Source: http://www.abdir.com.br/doutrina/ver.asp?art_id=1451&categoria%20=Sanit%E1rio
Timestamp: 2014-08-01 09:48:47+00:00

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ABDIR - A judicializa��o do direito � sa�de: a obten��o de atendimento m�dico, medicamentos e insumos terap�uticos por via judicial � crit�rios e experi�ncias
A judicializa��o do direito � sa�de: a obten��o de atendimento m�dico, medicamentos e insumos terap�uticos por via judicial � crit�rios e experi�ncias
Jo�o Agnaldo Donizeti Gandini, Samantha Ferreira Barione e Andr� Evangelista de Souza
O direito � sa�de, a� compreendida a assist�ncia farmac�utica, tem status de direito fundamental em nosso ordenamento e como tal merece e exige plena efic�cia. A omiss�o e/ou inefic�cia do Estado na presta��o dessa assist�ncia m�dico-farmac�utica deu azo ao fen�meno que vem sendo denominado judicializa��o da sa�de, compreendido como a provoca��o e a atua��o do Poder Judici�rio em prol da efetiva��o dessa assist�ncia. Quando o Judici�rio determina ao Estado que forne�a determinado medicamento, atendimento m�dico ou insumo terap�utico deve faz�-lo com cautela, a fim de n�o ofender a Constitui��o e a lei, bem como n�o inviabilizar o funcionamento da m�quina estatal. Da� a necess�ria an�lise realizada neste trabalho acerca do cipoal de normas e entes relativos � presta��o de assist�ncia m�dico-farmac�utica, bem como a sugest�o de crit�rios a serem observados nas demandas que envolvam o tema. Essa an�lise, associada ao relato de exitosa experi�ncia na comarca de Ribeir�o Preto-SP, demonstra que � poss�vel, de forma objetiva e racional, conferir efetividade ao direito fundamental � sa�de por meio do sistema processual vigente.
PALAVRAS CHAVES: sa�de; assist�ncia; judicializa��o; crit�rios; experi�ncias
SUM�RIO: 1. Introdu��o. 2. O direito � sa�de e � assist�ncia farmac�utica na Constitui��o Federal. 2.1. A veda��o da atua��o do juiz como legislador positivo. 2.2. A necessidade de previs�o or�ament�ria. 3. Limites da concretiza��o judicial do direito � sa�de. 3.1. O princ�pio da proporcionalidade. 3.2. O princ�pio do m�nimo existencial versus o princ�pio da reserva do poss�vel. 4. O direito � sa�de e � assist�ncia farmac�utica na legisla��o infraconstitucional: a Lei do SUS e o Estatuto do Idoso. 4.1. A distribui��o de compet�ncias entre os entes federativos. 5. A efetiva��o do direito � sa�de e � assist�ncia farmac�utica mediante interven��o do Poder Judici�rio: crit�rios. 6. Instrumentos processuais dispon�veis. 7. Experi�ncias inovadoras. 8. Conclus�o. 9. Refer�ncias bibliogr�ficas.
�A sa�de � um direito de todos e um dever do Estado�. Com essas palavras a Constitui��o Federal de 1988 abre seu art. 196 para expressar o compromisso do Estado de garantir a todos os cidad�os o pleno direito � sa�de. Essa garantia, conforme a literalidade do artigo mencionado, ser� efetivada �mediante pol�ticas sociais e econ�micas que visem � redu��o do risco de doen�a e de outros agravos e ao acesso universal e igualit�rio �s a��es e servi�os para sua promo��o, prote��o e recupera��o�.
A Constitui��o Federal de 1988, seguindo o exemplo da Organiza��o Mundial de Sa�de, reservou um lugar de destaque para a sa�de, tratando-a, de modo in�dito no constitucionalismo p�trio, como um verdadeiro direito fundamental. Qualificar um dado direito como fundamental n�o significa apenas atribuir-lhe uma import�ncia meramente ret�rica, destitu�da de qualquer conseq��ncia jur�dica. Pelo contr�rio, conforme se ver� ao longo deste estudo, a constitucionaliza��o do direito � sa�de acarretou um aumento formal e material de sua for�a normativa, com in�meras conseq��ncias pr�ticas da� advindas, sobretudo no que se refere � sua efetividade, aqui considerada como a materializa��o da norma no mundo dos fatos, a realiza��o do direito, o desempenho concreto de sua fun��o social, a aproxima��o, t�o �ntima quanto poss�vel, entre o dever-ser normativo e o ser da realidade social[1].
Para cumprimento desse dever que a Constitui��o lhe imp�e, o Estado instituiu entidades p�blicas, ora pertencentes � Administra��o direta, ora � Administra��o indireta, bem como criou mecanismos de coopera��o entre essas entidades e entre entidades do setor privado, de modo que a execu��o das pol�ticas p�blicas de sa�de se efetive de modo universal e igualit�rio, observando as peculiaridades regionais e sociais da popula��o que atende.
A raz�o de ser dessa complexa estrutura de atua��o n�o poderia ser outra sen�o a ditada pela pr�pria Constitui��o Federal: garantir a todos o direito � sa�de. No entanto, de forma paradoxal, pela sua pr�pria extens�o e complexidade, essa estrutura vem se mostrando ineficaz. Seu funcionamento demanda alto custo, h� falta de investimentos, a pluralidade de normas n�o raro gera controv�rsias que dificultam a atua��o, enfim, h� uma s�rie de elementos que podem ser apontados como causas da �fal�ncia� dessa estrutura.
A presta��o de assist�ncia farmac�utica, ou, melhor dizendo, a falta ou a falha na presta��o da assist�ncia farmac�utica � um fator que evidencia a inefici�ncia da estrutura do SUS - Sistema P�blico de Sa�de e caracteriza patente afronta ao direito fundamental � sa�de.
No momento o assunto � candente na comunidade jur�dica, na comunidade m�dico-farmac�utica, na Administra��o e na imprensa. Isso porque a popula��o tem se valido do Poder Judici�rio para executar essa presta��o, ou seja, o Judici�rio tem sido provocado a coagir a Administra��o a cumprir o dever que a Constitui��o lhe imp�e, garantindo, assim, o exerc�cio do direito � Sa�de.
� t�o grande a quantidade de a��es judiciais com esse intuito, que o fato j� vem sendo chamado de �Judicializa��o da Assist�ncia Farmac�utica�, �Judicializa��o da Sa�de� ou �Fen�meno da Judicializa��o dos medicamentos�.
O direito de se valer do Poder Judici�rio para executar essa obriga��o � t�o certo quanto o dever do Estado � presta��o de atendimento m�dico e assist�ncia farmac�utica, tanto que a pr�pria Constitui��o Federal o assegura (artigo 5�, inciso XXXV).
No entanto, quando a Administra��o � constrangida, nas vias jurisdicionais, a prestar, indiscriminadamente, atendimento m�dico e assist�ncia farmac�utica, os cofres p�blicos sofrem grande preju�zo, comprometendo o funcionamento do Estado como um todo e n�o apenas da estrutura do SUS. O presente trabalhado tem por fim analisar as peculiaridades dessa �judicializa��o da presta��o de assist�ncia m�dico-farmac�utica�, indicando os principais aspectos a serem observados por aqueles que a pleiteiam e a concedem, de modo a racionalizar e equilibrar os direitos que dela s�o objeto.
Num primeiro momento, discorremos brevemente sobre o direito � sa�de e sua regulamenta��o, constitucional e infraconstitucional, bem como sobre os princ�pios que informam sua interpreta��o e a interpreta��o da atua��o jurisdicional na efetiva��o de pol�ticas p�blicas.
Posteriormente tratamos de alguns aspectos que, a despeito das discuss�es te�ricas, possuem relev�ncia pr�tica no manejo das a��es judiciais, como a quest�o da compet�ncia do ente p�blico � que interfere na legitimidade passiva processual � e a quest�o da escolha do procedimento a ser utilizado.
Por fim, trouxemos � baila not�cia de experi�ncia pr�tica da comarca de Ribeir�o Preto-SP, que tem se mostrado eficaz e afim com os crit�rios que devem nortear a �judicializa��o da assist�ncia farmac�utica�.
2. O Direito � sa�de e � assist�ncia farmac�utica na Constitui��o Federal
N�o se pode afirmar que as Constitui��es passadas foram totalmente omissas quanto � quest�o da sa�de, j� que todas elas apresentavam normas tratando dessa tem�tica, geralmente com o intuito de fixar compet�ncias legislativas e administrativas. Entretanto, a Constitui��o de 1988 foi a primeira a conferir a devida import�ncia � sa�de, tratando-a como direito fundamental, demonstrando com isso uma estreita sintonia entre o texto constitucional e as principais declara��es internacionais de direitos humanos.
� oportuno ressaltar que declara��es internacionais foram fundamentais para o reconhecimento dos direitos sociais, entre os quais o direito � sa�de. Isso porque ap�s a Segunda Guerra Mundial, quando o mundo todo restou abalado com as atrocidades sofridas e a sociedade internacional passou a questionar as condi��es humanas e a necessidade de garantia efetiva dos direitos humanos, os Estados viram-se obrigados a atribuir sentido concreto aos direitos sociais. Esse movimento iniciou-se em 1948 com a Declara��o Universal dos Direitos Humanos, �fonte mais importante das modernas constitui��es[2]�, estabelecendo um vasto campo de dispositivos referentes aos direitos sociais, em especial � sa�de. Vejamos:
Art. XXV � Todo homem tem direito a um padr�o de vida capaz de assegurar a si e a sua fam�lia sa�de e bem-estar, inclusive alimenta��o, vestu�rio, habita��o, cuidados m�dicos e os servi�os sociais indispens�veis, e direito � seguran�a em caso de desemprego, doen�a, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsist�ncia em circunst�ncias fora de seu controle. A partir desses documentos declarat�rios de direitos humanos, os ordenamentos jur�dicos de cada pa�s tendem a garantir internamente os direitos fundamentais (sem perder de vista a necessidade conjunta de internacionaliza��o), sob uma perspectiva de generaliza��o (extens�o da titularidade desses direitos a todos os indiv�duos). No Brasil, a influ�ncia proporcionada por essas declara��es de direitos atingiu seu ponto m�ximo com a promulga��o da Constitui��o Federal de 1988, cujo texto apresenta diversos dispositivos que tratam expressamente da sa�de, tendo sido reservada, ainda, uma se��o espec�fica sobre o tema dentro do cap�tulo destinado � Seguridade Social.
O art. 6� informa que a sa�de � um direito social. No artigo 7� h� dois incisos tratando da sa�de: o IV, que determina que o sal�rio-m�nimo dever� ser capaz de atender as necessidades vitais b�sica do trabalhador e sua fam�lia, inclusive a sa�de, entre outras, e o XXII, que imp�e a redu��o dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de sa�de, higiene e seguran�a. De acordo com o art. 23, inc. II, a Uni�o, os Estados, o Distrito Federal e os Munic�pios possuem compet�ncia comum para cuidar da sa�de. Pelo artigo 24, inc. XII, a Uni�o, os Estados e o Distrito Federal possuem compet�ncia concorrente para legislar sobre a defesa da sa�de. Ressalte-se que os Munic�pios, por for�a do art. 30, inc. I, tamb�m podem legislar sobre a sa�de, j� que se trata de assunto de ineg�vel interesse local, at� porque a execu��o dos servi�os de sa�de, no atual est�gio, est�, em grande parte, municipalizada.
O art. 30, inc. VII, confere aos Munic�pios a compet�ncia para prestar, com a coopera��o t�cnica e financeira da Uni�o e do Estado, servi�os de atendimento � sa�de da popula��o.
Por for�a da Emenda Constitucional 29, de 13/9/2000, foi acrescentada a al�nea �e� ao inc. VII do art. 34, possibilitando a interven��o da Uni�o nos Estados e no Distrito Federal no caso de n�o ser aplicado o m�nimo exigido da receita resultante de impostos estaduais, compreendida a proveniente de transfer�ncias, na manuten��o e desenvolvimento do ensino e nas a��es e servi�os p�blicos de sa�de.
A mesma Emenda Constitucional, modificando o inc. III do art. 35, previu a possibilidade de interven��o dos Estados nos Munic�pios, na hip�tese de n�o ser aplicado o m�nimo exigido da receita municipal na manuten��o e desenvolvimento do ensino e nas a��es e servi�os p�blicos de sa�de.
Ressalvou-se, ainda, por for�a da EC 29/00, que a vincula��o de receitas de impostos n�o se aplica � destina��o de recursos para as a��es e servi�os p�blicos de sa�de (art. 167, inc. IV).
De acordo com o artigo 196, a sa�de passou a ser considerada como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante pol�ticas sociais e econ�micas que visem � redu��o do risco de doen�a e de outros agravos e ao acesso universal e igualit�rio �s a��es e servi�os para sua promo��o, prote��o e recupera��o.
O artigo 197 reconheceu que as a��es e servi�os de sa�de s�o de relev�ncia p�blica, cabendo ao Poder P�blico dispor, nos termos da lei[3], sobre sua regulamenta��o, fiscaliza��o e controle, devendo sua execu��o ser feita diretamente ou por interm�dio de terceiros e, tamb�m, por pessoa f�sica ou jur�dica de direito privado. Ressalve-se que o art. 129, inc. II, atribui ao Minist�rio P�blico a fun��o de zelar pelo efetivo respeito aos servi�os de relev�ncia p�blica executados com vistas a atender aos direitos garantidos na Constitui��o, promovendo as medidas necess�rias a sua garantia, o que denota a preocupa��o do constituinte em dar efetividade ao direito � sa�de, j� que o considerou expressamente como um servi�o de relev�ncia p�blica.
