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Richiesta iscrizione all elenco dei mediatori e dichiarazione di disponibilità - PDF
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1 Spett. Organismo di Mediazione presso Ordine degli Ingegneri di Trapani Largo Madonna n Trapani Richiesta iscrizione all elenco dei mediatori e dichiarazione di disponibilità Il sottoscritto Qualifica (Dott./Avv/Ing.) nato a il, residente a in (Via/Piazza) Codice Fiscale P.IVA Iscritto all Ordine o Collegio Professionale n Tel. Fax Cellulare Indirizzo Indirizzo dichiarandosi in possesso dei requisiti previsti dal D.Lgs. 180/2010 per espletare la funzione di Mediatore; CHIEDE di essere iscritto nell Elenco dei Mediatori dell Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Trapani nella Sezione: Ingegneri Architetti Geometri Geologi Avvocati Commercialisti Medici altro (specificare) Esperti in materia internazionale Esperti nella materia dei rapporti di consumo DICHIARA di essere disponibile a svolgere la funzione di mediatore per l Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Trapani, con sede in Trapani, Largo Madonna n 4, versando, dopo l accettazione della stessa da parte dell organismo la quota di iscrizione di 10,00 una tantum e di 10,00 quale quota annuale e di accettare i compensi previsti per i mediatori come da apposita delibera del Consiglio dell Ordine degli Ingegneri della Provincia di Trapani. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 30/6/2003, N. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
2 Allega una propria foto in formato tessera o in formato digitale, autorizzando espressamente l Organismo di mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Trapani a pubblicarla sul proprio sito web. Con Osservanza (Luogo e data) (Firma) Il presente modulo va compilato in stampatello ed in forma chiara e leggibile. Qualora il modulo risulti incompleto, carente o illeggibile, la domanda di iscrizione non potrà avere seguito. Allegati alla domanda: dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l Organismo, con la specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità(art. 6 c. 1, c. 2 lettera a), c. 3 del D.M. 180/2010); dichiarazione possesso dei requisiti di onorabilità del mediatore (art. 4 c. 3 lettera c) del D.M. 180/2010); curriculum sintetico del mediatore (art. 6 c. 1 lettera b) del D.M. 180/2010); dichiarazione requisiti di qualificazione del mediatore (art. 4 c. 3 lettera a) e b) del D.M. 180/2010); dichiarazione requisiti di qualificazione del mediatore in materia internazionale (art. 3 c. 3 parte i) sezione B) del D.M. 180/2010); dichiarazione requisiti di qualificazione del mediatore in materia dei rapporti di consumo (art. 3 c. 3 parte i) sezione C) del D.M. 180/2010); certificato o autodichiarazione di iscrizione ad un ordine o collegio professionale; certificato o autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o copia dello stesso; copia attestato di qualificazione professionale quale Conciliatore Professionista ai sensi del D.M. n 222/2004 rilasciato dall Ente di Formazione; copia attestato di qualificazione professionale quale Mediatore Professionista ai sensi dell art. 18 comma 2 lettera f) del D.M. n 180/2010 rilasciato dall Ente di Formazione; copia attestato corso integrativo ai sensi dell art. 20 comma 2 del D.M. 180/2010 rilasciato dall Ente di Formazione; copia del documento d identità in corso di validità; copia del codice fiscale; indicazione settori di preferenza; Si invita il mediatore a compilare la modulistica pertinente da inviare al Ministero di Giustizia : appendice terza elenco dei mediatori; appendice quarta - elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale ; appendice quinta - elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo; allegato1) dichiarazione sost. di certificazione di assenza di condanne penali; allegato 2) dichiarazione di possesso dei requisiti di qualificazione e disponibilità del mediatore; allegato 3) esperto nella materia internazionale; allegato 4) esperto nella materia dei rapporti di consumo.
