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Timestamp: 2020-02-27 21:50:02+00:00

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Legislación y ética de la Enfermería
Cintia Sancanuto Chardí
Código de moral
Guía para identificar y analizar dilemas éticos
Ley general de Sanidad: Artículo 10
Derecho positivo y derecho legal
Norma jurídica: aplicación
Capacidad jurídica y de obrar
La personalidad civil: Inicio y fin de la responsabilidad
Introducción a la ética profesional: Definición y relación de conceptos
Comportamiento práctico moral
Evolución de la Bioética: Paradigmas
El compromiso profesional: Los comités éticos
Valores morales y principios éticos
Muerte, eutanasia y aborto
Análisis de dilemas éticos:
Procedimiento de análisis de dilemas
Derecho y seguridad jurídica
En español la palabra derecho expresa lo que en latín se conoce como directum o jus.
Directum lo que se opone a torcido, esto es derecho. Significa guía, dirección.
En la ciencia jurídica moderna sobre lo que es el derecho es que tiene un carácter normativo. El derecho se contempla como norma. Se equipara derecho a norma o regla impuesta por el poder coactivo del estado.
El derecho es importante porque regula todos los actos de la vida de una persona, desde los más simples a los más complejos.
Es la que hay vigente en ese momento.
“El derecho es una forma de vida social en la cual se realiza un punto de vista sobre la justicia que delimita las respectivas esferas de licitud y deber, mediante un sistema de legalidad dotado de valor autárquico.” Legaz Lahambra
Es un conjunto de normas que regulan la convivencia social, que pueden ser impuestas coactivamente (por la fuerza)
Es la facultad, el poder que la norma concede a la persona. Implica la tutela de intereses dignos de protección.
Legalidad no significa solo la existencia de leyes, sino sobretodo el sometimiento a ellas de los actos de quienes les están sometidas.
“Los ciudadanos y los poderes públicos están sometidos a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico” Constitución Española, art. 9
La ignorancia de las leyes no exime de su cumplimiento
La fuerza jurídica de la cosa juzgada
Las leyes no tienen efecto retroactivo (el acusado se juzga por el código penal del tiempo y lugar de cuando cometió el delito, si salen nuevas leyes no se tendrán en cuenta)
Es una norma jurídica elaborada y dictada por las cortes, sancionada y promulgada por el rey y publicada en el BOE con los siguientes requisitos:
Legalidad Establecida por el procedimiento y con los requisitos que el ordenamiento jurídico exige para legislar.
Publicidad La seguridad jurídica exige la publicidad de la ley, lo mismo que exige ordenar la convivencia social. Las leyes entrarán en vigor a los 20 días de su completa publicación en el BOE si en la propia ley no se dispone otra cosa (Art. 2, 1º del código civil)
Jerarquía de leyes:
1º Constitución española
2º Leyes formales
3º Leyes orgánicas
4º Leyes ordinarias
5º Decreto ley
6º Orden ministerial
Son aprobadas por las cortes, sancionadas y promulgadas por el rey. Hay varios tipos.
Versan sobre materias determinadas como:
Desarrollo de derechos fundamentales
Aprobación de estatutos de autonomía
Exige para su aprobación, modificación o derogación mayoría absoluta del Congreso en votación final sobre el conjunto del proyecto.
La diferencia con las orgánicas radica en:
Materias que la Constitución Española exige norma, es decir, rango de ley
No pueden modificar las Leyes Orgánicas (principio de Jerarquía)
Leyes delegantes
Función no como norma. Su aplicación es para “dar paso” como leyes delegadas en normas de aplicación directa. En temas de urgencia, las cortes delegan en el gobierno, que realiza un decreto legislativo que puede dejar reutilizarse al pasar la urgencia o presentarse al congreso para hacerla ley.
Para la aprobación de una ley ha de ser exigida su modificación a instancias de:
500000 firmas del pueblo
Detección de un fallo o desfase por parte de una cámara de portavoces
Se estudia y se presenta al Congreso de diputados, donde discuten artículo por artículo y ha de ser aprobada por mayoría absoluta. Se presenta al Senado, donde puede ser rechazada y devuelta al Congreso, que la presentará por 2ª vez al Senado que está obligado a aprobarla por cortesía parlamentaria. Vuelve al Congreso, que la presenta al rey para aprobarla oficialmente.
“La persona es la 1ª realidad institucional para el derecho civil” Diez Picaso
El derecho civil es el sistema de normas e instituciones dirigidas a la protección y defensa de la persona.
Sentido estricto Persona solo puede serlo el hombre o la mujer. Exige dignidad de naturaleza humana.
Sentido técnico Persona es simplemente un centro de imputación de derechos y obligaciones (p. ej. asociaciones, corporaciones…)
Cada derecho lleva unido un tipo de condena:
Penas pecuniarias (monetarias) Delitos civiles
Privación de libertad + dinero Delitos penales
Capacidad jurídica Aptitud para ser sujeto o titular de derechos y obligaciones, en general de relaciones jurídicas.
Capacidad de obrar Aptitud para realizar eficazmente actos jurídicos (p. ej. compra-venta, matrimonio…)
Capacidad de obrar plena Se obtiene con la mayoría de edad y le habilita para llevar a cabo todos los actos de la vida civil.
Capacidad de obrar limitada El sujeto actúa por él mismo pero necesita para la plena validez del acto la cooperación de otra persona (tutor, curator, jurado, representante…)
Dependencia jurídica
Incapacidad Estado civil de la persona física, que se declara judicialmente cuando concurren en ella alguna de las circunstancias establecidas por la ley “Las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona decidir por sí misma” Código civil art. 200
Minoría de edad El menor no carece de capacidad y está legitimado para realizar por sí mismo actos jurídicos (matrimonio, testigo de juicio), pero necesita un representante legal. Los menores emancipados se consideran adultos.
Prohibiciones Personas en situaciones determinadas a las que se les ha impedido realizar acciones concretas. No afecta a su capacidad, sino a esos actos concretos.
“Organización humana encaminada a la consecución de un fin, a la que el derecho acepta como miembro de la comunidad, otorgando capacidad jurídica” Alvadalejo
Clasificación de los tipos de personalidad jurídica:
Por el ámbito de pertenencia
Personas jurídicas políticas
Asociaciones Constituidas por una pluralidad de personas agrupadas
Fundaciones Organización de bienes creada por una persona para perseguir un fin determinado
Por el interés que persiguen
Personas jurídicas de interés público Persigue un fin de utilidad general
Personas jurídicas de interés privado Persigue un fin particular
Atribución de la personalidad jurídica
“Son personas jurídicas las corporaciones, asociaciones y fundaciones de interés público reconocidas por la ley” Código Civil art. 35
“Las personas jurídicas pueden adquirir y poseer bienes de todas clases, así como contraer obligaciones y ejercitar acciones civiles o criminales conforme a las leyes y reglas de su constitución” Pueden existir restricciones en la capacidad de obrar. Si cometen delitos, la pena será impuesta sobre la persona con mayor cargo.
El nacimiento determina la personalidad. “Para los efectos civiles, solo se reputará nacido el feto que tuviera figura humana y viviera 24 h enteramente desprendido del seno materno” Código civil Art. 30
La prueba de la capacidad civil es la inscripción en el registro civil, que da fe del hecho, fecha, hora, lugar, sexo y filiación. Se debe hacer:
De 24 h a 8 días de vida
Parte del técnico asistente
Facultativo da parte del nacimiento
“La personalidad se extingue con la muerte de la persona” Código civil Art. 32
Bienes y derechos que perduran:
Filiación (se puede pedir ser hijo de un difunto si hay pruebas de ello)
La prueba del fin de la capacidad civil es la inscripción en el registro civil, que da fe del hecho, fecha, hora, y lugar. Se debe hacer:
Declaración por quien tenga conocimiento de la misma
Existencia de un cadáver u orden judicial en caso de desaparición (si aparece vivo recuperará sus derechos)
Certificación médica de señales inequívocas de muerte
El Derecho penal, en su modalidad subjetiva, viene siendo descrito como la facultad estatal de poder exigir en la forma y con los medios establecidos por la ley la actuación del Derecho Penal objetivo, o lo que es igual, la obediencia de las normas jurídico penales.
Por su parte, en el sentido objetivo, el Derecho Penal es el conjunto de normas jurídicas establecidas por el Estado que determinan los delitos y las penas. Este concepto encierra el fundamento de Derecho Penal positivo (el que está vigente en la actualidad)
Delito Son las infracciones que la ley castiga con penas graves
Falta Son infracciones que la ley castiga con penas leves
“La infracción de la ley del Estado promulgada para proteger la seguridad de los ciudadanos resultantes de un acto externo del hombre, positivo o negativo, moralmente imputable y políticamente dañoso.” Carrara
Sujeto activo: Es el que realiza la acción escrita en la ley penal. Sólo el ser humano es sujeto activo del delito.
