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Timestamp: 2017-09-25 20:54:54+00:00

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BSG, 25.06.2009 - B 3 KR 7/08 R - Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels intracytoplasmatischer Spermainjektion; Zulässigkeit der Altersbegrenzung für weibliche Versicherte auf 40 Jahre | anwalt24.de
Urt. v. 25.06.2009, Az.: B 3 KR 7/08 R
Referenz: JurionRS 2009, 25312
Aktenzeichen: B 3 KR 7/08 R
SG Köln - 18.07.2007 - AZ: S 9 KR 222/06
LSG Nordrhein-Westfalen - 14.02.2008 - AZ: L 5 KR 93/07
Breith. 2010, 317-323
SGb 2010, 207-208
Az: B 3 KR 7/08 R
L 5 KR 93/07 (LSG Nordrhein-Westfalen)
S 9 KR 222/06 (SG Köln)
Prozessbevollmächtigter: ...................................................... ,
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Februar 2008 wird zurückgewiesen.
Der am 16.2.1967 geborene Kläger ist seit dem 22.9.2006 verheiratet und bei der beklagten Krankenkasse versichert. Seine Ehefrau ist am 7.6.1966 geboren; sie ist beihilfeberechtigt und ergänzend privat krankenversichert. Der Kläger leidet an einer Asthenozoospermie, bei seiner Ehefrau liegt eine Follikelreifestörung vor. Die Beklagte teilte dem Kläger auf dessen Anfrage vom 2.8.2006 unter Beifügung einer Rechtsmittelbelehrung mit, dass Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung wegen des Alters der Ehefrau nicht übernommen werden könnten, denn diese habe das 40. Lebensjahr bereits vollendet (Schreiben vom 7.8.2006). Den Widerspruch hiergegen verwarf sie als unzulässig, da sie keine Entscheidung getroffen, sondern lediglich eine Auskunft erteilt habe (Widerspruchsbescheid vom 15.8.2006). Im September 2006 sowie im Januar und Juli 2007 ließen der Kläger und seine Ehefrau drei In-Vitro-Fertilisationen mit Intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) privatärztlich durchführen, ohne zuvor einen Behandlungsplan erstellen zu lassen. Der dritte Behandlungsversuch führte zu einer Schwangerschaft. Für die privatärztlichen Leistungen sind dem Kläger Behandlungskosten in Höhe von 4.394,84 Euro in Rechnung gestellt worden, deren hälftige Erstattung er von der Beklagten beansprucht; die zusätzlich bei seiner Ehefrau angefallenen Behandlungskosten sind nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
Klage (Gerichtsbescheid des Sozialgerichts [SG] vom 18.7.2007) und Berufung (Urteil des Landessozialgerichts [LSG] vom 14.2.2008) sind erfolglos geblieben: Der Kostenerstattungsanspruch sei unbegründet, weil die Ehefrau des Klägers bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung älter als 40 Jahre gewesen sei. Diese Anspruchsbegrenzung in § 27a Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sei von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden; insbesondere liege kein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz vor.
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 14.2.2008 und den Gerichtsbescheid des SG Köln vom 18.7.2007 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 7.8.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.8.2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.197,42 Euro zu zahlen.
1. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 1, 2. Alternative SGB V (hier idF von Art 5 Nr 7 Buchst b SGB IX Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001, BGBl I 1046). Danach gilt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der Anspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f mwN; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12 - jeweils RdNr 11 mwN; zuletzt Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr 19, RdNr 12 mwN, vgl auch Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung Band 1, Stand: 1.9.2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff). Kostenerstattung kann der Kläger deshalb nur beanspruchen, wenn im Zeitpunkt der Leistungsverschaffung alle Voraussetzungen für Leistungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft vorgelegen haben. Das ist nicht der Fall.
a) Eingeführt wurde die obere Altersbegrenzung ebenso wie das Mindestalter durch das GMG. Bis dahin galten als medizinische Voraussetzung für die Leistungserbringung nur die Anforderungen des § 27a Abs 1 Nr 1 und 2 SGB V in der durch das KOV-Anpassungsgesetz (KOVAnpG) 1990 vom 29.6.1990 (BGBl I 1211) eingefügten Fassung. Nach diesen weiterhin unverändert geltenden Voraussetzungen besteht ein Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung nur, wenn sie zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich und hinreichend aussichtsreich sind. Zur Konkretisierung des Merkmals der hinreichenden Erfolgsaussicht hatte bereits der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (seit 1.1.2004: Gemeinsamer Bundesausschuss) aufgrund der Ermächtigung in §§ 27a Abs 4, 92 Abs 1 Satz 2 Nr 10 SGB V in seinen Richtlinien zu § 27a SGB V Leistungsgrenzen in Anknüpfung an das Alter der Frau eingeführt. Dort hieß es: "Da das Alter der Frau im Rahmen der Sterilitätsbehandlung einen limitierenden Faktor darstellt, sollen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, nicht durchgeführt werden. Ausnahmen sind nur bei Frauen zulässig, die das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und sofern die Krankenkasse nach gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussichten eine Genehmigung erteilt hat." (Ziffer 9 der Richtlinien über künstliche Befruchtung vom 14.8.1990, BArbBl 12/1990 S 21).
