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Timestamp: 2018-10-16 17:39:00+00:00

Document:
Preißler Ohlmann & Partner Rechtsanwälte - Aktuelles 2007
2010/11 archivierte Meldungen des Jahres 2010/11
12.12.2007 Integrierte Versorgung bei Asthma
08.12.2007 Verschärfte Honorarprüfungen in 2008?
19.11.2007 Ist ein Widerspruch gegen die Zulassung, Ermächtigung oder Filiale eines Konkurrenten erfolgsversprechend?
08.11.2007 GOÄ: 2,3-facher Satz regelmäßig zulässig
08.11.2007 Sie haben kein Geld für gemeinnützige Zwecke, sondern brauchen es für die Altersversorgung?
01.11.2007 Arztwerbung: BGH lockert das Verbot der Werbung mit bildlichen Darstellungen von Ärzten
30.10.2007 Vertretervereinbarung sichert Wahlarzthonorar bei geplanter Abwesenheit
04.10.2007 Umsatzsteuerpflicht für Empfängnisverhütung
15.09.2007 Firmenname „gGmbH“
13.09.2007 Umfang der Aufklärungspflicht bei neuen Behandlungsmethoden
09.09.2007 Off-label-use: Avastin gegen Lucentis
Das aktuelle Urteil: Honoraranspruch auch bei verspäteter Abrechnung
08.08.2007 Fällt das ärztliche Behandlungsmonopol?
01.08.2007 Gewinnverteilung in der Gemeinschaftspraxis
18.07.2007 Hinauskündigungsrecht aus einer Gemeinschaftspraxis
Neuer Bundesmantelvertrag ab 01.07.2007
Einbeziehung niedergelassener Ärzte in Krankenhausleistungen
Gemeinnütziges MVZ
Das besondere Urteil: Hinauskündigungsrecht aus einer Gemeinschaftspraxis
„Unechter“ Konsiliararzt am Krankenhaus
Berufsrechtliche Begrenzung der Teil-Gemeinschaftspraxis
01.03.2007 Was kostet anwaltliche Beratung?
16.02.2007 Fortsetzung der Gesundheitsreform: Das Wettbewerbsstärkungsgesetz zum 01.04.2007
12.02.2007 Integrierte Versorgung: Was ist sektorenübergreifend
01.02.2007 Herausgabe von Krankenunterlagen an Patienten
27.01.2007 Bedarfsplanung für Nuklearmedizin in Sicht
16.01.2007 MVZ kann gemeinnützig sein
08.01.2007 Elektronische Gesundheitskarte
MVZ-Gründung für gemeinnützige Krankenhäuser erschwert
Wegfall der Begründungspflicht in Zulassungssachen
Integrierte Versorgung bei Asthma
Die Techniker Krankenkasse startet am 01.01.2008 ein neues Projekt zur verbesserten Versorgung asthmakranker Patienten im Rahmen der Integrierten Versorgung. Einen entsprechenden Vertrag hat die Techniker Krankenkasse mit der Deutschen Stiftung für chronisch Kranke abgeschlossen. Teilnahmeberechtigt sind bundesweit alle Vertragsärzte, die Asthmapatienten behandeln. In dem Versorgungsprogramm werden Asthmapatienten telemedizinisch überwacht und betreut. Die zusätzlichen Leistungen der Ärzte werden extra budgetär vergütet. Teilnahmeunterlagen und weitere Informationen unter www.stiftungtelemedizin.de oder Telefon-Nr. 0911-7407680.
Verschärfte Honorarprüfungen in 2008?
Der zum 01.01.2008 in Kraft tretende neue EBM stellt den ersten Schritt einer bis zum Jahr 2011 reichenden Vergütungsreform für ambulante Honorare dar. Nächste Stufe der Reform ist die Einführung einer regionalen Euro-Gebührenordnung zum 01.01.2009 mit einem bundesweiten Orientierungspunktwert für die mit festen Preisen vergüteten Leistungen des Regelleistungsvolumens. Nachdem sich der Orientierungspunktwert aus einer Division der gesamten Leistungsmenge des Jahres 2008 durch die zur Verfügung stehende Geldmenge ergibt, ist der Orientierungspunktwert umso höher, je niedriger das insgesamt abgerechnete Punktzahlvolumen des Jahres 2008 nach sachlich-rechnerischen Richtigstellungen und Honorarprüfungen ist. Insofern könnte es bei Kassenärztlichen Vereinigungen ein zusätzliches politisches Interesse daran geben, die Leistungsmenge der Vertragsärzte im Jahr 2008 durch entsprechend scharfe Prüfungen zu reduzieren, um diesen Effekt im Interesse eines hohen Orientierungspunktwertes zu erreichen. Vertragsärzte sollten deshalb darauf achten, dass sie durch entsprechend korrekte Honorarabrechnungen keinen zusätzlichen Prüfungsanlass geben.
Ist ein Widerspruch gegen die Zulassung, Ermächtigung oder Filiale eines Konkurrenten erfolgsversprechend?
Immer wieder beschweren sich Vertragsärzte darüber, dass der Zulassungsausschuss dem Chefarzt eines nahe gelegenen Krankenhauses eine Ermächtigung ausgesprochen oder zum wiederholten Male verlängert hat, obwohl die eigene Praxis noch gar nicht ausgelastet ist und die Patienten des Chefarztes auch von Niedergelassenen versorgt werden könnten. Außerdem muss in Zeiten gedeckelter Budgets ja jeder neue Leistungserbringer mit den vorhandenen finanziellen Mitteln „mit versorgt“ werden. So wird schnell aus dem Kollegen ein Konkurrent. Wer kann in einer solchen Situation rechtliche Schritte unternehmen?
Zu unterscheiden ist hier zunächst zwischen der offensiven und der defensiven Konkurrentenklage. Im ersten Fall handelt es sich um Konstellationen, in denen sich mehrere Ärzte um die Erteilung einer Zulassung oder Genehmigung bewerben, aber nur einer die begehrte Rechtsposition erhalten kann, wie dies zum Beispiel bei Nachbesetzungsverfahren wegen Praxisabgabe oder teilweiser Öffnung von im Übrigen gesperrten Planungsbereichen der Fall ist. Hier hat jeder abgelehnte Bewerber grundsätzlich immer die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen und dann auch Klage zu erheben.
Im Rahmen einer defensiven Konkurrentenklage will der betroffene Arzt hingegen keine eigene Genehmigung erhalten, sondern lediglich die Erteilung an einen Konkurrenten verhindern. Bis zum Jahr 2004 war die Spruchpraxis der Zulassungsgremien und Sozialgerichte hier äußerst restriktiv und verneinte fast immer das Rechtsschutzbedürfnis mit der Begründung, dass die maßgeblichen Rechtsnormen keine drittschützende Wirkung entfalten, sondern ausschließlich der Patientenversorgung dienen. Seit einer Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahr 2004 wird diese rechtliche Beurteilung allerdings nicht mehr aufrecht erhalten. Dort entschied das Gericht, dass ein zugelassener Vertragsarzt gegen die Erteilung einer Ermächtigung jedenfalls dann Widerspruch einlegen kann, wenn in räumlicher und fachlicher Hinsicht eine Konkurrenzsituation besteht. Begründet wurde diese Entscheidung einerseits mit verfassungsrechtlichen Erwägungen unter dem Gesichtspunkt der Berufsfreiheit und zum anderen mit der ausdrücklich gesetzlich geregelten Nachrangigkeit der Ermächtigung gegenüber der Zulassung.