Las personas jurídicas no pueden ser sujeto activo del delito porque falta la capacidad de culpabilidad y pena (Principio de Personalidad) En nombre de las personas jurídicas responden los que dirigen o presiden asociaciones, fundaciones, sociedades…
Sujeto pasivo: Es el titular del interés jurídico protegido, atacado por el delito. Se llama objeto material a la persona o cosa sobre la que recae la acción del delito.
Pueden ser sujeto pasivo hombres, mujeres, personas jurídicas y el Estado.
No pueden ser sujeto pasivo animales o cadáveres.
Antijuridicidad (obrar contra la ley)
Tipicidad (si hay una acción no tipificada por ley no se puede acusar a nadie de haberla cometido)
Culpabilidad (responsabilidad)
Punibilidad (capacidad de pena)
Acción Es una conducta exterior y voluntaria.
Acción en sentido estricto: Consiste en “hacer algo”, realizar un movimiento perceptible por los sentidos.
Omisión propia: Consiste en “no hacer algo” cuando la ley exige que se haga.
Comisión por omisión: Consiste en no impedir un resultado lesivo, cuando existe el deber de impedirlo (p. ej. no curar aun paciente por ser infeccioso)
Causas de exclusión de la acción:
Falta de voluntariedad (p. ej. si empujo a alguien, se cae, se hace una fractura abierta y muere por septicemia, yo solo soy responsable de la fractura porque ha actuado la infección como intermediario para el resultado final)
Antijuridicidad Conducta contraria a un Derecho que pone en peligro un bien jurídico. Es un juicio que la sociedad hace contra una conducta.
Hay conductas que violan una norma penal y por concurrir “causas de justificación” eximen de responsabilidad penal (no es que no sean responsables de esa pena, es que no cumplen condena)
Causas que excluyen la responsabilidad criminal:
Legítima defensa: Puede ser propia o a terceros. Ha de ser inmediata al acto, sino se pasa a tener responsabilidad por actos con premeditación y alevosía. Para que se considere legítima defensa han de cumplirse:
Agresión ilegítima, sin tener culpan participación en hechos.
Proporcionalidad del medio empleado (si me dan una bofetada no puedo responder dándole un tiro)
Falta de provocación suficiente (no provocar la agresión)
Estado de necesidad: Defiende a las personas que actúan sin tener los medios adecuados. También ha de cumplir unos requisitos:
Que la situación de necesidad no sea provocada.
Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo, obligación de sacrificarse (curar, apagar un fuego…)
Cumplimiento de un deber de tipo jurídico: La ley impone a personas determinadas realizar ciertos actos, pero el cumplimiento de los mismos debe estar sometido a límites para no excederse en el cumplimiento de ese deber (un policía ha de detener a un delincuente, pero no dándole una paliza)
Obediencia debida: Una persona queda exenta de responsabilidad penal por obediencia debida si existe una relación jerárquica legalmente establecida (un jefe), el mandato es legítimo y se encuentra dentro de las atribuciones del que manda y de los deberes del que obedece.
Consentimiento del ofendido: Si el perjudicado por el delito perdona al infractor, pueden excluirse de responsabilidad criminal los delitos contra la honestidad, honor y propiedad. Este perdón no es válido para delitos contra la vida o la integridad física (delitos de sangre) o si el perjudicado es menor de edad o ha sido amenazado, chantajeado o sobornado.
Miedo insuperable: El infractor ha obrado impulsado por un miedo insuperable causado por una grave perturbación psíquica o la práctica anulación de la voluntad. Ha de existir una amenaza grave e inminente o un miedo invencible (por generalidad)
Tipicidad: Para que una conducta sea delito tiene que estar recogida en el Código Penal. En el Derecho Penar, la ley es la única fuente, por lo que nadie puede ser condenado por un delito que no esté tipificado previamente a su perpetración en una ley.
Según Cuello Calon es una garantía individual.
Culpabilidad: Juicio de reproche que se hace al autor del delito por violar las normas jurídicas
Presupuestos de culpabilidad:
Imputabilidad Tener capacidad de conocer y querer
Responsabilidad Deber sufrirla pena impuesta por el delito
Causas que excluyen responsabilidad (culpabilidad):
El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esta comprensión (esquizofrenia aguda, enfermedad mental con perturbación total tipo demencias avanzadas, enfermedades mentales sumadas a retraso de la inteligencia…)
El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes… o bajo un síndrome de abstinencia muy agudizado. Estos supuestos son válidos siempre que la intoxicación no haya sido buscada con el propósito de cometer el delito o sea imprevista, e impida al infractor comprender la ilicitud del hecho.
Ser menor de 16 años: Según el código penal los menores de 16 años quedan exentos del delito, y los menores de entre 16 y 18 años tendrán la responsabilidad atenuada.
El que por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia tenga gravemente alterada la conciencia de la realidad. Ha de carecer de intelección para comprender los significados o tener imposibilidad para valorar lo injusto.
Formas de culpabilidad:
Dolo Conciencia y voluntad de realizar un acto que infringe la ley. “Es la intención más o menos perfecta de ejecutar un acto que se sabe contrario a la ley” Carrara
Actúa dolosamente el que sabe lo que quiere y quiere hacerlo. Para que una forma de culpabilidad sea considerada dolo ha de constar de elemento intelectual (conocimiento) y elemento volitivo (voluntad).
Dolo directo: Voluntad consciente y maliciosa de producir un daño, querido y buscado (p. ej. asesinato)
Dolo eventual: El conocimiento del posible resultado no es deseado, pero el deseo por el acto inicial es más fuerte que el de evitar aquel. No busca el resultado pero lo acepta si llega a producirse (p. ej. tengo prisa, empujo a alguien y muere)
La única causa que excluye el dolo (no el delito) es el error:
Error de tipo: El error ha de ser invencible sobre un elemento esencial e integrante de la infracción penal. Si el error es vencible, la acción es culposa y no dolosa (p. ej. quiero darle un tiro a alguien, pero se agacha y mato al de detrás).
Error de prohibición: Creencia errónea e invencible de estar obrando lícitamente, excluye la responsabilidad criminal (p. ej. legítima defensa putativa: me atracan con un arma de juguete y yo me defiendo pensando que es real).
Culpa o imprudencia Actúa culposamente el que omite la diligencia debida. El que al omitir el deber de cuidado requerido ocasiona un daño.
Para que una forma de culpabilidad sea considerada culpa ha de constar solo de elemento intelectual (conocimiento), sin elemento volitivo (voluntad)
Previsibilidad consciente: Se considera la posibilidad de un resultado dañoso, pero se actúa pensando que no se producirá (p. ej. pongo un gotero sabiendo que si el paciente se mueve puede extravasarse, pero confío en que no pase. Llueve, no aminoro la velocidad y atropello a alguien porque el freno me patina)
Previsibilidad inconsciente: Falta toda consideración aunque se debió de haber imaginado (p. ej. el freno me patina, pero como nunca me había pasado ni me lo planteo)
Lata: El resultado podía haber sido previsto por la mayoría de las personas (p. ej. darle pastel aun diabético)
Leve: El resultado sólo es previsible por personas muy diligentes (p. ej. darle pan, patata o arroz a un diabético)
Levísima: El resultado sólo es previsible por personas extremadamente diligentes (p. ej. Darle jarabe o medicamentos cuyo excipiente puede aumentar la glucemia)
Si una conducta es dolosa nunca puede ser culposa a la vez.
