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Timestamp: 2019-08-19 04:41:01+00:00

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LSG Berlin-Brandenburg, L 4 KR 11/01: LSG Berlin und Brandenburg: ärztliche verordnung, physikalische therapie, versorgung, krankenkasse, heilmittel, vertragsarzt, venire contra factum proprium, verwaltungsverfahren, krankengymnastik
Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 09.07.2002, L 4 KR 11/01
L 4 KR 11/01
LSG Berlin und Brandenburg: ärztliche verordnung, physikalische therapie, versorgung, krankenkasse, heilmittel, vertragsarzt, venire contra factum proprium, verwaltungsverfahren, krankengymnastik
ärztliche verordnung, Physikalische therapie, Versorgung, Krankenkasse, Heilmittel, Vertragsarzt, Venire contra factum proprium, Verwaltungsverfahren, Krankengymnastik, Genehmigungsverfahren
Sozialgericht Cottbus S 10 KR 33/00
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 4 KR 11/01
Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die der Klägerin entstandenen außergerichtlichen Kosten für das Berufungsverfahren zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Die Klägerin ist Physiotherapeutin und für die Erbringung von Leistungen der Physikalischen Therapie gemäß § 124 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V - zugelassen. Die Klägerin ist auch dem Vertrag nach § 125 Abs. 2 SGB V über physiotherapeutische Leistungen zwischen dem VDB-Physiotherapeutenverband e. V. und anderen und dem AOK-Bundesverband/Bonn und anderen vom 04. Januar 1993 beigetreten.
Im März 2000 wandte sich die Beklagte mit einem Faltblatt"Massagen und Krankengymnastik Neuregelung ab 01. April 2000" an ihre Mitglieder und führte u. a. aus, dass ab 01. April 2000 Verordnungen von Krankengymnastik und Massagen vor der Leistungserbringung von ihr zu genehmigen seien. Im Faltblatt fand sich u.a. folgender Wortlaut:
Die Beklagte teilte auch der Klägerin mit Schreiben von März 2000 mit, dass sie an der Umsetzung der Genehmigungspflicht für Krankengymnastik und Massagen zum 01. April 2000 festhalte. Mit einem weiteren Schreiben an die Klägerin aus März 2000 informierte die Beklagte die Klägerin über die Neuregelung ab 01. April 2000 und führte u. a. aus:
"Damit Sie sichergehen, dass wir verordnete Leistungen übernehmen, werden Sie bitte bei Verordnungen ab Ausstellungsdatum 01. April 2000 nicht ohne Genehmigung tätig."
Der Bundesverband, dem die Klägerin angehört, VDB-Physiotherapieverband e. V., wurde mit Schreiben vom März 2000 über die ab 01. April 2000 von der Beklagten beabsichtigte Einführung einer Genehmigungspflicht für Massagen und Krankengymnastik informiert.
Mit der am 07. April 2000 vor dem Sozialgericht Potsdam erhobenen Klage, die mit Beschluss vom 27. April 2000 an das Sozialgericht Cottbus verwiesen worden ist, hat sich die Klägerin gegen die Einführung einer Genehmigungspflicht von ärztlich verordneten Leistungen gewandt.
Zur Begründung hat die Klägerin geltend gemacht, dass aufgrund der allgemeinen Mitteilungen der Beklagten davon auszugehen sei, dass die Beklagte nicht genehmigte Leistungen nach dem 01. April 2000, die durch zugelassene Physiotherapeuten erbracht würden, nicht bezahlen werde.
Nach geltendem Gesetz, dem zwischen ihr und der Beklagten bestehenden Versorgungsvertrag und den Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien könne die ärztliche Verordnung zur Voraussetzung für eine Behandlung durch die Klägerin nicht von einer Genehmigung der Beklagten abhängig gemacht werden. Dies gelte solange, wie die Klägerin Vertragspartnerin der Beklagten sei und über eine Zulassung gemäß § 124 Abs. 2 SGB V verfüge. Die Beklagte sei nicht in der Lage, die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer physiotherapeutischen Behandlung zu beurteilen.
Eine ärztliche Verordnung benenne die Diagnosen nur ungenau, ein Physiotherapeut könne selbst einen Befund erheben.
Eine das Genehmigungsverfahren legitimierende Norm finde sich nicht im Gesamtgefüge des SGB V. Es handele sich damit um einen Verstoßgegen den Vorbehalt des Gesetzes bei belastenden Verwaltungsakten.
Auch § 30 Abs. 8 Bundesmantelvertrag Ärzte – BMV-Ä - scheide als Rechtsgrundlage für die Einführung eines Genehmigungsverfahrens aus, da es sich nicht um eine Gesetzesvorschrift handele. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer physiotherapeutischen Behandlung könne nicht in die Hände von Personen gelegt werden, die keine medizinische Ausbildung absolviert hätten. Hierfür sei allein der Arzt zuständig. In einigen Fällenhabe die Beklagte die verordnete Anwendungshäufigkeit gekürzt. Es komme auch vor, dass eine ärztliche Verordnung inhaltlich geändert werde, sosei zum Beispielbei ärztlich verordnetemHausbesuchbestimmt worden, dass die Leistung ohne Hausbesuch zu erbringen sei. Durch die Einführung des Genehmigungsverfahrens sei nachweisbar bei 100 Patienten die Behandlung unmöglichgemachtworden, da die Rahmenvertragsfristen nichteingehalten worden seien. Der Kasse verbleibe in diesem Bereich eine Eingriffsmöglichkeit nur, wenn ein Kassenarzt in unzulässiger Art und Weise durch Verordnungen von Mitteln, die nicht Gegenstand der Heilmittel-Richtlinien seien, tätig werde.
