Source: https://es.scribd.com/doc/116515982/MANUAL-DE-PREVENCION-Y-TRATAMIENTO-DEL-TABAQUISMO-www-ALEIVE-org
Timestamp: 2020-08-15 00:07:51+00:00

Document:
MANUAL DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO - www.ALEIVE.org | Fumar tabaco | Tabaco
guardarGuardar MANUAL DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ... para más tarde
93 vistas397 páginas
Está en la página 1de 397
www.ALEIVE.org
www.ALEIVE.net
LEER NO ES UN DELITO ES UNA VIRTUD
M.A. Hernández Mezquita
M Barrueco Ferrero A. Hernández Mezquita Torrecilla García
Primera edición: octubre 2001 Segunda edición: marzo 2003
© 2003 Miguel Barrueco, Miguel Ángel Hernández Mezquita, Miguel Torrecilla.
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 84-8473-152-9 Depósito Legal: M-12118-2003
A quienes además de su profesionalidad dedican a la prevención y
tratamiento del tabaquismo su tiempo por concebirla como un compromiso próximo y casi una militancia.
La solución al problema del tabaquismo no se encontrará en los laboratorios de investigación, ni en los quirófanos de los hospitales, sino en los parlamentos de las naciones democráticas.
Sir George Young, 1979
Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
José Luis Álvarez-Sala Walther Hospital Clínico de San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
Miguel Barrueco Ferrero Hospital Universitario. Universidad de Salamanca. Salamanca
Miguel Ángel Hernández Mezquita Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria. Salamanca
Carlos Andrés Jiménez Ruiz Director Unidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid
Isabel Nerín de la Puerta Universidad de Zaragoza. Zaragoza
María José Otero López Hospital Universitario. Universidad de Salamanca. Salamanca
Alfonso Pérez Trullén Hospital Universitario. Universidad de Zaragoza
Pedro José Romero Palacios Hospital Ciudad de Baza. Granada
Segismundo Solano Reina Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Miguel Torrecilla García Centro de Salud San Juan. Salamanca
Myriam Calle Rubio Hospital Clínico de San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
Lourdes Clemente Jiménez Centro de Salud Perpetuo Socorro. Huesca
Arantxa Crucelaegui Cabrera Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza
Susana Flores Martín Hospital de Leganés. Madrid
Aurora García-Tenorio Damasceno Hospital Gregorio Marañón. Madrid
José Ignacio de Granda Orive Hospital Gómez Ulla. Madrid
David Guillén Gil Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza
Inés Herrero Labarga Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Adoración Más Sánchez Unidad de Tabaquismo de la Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza
María Asunción Nieto Barbero Hospital Clínico de San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
María Dolores Plaza Martín Centro de Salud San Juan. Salamanca
Ángela Ramos Pinedo Centro Hospitalario La Mancha. Alcázar de San Juan. Ciudad Real
Juan L. Rodríguez Hermosa Hospital Clínico de San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
Raquel Ruano García Centro Salud San Juan. Salamanca
Barrueco Ferrero, M.A. Hernández Mezquita,
Torrecilla García
I El tabaquismo como problema de salud pública F.J. Álvarez Guriérrez
II Estrategias de prevención
Barrueco Ferrero
III Iniciación y mantenimiento del hábito
tabáquico. El paciente que va a dejar de fumar
Solano Reina, A. García-Tenorio Damasceno,
J.I. de Granda Orive
IV Consejo médico e intervención mínima sistematizada
Torrecilla García, MªD. Plaza Martín,
V Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) C.A. Jiménez Ruiz, A. Ramos Pinedo, S. Flores Martín
VI Bupropión J.A. Álvarez-Sala Walther, J.L. Rodríguez Hermosa,
Calle Rubio, MªA. Nieto Barbero
Otras alternativas terapéuticas de utilidad en la deshabituación tabáquica
A. Pérez Trullén, MªL. Clemente Jiménez,
I. Herrero Labarga
VIII Efectos adversos del tratamiento farmacológico del tabaquismo MªJ. Otero
IX Deshabituación en situaciones especiales. Complicaciones, actitud ante el fracaso terapéutico M.A. Hernández-Mezquita
X Programas de prevención del tabaquismo en el entorno laboral
I. Nerín de la Puerta, A. Más Sánchez,
A. Crucelaegui Cabrera, D. Guillén Gil,
XI Recursos en internet para la prevención y tratamiento del tabaquismo P.J. Romero Palacios
actitud ante el tabaco. Comparar los
motivos para dejar de fumar con los motivos para seguir fumando
test de Glober-Nilson
hoja de registro del consumo
falsas creencias acerca del tabaco
falsas creencias respecto del tabaco y
su posible contraargumentación
situaciones con mayor riesgo de fumar
al abandono del tabaco
consejos básicos para hacer más
fácil dejar de fumar
consejos para unas correctas
consejos para mantenerse en forma.
consejos para situaciones particulares
uso correcto de los parches
uso correcto de los chicles de nicotina
uso correcto de los comprimidos de
uso correcto del spray nasal de nicotina
hoja informativa sobre tabaquismo
guía práctica de la SEPAR para dejar
Anexo 26:
diagnóstico de fase y diagrama del proceso
de abandono del tabaco
Anexo 27:
actitud terapéutica en función de la fase
del proceso de abandono del tabaco
Anexo 28:
pautas abreviadas de tratamiento con TSN
Anexo 29:
componentes del tabaco y patología
relacionada con éstas
Anexo 30:
situaciones idóneas para el consejo
Anexo 31:
correlaciones entre los niveles de consumo
de tabaco y los de monóxido de carbono y de carboxihemoglobina
Anexo 32:
criterios de derivación desde atención
Anexo 33:
actividades a realizar en cada una de las
Anexo 34:
tratamiento del tabaquismo en situaciones
Anexo 35:
modelo de historia clínica del tabaquismo
escalera terapéutica en la deshabituación
Anexo 37:
nicotínica y soluciones no farmacológicas para minimizarlos
Anexo 38:
actitud ante el fracaso terapéutico
Anexo 39:
principales complicaciones durante los
Anexo 40:
contenidos en nicotina de las
principales marcas de tabaco
Anexo 41:
ejemplos de reducción progresiva
en fumadores de tabaco negro cambiando a otra marca con menor contenido en nicotina
Anexo 42:
ejemplos de reducción progresiva en
fumadores de tabaco rubio cambiando a otra marca con menor contenido en nicotina
Anexo 43:
Anexo 44:
utilizados en el tratamiento del SAN
Anexo 45:
El tabaquismo es la principal causa mundial de enfermeda- des y muertes evitables. Muchas de estas muertes son, ade- más, prematuras. Ocasiona anualmente unos 55.000 falleci- mientos en España –el 16% del total en las personas mayores de 35 años– y unos 15.000.000 en el mundo. Se estima que esta última cifra puede llegar a los 10 millones en el 2020, año en el que el consumo de tabaco estará implicado en una de cada seis muertes. Actualmente, la tasa de mortalidad de los fumadores triplica a la de los no fumadores, lo que hace que un 30 a 35% de los primeros fallezcan antes de cumplir los 65 años. Con ello su vida se reduce en unos 10 a 15 años. El tabaco es responsable de más muertes que las que origina el alcohol, las drogas, la tuberculosis, los accidentes de trá- fico, los incendios, los homicidios, los suicidios y el síndro- me de inmunodeficiencia humana considerados conjunta- mente.
Las enfermedades directamente relacionadas con el taba- quismo son numerosas. Muchas de ellas son prevenibles, retrasa- bles o mitigables si se deja de fumar. La enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica aparece en un 15 a 20% de los fumadores y su morbimortalidad es muy importante. En España afecta a un 9% de la población con más de 45 años y a un 20% de la de más de 65 años. El tabaco es la causa de casi un 90% de los cán- ceres broncopulmonares, que a su vez constituyen un 30% de las neoplasias en el varón y que son ya bastante frecuentes en la mujer. El tabaquismo es, además, un factor causal de pri- mer orden, tanto en los hombres como en las mujeres, en otros muchos tumores, como los de laringe, esófago, cavidad oral, vejiga, etc. Diversos trastornos cardiovasculares, como la cardio- patía isquémica, los accidentes cerebrovasculares y las arterio- patías periféricas, tienen también una relación etiológica directa con el consumo de tabaco. Finalmente, no puede olvidarse la
repercusión del hábito tabáquico sobre el embarazo, el parto y el puerperio, ni el impacto del humo del cigarrillo sobre el fu- mador pasivo.
La prevalencia del tabaquismo es muy importante. Según la Organización Mundial de la Salud en los países en vías de desarrollo fuma casi un 50% de los hombres y alrededor de un 10% de las mujeres. Esto supone que en el mundo existen más de 1.500 millones de fumadores, es decir, aproximada- mente un tercio de los individuos mayores de 15 años. En Es- paña, según la última Encuesta Nacional de Salud, del 2001, fuman unos 12 millones de personas, esto es, un 34% de los españoles con más de 16 años de edad –42% de los hombres y 27% de las mujeres–. Estos porcentajes son los más altos de la Unión Europea. La mayor prevalencia se encuentra en los adolescentes y en los jóvenes, con un 50% de fumadores en el grupo etario comprendido entre los 16 y los 25 años. En concreto, las jóvenes españolas son las europeas que más fu- man y en ellas la frecuencia del hábito tabáquico se ha tri- plicado en los últimos 20 años. Por desgracia, también la edad media de inicio en el hábito tabáquico ha sufrido un progre- sivo descenso, para situarse actualmente en España en alre- dedor de los 13 años.
Los costes sanitarios, familiares y sociales derivados del con- sumo de tabaco son muy elevados. A este respecto quizás bas- te con señalar que el Ministerio de Sanidad y Consumo ha es- timado que, en el 2001, el gasto médico directamente dependiente de enfermedades atribuibles al tabaco ha supera- do los 605.000 millones de pesetas.
Hasta aquí algunos de los datos y cifras disponibles, sin duda impresionantes y de gran trascendencia desde un punto de vis- ta clínico, económico y socio-sanitario. Todos ellos se conocen muy bien desde hace años por todos los profesionales y ex- pertos implicados en la lucha contra el tabaquismo. No puede sorprender, por tanto, que la Organización Mundial de la Salud haya señalado repetidamente, año tras año, que el hábito ta- báquico es una drogadicción con catastróficos efectos sobre la salud y tampoco que, en España, el Ministerio de Sanidad y
Consumo lo haya catalogado como un problema de salud pú- blica de primer orden, sin duda el más importante entre los susceptibles de prevención.
La consecuencia inmediata de todo ello no debería ser otra que la de reconocer que la profilaxis y el tratamiento del ta- baquismo son actividades enormemente eficaces y rentables, que debieran potenciarse al máximo por su decisiva reper- cusión sobre la salud de la población general. Lamenta- blemente, sin embargo, el consumo de tabaco sigue aumen- tando y no deja de ser, pese a los múltiples esfuerzos e ini- ciativas que, durante años, se han puesto en marcha, una au- téntica pandemia mundial. Es posible que ello se deba, al me- nos en parte, a que las medidas y actuaciones dirigidas a com- batir el hábito tabáquico no acaban de asumirse, ni por las administraciones públicas ni por muchos profesionales sa- nitarios, como una verdadera y urgente prioridad asistencial, médica y social.
Naturalmente hay numerosas, valiosas y significativas excepciones. Una de ellas es, sin duda alguna, la constituida por los directores y los autores de este libro y, en consecuen- cia, por el libro en sí mismo. ¿Qué puede decirse, en síntesis, de todos ellos? Con seguridad muchas cosas referentes a la oportunidad, el interés y la calidad de la obra y al entusiasmo, el esfuerzo y la solvencia de los autores. Adicionalmente, sin embargo, me permito resaltar tres aspectos que me parece de- ben ser destacados sobremanera. En primer lugar, que en el li- bro se abordan, con gran rigor y claridad expositiva, los as- pectos más relevantes y actuales relacionados con la prevención y el tratamiento del tabaquismo, con lo que se logra poner or- den en este complejo y trascendente tema. En segundo lugar, que se trata de una obra escrita por médicos y profesionales con experiencia propia en el problema y, en concreto, en el apartado específico que se les ha encomendado. Finalmente, que los conocimientos, el trabajo y la ilusión que han pues- to los directores en la elaboración del volumen garantizan su calidad y aseguran su aceptación. En consecuencia, estoy seguro de que el libro tendrá una amplia difusión y será, sin duda, punto de referencia para todos los que quieran poner-
se al día o estén interesados en la lucha contra el consumo de tabaco. Todos estos motivos, al menos, justifican con creces la aparición de esta obra. No puede sorprender, por tanto, que en ésta, su segunda edición, felicite a directores y autores y me permita augurarles un gran éxito. Que lo tengan es mi sin- cero deseo.
Cerca del 36% de la población española mayor de 16 años es consumidora habitual de tabaco y en el 90% de casos inicia el consumo antes de los 20 años, siendo el tabaquismo la pri- mera causa evitable de muerte en nuestro país (56.000 perso- nas al año). Por este motivo luchar contra el tabaquismo es la medida de salud pública más importante que pueden adoptar los países, con repercusiones positivas tanto para la salud como para la economía. El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica ligada a múltiples patologías, con fáciles recaídas, en- tre otras cosas por ser una enfermedad ligada a una conducta.
En atención primaria (AP), más del 75% de la población pasa
anualmente por las consultas de AP, el 90% lo hace en 5 años
el promedio de veces que les vemos anualmente está entre 5
6. Esto nos da una oportunidad única, específica de la aten-
ción primaria, de poder intervenir en un gran número de per- sonas, en muchas ocasiones cuando la persona aún no ha ini- ciado ninguna enfermedad ligada al tabaquismo. Por otro lado más del 60% de los fumadores quieren dejar de fumar, la ma- yoría han hecho algún intento para conseguirlo y más de la mi- tad reconocen que su médico de familia les ha aconsejado aban- donarlo, siendo la intervención desde AP coste-efectiva como actividad preventiva.
El objetivo de las actuaciones desde la medicina de familia no es solamente conseguir que las personas dejen de fumar. Tam- bién debemos considerar como un éxito de una intervención el cambio de estadio dentro de todo el proceso de abandono del tabaquismo. En un fumador no motivado, nuestro objetivo debe ser motivarlo; en el fumador motivado, que realice un intento para dejarlo y en el que ha hecho un intento, que pueda man- tenerlo y llegar a convertirse en un exfumador. En otras oca- siones, conseguir que un joven no se inicie. Como médicos de
familia debemos ayudar a los pacientes a cambiar de estadio, considerando cada avance en dicho proceso como un éxito.
Debemos tener muy claro que para poder realizar una acti- vidad terapéutica adecuada lo básico y esencial es recoger los datos que identifican y tipifican al fumador. En toda historia clínica debemos anotar la información que nos conduzca a establecer un adecuado diagnóstico, en función del grado de tabaquismo, la fase de abandono y el grado de dependencia ni- cotínica y que nos sirve para establecer la actitud terapéutica más adecuada en cada fumador. En unas ocasiones será sufi- ciente con dar un consejo de abandono, en otras realizar una intervención mínima (consejo estructurado, documentación de soporte, apoyo psicológico), en otras una intervención in- tensiva (con tratamiento farmacológico y apoyo psicológico in- dividual o grupal). Como vemos un médico de familia capaci- tado y sensibilizado puede asumir el diagnóstico y afrontar el abordaje terapéutico de muchos fumadores. En otros casos o circunstancias, harán aconsejable el tratamiento en unidades específicas, las unidades del tabaquismo.
Para facilitar la consecución de este objetivo es muy im- portante conseguir la plena integración del abordaje del taba- quismo en AP; incluir esta actividad como una más en la car- tera de servicios que ofrece un equipo de AP a la población que atiende. Los médicos de familia debemos trabajar con la Ad- ministración para conseguirlo.
Las sociedades científicas también deben tener su nivel de protagonismo. Así la semFYC creó el Programa de Prevención y Promoción de la Salud (PAPPS), celebra sus congresos sin humo, ha constituido grupos de abordaje del tabaquismo, da cursos y talleres, edita la guía para dejar de fumar, es fundado- ra del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo u organiza la Semana Sin Humo.
Ahora tenéis en vuestras manos la segunda edición del Ma- nual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, un instrumen- to ideal para ayudar a los profesionales sanitarios que aún no se han implicado directamente en este quehacer profesional,
para que adquieran los conocimientos, las habilidades y acti- tudes necesarias para hacerlo. Es fruto de un trabajo serio y ri- guroso, realizado por un conjunto de profesionales de dife- rentes ámbitos asistenciales, consiguiéndose como resultado final de su trabajo un libro accesible, útil y fácil al lector. Una buena herramienta de trabajo.
Cuanto mayor sea el número de profesionales sanitarios que lo adquieran como su libro de “cabecera” para el abordaje del tratamiento del tabaquismo, más cerca estaremos de conseguir la disminución de la epidemia del tabaquismo.
Nuestro país tiene un grave problema de salud pública, aun-
que algunos de sus responsables parecen no querer afrontarlo:
tabaco causa cada año más de 55.000 muertes en nuestro país,
esta cifra sigue creciendo. Afortunadamente, cada vez son más
los profesionales de la salud que asumen un papel activo para evitar este desastre. Los propios fumadores nos lo dicen, cuan- do en las encuestas afirman mayoritariamente haber recibido el consejo de dejar de fumar en la consulta. Un consejo que por cierto se traduce en más abandonos precoces: la prevalencia del tabaquismo está bajando, sobre todo entre los varones, lo que promete algunos cambios positivos a corto plazo.
