Source: http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/EIPS-2/
Timestamp: 2018-11-18 18:28:53+00:00

Document:
Personer med diagnosen Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) utmärks av instabila relationer, impulsivitet, instabil självbild samt starka och ofta förekommande känslomässiga svängningar som kan vara svåra att förutse. Självskadebeteende och suicidala handlingar är vanliga i samband med EIPS. Funktionsnivån vid EIPS kan variera hos den enskilda patienten och vid påfrestningar i nära relationer kan sjukdomsbilden försämras med förhöjd risk för suicidalt beteende, ilskeutbrott och kraftig ångest. ICD-diagnosen EIPS motsvarar Borderline personlighetssyndrom i diagnossystemet DSM-5 som används i stor utsträckning i svensk psykiatri.
EIPS kan debutera med olika symtom men det är inte ovanligt att patienter med EIPS först kommer i kontakt med primärvården med depression- eller ångestsymtom. Ofta ger sedvanlig behandling med psykologiska eller farmakologiska insatser inte förväntad effekt på dessa symtom. Patienter med EIPS som tidigare haft kontakt med psykiatrin kan senare bli aktuella för viss uppföljning inom primärvården.
Remiss från primärvård till specialistpyskiatri
Om misstanke om EIPS väcks och diagnosen inte tidigare är känd, remitteras patienten till specialistpsykiatrin för fortsatt utredning.
Skäl att överväga utredning för EIPS finns om
- det i anamnesen framkommer långvariga och påtagliga svårigheter att fungera i relationer
- snabba och starka svängningar i humöret
- impulsivitet/risktagande
- icke-suicidal självskada och/eller suicidalitet
Svårhanterliga känslostormar och suicidalitet är ofta relaterad till konflikter i relationer där patienten har upplevelser av svek eller övergivande.
Diagnos EIPS ska endast sättas av vårdpersonal (psykolog eller läkare) med erfarenhet av patientgruppen och efter diagnostisk utredning som beskriven i detta vårdprogram.
Vid misstanke om EIPS kan primärvården gärna kontakta specialistpsykiatrin för konsultation. På flera kliniker finns speciella team för EIPS som kan bidra med råd om utredning, handläggning eller remittering.
Patient med diagnos EIPS som försämrats i sin grundproblematik eller drabbats av komorbid psykisk ohälsa bör remitteras till specialistpsykiatrin.
Av remissen till specialistpsykiatrin bör framgå:
- Psykiatrisk anamnes och aktuell beskrivning av symtom och funktion
- Genomförd utredning
- Beskrivning av genomgången behandling
- Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den allmänmedicinska vården avslutas
- Aktuell suicidriskbedömning
- Aktuell läkemedelsbehandling
Remiss från specialistpsykiatri till primärvård
Patienter som har EIPS-diagnos med lindrigare funktionspåverkan och som inte planeras för ytterligare psykologisk behandling kan i vissa fall behandlas inom primärvården. Primärvårdens roll kan i sådana fall till exempel vara att ombesörja sjukskrivning och fortsatt förskrivning av läkemedel.
Det kan röra sig om
Patienter som inte har behov av specialistpsykiatrisk vård
Patienter som tagit del av vårdinsatser och är förbättrade och i stabil fas
Patienter med stabil, låg funktionsnivå som har bedömts inte ha förutsättningar att förbättras av ytterligare psykiatrisk behandling.
Av remissen till primärvården bör framgå
- Beskrivning av patientens psykiska hälsotillstånd då den specialistpsykiatriska vården avslutas
- Under vilka omständigheter man kan/bör kontakta specialistpsykiatrin
- Vilken behandlingsinsats patienten och remittenten önskar av primärvården
Patienter som remitteras från specialistpsykiatri till primärvård för medicinsk uppföljning och/eller sjukskrivning bör vid avslutande besök ha
Aktuell krisplan som patienten medverkat till att upprätta. Krisplanen ska beskriva hur patienten själv (och med hjälp av anhöriga) kan hantera kriser, när kontakt med primärvård och/eller specialistpsykiatri/jourmottagning bör initieras och i vilket syfte.
Aktuell läkemedelslista
Tydlig information om vart remissen skickats och hur patienten bör agera om vårdkontakten inte fungerar
Patienter bör återaktualiseras hos psykiatrin vid försämring, psykiatrisk samsjuklighet eller större kriser som kräver insatser från specialistpsykiatrin.
Särskilda aspekter ungdomar
Ungdomar med EIPS-problembild ska bedömas/utredas och behandlas inom barn- och ungdomspsykiatrin. Intensifierad öppenvård (se Behandling) rekommenderas. Heldygnsvård kan behövas när suicidrisken är hög eller svårbedömd med syfte att ge skydd och motivera till öppenvårdsbehandling. För ungdomar är samverkan med skola och socialtjänst ofta aktuell.
EIPS kännetecknas av:
ett genomgående mönster av instabila relationer, kraftiga känslomässiga svängningar och en osäkerhet kring självbild och identitet.
känslomässiga svängningar som kan ske flera gånger dagligen och upplevs ofta svåra att förutspå och hantera.
ofta förekommande självskadebeteende och suicidhandlingar.
Funktionsnivån vid EIPS kan variera inom en och samma person, vilket gör att omgivningen ofta har svårt att förstå och stötta individer med EIPS. Vid påfrestningar i nära relationer kan individen med EIPS ofta försämras kraftigt, med risk för suicidala beteenden, ilskeutbrott och kraftig ångest. Individer med EIPS har hög samsjuklighet med andra psykiatriska syndrom och andra personlighetssyndrom, framförallt ångest- och förstämningssyndrom.
Det finns två diagnostiska system som används inom psykiatrin och med vilka diagnosen Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIPS) kan ställas: DSM-5 från Amerikanska Psykiatriska Föreningen och ICD-10 från Världshälsoorganisationen, WHO. Inom vården används ICD-10-systemets koder för rapportering till patientregistret.
DSM-5-systemet är vanligt förekommande i svensk psykiatri och där kallas EIPS-diagnosen för Borderline personlighetssyndrom. För att ställa diagnosen Borderline personlighetssyndrom måste de generella diagnoskriterierna för personlighetssyndrom först och främst vara uppfyllda.
Det innebär att svårigheterna som individen beskriver
ska vara varaktiga och oflexibla.
ska vara avvikande från individens sociokulturella miljö.
ska påverka sättet att tänka, reagera känslomässigt, fungera interpersonellt eller ska påverka förmågan till impulskontroll.
Först därefter kan ställning tas till huruvida individen uppfyller de specifika diagnoskriterierna för Borderline personlighetssyndrom.
Borderline personlighetssyndrom karakteriseras av ett genomgående mönster av påfallande instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Problematiken visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxenålder och tar sig minst fem av följande uttryck (1):
Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer. (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här.)
Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av omväxlande extrem idealisering respektive extrem nedvärdering.
Identitetsstörning: uttalad och ihållande instabilitet med avseende på självbild eller känsla av sammanhållen personlig identitet.
Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t.ex. slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). (Observera: Suicidalt eller självskadande beteende som beskrivs under kriterium 5 ska inte räknas in här.)
Visar upprepat suicidalt beteende, gör suicidala utspel, suicidhotar eller självskadar.
Är affektivt instabil, vilket beror på en påfallande benägenhet att reagera med förändrad sinnesstämning (t.ex. intensiv episodisk dysfori, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar).
Kroniska tomhetskänslor.
Uppvisar inadekvat, intensiv ilska eller har svårt att kontrollera sin ilska (t.ex. upprepade raseriutbrott, ständig argsinthet, upprepade slagsmål).
Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symtom.
I ICD-10 beskrivs Emotionellt instabil personlighetsstörning (F60.3) mer övergripande. EIPS är en personlighetsstörning som karakteriseras av en uttalad tendens att agera impulsivt och utan att betänka eventuella konsekvenser. Humöret är oberäkneligt och föränderligt. Det är vanligt med affektutbrott och en oförmåga att kontrollera de våldsamma reaktionerna. Det finns en tendens till grälsjukt och konfliktsökande beteende, speciellt då impulsiva handlingar bromsas eller hindras.
ICD-10 urskiljer två typer av personlighetssyndromet:
den impulsiva typen som främst karakteriseras av emotionell instabilitet och brist på impulskontroll
borderlinetypen som karakteriseras av osäkerhet vad beträffar självuppfattning, livsmål och inre val, en kronisk känsla av inre tomhet, intensiva och instabila interpersonella relationer samt en tendens till självdestruktivt beteende inklusive suicidhandlingar och suicidförsök (2)
Att diagnostisera EIPS före 18 års ålder har länge varit kontroversiellt, men forskning under det senaste decenniet har visat att diagnosen under åtminstone mellersta och senare tonåren är lika tillförlitlig som hos vuxna trots att t.ex. affektiv instabilitet och osäkerhet kring självbild och identitet i viss mån kan förekomma som normalfenomen hos ungdomar. I DSM-systemet kan flertalet personlighetssyndrom diagnosticeras före 18 års ålder om symtomen funnits i minst ett år.