O art. 198 formulou a estrutura geral do sistema �nico de sa�de, considerando-o uma rede regionalizada e hierarquizada, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: a) descentraliza��o, com dire��o �nica em cada esfera de governo; b) atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem preju�zo dos servi�os assistenciais; c) participa��o da comunidade. Esse sistema ser� financiado com recursos da seguridade social, da Uni�o, dos Estados, do Distrito Federal e dos Munic�pios, al�m de outras fontes (�1�), ficando previstos recursos m�nimos a serem aplicados, anualmente, em a��es e servi�os p�blicos de sa�de (�� 2� e 3�).
Pelo art. 199, foi facultada � iniciativa privada a assist�ncia � sa�de, podendo as institui��es privadas participar de forma complementar do sistema �nico de sa�de, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito p�blico ou conv�nio, tendo prefer�ncia as entidades filantr�picas e as sem fins lucrativos (�1�), vedando a destina��o de recursos p�blicos para aux�lios ou subven��es �s institui��es privadas com fins lucrativos (�2�), bem como a participa��o direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assist�ncia � sa�de no Pa�s, salvo nos casos previstos em lei (�3�).
O artigo 200 enumera, n�o exaustivamente, as atribui��es do sistema �nico de sa�de, a saber: a) controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e subst�ncias de interesse para a sa�de e participar da produ��o de medicamentos, equipamentos, imunobiol�gicos, hemoderivados e outros insumos; b) executar as a��es de vigil�ncia sanit�ria e epidemiol�gica, bem como as de sa�de do trabalhador; c) ordenar a forma��o de recursos humanos na �rea de sa�de; d) participar da formula��o da pol�tica e da execu��o das a��es de saneamento b�sico; e) incrementar em sua �rea de atua��o o desenvolvimento cient�fico e tecnol�gico; f) fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e �guas para consumo humano; g) participar do controle e fiscaliza��o da produ��o, transporte, guarda e utiliza��o de subst�ncias e produtos psicoativos, t�xicos e radioativos; h) colaborar na prote��o do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
O art. 208, inc. VII, inclui a assist�ncia � sa�de entre os programas destinados a suplementar a educa��o no ensino fundamental.
O art. 220, �3�, inc. II, prev� a possibilidade de, por meio de lei federal, ser restringida a propaganda de produtos, pr�ticas e servi�os que possam ser nocivos � sa�de e ao meio ambiente.
O art. 227 determina que � dever da fam�lia, da sociedade e do Estado assegurar � crian�a e ao adolescente, entre outros, o direito � sa�de. O �1� desse artigo prev� a participa��o de entidades n�o-governamentais na promo��o de programas de assist�ncia integral � sa�de da crian�a e do adolescente, determinando ainda a aplica��o de percentual dos recursos p�blicos destinados � sa�de na assist�ncia materno-infantil (inc. I).
Por fim, o Ato das Disposi��es Constitucionais Transit�rias tamb�m possui algumas regras tratando da sa�de, como a do art. 53, inc. IV, que assegura aos ex-combatentes da 2� Guerra Mundial e seus dependentes a assist�ncia m�dica e hospitalar gratuita, e outras regras que, em geral, prev�em percentuais m�nimos de aloca��o de recursos para o setor de sa�de (art. 55, 77 e outros) ou tratam do Fundo de Combate � Erradica��o da Pobreza, criado pela Emenda Constitucional n. 31, de 14/12/2000, que tem como objetivo viabilizar a todos os brasileiros acesso a n�veis dignos de subsist�ncia, cujos recursos ser�o aplicados em a��es suplementares de nutri��o, habita��o, educa��o, sa�de, refor�o de renda familiar e outros programas de relevante interesse social voltados para melhoria da qualidade de vida.
Como se observa, muitas s�o as normas constitucionais que tratam, diretamente, da sa�de, o que demonstra a preocupa��o do poder constituinte, inclusive o derivado, em dar plena efetividade �s a��es e programas nessa �rea.
Todas essas normas possuem, em maior ou menor grau, efic�cia jur�dica e podem ser utilizadas para fundamentar pedidos ou decis�es em que esteja em jogo a realiza��o do direito � sa�de. S�o amplas as possibilidades de concretiza��o judicial desse direito, sobretudo se tiver sempre em mente o princ�pio da m�xima efetividade das normas constitucionais. H�, por�m, limites, pois em uma democracia n�o h� direitos absolutos. O dilema do juiz, ao decidir um caso envolvendo a aplica��o do direito � sa�de, � extrair da norma constitucional sua m�xima efic�cia jur�dica sem ultrapassar os limites que lhes s�o impostos. Esses limites s�o basicamente tr�s, que se interagem e se completam: a reserva de consist�ncia, a reserva do poss�vel e o princ�pio da proporcionalidade.
Antes, por�m, de analisar cada um desses limites � preciso verificar alguns aspectos que freq�entemente t�m sido invocados para impedir uma atua��o judicial mais ativa na concretiza��o de pol�ticas p�blicas.
2.1. A veda��o da atua��o do juiz como legislador positivo.
O argumento da veda��o da atua��o do juiz como legislador positivo � freq�entemente invocado, sobretudo pelo Supremo Tribunal Federal, como �bice de concretiza��o de normas constitucionais pelo Judici�rio. Esse conceito pode ser extra�do da seguinte decis�o:
O PRINC�PIO CONSTITUCIONAL DA RESERVA DE LEI FORMAL TRADUZ LIMITA��O AO EXERC�CIO DA ATIVIDADE JURISDICIONAL DO ESTADO. � A reserva de lei constitui postulado revestido de fun��o excludente, de car�ter negativo, pois veda, nas mat�rias a ela sujeitas, quaisquer interven��es normativas, a t�tulo prim�rio, de �rg�os estatais n�o-legislativos. Essa cl�usula constitucional, por sua vez, projeta-se em uma dimens�o positiva, eis que a sua incid�ncia refor�a o princ�pio, que, fundado na autoridade da Constitui��o, imp�e, � administra��o e � jurisdi��o, a necess�ria submiss�o aos comandos estatais emanados, exclusivamente, do legislador. � N�o cabe, ao Poder Judici�rio, em tema regido pelo postulado constitucional da reserva de lei, atuar na an�mala condi��o de legislador positivo (RTJ 126/48 � RTJ 143/57 � RTJ 146/461-462 � RTJ 153/765 � RTJ 161/739-740 � RTJ 175/1137, v.g.), para, em assim agindo, proceder � imposi��o de seus pr�prios crit�rios, afastando, desse modo, os fatores que, no �mbito de nosso sistema constitucional, s� podem ser legitimamente definidos pelo Parlamento. � que, se tal fosse poss�vel, o Poder Judici�rio � que n�o disp�e de fun��o legislativa � passaria a desempenhar atribui��o que lhe � institucionalmente estranha (a de legislador positivo), usurpando, desse modo, no contexto de um sistema de poderes essencialmente limitados, compet�ncia que n�o lhe pertence, com evidente transgress�o ao princ�pio constitucional da separa��o de poderes[4]. Objetiva-se, com isso, impedir que o juiz, mesmo verificando uma situa��o de inconstitucionalidade por omiss�o total ou parcial, em que uma determinada lei confere direitos apenas a determinadas pessoas, excluindo outras em situa��o semelhante sem um crit�rio razo�vel para tanto, corrija a situa��o, se para isso houver necessidade de ampliar a abrang�ncia da norma.
2.2 A necessidade de previs�o or�ament�ria
A necessidade de previs�o or�ament�ria � apontada, muitas vezes, como um limite � atua��o do Estado para a efetiva��o de direitos sociais. Trata-se de pensamento equivocado, pois a necessidade de previs�o or�ament�ria para realiza��o de despesas p�blicas � regra dirigida essencialmente ao administrador, n�o ao juiz, que pode deixar de observar o preceito para concretizar uma outra norma constitucional, atrav�s de uma simples pondera��o de valores. A Constitui��o Federal de 1988 veda o in�cio de programas ou projetos n�o inclu�dos na lei or�ament�ria anual (art. 167, inc. I), a realiza��o de despesas que excedam os cr�ditos or�ament�rios (art. 167, inc. II), bem como a transposi��o, o remanejamento ou a transfer�ncia de recursos de uma categoria de programa��o para outra ou de um �rg�o para outro, sem pr�via autoriza��o legislativa (art. 167, inc. VI).
Percebe-se, portanto, que houve uma preocupa��o do constituinte em planejar todas as despesas realizadas pelo Poder P�blico. Por�m, � �bvio que isso n�o impede o juiz de ordenar que o Poder P�blico realize determinada despesa para fazer valer um dado direito constitucional, at� porque as normas em colis�o (previs�o or�ament�ria versus direito fundamental a ser concretizado) estariam no mesmo plano hier�rquico, cabendo ao juiz dar preval�ncia ao direito fundamental dada a sua superioridade axiol�gica em rela��o � regra or�ament�ria. Nesse sentido, vale destacar a importante decis�o do Min. Celso de Mello, do Supremo Tribunal Federal, ao apreciar a Pet. 1.246-SC, vejamos:
(...) entre proteger a inviolabilidade do direito � vida e � sa�de, que se qualifica como direito subjetivo inalien�vel assegurado a todos pela pr�pria Constitui��o da Rep�blica (art. 5�, caput e art. 196), ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse financeiro e secund�rio do Estado, entendo - uma vez configurado esse dilema - que raz�es de ordem �tico-jur�dica imp�em ao julgador uma s� e poss�vel op��o: aquela que privilegia o respeito indeclin�vel � vida e � sa�de humana[5].
Portanto, como ficou demonstrado, �o simples argumento de limita��o or�ament�ria, ainda que relevantes e de observ�ncia indispens�vel para a an�lise da quest�o, n�o bastam para limitar o acesso dos cidad�os ao direito � sa�de garantido pela Constitui��o Federal�[6].
3. Limites da concretiza��o judicial do direito � sa�de
Como j� mencionado anteriormente, a sa�de � um direito fundamental e os direitos fundamentais, por decorrerem da Constitui��o, t�m um grau m�ximo de juridicidade e normatividade, raz�o pela qual a busca de sua efetividade deve se tornar quase uma obsess�o do agente concretizador da norma constitucional. Apesar disso, � preciso reconhecer que essa concretiza��o encontra limites.
Inicialmente, h� limites decorrentes da pr�pria abrang�ncia do direito � sa�de, j� que os direitos fundamentais, por natureza, s�o pass�veis de limita��o, inclusive pelo pr�prio legislador ordin�rio. At� valores a princ�pio absolutos, como a vida, podem sofrer limita��es normativas, a ponto de se admitir a leg�tima defesa como excludente de antijuridicidade do crime de homic�dio ou de se autorizar a pena de morte em caso de guerra, por exemplo.
Vale destacar ainda que diante da estrutura principiol�gica dos direitos fundamentais, torna-se f�cil perceber que esses direitos n�o s�o absolutos, pois eles se limitam entre si, sobretudo quando se est� diante de uma Constitui��o como a brasileira, que, democraticamente, acolheu interesses at� antag�nicos de diversas classes sociais.
Assim, para que sejam fixadas balizas seguras e objetivas para solucionar esses casos de colis�o de direitos fundamentais, � necess�rio analisar o princ�pio da proporcionalidade, que � o primeiro limite � concretiza��o judicial do direito � sa�de.
3.1. O princ�pio da proporcionalidade
Como se assinalou, os direitos fundamentais, dada a carga axiol�gica neles inserida, t�pica de normas-princ�pios, vivem em um estado de tens�o permanente, limitando-se reciprocamente. Por esse motivo, havendo uma colis�o entre direitos fundamentais, � poss�vel limitar o raio de abrang�ncia de um desses direitos com base no princ�pio da proporcionalidade, visando dar maior efetividade ao outro direito fundamental em jogo. Serve, portanto, a proporcionalidade como crit�rio de aferi��o da validade de limita��es aos direitos fundamentais.
A doutrina, inspirada em decis�es da Corte Constitucional Alem�, tem apontado tr�s dimens�es ou crit�rios do princ�pio da proporcionalidade: a adequa��o, a necessidade ou veda��o de excesso e a proporcionalidade em sentido estrito. Ser� poss�vel uma limita��o a um direito fundamental se estiverem presentes na medida limitadora todos esses aspectos.
Os crit�rios acima mencionados correspondem, respectivamente, �s seguintes perguntas mentais que devem ser feitas para se analisar a validade de medida limitadora: �a) o meio escolhido foi adequado e pertinente para atingir o resultado almejado?; b) o meio escolhido foi o �mais suave� ou o menos oneroso entre as op��es existentes? c) o benef�cio alcan�ado com a ado��o da medida buscou preservar direitos fundamentais mais importantes (axiologicamente) do que os direitos que a medida limitou?�[7]. Sendo afirmativas todas as respostas, ser� leg�tima a limita��o ao direito fundamental.
Como explica Willis Santiago Guerra Filho, que foi o primeiro jurista brasileiro a tratar da tripla dimens�o do princ�pio da proporcionalidade, uma medida ser� adequada, �se atinge o fim almejado, exig�vel, por causar o menor preju�zo poss�vel e finalmente, proporcional em sentido estrito, se as vantagens que trar� superarem as desvantagens�[8].
A proporcionalidade, na �tica do crit�rio da estrita necessidade, tamb�m conhecido como princ�pio da veda��o de excesso, � capaz de evitar abusos que possam vir a ocorrer sob o fundamento do direito � sa�de. Por exemplo, se um determinado tratamento m�dico pode ser feito no Brasil, a baixo custo, violaria o princ�pio da proporcionalidade uma medida que determinasse que esse tratamento fosse feito no exterior, acarretando uma maior onerosidade para o Poder P�blico. Tamb�m n�o seria razo�vel garantir um tratamento de algu�m que esteja acometido de stress, �s custas do Estado, em um determinado �SPA� em Gramado ou Campos de Jord�o[9].
