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Pacientes diabéticos sin cobertura de salud: utilización de medicamentos, adherencia y complicaciones derivadas de su patología de base
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Mario Díaz Rubio
1 Pacientes diabéticos sin cobertura de salud: utilización de medicamentos, adherencia y complicaciones derivadas de su patología de base Diabetic patients without health coverage: drug use, adherence and complications arising from their underlying disease Revista de Salud Pública, (XVII) 2:53-62, jul Brusa Andrea Fabiana 1, Armando Pedro Domingo 2, Naeko Uema Sonia Andrea 3 1 Lic. en Química Farmacéutica, Farmacia Hospital Josefina Prieur (Villa Allende). 2 Dr. en Farmacia, Profesor Asistente, Depto. de Farmacología, Fac. de Ciencias Químicas, UNC (Argentina). 3 Mgter. en Ciencias Químicas, Profesora Asistente, Depto. de Farmacia, Facultad de Ciencias Químicas, UNC (Argentina). Contacto: Andrea F. Brusa. Farmacia Hosp. J. Prieur Ricardo Balbín 77 CP: 5105 Villa Allende, Córdoba. Cel: Recibido: 23 de enero de Aprobado: 23 de mayo de 2013 Resumen Objetivo: realizar un Estudio de Utilización de Medicamentos de los pacientes diabéticos atendidos en el Hospital Josefina Prieur (HJP) de la ciudad de Villa Allende (Córdoba, Argentina), determinar consumo de medicamentos antidiabéticos, grado de adherencia al tratamiento y pacientes afectados por complicaciones derivadas de la diabetes. Método: Estudio observacional, descriptivo y transversal, sobre pacientes diabéticos atendidos en el HJP que pertenecen al Programa Córdoba Diabetes (ProCorDia) durante los meses de Mayo a Diciembre de El consumo de medicamentos se determinó en DDD por 1000 habitantes por día (DHD). La adherencia se estableció del número de dispensaciones realizadas a cada paciente durante los ocho meses. La presencia de complicaciones se obtuvo observando en el registro de entrega de medicamentos a pacientes que retiran otros medicamentos además de antidiabéticos. Resultados: Sobre 98 pacientes, 73 presentaron algún tipo de complicación. El consumo de medicamentos antidiabéticos en DHD fue: Insulina Corriente 1,990; Insulina NPH 6,244; Glibenclamida 2,826; Glicazida 0,281; Metformina 2,497. Conclusiones: Del total de medicamentos antidiabéticos dispensados, el 40,50% correspondió al subgrupo A10B (hipoglucemiantes orales) y el 59,50% al subgrupo A10A (Insulinas). Se observó una buena adherencia al tratamiento2 54 (media=81.63%, moda=100%). El 74,49% de los pacientes presentó complicaciones. Palabras Clave: diabetes mellitus, estudios de utilización de medicamentos, dosis diaria definida, programa Córdoba diabetes, complicaciones de la diabetes. Abstract Objective: To carry out a drug usage study with diabetic patients treated at Josefina Prieur Hospital (HJP) Villa Allende city (Córdoba, Argentina) to determine anti-diabetic drug consumption, degree of treatment adherence, and amount of patients with complications arising from diabetes. Method: Observational, descriptive, cross-sectional study carried out on diabetic patients treated at the HJP belonging to the program Programa Córdoba Diabetes (ProCorDia), from May to December Drug consumption was determined in DDDs per 1000 inhabitants per day. Adherence was defined by the number of drug provisions for each patient during eight months. The presence of complications was obtained from records of drug delivery to patients receiving other medication besides anti-diabetic ones. Results: From 98 patients, 73 had some type of complication. The consumption of antidiabetic drugs in DDD per 1000 inhabitants per day was: Regular Insulin 1.990, NPH Insulin 6.244, Glibenclamide 2.826, Gliclazide 0.281, Metformin Conclusions: From all anti-diabetic drugs dispensed, 40.50% belonged to subgroup A10B (oral hypoglycemic agents) and 59.50% to subgroup A10A (insulin). Good adherence to drug therapy was observed (mean = 81.63%, mode = 100%). A 74.49% of patients presented complications. Keywords: diabetes mellitus, drug utilization studies, defined daily dose, programa Córdoba diabetes, diabetes complications. Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es la alteración metabólica más común entre los seres humanos, constituyendo una causa importante de incapacidad y muerte (1-4). En la actualidad afecta alrededor de 347 millones personas en el mundo (5) y se prevé un incremento de aproximadamente el 45% en los próximos años (6). En la República Argentina el 30% de los pacientes diabéticos no se trata, el 60% está insuficientemente tratado y el 70% ya tiene complicaciones crónicas (6,7). La DM se caracteriza por una producción deficiente de insulina, en el tipo 1, o la utilización ineficaz de esta hormona, en el tipo 2. La DM tipo 2 representa el 90% de los casos mundiales (1,3-6). La mayoría de los individuos que tienen factores de riesgo para desarrollar DM desconocen esta situación y no reciben la información sanitaria tendiente a iniciar la prevención para retardar la aparición de la enfermedad. Los síntomas se caracterizan por: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y trastornos visuales, los cuales son similares entre ambos tipos de DM, siendo un poco más intensos en el tipo 1 (5-7). Clasificar la DM de un individuo depende con frecuencia de las circunstancias en el momento del diagnóstico; muchos paciente diabéticos no están dentro del mismo tipo de DM. Para el profesional clínico y el paciente, no es tan importante etiquetar el tipo de DM como entender la patogénesis de la hiperglucemia y tratarla de manera eficaz (1,8). El farmacéutico además de dispensar los medicamentos para el tratamiento de la DM3 y de proporcionar consejos sobre su utilización, puede reforzar la educación del diabético en todos aquellos aspectos relacionados con su enfermedad. Asimismo, puede desarrollar programas de seguimiento farmacoterapéutico, una práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza por las necesidades relacionadas con los medicamentos de sus pacientes, con el objetivo de emplear de un modo más racional la terapia farmacológica; ya que cuando la DM está controlada se minimizan las anormalidades metabólicas y sus complicaciones (3). Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) se enmarcan dentro de la farmacoepidemiología, donde se aplican los métodos epidemiológicos para el estudio de los efectos y usos de los fármacos en la población general o en grupos de poblaciones (pacientes) (9,10). Para realizar EUM de consumo, se ha generalizado el uso de la Dosis Diaria Definida (DDD) como unidad técnica de medida internacionalmente aceptada, que permite realizar comparaciones válidas entre diferentes estudios. La DDD corresponde a la dosis de mantenimiento de un fármaco en su indicación principal, en adultos (9-13). Un aspecto muy importante a considerar en la DM lo constituye la adherencia al tratamiento, la cual abarca numerosos comportamientos tales como: automonitoreo de la glucemia, régimen alimenticio, medicamentos, actividad física regular, visitas de control médico, etc. (14). El Hospital Municipal Josefina Prieur (HJP) de la ciudad de Villa Allende está considerado dentro del Primer Nivel de Atención de Salud (baja complejidad). Consta de 11 consultorios externos, 5 camas frías, guardia de 24 hs. y distintos servicios tales como: DEMVA (Departamento de Emergencia de la Municipalidad Villa Allende), pediatría, toco ginecología, odontología, oftalmología, laboratorio de análisis clínicos, diagnóstico por imágenes, fisioterapia, salud mental y servicio social, entre otros. El Servicio de Farmacia interna del hospital abastece de medicamentos e insumos médicos a las distintas áreas mencionadas anteriormente. Desde el Servicio de Farmacia, se realiza la dispensación de medicamentos, en forma totalmente gratuita, a los pacientes ambulatorios, que concurren a los consultorios externos del HJP, tanto con patologías agudas como crónicas. Dentro del grupo de pacientes crónicos, se encuentran los adheridos al Programa Córdoba Diabetes (ProCorDia) (6). ProCorDia depende del gobierno de la provincia de Córdoba y está destinado a pacientes diabéticos sin obra social, conformando una Red Asistencial que debe contar con un equipo referencial integrado por diferentes agentes para la atención de esta problemática en cada institución. El profesional médico debe realizar la evaluación inicial del paciente cumpliendo el protocolo establecido por ProCorDia, en forma completa para clasificar el tipo de DM, detectar la presencia o no de complicaciones y establecer así el plan terapéutico (6). Es fundamental un buen diagnóstico, ya que el Programa contempla medicamentos antidiabéticos (hipoglucemiantes e insulinas), como así también otros medicamentos destinados a cubrir algunas de las complicaciones que surgen a consecuencia de la misma (hipertensión, hipercolesterolemia, problemas cardíacos) (6). En el Servicio de Farmacia, la dispensación de medicamentos a este grupo de pacientes se realiza de manera mensual, llevándose un registro de la misma con la intención de detectar y disminuir el uso inapropiado (9,15,16). El objetivo de este trabajo fue realizar un EUM en pacientes diabéticos atendidos en el HJP de la ciudad de Villa Allende (Córdoba, Argentina), donde se determinaron: consumo de medicamentos antidiabéticos, grado de adherencia al tratamiento y pacientes afectados por complicaciones derivadas de la diabetes. 