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⭐Inserto Redazionale - Supplemento al n Anno 10 di Quas, Salute e Sanità per Quadri
Inserto Redazionale - Supplemento al n Anno 10 di Quas, Salute e Sanità per Quadri
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Gioacchino Valle
1 2 3 Inserto Redazionale - Supplemento al n Anno 10 di Quas, Salute e Sanità per Quadri4 5 Legenda Prefazione Pag. 5 Premessa Le fonti legislative Pag. 7 La spesa sanitaria Trend dei costi sanitari Pag. 15 I fondi Sanitari integrativi Pag. 25 L esperienza della Qu.A.S. Pag. 396 7 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 5 Prefazione Negli ultimi tempi il welfare contrattuale sta consolidando il proprio impegno e la propria identità nel panorama dell assistenza integrativa in Italia Il bilancio pubblico non è più in grado, ormai, di sostenere i crescenti costi della sanità e, di contro, è impensabile aumentare la spesa out of pocket da parte dei cittadini in momenti in cui la paura della recessione del sistema economico reale è sempre più evocata. Il Libro Verde sul welfare del ministro Sacconi esprime la volontà di favorire lo sviluppo dei fondi sanitari integrativi derivanti da accordi bilaterali allo scopo di contenere e ridurre l incidenza della spesa sanitaria sul bilancio pubblico. La proposta della compartecipazione del privato sembra una grande autostrada da percorrere in fretta, ma troppe incertezze legislative, troppe contraddizioni, troppi schemi demagogici obsoleti ancor oggi rappresentano quei lavori in corso che rallentano ed allontanano il raggiungimento di una razionalizzazione coerente agli obiettivi di questo mondo. Ad esempio proviamo a riflettere sulla recente ridefinizione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), la cui originaria impostazione risale al D.Lgs n. 229 del A pochi mesi dalla pubblicazione del nuovo Decreto è stata già avvertita da parte di tutti gli esperti e del Governo medesimo la necessità di una ulteriore rivisitazione. Sin dalla sua originaria definizione il Fondo Sanitario sarà integrativo allorché lo Stato sarà in grado di garantire assistenza sia in termini qualitativi che temporali e solo dopo che avrà realmente definito i propri ambiti di intervento.8 6 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. Da parte loro i Fondi nati e nascituri devono rientrare in un quadro unico avente come obiettivo predominante l assistenza sanitaria dei propri aderenti, parametrata alle risorse derivanti dalla raccolta di fondi. I contributi finanziari ottenuti dalla contrattazione nell ambito dei vari CCNL devono essere considerati, sotto tutti gli aspetti, come facenti parte dell assetto salariale e devono essere impiegati in modo coerente,comunque idoneo a salvaguardarne il valore intrinseco nel Welfare dei lavoratori. Esempio importante nel panorama dei fondi è l esperienza della QUAS che nei suoi 19 anni di vita ha raggiunto un equilibrio importante tra raccolta e erogazione dell assistenza. Con i suoi oltre quadri iscritti, quasi rimborsi annui erogati, l attuale contribuzione di 344,00 annui (dal 1 gennaio ,00) ed una destinazione delle risorse superiore all 80%, la Quas riesce a fornire un assistenza importante e complementare al Sistema Sanitario Nazionale, coprendo quasi tutte le a- ree assistenziali e ottenendo un alto gradimento da parte dei propri associati. Questa pubblicazione che la QUAS ha realizzato vuole essere un contributo alla rappresentazione di questa realtà, da offrire come possibile modello per altre iniziative contrattuali, da raccordarsi con il panorama legislativo che dovrà sottendere alla nascita ed al consolidamento dei Fondi Sanitari integrativi in Italia. Ferruccio Dardanello Vice Presidente Qu.A.S. Pierangelo Raineri Presidente Qu.A.S.9 10 8 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. Una panoramica a livello mondiale della assistenza sanitaria fa emergere con assoluta immediatezza che in tutti i Paesi, con forme notevolmente eterogenee ed intensità finanziaria fortemente differenziata, la partecipazione del privato alla assicurazione sanitaria è consistente. Esemplificando, possiamo dire che sono presenti tre livelli di finanziamento della spesa sanitaria: quello interamente pubblico, quello garantito da assicurazioni non obbligatorie (nella maggioranza gestito da compagnie di assicurazioni o da organizzazioni non profit), quello finanziato mediante il pagamento diretto da parte dell utente. Non v è dubbio che il rapporto che intercorre tra le tre forme di assicurazione dipende dalle scelte politiche perseguite dai vari Stati per cui si assiste, estremizzando, ad una quasi totalità di finanziamento del secondo tipo (assicurazioni non obbligatoria gestita da compagnie o da enti no profit) fino all altra forma di intervento