A proporcionalidade tamb�m exige que a solu��o seja adequada. N�o seria, por exemplo, adequada uma medida que proibisse o consumo de bebidas alco�licas no carnaval com a finalidade de diminuir os casos de dissemina��o do v�rus da AIDS, pois n�o h� rela��o de causa e efeito entre �lcool e dissemina��o do v�rus da AIDS, vale dizer, n�o existe adequa��o entre o meio utilizado (proibi��o de venda de bebida alco�lica) e o fim visado (diminui��o da dissemina��o do HIV)[10]. Inadequada, do mesmo modo, seria uma decis�o judicial que obrigasse o Poder P�blico a fornecer um medicamento ineficaz a um paciente ou determinasse que o SUS arcasse com uma cirurgia impr�pria ao tratamento de uma dada doen�a. A medida deve ser adequada e pertinente a atingir os fins almejados.
Como se pode perceber, o princ�pio da proporcionalidade n�o � �til apenas para verificar a validade material de atos do Poder Legislativo ou do Poder Executivo que limitem direitos fundamentais, mas tamb�m para, reflexivamente, verificar a pr�pria legitimidade da decis�o judicial, servindo, nesse ponto, como verdadeiro limite da atividade jurisdicional. O juiz, ao concretizar um direito fundamental, tamb�m deve estar ciente de que sua ordem deve ser adequada, necess�ria (n�o excessiva) e proporcional em sentido estrito.
3.2 O princ�pio do m�nimo existencial versus o princ�pio da reserva do poss�vel
N�o h� d�vidas de que a assist�ncia farmac�utica est� compreendida no denominado �m�nimo existencial�, tamb�m designado �piso vital� ou �piso m�nimo normativo�.
Com efeito, assinala Ana Cristina Kr�mer:
(...) a Constitui��o Federal de 1988 tamb�m trouxe o m�nimo existencial ou o piso m�nimo normativo e suas garantias. Para Barroso(22), este �padr�o m�nimo� no cumprimento das tarefas estatais poderia, sem maiores problemas, ser ordenado por parte do Judici�rio. Para ele, �a denega��o dos servi�os essenciais de sa�de acaba por se equiparar � aplica��o de uma pena de morte�. Fil�sofos e juristas t�m defendido a tese de que o Estado deve garantir o "m�nimo existencial", ou seja, os direitos b�sicos das pessoas, sem interven��o para al�m desse piso. Dizem, ainda, que esse m�nimo depende da avalia��o do bin�mio necessidade/capacidade, n�o apenas do provedor, mas, tamb�m, daqueles a quem se prometeu a implementa��o da satisfa��o daquelas necessidades. Al�m disso, como vem sendo reconhecido pela doutrina e pela jurisprud�ncia de diversos pa�ses, por for�a do princ�pio da dignidade humana, todo ser humano possui um direito ao m�nimo existencial, o que significa um direito aos meios que possibilitem a satisfa��o das necessidades b�sicas, entre as quais a necessidade de ter sa�de[11].
Op�e-se ao atendimento do �m�nimo existencial� a insufici�ncia dos recursos financeiros do Estado para sua concretiza��o. Essa insufici�ncia vem sendo aferida pela doutrina e pela jurisprud�ncia, inclusive do Supremo Tribunal Federal, na esfera daquilo que se convencionou designar �reserva do poss�vel�.
A �reserva do poss�vel�, no que toca � possibilidade financeira do Estado, consubstancia a disponibilidade de recursos materiais para cumprimento de eventual condena��o do Poder P�blico na presta��o de assist�ncia farmac�utica.
Duciran Van Marsen Farena, citado pelo juiz federal George Marmelstein Lima nos autos da a��o civil p�blica n� 2003.81.00.009206-7, promovida pelo Minist�rio P�blico Federal em face da Uni�o,do Estado do Cear� e do Munic�pio de Fortaleza perante a 4� Vara Federal de Fortaleza-CE, argumenta:
As alega��es de negativa de efetiva��o de um direito social com base no argumento da reserva do poss�vel devem ser sempre analisadas com desconfian�a. N�o basta simplesmente alegar que n�o h� possibilidades financeiras de se cumprir a ordem judicial; � preciso demonstr�-la. O que n�o se pode � deixar que a evoca��o da reserva do poss�vel converta-se "em verdadeira raz�o de Estado econ�mica, num AI-5 econ�mico que opera, na verdade, como uma anti-Constitui��o, contra tudo o que a Carta consagra em mat�ria de direitos sociais" (FARENA, Duciran Van Marsen. A Sa�de na Constitui��o Federal, p. 14. In: Boletim do Instituto Brasileiro de Advocacia P�blica, n. 4, 1997, p. 12/14)[12].
N�o obstante, da mesma forma em que n�o h� d�vidas de que a assist�ncia farmac�utica est� compreendida no conceito de m�nimo existencial, tamb�m n�o h� qualquer d�vida de que o mais vis�vel limite � atua��o judicial � o postulado da reserva do poss�vel. No entanto, � tamb�m o mais dif�cil de ser delimitado, sobretudo quando se trata da possibilidade financeira de cumprimento da ordem judicial.
H�, � �bvio, limites naturais decorrentes da reserva do poss�vel. Seria irrealiz�vel, por exemplo, uma ordem de um juiz que determinasse que o Poder P�blico fizesse um parapl�gico caminhar ou curar um paciente portador de uma enfermidade incur�vel.
Afora esses casos, em que � patente a impossibilidade de cumprimento da ordem, por impossibilidades naturais, n�o � t�o simples verificar se a decis�o est� de acordo ou n�o com o postulado da reserva do poss�vel, sobretudo quando se est� diante da reserva do financeiramente poss�vel.
Em geral, o magistrado n�o se preocupa com os impactos or�ament�rios de sua decis�o, muito menos com a exist�ncia de meios materiais dispon�veis para o seu cumprimento. Esquece-se, por�m, que os recursos s�o finitos.
Imagine-se, por exemplo, uma ordem judicial que, com base no direito � sa�de, obrigasse um pequeno Munic�pio a construir um amplo hospital capaz de atender toda a sua popula��o com os mais avan�ados equipamentos m�dicos. Certamente, uma decis�o desse tipo acarretaria a total exaust�o or�ament�ria do Munic�pio, a n�o ser que fosse consistentemente baseada em dados concretos que fossem capazes de garantir que existe dinheiro de sobra para a constru��o do hospital, o que, em �ltima an�lise, faz retornar � reserva de consist�ncia, que est� intimamente ligada � reserva do poss�vel.
� preciso cuidado, portanto, ao se dar efetividade a um direito fundamental que implique em grandes gastos financeiros aos poderes p�blicos.
Tratando-se, por�m, de obriga��o de fazer (construir um posto de sa�de, fornecer medicamentos, realizar um tratamento m�dico, etc.) que esteja dentro da reserva do poss�vel, o direito � sa�de n�o pode deixar de ser concretizado sob a alega��o de que a realiza��o de despesa ficaria dentro da esfera da estrita conveni�ncia do administrador.
Em raz�o da reserva do poss�vel, o juiz n�o pode ficar indiferente quanto � viabilidade material de sua decis�o, em particular em mat�ria de sa�de. � preciso verificar at� que ponto sua ordem ser� pass�vel de atendimento sem p�r em risco o equil�brio financeiro do sistema �nico de sa�de, especialmente em momentos de crises econ�micas.
H� que ser feita, contudo, uma advert�ncia: as alega��es de negativa de efetiva��o de um direito social com base no argumento da reserva do poss�vel devem sempre ser analisadas com desconfian�a. N�o basta simplesmente alegar que n�o h� possibilidade financeira de se cumprir a ordem judicial; � preciso demonstr�-la. O que n�o se pode � deixar que a evoca��o da reserva do poss�vel converta-se �em verdadeira raz�o de Estado econ�mica, num AI-5 econ�mico que opera, na verdade, como uma anti-Constitui��o, contra tudo o que a Carta consagra em mat�ria de direitos sociais�[13].
Portanto, o argumento da reserva do poss�vel somente deve ser acolhido se o Poder P�blico demonstrar suficientemente que a decis�o causar� mais danos do que vantagens � efetiva��o de direitos fundamentais, o que, em �ltima an�lise, implica numa pondera��o, com base na proporcionalidade em sentido estrito, dos interesses em jogo. Al�m disso, n�o se pode descartar as dificuldades administrativas na implementa��o de ordens judiciais. At� simples obriga��es de fornecimento de rem�dios exigem procedimentos administrativos para a compra desses medicamentos (procedimento licitat�rio ou mesmo procedimento de dispensa ou inexigibilidade de licita��o, empenho, etc.). � �bvio que a exig�ncia de licita��o n�o pode ser empecilho para o cumprimento da ordem. Mesmo assim, n�o pode o juiz ficar indiferente quanto a esses obst�culos. Somente com o di�logo aberto entre o Judici�rio e os Poderes P�blicos ser� poss�vel conciliar o respeito �s ordens judiciais com as exig�ncias da burocracia administrativa sem que se desgaste a harmonia entre os poderes. Tendo em vista essas limita��es administrativas, costuma-se fazer uma distin��o entre a reserva do poss�vel f�tica e reserva do poss�vel jur�dica, conforme bem explica Marcos Masseli Gouv�a.
Diversamente das omiss�es estatais, as presta��es estatais positivas demandam um disp�ndio ostensivo de recursos p�blicos. Ao passo em que estes recursos s�o finitos, o espectro de interesses que procuram suprir � ilimitado, raz�o pela qual nem todos estes interesses poder�o ser erigidos � condi��o de direitos exig�veis. A doutrina denomina reserva do poss�vel f�tica a este contingenciamento financeiro a que se encontram submetidos os direitos prestacionais. Muitas vezes, os recursos financeiros at� existem, por�m n�o h� previs�o or�ament�ria que os destine � consecu��o daquele interesse, ou licita��o que legitime a aquisi��o de determinado insumo: � o que se denomina reserva do poss�vel jur�dica[14].
Algumas vezes � poss�vel contornar com solu��es criativas as limita��es impostas pela reserva do poss�vel. Assim, por exemplo, alguns Tribunais t�m imposto como obriga��o ao Poder P�blico n�o a realiza��o imediata do direito a ser concretizado, mas a imposi��o de se incluir na proposta or�ament�ria anual seguinte os recursos necess�rios � futura concretiza��o do direito. Outras solu��es podem ser sugeridas, em especial a busca de parcerias com organiza��es privadas dispostas a ajudar pessoas que necessitem de um determinado tratamento.
Uma interessante sugest�o foi fornecida por Marcos Gouv�a. De acordo com o referido autor, com base na regra processual que autoriza que terceiros cumpram uma obriga��o de fazer, �s expensas do devedor, � poss�vel autorizar, por exemplo, que uma farm�cia forne�a medicamentos a um determinado paciente, devendo, em seguida, o Estado ressarcir os custos dos medicamentos. No entanto, como dificilmente uma farm�cia concordaria em fornecer um medicamento sabendo da fama de inadimplente do Poder P�blico, o referido jurista prop�e uma sa�da interessant�ssima: N�o seria invi�vel � tendo em vista a essencialidade da presta��o em tela [do fornecimento de rem�dios], repita-se � exaust�o � que o juiz autorizasse uma farm�cia a fornecer determinado medicamento, deferindo-se a compensa��o desta despesa com o ICMS ou outro tributo. Compensa��es tribut�rias normalmente exigem lei autorizativa, mas a excepcionalidade da presta��o justificaria tal aval do Judici�rio. Possivelmente os tribunais superiores n�o reformariam uma decis�o nesta trilha, diante do tanto que j� permitiram em sede do direito � medica��o[15].
� ineg�vel que uma decis�o desse teor traria alguns problemas de ordem pr�tica, conforme reconhece o pr�prio autor, em especial a escolha da farm�cia ou empresa executora da medida e a fiscaliza��o cont�bil da compensa��o. Um di�logo aberto com o Fisco, com o ente p�blico respons�vel pela sa�de, bem como com outros agentes fiscalizadores, como o Tribunal de Contas e o Minist�rio P�blico, seria capaz de minimizar os abusos que, porventura, poderiam existir.
A solu��o tamb�m pode ser estendida a outros casos e n�o apenas a fornecimento de rem�dios. Assim, por exemplo, o magistrado pode determinar que um hospital particular execute um determinado tratamento cir�rgico em um paciente coberto pelo SUS, autorizando que o hospital fa�a a compensa��o dos gastos efetuados com a opera��o com tributos de responsabilidade do ente demandado. Relembre-se que a Emenda Constitucional 29/2000 permitiu a destina��o de receitas de impostos para as a��es e servi�os p�blicos de sa�de (art. 167, inc. IV, da CF/88).
A autoriza��o judicial para que particulares substituam a fun��o do Estado na concretiza��o de direitos fundamentais, mediante a compensa��o fiscal dos custos efetuados pelo particular, � uma solu��o criativa, dif�cil de ser executada, mas que pode ser bastante �til para contornar os limites impostos pela reserva do poss�vel.
Dentro desse contexto, temos que o cotejo do direito ao m�nimo existencial e da denominada reserva do poss�vel parece-nos um crit�rio insuficiente para a aprecia��o de pedidos individuais de fornecimento de medicamentos.
Aparentemente, ante a isolada necessidade de um paciente, o Estado sempre se mostrar� detentor de recursos suficientes para cumprimento da obriga��o.
A pluralidade de a��es individuais tamb�m n�o torna leg�tima a ado��o desse crit�rio, pois muitas das a��es s�o promovidas indevidamente. Ainda que assim n�o fosse, a possibilidade de atendimento da pretens�o do paciente deve ser aferida com base nos elementos efetivamente demonstrados no processo, de modo que a mera alega��o de exist�ncia de muitas a��es n�o tem o cond�o de demonstrar que o Poder P�blico n�o possui recursos materiais para efetiva��o da assist�ncia farmac�utica pleiteada.
