Source: https://www.scribd.com/doc/6637492/Dictamen-Sexologico
Timestamp: 2016-09-28 09:53:31+00:00

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SUBDIRECCION DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
DRA.MARTHA CECILIA AGUDELO YEPES MÉDICO FORENSE
El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, tiene entre sus funciones más importantes, la docencia para facultades de Medicina y Derecho, para funcionarios judiciales y demás entidades y personas que requieren entrenamiento en el campo forense. La enseñanza y actualización permanente son el método más eficaz para que la administración de justicia disponga de un apoyo pericial de calidad y en constante mejoría; así mismo, conduce a que funcionarios y litigantes cuenten con bases para interpretar y valorar debidamente Las pruebas periciales. Esta guía recopila de manera sencilla elementos teóricos básicos, así como conceptos producto de la experiencia de peritos y docentes de este instituto, conocimientos que resultan indispensables en la elaboración del dictamen sexológico-forense. Diseñada básicamente para médicos, también se trató, sin embargo, de que pudiera proporcionar nociones básicas en el tema para los estudiantes y profesionales del derecho. La primera edición de este manual, bastante artesanal, se publicó en 1993. Desde esa fecha nuestra experiencia y conocimiento en la atención del delito sexual ha avanzado y en esta segunda edición aspiramos a plasmar de manera práctica tal avance, abordando aspectos no sólo del paciente de consultorio sino de los casos que llegan a la sala de necropsia por homicidio y delito sexual, así como el abordaje en el laboratorio. Como perito de este instituto desde 1989, y docente del tema para estudiantes de medicina y de derecho, así como para autoridades, fiscales, jueces y estudiantes de postgrado en derecho procesal penal e investigación criminal, espero que mi modesta experiencia en este campo sea de utilidad. Martha Cecilia Agudelo Yepes
Prólogo Introducción Capítulo 1 Marco legal del dictamen sexológico Definiciones Delitos contra La libertad sexual y la dignidad humana Derechos de las victimas de delitos sexuales Novedades del nuevo Código Penal Bibliografía Capítulo 2 El Dictamen sexológico forense Aspectos de estudio en el delito sexual Bibliografía Anamnesis o interrogatorio 1. Motivo de consulta 2. Resumen de los hechos 3. Antecedentes Valoración de edad Lesiones Para recordar Bibliografía Capítulo 3 Examen de lesiones y genitales externos Zonas para el estudio de lesiones Bibliografía Capítulo 4 Examen de genitales externos Genitales femeninos Genitales masculinos Examen de genitales externos Lesiones o trauma leve Lesiones moderadas o severas Bibliografía Capítulo 5 Examen del himen Formas del himen Técnica del examen Tipos de himen
Desgarro vs. escotadura Carúnculas mirtiformes Sangrado de himen Diagnósticos posibles de himen Examen de genitales externos e himen en cadáveres Capítulo 6 Examen anal Examen en pacientes vivos Para recordar Examen de ano en cadáveres Bibliografía Capitulo 7 Homicidio relacionado con delito sexual Lista de chequeo para el estudio de la escena Bibliografía Capitulo 8 Demostración de semen y espermatozoides Consideraciones para muestras tomadas de la cavidad vaginal o anal Adicionales Otras evidencias Para recordar Bibliografía Capítulo 9 Embarazo Signos de presunción Signos de probabilidad Signos de certeza Metodología para la descripción del embarazo Respuesta a las autoridades Para recordar Capítulo 10 Contaminación venérea Indicaciones para investigar ETS Pruebas de laboratorio recomendadas para adolescentes y adultos Pruebas de laboratorio recomendadas para prepúberes Actividades grupo adolescentes y adultos Actividades en primera y segunda cita en menores Respuesta a las autoridades Bibliografía Capítulo 11 Alteración psíquica Para recordar Capítulo 12 Examen forense del sospechoso Examen físico Exámenes paraclínicos Para recordar
El dictamen médico-legal en los casos de delito sexual constituye una prueba de gran importancia dentro de la investigación, ante todo por medio de una adecuada exploración clínica complementada con exámenes paraclínicos cuando sea necesario. Dada la importancia de la anamnesis, se hace énfasis en la versión de los hechos suministrada por victima y/o su acompañante (muchas veces única fuente de información), por su gran utilidad no sólo para la identificación de lesiones, si las hay, sino para establecer o descartar nexo de casualidad entre los hallazgos clínicos y el evento materia de investigación. Igualmente, esta información permite al perito orientar el examen. La veracidad o falsedad de la información suministrada, en ningún momento exime al médico forense de la obligación de hacer un recuento con el fin de obtener el máximo de datos útiles y concretos, de manera que, como auxiliar de la justicia, rinda una prueba de las más altas calidades. Obviamente, es claro que a quien compete determinar si se cometió o no el delito es a la autoridad. Cuando se trata de investigar el delito sexual en cadáveres, ante la imposibilidad de que la víctima suministre información, el acta de levantamiento así como el informe de los funcionarios de enlace médico-legal y de los investigadores, adquieren un papel relevante. En esta actualización abordaremos inicialmente el examen de la víctima de consultorio, y posteriormente haremos algunas consideraciones básicas sobre el examen del cadáver en delitos sexuales. En el caso de víctimas de delito sexual, el examen médico se inicia en el mismo momento de la anamnesis, ya que esto permite al perito evaluar el estado emocional y mental del individuo, mientras este responde a preguntas específicas acerca del evento traumático. La capacidad del examinado para entender y responder de manera adecuada a las preguntas, entre otros aspectos, permite ir valorando la presencia en el ofendido de condiciones de trastorno mental, de inferioridad psíquica que le
impida comprender la relación sexual, o de una posible perturbación psíquica como consecuencia del hecho. Por último, se insiste en que un buen médico forense debe ser, ante todo, un buen científico, lo cual hace que la anamnesis deba ser incluida dentro de la "historia clínica" del paciente víctima del delito sexual. Conviene recordar que el Código de Procedimiento Penal vigente (Decreto 2700 de 1991) hace hincapié en su Artículo 67, en que el dictamen pericial debe tener claridad, precisión y detalle, así como fundamento en sus conclusiones.
CAPITULO 1 MARCO LEGAL DEL DICTAMEN SEXOLÓGICO
En la legislación colombiana vigente, las conductas que vulneran el bien jurídico de la libertad sexual, están contenidas en el Titulo XI del Código Penal, Decreto 100 de 1980. Adicionalmente, hay que tener en cuenta la Ley 360 de 1997 por la cual se modificaron algunas de estas normas. Debido a que a partir del 24 de julio de 2001 entran en vigencia los nuevos Código Penal y Código de Procedimiento Penal, Leyes 599 y 600 del 2000, respectivamente, también mencionaremos las modificaciones y aportes que estos introducen en cuanto a los delitos sexuales. Antes de entrar en el lenguaje del código, haremos algunas definiciones de tipo académico. DEFINICIONES Libertad sexual. Es el derecho de todo individuo de disponer de su propio cuerpo para fines sexuales, con quien se quiera, cuando se quiera, como se quiera, donde se quiera. Pero como todo derecho, tiene sus limitaciones. Por tanto, el pleno goce de esta libertad sexual tiene dos condiciones: © Este derecho termina donde comienza el derecho del otro. © Debe ser ejercido con madurez. La madurez consiste en que el individuo ya posee la plena capacidad para ser
responsable en el ejercicio de sus derechos y, por tanto, está en condiciones de asumir dicha responsabilidad. Esto implica, entonces en cuanto al ejercicio de la libertad sexual, está en capacidad de entender claramente las implicaciones, los riesgos, las responsabilidades y las consecuencias. Para la ley colombiana, la madurez está marcada por la edad de los 18 años. Téngase presente que la madurez implica tener pleno uso de las capacidades mentales. El Código Penal clasifica las maniobras sexuales en dos tipos. Es de anotar que estos términos son del lenguaje jurídico. Acceso camal. Aun cuando no está escrito en el Código Penal vigente, se acepta desde el punto de vista académico, que el acceso carnal es la penetración de miembro viril erecto en cavidad vaginal o anal. Así las cosas, el sujeto activo o agresor, sólo puede ser de género masculino, mientras que la victima puede ser de género masculino o femenino. Acto sexual. Se define como toda otra maniobra sexual diferente del acceso carnal. De modo que, por exclusión, aqui estaría contemplada la penetración de miembro viril en cavidad oral. Las controversias que estas definiciones hayan generado, quedarán saldadas a partir del 24 de julio de 2001, ya que el nuevo Código Penal incorpora la definición de acceso carnal así: Acceso carnal. (Articulo 212 CP, Ley 599/2000): "...penetración de miembro viril por vía anal, vaginal u oral, así como la penetración vaginal o anal de cualquier otra parte del cuerpo humano u otro objeto". Bajo esta definición, quien comete la agresión puede ser de género femenino o masculino, a diferencia de lo que sucedía con la definición tradicional. Claro está que de todas maneras, la penetración de miembro viril sólo le es dada a un agresor de género masculino. DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL Y LA DIGNIDAD HUMANA Título XI del Código Penal (Decreto 100 de 1980)modificado por la Ley 360 de 1997. A partir del nuevo código (Ley 599 de 2000), se Llamarán Delitos contra la libertad, integridad y formación sexuales Capitulo I — Violación Artículo 298: Acceso carnal violento. Los elementos que se requieren para que se tipifique este delito, son dos: 1. Que la maniobra sexual efectuada sobre la victima sea acceso carnal (ver la definición). 2. Que sea ejercida mediante violencia. Esta violencia puede ser física (caso en el cual, en el examen de la víctima encontraremos lesiones en el cuerpo, ya sea por ataque del agresor y/o por intentos de defenderse) o violencia psicológica (amenaza o coacción suficientemente intensa para obrar como elemento de violencia a nivel psicológico), caso en el cual podemos no
encontrar lesiones en el cuerpo de la víctima. La Ley 360 agrega, para este delito, que la pena se incrementa si la víctima es menor de 12 años. Artículo 299: Acto sexual violento. Los elementos requeridos para que se tipifique este delito son similares al anterior: 1. Que la maniobra sexual efectuada sobre la víctima sea acto sexual (ver la definición). 2. Que sea ejercida mediante violencia. Ver las consideraciones anteriores al respecto. En estos dos delitos la edad de La víctima no importa, sino las circunstancias del hecho: que sea ejercido con violencia, en contra de la voluntad de la victima. En estos dos delitos, por tanto, se viola la voluntad de la víctima, por lo cual se la obliga mediante maniobra violenta. Debe recordarse, entonces, que la ausencia de lesiones no descarta la forma de violencia psicológica. Articulo 300: Acceso camal o acto sexual en persona puesta en incapacidad de resistir. El elemento que se requiere para que se tipifique este delito, es que quien comete la agresión haya efectuado alguna maniobra para poner a la víctima en incapacidad de resistir, ya sea estado de inconsciencia o en condiciones de inferioridad psíquica a fin de tener con ella un acceso carnal o un acto sexual. El ejemplo clásico es aquel en el cual el agresor suministra a la víctima algún alimento o bebida con una sustancia para adormecerla o ponerla en estado de inferioridad psíquica. Aquí no se emplea violencia física ni psicológica como en los dos primeros delitos, pero constituye una forma de violación puesto que con el suministro de la sustancia y el efecto de la misma, pone a la víctima en incapacidad de optar o le deteriora de manera importante esa capacidad, de modo que le viola la posibilidad de ejercer de manera plena la libertad de decidir, de dar el consentimiento. Estos tres delitos, estas tres formas de violación, siguen vigentes en el Código Penal que regirá en 2001. Capítulo II — Del estupro Artículo 301: Acceso carnal mediante engaño Articulo 302: Acto sexual mediante engaño Aquí los ingredientes son diferentes, ya no hay violencia, sino que los elementos fundamentales son: 1. La maniobra (acceso carnal o acto sexual) se efectúa mediante engaño.
2. La edad de la victima sí es importante. Debe tener entre 14 años cumplidos y 18 aún no cumplidos. El ejemplo clásico es aquel en el cual el individuo ofrece a su compañera (entre 14 y 18 años) palabra formal de matrimonio, pero a cambio de que ella previamente le conceda como "prueba de su amor", alguna de las dos maniobras sexuales (acceso carnal o acto sexual). Una vez la dama permite la maniobra, el individuo incumple lo prometido y huye o se desentiende. Aquí el meollo del asunto no es probar si hubo maniobra sexual, puesto que la dama acepta que se dio y que fue por su propia voluntad. Aquí el punto a probar es el engaño, y esto queda en manos del juzgador, quien tendrá que recurrir, seguramente, a la prueba testimonial. Se presume que una persona entre 14 y 18 años está en la etapa final de su proceso de maduración, pero dado que no lo ha culminado, aún es susceptible de ser engañada en este tipo de asuntos. Estos dos delitos mediante engaño desaparecen a partir del 24 de julio, de 2001, cuando entre en vigencia el Código Penal, Ley 599/ 2000. Capítulo III —De los actos sexuales abusivos Artículo 303. Acceso carnal abusivo con menores de 14 años. Los elementos que se requieren para configurar este delito son: 1. Que la victima tenga menos de 14 años. 2. Que La victima vaya por su propia voluntad. Se parte de que aun cuando un menor de 14 años dé su aprobación para que se tenga con él o con ella la maniobra sexual tipo acceso carnal, aún no posee la madurez suficiente para entender el alcance de la decisión, sus implicaciones, responsabilidades y consecuencias. Por tanto, quien tiene esta maniobra con el menor, se está aprovechando, está abusando de su inmadurez psicológica. Lo anterior, partiendo de la base de que la madurez de un mayor de edad le implica la responsabilidad de saber manejar la inmadurez de un menor. Artículo 304: Acceso carnal o acto sexual abusivo en incapaz de resistir. En este caso se obtiene el acceso carnal o acto sexual con una persona que previamente se encontraba en estado de inconsciencia, en incapacidad de resistir o que sufría trastorno mental. Es decir, el agresor no la colocó en ese estado, sino que ya la encontró así. Aquí hay varios elementos: 1. La edad de la victima no es importante. 2. Lo que configura el delito son las circunstancias del hecho, o sea, que la victima ya se encuentre en esa condición de indefensión. Esta indefensión puede darse en varias circunstancias: 1. En estado de inconsciencia: Ya sea porque la víctima se encuentre bajo el
efecto de alguna sustancia que la puso en esa condición, o porque sufre de alguna enfermedad o patología (estado de coma vigil, trauma cráneo encefálico, tumor cerebral, etc.). 2. En estado consciente: La víctima puede estar consciente, despierta, pero su capacidad mental estar alterada o disminuida suficientemente, de modo que la coloque en incapacidad de resistir. Aquí caben como ejemplo enfermedades psiquiátricas y los retardos mentales moderados o severos. Artículo 305: Actos sexuales en menores de 14 años. (Ley 360/97. En el CP, antes de esa ley se llamaba Corrupción). Es la realización de actos sexuales diversos del acceso carnal: 1. En el menor, sobre el cuerpo de este, por ejemplo, tocamientos, caricias, besos. 2. En presencia del menor: por ejemplo, desnudarse delante de él, masturbarse. En este caso no se requiere contacto físico entre agresor y víctima, y el agresor en este tipo penal puede tener un componente exhibicionista. 3. Inducir al menor a prácticas sexuales. En este caso, el agresor puede dar un estímulo o una prebenda al menor o menores para que tengan actos sexuales en su presencia. En este caso tampoco se requiere contacto físico entre el menor y el agresor (que puede tener un componente voyerista). Estos delitos sexuales de tipo abusivo siguen vigentes en el Código Penal nuevo. Valga la pena anotar otras conductas punibles relacionadas con el delito sexual como el Incesto, contemplado en el Código Penal, Título IX dentro de los Delitos contra la familia, Capítulo 1, Artículo 259: El que realice acceso carnal o acto erótico sexual con un descendiente o ascendiente, adoptante o adoptivo... Capítulo IV — Disposiciones comunes a los capítulos anteriores Artículo. 306: Circunstancia de agravación punitiva. Son situaciones que de presentarse durante el hecho, agravan, aumentan la pena o punición para él agresor. Estas circunstancias son: 1. Si el delito se comete con participación de otra u otras personas. Un ejemplo sería una violación masiva, donde la agresión sexual es cometida por más de un individuo. 2. Si el responsable tiene una posición, cargo o rango que le dé particular autoridad sobre la victima (el jefe o superior), o le impulse a depositar en él su confianza (un médico, el líder de una secta, el padre en los casos de incesto). 3. Si la víctima quedare embarazada como consecuencia del delito sexual.