En faktor som talat emot tidig diagnos har varit att diagnosen borderline personlighetsstörning skulle kunna innebära ett stigma för ungdomen både i kontakter med vården och som ”själv-stigma”.
EIPS blir ofta märkbar efter puberteten och har en ”peak” under ung vuxenålder för att sedan minska under resten av livet. Jämfört med vuxna så har ungdomar ofta en övervikt av de mer ”akuta” symtomen på EIPS, dvs. återkommande självskada och suicidalt beteende, impulsivitet och överdriven ilska.
Det finns starka skäl att tidigt identifiera emotionell instabilitet. Ungdomar med EIPS-symtom är i riskzonen för risktagande, självskadebeteende och har en påtaglig samsjuklighet i olika psykiatriska tillstånd. De har en allvarlig nedsättning av psykosocial funktionsnivå som ofta visar sig bestå upp i vuxen ålder. Diagnos-specifik behandling har visat sig ha effekt redan i tonåren och därför förespråkas numera diagnostik och behandling redan under tonåren för att minska risk för långdraget förlopp och negativa konsekvenser av tillståndet (komplikationer som uppstår i kontakt med vården som t.ex. övermedicinering, risktagande/trauma, framtida låg psykosocial funktionsnivå och dödlighet).
De diagnostiska hjälpmedel (inklusive SCID-5-PD intervjun) som finns idag behöver fortsatt anpassning till ungdomar så att kriterier och frågor är anpassade till ungdomars utvecklingsfas. Information bör inhämtas från ungdomen själv men också från föräldrar/närstående.
Sammanfattningsvis är det viktigt att tidigt upptäcka en problematik med emotionell instabilitet, så att ungdomen kan erbjudas adekvat behandling. Många team inom BUP i Sverige som arbetar med behandling för emotionell instabilitet har inte krav på diagnos utan man gör en bedömning av om ungdomen har en problembild som överensstämmer med EIPS. I dessa fall kan man välja att avvakta med diagnos, det viktiga är att problematiken upptäcks och behandling ges.
EIPS i befolkningen
Prevalensen av EIPS bedöms vara 1-2 procent. Tre mindre men välgjorda studier har visat på en punktprevalens av EIPS i befolkningen på 0,7 procent, däribland en norsk studie från 2001 som torde spegla svensk demografi relativt väl. Symtom på EIPS debuterar i adolescensen eller tidig vuxenålder. EIPS tycks vara lika vanligt bland män som bland kvinnor i befolkningen.
EIPS i kliniska populationer
I kliniska populationer är förekomsten av EIPS hög, cirka 4 procent inom primärvården, 10-20 procent inom psykiatrisk öppenvård och 20-40 procent inom psykiatrisk heldygnsvård. I kliniska populationer är 75 procent av patienter med EIPS kvinnor. Samsjukligheten skiljer sig mellan könen, där kvinnor med EIPS har högre samsjuklighet med ätstörningar, posttraumatiskt stressyndrom och andra ångest- och förstämningssyndrom. Män med EIPS har i högre grad samsjuklighet med missbruk, och antisocial- och/eller narcissistisk personlighetsstörning.
EIPS har inte ett kroniskt förlopp som tidigare antagits. EIPS går ofta i spontan remission, bland annat med stigande ålder, men är också i hög grad påverkbart av behandling/strukturerade interventioner. Självmordsförsök, självmordsgester och/eller icke-suicidalt självskadebeteende förekommer hos över 80 procent av individer med EIPS. Risken för självmord är ca 4-10 procent.
(1) (8-11)
Förekomsten av EIPS hos tonåringar varierar något mellan 1-4 procent i olika undersökningar. Prevalensen ligger därmed ungefär på samma nivå som förekomsten av EIPS bland vuxna. Hos tonåriga öppenvårdspatienter är förekomsten 11 procent och hos slutenvårdspatienter upp till 50 procent. (3) (4)
Personer med EIPS känner sig ofta stigmatiserade och diskriminerade i vården, framförallt de som har eller haft ett självskadebeteende. Många patienter upplever att vårdpersonal är dömande, inte lyssnar och saknar kunskap om självskadebeteende och psykiatri, vilket kan avskräcka från framtida vårdsökande. Vid EIPS är tillit till andra människor ofta kopplat med oro. Personens sätt att möta vårdpersonal kan variera på grund av de interpersonella svårigheterna och de snabbt växlande affekterna. Detta medför att en del vårdpersonal kan uppleva kontakten som oförutsägbar och ansträngande vilket i sin tur kan innebära bemötandeproblem.
Följande rekommendationer är därför av särskild vikt för god omvårdnad och prognos vid EIPS.
Bemötandet ska präglas av respektfullhet, en icke-dömande hållning, förmedling av hopp och att patienten ses som en autonom varelse.
Personal inom psykiatrisk vård som behandlar patienter med EIPS ska ha utbildning och handledning i bemötande vid EIPS. Användandet av validering är en framgångsfaktor vid bemötande vid EIPS. Validering innebär att personalen aktivt visar intresse för patientens upplevelser och förmedlar det begripliga i deras reaktioner.
Patienten ska så långt som möjligt behandlas av personer med kunskap och intresse av EIPS.
Patienten ska vara aktivt engagerad i vårdplan och krisplan. Vårdplanen bör utgå från patientens problem- och målformulering i samverkan med vårdens möjligheter och ansvar.
Personal inom till exempel primärvård eller medicin- och kirurgakutmottagning ska ha grundläggande kunskaper om självskada, suicidhandlingar och bemötande vid EIPS.
Vid självskadebeteende ska kontroll- och tvångsåtgärder undvikas i mesta möjliga mån, se Omvårdnad.
Bemötande vid suicidalitet, se Riskbedömning
På Nationella Självskadeprojektets webbplats finns en webbutbildning i bemötande för vårdpersonal som är tillämplig i mötet med patienter med EIPS.
Många ungdomar upplever svårigheter med att söka hjälp och att berätta om sitt psykiska tillstånd och eventuella självskadebeteende. De vänder sig ofta till sina kamrater. Vården och skolan har ett ansvar för att unga ska veta var hjälpen finns och följa upp att de faktiskt får stöd och behandling.
När en ung person söker hjälp behöver vården vara lättillgänglig, särskilt då ungdomars ambivalens kan leda till att de ändrar sig om de måste vänta på behandling.
För insjuknande
Tvillingstudier har visat att EIPS tycks ha en särskilt stark genetisk komponent där de nedärvda dragen inkluderar impulsivitet, aggression och emotionell reaktivitet. Miljöfaktorer som ökar risken för att utveckla EIPS är en uppväxtmiljö präglad av missbruk, vanvård, fysiskt och/eller sexuellt våld och konfliktfyllda relationer till båda föräldrarna. Riskfaktorer hos individen är negativ affektivitet (depression, ångest) och impulsivitet.
För återfall/utebliven remission
Konfliktfyllda relationer/separationer
Självskadebeteende/suicidala beteenden
Obehandlade ångest- och förstämningssyndrom
(9) (13-15)
Psykiatriska tillstånd som kan förväxlas med EIPS är
I den differentialdiagnostiska bedömningen är det angeläget att ha inhämtat en grundlig anamnes där en kronologisk beskrivning är inkluderad. För att skilja ångest och nedstämdhet vid depression från en försämring i EIPS-symtom måste aktuella symtom, funktionsnivå och beteenden relateras till patientens habitualtillstånd. Psykotiska symtom är vanliga vid EIPS, särskilt i samband med posttraumatiskt stressyndrom, depression och missbruk, men innebär sällan att individen har en samtidig psykossjukdom, utan kan snarare ses som en del av kriterium 9 (stressrelaterad dissociation, paranoida symtom).
Det kan också vara hjälpsamt att undersöka i vilka sammanhang symtom eller beteenden yttrar sig.
