Source: http://www.sozial-krankenkassen-gesundheitsforum.de/index.php/Thread/4669-Aussteuerung-Krankengeld-fehlerhafter-Bescheid/?pageNo=3&s=58561f096b3d0de8a94885e4c170a0d19da3a34c
Timestamp: 2017-08-20 04:14:58+00:00

Document:
Aussteuerung Krankengeld - fehlerhafter Bescheid ? - Seite 3 - Krankengeld - Sozial-Krankenkassen-Gesundheitsforum
Krankengeldanspruch - mindestens - bis 31.03.2017 ist jedenfalls Fakt. Ob dem
Widerspruch damit voll umfänglich abgeholfen ist, eine ganz andere Frage, die nur
bei fast 156 Wochen ununterbrochenen Krankengeld-Bezugs keiner näheren materiell-
rechtlichen - dann aber immer noch der verfahrensrechtlichen - Prüfung bedarf:
Wie kommst du auf ununterbrochenen 156 Wochen ? Es gab doch auch ALG1 Zeiten siehe Post #136.
ab 09.2013 bis 12.2014 AU mit Krankengeld
10.2015 bis 14.01.2017 AU mit Krankengeld
Die jetzige Alg 1-Einstufung erschien plausibel, wird nun aber zunächst hinfällig. Für die
frühere Einstufung in QuGr. 3 ist eine Einschätzung aufgrund der Infos hier bisher nicht
Es gab und gibt keine Unterschiede zu damals. Während der letzten Einstufung in Gruppe 3
und der jetzigen in Gruppe 1 hat sich beruflich nichts geändert. Ich hatte auch damals
die gleichen Voraussetzungen wie heute. Einziger Unterschied ist das man mich damals
an Hand meiner Ausbildung eingestuft hat und nun, offensichtlich nach dem BSG Urteil im
November 2015, anhand meiner letzten Tätigkeit und in was ich zu vermitteln bin.
Die Beurteilung wird wesentlich davon abhängen, ob die Gesundheit ab Jan.
2015 wieder voll hergestellt ober noch qualitative Vermittlungseinschränkungen
zu beachten war/en. Außerdem stehen Fragen im Zusammenhang mit der
"Bezugsgröße West" im Raum.
Ich habe der AFA von Januar 2015 bis Oktober 2015 vollumfänglich für 40 Stunden
die Woche ohne Einschränkungen zur Verfügung gestanden.
Mein Krankenstand damals hat nichts mit dem Krankenstand ab 10/2015 zu tun. Daher
auch eine neue Blockfrist ab diesem Zeitpunkt und erneute Krankengeldzahlung.
Zur "Bezugsgröße West" damals kann ich nichts sagen aber dem jetzigen Bescheid liegt
diese zu Grunde. Es wird auch explizit darauf hingewiesen.
P.S.: wurde bis 8/2013 Arbeitsentgelt / Entgeltfortzahlung gewährt?
Nein. Für die Zeit ab 09/13 bis 12/14 liegt auch keine Einstufung der AFA vor.
Diese gibt es erst ab 01/2014. Somit geht es auch nur um diesen Zeitraum und
nicht für den Zeitraum davor.
Außer einer evtl. Beratung bei der Afa stellt sich nun ganz konkret die Frage wie weiter
vorzugehen ist. Die AFA hat im übrigen schon für den Zeitraum 15.01.2017 bis 31.01.2017
Leistungen gezahlt. Die KK hat noch keine Leistung erbracht.
Sollte jetzt gegen den damaligen Bescheid der AFA Widerspruch eingelegt werden ? (Verjährungsfrist 4 Jahre ?)
Einhergehend damit müsste dann wohl auch direkt ein Widerspruch an die KK gehen bzgl. der Höhe der
geleisteten Zahlungen. Evt. sollte ich auch noch woanders nachfragen wo man sich mit SGB 3 beschäftigt.
Unpräzise Angaben lassen keine präzise Antwort zu; das wird mir zu mühsam.
