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Timestamp: 2020-07-15 18:21:27+00:00

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1 Tema Jueves Debate Proyec.nt Auditoria v02 Final | Gestión de la calidad | Historial médico
1 Tema Jueves Debate Proyec.nt Auditoria v02 Final
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Informe Resultados de Uditorias
Programa de Los Modulos
AAR8269
Auditores Internos de Calidad Ejercito
M-01 Manual Gestion de La Calidad
Informe I-AIG-03-11.pdf
Auditores Internos ISO 9001 2000 Orig
Presentación Auditoria ISO 13485_2016
MANUAL 9001.2008.doc
Evaluación 3 FORD
FEUMMM
m2 Taller 1 Conceptos
NT Nº
-MINSA/DGSP-V.02
JUEVESJUEVES DEDE DEBATEDEBATE NACIONALNACIONAL
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AAuditoría en Salud
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PROYECTO NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD NT N°-MINSA/DGSP–V.02
Promover la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud como herramienta gerencial para la mejora continua en las Organizaciones del Sector.
Fortalecer el marco normativo de la Auditoría de la Calidad de los procesos de atención en salud en las organizaciones del sector.
2.2.1 Establecer la metodología de los procedimientos de Auditoría de la Calidad de los procesos de atención en salud.
2.2.2 Estandarizar los instrumentos para el proceso de Auditoria de la Calidad de atención en salud.
La Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de los procesos de la atención en salud es de aplicación en el ámbito nacional en las entidades públicas (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, Establecimientos de Salud de los Gobiernos Regionales y Locales), privadas y mixtas del Sector Salud.
Ley No 26842, Ley General de Salud.
Ley N°27783, Ley de Bases de la Descentralizac ión
Ley 27867, Ley Orgánica de Gobiernes Regionales y sus modificatorias.
Ley N°29344, Ley Marco de Aseguramiento Unive rsal en Salud.
Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud
Ley N o 27657, Ley del Ministerio de Salud.
Ley N°27806, Ley de Transparencia y Acceso a l a Información Pública.
Ley Nº 27815, Ley del Código de Etica de la Función Pública.
Decreto Supremo N o 023-2005-SA que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.
Decreto Supremo N o 013-2006-SA que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
Decreto Supremo N o 008-2010-SA que aprueba el “Reglamento de la Ley 29344, Ley marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Resolución Ministerial N o 519-2005/MINSA que aprueba el Documento Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”.
Resolución Ministerial N o 597-2006/MINSA que aprueba la NT Nº 022- MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.
Resolución Ministerial N o 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Técnica la NT Nº 050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
Resolución Ministerial Nº 889 – 2007/ MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N o 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención en Salud, del 23 de octubre del 2007.
Resolución Ministerial Nº 727 – 2009/ MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”, del 29 de octubre del
5.1.1 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud: Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los profesionales de la salud, de estándares de calidad en salud que tiene como principio fundamental buscar la mejora continua de las prestaciones de salud. Implica:
∑ La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios;
∑ La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y
∑ En ninguna circunstancia el auditor de calidad de la calidad de la atención en salud está facultado para emitir pronunciamientos que establezcan responsabilidades médico-legales o recomendaciones punitivas.
5.1.2 Auditoría de Caso: Es aquella que por su implicancia en las políticas de la organización, su carácter legal, su relación a los reclamos, quejas presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces funciones operativo – administrativas del establecimiento de salud. La participación de los integrantes en este tipo de auditoría se fundamenta en el análisis de la Historia Clínica y sus anexos, en el consenso técnico científico basado en el conocimiento académico plasmado en guías de práctica clínica o revisión de la literatura científica basada en la evidencia y en las normas que regulan el trabajo profesional. Puede requerir el manejo de cargos y descargos por quienes participaron en el proceso de atención.
5.1.3 Auditoria Concurrente: Aquella auditoría donde se verifica de forma presencial la calidad de prestación de los servicios de salud, efectuada durante las rondas médicas, consultas externas, etc. Realizada por el Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
5.1.4 Auditoría de Oficio: Es aquella que obedece a la problemática organizacional y se puede basar en Indicadores Asistenciales / Administrativos. No necesariamente es reactiva a quejas, reclamos o solicitudes de autoridades competentes. Incluye las auditorias de:
∑ Fallecidos con problemas diagnóstico o sin diagnóstico definitivo.
∑ Pacientes reoperados.
∑ Estancias prolongadas.
∑ Infecciones Intrahospitalarias.
∑ Mortalidad materna – perinatal.
∑ Reingresos por el mismo diagnóstico.
∑ Complicaciones anestésicas.
∑ Complicaciones quirúrgicas.
∑ Atenciones de alto costo.
∑ Tiempos de espera prolongados.
∑ Eventos adversos incluyendo los eventos centinelas.
5.1.5 Auditoría de Seguros: Auditoría desarrollada e implementada por las áreas de seguros, con la finalidad de verificar y controlar la aplicación adecuada de los procedimientos aseguradores y prestacionales de los seguros; con la finalidad de evitar la selección adversa y el riesgo moral para la sostenibilidad del sistema asegurador y reducir las pérdidas por ineficiencia en los procesos administrativos y asistenciales.