prevalente o quasi esclusivo dello Stato. In varia misura, tra le due forme prevalenti si colloca l onere, differenziato per qualità e per quantità, che rimane a carico del cittadino. Sul tema, si può quindi affermare che, ove esiste un Servizio Sanitario Nazionale, lo sviluppo della intermediazione in materia sanitaria, riferita sia al mercato assicurativo che agli Enti di tipo mutualistico, risulta inferiore. Parallelamente risulta variegata la percentuale della popolazione che beneficia di una qualche assicurazione e, pertanto,risulta notevolmente differenziato il livello di copertura sanitaria. In sintesi, la riforma Bindi (D.Lgs n.229/1999) ha strutturato il sistema italiano secondo la seguente articolazione : Sistema sanitario nazionale che eroga le prestazioni di base nel rispetto dei principi dei LEA; Fondi integrativi destinati ad integrare le prestazioni sanitarie di base del SSN; Polizze sanitarie che rispondono al principio della copertura individuale.11 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 9 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale di natura pubblica In Italia l Assistenza Sanitaria avviene con finanziamento pressoché pubblico ed ha trovato le sue linee istitutive e programmatiche nella Legge 23 dicembre 1978, n. 833 "Istituzione del servizio sanitario nazionale", GU n. 360 del Suppl. Ordinario, la quale, all art. 46, introduce il principio della libertà di svolgimento della mutualità volontaria, ma impedisce il finanziamento pubblico a favore di strutture sanitarie integrative del SSN. Art. 46 Mutualità volontaria. La mutualità volontaria è libera. È vietato agli enti, imprese ed aziende pubbliche contribuire sotto qualsiasi forma al finanziamento di associazioni mutualistiche liberamente costituite aventi finalità di erogare prestazioni integrative dell'assistenza sanitaria prestata dal servizio sanitario nazionale. Dobbiamo attendere fino all anno 1992 per registrare una più articolata regolamentazione della assistenza sanitaria integrativa privata, quando avvenne la emanazione del Decreto legislativo seguente: Decreto Legislativo 30 dicembre 1992 N. 502 * (in S.O. alla Gazzetta Ufficiale 7 gennaio 1994 n. 4). Testo aggiornato del Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante: "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della Legge 23 ottobre 1992, n. 421" * Si pubblica il testo per come successivamente redatto (in SO alla G.U n. 3) perché in gran parte modificato dal decreto legislativo n. 517 (comunque riprodotto anch'esso, secondo la prassi di questa raccolta, nel suo testo integrale). Va notato inoltre che nel quadro tracciato da questo provvedimento, ci si deve quanto meno riferire anche a quanto previsto dall'art. 1, comma 1, del decreto-legge n. 512, convertito nella legge n. 590 (Disposizioni urgenti in materia di organizzazione delle Unità sanitarie locali), dall'art. 1, commi 1 e 2, della legge (Disposizioni in materia di finanza pubblica) e dagli artt. 3 (Provvedimenti di programmazione ospedaliera) e 6 (comma12 10 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 1. Controllo dei prezzi; comma 5, Finanziamento delle Aziende ospedaliere; comma 6, Accreditamento delle strutture sanitarie) della legge n. 724 (collegata alla Finanziaria 1995). Articolo 9 Forme integrative di assistenza sanitaria Possono essere istituiti fondi integrativi sanitari finalizzati a fornire prestazioni aggiuntive rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale. Le fonti istitutive dei fondi integrativi sanitari sono le seguenti: contratti e accordi collettivi, anche aziendali, ovvero, in mancanza, accordi di lavoratori, promossi da sindacati firmatari di contratti collettivi nazionali di lavoro; accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi da loro sindacati o associazioni di rilievo almeno provinciale; regolamenti di enti o aziende o enti locali o associazioni senza scopo di lucro o società di mutuo soccorso giuridicamente riconosciute. Il fondo integrativo sanitario è autogestito ovvero può essere affidato in gestione mediante convenzione con società di mutuo soccorso con impresa assicurativa autorizzata. Il Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992 è stato successivamente modificato dal Decreto Legislativo 19 giugno, n. 229 di cui si riportano i passi salienti : Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229 "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419" pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 165 del 16 luglio Supplemento Ordinario n. 132 "Art. 9 (Fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale) 1. Al fine di favorire l'erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale e, con queste comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l'erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza di cui all'articolo13 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 11 1, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi. 2. La denominazione dei fondi di cui al, presente articolo deve contenere l'indicazione "fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale". Tale denominazione non può essere utilizzata con riferimento a fondi istituiti per finalità diverse. 