Source: http://docplayer.cz/1972838-Vox-pediatriae-casopis-praktickych-detskych-lekaru.html
Timestamp: 2018-02-21 02:05:02+00:00

Document:
1 červen 2004 číslo 6 ročník 4 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů Co přináší tělovýchovné lékařství pediatrii Doping v dětském věku Prevence nemocí oběhové soustavy Potápění v dětském věku
2 tiráž... obsah... VOX PEDIATRIAE Časopis praktických dětských lékařů Adresa redakce: U Hranic 16-18, Praha 10 sekretariát: tel.: , fax: redakce VOX: tel.: , Časopis garantován Sdružením praktických lékařů pro děti a dorost ČR zastoupené MUDr. Pavlem Neugebauerem ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP zastoupené MUDr. Hanou Cabrnochovou. Vedoucí redakční rady: MUDr. Milan Kudyn Redakční rada: MUDr. Pavel Neugebauer MUDr. Jiřina Dvořáková MUDr. Jiří Liška, CSc. MUDr. Josef Krejčík Odpovědný redaktor: Mgr. Zdeněk Brtnický Jazykové korektury: PhDr. Jana Kratochvílová Časopis je určen převážně praktickým dětským lékařům. Distribuce členům SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP zdarma. Vychází 10x ročně, v nákladu výtisků. Povoleno Ministerstvem kultury pod číslem MK ČR E 10971, ISSN Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemných souhlasem redakce. Nevyžádané podklady pro tisk se nevracejí. Příspěvky zasílejte na adresu redakce v elektronické podobě (disketa, ) spolu s jednou písemnou kopií. Redakční rada VOX PEDIATRIAE nezodpovídá za obsahovou stránku časopisu Děti a my. Inzerce: VOX PEDIATRIAE - Bc. Veronika Drahovzalová U Hranic 16-18, Praha 10 tel.: , GSM: jen pro inzerenty Adresa vydavatelství: Branická 141, Praha 4 tel.: , Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc květen 5 Prohlášení Výboru SPLDD ČR 5 Zápisy z jednání Koalice ambulantních lékařů 6 Sněm SPLDD ČR v Kroměříži 7 Výběr z korespondence 8 Stanovisko ČZF 9 MUDr. Michael Vít, Ph.D. Meningokoková onemocnění 10 Doc. MUDr. J. Radvanský, CSc., Prof. MUDr. M. Máček, CSc. Co přináší TV lékařství pediatrům 11 Doc. MUDr. V. Zeman, CSc. Některé praktické poznámky k dopingu 15 MUDr. P. Krejčí Praktický pohled TV lékaře MUDr. V. Vaňurová, RNDr. L. Šefc, CSc. Potápění v dětském věku 21 Prim. MUDr. Š. Rucki, CSc. Prevence nemocí oběhové soustavy 24 MUDr. M. Wald Mechanismy působení proteáz Ing. J. Vignerová Aktualizované růstové grafy 32 Aktuality 33 Řádková inzerce 38 Nakladatelství UMÚN s.r.o., Tyršův vrch 772, Liberec tel.: , Obrázek na titulní straně namalovala ústy Sara Posailov 3
3 editorial... O svobodném výkonu povolání Připadá mi, že se vracíme zpátky, že chybí prostor pro svobodné podnikání, pro svobodný výkon povolání lékaře především. Je to koneckonců vidět na mnoha zákonech a ministerských vyhláškách, které vychází z určité ideologie, nikoliv ze skutečné potřeby a ignorují právo, ekonomiku a dokonce i holá fakta. Postupně vytvořily prostředí ve kterém není jedinec schopen samostatně obstát. My však chceme zůstat nezávislými lékaři a ne být donuceni stát se zaměstnanci státních či krajských zařízení, jako tomu bylo před rokem Pojem výkonu svobodného povolání je u nás v ústraní. Bylo by ho třeba oživit a opět naplnit konkrétním pojmem. Povolání lékaře provozuje svým jménem na praktiků, pediatrů,gynekologů, specialistů a zubních lékařů. Péči zde neposkytuje žádné zdravotnické zařízení, ale konkrétní fyzická osoba - lékař a k těm musí být legislativní prostředí přívětivé. Já sám bych navrhl zákon o výkonu povolání lékaře a zubního lékaře a stanovil pro nás podmínky zcela odlišné od podmínek pro zdravotnická zařízení typu nemocnic, poliklinik, či zařízení provozovaná nezpůsobilými osobami. Zjednodušil bych registrační řízení u krajských úřadů. Zásadní revizi vyžadují podmínky pro bezúhonnost a zdravotní způsobilost. Přenesl bych, mimo jiné, veškerou zodpovědnost za vybavení jejich ordinací na lékaře. Zákon a podzákonné normy by stanovily minimální standard vybavení, ten by však nebyl podmínkou pro registraci. Není důvod proč by úředníci měli dopředu pracoviště prověřovat, když to nedělají u žádného jiného povolání. Rovněž veškeré bezpočetné normy vyžadované pro provoz je zapotřebí zjednodušit a uvolnit hlavy a ruce lékařů tak důležité pro kvalitní péči o jejich pacienty. Lékaři musí mít zajištěnu reálnou možnost věnovat se s plným nasazením svému povolání, ale zároveň za svou práci získat dostatek finančních prostředků, aby mohli inovovat své ordinace a zároveň žít kulturním životem, cestovat a udržovat se na vysoké úrovni i mimo profesi. Ideologický přístup se musí nutně vymstít tam, kde se politici snaží o důležité reformní kroky, v případě důchodového systému a veřejného zdravotnictví. K tak zásadním změnám nelze přistupovat silou nebo přesněji slabostí 101 hlasu v poslanecké sněmovně. Mandát koalice je ještě více zpochybněn po proběhlých volbách do EU parlamentu. Problémy důchodového zabezpečení i zdravotního pojištění mají stejné kořeny - zmenšuje se podíl produktivní populace. Zdravotnictví se zlepšuje, délka života se prodlužuje, ale ne všichni se dožívají více let v plném zdraví. Obávám se, že finančních prostředků pro tyto účely nebude dostatek, protože úzká část pracujících občanů nebude schopna zajistit dostatečné zdroje pro potřeby a požadavky svých starších spoluobčanů. Pokud tento stále narůstající rozpor nevyřešíme během několika málo let, může dojít k jakémusi mezigeneračnímu souboji a vzpouře produktivní generace. Současný systém není dlouhodobě udržitelný. Chápu, že sociální demokracie má určitý program, se kterým vstupovala do parlamentních voleb a vyhrála je, ale v této oblasti je z ekonomického hlediska špatný. Sociální demokracie to bude muset přiznat a svůj náhled změnit. Demokratické strany by ve dvou letech zbývajících do voleb měly dát dohromady experty, připravit důchodový a zdravotnický systém tak, aby mohl být bezprostředně po volbách spuštěn. V současné době jsou před námi dvě možné cesty dalšího vývoje zdravotnictví. Zajištění ústavního práva občanů na dostupnost zdravotní péče můžou vládnoucí politici opět řešit tak, jak jsme byli zvyklí za socialismu. Všechno patří státu, který provozuje majoritní množství zdravotnických zařízení a financuje veřejnou péči ze státního fondu. Soustavně zhoršuje podmínky pro okrajovou soukromou sféru takovým způsobem, že dochází k postupnému vyvlastňování jejich praxí a termín svobodný výkon povolání je nahrazen slovíčkem - veřejný. Druhou variantu představuje delegování toho co stát nikdy neuměl a nikdy umět nebude na další zodpovědné subjekty. Pojišťovny se budou starat o financování, komory o kvalitu, Koalice ambulantních lékařů o optimální podmínky svobodného výkon povolání. Do hry musí být samozřejmě zatažen i pacient zodpovědný za své zdraví. Stát určí jasná pravidla a bude je kontrolovat. To je jediná ideologie, pro níž jsem připraven hlasovat. MUDr. Jiří Pekárek v příštím čísle... Radionuklidová diagnostika zánětlivých střevních onemocnění Nástrahy vyšetření v pediatrii Vyšetřovací metody GIT v dětském věku Zobrazovací vyšetřovací metody v pediatrii září 2004 číslo 7 ročník 4 VOX PEDIATRIAE časopis praktických dětských lékařů seznam inzerujících firem BOIRON ČESKÁ SPOŘITELNA HEINZ HIPP NESTLÉ ORION DIAGNOSTICA úřední hodiny v kanceláři SPLDD ČR Úterý 10,00-17,00 Středa 10,00-17,00 Čtvrtek 10,00-17,00 Členy Výboru zpravidla zastihnete v těchto hodinách: Úterý 14,00-20,00 - MUDr. Pavel Neugebauer 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková Středa 16,00-18,00 - MUDr. Hana Cabrnochová 13,00-18,00 - MUDr. Milan Kudyn 17,00-18,00 - MUDr. Jiřina Dvořáková 15,00-18,00 - MUDr. Pavel Neugebauer Čtvrtek 17,00-19,00 - MUDr. Tomáš Soukup 10,00-13,00 - MUDr. Milan Kudyn 4
4 Přehled činnosti SPLDD ČR za měsíc květen Květen se stal měsícem boje za odvrácení hrozby nečekaných regulací vycházejících ze zdravotně pojistného plánu VZP. I když nebyla tato hrozba zcela zažehnána, přinesla nový prvek. S nečekaně pozitivním ohlasem se setkala akce oranžové lístky svědčící o obecném nárůstu nespokojenosti nás poskytovatelů se stavem systému zdravotní péče. Bude však nutno další kroky dobře zvažovat, neboť nejen mediálně byla tato aktivita Koalice ambulantních lékařů uchopena jako podpora v boji proti pojišťovacímu systému. Nejsem si jist, že systém, kdy státní úředník bude určovat co mám dělat a za kolik bude lepší než ten současný. Aktuální problematika včetně uvedené regulace byla i na programu našeho Sněmu v Kroměříži. Výbor našeho Sdružení vydal k této problematice Prohlášení pro tisk, text zveřejňujeme na jiném místě jednalo Předsednictvo Byla projednána problematika předávání praxí, výstupy připraveny pro Sněm Problematika nadačního fondu vyzněla opět do ztracena Byly projednávány revize prováděné VZP na preventivní prohlídky Byly podány aktuální informace v problematice očkování Dále byla řešena problematika dle požadavků jednotlivých regionů Koalice ambulantních lékařů uspořádala neformální setkání s novináři k objasnění cílů a poslání činnosti této Koalice proběhla oficiální tisková konference Koalice ambulantních lékařů zaměřená především směrem k problémové regulaci dle zdravotně pojistného plánu VZP, prezentována akce oranžové lístky, výstupy však byly zneužity převážně na podporu kampaně proti VZP, resp. kampaně proti systému zdravotního pojištění, zesílily tedy obavy ze snahy vytvořit systém národní zdravotní péče s centrálním určováním všeho ve zdravotnictví v krásném prostředí města Kroměříže se konal Sněm našeho Sdružení, výstupy ve formě Usnesení zveřejňujeme na jiném místě jednala Koalice ambulantních lékařů, výběr z projednávaného zveřejňujeme na jiném místě na svém pravidelném jednání se se- MUDr. Pavel Neugebauer předseda SPLDD ČR šla ministerská Komise pro péči o děti a dorost, z projednávané problematiky vybírám Problematika sluchově postižených dětí prezentovány letáčky pro rodiče ČPS předložen návrh Standardu lůžkových oddělení pro děti a dorost Diskutována byla otázka nákladné péče v dosud stanovených centrech Byl předložen návrh Stomatologického zdravotního průkazu, více než průkaz by přítomní přivítali informaci o síti ambulantních stomatologů se zájmem o péči o dětskou populaci Projednán byl návrh rozšíření novorozeneckého screeningu o celoplošný screening vrozené katarakty Diskutovala se i možnost rozšíření preventivních prohlídek v problematických věkových kategoriích Upozornili jsme na nesmyslnost vzorů posudků o zdravotní způsobilosti dítěte na hromadné akci a nutnost provádění kontrol proočkovanosti dětí před nástupem do kolektivních zařízení Poukázáno bylo i na problematiku nejasností s úhradou očkovacích látek občanům EU v souvislosti s legislativou EU zástupci čtyř segmentů, v nichž nedošlo k dohodě o cenách na 2. pololetí 2004, se sešli s ministrem zdravotnictví, informaci o tomto jednání zveřejňujeme na jiném místě. Prohlášení Výboru SPLDD ČR I přesto, že máme řadu výhrad k činnosti některých složek VZP, jako členové Výboru SPLDD ČR se znepokojením sledujeme pokračující kampaň zaměřenou proti VZP. Zejména MZ ČR, ČLK, ale i některá média používají nekorektní a účelově upravené informace, které vedou k matení veřejnosti o příčinách současné krize ve zdravotnictví. Výbor SPLDD ČR proto považuje za nezbytné vyjádřit své stanovisko k této situaci: 1. Viníkem současného neutěšeného stavu českého zdravotnictví není VZP, její vedení, ani systém zdravotního pojištění. Za viníka jednoznačně považujeme neexistenci jasné představy o cílovém uspořádání systému českého zdravotnictví. Stanovení základních pravidel pro fungování systému zdravotnictví je zcela nepochybně povinností státu. 2. Skutečnost, že VZP je pojistitelem téměř dvě třetiny populace obyvatel ČR, je důvodem, proč se problémy nekoncepčnosti zdravotnictví promítají největší vahou do souvislostí s činností této pojišťovny. 3. Z důvodu ekonomické závislosti většiny praktických lékařů pro děti a dorost provozujících své privátní lékařské praxe na této pojišťovně, přistoupilo SPLDD ČR spolu se členy Koalice ambulantních lékařů k akci oranžové lístky. Je to varování nejen pro VZP, ale i pro veřejnost, že pokud problémy s financováním zdravotní péče nebudou urychleně řešeny, dojde k výraznému omezení její dostupnosti v důsledku prohlubující se platební neschopnosti provozovatelů ambulantních zdravotnických zařízení. Toto varování je nutno chápat jako ochranu ekonomické stability členů SPLDD ČR poskytující primární zdravotní péči. 4. Za platební neschopnost nemohou aktivity VZP, které jsou umožněny díky systému fondového hospodaření VZP, a které tedy nejsou hrazeny z tzv. veřejného zdravotního pojištění (např. vydávání časopisu Pohoda, projekt IZIP, léčebné pobyty v zahraničí apod.). Tyto aktivity jsou v různé míře realizovány i ostatními zdravotními pojišťovnami. Pokud nebude Parlamentem ČR změněna příslušná legislativa, považuje Výbor SPLDD kampaň proti VZP za vměšování a zpochybnění činnosti dozorčích a správních rad jednotlivých zdravotních pojišťoven. Výbor SPLDD ČR: MUDr. Pavel Neugebauer, předseda MUDr. Milan Kudyn, 1. místopředseda MUDr. Hana Cabrnochová, místopředsedkyně MUDr. Jiřina Dvořáková, místopředsedkyně MUDr. Tomáš Soukup, místopředseda 5
