Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=20.01.1999&Aktenzeichen=B%206%20KA%2023/98%20R
Timestamp: 2019-06-25 14:38:46+00:00

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BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 23/98 R - dejure.org
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BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 23/98 R (https://dejure.org/1999,282)
BSG, Entscheidung vom 20.01.1999 - B 6 KA 23/98 R (https://dejure.org/1999,282)
BSG, Entscheidung vom 20. Januar 1999 - B 6 KA 23/98 R (https://dejure.org/1999,282)
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Vertragsärztliche Versorgung - Qualitätssicherung - Erbringung und Abrechnung bestimmter ärztlicher Leistungen - Qualifikation - Arzt - Ergänzende Vereinbarung zum EBM-Ä - normative Wirkung - Verfassungsmäßigkeit
Kinderarzt - Abrechnung von Leistungen - Neurologische Leistungen - Psychiatrische Leistungen - Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Einheitlicher Bewertungsmaßstab
Diese bedürfen einer über die Generalermächtigung in § 87 Abs. 2 bzw Abs. 2a Satz 1 und 2 SGB V hinausgehenden ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung (…vgl Clemens, aaO, RdNr 121, 124 ff;… zu den Normsetzungsbefugnissen der Partner der BMVe bei statusrelevanten Regelungen BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 42; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 19).
Der Fall liege anders als der am 20. Januar 1999 vom Bundessozialgericht (BSG) entschiedene (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8).
Bei solchen Vereinbarungen handelt es sich, wie der Senat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 ausgeführt hat (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 17 f), nicht um Änderungen des EBM-Ä auf der Grundlage des § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Sie betreffen nicht den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und auch nicht ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander, was festzulegen dem Bewertungsausschuß vorbehalten ist.
Damit werden durch Vereinbarung der KÄBV mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen iS der § 72 Abs. 2, § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V Regelungen zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung unter Berücksichtigung medizinischer Erkenntnisse als allgemeiner Inhalt der Gesamtverträge getroffen (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 18 f).
Es handelt sich um Verträge mit normativer Wirkung, die auch am Vertragsschluß nicht beteiligte Dritte binden (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 19).
Derartige Kompetenzen für besondere Konstellationen stehen aber nicht der Befugnis der Partner der Bundesmantelverträge entgegen, entsprechend ihren allgemeinen Verpflichtungen nach § 72 Abs. 2 iVm § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V qualitätssichernde Maßnahmen zu vereinbaren (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 19 f).
Wird eine Arztgruppe durch neue Regelungen von der Erbringung und Abrechnung bestimmter, zu dem Fachgebiet gehörender Leistungen ausgeschlossen, so liegt eine statusrelevante Ausübungsregelung nur dann vor, wenn diese Leistungen für das Fachgebiet wesentlich sind (vgl BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 20).
Dementsprechend ist es nicht zu beanstanden, daß die Partner der Bundesmantelverträge als Normgeber auf der Grundlage der Ermächtigungsregelung der § 72 Abs. 2, § 82 Abs. 1 SGB V einen Entscheidungsspielraum bei der Einführung qualitätssichernder Maßnahmen haben (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 21 mit Hinweis auf die Rechtsprechung des BVerfG).
Daraus folgt, daß die Gerichte erst einschreiten können, wenn die Rechtsnorm bezogen auf das ihr zugrunde liegende Gemeinwohlziel schlechthin ungeeignet, eindeutig nicht erforderlich oder auch bei Anerkennung eines Beurteilungsspielraums unzumutbar ist (vgl BVerfGE 99, 341, 353), so also insbesondere dann, wenn die der Rechtsnorm zugrunde liegenden Einschätzungen und/oder Prognosen so offensichtlich fehlerhaft sind, daß sie vernünftigerweise keine Grundlage für normative Maßnahmen abgeben können (…BSGE 82, 41, 44 = SozR 3-2500 § 103 Nr. 2 S 13;… BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 43; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 22; - jeweils mwN).
Sie dienen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Leistungen, somit der Gesundheit von Menschen und damit einem besonders wichtigen Gemeinschaftsgut (…vgl BSGE 82, 55, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 43; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 22; - jeweils mit BVerfG-Angaben).
Die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen Leistungen ist dabei ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut (…vgl BSGE 82, 55, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 43; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 22) .