5.1.6 Auditoría Externa: Aquella realizada por profesionales de la salud que no pertenecen al establecimiento o servicio auditado.
5.1.7 Auditoría Interna: Aquella realizada por profesionales de la salud que pertenecen al establecimiento o servicio auditado.
5.1.8 Auditoría Médica: Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico, incluyendo procedimientos, diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de los recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente; es realizada solamente por el personal médico para determinar la adecuación y correspondencia con los criterios normativos pre- establecidos. Tiene por finalidad mejorar la calidad de la atención brindada al usuario, así como mejorar la calidad de los prestadores de los servicios a través de una correcta y oportuna retroalimentación y educación permanente.
5.1.9 Evaluación de Calidad del Registro: Verificación seriada o muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia Clínica; entre ellos:
∑ Registros del Médico: Notas de Evolución, Hoja de Indicaciones, Interconsultas, etc.
∑ Registros del (la) Enfermero (a): Hoja Gráfica de Funciones Vitales, Hoja de Balance Hidro-electrolìtico, Kárdex de Enfermería y Notas de Enfermería.
∑ Registros del Obstetra: Notas de obstetricia, Partograma e Historia Clínica Perinatal.
∑ Registros
odontograma.
5.1.10 Comité de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud: Equipo de profesionales de la salud que ejecuta el Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud elaborado y aprobado por la Oficina de Gestión de la Calidad o sus equivalentes en los diferentes sub-sectores del Sector Salud. Está conformado como mínimo por tres (03) profesionales de la salud que cumplen el perfil de auditor.
5.1.11 Comité de Auditoría Médica: Equipo de médicos que realiza las Auditorías de Caso; conformado por profesionales de diferentes Departamentos / Servicios / Unidades; no pertenece a ningún Departamento / Servicio / Unidad en particular.
5.1.12 Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud y no a la enfermedad de fondo.
5.1.13 Evento Centinela: Es un suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas. Un evento adverso sólo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso.
5.1.14 Evidencia de la Auditoría: Son registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables.
5.1.15 Fuentes para Auditoría: Son los documentos que registran la atención de salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditoría, siendo la fuente por excelencia la Historia Clínica.
5.1.16 Hallazgos de Auditoría: Se refieren a presuntas deficiencias o irregularidades identificadas como resultado de la aplicación de procedimientos de auditoría. En los hallazgos a ser comunicados, se deberá considerar: Condición y Criterio. De no ser levantados los hallazgos se convertirán en Observaciones.
5.1.17 Historia Clínica: Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente.
5.1.18 Informe de Auditoría: Es un documento que se emite al termino de la Auditoría, que describe todos los pasos seguidos en el proceso, las no
5.1.19 Médico Tratante: Es el profesional médico que siendo competente para manejar el problema del paciente, conduce el diagnóstico y tratamiento. En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento, el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto permanezca en éste. Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es aquel que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico jefe del servicio o quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar en fase de formación.
5.1.20 No Conformidad: Incumplimiento de un criterio.
5.1.21 Observación: Cualquier situación deficiente y relevante que se determine de la aplicación de procedimientos de auditoría y estará estructurada de acuerdo con los atributos (condición, criterio, causa y efecto) que se considere de interés para la entidad examinada. Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes:
∑ Sumilla: Título que utiliza el hecho observado.
∑ Condición: Descripción de la situación irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviación debe ser evidenciado.
∑ Criterio: Norma de carácter general o específico que regula el accionar de la entidad o área auditada (Guías de Práctica Clínica, Protocolos, Manuales de Procedimientos, Directivas, Resoluciones, Requisitos, etc.) utilizados como referencia.
∑ Causa: Razón o motivo fundamental por el cual no se cumplió el criterio o la norma y ocurrió la condición.
∑ Efecto: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento hallado.
5.1.22 Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud: Relación de las actividades de Auditoría que a lo largo del año desarrollarán las diferentes Unidades o Comités de Auditoría, en coordinación con la Oficina de Gestión de la Calidad del establecimiento o sus equivalentes.
5.1.23 Recomendaciones:
acciones tendientes a mejorar o superar las condiciones.
Conducta ética: El auditor debe abstenerse de realizar actos que atenten contra la profesión; procediendo en todo momento de acuerdo con los más elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participación en acciones fraudulentas de cualquier índole.
Confidencialidad: Se requiere de un compromiso de lealtad del auditor con las fuentes de información, por lo cual es necesaria la reserva profesional.
Veracidad: Las observaciones y conclusiones emitidas en los informes de la auditoría reflejan con autenticidad y exactitud las actividades de la auditoría.
Diligencia: Los auditores proceden con el debido cuidado, de acuerdo con la importancia de la tarea que desempeñan y la confianza depositada en ellos por la entidad o servicio auditado. Un factor importante es tener la competencia necesaria.
Independencia: La base para la imparcialidad de la auditoría y la objetividad de las conclusiones de la auditoría. Los auditores son independientes de la actividad que es auditada y están libres de sesgo y conflicto de intereses. Los auditores mantienen una actitud objetiva a lo largo del proceso de auditoría para asegurarse de que los hallazgos y conclusiones de la auditoría estarán basados sólo en la evidencia de la auditoría.