Auch der zwischen den Beteiligten geltende Vertrag gemäß § 125 SGB V sage nichts darüber aus, dass die ärztlich verordnete Leistung vor der Ausführung durch die Klägerin der Beklagten zum Zwecke einer Genehmigung vorgelegt werden müsse. Die Vertragspartner der nach § 125 SGB V abzuschließenden Verträge müssten die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln, die Preise und deren Abrechnung regeln. Die Beklagte sei an den Vertragsinhalt gebunden und könne aus diesem Grund das Genehmigungsverfahren als neuen Vertragsbestandteil nicht einseitig in den Vertragsinhalt einfügen. Es sei Sache des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, verordnungsfähige Leistungen nach gesetzlicher Maßgabe und ihrer Abgabe an die Versicherten durch die gesetzlichen Krankenkassen in den Heilmittel-Richtlinien zu fixieren.
Die Klägerin hat im sozialgerichtlichen Verfahren einen Vertrag nach § 125 SGB V über physiotherapeutische Behandlungen zwischen u.a. dem VDB-Physiotherapieverband e. V. und dem AOK-Bundesverband/Bonn vom 04. Januar 1993 , eine ärztliche Verordnung der Frau Dr. med. J. R., Informationen und ein Faltblatt der Beklagten, eine eidesstattliche Versicherung eines G. R. und ein Schreiben des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Frauen des Landes Brandenburg vom 15. Mai 2000 zur Gerichtsakte gereicht.
Die Klägerin hat vor dem Sozialgericht schriftsätzlich zuletzt schriftsätzlich beantragt,
Die Beklagte ist verpflichtet, die durch die Ärztin Dr. J. R., R.-L.-Straße ..., ... H., vom 2000-03-18 verordnete physiotherapeutische Leistung und jede weitere ärztlich verordnete physiotherapeutische Leistung durch die Klägerin erbringen zu lassen, ohne dass die Leistungserbringung durch die Klägerin von einer vorherigen Genehmigung der ärztlichen Verordnung durch die Beklagte abhängig gemacht wird.
Hilfsweise: Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Ausführung ärztlich verordneter krankengymnastischer und Massageleistungen der Ärztin Dr. J. R., R.-L.-Straße ..., ... H., oder jedwelcher anderer Vertragsärztin oder jedwelchen Vertragsarztes von einer vorherigen Genehmigung durch die Beklagte abhängig zu machen.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass die Klage unzulässig sei. Die vorlegte ärztliche Verordnung habe nicht der eingeführten Genehmigungspflicht für Krankengymnastik und Massage unterlegen. Die Vermutung, dass die Beklagte die in Frage stehende Leistung nicht bezahlen würde, sei unzutreffend. Die von ihr praktizierte vorherige Genehmigungspflicht für physiotherapeutische Leistungen schränke die Klägerin in ihrer Berufsausübung nicht ein. Sie habe lediglich darauf zu achten, dass im Falle der Versorgung eines Versicherten der Beklagten mit der ärztlichen Verordnung eine Genehmigung vorgelegt werde, so dass kein Rechtsschutzbedürfnis bestehe.
Im Übrigen sei Grundlage für den Erlass ablehnender Bescheide § 19 Sozialgesetzbuch Viertes Buch - SGB IV - i. V. mit dem im Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - SGB X - geregelten Verwaltungsverfahren. Entscheidungen würden nicht im Rahmen der Eingriffsverwaltung ergehen. Nur in diesem Bereich sei eine gesetzliche Ermächtigungsgrundlage notwendig. Die Streitigkeiten würden sich vielmehr aus dem Bereich der Leistungsverwaltung ergeben. Hier hätten die Bürger nur dann einen Anspruch auf eine Leistung, wenn sich dieser aus dem Gesetz ergebe. Auch das Verfahren zur Feststellung des Leistungsanspruches sei gesetzlich festgelegt. Die Rechtmäßigkeit eines Verwaltungsverfahrens könne auch nicht dadurch beeinflusst werden, dass in konkreten Einzelfällen in der Durchführung des Verfahrens fehlerhafte Entscheidungen getroffen würden. Die Beklagte sei zwar nicht befugt, die ärztliche Verordnung in ihrem Inhalt zu ändern. Jedoch könne sie über ihre Leistungspflicht selbst entscheiden und daher auch Leistungen teilweise ablehnen. Dies jedoch nur, soweit sie nicht auf das Verwaltungsverfahren verzichtet habe. Ausgehend vom Antragsgrundsatz des § 19 SGB IV sei zu beachten, dass sich weder aus dem SGB V noch aus den Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien noch aus dem Vertrag mit den Verbänden der Physiotherapeuten gemäß § 125 SGB V abweichende Regelungen ergeben würden. Damit verbleibe die Zuständigkeit für Entscheidungen über die
Leistungsgewährung im Hinblick auf eine bestimmte Behandlung bei der Krankenkasse. Gemäß § 30 Abs. 8 Satz 1 BMV-Ä habe die Beklagte das Recht, die Entscheidung über die Leistungserbringung im Hinblick auf Heilmittel den verordneten Vertragsärzten zu übertragen und in diesem Zusammenhang auf die Durchführung des Antrags- und Bewilligungsverfahrens gegenüber ihren Versicherten verzichtet. Sie habe den Leistungserbringern nunmehr mitgeteilt, dass sie ab 01. April 2000 nicht mehr auf das Bewilligungsverfahren verzichte. Auch für den Bereich der häuslichen Krankenpflege sei im Übrigen für die Leistungserbringung neben der vertragsärztlichen Verordnung die Zustimmung der Krankenkasse erforderlich. Die Genehmigungen für Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, für Ergotherapie würden stets von nicht medizinischem Personal ggf. unter Einbeziehung des MDKerfolgen. Wenn das Verwaltungsverfahren im Bereich der Heilmittel mit diesen Argumenten angegriffen werde, würden auch diese Genehmigungsverfahren in Frage gestellt. Diese Verfahren seien jedoch allgemein anerkannt.