Offen ist derzeit, wie diese Entscheidung in anderen Konkurrenzkonstellationen zu interpretieren ist. Zumindest ähnlich gelagert ist die Rechtslage bei der Erteilung von Sonderbedarfszulassungen, weil diese wie die Ermächtigung auch grundsätzlich nur dann in Frage kommen, wenn die Patientenversorgung nicht von den bereits niedergelassenen Vertragsärzten gewährleistet werden kann. Umgekehrt hatte das Bundessozialgericht in einer Entscheidung vom 07.02.2007 (Az. B 6 KA 8/06 R) zu einer Dialysegenehmigung entschieden, dass keine Drittwiderspruchsbefugnis bei Abrechnungsgenehmigungen nach § 135 Abs. 2 SGB V besteht, weil diese Genehmigungen nur qualifikationsabhängig und damit ohne Bedarfsprüfung erteilt werden.
Noch keine obergerichtliche Rechtsprechung existiert bis dato für die seit 01.01.2007 mögliche Erteilung von Filialgenehmigungen. Allerdings gehen die Kassenärztlichen Vereinigungen derzeit zumindest ganz überwiegend davon aus, dass die Einlegung eines Drittwiderspruchs zulässig ist. Ob sich diese Auffassung dauerhaft bei den Sozialgerichten durchsetzen wird, ist bei Medizinjuristen derzeit umstritten. Gegen eine Drittwiderspruchsbefugnis spricht hier jedenfalls, dass der Gesetzgeber die Genehmigung von weiteren Praxisstandorten, die nach altem Recht nur bei echten Versorgungslücken möglich waren, deutlich erleichtern wollte. Geht man davon aus, dass Filialgenehmigungen in letzter Konsequenz unabhängig von einem tatsächlich bestehenden Versorgungsbedarf zu erteilen sind, hätte dies zur Konsequenz, dass ein Konkurrent letztlich nichts ausrichten kann.
GOÄ: 2,3-facher Satz regelmäßig zulässig
Der BGH hat in einer Entscheidung vom 08.11.2007 eine Dauerstreitfrage zwischen der PKV, den Beihilfestellen und vielen Ärzten beseitigt. Viele Abrechnungsstreitigkeiten betreffen die Frage, ob der Arzt bei durchschnittlicher Schwierigkeit und durchschnittlichem zeitlichen Aufwand jeweils den 2,3-fachen Steigerungssatz abrechnen darf, oder ob hierfür ein Mittelwert innerhalb der Regelspanne zwischen dem 1,8-fachen und 2,3-fachen Satz angesetzt werden muss. Diese Auffassung wird von PKV und Beihilfestellen immer wieder vertreten.
Der BGH hat nunmehr dem klagenden Arzt, einem Augenarzt, Recht gegeben: Nachdem der Gesetzgeber erst für das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes eine schriftliche Begründung verlangt, darf der Arzt ohne nähere Begründungspflicht den Rahmen der Regelspanne bis zum 2,3-fachen Steigerungssatz ausschöpfen. Hätte der Gesetzgeber einen Mittelwert für durchschnittliche Leistungen innerhalb der Regelspanne vorsehen wollen, hätte er dies tun können. Nachdem dies nicht der Fall ist, kann der Arzt auch für durchschnittliche Leistungen den 2,3-fachen GOÄ-Satz ansetzen. Der BGH hat abschließend darauf hingewiesen, dass der Arzt gleichwohl bei sehr einfachen ärztlichen Verrichtungen sich im unteren Bereich der Regelspanne bewegen muss.
Sie haben kein Geld für gemeinnützige Zwecke, sondern brauchen es für die Altersversorgung?
Viele Menschen gehen davon aus, dass die Errichtung einer gemeinnützigen Stiftung ausschließlich mäzenatischen Hintergrund hat. Dies ist keineswegs der Fall! Rechtsprechung und Finanzverwaltung lassen viel Raum für Gestaltungsmöglichkeiten, nach denen der Stifter von seiner eigenen Stiftung neben den steuerlichen Vorteilen eine Gegenleistung in Form einer Rente erhalten kann. Dies kann für die eigene Versorgung aber auch für die Versorgung von Kindern und Enkeln eine interessante Alternative darstellen. Die Vorteile liegen auf der Hand: Ein lebenslanger, vererblicher Rentenanspruch, der gegenüber dem Vererben eines entsprechenden Kapitalbetrages erbschaftsteuerlich deutlich niedriger bewertet wird, sichert Ihnen und Ihren Erben eine lebenslange, jährlich steigende Einkunftsquelle. Die Vermögenssubstanz als solche bleibt dauerhaft bestehen und erhöht sich fortlaufend aus steuerfrei erzielten Erträgen der Stiftung. Die Stiftung kann daher als Basis einer Grundversorgung für Kinder und Enkel dienen.
Übrigens: In Fällen eines Praxisverkaufs können sich wegen der besonderen Tarifstruktur im Einkommensteuerrecht ganz erstaunliche steuerliche Effekte ergeben. In manchen Fällen subventioniert das Finanzamt die Rentenversorgung aus der Stiftung zu mehr als 100 %.
Sie haben geerbt und sind mit hoher Erbschaftsteuer belastet?
Bei Einbringung eines geerbten Betrages in eine gemeinnützige Stiftung erlischt die bereits angefallene Erbschaftsteuer wieder. Auch hier sind unter Ausnutzung der erbschaftsteuerlichen Freibeträge in Kombination mit einer Stiftungszuwendung mit Rentenauflage interessante Steuereffekte zu erzielen.
Steuerliche Abzugsfähigkeit für Stiftungserrichtung erheblich verbessert
Wie viel kann ich steuerwirksam stiften?
Mit der Reform des Gemeinnützigkeitsrechts im Sommer 2007 wurden die steuerlichen Abzugsmöglichkeiten von Zuwendungen an gemeinnützige Stiftungen deutlich verbessert. So kann der Stifter den gestifteten Betrag in Höhe von jährlich 20 % seines steuerbaren Einkommens steuermindernd geltend machen. Neu ist auch, dass der steuerlich nicht verbrauchte Teil des Stiftungsbetrages zeitlich unbegrenzt vorgetragen werden kann, so lange, bis der Gesamtbetrag steuerlich geltend gemacht wurde. Darüber hinaus kann der Stifter innerhalb eines Zeitraumes von zehn Jahren einen weiteren Betrag von bis zu 1 Mio. Euro, bei Ehegatten bis zu 2 Mio. Euro, der Stiftung zukommen lassen.
Im Gegenzug hierzu ist der bisher jährlich mögliche Spendenabzug in Höhe von 20.450, Euro je Ehegatten entfallen.
Bis 31.12.2007 ist letztmals ein Sonderausgabenrücktrag nach 2006 möglich.
Für das Kalenderjahr 2007 hat der Gesetzgeber eine hochinteressante Übergangsregelung geschaffen. Wer bis 31.12.2007 eine Stiftung errichtet, die wissenschaftliche, kulturelle oder mildtätige Zwecke fördert, kann das steuerliche Ergebnis des Kalenderjahres 2006 noch beeinflussen. Gleiches gilt für Zustiftungen zu einer solchen Stiftung. Abgezogen werden können in 2006 maximal 10 % des steuerbaren Einkommens sowie ein Betrag von 20.450, Euro, bei Ehegatten 40.900, Euro.
Bei einem steuerbaren Jahreseinkommen von 300.000, Euro lassen sich somit insgesamt 70.900, Euro bei Verheirateten als Sonderausgaben für das Kalenderjahr 2006 noch geltend machen. Ab 01.01.2008 ist es mit dieser Übergangsregelung allerdings vorbei.