Requisitos para la responsabilidad por culpa:
Conducta voluntaria no maliciosa (si es involuntaria ni si quiera hay culpa)
Acto inicial lícito (p. ej. pongo un antibiótico inyectable y da alergia)
Produce un daño
Falta de cuidado en el actuar (no se toman las medidas oportunas)
Resultado previsible y prevenible (p. ej. se debería hacer la prueba de la alergia)
Requisitos del delito de imprudencia:
Conducta no intencional, ni dolosa directa ni eventual
Actuación omisiva de las cautelas o previsiones más elementales
Que de la acción u omisión derive la producción de un resultado lesivo
Relación causal entre el mal producido y la falta de cautela en el sujeto agente
Según la extensión en el tiempo
Instantáneos: Se consuma con la acción del agente
Permanentes: La consumación reprolonga en el tiempo (p. ej. secuestro, malos tratos…)
De acción u omisión
Acción: Conducta exterior, voluntaria y perceptible por los sentidos (el pensamiento no delinque porque no es perceptible)
Omisión: El resultado se produce por no actuar cuando se tenía obligación de hacerlo (p. ej omisión de socorro)
Según la voluntad del agente
Dolosos: Actos delictivos cometidos por el que sabe lo que hace y quiere hacerlo
Culposos: Actos que se cometen por negligencia o imprudencia (p. ej. empujo a alguien sin querer, se cae y rompe una mesa)
Simples: Los que violan un solo bien jurídico (persona, propiedad, bienes muebles o inmuebles)
Complejos: Los que violan diversos bienes jurídicos mediante hechos diversos o varios. Se combinan delitos leves en uno completo, imponiendo la pena más grave y larga (p. ej. entras a robar a una casa, encuentras al dueño y lo matas. Te juzgan por robo, allanamiento demorada y homicidio, pero sólo cumples la condena por homicidio, que es la más grave)
Materiales: Se consuma cuando se consigue el resultado antijurídico propuesto
Formales: Se consuman sin necesidad de un resultado lesivo externo (p. ej. difamación, injurias, calumnias)
Culpa o imprudencia en el Código Penal:
Imprudencia grave: El que por imprudencia grave (temeraria) ejecutare un hecho que, si mediase malicia, constituiría delito, será castigado con pena de prisión menor. “Si sólo con detenerse a reflexionar y meditar un momento podía ocurrirse a cualquiera que el acto que se iba a practicar traería en pos de si las perjudiciales consecuencias que produjo al practicarlo, se obra con temeridad.” Silvela
El Tribunal Supremo dice que es:
Falta de la más elemental prudencia
Olvido de normas de elemental precaución para evitar un mal, que son exigibles a cualquier persona en los actos ordinarios de la vida
La más grosera desatención
Requisitos del delito de Imprudencia (se diferencia de la culpa por la previsibilidad):
Conducta no intencional, ni dolosa directa, ni eventual.
Imprudencia o negligencia profesional: “Aquella actitud del sujeto que, obrando sin intención y sin la diligencia debida, se causa un resultado dañoso, previsible y penado por la ley” Cuello Calon
“El que por imprudencia grave causare la muerte de otro, será castigado, como reo de homicidio imprudente, con la pena de prisión de 1 a 4 años” Código Penal
“Cuando el homicidio imprudente sea cometido con vehículo a motor o arma de fuego, se impondrá privación del permiso de conducir o tenencia de armas, de 1 a 6 años” Código Penal
La negligencia profesional es la falta de cuidado y atención que todo profesional debe de observar en el ejercicio de sus funciones. Implica obrar con abandono o falta de diligencia y siendo capaz, se incurre en una acción delictiva por falta de cuidado o aplicación en la tarea.
Por contrario, la impericia (ineptitud) es la falta de conocimientos elementales y básicos propios de cualquier profesión. Hay 3 tipos de impericia:
“El que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España de acuerdo con la legislación vigente, incurriría en la pena de multa de 6 a 12 meses. Si la actividad profesional desarrollada exigiera un título oficial que acredite la capacidad necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviese en posesión de dicho título, impondrá una pena de multa de 3 a 5 meses” Código Penal
También si el culpable ejerce la profesión en posesión del título pero sin haberse colegiado en la provincia de trabajo o se atribuyese públicamente la cualidad de profesional amparado por el título referido.
Elementos del delito de intrusismo:
Acto Es el propio que realiza el intruso en una profesión. Aunque sea una sola vez es ya constitutivo de delito.
Normativa Se infringe la que está ordenada en la profesión que se usurpa.
Conocimiento Voluntad del intruso que ilegalmente actúa y viola las disposiciones requeridas para ello.
Consumación Sólo con ella es suficiente para que se dé el delito, no hace falta que exista resultado lesivo.
Hay exención del delito de intrusismo si se hace por necesidad.
Mediante la regulación del delito de intrusismo se protegen:
El estado Como garante, protegiendo el interés social y general de la sociedad
El paciente Como afectado y primer interesado en garantizar la profesionalidad con la titularidad, conocimiento y habilidad.
Los grupos profesionales Organizaciones colegiales que velan por los intereses profesionales de su colectivo.
El consentimiento informado se da en el marco de una relación sanitario-paciente, según el cual una persona con capacidad de decisión recibe una información comprensible y suficiente para sus necesidades, que le capacita para participar voluntaria y activamente en la toma de decisiones respecto a procedimientos, diagnóstico o terapéuticos a realizar o cuidados a recibir. Está fundamentado en el paradigma autonómico.
El paciente sólo puede escoger alternativas ofrecidas por los profesionales sanitarios, incluso el rechazo de las mismas. Legalmente, sigue una ética de mínimos (no maleficencia y justicia)
Es también un derecho del paciente que crea obligaciones en el profesional sanitario:
Asegurar la capacidad de decisión paciente
Asegurar la decisión voluntaria y libre
Informar al paciente teniendo en cuenta su nivel cultural, etnia…
Información (mínima)
Descripción de la enfermedad y curso de la misma con y sin tratamiento
Descripción de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a realizar
Riesgos potenciales de los mismos, aunque sean mínimos
Beneficios reales y potenciales de los procedimientos
Información lo más completa posible y al mismo tiempo accesible al nivel cultural del paciente
No debe influir en el paciente respecto a las alternativas posibles
Consejo relacionado con los intereses del paciente
No debe influir en la decisión del paciente, aunque nos pidan nuestra opinión
Actitudes e información al paciente
Debe proporcionar información sobre factores relevantes
Debe usar todos los elementos de información disponibles (razonamiento lógico) para efectuar la elección
Debe ser emocionalmente estable y libre de toda presión psicológica que pueda afectar a su decisión
Después del tratamiento, el paciente debe ser capaz de confirmar que la decisión fue tomada con la mejor intención y de acuerdo a su sistema de valores
Etapas del consentimiento informado
El consentimiento voluntario del consentimiento humano es absolutamente esencial. Esto significa que la persona afectada deberá tener capacidad legal de prestar su consentimiento y ejercer su libre elección sin intervención de fuerza, fraude, engaño, coacción… y deberá tener suficiente conocimiento y comprensión de los elementos de la materia en cuestión para permitirle tomar una decisión razonada e ilustrada.
Los pacientes tienen derecho no sólo a saber qué va a hacer el médico, sino también a decidir si una intervención es aceptable de acuerdo a sus riesgos, beneficios y alternativas.
“Los médicos violan sus deberes con los pacientes y se exponen a demandas si se ocultan hechos que son necesarios para formar la base de un consentimiento informado inteligente por el paciente respecto al tratamiento propuesto” Brody
Se debe informar adecuadamente
Es obligatorio obtener el consentimiento
Es la obtención formalmente correcta y además se puede valorar adecuadamente la capacidad del paciente. Puede no ser válido porque interfieran en la decisión mecanismos psíquicos de defensa (opiniones, muertes…)
Consentimiento auténtico
Es la decisión plenamente de acuerdo con el sistema de valores del paciente (o individuo). Es una condición necesaria y suficiente.
Criterios para el consentimiento auténtico:
Criterio positivo Afirmación explícita de que la decisión está basada en su sistema de valores
Criterio negativo No hay contradicción con el sistema de valores del paciente, pero no hay referencia explícita
Criterio indiferente La decisión tomada por el paciente no está en desacuerdo con su sistema de valores
Hay circunstancias en las que los profesionales sanitarios no están obligados a obtener el consentimiento informado del paciente para actuar. Son:
Interés médico legal (p. ej. vacunas, epidemias…) Hay que informar al paciente de los procedimientos que se vana realizar y su justificación.
Urgencia Salvar la vida del paciente o evitarle un daño grave. No es obligatorio obtener consentimiento, ni del paciente, ni de la familia.
Paciente incapaz Sin capacidad por enfermedad neurológica o psiquiátrica, y sin familiares
Renuncia del paciente a participar y a la información. Deja la decisión a los familiares o profesionales.
Privilegio terapéutico Cuando la información que se proporcione al paciente pueda ser negativa o contraproducente, puede omitirse. Para hacerlo, hay que conocer bien al paciente y sus reacciones
Funciones de Enfermería en el consentimiento informado
Colaborar en la valoración del grado de libertad con la que un paciente otorga un consentimiento
Colaboración en la valoración de la influencia de familiares y allegados en el consentimiento del paciente, tanto a favor como en contra del mismo.
Colaborar en la valoración de la capacidad del paciente para tomar decisiones acerca de los procedimientos que le plantean.
Colaborar en la valoración de la cantidad y calidad de información que el paciente ha recibido del médico (y en menor medida, de otros profesionales sanitarios), comprobando tanto si han existido deficiencias en la información como falta de comprensión por parte del paciente.
Valorar el impacto emocional ocasionado por la información, tanto en el paciente como en sus familiares y allegados.
Colaborar en la determinación del grado de validez y autenticidad de un consentimiento mediante el conocimiento de los valores del paciente y la observación y valoración de sus actitudes a lo largo del tiempo que dura la asistencia sanitaria.
