Source: http://docplayer.cz/2046706-Vox-pediatriae-casopis-praktickych-lekaru-pro-deti-a-dorost-brezen-2005-cislo-3-rocnik-5.html
Timestamp: 2018-01-23 02:35:29+00:00

Document:
VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2005 číslo 3 ročník 5 - PDF
VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2005 číslo 3 ročník 5
Download "VOX PEDIATRIAE. časopis praktických lékařů pro děti a dorost. březen 2005 číslo 3 ročník 5"
1 časopis praktických lékařů pro děti a dorost březen 2005 číslo 3 ročník 5 Motivace a demotivace příjmu anabolických steroidů Syndrom rizikového chování v dospívání Podpůrné prostředky ve fitcentrech Zneužívání anabolických steroidů
2 tiráž... obsah... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost Adresa redakce: U Hranic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc únor Záznam z jednání SPL, SPLDD a VZP ČR 6 Společné prohlášení Koalice a SZP 6 Východiska pro cenová jednání na 2. pol Časopis garantován Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR zastoupené MUDr. Pavlem Neugebauerem ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP zastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou. Vedoucí redakční rady: MUDr. Milan Kudyn Redakční rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřina Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Josef Krejčík Odpovědný redaktor: Mgr. Zdeněk Brtnický Jazykové korektury: PhDr. Jana Kratochvílová Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům. Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročně, v nákladu výtisků. Povoleno Ministerstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemných souhlasem redakce. Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí. Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronické podobě (disketa, ) spolu s jednou písemnou kopií. Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídá za obsahovou stránku vložených tiskovin. Inzerce: VOX PEDIATRIAE - Bc. Veronika Drahovzalová U Hranic 16-18, Praha 10 tel.: , GSM: jen pro inzerenty Adresa vydavatelství: Branická 141, Praha 4 tel.: , Výpis z jednání Koalice soukromých lékařů 8 Souhlas s prováděním zdravotnických výkonů 9 Doc. MUDr. J. Hamanová, CSc. Syndrom rizikového chování v dospívání MUDr. P. Kabíček, CSc. Zneužívání anabolických steroidů u dospívajících 14 PhDr. J. Nekola Poznatky o podpůrných prostředcích ve fitcentrech 16 Doc. MUDr. L. Pyšný, CSc. Motivace a demotivace příjmu anabolických steroidů 20 MUDr. J. Liška, CSc. a kol. Sérologické vyšetřování Helicobacter pylori 21 MUDr. P. Koťátko a kol. KAZUISTIKA: Kerosenová pneumonie u chrliče ohně 24 Terapie dětské obezity 26 Aktuality 29 Řádková inzerce 34 Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, Liberec tel.: , Obrázek na titulní straně namalovala ústy Jolanta Borek-Unikowska 3
3 editorial... Vážené kolegyně,vážení kolegové, jsem ve své funkci již několik let a domníval jsem se, že mě již jen tak něco nepřekvapí. To, co se však děje v našem zdravotnictví, mě nejen občas překvapí, ale častěji spíše zaskočí. Občas si totiž připadám jak Alenka v říši divů. Dnes totiž často neplatí, co by platit mělo, resp. neplatí občas ani, dle mého, přirozené a obecné zákonitosti. Jak jinak si vysvětlit, že více než deset let máme zavedený systém zdravotního pojištění s existencí zdravotních pojišťoven, soukromých ambulancí a hlavně svobodného výběru lékaře, zdravotnického zařízení či zdravotní pojišťovny. Pak nastoupí na ministerstvo nová ministryně a hovoří o tom, že privátní lékaři jsou buď soukromí či smluvní (co jsme tedy byli doposud?), že zdravotní pojišťovny mají jen přerozdělovat peníze a nejlépe jak vzkáže úředník, a že pacient není způsobilý o sobě rozhodovat a musí to proto za něj opět udělat úředník. Nejpovolanějším je pak samozřejmě úředník ministerstva zdravotnictví. To vše je možné nalézt v materiálu zvaném koncepce zdravotnictví. V ní se sice deklarativně hovoří o významné úloze praktických lékařů a primární péče, ale v zápětí se dočtete, že právě jen ministerský úředník ví, jak má lékař pracovat a kolik má za to dostat, dokonce i kolik má dát své sestřičce a že hlavní důraz je třeba napřít na síť nemocnic a jejich ambulancí. Jak si vysvětlit, že při oficiální schůzce na ministerstvu je prezentováno něco, aby vzápětí se stalo něco jiného. Tím mám na mysli například tzv. úhradovou vyhlášku. Nejdříve je oficiálně sděleno, že legislativně není možné upravit úhrady nikomu jinému, než nemocnicím, aby pak vyšla vyhláška upravující úhrady i ambulantním specialistům. K tomu se navíc dovím, že my (rozuměno praktičtí lékaři) jsme vlastně nic nechtěli a že naopak ani nechceme, aby měli jiní. Nebo například, že praktický lékař nemusí ani hnout prstem a má vyděláno 75 tisíc (vyšlo v Blesku). Najednou jako bych se měl obhajovat, čí že to zájmy hájím. Jednou si přečtu, že jsem členem fanklubu zdravotních pojišťoven, podruhé, že jsem korumpován zdravotními pojišťovnami. Tak mě vlastně ani nemělo překvapit, když odbory vyhlásily založení vlastní sekce pro hájení soukromých lékařů - zaměstnavatelů. Zdravotní pojišťovny ale jakoby nechtěly zůstat stranou. Místo, dle mého, přirozené obrany, ve smyslu snahy o zprůhlednění své činnosti, se chovají, jako kdyby si ani neuvědomovaly, že jejich další existence může být přímo ohrožena. Jsou opakovaně napadány, že nedobře hospodaří s vybraným zdravotním pojištěním a místo snahy o zprůhlednění a objasnění jejich finančních toků vytrvale, zejména některé, tvrdí, že do těchto údajů nikomu nic není, resp. že je to jen jejich vnitřní záležitost a že se zodpovídají pouze svým správním orgánům. Tedy, abych byl spravedlivý, netvrdí to již všechny. Je na Vás, milé kolegyně a kolegové, jak se k celé záležitosti postavíte. Během dubna proběhnou v regionech konference a jistě na nich bude prostor si o všem promluvit. S nevětší pravděpodobností se totiž řítíme mílovými kroky do pololetí, kdy bude očekávání úhrad ze strany pojišťoven denním chlebem, resp. je pravděpodobné, že termíny splatnosti narostou do délek dosud nepoznaných. A to je možná i záměr, ekonomicky nás, soukromé podnikatele, zlikvidovat. Vždyť přeci my vidíme před sebou jen svůj zisk, to přesně tvrdí současné vedení našeho resortního ministerstva. A to nám taky nabízí variantu řešení - zpětvzetí do náruče molochů v minulosti označovaných jako NsP, tj. nemocnice s poliklinikou. Opravdu to chceme? A co uděláme, aby to tak nebylo? Na setkání s Vámi na regionálních konferencích se těší MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR v příštím čísle... Exantémová onemocnění v dětském věku Diagnostika pertuse a parapertuse Neuroinfekce - výskyt, riziko a diferenciální diagnóza Protiepidemická opatření v ohnisku nákazy virových hepatitid VOX PEDIATRIAE časopis praktických lékařů pro děti a dorost duben 2005 číslo 4 ročník 5 seznam inzerujících firem AVENT ČESKÁ SPOŘITELNA HERO HIPP NESTLÉ ORION DIAGNOSTICA ZENTIVA úřední hodiny v kanceláři SPLDD ČR Úterý 10,00-17,00 Středa 10,00-17,00 Čtvrtek 10,00-17,00 Členy Výboru zpravidla zastihnete v těchto hodinách: Úterý 14,00-20,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Eva Vitoušová Středa 16,00-18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová 13,00-18,00 - MUDr. Milan Kudyn 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 4
4 Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc únor 2005 MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR Měsíc únor se nesl v duchu dozvuků tzv. úhradové vyhlášky. Různá prohlášení střídala prohlášení, zástupci různých skupin lékařů obhajovali své pozice v zastupování svých kolegů, ale ze všeho tohoto vyčnívala nová absurdita našeho zdravotnictví. Kubkova odborová organizace založila sekci pro soukromé lékaře a začala sebevědomě vyhlašovat, že nikdo jiný než odbory neumí správně zastupovat soukromé lékaře. Žijeme vskutku v podivné době zasedala pracovní skupina dohodovacího řízení k Seznamu výkonů, předmětem jednání byly mimo jiné i nově navržené kódy porodních asistentek, ve vypjaté atmosféře nakonec nedošlo k dohodě nad žádným kódem s tím, že systém poskytování zdravotní péče je v našem státě nastaven jinak, než bylo ze strany porodních asistentek požadováno, péče o těhotné je zajišťována registrujícími ambulantními gynekology, porody jsou realizovány ve zdravotnických zařízeních pod přímým lékařským vedením a o novorozence pak pečují naše ordinace, tento systém má své výsledky a účastníci se shodli, že není důvod ho měnit, nicméně porodním asistentkám nikdo nebude bránit realizovat své ambice v doplňkových službách, ovšem nikoliv hrazeně z fondu zdravotního pojištění proběhl první jednací den dohodovacího řízení o cenách na 2. pololetí 2005, na tomto jednání předložila svůj návrh VZP, která nenabídla žádné navýšení, v návrhu se naopak objevilo zpřísnění regulačních opatření, nicméně prezentována byla ochota dále jednat, Svaz zdravotních pojišťoven ČR navrhl navýšení minimální kapitační platby na 33,50 Kč při zachování sazby hodnoty bodu i regulačních opatření, obě sdružení na tomto jednání předložila společný návrh, resp. východiska pro cenová jednání, která zveřejňujeme na jiném místě, vzhledem k diametrálně odlišným stanoviskům samozřejmě ke shodě na tomto jednání nedošlo s VZP byla projednávána problematika úprav bonifikačního systému, s navrženými změnami Vás seznamujeme na jiném místě jednala Koalice soukromých lékařů, o činnosti Koalice průběžně informujeme na jiném místě našeho časopisu Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR Vás zve na Regionální konferenci Severočeského regionu dne v Ústí nad Labem v Krajském úřadu Ústeckého kraje, Velká Hradební 3118/48 v kongresovém sálu (2.patro) Registrace účastníků Výstavka sponzorujících firem Zahájení konference Volby návrhové a mandátové komise Zpráva o činnosti Revizní zpráva Zpráva o hospodaření, návrh rozpočtu Diskuse Přednáška Přestávka Prezentace firem Vystoupení hostů Diskuse Schválení usnesení Raut MUDr. Věra Kruková předsedkyně Severočeského regionu SPLDD ČR 5
