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Timestamp: 2018-10-18 19:02:45+00:00

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Bron Quie Scta Si As
Uploaded by Pablo Andres Rivera Argote
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Trabajo Sobre El Asma y Deporte
resp01 PATOLOGIA RESPIRATORIA
perfil epidemiologico 2014
ACROPAQUIAS Y OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA
EPOC JANETH
Proyecto de Investigacion de Fisiopato .. TERMINADO
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Apuntes Enf Respiratorias
Pae de Asma Bronquial Final (caso clinico)
EPOC, ASMA
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41. Pediatría - SBO
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Artrología I
se asocian a inflamación e infección crónicas. que causa deterioro de la calidad de vida de quien la padece. así como en las mujeres respecto de los hombres. dilatado). con un curso clínico característico y habitualmente progresivo. asociadas a varias condiciones. Epidemiología Se desconoce la real incidencia de las bronquiectasias. Sin embargo. sin embargo. Varios estudios poblacionales han mostrado que las bronquiectasias son más frecuentes en edades medias y avanzadas de la vida. gracias a la mejoría de las condiciones nutricionales y sanitarias de la población. Se estima que la frecuencia de las bronquiectasias ha ido disminuyendo. en contraposición. El diagnóstico se realiza mediante una tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax que muestra vías aéreas dilatadas y de paredes engrosadas. asociarse a requerimientos de atención de salud y menor sobrevida. la disponibilidad de planes de inmunización. sobre todo en los países desarrollados. la sola presencia de bronquiectasias puede considerarse como una enfermedad. No obstante. Clásicamente. los programas de control de la tuberculosis y el mejor manejo antibiótico de las infecciones respiratorias. pesquisándose pacientes que en décadas pasadas no eran diagnosticados. Sin embargo. sistémicas y respiratorias. Independiente de esta disquisición. las bronquiectasias son infrecuentes en países desarrollados y algo más frecuentes en países en vías de desarrollo de Sudamérica. ya que. se la considera una entidad poco frecuente. destacando la tos y la expectoración mucopurulenta crónicas. se debe considerar a las bronquiectasias como una entidad clínica con relevancia propia. ek. La población susceptible predominante es aquella con un menor acceso a atención de salud y un tratamiento tardío de las infecciones respiratorias.Introducción Las Bronquiectasias constituyen una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la inflamación e infección persistentes de la vía aérea y que se manifiesta por alteraciones funcionales y clínicas. para otros. similar a otras enfermedades inflamatorias crónicas de la vía aérea. tasis. más. esta condición ha sido definida por criterios morfológicos como las dilataciones anormales y permanentes de bronquios de tamaño mediano (etimológicamente del griego: bronkhos. Su conocimiento adecuado debe permitir un diagnóstico oportuno y un buen manejo que evite su progresión. 2 . independiente de sus causas. África y Asia. crónica y progresiva. Por esto. es de notar que la disponibilidad de Tomografía Axial Computarizada de tórax de alta resolución ha aumentado la sensibilidad diagnóstica. congénitas y adquiridas. se trata de un síndrome que se desarrolla en la progresión de “verdaderas enfermedades” que comparten el daño de la estructura bronquial. tubo. tratables o incurables. por falta de registros confiables al respecto.
Sin embargo. bronconeumonia por adenovirus. los estudios etiológicos.Etiología Hay muchas condiciones asociadas al desarrollo de bronquiectasias (ver Tabla 1). coqueluche (Bordetella pertussis). aspiraciones recurrentes. Adulto: neumonia por Staphylococcus aureus. se dice que las infecciones broncopulmonares son la causa más frecuente de bronquiectasias. incluso con amplia disponibilidad de recursos. entre otros. hongos endémicos. En general. tuberculosis. como son la Fibrosis quística y los trastornos inmunitarios. no logran determinar su origen en la mayoría de los casos. sinusitis a repetición y bronquiectasias) Aspergilosis broncopulmonar alérgica Inmunodeficiencias Déficit de inmunoglobulinas (Hipogamaglobulinemias primarias y secundarias) Déficit de complemento Enfermedad granulomatosa crónica Obstrucción focal Cuerpo extraño Tumores endobronquiales Síndrome del lóbulo medio Deficiencia de alfa 1 anti tripsina Reflujo gastroesofágico severo con aspiración Enfermedades autoinmunes Artritis reumatoidea Síndrome de Sjögren Enfermedad pulmonar difusa Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Post-transplante Corazón 3 . tuberculosis. destacan otras causas. lo que es particularmente evidente en países “en vías de desarrollo”. Tabla 1: Condiciones asociadas con el desarrollo de bronquiectasias Infecciones Niños: sarampión. Haemophillus influenzae. virus respiratorio sincicial. Fibrosis quística Disfunción ciliar Discinesia ciliar primaria Síndrome de Kartagener (situs inversus. En países desarrollados. Klebsiella sp.
