Source: http://www.rcm.upr.edu/PublicHealth/bio-epi/Vieques.htm
Timestamp: 2013-05-25 11:15:15+00:00

Document:
Department of Biostatistics and Epidemiology, UPR Graduate School of Public Health
Ponencia ante la Comisión de Hacienda de la Cámara de Representantes
Legislatura del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico Preside : Honorable Francisco Zayas Seijo
Se�or Presidente de la Comisión de Hacienda de la Cámara de Representantes de Puerto Rico, Honorable Francisco Zayas Seijo, miembros de esta Comisión, Miembros ex-oficio y demás participantes. Saludos respetuosos. Para el expediente, soy el Dr Antonio Silva Iglecia, Decano de la Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Les presento a los investigadores del Recinto de Ciencias Médicas, que participan en la investigación de cáncer en Vieques:
Dr. Erick Suárez, Catedrático de la Escuela Graduada de Salud Pública, Bioestadístico, graduado de la London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Dr. Jesús González, Catedrático de la Escuela Graduada de Salud Pública, Director del Departamento de Salud Ambiental, Toxicólogo, graduado de la Universidad de Michigan.
Dra. Nayda Figueroa-Vallés, Catedrática Asociada de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico, Directora Asociada del Centro de Cáncer y Directora del Registro de Neoplasias del Hospital Universitario, Médico-oncóloga y con Maestría en Salud Pública en epidemiología y bioestadística, graduada de la Universidad de Puerto Rico y de la Universidad de George Washington.
Mtra. Socorro Neris, Administradora del Centro de Cáncer de Puerto Rico, Epidemióloga, graduada con Maestría en Salud Pública en epidemiología de la Universidad de Puerto Rico y con amplia experiencia en estudios epidemiológicos de poblaciones en Puerto Rico.
Mtro. José Bartolomei, Coordinador del Proyecto de Estudios de Cáncer en Vieques, graduado de Maestría en Ciencias en Epidemiología de la Escuela Graduada de Salud Pública.
Dra. Cruz María Nazario, Catedrática de la Escuela Graduada de Salud Pública, Epidemióloga, graduada de la Universidad de Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health.
Además, la Escuela Graduada de Salud Pública, cuenta con el apoyo de un grupo de profesionales de la más alta calidad y competencia que fungen como expertos externos para avalar los trabajos que se están realizando en el Estudio de Cáncer en Vieques del Recinto de Ciencias Médicas. Los mismos son los siguientes:
Dra. Isabel dos Santos Silva, médico oncóloga y epidemióloga. London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Inglaterra.
Dr. Daniel Wartenberg, epidemiólogo ambiental. Institute of Environmental and Occupational Research, Rutgers University, Robert Wood Johnson School of Medicine, miembro de la National Academy of New Jersey, Estados Unidos. Dr. Adolfo Correa, médico y epidemiólogo. National Center for Environmental Health, CDC Atlanta, Estados Unidos. Dr. Carlos Santos Burgoa, médico y epidemiólogo. Director del Instituto de Salud, Ambiente y Trabajo.