4. Si como consecuencia del delito la victima contrae contaminación venérea. 5. Si el delito se realiza sobre persona menor de 10 años. A este respecto, la Ley 599 de 2000, nuevo Código Penal, establece dos modificaciones: 1. Si el delito se realiza sobre menor de 12 años, de modo que aumenta en dos años la edad como agravante. 2. Si el delito se realiza sobre el cónyuge o sobre la persona con quien sehaya cohabitado o con quien se haya procreado un hijo. DERECHOS DE LAS VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES Es importante tener en cuenta que la Ley 360 de 1997 busca la protección de la víctima concediéndole una serie de derechos que el perito debe conocer, por lo cual transcribimos el respectivo artículo: Artículo 15. Derechos de las víctimas de los delitos contra la libertad sexual y la dignidad humana. Toda persona víctima de estos delitos tiene derecho a: 1. Ser tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista o actuación con fines médicos, legales o de asistencia social. 2. Ser informada acerca de los procedimientos legales que se deriven del hecho punible. 3. Ser informada de los servicios disponibles para atender las necesidades que le haya generado el delito. 4. Tener acceso a un servicio de orientación y consejería gratuito para la víctima y su familia, atendido por personal calificado. 5. Tener acceso gratuito a los siguientes servicios: 1. Examen y tratamiento para la prevención de enfermedades venéreas, incluido el VIH o SIDA. 2. Examen y tratamiento para trauma físico y emocional. 3. Recopilación de evidencia médico-legal. 4. Ser informada sobre la posibilidad de acceder a indemnización de los perjuicios ocasionados por el delito OTROS DELITOS Y NOVEDADES DEL NUEVO CÓDIGO PENAL (Ley 599 de 2000) Relacionados con Los delitos sexuales anotados, mencionaremos otros delitos que señala el nuevo código y que deben ser de conocimiento del perito, ya que pueden guardar estrecha relación con los primeros:
Título II. Delitos contra personas y bienes protegidos por el Derecho Internacional Humanitario. Artículo 138. Acceso camal violento en persona protegida. El que con ocasión y en desarrollo de conflicto armado realice acceso camal por medio de violencia en persona protegida... Artículo 139. Actos sexuales violentos en persona protegida. Igual al anterior, sólo que la maniobra sexual en este caso es acto sexual. Para estos dos delitos se aplican las mismas circunstancias de agravación punitiva que para los delitos sexuales. Título IV. Delitos contra la libertad, integridad y formación sexuales. Capítulo IV. Del proxenetismo. El perito médico forense no tiene mucho contacto con este tipo de delitos sexuales; sin embargo, mencionamos dos de sus modalidades, puesto que pueden guardar estrecha relación con delitos sexuales abusivos en menores de 14 años: Artículo 218. Pornografía con menores. Incurre en este delito quien fotografíe, filme, venda, compre, exhiba o comercialice material pornográfico en el que participen menores de edad, incrementándose la pena si el responsable de este delito es familiar de la victima. Artículo 219. Turismo sexual. Consiste en dirigir, organizar o promover actividades turísticas que incluyan la utilización sexual de menores de edad. Este delito puede ir de la mano del acceso carnal o acto sexual en menores de 14 años. En cuanto a la escena, el Código de Procedimiento Penal que entrará en vigencia el 24 de julio de 2001, hace un aporte bien interesante al respecto, de aplicación tanto para los delitos contra la vida y la integridad como para los delitos sexuales: Articulo 290. "Inspección de la escena. En los eventos de conductas punibles relacionadas con la vida e integridad personal o contra la libertad o formación sexuales, se ordenará de inmediato la protección de la escena. Ningún elemento físico podrá ser movido o modificado hasta tanto el funcionario judicial o quien haga sus veces, lo autorice. Se procederá de inmediato a inspeccionar y documentar el lugar donde sucedieron los hechos así como el sitio donde se encuentra el cadáver y cualquier otro donde se sospeche presencia de elementos materia de prueba. El perito forense asignado por la entidad correspondiente, podrá inspeccionar el cadáver en la escena. En seguida se procederá a la recolección técnica y a la documentación de estos elementos. El cadáver, los restos óseos y partes del cuerpo, así como la víctima de la agresión sexual y los elementos físicos materia de prueba, sin
alteración, serán remitidos bajo cadena de custodia a la entidad encargada de su respectivo estudio..." (Los resaltados y subrayados son de quien escribe el manual). BIBLIOGRAFÍA 100 DE 1980. 360 DE 1997. ACTUALIZACIÓN NORMATIVA SOBRE LOS DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL. 3. CÓDIGO PENAL. LEY 599 DE 2000. 4. CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO PENAL. LEY 600 DE 2000.
LEY CÓDIGO PENAL. DECRETO
CAPÍTULO 2 EL DICTAMEN SEXOLÓGICO FORENSE
ASPECTOS DE ESTUDIO EN EL DELITO SEXUAL Dentro de La investigación del delito sexual tenemos tres grandes aspectos por estudiar: © La víctima. La solicitud de examen de la victima constituye el mayor volumen de peticiones que llegan al perito, por lo cual esta guía se dedicará a desarrollar el respectivo dictamen. © El victimario. Es un examen mucho menos frecuente. Se hará una mención al respecto. ® La escena. En la práctica, el estudio de la escena se efectúa cuando el delito sexual se asocia a homicidio, por lo cual es crucial la información consignada en el acta de levantamiento y la diligencia de inspección de cadáver. También se hará una mención al respecto. Durante el año de 1998, un estudio realizado en la Unidad Local de Atención al Menor del Instituto de Medicina Legal en Bogotá mostró que la mayoría de las víctimas son mujeres (aproximadamente el 90 %), en el rango de 13 a 17 años (53% del total de mujeres). En los hombres predominó el grupo de 5 a 12 anos, (aproximadamente 50% del total de hombres). El 80% de los agresores eran conocidos. En las mujeres, los agresores más frecuentes fueron un amigo, el padrastro y el padre; entre los tres suman casi la mitad de los casos (47%).
En cuanto a los agresores para el grupo "masculino, los más frecuentes fueron el profesor, el hermano y el amigo. Entre los tres suman casi 70% de los victimarios. (1) El dictamen, tanto para victimas de género femenino como para víctimas del género masculino, se puede englobar dentro de un protocolo de dictamen llamado Dictamen sexológico forense, que proporciona una pauta metodológica para orientar los puntos de interés. Ya en particular, algunos puntos se ampliar, modifican u omiten, de acuerdo con el caso y/o, a la edad y género del examinado. A continuación se hará mención de los puntos básicos que deben ser tenidos en cuenta. El dictamen sexológico parte de dos grandes puntos: 1. Anamnesis o interrogatorio
Como todo examen médico, debe ser precedido de una serie de datos destinados a documentar el hecho del mejor modo posible, a enfocar el examen, a interpretar los hallazgos y establecer una correlación de los hechos. 2. El examen. Debe contener los ocho puntos siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. determinación de la edad (dictamen de edad). Examen de lesiones Examen de genitales e himen Examen anal Determinación de embarazo Determinación de contaminación venérea Condición psíquica o estado psíquico Conclusión
1. SÁNCHEZ CARDOZO, ÓSCAR. CARACTERIZACIÓN DE LOS DICTÁMENES FORENSES QUE INVESTIGAN ETS. TRABAJO DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FORENSE. FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. BOGOTÁ. PRIMERA PROMOCIÓN, ABRIL DE 2000.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO Corno todo examen médico, antes del proceder a la revisión del paciente es necesario conocer primero todos los aspectos importantes sobre el hecho y las circunstancias alrededor del mismo. Este capitulo tomará gran parte de una recopilación producto de la experiencia de varios peritos del instituto para la atención de pacientes en consultorio, recopilada por la División Médica (1). Es importante que la victima pueda proporcionar la información del modo más espontáneo posible. De todas maneras, ya que se requiere obtener una información especifica, generalmente hay que dirigir el interrogatorio. Sin embargo, en este último evento, no es adecuado sugerir o preparar la respuesta. Así mismo, es crucial tener en cuenta que se deben evitar apuntes y actitudes que puedan ser ofensivos o de mal gusto. Recordemos que, por principio y por ética, el médico debe guardar respeto hacia sus pacientes, lo cual se hace especialmente importante en la victima del delito sexual, quien trae una carga emocional adicional que la hace especialmente susceptible. El examen de la victima (paciente) requiere de su colaboración y basados en una buena relación entre la presunta victima y'-el médico, debe explicarse a la examinada(o) los objetivos de la exploración a la cual se le someterá, tanto a nivel general como del área genital.
El interrogatorio requiere de habilidades. personales y profesionales del entrevistador para crear un clima de confianza con la víctima.'En esta primera etapa el médico deber ser comprensivo-y paciente, propiciar un ambiente de tranquilidad y buenas condiciones de aislamiento que favorezcan el libre relato y posterior examen de la víctima. El examen se inicia en el, mismo momento de la anamnesis y le permite al perito evaluar el estado emocional y mental del paciente, así como establecer si la víctima presenta condiciones' de inferioridad psíquica que le impidan comprender La relación sexual, si presenta un trastorno mental o si pueda desarrollar una perturbación psíquica como consecuencia del hecho. En el caso del dictamen sexológico, el interrogatorio consta de una serie de preguntas dirigidas a La obtención de información especifica. Este interrogatorio tiene tres partes: 1. MOTIVO DE CONSULTA Se refiere específicamente a ¿qué sucedió? Debe contener dos datos: la fuente de información (el paciente o el acompañante, ya sea la madre del menor, el funcionario de Bienestar Familiar, la autoridad...) y la razón o motivo que origina la consulta pericial, entre comillas (por ser información textual) utilizando el lenguaje empleado por quien proporciona dicha información. Ejemplos: © La paciente informa: "Anoche en una fiesta me violaron". © La madre de la menor informa: "Creo que el abuelo de mi hija la manosea cuando la acompaña al baño". © La funcionaría de Bienestar Familiar informa: "esta menor fue traída al Centro de Protección porque el tío estaba abusando de ella" 2. RESUMEN DE LOS HECHOS Es el equivalente a la enfermedad actual de una historia clínica convencional En este punto haremos un recuento concreto sobre las circunstancias de modo, tiempo y lugar, buscando información sobre lo siguiente: ¿Cómo ocurrió? Se consignarán respuestas a preguntas tales como si la víctima sospecha que el agresor se encontraba bajo el influjo de sustancias embriagantes (alcohol, estupefacientes, psicofármacos). Si la víctima fue puesta en incapacidad de resistir, en estado de inconsciencia o en condiciones de inferioridad psíquica por parte del agresor, o si fue obligada a usar sustancias embriagantes. Recordar que si los datos o hallazgos clínicos sugieren el uso de sustancias toxicas, se hará examen de embriaguez y la toma de muestras respectivas (lo cual se ampliará en el capítulo correspondiente). Preguntar si el agresor utilizó amenazas verbales y/o físicas para amedrentar.
