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Timestamp: 2020-05-25 13:29:18+00:00

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VK 07/1998 Urteil der Verwaltungskammer der Evangelischen Kirche im Rheinland vom 24.08.1998 - Kirchenrecht Online-Nachschlagewerk
VK 07/1998 Urteil der Verwaltungskammer der Evangelischen Kirche im Rheinland vom 24.08.1998
Aktenzeichen: VK 07/1998
Rechtsgrundlage: §§ 22 Abs. 1, Abs. 2 Satz 2, 71 VwGG, § 70 Abs. 1 Satz 1 VwGO; § 60 i.V.m. § 70 Abs. 2 VwGO; § 3 Abs. 1 der Beihilfevorschriften (BhV) i.V.m. § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ
st in einem Verwaltungsvorgang kein Abdruck eines Bescheides mit schriftlicher Rechtsbehelfsbelehrung vorhanden, weil es der ständigen Praxis der Behörde entspricht, dass ihre Beihilfebescheide standardmäßig eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, in den Akten aber keine Kopie des Bescheides aufgenommen wird und nimmt der Beschiedene in seinem Widerspruchsschreiben auf die Belehrung über die Frist für die Widerspruchseinlegung Bezug, dann ist davon auszugehen, dass der Bescheid mit der in § 25 Abs. 1 VwGG vorgeschriebenen schriftlichen Rechtsbehelfsbelehrung versehen war.
Der Umstand, dass in einer früheren Beihilfeangelegenheit unter gleichen Voraussetzungen die Begründungen des Arztes für eine Überschreitung des Schwellenwertes akzeptiert wurde, begründet möglicherweise einen Vertrauensschutz dahingehend, dass auch im folgenden Beihilfeverfahren die Begründungen des Zahnarztes als ausreichend angesehen werden, nicht aber dahingehend, dass diese Einwände gegen einen Beihilfebescheid auch nach Ablauf der Rechtsbehelfsfristen vorgebracht werden können.
Ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Begründung den einzelnen Behandlungsfall und nicht besondere Behandlungsformen oder Techniken betrifft, die unabhängig vom Einzelfall als kompliziert anzusehen sind.
Der Kläger war Pfarrer in der Evangelischen Kirchengemeinde H., Kirchenkreis A. Im Februar 1997 reichte er bei der Beklagten einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. Name 1 vom 21. Januar 1997 für eine beabsichtigte Zahnbehandlung ein, in dem die Behandlungskosten mit voraussichtlich insgesamt 9.875,77 DM beziffert waren.
Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom 16. Februar 1997 unter anderem mit, die Honorarkosten seien im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bis zum 2,3 bzw. l,8fachen Steigerungssatz beihilfefähig. Für die Anerkennung von Überschreitungen des 2,3fachen bzw. l,8fachen Steigerungssatzes seien ausführliche auf den Patienten bezogene Begründungen erforderlich. Der Ansatz eines 4,9fachen Gebührensatzes liege, auch mit ausführlicher Begründung, weit außerhalb der Möglichkeiten der Beihilfegewährung. Die GOZ-Ziffern 002 bis 004 seien nicht, die Material- und Laborkosten nur in Höhe von 80 % beihilfefähig.
Die Zahnbehandlung fand in der Zeit vom 20. Januar bis 12. Juni 1997 statt. Der Zahnarzt stellte dafür am 27. Juni 1997 insgesamt 13.181,99 DM in Rechnung. Davon entfielen 8.134,05 DM auf das zahnärztliche Honorar. Bei 12 Rechnungspositionen hatte der Zahnarzt einen über dem 2,3fachen liegenden Gebührensatz zugrunde gelegt: einmal das 3,3fache, achtmal das 3,5fache und dreimal das 4,9fache. Der Ansatz des 4,9fachen beruhte auf einer Honorarvereinbarung.
Im Juli 1997 beantragte der Kläger eine Beihilfe zu. den Kosten. Gleichzeitig legte er die Leistungsabrechnung seiner Krankenversicherung vom 16. Juli 1997 vor, die ihm auf die Zahnarztrechnung insgesamt 4.166,33 DM erstattet hatte.
Die Beklagte holte eine gutachterliche Stellungnahme zur Anerkennungsfähigkeit der in der Rechnung enthaltenen Überschreitungen des 2,3fachen und - bei den drei Rechnungspositionen mit einem Ansatz des 4,9fachen - zur Berechtigung des 3,5fachen Satzes ein. Als Gutachter wurde der Zahnarzt Dr. Name 2 tätig. Nach seiner Auffassung waren bei den GOZ-Ziffern 216, 217 und 244 die Begründungen für die Anwendung des 3,5fachen Gebührensatzes nachvollziehbar und auf die Besonderheiten der Behandlung des Klägers bezogen. Bei den übrigen Positionen mit einer Überschreitung des GOZ -Regelsatzes von 2,3 seien die Begründungen dagegen nicht ausreichend.