554 56 Materiales y método Se realizó un EUM de consumo (9,10,12), en pacientes diabéticos pertenecientes al ProCorDia, atendidos habitualmente en la farmacia del HJP de la ciudad de Villa Allende. El trabajo consistió en un estudio observacional, descriptivo y transversal (17-21) que se realizó entre los meses de mayo y diciembre de Criterio de inclusión: pacientes sin cobertura médica, que están adheridos a ProCorDia en el HJP, que presentan un diagnóstico de diabetes asociada o no a otra enfermedad y que acuden habitualmente a la farmacia para retirar su medicación. La frecuencia de consultas dentro del programa generalmente es mensual. Para la realización del estudio, se generó una planilla de datos única en MS Excel. La misma se elaboró a partir de: 1-Fichas Personales del Servicio de Farmacia con datos del paciente (nombre completo, DNI, domicilio, fecha de nacimiento, sexo, nombre del médico que lo atiende, número de Historia Clínica), en donde se registran mensualmente los medicamentos que retiran y las dosis que utilizan. 2- Planilla resumen de entrega mensual de medicamentos con los siguientes encabezados (columnas): Fecha, HC, Nombre completo, DNI, Fecha de vigencia del Carné ProCorDia y cantidad de Medicamentos retirados. Los instrumentos de registro 1 y 2 se completan a partir de las Historias Clínicas y carné personal de ProCorDia. Con esta documentación se pudo observar los pacientes que retiran otros medicamentos, además de antidiabéticos, evidenciándose de esta manera la presencia de complicaciones de la DM. Este aspecto se valoró a partir de la medicación adicional provista por el propio programa (6). En este trabajo, los datos se presentan desagregados atendiendo a la Ley de Protección de Datos Personales (Habeas Data) (22). El consumo de medicamentos en pacientes ambulatorios (base poblacional) se expresó como el número de DDD por 1000 habitantes por día (DHD) (10-13). DHD= Cantidad de principio activo (período) x habitantes DDD x población x días (período) Los datos poblacionales se obtuvieron del Censo Provincial (23). Se listan en la Tabla 1 los medicamentos provistos por ProCorDia a los pacientes, con su código ATC, forma farmacéutica (F. Farm.), dosis, unidad de dispensación (U. disp.) y el valor de la DDD (11).5 Tabla 1: Listado de medicamentos provistos por ProCorDia Medicamento Insulina Humana Corriente Insulina Humana NPH Código ATC F. Farm. Dosis U. disp. DDD Subgrupo ATC A10AB01 Inyectable 100 UI/mL A10AC01 Inyectable 100 UI/mL 1 Fco-amp. x 10 ml 1 Fco-amp. x 10 ml 40 UI A10A 40 UI A10A Glibenclamida A10BB01 Comprimido 5 mg 1 comprimido 10 mg. A10B Gliclazida A10BB09 Comprimido 60 mg 1 comprimido 0,16 g A10B Metformina A10BA02 Comprimido 850 mg 1 comprimido 2 g A10B Aspirina 100mg B01AC06 Comprimido 100 mg 1 comprimido 1 cpr. B01 Indapamida C03BA11 Comprimidos 1,5 mg. 1 comprimido 2,5 mg C03 Enalapril C09AA02 Comprimido 10 mg 1 comprimido 10 mg C09 Losartán C09CA01 Comprimido 50 mg 1 comprimido 50 mg C09 Atorvastatin C10AA05 Comprimido 10 mg 1 comprimido 10 mg C10 A partir del Código ATC, se subagruparon los medicamentos en: A10 Fármacos usados en diabetes: A10A, Insulina y análogos; A10B, hipoglucemiantes orales B01 Agentes antitrombóticos C03 Diuréticos C09 Agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina C10 Agentes que reducen los lípidos séricos La adherencia al tratamiento farmacológico se valoró utilizando el método indirecto de retiro de medicamentos desde el servicio de farmacia (14). Para graficar la adherencia de la población de adheridos al ProCorDia, se elaboró una distribución de frecuencias en la que en cada intervalo de clase representa el número de dispensaciones que se realizó a cada paciente durante los ocho meses en los que se desarrolló el estudio. Resultados Según datos oficiales del