Source: http://medium.dilnet.wroc.pl/index.php/padzienik-2014/595-2014-09-30-12-23-36?tmpl=component&print=1&layout=default&page=
Timestamp: 2019-03-22 00:54:21+00:00

Document:
Granice samodzielności. Dylematy lekarzy rezydentów - SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE – LEKARZ REZYDENT – LEKARZE REZYDENCI OKIEM PRAWNIKA
LEKARZE REZYDENCI OKIEM PRAWNIKA
Wokół kwestii lekarzy rezydentów, a szczególnie, zakresu ich obowiązków i związanej z tym ewentualnej odpowiedzialności prawnej, pojawiło się kilka odmiennych opinii (również w samym środowisku medycznym) i sporo wątpliwości. W związku z tym warto przyjrzeć się odpowiednim przepisom i podjąć próbę wyjaśnienia powstałych niejasności.
Opinia prezesa NRL
Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr Maciej Hamankiewicz wypowiedział się na łamach prasy medycznej oraz na oficjalnym portalu internetowym NRL w kwestii samodzielności lekarzy rezydentów i ich odpowiedzialności prawnej za dokonane bądź zaniechane czynności lecznicze. Istotą tej wypowiedzi jest konkluzja, zgodnie z którą: „Lekarz rezydent to osoba posiadająca pełne, nieograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza. Co do zasady rezydent ponosi więc odpowiedzialność za podejmowane przez siebie działania medyczne”. Nie sposób zaprzeczyć słowom prezesa, ale należałoby je uszczegółowić.
Zasady odbywania specjalizacji
Reguły odbywania specjalizacji określa ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (uzl, Dz. U.2011.277.1634 – j.t.) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (rozporządzenie o specjalizacji, Dz. U.2013.26).
Art. 2 ust. 1 i ust. 2 uzl określa, na czym polega wykonywanie zawodu lekarza: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich, zaś wykonywanie zawodu lekarza dentysty polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń określonych w ust. 1, w zakresie chorób zębów, jamy ustnej, części twarzowej czaszki oraz okolic przyległych”. Z punktu widzenia rozważanej problematyki najbardziej istotne znaczenie ma sformułowanie „przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje”, co oznacza, że lekarz przystępując do wykonywania czynności zawodowych, powinien legitymować się odpowiednią wiedzą i umiejętnościami. Te zaś lekarz nabywa, między innymi, w drodze odbywania specjalizacji. Nie oznacza to, że lekarz bez specjalizacji nie może wykonywać czynności lekarskich. Niemniej jednak wszelkie czynności wymagające wiedzy i umiejętności specjalistycznych lekarz może wykonywać pod warunkiem posiadania odpowiedniej specjalizacji.
Specjalizację, zgodnie z przepisami uzl, można odbywać w różnych trybach. Art. 16 ust. 1 uzl przewiduje, że lekarz może uzyskać tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny po spełnieniu następujących warunków: odbyciu szkolenia specjalizacyjnego oraz złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego albo też po uznaniu za równoważny tytułu specjalisty uzyskanego za granicą. Zgodnie z przepisami art. 16h uzl „lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramach rezydentury albo też może odbywać szkolenie specjalizacyjne, w ramach wolnych miejsc szkoleniowych, w podmiotach prowadzących szkolenie specjalizacyjne:
na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne w danej dziedzinie medycyny;
w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego na podstawie odrębnych przepisów;
na podstawie umowy o pracę zawartej z innym podmiotem niż podmiot prowadzący szkolenie specjalizacyjne;
na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas jego trwania;
w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem tych studiów, i w ramach udzielonego urlopu szkoleniowego lub urlopu bezpłatnego”.
Z cytowanych przepisów wynika, że specjalizację można uzyskać, szkoląc się w różnych trybach, z czego, w powszechnym odczuciu, najbardziej korzystną formą jest rezydentura, opłacana na poziomie ustalonym w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizacje w ramach rezydentury (Dz. U.2012.1498) – najczęściej wyższym niż pensja lekarza zatrudnionego na umowę o pracę – przez Ministerstwo Zdrowia, a nie podmiot zatrudniający lekarza rezydenta.