Arztwerbung: BGH lockert das Verbot der Werbung mit bildlichen Darstellungen von Ärzten
Ärzte dürfen für ihre Leistungen werben. Bei den Werbemethoden gibt es allerdings noch Einschränkungen, vor allem durch das Heilmittelwerbegesetz (HWG). Danach war es Ärzten und Krankenhäusern verboten, die von ihnen angebotenen Behandlungen mit bildlichen Darstellungen von Ärzten gegenüber potentiellen Patienten zu bewerben. Rechtsgrundlage für dieses spezielle Werbeverbot ist § 11 Abs. 1 Nr. 4 des HWG. Hiernach darf außerhalb der Fachkreise insbesondere für Behandlungen nicht mit der bildlichen Darstellung von Personen in der Berufskleidung oder bei der Ausübung der Tätigkeit von Angehörigen der Heilberufe geworben werden. Jede diesen Tatbestand erfüllende Werbung stellte nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) eine unlautere Wettbewerbshandlung dar, die Unterlassungs- und Schadensersatzansprüche gegen den Werbenden begründete.
Von dieser Rechtsprechung nahm der BGH mit dem erst jüngst veröffentlichten Urteil vom 01.03.2007 (Az. I ZR 51/04) Abstand. Im Anschluss an die neuere Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zum HWG entschied der BGH, dass § 11 Abs. 1 Nr. 4 HWG aufgrund der durch das Grundgesetz geschützten Berufsausübungsfreiheit einschränkend auszulegen ist. Nunmehr setzt ein Verstoß gegen § 11 Abs. 1 Nr. 4 HWG über dessen Wortlaut hinaus voraus, dass die Werbung geeignet ist, das Laienpublikum unsachlich zu beeinflussen und dadurch zumindest eine mittelbare Gesundheitsgefährdung zu bewirken.
Der BGH ließ zwar offen, wann eine solche Beeinflussung und Gesundheitsgefährdung besteht. Allerdings lässt sich der Entscheidung des BGH zumindest entnehmen, dass Bilder, die nicht der Herausstellung der Person des Arztes, sondern beispielsweise der bildlichen Darstellung medizinischer Vorgänge, Untersuchungsverfahren oder Operationsmethoden dienen, nicht mehr zu beanstanden sein werden.
Vertretervereinbarung sichert Wahlarzthonorar bei geplanter Abwesenheit
Der liquidationsberechtigte Chefarzt ist grundsätzlich verpflichtet, wahlärztliche Leistungen persönlich zu erbringen. Dies setzt zwar nicht voraus, dass jeder einzelne Behandlungsschritt eigenhändig zu leisten ist. Jedoch hat sich der Wahlarzt zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung mit dem Patienten persönlich zu befassen und die Kernleistungen in Person durchzuführen. Eine Vertretung kommt durch den in der Wahlarztvereinbarung bereits namentlich benannten ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 GOÄ) nur bei unvorgesehener Verhinderung des Wahlarztes in Betracht. Das LG Bonn entschied, dass durch Individualabrede auch bei geplanter Abwesenheit des Wahlarztes der ständige ärztliche Vertreter als Leistungserbringer vereinbart werden kann, um den vollständigen Liquidationsanspruch des verhinderten Wahlarztes zu erhalten, jedenfalls sofern der Patient vor die Wahl gestellt wird, die Rückkehr des Wahlarztes abzuwarten, die begehrte Leistung als allgemeine Krankenhausleistung zu beziehen oder sich mit der Vertretung des Wahlarztes zu den Konditionen einer Wahlarztbehandlung mit gesondertem Liquidationsrecht des Wahlarztes einverstanden zu erklären. Eine solche Individualabrede muss nicht vom Wahlarzt persönlich, sondern kann auch im Namen des Wahlarztes von dessen Vertreter abgeschlossen werden. Das Landgericht Kiel erweiterte diese Rechtsprechung auch auf Stellvertreter, die nicht als ständige ärztliche Vertreter in der Wahlarztvereinbarung benannt sind, allerdings mit der Einschränkung des ermäßigten Gebührenrahmens nach § 5 Abs. 5 GOÄ.
Umsatzsteuerpflicht für Empfängnisverhütung
Die steuerliche Behandlung von ärztlichen Einnahmen durch Finanzämter hat sich im Lauf des letzten Jahres spürbar verschärft. Während die Umsatzsteuer für Ärzte früher nie und die Gewerbesteuer lediglich gelegentlich ein Thema waren, hat sich das Bild in letzter Zeit deutlich gewandelt. Ärzte brauchen deshalb Steuerberater, die nicht nur die Steuererklärungen fertigen, sondern ihre Mandanten während des Jahres aktiv beraten. Auf Grund der Rechtsprechung der Finanzgerichte fallen immer mehr ärztliche Umsätze unter die Umsatzsteuerpflicht. Begonnen hat diese Entwicklung mit Schönheitsoperationen und Gutachten und weitet sich nun aus auf Leistungen, die nicht unmittelbar zur Vorbeugung, Diagnose, Behandlung oder Heilung von Krankheiten durchgeführt werden. Begründet wird dies mit der europäischen Umsatzsteuerrichtlinie. Das neueste Urteil in dieser Richtung liefert nun das Finanzgericht Hessen, welches entschieden hat, dass Maßnahmen der Empfängnisverhütung durch Gynäkologen keine Leistungen der unmittelbaren Heilbehandlung sind und deshalb - wie Schönheitsoperationen - umsatzsteuerpflichtig sind. Dazu gehört auch das Einsetzen der Spirale. Wenn der Arzt die Umsatzsteuer nicht selbst bezahlen will, muss er deshalb zukünftig seiner GOÄ-Rechnung 19 % Umsatzsteuer hinzusetzen. Das Urteil gilt auch für Leistungen aus dem Bereich der sonstigen Hilfen im GKV-Sektor. Hier hat der Frauenarzt keine Möglichkeit, die Umsatzsteuer der Abrechnung hinzuzufügen. Die Umsatzsteuer führt hier zu einem Honorarverlust.
Firmenname „gGmbH“
Vor einigen Wochen hat die Meldung zur Aufregung und Missverständnissen geführt, dass auf Grund einer Entscheidung des OLG München die Bezeichnung „gGmbH“ als abkürzender Hinweis auf die Steuerbegünstigung einer GmbH firmenrechtlich unzulässig sei. Die Entscheidung wurde zum Teil so verstanden, dass eine GmbH nicht gemeinnützig sein könne.
Richtigerweise ist das Urteil jedoch anders zu verstehen:
Das OLG hatte die Namensführung nach dem GmbH-Gesetz beurteilt und entschieden, dass nach § 4 GmbHG das „g“ kein zulässiger Bestandteil des Firmennamens einer gemeinnützigen GmbH sein könne. Die Folge ist, dass eine GmbH nicht mit diesem Namensbestandteil eingetragen werden kann.
Selbstverständlich kann aber auch eine GmbH gemeinnützig sein, wenn sie die Voraussetzungen der §§ 51 ff. der Abgabenordnung erfüllt und der betreffenden Gesellschaft deshalb Steuervergünstigungen gewährt werden. Ob eine Firma im Rechtsverkehr den eingetragenen Namen durch die Hinzufügung eines „g“ erweitern darf, beurteilt sich nicht nach dem GmbHG, sondern nach dem Wettbewerbsrecht. Wenn die GmbH gemeinnützig ist, stellt es auch keine Irreführung dar, wenn sie durch Hinzufügung eines „g“ auf diese Gemeinnützigkeit hinweist. Dies wird jedoch überwiegend von Kommentatoren des OLG-Urteils so vertreten.