Censo Provincial (23), la población de Villa Allende es de habitantes. El 68,87% posee cobertura de salud. El 31,13% restante, habitantes (4.307 hombres y mujeres), corresponde al sistema público de salud (población nominal a cargo del HJP). En el HJP, se detectó una población de 98 pacientes diabéticos adheridos al programa ProCorDia, lo que representa una prevalencia de DM del 1,14% en la población nominal a cargo. El rango etario abarcó desde los 14 a los 96 años, siendo la media de 52 años, y donde, en la distribución por género, el 55,10% correspondió a mujeres y el 44,90% a hombres. De acuerdo con los datos obtenidos de las fichas de cada paciente afiliado al ProCorDia, se pudo observar la siguiente clasificación: 42 pacientes presentan Diabetes tipo 1, 51 Diabetes tipo 2 y, los 7 restantes, Diabetes tipo 2 insulino-requirente (Figura 1). 576 58 Figura 1: Porcentajes de pacientes según el tipo de Diabetes Diabetes tipo 1 (DBT 1) Diabetes tipo 2 (DBT 2) Diabetes tipo 2 insulinorequirente (DBT 2 c/insu) Para valorar el consumo de medicamentos del HJP, se incluyeron los provistos por ProCorDia (ver Tabla 1) La información obtenida de las planillas de entrega mensual de medicamentos, se lista en la Tabla 2 indicando el total dispensado agrupado según clasificación ATC (11). Tabla 2: Consumo de antidiabéticos expresados en DDD totales y DHD HJP: Consumo Mayo - Diciembre 2011 Medicamento Unidades DDD DHD Subgrupo ATC Ins. Corriente ,990 Ins. NPH ,244 Glibenclamida ,826 Gliclazida ,281 Metformina ,497 A10A A10B Del total de medicamentos dispensados, se puede observar que el 40,50% correspondió al subgrupo A10B (hipoglucemiantes orales) y el 59,50% al subgrupo A10A (insulinas). La distribución de frecuencias del número de dispensaciones por paciente, para medir la adherencia al programa, se presenta en la Figura 2. El promedio de dispensaciones mensuales por paciente fue de 6,53. Figura 2: Adherencia al ProCorDia según la distribución de frecuencias de las dispensaciones realizadas Sobre una población de 98 pacientes diabéticos, el 74,49% presentó algún tipo de complicación diagnosticada y tratada en el marco del programa. Luego, tomando como7 población reducida a los 73 pacientes que presentaron algún tipo de complicación, se pudo observar qué cantidad de pacientes (expresada en porcentaje), consumió cada grupo de medicamentos prescriptos para las complicaciones derivadas de la diabetes, según la clasificación ATC (Figura 3). Figura 3: Porcentaje de pacientes diabéticos con complicaciones, que consumen otros medicamentos, subagrupados según clasificación ATC (n = 73) Con las planillas de entrega mensual, se pudo determinar el consumo en unidades de cada tipo de medicamento, que se presentan en la Tabla 3. Tabla 3: Consumo de medicamentos para las complicaciones de la Diabetes en la población bajo estudio. HJP: Consumo Mayo - Diciembre 2011 Medicamento Unidades DDD DHD Subgrupo ATC AAS ,237 B01 Indapamida ,007 C03 Enalapril ,328 C09 Losartan ,958 Atorvastatin ,925 C10 Del total de unidades de medicamentos entregados, se puede observar que el 14.63% correspondió al sub grupo agentes antitrombóticos, el 0,05% a diuréticos, el 10,94% a los agentes que reducen los lípidos séricos y el 74,38% a los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina. Discusión En la práctica profesional el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con su medicación, adherencia al tratamiento y percepción de enfermedades derivadas de la patología de base (3, 4). Si bien en el HJP las HC no están informatizadas, al tener una base de datos en el Servicio de Farmacia mediante las fichas personales (con registro de los medicamentos dispensados y posología), se obtuvo información y se realizó una evaluación crítica del consumo de medicamentos, de la adherencia al tratamiento y de las complicaciones de la DM en los pacientes bajo programa durante el periodo en estudio. Los resultados obtenidos son aplicables solamente a la población en el sector público. Así se pudo observar que, a diferencia de otros trabajos y publicaciones, en los que pacientes con DM tipo 2 representan el 90% de los casos (1,3-6,24,25), en este estudio los pacientes con DM tipo 1 alcanzan cifras mayores al 40% de acuerdo a la información provista por las fichas de Procordia, lo que se refleja en la dispensación de insulinas. Esta distribución se ve reflejada en la dispensación de medicamentos, donde