5 Záznam z jednání se zástupci SPL ČR, SPLDD ČR a VZP ČR na téma úpravy v GIP* od 1. pololetí 2005, které se konalo dne ) Koeficient L - zavedení tohoto koeficientu nezměnilo celkovou výši bonifikací. S účinností od 1. pololetí 2005 bude tento koeficient upraven následovně: koeficient L nebude uplatňován při výpočtu celostátní bonifikace. Do výpočtu okresní bonifikace a bonifikace dobrá praxe bude nadále koeficient L přiřazen. V případě použití koeficientu L při výpočtu dobré praxe u překročení procenta 15 % bude nulová bonifikace dobré praxe. Tabulka výše koeficientů L bude upravena: Q daného ZZ L před úpravou L po úpravě 1,05QOKR < Q <_ 1,15QOKR 0,6 0,7 1,15QOKR < Q 0,4 0,5 Zástupci praktických lékařů požadují nezapočítávat ošetření registrovaných pojištěnců v rámci oficiálních zástupů (řádně hlášených dle Metodiky) do koeficientu L. VZP toto výhledově připravuje. Dále požadují zohlednit počty registrovaných, což dosud řešeno není. 2) Lázně a ozdravovny - sledování nákladů na indukovanou péči - lázně a ozdravovny. Význam má zahrnutí komplexní péče, řešením není zahrnutí jen příspěvkové. Uvažováno o možnosti ponížení nákladů tak, že by byly náklady spočítány odděleně - na zdravotní péči (léčení) a zvlášť na ubytování a stravu. Variantou je i zahrnutí jen části nákladů. Hlavním motivem je zohlednění všech složek prováděné rehabilitace, část prováděná v lázních zatím v systému uniká. Bude dále předmětem dalších jednání. 3) Doprava - navrženo zahrnout náklady na dopravu, a to jen do okresní bonifikace. Šlo by o náklady v Kč za místní a dálkové převozy a náhrady cestovních nákladů za cestovné pacienta soukromým vozidlem. V modelaci vychází asi 10 Kč/1 registrovaného/1 pololetí. 4) Další témata A) Zástupce SPL DD upozornil na problém úbytku registrovaných pojištěnců v příhraničních oblastech v rámci pendlujících rodičů a tím ovlivnění bonifikace. Tento problém ale již řeší i to, že koeficient je stanoven změnou počtu pojištěnců v okrese a nikoliv v celé ČR. B) K dotazu proplacení kapitační platby praktickým lékařům pro děti a dorost za opožděně registrované pojištěnce z důvodu neexistence pojištěnce v Centrálním registru pojištěnců: Praktičtí lékaři pro děti a dorost mohou v okamžiku, kdy je registrace novorozence uznaná v Kapitačním centru, požádat Územní pracoviště VZP o doplatek kapitačního paušálu zpětně od měsíce, kdy se dítě registrovalo u praktického lékaře pro děti a dorost. Doplatek kapitačního paušálu bude uhrazen za předpokladu, že: nebudou vykazovat poskytnutou zdravotní péči těmto opožděně registrovaným pojištěncům formou používanou pro neregistrované pojištěnce, tj. na dokladech VZP - 05/1999 případně VZP - 01/1999, mají ve zdravotnické dokumentaci lékaře registraci novorozence doloženu řádně vyplněným registračním listem podepsaným jejich zákonným zástupcem. O výše uvedené problematice byli informováni všichni ředitelé Územních pracovišť VZP v září V případě nejasností se mohou praktičtí lékaři pro děti a dorost na ně obrátit, eventuálně i na MUDr. Pokorného. Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer (oficiální zápis z jednání bude založen v kanceláři Sdružení, kde bude prostřednictvím volených zástupců k dispozici) * GIP - Generální Informace Praktickým lékařům Společné prohlášení Koalice soukromých lékařů a Svazu zdravotních pojišťoven Představitelé Svazu zdravotních pojišťoven a Koalice soukromých lékařů se dne sešli, aby projednali problematiku smluvních vztahů, ale i aktuální situaci vývoje ve zdravotnictví v ČR. Shodně konstatují, že trendy, které prosazuje ministryně Emmerová, vrací systém zpět do období budování socialismu a nerespektují dosavadní obecný vývoj společnosti, který se nemůže vyhnout ani zdravotnictví. Evidentně záměrně ohrožuje jak provoz soukromých ordinací, tak činnost zdravotních pojišťoven. Orientuje se na prosazení státního zdravotnictví místo dalšího rozvoje systému veřejného zdravotního pojištění, mezi jehož základní pilíře patří například svobodná volba lékaře či zdravotní pojišťovny občanem. Shodli se rovněž na vzájemné podpoře, informovanosti a spolupráci v oblasti smluvních vztahů, revizní činnosti a omezování souběhů lékařských praxí v neodůvodněných případech. Obě strany shodně odmítají koncepci ministryně Emmerové včetně všech kroků, které vedou k posílení moci státu a které omezují svobodu podnikání na straně poskytovatelů zdravotní péče. Budoucnost systému zdravotnictví v ČR spatřují zástupci soukromých zdravotnických zařízení, ale i zdravotních pojišťoven, ve faktickém dodržování a postupném vývoji rolí jednotlivých účastníků systému dle platných zákonů a v nevyhnutelné změně motivací všech zainteresovaných, především pacienta samotného. Dosud o něm všichni jen mluví, ale ve skutečnosti je pacient vláčen systémem bez potřebných informací a bez možnosti ovlivnění dění kolem něj. Za velmi nebezpečné považují účastníci jednání silný vliv některých nátlakových skupin, především ĆLK A LOK na Ministerstvo zdravotnictví pod vedením Milady Emmerové, přijímaná někdy i velmi překvapivá rozhodnutí jsou pak negativně vnímána jinými účastníky systému a nedaří se tak stabilizovat jeden z nejvíce ekonomicky náročných systémů společnosti. V Praze dne Za Koalici soukromých lékařů: MUDr. Pavel Neugebauer Za Svaz zdravotních pojišťoven ČR: Ing. Ladislav Friedrich, CSc. 6
6 Východiska pro cenová jednání na 2. pololetí 2005 segmentu praktických lékařů (návrh SPL a SPLDD) Premisy: Výchozí parametr - Náklady ordinace cca ,- Kč meziroční nárůst systému (2003, 2004) - cca 6,5% porovnání příjmů s lékaři zaměstnanci - průměrný příjem cca ,- Kč trvá navýšení (změny) DPH, což vedlo k růstu cen vstupů, inflace je kolem 3,5% celkově, rostla cena benzinu, ceny plynu a elektřiny, poštovné zvýšení inflace v režijních položkách - v příjmech nebyl kopírován ani meziroční nárůst - nárůst příjmů v segmentu v posledních dvou letech činil 3,5%, zatímco systém narostl o 13,5%!!! - prakticky veškeré navýšení příjmů pojišťoven skončilo mimo segment praktických lékařů - propad primární péče vůči příjmům systému je v tomto posledním meziročním srovnání minimálně 6% Požadavkem praktických lékařů na 2. pololetí 2005 musí být minimálně navýšení o 9%, tedy navýšení, kterého systém dosáhl a ošidil o něj primární péči za dobu od poslední dohody. segment praktických lékařů zadal a nechal provést nákladové studie režií průměrných praxí za rok 2001, resp tyto studie jsou reálným a nezpochybnitelným východiskem požadavků pro cenová jednání pro rok 2005 Základní kalkulace: režie průměrné praxe v roce 2002 činila cca ,- Kč/měsíc v letošním roce lze počítat režijní náklady cca ve výši ,- Kč /měsíc minutová režie ordinace ze studií je v průměru 10,60 Kč/min podle kvalifikovaného odhadu vycházejícího z uvedených šetření činí v současnosti čistý měsíční příjem lékaře - praktického lékaře do ,- Kč/měsíc průměrná úhrada za poskytnutou zdravotní péči ze studií vychází cca do ,- Kč/měsíc očekávaná platba na pokrytí skutečné režie ordinace a odměnu lékaře (pokud budeme kalkulovat s hodnotou trojnásobku průměrné mzdy) by však měla činit cca Kč/měsíc rozdíl ve stávajících příjmech a touto požadovanou platbou je ,- Kč/ měsíc= cca 30%!!! to odpovídá požadavku navýšení základní kapitační platby o 9,- Kč při hodnotě bodu 1,- Kč zároveň by mělo dojít k navýšení režií ve výkonech vydáním novely Seznamu výkonů, které se ovšem segmentu primární péče dotkne jen marginálně - u PL pro dospělé činí objem výkonů mimo kapitaci pouze kolem 15% příjmu, u pediatrů kolem 25% navýšení, které se dotkne ve 100% všech ostatních odborností navýší příjmy PL 6-7x méně. Srovnávací údaje: podle údajů analytické komise dohodovacího řízení došlo ve srovnání 2. pololetí roku 2000 a 2. pololetí roku 2003 k navýšení příjmu systému o 30% - z toho u nemocnic o 30%, u ambulantní specializované péče o 33%, u ambulantní rehabilitace o 36%, u domácí péče o 66%, u komplementu o 48% (!!!), oproti tomu u praktických lékařů o 22% (tato čísla lze považovat za velmi smutná a alarmující a nesvědčící o jakékoli kultivaci systému veřejného zdravotního pojištění z pohledu úlohy praktického lékaře) dvouletý nárůst segmentu primární péče 2000/2002 činil 16%, u ambulantních specialistů pak 28%, rozdíl je tedy 12% v neprospěch praktických lékařů!!! (Zpravodaj VZP 3/2003) meziroční nárůst primární péče 02/03 je podle plateb 9%, u ambulantních specialistů opakovaně více než dvojnásobný opětovné prohloubení příjmového rozdílu mezi specialisty orgánovými a praktickými lékaři - rozdíl nárůstu během tří let činí cca 19% v neprospěch praktických lékařů!!!!! Závěry: dochází ke zmenšování výseče příjmového koláče v neprospěch primární péče, která je neustále proklamativně podporována za všech stran praktičtí lékaři se ve svém průměru dostávají po zdanění pod příjmy sekundářů v nemocnicích, nemohou zvednout mzdy svému personálu, nemohou provádět řádné investice do vybavení a dále tak zlepšovat kvalitu primární péče, která by měla být pro systém stěžejní toto vše při proklamované podpoře primární péče a proklamované snaze zefektivnit systém u praktických lékařů tedy dochází k příjmovému propadu vůči ostatním segmentům a z naší strany nelze tento jev nadále akceptovat. praktičtí lékaři se pohybují v příjmové oblasti, která je naprosto nedostačující pro rozvoj praxí a tento stav je jednoznačně škodlivý pro celý systém zdravotní péče - neumožňuje dále rozšiřovat spektrum činnosti praxí, přebírat některé základní činnosti od specialistů a celkově produkovat v ambulantní sféře levnější medicínu důsledkem toho je, že systém se prodražuje a šetření na primární péči ve svém důsledku přináší vyšší celkové náklady. Návrh SPL ČR a SPLDD ČR pro 2. pololetí průměrná hodnota kapitace - 42,- Kč - hodnota bodu - 1,- Kč Prostředky pro navýšení lze najít ve snížení bonifikačních složek jednotlivých ZP Za SPL ČR: MUDr. Zdeněk Hamouz místopředseda Za SPLDD ČR: MUDr. Pavel Neugebauer předseda 7
