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Pflegeversicherung - Pschitt
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Geschrieben von bishop 18/03/2009 @ 17:07
Tags : pflegeversicherung, gesundheitssystem, gesundheit
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Die Pflegeversicherung (PV) ist in Deutschland eine Pflichtversicherung im Rahmen des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfen zu leisten. Diese werden im Einzelfall je nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gewährt durch Kostenbeteiligung an Pflegehilfsmitteln sowie entweder an Pflegedienstleistungen für stationäre Pflegeheime oder für die häusliche Pflege an ambulante Pflegedienste und/oder Geldleistungen für vom Versicherten selbst beschaffte Pflegepersonen (Pflegegeld, was sowohl den zeitlichen Aufwand für die Grundpflege als auch für die hauswirtschaftliche Versorgung berücksichtigt).
Die Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 mit dem „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ (Pflegeversicherungsgesetz – PflegeVG, zugleich Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI) als Pflichtversicherung eingeführt.
Sie bildet die „fünfte Säule“ der Sozialversicherung – neben gesetzlicher Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet wurden, ihre Aufgaben jedoch in eigener Verantwortung als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrnehmen. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen sind seit Inkrafttreten des SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung sind Mitglieder der privaten Pflegeversicherung (PPV). Damit wurde erstmals ein Versicherungsschutz für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Entlastet wird dadurch vor allem die von den Gemeinden getragene Sozialfürsorge, jedoch auch Einzelpersonen und deren Familien, die in Pflegeheimen als „Selbstzahler" keine staatliche Unterstützung bei hohen Pflegekosten in Anspruch nehmen konnten.
Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt, das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.
Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F (S. 106–113) die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore“. Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „… allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen …“. Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend definierten Verrichtungen heißt das beispielsweise für das „Treppensteigen“, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, dass im Bereich „Treppensteigen“ auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.
Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand keine oder eine der Pflegestufen und gibt Hinweise zur Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den/die Partnerin) wird beurteilt und der Pflegekasse auch berichtet, ob und durch welche bisherige Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.
Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Einstufung in eine Pflegestufe wird in diesem Fall nach Aktenlage vorgenommen (§18 Abs. 2 SGB XI).
Die Bezeichnung „Pflegestufe 0“ existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz aber nur negativ geregelt: „Darunter (das heißt unterhalb von 90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung.“ Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, jedoch unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, dass keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der „Pflegestufe 0“ können und sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe – Hilfe zur Pflege beim Sozialamt besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.
Ab 1. Juli 2008 besteht erstmalig für Demenzkranke , bereits auch in der Pflegestufe "0", ein Anspruch auf „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ (siehe hier).
Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben in einem laufend aktualisierten gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes Stellung genommen. Das gemeinsame Rundschreiben kommentiert den Gesetzestext aus der Sicht der Pflegekassen, es enthält Verfahrenshinweise und konkretisiert die Umsetzung der einzelnen Leistungen und Leistungsbestandteile (siehe Weblinks).
In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen . Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (siehe unten unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefasst, nachdem das Bundessozialgericht 2001 festgestellt hat, dass die bestehenden Härtefallrichtlinien „deutlich zu eng gefasst sind und deshalb überarbeitet werden müssen.“ (Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 P 2/01 R). Nach den neuen Kriterien muss unter anderem die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht erforderlich sein.
Künftig ist die Zusammenfassung von Sachleistungen mehrerer Pflegebedürftiger zu einem "Pool" von Leistungsansprüchen innerhalb einer sozialen Struktur z. B. innerhalb einer Wohnung, eines Hauses oder eines Wohnviertels möglich. Im Gesetzentwurf (Bt-Drs. 16/7439, S. 54) der Bundesregierung findet sich eine Begründung der Gesetzesänderung und Beispiele für die Umsetzung.
Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Aufgrund des Nachrangs der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.
Neben allen vorgenannten Leistungen der häuslichen Pflege können für Pflegepersonen (in der Definition des § 19 SGB XI) Leistungen zur sozialen Sicherung und Wiedereingliederung in das Berufsleben übernommen werden (§ 44 SGB XI. Diese Leistungen sind nicht an den Bezug von Pflegegeld gebunden, z. B. wenn die laufenden Zahlungen für die Leistungen professioneller Pflegeleistungen ausgeschöpft sind, aber darüber hinaus private häusliche Pflegeleistungen erfolgen (vgl. das obige Beispiel in „Teilstationäre Pflege“). Maßgeblich ist allein, ob und in welchem Umfang häusliche Pflegehilfe erforderlich ist und tatsächlich von der (den) Pflegeperson(en) erbracht wird. Der MDK hat im Rahmen der Begutachtung dazu Stellung zu nehmen.
Pflegepersonen sind während der Pflegetätigkeit in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen (§ 44 SGB XI). Versichert sind alle Tätigkeiten im Bereich der Körperpflege und, soweit diese überwiegend der pflegebedürftigen Person zugute kommen, auch alle Tätigkeiten im Bereich Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. Auch die Wege von und zur Pflegestelle sind in den Unfallversicherungsschutz einbezogen (Quelle: Gemeinsames Rundschreiben). Der Unfallversicherungsschutz gilt auch für Pflegepersonen, die mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind. Kein Unfallversicherungsschutz gilt für Personen, die im Rahmen der Delegation gelegentliche Hilfstätigkeiten für die Pflegeperson übernommen haben, weil sie nicht als Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI gelten.
Bei der Rentenberechnung werden die dem Rentenversicherungsträger gemeldeten Pflegezeiten wie Zeiten einer versicherten Beschäftigung auf die Rente angerechnet. Die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung haben in ihrem Rundschreiben vom 11. Februar 2004 die Rentenversicherung der nicht erwerbstätigen Pflegepersonen erläutert.
Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 6 Monate (bis zum 30. Juni 2008: 12 Monate) andauert, ist die Inanspruchnahme einer „Verhinderungspflege“ durch eine Ersatzkraft möglich (§ 39 SGB XI). Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson infolge Krankheit, Urlaub oder sonstigen Gründen (z. B. Geburtstage, Gartenarbeit, Arzt-/Friseurbesuche, Kino, Fernsehabend) „an der Pflege gehindert ist“. Für die Gewährung der Ersatzpflege ist es nicht nötig, dass die Pflegeperson abwesend ist. Die Kosten werden jährlich für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen und ab 1. Juli 2008 bis zu einem Höchstbetrag von 1470 € übernommen (vorher 1432 €). Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln. Ist die Ersatzkraft mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert oder lebt sie im gleichen Haushalt, ist die Leistung auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Tatsächliche höhere Aufwendungen müssen nachgewiesen werden, beispielsweise für die Reinigung der Pflegekleidung, Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes während der Pflegetätigkeit, Verdienstausfall. Kosten, die der Pflegeperson durch den Arbeitsausfall im eigenen Haushalt entstehen, sind nicht erstattungsfähig (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002, B 3 P 11/01 R).
Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1470 € übernommen (ab 1. Juli 2008; vorher 1432 €). Übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen (Ausnahme: Bei Demenz können auch diese Kosten im Rahmen der „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ - siehe hier - erstattet werden). Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI ), das heißt die Pflegekasse kann im Einzelfall durch den MDK prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.
Anspruch auf solche Leistungen nach den §§ 45 a, b haben Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, vor allem an einer Demenz erkrankte Versicherte aller Pflegestufen; siehe: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz, PflEG).
Für den monatlichen Grundbetrag von 100 € muss eine „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“ vorliegen: Dazu müssen zwei der 13 Fragen mit „ja“ beantwortet werden, wobei mindestens einmal ein Kriterium aus den Bereichen 1 bis 9 positiv beantwortet sein muss.
Der erhöhte Betreuungsbedarf in Höhe von 200 € gilt, wenn zusätzlich zu den vorgenannten Kriterien mindestens einmal bei den Aspekten 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein „Ja“ angegeben wird.
Darüber hinaus werden bei Tagespflege, Nachtpflege oder Kurzzeitpflege auch die sonst von der Erstattung ausgenommenen Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die "Investitionen" bei diesen Unterstützungsformen erstattet.
Die Abrechnung mit der Pflegekasse erfolgt im Rahmen der Kostenerstattung wie bei den Sachleistungen (siehe oben). In einem Jahr nicht in Anspruch genommene Gelder können auf das folgende Halbjahr übertragen werden.
Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung gestellt, und zwar regelmäßig leihweise (§ 40 SGB XI). Für „zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“ wie beispielsweise Einmalhandschuhe und Einmal-Bettschutzeinlagen werden auf Antrag und gegen Beleg der Ausgaben bis 31 € monatlich übernommen. Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 %, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unter den Nummern 50 bis 54 die Pflegehilfsmittel aufgelistet. Pflegehilfsmittel sind in der stationären Pflege von der Pflegeeinrichtung bereit zu stellen (s. u.).
Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig (beispielsweise Türverbreiterungen und Rollstuhlrampe und Treppenlift), so gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation dies erfordert. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden. Sofern auch hier weitere Aufwendungen zur Wohnumfeldverbesserung nötig sind, können diese ebenfalls bezuschusst werden. Insgesamt darf aber auch in dieser Kombination der Höchstzuschuss von 2557 € nicht überschritten werden. Ein Katalog der das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 (Stand 9. März 2007) ist zu finden in .
Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegekassen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.
Die Regelung in § 43a SGB XI wurde im ersten SGB XI-Änderungsgesetz auf Druck der Interessensvertretungen der Behinderten, der Behindertenhilfe und der Bundesländer eingefügt (zur Begründung der Vorschrift siehe auch Bt-Drs. 13/4521). Die Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe wie beispielsweise Wohnheime für psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen waren ursprünglich aus dem Kreis der Leistungserbringer der Pflegeversicherung ausgeschlossen, obwohl auch in diesen Einrichtungen Pflegeleistungen erbracht werden oder deren Bewohner eine Pflegestufe haben können. Zum (schwachen) Ausgleich dieser Ausgrenzung übernimmt die Pflegekasse 10 % des Pflegesatzes, im Einzelfall höchstens 256 € monatlich. Die Leistung entlastet normalerweise nur den Träger der Sozialhilfe, der im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach dem SGB XII die Kosten des Aufenthalts in der Einrichtung trägt. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren in Abschnitt D 5.2.4 Besonderheiten bei der Begutachtung in Einrichtungen der Behindertenhilfe.
Die Pflegekassen sollen Kosten für Pflegekurse für Angehörige und andere, an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierten Personen übernehmen. Das Vorliegen einer Pflegestufe ist hierfür nicht erforderlich. Das Angebot richtet sich somit an alle Bürger. Die Pflegekurse dienen der Sicherstellung der Qualität der pflegerischen Versorgung der zu Hause gepflegten Personen und zur Erleichterung der Pflegetätigkeit (Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, S. 21). Mit einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2002 wurde die Vorschrift von einer „Kann-“ in eine „Soll“-Bestimmung geändert, um die Pflegekassen stärker zur Durchführung von Pflegekursen zu verpflichten.
In der stationären Pflege ist die Behandlungspflege Teil der Leistung der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung, ein gesonderter Anspruch an die Krankenkasse besteht nicht (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, § 43 Abs. 2 SGB XI). Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007 ergibt sich die Neuerung, dass bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen „besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben“ (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V) dennoch ein Anspruch auf Leistungen nach § 37 SGB V besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 10. April 2008 die Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege entsprechend geändert . Die Neuregelung entlastet die Träger der Pflegeeinrichtungen, für die Bewohner ändert sich nichts.
Für die gesetzlich Versicherten beträgt der Beitragssatz seit 1. Juli 2008 1,95 % (zuvor 1,7 %) vom Bruttobetrag des Arbeitsentgelts oder der Rente – jedoch nur bis zum Höchstbetrag für die Krankenversicherung, derzeit (2009) monatlich 3675 € – (siehe Sozialgesetzbuch XI § 55). Familienangehörige sind beitragsfrei mitversichert, wenn in der Krankenkasse ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.
Danach müssen kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung seit 1. Januar 2005 einen um 0,25 % höheren Beitragssatz zahlen als zuvor, sofern sie mindestens 23 Jahre alt, aber nicht vor dem 1. Januar 1940 geboren sind. Damit zahlen sie statt 0,975 % einen Beitrag in Höhe von 1,225 % ihres sozialversicherungspflichtigen Entgelts. Der Arbeitgeberanteil bleibt unberührt und beträgt 0,975 %.
Erklärtes Ziel der Bundesregierung ist es, den Beitragssatz bis 2015 stabil zu halten. Wegen der demografischen Veränderungen einerseits und der durch die Massenarbeitslosigkeit geminderten Einnahmen andererseits erscheint aber schon die Finanzierung der jetzigen Leistungen langfristig fraglich. Die laufenden Defizite könnten die anfänglichen Rücklagen in wenigen Jahren aufgezehrt haben (siehe unten „Statistiken“). Wenn sich die Pflege wie bisher hin zu mehr professioneller Pflege im ambulanten Bereich und zu mehr stationärer Pflege entwickelt , sind weitere finanzielle Mittel erforderlich, ebenso für die absehbar notwendige Ausweitung der Leistungen (beispielsweise für Demenzkranke). Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang außerdem, dass die Leistungen der Pflegeversicherung seit deren Einführung noch nicht an die lfd. Kostensteigerung angepasst wurden.