Reflexiones éticas sobre el consentimiento informado
“Proceso gradual que se realiza en el seno de la relación sanitario-usuario, en virtud del cual el sujeto competente o capaz, recibe del sanitario una información suficiente y comprensible que le capacita para participar voluntaria y activamente en la adopción de decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.” Simón Lorda, 1995
Cantidad suficiente de información
Capacidad y competencia del sujeto
Modelos para la aplicación del consentimiento informado:
Modelo puntual El sanitario no lleva a cabo un proceso concreto a seguir, sino que en un momento determinado aporta una información y solicita el consentimiento. Es el modelo que se aplica en la vida real, pero dista mucho de lo que plantean la ética y la ley.
Modelo progresivo Entiende el consentimiento informado como un proceso. El sanitario establece una relación con el usuario que le permite conocerle y determinar su capacidad de comprensión, demanda de información y la respuesta que puede tener frente a la información. Se ajusta a lo dictado por la ética y la ley.
Modelo integral El procedimiento es igual al progresivo, pero teniendo en cuenta el punto de vista de todos los implicados. Significa incorporar en el proceso de consentimiento informado a todos los profesionales que intervienen en la atención de esa persona. La responsabilidad no recae sobre ningún miembro del equipo en concreto, pero están todos implicados.
El desarrollo de los modelos progresivo e integral obliga a:
Modificar los papeles tradicionales en la relación sanitario-paciente
Clarificar los modelos de salud-enfermedad
Poner en común escalas de valores
En todos ellos está presente la figura de la enfermera.
Los modelos puntual y progresivo tienen como objetivo:
La protección de los sujetos
La garantía de la investigación
La garantía de la metodología
Los modelos progresivo e integral tienen como objetivo:
Facilitar el proceso de decisión
Elaborar protocolos de actuación
Formar a los sanitarios
Introducción a la Ética profesional: definición y revisión de conceptos
Actividad profesional Código ético y legal propio
Persona con valores, principios y creencias propios. Surgen dificultades de relación por diferencia de valores, por lo que es necesaria la ética.
Situaciones de salud. La salud es un derecho, por lo que se ha de ver bajo la ética
Situaciones de enfermedad (ausencia de salud)
Ética Episteme (conocimiento científico)
Es teoría, investigación, explicación de un tipo de experiencia humana o forma de comportamiento de la persona, el de la moral considerado en su totalidad, diversidad y variedad (carácter teórico, obligación moral).
La ética pregunta por qué hacemos las cosas, busca argumentación.
Moral Doxa (opinión)
Sistema de normas, valores y principios de acuerdo con los cuales se regulan las relaciones mutuas entre los individuos o entre ellos y la comunidad, que tiene carácter histórico y social, se acatan libre y conscientemente por una convicción íntima y no de modo mecánico, exterior o impersonal (valores personales).
La moral dice qué es lo que hay que hacer.
Están relacionadas entre sí, porque la moral es objeto de estudio de la ética. La moral tiene un carácter subjetivo (de individuo o de grupo) y la ética trata de objetivizarlo. La ética es válida para todos, independientemente de la moral de cada uno, tratando de consensuar y de generalizar las diferentes morales.
Ciencia o tratado de los deberes. Indica lo que se ha de hacer y está aceptado como moralmente correcto (p. ej. los10 mandamientos son el código deontológico de la moral y ética cristiana).
Un grupo se dota de unas normas (moral) y siente curiosidad de saber el por qué de su decisión (ética). Cuando quiere extender esas normas y que todo el mundo se rija por ellas, surge la deontología.
Cuando un individuo toma una decisión y ejecuta una acción que repercute positiva o negativamente sobre otro, diremos que tiene un comportamiento práctico moral (cualquier actividad de enfermería lo es).
Está relacionado con cómo la persona percibe lo que hacemos por ella (si lo percibe como positivo o negativo).
Obligación de dar respuesta a los propios actos morales realizados de forma consciente, libre y voluntaria.
Hay responsabilidad moral sobre un acto que debes conocer aunque realmente no lo conozcas
(p. ej. el desconocimiento de la ley no te exime de su cumplimiento).
No hay responsabilidad moral cuando el sujeto está coaccionado (p. ej. amenazado, chantajeado)
La ética es práctica, no porque indique lo que hay que hacer en cada momento, sino porque hace madurar la capacidad práctica de la persona ayudándole a cobrar conciencia de su responsabilidad.
Quien delibera críticamente sabe que no hallará una respuesta definitiva pero también sabe que tiene que considerar distintas opciones y que todas ellas están sustentadas por argumentos del mismo peso.
La ética sanitaria ha evolucionado de manera muy lenta a lo largo de los siglos: desde la institucionalización de la atención sanitaria con os primeros escritos hipocráticos (siglo V a. C.) hasta el juicio de Nuremberg finalizada la segunda Guerra mundial (1946) solamente ha cambiado la manera de entender la relación sanitario-usuario.
Paradigma paternalista hasta 1946
Uno de los fundamentos del paradigma paternalista es la afirmación de que la bondad está en el orden natural. La reflexión sobre esta afirmación nos permitirá comprender algunos comportamientos de nuestros antepasados “Lo bueno está en el orden natural, lo malo en el desorden natural” (p. ej. se aparta o elimina las personas con malformaciones o enfermedades porque “están desordenados”) Se ve reforzado por la teología cristiana, si la naturaleza la ha hecho Dios ha de ser buena y por tanto lo bueno está en el orden natural.
Se entiende al enfermo como un in-firmus, es decir un ser falto de firmeza moral ni capacidad para poder tomar decisiones. El sanitario tiene esa fuerza moral que le falta al paciente.
Desde este pensamiento los papeles de los protagonistas de la atención sanitaria: sanitario y enfermo quedan repartidos entre quién hace y quién recibe.
Al profesionalizarse la atención sanitaria la medicina se transforma en una “institución positivamente privilegiada” incrementando así su poder y arraigando el paternalismo médico.
El médico quiere l mayor bien del enfermo (principio de Beneficencia) con su voluntad, ya que al enfermo le falta autonomía moral. Así pues, es deber del sanitario “hacer el bien” y del enfermo “aceptarlo”.
Paradigma autonómico principios de la bioética actual
El juicio de Nuremberg destapó todas las aberraciones en investigación que se habían hecho en los campos de concentración nazi y se pone en marcha un cambio en el paradigma ético paternalista, naciendo los principios del paradigma autonómico.
El respeto a la persona es el elemento fundamental del nuevo paradigma, que se concreta en 3+1 principios:
Principio regulador/de justicia
Principio de autonomía Devuelve a la persona la capacidad de tomar decisiones y hace que el sanitario no sólo tenga la obligación de hacer el bien, sino además respetar la voluntad del paciente. Las personas son autónomas siempre que tengan conciencia de sus actos o su realidad, teniendo la información necesaria para la toma de decisiones (alguien que no tiene o no entiende esa información no puede ser autónomo) Es por esto que existe el consentimiento informado, para mantener las 3 premisas del principio de autonomía: poseer o estar al alcance de la información, comprenderla, y que esté completa.
Principio de beneficencia Ya no se trata de que el sanitario tenga como deber el hacer el bien y el enfermo aceptarlo, ahora el sanitario tiene la obligación de hacer el bien siempre y cuando el paciente lo pida o lo acepte.
Principio regulador/de justicia Reconocimiento de lo que es de derecho de cada uno.
Principio de no maleficencia Obligación de no hacer mal. Este principio también existía en el paradigma paternalista, pero se obviaba porque entonces las técnicas utilizadas para hacer el bien no podían hacer daño al paciente, pero actualmente sí.
La bioética es la ética de la vida aplicada a las ciencias de la salud.
Algunas reflexiones respecto a los valores
“La persona queda unida para siempre a aquello que estaba abrazada al morir. Las acciones que realizamos las personas determinan pero no terminan, son definitorias de nuestra personalidad pero no definitivas, ya que definitiva, terminadora y terminante no hay más que una: la del instante en que queda definida para siempre la figura de felicidad que hemos elegido, que hemos preferido la hora de la muerte.“ Zubiri, tomado de Aranguren
Tipos de actitud frente a la muerte:
Muerte eludida
Muerte negada
Muerte buscada
La muerte en la cultura occidental:
Muerte domesticada
Muerte lejana y próxima
Es un espectáculo decoroso
No difiere de lo que ha sido nuestra vida
Sucede en compañía y no en aislamiento tecnológico
Será ene. entorno donde vivimos
Conocer la verdad, si lo desea
Recibir los tratamientos, si lo desea
Rechazar los tratamientos, si lo desea
Recibir los cuidados, si lo desea
Recibir tratamientos para el dolor físico y soporte emocional, si lo desea
Vivir familiar y comunitariamente el proceso de la enfermedad, si lo desea
Escoger el momento y la forma en qué se producirá la muerte, si lo desea
Valores éticos del final de la vida
“Acortamiento voluntario de la vida de quien padece una enfermedad incurable para poner fin a su sufrimiento” Gracia
Es la acción de adoptar medidas concretas y específicamente dirigidas a provocar la muerte de una persona que lo ha pedido consciente, responsable y continuadamente, por encontrarse en una situación de enfermedad avanzada incurable y terminal que le produce padecimientos.