Este libro es una excelente aportación, actualizando la do- cumentación científica disponible para los profesionales y re- forzando su implicación activa en la prevención del tabaquis- mo. Combina una visión global actualizada con la perspectiva propia de nuestro país y nuestro Sistema Nacional de Salud. Además, refleja la emergencia de una profesión responsable so- cialmente, que no se limita a cumplir con sus obligaciones bá- sicas de diagnóstico y tratamiento con sus pacientes, sino que asume también retos mayores ante un problema de salud de origen social como es el tabaco.
Como Presidente del Comité Nacional de Prevención del Ta- baquismo no puedo más que felicitarme por poder apoyar ini- ciativas como ésta, que contribuyen a afrontar el problema. En- tre todos podemos avanzar hacia una sociedad más libre de humos, que no tenga que pagar el elevado peaje de los daños que hoy causa el tabaco.
Presidente Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo
Cuando hace tres años iniciábamos el proceso que desem- bocó en la publicación de la primera edición de este manual lo hacíamos con ilusión y creyendo que venía a rellenar un hue- co en el campo de la información disponible para quienes se dedican a la prevención y tratamiento del tabaquismo, y es- pecialmente para quienes quieren iniciarse en esta disciplina.
Ahora, tres años después, la segunda edición del manual pensamos que sigue respondiendo a las mismas premisas. En esta ocasión iniciamos la actualización conscientes de que des- de entonces, afortunadamente, se han publicado numerosos li- bros, guías y recomendaciones, pero seguimos creyendo que este manual aporta información sistematizada, redactada con carácter fundamentalmente práctico y ánimo integrador.
Además de la revisión de todos los capítulos, hemos incor- porado capítulos nuevos que responden a aspectos emergentes y el apartado de anexos se ha desarrollado considerablemen- te; este apartado se ofrece también en formato PDF en las pá- ginas http://www.atenciontabaquismo.com y http:/separ.es (en el apartado del área del tabaquismo), para que pueda ser des- cargado y utilizado por el lector en su propio ordenador como soporte de la clínica diaria de tratamiento del tabaquismo. El hecho de que sea modificable permite incluir en los mismos las variaciones que cada clínico considere oportunas, así como in- corporar a dichos anexos el membrete de la institución en la que trabaja, personalizando así la información que ofrezca a sus pacientes.
La primera edición del manual fue muy bien recibida, per- mítanos el lector señalar que incluso con entusiasmo, lo que nos animó a publicar esta segunda edición actualizada como respuesta a las sugerencias recibidas. Al igual que la primera edi-
ción, el manual se dirige a aquellos profesionales que están realizando ya este tipo de actividades, generalmente con en- tusiasmo y dedicación personal, pero también con muchas más dificultades que apoyos, y por supuesto con gran carencia de medios. Por ello, en esta ocasión, como reconocimiento a su trabajo les queremos dedicar el manual.
Para tratar de ayudar a éstos, y para animar a hacerlo a to- dos aquellos que aún no han decidido asumir la prevención y tratamiento del tabaquismo, hemos elaborado esta actualiza- ción del Manual contando nuevamente para ello con la cola- boración entusiasta de los autores, todos ellos profesionales de prestigio en sus respectivas especialidades y, especialmente, en la prevención y tratamiento del tabaquismo, a quienes desde aquí queremos dar las gracias por su dedicación al proyecto.
Si conseguimos que el Manual llegue a todos ustedes los po- sibles lectores y lo reciban con el mismo interés que la prime- ra edición, habremos alcanzado el principal objetivo: ofrecer- les una herramienta de trabajo adaptada a sus propias necesidades y con sus propias sugerencias. Seguimos creyen- do que, en la medida en que el Manual continúe siendo de uti- lidad, se continuará produciendo la actualización periódica del mismo.
Miguel Barrueco Ferrero Miguel Ángel Hernández Mezquita Miguel Torrecilla García
F.J. Álvarez Gutiérrez
La inhalación del humo producido al quemar la hoja del ta- baco se remonta a las antiguas civilizaciones del continente americano, donde el culto al fuego ocupaba un lugar destaca- do y su utilización para fines religiosos y médicos estaba am- pliamente extendido antes del descubrimiento de América. Cuando Colón y sus hombres llegaron a tierras americanas, re- cibieron hojas de tabaco entre los presentes pero, según cuen- ta el almirante en su diario, no les dieron importancia.
Tras los primeros contactos con la planta, los marineros tra- jeron a España algunas hojas y semillas y Rodrigo de Xerez las plantó en su villa de Ayamonte, e hizo alarde del arte de fumar que había aprendido de los indígenas, por lo que fue condena- do por la Santa Inquisición, dado que, según se refiere en el tex- to del tribunal: “sólo Satanás puede conferir al hombre la fa- cultad de expulsar humo por la boca”. Desde aquel momento comenzarían las posturas enfrentadas frente al tabaco, situa- ción que se ha mantenido hasta nuestros días 1 . Así, la oposi- ción más sistemática al hábito de fumar sería la de la Iglesia, probablemente por la reputación que traía el tabaco del Nuevo Mundo de sustancia afrodisíaca y abortiva, según relataban los monjes que habían ido a evangelizar a los indígenas. Poste- riormente el papa Urbano VII excomulgaba a quienes masca-
ran, fumaran en pipa o aspiraran tabaco en el interior de las iglesias y, unos años más tarde, el papa Inocencio XII emitiría otra bula en la que extendía la pena de excomunión a todos los fumadores. Sin embargo, la hoja mascada o fumada en forma de cigarro o pipa se extendería ampliamente por los ambientes marineros, siendo los españoles y portugueses quienes contri- buirían decisivamente a su propagación por todo el mundo.
Probablemente fue fray Román Pané el primer introductor de la nueva planta en España en 1518, aunque no se puede descar- tar que fuera el toledano F. Hernández de Boncalo quien trajera las primeras semillas en 1499 al puerto del Guadalquivir. En cual- quier caso, existe coincidencia en señalar a F. Hernández, médi- co de cámara de Felipe II, como el introductor oficial de la plan- ta en España en 1588 1 . Sin embargo, el verdadero iniciador de la corriente médico-científica en torno al tabaco es, sin ninguna duda, el sevillano Nicolás Monardes, quien, en su libro La Histo- ria Medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidenta- les, editado en 1580, dedica un amplio capítulo al estudio de las innumerables virtudes curativas de la planta 2 .
Posteriormente el gran paso para la difusión del tabaco por todo el mundo sería la aceptación del mismo por parte de la nobleza y las cortes de Europa. En este sentido fue trascen- dental la iniciativa del embajador francés en Lisboa, Jean Ni- cot, quién en 1560 envió a su soberana Catalina de Médicis unas hojas de tabaco molidas (rapé), con la pretensión de aliviar sus migrañas. La reina se mostró encantada con este remedio y se trasformó en una activa propagadora de su uso. Diversos per- sonajes de la nobleza introducirían su consumo en el resto de las cortes europeas. Así, en la corte española de Felipe II serían la princesa de Éboli y don Juan de Austria los defensores de su uso, siendo tal su aceptación y, por tanto, la demanda del pro- ducto que ya en 1620 se construía en Sevilla la primera fábri- ca de tabaco (tabaco en polvo) y poco después se construía otra en Cádiz (cigarros). El floreciente comercio del tabaco no pa- saría inadvertido para los gobiernos, que vieron en él una im- portante fuente de ingresos por la vía de los impuestos.
El siglo XIX supondría la introducción del cigarrillo, en cuya diseminación jugaron un papel importante los soldados. Así,
se cuenta que en la guerra entre Turquía y Egipto (1832) a los soldados de este último país se les ocurrió rellenar los cartuchos de sus fusiles con picadura de tabaco, creando así el primer ci- garrillo 1 . Unos años más tarde (1865) aparecería la primera má- quina manufacturera de cigarrillos y a partir de ahí se asistiría a la extensión en el hábito de fumar cigarrillos, la forma ac- tualmente más común de consumir tabaco.
Por tanto, hasta principios del siglo XX la producción de tabaco y su elaboración eran muy limitadas y el acto de fumar era más un rito que una dependencia. Tras la producción ma- siva de cigarrillos manufacturados con tabaco más refinado y la promoción que significó la incorporación del tabaco al ran- cho de los combatientes en la Primera Guerra Mundial, su uso se extendió en los 20 años siguientes por todo el viejo conti- nente. Únicamente hacían falta otros 20 años (llegamos así a la década de 1950) para que comenzaran a aumentar todas las enfermedades derivadas de su consumo.
En definitiva, aunque el hombre probablemente haya con- sumido tabaco desde sus orígenes, nunca lo ha hecho con la misma intensidad y profusión que en los últimos años y, por tanto, nunca ha comprobado en toda su intensidad sus efectos nocivos como en las últimas décadas.
Según la OMS existen en el mundo más de 1.100 millones de fumadores, lo que representa aproximadamente un tercio de la población mayor de 15 años 3 . Por sexos un 47% de los va- rones y un 11% de las mujeres con este rango de edad consu- men una media de 14 cigarrillos/día, lo que supone un total de 5.827 billones de cigarrillos al año. Según el último informe del Banco Mundial, el 74% de todos los cigarrillos se consumen en los países con ingresos medios y bajos. Globalmente, las ma- yores prevalencias de consumo se alcanzan en Europa y Asia central, mientras que las más bajas se encuentran en el Africa subsahariana. Tanto para varones, como para mujeres, el seg- mento de edad en la que fuma una mayor proporción de indi- viduos es el comprendido entre los 30 y 49 años 4 .
Hombres: 36,8 Hombres: 29
Mujeres: 21,5
Hombres: 36
Hombres: 47,2 Hombres: 38
Mujeres: 27,2
Figura 1. Prevalencia del consumo de tabaco en hombres y mujeres en los estados de la UE en población de más de 15 años. Fuente: Perfiles sobre tabaco en la UE. Marzo 1996.
Países como Vietnam, Corea y la República Dominicana pre- sentan las mayores prevalencias mundiales entre la población masculina (73, 68 y 66%, respectivamente), mientras que Di- namarca y Noruega la presentan entre la femenina (37 y 36%, respectivamente). Por su elevado volumen de población China (63% de varones fumadores y 4% de mujeres), India (40% de varones fumadores, 3% de mujeres) y la Federación Rusa (63% de varones fumadores, 30% de mujeres) son las áreas que agru- pan a la mayor parte de los fumadores del mundo 4 .
En la Unión Europea se observa una reducción progresiva del consumo en los últimos años, siendo todavía la prevalen- cia mayor en hombres que en mujeres en todos los países, a ex- cepción de Suecia, donde el consumo es relativamente bajo para ambos sexos y algo mayor para las mujeres (22% en hombres, 24% en mujeres). Las mayores proporciones de fumadores se encuentran en los países mediterráneos 5 (Figura 1).
TABLA 1. Porcentaje de población de 16 y más años, según el consumo de tabaco por grupo de edad. España 1997
En España, según los datos de la Encuesta Nacional de Sa- lud (1997), el 33,1% de la población mayor de 15 años fuma diariamente una media de 16,8 cigarrillos/día. A esta propor- ción hay que agregar el 2,6% que fuma de manera ocasional, lo que totaliza un 35,7% de fumadores. Comparando con la En- cuesta Nacional de Salud de 1987, en la que la prevalencia fue del 38,1%, se observa un ligero descenso del consumo.
Los patrones de consumo son diferentes según sexo y edad. Según esta encuesta, en los hombres el porcentaje de fumado- res fue del 44,8%, mientras que en mujeres se situó en el 27,2%. Si comparamos estos datos con la encuesta del año 1987, po- demos observar que el consumo de tabaco en hombres ha des- cendido sensiblemente (del 55 al 44,8%), mientras que ha au- mentado en las mujeres (del 23 al 27,2%). Este aumento se ha producido sobre todo por la incorporación de nuevas fuma- doras jóvenes a esta adicción, lo que traerá consecuencias sa- nitarias importantes en los próximos años. Por grupos de edad el porcentaje de población fumadora más alto se observa en el grupo de 25 a 44 años (52,3%), seguido por el grupo de 16 a 24 años (39,7%) 5 (Tabla 1).
La prevalencia del consumo varía según comunidades autó- nomas, siendo Cantabria y Murcia las comunidades con ma- yor prevalencia de fumadores (42 y 40%, respectivamente), mien- tras que las comunidades de Castilla-La Mancha, Baleares y Aragón son las que presentan prevalencias más bajas 5 (Figura 2).
Por otro lado, la edad de inicio del tabaquismo en España parece mostrar una tendencia a la disminución en las diferen- tes Encuestas del Plan Nacional sobre Drogas, estableciéndose
Asturias Cantabria País Vasco
Castilla y León 35%
Castilla-La Mancha C. Valenciana
Figura 2. Porcentaje de población fumadora de 16 y más años por comunidades autónomas. Encuesta Nacional de Salud de 1993.
en 13,3 años en la encuesta del año 1996. Según estas encues- tas la proporción de estudiantes de 14 a 18 años que habían fu- mado alguna vez durante el último mes pasó del 28,1% en 1994 al 29,2% en 1996, y la de fumadores diarios ascendió del 20,6% al 22,3%. En los países con mayor nivel económico, más del 80% de los fumadores se inician entre los 10 y 20 años, lo que indica la importancia de implantar políticas de educación y pre- vención en el marco escolar. Por otro lado, en los últimos 20 años, el consumo de tabaco ha disminuido en los países con mayor nivel de ingresos para aumentar en aquellos con niveles medios o bajos a razón de un 3,4% por año entre 1970 y 1990 4 .
En la actualidad el consumo del tabaco es el principal pro- blema de salud pública en los países desarrollados, no sólo por su magnitud, sino por las consecuencias sanitarias que conlle- va, así como por los enormes costes económicos y sociales que genera. El tabaquismo, más que un hábito aún aceptado y ad- mitido por una parte importante de nuestra sociedad, es una
forma de drogodependencia, puesto que la nicotina es una dro- ga adictiva que tiene las características de las demás drogas, es decir, tolerancia, dependencia física y psicológica, estando pre- sente en mayor o menor medida un síndrome de abstinencia tras abandonar su consumo.
Hasta ahora el uso del tabaco se ha asociado a más de vein- ticinco enfermedades 6 , representando uno de los factores de riesgo más importantes para la salud de la población española, siendo en nuestro país, como en el resto de países desarrolla- dos, la principal causa de mortalidad prematura y evitable. Más de 70.000 estudios y numerosos informes emitidos por los prin- cipales organismos sanitarios del mundo han puesto en evi- dencia los efectos nocivos que el tabaco tiene para la salud y es- tablecen, sin lugar a dudas, la asociación entre su consumo y la elevada morbi-mortalidad de la población fumadora.
Así, según la Organización Mundial de la Salud, el tabaco causa la muerte de cuatro millones de personas anualmente 3 , y se prevé que si continúan las tendencias de consumo actua- les, en el año 2020 se producirán 10 millones de muertes por esta causa, que ocurrirá en los individuos que fuman actual- mente 7 . En el extenso informe de la mortalidad en los países desarrollados durante el período 1950-2000, publicado por Peto et al. en 1994, se estimaba que, al menos, 50 millones de muer- tes en hombres y 10 millones en mujeres podrían ser atribui- das al consumo de tabaco en mayores de 35 años 8 .
Se ha estimado que los cigarrillos son responsables de alre- dedor del 30% de todos los fallecimientos por cáncer, del 20% de las muertes producidas por enfermedades coronarias y ac- cidentes cerebrovasculares y de más del 80% de los casos de en- fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En 1995 más del 30% de los adultos de la región europea eran fumadores ha- bituales. En este año, los cigarrillos fueron responsables de 1,2 millones de fallecimientos (14% de todos los fallecimientos al año), con un promedio de pérdida de esperanza de vida de 20 años. En la parte oriental de la región europea, el 20% de todos los hombres de 35 años fallecerán antes de alcanzar la edad de 69 años, debido a alguna enfermedad relacionada con el ta- baco, el doble del porcentaje existente en la parte occidental de
TABLA 2. Muertes atribuibles al consumo de tabaco, según causa y sexo. España 1998 (modificada de Banegas JR et al. 9 )
Total nº (%)
Varones nº (%)
Mujeres nº (%)
Tumores malignos Labio, boca, faringe Esófago Páncreas Laringe Tráquea, bronquios, pulmones Cuello de útero Vejiga Riñón
22.040 (39,7)
20.932 (40,7)
1.108 (26,5)
1.779 (3,2)
1.696 (3,3)
1.321 (2,4)
1.257 (2,4)
64 (1,4)
691 (1,2)
559 (1,2)
132 (3,2)
1.435 (2,6)
1.406 (2,7)
14.664 (26,5)
14.001 (27,2)
663 (15,9)
81 (0,1)
81 (1,9)
1.501 (2,7)
1.461 (2,8)
568 (1,0)
552 (1,1)
20.097 (36,1)
18.213 (35,4)
1.885 (45,1)
7.116 (12,8)
6.548 (12,7)
569 (13,6)
Otras cardiacas
5.300 (9,5)
4.724 (9,2)
576 (13,8)
5.103 (9,2)
4.557 (8,9)
546 (13,1)
2.578 (4,6)
2.384 (4.6)
194 (4,6)
13.475 (24,2)
12.286 (23,9)
1.189 (29,4)
11.629 (20,9)
10.626 (20,7)
1.004 (24.0)
1.846 (3,3)
1.660 (3,2)
185 (4,4)
55.613 (100)
51.431 (100)
4.182 (100)
la región. Antes del año 2020, de no cambiar la situación, los cigarrillos serán los responsables del 20% de todos los falleci- mientos producidos en el conjunto de Europa 5 .