Träger der Privaten Pflegeversicherung nach dem SGB XI (PPV) für 9.3 Millionen privat krankenversicherte Bürgerinnen und Bürger sind 40 Mitgliedsunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. (Stand 2008). Diese Unternehmen müssen den in der privaten Pflegepflichtversicherung Versicherungspflichtigen einen Versicherungsschutz mit gleichwertigen Leistungen wie im Vierten Kapitel des SGB XI (die gesetzliche Sozialversicherung) bieten. Für die Mitglieder der „privaten Pflegepflichtversicherung“ gelten altersabhängige Beiträge. Die Beitragsregelungen für Familienangehörige, für privat krankenversicherte Rentner, für Selbständige, etc. sind komplex (siehe Weblinks). Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten auf der Basis des Anwartschaftsdeckungsverfahrens, das bedeutet es müssen Altersrückstellungen gebildet werden. Die „Leistungen“ sind denen der sozialen Pflegeversicherung mindestens gleichwertig. An die Stelle der so genannten Sachleistungen tritt jedoch die Kostenerstattung.
Vor Einführung der Pflegeversicherung mussten die Pflegekosten zunächst aus Eigenmitteln (Renten- oder Pensionseinnahmen sowie eigene Rücklagen) gedeckt werden. Wenn diese Mittel nicht (mehr) ausreichten, musste Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) in Anspruch genommen werden. Eine wesentliche Motivation für die Einführung der Pflegeversicherung war daher auch die Entlastung der Kommunen von den steigenden Ausgaben für Sozialhilfe. Im Jahr 1991 erhielten 543000 Pflegebedürftige Leistungen der Hilfe zur Pflege, die Gesamtkosten für die Sozialhilfeträger betrugen 1991 etwa 12,7 Mrd. Deutsche Mark, dieser Betrag entsprach mehr als einem Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben. Von diesem Betrag entfielen etwa 80–90 % auf die stationären Leistungen . Die Sozialhilfe musste ein allgemeines Lebensrisiko abdecken, für das die Solidargemeinschaft der Versicherten nicht eintrat. Dies entsprach nicht der Funktion der Sozialhilfe, nur die außergewöhnlichen Lebensrisiken abzudecken. Auch das programmatische Ziel „Die Hilfe soll … soweit wie möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben …“ in § 1 des damaligen BSHG war kaum für die in den Heimen versorgten pflegebedürftigen Menschen zu erreichen.
Für einen sehr eng gefassten Kreis der Schwerpflegebedürftigen hatte der Gesetzgeber ab 1991 in die Krankenversicherung eine Sachleistung (bis zu 25 Stunden, bis zu 750 DM) und alternativ eine Geldleistung (400 DM) aufgenommen (§ 53 ff. SGB V alte Fassung). Die Regelung führte zu zahlreichen Abgrenzungsschwierigkeiten zu den Leistungen der Sozialhilfe. Der Gesetzgeber hatte die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der „Schwerpflegebedürftigkeit“ der Selbstverwaltung der Krankenkassen überlassen, anstatt wie im SGB XI den Begriff selbst zu definieren. Dies führte dazu, dass die Sozialgerichte die Schwelle von „Schwerpflegebedürftigkeit“ festlegen mussten. Außerdem war der Leistungsbezug an lange Vorversicherungszeiten gebunden. Der vermutete Anreiz zum Ausbau der ambulanten Dienste blieb weitgehend aus, weil ca. 90 % der Pflegebedürftigen die Geldleistung in Anspruch nahmen (Gesetzentwurf PflegeVG S. 187).
Das Bundesministerium für Gesundheit hat den gesetzlichen Auftrag, im Abstand von drei Jahren dem Deutschen Bundestag einen Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland und die Umsetzung der Empfehlungen und Vorschläge des Ausschusses für Fragen der Pflegeversicherung vorzulegen. Am 16. Januar 2008 wurde der vierte und bisher letzte Bericht vorgelegt.
Bei einer Pflegepause für pflegende Berufstätige muss geklärt werden, ob man aus dem Unternehmen austritt und eine garantierte (gesetzliche) Wiedereinstellungszusage für einen vergleichbaren Arbeitsplatz hat oder nur eine finanzielle Unterstützung in der Zeit der Pflege erhält ohne diese Rückkehrgarantie; beispielsweise in Form eines Rechtsanspruchs auf ein halbes Jahr Pflegezeit alternativ zu freiwilligen oder tariflichen Vereinbarungen, die nur für einen Teil der Betroffenen wirken könnten.
Die SPD fordert, die privat Versicherten in die Finanzierung der gesetzlichen Pflegeversicherung stärker einzubeziehen.
Die Sozialhilfe in Deutschland ist eine öffentlich-rechtliche Sozialleistung, die im System der sozialen Sicherheit die Funktion des untersten Auffangnetzes innehat. Aus dem in Art. 20 Abs. 1 des Grundgesetzes verfassungsrechtlich garantierten Sozialstaatsprinzip ergibt sich die Verpflichtung des Staates, einen Mindeststandard des menschenwürdigen Daseins sicherzustellen (soziokulturelles Existenzminimum). Das jeweils aktuelle Sozialhilferecht konkretisiert diesen Mindeststandard in materiellem Recht, aus dem sich konkrete und einklagbare Leistungsansprüche bedürftiger Personen herleiten lassen. Das Leitprinzip des menschenwürdigen Daseins wird in § 1 Satz 1 SGB XII dem Gesetz programmatisch vorangestellt.
Das Sozialhilferecht ist seit dem 1. Januar 2005 ein eigenständiges Buch des Sozialgesetzbuches und zwar das SGB XII. Seitdem teilt sich die Sozialhilfe neben dem Arbeitslosengeld II (SGB II) die Funktion der Sicherung des soziokulturellen Existenzminimums für jeweils unterschiedliche Personenkreise. Von 1961 bis 2004 war die Sozialhilfe im Bundessozialhilfegesetz (BSHG) geregelt.
Laut Art. 72 GG in Verbindung mit Art. 74 Nr. 7 GG liegt die Gesetzgebungskompetenz für das Sozialhilferecht beim Bund. Den Bundesländern obliegt die Ausführung der Sozialhilfe als eigene Angelegenheit (Art. 83 GG).
Das Bundesverwaltungsgericht hat am 24. Juni 1954 entschieden (BVerwGE 1, 159), dass sich aus den Grundrechten auf Schutz der Menschenwürde (Art. 1 Grundgesetz ), der freien Entfaltung der Persönlichkeit und körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG) sowie dem Sozialstaatsgebot Art. 20 GG ein gerichtlich durchsetzbarer Rechtsanspruch des Bürgers auf soziale Fürsorge durch den Staat ergibt.
Bis 1880 war die Armenpflege Aufgabe der Wohngemeinden.
Mit der Versicherungsgesetzgebung des deutschen Reiches nach 1880 (Krankenversicherungs- (1883), Unfallversicherungs- (1884) sowie Invaliden- und Altersversicherungsgesetz (1889) ) ergaben sich wesentliche Entlastungen der traditionellen Armenfürsorge.