El término eutanasia fue creado por Francis Bacon en el año 1623, quien estimaba que compete al médico suavizar las penas y los dolores, no solamente ese suavizamiento que puede llevar a la curación, también puede servir para procurar una muerte tranquila y fácil.
A diferencia de la eutanasia, la distanasia es la prolongación de la vida por medios artificiales y eventualmente dolorosos.
Eutanasia directa o activa: Es aquella que consiste en privar de la vida a un ser humano por razones diversas (fundamentalmente, en nuestro círculo de cultura es para evitar o acortar el sufrimiento)
Eutanasia negativa o pasiva: Es aquella que consiste en privar al enfermo del tratamiento que podría prolongar innecesariamente su vida (fármacos, respirador artificial…) Los códigos penales de muchos países (incluyendo España) no penalizan la eutanasia pasiva pero sí la activa, considerando toda colaboración como una inducción al suicidio o como una forma de homicidio (Código Penal, art. 143)
“Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto a los individuos y las comunidades sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley” Constitución Española, art. 16.1
Algunas opiniones para la reflexión y el debate:
Diego Gracia:
“La persona es, sino la propietaria, la administradora de su vida.
Deberemos concederle a la persona la posibilidad de gestionar, al menos dentro de unos límites, no sólo su vida sino también su muerte.
El deseo de morir puede estar provocado por condiciones que podemos cambiar.
Los sanitarios estamos obligados a conocer la voluntad del paciente y evaluar su capacidad para tomar decisiones”.
Javier Gafo:
“Si se considera la autodeterminación de la persona como un valor absoluto ¿por qué restringir la eutanasia a las situaciones de padecimiento físico y enfermedad irreversible?
“Si se considera que existen vidas que no tienen valor por el gran sufrimiento que comportan, y se trata de personas que no pueden hacer opciones personales, ¿se puede negar la eutanasia a la persona incompetente que no puede pedirla o que la pide pero su competencia es dudosa?”
Callahan, citado por Gafo:
“Cuando la sociedad permite que una persona le quite la vida a otra, teniendo como argumento los criterios privados comunes sobre lo que es una vida digna, no puede existir una forma segura para contener el virus mortal introducido. Irá donde quiera”
Respecto a la punibilidad, ha habido cuatro períodos en el tratamiento jurídico del aborto:
Desde la Edad Antigua hasta el siglo II d.C.
El aborto voluntario no es objeto de incriminación.
No existe el nasciturus como ser susceptible del delito de aborto, sino que por el contrario, se considera al feto como una víscera.
Desde el siglo II al s. XII
Aparece la tesis de consideración del aborto como delito de homicidio, la idea de que desde la fecundación hay vida humana (derecho común medieval y moderno europeo)
En España, el aborto-delito se recoge en fueros municipales y en las partidas, equiparándose al homicidio (pena máxima)
Desde el s. XIII al XX
El aborto se considera delito autónomo, diferenciado del homicidio y con penas inferiores a éste.
Se establece algún supuesto de despenalización o atenuación de pena en aborto por causa de honor o por consecuencia de una violación.
Desde comienzos del s. XX a la actualidad
Aparecen movimientos a favor de la despenalización del aborto (cambian los valores)
En 1920 se legaliza en la Unión Soviética y en 1930 en los países nórdicos, por razones médicas, eugenésicas, jurídicas y medicolegales.
En España la discusión ha girado en torno a tres posturas fundamentales:
Los que defienden la total prohibición del aborto en cualquier circunstancia.
Los que defienden la despenalización absoluta del aborto provocado, realizado con consentimiento de la embarazada. El aborto condicionado, a plazo, tiene que ser completamente libre hasta las 12 primeras horas de gestación
Los situados entre la prohibición absoluta y la total liberalización del aborto, está la postura intermedia.
Protección jurídico-penal:
De la vida independiente
Creación de instrumentos legales
Supuestos despenalizados:
Aborto terapéutico Dictamen de un médico en el que el aborto es necesario para evitar un peligro grave para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada. El médico ha de ser diferente del que practique el aborto.
Aborto ético Dictamen de un ginecólogo en el que conste que el embarazo se encuentre entre sus 12 primeras semanas y testimonio judicial, en el que conste la denuncia de una violación y el lugar y fecha de ésta.
Aborto eugenésico Dictamen firmado por dos especialistas en el que conste que el feto nacerá con graves taras físicas o psíquicas.
La investigación es:
Una parte del rol profesional de la enfermera y un compromiso moral, a la vez que un riesgo para el individuo y la comunidad.
La palabra bioética la introduce el filósofo Potter en el año 1970, y nace como disciplina de mano de los médicos y biólogos. Las diferentes definiciones la señalan como un instrumento para dar respuesta a los problemas planteados por el desarrollo de las ciencias de la salud y como disciplina que tiene como objetivo de estudio la conducta humana.
Relación moral-ciencia del investigador
El investigador ha de establecer una relación entre la moral y la ciencia, teniendo en cuenta:
Las consecuencias sociales de la investigación
Los principios éticos implicados
El científico ha de tener una serie de cualidades morales:
Decisión en la defensa de la verdad y crítica de la falsedad
Relación moral-ciencia de la investigación
La investigación ha de ir necesariamente ligada a la moral.
Debe tener validez metodológica para que la persona pueda participar, ya que es absolutamente necesaria. Es la contribución de la sociedad al desarrollo de la ciencia.
Investigación y ética profesional
Es civil o secular (no ligada a la religión)
El sistema moral sobre el que se desarrolla no ha sido impuesto desde una autoridad externa.
Tiene como objeto primordial enseñar a hacer juicios éticos
Existen diferentes modelos para abordar la resolución de las cuestiones fundamentales de la bioética.
La investigación como hecho de investigar no puede tener calificación moral. Su sentido moral está en la utilización que hacemos de los resultados, su finalidad e interés y las consecuencias sociales que de esta se deriven.
Normativas relacionadas con la investigación:
Código de Nuremberg (1974)
Tokio (1975)
Venecia (1983)
Informe Belmont , EEUU (1979) Bases de la bioética actual, principios del paradigma autonómico
Reales Decretos 1978, 1982, 1988
Ley del medicamento (1990)
Real Decreto (1993)
La ética hace que cuando detectamos un problema lo podamos objetivar y encontremos la menos mala de las soluciones porque seguramente no existe una solución idónea para todos los puntos de confrontación.
Para analizar los dilemas éticos utilizaremos una guía que tiene una configuración similar al método científico. Nos sirve para ver todas las opciones que podemos tomar, pero no nos soluciona directamente el problema.
Revisar la situación tal como se presenta.
Determinar el problema de salud existente
Identificar las decisiones a tomar
Separar los aspectos éticos de la decisión de aquellos que puedan basarse únicamente en principios de conocimiento científico
Identificar a todos los individuos/grupos que puedan verse afectados por la decisión o decisiones
Determinar cuál es la información adicional que se necesita y recopilarla.
Proponer riesgos sanitarios y problemas éticos.
Toda la información que recopilemos debe utilizarse o no sirve.
Son las preguntas clave que nos surgen en primera instancia y que van a condicionar nuestra decisión.
Identificar los aspectos éticos involucrados tal como se presenta a continuación. Discutir las bases filosóficas, históricas y religiosas a cada una de estas cuestiones.
El objetivo es saber qué alternativas y preguntas podrían plantearse en cada caso.
Hay que tomar conciencia de la realidad y elegir el mejor argumento.
Son las respuestas a las preguntas planteadas anteriormente.
Identificar valores y creencias propios de cada uno de dichos aspectos éticos, junto con la responsabilidad profesional de acuerdo al Código Deontológico de Enfermeras.
Una vez hemos dado motivos y cuestionado el porqué, recurrimos al Código deontológico.
Citamos los artículos en los que te escudas para tomar tu decisión y explicas por qué.
Identificar valores y creencias de las demás personas que participan en el caso. Utilizar el conocimiento que se tenga acerca de la ética que gobierna los antecedentes históricos, filosóficos y religiosos para comprender mejor las actitudes morales pertinentes al caso.
Identificar los conflictos de valores que pueden existir en el caso.
Discutir quién es la persona más calificada para tomar la decisión. Identificar el papel de la enfermera en dicho proceso.
Identificar el rango de acciones y decisiones posibles y las implicaciones esperadas para algunas de las personas implicadas en el problema. Identificar hasta qué punto encajan las acciones sugeridas en el problema. Identificar hasta qué punto encajan las acciones sugeridas dentro del Código de Enfermeras.
De ser pertinente, decidir el curso de acciones a seguir en la situación y su seguimiento.
En retrospectiva evaluar y revisar los resultados de las acciones o decisiones y recordarlas para situaciones futuras del mismo tipo.