5 Zápisy z jednání Koalice ambulantních lékařů Zápis z jednání Koalice ambulantních lékařů Program: 1. Reforma zdravotnictví a Koalice 2. Setkání krajských zdravotních radů v Hradci Králové 3. Uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání 4. Upozornění VZP 5. Příprava tiskové konference 6. Různé 1. Setkání s ministrem zdravotnictví MUDr. Kubinyim Dr. Pekárek informoval o svém setkání s novým ministrem zdravotnictví. Ministr: požádal Koalici o přímé jednání, nikoliv prostřednictvím médií, preferuje reformu systému před jeho stabilizací, nesouhlasí se zpětným omezením plateb VZP ČR. 2. Setkání krajských zdravotních radů v Hradci Králové Ve středu se konalo v Hradci Králové setkání krajských zdravotních radů ke společnému řešení problémů v souvislosti s legislativními změnami, kterého se zúčastnil Dr. Pekárek. Z jednání bylo patrné, že krajské úřady nejsou dostatečně personálně vybaveny pro plnění úkolů, které jim nová legislativa ukládá. Zejména při shromažďování podkladů pro registrace proto uvažují o spolupráci s komorami a případném využití jejich dosavadních formulářů. 3. Uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání Podle 26 zákona č. 95/2004 Sb. má způsobilost k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta ten, kdo je: a) odborně způsobilý, b) zdravotně způsobilý, c) bezúhonný. Bezúhonnost je retroaktivní, žádné jiné povolání nemá tak tvrdé podmínky. Doklad o zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti je nutné předat zdravotnímu referátu příslušného krajského úřadu do Upozornění VZP Pro všechny členy Koalice byl ve spolupráci s právníky připraven text oranžového lístku Upozornění se sdělením o zpožďování plateb, který členové Koalice obdrží od svých organizací. Po doplnění adresy ZZ a podepsání je nutné odeslat oranžový lístek na adresu organizace, která je uvedena v úvodní informaci k Upozornění. Ta zajistí jeho prokazatelné doručení Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR. 5. Příprava tiskové konference Zástupci Koalice odsouhlasili předložený text tiskové zprávy zpravovaný agenturou New Deal a upravený Dr. Pekárkem a projednali scénář tiskové konference. Další postup: oslovit písemně ministra zdravotnictví a požádat jej aby: a) projednal současnou krizi ve vztazích mezi VZP a poskytovateli a zjistil názor zástupců státu ve Správní radě na omezování plateb, b) Ministerstvo zdravotnictví ČR navrhlo vládě nedoporučit Sněmovně Parlamentu ČR přijetí pojistného plánu VZP, pokud obsahuje omezení úhrad zdravotnickým zařízením, c) podpořil novelu 17 zákona č. 48/97 Sb. požádat Unii zaměstnavatelských svazů o podniknutí kroků k zahájení smírčího řízení s VZP zorganizovat jednání se Správní radou VZP 6. Různé Dr. Jelínek a Dr. Neugebauer informovali o schůzkách s MUDr. Tomášem Julínkem. *** Zápis z jednání Koalice ambulantních lékařů Program: 1. Kontrola předcházejícího zápisu 2. Hodnocení krajských tiskových konferencí 3. Hodnocení tiskové konference Koalice k oranžovým lístkům 4. Smlouva o sdružení 5. Různé 1. Kontrola předcházejícího zápisu Dr. Neugebauer požádal o zaslání zápisu z jednání krajských zdravotních radů, které se konalo ve středu v Hradci Králové. 2. Hodnocení krajských tiskových konferencí Přes snahu o naplnění závěrů společné konference Koalice a Svazu zdravotních pojišťoven ČR ze dne v Praze se toto dle mínění krajských zástupců členů Koalice vždy ne zcela zdařilo, resp. nebyla využita možnost jejich prezentace aplikace problémů na příslušný region, a to ať už z důvodu jejich pasivity nebo i aktivním nevyzváním z pozice organizátora těchto tiskových konferencí. 3. Hodnocení tiskové konference Koalice k oranžovým lístkům Podle názoru přítomných zástupců Koalice tisková konference v Národním domě na Vinohradech vyzněla především jako izolovaný útok proti VZP, tedy v rozporu s původním záměrem, kterým bylo vyjádření nespokojenosti se systémem, který vede k zadlužování této pojišťovny, v jehož důsledku pak hrozí aktivity typu omezení úhrady z pohledu zdravotně pojistného plánu. Zástupci Koalice navrhli zvážit jako další postup mimo jiné i k odvrácení hrozby omezování plateb písemně oslovit a požádat o schůzku: a) správní radu VZP, b) ministra zdravotnictví + nabídnout spolupráci při tvorbě nové koncepce zdravotnictví, spolupráci při organizaci ambulantní péče v nestátních zdravotnických zařízeních. Dále diskutovat o příjmech a výdajích ZZ (jako materiál použít výsledky šetření nákladovosti v jednotlivých organizacích), o nerovném postavení ambulancí v souvislosti s novým zákonem o účetnictví, o řešení sítě ambulantních zařízení, problematice předávání praxí a dotázat se na představu legislativního plánu. c) ministra financí + požádat o stanovisko zástupců státu ve správní radě VZP, diskutovat o problematice účetnictví, cenotvorbě, poskytování zdravotní péče v zemích EU a rozdílných cenách v ČR a ostatních evropských zemích. 4. Smlouva o sdružení Dr. Neugebauer předložil návrh smlouvy o sdružení (právní zakotvení Koalice) se zapracovanými připomínkami Mgr. Slavíka a doplněními Mgr. Uhra. 5. Různé Dr. Dvořák navrhl, aby Koalice přijímala a zpracovávala společná stanoviska, rady a doporučení k problematice provozování NZZ a ke zveřejňování používat svá periodika. Zapsala: Mgr. Zina Sladkovská 6
6 Usnesení Sněmu SPLDD ČR konaném ve dnech 22. a v Kroměříži Dotaz: Může lékař požadovat úhradu za vypsání návrhu na ozdravovnu? Sněm se jasně definoval jako pracovní setkání okresních zástupců a Předsednictva Sdružení. Je pouze v kompetenci Předsednictva rozšířit okruh pozvaných funkcionářů. Sněm I. Bere na vědomí: Zprávu mandátové komise, přítomno 105 účastníků, z toho 99 členů s hlasovacím právem. Informaci MUDr. Neugebauera o změnách na MZd v souvislosti s nástupem nového ministra a o jednání Koalice ambulantních lékařů v souvislosti se zpětným krácením plateb za rok zvažovanými VZP, které Sněm považuje za pokus o likvidaci NZZ Informaci MUDr. Neugebauera o způsobu vedení účetnictví (novela zákona č. 160/1992 Sb.) a problémech vzniklých v souvislosti s jeho platností až v průběhu účetního období od Informaci o jednání SPL, SPLDD a VZP o problematice provádění preventivních prohlídek včetně 19-tileté, Informaci o koeficientu Q resp. L zohledňujícím počet (nikoliv náklady) ošetřených pacientů registrovaných u PLDD v jiné ordinace PLDD či LSPP. Informaci o změnách v poskytování zdravotní péče cizím občanům z členských zemí EU po Informaci o projektu izip, který je funkční zatím s exkluzivitou VZP do r a je o něj zájem i u některých členských zemí EU. Informace MUDr. Kudyna a zástupců České spořitelny o programu generační výměny lékařů praxí PLDD. Dosud není legislativní zakotvení tohoto tématu. Upozorňuje na dohodu mezi SPLDD, SPL a VZP o přihlédnutí k absolvování praxe nového lékaře (juniora) v dané ordinaci (seniora). Vyzdvižena důležitost ohodnocení předávané praxe. Informaci o oboru PLDD v návaznosti na Zákon č.95/2004 o způsobilosti k výkonu povolání lékaře s platností od Informaci MUDr. Cabrnochové o aktuálních směrech v očkování, o Zdravotních a očkovacích průkazech a o vystavování potvrzení o zdravotní způsobilosti. Informaci MUDr. Dvořákové pokladníka SPLDD ČR o účetnictví Sdružení. II. Schvaluje: Složení pracovních komisí: a) mandátová ve složení: MUDr. Gricová, Kotowská, Polách, Rytíř, Schwarzová, Volšíková, Zavřelová b) návrhová ve složení: MUDr. Dolanová, Dufka, Fastrová, Hejnová, Kozderka, Struková, Svobodová III. Ukládá: Výboru upozornit ZP na vyšší bodové ohodnocení poskytnuté LSPP při lůžkových zařízeních v odbornosti 301 než v odbornosti 003. Výboru SPLDD apelovat na vytvoření legislativy řešící generační výměnu lékařů v praxích PLDD. Výboru připravit prohlášení k aktuální situaci ve zdravotnictví včetně diskutovaného možného uplatnění omezení úhrady v návaznosti na zdravotně pojistný plán ( 17 Zákona č. 48/1997) s radikálním odmítnutím snah o zrušení systému zdravotního pojištění. Všem PLDD dodržovat doporučení SPLDD k problematice vystavování omluvenek za absenci dítěte ve školách. Výboru požadovat po Hygienické službě kontrolu všech kolektivních dětských zařízení, zda plní vyhlášku č. 234 novelizovanou č. 30 IV. Doporučuje: Všem členům SPLDD vrátit vyplněné oranžové protestní lístky týkající se upozornění na opožděné platby VZP na ústředí SPLDD Všem PLDD až do vyřešení problému zákonodárci o způsobu vedení účetnictví vést tzv. daňovou evidenci Všem PLDD do 6 měsíců (tj. do ) od nabytí platnosti Zákona č. 95/2004 O způsobilosti k výkonu povolání lékaře předložit orgánu vydávajícímu registraci doklad o zdravotní způsobilosti od svého registrujícího praktického lékaře a výpis z rejstříku trestů ne starší 3 měsíců. Všem PLDD doporučuje nepodepisovat dodatky ZP týkající se úhrad za zdravotní péči poskytovanou občanům členských států EU předkládané NZZ. Všem PLDD za legislativou přikázanými lékařskými výkony nehrazenými ze zdravotního pojištění (potvrzení o zdravotním stavu) požadovat od žadatele platbu v hotovosti. V. Odmítá: Personifikaci problémů ve zdravotnictví, protože to neřeší základní problémy financování zdravotnictví a odmítá všechny kroky, které by mohly vést k zavedení systému národní zdravotní služby. VI. Děkuje organizátorům Sněmu za vytvoření příjemného pracovního prostředí. Za návrhovou komisi MUDr. Ctirad Kozderka, PLDD Kralovice Odpověď: Zákon č.48/1997 Sb., v ustanovení 13 zahrnuje zdravotní péči v lázních, odborných dětských léčebnách a ozdravovnách do zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Podmínkou poskytnutí této péče z veřejného zdravotního pojištění je návrh ošetřujícího lékaře (v daném případě praktický lékař pro děti a dorost), který by měl poskytnutí této péče navrhnout v případě, kdy se jedná o dítě od 3 do 15 let, které je zdravotně oslabeno vlivem nepříznivého životního prostředí, nebo se jedná o dítě se zdravotními problémy spojenými s nesprávným životním stylem, nebo o dítě v rekonvalescenci. Indikační seznam pro posouzení, zda jsou tyto podmínky splněny, neexistuje (narozdíl od indikačního seznamu pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách, který je dán vyhláškou MZ ČR č.59/1997 Sb.) a je zde tedy poměrně velký prostor pro subjektivní posouzení ošetřujícím lékařem. Návrh musí být potvrzen revizním lékařem pojišťovny. Dle platné vyhlášky MZ ČR č.101/2002 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů, textové části, kapitola 3 - výkony klinických vyšetření, bod 4 - cílené vyšetření, se výkonem cíleného vyšetření vykazuje vyšetření pacienta spojené s vystavením návrhu na komplexní a příspěvkové lázně nebo na pobyt v ozdravovně. Podle mého názoru tedy pokud lékař usoudí, že důvod k návrhu je dán a návrh vystaví, jedná se o péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, jejímž účelem je zachovat, nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce, výkon je zahrnut v kapitační platbě, a skutečně není možné za tuto péči (v daném případě vystavení návrhu) požadovat přímou úhradu pojištěncem. Pokud lékař usoudí, že důvod dán není, neměl by podle mého názoru vůbec návrh vystavovat. Pokud by i přesto pojištěnec (zákonný zástupce) na vystavení návrhu trval, i když podle lékaře pro toto důvody nejsou, pak by bylo možné za vypsání návrhu (event. i formou lékařské zprávy) úhradu požadovat, ale v tomto případě by ani péče v ozdravovně nebyla hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Mgr. Jakub Uher 7