linfedema y enfermedad sinusal y pleuropulmonar) Secuestro pulmonar Panbronquiolitis crónica La Fibrosis Quística es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca. siendo positivo cuando se encuentran valores superiores a 60 mEq/l de cloro en el sudor. Las características clínicas más frecuentes derivan de la infección pulmonar persistente. Se transmite de manera autosómica recesiva y se produce por una mutación en el gen que codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR)1. Los síntomas respiratorios de la enfermedad comienzan habitualmente en etapas tempranas de la vida. talco. desde formas leves a severas. que determina daños en los epitelios secretores.Corazón-pulmón Displasia broncopulmonar Daño por inhalación Humo de tabaco. aunque la mitad de los casos ocurre hasta la segunda o tercera década de la vida. silicatos Misceláneas Síndrome de Young (rinosinusitis. la insuficiencia pancreática exocrina y los niveles elevados del cloruro en el sudor (ver Tabla 2). hígado. Tabla 2: Manifestaciones de Fibrosis quística en adolescentes y adultos − − − − − − Bronquiectasias Hipocratismo digital Dolor abdominal recurrente Pancreatitis crónica Síndrome de obstrucción intestinal distal Cirrosis hepática e hipertensión portal 4 . siendo los principales órganos afectados pulmón. El test del sudor con pilocarpina es el gold estándar para el diagnóstico de Fibrosis Quística. generándose un gran espesamiento de las secreciones. bronquiectasis y azoospermia obstructiva con espermatogénesis normal) Síndrome de Swyer-James (pulmón hiperlúcido unilateral) Síndrome de Mounier-Kuhn (tráqueo-broncomegalia ) Síndrome de Williams-Campbell (déficit de cartílago bronquial) Síndrome de las uñas amarillas (alteraciones ungueales. amonio Paraquat. piel y aparato reproductor masculino. La fibrosis quística se caracteriza por bronquiectasias severas y progresivas. La enfermedad pulmonar como forma de presentación primaria de la enfermedad ocurre en aproximadamente un 40% de los casos de Fibrosis Quística. páncreas. Dióxido de nitrogeno. La expresión fenotípica de la enfermedad varía ampliamente. El defecto de la proteína provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por las células de los epitelios.
siendo de buen pronóstico a largo plazo. los corticoesteroides sistémicos en altas dosis son el recurso principal y de elección. La asociación de dextrocardia o situs inversus completa el cuadro descrito por Kartagener. hay criterios bien definidos (clínicos. Se caracteriza por una respuesta inmunológica exagerada. si bien los beneficios a largo plazo no son claros y se asocian a numerosos efectos secundarios. predominantemente de hipersensibilidad inmediata o por formación de complejos inmunes. aparentemente con un patrón de herencia autosómico recesivo. Las bronquiectasias se consideran una complicación de la evolución progresiva y sin tratamiento de esta enfermedad. eosinofilia. Los casos leves pueden confundirse con asma bronquial extrínseco mientras que los crónicos pueden presentar síntomas más compatibles con bronquiectasias. Un 50% de los varones afectados tiene. Debe sospecharse ABPA en pacientes atópicos. En general se suele diagnosticar en adultos jóvenes. inhalantes). si bien la mayoría de los pacientes no muestra compromiso intenso.000 individuos). Tabla 3: Elementos diagnósticos de Aspergilosis broncopulmonar alérgica Primarios: − Obstrucción bronquial episódica (asma) − Eosinofilia en sangre periférica − Reactividad cutánea inmediata frente a los antígenos de Aspergillus fumigatus − Precipitinas contra los antígenos de Aspergillus fumigatus 5 .000-40. de laboratorio e imagenológicos) para establecer el diagnóstico de ABPA (ver Tabla 3). sensibilización a alimentos. esterilidad. La Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica (ABPA) es una enfermedad infrecuente. con antecedentes de atopia (rinitis. Dentro del tratamiento. La evolución natural de esta enfermedad se asocia a una disminución acelerada de la función pulmonar. La alteración de la función ciliar produce una alteración del aclaramiento mucoso sinusal y bronquial que llevan a infección e inflamación crónicas con otitis y sinusitis a repetición y bronquiectasias. Es un trastorno infrecuente (incidencia en población blanca de uno cada 20. con o sin situs inversus. fumigatus). asmáticos o con fibrosis quística y que se presentan con cuadros de neumonia en los que la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares en los lóbulos superiores y el hemograma.− − − Retardo del crecimiento Esterilidad masculina con azoospermia Disminución de la fertilidad en mujeres La Disquinesia Ciliar Primaria es un trastorno congénito que se manifiesta por defectos en su ultraestructura y que desencadena alteraciones en la función de barrido ciliar. Si bien no hay un examen diagnóstico por sí mismo. además. a la colonización de la vía aérea por alguna especie de Aspergillus (generalmente A. si bien es la causa reconocida más común de micosis broncopulmonar alérgica. La gravedad de las manifestaciones clínicas en estos casos es variable. eccema. lo que se observa en algo menos de la mitad de los pacientes con discinesia ciliar.