Así mismo, documentar el tipo de maniobras sexuales empleadas, y si hubo contacto o penetración de genitales masculinos en cavidades, y en cuáles (oral, anal, vaginal). ¿Dónde ocurrió? Indicar el lugar específico donde sucedieron los hechos, y tener en cuenta desde la anamnesis la posible recolección de muestras que se efectuará durante la inspección, por ejemplo: tierra o pasto en pliegue ínter glúteo, en prendas de vestir... La búsqueda de evidencias, entre otras, está determinada por la inspección del lugar de los hechos. ¿Cuándo ocurrió? Si se trata de un episodio único se consignará la fecha y hora del mismo. Si el o la paciente han sido víctimas de hechos repetitivos, se documentará la evolución del suceso sin olvidar consignar datos como frecuencia y fechas de los episodios. ¿Quién fue el agresor? Tratar de determinar la identidad del mismo, y en lo posible el parentesco, relación de superioridad (jefe, profesor, etc.), edad aproximada, si fue uno o más. Para los posibles análisis de DNA, es de gran importancia saber cuántas personas penetran a la víctima (oral, anal, vaginal). Determinar si en el momento de los hechos la victima se encontraba sola o acompañada, qué sucedió con el o los compañeros en el momento del suceso y, posteriormente, quién trae o acompaña a la victima al centro de atención médica; si durante el incidente la víctima estaba sola, cómo se enteraron quienes la acompañan, etc. 3. ANTECEDENTES Aquí básicamente nos enfocamos hacia antecedentes del área sexual y reproductiva. En el caso de jovencitas, se sugiere tomar estos datos en ausencia de los acompañantes. Antecedentes sexuales En paciente de género femenino, además de los antecedentes ginecobstétricos de rutina, haremos preguntas de interés forense: © Si en la época de los hechos tema vida sexual activa, y en ese caso, con cuántos compañeros. Si el suceso es reciente, con cuántos compañeros sexuales ha tenido contacto en las últimas 48 horas. Fecha de la primera relación sexual si esta es reciente. Cuándo fue el último coito voluntario (especificar si fue anal, vaginal o sexo oral) y cualquier otro tipo de maniobras. © Si en el momento de los hechos la victima estaba planificando o si el agresor usó método de barrera, como preservativo, o si el agresor utilizó otros elementos como cremas, jalea, aceites, vaselina. Esta información es
fundamental a la hora de tomar muestras. © Si se encuentra actualmente en tratamiento médico para enfermedades de transmisión sexual. © Qué hizo después de los hechos: si hubo aseo corporal y/o ducha vaginal, si se cambió las prendas, si asistió a consulta médica y recibió tratamientos como ducha vaginal, antibióticos profilácticos y terapia anticonceptiva postcoito... © Si después de los hechos ha presentado evacuación intestinal, en el evento de penetración anal. En pacientes de género masculino, además de preguntar sobre antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, es fundamental averiguar sobre preferencia sexual, ya que en el evento de ser homosexual es fundamental determinar si en el momento de los hechos tema vida sexual activa, y en ese caso, con cuántos compañeros y cuándo fue el último coito voluntario (especificar si fue anal o si hubo sexo oral u otro tipo de maniobras). La información del área sexual es de la intimidad de cada persona y forma parte de su privacidad. Por ello debemos explicar previamente al paciente el por qué es importante hacer estas preguntas. El perito debe ser muy respetuoso en el trato, a fin de que se entienda el interrogatorio como un elemento fundamental para ayudar en la investigación y esclarecer los hechos, y no como una curiosidad morbosa. Están proscritos los apuntes de mal gusto o doble sentido, ya que el paciente se puede sentir incómodo e incluso agredido u ofendido con este tipo de actitudes. Recordemos que estamos tratando con el derecho a la intimidad y al respeto de una persona que además ha sido vulnerada. Antecedentes tóxicos y farmacológicos En los casos en que por el estado de la víctima, por los antecedentes que nos refiere o por sospecha clínica es posible que esté o que haya estado bajo el efecto de una sustancia, es mandatorio preguntar por antecedentes del área tóxica y farmacológica: si acostumbra ingerir bebidas alcohólicas, si por indicación médica o automedicación está tomando psicofármacos, tranquilizantes, anticonvulsivantes, depresores, si está en tratamiento con medicación psiquiátrica. lo anterior es fundamental para determinar si el estado de indefensión o incapacidad de la victima fue ocasionado por ella misma (ingesta voluntaria de alcohol o consumo de medicamentos) o si otra persona le suministró la sustancia embriagante (alcohol o psicofármacos) llevando a la victima a esa situación, también nos permite determinar si hay potenciación de efectos depresores en el evento de que la victima ya esté tomando algunas de estas medicaciones y para la comisión del delito se suministre una sustancia. Existe el riesgo de que el informante nos pueda proporcionar una versión
errada, nos niegue ciatos o se reserve información importante sobre cesas que hemos preguntado. Sin embargo/ recordemos que el médico está en la aligación de hacer todas las preguntas pertinentes. Si la información suministrada ha sido falsa o errada, no corresponde al médico sino a la autoridad tomar cartas en el asunto . Este interrogatorio se adaptará a cada tipo de consulta en especial. El objetivo es plasmar todas las posibilidades y datos que se deben tener en cuenta. En los pacientes menores resulta útil interrogar sobre lo que sintieron en su cuerpo, enfatuando en el área genital. Las respuestas pueden ser muy. orientadoras; por ejemplo: "Sentí mojado ", "me dolió entre las piernas", "sentí que me metieron algo", etc. Sobre la entrevista para menores existe una serie de indicaciones y consideraciones especiales, por lo cual remitimos al lector a consultar bibliografía sobre el tema especifico/ la cual puede ser obtenida en la División Médica del instituto, en donde están trabajando la Prueba Pericial Integral en el dictamen "sexológico. Si se está investigando delito sexual en un cadáver, la información se obtiene del acta de levantamiento e inspección del cuerpo, siendo fundamental la descripción de la escena y toda la información que nos puedan proporcionar, incluido el registro fotográfico. En capitulo posterior haremos mención del .estudio de la escena en casos de delito sexual. VALORACIÓN DE EDAD Se efectúa de acuerdo con las pautas establecidas para el Dictamen de Edad, siendo obligatoria su práctica, en personas menores de 18 años y en niños. En adultos que presenten documento de identidad, se puede omitir el protocolo completo de Dictamen de Edad, si por sus características la edad clínica aproximada coincide o corresponde con la edad cronológica. Ejemplo; mujer adulta que por cédula presenta una edad cronológica de 43 años, dato que concuerda con su edad clínica aproximada. En este punto valga la pena recordar que para los delitos sexuales, la edad de la víctima es elemento importante en la tipificación del delito (entre 14 y 18, menores dé 14), y también constituye causal de agravación punitiva cuando el vulnerado es menor de 10 años. LESIONES Tal como se mencionó en aparte anterior, la determinación de las lesiones en una víctima de delito sexual tiene un objetivo especial. Él-médico debe examinar cuidadosamente todas las lesiones en el cuerpo de la-víctima, examen que estará orientado de acuerdo con la información que ha
proporcionado el paciente. En menores victimas de abuso sexual/ se recomienda hacer un examen físico completo a fin de documentar bien su condición actual y encontrar, lesiones que nos puedan sugerir, además, maltrato de tipo físico. Debe recordarse que un alto porcentaje de menores físicamente maltratados también son víctimas de maltrato sexual. EXAMEN DEL ÁREA GENITAL Y ANAL EMBARAZO CONTAMINACIÓN VENÉREA ESTADO PSÍQUICO CONCLUSIÓN Sobre los últimos aspectos nos referiremos en detalle más adelante. PARA RECORDAR... DICTÁMEN SEXOLÓGICO FORENSE i 1. Interrogatorio o anamnesis. 2. Dictamen de edad. 3. Lesiones (áreas para y extragenitales). 4. Exámen área genital y anal. 5. Embarazo. 6. Contaminación Venérea. 7. Alteración psíquica. 8. Conclusión. BIBLIOGRAFÍA , 1, CONSTANTÍN PEÑA, AÍDA DELITO SEXUAL, DIVISIÓN
ELENA. MÉDICA.
EVALUACIÓN CLÍNICO-FORENSE EN VÍCTIMAS DE INMLv CF. BOGOTÁ, 1996.
CAPITULO 3 EXAMEN DE LESIONES Y GENITALES EXTERNOS
AL examinar el cuerpo de una victima de delito sexual, sea paciente de consultorio o sea un cadáver, la búsqueda de lesiones va encaminada hacia: © Determinar si hay lesiones que puedan indicar agresión física (puños, patadas, ataduras en muñecas o tobillos para inmovilizar a la victima, heridas por arma cortopunzante, quemaduras por cigarrillo, etc.) o lesiones que puedan ser producto de la maniobra sexual (mordeduras en senos, arañazos, zonas de presión en cara interna de muslos, zonas de succión en pezones o glúteos). ® Determinar si existen lesiones que puedan indicar que la victima trató de defenderse (equimosis o excoriaciones en los nudillos por intentar golpear al agresor) o lesiones ocurridas al tratar de protegerse del arma con la cual la iban a agredir (por ejemplo, si fue atacada con navaja o cuchillo y La víctima trató de detener el arma con las manos, encontraremos lesiones de características cortantes en el pliegue interdigital del pulgar e índice o en los pliegues de flexión de las falanges de los dedos o en la cara posterior de los antebrazos cuando los interpuso para evitar el ataque). © Proporcionar elementos para que la autoridad, en un momento dado, cuente con bases para tipificar un delito contra la integridad personal, si estima que las lesiones infringidas excedieron la esfera del delito sexual. Aquí se debe solicitar a la víctima su consentimiento para cumplir con los requerimientos legales de realización del examen físico y tratamiento médico. Las estadísticas norteamericanas informan que 0,1% de las pacientes asaltadas sufren ataques fatales, siendo los más frecuentes asfixia, trauma contundente, heridas por armas dé fuego y cortopunzantes; 1% sufren lesiones que requieren intervención quirúrgica, siendo más frecuentes las laceraciones del tercio superior de la Vagina, que presentan sangrado profuso y dolor; el
compromiso intraperitoneal es raro (1% de [as mujeres con herida genital) pero requiere laparotomía exploratoria. Se calcula que más o menos 5% de las víctimas tienen lesiones extragenitales. (1) ZONAS PARA EL ESTUDIO DE LESIONES Para efectos del examen forense, en la práctica se acostumbra dividir el cuerpo en tres áreas: genital, paragenital y extragenital. 1. Área genital. Esta área comprende las dos cavidades de franca connotación 'sexual: vagina y ano. También incluye la franja de tejido entre estas, o sea e periné. Una lesión infringida en esta zona casi siempre es producida con intención sexual, no sólo dada la connotación que ya mencionamos, sino que además por tratarse de una zona que generalmente permanece cubierta y protegida, el acceso a la misma implica una intención específica. El manejo de las lesiones en esta área se tratará cuando veamos genitales. 2. Área paragenítal. Comprende las zonas vecinas al área anterior: tercio superior de la cara interna de los muslos, los glúteos y la porción baja del abdomen, Dada la cercanía con el área genital, una lesión que aparezca en esta zona, de acuerdo con sus características, puede ser producto de una agresión sexual. Por ejemplo, una señal de arañazos en la cara interna de los muslos.. 3. Área extragenital. Comprende el resto de la superficie corporal. Sin embargo, a pesar de ser geográficamente áreas distantes de la genital, hay allí estructuras de implicación sexual: senos, labios, pabellones auriculares... De modo que una lesión en alguna de esas porciones, de acuerdo con sus características, puede indicar que fueron inferidas con intención sexual. Por ejemplo, si en un seno, aparece una señal de mordedura, se puede hablar de intención sexual, mientras que si en ese seno aparece una herida por arma cortopunzante, ya el contexto será diferente.
Mordedura seno.
Si las lesiones se presentan en el' área maxilofacial, se debe examinar la cavidad oral. Si no se encuentran huellas de lesiones en la víctima, se escribirá así: no existen signos o huellas de lesión reciente. Las estructuras anatómicas rnencionadas, deben ser examinadas cuidadosamente por el médico forense para detectar, aquellos-cambios que correspondan a lesiones producidas por maniobras ' sexuales.
CAPÍTULO 4 EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS
GENITALES FEMENINOS Para efectos del examen sexológico, se debe explorar la vulva, la horquilla vulvar, los labios mayores y menores, el clítoris, el meato urinario y el himen. En algunas ocasiones se hace necesario el tacto vaginal y/o la especuloscopia. GENITALES MASCULINOS Para efectos del examen sexológico, además de las estructuras externas del. área genital, el pene es de especial importancia, por lo cual se hará referencia a esta porción anatómica, que en lenguaje forense se denomina también miembro viril. 'Deben ser examinadas todas las partes que lo componen (glande', prepucio, surco balano-prepucial, frenillo) en búsqueda de lesiones. En el varón victima de delito sexual, en el cual se efectúen maniobras masturbatorias lesivas, se debe hacer especial énfasis en la búsqueda de alguna alteración anatómica que pueda ser producto del trauma ocasionado por el agresor(a). El pene puede ser una de las estructuras lesionadas en una victima de delito sexual. Sin embargo, también puede ser utilizado por el agresor como elemento penetrante. Por tanto, para el análisis de los cambios .que la penetración del pene pueda producir en la cavidad vaginal o anal, se tendrán en cuenta los siguientes datos. Es de anotar que en un varón adulto, el pene flácido (en reposo) puede medir hasta aproximadamente 10 cm de longitud; y 9 cm de circunferencia, y en estado, de erección, llegar hasta 15 cm de largo y 12 cm de circunferencia. (1) . Para efectos del estudio de la dinámica de la penetración, es de interés el incremento del perímetro y el diámetro de un pene entre el estado de reposo y el de erección. Estos incrementos son en promedio de 33 %, o sea que el diámetro se incrementa en una tercera parte. Sin embargo, recordemos que el pene no es un cilindro perfecto sino una estructura anatómica que, aun cuando tiene forma de cilindro, se inicia en una punta redondeada que tiene menor diámetro que el cuerpo del pene. Este diseño de la naturaleza posibilita que esta porción inicial abra espacio a través de un orificio, para facilitar la penetración del segmento posterior que es más voluminoso.
En los casos en que se está investigando un acceso carnal, se trata de determinar si hubo o no penetración. La ley no supedita la determinación de la maniobra "acceso carnal" ni la penalización de la misma, a la cantidad de miembro viril que penetre. Además, es prácticamente imposible responder la pregunta de algunas autoridades y litigantes, que a veces solicitan se determine "la cantidad de miembro viril que el sindicado introdujo..." Tampoco es de utilidad que se haga la solicitud de "...sírvase determinar la longitud del pene del sindicado..." En cuanto a la región anal, está considerada dentro del área genital dado su uso como cavidad para ser penetrada o manipulada con fines sexuales; su examen se considerará en un aparte específico. Algunos autores proponen la presencia de la madre, acompañante, o una auxiliar de enfermería cuando se haga el examen genital para resguardar al perito de denuncias malintencionadas o interpretaciones erradas que pretendan atribuir al médico forense un desgarro himeneal como consecuencia de maniobras exploratorias. Resulta fundamental una adecuada comunicación con los pacientes, explicarles los procedimientos que se van a efectuar y con qué objetivo, a fin de resguardar al perito de estas inadecuadas interpretaciones, y se propicie, además, la colaboración de la examinada. EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS Siempre debemos describir el aspecto de los genitales externos. Se pueden encontrar dos situaciones: © Sin trauma. Para la investigación del delito sexual es de interés establecer si hay lesiones. En caso de que no se encuentren lesiones, podemos describir el hallazgo como: "Genitales externos normales, sin señales de trauma reciente". Recordar que de todas maneras la ausencia de trauma no descarta que se hayan efectuado maniobras sexuales como tocamientos, maniobras digitales, masturbatorias, etc., que no dejan ninguna huella sobre el cuerpo. © Con trauma. A este nivel haremos una clasificación de las lesiones en leves, moderadas y severas. LESIONES O TRAUMA LEVE El agresor puede ocasionar traumas leves inherentes en si mismos a la mecánica o fisiología de la maniobra sexual. Se pueden presentar Lesiones tales como edema, eritema, equimosis, excoriaciones, ulceraciones o desgarros leves de La mucosa vaginal, la horquilla vulvar o las estructuras periféricas. En una victima de género masculino, podemos encontrar este mismo tipo de Lesiones en eL prepucio, eL glande y el frenillo.
Lesión leve en los genitales. Paciente niña de 2 años. Pequeño hematoma de la horquilla, paramedial.
Estos hallazgos deben describirse dentro del dictamen, anotando que indican trauma o maniobra reciente a este nivel. Sin embargo, por ser cambios inherentes a La maniobra sexual, su penalización queda cobijada dentro de La punición deL delito sexual. Ejemplo: genitales externos femeninos infantiles con equimosis Leves en eL Labio mayor derecho y La horquilla vulvar, indican trauma o maniobra reciente a ese nivel. Si eL menor presenta Lesiones de origen inflamatorio o infeccioso (pañalitis , dermatitis de contacto, EDA, moniLiasis) describiremos eL hallazgo pero indicando a continuación que Las Lesiones tienen su origen en factores diferentes deL trauma, aplicando entonces criterios de pediatría. En caso de Lesiones por trauma, si La autoridad pregunta con qué objeto físico fueron causadas, no podríamos definirlo sin más datos, pero por eL tipo de Lesión podríamos indicar eL mecanismo causal (contundente, en eL ejemplo).
Lesión leve en los genitales. Paciente niña de 9 años. Hematomas puntiformes en el borde de implantación del himen, en el meridiano de las cinco.
LESIONES MODERADAS O SEVERAS Cuando Las Lesiones de origen traumático exceden eL Límite de La maniobra sexual y pasan a vulnerar La integridad de La victima, indicaremos esto en eL dictamen y manejaremos La Lesión con un dictamen de Lesiones. Esto se presenta más que todo en niñas o niños pequeños, por La desproporción entre Los genitales del agresor y de La victima. Ejemplo: desgarros perineales que excedan mucosa y comprometan eL esfínter anal (grado III) o mucosa rectal (grado III complicado). En la mayoría de estos casos, el menor es atendido primero en un hospital, caso en el cual el perito hará el examen en la institución o tomará como base la historia clínica.
En víctimas adolescentes, o adultos este hallazgo no es tan frecuente, .a menos que haya maniobras de gran violencia o de tipo sádico. Traumas como desgarros perineales o quemaduras es decir, aquellos que excedan el límite de la Lesión moderada en los genitales. maniobra sexual misma, Paciente niña de 3 años. Desgarros en las paredes de los labios menores con pasando a ser lesiones se equimosis en el reborde superior de los manejan como un mismos. dictamen de lesiones. Las lesiones no tienen que ser severas para considerarlas como hecho punible basta con que no sean inherentes al acto sexual //normal// (2) .