Umfang der Aufklärungspflicht bei neuen Behandlungsmethoden
Nachdem in Deutschland herrschenden Grundsatz der freien Methodenwahl ist es primär Sache des Arztes, welches Behandlungsverfahren er einsetzt. Nach der Rechtsprechung ist er bei seiner Wahl auch nicht stets auf den jeweils sichersten therapeutischen Weg festgelegt. Allerdings muss ein höheres Risiko in den besonderen Sachzwängen des konkreten Falles oder in einer günstigeren Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden. Beim Einsatz neuer Behandlungsmethoden hat der Arzt nach der Rechtsprechung den Patienten darüber aufzuklären, dass unbekannte Risiken bei der Anwendung dieser Methode nicht auszuschließen sind. Dies hat das OLG Dresden in einem Urteil vom 13.09.2007 in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BGH bestätigt. Grund der Aufklärungspflicht ist stets die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten, der das Recht hat, über Alternativen unterrichtet zu werden, wenn mehrere Behandlungsmöglichkeiten mit unterschiedlichen Belastungen, Risiken und Erfolgschancen zur Verfügung stehen. Bei der Anwendung einer neuen noch nicht allgemein eingeführten Methode muss der Arzt den Patienten auch über diesen Umstand gesondert aufklären. Für die ordnungsgemäße Aufklärung reicht es allerdings aus, wenn der Patient auch bei Anwendung einer neuen Behandlungsmethode im Großen und Ganzen über Chancen und Risiken aufgeklärt wird. Die Pflicht zur Risikoaufklärung setzt dabei voraus, dass ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte mit der Behandlung verbundene Gefahren hinweisen. Sind solche Gefahren beispielsweise wegen Fehlen klinischer Studien zu den Risiken noch nicht bekannt, muss der Patient hierauf und auf die Möglichkeit unbekannter Risiken hingewiesen werden.
Off-label-use: Avastin gegen Lucentis
Eine gesundheitspolitisch und rechtlich höchst interessante Auseinandersetzung findet derzeit vor dem Sozialgericht Düsseldorf und in den öffentlichen Medien statt. Es geht dabei um den Einsatz eines arzneimittelrechtlich nicht zugelassenen Medikaments zur Behandlung der feuchten Maculadegeneration (AMD). Die AMD war bis vor wenigen Jahren nicht wirksam zu behandeln, bis Ärzte weltweit das Krebsmedikament Avastin (Bevacizumab) im off-label-use einsetzten. Avastin erwies sich als überaus wirksam, ohne gravierende Nebenwirkungen und entwickelte sich zur durchgesetzten Standardtherapie. Seit Februar 2007 ist ein ähnlicher VEGF-Hemmer, Lucentis (Ranibizumab) für die Behandlung der AMD zugelassen und auf dem Markt. Damit stellt sich die Frage, ob Ärzte nach Zulassung von Lucentis Avastin weiterhin im off-label-use einsetzen dürfen. Die Firma Novartis hat Ärzte und Krankenkassen vor dem Sozialgericht Düsseldorf verklagt, um ihnen den Einsatz und die Bezahlung von Avastin in der GKV untersagen zu lassen.
Die Entscheidung über die Wahl der Behandlungsmethode treffen in Deutschland auf Grund der grundgesetzlich geschützten Therapiefreiheit ausschließlich die behandelnden Ärzte in Abstimmung mit den Patienten. Im Rahmen ihrer Therapiefreiheit dürfen Ärzte jedes verkehrsfähige Medikament auch off-label-use einsetzen, wenn sie von der Wirksamkeit überzeugt sind und den Patienten entsprechend über den off-label-use aufgeklärt haben. Durch die arzneimittelrechtliche Zulassung kann deshalb kein pharmazeutischer Hersteller für sein Produkt eine Monopolstellung beanspruchen und Ärzten den Einsatz anderer Medikamente untersagen lassen.
Leitlinie aller Gerichtsentscheidungen zum off-label-use war dabei stets das Wohl des Patienten im Einzelfall. Man muss sich deshalb davor hüten, die von der Rechtsprechung bisher entschiedenen Einzelfälle pauschal zu verallgemeinern. Der vom BSG aufgestellte Grundsatz, dass ein off-label-use von Krankenkassen nur erstattet werden darf, wenn keine zugelassenen Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen, ist in dieser Hinsicht auch zu relativieren. So hat das LSG Bayern in einem Urteil vom 06.03.2007 die Behandlung eines Patienten im off-label-use zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen auch bei Vorliegen von zugelassenen Behandlungsalternativen für zulässig gehalten, wenn dies unter Abwägung der möglichen Vorteile und Risiken von den behandelnden Ärzten für medizinische zweckmäßig gehalten wird. Auch die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung ist dabei zu berücksichtigen, da durch die Beschränkung auf zugelassene Arzneimittel in der GKV gerade die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung sichergestellt werden soll.
In der Auseinandersetzung der Firma Novartis mit Krankenkassen und Augenärzten hat das Sozialgericht Düsseldorf in dem von Novartis angestrengten Eilverfahren ebenfalls entschieden, dass Ärzte Avastin verwenden und Krankenkassen das Medikament erstatten dürfen.
Es kommt vor, dass Ärzten im Rahmen ihrer Quartalsabrechnung Fehler unterlaufen. Am häufigsten sind dabei EDV-technische Bearbeitungsfehler, die in dem vom BSG zu entscheidenden Fall dazu führten, dass auf der Diskette der Klägerin zwar die richtige Zahl an Behandlungsfällen des Quartals, aber nicht die richtige Menge erbrachter Leistungen ausgewiesen waren. Dies führte im betreffenden Quartal zu einer Minderabrechnung von ca. 90.000,00 DM. Obwohl die Ärztin sofort nach Erhalt ihrer Honorarabrechnung den Fehler moniert und die fehlenden Leistungen nachgetragen hatte, hat die KV die Vergütung wegen verspäteter Abrechnung abgelehnt. Mit ihrer hiergegen gerichteten Klage hatte die Klägerin jetzt vor dem BSG Erfolg.
Maßgeblich für die Entscheidung des BSG war der Umstand, dass sich der KV die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdrängen musste, da beispielsweise in vielen Fällen die Nr. 1 EBM gefehlt hat. Nachdem die Klägerin die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sofort nach Erhalt des Honorarbescheides reklamiert hat, muss es ihr gestattet sein, die Abrechnung trotz Überschreiten der Abrechnungsfristen nochmals neu einzureichen.
Grundsätzlich hat das BSG allerdings auch bestätigt, dass Abrechnungsfristen gelten und ohne besondere Vorkommnisse eine verspätete Abrechnung von Leistungen, die der Arzt beispielsweise lediglich vergessen hat, ausgeschlossen ist.
Fällt das ärztliche Behandlungsmonopol?
In der Gesundheitspolitik wird seit längerer Zeit über die Einbeziehung nichtärztlicher Heilberufe in die Patientenversorgung diskutiert. Auch der Sachverständigenrat empfiehlt eine weitergehende Delegation ärztlicher Behandlungsmaßnahmen und eine größere Eigenständigkeit der nichtärztlichen Gesundheitsberufe.
