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Timestamp: 2020-01-24 04:13:49+00:00

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| Info | Jahr 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 | Inhalt Vorgang | | 517/2/19 vom 28.11.19
Punkt 43 der 983. Sitzung des Bundesrates am 29. November 2019
Zu Artikel 5 Nummer 26a - neu - ( § 275c SGB V)
In Artikel 5 ist nach Nummer 26 folgende Nummer 26a einzufügen:
"26a. § 275c wird wie folgt gefasst:
(1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist.
(3) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 2 wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je Krankenhaus:
(4) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig
(5) Widerspruch und Klage gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt.
(6) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. Vereinbarungen auf Grundlage von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt." "
Im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) nach § 275c SGB V in der Fassung des MDK-Reformgesetzes sind sämtliche Formen der monetären Sanktionierung für Krankenkassen und Krankenhäuser aufzuheben. Krankenhäuser und Krankenkassen müssen die Möglichkeit haben, sich bei jedem Dissens über die Höhe der Abrechnung oder die der Abrechnung zugrunde zulegende Codierung auf Augenhöhe zu begegnen. Die Versuche der vergangenen 15 Jahre, durch Detailregelungen zu einem funktionierenden Prüfsystem zu kommen, sind gescheitert. Ganz im Gegenteil hat sich die Situation verschlechtert und ist auf einem Niveau eskaliert, das letztlich eine vollständige Neuordnung erforderlich macht. Diese kann die Selbstverwaltung durch ihre systemimmanente Selbstblockade nicht mehr gestalten.
Mit diesem Gesetzentwurf wird die Schaffung fairer Bedingungen der Krankenkassen proklamiert. Der Gesetzentwurf greift jedoch zu kurz, denn faires Verhalten muss nicht nur zwischen den Krankenkassen, sondern auch gegenüber den Vertragspartnern und sämtlichen zugelassenen Leistungserbringern gelebt werden. Die vom Deutschen Bundestag in Artikel 1 Nummer 23 zum Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz (vgl. BT-Drucksache 19/13397)) vorgenommenen Änderungen haben zu ungleichen Wettbewerbsvorteilen zu Gunsten der Krankenkassen geführt.
Sanktionierungen bzw. Aufschläge, welche die Krankenhäuser in jedem Fall einer Rechnungskorrektur - selbst bei Centbeträgen - zu zahlen haben, bedrohen die wirtschaftliche Existenz vieler Krankenhäuser, denn es werden voraussichtlich Sanktionierungen in einer Größenordnung von bis zu 380 Millionen Euro zu erwarten sein. In das GKV-FKG sollten daher Regelungen aufgenommen werden, welche das weitere Eskalieren der Krankenhausabrechnungsprüfung auf quantitative und qualitative Art verhindern, indem Sanktionen sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Krankenkassen aufgehoben werden.
Der Grund für Fehler bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen oder deren Korrektur sind insbesondere darauf zurückzuführen, dass die Ermittlung der jeweils korrekten Vergütung sehr komplex ist und in vielen Bereichen Auslegungs- und Interpretationsspielräume bestehen. Außerdem kommt es vor, dass aufgrund von Überlastungen des Krankenhauses nicht alle Kriterien einer DRG erfüllt werden. Rückforderungen aus Kürzungen wegen vermeintlicher Fehlbelegung ignorieren dabei oftmals die Zwänge der Versorgungsrealität. Nicht selten werden Patientinnen und Patienten aus sozialen Gründen länger im Krankenhaus behalten, als aufgrund der Diagnose eigentlich vorgesehen wäre. Krankenhausabrechnungen sind in diesen Fällen zu korrigieren, weil diese selbstverständlich möglichst korrekt und regelkonform sein sollten, zusätzlicher Sanktionen bedarf es hingegen nicht.
Statt den seit Jahren eskalierenden Streit der Krankenkassen und Krankenhäuser um die korrekte Abrechnung von Krankenhausleistungen zu befrieden, dürften die nun eingeführten Sanktionierungen eher den gegenteiligen Effekt hervorrufen. Der Aufwand, mit dem die einzelnen Prüfungen betrieben werden, wird zukünftig steigen. Auf beiden Seiten führt die Situation letztendlich zu einer Hochrüstung durch Verwendung von Mitteln, die letztendlich der Patientenversorgung entzogen werden. Weiterhin ist damit zu rechnen, dass auch die Zahl der gerichtlichen Auseinandersetzungen steigen wird.
Im Vergleich zur Fassung des § 275c SGB V des MDK-Reformgesetzes wurden folgende Änderungen vorgenommen:
a) In Absatz 1 wurde Satz 2 gestrichen.
b) Absatz 3 wurde aufgehoben.
c) In Absatz 4 Satz 1 wurden die Angabe "bis 3" durch die Angabe "bis 2" ersetzt.
d) In Absatz 5 wurden die Wörter "gegen die Geltendmachung des Aufschlages nach Absatz 3 und" gestrichen.
← Inhalt 517/2/19
Zu Artikel 5 Nummer 26a

References: § 275
 § 275
 § 39
 § 275
 § 283
 § 17
 § 275
 § 275