Die Beklagte legte bei der Entscheidung über den Beihilfeantrag des Klägers dieses Gutachten zugrunde. Im Bescheid vom 9. September 1997 teilte sie mit, das Zahnarzthonorar sei in Höhe von 5.404,01 DM beihilfefähig, die Material- und Laborkosten (5.047,94 DM) seien es gemäß § 4 Abs. 1 der Beihilfevorschriften (BhV) in Höhe von 80 % oder 4.038,35 DM. Das ergebe einen beihilfefähigen Betrag von 9.442,36 DM. In Anwendung des für den Kläger zutreffenden Beihilfesatzes von 65 % setzte sie die Beihilfe auf 6.137,54 DM fest. Sie führte im Bescheid aus, nach dem Ergebnis des von ihr eingeholten Gutachtens sei die Regelsatzüberschreitung nur bei den Behandlungsziffern 216, 217 und 244 GOZ gerechtfertigt. Bei den Behandlungsziffern GOÄ3 bzw. GOZ 219, 801, 803, 806, 227 dagegen stellten die Begründungen für die Überschreitungen des GOZ-Regelsatzes nach Auffassung des Gutachters nicht auf die Merkmale des einzelnen Behandlungsfalles ab, sondern beschrieben lediglich allgemein besondere Behandlungsformen oder Techniken. Hier sei das erstattungsfähige Honorar auf den 2,3fachen Satz zu kürzen. Die funktionsanalytischen bzw. therapeutischen Maßnahmen seien nur im Rahmen einer funktionellen Gebißanalyse berechnungsfähig. Eine Notwendigkeit derartiger Maßnahmen könne bei einer prothetischen Versorgung nur bei umfangreichen Gebißsanierungen anerkannt werden, wenn die regelrechte Schlußbißlage durch Einbruch der vertikalen Stützzonen und/oder die Führung der seitlichen Unterkieferbewegungen nicht mehr sicher feststellbar seien. Im Interesse einer fachgerechten Befunderhebung sei in diesem Falle die Leistung nach GOZ-Nr. 800 erforderlich. Die beschriebenen Gegebenheiten träfen im Falle des Klägers aber nicht zu. – Dem Ansatz des 4,9fachen bei den GOZ-Ziffern 222 und 221 liege eine Honorarvereinbarung zugrunde, die beihilferechtlich nicht anerkannt werden könne. Statt dessen könne bei diesen beiden Ziffern aber der 3,5fache Satz für die Erstattung zugrunde gelegt werden.
Der Bescheid vom 9. September 1997 wurde dem Kläger mit einfachem Brief übersandt. Ein Abdruck des Bescheides mit Rechtsbehelfsbelehrung und Absendevermerk ist bei den Verwaltungsvorgängen nicht vorhanden. Die Beklagte verwendet bei allen Beihilfebescheiden ein nicht im Doppel zu den Akten genommenes standardisiertes Schreiben, das maschinell ausgedruckt und nicht unterschrieben ist sowie formularmäßig die Rechtsmittelbelehrung enthält: "Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch bei der Kirchenleitung einlegen."
Der Kläger legte gegen den Bescheid vom 9. September 1997, den er nach seinen Angaben am gleichen Tage erhalten hat, mit Schreiben vom 1. Dezember 1997 den am 5. Dezember 1997 bei der Beklagten eingegangenen Widerspruch ein. Die verspätete Einlegung sei dadurch zu erklären, daß er die Kürzungen aufgrund fehlender Information durch die Beklagte zunächst für gerechtfertigt gehalten habe. Inzwischen habe ihn jedoch ein rechtskundiger Zahnmediziner darüber informiert, daß sie zu Unrecht erfolgt seien. Die Beklagte habe ihn nicht darüber belehrt, daß er die sog. "Notwendigkeitsbescheinigung" auch nachreichen könne. Sie habe es auch unterlassen, ihm die Zweifel an der Berechtigung der erhöhten Steigerungssätze mitzuteilen und ihm zu jedem einzelnen Behandlungsfall substantiiert darzulegen, warum die jeweilige Begründung des Arztes nicht ausreiche. So habe er keine Gelegenheit gehabt, seinen Zahnarzt um zusätzliche Erläuterungen zu bitten und eine rechtzeitige Ergänzung seines Beihilfeantrages herbeizuführen. Wegen dieser Versäumnisse der Beklagten bitte er, den Widerspruch trotz Fristüberschreitung zuzulassen.