Resolución de un caso de ejemplo
“Mujer con embarazo múltiple que entra de urgencia en la sala de partos. Es testigo de Jehová y se niega a la transfusión de sangre. Tras un colapso, se trasfunde y al recuperarse se niega a seguir con el tratamiento. Tras un segundo colapso, se vuelve a trasfundir para salvar su vida. 4 h más tarde fallece.”
Trasfundir o no la sangre
Ayudar o no ayudar a morir
Desconectar o no
Dar información o no
Art. 3 Todo individuo tiene derecho a la vida, libertad y seguridad de su persona
Art. 18 Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión
Art. 9 Todo niño tiene derecho a elegir y practicar su religión, idioma, conservar sus costumbres y su cultura.
Sociedad en general (siempre se ve afectada)
Antecedentes de la mujer y partos anteriores
Seguimiento del embarazo (falta de cuidados en ese seguimiento)
Problemática de los testigos de Jehová frente a la transfusión
Art. 5 Nadie será sometido a torturas ni penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Argumentos a favor de la no transfusión:
Libertad a rechazar el tratamiento
No malgastar recursos (la sangre, cama, personal…) en quien no quiere
Argumentos a favor de la transfusión:
Situación de urgencia (eximente del consentimiento informado)
Congruencia con mis creencias (esto no se puede argumentar)
Derecho a la vida de los niños
Me siento obligada a salvar esa vida, pero según el Código Deontológico tengo que cumplir la voluntad del paciente, aunque puedo escudarme en que los niños no han tomado decisión.
Artículos del Código Deontológico:
Art. 4 La enfermera reconoce que la libertad y la igualdad son valores de la Constitución y los Derechos Humanos, por lo que está obligada a tratar con el mismo respeto a todos.
Art. 5 Las enfermeras deben proteger al paciente de posibles tratos humillantes
Art. 6 Las enfermeras están obligadas a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que se le presta.
Art. 38 Las enfermeras en su ejercicio profesional deben salvaguardar los derechos del niño.
Art. 39 La enfermera denunciará y protegerá a los niños de cualquier forma de abuso y denunciará a las autoridades competentes los casos de los que tenga conocimiento.
Casos propuestos para resolución
Trabajo en la unidad de tratamiento intensivo de un hospital de rehabilitación. Las ocho camas de la unidad están ocupadas por pacientes severamente tullidos. Una de ellas es una joven de 20 años que un año atrás fue víctima de un accidente automovilístico. Sufrió heridas graves en la cabeza y nunca recobró el conocimiento. Las funciones vitales son mantenidas a nivel normal por medio de una máquina.
La familia la visita regularmente; su madre dejó de trabajar para estar junto a ella la mayor parte del tiempo. Sus dos hermanos pequeños permanecen solos casi todo el día y su padre tiene dos empleos para poder hacer frente a la situación.
Durante su permanencia con nosotros se hicieron heroicos esfuerzos por mantenerla viva, pero cada vez que se detenía o reducía la prestación de las máquinas, se produce el colapso.
El médico principal convocó una reunión de todo el personal, yo entre ellos, para discutir la situación. Se propusieron varias soluciones, entre ellas la de desconectar las máquinas. Frente a esto los participantes reaccionaron de diversas maneras y no se pudo llegar a un acuerdo. La situación siguió como estaba.
En mi país unas 1200 estudiantes acceden anualmente al Registro General de enfermeras. Muchas de ellas siguen cursos especializados en obstetricia después de terminar el curso básico en enfermería. Como no hay suficientes piezas en nuestra escuela de obstetricia, muchas enfermeras tuvieron que marcharse a otros países, entre ellas yo.
Después de dos semanas de formación teórica me enviaron a la sala de partos. Al principio no hice muchas preguntas y ejecuté lo que se me decía. Un día me di cuenta de que había estado dando una inyección diaria a un grupo de pacientes y pregunté cuál era el fin de la terapia Se me respondió que más adelante me lo explicarían. No acepté la respuesta y exigí una aclaración inmediata. La explicación que se me dio fue que esas inyecciones eran un tratamiento para esterilizar a la paciente por un periodo de un año, frente a lo cual rehusé continuar dando inyecciones. Poco después fui enviada a una sala de cuatro camas para pacientes que iban a abortar y también rehusé hacerme cargo. Otra vez me negué a acompañar a una paciente que se había hecho abortar a volver de la sala de operaciones a su cama.
La tensión que me causaban estas constantes negativas comenzó a afectarme. Hablé con miembros del personal con la esperanza de encontrar alguien que considerara el aborto de la misma manera que yo, como el asesinato de un ser inocente. Unos se mostraron comprensivos, otros escépticos y los restantes prefirieron eludir el tema. Yo sabía que durante mi aprendizaje en obstetricia debería pasar cierto tiempo en la sala de operaciones ayudando a la realización de tales prácticas, por lo tanto decidí abordar a la enfermera jefe y exponerle mis objeciones de orden moral y ético. Para mi gran asombro ella me preguntó por qué había decidido estudiar matrona en ese país. Traté de explicarle que nunca podría llegar a considerar el aborto o esterilización como contenido de los cursos de obstetricia, pero fue en vano.
Antes de continuar en esta situación hice mis maletas y me volví a mi país al día siguiente. Era una estudiante de obstetricia desilusionada pero feliz por haber hecho lo que creía correcto.
Manteniendo una prestación de servicios de buena calidad
En un hospital se había establecido que la enfermera jefe debía verificar todas las recetas y órdenes antes de pasarlas a la enfermera encargada de administrarlas. Esta última no tenía, en circunstancias normales, contacto directo con los médicos ni tenía acceso a la lista de pacientes; ocasionalmente hablaba con algún médico al encontrarlo en la habitación de los enfermos.
La enfermera jefe asumía su responsabilidad al pie de la letra y no informaba a la otra enfermera sobre los medicamentos hasta no haber verificado las órdenes. Pero en algunos casos sucedió que las recetas eran entregadas a la enfermera hasta cuatro horas después de haber sido firmadas por el médico, y la razón no era exceso de trabajo, sino las ausencias largas y frecuentes que la enfermera jefe pasaba en la cafetería. La encargada de los medicamentos decidió informar a los médicos cada vez que había una demora injustificada, de lo cual se llevó el control durante cierto tiempo y luego se informó a la oficina de enfermería.
El incidente creó un malestar considerable en el personal; había quienes consideraban una descortesía denunciar a un superior, otros pensaban que era el procedimiento adecuado puesto que se trataba del bienestar del paciente. La enfermera jefe finalmente renunció a su cargo y abandonó el hospital. Desgraciadamente, la política del hospital no ha cambiado de forma de asegurar prestaciones más eficientes.
Profesora empleada en tareas subalternas
Soy profesora en una escuela de enfermería donde, no únicamente hay escasez de profesorado, sino que también hace falta una secretaría ejecutiva eficiente. Los archivos de los alumnos no están en orden, el catálogo se publica con retardo y los pedidos de información se contestan con inexactitudes. Un día el médico me pidió que supervisara temporalmente al personal administrativo hasta que se encontrase la persona apropiada para el cargo. Acepté, aun sabiendo que ello iba a interferir en mis tareas docentes. Pasado el tiempo, la situación se ha hecho permanente; estoy agotada por hacer doble trabajo y me siento culpable con respecto a mis alumnos.
Muchos años atrás un miembro del gobierno fue asesinado en el centro de la capital. De las varias personas arrestadas, resultó herida y fue conducida al hospital. La policía que investigaba el caso no pudo comprobar su culpabilidad y fue declarado inocente. Sin embargo, pasados varios días el herido comenzó a dar signos de agitación y llamó a la enfermera a quien le confesó ser el autor del crimen. La enfermera le aseguró que no revelaría el secreto, pero le aconsejó confesarse con el sacerdote del hospital. Así lo hizo, con lo cual 2 personas conocían el secreto pero no lo podían comunicar a la policía ya que lo consideraban secreto profesional. El sacerdote visitó al paciente varias veces.
Una huelga de enfermeras
Soy supervisora en un hospital general situado cerca del lugar donde vivo. Las enfermeras de otro hospital de la ciudad están en huelga. Hay muchos puntos de discusión pero uno de los principales es la negativa al pedido de las enfermeras de ser consultadas en la planificación de todas las actividades que tengan una influencia directa sobre enfermería. Las enfermeras quieren que sea la asociación de enfermeras la institución que las represente, pero el hospital no la reconoce como tal.
Igual que otros funcionarios de la asociación, no oculto mi apoyo a las huelguistas; en mis horas libres fui entrevistada por la prensa y declaré públicamente estar de acuerdo interpretarse como una crítica al hospital donde trabajo, donde la realidad es que las enfermeras son consultadas para todos los planes que las conciernen y ello ha contribuido a la mejoría de los servicios. Yo desearía ayudar a mis colegas a obtener las mismas condiciones en sus lugares de trabajo.
