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Timestamp: 2016-10-28 00:53:53+00:00

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115 V 38853. Urteil vom 17. Oktober 1989 i.S. D. gegen Schweizerische Kranken- und Unfallkasse Konkordia und Versicherungsgericht des Kantons Aargau
Art. 5 al. 3, art. 12bis al. 1 et 3, art. 13 al. 2 LAMA. Si l'assur� est incapable de travailler en raison d'une maladie soumise � r�serve, la p�riode de paiement de l'indemnit� journali�re assur�e ne d�bute qu'� partir du moment o� la r�serve devient caduque. Faits � partir de page 389
A.- Die 1948 geborene Eva D. ist Mitglied der Schweizerischen Kranken- und Unfallkasse Konkordia. Mit Wirkung ab 1. April 1982 hatte sie im Rahmen der Krankengeldversicherung B das Krankengeld von Fr. 2.-- auf Fr. 30.-- erh�ht, wobei die Kasse f�r die H�herversicherung vom 1. April 1982 bis 31. M�rz 1987 einen Vorbehalt f�r muskeldystrophisches Syndrom anbrachte. Die Versicherte wurde in der Folge wegen des vorbehaltenen Leidens arbeitsunf�hig, weshalb ihr nur ein Krankengeld von Fr. 2.-- ausgerichtet werden konnte. Am 18. November 1985 teilte die Kasse der Versicherten mit, am 29. Januar 1985 sei die erste Bezugsberechtigung (720 Tage innerhalb von 900 Tagen) abgelaufen und das Krankengeld werde ab 30. Januar 1985 f�r weitere 720 Tage auf Fr. 15.-- reduziert. Der Versicherten wurde hernach bis zum Ablauf der Vorbehaltsdauer (31. M�rz 1987) ein Krankengeld von Fr. 2.-- und anschliessend bis zur Ersch�pfung der zweiten Bezugsberechtigung am 20. April 1987 noch ein Krankengeld von Fr. 15.-- ausgerichtet.
Nachdem die Versicherte geltend gemacht hatte, sie habe nach Wegfall des Vorbehalts Anspruch auf Leistungen aus der auf 1. April 1982 erh�hten Krankengeldversicherung, lehnte die Krankenkasse die Bezahlung weiterer Krankengelder mit Verf�gung vom 14. Dezember 1987 ab. Sie vertrat den Standpunkt, die effektiven Leistungstage m�ssten auf die Bezugstage angerechnet werden.
B.- Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher Eva D. die Aufhebung der Kassenverf�gung vom 14. Dezember 1987 und die Ausrichtung eines Krankengeldes von Fr. 30.--, eventuell Fr. 15.-- beantragt hatte, wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 27. Juni 1988 ab. Das Gericht kam zusammenfassend zum Schluss, dass die Bezugsberechtigung nicht erst nach Wegfall des Vorbehalts begann, weil das Versicherungsrisiko bereits w�hrend des Vorbehalts eingetreten sei und damit die Leistungspflicht der Kasse habe entstehen lassen. Diese habe nur das Minimalkrankengeld von Fr. 2.-- umfasst, weil das h�her versicherte Krankengeld vorbehaltsbelastet und damit nicht versichert gewesen sei. Nach Ersch�pfung der zweiten Bezugsberechtigung sei die Krankengeldversicherung endg�ltig erloschen, und weitere Anspr�che h�tten nicht bestanden.
W�hrend die Krankenkasse auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, beantragt das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) deren Gutheissung.
1. Im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen ist die �berpr�fungsbefugnis des Eidg. Versicherungsgerichts nicht auf die Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschr�nkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verf�gung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann �ber die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
Daran �ndert nichts, dass die �berpr�fungsbefugnis des Eidg. Versicherungsgerichts bei Streitigkeiten betreffend Versicherungsvorbehalte auf die Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, beschr�nkt ist und das Gericht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ist, wenn dieser nicht offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen erfolgt ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG; BGE 98 V 139 Erw. II/1; RKUV 1987 Nr. K 733 S. 199 Erw. 1, 1986 Nr. K 687 S. 312 Erw. 1, 1985 Nr. K 613 S. 20 Erw. 1). Denn im vorliegenden Fall geht es nicht um die Zul�ssigkeit eines Vorbehalts, sondern um die Frage, in welchem Zeitpunkt die Bezugsdauer von Krankengeld beginnt, wenn der Versicherte infolge einer vorbehaltenen Krankheit arbeitsunf�hig wird. Streitig sind somit Versicherungsleistungen.