Symtom som liknar till exempel depression kan visa sig vara utlösta av en relationell händelse, och kan då bättre förstås som problem med relationsfärdigheter och emotionsreglering. (9)
En försvårande faktor när det gäller differentialdiagnostik EIPS och bipolärt syndrom i ungdomsåren är att det ibland inte tydligt utkristalliserat sig hur episoder med sänkt respektive förhöjt stämningsläge kommer. Det kan vara svårt att veta om förändringarna just är stämningslägesförändringar eller mer av känsloförändringar som en respons på händelser i personens liv. (3)
EIPS är associerat med hög grad av samsjuklighet. Ettårsprevalensen av samtidigt missbruk, ångestsyndrom och förstämningssyndrom är mer än 50 procent hos individer med EIPS. Samsjukligheten varierar beroende av kön. Bland män är samsjuklighet med alkohol- eller drogmissbruk och antisocial personlighetsstörning vanligt. Bland kvinnor med EIPS är alkohol- eller drogmissbruk, ätstörningar och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) vanligt. Nyare forskning visar också på en hög samsjuklighet med ADHD (16-36 procent). Komorbida tillstånd vid EIPS kan vara
Behandling av samsjuklighet
Vid EIPS är det särskilt viktigt att säkerställa att nytillkomna eller tilltagande symtom verkligen utgör komorbid ohälsa och inte kan förklaras med fluktuationer i grundsjukdomen. Samtidigt bör man ha i åtanke att personer med EIPS har ökad risk för flera psykiatriska tillstånd. Denna paradox föranleder en noggrann bedömning och öppenhet för att omvärdera diagnostiken efter hand.
Gå igenom tidigare prövade behandlingar. Avsluta behandling som inte varit effektiv.
Fluktuerande nedstämdhet och generell ångest behandlas i de flesta fall bäst genom en specifik behandling för EIPS (evidensbaserad psykologisk behandling) och inte med läkemedel. För specifika ångestsyndrom såsom PTSD eller paniksyndrom kan evidensbaserade KBT-protokoll ges som tillägg inom ramen för pågående vårdkontakt (EIPS-specifik behandling eller en stödkontakt).
Missbruk/beroende kan med fördel behandlas av eller i samråd med beroendevård. Det är angeläget att det finns gott samarbete mellan de inblandade vårdgivarna. Likaledes kan samverkan ske med psykosvård eller bipolärmottagning i förekommande fall.
Studier av EIPS hos tonåringar har visat att de möjligen har en ännu högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet än vuxna med EIPS. De vanligaste diagnoserna för tonåringar vid sidan av EIPS är: förstämningssyndrom, ätstörningar, dissociativa tillstånd och PTSD samt missbruk. Jämfört med ungdomar med andra psykiatriska diagnoser har ungdomar med EIPS signifikant högre frekvens av psykiatrisk samsjuklighet och dessutom ofta en kombination av utåtriktade symtom (t.ex. adhd, trotssyndrom, uppförandestörning) och inåtvända symtom (t.ex. förstämningssyndrom och ångestsjukdomar som separationsångest, PTSD eller social fobi). (3) (4)
Inför eventuellt vårdåtagande ska alltid en Basutredning göras.
Symtom som liknar EIPS kan uppstå vid krisreaktioner, bipolärt syndrom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, substansmissbruk och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, varför EIPS alltid ska bedömas genom diagnostisk strukturerad intervju för bedömning av personlighetssyndrom (SCID-5-PD), genomförd av en för uppgiften tränad psykolog eller läkare.
Cor/pulm
TSH, frittT4
Urinscreening för droger, vid behov
CDT eller PETH, vid behov
Fördjupad utredning för EIPS (utöver basutredning)
SCID-5-PD Screen för screening av all personlighetsrelaterad problematik
SCID-5-PD, semistrukturerad intervju för bedömning av Borderline personlighetssyndrom
Förekomst och värdering av andra tidigare och aktuella psykiatriska syndrom
Differentialdiagnostiska ställningstaganden avseende t.ex. bipolär sjukdom typ II, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, posttraumatiskt stressyndrom
Tidigare och aktuella suicidala beteenden och suicidrisk
Tidigare behandlingar och behandlingseffekter
Hemmavarande barn
Traumatiska livshändelser
Somatisk sjukdom
Självskattningsformulär för bedömning och uppföljning av EIPS
Borderline Symtom Checklist (BSL-23, ny version 2017; Bohus et al., 2001)
Borderline Evaluation of Severity over Time (BEST; Pfohl et al., 2009)
Inventory of Interpersonal Problems, Borderline version (IIP-BPD; Lejuez et al., 2003)
Difficulties in Emotion Regulation Scale-short form (DERS-16; Bjureberg et al., 2015)
Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI; Gratz, 2001)
Eftersom man traditionellt tvekat inför diagnostik av ungdomar är det brist på diagnostiska instrument för EIPS som är anpassade till ungdomar. Vi rekommenderar SCID-PD intervju (borderlinedelen) med informationsinhämtning från såväl ungdom som förälder/närstående. Hänsyn behöver tas till ungdomars utvecklingsfas och det är viktigt att klargöra att symtom/problemområden inte bara är av övergående natur och något som finns i ”vanlig tonårsutveckling” utan innebär signifikant påverkan av funktionsnivå och lidande. I DSM-5 påpekas i avsnittet om personlighetssyndrom att man vid diagnostik före 18 års ålder ska förvissa sig om att symtomen ska ha funnits under minst ett års tid.
Viktigt att notera är också att långt ifrån alla tonåringar som har självskadebeteende har EIPS. Förekomst av såväl självskadebeteende som suicidalt beteende ökar sannolikheten för att kriterier för EIPS kan vara uppfyllda.
Forskningen har visat att risken för suicid för personer med EIPS ligger mellan 4-10 procent. Patienter som har pågående specifik behandling har lägre suicidrisk än obehandlade.
Patienter med EIPS kan löpa både akut och kroniskt förhöjd suicidrisk. En del av patienterna har ihållande döds- och suicidtankar under stor del av tiden. I samband med kriser kan dessa öka och uttrycka sig i planer, parasuicidala handlingar eller suicidhandlingar.
Strukturerad suicidriskbedömning (vårdprogram Suicidnära patienter) i kombination med problemlösning kring aktuella svårigheter och samarbete med etablerade vårdrelationer i öppenvård, om sådana finns, kan vara av särskild vikt vid suicidala kriser för denna patientgrupp.
Om suicidrisken bedöms akut förhöjd kan utöver intensifierad öppenvårdskontakt och samarbete med närstående även inläggning vara aktuellt. Det är dock viktigt att inläggningen används i första hand till stabilisering och tillfälligt skydd för att undvika negativa effekter av längre inläggning.
Att behandla missbruk är en viktig del i att minska suicidaliteten för de patienter som har komorbid missbrukssjukdom.
Våldsriskbedömning
Det finns viss förhöjd våldsrisk vid EIPS. Framförallt kan EIPS i kombination med antisocial personlighetsstörning och missbruk eller beroende innebära en ökad risk att utöva våld, framförallt hos män. (22) (23)
Under de senaste 20 åren har flera effektiva behandlingar för EIPS tagits fram. Tidigare sågs EIPS som ett kroniskt tillstånd, men nu vet vi att EIPS går att behandla och att även personer som varit mycket sjuka kan tillfriskna och ha god livskvalitet.
Därför bör vårdpersonal ha en hoppfull och positiv attityd då de tillsammans med patienten går igenom diagnosen och tillsammans undersöker behandlingsalternativ.
Det är i första hand psykologisk behandling som ska användas vid EIPS. Det finns i dagsläget flera behandlingar som är specifikt utformade att adressera de svårigheter som är associerade med EIPS:
Överföringsfokuserad terapi (TFT)
Schemafokuserad terapi (SFT)
Samtliga är omfattande och långvariga (12 till 18 månader). I en systematisk översikt gjord av Cochrane-institutet 2012 menar man att det finns indikationer på lovande resultat, men att fler studier behövs. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) bedömde att DBT har ett begränsat evidensläge (evidensläge 3) i en rapport publicerad 2005. Det är den enda systematiska utvärderingen av behandlingar för EIPS som gjorts i Sverige.
Val av behandling vid EIPS
Det finns viss evidens för att patientens preferens för behandling har positiv effekt på utfall.
Mest evidens finns för en kombination av individuell och gruppbaserad psykologisk behandling.
Om det primära målet för patienten är att sluta självskada bör DBT (eller Emotion Regulation Group Therapy) väljas i första hand, då man där sett snabbare effekt på detta symtom.
Prognostiskt negativa faktorer avseende behandling i DBT och MBT är komorbid antisocialt personlighetssyndrom. Man bör i detta fall välja en behandling baserad på de generella riktlinjerna.
Personer med EIPS och intellektuell funktionsnedsättning kan behöva anpassat material för att tillgodogöra sig behandling. Samverkan med habiliteringen är av vikt.
För de patienter som inte erbjuds någon av de evidensbaserade specifika behandlingarna (DBT, MBT, TFT, SFT) bör behandlingen utformas enligt de generella riktlinjerna i nedan följande avsnitt.