En España, en el trabajo reciente publicado por Banegas et al. 9 se indica cómo en 1998 se produjeron 55.613 muertes atri- buibles al tabaco, lo que supone el 16% de todos los falleci- mientos ocurridos en individuos de edad igual o superior a 35 años. El 92,5% de las muertes atribuibles ocurrieron en varones (51.431) y el 7,5% en mujeres (4.182). Estas cifras suponen el 28,3% de todos los fallecimientos producidos en varones y el 2,5% en mujeres. Dos tercios de las muertes fueron debidas a 4 causas: cáncer de pulmón (26,5%), EPOC (20,9%), cardiopatía isquémica (12,8%) y enfermedad cerebrovascular (9,2%). En va- rones predominaron los tumores malignos (40,7%) y en las mu- jeres, las enfermedades cardiovasculares (45,1%) tal y como se recoge en la Tabla 2.
En los varones el 91% de todas las muertes por cáncer de pulmón, el 85,4% de las muertes por EPOC, el 29% de las muer- tes coronarias y el 29% de las cerebrovasculares fueron atribui- bles al tabaco, mientras que en las mujeres estas cifras fueron respectivamente del 37,5, 25,6, 3 y 2,4%. Estos datos recientes señalan un aumento en la mortalidad atribuible al tabaco, res- pecto a cifras publicadas anteriormente. Así, según los datos de
1992 publicados por estos mismos autores 10 se contabilizaron
en nuestro país 46.226 muertes debidas a este motivo. Consi- derando sólo las causas de muerte estimadas en 1992, actual- mente son 50.407, lo que supondría un incremento de 4.200 fallecimientos anuales. Por enfermedades, el número de muer- tes por cada tumor maligno, enfermedad respiratoria y car- diopatía isquémica atribuibles al tabaco ha aumentado entre
1992 y 1998 en ambos sexos, y ha descendido el de enferme-
dad cerebrovascular en varones. En este sexo el cáncer de pul- món sigue siendo la primera causa de muerte atribuible al ta- baco (14.000 muertes en 1998, frente a 12.417 en 1992). En mujeres el cáncer de pulmón es ya la segunda causa de muer- te atribuible, por detrás de la EPOC, habiendo superado a la en- fermedad cerebrovascular. El ascenso de mortalidad atribuible por cáncer de pulmón en mujeres es debido al aumento de la prevalencia del tabaquismo y del número de muertes por cán- cer de pulmón entre 1993 y 1997 11 . La mayor frecuencia del cáncer de pulmón debido al tabaco sobre el ictus en mujeres obedece a que, a pesar de ser mucho mayor el número de muer- tes ocurridas por ictus que por cáncer de pulmón, los riesgos re- lativos son mucho mayores para el cáncer que para el ictus 12 .
Todos estos datos alertan sobre la importancia de aunar todos los esfuerzos para frenar el ascenso del consumo de ta- baco que, sobre todo en los últimos años, se está produciendo entre mujeres jóvenes de nuestro país, y que van a ocasionar,
si no se remedia, la “segunda epidemia” de enfermedades re-
lacionadas con el tabaquismo en el sexo femenino (si consi- deramos la “primera epidemia” la existente actualmente en va-
rones). Para un individuo concreto las consecuencias del
tabaquismo se pueden resumir de la siguiente forma: uno de cada dos fumadores que comienzan a fumar en edad temprana
y continúan haciéndolo durante toda su vida de forma regular,
morirán por una enfermedad relacionada con el tabaco, pro- bablemente a mediana edad, perdiendo en torno a 22 años de esperanza de vida 3,13 .
RELACIÓN DEL TABACO CON LAS ENFERMEDADES
La relación entre consumo de tabaco y cáncer fue sugerida por primera vez en 1761, cuando John Hill registró el desarro- llo de pólipos en los consumidores de rapé; dos de los casos que observó presentaban características malignas, y esta asociación ha sido corroborada en multitud de ocasiones desde esa épo- ca 14,15 . Sin embargo, en 1914, el trabajo de Yamagawa e Ichi- kawa demostró por primera vez la naturaleza carcinógena de diferentes hidrocarburos del humo de los cigarrillos 16 .
Durante los últimos años de su vida, Alton Ochsner reco- noció la interrelación entre el tabaquismo y la incidencia au- mentada de cáncer broncopulmonar 17 . En 1941 este autor re- señó con mayor detalle el tema del carcinoma de pulmón 18 y mencionó a un autor alemán, Fahr, quien en 1923 fue el pri- mero en sospechar que el tabaco podría ser un factor etiológi- co principal del carcinoma broncopulmonar. Actualmente son múltiples las evidencias que relacionan el consumo de tabaco y el cáncer. Lo que inicialmente fueron sólo evidencias de tipo epidemiológico, se han visto posteriormente confirmadas por las alteraciones citológicas e histológicas encontradas en los te- jidos de pacientes fumadores, y más recientemente por las al- teraciones genéticas provocadas experimentalmente en culti- vos de células epiteliales bronquiales por algunos de los carcinógenos del tabaco, lo que supone la “prueba génica” irre- futable de la relación tabaquismo-cáncer 19 .
Se ha estimado que entre el 75-80% de los cánceres huma- nos están relacionados con la exposición a carcinógenos quí- micos. Se denominan carcinógenos sustancias que, actuando so- bre una célula, inducen alteraciones específicas cuyo resultado final es una manifestación tumoral 20 . Existen varios tipos de carcinógenos, unos de acción directa que son capaces por sí mis- mos de causar lesiones neoplásicas a las dosis apropiadas, y otros
de acción indirecta que requieren una activación metabólica previa para comportarse como verdaderos carcinógenos. Den- tro de estos últimos se pueden distinguir, a su vez, factores pro- motores, que son sustancias inactivas por sí pero que unidas a otras pueden ser activadoras del proceso; iniciadores que son aquellas sustancias capaces de originar alteraciones específicas y, por último, cocarcinógenos, que son sustancias que unidas a los iniciadores pueden desarrollar todo el proceso. Entre un 20- 40% de las muertes humanas por cáncer están en relación con iniciadores y promotores procedentes del tabaco 21 .
Cuando se consume un cigarrillo se origina una corriente principal de humo, que es inhalada por el fumador y que con- tiene un 25% del total, y una corriente lateral, con el 75% res- tante, procedente de la combustión pasiva del tabaco que pasa al aire ambiente. En ambas corrientes de humo se han encon- trado productos carcinógenos 22 . La fase de partícula de la co- rriente principal contiene los principales compuestos carcinó- genos. Los compuestos nocivos que se encuentran en la corriente lateral son los responsables de la aparición de neoplasias en fu- madores pasivos, encontrándose incluso alguno de estos carci- nógenos en proporción superior en la corriente lateral que en la principal.
En el humo del tabaco se han descrito casi 5.000 sustancias químicas diferentes 23 , muchas de las cuales son potentes car- cinógenos, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos, nitrosaminas y aminas aromáticas; otros compuestos son pro- motores de la carcinogénesis, como ciertos derivados del fenol 20 . Algunas de estas sustancias actúan en varios escalones del pro- ceso canceroso, produciendo alteraciones tanto de los onco- genes, como de los genes supresores tumorales.
En las células normales existen unos genes, denominados protooncogenes, que tienen un papel destacado en el crecimien- to y desarrollo fisiológico de la célula, a través de la codifica- ción de diversas proteínas. Cuando se produce la activación de estos protooncogenes por translocaciones, mutaciones, etc., pa- san a denominarse oncogenes 24 . Cuando sucede esto, las pro- teínas que codifican, en vez de controlar el crecimiento celular, lo estimulan de forma continuada, lo que supone la transfor-
mación del genotipo celular de benigno a maligno 25 . Los genes que sólo requieren la mutación de uno de los alelos para dar lu- gar a la adquisición de un genotipo maligno se denominan on- cogenes dominantes, mientras que los que requieren la altera- ción de los dos alelos se denominan antioncogenes o genes supresores de tumores. La transformación maligna se produce cuando se pierde el control de la expresión genética, ya sea por activación de los oncogenes y/ o por la inactivación de los ge- nes supresores.
El principal efecto carcinógeno del tabaco en el organismo ocurre sobre aquellos tejidos directamente expuestos al humo del cigarrillo; sin embargo, los carcinógenos presentes en el tabaco además de ser inhalados se disuelven en la saliva, lle- gando al intestino donde son absorbidos, pasando a través del hígado a la circulación sistémica y siendo eliminados por la ori- na. Así pues terminan ejerciendo su acción en diferentes órga- nos por los que muestran un especial tropismo 21 .
El tabaco se ha relacionado con el cáncer de pulmón, larin- ge, orofaringe, esófago, estómago, páncreas, hígado, colon-rec- to, riñón, vejiga, mama, aparato genital y órganos linfáticos.
Son numerosos los estudios epidemiológicos que han esta- blecido la relación entre tabaquismo y cáncer de pulmón (CP). Así, estudios como el realizado por Doll e Hill 26 en médicos británicos, o el también clásico de Hammond y Horn en pa- cientes norteamericanos, concluyen de forma incontrovertible que la eclosión del CP y el aumento del consumo de tabaco se hallan directamente relacionados. Hasta tal punto se ha esta- blecido esta relación que como señala P. Correa 27 “quizá no exis- te otra enfermedad en la que se hayan cumplido más cabal- mente las etapas de investigación epidemiológica”.
El tabaco es responsable directo de más del 90% de los ca- sos de CP 9 . En los hombres fumadores el riesgo de padecer esta enfermedad es de 5 a 20 veces mayor que para los no fumado- res 20 . En mujeres fumadoras el riesgo es menor que en los hom- bres, pero significativamente mayor que en las no fumadoras.
En nuestro país el CP es la principal causa de muerte por cán- cer en varones, habiendo provocado 14.000 muertes en el año 1998 9 . Debido a la tardía incorporación de la mujer a esta adic- ción en nuestro país, la prevalencia de esta enfermedad aún no es elevada en el sexo femenino aunque, como era de prever, existen ya algunos datos recientes en los que se aprecia una ma- yor mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres 28 .
Según la Agencia de Protección Ambiental de EE.UU., el ta- baco incrementa el riesgo de los cuatro tipos histológicos prin- cipales de cáncer de pulmón: epidermoide, de células peque- ñas, de células grandes y adenocarcinoma, aunque es mayor en los dos primeros. Además, ha podido ser establecida una clara relación dosis/respuesta en las siguientes variables: a) número de cigarrillos consumidos, de tal forma que la relación no es li- neal, ya que los fumadores de 40 cigarrillos/día tienen un ries- go más de dos veces superior a los fumadores de 20 cigarri- llos/día; b) con la duración del consumo, de tal forma que el riesgo es mayor consumiendo 20 cigarrillos/día durante 40 años que fumando 40 cigarrillos/día durante 20 años; c) con la edad de comienzo, ya que aquellos que comenzaron antes de los 15 años tienen 4 veces más riesgo que aquellos que lo hicieron después de los 25; d) tipo de cigarrillo y grado de inhalación, de tal forma que tienen más riesgo los que inhalan más pro- fundamente y consumen cigarrillos con un contenido más alto de nicotina y alquitranes; e) abandono del tabaquismo, de tal manera que aunque el riesgo nunca llega a ser igual que el de un no fumador, disminuye de forma muy importante después de 10 a 15 años después de abandonar el tabaco. De todas for- mas, influye mucho el nivel previo de consumo de tabaco, ya que el riesgo disminuye mucho más en fumadores leves y mo- derados 29 .
Como se ha señalado, los procesos que conducen al CP se inician con la exposición a diferentes carcinógenos, cuya fuen- te más importante es el humo del tabaco. Estos carcinógenos son capaces de alterar la expresión de diferentes genes huma- nos y estas alteraciones pueden, a su vez, causar cambios mo- leculares que originan que la célula pueda dividirse sin control y causar las alteraciones neoplásicas 24 . Para que ocurran estas alteraciones malignas son necesarias un número variable de le-
siones genéticas que pueden llegar a 10 o hasta 20 en algunos casos 24,30 . Dentro de los oncogenes y genes supresores que han sido implicados en la génesis del CP, destacan en el primer gru- po las familias ras, myc y erb, mientras que dentro de los genes supresores o antioncogenes destaca el papel del gen p53, pues- to que el 60% de las neoplasias pulmonares presentan muta- ciones en este gen 31 . Este gen codifica una proteína conocida como p53, localizada en el núcleo y que en situación normal es indetectable por métodos inmunohistoquímicos, al mani- festarse en escasa cantidad y tener una vida media corta. Cuan- do se producen mutaciones en el gen p53, esta proteína no es funcionante, acumulándose en el núcleo, con lo cual sí es de- tectable con técnicas inmunohistoquímicas 24 . Denissenko et al. 32 trataron cultivos de células epiteliales bronquiales con el carcinógeno benzopireno, reproduciendo en estos cultivos lo que ocurre a nivel pulmonar en los pacientes fumadores. Esta sustancia se unía al ADN del gen p53 (en concreto se unía de manera fuerte y selectiva al nucleótido guanina de los codones 157, 248 y 273), provocando la mutación del mismo y, por tan- to, la evidencia a nivel experimental de la relación entre un agente carcinogenético químico y el CP.
Cáncer de laringe y de la cavidad oral
Se ha estimado que el 83% de las neoplasias de laringe son debidas al consumo de tabaco, constituyendo el principal agen- te causal de esta patología 9 . El riesgo de padecer esta neoplasia es 10 veces mayor si son fumadores y 8 veces más para las mu- jeres fumadoras. España es uno de los países con tasas más ele- vadas, habiéndose relacionado con el consumo de tabaco ne- gro, debido a que el humo del cigarrillo negro (especialmente sin filtro) tiene un contenido mucho mayor en residuos alca- linos alquitranados, siendo por ello más irritante e inhalán- dose menos profundamente. Además, sus partículas micelares, en las que residen los carcinógenos, son de mayor tamaño, por lo que precipitan en planos superiores, haciéndolo principal- mente en la supraglotis donde produce el cáncer 13,21 .
Otros datos epidemiológicos en la relación cáncer de larin- ge/tabaquismo son la conexión con el número de cigarrillos
consumidos, la edad de inicio, la profundidad de la calada y el uso de filtros (disminuye el riesgo). Por otro lado los fuma- dores de pipa y puros tienen igual riesgo que los de cigarrillos, los exfumadores tienen menos riesgo, y la disminución del mis- mo comienza a hacerse patente después de 4 años de absti- nencia. Un dato importante es que la combinación de consu-
mo de cigarrillos y alcohol aumenta el riesgo de cáncer de laringe hasta un 75%, respecto al consumo exclusivo de uno de ellos (alcohol o tabaco), sobre todo en tumores supraglóticos. El al- cohol puede actuar como solvente de los carcinógenos del humo
o inducir cambios en el metabolismo hepático de los mismos,
lo que explicaría el sinergismo entre tabaco y alcohol 20 .
En cuanto a las neoplasias orales y orofaríngeas, pueden localizarse en labios, lengua, encías, mucosa, paladar, velo del paladar, glándulas salivales, suelo de la boca y orofaringe. Apro- ximadamente el 92% de los tumores en estas localizaciones en hombres y el 61% en mujeres son atribuibles al tabaco. Se ha demostrado que existe un riesgo aumentado para su des- arrollo en relación con el consumo moderado y alto de alco- hol y alto de tabaco. En la serie de Sanderson et al. 33 se con- firma que hay una interacción positiva entre el uso de alcohol
y tabaco, mientras que entre el tabaco y la edad existe una
interacción negativa. En algunos países en desarrollo, sobre
todo Asia sudoriental, estos cánceres constituyen un grave pro- blema. Esto se debe a las formas tradicionales de consumo del tabaco, por ejemplo, mascarlo o fumarlo con el extremo de ignición hacia el interior de la boca, las cuales están asociadas al 85-90% de los casos en las mujeres. El cigarrillo, la pipa y
el puro también se han relacionado con la agravación del ries-
go de cáncer de la cavidad oral. Si a esto se añade el alcohol, combinado con una mala higiene bucal o una dentadura in- adecuada, se suman los factores de riesgo. Entre las tasas no- tificadas de incidencia de cáncer de la cavidad oral, la más alta corresponde a Bangalore, India, donde la enfermedad está más difundida entre las mujeres que entre los hombres 34 . La tasa
de cáncer oral en exfumadores disminuye conforme aumen- ta el tiempo de abstinencia, disminuyendo al 50% alrededor de los 3-5 años, para igualarse con los no fumadores después de 15 años 35 .