Die KBV hat zusammen mit der Bundesärztekammer (BÄK) nun auf diese politischen Vorgaben reagiert und medizinische Fachgesellschaften, Berufsverbände und andere Gremien aufgefordert, hierzu ihre Einschätzungen abzugeben. Ziel ist es, die 1988 von der KBV gemeinsam mit der BÄK verabschiedete Stellungnahme zu „Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung“ zu überarbeiten und evtl. neue Maßstäbe bei der Delegationsfähigkeit ärztlicher Leistungen zu setzen.
Die Gemeinschaftspraxis  in der neuen Terminologie „Berufsausübungsgemeinschaft“ genannt  ist keine eigene Rechtsform, sondern eine Organisationsform des Berufs- und Vertragsarztrechts. Regelmäßig werden Gemeinschaftspraxen in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, manchmal auch einer Partnerschaft, betrieben. Für die innere Verfassung und die Rechtsbeziehungen der Gesellschafter untereinander gelten damit die zivilrechtlichen Vorschriften des BGB und den darauf fußenden vertraglichen Regelungen. Eine zentrale regelungsbedürftige Frage der Vertragsgestaltung ist dabei die Gewinnverteilung unter den Gesellschaftern. Das BGB, das immer gilt, wenn kein Gesellschaftsvertrag vereinbart wurde, schreibt in § 722 hierzu vor, dass der Gewinn im Zweifel nach gleichen Anteilen verteilt wird. Im Rahmen der Vertragsfreiheit dürfen die Ärzte davon abweichen und vielfältige Methoden der Gewinnverteilung wählen. Zulässig ist eine Gewinnverteilung
nach Kapitalanteilen
nach Umsätzen
nach persönlichem Leistungsumfang
oder als Kombination verschiedener Modelle.
Wichtig ist dabei zu wissen, dass auch im Gesellschaftsrecht der Gleichheitsgrundsatz gilt mit der Folge, dass Unterschiede unter den Gesellschaftern einer sachlichen Rechtfertigung bedürfen. Es ist deshalb empfehlenswert, im Falle ungleicher Gewinnverteilungen hierfür Begründungen anzugeben. Dabei genügt es, dass sachliche Gründe erkennbar sind und die Gewinnverteilung nicht der bloßen Willkür folgt.
Verändern sich im Lauf der Zeit die Gründe die zu einer entsprechenden Gewinnverteilung geführt haben, so können Gesellschafter unter Umständen eine Anpassung verlangen. Für diesen Fall ist es hilfreich, wenn die Gründe, die seinerzeit für eine bestimmte Gewinnverteilung ausschlaggebend waren, sich im Gesellschaftsvertrag niedergeschlagen haben.
Hinauskündigungsrecht aus einer Gemeinschaftspraxis
Wenn sich Ärzte zu einer Gemeinschaftspraxis verbinden, so gehen sie eine berufliche Ehe ein, die nur funktionieren kann, wenn eine gleiche Interessenlage, eine ähnliche Berufsauffassung und ein entsprechendes Vertrauensverhältnis besteht. Diese Gesichtspunkte sind bei Gründung einer Gemeinschaftspraxis nicht immer absehbar, so dass ein legitimes Interesse daran besteht, eine Art Verlobungszeit, also eine Phase des Kennenlernens zu vereinbaren. Dies gilt erst recht, wenn ein Arzt einen anderen Arzt in eine bereits bestehende Praxis aufnimmt.
Das rechtliche Problem im Falle des Scheiterns der Probezeit besteht darin, dass im Gesellschaftsrecht der Grundsatz gilt, dass die Kündigung der Gesellschaft stets zur Auflösung der Gesellschaft bzw. zum Ausscheiden des Kündigenden führt. Anders als im Arbeitsrecht kann ein Partner einer Gemeinschaftspraxis den anderen Partner nicht ohne Vorliegen wichtiger Gründe aus der Gesellschaft ausschließen. Wenn die Ärzte deshalb in ihrem Gemeinschaftspraxisvertrag vereinbaren, dass der Praxisgründer den neu aufgenommenen Arzt auch ohne wichtigen Grund aus der Gesellschaft jederzeit ausschließen kann, so ist eine derartige Vereinbarung sittenwidrig und damit unzulässig. Allerdings macht der BGH hiervon eine Ausnahme: In seinem Urteil vom 07.05.2007 hat der BGH ein gerechtfertigtes Interesse an einer Probezeit und an einem Hinauskündigungsrecht für den Fall des Scheiterns der Probezeit anerkannt. Die Vereinbarung eines Hinauskündigungsrechts des neu aufgenommenen Partners durch den Praxisgründer ist danach zulässig. Allerdings gilt dies nur während der ersten drei Jahre des Bestehens der Gesellschaft, der als Probezeit akzeptiert wird. Nach diesem Zeitraum gilt der Grundsatz „wer kündigt, scheidet aus“.
Die gesetzlichen Neuregelungen der Gesundheitsreform in VÄndG und WSG verweisen in vielen für die praktische Umsetzung wichtigen Fragen darauf, dass diese Details im Bundesmantelvertrag zu regeln sind. Dementsprechend verhandelten die Spitzenverbände der Krankenkassen mit der KBV bereits seit Herbst 2006 über die Integration der Gesundheitsreform in die Neufassung des Bundesmantelvertrages, dessen 13. Entwurfsversion nun unterschrieben ist und zum 01.07.2007 in Kraft tritt. Wie in den Reformgesetzen treten aber auch nicht alle Neuregelungen des Bundesmantelvertrages am 01.07.2007 in Kraft. Insbesondere die Regelungen zur Kennzeichnung von Arzt- und Betriebsstättenleistungen, die Voraussetzungen für die neue Abrechnungssystematik des EBM sind, treten wie der neue EBM erst zum 01.01.2008 in Kraft.
Wesentliche Neuregelungen des BMV-Ä sind:
1. Anstellung von Fachärzten
Jeder voll zugelassene Vertragsarzt kann bis zu drei Fachärzte, jeder teilzugelassene Vertragsarzt einen Facharzt anstellen, ohne dass dadurch die persönliche Leitung seiner Arztpraxis beeinträchtigt ist. Für Ärzte mit medizinisch-technischen Leistungen, wie Radiologen und Laborärzte, ist diese Grenze auf vier Angestellte angehoben. Will ein Arzt mehr Ärzte anstellen, ist dies nicht grundsätzlich ausgeschlossen, bedarf jedoch einer gesonderten Prüfung. Für Medizinische Versorgungszentren gibt es keine absolute Begrenzung der Zahl angestellter Ärzte.
Alle Leistungen des Angestellten werden dem Praxisinhaber zugerechnet, auch wenn sie in dessen Abwesenheit durchgeführt wurden. Der Angestellte darf genehmigungspflichtige Leistungen nur ausführen, wenn eine entsprechende Abrechnungsgenehmigung vorliegt. Für die Anstellung fachfremder Ärzte enthält der BMV-Ä Einschränkungen, allerdings kann ein Vertragsarzt, der einen fachfremden Angestellten beschäftigt, zugleich an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung teilnehmen.
2. Vollzulassung / Teilzulassung
Der Tätigkeitsumfang eines voll zugelassenen Vertragsarztes wird dahingehend konkretisiert, dass die Vollzulassung dazu verpflichtet, mindestens 20 Wochenstunden Sprechstundenzeiten anzubieten. Für den teilzugelassenen Arzt gelten 10 Mindest-Wochenstunden. Weitere Vorschriften für den Tätigkeitsumfang einer Voll- bzw. Teilzulassung enthält der Bundesmantelvertrag nicht.