Solicito que la doctora Cruz María Nazario continúe con esta ponencia, por ser de su área de peritaje específico y por tener extensa experiencia en el estudio de cáncer en Puerto Rico. Inició sus investigaciones en cáncer, con el estudio de cáncer de estómago en Puerto Rico bajo la tutoría de los más prominentes epidemiólogos de este siglo, los doctores Abraham Lilienfeld y Moyses Szklo de la Universidad de Johns Hopkins. En ese estudio de tipo caso-control participaron todos los patólogos y los hospitales de Puerto Rico. Se entrevistaron a todos los pacientes y sus familiares y se obtuvo una muestra poblacional representativa para el grupo control de la investigación. Tiene investigaciones en el área de cáncer de mama y de cuello uterino. Además de su trabajo en cáncer, fue la primera epidemióloga de Puerto Rico en participar en el equipo de Epidemiología y Estadística de la investigación sobre la transmisión del VIH (WITS) de los Institutos Naciones de Salud en Washington, D.C. La doctora Nazario ha formado epidemiólogos y salubristas en nuestra Escuela Graduada de Salud Pública por más de quince (15) a�os con dedicación y excelencia como evidencia su rango de catedrática. Agradezco la oportunidad de comparecer ante ustedes en representación de mis colegas para contestar las interrogantes relacionadas al estudio de cáncer en Vieques -que fue encomendado a la Escuela Graduada de Salud Pública por la honorable Legislatura de Puerto Rico. Antes de contestar sus preguntas es necesario si me permiten realizar un breve recuento de los eventos relevantes para poner en justa perspectiva lo que hasta ahora ha se logrado en relación a la situación de cáncer en Vieques:
Los puertorrique�os que residen en Vieques llevan más de cinco a�os quejándose de la cantidad de casos de cáncer. Hace cuatro a�os el Departamento de Salud conoce que el riesgo desproporcionado de cáncer en Vieques es real. El 13 de octubre de 1998 - hace dos y medio a�os- la Escuela Graduada de Salud Pública declaró ante la Cámara de Representantes la necesidad de que se realizara un estudio epidemiológico analítico sobre la situación del cáncer en Vieques. Durante esa comparecencia los facultativos de la Escuela Graduada de Salud Pública expresaron: (1) que el estudio debía ser dise�ado y conducido por expertos en investigación en salud pública; (2) que los resultados tardarían como mínimo tres a�os; (3) que el mismo costaría aproximadamente $750,000 -según la experiencia de estos en estudios poblacionales de cáncer en Puerto Rico y los Estados Unidos. Eso fue en 1998.
Hace exactamente un a�o [1], que la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, presidida en ese entonces por el Honorable Luis Aramburu, condujo una vista pública (8 de febrero de 2000) que puede resumirse como sigue:
la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes consideró que el estudio epidemiológico analítico de cáncer en Vieques propuesto por la Escuela Graduad de Salud Pública costaría mucho más que $100,000 y tardaría más de un a�o; la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes escuchó a otros participantes que opinaron que el estudio se podía realizar por $100,000, sin embargo, el estudio de cáncer en Vieques no les fue adjudicado; el Registro de Cáncer de Puerto Rico tenía más de 27,000 casos de cáncer atrasados desde 1993 [2];
la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes ordenó a la Escuela Graduada de Salud Pública a utilizar los fondos asignados para completar los análisis y dise�ar un estudio epidemiológico de cáncer. Los recursos fiscales -cien mil (100,000) dólares- habían sido asignados desde agosto de 1999 a través del Departamento de Salud; la Escuela Graduada de Salud Pública reiteró que los recursos fiscales y el tiempo asignado no eran suficientes para conducir el tipo de estudio epidemiológico y el alcance que la Cámara de Representantes había planteado en la Resolución Conjunta 568 [3].
Es importante destacar que durante esa vista, el Honorable Víctor García San Inocencio, reconoció que la Escuela Graduada de Salud Pública había estado colaborando con los residentes de Vieques desde "el día uno" . Mencionó además que la motivación para presentar la Resolución Conjunta 2493 de su autoría fue el documento de análisis crítico de marzo de 1998 [5] preparado por los facultativos del Departamento de Bioestadística y Epidemiología de dicha Escuela.
Hace ocho meses -mayo de 2000- la Escuela Graduada de Salud Pública recibió la cantidad de $100,000 por medio de un contrato con el Departamento de Salud. Por ese medio la Escuela se comprometió a analizar la información sobre cáncer -que debió haberse recogido (actualizada y completada) por el Registro Central de Cáncer del Departamento de Salud de Puerto Rico. Como resultado del análisis, al final del periodo de vigencia del contrato, la Escuela Graduada de Salud Pública presentaría a la Legislatura de Puerto Rico sus recomendaciones y el mejor dise�o posible para estudiar el problema de cáncer en Vieques.
Para los que llevamos trabajando con los viequenses desde "el día uno", contestar que hemos hecho hasta ahora no es muy difícil. �Que hemos logrado hasta este momento? La Escuela Graduada de Salud Pública ha colaborado con la investigación sobre el problema del cáncer en Vieques desde 1997, cuando miembros de la comunidad viequense solicitaron que se revisara el Informe sobre cáncer en Vieques [6] del Departamento de Salud. Los puntos sobresalientes del análisis de los facultativos de la Escuela resultaron en una fuerte crítica al Departamento de Salud por estos tratar de adjudicar la causa del riesgo de cáncer a los hábitos de esa la comunidad sin tener evidencia de las mismas. Los miembros de nuestra Facultad denunciaron la insensatez del Departamento de Salud de pretender que los viequenses esperaran hasta que el Registro Central de Cáncer tuviera los datos de cáncer que faltaban.