Se ha comprobado una relación directa con el desarrollo del cáncer de esófago. Se calcula que alrededor del 80% del total de los carcinomas esofágicos tienen relación con el tabaco. Este por- centaje es similar para ambos sexos 36 . El uso concomitante de al- cohol aumenta el riesgo de modo importante y puede ser de has- ta 17 veces para el carcinoma escamoso, en el caso de fumadores importantes. Aunque las sustancias carcinógenas del humo del cigarrillo no entran en contacto directo con el esófago, sí ha podido ser demostrado que algunas de ellas son deglutidas, y que el moco proveniente de los pulmones, y cargado con éstas, está presente en el esófago 20 . En función de este hecho y de las pro- pias características anatómicas, es el tercio superior del esófago el más frecuentemente afectado por este tumor. La relación do- sis/efecto, potenciación del efecto del tabaco por el alcohol, pro- nóstico favorable a medida que es mayor el intervalo de absti- nencia, etc., son circunstancias que producen un efecto similar que en los tumores de los demás órganos.
En cuanto al cáncer de estómago, en múltiples estudios se ha relacionado el hábito de fumar con esta patología. Algunos estudios de cohortes y casos-controles han demostrado un in- cremento de hasta 3 veces en el riesgo de cáncer gástrico en- tre pacientes fumadores frente a los que no lo son, así como de lesiones displásicas; la asociación estadística parece más fuerte en caso de tumores de la porción distal gástrica y se relaciona directamente con el número de cigarrillos diarios y con la duración del hábito, e inversamente con el número de años des- de el abandono de aquél 37 . En un estudio más reciente publi- cado en 1999 por la International Union Against Cancer 38 , ran- domizado, con casos y controles, en la población de Varsovia, se llegó a las siguientes conclusiones: fumar cigarrillos es un fac- tor de riesgo moderado para el cáncer de estómago y puede ha- ber contribuido en el 20% de los casos estudiados. En el grupo de mujeres se detectó un aumento del riesgo tanto en fuma- doras activas, como en antiguas fumadoras, a diferencia del gru- po de hombres, en los que no se observó dicha diferencia, sin embargo la relación dosis-respuesta fue menor en las mujeres que en los hombres.
En relación con el cáncer de páncreas estudios de grandes se- ries han evidenciado que el riesgo es doble en fumadores, que existe una relación dosis-respuesta y que después de 15 años de abstinencia el riesgo se iguale al de un no fumador 20 . Se calcu- la asimismo que el abandono del consumo de tabaco podría prevenir aproximadamente un 27% de los casos de cáncer pan- creático, lo que supone unos 6.750 casos anuales en EE.UU. 37 .
La relación entre tabaquismo y hepatocarcinoma, aunque po- sible en función de su papel como órgano diana de sustancias potencialmente carcinógenas, no está aún totalmente diluci- dada. Sin embargo hay varios trabajos que indican una aso- ciación entre el consumo de cigarrillos y cáncer hepático, ob- servándose reducción de riesgo en exfumadores con respecto a fumadores. En situación parecida se encuentra el cáncer colo- rrectal, existiendo algunos estudios en los que se ha encontra- do relación, mientras que en otros no 20 .
Ambos tumores se hallan directamente relacionados con el consumo de cigarrillos. Wynder y Godsmith 36 concluyen que el 50% de los tumores vesicales en varones y el 31% en muje- res están relacionados directamente con el consumo de ciga- rrillos. El cáncer de vejiga en nuestro país es la cuarta forma más frecuente de cáncer en el varón y junto con el de laringe la quin- ta forma de mortalidad por cáncer. En el reciente trabajo pu- blicado por Banegas et al. 9 hubo en el año 1998, 1.501 falleci- mientos en nuestro país por esta neoplasia, lo que supone un 2,7% del total de fallecimientos debidos al tabaco, mientras que en el mismo período hubo un total de 568 muertes por neo- plasias renales (1% de los fallecimientos).
El cáncer de vejiga urinaria está estrechamente relacionado con las aminas aromáticas como la beta-naftilamina. Esta sus- tancia se ha encontrado en cantidades considerables en el humo del tabaco. Estudios epidemiológicos han asociado desde hace años el consumo de tabaco con la aparición de esta neoplasia 21 . En algunas series el riesgo de cáncer de vejiga es de 3 veces su- perior en mujeres fumadoras y 4 veces en varones, frente a per-
sonas no fumadoras. También se han realizado estudios que de- muestran un mayor riesgo en los fumadores de tabaco negro, que además es menos reversible tras el abandono del consumo que en el caso del tabaco rubio 37 . Este riesgo es mayor para per- sonas acetiladoras lentas 21 .
En relación al cáncer renal y de uréter la asociación del taba- co es más débil, aunque también están relacionados con el ta- baco 37 , habiéndose indicado un 40% de incremento de riesgo para padecer esta neoplasia en fumadores. Este riesgo aumenta con la intensidad y la precocidad de inicio del tabaquismo, con una reducción del mismo, al dejar de fumar alrededor del 15- 25% después de 15 años de abstinencia 35 .
Cáncer de mama y aparato genital
El papel de fumar cigarrillos en relación con la carcinogéne- sis de la mama no está aún definido. Algunas investigaciones epi- demiológicas han subrayado que el fumar no afecta al riesgo del cáncer de mama, otros han indicado una disminución del ries- go en relación con el tabaquismo, y otros han observado un aumento del riesgo en, al menos, un subgrupo de mujeres. Gam- mon et al. 39 publicaron en el año 1999 un informe con datos que apoyan la hipótesis de que en el cáncer de mama, al igual que en otros tumores, la detección inmunohistoquímica de la proteína p53 puede estar asociada con la exposición ambiental a carcinó- genos como es el fumar cigarrillos.
El estudio de Lash et al. 40 sobre tabaquismo activo y pasivo y su relación con la aparición de cáncer de mama concluye que el tabaquismo pasivo en la edad en la que aún no se ha de- sarrollado el tejido mamario se asocia a un alto riesgo, mien- tras que si la primera exposición se da en la adolescencia o en jóvenes adultas el riesgo es intermedio, y si se produce en la edad adulta el riesgo es bajo. En cuanto al cáncer de cuello ute- rino el cigarrillo está asociado con un aumento al doble del ries- go 38 en relación con las no fumadoras. Se han podido encon- trar niveles de metabolitos de la nicotina y de otros constituyentes en el moco cervical de fumadoras activas y pa- sivas. En estudios observacionales, se ha objetivado que el cán-
cer cervical y su precursor, la neoplasia cervical intraepitelial, están asociados al consumo de tabaco 34 .
El cáncer de endometrio parece que es la única situación (además de algunas enfermedades degenerativas neurológicas) en la que el tabaco puede presentar un efecto protector; el efec- to parece estar relacionado con el incremento de la hidroxila- ción del estradiol en mujeres fumadoras, con el consiguiente menor efecto estrogénico sobre el endometrio; como se cono- ce, este tumor está relacionado, fundamentalmente, con el ma- yor nivel estrogénico. Sin embargo este beneficio, que pudiera representar el tabaquismo, es infinitamente menor que todos los efectos negativos y el daño sobre la salud que produce.
Por último, las neoplásicas de vulva, pene y ano han sido descritas más frecuentemente en fumadores, pudiéndose de- terminar, además, relación dosis/respuesta positiva 20 .
Se han asociado cánceres hematológicos al consumo de ta- baco, atribuyéndose al mismo un 14% de las leucemias linfoi- des o mieloides; este efecto parece estar asociado a la presencia de bencenos, nitrosaminas, polonio (isótopo radiactivo), etc. Se ha indicado cómo la leucemia aguda mieloblástica es la más probablemente relacionada. Otros tumores hematológicos, como los mielomas, también parecen estar aumentados, aunque la fuerza de la asociación no es concluyente 37 .
En la Tabla 3 se pueden ver los porcentajes de neoplasias y muerte por cada una de ellas atribuibles al consumo de taba- co en España en el año 1998 9 .
Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la pri- mera causa de muerte en el conjunto de la población españo- la. En 1994 causaron 130.834 muertes, lo que supone el 39% de todas las defunciones (33% en hombres y 45% en muje- res), con una tasa bruta de mortalidad de 334 por 100.000
TABLA 3. Fracciones poblacionales atribuibles (%) al consumo de tabaco, según causas de muerte, situación de consumo de tabaco y sexo. 1998 9
Cáncer de labio, boca, faringe, esófago:
Cáncer de tráquea, bronquios, pulmón:
habitantes 5 . Los dos principales componentes de las enferme- dades del aparato circulatorio son la enfermedad cerebrovas- cular y la enfermedad isquémica del corazón, que en conjun- to producen cerca del 60% de la mortalidad cardiovascular total, repartiéndose cada una 1/3 de la mortalidad.
Está demostrado que la mortalidad por enfermedades car- diovasculares aumenta en los fumadores. El tabaquismo au- menta entre dos y cuatro veces la probabilidad de padecer en- fermedad coronaria y cerebrovascular. El clásico estudio epidemiológico de Framingham 41 demostró que por cada 10 ci- garrillos diarios fumados la mortalidad aumenta un 18% en hombres y un 31% en mujeres. Además, el tabaquismo aumenta el efecto adverso de los otros factores de riesgo de forma si- nérgica. Los cigarrillos bajos en nicotina no son eficaces para reducir el riesgo cardiovascular.
En el año 1998 9 el número de muertes por enfermedad car- diovascular atribuibles al consumo de cigarrillos fue de 20.097
(18.213 en varones, 1.885 en mujeres) lo que supone un por- centaje del 36% de todas las muertes debidas al tabaco, eri- giéndose como la segunda causa global de mortalidad por ta- baquismo, tras las enfermedades neoplásicas.
Entre las numerosas sustancias presentes en el humo del ci- garrillo, las que presentan un efecto adverso cardiovascular más notable son la nicotina y el monóxido de carbono. La primera está presente en la sangre del fumador de forma libre en un por- centaje cercano al 30%, y es la que actúa en el sistema nervio- so central, glándulas suprarrenales y ganglios simpáticos. Por efecto de esta sustancia se produce un aumento de los niveles sanguíneos de catecolaminas que provoca un aumento inme- diato de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, lo que con- diciona una mayor demanda de oxígeno por parte del mio- cardio de los fumadores. Además, estas catecolaminas provocan un aumento de la tensión arterial y aumentan los niveles san- guíneos de lipoproteínas de baja densidad (VLDL) y de ácidos grasos libres. La nicotina puede aumentar la descamación de las células del endotelio capilar, facilitando la adherencia pla- quetaria. Esto puede causar la liberación de factores estimu- lantes de la proliferación de células de la capa muscular. Por úl- timo, algunos estudios han demostrado que la nicotina puede ocasionar cardiomiopatía, que puede conducir a hipoquinesia del ventrículo izquierdo 20 .
El monóxido de carbono, por su parte, es uno de los prin- cipales constituyentes de la fase gaseosa del humo del tabaco. Tras atravesar la barrera alvéolo-capilar se combina con la he- moglobina por la que tiene 240 veces más afinidad que el oxí- geno, formando la carboxihemoglobina, que es la principal res- ponsable del daño vascular en los fumadores. La sangre de los fumadores contiene un 16-18% de carboxihemoglobina. Esta cantidad produce lesiones en las fibras cardiacas (lesiones fo- cales y degeneración mitocondrial) y en el endotelio de distin- tos territorios vasculares. La lesión endotelial condicionaría un incremento de la adherencia plaquetaria y, en última instancia, una proliferación de las células de la capa muscular. Además la carboxihemoglobina produce también una disminución de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno, lo que oca- siona policitemia. Estos dos hechos, unidos a la mayor demanda
de oxígeno por el miocardio (causada por la nicotina) facilita- rán la aparición de la isquemia miocárdica 20 .
Otros efectos demostrados en fumadores son la disminución de HDL-colesterol, el aumento del riesgo de vasoespasmo, el efecto proagregante (debido a una inhibición de la ciclooxige- nasa, lo que condiciona una disminución de la prostaciclina y un incremento en la síntesis de tromboxano), y un aumento en los niveles de fibrinógeno y factor VII.
Como se ha comentado con anterioridad su incidencia entre los fumadores de ambos sexos es de 2 a 4 veces superior a la de los no fumadores. El estudio Framingham 41 demostró que el ta- baco se relaciona fundamentalmente con el infarto agudo de mio- cardio y la muerte súbita, y que el riesgo aumenta progresiva- mente a medida que aumenta el número de cigarrillos fumados; lo mismo ha sucedido con otros muchos trabajos realizados pos- teriormente. En el estudio de Kawachi 42 analizando a 117.006 en- fermeras se observó que el riesgo relativo de cardiopatía isqué- mica fatal y no fatal, ajustado para la edad, es de 3,93 entre las fumadoras frente a las no fumadoras. Este riesgo aumentaba con la cuantía y duración del hábito, siendo de 1,94 para las que fu- maban entre uno y cuatro cigarrillos frente a 5,74 para quienes fumaban cuarenta y cinco cigarrillos o más al día. Se calcula que el 29% de las muertes por enfermedad coronaria son debidas al tabaquismo y que los fumadores tienen un aumento del 70% de probabilidad de tener cardiopatía isquémica mortal y un aumento del 200% de tener cardiopatía isquémica no mortal.
También el efecto nocivo del tabaco se ha detectado en la in- cidencia de reestenosis tras la angioplastia coronaria transluminal percutánea, donde se duplica la incidencia entre los fumadores con respecto a los que no lo son. El peor pronóstico también se ha apreciado tras el tratamiento trombolítico en la fase aguda del infarto de miocardio, donde se ha apreciado una tasa de reinfar- to del 20% en fumadores frente al 5% en los que no lo son 29 .
Todos estos datos se traducen en que la estimación para el año 1998 del número de muertes atribuibles al tabaco en Es-
paña, por causa coronaria, fueran más de 7.000 personas, lo que supone un 12,8% del total de muertes debidas al tabaquismo 9 . Dejar de fumar produce una reducción estimada de riesgo en- tre un 30 y un 50% en el plazo de 1 a 2 años; posteriormente existe una reducción gradual, igualándose a los no fumadores en 10-15 años. En los pacientes que ya han tenido un episodio de enfermedad coronaria, dejar de fumar se asocia a una dis- minución del 50% de la mortalidad 13 .
El tabaquismo fue responsable de alrededor de 5.000 muer- tes por enfermedad cerebrovascular en el año 1998. Es un fac- tor de riesgo conocido de ictus trombótico. Así, en un metaa- nálisis que estudiaba la relación ictus-tabaco 43 se detectó que la probabilidad de desarrollar un ictus isquémico era entre 2 y 3 veces superior en individuos que fumaban en relación con los no fumadores. Este riesgo se ve incrementado en función de la duración del hábito tabáquico; así la aterosclerosis carotídea se- vera era 3,5 veces más alta entre los fumadores durante 40 años que entre los que no fumaron nunca. En el estudio Framin- gham, la incidencia de accidentes cerebrovasculares fue un 40% mayor en hombres fumadores y un 60% mayor en mujeres fu- madoras 41 . El riesgo puede verse aumentado por la suma de otros factores como la hipertensión arterial, de tal forma que, para hipertensos fumadores, puede ser 12 veces mayor que en nor- motensos no fumadores 13 . Este riesgo se reduce de forma brus- ca al dejar de fumar y se puede alcanzar el nivel de los no fu- madores en un espacio de 5 años.
Es un hecho demostrado que el tabaquismo es la principal causa de vasculopatía periférica. El mecanismo patogénico más frecuente es la enfermedad aterosclerosa que se manifiesta fun- damentalmente en los diferentes grados de claudicación in- termitente y que puede llegar a la necrosis tisular de los tejidos distales, todo ello a través del síndrome de isquemia aguda y crónica. La asociación entre consumo de tabaco y vasculopatía
periférica está bien demostrada, indicándose cómo aumenta el riesgo de 4 a 6 veces. Por otro lado, está también demostrada en muchos estudios la relación existente entre la duración e in- tensidad del hábito y la magnitud de las lesiones, así como que dejar de fumar reduce claramente el riesgo de padecer esta en- fermedad y disminuye su mortalidad. La arteritis obliterante su- pone el 95% de todas las enfermedades vasculares periféricas
y un 70% de quienes las padecen son fumadores 13 .
Tabaco y enfermedades respiratorias no tumorales
El humo del cigarrillo es el principal causante de sintoma- tología y enfermedad respiratorias, estando completamente es- tablecida la relación entre el consumo de tabaco y los princi-
pales síntomas respiratorios, así como la relación entre el tabaco
y las principales enfermedades respiratorias.
Se han realizado multitud de estudios transversales en los que se describe una mayor prevalencia de síntomas respirato- rios inespecíficos, como tos, expectoración, disnea y sibilancias de forma prolongada, en fumadores en relación con los no fu- madores. La aparición de esta sintomatología no tiene relación directa con el desarrollo de limitación crónica al flujo aéreo. La prevalencia de este tipo de sintomatología disminuye progre- sivamente en los grupos de fumadores (50,3-31%), exfumado- res (18,1-19,2%) y no fumadores (8,4-17,2%), y se muestran di- ferencias significativas en cuanto al sexo para los tres grupos, de modo que en cualquiera de ellos las mujeres tienen tasas más bajas de prevalencia. Parece existir una relación directa entre el contenido de alquitrán de los cigarrillos y la aparición de sín- tomas respiratorios crónicos 20 .