„Bis zu 156 Wochen Krankengeld“ meint: für die Zeit ab Beginn der erneuten AU im
August/September/Oktober 2015 (je nachdem wie du die Leistungsfortzahlung berück-
sichtigt hast). Angenommen, die jetzige – andere – Krankheit führte schon einmal zu einer
AU vom 01.07.2013 bis 31.07.2013 dann wäre die Blockfrist dafür vom 01.07.2013 bis
30.06.2016 gelaufen. Durch die AU im Juli 2013 und von August/September/Oktober
2015 bis 30.06.2016 können die 78 Wochen nicht verbraucht sein, weswegen ab
01.07.2016 der Anspruch auf 78 Wochen weiter bestünde – bis etwa Ende 2017.
Doch, es gibt einen „Unterschied zu damals“: Damals war die AU zu Beginn des
Alg-Bezugs beendet, diesmal besteht die AU fort. Damit ergeben sich auch unter-
schiedliche Ansätze zur Beurteilung der Verfügbarkeit und für die fiktive Einstufung,
was zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann. Wenn „vollumfänglich für 40 Stunden
die Woche ohne Einschränkungen“ bedeutet, dass sich die Vermittlungsbemühungen
auf Beschäftigungen der Qualifikationsgruppe 1 erstreckten, besteht Hoffnung
auf eine Nachzahlung des Alg und danach des Krankengeldes.
Die Frage „wurde bis 8/2013 Arbeitsentgelt / Entgeltfortzahlung gewährt?“ ist nach wie
vor offen. Aus den Angaben für die Zeit danach sind keine Rückschlüsse möglich. Also noch-
mals, gerade weil es um Auswirkungen für die spätere Zeit geht: was war bis 8/2013?
Evtl. sollte ich auch noch woanders nachfragen, wo man sich mit SGB 3 beschäftigt.
Zu den Antworten dort präziser:
§ 44 SGB X: www3.arbeitsagentur.de/web/wcm….sid=L6019022DSTBAI390430
Zum BSG-Urteil von November 2015 dürfte im Hinblick auf § 330 Abs. 1 SGB X hinsichtlich
der Differenz zwischen Qualifikationsgruppe 1 und 3 ein Missverständnis vorliegen und der
Stichtag 26.11.2015 allenfalls zur Bezugsgröße Ost/West relevant sein:
dejure.org/gesetze/SGB_III/330.html
6. Februar 2017, 06:33
Die Frage „wurde bis 8/2013 Arbeitsentgelt / Entgeltfortzahlung gewährt?“ ist nach wie vor offen. Aus den Angaben für die Zeit danach sind keine Rückschlüsse möglich. Also noch-mals, gerade weil es um Auswirkungen für die spätere Zeit geht: was war bis 8/2013?
Ich hatte zwar vorher schon geschrieben das es kein Arbeitsentgelt vorher gab
und ich damals fiktiv eingestuft wurde auf Grund meiner Qualifikation.
In 8/2013 habe ich zwei Wochen Bundesfreiwilligendienst gemacht. In dieser
Zeit bin ich leider erkrankt. Einstufung erfolgte dann nach dem Krankengeld in
Q3 wie zuvor beschrieben. Vor dem Bufdi war im einige Jahre im Ausland und
habe dort in einer Firma die Logistik und dies Business Development geleitet.
Um weitere Fragen nach davor zu beantworten auch diese Information. Davor war
ich Niederlassungsleiter in einem Unternehmen in DE.
Okay, kannst du mich dann doch ein wenig genauer aufklären.
Welchen Einfluss hat das auf die Höhe des aktuellen Krankengeldes (ALG1 Bescheid und
greift dann erst wieder eine 6 wöchige "Lohnfortzahlung" bei der Afa ?
Dein Hinweis zu dem Urteil ist verstanden. Habe mir das noch einmal genau durchgelesen.
Letztlich bleibe ich aber bei der Geschäftsanweisung der BA bei dem Satz:
"Für die Festsetzung des fiktiven Arbeitsentgelts ist die oder der Arbeitslose der Qualifikationsgruppe zuzuordnen, die der beruflichen Qualifikation entspricht, die für die Beschäftigung erforderlich ist, auf die die Agentur für Arbeit die Vermittlungsbemühungen für die Arbeitslose oder den Arbeitslosen in erster Linie zu erstrecken hat."
