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L assurance d indemnités journalières en cas de maladie pour entreprises Couverture de coordination LPP - PDF
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1 L assurance d indemnités journalières en cas de maladie pour entreprises Couverture de coordination LPP Conditions générales d assurance (CGA) Edition Assurance Table des matières I Bases 2 Art. 1 Objet de l assurance 2 Art. 2 Bases contractuelles 2 Art. 3 Personnes assurées 2 Art. 4 Preneur d assurance 2 Art. 5 Champ d application territorial 3 II Début et fin 3 Art. 6 Contrat d assurance 3 Art. 7 Couverture d assurance 3 Art. 8 Passage dans l assurance individuelle 4 V Obligations 9 Art. 20 Règles de comportement 9 en cas de maladie VI Dispositions finales 10 Art. 21 Cession, nantissement et 10 autres conventions Art. 22 Impôt à la source sur des prestations 10 en cas de sinistre Art. 23 Communications 10 Art. 24 For juridique 10 III Primes 5 Art. 9 Paiement des primes 5 Art. 10 Décompte de primes 5 Art. 11 Retard de paiement 5 Art. 12 Modification des primes 6 IV Prestations 6 Art. 13 Généralités 6 Art. 14 Durée d allocation des prestations 6 Art. 15 Calcul des prestations d indemnités 7 journalières Art. 16 Prestations de l assurance d indemnités 8 journalières en cas de maternité Art. 17 Réductions des prestations 8 Art. 18 Prestations non assurées 8 Art. 19 Concours avec des prestations 9 de tiers
2 I Bases Art. 1 Objet de l assurance 1.1 La CSS Assurance SA (ci-après CSS) assure les prestations mentionnées dans la police pour les conséquences économiques de maladies et, pour autant que cela ait été convenu, de la maternité. Art. 2 Bases contractuelles 2.1 Les documents suivants font partie intégrante du contrat d assurance: les présentes conditions générales d assurance (CGA); les conditions particulières (CP); la proposition signée par le preneur d assurance; les déclarations écrites éventuelles du proposant ou de la personne assurée, pour autant que celles-ci aient été confirmées par la CSS dans la police en tant que conditions particulières (CP); la police; les avenants éventuels. 2.2 La loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) est applicable en complément de ces dispositions. 2.3 Les personnes ont quasiment toutes été désignées au masculin; il va de soi que cette forme est valable tant pour les personnes physiques de sexe masculin et féminin que pour les personnes morales. 2.4 Le contrat d assurance est conclu entre la CSS et le preneur d assurance. 2.5 Maladie Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Les infirmités congénitales sont les maladies présentes à la naissance. 2.6 Accident Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort. 2.7 Maternité La maternité englobe la grossesse et l accouchement, ainsi que la convalescence qui suit ce dernier. Art. 3 Personnes assurées 3.1 Sont assurés les personnes et cercles de personnes désignés dans le contrat, qui exercent une activité dans l entreprise assurée en qualité de travailleurs (au sens de la loi fédérale sur l assurance-vieillesse et survivants, LAVS). 3.2 Les employeurs, les indépendants et les membres de leur famille qui travaillent dans l entreprise assurée mais ne sont pas assujettis à l assurance-accidents obligatoire selon la LAA sont assurés, pour autant que leur nom soit mentionné dans la police. Art. 4 Preneur d assurance 4.1 Le preneur d assurance est la personne physique ou morale qui conclut le contrat d assurance. Entreprises coassurées Les entreprises coassurées sont les entreprises principales et accessoires, filiales et sociétés affiliées du preneur d assurance mentionnées individuellement dans la police. 2
3 Art. 5 Champ d application territorial 5.1 La couverture d assurance est valable dans le monde entier. La principauté du Liechtenstein est assimilée à la Suisse. 5.2 Les prestations en dehors de la Suisse ne sont fournies que si une hospitalisation est médicalement nécessaire et qu un rapatriement en Suisse n est pas possible ou encore si la CSS, dans le cas particulier, a expressément donné son accord. 5.3 Les frontaliers et les travailleurs détachés à l étranger par le preneur d assurance sont exceptés de cette réglementation. Pour les collaborateurs détachés à l étranger, la couverture d assurance est limitée à 12 mois consécutifs. 