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Timestamp: 2016-10-25 22:48:51+00:00

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105 V 28361. Urteil vom 28. November 1979 i.S. Leemann gegen Bezirkskrankenkasse Pf�ffikon ZH und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 9 al. 1 et 2, art. 10 al. 1 LAMA. - Exercice du droit de libre passage. - D�but du droit aux prestations � raison des suites d'un accident survenu pendant le d�lai de 3 mois de l'art. 10 al. 1 LAMA, mais � un moment o� l'int�ress� ne s'est pas encore adress� � la nouvelle caisse. Faits � partir de page 283
BGE 105 V 283 S. 283
A.- Der bevormundete Albert Leemann war vom 1. August 1968 bis 31. Dezember 1973 f�r Krankenpflege, Unfallrisiko, Spitalpflege und Badekuren bei der �ffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt versichert. Am 16. Januar 1974 stellte sein Vormund f�r ihn ein Aufnahmegesuch bei der Bezirkskrankenkasse. Am gleichen Tag verunfallte Albert Leemann. Bei der Meldung des Unfallereignisses am 17. Januar 1974 erkl�rte die Bezirkskrankenkasse dem Vormund, sein M�ndel sei nicht gegen Unfall versichert.
Mit Verf�gung vom 26. Oktober 1977 lehnte die Bezirkskrankenkasse Leistungen f�r die Folgen des Unfalls vom 16. Januar 1974 ab.
B.- Eine gegen diese Verf�gung erhobene Beschwerde wurde vom Versicherungsgericht des Kantons Z�rich am 1. M�rz 1978 mit der Begr�ndung abgewiesen, der Vormund des Versicherten habe es am 16. Januar 1974 unterlassen, den Abschluss einer Unfallversicherung zu beantragen. Bei Inanspruchnahme der Freiz�gigkeit h�tte er die Bezirkskrankenkasse in Kenntnis setzen m�ssen, dass Albert Leemann bei der �ffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt auch f�r Unfallrisiko versichert war.
BGE 105 V 283 S. 284
C.- Albert Leemann l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Antrag, der Entscheid des Versicherungsgerichtes sei aufzuheben und die Bezirkskrankenkasse zu verpflichten, ab 16. Januar 1974 Versicherungsleistungen im Gesamtbetrage von Fr. 29'993.45 zu erbringen. Er macht geltend, der Freiz�gigkeitsanspruch gelte w�hrend der vollen dreimonatigen Frist des Art. 10 Abs. 1 KUVG, und zwar unbesehen, ob in dieser Zeit ein Schadenereignis eingetreten sei oder nicht. Dazu komme, dass die Bezirkskrankenkasse den Vormund insbesondere h�tte darauf hinweisen m�ssen, dass zur Krankenversicherung eine zus�tzliche Versicherung gegen Unfall abzuschliessen sei. Es widerspreche Treu und Glauben, wenn die Kasse die Rechte des Versicherten, die ihm aus der Freiz�gigkeit zust�nden, nicht anerkennen, sondern nachtr�glich einen "Versicherungs-Neuabschluss" konstruieren wolle.
Bezirkskrankenkasse und Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. Gem�ss Art. 7 Abs. 1 lit. a KUVG haben Versicherte, die ohne eine Unterbrechung von mehr als drei Monaten w�hrend wenigstens sechs Monaten bei einer oder mehreren Kassen versichert gewesen sind, Anspruch auf �bertritt zu einer andern Kasse, wenn sie aus ihrer bisherigen Kasse wegen Aufgabe des Wohnortes austreten m�ssen. Dass der Beschwerdef�hrer diese Voraussetzung des Freiz�gigkeitsanspruchs erf�llte, ist unbestritten.