Tres a�os más tarde, el Departamento de Salud produjo un segundo informe [7] con la alegada información de cinco a�os más de datos y que fue usado por el Departamento de Salud como evidencia para demostrar que en Vieques el riesgo de cáncer no había aumentado. Esta conclusión fue ofrecida por el Departamento de Salud a pesar de que reconocieron que los datos de cáncer que habían utilizado para ese último análisis estaban incompletos -o sea que en Vieques pueden haber mucho más casos de cáncer de los que el Departamento de Salud había estado informando. La Escuela Graduada de Salud Pública ha participado en múltiples conferencias, talleres y actividades en Vieques y en otros lugares de Puerto Rico para ofrecer los resultados del trabajo que se viene realizando. También ha participado con los diferentes grupos de apoyo para documentar la situación de salud en Vieques [GAPT], y además, colabora con varias iniciativas para mejorar los servicios del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de Vieques. A principios del a�o pasado el grupo de investigadores de la Escuela Graduada de Salud Pública recibió un donativo de diez mil (10,000) dólares de la Asociación de Pensionados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico que permitió iniciar los trabajos que requerían recursos fiscales. El Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico rehabilitó espacios de oficina en el Edificio Biomédico I y aportó los gastos de teléfono, electricidad y otros gastos incidentales.
En mayo de 2000, se continuó con la fase de análisis de datos y dise�o del estudio epidemiológico. Se solicitó y analizó toda la información disponible sobre la contaminación del ambiente y de la cadena alimentaria en Vieques, los parámetros e índices demográficos, el desarrollo histórico, social y económico de la isla municipio de Vieques y la información de primer orden recogida del testimonio de los viequenses. También se realizó una revisión extensa de la literatura científica sobre los contaminantes y tóxicos relacionados a las actividades de la Marina de los Estados Unidos y los efectos carcinogénicos que potencialmente podían afectar a la población expuesta de Vieques. Sin embargo nunca se recibió la información más importante para llevar a cabo el análisis: los casos de cáncer en Vieques; a pesar de haberla solicitado en múltiples ocasiones. Hasta ahora, los únicos datos que hemos obtenido del Departamento de Salud son los siguientes:
el informe Incidencia de Cáncer en Vieques [8] , del 7 noviembre de 1997,
el banco de datos que se incluyó como anejo del informe Incidencia de Cáncer en Vieques y que contenía información limitada de 482 casos de cáncer en Vieques diagnosticados durante los a�os 1960 al 1989, el informe Incidencia de Cáncer en Vieques:-1960-1994[9] , de febrero de 2000 -que alegadamente tenía información adicional de cáncer para los a�os 1990 al 1994 pero estaba incompleta para Vieques y que no contenía información adicional para Puerto Rico, los informes de las encuestas realizadas por el Departamento de Salud en Vieques: Informe sobre los Hallazgos de la Población Residente en Vieques, Puerto Rico, 1998.[10] ; Encuesta de Salud en Vieques [11]. La primera reunión con el grupo asesor de expertos y con otros expertos en Puerto Rico permitió validar el plan de trabajo y el dise�o preliminar originalmente planteado en 1998. Además, se preparó una lista de información adicional necesaria para definir el plan de trabajo y el dise�o epidemiológico. Parte de esa lista contenía los siguientes puntos: analizar los datos de cáncer en Vieques recopilados por el Registro Central de Cáncer; identificar los patrones de ocurrencia de tumores malignos cuya carcinogénesis ha sido asociada con tóxicos y contaminantes ambientales; confirmar la frecuencia de múltiples tumores primarios en un mismo paciente; verificar las inconsistencias entre los informes del Departamento de Salud (noviembre de 1997 y febrero de 2000); verificar la viabilidad de obtener información ambiental en la zona civil de Vieques; y verificar la viabilidad de obtener información específica sobre los pacientes de cáncer de Vieques. Los aspectos sobresalientes de esa fase de la investigación se resumen en la Gráfica 1:
El peligro de desarrollar cáncer para los viequenses estaba disminuyendo desde 1960 hasta 1970.