3. Tätigkeit an weiteren Orten (Filialen)
Die Bildung von Filialen ist rechtstechnisch ausgestaltet als personenbezogene Genehmigung für einen Vertragsarzt, an weiteren Orten tätig zu sein. Für Gemeinschaftspraxen bedeutet ist, dass nicht die Gemeinschaftspraxis als Ganzes eine Filialgenehmigung erhält. Vielmehr erhält der Arzt bzw. die Ärzte die in einer Filiale tätig werden wollen, eine entsprechende persönliche Tätigkeitsgenehmigung. Dabei müssen individuelle Sprechzeiten in der Filiale angeboten werden. Hinsichtlich der Aufteilung der Arbeitszeit zwischen Hauptpraxis und Filiale bestehen entgegen früherer Entwurfsfassungen des BMV-Ä keine starren Zeitvorgaben. Der Arzt ist lediglich verpflichtet, überwiegend an seinem Hauptsitz tätig zu werden. Die KV ist aber berechtigt, im Einzelfall Mindest- oder Höchstzeiten für die Tätigkeit in einer Filiale vorzuschreiben.
Die Zuweisung von Patienten an andere Ärzte oder Krankenhäuser ist berufs- und wettbewerbsrechtlich unzulässig. Gleichwohl hört man immer wieder, dass Krankenhäuser niedergelassenen Ärzten für die Einweisung von Patienten Honorare bezahlen. Mitunter geschieht dies im Gewande von Studien oder als Honorar für angebliche Dienstleistungen. Derartige Verfahrensweisen sind und bleiben illegal, allerdings ist in jedem Fall genau zu prüfen, ob tatsächlich ein Fall der unerlaubten Einweisung gegen Honorar vorliegt.
Kliniken ist es nämlich sehr wohl gestattet, Leistungen, die in DRG´s enthalten sind, nicht selbst durchzuführen, sondern niedergelassene Ärzte damit zu beauftragen. Ob solche Leistungen für stationäre Patienten durch den niedergelassenen Arzt im Krankenhaus oder in dessen Praxis erbracht werden, spielt dabei keine Rolle. Werden solche Leistungen von niedergelassenen Ärzten erbracht, schreibt der Bundesmantelvertrag sogar ausdrücklich in § 3 Abs. 2 Nr. 8 vor, dass solche Leistungen vom Krankenhaus zu vergüten sind. Ob es sich in diesem Fall bei den Zahlungen des Krankenhauses an den Arzt um eine Honorarzahlung für ärztliche Leistungen oder ein verdecktes Einweisungshonorar handelt, beurteilt sich dann danach, ob die gezahlte Vergütung dem „Äquivalenzprinzip“ entspricht. Mit anderen Worten: Aus einem zulässigen Honorar für ärztliche Leistungen wird dann eine unzulässige Einweiservergütung, wenn die Höhe des Honorars außer Verhältnis zum Wert der vom Arzt erbrachten Gegenleistung steht. Als Maßstab der Angemessenheit dienen in diesem Zusammenhang die ärztlichen Gebührenordnungen.
Gemeinnützige Krankenhäuser, die Medizinische Versorgungszentren betreiben wollen, stehen vor der Frage, ob das MVZ als wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb oder als gemeinnütziger Zweckbetrieb geführt werden soll. Dabei ist die Frage, ob ein MVZ überhaupt gemeinnützig sein kann, bisher kontrovers diskutiert worden. Die OFD Frankfurt hat diese Frage zwischenzeitlich dahingehend entschieden, dass auch ein MVZ ein gemeinnütziger Zweckbetrieb sein kann. Voraussetzung dafür ist nach der entsprechenden OFD-Verfügung, dass das MVZ satzungsgemäß als Einrichtung der Wohlfahrtspflege im Sinne von § 66 AO betrieben wird. Zu diesem Zweck müssen mindestens zwei Drittel der Leistungen des MVZ hilfsbedürftigen Personen im Sinne des § 53 AO zu Gute kommen.
So positiv wie dies auf den ersten Blick erscheint, muss aber darauf hingewiesen werden, dass der § 53 AO keine einfach zu erfüllende Vorschrift ist. Im Einzelfall muss deshalb sehr genau geprüft werden, ob das MVZ die strengen Voraussetzungen der Mildtätigkeit tatsächlich erfüllen kann.
In der Rubrik das besondere Urteil: Hinauskündigungsrecht aus einer Gemeinschaftspraxis
Das Rechtsverhältnis unter Gesellschaftern einer Gemeinschaftspraxis unterscheidet sich wesentlich von einem Arbeitsverhältnis, auch wenn nicht alle Gesellschafter gleiche Rechte und Pflichten haben. Besonders augenfällig wird dies am Beispiel der Kündigung. Kündigt der Arbeitgeber seinem Arbeitnehmer, so verlässt der Arbeitnehmer den Betrieb. Kündigt ein Gesellschafter die Gesellschaft, so scheidet immer der Kündigende selbst aus. Wer also meint, seinem Partner kündigen zu können, weil er ihn los werden möchte, hat im Zweifel sich selbst aus der Gemeinschaftspraxis hinausgekündigt. Dies gilt selbst dann, wenn im Gesellschaftsvertrag ein so genanntes Hinauskündigungsrecht eines Gesellschafters vereinbart ist. Eine solche Klausel ist nach ständiger BGH-Rechtsprechung als so genannte Damokles-Schwert-Klausel grundsätzlich unwirksam. Von diesem strengen Grundsatz besteht allerdings eine Ausnahme, die der BGH durch ein aktuelles Urteil vom 07.05.2007 bestätigt hat: Zum Zwecke der Erprobung eines Gesellschaftsverhältnisses ist es nämlich zulässig, für einen begrenzten Zeitraum von maximal drei Jahren eine Klausel zu vereinbaren, nach der die übrigen Gesellschafter einen Gesellschafter auch ohne Vorliegen eines wichtigen Grundes aus der Gesellschaft ausschließen, ihn also hinauskündigen können (BGH, Urteil vom 07.05.2007, II ZR 281/05).
In der Krankenhausplanung spielt die Unterscheidung zwischen Haupt- und Belegabteilungen zunehmend keine Rolle mehr und die Planungsbehörden überlassen es den Krankenhäusern, wie sie ihre Abteilung betreiben wollen. Dies bietet für Krankenhäuser und Ärzte den Vorteil, in Hauptabteilungen belegarztähnliche Strukturen einzurichten. Krankenhäuser können niedergelassenen Ärzten die stationäre (Mit-) Behandlung von Patienten auf der Hauptabteilung gestatten, ohne dass diese über einen Belegarztstatus verfügen. Der Arzt erbringt dann seine Leistungen parallel zu den am Krankenhaus angestellten Ärzten und wird vom Krankenhaus mit einem Anteil aus der DRG vergütet. Krankenhäuser können sich so ein Netzwerk von Kooperationspartnern schaffen, für die die Zusammenarbeit den Vorteil zusätzlicher extrabudgetärer Honorare bietet.
Die im Berufsrecht bereits seit längerem zulässige Teil-Gemeinschaftspraxis hat dazu geführt, dass in der Praxis - teilweise unter Begleitung von Rechtsanwälten - Konzepte entwickelt worden sind, die eine derartige Kooperation zur Umgehung des Verbots der unerlaubten Zuweisung gegen Entgelt (§ 31 MBO) nutzen wollten.