No entanto, o crit�rio aqui em comento pode ser de grande valia no tocante �s a��es coletivas, nas quais a efic�cia da decis�o possui maior abrang�ncia.
Considerando que a condena��o do Poder P�blico na presta��o de assist�ncia farmac�utica em sede de a��o coletiva pode alterar significativamente o planejamento do Poder P�blico, � prudente que o magistrado atente para a �reserva do poss�vel� na an�lise do caso concreto.
Essa cautela � necess�ria, inclusive, para que o Poder Judici�rio n�o interfira/inviabilize a discricionariedade do Poder Executivo na elabora��o de suas pol�ticas p�blicas, afastando, assim, qualquer possibilidade de afronta ao pacto federativo.
4. O direito � sa�de e � assist�ncia farmac�utica na legisla��o infraconstitucional: a Lei do SUS, o Estatuto do Idoso e o Estatuto da Crian�a e do Adolescente.
A Lei Org�nica da Sa�de, Lei n. 8.080/90, regulamenta os artigos 196 e seguintes da Constitui��o Federal e disp�e nos artigos 6�, inciso I, al�nea "d" e 7�, incisos I e II:
Art. 6�. Est�o inclu�das ainda no campo de atua��o do Sistema �nico de Sa�de (SUS):
Art. 7�. As a��es e servi�os p�blicos de sa�de e os servi�os privados contratados ou conveniados que integram o Sistema �nico de Sa�de (SUS), s�o desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constitui��o Federal, obedecendo ainda aos seguintes princ�pios:
Pouco tempo antes da edi��o da Lei n. 8.080/90, o ECA � Estatuto da Crian�a e do Adolescente j� previa no �2� do seu art. 11: Art. 11. � assegurado atendimento integral � sa�de da crian�a e do adolescente, por interm�dio do Sistema �nico de Sa�de, garantido o acesso universal e igualit�rio �s a��es e servi�os para promo��o, prote��o e recupera��o da sa�de. � 2� Incumbe ao poder p�blico fornecer gratuitamente �queles que necessitarem os medicamentos, pr�teses e outros recursos relativos ao tratamento, habilita��o ou reabilita��o.
Em 1� de outubro de 2003 foi editada a Lei n. 11.741, Estatuto do Idoso, que disp�e:
15. � assegurada a aten��o integral � sa�de do idoso, por interm�dio do Sistema �nico de Sa�de � SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualit�rio, em conjunto articulado e cont�nuo das a��es e servi�os, para a preven��o, promo��o, prote��o e recupera��o da sa�de, incluindo a aten��o especial �s doen�as que afetam preferencialmente os idosos.
V�-se, portanto, que a legisla��o infraconstitucional garante expressamente n�o s� a assist�ncia farmac�utica, como tamb�m o fornecimento de �insumos terap�uticos� (tais como �rteses, pr�teses, cadeiras de rodas, marcapassos, etc.). Neste �ltimo caso, a previs�o legal destina-se t�o s� �s crian�as, adolescentes e idosos, que por expl�cita previs�o constitucional possuem tratamento priorit�rio em nossa sociedade. Com vistas a promover a assist�ncia farmac�utica no �mbito do SUS � Sistema �nico de Sa�de, o Minist�rio da Sa�de, com arrimo nessa legisla��o infraconstitucional, formula uma listagem de medicamentos que devem estar dispon�veis em toda rede, � qual atribui a designa��o �Rela��o Nacional de Medicamentos Essenciais � Rename�. A formula��o dessa listagem, bem como sua atualiza��o peri�dica � que � ditada expressamente pela pol�tica nacional de medicamentos, institu�da pela Portaria MS 3916/98, observa as patologias e agravos � sa�de mais relevantes e prevalentes, respeitadas as diferen�as regionais do pa�s, e leva em considera��o diversos crit�rios, tais como: a demonstra��o da efic�cia e seguran�a do medicamento; a vantagem com rela��o � op��o terap�utica j� disponibilizada (maior efic�cia ou seguran�a ou menor custo); e o oferecimento de concorr�ncia dentro do mesmo subgrupo, como estrat�gia de mercado.
A Portaria n. 698/GM, de 30 de maio de 2006, que �Define que o custeio das a��es de sa�de � de responsabilidade das tr�s esferas de gest�o do SUS, observado o disposto na Constitui��o Federal e na Lei Org�nica do SUS� disp�e:
Art. 2� Os recursos federais destinados ao custeio de a��es e servi�os de sa�de passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento.
Par�grafo �nico. Os blocos de financiamento s�o constitu�dos por componentes, conforme as especificidades de suas a��es e os servi�os de sa�de pactuados.
Art. 3� Ficam criados os seguintes blocos de financiamento:
DO BLOCO DA ASSIST�NCIA FARMAC�UTICA
Art. 16. O Bloco de Financiamento para a Assist�ncia Farmac�utica � constitu�do por quatro componentes: Componente B�sico da Assist�ncia Farmac�utica; Componente Estrat�gico da Assist�ncia Farmac�utica; Componente Medicamentos de Dispensa��o Excepcional e Componente de Organiza��o da Assist�ncia Farmac�utica.
V�-se, diante disso, que afora essa rela��o de medicamentos b�sicos existem diversos programas de distribui��o de medicamentos na rede p�blica, voltados para segmentos espec�ficos.
N�o existe disciplina parecida para os �insumos terap�uticos� de que tratam o ECA e o Estatuto do Idoso. Ou seja, n�o h� crit�rios objetivos/jur�dicos para definir quais s�o esses insumos e/ou os crit�rios de seu fornecimento.
4.1. A distribui��o de compet�ncias entre os entes federativos
Conforme j� mencionado alhures, a organiza��o do Sistema �nico de Sa�de se d� mediante uma divis�o administrativa regionalizada e hierarquizada com base no crit�rio da complexidade das a��es e servi�os (inc. II do art. 7� da Lei n. 8.080/90).
Cabe aos Munic�pios, nesse contexto, a concretiza��o de a��es e servi�os de menor complexidade, aos Estados os de m�dia e alta complexidade e � Uni�o os de alta complexidade. � o que se depreende dos artigos 8� e seguintes da Lei n. 8.080/90, bem como da interpreta��o sistem�tica desse diploma legal e de todos os outros atos normativos que disciplinam a assist�ncia � sa�de. Paralelamente existe um sistema de financiamento dessa atua��o Estatal, pautado por crit�rios diversos dos que ditam a divis�o de atribui��es de a��es e servi�os. Ou seja, n�o � s� a complexidade das a��es e servi�os que dita a aplica��o e o repasse de verbas destinadas � sa�de, mas tamb�m crit�rios como a densidade populacional e a arrecada��o tribut�ria.
N�o raro essa diverg�ncia de crit�rios acarreta discrep�ncias que tornam invi�veis ou ineficazes pol�ticas p�blicas de sa�de.
Isso ocorre, por exemplo, nos Munic�pios que se consubstanciam em p�los regionais de presta��o de servi�os, nos quais o Estado atua custeando a��es e servi�os de alta complexidade � subsidiando hospitais secund�rios e terci�rios, por exemplo � sem se desvincular das obriga��es financeiras que tem para com os servi�os de pequena complexidade prestados pela esfera municipal.
No tocante ao fornecimento de medicamentos, em princ�pio o racioc�nio aplicado � o mesmo: cabe aos munic�pios o fornecimento de medicamentos b�sicos e aos Estados e � Uni�o os de alta e m�dia complexidade.
Fica a cargo dos Estados, por exemplo, a dispensa��o dos medicamentos denominados �excepcionais�.
N�o obstante essa divis�o administrativa, o Poder Judici�rio brasileiro vem se posicionando no sentido de que a responsabilidade pelo fornecimento de medicamentos � solid�ria entre as tr�s esferas de poder, independentemente das atribui��es/divis�es administrativas ditadas pela legisla��o infraconstitucional.
Recentemente a Presid�ncia do Supremo Tribunal Federal proferiu diversas decis�es nesse sentido, a exemplo do consignado na Suspens�o de Seguran�a n� 3158, formulada pelo Estado do Rio Grande do Norte em face de ac�rd�o proferido pelo TJRN nos autos do Mandado de Seguran�a n� 2006.005996-0 (fls. 121-136):
Finalmente, ressalte-se que a discuss�o em rela��o � compet�ncia para a execu��o de programas de sa�de e de distribui��o de medicamentos n�o pode se sobrepor ao direito � sa�de, assegurado pelo art. 196 da Constitui��o da Rep�blica, que obriga todas as esferas de Governo a atuarem de forma solid�ria[16].
Tal posicionamento traduz a id�ia de que a reparti��o de atribui��es havida entre as tr�s esferas de poder n�o pode ser imposta em detrimento do direito � sa�de titularizado pelo cidad�o.
Embora essa solidariedade seja defendida, predominantemente, sob o argumento de que o direito � sa�de, enquanto direito fundamental, deve prevalecer sobre os demais, tamb�m � poss�vel sustent�-la com base na hierarquiza��o de fixa��o de atribui��es.
Ou seja, cabe aos entes pol�ticos, sobretudo � Uni�o e aos Estados, definir as a��es e servi�os sociais de alta complexidade.
Embora a lei permita a participa��o de todos os entes e da pr�pria sociedade na formula��o das pol�ticas p�blicas, � fato que as diretrizes principais s�o ditadas pela Uni�o e, no caso da assist�ncia farmac�utica, n�o � diferente.
N�o parece coerente afastar a Uni�o e o Estado da responsabilidade de prestar a assist�ncia farmac�utica � em especial na hip�tese de medicamentos excepcionais � quando s�o eles que estabelecem quais medicamentos devem ser fornecidos.
Da mesma forma, n�o parece correta a interpreta��o que afasta a responsabilidade dos Munic�pios com base na hierarquia inerente ao sistema. Primeiro, porque essa hierarquia n�o exclui a solidariedade havida entre os entes estatais, ditada pela pr�pria Constitui��o Federal; segundo porque n�o nos parece coerente afastar, de forma prematura e perempt�ria, a responsabilidade do Munic�pio quando h� situa��es em que esses entes s�o flagrantemente beneficiados pela atua��o do Estado e da Uni�o em grandes centros populacionais e/ou quando se evidencia a negligente aplica��o de recursos.
5. A efetiva��o do direito � sa�de e � assist�ncia farmac�utica mediante interven��o do Poder Judici�rio: crit�rios.
Nem sempre a assist�ncia farmac�utica implementada pelo Poder P�blico atende �s necessidades do paciente, ora porque as peculiaridades da mol�stia exigem medicamentos especiais e/ou tornaram ineficazes os medicamentos constantes da listagem, ora porque houve falha na atualiza��o da Rename. N�o raro, a assist�ncia farmac�utica tamb�m falha por quest�es administrativas, tal como entraves no procedimento de aquisi��o ou distribui��o do medicamento.
O inciso XXXV do artigo 5� da Constitui��o Federal disp�e que �a lei n�o excluir� da aprecia��o do Poder Judici�rio les�o ou amea�a a direito�.
A falta ou defici�ncia dos servi�os de sa�de prestados pelo Estado � inclu�dos nessa presta��o a assist�ncia farmac�utica e o fornecimento de insumos terap�uticos, conforme visto alhures � sem d�vida nenhuma amea�a o direito � vida e, em muitos casos, � capaz de produzir les�o irrepar�vel a esse direito.
Dentro desse contexto, � leg�tima a interven��o jurisdicional que visa a afastar les�o ou amea�a a esse direito, conforme j� demonstrado acima.
In�meras s�o as a��es ajuizadas com o fim de coagir o Estado a prestar atendimento farmac�utico e, na maioria delas, nota-se um desvirtuamento na utiliza��o dos instrumentos processuais postos pela lei � disposi��o da sociedade.
Esse desvirtuamento muitas vezes decorre da falta de informa��o dos operadores do direito, no que diz respeito �s pol�ticas p�blicas de sa�de e aos aspectos t�cnicos que envolvem a prescri��o medicamentosa, outras vezes decorre da m�-f� de profissionais m�dicos e da ind�stria farmac�utica.
O secret�rio da sa�de do Estado de S�o Paulo, Dr. Luiz Roberto Barradas Barata, revela a preocupa��o com esse desvirtuamento:
Nos �ltimos anos, o avan�o da ind�stria farmac�utica tem sido not�rio. Entretanto, muitos produtos rec�m-lan�ados possuem, em maior ou menor grau, efic�cia similar � de rem�dios j� conhecidos, dispon�veis no mercado e inclusos na lista de distribui��o da rede p�blica de sa�de. No entanto, os novos rem�dios custam muito mais que os atualmente padronizados pelo SUS. Outros produtos, comercializados fora do Brasil ou ainda em fase de testes, n�o possuem registro no pa�s e n�o devem ser distribu�dos pelo SUS, pois podem p�r em risco a sa�de de quem os consumir. S�o justamente esses medicamentos que o Estado mais vem sendo obrigado a fornecer por pedidos na Justi�a. � importante ressaltar que a entrega de medicamentos por decis�o da Justi�a compromete a dispensa��o gratuita regular, j� que os governos precisam remanejar recursos vultosos para atender situa��es isoladas. Em S�o Paulo, a Secretaria da Sa�de gasta cerca de R$ 300 milh�es por ano para cumprir a��es judiciais para distribui��o de rem�dios n�o padronizados de efic�cia e necessidade duvidosas. Com esse valor � poss�vel construir seis hospitais de m�dio porte por ano, com 200 leitos cada. Al�m de medicamentos, o Estado v�-se obrigado a entregar produtos como iogurtes, requeij�o cremoso, queijo fresco, biscoitos, ado�ante, leite desnatado, rem�dio para disfun��o er�til, mel e xampu, dentre outros itens. Em 2004, por exemplo, chegou a ter de custear, por for�a de decis�o judicial, a feira semanal para morador da capital[17].