Das hat man aktuell offensichtlich berücksichtigt und mich entsprechend eingestuft
aber es wurde nicht im Jahr 2015 berücksichtigt obwohl die Vermittlungsbemühungen
auch damals darauf abzielen sollten.
Ich denke aber das die BA sich da in jedem Fall rauswinden wird und ich evtl. sogar meine
aktuelle Einstufung, die ja wohl auch nach Beendigung AU greifen würde, gefährden würde.
(Deshalb auch die Frage zuvor zur Beendigung AU)
Einfluss auf die Bewertung des ÄD dürfte das wohl nicht haben.
Das „Nein.“ habe ich nachträglich auch gesehen; aber erst jetzt wird plausibel, dass es
damals überhaupt zur fiktiven Einstufung kommen konnte.
Die jetzige fiktive Einstufung könnte in der vorläufigen Entscheidung auch am anderen,
hier Aussteuerung Krankengeld - fehlerhafter Bescheid ? zitierten Satz hängen; letztlich
macht das für den Ansatz an der Qualifikationsgruppe 1 aber keinen Unterschied.
Höchst interessantes Gedankenspiel! Die vielen Facetten sind allerdings kaum kalkulierbar,
zumal sich BA und Krankenkasse „in jedem Fall rauswinden“ können. Erfahrungsgemäß ist
die Neigung dazu umso größer, wenn der Sachverhalt ohne ihre vorherige Beteiligung zum
einseitigen Vor- / Nachteil beeinflusst erscheint.
Der Versicherungsträger ist gehalten, auf alle nahe liegenden Gestaltungsmöglich-
keiten hinzuweisen, damit der Ratsuchende seine Entscheidung in voller Kenntnis
aller Konsequenzen treffen kann.
www3.arbeitsagentur.de/web/wcm….sid=L6019022DSTBAI417208
Die Umgehung gesetzlicher Vorschriften gehört allerdings nicht zur Beratung. Dazu bedarf
es – gerne auch hier – noch näherer Überlegungen, wegen damit verbundenen Gefahren
allerdings nicht zu sehr spontan.
Ich habe nicht vor gesetzliche Vorschriften zu umgehen aber aktuell ist bis auf eines, das neu ist, alles soweit gut das ich nach meiner Auffassung dem Arbeitsmarkt wieder zur Verfügung stehen könnte. Mein HA, bei dem ich gerade war, befürwortet das, zumindest versuchsweise. Aktuell bin ich noch bis Mitte dieser Woche AU und bin ja frei in meiner Entscheidung ob ich zum Doc (in dem Fall Facharzt) muss oder nicht.
Es geht mir ja letztlich auch darum das ich logischerweise kein Geld in den Sand setzen will und 780 Euro im Monat sind da ein verdammt gutes Argument.
Könnte es sein, das 780 Euro monatlich die Fantasie beflügeln bzw. den Realitätssinn beeinträchtigen?
Nach dieser provokanten Äußerung aber auch einige sachliche Überlegungen – völlig unverbindlich, nur als Denkanstoß und Stichworte für die evtl. Beratung durch die Leitsungsträger!
Über die objektive Verfügbarkeit entscheidest du letztlich nicht selbst, außerdem hast du Schulkinder:
www3.arbeitsagentur.de/web/wcm….sid=L6019022DSTBAI407755
Wenn du dich diese Woche nicht mehr weiter AU schreiben lässt, hast du die „Lücke“. Damit ist dein Krankengeld-Anspruch – nach Auffassung der Krankenkassen und bisher bekannter Rechtsprechung – (erst mal) weg.
Der Weg zurück ins Krankengeld ist über Alg 1 denkbar. Ins Alg 1 kommen Arbeitslose, die verfügbar sind. Dies dürfte nach lange ununterbrochener AU auf dem bisher diskutierten weiten Feld zwischen der vollen Leistungsfähigkeit und dem Nahtlosigkeitsfall näher beleuchtet werden. Wenn ich mich richtig erinnere, ist die Prüfung auf der Basis eines Stapels medizinischer Unterlagen längst angelaufen. Das Ergebnis – die Leistungsfähigkeit – muss jedenfalls nicht der Qualifikationsgruppe 1 entsprechen!