Nachdem sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt hatten, hat das Sozialgericht Cottbus mit Urteil vom 20. Dezember 2000 unter Klageabweisung im Übrigen festgestellt,"dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Ausführung vertragsärztlich verordneter Krankengymnastik und Massageleistungen von ihrer vorherigen Genehmigung abhängig zu machen."
Der von der Klägerin gestellte Hauptantrag sei dahingehend auszulegen gewesen, dass sie die aus dem Tenor ersichtliche Feststellung begehrt habe. Ein weitergehender Leistungsantrag sei statthaft, aber unzulässig. Die zulässige Feststellungsklage sei begründet.
Die Beklagte sei nicht berechtigt, die Erbringung von Krankengymnastik und Massagen als Sachleistung von ihrer vorherigen Genehmigung abhängig zu machen. Mitglieder der Beklagten dürften verordnete Heilmittel auch ohne vorherige Genehmigung durch die Beklagte in Anspruch nehmen, da sich die von der Beklagten behauptete Genehmigungspflicht weder aus den Vorschriften des SGB V noch aus anderen untergesetzlichen Vorschriften oder einer Zusammenschau der Vorschriften zur gesetzlichen Krankenversicherung ableiten lasse. Auch aus dem Vertrag von 04. Januar 1993 ergebe sich eine solche Voraussetzung nicht. Eine weitere Rechtsgrundlage für die behauptete Genehmigungspflicht sei nicht ersichtlich. Aus § 19 SGB IV ergebe sich jedenfalls nicht, zu welchem Zeitpunkt eine Leistung aus der gesetzlichen Krankenversicherung beantragt werden müsse.
Gegen das ihr am 16. März 2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12. April 2001 Berufung eingelegt Die sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften ließen auch eine Genehmigungspflicht für Heilmittel zu. Sinn und Zweck eines Antrages im verfahrensrechtlichen Sinne bestehe nach dem Verständnis der Beklagten darin, das Verwaltungsverfahren einzuleiten, im Rahmen dessen die Anspruchsvoraussetzungen der beantragten Leistungen zu prüfen und - wenn die Voraussetzungen nicht vorlägen - die Leistung ggfs. auch zu versagen.
Der Einfluss des BMV-Ä auf das Versicherungsverhältnis zwischen den Versicherten und der Beklagten könne dahinstehen, da sich die Genehmigungspflicht für Heilmittel aus § 19 SGB IV ergebe. Der BMV-Ä sei darauf gerichtet, die Ansprüche der Versicherten gegenüber der Krankenkasse zu verwirklichen. Der Vertragsarzt sei dazu berufen, in medizinischer Hinsicht die Anspruchsvoraussetzungen des Versicherten mit bindender Wirkung für die Kasse festzustellen. Die Krankenkasse könne dem Versicherten zwar die Leistungen nicht versagen, weil sie die Diagnose für falsch oder z. B. die verordnete Leistungsart medizinisch nicht für notwendig halte. Der Vertragsarzt könne aber nicht versicherungsrechtliche oder sonstige leistungsrechtliche Voraussetzungen für die Leistungserbringung mit Bindungswirkung für die Beklagte entscheiden. Diese Kompetenz sei bei der Beklagten verblieben. Ihr obliege die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der verordneten Leistungen im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V, die von der medizinischen Notwendigkeit abzugrenzen sei. Dies könne auch erst beurteilt werden, wenn eine konkrete ärztliche Verordnung vorliege. Eine Mehrbelastung des Versicherten durch die erforderliche Überbringung bzw. Übersendung der Verordnungen zum Zwecke der Prüfung führe nicht zur Rechtswidrigkeit des Verwaltungsverfahrens.