Un estudio realizado por Gerrard en 1980 44 ponía de ma- nifiesto que en fumadores asintomáticos se requería menor con-
centración de metacolina para producir broncoconstricción que en los sujetos no fumadores, lo que sugería cierto grado de hi- perreactividad bronquial en aquellos. En otro estudio más ac- tual se ha relacionado el consumo de tabaco directamente con el asma bronquial, donde produce un incremento de la hiper- reactividad bronquial 45 . En relación a esta enfermedad (asma bronquial) y el efecto del tabaquismo sobre la misma, no exis- te un acuerdo unánime. Así mientras Larsson et al. 46 refieren un aumento significativo del asma en la población adolescen- te fumadora, otros autores no comparten esta afirmación, pu- diéndose indicar que el hábito tabáquico es un factor que in- fluye más en una evolución desfavorable de esta enfermedad que en la propia génesis de la misma 47 .
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades respiratorias 48 . Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo causada, principalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. El consumo de tabaco produce cambios inflamato- rios pulmonares en todos los fumadores, aunque sólo en una parte de ellos tiene lugar una respuesta anómala que condicio- na el desarrollo de alteraciones anatómicas de la vía aérea y en el parénquima pulmonar.
Más del 90% de los casos de EPOC están relacionados con el consumo de tabaco, mientras que entre un 15 y un 20% de todos los fumadores desarrollan esta enfermedad. El estudio epi- demiológico de la EPOC en España (IBERPOC) ha demostrado que en nuestro país la prevalencia de obstrucción crónica al flu- jo aéreo en la población general, en edades comprendidas en- tre los 40 y 70 años 49 , es del 9,1%, con una relación varón/mu- jer de 4: 1. En España la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad con una tasa global de 33 por 100.000 habitantes, que se eleva a 176 en los sujetos mayores de 76 años 50 . Es cau- sante del 35% de las consultas externas de neumología y su- pone unas 39.000 hospitalizaciones al año 51 . Junto a los tras- tornos cerebrovasculares, la EPOC es el proceso no quirúrgico
cuya atención hospitalaria genera mayor coste 52 . Globalmente, los gastos derivados de la misma equivalen al 0,2% del producto interior bruto 51 .
Al igual que sucede con el cáncer, las evidencias epidemio- lógicas de la relación tabaco-EPOC son muy numerosas. Sin em- bargo hasta el año 1950 el tabaco no se relacionaba con esta en- fermedad, e incluso alguna de las investigaciones más importantes que han constatado esta relación se diseñaron ini- cialmente para estudiar la influencia de la contaminación ur- bana, resultando finalmente probada la influencia del taba- quismo. A partir de esta fecha, 1950, encontramos en la literatura referencias que indican una mayor prevalencia de bronquitis crónica y alteraciones en la función pulmonar en sujetos fu- madores comparados con los no fumadores.
En el año 1976 Fletcher et al. 53 publicaron el trabajo que qui- zás más ha clarificado la influencia del tabaquismo en la gé- nesis de la EPOC así como el papel que pueden desempeñar la hipersecreción, la infección y el tabaco en el desarrollo de la en- fermedad. Los autores siguieron a lo largo de 8 años a 792 tra- bajadores en quienes se controló el FEV1, la hipersecreción bron- quial, el número de episodios de infección bronquial y el consumo diario de cigarrillos. En el grupo de fumadores la dis- minución del FEV1 se correlacionó directa y fuertemente con el número de cigarrillos consumidos, mientras que la relación era débil con la producción de esputo o con el número de epi- sodios de infección bronquial. Este hecho permitió poner de manifiesto que el tabaquismo representa el principal papel etio- lógico del desarrollo de la limitación crónica al flujo aéreo. Ade- más, en este grupo aquellos sujetos que dejaron de fumar, aun- que no recuperaron los valores de FEV1 de partida, sí mostraron disminución del ritmo de caída de los no fumadores y fuma- dores no susceptibles, confirmando así una relación causa-efec- to entre el tabaco y la EPOC.
Otros trabajos que han analizado la mortalidad por EPOC han indicado que es 14 veces superior en fumadores de cigarrillos que en no fumadores y 6 veces superior en fumadores de pipa y pu- ros. La mortalidad está en relación con el número de cigarrillos consumidos: los fumadores de 1 a 14 cigarrillos al día tienen una
mortalidad 5 veces superior que los no fumadores y los fuma- dores de más de 25 cigarrillos al día dos veces más alta que el gru- po menos fumador 54 . Así, el tabaquismo es importante no sólo en la instauración de la EPOC, sino como factor pronóstico por su influencia en el declinar anual del FEV1, observándose un ma- yor descenso de este parámetro en pacientes con EPOC que con- tinúan fumando 55 . Sin embargo, en todos los trabajos se indica que existe un componente individual de susceptibilidad al taba- co, necesario para la génesis de esta enfermedad, de tal forma que sólo un 15-20% de todos los fumadores desarrollarán finalmen- te esta patología. En este sentido se ha destacado la importan- cia de algunos genes, o incluso el papel etiopatogénico potencial de los neutrófilos circulantes en su génesis y progresión. El es- tudio de este componente individual es una de las líneas de in- vestigacón actual y futura más interesantes e importantes, para poder “prever” a aquellos individuos con mayor susceptibili- dad para padecer esta enfermedad.
El síndrome de apnea del sueño es la enfermedad más im- portante de las que ocurren específicamente durante el sueño. En algunos estudios se ha establecido la relación del tabaquismo con un aumento en la incidencia de esta enfermedad. Así, el trabajo de Wetter et al. 56 , sobre 811 individuos estudiados mediante po- lisomnografía, pone de manifiesto que los fumadores tienen ma- yor número de eventos respiratorios nocturnos (apneas e hipop- neas) que los no fumadores, sin llegar a la significación estadística. Sin embargo, sí encuentran una relación dosis-respuesta, de tal manera que los fumadores severos, de más de 40 cigarrillos/día, poseen 10 veces más probabilidad de tener eventos respiratorios que los fumadores moderados o ligeros y 40 veces más que los no fumadores. Los exfumadores no tienen un riesgo incrementado de padecer alteraciones respiratorias durante el sueño, lo que su- giere que el cese del hábito tabáquico podría disminuir en gran medida las alteraciones respiratorias nocturnas.
Estas alteraciones pueden producirse debido a que en los fu- madores la disminución de los niveles de nicotinemia noctur- nos podruciría una inestabilidad en el sueño que contribuiría
a una exacerbación de los eventos respiratorios. Además otros
estudios han descrito cómo la prevalencia de roncadores es ma- yor en fumadores que en los que no lo son (ya sean no fuma- dores como no fumadores), por lo que el cese del hábito tabá- quico, como parte de las medidas de higiene del sueño, podría ser un tratamiento efectivo para los fumadores que roncan 57 .
La piel está expuesta a los efectos del humo del tabaco di- rectamente, por contacto con el humo ambiental, e indirecta- mente, por la llegada a través de la sangre de las sustancias tó- xicas procedentes del humo inhalado.
En los últimos años ha cobrado un interés especial el efec- to que puede tener el consumo del tabaco sobre un proceso fi- siológico como es el envejecimiento cutáneo, manifestado por la aparición de arrugas de forma precoz 58 . El estudio de los efec- tos del tabaco sobre la estructura macroscópica de la piel se remonta a 1965, año en que Ippen e Ippen relacionan por pri- mera vez desde un punto de vista epidemiológico la presencia de arrugas faciales y el consumo de tabaco. Desde entonces se han publicado diversos trabajos en los cuales se ha demostra- do la asociación entre el hábito de fumar y la presencia de cam- bios macroscópicos en la piel de la cara. Estas alteraciones, de- nominadas también “rostro del fumador”, han sido agrupadas
en cuatro tipos: 1) arrugas finas en los labios superiores y las co- misuras palpebrales externas (patas de gallo), líneas profundas
y superficiales en las mejillas y mandíbulas; 2) adelgazamiento
de la cara con prominencia anormal de los relieves óseos, es- pecialmente de los pómulos; 3) aspecto rugoso de la piel con coloración ligeramente grisácea y 4) piel de apariencia pletóri- ca de color rosado o anaranjado, pero no cianótica 58 .
El mecanismo patogénico por el que el tabaco produciría un aumento de las arrugas faciales parece ser una alteración de las fibras elásticas de la piel. El humo del cigarrillo da lugar a un aumento de la actividad neutrófila de la elastasa, dando lugar
a una elastina anormal. A su vez, el tabaco produce una dis-
minución de la vitamina A de la piel, eliminando el factor pro-
tector de la misma sobre los radicales libres. Otros efectos pro- ducidos por el tabaco, como su acción sobre la microcircula- ción y oxigenación tisular, sobre los procesos de cicatrización, los fenómenos de oxidación, las concentraciones séricas de retinol, la disminución de la inmunidad, la modificación de la respuesta inflamatoria y la disminución de la hidratación, pueden explicar su influencia en este órgano 13 .
En el fumador es característico en cambio en la coloración de los dientes y la halitosis. Muchos estudios han demostrado que los fumadores sufren frecuentemente caries dental, placas bacte- rianas y candidiasis oral, aunque la relación directa con el taba- quismo no ha podido ser demostrada. También pueden produ- cirse múltiples micronódulos blanquecinos, localizados difusamente por el paladar, como consecuencia del efecto irritativo del humo sobre los tejidos (estomatitis del fumador). Además tanto la en- fermedad periodontal crónica como la aguda se relacionan con el tabaquismo, debido al efecto tóxico del humo del cigarrillo sobre los polimorfonucleares y macrófagos de la saliva 20 .
Tabaco y patología en la mujer
El tabaco mata aproximadamente a medio millón de muje- res cada año y es la causa evitable más importante de muerte pre- matura de las mujeres en la mayoría de los países desarrollados 60 . En España, dada la tendencia creciente en el consumo de tabaco que experimentan sobre todo las mujeres más jóvenes, es de es- perar que en el futuro se aprecie un aumento en la morbimorta- lidad de la mujer debido a las enfermedades relacionadas con el tabaco. Así, en EE.UU. se ha observado un incremento en la inci- dencia a lo largo del tiempo más marcada de EPOC en las muje- res que en los hombres y las tasas de cáncer de pulmón están au- mentando en las mujeres en la mayoría de los países del mundo.
También se ha observado en las fumadoras un incremento de cáncer de vejiga, pelvis renal y riñón y cáncer de páncreas y, como ha sido descrito, es un factor de riesgo para el cáncer de cervix 60 . En otros estudios también se ha encontrado un mayor
riesgo de cáncer de mama en mujeres fumadoras, especialmente si el inicio del consumo era temprano y la historia de consumo mayor de 30 años 61 . El consumo de tabaco en la mujer está li- gado también a la aparición temprana de la menopausia y aso- ciado con la osteoporosis. Las mujeres fumadoras que usan con- traceptivos orales presentan mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
Aunque no es privativo del sexo femenino, ni puede con- siderarse una enfermedad, el consumo del tabaco también está asociado a la aparición prematura de arrugas faciales, con el de- terioro del aspecto general de la piel, mal aliento, tinción ama- rillenta de los dedos y dientes 60 , aspectos que deben ser tenidos en cuenta por su impacto sobre la estética, aspecto este de gran importancia para la mayoría de las mujeres.
El consumo del tabaco interfiere la fertilidad. Se ha encon- trado un mayor retraso en la concepción en las fumadoras. Se incrementan los riesgos de infertilidad total y de embarazo ectópico. El aumento del riesgo relativo de infertilidad de ori- gen tubárico es debido a que las fumadoras suelen tener más infecciones de los órganos de reproducción que las no fuma- doras. Una vez iniciado el embarazo, el consumo de tabaco está asociado con mayor incidencia de patología placentaria (pla- centa previa, desprendimiento prematuro, hemorragias, rup- tura de membranas, parto prematuro, polihidramnios, aborto espontáneo, retraso del crecimiento intrauterino), bajo peso al nacer y muerte perinatal. El riesgo de aborto espontáneo es del 10-20% superior en fumadoras y la proporción de partos pre- maturos atribuibles al tabaco de un 10-20% 60 .
Tabaco y patología en los jóvenes
Es importante destacar, sobre todo a la hora de plantear estrategias de prevención en las escuelas, aquellas patologías que, sin tener una incidencia sobre la mortalidad a corto o me- dio plazo, sí pueden ocasionar alteraciones ya en la juventud. Esto es así, porque el joven es habitualmente poco receptivo a dar importancia a las múltiples enfermedades que provoca el tabaco a largo plazo, y por tanto, en la edad adulta, y sin em-
bargo, sí lo es a problemas que el tabaco puede ya causarles en su vida actual, aquí y ahora. Así, además de las alteraciones cau- sadas por el tabaquismo en la piel (arrugas prematuras), las man- chas en los dientes, halitosis y en el aspecto personal (mal olor corporal), que pueden ser bastante importantes como estímu- lo inicial para que el joven se plantee dejar esta adicción, exis- ten otras alteraciones sobre el ámbito de la patología respira- toria que en ocasiones son detectadas a corta edad.
En un trabajo publicado recientemente en nuestro país se ha indicado un aumento significativo en la incidencia de cata- rros de vías altas de repetición (14,1%), de infecciones de vías bajas (16%), de broncoespasmo al ejercicio (25,8%) y de tos cró- nica (8,6%) en jóvenes fumadores habituales, en relación con los no fumadores 62 . Estos datos son congruentes con estudios previos que encontraron aumentos significativos de infeccio- nes de repetición, mientras que autores como Withers et al. 63 y Prokhorov et al. 64 encontraron un incremento significativo de tos crónica y de broncospasmo al ejercicio. En cuanto a la re- lación con el asma bronquial, los estudios y datos actuales in- dican que el hábito tabáquico influye más en una evolución desfavorable de esta patología que a un incremento en la inci- dencia de la misma. Además, tal y como demostró Gold et al. 65 en un estudio de seguimiento de 5.200 niños de seis ciudades americanas, el tabaquismo durante la adolescencia reduce el desarrollo de la función pulmonar.
Es importante que todos los adolescentes conozcan estos he- chos, para poder hacerles comprender que el tabaquismo pro- voca ya en ellos alteraciones, que van desde un deterioro de su imagen personal a una disminución en su rendimiento físico y deportivo, circunstancias que sí pueden ser interesantes para ser usadas como estrategias de prevención y, por otro lado, tan diametralmente opuestas a la imagen que diariamente les trans- mite la industria tabaquera.
El tabaquismo pasivo es la exposición de no fumadores a los productos de la combustión del tabaco en espacios cerrados. Esta
circunstancia produce la inhalación de una cantidad de humo que llega a ser la tercera causa de muerte evitable en los países desarrollados, tras el tabaquismo activo y el alcoholismo 66 .
Como se ha indicado con anterioridad, en el humo del ci- garrillo hay casi 5.000 sustancias diferentes, inhalado en un 25% por el fumador en la corriente principal, mientras que el 75%, procedente de la combustión pasiva, pasa a la atmósfera en la corriente secundaria o lateral. Ambas corrientes han mos- trado la presencia de sustancias perjudiciales para la salud, aun- que la concentración de determinadas sustancias tóxicas pue- de llegar a ser incluso superior en la corriente lateral, por lo que puede ocasionar enfermedad al fumador pasivo. Así, en un re- ciente estudio alemán realizado con el propósito de conocer las principales fuentes de exposición personal a compuestos or- gánicos volátiles, el humo de tabaco ambiental ha resultado ser el más importante determinante de exposición a benceno 67 .
Se ha calculado que debido a esta causa, hasta 53.000 per- sonas fallecen en EE.UU. cada año, mientras que en Europa fa- llecen 22.000 personas y en España la cifra de fallecimientos por la exposición pasiva al humo del tabaco es cercana a las 5.000 personas 66 .
En la Tabla 4 se recogen las principales enfermedades rela- cionadas con la exposición al humo de tabaco ambiental en po- blación adulta. Entre estas enfermedades destaca el cáncer de pulmón, cuyo incremento de riesgo en personas expuestas de forma involuntaria al humo del tabaco se ha podido constatar en diversos estudios epidemiológicos. Este incremento de ries- go es de cuantía moderada y no puede ser atribuido a factores de confusión potencialmente existentes en los diferentes es- tudios o a errores en la clasificación de los pacientes. De este modo, en el año 1990 murieron en la Unión Europea 1.146 es- posos (307 varones y 839 mujeres) como consecuencia de la ex- posición doméstica al humo de tabaco ambiental. Otros tumores en los que se ha encontrado relación con la exposición al humo del tabaco ambiental son el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello o de senos maxilares. En niños y mujeres adul- tas se ha encontrado una asociación con el riesgo de padecer carcinoma nasofaríngeo y también hay datos epidemiológicos
TABLA 4. Principales enfermedades relacionadas con el tabaquismo pasivo en población adulta (modificada de Carrión Valero F, Hernández Hernández J 66 )
• De pulmón
• Otras neoplasias relacionadas Células escamosas de cabeza y cuello, senos maxilares Carcinoma nasofaríngeo, cáncer de cuello uterino
• Neoplasias relacionadas (datos aún insuficientes):
Cáncer de mama, cáncer de vejiga Cáncer de estómago, tumores cerebrales
• Crónicos
y bioquímicos que sugieren un incremento de riesgo de pade- cer cáncer de cuello uterino entre las mujeres fumadoras pasi- vas. Por el contrario, en la actualidad no se puede afirmar de forma definitiva que las mujeres expuestas pasivamente al humo del tabaco tengan un riesgo mayor de padecer un cáncer de mama, existiendo estudios contradictorios en este sentido. En cuanto a las enfermedades cardiovasculares se ha descrito un mayor número de fallecimientos en expuestos pasivamente al tabaco, debido a un exceso de riesgo de padecer enfermedades coronarias, pudiendo causar hasta 44.000 muertes al año en EE.UU. por esta causa 66 .
