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Timestamp: 2019-11-17 02:28:48+00:00

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Comptes rendus des réunions de la délégation aux droits des femmes : Mardi 30 octobre 2001
- Audition de Mme Elisabeth Aubény et de M. Robert Chambrial, membres de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC), sur le suivi de l'application de la loi relative à l'IVG et à la contraception
La Délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes a entendu Mme Elisabeth Aubény et M. Robert Chambrial, membres de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC), sur le suivi de l'application de la loi relative à l'IVG et à la contraception.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Nous avons le plaisir d'accueillir aujourd'hui Mme Elisabeth Aubény, gynécologue, présidente de l'Association Française pour la Contraception, et M. Robert Chambrial, médecin, tous deux membres de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception (ANCIC), M. Paul Cesbron, président de l'ANCIC, s'étant excusé.
Lors d'une rencontre avec l'ANCIC, le 12 juin dernier, nous avons fait un premier point sur l'application de la loi relative à l'IVG et à la contraception, qui venait d'être définitivement adoptée par l'Assemblée nationale. Votre association avait alors déjà souligné un certain nombre de difficultés.
La loi est entrée en vigueur dès sa promulgation, le 4 juillet 2001. Les dispositions ne nécessitant pas de décrets d'application étaient immédiatement applicables, en particulier l'article 2 relatif à la prolongation des délais légaux de 10 à 12 semaines de grossesse, l'article 5 supprimant l'entretien préalable obligatoire et l'article 7 concernant les mineures.
D'autres dispositions (l'article 3 relatif à la médecine ambulatoire, l'article 11 relatif à l'interruption médicale de grossesse et l'article 24 relatif à la délivrance à titre gratuit aux mineures de la contraception d'urgence en pharmacie) attendent la parution de décrets, qui devraient paraître d'ici la fin de l'année.
Devant certains problèmes posés par l'interprétation des textes, les hésitations ou réticences des médecins, le ministère de l'emploi et de la solidarité vient d'adresser, le 28 septembre dernier, à tous les responsables hospitaliers une circulaire relative à la mise en _uvre de la loi du 4 juillet dernier.
Pouvez-vous nous faire le point de la situation actuelle ? La circulaire, qui est de portée générale, répond-elle aux interrogations des professionnels de la santé, en ce qui concerne notamment :
1) la pratique de l'IVG de 10 à 12 semaines de grossesse et le respect des recommandations de l'ANAES concernant les bonnes pratiques médicales ;
2) la situation faite aux femmes en cas de dépassement des nouveaux délais ;
3) le problème de l'autorisation parentale pour les mineures soulevé par les anesthésistes, notamment en cas de complications, et le rôle de l'adulte référent ;
4) la suppression de l'entretien obligatoire et la réorientation envisagée des conseillères conjugales vers de nouvelles fonctions d'accueil et d'information ;
5) l'élaboration de conventions entre l'hôpital et les médecins de ville pour la mise en _uvre d'une pratique ambulatoire de l'IVG médicamenteuse ;
6) la nouvelle procédure de concertation collégiale en ce qui concerne l'interruption médicale de grossesse.
D'autres questions se posent également, telles que la revalorisation du tarif de l'IVG, le remboursement des contraceptifs de troisième génération, voire leur sort, la diffusion du préservatif féminin, notamment dans le cadre de la lutte contre le sida et les MST, et celle des stérilets dont le tarif de remboursement vient d'être récemment fixé par décret.
M. Robert Chambrial : Je souhaiterais également intervenir sur la situation du centre d'IVG de Grenoble. C'est une des raisons de ma présence à cette audition.
Mme Elisabeth Aubény : En ce qui concerne l'allongement des délais, les choses se mettent doucement en place. Ces derniers temps, je me suis beaucoup déplacée, notamment à Carcassonne et à Avignon. De plus, j'ai eu l'occasion de rencontrer un certain nombre de personnes venues à des réunions de l'Association Française pour la Contraception. Il semble que, dans chaque département, une personne prenne la responsabilité de cette mise en place.
Pour résumer la situation, les réticences des médecins à appliquer les nouvelles dispositions de la loi relatives à l'allongement des délais tiennent, d'une part, à une formation insuffisante à la pratique des IVG de 12-14 semaines d'aménorrhée, qu'ils imaginent comme une IVG du second trimestre, d'autre part, à l'idée que cette pratique sera très dure à supporter pour les médecins.
