Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=21.03.2012&Aktenzeichen=B%206%20KA%2021%2F11%20R
Timestamp: 2019-03-21 04:30:01+00:00

Document:
BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 21/11 R - dejure.org
Vertragsärztliche Versorgung; Schiedsamt; Honorarvertrag für das Jahr 2009; Vergütung der belegärztlichen Leistungen und Leistungen des ambulanten Operierens außerhalb der vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung; Festsetzung von Zuschlägen zu den Orientierungswerten für einzelne L
§ 85 Abs 4 SGB 5, § 87 Abs 2e S 1 Nr 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 2 S 1 SGB 5, § 87a Abs 2 S 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 87a Abs 2 S 3 SGB 5 vom 26.03.2007
Gestaltungsspielraum des Schiedsamts bei der Festsetzung von Regelungen eines Honorarvertrags zur Vergütung belegärztlicher Leistungen außerhalb der vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in der vertragsärztlichen Versorgung
Gestaltungsspielraum des Schiedsamts bei der Festsetzung von Regelungen eines Honorarvertrags zur Vergütung belegärztlicher Leistungen und Leistungen des ambulanten Operierens außerhalb der vereinbarten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung in der Vertragsärztlichen Versorgung
Schiedsamt hat bei der Festsetzung des Honorarvertrages weiten Spielraum
BSG bestätigt hessischen Schiedsspruch von 2009
BSGE 110, 258
Soweit das BSG dort in Abgrenzung zum Urteil vom 21.3.2012 (B 6 KA 21/11 R) darauf hingewiesen habe, dass § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V aF keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vorsehe, sei es allein darum gegangen, klarzustellen, dass sich aus der Entscheidung zu § 87a Abs. 2 SGB V aF nichts für die Auslegung des § 87a Abs. 3 und 4 SGB V ergebe.
Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamts gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 iVm § 131 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 SGG statthaft (…vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20) .
Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (…stRspr, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20) .
Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24) .
Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (…stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 73, 76 f = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 20 S 131;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 25;… BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36;… BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26).
Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des Senats (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen;… BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs. 1 SGB V zu erreichen (aA noch LSG Berlin Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089) .
Dieses hat die Befugnis, auch fakultative Vertragsbestandteile festzusetzen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - RdNr 17 - Juris) .
Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 34;… BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 78) : Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage.
Für die auf § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V beruhende Vereinbarung von Zu- und Abschlägen auf den bzw von dem Orientierungswert sieht das Gesetz dagegen ausdrücklich keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vor; das gilt sowohl für die Fassung der Vorschrift in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, zu der das Senatsurteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1) ergangen ist, wie für die ab dem 1.1.2012 geltende Fassung, die für das Urteil vom 13.8.2014 und auch für die jetzige Entscheidung maßgeblich ist.
Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamts gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 iVm § 131 Abs. 2 Satz 2 und Abs. 3 SGG statthaft (…vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20).
Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (…stRspr, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20).
Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21;… zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24).
Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (…stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 74, 76 f = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 20 S 131;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 25;… BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27;… BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 36;… BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26).
Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des Senats (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen;… BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs. 1 SGB V zu erreichen (aA noch LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089).
Dieses hat die Befugnis, auch fakultative Vertragsbestandteile festzusetzen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 27; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - Juris RdNr 17).
Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 34;… BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 26, RdNr 78): Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage.
Für die auf § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V beruhende Vereinbarung von Zu- und Abschlägen auf den Orientierungswert sieht das Gesetz dagegen ausdrücklich keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswertes vor; das gilt sowohl für die Fassung der Vorschrift in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, zu der das Senatsurteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1) ergangen ist, wie für die ab dem 1.1.2012 geltende Fassung, die für das Urteil vom 13.8.2014 und auch für die jetzige Entscheidung maßgeblich ist.
Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (…vgl für das Schiedsamt nach § 89 SGB V zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 2 RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21) .
Die Anfechtung des Schiedsspruchs in Verbindung mit der beantragten Verpflichtung zur Neubescheidung berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20;… BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10 mwN) .
Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamtes, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21;… vgl BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO S Aa 2, unter Verweis auf die noch ausdrückliche Anordnung in § 368i Abs. 5 RVO).
Etwas Anderes folgt entgegen der Auffassung der Beigeladenen auch nicht aus einer Entscheidung des Senats vom 21.3.2012 (B 6 KA 21/11 R - BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 34) , die nicht die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs. 4 SGB V zum Gegenstand hatte, sondern ua die Vereinbarung von Zu- oder Abschlägen von den Orientierungswerten gemäß § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V aF.
Auch bei der erstmaligen Bestimmung einer MGV für das Jahr 2009 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss für die vertragsärztliche Versorgung (EBewA) Spielräume im Interesse einer Angleichung der Gesamtvergütungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken - nicht nur bezogen auf Unterschiede zwischen alten und neuen Bundesländern - in rechtmäßiger Weise genutzt (vgl im Einzelnen BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 38 ff;… BSG SozR 4-2500 § 87b Nr. 5 RdNr 21 ff) .