Dentro desse contexto, algumas cautelas ou crit�rios devem ser observados no manejo dos mecanismos processuais que viabilizam a interven��o jurisdicional na efetiva��o da assist�ncia farmac�utica pelo Poder P�blico, a fim de se evitar preju�zos ao Sistema �nico de Sa�de e, conseq�entemente, � pr�pria popula��o. Sugerimos alguns deles, a saber:
a) Observ�ncia do princ�pio ativo prescrito
Tradicionalmente os m�dicos brasileiros prescrevem medicamentos mediante a indica��o do respectivo nome comercial.
Esse h�bito passou a ser insistentemente combatido pelo Poder P�blico, sobretudo ap�s a edi��o da Lei n� 9.787/99, que, ao estabelecer o medicamento gen�rico e dispor sobre a utiliza��o de nomes gen�ricos em produtos farmac�uticos, proibiu a prescri��o pelo nome comercial, na forma do seu art. 3�, que prev�: �As aquisi��es de medicamentos, sob qualquer modalidade de compra, e as prescri��es m�dicas e odontol�gicas de medicamentos, no �mbito do Sistema �nico de Sa�de � SUS, adotar�o obrigatoriamente a Denomina��o Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denomina��o Comum Internacional (DCI)�. Ainda assim, n�o raro algumas receitas veiculam o nome comercial e o paciente que aju�za a��o, pleiteando a condena��o do Poder P�blico a fornecer-lhe o medicamento, formula seu pedido com base no nome comercial, tal como foi prescrito na receita.
A condena��o do Estado no fornecimento de medicamento prescrito pelo nome comercial pode acarretar grandes preju�zos, pois � poss�vel que o Poder P�blico disponibilize regularmente o mesmo rem�dio, por�m ele n�o det�m a designa��o prescrita pelo fato de ter sido fabricado por laborat�rio diverso.
Nesse contexto, � de bom alvitre que a formula��o do pedido seja feita com base no princ�pio ativo do medicamento e, na hip�tese de n�o o ser, � imprescind�vel que o magistrado atente para a possibilidade do medicamento estar previsto na listagem do Minist�rio da Sa�de.
b) Observ�ncia da exist�ncia de registro do medicamento pleiteado
Em atendimento � pol�tica nacional de medicamentos, institu�da pela Portaria MS 3916/98, a prescri��o de medicamentos no �mbito do SUS deve observar o �Formul�rio Terap�utico Nacional�, que tem por fim orientar os profissionais de sa�de quanto ao manuseio de produtos farmac�uticos dispon�veis no mercado.
Sem preju�zo dessa imposi��o do Poder P�blico, temos que, de uma maneira geral, tanto os profissionais vinculados � rede p�blica de sa�de quanto os que atuam exclusivamente no setor privado devem observar a legisla��o brasileira pertinente aos produtos farmac�uticos.
A comercializa��o de um composto medicamentoso no territ�rio brasileiro pressup�e sua aprova��o e registro no Minist�rio da Sa�de, conforme disp�e o art. 12 da Lei 6.360/76, pois a natureza e a finalidade dessa esp�cie de subst�ncia exigem o monitoramento de sua seguran�a, efic�cia e qualidade terap�utica.
Esse registro � definido pelo inciso XXI do art. 3� do Decreto n� 79.094/77, na reda��o que lhe foi atribu�da pelo Decreto n� 3.961/01, a saber:
XXI - Registro de Medicamento - Instrumento por meio do qual o Minist�rio da Sa�de, no uso de sua atribui��o espec�fica, determina a inscri��o pr�via no �rg�o ou na entidade competente, pela avalia��o do cumprimento de car�ter jur�dico-administrativo e t�cnico-cient�fico relacionada com a efic�cia, seguran�a e qualidade destes produtos, para sua introdu��o no mercado e sua comercializa��o ou consumo;
Atualmente, a entidade competente para proceder a essa inscri��o � bem como a sua altera��o, suspens�o e cancelamento � � a Anvisa � Ag�ncia Nacional de Vigil�ncia Sanit�ria, na forma das disposi��es da Lei n� 9.782/99 e da Lei n� 6.360/76.
Assim, tanto o profissional m�dico, quando da prescri��o, quanto o magistrado, quando da aprecia��o do pedido de fornecimento formulado em sede de a��o judicial, devem atentar para a exist�ncia de registro do medicamento na Anvisa/MS.
N�o obstante, em algumas hip�teses, a inexist�ncia de registro n�o impede a prescri��o e, conseq�entemente, n�o impede a condena��o judicial do Poder P�blico no fornecimento da subst�ncia.
Existem subst�ncias modernas e eficazes no tratamento de determinadas doen�as � em especial no tratamento de doen�as raras e/ou graves � que s�o utilizadas h� anos em diversos pa�ses (ap�s terem sido aprovadas pelos respectivos �rg�os de vigil�ncia, a exemplo da FDA - Food and Drug Administration, nos Estados Unidos da Am�rica), mas n�o s�o vendidas ou produzidas no Brasil porque n�o tiveram conclu�do seu processo de registro na Anvisa/MS, cuja tramita��o � demasiadamente morosa.
Essa morosidade �, inclusive, reconhecida pelo Poder P�blico, e levou a Anvisa a editar a Resolu��o RDC n� 28/2007, publicada no Di�rio Oficial de 5/4/2007, que visa legitimar as prioriza��es de an�lise de peti��es no �mbito da �rea de medicamentos, de acordo com a relev�ncia do interesse p�blico representado nas peti��es, e dar transpar�ncia a esses procedimentos. Nos termos dessa resolu��o, haver� prioridade de an�lise das peti��es de registro de medicamentos que fa�am parte da lista de medicamentos excepcionais.
Na edi��o n� 231, de novembro/2006, do jornal do Cremesp � Conselho Regional de Medicina do Estado de S�o Paulo, em mat�ria publicada sob o t�tulo �Medicina e Justi�a�, o Dr. Desir� Carlos Callegari, presidente daquele conselho, afirmou: Se por um lado � proibido prescrever medicamento n�o reconhecido pela Anvisa, a demora em conceder o registro acaba estimulando a��es judiciais�. Parte dos medicamentos n�o s�o aprovados por falta de comprova��o efetiva de seguran�a e efic�cia, levantando d�vidas sobre a prescri��o. Mas alguns j� est�o aprovados por ag�ncias reguladoras de outros pa�ses, por exemplo o FDA norte-americano. �Alguns medicamentos representam um real avan�o na medicina, que mudam dramaticamente o curso de doen�as graves[18].
N�o h� sentido, portanto, para justificar a impossibilidade de fornecimento do medicamento prescrito apenas pelo fato de seu registro ainda n�o ter sido conclu�do.
H� hip�teses, ainda, em que a necessidade de registro � afastada pela pr�pria lei. Com efeito, disp�e o artigo 24, da Lei 6.360/76: �Est�o isentos de registro os medicamentos novos, destinados exclusivamente a uso experimental, sob controle m�dico, podendo, inclusive, ser importados mediante expressa autoriza��o do Minist�rio da Sa�de�.
N�o � imposs�vel imaginar que um paciente, acometido por uma doen�a rara e degenerativa cujos medicamentos existentes para seu tratamento sejam ineficazes, pleiteie em ju�zo a condena��o do Poder P�blico a lhe fornecer medicamento novo existente no Brasil ou no exterior, em fase experimental, que traduza esperan�a de tratamento. Nesse caso, atendidas as demais regulamenta��es pertinentes a tratamento da esp�cie, a inexist�ncia de registro na Anvisa � dispensada pela pr�pria lei � n�o impediria essa condena��o.
Dessa forma, a inexist�ncia de registro do princ�pio ativo pleiteado em a��o judicial n�o consubstancia causa de indeferimento do pedido, caso a exist�ncia de protocolo de registro na Anvisa e/ou as demais circunst�ncias trazidas aos autos sejam suficientes para que o magistrado forme sua convic��o.
c) Observ�ncia da pertin�ncia da prescri��o no tratamento do paciente O fornecimento de medicamento pelo Estado, seja administrativamente, por meio dos programas de assist�ncia farmac�utica, seja como decorr�ncia de determina��o judicial, n�o pode perder de vista a preocupa��o com a racionaliza��o no consumo, ditada pela pol�tica nacional de medicamentos e pelas demais normas pertinentes.
Al�m disso, infelizmente a utiliza��o do processo judicial como instrumento de efetiva��o da assist�ncia farmac�utica tornou-se alvo da �ind�stria da a��o judicial�, na qual atuam profissionais m�dicos, advogados e laborat�rios. De acordo com informa��o do Cremesp, recentemente a Secretaria Estadual da Sa�de do Estado de S�o Paulo obteve autoriza��o judicial para retirar da frente do Hospital das Cl�nicas de S�o Paulo uma faixa de publicidade que dizia �Medicamento gratuito � um direito seu. Procure um advogado. Ligue para o n�mero tal�[19].
Assim, � imprescind�vel que o magistrado verifique se a prescri��o m�dica � condizente com o diagn�stico da mol�stia que acomete o paciente e com os tratamentos a que ele j� se submeteu, bem como � necess�rio constatar se a emiss�o de receita foi efetuada por profissional habilitado e especialista no trato de problemas da esp�cie e se a dosagem prescrita atende as finalidades do tratamento.
Em alguns casos os medicamentos de alto custo s�o prescritos independentemente da exist�ncia � e disponibilidade no �mbito do SUS � de outros medicamentos que podem produzir os mesmos resultados no tratamento da doen�a. Isso n�o significa que a utiliza��o de todo e qualquer medicamento dispon�vel nos programas governamentais de assist�ncia farmac�utica, antes do ajuizamento de a��o para obten��o de medicamento de alto custo, constitua um crit�rio objetivo a ser utilizado pelo magistrado, pois a variabilidade das condi��es do organismo e da sa�de humanos impossibilita a aplica��o desse tipo de crit�rio.
No entanto, � prudente que o magistrado verifique, no caso concreto, as peculiaridades do tratamento, com a finalidade de impedir que o Poder Judici�rio ratifique prescri��es negligentes e tratamentos in�cuos.
A verifica��o da habilita��o do m�dico para prescrever o medicamento pleiteado � necess�ria n�o s� para a constata��o da pertin�ncia do tratamento � presume-se que um m�dico especialista formule prescri��es coerentes e racionais � mas tamb�m para coibir o uso desvirtuado do processo judicial. A verifica��o da dosagem prescrita tamb�m tem essa finalidade.
Os limites da m�-f� do ser humano n�o s�o pass�veis de conhecimento � se � que eles existem � e n�o � exagero imaginar que o processo judicial seja utilizado com fins escusos, a exemplo da tentativa de introduzir medicamentos novos no mercado em virtude de interesses econ�micos, ou da tentativa de obter gratuitamente grande dosagem, que possa ser comercializada informal e irregularmente.
d) Observ�ncia dos programas de assist�ncia farmac�utica do SUS - Sistema �nico de Sa�de
Pode ser que o medicamento prescrito, e solicitado perante o Poder Judici�rio, n�o conste da Rename, mas figure na listagem de algum programa do Minist�rio da Sa�de ou do Governo do Estado.
Exemplificativamente, consideremos o programa de medicamentos de dispensa��o excepcional, cuja listagem atende aos crit�rios da Portaria MS 2777, de 27 de outubro de 2006. Essa norma prev� a inclus�o do denominado Componente de Medicamentos de Dispensa��o Excepcional (CMDE) na Pol�tica Nacional de Assist�ncia Farmac�utica do Sistema �nico de Sa�de.
PORTARIA N� 2.577, DE 27 DE OUTUBRO DE 2006
Aprova o Componente de Medicamentos de Dispensa��o Excepcional.
O MINISTRO DE ESTADO DA SA�DE, no uso de suas atribui��es, e Considerando as diretrizes estabelecidas pela Pol�tica Nacional de Medicamentos, constante da Portaria n� 3.916/GM de 30 de novembro de 1998; Considerando os princ�pios e eixos estrat�gicos definidos pela Pol�tica Nacional de Assist�ncia Farmac�utica aprovada pela Resolu��o n� 338, de 2004, do Conselho Nacional de Sa�de; Considerando a necessidade de aprimorar os instrumentos e estrat�gias que asseguram e ampliam o acesso da popula��o aos servi�os de sa�de, inclu�do o acesso aos medicamentos em estreita rela��o com os princ�pios da Constitui��o e da organiza��o do Sistema �nico de Sa�de; Considerando as Portarias n� 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que Divulga o Pacto pela Sa�de e n� 698/GM, de 30 de mar�o de 2006, - Organiza��o dos recursos federais de custeio em Blocos de Financiamento; e Considerando a pactua��o na reuni�o da Comiss�o Intergestores Tripartite do dia 5 de outubro de 2006, R E S O L V E: Art. 1� Aprovar o Componente de Medicamentos de Dispensa��o Excepcional, como parte da Pol�tica Nacional de Assist�ncia Farmac�utica do Sistema �nico de Sa�de, conforme termos constantes do Anexo I a esta Portaria. ......................................................................................
