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www.enfermeriadeltrabajo.com/revista Volumen 2, Nmero 2, Abril 2012
Con nombre propio Entrevista a Eva Mara Artime Ros, ganadora ex aequo del I Premio de Investigacin de Enfermera del Trabajo
Descripcin de las agresiones a sanitarios en un rea de salud Exposicin a radiaciones ionizantes en Atencin Primaria de Salud
Riesgos laborales emergentes en el trabajo
Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, LME y visual de los usuarios de PVD Fichas toxicolgicas Control y seguimiento de los productos qumicos en la construccin naval
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Enfermera del Trabajo 2012; II:120-121 Consejo Editorial Riesgos laborales emergentes en el trabajo
En los ltimos aos han ocurrido significativos avances tecnolgicos en el lugar de trabajo, los cuales, sumados a la rpida globalizacin, han transformado el trabajo para muchas personas en todo el mundo. Los efectos de dichos cambios en la seguridad y salud en el trabajo (SST) tambin han sido ostensibles, prestando gran atencin al estudio de los riesgos nuevos y emergentes en el lugar de trabajo. La estrategia comunitaria de seguridad y salud en el trabajo para el perodo 2002-2006 instaba a la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo a establecer un observatorio de riesgos con el fin de facilitar la anticipacin de los riesgos nuevos y emergentes, como parte del desarrollo de una verdadera cultura de la prevencin de riesgos. Por riesgo laboral emergente se entiende cualquier riesgo nuevo que va en aumento. En este sentido, nuevo significa que el riesgo no exista antes y est causado por nuevos procesos, tecnologas, lugares de trabajo, cambios sociales u organizativos; o bien que era un factor conocido pero ahora se considera riesgo debido a nuevos descubrimientos cientficos o percepciones sociales. Y por otra parte, el riesgo va en aumento cuando el nmero de situaciones de peligro que produce el riesgo va en aumento; o la probabilidad de exposicin al riesgo aumenta; o bien, los efectos sobre la salud de los trabajadores empeoran. Los riesgos del trabajo nuevos y emergentes pueden ser provocados por la innovacin tcnica o por el cambio social u organizativo, por ejemplo: Nuevas tecnologas y procesos de produccin, por ejemplo, la nanotecnologa o la biotecnologa. Nuevas condiciones de trabajo, por ejemplo, mayores cargas de trabajo, intensificacin del trabajo a raz de los recortes de plantilla, malas condiciones asociadas con la migracin por motivos de trabajo, trabajos en la economa informal. 3
Consejo Editorial Revista Enfermera del Trabajo
Nuevas formas de empleo, por ejemplo, el empleo independiente, la subcontratacin o los contratos temporales. Estos riesgos pueden gozar de un reconocimiento ms amplio a travs de una mejor comprensin cientfica, por ejemplo, los efectos de los riesgos ergonmicos en los trastornos del sistema osteomuscular. Pueden verse influenciados por los cambios operados en las percepciones sobre la importancia que revisten determinados factores, por ejemplo, los efectos de los factores psicosociales en el estrs relacionado con el trabajo. En cuanto a las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, las estimaciones mundiales siguen suscitando una gran preocupacin, como se muestra en la siguiente tabla.
No obstante, existen datos concluyentes de una menor incidencia de muertes relacionadas con el trabajo en los pases desarrollados. Esto puede atribuirse fundamentalmente a un mayor nfasis en la prevencin y la gestin de la SST, as como a la disminucin de las industrias tradicionales pesadas y ms peligrosas. En particular, la agricultura, la minera y otros sectores industriales peligrosos estn convirtindose en una parte ms pequea de la economa, en comparacin con el sector de los servicios. Si bien en aos recientes hemos seguido observando esta menor incidencia de lesiones y muertes en los pases desarrollados, otros trastornos de la salud a largo plazo (como el cncer profesional, los trastornos del sistema osteomuscular y las enfermedades cardiovasculares), as como el estrs en el trabajo, son preocupaciones cada vez mayores para la salud de los trabajadores.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 120-121 Consejo Editorial Riesgos laborales emergentes en el trabajo
La situacin es diferente en los pases en desarrollo. La expansin de las actividades industriales, a menudo sin medidas apropiadas de seguridad y salud, se ha traducido en el incremento de la incidencia de accidentes de trabajo. Esto es ms evidente en aquellos pases en desarrollo en los que existen sistemas eficaces de notificacin de accidentes. Sin embargo, muchos accidentes de trabajo y enfermedades profesionales siguen sin notificarse a causa de las deficiencias de los sistemas de notificacin en muchos pases en desarrollo. Si bien se reconocen cada vez ms las enfermedades profesionales y la utilizacin de listas nacionales con fines de indemnizacin, la prevencin de las enfermedades profesionales sigue siendo un desafo mundial, en parte debido a las limitaciones que existen en los sistemas nacionales de registro y notificacin. Uno de los motivos es la dificultad de determinar una relacin causal entre las condiciones del lugar de trabajo y los problemas de salud de los trabajadores. El problema es particularmente evidente en el caso de las enfermedades con largos perodos de latencia y con causas multifactoriales. Por todo ello, algunas autoridades nacionales e internacionales han elaborado estrategias de amplio alcance para hacer frente a las cuestiones nuevas y emergentes relativas a la SST. Por ejemplo, la UE ha adoptado una Estrategia comunitaria de seguridad y salud en el trabajo para 2007-2012. Desde entonces, se analizan conjuntamente las tendencias de la SST y sus consecuencias mediante la investigacin aplicada y el intercambio de informacin entre los Estados Miembros sobre sus estratgias nacionales de SST. Hay pases en otras regiones que tambin integran estas preocupaciones en sus polticas nacionales sobre SST. Muchos pases han establecido redes regionales de instituciones gubernamentales, investigadores y expertos para la promocin y el intercambio de estrategias nacionales, buenas prcticas, formacin e investigacin sobre nuevos riesgos. Ejemplos de dichas redes son la Red de seguridad y salud en el trabajo de la ASEAN, el Programa Regional sobre Seguridad y Salud en el Trabajo de frica Oriental, y la Red Latinoamericana y Caribea para la SST de los trabajadores.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 122-129 Madrid Franco, PJ, Luna Madrid, E, Romero Daz M, Salas Moreno, MJ, Madrid Franco MJ Descripcin de las agresiones de profesionales sanitarios sobre el colectivo enfermero de un rea de Salud
Descripcin de las agresiones de profesionales sanitarios sobre el colectivo enfermero de un rea de Salud
Trazabilidad Editorial Recepcin: 23-01-2012 Revisin por pares: 06-03-2012 Aceptacin final: 11-03-2012 Correspondencia Pablo Jesus Madrid Hospital Santa Brbara de Puertollano (Ciudad Real) C/ Tercia N 9 1A 13500 Puertollano (Ciudad Real) pabloucir@hotmail.com Autores Madrid Franco PJ Enfermero del hospital Santa Brbara de Puertollano (Ciudad Real) Luna Madrid E Enfermero desempleado Romero Daz M Enfermera del hospital Santa Brbara de Puertollano (Ciudad Real) Salas Moreno MJ Enfermera del centro de salud de Solana del Pino (Ciudad Real) Madrid Franco MJ Enfermera del hospital Valle de los Pedroches de Pozoblanco (Crdoba)
Resumen Siendo el colectivo enfermero uno de los colectivos ms castigados por las agresiones perpetradas por individuos ajenos a los centros sanitarios sobre el personal sanitario, se da la paradoja de la escasa bibliografa existente sobre el alcance de las agresiones internas, es decir, las provenientes del propio personal sanitario sobre los/as enfermeros/as que realiza su labor diaria en los diferentes centros sanitarios. Para determinar lo anterior, se decide realizar un estudio descriptivo de corte transversal en el cual se describe dicho fenmeno en el rea Sanitaria de Puertollano (Ciudad Real), donde se recogen datos tales como si el personal de enfermera ha sufrido alguna agresin procedente de compaeros de trabajo, de qu tipo, quin la realiza, si se denuncia la agresin, si se deberan de tomar ms medidas para evitarlas y si stas fueron o no efectivas ante este tipo de agresiones. En definitiva y en base a lo anterior, en este estudio se pone de manifiesto un elevado nmero de agresiones endgenas sobre el colectivo enfermero, siendo stas mayoritariamente agresiones verbales y psicolgicas, se muestra que el prototipo de agresor ms destacado pertenece al propio colectivo enfermero, se expone que la empresa no toma las medidas suficientes para evitar estas situaciones, sin obviar el dato que hace referencia a la es5 casez de denuncias ante este tipo de agresin y el exiguo nmero de enfermeros que manifiestan la eficacia de las mismas tras efectuarlas. Abstract Being the nurses one of the most punished groups by aggressions comminted by non sanitary people there is a paradox of a lack of biography upon the outreach of internal aggressions, this is the ones that come from sanitary people on nurses who work everyday in different health settings. In order to asses this we decide to perform a descriptive cross-sectional study in Puertollano health area (Ciudad Real) where we collect data as aggression of fellows, which kind, who is the aggressor, if it was denounced, if actions should be taken in order to avoid them and if this actions were effective. As a result, this study shows a high number of internal aggressions on nurses, most of them either verbal or psychological, the most frequent aggressor is a nurse too. The organization does not take enough measures to avoid this situation. The number of denounces if very small and very few nurses consider it effective. Palabras clave: Agresin, personal de enfermera, personal sanitario, rea de Salud.
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Key words: Aggression, nursing staff, health personnel, catchment area. Introduccin Para una mejor comprensin de este trabajo, debemos diferenciar las diferentes definiciones de violencia en el mbito laboral, siendo violencia externa aquella que es producida por usuarios de la sanidad y sus familiares y violencia interna, la que es la ocasionada por compaeros de trabajo(1). Son muchos los estudios donde se monitorizan las agresiones perpetradas sobre el personal sanitario provenientes de personal ajeno a la empresa(2-7), pero en nuestra bsqueda bibliogrfica nos result paradjico que hubiese escaso material acerca de agresiones internas y el encontrado, hace alusin a personal sanitario en global y no al colectivo enfermero en particular en lo que respecta a datos concretos de las mismas(8-10). El Servicio de Salud de Castilla La Mancha (en adelante Sescam) dispone actualmente del Plan Director de Seguridad Corporativa y Proteccin del Patrimonio del Sescam (en adelante Plan Perseo)(11) cuyo objetivo es prevenir, proteger y combatir el fenmeno de la violencia hacia los trabajadores, bienes y usuarios, donde se pretende evitar este tipo de situaciones y defender al personal que desempea sus funciones dentro de las mismas. Dentro del mismo, se establecen un nmero determinado de protocolos, entre los cuales se encuentra uno especfico sobre la manera de proceder ante una agresin(12). Sin embargo, se ha demostrado que un nmero considerable de enfermeros/as lo desconoce, no lo utiliza ante una agresin, tiene la sensacin de ineficiencia del Plan y muestra su intencin de no volver a denunciar ante una nueva agresin en un futuro(13) y muestra de ello, continan consumando agresiones tanto a nivel del rea sanitaria de Puertollano(14) as como en la provincia de Ciudad Real(15,16). Este estudio se dirige a poner de manifiesto las agresiones endgenas, independientemente del tipo que sean, caracterizar el perfil del agresor e identificar la percepcin de indefensin en el colectivo enfermero y sus causas. Material y mtodos Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal, para el cual se disea un cuestionario enviado por correo electrnico a 250 de los 300 profesionales que conforman en total la plantilla de enfermera de la Gerencia de rea de Puertollano. Este cuestionario se les remite a travs de 6
la herramienta Google docs a profesionales que desempeaban su labor asistencial en atencin primaria, en atencin especializada y en urgencias-emergencias. Un total de 89 enfermeros (75 mujeres y 14 hombres) responden al cuestionario, el cual est compuesto por 6 preguntas de varias opciones de respuesta, se enva el da 8 de mayo de 2011 y se aceptan los cuestionarios que sonrespondidos durante el periodo de un mes. En dicho cuestionario se recogen variables sociodemogrficas y se cuantifica si el personal de enfermera ha sufrido alguna agresin procedente de compaeros/as de trabajo, tipo, quin la realiza, si denuncia la agresin, si la empresa debe tomar ms medidas para evitar este tipo de situaciones y si stas fueron o no efectivas. (Anexo I). Se ha evaluado la asociacin de variables cuantitativas mediante la utilizacin del test de comparacin de medias t de student y ANOVA (anlisis de varianza) as como la asociacin entre variables cualitativas con el test Chi Cuadrado, aplicando la Prueba Exacta de Fisher, en el caso de que ms de un 25 % de los casos esperados fueran menores de 5. Una vez cumplimentados los cuestionarios y ordenados los datos obtenidos, se procedi a su anlisis mediante tablas de clculo EXCEL y con la ayuda del programa estadstico SPSS V 15.0 para su posterior estudio. Resultados 1. Respondieron un total de 89 enfermeros de la poblacin susceptible de ser elegida para este estudio. En cuanto a la distribucin por sexos encontramos 75 mujeres (84,3%) y 14 hombres (15,7%), no existiendo diferencias estadsticamente significativas por razn de sexo (p>0,05). La media de edad fue de 39,5 aos y la media de tiempo de trabajo fue de 16,2 aos, con una desviacin tpica del 0,4 y 10,1 aos respectivamente, no encontrando del mismo modo diferencias significativas tanto por edad como por antigedad (p>0,05). 2. Respecto a la pregunta que hace referencia a haber sufrido alguna vez alguna agresin proveniente de algn compaero de trabajo en el ejercicio de su labor profesional, un 55,1% de los profesionales encuestados refiere haber sufrido en alguna ocasin este tipo de agresiones frente al 44,9% que resea la opcin contraria (Figura 1). 3. De los 49 enfermeros agredidos, 26 sufren agresiones verbales y psicolgicas (53,1%), 14 nicamente verbales (28,6%), 7 nicamente psicolgicas del (14,3%), 1 sufre la agresin sexual y 1 seala la opcin de otras.(Fig.2)
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4. De los 49 enfermeros agredidos, 15 soportan la agresin procedente de los propios compaeros enfermeros (30,6%), 13 son nicamente agredidos por el mdico (26,5%), 6 sufren la agresin tanto mdico como del enfermero (12,2%) y los 15 restantes (30,7%) opt por sealar como autor de la agresin a personal perteneciente a alguna de las restantes categoras pertenecientes al mbito sanitario (Figura 3). 5. De los 49 enfermeros agredidos, 45 creen que la empresa debi de haber tomado ms medidas al res pecto (91,8%) frente los 4 profesionales de enfermera (8,2%) que creen lo contrario (Figura 4). 6. De los 49 enfermeros agredidos, nicamente 11 formaliza algn tipo de denuncia (22,4%) frente los 38 (77,6%) que no precisan denuncia alguna (Figura5). 7 - De los 11 enfermeros que formalizan una denuncia tras sufrir la agresin, tan slo 1 persona manifiesta la efectividad de la misma (9,1%) frente los 10 (90,9%) que dudan de su efectividad (Figura 6). Para finalizar, en este estudio se expone el hallazgo de diferencias estadsticamente significativas entre el centro de trabajo y el tipo de agresin (p=0,005) y tambin entre los aos de trabajo y la formalizacin de denuncias (p=0,028), donde en la primera se cree que la probabilidad de sufrir una agresin verbal-psicolgica en el hospital es mayor y en la segunda se entiende que a mayor tiempo de trabajo se formaliza un mayor nmero de denuncias ante esta pauta de actuacin. Discusin El tamao de la muestra podra haber sido mayor, puesto que en el rea de Puertollano desarrollan su actividad laboral 300 profesionales de enfermera, si bien el personal de enfermera que particip en este estudio supuso casi el 30% de los mismos, proporcin nada desdeable. Esta austera participacin pudo deberse al temor y/o vergenza que el personal tiene a reconocer una agresin en su entorno profesional, no obstante consideramos que los datos obtenidos son representativos. Segn el estudio realizado, concluimos que existe un porcentaje considerable de agresiones endgenas sobre el colectivo enfermero (1 de cada 2 enfermeros de esta rea), si bien nos hemos encontrado con el inconveniente de no poder compararlos con otros estudios ante la escasez de 7