2. Laut Art. 51 Ziff. 5 lit. b der ab 1. Juli 1981 g�ltigen Statuten der Krankenkasse Konkordia beginnt unmittelbar nach Ablauf der ersten Bezugsberechtigung von 720 Tagen eine zweite Bezugsdauer von 720 Tagen f�r die H�lfte des bisher versicherten Taggeldes. Nach Auffassung der Kasse begann im vorliegenden Fall die zweite Bezugsperiode noch w�hrend der Vorbehaltsdauer zu laufen, was sie der Beschwerdef�hrerin am 18. November 1985 er�ffnete, ohne dass diese innert angemessener Frist reagiert h�tte.
BGE 115 V 388 S. 391Die Kasse schliesst daraus, das verwaltungsgerichtliche Beschwerdeverfahren m�sse auf den Anspruch auf das halbe Krankengeld aus der zweiten Bezugsperiode beschr�nkt bleiben.
Dieser Ansicht kann nicht beigepflichtet werden. Streitig ist der Anspruch auf das mit Wirkung ab 1. April 1982 versicherte h�here Krankengeld von Fr. 30.-- nach Ablauf der Vorbehaltsdauer, wor�ber die Krankenkasse denn auch am 14. Dezember 1987 verf�gt hat. Die statutarisch vorgesehenen zwei Bezugsperioden h�ngen voneinander ab und bilden eine untrennbare Einheit. Weil der Beginn der anrechenbaren Bezugsdauer umstritten ist und sich diese Frage f�r die Beschwerdef�hrerin erst stellte, nachdem die Kasse geltend gemacht hatte, der Krankengeldanspruch sei ersch�pft, ist die Streitsache in ihrer Gesamtheit und somit im Hinblick auf den Beginn der Bezugsdauer des versicherten Krankengeldes von Fr. 30.-- zu beurteilen.
3. a) Wer bei einer Krankenkasse f�r Krankengeld versichert ist, hat nach Art. 12bis Abs. 1 KUVG bei vollst�ndiger Arbeitsunf�higkeit Anspruch auf das versicherte t�gliche Krankengeld. Dieses ist f�r eine oder mehrere Krankheiten w�hrend wenigstens 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen zu gew�hren (Art. 12bis Abs. 3 KUVG).
Laut Art. 13 Abs. 2 KUVG haben die Krankenkassen das Krankengeld sp�testens mit dem dritten Tage nach dem Tage der Erkrankung zu gew�hren.
Gem�ss Art. 5 Abs. 3 KUVG darf die Aufnahme in die Kasse nicht aus gesundheitlichen Gr�nden oder wegen Schwangerschaft abgelehnt werden. Die Kassen k�nnen jedoch Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt f�r Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgem�ss zu R�ckf�llen f�hren k�nnen. Nach Art. 2 Abs. 2 Vo III zum KUVG d�rfen bei H�herversicherung w�hrend der Dauer der Mitgliedschaft f�r die den bisherigen Leistungsumfang �bersteigenden Leistungen Versicherungsvorbehalte angebracht werden, sofern sie gem�ss Gesetz auch f�r die Aufnahme zul�ssig w�ren. Ein Versicherungsvorbehalt f�llt sp�testens nach f�nf Jahren dahin.
b) Die Krankenkasse war im vorliegenden Fall unbestrittenermassen berechtigt, f�r die H�herversicherung des Krankengeldes einen Vorbehalt anzubringen. Sie richtete der Beschwerdef�hrerin w�hrend der Dauer der durch die vorbehaltsbelastete Krankheit verursachten Arbeitsunf�higkeit das vom Vorbehalt nicht erfasste BGE 115 V 388 S. 392Krankengeld von Fr. 2.-- und nach Wegfall des Vorbehalts das w�hrend der zweiten Bezugsperiode noch versicherte Krankengeld von Fr. 15.-- bis zur Ersch�pfung der Bezugsberechtigung nach Art. 51 Ziff. 5 lit. a und b ihrer Statuten aus.