Was insbesondere das Unfallrisiko anbetrifft, so steht einerseits fest, dass der Beschwerdef�hrer bis 31. Dezember 1973 bei der �ffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt gegen Unfall versichert gewesen war, und anderseits, dass sich das T�tigkeitsgebiet der Beschwerdegegnerin auch auf das Unfallrisiko erstreckt (Art. 24 Ziff. 1 der Statuten). Somit hatte der Beschwerdef�hrer gem�ss Art. 9 Abs. 2 KUVG grunds�tzlich Anspruch darauf, sich bei der Beschwerdegegnerin sowohl gegen Krankheit wie auch gegen Unfall versichern zu lassen.
W�hrend die Krankenversicherung der �ffentlichen Krankenkasse Basel-Stadt das Unfallrisiko automatisch einschliesst, muss bei der Beschwerdegegnerin eine Zusatzversicherung f�r Unfallsch�den abgeschlossen werden. Die Beschwerdegegnerin BGE 105 V 283 S. 285bestreitet, dass der Vormund dies f�r sein M�ndel, den Beschwerdef�hrer, am 16. Januar 1974 getan habe, sondern erst anl�sslich der Unfallmeldung am 17. Januar. Am Unfalltag (16. Januar) sei der Beschwerdef�hrer daher nicht gegen Unfall versichert gewesen und somit sei die Kasse gem�ss Art. 12 Ziff. 2 ihrer Statuten f�r die Unfallfolgen nicht leistungspflichtig.
2. a) Als der Vormund am 16. Januar 1974 sein M�ndel anmeldete, benutzte er das �bliche Formular "Aufnahme-Gesuch". In diesem Formular der Beschwerdegegnerin wird nicht darnach gefragt, ob auch gegen Unfall versichert werden will. Zwar wird in Ziff. 4 des Formulars darnach gefragt, ob der Aufnahmebewerber schon gegen Unfall versichert sei. Diese Frage steht aber nicht unter der Rubrik "Gew�nschte Versicherungsabteilungen"; ihre Beantwortung bezweckt nicht die Abgrenzung des Versicherungsschutzes, sondern dient der Bestimmung der Leistungspflicht im Schadenfall.
Mit R�cksicht insbesondere darauf, dass bei der Beschwerdegegnerin f�r das Unfallrisiko eine Zusatzversicherung abgeschlossen werden muss, dr�ngt sich die Frage auf, ob das Aufnahme-Formular den Anforderungen gen�ge, welche die Praxis an die Ausgestaltung und Vollst�ndigkeit derartiger Formulare stellt (vgl. bez�glich der Vorbehalte f�r bestehende oder r�ckfallgef�hrdete Krankheiten: BGE 96 V 4 Erw. 3, RSKV 1978 Nr. 309, S. 10; vgl. weiter BGE 101 II 339). Diese Frage kann indes aus nachstehendem Grunde offenbleiben.
b) Die Geltendmachung der Freiz�gigkeit erfolgt durch Vorweisung des von der bisherigen Krankenkasse ausgestellten Mitgliedschaftsausweises (Art. 6 Vo III). Auf diesem Formular hat der Z�ger die gew�nschten Versicherungsleistungen anzugeben, wobei in einer besonderen Rubrik ausdr�cklich darnach gefragt wird, ob "Unfalleinschluss" gew�nscht werde oder nicht.
Als der Vormund des Beschwerdef�hrers am 16. Januar 1974 bei der Beschwerdegegnerin vorsprach, legte er den Mitgliedschaftsausweis, den die �ffentliche Krankenkasse Basel-Stadt bereits am 20. Dezember 1973 im Hinblick auf das Z�gerrecht des Beschwerdef�hrers ausgestellt hatte, nicht vor. H�tte er dies vorschriftsgem�ss getan, dann w�re die Frage der Unfallversicherung zwangsl�ufig zur Sprache gekommen und Unklarheiten oder Missverst�ndnisse h�tten nicht entstehen k�nnen.
