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Timestamp: 2019-07-23 22:59:52+00:00

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Una década de experiencia en la resolución endovascular de patología traumática ocasionada por arma de fuego en región cervical
Sebastián Rizzone, Alvaro Bordenave, Sergio Zolorsa, Daniel Di Nanno
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2012;(04): 0211-0215 | Doi: 10.30567/RACI/201204/0211-0215
Las heridas producidas por armas de fuego que comprometen la región cervical son un tema de controversia en cuanto a cuál es el mejor método para tratarlas. La resolución endovascular de este tipo de patología ha tomado gran importancia en los últimos años debido al desarrollo de nuevos dispositivos y, consecuentemente, a la menor incidencia de complicaciones inherentes al procedimiento. El objetivo de nuestro trabajo es determinar el rol del tratamiento endovascular en la resolución de este tipo de patología, en la que contamos más de 10 años de experiencia. Se incluyeron 76 pacientes, a los cuales se les realizó angiografía de los vasos supraaórticos para posteriormente analizar la conducta a seguir. Del total de los 76 pacientes, 47 presentaron angiografías patológicas y en 26 de ellos se decidió la resolución endovascular de la lesión implantándose, en promedio, 1,1 stent por paciente. La estadía intrahospitalaria tuvo un promedio de 10,4 días para el grupo endovascular y 29,7 para el grupo quirúrgico. Durante el seguimiento intrahospitalario, a los 30 días, 2 pacienes presentaron secuela neurológica y 1 evolucionó con sepsis que requirió asistencia respiratoria mecánica, drogas inotrópicas y antibioticoterapia endovenosa, con buena evolución. En el seguimiento alejado a un año se registró una muerte en un paciente con secuela neurológica que ocurrió a los 117 días de su ingreso. Como conclusión podemos mencionar que la intervención endovascular, en los últimos años, toma un mayor protagonismo debido a la presencia de nuevos dispositivos que permiten el tratamiento de patologías cada vez más complejas y reducen el tiempo de internación intrahospitalaria al igual que las complicaciones relacionadas con el procedimiento.
Palabras clave: : tratamiento endovascular, traumatismo de carótida.
There are some controversies regarding the treatment of cervical region injuries by firearms. With the development of new devices and therefore fewer complications, the endovascular approach became more relevant.
Our goal is to evaluate the role of the endovascular treatment to solve this kind of wounds, in which we have 10 years of experience.
76 patients with cervical wounds and angiografic images of supraaortic arteries were included. 47 presented pathological findings, 26 of which were resolved endovascularly using a media of 1.1 stents. The in hospital stay was 10.4 days for the endovascular treatment versus 29.7 days for the surgical treatment.
The follow up showed 2 patients with ischemic stroke, one of which developed sepsis, and died at day 117.
Endovascular approaches, with the new devices and techniques allow resolving more complex injuries, with less in hospital stay and complications.
Keywords: endovascular treatment, carotid artery injury.
Recibido 2012-03-26 | Aceptado 2012-11-28 | Publicado 2012-12-30
Figura 1. Se evidencia lesión de arma de fuego, en carótida primitiva.
Figura 2. Se observa resolución endovascular de lesión de arma fuego.
Figura 3. Se objetiva compresión de la vertebral derecha por hematoma cervical, secundario a lesió...
Tabla 1. Caracteristicas basales de la población y tipo de tratamiento.
Tabla 2. Zonas comprometidas y frecuencia.
Si bien la frecuencia con la que se presentan las lesiones penetrantes cérvico-faciales es relativamente baja, la complejidad anatómica de dicha zona hace que su resolución sea un desafío para el equipo médico tratante. Históricamente el tratamiento de dichas lesiones se realizó mediante el abordaje quirúrgico y el mecanismo lesional era secundario a proyectiles de alta velocidad y gran calibre en el contexto militar. Esto se ha modificado con el transcurso de los años y actualmente se presentan en el ámbito civil, donde es frecuente la utilización de armas de fuego de bajo calibre y por consiguiente, el abordaje puede no ser siempre a cielo abierto. Las heridas por proyectil de arma de fuego cérvico-faciales siguen siendo un punto de controversia dentro de la problemática del trauma.
Anatómicamente, el cuello puede ser subdividido en tres regiones: central, que involucra la columna cervical, posterior que involucra a las partes blandas que se ubican por detrás de la columna cervical y anterolateral, que involucra la mayor parte de las estructuras vitales como las respiratorias, vasculares, digestivas y endocrinas.