ANEXO I I - DA CONSTITUI��O DO COMPONENTE DE MEDICAMENTOS DE DISPENSA��O EXCEPCIONAL 1. O Componente de Medicamentos de Dispensa��o Excepcional (CMDE) caracteriza-se como uma estrat�gia da pol�tica de assist�ncia farmac�utica, que tem por objetivo disponibilizar medicamentos no �mbito do Sistema �nico de Sa�de para tratamento de agravos inseridos nos seguintes crit�rios: 1.1. doen�a rara ou de baixa preval�ncia, com indica��o de uso de medicamento de alto valor unit�rio ou que, em caso de uso cr�nico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado; e 1.2. doen�a prevalente, com uso de medicamento de alto custo unit�rio ou que, em caso de uso cr�nico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado desde que: 1.2.1. haja tratamento previsto para o agravo no n�vel da aten��o b�sica, ao qual o paciente apresentou necessariamente intoler�ncia, refratariedade ou evolu��o para quadro cl�nico de maior gravidade, ou 1.2.2. o diagn�stico ou estabelecimento de conduta terap�utica para o agravo estejam inseridos na aten��o especializada. Dessa forma, n�o s� os magistrados, mas tamb�m os advogados, defensores p�blicos e promotores de justi�a devem estar atentos a todas as listagens de medicamentos dos programas de assist�ncia farmac�utica do SUS.
N�o h� duvidas, portanto, de que os operadores do direito devem observar as quest�es t�cnicas afetas � �rea da sa�de, sob pena de majora��o das conseq��ncias negativas advindas da m�-utiliza��o do processo. Para tanto, o ideal � que sejam eles assessorados por profissionais da �rea da sa�de.
Diz-se �operadores do direito� porque essa preocupa��o n�o deve ser somente dos magistrados, mas tamb�m daqueles que, dotados de capacidade postulat�ria, formulam as pretens�es perante o Poder Judici�rio.
Embora o foco da problem�tica seja a sa�de do paciente litigante e a defici�ncia das pol�ticas p�blicas de assist�ncia farmac�utica, n�o � exagero lembrar que a atividade jurisdicional tamb�m prima pela efetividade e pela preserva��o do patrim�nio p�blico. Da� a afirma��o de que a observ�ncia, j� na propositura da a��o, das cautelas necess�rias mencionadas neste trabalho pode, em muitos casos, evitar a demanda judicial ou, no m�nimo, evitar que ela se prolongue no tempo, causando preju�zos ao paciente e ao er�rio.
6. Instrumentos processuais dispon�veis.
Diversos s�o os mecanismos processuais que podem ser manejados pelo paciente que pleiteia a assist�ncia farmac�utica perante o Poder Judici�rio.
Freq�entemente s�o utilizados: a a��o civil p�blica, disciplinada pela Lei n. 7347/85; o mandado de seguran�a; e as a��es condenat�rias de obriga��o de fazer ou de obriga��o de dar.
A a��o civil p�blica, cuja legitima��o para propositura � ditada pelo art. 5� da Lei n. 7347/85[20], � destinada � tutela de interesses difusos, coletivos e/ou individuais homog�neos. Trata-se de instrumento de tutela coletiva de direitos e pressup�e, portanto, a representa��o de um grupo de pessoas - ora indeterminado, ora determinado ou determin�vel - por um legitimado extraordin�rio (figura que excepciona a regra do art. 6o do C�digo de Processo Civil).
Via de regra esse legitimado extraordin�rio, a despeito do rol de legitimados ditado pelo j� mencionado art. 5� da Lei n. 7347/85, � o Minist�rio P�blico.
Entretanto, as a��es civis p�blicas propostas pelo parquet n�o raro veiculam interesse de um �nico paciente, ou de um grupo determinado e restrito.
N�o se questiona da legitimidade do Minist�rio P�blico para representar em ju�zo um �nico paciente que pleiteie assist�ncia farmac�utica do Estado, uma vez que o caput do art. 127 da Constitui��o Federal lhe atribuiu legitimidade para defender direitos individuais indispon�veis: �O Minist�rio P�blico � institui��o permanente, essencial � fun��o jurisdicional do Estado, incumbindo-lhe a defesa da ordem jur�dica, do regime democr�tico e dos interesses sociais e individuais indispon�veis�.
Duvidamos, no entanto, do adequado manejo da a��o coletiva nesses casos. Embora seja praxe institucional chamar de a��o civil p�blica toda e qualquer a��o de natureza c�vel promovida pelo Minist�rio P�blico[21], n�o se trata de mero preciosismo terminol�gico.
A a��o civil p�blica, reitere-se, � instrumento de tutela coletiva, regulado pelo microssistema normativo de processo coletivo brasileiro, composto, em especial, pela Lei da A��o Civil P�blica (Lei n. 7347/85) e pelo CDC- C�digo de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.090/90). Possui peculiaridades procedimentais, incompat�veis com a tutela individual, da� a impropriedade de sua aplica��o indistintamente.
Por outro lado, quando manejada com observ�ncia da proporcionalidade, preservando o equil�brio entre as regras e princ�pios que informam nosso ordenamento, a a��o civil p�blica afigura-se como eficiente mecanismo de combate � inefic�cia do Poder P�blico na implementa��o de pol�ticas p�blicas, beneficiando segmentos sociais hipossuficientes e estimulando a atua��o estatal.
Diversos s�o os exemplos nesse sentido, como demonstra a ementa abaixo transcrita, extra�da de ac�rd�o proferido pelo Tribunal de Justi�a de S�o Paulo.
A��O CIVIL P�BLICA � Obriga��o de fazer � Implanta��o por parte do Munic�pio e do Estado de programa de atendimento � crian�a e ao adolescente portador de �diabetes mellitus� e ao fornecimento de medicamentos e materiais necess�rios ao controle da doen�a � Car�ncia da a��o � Ilegitimidade passiva �ad causam� � Inocorr�ncia � Compet�ncia administrativa concorrente da Uni�o, do Estado e do Munic�pio para cuidar da sa�de p�blica � Intelig�ncia dos artigos 23, II, e 198, I, da Constitui��o Federal e 4� e 9� da Lei n. 8.080/90 � Preliminar rejeitada. (Apela��o n. 513.556-5/0 � Bauru � 1� C�mara de Direito P�blico � Relator: Renato Nalini � 19.12.06 � V.U. � Voto n. 12.482).
O mandado de seguran�a, por sua vez, est� previsto no inc. LXIX do art. 5� da Constitui��o Federal, que disp�e que �conceder-se-� mandado de seguran�a para proteger direito l�quido e certo, n�o amparado por "habeas-corpus" ou "habeas-data", quando o respons�vel pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade p�blica ou agente de pessoa jur�dica no exerc�cio de atribui��es do Poder P�blico�.
As Leis n. 1533/51 e 4348/64 disciplinam o processo de mandado de seguran�a.
Segundo o Prof. Hely Lopes Meirelles o mandado de seguran�a pode ser definido como �o meio constitucional posto � disposi��o de toda pessoa f�sica ou jur�dica, �rg�o com capacidade processual, ou universalidade reconhecida por lei, para a prote��o de direito individual ou coletivo, l�quido e certo, n�o amparado por habeas corpus ou habeas data, lesado ou amea�ado de les�o, por ato de autoridade, seja de que categoria for e sejam quais forem as fun��es que exer�a�.[22]
O mandado de seguran�a � uma a��o constitucional de natureza civil, cujo objetivo � a prote��o de direito l�quido e certo, lesado ou amea�ado de les�o, por ato ou omiss�o de autoridade p�blica ou agente de pessoa jur�dica no exerc�cio de atribui��es do Poder P�blico. Para impetra��o do mandado de seguran�a � necess�rio que tenha havido viola��o ou grave amea�a a direito l�quido e certo, como decorr�ncia de ato ilegal ou abusivo de autoridade p�blica ou agente de pessoa jur�dica no exerc�cio de atribui��es do Poder P�blico.
Acerca do direito l�quido e certo ensina Pedro Lenza:
O direito l�quido e certo � aquele que pode ser demonstrado de plano, atrav�s de prova pr�-constitu�da, sem a necessidade de dila��o probat�ria. Trata-se de direito �manifesto na sua exist�ncia, delimitado na sua extens�o e apto a ser exercido no momento de sua impetra��o�.
Importante lembrar a corre��o feita pela doutrina em rela��o � terminologia empregada pela Constitui��o, na medida em que todo o direito, se existente, j� � l�quido e certo. Os fatos � que dever�o ser l�quidos e certos para cabimento do writ[23].
O direito � sa�de � direito social, qualificado na ordem internacional como direito de 2� gera��o, caracterizando-se pela necessidade de uma atua��o positiva e program�tica do Estado.
N�o obstante, est� intimamente ligado ao direito � vida, que consubstancia norma de aplicabilidade imediata.
Nesse contexto, vem se dispensando ao direito � assist�ncia farmac�utica o car�ter de direito l�quido e certo ou de norma constitucional de aplicabilidade imediata.
Ocorre que n�o � poss�vel atribuir � prescri��o m�dica o car�ter absoluto que se vem dispensando ao direito � assist�ncia medicamentosa.
Isso porque a adequa��o e a lisura da prescri��o, bem como sua observ�ncia �s peculiaridades do caso concreto e � legisla��o pertinente, demandam vasta produ��o de prova.
Al�m disso, a negativa de fornecimento de medicamento normalmente est� amparada por atos infralegais ou pela legisla��o infraconstitucional.
Exemplo disso � a negativa de fornecimento de medicamento a pacientes que n�o s�o atendidos pelo SUS, ou a recusa de medicamentos que n�o possuem registro na ANVISA.
N�o obstante essa via � amplamente utilizada, sobretudo em virtude da celeridade do procedimento.
As a��es condenat�rias de obriga��o de fazer ou de obriga��o de dar s�o a��es comuns, disciplinadas pelo C�digo de Processo Civil, normalmente de rito ordin�rio. Considerando que na maioria dos casos o medicamento pleiteado judicialmente possui alto custo, raro que se veja uma a��o tramitando pelo rito sum�rio. N�o � dif�cil imaginar, entretanto, a tramita��o de a��o da esp�cie pelo rito sum�rio quando a pretens�o deduzida diz respeito aos denominados �insumos terap�uticos�.
Como visto alhures, a legisla��o que prev� o fornecimento desses �insumos terap�uticos� cont�m cl�usulas abertas, atribuindo ao int�rprete o dever de identificar e estabelecer o conte�do da presta��o. Dentro desse contexto, s�o comuns as a��es em que se pleiteia, por exemplo, fraldas[24]. Considerando a natureza do objeto, n�o � de se estranhar que o valor da causa determine a tramita��o pelo rito sum�rio.
O ajuizamento desse tipo de a��o pelo rito sumar�ssimo, ditado pelas Leis n. 9099/95 e n. 10259/01, � imposs�vel, j� que as pessoas jur�dicas de direito p�blico n�o podem ser parte nas a��es promovidas perante os Juizados Especiais.
A compet�ncia, seja qual for o mecanismo processual adotado, ser� da Justi�a Estadual quando a a��o for promovida em face da Fazenda Estadual e/ou da Fazenda Municipal, ou em face de ato de autoridade estadual e/ou municipal. Quando a Uni�o figurar no p�lo passivo, quer isoladamente, quer solidariamente aos demais entes, a compet�ncia para apreciar o feito ser� da Justi�a Federal.
Quando se tratar de mandado de seguran�a, n�o se pode olvidar das regras de foro por prerrogativa de fun��o.
Nas comarcas onde h� vara da fazenda p�blica a a��o deve ser a ela dirigida; nas demais, a a��o tramita perante vara c�vel comum. Desnecess�rio promover a demanda perante o foro da capital quando a a��o for promovida em face do Estado, uma vez que, ante a sua desconcentra��o (inerente ao pr�prio sistema �nico de sa�de), a compet�ncia de ju�zo diverso pode ser ditada tanto pelo lugar em que ocorreram os fatos que deram causa � a��o (na hip�tese, a presta��o de atendimento m�dico, a prescri��o medicamentosa), como em virtude de o Estado possuir domic�lio no local.
No Estado de S�o Paulo, quando do ajuizamento da a��o em face da Fazenda Estadual, h� que se atentar para o fato de que a cita��o deve ser requerida e efetivada na pessoa do procurador geral do Estado, como estabelecem os artigos 2�, I, e 5�, V, da Lei Org�nica da Procuradoria Geral do Estado de S�o Paulo, Lei Complementar n. 478/86.
Em qualquer dos procedimentos adotados, � poss�vel a concess�o de tutela de urg�ncia, a� compreendidas as liminares, cautelares e antecipa��es de tutela.
N�o se questiona mais do cabimento da antecipa��o de tutela em face da Fazenda P�blica, como outrora. Os argumentos invocados para justificar a negativa de concess�o de uma tutela de urg�ncia foram superados pelo tempo e pela constitucionaliza��o do processo civil.
Assim, observados os requisitos legais (no caso da antecipa��o de tutela, os artigos 273, 461 e 461-A do CPC), perfeitamente cab�vel a concess�o de tutelas de urg�ncia a casos da esp�cie � fato que ratifica a impropriedade da utiliza��o do mandado de seguran�a para pleitear a assist�ncia farmac�utica, conforme mencionamos acima.
Aplica-se, quanto ao sistema recursal, os mecanismos pr�prios a cada esp�cie de a��o adotada. De se ressaltar o cabimento, inclusive, de Recurso Extraordin�rio, ratificado pelo Supremo Tribunal Federal quando do reconhecimento de repercuss�o geral da mat�ria[25].
7. Experi�ncias inovadoras. Grande parte dos crit�rios mencionados no cap�tulo 5 deste breve estudo est� intrinsecamente relacionada com aspectos t�cnicos da pol�tica p�blica de fornecimento de medicamentos e do pr�prio exerc�cio da medicina.
Diante disso, � necess�rio que os operadores do direito � sobretudo o magistrado � cerquem-se de profissionais habilitados a auxili�-los na instru��o do processo judicial.
Paulo C�sar Salom�o, desembargador do Tribunal de Justi�a do Rio de Janeiro, prop�e um modelo de atua��o do Poder Judici�rio, nos processos atinentes a sa�de, consubstanciado na cria��o de um conselho composto por juristas e m�dicos renomados, que prestariam assessoria aos magistrados nas quest�es relativas � sa�de em geral � e n�o s� nas a��es destinadas a compelir o Estado a fornecer medicamentos. O conselho funcionaria no �mbito do Tribunal de Justi�a, em car�ter intermitente, ou seja, vinte quatro horas por dia.