3. Tutti i soggetti pubblici e privati che istituiscono fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono tenuti ad adottare politiche di non selezione dei rischi. Le fonti istitutive dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono le seguenti: a) contratti e accordi collettivi, anche aziendali; b) accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi dai loro sindacati o da associazioni di rilievo almeno provinciale; c) regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali; d) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da organizzazioni non lucrative di cui all'articolo 1, comma 16, operanti nei settori dell'assistenza sociosanitaria o dell'assistenza sanitaria; e) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da società di mutuo soccorso riconosciute; f) atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l'esplicita assunzione dell'obbligo di non a- dottare strategie e comportamenti di selezione dei rischi o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti. 4. L'ambito di applicazione dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale è rappresentato da: a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati;14 12 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. b) prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza (LEA), per la sola quota posta a carico dell'assistito, inclusi gli oneri per l'accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell'assistito di cui all'articolo 1, comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; c) prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell'assistito. 5. Fra le prestazioni di cui al comma 4, lettera a) prestazioni aggiuntive -, sono comprese: a) le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate; b) le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale; c) l'assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale e comunque con l'esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell'età evolutiva e dell'assistenza, odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità. 6. Con decreto del Ministro della Sanità, previo parere della Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997 n. 281, da adottare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della disciplina del trattamento fiscale ai sensi del comma 10, sono individuate le prestazioni relative alle lettere a), b) e c) del comma 5, nonché quelle ricomprese nella lettera c) del comma 4, le quali, in via di prima applicazione, possono essere poste a carico dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale. 7. I fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale sono autogestiti. Essi possono essere affidati in gestione mediante convenzione, da stipulare con istituzioni pubbliche e private che operano nel settore sanitario o sociosanitario da almeno15 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 13 cinque anni, secondo le modalità stabilite con decreto del Ministro della sanità, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore del presente decreto. Le regioni, le province autonome e gli enti locali, in forma singola o associata, possono partecipare alla gestione dei fondi di cui al presente articolo. 8. Entro centoventi giorni dalla data di entrata in vigore della disciplina del trattamento fiscale ai sensi del comma 10, è emanato, su proposta del Ministro della sanità, ai sensi dell'articolo 17, comma 1, della legge 23 agosto 1988, n. 400, il regolamento contenente le disposizioni relative all'ordinamento dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale. Detto regolamento disciplina: a) le modalità di costituzione e di scioglimento; b) la composizione degli organi di amministrazione e di controllo; c) le forme e le modalità di contribuzione; d) i soggetti destinatari dell'assistenza; e) il trattamento e le garanzie riservate al singolo sottoscrittore e al suo nucleo familiare; f) le cause di decadenza della qualificazione di fondo integrativo del Servizio sanitario nazionale. 