Durante la década de los setenta, un evento sobresaliente en la isla de Vieques impacta la salud de los viequenses y modifica esa tendencia y la invierte. El peligro de desarrollar cáncer para los viequenses empieza a aumentar en los a�os setenta hasta 1985-89 -último quinquenio de información disponible en ese a�o (1997) para el análisis. El exceso de riesgo de 26.7% es el punto en la gráfica que obligó al Departamento de Salud de Puerto Rico a admitir que los viequenses tienen mayor riesgo que los puertorrique�os de la isla grande -cuyo riesgo está representado en la gráfica como el estándar de 100%. Al notar que los datos usados por el Departamento de Salud tenían ocho (8) a�os de atraso, se estimó el riesgo en el periodo de 1990-1994 a base de la tendencia observada desde 1970 hasta 1989. Usando modelos estadísticos y los datos del Departamento de Salud, se estimó que el riesgo seguiría aumentando y podía alcanzar en promedio un exceso de 46% -o sea, 152 casos nuevos durante el 1990-1994. En el segundo informe del Departamento de Salud, sin embargo, se informa que en Vieques solamente se diagnosticaron 126 casos nuevos durante el 1990-1994, aunque admitieron que faltaban casos de cáncer en Vieques por registrar [12]. El Departamento de Salud sabía el problema del Registro Central de Cáncer y la magnitud del sub-registro que dicha agencia tenía.
Gráfica #1: Razón estandardizada de incidencia de cáncer en Vieques por quinquenio de diagnóstico, 1960-1989: casos observados / casos esperados a base de la incidencia de PR que corresponda en el tiempo. Estimación del SIR a base de grupos de edad de 5 a�os Este dato ilustra la dificultad de la investigación sobre cáncer en Vieques. Todavía hoy no se sabe el número real de casos de cáncer en Vieques. Por tal razón no se puede determinar el número de pacientes que habría que entrevistar, ni el número de personas que deberían participar en un estudio epidemiológico en Vieques. Tampoco se puede estimar el tiempo que se tardarían los investigadores en reclutar a todos los participantes en el estudio. El Departamento de Salud, quien ha tenido un presupuesto millonario para esto, faltó en sus obligaciones ministeriales y no ha recogido responsablemente esa información para Vieques ni para Puerto Rico.
En la Gráfica 2 también se observa que el exceso de riesgo de cáncer fue mayor en los residentes de la isla de Beques en todos los grupos de edad y particularmente para los ni�os y jóvenes viequenses durante el quinquenio de 1985-1989, al compararlos con la población en los mismos grupos de edad que residían en la isla de Puerto Rico.
Gráfica #2: Riesgo relativo (por 100) por grupo de edad (10a�os) Vieques comparado con Puerto Rico, 1985-1989
Es importante confirmar si estos patrones de riesgo para los ni�os y jóvenes viequenses se mantienen al incluir casos de cáncer más recientes, o sea, los casos diagnosticados después de 1989. Igualmente es necesario evaluar la observación de los múltiples tumores malignos que se están diagnosticando en algunos residentes de Vieques y confirmar si esa observación es igualmente frecuente en Puerto Rico. Para esto se necesita acceso completo a la totalidad de los datos del Registro Central de Cáncer del Departamento de Salud de Puerto Rico.
Como se mencionó anteriormente, la información presentada en las dos gráficas anteriores se basó en los casos incluidos en el anejo del primer informe del Departamento de Salud. Al comparar la información de los dos informes del Registro Central de Cáncer del Departamento de Salud de Puerto Rico se identificaron serias inconsistencias entre ambos informes. En la Tabla 1 se presenta algunas de éstas. Por ejemplo: la disminución de tipos de tumores específicos en el segundo informe a pesar de que el mismo incluía cinco a�os adicionales de información sobre cáncer y la forma diferente de agrupar los cánceres. El resultado de este análisis hizo patente la falta de credibilidad de la información provista por el Departamento de Salud en el mencionado informe.