No tocante ao fornecimento de medicamento, prop�e ele tamb�m a cria��o de uma �Central de Medicamentos�, composta por representantes da Uni�o, do Estado e do Munic�pio, a quem ser�o encaminhados todo e qualquer pedido de fornecimento de medicamento e a quem caberia direcionar os referidos pedidos � respectivas esferas de governo respons�veis.
Com efeito, aduz o eminente desembargador em entrevista concedida � jornalista Giselle Souza, do Jornal do Commercio/RJ:
O que seria essa central de medicamentos?
A central seria composta por representantes da Uni�o, do Estado e do munic�pio. Tem medicamentos que podem ser importados apenas pela Uni�o, outros pelo Estado e outros pelo munic�pio. Ent�o a central dirigiria o pedido a quem pode efetivamente atender. Aqui no Rio, iria integrar a central, os secret�rios municipal e estadual da sa�de, bem como um representante do Minist�rio da Sa�de. Todos j� est�o de acordo com a cria��o da central. At� porque para eles tamb�m � vantajoso. Eles alegam que uma decis�o que determina o fornecimento de um medicamento, sob pena de pris�o, acaba obrigando-os a comprar o produto sem licita��o. Eles n�o querem isso. Querem algo mais programado. Eles querem saber quais rem�dios precisar�o ser fornecidos para que possam compr�-los com anteced�ncia, por meio da elabora��o de uma previs�o acerca de quanto seria necess�rio para adquiri-los. Assim o juiz, ao analisar o pleito do cidad�o que esgotou todos os meios na esfera administrativa e, por essa raz�o, acabou indo para o Judici�rio, saber� a quem recorrer para atender ao pedido. � que o magistrado ter� uma rela��o do material em posse da central. Dessa forma, evitar�amos a a��o judicial. A central funcionaria como um �rg�o de concilia��o, princ�pio b�sico e moderno de solucionar os lit�gios.
Quem participar� dessa central?
- A princ�pio o Estado e o munic�pio do Rio, bem como um representante da Uni�o. Queremos, no entanto, estender a central para as demais cidades do Estado[26].
No Estado de S�o Paulo, especificamente na comarca de Ribeir�o Preto, surgiu iniciativa - desenvolvida e aprimorada por representantes do Poder Judici�rio, do Minist�rio P�blico e do Setor P�blico de Sa�de[27] � que vem otimizando a presta��o jurisdicional de assist�ncia farmac�utica no munic�pio ao coibir abusos e racionalizar o atendimento das demandas.
A divis�o administrativa da Secretaria de Estado da Sa�de se faz pelos Departamentos Regionais de Sa�de - DRS, atendendo ao Decreto n� 51.433, de 28 de dezembro de 2006. Por meio desse decreto o Estado de S�o Paulo foi dividido em dezessete Departamentos de Sa�de, que s�o respons�veis por coordenar as atividades da Secretaria de Estado da Sa�de no �mbito regional e promover a articula��o intersetorial com os munic�pios e organismos da sociedade civil.
No �mbito do DRS XIII, no qual o munic�pio de Ribeir�o Preto est� compreendido, funciona uma comiss�o multidisciplinar, denominada �Comiss�o de An�lise de Solicita��es Especiais�, � qual o Poder Judici�rio requisita informa��es para aferi��o das cautelas necess�rias ao deferimento do pedido do paciente.
Os dados a serem analisados pela aludida comiss�o s�o fornecidas pelo pr�prio paciente, ou por seu advogado, mediante o preenchimento de um formul�rio padr�o, no qual existe, inclusive, um campo destinado ao esclarecimento da urg�ncia do medicamento � constatada pelo diagn�stico e pelo est�gio da mol�stia � a fim fornecer subs�dios para aprecia��o de pedidos de liminares, antecipa��es de tutela e provimentos cautelares.
O formul�rio, elaborado com vistas a observar os crit�rios de racionaliza��o que indicamos no presente trabalho, s�o encaminhados � comiss�o por meio de e-mail ou fac-s�mile, a fim de agilizar o procedimento, e o magistrado concede um prazo para que a comiss�o se manifeste.
Conforme mencionado, o sistema vem racionalizando a utiliza��o do processo como instrumento de efetiva��o da assist�ncia farmac�utica que deve ser prestada pelo Estado, n�o s� sob aspecto da celeridade e economia processuais � que consubstanciam direito fundamental, na forma do inciso LVIII da Constitui��o Federal � mas em especial no tocante � justi�a das decis�es.
8. Conclus�o. A concretiza��o de um direito fundamental exige um alto grau de criatividade por parte do juiz, at� porque os direitos constitucionais s�o t�o mais dif�ceis de concretizar quanto mais eles prometem[28]. Para extrair o m�ximo de efetividade da norma, � necess�rio que sejam superados os pr�prios limites intelectuais do operador jur�dico, muitas vezes buscando ajuda em outras �reas do conhecimento cient�fico que n�o o direito. Al�m de criatividade, precisa-se de coragem para enfrentar os relevantes problemas s�cio-pol�ticos que, tradicionalmente, n�o diziam respeito ao Judici�rio. Aquela postura de antigamente, em que o Judici�rio �varria para debaixo do tapete�[29] a solu��o de problemas fundamentais, atrav�s de expedientes citados neste trabalho, como, por exemplo, a discricionariedade absoluta do administrador e do legislador, a veda��o de atua��o do juiz como legislador positivo, a inexist�ncia de previs�o or�ament�ria, n�o pode ser mais tolerada. Diante de normas dotadas de fundamentalidade, como o direito � sa�de, exige-se uma postura menos passiva, atuando o Judici�rio como um catalisador da vontade constitucional, atrav�s de imposi��es de deveres aos Poderes P�blicos, mesmo que isso resulte em �nus financeiro, em supress�o de vazios legislativos ou em implementa��o de pol�ticas p�blicas.
Por outro lado, n�o basta criatividade e coragem, o que poderia dar margem a abusos ou inconvenientes. � fundamental tamb�m que o Judici�rio tenha humildade para ter consci�ncia de suas limita��es e fraquezas.
Um Judici�rio criativo, ousado e humilde ainda n�o � suficiente para possibilitar uma boa concretiza��o judicial de direitos fundamentais. � necess�ria uma boa estrutura que permita o desenvolvimento da litigiosidade em direitos fundamentais, estrutura essa que passa desde a educa��o e conscientiza��o em direitos fundamentais (cidadania popular em direitos fundamentais) at� a efetiva concretiza��o, no est�gio final do processo, das ordens proferidas pelos ju�zes, estruturando devidamente o Judici�rio, o processo e a pr�pria m�quina estatal como um todo. Nesse sentido, s�o inspiradoras as palavras do Juiz Federal Leonardo Resende Martins:
O acesso � justi�a, inscrito no rol dos direitos fundamentais, ainda clama por efetividade, que s� ser� alcan�ada quando os cidad�os tiverem consci�ncia de seus direitos e puderem contar com um Poder Judici�rio aberto a demandas populares emergentes, cada vez mais complexas, reflexo das contradi��es que permeiam a sociedade.
Para isto, � necess�rio que o operador jur�dico, consciente de seu papel como agente de transforma��o social, abandone a fei��o ret�rico-legalista e o excessivo formalismo, que caracterizam a vis�o tradicional do direito, para, mediante uma hermen�utica flex�vel e criativa, construir uma �pr�xis emancipat�ria�, comprometida com a satisfa��o dos anseios da sociedade e com a concretiza��o dos direitos fundamentais, sustent�culo da f�rmula pol�tica do Estado Democr�tico de Direito[30].
Em mat�ria de direito � sa�de, � poss�vel perceber, felizmente, que o Judici�rio est� cada vez mais receptivo a chamar para si a responsabilidade, ainda que subsidi�ria, de concretizar a vontade constitucional. Os avan�os s�o n�tidos, apesar de ainda existirem alguns posicionamentos judiciais que preferem �varrer para debaixo do tapete� os problemas para os quais a sociedade clama por uma resposta jurisdicional.
A �nica cr�tica que pode ser feita refere-se ao d�ficit de consist�ncia de algumas decis�es, explicada em parte pela falta de estrutura da m�quina judici�ria e mentalidade privatista de alguns ju�zes. A concretiza��o do direito � sa�de � um processo sem fim, que passa pelo comprometimento de in�meras inst�ncias de poder, dentre as quais a esfera judicial � apenas uma delas, talvez a menos importante e que exige um comprometimento �tico de toda as pessoas[31]. Na verdade, o melhor seria que os Poderes P�blicos levassem a s�rio a concretiza��o dos direitos fundamentais e, com mais �vontade de Constitui��o�, conseguissem oferecer um servi�o de sa�de de qualidade a toda a popula��o, independentemente de qualquer manifesta��o do Poder Judici�rio. Como atualmente essa situa��o ideal est� longe de ser realidade, � imprescind�vel a atua��o jurisdicional para que pelo menos aqueles que batem � porta da Justi�a possam usufruir, na m�nima dimens�o desej�vel, o direito conferido pela Constitui��o.
Feliz ser� o dia em que n�o for mais necess�ria a interven��o judicial na concretiza��o do direito � sa�de. Enquanto esse dia n�o chega, resta ao Judici�rio enfrentar o desafio com altivez e responsabilidade.
9. Refer�ncias bibliogr�ficas.
ALEXY, Robert. Direitos Fundamentais no Estado Constitucional Democr�tico, p. 58. In: Revista de Direito Administrativo, n. 217, S�o Paulo: Renovar, 1999, pp. 55/66.
BARROSO, Lu�s Roberto. O Direito Constitucional e a Efetividade de Suas Normas: limites e possibilidades da Constitui��o Brasileira. 3� ed. S�o Paulo: Renovar, 1996.
BRAND�O, Carlos Gomes. Processo e Tutela Espec�fica do Direito � Sa�de: Carlos Gomes Brand�o � Cuiab�: 2006. 152p (monografia). Dispon�vel em: Acesso em: 9 dez. 2007.
CALLEGARI, Desir� C. Medicina e Justi�a. Jornal do CREMESP, S�o Paulo, n� 231, novembro/2006, Dispon�vel em: < http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=753> Acesso em: 17 mar. 2007.
DALLARI, Dalmo. �tica Sanit�ria. Dispon�vel em: Acesso em: 14 abr. 2007.
DANTAS, Humberto. Democracia e sa�de no Brasil: uma realidade poss�vel? S�o Paulo: Paulus, 2006.
FERREIRA FILHO, Manoel Gon�alves. Direitos Humanos Fundamentais. 3 ed. S�o Paulo: Saraiva, 1999.
FIORILLO, Celso Antonio Pacheco. A A��o Civil P�blica e a defesa dos direitos constitucionais difusos. In MILAR�, E. et alli. A��o Civil P�blica: Lei 7.347/85 � Reminisc�ncias e reflex�es ap�s dez anos de aplica��o. Coord. Edis Milar�. S�o Paulo: Revista dos Tribunais, 1995.
GOUV�A, Marcos Masseli. O Direito ao Fornecimento Estatal de Medicamentos. Rio de Janeiro: Slaib Filho. [on-line] Dispon�vel em: < http://www.nagib.net/texto/varied_16.doc.> Acesso em: 14 abr. 2007.
_____________. Ensaios de Teoria Constitucional. Fortaleza: UFC, 1989.
KRAMER, Ana Cristina. O Poder Judici�rio e as a��es na �rea de sa�de. Dispon�vel em: Acesso em: 10 abr. 2007.
LIMA, George Marmelstein. Limita��es ao direito fundamental � a��o. Dispon�vel em: Acesso em: 13 abr. 2007. MANCUSO. Rodolfo de Camargo. A��o Civil P�blica: em defesa do meio ambiente, do patrim�nio cultural e dos consumidores. S�o Paulo: Revista dos Tribunais, 2001.
_______________. Interesses Difusos. 4 ed. S�o Paulo: Revista dos Tribunais, 1997.
MARTINS, Leonardo Resende. Operadores do Direito e Mudan�a Social, p. 169. In: Revista Themis, n. 1, Fortaleza: Esmec, 2000, pp. 163/169. Dispon�vel em: Acesso em: 14 abr. 2007.
MAZZILLI. Hugo Nigro. A defesa dos interesses difusos em ju�zo. 11 ed. S�o Paulo: Saraiva, 1999.
MEIRELLES, Hely Lopes. Mandado de Seguran�a, A��o Popular, A��o Civil P�blica, Mandado de Injun��o, Habeas Data. 18� ed. (atualizada por Arnoldo Wald). S�o Paulo: Revista dos Tribunais, 1997.
MILAR�, Edis. A a��o civil p�blica: Lei 7.347/85 � reminisc�ncias e reflex�es ap�s dez anos de aplica��o. S�o Paulo: Revista dos Tribunais, 1995.
SARLET, Ingo Wolfgang. A efic�cia dos direitos fundamentais. Porto Alegre: Livraria do Advogado Editora, 2004.
SOUZA, Gisele. Jornal do Commercio, Rio de Janeiro, out/2006. Dispon�vel em: < http://www.cns.org.br/links/menup/noticiadosetor/clipping/2006/12/clipping_0112.htm> Acesso em: 10 abr. 2007.
S�SSEKIND, Arnaldo Lopes. Direito Internacional do Trabalho. 2� ed. S�o Paulo: LTr, 1987.
TESSLER, Marga Inge Barth. O Direito � Sa�de como Direito e como Dever na Constitui��o Federal de 1988, p. 198. in: Revista Direito Federal n. 67, Bras�lia: Ajufe, 2001.
