Source: https://mein.sanofi.de/Themen/Medizin-und-Recht-Patienten/Krankentransport
Timestamp: 2018-02-19 02:01:37+00:00

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Die Fahrten zu ärztlichen Behandlungsmaßnahmen sind häufig recht kostenintensiv. Der Gesetzgeber hat den Rahmen vorgegeben, in welchen Fällen und in welchem Umfang Fahrkosten von den gesetzlichen Krankenkassen zu übernehmen sind. Alles Nähere wird in den „Krankentransport-Richtlinien“ des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt.
Als von Vertragsärzten verordnungsfähige Arten der Krankenbeförderung sind zu unterscheiden: Krankenfahrten, Krankentransporte und Rettungsfahrten.
Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen erfolgen. Ein Krankentransport kann verordnet werden, wenn der/die Versicherte während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens (KTW) benötigt oder voraussichtlich benötigen wird. Die fachliche Betreuung im KTW wird durch qualifiziertes nichtärztliches Personal gewährleistet. Die medizinisch-technische Einrichtung ist nicht auf die Beförderung von Notfallpatienten ausgelegt. Der/die Versicherte bedarf einer Rettungsfahrt, wenn er/sie aufgrund des medizinischen Zustandes mit einem qualifizierten Rettungsmittel (Rettungswagen, Notarztwagen, Rettungshubschrauber) befördert werden muss oder der Eintritt eines solchen Zustands während des Transports zu erwarten ist.
Kriterium der medizinischen Notwendigkeit
Krankenfahrten, Krankentransporte und Rettungsfahrten bzw. Rettungstransporte dürfen nur dann von Vertragsärzten verordnet und von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden, wenn die Beförderungsleistung aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig ist. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (1*). Notwendig ist in Ausnahmefällen auch die Mitnahme einer Begleitperson, wenn dies aufgrund der speziellen Erkrankung oder dem Alter des Patienten erforderlich ist, so zum Beispiel bei Kleinkindern. Weiterhin werden als notwendig nur direkte Fahrten zwischen dem Aufenthaltsort und der nächst erreichbaren Behandlungsmöglichkeit erachtet (2*). Die Notwendigkeit ist hierbei für den Hin- und Rückweg gesondert zu prüfen. Beispiel: Nach einem Verkehrsunfall erfolgt der Rettungstransport in das nächstgelegene, aufnahmebereite Akutkrankenhaus. Bei Entlassung ist für die Fahrt nach Hause eine Krankenfahrt mit einem Taxi ausreichend.
Andere als medizinische Gründe begründen dagegen keine Notwendigkeit im Sinne des Gesetzes, also weder eine finanzielle Bedürftigkeit, noch religiöse Gründe oder der Wunsch nach Behandlung durch einen bestimmten Arzt oder in einem bestimmten Krankenhaus.
Eine Krankenkasse muss die Kosten für die Verlegung eines Versicherten in ein anderes Krankenhaus nicht tragen, wenn der Versicherte diese Verlegung wünscht, obwohl er im Aufnahmekrankenhaus die erforderliche Krankenbehandlung erhalten kann. Dies gilt nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts (3*) auch dann, wenn sich der Versicherte auf seine religiösen Bedürfnisse beruft und die Krankenkasse die anschließende Krankenhausbehandlung übernimmt.
Nicht notwendig ist grundsätzlich auch der Wechsel des Krankenhauses zur Erleichterung familiärer Beziehungen, wenn nicht ausnahmsweise die Trennung von einer Bezugsperson den Genesungsprozess gefährdet (2*). Dies kann zum Beispiel bei verunfallten Zwillingen der Fall sein oder bei Senioren, die keine weitere Bezugsperson mehr haben.
Weiterhin sind die Fahrkosten zu übernehmen, wenn mit vorheriger Genehmigung der Krankenkasse die Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus erfolgt (4*) oder aus zwingenden medizinischen Gründen eine Verlegung erforderlich wird, zum Beispiel in ein Krankenhaus der 3. Versorgungsstufe wegen neu aufgetretener Komplikationen.
Umstritten sind die Anforderungen an die Notwendigkeit insbesondere bei Fehlfahrten. Nach Ansicht des Bundessozialgerichts gilt für die Prüfung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit ein objektiver Prüfungsmaßstab. Das Bundessozialgericht hält an seiner Rechtsprechung fest, wonach die Krankenkassen nicht verpflichtet sind, die Kosten für eine Leerfahrt des Rettungswagens zu erstatten, wenn ein gerufener Rettungswagen ohne den Patienten wieder abfährt, obwohl der Notarzt diesen hätte in das Krankenhaus transportieren lassen. Dann muss der zuhause Gebliebene für die anfallenden Kosten aufkommen (5*).