Generalistisk behandling vid EIPS
Två exempel på generalistiska modeller för behandling av EIPS i öppenvård är Structured Clinical Management (SCM) samt Good Psychiatric Management (GPM). Båda modellerna är avsedda att utföras inom öppenvården av lämplig och intresserad personal och har i randomiserade kontrollerade studier visat jämförbara resultat med MBT och DBT. De kan vara ett alternativ när specifik behandling för EIPS inte finns tillgänglig alternativt inte är lämplig, som t.ex. för personer med relativt lindrig symtomatologi/ funktionsnedsättning eller personer med komorbida tillstånd som gör att de inte kan inkluderas i t.ex. DBT/MBT.
Både SCM och GPM innehåller följande inslag:
Behandlingen ska ges av lämplig personal som vill arbeta med EIPS.
Patienten ska behandlas av ett team där handledning av personer med god och aktuell kunskap om EIPS och bemötande ingår.
Behandlingen ska innehålla ett tydligt inslag av psykopedagogik.
Patienten ska vara aktiv i målformulering och formulering av behandlingsplan.
Att öka patientens färdighet i problemlösning ska vara ett fokus i behandlingen.
Behandlingen ska adressera kärnproblem vid EIPS, t.ex. emotionell instabilitet och interpersonella svårigheter.
Behandlingen kan innehålla både beteendeinriktade interventioner, mentaliseringsinriktade interventioner, medveten närvaro och nätverksarbete.
Bemötande av patienten har stor betydelse. Generella tekniker såsom validering, respektfullhet och utforskande hållning ska genomsyra bemötandet.
Behandlingen ska utvärderas regelbundet för att ta ställning till om den är meningsfull för patienten.
Läkemedelsbehandling är i första hand aktuell vid komorbid sjukdom, inte för att behandla EIPS i sig eller för att behandla symtom vid kris.
Behandling inom heldygnsvård
Behandling för EIPS bör så långt som möjligt ske i öppenvård – eller inom heldygnsvård i samverkan med öppenvård. Det finns inte någon evidensbaserad modell för hur denna patientgrupp bör behandlas inom heldygnsvården. Det finns dock modeller för att minska självskada, t.ex. genom omvårdnadsåtgärder (se Omvårdnad) som rekommenderas av experter på området.
Det finns inget stöd för att EIPS i sig kan behandlas i heldygnsvård. I internationella riktlinjer föreslås att kortare inläggning är aktuell när det finns ett skyddsbehov på grund av suicidalitet, allvarliga komorbida tillstånd eller allvarlig destruktiv impulsivitet.
Vid EIPS rekommenderas att tillsammans med patienten klargöra syftet med vården och regelbundet utvärdera om vården ger det önskade resultatet. Samarbete med öppenvård är av stor vikt. Förändringar i behandlingsupplägg, t.ex. medicinering bör om möjligt göras i samråd med ansvarig läkare i öppenvård. Vid inläggning ska behandlare och patient tillsammans upprätta eller uppdatera krisplan och vårdplan, då de är hjälpmedel för att rikta vårdåtgärder och minska risk för negativa effekter av inläggningen.
På senare tid prövar flera kliniker i Sverige så kallad ”brukarstyrd” eller ”självvald” inläggning. Gemensamt för de olika varianterna är att patienter som önskar och bedöms lämpliga för detta får möjlighet att själva avgöra när de behöver inläggning. De får ett visst antal dagar att förfoga över och vissa villkor för vården, t.ex. att inte självskada på avdelningen. Modellen är inte tillräckligt utvärderad än men lovande erfarenheter finns. Läs mer i Halvårsrapporten Självvald inläggning (SI) - en krisintervention för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende (januari till juni 2016 - Norra Stockholms Psykiatri).
(24) (25) (27) (28)
Det finns i dagsläget relativt få studier som har undersökt effekten av olika behandlingar för ungdomar med EIPS. De mest lovande terapiformerna i nuläget är dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) och mentaliseringsbaserad terapi för ungdomar (MBT-A). Både DBT-A och MBT-A har anpassats för att bli mer lämpliga för ungdomar och deras familjer.
Generella rekommendationer för behandling av ungdomar med EIPS
De generella rekommendationer som står under ”Val av behandling” gäller även här.
Tidig upptäckt/diagnosticering och tidig behandling är centrala då det har en positiv effekt på prognosen.
Man ska involvera föräldrar eller andra närstående aktivt i behandlingen för att t.ex. arbeta med problematiska interaktionsmönster i familjen som bidrar till ungdomens svårigheter. Föräldrar, närstående och ibland även syskon behöver stöd och handledning för att kunna hjälpa en ungdom med EIPS.
Ungdomar med EIPS är en särskilt svår grupp att behålla i behandling och man ska därför arbeta med ungdomens och familjens motivation att vara kvar och engagera sig i behandlingen. Detta underlättas av en validerande terapeut som bygger en stark relation med ungdomen och att man arbetar ”sida vid sida”.
Som vårdgivare behöver man balansera mellan ungdomars autonomi och vårdnadshavares behov av information för att kunna fatta bra beslut gällande ungdomens säkerhet och välbefinnande. Denna balansgång kan vara särskilt svår när man arbetar med ungdomar som engagerar sig i riskfyllda beteenden.
Många ungdomar med EIPS behöver fortsatt vård inom vuxenpsykiatrin när de fyllt 18 år. Denna övergång kan vara extra svår för denna patientgrupp då den innebär en separation och starten av en ny terapeutisk relation. Det rekommenderas därför att ha ett tätt samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatrin kring varje ungdom och en flexibilitet kring åldersgränser och behandlingsövergången.
(4) (26) (29) (31-36)
Det är viktigt att notera att det inte finns någon väl evidensbaserad specifik farmakologisk behandling för EIPS. Tillgängliga studier är få för respektive preparat, har haft små populationer samt heterogena utfallsmått. Man ska därför alltid i första hand överväga psykologisk behandling, där evidensläget är bättre. (37)
Farmakologisk behandling ska alltså inte användas för EIPS kärnsymtom; emotionell instabilitet, impulskontroll, stormiga relationer och identitetsstörning. (24)
Det finns inte heller evidens i tillräcklig grad för att ge behandlingsrekommendationer avseende målsymtom som självskada, irritabilitet eller nedstämdhet. Läkemedelsbehandling utan evidens riskerar dessutom att ge biverkningar utan samtidig nytta, dvs. att den kan vara värdeförstörande.
Farmakologisk behandling kan prövas vid komorbid sjukdom, som t.ex. antidepressiva för personer med EIPS som under en period också har egentlig depression. (24). Även här är det värt att notera att det saknas studier av behandling av depression eller ångestsyndrom hos personer med EIPS. Behandlingen får därför ses som experimentell och man bör utgå från vårdprogram för respektive tillstånd.
Generella råd vid läkemedelsbehandling av komorbida tillstånd vid EIPS
Om patienten har pågående psykologisk behandling ska läkemedelsbehandling vara samordnad med denna.
Bensodiazepiner bör om möjligt helt undvikas vid EIPS. Vid långvarig ångestproblematik är denna preparatgrupp inte att rekommendera i och med risk för tolerans- och beroendeutveckling. Minskad impulshämning som effekt av läkemedlet kan också öka risk för självskada eller impulsivitet.
Ha en noggrann strategi för att tillsammans med patienten utvärdera behandlingseffekten. Behandlande läkare bör med patientens hjälp försöka skilja på fluktuationer i grundtillståndet och komorbid sjukdom, både då läkemedelsinsättning övervägs och vid utvärdering av behandlingen.
Farmakologisk strategi vid kris
I det här sammanhanget definieras kris som att patienten försämrats med ökad suicidalitet, destruktiv impulsivitet eller annat som föranleder inläggning eller intensifierad öppenvårdskontakt.
För patienter som har en krisplan, utgå i första hand från de rekommendationer om farmakologisk behandling som noterats där. Krisplanen bör därför vara gemensam genom hela vårdkedjan och följa patienten.
Om patienten behöver sedering för att kunna sova tillräckligt eller för att mildra kraftig ångest, avstå från bensodiazpiner. Använd istället antihistaminer eller annat preparat med låg beroendepotential och toxicitet.
Undvik neuroleptikapreparat som behandling av affektutbrott eller utagerande beteende. Dessa tillstånd är i regel kortvariga och fluktuerande och behandlas hellre med en långsiktig strategi.
Sätt inte in långtidsbehandling vid kris. Således ska en hastig försämring i sig inte föranleda insättning av till exempel antidepressiva eller stämningsstabiliserande.