Enfoque basado en hechos: El auditor basará su accionar en las evidencias objetivas que sustente sus observaciones y conclusiones.
Respeto a los Profesionales Auditados: Consiste en no afectar negativamente la honra de los profesionales con el fin de sacar provecho de sus actuaciones.
La Oficina de Gestión de la Calidad, o la que haga sus veces deberá contar entre sus componentes orgánicos con la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
La Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud debe contar con un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien propondrá la designación de los miembros del / los Comité / s,
según la complejidad de la organización en salud (Comités de Auditoría Médica, Comités de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud).
Los Comités serán evaluados en forma periódica lo que decidirá su continuidad o cambio por la Oficina de Gestión de la Calidad o la que haga sus veces.
El perfil establecido para los Auditores del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud y Comité de Auditoría Médica es el siguiente:
∑ Profesionales de la Salud, colegiados (para el cargo de Coordinador y Auditores del Comité de Auditoría Médica sólo profesionales médicos) con un mínimo de 3 años de ejercicio profesional para el Nivel III, 2 años para el Nivel II, y de 1 año en el Nivel I, habilitados para el ejercicio de la profesión.
∑ Acreditar haber realizado cursos de capacitación en Auditoria en Salud, Gestión de la Calidad en Salud, Administración de Servicios de Salud o Salud Pública; con un mínimo de 60 horas académicas, o tener experiencia en Auditoría, la misma que será de más de dos (2) años para las organizaciones de Nivel III, y de más de un (1) año para las de Nivel I y II.
∑ No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o legales.
Los Comités de Auditoría Médica y de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, para el ejercicio de sus funciones deberán contar como mínimo con tres (03) integrantes de los cuales uno hará las funciones de Presidente.
Del Director del Establecimiento de Salud
∑ Aprobar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
∑ Coordinar con la Oficina de Gestión de la Calidad la designación, mediante Resolución Directoral, de los integrantes de las Unidades y Comités de Auditoría.
∑ Asegurar los recursos adecuados a las Unidades y Comités de Auditoría.
∑ Disponer que los integrantes de los Comités dediquen a las actividades de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, de acuerdo a la estructura orgánica del establecimiento de salud, un tiempo mínimo de:
horas semanales para organizaciones de Nivel I.
horas semanales para organizaciones de Nivel II y III.
∑ Coordinar y supervisar el programa de capacitación de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
∑ Evaluar las conclusiones emitidas en los Informes así como disponer la ejecución de las recomendaciones.
Del Coordinador de la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud
∑ Coordinar con la Oficina de Gestión de la Calidad la elaboración del Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades.
∑ Brindar asistencia técnica a los Comités de Auditoría para la ejecución del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
∑ Supervisar y evaluar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
∑ Proponer la conformación de los Comités de acuerdo a la complejidad del Establecimiento de Salud.
∑ Analizar la calidad y contenido del Informe de Auditoría; en especial las Conclusiones y Recomendaciones emitidas.
∑ Elevar el Informe de Auditoría al Jefe de la Oficina de Gestión de la Calidad o quien haga sus veces.
∑ Participar en la ejecución de las Auditorías que por sus características lo requieran.
∑ Elaborar el Informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas.
∑ Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el reporte de las auditorias de la calidad de atención como en las de caso.
∑ Promover propuestas de mejora de acuerdo al análisis de los Informes de Auditoría.
∑ Promover la capacitación de los Comités de Auditoría.
6.3.3 Del Comité de Auditoría de Calidad de Atención en Salud
∑ Presidir el Comité.
∑ Convocar a reuniones ordinarias por lo menos una vez a la semana
y extraordinarias las veces que sean necesarias.
∑ Promover la elaboración del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades; el mismo que será presentado a la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud de la Oficina de Gestión de la Calidad para su aprobación.
∑ Elevar el Informe de Auditoría a la Unidad de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud de la Oficina de Gestión de la Calidad quien a su vez lo elevará a la Dirección del Centro Asistencial para la implementación de las recomendaciones.
∑ Participar en la elaboración del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
∑ Participar en la planificación, organización, evaluación y supervisión de las auditorías y actividades programadas en el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud o las que se generen
a solicitud de parte, según corresponda.
∑ Uno de los miembros actuará como Secretario de Actas, a solicitud del Presidente.
∑ Velar por la integridad y confidencialidad de las Historias Clínicas que sean sometidas a auditoría.
∑ Participar en la ejecución de las auditorías, verificando la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones.
∑ Participar en la planificación, ejecución y elaboración del Informe Final de Auditoría.
6.3.4 Del Comité de Auditoría Médica
∑ De acuerdo a la Directiva para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud vigente.
ETAPAS DE LA AUDITORIA:
Planeamiento: Define los objetivos y alcance de la auditoría, para lo cual debe:
∑ Obtener información general sobre el área que se va a auditar (organización, funciones, normas, planes, programas, procesos de atención).
∑ Obtener información sobre auditorías anteriores.
∑ Definir los criterios de la auditoría a realizar (guías de práctica clínica, manuales, etc.).
∑ Elaborar los documentos de trabajo (listas de chequeo, etc.) en base a los criterios establecidos.
∑ Establecer el cronograma.
