßgebend für den Vergütungsanspruch ist danach der Fallpauschalen-Katalog nach § 7 iVm § 17b Abs. 1 S 10 KHG, der Bindungswirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG iVm § 18 Abs. 2 KHG entfaltet (§ 11 KHEntgG iVm § 18 Abs. 2 KHG: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) und streng nach dem Wortlaut einschließlich der Operationen- und Prozedurenschlüssel sowie der Kodierrichtlinien auszulegen ist (zu den Einzelheiten der Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.9.2008 - B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 11) .
So wie die Krankenkasse auch nach Bezahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16 RdNr 17 mwN) , ist ebenso das Krankenhaus noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (so auch die Fallgestaltung im Urteil vom 18.9.2008, aaO;… ebenso Urteil des 1. Senats des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16) .
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG (vgl. hierzu z.B. Urteil des BSG vom 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R -, in juris) entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten.
LSG Rheinland-Pfalz, 19.01.2017 - L 5 KR 95/16
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung OPS 8-981 (Neurologische …
Höhe der Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Entstehen der …
LSG Hamburg, 20.02.2014 - L 1 KR 34/12
Vergütungsstreit zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse
LSG Hamburg, 18.12.2014 - L 1 KR 126/13
Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Mindestalter für die Behandlung eines …
SG Stralsund, 05.11.2012 - S 3 KR 99/09
LSG Hamburg, 20.07.2016 - L 1 KR 13/15
Krankenversicherung; Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Zuordnung …
LSG Hamburg, 23.07.2015 - L 1 KR 96/13
LSG Hamburg, 01.03.2012 - L 1 KR 28/10
LSG Hamburg, 02.04.2014 - L 1 KR 80/11
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine Krankenhausbehandlung
SG Stuttgart, 25.11.2010 - S 10 KR 7938/09
SG Hamburg, 23.04.2013 - S 8 KR 1551/10
SG Hamburg, 23.11.2016 - S 2 KR 524/13
Nachweis der Versicherung in einer gesetzlichen Krankenkasse im Rahmen der …
SG Freiburg, 24.05.2012 - S 5 KR 6370/11
LSG Hamburg, 26.06.2018 - L 3 KR 19/17
BSG, 24.02.2015 - B 1 KR 2/15 B
LSG Mecklenburg-Vorpommern, 26.09.2019 - L 6 KR 7/15
SG Hamburg, 15.07.2016 - S 33 KR 1007/13
Anspruch der Trägerin eines zur Versorgung von Versicherten der gesetzlichen …
LSG Hamburg, 12.07.2011 - L 1 KR 10/09
BSG, 22.07.2011 - B 1 KR 138/10 B
SG Berlin, 18.03.2010 - S 36 KR 3338/07
Krankenversicherung; Vergütunganspruch für stationäre Krankenhausbehandlung
SG Hamburg, 03.06.2016 - S 38 KR 216/13
Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach einer Krankenhausbehandlung
SG Duisburg, 30.08.2011 - S 31 KR 228/10

References: § 109
 § 109
 § 109
 § 109
 § 17
 § 109
 § 9
 § 54
 § 39
 § 112
 § 112
 § 39
 § 109
 § 39
 § 112
 § 112
 § 109
 § 109
 § 14
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 § 109
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 § 17
 § 14
 § 14
 § 15
 § 14
 § 109
 § 14
 § 15
 § 17
 Art. 2
 § 11
 § 18
 § 18
 § 109
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 § 109
 § 109
 § 17
 § 14
 § 14
 § 15
 § 7
 § 17
 § 11
 § 18
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 § 109
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