Nach der Rechtsprechung des Senats hat eine Vertragspartei zwar auch bei fakultativen Vergütungsregelungen grundsätzlich die rechtliche Möglichkeit, das Schiedsamt anzurufen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) ; dies gilt auch für Vereinbarungen nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V. Die Festsetzung solcher Zuschläge wäre jedoch Aufgabe der jeweiligen Schiedsämter auf Landesebene, nicht des allein auf Bundesebene tätigen eBewA.
Auch der Senat ist in seinem Urteil vom 21.3.2012 (B 6 KA 21/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) davon ausgegangen, dass der eBewA mit seinen Vorgaben zur Ermittlung des Finanzvolumens und der Leistungsmenge zugleich auch - wenn auch nicht abschließend - die Leistungen benannt hat, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet werden (…aaO RdNr 25, 26) .
Der Vereinbarung von Zuschlägen für besonders förderungswürdige Leistungen durch die regionalen Vertragspartner steht nicht entgegen, dass diese damit Zuschläge für einzelne Leistungen vereinbaren; dies ist zulässig, wie der Senat bereits entschieden hat (s hierzu BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - RdNr 35 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Die Vereinbarung von Zuschlägen ist auch nicht auf den - nur exemplarisch aufgeführten - Gesichtspunkt der regionalen Besonderheiten beschränkt, sondern auch aus anderen Gründen zulässig (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - RdNr 34, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl auch Hess in Kasseler Komm, Stand April 2012, SGB V, § 87a RdNr 6; Rompf in Liebold-Zalewski, Kassenarztrecht, Stand Mai 2012, § 87a SGB V RdNr C 87a-7) .
In diesem Zusammenhang hat der Senat bereits entschieden, dass die regionalen Vertragspartner bei der Vereinbarung von Zuschlägen berücksichtigen dürfen, dass ein Absinken der Vergütung für besonders förderungswürdige Leistungen zu Sicherstellungsproblemen führen könnte (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - RdNr 37, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Es erscheint nicht sinnvoll, dieses Ergebnis einer Selbstkontrolle zu unterziehen (…vgl für das Schiedsamt nach § 89 SGB V: BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21;… für die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V iVm § 18a Abs. 1 KHG: BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24).
Vor dem LSG haben sie am 22.2.2012 einen Teilvergleich geschlossen und die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt ( diese hatte sich gegen Vorgaben des Bewertungsausschusses und deren Umsetzung im Honorarverteilungsvertrag gewandt, die später vom BSG mit Urteil vom 21.3.2012, BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1 für rechtmäßig erklärt worden sind ) .
Es kann offenbleiben, ob die Zuschläge in zulässiger Weise nach § 87a Abs. 2 S 3 SGB V für besonders förderungswürdige Leistungen vereinbart worden sind (vgl dazu BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1) .
Dass die Differenz zwischen abgerechneter und honorarwirksamer Leistungsmenge, die vom EBewA als "HVV-Quote" bezeichnet wird (vgl auch BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 39) , im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes einheitlich für das Bundesgebiet berechnet werden musste, steht außer Frage.
Rechtsgrundlage dieser HVV-Quote zur Errechnung des Behandlungsbedarfs war § 87c Abs. 4 Satz 6 SGB V aF, wie der Senat schon in seinem Urteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 39) näher dargelegt hat.
Die Vertragspartner wie das Schiedsamt waren an die vom EBewA festgesetzte Quote gebunden (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 38).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 33 ff) ausgeführt, dass die fehlende Vorgabe von Indikatoren durch den EBewA die Vertragspartner auf regionaler Ebene nicht gehindert hat, nach eigener Entscheidung Zuschläge oder Abschläge von den Orientierungswerten zu vereinbaren.
Das Wesen des Schiedsspruchs der Landesschiedsstelle entspricht insoweit dem der Schiedssprüche der Schiedsämter und sonstigen Schiedsstellen im SGB V und SGB XI (…vgl BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO = Juris RdNr 48 ;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 20 = Juris RdNr 25;… BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 3 f = Juris RdNr 22;… BSG SozR 4-3300 § 89 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 69;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 13; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 21/11 R - RdNr 23 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87a Nr. 1 vorgesehen).
SG Hamburg, 31.07.2013 - S 3 KA 171/11
SG Hamburg, 31.07.2015 - S 3 KA 19/12
Vergütung der Leistungen der ambulanten praxisklinischen Betreuung und Nachsorge …
SG Hamburg, 31.07.2015 - S 3 KA 207/11

References: § 85
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 54
 § 131
 § 85
 § 87
 § 87
 § 85
 § 87
 § 87
 § 87
 § 87
 § 120
 § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 87
 § 120
 § 87
 § 87
 § 89
 § 87
 § 87
 § 87
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 § 87
 § 54
 § 131
 § 85
 § 87
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 § 120
 § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
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 § 120
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 § 89
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 § 85
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 § 368
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 § 87
 § 87
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 § 87
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 § 89
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 § 120
 § 18
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 § 89
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