In der Sache sei die Beklagte von einem unrichtigen Verständnis des Gebührenrahmens ausgegangen. Nur bei einem Fall von mittlerer Schwierigkeit, mit durchschnittlichem Zeitaufwand und normalen Umständen der Ausführung sei der Steigerungsfaktor 2,3 zutreffend. Bei sehr hohen Schwierigkeiten, maximalem Zeitaufwand und extrem hinderlichen oder belastenden Umständen sei dagegen der 3,5fache Gebührensatz richtig. Die Voraussetzungen dafür habe sein Zahnarzt in der Rechnung vom 27. Juni 1997 hinreichend und mit zutreffender Begründung dargelegt. Jede einzelne Leistung habe dieser korrekt gewichtet. Bei geringerem Einsatz und Zeitaufwand des Zahnarztes wäre nicht das erforderliche gesundheitliche Behandlungsergebnis erzielt worden. - Im übrigen habe auch seine Krankenversicherung die Anwendung des Steigerungssatzes 3,5 anerkannt.
Der Beschwerdeausschuß der Kirchenleitung beschloß in der Sitzung vom 7. Februar 1998, den Widerspruch wegen der Überschreitung der Rechtsbehelfsfrist als unzulässig zurückzuweisen. Auch in der Sache träfen die Einwände des Klägers nicht zu. Er sei durchaus, nämlich bereits nach Vorlage des Heil- und Kostenplans, mit Schreiben vom 11. Februar 1997 darüber informiert worden, daß Überschreitungen des 2,3- bzw. l,8fachen Gebührensatzes ausführlich und auf den Patienten bezogen begründet werden müßten. Die Nichtanerkennung eines Steigerungssatzes von 3,5 bei den GOZ-Ziffern 801, 803, 806 und 808 sei nicht darauf zurückzuführen, daß er keinen Befunderhebungsbogen eingereicht habe, sondern auf die nach dem zahnärztlichen Gutachten fehlende Notwendigkeit für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen.
Im Widerspruchsbescheid vom 27. Februar 1998 wurde dem Kläger mitgeteilt, seinen Widerspruch habe der Beschwerdeausschuß wegen Fristüberschreitung als unzulässig zurückgewiesen. Die Monatsfrist, die laut Rechtsbehelfsbelehrung im Beihilfebescheid vom 9. September 1997 zu beachten gewesen sei, habe der Kläger erheblich überschritten.
Gegen diesen am 2. März 1998 zur Post gegebenen Bescheid hat der Kläger mit Schreiben vom 5. März 1998 - bei der Geschäftsstelle eingegangen am 9. März 1998 - die Verwaltungskammer angerufen. Er führt aus, sein Widerspruch sei zu Unrecht allein aus formalen Gründen zurückgewiesen worden. Denn die Beihilfestelle habe ihrerseits in der Abrechnung Formfehler begangen. Sie habe ihm gegenüber ihre Informationspflicht versäumt. Zu konkreten Erläuterungen wäre er nur aufgrund konkreter Nachfragen in der Lage gewesen und nicht aufgrund pauschaler Ablehnungen. Auch sei er nicht auf die Möglichkeit nachträglicher zusätzlicher Erläuterungen durch seinen Zahnarzt aufmerksam gemacht worden. Der Zahnarzt habe die Überschreitung des 2,3fachen Steigerungssatzes ausführlich und patientenbezogen begründet. Ferner habe er auch deshalb darauf vertrauen können, daß die Begründung den Anforderungen entspreche, weil der Gutachter bei einer früheren Behandlung durch denselben Zahnarzt dessen Begründung für die Überschreitung des Schwellensatzes, die formal und inhaltlich der jetzigen Begründung entsprochen habe, anerkannt habe. - Die Nichtanerkennung der Rechnungspositionen mit einem 4,9fachen Gebührensatz und deren Berücksichtigung nur mit dem 3,5fachen zweifle er dagegen nicht an.
ihm wegen der Versäumung der Widerspruchsfrist Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren,
unter Aufhebung des Bescheides vom 9. September 1997 und des Widerspruchsbescheides vom 27. Februar 1998 die Beklagte für verpflichtet zu erklären, die in der Zahnarztrechnung vom 27. Juni 1997 enthaltenen Positionen mit dem 3,3fachen und dem 3,5fachen Steigerungssatz als beihilfefähig anzuerkennen und die Beihilfe für den Kläger unter Berücksichtigung dieser Steigerungssätze festzusetzen.