Mit dem „Deutschen Verein für öffentliche und private Fürsorge“, Berlin, koordinieren öffentliche und freie Träger ihre Soziale Arbeit. Er ist ein eingetragener Verein, der als gemeinnützig anerkannt ist und 1880 gegründet wurde.
1924 – aus diesem Jahr stammen die Reichsgrundsätze über Voraussetzung, Art und Maß der öffentlichen Fürsorge (RGr) und die Verordnung über die Fürsorgepflicht (RFV) der staatlichen Gemeinschaft für Einzelne – ein Begriff der als neue staatliche Aufgabe neben den Begriff „Freie Wohlfahrtspflege“ gestellt wurde.
Die Sozialhilfe kann als Geld-, Sach- oder auch als Dienstleistung erbracht werden. Der Regelfall ist die Geldleistung. Alle Leistungen werden nur nach dem Maßstab der Bedürftigkeit erbracht, wobei immer der gesamte Haushalt betrachtet wird, unabhängig davon, ob und wie die Haushaltsmitglieder miteinander verwandt sind (Einsatzgemeinschaft). Jedoch ist der Anspruch jeder einzelnen Person separat zu prüfen. Für den alltäglichen Lebensbedarf wird ein so genannter Regelsatz zugrunde gelegt.
Die Höhe dieses Regelsatzes wird nach einer Verordnung der Bundesregierung alle fünf Jahre festgelegt. An dem Verfahren wird von Interessensverbänden kritisiert, dass die Berechnungsgrundlagen dafür nicht nachvollziehbar gemacht würden und zu geringfügig seien. So wird von Arbeitsloseninitiativen eine vom Bundessozialgericht geforderte „tatsächlich konkret markt-verfügbare“ Berechnung der Kostensituation anstelle des „abstrakten Regelsatzes“ befürwortet. Die Höhe des Regelsatzes hat auch Auswirkung auf die Freibetragsgrenze aller Steuerzahler, also auf das steuerfreie Existenzminimum. Mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes hat jede Entscheidung über den Regelsatz nicht nur Auswirkungen auf Leistungsempfänger resp. die Ausgaben der Sozialhilfeträger (Gebietskörperschaft), sondern auch auf die Höhe der Steuereinnahmen und somit auf den Etat (Haushalt) der entscheidenden Institution.
Der Eckregelsatz ist (bis jetzt weitgehend) identisch mit der Regelleistung des Arbeitslosengeld II. Er betrug seit dem 1. Januar 2005 in den alten Bundesländern 345 €, in den neuen Bundesländern 331 . Zum 1. Januar 2007 erfolgte (im Nachgang zum ALG 2) eine Anpassung der Regelsätze auf bundeseinheitlich 345 €. Zum 1. Juli 2007 wurde der Eckregelsatz auf 347 € angehoben. Zum 1. Juli 2008 erfolgte eine Erhöhung auf 351 €.
Der Regelsatz kann von den Landesregierungen individuell erhöht werden, was derzeit jedoch nicht getan wird. Es gibt jedoch regionale ausnahmen, so ist der Regelsatz in München beispielsweise auf aktuell 375,- € angehoben worden.
Keine Leistungen aus dem SGB XII erhalten Personen, die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) oder Leistungen der Kriegsopferfürsorge (§§ 24 ff. Bundesversorgungsgesetz ) beziehen.
Sozialhilfe (mit Ausnahme der Grundsicherung) setzt ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für die Leistung vorliegen (§ 18 SGB-XII). Dieses „Bekanntwerden“ kann z. B. durch einen Telefonanruf durch den Betroffenen oder durch dritte Personen, z. B. Nachbarn, beim Sozialamt geschehen. Diese Regelung ist eine Besonderheit der Sozialhilfe und ermöglicht den Bürgern einen niederschwelligen Zugang zu Sozialhilfeleistungen. Der Sozialhilfeträger hat nach dem Bekanntwerden gemäß § 20 SGB X von Amts wegen den Sachverhalt zu ermitteln (Amtsermittlungsgrundsatz), wenn Anhaltspunkte für einen Bedarf vorliegen. Aus Beweisgründen empfiehlt es sich stets, einen förmlichen (schriftlichen) Antrag zu stellen.
Die Sozialhilfe ist subsidiär, das heißt, dass die meisten anderen Sozialleistungen ihr vorgehen und die Sozialhilfe nur als „Notbehelf“ eintritt (ultima ratio, letztes Mittel). Personen, die als Erwerbsfähige Anspruch auf Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II) haben, erhalten keine Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB XII (§ 21 SGB XII, Parallelvorschrift § 5 Abs. 2 SGB II).
Die nicht immer genau zutreffende Abgrenzung, welcher Personenkreis tatsächlich als arbeitsfähig einer Erwerbstätigkeit zugeführt werden kann und welcher Personenkreis weiterhin als Sozialhilfeempfänger von den Kommunen versorgt werden muss, führt gelegentlich dazu, dass Personen von den Kommunen zu Empfängern von Arbeitslosengeld II gemacht werden, obwohl sie de facto nicht als arbeitsfähig einzuschätzen sind.
Die Abgrenzung erfolgt danach, in welchem zeitlichen Umfang der Berechtigte einer Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinem Arbeitsmarkt nachgehen kann und ob er zu einer Bedarfsgemeinschaft der Grundsicherung für Arbeitssuchende zählt sowie nach dem Lebensalter (ab 15 und bis 65 Jahre).
Bei einer medizinisch befristeten Einschränkung auf weniger als drei Stunden pro Tag besteht Anspruch auf Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe). Ebenso erhält Sozialhilfe, wer unter drei Stunden täglich erwerbsfähig sein kann, aber das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und in keiner Bedarfsgemeinschaft mit einem Berechtigten auf Grundsicherung für Arbeitssuchende lebt (insb. minderjährige, behinderte Kinder in stationären Einrichtungen). Daneben erhalten besondere Personengruppen Sozialhilfe, die auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht oder schwer vermittelbar sind (z. B. Alkohol- und Suchtkranke).
Das Verfahren zur Feststellung einer Erwerbsminderung und zur Bestimmung des richtigen Sozialleistungsträgers wird in § 45 SGB II (für die Grundsicherung für Arbeitssuchende; Arbeitslosengeld II) und § 45 SGB XII (für die Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB-XII) geregelt. Die Verfahren sind jedoch nicht identisch.
Die vom Sozialhilfeträger zu übernehmenden Kosten für den Lebensunterhalt in Einrichtungen richten sich nach den Leistungen der Grundsicherung. Übersteigt der Pflegesatz der Einrichtung die Leistung der Grundsicherung, ist gleichwohl der Pflegesatz in voller Höhe aufgrund des Bedarfsdeckungsprinzips zu übernehmen. Zusätzlich ist der so genannte weitere notwendige Lebensunterhalt zu übernehmen, dieser umfasst insbesondere eine Kleiderbeihilfe und einen Barbetrag zur persönlichen Verfügung (umgangssprachlich „Taschengeld“). Der Barbetrag beträgt mindestens 27 % des Eckregelsatzes (Gesetzesänderung zum 1. Januar 2007 BGBl I, S. 2670).