las bronquiectasias son colonizadas por bacterias. se facilita el desarrollo de infección e inflamación bronquial. aumentan su producción de mucus y deterioran la función mucociliar. o por un patógeno agresivo. se pueden considerar como “cicatrices bronquiales con forma dilatada”. de variada naturaleza. Es particularmente notorio y llama la atención el hecho que una minoría de los pacientes que tienen enfermedades que producen bronquiectasias. pero con potencial destructivo bronquial. Patología Las bronquiectasias se han definido clásicamente como un concepto anátomo-patológico: dilataciones anormales y permanentes de bronquios mayores a 2 mm a consecuencia de la destrucción de sus capas elástica y muscular. Hay una gran 6 . o acumulación de secreciones por obstrucción al drenaje o aumento de la viscosidad de las mucosidades. Independiente de su origen. Así definidas. con la consiguiente progresión del daño tanto del bronquio como del parénquima pulmonar adyacente y perpetuación del proceso inflamatorio. Generalmente son difusas. por disfunción ciliar o hipogamaglobulinemia. Para explicar esto se ha postulado una predisposición o un déficit sub-clínico de los mecanismos de defensa que permiten la persistencia de la infección y la perpetuación del proceso inflamatorio. al repetirse el ciclo infección-inflamación. puede ser el evento inicial del desarrollo de bronquiectasias. Una infección broncopulmonar aguda grave. siendo signos de otras enfermedades. generalmente acompañada de infección bacteriana. aunque hasta en un 30% de los casos pueden ser localizadas. En presencia de un déficit de los mecanismos defensivos. lo que genera un círculo vicioso. se exige que el paciente presente al menos los primeros seis signos primarios. Los mediadores inflamatorios liberados dañan la pared bronquial. Las alteraciones estructurales de las bronquiectasias facilitan la infección bronquial. El evento inicial en la patogenia de las bronquiectasias es la inflamación de la pared bronquial.− − − Aumento de la IgE sérica total Antecedentes de infiltrados radiológicos pulmonares (generalmente bilaterales y en lóbulos superiores) Bronquiectasias proximales (centrales) Secundarios: − Aspergillus fumigatus en cultivo de expectoración − Antecedentes de expectoración de tapones mucosos − Reactividad cutánea tardía frente a los antígenos de Aspergillus fumigatus Para hacer el diagnóstico. juega un rol clave no sólo en la patogénesis sino también en la progresión de las bronquiectasias. finalmente las desarrollan. Es así como la inflamación crónica. intensa o prolongada.
Las vías aéreas se dilatan a altas presiones transpulmonares y se estrechan durante la espiración forzada y la tos. dilatadas y llenas de mucus. por un proceso inflamatorio peribronquiolar. Este aumento del flujo suele retornar mayoritariamente a las cavidades cardiacas izquierdas. Clasificación Hay varias clasificaciones de bronquiectasias (Moll 1932. El flujo sanguíneo puede llegar a ser un porcentaje alto del gasto cardiaco (desde un valor normal de menos del 1% hasta cerca del 35%). especialmente migración de células inflamatorias. Generalmente no se observa bronquiolitis obliterativa ni destrucción de bronquiolos. porque los cambios patológicos bronquiales correlacionan poco con los hechos epidemiológicos y clínicos. mucopurulentas. Los gránulos de los neutrófilos contienen elastasa que. Hay que tener presente que la circulación bronquial es de origen sistémico (aorta y arterias intercostales) y que. hay una gran caída de presión a lo largo de las vías aéreas con paredes débiles. 7 . con lo que las secreciones purulentas e infectadas tienden a permanecer en la periferia. parcialmente rellenas y obstruidas por secreciones viscosas y purulentas. basadas en hallazgos anatómicos y radiológicos. ectasia de la vía aérea cartilaginosa proximal con obliteración de las periféricas. además de destruir las fibras elásticas del parénquima pulmonar. Reid 1950). distorsionadas. Perry and King 1940. Generalmente. Acompañando el desarrollo de las bronquiectasias hay alteraciones importantes de la circulación sanguínea de las vías aéreas. dilatando el lumen en forma de sacos. a diferencia de circulación pulmonar. fijan complemento