7 Výpis z jednání Koalice soukromých lékařů 22. února Spolupráce se zdravotními pojišťovnami Na základě rozhodnutí z předchozího jednání Koalice oslovil Dr. Neugebauer Ing. Musílkovou, ředitelku VZP ČR a Ing. Ladislava Friedricha CSc., prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR se žádostí o schůzku. Jednání se zástupci SZP ČR se koná ve hodin, o setkání s VZP ČR se jedná. Dr. Pekárek na schůzce s Ing. Musílkovou k problému cenových dodatků na I. pololetí 2005 ředitelku VZP ČR o požadavcích Koalice soukromých lékařů předběžně informoval. Dále informoval Dr. Pekárek o výsledcích jednání se ZPŠ. Její cenové dodatky na I. pol jsou vzhledem ke stanoveným regulačním opatřením podle 17 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění pro zubní lékaře nepřijatelné. Se zdravotní pojišťovnou se dále jedná. Dodatky VoZP ČR obsahovaly podobná regulační opatření. Po dohodě s vedením pojišťovny byly dodatky upraveny tak, aby zubní lékaři znali objem prostředků, které mohou v daném pololetí vyčerpat. SAS ČR má k dispozici 2 právní výklady k regulačním opatřením podle 17 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a uvažuje o podání stížnosti k Ústavnímu soudu s požadavkem na zrušení tohoto kontroverzního paragrafu. Koalice soukromých lékařů se k návrhu SAS ČR podat stížnost k Ústavnímu soudu připojuje. Dr. Pekárek navrhl oslovit v souvislosti se stížností i ostatní segmenty a vyzvat je, aby iniciativu Koalice podpořily. 2. Vyhláška MZ ČR, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2005 a výsledky přípravné fáze dohodovacího řízení Podle informace Dr. Jojka nabízejí zdravotní pojišťovny ambulantním specialistům cenové dodatky podle úhradové vyhlášky MZ ČR, pouze v případě písemné žádosti obdrží ZZ dodatek se stejnými podmínkami jako v II. pololetí Na webových stránkách SAS ČR (www.sasp.cz) je k dispozici tabulka, která srovnává obě varianty cenových dodatků spolu se vzorem žádosti o sjednání jiného způsobu úhrad. Zástupci Koalice se vzájemně informovali o výsledcích přípravné fáze dohodovacího řízení k cenám zdravotní péče na II. pololetí Informace z jednání Unie zaměstnavatelských svazů a) na zasedání sekce zdravotnictví a zdravotních pojišťoven projednali její účastníci připomínky k "úhradové vyhlášce", dalším legislativním změnám a koncepci zdravotnictví. Dr. Neugebauer tlumočil stanovisko Koalice - do přijetí koncepce zdravotnictví neprovádět žádné legislativní změny. b) na jednání valné hromady se UZS dohodla na základních tezích nové koncepce zdravotnictví. Zástupci Koalice rozhodli, že jednotlivé organizace budou na návrh koncepce UZS reagovat individuálně. 4. Různé Ředitelka Kanceláře ČSK Dr. Švábová projednala se zástupcem společnosti Konzulta Brno možnost rozesílání SMS zpráv pro členy Koalice. Po zpracování informace, která bude zveřejněna v periodikách jednotlivých organizací, bude možné se do systému přihlásit. Členové Koalice opět jednali o nutnosti vlastní tiskoviny Koalice. Dr. Dvořák navrhl zřízení vlastních webových stran. Na příštím jednání předloží návrh a předběžnou kalkulaci. Pro Vox připravil: MUDr. Pavel Neugebauer Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky Vás zve na Regionální konferenci SPLDD ČR Západočeského regionu, konanou ve dnech v hotelu Javorník v Javorníku na Šumavě Program: Pátek : Registrace účastníků, výstava firem Program konference: - zprávy o činnosti a hospodaření regionu -vystoupení hostů,diskuse - prezentace firem- závěr pracovního jednání Prohlídka dětské ozdravovny Večerní posezení, raut Sobota : Prezentace firem MUDr. Pajerek: Předoperační vyšetření a příprava Neodkladná první pomoc Přestávka MUDr. Pečenková: Kam s ním? MUDr. Podlipný: Mentální anorexie Závěr Za regionální radu Západočeského regionu MUDr. Alena Šebková 8
8 Souhlas s prováděním zdravotnických výkonů Mgr. Jan Vondráček Advokátní koncipient advokátní kanceláře Jansta, Kostka & spol. Článek se zabývá problematikou souhlasu jako jedné z podmínek provádění zdravotnických výkonů; komparuje právní úpravy obsaženou v 23 ZdravZ a kap. II. BiomedÚml a v návaznosti na to podává souhrnný přehled, kdy lze provést zdravotický výkon. Klíčová slova zdravotnické právo - souhlas - Úmluva o biomedicíně I. MAXIMA BONA IURIS MEDICINALIS 1. Z hlediska obecného platí, že provádět zdravotnické výkony: a) mohou toliko zdravotničtí pracovníci v rozsahu své kvalifikace, b) při dodržení postupů lege artis, c) v případech, kdy je to možno, dovoleno. 2. Právní limity možnosti (dovolenosti) provádění zdravotnických výkonů [(tedy kategorie uvedená shora pod písm. c)] vycházejí z všeobecně akceptovaného a samozřejmě právně zakotveného principu, totiž že provádět zdravotnický výkon lze zásadně se souhlasem osoby, na které má být proveden. Vedle souhlasu však existují i limity specifické dotýkající se zvláštních zdravotnických výkonů Ve světle právě uvedeného je pak zřejmé, že právní úpravě souhlasu je ve zdravotnickém právu věnována odpovídající pozornost, přičemž tato je v současném českém právním řádu zakotvena v kap. II BiomedÚml a v 23 ZdravZ. II. VYBRANÉ PROBLÉMY PRÁVNÍ ÚPRAVY DLE KAP. II BIOMEDÚML A 23 ZDRAVZ 1. Obecně je přijímán názor, že úprava dle 23 ZdravZ je v plném souladu a praxe ostatně nadále ze ZdravZ vychází. Tento názor a přístup však rozhodně není bezproblémový. 2. Odlišně jsou totiž normovány náležitosti souhlasu, když je třeba odlišovat informovanost, jež je dle čl. 5 BiomedÚml konstruuována jako samostatná podmínka platnosti souhlasu, a poučení (poučovací povinnost), jež je ust. 23 odst. 1 ZdravZ rovněž uloženo, nicméně její splnění nečiní podmínkou platnosti souhlasu. 3. Otázkou zůstává problematika souhlasu předpokládaného, tj. případ, kdy souhlas vůbec nebyl dán. BiomedÚml otázku předpokládaného souhlasu neřeší, resp. stojí zásadně na požadavku přítomnosti souhlasu. Vysvětlující zpráva však v odst. 37 uvádí, že: Souhlas může mít různé podoby. Může být výslovný nebo předpokládaný. Vysvětlující zpráva tak zde jde zřetelně proti dikci příslušných ustanovení BiomedÚml, případně lze mít za to, že zaměňuje předpokládaný souhlas se souhlasem daným konkludentním jednáním. K řešení uvedeného rozporu je nutno v prvé řadě přistoupit s odmítnutím spojení "předpokládaný souhlas," jež představuje contradictio in adjecto, neboť souhlas jako právní úkon musí být navenek projeven. Tak lze dovodit, že k právní relevanci presumpce souhlasu je nezbytné její výslovné zákonné zakotvení, jak také činí 23 odst. 2 druhá věta prvého souvětí ZdravZ. Následně je nutno se vypořádat se vztahem cit. ust. s BiomedÚml, k němuž lze konstatovat, že neodporuje jejímu smyslu, jak je navíc zřetelné z vysvětlující zprávy. 4. V následujících případech je právní úprava dle BiomedÚml a dle ZdravZ ve více či méně zřejmém rozporu, přičemž v souladu s čl. 10 Úst bude třeba dát přednost ustanovením BiomedÚml a ZdravZ neaplikovat. Konkrétně se jedná o: a) případy, kdy dospělá osoba není schopna dát souhlas pro nemoc či z jiných důvodů, mimo úplné či částečné nezpůsobilosti k právním úkonům: i dle čl. 6 odst. 3 BiomedÚml se vyžaduje zástupný souhlas; ii dle 23 odst. 4 písm. c) ZdravZ lze provádět zdravotnické výkony neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví bez souhlasu; b) dovolenost provedení život či zdraví zachraňujících zdravotnických výkonů na nezletilci, omezenci, ev. zbavenci, kdy zákonný zástupce či opatrovník odmítají dát souhlas i dle čl. 6 odst. 2 a 3 BiomedÚml nelze zdravotnické výkony na těchto osobách provádět bez zástupného souhlasu; ii naproti tomu dle 23 odst. 3 ZdravZ je v takových případech ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu, a tudíž jej provést ev. i bez souhlasu. III. PROVÁDĚNÍ ZDRAVOTNICKÝCH VÝKONŮ DLE PRÁVNÍ ÚPRAVY ZOHLEDŇUJÍ JAK BIMEDÚML, TAK ZDRAVZ 1. Pro řešení vztahu úpravy dle BiomedÚml a ZdravZ platí, že dle čl. 10 Úst je BiomedÚml součástí právního řádu České republiky a svědčí jí přednost při aplikaci. 2. Platí tedy, že zdravotnický výkon lze provést v případech, kdy: a) je tu relevantní projev vůle, a to: i souhlas; ii nesouhlas: v situacích nouze, kdy nelze získat příslušný souhlas a je to nezbytné pro pro- 9