Sie bezieht sich auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Der Widerspruch sei wegen Überschreitung der Rechtsbehelfsfrist unzulässig gewesen. Auch die Klage sei daher unzulässig. Sie sei aber auch, wie hilfsweise geltend gemacht werde, unbegründet. Formfehler seien der Beklagten bei der Beihilfefestsetzung nicht unterlaufen. Der Kläger sei frühzeitig auf den besonderen Begründungsbedarf bei Überschreitungen des Regelsatzes von 2,3 bzw. 1,8 sowie auf die Nichtanerkennungsfähigkeit des 4,9fachen Gebührensatzes hingewiesen worden. Die Stellungnahme des Gutachters, die Grundlage für die Festsetzung der Beihilfe gewesen sei, sei dem Kläger im Beihilfebescheid inhaltlich mitgeteilt worden, so daß eine weitere Erläuterung entbehrlich gewesen sei. Der klinische Funktionsstatus habe keine Auswirkungen auf das Ergebnis gehabt, da nach dem Gutachten die Voraussetzungen für eine solche Maßnahme nicht vorgelegen hätten.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird ergänzend auf die Akte der Verwaltungskammer sowie auf die von der Beklagten eingereichten Verwaltungsvorgänge verwiesen.
Der Kläger hat mit Schreiben vom 15. Juli, die Beklagte mit Schreiben vom 19. August 1998 auf mündliche Verhandlung verzichtet.
Gemäß § 19 Abs. 2 des Verwaltungsgerichtsgesetzes (VwGG) ist die Verwaltungskammer für die Entscheidung über die Klage zuständig. Die Klage ist form- und fristgerecht erhoben worden und auch gegen die richtige Beklagte gerichtet. Es fehlt aber an der Sachurteilsvoraussetzung des ordnungsgemäß durchgeführten Widerspruchsverfahrens. Die Erhebung der Klage setzt voraus, daß der Kläger von dem nach kirchlichem Recht vorgesehenen Rechtsbehelf fristgerecht Gebrauch gemacht hat (§ 22 Abs. 1 VwGG). Der Widerspruch war vom Kläger nicht innerhalb der nach §§22 Abs. 2 Satz 2, 71 VwGG, § 70 Abs. 1 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) einzuhaltenden Frist von einem Monat nach Bekanntgabe des Beihilfebescheides eingelegt worden. Die Bekanntgabe des Bescheides vom 9. September 1997 war durch Übersendung als einfacher Brief erfolgt. Datum der Bekanntgabe war dann nicht der 9. September 1997, den der Kläger - wohl irrtümlich - als Tag des Erhalts des Bescheides angibt, vielmehr greift die Regelung des § 41 Abs. 2 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (VwVfG) ein, wonach der Bescheid mit dem dritten Tage nach Aufgabe zur Post, hier also dem 12. September 1997, als bekannt gegeben gilt. Die Frist von einem Monat für die Einlegung des Widerspruchs hatte damit auch zu laufen begonnen, da der Bescheid mit der in § 25 Abs 1 VwGG vorgeschriebenen schriftlichen Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, die - worauf es hier ankommt - auch auf die einzuhaltende Frist von einem Monat hinwies. Diese Belehrung war im maschinell ausgedruckten Bescheid vom 9. September 1997 enthalten. Zwar ist in dem Verwaltungsvorgang der Beklagten kein Abdruck des Bescheides mit der Rechtsbehelfsbelehrung vorhanden. Dieses entspricht jedoch der ständigen Praxis der Beklagten, deren Beihilfebescheide standardmäßig stets eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, in deren Akten aber keine Kopie des Bescheides aufgenommen wird. Außerdem nimmt der Kläger selbst in seinem Widerspruchsschreiben auf die Belehrung über die Frist für die Widerspruchseinlegung Bezug.
Die Rechtsbehelfsfrist von einem Monat war somit mit dem 13. Oktober 1997 abgelaufen. Der Widerspruch ging mit erheblicher Fristüberschreitung bei der Beklagten erst am 5. Dezember 1997 ein. Der Beihilfebescheid war also bereits unanfechtbar. Keiner der vom Kläger angeführten Gesichtspunkte rechtfertigt es, über die Fristversäumnis hinwegzusehen. Der Kläger hat die Voraussetzungen für eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand (§ 60 in Verbindung mit § 70 Abs. 2 VwGO) nicht vorgetragen. Darin, daß er zunächst annahm, die Kürzungen der beihilfefähigen zahnärztlichen Leistungen durch die Beihilfestelle seien rechtens gewesen, und er erst später durch fachkundigen Rat anderer auf eine mögliche Angreifbarkeit des Beihilfebescheides aufmerksam gemacht wurde, ist kein unverschuldetes Hindernis für die Einhaltung der Widerspruchsfrist im Sinne des § 60 Abs. 1 VwGO zu sehen. Auch von ihm behauptete Mängel der Begründung, nicht ausreichende Information oder nicht ausreichend gewährtes rechtliches Gehör sind Einwände, die - wenn sie zuträfen - die Korrektheit der Entscheidung über seinen Beihilfeantrag beträfen, nicht aber die Versäumung der Widerspruchsfrist entschuldbar erscheinen ließen. Es wäre ihm zuzumuten gewesen, sich über den Charakter der Rechtsbehelfsfrist und die ihm noch verbliebenen Möglichkeiten, gegen den Bescheid vorzugehen, innerhalb der Zeit von einem Monat zu informieren.