e inmunoglobulinas. estimulan la producción y secreción de mucus. con congestión y engrosamiento de las paredes bronquiales. purulentas. sus células endoteliales conservan la posibilidad de angiogénesis. Como consecuencia de las alteraciones patológicas de la arquitectura bronquial. las vías más proximales. La utilidad de estas clasificaciones es bastante limitada en la práctica clínica. Las vías aéreas comprometidas se hacen tortuosas. Dado que las vías aéreas tienden al colapso. las pruebas de función pulmonar revelan generalmente un aumento de la resistencia al flujo aéreo causado por el estrechamiento periférico de las vías aéreas y.migración de neutrófilos en respuesta a péptidos quimiotáticos. y. característicamente. en asociación a las bronquiectasias hay una extensa angiogénesis. la que es en parches y no uniforme a lo largo de las paredes bronquiales. exudación y edema. Por esto. las vías aéreas proximales se dilatan por la pérdida de las estructuras elásticas. A presiones transpulmonares normales. especialmente interleukina-8. con un alto tráfico de células. en menor grado. El aumento de las presiones bronquiales puede mover a error: al monitorizar la presión capilar pulmonar con un catéter (falsa elevación de la presión) o al realizar una angiografía pulmonar (falsa imagen de embolia pulmonar). un mayor grado de neutrófilos y de sus constituyentes granulares se correlaciona con la progresión de la apariencia de las secreciones: mucosas. estimulando la inflamación. A la histopatología se describe. La capacidad antielastasa de las secreciones de las vías aéreas (inhibidor de la secreción de leucoproteasas y alfa1 antiproteasa) es superada completamente.
En un mismo paciente pueden coexistir estas tres formas. fatigabilidad fácil) y baja de peso. compromiso de las cavidades paranasales. generalmente leve o como expectoración hemoptoica. con frecuentes exacerbaciones que demandan de tratamiento antibiótico y. o bien. c) Varicosas: patrón de dilatación irregular.Las bronquiectasias se clasifican. El cuadro clínico probablemente más representativo y frecuente es de evolución crónica y generalmente progresiva. como son la fibrosis quística. en forma de rinosinusitis. anorexia. que es la eliminación de una sola vez). con alternancia de estrecheces. 8 . lo que conlleva a manifestaciones de congestión de la vía aérea superior (rinorrea. fiebre. Las divisiones bronquiales se reducen hasta en un 25% de lo normal. Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas de las bronquiectasias son atribuibles a ellas mismas. la hemoptisis puede ser cuantiosa con riesgo vital (ver Tabla 4). según Reid en: a) Cilíndricas: dilatación uniforma hasta que el lumen adquiere su diámetro transversal normal bruscamente b) Quísticas o saculares: las dilataciones aumentan hacia la periferia. desnutrición. Cuando las bronquiectasias son avanzadas o se asocia enfisema puede haber disnea. Las formas quísticas son las más graves. hay. en el infrecuente síndrome de Young. compromiso del estado general (astenia. a sus causas o complicaciones. el déficit de alfa-1-antitripsina y. terminando en un fondo de saco ciego. y bronquial en forma de bronquiectasias. En contexto de cuadro clínico crónico es sugerente de bronquiectasias. la discinesia ciliar primaria. se puede observar en la fibrosis quística. además. La progresión de este síndrome o enfermedad es prácticamente de regla: el mayor compromiso tanto anatómico como funcional y clínico deriva en un deterioro de la calidad de vida. a veces. adinamia. eliminada en el curso de un día (a diferencia de la vómica. hospitalización. Ocasionalmente. frecuentemente. Se destaca el concepto clásico de broncorrea que es la expectoración cuantiosa. el déficit de inmunoglobulinas y las alteraciones ciliares. La hemoptisis es frecuente. cefalea). En ciertas causas. con desarrollo de importantes limitaciones: disnea progresiva de esfuerzos. La broncorrea aguda es sugerente de absceso pulmonar. La asociación de compromiso nasosinusal. descarga posterior. insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. caracterizado por la tos y la expectoración. Entre los síntomas más típicos se incluyen: tos crónica con expectoración purulenta.