7 Výběr z korespondence Vážený pan MUDr. Jozef Kubinyi, Ph.D. ministr zdravotnictví ČR Vážený pane ministře, dovolte, abych Vám poděkoval za Vaše vystoupení, ve kterém jste se vyslovil proti záměrům Správní rady VZP zpětně odebrat úhrady poskytnuté zdravotnickým zařízením za zdravotní péči vykonanou v roce Tato péče byla poskytnuta, Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR zkontrolována a uhrazena, a to zcela v souladu s příslušnými smlouvami a smluvními dodatky. Jistě jste informován o tom, že Správní rada od tohoto záměru doposud neustoupila, naopak zadala VZP další analýzy. Realizace tohoto opatření by vedla k ekonomické krizi v celé řadě zdravotnických zařízení a k právní nejistotě v oblasti smluv do budoucnosti. Koalice ambulantních lékařů považuje za nezbytné následující kroky: Krizový management Vzhledem k tomu, že Ministerstvo zdravotnictví ČR navrhuje vládě zástupce Správní rady, kteří tvoří významnou část tohoto orgánu VZP, obracíme se na Vás s podnětem, abyste s nimi projednal současnou krizi ve vztazích mezi pojišťovnou a poskytovateli a požádal je o vysvětlení jejich postojů. Předběžné opatření Zdravotní pojišťovny včetně VZP mají za úkol v souladu s vyhláškou o rámcových smlouvách projednat případné omezení úhrad s organizacemi poskytovatelů. V roce 2004, stejně jako v letech předchozích, tak neučinily. Považujeme za žádoucí, aby Ministerstvo zdravotnictví ČR navrhlo vládě, nedoporučit Sněmovně Parlamentu ČR přijetí pojistného plánu VZP, pokud obsahuje omezení úhrad zdravotnickým zařízením. Koncepční opatření Celou situaci může do budoucnosti vyřešit pouze novela 17 zákona č. 48/97 Sb., na kterém jsme s Vámi a ostatními zástupci poskytovatelů připraveni spolupracovat. S pozdravem V Praze dne MUDr. Jiří Pekárek mluvčí Koalice ambulantních lékařů Na vědomí: Asociace českých a moravských nemocnic, Asociace nemocnic ČR, Asociace domácí péče ČR, Unie fyzioterapautů ČR, Segment laboratorní a radiodiagnostické péče Ing. Pavel Ernst, CSc. prezident Unie zaměstnavatelských svazů Vážený pane prezidente, jistě jste informován o tom, že došlo ke sporu mezi Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR a Koalicí ambulantních lékařů, ke které se připojila i Asociace českých a moravských nemocnic. Správní rada VZP připravuje kroky ke zpětnému odebrání úhrad zdravotnickým zařízením za péči poskytnutou v roce Tato zdravotní péče byla poskytnuta, Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR zkontrolována a uhrazena, a to zcela v souladu s příslušnými smlouvami a smluvními dodatky. Správní rada od tohoto záměru doposud neustoupila, naopak zadala VZP další analýzy. Realizace tohoto opatření by vedla k ekonomické krizi v celé řadě zdravotnických zařízení a k právní nejistotě v oblasti smluv do budoucnosti. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Koalice ambulantních lékařů a Asociace českých a moravských nemocnic jsou členy Unie ZS. Protože podle 1, odst. 2, písmeno d), stanov, řeší Unie zaměstnavatelských svazů ČR spory mezi svými členy formou smírčího řízení, obracím se na Vás s žádostí o podniknutí potřebných kroků v této věci. S pozdravem V Praze dne MUDr. Jiří Pekárek mluvčí Koalice ambulantních lékařů Na vědomí: Asociace českých a moravských nemocnic 8
8 Vážený pan MUDr. Jiří Pekárek mluvčí Koalice ambulantních lékařů Praha, dne Věc: odpověď na dopis ze dne Vážený pane prezidente, po dohodě s prezidentem Ernstem Vám sděluji následující: Záležitost vracení peněz podle dotyčného paragrafu 17 příslušného zákonu je jistě velmi citlivá. Mohu Vás ujistit, že tento požadavek nevzešel z VZP, ale byl iniciován zástupci státu, tedy specielně ministerstvem financí a zdravotnictví, kteří i prostřednictvím ekonomické komise upozorňovali na možné zdroje hrazení deficitu VZP a k odstranění zpožďování plateb. Správní rada tuto situaci opakovaně projednávala a v žádném případě dosud nedala souhlas k jakémukoliv, zvláště pak paušálnímu postihu poskytovatelů. Je samozřejmě plným právem SR, aby po managementu žádala další analýzy. Na svém posledním zasedání, vzhledem k absolutně právně nepřijatelným termínům v zákoně, vyžadovala prostřednictvím min. zdravotnictví objasnění celé situace, protože jsme přesvědčeni, že stanovisko min. zdravotnictví, min. financí vlády ČR a PČR umožní správný výklad této nejasné formulace. Doufám, že nebudeme nuceni ve SR VZP k takto drastickým krokům, i když je pravda, že odhalí-li další analýzy individuální viny prokázané i revizně a nebude-li uplatněn žádný postih, nepochybně se prodlouží lhůta splatnosti i pro ty, kteří situaci nezavinili. Všichni dobře víme, že celá situace není zaviněna VZP, ale špatným dosavadním způsobem přerozdělování, neuváženými vyhláškami min. zdravotnictví a nedostatečným zajištěním příjmové složky pojišťovny nad výdaji, které jsou nedostatečně regulované a jsou předmětem velice hazardního politického soutěžení. Svou vinu na tom hrají i komory, zvláště lékařská, protože stále ještě nemáme k dispozici standardy zdravotní péče. Jistě víte, že právě my dva jsme na tomto poli učinili již první kroky. Domnívám se, že v tomto případě žádné smírčí řízení není zatím nutné, neboť očekáváme vyjádření orgánu, které mohou rozhodnouti o výkladu příslušného paragrafu. Ujišťuji vás, že i kdyby VZP pod tlakem těch, kteří mají právo a povinnost k zákonu vydat prováděcí vyhlášku, byla k tomuto postupu nucena, navrhnu SR takový postup, který naše smluvní partnery nijak nepoškodí. Obávám se však, že celá záležitost je jenom součástí dosti nechutného společenského boje o peníze, který rozhodně neslouží k prospěchu poskytovatelů zdravotní péče a koneckonců ani k prospěchu klientů solidárního zdravotního pojištění. Těším se na osobní schůzku k objasnění celé situace a znamenám se v úctě MUDr. Dalibor Stejskal v.r. viceprezident Unie zaměstnavatelských svazů pro zdravotnictví a zdravotní rada SR VZP Stanovisko Účastníci Českého zdravotnického fóra přijali na konferenci v Brně toto stanovisko k současné situaci v českém zdravotnictví ČZF vyjadřuje zájem spolupracovat se členy týmu provádějícího reformu zdravotnictví ve Slovenské republice Regulace, které jsou uplatňovány v současném zdravotnictví, nejsou vzájemně logicky provázány, v mnoha případech jsou neúčinné a v některých případech dokonce tvoří překážku efektivního chování České zdravotnictví potřebuje jasnou představu o svém cílovém uspořádání. Rozsah nutných regulací musí být s touto představou ve shodě Stát má stanovit pravidla pro fungování systému zdravotnictví, dohlížet na jejich plnění a přímo zasahovat v oblastech, kde nelze plně uplatnit tržní mechanismy Vladimír Finsterle, koordinátor ČZF 9
9 Meningokoková onemocnění situace v Ústeckém kraji a v České republice V ČR došlo v prvních 5 měsících roku 2004 k 45 případům invazivních meningokokových onemocnění, což je stejný počet jako v roce předchozím (45 do 22. týdne roku 2003) viz tabulka č. 1. Průměr předchozích pěti let byl v tomto období 43 případů, tedy také prakticky shodný. Zatímco v roce 2003 však převažoval meningokok skupiny C, v letošním roce zatím převažuje v etiologii meningokok skupiny B (20 onemocnění, 44,4%, v Ústeckém kraji až 75 % ze všech onemocnění) viz tabulka č. 2. Také věkové složení nemocných je v letošním roce netypické, jsou postiženy mladší děti i starší osoby. V ČR došlo k 7 úmrtím (15 %), o 2 případy více než v roce 2003 ve srovnatelném období. Věkové rozložení zemřelých bylo následující: do 5 let tři případy, let jeden případ, let dva případy, nad 45 let jeden případ. V současné době pozorujeme zvýšený výskyt invazivních meningokokových onemocnění v Ústeckém kraji. Od začátku roku 2004 bylo pozorováno již 9 případů, v 77,7 % případů vyvolaných Neisseria meningitidis skupiny B. Praktickým dopadem je, že masmedii často uváděné očkování proti invazivnímu meningokokovému onemocnění v tomto případě nemůže vést k ochraně pacienta. Klinický průběh velmi často atypický mimo vysokou tělesnou teplotu je nápadný rychle se zhoršující klinický stav pacienta, který vedl k úmrtí 4 osob. Z netypických příznaků onemocnění byly pozorovány i bolesti břicha a průjem. Důležité je, že u nemocných v Ústeckém kraji není zachována typická věková struktura uváděná pro toto onemocnění v poslední době nejvyšší počet není mezi nemocnými ve věku let, ale onemocnění jsou pozorována i u dětí ve věku několika měsíců, někteří nemocní byli ve věku nad 20 let. Výskyt onemocnění podle věkových skupin demonstruje tabulka č. 3. Z tabulky č. 4 je patrné, že v prvním čtvrtletí 2004 významně narostl počet onemocnění vyvolaných séroskupinou B. Zcela ojediněle se v posledních letech vyskytovala onemocnění vyvolaná N.meningitidis jiných skupin např. A nebo W 135. Poměrně značný počet případů tvoří onemocnění, u kterých se nepodařilo zachytit původce onemocnění, často je důvodem pozdní odběr biologického materiálu při již zahájené léčbě antibiotiky. Proto je třeba zajistit odběry biologického materiálu ještě před nasazením léčby, protože pozdější odběry nemohou odkrýt původce onemocnění. Při tom sledování vlastností původce Národní referenční laboratoří Státního zdravotního ústavu v Praze je předpokladem úspěšného potlačování tohoto onemocnění. Letalita diagnostikovaných případů v Ústeckém kraji v roce 2004 byla vysoká, byla vyšší než udávaných 20 % u případů nového klonu N.meningitidis séroskupiny C. Celkem došlo ke 4 úmrtím u dětí ve věku 3 a 5 měsíců a mladých osob ve věku 20 a 21 let. Prakticky z našich výsledků vyplývá, že dostupná vakcinace proti invazivnímu meningokokovému onemocnění, která zahrnuje skupinu C a případně A, nemůže být z hlediska řešení aktuální situace v Ústeckém kraji účinná. Hlavní důraz je proto na včasné stanovení diagnózy a zahájení léčení, které může odvrátit progresi onemocnění do ireverzibilního stavu s rozvratem vnitřního prostředí s DIC. Z hlediska úspěšnosti léčby a přežití pacienta je velice důležitý časový faktor včasného stanovení diagnózy a zahájení odpovídající léčby. Na onemocnění by se mělo myslet ve všech případech nejasného a rychle se zhoršujícího horečnatého stavu u dětí i s bolestmi bříška a průjmovitou stolicí. Na kůži může být patrný červený dermografismus kůže s petechiemi v důsledku toxického poškození kapilár. Invazivní meningokokové nemocnění se vyskytovalo ve všech okresech Ústeckého kraje nejvíce případů bylo hlášeno z okresu Chomutov za sledované období to bylo 10 případů. Obecně platí, že velmi důležitým faktorem k zahájení protiepidemických opatření je včasné ohlášení onemocnění (nejlépe telefonicky). Hlášení se podává cestou místně příslušných epidemiologických oddělení tab. č. 1: Česká republika územních pracovišť krajských hygienických stanic. Ve spolupráci s praktickými lékaři a epidemiology se vymezí okruh osob, u kterých bude provedeno mikrobiologické vyšetření výtěr z nosohltanu a nasazen penicilin v terapeutických dávkách po 7 dnů per os, případně jiné vhodné antibiotikum v případě přecitlivělosti k PNC. Použití PNC je doloženo výsledky monitorování N.meningitidis, kdy nebyla u nás dosud pozorována rezistence k PNC. Úspěšnost tohoto zajištění kontaktů lze doložit tím, že např. v Ústeckém kraji nebyl pozorován sekundární případ meningokokového invazivního onemocnění u úzkých kontaktů nemocných. Tento materiál má upozornit na potencionální nebezpečí a požádat praktické lékaře, ať již pro děti a dorost, tak pro dospělé, o užší spolupráci při omezování dopadů invazivního meningokokového onemocnění na populaci. MUDr. Michael Vít, Ph.D., hlavní hygienik ČR Rok Věkové skupiny Celkem tab. č. 2: Česká republika Rok séroskupiny A B C netyp. negat. jiné Celkem Celkem tab. č. 3: Ústecký kraj Rok Věkové skupiny Celkem Celkem tab. č. 4: Ústecký kraj Rok séroskupiny A B C netyp. negat. W-135 Celkem Celkem