Streitig ist, wie sich der Vorbehalt auf den Beginn der Krankengeldberechtigung auswirkt, wenn der Versicherte infolge der vom Vorbehalt erfassten Krankheit arbeitsunf�hig wird. Diesbez�glich stehen sich zwei Auffassungen gegen�ber: Krankenkasse und Vorinstanz nehmen an, die Bezugsberechtigung werde durch den Vorbehalt nicht aufgeschoben, sondern beginne zwingend mit dem Eintritt der �rztlich festgestellten Arbeitsunf�higkeit mit der Folge, dass die Bezugsberechtigung bei Arbeitsunf�higkeit infolge der vorbehaltenen Krankheit w�hrend der Dauer des Vorbehalts laufe; damit bestehe bei Wegfall des Vorbehalts Anspruch auf Taggelder nur noch insoweit, als die gesetzliche bzw. statutarische Bezugsdauer w�hrend der Dauer des Vorbehalts noch nicht abgelaufen sei. Demgegen�ber macht die Beschwerdef�hrerin geltend, durch einen Vorbehalt im Sinne von Art. 5 Abs. 3 KUVG und Art. 2 Abs. 2 Vo III zum KUVG werde der Beginn der Bezugsdauer des Krankengeldes f�r die auf die vorbehaltene Krankheit zur�ckzuf�hrende Arbeitsunf�higkeit aufgeschoben. Das BSV schliesst sich dieser Betrachtungsweise an.
4. a) Aus der gesetzlichen Ordnung (Art. 13 Abs. 2 KUVG) l�sst sich hinsichtlich der Berechnung der Bezugsdauer und der Auswirkung eines Vorbehaltes auf die Bezugsberechtigung nichts ableiten.
b) Mit der Regelung des Vorbehalts in Art. 5 Abs. 3 KUVG sollte den Kassen ein gewisser Ausgleich zur allgemeinen Aufnahmepflicht gew�hrt werden; dabei sollte jedoch die Tragweite f�r den Versicherten vertretbar eingeschr�nkt werden, indem "ein unter Vorbehalt aufgenommenes Mitglied nach dieser Regelung nicht mehr w�hrend seiner ganzen Mitgliedschaftsdauer im Leistungsanspruch f�r die vorbehaltene Krankheit eingestellt bleiben kann" (Botschaft des Bundesrates zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die �nderung des Ersten Titels des KUVG vom 5. Juni 1961, BBl 1961 I 1440).
Die Ansicht von Krankenkasse und Vorinstanz entspricht dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung des Vorbehalts nicht. Angesichts der Konzeption der Krankengeldversicherung als zeitlich beschr�nkte Leistung h�tte die Anrechnung der Arbeitsunf�higkeit auf die Bezugsdauer bei gleichzeitig fehlendem Leistungsanspruch BGE 115 V 388 S. 393infolge Vorbehalts unter Umst�nden zur Folge, dass auch f�r die gesamte Dauer der Mitgliedschaft kein Leistungsanspruch best�nde. Die vom kantonalen Gericht bef�rwortete L�sung f�hrte auf dem Gebiete der zeitlich beschr�nkten Leistungen (nebst dem Krankengeld auch die Krankenpflegeversicherung im Bereich der station�ren Behandlung und der Badekuren: Art. 12 Abs. 4 KUVG) dazu, dass derjenige Versicherte, dessen vorbehaltene Krankheit erst nach Wegfall des Vorbehalts ausbricht, in den Genuss von Leistungen kommt, w�hrend derjenige Versicherte, dessen vorbehaltene Krankheit w�hrend der Vorbehaltsdauer ausbricht, aber keine Leistungen ausl�st, auch nach Dahinfallen des Vorbehalts keine oder nur zeitlich reduzierte Leistungen beanspruchen kann. Eine solche Auffassung verletzt das Gleichbehandlungsgebot und das Prinzip der Gegenseitigkeit, nach welchem die anerkannten Krankenkassen laut Art. 3 Abs. 3 KUVG die Krankenversicherung zu betreiben haben. Nach diesem Grundsatz muss zwischen den Beitr�gen einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits ein Gleichgewicht bestehen. Weiter besagt er, dass Kassenmitgliedern unter den gleichen Voraussetzungen die gleichen Vorteile zu gew�hren sind (BGE 112 V 287 Erw. 3 mit Hinweisen). Das Prinzip der Gegenseitigkeit verbietet damit, dass ein Versicherter in den Genuss von Vorteilen kommt, welche die betreffende Kasse nicht auch ihren anderen Mitgliedern gew�hrt, die sich in vergleichbarer Lage befinden (BGE 113 V 298 Erw. 2 mit weiteren Hinweisen).