que puede ser recurrente − Neumotórax − Absceso pulmonar − Empiema pleural Crónicas: − Anemia de enfermedad crónica − Desnutrición − Manifestaciones de insuficiencia respiratoria aguda o crónica − Poliglobulia − Cor pulmonale − Insuficiencia cardiaca o renal La exacerbación aguda de las bronquiectasias se puede presentar clínicamente como un cuadro sugerente de neumonía o de descompensación de una enfermedad respiratoria crónica.Tabla 4: Manifestaciones clínicas de bronquiectasias De las bronquiectasias propiamente tales − − − − − − − − − − − Tos crónica Expectoración o broncorrea crónicas Compromiso del estado general Baja de peso Hemoptisis. expectoración hemoptoica Disnea de esfuerzo progresiva Disnea de reposo Fiebre Dolor torácico: asociado al esfuerzo de la tos o dolor pleurítico Hipocratismo digital: uñas en vidrio de reloj y acropaquia Alteraciones de la auscultación pulmonar: crepitaciones. Tabla 5: Manifestaciones de la exacerbación aguda de las bronquiectasias Clínicos: − Aumento de la tos − Aumento del volumen yo la purulencia de la expectoración − Aparición o aumento de disnea 9 . roncus y/o sibilancias. estertores De sus causas − Infecciones a repetición − Manifestaciones de enfermedad rinosinusal o pancreática − Situs inversus. Eventualmente puede ser a través de una hemoptisis con riesgo vital (ver Tabla 5). esterilidad De sus complicaciones Agudas: − Neumonía.
de evolución prolongadas. etc. y.− − − − − − − Hemoptisis Compromiso del estado general Fiebre Polipnea. Se debe pensar dirigidamente en bronquiectasias en pacientes con neumonías de evolución tórpida o recurrente. taquicardia Cambios en la auscultación pulmonar: ruidos obstructivos. como “cuentas de rosario”. Las bronquiectasias cilíndricas se observan como “anillos de sello”. por su mayor sensibilidad. siendo la Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax el examen gold estándar. alteraciones sugerentes de causas específicas (secuelas de TBC. húmedos o secos Manifestaciones de apremio respiratorio: uso de musculatura accesoria. especificidad y menos riesgos. cuando la expectoración sea particularmente viscosa y/o abundante (broncorrea) y en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo de difícil manejo. o un bacilo gram negativo aeróbico (especialmente Pseudomona aeruginosa). La radiografía de tórax puede mostrar imágenes sugerentes de bronquiectasias y. pero la TACAR la ha desplazado completamente. respiración paradojal Manifestaciones de insuficiencia respiratoria: cianosis. complicaciones anatómicas y respuesta a tratamiento. La TACAR permite diagnosticar la presencia de bronquiectasias. pueden encontrarse en otras enfermedades con bronquitis crónica. menos frecuentemente. si bien. las varicosas. con énfasis en las manifestaciones clínicas sugerentes. La asociación de expectoración purulenta abundante y crepitaciones. evaluar su ubicación y extensión. “riel de tranvía”. El diagnóstico es clínico-imagenológico. Staphylococcus aureus. las quísticas como “racimos”. compromiso neurológico. situs inversus). Históricamente. sin insuficiencia cardiaca ni enfermedad pulmonar intersticial difusa. también debe hacer pensar en bronquiectasias. El hallazgo en cultivo de expectoración de Haemophilus spp. es sugerente de bronquiectasias. cardiovascular. espirometría Diagnóstico La clave del diagnóstico de bronquiectasias es una historia clínica completa y cuidadosa. más aún si se asocia hipocratismo digital. Exámenes complementarios: − Radiografía de tórax con infiltrados pulmonares nuevos − Deterioro de la pruebas de función pulmonar: gases arteriales. la broncografía fue el examen de elección para el diagnóstico de bronquiectasias. 10 . así como estimar su progresión.