Ejecución: Comprende diferentes actividades que deben ser desarrolladas en forma secuencial, siendo las siguientes:
∑ Reunión de Inicio. Orientada a la presentación del Comité de Auditoría; así como a informar los criterios a emplear, los objetivos, el alcance y el cronograma.
∑ Verificación de la Información.
∑ Análisis y Discusión de los Resultados. Revisión de toda la información, análisis de lo encontrado así como del no cumplimiento de lo planeado. Examinar detalladamente las listas de chequeo, discusión y análisis de los hallazgos y notas realizadas por el Comité de Auditoría. Con la información obtenida se elaborará una lista de No Conformidades y se sustentará con la evidencia encontrada.
∑ Reunión Final: Discusión con los auditados respecto a los contenidos del Informe de campo, presentando de forma objetiva los hallazgos.
Elaboración del Informe Final (Anexo Nº 2). Comprende:
∑ Ajuste del Informe de campo incluyendo los cambios.
∑ Precisar en las conclusiones las observaciones encontradas de acuerdo a las no conformidades.
∑ Elevar el Informe Final a la Dirección del Establecimiento de Salud, a través de la Oficina de Gestión de la Calidad o quien haga sus veces.
∑ Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior para mejora de los procedimientos asistenciales, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.
6.4.4 Seguimiento de las Recomendaciones. Se evalúa si las acciones preventivas y/o correctivas se aplican o no, y si éstas alcanzan los objetivos deseados. La Oficina de Gestión de la Calidad o quien haga sus veces deberá:
∑ Obtener las Recomendaciones derivadas del Informe Final de Auditoría.
∑ Verificar su implementación de acuerdo a los plazos indicados en las Recomendaciones.
∑ Elaborar y presentar el Informe de Seguimiento.
6.5 PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
6.5.1 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
Se evaluará la atención en forma integral; entre otros: coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo; diagnóstico correcto y tratamiento congruente, oportunidad de la atención, manejo adecuado de acuerdo a evolución y resultado de exámenes, pertinencia de exámenes auxiliares, de imágenes y apoyo al diagnóstico con la participación de otros profesionales o especialistas, reporte de eventos adversos, uso de guías de práctica clínica.
Los formatos que apliquen los Comités de Auditoria deberán ser detallados y adecuados según su capacidad resolutiva, según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Emergencia, Hospitalización, u otros servicios (Anexo Nº 4,5 y 6).
La evaluación de la Calidad de los Registros Asistenciales:
∑ Evalúa el cumplimiento de lo establecido en la Norma Técnica de Historia Clínica vigente.
∑ Se podrán utilizar, en casos específicos, fichas o formatos para evaluar la calidad de registro del médico, de la enfermera, del obstetra y del odontólogo (Anexos N°4-16).
∑ Se puede decidir trabajar sobre el total de las Historias Clínicas o en base a una muestra seleccionada estadísticamente, para lo cual se aplicará la fórmula mostrada (Anexo N°17).
Una vez concluido el análisis se procederá a la elaboración del Informe Final.
Remisión del Informe. Al finalizar el proceso la Unidad o el Comité de Auditoría elevará su Informe al Jefe de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces, y éste al Director del Establecimiento de Salud quien indicará la implementación de las Recomendaciones al Jefe del área correspondiente.
6.5.2 Auditoría de Caso. Proceso desarrollado de acuerdo a la Directiva para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de la Atención en Salud vigente (Anexo Nº 3).
Son responsables de la correcta aplicación de la presente norma las siguientes instancias o quien haga sus veces:
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA).
Dirección General de Salud de las Personas.
Dirección de Calidad en Salud.
Direcciones Regionales de Salud / Direcciones de Salud / Gerencias Regionales de Salud.
Direcciones de Red.
Dirección de los Establecimientos de Salud.
Oficinas de Gestión de la Calidad.
Unidades o Comités de Auditoría.
La codificación de las actividades de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud para su registro en la hoja HIS (Anexo N°…) o su equivalente, debe ser socializada e implementada en las Organizaciones de Salud.
La presente Norma Técnica es de implementación obligatoria, bajo responsabilidad, en todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del sector.
La presente Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud tendrá una vigencia de 2 años al cabo de los cuales deberá ser evaluada y si corresponde, actualizada.
Las DISAS / DIRESAS / GERESAS deben reunirse periódicamente con las Organizaciones de Salud de su ámbito, para coordinar y capacitar permanentemente a los miembros de las Unidades y de los Comités de Auditoría.
Anexo N°1: Glosario de Términos.
Anexo N°2: Modelo de Informe de Auditoría de la Calidad de la Atención
en Salud. Anexo N°3: Modelo de Informe de Auditoría de C aso.
Anexo N°4: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención-Consulta
Externa” Anexo N°5 “Ficha de Auditoría de la Calidad d e Atención-Emergencia” .