BIBLIOGRAFÍA 1. VARGAS ALVARADO/ EDUARDO. MEDICINA LEGAL. LEHMAN. 3A; EDICIÓN SAN JOSÉ DE COSTA RICA. 2. CONSTANTÍN PEÑA/ AÍDA ELENA. EVALUACIÓN CLÍNICO-FORENSE EN VÍCTIMAS DE DELITO SEXUAL. DIVISIÓN MEDICA. INML Y CF. BOGOTÁ, 1996.
CAPÍTULO 5 EXAMEN DEL HIMEN
El himen es una membrana que se interpone entre el orificio anterior de la vagina y la vulva. Está constituida básicamente por tejido fibroso y por tejido elástico, con escasos capilares. El influjo hormonal de la pubertad hace que en algunos casos se incremente de manera importante el tejido elástico, caso en el cual se producirá un himen que llamaremos dilatable, que es aquel que no se romperá con la penetración. Para describir adecuadamente ésta estructura debemos ubicar el borde libre y el borde de implantación. Borde de implantación (o anillo de implantación). Es la porción por la cual el himen se adosa o implanta a la pared vaginal. Tiene forma circular. Para ubicarlo, se localiza primero el meato urinario, y a partir de este, en el sentido de las manecillas del reloj, se sigue este borde que tiene una inclinación hacia delante de más o menos 45 grados, debido a que sigue la inclinación normal del conducto vaginal. Borde libre. Es el borde que delimita el orificio himeneal y es libre dado que no está adherido a ninguna estructura. De acuerdo con la forma del borde libre, se .clasificará el himen. FORMAS DEL HIMEN Pueden ser variadas, según las características del borde libre. Dos de las formas más frecuentes en nuestro medio son el himen festoneado y el anular o circular.
Himen anular. Paciente de 2 años
TÉCNICA DEL EXAMEN Para el examen del himen se sigue la misma técnica del examen ginecológico convencional. Se coloca a la paciente en posición ginecológica, pidiéndole que acerque la cadera al borde de la mesa de examen, y se le solicita que separe los muslos de manera que el área genital quede adecuadamente expuesta. Posteriormente se toman unos puntos de referencia mediante los siguientes pasos: 1. Ubicar el orificio vaginal y trazar imaginariamente una línea media horizontal que lo atraviese. 2. Extender la horizontal a cada lado hasta que cruce con los pliegues inguinales. 3. Con guantes de látex ajustados a la talla, tomar dos gasas quirúrgicas y trazar una diagonal a cada una de ellas. 4. Ubicar la primera gasa superponiendo la diagonal con la línea media horizontal. 5. Una vez colocada la gasa, proceder a ubicar cada una de sus esquinas: la esquina externa se ubica en el punto de cruce de la línea media horizontal con el pliegue inguinal. Para ubicar la esquina interna, se orienta el ángulo hacia la línea media, se coloca el pulgar sobre esta esquina y se toma todo el labio mayor. 6. Una vez colocada la gasa a ambos lados, se procede a verificar que los dedos del examinador estén sobre la línea media uniendo los nudillos de los pulgares, los cuales deben quedar a la misma altura. 7. Verificado lo anterior, se procede a traccionar ambos labios mayores hacia fuera y hacia el examinador, maniobra llamada "de riendas". La importancia de que los dedos estén sobre la línea media, es que las fuerzas de tracción sean simétricas hacia arriba y abajo, de modo que la visualización de las estructuras no se distorsione por fuerzas mal aplicadas. 8. Se procede entonces a identificar el meato uretral. Para uretralmente y en el sentido de las manecillas del reloj, delimitamos inicialmente el borde o anillo de implantación, el cual se dirige hacia delante en un plano de más o menos 45°(ya que sigue la inclinación normal del canal vaginal). Posteriormente se procede a ubicar el borde libre y a definir si hay o no solución de continuidad entre este y el borde o anillo de implantación. Si no hay solución de continuidad y el himen está íntegro, se identifica la forma y luego se procede a determinar si es dilatable o no dilatable. Si hay solución de continuidad, o sea que no está íntegro, se procede a definir si se trata de un desgarro (antiguo o reciente) o unas carúnculas. Más adelante se verá cómo diagnosticar estos tipos de himen, así como la interpretación que debe hacer el perito.
A veces el himen es redundante y carnoso, con abundante tejido. En estos casos, se hace necesario que con un aplicador se despeje el borde libre del himen, de manera que no se oculte un posible desgarro por una carnosidad superpuesta. Las escotaduras no se deben describir en el dictamen, para no crear confusión. De acuerdo con mi experiencia en el Instituto de Medicina Legal, para efectos prácticos, el; aspecto del himen en pacientes vivas y en cadáveres (al menos durante los primeros 3 a 4 días de muerte) es sensiblemente igual, por lo cual aplicaremos los mismos parámetros de examen.
Himen anular, dilatable. Paciente de 15 años
TIPOS DE HIMEN HIMEN DILATABLE El himen puede romperse con la primera penetración o coito; sin embargo, si posee suficiente tejido elástico, puede permitir la penetración del miembro viril erecto sin desgarrarse, y así mantener su integridad. Por tanto, este tipo de himen, que se denomina dilatable, no cambia al ser penetrado, no se rompe. En nuestro medio existe alta frecuencia de hímenes dilatables. Diagnóstico de himen dilatable. Una vez con la paciente en posición ginecológica, se siguen los siguientes pasos:
a. Si con la sola inspección vemos que el orificio es suficientemente amplio como para permitir el paso del miembro viril erecto, diremos que es dilatable. Si no tenemos claro que el espacio sea suficiente, pasamos a la siguiente maniobra. b. Solicitar a la paciente que puje o tosa de tal manera que el orificio himeneal protruya y se haga bien visible el borde libre. A veces, con esta maniobra se establece si el orificio es lo suficientemente amplio. c. Si con lo anterior no se logra claridad, se postula la maniobra bidigitaL El examinador coloca los dedos en posición de tacto vaginal. Se deposita la punta del tercer dedo en el borde libre del himen a nivel del meridiano de las 6, luego se extiende el índice y se observa si el espacio que queda permite el paso de este dedo adicional o incluso hay más espacio. Si permite por Lo menos espacio para este otro dedo o más, decimos que se trata de un himen dilatable.
Himen festoneado, dilatable. Paciente de 26 años.
Himen festoneado, dilatable. Maniobra digital
Himen anular, no dilatable. Paciente de 17 años.
Himen anular, no dilatable. Paciente postmortem de 9 años.
Otros autores aconsejan pasar primero un dedo, y luego gradualmente el segundo dedo del examinador a través del orificio. Si la paciente se queja de dolor al intentar esta maniobra, es un aviso de que se puede producir desgarro; por tanto, si el perito está atento a la reacción de la examinada, evitará un desgarro por descuido o imprudencia. Me parece que la primera maniobra es más segura. HIMEN NO DILATABLE En los casos en que no se encuentran desgarros, y se descarta que el himen sea dilatable, se concluye en el dictamen: "Himen íntegro no dilatable". Este himen indica que aún no ha ocurrido la primera penetración, o usando el término más acostumbrado en el lenguaje forense, que aún no ha ocurrido desfloración.
En condiciones naturales, el borde Libre del himen puede ser Liso o puede presentar una serie de entrantes o "escotes". Para evitar confusiones entre un desgarro de bordes cicatrizados y una escotadura natural, es esencial que el perito conozca las diferencias que existen generalmente entre unos y otros. DESGARRO RECIENTE Se llama desgarro a la herida o solución de continuidad que se produce en la membrana himeneal cuando hay penetración. Este desgarro puede producirse tanto por la penetración del miembro viril erecto como por otros elementos 'similares en diámetro y rigidez. Vargas Alvarado menciona que la ruptura del himen se debe en 99,9% de los casos a penetración del miembro viril. En la práctica, para el perito médico es imposible diferenciar en el examen si la ruptura se produjo por penetración de miembro viril o de cualquier otro elemento similar.
Desgarro reciente. Meridiano de las 5.
Si se evidencia un desgarro, resulta indispensable establecer si es reciente o antiguo. En el desgarro
reciente, los bordes presentan los mismos fenómenos inflamatorios de una herida superficial en la piel o las mucosas: enrojecimiento de los bordes, sangrado, edema, infiltración hemática perilesional, bordes en proceso de cicatrización, etc., características que se deben describir en el dictamen, para luego concluir que dichos hallazgos indican desfloración reciente o primera penetración reciente. Al igual que las lesiones en los genitales externos a las que nos referimos anteriormente, a los desgarros del himen no se les fija incapacidad médicolegal, pues son en si mismos inherentes a la maniobra sexual de penetración, la cual hace parte del delito sexual. Además de identificar la presencia de desgarros, y describir sus características, se debe anotar su ubicación. Como el himen está anatómicamente en un marco circular (borde de implantación), se puede homologar al tablero de un reloj circular, y cualquier alteración en el mismo (desgarros, etc.) se puede ubicar haciendo referencia a los meridianos del reloj. Ejemplo: desgarro en el meridiano de las 5. Los desgarros de himen tienden a producirse con mayor frecuencia en los cuadrantes inferiores de la circunferencia (meridianos entre 3 a 9). DESGARRO ANTIGUO Las heridas o desgarros superficiales de piel o mucosas tardan más o menos 10 días en sanar. Del mismo modo, la herida de himen, llamada desgarro, también tarda ese tiempo en promedio. Pero a diferencia de las heridas superficiales en la piel o las mucosas, los bordes de un desgarro de himen no se afrontan, no se buscan solos, sino que reparan por separado. Esto hace que el desgarro quede presente como señal por el resto de la vida de la paciente. Cuando se produce un desgarro, el orificio en el himen se hace suficientemente amplio para que pueda seguir penetrando un miembro viril sin seguirse rompiendo. El desgarro cicatriza más o menos en 10 días y de ahí en adelante su aspecto no varía, de modo que a la observación del examinador, el
Desgarro antiguo. Meridiano de las 6. Caso postmortem.
desgarro va a tener el mismo aspecto al mes, al año, etc. Por lo anterior, una vez cicatrizado, se le llama desgarro antiguo. Por tanto, ante el hallazgo de un himen con desgarro antiguo:
© Sólo podemos afirmar que se produjo hace más de diez días. No hay método científico para determinar la fecha en que se produjo. El único dato que nos puede orientar al respecto es la información de la paciente sobre la fecha de su "primera relación sexual". ® No podemos decir a la autoridad cuántas penetraciones ha tenido ese himen ni cuántos compañeros sexuales ha tenido la paciente. Sólo podemos afirmar que ha tenido al menos una penetración (la que produjo el desgarro) y un compañero sexual (el autor). ® Podemos informar que este himen ya no se va a modificar con posteriores penetraciones. Frente a un desgarro antiguo, el perito deberá describirlo en el dictamen, anotando las características de sus bordes (completamente cicatrizados), su ubicación, y concluir que dichos hallazgos indican una desfloración antigua, mayor de 10 días, o dicho de otra manera, indican que la primera penetración sucedió hace mas de 10 días. A esta interpretación hay que agregar que este himen ya no se modificará con posteriores penetraciones. CARÚNCULAS MIRTIFORMES Al producirse un parto por vía vaginal, la membrana himeneal se fragmenta y queda reducida a restos que se denominan carúnculas rmrtíformes. Mientras más partos vaginales, más se fragmenta el himen; a esto se añade otro cambio, el aumento progresivo en el diámetro de la cavidad vaginal.
Desgarro antiguo. Meridiano de las 6. Caso postmortem
En estos casos, en el dictamen se anotará que el himen está reducido a carúnculas mirtiformes, lo cual indica que por lo menos se ha tenido un parto por vía vaginal. Hay que adicionar que este tipo de himen no va a presentar cambios al ser penetrado por el miembro viril. SANGRADO DE HIMEN Existen mitos sobre este punto. El himen dentro de su estructura tiene una discreta red de capilares. Si el himen es dilatable, no se rompe, por lo cual no sangrará. Si no es dilatable, se romperá sufriendo un desgarro. En este evento,
el sangrado puede ser tan escaso, que sólo se encuentre en los bordes del desgarro; si es algo mayor, una poca cantidad de sangre manchará las prendas (interiores, sábanas). Cuando el sangrado ya pasa a cantidades mayores, generalmente se debe a que el desgarro sobrepasó el borde de implantación y afectó estructuras como las paredes vaginales, la horquilla vulvar, y en casos más dramáticos, produjo lesiones perineales. Esto último se ve sobre todo en niñas pequeñas que han sido penetradas, ya que la desproporción entre los genitales del agresor y la víctima, conduce a traumas moderados o severos que requieren primero atención hospitalaria, revisión bajo anestesia y cirugía. En este último caso, así como en los casos de lesiones en que la víctima está recluida en una institución de salud, el perito hará un dictamen "hospitalario" y tomará muchos de los datos de la historia clínica.
Carúnculas mirtiformes. El fondo vaginal está alterado, pues corresponde a un caso postmortem que ya tuvo extracción de bloque visceral, que comprometió hasta el tercio medio vaginal.