On constate qu'un grand nombre de médecins pratique des IVG chirurgicales. Certains médecins sont allés à l'étranger pour voir comment se pratiquaient les IVG tardives. Ainsi, des médecins de Carcassonne sont allés à Barcelone, des médecins d'Angers en Hollande. En général, ils reviennent rassurés, car ils ont vu que la pratique n'était pas si compliquée. D'autres médecins pratiquent sans être allés se former à l'étranger, parce qu'ils considèrent que ce n'est pas très compliqué. A Angers, certains médecins ont indiqué qu'ils avaient pratiqué un grand nombre d'IVG dans des délais de 12 à 14 semaines d'aménorrhée au cours du mois d'août. En fait, ils en ont pratiqué huit au cours de ce mois, en drainant toutes les demandes d'IVG de ce type de la région. Ce n'est donc pas un chiffre énorme.
Ceux qui n'ont pas la pratique de l'IVG chirurgicale considèrent qu'il faut pratiquer des IVG médicamenteuses, ce qui suppose d'hospitaliser les femmes la veille, avec, souvent, un curetage en fin d'intervention. L'analyse de l'ANAES a été claire sur ce point : il ne faut absolument pas aller dans ce sens. Les médecins qui utilisent ce type d'IVG médicamenteuse sont ceux qui n'ont pas connaissance de la façon dont s'effectue une IVG chirurgicale à 12-14 semaines et ne savent pas les faire.
Toutefois, la plupart des médecins que j'ai rencontrés se sont dit prêts à pratiquer des IVG chirurgicales. L'ANCIC s'engage dans cette voie en préparant et diffusant une cassette d'information expliquant les différentes étapes d'une IVG chirurgicale.
Mme Conchita Lacuey : C'est une bonne initiative.
Mme Elisabeth Aubény : Dès lors que les médecins ont vu comment se pratiquait une IVG chirurgicale de 12-14 semaines, cela démystifie les choses et les rassure. L'ANCIC essaiera de peser de tout son poids en faveur de la pratique de l'IVG chirurgicale au stade des 12-14 semaines. Il est indispensable d'arrêter de pratiquer des IVG médicamenteuses à ce stade, car c'est alors une intervention très douloureuse et, de plus, trop longue, nécessitant une hospitalisation.
En revanche, une IVG chirurgicale se pratique sous anesthésie et ne demande qu'une demi-heure. Il n'y a aucune comparaison entre les deux méthodes.
J'ai recueilli un grand nombre de ces informations lors de mes déplacements dans la région de Carcassonne, d'Avignon et dans le grand Ouest, c'est-à-dire Angers, Nantes et Tours. Toutefois, je ne connais pas la situation dans le Nord et dans l'Est.
M. Robert Chambrial : Je serai moins optimiste, car la région où j'exerce connaît plus de difficultés. Selon M. Paul Cesbron, président de l'ANCIC, les choses commencent progressivement, après beaucoup de réticences, à se débloquer en Picardie et dans le Nord-Pas-de-Calais.
Pour ma part, il me semble que les régions PACA et Rhône-Alpes rencontrent toujours un grand nombre de difficultés. A Lyon, elles commencent à se résorber, même si une femme à 13 semaines d'aménorrhée va devoir partir cette semaine pour Barcelone. Cet exemple montre qu'il y a encore un dysfonctionnement, mais qui, à Lyon, ne date pas de la nouvelle loi.
En ce qui concerne la méthode d'IVG, je suis d'accord avec Mme Elisabeth Aubény.. L'ANAES a tranché ce point. Mais en plus de la longueur de l'intervention avec hospitalisation et de la douleur qu'elle provoque, il me semble que, psychologiquement, une IVG à 12 ou 14 semaines est beaucoup plus difficilement vécue par les femmes par voie médicamenteuse que par voie chirurgicale.
La situation se débloque, mais il y aura beaucoup de résistance. Les équipes médicales, dans les services, vont pouvoir s'appuyer sur la circulaire du 28 septembre. A Grenoble, par exemple, un chirurgien gynécologue s'est proposé de prendre en charge les IVG entre 12 et 14 semaines et s'est approprié cette spécialité.
Toutefois, il y a des dérapages, principalement dans le cadre de l'IVG pour les mineures. Dans certaines régions, on demande la pièce d'identité de l'adulte référent et on lui fait signer des documents, alors que les textes n'en font pas mention. En revanche, dans d'autres centres, comme en Haute-Savoie, l'application de la loi s'est tout de suite mise en place et chaque jour, un médecin est prêt à pratiquer des IVG entre 12 et 14 semaines. Toutefois, les points de blocage importants de la région restent la ville de Lyon et la Savoie, voire plus au sud, Marseille et Toulon.