Durch das vorherige Antrags- und Bewilligungsverfahren sollten unwirtschaftliche Heilmittelverordnungen, die von den Versicherten nicht beansprucht werden können, vor der Leistungserbringung festgestellt werden. Sofern diese Leistungen nicht privat in Anspruch genommen würden, würde es tatsächlich zu einer Reduzierung der nachgefragten physiotherapeutischen Leistung kommen. Eine Einschränkung der Berufsfreiheit liege darin nicht. Es gehe vielmehr darum, rechtswidrige Leistungen zu vermeiden, die von der Klägerin auch nicht ausgeführt werden dürften.
Die Beklagte hat die Verwaltungsakte zur Zulassung der Klägerin eingereicht und beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 20.12.2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Verbindliches Recht sei zwischen ihr und der Beklagten durch den Versorgungsvertrag vom 04. Januar 1993 geschaffen worden. Der Vertrag zwischen den Beteiligten lasse keine ergänzende oder den Inhalt verändernde Bestimmung durch die Beklagte zu. An keiner Stelle sei von einem Recht auf Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung vor deren Ausführung durch die Therapeuten die Rede. Die Therapeuten dürften demzufolge Heilmittel an Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen abgeben. Die Therapeuten würden durch die Abgabe der Heilmittel an die Versicherten stellvertretend für die gesetzlichen Krankenkassen die diesen gegenüber ihren Versicherten obliegenden Dienst- und Sachleistungen erbringen. Die Abgabe der Leistungen sei ausschließlich und abschließend in § 125 SGB V behandelt und
auch durchdie Regelungen Ziffer 3, 17 der HMRfestgeschrieben.Auf § 19 SGB IV könne sich die Beklagte nicht berufen. Auch eine Bezugnahme auf § 27 BMV-Ä scheide aus. Eine dieser Vorschrift entsprechende Regelung enthalte § 30 Abs. 8 BMV-Ä nicht. § 30 Abs. 8 BMV-Ä vom 19. Dezember 1994 komme keine normative Außenwirkung zu, Bestimmungen der Beklagten würden auch kein Genehmigungsverfahren vorsehen. Solche Bestimmungen könnten mit der Satzung der Kasse, nicht aber von einem Abteilungsleiter der Beklagten, eingeführt werden. Eine allgemeine Genehmigungsberechtigung für die gesetzlichen Krankenkassen ergebe sich nicht aus § 30 Abs. 8 BMV-Ä. Nach den Regelungen der HMR seien Erstverordnungen, Folgeverordnungen im Regelfall und Langfristverordnungen nicht zu begründen. Erst Langfristverordnungen, die nicht im Katalog vorgesehen seien, seien vom Arzt zu begründen. Wenn die Beklagte für alle Massagen und krankengymnastischen Therapieformen eine Begründung verlange, stelle sie sich in Widerspruch zu den aktuellen in Kraft befindlichen HMR.
Der Senat hat die Streitakte aus dem Verfahren der Beteiligten zur Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes, Az.: L 4 B 31/01 beigezogen.
Wegen der weiteren Einzelheiten hinsichtlich des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von den Beteiligten eingereichten Schriftsätze und den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akte verwiesen.
Gegenstand des Berufungsverfahrens ist die mit Urteil des Sozialgerichts Cottbus getroffene Feststellung, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Ausführung vertragsärztlich verordneter Krankengymnastik und Massageleistungen von ihrer vorherigen Genehmigung abhängig zu machen.
Die Klägerin begehrt die Feststellung des Nichtbestehens von weiteren Rechten der Beklagten aus dem zwischen ihr und der Beklagten bestehenden Vertrag vom 04. Januar 1993. Dieses Begehren kann sie mit der Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG - verfolgen. Mit dieser Klageart kann auch die Feststellung des Bestehens einzelner Rechte oder Pflichten aus einem bestehenden Rechtsverhältnis beansprucht werden (Meyer- Ladewig, 7. Auflage, § 55 SGG, Anm. 6). Das insoweit erforderliche berechtigte Interesse folgt aus dem Vortrag, dass das von der Beklagten eingeführte Verfahren Auswirkungen auf das Vergütungsverfahren habe und zudem die Berechtigung der Klägerin, verordnete Leistungen genehmigungsfrei an Versicherte abzugeben, tangiere.
Die Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber Gestaltungs- und Leistungsklagen steht der Zulässigkeit nicht entgegen, da der Subsidiaritätsgrundsatz grundsätzlich nicht bei Feststellungsklagen gegen juristische Personen des öffentlichen Rechts greift (Meyer-Ladewig, a.a.O. , Anm. 9 b, BSG, Urteil vom 26.01.2000, Aktenzeichen B 6 KA 47/98 R, SozR 3-2500 § 311 Nr. 6). Eine Gestaltungsklage (Anfechtungsklage) wäre auch mangels einer anfechtbaren Regelung nicht zulässig.
