Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=23.05.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%2027/16%20R
Timestamp: 2019-12-07 21:52:47+00:00

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BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R - dejure.org
https://dejure.org/2017,16260
BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R (https://dejure.org/2017,16260)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R (https://dejure.org/2017,16260)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 27/16 R (https://dejure.org/2017,16260)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Verwirkung einer Nachforderung bei vorbehaltloser nicht offensichtlich fehlerhafter Schlussrechnung - keine Erschütterung des Vertrauens auf die Vollständigkeit der Schlussrechnung bei lediglicher ...
§ 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 67 Abs 1 SGB 4, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Verwirkung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist; Vertrauenstatbestand
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Verwirkung eines weiteren Vergütungsanspruchs des Krankenhausträgers nach Treu und Glauben nach Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung ohne Vorbehalt
SGB V § 69 Abs. 1 S. 3; BGB § 242
Nachforderung mittels Rechnungskorrektur
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Rechnungskorrektur nach Ende des Haushaltsjahrs
SG Düsseldorf, 28.04.2016 - S 34 KR 354/12
NZS 2017, 631
Demgegenüber gehören Regelungen (im Sinne von "materiellen Präklusionsvorschriften" bzw. materiellen Ausschlussvorschriften) über den Ausschluss der Geltendmachung von Abrechnungssachverhalten im Gerichtsverfahren oder über den Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist (…4 Jahre, analog §§ 45 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch , 25 Abs. 1, 27 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Viertes Buch , 113 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch , dazu Schrinner, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, § 109 SGB V Rdnr. 22 m.N. zur Rspr. des BSG) bzw. innerhalb des vom BSG auf der Grundlage des § 242 BGB postulierten (Verwirkungs-)Zeitraums (Ablauf des auf die erste Rechnungsstellung folgenden Kalenderjahrs , BSG…, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris Rdnr. 21; Urteil vom 23.05.2017, - B 1 KR 27/16 R -, in juris Rdnr. 10) nicht mehr zum (formellen) Prüfverfahrensrecht i.S.d. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG (…zur Verbindung der materiellen Präklusion mit dem Verwirkungsgedanken etwa NK-VwGO/Wolff, § 113 Rdnr. 48 m.N. zur Rspr.); der Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen im Besonderen gehört zum (materiellen) Krankenhausvergütungsrecht.
Unzulässige Rechtsausübung liegt vor, wenn sich der die Einrede geltend machende Leistungsträger zu seinem früheren Verhalten gegenüber dem (Rück-)Erstattungsberechtigten in Widerspruch setzt, insbesondere, wenn er diesen von der rechtzeitigen Geltendmachung des (Rück-)Erstattungsanspruchs abgehalten hat (vgl. BSG…, Urteil vom 30.09.1993, - 4 RA 6/92 - Senatsurteil vom 28.09.2011, - L 5 KR 2152/10 -, in juris Rdnr. 66 vgl. zur Verwirkung zuletzt auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R -, in juris).
Eine Verwirkung von Ansprüchen, die der kurzen Verjährungsfrist des § 195 BGB unterliegen, kann nur bei Vorliegen besonderer Umstände angenommen werden (…BGH, U.v. 16.3.2017 - I ZR 49/15 - juris Rn. 83; vgl. auch BSG, U.v. 23.5.2017 - B 1 KR 27/16 R - ZMGR 2017, 255 = juris Rn. 10).
Sie hat die Schlussrechnung vom 14. Juli 2011 zum Anlass genommen, das Vorhaben haushaltsrechtlich abzuwickeln (vgl. auch BSG, U.v. 23.5.2017 - B 1 KR 27/16 R - ZMGR 2017, 255 = juris Rn. 10).
Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (vgl. BSG Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R -, juris).
Schließlich ist die Auffassung des Sozialgerichts Dortmund beachtlich (…Urteil vom 5. Mai 2017, S 49 KR 580/16, juris, Rn. 46), dass wegen der besonders tiefgreifenden Auswirkungen des Leistungsausschlusses eine ausdrückliche Bezeichnung in der PrüfvV erforderlich gewesen wäre, insbesondere im Hinblick auf die gesetzliche Verjährungsfrist und die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zur Verwirkung (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 27/16 R).
LSG Hamburg, 24.01.2019 - L 1 KR 46/17
Werde die Schlussrechnung ausschließlich wegen wirtschaftlichen Alternativverhaltens gekürzt, ohne die Kodierung in Zweifel zu ziehen, so sei die Grundlage des krankenkassenseitigen Vertrauens auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit und Vollständigkeit der Schlussrechnung gerade nicht erschüttert, sondern liege dem Verhalten der Kasse zu Grunde (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 27/16 R - Juris).
Denn insofern ist die Interessenlage gleichgelagert: Genauso wie Krankenkassen nicht gehindert sein dürfen, nicht verjährte Erstattungsansprüche geltend zu machen, muss es den Krankenhäusern unbenommen sein, ihre nicht verjährten Zahlungsansprüche (unter Beachtung der vom BSG entwickelten Grundsätze zur Nachforderung von Krankenhausvergütungen, vgl. etwa BSG Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R -, juris) ebenfalls durchzusetzen.
Schließlich verstößt die nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist erfolgte nachträgliche Rechnungskorrektur auch nicht gegen den Rechtsgedanken von Treu und Glauben, der auch im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Anwendung findet, da ein solcher Verstoß nur dann anzunehmen wäre, wenn die Beklagte auf den Bestand der Rechnung vom 10.11.2016 vertraut hätte und ihr Vertrauen schutzwürdig gewesen wäre (vgl. hierzu nur BSG, Urt. v. 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R, Rn. 10 bei juris).

References: § 39
 § 67
 § 69
 § 109
 § 275
 § 69
 § 242
 § 109
 § 242
 § 17
 § 113
 § 195