las insulinas superan en DHD a los hipoglucemiantes.. Se debe tener en cuenta que la población bajo estudio son pacientes adheridos al ProCorDia, los cuales, con respecto a la población nominal a 598 60 cargo del HJP, representan una prevalencia de DM del 1,14% que es significativamente menor a la prevalencia en la Argentina que ronda entre un 4-6% en la población general (26). La prevalencia a nivel mundial se estima en un 6% de la población total y más de un 7% en la población adulta (26), habiendo sido calculada como un 2,8% para el año 2000 en toda la población (27). Estos datos reflejarían una dificultad en la captación de pacientes al programa. A partir de los medicamentos dispensados del programa, se observó que en más del 70% nos encontramos con pacientes con multipatologías relacionadas con la enfermedad de base, al igual que en otros estudios a nivel internacional (6,28,29). Dentro del grupo de paciente con complicaciones se pudo observar que el mayor consumo es de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (29,30) (subgrupo C09 del código ATC). La mayoría de los trabajos consultados son realizados en pacientes con DM tipo 2 (3,4,24,25,29), mientras que en este estudio se analizaron conjuntamente DM tipo 1 y 2. Para evaluar la adherencia al tratamiento (14) se utilizó como indicador la cantidad de dispensaciones realizadas a cada paciente durante el periodo de estudio, dado que los pacientes retiran sus medicamentos de forma mensual. Con estos datos y tomando a 8 dispensaciones como adherencia ideal (100%) se obtuvo una adherencia media del 81,63%, presentando una moda del 100%, en contraposición con otros estudios en donde la adherencia fue baja (31). Si bien no existe un patrón modelo para medir el grado de adherencia, este método permitió valorarla de manera general en la población bajo programa, no obstante deberían usarse concomitantemente otras metodologías en pos de un análisis más específico (14). Conclusiones Al haberse implementado en el Servicio de Farmacia el sistema de fichas personales y la planilla de registro de dispensaciones mensuales, se pudieron obtener los datos para llevar a cabo este trabajo. Del total de medicamentos antidiabéticos dispensados, el 60% correspondió a insulinas respecto del 40% de hipoglucemiantes orales. En los pacientes bajo programa, la adherencia al tratamiento fue buena. La mayoría de ellos presentaron complicaciones, aproximadamente 3 de cada 4 pacientes diabéticos. Se puede destacar de este trabajo que, en la medida que el programa funcione correctamente, se puede garantizar la accesibilidad al medicamento, contribuyendo a evitar o minimizar problemas en la adherencia al tratamiento, al menos desde el punto de vista farmacoterapéutico. Para esto es indispensable una buena gestión en el suministro de la medicación desde el servicio de farmacia. Teniendo en cuenta esto y la buena adherencia, sería importante complementarlo con un programa de seguimiento farmacoterapéutico (3,25,32) para los pacientes bajo estudio y la población que lo necesite. De esta manera, sabiendo que más del 70 % de los pacientes bajo estudio tiene complicaciones, el poder implementar un seguimiento farmacoterapéutico sería una manera de acompañar al paciente en el tratamiento, ya que al estar poli medicados, se podrían prevenir interacciones y reacciones adversas, entre otras cosas. Para esto se deberían plantear pacientes que sean blancos para la intervención, contando el farmacéutico con la colaboración del propio paciente y de otros profesionales del equipo de salud. Agradecimientos A la Dirección del HJP, a las médicas Natalia Rodríguez Silvences y Patricia Mónica Tissera, al Técnico Superior en Programación Ignacio Martin Vélez Spitale y a la Sra. Irma Altamirano (personal del Servicio de Farmacia).9 Bibliografía 1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2012;35(Suppl):S64-S World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia. Geneva: WHO; Murillo MD, Fernández-Llimós F, Tuneu I, Valls L. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre Diabetes. Faus MJ, editora. Granada (España): Espai Gràfic Anagrafic SL-Universidad de Granada; Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires. 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 Artículo 1
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 RESOLUCIÓN 

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