Diskutera med patienten och dokumentera vilka målsymtom behandlingen är riktad mot. Utvärdera behandlingen med rimligt intervall.
Samverka med ordinarie behandlare/team eller personal inom heldygnsvården. Undersök vilka icke-farmakologiska åtgärder som kan stabilisera patienten eller minska stressorer.
Liksom för vuxna gäller att det i dagsläget inte finns belägg för läkemedelsbehandling av EIPS hos tonåringar. Läkemedelsbehandling ska begränsas till att behandla samsjuklighet. (3)
Uppföljning av läkemedelsbehandling och psykiatriskt allmäntillstånd bör ske vid vårdcentral eller i psykiatrisk öppenvård, se Behandling/Generalistisk model. Det är viktigt att ha en beredskap för försämring och ökade symtom, alternativt suicidala kriser, samtidigt som fokus är på att patienten kan klara kriser i öppenvård om stödet är gott och krisplan upprättad.
I vissa fall kan uppföljning av specialiserad behandling vid EIPS (DBT, MBT, SFT, TFT) ske vid den enhet där behandlingen skett; om patienten helt avslutar sin vårdkontakt eller remitteras för uppföljning av t.ex. deltidssjukskrivning i primärvården. Det ska dock vara tydligt för patienten att hen kan vända sig till vården vid kris.
Heldygnsvård kan innebära en stor påfrestning för en person med EIPS och risken är stor att individen försämras avseende suicidala och självskadande beteenden. Det är av yttersta vikt att vårdenheter tar ansvar att skapa en så tydlig och konsekvent vårdvistelse så att sådan försämring inte behöver ske (se Omvårdnad).
Tvångsvård och tvångsåtgärder vid vård av EIPS
Vid EIPS bör man, som vid all vård, sträva efter att undvika onödig tvångsvård och tvångsåtgärder inom heldygnsvård.
Situationer där LPT inte kan undvikas är t ex vid allvarlig suicidalitet där användandet av krisplan/vårdplan och frivillig vård inte varit möjligt och det finns akut suicidalitet eller annan allvarlig konsekvens av beteenden relaterade till EIPS. Det är viktigt att så snart som möjligt göra en vårdplan tillsammans med patienten och på så sätt kunna avskriva LPT-vården.
Det är särskilt viktigt att inte läkemedelsbehandla ett affektutbrott på avdelningen med tvång. Ofta är starka affekter och aggressiva eller självskadande beteenden kortvariga varför till exempel antipsykotiska läkemedel har onödigt långvarig effekt.
För den mindre grupp patienter som frekvent självskadat eller agerat aggressivt på vårdavdelning bör för uppgiften särskilt tränad personal tillsammans med patienten göra en vårdplan som syftar till att förhindra eskalering till tvångsåtgärder vid affektutbrott.
En viktig bidragande faktor för att undvika tvångsåtgärder är att vårdpersonalen bibehåller en lugn och känsloreglerande attityd, om patientens oro och upprördhet eskalerar. Vidare är det viktigt att personalen strävar efter att undvika fysisk konfrontation och att underlätta för patienten att själv reglera sig.
Vårdintyg LPT § 4
Vårdintyg kan utfärdas av legitimerad läkare. Vårdintyg får enbart skrivas i omedelbar anslutning till personlig undersökning av den person som vårdintyget avser. Undersökningsläkaren ska se till att vårdintyget medföljer patienten till det sjukhus där intagningen avses ske.
Förutsättning för tvångsvård är enligt lagens 3 § följande
Kriterium 1: (Allvarlig psykisk störning) Lagtexten definierar inte vad som utgör allvarlig psykisk störning men propositionen ger däremot ett antal exempel på vad som kan vara en allvarlig psykisk störning. Det betonas att störningen ska bedömas både vad gäller art och grad. Vid en psykisk störning där en påtaglig suicidrisk tillkommit, kan man hävda att graden av störningen är allvarligare.
Kriterium 2: (Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnet runt-vård) Oundgängligheten varierar med tillståndets fas och allvarlighetsgrad och ska bedömas mot bakgrund av om öppenvårdsalternativ finns som är adekvata och genomförbara.
Kriterium 3: (Inställning till erbjuden vård) Det vill säga att patienten inte accepterar att ta emot vård och behandling, eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke.
Kvarhållning LPT §6 samt intagning LPT §6b
Beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar och inom 24 timmar från patientens ankomst till vårdinrättning skall frågan om vård enligt LPT ha prövats. Beslut om kvarhållning på psykiatrisk klinik kan göras av primärjour, med eller utan kontakt med bakjour.
Konvertering LPT §11
Vid konvertering till vård enligt LPT tillkommer att patienten kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan.
Brottsbalken 24 kap 4§, ”nödrätt”
Personer som är i färd med att utföra suicidala handlingar får hindras enligt bestämmelserna i detta kapitel angående nödrätt av vem som helst, inkluderande sjukvårdspersonal; principen ”inte mera våld än nöden kräver” gäller här.
LPT § 47
Läkare i allmän tjänst, eller med avtal med landstinget att utföra undersökningar för vårdintyg, kan begära polishandräckning enligt §47 LPT för att föra patienten till psykiatrisk klinik.
Uppföljning efter att LPT utfärdats
Tvångsvård utgör en kränkning av den personliga integriteten. Det är därför viktigt att patienten i samtal får noggranna förklaringar och motiv för åtgärden. Vissa patienter har i den akuta situationen svårt att gå in i en förtroendefull relation till läkaren och övrig personal. Om tvångsåtgärder genomförs inom ramen för ett vårdtillfälle ska ett uppföljningssamtal erbjudas med patienten och journalföras (både erbjudandet och samtalet). Patienten har rätt att tacka nej till ett sådant samtal.
När flera aktörer involveras, som till exempel socialtjänst, försäkringskassa och arbetsförmedling, är det nödvändigt att beakta sekretesslagen. Samverkan och samarbete måste ske utifrån patientens medgivande. Även kontakter med anhöriga/närstående måste vara väl förankrade och godkända av patienten.
Ett sätt att samverka när en patient behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten är att upprätta en s.k. samordnad individuell plan (SIP), där patientens samtycke till innehållet krävs. Se http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/samordnadindividuellplan-sip
Graden av funktionsnedsättning hos patienter med EIPS varierar mycket över tid och beroende på sjukdomsförlopp. Funktionsförmågan är också mycket olika mellan patienter. Vid behov av längre sjukskrivning är planering tillsammans med försäkringskassa och arbetsgivare av stort värde. Återgång till arbete/studier bör möjliggöras i så stor utsträckning som möjligt, då en strukturerad sysselsättning såsom arbete eller studier i flera studier visat sig i hög grad bidra till god prognos vid EIPS. Således är en viktig del i sjukskrivningsprocessen att förmedla vikten av återgång i sysselsättning och att de färdigheter patienten tillägnar sig under behandling används i en social kontext utanför vården, till exempel skola eller arbetsplats.
I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer
Heltidssjukskrivning: EIPS i sig motiverar vanligen inte heltidssjukskrivning.
Deltidssjukskrivning: Deltidssjukskrivning kan dock behövas periodvis om det finns någon extra belastning, tills man har utrett vad som orsakar belastningen och vilken eventuell behandling och vilka stödåtgärder som kan behövas. Deltids sjukskrivning eller förebyggande sjukpenning kan också behövas för att delta i EIPS-specifik behandling, vilken ofta är relativt tidskrävande.
Samsjuklighet: Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den belastning som EIPS i kombination med samsjuklighet innebär.
På Försäkringskassan.se finns blanketter för sjukvården.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC2013.
WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines.1992.
Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics. 2014 Oct;134(4):782-93. PubMed PMID: 25246626.
Fonagy P, Speranza M, Luyten P, Kaess M, Hessels C, Bohus M. ESCAP Expert Article: borderline personality disorder in adolescence: an expert research review with implications for clinical practice. European child & adolescent psychiatry. 2015 Nov;24(11):1307-20. PubMed PMID: 26271454.
Miller AL, Muehlenkamp JJ, Jacobson CM. Fact or fiction: diagnosing borderline personality disorder in adolescents. Clinical psychology review. 2008 Jul;28(6):969-81. PubMed PMID: 18358579.
Chanen AM. Borderline Personality Disorder in Young People: Are We There Yet? Journal of clinical psychology. 2015 Aug;71(8):778-91. PubMed PMID: 26192914.
Winograd G, Cohen P, Chen H. Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2008 Sep;49(9):933-41. PubMed PMID: 18665882.
Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. The Journal of clinical psychiatry. 2008 Apr;69(4):533-45. PubMed PMID: 18426259. Pubmed Central PMCID: 2676679.