Mme Elisabeth Aubény : A Paris, cela se met en place progressivement. Par exemple, l'hôpital Saint-Vincent de Paul et d'autres cliniques privées commencent à pratiquer des IVG au-delà de 12 semaines.
M. Robert Chambrial : Il est nécessaire de démystifier la pratique. C'est ainsi qu'un journaliste prépare actuellement une cassette d'information, en collaboration avec la maternité des Lilas. Certains médecins qui ont vu pratiquer dans cette maternité, en bloc opératoire, des IVG jusqu'à 12-14 semaines ont été étonnés, car ils étaient persuadés qu'entre 12 et 14 semaines, le f_tus gagnait beaucoup en taille. Cette attitude est particulièrement étonnante de la part de médecins, qui devraient connaître le développement embryonnaire.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Lors des auditions, l'hiver dernier, en vue de la préparation de la loi, nous avons pu constater une méconnaissance de certains médecins sur le moment du passage du f_tus à l'embryon.
Mme Elisabeth Aubény : Lors de l'un de mes déplacements à Avignon, j'ai rencontré un groupe d'obstétriciens et de gynécologues médicaux de la Société de néonatologie. Tous étaient par ailleurs des échographistes. Leur tâche consiste à détecter des malformations foetales. Or, lorsque, tout à coup, on leur demande d'arrêter la croissance d'un f_tus en bonne santé, ils ont beaucoup de difficultés à l'accepter.
La psychologie des obstétriciens, qui ont pour tâche de détecter des malformations et de mettre au monde des enfants normaux est tout à fait différente de celle des médecins généralistes, qui ne prennent en compte que la situation de la femme. C'est peut-être ce qui explique les réticences des gynécologues-obstétriciens à pratiquer des IVG.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : L'an dernier, nous avons eu l'impression d'assister à un débat sur l'interruption médicale de grossesse (IMG) et non pas sur l'IVG. Ce qui en ressortait, c'était la souffrance des médecins devant les IMG.
Mme Elisabeth Aubény : C'est exact. C'est cela qu'ils prennent en compte, sans percevoir que c'est quelque chose de totalement différent. Quant aux médecins qui pratiquent déjà des IVG, ils sont surtout réticents à pratiquer des IVG à 12-14 semaines, en raison de tout ce qu'ils ont pu entendre autour de cet acte. Néanmoins, quand ils seront rassurés, ils en pratiqueront également.
Mme Conchita Lacuey : Comment expliquer cette crainte des médecins ?
Mme Elisabeth Aubény : Quand nous avons commencé à pratiquer des IVG à 12-14 semaines, nous n'étions pas très rassurés, car nous n'avions l'expérience que d'IVG compliquées, de femmes qui s'étaient "auto-avortées", qui avaient des septicémies, qui avaient de la fièvre et qui saignaient. Pour être rassurés, nous avons dû nous rendre en Hollande ou aux Etats-Unis et voir pratiquer des IVG faites par des médecins.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Vous avez évoqué le cas de femmes à 12 semaines d'aménorrhée, qui sont obligées d'aller en Espagne ou en Hollande pour une IVG. S'agit-il de cas isolés, ou est-ce une pratique malheureusement plus générale, ou encore liée à des situations régionales ?
M. Robert Chambrial : Ce sont des situations régionales qui expliquent le blocage de la pratique des IVG à 12-14 semaines. Cet été, dans la région Rhône-Alpes, c'est-à-dire l'Isère, les deux Savoies, la Drôme, le seul hôpital qui les pratiquait était celui de Grenoble. Les autres hôpitaux renvoyaient toutes ces IVG sur Grenoble. Régionalement, il y a encore des problèmes, qui poussent des femmes, avant 14 semaines d'aménorrhée, à partir à l'étranger.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Faites-vous les mêmes constatations en ce qui concerne les autorisations parentales pour les mineures ? La loi n'est-elle pas appliquée, ou est-elle appliquée différemment selon les régions ou les chefs de service ?
M. Robert Chambrial : En ce qui concerne les mineures, il risque d'y avoir les mêmes dérapages qu'avec la loi Veil, selon laquelle il fallait l'autorisation écrite d'un des deux parents. Dans certains centres, on demandait l'autorisation écrite d'un des deux parents, que personne ne vérifiait, mais dans d'autres, la présence physique des deux parents était requise. A Montpellier, un CHU demandait même que l'autorisation soit certifiée par le commissariat de la ville.
Mme Elisabeth Aubény : En ce qui concerne les mineures, j'ai entendu certains médecins dire qu'il fallait attendre le décret pour savoir si l'accompagnant devait être présent ou non.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Les médecins n'ont pas besoin du décret en ce qui concerne la dispense d'autorisation parentale des mineures. Ils ont uniquement besoin du décret pour la prise en charge financière.