Die Landessozialgerichte gehen jedoch überwiegend von einer subjektiven Betrachtungsweise aus, d.h. die Notwendigkeit ist auch dann zu bejahen, wenn erst die diagnostische Abklärung im Nachhinein dazu führt, dass der durchgeführte Transport nicht zwingend notwendig gewesen wäre. Denn Versicherte sollen nicht das Risiko einer Fehleinschätzung ihres eigenen Gesundheitszustandes oder fehlerhafter Prognosen von Dritten tragen (2*). Erfolgt kein Krankentransport, sondern eine Rettungsfahrt zum Krankenhaus, sind die Fahrkosten auch dann zu übernehmen, wenn eine stationäre Aufnahme nicht erforderlich ist (6*).
Fallkonstellationen mit eingeschränkter Kostenübernahme
Keine bzw. keine volle Kostenübernahme für Beförderungsleistungen erfolgt in folgenden typischen Fallkonstellationen:
Operationen sind vielfach planbar. Dies führt gelegentlich dazu, dass Patienten sich für eine örtlich weit entfernte Klinik entscheiden, weil diesem Krankenhaus ein besonders positiver Ruf vorauseilt, und sich nicht in der nächstgelegenen geeigneten Klinik dem Eingriff unterziehen. In einem vom Bayerischen Landessozialgericht entschiedenen Fall ist es hierbei um die Kosten des Krankentransportes gegangen, welcher als solcher objektiv notwendig und unstreitig gewesen ist. Aber das Recht der freien Arztwahl gebietet es nicht, die gesamten Fahrtkosten der beklagten Krankenkasse aufzubürden. Diese hat nur die anteiligen Kosten für den Krankenhaustransport zu dem nächstgelegenen Krankenhaus (abzüglich der Eigenbeteiligung) zu übernehmen. Die Mehrkosten für die Inanspruchnahme der weiter entfernten Behandlungsmöglichkeit trägt der/die Versicherte (7*).
Weiterhin hat das Bundessozialgericht bestätigt, dass behinderte Menschen keinen Anspruch auf Kostenerstattung für Fahrten zum Reha-Sport haben. Es fehlt an einer entsprechenden gesetzlichen Grundlage. Auch kann ein solcher Anspruch nicht aus der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining hergeleitet werden (8*).
Die Kosten eines Rücktransportes in das Inland werden grundsätzlich nicht übernommen, so der Wille des Gesetzgebers, wenn nicht seltene Ausnahmen dies im Einzelfall gestatten (9*). Es empfiehlt sich also für jeden, der in das Ausland reist, eine Rückholversicherung abzuschließen.
Ausnahmsweise trägt die Krankenkasse die Behandlungs- und Transportkosten, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist. In einem solchen Fall kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung einschließlich der Kosten einer etwaig erforderlichen Begleitperson ganz oder teilweise (d.h. nach pflichtgemäßem Ermessen) übernehmen.
Der Gesetzgeber hat nicht alle Einzelheiten für eine Kostenerstattung von Beförderungsleistungen im Detail geregelt. So wurde bestimmt, dass eine Krankenkasse Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung (abzüglich der Eigenbeteiligung der betroffenen Patienten) nur nach vorheriger Genehmigung und in besonderen Ausnahmefällen übernehmen muss. Welche dafür in Frage kommen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer entsprechenden Richtlinie festgelegt (10*).
Für die Verordnung einer Krankenbeförderungsleistung hat der Vertragsarzt die Notwendigkeit der Beförderung zu prüfen und das erforderliche Transportmittel auszuwählen. Die Verordnung ist auf dem entsprechenden Vordruck auszustellen. Hinweis für die Praxis: Enthält der Schwerbehindertenausweis die Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ oder werden Pflegeleistungen nach der Stufe 2 und 3 gewährt, gelten Erleichterungen.
Der Vertragsarzt soll die Verordnung abgesehen von Notfällen vor der Beförderung ausstellen. Bei Fahrten mit dem privaten Kraftfahrzeug oder einem öffentlichen Verkehrsmittel ist eine Verordnung nicht erforderlich. Für Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehabilitationsmaßnahmen ist ebenfalls keine Verordnung auszustellen, sondern der Versicherte zur Klärung der An- und Abreise direkt an seine Krankenkasse zu verweisen.
Bei einer Krankenfahrt sind geeignete Transportmittel: Öffentlicher Personennahverkehr, Mietwagen, Taxi, Liegemietwagen und Liegetaxi. Eine medizinisch-fachliche Betreuung während der Fahrt ist nicht erforderlich. Folgende Fahrten sind vorgesehen: Fahrten zu stationären Leistungen; Fahrten zur vor- oder nachstationären Behandlung, wenn dadurch eine voll- oder teilstationäre Behandlung verkürzt oder vermieden werden kann; Fahrten zur ambulanten Operation einschließlich Vor- oder Nachbehandlung; Fahrten zur ambulanten Behandlung bei Dialysebehandlung sowie einer onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie; schwerbehinderte Versicherte mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“ im Ausweis; Pflegebedürftige in der Pflegestufe 2 oder 3.