Anexo N°6: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención –
Hospitalización”. Anexo N°7: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención-Paciente
fallecido”. Anexo N°8: “Ficha de Auditoría de la Hoja de B alance Hídrico de Obstetricia y Enfermería”
Anexo N° 9: “Ficha de Auditoría de la Hoja de G ráfica de Signos Vitales de Enfermería”
Anexo N°10 : “Ficha de Auditoría del Kardex de enfermería”
Anexo N°11:“Ficha de Auditoría de las Notas d e Evolución de Enfermería
Anexo N°12: “Ficha de Auditoría de Partograma”
Anexo N°13 ”Ficha de Auditoría de la Historía Clínica Materno-perinatal
9.14 Anexo N°14:“Ficha de Auditoría del Kardex de O bstetricia”.
9.15 Anexo N°15:”Ficha de Auditoría de la Hoja de G ráfica de Signos Vitales de Obstetricia”
9.16 Anexo N°16: “Ficha de Auditoría de la Calidad de Atención-Odontología”
9.17 Anexo N°17:”Fórmula para el cálculo de la m uestra”
ANEXO N°1 GLOSARIO DE TÉRMINOS (OTRAS DEFINICIONES OPERATIVAS)
∑ Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseada. Fuente:
ISO 9000: 2000.
∑ Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una No Conformidad detectada u otra situación indeseada. Fuente: ISO 9000: 2000.
∑ Acto Médico: Toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnostico, terapéutica y pronostico que realiza el medico en la atención integral de pacientes, así como los que se
deriven directamente de éstos. Fuente: NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”.
∑ Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. Fuente: ISO 9000: 2000.
∑ Calidad de la Atención: Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo en el procesos de atención, desde el punto de vista técnico y humano para alcanzar los efectos deseados por los proveedores como por los usuarios, en términos de seguridad, eficacia, eficiencia y satisfacción del
usuario. Fuente: Art. 2° Definiciones, Decreto Supremo N°013-2 006-SA que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
∑ Consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios. Fuente: Dr. Avedis Donabedian, 1980.
∑ Eficacia: Extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados. Fuente: ISO 9000: 2000.
∑ Eficiencia:
utilizados. Fuente ISO 9000: 2000.
∑ Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. Fuente: ISO 9000: 2000.
∑ Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.
Fuente: ISO 9000: 2000.
∑ Requisito: Necesidad o expectativa establecida generalmente implícita
u obligatoria. Fuente: ISO 9000:2000.
∑ Selección Adversa: Personas enfermas que se afilian indebidamente a un seguro con el objeto de recibir las prestaciones de salud en el corto plazo.
∑ Sistema:
interactúan. Fuente: ISO 9000:2000.
∑ Gestión:
organización. Fuente: ISO 9000:2000.
∑ Gestión de la Calidad: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo a la calidad. Fuente: ISO 9000:2000.
∑ Sistema de Gestión: Sistema para establecer políticas y estrategias para lograr objetivos. Fuente: ISO 9000:2000.
∑ Sistema de Gestión de la Calidad: Sistema de Gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad. Fuente: ISO 9000:2000.
ANEXO Nº 2 MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCION
Auditoría N°
-XXXXX-200
Director del Hospital Equipo Auditor
Servicio…….:
1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría realizad.
2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoría.
3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría
5. OBJETIVOS: Describir.
6. METODOLOGIA: Describir la metodología seleccionada para la realización de la investigación.
9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.
Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los miembros del Equipo de Auditoría que participaron.
ANEXO Nº 3 MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO
-MINSA-200
Atención Brindada al Paciente:
1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría médica.
3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de caso.
5. INFORMACION CLINICA: Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que participó en la atención del paciente.
6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la condición, criterio, causa y efecto. Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio; Causa; y efecto. Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.
7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados así como también se señala al personal que participó en los hechos
En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir
apreciaciones o calificativos, limitándose sólo a señalar al personal que participó en los diferentes eventos descritos.
8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.
FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN - CONSULTA EXTERNA
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA
NUMERO DE AUDITORIA
FECHA DE AUDITORIA
SERVICIO AUDITADO
FECHA DE LA ATENCION BRINDADA
NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA
COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE
DIAGNOSTICO DEL ALTA
II) OBSERVACIONES
Tipo y Nº Seguro
Lugar de Procecedencia
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable
Fecha y hora de atención
Relato cronológico
Funciones vitales T°, FR, FC, PA.
Peso ,Talla
Estado general, estado de hidratacion, estado de nutrición, estado de conciencia , piel y anexos
Examen clínico regional dirigido
a) Presuntivo
Uso del CIE X
Exámenes de Patología Clínica
Exámenes de Diagnóstico por Imágenes
Inter consultas (a otros servicios dentro del establecimiento de salud y/o referencias a otros
Fecha de proxima cita
Régimen higienico-dietético y medidas generales
Nombre de medicamentos con Denominación Común Internacional (DCI)
Consigna presentación
Dosis del medicamento
Frecuencia del medicamento
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA
Se cuenta con Formatos de Atención Integral por etapas de vida ( Primel Nivel de Atención)
No uso de abreviaturas
Sello y firma del médico tratante
Coherencia entre Anamnesis y Examen Clinico
Coherencia entre Anamnesis, Examen Clinico y Diagnostico
Coherencia entre Diagnostico y exámenes de apoyo al diagnóstico
Pertinencia de Interconsultas
Pertinencia de Procedimientos
Diagnóstico correcto y Tratamiento congruente
Manejo adecuado de acuerdo a evolución y resultados de exámenes
Aplicación de Guías de Práctica clínica
90-100% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
NO CONFORMIDADES MAYORES
NO CONFORMIDADES MENORES
INSTRUCTIVO DE LA FICHA DE AUDITORIA DE CONSULTA EXTERNA
Nombres completos de el/los auditores
Nùmero de auditorìa realizada
Fecha en que se realiza la auditoria
Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita (Atencion emergencia con Observacion del topico de Medicina, topico de Cirugia, etc)
Fecha de la atencion
Colocar el número de la historia clínica
Registro de matrícula del Colegio profesional
Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la H.C.
