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Timestamp: 2017-11-24 18:38:00+00:00

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Krankenhausrecht: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehört zu den allgemeinen Krankehhausleistungen - BSP Rechtsanwälte Berlin - Medizinrecht
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Krankenhausrecht: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehört zu den allgemeinen Krankehhausleistungen
Sie ist auch dann vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst, wenn keine Abteilung für Geriatrie und keine Betten für die Frührehabilitation ausgewiesen sind.
Das OVG Münster hat mit dem Urteil vom 22.11.2012 (Az: 13 A 2379/11) folgendes entschieden:
Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ist eine Leistungsform der Frührehabilitation und gehört als solche zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Sie ist auch dann vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst, wenn keine Abteilung für Geriatrie und keine Betten für die Frührehabilitation ausgewiesen sind.
Die Beigeladene ist Trägerin eines Krankenhauses, das mit 130 Betten im Gebiet Innere Medizin, die sämtlich dem Teilgebiet Rheumatologie zugewiesen sind, in den Krankenhausplan aufgenommen wurde. Die Sozialleistungsträger lehnten im Rahmen der Vergütungsverhandlungen die Vereinbarung von Fallpauschalen aus dem Leistungsbereich geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG I41Z) mit der Begründung ab, die Beigeladene habe mangels geriatrischer Fachabteilung keinen entsprechenden Versorgungsauftrag. Die Schiedsstelle-KHG X1. entschied, dass die streitige DRG I41Z in das Erlösbudget für 2008 der Beigeladenen falle. Die Bezirksregierung genehmigte durch Bescheid vom 29.6.2009 die Schiedsstellenentscheidung. Die dagegen erhobene Klage der Sozialleistungsträger wies das VG ab. Die Berufung hatte keinen Erfolg.
Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung vom 29.6.2009 ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Rechtsgrundlage ist § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Danach genehmigt die zuständige Landesbehörde das von der Schiedsstelle festgesetzte Erlösbudget nach § 4 KHEntgG, wenn die Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Hier hat die von der Beigeladenen angerufene Schiedsstelle-KHG X1. gemäß § 13 Absatz 1 Satz 1 KHEntgG entschieden, dass für den Vereinbarungszeitraum 1.1. bis 31.12.2008 die streitige DRG I41Z in das Erlösbudget der Beigeladenen nach § 4 KHEntgG (in der für das Jahr 2008 maßgeblichen Fassung vom 26.3.2007) fällt, nachdem insoweit zwischen den Klägern und der Beigeladenen eine Vereinbarung nach § 11 KHEntgG nicht zustande gekommen war.
Bei der Prüfung dieser Festsetzung durch die Schiedsstelle ist die Genehmigungsbehörde auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. Sie prüft die Vereinbarkeit des Schiedsspruchs als Ganzes mit den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts. Dabei unterliegen wegen des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien, der ihnen durch das Vereinbarungsverfahren (vgl. §§ 9 ff. KHEntgG, § 18 KHG) eingeräumt wird, allein die strittigen Punkte der Rechtskontrolle, deretwegen die Schiedsstelle angerufen wurde. Der Genehmigungsbehörde kommt insbesondere keine Gestaltungsbefugnis, sondern lediglich das Recht zu, die Festsetzung durch die Schiedsstelle zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen.
Hiervon ausgehend ist der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung vom 29.6.2009 rechtmäßig, weil die Festsetzung des Erlösbudgets durch die Schiedsstelle rechtlich nicht zu beanstanden ist. Sie hält sich im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes. Verstöße gegen sonstige Rechtsnormen sind nicht ersichtlich. Die zwischen den Beteiligten streitigen Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung sind im Erlösbudget 2008 der Beigeladenen zu berücksichtigen, weil sie von ihrem Versorgungsauftrag umfasst sind.
Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dürfen Entgelte, mit Ausnahme jener für die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, das - wie hier - Plankrankenhaus ist, ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung.
Da allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid Außenwirkung zukommt, beurteilt sich der Versorgungsauftrag zunächst nach seinem Inhalt. Der Bescheid ist nach dem objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs auszulegen, wobei der Zeitpunkt der Bekanntgabe maßgeblich ist.