10 Co přináší tělovýchovné lékařství pediatrům Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Prof. MUDr. Miloš Máček, CSc. Klinika tělovýchovného lékařství 2.LF. UK Praha a FN Motol Tělovýchovné lékařství (TL) má úzký vztah k pediatrii z řady důvodů, nejen proto, že pediatrie je vedle interny základním oborem pro nadstavbový obor TL, ale spíše proto, že sport a pohybová aktivita je bližší dětem a mladším než starším jedincům. Proto i zkoumání vlivu pohybové aktivity a sportu na rostoucí organizmus ve zdraví i nemoci byly po dlouhou dobu dominantními obory na 2. LF, bývalé fakultě dětského lékařství. Pediatrům bylo předáno mnoho informací na toto téma a to jak již během studia tak i postgraduálně formou kurzů i publikací. Stejně tak není velký zájem pediatrické veřejnosti o aktuální informace o vlivu sportu a různých forem pohybové aktivity (PA) na dětský organizmus náhodný. Svědčí o tom vydávání a zaujímání kritických stanovisek a usnesení k rostoucí inaktivitě dětí a současně i k intenzivnímu sportovnímu tréninku a k předčasné sportovní specializaci. (1,2) Rodiče se často obracejí na lékaře s otázkou, zda se může jejich dítě účastnit sportovního tréninku nebo přihlásit do školy nebo třídy s rozšířenou sportovní výukou a sportovním výcvikem. Odpověď není jednoduchá. Něco jiného je pravidelně cvičit dvakrát nebo třikrát týdně ve škole, kde využití hodiny většinou nepřesahuje 15 až 20% času, to znamená aktivního pohybu nebo navíc ještě hodinu nebo dvě ve sportovním nebo tělovýchovném oddíle. Zcela jiná je situace, kdy je dítě vybráno jako pohybový nebo sportovní talent do skupiny, jejíž členové se intenzivním tréninkem připravují na budoucí vrcholovou profesionální sportovní kariéru. Je skutečností, že tohoto cíle však dosáhne jen malá menšina a ostatní v průběhu let postupně z nejrůznějších důvodů, včetně zdravotních, odpadají. Přesto všichni účastnící této skupiny věnují časově náročnému tréninku mnoho úsilí, volného času a musí proto omezit další možné přínosné aktivity pro vzdělání a poznání. Podobný způsob výběru probíhá již řadu let ve většině států a u nás se po určitém váhání znovu zavádí. Je tak zřejmé z mezinárodních utkání a hlavně z olympijských her, na kterých vystupují s vrcholnou výkonností především v gymnastice, krasobruslení, plavání a dalších sportech mladiství jedinci. Svědčí to o tom, že museli s výcvikem začít ve svém předškolním až nižší školním věku, protože trénink k vrcholové výkonnosti trvá nejméně 8 až 10 roků. Některé instituce proti tomuto postupu dokonce protestují, pokládají to za zneužívání dětí, ale na druhé straně mnoho rodičů usiluje všemi prostředky, i za velkých obětí, o přijetí svého dítěte mezi vybrané talenty. Pediatra, který se seznámil alespoň okrajově s touto problematikou, asi napadne, že by se každému dítěti mělo dostat tolik a takový druh PA, kolik si samo nejen přeje, ale kolik odpovídá jeho fyziologické kapacitě tak, aby to přispívalo k optimální vývoji jeho osobnosti. Univerzální dávka, kterou dostává ve školní tělesné výchově však nestačí ani těm méně pohybově aktivním. Protože nutné množství PA je důležitý vývojový stimulus, spoléháme se na spontánní PA, kterou dítě samo podvědomě vyrovnává její nedostatek. Objektivní registrace těchto aktivit ukázaly vrozenou potřebu nebo touhu po pohybu, projevující se již od časného věku, a která, je-li správně pěstována a usměrněna, zůstává uchována jako preventivní faktor i pro další život. V krajních polohách širokého spektra PA nacházíme dvě skupiny dětí: jednu, která by se bez ní obešla a má spíše tendenci k činnostem v sedě, počínaje televizí přes počítače až i k aktivním intelektuálním činnostem, a druhou, která je nejšťastnější na hřišti. A mezi nimi je velká skupina průměrných. První skupina potřebuje zvýšit svou aktivitu, k tomu je však nutná účinná motivace. Několik dlouhodobých sledování již dokumentovalo pokles tělesné zdatnosti a výkonnosti dětské populace provázenou zvýšenou hmotností. Tak se ukázalo, že pokles tělesné zdatnosti sice vyjádřený výsledky v člunkovém běhu, tedy dosti necitlivém testu, ale zato provedeným na několika tisících dětí v průmyslových státech za posledních deset roků, činí každý rok asi 1% a přímo koreluje s rostoucím BMI a časem věnovaným aktivitám vsedě (3). Tyto výsledky potvrdilo i longitudinální sledování vztahu BMI a časem stráveným u TV a počítače. Srovnání rozsahu PA po dobu jednoho týdne u 1954 dětí z USA, Austrálie a Švédska ve věku 6 až 12 roků pomocí pedometru ukázalo, že nejmenší PA a nejvyšší BMI a 36% obézních mají děti z USA, o něco nižší hodnoty děti z Austrálie s 16,8% obézních a významně nejpříznivější hodnoty s 14,4% obézních mají švédské děti (4), jejichž PA je o 40% vyšší. Závažným důsledkem nedostatku PA v dětství je snížení fyzické kapacity v dospělosti, protože vysoká PA je stimulujícím faktorem vývoje pohybového i transportního systému, které nelze později dohnat. Nutno však přiznat, že péče společnosti a možnosti PA pro průměrné děti bez velkých ambicí je malá a spočívá v podstatě na uvědomění rodičů a možnostech několika dobrovolných institucí. Většina autorů se kloní k názoru, že každé dítě by mělo možnost spontánní nebo řízené PA alespoň jednu hodinu denně. Intenzitu této PA si pravděpodobně nejlépe určují děti samy. Tuto možnost mají však většinou jen dětí žijící na venkově. Při registraci jejich srdeční frekvence (SF) se ukázalo, že při spontánním, neřízeném pohybu dosahovala v průměru asi 120 tepů, zatím co při hodině školní TV jen okolo 80. Dítě v předškolním i mladším školním věku si fyziologicky i určuje druh pohybu. Je to intermitentní pestré cvičení, složené z krátkých intenzivních zátěží trvajících jen několik málo minut vystřídaných přestávkami s nízkou nebo žádnou aktivitou. V těchto pauzách se totiž zcela resyntetizují makroergní fosfáty, které jsou bezprostředním energetickým zdrojem, spotřebované při zátěži, takže se netvoří žádný laktát, který by se mohl kumulovat a limitovat výkon. Tímto způsobem je dítě schopné se pohybovat bez viditelných známek únavy dlouhou dobu. Ukazuje se též, že i intenzivní sportovní trénink v prepubertálním věku podstatně nezvýší maximální spotřebu kyslíku u dítěte na rozdíl od dospívajícího. Jde pravděpodobně o tzv. stropový efekt, kdy většina dětí si spontánní aktivitou zvyšuje svou fyzickou kapacitu tak, že se neliší od skupin cíleně trénovaných. Děti jsou při dostatečné motivaci schopné podat vysoké výkony. Na tvrzení, že děti nejsou schopny vytrvalostních činností, a na pokusy organizovat pro ně náročné nebo kombinované závody, jsme reagovali experimentem s 11 až 12 ročními chlapci, kteří běželi na běhátku a jeli na ergometru v intenzitě 60% po dobu jedné hodiny. SF se zvýšila přiměřeně asi na 120 tepů, stejně tak ventilace a spotřeba kyslíku. Produkce laktátu, jehož kumulace je známou únavy a přetížení, se mírně zvýšila na začátku a pak v průběhu další zátěže klesla pod výchozí hodnotu. Energii čerpali přímo spalováním tuků. To bylo známkou, že dětský organizmus tuto zátěž zvládl a reaguje na ní zcela fyziologicky. Chlapci se po tomto výkonu, který představoval asi běh na 10 km, necítili una- 11
11 veni. Jedinou zábranou byl monotónní charakter zátěže, při které se nudili. Bylo nutné při výkonu bavit, slibovat odměny a povzbuzovat Tedy limitace byla spíše v oblasti psychiky než fyziologie. Proto také děti podobnou zátěž s nízkou motivací nevyhledávají a dávají přednost činnosti s pestrým obsahem. Zájem o stav a uplatnění méně početné skupiny pohybově talentovaných dětí je relativně větší. O ni se, vedle obětavých rodičů, starají i trenéři a má relativně častěji zajištěnou kvalifikovanou lékařskou péči. Přesto zůstává i zde řada problémů nevyřešená. Výrazem vysokého zájmu je i doporučení vypracované Mezinárodní společnosti sportovní medicíny (FIMS) ve spolupráci s WHO (1), jehož zkrácený výtah uvádíme. Týkají se však spíše prevence možných poškození a doporučení, jak by měl trénink vypadat. Většina autorů se domnívá, že PA v dětském věku nemá se uskutečňovat jako sportovní trénink v jednom, třeba i atraktivním sportu, ale má rozvíjet pohybovou všestrannost, to jest nejprve obratnost a poté rychlost, sílu i vytrvalost ve vhodných formách. Koncentrovat se jen na jeden sport může vést k jednostrannému zatížení a možné deformaci pohybového systému. Jsou známé příklady z tenisu, kdy může převládat hypertrofie hybného systému jedné strany hrudníku, ale i z hokeje nebo kopané. Všestranný výcvik je zaměřen na získání vysoké výkonnosti v dospělosti a nepokouší se o předčasné úspěchy v dětství. Všestranný výcvik má trvat asi do konce puberty, ti, kteří se řídili tímto pravidlem, dosáhli v dospělosti větších úspěchů, jednostranně trénující častěji odpadli. Společenské tlaky ale realitu deformují: o zákazu startu neplnoletých sportovců na olympijských hrách nemůže být v nynějším společenském klimatu ani řeči. Jistému trendu větší pestrosti alespoň ve vytrvalostních sportech odpovídá tendence zavádět i pro děti závody v podobě triatlonu, tj. v plavání, běhu a jízdě na kole spojených do jednoho výkonu. Souhlas vydala i Americká Pediatrická Akademie k závodu ve dvou věkových kategoriích, a sice 7 až 10 roků a 11 až 15 roků. Vzdálenosti jsou 100/200 m plavání, 5/10 km kolo a 1/2 km běh. U nás zatím nejsou a tímto typem závodů zkušenosti, zdá se však, že uvedené věkové kategorie jsou dosti široké (6). Každého lékaře jistě napadne, že by měly být vypracovány podrobné směrnice pro trénink a závodění dětí, které by byly pro trenéra závazné. O něco podobného se skupina lékařů pokoušela již opakovaně v minulosti, ale tyto směrnice byly buď obecné, omezovaly se většinou na hranice dané kalendářním věkem, nebo podrobné, které však nebyly trenéry a cvičiteli dodržovány. Většina z nich se spoléhá na své osobní zkušenosti, protože neexistuje dostatek publikovaných poznatků tréninku dětí, které by se opíraly o ověřené zkušenosti. V bohužel dosud ne ojedinělých případech může být i uplatnění a hodnocení cvičitele závislé na úspěchu jeho svěřence. Z těchto důvodů je nezastupitelná úloha lékaře, který by měl dát souhlas k podobnému tréninku, ale i dítě pravidelně sledovat, aby se předešlo všem možným rizikům. Principem je, aby vzdor všem možným rizikům byla tato sportovní příprava přínosem jak po stránce fyzické, tak i psychické. Při sledování vývoje dětí věnujících se intenzivní sportovní přípravě je ve srovnání s dospělými situace složitější. Projevují se zde dva většinou stejnosměrně působící vlivy, a sice vývoj a na