5.4 Travailleurs détachés Sont considérés comme travailleurs détachés les travailleurs qui, immédiatement avant d être envoyés à l étranger, étaient assurés obligatoirement en Suisse au sens de la loi fédérale sur l assurance-accidents (LAA) et continuent à avoir un rapport de travail avec un employeur dont le siège est en Suisse et qui peuvent prétendre à un salaire de sa part. Il existe une couverture d assurance pour les travailleurs détachés qui séjournent à l étranger pendant une durée maximale de 12 mois consécutifs. 5.5 Frontaliers La CSS accorde les mêmes indemnités journalières aux frontaliers qu aux personnes assurées en Suisse, pour autant que ceux-ci soient domiciliés dans la zone frontalière (rayon de 50 kilomètres de la frontière suisse à vol d oiseau) et qu ils aient un rapport de travail valable avec le preneur d assurance. II Art. 6 Début et fin Contrat d assurance 6.1 Début Le contrat d assurance prend effet à la date de début mentionnée dans la police. 6.2 Durée Le contrat d assurance est conclu pour la durée indiquée dans la police. A l expiration de la durée du contrat, ce dernier est systématiquement reconduit tacitement d un an en l absence de résiliation par l une des parties contractantes moyennant un délai de préavis minimal de 3 mois avant la date d expiration. La résiliation doit avoir été notifiée par écrit au partenaire contractuel au plus tard trois mois avant l expiration du contrat. L année d assurance correspond à l année civile. 6.3 Fin Le contrat prend fin avec la résiliation, la cessation de l activité commerciale ou le transfert du siège de l entreprise ou du siège social à l étranger. Résiliation en cas de sinistre 6.4 Après chaque cas d allocation pour lequel la CSS fournit des prestations, le preneur d assurance peut résilier le contrat d assurance par écrit dans un délai de 14 jours après avoir pris connaissance du paiement. La couverture d assurance s éteint dès réception de la résiliation par la CSS. 6.5 Après chaque cas de prestations soumis à indemnisation, la CSS a le droit de résilier le contrat par écrit, lors du paiement de la dernière indemnisation partielle au plus tard. Dans ce cas, la couverture d assurance s éteint 14 jours après réception de la notification par le preneur d assurance. Art. 7 Couverture d assurance 7.1 Début Pour la personne assurée, la couverture d assurance débute le jour où elle commence ou aurait dû commencer à travailler dans l entreprise assurée, au plus tôt toutefois à la date du début du contrat d assurance mentionnée dans la police. 7.2 Fin de la couverture d assurance Pour la personne assurée, la couverture d assurance s éteint: à l extinction du contrat d assurance; pour la durée d une interruption de travail sans droit au salaire; 3
4 en cas de sortie du cercle des personnes assurées; avec effet à la date de sortie de l entreprise assurée en cas de résiliation par l employeur; avec effet à la date de sortie de l entreprise assurée en cas de résiliation par le travailleur; à l âge de 70 ans révolus; en cas de séjour à l étranger d une durée supérieure à 12 mois consécutifs; lorsque la durée totale d allocation des prestations mentionnée dans le contrat est écoulée (épuisement du droit). Pour les entreprises coassurées: à l extinction du contrat d assurance. Art. 8 Passage dans l assurance individuelle 8.1 Obligation d informer Sur mandat de la CSS, le preneur d assurance est tenu, le dernier jour de travail au plus tard, d informer par écrit le travailleur qui part de son droit de passage et du délai dont il dispose. En cas de non-respect de l obligation d informer par le preneur d assurance, la personne assurée reste dans l assurance collective. Dans ce cas, le preneur d assurance répond des dommages éventuels qui en résultent. 8.2 Passage En cas de sortie du cercle des personnes assurées et de résiliation du présent contrat, les personnes domiciliées en Suisse ont le droit de passer dans l assurance individuelle de la CSS sans examen de santé. Le droit de passage doit être exercé dans l intervalle de 3 mois à compter de la résiliation du contrat d assurance ou au plus tard à la réception de l information selon l art La date à laquelle la CSS reçoit la communication fait foi. 8.3 Pour les personnes assurées qui, après la sortie du contrat collectif, sont déclarées auprès de l assurance-chômage et réputées sans emploi selon l art. 10 de la LACI (loi fédérale sur l assurance-chômage obligatoire et l indemnité en cas d insolvabilité), le droit de passage est valable dans l intervalle de trois mois après réception de l information selon l art La date à laquelle la CSS reçoit la communication fait foi. 8.4 Dans le cadre des conditions et tarifs de l assurance individuelle en vigueur au moment du passage, la CSS accorde le maintien des prestations prévues par le contrat collectif. Ces dernières sont systématiquement adaptées au degré d occupation de la personne assurée au moment du passage. 