Der Krankenhausplan, der die Bezirksregierung im Sinne einer dienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung ergänzend heranzuziehen.
Der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung vom 10.1.2005 trifft keine ausdrückliche Regelung zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung. Der Beigeladenen werden 130 Betten für das Gebiet Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie, zugewiesen und keine Betten für das Fachgebiet Geriatrie. Letzteres rechtfertigt aber nicht den Schluss, dass geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nicht vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen umfasst seien. Vielmehr erstreckt sich der Versorgungsauftrag für das Gebiet Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie, auch auf die Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlungen.
Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG gehört zu den Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (allgemeine Krankenhausleistungen), auch die Frührehabilitation im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Nach dieser Vorschrift umfasst die Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation.
Danach sind vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen als allgemeine Krankenhausleistungen auch Leistungen der Frührehabilitation umfasst. Ob mit der Ausweisung des Teilgebiets Rheumatologie eine Begrenzung des Versorgungsauftrags im Bereich Innere Medizin verbunden ist, dieser also nicht für die Allgemeine Innere Medizin gilt, kann deshalb offen bleiben. Maßgeblich ist allein, dass die Frührehabilitation im Rahmen der stationären Akutbehandlung durchgeführt wird. Frührehabilitative Leistungen im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V sind integraler Bestandteil der eigentlichen akutstationären Behandlung und können nur innerhalb der für die jeweilige Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer erbracht werden.
Zu den Leistungen der Frührehabilitation gehört auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Von dem Begriff der Frührehabilitation werden alle rehabilitativen Maßnahmen während des Krankenhausaufenthalts erfasst.
Die Auffassung der Kläger, die während der akutstationären Behandlung begleitend ergriffenen Maßnahmen der Frührehabilitation seien grundsätzlich unselbstständige Nebenleistungen, die hier streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gehöre aber nicht zur Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 3 Satz 1 SGB V und sei Krankenhäusern mit einer ausgewiesenen Abteilung für Geriatrie vorbehalten, überzeugt nicht.
Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG i. V. m. § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V bietet keine Anhaltspunkte für eine solche differenzierte Betrachtung. Der Gesetzgeber stellt allein auf die individuellen Bedürfnisse ab. Maßgeblich ist, welche Leistungen der Frührehabilitation im Einzelfall erforderlich sind. Der Begriff der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung selbst stellt schon sprachlich den Bezug zur Frührehabilitation her. Die Beschränkung der Leistungen auf den „Rahmen des Versorgungsauftrags“ in § 39 Abs. 1 Satz 3, 1. Halbsatz SGB V bedeutet entgegen der Auffassung der Kläger ebenfalls nicht, dass ein Versorgungsauftrag für die Geriatrie oder gar explizit für Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bestehen muss. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG verweist allein bezüglich des Begriffs der Frührehabilitation auf § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V und nimmt damit lediglich auf den zweiten Halbsatz dieser Vorschrift Bezug. Darüber hinaus meint § 39 Abs. 1 Satz 3, 1. Halbsatz SGB V allein den akutmedizinisch-kurativen Versorgungsauftrag, hier: Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie. Mit der Bezugnahme auf den Versorgungsauftrag wird lediglich klargestellt, dass § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V den Begriff der Krankenhausbehandlung nicht erweitert, im Fall des 2. Halbsatzes insbesondere nicht zulasten des Begriffs der Rehabilitationsbehandlung in den dafür vorgesehenen Einrichtungen.
Auch der entstehungsgeschichtlich belegte Sinn und Zweck des § 39 Abs. 1 Satz 3, 2. Halbsatz SGB V spricht für eine Zuordnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung zur Frührehabilitation im Sinne dieser Vorschrift. Der Gesetzgeber wollte mit der Neuregelung im Jahr 2001 dafür sorgen, dass die Chancen der medizinischen Rehabilitation konsequenter genutzt werden, und mit der verbesserten Ausschöpfung des Rehabilitationspotentials im Rahmen der Krankenhausbehandlung die Qualität der stationären Versorgung steigern. Dabei hat er gerade auch alte und multimorbide Patienten im Blick gehabt, deren Besonderheiten die hier streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Rechnung trägt. In der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 14/5074, S. 117 f.) wird im Einzelnen ausgeführt, die Rehabilitation solle von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung sein. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus seien Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie z. B. Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus seien zukünftig bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren. Die medizinisch notwendigen rehabilitativen Maßnahmen im Krankenhaus seien dabei differenziert an den individuellen Voraussetzungen der Patienten auszurichten.
