Source: http://dokumenty.e-prawnik.pl/akty-prawne/dziennik-ustaw/2013/0/3/
Timestamp: 2019-08-18 19:42:27+00:00

Document:
Dziennik Ustaw Poz. 3 z 2013 - e-prawnik.pl
e-prawnik.pl Dokumenty Akty prawne Dziennik Ustaw Rok 2013 Nr 0Po 3
Dziennik Ustaw Poz. 3 z 2013
Data ogłoszenia: 2013-01-03
Data wejscia w życie: 2013-01-04
Data obowiązywania: 2013-01-04
Treść dokumentu: Dziennik Ustaw Poz. 3 z 2013
Warszawa, dnia 3 stycznia 2013 r. Poz. 3
Na podstawie art.23 ust.5 ustawy zdnia 28 listopada 2003r. oświadczeniach rodzinnych (Dz.U. z2006r. Nr139, poz.992, zpóźn. zm.2)) zarządza się, co następuje: §1. Rozporządzenie określa:
1) sposób itryb postępowania wsprawach oprzyznanie świadczeń rodzinnych; 
2) wzory: 
a) wniosków oustalenie prawa do świadczeń rodzinnych, 
b) zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób  fizycznych na zasadach określonych wart.27, 30b, 30c i30e ustawy zdnia 26 lipca 1991r. opodatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z2012r. poz.361, zpóźn. zm.3)), c)  świadczeń odochodach rodziny, wtym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów ozryczałtowao nym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, oraz innych oświadczeń idowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,
d)  westionariusza wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach k rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”. §2.
1. Wzór wniosku oustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej „wnioskiem ozasiłek rodzinny”, jest określony wzałączniku nr1 do rozporządzenia.
2. Do wniosku ozasiłek rodzinny należy dołączyć odpowiednio:
1)  krócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument stwierdzający wiek dziecka; s
2)  rzeczenie oniepełnosprawności albo oumiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności − wprzypadku gdy o wrodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;
3)  aświadczenie szkoły albo oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły − w przypadku gdy dziecko ukończyło z 18rok życia; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr2 do rozporządzenia;
M  inister Pracy iPolityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – rodzina, na podstawie §1 ust.2 pkt3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 18 listopada 2011r. wsprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy iPolityki Społecznej (Dz.U. Nr248, poz.1485).
2) Z  miany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z2006r. Nr222, poz.1630, z2007r. Nr64, poz.427, Nr105, poz.720, Nr109, poz.747, Nr192, poz.1378 iNr200, poz.1446, z2008r. Nr70, poz.416, Nr138, poz.872 i875, Nr223, poz.1456 iNr237, poz.1654, z2009r. Nr97, poz.800 iNr219, poz.1706, z2010r. Nr50, poz.301, z2011r. Nr106, poz.622, Nr149, poz.887, Nr171, poz.1016 iNr205, poz.1212 oraz z2012r. poz.1255 i1548.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U. z2012r. poz.362, 596, 769, 1278, 1342, 1448, 1529 i 1540.
1) zdnia 3 stycznia 2013r. wsprawie sposobu itrybu postępowania wsprawach oświadczenia rodzinne
Dziennik Ustaw	–2–	Poz. 3
5)  okumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, wtym odpowiednio:
a)  aświadczenia zurzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny odochodzie podlegającym opodatkowaz niu na zasadach określonych wart.27, 30b, 30c i30e ustawy zdnia 26 lipca 1991r. opodatku dochodowym od osób fizycznych osiągniętym wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzory zaświadczenia ioświadczenia są określone odpowiednio wzałącznikach nr4 i5 do rozporządzenia,
b)  świadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodoo wym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne odochodzie osiągniętym wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr6 do rozporządzenia, c)  świadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób o fizycznych osiągniętym wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr7 do rozporządzenia,
d)  aświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację owysokości składek na ubezpieczenie z zdrowotne wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr8 do rozporządzenia, e)  aświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego z wyrażonej whektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr9 do rozporządzenia,
f)  mowę dzierżawy − wprzypadku oddania części lub całości znajdującego się wposiadaniu rodziny gospodarstwa u rolnego wdzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów oubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego wdzierżawę wzwiązku zpobieraniem renty określonej wprzepisach owspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących zSekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji iGwarancji Rolnej, g)  mowę owniesieniu wkładów gruntowych − wprzypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez u rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
h)  dpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób wrodzinie lub poza rodziną o lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób wrodzinie lub poza rodziną, i)  rzekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są p zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
j)  przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je wwysokości niższej od ustalonej w worzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:
k)  okument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, d l)  okument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, wktórych dochód d był osiągany − wprzypadku uzyskania dochodu wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, )  okument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny zmiesiąca następującego po miesiącu, m d wktórym dochód został osiągnięty − wprzypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
6)  dpis zupełny lub skrócony aktów zgonu rodziców lub odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem zobowiązujących do alimentów − wprzypadku osoby uczącej się;
−  aświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności z egzekucji alimentów, atakże owysokości wyegzekwowanych alimentów, lub i − nformację właściwego sądu lub właściwej instytucji opodjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych zwykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo oniepodjęciu tych czynności, wszczególności wzwiązku zbrakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,
4)  aświadczenie szkoły wyższej albo oświadczenie ouczęszczaniu do szkoły wyższej − wprzypadku osoby uczącej się z lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli osoba uczy się wszkole wyższej; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr3 do rozporządzenia;
Dziennik Ustaw	–3–	Poz. 3
8)  dpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu o małżonka lub rodzica dziecka − wprzypadku osoby samotnie wychowującej dziecko; o
9)  dpis zupełny aktu urodzenia dziecka − wprzypadku gdy ojciec jest nieznany;
10) odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo oroszczenia alimentacyjne;
11) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego zrodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;
12)  dpis prawomocnego postanowienia sądu orzekającego przysposobienie lub zaświadczenie sądu lub ośrodka adopcyjo nego oprowadzonym postępowaniu sądowym wsprawie oprzysposobienie dziecka;
13) orzeczenie sądu opowołaniu opiekuna prawnego dziecka;
14) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego.
§3. Osoba ubiegająca się oprzyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego ztytułu opieki nad dzieckiem wokresie korzystania zurlopu wychowawczego składa wniosek ozasiłek rodzinny, do którego dołącza odpowiednio: z
1)  aświadczenie pracodawcy albo oświadczenie oterminie iokresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz oco najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania wstosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr10 do rozporządzenia;
2)  aświadczenie organu emerytalno-rentowego albo oświadczenie, że osoba ubiegająca się jest zgłoszona do ubezpieczeń społecznych − wprzypadku gdy osoba podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr11 do rozporządzenia; i
3) mienny raport miesięczny osoby ubezpieczonej potwierdzający odprowadzanie składek na ubezpieczenia społeczne, zmiesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku ododatek, wprzypadku złożenia oświadczenia, októrym mowa wpkt2; z
4)  aświadczenie placówki zapewniającej całodobową opiekę, wprzypadku umieszczenia wniej dziecka, oliczbie dni wtygodniu, wktórych korzysta wniej zcałodobowej opieki, albo oświadczenie oniekorzystaniu przez więcej niż 5 dni wtygodniu zcałodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym wplacówce zapewniającej całodobową opiekę, wtym wspecjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr12 do rozporządzenia; i
5) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego ztytułu opieki nad dzieckiem wokresie korzystania zurlopu wychowawczego.
§4. Osoba ubiegająca się oprzyznanie dodatku do zasiłku rodzinnego ztytułu podjęcia przez dziecko nauki wszkole poza miejscem zamieszkania do wniosku ozasiłek rodzinny dołącza odpowiednio: z
1)  aświadczenie szkoły albo oświadczenie ouczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania; wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr13 do rozporządzenia;
2)  aświadczenie albo oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania; z wzór oświadczenia jest określony wzałączniku nr14 do rozporządzenia;
3) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego ztytułu podjęcia i przez dziecko nauki wszkole poza miejscem zamieszkania.
1. Wzór wniosku oustalenie prawa do jednorazowej zapomogi ztytułu urodzenia się dziecka jest określony wzałączniku nr15 do rozporządzenia.
1)  okumenty, októrych mowa w§2 ust.2 pkt1, 5, 7, 8, 12 i13;
2) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi ztytułu urodzenia się i dziecka.
7)  artę pobytu − wprzypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zek zwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego wzwiązku zokolicznością, októrej mowa wart.53 ust.1 pkt13 ustawy zdnia 13 czerwca 2003r. ocudzoziemcach (Dz.U. z2011r. Nr264, poz.1573 oraz z2012r. poz.589 i769), lub wzwiązku zuzyskaniem wRzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej;
Dziennik Ustaw	–4–	Poz. 3
1. Wzór wniosku oustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego jest określony wzałączniku nr16 do rozporządzenia.
1)  rzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności – w przypadku innych osób niż wymienione o wart.16 ust.2 pkt3 ustawy; i
2) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.
1. Wzór wniosku oustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego jest określony wzałączniku nr17 do rozporządzenia.