DIAGNÓSTICOS POSIBLES DE HIMEN Después de lo anterior, tendremos cinco posibilidades diagnósticas de himen, que se mencionarán en la siguiente tabla, con su correspondiente interpretación, a partir de dos opciones: que el himen esté integro o que el himen no esté íntegro. HIMEN ÍNTEGRO (Describir la forma) Himen íntegro dilatable Interpretación: indica que permitiría el paso de miembro viril erecto sin sufrir desgarro. Este himen no se modifica en caso de ser penetrado. Este himen se
rompe en el primer parto vaginal transformándose en carúnculas. Himen íntegro no dilatable Indica que aún no ha ocurrido La primera penetración. También se puede anotar que indica que aún no ha ocurrido desfloración. Este himen se rompe con La primera penetración, transformándose en un desgarro. HIMEN NO ÍNTEGRO Carúnculas o carúnculas mirtíformes Indica que se ha dado aL menos un parto por vía vaginal. Este himen no se modifica en caso de ser penetrado. Desgarro reciente Indica primera penetración reciente, menor de 10 días. También se puede decir que indica desfloración reciente, menor de 10 días. Desgarro antiguo Indica que La primera penetración fue antigua, mayor de 10 días. También se puede decir que indica desfloración antigua, mayor de 10 días. Este himen no se modifica en caso de ser penetrado. En eL dictamen, el perito, además de diagnosticar eL tipo de himen (hallazgo) siempre debe colocar qué indica este dato (interpretación). HIMEN NO CONCLUYENTE VS. FROTIS PARA ESPERMATOZOIDES Visto Lo anterior, nos encontramos ante tres tipos de himen que no se modificarían en caso de penetración por miembro viril: eL dilatable, Las carúnculas y eL desgarro antiguo. Ante este hallazgo, La sola inspección deL himen no permitiría concluir si hubo penetración por miembro viril erecto. Por taL razón, en todos estos casos es mandatorio tomar frotis deL fondo deL saco vaginal para buscar espermatozoides. Y en Los casos de desgarro reciente, también se toma eL frotis, básicamente para determinar La identidad deL agresor cuando eL caso Lo amerita. Sobre esto se hará ampliación en eL capítulo de muestras. En eL evento de que se tome eL frotis para espermatozoides, este puede dar dos resultados que veremos a continuación. Frotis positivo. En este caso eL Laboratorio reportará frotis tomado deL fondo deL saco vaginal, positivo para espermatozoides humanos. Con esta información se complementará eL dictamen inicial, informando que este resultado de Laboratorio indica que hubo penetración con eyacuLación intravaginal reciente. Este solo resultado no permite por sí mismo definir qué individuo fue eL que penetró ni Las circunstancias que rodearon eL hecho. Esta información se debe sumar a Los demás datos que aparezcan durante La
investigación. Frotis negativo. En este caso, eL Laboratorio reportará frotis tomado del fondo del saco vaginal, negativo para espermatozoides humanos, lo cual no nos permite descartar que se hubiera dado penetración. Así la víctima haya sido penetrada, hay razones por las cuales el resultado del frotis puede ser negativo: 1. Hubo penetración pero sin eyaculación en la cavidad vaginal 2. Uso de preservativo 3. Azoospermia, ya sea por alguna patología previa, o por vasectomía. En estos casos se puede acudir a exámenes complementarios que se mencionarán en el capítulo respectivo. 4. Ducha vaginal. Lo cual disminuye marcadamente La posibilidad de encontrar células espermáticas. 5. Penetración hace más de 72 horas. 6. Introducción de objeto diferente al miembro viril. EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS E HIMEN EN CADÁVERES Tal como mencionamos atrás, para efectos del examen de los genitales externos femeninos y el himen, el aspecto de estas estructuras no se modifica de manera especial en el cadáver durante Los primeros días. Sin embargo, si estamos investigando un delito sexual, antes de proceder a la exploración del cuerpo y a la práctica de las incisiones para abordaje de cavidades, debemos: 1. Tomar las muestras de genitales (peinado del vello púbico, recuperación de material extraño en los genitales y la cara interna de los muslos, sangre, secreciones). 2. Examen de genitales. 3. Examen de himen y toma de muestras. La extracción del bloque visceral abdominal no afecta el aspecto del himen, pero interfiere en lo siguiente: ©La mezcla de fluidos que produce el arrancamiento (materia fecal, sangre, líquido peritoneal) además de contaminar las muestras biológicas que el agresor pueda haber dejado en la cavidad vaginal y periné, interfieren en el estudio
ya que una vez extraído el bloque, de un fluido que salga por el orificio vaginal no podremos decir que proceda de los genitales. ©Afecta las relaciones de continuidad anatómica. Si hay una lesión de himen que se continúa en la Vagina, se puede dificultar el análisis de la misma. Si allí hay presencia de material, este se puede perder o alterar por el arrancamiento. FENÓMENOS POSTMORTEM Los cambios postmortem que pueden producir alguna pequeña modificación en los genitales y que deben tenerse en cuenta, son básicamente dos: © La deshidratación. En las fases iniciales puede producir un aspecto de fisuras o arrugas en los labios (sobre todo en los mayores) y en fases más avanzadas, un oscurecimiento y apergaminamiento en los bordes de los labios mayores, que pueden simular una quemadura. Este cambio es generalizado y simétrico. ® La descomposición. Este fenómeno a nivel de la piel y, sobre todo, de las mucosas genitales, se manifiesta en forma de despulimiento superficial que se amplía a medida que pasa el tiempo. Este despulimiento á nivel de horquilla vulvar y de unión mucocutánea anal se manifiesta en forma de áreas circulares pequeñas, que progresivamente van coalesciendo. En la cara menores este despulimiento adquiere formas alargadas, en sentido vertical, paralelas, que también coalescen. Dos elementos que nos permiten establecer que corresponden a cambios normales postmortem son: estos cambios tienen un fondo anémico y son cambios homogéneos, generalizados.
CAPITULO 6 EXAMEN ANAL
A diferencia del examen de genitales e himen, el ano si presenta modificaciones postmortem; por tal razón, para evaluar esta región en pacientes vivos y en cadáveres, los parámetros son diferentes. EXAMEN EN PACIENTES VIVOS Para este efecto dividiremos los pacientes en dos grupos: pacientes pediátricos (menores de 12 años) y pacientes adolescentes y adultos (para adolescentes, de 12 años en adelante). Esta clasificación obedece a que los cambios presentados a nivel anal pueden variar según el grupo de edad. MORFOLOGÍA Y TONO DEL ESFÍNTER Cuando examinamos la región anal en pacientes vivos, tendremos en cuenta dos aspectos: el tono y la forma del ano. En un estudio efectuado en menores escolares en la ciudad de Bogotá (1), se encontraron variadas disposiciones anales, en cuanto a la forma y el tono, en niños que nunca habían sido sometidos a maniobras sexuales por vía anal. Estos hallazgos fueron clasificados de la siguiente manera:
Posición para el exámen
1. Ano normotónico: el que permanece con el orificio cerrado aún después de
la separación glútea. 2. Ano hipotónico: aquel en el cual se evidencia una luz entre los bordes del ano; una vez cesa la fuerza de separación de los glúteos, el esfínter se cierra de nuevo. Según la distancia entre dichos bordes, se clasificaron así: a. Grado I. Distancia entre bordes, 2 - 3 mm de diámetro. b. Grado II. Distancia entre bordes, 3-5 mm de diámetro. c. Grado III. Distancia entre bordes, mayor de 5 mm de diámetro. 3. Ano infundibular: aquel que permite la visualización de una luz mayor de 5 mm entre sus bordes, y permanece así aún después de cesar la separación de los glúteos, a diferencia de Lo que ocurre con el ano hipotónico grado III. Sin embargo, diversos grados de Hipotonicidad, también podrían encontrarse en casos en los cuales se han efectuado maniobras sexuales a nivel anal (ejemplo, dilataciones paulatinas que se iniciaron por penetración digital hasta llegar a penetraciones hechas lentamente). Por tanto, es indispensable correlacionar los hallazgos a nivel anal, con la información proporcionada por el paciente. Ante el hallazgo de ano que supere los 5 mm de diámetro descrito anteriormente, tanto para ano hipotónico grado III como para ano infundibular, se deben sospechar maniobras sexuales a nivel anal.
Ano normal. Paciente de 7 años.
LESIONES A NIVEL ANAL Como menciona Kvitko (2), la penetración por vía anal en contra de la voluntad, deja en todos los casos algún tipo de lesión. La explicación es que, al no contar con la voluntad del individuo "penetrado", de manera refleja se produce contracción del esfínter, que aumenta la resistencia al paso del pene, lográndose la penetración a costa de algún tipo de lesión que puede variar desde simple edema, excoriaciones o equimosis, hasta francos desgarros. El hallazgo de estos signos es más frecuente cuanto más brusca haya sido la penetración, y cuanto mayor haya sido la desproporción entre el tamaño del pene y el tamaño del orificio anal de la victima, sobre todo en niños. Por la disposición anatómica natural en pliegues radiados a nivel anal, las fisuras, laceraciones y desgarros tienden a adoptar también disposición radiada, teniendo como centro el orificio anal. Dado que el orificio anal y la región perianal semejan una circunferencia, también las lesiones a este nivel se pueden ubicar de acuerdo con los meridianos del reloj. Las lesiones que se observan con mayor frecuencia a este nivel incluyen: ©Zonas equimótícas en la mucosa anal y perianal, congestión marcada y/o disminución de los pliegues perianales (por edema). © Fisuras anales: son ulceraciones alargadas superficiales (sólo comprometen el epitelio escamoso) de la mucosa anal. Por su carácter superficial suelen cicatrizar en pocos días sin dejar ninguna alteración. © Desgarros anales: a diferencia de las fisuras, los desgarros anales son soluciones de continuidad en el ano, que pueden ser de profundidad variable según su severidad.
Con mucha frecuencia estos desgarros (especialmente cuando están localizados en el meridiano de las 6), tienen una forma triangular con su base sobre el margen anal, y el vértice hacia el periné ("signo de Wiiston Johnston"), lo cual orienta a su identificación. ©Desgarros anorrectales: además del esfínter, comprometen el recto y el periné. PACIENTES PEDIÁTRICOS El esfínter del paciente pediátrico guarda desproporción con un miembro viril erecto, desproporción que se acentúa mientras más pequeña es la víctima. Portante, la intensidad de las lesiones causadas por la penetración anal del miembro viril erecto, es inversamente proporcional a la edad de la victima. Penetraciones agudas. En este tipo de maniobra, violenta, en un solo tiempo, los hallazgos pueden ser: 1. Desgarro triangular en meridiano de las 6 (signo de Wiiston Johnston). 2. Desgarro de pliegues anales. 3. Desgarros rectoperineales. Cuando las lesiones adquieren gravedad y ameritan intervención quirúrgica, ya comprometen la integridad y salud del menor, por lo cual esto rebasa la frontera del delito sexual y se entra en un delito contra la vida y la integridad. Cuando estos casos llegan al perito, debe aportarse una historia clínica, ya que en el examen podemos encontrar las lesiones iniciales ya reparadas. Penetraciones crónicas. Estos casos generalmente corresponden a abuso sexual de menores por una persona cercana que, por tanto, tiene acceso fácil y permanente a la victima. Muchos de estos casos se inician con maniobras de penetración digital. Como el esfínter anal es elástico, estas maniobras crónicas hacen ceder poco a poco la estructura, y amplían su capacidad hasta lograr una hipotonía suficiente que permita la penetración del miembro viril erecto, aun cuando sea parcial, sin producir lesiones. En estos casos, la forma circular o elíptica del esfínter se conserva pero la alteración aparece a nivel del tono. Dentro de los cambios descritos por los diversos autores se encuentran: 1. Borramiento de pliegues radiales.
Penetración aguda. Desgarro triangular en meridiano de las 6. Paciente mujer de 13 años.
2. Relajación importante del esfínter anal (hipotonía marcada, mayor de 5 mm). 3. Ano infundibular. En 1988 se publicó un artículo (3), sobre un estudio realizado en el Departamento de Pediatría de un hospital de Londres, en el cual se menciona la dilatación anal refleja asociada con constipación crónica en 20 de 129 niños. La edad promedio era de 5,4 años. En estos 20 pacientes se encontró como única diferencia, el mayor volumen de materia fecal a la palpación abdominal. Al hacer seguimiento de estos 20 pacientes, sólo en un caso se encontraron antecedentes que pudieran sugerir un abuso sexual. Se planteó la hipótesis de que en niños con abuso sexual anal. Los hallazgos pudieran estar mimetizados por constipación crónica. Los autores advierten, sin embargo, que este estudio estaba confinado a pacientes con severa constipación, recordando que sigue vigente el debate de si el reflejo de dilatación anal ocurre en niños normales y saludables que no hayan sido abusados. Realmente se conoce poco acerca de la apariencia normal del ano en niños sanos de diferentes edades. Se hacen necesarios estudios controlados y una cohorte de voluntarios, pero estos estudios se dificultan principalmente por razones de tipo ético. Otro artículo corto de la misma publicación (4), señala el caso de un niño de 13 meses con dilatación anal refleja asociada a colitis hemorrágica severa. Aun cuando en este caso se determinó que la dilatación anal estaba claramente asociada a enfermedad, el autor ratifica que de todas maneras la dilatación anal y la dilatación anal refleja pueden estar asociadas a penetración anal abusiva.
Penetración crónica. Paciente niño de 7 años.
Algunos autores han descrito casos en los cuales al cesar las penetraciones crónicas, el ano del niño puede retornar a un tono normal. Por esta razón, si un menor es enviado a examen tiempo después de que cesaron las maniobras, podría encontrarse ano normal. Es importante tener esto en cuenta, puesto que algunas autoridades reciben un primer dictamen reportando disminución en el tono anal. Tiempo después solicitan un segundo examen, el cual reporta tono anal normal, e interpretan esa diferencia como una " contradicción " entre dos dictámenes y como un error de alguno de los dos peritos.
Es prácticamente imposible la experimentación científica para determinar en niños los tiempos mínimos que se necesitan para que un esfínter se afecte en su tono, así como determinar cuánto tarda en recuperarse una vez cesan las penetraciones. Es obvia la limitación de tipo ético. PACIENTES ADOLESCENTES Y ADULTOS A fin de comprender mejor el comportamiento del esfínter anal en este rango de edades, debemos hacer previamente una consideración de tipo anatomofísiológico. El esfínter anal fue diseñado por la naturaleza para permitir la salida del cilindro fecal En un adolescente y en un adulto, este cilindro fecal, cuando alcanza sus mayores dimensiones, se hace similar en su diámetro al pene en erección, que también tiene una morfología cilíndrica. Esta analogía nos permite inferir lo siguiente: aun cuando la naturaleza no dispuso el esfínter anal para maniobras de apareamiento, si por allí sale un bolo fecal que se puede asimilar en forma y diámetro al pene, sin producir mayores cambios, también puede ingresar el miembro viril. Por tanto. Los cambios que el paso de este cilindro, pene en erección, produzca en el esfínter anal de un adulto o adolescente, dependen de si la maniobra de penetración es aceptada (voluntaria) o es obligada (involuntaria). Penetraciones agudas Cuando la penetración anal es aceptada, voluntaria, además de que el diámetro del esfínter es adecuado para aceptar la penetración del pene erecto, hay un factor de favorabilidad que es la voluntad del sujeto receptor. En estos casos pueden suceder dos cosas: © No producirse ningún cambio a nivel del reborde anal. © Producirse cambios muy discretos (edema, excoriaciones de ' mucosa, eritema) que por su levedad desaparecen en pocos días. Cuando la maniobra de penetración se efectúa en contra de la voluntad del sujeto receptor, se desencadena un mecanismo defensivo que produce un aumento reflejo en el tono del esfínter, por lo cual aumenta la resistencia a la penetración. Esto conduce a que se produzcan leves cambios (edema, excoriaciones de mucosa, eritema) que, al igual que en el punto anterior, por su levedad desaparecen en pocos días, sin dejar señales. Como conclusión, a diferencia de las penetraciones
Penetración aguda. Laceración superficial en sentido radial, meridiano de las 9. Paciente hombre de 19
agudas en pacientes pediátricos, en adolescentes o adultos la penetración aguda puede no producir cambios, y en el evento de que los produzca, estos serán leves. Penetraciones crónicas Dada la mayor capacidad de distensión del esfínter anal adolescente o adulto, los cambios que este presenta en penetraciones crónicas son mucho menos significativos que en pacientes pediátricos. El esfínter anal puede presentar una discreta disminución del tono. Sin embargo, puede no presentar ningún cambio. Un perito de nuestro instituto, que trabajó varios casos de transexualismo, estudió también parejas de homosexuales masculinos y encontró que en la pareja pasiva, receptora de penetraciones anales crónicas, no había ningún cambio (5). Otros autores describen que puede llegar a presentarse una leve disminución del tono anal, que por ser tan leve no constituye un cambio significativo. Penetración de otros elementos Cuando penetran al esfínter anal elementos que superan el diámetro del miembro viril en erección, los cambios dependerán del tamaño y la forma del objeto introducido. Se describe la existencia de grupos o clubes, generalmente homosexuales, en los cuales se recurre a este tipo de maniobras. Se menciona el "fístíng", en el cual se introduce el puño e inclusive se llega hasta el antebrazo. Estos estudios existen de preferencia para casos de pacientes psiquiátricos, desviaciones sexuales, sadismo y homicidio. COMO DESCRIBIR EL ANO EN EL DICTAMEN En el dictamen siempre se deben incluir todos los hallazgos anormales encontrados (franca hipotonía, ano infundibular y/o lesiones a ese nivel, anotando sus características y ubicación). En la mayoría de estos casos (dado que algunos de estos hallazgos son inespecíficos) se concluirá que los mismos son compatibles con maniobras sexuales a nivel anal. En casos en los cuales los hallazgos sean concluyentes, se indicará que corresponden a penetración aguda o a penetraciones crónicas. Al igual que lo anotado, estas alteraciones son en si mismas inherentes a la maniobra sexual de penetración, por lo cual generalmente no se fija incapacidad médico-legal. Pueden encontrarse lesiones más especificas, como desgarros anales o
anorrectales amplios y severos, los cuales, junto con otros factores tales como la edad del ofendido, permiten establecer una relación de causalidad con la maniobra sexual. En estos casos en el dictamen se concluirá que dichos hallazgos indican penetración aguda a nivel anal. Al igual que para el examen de genitales e himen, traumas como desgarros perinales, quemaduras, es decir, aquellos que excedan el limite de la maniobra sexual misma pasando a ser lesiones, se manejan como un dictamen de lesiones. Las lesiones no tienen que ser severas para considerarlas como hecho punible; basta con que no sean inherentes al acto sexual "normal" (1). PARA RECORDAR... 1. Al encontrar ano de tono y forma normal, sin evidencia de lesiones, informarlo así. 2. Al encontrar hallazgos sugestivos de maniobras sexuales a nivel anal, describir los hallazgos, concluir si son "compatibles con maniobras sexuales recientes a este nivel”, y no fijar incapacidad. 3. Si los hallazgos son claros (Laceraciones en sentido radial, desgarros anales), anotar que son indicativos de penetración anal. 4. Al encontrar lesiones más severas, además de anotar que "indican maniobras sexuales recientes de penetración a ese nivel", fijar incapacidad médico-legal (y secuelas cuando las hubiere). SIEMPRE CORRELACIONAR LOS HALLAZGOS, ANAMNESIS Y OTROS ASPECTOS, TALES COMO LA EDAD DEL EXAMINADO, ETC.