Auch ein Vertrauenstatbestand, aufgrund dessen er sich darauf hätte verlassen können, daß sein Widerspruch auch noch nach Ablauf der Frist sachlich geprüft werden würde, war nicht geschaffen worden. Selbst wenn es zutreffen sollte, daß die Beklagte in einer früheren Beihilfeangelegenheit des Klägers unter gleichen Voraussetzungen die Begründungen des Zahnarztes Dr. Name 1 für die Überschreitung des Schwellenwertes akzeptiert hat, würde dies möglicherweise zwar einen Vertrauensschutz des Klägers dahin begründen, daß auch im folgenden Beihilfeverfahren die Begründungen des Zahnarztes als ausreichend angesehen werden, nicht aber dahin, daß er auch nach Ablauf von Rechtsbehelfsfristen solche Einwände gegen den Beihilfebescheid noch vorbringen könne. Dem Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand konnte daher nicht entsprochen werden.
Die Klage ist nach allem nicht zulässig und daher abzuweisen. Auf ihre sachliche Begründetheit kommt es deshalb nicht mehr an.
Selbst wenn die Klage nicht wegen der Versäumung der Widerspruchsfrist als unzulässig scheitern würde, könnte sie keinen Erfolg haben. Die Einwände des Klägers gegen die Beihilfefestsetzung sind auch in der Sache nicht begründet. Der Kläger hätte dann einen Anspruch auf Berücksichtigung des vollen ihm in Rechnung gestellten zahnärztlichen Honorars gehabt, wenn die infrage stehenden Rechnungspositionen notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfange im Sinne von § 3 Abs. 1 der Beihilfevorschriften (BhV) dargestellt hätten. Diese Vorschrift stimmt mit § 3 Abs. 1 der Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen (BVO) wortgleich überein. Für letztere Vorschrift hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) im Urteil vom30. Mai 1996 (NJW 1996, 3094) ausgeführt, die Angemessenheit von Aufwendungen beurteile sich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Denn ärztliche bzw. zahnärztliche Hilfe sei in aller Regel nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnungen zu erlangen. Damit komme es für die Frage, ob "notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang" vorlägen und damit Beihilfefähigkeit gegeben sei, grundsätzlich darauf an, ob der Arzt oder Zahnarzt die Rechnungsbeträge unter zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt habe.
Dieses wiederum sei anzunehmen, wenn Besonderheiten wie Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes rechtfertigten (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Die Annahme von Besonderheiten in diesem Sinne setze voraus, daß die Besonderheiten gerade bei Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten seien. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde (BVerwG a. a. O).
Der zahnärztliche Gutachter hat daher zu Recht geprüft, ob derartige individuell schwierige Umstände bei der Behandlung des Klägers vom behandelnden Zahnarzt dargelegt worden sind. Er hat dies bei den infrage stehenden Rechnungspositionen mit dem Argument verneint, die Begründungen für den über 2,3 hinausgehenden Multiplikator beträfen nicht den einzelnen Behandlungsfall, sondern stellten allgemein besondere Behandlungsformen oder Techniken dar, die unabhängig vom Einzelfall des Klägers als kompliziert anzusehen seien. Dann aber ist die Besonderheit einer solchen Behandlungsform oder Technik bereits mit dem Punktwert für diese Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte abgegolten. -Anhaltspunkte dafür, daß der Gutachter den Begriff der Schwierigkeit im Einzelfall falsch angewandt und den Unterschied zur Schwierigkeit einer Behandlungsform im allgemeinen verkannt habe, sind nicht ersichtlich.
Die Berufung war nicht zuzulassen, weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 3 Abs. 2 des Verwaltungskammergesetzes (VwKG) hat.

References: § 70
 § 60
 § 70
 § 3
 § 5
 § 25
 § 4
 § 19
 § 70
 § 41
 § 25
 § 70
 § 60
 § 3
 § 3
 § 3