3 Dichiarazione di accettazione compensi spettanti al mediatore Il sottoscritto, nato a, il, C.F., nella propria qualità di mediatore dell Organismo di mediazione dell Ordine degli Ingegneri di Trapani, dichiara nel caso riceva incarico di mediazione dall Organismo di Mediazione dell Ordine degli Ingegneri della provincia di Trapani, di svolgerlo in assoluta imparzialità, indipendenza e neutralità, nel rispetto della legge e delle disposizioni del D.Lgs. n. 28/2010, del D.M. n. 180/2010, ed in particolare degli obblighi di cui all art. 14 del D. Lgs n 28/2010, nonchè di quanto previsto nel Regolamento di mediazione e dei principi del codice etico; di accettare per le competenze di mediazione, sia in forma singola che collegiale, inclusi gli ausiliari, un compenso complessivo dei mediatori, secondo quanto previsto dall apposita delibera del 18 maggio 2011 del Consiglio dell Ordine degli Ingegneri di Trapani, pari all aliquota del 50% delle spese di mediazione, inerente l affare di mediazione trattato, versate dalle parti all Organismo, di cui all allegato 3 del Regolamento di procedura in conformità a quanto previsto dall art. 16 del D.M. 180/2010, che sarà (Luogo e data) (Firma)
4 Curriculum Sintetico del mediatore Cognome e nome: (Luogo e data) (Firma)
5 INDICAZIONE SPECIFICA DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE DEI MEDIATORI di cui all art. 4 comma 3 lettere a) e b) del D.M. 180/2010 Il sottoscritto DICHIARA di essere in possesso dei requisiti di qualificazione dei mediatori di cui all art. 4 comma 3 lettere a) e b) del D.M. 180/2010; in particolare: ATTESTA 1. Di essere in possesso del seguente titolo di studio: Diploma di laurea in Della durata di anni 2. Di essere NON essere iscritto ad Ordine o Collegio professionale Iscrizione a: Ordine Collegio della città / provincia di data iscrizione n 3. Di essere in possesso di specifica formazione prevista dagli artt. 18/20 D.M. 180/2010, consistente in: Frequenza Corso di formazione per Conciliatori professionisti ex D.M. 222/2004, della durata di ore: Frequentato presso l Ente di Formazione In data: esito: Frequenza Corso integrativo per Mediatori professionisti della durata di ore: Frequentato presso l Ente di Formazione In data: esito: Frequenza Corso di Formazione per Mediatori professionisti ex D.M. 180/2010, della durata di ore: Frequentato presso l Ente di Formazione In data: esito: 4. Di aver SVOLTO: almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale
6 Procedure svolte presso Esito Positivo Esito Negativo Mancata Comparizione Totali delle procedure su indicate si precisa che n. procedure, delle quali n. concluse con esito positivo, sono state espletate dopo il 20 marzo 2010; (Luogo e data) (Firma)
7 DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA DEI MEDIATORI di cui all art. 4 comma 3 lettera c) del D.M. 180/2010 (Resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il sottoscritto Cod. fisc. Nato a e residente in cap ( ) alla Via n. consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA di essere cittadino italiano; di non aver riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; di non avere riportato sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento; (Luogo e data) (Firma)
8 INDICAZIONE SPECIFICA DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE DEI MEDIATORI di cui all art. 3, comma 3, parte ii), sezione B del D.M. 180/2010 Il sottoscritto PREMESSO Che intende iscriversi negli elenchi di cui all articolo 3, comma 3, parte ii), sezione B. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di qualificazione dei mediatori di cui all art. 3, comma 3, parte ii), sezione B del D.M. 180/2010. In particolare: è in possesso delle conoscenze linguistiche necessarie, per i mediatori che intendono iscriversi negli elenchi di cui all articolo 3, comma 3, parte ii), sezione B. All uopo deposita la relativa documentazione idonea a comprovare le conoscenze linguistiche necessarie, consistente in: (Luogo e data) (Firma)
9 INDICAZIONE SPECIFICA DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE DEI MEDIATORI di cui all art. 3, comma 3, parte ii), sezione C del D.M. 180/2010 Il sottoscritto PREMESSO Che intende iscriversi negli elenchi di cui all articolo 3, comma 3, parte ii), sezione C. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di qualificazione dei mediatori di cui all art. 3, comma 3, parte ii), sezione C del D.M. 180/2010. In particolare ha maturato le seguenti competenze in materia di consumo: (Luogo e data) (Firma)
10 INDICAZIONE SETTORE DI PREFERENZA Il sottoscritto indica i propri Settori di preferenza: CIVILE E COMMERCIALE Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento del danno derivante da circolazione di veicoli a motore e natanti Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica Risarcimento del danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Altro ( Specificare ) MATERIA DEI RAPPORTI DI CONSUMO MATERIA INTERNAZIONALE PENALE AMBIENTALE SOCIETARIO SOCIALE INTERCULTURALE ALTRO ( Specificare ) (Luogo e data) (Firma)
11 Dati personali Appendice terza ELENCO DEI MEDIATORI scheda da compilarsi per ciascun soggetto Cognome Nome Sesso: M Data di nascita Luogo di nascita Stato di nascita C.F. Partita. IVA Cittadinanza Residenza o domicilio Via/Piazza, n. Comune e Provincia C.A.P. Stato di residenza Indirizzo di posta elettronica F Requisiti: a. titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: b. frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l attività di formazione dei mediatori ai sensi dell art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata del corso valutazione finale Rapporti con l ente e/o l organismo Rapporto giuridico ed economico Numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180) a svolgere l attività di mediazione Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998) requisiti di onorabilità, come da allegato Consenso alla pubblicazione Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto.