Cultivo de Koch Tinción de Gram y cultivo corriente de expectoración. c) “Centrales” (generalizadas y grandes): propio del compromiso de las vías aéreas proximales. las bacterias más frecuentemente aisladas son Haemophillus influenzae. Si bien no se logra determinar la causa de las bronquiectasias en un porcentaje importante de los casos. La espirometría suele ser inicialmente normal. Una mejor evaluación de las cavidades paranasales se logra con Tomografía axial computarizada. En las exacerbaciones agudas y con la progresión de la enfermedad se desarrolla hipoxemia. lóbulo medio y língula: postinfecciosas b) Predominantes de los lóbulos superiores: tuberculosis. c) En el caso de bronquiectasias focales es recomendable realizar una fibrobroncoscopía para descartar una lesión obstructiva endobronquial. Streptococcus pneumoniae y Psdeudomona aeruginosa. La infección con Pseudomona aeruginosa se correlaciona con cambios bronquiales más severos al TACAR.La distribución de las lesiones hace sospechas ciertas causas: a) Lóbulos superiores. b) De segunda línea se deben explorar deficiencias de inmunoglobulinas. se recomienda plantear siempre el estudio etiológico: a) En pacientes con bronqueictasias difusas de origen no post-infeccioso deben descartarse en primer lugar fibrosis quística. Se recomienda que todo paciente con bronquiectasias se estudie con Baciloscopía. d) Localizadas: sugerente de alguna forma de obstrucción de la vía aérea. En el estudio de gases arteriales. Cuantificación de Ig. el gradiente alvéolo arterial de oxígeno suele estar aumentado. En nuestro medio. puede llegar a ser severa y que. especialmente si el compromiso es del lóbulo medio. Precipitinas anti Aspergillus. eventualmente. ABPA. velamiento o niveles hidroaéreos. peor funcionalidad espirométrica y mayor deterioro de la calidad de vida. generalmente no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador. fibrosis quística. Factor Reumatoídeo (ver Tabla 6). La radiografía de cavidades paranasales puede mostrar engrosamiento mucoso. Al progresar la enfermedad suele mostrar una alteración ventilatoria obstructiva que. aspergilosis broncopulmonar alérgica y alteraciones ciliares. Los exámenes a realizar dependen de la sospecha diagnóstica: Test del sudor. Estos agentes son los responsables de las exacerbaciones frecuentes en pacientes con bronquiectasias. Tabla 6: Pruebas diagnósticas en pacientes con bronquiectasias Nivel Tipos de exámenes En sangre De imágenes Otros Básico Hemograma Radiografía de tórax Espirometría completo Tomografía axial Cultivo corriente. computarizada de tórax de baciloscopía y alta resolución cultivo de Koch de expectoración Dirigido Cuantificación de Tomografía axial Fibrobroncoscopía 11 . Niveles de alfa 1 antitripsina. sugerente de aspergilosis broncopulmonar alérgica. Cuantificación de IgE.
sin embargo. asma bronquial y Tuberculosis (TBC) pulmonar activa o sus secuelas sobreinfectadas.inmunoglobulinas (Ig G. crónicas. caracterizadas clínicamente por tos. la mayor probabilidad de broncorrea y hemoptisis en las bronquiectasias y la frecuente infección bronquial con Pseudomona en ésta última. expectoración con o sin disnea. Ig M) Factor reumatoideo Niveles de Ig E Precipitinas para Aspergillus Niveles de subclases de IgG Niveles de alfa1 antitripsina computarizada de cavidades paranasales y biopsia bronquial. tales como. Una buena historia clínica. crónicas o de evolución prolongada. la ayuda de la radiografía de tórax convencional son útiles. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de bronquiectasias debe hacerse con otras enfermedades respiratorias. un examen físico completo. por lo que suelen ser omitidas en el proceso de diagnóstico diferencial. bronquitis crónica. La diferenciación en etapas avanzadas puede ser más difícil dado que el cuadro clínico y las alteraciones funcionales (en espirometría y gases arteriales) se deterioran de forma similar. Ig A. para una rápida orientación entre estas patologías. los elementos predominantes son otros. la mayoría de las veces. Esto. Test del sudor. especialmente la Tomografía axial computarizada de tórax: si bien es posible observar algunos signos de fibrosis y bronquiectasias en EPOC. El diagnóstico diferencial con EPOC es uno de los más importantes. Tabla 7: Comparación entre bronquiectasias y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Variables Bronquiectasias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Causa Post infecciosa Tabaco Fibrosis quística Déficit de alfa1 antitripsina Déficit inmune Obstrucción bronquial localizada ABPA Manifestaciones clínicas Tos y expectoración Tos y expectoración crónicas. dadas las similitudes entre ambas patologías (ver Tabla 7). fundamentalmente enfisema. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La imagenología de tórax es útil en el diagnóstico diferencial. Hay que tener presente las diferencias entre ambas respecto de la etiología. plantea el riesgo de subdiagnosticar las bronquiectasias. Broncorrea Disnea de esfuerzo 12 . Se debe recordar que las bronquiectasias son menos frecuentes que las patologías mencionadas.