AUDITORIA POR DIAGNOSTICO
Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar , si esta es una consulta de seguimiento para estudio diagnóstico o control se evaluará la información de la primera consulta correspondiente al episodio actual de dicho diagnóstico, a la cual se aplicará la ficha de Auditoría de Consulta Externa. Para la evaluación del Item seguimiento y control de la evolución este se aplicará a las consultas posteriores a la primera consulta del episodio actual ( en caso de ser un paciente crònico en el cual la primera consulta es de un periodo largo se aplicarà el seguimiento a las 10 ùltimas consultas)
AUDITORIA DE UNA CONSULTA
Se selecciona una consulta de las historias clìnicas que correspondan a la primera consulta o reevaluación completa de un determinado diagnóstico (independientemente del diagnòstico) .Se Aplica la Ficha Completa excepto el item referente a seguimiento y control de la evoluciòn.
Completo:Se registra en la historía clínica cada uno de los datos correspondientes a la filiación, los cuales figuran en la ficha de Auditoría de Consulta externa .No existe : No se registran los datos.
FECHA Y HORA DE ATENCION
Completo:Se registra fecha y hora de la atención , Incompleta Se consigna solamente fecha u hora de atención ,No existe: no se registran los datos.
FISIOLÒGICOS,PATOLOGICOS, EPIDEMIOLÒGICOS Y OCUPACIONALES
Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes según la anamnesis que contribuyan a la orientación diagnóstica Incompleto: Se registran los antecedentes según la anamnesis de manera parcial, No existe: no se registran los datos correspondientes.
Completo : Se registran los datos completos referentes a Temperatura(Tº) ,Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA) ( la P.A en poblaciòn pediàtrica se consignarà solo en casos que lo amerite), Incompleta: No se registran los datos completos.No existe :
no se registra ningún dato
PESO , TALLA
Completo: Se registran los datos de las variables, Incompleto: Se registran de manera parcial No existe: No se registran los datos
ESTADO DE HIDARATACION, ESTADO DE NUTRICION , NIVEL DE CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS
Completo :Se registran estos datos como parte del examen físico general, los cuales contribuyan al diagnóstico. Incompleto: No se registran los datos que contribuyan al diagnòstico ,No existe: No se registra ningún dato sobre el particular.
EXAMEN FISICO REGIONAL DIRIGIDO
Completo: Se registran los hallazgos positivos y negativos de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis Incompleto: Se registra de manera incompleta los hallazgos positivos y negativos de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis,No existe : No se registran los datos sobre el examen clínico regional .
Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico, Incompleto: No se registran todos los diagnósticos presuntivos de acuerdo a la anamnesis y al examen clinico, No existe: No se registran / No concordante con la anamnesis y el examen clínico
Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis , el examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico Incompleto:
No se registran todos los diagnósticos definitivos de acuerdo a la anamnesis , examen clinico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico No existe :No se registra / No concordante con la anamnesis,examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.
ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA
FORMATOS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA ( APLICABLE AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN)
Completo: la Historia Clínica contiene los Formatos de Atención Integral por Etapa de Vida correspondiente y se encuentran correctamente llenados Incompleto: La historia clínica contiene los Formatos de Atención integral por etapa de vida pero no se encuentran correctamente llenados No existe: la Historía Clínica no contiene los formatos de atención integral por etapas de vida.
Completo : La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras No existe: No cumple con el estandar .
Completo : Letra legible y clara en la historía clínica No existe: No se cumple con el estandar.
Completo : No uso de abreviaturas en la historìa clìnica. No existe: no se cumple con el estandar
IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE
Completo:se consigna la firma y sello del médico que prestó la atención Incompleta : se consigna solamente la firma o el sello del médico que prestó la atención, No existe: no se consignan los datos.
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA EVOLUCIÓN ( Aplicable en auditorìa por diagnòstico en el cual se haya realizado más de una consulta)
Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapeúticas de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Solicitud de exámenes de apoyo al diagnóstico de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso . Referencia y/o interconsulta de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Incompleta: se toman las medidas terapeúticas, de solicitud de apoyo diagnóstico y/o referencia de acuerdo a la evolución del caso o a intercurrencias pero de manera parcial /no oportunas No existe : no se toma ninguna medida terapeútica de solicitud de apoyo diagnóstico y/o referencia necesaria de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
Se evalúa cada item consignado en la Ficha de Auditoría de Consulta Externa y se asigna el puntaje correspondiente.
CALCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100 .
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MAXIMO ESPERADO A
PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA CALIFICACION CORRESPONDIENTE .
Y SE OTORGARÁ LA
1. No Conformidades Mayores: Cuando se incumple totalmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.
2. No Conformidades Menores: Cuando se incumple parcialmente con el estándar. Estas deben ser seleccionadas por el equipo auditor.