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat nun auf solche Modelle reagiert und in seiner Sitzung am 24.11.2006 eine Neufassung des § 18 Abs. 1 Musterberufsordnung (MBO) beschlossen. Die Neufassung lautet wie folgt:
„Ärztinnen und Ärzte dürfen sich zu Berufsausübungsgemeinschaften ... zusammenschließen. Der Zusammenschluss zur gemeinsamen Ausübung des Arztberufs kann zur Erbringung einer Leistung erfolgen, sofern er nicht lediglich einer Umgehung des § 31 dient. Eine Umgehung liegt insbesondere vor, wenn sich der Beitrag der Ärztin oder des Arztes auf das Erbringen medizinischtechnischer Leistungen auf Veranlassung der übrigen Mitglieder einer Teilberufsausübungsgemeinschaft beschränkt oder der Gewinn ohne Grund in einer Weise verteilt wird, die nicht dem Anteil der von ihnen persönlich erbrachten Leistungen entspricht. Die Anordnung einer Leistung, insbesondere aus dem Bereich der Labormedizin, der Pathologie und der bildgebenden Verfahren, stellt keinen Leistungsanteil im Sinne des Satzes 3 dar. Verträge über die Gründung von Teilberufsausübungsgemeinschaften sind der Ärztekammer vorzulegen.“
Diese Änderung war so dringend, dass der Vorstand der Bundesärztekammer den 110. Deutschen Ärztetag in Münster nicht abwarten wollte, sondern die Musterberufsordnung aus Gründen besonderer Eilbedürftigkeit unmittelbar selbst geändert hat.
Im Hinblick auf den Vorrang des Berufsrechts gelten die Einschränkungen nunmehr auch für die seit 01.01.2007 zulässigen vertragsärztlichen Teil-Gemeinschaftspraxen.
Was kostet anwaltliche Beratung?
Seit 01.07.2006 ist die anwaltliche Honorierung im Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG) gesetzlich neu geregelt. Gesetzliche Gebühren bestehen seitdem nur noch für gerichtliche und förmliche Verfahren. In solchen Verfahren darf die Gebührenordnung auch nicht durch Honorarvereinbarungen unterschritten werden.
Für die gesamte außergerichtliche Beratung sollen Beratungsgebühren auf der Grundlage des RVG vereinbart werden. Vergütungsvereinbarungen können sehr komplex ausgestaltet sein. In der Praxis am häufigsten sind Vereinbarungen eines Gegenstandswertes zur Anwendung des RVG, eines Zeithonorars oder eines Pauschalhonorars.
Die Vereinbarung eines Gegenstandswertes führt dazu, dass dann die Gebühren nach dem RVG bemessen werden. Das RVG enthält ähnlich wie die GOÄ einen gesetzlichen Gebührenrahmen des 0,5 bis 2,5 fachen Satzes einer Gebühr. Von diesem Gebührenrahmen darf in einer Vergütungsvereinbarung auch nach oben abgewichen werden.
Für Beratungsmandate, bei denen der Zeitaufwand der anwaltlichen Tätigkeit schlecht abzuschätzen ist, wird häufig ein Zeithonorar in der Form eines Stundenhonorars vereinbart. Nach Feststellungen der Bundesrechtsanwaltskammer hängt die Höhe des Stundensatzes von individuellen Gegebenheiten, der wirtschaftlichen Bedeutung der Sache, der Spezialisierung des Anwalts, etc. ab und liegen nach Feststellungen der Bundesrechtsanwaltskammer netto zwischen 100,00 Euro und 600,00 Euro pro Stunde (ohne Strafrecht).
Aus anwaltlicher Sicht soll die Vereinbarung eines Stundenhonorars nicht zu niedrigeren Honoraren, sondern zu einer angemessenen Vergütung führen. Insbesondere der spezialisierte und erfahrene Anwalt wird nicht damit zufrieden sein, deshalb weniger zu verdienen, weil er schneller arbeitet, als ein unerfahrener Anfänger.
Für den gesamten Bereich der vertraglichen Beratung und Gestaltung kann alternativ zur Abrechnung nach Gegenstandswerten die Vereinbarung eines Pauschalhonorars sinnvoll sein. In Frage kommt dies auch bei Dauerberatungsmandaten beispielsweise als monatliches Pauschalhonorar.
Angesichts der vielfältigen Möglichkeiten sollten Sie mit Ihrem Anwalt über das Honorar sprechen. Ein fairer Anwalt wird offen und ehrlich über sein Honorar sprechen, eine klare und transparente Vergütungsvereinbarung treffen und darauf achten, dass das vereinbarte Honorar unter Berücksichtigung des Nutzens für den Mandanten und des eigenen Aufwandes für beide Seiten angemessen ist.
Fortsetzung der Gesundheitsreform: Das Wettbewerbsstärkungsgesetz zum 01.04.2007
Der Bundesrat hat am 16.02.2007 das Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) verabschiedet, das zum 01.04.2007 in Kraft tritt. Das umfangreiche Gesetz enthält eine Fülle von Neuregelungen, die nicht alle unmittelbare Auswirkungen auf Ärzte und Krankenhäuser haben. Wir stellen in dieser und in folgenden Ausgaben von Med Jus diejenigen Neuregelungen im einzelnen vor, die eine hohe Relevanz für Ärzte und Krankenhäuser haben. Wir beginnen mit Regelungen betreffend die Honorierung ärztlicher Leistungen:
1. Regelungen ab 01.01.2008:
Die hausärztliche Vergütung wird im wesentlichen über Versichertenpauschalen abgebildet. Einzelleistungen oder Leistungskomplexe gibt es nur noch für besonders förderungswürdige Leistungen. Hinzu kommen Qualitätszuschläge.
Fachärztliche Leistungen werden unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet. Zusatzpauschalen gibt es nur für Leistungen mit besonderen Leistungsstrukturen und Qualitätsmerkmalen.
2. Regelungen ab 01.01.2009:
Ab 01.01.2009 wird die Höhe der Vergütung im Rahmen einer regionalen Eurogebührenordnung festgelegt. Dabei gelten entgegen der Vorstellung einer Eurogebührenordnung letztlich aber doch keine festen Preise, da die Europreise auf der Grundlage vereinbarter Punktwerte abgeleitet werden. Die regional unterschiedlichen Punktwerte müssen sich auf bundeseinheitlich geltende Orientierungswerte beziehen.
Ein ähnlich kompliziertes Verfahren soll dann noch die Morbiditätsstruktur der Versicherten abbilden, um sicherzustellen, dass ein Anstieg der morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes auch zusätzlich vergütet wird.
Es bleibt daher abzuwarten, für welche Arztgruppen und für welche Regionen die Honorarreform tatsächlich zu Vergütungsverbesserungen führen wird. Skepsis ist durchaus angebracht.
3. Regelungen ab 01.01.2011:
Spätestens ab diesem Zeitpunkt gilt:
Indikationsbezogen können arztgruppenspezifische diagnosebezogene Fallpauschalen, wie DRG, vorgesehen werden. Für kooperative Versorgungsformen gibt es spezifische Fallpauschalen, wobei Mindestanforderungen an die institutionelle Ausgestaltung der Kooperation vorgegeben werden.
Integrierte Versorgung: Was ist sektorenübergreifend
Aktuell gibt es über 2.500 Verträge der Integrierten Versorgung, die überwiegend im Rahmen der Anschubfinanzierung dadurch finanziert werden, dass Krankenkassen die Vergütung von Krankenhäusern und die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen mindern. Alle Verträge müssen der Registrierungsstelle bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) gemeldet werden. In einem Verfahren vor dem LSG Baden-Württemberg hatte sich die Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg dagegen gewehrt, dass eine Krankenkasse die Gesamtvergütung wegen des Abschlusses verschiedener Verträge der Integrierten Versorgung gemindert hatte. Bei diesen Verträgen ging es um orthopädische und gynäkologische Operationen, endoskopische Eingriffe und poststationäre Reha.