National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2013.
NICE. Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance: www.nice.org.uk/guidance/CG133; 2012.
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of general psychiatry. 2001 Jun;58(6):590-6. PubMed PMID: 11386989.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Erfarenheter och upplevelser av bemötande och hjälp bland personer med självskadebeteende. Stockholm: 2015.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR. Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2006 May;163(5):827-32. PubMed PMID: 16648323.
Ahmad A, Ramoz N, Thomas P, Jardi R, Gorwood P. "Genetics of Borderline Personality Disorder: Systematic Review and Proposal of an Integrative Model." Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 40:6-19, 2014.
Distel MA, Trull TJ, Derom CA, Thiery EW, Grimmer MA, Martin NG, et al. “Heritability of Borderline Personality Disorder Features is Similar Across Three Countries.” Psychological Medicine. 38:1219-1229, 2008
Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2008 Feb;192(2):118-23. PubMed PMID: 18245028.
Bjureberg J, Ljotsson B, Tull MT, Hedman E, Sahlin H, Lundh LG, et al. Development and Validation of a Brief Version of the Difficulties in Emotion Regulation Scale: The DERS-16. Journal of psychopathology and behavioral assessment. 2016 Jun;38(2):284-96. PubMed PMID: 27239096. Pubmed Central PMCID: 4882111.
Bohus M, Limberger MF, Frank U, Sender I, Gratwohl T, Stieglitz RD. [Development of the Borderline Symptom List]. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie. 2001 May;51(5):201-11. PubMed PMID: 11417358. Entwicklung der Borderline-Symptom-Liste.
Gratz K. Measurement of Deliberate Self-Harm: Preliminary Data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2001;23(4):253-63.
Lejuez CW, Daughters SB, Nowak JA, Lynch T, Rosenthal MZ, Kosson D. Examining the inventory of interpersonal problems as a tool for conducting analogue studies of mechanisms underlying Borderline Personality Disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. 2003 Sep-Dec;34(3-4):313-24. PubMed PMID: 14972676.
Pfohl B, Blum N, St John D, McCormick B, Allen J, Black DW. Reliability and validity of the Borderline Evaluation of Severity Over Time (BEST): a self-rated scale to measure severity and change in persons with borderline personality disorder. Journal of personality disorders. 2009 Jun;23(3):281-93. PubMed PMID: 19538082. Pubmed Central PMCID: 3608461.
Allen A, Links PS. Aggression in borderline personality disorder: evidence for increased risk and clinical predictors. Current psychiatry reports. 2012 Feb;14(1):62-9. PubMed PMID: 22033830.
Newhill CE, Eack SM, Mulvey EP. Violent behavior in borderline personality. Journal of personality disorders. 2009 Dec;23(6):541-54. PubMed PMID: 20001173.
NICE. Borderline personality disorder: recognition and management. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideslines N, editor: Nice.org.uk/guidance/cg78; 2009, s 20-22.
Svenska Psykiatriska Föreningen. PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia förlag; 2009.
Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting adolescents from self-harm: a critical review of intervention studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2013 Dec;52(12):1260-71. PubMed PMID: 24290459. Pubmed Central PMCID: 3873716.
McMain SF, Links PS, Gnam WH, Guimond T, Cardish RJ, Korman L, et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2009 Dec;166(12):1365-74. PubMed PMID: 19755574.
Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. The American journal of psychiatry. 2009 Dec;166(12):1355-64. PubMed PMID: 19833787.
Lundh L. Behandlingseffekter på självskadebeteende: Vad visar forskningen? Lund: Nationella Självskadeprojektet; 2013.
NICE. Borderline Personality Disorder, Treatment and Management. Guidelines NC, editor2009.
Fruzzetti AE, Shenk C, Hoffman PD. Family interaction and the development of borderline personality disorder: a transactional model. Development and psychopathology. 2005 Fall;17(4):1007-30. PubMed PMID: 16613428.
Glenn CR, Franklin JC, Nock MK. Evidence-based psychosocial treatments for self-injurious thoughts and behaviors in youth. Journal of clinical child and adolescent psychology : the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53. 2015;44(1):1-29. PubMed PMID: 25256034. Pubmed Central PMCID: 4557625.
MacPherson HA, Cheavens JS, Fristad MA. Dialectical behavior therapy for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. Clinical child and family psychology review. 2013 Mar;16(1):59-80. PubMed PMID: 23224757.
Mehlum L, Tormoen AJ, Ramberg M, Haga E, Diep LM, Laberg S, et al. Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: a randomized trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2014 Oct;53(10):1082-91. PubMed PMID: 25245352.
Sharp C, Fonagy P. Practitioner Review: Borderline personality disorder in adolescence--recent conceptualization, intervention, and implications for clinical practice. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2015 Dec;56(12):1266-88. PubMed PMID: 26251037.
Nationella Självskadeprojektet, Centrum för Psykiatriforskning. Stockholm. http://nationellasjalvskadeprojektet.se/rekommendationer-for-vard/rekommendation-6-behandling/
National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melborne: National Health and Medical Research Council; 2013, s 63.
Omvårdnad vid EIPS
Personer som lider av emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) har ofta problem med mellanmänskliga relationer som kan se individuellt olika ut. Diagnosen och eventuella sociala implikationer ställer krav på vårdpersonalen att organisera omvårdnaden på ett sätt som gynnar en strukturerad och hälsofrämjande vårdvistelse. Tydlighet och förutsägbarhet är centrala aspekter för patientens välbefinnande och förmåga att tillgodogöra sig vården.
Heldygnsvård vid EIPS kan ha negativ effekt, särskilt vid komorbid självskadebeteende varför samarbete med öppenvård och närstående, med fokus på att vården ska bedrivas i öppenvård, är av särskild vikt vid EIPS.
Vidare vill vi avråda från följande insatser som är vanligt förekommande vid självskadebeteende men som saknar evidens och kan ha negativ, iatrogen effekt:
Isolering/avskiljning
Konstant övervakning, ”vak”
Bestraffning/indragning av rättigheter vid självskada
Manuellt/mekaniskt hindrande
Självskadekontrakt
Avdelningar inom heldygnsvården som ofta vårdar personer med EIPS med en komplex sjukdomsbild och allvarlig självdestruktivitet kan med fördel organisera vården runt patienterna i ett omvårdnadsteam med ett större antal kontaktpersoner (fyra till fem, istället för en till två). Av dessa ska alltid vara en i tjänst (åtminstone dag- och kvällstid) och ha mandat att besluta om vilka omvårdnadsåtgärder som ska användas i olika situationer i förhållande till respektive patient. Kontaktpersoner bör få särskild fortbildning och omvårdnadshandledning med fokus på EIPS.
Specifika framgångsfaktorer vid omvårdnad vid EIPS
Fokus på struktur, delat beslutsfattande, tydlighet och kontinuerlig information är grundläggande aspekter för en EIPS-inriktad vård.
Vid EIPS och självskadebeteende är dagliga aktiviteter, hög personaltäthet präglad av en omtänksam vaksamhet, frågvishet och specifik kunskap kring självskadebeteende av vikt för att förebygga självskade- och suicidhandlingar. Vidare tycks intermittent snarare än kontinuerlig övervakning (länk till rekommendation heldygnsvård vid självskada) minska risken för eskalerande självskada och suicidhandlingar.
Lugna rum och självvalda inläggningar
Uppföljningar av försök med sinnestimulerande så kallade Lugna Rum inom psykiatrisk heldygnsvård visar lovande resultat, särskilt med fokus på att stödja egenvård och uppmuntra självreglering av känslor. På flera håll i världen erbjuder man självvald- eller brukarstyrd inläggning för personer bl.a. med EIPS. Inläggningarna sker som en omvårdnadsåtgärd vid hotande kris och i en anda av delat beslutsfattande mellan patient och omvårdnadspersonal. Självvald- eller brukarstyrd Inläggning har under 2015 i projektform påbörjats på flera platser i Sverige (se även Norra Stockholms Psykiatrins Halvårsrapport Självvald inläggning - En krisintervention för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteende). Den här typen av vård kan på sikt förändra synen på avdelningsmiljöer och omvårdnadsinnehåll i psykiatrisk heldygnsvård. (21) (22)
NANDA-Omvårdnadsdiagnoser – att hitta fokus i omvårdnadsarbetet
Att arbeta med omvårdnadsdiagnoser har till syfte att systematisera omvårdnadsarbetet genom att avgränsa problemområden i mera hanterbara delar. Arbetssättet innebär att omvårdnadspersonalen tillsammans med patienten, identifierar och beskriver enskilda symtom, problem eller beteenden som ger upphov till lidande eller är hindrande för att uppnå mål och tillfredsställa behov.