8.5 Les chômeurs assurés ont le droit de porter le délai d attente à 30 jours par cas de prestations en contrepartie d une adaptation de primes. 8.6 Un cas de prestations en suspens au moment du passage dans l assurance individuelle est décompté sur l ancien contrat d assurance collective jusqu à sa clôture. 8.7 Si la personne assurée subit une incapacité de travail au moment du passage ou qu elle est victime d une rechute après le passage, les jours pour lesquels des prestations ont été allouées au titre de ce contrat collectif sont imputés sur la durée d allocation des prestations de la nouvelle assurance individuelle. Le délai d attente n est pas imputé une nouvelle fois. Un droit à la libération du paiement des primes n existe pas. 8.8 Pour les nouveaux cas de maladie qui sont indemnisés par l assurance individuelle d indemnités journalières en cas de maladie, les CGA du contrat d assurance individuel sont applicables. 8.9 Il n existe aucun droit de passage: en cas de changement d emploi et de passage dans l assurance du nouvel employeur; en cas de dénonciation du présent contrat et de poursuite de la couverture du même cercle de personnes ou d une partie de celui-ci auprès d un autre assureur; pour les personnes assurées qui ont atteint l âge de l AVS selon la LAVS ou en cas de retraite anticipée; en cas de déménagement à l étranger ou pour les personnes dont le domicile se situe déjà en dehors de la Suisse. 4
5 III Primes Art. 9 Paiement des primes 9.1 La prime est stipulée dans le contrat pour chaque année d assurance et est exigible à la date mentionnée sur le décompte de primes. En cas de paiements partiels, les acomptes non encore payés d une prime annuelle restent dus. Les primes partielles peuvent évoluer en fonction des modalités de paiement convenues par contrat. 9.2 Si le contrat est annulé avant l expiration de l année d assurance, la CSS rembourse la prime payée pour la période d assurance non écoulée et ne réclame plus les acomptes exigibles ultérieurement. 9.3 Aucune prime n est due pour les prestations versées dans l assurance contre les dommages, qui se base sur le salaire AVS selon l art Dans les assurances de sommes, basées sur un montant fixe convenu par contrat selon l art. 15.3, les primes sont également dues en cas de prestations. Art. 10 Décompte de primes 10.1 Au début de l année d assurance, une prime provisoire est facturée sur la base des masses salariales annuelles provisoires convenues par contrat. La prime définitive est calculée sur la base des indications devant être fournies chaque année par le preneur d assurance pour la fin de l année d assurance ou après la dénonciation du contrat. A cette fin, la CSS fait parvenir au preneur d assurance un formulaire de déclaration et les directives qui s y rapportent Le salaire soumis à cotisation selon la LAVS est déterminant pour le calcul des primes, jusqu à concurrence toutefois du gain maximal assurable par année et par personne indiqué dans la police. Pour autant qu un salaire annuel fixe ait été convenu pour les personnes mentionnées nommément dans la police, celui-ci est également valable pour le calcul des primes Pour vérifier les indications faites par le preneur d assurance, la CSS peut consulter tous les documents déterminants de l entreprise ou les faire contrôler par un tiers qu elle aura mandaté La prime définitive constitue la future prime anticipée Si le preneur d assurance omet de fournir à la CSS les renseignements nécessaires au calcul de la prime définitive dans le délai imparti, la CSS fixe la prime par estimation. Le preneur d assurance est en droit de contester la prime estimée dans les 30 jours après réception du décompte de primes en fournissant les documents nécessaires à sa rectification. Si la CSS ne reçoit pas de réclamation avant l expiration du délai, elle admet que la prime estimée est acceptée. Art. 11 Retard de paiement 11.1 Le débiteur des primes est le preneur d assurance. Si la prime ou la prime partielle n est pas acquittée dans les délais, le preneur d assurance est invité par lettre recommandée à donner suite au paiement dans l intervalle de 14 jours à compter de la date d envoi de la sommation recommandée. Si le montant de la facture et les frais de sommation ne sont