Andererseits wird für das Alg nach der Nahtlosigkeitsregelung – nach meiner bisherigen Einschätzung allerdings unzutreffend – gelegentlich die Aussteuerung aus dem Krankengeld vorausgesetzt. Die wäre nach jetzigem Stand aber erst Ende März. Aber selbst wenn der Wiedereinstieg ins Alg 1 nach § 145 SGB III gelingen würde: Aus dem Nahtlosigkeits-Alg kommt man üblicherweise nicht mehr ins Krankengeld!
Im Übrigen würde das Krankengeld erst nach der 6-wöchigen Leistungsfortzahlung beginnen. Dann wäre es Mitte März – wegen der Zeit bis Ende März also kaum verhältnismäßig, ganz unabhängig davon, ob die AU während der Leistungsfortzahlung sowohl die Krankengeld- wie parallel auch die Arbeitslosengeld-Anspruchsdauer mindert oder ob das Krankengeld-Ende hinausgeschoben würde.
Apropos neue Alg-Anspruchsdauer: Die wäre nach 16 Monaten Krankengeld-Bezug wohl um 2 Monate länger …
Aber Vorsicht: alles kann auch ganz anders sein oder anders verstanden werden. Hinterher – nach 5 Jahren durch die Instanzen der Sozialgerichtsbarkeit – sind alle schlauer.
Also am besten ÄD abwarten, weiterhin AU und Ende März erneuter Antrag ALG1 Nahtlosigkeit.
Letztlich verliert man nichts das sich der Anspruch nach hinten verlängert. Bin eh gespannt zu
welchem Schluß der ÄD kommt. Oder legt der durch die jetzt eingetretene Situation das Gutachten
erst einmal ad Acta ?
Achja was mich jetzt noch umtreibt ist das mein Facharzt prognostiziert das ich spätestens im Mai/Juni
wieder voll einsatzfähig bin (ist dem ÄD nicht bekannt). Konterkariert das nicht die Nahtlosigkeit
und macht das nicht eine evtl. Einstufung des ÄD von unter 3 Stunden für mehr als 6 Monate hinfällig ?
Falls sich an der Krankengeld-Anspruchsdauer - z. B. wegen früherer AU bei selber Krankheit -
nichts mehr ändert, könnte sich empfehlen, bereits jetzt den Alg-Antrag für die Zeit ab 01.04.2017
zu stellen und die Beteiligung des ärztlichen Dienstes - auf dem weiten Feld zwischen jetzt "versuchs-
weise", "spätestens im Mai/Juni* wieder voll einsatzfähig" und "Nahtlosigkeitsfall" weiterlaufen zu lassen.
* = völlig zwischen den Stühlen
6. Februar 2017, 16:29
Ich denke das werde ich auch so machen. Zwischen den Stühlen, ja das ist in der Tat so und man muss aufpassen keinen falschen Schritt zu machen.
"zwischen den Stühlen" hängt von "zweifelsfrei" ab:
openjur.de/u/350030.html
ALG 1 Antrag ist nun auf den 31.03.2017 geändert, neuen Antrag brauche ich angeblich nicht zu stellen.
Aktuell weiterhin AU bis Mitte März.
Für 2015 einen Überprüfungsantrag nach §44 SGB X bei der Afa gestellt.
Habe jetzt doch noch eine Frage bei der ich nicht wirklich fündig geworden bin.
Die Afa hat mir ja nun für die Zeit vom 15.01.2017 bis 31.01.2017 Leistungen ausgezahlt die in der
Höhe doppelt so hoch sind wie das Krankengeld. Dazu hat die Afa nun einen Erstattungsauftrag an die
KK gegeben die aber sicherlich nur in der Höhe des Krankengeldes erstatten wird.
Nun ist mir gerade aufgefallen das es im Falle einer rückwirkenden Rentengewährung lt. §145 Abs.3 SGB III
die Afa im Falle der Überzahlung keinen Erstattungsanspruch an den Leistungsempfänger hat.
Jetzt stellt sich nun die Frage wie dies in meinem Fall aussieht zumal es zu dieser Überzahlung nicht
auf Grund meines Verschuldens gekommen ist sondern dies die KK wegen ihrer rechtswidrigen vorzeitigen
Leistungseinstellung verursacht hat.