9. La vigilanza sull'attività dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale e' disciplinata dall'articolo 122 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n Presso il Ministero della sanità, senza oneri a carico dello Stato, sono istituiti: l'anagrafe dei fondi integrativi del servizio sanitario nazionale, alla quale debbono iscriversi sia i fondi vigilati dallo Stato che quelli sottoposti a vigilanza regionale; l'osservatorio dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale, il cui funzionamento e' disciplinato con il regolamento di cui al comma Le disposizioni del presente articolo acquistano efficacia al momento dell'entrata in vigore della disciplina del trattamento fiscale dei fondi ivi previsti, ai sensi dell'articolo 10, comma 1, della legge 13 maggio 1999, n. 133".16 17 18 16 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. Trend spesa sanitaria corrente in miliardi di euro - ITALIA Spesa sanitaria pubblica Spesa sanitaria privata Totale19 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 17 Sanità : basso grado di copertura assicurativa ma elevato ricorso a servizi privati a pagamento Gli italiani, pur essendo garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale, spendono molto per usufruire di servizi sanitari privati. Dal confronto con la Francia e la Germania, caratterizzati da un grado di copertura del servizio pubblico assimilabile a quello italiano, emerge che la quota di spesa sanitaria sostenuta direttamente dalle famiglie in Italia è più del doppio rispetto agli altri due Paesi ed è in crescita. 80 Spesa sanitaria (composizione percentuale per forma di finanziamento) 75, ,4 Francia Germania Italia ,4 10,5 22,6 12,7 12,6 0,9 1 1,8 3,1 Source OECD20 18 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. Ma quali sono le prestazioni che gli italiani ricercano sul mercato privato? Visite specialistiche( per settore Val. %) Odontoiatria 26,9 Ortopedia 11,4 Oculistica 10,8 Cardiologia 9,5 Ostetricia-ginecologia 8,1 Otorino-laringoiatria 4,3 Neurologia 3,6 Urologia 3,5 Dermatologia 3,4 Gastro-enterologia 2,8 Psichiatria-psicologia 2,0 Dietologia 1,8 Geriatria 1,0 Fonte: elaborazioni Censis su dati Istat21 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 19 Esame Diagnostico n prestazioni Attesa minima (gg) Attesa Max (gg) Attesa Media (gg) Picco Max (gg) Attesa media Ecg dinamico Hoter Rm colonna Ecocolordoppler Arti inferiori Elettroincefalogramma Ecografia Ostetrica Ecografia del capo e del collo Ecografia addome Completo Ecografia addome inferiore Ecografia addome superiore RX Cranio e seni Paranasali , , , RX Colonna Cervicale , RX Torace , RX Tubo Digerente RX Assiale Rotula , Spirometria Semplice Esame Audiometrico , Impedenzometria Ecocolordoppler Tronchi Sovr. Mammografia Bilaterale , TAC Cranio Colposcopia , Esofagogastroduo denoscopia ,22 20 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 3 Visita Neurologica , Visita Ginecologica , Visita Cardiologica , Visita Dermatologica , Visita Gastroenterologica Visita Ortopedica Visita Otorinolaringoiatrica Visita Urologica , Visita Oculistica ,5 150 Fondi Integrativi Sanitari:Legislazione vigente D.L 502 del 1992 art 9 D.L.229 art 9 del 1999 D.L.244 del 2007 art 1 comma 98 D.M. 19/3/2008 Ambiti di intervento23 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 21 Fondi Integrativi Il settore dei fondi assorbe una quota limitata della domanda ed eroga generalmente le stesse prestazioni garantite dal Ssn, con poche eccezioni, co me ad esempio, la possibilità offerta dal privato di sottoscrivere polizze di long term care. Cassa Assistenza Sanitaria Quadri -24 22 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. D.Lgs. 229/99 : Fondi integrativi del SSN Fondi DOC : Fondi integrativi non abilitati a prestazioni ricomprese nei LEA Fondi NON DOC : Fondi a tutti gli effetti sostitutivi del SSN25 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 23 Fondi non doc Sono quei fondi in grado di sostituirsi al SSN Sono normalmente fondi aziendali di benefit Sono in genere all interno di gestioni assicurative sia nazionali che estere Non sono soggetti a controlli da parte di organi statali Tipologia dei fondi esistenti: Fondi di categoria e Casse professionali: sono sorti per effetto di accordi contrattuali tra imprese e sindacati, oppure tra i lavoratori, spesso autonomi, iscritti alle associazioni di categoria ; Casse aziendali : sono istituite in conseguenza di accordi aziendali e la partecipazione è circoscritta ai dipendenti dell azienda. (Assilt, Fisde, Fondi di varie Istituzioni bancarie, ecc.) Società di mutuo soccorso: Accolgono singoli cittadini che liberamente si iscrivono e spesso il loro intervento assistenziale si manifesta attraverso la erogazione di contributi in presenza di particolari situazioni sanitarie. Casse edili: Sono organismi sorti a livello provinciale sulla base di CCNL dei lavoratori di imprese edili.26 27 28 26 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. I FONDI SANITARI INTEGRATIVI Come accennato in premessa, l offerta pubblica delle prestazioni sanitarie è specifico compito del SSN il quale, nel garantire la