druhé straně působení tréninku. Příkladem může být pokles srdeční frekvence SF a spotřeby kyslíku na kg hmotnosti během růstu, zvýšení svalové síly a další. Je proto obtížné tyto vlivy odlišit - k tomu by sice mohlo sloužit srovnávání se skupinami sedavého způsobu života, ovšem většina zdravých dětí, pokud nemá možnost se uplatnit v nějaké formě organizované TV (tělesné výchovy), si najde jiné formy uspokojení své fyziologické potřeby pohybu. Rizika hypo a hyperkinezy Problematika možných rizik spojených s hypo a hyperkinezou se ovšem pozvolna posouvá z oblasti zdravotní do společensko-etické. Pro přípravu vrcholových sportovců v řadě společensky nejváženějších a tedy i nejlukrativnějších sportů jsou dnes v ČR jasně patrné tyto trendy: aby dítě bylo přijato do specializovaných center (dnes již opět se státní finanční podporou) musí vykázat vynikající výkonnostní výsledky již v prepubertálním věku. Příprava je ekonomicky natolik náročná pro celou rodinu, že rozhodnutí přeřadit v tréninku směrem ke sportu jako zábavě místo budoucího profesionalizmu, pokládá řada rodičů za prohru a selhání dítěte, trenéra a často i lékaře. Sport provozovaný na nejvyšší, vrcholové úrovni v dospělosti již přináší určité zdravotní riziko a lékař je může pouze omezit, ale nikoli vyloučit. Po desítky let akceptované zničení těla na oltář úspěchu v baletu se stává společensky únosné i ve sportu. Příležitosti k dostatečně pestré pohybové aktivitě v bezpečném a ekologicky vyhovujícím prostředí zejména u starších dětí a adolescentů spíše ubývá a začíná být i ekonomicky nákladnou záležitostí. Na rozdíl od rovného přístupu ke vzdělání není tato problematika dostatečně intenzivně zdůrazňována ani pedagogy, ani lékaři. Problematika skupiny s extrémním omezením pohybové aktivity V naší populaci přibývá dětí s extrémním omezením PA. Tento obecně uznávaný fakt ale nebyl u nás podepřen žádnou široce pojatou randomizovanou studií. Údaje z jiných států však dostatečně ilustrují tento stav (3, 4). Za obecně platné příčiny lze považovat např.: vyšší tlak na vzdělání se stoupajícím počtem hodin výuky (kroužky, jazyky), pronajímání tělocvičen sportovním klubům (snížená dostupnost pro sociálně slabší vrstvy), zvyšující se obliba počítačových a elektronických her, méně času na společné rodinné PA. Tato skupina obsahuje vysoké procento obézních dětí. Proto by stálo za úvahu, zda nezrušit započítávání známek z TV do průměru k přijímacímu řízení na střední školy a známkovat pouze snahu. Vyhnuli bychom se častému problému, kdy je lékař žádán rodiči o osvobození ze školní TV vzhledem k nepřiměřeným požadavkům tělocvikáře u extrémně nezdatného, obézního a neobratného dítěte s jinak vynikajícím prospěchem. Vliv i rizika pravidelného sportovního tréninku na jednotlivá ústrojí Pravidelná lékařská péče je nutná součást zvláště pro prevenci možných poruch z přetížení v období růstové akcelerace. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pohybovému ústrojí, vzniku mikrotraumat a svalových dysbalancí. Pediatr nebo sportovní lékař by měl při pravidelných prohlídkách sledovat složení těla, hmotnost, držení těla, změny oběhového systému, kontrolovat stav výživy. Podle dlouhodobějších osobních zkušeností lékařů pečujících o sportující mládež i podle některých studií existují určité oblasti, které je nutné především sledovat. Vliv tréninku na oběhové ústrojí Oběhový systém jedince, věnujícího se sportovnímu tréninku, je výkonnější než u dítěte se sedavým způsobem života. Tréninková zátěž, která nevede k opakovanému přetěžování, nemůže vyvolat u zdravého dítěte poškození oběhového ústrojí. Existuje však podvědomá ochrana - jakmile se dítě cítí unavené, ztrácí zájem a přestává spolupracovat. Údaje pramenící z pokusů na zvířatech i z tréninku dospělých informují o přechodném snížení výkonnosti myokardu podle echokardiografických údajů ukazujících na pokles kontraktility levé komory po extrémních sportovních výkonech, jako je například 24 hodinový běh. Dlouhodobější studie, sledující skupiny trénujících dětí, nenašly žádné změny na klidovém EKG nebo ECHU. Např. Rost registroval po dobu 10 roků trénující mladé plavce a zjistil proti ostatním vrstevníkům zvětšený objem srdce i levé komory, což pokládá za podobný efekt jako je fyziologické 12
12 sportovní srdce dospělých (7). Podobně i my při již zmíněném pokusu o vytrvalostní zátěž u dětí jsme nenašli žádné odchylky od fyziologické zátěžové reakce. Na základě zmíněných studií i podle zkušeností nejsou žádné důkazy, že by intenzivní sportovní trénink mohl záporným způsobem ovlivňovat vývoj oběhové soustavy. Před zahájením tréninku je však žádoucí podrobné vyšetření a vyloučit možné defekty (šelesty, poruchy rytmu a pod.). V souvislosti s pokrokem neinvazivních vyšetřovacích metod v oblasti kardiovaskulárního systému začíná být problémem oblast hraničních kardiologických nálezů: v této oblasti se nacházejí i pacienti po chirurgické korekci vrozených srdečních vad a pacienti s hemodynamicky nevýznamnými poruchami rytmu srdečního. Zatímco americký přístup (8) je velmi liberální, omezující jen ty pacienty, kteří mají hemodynamicky významnou VSV, jasné hemodynamické reziduum po operaci, nebo arytmii s prokázaným rizikem v zátěži, evropský přístup k vrcholovému sportu je značně opatrnější. Vliv tréninku na pohybové ústrojí Při omezené PA se může objevit atrofie svalové tkáně, snižuje se mineralizace kostí. Naopak zvýšené množství pohybu všestranně podněcuje pohybovým stresem růst hybného ústrojí. Ovšem toto působení má své individuální hranice, jejichž překročení může vyvolat přetížení, které může vyvolat některá vážná rizika. Abychom maximálně využili pozitivní přínos PA a přitom neohrozili vývoj pohybového ústrojí, je nutné dávkovat PA pod jejich hranici. Chronické přetížení se může projevit poškozením jako tendinitis, apofyzitis i stresovými frakturami, a to jak v dětském věku, tak i v dospělosti. Protože poškození zastihuje u dítěte vyvíjející se ústrojí, mohou být škody závažnější. Může se objevit i choroba Osgood Schlatter, Severova apofýza calcaneu, mediální epikondilitis, typická pro mladé košíkáře, úrazy postihující kloubní chrupavku (osteochondritis dissecans) a páteř (spondylolysis, spodylolistézis, apofyzy obratlů). Důsledky dlouhodobějšího stresového působení v podobě mikrotraumat jsou stále předmětem diskusí. Poškození distální epifýzy radia s následným defektem růstu byl zjištěn intenzivně trénujících u mladých gymnastů. Úrazy epifýz dlouhých kostí, které by mohly ovlivnit růst kostry u prepubertálních dětí, vznikající při tréninku jiného typu než gymnastického, však nebyly popsány. Nízká výška vrcholových gymnastů a gymnastek vzniká spíše selekcí, protože takto konfigurovaní jedinci lépe zvládají tréninkové nároky. Při nesprávném vedení tréninku mohou u pohybově aktivním dětí vzniknout svalové dysbalance projevující se zkrácením tónických a oslabením fázických svalů, které mohou být později příčinou bolestí v zádech. Součástí správně vedeného tréninku jsou i cviky sloužící jako prevence této poruchy. Výživa Zvláštní pozornost je nutné věnovat výživě sportujících dětí a pubescentů, protože se zde opět setkávají nároku růstu a vývoje s několikanásobně vyšším výdejem energie proti normální populaci. Objevuje se zde i určité riziko mentální anorexie, postihující častěji dívky, kdy ty, které pěstují sport (gymnastika, krasobruslení, balet apod.), jehož předpokladem je štíhlá postava, omezují příjem potravy v obavě před zvýšením hmotnosti. Zvláštní pozornosti s mentální anorexií si zasluhuje aerobic: zatímco jeho závodní forma s vystoupením délky pod 3 minuty v maximální intenzitě je sportem typicky anaerobním ( anaerobic ), dívky velmi často kombinují nízký kalorický příjem s vícehodinovým každodenním aerobikem v rekreační, aerobní podobě. Základem výživy musí být vyrovnaná výživa obsahující správný poměr základních složek. Doporučuje se dodržovat systém výživové pyramidy (v její pozměněné podobě s těstovinami a pečivem odstraněnými ze základní etáže). Vedle toho je nutné zvláště pozorně sledovat dodávku dvou výživových doplňků, a sice železa a vápníku. Potřeba železa je vyšší nejen z důvodů růstu, ale i pro zvýšené nároky pohybové zátěže. Pravidelný trénink, zejména vytrvalostní běh na tvrdém podkladu, ničí ve zvýšené míře cirkulující erytrocyty a jejich trvalá náhrada vyžaduje zvýšenou dodávku železa. Některé módní směry ve výživě, jako odmítání červeného masa, mohou vyvolat u trénujících nebezpečné anemie. Na druhé straně je dnes vysoká hladina železa pokládána za jeden z rizikových faktorů časného rozvoje aterosklerózy, a tak preventivní podávání železa bez kontroly krevního obrazu rozhodně není vhodné. Dalším nutným minerálem, jehož zvýšenou spotřebu je třeba hradit výživou, je vápník. Při kontrolách výživy byla v mnoha případech zjištěna jeho nedostatečná dodávka. Příčinou bylo nejčastěji odmítání různých složek mléčné výživy. Nedostatek tohoto prvku může být příčinou pomalého hojení stresových fraktur. Kostní hustota v adolescentním věku u dívek může být ale ovlivněna i sekundární amenorheou, která ve svém důsledku blokuje ukládání vápníku i u dívek které o jeho přísun v potravě dbají dostatečně. Ovlivnění sexuálního zrání Intenzivně trénující dívky mají později menarche než ostatní populace. Tento jev vede k domněnce, že nepřiměřená tělesná zátěž může být hlavní příčinou tohoto opoždění, které může činit v průměru asi dva roky, někdy i více. Na druhé straně se však mohou uplatnit i další faktory, jako nedostatečná výživa, psychický stres a snížené množství tělesného tuku. Vedle toho je nutné zvážit i názor, že toto opoždění přináší řadu výhod při sportovním výcviku a může proto být i faktorem určité selekce. Často totiž můžeme zjistit, že i matky těchto dívek prodělaly podobný vývoj, aniž by pěstovaly sport. Jiné souvislosti se zvažují při výskytu sekundární amenorhey nebo výpadku menstruace po nástupu menarche. V tomto případě bývá nejčastější příčinou nepřiměřeně intenzivní sportovní trénink. Jestliže tento stav trvá delší dobu, může pokles sekrece estrogenu a nedostatek estronu (vzniká v tukové tkáni jak z estradiolu tak z androgenů, včetně androgenů z nadledvin) vyvolat redukci kostní tkáně s následnými stresovými frakturami i osteoporózou v dospělosti. Jediným řešením je úprava jídelníčku se zvýšením příjmu vápníku a snížení tréninkových dávek. V této souvislosti dosud medicína založená na důkazech nepodala přesvědčivou studii nakolik dnešní nízkohormonální antikoncepce (podávaná nezřídka i u sportovkyň před zahájením sexuálního života k vyrovnání nepravidelného cyklu či sekundární amenorhey) je schopna zajistit adekvátní zvyšování kostní hustoty u intenzivně sportujících extrémně štíhlých dívek. U sportujících chlapců nebyly v souvislosti s intenzivním tréninkem zjištěny v této oblasti žádné negativní jevy. Ovlivnění psychosociálního vývoje Řada lékařů i pedagogů poukazuje na častý výskyt psychického stresu i úzkostných stavů u dětí podrobených intenzivnímu tréninku, ovšem chybí dostatek objektivních pozorování, které by umožňovaly definitivní závěry. Jednotlivé případy ukazují na riziko nadměrného emocionálního stresu, poruchy rodinných vztahů, ztrátu sociálního vědomí. Nerealistické očekávání brzkých úspěchů rodiči může mít negativní psychické důsledky, vyvolávat pocity selhání a méněcennosti. Tepelný stres Dítě reaguje na zátěž v horku jinak než dospělý. Protože má méně potních žláz, nemůže dobře snižovat svou jádrovou teplotu zvýšenou produkcí potu a je proto více ohroženo v horkém a vlhkém prostředí přehřátím až tepelným šokem. Pomaleji se též na podobné prostředí aklimatizuje. Proto musí jak cvičitelé i rodiče včas reagovat ne známky přehřátí. Nedoporučuje se též pořádat závody a utkání dětí a mladistvých v horkém a vlhkém po- 13