3. Conclusiones: Resumen de los principales hallazgos en comparación con la Norma o los estándares establecidos.
4. Recomendaciones: Los auditores realizan sugerencias para levantar las no conformidades. Se debe establecer la fecha límite para el levantamiento de las no conformidades por el auditado.
FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN-EMERGENCIA
Forma de Inicio y evolucion
Desarrollo cronológico de la enfermedad (relato)
Funciones vitales Temperatura (T°), Frecuencia respiratoria(FR) , Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial (PA), Sat de oxígeno (Sat O2 ) en caso lo amerite
Puntaje de Escala de Glasgow
c) Uso del CIE 10
Nombre de medicamentos con DCI
Informes correspondientes al Plan de trabajo, anexados a la historía clínica
Exámenes de Laboratorio en Historia clinica
Exámenes de Imágenes en Historia clinica
Respuesta de interconsutas en Historia clinica
en Historia clinica
ESPECIFICA INDICACIONES DE ALTA
Condición de egreso del paciente
Cuidados generales e indicaciones de reevaluación posterior por consulta externa
Fecha y hora de evolución
Apreciación subjetiva
Apreciación objetiva
Verificación del tratamiento y dieta
Interpretación de exámenes y comentario
Consigna funciones vitales
TRATAMIENTO EN OBSERVACION (HOJA TERAPEUTICA)
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERIA
Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermería
Notas obstetricia y/o enfermería
Hoja de funciones vitales
Hoja de balance hídrico
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Prioridad de atencion
Legilibilidad
TOTAL DE REGISTRO
Pertinencia de Interconsultas y/o referencias segùn corresponda
Diagnostico correcto y Tratamiento congruente
Atencion Oportuna
Manejo adecuado de acuerdo a evolucion y resultados de examenes
Se reportaron eventos adversos
Indicaciones adecuadas y completas al alta
Aplicación de Guias de Atencion
INSTRUCTIVO DE LA FICHA DE AUDITORIA DE EMERGENCIA
DATO S GE NER ALE S DE LA AUDITOR IA
MIE MB RO S DE L COMITÉ
omb re s com pletos de el/los
aud itores
NUM ERO DE AU DITO RIA
ùme ro de a udit orìa realiza da
FECHA DE AUDITO RIA
Fe cha en q ue se realiza la auditoria
SE RVICIO AUDIT ADO
ervicio seleccionad o para re alizar la aud itoria
Te ma so bre el cu al se a udita (Aten cion
merge ncia con
Ob se rvacion del topico de
edicina, topico d e Ciru gia, etc)
FECHA DE LA ATE NCIO N BRIN DAD A
Fe cha de la ate ncion
NUM ERO DE LA H ISTO RIA CLINICA
olocar el núm ero d e la historia clínica
CO LEG IATURA DEL M EDICO TRATANTE
egistro d e m atrícu la d el C oleg io p ro fesio nal
DIAGN OS TICO
DE L ALTA
iagn óstico presuntivo y/o definitivo que fig ura en
la H.C .
CIE 1 0
O BS ERV AC ION ES
onsta de 16 item s y co nstitu yen d atos que se
FILIAC IÓN
eben re gistrar al mo men to de apeturarse la
istoria clínica. Se a signará un pu ntaje de 0.5 a
cad a ite m, y
la ausencia de a lgun o de ello se
califica como no Co nform e.
onforme : Registro adecua do de los da tos
onforme : Registro incom ple to, no adecua do o n o reg istro de los datos .
Antec edentes De ben reg istrarse los
AN AM NES IS
ntecede ntes positivos y neg ativos (E pid emiolo gicos,Pa tolo gicos,
Fisiologicos,O cupacio nales ) q ue contribuya n al
iagn ostico, en ca so de ser ne gativos igualme nte
ebe reg istrarse la inda gación de los mism os
C o nfo rm e : D ebe n registr ar se los dat os re fe ren tes
las fun cion es
vitales , ex am en c lín ico gen eral y
EX AM EN CLÍNICO
xam en clínico
region al de lo s ap arato s y sistem as
ert inen tes según la an am nesis.
No c on fo rm e: se
egistran lo s
dato s d e m anera parcial, no
on co rd ante
c on an am ne sis
o n o se r egist
onforme : El dia gnóstico presuntivo e stá
reg istrado e n la historia y e s con co rd ante con la
DIAGN OS TICO PR ESU NTIVO
nam nesis y e l exam en clínico N o conforme: El
iag nóstico presun tivo no está registrad o en la
istoria o no es con co rd ante con la anam nesis No
plica:Existe so lo d iagn óstico de fin itivo.
onforme : El diagnóstico definitivo está
a nam nesis, el exam en físico y/o los exám enes de
DIAGN OS TICO DE FINITIVO
a poyo al d iag nóstico N o conform e: E l diagnó stico
efinitivo no está re gistrado en la histo ria o no es con corda nte con la a nam nesis, el exam en fí sico y/o los exáme nes de a poyo al d iag nóstico
: La co dificación C IE 10 está registra do
n la historia. No conforme : La cod ifica ción CIE 1 0 no está registrad o en la h istoria.
onforme : con co rd ante con dia gnósticos
re su ntivos y/o definitivos y se registran
item s se ñala dos en la ficha de auditoría l. No
onforme : tratam ie nto no co ncordante co n
TRATAM IEN TO:
iag nósticos presuntivo s y/o de finitivos/ no se
reg istran to dos los item s señ alad os en la fich a de
uditoría. No a plica:el caso no a merita tra tamiento farm acològ ico
En cuan to a M edidas Generales se refie re a dieta,
osicion , reposo, e tc.