Seit dem 1. April 2007 gilt eine weitgehende Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V i.V.m. § 186 Abs. 11 SGB V); Bezieher laufender Sozialhilfe sind allerdings nach (§ 5 Abs. 8a SGB V nicht pflichtversichert. Der Anspruch auf die Hilfen zur Gesundheit besteht dennoch für eine weiter abnehmende Zahl von Ausnahmefällen.
Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen ist im wesentlichen, wie bisher im BSHG geregelt waren. Die eingeschränkte Anrechnung von Einkommen und Vermögen bei behinderten Menschen wurde in § 92 SGB XII geregelt. Es besteht nun auch die Möglichkeit, Leistungen der Eingliederungshilfe als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets zu erbringen (§ 57 SGB XII). Mit dem Persönlichen Budget sollen behinderte und pflegebedürftige Menschen eigenständig bestimmen können, welche Dienstleistungen sie in welcher Form und von welchem Anbieter in Anspruch nehmen.
Die Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten richtet sich an Menschen, die insbesondere von Obdachlosigkeit betroffen sind.
Die Sozialhilfe ist (wie auch das Arbeitslosengeld II) abhängig von Einkommen (§ 82 SGB-XII) und Vermögen (§ 90 SGB-XII).
Grundsätzlich werden alle Einkünfte, z. B. Renten, Krankengeld, Kindergeld als Einkommen auf die Sozialhilfe angerechnet. Vom Einkommen sind bestimmte Beträge abzusetzen, vor allem Steuern und Sozialversicherungsbeiträge und weitere mit der Erzielung des Einkommens verbundenen Ausgaben (sog. „bereinigtes“ Einkommen). Ferner ist ein Anteil von 30 % des bereinigten Einkommens aus selbständiger und nichtselbständiger Tätigkeit abzusetzen, z. B. bei geringfügigen Einkünften neben der Rente. Der Absetzungsbetrag darf die Hälfte des jeweils geltenden Eckregelsatzes nicht übersteigen (Neuregelung ab dem 1. Januar 2007). Hierbei wird davon ausgegangen, dass eine Erwerbstätigkeit einen geringeren Umfang als 3 Stunden pro Tag hat, denn bei höherer Leistungsfähigkeit würden die Betroffenen in den Leistungsbereich des SGB II (Arbeitslosengeld II) übergehen. Für Beschäftigte einer Werkstatt für Behinderte gilt eine Sonderregelung zur Berechnung des Absetzungsbetrags. Der Gesetzgeber beabsichtigte, mit der Absetzungsmöglichkeit einen Anreiz für Erwerbstätigkeit und Werkstattbeschäftigung zu schaffen.
Ausnahmen bei der Einkommensanrechnung gelten z. B. für die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz, Erziehungsgeld, Pflegegeld der Pflegeversicherung, Opferentschädigungsrenten, Schmerzensgelder, Leistungen der Stiftung „Mutter und Kind“. Anders als Erziehungsgeld, wird seit dem 1. Januar 2007 Elterngeld angerechnet, jedoch nur der Teil, der oberhalb von 300 Euro monatlich liegt. Das Arbeitsförderungsgeld nach § 43 Satz 4 SGB IX bleibt generell anrechnungsfrei, nicht nur im Falle der stationären Eingliederungshilfe. Einzelheiten sind in der Verordnung zu § 82 SGB XII geregelt.
Die Leistungen des fünften bis neunten Kapitels SGB XII (Hilfen zur Gesundheit, Eingliederungshilfe, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten, Hilfe in anderen Lebenslagen) sind hinsichtlich der Einkommensanrechnung privilegiert, weil ein Einkommenseinsatz in der Regel nur oberhalb eines bestimmten Betrags, der sogenannten Einkommensgrenze verlangt wird, die jeweils individuell berechnet wird (§ 85 SGB XII).
Soweit das bereinigte Einkommen die Einkommensgrenze übersteigt, ist ein Einkommenseinsatz in angemessenem Umfang zuzumuten (§ 87 SGB XII). Bei dem Begriff des angemessenen Umfangs handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Ausgestaltung an den Besonderheiten des Einzelfalles auszurichten ist. In einigen besonderen Fällen kann auch der Einsatz des Einkommens unterhalb der Einkommensgrenze verlangt werden (§ 88 SGB XII).
Geringe Barbeträge sind nach § 1 der Verordnung zu § 90 SGB XII ebenfalls anrechnungsfrei. Für den Haushaltsvorstand bzw. Alleinstehende 1600 € wenn sie unter 60 Jahre alt sind. Für über 60-Jährige sowie voll Erwerbsgeminderte und sind es dann 2600 €. Der gleiche Betrag gilt, soweit es um Hilfen nach den Kapiteln 5 bis 9 (den ehemaligen Hilfen in besonderen Lebenslagen) geht.
Für im Haushalt lebende Angehörige erhöhen sich diese Freibeträge (Für Ehepartner um 614 € sowie je Kind um 256 €).
Die Vermögensfreibeträge bei ALG 2 liegen demgegenüber deutlich höher (§ 12 Zweites Buch Sozialgesetzbuch).
Gesetzliche Unterhaltsansprüche gehen kraft Gesetzes auf den Sozialhilfeträger über (§ 94 SGB XII). Dieser kann den Unterhalt im eigenen Namen einklagen. Will ein Anspruchsberechtigter einen solchen Anspruch selbst gegenüber dem Schuldner gerichtlich geltend machen, so muss er sich diesen vom Träger der Leistung rückübertragen lassen (§ 94 Abs. 5 SGB II). Hier lauern regelmäßig prozessuale Fallstricke bezüglich der Aktivlegitimation des Anspruchsberechtigten.
Träger der Sozialhilfe sind für den „Normalfall“ der Sozialhilfe, der Hilfe zum Lebensunterhalt, die Landkreise, kreisfreien Städte und Sonderstatusstädte. Für bestimmte Menschen in besonderen Lebenslagen (z. B. Behinderte, die dauerhaft in Wohnheimen untergebracht sind) bestehen je nach Bundesland spezielle Zuständigkeiten von Behörden oder Trägern mit einem größeren räumlichen Zuständigkeitsbereich (beispielsweise in NRW die Landschaftsverbände).