salute pubblica, deve anche attenersi a prestabiliti requisiti di qualità. Il SSN deve, perciò, garantire Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Il fenomeno crescente, e peraltro comune a tutti i paesi del mondo, delle liste di attesa e le evidenti difficoltà di finanza pubblica, hanno impedito fino ad ora di garantire concretamente da parte del SSN livelli di assistenza prefissati e controllati. Ne è derivata, pertanto, la conseguenza di ricercare soluzioni alternative mediante il concorso del privato che ha dato risposte differenti nei vari Paesi. Negli ultimi anni l emergenza sanitaria è entrata in maniera forte ed economicamente consistente negli accordi di molteplici CCNL e, pertanto, il ruolo assunto dalle Parti Sociali firmatarie degli accordi contrattuali (Organizzazioni dei Datori di lavoro e Sindacati) ha consentito di uscire dal ristretto campo rivendicativo per assumere un ruolo guida nella tutela del lavoratore. Si è innescato, pertanto, sotto il profilo finanziario un sistema moltiplicatore della tutela del lavoratore spingendo, con forme ed entità diverse, verso la mutualità di categoria. Il concetto di assistenza sanitaria integrativa ha colto, pertanto, l obiettivo di dare copertura alle prestazioni non garantite dal servizio pubblico ed a quelle che, seppur comprese nei LEA e quindi teoricamente a carico dello Stato, tuttavia non vengono erogate sotto il profilo temporale in tempi accettabili e quindi vengono attratte tra quelle garantite dalla assistenza sanitaria integrativa.29 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 27 LA FORTE DOMANDA SANITARIA La mancata definizione dei LEA, non tanto in relazione alla tipologia delle prestazioni ammesse dal SSN, quanto con riferimento ai tempi di erogazione, ha indirizzato la domanda sanitaria verso quelle strutture che sono in grado di garantire una risposta più efficiente e tempestiva. La necessità di rispettare il principio della unità della prestazione sanitaria che, per sua natura, mal si presta a suddividersi in segmenti ciascuno dei quali coperto da strutture diverse, ha ulteriormente motivato la forte richiesta indirizzata al settore privato ed ai Fondi sanitari. Di fatto i Fondi sanitari hanno svolto una consistente funzione sostitutiva del SSN. Di converso, il mancato collegamento ai LEA potrà determinare che in futuro le Casse potrebbero essere chiamate a modificare il loro assetto tariffario dovendo rientrare nell ambito delle prestazioni integrative vere e proprie, o comunque, verso forme aggiuntive del tariffario pubblico. A tal riguardo è da ricordare che uno specifico Decreto Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) istitutivo dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), definisce gli stessi come le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale.30 28 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. LA NORMATIVA OGGI IN VIGORE (Riferimento ai Decreti legislativi n. 502/1992 e n. 229/1999) PRESTAZIONI COMPRESE NEI LEA I LEA sono articolati in tre grandi Aree: 1. l assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività ed ai singoli: Tutela dagli effetti dell inquinamento; Tutela dai rischi infortunistici negli ambienti di lavoro; La sanità veterinaria; Tutela degli alimenti; La profilassi delle malattie infettive, vaccinazioni e programmi di diagnosi precoce; La medicina legale. 2. l assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari e sociosanitari diffusi capillarmente sul territorio ed assegnati alla competenza dei Distretti Sanitari territoriali; la medicina di base all assistenza farmaceutica; la specialistica e diagnostica ambulatoriale alla fornitura di protesi ai disabili; i servizi domiciliari agli anziani; l assistenza ai malati gravi; i servizi territoriali consultoriali (consultori familiari, SERT, servizi per la salute mentale, servizi di riabilitazione per i disabili, ecc.); la gestione di strutture semiresidenziali e residenziali (residenze per gli anziani e i disabili, centri diurni, case famiglia e comunità terapeutiche).31 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S L assistenza ospedaliera pronto soccorso e ricovero ordinario, day hospital e day surgery, strutture per la lungodegenza e riabilitazione. Alle prestazioni ed ai servizi inclusi nei LEA, che, ripetiamo, rappresentano il livello essenziale garantito a tutti i cittadini, si aggiungono spesso i servizi che le Regioni, utilizzando risorse proprie, organizzano per garantire prestazioni ulteriori. Si può esporre, pertanto, il seguente quadro sinottico: COMPRESE NEI LEA Garantite obbligatoriamente dal SSN Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di lavoro Assistenza Distrettuale Assistenza Ospedaliera TOTALMENTE ESCLUSE DAI LEA Possono essere oggetto di intervento