9 spěch zdraví dotyčné osoby; 2 není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví; 3 jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí; 4 jde-li o osobu s vážnou duševní poruchou a jedná se o zákrok, jenž je zaměřen na léčbu její duševní poruchy a bez něj by se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví; jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení; jde-li o nosiče; v případech, kdy souhlas není v době provádění zdravotnického výkonu přítomen, tj. byl odvolán, resp. byl projeven nesouhlas v době, kdy je možno od provedení (dokončení) zdravotnického výkonu ustoupit. b) není tu relevantní projev vůle 5, ato: i lze-li souhlas předpokládat; ii osoba nemůže dát platný souhlas z důvodů dle čl. 10 odst. 2 BiomedÚml; 6 iii jde-li o situace nouze a nelze získat příslušný 7 souhlas, přičemž lze provést výlučně jakýkoliv nutný lékařský zákrok nezbytný pro prospěch zdraví dotčené osoby. 8 IV. PRAMENY Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedícíně, publ. pod č. 96/2001 Sb. m. s., ve znění pozdějších změn a doplňků, ve zkratce BiomedÚml. Zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších změn a doplňků, ve zkratce ZdravZ. Zák. č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších změn a doplňků, ve zkratce PohřZ. Zák. č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších změn a doplňků, ve zkratce TransplZ. Vysvětlující zpráva k Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedícíně, jejíž zveřejnění bylo schváleno Výborem ministrů Rady Evropy dne 17. prosince Zejm. prediktivních genetických vyšetření (cf. čl. 13 BiomedÚml), zásahů do lidského genomu (cf. čl. 13 BiomedÚml), volby pohlaví (cf. čl. 14 BiomedÚml), tradičně vědeckého výzkumu (cf. čl. 15 BiomedÚml, 26, 27b, 27c ZdravZ), odběru orgánů a tkání žijících dárců pro účely transplantace, resp. odnímání částí lidského těla vůbec (cf. čl. 19 BiomedÚml, 26 an. ZdravZ, TransplZ., sterilizace, lékařských zásahů do reprodukční schopnosti jednotlivců, kastrace, steroaktických operací a zákroků u transsexuálů či umělého přerušení těhotenství. 2 Aplikace je vyloučena čl. 6 odst. 3 BiomedÚml a je třeba získat zástupný souhlas. Teprve nelze-li tento získat, je možno v souladu s čl. 8 BiomedÚml provést lékařský zákrok nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. 3 Aplikace je vyloučena čl. 6 odst. 3 BiomedÚml a je třeba získat zástupný souhlas. Teprve nelze-li tento získat, je možno v souladu s čl. 8 BiomedÚml provést lékařský zákrok nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. 4 Aplikace je vyloučena čl. 6 odst. 3 BiomedÚml a je třeba získat zástupný souhlas. Teprve nelze-li tento získat, je možno v souladu s čl. 8 BiomedÚml provést lékařský zákrok nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. 5 Tj. souhlas či nesouhlas, vlastní či zástupný. 6 I když se objevují názory, že i zde by mělo být postupováno dle čl. 8 BiomedÚml, neboť jde o situaci, kdy není možno získat souhlas. Dle názoru autora však v těchto případech lze souhlas předpokládat, tudíž jde o specifický případ písm. b) bodu i. 7 Tj. vlastní či zástupný. 8 Tj. dle odst. 58 vysvětlující zprávy na nezbytné zákroky, které nesnesou odkladu, přičemž tyto přesahují rámec život zachraňujících zákroků. KOCIÁNKA BRNO Ústav sociální péče pro tělesně postiženou mládež Centrum s 85. letou tradicí Zřizuje jako novou službu pro praktické dětské a dorostové lékaře, rodiče zdravotně postižených dětí, sociální pracovníky, školy a další subjekty zabývající se integrací zdravotně postižených dětí a mládeže INTEGROVANÉ PORADENSKÉ PRACOVIŠTĚ KOCIÁNKA Poradenský tým je složen z odborníků z oblasti ucelené rehabilitace (neurolog, fyzioterapeut, speciální pedagog, psycholog, logoped, sociálně právní pracovník, odborník na kompenzační pomůcky) Cílem integrovaného poradenství s celorepublikovou působností je poskytovat informace se zaměřením na problematiku dětí a mládeže se zdravotním postižením (např. poúrazové stavy, stavy po DMO, vrozené a získané ortopedické vady, smyslové onemocnění, kombinované zdravotní postižení a jiné) KONTAKT: Koordinátor: Miloslav Paluš speciální pedagog Tel.: Mobil: 604/ Fax:
10 Syndrom rizikového chování v dospívání a zneužívání anabolických steroidů Doc. MUDr. Jana Hamanová, CSc. Subkatedra dorostového lékařství IPVZ, Praha Souhrn Zneužívání různých látek patří k rizikovému chování, které se v dospívání bohužel stalo častým a z hlediska prevence i terapie velmi nesnadno ovlivnitelným jevem. Anabolické steroidy (AS) do této kapitoly částečně patří, mají v ní ale zcela odlišné postavení. Syndrom rizikového chování v dospívání (dále SRCH D) V posledních desetiletích minulého století se u mládeže objevil nový fenomén - SRCH D. V USA se jím od sedmdesátých let zabýval profesor PhDr. R. Jessor : jeho rozsáhlý dlouhodobý výzkum a následná koncepce SRCH D se staly klasickým základem, z něhož dnes vycházejí preventivní snahy a doporučení WHO i nejdůležitějších institucí v USA - např. National Institute of Drug Abuse. SRCH D je jevem závažným, a to jak z hlediska zdraví jednotlivce, tak i ekonomiky a prosperity společnosti. Následky tohoto chování (CH) jsou totiž hlavní příčinou mortality dospívajících v rozvinutých zemích i v ČR, a také morbidita s ním spojená si vyžádá každoročně velké náklady na zdravotní péči. Např. v USA činí náklady na léčbu komplikací SRCH D ročně kolem 30 miliard dolarů, a to bez nákladů na dlouhodobé následky. Také další psychologická pracoviště v USA - např. prof. PhDr. J. Kagana z Harvardské university - upozorňují, že dospívání se stalo v rozvinutých zemích v současnosti nejrizikovějším obdobím na cestě k dospělosti - na rozdíl od dřívější doby a od rozvojových zemích, kde nejrizikovější je časné dětství. Riskovat a experimentovat je do jisté míry věku dospívání vlastní. Je tu přirozená touha experimentovat, získat uznání vrstevníků, dokázat si samostatnost, příp. dospělost, nebojácnost a sílu, ukázat protest proti autoritě a omezením. Ale také je tu neschopnost problémy verbalizovat a zatím nízký toleranční práh pro frustrace. Pokud je jistá míra zachovaná, a jde o časově přechodný jev, může být úspěšné překonávání nesnází prospěšné, zvyšuje naději na úspěch v dospělosti. RCH D, kterým se zabývají hlavně lékaři, psychologové a sociologové, je CH, které může přímo nebo nepřímo ohrozit prospěch, zdraví, ale i celý další život mladých lidí. Takové CH je určitou hraniční situací, která může a také často vyústí do poruchy zdraví, a/nebo do nemoci. Např. zneužívání návykových látek do závislosti na nich, agresívní CH vede často k úrazu, předčasný sex k pohlavním nemocem. Proto se celosvětově věnuje značné úsilí tomu, aby dospívající se RCH zásadně vyvarovali, resp. aktuálního RCH se co nejdříve zřekli. Vždy je však při tom mnohem účinnější usilovat na prvém místě o aktivní postoj a rozhodnutí se samotného adolescenta než o restrikce. SRCH D zahrnuje 3 hlavní okruhy: a) zneužívání návykových látek b) negativní jevy v psychosociální oblasti (maladaptivní chování) c) předčasný sexuální život, který je často i nezodpovědný. Masozeleninový Sunárek je plný zdraví a chuti. Navíc bez přidání cukru, soli a umělých látek. Stejně jako každé mamince, záleží i nám na zdravém a spokojeném růstu našich miminek. Proto obsahuje masozeleninový Sunárek jen čisté přírodní složky, spoustu vitaminů a dalších důležitých prvků, přispívajících ke zdravému vývoji a síle vašeho dítěte. Vybrat můžete ze 7 lahodných chutí. Dát děťátku to nejlepší je pro Sunárek hračka. 7 důvodů pro masozeleninový Sunárek: Obsahuji plnohodnotné živočišné bílkoviny, navíc s dvojitou porcí masa u vybraných variant. Jsem zpracován sterilizací (maximální uchování nutričních hodnot). Neobsahuji aromatické a konzervační látky ani umělá barviva. Jsem bez přídavku cukru a soli. Vyrábí mě v certifikované kvalitě dle normy ISO Obsahuji pouze přírodní suroviny. Obsahuji kousky pro podporu kousání a zdravý vývoj zoubků. Pro zdraví a úsměv našich dětí Přední švýcarská potravinářská společnost s významnou pozicí na evropském trhu dětské výživy. Pro více informací volejte zdarma nebo navštivte Zelenina pol A4.indd :03:
11 SRCH D se v řadě ohledů liší od RCH v dospělosti. Tam je důraz na zdravou výživu, pohybový režim, životosprávu. V dospívání jsou naproti tomu mnohem rizikovější návykové látky (závislost tu vzniká mnohem rychleji) i časný začátek pohlavního života - pro biologickou nezralost dívky, hlavně v časné a střední adolescenci a pro osobnostní nezralost obou pohlaví. V dospívání (D) proti dospělosti také většinou ještě není plně vytvořena osobnostní psychopatologie, ale jsou zde časté s vývojem spojené konfliktní a maladaptivní situace. Specifitou D je i fakt prokazovaný opakovaně v mnoha zemích, že jmenované okruhy a), b), c) se nejčastěji nevyskytují izolovaně, ale vzájemně se prolínají a sdružují. Všechny 3 jsou totiž výsledkem podobných nebo stejných nedostatků ve vývoji jedince nebo výsledkem jeho nepříznivého prostředí. Užívá se proto termín syndrom RCH D - jakožto označení souboru příznaků - projevů nepříznivého stavu a podmínek určité části mládeže (a společnosti). Mluví se také o nové nemocnosti mládeže. Jednotlivými okruhy SRCH D se zabývají do hloubky příslušné lékařské obory a další disciplíny, jako psychologie nebo sociologie. Nejdůležitější současné výsledky jejich výzkumu a zkušeností z hlediska toho, co je specifické pro dorost, uvádíme ve stručnosti k dokreslení problematiky: a) Zneužívání návykových látek v D - počínaje nikotinem, přes alkohol, marihuanu až k tzv. tvrdým drogám. Je užitečné právě pro primární péči zdůraznit několik skutečností: - počáteční motivace k užívání nikotinu a alkoholu je v 97% sociální: kvůli vrstevníkům (komunikaci a kontaktu s nimi, jejich uznání), nikoliv kvůli účinku látky samotné. Při opakovaném užívání se ovšem obliba psychoaktivního účinku dostaví; závislost (zvláště u nikotinu) se pak vyvíjí rychleji u dívek a v nižších věkových ročnících. - nikotin, alkohol i marihuana jsou u části populace vstupní branou drog tvrdých. Bylo prokázáno, že zvyšují riziko, že dotyčný ke tvrdé droze přejde. - nebezpečí marihuany se ve společnosti podceňuje (o což se také trvale snaží legalizační lobby včetně tzv. odborníků všemi prostředky). Nežádoucí účinky marihuany se nemusí projevit u každého, ale mohou být velmi závažné - v oblasti psychické i somatické. Zvláště u odchylek zdravotního stavu, které se zatím neprojevily - např. oběhového aparátu nebo v psychice, při řízení motorových vozidel může jít pak o stavy život ohrožující. - ze zneužívání psychoaktivních látek se v určitém procentu vyvíjí závislost na nich. Ta samozřejmě ohrožuje zdraví i život