pas réglés dans le délai légal, l obligation de la CSS de verser les prestations est suspendue à partir de l expiration du délai Pour les nouveaux sinistres survenus pendant l interruption de couverture, la CSS ne fournit aucune prestation. Pour les cas en cours, aucune prestation n est versée dans la période d interruption de couverture La couverture reprend un jour après le règlement intégral de tous les arriérés de primes, intérêts moratoires, frais de sommation et de poursuite concernant ce contrat Dans les 2 mois qui suivent la date d expiration de la sommation, la CSS peut encaisser les primes en souffrance et les frais de sommation par la voie juridique. Si la CSS ne fait pas usage de ce droit, elle peut se départir du contrat en renonçant au paiement des primes en souffrance. Une impu- 5
6 tation des primes en souffrance sur d éventuelles prestations issues du contrat d assurance n est pas possible. Art. 12 Modification des primes 12.1 Vu l évolution des sinistres et conformément aux critères décrits dans l alinéa 2, les modalités de calcul du risque et de la prime sont variables. En conséquence, la CSS peut procéder à une adaptation de la prime pour l année d assurance suivante. A cette fin, elle doit communiquer les nouveaux taux de primes au preneur d assurance au plus tard 30 jours avant leur entrée en vigueur. Si le preneur d assurance n est pas d accord avec les nouveaux taux de primes, il peut résilier le contrat pour la fin de l année d assurance en cours. La résiliation écrite doit parvenir à la CSS le dernier jour de l année d assurance en cours au plus tard. En l absence d une réaction du preneur d assurance dans le délai imparti, l on admet qu il acquiesce tacitement à la modification des primes Les critères suivants entrent notamment en ligne de compte pour l adaptation des primes: primes encaissées, prestations fournies, fréquence des sinistres, réserves éventuelles pour des cas de prestations en suspens ou à prendre en charge, choix individuel du type de couverture et de prestations, perspectives liées à l étendue de l effectif d assurés, conventions complémentaires éventuelles avec le preneur d assurance concernant la prévention et le suivi des collaborateurs. IV Art. 13 Prestations Généralités 13.1 Cas de prestations On entend par cas de prestations tout événement donnant droit à des prestations. Si une nouvelle maladie survient avant la clôture d un cas de prestations, l existence d un nouveau cas de prestations est justifiée dans la mesure où il n y a pas de rapport de cause à effet avec le premier cas de prestations. Une maladie liée médicalement à une maladie antérieure (rechute) n est considérée comme un nouveau cas de prestations que si la personne assurée n a suivi aucun traitement médical contre cette maladie pendant les 12 mois qui ont suivi la clôture du cas de prestations antérieur. Un nouveau cas de prestations déclenche un nouveau délai d attente Rechute La réapparition d une maladie (rechute) est considérée comme un nouveau cas de prestations du point de vue de la durée d allocation des prestations et du délai d attente si la personne assurée, du fait de sa maladie, n a pas été atteinte d incapacité de travail pendant une période ininterrompue de 12 mois Incapacité de travail Une incapacité de travail est l incapacité totale ou partielle due à une atteinte à la santé physique, intellectuelle ou psychique, d exercer une activité professionnelle acceptable dans son ancien métier ou domaine de responsabilités. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité acceptable dans une autre profession ou un autre domaine de responsabilités est également prise en considération. Art. 14 Durée d allocation des prestations 14.1 Durée d allocation des prestations L obligation de la CSS d allouer des prestations débute à l expiration du délai d attente convenu par contrat. Le délai d attente est valable par cas de prestations et est imputé sur la durée d allocation des prestations. Les jours d incapacité de travail partielle sont comptabilisés comme des jours entiers, tant pour le calcul du délai d attente que pour celui de la durée d allocation des prestations. Les jours de la période d absence de couverture pour cause de retard de paiement sont 6