EXAMEN DE ANO EN CADÁVERES Tal como mencionamos atrás, el aspecto del esfínter anal se modifica cuando se trata de cadáveres, a diferencia del himen, cuyo aspecto no se altera mayormente durante los primeros días postmortem. Sin embargo, si estamos investigando un delito sexual, antes de proceder a la exploración del cuerpo y a la práctica de las incisiones respectivas, debemos: © Tomar las muestras de la región anal (recuperación de material extraño, sangre, secreciones). © Examen anal. Igual que en el examen de himen, la extracción del bloque visceral abdominal
interfiere en lo siguiente: © La mezcla de fluidos que produce el arrancamiento (materia fecal, sangre, liquido peritoneal) además de contaminar las muestras biológicas que el agresor pueda haber dejado en la cavidad anal, interfieren en el estudio, ya que una vez extraído el bloque, un fluido que salga por el orificio anal no nos indicará necesariamente que proceda del recto. © Afecta las relaciones de continuidad anatómica. Si hay una lesión de ano que se continúa en recto, estudiar su continuidad se dificulta con el arrancamiento, lo mismo que la búsqueda de material biológico o de cuerpos extraños. A fin de comprender mejor estos cambios, es importante repasar primero algunos puntos de la anatomía anal en un corte longitudinal:
El conducto anal tiene una longitud aproximada de 3,78 cm y comienza cuando la ampolla rectal se angosta abruptamente y pasa a través del diafragma pélvico, dirigiéndose hacia abajo y hacia atrás. Por debajo del anillo ano-rectal, el recubrimiento se transforma en pliegues o columnas anales o columnas rectales de Morgagni, que son de 6 a 10, más marcadas en los niños que en los adultos. La parte distal de estas columnas se funde en pliegues levantados conocidos como válvulas anales, entre las cuales hay un pequeño seno o cripta. La línea formada por estas válvulas se llama línea pectínea (o dentada, o crestas pectíneas). (6) La línea pectínea cae por debajo de la parte media del esfínter interno y en el pasado ha sido vista por muchos como el comienzo del conducto anaL Por debajo de la linea pectínea, el recubrimiento muestra dos zonas: el pectén y el área verdadera de la piel.
Al examinar un cadáver, estas columnas rectales vistas desde el ángulo del observador ("desde arriba"), producen la imagen de crestas o levantamientos, que pueden hacerse similares a las crestas de un himen festoneado, lo cual ha sido encontrado por la autora de Caso postmortem de 25 años. Himen y ano con crestas pectíneas. esta guía.
Pequeñas laceraciones vitales en meridianos 11, 1 y 2.
FENÓMENOS POSTMORTEM Dentro de los fenómenos cadavéricos postmortem, recordemos tres que son de importancia para el análisis de región anal: © Relajación de esfínteres. Este fenómeno se presenta a nivel de todos los esfínteres corporales, al poco tiempo de la muerte. En caso de muerte en lactantes, muchos padres aducen como prueba de que el niño no ha fallecido o de que falleció después de que el médico diagnosticó la muerte, el hecho de que el niño siguió "orinando" o "ensuciando el pañal", cuando en realidad esta salida de fluidos biológicos fue consecuencia de La relajación postmortem de esfínteres. © La descomposición. Este fenómeno a nivel de la piel y, sobre todo, de la mucosa anorrectal, ocasiona despulimiento de endotelios, además de que la imbibición hemátíca también aporta cambios en la coloración, la cual se hace más rojiza. Este despulimiento a nivel de unión mucocutánea anal se manifiesta en forma de áreas circulares pequeñas que progresivamente van coalesciendo. Dos elementos permiten establecer que corresponden a cambios normales postmortem: estos tienen un fondo anémico y son cambios homogéneos, generalizados. © La deshidratación. Fundamental en bebés y niños pequeños. La deshidratación modifica el aspecto de lesiones vitales como las producidas por dermatitis amoniacal (pañalitís) haciendo que para el ojo no entrenado, parezcan cambios de origen traumático (excoriaciones, lesiones en sacabocados, quemaduras). Una errada descripción, e Interpretación de estos hallazgos puede distorsionar el curso de una investigación y generaría idea de un maltrato infantil o un abuso sexual. RELAJACIÓN DE ESFÍNTERES Recordemos que al mencionar La anatomía, se señalaba que las columnas anales o columnas rectales de Morgagm", son más marcadas en los infantes que en los adultos, por lo cual, en el examen, las crestas pectíneas son más acentuadas en cadáveres de niños. Los casos que la autora ha examinado, muestran que, así mismo, la relajación anal se presenta más tempranamente en cadáveres de niños, dentro de las seis primeras horas postmortem. El ojo no entrenado corre el riesgo de interpretar como "desgarros" las entrantes a cada
lado de una cresta pectínea. Se cometería entonces el mismo error anotado arriba, de interpretar como "trauma y manipulación anal" un hallazgo inherente a los cambios postmortem. La variación en el tono y la forma es la siguiente: el ano que en vida es normo tónico, disminuye progresivamente de tono, de manera que la forma inicialmente elipsoidal o circular se va haciendo similar a un himen festoneado (entrantes y salientes o crestas) gracias a la visualización de las crestas pectíneas ya descritas, y los pliegues radiales se van haciendo cada vez más borrosos. Cuando la relajación se hace completa, el ano retoma una forma circular, pero con pérdida total del tono y desaparición de los pliegues anales, lo cual se presenta más o menos al cuarto día de la Crestas pectíneas anales de bebé con cambios normales muerte en los casos vistos en morgue. postmortem. Adicionalmente, por la descomposición, las mucosas así como las columnas rectales desaparecen y entonces la superficie interna del ano muestra dos cambios: © Se hace completamente lisa. © La coloración rosada se torna rojiza, ya que al desaparecer la capa mucosa se visualiza la red capilar subyacente. Este cambio debe ser tenido en cuenta para no confundirlo con irritación o inflamación secundaria a maniobras traumáticas a ese nivel, que se puedan confundir con maniobras sexuales.
En este tiempo comienza también a aparecer una coloración verdosa en el reborde anal, que equivale a la mancha verde abdominal, debido a que en esta zona hay una alta colonización bacteriana.
Ano con relajación completa. Cuatro días
BIBLIOGRAFÍA 1. ESTUDIO Descriptivo, Analítico Y Estadístico De La Incidencia De Ano Infundibular En Menores De 14 Años. UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA. FACULTAD De MEDICINA. BOGOTÁ, Noviembre De 1988. 2. KVITKO, LUIS ALBERTO. LA Violación. EDITORIAL TRILLAS. México, 1979. 3. CLAYDEN, G. S. REFLEX Anal Dilatation Asociated With Severe Chronic Constipation In Children. ARCHIVES OF DISEASE IN CHILHOOD. 1988. 63, 832-836. 4. MAGNAN, As.R. ANAL Dilatation And Anal Dilatation Reflex Asociated With Severe Haemorrhagic Colitis. CORRESPONDENCE. ARCHIVES Of Disease In CHILHOOD. 1988. 63, 679. 5. CALDERÓN BAYONA, MOISÉS. COMENTARIOS Personales. 1989. 6. ESCOBAR TRIANA, JAIME. COLON, Recto Y Ano. EDITORIAL VÓRTICE. PRIMERA Ed. 1982, La Reimpresión, Octubre 1986. BOGOTÁ.
CAPITULO 7 HOMICIDIO RELACIONADO CON DELITO SEXUAL
La Literatura norteamericana informa que Los homicidios relacionados con eL delito sexual, incluyen violación y asesinato, asesinatos en serie, homicidios que involucran maniobras de sexo oral y anal y otras maniobras sexuales perversas, así como casos relacionados con violencia interpersonal. (1) Un homicidio se relaciona con sexo cuando se encuentra evidencia de actividad sexual en La escena o en eL cuerpo de La victima. Esto incluye: © En cuanto a Las prendas. La carencia de Las mismas o La forma en que estas se encuentran. La victima puede aparecer completamente desnuda, o con Las prendas fuera de su sitio, eL brassier desatado o subido. La blusa desgarrada. La falda o pantalón así como eL panty hacia abajo, o aparecer estas prendas cerca de La victima. © Presencia de semen en Las prendas, cerca de La victima o sobre su cuerpo. © Evidencia de agresión sexual e inclusive maniobras sádicas o mutilaciones. © Cuerpo de La víctima colocado en posiciones sexuales. © Presencia en La escena de sustitutos de actividad sexual como simbolismos, ritualismos, elementos para masturbación. © Múltiples cortes o "tajamientos" sobre eL cuerpo de la victima. Esto incluye "rebanamientos" cruzando La superficie abdominal de La víctima, cuchilladas en el cuello y Lesiones "over Kill consideradas como altamente sugestivas de motivación. En nuestro medio, no es tan frecuente encontrar este tipo de Lesiones o maniobras sádicas en Las víctimas de homicidio relacionado con delito sexual. En otros países sí se documentan estos casos con mucha más frecuencia, por lo cual existen equipos de investigadores especialmente entrenados para estudiar dichos casos. Las victimas de estos crímenes son usualmente mujeres y menores, y el agresor es de género masculino. Es importante anotar que este tipo de delito se presenta en situaciones tanto hetero como homosexuales. En
homosexuales, los homicidios relacionados con el sexo tienden a presentar una serie de características particulares, para lo cual remitimos al interesado en el tema, al capítulo respectivo del libro de Vernon J. Geberth (1). En nuestro medio, este último tipo de casos tiene una frecuencia muy baja, y definitivamente el mayor porcentaje de víctimas corresponde al género femenino. LISTA DE CHEQUEO PARA EL ESTUDIO DE LA ESCENA En este tipo de casos la escena es fundamental. La información al respecto debe quedar debidamente consignada en la documentación allegada con el cuerpo (acta de inspección de la escena y de levantamiento). Téngase presente que el Código de Procedimiento Penal que entrará en vigencia en 2001, contempla la posibilidad de que el perito del caso asista a la escena. Se mencionará la lista preparada por González y Celis (2): 1. Escaleras, corredores, entradas a la escena, calles, casas vecinas: exploración de huellas, manchas de sangre, objetos dejados por el agresor. 2. Puertas exteriores: con cerrojo, sin cerrojo, con llave, marcas de rupturas, timbre en funcionamiento. 3. Presencia de ropas y objetos: guantes, herramientas, paraguas. 4. Cenizas y residuos de objetos quemados: en ceniceros, en papeleras, en otro sitio. 5. Alimentos en cocción y sitio: cocina, en estufa, otro sitio. 6. Olores: gas, pólvora, humo de tabaco fuerte, alcohol, perfumes. 7. Relojes: tiempo que registran, detenidos en otra hora. 8. Señales de fiesta: botellas y sus etiquetas, volúmenes de contenidos, vasos, (residuos, olor en ellos), objetos volcados, cigarrillos usados, ceniceros, marcas de lápiz de labios, fósforos quemados. 9. Cajones y compartimientos de escritorios, armarios y otros muebles, aparecen forzados, cerrados, con llave, con la llave en un cajón, saqueados, en desorden. 10. Papeleras: objetos tirados por el agresor, cartas rasgadas. 11. Cocina y baños: toallas o trapos humedecidos, con manchas de sangre, objetos o líquidos sospechosos. 12. Daños en techos, paredes, pisos, mobiliario: marcas de materiales naturales, de materiales procesados, cenizas, pintura.
13. Ropas y su estado: en desorden, en orden, al revés, colgadas adecuadamente. 14. Desorden general: tipo de acontecimientos violentos, forcejeo, falta de limpieza en un período largo, hecho a propósito. 15. Nota del agresor o La víctima: sitio del hallazgo. 16. Evidencias biológicas: fluido seminal, manchas de sangre, saliva, cabello (incluido vello púbico), evidencia traza en la victima (restos vegetales, pinturas etc.), signos de violencia externa en la victima, orina, heces, material en las uñas de La victima. 17. Evidencias de lucha: ropas arrancadas, botones perdidos, textiles rasgados, marcas en el suelo. 18. Los homicidios que involucran mutilación pueden proporcionar pistas tales como el estilo del ataque, el tipo de arma utilizada, la cantidad y localización de las mutilaciones, la posición del cuerpo. 19. En caso de existir sospechoso: sus prendas deben ser tomadas para la búsqueda de cualquier evidencia física; su cuerpo examinado en busca de rasguños, mordidas, otros indicadores de lucha violenta, muestras de sangre, de cabello (en peinillas, cepillos). 20. Búsqueda de lubricantes: glicerina, cremas de manos, vaselina. 21. Presencia de alcohol, drogas. 22. Muestras de materiales naturales (arena, recebo, etc.), materiales procesados (cemento gris, blanco, etc.), vegetales. 23. Elementos que sugieran rituales satánicos: cruces elementos opuestos a los utilizados en ceremonias religiosas. invertidas,
24. Elementos cuyo foco principal es el tipo de estímulo preferido por el individuo: fotografías, películas, libros. 25. En caso de sospecha de agresor fetichista, objetos no animados: sostenes, ropa interior femenina, medias de seda, zapatos, botas, otra prenda de vestir. 26. En caso de sospecha de agresor masoquista: lazos, correas, agujas, elementos con los cuales se hayan producido descargas eléctricas, garrotes, palos, látigos, pañales desechables, bolsas de plástico, máscaras, productos químicos. 27. En caso de sospecha de agresor sadista: jaulas, esposas, cordones o cuerdas para inmovilizar a la victima, garrotes, palos, látigos, agujas, cigarrillos, velas o antorchas con que se haya quemado a la victima.
28. En caso de sospecha de agresor fetichista travestista: ropa interior femenina, ligueros, tops, otros.
GEBERTH. CAP.
INVESTIGATION OF SEX-RELATED HOMICIDES.
HOMICIDE INVESTIGATION. E.;
CELIS, DIANA LUCÍA. LISTA
DE CHEQUEO PARA EL ESTUDIO DE LA
ESCENA DE HOMICIDIO CON PRÁCTICA SEXUAL. 1997.