da parte dei FONDI o CASSE Chirurgia estetica Circoncisione rituale maschile Medicina non convenzionale PARZIALMENTE ESCLUSE DAI LEA Il SSN interviene solo parzialmente Assistenza odontoiatrica e protesica Densitometria ossea (MOC ) Prestazioni di medicina fisica e riabilitazione Vaccinazioni durante soggiorni esteri Chirurgia rifrattiva con laser ed eccimeri32 30 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. PRESTAZIONI TOTALMENTE ESCLUSE DAI LEA Oltre ad effettuare una ricognizione puntuale di ciò che viene garantito a tutti cittadini, il DPCM istitutivo dei LEA riporta un elenco di prestazioni ed attività che il Ssn non fornisce, o perché queste prestazioni non hanno come fine diretto la tutela della salute, o perché la loro efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico (scarsa appropriatezza della prestazione) o, ancora, perché risulta sfavorevole il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo. Sulla base di queste valutazioni sono stati esclusi dai LEA: gli interventi di chirurgia estetica; la circoncisione rituale maschile; le medicine non convenzionali; le vaccinazioni eseguite in occasione di soggiorni all estero; le certificazioni mediche richieste per un interesse prevalentemente privato (escluse quelle per la riammissione a scuola o al lavoro e quelle per l attività sportiva effettuata nell ambito della scuola); alcune prestazioni di fisioterapia ambulatoriale richieste per problemi transitori o di scarso rilievo. Per quanto riguarda l esclusione di alcune prestazioni di fisioterapia ambulatoriale, si deve sottolineare che: le prestazioni escluse dai Livelli essenziali di assistenza sono solo una parte di quelle erogate dal Servizio sanitario nazionale della branca di medicina fisica e riabilitazione; le prestazioni sono escluse dai LEA solo quando erogate in regime ambulatoriale e, dunque, nella maggioranza dei casi, quando sono dirette al trattamento di33 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. 31 disabilità transitorie e/o minimali; le medesime prestazioni restano incluse nei LEA quando organicamente inserite all'interno di un progetto riabilitativo individuale volto al recupero di disabilità importanti; queste prestazioni sono frequentemente oggetto di "iper-prescrizione" e/o di prescrizione inappropriata rispetto alle reali necessità cliniche degli assistiti e, anche per questo motivo, il rapporto tra i costi sostenuti dal Ssn ed i benefici tratti dai pazienti è complessivamente sfavorevole; per alcune delle prestazioni escluse dai LEA sussistono seri dubbi di efficacia. Altre, in base all'accordo sottoscritto dal Governo e dalle Regioni, potranno essere reinserite nei Livelli, su disposizione della Regione, con specifiche indicazioni cliniche. Infine, il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dell appropriatezza clinica e organizzativa, vale a dire: che lo stato di salute del paziente sia tale per cui quella specifica prestazione può portare un effettivo beneficio (appropriatezza clinica); che il regime di erogazione della prestazione (ricovero ordinario, day hospital, day surgery, ambulatorio) sia quello che garantisce l uso più efficiente delle risorse in rapporto alle caratteristiche dell intervento ed alle condizioni del paziente. PRESTAZIONI PARZIALMENTE ESCLUSE Sulla base dei principi sopra richiamati il Decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi del Ministero della salute e/o delle Regioni, le condizioni ed i casi particolari nei quali il Servizio sanita-34 32 Fondi Sanitari Integrativi, l esperienza della Qu.A.S. rio nazionale continuerà ad assicurare alcune prestazioni (come avviene già oggi per i farmaci con Note CUF che possono essere prescritti solo ai pazienti affetti da determinate patologie). In particolare, le limitazioni riguardano: l assistenza odontoiatrica e protesica, le prestazioni di densitometria ossea (MOC), le prestazioni di medicina fisica e riabilitazione, la chirurgia rifrattiva con laser ad eccimeri. Trattasi di prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo a seguito di specifiche indicazioni cliniche di seguito indicate: a) assistenza odontoiatrica, limitatamente alle seguenti prestazioni: programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva e assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l'erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l'età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto nell elenco 1 punto f. d) chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave o che non possono portare lenti a contatto o occhiali. 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 Art. 46
 Articolo 9
 art. 3
 art. 3
 Art. 1
 Art. 51
 art. 10
 art. 51
 Art. 1
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 Art. 1
 Art. 1
 Art. 1
 Articolo 42