BGE 105 V 283 S. 286Diese Unterlassung hat der Vormund selber zu vertreten, weshalb der Beschwerdef�hrer sich nicht auf eine ungen�gende Ausgestaltung des �blichen Aufnahme-Formulars der Beschwerdegegnerin berufen k�nnte.
Aus dem gleichen Grunde kann sich der Beschwerdef�hrer auch nicht darauf berufen, sein Vormund sei am 16. Januar 1974 seitens der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend aufgekl�rt worden. Es kann deshalb dahingestellt bleiben, inwieweit eine Aufkl�rungspflicht durch die Kasse �berhaupt anzunehmen w�re, dies insbesondere im Hinblick darauf, dass der Vormund eine verh�ltnism�ssig einfache Willenserkl�rung abzugeben hatte.
3. Es ist somit davon auszugehen, dass der Beschwerdef�hrer am 16. Januar 1974, dem Unfalltag, nicht gegen Unfall versichert wurde. Hinsichtlich des Unfallrisikos war er am 16. Januar nicht Mitglied der Beschwerdegegnerin (vgl. Art. 12 Ziff. 2 der Statuten, wonach die Mitgliedschaft von Z�gern mit dem Tag der �bertrittsanmeldung beginnt). Da die Leistungspflicht einer Krankenkasse an die Mitgliedschaft gebunden ist, war die Beschwerdegegnerin jedenfalls am 16. Januar 1974 f�r Unfallsch�den nicht leistungspflichtig.
Anderseits ist unbestritten, dass der Beschwerdef�hrer ab 17. Januar 1974 in die Unfallversicherung der Beschwerdegegnerin aufgenommen wurde. Im Hinblick darauf macht er geltend, zumindest ab diesem Tage bestehe die Leistungspflicht der Kasse f�r die Unfallfolgen, und zwar ohne R�cksicht darauf, dass der Unfall sich am Vortag ereignet habe.
a) Gem�ss Art. 9 Abs. 1 KUVG darf die �bernehmende Kasse dem Z�ger keine Aufnahmebedingungen hinsichtlich seines Gesundheitszustandes entgegenhalten. Diese Bestimmung bereitet keine Anwendungsschwierigkeiten, wenn der Z�ger so rechtzeitig von seinem Freiz�gigkeitsanspruch Gebrauch macht, dass seine Mitgliedschaft bei der �bernehmenden Kasse zeitlich unmittelbar an das Ende der fr�heren Mitgliedschaft anschliesst. Die gesetzliche Regel muss indes in gleicher Weise gelten, wenn sich der Z�ger erst im Verlaufe der dreimonatigen Frist des Art. 10 Abs. 1 KUVG anmeldet und damit ein versicherungsloses Intervall schafft. W�hrend dieses Intervalls ist er, da nicht Kassenmitglied, nicht bezugsberechtigt. Wenn er aber innert der dreimonatigen Frist als Z�ger der neuen Kasse beitritt, hat von diesem Zeitpunkt hinweg die BGE 105 V 283 S. 287Bestimmung des Art. 9 Abs. 1 KUVG volle Geltung. Dabei kann es keine Rolle spielen, ob eine allf�llig bestehende Krankheit bereits zur Zeit der Mitgliedschaft bei der fr�heren Kasse eingetreten war oder aber w�hrend des versicherungslosen Intervalls. Art. 9 Abs. 1 KUVG l�sst keine Einschr�nkungen zu, solange die Frist des Art. 10 Abs. 1 des Gesetzes gewahrt wird.
b) Es fragt sich, ob diese Grundregeln auch gelten f�r die (zus�tzliche) Unfallversicherung, f�r den Fall also insbesondere, da im versicherungslosen Intervall ein Unfall eintritt.