La región anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres zonas según Saletta y cols.11 La zona I es un área horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides, la zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona III corresponde al área entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo.
Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas. En esta zona se encuentra la emergencia de la vasculatura torácica, junto con las arterias vertebrales y las carótidas proximales, el pulmón, la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los troncos nerviosos simpáticos.
La zona II es la central, la de mayor tamaño, y también la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las mismas son diagnosticadas más fácilmente y el abordaje quirúrgico es más sencillo. En esta zona se encuentran las venas yugulares internas, las arterias carótidas comunes y su división en arterias carótidas internas y externas, las arterias vertebrales, la tráquea, el esófago y la laringe.
La zona III tiene la característica de ser una región particularmente difícil de abordar quirúrgicamente, y contiene la faringe, las glándulas salivales, las venas yugulares internas, las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria carótida interna.
Por lo expuesto hasta aquí en cuanto a la anatomía de cada región y a las diversas maneras de abordarlas, si bien cada institución debe considerar los protocolos de trabajo de acuerdo con sus recursos, la utilización del tratamiento endovascular tanto en su rol diagnóstico como terapéutico ha cobrado relevancia significativa con el desarrollo de nuevos dispositivos y técnicas.
El objetivo de nuestro trabajo es definir el rol del tratamiento endovascular en la toma de decisión terapéutica ante los traumatismos abiertos cérvico-faciales por heridas de armas de fuego, y también comparar la evolución intrahospitalaria y en el seguimiento alejado a un año de los pacientes intervenidos en forma endovascular con aquellos resueltos quirúrgicamente.
Se analizan en forma retrospectiva 76 pacientes con heridas de arma de fuego cérvico faciales y torácicas entre enero de 2000 y marzo 2010; todos recibieron en forma aguda una angiografía de vaso de cuello e intracerebral en el Hospital Churruca-Visca, Buenos Aires.
Del total, 47 pacientes presentaban angiografías patológicas. Estos fueron evaluados en forma conjunta con el equipo quirúrgico del Hospital y se decidió tratamiento percutáneo en 26, intervención quirúrgica en 13 y 8 fueron tratados en forma conservadora.
Los pacientes fueron abordados por vía femoral en todos los casos y se utilizó contraste de baja osmolaridad OptirayTM 320 (Mallinckrodt Inc.).
Se utilizaron stents cubiertos en su mayoría y se pudo implantar en todos los pacientes asignados a la rama percutánea.
De los 26 individuos sometidos a tratamiento endovascular, el 100% recibió antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel, tanto en la fase intrahospitalaria como también en el seguimiento alejado. Ningún paciente recibió dosis de carga de clopidogrel ante la eventual resolución quirúrgica de su patología vascular y/o de sus lesiones asociadas, aunque, luego del tratamiento endovascular, a todos se les administro una dosis de 75 mg/día.
El objetivo primario de este estudio fue determinar la efectividad del tratamiento endovascular en pacientes con heridas de arma de fuego en región cervical.
También se plantearon objetivos secundarios: (1) evaluar grado de discapacidad neurológica luego de la resolución percutánea en comparación con la resolución quirúrgica; (2) determinar el tiempo de internación en el hospital comparado con los que requirieron cirugía; (3) realizar seguimiento hospitalario y a largo plazo de estos pacientes.
Dentro de las características basales de la población, los 76 pacientes incluidos en la serie eran del sexo masculino, la edad promedio fue de 38 años, el score APACHE II promedio fue de 5,47 (61,8%) (Tabla 1). En los que presentaron angiografía patológica, la compresión de la arteria vertebral por hematoma fue la afección más observada (55,3%). En 13 (27,6%) se optó por el tratamiento quirúrgico convencional debido a lesiones extensas asociadas.
Veintiséis pacientes fueron tratados en forma endovascular (55,3%); todos fueron tratados con stent cubiertos dependiendo de la patología diagnosticada mediante la arteriografía (úlcera, fístula arteriovenosa, aneurisma). Solo 8 (17%) fueron tratados en forma conservadora.
En ninguno de los 76 pacientes se evidenciaron lesiones ateroscleróticas a nivel de las carótidas que aumentaran la posibilidad de fracaso del procedimiento, como tampoco la ocurrencia de complicaciones neurológicas inherentes al mismo.