Auch wenn die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, was die Kläger betonen, besonders kostenintensiv ist, rechtfertigt dies keine andere Betrachtung. Der dargelegte Sinn und Zweck der Erstreckung des Versorgungsauftrags auf Leistungen der Frührehabilitation, deren Leistungsumfang gerade die jeweiligen individuellen Verhältnisse zu berücksichtigen hat, steht einer rein kostenmäßigen Betrachtung entgegen. Es ist deshalb für die Bestimmung des Versorgungsauftrags nicht maßgeblich, dass der frührehabilitative Aufwand der Krankenhäuser im Regelfall mit den jeweiligen Krankenhausentgelten abgegolten ist (Frührehabilitation als untergeordnete Nebenleistung) und nur besonders umfassende Leistungen - wie etwa die hier streitige geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe - in eigenen DRGs (hier: DRG I41Z) erfasst wird. Im Übrigen dürften die Kosten eher steigen, wenn akut erkrankte Patienten in ein anderes Krankenhaus mit einem der jeweiligen Krankheit entsprechenden Versorgungsauftrag und zugleich geriatrischer Abteilung verlegt werden müssten oder die Verlegung gar erst nach der Akutbehandlung erfolgen könnte. Die insoweit von der Beigeladenen angeführten praktischen Schwierigkeiten, wenn Leistungen zur Frührehabilitation nicht im gleichen Haus unmittelbar parallel zur akutstationären Versorgung erbracht werden könnten, legen es ebenfalls nahe, auch die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung den allgemeinen Krankenhausleistungen und damit hier dem Versorgungsauftrag für die Innere Medizin, Teilgebiet Rheumatologie, zuzuordnen.
Der Krankenhausplan 2001 des Landes NRW - Rahmenvorgaben - (im Folgenden: Krankenhausplan), der zur Bestimmung des Versorgungsauftrags ergänzend heranzuziehen ist, rechtfertigt keine andere Betrachtung. Zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung verhält er sich nicht. Zwar wird in Nr. 3.6.2.2 die Frührehabilitation als Planungsgegenstand genannt. Sie gehört aber zu den sonstigen Angebotsstrukturen im Sinne von Nr. 3.6.2, Nr. 3.3 Ziff. 3 des Krankenhausplans und unterliegt nicht der Schwerpunktplanung. Deshalb kann sie verschiedenen Fachabteilungen zugeordnet werden, ohne dass es hierfür einer konkreten Ausweisung im Feststellungsbescheid bedürfte. Ob Betten für die Frührehabilitation als „Davon-Betten“ etwa der Allgemeinen Inneren Medizin im Feststellungsbescheid ausgewiesen werden können,
kann hier offen bleiben. Eine etwaige Planung ist jedenfalls nicht als abschließend in dem Sinne zu betrachten, dass nur in ausgewiesenen Fachabteilungen für Frührehabilitation entsprechende Leistungen angeboten werden dürften. Dies gilt zumal vor dem Hintergrund, dass die Ausführungen des Krankenhausplans zur Frührehabilitation erfolgt sind, bevor mit der am 1.7.2001 in Kraft getretenen Neuregelung des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Gesetz vom 19.6.2001, BGBl. I S. 1046) und in der Folge des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG die Frührehabilitation ausdrücklich Bestandteil der akutstationären Behandlung geworden ist.