Der Normgeber hat diesem Gemeinwohlbelang erhebliches Gewicht bemessen dürfen (…zu dessen Gewicht s zB BSGE 82, 55, 61 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 S 44; BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 22; Nr. 11 S 32; § 135 Nr. 15 S 78; § 135 Nr. 16 S 90;… SozR 4-2500 § 82 Nr. 1 RdNr 17;… SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 14).
Die Regelungen des EBM orientierten sich an den gesetzlichen Vorgaben des § 87 Abs. 2, Abs. 2 a und Abs. 2 b SGB V. Es lägen ausreichende Gründe des Gemeinwohls vor, die den Eingriff in die Berufsfreiheit rechtfertigen, wie das LSG Baden Württemberg in seiner Entscheidung vom 8. Juli 1998 (Az.: L 5 Ka 2227/97) und das BSG in seiner Entscheidung vom 22. Januar 1999 (Az.: B 6 KA 23/98 R) festgestellt hätten.
Entgegen der Auffassung des SG könne aus der Entscheidung des BSG vom 20. Januar 1999, Az.: B 6 KA 23/98 R, nicht abgeleitet werden, dass die Neurologen zu Recht von der Erbringung von G II-Leistungen ausgeschlossen worden seien.
Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden (SozR 3-2500 § 72 Nr. 8), dass die zum Quartal 1/96 auf bestimmte Arztgruppen beschränkte Abrechenbarkeit entsprechender Leistungen mit höherrangigem Recht vereinbar ist.
Einen solchen Eingriff in den Status, der nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes nur dann gegeben ist, wenn Regelungen den Vertragsarzt von der Erbringung bzw. Abrechenbarkeit solcher Leistungen ausschließen, die für sein Fachgebiet wesentlich sind (…vgl. auch BSG in SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 und Urteile vom 1. Juli 1998, Az.: B 6 KA 25/97 R und B 6 KA 27/97 R), hat das Bundessozialgericht (vgl. SozR 3-2500 § 72 Nr. 8) jedenfalls bei den Kinderärzten verneint, da es sich bei den Leistungen des Abschnittes G II EBM nicht um für das Fachgebiet der Kinderärzte wesentliche oder es prägende Leistungen handelt.
Die Qualitätssicherung für ärztliche Leistungen dient der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der versicherten Bevölkerung mit qualitativ hochwertigen, dem anerkannten medizinischen Standard entsprechenden Leistungen, somit der Gesundheit und dem Leben von Menschen und damit dem Gemeinwohl (siehe BSG in SozR 3-2500 § 72 Nr. 8; so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 8. Oktober 1996, Az.: L 11 SKa 37/96).
Das BSG hat es in der erwähnten Entscheidung vom 20. Januar 1999 (SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S.24) für unbedenklich angesehen, dass die Ausnahmegenehmigung an einen entsprechenden Bedarf ("zur Sicherstellung der vertragsärztichen Versorgung") geknüpft ist.
Soweit er für einzelne Regelungen einer über die Generalermächtigung in § 87 Abs. 2 bzw Abs. 2a Sätze 1 und 2 SGB V hinausgehenden ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung bedarf (vgl zu den Normsetzungsbefugnissen der Partner der Bundesmantelverträge bei statusrelevanten Regelungen BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 9 sowie BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 19), ist es ausreichend, wenn diese zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der ermächtigungsbedürftigen Vorschriften des EBM-Ä ihrerseits in Kraft getreten ist.
Hinsichtlich dieser Regelung haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung am 19. November 1996 eine Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets als Bestandteil der Bundesmantelverträge beschlossen (DÄ 1997, A-403; zur Befugnis der Partner der Bundesmantelverträge, Vereinbarungen zur Umsetzung des EBM-Ä zu schließen, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 17).
Damit ist selbstverständlich auch das Recht umfasst vorzugeben, dass einzelne Leistungen nur von bestimmten Ärzten erbracht und berechnet werden dürfen (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 20 f;… s auch BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 16, jeweils RdNr 18 ff;… zum Ineinandergreifen von Regelungen im EBM-Ä und in den Bundesmantelverträgen, aaO, RdNr 21).