MEDICINA LEGAL. BOGOTÁ,
CAPITULO 8 DEMOSTRACIÓN DE SEMEN Y ESPERMATOZOIDES
En los casos en que se presente eyaculación en la vagina o en la región anal, a medida que pasa el tiempo disminuye la posibilidad de encontrar semen. Sin embargo, se debe intentar su búsqueda cuando las sospechas o la información proporcionada así lo ameriten. Mencionando al doctor César Augusto Giraldo (1), si los espermatozoides son móviles, el hecho data generalmente de 12 o menos horas: espermatozoides inmóviles pueden encontrarse en la vagina hasta 72 horas (3 días) después del coito, y hasta 5 días en el cuello uterino. En cadáveres femeninos se ha descrito la presencia de espermatozoides en el endocérvix hasta 17 días después. En los casos en que el himen no se modifica al ser penetrado (himen dilatable, carúnculas mirtíformes y desgarro antiguo) es mandatoria la toma de muestras para espermatozoides, muestra que se colecta del fondo del saco vaginal. En los desgarros recientes, se toma una muestra encaminada, principalmente, a la identificación del agresor, aun cuando también podría ser de utilidad en los
casos en los cuales sea necesario saber si el elemento introducido fue un miembro viril u otro diferente. También debe tomarse muestra para investigar los espermatozoides, en toda otra área corporal en donde, por los antecedentes o la sospecha clínica, pueda encontrarse semen (genitales externos, periné, muslos, etc.). En la piel de la región perineal, en la cara interna de los muslos, etc., los espermatozoides desaparecen aun más rápidamente, por el roce contra las prendas de vestir, el baño, etc. Sin embargo, cuando sea pertinente, a juicio del perito, también se debe intentar su búsqueda. Las muestras que provengan de diferentes regiones corporales deben ser tomadas, marcadas y manejadas separadamente, no sólo durante el procedimiento, sino también en el laboratorio y al reportar los correspondientes resultados, pues así serán de mayor utilidad para orientar a la autoridad sobre la tipificación del delito. CONSIDERACIONES PARA MUESTRAS TOMADAS DE LA CAVIDAD VAGINAL O ANAL MUESTRAS PARA ANÁLISIS DE ESPERMATOZOIDES Al tomar Las muestras consideraciones: se deben tener en cuenta las siguientes
a. Frotis vaginal o anal: con un aplicador seco se recolecta la muestra del fondo del saco vaginal, introito vaginal o ano (no rectal), tratando de impregnar el algodón hasta donde sea posible. Posteriormente se coloca el aplicador en un tubo de ensayo. Se marcan debidamente los elementos correspondientes a cada muestra, indicando su origen y se envían al laboratorio. b. Otras muestras: el semen, al secarse, adquiere aspecto de clara de huevo escarchada. En este caso, ante una muestra sugestiva sobre la piel, esta debe ser removida con algodón humedecido en solución salina. Además de lo anterior, toda la mancha sugestiva de semen en las prendas del examinado (a) luego de dejarse secar completamente deberá remitirse, debidamente empacada y rotulada, al laboratorio de biología forense más cercano, o en su defecto, al laboratorio clínico más próximo, con la recomendación especial de buscar células espermáticas. El análisis de esta muestra permite, en primer lugar /establecer la presencia o ausencia de espermatozoides. Investigación en el laboratorio
Para la realización de los análisis en esta área, se tiene en cuenta que el liquido espermático se puede presentar en distintas formas: © Como mancha impregnada en un soporte (tela, tejido u otro). © Como fluido, mezclado con otros fluidos corporales como la secreción vaginal. La investigación de semen en cualquiera de sus formas, tiene gran importancia ya que en muchos casos se convierte en la única prueba de un delito sexual. © Prueba presuntiva o de orientación. Se emplea la detección de actividad enzimático que se encuentra en alta concentración en el semen humano pero también en menor cantidad en la secreción de la vagina. © Confirmación de presencia de semen. Identificación de espermatozoides. Al poner de manifiesto un espermatozoide completo en una mancha, esta queda identificada como semen. Sin embargo, el hecho de no visualizar un espermatozoide, no debe llevar a concluir que la mancha no es de semen, ya que puede ser negativa por varias razones: ©La deshidratación de los espermatozoides en la mancha los hace frágiles. ©Los espermatozoides se adhieren fuertemente al tejido, resultando a menudo difícil eluirlos. ©La difusión de los espermatozoides en la mancha no es uniforme, y se corre el riesgo de investigar en una parte donde no existan. ©El liquido espermátíco puede no contener espermatozoides, es decir, puede proceder de un sujeto azoospérmico o vasectomizado. Pruebas complementarias Por las razones anteriores, se han desarrollado pruebas complementarias que, realizadas con una metodología idónea, poseen una considerable importancia: 1. Proteína P30 en líquido seminal. Esta proteína se ha constituido en un marcador para la identificación del semen en ciencias forenses. Ha sido detectada en manchas de semen guardadas a temperatura ambiente por seis meses. La sangre, saliva, orina, transpiración y lágrimas, no interfieren en su determinación. La aplicabilidad del método ha sido demostrada en estudios ciegos. 2. Identificación del cromosoma Y en células epiteliales. El eyaculado puede contener células descamativas uretrales, y ante la ausencia de espermatozoides, el hallazgo de estas células es definitivo. 3. Pruebas para individualizar el semen encontrado en las muestras. Para la realización de estas pruebas se requieren muestras de sangre y saliva de la víctima. Estas se mantendrán en congelación junto con el material contenido en el kit de recolección hasta cuando se establezca por parte del investigador judicial la vinculación de uno o más individuos como sospechosos
y se obtengan de él o ellos muestras de sangre y saliva. Los análisis se realizan con el fin de comparar el perfil genético de las muestras y elementos contenidos en el kit con los de la víctima y el (los) sospechoso (s). De esta manera se hará la exclusión o inclusión del (los) involucrado (s) como origen del semen hallado en las muestras recolectadas en el momento del examen clínico. Con las posibilidades analíticas con las que contamos en nuestro medio, es posible clasificar una muestra dentro de los marcadores genéticos que a continuación se describen: 1. Antígenos del sistema ABO. Se ha demostrado la presencia de aglutinógenos del sistema ABO en el líquido espermático de sujetos secretores. 2. Marcadores genéticos de tipo enzimátíco. 3. Marcadores genéticos tipo DNA. CONSIDERACIONES OTRAS EVIDENCIAS Si el examinado asiste con las ropas que vestía en el momento de los hechos, deben tomarse las prendas consideradas útiles (por ejemplo, con roturas, desgarros, posibles manchas de semen), dejarlas secar completamente, empaquetarlas, rotularlas y enviarlas al laboratorio para examen. Si se encuentra vello púbico que pueda corresponder al agresor u otros elementos de interés en la investigación (tierra, pasto, cuerpos extraños, trozos de hierba, etc.), estas evidencias también deben recolectarse y enviarse a examen. En los casos en que se recoja vello púbico y manchas de sangre en el cuerpo de la víctima, deben tomarse muestras comparativas: tomar por arrancamiento vello púbico de la paciente, así como sangre, que se puede obtener con una lanceta impregnando una gasa o lienzo limpio. Ante la presencia de huellas de mordedura o sospecha de succión, tome un frotis con escobillón húmedo en suero fisiológico o agua destilada, para análisis de saliva y células epiteliales descamativas de la mucosa oral. Además recuerde que la documentación y estudio completo de las huellas de mordedura, pueden ser fundamentales para identificar al agresor; para mayor ilustración, consulte la "Guía práctica para el dictamen odontológico forense y dictamen de edad", de esta misma colección. PARA RECORDAR...
Frotis positivo para espermatozoides en la muestra tomada de la cavidad anal o vaginal se debe informar como concluyente de coito reciente. Frotis negativo para espermatozoides, no descarta penetración, simplemente sugiere continuar con la búsqueda de evidencias. No olvide correlacionar los hallazgos del examen con la información suministrada por el paciente y/o la aportada por la autoridad de conocimiento. BIBLIOGRAFÍA 1.
"MEDICINA FORENSE".
SEÑAL EDITORA.
CAPÍTULO 9 EMBARAZO
Recordemos que en Lo referente a Los delitos contra La Libertad sexual, el embarazo constituye una causal de agravación punitiva, cuando se produce como consecuencia de dicho delito. Tanto en obstetricia como en La medicina forense, eL diagnóstico de embarazo y de edad gestacional debe hacerse teniendo en cuenta Los signos clínicos correspondientes: SIGNOS DE PRESUNCIÓN Son en realidad síntomas, molestias o sensaciones narradas por La paciente, a diferentes niveles: digestivo (náuseas, vómito, antojos, sialorrea. Aumento o disminución deL apetito), urinario (disuria, polaquiuria), psicológico (ansiedad, irritabilidad, depresión), mamario (sensación de aumento de tensión en Los senos). El valor de estos "signos" es relativo debido a su subjetividad, por Lo cuaL no se tienen en cuenta para eL diagnóstico forense del embarazo. SIGNOS DE PROBABILIDAD Implican cambios a nivel de útero, genitales externos, glándula mamaria y piel. 1. Amenorrea. Toda mujer con menstruaciones normales y vida sexual activa, que presente amenorrea, se presume embarazada hasta que se demuestre otra cosa. 2. Útero. Cambio en La forma, tamaño, consistencia y movilidad. Para el diagnóstico de edad gestacional por altura uterina, se sigue La regla deL aumento de 4 cm por mes de gestación. 3. Cuello uterino. Cambio en eL color y la consistencia. 4. Genitales externos. La vulva y especialmente el vestíbulo vaginal, adoptan una coloración violáceo por vasodilatación en la zona. 5. Pigmentación de la piel. Aumenta a nivel del rostro, produciendo lo que comúnmente se conoce como "cloasma gestacional". Pigmentación de la línea media abdominal.
6. Glándula mamaria. Red venosa mamaria, aumento de pigmentación de areola, corpúsculos de Montgomery. 7. Pruebas paraclínicas positivas de embarazo. La más utilizada en la práctica forense, es la prueba en orina. En casos muy especiales se solicita la fracción beta de la HGC, de acuerdo con el criterio pericial. SIGNOS DE CERTEZA Dependen directamente del feto y la placenta. 1. Latido cardiaco fetal: fetocardia positiva 2. Movimientos fetales activos, percibidos a partir del quinto mes por el examinador. 3. Palpación de partes fetales. 4. Soplo placentario. Auscultable por el examinador. 5. La ecografía obstétrica permite confirmar el diagnóstico de gestación a partir de la 5-6 semana. Los Rx permiten la visualización de partes óseas fetales, pero no se deben efectuar sino en casos especiales en embarazo a término. METODOLOGÍA PARA LA DESCRIPCIÓN DEL EMBARAZO En el dictamen, en todos los casos deberán incluirse dentro de la anamnesis, los datos correspondientes a antecedentes ginecoobstétricos y la fecha de la última menstruación (anotando que son datos proporcionados por la examinada). Igualmente se deben describir en el dictamen todos los signos clínicos encontrados en el examen, así como los resultados de las pruebas paraclínicas efectuadas. Para el diagnóstico de edad gestacional se hace el cálculo con base en la fecha de amenorrea y/o .la altura uterina; es importante que dicha edad, además de ser expresada en semanas, lo sea en meses, para brindarle a la autoridad una idea más a su alcance. Así se le facilita correlacionar el embarazo, con la fecha en que ocurrieron los hechos que se investigan y, por lo tanto, establecer una relación causa-efecto entre ellos. Con base en lo anterior, para la conclusión del dictamen de embarazo caben las siguientes posibilidades: © Si en el momento de examinar a la paciente, no presenta ningún signo de embarazo, se consigna de esta manera: "Al momento del examen no presenta signos de embarazo". Sin embargo, si por la anamnesis (fecha de la última
menstruación, hechos y fecha de los mismos), existe la posibilidad de embarazo, se debe aclarar que es necesario examinar nuevamente a la paciente para tal efecto, en La fecha que el perito considere que Las pruebas clínicas o paraclínicas pueden arrojar algún resultado. © Cuando hay signos de probabilidad, o certeza, se describen los signos y luego se emite la respectiva conclusión en los siguientes términos (ejemplos): "Signos de probabilidad de embarazo de aproximadamente 18 semanas (4 meses) o "signos de certeza de embarazo de aproximadamente 36 semanas (8 meses), fecha probable de parto..." En el dictamen, entonces, el perito debe tener presentes dos puntos: © Pronunciarse sobre si hay o no signos de embarazo (tal como se acaba de describir). © Concluir si ese embarazo guarda correlación con los hechos investigados. Por tanto, no se trata solamente de establecer el diagnóstico, sino la relación causal hasta donde sea posible. En aquellos casos en que la información disponible no permita la certeza, será necesario recurrir a pruebas de paternidad. RESPUESTA A LAS AUTORIDADES 1. Si no hay relación causa-efecto entre el delito sexual y el embarazo, así se debe informar. 2. Si no se tienen los suficientes elementos de juicio para establecer esta correlación, y la autoridad no puede aportarlos, la correlación con el delito se expresará en términos de probabilidad clínica, teniendo en cuenta la fecha de los hechos y de la última menstruación referidas por la víctima. En este caso, para un diagnóstico de certeza se tendrá que recurrir a una prueba de DNA del producto de la gestación con el sospechoso. PARA RECORDAR... El diagnóstico forense de embarazo debe hacerse con base en los signos clínicos de probabilidad certeza de embarazo, los cuales, en su totalidad, siempre deben incluirse en el dictamen. El diagnóstico forense de edad gestacional siempre debe hacerse tanto en semanas como en meses. La conclusión del dictamen de embarazo debe hacerse en términos de "signos de probabilidad o certeza de embarazo"
En caso de embarazo, el perito debe, además, correlacionar un dato positivo con los hechos materia de la investigación.