Tabla #1: Ejemplo de Discrepancias entre los Informes de 1997 y 2000
Hasta aquí se ha presentado el riesgo de desarrollar la enfermedad, esto es, la tendencia de la probabilidad de que un viequense sea diagnosticado con cáncer. Pero el riesgo de morir por cáncer en Vieques también debe ser analizado. En la Gráfica 3 se presenta la desventaja que tienen los viequenses de morir por cáncer una vez reciben el diagnóstico comparado con la probabilidad de morir por cáncer de los residentes en Puerto Rico. Además, el riesgo de morir por cáncer en Vieques parece estar aumentando desproporcionadamente como podemos notar en la Gráfica 3.[13] Tenemos que confirmar si los patrones del riesgo de morir por cáncer son reales. Gráfica #3:Tasa de Mortalidad por Cáncer (por 100,000 habitantes) para Puerto Rico y Vieques 1970-1989
Durante los pasados meses se dise�ó y se llevó a cabo un proyecto piloto de viabilidad para evaluar el acceso y los procedimientos para tomar muestras dentro de las casas de los viequenses. Se había recibido información de la desconfianza que ha empezado a surgir entre los viequenses debido a los múltiples estudios y encuestas que se están conduciendo allí. Además, es necesario confirmar por medio del avalúo de riesgo ambiental qué contaminación encontrada en el campo de tiro también puede detectarse en la zona civil. Es imperativo confirmar la mencionada hipótesis.
En el informe final que el Departamento de Salud exigió fuera rendido próximamente, deberá incluir el dise�o del estudio epidemiológico de cáncer en Vieques. Sin embargo, anticipamos las dificultades de presentar un presupuesto para un dise�o particular. Ya se ha anticipado diferentes presupuestos dependiendo de la fuente que ofrezca el dato. Esos estimados nunca se han basado en información concreta y en realidad han respondido a la cantidad que la Legislatura de Puerto Rico ha estado dispuesta a otorgar. En 1998, los facultativos de la Escuela Graduada de Salud Pública fueron interrogados al respecto por la Comisión de Salud de la Cámara. En ese momento se estimó que un estudio como el propuesto costaría aproximadamente $750,000 y tomaría alrededor de tres a�os en completarse. Eso fue hace ya casi cuatro a�os. En ese momento, la Cámara asignó cien mil (100,000) dólares y el término de un a�o, ignorando las recomendaciones que hicieron los investigadores de la Escuela Graduada de Salud Pública que estaba basada en su experiencia en investigaciones en Puerto Rico. La Resolución Conjunta de la Cámara Número 13 [14] de enero del 2001 propone "asignar la cantidad de seiscientos mil (600,000) dólares a la Escuela de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico con el propósito de continuar los estudios sobre la incidencia de cáncer y sus causas en la Isla Municipio de Vieques." Dos días más tarde, la Legislatura de Puerto Rico suscribe la Resolución Conjunta del Senado Número 17 [15] donde propone "asignar a la Universidad de Puerto Rico, la cantidad de quinientos mil (500,000) dólares de fondos no comprometidos del Tesoro Estatal para que la Escuela de Salud Pública realice un estudio epidemiológico analítico sobre la incidencia de cáncer en los residente del Municipio de Vieques. " En el texto de la Resolución se explica que ya se ha otorgado cien mil (100,000) dólares, por los cual la suma es de seiscientos mil (600,000) dólares. En ninguna de las resoluciones mencionadas se especifica el alcance del estudio ni el tiempo que se requiere para concluir con el mismo. También es preocupante que ambas resoluciones establecen que la misma comenzará a regir inmediatamente después de su aprobación. �Por qué seiscientos mil (600,000) dólares? �De dónde surge esta cifra? �Por qué se ha mencionado la cantidad de 1.2 millones (1,200,000) dólares? �Cuánto tiempo deberá tardarse la Escuela Graduada de Salud Pública en completar el estudio? Estamos tan confundidos como ustedes. Ante la presión de que se ofreciera una cifra se ha utilizado aquella que la Legislatura parece estar dispuesta a otorgar, la cifra para la cual la Legislatura parece puede identificar los recursos durante esta sesión legislativa. Los procesos de investigación epidemiológica de cáncer en Puerto Rico han cambiado dramáticamente. Ahora sabemos que es extremadamente difícil completar un estudio epidemiológico analítico de cáncer -como el que se ha propuesto en la resolución- en un a�o y mucho menos en seis meses con los fondos disponibles. No hay información de calidad, completa o actualizada de cáncer en Puerto Rico. No sabemos cuantos casos de cáncer se diagnostican en los residentes de Vieques. No sabemos donde se diagnostican y se tratan esos pacientes. La información tiene que ser recogida desde la base: hospital por hospital, patólogo por patólogo; médico por médico; paciente a paciente; y hasta familia por familia. Tenemos que identificar todos los casos de cáncer en Vieques, hasta aquellos que al conocer el diagnóstico de cáncer -o cuando meramente lo sospechan- se mudan de Vieques para la Isla Grande de Puerto Rico, para Miami, para Nueva York u otros lugares fuera de Puerto Rico. No se puede solamente incluir en el estudio de Vieques aquellos casos que son fácilmente identificables porque todavía viven allí, pues esta selección ocasionaría errores y sesgo en los resultados.