5. a) Bei den als zeitlich beschr�nkte Leistungen konzipierten Versicherungen ist vom Bestehen eines (einmaligen) festen Anspruches auf die versicherten Leistungen w�hrend 720 Tagen innerhalb der Berechnungsperiode von 900 aufeinanderfolgenden Tagen auszugehen. Diese Auffassung liegt auch der Rechtsprechung zugrunde, nach welcher bei �berversicherung die Bezugsdauer des Taggeldes im Verh�ltnis zur K�rzung gedehnt wird (BGE 98 V 75 und 81). Die gleiche �berlegung muss auch in F�llen wie dem vorliegenden gelten, wie das BSV zutreffend festh�lt: Die Krankenkassen d�rfen zwar das Risiko f�r die vorbehaltene Krankheit w�hrend f�nf Jahren ausschliessen; nach Wegfall des Vorbehalts haben sie es jedoch im Rahmen des bestehenden Leistungsanspruchs zu tragen. Somit ist es nicht zul�ssig, durch Anrechnung w�hrend des laufenden Vorbehalts die Bezugsdauer des versicherten Krankengeldanspruchs einzuschr�nken.
b) Zum selben Ergebnis f�hrt auch ein Vergleich mit �hnlichen F�llen: Vergleichbar mit einer Erkrankung an einem vorbehaltenen Leiden w�hrend der Vorbehaltsdauer ist eine Erkrankung w�hrend der Karenzzeit im Sinne von Art. 13 Abs. 1 KUVG. Nach dieser Bestimmung k�nnen Krankenkassen den Anspruch ihrer neu aufgenommenen Mitglieder auf Versicherungsleistungen vom Ablauf von h�chstens drei Monaten seit der Erwerbung der Mitgliedschaft abh�ngig machen. Erkrankt ein ohne Vorbehalt aufgenommenes neues Mitglied w�hrend dieser Karenzzeit, kann es keine Leistungen beanspruchen. Dauert indessen die Krankheit nach Ablauf der Karenzzeit an, wird die Kasse ab diesem Zeitpunkt hief�r leistungspflichtig (PFLUGER, Juristische Kartothek der Krankenversicherung, II/d 59).
Schliesslich ist auf den Fall hinzuweisen, in welchem eine aufgeschobene Krankengeldversicherung (Art. 13 Abs. 3 KUVG in Verbindung mit Art. 28 Vo III zum KUVG) mit einem Vorbehalt belastet wurde und der Versicherte infolge des unter den Vorbehalt fallenden Leidens arbeitsunf�hig wird: Nach Auffassung des Rechtsdienstes des Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen beginnt die Wartefrist zwar mit dem Eintritt der Arbeitsunf�higkeit zu laufen, und nach Ablauf der Wartefrist entsteht grunds�tzlich der Krankengeldanspruch, doch wird der Beginn der Anspruchsberechtigung bis zum Ablauf der Vorbehaltsfrist, d.h. bis zum Wegfall des Vorbehalts sistiert (PFLUGER, a.a.O., IV/d 12).
c) Zusammenfassend ergibt sich, dass die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld ab Wegfall des Vorbehalts zu laufen beginnt. Ob dabei die Bezugsdauer zwar mit der Arbeitsunf�higkeit infolge der unter den Vorbehalt fallenden Krankheit w�hrend des lauf Vorbehalts beginnt, die Anspruchsberechtigung aber sistiert bleibt, oder der Leistungsanspruch erst nach Wegfall des Vorbehalts beginnt, ist unerheblich. Entscheidend ist, dass bei andauernder Arbeitsunf�higkeit die Krankenkasse das Leistungsrisiko nach Wegfall des Vorbehalts tr�gt und die statutarische Leistungsdauer in diesem Zeitpunkt beginnt.
An diesem Ergebnis �ndert die Rechtsprechung gem�ss BGE 113 V 212 nichts, wonach die Krankenkassen im Bereich der Krankengeldversicherung mit aufgeschobenem Leistungsbeginn in ihren Statuten die Leistungsdauer f�r die Krankengelder, welche die gesetzlichen Minima �bersteigen, in der Weise beschr�nken k�nnen, dass die jeweilige Wartefrist auf die BGE 115 V 388 S. 395Bezugsberechtigungsperiode von 720 Tagen gem�ss Art. 12bis Abs. 3 KUVG angerechnet wird.
6. Aus dem Gesagten folgt, dass die Beschwerdef�hrerin das versicherte Krankengeld von Fr. 30.-- (abz�glich der bereits bezogenen Mindestkrankengelder von Fr. 2.--) ab dem Zeitpunkt des Wegfalls des Vorbehalts (1. April 1987) f�r die statutarisch vorgesehenen Bezugsberechtigungsperioden (f�r die zweite Periode das halbe Krankengeld) beanspruchen kann, sofern ihre Arbeitsunf�higkeit andauert.
art. 13 al. 2 LAMA,
Art. 12 Abs. 4 KUVG,
Art. 13 Abs. 1 KUVG,
Art. 13 Abs. 3 KUVG

References: Art. 5
 art. 12
 art. 13
 Art. 104
 Art. 105
 BGE 
 Art. 51

BGE 
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 5
 Art. 2
 BGE 
 Art. 51
 Art. 5
 Art. 2
 Art. 5
 BGE 
 Art. 12
 Art. 3
 Art. 13
 Art. 28
 BGE 
 BGE 
 Art. 12

art. 13

Art. 12

Art. 13

Art. 13