Mit der Neuberechnung vor Einführung des Arbeitslosengeld II wurden Änderungen in der Berechnungsweise des Regelsatzes durchgeführt, die sich auf die Grundsicherung nach SGB XII und die Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II, eben das Arbeitslosengeld II, auswirken. In einem Artikel der Wochenzeitung DIE ZEIT wurde erläutert, wie fragwürdig diese Änderungen seien. Nach bisheriger Berechnungsweise wären 448 € als Sozialhilferegelsatz herausgekommen, nach der neuen Verfahrensweise die inzwischen allgemein bekannten 345 €. Das macht mit 103 € eine Differenz von fast genau 30 % aus. Es wird festgestellt, dass schon der Wechsel vom Durchschnittseinkommen aller Haushalte von Geringverdienern zu den Einpersonenhaushalten als Berechnungsgrundlage zu einer erheblichen Senkung des Regelsatzes führt. Außerdem erscheinen die Argumente, dass bei Geringverdienern von Ausgaben für Pelzmäntel und Maßanzüge sowie Sportboote und Segelflugzeuge ausgegangen wird, ausgesprochen seltsam. Insgesamt wird von einer klammheimlichen Senkung der Sozialhilfe gesprochen, die öffentlich hätte diskutiert werden müssen. Es wird in Zweifel gestellt, ob die Grundsicherung noch ihren grundgesetzlichen Auftrag erfüllen könnte, ein menschenwürdiges Leben zu gewährleisten.
Einer Studie des WZB (Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung) zufolge führte die sich im Zuge des technologischen Wandels seit Mitte der 1970er Jahre kontinuierlich verschlechternde konjunkturelle Lage sowie die infolgedessen zunehmende Arbeitslosigkeit zu einer Reihe von (politischen) Missbrauchsdebatten mit dem Ziel, Leistungseinschränkungen oder auch Zumutbarkeits- oder Sanktionsverschärfungen den Boden zu bereiten, indem Leistungsbezieher mit dem Attribut des potenziellen Betrügers ausgestattet werden (Sündenböcke). Es wird stets der Eindruck vermittelt, es handele sich um ein Massenphänomen, obgleich valide Zahlen fehlen.
Vorliegende Zahlen und Daten weisen jedoch darauf hin, dass der „Missbrauch“ jedenfalls nicht als Massenphänomen angesehen wird. So werden zum Beispiel infolge der neuerlichen Sanktionsverschärfung im Zuge des SGB II-Fortentwicklungsgesetzes (BT-Drucksache 16/1410) Einsparungen in Höhe von ca. 20 Millionen Euro jährlich erwartet, also ein im Verhältnis zu den Gesamtaufwendungen mehr als marginaler Betrag.
Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V]).
Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruht. Dazu gehören beispielhaft Leistungen zur Verhütung von Krankheiten (Prävention), Zuschüsse zu medizinischen Vorsorgeleistungen, weitergehende Leistungen bei häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, ergänzende Leistungen zur Rehabilitation etc.
Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Pflichtmitgliedschaft und Beitragsbemessung in der Gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der Privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie z. B. Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus.
Die Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nach Maßgabe des SGB V von den Krankenkassen wahrgenommen. Deren Anzahl hat seit 1991 bis Juli 2007 von 1.209 auf 238 abgenommen.
Die frühere Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen ist in der heutigen Zeit aus sachlichen Gründen nicht mehr gerechtfertigt. Dies ist maßgeblich darauf zurückzuführen, dass es für Versicherte nach § 175 ein weitgehendes Wahlrecht gibt. Insofern nehmen die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung die allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Ersatzkassen und die Knappschaft wahr (Allgemeine Krankenkassen). Daneben führen als Bestandteil eines Sonderversicherungssystems die landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) die Krankenversicherung der landwirtschaftlichen Unternehmer und ihrer Angehörigen durch.
Soweit ein Versicherter das Recht hat, die Krankenkasse zu wählen, kann er einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind gem. § 175 Abs. 2 SGB V die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand, oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.
Der Kreis der versicherten Personen wird – wie in den anderen Sozialversicherungszweigen – durch das Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen.
Gehört jemand zu der unter a) genannten Personengruppe, ist eine gesetzliche Krankenkasse nur zuständig, wenn sie kraft einer Pflichtversicherung, freiwilligen Versicherung oder Familienversicherung als letzte den Krankenversicherungsschutz dieser Person sichergestellt hat. Dies ist z.B. nicht der Fall, wenn die betreffende Person zuletzt privat krankenversichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatte.
Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Dies gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind. Aufgrund unterschiedlicher Zugangsvoraussetzungen und Fristen müssen Interessierte sich frühzeitig von einer Krankenkasse informieren und beraten lassen.
Zu berücksichtigen ist dabei vor allem, dass aufgrund der Gesundheitsreform 2007 jeder, der seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat, gegen den Fall der Krankheit umfassend abgesichert sein muss. Dies kann in erster Linie durch eine (freiwillige) Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder durch eine Versicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen erreicht werden. Personen ohne Versicherung drohen hohe Beitragsaufschläge (1500 % bei fünfjährigem Versäumnis), die einmalig als Nachzahlung an den Versicherer zu entrichten sind.
Bei Personen, die keine Beschäftigung, sondern eine selbständige Tätigkeit als gewerblicher Unternehmer oder Freiberufler ausüben, muss von der Krankenkasse geprüft und festgestellt werden, ob sie ihre Tätigkeit haupt- oder nebenberuflich im Sinne von § 10 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ausüben. Bei einer als Hauptberuf ausgeübten selbständigen Tätigkeit, wenn also z. B. eine (oder mehrere) Arbeitskraft in mehr als geringfügigem Umfang beschäftigt wird oder die Tätigkeit an 18 oder mehr Stunden in der Woche ausgeübt wird, ist die Familienversicherung ausgeschlossen.
Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) besteht dagegen i.d.R. Anspruch auf eine Familienversicherung über den Haushaltsvorstand der Bedarfsgemeinschaft.
Auch Studenten und Praktikanten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 und Nr. 10 SGB V) sind i.d.R. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres vorrangig familienversichert. Allerdings gelten Besonderheiten, wenn diese neben ihrer Ausbildung jobben.
Ausnahmen gibt es auch für behinderte Menschen, die z.B. in anerkannten Werkstätten oder Heimen arbeiten, so dass sie trotz einer Vergütung für geleistete Arbeiten familienversichert sein können. In diesen wie in den vorgenannten Fällen ist eine Abklärung des Versicherungsstatus mit der Krankenkasse unerlässlich.
An den Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung erbringt, haben sich die Versicherten in aller Regel durch Eigenanteile und Zuzahlungen zu beteiligen. Die Zuzahlung beträgt bei der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln grundsätzlich 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 €, höchstens 10 € und keinesfalls mehr als die Kosten des Mittels.
Eine planmäßige ärztliche oder zahnärztliche Behandlung ist für den Versicherten kostenfrei, jedoch ist eine Praxisgebühr von 10 € einmalig je Quartal zu entrichten. Behandlungen, die innerhalb eines Quartals und aufgrund einer Überweisung durch einen anderen Arzt durchgeführt werden, sind dementsprechend nicht mit Kosten für den Versicherten verbunden.