artculos cientficos publicados que guarden relacin con la problemtica y los datos que nos ocupan. Destacar que los datos obtenidos sobre el tipo de agresiones internas es muy similar a las agresiones externas o las efectuadas por personal ajeno a los centros sanitarios, es decir, son en la mayora de los casos verbales y psicolgicas. As mismo, debemos resaltar sobremanera los datos obtenidos sobre el profesional que ms implicacin tiene a la hora de acometer este tipo de agresiones, siendo paradjicamente el propio colectivo enfermero el principal responsable de las mismas. Por ello, indicar que no ha sido referida agresin fsica alguna por parte de los enfermeros encuestados, aunque podra estar incluida entre la opcin de otras y no haber sido expresada por miedo o retraimiento a reconocer este tipo de agresiones. Para concluir, comentar los datos obtenidos sobre la inaccin de la empresa en el momento de producirse este tipo de suceso y en su posterior actuacin, lo cual podra explicar los otros dos datos restantes, es decir, que un alto nmero de enfermeros no denuncia ante una agresin y la sensacin general de ineficacia de quien la formaliza. Conclusiones Este estudio pone de manifiesto un porcentaje considerable de agresiones internas sobre el colectivo enfermero, que el mayor nmero de stas son verbales y/o psicolgicas, que el perfil de agresor ms destacado es el propio colectivo enfermero, que la empresa debera de tomar ms medidas para evitar este tipo de situaciones, que un elevado nmero de enfermeros de este rea sanitaria no interpone una denuncia y que pocos son los enfermeros que manifiestan la eficacia de la misma tras efectuarla. Bibliografa 1. Yela Yela, C. Violencias en el sector sanitario [Internet]; Revista formacin de seguridad laboral; Ao 2005; [Acceso el 12 de diciembre de 2011]. http://www.borrmart.es/articulo_laboral.php?id=1762 2. Estudio sobre agresiones a la profesin enfermera [Internet]; Organizacin colegial de Enfermera - Consejo General. Madrid; [Acceso el 15 de Mayo de 2011]. Disponible en:http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0446.pdf
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Revista psicologa online [Acceso Noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.psicologia-online.com/ebooks/riesgos/capitulo6_3.shtml 10. Domnguez, L; Mijana, J. Violencia laboral: Una visin desde enfermera. Editorial El Uapit, 2008. ISBN 978-987-05-3548-5. 11. Plan Perseo (plan director de seguridad corporativa y proteccin del patrimonio del Sescam). Servicio de salud de Castilla La Mancha (Sescam). Toledo: Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, Consejera de Sanidad; 2007. Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/SaludLaboral/P LAN_SEGURIDAD_PERSEO.pdf 12. Procedimiento de actuacin ante una situacin de violencia en el centro de trabajo. Plan Perseo (Plan director de seguridad corporativa y proteccin del patrimonio del Sescam). Servicio de salud de Castilla La Mancha (Sescam). Toledo: Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, Consejera de Sanidad; 2007. Disponible en: http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/SaludLaboral/P ROC_ACTUACION.pdf 13- Madrid Franco PJ, Luna Madrid E, Romero Daz M, Salas Moreno MJ, Madrid Franco M. Percepcin y utilizacin de un plan de seguridad corporativa por el colectivo enfermero de un rea de salud. Revista Enfermera del Trabajo. 1:186-192. 2011 14. Autonmico: Los profesionales del Santa Brbara reclaman que las agresiones sean atentado contra la autoridad. Febrero de 2007 [consultado, marzo de 2010]. Disponible en: http://www.satse.es/PDF/Castilla_Mancha/MS_242_CL M.pdf 15. SATSE Ciudad Real denuncia una nueva agresin a una enfermera en un consultorio de Membrilla (Ciudad Real). Abril de 2010 [consultado, Mayo de 2010]. Disponible en: http://www.20minutos.es/noticia/679651/0 16. SATSE Ciudad Real denuncia una agresin a un profesional sanitario en un centro de salud de Tomelloso (Ciudad Real). Septiembre de 2011 [consultado, Enero de 2012]. Disponible en: http://www.20minutos.es/noticia/1164092/0/
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Figura 1. Distribucin de la muestra segn haber sufrido o no una agresin por parte de compaeros/as de trabajo
Figura 2.Distribucin de la muestra por tipo de agresin sufrida
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Figura 3. Distribucin de las agresiones por actividad del agresor
Figura 4. Distribucin de la muestra segn la suficiencia de las medidas efectuadas por la empresa para evitar agresiones endgenas
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Figura 5. Distribucin de la muestra segn la formalizacin de denuncia o no ante una agresin sufrida por un/a compaero/a de trabajo
Figura 6. Distribucin de la muestra segn la efectividad o no de la denuncia ante una agresin endgena
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Anexo I: Cuestionario. ________________________________________ *Obligatorio PROFESIN * EDAD *
SEXO * MUJER HOMBRE N AOS EJERCICIO PROFESIONAL * CENTRO DE TRABAJO * HOSPITAL CENTRO SALUD 112 OTROS 1. Ha sufrido alguna vez alguna agresin de algn/a compaero/a de trabajo en el ejercicio de su labor profesional? * SI NO 2. Responda slo si respondi afirmativamente a la pregunta N 1, De qu tipo? PUEDE ELEGIR VARIAS VERBAL PSICOLGICA FSICA ACOSO SEXUAL OTRAS 3. Responda slo si respondi afirmativamente a la pregunta N 1, Quin efectu la agresin? PUEDE ELEGIR VARIAS MDICO AUX. ENFERMERA CELADOR ENFERMERO FISIOTERAPEUTA MATRONA OTROS 4. Responda slo si respondi afirmativamente a la pregunta N 1, Cree usted que la Empresa debera tomar ms medidas para evitar este tipo de situaciones? SI NO 5. Responda slo si respondi afirmativamente a la pregunta N 1, Formaliz algn tipo de denuncia? SI NO 6. Responda slo si respondi afirmativamente a la pregunta N 1 y a la N5, Cree que fue efectiva y/o resolutiva la denuncia que formul? SI NO
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 130-133 Boubeta Lemos, N., Snchez C., Martnez, M., Mrquez, M Exposicin laboral a radiaciones ionizantes en atencin primaria
Exposicin laboral a radiaciones ionizantes en atencin primaria
Trazabilidad editorial Recepcin: 11-02-12 Revisin por pares: 04-03-12 Aceptacin final: 12-03-12 Correspondencia Nuria Boubeta Lemos Unidad de Vigilancia de la Salud UPRL (3 planta). Centro Perifrico de Especialidades Bola Azul. Ctra. Ronda, 226 04009 Almera Autores Boubeta Lemos, N., Snchez C., Martnez, M., Mrquez, M Unidad de Vigilancia de la Salud. UPRL Centro Perifrico de Especialidades Bola Azul, Almera
Resumen Actualmente los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes en las instalaciones de radiodiagnstico de los centros de Atencin Primaria del distrito Almera disponen de dosmetro personal, cuyo control y gestin se realiza desde la Unidad de Vigilancia de la Salud de la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales. La correcta vigilancia dosimtrica a veces se ve dificultada por los extravos, olvidos, vacaciones, duplicidad del puesto de trabajo, etc. Por todo ello, se ha decidido determinar la viabilidad de implantar dosmetros de rea en lugar de dosmetros personales. Se ha realizado una revisin de los historiales dosimtricos de los 20 trabajadores profesionalmente expuestos en los ltimos 5 aos, y siguiendo los criterios establecidos por el documento de consulta: Protocolo para la Vigilancia de rea de los trabajadores expuestos clasificados como categora B en el mbito sanitario publicado por el Consejo de Seguridad Nuclear, la Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica y la Sociedad Espaola de Fsica Mdica en 2009, se ha concluido que es valorable el instaurar dosmetros de rea en dichas instalaciones, en lugar de dosmetros personales. Dicha opcin, sin dejar de lado el nivel de vigilancia dosimtrica, desde la perspectiva de proteccin radiolgica y cumpliendo con la normativa existente, optimizara recursos y a su vez facilitara el control mensual de la misma. Palabras clave Rayos-X, exposicin laboral, dosimetra termoluminiscente. 13
Abstract Currently workers exposed to ionizing radiation in radiodiagnosis facilities for primary care centers in the district of Almeria have personal dosimeters, whose control and management is done from the SurvillanceHealth /Prevention of Occupational Risks Unit. Proper dosimetric monitoring is sometimes hindered by errors, omissions, vacations, duplication of the job ... Therefore it was decided to determine the feasibility of implementing area dosimeters instead of personal dosimeters. It has conducted a review of dosimetry records of 20 workers occupationally exposed in the last 5 years, following the criteria established by the consultation document "Protocol for Surveillance of workers exposed area classified as category B the health sector "published by the Nuclear Safety Council, the Spanish Radiation Protection Society and the Spanish Society of Medical Physics in 2009, it was concluded that the institute is valuable area dosimeters in these facilities, rather than personal dosimeters. This option, without leaving the level of surveillance dosimetry, from the perspective of radiation protection and compliance with existing regulations, optimize resources and in turn facilitate monthly dosimetric control Key words X-Rays, Ocuppational exposure, Thermoluminescent Dosimetry. Introducin A raz del descubrimiento de la radiactividad y de los RX se han identificado usos beneficiosos e importantes de las radiaciones ionizantes, sobre todo en rea
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de la medicina, as como a su vez, un mayor conocimiento del dao producido por las mismas, lo que ha conllevado establecer medidas protectoras para asegurar un nivel adecuado de proteccin al ser humano (1-3),(5). Los efectos biolgicos de las Radiaciones Ionizantes se pueden clasificar como efectos : No estocsticos o deterministas, que son aquellos que dependen de una dosis umbral para aparecer y que pueden producir efectos en el individuo tempranos (das a semanas) como son: nuseas, diarrea... o pueden ser tardos (meses a aos) dando lugar a cuadros como las cataratas o el cncer. Por otro lado, tenemos los efectos estocsticos, los cuales no dependen de una dosis umbral, ya que pueden aparecer con dosis bajas aunque la probabilidad de aparicin aumenta exponencialmente con la dosis de exposicin. Se caracterizan por efectos tardos, y que en este caso, no afectan al individuo solamente, si no que pueden transmitirse a sus descendientes. Por todo ello, con el fin de prevenir dichos efectos, desde el punto de vista de Proteccin Radiolgica, se deben cumplir los principios generales bsicos de: Justificacin (Riesgo/Beneficio), Optimizacin (Reduccin de la dosis de exposicin tan baja como sea posible)
y la no superacin de los Lmites de dosis para los trabajadores profesionalmente expuestos de tal manera que los asegure frente a exposiciones intolerables.(1-5) Los lmites de dosis establecidos para los trabajadores en el reglamento de Proteccin Sanitaria contra las Radiaciones Ionizantes es de 100 mSv/5 aos (20 mSV/ao) no sobrepasando en ningn caso los 50 mSv/ao. Siendo para el personal no expuesto, el cual es considerado como miembro del pblico, de 1mSv/ao.(1),(2-4) A nivel nacional, en el ltimo informe presentado por el Consejo de Seguridad Nuclear al Congreso de Diputados y el Senado perteneciente al 2010,6 hace referencia que la dosis individual media (mSv/ao) de los 81.801 trabajadores de instalaciones radiactivas con fines mdicos (radiodiagnstico, adioterapia, medicina nuclear...) cuya dosis han sido significativas (> 0,1 mSv/mes), excluyendo las dosis administrativas asignadas por incidencias con los mismos: extravos, irradiacin del dosmetro sin que el usuario se vea afectado, intercambio incorrecto... ha sido de 0,64 mSv/ao. Es decir, una dosis muy inferior al lmite de dosis establecido para los trabajadores expuestos, inclusive para aquel personal considerado como no expuesto.
Tabla 1. Dosis recibidas por los trabajadores expuestos en cada uno de los sectores considerados en el informe anual 2010 del CSN al Congreso de Diputados y al Senado
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El rea de Vigilancia de la Salud de la Unidad de Prevencin de Riesgos Laborales del Distrito Almera tiene asignada entre sus funciones, al carecer de una Unidad de Proteccin Radiolgica propia, recepcionar y archivar los historiales dosimtricos, as como controlar las dosis de radiacin recibidas por los trabajadores expuestos, comparando stas con los lmites establecidos por la legislacin correspondiente. En la realizacin de dichas funciones, se han detectado una serie de dificultades que han obstaculizado una correcta vigilancia dosimtrica, como son: Intercambio incorrecto del dosmetro: bajas, extravos, olvidos... Personal de contratacin temporal de corta duracin carente de dosmetro personal. Duplicidad de dosmetros: personal que trabaja en diferentes centros de salud a la vez... Fuente de conflictos: existencia de demanda de dosmetros por personal considerado como no expuesto, reticencia de retirada de los mismos entre aquel personal que actualmente no est justificada su posesin... Por todo ello, se plantea como objetivo, revisar los historiales dosimtricos y determinar la viabilidad de la implantacin de dosmetros de rea en lugar de dosmetros personales en las instalaciones de radiodiagnstico pertenecientes a los centros de salud del Distrito Almera. Material y Mtodos Se analiza mediante un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal (2005-2010), las dosis equivalentes personales profundas (mSv) de los dosmetros personales de solapa correspondientes a los trabajadores de 4 instalaciones con equipos de radiologa general y 6 de diagnstico dental, en los centros de atencin primaria del Distrito Almera. El personal de este tipo de instalaciones est nicamente expuesto a radiacin externa en el momento de realizacin de la prueba prescrita. Durante este periodo de tiempo, han trabajado en dichas instalaciones un total de 20 trabajadores (8 tcnicos, 6 odontlogos y 6 auxiliares de clnica). Todos ellos considerados como personal de Categora B, es decir, que por las condiciones de su trabajo es muy improbable que reciban una dosis superior a 6 mSv/ao, contando stos, a su vez, con la formacin en proteccin radiolgica correspondiente Dichas medidas han sido obtenidas mediante dosmetros 15
corporales personalizados de termoluminiscencia (TLD) de solapa, que se intercambian mensualmente y son enviados al Centro Nacional de Dosimetra de Valencia (centro acreditado por el CSN), para su posterior lectura. El criterio de inclusin consisti en tener en cuenta solamente aquellas lecturas dosimtricas correspondientes a los trabajadores que realizaron el intercambio mensual correctamente y no fueron objeto de asignacin de dosis administrativas de acuerdo con las instrucciones del Consejo de Seguridad Nuclear. La asignacin de stas dosis (2mSv/mes) se produce cuando no se dispone de lectura dosimtrica, independientemente de cul haya sido su causa (extravo, olvido,etc...). Todos aquellos informes dosmetricos que no cumplieron con el anterior criterio fueron excluidos. Se revisaron las lecturas dosimtricas correspondientes a los 20 trabajadores profesionalmente expuestos, valorando las dosis (mSv) mensuales, anuales y quinquenales, comparando stas con los lmites de dosis establecidos y valorando a su vez, cuntos de ellos haban cumplido con el criterio de inclusin anteriormente descrito. Resultados Ninguno de los trabajadores profesionalmente expuestos, recibieron una dosis mensual, anual o quinquenal, superior a la estipulada por el Real Decreto 783/2001 para personal profesionalmente expuesto. Solamente 4 de los trabajadores de los 20, realizaron el intercambio correctamente, no siendo por tanto, objeto de asignacin de dosis administrativas. Las lecturas dosimtricas obtenidas fueron tan bajas, que la dosis mxima acumulada registrada fue de 0.4 mSv/ao siendo la media individual de 0,2 mSv/ao. Discusin La vigilancia dosimtrica individual para el personal de categora A (aquellos que pueden recibir una dosis superior a 6 mSv/ao) es obligatoria, no sindolo sin embargo, para el personal de categora B, pudiendo ser sta sustituida por dosmetros de rea, siempre y cuando el Consejo de Seguridad Nuclear lo autorice (1),(2),(5),(7). Basndonos en las recomendaciones realizadas en el Protocolo para la Vigilancia de rea de los trabajadores expuestos clasificados como categora B en el mbito sanitario (7) realizado conjuntamente por el Consejo de Seguridad Nuclear, la Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica y la Sociedad de Fsica mdica (2009), en el cual contempla esta posibilidad si se dan las siguientes circunstancias:
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Trabajadores expuestos de categora B. Desarrollar su trabajo en una o ms zonas vigiladas con riesgo exclusivo de irradiacin externa. Dosis efectiva anual registrada inferior o igual a 1 mSv/ao. Disponer de resultados dosimtricos, obtenidos del control de sus trabajadores mediante la utilizacin de dosimetra individual por un periodo de tiempo igual o superior a un ao. Una vez revisadas las dosis individuales recibidas, llegamos a la conclusin de que el nivel de proteccin radiolgica en nuestras instalaciones es muy elevado, comparable con el resto de las instalaciones mdicas espaolas. En el ltimo informe publicado por el Consejo de Seguridad Nuclear dnde se analizaron la dosis recibidas de 81.801 trabajadores pertenecientes a instalaciones radiactivas de carcter mdico, la dosis individual media fue de 0,64 mSv, siendo en nuestro caso de 0,2 mSV/ao; es decir en ambos casos una dosis inferior a la estipulada para el personal no expuesto (1 mSv). Por lo tanto ante tal situacin, es valorable que la Unidad Tcnica de Proteccin Radiolgica subcontratada inicie los trmites necesarios para solicitar la autorizacin del Consejo de Seguridad Nuclear para instaurar dosmetros de rea en lugar de dosmetros personales en nuestras instalaciones. Dicha opcin, sin dejar de lado el nivel de vigilancia dosimtrica, desde la perspectiva de proteccin radiolgica y cumpliendo con la normativa existente, optimizara los recursos existentes y a su vez facilitara el control mensual de la vigilancia dosimtrica. Bibliografa 1. NTP 614: Radiaciones ionizantes:Normas de proteccin. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene. Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/601a700/ntp_614.pdf [Consultado el 26 de marzo 2012] 2. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccin sanitaria contra radiaciones ionizantes.BOE n178 3. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevencin de riesgos laborales.BOE n 269