Como efectos del tabaquismo pasivo en la infancia se han descrito diversas enfermedades y alteraciones que se inician ya en el feto debido a la exposición de la gestante fumadora, y se continúa con la exposición involuntaria de niños debido al ta- baquismo de sus progenitores y familiares cercanos. En el caso de la mujer gestante fumadora se han descrito una serie de al- teraciones en el feto que se han denominado como síndrome de tabaco fetal. De forma resumida estas alteraciones incluirían:
disminución del peso al nacer, alteraciones endocrinas en el re- cién nacido, mutaciones del ADN en diferentes tipos celulares con riesgo elevado de cáncer en los niños (especialmente tu-
mores cerebrales y algunas formas de leucemia y linfoma), y al- teraciones de la función pulmonar. Se ha descrito además en hijos de madres que fumaron durante el embarazo dificultad para el aprendizaje, disminución del coeficiente intelectual (en- tre los 3-4 años), problemas de comportamiento (a los 8-12 años), y durante su vida enfermedades vasculares 34 . Además la mujer gestante, como ha sido descrito, tiene un aumento del riesgo de padecer una serie de patologías del embarazo que oca- sionan que la mortalidad perinatal aumente en el 28%.
Otras patologías descritas en la infancia debidas al taba- quismo pasivo serían: incremento del riesgo a padecer enfer- medades respiratorias y asma bronquial después del primer año de vida, menor peso en la infancia, enfermedades otorrinola- ringológicas (enfermedades del oído medio). Asimismo, se ha descrito que el tabaquismo materno puede doblar el riesgo de padecer el síndrome de muerte súbita del lactante, siendo una de las causas evitables más importantes. Por último, el taba- quismo pasivo en la infancia se ha relacionado también con una mayor incidencia de cáncer en la edad adulta, una mayor incidencia de enfermedades infecciosas y otras situaciones re- lacionadas como una mayor tasa de absentismo escolar, o in- cluso una relación con peor dieta.
Por todo ello el tabaquismo pasivo representa un importante problema sanitario durante todas las etapas de la vida. Dada la importancia social de esta circunstancia, es previsible que la mayor sensibilización por parte de la población provoque un cambio de actitud ante este problema, y que el consumo in- voluntario de tabaco deba ser tenido muy en cuenta cuando se elabore cualquier estrategia de prevención del tabaquismo.
IMPACTO DEL CESE DEL TABAQUISMO SOBRE LA SALUD PÚBLICA. REPERCUSIÓN ECONÓMICA Y SOCIAL
En las páginas anteriores hemos revisado las importantes consecuencias del tabaquismo sobre la salud de la población. Son múltiples los estudios y referencias que han establecido sin ningún lugar a dudas esta relación. Sin embargo, las referencias
en relación al impacto del cese de esta adicción son mucho me- nos abundantes y recientes, y no han estado convenientemente sistematizadas hasta la aparición, en 1990, del informe del Sur- geon General de EE.UU., dedicado específicamente al tema.
Como ha sucedido con otros factores de riesgo, mientras no se han conseguido objetivar claramente los beneficios obteni- dos con su tratamiento, no se ha logrado que los médicos y de- más profesionales sanitarios se interesen por las posibilidades terapéuticas y se impliquen activamente en las actuaciones ten- dentes a su control 68 . Además hay dos hechos que contribuyen a cuestionar la magnitud del beneficio: uno los trastornos que se suelen acompañar a la cesación (síndrome de abstinencia, aumento del peso corporal, pérdida de la sensación placente- ra y de la mejora de algunas funciones superiores que el fu- mador experimenta), y otro el tiempo largo que se requiere para que el riesgo de las complicaciones y enfermedades más im- portantes disminuyan hasta los niveles del no fumador.
Ante estas circunstancias resulta necesario enfatizar la tras- cendencia de la cesación tabáquica, sobre todo por el indudable beneficio individual de quien abandona la adicción, en térmi- nos de expectativa de vida y de bienestar, y muy especialmen- te, el enorme beneficio en términos de salud pública que se deriva de la reducción del número de fumadores, con la consi- guiente disminución de la morbi-mortalidad asociada, de la fuer- za laboral perdida y del enorme gasto generado 68 .
La mayor parte de las recomendaciones actuales intentan promover que los médicos incidan más en los refuerzos y en las motivaciones positivas para abandonar esta adicción que en los mensajes excesivamente negativos, alarmistas y culpabilizado- res. Desde todos los puntos de vista (sanitario y socioeconómi- co) el cociente beneficio/riesgo de la cesación es muy superior al de otras actuaciones médicas cotidianas, que se adoptan sin ser sometidas a ningún tipo de cuestionamiento previo.
Así, los beneficios de la cesación sobre la calidad de vida son los más inmediatos y se manifiestan a partir de los primeros días. Pasadas 48 horas se restauran las terminaciones nerviosas del gusto y el olfato, con lo que mejora la capacidad de oler y sa-
borear. Tras varias semanas de cesación mejoran la tinción den- tal, la halitosis y la patología dental referida anteriormente 4 .
Por lo que respecta a la mortalidad general se acepta que ha- cia los 10-15 años de cesación el riesgo de muerte del exfuma- dor llega a equipararse al del no fumador. Curiosamente, en casi todos los estudios, entre uno y tres años del abandono del ta- baquismo se observa un incremento de riesgo, muy probable- mente influenciado por la muerte de quienes lo abandonaron por razones de salud. En relación con la morbilidad general el exfumador pasa menos días en cama enfermo que el fumador, tiene menos absentismo laboral, autorrefiere mejor estado ge- neral y utiliza menos los servicios asistenciales, aun cuando, como se indicó para la mortalidad, durante un primer perío- do breve tras la cesación acude más a menudo al hospital 68 .
Si evaluamos el efecto de la cesación en el riesgo a presen- tar algunas de las múltiples enfermedades referidas con ante- rioridad, en el caso del cáncer de pulmón se puede indicar que la reducción del riesgo se hace evidente ya a los cinco años y se prolonga ininterrumpidamente, estimándose que es cercano al de los individuos que nunca han fumado tras 10-15 años de ha- ber dejado el tabaco 13 . El riesgo de cardiopatía coronaria se pue- de indicar que ya durante el primer año de cesación queda re- ducido a la mitad aproximadamente, apareciendo un ligero incremento hacia los uno-dos años como consecuencia de la influencia de los fallecimientos de aquellos exfumadores que abandonaron el hábito por enfermedad; la reducción del ries- go prosigue ininterrumpidamente hasta alrededor de los 12-15 años, en que llega a equipararse al del no fumador 68 .
En cuanto a las enfermedades respiratorias no tumorales, una de las áreas en la que más claros son los beneficios de la ce- sación es sobre la sintomatología respiratoria. Así, se ha evi- denciado una rápida mejoría de la tos, expectoración y sibi- lancias ya al mes de la cesación, mientras que la disnea, por el contrario, no mejora con la misma rapidez e intensidad. Asi- mismo es muy evidente la influencia positiva de la cesación so- bre la función respiratoria, objetivándose incluso una recupe- ración de esta función en el primer año tras el cese 55 , y una menor caída anual del FEV1 que los que continúan fumando.
Otras patologías importantes son las relacionadas con el em- barazo. Se ha estimado que si el abandono del tabaco se produ- ce antes de que la mujer quede embarazada, el peso del recién nacido no difiere del de la mujer no fumadora. Si la cesación ocu- rre durante el embarazo, los beneficios dependen del tiempo de gestación transcurrido: son máximos si se abandona durante el primer trimestre (el incremento del riesgo, en este caso, es del 30%), intermedios si se hace durante el segundo trimestre (in- cremento del riesgo del 70%) y mínimos si el abandono se pro- duce durante el último trimestre de la gestación. El interés de es- tos datos, en términos de salud pública, está en que hasta un 26% de los casos de bajo peso al nacer podrían evitarse si las fuma- doras abandonaran el tabaquismo antes de quedar embarazadas 68 .
Un aspecto importante es la repercusión económica que el tabaquismo tiene en la sociedad y, por tanto, el impacto que tendría su descenso. Si se centra esta cuestión en términos ex- clusivamente economicistas podría plantearse incluso el posi- ble beneficio potencial de la existencia de esta adicción en nues- tra sociedad, dados los importantes ingresos para el estado vía impuestos, la actividad económica que genera en algunas zo- nas de por sí desfavorecidas, o incluso la reducción de costes sanitarios y de pensiones que generan los fumadores al fallecer antes. Todos estos puntos pueden ser discutidos y contrapesa- dos por los importantes costes sanitarios que generan todas las enfermedades descritas, por el importante número de bajas laborales que presentan los exfumadores, por el perjuicio que generan en su entorno familiar y social, así como por la de- gradación ecológica que está provocando el cultivo y produc- ción de tabaco en numerosos lugares del planeta.
Desde el punto de vista ético y de salud es incuestionable que el tabaco es la principal causa evitable de muerte y enfer- medad y, por tanto, de sufrimiento para la población, por lo que su erradicación debe ser una cuestión de salud pública de primer orden. En este sentido las medidas que se pueden em- plear para la cesación tabáquica, desde la intervención mínima, la terapia sustitutiva con nicotina o el tratamiento con bupro- pión, han demostrado que son costo-efectivas. Desde el pun- to de vista de la salud pública, los programas de cesación ta-
báquica pueden ser el procedimiento más eficiente para mejo- rar la salud de la población 13 .
Según lo expuesto en este capítulo podemos indicar que la prevalencia del tabaquismo en nuestro país, aunque presenta una tendencia al descenso, sigue siendo elevada. Esta circunstancia
es debida a la incorporación más reciente de las mujeres jóvenes
a esta adicción, lo que provocará en un futuro próximo un im-
portante incremento de las patologías derivadas en este sexo.
El tabaco provoca un número importante de enfermedades
y fallecimientos prematuros. El riesgo de presentar estas en-
fermedades disminuye de forma progresiva tras la cesación ta- báquica, equiparándose a los no fumadores tras un número va- riable de años que depende de la patología.
El tabaquismo supone el principal problema de salud pú- blica evitable de los países desarrollados, es causa de un im- portante gasto sanitario y una sangría de muertes y sufrimien- tos que no debe ser asumida por una sociedad desarrollada. Además el modelo de consumo de tabaco está exportándose a los países en desarrollo, lo que a la luz de la experiencia acu- mulada en los países occidentales constituye una forma de trans- mitir, además de la explotación económica, la transmisión de un modelo de adicción, enfermedad y muerte a países sin re- cursos para enfrentarse a esta epidemia.
Las medidas que debe tomar la administración encamina- das a la disminución de este problema de salud pública deben ser prioritarias, y han de abarcar:
• La prevención en las escuelas y centros educativos, para lo cual es necesario, no sólo la inclusión de esta materia en los contenidos transversales de los alumnos, sino una correc- ta formación de los docentes actuales y futuros, a través de la inclusión de temas de educación para la salud en el contenido curricular.
• Apoyo a los fumadores que deseen dejar la adicción. Es ne- cesaria la creación urgente de unidades especializadas, para
lo cual es fundamental destinar partidas económicas que sean “coherentes” y apropiadas para atajar el principal pro- blema de salud pública de nuestro país. El “consejo médi- co” o la intervención mínima, aunque necesaria y exigible en cualquier ámbito, no debe ser la única (ni principal) so- lución a un problema de importante adicción, como es el tabaquismo. Además debería extenderse el tratamiento del tabaquismo a todos los ámbitos de la actuación médica y especialmente a la atención primaria de salud, por consti- tuir ésta hoy el único marco posible para la solución del pro- blema de salud pública que es el consumo de tabaco.
• Medidas legislativas y de control. Es necesaria la promulga- ción (y control de cumplimiento) de leyes decididas que pro- híban la publicidad del tabaco en todas sus manifestaciones y formas, que defiendan los derechos de niños, jóvenes y en- fermos en las escuelas, institutos, universidades, lugares de tra- bajo, ocio, centros de salud, hospitales, etc. y, en conclusión, de la mayoría no fumadora que no tiene que ver lesionada su calidad de vida y salud por esta adicción. Pero más allá aún de la necesidad de renovar la legislación está la necesidad impe- riosa de hacer cumplir la legislación, vigente o futura, aspec- to este que deja mucho que desear en la actualidad.
1. Pardell H, Saltó E, Salleras LL. Historia. En: Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid, 1996.
2. Monardes N. La historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Oc- cidentales (1565-1574). Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1989.
3. World Health Organization. Tobacco or Health: A global status report. Geneva:
WHO; 1997.
4. Organización Médica Colegial. Importancia social y sanitaria del tabaquismo. En:
Manejo del fumador en la clínica. Recomendaciones para el médico español. Bar- celona, 2002.
5. Subdirección General de Epidemiología, Promoción y Educación para la Salud. Dirección General de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1999.
6. Wyser C, Bolliger CT. Smoking-Related disorders. Bolliger CT, Fagerström KO (eds.). The Tobacco Epidemic. Prog Respir Res. Basel. Karger, 1997; 28: 78-106.
7. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mortality and disability by cau- se 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498-504.
8. Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from smoking in deve- loped countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press; 1993.
9. Banegas Banegas, JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Gra- ciani Pérez-Regadera A, Villar Álvarez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4.
10. González Enríquez J, Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Mar- tín Moreno JM. Tendencia de la mortalidad atribuible al tabaquismo en España, 1978-1992: 600.000 muertes 15 años. Med Clin (Barc) 1997; 109: 577-82.
11. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte, 1992-1998. Madrid: Instituto Nacional de Estadística; 1995-2001.
12. Reducing the Health Consequences of Smoking. 25 years of progress. A report of the Sur- geons General. Rockville, MD: US. DHHS, 1989. DHHS Publication nº (CDC) 89-8411.
13. Nerín de la Puerta I, Guillén Gil D, Más Sánchez A. El tabaquismo como problema de salud pública. En: Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA (eds.). Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo; 2001.
14. Enfermedad neoplásica de los pulmones. En: Fraser RG, Paré JP, Fraser RS, Paré PD Generaux G (eds.). Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Buenos Aires: 3TM ed; 1992; 2: 1251.
15. Redmond DE Jr. Tobacco and cancer: The first clinical report, 1761. N Engl J Med 1970; 282: 18.
16. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smo- king: cancer and chronic lung disease in the workplace. A report of the Surgeon General Office on smoking and health. Rockville, 1985.
17. Reagan R, DeBakey ME, Hanlon CR et al. Memorial tribute. J Torac Cardiovasc Surg 1982; 84: 1.
18. Ochsner A, DeBakey ME. Carcinoma of the lung. Arch Surg 1941; 42: 209.
19. Álvarez Gutiérrez FJ, Castillo Gómez J. Enfermedades neoplásicas del pulmón y tabaco. En: Jiménez Ruiz (ed.). Pulmón y Tabaco, 1998.
20. Patología producida por el Consumo de Tabaco. En: Manuales SEPAR Vol. 1. Ta- baquismo. Madrid: Grupo Aula Médica SA; 1995.
21. Cardesa A. Carcinogenesi química i prevenció del cáncer. Real Academia de Medi- cina de Catalunya. Barcelona, 1993.
22. Hernández JR. Epidemiología. Carcinógenos (tabaco) y clasificación anatomopato- lógica. En: Carcinoma Broncogénico. Curso SEPAR. San Lorenzo de EL Escorial, 1993.
23. Pérez Trullén A. Naturaleza del humo del tabaco. Farmacología de la nicotina. Arch Bronconeumol 1995; 31: 101-8.
24. Hernández JR. Genética y cáncer de pulmón. En: Caminero JA, Fernández L (eds.). Actualizaciones SEPAR vol. 2. Barcelona, 1996.
25. Molina F, Monzo M, Rosell R. Oncogenes en cáncer de pulmón. Rev Cáncer 1994; 8: 172-7.
26. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. A preliminary report. BMJ 1954; 1: 1451-5.
27. Correa P. La epidemiología y el avance de los conocimientos sobre el cáncer. On- cología 1986; 1: 15-25.
28. Villalbí JR, Pasarín MI, Nebot M, Borrell C. Mortalidad por cáncer de pulmón: ini- cio de declive en los varones de Barcelona. Med Clin (Barc) 2001; 117: 727-31.
29. Sobradillo Peña V, Barrenechea Benguria JI. Patología relacionada con el tabaco. En:
Jiménez Ruiz (ed.). Aproximación al tabaquismo en España, 1997.