La forma de progresión. ente otras opciones. a pesar de tratamiento adecuado. El paciente con antecedentes de una TBC pulmonar antigua. considerar. la broncorrea y la hemoptisis debe poner una señal de alerta a favor de éstas últimas. El paciente con TBC pulmonar activa se caracteriza por la tos y expectoración de evolución prolongadas el compromiso del estado general y la baja de peso. la presencia de secuelas fibróticas que incluyan bronquiectasias y que ahora están sobreinfectadas. eventualmente con fiebre. En un paciente con bronquitis crónica que desarrolla disnea de esfuerzo se debe plantear el diagnóstico de EPOC y. la posibilidad de progresión en un paciente con bronquiectasis. La mayor frecuencia del asma y su variabilidad. puede ser fácilmente confundida con el cuadro clínico de un paciente con bronquiectasias localizadas o de poca extensión. curado con tratamiento o espontáneamente. los antecedentes de riesgo de uno y otro. tomografía axial computarizada) Hemoptisis Disnea de esfuerzo Mucopurulenta. asociada eventualmente a fiebre. El estudio radiológico y. Haemophillus influenzae Sí Hiperinsuflación. o bien. el diagnóstico de Neumonía debe ser la primera posibilidad. especialmente. Los antecedentes clínicos. Streptococccus pneumoniae. plantea un interesante diagnóstico diferencial en el que se debe considerar un nuevo episodio de TBC activa.Características de la expectoración Rol de la infección Microorganismo predominatemente asociado (cultivo de esputo) Obstrucción al flujo aéreo Imágenes torácicas (radiografía. engrosamiento de paredes bronquiales Mucosa Exacerbación Streptococccus pneumoniae. Hay que tener presente que en la neumonía es posible observar dilataciones bronquiales agudas en la 13 . Pseudomona aeruginosa Sí Dilatación de vías aéreas. La presencia de alteraciones radiológicas es importante en estos casos. purulenta Hemoptoica. dilatación de vía aérea La bronquitis crónica también es un diagnóstico diferencial a considerar. además considerarse la posibilidad de exacerbación aguda de bronquiectasias si el paciente presenta un cuadro prolongado (semanas). microbiológico son fundamentales en el diagnóstico. las características de la expectoración y los hallazgos microbiológicos y/o radiológicos deben poner sobre la pista de bronquiectasias. Más frecuente y más indolente. permiten una rápida orientación diagnóstica. La disnea asociada a signos bronquiales obstructivos es más probablemente debida a asma que a otras condiciones. frecuentemente asociada al hábito tabáquico y. En el contexto del paciente que consulta por un cuadro agudo de tos y expectoración. una nueva infección. Debe. disnea de esfuerzo progresiva (asma bronquial con remodelación de la vía aérea versus bronquiectasias extensas). Staphylococcus aureus. o bien. la calidad de la expectoración en las bronquiectasias. a veces. crisis respiratorias agudas a repetición (crisis asmáticas versus exacerbaciones de bronquiectasias). recurrente (“varias neumonías” en poco tiempo) o de evolución tórpida. a EPOC. y que se presenta con síntomas respiratorios. A veces se plantea el diagnóstico diferencial con Asma bronquial en pacientes que se presentan con tos crónica. hemoptisis Causa Exacerbación Haemophillus influenzae.
se debe considerar el diagnóstico de bronquiectasias en todo paciente con hemoptisis. Tradicionalmente. disminuir los síntomas en la fase estable y reducir la incidencia de complicaciones y la mortalidad. normocrómica o hipocrómica). corticoesteroides inhalatorios). Oxígenoterapia y ventilación asistida en la insuficiencia respiratoria. b) Tratamiento de la causa: esquemas especializados de manejo de la Fibrosis Quística y las deficiencias inmunitarias específicas. Se han usado en las exacerbaciones y en la fase estable. anemia de enfermedades crónicas (arregenerativa normocítica o microcítica. Hay varios trabajos que demuestran que si las bronquiectasias se manejan en forma agresiva. especialmente si hay respuesta clínica o espirométrica objetivada. las bronquiectasias pueden asociarse a desnutrición. idealmente. e) Manejo de la obstrucción bronquial: terapia broncodilatadora. cloramfenicol). el uso prolongado de antibióticos (10 a 14 días) que cubran los gérmenes aislados o más frecuentemente involucrados en estos casos (generalmente son útiles Aminopenicilinas. por definición. Corticoesteroides en ABPA. d) Control de la infección bronquial: disminuir y/o erradicar la carga bacteriana. si bien. no hay claridad respecto del mejor esquema (asociación de antibióticos. uso crónico de macrólidos. Resolución de la obstrucción bronquial localizada. quinolonas. hipocratismo digital e insuficiencia respiratoria crónica. Manejo Es particularmente importante prevenir el desarrollo de bronquiectasias mediante: a) Programa efectivo de vacunación en la infancia (sarampión. c) Detección y tratamiento precoz de fibrosis quística. los esquemas de manejo del paciente con bronquiectasias han incluido: a) Medidas generales: evitar el hábito tabáquico. en base a estudios microbiológicos. b) Diagnóstico y tratamiento oportuno de las infecciones pulmonares. aerosolterapia con tobramicina intermitente o mantenida. son permanentes. discinesia ciliar y aspergilosis broncopulmonar alérgica. g) Evaluación y apoyo nutricional 14 . Éstas son de curso transitorio y no deben confundirse con las bronquiectasias que. En casos de supuración crónica. prevenir y manejar el reflujo gastroesofágico. coqueluche. c) Manejo de las secreciones bronquiales: mejorar su eliminación por medio de drenaje postural. kinesiterapia respiratoria y broncodilatadores. y la infrecuente amiloidosis secundaria.tomografía axial computarizada. Drenaje en el absceso. empiema y neumotórax. los objetivos del tratamiento de bronquiectasias son controlar las exacerbaciones. se mejoran tanto la calidad de vida como la sobrevida del paciente. tuberculosis). Además. ya sea en forma continua o rotatoria. Dado que los fenómenos destructivos anatómicos son irreversibles. Embolización aretrial selectiva o cirugía en la hemoptisis con riesgo vital. En el caso de infecciones con Pseudomona aeruginosa. inmunodeficiencias. Aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasas. f) Manejo de las complicaciones: antibioterapia en las neumonías. Se recomienda en las exacerbaciones. prevenir infecciones respiratorias. se recomienda un tratamiento agresivo. fundamentalmente con el uso de antibacterianos e. abscesos y empiema. obstrucción bronquial localizada.