Obowiązki rezydenta
Zgodnie z treścią art. 16i ust. 1 uzl: „Lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne przez cały okres jego trwania w wymiarze czasu równemu czasowi pracy lekarza zatrudnionego w podmiocie leczniczym, o którym mowa w art. 93 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz pełni dyżury lub pracuje w systemie zmianowym lub równoważnym w maksymalnym czasie pracy dopuszczonym przepisami o działalności leczniczej”. Stąd wniosek, że lekarz rezydent zobowiązany jest do pracy w pełnym wymiarze godzin tak, jak lekarz zatrudniony na umowę o pracę, i ponadto do pełnienia dyżurów lub zamiennie do pracy zmianowej ewentualnie tzw. równoważnej. Przy czym, w warunkach uzyskania poszczególnych specjalizacji ujęty jest wymóg odbywania dyżurów, co przesądza o obowiązku ich odbywania, warunkując uzyskanie specjalizacji, między innymi, od spełnienia tego wymogu. Różnica polega jedynie na tym, że wobec lekarza zatrudnionego w podmiocie leczniczym zobowiązanie do pełnienia dyżuru ma charakter polecenia służbowego i nie wymaga zawarcia odrębnej umowy. Z lekarzem rezydentem podmiot leczniczy zobowiązany jest taką umowę zawrzeć, ponieważ wynagrodzenie, określone cytowanym już wcześniej rozporządzeniem ministra zdrowia, nie obejmuje dyżurów.
Z art. 95 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej (Dz. U.2013.217 j.t.) wynika, że: „Pracownicy wykonujący zawód medyczny i posiadający wyższe wykształcenie, zatrudnieni w podmiocie leczniczym wykonującym działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne mogą być zobowiązani do pełnienia w przedsiębiorstwie tego podmiotu dyżuru medycznego”. Do tej kategorii pracowników należą również lekarze rezydenci, co oznacza, że można wymagać od nich pełnienia dyżurów. Generalnie jednak lekarz rezydent pełni dyżur pod nadzorem lekarza specjalisty. Kierownik specjalizacji może jednakże zdecydować o dopuszczeniu lekarza do samodzielnego pełnienia dyżuru (par. 15 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia w sprawie specjalizacji). Podsumowując, lekarz rezydent ma prawo pełnić dyżur medyczny, a zatrudniający go podmiot ma prawo wymagać pełnienia dyżurów od lekarza rezydenta. Ponadto, lekarz rezydent w celu uzyskania specjalizacji, ma obowiązek, zgodnie z programem danej specjalizacji, pełnić dyżury medyczne. Stąd wniosek, że lekarz rezydent nie może uchylać się od pełnienia tego rodzaju dyżurów. Ewentualnie ekwiwalentnie może pracować w systemie zmianowym lub równoważnym (co pracodawcy częściej wykorzystują, płacąc mniej niż za dyżury). Jednakże do czasu podjęcia przez kierownika specjalizacji decyzji o dopuszczeniu lekarza rezydenta do samodzielnego pełnienia dyżuru, dyżur powinien być pełniony pod nadzorem lekarza specjalisty. Stąd, lekarz rezydent, który uważa, że nie jest jeszcze kompetentny do samodzielnego pełnienia dyżurów i jest w stanie rozsądnie uzasadnić tę tezę, może negocjować z kierownikiem specjalizacji „odwleczenie” tego momentu.