7 comptabilisés comme des jours entiers pour la durée d allocation des prestations En cas de coordination des prestations avec d autres assureurs, la durée d allocation des prestations ne se prolonge pas. Un épuisement imminent du droit aux prestations ne peut être retardé par une renonciation momentanée aux prestations. L obligation en matière de prestations se termine lorsque naît le droit à des prestations de prévoyance professionnelle (LPP) De l âge légal de l AVS à l âge de 70 ans révolus, une durée d allocation globale de 180 jours est valable pour tous les cas de prestations en cours et futurs Limitations Si une personne assurée malade, qui a droit à des prestations, se rend à l étranger sans le consentement préalable de la CSS, elle n a droit à aucune prestation pendant la durée de son séjour à l étranger. Art. 15 Calcul des prestations d indemnités journalières 15.1 Etendue des prestations La CSS paie la perte de gain attestée résultant de l incapacité de travail assurée. La variante assurée, le montant, la durée et le délai d attente sont mentionnés dans la police Bases de calcul des prestations issues de l assurance contre les dommages Pour les travailleurs, le salaire AVS selon la LAVS sert de base, tant pour le calcul des primes que pour la fourniture de prestations. En ce qui concerne l assurance d indemnités journalières en cas de maternité, les limites salariales convenues dans la police sont valables. La CSS accorde les prestations contractuelles en cas de survenance de l événement assuré, uniquement si la preuve du dommage occasionné est apportée. L étendue de prestations exacte découle de la police et des présentes Conditions Générales d Assurance Bases de calcul des prestations issues de l assurance de sommes (masses salariales fixes) En cas de survenance d un cas de prestations soumis à indemnisation, la CSS accorde les prestations assurées, indépendamment de l existence d un dommage. L étendue des prestations découle de la police et des présentes Conditions Générales d Assurance. Les prestations assurées par contrat sont accordées indépendamment du fait que des tiers fournissent des prestations; leurs prestations ne sont donc pas imputées. La somme d assurance indiquée dans la police est valable. Le salaire annuel convenu à titre définitif doit toutefois correspondre le plus possible au salaire annuel AVS présumé. La CSS peut vérifier la masse salariale et procéder dorénavant à une éventuelle adaptation de la police Calcul des indemnités journalières Les prestations d indemnités journalières déterminées en fonction du salaire se calculent comme suit: Le calcul se base sur le dernier salaire soumis à l AVS perçu avant le début de la maladie, y compris les éléments du salaire non encore payés pour lesquels il existe un droit légitime et qui sont assurés. Ce salaire est calculé pour une année entière puis divisé par 365; Pour les travailleurs dont le salaire varie fortement, la moyenne des 12 derniers mois précédant l incapacité de travail est prise en considération; Si la personne assurée travaillait chez plus d un employeur avant sa maladie, seul le salaire perçu chez le preneur d assurance est déterminant. Si un salaire annuel fixe a été convenu pour les personnes assurées dont le nom figure dans le contrat, le gain journalier s obtient en divisant ce salaire par le nombre de jours, soit 365 (assurance de sommes) Des augmentations de salaire ou des modifications du contrat de travail sont prises en considération dans le calcul des indemnités journalières. Les accords correspondants doivent avoir été passés par écrit avant la survenance de l incapacité de travail justifiant la naissance du droit Montant des prestations La condition pour le versement de prestations est une incapacité de travail d au moins 25 pour cent attestée médicalement. La CSS alloue les indemnités journalières assurées en fonction du degré de l incapacité de travail. A partir d une incapacité de travail de 70 pour cent, la CSS verse les indemnités journalières entières La CSS verse les indemnités journalières entières calculées sur la base du gain assuré selon l art. 8.4 aux personnes partiellement sans emploi selon la LACI, en cas d incapacité de travail supérieure à 50 pour cent. 7