Mme Danielle Bousquet : Dans mon département, des jeunes filles se sont rendues à l'aide sociale à l'enfance pour demander à être protégées, car l'hôpital leur refusait l'anesthésie. Cette affaire, qui a fait beaucoup de bruit, n'est toujours pas résolue, en raison d'un refus obstiné des anesthésistes à mettre en _uvre la loi. J'ai reçu des témoignages de blocages concernant les mineures par plusieurs assistantes sociales, qui toutes ont été confrontées à ces problèmes.
Mme Elisabeth Aubény : Certains médecins ont demandé des précisions sur la nature de l'accompagnant, ne sachant pas s'il devait être présent, s'il devait signer, etc... Par ailleurs, les médecins anesthésistes, dans un texte préparé par le président de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) et validé par le conseil d'administration, le 19 septembre 2001, ont demandé que l'adulte accompagnant soit présent à la consultation. Rappelant que la loi prévoit l'accompagnement de la mineure par la personne majeure de son choix, ce texte apporte les précisions suivantes :
"Il en découle que la mineure doit être accompagnée dans sa démarche d'anesthésie par la personne majeure de son choix, et que celle-ci doit donc être présente lors de la consultation de l'anesthésiste. Concrètement, il convient de communiquer qu'en cas d'anesthésie pour IVG, une mineure doit se rendre à une consultation d'anesthésie plusieurs jours à l'avance, soit avec une autorisation parentale, soit accompagnée de la personne majeure qu'elle a désignée pour l'ensemble de la démarche. Il n'est pas anodin de noter que la loi n'exige pas que cette personne signe une "décharge", n'indique pas qu'elle donne un consentement "à la place" de la mineure, n'en fait pas son représentant légal : la loi dit qu'elle l'accompagne. Il est en revanche prudent d'inscrire, sur la fiche de consultation d'anesthésie, le nom de la personne majeure présente au moment où l'information sur l'anesthésie est délivrée (ses avantages, ses limites, ses contraintes, ses risques et les façons de les limiter) et de demander à cette personne accompagnante de lire attentivement avec la mineure le formulaire d'information sur l'anesthésie."
Que dois-je répondre aux médecins anesthésistes ?
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Ce qui est contenu dans la circulaire et qui me semble tout à fait clair, à savoir que l'accompagnant n'est en aucun cas engagé juridiquement.
Mme Elisabeth Aubény : Doit-il être présent lors de la consultation pré-anesthésique ?
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Il est présent lors de l'entretien social préalable. En effet, nous souhaitions savoir qui était l'accompagnant, en cas de viol ou d'inceste. C'est donc le rôle de l'entretien social préalable obligatoire que de détecter des dysfonctionnements. La question de l'accompagnant peut être reposée par le médecin, mais la loi ne dit pas si l'accompagnant doit être présent au moment de l'IVG ou après.
M. Robert Chambrial : La circulaire dit que la mineure "peut" demander que l'accompagnant soit présent lors de sa sortie, mais ce n'est pas une obligation.
Mme Elisabeth Aubény : La mineure signe un document indiquant qu'elle a choisi un accompagnant. Comment les anesthésistes auront-ils la preuve qu'elle a bien choisi un accompagnant ? Ils posent cette question en permanence.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Si cette question revient souvent, cela suppose un manque de communication au sein de l'équipe médicale. En effet, ce serait au médecin qui a reçu cette jeune fille d'indiquer à l'anesthésiste qu'elle est venue avec tel accompagnant, qui est la personne de son choix, puisqu'elle ne peut obtenir le consentement de ses parents.
Mme Elisabeth Aubény : Les anesthésistes exercent souvent dans d'autres lieux que le centre d'IVG.
Mme Conchita Lacuey : Dès lors qu'une IVG va être pratiquée sur une mineure, c'est que toute la procédure a été suivie, que tous les éléments d'information ont été recueillis et que la mineure a été accompagnée. Une procédure d'anesthésie ne serait pas mise en route, si cette procédure antérieure n'avait pas été suivie.
Mme Elisabeth Aubény : La mineure choisit donc l'adulte référent lors de l'entretien social préalable ou lors de la consultation chez le médecin. Les conseillères conjugales me demandent également si elles doivent le rencontrer physiquement. En effet, si la mineure déclare qu'elle choisit par exemple son frère, comment s'assurer qu'elle lui en a vraiment parlé, qu'il est majeur, etc.