Som en hjälp i omvårdnadsarbetet har NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) under 2000-talet utvecklat standardiserade omvårdnadsdiagnoser kopplade till ett system av omvårdnadsåtgärder (Nursing Intervention Classification, NIC) och beskrivningar av önskvärda omvårdnadsutfall (Nursing Outcome Classification, NOC). Dessa system omfattar såväl somatiska, psykiska som sociala aspekter av ohälsa. Sedan 2011 finns en svensk version ”Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer” som kom i ny upplaga 2015.
Diagnossystemet enligt NANDA är uppdelad i övergripande domäner som innefattar specifika omvårdnadsdiagnoser. Författarna till omvårdnadsdelen i föreliggande riktlinjer har valt ut de diagnoser som ansetts vara relevanta och användbara i omvårdnaden av personer med EIPS. Urvalsprocessens ambition har också varit att ta hänsyn till vårdsituationers transkulturella sammanhang. Det ligger inom sjuksköterskans ansvarsområde att sätta rätt omvårdnadsdiagnos i samarbete med patienten.
Omvårdnadsdiagnoserna är uppdelade i olika avsnitt som är rubricerade med Definition, Kännetecken, Relaterade faktorer, Kortsiktiga mål och Långsiktiga mål samt Omvårdnads-åtgärder.
Läs mer om arbetsprocessen och flödesschema enligt NANDA.
När ett kortsiktigt mål har formulerats tillsammans med patienten, ska patienten och vårdpersonalen gemensamt bestämma tidpunkten för utvärdering.
Ett till tre förslag på kortsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.
Ett långsiktigt mål sträcker sig vanligen över en längre period, beroende på patientens individuella situation.
Ett till tre förslag på långsiktiga mål ges beroende på vilken omvårdnadsdiagnos det är.
Omvårdnadsåtgärd
Omvårdnadsåtgärderna kan delas in under följande underrubriker:
Nedan följer de NANDA-domäner och omvårdnadsdiagnoser som författarna ansett vara relevanta inom ramen för EIPS. Observera att det vid EIPS är av särskild vikt att samtliga åtgärder genomförs i öppenvården samt under slutenvårdsepisoder i samarbete med öppenvården. Siffrorna inom parentes avser Nandas diagnoskoder.
Domän 1 - Hälsofrämjande
Saknar meningsfull sysselsättning (00097)
Definition: Minskad stimulans från (eller intresse i eller engagemang för) aktiviteter för nöje eller avkoppling.
Riskbenäget hälsobeteende (00188)
Definition: Nedsatt förmåga att kunna förändra beteenden eller livsstil för att förbättra hälsan.
Nedsatt förmåga att sköta egen hälsa (00078)
Definition: Mönster av otillfredsställande hantering och integrering i dagliga livet av behandlingsråd vid sjukdom och dess yttringar för att nå specifika hälsomål. (1)
Domän 4 - Aktivitet/Vila
Sömnsvårighet (00095)
Definition: Rubbning av sömnens omfattning eller kvalitet som försämrar funktionen.
Sömnbrist (00096)
Definition: Längre perioder utan sömn (naturligt sammanhängande perioder med upphävt relativt medvetande).
Stört sömnmönster (00198)
Definition: Tidsbegränsade störningar av sömnen omfattning och kvalitet som beror på yttre faktorer (1)
Domän 5 - Perception/Kognition
Otillräcklig impulskontroll (00222)
Definition: Ett mönster av snabba, oplanerade reaktioner på inre och yttre stimuli utan hänsyn till de negativa konsekvenser som dessa reaktioner har för den impulsive personen själv eller på andra.
Nedsatt förmåga till verbal kommunikation (00051)
Definition: Minskad, försenad eller frånvarande förmåga att ta emot, bearbeta, överföra och/eller använda ett system av symboler. (1)
Domän 6 - Självuppfattning
Känner hopplöshet (00124)
Definition: Ett subjektivt tillstånd där en person ser begränsad, eller inga, alternativ eller tillgängliga personliga möjligheter och som inte kan mobilisera någon energi för egen del.
Risk för hotad värdighet (00174)
Definition: Risk för upplevelse av förlorad ära och respekt.
Risk för ensamhet (00054)
Definition: Risk att känna obehag förknippad med en önskan om eller behov av mer kontakt med andra.
Långvarig svag självkänsla (00119)
Definition: Långvarig negativ självvärdering och känslor om sig själv eller om egna förmågor.
Situationsbetingad svag självkänsla (00120)
Definition: Utveckling av en negativ uppfattning av sitt egenvärde som reaktion på en rådande situation. (1)
Domän 7 - Roller/Relationer
Brister i föräldraskap (00056)
Definition: Oförmåga hos den primära vårdhavaren att skapa, upprätthålla eller återskapa en miljö som främjar barnets optimala växt och utveckling.
Dysfunktionella familjerelationer (00063)
Definition: Kronisk oordning i familjens psykosociala, andliga och/eller fysiologiska funktioner. Det leder till konflikter, förnekande av problem, motstånd mot förändring, ineffektiv problemlösning och en rad ständigt återkommande kriser.
Nedsatt förmåga till social interaktion (00052)
Definition: Otillräcklig eller överdriven omfattning, eller otillräcklig kvalitet på social samvaro. (1)
Domän 9 - Stresshantering/Stresstolerans
Ängslan/Oro (00146)
Definition: Vag känsla av obehag eller fruktan som följs av en autonom reaktion (källan är ofta obekant eller oprecis för individen); onda aningar om förväntad fara. En varningssignal om kommande fara som ger individen en möjlighet att hantera hotet.
Ineffektiv stresshantering (00069)
Definition: Oförmåga till välgrundad värdering av stressorer, olämpliga val av strategier mot stress och/eller oförmåga att använda tillgängliga resurser.
Rädsla (00148)
Definition: Reaktion på upplevt hot som medvetet igenkänns som fara
Stressöverbelastning (00177)
Definition: Orimlig mängd och typ av krav som kräver åtgärd.
Domän 10 - Livsprinciper
Beslutskonflikt (00083)
Definition: Osäkerhet om vilken handling som är bäst när valet mellan konkurrerande handlingar involverar risker, förluster eller en utmaning mot livsvärden och uppfattningar.
Bristande följsamhet (00079)
Definition: En persons och/eller vårdgivare beteende som inte är förenligt med en hälsofrämjande eller terapeutisk planering som överenskommits mellan personen (eller familjen eller samhällsgruppen) och vårdpersonalen. Personens eller vårdgivarens beteende är helt eller delvis oförenligt med den överenskomna hälsofrämjande eller terapeutiska planeringen och kan leda till kliniskt otillräckliga eller delvis otillräckliga resultat. (1)
Domän 11 - Säkerhet/Skydd
Risk för våld mot andra (00138)
Definition: Ett tillstånd som indikerar att en person kan bli fysiskt, känslomässigt och/eller sexuellt skadlig för andra.
Risk för våld mot sig själv (00140)
Definition: Risk för ett beteende där en person visar att han eller hon kan utgöra ett fysiskt, känslomässigt eller sexuellt hot mot sig själv.
Självskadebeteende (00151)
Definition: Medvetet självdestruktivt beteende som orsakar vävnadsskada i syfte att orsaka icke-fatal skada, för att uppnå spänningslindring.
Risk för självmord (00150)
Definition: Risk för självförvållad, livshotande skada. (1)
Domän 12 - Välbefinnande
Social isolering (00053)
Definition: En ensamhet som personen uppfattar som påtvingad av andra och som ses som ett negativt eller hotfullt tillstånd. (1)
1. NANDA International. Omvårdnadsdiagnoser - definitioner och klassifikation 2012-2014. 2nd ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2013.
2. Carpentio-Moyet LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 13th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &Wilkins; 2009.
3. Townsend MC. Nursing Diagnoses in Psychiatric Nursing 8th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2011.
4. Løkensgard I. Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur; 2009.
5. Varcarolis EM. Manual of Psychiatric Nursing Care Planning. 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; 2011.
6. Lande RG, Gragnani C. Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia. The Journal of the American Osteopathic Association. 2010 Dec;110(12):695-701. PubMed PMID: 21178150. Epub 2010/12/24. eng.
7. SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av sömnbesvär hos vuxna - En systematisk litteraturöversikt 2010 [2014-12-05]. Available from: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Behandling_somnbesvar_vuxna_fulltext.pdf.
8. de Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. Applicability of two brief evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient mental health care. International journal of mental health nursing. 2011 Oct;20(5):319-27. PubMed PMID: 21418492. Epub 2011/03/23. eng.