12 Allegati Il mediatore allega: autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all art.4, comma terzo lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all iscrizione in un ordine o collegio professionale; copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall ente accreditato ai sensi dell art. 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28; copia del documento di identità in corso di validità; Data e sottoscrizione del mediatore
13 Dati personali Appendice quarta ELENCO DEI MEDIATORI ESPERTI NELLA MATERIA INTERNAZIONALE scheda da compilarsi per ciascun soggetto Cognome Nome Sesso: M F Data di nascita Luogo di nascita Stato di nascita C.F. Partita. IVA Cittadinanza Residenza o domicilio Via/Piazza, n. Comune e Provincia C.A.P. Stato di residenza Indirizzo di posta elettronica Requisiti: a. titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: b. conoscenza linguistica necessaria per la iscrizione nell elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale, attestato da certificato o autocertificazione allegata: c. esperienza nella materia internazionale, attestata da documentazione idonea; d. frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l attività di formazione dei mediatori ai sensi dell art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata del corso valutazione finale Rapporti con l ente e/o l organismo rapporto giuridico ed economico numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art. 6, comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180) Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998) requisiti di onorabilità, come da allegato
14 Consenso alla pubblicazione Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto Allegati Il mediatore allega: autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all art. 4, comma terzo, lett. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all iscrizione in un ordine o collegio professionale; copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall ente accreditato ai sensi dell art.16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28; copia del documento di identità in corso di validità; certificato o autocertificazione attestante la conoscenza della lingua o delle lingue estere; documentazione idonea attestante la esperienza nella materia internazionale; Data e sottoscrizione del mediatore
15 Appendice quinta ELENCO DEI MEDIATORI ESPERTI NELLA MATERIA DEI RAPPORTI DI CONSUMO scheda da compilarsi per ciascun soggetto Dati personali Cognome Nome Sesso: M F Data di nascita Luogo di nascita Stato di nascita C.F. Partita. IVA Cittadinanza Residenza o domicilio Via/Piazza, n. Comune e Provincia C.A.P. Stato di residenza Indirizzo di posta elettronica Requisiti: a. titolo di studio posseduto (laurea universitaria triennale) ovvero a1) iscrizione ad un ordine o collegio professionale: b. esperienza nella materia dei rapporti di consumo, da dichiarare come da allegato c. frequentazione di corso/i di formazione presso ente di formazione abilitato a svolgere l attività di formazione dei mediatori ai sensi dell art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 durata valutazione finale Rapporti con l ente e/o l organismo rapporto giuridico ed economico numero di enti/organismi (non superiore a cinque) ai quali ha dichiarato la propria disponibilità (art.6,comma terzo, decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180) ; Requisiti personali (art. 13 d.lgs. 58/1998) requisiti di onorabilità, come da allegato Consenso alla pubblicazione Il mediatore dichiara di consentire alla pubblicazione dei propri dati sul sito Internet del Ministero della Giustizia a pubblicità e garanzia della qualità del servizio offerto
16 Allegati Il mediatore allega: autodichiarazione dei requisiti di onorabilità di cui all art.4, comma terzo, lett.c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; dichiarazione di disponibilità ad assumere le funzioni di mediatore per l organismo, con specifica indicazione del numero degli organismi ai quali ha dato la propria disponibilità e autodichiarazione relativa al titolo di studio posseduto o all iscrizione in un ordine o collegio professionale; copia del documento di identità in corso di validità; copia del certificato di partecipazione al corso di formazione rilasciato dall ente accreditato ai sensi dell art.16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28; autocertificazione di essere esperto nella materia dei rapporti di consumo; Data e sottoscrizione del mediatore
17 PARTE RELATIVA AGLI ALLEGATI Allegato alla scheda dei mediatori: all. 1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ASSENZA DI CONDANNE PENALI (resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) possesso dei requisiti di onorabilità per i mediatori, previsti dall 4, comma 3 lettera C) del decreto ministeriale del 18 ottobre 2010 n.180 Il/La sottoscritto/a. C.F., nato/a il a (Prov. ) e residente in in qualità di dell ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TRAPANI Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa; 2. di non essere incorso nell interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; 3. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza; 4. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall avvertimento; (Luogo e data) (Firma) Si allega copia documento d identità in corso di validità