M. Robert Chambrial : Premièrement, à la lecture de la loi, il apparaît que le v_u du législateur n'était pas d'instaurer un système de "flicage". La disposition concernant l'adulte accompagnant avait pour but d'éviter que la mineure ne se retrouve seule. Il s'agit d'un accompagnement psychologique.
Deuxième élément, dans le centre de Grenoble dont je dépends, les femmes vont à la consultation pré-anesthésique le même jour que l'IVG. Si elles ont opté pour une anesthésie générale, le même matin, elles rencontrent successivement le médecin généraliste ou le gynécologue, elles ont l'entretien social si elles le souhaitent, elles rencontrent l'assistante sociale pour les problèmes de prise en charge, et enfin le médecin anesthésiste. Au centre d'IVG de Grenoble, cela ne pose aucun problème.
Mme Conchita Lacuey : Rencontrez-vous l'accompagnant ?
M. Robert Chambrial : Non, pas systématiquement. L'accompagnant peut être la s_ur ou une très bonne amie de la jeune fille. Souvent l'adolescente souhaite que cette personne l'accompagne, lors de sa consultation chez le médecin.
Mme Elisabeth Aubény : Il est nécessaire que la mineure puisse se confier à un accompagnant, s'il se passe quelque chose. Toutefois, les équipes médicales craignent que le directeur de l'hôpital exige la preuve qu'elle a un accompagnant. Elles ont peur d'être attaquées sur ce point.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : L'esprit de la loi était de combattre l'isolement de la mineure.
Mme Elisabeth Aubény : Certains directeurs seront libéraux, d'autres demanderont plus qu'une attestation.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Dans le projet de loi relatif aux "droits des malades et à la qualité du système de santé", ont été reprises, pour l'ensemble des actes médicaux, les dispositions de la loi sur l'IVG concernant les mineures. Cela signifie que les médecins vont être confrontés à cette question pour d'autres actes que l'IVG.
Mme Elisabeth Aubény : Pourrait-il être mentionné, lors de la procédure d'IVG, que la mineure a rencontré la conseillère conjugale, et qu'elles ont choisi ensemble un accompagnant ? Même si l'équipe médicale ne le rencontre pas, le dossier contiendra néanmoins un document signé des deux, indiquant que ce sujet a été abordé. Cela tranquilliserait certains directeurs d'hôpitaux et médecins.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Cela est prévu à l'article 5 du texte de loi : "Si elle exprime le désir de garder le secret à l'égard des titulaires de l'autorité parentale ou de son représentant légal, elle doit être conseillée sur le choix de la personne majeure mentionnée à l'article 2212.7 susceptible de l'accompagner dans sa démarche."
La conseillère conjugale va mentionner dans un document qu'elle a rencontré telle jeune fille, qu'il ne semble pas possible que ce soit le père ou la mère qui l'accompagne, et qu'ensemble elles ont discuté du choix d'une personne majeure accompagnante. Cette attestation sera ensuite intégrée au dossier, qui sera consulté par le médecin, puis par l'anesthésiste.
Mme Elisabeth Aubény : Peut-être faudrait-il concevoir un formulaire prêt à remplir.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Le médecin qui la reçoit doit, soit s'efforcer d'obtenir le consentement des parents, soit vérifier que cette démarche a été faite lors de l'entretien social. C'est donc bien par le biais d'un formulaire.
M. Robert Chambrial : Dans le dossier, on retrouve de toute façon le compte rendu de l'entretien social.
Mme Elisabeth Aubény : Il faut un papier qui assure une couverture à l'équipe médicale.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Pensez-vous que le groupe national d'appui qui va être constitué devrait s'enquérir de cette question ?
Mme Elisabeth Aubény : Oui, sinon il risque d'y avoir des dérapages. Ces questions préoccupent beaucoup les médecins et les anesthésistes.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Pensez-vous que nous serons confrontés aux mêmes difficultés pour la suppression du caractère obligatoire de l'entretien préalable pour les femmes majeures ?
M. Robert Chambrial : Non, je ne le pense pas. J'ai toujours défendu la suppression de l'obligation de l'entretien. Le travail sera beaucoup plus intéressant pour la femme et pour le professionnel, qu'il soit psychologue ou conseillère conjugale, s'il n'y a pas cette notion d'obligation. Les femmes ne viennent pas chercher un papier, mais décident de venir parler avec un professionnel.
Mme Elisabeth Aubény : Je suis beaucoup moins optimiste, car on dit rarement aux femmes que l'entretien social est devenu facultatif.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Cela veut-il dire que cet entretien n'est pas non plus proposé après l'IVG ?