Gegen eine Gleichstellung von unfallbedingter mit krankheitsbedingter Gesundheitssch�digung l�sst sich einwenden, dass die Unfallversicherung nicht zur gesetzlichen Mindestversicherung der Krankenkassen geh�rt, woraus der Schluss gezogen werden k�nnte, dass sich Art. 9 Abs. 1 KUVG nur auf Krankheiten bez�ge. Das ist jedoch im Rahmen des Freiz�gigkeitsrechts unzutreffend. Wenn der Z�ger bei der fr�hern Kasse gegen Unfall versichert war und wenn die �bernehmende Kasse diese Versicherungssparte ebenfalls f�hrt, ist sie gem�ss Art. 9 Abs. 2 KUVG verpflichtet, den Z�ger auch hierf�r im bisherigen Rahmen weiter zu versichern; Art. 9 Abs. 2 betrifft eben gerade jene Versicherungen, die �ber das gesetzliche Minimum hinausgehen (so z.B. auch ein Taggeld, das h�her vereinbart wurde als die gesetzlichen Fr. 2.--, oder eine Spitalzusatzversicherung usw.). Es zeigt sich daraus, dass Abs. 1 des Art. 9 den gesamten bisherigen Versicherungsumfang beschl�gt.
Wohl ist nicht zu �bersehen, dass ein gewisses Missbrauchsrisiko besteht, wenn der Z�ger mit dem �bertritt zuwarten kann, bis ein Unfall eingetreten ist, und wenn alsdann die �bernehmende Kasse von diesem Zeitpunkt an leistungspflichtig ist. Dieses Risiko besteht indes auch hinsichtlich von Krankheiten, die im versicherungslosen Intervall eingetreten sind, und diesbez�glich ist es nach dem oben Gesagten eindeutig, dass Art. 9 Abs. 1 KUVG keine Einschr�nkungen zul�sst. Es besteht kein Anlass, das Unfallrisiko diesbez�glich anders zu behandeln. Im �brigen ist die Gefahr von Missbr�uchen stark eingeschr�nkt, n�mlich auf die drei Monate des Art. 10 Abs. 1 KUVG. Zudem ist der Anreiz zum Missbrauch doch eher gering: Der Z�ger k�nnte allenfalls etwas an Pr�mien einsparen, h�tte aber anderseits in Kauf zu nehmen, dass er f�r die Zeitspanne vom Unfall bis zum Abschluss der Unfallversicherung BGE 105 V 283 S. 288keine Leistungen beanspruchen k�nnte. Das Missbrauchsrisiko kann daher nicht zu einer Abweichung von der Grundregel des Art. 9 Abs. 1 KUVG f�hren. - Damit ist nicht entschieden, dass in einem konkreten Einzelfall nicht doch Rechtsmissbrauch angenommen werden k�nnte; diese Frage kann hier aber offenbleiben, weil im vorliegenden Fall nichts darauf hindeutet.
4. Zusammenfassend ist festzustellen, dass der Beschwerdef�hrer bei der Beschwerdegegnerin erst ab 17. Januar 1974 gegen Unfall versichert war und dass die Beschwerdegegnerin f�r die am 16. Januar 1974 entstandenen Unfallkosten nicht aufzukommen hat, dagegen aber hierf�r ab 17. Januar 1974 leistungspflichtig ist. Die ab diesem Datum geschuldeten Leistungen hat die Beschwerdegegnerin noch zu ermitteln und dem Vormund des Beschwerdef�hrers in einer anfechtbaren Verf�gung zu er�ffnen.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichtes des Kantons Z�rich vom 1. M�rz 1978 und die Verf�gung der Bezirkskrankenkasse Pf�ffikon vom 26. Oktober 1977 aufgehoben werden und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur�ckgewiesen wird, damit sie gem�ss den Erw�gungen verfahre.
Art. 9 Abs. 1 KUVG,
art. 10 al. 1 LAMA,
Art. 9 Abs. 2 KUVG,
Art. 7 Abs. 1 lit. a KUVG

References: Art. 9
 art. 10

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 Art. 7
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 Art. 12
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Art. 7