30. Minna JD. The molecular biology of lung cancer patogenesis. Chest 1993; 103 (Suppl): 449S-56S.
31. Greenblatt MS, Bennet WP, Hollstein M, Harris CC. Cancer Respir 1994; 54: 4855.
32. Denissenko MF, Pao A, Tang M, Pfeifer G. Preferential formation of benzo(a) pyre- ne adducts at lung cancer mutational hotspots in p53. Science 1996; 274: 430-2.
33. Sanderson RJ, De Boer M, Damhuis R, Meeuwis C, Knegt PP. The influence of al- cohol and smoking on the incidence of oral and oropharygeal cancer in women. Clin Otolaryngol 1997; 22: 444-8.
34. Hernández del Rey I, Romero Palacios PJ, González de Vega JM, Romero Ortiz A, Ruiz Pardo MJ. Tabaquismo en la mujer. Revisión y estrategias futuras. Prev Tab 2000; 2 (1): 45-54.
35. Newcomb PA, Carbone PP. The health consequences of smoking Medical Clinics of North America, 1992; 76: 305-31.
36. Wynder EL, Mushinski MH, Spicak. Tobacco and alcohol consumption in relation to the development of multiple primary cancer. Cancer 1997; 40 (Suppl 4) 40: 1872.
37. Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Libro Blanco sobre el taba- quismo en España. Barcelona, 1998.
38. Wong Ho CH, Swanson C, Lissowska J, Groves F et al. Risk of stomach cancer in relation to consumption of cigarettes, alcohol, tea and coffee in Warsaw. Poland. Int J Cancer 1999; 81: 871-6.
39. Gammon H, Hibshoosh H, Beth M, Bose S, Schoenberg J et al. Cigarette smoking and other risk factors in relation to p53 expression in breast cancer among young women. Cancer epidemiology. Biomarkers and prevention 1999; 8: 255-63.
40. Lash T, Aschengrau A. Active and passive cigarette smoking and the occurrence of breats cancer. American Journal of Epidemiology 1999; 149: 5-12.
41. Treut J, Cornifield J, Kannel W. A multivariate analysis of the risk of coronary he- art disease in Framingham. J Chron Dis 1967; 20: 511-24.
42. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ et al. Smoking cessation and time course of de- creased risk of coronary heart disease in middle-aged women. Arch Intern Med 1994:
154: 169-75.
43. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stro- ke. BMJ 1989; 298: 789-94.
44. Gerrard J, Cockcroft D, Mink K, Cotton C, Poonawala R, Dossman J. Increased non- specific bronchial reactivity in cigarette smokers with normal lung function. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 577-81.
45. Sobradillo V. Tabaco y enfermedades pulmonares. En: Tabaco, salud y juventud. Ed:
Servicio editorial de la Universidad del País Vasco. Zarauz. Guipúzcoa, 1999. p. 119-33.
46. Larson L. Incidence of asthma in Swedish teenagers: relation to sex and smoking habits. Thorax 1995; 50: 260-4.
47. Troisi RG, Speizer FE, Rosner B et al. Cigarette smoking and incidence of chronic bronchitis and asthma in women. Chest 1995: 108: 1557-61.
48. Barberá JA, Peces Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T, Vie- jo JL. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
49. Sobradillo V, Miratvilles M, Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limita- ción crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999: 35: 159-66.
50. Sobradillo V. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Enfoque actual. En: EPOC perspectivas actuales. Madrid: Grupo Aula Médica; 1995. p. 3-17.
51. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Informe del Gabi- nete de Estudios Sociológicos Bernard Krief. SEPAR 1996.
52. Alonso P. Proyecto coste por proceso. Hospital Insalud. Madrid, 1995.
53. Fletcher C, Peto R, Tinker C. The natural history of chronic bronchitis and emphy- sema. Oxford: Oxford University Press; 1976.
54. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years of observation on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525-36.
55. Anthonissen NR, Connett JE, Kiley JP et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. JAMA 1994; 272, 19: 1497-505.
56. Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, Badr MS, Palta M. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 1994; 154: 2219-24.
57. Sojo González MA, Masa Jiménez JF. Tabaco y trastornos del sueño. En: Jiménez Ruiz ed. Pulmón y Tabaco, 1998.
58. Ribera M, Ferrándiz C. Las arrugas del fumador. Med Clin (Barc) 1994; 102: 333-4.
59. Ippen M, Ippen H. Aproaches to a prophylaxis of skin aging. J Soc Cosmetic Che- mists 1965; 16: 305-8.
60. Becoña Iglesias E, Vázquez González FL. Las mujeres y el tabaco: características li- gadas al género. Rev Esp Salud Pública 2000; 74: 13-23.
61. Bernicke K, Conrad G, Sabroe S, Toft Sorensen H. Cigarette and breast cancer. BMJ 1995; 310: 1431-3.
62. Galván Fernández C, Suárez López de Vergara RG, Oliva Hernández C, Doménech Martínez E. Patología respiratoria en los jóvenes y hábito tabáquico. Arch Bronco- neumol 2000; 36: 186-90.
63. Whiters NJ, Low L, Holgate ST, Clough JB. The natural history of respiratory symptoms in a cohort of adolescents. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 352-7.
64. Prokhorov AV, Emmons KM, Palloner UE, Tsho JY. Respiratory response to cigaret- te smoking among adolescents smokers: a pilot study. Prev Med 1996; 25: 633-40.
65. Gold D, Wang X, Wypij D, Speizer F, Ware J, Dorkery D. Effect of cigarette smoking on lung function in adolescent boys and girls. N Eng J Med 1996; 335: 931-7.
66. Carrión Valero, Hernández Hernández JR. El tabaquismo pasivo en adultos. Arch Bronconeumol 2002; 38 (3): 137-46.
67. Hoffmann K, Krause C, Seifert B, Ullrich D. The German Environmental Survey 1990/92 (GerEs II): sources of personal exposure to volatile organic compounds. J Expo Anal Environ Epidemiol 2000; 10: 115-25.
68. Pardell H, Saltó E, Salleras LL. Beneficios de la cesación tabáquica. En: Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Tabaquismo. Madrid, 1996.
Sir George Young señaló en 1979 que la solución al problema
del tabaquismo no se encontrará en los laboratorios de investigación, ni en los quirófanos de los hospitales, sino en los parlamentos de las naciones democráticas. Con ello no hacía otra cosa que explicar que el problema del tabaquismo es fundamentalmente un pro- blema social y que su solución exige de un abordaje global que sólo puede ser planteado desde el marco político. Para ello es necesario avanzar en el desarrollo de políticas globales desti- nadas a acotar primero y a eliminar después el mayor proble- ma de salud pública de las sociedades occidentales desarrolla- das y un problema emergente de los países en desarrollo, países
a los que se está trasladando la epidemia 1,2 , y a los que es in-
dispensable ayudar, con la experiencia adquirida en la pre- vención del tabaquismo en los países desarrollados, para evitar que la industria del tabaco repita en ellos la experiencia de adic- ción, enfermedad y muerte que han vivido los primeros.
La prevención se entiende hoy como la forma de conservar, cuidar, mejorar y restaurar la salud para no perderla o para recupe- rarla al máximo 3 . La prevención no es únicamente una práctica clínica, ya que el concepto moderno de salud pública implica
a la colectividad en el esfuerzo por alcanzar el bienestar del que la salud forma parte. Precisamente por ello es en el marco po- lítico donde debemos buscar las soluciones.
De alguna forma, los agentes de salud en general y el mé- dico en particular deben complementar su actuación indivi- dual sobre el individuo con una actuación social de diagnósti- co y tratamiento de problemas que afectan a la salud de la colectividad y ello deben realizarlo tanto para fomentar y di- rigir en el sentido correcto la acción del gobierno sobre la salud pública, como para asesorar a la comunidad en su intervención colectiva con actuaciones encaminadas a mejorar la salud co- munitaria.
Durante las últimas décadas del siglo XX se han desarrolla- do instrumentos de intervención, dentro de los cuales la infor- mación y educación sanitaria son utilizadas por los profesionales de la salud y de la educación para informar, motivar y ayudar a la población a participar de forma activa en la adopción y man- tenimiento de prácticas y estilos de vida saludables, si bien el economicismo que invade la sociedad y que exige la obten- ción de beneficios inmediatos para justificar los recursos que se emplean, ha hecho retroceder muchas de estas prácticas.
Que el tabaquismo es el principal problema de salud pública de los países desarrollados ha quedado suficientemente de ma- nifiesto en el primer capítulo del manual. Que continuará siendo un problema creciente está también suficientemente demostra- do. Las próximas dos décadas señalan que la morbimortalidad por enfermedades derivadas del tabaco continuará creciendo: se pre- vé que el número de fumadores en el año 2025 alcanzará los 1.600 millones 4 y que el número de muertes anuales será de 10 millo- nes 5 . Es indudable pues el peligro que supone su falta de con- trol 6 y el beneficio potencial que se derivaría del mismo 7 .
Corresponde a los agentes de la acción política, sea cual sea su marco de actuación, demostrar una voluntad inequívoca de atajar el problema, más allá del marco de su acción inmedia- ta, voluntad que incluso aquellos que ejercen la acción políti- ca con responsabilidades en el marco de la salud pública no han demostrado hasta la fecha, para asumir y atajar el problema del tabaquismo a través de su acción de gobierno. Por ello, es ne- cesario continuar luchando para conseguir que los parlamen- tos y gobiernos se convenzan de la necesidad imperiosa de es- tablecer un plan global de lucha antitabáquica, para que los
TABLA 1. Objetivos fundamentales de la acción de gobierno frente al tabaco
Objetivos fundamentales de prevención
❏ Reducir el número de jóvenes que se inician en el consumo de tabaco y retra- sar al máximo la edad de comienzo
❏ Reducir el número de fumadores mediante consejo y soporte clínico del pro- ceso de abandono del tabaco
❏ Reducir el contenido en sustancias nocivas de los cigarrillos para disminuir el riesgo de los fumadores que no puedan eliminar radicalmente el consumo
❏ Proteger a los no fumadores de los efectos molestos y nocivos del humo del ta- baco
❏ Crear un ambiente social negativo para el consumo de tabaco, que convierta el hábito de fumar en una actitud socialmente reprobable
gobiernos europeos, el Gobierno de España, los gobiernos de las distintas comunidades autónomas y las autoridades loca- les lo incluyan en su acción de gobierno.
Los objetivos de estos planes han sido definidos ya por ex- pertos que han señalado los cinco objetivos fundamentales que deben integrar, recogidos en la Tabla 1. La legislación es la prin- cipal herramienta de las autoridades sanitarias para, coordinada- mente con otros departamentos del gobierno, establecer medidas eficaces que permitan controlar el hábito tabáquico. Este tipo de acción política debe dirigirse fundamentalmente a aumentar la información y la educación sanitaria de la población en general
y de los grupos de riesgo en particular, a proteger la salud de los
no fumadores garantizando la existencia de espacios libres de humo, así como a proteger la salud de los propios fumadores.
Pero la acción legislativa debe continuarse con la vigilancia del cumplimiento de la ley, aspecto este mucho menos brillante desde el punto de vista político, más difícil de conseguir y que hasta la fecha constituye el talón de Aquiles de la acción de go- bierno frente al tabaco. Hasta ahora el cumplimiento de la le- gislación vigente ha sido insuficiente 8 .
Los médicos, además de apoyar cuantas iniciativas propuestas por el gobierno demuestren ser eficaces para conseguir dismi- nuir el consumo, debemos actuar como agentes creadores de conciencia social e incluso como factores de presión, individual
y colectiva, capaces de obligar a los legisladores a asumir el com-
TABLA 2. Medidas legislativas de eficacia probada en la disminución del consumo de tabaco
Medidas legislativas eficaces
❏ Prohibición absoluta de la publicidad, directa e indirecta
❏ Impresión obligatoria de avisos y advertencias sanitarias en los paquetes de ta- baco
❏ Impresión obligatoria en los paquetes de cigarrillos de los contenidos de al- quitrán, nicotina y monóxido de carbono emitidos por los cigarrillos
❏ Elaboración de una política impositiva donde el importe de los impuestos sea al menos la mitad del importe total de los cigarrillos
❏ Control del contrabando de tabaco
❏ Restricciones a las ventas de tabaco
❏ Restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos y lugares de trabajo
promiso de desarrollar normas encaminadas a conseguir los ob- jetivos descritos en la Tabla 1, y al gobierno a vigilar la aplica- ción de dichas medidas.
Como señalaba Sir George Young la legislación es el mejor instrumento para la prevención y control del tabaquismo. Los gobiernos de los países desarrollados, aunque de forma tímida al comienzo, han adoptado de forma progresiva medidas des- tinadas a garantizar los derechos de los no fumadores y, con- forme aumentaba la aceptación social de las mismas, han in- cluido otros aspectos directamente relacionados con el contenido de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco y la inclusión de advertencias sanitarias sobre los efectos de su consumo sobre la salud, la prohibición de uso en lugares pú- blicos o la prohibición absoluta de su publicidad.
Las medidas legislativas forman un componente fundamental
y probablemente el más determinante de éxito para reducir el
tabaquismo. Las medidas que han demostrado su eficacia apa- recen recogidas en la Tabla 2.
Medidas como las relacionadas con el establecimiento de
restricciones a la venta y consumo, restricciones a la publicidad
e incrementos del precio de los productos del tabaco han de-
mostrado ser las más efectivas para disminuir el consumo y por
Figura 1. Máquina expendedora de tabaco situada en la calle.
ello mismo son combatidas con especial dureza por la industria del tabaco.
Restricción de la venta a menores
La regulación de la venta de tabaco a menores mediante el establecimiento de normas que establezcan que la compra en establecimientos autorizados y exclusivamente por adultos sea el único mecanismo de adquisición de tabaco, es una medida de eficacia probada.
A tal efecto, la prohibición de las máquinas expendedoras
automáticas, forma más habitual de adquisición de tabaco por niños y jóvenes y mecanismo de incumplimiento de la legisla- ción existente a través de la localización de las mismas en lu- gares donde está prohibido (Figura 1), constituye una de las me- didas básicas de control del tabaquismo.
Política fiscal: incremento del precio del tabaco
El incremento del precio es una de las medidas más eficaces
para disminuir el consumo 9 y, por ello, se deberían modificar
Figura 2. Influencia de la prohibición de la publicidad en el consumo de tabaco (Fuente CNPT; http://cnpt.es).
los impuestos que gravan el tabaco sustituyendo los impuestos basados en un incremento porcentual sobre el precio fijado por la industria por una tasa fija elevada. Ello será más factible cuan- do se consiga sacar el tabaco del grupo de productos que con- forman el IPC (índice de precios al consumo), para evitar el peso del incremento de precio sobre dicho índice y por ello las reti- cencias de los organismos de control de la economía a dichos incrementos de precio. Se trata en suma de conseguir una po- lítica fiscal orientada a la defensa de la salud pública por enci- ma de otras consideraciones de carácter estrictamente econó- mico.
Para que esta medida sea eficaz es necesario que vaya acom- pañada de otras medidas efectivas de lucha contra el contra- bando. Recientemente la Unión Europea ha decidido estable- cer en los tribunales de los Estados Unidos una demanda contra las principales industrias del tabaco acusándolas de favorecer el contrabando de tabaco. Éste, además de evadir impuestos le- gítimamente establecidos por los gobiernos de los distintos pa- íses, está destinado a poner en el mercado tabaco a un precio inferior al legalmente establecido, con el objetivo de fomen- tar su consumo. Esta demanda anunciada por la Unión Euro-
pea, después de exhaustivas investigaciones realizadas durante años, que han permitido acumular numerosas pruebas, esta- blece por primera vez una relación directa entre el contraban- do de tabaco y las propias industrias tabaqueras.
Un incremento del precio del 10% reduce la demanda un 4% en los países de ingresos altos y un 8% en los de ingresos medios y bajos. El informe del Banco Mundial 4 señala que los países que lograron disminuir su consumo habían gravado el
precio de los cigarrillos con impuestos que suponen entre 2/3
y 4/5 partes del precio en minoristas. En los países desarrolla-
dos los impuestos suponen como mínimo 2/3 partes del pre-
cio del tabaco (en la Comunidad Europea el 70% como míni- mo), mientras que en los países en desarrollo únicamente suponen la mitad del precio. Se ha calculado que un incre- mento del precio de los cigarrillos del 10% en todo el mundo obligaría a dejar de fumar a 40 millones de fumadores vivos
y prevendría 10 millones de muertes. El incremento del precio
a través de los impuestos es una prerrogativa en manos de los
gobiernos que, convenientemente utilizada, resulta altamen- te eficaz.
Las restricciones a la publicidad es otra de las medidas más efectivas. La industria del tabaco gasta en publicidad anual- mente 400.000 millones de dólares, destinados a incluir en- tre los consumidores de tabaco a niños y jóvenes. En EE.UU. de las cuatro principales industrias contratantes de publici- dad tres eran tabaqueras 10 y el tabaco era considerado como el producto más anunciado 11 . La publicidad de tabaco se in- crementó un 1.500% entre 1970 y 1992 12 en ese país y el in- cremento de la publicidad llevó un incremento paralelo de las ventas. La publicidad está dirigida fundamentalmente al público juvenil (que son el recambio natural del grupo de fu- madores actuales) 13 y con especial atención al público juve- nil femenino que tradicionalmente ha mantenido prevalen- cias de consumo menores y por ello presenta mayor potencial de crecimiento 14 .