8 Art. 16 Prestations de l assurance d indemnités journalières en cas de maternité 16.1 Le salaire AVS avant l accouchement compte tenu des limites salariales indiquées dans la police sert de base de calcul des prestations En plus des prestations de la loi sur les allocations pour perte de gain (LAPG), la CSS verse les indemnités journalières de maternité convenues par contrat pour chaque naissance survenant après le sixième mois de grossesse. Le droit naît pour autant que l enfant soit né viable ou que la grossesse ait duré au moins 23 semaines. Si un droit à l allocation de maternité selon la LAPG est différé, le droit à des indemnités journalières de maternité naît avec le versement de l allocation de maternité légale. Limitations 16.3 Pour les arrêts de travail avant l accouchement, les dispositions de l assurance d indemnités journalières en cas de maladie sont applicables Si la personne assurée a été affiliée à l assurance d indemnités journalières en cas de maternité de la CSS pendant moins de 9 mois au moment de la naissance, les indemnités journalières de maternité convenues sont versées pour la durée déterminée dans le contrat, mais tout au plus pendant 21 jours Pour la durée pendant laquelle une personne assurée perçoit une allocation de maternité selon la LAPG, une allocation de maternité cantonale ou encore des prestations de maternité d un assureur privé, l obligation de la CSS de verser des prestations issues de l assurance d indemnités journalières en cas de maladie est suspendue. Art. 17 Réductions des prestations 17.1 Si la maladie n est que partiellement la cause de l incapacité de travail, la CSS ne verse que la partie correspondante des prestations En cas de violation fautive des règles de comportement de nature à influencer la constatation ou l évolution de la maladie, la CSS peut réduire ses prestations en conséquence Négligence grave La CSS renonce à son droit de réduire ses prestations d assurance en cas de maladie causée par une faute grave ou une entreprise téméraire. Art. 18 Prestations non assurées Les prestations dues à des violations de la neutralité, à des événements guerriers ou à des attaques terroristes; les dommages à la santé résultant de l action des rayons ionisants et les dommages causés par l énergie atomique, à l exception des lésions causées par une radiothérapie prescrite par un médecin en rapport avec une maladie assurée; les prestations occasionnées par des tremblements de terre; les prestations résultant de crimes ou de délits commis intentionnellement par la personne assurée; les prestations pour la période qui précède l annonce tardive du cas de prestations; les prestations pour non-observation des prescriptions du médecin, d autres fournisseurs de prestations ou de la CSS; les prestations dues à la participation à des rixes ou à des bagarres, sauf si la personne assurée n y prenait aucune part ou qu elle venait en aide à une personne; les prestations pour des accidents, des maladies professionnelles et des lésions corporelles assimilées à un accident qui sont assurées selon la loi fédérale sur l assurance-accidents (LAA); les prestations résultant de traitements et opérations cosmétiques ou médicalement non nécessaires, ainsi que de leurs séquelles. Les critères de la loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) sont déterminants Médecin Est défini comme médecin le médecin autorisé à exercer, titulaire d un diplôme fédéral ou d un certificat de capacité cantonal ou étranger équivalent. 8
9 Art. 19 Concours avec des prestations de tiers 19.1 Si la personne assurée reçoit des prestations d une assurance sociale suisse, d une assurance étrangère correspondante ou d un tiers civilement responsable, la CSS complète, à l expiration du délai d attente, ces prestations jusqu à hauteur du montant de l indemnité journalière assurée dans le contrat Si la personne assurée reçoit des prestations d une autre assurance privée, la CSS verse une part proportionnelle La personne assurée est tenue de communiquer à la CSS tous les assureurs sociaux et privés, ainsi que les tiers civilement responsables et leurs prestations. En cas d omission délibérée ou par négligence, la CSS peut refuser ses prestations Les jours donnant droit à des prestations partielles pour cause de réduction sont comptabilisés comme des jours entiers pour atteindre le délai d attente et calculer la durée d allocation des prestations Si la CSS verse ses prestations à la place d un tiers civilement responsable, la personne assurée est tenue de lui céder ses prétentions dans la mesure des prestations versées Les dispositions précitées de l art. 19 ne sont pas applicables dès lors que le calcul des indemnités journalières est basé sur des masses salariales fixes selon l art Les personnes assurées dont les masses salariales AVS ont été limitées à un maximum en sont exceptées La CSS peut directement faire valoir les prestations allouées auprès de l assureur social compétent ou du tiers civilement responsable ou les imputer sur le versement imminent de l arriéré