Das Faltblatt, gerichtet an alle Mitglieder der Beklagten und nicht individuell konkretisiert an die Klägerin, stellt keinen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - SGB X - dar. Ein solcher wäre vorliegend ohnehin kaum zulässig, denn auf Leistungserbringerebene handelt die Beklagte nicht durch Verwaltungsakt oder sonst im Rahmen eines hoheitlichen Über-/Unterordnungsverhältnisses, sondern durch Verträge. Eine Allgemeinverfügung gemäß § 31 Satz 2 SGB X liegt mit dem Faltblatt ebenfalls nicht vor. Allgemeinverfügungen sind Verwaltungsakte, die sich nicht an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richten oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betreffen. Bei einer Allgemeinverfügung wird eine konkret generelle Regelung getroffen.
Die Ausführungen in dem Faltblatt enthalten mit der Aufforderung, Verordnungen von Krankengymnastik und Massagen ab 01. April 2000 vor Leistungserbringung genehmigen zu lassen, keinen Regelungsgehalt gem. § 31 SGB X, da damit keine potentiell verbindliche Rechtsfolge gesetzt wird, die ohne weiteren Umsetzungsakt Rechte begründet, ändert, aufhebt oder verbindlich feststellt (Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 4. Auflage, § 31, Anm. 24). Die Beklagte hat Hinweise zu einem neuen Verfahren erteilt und keine Rechte materiell-rechtlicher Art geändert, aufgehoben oder verbindlich festgestellt, weshalb die Klägerin keine zulässige Anfechtungsklage erheben konnte. Dieses gilt auch für das an sie gerichtete Schreiben der Beklagten, mit dem das Genehmigungsverfahren erläutert worden ist. Auch hierbei handelt es sich nicht um einen Verwaltungsakt.
Die mit dem Feststellungsantrag erhobene Klage ist begründet. Die Beklagte ist nicht berechtigt, im Rahmen der Versorgung ihrer Mitglieder die Verordnungen von krankengymnastischen Leistungen und Massagen eines Kassenarztes vor der Leistungserbringung in dem von ihr beabsichtigten gesonderten Verwaltungsverfahren zu prüfen und zu genehmigen. Dies gilt auch im Verhältnis zu den insoweit in Anspruch genommenen Leistungserbringern. Das Sozialgericht hat zu Recht die tenorierte Feststellung getroffen.
Die Beklagte hat sich des grundsätzlich bestehenden Rechts, im Rahmen eines Antragsverfahrens ärztlich verordnete Heilmittel in Form von krankengymnastischen Leistungen und Massagen vor Leistungserbringung zu prüfen durch andere Verfahrensweisen in der Leistungserbringung begeben. Soweit sie nunmehr das Recht für sich in Anspruch nimmt, durch das Faltblatt aus März 2000 ein Genehmigungsverfahren für ärztlich verordnete Leistungen der Krankengymnastik und Massagen zum 01. April 2000 gegenüber ihren Versicherten, aber auch gegenüber der Klägerin einzuführen und diese Absicht im sozialgerichtlichen Verfahren bekräftigt hat, ist sie in der gegenwärtigen Situation hierzu nicht berechtigt. Sie darf zwar grundsätzlich auch über die Bewilligung von Heilmitteln im Rahmen eines Antrags- bzw. Genehmigungsverfahrens entscheiden, eine derartige Entscheidung liegt jedoch auch ohne die von ihr jetzt beabsichtigte Neuregelung vor.
Die grundsätzliche Berechtigung der Beklagten zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Rahmen der Leistungserbringung folgt aus dem Recht der sozialen Krankenversicherung nach dem SGB V als Leistungsrecht und den Vorschriften über das Sozialverwaltungsverfahren nach dem SGB X.
Gemäß § 2 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die im dritten Kapitel des SGB V genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 SGB V). Dabei erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit nichts anderes geregelt ist. Zur Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen Verträge mit Leistungserbringern. Diese dann auf der Grundlage des vierten Kapitels des SGB V geschlossenen Verträge ändern nichts daran, dass Schuldner der dem Versicherten zu erbringenden Leistungen die Krankenkassen bleiben. Die Ansprüche nach dem SGB V auf bestimmte Leistungen bestehen gegenüber der Sozialverwaltung, den Krankenkassen, die bei der Erbringung der Leistungen die im SGB V normierten Grundsätze zur Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit ( §§ 2, 12 SGB V) zu beachten haben. Im Rahmen der Leistungsverwaltung ist ein Verwaltungsverfahren zur Erbringung und Prüfung der gesetzlichen Leistungen üblich.
Diesen Regelungen zu den grundsätzlich zu beanspruchenden Leistungen ist immanent, dass eine Überprüfung der Anspruchsberechtigung - notwendigerweise im Rahmen eines Verwaltungsverfahrens - erfolgt. Ein Verwaltungsverfahren ist auch für die Erbringung von krankengymnastischen Leistungen und Massagen nicht ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hat das Verfahren zur Leistungserbringung für alle Leistungsbereiche einheitlich in den gemeinsamen Vorschriften für die Sozialversicherung, Sozialgesetzbuch Viertes Buch – SGB IV – und zwar in § 19 SGB IV – Antragsverfahren - geregelt. Nur wenn in den besonderen Vorschriften der Sozialversicherung ein Antragsverfahren generell für alle oder einzelne Leistungen nicht vorgesehen bzw. ausgeschlossen ist, kommt es auf ein solches nicht an. Im übrigen ist mit dem SGB X das Sozialverwaltungsverfahren für alle Sozialleistungsbereiche
einheitlich geregelt worden.