4. Radiaciones Ionizantes:Protocolos de Vigilancia de Salud Especficos.Grupo de Trabajo de la comisin de Salud Pblica del Consejo Interritorial del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.csn.es/descarga/radiacio.pdf. [Consultado el 26 de marzo 2012] 5. Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio, por el que se aprueba el reglamento sobre instalacin y utilizacin de aparatos de rayos X con fines de diagnstico mdico. BOE n 173 6. Informe del Consejo de Seguridad Nuclear al Congreso de los Diputados y al Senado:Ao 2010. Madrid: CSN;2011. 7. Protocolo para la vigilancia dosimtrica mediante dosimetra de rea de los trabajadores expuestos clasificados como categora B en el mbito sanitario.Madrid: Consejo de Seguridad Nuclear, Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica, Sociedad Espaola de Fsica Mdica;2009
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 134-143 134 Lana Gmez, A Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
Trazabilidad editorial Recepcin: 11-02-12 Revisin por pares: 04-03-12 Aceptacin final: 12-03-12 Correspondencia Arantxa Lana Gmez Grupo MGO C/ Ramos Carrin, 10 28002 Madrid Email: arantxalana@yahoo.es Autores Lana Gmez, A. Enfermera Especialista en Enfermera del Trabajo Grupo MGO
Abstract The surveillance of health allows us to analyze working conditions, in order to detect the health problems related to the job, and tries to prevent the risks derived from its execution, that can damage both health professionals and workers in general, we are trying to find the risks that cause the pathology, of the employees. This is a retrospective descriptive study of a company involved in the sale and distribution of computers. The study is conducted from medical examinations of users of PVD in 2011 .We want to know if they have medical disorders and if they are work related. The results show a higher prevalence of ocular pathology followed by muscle-skeletal. When we finished it, we informed the manager about the sample results and preventative measures The objective of this study is to know the pathology on the usage of computer terminals, related with the place of work and identify the risk factors over the health. Key words Users of computer terminal, health surveillance, descriptive research. Introduccin La implantacin de las Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD) en los centros de trabajo ha suscitado una preocupacin entre sus usuarios sobre los posibles riesgos para la salud que pueda constituir el manejo de las mismas. En los ltimos aos se han multiplicado las alteraciones de la salud en los trabajadores que utilizan panta-
Resumen La vigilancia de la salud permite analizar las condiciones de trabajo y el estado de salud del trabajador, con el objetivo de detectar los problemas relacionados durante su desarrollo. En este estudio tratamos de controlar los riesgos derivados de la ejecucin del mismo y de identificar sus efectos sobre la salud en los usuarios de pantallas de visualizacin de datos (PVD), con el fin de, posteriormente, planificar una adecuada intervencin para hacer frente a esos riesgos y a los futuros problemas que puedan desarrollarse. Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo de una empresa que se dedica a la venta y distribucin de ordenadores. El estudio se realiza a partir de los exmenes de salud especficos de los usuarios de PVD del ao 2011, sobre los trastornos de salud y su implicacin segn el puesto. Los resultados obtenidos reflejan una mayor prevalencia de patologa osteomuscular, seguida de ocular y por ltimo mental. Una vez obtenidos los resultados, se informa al empresario de los mismos. El objetivo del estudio es conocer la patologa ocasionada en los Usuarios de PVD, en relacin derivada del puesto de trabajo e identificar los factores de riesgo y sus efectos sobre la salud Palabras clave Usuarios de pantallas de visualizacin de datos, Vigilancia de la salud, estudio descriptivo. 17
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 134-143 Lana Gmez, A Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
llas de visualizacin de datos, atribuibles a las condiciones de trabajo. La utilizacin de PVD es aparentemente sencilla y segura pero tiene riesgos que pueden provocar lesiones crnicas. La aplicacin del sector de la tecnologa de la informacin, es un hecho en reas tan dispares como la agricultura y ganadera (gestin por ordenador) o la industria (salas de control, herramientas de control numrico, diseo y fabricacin asistida). Obviamente es en el sector terciario donde se produce el mayor nmero de aplicaciones de la informtica. As, a los habituales trabajos de oficina (tratamiento de textos, base de datos, etc.) se aaden los usos en reas tan distintas como la administracin, el mundo cientfico, etc. Dentro de las medidas adoptadas para la promocin y mantenimiento de una adecuada salud en el trabajo se encuentra la Vigilancia de la Salud, cuyo objetivo es ayudar a conseguir una proteccin y prevencin eficaz del estado de los trabajadores, frente a los riesgos inherentes a su puesto(3), conforme a lo establecido en la Ley de prevencin de riesgos laborales 31/1995, y al Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualizacin(4,5). Se considera usuario de pantallas de visualizacion de datos a todos aquellos trabajadores que superen las 4 horas diarias 20 horas semanales de trabajo efectivo con dichos equipos. Este trabajo pretende estudiar la patologa ocasionada en los Usuarios de PVD, como consecuencia asociada al puesto de trabajo, y los objetivos se basan en: A. Identificar factores de riesgo que estn relacionados con el puesto de trabajo en los usuarios de PVD. B. Identificar los efectos sobre la salud: musculoesquelticos, visuales y mentales. La hiptesis de estudio planteada es que el uso de las Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD) conlleva unos riesgos que puedan provocar problemas de salud. Factores de riesgo: Son aquellos que pueden favorecer la aparicin de alteraciones en la salud de los trabajadores que manejan PVD, si no renen las condiciones ergonmicas adecuadas. Se clasifican en: -Relacionados con el equipo: Pantalla, teclado y otros dispositivos de entrada de datos, mesa o superficie de trabajo: portadocumentos, asiento de trabajo -Relacionados con el entorno: Espacio, iluminacin, reflejos y deslumbramientos, ruido, calor (los equipos de trabajo no debern producir un calor adicional que ocasione molestias a los trabajadores), emi18
siones de radiacin (reducirse a niveles insignificantes), humedad -Relacionados con la organizacin del trabajo dirigidas: Garantizar formacin e informacin de los trabajadores usuarios de PVD, distribucin de pausas Los posibles efectos sobre la Salud: -ALTERACIONES VISUALES. -ALTERACIONES MUSCULARES. -ALTERACIONES PSICOSOMTICAS: FATIGA MENTAL. Es importante que la enfermera del trabajo sepa identificar y prevenir la patologa derivada de los factores de riesgo del puesto de trabajo. Material y Mtodos Se han seleccionado trabajadores de una empresa dedicada a la comercializacin, venta y distribucin de PVD. La muestra est formada por 64 usuarios de PVD, el 34,4% son mujeres y el 65,6% hombres, de edades comprendidas entre 20 a 60 aos, con una media de edad de 30 aos, que desempean distintas funciones dentro de la empresa: teleoperadores, recepcionistas, marketing, comerciales, programadores y diseadores grficos. Fase de vigilancia de la salud: Peridico anual durante el ao 2011. Diseo del estudio: Estudio retrospectivo descriptivo(4): Revisin retrospectiva del reconocimiento mdico especfico de los usuarios de PVD (anexo I). Revisin de los cuestionarios especficos (anexo II). Las variables de estudio se muestran en los anexos I y II. En cuanto a la recogida de datos se ha elaborado un registro en el que aparecen las distintas variables, utilizando como fuentes de datos la revisin retrospectiva de la vigilancia de la salud y los cuestionarios especficos. En lo que respecta al anlisis de los datos, se ha utilizado una hoja de clculo Excel. Los datos se introducen en una base de datos Access, con el Programa Microsoft Office y posteriormente se realiza un anlisis descriptivo. Resultados Caractersticas de la tarea: El resultado ms significativo de la muestra es que el 14,1% trabaja con PVD desde hace 8 aos, el 21,9% desde hace 2 aos.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 134-143 136 Lana Gmez, A Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
La media de aos trabajando es de 8,5 aos El 93,7% trabaja sentado, el resto (6,2%) trabaja sentado y de pie. Del total de horas empleadas el 57,8% son continuas y el resto son discontinuas realizando alguna pausa. En cuanto al ritmo de trabajo (tiempo necesario para realizar una tarea), vara segn los individuos y tambin para uno mismo segn el momento: El 68,7% trabajaba a un ritmo libre, proporcionndole un grado de autonoma de forma que pueda decidir procedimientos y establecer prioridades. El 31,2% trabaja a un ritmo impuesto por otras personas. Respecto al contenido de la tarea, el 56,2% se dedica a una sola tarea y el 43,7% se dedica a varias (entrada de datos, dialogo interactivo, anlisis/programacin, salida de datos, tratamiento de textos, etc.). Factores clnico-laborales: a) Ocular: El 64% de la muestra presenta molestias oculares, destacando la visin borrosa (18%) y el picor (16%). Un mismo trabajador puede presentar varias patologas (figura 1). b) Msculo esqueltico: Las molestias a nivel cervical (33%) han resultado ser las ms prevalentes, seguidas de sntomas dorsales (29%) y lumbares (21%). De igual manera, los sntomas pueden presentarse conjuntamente (Figura 1). c) Mental: El 86% no presentan sntomas, mientras que el 9% de los trabajadores presentan dificultad en la concentracin (figura 3). La figura 4 ilustra la posible etiologa de las molestias sufridas por los usuarios de PVD, destacando como el 30% de las mismas se deben a la postura adoptada por el usuario frente al PC, y el 23% por exceso de la jornada laboral. En cuanto a la ausencia en el trabajo, el 6,2% de los trabajadores refiere faltar por alguna de las causas nombradas con anterioridad, con un total de 60 das por contingencias comunes. Destacan como elementos incmodos en el puesto de trabajo, los siguientes: la silla, temperatura, ventilacin, 19
iluminacin, la colocacin inadecuada de la pantalla y el pequeo tamao de la misma. A la pregunta Existen elementos de su puesto de trabajo incmodos?, el 40,6% de los trabajadores encuestados no contesta. Es una de las cuestiones ms importantes, porque nos sirve para analizar y erradicar las patologas de los usuarios que estn sometidos a los diferentes riesgos: mental, msculo esqueltico y ocular. Exploracin Fsica: a) Columna vertebral. La inspeccin es normal en un 78,1%. El 21,9% restante presenta: leve desviacin asintomtico a nivel lumbar, leve desviacin sintomtica lumbar, desviacin eje vertical o desviacin de la curvatura dorsal. La movilidad es normal en el 100% de la muestra. Puntos dolorosos: Representa el 45% del total y su distribucin se ilustra en la figura 5. b) Miembros superiores. La inspeccin es normal en el 96,9% y el 3,1% presenta: esguince cervical, cicatriz en el manguito de los rotadores del miembro superior derecho. La movilidad es buena en el 100% de los trabajadores. Puntos dolorosos: presentan molestias el 7,8 %, destacando contracturas interescapulares, epicondilitis y tendinitis en miembro superior. Parestesias: El 4,7% lo presentan a nivel de las manos. c) Oftalmolgico. Inspeccin: El 92% es normal. c.1) Agudeza visual (AV). El 51,6% de la muestra lleva lentes correctoras, y todos fueron examinados con ellas. De ellos, el 57% tiene agudeza visual buena, el 14,8% necesita correccin de lejos, el 17,2% necesita correccin de cerca y un 10,9% necesita correccin de ambas (Tabla 1). Un mismo trabajador puede tener varios defectos visuales, quedando los resultados segn se muestran en la figura 6. El 100% presentaron equilibrio muscular, reflejo fotomotor y motilidad extrnseca ptima. c.2) Visin cromtica. La discromatopsia es la incapacidad para distinguir los diferentes colores. Para detectar esta alteracin visual se utilizan las lminas Isihara (figura 7). De las 64 personas, presentan esta alteracin un 3%.
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Conclusiones La informatizacin puede beneficiar o perjudicar la salud y seguridad en el trabajo. Como beneficios destacan hacer ms interesante el trabajo, mejorar las condiciones del mismo (rapidez, comodidad). Como aspectos perjudiciales, tenemos un aumento de repetitividad e intensidad de las tareas, reduccin de iniciativas y un aislamiento del trabajador. Los efectos sobre la salud no solo dependen de la caracterstica de la pantalla y del diseo de puesto de trabajo, sino tambin de la naturaleza, estructura de las tareas y de la organizacin de los mismos. La relacin esfuerzo-eficacia-calidad se ve comprometida seriamente cuando no adoptamos una adecuada higiene postural. La labor de disponer de medios no garantiza hacer un uso correcto de ellos, por eso es tan importante la Vigilancia de la Salud, para conseguir un buen uso de los medios y evitar patologas. En cuanto a los hallazgos ms relevantes, destaca una mayor prevalencia de las patologas msculo-esquelticas (56%), seguidas de las oculares (36%) y, finalmente, de las enfermedades mentales (8%). En todo momento se tiene en cuenta el carcter confidencial de los datos obtenidos, aunque se informa al empresario y personas u rganos con responsabilidades sobre los mismos, para posteriormente poder introducir o mejorar las medidas de proteccin y prevencin. En resumen, el medio laboral es idneo para hacer promocin de la salud y a la vez es una herramienta preventiva. Discusin Al tratarse de una muestra de 64 usuarios de PVD, los resultados obtenidos son los esperados en este tipo de trabajadores y se podran extrapolar a los trabajadores de estas caractersticas Los sntomas que refieren los usuarios de PVD se pueden minimizar, si se cumplen una serie de requisitos para desarrollar el trabajo frente a los monitores: Recomendar y establecer pausas de unos 10 15 minutos por cada 90 minutos de trabajo con la pantalla. No obstante, en tareas que requieran el mantenimiento de una gran atencin conviene realizar al menos una pausa de 10 minutos cada 60 minutos. En el extremo contrario, se podra reducir la frecuencia de las pausas, pero sin hacer de 20
menos de una cada dos horas de trabajo con la pantalla. Trabajar a una distancia de 40-60 cm de los monitores. La distribucin de los niveles de iluminacin ser lo ms uniforme posible. Se procurar mantener unos niveles y contrastes de luminancia adecuados a las exigencias visuales de la tarea, evitando variaciones bruscas de luminancia dentro de la zona operacin y entre sta y sus alrededores. Se evitarn los deslumbramientos directos producidos por la luz solar o por fuentes de luz artificial de alta luminancia. Bibliografa 1. Gua tcnica para la evaluacin y prevencin de los riesgos relativos a la utilizacin de equipos con Pantallas de visualizacin. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. 2. VII Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 3. Protocolo de vigilancia sanitaria especfica para trabajadores expuestos a pantallas de visualizacin de datos. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1999. 4. Ley de prevencin de riesgos laborales 31/1995, de 8 de noviembre. 5. Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualizacin.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 134-143 138 Lana Gmez, A Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
ANEXO I VIGILANCIA DE LA SALUD. EXAMEN SALUD LABORAL PARA TRABAJADORES EXPUESTOS A PVD *APELLIDOS Y NOMBRE *EDAD *FECHA DEL RECONOCIMIENTO A/Caractersticas de la tarea: 1. Trabaja con pantallas de ordenador desde ____aos 2. Sentado__ de pie___ B/Factores clnico-laborales: 1. Su trabajo le ocasiona frecuentemente algn tipo de molestia o trastorno? 2. En caso afirmativo a que atribuye las molestias?__________________________ 3. Se ha visto obligado a faltar al trabajo por algn motivo? Si no 4. Indique si existe/n algn elemento de su trabajo que le resulte incmodo______ EXPLORACIN FSICA: A/Examen visual: 1. Inspeccin: Exoftalmia Conjuntivitis Chalazin Otros 2. Agudeza visual: Usa gafas? No___ si___ Para cerca para lejos Para todo progresivas 3. Valoracin de la agudeza visual: Control de la agudeza visual mono y binocular, con correccin de lejos y de cerca. En esta rea se evidencia el funcionamiento del rea macular. Se definen los parmetros: Visin cerca Ojo derecho Ojo izquierdo Motilidad extrnseca Sentido cromtico. Prueba destinada a destacar posibles discromatopsias, pudindose utilizar diferentes lminas y aparatos. Se prestar atencin a los siguientes aspectos: Miopa corregida Hipermetropa y astigmatismo Presbicia Diplopa, nistagmus Visin lejos Visin binocular
asimetra estrabismo blefaritis orzuelo pterigium opacidad corneal arco senil
usa lentillas? no___ si_____ uso constante uso ocasional bifocales
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EQUILIBRIO MUSCULAR:
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO REFLEJO FOTOMOTOR: OJO DERECHO OJO IZQUIERDO MOTILIDAD EXTRNSECA: OJO DERECHO OJO IZQUIERDO VISIN CROMTICA: NULA........... Ver Figura 7 COLORES PRIMARIOS. COLORES PRIMARIOS Y MATICES..........
