Source: http://docplayer.pl/15953350-Wniosek-o-udzielenie-zezwolenia-na-wykonywanie-zawodu-przewoznika-drogowego-rzeczy-lub-osob.html
Timestamp: 2019-08-19 21:11:36+00:00

Document:
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB - PDF
Download "WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB"
1 WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB 0 Kutno, dnia... r. Starosta Kutnowski Pieczęć Wnioskodawcy Kutno, ul. Kościuszki 16 Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej (zakreślić właściwy kwadrat). OSÓB RZECZY na czas nieokreślony, które będzie wykonywane pojazdami pozostającymi w dyspozycji Wnioskodawcy (wpisać liczbę pojazdów poszczególnych rodzajów). autobus samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej większej niż 3,5 tony, nie będący taksówką bagażową ciągnik siodłowy Określenie liczby wypisów z zezwolenia szt. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa firmy: Dokładny adres: Numer w rejestrze przedsiębiorców (ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez właściwy organ wójta, burmistrza lub prezydenta miasta): Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... Do wniosku załączam: 1. kserokopię certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie, o których mowa w art. 4 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009; 2. zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności osób, o których mowa w art. 7a ust. 3 ppkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 roku o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz z późn. zm.); 3. dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 7 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Europy (WE) 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz. U. UE. L ); 4. oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust 2 pkt 2 lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa art.5 ust. 2 pkt. 2; 5. oświadczenia wymagane przez Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Europy (WE) 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz. U. UE. L ); 6. wykaz pojazdów samochodowych z kopiami krajowych dokumentów dopuszczających pojazd do ruchu, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nimi. 7. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia i wypisów z zezwolenia (data, pieczęć i podpis przyjmującego wniosek) (czytelny podpis Wnioskodawcy pełnym imieniem i nazwiskiem)
2 WYKAZ ZGŁOSZONYCH POJAZDÓW L.P. MARKA I RODZAJ POJAZDU NR REJ. POJAZDU NR VIN PODWOZIA DOPUSZCZALNA MASA CAŁK
3 Kutno, dnia... (pieczęć lub pełna nazwa przedsiębiorstwa) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a.. legitymujący/a się dowodem osobistym serii... nr..., PESEL... będąc właścicielem/* współwłaścicielem/* osobą wchodzącą w skład organu zarządzającego/*... oświadczam, że (nazwa przedsiębiorstwa) jako przedsiębiorca zatrudniam lub zamierzam zatrudniać kierowców spełniających warunki, o których mowa w art.5, ust.2, pkt.2 lub art. 2 ustawy o transporcie drogowym z dnia 6 września 2001 r. (t.j. Dz.U. z 2012 roku poz z p. zmianami).... (czytelny podpis przedsiębiorcy ) * niepotrzebne skreślić
4 Kutno, dnia... (imię, nazwisko oraz dokładny adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... legitymujący/a się dowodem osobistym serii... nr..., PESEL..., świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, będąc właścicielem/* współwłaścicielem/* osobą wchodzącą w skład organu zarządzającego/*... oświadczam, że (nazwa przedsiębiorstwa) nie jestem osobą skazaną prawomocnym wyrokiem sądu za: przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu, nie wydano w stosunku do mojej osoby prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) * niepotrzebne skreślić
5 ... miejscowość, data O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(-a):......, (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)..., (adres zamieszkania) oświadczam że: a) spełniam wymóg dobrej reputacji wynikający z art. 6 ust. 1b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L ); b) nie byłem/(-am) karany(-a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa wymienione w ww. artykule; c) nie ponoszę odpowiedzialności za naruszenia określone w ww. rozporządzeniu; d) kieruję operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanych za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2012 r. poz z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił zezwolenia wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 7a ww. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.... Czytelny podpis przedsiębiorcy/zarządzającego transportem
6 ... miejscowość, data O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany(-a)....., (imię i nazwisko) zamieszkały(-a)..., (adres zamieszkania) oświadczam że: a) siedziba przedsiębiorstwa znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, w szczególności: dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić, czy spełnione zostały warunki przewidziane w nw. rozporządzeniu; adres siedziby: b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem, który został zarejestrowany lub w inny sposób wprowadzony do ruchu zgodnie z przepisami obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem z innego tytułu, np. na podstawie umowy najmu z opcją zakupu, umowy najmu lub umowy leasingu; c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt. b), w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, adres bazy eksploatacyjnej:.. (podstawa prawna: Artykuł 5 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L ) OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U r. poz. 1265z późn. zm.), zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 7a ww. ustawy, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich powstania. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.... Czytelny podpis przedsiębiorcy

References: art. 4
 art. 7
 art. 7
 art. 5
 art.5
 art.5
 art. 2
 art. 6
 art. 14
 art. 7
 art. 14
 art. 7