závislého, ale v dospívání k tomu přistupuje další komplikace: droga výrazně brzdí psychický vývoj osobnosti. To velmi ztěžuje přípravu na povolání a sociální začlenění. Vzniká bludný kruh a léčba je podstatně znesnadněna. b) Negativní vlivy v psychosociální oblasti Patří sem problémové chování a sociální maladaptace - s konfliktními situacemi a poruchami vztahů, které vedou až k poruchám v chování (záškoláctví, útěky z domova, krutost ke slabšímu aj., až kriminalita). Patří sem i různé stupně agresivity a násilí, jehož jsou D stále častěji pachateli, ale i oběťmi. Velká část úrazů v D je následkem agrese, drog nebo riskantní jízdy. V širším smyslu se sem řadí i autoagresivita - sebevražedné chování. Jeho častost v D proti dětství výrazně stoupá. Predisponujícím faktorem tohoto okruhu je často určitá hraniční psychopatologie a/nebo postižení CNS (typicky syndrom hyperaktivity a snížené pozornosti). Jejich zjištění a odborné vedení už během dětství mohou předcházet vystupňování potíží v D. c) Rizikové chování v sexuální oblasti Obecně znamená hlavně střídání partnerů a nepoužívání tzv. ochranných prostředků. V D to sice platí také, ale za riziko se celosvětově pokládá především předčasný začátek sexuálního života. Zákon u nás povoluje pohlavní styk po 15 roce, ale WHO mluví o předčasnosti pohlavního života před 18. rokem, gynekologie dětí a dorostu v průměru před 17. rokem (i když důležitější je individuální věk biologický než kalendářní). Důvody předčasnosti: - dívka není ještě zralá žena mění se u ní ještě např. velikost a tvar dělohy, ale především je ještě nezralá sliznice jejího děložního čípku. Fyziologická pubertální ectopie cylindrického epitelu je tu locus minoris resistentiae pro průnik infekcí a časný začátek sexuálního života je jedním z hlavních rizikových faktorů Ca děložního čípku. - nezralost psychosociální i socioekonomická obou pohlaví. Základní osobnostní zralosti dosahuje většina mladých až po 18. roce - motivace pro zahájení intimního života jsou tu nejčastěji nezralé a nevhodné, zvláště u dívek: emocionální distres, tlak vrstevníků, zvědavost atd. - ochrana před pohlavními nemocemi (PN) i před těhotenstvím v tomto věku selhává mnohem častěji než u dospělých. Hormonální kontracepce v D má své specifické problémy a rizika (např. brzdí uzrávání děložního čípku, v tomto věku mírně zvyšuje riziko Ca mammy aj.). Je nutno počítat s tím, že nejméně se celosvětově dosahuje ochrany právě tam, kde je nejvíce potřebná: u nejmladších, u nejméně zodpovědných, u nejpromiskuitnějších, a pod vlivem alkoholu a drog. Rozsáhlé analýzy ukázaly, že předčasný začátek sexuálního života znamená výrazně častější (podle prof. MUDr. J. Rabocha alarmující ) střídání partnerů - pro obvyklou osobnostní nezralost v tomto věku. S časnějším začátkem a častějším předmanželským životem stouply celosvětově PN u mládeže na bezprecedentní hladiny výskytu. Důsledkem je častá pánevní zánětlivá nemoc dívek, častější sterility, a epidemie mimoděložních těhotenství. Také těhotenství v D jsou riziková z mnoha důvodů a manželské svazky dospívajících se častěji rozpadají. Posouvání začátku sexuálního života do nižšího věku se ještě někdy mylně uvádí do souvislosti se sekulární akcelerací pubertálního vývoje. V posledních dvou stoletích se sice začátek puberty posouval do nižšího věku, ale tento trend již končí. Střední věk menarché (13,1 +- 1,03 roku) se u nás již mezi lety vůbec nezměnil. Pokles věku coitarché v poslední době tedy u nás nelze zdůvodňovat sekulární akcelerací - jak ještě z některých málo erudovaných fór někdy zaznívá. Příčiny RCH D Bylo prokázáno, že všechny 3 okruhy RCH D mají společné příčiny - společné rizikové a ochranné faktory. Těchto faktorů je velké množství (nikoliv tedy např. jen rodina nebo jen média apod.) a výsledek závisí nejen na jejich kombinaci, ale především na kompenzaci faktorů rizikových ochrannými. Tato kompenzace se ukázala v praxi nejen jako možná, ale i jako velmi účinná. Faktory zjištěné jako statisticky významné: Rizikové faktory: - v předchozím dětství: zanedbávání a zneužití dítěte, problémové chování již během dětství, významná ztráta v rodině (včetně rozkolu), zavržení svým rodičem, rodiče chronicky nemocní, dysfunkční rodina - v dospívání: malá sebedůvěra a sebeúcta, těhotenství a rodičovství v dospívání, chronická nemoc a handicap, malé a nejisté perspektivy pro budoucnost, špatný školní prospěch, nezaměstnanost, absence smyslu života, duchovní prázdnota, rodiče příliš autoritativní nebo naopak příliš benevolentní, nedostatečná komunikace v rodině - obecně ve společnosti: příslušnost k menšinám (rasovým, etnickým, náboženským), oslabení rodiny a mizení širších rodinných vazeb, velká neosobní sídliště, velká chudoba, ale i naopak velké bohatství rodičů. Glorifikace rizikového a negativního chování v médiích, zákony benevolentní k drogám a zbraním. Ochranné faktory: Nejdůležitější jsou vždy dobré vztahy v rodině, neautoritativní podpora dospívajícího. Pozitivní perspektivy a možnosti pro budoucnost a to v oblasti práce a zaměstnání, ale i v osobních vztazích. Vysoká inteligence, kvalitní školy. Nepřítomnost rozporu mezi hodnotami rodiny a vrstevníků. Vztah k prosociální, pozitivní skupině vrstevníků. Dovednost odolávat tlaku vrstevníků. Víra a účast na životě církve. Pokud má dospívající negativní zážitky a zkušenosti z dětství, v dospívání pak jejich akceptace a vyrovnání se s nimi. Prevence a možnosti pomoci při SRCH D Nejdůležitější je ovšem fakt, že RCH velmi často přináší adolescentovi v jeho vývojových nesnázích důležitou pozitivní satisfakci. Nahrazuje chybění něčeho, co momentálně pro sebe pociťuje jako nej- 12
12 výš důležité. Proto je potřeba v prevenci i v terapii hledat zdravé alternativy, které by plnily stejnou funkci (tedy např. posilovaly sebevědomí, umožňovaly komunikaci s vrstevníky, vyplnily určitou prázdnotu apod.) - bez potřeby rizikového chování. Z těchto faktů také vyplývá aktuální trend WHO a předních světových odborníků pro prevenci SRCH D: totiž aby v centru naší pozornosti byla především osobnost určitého dospívajícího, s jeho vývojovými potřebami, jeho mentální zdraví. Tedy přístup individuální. Znamená to, kde je to možné poznat a pak trpělivě odstraňovat konkrétní rizikové faktory u dotyčného jedince a naopak posilovat a hledat jeho možné nové faktory ochranné. Znamená to poctivou každodenní práci, kterou žádný kouzelný preventivní program - zvláště zaměřený celoplošně na nediferencovanou dospívající populaci - nemůže nahradit. V poslední době se ukazují jako velmi důležité 2 okolnosti: 1) Pro dospívající je kardinální otázkou, aby byli především tzv. normální. Mínění vrstevníků je pro ně velmi důležité. Tvorba zdravé, nerizikové společenské normy očekávaného chování pro tento věk je enormě důležitá. Podle anglických zkušeností je i možná (samozřejmě proti tlaku komerčních zájmů). Ta část dospívajících, která se chová rizikově hlavně pod tlakem vrstevníků, při tom často ráda a s povděkem přijímá argumenty, proč je normální aktivně si volit zdravý životní styl. 2) Druhou důležitou okolností je potřeba tzv. asistence v dospívání - provázení dospívajícího zralým dospělým, který mu umí naslouchat, neautoritativně radit, přijímat vyvíjejícího se jedince v takového, jaký je. Samozřejmě nejlépe - jsou-li to rodiče, ale může to být i někdo jiný, kdo má k němu nezištný vztah. V USA začali systematicky a s úspěchem (částečný pokles SRCH D) s touto zásadou již pracovat. Zneužívání anabolických steroidů u mládeže - souvislosti se SRCH D Jak již bylo řečeno, zneužívání AS k RCH D patří, i když poněkud netypicky: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí rozeznává jednak látky návykové (kam patří nikotin, alkohol, kanabinoidy, opiáty atd.), které mohou vyvolat závislost. Poruchy jimi způsobené označuje statistickým kódem F A jako jinou skupinu označuje látky sice zneužívané, které ale nevyvolávají závislost (poruchy jimi způsobené označuje F 55). Patří sem i AS vedle např. laxantiv, antidepresiv, přírodních preparátů a jiných látek. Přesto se diskutuje o tom, jestli AS mohou také závislost vyvolat, případně mechanismus vzniku takové závislosti: u psychoaktivních látek jde především o vznik tzv. bažení po látce - craving, ze kterého pak vyplývají klinická psychiatrická kritéria závislosti, jako neodolatelná touha po látce, nutnost zvyšovat dávku atd. Vznikají při tom i dlouhodobé změny ve struktuře mozku. U AS by se podle literatury mohl uplatnit mechanismus jiný, vázaný ne na bažení, ale na žádoucí výkonnost a tělesný vzhled. Styčné body mezi SRCH D a zneužíváním AS: 1) Bylo zjištěno, že abuzoři AS užívají signifikantně častěji než ostatní populace ilegální drogy 2) AS se mohou za určitých okolností, díky jejich účinkům, podílet na výskytu agresivity a násilí u mládeže. 3) AS mohou podle literatury - změnami libida ve spojení s agresivitou - vést k agresivnímu sexuálnímu chování a přispívat tak i k předčasnému a rizikovému sexuálnímu životu. Také příčina zneužívání AS u dorostu je často velmi podobná příčinám SCHR D, tj. nespokojenost se sebou samým. Zvláště u chlapců je touha po mužně vyvinuté svalovině často silnější, než touha po velkém fyzickém výkonu. Na druhé straně však část dospívajících má skutečně nižší fyzickou výkonnost - často při latentní sideropenii, typické pro D (až 20% chlapců a 30 % dívek). Ta by měla být v primární péči odkryta a medikamentózně upravena. A to minimálně při preventivní prohlídce, jejíž součástí v D má být i poradenství o fyzické aktivitě a výkonnosti a o nevhodnosti a nebezpečích umělých náhražek (jako AS) místo správného tréninku a zdravé stravy. Literatura u autorky Ovocný Sunárek je plný zdraví a chuti. Navíc bez přidání cukru*, soli a umělých látek. Stejně jako každé mamince, záleží i nám na zdravém a spokojeném růstu našich miminek. Proto obsahuje ovocný Sunárek jen čisté přírodní složky a spoustu vitaminů, přispívajících ke zdravému vývoji a síle vašeho dítěte. Vybrat můžete z 15 lahodných chutí ovoce. Dát děťátku to nejlepší je pro Sunárek hračka. 7 důvodů pro ovocný Sunárek: Jsem zpracován pasterizací (zachování vitaminů, minerálů a přirozené chuti). Mám vyváženou lahodnou chuť (dosaženo výběrem plodů a způsobem zpracování). Jsem bez přídavku cukru* a soli. Neobsahuji aromatické a konzervační látky ani umělá barviva. Vyrábí mě v certifikované kvalitě dle normy ISO Obsahuji pouze přírodní suroviny. Obsahuji kousky pro podporu kousání a zdravý vývoj zoubků. * vyjma variant Sunárek Jablka s broskvemi a sušenkami, Sunárek Tropické ovoce, šťáva Sunárek Jablko s meruňkami a tykví. Pro zdraví a úsměv našich dětí Přední švýcarská potravinářská společnost s významnou pozicí na evropském trhu dětské výživy. Pro více informací volejte zdarma nebo navštivte Ovoce pol A4.indd :04:
13 Zneužívání anabolických steroidů u dospívajících v mezinárodním kontextu MUDr. Pavel Kabíček, CSc. Subkatedra dorostového lékařství IPVZ, Praha Zneužívání anabolických steroidů patří do oblasti syndromu rizikového chování dospívajících, je to oblast, které se nevěnuje velká pozornost, přestože ohrožuje zdraví několika procent dospívajících. Výskyt zneužívání anabolických steroidů (dále AS) je v rozvinutých zemích Evropy i Ameriky u dospívajících překvapivě vysoký (tab č. 1). Ze statistických studií vyplývá, že převažují chlapci, kde prevalence tohoto typu rizikového chování kolísá ve věkové skupině dospívajících mezi 2,6-11 %. Studie ze Spojených států ukazuje vysokou prevalenci i u dětí 9-13 let, kde je zastoupení pohlaví přibližně stejné (2,8 resp. 2,6%). Švédská studie z roku 2001 u 16 a 17 letých studentů ukázala, že si AS opatřili nejčastěji ve fitcentru, na 2. místě na ulici a na 3. místě přímo v areálu školy. V motivaci těchto mladistvých převažoval důvod zlepšit si svůj vzhled, 75% z nich bralo AS jen per os, 25 % i injekčně. Mezi rizikové skupiny dospívajících, kteří mohou začít brát AS, patří ti, kteří se snaží o zlepšení vzhledu ve fitcentrech a věnují se posilování, dále ti, kteří se věnují silovým sportům. Mezi další rizikové faktory patří vyšší socioekonomický stav, nižší vzdělání, nižší sebehodnocení, sklon k agresivitě a násilí, rodinná anamnéza abusu drog a malý vliv rodičů ve smyslu nebrat drogy. Pro odbornou zdravotnickou veřejnost a zvláště pro lékaře prvního kontaktu jsou důležité iniciální příznaky, které mohou ukázat na abusus AS. Je to kromě rychlého nárůstu svalové hmoty u chlapců náhlý začátek arteriální hypertenze, posun vlasové hranice (vytvoření tzv. koutů), dále gynekomastie, změny chování ve smyslu agresivity nebo naopak deprese a testikulární atrofie. Gynekomastie může být irreversibilní. U děvčat se mohou objevit poruchy menstruace a různý stupeň virilizace. Některé virilizující projevy mohou být také irreversibilní. Vysoké suprafysiologické dávky AS přináší svým uživatelům nežádoucí účinky na několika úrovních. V oblasti endokrinního působení se na tom podílí několik mechanizmů: 1. Vysoké dávky AS utlumí zpětnovazebně hypofyso - gonadální osu. U chlapců se sníží tab. č. 1 Výskyt zneužívání AS v populaci dětí a dospívajících Země Datum studie Chlapci Dívky USA (14-19 let) 4-11% 2,5%* 2001 (9-13 let) 2,6 % 2,8% Kanada 1996 (11-18 let) 2,8% 0 V.Británie ,4% 1,5% Švédsko 2001 (16-17 let) 2,8-2,6% 0* * u takto označených epidemiologických studií byla již provedena úspěšná intervenční opatření tab. č. 2 Doporučení AMA (American Medical Association) pro hlavní témata prevence u dospívajících (1994) Psychosociální adaptace Záměrná nebo náhodná poranění Dietní návyky, poruchy příjmu potravy, obesita Pohybová aktivita Pohlavní dospívání a ev. následky předčasné sexuální aktivity Hypertenze Hyperlipoproteinémie Abusus alkoholu, nikotinu, drog a anabolických steroidů Deprese a suicidální úmysly a chování Školní problémy Infekční choroby Zneužívání (a zanedbávání) dospívajícího spermatogeneze, u děvčat mohou atrofovat pohlavní orgány. 2. AS mají také účinky androgenní. U děvčat se objeví hirsutismus, hypertrofuje clitoris, může se objevit těžší forma akne a dokonce prohloubit hlas. 3. Specifickým účinkem AS je také schopnost konverze na estrogeny v periferních tkáních, která může způsobit u chlapců gynekomastii. Vysoké dávky AS mají také nežádoucí účinek na játra, vysoké dávky AS tento orgán výrazně metabolicky zatěžují. V laboratorním nálezu se může objevit elevace ALT a AST, později i porucha jaterní proteosyntézy. AS mohou indukovat cholestázu, která se projeví žloutenkou a pruritem. Vzácnějšími a velmi závažnými komplikacemi pak jsou jaterní cirhóza a peliosis hepatis, což je vytvoření dutin v jaterním parenchymu, které se plní krví. Některé studie z poslední doby ukazují i na vyšší výskyt jaterních malignit u osob, které zneužívaly AS. Kardiovaskulární ústrojí může být postiženo několikerým mechanizmem: 1. objevuje se arteriální hypertenze 2. mění se poměry sérových lipoproteinů, především klesá HDL! 3. AS má remodelující účinek na myokard, který může vyústit v dysrytmie a časnejší výskyt infarktu myokardu v dospělém věku 4. AS přinášejí také protrombotický efekt Přestože AS přinášejí zvýšení svalové síly a hmoty, celkový vliv na pohybový systém je také nežádoucí. AS způsobují poruchu struktury kolagenních vláken ve šlachách a při extrémním fysickém zatížení dochází častěji k rupturám šlach, skeletální systém je u dospívajících také ohrožen, po počátečním 14
14 zrychlení růstu se uzavírají dříve růstové zóny kostí a výsledná výška jedince je redukována. Při injekční aplikaci AS přistupují i infekční komplikace, známé u abusu drog, tzn. hepatitis B,C a HIV infekce, časté jsou i bakteriální infekce při použití nesterilních jehel. Ze zahraničních studií víme, že 25-30% dospívajících, kteří užívají AS parenterálně (většinou i.m. injekce), sdílejí jehly mezi sebou. Jak již bylo řečeno v předchozím referátu, příznaky závislosti na AS nebo známky odnětí AS se nevyvíjejí tak, jako u psychoaktivních látek, přesto můžeme u části jedinců pozorovat po vysazení změny nálad až depresivní ladění. Z uvedených epidemiologických údajů a některých domácích prací můžeme odhadovat, že několik procent našich dospívajících zneužívá AS a mohou si tím přivodit poškození zdraví. Úlohou zdravotníka by mělo být rozpoznání iniciálních příznaků a komplikací abusu AS a identifikace do rizikové skupiny pro abusus AS. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat tzv. potravinovým doplňkům nebo bílkovinným koncentrátům, které jsou dospívajícím doporučovány ve fitcentrech. Běžnými metodami laboratorního vyšetření většinou nemůžeme spolehlivě prokázat zneužívání AS. U abusu AS se častěji objevují další problémy syndromu rizikového chování. K této problematice by měl ošetřující lékař dospívajícího zaujmout v dnešní době aktivní přístup, ve smyslu individuálního preventivního poradenství, snažit se ovlivnit při preventivních pohovorech poměr mladých lidí k oblasti psychosociálních patologií. Tak jako u jiných typů syndromu rizikového chování nemůže jít cesta formou konfrontace, zákazů a jednorázových striktních doporučení. Při zachycení takového rizika u mladistvého by mělo dojít spíše k diskusi mezi lékařem a dospívajícím, která by mu měla přinést jasné a přesvědčivé informace o nepoměru přínosu na jedné straně a rizik, které AS přinášejí. Zachycením takového chování u dospívajícího má lékař jedinečnou příležitost jej ovlivnit v procesu rozhodování, zbavit se škodlivého návyku. Tento proces může být i dlouhodobý a v pozitivním případě staví lékaře do role provázejícího v krizové nebo náročné etapě adolescence. Takový přístup může pomoci dospívajícímu přiklonit na zdravou stranu. Některé preventivní programy pro primární péči o dospívající z poslední doby výmluvně ukazují, jakou problematikou bychom se měli u našich dospívajících dnes zabývat (tab.č.2). Více než polovina základních preventivních témat se týká psychosociální morbidity a abusus AS je zavzat do širší problematiky návykových látek. Závěr: V souvislosti s těmito novými prvky morbidity naší mládeže je možné doporučit u našich dospívajících provádět při preventivních prohlídkách: 1. psychosociální screening společenské adaptace mladistvého (škola, volný čas, vrstevníci) a celého syndromu rizikového chování 2. zachytit iniciální projevy nežádoucích účinků zneužití AS 3. provádět individuální preventivní poradenství i v oblasti zneužívání AS. Nestlé - Beba HA