Zutreffend verweist die Klägerin darauf, dass ein Antragsverfahren nach § 19 SGB IV im Sinne eines bei der Krankenkasse zu stellenden Antrages im Rahmen der Krankenbehandlung - jedenfalls auf den ersten Blick - nicht erkennbar ist. Gem. § 15 Abs. 2 SGB V kann der Versicherte durch Vorlage seiner Krankenversicherungskarte ärztliche und zahnärztliche Behandlungen in Anspruch nehmen, ohne dass er hierfür zuvor die Krankenkasse einschalten müsste. Eines an die Krankenkasse gerichteten Leistungsantrages bedarf es nicht (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, SGB V § 15 Anm. 4). Durch das SGB V ist ein "normales" Verwaltungsverfahren - Beginn mit dem anspruchsauslösenden Antrag bei dem Krankenversicherungsträger, Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen, Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen, d.h. eine streng verfahrensrechtlich Überprüfung des Vorliegens eines Anspruchs - nicht vorgesehen (BSG, Urt. v. 16. 12. 1993, Az.: 4 RK 5/92, BSGE 73, 271, 281). Das BSG (a.a.O.) geht aber nicht davon aus, dass überhaupt ein Verwaltungsverfahren ausgeschlossen ist, wenn es ausführt: " Das SGB V schließt ( ...) durch ein ( ...) Rechtskonkretisierungskonzept (die streng verfahrensrechtliche Überprüfung) derart aus, dass das normale Verwaltungsverfahren nur noch dann und nur insoweit stattfinden darf, als das gesetzliche Spezialkonzept einen Rückgriff hierauf zulässt oder objektiv versagt".
Ein Antragsverfahren und damit die Einleitung eines Verwaltungsverfahrens ist daher auch bei Leistungen nach dem SGB V nicht ausgeschlossen. Das Verfahren ist vielmehr lediglich für den Beginn der Krankenbehandlung nicht über einen unmittelbar bei dem Sozialversicherungsträger zu stellenden Antrag geregelt. Den Antrag i. S des § 19 SGB IV stellt der Versicherte vielmehr mit der Vorlage der Krankenversicherungskarte und dem Willen zur Entgegennahme von Leistungen durch den als Vertragsarzt zugelassenen Leistungserbringer. Ein Antrag ist nämlich jede Erklärung durch die jemand Sozialleistungen begehrt (v. Wulffen a.a.O., § 18 Anm. 5). Mit dem Antrag wird der erkennbare Wille zum Ausdruck gebracht, von einem Initiativrecht, gesetzliche Leistungen von der Beklagten zu beanspruchen, Gebrauch zu machen. Der Versicherte gibt gegenüber dem zur Leistungserbringung zugelassenen Vertragsarzt eine empfangsbedürftige Willenserklärung ab, indem er erklärt, dass er die ihm nach den Vorschriften des SGB V zustehende Sachleistung von der Beklagten beanspruchen möchte (Krauskopf, a.a.O.). Der zugelassene Vertragsarzt nimmt den Antrag als Vertreter der Krankenkasse entgegen. Gibt nämlich der Vertragsarzt im Rahmen der Verordnung einer Leistung nach dem SGB V schon mit Wirkung für die Krankenkasse eine Willenserklärung ab (BSG, Urt. v. 17.01.1996, 3 RK 26/94, SozR 3-2500 § 129), so nimmt er erst recht eine Erklärung des Versicherten als Vertreter der Krankenkasse entgegen, diese verordnete Leistung als Sachleistung der Beklagten erhalten zu wollen. In der Verordnung des Heilmittels liegt dann die Leistungsbewilligung, die auch die Beklagte im Rahmen der bisherigen Handhabung bindet. Die gem. § 92 Abs.1 Nr.6 SGB V erlassene Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung - Heilmittel-Richtlinie/HMR in der Fassung vom 06. Februar 2001 (Bundesanzeiger Beilage Nr. 118 a) in Kraft ab 01. Juli 2001 – HMR – und die bisherige Praxis der Beklagten, die Vertragsärzte über die Verabreichung von Heilmitteln in Form von Krankengymnastik und Massagen entscheiden zu lassen, lassen keinen Raum für die Aufnahme eines weiteren Genehmigungsverfahrens gegenüber den Versicherten oder Leistungserbringern nach erfolgter ärztlicher Verordnung von krankengymnastischen Leistungen und Massagen.
Der zu beanspruchende Umfang und der Inhalt der Krankenbehandlung folgt nicht allein aus § 27 SGB V und auch
nicht aus § 32 SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln haben, soweit sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die vertragsärztliche Versorgung umfasst auch die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V). Innerhalb dieses gesetzlichen Rahmens ist der Vertragsarzt zudem bei der Verordnung von Krankenbehandlung und Heil- und Hilfsmitteln an die Richtlinien der Bundesausschüsse gem. § 92 SGB V und durch Verträge der Kassenärztlichen Vereinigung mit den Verbänden der Beklagten gebunden (§ 72 Abs. 2 SGB V) und hat damit zu gewährleisten, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemeinen anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse auch über seine Verordnung gewährleistet ist.