13 časí. Vždy musí být k dispozici dostatek vhodných chladných tekutin jako prevence přehřátí. Omezování školní TV ze zdravotních indikací Toto rozhodnutí se může stát pro pediatra i tělovýchovného lékaře problémem. Mělo by probíhat podle následujících zásad: Dítě které je ze zdravotního hlediska schopno navštěvovat běžnou základní či střední školu, je nejčastěji rovněž schopno absolvovat školní TV a to v některé z těchto úrovní a) školní TV bez omezení b) školní TV s omezeními c) školní zdravotní TV (na tom zbytku škol, kde je provozována odděleně od běžného tělocviku, v menších skupinách a vedena specialistou) d) školní TV kontraindikována ( osvobození od TV ) Současná realita je proti dřívější praxi chudší: ačkoliv oslabených dětí, které jsou ze zdravotního hlediska jasně indikované pro zařazení do dobře vedené zdravotní TV jsou řádově desítky procent, není je kam zařadit. Odhadem je zdravotní TV zajištěna na méně než deseti procentech škol, tedy pro zlomek indikované populace. V běžné praxi tedy proti dřívějším poměrům významně klesá léčebně preventivní vliv zdravotní TV. Dítě či adolescent s omezenou školní TV mívá v praxi sníženou celkovou dávku řízené PA a je tedy nutné poskytnout dítěti i rodině realistickou instruktáž, jak tento pohybový deficit rozumně nahradit. Plavání se střídáním stylů u většiny chorob hybného systému je nepochybně jednou z nejvhodnějších alternativ z hlediska zdravotního. Při dnešní výši vstupného do bazénů není většinou u sociálně slabších rodin vždy ekonomicky schůdné. Konziliární vyšetření ve sporných případech poskytují specializovaná pracoviště oddělení tělovýchovného lékařství. Ti si mohou podle potřeby přizvat také fyzioterapeuta. Zásady pro uvolnění dětí z povinné školní TV Každý seznam indikací pro uvolnění z povinné školní TV vycházející z diagnózy a rigidně implikující stupeň omezení je simplifikací. V praxi selhává, protože nebere zřetel na další prvky, které mohou omezení modifikovat. Zvážit musíme především přístup dítěte samého a jeho rodiny, psychické důsledky vyřazení dítetě ze školních her a soutěží. Je li např. značně omezena povinná TV, takže dítě cvičí jen např. rozcvičky, je asi u některých diagnóz vhodnější pravidelná individuální pohybová aktivita v bazénu s rodiči i za cenu časové kompenzace dítěti ve formě úplného osvobození od tělesné výchovy (pro dítě, které se musí po rozcvičce zbytek hodiny nudit na lavičce, je to doslova osvobozením). K uvolnění dítěte lze obecně říci: Po akutním infektu má přechodové období do plného zatížení trvat zhruba tak dlouho, jak dlouhý byl pobyt na lůžku. Příliš restriktivní zákazy dítě nedodrží, u chronických onemocnění se vyplatí kontrolovat pomocí standardních markerů choroby, zda se stav nezhoršil po uvolnění pohybového režimu (např. jaterní testy po částečném povolení sportu po infekční mononukleóze). Při úrazech s nutnou imobilizací končetiny je vhodné zařadit protahovací a posilovací cvičení na lůžku s cílem zabránit abstinenčním příznakům z náhlého vysazení sportu. U astmatiků a alergiků lze v období mimo záchvat pěstovat sport bez omezení, je však nutná konkrétní znalost prostředí, ve kterém se bude dítě pohybovat, např. hyperventilace chladného a suchého vzduchu může vyvolat pozátěžový bronchospazmus. Kolektivní sporty svou povahou psychologicky tlačí dětského sportovce až za hranici jeho fyziologických možností v rekonvalescenci. Přechodová fáze k plnému zatížení má být delší, s častějším střídáním. Mikrotraumata a repetitivní poškození hybného systému bývají často důsledkem kombinace drobné chyby v technice, specifické funkční poruchy hybného systému (např. svalové dysbalance, zkrácené hamstringy a asymetrické zatěžování úponů kvadricepsu u fotbalistů) a jednostranně zaměřeného tréninku. Pomůže spolupráce trenéra s fyzioterapeutem. Sportu dětí a mládeže věnují pozornost i některé mezinárodní instituce jako Rada Evropy, Federace Sportovní Medicíny i Americká Pediatrická Akademie. Uvádíme na závěr stručný výtah z jejich doporučení. 1. Děti by měly být podněcovány k účasti ve sportu a jiných druzích PA, jejichž obsah by být přiměřený jejich schopnostem a zájmu. 2. Základní podmínkou účasti dítěte ve sportovní přípravě s vyhlídkou na budoucí aktivitu ve vrcholovém sportu je odborné lékařské vyšetření, které zaručí, že do tréninku budou zařazeny pouze děti bez jakéhokoli zdravotního rizika nebo oslabení. Děti s některými vadami a oslabením mají též provádět přiměřenou PA s přihlédnutím k možným omezením. 3. Pravidelná lékařská péče je nutná součást zvláště pro prevenci možných poruch z přetížení v období růstové akcelerace. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pohybovému ústrojí, vzniku mikrotraumat a svalových dysbalancí. Pediatr nebo sportovní lékař by měl při pravidelných prohlídkách sledovat složení těla, hmotnost, držení těla, změny oběhového systému, kontrolovat stav výživy i dostatečnou dodávku železa a vápníku. 4. Trenér a cvičitel má odpovědnost za současný i budoucí sportovní vývoj i eventuální možné poruchy zdravotního stavu. Při podezření na možné poškození nebo přetrénování musí ihned kontaktovat příslušného lékaře. Musí mít znalosti z biologie i psychologie dětského věku i zátěžové fyziologie. 5. Jestliže jsou dodrženy pedagogické i zdravotní požadavky, může sportovní příprava významně stimulovat tělesný a psychický vývoj dítěte i jeho sociální vědomí. 6. Pravidla, trvání utkání, nářadí i náčiní, velikost hřiště má být přizpůsobeno rozměrům a kapacitě dětí. Účastníci zvláště kontaktních sportů mají být rozděleni nikoli podle věku, ale podle své vývojové zralosti nebo tělesné výšky, nejlépe však podle biologického věku. 7. Trénink ve vzpírání a jiných silových sportech, dále extrémní dlouhé běhy a různě kombinované závody se doporučují až po pubertě. Literatura. 1. Máček M., Vávra J.: FIMS position statement on training and competition in children. J Sports Med Phys Fitness 1990, 30; American Academy of Pediatrics: Intensive training and sports specialisation in young athletes. Pediatrics, 106, 2000; Tomkinson GR, Léger AL, Olds TS, et al. Secular trends in the performance of children and adolescents ( ) An Analysis of 55 studies of the shuttle run test in 11 countries. Sports Med, 2000; 33: Vincent SD, Pangrazi RP, Raustorp A et al.: Activity levels and body mass index of children in the USA, Sweden and Australia. Med Sci Sports Exerc, 2003, 35; Máček M, Vávra J. Fyziologie a patofyziologie tělesné zátěže. 1988, Avicenum. Praha 6. American Academy of Pediatrics, Triathlon participation by children and adolescents. Pediatrics 1996, 98; Rost R. Athletics and the heart. Chicago IL: Yearbook Medical Publishers 1987 Bar or :Sports Medicine for the Practitioner, New York NY, Springer Verlag Maron BJ, Mitchell JH, eds. 26th Bethesda Conference: recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol. 1994;24:
14 Některé praktické poznámky k dopingu Doc. MUDr. Václav Zeman, CSc. Ústav tělovýchovného lékařství, Lékařská fakulta UK, Plzeň Otázky dopingu a jeho kontroly se táhnou téměř celou sportovní historií, ale největším problémem se staly v posledních třiceti letech. Obecně lze dopingové látky charakterizovat jako preparáty, mající vést ke zlepšení kondice, snižování únavy nebo alespoň pocitu únavy a především povzbuzování k dalšímu výkonu. Hned na úvod je třeba připomenout, že doping není pouze problematikou sportu nebo dokonce jen vrcholového sportu. S látkami zařazenými mezi dopingové skupiny se běžně setkáváme v řadě fit center a posiloven a jsou rozšířeny mezi běžnou populací a dokonce i mezi adolescenty a dětmi. Nejhorší na tom je, že je podávají laici bez konzultace s lékaři a bez lékařského předpisu. Světový antidopingový kodex novelizovaný k dělí zakázané látky a metody na dvě velké skupiny. V prvé jsou takové, které jsou zakázány při soutěži, v další skupině pak ty, které jsou zakázány při soutěži i mimo soutěž. Mnozí sportovci se mylně domnívají, že během své sportovní činnosti nesmějí být uvedenými látkami nikdy léčeni. Látek v I. skupině však nesmí být použito především během soutěže, případně musí být dodržen časový odstup mezi jejich podáním a soutěžemi. V nezbytném případě může být sportovec léčen i léky z II. skupiny, pak ovšem musí dočasně ukončit závodní činnost. Další velice rozšířenou nesprávnou domněnkou je přesvědčení sportovce, že má-li lék předepsaný lékařem, případně lékařskou zprávu, bude samozřejmě exkulpován při pozitivní dopingové kontrole. Sportovec, který potřebuje léky z oblasti zakázaných látek, může požádat o tzv. terapeutickou výjimku. Lékařsky zdůvodněná žádost se podává pro domácí soutěže Českému antidopingovému výboru, pro zahraniční Světové antidopingové asociaci (WADA). Sportovec smí soutěžit, pokud obdrží povolení. Jde o velmi komplikovaný postup s nejistým výsledkem. Na některé skupiny zakázaných látek se však vztahuje tzv. zkrácený postup podle článku 8 Mezinárodního standardu pro terapeutické výjimky. Podrobnosti uvádím dále v textu. Úplné znění všech platných dokumentů lze nalézt na I. Zakázané látky při soutěži S 1 Stimulancia Stimulující látky zahrnují různé typy léků, které zvyšují bdělost, zmenšují únavu, mohou podporovat soutěživost, ale také vzbuzovat pocity nepřátelství. Jejich použití může vyvolat ztrátu soudnosti, což vede v některých sportech k úrazům. Amphetamin a příbuzné látky mají neblaze proslulé renomé. Historie sportu zná řadu úmrtí po jejich podání za podmínek maximálního fyzického vypětí. Neexistuje žádné lékařské oprávnění k použití amphetaminu ve sportu. Jednou ze skupiny stimulujících látek jsou sympatomimetické aminy, jejichž příkladem je efedrin. Ve vyšších dávkách tento typ látky povzbuzuje duševní činnost a zvětšuje krevní průtok. Mezi nepříznivé účinky patří zvýšený krevní tlak, bolest hlavy, tachykardie, srdeční arytmie, úzkost a třes. Tyto látky bývají v nižších dávkách často přítomny v lékových přípravcích, které se užívají při nachlazení či senné rýmě a také mohou být zakoupeny bez lékařského předpisu. K jejich zneužití dochází často omylem, případně z neznalosti. Proto upozorňujeme sportovce, že žádný lék na nachlazení, chřipku či sennou rýmu by neměl být použit, aniž by byl předtím lékařem či lékárníkem zkontrolován na obsah látek ze zakázané skupiny stimulancií. Na rozdíl od dřívějších pravidel je nyní ze zakázaných stimulancií vyňat kofein. Následující stimulancia jsou zakázána, včetně obou jejich případných optických (D i L ) izomerů: Adrafinil, amfepramon, amfetaminil, amifenazol, amfetamin, benzfetamin, bromantan, clobenzorex, dimetamfetamin, efedrin**, etylamfetamin, etilefrin, fendimetrazin, fenetylin, fenfluramin, fenkamfamin, fenmetrazin, fenproporex, fentermin, furfenorex, karfedon, katin*, kokain, mefenorex, mefentermin, mezokarb, metamfetamin, metylendioxyamfetamin, metylendioxymetamfetamin, metylefedrin, metylfenidat, modafinil, niketamid, norfenfluramin, parahydroxyamfetamin, pemolin, prolintan, selegilin, strychnin. a další látky s podobnou chemickou strukturou nebo podobnými farmakologickými účinky. S 2. Narkotika: Působí jako analgetika ke zvládnutí prudkých bolestí. Mají značné vedlejší účinky, včetně útlumu dýchání a riziko fyzické i psychické závislosti. Z této skupiny je povolen kodein, dextromethorphan, dihydrocodein, diphenoxylate, pholcodin tramal a tramadal. Následující narkotika jsou zakázána: buprenorfin, dextromoramid, diamorfin(heroin), hydromorfon, metadon, morfin, oxykodon, oxymorfon, pentazocin, petidin. S 3. Kanabinoidy Kanabinoidy (např. hašiš a marihuana) jsou zakázány. Navozují euforii a relaxaci s rizikem halucinací, a změn osobnosti. Tyto látky jsou sice zakázány pouze při soutěži, musíme si však uvědomit, že zůstávají v organismu i několik týdnů. Dokonce i pasivní kouření marihuany, ke kterému dochází např. při pobytu na diskotéce, může vést k pozitivnímu nálezu ještě po 7 10 dnech. S 4. Anabolické látky Anabolické látky jsou zakázány. Patří sem: 1. Androgenní anabolické steroidy (AAS): a) Exogenní AAS včetně následujících látek, ale bez omezení pouze na ně: androstadienon, bolasteron, boldenon, boldion, clostebol, danazol, dehydrochlormetyltestosteron, delta1 androsten 3,17 dion, drostanolon, drostandiol, fluoxymesteron, formebolon, gestrinon, 4 hydroxytestosteron, 4 hydroxy 19 nortestosteron, mestenolon, mesterolon, metandienon, metenolon, metandriol, metyltestosteron, miboleron, nandrolon, 19 norandrostendiol, 19 norandrostendion, norboleton, noretandrolon, oxabolon, oxandrolon, oxymesteron, oxymetolon, quinbolon, stanozolol, stenbolon, 1 testosteron (delta1 dihydro testosteron), trenbolon a příbuzné látky. b) Endogenní AAS včetně následujících látek, ale bez omezení pouze na ně: androstendiol, androstendion, dehydroepiandrosteron (DHEA), dihydrotestosteron, testosteron a příbuzné látky. Pokud laboratoř nahlásila poměr testosteronu k epitestosteronu v moči větší než 6 : 1, je povinné další šetření, aby se určilo, zda je tento poměr způsobený fyziologickým nebo patologickým stavem. V případě, že sportovec nebude spolupracovat při dalších šetřeních, bude to mít za následek prohlášení, že vzorek sportovce obsahuje zakázanou látku. 2. Jiné anabolické látky clenbuterol, zeranol. Anabolické látky zahrnují testosteron a látky podobné. Jsou ve sportu zneužívány ke zvýšení 15