d une rente auprès de l Assuranceinvalidité (AI). V Art. 20 Obligations Règles de comportement en cas de maladie 20.1 Au début du contrat de travail, le preneur d assurance doit informer par écrit la personne assurée de ses obligations en matière de comportement Lorsqu une incapacité de travail survient, le preneur d assurance l annonce à la CSS au moyen du formulaire prévu à cet effet dans les 5 jours suivant l expiration du délai d attente convenu, mais au plus tard après 30 jours d incapacité de travail ininterrompue. Le certificat médical délivré par le médecin traitant doit être fourni en même temps que la déclaration En cas de communication tardive, le droit aux prestations assurées prend effet à la réception de la déclaration de maladie au plus tôt. S il a été convenu que le preneur d assurance ou l ayant droit subit un préjudice de droit pour cause de violation d une obligation, ce préjudice ne se réalise pas s il y a lieu de considérer que l auteur de la violation n est pas fautif compte tenu des circonstances Si le preneur d assurance n observe pas le délai de communication du cas de prestations, il assume le dommage qui en découle Le preneur d assurance ou la personne assurée doit faire tout ce que l on peut raisonnablement attendre de lui ou d elle pour diminuer le dommage Toute modification du degré d incapacité de travail survenant au cours de l évolution d une maladie doit être communiquée immédiatement à la CSS En cas d incapacité de travail prolongée, un certificat intermédiaire doit être envoyé chaque mois à la CSS La CSS se réserve le droit de faire examiner en outre la personne assurée par un médecin mandaté par ses soins ou de lui envoyer un visiteur de malades La personne assurée est tenue de délier les médecins qui la traitent de leur obligation de garder le secret envers la CSS. La CSS traite toutes les informations médicales de façon confidentielle Le malade met à profit sa capacité de travail ou sa capacité de travail résiduelle pour effectuer des tâches adaptées, plus faciles, au besoin dans une branche professionnelle différente Dans les limites de l acceptable, la personne assurée obtempère dans le délai imparti si des opérations, thérapies ou autres mesures jugées nécessaires d un point de vue médical sont recommandées par un médecin ou la CSS Sur l'ordre de la CSS, la personne assurée annonce son droit aux prestations à l AI dans le délai prescrit par la CSS. Si la personne assurée ne suit pas ou suit trop tardivement les 9
10 ordres de la CSS, celle-ci peut réduire ses prestations d indemnités journalières du montant que l AI aurait payé si l annonce du droit aux prestations avait été faite en temps voulu L obligation de diminuer le dommage est appréciée en fonction de critères qui relèvent du droit des assurances sociales Si, en cas de prestations, les obligations ou règles de comportement sont violées, la CSS peut réduire ou refuser les prestations selon son appréciation. VI Art. 21 Dispositions finales Cession, nantissement et autres conventions 21.1 La cession et le nantissement de prestations d assurance de la CSS ne sont pas autorisés sans le consentement de la CSS Les conventions de solde passées avec d autres assureurs ou des tiers civilement responsables ne déploient aucun effet aussi longtemps qu elles n ont pas été approuvées par la CSS. Art. 22 Impôt à la source sur des prestations en cas de sinistre 22.1 Les prestations versées en remplacement du salaire aux personnes assurées qui sont soumises à l impôt à la source sont versées au preneur d assurance par la CSS L employeur s assure que le décompte est établi en bonne et due forme auprès du service des contributions compétent Si néanmoins la CSS est poursuivie en justice par le service des contributions, elle a un droit de recours envers le preneur d assurance. Art. 23 Communications Les communications au preneur d assurance sont effectuées à la dernière adresse connue de la CSS. Un changement d adresse doit être communiqué à la CSS dans les 14 jours qui suivent le déménagement. Les communications à la CSS doivent être faites à l adresse mentionnée dans la police. Art. 24 For juridique En cas de litiges, le preneur d assurance ou la personne assurée peut intenter une action contre la CSS à Lucerne, à son domicile en Suisse ou sur son lieu de travail en Suisse. 10
12 Form. 484f buag Organisme d assurance: CSS Assurance SA Tribschenstrasse 21 Case postale Lucerne Assurance

References: Art. 1
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