CAPÍTULO 10 CONTAMINACIÓN VENÉREA
Recordemos que La contaminación venérea que se presenta como consecuencia de un delito sexual, constituye causal de agravación punitiva para el agresor. Así como en el caso de embarazo, corresponde al perito establecer el diagnóstico, y en el evento de que sea positivo, correlacionar con el hecho investigado. Para tratar este capitulo, se tomará como base la revisión reciente que hizo el Dr. Osear Sánchez (1). Quienes deseen entrar en detalles sobre dicho trabajo, así como sobre las referencias en las cuales se basó, este material se encuentra a disposición de los interesados. Por el comportamiento mismo de las ETS en los individuos, se consideran dos grupos con diferente manejo: prepúberes (menores hasta los 12 años), y adolescentes y adultos. Se aporta un listado de indicaciones para prepúberes,
pero en relación con los efectos forenses, el autor anota que para ambos grupos, estas indicaciones son las mismas. INDICACIONES PARA INVESTIGAR ETS 1. Contacto con los genitales del agresor, en cualquier sitio. 2. Hallazgos físicos en los genitales. 3. Síntomas referidos en el área genital. 4. Sospechoso con factores de riesgo para ETS (promiscuidad, drogadicción, antecedentes de ETS). 5. Si el medio en que desenvuelve el niño tiene una alta prevalencia de ETS (hermanos, otros niños o adultos muy cercanos con ETS). 6. Si el menor victima tiene o tuvo una ETS. 7. Anamnesis de eyaculación o contacto con los genitales del sospechoso. Escrining para ETS Depende fundamentalmente de tres factores: © La prevaLencia de ETS en La población de estudio. © La información obtenida en La anamnesis y el examen físico de La victima. © La información confiable obtenida en la anamnesis y el examen físico del sospechoso. En nuestro país, la información sobre prevalencias de ETS es muy deficiente; sin embargo, por recomendaciones del Ministerio de Salud y de autoridades internacionales en el tema, consideramos que todo escrining básico para ETS debe tener en cuenta las consideraciones anteriores e investigar al menos las siguientes: Grupo de ETS bacterianas básicas por investigar 1. 2. 3. 4. 5. Infección por Neissería gonorrhoeae Infección por Chiamydia trachomatis Infección por Tríchomona vaginalis Infección por Treponema pallidum Infecciones por Gardnereiia vaginalis y hongos
Aunque se sabe que la Gardnereiia vaginalis puede ser transmitida sexualmente, hasta la fecha está en debate el hecho de que su presencia implique exposición sexual en menores (CDC 1998); para otros autores forma parte de sus protocolos ordinarios (Lindisfarme 1998). Algo parecido pasa con los hongos, cuya prevalencia en adolescentes y adultos es tan alta, que el hallazgo en la víctima debe interpretarse con mucho cuidado. Anota el autor que debe formar parte del escrining en todas las victimas de ETS y el médico forense, a la luz de la información recopilada de las circunstancias del hecho, de la victima y el victimario (cuando es factible obtenerla) decidirá la importancia que le dé a su hallazgo y presentará la interpretación integral a la
autoridad. Gran parte de estos problemas se subsanarán cuando la ingeniería genética aporte los serotípos de los gérmenes y podamos hacer cotejo victimavictimario. Grupo de infecciones virales por investigar 1. Infección por virus de inmunodefíciencia humana (HIV). 2. Infección por virus de la hepatitis B (Ags). 3. Infecciones por herpes II y HPV sólo si la clínica lo hace sospechar (Lindisfarme 1998). PRUEBAS DE LABORATORIO RECOMENDADAS PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS Para Neissería gonorrhoeae: examen directo de muestra vaginal (INAS 1996) y cultivo de cualquier sitio donde hubo intento de penetración o, de hecho, penetración (CDC 98). Para Chiamydia trachomatis: © Cultivo de cualquier sitio donde hubo intento o, de hecho, penetración. © Sustituto aceptable para el cultivo: pruebas de amplificación de DNA (por ejemplo, PCR) © Sustitutos inaceptables: test de inmunoensayo y Acs con fluorescencia directa (alto número de falsos positivos - CDC 1998). Para Tríchomona vaginaiis: frotis y cultivo en el cual también se deben buscar | Gardnerelía vaginaiis y hongos (CDC, 1998). Otros: © Muestras de suero para sífilis, Ags, hepatitis B y HIV, procesamiento inmediato. © Herpes genital: biopsia para histopatología, cultivo para serotípifícación en caso de cotejo para establecer causalidad. © Infección por papiloma virus humano (HPV), biopsia para histopatología, cultivo para serotípifícación en casos de cotejo para establecer causalidad. PRUEBAS DE LABORATORIO RECOMENDADAS PARA PREPÚBERES Para Neissería gonorrhoeae: © © © © Cultivo estandarizado. De ano y faringe para ambos sexos. Vaginal para niñas. Uretral o de descarga uretral para niños.
Chiamydia trachomatis: © Cultivo estandarizado.
© De ano para ambos sexos. © Vaginal para niñas. © Descarga uretral para niños. © No se recomienda muestra de faringe para ambos sexos ni de uretra para niños. Otros: © Frotis y cultivo para Tríchomona vaginaiis. © Frotis y prueba de aminas para Gardnerelía (Lindisfarme 1998). © Muestra sérica para estudio inmediato para sífilis, HIV, Ags Hb. © Herpes genital: biopsia para histopatología y cultivo para serotipificaciones (si se necesita cotejo). © Papiloma virus humano: biopsia para histopatología, cultivo para serotípifícación, cotejo con citologías y biopsias cervicales maternas (Lindisfarme 1998). ACTIVIDADES GRUPO ADOLESCENTES Y ADULTOS Durante la primera visita: realizar la anamnesis con especial énfasis en qué sucedió, dónde ocurrieron los hechos, cómo sucedieron, fecha de la última menstruación, antecedentes de planificación, fecha de la última relación sexual consentida, antecedentes de ETS, inicio de la vida sexual activa, número de compañeros sexuales, antecedentes de transfusiones y donaciones, si hubo baño posterior a los hechos, si hay uno o varios victimarios. Al examen físico general, especial énfasis en la inspección de áreas oral, perianal, genital; buscar masas, manchas, úlceras, fisuras, desgarros, signos de inflamación, flujos, etc. En la consejería: © Signos y síntomas que obligan a la consulta médica inmediata. © Consejería sobre el tratamiento profiláctico: eficacia no comprobada, efectos colaterales de la medicación (principalmente en el sistema gastrointestinal). © Abstinencia de relaciones sexuales mientras completa el tratamiento profiláctico. © Interrogar sobre esquema de vacunación para hepatitis B; si no lo ha hecho o es incompleto, remitir a institución de salud para realizarlo. © Si es pertinente, insistir sobre la importancia del seguimiento a las 6 y 12 semanas. © Frotis y cultivo para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Tríchomona v, frotis para Gardnereiia y hongos. © Muestras de suero para estudio inmediato; investigar sífilis, Ags HB, HIV. Seguimiento
© Indicaciones de nuevos controles. © Último contacto reciente con el agresor. Tener en cuenta períodos de incubación. © Se busca detectar nuevas infecciones adquiridas durante o después del asalto. © Completar esquema de vacunación para hepatitis B. © Se desea verificar si se practicaron tratamientos profiláctico y/o curativo, y la eficacia del mismo. © Intervalo de tiempo para los controles. Se puede individualizar según el caso. Como norma general, se harán controles a las 6 y 12 semanas. En algunos casos, a discreción del médico o por solicitud del paciente, un tercer control a las 24 semanas (tiempo suficiente para que aparezca título de anticuerpos para las infecciones virales y sífilis). Citas de control © Durante estas, hacer nueva anamnesis y examen físico. © En la consejería, interrogar sobre el uso de tratamiento profiláctico o terapéutico. © En la cita a las dos semanas, tomar muestras de control para investigar infecciones bacterianas. © En las citas de las 12 y 24 semanas, tomar muestras de control para investigación de infecciones virales y sífilis. Tratamiento profiláctico © Previa consejería, si el paciente lo acepta, se remite a una institución de salud para que se le evalúe y entregue el tratamiento, o el mismo forense formulará triconjugado de monodosis (ejemplo: ceftriaxona+ metronidazol+ azitromicina). © Profilaxis contra el VIH: si el paciente acepta, se remite a una institución de salud para que se evalúe y proporcione el tratamiento. Aplicará el mismo esquela ma que para los accidentes ocupacionales (antirretrovirales por un mes). ACTIVIDADES EN PRIMERA Y SEGUNDA CITA EN MENORES Anamnesis. En menores de 5 años, debe ser hecha si es posible con asesoría de psicólogo o psiquiatra forense. En mayores de esa edad, tener en cuenta las recomendaciones para el abordaje de menores del Servicio de Psiquiatría Forense.
Examen físico. Especial inspección de las áreas oral, perianal y genital. Cultivos para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y Tríchomona v con las especificaciones que se dieron atrás. Muestra sérica para estudio inmediato de sífilis, HIV, Ags, hepatitis B. Aplicación inmediata de vacuna de la hepatitis B si es pertinente, o remisión a centro de salud con tal fin. Controles. A las 12 semanas, depende de la prevalencia de las ETS en la comunidad, factores de riesgo en la víctima y victimario. Tratamiento profiláctico. No se recomienda en prepúberes por: © ETS secundaria a delito sexual en niños parece baja. © El riesgo de infección ascendente es menor (por gonococo y Chiamydia T). ® No hay estudios suficientes que respalden la eficacia del tratamiento profiláctico. RESPUESTA A LAS AUTORIDADES 1. Si se demuestra con veracidad científica la correlación causa-efecto entre el delito sexual y la ETS, así se debe informar. 2. Si no se tienen los suficientes elementos de juicio para establecer esta correlación, y la autoridad no puede aportarlos, la correlación causa-efecto, si la hay, se expresará en términos de probabilidad clínica (PPI sexológico, Bogotá, septiembre de 1998). 3. Detectada la ETS y establecida la relación de causalidad, se deberá hacer una discusión de la gravedad de la ETS para que la autoridad considere el agravante punitivo. BIBLIOGRAFÍA 1. SÁNCHEZ
ESPECIALISTA CARDOZO, ÓSCAR. CARACTERIZACIÓN TRABAJO
DE LOS DICTÁMENES FORENSES QUE
MEDICINA, UNIVERSIDAD NACIONAL
INVESTIGAN ETS. EN
BOGOTÁ, PRIMERA
DE GRADO PRESENTADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE DE DE
MEDICINA FORENSE. FACULTAD
PROMOCIÓN, ABRIL DE 2000.
CAPITULO 11 ALTERACIÓN PSÍQUICA
Cuando una persona es víctima de un delito sexual, necesariamente se afecta a nivel psíquico, presentándose una reacción sítuacional, una respuesta de estrés ante el evento. De tal modo, el perito en su dictamen puede aplicar la semiología psiquiátrica básica y hacer una descripción de signos y síntomas. EL estado mental del agredido en casos de delito sexual, es un punto que debe ser tenido en cuenta por el perito. Recuérdese que una alteración mental de la víctima, puede hacer que la conducta se tipifique como "Acceso carnal abusivo con incapaz de resistir", o si dicha alteración fue provocada por el agresor, como "Acto sexual en persona puesta en incapacidad de resistir". Igualmente, si la conducta sexual investigada desencadena en la víctima una alteración importante en la salud mental (que exceda la capacidad adaptativa normal del individuo frente a las situaciones de estrés), se presentaría, además, una perturbación psíquica (lesiones personales). Consultado el aspecto de alteración psíquica y delito sexual, con la Sección de Psiquiatría Forense, se concluyó que la remisión a esta especialidad sólo debe hacerse: 1. Cuando se evidencia una franca y ostensible alteración. 2. Cuando por anamnesis existan antecedentes de asalto sexual de larga data, aun cuando el examinado (a) evidencie aparente normalidad (ejemplo: casos de incesto y abuso sexual crónico en menores). 3. Cuando un retardo mental en el paciente no esté claro para el médico, y sea necesario determinar si este es lo suficientemente intenso como para no poder comprender ni determinarse en una relación sexual.
El servicio de psiquiatría sugiere que, cuando Los casos se envíen a esta especialidad, se indique a La autoridad sobre La necesidad deL envío de Las diligencias preliminares o sumariales. En Los casos de alteraciones de comportamiento agudas y de gravedad. La remisión a La especialidad debe ser inmediata. Si La alteración en La esfera mental es evidente para eL médico forense, como retardo mental ostensible, oligofrenia, etc., esto se consigna en eL dictamen. Si no se evidencia ninguna alteración a nivel de La esfera mental, o La situación corresponde a una reacción situacional esperable, no se hace ninguna anotación al respecto en eL dictamen. En eL evento de que La victima se encuentre bajo eL influjo de alguna sustancia embriagante, es mandatorio que eL perito realice eL examen para embriaguez y tome Las muestras respectivas. Si ya no presenta signos ni síntomas de embriaguez (por eL tiempo transcurrido) pero pudo estar bajo eL influjo de sustancias embriagantes, se tomará La muestra de orina para buscar psicofármacos. Uno de Los más asociados a La comisión de delitos sexuales es eL Ativan, un tipo de benzodiazepina. PARA RECORDAR... 1. No enviar inmediatamente aL paciente a examen psiquiátrico, a menos que se evidencie una alteración grave e importante en La esfera mental. 2. De ser posible, si es necesaria La remisión, diferir eL examen solicitando a la autoridad envío: previo: de diligencias sumariales. 3. Practicar los procedimientos necesarios para investigar sobre intoxicación o Embriaguez, siempre que La anamnesis o La clínica Lo hagan necesario.
CAPITULO 12 EXAMEN FORENSE DEL SOSPECHOSO
A diferencia del examen de La víctima, aquí básicamente la búsqueda se enfoca a determinar actividad sexual reciente y si hubo intercambio de material y secreciones entre el sospechoso y la supuesta victima. Este dictamen consiste en los exámenes físico, de laboratorio y psiquiátrico, cuando se considera necesario. EXAMEN FÍSICO A nivel genital, se buscan cambios que indiquen actividad sexual reciente y puedan orientar hacia la brusquedad o violencia de dicha actividad. © Vello púbico: buscar vello de la víctima, hierba, secreciones, sangre, materia fecal. © Glande: buscar signos inflamatorios, de contusión, sangre (de la victima o el agresor).
© Frenillo: buscar contusiones, laceraciones, ruptura reciente. © Prepucio y surco balano-prepucial: buscar señales de mordedura, secreción vaginal, células vaginales descamatívas, semen, materia fecal, vello púbico (que puede ser de la victima o del agresor), sangre (de la victima o el agresor). También se deben explorar otras áreas del cuerpo en búsqueda de lesiones patrón, huellas de mordedura (de la víctima), signos de lucha y otras evidencias. EXÁMENES PARACLÍNICOS En estos casos, las muestras se deben tomar de meato uretral y el surco balano-prepucial. a. Frotis para espermatozoides © Muestra (+) muy sugestiva de eyaculación reciente, aunque en algunos casos, cuando es de frotís uretral, puede producirse por patología o alteraciones (ejemplo: edad, cirugía prostética o patología que sufra el individuo). ©Muestra (-) no descarta penetración ni eyaculación reciente (puede presentarse penetración sin eyaculación, o un lavado genital del victimario, o emisión de orina, con lo cual se "barren" los espermatozoides). b. Frotis para materia fecal © Puede hacerse lavado con solución salina, o frotís con aplicador. El aplicador se coloca dentro de un tubo de ensayo. c. Frotís para células vaginales descamativas ©Se puede tomar la muestra con solución salina, con aplicador, y extenderse sobre laminilla. La muestra tomada para espermatozoides sirve al mismo tiempo para este análisis. d. Frotis de sangre ©En estos casos también se deben tomar en una gasa blanca, seca y limpia, muestras para comparar, tanto del pulpejo del examinado como de la presunta víctima, las cuales se envían al laboratorio para análisis (una vez seca la muestra), adecuadamente embaladas y rotuladas. e. Examen para ETS f. Otras muestras ©Vello púbico, tierra, hierba, etc.
PARA RECORDAR... Muestras que se deben tomar al posible agresor en casos de delito sexual: 1. 2. 3. 4. 5. 6. para espermatozoides para materia fecal para células vaginales descamativas para sangre: siempre tomar muestras comparativas para contaminación venérea (según el caso) otros (vello púbico, hierba, tierra) MARCAR DEBIDAMENTE LAS MUESTRAS, ANOTANDO EL SITIO EN DONDE SE TOMARON, Y EL TIPO DE EXAMEN SOLICITADO
Ilustración de carátula y viñetas interiores LUZ HELENA DÍAZ MURILLO Diseño, diagramación y armada electrónica OLIVER PLATA FRANCO Corrección de estilo JESÚS DELGADO ARGOTTI Impreso por PANAMERICANA FORMAS E IMPRESOS Quien sólo actúa como impresor. Primera edición, febrero 2001 ISBN: 958-969590-0-6 Bogotá, D. C., Colombia
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