15 Poznatky o podpůrných prostředcích, zejména anabolických steroidech, účastníků cvičení ve fitcentrech PhDr. Jaroslav Nekola Český antidopingový výbor Praha O užívání podpůrných prostředků k vylepšení postavy a většímu efektu ze cvičení ve fitcentrech a posilovnách se často spekuluje ze zpráv šířených na základě jen sporadicky ověřených faktů. Jak tomu ve skutečnosti je, včetně obchodování s anabolickými steroidy, ukazují odpovědi na soubor otázek k tomuto tématu, zjištěné v průzkumu 950 aktivních účastníků fitcenter. Z odpovědi na tuto otázku vyplývá, že více než 2/3 dotázaných informaci o existenci anabolik má, ale ukazují se podstatné rozdíly v informovanosti mezi mužským i a ženskými složkami v poměru 73,3 : 53,7 procentům. Nejčastějším zdrojem informací jsou kamarádi, zejména pro chlapce a muže. Překvapivé je zjištění, že internet je téměř zanedbatelný zdroj informací, je využíván jen 7,6% dotázaných. Z hlediska věkové struktury se ukazuje, že podstatně méně jsou informováni cvičící nad 40 let. U ostatních věkových skupin není významnějšího rozdílu ve zdrojích informací, snad jen o něco více je informována skupina mladých do 19 let od rodičů. Rovněž nejsou zásadnější rozdíly v celkové informovanosti mezi návštěvníky fitcenter a posiloven ve větších a menších městech, s výjimkou většího počtu uživatelů informací z internetu v menších městech. Jako významnější zdroje informací o anabolických steroidech byly ještě uváděny časopisy (3,9%), literatura a televize (8,1% dotázaných). Sporadicky se návštěvníci dovídají o anabolikách při studiu (2,3%) a z doslechu. Pokud by dotázaní chtěli získat tyto látky, jsou obeznámeni s jejich zdrojem a to v dosti velké míře. Představuje 41,7% dotázaných, což je zjištění varující. Jako konkrétní zdroje uvedla pětina respondentů známé, případně kamarády (22,0%) a každý desátý by mohl získat anabolika od lidí z posilovny. Celkem tedy celá jedna třetina dotázaných ví o konkrétních možnostech získání anabolických steroidů v bezprostředním okolí. Uvážíme-li, že ve skupině respondentů, kteří na otázku většinou neodpověděli (61,8%), je latentní znalost pramene, kde anabolika získat, byli by údaje ještě varovnější. Kontakt s někým, kdo návštěvníkům fitcenter anabolické steroidy nabízel má již 23,2%. Opět má tuto zkušenost větší počet mužů než žen a také spíše věková kategorie cvičících mezi roky a návštěvníci fitcenter nebo posiloven v menších městech. Obdobně jako jsou nejčastějším zdrojem informací o anabolikách kamarádi, jsou také těmi, kteří je nejvíce nabízejí. I když jde o poměrně nízké počty, stojí za povšimnutí větší nabídka od trenérů a cvičitelů pro muže a stejný poměr nabídky od kamarádů a dealerů pro ženy. Překvapením může být celkově tab. č. 1 Informace o podpůrných prostředcích, zejména anabolických steroidech Procent od rodičů od trenéra od kamarádů z internetu jiné NE ANO CELKEM 1,8 16,3 26,6 7,6 12,9 34,2 65,8 Pohlaví muži 2,5 18,1 32,0 8,3 11,8 26,7 73,3 ženy 0,8 13,8 17,7 6,2 14,9 46,3 53,7 Věk ,0 19,0 27,8 7,2 9,5 33,5 66, ,6 14,9 28,2 8,7 12,9 32,9 67, ,4 24,5 3,1 12,2 35,7 64, ,5 10,2 30,5 47,5 52,5 Území Pha+Brno není významný rozdíl 4,6 18,3 34,0 66,0 kraje 7,4 14,3 34,6 65,4 ostatní 9,1 12,3 33,5 66,5 tab. č. 2 Znalost zdrojů, kde sehnat anabolické steroidy Procent od trenéra od lidí z posilovny od lékaře od známých kamarádů od příbuzných neví CELKEM 1,2 13,5 3,1 22,0 0,4 58,3 Pohlaví muži 1,6 13,8 3,8 27,9 50,3 ženy 13,3 1,3 8,0 1,3 76,0 16
16 tab. č. 3 Kontakt s nabízením anabolických steroidů Procent trenér cvičitel kamarádi dealer jiný NE ANO CELKEM 2,9 12,4 5,6 2,1 76,8 23,2 Pohlaví muži 3,7 17,0 6,3 1,6 71,2 28,8 ženy 1,7 4,2 4,5 2,8 86,5 13,5 Věk ,1 13,3 3,8 2,3 79,5 20, ,2 12,9 5,6 1,4 76,6 23, ,1 10,2 9,2 5,1 69,4 30, ,4 3,4 8,5 3,4 81,4 18,6 Území Pha+Brno 13,7 2,0 3,9 79,7 20,3 kraje 4,6 12,4 6,9 2,8 72,8 27,2 ostatní 2,6 11,0 5,2 1,6 79,4 20,6 tab. č. 4 Nezbytnost užívání anabolických steroidů procent naprosto nezbytné mohou pomoci jde to i bez nich vůbec nejsou třeba ANO CELKEM 2,7 15,7 37,7 43,4 18,5 Pohlaví muži 3,5 20,7 38,8 36,7 24,2 ženy 1,4 7,3 35,7 54,8 8,7 Věk ,9 14,8 43,3 39,5 16, ,2 16,3 36,5 43,5 19, ,1 14,3 32, , ,9 30,5 52,9 16,9 Území Pha+Brno rozdíly nejsou významné kraje ostatní tab. č. 5 Odvaha užívat anabolické steroidy procent ano ano pod kontrolou spíše ne ne NE ANO CELKEM 2,1 18,4 19,9 59,4 79,3 20,5 Pohlaví muži 3,2 23,0 21,4 52,2 73,6 26,2 ženy 0,6 11,2 17,4 70,5 87,9 11,8 Věk ,5 19,4 27,0 52,1 79,1 20, ,6 19,2 18,1 59,9 78,0 21, ,0 17,3 17,3 63,3 80,6 19, ,9 8,5 76,3 84,8 11,9 Území Pha+Brno 2,0 14,4 18,3 65,4 83,7 16,4 kraje 0,9 21,7 19,8 57,1 76,9 22,6 ostatní 2,8 16,6 20,1 60,4 80,5 19,4 nízký počet dotázaných, kteří byli kontaktováni dealery. K tomu, aby se člověk odhodlal k užívání anabolik musí mít určité povědomí o tom, zda tento krok je pro docílení postavy podle jeho představ potřeba. Na tuto otázku odpovědělo 18,5 procenta dotázaných, že ano, ale pouze 2,7% je přesvědčeno, že je to nezbytné. Rozdílná situace v pohledu na tuto otázku je mezi mužskými a ženskými složkami v podstatě bez větších rozdílů podle věku. Zatímco muži jsou ve 24,2% přesvědčeni, že anabolické steroidy mohou pomoci nebo jsou dokonce naprosto nezbytné pro docílení ideální postavy, ženy jsou k tomuto problému podstatně zamítavější. Vyhraněně zamítavý postoj k užívání anabolik pro docílení postavy podle představ má ovšem celkem jen 43,4% návštěvníků s tím, že opět jsou vyhraněnější ženy než muži. K rozhodnutí o tom, zda užívat anabolika, aby bylo cvičení účinnější a aby se snáze docílilo žádaného efektu v rozvoji postavy je kromě přesvědčení o tom, že to pomáhá, také vypořádání se s možnými negativními následky. Podstoupit riziko spojené s užíváním anabolických steroidů je ochotno 17
17 tab. č. 6 Vlastní zkušenosti s užíváním podpůrných prostředků procent jen doplňky výživy anabolika užívá ne, ale zkusil ne, žádné podpůrné NE anabolika CELKEM 51,1 5,0 11,0 32,3 84,0 Pohlaví muži 55,7 7,4 11,8 24,4 80,8 ženy 43,8 1,4 9,8 44,4 88,8 Věk ,0 2,7 15,2 32,7 82, ,6 6,3 9,9 29,6 83, ,0 7,1 8,2 31,6 84, ,7 8,5 49,2 91,5 Území Pha+Brno 60,1 3,9 7,8 28,1 88,3 kraje 51,2 5,5 9,2 32,7 85,3 ostatní 52,7 5,2 11,0 30,4 83,8 tab. č. 7 Vědomosti o účincích anabolických steroidů procent růst. svalové hmoty růst svalů zdrav.problémy negativní účinky neví CELKEM 32,8 24,3 14,6 25,9 Pohlaví muži 3,4 24,6 15,3 24,6 ženy 32,0 22,7 13,3 29,4 tab. č. 8 Ochota investovat do nákupu anabolických steroidů procent 2001 a více do 700 nic CELKEM Pohlaví muži 6,5 7,6 6,9 79,1 ženy 1,7 2,8 2,5 93,0 Věk ,4 4,2 10,3 82, ,0 7,5 3,4 84, ,2 5,1 2,0 84, ,7 5,1 93,2 Území Pha+Brno 2,6 4,6 3,9 88,9 kraje 5,1 5,5 8,3 81,1 ostatní 4,4 5,4 3,5 86,7 celých 20,5% dotázaných a kupodivu i 11,8% žen. Toto riziko sice zmírňuje 18,4% z nich podmínkou, že by to bylo pod kontrolou, nicméně 3,8% mužské populace cvičících by se podrobilo anabolickému dopingu, i kdyby je to mělo poškodit. Úvahy na toto téma jsou opět vymezeny věkovou hranicí 40 let. Od tohoto věku je ochotno jít do rizika jen 11,9% dotázaných. Pokušení experimentovat s anaboliky je však větší než se ukazuje podle souhlasných projevů, byť s určitou podmínkou kontroly. Dalších 20% návštěvníků se totiž přiznalo, že váhá a i když si myslí, že spíše ne, je ochotno účinky anabolik zkusit, budou-li pod kontrolou osoby, která tomu rozumí. Zásadně odmítá jakékoliv experimentování s anaboliky téměř 60% dotázaných. I přes odvážná tvrzení o ochotě brát anabolické steroidy pro zvýšení účinků cvičení na pěknou postavu, má vlastní zkušenosti s užíváním anabolik jen malá část návštěvníků fitcenter a posiloven. Na přímou otázku, zda užívá nějaký zakázaný podpůrný prostředek např. anabolika odpovědělo ano pouze 5% dotázaných, 7,4% mužů a ovšem i 1,4% žen. Počet uživatelů anabolik roste s přibývajícím věkem a koncentruje se hlavně do věkových skupin a let.zkušenost s jednorázovým experimentováním s anaboliky má však již 11% dotázaných a to nejen mužů, ale i 9,8% žen. Varující je i 15,2% mladých do 20 let, kteří se k pokusům s anaboliky také přiznali. Na konkrétní dotaz o působení anabolických steroidů dovede odpovědět asi 75%, a to opět více muži než ženy. Nejvíce je u dotázaných v podvědomí působení anabolik na růst svalové hmoty, a to shodně u mužů i žen, okolo 57%. Jen asi jedna čtvrtina z nich si však uvědomuje,že současně s tím mohou nastat i zdravotní problémy. Vyloženě negativní působení anabolických steroidů bez jakýchkoliv pozitivních účinků vnímá jen okolo 14% dotázaných. Naproti tomu bylo zjištěno, že okolo 11%, a v tomto případě výhradně mužů, je o vhodnosti některých steroidů přesvědčeno, což dokumentovali vyjmenováním konkrétních značek. Nejvíce je znám nandrolon, testosteron, dianabol, stenolon, wistrol, clenbuterol. Finanční náročnost užívání anabolických steroidů je poměrně značná. Z toho, kolik jsou zájemci o anabolický doping ochotni investovat do nákupu těchto prostředků, lze usuzovat také o síle zaujatosti a dokonce i závislosti na těchto praktikách. Z výzkumu vyplývá, že z těch, kteří projevili odvahu užívat anabolické steroidy je ochotno investovat do jejich nákupu 15,6%, opět ve větší míře muži než ženy. Rovněž tak i 17,9% mladých je ochotno do tohoto obchodu jít, přestože pro tuto věkovou skupinu investované peníze představují podstatně větší zásah do jejich rozpočtu. Ve srovnání s ostatními částkami vynakládanými na osobní spotřebu jde o poměrně nákladnou záležitost. V průměru to představuje částku okolo 1 800,- Kč měsíčně, ovšem v jednotlivých případech jde i o částky přesahující měsíčně 2 000,- Kč. 18