Bei stationären Maßnahmen wie Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitationsmaßnahmen hat ein Versicherter sich je Kalendertag mit 10 € für maximal 28 Kalendertage im Jahr an den Kosten zu beteiligen. Im letzten Fall werden die Zuzahlungen einer vorausgegangenen Krankenhausbehandlung angerechnet. Rehabilitationsmaßnahmen, die begrifflich keine Anschlussrehabilitation darstellen, sind über deren gesamte Dauer mit je 10 € pro Tag zuzahlungspflichtig.
Jeweils inklusive 0,9 % Zusatzbeitrag für Versicherungsnehmer.
Bei Arbeitnehmern unterliegt das Bruttoarbeitsentgelt mit dem allgemeinen Beitragssatz von 15,5 % der Beitragspflicht. Allerdings wird es nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 3.675,00 € im Monat (2009) erhoben. Übersteigt das Arbeitsentgelt des Versicherten diesen Betrag, unterliegt der übersteigende Betrag nicht der Beitragsberechnung. Zu berücksichtigen ist aber, dass der Beitrag von insgesamt 15,5 % nur zu jeweils 7,3 % vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer paritätisch finanziert wird. Der Arbeitnehmer hat nach § 1 GKV-BSV einen zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,9 % des Bruttoarbeitsentgeltes zu tragen. Somit wird der Beitrag vom Arbeitnehmer mit 8,2 % und vom Arbeitgeber in Höhe von 7,3 % finanziert.
Neben dem Arbeitsentgelt versicherungspflichtig Beschäftigter unterliegen gem. § 226 SGB V ggf. auch noch andere Einnahmen der Beitragspflicht.
Während bei Arbeitnehmern das Bruttoarbeitsentgelt die Grundlage für die Bemessung des Krankenversicherungsbeitrages ist, werden bei freiwillig versicherten Selbständigen gem. § 240 SGB V bzw. § 46 KVLG 1989 die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zugrunde gelegt. Dazu zählen nicht nur die Einnahmen aus der selbständigen Tätigkeit, sondern auch z.B. Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten. Bis zum 31.12.2008 enthielt die Satzung der jeweiligen Krankenkasse die Einzelheiten der individuellen Regelungen der Beitragsbemessungsgrundlagen, seit dem 1.1.2009 gelten einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung .
Die Arzneimittelkosten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stiegen von 1991 bis 2005 um etwa 60 % an, obwohl die Anzahl der Verordnungen in diesem Zeitraum um etwa 40 % zurückging.
Der VdAK (Verband deutscher Krankenkassen e. V.) summiert die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153.6 Mrd Euro, wovon mit einem Anteil von 18.1 % ein Ausgabevolumen von 27.8 Mrd Euro auf Arzneimittelkosten entfallen.
Jährlich werden etwa 900 Mio. Euro über das KV-System, also im Rahmen der GKV, an die psychologischen Psychotherapeuten verteilt.
Umsatz und Einkommen der Vertragsärzte und Psychologischen Psychotherapeuten aus der GKV im Jahr 2006 in Euro: Radiologen: GKV-Umsatz: 414.827 Euro (Überschuss aus GKV-Einnahmen vor Steuern: 116.566 Euro), Fachärztlich tätige Internisten: 403.777 (112. 636), Augenärzte: 224.532 (100.815), Kinder- und Jugendärzte: 187.096 (87.000), Urologen: 201.452 (86.221), Orthopäden: 219.819 (86.169), Frauenärzte: 191.822 (85.169), Allgemeinärzte: 177.980 (83.117), Hausärztlich tätige Internisten: 186.966 (82.452), HNO-Ärzte: 177.569 (79.373), Chirurgen: 199.086 (71.671), Hautärzte: 165.406 (65.666), Psychiater: 134.100 (65.575), Nicht-ärztliche (psychologische) Psychotherapeuten: 62.882 (38.673), Hausärzte: 181.859 (84.240), Fachärzte ohne psychol. Psychotherapeuten: 226.239 (95.466), Alle Ärzte ohne psychol. Psychotherapeuten: 204.643 (91.178).
In den ersten drei Monaten des Jahres 2008 wurden Heilmittel (Massagen, Krankengymnastik, Sprachtherapien o. ä.) im Wert von 988 Millionen Euro verordnet. Das waren 2,3 Prozent weniger als im Vorjahreszeitraum.
Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sind in der Vergangenheit von 1992 bis 2005 um 50,2 % gestiegen. Schon für das Jahr 2003 wurde deshalb gesetzlich festgelegt, dass sich die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkassen gegenüber dem Jahr 2002 grundsätzlich nicht erhöhen dürfen . Der VdAK (Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V.) summiert die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153,6 Mrd. Euro, wovon mit einem Anteil von 5,3 % ein Ausgabevolumen von 8,1 Mrd. Euro auf die Verwaltungskosten entfallen.
Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsequenz des Solidarprinzips, das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt: Fast die Hälfte der Kosten im Gesundheitswesen verursachen Patienten über 65 Jahre. 111,1 Milliarden Euro kosteten Behandlung, Prävention, Rehabilitation oder Pflege von Menschen jenseits der Pensionsgrenze im Jahr 2006. Das waren 47 Prozent aller Krankheitskosten des gesamten Jahres. Im Schnitt betrugen die Kosten pro Ruheständler 6910 Euro – 270 Euro mehr als 2002.
Die Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2008 bei 48.150,00 € (4.012,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Kranken­versicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung ver­sichert waren, liegt die Jahresar­beitsentgeltgrenze 2008 bei 43.200 € (§ 6 Abs. 7 SGB V).
Eine Ausnahme besteht für das Land Bremen. Dort wird befristet bis zum 31. Dezember 2008 in Angelegenheiten der Sozialhilfe und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie der Grundsicherung für Arbeitsuchende die Sozialgerichtsbarkeit durch besondere Spruchkörper des Verwaltungsgerichts und des Oberverwaltungsgerichts ausgeübt. Die übrigen Länder (einschließlich Niedersachsen, das mit Bremen ein gemeinsames Landessozialgericht unterhält) haben von dieser Option des § 50a SGG keinen Gebrauch gemacht.
So gilt der Amtsermittlungsgrundsatz (kein Beibringungsgrundsatz wie im Zivilprozess). Es besteht kein Vertretungszwang. Das Verfahren ist für Versicherte, Sozialleistungsempfänger sowie für behinderte Menschen und solche, die im Fall des Obsiegen als solche anzusehen wären, gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).
Unter den Unterschieden zum Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit ist die dem Kläger gegebene Möglichkeit hervorzuheben, sich – allerdings gegebenenfalls nach Bestimmung der oder des Vorsitzenden auf eigene Kosten – von einem Arzt seiner Wahl begutachten zu lassen (§ 109 SGG). Außerdem können – und werden in der Praxis – verschiedene Klagearten kombiniert werden (§ 54 SGG).