Auch nach der Weiterbildungsordnung für Ärzte, an der sich nach Nr. 3.3 Ziff. 3 des Krankenhausplans die der Planung zugrundeliegenden Gebiete und Schwerpunkte (Teilgebiete) orientieren, ist die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung dem internistischen Versorgungsauftrag der Beigeladenen zuzuordnen. Die für den entscheidungserheblichen Vergütungszeitraum 2008 maßgebliche Weiterbildungsordnung der Ärztekammer X1. vom 9.4.2005 (im Folgenden: Weiterbildungsordnung) ordnet Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nicht exklusiv der Geriatrie zu. Vielmehr zählen sie unter anderem zum Weiterbildungsinhalt des Gebiets Innere Medizin. Zu den Inhalten der Facharztkompetenz Innere Medizin, zu der die Rheumatologie (lediglich) einen Schwerpunkt bildet, gehört unter anderem der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in geriatrischen Syndromen und Krankheitsfolgen im Alter; bei der Erkennung und Behandlung von Erkrankungen ist auch die Berücksichtigung dieser Erkrankungen im höheren Lebensalter vorgesehen (S. 62). Ferner sieht die Weiterbildungsordnung weder ein eigenes Fachgebiet noch einen Schwerpunkt Geriatrie vor, sondern lediglich eine Zusatz-Weiterbildung, mit der die fachliche Kompetenz in Geriatrie erlangt werden soll (S. 143).
Zur Begründung ihrer Auffassung, die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung sei eine geriatrische Kernleistung, die ausschließlich vom Versorgungsauftrag Geriatrie umfasst werde, können sich die Kläger auch weder auf den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550 noch auf die Systematik des Fallpauschalensystems G-DRG berufen. Beide betreffen letztlich allein die Abrechnung von Krankenhausleistungen und sind nicht maßgeblich für die krankenhausplanungsrechtlich erforderliche Bestimmung des Versorgungsauftrags. Der OPS ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen unter anderem im stationären Bereich. Er ist die deutsche Modifikation der Internationalen Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM) der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Er dient neben der Leistungssteuerung und dem Leistungsnachweis vor allem als Grundlage für die Leistungsabrechnung nach dem pauschalierenden Entgeltsystem G-DRG.
Es ist hiervon ausgehend eine Frage der Abrechnung im Einzelfall, ob tatsächlich Leistungen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung erbracht worden sind und abgerechnet werden können, die vom OPS 8-550 angesteuert werden und bestimmte Mindestmerkmale erfüllen müssen. Diese Prüfung ist den Kostenträgern beim konkreten Abrechnungsvorgang vorbehalten und für die Bestimmung des Erlösbudgets nicht von Belang.
Darüber hinaus verlangt der OPS 8-550 in der hier maßgeblichen Version 2008 weder ausdrücklich eine Fachabteilung für Geriatrie noch Strukturvoraussetzungen, die ohne Ausweisung einer solchen Abteilung nicht bestehen können. Insbesondere reicht die „Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich „Klinische Geriatrie“ erforderlich)“ aus und ist die in späteren OPS-Versionen vorgesehene Tätigkeit der fachärztlichen Behandlungsleitung überwiegend in der zugehörigen geriatrischen Einheit nicht erforderlich. Dass die Beigeladene die im OPS 8-550 genannten Mindestmerkmale offensichtlich nicht erfüllte, etwa nicht über geriatrisch fortgebildete Internisten verfügte, ist weder vorgetragen noch ersichtlich.
Die von den Klägern vorgelegte Entscheidung des sächsischen Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz vom 29.8.2011 führt zu keiner anderen Bewertung. Die Ablehnung der Genehmigung einer - der hier streitigen vergleichbaren - Schiedsstellenentscheidung betrifft das Jahr 2010, beruht auf den insoweit maßgeblichen Regelungen (wie etwa dem OPS Version 2011) sowie maßgeblich auf der Auslegung des sächsischen Krankenhausplans sowie der Rahmenkonzeption zur geriatrischen Hilfe im Freistaat X2..
heute: 1550
gesamt: 7870081

References: § 113
 § 14
 § 4
 § 13
 § 4
 § 11
 § 18
 § 8
 § 8
 § 11
 § 8
 § 2
 § 39
 § 39
 § 39
 § 2
 § 39
 § 39
 § 2
 § 39
 § 39
 § 39
 § 39
 § 39
 § 2