Poza pełnieniem dyżurów, lekarz rezydent wykonuje inne czynności medyczne objęte programem specjalizacji (art. 16f ust. 1 uzl), w szczególności ma obowiązek szkolenia i uczestniczenia w wykonywaniu oraz wykonywania w ustalonej liczbie określonych zabiegów lub procedur medycznych (art. 16f ust. 3 pkt 2 lit. f uzl). Tak sformułowane wymogi tłumaczą angażowanie lekarza rezydenta do różnych czynności charakterystycznych dla danego podmiotu świadczącego usługi medyczne. Ponadto lekarz rezydent powinien poszerzać swoją wiedzę teoretyczną i wymagane umiejętności praktyczne, które lekarz jest obowiązany opanować w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, z uwzględnieniem elementów danej dziedziny medycyny oraz dziedzin pokrewnych, w szczególności elementów farmakologii klinicznej, farmakoekonomiki, onkologii, medycyny paliatywnej, medycyny ratunkowej, promocji zdrowia i zdrowia publicznego, orzecznictwa lekarskiego i prawa medycznego (art. 16f ust. 3 pkt 1 uzl).
W kwestii oddelegowywania lekarza rezydenta do pełnienia dyżuru na SOR-ze, należy stwierdzić, że lekarz należący do tej kategorii ma obowiązek pełnić tego rodzaju dyżury tylko, jeżeli są one elementem programu specjalizacji, z zakresu której się kształci. Poza wymiarem określonym w programie specjalizacji lekarz rezydent może pełnić dyżury medyczne w SOR tylko wtedy, jeżeli wyrazi na to zgodę.
Odpowiedzialność prawna rezydenta
Kluczowymi zagadnieniami dla kwestii odpowiedzialności prawnej rezydenta są: forma jego zatrudnienia, wymóg pełnienia czynności medycznych pod nadzorem kierownika specjalizacji, stopień samodzielności potwierdzony decyzją kierownika specjalizacji.
Z przepisów uzl wynika jasno, że lekarz rezydent pozostaje w stosunku zatrudnienia na umowę o pracę. Ta forma zatrudnienia przewiduje, że pracownik nie poniesie odpowiedzialności kontraktowej, ponieważ umowa o świadczenie medyczne zawierana jest między pacjentem a podmiotem leczniczym, a nie między lekarzem i pacjentem. Stąd odpowiedzialność ponosi podmiot leczniczy, który może jedynie dochodzić od zatrudnionego lekarza regresu do wysokości trzymiesięcznego wynagrodzenia tego pracownika. Odpowiedzialność zaś deliktowa zostaje wyłączona na podstawie art. 120 Kodeksu pracy, który przewiduje, że za szkody spowodowane przez pracownika przy wykonywaniu przez niego obowiązków pracowniczych odpowiedzialność ponosi pracodawca. Jeżeli jednak lekarz ze swej winy wyrządził pacjentowi szkodę, może ponosić odpowiedzialność deliktową, opartą na art. 415 Kodeksu cywilnego. W takiej sytuacji, na mocy art. 122 Kodeksu pracy, pracownik może być zobowiązany do naprawienia szkody w pełnej wysokości.
W przypadku zatrudnienia na podstawie umowy cywilnoprawnej (umowa zlecenie, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług, kontrakt) lekarz, nie będąc pracownikiem podmiotu leczniczego, w razie wyrządzenia pacjentowi szkody odpowiada wraz z tymże podmiotem solidarnie. Oznacza to, że wierzyciel (w tym przypadku pacjent) ma prawo żądać całości lub części świadczenia od wszystkich dłużników łącznie, od kilku z nich lub od każdego z osobna. Ten rodzaj odpowiedzialności jest dla lekarza najbardziej dolegliwy.