Außerdem werden die meisten Leistungsurteile, d.h. Urteile die die Behörden zur Leistung verpflichten, nur dem Grunde nach gefällt (§ 130 Abs. 1 S. 1 SGG). Damit ist gemeint, dass die Höhe der Leistung nicht vom Gericht errechnet wird, sondern von dem jeweiligen Leistungsträger.
Die Arbeitsbelastung der Sozialgerichte ist durch die Einführung des Arbeitslosengeldes II ("Hartz IV") zum 1. Januar 2005 erheblich angestiegen. Dies hat bundesweit mit Ausnahme von Bremen zu einer erheblichen personellen Verstärkung der Sozialgerichte, allerdings größtenteils nur im Richterbereich, nicht im Bereich der Geschäftsstellen, geführt. Da diese jedoch bei Weitem nicht ausreicht, ist mit einer weiteren Verlängerung der Verfahrensdauern zu rechnen.
Zu Namen und Sitz der einzelnen Sozialgerichte siehe die Liste deutscher Gerichte.
Pflegesachleistung ist ein Begriff im deutschen Sozialversicherungsrecht für direkte pflegerische oder hauswirtschaftliche Hilfeleistungen der Pflegekasse bei ihrem hilfsbedürftigem Mitglied. Der Begriff steht direkt der Geldleistung der Pflegeversicherung (PV, SGB XI), einer pauschalen Vergütung selbst organisierter Versorgung, entgegen (auch Pflegegeld genannt). Die einzelne Pflegekasse bedient sich bei der Erbringung der verschiedenen Hilfeleistungen, die im Gesetz abschließend als Leistungspakete aufgezählt sind, ambulanter Pflegedienste (meistens Sozialstationen genannt). Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung sind Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (§ 36 SGB XI). Die ausgesprochene Krankenpflege ist damit nicht gemeint, sie wird durch Leistungen der Krankenversicherungen abgedeckt. Die Pflegekasse hat i. d. R. kein eigenes Personal dafür angestellt sondern Versorgungsverträge mit verschiedenen Pflegediensten in der Region abgeschlossen und dadurch die Versorgung für ihre Versicherungsmitglieder sichergestellt.
Der Begriff „Sachleistung“ kann missverstanden werden, weil von der Pflegekasse eben kein Gegenstand geliefert wird, sondern mit einem ambulant tätigen Pflegedienst, der die Pflege zu Hause beim alten Menschen oder anderen pflegebedürftigen Personen durchführt, direkt bis zu einer monatlichen Betragsobergrenze (gesetzlich festgelegter Maximalbetrag nach Pflegestufe) abgerechnet wird. Eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt bei der Pflegesachleistung nicht.
Pflegebedürftige können solche „Sachleistungen“ der Pflegekasse von ambulanten Pflegediensten in Anspruch nehmen bis zu einem monatlichen Maximalbetrag (aktuelle Werte siehe in hier.
In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen .
Diese Pauschalen der Pflegeversicherung decken evtl. nur einen Kostenanteil der für eine Person notwendigen Pflegeleistungen. Das liegt am Prinzip dieser Versicherungsart, die nur einen Beitrag zu den Kosten und nicht eine Volldeckung erreichen will. Werden Pflegeleistungen z. B. am Wochenende von Angehörigen übernommen, kann die Pflege finanziell relativ kostengünstig und ohne Umzug ins Pflegeheim zuhause durchgeführt werden. Vgl. auch Ausländische Pflegehelferinnen in der BRD.
Die Erbringung der „Sachleistung“ ist nach dem Gesetz Aufgabe der Pflegekassen eines Bundeslandes. Sie können dazu landesweit zusammenarbeiten. Sie sind verpflichtet, ihre Versicherten über die ihnen zustehenden Leistungen zu beraten. Aufgabe der Pflegekasse ist es darauf hinzuwirken, dass eine flächendeckende Versorgungsstruktur hinsichtlich der Pflege und Hauswirtschaft erreicht und erhalten wird.
Eine weitere Besonderheit ist die Kombinationsleistung. So kann, als Beispiel, die persönliche Pflege durch einen Pflegedienst und die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen erfolgen. Hierbei können also sowohl Pflegeleistungen der professionellen Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Geldhöchstbetrag als „Geldleistung“ beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Die Versicherungsmitglieder sind vollkommen frei in der Aufteilung zwischen Sachkosten und Geldleistung, die sie in anspruch nehmen wollen.
Sowohl die Einstufung der versicherten Patienten in die Pflegestufen als auch die Qualität der Leistungserbringung durch die Sozialstation kann vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft werden. Dafür liegen gesonderte Regelungen vor.
Im Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse muss jede Sozialstation sicherstellen, dass sie folgende Leistungspakete mit dafür geeignetem Personal für die Versicherungsmitglieder erbringen kann. Dies Verträge sichern dem Pflegedienst eine pauschale Vergütung der Leistungspakete zu. Dabei bleibt es unabhängig wie lange im konkreten Fall für die Leistungen bei dem einzelnen Patienten aufgewendet werden müssen. Es wird Versicherte geben, bei denen eine Leistung bspl.weise 30 Minuten und andere, wo sie 45 Minuten dauert. Das einzelne Versicherungsmitglied kann ordentliche Leistungen aber nicht eine bestimmte Zeitdauer verlangen.
Eine andere Sonderform in der Schweiz ist das Dienstbotenheim Oeschberg (Koppigen). Dort werden seit Jahren Knechte und Mägde, die in das Rentenalter gekommen sind, in ihrer gewohnten Umgebung bis ins hohe Alter begleitet. Diese alten Menschen verrichten weiterhin Arbeiten im Stall, Haushalt oder Wald, wie sie es gewohnt sind und im Umfang an ihre Fähigkeiten angepasst. Dieses "Altersheim" wird immer weniger nachgefragt, weil es in der Schweiz immer weniger ehemalige Knechte und Mägde gibt. Es ermöglicht aber diesen Menschen ihr einfaches Leben, das aus Arbeit besteht, bis an ihr Lebensende weiterzuführen.
egk gesundheitssystem gesundheit krankenkassen gesundheitsreform krankenversicherung erste hilfe schwangerschaftsabbruch verhütung multiple sklerose krankheit autismus aids

References: § 14
 § 19
 § 19
 § 40
 § 43
 § 42
 § 43
 § 37
 § 55
 § 1
 Art. 20
 § 1
 Art. 72
 Art. 74
 Art. 20
 § 20
 § 5
 § 45
 § 45
 § 186
 § 92
 § 43
 § 82
 § 1
 § 90
 § 12
 § 175
 § 175
 § 2
 § 8
 § 4
 § 6
 § 10
 § 1
 § 226
 § 240
 § 46
 § 50