VALORACIN OSTEOMUSCULAR Determinacin de la existencia o no de desviaciones del eje de la columna vertebral. Se coloca al trabajador en bipedestacin (posicin normal en el hombre) y por inspeccin se DETECTAN las desviaciones de la columna: La simetra o asimetra de los hombros. La simetra o asimetra de las crestas ilacas: trazamos una lnea de continuidad de las apfisis espinosas. Al realizar esta operacin solamente por inspeccin, se habla de desviaciones del eje aumentado o disminuido, el diagnstico de escoliosis o cifosis que viene dado por un estudio radiolgico, en el que se pueda medir con exactitud los grados de desviacin. Se buscar por palpacin, aquellos puntos anatmicos dolorosos: Cintura escapular, apfisis espinosas cervical, dorsal, lumbar. ANEXO II Cuestionario de la Funcin Visual en Trabajos con PVD Durante el trabajo se siente molesto por: SI 1. Falta de nitidez en los caracteres 2. El centelleo de los caracteres de fondo 3. Los reflejos de la pantalla 4. La iluminacin artificial 5. La iluminacin natural 6. Otras causas Durante o despus del trabajo, siente usted: 1. Picores en los ojos 2. Quemazn en los ojos 3 .Una sensacin de ver peor 4. Una sensacin de visin borrosa 5. Dolores de cabeza 6. Deslumbramientos, estrellitas, luces NO
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 134-143 140 Lana Gmez, A Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
Cuestionario de sntomas musculares en trabajos con PVD RESPONDA EN TODOS LOS CASOS Ha tenido problemas en los ltimos 12 meses: Nunca Hombros: Codos: Puos/manos: DCHO DCHO DCHO IZDO IZDO IZDO NO NO IZDO IZDO IZDO AMBOS AMBOS AMBOS AMBOS AMBOS AMBOS observaciones
Columna alta: SI Columna baja: SI Caderas: Rodilla: Tobillos/pies: DCHO DCHO DCHO
Cuestionario de caractersticas de la tarea en trabajadores con PVD 1. Contenido de la tarea: Entrada de datos Tratamiento de textos Salida de datos Dilogo interactivo Otros Anlisis/programacin Actividad creativa o tcnica
2. Alternancia del trabajo de pantalla con otras actividades 3. Media de horas de trabajo en semana 4. Ritmo de trabajo: Libre 5. Trabajo interesante? Montono? Impuesto
Figura 1. Exploracin ocular. Principales manifestaciones oftalmolgicas
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Figura 2. Localizacin de las principales molestias msculo-esquelticas
Figura 3. Manifestaciones de origen mental
Figura 4. Influencia de variables ergonmicas
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 134-143 142 Lana Gmez, A Estudio de los riesgos que afectan a la patologa mental, musculoesqueltica y visual de los Usuarios de Pantallas de Visualizacin de datos
Figura 5. Puntos dolorosos en columna vertical
Figura 6. Principales defectos visuales detectados
Figura 7. Lminas de Isihara para la exploracin de las discromatopsias
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Tabla 1. Exploracin agudeza ocular
Ojo derecho AV normal lejos AV disminuida lejos Ojo izquierdo AV normal lejos AV disminuida lejos % 89,06 10,94 % 81,25 18,75 AV normal cerca AV disminuida cerca AV normal cerca AV disminuida cerca % 82,81 17,19 % 82,81 17,19 AV normal binocular AV disminuido binocular AV normal binocular AV disminuido binocular % 92,19 7,81 % 83,94 16,06
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 144-148 Garca Garca, JA Fichas toxicolgicas: Control y seguimiento de los productos qumicos en la construccin naval
Fichas toxicolgicas Control y seguimiento de los productos qumicos en la construccin naval
Trazabilidad editorial Recepcin: 11-02-12 Revisin por pares: 04-03-12 Aceptacin final: 12-03-12 Correspondencia Juan Antonio Garca C/ Junco N 14, Urbanizacin La Salinera Valdelagrana 11500 El Puerto de Santa Mara. Cdiz Autores Garca Garca, Juan Antonio Navantia, Astillero San Fernando-Puerto Real
Resumen La actividad preventiva descrita en el presente artculo, persigue la obtencin en los Astilleros de la Baha de Cdiz, de un instrumento que facilite la gestin de los productos qumicos de una forma sencilla. Esta herramienta consiste en unas Fichas Toxicolgicas creadas en colaboracin por las reas tcnicas y mdicas del Servicio de Prevencin y el rea de Medio Ambiente. La confeccin de dichas fichas fue encargada a un equipo de tres personas: un tcnico de prevencin de riesgos laborales responsable de los aspectos tcnicos (pictogramas, frases de seguridad, contraincendios), un tcnico de medio ambiente responsable de los aspectos medioambientales y de eliminacin, y un Enfermero del Trabajo responsable de la descripcin de las medidas de primeros auxilios y la vigilancia de la salud ante una posible exposicin aguda o crnica. Despus de llevar a cabo esta actividad preventiva, concluimos que la colaboracin entre las distintas reas implicadas es indispensable para la realizacin de una correcta vigilancia de la salud y que dicha vigilancia es imposible sin una buena evaluacin de riesgos Higinicos, ante la variada exposicin existente. Palabras clave Enfermera del trabajo, Enfermedad profesional, Exposicin profesional, riesgo qumico, agentes qumicos, primeros auxilios. Abstract The preventive activity described here, in which the action of work infirmary is necessarily included,is aimed at 27
obtaining, in the shipyard from Cdiz bay, a working IT tool that allows the correct management of different chemical products in a simple way following the current regulation. The IT tool consists of a series of toxicological cards created by means of the technical and medical collaboration of the areas of the service of prevention. The insertion of the information was distributed among three members of staff. A technician in prevention was in charge of the technical aspects of the cards such as pictograms, safety phrases and counter fires. A technician in environment dealt with the aspects of elimination and environmental precautions. An industrial health nurse was responsible for the description, done before the workers exposure to toxins, of the measures for first aid and vigilance of health depending on their possible sharp or chronic affectation. After doing this preventive activity, we concluded that collaboration among the areas of health, industrial hygiene and the environment is indispensable in order to achieve the correct surveillance and prevention of diseases due to the exposure to toxins. Furthermore, a good evaluation of the hygienic risk is also necessary to be able to conduct good health surveillance as well as to adopt correct measures before work accidents. Keywords Occupational Health nursing, 0ccupational diseases, occupational exposure, chemical hazard, chemical products, first aid. Introduccin Dentro de las actividades integradas en la planificacin preventiva de nuestra empresa Navantia, astillero de
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Puerto Real (empresa recogida como de alto riesgo segn el anexo I del Reglamento de los Servicios de Prevencin)(1), se incluye el control a todos los niveles de los productos qumicos usados en el proceso productivo: presencia, uso, retirada como residuo, etc. Siguiendo la filosofa e indicaciones de los reglamentos nacionales y europeos acerca del trabajo con exposicin a agentes qumicos(2-6), as como las guas tcnicas y otras publicaciones(7-11), la empresa decide desarrollar una herramienta de trabajo, integrada a todos los niveles de la empresa y de fcil acceso, para contribuir a dicha gestin de los Productos Qumicos. Las FICHAS DE TOXICIDAD. Incluido dentro de estas fichas tenemos el apartado dedicado a la gestin en Vigilancia de la Salud de la exposicin a dichos Productos Qumicos, tanto en lo referido a exposicin aguda (en cuanto a primeros auxilios), como crnica, donde se establecen los criterios de protocolos especficos y exmenes de salud. Para todo ello la creacin de las fichas toxicolgicas especficas para cada uno de esos productos se eligi como una herramienta vlida. Los objetivos propuestos en el presente estudio son: Objetivo general. Establecer, en el ncleo productivo de la Baha de Cdiz de los Astilleros Navantia, las obligaciones, exigencias, responsabilidades y precauciones en la adquisicin, uso y eliminacin de todos los productos qumicos en uso para dar cumplimiento a los requisitos legales establecidos. Objetivos especficos: - El acceso rpido y sencillo de todos los estamentos de la empresa a informacin fiable y entendible a todos los niveles sobre los productos qumicos usados en la empresa. - Crear una herramienta que ayude en la planificacin de la evaluacin de riesgos y consiguiente vigilancia de la salud. - Facilitar informacin rpida y entendible en los aspectos referidos a primeros auxilios y contraincendios ante accidentes laborales derivados del uso de dichos Productos Qumicos. - Prevencin integrada en todos los niveles de la empresa. Herramienta de consulta a nivel preventivo y organizativo. Material y Mtodo En el ao 2006 se desarrolla el procedimiento Equipos de trabajo, sustancias o productos qumicos y equipos de proteccin individual.
En l se determina como una de las responsabilidades del rea mdica del Servicio de Prevencin la creacin de unas fichas toxicolgicas con los objetivos antes mencionados, as como otras responsabilidades referidas a las otras reas del Servicio de Prevencin, en cuanto a informacin, poltica medioambiental y preventiva en el caso del riesgo qumico, uso de EPIs y otras. Tras reunirse las reas tcnicas, mdicas y Medio Ambiente de las tres factoras de Navantia localizadas en la Baha de Cdiz (Astillero de San Fernando, Astillero de Puerto Real y Astillero de Cdiz), y establecer el plan de trabajo y reparto de responsabilidades, se procedi al inicio de la actividad: a) Responsabilidades - rea Tcnica del Astillero de San Fernando: Design a un tcnico intermedio en Prevencin de Riesgos Laborales y antiguo trabajador, para la lucha contraincendios. ste se encarga de recabar informacin y aportar la ficha toxicolgica sobre los aspectos referidos a temas tcnicos, contraincendios y medidas preventivas. - rea Mdica del Astillero de Puerto Real: Design a un Enfermero del Trabajo, siendo adems tcnico superior en Prevencin de Riesgos Laborales. Encargado de recabar informacin y aportarla a las fichas toxicolgicas acerca de la toxicidad de los productos qumicos en base a su composicin, consecuencias a corto y largo plazo para el organismo, indicando protocolos especficos a realizar en los exmenes de salud de los trabajadores expuestos y actuacin de primeros auxilios ante los posibles accidentes de trabajo en funcin de las vas de exposicin. Cont con la colaboracin del rea mdica del astillero de San Fernando. - rea de Medio Ambiente Baha de Cdiz: Design un tcnico en Medio Ambiente que recaba informacin para aportarla a la ficha de toxicidad acerca de las consecuencias medioambientales del derrame y vertido de los productos qumicos e indicar la correcta eliminacin de residuos. Se cre una base de datos comn (Microsoft Access) integrada en la intranet de la empresa y limitada en su acceso a los responsables de dicha actividad, y se procedi a la creacin de flujos de informacin, consiguiendo que
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todos los productos qumicos que se utilicen en las factoras de la Baha de Cdiz estn controlados e identificados para su posterior ficha, ya sea en su adquisicin por cualquiera de las factoras de la Baha de Cdiz, como los aportados por las empresas subcontratadas para la realizacin de sus trabajos.
- Pginas Web de informacin toxicolgica internacionales y nacionales www.istas.net, www.cdc.gob, www.atsdr.cdc.gob/es, etc - Otras publicaciones: Enciclopedias de Prevencin, libros de Toxicologa, etc c) Accesibilidad a la informacin Tras la introduccin de los datos por parte de todos los actuantes y la confirmacin de la aceptacin para su publicacin, se procede a colgar dicha ficha en la base de datos definitiva a la cual tendrn acceso todos los estamentos de la empresa por medio del entorno de trabajo comn conocido como Periscopio con acceso a los tra-
El intercambio de informacin entre los distintos astilleros y empresas auxiliares se realiza de manera fluida, bien en la base de datos compartida, bien por medio del correo electrnico como herramientas habituales, aunque tambin la entrega en mano de dichas fichas de seguridad es una de las vas de informacin. b) Exposicin aguda y crnica El Enfermero del Trabajo es el encargado de la introduccin de datos acerca de la toxicidad referida a: - Exposicin crnica: Protocolos especficos de exmenes de salud. Justificando este extremo en los efectos para el organismo de la sobreexposicin por encima de los valores lmite indicados a los diferentes componentes de los productos qumicos. Enfermedad profesional. - Exposicin aguda: Intoxicacin aguda en funcin de vas de exposicin: Inhalatoria, ocular, dermatolgica y por ingestin de los productos. Accidentes de trabajo. Para la bsqueda de dicha informacin es necesario el uso de todas las fuentes posibles, porque muchas de ellas son incompletas, a fin de que tanto desde el punto de vista de la exposicin aguda como crnica la atencin a los trabajadores sea la mejor posible. Segn este criterio las fuentes de informacin consultadas fueron: - Fichas de seguridad de los productos qumicos. Aportadas por el fabricante. Las cuales en muchos casos contienen informacin incompleta. - Fichas internacionales de Toxicidad. Incluidas en la pgina Web del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene, en el apartado de documentacin. 29
bajadores de la empresa con responsabilidad y acceso informtico. c.1.) Periscopio. Es el programa comn, para uso laboral, de los trabajadores de Navantia, incluidos todos los Astilleros (Ferrol, Fene, Cartagena, Madrid y Baha de Cdiz). El acceso a las fichas de toxicidad es sencillo. En la pgina principal de Periscopio se pulsa en el apartado de Prevencin y Medio Ambiente apareciendo un buscador, en el cual teclearemos el nombre comercial del producto qumico (PQ) que queremos consultar. Aparecer la ficha de toxicidad del producto buscado en un formato estndar, homogneo para todos los PQ, con la informacin presentada de manera clara y sencilla y respetando siempre las normas publicadas en cuanto a frases de seguridad, pictogramas de peligro, etc.
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Esta ficha de seguridad permite, de manera clara y sencilla prevenir riesgos del uso de dichos productos en cuanto a organizacin del trabajo, manipulacin de los productos, almacenamiento, primeros auxilios, etc., promoviendo de esta manera la integracin de la prevencin en todos los niveles de la empresa. d) Futuro A lo largo del ao 2011 y continuando para el futuro, el registro de los productos qumicos, as como los pictogramas usados, se adaptan al nuevo Reglamento Europeo REACH-CLP, an incluso en el caso de que las fichas de seguridad aportadas por el fabricante de los mismos vinieran con el formato antiguo.
babilidad de afectacin en la salud de los trabajadores, tanto de forma aguda, en forma de accidentes de trabajo, como crnica, evitando enfermedades profesionales. Discusin La gestin de la Prevencin en una empresa como un astillero, incluida en el Anexo I de empresas de riesgo del Reglamento de los Servicios de Prevencin, en cuanto ala utilizacin de PQ no es fcil. Es necesaria la implicacin de todos los componentes de las distintas reas: jefes de taller, ingeniera, mandos intermedios, departamento de compras, jefes de unidades productivas, verificadores de los trabajos, operarios directos y por supuesto los servicios de prevencin, medio ambiente y contraincendios, as como otros servicios auxiliares a la produccin: mantenimiento, planta, averas, etc. La implicacin debe ser importante tambin en cuanto a las empresas subcontratadas, a las que desde prevencin, como empresa matriz, debemos aleccionar respecto de la importancia de su contribucin en este tipo de actividades, para garantizar la seguridad de todos los trabajadores. La exposicin del riesgo qumico debe ser evaluada desde un punto de vista muy especfico, indicando quin est expuesto a qu producto y por supuesto en qu medida, para poder realizar una correcta vigilancia de la salud de los trabajadores. Concluimos que estas herramientas deben ayudarnos a realizar una buena evaluacin higinica del riesgo qumico de las empresas, ya que, indiscutiblemente la higiene industrial y la vigilancia de la salud confluyen en la toxicologa estudiando el mismo campo: las consecuencias para la salud de los trabajadores por la exposicin a txicos y la evitacin de dicha exposicin y sus consecuencias. As pues, finalmente, podemos concluir que ser imprescindible una buena evaluacin del riesgo higinico si queremos hacer una buena vigilancia de la salud, en este caso del riesgo higinico qumico. Bibliografa 1. RD 39/1997, de 17 de Enero, por el que se aprueba el reglamento de los servicios de prevencin. 2. RD 374/2001 sobre proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra riesgos relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo.
Es importante tomar este camino para continuar con la poltica de homogenizacin de la presentacin de los datos. Otro de los objetivos de futuro es la unificacin de actividades en las distintas factoras de Navantia. Al tener la direccin comn centralizada en Madrid, esta homogenizacin de las actividades es necesaria. La poltica comn del grupo de astilleros dicta la poltica comn y las actividades comunes en: - Vigilancia de la salud comn (ya en marcha). - Formacin preventiva, metodologa de trabajo, documentacin, etc. Resultados Tras todo este proceso, en la intranet PERISCOPIO, los trabajadores de Navantia, a todos los niveles, tienes acceso rpido y sencillo a las Fichas de Toxicidad de todos los PQ que se usan en nuestras factoras, pudiendo conocer inmediatamente cualquier aspecto de los mismos en los campos de la prevencin de riesgos laborales, frases de seguridad, primeros auxilios, vigilancia de la salud, lucha contra-incendios, medio ambiente, etc. Esto facilita la integracin de la prevencin a todos los niveles en la empresa y la aceptacin de responsabilidades por parte de los mandos en materia preventiva, disminuyendo la pro30
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3. Reglamento (CE) n 1907/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de Diciembre de 2006 relativo al registro, la evaluacin, la autorizacin y la restriccin de las sustancias y preparados qumicos (REACH). 4. Reglamento (CE) n 1272/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de Diciembre de 2008, sobre clasificacin, envasado y etiquetado de sustancias y mezclas. 5. RD 255/2003, de 28 de Febrero, por el que se aprueba el reglamento sobre clasificacin, envasado y etiquetado de preparados peligrosos y la correccin de errores del RD 255/2003. 6. RD 665/1997, de 12 de Mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo. 7. Gua tcnica para trabajadores expuestos a agentes qumicos en el trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 8. NTP 686: Aplicacin y utilizacin de la ficha de datos de seguridad en la empresa. 9. NTP 635: Clasificacin, envasado y etiquetado de las sustancias peligrosas. 10. NTP 726: Clasificacin y etiquetado de productos qumicos: Sistema mundialmente armonizado. 11. NTP 727: Clasificacin y etiquetado de productos qumicos: Comparacin entre GHS y la reglamentacin Europea.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 149-151 Santoyo Arenas, C, Romero Saldaa, M Entrevista a Eva Mara Artime Ros, Ganadora del I Premio de Investigacin de Enfermera del Trabajo
Entrevista a Eva Mara Artime Ros Ganadora del I Premio de Investigacin de Enfermera del Trabajo
Autores Santoyo Arenas, Cristina Romero Saldaa, Manuel Enfermeros Especialistas Enfermera del Trabajo
relacin con el tipo de trabajo y estilos de vida en poblacin laboral. Por qu elegsteis este tema de investigacin? Bien, por todos es conocido que en los pases desarrollados, el problema del exceso de peso est alcanzando cifras alarmantes. Cada vez existen ms campaas para abordar esta problemtica. Creemos que su abordaje debe ser multidisciplinar y el consejo higinico-diettico desde los servicios de prevencin es necesario, descuidndose en algunas ocasiones. Por todo ello, nos planteamos conocer las cifras de obesidad existentes en los trabajadores que acuden a realizar su examen de salud en nuestro servicio de prevencin, para posteriormente realizar una intervencin educativa a dicho grupo de trabajadores. Es vuestro primer trabajo de investigacin? Es el primer trabajo de investigacin realizado en mi perodo formativo como residente en Enfermera del Trabajo, pero mi primer trabajo de investigacin, tuvo lugar hace dos aos, como trabajo fin de mster. Fue entonces, cuando comprend la importancia de la investigacin, en el desarrollo profesional de nuestra profesin. Qu te aporta la investigacin como enfermera, y como especialistas en Enfermera del Trabajo? La investigacin es un rea muy gratificante, que aporta mucho a tu trabajo diario. Requiere esfuerzo y dedicacin, pero al concluir una investigacin, y ver los resultados obtenidos, te das cuenta de que ha merecido la pena.