Un médico no responde al llamado de una enfermera
Recientemente incorporada al personal de enfermería de una clínica, me ocupaba yo de un paciente en grave estado que tenía un medidor cardíaco. En un momento dado, el aparato registró un cambio que me pareció importante. Siendo yo la única enfermera de la primera categoría de la unidad, mi experiencia no era suficiente como para saber a ciencia cierta qué significaba ese cambio. Estaba sola, llamé a la supervisora que demasiado ocupada, me dijo que llamase al médico de guardia. Pedí a la telefonista que lo buscara y volví con el paciente.
No había alteraciones en las indicaciones vitales, pero el paciente se mostraba evidentemente agitado, cosa que me preocupaba. Aun cuando el médico había respondido a las llamadas, lo localicé por fin en la sala reemergencia. Le dije que la máquina marcaba algo raro y que él debía venir a controlar al paciente, ya que yo consideraba que no tenía la experiencia para hacerlo. Treinta minutos más tarde, seguía sola con el paciente cuando sus signos vitales comenzaron a alterarse drásticamente y volví a pedir que convocaran al médico con urgencia. Como seguía sin aparecer tuve que hacer un llamado de emergencia general; el paciente necesitaba una resucitación cardiaca. Cuando el médico llegó lo único que pudo hacer fue comprobar su muerte.
Estuve ausente dos días y a mi vuelta informé a la supervisora acerca del incidente; le dije que en mi opinión sólo una investigación podía establecer si había habido negligencia de parte del médico o si el personal de la clínica era insuficiente para casos de emergencia. Se me aconsejó olvidar el incidente; una investigación haría perder el tiempo y me causaría problemas. Sin su apoyo, no tuve más remedio que abandonar el caso.
Caso clínico: Principio de justicia
María es una paciente de 50 años que padece cáncer de ovario desde hace 3. Se le han administrado los tratamientos habituales y tras un periodo de remisión, se le ha apreciado una progresión en la enfermedad que se ha podido objetivar en diversas pruebas complementarias.
Ante la situación actual no parecen existir tratamientos de quimioterapia, radioterapia o quirúrgicos que puedan conseguir una larga remisión. El oncólogo le aconseja iniciar un tratamiento que prevé detener la progresión del tumor. El tratamiento presenta una efectividad del 30% y tiene los efectos secundarios habituales de la quimioterapia. El médico le informa de ello explicándole que se trata de una nueva quimioterapia, de limitado alcance. La administración se ha de iniciar en el plazo de tiempo más breve posible. No le informa de que el tratamiento tiene una eficacia determinada: su función es la de limitar la progresión del tumor, no alarga la expectativa de vida, pero espera mejorar la calidad de vida.
María tiene 3 hijos de 25, 22 y 19 años respectivamente que conviven con ella y con su marido. Ha manifestado una gran tenacidad en la lucha contra su enfermedad y su familia le ha ayudado en gran manera. Actualmente está en tratamiento de psicoterapia debido a episodios depresivos que sufre desde la aparición de la enfermedad. Hasta el día de hoy ha estado al corriente de todo respecto a su enfermedad.
El tratamiento prescrito por el médico no se distribuye habitualmente en nuestro país y por ello se tiene que iniciar un trámite burocrático que dura algunos días. El costo estimado del tratamiento en un periodo de seis meses es de 1500000 pesetas.
La petición de la medicación se transmite a la farmacia del hospital. En esta, ante el costo tan elevado de la medicación deciden pedir la autorización del director médico. Hoy hace dos semanas que se solicitó la medicación. Eres es el residente de medicina interna que durante un tiempo está junto a los oncólogos y está al corriente de medicina interna que durante un tiempo está junto a los oncólogos y está al corriente de la situación. La paciente acaba de hablar con el médico oncólogo, que le ha comunicado que el retraso en administrar la medicación se debe a problemas burocráticos. María se lamenta de que este retraso pueda influir en su pronóstico. El médico ha salido momentáneamente de la consulta y María te pregunta si es frecuente que existan estos problemas para conseguir la medicación. A continuación te expresa la esperanza de que la medicación pueda curar su enfermedad.
¿Crees que se tendría que indicar esta medicación?
La información del paciente respecto al proceso ¿es la adecuada?
¿Te parece correcta la actuación del médico?
Caso clínico: Principio de beneficencia
María es una paciente de 72 años que acudió hace 3 meses a la consulta de su médico de cabecera por un bulto en un pecho. Fue visitada por el especialista del hospital y le diagnosticó un tumor susceptible de ser tratado mediante mastectomía y posteriormente mediante diversos ciclos de quimioterapia.
María es viuda desde hace 3 años. Únicamente tiene una hija con la cual vive y que siempre le acompaña a las visitas. Su hija siempre procura hablar con el médico a solas y juntos han acordado no manifestarle el tipo de enfermedad ni el pronóstico y tratamiento. Creen que ello le perjudicaría y deprimiría de forma importante. Ciertamente las posibilidades de éxito son grandes (un 70% de supervivencia a los 5 años con buena calidad de vida) La mastectomía es una intervención importante y los efectos secundarios de la quimioterapia son molestos.
María ingresó ayer por la tarde y la intervención está programada para mañana. Luisa es la enfermera del turno de tarde que atiende a la paciente. En estos momentos la paciente está sola y Luisa ha acudido a administrarle medicación. La paciente le ha preguntado de qué le iban a operar y qué era eso de la quimioterapia. La enfermera se sorprende y responde con evasivas. Poco después llega su hija. La enfermera le comenta la pregunta al familiar de la paciente de la paciente y la hija le dice que no le han comentado nada a su madre y exige a la enfermera el compromiso de con comunicarle nada a la paciente. No hay nada indicado de todo ello (en cuanto a la comunicación del diagnóstico) en la historia clínica. Luisa se siente incómoda ante esta situación y trata de evitar en lo posible encontrarse a solas con la enferma y dialogar con ella.
Han pasado 3 meses desde la intervención, que se desarrolló sin problemas, se le han administrado los ciclos de quimioterapia y la paciente ha ingresado en dos ocasiones por diversas complicaciones. Cuando ha coincidido con Luisa le ha comentado “si hubiese sabido lo que me iban a hacer no me habría dejado”. En el último ingreso se le han detectado diversas metástasis y el pronóstico es fatal en semanas. Cada vez que Luisa recuerda a la enferma se siente incómoda y piensa que no se ha actuado de la mejor manera.
Implantación de prótesis de rodilla en anciana institucionalizada
Nombre: Antonia GR
Ingresó en la institución a mediados del año 1988 en la zona de Residencia de Ancianos Válidos.
Situación familiar: viuda desde hace muchos años. Tuvo una hija que falleció a los 21 años. El recuerdo de ella es muy constante.
Aspectos relacionales-emocionales: durante su estancia en la Residencia ha tenido habitualmente problemas de relación con las compañeras de cuarto. De hecho, se han tenido que hacer varios cambios de compañeras a lo largo de estos años. Antonia hace mucha vida en la habitación; apenas sale, sólo para lo imprescindible. En definitiva, vida social muy pobre. Es una mujer de carácter fuerte que ha reducido de manera muy importante su mundo de intereses vitales y relacionales.
Carcinoma de endometrio (intervenida en octubre del 88). Sin recidiva por el momento.
Comienzos septiembre 94: se le plantea intervención en rodilla para colocar prótesis; si no se opera, quedará en silla de ruedas. Acepta la operación.
23/9/94: ingreso en hospital de agudos procedente de Residencia de Ancianos Válidos, por disnea, edemas, náuseas y vómitos. Descompensación cardiaca. Se queda y unos 10 días inmovilizada en cama, con el consiguiente aumento del deterioro y anquilosamiento de las rodillas.
4/10/94: traslado a la 2ª planta del Área de Larga Estancia (socio-sanitaria) también en habitación doble y no a Residencia de Ancianos Válidos, de donde procedía, por:
Limitación importante para la marcha (dependiente de silla de ruedas) En la zona de Válidos no puede haber personas en silla de ruedas.
Poliartrosis, pendiente de intervención de prótesis de rodilla.
17/10/94: Se vuelve a plantear en reunión del equipo asistencial la convivencia o no de la intervención de prótesis de rodilla. Se realiza evacuación de la paciente, porque existen dudas acerca de si es consciente del tipo de intervención al que puede ser sometida. El médico comenta que ha hablado con la paciente de los riesgos de la intervención y de las dificultades del postoperatorio, fundamentalmente de la rehabilitación. La paciente mantiene que quiere intervenirse. El equipo no llega a conclusiones definitivas. Se mantienen las dudas de si una vez intervenida colaborará, porque si no lo hace, la operación no hará que recupere movilidad. Se decide hacer que el capellán, con quien mantiene relación hace años, dialoguen con ella separadamente para volver a contrastar su opinión y estado de ánimo.