Auch aus dem Vertrag der Klägerin mit der Beklagten vom 01. April 1993 folgt jedenfalls kein Ausschluss eines Verwaltungsverfahrens. Der Vertrag regelt, dass die Klägerin als Beigetretene berechtigt und verpflichtet ist, die verordneten Leistungen aufgrund und in dem Umfang der Verordnung des Kassenarztes zu erbringen. Diese Leistungen werden dann auch vergütet.
Sofern die Beklagte, wie dieses mit dem Faltblatt gegenüber den Versicherten zum Ausdruck gebracht worden ist, die ärztliche Verordnung überprüfen und genehmigen möchte, wird der Versicherte gegenüber der Klägerin auch weiter eine ärztliche Verordnung vorlegen, die ausgeführt werden kann. Ein Genehmigungs- oder Sichtvermerk der Krankenkasse wird an dem Umstand, dass eine Verordnung für die Erbringung eines Heilmittels vorliegen muss, nichts ändern, so dass der Vertrag auch weiter durchgeführt werden kann. Auch wird nicht etwa die freie Wahl des Leistungserbringers durch den Versicherten (§ 6 des Vertrages) von einem Genehmigungsverfahren berührt. Die ärztliche Verordnung berechtigt den Versicherten nach Genehmigung auch weiterhin, die Leistung von einem von ihm unter den zugelassenen Leistungsanbietern ausgewählten Physiotherapeuten in Anspruch zu nehmen. Auch hat die Beklagte mit dem zwischen den Beteiligten fortgeltenden Vertrag vom 04. Januar 1993 nicht etwa auf eine Genehmigung von ärztlich verordneter Krankengymnastik und Massage vor Leistungserbringung verzichtet. Eine solche Bestimmung ist dem Vertrag nicht zu entnehmen.
Nach alledem ist die Beklagte grundsätzlich befugt, im Rahmen des dargestellten Antragsverfahrens über ärztlich verordnete Heilmittel zu entscheiden und dabei die erwähnten Gesichtspunkte der Notwendigkeit, des Ausreichens und der Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Die Befugnis besteht allerdings nur dort, wo eine derartige Prüfung erforderlich ist, die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen in bezug auf den einzelnen Anspruch des jeweiligen Versicherten festzustellen und die Krankenkasse ihre Entscheidungsbefugnis nicht - an den Kassenarzt - abgegeben hat. Den einzelnen Versicherten darf die Beklagte nur dann im Rahmen einer derartigen Prüfung in Anspruch nehmen, wenn sich nur auf diese Weise – also durch eigene Prüfung seitens der Beklagten - klären lässt, ob gerade er die Voraussetzungen für die Krankenbehandlung und damit für das verordnete Heilmittel erfüllt. Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor.
Maßgeblich für die hier zu beurteilende physikalische Therapie ist, ob sie den genannten Kriterien entspricht, also ob sie für den einzelnen Versicherten zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich ist. Dabei ist die Zweckmäßigkeit regelmäßig anzunehmen, denn bei den in Betracht kommenden Diagnosen dürfte physikalische Therapie regelmäßig zur Krankheitsbeeinflussung geeignet sein. Dementsprechend stützt sich die Beklagte auch im wesentlichen auf das Erfordernis einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Eine derartige Prüfung ist jedoch bereits im Rahmen des dargestellten Verfahrens bei der Verordnung des Heilmittels durch den Vertragsarzt erfolgt. Nach Auffassung des Senats steht bei der beabsichtigten -erneuten und durch die Beklagte vorzunehmende - Wirtschaftlichkeitsprüfung die Prüfung der vertragsärztlichen Verordnung und damit nicht das Verhältnis zum Versicherten im Vordergrund, weshalb die Beklagte auch nicht berechtigt ist, vom Versicherten die geforderte Vorlage der Verordnung vor Beginn der Behandlung zu verlangen.
Den Versicherten treffen auch in Bezug auf die vertragsärztlich verordnete physikalische Therapie lediglich Mitwirkungspflichten. Dies folgt daraus, dass der Vertragsarzt im Hinblick auf diese Leistung ermächtigt ist, den Antrag entgegenzunehmen und darüber zu entscheiden. Auch hinsichtlich der verordneten Heilmittel entscheidet der Vertragsarzt also ebenso wie bei den von ihm selbst erbrachten ärztlichen Leistungen zu Lasten der Krankenkasse über die dabei maßgeblichen Faktoren wie Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit.
Die Beklagte strebt eine grundlegende Änderung nicht in Bezug auf die Versicherten oder die Klägerin, sondern im Verhältnis zu ihren Vertragsärzten an. Auch bisher ist bereits regelmäßig über die von der Beklagten genannten maßgeblichen Faktoren wie Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit entschieden worden, nämlich in dem beschriebenen untypischen Verwaltungsverfahren unter Beteiligung der Vertragsärzte. Andernfalls hätte die Beklagte bisher ihre Pflichten aus dem SGB V und dem SGB X, die sie jetzt für sich in Anspruch nimmt, nicht wahrgenommen. Davon kann jedoch keine Rede sein, denn bisher hat die Beklagte, wie andere Krankenversicherungsträger auch, die maßgeblichen Faktoren von den Vertragsärzten prüfen und entscheiden lassen, die Prüfungs- und Entscheidungsbefugnis somit auf die Vertragsärzte verlagert. Die Beklagte hat zur Begründung ihres Anliegens auch ausgeführt, dass sie nunmehr diese Faktoren nicht mehr in die "alleinige" Entscheidung der Vertragsärzte geben will.