19 Motivace a demotivace příjmu anabolických steroidů mládeží v ČR Doc. MUDr. Ladislav Pyšný, CSc. ÚZS UJEP Ústí n. L., FTVS UK Praha K závažným negativním jevům společnosti patří i silný nárůst užívání drog. Tato problematika se samozřejmě dotýká ve velké míře i mládeže. Sport a pohybová aktivita patří mezi základní protidrogové aktivity. Umožňují kvalitní využití volného času, podporují proces učení, utvářejí názory a postoje dospívajícího člověka. Někdy ale bohužel potencují riziko zneužití drog spojených se sportem, řazených do skupiny dopingových látek a boj s tímto zlem je tedy nutno chápat jako pevnou součást protidrogové problematiky. V posledních letech dochází nejen v zahraničí, ale též v České republice k nárůstu příjmu zejména anabolických steroidů. Studie se soustřeďují nejen na závodící sportovce, ale i rekreačně posilující adolescenty. Dorostový lékař je podstatným článkem, který může abusus steroidů odhalit. Vedle zřejmých příznaků, jako jsou například nárůst svalové hmoty, akné, strie, zvýšené hodnoty jaterních testů, může nalézt i psychické poruchy chování spojené zejména s narůstající agresivitou. A současné znalosti motivací a demotivací, které vedou mladého jedince k příjmu anabolik jsou jistě znalosti, které lékaři umožní daný problém lépe chápat. K interpretaci pohledů sledovaných subjektů byl použit kvalitativní výzkum, kdy analýza vychází z velkého množství informací se zájmem o reálné celky, interakce mezi aktéry a individuální osudy. Dobrá znalost prostředí posiloven výzkumníky, umožnila sběr dat. Jako základní byla pro výzkum použita metoda dotazovací, rozhovor se záznamem či soupisem zjišťovaných faktů. Skladba otázek vlastní konstrukce, směřující ke zjištění požadovaných údajů, byla uspořádána podle tématických okruhů výzkumu a úvodní oslovení upozornilo respondenta na anonymitu sledování. Průměrný věk sledovaných byl 18 let (v rozmezí let) a všichni dotázaní byli chlapci. Hodnocením motivací, cílů, příčin, množství a doby užívání anabolických steroidů, lze zkoumaný soubor na základě odpovědí rozdělit do dvou poměrně odlišných podskupin, na skupinu zvětšující objemy a skupinu být módní. Při formování postavy je cílem cvičících ve skupině objemářů, dosažení velkých objemů svalů. U těchto jedinců lze většinou spojit užívání steroidů s kulturistikou, neboť dotázaní mají sklon vypadat jako závodící kulturisté i cíl vyrovnat se jim. Navštěvují častěji posilovnu a ač někteří z nich užívají dále i bílkovinné doplňky stravy, nikdo z nich ale neudal suplementaci jinými dopingovými látkami. Na jejich motivaci působí, vedle prostředí posilovny, zejména produkty body building průmyslu, kulturistické časopisy, plakáty, soutěže a některé filmy, kdy ideálem dominantního, úspěšného a sexuálně atraktivního muže je svalnatý kulturista. Většinou abusus před svým okolím netají. Užívání steroidů u této skupiny je delší, trvající již i několik let, pravidelné, ve větších dávkách a vzhledem k věku ve starších ročnících kontaktovaných respondentů (18-19 let). Většina užívá steroidy pouze perorálně, 2 přiznali současnou injekční aplikaci. Jejich znalosti o zdravotních rizicích anabolik jsou lepší (znají většinou možné kožní projevy, vypadávání vlasů, poškození jater a ledvin) a současně někteří již udávají příznaky vlastních zdravotních důsledků abusu, zejména akné. Užívači náležející do skupiny objemářů podstupují pravidelně opakované nejčastěji 3-6ti týdenní cykly přijímání anabolických steroidů a při vytvoření cíle být veliký je nezastaví ani případné mírné projevy poškození zdraví. Někteří z nich předpokládají, že v budoucnu mohou provádět kulturistiku závodně a protože absolutní většina z nich udává, že výkonnostní kulturistika je s užíváním steroidů pevně svázána, představují obrovský problém zejména s ohledem na možné rozsáhlé zdravotní důsledky svého abusu. Užívači steroidů, náležející do skupiny být módní jsou poměrně rozdílní. Jejich cílem není pouze získání objemů, ale spíše odlišení se od svých vrstevníků, nechtějí být průměrní. Nemají potřebu se podobat kulturistům, ale chtějí mít pěkné atletické tělo, se kterým by budili obdiv u dívek a svých přátel. K hlavním inspiracím patří působení prostředí posilovny a módní kultury, ovlivněné zájmy současné mládeže (s vlivy zejména kina, televize, módy, časopisů a hudebních videoklipů). Jejich abusus anabolik je nepravidelný, kratší, v menších dávkách a s ohledem na věkové spektrum jsou respondenti rovnoměrně zastoupeni ve všech sledovaných ročnících. Neužívají speciální dietní postupy, ani suplementaci dalšími i nedopingovými látkami. Všichni dotázaní si aplikují steroidy perorální cestou. Znalosti zdravotních rizik u skupiny být módní jsou horší a pravděpodobně, s ohledem na poměrně nízké dávky přijímaných anabolik, neudávají výskyt zdravotních důsledků abusu. Sedm z nich je současně rozhodnuto při projevech negativních účinků okamžitě skončit a někteří svůj abusus steroidů před okolím tají, neboť se bojí potrestání od rodičů, případně rozchodu se svou dívkou. K zjištěným vnitřním motivačním faktorům vedoucím k prvnímu užití, ovlivňujícím mládež při pravidelném posilování s následným užíváním anabolik, u obou skupin patří: získání obdivu a sexuální atraktivity získání respektu nespokojenost se sebou netrpělivost zvědavost vzrušení získat základ neshodit se. K vnějším motivacím působení sociálního makroklimatu a mikroklimatu vedoucím k prvnímu užití podle odpovědí respondentů můžeme řadit: prostředí posilovny s cvičenci a personálem přátelé filmoví herci profesionální kulturisté časopisy, internet 20
20 modely známí sportovci hudební videoklipy. Většina dotázaných uvedla, že nejprve užila anabolické steroidy v několikatýdenním cyklu nejčastěji do spotřebování jednoho balíčku anabolik. Jaké vnitřní motivace je vedly k následnému dalšímu užívání? pocit pozitivní změny těla získání sebedůvěry a sexuálních schopností vnímání chování svého okolí pocit ztráty svalů chybějící negativní účinky anabolik neúčinnost tréninku. Význam a závěry sérologického vyšetřování Helicobacter pylori u dětí s bolestí břicha MUDr. J. Liška, MUDr. M. Kepková, MUDr. V. Holeček, MUDr. V. Černý, MUDr. J. Šedivý, Š. Kuthanová Mulačova nemocnice s.r.o., Plzeň MUDr. S. Bláhová, MUDr. Z. Jeřábek Městská nemocnice Privamed s.r.o., Plzeň Vnější motivační vlivy udané respondenty, vedoucí při rozhodování o dalším užívání anabolických steroidů, se neměnily. Filmoví hrdinové, profesionální kulturisté, časopisy, modely a sportovci zůstali hlavními. U jedinců, kteří dosáhli určitých pokroků v budování svalové hmoty se dokonce jejich působení umocnilo. Respondenti popisovali častější a konkrétnější sledování například profesionálních kulturistů, čtení jejich tréninkových postupů a snahu proniknout i do dalších tajů nárůstu svalové hmoty. Jednalo se většinou o mladíky ze skupiny objemářů. Vlivy, představované prostředím posiloven s přáteli a dalšími návštěvníky, hrály stále výraznou roli. Mezi demotivující okolnosti, které mohou vést k zastavení příjmu anabolik, řadili respondenti tyto názory: strach z rodičů odhalení svou dívkou finanční náročnost posměch okolí obava o své zdraví Je nejen zajímavé, ale současně závažné, že žádný z dotázaných sám neměl zájem poznat možná rizika abusu z jiných zdrojů (lékař, učitel, rodiče). Z vedlejších účinků k nejčastějším odpovědím patřila znalost rizik spíše kosmetických, akné a vypadávání vlasů, vzácněji udávali obecně poškození jater a ledvin a ojedinělou byla znalost možného vzniku gynekomastie. Bohužel několik dotázaných nebylo schopno udat žádná zdravotní rizika abusu a nikdo se neobával možného postihu státními orgány pro užívání anabolik. Literatura u autora Cíl práce Smyslem vyšetření u této poměrně velké skupiny pacientů /256/ ve věku 5-17 (19) let při recid. GIT potížích bylo a) zjistit přínos PylorisetScreen testu firmy Orion pro ambulantní diagnostiku klinických obrazů bolestí břicha b) zjistit přínos serologického vyšetřování pomocí Pyloriset EIA IgG a IgA firmy Orion pro neinvazivní diagnostiku v dětském věku a pro sledování efektu léčby samozřejmě vždy s klinickým obrazem v ambulantních podmínkách. c) zjistit snášenlivost uvedené doporučované kombinace - trojkombinace pro ambulantní léčbu HP aktivní infekce d) zjistit časový interval kontrolního ambulantního vyšetření po skončené terapeutické trojkombinaci Soubor a metodika V létech jsme vyšetřili celkem 256 dětí s bolestmi břicha recidivujícího charakteru. Jednalo se většinou o kolikovité, z časového pohledu nepravidelné bolesti břicha, někdy spojené s dalšími dyspeptickými potížemi, prakticky vždy déletrvajícím nechutenstvím a mnohdy psychickým diskomfortem dítěte. Tyto děti byly vyšetřovány opakovaně pediatrem a chirurgem, celkem 196 dětí prošlo hospitalisací na oddělení dětské chrirurgie. Z hlediska věkového rozložení se toto pohybovalo mezi 5-17 lety, výjimečně do 19 let věku. Operace - apendektomie byla provedena u 27 dětí, z toho s nálezem apendicitidy v 19 případech, 5x nálezy lymfadenitis mesentirialis. 3x nalezen Campylobacter a 3x salmonela - tito pacienti nezařazováni. Pacienty jsme rozdělili do tří skupin. Děti první skupiny byly v rámci diferenciální diagnostiky vyšetřovány jednak rychlým Pyloriset-Screen testem, jednak Pyloriset EIA - G a A testem. Děti druhé skupiny vyšetřovány jen pomocí Pyloriset EIA - G a A testem. Děti třetí skupiny jsme již vyšetřovali také jen pomocí Pyloriset EIA - G a A testu. Uvědomujeme si, že hlavní limitace sérologických testů je neschopnost rozlišit mezi aktivní a již chronickou infekcí. Po úspěšné léčbě klesá titr velmi pomalu. Přesnost sérologie je možné odhadnout na 82%. Sérologické testy jsou nespolehlivé u malých dětí pod 5 let věku. Z 223 dětí jsme u prvé skupiny 104 dětí prováděli při bolestech břicha vyšetření orientačním Pyloriset-Screen testem a zároveň vyšetření Pyloriset EIA - G a A. Pyloriset screen test je rychlý imunologický test, určený ke kvalitativní detekci celkových protilátek proti Helicobacter pylori /HP/ v lidském séru. Test je založen na metodice nepřímé imunometody na pevné fázi. Přítomnost dvou barevných proužků znamená pozitivní výsledek. Pyloriset EIA - G a A je založen na faktu, že Helicobacter pylori /HP/ vyvolává v infikovaných osobách specifickou serologickou odpověď. IgM protilátky mohou být detekovány jen v časných stádiích aktivní infekce, ale hladiny IgA a IgG stoupají během infekce a zůstávají vysoké nebo za čas pozvolna klesají. Po úspěšné eradikaci infekce HP klesají pozvolně jak IgG, tak IgA protilátky. Úspěšnost antimikrobiální léčby může být konfirmována detekcí změny hladin protilátek 21

References: zákona č. 48
 zákona č. 48
 čl. 5
 čl. 10
 čl. 6
 čl. 6
 čl. 10
 čl. 10
 čl. 13
 čl. 13
 čl. 14
 čl. 15
 čl. 19
 čl. 6
 čl. 8
 čl. 6
 čl. 8
 čl. 6
 čl. 8
 čl. 8