VIOLA. Lu�s Armando. O Direito Prestacional � Sa�de e sua Prote��o Constitucional. Dispon�vel em: Acesso em: 13 abr. 2007.
[1] BARROSO, Lu�s Roberto. O Direito Constitucional e a Efetividade de Suas Normas: limites e possibilidades da Constitui��o Brasileira. 3� ed. S�o Paulo: Renovar, 1996, p. 83.
[2] S�SSEKIND, Arnaldo Lopes. Direito Internacional do Trabalho. 2� ed. S�o Paulo: LTr, 1987, p. 31.
[3] Atualmente, a Lei 8.080/90 fornece a regulamenta��o geral do sistema nacional de sa�de.
[4] RE 322348 AgR/SC.
[5] O Promotor de Justi�a e Mestre em Direito P�blico pela UERJ Marcos Masseli Gouv�a critica o posicionamento extremista do Ministro Celso de Mello. De acordo com seu entendimento, �atividade burocr�tica que cerca a implementa��o do fornecimento estatal de medicamentos (notadamente aquela ligada � previs�o e ao controle or�ament�rios), de fato, pode ceder espa�o a outras normas sobranceiras (priorit�rias por imperativo constitucional ou jusfundamental) quando de sua aplica��o, mas nem por isso deve ser considerado um �problema secund�rio� ou burocr�tico. O tom do aresto coligido, por�m, parece olvidar que o or�amento p�blico, ele tamb�m, � algo �previsto constitucionalmente�, correspondendo aos importantes imperativos de transpar�ncia e racionaliza��o da gest�o financeira� (GOUV�A, Marcos Masseli. O Direito ao Fornecimento Estatal de Medicamentos. Dispon�vel em: Acesso em: 14 abr. 2007..
[6] VIOLA. Lu�s Armando. O Direito Prestacional � Sa�de e sua Prote��o Constitucional. Dispon�vel em: Acesso em: 13 abr. 2007.
[7] LIMA, George Marmelstein. Limita��es ao direito fundamental � a��o. Dispon�vel em: Acesso em: 13 abr. .2007.
[8] GUERRA FILHO, Willis Santiago. Ensaios de Teoria Constitucional. Fortaleza: UFC, 1989, p. 75.
[9] TESSLER, Marga Inge Barth. O Direito � Sa�de como Direito e como Dever na Constitui��o Federal de 1988, p. 198. in: Revista Direito Federal n. 67, Bras�lia: Ajufe, 2001, p. 189/218.
[10] O exemplo � do autor Lu�s Roberto Barroso.
[11] KRAMER, Ana Cristina. O Poder Judici�rio e as a��es na �rea de sa�de. Dispon�vel em: Acesso em: 10 abr. 2007.
[12] Revista Consultor Jur�dico. Ed. 24/4/2003. [on-line] Dispon�vel em: Acesso em: 26 mar. 2007.
[13] GOUV�A, Marcos Masseli. O Direito ao Fornecimento Estatal de Medicamentos. Rio de Janeiro: Slaib Filho. [on-line] Dispon�vel em: < http://www.nagib.net/texto/varied_16.doc> Acesso em: 14 abr. 2007.
[15] GOUV�A, Marcos Masseli. O Direito ao Fornecimento Estatal de Medicamentos. Rio de Janeiro: Slaib Filho. [on-line] Dispon�vel em: < http://www.nagib.net/texto/varied_16.doc> Acesso em: 14 abr. 2007.
[16] SS n� 3158 � RN, STF, Min. Ellen Gracie.
[17] BARRADAS, Luiz Roberto. � positivo que o Estado seja obrigado por decis�o judicial a fornecer certos medicamentos? Dispon�vel em: Acesso em: 10 abr. 2007.
[18] CALLEGARI, Desir� C. Medicina e Justi�a. Jornal do CREMESP, S�o Paulo, n� 231, novembro/2006, Dispon�vel em: < http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=753> Acesso em: 17 mar. 2007.
[19] CALLEGARI, Desir� C. Medicina e Justi�a. Jornal do CREMESP, S�o Paulo, n� 231, novembro/2006, Dispon�vel em: < http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=753> Acesso em: 17 mar. 2007.
[20] Art. 5o T�m legitimidade para propor a a��o principal e a a��o cautelar: I - o Minist�rio P�blico;
II - a Defensoria P�blica; III - a Uni�o, os Estados, o Distrito Federal e os Munic�pios; IV - a autarquia, empresa p�blica, funda��o ou sociedade de economia mista; V - a associa��o que, concomitantemente: a) esteja constitu�da h� pelo menos 1 (um) ano nos termos da lei civil; b) inclua, entre suas finalidades institucionais, a prote��o ao meio ambiente, ao consumidor, � ordem econ�mica, � livre concorr�ncia ou ao patrim�nio art�stico, est�tico, hist�rico, tur�stico e paisag�stico.
[21] Diz-se, inclusive, que a designa��o desse instrumento de tutela coletiva decorre dessa praxe.
[22] MEIRELLES, Hely Lopes. Mandado de Seguran�a, A��o Popular, A��o Civil P�blica, Mandado de Injun��o, Habeas Data. 18� ed. (atualizada por Arnoldo Wald). S�o Paulo: Revista dos Tribunais, 1997.
[23] LENZA, Pedro. Direito Constitucional Esquematizado. 11 ed. S�o Paulo: M�todo, 2007. p. 757.
[24] EMENTA: SERVI�O P�BLICO DE SA�DE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RELA��O NACIONAL. GEN�RICO. LISTA DO GESTOR ESTADUAL DO SUS. INSUMOS PARA MANEJO TERAP�UTICO (SONDAS VESICAIS E FRALDAS DESCART�VEIS). 1. O direito � sa�de � exercido pelo acesso igualit�rio �s a��es e servi�os prestados pelo Estado. Assim, a gest�o dos recursos destinados � sa�de deve levar em considera��o o bem de todos os membros da comunidade e n�o apenas o do indiv�duo isoladamente. 2. Compete ao Estado do Rio Grande do Sul o fornecimento dos medicamentos excepcionais constantes da Portaria n� 2.577/06 do Minist�rio da Sa�de e os especiais constantes da rela��o da Portaria n� 238, de 2006, da Secretaria Estadual da Sa�de. Aos Munic�pios compete o fornecimento dos medicamentos essenciais constantes da Portaria 2.475/2006 do Minist�rio da Sa�de (RENAME). Recurso provido em parte. Voto vencido. Reexame necess�rio n�o conhecido. (Apela��o e Reexame Necess�rio N� 70018519421, Vig�sima Segunda C�mara C�vel, Tribunal de Justi�a do RS, Relator: Maria Isabel de Azevedo Souza, Julgado em 29/03/2007)
EMENTA: DIREITO P�BLICO N�O ESPECIFICADO. CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE REM�DIOS A NECESSITADO. LEGITIMA��O PASSIVA DO MUNIC�PIO. CHAMAMENTO AO PROCESSO DO ESTADO. DESNECESSIDADE. O Munic�pio possuiu legitimidade passiva para a demanda visando ao fornecimento de medicamentos a necessitado, devendo responder integralmente pelos medicamentos pleiteados no processo. O direito � sa�de � assegurado a todos, devendo os necessitados receberem do ente p�blico os medicamentos necess�rios, n�o havendo necessidade de comprova��o de risco de vida para o fornecimento dos medicamentos, demonstrada a urg�ncia, que decorre da pr�pria doen�a do autor. Aplica��o do artigo 196 da Constitui��o Federal. Precedentes do TJRGS e STJ. Cabe � parte escolher contra quem ajuizar a a��o, tornando descabido o pedido de chamamento ao processo do Estado do Rio Grande do Sul. Precedentes do TJRS. FORNECIMENTO DE FRALDAS. IMPOSSIBILIDADE. Por n�o se tratar de medicamento capaz de evitar iminente perigo de vida, mas de um recurso facilitador utilizado nos cuidados higi�nicos da autora, pass�vel de substitui��o, n�o pode ser imposta aos entes p�blicos a obrigatoriedade de seu fornecimento, sob pena de comprometer verba p�blica a ser destinada a outra demanda excepcionalmente necess�ria. DEFENSORIA P�BLICA. MUNIC�PIO. HONOR�RIOS ADVOCAT�CIOS. Em rela��o ao Munic�pio, sendo a Defensoria P�blica um �rg�o do Estado do Rio Grande do Sul e a a��o ajuizada contra o Munic�pio de S�o Gabriel, ausente a confus�o entre credor e devedor. Precedente do TJRGS. CONDENA��O DO DENUNCIANTE EM CUSTAS E VERBA HONOR�RIA. CABIMENTO. Estabelecida a lide entre denunciante e denunciado, julgada improcedente a denuncia��o, deve o denunciante suportar as custas e honor�rios decorrentes da denuncia��o a que deu causa. Precedentes do TJRGS. REEXAME NECESS�RIO. N�O-CONHECIMENTO. ARTIGO 475, PAR�GRAFOS 2� E 3.�, DO C�DIGO DE PROCESSO CIVIL, COM A REDA��O DADA PELA LEI N.� 10.352, DE 26 DE DEZEMBRO DE 2001. NORMA DE APLICA��O IMEDIATA. A nova reda��o dos par�grafos 2.� e 3� do art. 475 do CPC, dada pela Lei n.� 10.352/01, norma processual de aplica��o imediata, dispensa o reexame necess�rio de senten�a proferida contra a Fazenda P�blica, cuja condena��o foi inferior a 60 (sessenta) sal�rios m�nimos e nos casos em que a senten�a estiver fundada em jurisprud�ncia do plen�rio do Supremo Tribunal Federal ou em S�mula deste Tribunal ou do Tribunal Superior competente. Precedentes jurisprudenciais do STJ e do TJRS. PREQUESTIONAMENTO. A apresenta��o de quest�es para fins de prequestionamento n�o induz � resposta de todos os artigos referidos pela parte, mormente porque foram analisadas todas as quest�es que entendeu o julgador pertinentes para solucionar a controv�rsia posta na apela��o. Apela��o parcialmente provida, por maioria. Reexame necess�rio n�o conhecido. (Apela��o e Reexame Necess�rio N� 70018528513, Vig�sima Segunda C�mara C�vel, Tribunal de Justi�a do RS, Relator: Carlos Eduardo Zietlow Duro, Julgado em 22/03/2007)
[25]SA�DE � ASSIST�NCIA - MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO � FORNECIMENTO. Possui repercuss�o geral controv�rsia sobre a obrigatoriedade de o Poder P�blico fornecer medicamento de alto custo. Decis�o: O Tribunal, por unanimidade, reconheceu a exist�ncia de repercuss�o geral da quest�o constitucional suscitada. JURISDI��O, Supremo Tribunal Federal, Reclama��o Constitucional, Estado do Rio Grande do Norte vs. Carmelita Anunciada de Souza, Relator Min. Marco Aur�lio.
[26] SOUZA, Gisele. Jornal do Commercio, Rio de Janeiro, out/2006. Dispon�vel em: < http://www.cns.org.br/links/menup/noticiadosetor/clipping/2006/12/clipping_0112.htm> Acesso em: 10 abr. 2007.
[27] A iniciativa foi dos magistrados titulares das varas da fazenda p�blica, Dr. J�lio C�sar Spoladore Dominguez e Dr. Jo�o Agnaldo Donizeti Gandini, e do promotor de justi�a respons�vel pela promotoria da cidadania nesta comarca, Dr. Sebasti�o S�rgio da Silveira.
[28] ALEXY, Robert. Direitos Fundamentais no Estado Constitucional Democr�tico, p. 58. In: Revista de Direito Administrativo, n. 217, S�o Paulo: Renovar, 1999, pp. 55/66.
[29] A express�o � apresentada por S�rgio Fernando Moro. Por uma revis�o da teoria da aplicabilidade das normas constitucionais. Dispon�vel em: Acesso em: 13 abr. 2007.
[30] MARTINS, Leonardo Resende. Operadores do Direito e Mudan�a Social, p. 169. In: Revista Themis, n. 1, Fortaleza: Esmec, 2000, pp. 163/169. Dispon�vel em: Acesso em: 14 abr. 2007.
[31] DALLARI, Dalmo. �tica Sanit�ria. Dispon�vel em: < http://www.saudepublica.bvs.br/itd/legis/curso/html/a09.htm> Acesso em: 14 abr. 2007.
Texto inserido na Academia Brasileira de Direito em 1� de fevereiro de 2008.
GANDINI, Jo�o Agnaldo Donizeti, BARIONE, Samantha Ferreira e SOUZA, Andr� Evangelista de. A judicializa��o do direito � sa�de: a obten��o de atendimento m�dico, medicamentos e insumos terap�uticos por via judicial - crit�rios e experi�ncias. Disponível em <http://www.abdir.com.br/doutrina/ver.asp?art_id=&categoria= > Acesso em :1 de agosto de 2014
� Jo�o Agnaldo Donizeti Gandini
Juiz de Direito titular da 2� Vara da Fazenda P�blica da comarca de Ribeir�o Preto-SP. Mestre em Direito pela UNESP. Coordenador e professor do curso de especializa��o lato sensu em direito processual civil da FAAP � Funda��o Armando �lvares Penteado, campus Ribeir�o Preto-SP.
� Samantha Ferreira Barione
Advogada, p�s-graduanda em direito processual civil pela FAAP � Funda��o Armando �lvares Penteado � campus Ribeir�o Preto-SP. � Andr� Evangelista de Souza
Advogado, p�s-graduando em direito processual civil pela FAAP � Funda��o Armando �lvares Penteado, campus Ribeir�o Preto-SP. Academia brasileira de direito, 1/2/2008

References: artigo 7
 artigo 24
 artigo 196
 artigo 197
 artigo 200
 artigo 198
 artigo 5
 artigo 24
 artigo 196
 ARTIGO 475