Durante los das 25 y 26 de noviembre de2011,tuvieron lugar en Crdoba las VII Jornadas Nacionales de Enfermera del Trabajo, cuyo lema fue Liderazgo-Motivacin-Salud. En estas jornadas, se convocaron dos premios de investigacin, otorgados por el Ilustre Colegio Oficial de Enfermera de Crdoba y el Consejo Andaluz de Enfermera, con una dotacin econmica de 300 euros cada uno. Se presentaron 14 trabajos de investigacin, de los cuales 10 de ellos optaban a dichos premios, consiguiendo finalmente el primer Premio de Investigacin en Enfermera del Trabajo, ex aequo, dos estudios presentados por enfermeras especialistas en formacin. En este nmero, recogemos la opinin de una de las enfermeras galardonadas con este premio de investigacin: Eva Mara Artime Ros, enfermera especialista en formacin de Enfermera del Trabajo (EIR) del Centro de Prevencin de Riesgos Laborales de la Junta de Andaluca en Mlaga. Enhorabuena por el premio recibido en las VII Jornadas Nacionales de Enfermera del Trabajo, a la comunicacin oral que has presentado junto con Mara Inmaculada Alonso Caldern (Mdica Especialista en Medicina del Trabajo), titulada Estado ponderal y su 32
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Concretamente, en nuestra especialidad, como bien viene recogido en el programa oficial de la especialidad, publicado en el Boletn Oficial del Estado del 28 de mayo de 2009, al intervenir en proyectos de investigacin, perseguimos mejorar continuamente la actividad profesional, y con ello elevar la salud de la poblacin trabajadora, as como informar y formar a la poblacin trabajadora, planificando, ejecutando y evaluando programas educativos segn las necesidades detectadas, de forma individualizada o en grupos. Ahora que has logrado un premio de investigacin, qu consejos daras a aquellas compaeras y compaeros que quieran iniciarse en la investigacin enfermera? En primer lugar, les felicitara por ello, ya que hace falta que todos los enfermeros y enfermeras se conciencien de la importancia que tiene dar respuestas a los problemas asistenciales, que se les plantean en el da a da, siendo la investigacin la mejor forma de dar estas respuestas. En segundo lugar, les aconsejara que si les gusta la investigacin, procuren formarse antes o completar su formacin previa (los hospitales, asociaciones, colegios o sindicatos, facilitan cursos accesibles y gratuitos), ya que por desgracia, no en todas las universidades con los estudios de grado te forman en dicha materia. En mi caso, me siento muy satisfecha al haber recibido formacin en investigacin en mi paso por la Universidad de Oviedo. El asesoramiento y la colaboracin con otros compaeros con mayor experiencia, es tambin imprescindible. Por ltimo, les animara a que publicasen los resultados de la investigacin, ya que es la nica forma de difundir los resultados obtenidos. Qu aspectos ms importantes destacas, tanto positivos como negativos, de tu paso por la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral? Las Unidades Docentes iniciaron su andadura en el ao 2005, formando solamente a residentes de Medicina del Trabajo. No sera hasta el ao 2010, hace relativamente poco tiempo, cuando se crea la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andaluca, con mucho esfuerzo por todos los profesionales que la integran. De hecho, es mi promocin la primera, que inicia la formacin especializada en Enfermera del Trabajo, por lo que existe an mucho por hacer para mejorar el ciclo formativo de grado.S es cierto, que no puedo dejar de mencionar el apoyo recibido por todos los profesionales tanto de 33
las diferentes disciplinas preventivas, como de otras especialidades a mi paso por las diferentes rotaciones del periodo formativo. Y tambin los cambios conseguidos desde el comienzo de la especialidad, como el inicio de la atencin continuada, necesaria para el cumplimiento de los objetivos de la formacin postgrado. Por cierto, la Enfermera del Trabajo era tu primera opcin al aprobar el EIR? A pesar de no tocar ningn concepto de salud laboral en todo el tanscurso de mi diplomatura, siempre ha sido un rea de conocimientos que me atraa, aunque no estaba segura de cmo se desarrollara la especialidad o la salida profesional que tendra, al constituir la primera promocin de especialistas, e iniciar la andadura de esta especialidad en el marco de la formacin especializada. Y como todo el mundo sabe, los comienzos nunca son fciles, aunque ahora me alegro de haberla elegido, por todo lo que me ha aportado. Vuestro principal objetivo en el estudio ha sido medir la prevalencia de obesidad y sobrepeso en la poblacin laboral de la Junta de Andaluca de Mlaga. Cmo lo habis hecho? Para ello, hemos diseado un estudio observacional descriptivo transversal, en el que se incluy a 453 trabajadores, que acudieron a reconocimiento mdico-laboral a nuestro centro de trabajo entre el 5 de mayo y el 17 de julio de 2011, y aceptaron participar en el estudio. Todos los trabajadores cumplimentaron un cuestionario que recoga informacin sobre su puesto de trabajo y sus estilos de vida. Adems, hemos realizado mediciones antropomtricas a todos los trabajadores, y aquellos que presentaron sobrepeso u obesidad, cumplimentaron tambin un cuestionario para conocer su motivacin para disminuir de peso. El tratamiento de los datos a nivel estadstico se realiz con el programa informtico SPSS. En vuestro estudio os habis encontrado con una poblacin sedentaria? Sorprendentemente, la mayora de la poblacin manifiesta que realiza ejercicio fsico, siendo el grupo de trabajadores manuales los que ms horas refieren dedicar al ejercicio fsico a la semana. Sin embargo, creemos que seran necesarios estudios posteriores, que recogiesen mejor la variable ejercicio fsico, para contrastar los resultados obtenidos, ya que difieren de los datos recogidos en la En-
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cuesta Andaluza de Salud del ao 2007, y no concuerdan con la alta proporcin de sobrepeso y obesidad obtenida. Entre los resultados que habis obtenido, se aprecian unos porcentajes de obesidad y sobrepeso del 155% y del 395% respectivamente, datos muy similares a los del estudio DORICA, qu os parecen estas cifras?
los aos 2009 y 2010. Sin embargo, desde los servicios de prevencin, an queda camino por recorrer. Finalmente, te pedira que nos dijeses dos cosas que cambiaras en nuestra especialidad para el futuro.
Desde los primeros pasos de la enfermera de empresa hasta la primera promocin de especialistas en Enfermera Creemos que son cifras elevadas, pero no ms alarmantes del Trabajo, se han producido cambios importantes en el que las observadas en poblacin general, y por la tanto modelo formativo. Tambin, existen cambios a nivel lelas estrategias preventivas, deben ir orientadas en lneas gislativo. Con la publicacin del reciente RD 843/2011 similares, siendo fundamental, en poblacin trabajadora, del 17 de junio, por el que se establecen los criterios btener en cuenta el puesto de trabajo de cara a los progra- sicos sobre la organizacin de recursos para desarrollar la mas educativos, a la luz de las diferencias observadas en actividad sanitaria en los servicios de prevencin, se escuanto a la proporcin de sobrepeso y obesidad. tablecen cambios en la dotacin mnima de profesionales sanitarios que constituyen las Unidades Bsicas Sanitarias Habis encontrado relacin entre el IMC y el tipo de (UBS), pasando a estar constituidas por un mdico del tratrabajo o la cualificacin? bajo y un enfermero del trabajo, por cada dos La investigacin es mil trabajadores (Anteriormente constituiS, la mayor prevalencia de sobrepeso y obe- un rea muy gratifi- das por cada mil trabajadores). sidad fue encontrada en el grupo de trabaja- cante, que aporta dores manuales, y en aquellos con ms bajo mucho a tu trabajo A pesar de los numerosos cambios que est nivel de estudios. experimentando nuestra especialidad en un diario. Requiere es- relativo corto perodo de tiempo, me gustara Se debera registrar en los exmenes de fuerzo y dedicacin, insistir de cara a la salida laboral, en que an salud de los trabajadores el ndice Cin- pero al concluir una es necesario que todos los Servicios de Salud tura/Cadera, adems del ndice de Masa investigacin, y ver de las distintas comunidades autnomas, tenCorporal? los resultados obte- gan en cuenta a nuestra especialidad, evitndose que puestos de especialistas sean Se debera registrar, al menos, el permetro nidos, te das cuenta ocupados, por enfermeras sin competencias de la cintura, adems del ndice de masa cor- de que ha merecido ni conocimientos especficos para dicho poral, porque en algunas ocasiones, el ndice la pena. puesto, como en algunas ocasiones vena de masa corporal puede estar normal, pero ocurriendo hasta la actualidad, y tambin se puede existir adiposicidad abdominal, que contribuye al respete la dotacin mnima de profesionales sanitarios que riesgo cardiovascular, y es importante tenerlo en cuenta. debe constituir la UBS, para que de esta forma se puedan constituir las Unidades Bsicas Sanitarias tal y como Pensis que la enfermera y la medicina del trabajo viene estipulado a nivel legal. estn suficientemente involucradas en este problema de salud tan prevalente, o queda camino por recorrer? Muchas gracias Eva por la realizacin de esta entrevista y, sobre todo, darte las gracias nuevamente, y deHasta ahora, siempre ha sido la atencin primaria, quien searte que sigas cosechando muchos xitos ms se ha involucrado en este problema de salud, sin em- profesionales, porque tambin sern de toda la Enferbargo, se debera abarcar tambin desde la promocin de mera del Trabajo. salud en el lugar del trabajo. En el campo de la medicina del trabajo, la Sociedad Espaola de Medicina y Seguri- Muchas gracias a vosotros por el reconocimiento a nuesdad del Trabajo, junto a la Sociedad Castellana de Medi- tra labor profesional. cina y Seguridad del Trabajo, puso en marcha un programa formativo para el Manejo multidisciplinar del sobrepeso y la obesidad en poblacin trabajadora durante 34
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Enfermera del Trabajo 2012; II:152-155 Meneses Monroy, A, Hernndez Martn, M, Moreno, AG Plan de cuidados en un paciente con asma laboral; Paciente en fase aguda
Supuesto Clnico
Plan de cuidados en un paciente con asma laboral (I): Paciente en fase aguda
Meneses Monroy, Alfonso, Hernndez Martn, Marta, Moreno AG Universidad Complutense de Madrid Facultad de Enfermera, Fisioterapia y Podologa Departamento de Enfermera Facultad de Medicina, pabelln II 3 planta. Avenida Complutense s/n 28040 Madrid
Introduccin El asma laboral se define como un cuadro de obstruccin bronquial al flujo areo parcial o totalmente reversible, ya sea espontneamente o con tratamiento, asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposicin a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo(1). Es por lo tanto un asma provocada por exposicin ambiental en el lugar de trabajo(2). Se conocen ms de 200 sensibilizadores, capaces de provocar asma ocupacional. En ella, la inflamacin de las vas areas y la broncoconstriccin pueden estar causadas por una respuesta inmunitaria a estos agentes sensibilizadores, por efectos irritantes directos o por otros mecanismos no inmunitarios, aunque se cree que en la mayora de los casos, lo que se produce, es una sensibilizacin del trabajador a estos agentes detectados. En ocasiones lo que provoca la exposicin en el trabajo a estos agentes es un empeoramiento de la sintomatologa de los trabajadores con asma preexistente(2), es decir, un asma agravada por el trabajo (AAT), la cual es estudiada de manera independiente. El asma ocupacional puede aparecer con o sin periodo de latencia, el cual hace referencia al tiempo que trascurre entre que el trabajador entra en contacto con la sustancia sensibilizadora y el inicio de los sntomas. Este tiempo es variable y aunque a veces es inferior a dos aos, en aproximadamente el 20% de los casos es superior a 10 aos. 35 Entre los trabajadores que estn en riesgo de padecer asma laboral se encuentran: aserraderos, acabados de madera y carpinteras, ebanistera y fabricacin de muebles. Presentamos en esta serie de artculos tres planes de cuidados en diferentes momentos de un paciente con asma: asma agudo, asma crnico y paciente con incapacidad por asma laboral. El proceso de Enfermera es el mtodo que los profesionales de enfermera empleamos para poder administrar cuidados de enfermera organizados. Se caracteriza por ser flexible, dinmico y sistemtico. La utilizacin del proceso de Enfermera favorece la comunicacin, la individualidad, la participacin de la persona en la toma de decisiones, evita omisiones y aporta calidad en los cuidados enfermeros. Consta de 5 etapas: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. La valoracin del paciente en los tres casos, se realizar mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon. Elegimos los patrones funcionales en la valoracin de los pacientes, ya que al poder adaptarse y utilizarse con cualquier modelo de enfermera nos permite garantizar y facilitar la continuidad de los cuidados, con independencia del enfermero o servicio que trate al paciente. La taxonoma utilizada ser la NANDA, NOC y NIC.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 152-155 Meneses Monroy, A, Hernndez Martn, M, Moreno, AG Plan de cuidados en un paciente con asma laboral; Paciente en fase aguda
Plan de cuidados en un paciente con asma laboral Presentacin del caso Javier, de 50 aos, desarrolla su actividad laboral como carpintero desde los 18 aos en una importante empresa multinacional del sector de la madera. Desde su divorcio, hace diez aos, vive solo aunque recibe frecuentes visitas de su hija mayor (25 aos), con quien mantiene una buena relacin, no siendo as con su hijo menor (22 aos). En la empresa donde trabaja se dispone de su historia clnicalaboral en el servicio de medicina del trabajo. Debuta con asma ocupacional, asociado a la exposicin a polvo de maderas tropicales hace nueve aos (uno tras su divorcio). Plan de cuidados Asma Agudo Javier experimenta un ataque de asma agudo asociado a una exposicin a polvo de madera en su centro de trabajo. Durante el episodio es atendido por el equipo mdico del centro de trabajo. A su llegada Javier presenta disnea, est sentado en un taburete y muy nervioso. Se inicia el protocolo para el tratamiento del asma agudo con la administracin de agonistas beta 2 de accin corta y oxigenoterapia. Valoracin por patrones Patrn 1.- MANEJO PERCEPCIN DE LA SALUD Describe el patrn percibido por el paciente y cmo maneja la salud. Incluye la percepcin del estado de salud del individuo y su relevancia para las actividades actuales y planes de futuro. Se incluye tambin la prevencin de riesgos para la salud por parte del individuo y su comportamiento general de salud, as como la adherencia a actividades de promocin de salud fsica y mental, prescripciones mdicas o enfermeras y seguimiento de cuidados. En este caso, el paciente no era fumador y no tomaba ningn tipo de medicacin. Presenta hipertensin leve controlada por la dieta. Practica ejercicio de forma regular segn consta en su historia clnicolaboral. Slo ha sido operado una vez de apendicitis cuando tena 14 aos. 36
En el momento de sufrir el ataque, el paciente est muy afectado y asustado y pregunta frecuentemente por su hija. Se inicia tratamiento con salbutamol inhalado y oxigenoterapia. Patrn 2.- NUTRICIONAL METABLICO Describe el consumo de alimentos y lquidos relacionado con las necesidades metablicas y los indicadores de aportes de nutrientes; se valora el estado de la piel, si hay alguna lesin, el pelo, uas, membranas mucosas, dientes, y medidas de la temperatura corporal, altura y peso. El paciente presenta exceso de peso, se programa dieta absoluta hasta resolucin de episodio de asma. La piel no presenta alteraciones. Patrn 3.- PATRN DE ELIMINACIN Se describe la funcin excretora intestinal, vesical y de la piel. Se incluye la regularidad percibida por el individuo de la funcin excretora, el uso de rutinas o laxantes para la eliminacin intestinal, y cualquier cambio o alteracin en el patrn horario, forma de excrecin calidad o cantidad. Tambin se incluye cualquier ayuda empleada para controlar la excrecin. El paciente no presenta alteraciones en este patrn, si bien en este momento no puede llevarse a cabo una valoracin exhaustiva. Patrn 4.- ACTIVIDAD EJERCICIO En este patrn adems de la actividad, el ejercicio, ocio y recreo incluye las actividades de la vida diaria que necesitan gasto de energa. Tambin estn incluidos el tipo, cantidad y calidad del ejercicio lo que describe el patrn tpico del individuo. Se incluyen los factores que interfieren con el patrn deseado. Se hace hincapi en las actividades de elevada importancia o significacin para el individuo. Este va a ser el patrn ms alterado de nuestro paciente, presenta dificultad respiratoria asociada al ataque de asma y cambios en la profundidad de su respiracin. Patrn 5.- REPOSO SUEO Describe los patrones de sueo descanso y relax. Incluye los patrones de sueo y los periodos de descanso-relax durante las 24 horas del da. Incluye la percepcin del individuo de la calidad y cantidad de sueo y descanso y la percepcin del nivel de energa. Tambin se incluyen las ayudas para dormir, como medi-
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cacin o rutinas para irse a dormir, que emplea el trabajador. En este momento este patrn no se encuentra alterado. Patrn 6.- COGNITIVO PERCEPTUAL Nos describe el patrn sensorioperceptual y cognitivo. Incluye la adecuacin de la visin, audicin, gusto, tacto y olfato, y la compensacin o prtesis utilizadas para las alteraciones. Se incluye tambin las referencias de la percepcin de dolor y cmo se trata ste. Adems se incluyen las capacidades funcionales, como el lenguaje, la memoria y la toma de decisiones. El paciente no tiene dolor pero se muestra ansioso y asustado. Sus capacidades cognitivas no estn alteradas. No tiene problemas de visin ni de audicin. Patrn 7.- AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO Nos determina las percepciones que uno tiene de s mismo. Incluye las actitudes del individuo sobre s mismo, la percepcin de las capacidades, la imagen corporal, identidad, sentido de vala y patrn general emocional. Se incluye la postura corporal y movimiento, contacto ocular, voz y patrn de conversacin. El paciente est preocupado por su situacin actual. Por lo que conocemos de l es un buen trabajador, muy implicado en su trabajo y con alta estima de s mismo. Patrn 8.- ROL RELACIONES En este patrn se incluye la percepcin del individuo de los principales roles y responsabilidades en la actual situacin de vida, la satisfaccin o alteraciones en la familia, trabajo o relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con estos roles. Al tratarse de un caso agudo, an no se ha podido valorar este patrn pero los compaeros de trabajo se muestran preocupados por el paciente y le definen como un buen trabajador y compaero. Patrn 9.- SEXUALIDAD REPRODUCCIN Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, as como el de la reproduccin. Al tratarse de un caso agudo, an no se ha podido valorar este patrn. Patrn 10.- AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS 37
Describe el patrn general de adaptacin y efectividad de ste en trminos de tolerancia al estrs. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de manejar el estrs, sistema de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones Al tratarse de un caso agudo, an no se ha podido valorar este patrn. Patrn 11.- VALORES CREENCIAS Describe los patrones de valores, objetivos o creencias que guan las elecciones o decisiones. Incluye lo percibido como importante en la vida, calidad de vida y cualquier percepcin de conflictos en los valores, las creencias o las expectativas que estn relacionados con la salud. Al tratarse de un caso agudo, an no se ha podido valorar este patrn. Diagnsticos de Enfermera Tras la valoracin del paciente se determinan los siguientes diagnsticos de enfermera prioritarios: 1.- Patrn respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad e hiperventilacin y manifestado por alteraciones en la profundidad respiratoria y disnea. 2.- Deterioro del intercambio de gases relacionado con ventilacinperfusin y manifestado por disnea y agitacin. Criterios de resultado e intervenciones Para la situacin actual del paciente proponemos los siguientes criterios de resultado e intervenciones: Criterios de resultado NOC 0403 estado respiratorio: ventilacin. NOC 0402 estado respiratorio: intercambio gaseoso. NOC 0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vas repiratorias. NOC 0706 respuesta alrgica sstemica. NOC 0802 signos vitales. Intervenciones y actividades NIC 3350 monitorizacin respiratoria
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 152-155 Meneses Monroy, A, Hernndez Martn, M, Moreno ,AG Plan de cuidados en un paciente con asma laboral; Paciente en fase aguda
Actividades: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la tos. Observar si aumenta la intranquilidad ansiedad o falta de aire. NIC 2300 administracin de medicacin Actividades: Verificar la receta o la orden antes de administrar el frmaco. Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. Administrar la medicacin con la tcnica y vas adecuadas. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el trabajador. NIC 3320 oxigenoterapia Actividades: Administrar oxgeno suplementario segn rdenes. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetra, gasometra arterial si procede). NIC 3140 manejo de las vas areas Actividades Colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea. Administrar broncodilatadores, si procede. Administrar tratamientos con aerosol, si est indicado. Valoracin de Plan de Cuidados Para valorar el plan de cuidados comprobaremos que nuestros criterios de resultado propuestos han mejorado. En el momento del ataque, se encuentran comprometidos o muy comprometidos con una puntuacin de 2 3 y nuestro objetivo ser llegar a que no estn comprometidos con una puntuacin de 5. Bibliografa 1. Ruiz C, Gmez J, Maraon J, Tabar A, Medina F, Labarta Patologas de origen laboral. Fuden. Enfo Ediciones 2010; 4: 69-80 38
2. Comisin de Salud Pblica. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica. Asma Ocupacional [monografa en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000. Disponible http://www.msps.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/asma_laboral.pdf 3 . Berman A, Snyder SJ, Kozier B, Erb G. Fundamentos de enfermera. 8 ed. Madrid: Pearson Educacin; 2008. 4. NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificacin 2009-2011. Barcelona: Elservier; 2010. 5. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Maas M, Moorhead S, Swanson E, editores. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. 2 ed. Madrid: Elservier, 2007. 6. Moorhead Sue, Johnson M, Maas M, editoras. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 3 ed. Madrid: Elservier, 2005. 7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, editors. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 ed. Barcelona: Elservier, 2009 8. GEMA 2009. Guia Espaola para el Manejo del Asma. 2009. http: http://www.gemasma.com/