Das LSG hat in einer grundlegenden und ausführlichen Entscheidung die abgeschlossenen Verträge daraufhin überprüft, ob sie dem Erfordernis der sektorenübergreifenden oder interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung gerecht werden und dabei wichtige, über die Einzelfälle hinaus gehende Feststellungen zur Integrierten Versorgung getroffen. Im Ergebnis wurde allen Verträgen der Charakter als Integrierte Versorgung abgesprochen. Die Entscheidung ist nicht rechtskräftig, so dass eine höchstrichterliche Entscheidung durch das Bundessozialgericht zu erwarten ist. Bis dahin ist man gut beraten, wenn man die Ausführungen des LSG beim Abschluss von IV-Verträgen beachtet.
Herausgabe von Krankenunterlagen an Patienten
Zur Vorbereitung möglicher Haftungsansprüche begehren Patienten direkt oder über einen Anwalt immer wieder vom Arzt oder Krankenhaus die Herausgabe von Krankenunterlagen. Patienten haben allerdings keinen Anspruch auf Herausgabe von Originalkrankenunterlagen.
Im Rahmen des Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient hat der Patient Anspruch auf Einsichtnahme in die über ihn geführten Krankenunterlagen. Zu diesem Zweck kann dem Patienten die Einsichtnahme in den Räumen der Praxis oder des Krankenhauses gestattet werden. Gegen Erstattung der Kopierkosten kann der Patient auch eine Kopie der Patientenakte beanspruchen. Auf die Herausgabe von Originalunterlagen besteht jedoch in keinem Fall ein Anspruch. Dies hat aktuell erst wieder das Landgericht Düsseldorf mit Urteil vom 28.09.2006 entschieden.
Bedarfsplanung für Nuklearmedizin in Sicht
Der Bedarfsplanung unterliegen nach den hierfür maßgeblichen Bedarfsplanungs-Richtlinien nur Arztgruppen, bei denen bundesweit eine Zahl von weniger als 1000 Vertragsärzte an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen.
Dies hat zur Folge, dass derzeit u. a. für die Arztgruppe der Nuklearmediziner keine Bedarfsplanung durchgeführt wird und demgemäß auch keine Zulassungssperren bestehen.
Allerdings nähert sich die Zahl der vertragsärztlich tätigen Nuklearmediziner bundesweit der magischen Grenze von 1000 mit der Folge, dass in absehbarer Zeit eine Aufnahme von Nuklearmedizinern in die Bedarfsplanung droht. Je nachdem, welche Verhältniszahlen der Bundesausschuss für die Arztgruppe der Nuklearmediziner festsetzt, können dann mit In-Kraft-Treten der Bedarfsplanung bereits Planungsbereiche gesperrt werden.
MVZ kann gemeinnützig sein
Zu den Betreibern von Medizinischen Versorgungszentren gehören u. a. auch gemeinnützige Krankenhäuser. Für ein gemeinnütziges Krankenhaus kann die Gründung und der Betrieb eines MVZ zu steuerlichen Problemen führen, wenn das MVZ als wirtschaftlicher Geschäfts-betrieb behandelt wird. Insofern wäre es für viele gemeinnützige Krankenhäuser erstrebens-wert, wenn Sie ihr MVZ ebenfalls als gemeinnützigen Zweckbetrieb führen könnten. Unter Finanzbehörden war bisher umstritten, ob ein MVZ auch gemeinnützig sein kann. Diese Fra-ge ist nunmehr durch einen Runderlass des BMF geklärt. Mit Verfügung vom 18.09.2006 hat das BMF mitgeteilt, dass MVZ als Einrichtungen der ambulanten Pflege als gemeinnützig anerkannt werden können, sofern durch den MVZ-Betrieb der Satzungszweck der Mildtätig-keit im Sinne von § 66 AO verfolgt wird.
Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in Deutschland ist nicht nur ein sehr teurer, sondern auch ein sehr langwieriger Prozess, der von einer breiten Diskussion begleitet wird. Der Nutzen schnell verfügbarer Patientendaten im Zeitpunkt der Behandlung wird dabei sehr häufig durch Datenschutzbedenken relativiert, wobei diese Datenschutzbedenken in erster Linie von Ärzten, Gesundheitspolitikern, Funktionären, etc. vorgetragen werden. Von Seiten der Betroffenen, also der Patienten, hört man hingegen keine Kritik.
Das es auch anders geht, zeigt ein Blick nach Österreich. Dort wurde im letzten Jahr zügig und flächendeckend eine elektronische Patientenkarte eingeführt, auf der Patientendaten gespeichert werden können, um im Bedarfsfall dem Arzt eine optimale Anamnese zu ermöglichen. Kritik an der elektronischen Patientenkarte gibt es nicht. Offensichtlich sind alle Beteiligten vom Nutzen dieses Informationsmediums überzeugt.
Mit Inkrafttreten des VÄndG besteht seit 01.01.2007 die Verpflichtung, bei der Gründung eines MVZ durch eine Kapitalgesellschaft eine unbegrenzte selbstschuldnerische Bürgschaft der Gesellschafter für die Kapitalgesellschaft vorzulegen. Zweck der Regelung ist es, dass die Haftungsbeschränkung der Kapitalgesellschaft für Forderungen von Krankenkassen und KV´en durchbrochen werden soll. Kapitalgesellschaften werden damit im Ergebnis Ärzten als Betreibern von MVZ gleichgestellt, die als natürliche Personen ohnehin mit ihrem gesamten Vermögen für Verbindlichkeiten haften.
Für gemeinnützige Krankenhausträger wie Körperschaften des öffentlichen Rechts, gemeinnützige GmbH´s o. ä. ergibt sich hieraus jedoch ein erhebliches steuerrechtliches Problem: Wird nämlich das MVZ als nicht gemeinnütziger wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb durch eine GmbH betrieben, deren Mutter gemeinnützig ist, so kann die Stellung einer unbegrenzten Bürgschaft der gemeinnützigen Mutter für die nicht gemeinnützige Tochter die Gemeinnützigkeit der Mutter insgesamt gefährden. Dieser Gesichtspunkt ist deshalb frühzeitig bei der Rechtsformwahl und bei der Ausgestaltung der Betriebsstruktur eines MVZ zu beachten.
Wer vor dem Zulassungsausschuss unterliegt und in Zulassungssachen Widerspruch zum Berufungsausschuss einlegen wollte, konnte in der Vergangenheit leicht über eine rechtliche Formalie stolpern. § 44 Ärzte-ZV schrieb nämlich vor, dass der Widerspruch „mit Angabe von Gründen “ einzulegen ist. Die Folge war, dass ein Widerspruch ohne Begründung verfristet und damit unzulässig war. Der Gesetzgeber hat im Zuge des VÄndG diese Falle nunmehr beseitigt. Seit 01.01.2007 können Widersprüche zum Berufungsausschuss auch noch nach Ablauf der Widerspruchsfrist begründet werden. Überhaupt eine Begründung vorzulegen ist natürlich immer zu empfehlen, wenn man einen Widerspruch ernsthaft verfolgen will.

References: BGH 
 § 135
 BGH 
 BGH 
 BGH 
 BGH 
 § 11
 BGH 
 § 11
 § 11
 BGH 
 BGH 
 § 5
 § 4
 BGH 
 § 722
 BGH 
 BGH 
 § 3
 § 66
 § 53
 § 53
 BGH 
 § 18
 § 31
 § 66
 § 44