PLAN DE TRABAJ O
so licitan to dos los exám ene s d e
atología clínica o dia gnóstico por im áge nes
ecesa rios segùn el caso No C onforme : No se
EXAM ENES D E APOYO AL DIAGNOSTICO SOLICITADOS
solicita n lo s e xá men es de
ap oyo al d iagn óstico
señ alad os, se so licitan d e m anera p arcial o no son con corda ntes con los dia gnósticos plante ados .No
plica: el caso
no a merita exàm ene s d e apo yo al
iag nòstico y/o procedimiento s.
onforme : Se solicita n los proce dim ie ntos
iag nòsticos y/o terapeù ticos segùn el caso
o Conform e: No se solicitan
los pro ced im ein tos
iag nósticos y/o terapeú ticos necesario s o se
solicita n de man era parcia l.No aplica: el ca so no
merita proced im ien tos dia gnòsticos y/o terapeùticos.
onforme : Se solicita la/las
in terco nsulta s
ecesa rias segùn el caso .
INTER CON SULTAS SOLICITADAS
o Conform e: No se solicita la/las inte rcon su ltas
ecesa rias segùn el caso .N o aplica:El caso no
merita interconsultas
onforme : Se rea lizan las referen cias para a poyo
l diagn òstico y/o transferencia a u n
sta ble cimiento de
salud de mayor capacid ad
resolutiva seg ùn el caso .
o Conform e: No se realizan las re ferencias para
poyo al d iag nòstico y/o transfe re ncia a un
resolutiva seg ùn el
caso . No aplic a: el caso no
merita refe re ncias .
onforme : L os resu ltad os de los exáme nes de
poyo al d iag nòstico solicita dos se encuen tran
RES ULTAD OS DE
EXAM ENES D E APOYO
nexados a la h istoria clìnica y se registran los
AL D IAGNOSTICO EN LA HIS TORIA
atos señalados en el Anexo Nº A:"Ho ja de inform e
e exam enes de apoyo al dia gnòstico "
o Conform e: Los resulta dos de los exám enes de
Apoyo al dia gnòstico solicitados no se encuentra n
nexados a la h istoria clìnica .
onforme : L as resp uestas a las intercon su ltas se
ncuentran anexada s a la historía clínica y se
reg istran los datos seña lad os en el An exo Nº B:
RES PUESTA A INTERCONSULTAS EN LA HISTORIA CLIN ICA
"Ho ja de
Interco nsu lta"
No Conforme: Las
respu estas a la s interconsultas no se encuentran
nexadas a la h istoría clínica y no se reg istran los
atos señalados en el Anexo Nº B: "H oja de Interconsulta "
onforme : Se reg istran los datos
correspond ien tes a la prescripción de m edicame ntos, cuid ados ge nerales e in dicación de
ESPEC IFICA INDICACIONES DE ALTA
valuació n por consulta exte rn a y/o destin o (Alta,
bservacio n, ho spitalizacion, Morgue ) No
onforme :N o se registran los da tos señalados o se reg istran de ma nera pa rcial.
onforme : la historia cump le con los atributos
señ alad os y se registra la iden tifica ción d el m édic o
ATR IBUTOS DE LA HISTORIA CLÍN ICA
tra tante med iante sello y firm a del mismo No
C onforme : La h istoria clínica no cum ple co n lo s
a tributos señ ala dos.
SE APLICA A PACIENTE QUE SE QUEDA EN OBSERVACIÒN DE EMERGENCIA
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERIA *
Conforme :Se registran los items señalados en la ficha de auditoría (10) No conforme:No se registran los items señalados o se registran de manera parcial .
Conforme: Concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y se registran en su totalidad los items señalados en la Ficha de Auditoría (7) No Conforme: No se registran los items señalados o se registran de manera parcial/el tratamiento no es concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos. En cuanto a Medidas Generales se refiere a dieta, posicion reposo etc.
Conforme: La Historía clínica cuenta con los items señalados según corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la evaluación realizada a las fichas. correspondientes No Conforme:No se registran los items señalados en la Ficha de auditorìa o no se encuentran correctamente llenados.
* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clinica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hidrico, se aplicará las fichas de auditoría correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la calificación resultado de la evaluación de los mencionados formatos es: "por mejorar o satisfactorio"
EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO
UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MAXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA OTORGARÁ LA CALIFICACION CORRESPONDIENTE .
ANEXO N°6
FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN - HOSPITALIZACIÓN
Fecha de elaboración de historia clinica
Signos y Sìntomas principales
Relato Cronológico de la enfermedad
Funciones vitales: Temperatura(Tº), Frecuencia respiratoria(FR), Frecuencia cardiaca (FC),Presiòn arterial (PA)
Peso ,Talla , IMC

References: Resolución 

Resolución 

Resolución 

Resolución 

Resolución 
 Resolución