La reforma de salud cambió los sistemas de referido, tanto para confirmar el diagnóstico como para el tratamiento. Tal cambio a�ade al estudio una mayor complejidad y por ende la necesidad de mayores recursos y tiempo. El presupuesto millonario que el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y el Gobierno de los Estados Unidos (CDC) le asignaron al Departamento de Salud para mantener un registro completo, de calidad y actualizado de los casos de cáncer en Puerto Rico no ha producido ni remotamente los resultados esperados. Pero, �por qué se necesita un estudio epidemiológico que cuesta tanto dinero y tanto tiempo para estudiar la incidencia de cáncer en Vieques? �Por qué la Escuela Graduada de Salud Pública no puede hacer un estudio que pueda obtener resultados rápidos, con pocos recursos y que sean útiles para lograr la salida de la Marina de Vieques?
La investigación epidemiológica es un proceso minucioso que implica tiempo y recursos, especialmente cuando se investiga enfermedades crónicas con largos periodos de latencia como el cáncer. La Gráfica 4 ilustra -de forma esquemática- el proceso para dise�ar y conducir un estudio epidemiológico. Estudiar la causa o las causas -como ocurre en cáncer- depende del nivel de conocimiento científico que exista sobre su patogénesis, el tipo o tipos de cáncer bajo investigación, el acceso y la calidad de la información previamente recogida y, en última instancia -aunque suene ilógico-, los recursos disponibles. Gráfica #4:Actividades básicas en el desarrollo de una investigación científica
La pirámide en la Gráfica 5 sirve el propósito de ilustrar la relación entre los recursos necesarios, la magnitud del esfuerzo de trabajo y el nivel de certeza o la probabilidad de demostrar una relación de causa y efecto en cada tipo de estudio epidemiológico. También podemos usar la representación gráfica para ofrecer ejemplos, localizar donde nos encontramos y hasta donde se podría llegar, de acuerdo a los recursos y el tiempo que la Legislatura de Puerto Rico decida asignar. Es posible que otros investigadores puedan ofrecer una visión diferente que igualmente la Legislatura tenga la voluntad de considerar. Gráfica #5:Relación Costo-Tiempo-Nivel de Certeza
El pico de la pirámide representa el primer paso en la identificación de un problema de salud comunitario iniciado en Vieques al percibir el exceso de cáncer entre sus residentes. Esta observación o percepción de riesgo constituye el primer paso en la investigación de un brote o conglomerado de casos de una enfermedad. La observación de la comunidad o de los clínicos es suficiente para que las agencias responsables inicien la investigación.