Mit den HMR in der Fassung vom 06. Februar 2001 (BAnz. Beil. Nr. 118a) des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen , in dem die Beklagte auch über ihren Bundesverband vertreten ist, wurden auch mit Wirkung für die Beklagte detaillierte Regelungen zur einheitlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln beschlossen. Dabei wurden erstmals in einem Katalog Heilmittel konkreten Indikationen zugeordnet. Dabei sind auch die Verordnungsmengen für die Heilmittelversorgung für den Regelfall festgelegt worden. Andere als die in dem Katalog aufgeführten Regelverordnungen sind begründungspflichtige Verordnungen, die der Beklagten vorzulegen sind (II 11.5 HMR). Die Richtlinien sollen " einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln" dienen (I 1. HMR). Die Richtlinien sind für die Vertragsärzte verbindlich. Mit dieser Richtlinie ist folglich auch die Annahme des Vorliegens von Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit verordneter Physiotherapie abweichend von bisherigen Gepflogenheiten geregelt und zwar dergestalt, dass nur eine bestimmte Anzahl von Behandlungen verordnungsfähig und damit bezogen auf den jeweiligen Krankheitsfall als wirtschaftlich anzunehmen ist. Nur in bestimmten Fällen soll dabei eine zusätzliche Überprüfung durch die Krankenkassen möglich sein. Dies belegt, dass es grundsätzlich bei der Zuständigkeit der Vertragsärzte für die Leistungsbewilligung unter Beachtung auch der Wirtschaftlichkeitskriterien verbleiben soll. Auch der BMV-Ä setzt konsequent voraus, dass ein gesondert durchzuführendes Verwaltungsverfahren über die Beklagte bei der Heilmittelversorgung im Rahmen von Regelverordnungen nicht vorgesehen ist. Die für die Vertragsärzte verbindliche Vordruckvereinbarung gem. Anlage 2 zum BMV-Ä sieht im für die Heilmittelversorgung vorgesehenen Muster 13 nur eine Genehmigung der Krankenkasse bei Verordnung außerhalb des Regelfalles vor. Die Vertragsparteien des BMV-Ä sind dabei offenbar davon ausgegangen, dass keine andere Bestimmung der Krankenkassen i.S. des § 30 Abs.8 S.2 BMV-Ä ergangen ist.
Ein Prüfungsrecht, dessen sie sich in den Verhandlungen begeben hat, welches aber in bezug auf die abgeschlossene Vereinbarung nicht nur von marginaler Bedeutung ist, kann jedenfalls nicht im Verhältnis zu den Versicherten mit den Mitteln hoheitlichen Verwaltungshandelns und damit auch nicht mit Wirkung gegenüber der Klägerin aufgenommen werden. Es geht nämlich bei der beabsichtigten Prüfung offensichtlich darum, nach der Verordnung durch den Vertragsarzt festzustellen, ob der Vertragsarzt seinen durch die Richtlinien übernommenen Verpflichtungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise nachgekommen ist. Hierfür stellt das SGB V aber andere Mittel zur Verfügung, nämlich die Prüfung beim Vertragsarzt gem. § 106 SGB V. Zuzugeben ist der Beklagten dabei zwar, dass die von ihr angestrebte Prüfung regelmäßig nur vor der Verabreichung der Physiotherapie vorgenommen werden kann, weil insbesondere der Zustand des Patienten nur vor der Behandlung unverändert ist. Dies ist allerdings keine neue Erkenntnis, sondern war schon vor dem Abschluss der neu vereinbarten Richtlinien bekannt, wie auch das vorliegende Verfahren zeigt, welches aus der Zeit vor Abschluss der Vereinbarung datiert. Eine Änderung der Handhabung des bisherigen "Verwaltungsverfahrens" zur Verordnung und damit Bewilligung von Heilmitteln ist trotz offensichtlicher Bedeutung gerade dieses Gesichtspunktes nicht erfolgt. Deshalb ist eine jetzt einseitige Veränderung durch die Beklagte im Verhältnis zu ihren Versicherten und zur Klägerin, die damit zugleich auch in die Rechte der Vertragsärzte eingreift, nicht zulässig.

References: § 124
 § 125
 § 124
 § 30
 § 125
 § 125
 § 125
 § 19
 § 19
 § 125
 § 30
 § 19
 § 19
 § 12
 § 125
 § 19
 § 27
 § 30
 § 30
 § 30
 § 55
 § 55
 § 311
 § 31
 § 31
 § 31
 § 31
 § 2
 § 19
 § 19
 § 15
 § 15
 § 19
 § 18
 § 129
 § 92
 § 27
 § 32
 § 34
 § 92
 § 30
 § 106