Muss ich den Differenzbetrag zurückzahlen und kann ich dann die KK dafür in Regress nehmen oder
jat die Afa erst gar keinen Erstattungsanspruch gegen mich ?
In der Sache habe ich bisher noch nichts gehört von der BA.
BA hat von 15.01.2017 bis 31.01.2017 geleistet. Erstattungsantrag an die Krankenkasse für
die in diesem Zeitraum geleistete Leistung.
Muss die Krankenkasse nun die Leistungen die sie in dem genannten Zeitraum an mich geleistet
hat erstatten oder die Gesamtsumme die ja die Höhe des Krankengelds übersteigt ?
(Wenn letzteres zutrifft würde die Krankenkasse ja auch ab 01.02.2017 keine Leistungen an mich
erbringen da der Betrag aus dem Erstattungsantrag ja noch nicht erreicht wurde.)
Muss die Krankenkasse ab dem 01.02.2017 wieder an mich leisten oder weiter an die BA ?
Dass ein ab 15.01. bewilligter Antrag auf den 31.03. geändert sein soll,
Wenn ich richtig informiert bin, gilt für Erstattungsansprüche die zeitliche
Deckungsgleichheit. Danach müsste die Krankenkasse ab 01.02. wieder an
dich zahlen.
Mit dem höheren Alg 1 für die zweite Januar-Hälfte könntest du – mehrfaches –
Glück haben. Das hängt von Details ab, die hier nicht alle ersichtlich bzw.
Der am 15.01.2017 bewilligte Bescheid ist bis zum 31.03.2017
ruhend gestellt worden. So habe ich es nun schriftlich. das zuvor
war eine mündliche Aussage.
Ich denke auch das die KK an mich zahlen muss. Fakt aber ist das
ich bisher kein Krankengeld ab 01.02.2017 bekommen habe und die
KK mir die Auszahlung verweigert das sie alle Leistungen bis zur
Erreichung der Summe des Erstattungsantrags an die BA überweisen.
Mein Hinweis darauf das sie nur für den entsprechenden
Leistungszeitraum in dem es zur Doppelleistungen gekommen ist
an die BA abführen dürften weisen sie damit zurück das sie die
Gesamtforderung der BA erfüllen müssten.
Ich möchte dagegen auch etwas unternehmen brauche aber eine
Rechtsgrundlage. Wäre hier evtl. §51 SGB 1 treffend ?
Was die Überzahlung betrifft so habe ich da auch mehrere Aussagen
bislang gefunden. Unter anderem § 45 Abs.2 SGB X.
Dass die Krankenkasse ab 01.02. nicht zahlt, hättest du auch gleich schreiben
können, dann hätte ich gleich nach der genauen Begründung gefragt (Scan),
ebenso mit dem Antrag nach § 44 SGB X, der besser erst nach dem 31.03. ge-
stellt worden wäre.
Das die KK nicht zahlt habe ich als ich den Beitrag schrieb nur
vermutet. Nachdem ich aber gestern Nachmittag dort aufgeschlagen
bin habe ich die Gewissheit. Deswegen habe ich mich erst zurückgehalten.
Eine schriftliche Begründung habe ich bisher nicht, nur mündlich.
Deswegen will ich aktiv werden und dies einfordern aber gleichzeitig auch
begründen das sie zu zahlen haben. Wenn es denn dafür eine Rechtsgrundlage
Du hast doch den Abhilfebescheid - damit hat sich die Kasse zur
Zahlung verpflichtet. Wenn sie davon abweichen will, muss sie eine
entsprechende Enscheidung treffen, sonst gibts eine Leistungsklage
i. V. mit einem ER-Antrag.
Wie lange reicht die zuletzt eingereichte AUB?
Die Rechtsgrundlagen sind die §§ 102 ff SGB X:
gesetze-im-internet.de/sgb_10/…JNR114690980BJNG011902308
Machts Sinn	- 19. Dezember 2016, 11:20 - Krankengeld
Aussteuerung aus dem Krankengeld nach falscher Angabe der Krankenkasse und Unachtsamkeit des Orthopäden
Marci	- 22. Januar 2016, 13:49 - Krankengeld

References: § 44
 § 330
 § 145
 §44
 §145
 §51
 § 45
 § 44