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 156-159 Martnez Garca- Alcaiz, B Choque acstico en trabajadores de centros de llamadas
Prevencin Global
Choque acstico en trabajadores de centros de llamadas
Martnez Garca-Alcaiz, Brbara Residente de Enfermera del Trabajo Centro de Prevencin de Riesgos Laborales de Jan Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andaluca
El ruido se puede definir como un conjunto de sonidos de estructura compleja que resultan desagradables o molestos y que pueden provocar alteraciones en las personas expuestas. Es el riesgo laboral que se manifiesta de manera ms reiterada entre aquellos que concurren en el ambiente de trabajo y eso hace que se comporte como un riesgo permanente para la salud de los trabajadores. La relacin entre la exposicin laboral al ruido y sus efectos auditivos es bien conocida, pero existen otros efectos difciles de valorar que comprenden desde una simple molestia hasta alteraciones neurofisiolgicas y psicolgicas que pueden afectar a la salud y bienestar del trabajador. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) identifica efectos del ruido sobre el sueo a partir de 30 dB A; interferencias en la comunicacin oral por encima de 35 dB A; perturbaciones en el individuo a partir de 50 dB A; efectos cardiovasculares por exposicin a niveles de ruido de los 65-70 dB A; y una reduccin de la actitud cooperativa y un aumento en el comportamiento agresivo por encima de 50 dB A. En Espaa la prevalencia de trabajadores que soportan un ruido molesto durante su jornada de trabajo asciende a un 37% segn la VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo. La Ley 31/1995 de Prevencin de Riesgos Laborales y el Real Decreto 486/1997 de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, hacen referencia a que las condiciones ambientales no deben suponer una fuente de incomodidad o molestia para los trabajadores. 39
As mismo, el punto 2d del anexo del Real Decreto 488/1997 de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo que incluye Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD), indica que el ruido producido por los equipos instalados en el puesto de trabajo deber tenerse en cuenta al disear el mismo, en especial para que no se perturbe la atencin ni la palabra. En cuanto a las medidas legales para la proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores frente a los riesgos que pueden derivarse de la exposicin laboral al ruido, es de aplicacin el Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo. En este Real Decreto se determinan los niveles de exposicin diario equivalente que dan lugar a una accin en 80 dB A, directamente relacionados con la prdida de audicin. Para niveles de ruido inferiores se ha de recurrir a recomendaciones y normas tcnicas. La Gua Tcnica del INSHT recomienda que el nivel sonoro de los puestos de trabajo con PVD sea lo ms bajo posible, utilizando equipos con una emisin sonora mnima y un adecuado acondicionamiento de la acstica del local. Para tareas difciles y complejas, que requieran concentracin, el nivel sonoro continuo equivalente que soporte el usuario no deber exceder los 55 dB A. Por lo tanto, la legislacin en materia de proteccin de los trabajadores orienta la accin preventiva a la vigilancia y control de los efectos auditivos, que causan prdida de audicin, derivados de la exposicin laboral al ruido. Sin embargo, la capacidad del ruido para interferir en las conversaciones, producir molestias, impedir o dificultar la concentracin en la tarea o disminuir el rendimiento, no parece depender del tiempo de exposicin diario o glo-
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bal, de la frecuencia o la intensidad, interviniendo sustancialmente la aleatoriedad de la seal sonora (ruido aleatorio). Los niveles de molestia y disconfort son difciles de cuantificar. En una primera aproximacin se podra afirmar que el nivel de presin sonora y la sonoridad del ruido son determinantes no tanto, por el elevado nivel de ruido, sino por su sbita aparicin en el ambiente. En esta lnea cabe destacar el sector de los centros de llamada. En las dos ltimas dcadas, los servicios de atencin al cliente han adquirido gran importancia en las operaciones diarias de empresas de tecnologa, financieras, servicios y organismos pblicos, con el consecuente crecimiento de esta industria. En Espaa se calcula que hay aproximadamente 80.000 trabajadores a tiempo completo.
Las causas son mltiples y complejas, pueden deberse a defectos en el telfono o auricular, fallos en los equipos de transmisin o en la red, retroalimentacin positiva con otros mviles o telfonos inalmbricos, tonos de mquinas de fax o modem o por el propio cliente receptor de la llamada y el ambiente ruidoso en el que se encuentre. Marco terico En 1999 se llev a cabo el primer estudio en un centro de llamadas dans, donde los trabajadores experimentaron sntomas despus de exposicin a sonidos de impulso, sbitos e inesperados. En l se seal que estos incidentes acsticos se encontraban dentro de un rango de frecuencias de 100 HZ a 3,8 kHz e intensidades comprendidas entre los 56 y 108 dB (7). En 2002 en Australia, se present el mayor estudio sistemtico con datos de una serie de clnicas de audiologa y con los archivos de un centro de llamadas de gran tamao; 103 personas sufrieron 123 incidentes acsticos en un periodo de 1994 a 1999. El siguiente grfico muestra las molestias que experimentaron los trabajadores.
La llegada de estos centros de llamadas ha dado lugar a la aparicin de nuevos riesgos. Segn informa la Agencia Europea de la Seguridad y Salud en el Trabajo, a principios de la dcada de los 90 comenz a comentarse la aparicin de un posible riesgo emergente denominado choque acstico. Este trmino se emplea para describir los sntomas fisiolgicos y psicolgicos que una persona puede experimentar tras or un sonido fuerte, repentino e inesperado, a travs de un auricular o de un aparato telefnico. Los teleoperadores son considerados los trabajadores ms expuestos y el problema puede agravarse cuando el entorno laboral presenta unos niveles de ruido altos, precisando subir el volumen de sus auriculares. Segn el Programa de Salud Acstica del Reino Unido, el choque acstico sera una reaccin adversa a un incidente acstico que produce una alteracin en la funcin auditiva provocando una serie de sntomas y entendiendo el incidente acstico como un ruido repentino e imprevisto que se percibe como fuerte y que es transmitido a travs de un telfono o kit de manos libres. 40
En la mayora de los casos estos sntomas se resolvieron en unas pocas horas o das. A largo plazo, un 10% desarroll reacciones emocionales como ansiedad, depresin, hipervigilancia, ira y sentimiento de vulnerabilidad. Concluy que los rangos comprendidos entre los 2,3-3,4 kHz y de 82 a 120 dB, con un tiempo de subida corto de 0 a 20 ms, provocaran los incidentes acsticos y por otro lado, que la duracin de la exposicin dependera del trabajador y es difcil de calcular. Posteriormente se han llevado a cabo varias revisiones sistemticas, la ltima en 2010, donde se recogen las principales aportaciones y se destaca la importancia del reconocimiento del choque acstico, por sus implicaciones mdico legales.
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En cuanto a la fisiopatologa, hay varias teoras sobre el mecanismo que causa la mayora de los sntomas persistentes del choque acstico pero en lneas generales se podra hablar de dos fundamentales. En primer lugar muchos de los autores apoyan el Sndrome del Msculo Tensor del Tmpano, descrito por Klockhoff, donde el reflejo central del msculo tensor del tmpano reduce su umbral a consecuencia de un incidente acstico y el estado de ansiedad, perdindose la funcin protectora del mismo ante ruidos fuertes e iniciando una cascada de reacciones que afectan al odo y estructuras circundantes, as como al estado psicolgico.
Y en segundo lugar, nos encontramos con teoras que apuntan la presencia de un vnculo emocional, sin la participacin de la musculatura del odo medio, haciendo referencia a que alteraciones del sistema serotoninrgico pueden producir una disminucin de la tolerancia al ruido y dar lugar a los sntomas descritos dentro del choque acstico. Por lo tanto, de la bibliografa existente se puede concluir que los incidentes acsticos, producidos a travs de los auriculares, que generan los sntomas del choque acstico, no tienen una intensidad y perfil de duracin determinada que se considere peligrosa en relacin a la legislacin vigente y se debe distinguir del trauma acstico, resultante de la exposicin a sonidos fuertes por encima de 140 dB. Del mismo modo el choque acstico no est relacionado con la prdida de audicin, en la que la exposicin a sonidos de una intensidad superior a 85 dB causa dao coclear. Necesidad de nuevos estudios Los trabajadores de centros de llamada son considerados usuarios de PVD, desde el punto de vista de la legislacin y prevencin en materia de riesgos laborales. Sus condiciones de trabajo presentan una serie de peculiaridades, que hacen necesario crear lneas de investigacin en relacin a la existencia de riesgos potenciales y reales, que pueden generar daos en la salud. 41
En relacin al confort acstico, adems del ruido ambiental, se debe tener en cuenta el ruido generado a travs de los auriculares. El trabajador tiene la necesidad de regular el volumen constantemente, tanto por el uso de un auricular monoaural, que provoca que por un odo escuche la conversacin con el cliente y por el otro los ruidos producidos en su entorno de trabajo; como por el fenmeno de acomodacin que se produce en el tiempo. Otros factores que dependen de la calidad de la seal/red, las caractersticas del cliente receptor de la llamada, as como el ambiente ruidoso en el que se encuentre, pueden constituir fuentes de incomodidad. Es difcil aplicar las directrices existentes para la medicin del ruido producido por los auriculares. Para comercializarse en la Unin Europea tienen la obligacin de no reproducir sonidos por encima de los 118 dB (5) , pero otras caractersticas como son el rango de frecuencias y la anulacin del ruido, son de eleccin para el empresario y suponen un coste significativo. La Agencia Europea de Seguridad y Salud en el Trabajo ha definido y considerado la existencia de un posible riesgo emergente, el choque acstico, pero la escasez de artculos con evidencia cientfica y el carcter subjetivo de los sntomas dificultan su reconocimiento como entidad clnica. Los estudios consultados indican que los incidentes acsticos se producen en intensidades inferiores, a las
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marcadas en la legislacin vigente, y rangos de frecuencia conversacionales, siendo el carcter sbito e inesperado lo ms representativo. Dado que no se ha seguido una lnea de investigacin en relacin a los problemas de salud ocasionados por el uso continuado de auriculares, como medio de trabajo en centros de llamada se hace necesario crear lneas de investigacin y realizar estudios al respecto. Bibliografa 1. Maraon Lpez J, Ruiz Frutos C, Gmez Salgado J. Riesgos asociados a los contaminantes presentes en el trabajo. 1ed.Madrid: Enfo Ediciones; 2009. 2. Maqueda Blasco J, Ordaz Catillo E, Corts Barragn R. A, Gamo Gonzlez M.F, Bermejo Garcs E, Silva Mato A, Asunsolo del Barco A. Efectos extra- auditivos; actuacin en vigilancia de la salud Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovacin: Madrid. 2010. 3. Gmez-Cano Alfaro M. Ruido: Evaluacin y acondicionamiento ergonmico. Cuestionarios. 1 ed. Madrid: INSHT; 2007. 4. Hernandez Calleja A. Confort acstico. El ruido en las oficinas. NTP 503. INSHT; 1998. 5. Schnneider E. Noise in figures. Risk Observatory [Internet]. Bilbao. Agencia Europea de la Seguridad y Salud en el Trabajo. Luxemburgo. 2005. Acceso desde 2005.Disponible en http://osha.europa.eu/en/publications/reports/6905723 6. United Kingdom Definitions of Acoustic Shock in Telephone and Headset Users 2006. Salisbury: Acoustic Safety Programme and National Physical Laboratory, 2006:20-2 7. Hinke K, Brask K. An investigation of the telephone services of the call centre of TeleDanmark in Aabenraa [In Danish]. Haderslev: Milijomedicinsk Klinik, 1999 8. Milhinch JC. Acoustic Shock Injury: real or imaginary. Audiology Online. http://www.audiologyonline.com/articles/article_detail.asp?article_iol=351
9. Westcott, M. Acoustic Shock Injury (ASI). Acta Otolaryngol Suppl 2006; 556:54-8. 10. Westcott, M. Acoustic Shock Disorder; NZMJ; 19 March 2010; Vol 123 No 1311; ISSN 1175 8716. 11. Mc Ferran DJ and Baguley DM: Acoustic Shock. Journal of Laryngology and Otology; 2007; 13: 133-134. 12. Smagowska B. Noise at workplaces in the Call Centre. Arch. Acoust ;2010; 35, 2, 253-264 13. Klockhoff I. Middle ear muscle reflex in man. Acta Otolaryngol. 1961; (suppl.) 46:164. 14. Klockhoff I. and Westerberg, C. E. TheTensor tympani muscle and tension headache. Proc. Ann. Scand Migraine Soc. 1971; 3; Supp.1 15. Klockhoff I. Impedance fluctuacion and a tensor tympani syndrome. In: PenhanRL,Pizarro P, eds. Proceedings of 4th Internacional Symposium on Acoustic Impedance Measurements. Lisbon: Universidade Nove de Lisboa, 1981;69-76 16. Patuzzi R, Milhinch J, Doyle J. Acute aural trauma in users of telephone headsets and handsets. Neuro-Otological Society of Australia Annual Conference, Melbourne, 2000. 17. Thompson AM, Thompson GC, Britton BH. Serotoninergic innervations of stapedial and tensor tympani motoneuros. Brain Res 1998; 787:175-8. 18. Groothoff,B. Acoustic Shock in call centres. Workplace Health and Safety Queensland, Level 4/543 Lutwyche Road, Lutwyche Qld 4030, Australia, 2005.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 160 Lameiro Vilario, C Valoracin de la aptitud laboral en trabajadoras sanitarias con cncer de mama
Reseas de Salud Laboral
Valoracin de la aptitud laboral en trabajadoras sanitarias con cncer de mama
El cncer de mama es el tumor ms frecuente en las mujeres occidentales, llegando a afectar a una de cada 8 mujeres a lo largo de su vida. En este trabajo se analiza la problemtica del cncer de mama desde el punto de vista de la reincorporacin de las trabajadoras al medio laboral sanitario, en el que los servicios mdicos juegan un papel fundamental mediante la valoracin y adopcin de medidas adecuadas, con el fin de atenuar los posibles riesgos a los que puedan estar expuestas estas trabajadoras, dada su especial sensibilidad. Partiendo de una amplia revisin bibliogrfica en las bases de datos: OSH UPDATE, IBECS, CISDOC y PUBMED, as como utilizando textos legislativos y guas clnicas ms relevantes, nos muestra en primer lugar una visin sobre la situacin actual del cncer de mama en relacin con el trabajo, detallando su epidemiologa y supervivencia actual,principales tratamientos, rehabilitacin fsica y psicolgica. Tras el anlisis de los riesgos laborales del mbito sanitario que pudieran suponer un agravamiento de las condiciones de salud de la trabajadora afectada, los autores nos exponen un modelo de reconocimiento mdico y valoracin de la capacidad funcional adaptado a las secuelas ms probables presentadas por las mujeres que han sido diagnosticadas de cncer de mama, para proponer unos criterios de aptitud y recomendaciones de adecuacin del puesto de trabajo. La descripcin de tareas esenciales y no esenciales del puesto, as como la valoracin de la capacidad funcional actual de la trabajadora son los puntos bsicos de este re43
Lameiro Vilario, Carmen Enfermera Especialista en Enfermera del Trabajo CHUVI Vigo
conocimiento de salud, en el que, las limitaciones musculoesquelticas y de sensibilidad, la afectacin por linfedemas, el estado inmunitario y psicoafectivo y la determinacin de la funcin respiratoria y cardiaca constituyen los parmetros especficos del examen de valoracin. Asimismo, se detallan las principales alteraciones funcionales por aparatos ms frecuentes en trabajadoras que han padecido esta patologa, as como la consiguiente adecuacin de las tareas en base a ello. Se concluye que la mujer que ha sido diagnosticada de cncer de mama, una vez superado el tratamiento, puede ser perfectamente apta para su reincorporacin a la vida laboral, si bien los efectos secundarios de los tratamientos pueden comprometer la capacidad laboral. De igual forma, se observa la necesidad de programas de valoracin de la aptitud para trabajar en los cuales se ponga de manifiesto la base cientfica para la toma de decisiones. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_serial&pid=0 465-546X&lng=es&nrm=iso
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 161 Lameiro Vilario, C Especial Calzado de Seguridad
Especial Calzado de Seguridad
Autores Lameiro Vilario, Carmen Enfermera Especialista en Enfermera del Trabajo CHUVI Vigo
A lo largo de estos trabajos, dos expertos en tecnologa del calzado, junto con dos responsables de empresas de fabricacin de estos equipos de proteccin individual, exponen, de forma detallada, aspectos que abarcan desde los principales riesgos relacionados con las extremidades inferiores, describiendo las lesiones ms frecuentes que se producen en los pies de los trabajadores, as como sectores de actividad ms afectados, hasta las medidas preventivas ms relevantes para evitar dichos problemas. En este especial podremos descubrir los diferentes tipos de calzado laboral existentes: de seguridad, proteccin y de trabajo, as como las normativas especficas de cada uno de ellos y los elementos principales presentes en la composicin de cada uno de ellos. Los requisitos que debe legales que afectan a estos EPIs son otro de los aspectos observados, concretndose tanto las normativas estatales como las europeas que deben cumplir el calzado para poder considerarse de seguridad. Asimismo, se evalan qu elementos debemos tener en cuenta a la hora de la eleccin del calzado para nuestros trabajadores, as como cules son las tendencias ms actuales de materiales empleados, que junto con el estudio biomecnico de nuestros pies, se traducirn en una mejora en el diseo y ergonoma de este elementos de proteccin. Finalmente se realiza un anlisis exhaustivo de las cadas por resbalamiento, mostrando las experiencias observadas al respecto en los laboratorios del Instituto Inescop (Instituto Tecnolgico del Calzado y conexas), que nos muestran como pueden disminuirse las lesiones por cadas en gran medida con el uso de calzado apropiado as como diferencias significativas existentes entre los di44
ferentes materiales y diseos a la hora de la prevencin de dichas cadas. La conclusin a la que se llega tras la lectura de este especial es que la funcin del calzado va mucho ms all de la mera proteccin del pie del trabajador, como E.P.I. que es, jugando un papel fundamental en la prevencin de diversos riesgos , como son resbalones y cadas, perforaciones de objetos y golpes por herramientas en los pies. Disponible en http://www.riesgolaboral.org
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 162-167 Quirs Jimnez, JR Actualizacin en Diabetes Mellitus
Actualizacin en Diabetes Mellitus
Autores Quirs Jimnez, Juan Ramn Enfermero especialista en Enfermera del Trabajo Excma.Diputacin Provincial de Jan
Qu es la diabetes La diabetes mellitus (DM) es un desorden metablico crnico, caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en sangre, como consecuencia de que el organismo no produce insulina o no la utiliza adecuadamente. Esta alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina, afecta adems al metabolismo del resto de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. Aunque tanto los factores genticos como medioambientales, tales como la obesidad y la falta de ejercicio, parecen desempear roles importantes, la causa de la diabetes contina siendo un misterio. Los sntomas clsicos de la DM se deben a la propia hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, visin borrosa e infecciones recurrentes, aunque en la mayor parte de los casos, sobre todo en las fases iniciales de la DM2, el paciente se encuentra asintomtico. Para determinar si un paciente tiene DM, se realiza una prueba de glucosa en ayunas, en el plasma sanguneo (GPA) o una prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG). La American Diabetes Association (ADA) recomienda la prueba de GPA porque es ms econmica, rpida y fcil de realizar. Si en la prueba de GPA se detecta un nivel de glucosa en la sangre en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, significa que la persona tiene una DM latente. Una persona con un nivel de glucosa en la sangre en ayunas de 126 mg/dl o superior padece DM. La DM constituye una de las patologas crnicas que ms han aumentado en los ltimos aos en las sociedades occidentales. La importancia de este problema deriva de su frecuencia y de sus complicaciones crnicas, micro y macrovasculares, constituyendo una de las principales causas de invalidez y mortalidad prematura en la mayora de los pases desarrollados, aparte de afectar a la calidad de vida de las personas afectadas. 45
Epidemiologa En el mundo Occidental se estima que la prevalencia de DM oscila entre el 2 y el 6% de la poblacin, segn los distintos estudios (diferencias en mtodos de diagnstico empleados, rangos de edad en poblacin estudiada...). Se estima que un 50% de los casos permanecen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida. En los Estados Unidos, hay 20,8 millones de personas, o el 7% de la poblacin, que sufren de diabetes. Si bien ya se han diagnosticado con diabetes alrededor de 14,6 millones de personas, desafortunadamente 6,2 millones (o casi un tercio) no saben que padecen la enfermedad. En Espaa los estudios de prevalencia presentan un importante problema de variabilidad y comparacin, con lo cual slo se puede tener una estimacin que oscilara entre el 5% y el 18% en poblacin general, a raz de los resultados publicados en los ltimos aos (aunque tradicionalmente se ha definido una prevalencia del 6%), con una proporcin entre DM conocida y desconocida que oscila entre 1:3 y 2:3. Hay que tener en cuenta que los estudios realizados antes de 1997 se realizaron con los criterios diagnsticos vigentes entonces (OMS 1985), que situaban el punto de corte para el diagnstico en glucemia basal igual a superior a 140 mg/dl, y a partir de 1998 el dintel se estableci en 126 mg/dl, con el aumento consecuente en las cifras de prevalencia. Se estima que la prevalencia de la DM1 es del 0,2 % de la poblacin (5-10% de las personas con diabetes), mientras que de la DM2 es del 6% de la poblacin (9095% de las personas con diabetes), aumentando la prevalencia de forma significativa en relacin a la edad (alcanza cifras entre el 10-15 % en la poblacin mayor de 65 aos, y el 20 % si consideramos slo a los mayores de 80 aos).