M. Robert Chambrial : La situation n'est pas la même partout. A Grenoble, ce sont des psychologues qui sont conseillères conjugales, et quand elles reçoivent la femme, elles lui rappellent que cet entretien n'est pas obligatoire. Les trois-quarts des femmes se rendent cependant à l'entretien qui, d'ailleurs, dure beaucoup plus longtemps. Elles y vont sans y être obligées.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : En résumé, il vous semble que les plus grandes difficultés d'application de la nouvelle loi vont se concentrer autour de la formation des médecins à pratiquer des IVG dans les nouveaux délais et de l'appréhension qu'ils peuvent avoir par rapport aux mineures qui viendraient sans autorisation parentale.
Mme Elisabeth Aubény : Tout à fait, ce sont les deux points importants.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : En ce qui concerne les difficultés de mise en place de l'IVG médicamenteuse et du réseau entre médecins de ville et l'hôpital, les décrets, qui ne sont pas encore parus, seront certainement les plus difficiles à élaborer. En effet, il faut non seulement organiser la mise en place des réseaux, mais aussi définir le statut de la mifégyne et des autres substances classées vénéneuses. Sur ce thème, avez-vous des observations à faire ?
Mme Elisabeth Aubény : En ce qui concerne la distribution de la mifégyne, l'ANCIC n'est pas favorable à ce que les patientes payent ce médicament aux médecins. Il a été suggéré que les médecins passent commande de la mifégyne auprès du laboratoire, selon la méthode allemande, et qu'ils fassent payer aux femmes à la fois la consultation et le médicament. Mais nous ne voulons pas assumer ce rôle de pharmacien. Cela nous pose des problèmes de comptabilité et de gestion des stocks de ce médicament. Nous avons suggéré d'établir des ordonnances sécurisées, avec lesquelles la femme irait payer le médicament chez le pharmacien. Ensuite, les médecins iraient chercher le médicament chez le pharmacien, pour que la femme le prenne dans son cabinet.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : C'est aussi très compliqué pour vous.
Mme Elisabeth Aubény : Mais oui. En outre, à la différence du pharmacien ou de l'hôpital, nous ne pourrons pas appliquer le tiers payant, alors que le médicament coûte 360 francs, somme conséquente à avancer par la femme. L'ANCIC n'est pas satisfaite à l'idée de vendre le médicament.
M. Robert Chambrial : Où est le problème ? Il suffit de délivrer une ordonnance de trois comprimés à la patiente, qui ensuite ira les chercher à la pharmacie.
Mme Conchita Lacuey : Le problème concerne la prise du médicament : comment s'assurer qu'elle le prend elle-même, qu'elle ne le donne pas à quelqu'un d'autre, ou qu'elle le prend de façon conforme.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Le médicament pourrait être effectivement acheté pour une amie. Toutefois, le problème de santé publique le plus important me semble être que la femme le prenne dans de bonnes conditions.
Mme Elisabeth Aubény : Le second problème concerne le Cytotec. Nous savons tous que le Cytotec est abortif. Le médecin donnera-t-il aux femmes les quatre comprimés de Cytotec ? Comme cela ne coûte pas très cher, il peut le faire. Ou bien prescrira-t-il une boîte de soixante comprimés ? Ceux-ci pourraient être utilisés ensuite sans recourir au médecin. Par ailleurs, la présentation actuelle est source de gaspillage.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Est-il possible que le laboratoire modifie sa présentation ?
M. Robert Chambrial : Cela m'étonnerait. Le Cytotec etant utilisé pour les brûlures d'estomac, la boîte comprend soixante comprimés. Chaque fois que j'aborde avec les visiteurs médicaux la question des propriétés abortives du médicament, ils me répondent qu'il leur est interdit d'en parler. En Afrique du Sud et à Cuba, où la mifégyne n'existe pas, les femmes utilisent des comprimés de Cytotec toutes les deux heures, et cela marche très bien.
Mme Elisabeth Aubény : Peut-être serait-il plus prudent que le médecin n'établisse pas une ordonnance pour soixante comprimés, mais donne lui-même le Cytotec. Sinon, d'un point de vue de santé publique, ce serait un peu irresponsable.
M. Robert Chambrial : Je voudrais aborder la question du centre IVG de Grenoble. Ce centre, qui s'appelle centre médico-social de la femme et qui fonctionne depuis plus de vingt-cinq ans, est structurellement une unité fonctionnelle du service de gynécologie-obstétrique, même si, dans l'hôpital, il est situé dans un autre lieu. Depuis deux ans et demi, il se trouve dans une situation très grave.