Informe conjunto del capellán y la ATS de planta: Se observa a una paciente lúcida, orientada y consciente. Comenta tener una gran confianza en el acto quirúrgico y en la eficacia médica, creyendo volver a caminar por la intervención como tal. Dice que no pierde nada al intentarlo. No desea quedarse en una silla de ruedas. No sabe si tendrá fuerza de voluntad para caminar ni ánimos para la rehabilitación, pero cree que lo debe intentar. El capellán y la enfermera llegan a las siguientes conclusiones: paciente desanimada, sin vitalidad. No se percibe en ella espíritu de lucha ni ánimos reales de superación. Hay un fuerte contraste entre el contenido de sus deseos (operarse para mejorar) y la manera de expresarlos (atonía vital, fuerza de voluntad disminuida, baja predisposición al esfuerzo personal, dejación de responsabilidades trasladada a una excesiva confianza en los actos de los demás, etc) Piensan que en caso de operarla, la rehabilitación de la paciente será difícil y precisará de apoyo por parte de todo el equipo. ¿Cuál sería la decisión más acertada, desde el punto de vista ético?
Caso clínico: consentimiento informado y paciente anciano
El señor H, un anciano de 80 años, expeón de albañil, con una historia de fracaso cardiaco congestivo severo, normalmente controlado por diuréticos, traído al hospital por su hija. Esta se quejaba de que él había estado teniendo diarreas severas e incontinencia urinaria crónica. En el momento de la admisión él pudo identificar su nombre, el hospital y el día de la semana. Sólo recordó uno de los tres objetos que le presentaron dos minutos antes y no sabía el año en que estábamos. Rechazó posteriores tests de estado mental pues decía que se estaban riendo de él. Había estado viviendo con su hija y su familia durante los últimos cinco años.
La evaluación hospitalaria reveló que había un pólipo de colon premaligno amplio (un adenoma “villous”) que probablemente estaba causando la diarrea. Se identificó hipertrofia prostática benigna como la causa de la incontinencia urinaria. El pólipo (no canceroso, pero con un 20% de posibilidades de serlo en el futuro) era demasiado grande para ser extraído por endoscopia. Las opciones del señor H eran o ir al quirófano con un pequeño pero real riesgo de complicaciones o muerte o dejar el pólipo solo, vivir con su diarrea y esperar que el pólipo no crezca para obstruir sus intestinos. La obstrucción del intestino requeriría cirugía de urgencia con una alta tasa de mortalidad. Los médicos no podían prometer al paciente que sacando el pólipo curarían su diarrea, pero creían que éste sería el caso. Los urólogos consultados acerca de su caso, recomendaron que se le hiciera una resección transuretral de su próstata. Este procedimiento ofrecía un 50% de posibilidades de mejorar la incontinencia urinaria con sólo una pequeña posibilidad de empeorar el problema. La resección transuretral podía ser hecha bien con la misma anestesia utilizada en la polipectomía o bien bajo anestesia espinal.
El médico que atendía al señor H le explicó estas cuestiones y opciones y le recomendó que se hiciera la resección transuretral y la polipectomía quirúrgica. El médico le dijo que los cirujanos de abdomen y urológicos vendrían más tarde a contarle más acerca de los riesgos y beneficios de estos procedimientos. El señor H replicó: “yo soy un anciano y no puedo recordar las cosas que la gente me dice continuamente, pero si esto va a arreglar mis aguas y mis intestinos, es lo que yo quiero”.
Cuando los cirujanos le contaron que estos procedimientos, sin embargo, podían terminar en muerte, el señor H cambió su pensamiento. “No voy a permitir que nadie me opere y me mate” explicó al interno. “Me dijeron que podía morir”
No obstante, la hija del señor H que trabajaba como secretaria de planta en una planta quirúrgica, insistía en que él se operara. “Papá tiene problemas y usted tiene que acabar con ellos” decía ella. “Está insoportable últimamente. Además usted me está diciendo que el pólipo podía llegar a ser un cáncer algún día. Esto hay que sacarlo”. Ella habló con su padre al día siguiente y triunfalmente volvió al equipo de la Unidad con la noticia de que él había consentido la cirugía. Se volvió a consultar a los cirujanos, pero como ellos llegaron dos días más tarde el paciente una vez más rechazó la cirugía.
El señor H fue abordado varias veces más por su hija, por el equipo de planta, por los cirujanos, intentando un posible consentimiento a la cirugía. Estos encuentros a veces terminaban en consentimiento y otras en rechazo. Él frecuentemente decía a las preguntas de los médicos “yo haré cualquier cosa que mi hija piense que es lo mejor, usted vaya y pregúntele”. Cuando su hija iba a hablar con él, el señor H estaba de acuerdo, pero los cirujanos que luego eran llamados fracasaban otra vez para obtener consentimiento u obtuvieron consentimiento con éxito pero el paciente lo olvidaba y rechazaba entrar en la sala de operaciones.
El señor H se fue poco a poco desorientando y apagándose. A la 4ª semana de ingreso en el hospital, sólo hablaba frases cortas y sólo a requerimiento. Rechazaba la mayor parte de la comida. Cuando las enfermeras intentaban alimentarle él repetía una y otra vez “sólo soy un viejo, todo lo que quiero es morir” no volvió a recordar en qué día estaba y frecuentemente olvidaba que estaba en el hospital. Fue incapaz de recordar haber hablado con alguien 5 minutos antes.
La hija insistía en que todos los pasos se debían de dar para “dejar a papá como nuevo”. Ella hacía voto de convencer a su padre a toda costa. La enfermera del señor H, que había trabajado en una residencia de ancianos, tenía reservas. “El señor H es competente para tomar sus propias decisiones”. Ella sentenció: “O al menos lo era cuando vino aquí y rechazó la cirugía. Él me dijo que justo el mes anterior había renovado su carnet de conducir y su hija dice que había reescrito su testamento hace unos meses. Yo he visto que la competencia de un paciente anciano era puesta en duda demasiadas veces cuando él no quería algo que los médicos sí querían y que ellos le empujaban a esto”Valores y principios éticos involucrados en el PAE
Respeto a la persona y a su dignidad humana
Empatía, simpatía, afecto Para obtener un trato digno y respetuoso
Honestidad Para no crear falsas expectativas
Diálogo, escucha activa
Seguridad Propiciar un ambiente cómodo, privado, seguro e íntimo
Objetividad Para escribir los diagnósticos sin emitir juicios de valor
Claridad Para evitar interpretaciones erróneas
Oportunidad Para evitar la negligencia por demoras injustificadas
Amor y afecto Para conseguir un trato humano, respetuoso y digno
Responsabilidad, clave para delimitar el campo de enfermería y para dirigir el plan de cuidados
Competencia Para conseguir una adecuada interpretación y una prescripción adecuada
Participación de la persona y la familia en la elaboración del compromiso
Objetividad Para medir las capacidades y limitaciones
Claridad Para reflejar aquello que la persona y la familia expresan
Responsabilidad en el complimiento de las promesas y compromisos
Independencia del paciente en la medida de sus posibilidades
Responsabilidad, para asumir los errores
Honestidad en el proceso y en la comunicación de resultados
Libertad para que paciente y familia expresen sus juicios y opiniones
Individualidad en el momento de evaluar lo asumido por el paciente y la enfermera
Valores, principios éticos, derechos y responsabilidados involucrados en los diferentes momentos de la atención en salud
Valores: respeto, equidad, obligatoriedad, bienestar, amor, afecto, eficiencia.
Principios: veracidad, diálogo, individualidad, beneficencia
Derechos: atención, información, buen trato, accesibilidad
Responsabilidades: seguridad, organización, cooperación
Valores: igualdad, buen trato, competitividad, responsabilidad, participación, afecto, empatia, eficiencia
Principios: integralidad, individualidad, veracidad, cualidad, autonomía, privacidad, fidelidad, continuidad
Derechos: oportunidad, información, consentimiento informado, libertad de expresión, participación, comunicación
Responsabilidades: atención integral, oportuna, de calidad y humanizada; educación en salud; acogida del paciente, información, seguridad, protección, comodidad.
Valores: veracidad, honestidad, respeto, eficiencia, bienestar
Principios: solidaridad, beneficencia, autonomía, justícia, continuidad
Derechos: continuidad de la atención, información, administración de medicamentos u otros recursos
Responsabilidades: satisfacción del usuario, información, continuidad, seguimiento para la continuidad del tratamiento
Petición de modificación
Código deontológicoDilemas éticosComités éticosLey general de SanidadLegislación civilLegislación penalResponsabilidad civil y penalNegligenciaImpericiaIntrusismo profesionalMoralMuerteEutanasiaAbortoInvestigación

References: Artículo 10
e contrario
 resolución 

Real Decreto 

Resolución 
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