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Mortalidad La mortalidad en los adultos con diabetes es ms alta que en los no diabticos. Una de las principales limitaciones de los estudios de mortalidad es la subestimacin del problema. Existen diferencias en la certificacin de la diabetes como causa de defuncin cuando se asocia a afecciones muy frecuentes (enfermedades cardiacas, insuficiencia renal etc.). En la mayora de los pases desarrollados, la diabetes ocupa del 4 al 8 lugar entre las causas de defuncin. En Espaa representa la 3 causa en mujeres y la 7 en hombres. En los pases europeos la tasa de mortalidad oscila entre 7,9 y 32,2/100.000 habitantes. En Espaa oscila alrededor de 23,2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas son mayores para mujeres que para hombres (en Espaa, 29,3 frente a 16,1). La primera causa de muerte entre los pacientes con diabetes es el infarto de miocardio, que causa el 50-60% de las muertes de los pacientes con DM2. La principal causa de defuncin de los pacientes con DM1 es la insuficiencia renal por nefropata diabtica. Morbilidad Aproximadamente el 10% de todos los ingresos hospitalarios estn relacionados con las complicaciones de la DM. La mayora de las complicaciones de la DM estn relacionadas con la duracin y severidad de la hiperglucemia, lo que destaca el importante papel de la deteccin precoz y del control adecuado de la DM como forma de prevenir y/o retrasar la aparicin de complicaciones. Entre estas complicaciones destacan: ENFERMEDAD OCULAR. El 20-30% de las cegueras registradas son achacables a retinopata diabtica, siendo la primera causa de ceguera en pases industrializados. La retinopata diabtica se estima que afecta al 40-50% de todos los pacientes con diabetes, presentando el 10% retinopata proliferativa. La Diabetes presenta un riesgo relativo de prdida de visin 20 veces superior con respecto a poblacin no diabtica ENFERMEDAD RENAL. El 30-40 % de los pacientes con ms de 20 aos de evolucin presentan algn grado de afectacin renal. La DM es la causa ms frecuente de insuficiencia renal Terminal. El riesgo relativo de insuficiencia renal es 25 veces superior. NEUROPATA. Aproximadamente 60-70% de los pacientes con diabetes tienen algn grado de neuropata. Es la causa ms frecuente de amputacin de miembro infe46 rior por causa no traumtica (supone el 50% del total de amputaciones). El 50 % de diabticos con ms de 25 aos de evolucin la presentan. El riesgo relativo de neuropata es al menos 7 veces superior en el diabtico. La neuropata autonmica a nivel cardiovascular afecta a ms del 40% de la poblacin diabtica con ms de 10 aos de evolucin. La impotencia sexual afecta a casi el 40% de los hombres con diabetes. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR. El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, cerebral o perifrica es 2-4 veces mayor en el diabtico (2 veces superior en hombres y 4 veces superior en mujeres). Aproximadamente el 50% de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores son realizadas en pacientes con diabetes. El riesgo de precisar una amputacin es 15-40 veces superior en la poblacin diabtica. EMBARAZO. La tasa de malformaciones congnitas en recin nacidos de madres diabticas (diabetes pregestacional) vara de 0-5% en mujeres con control preconcepcional al 10% en mujeres que no reciben control preconcepcional. El 5% de los embarazos de mujeres diabticas terminan con muerte del recin nacido frente al 1,5 % en mujeres sin diabetes. Los recin nacidos de madre diabtica tienen mayor riesgo de malformaciones, de prematuridad, macrosoma y alteraciones metablicas. La Diabetes Gestacional ocurre en el 2-6 % de todos los embarazos. Enfermera y diabetes Existen evidencias en la literatura de que la implicacin de enfermeras mejora la calidad de los cuidados a los pacientes diabticos. Es necesaria la actuacin coordinada. Es muy conveniente compartir espacio y tiempo en la atencin a las personas con diabetes, aunque muchas de las actividades (fundamentalmente educativas) puedan coordinarse en tiempos y espacios distintos. Aparte de las funciones puramente asistenciales y educativas, el personal de enfermera consideramos que tambin debiera participar en otras: - Identificar los grupos de riesgo en la poblacin, contribuyendo al diagnstico y captacin precoz de los pacientes. - Tomar parte en la formulacin de objetivos y organizacin de las actividades, evaluacin y mejora continua de la calidad. - Actividades de Formacin Continuada en Diabetes y Educacin para la Salud. - Participar en los proyectos de investigacin.
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Recomendaciones actualizadas en 2010 La ADA se ha ocupado del desarrollo y distribucin de estndares para la atencin mdica de los pacientes con diabetes, as como guas y documentos relacionados. Estos estndares son actualizados anualmente y representan las recomendaciones y opiniones oficiales de la ADA para el diagnstico, control y tratamiento de la diabetes y otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Las siguientes son las actualizaciones en las Recomendaciones para la Prctica Clnica presentadas en el informe de enero de 2010: - Una de las novedades ms interesantes es que incluye la HbA1c (hemoglogina glicosilada) para diagnstico de diabetes, con un punto de corte del 6,5%. Tiene que estar realizada en un laboratorio con el mtodo certificado y estandarizado. - Modifica el nombre de la seccin Diagnstico de Prediabetes, denominndola actualmente Categoras con riesgo aumentado para Diabetes. Adems de la Glucemia Alterada en Ayunas (GAA) y la Intolerancia a la Glucosa (IG), la HbA1c ha sido incluida como una categora de riesgo para el desarrollo de diabetes, con un rango entre 5,7 y 6,4%. - La seccin Diabetes Gestacional (DG) incluye la posibilidad de cambios futuros para este diagnstico. La deteccin de DG debera evaluar los factores de riesgo y una prueba oral de tolerancia a la glucosa. Deberan realizarse pruebas de deteccin para diabetes entre la 6 y 12 semana despus del parto a mujeres que han padecido DG, y posteriormente seguir siendo objeto de screening para deteccin precoz de prediabetes o diabetes. - La revisin de la seccin Automanejo de la Diabetes refleja nueva evidencia. Los objetivos de la educacin para el automanejo son mejorar la adhesin a los estndares de cuidado, la observacin de los objetivos glucmicos y el incremento de los pacientes que alcanzan el objetivo de HbA1c. - La revisin de la seccin Agentes Antiplaquetarios refleja la evidencia de estudios recientes, considerando el tratamiento con aspirina (en dosis de 75 a 162 mg/da) como una estrategia para prevencin primaria en pacientes con diabetes que se encuentran en mayor riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), definido como un 47
riesgo a 10 aos mayor al 10%. Entre los pacientes con aumento del riesgo para ECV se incluyen a los hombres mayores de 50 aos y a las mujeres mayores de 60 aos con al menos 1 factor de riesgo mayor adicional (antecedentes familiares de ECV, hieprtensin arterial, tabaquismo, dislipemia, albuminuria). - La actualizacin de la seccin Deteccin y Tratamiento de la Retinopata incluye la realizacin de fotografas del fondo de ojo como estrategia de deteccin de retinopata, aunque sin reemplazar la observacin inicial con pupila dilatada. Los exmenes de retina deberan realizarse cada 2 o 3 aos en los pacientes de bajo riesgo con resultados normales previos. - La revisin de la seccin Cuidado del paciente con diabetes hospitalizado cuestiona la implementacin del control glucmico muy intensivo. - Incluye una revisin extensa de la seccin Estrategias para mejorar el cuidado de la diabetes, reflejando la nueva evidencia. Las estrategias exitosas para mejorar el control de la diabetes, que resultan en mejora de los niveles de HbA1c, lpidos y presin arterial, incluyen: a) Educacin diabetolgica. b) Adopcin de guas prcticas desarrolladas con la participacin de profesionales de la salud accesibles rpidamente en el lugar de atencin. c) Utilizacin de listas de control que reflejen las guas, las cuales ayudan a mejorar la adherencia a los estndares de atencin. d) Cambios en los sistemas, incluyendo recordatorios automatizados para los profesionales de la salud. e) Programas de mejora de la calidad, en los cuales la mejora continua de la calidad y otros ciclos de anlisis e intervenciones que sean combinados con datos interpretados por los profesionales. f) Cambios prcticos que podran incluir el acceso a la determinacin de HbA1c, visitas programadas para el control de la diabetes agrupadas en momentos especficos. g) Sistemas de rastreo tales como historias clnicas electrnicas o registros del paciente para mejorar la adherencia a los estndares de atencin. h) Disponibilidad de servicios de cuidado incluyendo enfermeros, farmacuticos y otros profesionales del equipo de salud que respeten algoritmos con supervisin mdica. - Agrega una seccin relacionada con la enfermedad fi -
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broqustica. Existen nuevas evidencias que demuestran que el diagnstico temprano de diabetes relacionada con la enfermedad fibroqustica, y el tratamiento agresivo con insulina, disminuye la diferencia en la mortalidad en pacientes cursando con o sin diabetes, y ha eliminado las diferencias de mortalidad relacionadas con el gnero. - Basndose en el Consenso ADA-EASD publicado en 2009, recomienda iniciar tratamiento con metformina asociada a cambios de hbitos de vida en todos los pacientes con DM2 al momento del diagnstico. Deberan realizarse ajustes del tratamiento farmacolgico aumentando las dosis o agregando otros hipoglucemiantes orales cuando no se logran los objetivos de HbA1c, incluyendo el inicio precoz del tratamiento con insulina como medio para lograr y mantener niveles de HbA1c <7,0 %. El objetivo principal es lograr y mantener el control glucmico y cambiar las intervenciones teraputicas cuando no se logran los objetivos. Debera iniciarse insulinizacin al momento del diagnstico en pacientes con prdida de peso u otros signos y sntomas relacionados con hiperglucemia severa. - Criterios para el diagnstico de DM1: o HbA1c mayor o igual a 6,5%: la determinacin debera ser realizada en un laboratorio que utilice mtodos certificados y estandarizados. o Glucemia Plasmtica en Ayunas (GPA) 126 mg/dl (7,0 mmol/l), realizada con un ayuno de al menos 8 horas. o Glucemia 2 horas post carga mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG). La POTG debera ser realizada acorde a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. o Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en pacientes con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica. En ausencia de signos y sntomas relacionados con hiperglucemia inequvoca, las primeras 3 opciones deberan ser confirmadas con una nueva determinacin. La 4 opcin no requiere confirmacin por incluir sntomas hiperglucmicos en la definicin. 48
- Deteccin de diabetes en pacientes asintomticos : o Debera considerarse la deteccin de DM2 en todos los adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC mayor o igual a 25 Kg/metros cuadrados) o con otros factores de riesgo para diabetes. En los individuos sin factores de riesgo para diabetes la deteccin debera realizarse a partir de los 45 aos. o Si los estudios son normales, las pruebas de deteccin deberan realizarse cada 3 aos. o Las pruebas de deteccin apropiadas son la glucemia en ayunas, la glucemia 2 horas post POTG y la HbA1c. o En los individuos con riesgo aumentado para diabetes, deben identificarse y tratarse otros factores de riesgo para ECV. - Deteccin y Diagnstico de Diabetes Gestacional o Debera realizarse deteccin de DG a toda mujer embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacin, excepto las mujeres con bajo riesgo para DG. El bajo riesgo se define como edad menor de 25 aos, peso normal antes del embarazo, grupos tnicos de bajo riesgo y ausencia de antecedentes familiares o personales de factores de riesgo para diabetes. o Deberan realizarse pruebas de deteccin de diabetes a las mujeres que han padecido DG, entre la 6a y 12a semana despus del parto, y en visitas posteriores como en todos los pacientes asintomticos con factores de riesgo para diabetes. - Prevencin de diabetes tipo 2 o Los pacientes con GAA, IG o HbA1c entre 5,7% y 6,4% deberan ser incluidos en programas de descenso de peso del 5 al 10% del peso corporal, y de aumento de actividad, realizando al menos 150 minutos semanales de actividad fsica de intensidad moderada (50 al 70% de la frecuencia cardiaca mxima terica), tal como caminar. o Adems de los cambios en los hbitos de vida, debera considerarse el tratamiento con metformina en los individuos con muy alto riesgo para diabetes tales como combinaciones de GAA e IG asociados a otros factores de riesgo como HbA1c 6%, hipertensin arterial, niveles
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disminuidos de colesterol HDL, niveles elevados de triglicridos o antecedentes familiares de diabetes en familiares de primer grado, y en los individuos obesos y menores de 60 aos. o En estos pacientes debera realizarse deteccin de diabetes anualmente. - Perioricidad de la determinacin de HbA1c o Debera realizarse HbA1c al menos 2 veces al ao en aquellos pacientes con buen control metablico. o Realizar HbA1c trimestralmente en pacientes con mal control metablico o en quienes se hubieran realizado cambios en el tratamiento. o Objetivos de control en adultos - El objetivo de HbA1c en adultos fuera del embarazo debera ser < 7,0% (ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropticas en la DM1 Y DM 2, asimismo se asocia a la reduccin a largo plazo del riesgo de enfermedad macrovascular). o En algunos pacientes con diabetes de reciente diagnstico, con una larga expectativa de vida y sin ECV conocida, debera considerarse un objetivo de HbA1c an menor siempre que el mismo pueda lograrse sin aumentar el riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento. o Deberan considerarse niveles menos estrictos de HbA1c en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones macro y microvasculares avanzadas o comorbilidades severas. - Tratamiento no farmacolgico o Los pacientes con prediabetes o diabetes deberan recibir tratamiento nutricional individualizado. o Se recomienda disminucin del peso en todos los pacientes obesos o con sobrepeso en riesgo para diabetes (la prdida de peso moderada ha demostrado reducir la resistencia a la insulina). La actividad fsica y la modificacin de los hbitos son componentes importantes de los programas de prdida de peso y son ms tiles en el mantenimiento del mismo. 49
- Control de la presin arterial, la dislipemia y otros factores de riesgo o En pacientes con diabetes el objetivo de presin arterial debe ser sistlica <130 mmHg y diastlica < 80 mmHg. El tratamiento antihipertensivo debera incluir la modificacin de los hbitos de vida incluyendo una dieta tipo DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) en todos los pacientes, considerando drogas que interfieran con el sistema renina angiotensina como primera eleccin. o Debera realizarse determinacin del perfil lipdico al menos anualmente. En los pacientes que logran el objetivo lipdico con niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl, la determinacin del perfil lipdico puede ser realizada cada 2 aos. Debera recomendarse la reduccin de grasas saturadas, grasas trans y colesterol, y el aumento de los cidos grasos omega-3 y fibra. o Recomendar a todos los pacientes el abandono del hbito tabquico. - Evaluacin de complicaciones crnicas o Realizar albuminuria despus de 5 aos de diagnstico en pacientes con DM1 y al momento del diagnstico en pacientes con DM2. o Realizar fondo de ojo con dilatacin pupilar en pacientes con DM1 despus de 5 aos del diagnstico y al momento del diagnstico en pacientes con DM2. Conceptos clave para lograr el objetivo glucmico - La HbA1c es el primer objetivo de control glucmico. - Los objetivos deberan individualizarse en base a: o Antigedad de la diabetes. o Edad y expectativa de vida. o Comorbilidades. o Presencia de complicaciones cardiovasculares o microangiopata avanzada. o Hipoglucemia asintomtica. o Consideraciones individuales para cada paciente. - Mayor o menor exigencia de los controles glucmicos para cada paciente en particular debera determinarse la glucemia postprandial cuando no se logran los objetivos