15 svalové síly, k nárůstu svalové hmoty, k rychlejšímu zotavení a ke vzbuzení agresivity. Použití je spojeno s nepříznivými účinky, které postihují především játra, kůži, kardiovaskulární a endokrinní systém. Kromě sportu jsou značně zneužívány u běžné populace. Za úplatu jsou u nás běžně k dispozici ve fit centrech a posilovnách. Podle statistických výzkumů v USA se s jejich nelékařským podáváním setkalo 5 12% celé populace a 40 90% návštěvníků posiloven. V České republice je to 1.9% populace a 7 29% návštěvníků posiloven. Zatím je u nás trestné pouze nelékařské podávání osobám mladším 18 let. Nepříznivé účinky anabolik: Jaterní dysfunkce se projevuje zvýšením ALT, AST, bilirubinu a cholestásou. Na kůži se objevuje akne. AAS působí vzestupem cholesterolu, především frakce LDL, triacylglycerolů a poklesem HDL cholesterolu urychlení aterosklerotických změn. Ty spolu s retencí NaCl a vody mohou vést k rozvoji hypertenze. Zvýšená hladina AAS vede zpětnou vazbou k inhibici gonadotropinů. To má za následek zmenšení varlat a snížení produkce spermií. Testosteron se mění v játrech na estradiol, který může způsobit u mužů gynekomastii. Ta je irreverzibilní, protože vazivová tkáň neustupuje ani po vysazení AAS. Anabolický efekt se projevuje především na svalech. Svalové úpony AAS však již pozitivně neovlivňují, naopak narušují pevnost vaziva. Snáze pak vznikají ruptury šlach. Často je takto postižena Achillova šlacha. U žen se kromě výše popsaných změn vyvíjí maskulinizace, která se projevuje zhruběním hlasu, mužským typem ochlupení, zvětšením klitorisu a poruchami menstruace, případně amenoreou. U mladistvých a dětí vede podávání AAS navíc k předčasné osifikaci chrupavek epifyzárních štěrbin, což má za následek zabrzdění, až úplné zastavení růstu. AAS mohou podporovat růst nádorů, především prostaty a jater. Uvádí se i genotoxické riziko. Byl zjištěn větší výskyt chromozomálních aberací po podávání AAS. S 5. Peptidové hormony Následující látky jsou zakázány, včetně jejich mimetik, analogů a uvolňujících faktorů. 1. Erytropoetin (EPO) Tento glykoprotein je produkovaný především v ledvinách a reguluje syntézu erytrocytů. Nepříznivé účinky spočívají ve zvýšení osmolality krve, což může vést až k selhání oběhového systému při zatížení. Byly pozorovány i cévní komplikace (tromboflebitis). Vlastní průkaz podávání erytropoetinu je obtížný pro krátký poločas rozpadu. V posledních letech je snaha zvýšit počet erytrocytů pomocí tzv. finských domků, což jsou prostory, kde se uměle navodí horské prostředí m.n.m.. Žádaného efektu se dosahuje tréninkem ve vysoké nadmořské výšce a spánkem ve finských domcích. Tento postup zatím mezi doping zařazen není. V některých sportech se provádějí kontroly množství hemoglobinu (Hb) a hematokritu (Htc) před závody. V cyklistice je povolená hranice Htc 0.5, v běžeckém lyžování je hranice Hb 185 g.l 1 pro muže a 165 g.l 1 pro ženy. Při překročení těchto hodnot není sportovci po dobu 14 dnů povolen start v závodech. Poté se musí znovu podrobit testování. Sportovec není potrestán, protože ke zvýšeným hodnotám Hb a Htc lze dospět i jinak než dopingem. 2. Růstový hormon (HGH) a insulinu podobný růstový faktor (IGF 1) Zneužití je neetické a nebezpečné pro nepříznivé vedlejší účinky, jako např. alergické reakce, vznik cukrovky a akromegalie. 3. Choriongonadotropin (HCG human chorionic gonadotropin) Zakázaný pouze u mužů. Vede ke zvýšené produkci endogenních androgenních steroidů, a proto se jeho podávání považuje za rovnocenné exogennímu podávání testosteronu. 4. Hypofyzární a syntetické gonadotropiny (LH) Zakázané pouze u mužů 5. Insulin Sportovec diabetik musí zažádat o terapeutickou výjimku. 6. Kortikotropiny Jsou zneužívány ke zvýšení krevní hladiny endogenních kortikosteroidů, zejména k dosažení euforického účinku. S 6. Beta 2 agonisté Beta 2 agonisté včetně jejich D a L isomerů jsou zakázány kromě toho, že formoterol, salbutamol, salmeterol a terbutalin jsou povoleny pouze při inhalaci k prevenci a/nebo léčbě astmatu a zátěžového astmatu nebo zátěží vyvolané bronchiální konstrikce. Je však u nich požadována lékařská zpráva v souladu s článkem 8 Mezinárodního standardu pro terapeutické výjimky. S 7. Látky s antiestrogenní aktivitou Inhibitory aromatáz, klomifen, cyklofenil, tamoxifen jsou zakázány pouze u mužů. S 8. Maskující látky Jsou to produkty s potenciálem ovlivnění vylučování zakázaných látek, zamaskování jejich přítomnosti v moči nebo v jiných vzorcích užívaných pro dopingovou kontrolu, nebo změny hematologických parametrů. Zahrnují následující látky, ale nejsou omezeny pouze na ně: diuretika, epitestosteron, probenecid, plasmaexpandery (např. dextran, hydroxyetylškrob). Diuretika jsou zneužívána ze dvou důvodů: a) k rychlému snížení váhy ve sportech s váhovými kategoriemi b) ke snížení koncentrace zakázaných látek v moči pomocí rychlejšího vyměšování moči s cílem minimalizovat detekci dopingových látek. Zneužití diuretik zahrnuje zdravotní rizika vyplývající především z dehydratace v průběhu sportovního výkonu. Kromě toho, záměrné pokusy snižovat uměle váhu s cílem startovat v nižší váhové kategorii, nebo ředit moč, jsou jasnou manipulací a z etického hlediska nepřijatelné. S 9. Glukokortikosteroidy Glukokortikosteroidy jsou zakázány, když se podávají orálně, rektálně, nitrožilní nebo nitrosvalovou aplikací. Všechny další způsoby podávání vyžadují lékařskou zprávu v souladu s článkem 8 Mezinárodního standardu pro terapeutické výjimky. Na rozdíl od dřívějších antidopingových pravidel není již omezena aplikace lokálních anestetik! Zakázané metody. M 1. Zvyšování přenosu kyslíku Následující metody jsou zakázány: Krevní doping, což je podání krve nebo červených krvinek a jim podobných produktů, kromě lékařsky odůvodněného podání. Jako doping se už téměř neužívá, nahrazuje se erytropoetinem a finskými domky. Podání produktů, které zvyšují spotřebu kyslíku nebo transportní kapacitu krve pro kyslík, například erytropoetinů, modifikovaných hemoglobinových produktů včetně krevních náhražek založených na hemoglobinu, mikroenkapsulovaných hemoglobinů, perfluorochemikálií a efaproxiralu (RSR13), ale neomezených pouze na ně. M 2. Farmakologická, chemická a fyzikální manipulace Je to použití látek a metod, včetně maskujících látek, které mění, pokoušejí se měnit nebo je podezření, že mohou změnit integritu a právoplatnost vzorků odebraných při dopingové kontrole. Tyto metody zahrnují cévkování, náhradu či záměnu vzorku moči, bránění ledvinovému vyměšování a ovlivňování koncentrací testosteronu a epitestosteronu, ale nejsou omezeny pouze na ně. M 3. Genový doping Genový nebo buněčný doping je definován jako neterapeutické použití genů, genových ele- 16
16 mentů a/nebo buněk, které mají schopnost zvýšit sportovní výkon. II. Látky a metody zakázané při soutěži a mimo soutěž Zakázané látky Zahrnují všechny látky a metody uvedené v příslušných skupinách části I.: S4. Anabolické látky S5. Peptidové hormony S6. Beta 2 agonisté S7. Látky s antiestrogenní aktivitou S8. Maskující látky Zakázané metody M1. Zvyšování přenosu kyslíku M2. Farmakologická, chemická a fyzikální manipulace M3. Genový doping III. Látky zakázané v určitých sportech P 1. Alkohol Používá se k omezení zábran a zvýšení agresivity. Působí negativně na psychomotorické funkce (přesnost, koordinace). Nepříznivě ovlivňuje svalovou sílu, rychlost a kardiovaskulární vytrvalost. Vede k supresi výdeje ADH s následkem vylučování většího množství moči, k poklesu plasmatického objemu a dehydrataci. Je zakázaný pouze při soutěži v následujících sportech. Detekce se provádí dechovou zkouškou a/nebo rozborem krve. Automobilový sport, billiard, fotbal, gymnastika, karate, kolečkové bruslení, letecké sporty a parašutismus, lukostřelba, lyžování, moderní pětiboj, motocyklový sport, petanque a obdobné sporty, triatlon, zápas P 2. Beta blokátory Beta blokátory snižují aktivitu sympatického nervového systému. Snižují minutový srdeční objem a tím i výkonnost ve většině sportů. Jejich použití je proto nepravděpodobné u vytrvalostních disciplin. V některých sportovních odvětvích se však zneužívají pro svůj sedativní efekt a bradykardii. Beta blokátory jsou zakázány pouze při soutěži v následujících sportech: Automobilový sport (FIA)Billiard, boby, bridž, curling, fotbal, gymnastika, jachting match race jen kormidelník, kuželky, letecké sporty a parašutismus, lyžování, skoky na lyžích a snowboard free style, moderní pětiboj, motocyklový sport, petanque a obdobné sporty, plavání, skoky do vody a synchronizované plavání, šachy, zápas. V lukostřelbě a střelbě (ISSF) jsou zakázány v soutěži i mimo soutěž!!! Beta blokátory zahrnují následující látky, ale bez omezení pouze na ně: acebutolol, alprenolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, bunolol, karteolol, karvedilol, celiprolol, esmolol, labetalol, levobunolol, metipranolol, metoprolol, nadolol, oxprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. P3. diuretika Diuretika jsou zakázána při soutěži i mimo soutěž ve všech sportech jako maskující látky. Tento článek má za cíl seznámit lékaře se současnými antidopingovými předpisy a tím se vyvarovat možných omylů. Snahou všech zainteresovaných osob by měla být i prevence spočívající v individuální a skupinové osvětě. Literatura u autora Nestlé A5
17 HIPP - článek
18 HIPP - inzerce