9. de Niet G, Tiemens B, Hutschemaekers G. Can mental healthcare nurses improve sleep quality for inpatients? British journal of nursing. 2010 Sep 23-Oct 13;19(17):1100-5. PubMed PMID: 20871513. Epub 2010/09/28. eng.
10. Townsend MC. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in Evidence-Based Practice. 6th ed: F.A. Davis Company; 2014.
11. Latour JM, Albarran JW. Privacy, dignity and confidentiality: a time to reflect on practice. Nursing in critical care. 2012 May-Jun;17(3):109-11. PubMed PMID: 22497913.
12. Mayers P, Keet N, Winkler G, Flisher AJ. Mental health service users' perceptions and experiences of sedation, seclusion and restraint. The International journal of social psychiatry. 2010 Jan;56(1):60-73. PubMed PMID: 20053723.
13. Sarris J, Moylan S, Camfield DA, Pase MP, Mischoulon D, Berk M, et al. Complementary medicine, exercise, meditation, diet, and lifestyle modification for anxiety disorders: a review of current evidence. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2012;2012:809653. PubMed PMID: 22969831. Pubmed Central PMCID: 3434451. Epub 2012/09/13. eng.
14. Ottosson JO. Psykiatri. 7th ed. Stockholm: Liber AB; 2009.
15. Shah LB, Klainin-Yobas P, Torres S, Kannusamy P. Efficacy of psychoeducation and relaxation interventions on stress-related variables in people with mental disorders: a literature review. Archives of psychiatric nursing. 2014 Apr;28(2):94-101. PubMed PMID: 24673782.
16. Lunney M. Stress overload: a new diagnosis. International journal of nursing terminologies and classifications : the official journal of NANDA International. 2006 Oct-Dec;17(4):165-75. PubMed PMID: 17117946.
17. Clarke DE, Brown AM, Griffith P. The Broset Violence Checklist: clinical utility in a secure psychiatric intensive care setting. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2010 Sep;17(7):614-20. PubMed PMID: 20712684.
18. van de Sande R, Noorthoorn E, Wierdsma A, Hellendoorn E, van der Staak C, Mulder CL, et al. Association between short-term structured risk assessment outcomes and seclusion. International journal of mental health nursing. 2013 Dec;22(6):475-84. PubMed PMID: 23841809.
19. Beer MD, Pereira S, Claton C. Psychiatric Intensive Care. London: Greenwich Medical Media London; 2001.
20. Stockholms läns landsting. Regionalt vårdprogram. Suicidnära patienter. http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/Suicidnara-patienter/2010.
21. James, K., Stewart, D., & Bowers, L. (2012). Self-harm and attempted suicide within inpatient psychiatric services: A review of the Literature. International Journal of Mental Health Nursing, 21(4), 301–309.
22. Bowers, L., Dack, C., Gul, N., Thomas, B., & James, K. (2011). Learning from prevented suicide in psychiatric inpatient care: An analysis of data from the National Patient Safety Agency. International Journal of Nursing Studies, 48(12), 1459–1465. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.05.008
Andrews, G. (2003). Locating a geography of nursing: space, place and the progress of geographical thought. Nursing Philosophy, 4, 231–248.
Benzein E., Hagberg, M. & Saveman, B I. (2008) Being appropriately unusual - a challenge for nurses in health promoting conversations with families. Nursing Inquiry, 15, 106-115.
Björkdahl, A. (2015) Projekt Lugna Rummet 2011-2014, slutrapport. Stockholms läns landsting.
Brain, C. (2014) (red) Integrerad Psykiatri: Case management i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur.
Crane-Ross, D., Lutz, W. J. & Roth, D. (2006). Consumer and case manager perspectives of service empowerment: relationship to mental health recovery. Journal of Behavioral and Health Services Research, 33(2), 142-155.
Edvardsson, D., Sandman, P.O. & Rasmussen, B. (2005). Sensing an atmosphere of ease: a tentative theory of supportive care settings. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, 344–353.
Edberg, A.K. & Wjik, H. (2014) Omvårdnadens grunder – hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, K. (1994) Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Falloon. I., Fadden, G., Borell, P., Kärräng, L., Ivarsson, B. & Malm, U. (1997) Integrerad psykiatri. Värnamo: Psykologia.
Helleman, M, Goossens, PJ. Kaasenbrood, A. & van Achterberg, T. (2014a) Evidence Base and Components of Brief Admission as an Intervention for Patients With Borderline Personality Disorder: A Review of the Literature Perspectives in Psychiatric Care, 50: 65–75.
Helleman, M, Goossens, PJ. Kaasenbrood, A. & van Achterberg, T. (2014b) Experiences of patients with borderline personality disorder with the brief admission intervention: A phenomenological study International Journal of Mental Health Nursing, 23: 442–450.
Jansson I, Gunnarsson B, Björklund A, Brudin B & Perseius KI. (2014) Problem-Based Self-care Groups versus Cognitive Behavioural Therapy for Persons on Sick Leave Due to CommonMental Disorders: A Randomised Controlled Study. Journal of Occupational Rehabilitation, June 28 (E-pub ahead of print)
Krantz, Å (2015) Särskilda omvårdnadsinsatser i psykiatrisk heldygnsvård för patient med allvarligt och komplext självskadebeteende. En intervjustudie kring vårdpersonalens erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad, avancerad nivå. Röda Korsets Högskola
Koloroutis, M. (2004). Relationship-Based Care: A Model for Transforming Practice. Minneapolis, MN: Creative Health Care Management.
Lindholm, L. & Eriksson, K. (1993) To understand and alleviate suffering in a caring culture. Journal of Advanced Nursing, 18: 1354-1361.
Linehan MM (1993) Cognitive - Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, New York; Guilford Press.
Manthey, M., Ciske, K., Robertson, P. & Harris, I. (1970). Primary nursing: A return to the concept of "my nurse" and "my patient". Nursing Forum 9 (1): 65–84.
Megens, Y & Van Meijel, B (2006) Quality of life for long-stay patients of psychiatric hospitals: a literature study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 13; 704-712.
Meiers, J. & Tomlinson, P. (2003) Family-nurse co-construction of meaning: a central phenomenon of family caring. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 193-201.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. Preparing people for change. New York: The Guilford Press.
National Institute for Mental Health in England (2003) Personality disorder: No longer a diagnosis of exclusion. www.nimhe.org.uk.
North American Nursing Diagnosis Association (2014) Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA – definitioner och klassifikationer 2012-2014. Lund: Studentlitteratur.
Perseius, K.I., Öjehagen, A., Ekdahl, S., Åsberg, M. & Samuelsson, M. (2003). Treatment of suicidal and deliberate self-harming patients with Borderline personality disorder using dialectical behavioural therapy – the patients’ and the therapists’ perceptions. Archives of Psychiatric Nursing, 17(5), 218–227.
Perseius, K.I., Ekdahl, S., Åsberg, M. & Samuelsson, M. (2005). To tame a volcano: patients with Borderline personality disorder and their perceptions of suffering. Archives of Psychiatric Nursing, 19(4), 160–168.
Perseius KI (2012) Att tämja en vulkan – om emotionell instabilitet och självskadebeteende. Lund: Studentlitteratur.
Sharac J, McCrone P, Sabes-Figuera R, Csipke E, Wood A & Wykes T (2010) Nurse and patient activities and interaction on psychiatric inpatients wards: A literature review. International Journal of Nursing Studies. 47: 909-917.
Svedberg, P., Jormfeldt, H. & Arvidsson, B. (2003). Patients' conceptions of how health processes are promoted in mental health nursing. A qualitative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 10(4), 448-456.
Thomas L, McColl E, Priest J, Bond S. (1996) The impact of primary nursing on patient satisfaction. Nursing Times. 4(22):36-38
WHO. (1984). Health Promotion: A Discussion Document on the Concept and
Principles. Geneva.
Wright, L.M. & Leahey, M. (2005) Nurses and Families: A guide to family assessment and intervention. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis.
Författare till omvårdnadsdelen:
Kent-Inge Perseius, ass. professor, docent, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård, och
Joachim Eckerström, projektledare Självvald inläggning vid emotionell instabilitet, specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård
Om dokumentet: Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS)
Hanna Sahlin, leg psykolog, specialist klinisk psyk, doktorand KI, Centrum för psykiatriforskning, CPF; Peder Björling, psykiater, överläkare, MBT-teamet, Huddinge Psykiatriska Öppenvårdsmottagning; Sanna Marek, leg psykolog, leg psykoterapeut, BUP/DBT-team; Camilla Hallek, barn- och ungdomspsykiater, överläkare, BUP/DBT-team

References: § 4
 §6
 §6
 §11
 § 47
 §47