18 all. 2) DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DEL MEDIATORE Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax DICHIARA di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore, di cui all elenco della sezione a previsto nell art. 3, comma terzo, del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 per L ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TRAPANI DICHIARA altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ; ovvero: B. di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: dal ; C. di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma
19 ovvero: 2) di avere frequentato e superato con esito positivo: a. un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b. di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma ovvero: 3) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma ovvero: 4) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale conciliatore presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell art.20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigore del decreto ministeriale; firma
20 D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque. (Luogo e data) (Firma)
21 all. 3) DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DEL MEDIATORE esperto nella materia internazionale Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax DICHIARA di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore esperto nella materia internazionale, di cui all elenco previsto dall art. 3, comma terzo, parte i) ed ii) sezione b) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180 L ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TRAPANI DICHIARA altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ; ovvero: B. di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: dal ; C. di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
22 firma ovvero: 2) di avere frequentato e superato con esito positivo: a. un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b. di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma ovvero: 3) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma ovvero: 4) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale conciliatore presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell art.20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigore del decreto ministeriale; firma
23 D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque. (Luogo e data) (Firma)
24 All. 4) DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI QUALIFICAZIONE NONCHÉ DISPONIBILITA DEL MEDIATORE esperto nella materia dei rapporti di consumo Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nato/a prov. il C.F. Residente in C.A.P. prov. Via n. Tel. Cell. Fax DICHIARA di essere disponibile allo svolgimento dell attività di mediatore esperto nella materia dei rapporti di consumo, di cui all elenco dei mediatori previsto dall art.3, comma terzo, parte i) e ii) sez. c) del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, per L ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI TRAPANI DICHIARA altresì, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità di: A. possedere il seguente titolo di studio non inferiore al diploma di laurea universitaria triennale: ; ovvero: B. di essere iscritto al seguente ordine o collegio professionale: dal ; C. di possedere una specifica formazione acquisita presso enti di formazione di cui all art.18 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180, ed in particolare: 1) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 50 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180;
25 firma ovvero: 2) di avere frequentato e superato con esito positivo: a. un percorso formativo di durata non inferiore a 40 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b. di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt.18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma ovvero: 3) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di avere frequentato e superato con esito positivo un percorso formativo di durata non inferiore a 10 ore tenuto ed attestato dall ente di formazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi degli artt. 18 e 19 del decreto ministeriale 18 ottobre 2010 n.180; firma ovvero: 4) di essere già iscritto, quale conciliatore di diritto ai sensi dell art.4, comma quarto, lett. a) del decreto ministeriale 222/2004, ovvero quale conciliatore presso l organismo di mediazione accreditato presso il Ministero della Giustizia, ai sensi dell art.10, comma quinto, del decreto ministeriale 23 luglio 2004 n.222, nonché del decreto 24 luglio 2006 del direttore generale della Giustizia civile; b) di riservare, ai sensi dell art.20, comma secondo, del decreto ministeriale 28/2010, l acquisizione dei requisiti anche formativi previsti dal medesimo decreto ovvero di attestare l avvenuto svolgimento di almeno venti procedure di mediazione, conciliazione o negoziazione volontaria e paritetica, in qualsiasi materia, di cui almeno cinque concluse con successo anche parziale, entro il termine di scadenza di sei mesi dall entrata in vigore del decreto ministeriale; firma
26 D. di aver dato la propria disponibilità per i seguenti organismi di mediazione: e di non avere manifestato la propria disponibilità per un numero di organismi di mediazione superiore a cinque. (Luogo e data) (Firma)

References: art. 13
 art. 18
 art. 20
 art. 14
 art. 16
 art. 4
 art. 4
 art. 4
 art. 76
 art. 75
 art. 47
 art. 3
 articolo 3
 art. 3
 articolo 3
 art. 3
 articolo 3
 art. 3
 art.18
 art.4
 art. 16
 art.18
 art. 4
 art.16
 art.18
 art.4
 art.16
 art. 76
 art. 75
 art. 47
 art. 3
 art. 76
 art. 75
 art. 47
 art.18
 art.10
 art.4
 art.10
 art.4
 art.10
 art.20
 art. 3
 art. 76
 art. 75
 art. 47
 art.18
 art.10
 art.4
 art.10
 art.4
 art.10
 art.20
 art.3
 art. 76
 art. 75
 art. 47
 art.18
 art.10
 art.4
 art.10
 art.4
 art.10
 art.20