Suite à un vote du conseil d'administration, le 27 avril 2000, le centre IVG a été délocalisé, dans l'optique d'une restructuration de l'ensemble de l'hôpital. Nous avons accepté cette délocalisation. En revanche, dans l'endroit où nous allons être replacés, nous défendons la volonté d'une unité de lieu et d'équipe. Car, ce qui est en cause, c'est le fonctionnement du service.
Je vous ai donné précédemment des indications sur son fonctionnement, en ce qui concerne la conseillère, la psychologue, l'assistante sociale, ou l'anesthésiste. Pour nous, cette unité faisait la richesse de notre travail. En effet, actuellement, les femmes sont suivies par la même infirmière, depuis la consultation avec le médecin jusqu'à l'intervention au bloc. Cela fonctionne ainsi depuis vingt-cinq ans. Nous voulons bien admettre - difficilement - qu'il existe des impératifs de restructuration, mais nous considérons dramatique l'éclatement de ce service en trois lieux différents, qui nous est proposé.
Les consultations auront lieu à un endroit. Le bloc opératoire sera intégré à celui de gynécologie-obstétrique. Dans la salle de réveil, il y aura quand même un paravent entre les femmes qui auront eu une césarienne et celles qui auront eu une IVG ! Nous ne pourrons donc plus accomplir tout le travail de suivi et d'équipe que chacun appréciait à Grenoble.
Malheureusement, nous nous heurtons au directeur d'hôpital et au maire de Grenoble, qui n'est pas favorable à notre service. En tant que maire, il est président du conseil d'administration. Pour l'instant, il fait la sourde oreille à nos demandes.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Nous étions informées de la situation du centre de Grenoble, car nous avons eu l'occasion d'en discuter avec des représentants du M.F.P.F. ou d'autres associations. Nous ne pouvons pas, en tant que Délégation, intervenir auprès du conseil d'administration de l'hôpital de Grenoble. En revanche, il y a un an, le président du conseil d'administration nous avait indiqué, que la situation allait s'arranger. Il était assez optimiste sur l'issue de cette affaire. Nous pouvons, à titre amical, en discuter à nouveau avec lui, mais nous ne pouvons aller au-delà.
M. Robert Chambrial : Fin mai, nous avions eu une réunion qui m'avait laissé optimiste et au cours de laquelle nous avions senti une ouverture. Mais depuis, il n'y a plus rien, et nous savons que les travaux ont commencé. Pour nous, c'est une situation grave, qui ne concerne pas seulement le centre de Grenoble. Ces unités fonctionnelles travaillaient de façon autonome, et les femmes ont tout à perdre à leur intégration dans un service de gynécologie-obstétrique.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : L'an dernier, nous avions visité un certain nombre de centres et nous avions noté que, si on voulait avoir des services efficaces, il fallait des unités fonctionnelles qui puissent, même dans le cadre d'un service, travailler de façon autonome.
Mme Elisabeth Aubény : En ce qui concerne les IVG médicamenteuses, si elles sont pratiquées dans le cadre des réseaux, les médecins libéraux devront les prendre en charge. Il faudra donc absolument en revoir le financement, car les tarifs fixés depuis 1991 sont totalement sous-évalués. Nous voulons que l'IVG soit payée comme un acte normal.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : La réévaluation de la consultation des IVG, notamment médicamenteuses, est à l'ordre du jour. Le coût de trois comprimés de mifégyne est de 360 francs.
Mme Elisabeth Aubény : Nous faisons payer l'acte 400 francs, par conséquent il nous reste 30 francs pour la consultation.
Mme Conchita Lacuey : Il faudrait obtenir des prix moins élevés auprès du laboratoire.
Mme Elisabeth Aubény : Je ne pense pas que le laboratoire soit prêt à revoir ses prix. C'est une petite structure, qui ne vit que de cette fabrication, puisque ce laboratoire a été créé expressément pour produire la mifégyne. Aucun laboratoire ne voulait le faire. On ne sait d'ailleurs pas qui le fabrique : la poudre est fabriquée par un laboratoire, les comprimés par un autre, la mise en boîte est faite par un troisième. On sait que les Américains achètent du RU chinois.
En tant que praticiens, nous ne souhaitons pas vendre le produit, mais si nous y sommes obligés, nous le ferons. En outre, nous voudrions que l'acte médical soit revalorisé.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Si on parvient à mettre en place des réseaux hôpitaux-médecins dans le cas de l'IVG médicamenteuse, ne peut-on envisager aussi des réseaux, en ce qui concerne la contraception, entre les centres de planification et les médecins ruraux ?
Mme Elisabeth Aubény : Absolument, c'est encore moins difficile. Dans le cas du RU, il faut des médecins formés, mais en ce qui concerne la contraception, tous les médecins, en principe, sont compétents pour la prescrire.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Cette question concerne particulièrement les mineures qui, dans les zones rurales, ne peuvent accéder aux centres de planification.