En la Tabla 2 se muestran los territorios vasculares comprometidos de los 47 individuos con angiografía anormal.
En el grupo de los tratados en forma endovascular se utilizó un promedio de 1,1 stent, en 3 pacientes se utilizaron 2 stents, y en uno se debieron utilizar 3; dichos stents presentaban un diámetro de entre 5 y 9 mm, siendo de 7 mm de promedio más frecuentemente utilizado y en su mayoría stents grafts. En cuanto al tipo de stent cubierto utilizado, el más frecuentemente implantado fue el Wallgraft (Boston Scientific/Meditech, Newton, MA), en segundo lugar el Fluency (Bard Peripheral Vacular Inc., Tempe, Arizona), luego siguió el Viabhan (W.L. Gore and Associates, Flagtaff, AZ) y por último el Jostent (Abboot Vascular, Santa Clara, California).
Con respecto a la fase posprocedimiento, la estadía intrahospitalaria promedio de los pacientes resueltos en forma endovascular fue de 10,4 días, mientras que en el grupo quirúrgico fue de un promedio de 29,7 días (p<0,001), diferencia mayormente atribuida a la gravedad del cuadro y a que el tiempo de rehabilitación fue mayor en este grupo.
En el seguimiento intrahospitalario hasta los primeros treinta días la mortalidad fue de 0% para ambos grupos, y la prevalencia de complicaciones de 0% en el grupo endovascular vs 3,94% en el grupo quirúrgico (p=0,03), 3 pacientes de los cuales 2 casos presentaron secuelas neurológicas (1 caso de paresia braquiocrural y otro de parestesia braquial) y 1 caso presentó sepsis a punto de partida respiratorio, que requirió tratamiento antibiótico, asistencia respiratoria mecánica y uso de inotrópicos, todos ellos pertenecientes al grupo quirúrgico.
Ningún paciente presentó complicaciones secundarias a la colocación del introductor como hematoma retroperitoneal, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma ni hematoma en el sitio de punción mayor de 6 cm de diámetro y/o que requieran transfusiones con hemoderivados.
No encontramos en ninguno de los casos trombosis aguda intrastent, como tampoco complicaciones vasculares del vaso tratado.
No fue necesaria la expansión posimplante de los stents, dado que el resultado angiográfico, por tratarse de arterias libres de enfermedad aterosclerótica, fue siempre óptimo.
De los 22 casos (55,3%) sin hallazgo angiográfico sólo debió ser intervenido quirúrgicamente un paciente con lesión venosa y sangrado activo que no respondió a la compresión.
En cuanto al seguimiento alejado a un año se registró una mortalidad de 2,6% (1 caso) que no se relacionó ni con los procedimientos diagnósticos ni con los terapéuticos establecidos. El paciente falleció luego de una evolución tórpida, a los 117 días de su internación, por un cuadro de sepsis secundario a neumonía intrahospitalaria cuando estaba internado en sala general de clínica médica y realizando la rehabilitación kinésica correspondiente a su cuadro neurológico con secuela.
Por otra parte, de los dos pacientes que presentaron secuela neurológica, uno de ellos fue el único fallecido y el restante había recuperado cierto grado de funcionalidad: presentaba como secuela paresia leve del miembro superior derecho y continuaba con rehabilitación. Asimismo se determinó por seguimiento clínico la ausencia de progresión de la secuela motora y la falta de aparición de nuevos focos motores y/o sensitivos.
La necesidad de reintervención al año de seguimiento fue de 0%.
Ciertos datos epidemiológicos relevantes que permiten valorar las heridas penetrantes en cuello y determinar el tratamiento a seguir es que más del 50% de los pacientes no presentan lesiones en ninguna estructura que requiera reparación quirúrgica, y que mayoritariamente se evidencian lesiones vasculares, que son en un 12,3% arteriales y en un 18,3% venosas.
Si analizamos el tratamiento según la zona del cuello afectada, podemos resaltar que la zona II es la más frecuentemente comprometida con un 67% de los casos, la zona I se halla comprometida en un 13% y la zona III en un 20%.
Las heridas en la zona I pueden afectar la arteria carótida común, arteria y vena subclavia y vasos vertebrales; para corroborar la existencia de estas lesiones debe realizarse una arteriografía de cuatro vasos así como la fase venosa completa del estudio, y se deben valorar a su vez ambas subclavias.