La influencia de la publicidad en el consumo de tabaco ha sido ampliamente analizada y también lo ha sido la influen- cia de la prohibición de la publicidad en las tasas de prevalen- cia: tanto en Nueva Zelanda como en Canadá se ha observado que esta prohibición produce un descenso en la prevalencia del tabaquismo de hasta el 7,2% 15 . Por ello, la prohibición de la pu- blicidad es una de las medidas más efectivas en la prevención y control del tabaquismo.
Los países de la Unión Europea acordaron la prohibición absoluta de toda publicidad del tabaco en TV; sin embargo, la prohibición de todo tipo de publicidad decidida por el Consejo de Ministros Europeos de Sanidad se había relegado al año 2006, pero esta directiva fue anulada por el Tribunal de Luxemburgo en el mes de octubre de 2000, lo que indudablemente supuso una victoria jurídica de los intereses económicos de la industria del tabaco. Su anulación supuso un serio revés en la prevención y control del tabaquismo, y aunque el Consejo de Ministros anun- ció su intención de elaborar una nueva directiva, ello todavía no ha tenido lugar y su elaboración se enfrenta a serias resisten- cias. Además el contenido de la futura directiva será sin duda me- nos ambicioso y además el retraso en su elaboración permite a la industria elaborar estrategias destinadas al desarrollo de otros ti- pos de publicidad ligadas a la imagen de marca.
En España, las campañas publicitarias del tabaco han vul- nerado la prohibición absoluta de publicidad en TV mediante campañas encubiertas, habiendo sido condenadas mediante sentencia firme por dicho motivo.
Es preciso exigir el cumplimiento de la legislación vigente y solicitar el endurecimiento de las normas que regulan la publi- cidad del tabaco hasta conseguir la prohibición absoluta de todo tipo de publicidad, bien sea directa o indirecta. En este sentido hay que señalar que además de los intereses de la industria del tabaco existen también los de la industria publicitaria que tiene en aquella a uno de sus principales clientes, y los propios medios de comunicación social, beneficiarios últimos de las inversio- nes publicitarias, lo que complica aún más alcanzar el objetivo de prohibición absoluta de la publicidad del tabaco, y aún más allá, determina en gran medida la línea editorial de los medios
Figura 3. Debate en los medios de comunicación social sobre la presencia del tabaco en las películas.
respecto del tabaco 16 y dificulta la alianza estratégica que debe- ría alcanzarse con los medios de comunicación social 17 .
En un aspecto tan sensible sobre el inicio del consumo de tabaco de niños y jóvenes es preciso actuar con firmeza y se- veridad, sin aceptar supuestos códigos de buena conducta y au- torregulación de la publicidad que nunca se cumplen 18 . La me- jor forma de regular la publicidad de tabaco es mediante su prohibición absoluta.
En la actualidad la industria del tabaco ha diversificado no- tablemente los medios de publicitar, explícita o implícitamen- te, el tabaco, bien sea a través de la explotación de la imagen de marca (gorras, camisetas, bolsos, gafas, etc.) bien sea a tra- vés de las promociones directas realizadas a través de la finan- ciación de películas, eventos culturales o actividades deporti- vas. Es conocida la tradicional relación de la industria del tabaco con Hollywood subvencionando el empleo de tabaco por ac- tores y actrices y de forma más concreta mediante la inclu- sión de planos en los que se identifique la marca. Esta actitud ha sido contestada en los últimos años y la polémica ha salta- do a los medios de comunicación (Figura 3).
Durante los últimos años la industria del tabaco ha sustituido su inversión en publicidad por inversión en promoción, mediante el regalo de muestras de cigarrillos y paquetes de promoción en eventos deportivos y culturales con gran presencia de jóvenes.
La regulación del contenido de los cigarrillos así como su carácter público, al acceso de las autoridades y los consumi- dores, la información al consumidor mediante advertencias sa- nitarias claras impresas en los paquetes de cigarrillos, así como el establecimiento de normativas restrictivas respecto del con- sumo de tabaco en público son otras medidas eficaces cuya pro- mulgación y vigilancia corresponde a los gobiernos.
El desarrollo legislativo no es uniforme. Países con tradición en la lucha contra el tabaco como EE.UU., Canadá, Nueva Ze- landa o Australia disponen de medidas legislativas avanzadas, mientras que los países europeos meridionales, como España, presentan un desarrollo legislativo más pobre 19 .
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha consti- tuido en el organismo internacional que abandera y estimula el cambio de actitud de numerosos gobiernos a la que vez que trata de conseguir un convenio marco que, suscrito por los gobiernos, obligue a éstos a una acción más decidida en la pre- vención y control del tabaquismo 4,20 . El Banco Mundial, a tra- vés de un informe 4 elaborado en colaboración con la OMS, se ha incorporado a las políticas internacionales que defienden la prevención del tabaquismo.
El desarrollo de medidas legislativas por parte de los go- biernos ha sido un objetivo permanente de la Organización Mundial de la Salud. Las políticas para el control del tabaquis- mo de la OMS se basaron inicialmente en la elaboración de in- formes científicos por comités de expertos, el desarrollo del pro- grama Tabaco o Salud (1988-95; 1996-2000) y la adopción de
resoluciones, la última de las cuales, adoptada en 1996, insta a elaborar el Convenio Marco para la Lucha Antitabáquica 20 como instrumento jurídico internacional.
La iniciativa Liberarse del Tabaco (1998) pretende coordi- nar la respuesta mundial para el control del tabaquismo, esta- bleciendo la colaboración con otros organismos internaciona- les (Unicef, Banco Mundial) y nacionales (Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU., Centro de Control y Prevención de En- fermedades de EE.UU.), así como con organizaciones no gu- bernamentales y sectores privados, y ofrece su impulso y ase- soramiento técnico y el apoyo de un gabinete internacional de abogados a los países miembros.
En la actualidad la OMS impulsa el Convenio Marco sobre la Lucha Antitabáquica (CMLA) 20 que regulará los parámetros ju- rídicos y los protocolos de actuación de los 191 estados miem- bros, estando prevista su finalización a más tardar para mayo de 2003. Este convenio puede modificar los comportamientos de los estados que lo suscriban produciendo cambios en la con- ducta de los mismos. El convenio marco trata de ser una res- puesta global a un problema internacional, y convertirse en un instrumento jurídico internacional para el control mundial del tabaquismo.
La Oficina Regional Europea de la OMS ha promovido re- comendaciones contra el consumo de tabaco y resoluciones por las que se han constituido Planes de Actuación sobre el Tabaco (1987-91; 1992-96; 1997-2001). La Primera Conferencia Euro- pea sobre Política del Tabaco se celebró en Madrid en 1988, aprobándose 10 estrategias de actuación para una Europa sin Tabaco, así como la Carta Europea contra el Tabaco. El conteni- do de esta última se recoge en la Tabla 3.
La Unión Europea trata desde hace años de armonizar la le- gislación en todos los países miembros 21,22 , a pesar de que di- cho proceso de armonización no acaba de arrancar por obje- ciones de algunos de los estados miembros (Alemania e Inglaterra fundamentalmente) y por decisiones judiciales del tribunal de
TABLA 3. Fundamentos recogidos en la Carta Europea contra el tabaco
Carta Europea contra el tabaco
1. El aire puro, libre del humo del tabaco, es un componente esencial del derecho a un medio ambiente sano y sin contaminación
2. Cada niño y adolescente tienen derecho a ser protegidos de todo tipo de pro- moción del tabaco y a recibir la ayuda educativa necesaria y de otra índole para resistir la tentación de empezar a consumir cualquier tipo de tabaco
3. Todos los ciudadanos tienen derecho a un aire libre del humo del tabaco en lu- gares públicos cerrados y en los transportes
4. Cada trabajador tiene derecho a respirar en su lugar de trabajo aire que no esté contaminado por el humo de tabaco
5. Cada fumador tiene derecho a recibir apoyo y ayuda para superar el hábito
6. Cada ciudadano tiene derecho a ser informado de los incalculables riesgos que para la salud tiene el uso del tabaco
Luxemburgo como la que anuló la Directiva Europea que pro- hibía la publicidad del tabaco.
La Unión Europea ha elaborado diversos planes de actua- ción y normativas relacionadas con el tabaco. Los primeros pla- nes de actuación estaban destinados a aumentar la sensibili- zación e información de la población, la formación del personal sanitario, la implantación de la educación para la salud en la escuela, y a la prevención del tabaquismo en grupos de riesgo (jóvenes y mujeres) y en colectivos profesionales con potencial ejemplarizante (sanitarios y educadores). Las normativas rela- cionadas con el tabaco abarcan aspectos relativos a la compo- sición, comercialización, publicidad, venta y uso del tabaco en lugares públicos. Estas directivas han sido transpuestas a la le- gislación de los distintos países miembros.
Las directivas comunitarias 89/622/CEE, 90/239/CEE y 92/41/CEE hacen referencia al etiquetado de los productos del tabaco (obligatoriedad de figurar en el envase los contenidos de nicotina y alquitrán, regulación de las advertencias sanita- rias que deben figurar en el paquete), la directiva 90/239/CEE al contenido máximo de alquitrán en los cigarrillos, las direc- tivas 89/552/CEE, 97/36/CEE, 98/43/CEE hacen referencia a la prohibición de la publicidad del tabaco en TV y a la publi-
cidad y patrocinio de productos del tabaco y las directivas 92/78/CEE, 92/79/CEE y 92/80/CEE definen la estructura de los impuestos del tabaco fijando el nivel impositivo mínimo en el 70% del precio final de venta al público.
Algunas de estas normativas, como las que pretendían regu-
lar la publicidad, habían establecido plazos de transposición re- trasando la entrada en vigor de las mismas. Así la Directiva 98/43/CEE, que regula la publicidad del tabaco, había estable- cido el 30 de julio del 2001 para su entrada en vigor, afectando
a la prensa escrita el 30 de julio de 2002, el patrocinio al 30 de
julio de 2003 y el patrocinio de acontecimientos a nivel mun- dial al 30 de julio de 2006. Especial interés tiene la anulación de dicha directiva ordenada por el Tribunal Superior Europeo de Justicia en octubre de 2000, que ha servido no sólo para retra- sar la prohibición de la publicidad, sino para que la nueva nor- mativa que se elabore deje fuera de la misma aspectos que ha- bían sido incluidos en la normativa anulada por el tribunal.
Este “varapalo legal” a la Comisión Europea indica la gran fuerza de las multinacionales del tabaco y la dificultad de le- gislar y aplicar en Europa leyes restrictivas similares a las exis- tentes en los EE.UU., debido a que para la Unión Europea está la circulación de mercancías por encima de la propia salud de sus ciudadanos, lo que indica que en la lucha contra el taba- co, además de impulsar políticas sanitarias, se deben reforzar los esfuerzos en el área de la política global.
En España los Reales Decretos 1293/1999 y 192/1988 hacen
referencia a las limitaciones en la venta y consumo de tabaco
y constituyen la principal base jurídica que regula tanto la ven-
ta como el consumo de tabaco dentro del Estado Español, los Reales Decretos 510/1992 y 1185/1994 sobre etiquetado de los productos del tabaco, mientras que la publicidad está re- gulada por las leyes 34/1988 y 25/1994 que hacen referencia a la prohibición absoluta de la publicidad (directa e indirecta) por TV. El desarrollo legislativo europeo, español y autonómico que- da recogido en la Tabla 4.
Etiquetado de los productos del tabaco Etiquetado de los productos del tabaco Etiquetado de los productos del tabaco Contenido máximo de alquitrán en los cigarrillos Prohibición de la publicidad del tabaco en TV Publicidad y patrocinio de productos del tabaco Limitaciones en la venta y consumo de tabaco Limitaciones en la venta y consumo de tabaco. Etiquetado de los productos del tabaco. Conte- nidos en nicotina y alquitrán Prohibición de la venta de tabaco Etiquetado de los productos del tabaco Etiquetado de los productos del tabaco. Contenidos de nicotina y alquitrán Etiquetado de los productos del tabaco Protección de los no fumadores en el ámbito laboral Protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes can-
cerígenos durante el trabajo Reglamento de normas básicas de seguridad minera Seguridad y salud en el trabajo a bordo de buques de pesca Disposiciones mínimas de seguridad en la construcción
TABLA 4. Directivas europeas y legislación nacional y autonómica de España relacionada con el tabaco
Aspecto legislado
Real Decreto 150/1996 Real Decreto 1216/1997 Real Decreto 1627/1997
Directiva 89/622/CEE Directiva 90/239/CEE Directiva 92/41/CEE Directiva 90/239/CEE Directiva 89/552/CEE Directiva 98/43/CEE Real Decreto 1293/1999
Ley 22/1999 Real Decreto 709/1982 Real Decreto 510/1992 Real Decreto 1185/1994 Real Decreto 486/1997 Real Decreto 665/1997
Real Decreto 192/1988
Prohibición absoluta de la publicidad (directa e indirecta) por TV Prohibición absoluta de la publicidad (directa e indirecta) por TV Prohibición de la venta y distribución de tabaco y bebidas alcohólicas en los centros públicos
Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración. Prohibición del consumo Prohibición de la venta a menores Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración Prohibición del consumo
dependientes del Ministerio de Educación Prohibición de la venta a menores. Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración Prohibición del consumo
Ley 34/1988 Ley 25/1994 Orden 7/11/1989 MEC
Ley 20/85, 10/91
Decreto 24/99
Ley 9/98
Ley 5/97
Ley 3/94
ministración Prohibición de la venta a menores Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración Prohibición de la venta a menores Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración Prohibición del consumo Prohibición de la venta a menores Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad- ministración Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición del consumo Prohibición de la venta a menores Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas Prohibición del consumo
Prohibición de la venta a menores Prohibición y limitaciones de publicidad Prohibición de venta en instalaciones deportivas cerradas y en centros dependientes de la ad-
Ley 2/96, Decreto 113/93
Decreto 81/99
Ley 18/98
Ley 4/97
Ley 3/97
Ley 6/97
Ley 1/99
Además de la legislación estatal y autonómica hay que hacer mención de los planes municipales de salud, responsabilidad de los ayuntamientos, que han adquirido en los últimos años nu- merosas competencias en salud pública, dentro de las cuales es- tán los planes municipales sobre drogodependencias, entre los que se contempla la prevención y control del tabaquismo.
El objetivo principal de la comunicación es influir en la opi- nión pública 23 . Los medios de comunicación son parte impor- tante de cualquier estrategia de información y educación diri- gida a la población. Como se ha señalado anteriormente existen dificultades objetivas en forma de intereses económicos para conseguir que los medios se impliquen profundamente en la información y educación de la población en aspectos relacio- nados con el tabaco, debido a los intereses publicitarios. Sin em- bargo, a pesar de estas dificultades es preciso realizar alianzas estratégicas con profesionales de la información para conseguir que los medios, independientemente de los intereses empresa- riales, participen de forma activa en la transmisión de infor- mación a la población, sean vehículo educativo y más allá se conviertan también en portavoces de los sectores sociales que desean conseguir un mundo sin humo.
Existen numerosos estudios acerca de la importancia de los medios en este tipo de estrategias antitabaco. Los primeros es- tudios dudaban de su efectividad 24 , aunque estudios posterio- res han demostrado su utilidad, especialmente cuando se rea- lizan de forma conjunta con otras intervenciones en distintos medios de la comunidad 25,26 , si bien por lo general este tipo de campañas adolecen de los medios técnicos y de la capacidad de penetración social que las campañas publicitarias de la in- dustria del tabaco introducen en la sociedad. Una revisión Coch- rane analiza la eficacia de este tipo de intervención en los me- dios. De 63 estudios realizados sobre campañas antitabaco en medios de comunicación seis fueron incluidos en dicho estu- dio y dos de ellos demostraron la eficacia de este tipo de inter- venciones 27 . Por otra parte, la industria del tabaco ha reaccio-
Figura 4. Noticias sobre el tabaco en los medios de comunicación social.
nado siempre frente a este tipo de campañas contraatacando con un aumento de la publicidad específicamente dirigida a los sectores más vulnerables a la misma 28 .
Los profesionales sanitarios deben ser capaces de intervenir con eficacia en los medios de comunicación social y tratar de establecer alianzas, explícitas o implícitas, con los profesiona- les de la información, más allá de la tradicional colaboración que todos los años tiene lugar en torno al 31 de mayo con mo- tivo de la celebración del Día Mundial sin Tabaco. Conseguir la sensibilización de los profesionales y su implicación en la lu- cha antitabaco puede contribuir notablemente a la concien- ciación social. Experiencias de otros países donde algunos me- dios de comunicación han adoptado códigos éticos de comportamiento que les obligan a rehusar publicidad directa o indirecta de la industria del tabaco 29 animan a proseguir en este sentido. No parece que ello suceda en España, donde la indus- tria publicitaria que trabaja para las empresas tabaqueras ha ela- borado un código de autolimitaciones que son vulneradas sis- temáticamente, como por ejemplo la distancia mínima de la publicidad del tabaco respecto de las escuelas.
La familia es el grupo humano con mayor capacidad de in- fluir sobre el niño: establece ejemplos o modelos de los que el niño aprende y normas acerca de aquello que está permitido
o prohibido. En este sentido la actitud de padres y hermanos

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 Real Decreto 

Real Decreto