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de HbA1c a pesar de lograr el objetivo en las glucemias preprandiales. o El objetivo est referido a un rango de HbA1c para pacientes sin diabetes entre el 4% y el 6%, cuando se utiliza el estndar basado en el DCCT (Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes). o El control glucmico postprandial debera realizarse entre 1 y 2 horas despus de iniciar la ingesta. Bibliografa Diabetes Mellitus tipo 2: http://www.sediabetes.org/gestor/upload/file/00003582archivo.pdf Enfermera y Diabetes: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=art icle&id=99&Itemid=85 Epidemiologa: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=37 &Itemid=78 Nuevos criterios de la ADA: http://rincondocentemfyc.wordpress.com/tag/hba1c/ Autor: Luis Lozano; Rincn docente medicina de familia; 30/12/09 Todo sobre la diabetes: http://www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/ Todo sobre la diabetes Texto ingls ADA: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1 Texto en pdf: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S3.full.pdf+html Nuevos criterios diagnsticos ADA: http://redgedaps.blogspot.com/2010/02/nuevos-criteriosdiagnosticos-ada-2010.html; RedGedaps; 3/2/10 Diabetes 2010 : 1. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 Sociedad espaola de diabetes: http://www.sediabetes.org/apartado.asp?seccion=7&apartado=32&idRegistro=300; Sociedad espaola de diabetes 50
Estndares de atencin mdica en diabetes: Comentario realizado por Cristina Grosso. FEPREVA: Fundacin para el Estudio, la Prevencin y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclertica. www.fepreva.org 9/6/10 ; http://articulos.sld.cu/diabetes/2010/06/09/estandarespara-la-atencion-medica-de-pacientes-con-diabetes2010/
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 168-169 Herrera Bono, JA La flor del Norte
Humanismo y Enfermera
La princesa Kristina vino a Espaa en 1257 desde Tonsberg Noruega, y contrajo matrimonio con el infante Felipe, abad de Covarrubias. Esta leyenda es la de la placa en la basa de la estatua que en su honor se levanta en la villa burgalesa donde fue enterrada y donde en enero se present la novela que nos ocupa: La flor del Norte, donde Espido Freire nos narra en primera persona la historia de Kristina de Noruega, un relato de una mujer que tiene que aprender desde nia a ser dura, pues no en vano pertenece a esas mujeres de la nobleza que eran utilizadas como moneda de cambio en las transacciones polticas y econmicas de su reino. Es la historia de una mujer en un mundo de hombres. Un relato cargado de poesa y de dolor, donde la muerte siempre est presente y donde la vida y las pasiones se consumen de forma vertiginosa. Una historia de nostalgia, soledad y ansias de vivir. La historia de una mujer extranjera en un mundo que no entiende, rodeada de intrigas, de violencia, de una sexualidad brutal, que guarda en lo ms recndito de su corazn secretos inimaginables. El perodo que nos retrata es de gran importancia para el posterior desarrollo de Europa, donde las alianzas, componendas, luchas entre los distintos reyes cristianos para acceder a la corona de Emperador del Sacro Imperio, estn a la orden del da. Kristina los analiza desde su privilegiada posicin, cerca del poder y con poder, pues, como indic Gmez Rufo en la presentacin de La abada de los crmenes, las mujeres en el siglo XIII, podan ejercer ese poder en las mismas condiciones que los hombres, pero en los siglos XIV y XV, y ms tarde con la Inquisicin, fueron perdiendo capacidad de decisin, y la flor del Norte est, primero junto al poder con su padre y luego junto a Alfonso X. 51
Jos Antonio Herrera Bono Licenciado en Filologa Hispnica Crdoba
Es tan corta la vida de Cristina y tan poco lo que de ella conocemos que cualquier novelista puede jugar con su historia. Espido Freire inventa sus sentimientos, sus pasiones, su voz. Y parafraseando a Ana Mara Matute en el discurso por la concesin del premio Cervantes, podramos decir que el que inventa vive. La ms joven premio Planeta y tambin la ms joven premio Ateneo de Sevilla hace vivir a Kristina de Noruega y la hace evolucionar desde Kristina con K a Cristina con C, de Kristina hija del rey Hakoon de Noruega a Cristina Infanta consorte de Castilla. Un cambio sutil de letra, que esconde un brutal cambio de vida, desde la fra Noruega a la spera Castilla; desde la oscuridad de los inviernos de Bergen hasta la luminosidad de la primavera y veranos de Sevilla; desde su nacimiento hasta su muerte. La novela est estructurada en tres partes: la primera arranca en Sevilla en 1262, fecha en la cual la Infanta Cristina se enfrenta a su muerte; reflexiona y repasa su vida volviendo atrs en el tiempo, narrndonos su historia y la de su familia. La parte central desarrolla el viaje de la princesa desde Noruega hasta Castilla, pasando por Inglaterra, Francia y el Reino de Aragn. Aqu se alterna la narracin en primera persona y una especie de crnica en tercera. Cierra la novela la tercera parte con un esquema casi idntico a la primera, incluso en los epgrafes que repiten el mismo orden excepto uno aadido. En cuanto a los recursos utilizados, por nombrar alguno destacara la fina irona que rezuma en algunos pasajes y que me ha gustado especialmente el que aparece en las pginas 15 16, cuando est hablando con su confesor:
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No conoc a mi suegro, pero conozco, y bien, la bondad de mi hermano poltico, a quien, si Dios da vida, algn da veremos tambin en los altares, como toda su familia intenta al menos con un miembro por generacin. San Alfonso el Sabio. Hijo de san Fernando de Castilla, primo de san Luis de Francia, pariente de santa Isabel de Hungra. Una familia virtuosa, intachable. El buen abad omite que el cristiansimo rey me cas con un arzobispo, cuando mi nombre era an Kristina de Haakonardttir, para mejor gobierno de mi alma. Por lo tanto, atada a mi silla dorada e infiel, pero protegida por tanto santo aristocrtico, el camino hacia el cielo se me presenta abierto. Slo he de encargarme de morir. Otro de los recursos que me ha llamado poderosamente la atencin es la dosificacin de informacin y la administracin que de ella hace, potenciando el inters y la intriga hasta el final. Quiz sea una tcnica que aprendi a dominar con Ral del Pozo al escribir la novela La diosa del pubis azul, y que se aprecia y disfruta sobremanera durante una segunda lectura. Espido Freire, adems de escritora de xito y que ha tocado todos los gneros, pues no en vano como es la ms joven ganadora de los premios Planeta y Ateneo de Sevilla de novela. Ha escrito diversos ensayos sobre literatura, sobre trastornos de la alimentacin sobre la juventud espaola actual. Es una prolfica cuentista, ha escrito poesa, novela juvenil, policiaca. Colabora con varios medios de prensa, con televisin, con revistas y tambin ha trabajado como traductora. Para cundo una incursin en teatro? Estudi msica y canto y form parte de la compaa de Carreras. Es licenciada en filologa Inglesa por Deusto y tambin diplomada en Edicin y Publicacin. Adems ha impartido cursos de creacin literaria, ha creado su propio mtodo pedaggico y ha abierto su propia escuela literaria. Aboga por una renovacin completa del modo en el que se percibe la cultura y la literatura, y muy especialmente por una forma distinta de aprendizaje. Con esa intencin ha creado su empresa, en la que crea y propone nuevos conceptos culturales tanto a empresas privadas como a la administracin pblica. Su obra ha sido traducida a diversos idiomas.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 170 Cmo colaborar en la revista
Cmo colaborar en la revista
La revista est dirigida tanto a los enfermeros y enfermeras que componen esta asociacin, como a todos los profesionales de la salud laboral que deseen compartir sus inquietudes cientficas y tcnicas. Se trata de una revista que se presenta abierta y participativa.Somos conscientes de que el xito de la misma, se fragua tanto en la pluralidad de sus autores, como en la originalidad y actualizacin de sus contenidos. Para conseguir todo ello, necesitamos contar con tu colaboracin, ya que de otra manera sera imposible y se convertira en un proyecto inviable. Necesitamos que participes en la revista, aportando tus experiencias, conocimientos, investigaciones, etc. La revista Enfermera del trabajo, a travs de sus consejos de redaccin y asesor, prestar la ayuda y apoyo necesarios para orientar y aconsejar sobre la realizacin de tus iniciativas, sugerencias, ideas, investigaciones, etc. Puedes participar en cualquiera de los apartados que componen nuestra revista: editorial, artculos originales, originales breves, investigacin enfermera, prevencin global, casos clnicos, formacin continuada, humanismo y enfermera, legislacin, y agenda. Para ello, mndanos tus sugerencias a revista@enfermeriadeltrabajo.com, y en breve nos pondremos en contacto contigo. 53
Enfermera del Trabajo es la revista de la Asociacin Espaola de Especialistas en Enfermera del trabajo. Nace con la ilusin y el esfuerzo de un gran grupo humano que quiere que todos y todas las enfermeras que formamos esta Asociacin, seamos a su vez, parte intangible de la revista, y nos sintamos in-corporados en ella. Nuestro objetivo es fomentar la investigacin y divulgar el conocimiento cientfico, fundamentalmente, a toda la red de enfermera del trabajo, y de una forma ms secundaria, a la comunidad cientfica en general. La revista se indexar en la plataforma SCIELO (biblioteca cientfica electnica on line) dependiente en Espaa del Ministerio de Sanidad, y que recoge las principales revistas cientficas sanitarias de Espaa e Iberoamrica, teniendo garantizada una difusin mxima e inmediata.
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Enfermera del Trabajo 2012; II: 171 Normas de publicacin
Los trabajos que se remitan a la revista Enfermera del Trabajo a travs del correo electrnico (revista@enfermeriadeltrabajo.com). Debern ser inditos, no habiendo sido enviados a ninguna otra publicacin. Se adjuntar al trabajo una carta de presentacin y aceptacin de las normas y condiciones de la revista, firmada por todos los autores. En ella se informar sobre la no publicacin previa del artculo ni envo actual a ninguna otra revista, junto a una descripcin del material enviado. Los trabajos pueden ser, originales, originales breves, y dems apartados que componen la revista: casos clnicos, documentos de formacin continuada, prevencin global, legislacin, metodologa de la investigacin, humanismo y enfermera. Los originales tendrn una extensin mxima de diez hojas DIN-A4, los originales breves tendrn una extensin mxima de cinco hojas DIN-A4, tanto en unos como en otros no se admitirn ms de ocho autores. Los casos clnicos y legislacin tendrn una extensin mxima de 4 hojas DIN-A4. Los documentos de formacin continuada, metodologa de la investigacin, humanismo y enfermera, y prevencin global tendrn una extensin mxima de 8 hojas DIN-A4. Las extensiones mximas en pginas se refieren a textos que emplean tamao de letra de cuerpo diez y tipo de letra verdana. Se remitirn con interlineado de 1,5 espacios, dejando un margen de 3 cm a izquierda y derecha. En el texto se evitarn las cursivas y las negritas. Las pginas irn numeradas correlativamente. Los trabajos se enviarn en archivo de texto, preferiblemente WORD, y compatible con otros editores de texto. En la primera pgina del artculo se indicarn, en el orden que aqu se citan, los siguientes datos: Ttulo del trabajo (en castellano y en ingls), inicial del nombre y primer apellido de los autores, nombre completo del centro de trabajo y direccin para la correspondencia sobre el artculo. En la segunda pgina ir un resumen en espaol y en ingls que contendr los aspectos ms importantes de cada seccin del trabajo: objetivo principal; una descripcin breve del mtodo y los resultados principales, resaltando la conclusin fundamental del estudio. El resumen, habitualmente tendr una longitud entre ciento cincuenta y doscientas cincuenta palabras y tras l se citarn hasta cuatro palabras clave en ambos idiomas. Utilcense para este propsito los trminos de la lista de encabezamientos de materia mdica Medical Subject Headings (MeSH) del "Index Medicus". Conviene dividir los trabajos en apartados segn el siguiente esquema: Introduccin: breve explicacin necesaria para que el lector comprenda el texto que viene a continuacin. Material y Mtodos: se indica el centro donde se ha realizado experimento o investigacin, el tiempo que ha durado, las caractersticas de la serie estudiada, el criterio de seleccin empleado en la muestra, las tcnicas utilizadas, proporcionando los detalles suficientes para que una experiencia determinada pueda repetirse sobre la base de esta informacin. Se describirn con detalle los mtodos estadsticos. Resultados: se relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el mtodo empleado, expuestas con el complemento de las tablas y figuras. Discusin: los autores tienen que exponer sus propias opiniones sobre el tema, significado y aplicacin prctica de los resultados, consideraciones sobre una posible inconsistencia de la metodologa o, por el contrario, razones por las que pueden ser vlidos los resultados, relacin con publicaciones similares y comparacin entre las reas de acuerdo y desacuerdo, as como indicaciones sobre futuras investigaciones sobre el tema. Las citas bibliogrficas se insertarn en el texto por orden de aparicin. Se indicarn con nmero rabes entre parntesis. La bibliografa se presentar, al final del trabajo, en pginas independientes incluidas en la numeracin general. Las referencias bibliogrficas se enumeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. La anotacin bibliogrfica se basar en la utilizada por el Index Mdicus. Debern elegirse citas bibliogrficas muy representativas, procurando que sean fcilmente asequibles para el lector a quien se dirige la revista, y su nmero no deber ser superior a veinte. Los trabajos debern presentarse segn las normas aprobadas por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Normas Vancouver versin 2010), recogidas en Uniform Requeriments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, cuya versin oficial se encuentra en www.ICMJE.org. A continuacin se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliogrficas: Artculo ordinario (Inclyase el nombre de todos los autores cuando sean seis o menos, si son siete o ms, antese el nombre de los seis primeros y agrguese "et al"): Romero M. Valoracin del cumplimiento de la quimioprofilaxis antituberculosa por la poblacin reclusa del Centro Penitenciario de Jan. Rev. Esp. Salud Pblica 1997; 71: 391-399. Trabajo publicado por una corporacin (autor no especificado): Comit internacional de Expertos en Litiasis. Medicina Renal 1996; 7: 105-114. Libros y otras monografas: Autor(es) personal(es) Eldenstein B. La Meningitis Viral. Buenos Aires: Editorial Corzo S.A. 1987: 170-174. Captulo de un Libro Vera N. Vila J. Tcnicas de Relajacin. En/In Caballo V. Manual de terapia y modificacin de conducta. Madrid. Siglo Veintiuno de Espaa Editores, S.A. 3 Ed. 1995: 161-181. Se admitirn un mximo de seis tablas y/o figuras. Las figuras debern quedar expuestas en forma clara y debern permitir una interpretacin correcta. Todas irn numeradas y debern ir reseadas en el texto segn su orden de aparicin. Todas las figuras se presentarn separadas del texto en formato de imagen (jpg, gif, etc.) y dentro de una carpeta aparte. Si son fotografas se seleccionarn cuidadosamente procurando que sean de buena calidad. Las tablas se presentarn por separado, cada una como un de archivo de imagen (jpg, gif, etc.). Cada tabla requerir de: numeracin de la tabla con nmeros romanos y ttulo correspondiente. Se procurar que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompaarn siempre de una nota explicativa al pie. Cuando se haya efectuado un estudio estadstico se indicar al pie de la tabla la tcnica empleada y el nivel de significacin si no se hubiera incluido en el texto de la tabla. Los originales publicados pasarn a ser propiedad de la revista no devolvindose los soportes fsicos que fueran enviados. Los artculos no aceptados se devolvern a la direccin del primer firmante. El Consejo de Redaccin de la revista no se hace responsable de los puntos de vista y afirmaciones sostenidas por los autores en sus comunicaciones. Por cada trabajo publicado la Revista Espaola de Enfermera del Trabajo entregar gratuitamente al primer autor firmante tantos ejemplares como autores aparezcan en el artculo. Se prohibir la reproduccin total o parcial de los artculos publicados, aun citando su procedencia, salvo autorizacin expresa, la cual se solicitar por escrito.
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