2002 3. Las terapias inhalatorias crónicas pueden ser efectivas en controlar los síntomas. caracterizados por tos y expectoración mucopurulenta. Presenta hace años “resfríos frecuentes”. 8(77): 4121-4126 2. May 2. “Bronchiectasis” N England J Med. al paciente no le preocupan mayormente. 54: 540-546 8. cloranfenicol. Baydarian M Walter R “Bronchiectasis: introduction. Bibliografía 1. antibióticos inhalatorios y agentes protectores del epitelio bronquial. vol 346. que si bien parecen intensas. que lo obligan a quedarse en su domicilio (por la intensidad de la tos y la cuantía de la expectoración). Guía clínica “Fibrosis Quística” Ministerio de Salud. Los nuevos tratamientos buscan curar o disminuir la infección y la inflamación. 54: 516-526 7. Parece tener uñas en vidrio de reloj. de dos a tres semanas de duración y que ceden con el uso de antibióticos (amoxicilina. etiology. “Pathogenesis of bronchiectasis” Clin Chest Med 28 (2007) 289-296 4. En el futuro se espera disponer de inhibidores de la elastasa de los neutrófilos. Lazarus A Thigalar B MacKay S “Allergic bronchopulmonary aspergillosis” Dis Mon 2008.h) Cirugía: resección pulmonar en pacientes con bronquiectasias localizadas o hemoptisis con riesgo vital. Tiene tos y expectoraciones “habituales”. Fumador activo. Bhalla S “Bronchiectasis” Radiol Clin N Am 47 (2009) 289-306 Caso Clínico Paciente varón de 58 años. En dos oportunidades ha sido hospitalizado con el diagnóstico de neumonía en el último año. Morrisey B. Consulta por disnea de esfuerzo que le limita su actividad laboral. disminuir las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida. 134: 815-823 6. Trasplante pulmonar en enfermedad terminal. Nº18. Rodríguez Hermosa et al “Bronquiectasias” Medicine 2002. 20 paquete-año. Barker A. Al examen físico destacan algunas sibilancias bilaterales y crepitaciones extensas en el campo pulmonar derecho. entre otros). Chile. Javidan-Nejad C . Junio 2007 5. 54: 547564 9. Con estos datos se puede plantear el diagnóstico de: a) Tuberculosis pulmonar reactivada b) Bronquiectasias post tuberculosis 15 . dos hijos. Antecedentes de tuberculosis pulmonar tratada hace 30 años. and clinical features” en Dis Mon 2008. comerciante ambulante. Kim D Lazarus A “Management of bronchiectasis” Dis Mon 2008. O’Donnell A “Bronchiectasis” Chest 2008.
16 .c) Bronquiectasias en Aspergilosis broncopulmonar alérgica d) Fibrosis quística avanzada e) Síndrome de discinesia ciliar. Dado el antecedente de tuberculosis pulmonar. las neumonías repetidas. por subvaloración de sus síntomas. cultivo corriente. desplazando a la broncografía. la signología pulmonar y el hipocratismo digital son compatibles con bronquiectasias. Comentario: la historia clínica del pacientes sugerente de un proceso supurativo bronquial de evolución prolongada que no ha sido correctamente diagnosticado. Baciloscopía y cultivo de Koch de expectoración Broncografía Test del sudor para Fibrosis quística Tomografía axial computarizada de alta resolución tórax Fibrobroncoscopía con biopsia bronquial Comentario: actualmente la Tomografía axial computarizada de alta resolución tórax es el gold estándar en el diagnóstico de bronquiectasias. El examen diagnóstico de elección en este caso debe ser: a) b) c) d) e) Gram. de menor rendimiento y más riesgos. tanto por parte de los médicos como por el mismo paciente. La tos y expectoración crónicas. es factible suponer que las bronquiectasias sean parte de sus secuelas.
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