Un reporte de Flint8 evidenció que, ante la ausencia de signos clínicos (sin incluir radiografía de tórax) directos ni indirectos de sangrado, en un 32% de estos pacientes se demostró por angiografía la presencia de lesiones vasculares mayores.
Las heridas de zona II son las más frecuentes, y a su vez, las más fácilmente abordadas en forma quirúrgica; de esta forma, la elección del tratamiento es variable y depende de la experiencia del equipo quirúrgico y del equipo de cardioangiología endovascular de cada centro.
Rivers12 pone de manifiesto que, si bien las lesiones en zona III raramente pasan inadvertidas clínicamente, la angiografía permite la determinación de las eventuales lesiones sin repercusión hemodinámica y, asimismo, realizar su tratamiento con una alta tasa de éxito.
En una serie presentada por Hirshberg,9 83% de los pacientes con heridas transfixiantes de cuello tenían lesión de estructuras cervicales y en un 29% estas lesiones eran múltiples. Esta alta incidencia de lesiones se traslada a una presentación clínica dramática, con alta mortalidad y una estadía hospitalaria prolongada, lo que permite concluir que las heridas transfixiantes de cuello sirven como un excelente predictor de gravedad y constituyen las formas más severas y desafiantes dentro de las heridas penetrantes de cuello.
El estado clínico del paciente es lo que, en primera instancia determinará el manejo de las lesiones que presente a nivel vascular. De esta manera, aquellos que ingresen en shock o con sangrado incoercible serán intervenidos de urgencia habitualmente con ligadura del vaso. Sin embargo, este procedimiento se asocia con una tasa de complicaciones de eventos isquémicos del 9% y técnicamente puede resultar difícil su abordaje cuando las lesiones se encuentran cercanas a la base del cráneo. Los pacientes estables pueden estar sujetos a otras modalidades diagnósticas para determinar la longitud de la lesión y plantear opciones terapéuticas. Por ello el tratamiento endovascular se ha convertido en la estrategia de elección en pacientes con disección sintomática, dado que la anticoagulación, por tratarse de pacientes heridos por arma de fuego, no es aplicable.
En cuanto a los seudoaneurismas, su evolución natural es hacia el crecimiento, y conllevan mayor riesgo de ruptura y embolismo cerebral por la formación de trombos. Este tipo de lesiones, al igual que las fístulas arteriovenosas, han sido tratadas exitosamente por la vía endovascular.
De esta manera se demuestra como la terapia endovascular puede resolver satisfactoriamente, y con una mínima morbimortalidad, una gran variedad de lesiones vasculares traumáticas, y así constituirse en una alternativa promisoria a la técnica convencional.
Por lo tanto, destacamos que la angiografía se mantiene como una herramienta diagnóstica de valor, fundamentalmente para las heridas de zona I o III, y dado que permite el tratamiento en forma inmediata, es sumamente recomendable realizarla en el compromiso de la zona II, siempre y cuando no exista descompensación hemodinámica que obligue a la inmediata exploración quirúrgica.
La arteriografía en este tipo particular de patología influyó de manera significativa en la toma de decisión terapéutica, al permitir en algunos casos el tratamiento endovascular inmediato y evitar, de esta manera, procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. En otros casos permitió orientar la exploración al hallazgo.
Realizamos un análisis de la base de datos y evidenciamos que en los últimos años creció significativamente la resolución de este tipo de patología por vía endovascular, relacionado al desarrollo de nuevos stents de menor perfil, más seguros y más fáciles de implantar.
Este avance en la tecnología permite asimismo utilizar introductores de menor diámetro, lo que disminuye las complicaciones relacionadas con el procedimiento.
En nuestra experiencia, la resolución endovascular de estas lesiones se relacionó con un 0% de mortalidad debido, probablemente, a la mayor estabilidad clínica y hemodinámica de los pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente de urgencia. De igual manera, la tasa de reintervención al año del procedimiento fue también del 0%.
El tratamiento endovascular es una opción terapéutica segura y con baja incidencia de complicaciones en aquellos pacientes pasibles de ser intervenidos por este método; asimismo, podría acortar los tiempos de internación disminuyendo los gastos de la hospitalización y la probabilidad de comorbilidades secundarias a una estadía prolongada en una unidad cerrada y/o en la sala general, lo que redunda en un beneficio económico marcado.
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Sebastián Rizzone
Complejo Médico de la Policía Federal Argentina “Churruca-Visca”, CABA, Rep. Argentina..
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