19 Praktický pohled tělovýchovného lékaře na schopnost provozovat závodní sport MUDr. Petr Krejčí Oddělení tělovýchovného lékařství, ÚVN Praha Souhrn Po roce 1989 byly zrušeny prakticky ve všech sportovních svazech povinné lékařské prohlídky pro sportovce. V posledních letech se po častějších náhlých úmrtích při sportu některé svazy k povinným prohlídkám vracejí nebo je alespoň svým členům doporučují! Cílem těchto prohlídek, prováděných sportovními lékaři, ale i pediatry, je odhalovat patologické stavy organizmu, které nejsou slučitelné s velkou fyzickou zátěží a v průběhu tréninku periodicky sledovat vliv zátěže na organizmus, tedy sledovat, zda adaptace organizmu na provozovaný sport probíhá správným směrem. V současné době většinou pediatr jako první odhaluje odchylku zdravotního stavu. Dříve běžné doporučení se zákazem větší fyzické aktivity však dnes nelze jednoznačně přijmout, neboť sportovci, hlavně v mladém věku, jsou ke svému sportu a hlavně prostředí kolem něho značně fixováni a neuvážený zákaz sportu může mladého sportovce poznamenat hlavně psychicky na dlouhou dobu. U takto diskvalifikovaných sportovců pak často vidíme únik k nešvarům moderní doby automaty, kouření i drogy. I z tohoto pohledu musí být eventuelní zákaz sportu uvážený a konzultace se sportovním lékařem je namístě. V tomto rozhodování přistupuje další aspekt a to je, že nikdo nedokáže dopředu říci na jakou sportovní úroveň a tomu odpovídající vzniklou zátěž se mladý adept sportu může dostat. Výhodou je, že v posledních 15 letech se výrazně zvýšila možnost vyšetření všech orgánů. Klinické zjištění odchylky by u sportovce mělo vyvolat nejprve komplexní vyšetření a zákaz sportu až jako poslední krok. Poslední roky rovněž ukazují, že i olympijští vítězové se léčí pro onemocnění, které by před lety ještě vedlo k zákazu sportu (diabetes, bronchiální astma). Praktický pohled na některé odchylky od normy. Pohybový aparát: Velké nároky na pohybový aparát klade již sám růst mladého organizmu. Když k této zátěži přistoupí ještě zátěž sportovní, může dojít velice lehce k přetížení a následným obtížím. Velký problém v posuzování vhodnosti sportu jsou aseptické nekrózy kostí v různých lokalizacích. Ve sportu vidíme nejčastěji: Mb. Scheuermann častěji je zachycen u sportů, kde dochází k přetěžování ve velmi mladém věku (hlavně gymnastika). Onemocnění probíhá ve floridním stadiu v prepubertě až pubertě. Vše dále zjišťované je stav pro Mb. Scheuermann. Během floridního stadia je přetěžování nevhodné. Později se posudek řídí klinickým stavem. Samotný RTG nález by neměl být důvodem zákazu sportu. Mb. Osgood Schlatter rovněž často zjišťovaná aseptická nekróza je onemocnění pubertálního věku. V pozdější době, pokud nečiní problém, nemusí být důvodem diskvalifikace od sportu. Podobně se stavíme i k postižení v oblasti patních kostí Mb. Haglund. Doporučíme vhodnou ortopedickou úpravu obuvi a sport nemusíme striktně zakazovat. Další aseptické nekrózy hlavně Mb. Pethes pro sport vhodné nejsou. Anatomické odchylky páteře Závažnější odchylky výrazné skoliózy je třeba konzultovat se specializovanými spinálními pracovišti, stejně jako různé typy spondylolistéz a retrolistéz, i když u těchto dvou posledních postižení je přetížení hlavně statickou zátěží nevhodné. Nejčastěji se setkáváme u mladých sportovců s různými typy entezopatií (úponových bolestí) v době růstu (nejčastěji v oblasti hlezna, kolen i pánve). Většinou stačí přechodné (několikaměsíční) omezení hlavně silového tréninku a stav se po zastavení růstu organizmu upraví. Ve sportu se často setkáváme s kloubní hypermobilitou, která může být výhodná pro některé druhy sportu (gymnastika ). Omezení sportu nemá význam, léčebné řešení je prakticky nemožné, je třeba upozornit sportovce na možné kloubní problémy ve vyšším věku. Respirační aparát V populaci zjišťujeme stále častější, hlavně alergické postižení dýchacích cest horních i dolních. Nezřídka zjistíme i zátěží vyvolané bronchiální astma. Má-li léčba různých alergických stavů úspěch, a to včetně léčby beta 2mimetiky i lokálně působícího kortikoidu, není třeba sport zakazovat. Pouze upozorňuji na nutnost hlásit užívání preparátů tohoto typu (Salbutamol, beta 2 mimetika, lokálně působících kortikoidů) antidopingové kontrole a to často i před sportovní sezónou. Preparáty obsahující pseudoefedrin, např. Clarinase, jsou zakázané. Diskutabilní je problematika tonsillektomií u sportovců. I specialisté v oboru ORL neprovádí tak často TE jako v minulosti. U sportovce považujeme opakující se tonsilitidy s eventuelně přetrvávajícím fokálním infektem za možný zdroj závažných komplikací a TE spíše doporučíme (při opakování angín 2 3 x ročně, opakovaný pozitivní mikrobiologický nález hlavně nález beta hemolytického streptokoka a vzestup hladiny ASLO i za cenu většího rizika zánětů horních cest dýchacích po TE při větší ventilaci sportovců. Respirační postižení vedoucí k restrikci ventilace nejsou pro sport vhodná a sport u nich výrazně redukujeme. Anatomické odchylky v ORL oblasti ve sportu hlavně deviace nosní přepážky ať již poúrazová či vrozená, je více než u nesportovců indikací k řešení, ne k zákazu sportu. Kardiovaskulární aparát U mladých sportovců nejčastěji zjišťujeme změnu EKG křivky (porucha AV vedení, arytmie, syndrom preexcitace, poruchy repolarizace), voltážová kriteria pro hypertrofii LKS. Všechny odchylky EKG křivky by měly být u sportovců důvodem komplexního kardiologického vyšetření echokardiografie, Holterovo monitorování EKG, vyšetření zátěží. Jak se na některé poruchy díváme: arytmie komorová i supraventrikulární při normálním echokardiografickém nálezu, bez klinického dopadu sport povolujeme. Sport nedoporučujeme při průkazu patologie chlopenní vada, zvětšení srdečních oddílů, KMP, maligní arytmie. poruchy vedení vzruchu preexcitační syndrom nejčastěji WPW syndrom, nalezneme-li pouze WPW obraz lze sport povolit, má-li sporto- 20
20 vec paroxysmy tachykardií, nutné elektrofyziologické vyšetření s event. ablační operací v oblasti převodního systému. Vyřeší-li tato operace paroxysmy tachykardií a při normálním echokardiografickém nálezu, lze sport povolit. Blokády vedení vzruchu SA blokády, AV blokády, ramínkové blokády jsou ve sportu zcela běžné. U SA blokád a AV blokád (I. a II. st. Wenckebachova typu), předpokládáme poruchu zvýšeného tonu n. vagus. Pro vegetativní příčinu svědčí normalizace při zátěži či při farmakolog. testu s parasympatikolytikem Atropinový test. Je-li též normální echokardiol. nález, sport povolujeme. U časté inkompletní blokády pravého raménka Tawarova a blokády přední větve levého raménka Tawarova při normálním echokardiologickém nálezu sport povolujeme. Opatrnosti je třeba u kompletní blokády levého raménka Tawarova (bifascikulární blokáda), sport spíše nedoporučujeme. U chlopenních vad echokardiologicky prokázaných hlavně zatěžujících LKS (aortální vady) sport spíše pro riziko srdeční dekompenzace nedoporučujeme. Juvenilní hypertenze často s nutností léčby při dobré kontrole v klidu i při zátěži není důvodem zákazu sportu. Upozorňuji opět na riziko léčby beta blokátory. Jednak snižují výkonnost pro jejich vliv na funkci LKS (negativní inotropie) a rovněž jsou v některých sportech zakázané pro doping. Metabolické poruchy: Hyperbilirubinemie jedná-li se o benigní hyperbilirubinemii Mb. Gilbert vyžadujeme normální hladiny ALT, AST a normální sonografický nález na játrech, při hladině bilirubinu do 50 µmol/l sport povolíme. Při hladinách nad 50 µmol/l doporučuje podrobnější hepatologické vyšetření. Urogenitální aparát V souvislosti se sportem přichází v potaz hlavně poruchy menstruačního cyklu. Mladé sportovkyně začínají menstruovat obvykle později. U intenzivně trénujících děvčat, hlavně ve vytrvalostních sportech (atletika, lyže, běh ), se může amenorea objevit i během tréninku. Stav bývá většinou reversibilní, i když v určitém procentu může přejít do sterility. Problém vznikne též při náhodném zjištění solitární ledviny (není ve sportu vzácné). Kompenzační schopnost 1 ledviny je dostatečná a zvýšená aktivita většinou nevadí. Riziko je spíše v poranění solitární ledviny a proto jsme opatrnější v povolení kontaktních sportů (fotbal, házená, košíková ). Oční vady Dobře korigované i dosti závažné oční vady nejsou ve sportu na závadu. Spíše vadí používání brýlí nebo kontaktních čoček (u sportu více vadí). Proto více doporučujeme operativní řešení očních vad. Závěr I přes všechna tato doporučení pro preventivní prohlídky se velký problém sportu a to jsou náhlá úmrtí při sportu - sníží jen málo. Větší problém jsou akutní onemocnění, často banální, která při nerespektování klidového režimu mohou, nejspíše přes akutní myokarditidu s maligní poruchou srdečního rytmu či srdeční selhání, vést k náhlé smrti. A zde nepomohou žádné preventivní prohlídky. Daleko více pomůže správná edukace o nutnosti klidu při akutních respiračních infektech či teplotě. A přesvědčit mladého ctižádostivého sportovce a jeho ctižádostivé rodiče, že sportovec potřebuje klid, bývá často velice obtížené. Literatura u autora Potápění v dětském věku MUDr. Vilma Vaňurová PLDD Praha RNDr. Luděk Šefc, CSc. Ústav patologické fyziologie, 1. LF UK, Praha V České republice byl v roce 2003 zahájen výcvik potápění dětí s přístrojem v systému CMAS (Confédération Mondiale des Activités Subaqutiques) Světové potápěčské federace. Instruktoři potápění dětí absolvují kurzy, organizované Svazem potápěčů České republiky. Teoretická část je zaměřena na anatomické, fyziologické a psychologické zvláštnosti dětského organismu a také specifika provádění kardiopulmocerebrální resuscitace u dětí.praktická část přibližuje postupy výcviku potápění a odlišnosti potápěčské výstroje dětí. Děti, které se chystají navštěvovat kurzy potápění, jsou před jejich zahájením vyšetřeny registrujícím PLDD. V loňském roce jsme se zúčastnili semináře o problematice potápění dětí. Získané informace uvádíme ve zkrácené podobě pro vaši lepší informovanost. Anatomické, fyziologické a psychologické zvláštnosti dětského organismu ve vztahu k potápění Dýchání Dýchání zajišťuje přívod kyslíku do organizmu a odvádění kysličníku uhličitého, vzniklého při metabolických procesech, z organismu. Vdechovaný vzduch se dostane konvekcí do plicních sklípků, kde se difúzí vyměňují dýchací plyny mezi krví a vnitřním prostorem alveol, vždy ve směru spádu parciálních tlaků. Při potápění se stejným mechanizmem dostává do organizmu také dusík. Vdechování vzduchu ve zvýšeném tlaku při ponoru vede ke zvýšení množství dusíku, rozpuštěného v krvi. Ta jej přivádí ke tkáním, které se dusíkem nasycují. Při vynořování přebytek dusíku přestupuje z tkání do krve a výdechem se odstraňuje z organizmu. Při nesprávně vedeném výstupu z hloubky je odstraňování dusíku nedostatečné, vznikají dusíkové bublinky ve tkáních, tzv. dekompresní nemoc. Zevní dýchání dětí je méně účinné, neboť reziduální objem zaujímá větší část celkového objemu plic než u dospělých. Mrtvý prostor, který se bezprostředně výměny plynů nezúčastní, je navíc zvětšen o plicní automatiku (součást vzduchového dýchacího přístroje). Tyto hendikepy zvyšují u dětí pravděpodobnost vzniku dekompresní nemoci. Proto je délka a hloubka ponoru vždy přizpůsobena jejich možnostem. Kyslík difunduje membránou plicního sklípku pomaleji než kysličník uhličitý. Podle Fickova difúzního zákona je zřejmé, že vzhledem k menší ploše povrchu plicních sklípků u dítěte ve srovnání s dospělým bude i difúze kyslíku nižší a potřeba jeho přísunu vyšší. To vysvětluje rychlejší dechovou frekvenci u dětí obecně a při fyzické zátěži zejména. Rovněž vyšší obsah kysličníku uhličitého ve sklípkovém vzduchu u dětí stimuluje chemoreceptory k rychlejšímu dýchání. Počet plicních sklípků se rychle zvyšuje do 4 let, dále pomaleji roste až do 8 let, kdy dosahuje téměř parametrů dospělého organizmu. Elastické tkáně plic se naproti tomu vyvíjejí nejrychleji mezi 7 12 rokem. Plné elasticity dosahují plíce kolem 18. roku života. Konečný počet a pevnost dýchacích trubic se konstituují mezi 6 8 rokem. Jejich průměr je však malý a zvětšuje se v souladu s růstem. Malý průsvit dýchacích trubic zvyšuje, především v hloubce, dechový odpor a vedle běžného laminárního proudění se začíná uplatňovat i proudění turbulentní. Také je třeba brát v potaz nedo- 21

References: zákona č. 95
 zákona č. 48
 zákona č. 160
 Zákona č. 48
 Zákona č. 95
 zákona č. 48