Eine erhebliche Einschränkung des Anwendungsbereichs ergab sich in den folgenden Jahren zum einen aus einer Erweiterung der Qualifikationsanforderungen (vgl zB zur Beschränkung neurologischer und psychiatrischer Leistungen ab dem 1.1.1996 auf bestimmte Arztgruppen, zu denen Kinderärzte nicht zählten: BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8; BSG Urteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 11/99 R - USK 2001-143, Juris RdNr 16 ff;… BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 14 S 46; BSG Beschluss vom 26.6.2002 - B 6 KA 4/02 B - Juris) und zum anderen aus der Einführung des § 73 Abs. 1a Satz 4 SGB V mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, der Kinderärzten mit Schwerpunktbezeichnung generell den Zugang zum fachärztlichen Versorgungsbereich eröffnete und damit eine Entscheidung des ZA nach § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V insoweit erübrigte.
Bezogen auf den Ausschluss der Kinderärzte von der Abrechnung neurologischer Leistungen nach Nr. 800 EBM-Ä aF (Erhebung des vollständigen neurologischen Status ...) hat der Senat bereits entschieden, dass es sich nicht um für das Fachgebiet der Kinderärzte wesentliche, prägende Leistungen handelt und dargelegt, dass nach dem Inhalt der Weiterbildungsordnung (WBO) und der Weiterbildungsrichtlinie nicht davon auszugehen ist, dass Kinderärzten auf dem Gebiet der Neurologie und Psychiatrie eingehende Kenntnisse vermittelt werden (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8 S 20 f) .
Unter den dargestellten Umständen ist nicht zu beanstanden, dass die Partner der Bundesmantelverträge - anders als bei vorangegangenen Umstrukturierungen des EBM-Ä, die Einschränkungen des Spektrums abrechenbarer Leistungen für bestimmte Arztgruppen zum Gegenstand hatten (zu Einschränkungen bei der Berechnung ua psychiatrischer Leistungen und der dazu ergangenen Übergangsregelung in Abschnitt 4a Nr. 7 Abs. 5 der Ergänzenden Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs vom 14.9.1995 vgl BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 8;… BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 14 S 46; BSG Urteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 11/99 R - USK 2001-143, Juris RdNr 16 ff; BSG Beschluss vom 26.6.2002 - B 6 KA 4/02 B - Juris RdNr 5;… zur Übergangsregelung bezogen auf Neuregelungen im EBM-Ä mWv 1.4.2005, mit denen die Berechnung bestimmter Leistungen des internistischen Fachgebietes von einer Schwerpunktbezeichnung abhängig gemacht wurde vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr. 4 RdNr 33;… BSG SozR 4-2500 § 73 Nr. 4 RdNr 16; vgl auch zum landesrechtlichen Facharzterfordernis bei der Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen BVerfGE 98, 265, 309 ff) - im Zusammenhang mit den zum 1.1.2008 eingetretenen Änderungen bei den Leistungen der Kinder- und Jugendmedizin keine Übergangsregelungen vorgesehen haben.
LSG Berlin, 11.01.2000 - L 7 KA 41/97
Liquidierung einer Facharztanerkennung eines Onkologen; Anspruch auf …
LSG Niedersachsen, 26.09.2001 - L 3/5 KA 72/00
LSG Niedersachsen-Bremen, 01.03.2006 - L 3 KA 92/03
Anspruch auf Erweiterung des Praxisbudgets des Vertragsarztes um ein …
LSG Nordrhein-Westfalen, 14.02.2001 - L 11 KA 80/00
Zur Rechtmäßigkeit der in der Ergänzenden Vereinbarung der Partner der …
LSG Bayern, 13.03.2002 - L 12 KA 122/00
Abrechnung von Leistungen der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie; …
LSG Baden-Württemberg, 09.04.2003 - L 5 KA 3044/01
Vertragsarzt - Vergütung von gesondert abrechenbaren Materialien (hier: …

References: § 87
 § 135
 § 72
 § 72
 § 72
 § 87
 § 72
 § 82
 § 72
 § 72
 § 72
 § 82
 § 72
 § 72
 § 72
 § 82
 § 72
 § 103
 § 135
 § 72
 § 135
 § 72
 § 135
 § 72
 § 135
 § 72
 § 135
 § 135
 § 82
 § 87
 § 72
 § 135
 § 72
 § 72
 § 72
 § 87
 § 135
 § 72
 § 72
 § 72
 § 87
 § 72
 § 72
 § 73
 § 73
 § 72
 § 72
 § 72
 § 121
 § 73