El segundo paso en la secuencia del proceso de razonamiento investigativo es la evaluación de la percepción de riesgo. Ese paso se cumplió cuando el Departamento de Salud informó que el exceso de riesgo era real, en noviembre de 1997. En ese informe el Departamento de Salud concluye: "De mantenerse la tendencia de un incremento significativo en la incidencia de cáncer en Vieques en el periodo 1990-1994, esta estrategia sugiere se inicie una investigación epidemiológica para determinar las causas de este incremento. " [16] Si en 1997 el Departamento de Salud hubiera hecho un esfuerzo por completar los casos de cáncer que estaban atrasados y hubiera iniciado la investigación epidemiológica, ya hoy día tendríamos algunas contestaciones a las interrogantes que esta honorable Comisión quisiera contestarse. De hecho, la agencia de salud federal "Agency for Toxic Substances and Disease Registry" (ATSDR por sus siglas en inglés) también lleva más de tres a�os investigando el exceso de cáncer en Vieques con recursos fiscales considerables y el apoyo del Departamento de Salud de Puerto Rico, pero aún no tiene resultados, según la portavoz de ATSDR [17]. ATSDR también ha sido involucrada en la evaluación del estudio de vibroacústica en Vieques con la ayuda económica de la Marina de los Estados Unidos: "The Department of the Navy is now allocating funds for the study to the Department of Health and Human Services. "[18] . Sin embargo, ha recaído sobre la Escuela Graduada de Salud Pública "la culpa" de que el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico no tenga hoy o en un futuro tan cercano como seis meses, resultados sobre cáncer en Vieques. Debe reiterarse que nosotros no hemos tenido los recursos fiscales ni la información necesaria para dise�ar y conducir el estudio epidemiológico más adecuado para evaluar la situación de cáncer en Vieques. El apoyo de la Legislatura de Puerto Rico es necesario para pasar al próximo paso en la cadena del razonamiento epidemiológico y conducir los estudios necesarios que ayuden a contestar la pregunta sobre la posible relación entre la contaminación ambiental y el riesgo de cáncer en Vieques. El próximo paso en la secuencia del proceso de razonamiento lógico es dise�ar la investigación epidemiológica para identificar la causa o las causas del exceso de cáncer en Vieques. Esto requiere la consideración el tipo de cáncer a estudiar, la prevalencia de las exposiciones en la comunidad, el tipo de exposición sospechosa, la posibilidad de otros factores que pueden interactuar, la disponibilidad de información sobre riesgos, el acceso pleno a la información del registro de cáncer y el acceso a la información patológica del paciente, entre otros factores. �Qué proponemos? Proponemos: iniciar el estudio analítico de tipo caso-control; dise�ar y validar los instrumentos de investigación; preparar detalladamente el plan de trabajo y los métodos de investigación; evaluar la información disponible de cáncer y la viabilidad de hacer estudios de patología. Proponemos además: realizar estudios para estimar el tiempo y costo de la identificación, búsqueda y entrevista de pacientes de cáncer en Vieques y en Puerto Rico, si son accesibles y están dispuestos a colaborar. También proponemos confirmar la incidencia de cáncer en Vieques, el número real de casos , los patrones de referido y sobrevivencia estimada de esos pacientes. Esto permitirá presentarle a la Legislatura un estimado basado en la realidad, información concreta y confiable. �Por qué no podemos comprometernos a tener resultados que demuestren que la Marina de los Estados Unidos es la causa del exceso de cáncer en Vieques? La Escuela Graduada de Salud Pública no puede comprometerse a realizar un estudio de cáncer con resultados pre-determinados. Sin embargo, sí podemos realizar el mejor estudio posible de acuerdo a los recursos disponibles. Estamos comprometidos a conducir dicha investigación dentro de parámetros éticos de confidencialidad, transparencia, honradez absoluta y profesionalismo escrupuloso. Para los facultativos que llevamos colaborando con el pueblo de Vieques desde hace tiempo, lo más importante es cumplir la misión propuesta y mantener la confianza que el pueblo viequense a puesto en nuestro trabajo. No estamos aquí para regatear. Queremos que esta Honorable Comisión comprenda que con los recursos asignados sólo podemos hacer una parte. Los fondos disponibles para este estudio están limitados por una realidad fiscal y no podemos exigir lo que no está disponible. Sin embargo, esperamos que ésta presentación les ayude a comprender que la Escuela Graduada de Salud Pública no puede aceptar una encomienda que no esté en cumplimiento con los más estrictos cánones éticos y profesionales.
En la Exposición de Motivo de la R.C del S. 17 claramente y contundentemente se recoge la intención y el sentir de los Legisladores: "Ante la gran incidencia y reveladoras estadísticas, el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico no se puede cruzar de brazos ante la ansiedad que causa en sus gobernados este problema. Es tiempo que el Pueblo de Puerto Rico cuente con un estudio total, completo y abarcador epidemiológico analítico sobre la incidencia de cáncer en los residentes de la Isla Municipio y conocer de una vez si la causa directa o indirecta de la incidencia de cáncer ha sido los materiales tóxicos depositados en la tierra, el aire y cuerpos de agua, por parte de la Marina de Guerra. " Los hermanos viequenses que viven con el riesgo real de desarrollar cáncer necesitan que el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico atienda su reclamo. Nuestros hermanos viequenses continuarán sufriendo los estragos del cáncer, aún después de que la Marina de los Estados Unidos se retire de sus playas. Nosotros tenemos como salubristas un compromiso con ellos.