Mme Elisabeth Aubény : Comment l'envisagez-vous ? Est-ce le pharmacien qui délivrerait gratuitement une contraception ?
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Nous pensions davantage à des réseaux de santé liés par des conventions pluripartites entre une CPAM, une DDASS, un centre de planification et des médecins. Puisque la contraception est gratuite pour les mineures dans les centres de planification, peut-être pourrions-nous étendre ce dispositif hors des centres, à des médecins qui auraient une minipharmacie chez eux et qui donneraient une consultation gratuite aux mineures.
Mme Elisabeth Aubény : Nous revenons toujours au même problème, à savoir que les médecins devraient stocker les médicaments et les donner, ce qu'ils ne souhaitent pas. Ne pourrait-on envisager que le médecin donne à la mineure un bon qu'elle puisse présenter à la pharmacie ? Il est possible que le médecin fasse gratuitement la consultation, qu'il se fera ensuite rembourser.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Cela peut être difficile en milieu rural, parce que l'anonymat n'est pas toujours respecté.
Mme Elisabeth Aubény : L'idée est excellente, mais je ne suis pas certaine que vous trouverez beaucoup de médecins qui accepteront de gérer le sock. Ils seront d'accord pour la consultation et un remboursement différé, mais le problème vient de la gestion des stocks.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Toujours dans le domaine de la contraception, avez-vous pris connaissance des articles très critiques de l'Agence du médicament sur les pilules de troisième génération ?
Mme Elisabeth Aubény : Ces articles mentionnent en effet que les accidents veineux sont légèrement plus fréquents avec les pilules de troisième génération. Certes, ils augmentent, mais de façon très légère. De là à arrêter la prise de ces pilules pour toutes les femmes qui les prennent, il n'en est pas question.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Certaines associations recommandent à leurs médecins d'en arrêter la prescription.
Mme Elisabeth Aubény : Si la jeune fille est satisfaite de sa pilule contraceptive, il ne faut pas la changer. Certaines femmes supportent mieux des pilules à faible taux d'_strogène, donc de troisième génération. L'important dans une contraception est que la femme en soit satisfaite, même s'il existe un risque d'accident veineux majoré très léger. Elle prendra plus de risques si elle est enceinte.
L'Agence du médicament a pris la même position en disant que, même s'il y a un risque d'accidents un peu plus élevé, il n'était pas nécessaire d'arrêter les pilules de troisième génération. Il faut simplement faire attention aux contre-indications, qui sont les mêmes pour les pilules de première et deuxième générations. Mon souhait serait que les pilules de troisième génération soient remboursées pour que femmes et médecins aient vraiment le choix.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Avez-vous travaillé sur le préservatif féminin ?
Mme Elisabeth Aubény : Non, mais nous allons le faire.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Notre réflexion est de deux ordres. Premièrement, un certain nombre d'IVG sont dues au fait que le garçon refuse de se protéger. Les femmes peuvent se trouver démunies, si elles ne disposent pas du préservatif féminin, qui peut être un moyen de négociation, y compris dans le couple.
Deuxièmement la progression du sida en région parisienne est, ces derniers mois, de 40 % chez les femmes. Il y a donc un type de population qui ne se protège pas, et le seul moyen de la protéger est le préservatif féminin.
Mme Elisabeth Aubény : En fait, nous hésitons souvent à le prescrire, car on ne le trouve pas dans les pharmacies et qu'il vaut cher (50 francs les quatre pour un usage unique). Nous souhaiterions pourtant le prescrire aux femmes dont le mari est sida-positif. Avec une meilleure accessibilité, nous pourrions le prescrire plus souvent. Il serait intéressant de le faire passer dans le budget sida.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Les décrets sur le stérilet viennent de sortir. Son prix est de 180 francs et son tarif de remboursement de 140 francs.
Mme Elisabeth Aubény : C'est convenable, car les femmes actuellement le payent plus de 300 francs et sont remboursées 70 francs.
Dernière observation sur la contraception : vous avez voté une loi sur la contraception d'urgence en décembre 2000. Le décret d'application relatif à la contraception gratuite pour les mineures en pharmacie n'est toujours pas paru. Or, le texte demandé par la CNAM pour accompagner cette délivrance gratuite aux mineures, auquel nous avions travaillé, est prêt.
Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Ce décret devrait paraître assez rapidement.

References: l'article 2
 l'article 5
 l'article 7
 l'article 11
 l'article 24
 l'article 5
 l'article 2212