Für dieses Normverständnis sprechen zudem die Entstehungsgeschichte des § 27a SGB V und die Gesetzesmaterialien. Der Gesetzgeber hat die schon in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über künstliche Befruchtung vom 14.8.1990 (vgl oben 3.a) eingeführte Altersgrenze für Frauen von 40 Jahren in Gesetzesrang erhoben und zugleich die nach jenen Richtlinien früher noch zugelassene Ausnahme für Frauen bis zum Alter von 45 Jahren beseitigt. Doch auch zuvor waren Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung grundsätzlich - von genehmigungspflichtigen Ausnahmen abgesehen - ausgeschlossen "bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben" (Ziffer 9 der Richtlinien über künstliche Befruchtung, aaO, S 21). In dieser Formulierung kam deutlicher als nunmehr in § 27a Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V zum Ausdruck, dass auch dem Ehepartner nach Vollendung des 40. Lebensjahres der Ehefrau Leistungsansprüche nicht mehr zustehen sollten, und zwar unabhängig vom Versichertenstatus. Daran hat die heutige gesetzliche Formulierung "für weibliche Versicherte" nichts geändert. Wie sich aus den zusätzlichen Altersgrenzen in § 27a Abs 3 Satz 1 SGB V, der Streichung der vom Bundesausschuss noch zugelassenen Ausnahme für weibliche Versicherte bis zum Alter von 45 Jahren und der Begrenzung der Zahl der möglichen erfolglosen Versuche auf ausnahmslos drei ergibt, sollten die Neuregelungen nach dem Willen des Gesetzgebers an dem bis dahin geltenden Rechtszustand ansetzen und davon ausgehend Ansprüche auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung auf Fälle "medizinischer Notwendigkeit" beschränken (so ausdrücklich BT-Drucks 15/1525 S 83). Damit wäre es nicht vereinbar, einem Ehegatten Ansprüche auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung zu gewähren, obwohl nach der typisierenden und generalisierenden Betrachtungsweise des Gesetzgebers von einer positiven Erfolgsaussicht der durchgeführten Maßnahmen wegen des Alters seines Ehepartners gerade nicht mehr ausgegangen werden kann (ebenso BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 4 RdNr 10; BSG, Urteil vom 3.3.2009 - B 1 KR 12/08 R -, SozR 4-2500 § 27a Nr 7 RdNr 13).
Dass die Altersbegrenzung des § 27a Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bei der Umsetzung der europäischen Rahmen-RL unverändert beibehalten worden ist, bleibt entgegen der Auffassung des Klägers hinter den europarechtlichen Vorgaben nicht zurück. Weder daran noch an der Auslegung des vorliegend relevanten europäischen Rechts bestehen Zweifel für den Senat, sodass Anlass zur Vorlage gemäß Art 234 Abs 3 des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EGV) an den Europäischen Gerichtshof (EuGH) nicht besteht. Prüfungsmaßstab ist nach der Rechtsprechung des EuGH die aufgrund des Art 13 EGV erlassene Rahmen-RL, nicht aber Art 13 EGV selbst (ebenso BSG, Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 44/07 R -, juris RdNr 19 f; Bundesarbeitsgericht, Urteil vom 14.10.2008 - 9 AZR 511/07 -, AP Nr 41 zu § 1 TVG, juris RdNr 41 unter Verweis auf Urteile des EuGH vom 16.10.2007 - C-411/05 - "Palacios de la Villa", NJW 2007, 3339, und vom 23.9.2008 - C-427/06 - "Bartsch", NZA 2008, 1119). Der hier zu beurteilende Sachverhalt wird indes vom Anwendungsbereich der Rahmen-RL nicht erfasst. Das gilt selbst dann, wenn trotz der Regelung in Art 3 Abs 3 Rahmen-RL zumindest partiell auch die Gewährung von Sozialleistungen erfasst sein sollte (in diesem Sinne Bieback, ZESAR 2006, 143, 145; ähnlich Husmann ZESAR 2007, 13, 15). Denn die Altersgrenze des § 27a Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V hat entgegen der Ansicht des Klägers keine mittelbar berufsbezogene Regelungswirkung iS von Art 3 Abs 1 Buchstabe a Rahmen-RL (Bedingungen für den Zugang zu unselbständiger und selbständiger Erwerbstätigkeit, ...). Wollte man ihr eine solche Wirkung gleichwohl beimessen, so wäre die Differenzierung nach dem Alter gleichwohl durch ein legitimes Gemeinwohlinteresse gerechtfertigt, nämlich die Begrenzung der Leistungspflicht der GKV für Leistungen, denen mit zunehmendem Lebensalter eine immer weiter abnehmende Erfolgsaussicht zukommt (vgl hierzu die vom BVerfG noch im Jahr 2007 unter Zugrundelegung des Deutschen IVF-Registers 2005 getroffene Einschätzung, dass die Konzeptionswahrscheinlichkeit durch eine Behandlung nach der ICSI-Methode für unter 35-jährige Frauen bei über 30% liegt, für über 40-jährige dagegen nur noch bei etwa 12%, BVerfGE 117, 316, 319, insoweit in SozR 4-2500 § 27a Nr 3 nicht abgedruckt).

References: § 27
 § 13
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 EuGH 
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 EuGH 
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