Istotną kwestią przy zagadnieniu odpowiedzialności lekarza rezydenta jest też problem nadzoru nad lekarzem rezydentem sprawowanego przez kierownika specjalizacji. Zgodnie z art. 16m ust. 7 pkt 4 uzl: „Kierownik specjalizacji sprawuje nadzór nad realizacją programu specjalizacji przez lekarza odbywającego szkolenie specjalizacyjne. W ramach sprawowanego nadzoru kierownik specjalizacji, a w odniesieniu do pkt. 2-4 lekarz kierujący stażem kierunkowym: uczestniczy w wykonywanym przez lekarza zabiegu operacyjnym albo stosowanej metodzie leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta, do czasu nabycia przez lekarza umiejętności samodzielnego ich wykonywania lub stosowania”. Z tak przyjętej regulacji wynika, że lekarz nadzorujący wykonywanie czynności medycznych przez lekarza rezydenta dokonuje oceny, od jakiego momentu ten drugi jest zdolny do samodzielnego wykonywania powierzonych mu czynności. Samodzielność zaś oznacza pełną odpowiedzialność za dokonane lub zaniechane czynności. Natomiast w okresie, kiedy lekarz rezydent nie legitymuje się jeszcze samodzielnością, kierownik specjalizacji lub lekarz kierujący stażem ponosi odpowiedzialność za czynności dokonane pod jego nadzorem, chyba że lekarz rezydent w sposób oczywisty przyczynił się do powstania szkody na rzecz pacjenta, nie dochowując należytej staranności w wykonywaniu powierzonego zadania.
Warto zwrócić też uwagę, że każdy lekarz, w tym również lekarz rezydent, jak przewiduje to art. 37 uzl: „W razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych […] z własnej inicjatywy bądź na wniosek pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli uzna to za uzasadnione w świetle wymagań wiedzy medycznej, powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie”. Jeśli więc lekarz podejmie się czynności, do których wykonania nie ma odpowiedniej wiedzy i przygotowania, jego postępowanie musi być ocenione według wzorca ustalonego dla specjalisty w danej dziedzinie. Jeśli pacjent poniósł szkodę, podjęcie się czynności przez takiego lekarza stanowi jego winę, chyba że nie było w pobliżu specjalisty, a zwłoka dla pacjenta miałaby ujemne skutki. Jak słusznie zauważa w swoim komentarzu do art. 37 uzl Mirosława Malczewska, wagę obowiązku lekarza do skonsultowania prowadzonego postępowania leczniczego z innym lekarzem podkreśla się w wyrokach sądowych. W jednym z orzeczeń Sąd Najwyższy uchylił wyrok oddalający powództwo o rentę pacjentki, która doznała trwałego kalectwa w związku z nieprawidłowym diagnostycznym i terapeutycznym postępowaniem niedoświadczonego lekarza, uznając, że powinien on w tym przypadku pozostawać pod nadzorem doświadczonego specjalisty (wyrok SN z dnia 11 marca 1976 r., IV CR 50/76, OSNC 1977, nr 1, poz. 11).
Lekarz rezydent, podobnie jak każdy inny lekarz objęty jest obowiązkiem ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej. Tego rodzaju obowiązek ma w założeniu stanowić gwarancję ochrony prawnej, zarówno ubezpieczającego się lekarza, jak i potencjalnego pacjenta, który może doznać szkody na skutek nieprawidłowego, błędnego postępowania medycznego. Prawidłowo skonstruowana polisa ubezpieczeniowa chroni lekarza przed odpowiedzialnością majątkową z własnego majątku. Należy zatem zwrócić uwagę na wybór właściwej polisy o szerokim zakresie ochrony, co wcale nie jest rzeczą oczywistą i wymaga aktywnego i świadomego udziału lekarza w procesie podejmowania decyzji o wyborze firmy ubezpieczeniowej i treści polisy OC. Z oczywistych względów polisa w zakresie odpowiedzialności cywilnej nie chroni lekarza w przypadku odpowiedzialności karnej (np. za dokonanie zabiegu lekarskiego bez zgody pacjenta – art. 192 Kodeku karnego).
Lekarz rezydent przyjmuje pacjentów w poradni specjalistycznej bez bezpośredniego nadzoru lekarza specjalisty. W tak nakreślonej sytuacji odpowiedzialność poniesie podmiot leczniczy z uwagi na błąd w organizacji pracy. Jeżeli natomiast nieobecność lekarza specjalisty nie jest efektem zaniedbania organizacyjnego, tylko wynika z lekceważenia swoich obowiązków przez tego lekarza, odpowiedzialność poniesie również podmiot leczniczy, ale będzie mógł domagać się od lekarza specjalisty regresu, którego wysokość będzie zależała od formy zatrudnienia oraz winy umyślnej. Lekarz rezydent w takiej sytuacji nie ma obowiązku pełnienia czynności medycznych, chyba że kierownik specjalizacji uznał go za kompetentnego do samodzielnych działań.