Die Verordnung von Krankenfahrten bedarf der vorherigen Genehmigung der Krankenkasse bei Fahrten zur ambulanten Behandlung. In diesem Zusammenhang hat das Bundessozialgericht ausgesprochen (11*): Gesetzlich Krankenversicherte können die Fahrkosten für eine dauerhaft regelmäßig notwendige ambulante Behandlung beanspruchen, auch wenn die Therapie nur einmal pro Woche stattfindet. Zudem gilt, dass ein Genehmigungsantrag auf Übernahme der Fahrkosten nicht vor jeder einzelnen Fahrt gestellt werden muss. Es genügt, dass um Genehmigung für alle im Rahmen einer konkreten Behandlungsmaßnahme notwendigen Fahrten ersucht wird.
Bei einem Krankentransport erfolgt (notwendig) eine Begleitung mit nichtärztlichem Personal, das entsprechend medizinisch-fachlich ausgebildet ist. Als Patientenkreis kommt in Frage: Der/die Versicherte benötigt fachliche Betreuung oder die besonderen Einrichtungen des Krankentransportwagens oder es handelt sich um eine/n Versicherte/n mit schweren ansteckenden Krankheiten.
Auch hier ist eine Genehmigung der Krankenkasse bei Fahrten zur ambulanten Behandlung einzuholen. Eine Ausnahme: Fahrten zur vor- oder nachstationären Behandlung oder zur ambulanten Operation.
Die Anforderung eines Rettungswagens dient Notfallpatienten, die neben Erste-Hilfe-Maßnahmen zusätzlicher Maßnahmen zur Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der vitalen Funktionen bedürfen.
Ein Notararztwagen soll eingesetzt werden bei Notfallpatienten, bei denen vor oder während des Transports lebensrettende Sofortmaßnahmen durchzuführen oder zu erwarten sind, für welche ein Notarzt erforderlich ist.
Der Rettungshubschrauber dient dem schnellen Transport, wenn ein bodengebundenes Transportmittel nicht ausreichend erscheint, oder ein Notarzt schnellstmöglich zu dem Patienten herangeführt werden muss (z.B. schwere Brandverletzung nach einer Massenkarambolage auf der Autobahn).
Es besteht grundsätzlich eine Zuzahlungspflicht für Arzneimittel, Hilfsmittel, Krankentransporte und eine Soziotherapie. In den genannten Fällen beträgt diese 10% der Kosten, mindestens 5,- € und höchstens 10,- €, aber nicht mehr als die Kosten des Mittels.
Heilmittel und häusliche Krankenpflege bedingen eine Zuzahlung von 10% der Kosten sowie 10,- € je Verordnung. Bei stationären Leistungen und medizinischer Rehabilitation sind 10,- € je Kalendertag zu entrichten.
Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind hiervon ausgenommen. Zuzahlungen sind nur bis zur finanziellen Belastungsgrenze zu leisten: 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bzw. 1% für chronisch kranke Patienten (12*).
Damit ist gewährleistet, dass auch bei Krankentransporten ein Eigenanteil der Versichertengemeinschaft zu Gute kommt.
§ 60 Abs. 1 Satz 1 und 2 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)
Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, Gesetzliche Krankenversicherung, 3. Aufl., Rdz 10a mit weiteren Nachweisen
Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 11/07 R –; BeckRS 2007, 51847
§ 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V
Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 06.11.2008 – B 1 KR 38/07 R –; zitiert nach www.kbv.de/html/krankentransport.php (Homepage der KBV - Kassenärztlichen Bundesvereinigung)
§ 60 Abs. 2 Nr. 2 SGB V
BayLSG mit Urteil vom 05.07.2007 – L 4 KR 240/04 –; BeckRS 2009, 64412
Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 22.04.2009 – B 3 KR 5/08 R –; zitiert nach www.kbv.de/html/krankentransport.php (Homepage der KBV - Kassenärztlichen Bundesvereinigung)
§ 60 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 18 SGB V. – Sonderregeln bestehen in § 18 Abs. 3 SGB V für Versicherte, die keinen privaten Versicherungsschutz erlangen können, insbesondere wegen einer chronischen Krankheit oder ihres Alters. Erfasst sind dabei zum einen vorübergehende Auslandsaufenthalte, zum anderen Aufenthalte zu Schul- und Studienzwecken.
§ 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V (Krankentransport-Richtlinien) in der Fassung vom 22.01.2004, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004; Nr. 18: S. 1342, zuletzt geändert am 21.12.2004, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005, Nr. 41: S. 2937, in Kraft getreten am 02.03.2005. – Weitere Fundstelle im Internet wie oben: www.kbv.de/html/krankentransport.php (Homepage der KBV - Kassenärztlichen Bundesvereinigung)
Bundesozialgericht (BSG) mit Urteil vom 28.07.2008 – B 1 KR 27/07 R –; zitiert nach www.kbv.de/html/krankentransport.php (Homepage der KBV - Kassenärztlichen Bundesvereinigung)
§§ 61, 62 SGB V

References: § 60

§ 60

§ 60

§ 60
 § 18
 § 18

§ 60
 § 92