NOTAS AL CALCE: Vistas Públicas sobre la R.C. de la C. 2548, Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 8 de febrero de 2000.
El problema de atraso del Registro Central de Cáncer se agudizó en 1994 cuando el Dr Diego Zavala llegó a dirigir esa agencia y estableció cambios que complicaron la situación. En 1994, el atraso era -razonablemente- de dos a�os, pues se debía publicar el informe con los casos de 1992. Hoy el atraso es de 10 a�os. Todavía el informe de cáncer con los datos de 1992 -que se debió haber publicado en 1994- no ha sido publicado.
Resolución Conjunta 568, firmada por el Gobernador de Puerto Rico, el Dr. Pedro Roselló, el 21 de agosto de 1999: "Para asignar la cantidad de cien mil (100,000) dólares a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, a través del Departamento de Salud, de fondos no comprometidos del Tesoro Estatal, para llevar a cabo un estudio epidemiológico analítico sobre la incidencia de cáncer en los residentes del Municipio de Vieques."
Vistas Públicas sobre la R.C. de la C.2548, Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, Estado Libre Asociado de Puerto Rico. 8 de febrero de 2000. Página 34
Análisis Crítico del Informe sobre la Incidencia de Cáncer en Vieques, Cruz María Nazario, Erick Suaréz, Cynthia Pérez, Escuela Graduada de Salud Pública, Departamento de Bioestadística y Epidemiología. Marzo 1998. Incidencia de Cáncer en Vieques, 1960-1989. Departamento de Salud. Noviembre 1997.
Incidencia de Cáncer en Vieques, 1960-1994. Departamento de Salud. Febrero de 2000.
Incidencia de Cáncer en Vieques. Diego Zavala, Registro de Central de Cáncer, Departamento de Salud de Puerto Rico. 7 de noviembre de 1997.
Informe sobre los Hallazgos de la Población Residente en Vieques, Puerto Rico, 1998. Departamento Salud, Secretaria Auxiliar de Planificación, Evaluación, Estadísticas y Sistemas de Información, Estudio Continuo de Muestra Básica. Marzo de 2000.
Encuesta de Salud en Vieques, Sistemas de Vigilancia Factores de Riesgo, BRFSS, División de Vigilancia Epidemiológica y Estadísticas, Enfermedades Crónicas, Programa de Behavioral Risk Factor Surveillance System. Noviembre de 1999.
Informe de Cáncer en Vieques, 1960-1994, febrero 2000, Departamento de Salud de Puerto Rico.
La tendencia de la mortalidad por cáncer debe ser comparada usando tasas estandarizadas. Esperamos realizar ese tipo de análisis con la colaboración de la Secretaría Auxiliar de Planificación, del Departamento de Salud. A pesar de que la comparación presentada no controla el efecto de envejecimiento, si permite teorizar que el número de casos de cáncer en Vieques está aumentando o que una proporción mayor de lo esperado de estos enfermos están muriendo en Vieques.
Resolución Conjunta de la Cámara Número 3. Cámara de Representantes de Puerto Rico, 10 de enero de 2001.
Resolución Conjunta del Senado Número17. Senado de Puerto Rico, 12 de enero de 2001.
Informe de Cáncer en Vieques, noviembre de 1997, Departamento de Salud de Puerto Rico.
El San Juan Star, 31 de enero de 2001, página 5; El Vocero, 1ro de enero de 2001, página 14.
The White House, Washington. January 15, 2001. Memorandum for the Secretary of Health and Human Services. From: John Podesta, Chief of Staff to the President. Subject: Study of Health Concerns on Vieques, Puerto Rico. Debemos notar que según el "Center for Disease Control" (CDC por sus siglas en inglés) de 1961 hasta 1990, la agencia federal había investigado 108 conglomerados de cáncer ("clusters") en Estados Unidos, de los cuales en ninguno se había establecido una asociación causal.

References: Resolución 
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