Lekarz rezydent pełni dyżur bez decyzji kierownika specjalizacji o dopuszczeniu do samodzielnego pełnienia dyżuru. Lekarz rezydent bez tego rodzaju decyzji nie powinien podejmować się ich pełnienia, powiadamiając o tym w formie pisemnej kierownika specjalizacji oraz zatrudniający go podmiot leczniczy. W tej sytuacji, gdy dyżur odbywał się w ramach umowy o pracę, odpowiedzialność względem pacjenta będzie ponosił podmiot prowadzący działalność leczniczą, który w określonych przepisami prawa sytuacjach, będzie miał możliwość regresu do lekarza rezydenta (jego wysokość będzie uzależniona od tego, czy działanie/zaniechanie było wynikiem winy umyślnej). W przypadku, gdy podstawą pełnienia dyżuru była umowa cywilnoprawna, odpowiedzialność będzie spoczywała zarówno na lekarzu rezydencie, jak i podmiocie prowadzącym działalność leczniczą, który jako profesjonalista jest odpowiedzialny za staranną weryfikację osób (a szczególnie ich kwalifikacji), za pomocą których wykonuje działalność. Nie leży zatem w interesie podmiotu leczniczego dopuszczanie do dyżurów osób o niewystarczających kompetencjach.
Lekarz rezydent pełni dyżur pod nadzorem lekarza specjalisty. W zależności od formy zatrudnienia, różnie będzie się kształtowała odpowiedzialność. Jeśli jest to umowa o pracę, to odpowiedzialność będzie spoczywała na pracodawcy, ale ten będzie miał możliwość wystąpienia z regresem do obu lekarzy solidarnie ponoszących odpowiedzialność. Jego wysokość będzie zależała od tego, czy działanie/zaniechanie jest obarczone winą umyślną. W przypadku umowy cywilnoprawnej odpowiedzialność ponosi, zarówno podmiot leczniczy, jak i obaj lekarze, przy czym, w określonych sytuacjach, podmiotowi leczniczemu będzie przysługiwał regres względem lekarzy w pełnej wysokości.
Lekarz rezydent (niesamodzielny) operuje jako operator bez asysty lekarza specjalisty. Gdy czynność ta była dokonana w związku z wykonywaniem obowiązków pracowniczych (na podstawie umowy o pracę) odpowiedzialność ponosi podmiot leczniczy, z możliwością regresu do lekarza rezydenta lub obu – kierownika specjalizacji i rezydenta (kwestia ustalenia, czy lekarz rezydent podjął czynności samodzielnie, czy na zlecenie kierownika specjalizacji). W przypadku zabiegu wykonanego podczas dyżuru pełnionego na podstawie umowy cywilnoprawnej, odpowiedzialność ponosi lekarz rezydent solidarnie z podmiotem leczniczym. Stąd wniosek, że lekarz rezydent powinien powstrzymać się od samodzielnego wykonywania procedur, których jeszcze nie opanował i w zakresie których nie legitymuje się samodzielnością.
Agata Wnukiewicz-Kozłowska
Adiunkt w Katedrze Prawa Międzynarodowego i Europejskiego,
kierownik Interdyscyplinarnej Pracowni Prawa Medycznego i Bioetyki,
kierownik Studiów Podyplomowych Prawa Medycznego i Bioetyki,
Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii, Uniwersytet Wrocławski

References: Art. 2
 Art. 16
 art. 16
 art. 16
 art. 93
 art. 95
 art. 120
 art. 415
 art. 122
 art. 16
 art. 37
 art. 37
 art. 192