1)  okumenty, októrych mowa w§2 ust.2 pkt5 i7;
2)  rzeczenie oniepełnosprawności lub oznacznym stopniu niepełnosprawności;
3)  aświadczenie albo oświadczenie, októrych mowa w§3 pkt4; z
4) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego.
1. Wzór wniosku oustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego jest określony wzałączniku nr18 do rozporządzenia.
1)  rzeczenie oniepełnosprawności lub oznacznym stopniu niepełnosprawności; z
2)  aświadczenie albo oświadczenie, októrych mowa w§3 pkt4;
3) nne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego.
1. Wzór wniosku oustalenie prawa do dodatku ztytułu samotnego wychowywania dziecka dla osób, które otrzymywały do dnia 1 maja 2004r. ustalone na siebie świadczenie na podstawie ustawy zdnia 18 lipca 1974r. ofunduszu alimentacyjnym (Dz.U. z1991r. Nr45, poz.200, zpóźn. zm.4)) jest określony wzałączniku nr19 do rozporządzenia.
1)  aświadczenie terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych owypłacie świadczenia zfunduszu alimentacyjnego;
2)  aświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne ocałkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji z alimentów zasądzonych orzeczeniem sądu;
3) inne dokumenty, wtym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do dodatku, októrym mowa wust.1.
§10. Postępowanie wsprawie oprzyznanie świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania wmiejscu pobytu. §11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia organ właściwy prowadzący postępowanie wsprawie świadczeń rodzinnych.
1. Dokumenty, októrych mowa w§2–10, zwyjątkiem dokumentów wymienionych w§2 ust.2 pkt3, 4 i5 lit. a–d ij, §3 pkt4, §7 ust.2 pkt3 oraz §8 ust.2 pkt2 są składane jako kopie tych dokumentów.
2. Kopie dokumentów niezbędnych do przyznania świadczeń rodzinnych uwierzytelnia organ właściwy prowadzący postępowanie wsprawie świadczeń rodzinnych, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.
Z  miany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone wDz.U.z1997r. Nr121, poz.770, z1998r. Nr106, poz.668, z1999r. Nr90, poz.1000, z2001r. Nr154, poz.1791, z2002r. Nr241, poz.2074 oraz z2003r. Nr83, poz.759 iNr228, poz.2255.
Dziennik Ustaw	–5–	Poz. 3
2. Wzór kwestionariusza wywiadu, przeprowadzanego przez organ właściwy, wprzypadku gdy wstosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące okoliczności, októrych mowa wart.3 pkt17a ustawy, jest określony wzałączniku nr20 do rozporządzenia. §14.
1. Wprzypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.
2. Wprzypadku ustalania dochodu zgospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się wposiadaniu rodziny wroku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
3. Wprzypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski zostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, zktórego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.
4. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał wroku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, wktórym dochód został osiągnięty. §15.
1. Wprzypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenia rodzinne lub ubiegającej się oświadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek oświadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej wsprawie jednostki Policji oprzyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, awprzypadku cudzoziemców − właściwej instytucji.
2. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, austalając dochód wprzeliczeniu na osobę wrodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka. §16. Rozporządzenie wchodzi wżycie zdniem następującym po dniu ogłoszenia.5)
N  iniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy iPolityki Społecznej zdnia 27 grudnia 2011r. wsprawie sposobu itrybu postępowania wsprawach oświadczenia rodzinne (Dz.U. Nr298, poz.1769), które traci moc zdniem wejścia wżycie niniejszego rozporządzenia na podstawie art.14 ustawy zdnia 7 grudnia 2012r. ozmianie ustawy oświadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz.1548).
Minister Pracy iPolityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz
1. Wprzypadku gdy organ właściwy prowadzący postępowanie wsprawie świadczeń rodzinnych poweźmie wątpliwość wsprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą to świadczenie okonieczności złożenia wwyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień wsprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.
Dziennik Ustaw	–6–	Poz. 3
Społecznej z dnia stycznia 2013 r. (poz. 3) Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i3Polityki Społecznej
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanej dalej „osobą ubiegającą się”
Miejsce zamieszkania Miejscowość Ulica
Lp. 1 2 3 4 5 6 7
□ urodzenia dziecka
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka)
Załącznik z dnia .......... (poz. ........... ) nr 1
Data urodzenia Obywatelstwo
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:
Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza Siedziba szkoły
Kod pocztowy Numer domu
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) ...................................................................... (imię i nazwisko dziecka)
Dziennik Ustaw	–7–	Poz. 3
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II) ..................................................................... (imię i nazwisko dziecka)
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) □
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) ....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) □
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) □ rozpoczęcia roku szkolnego przez:
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) ....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) ....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) ...................................................................., (imię i nazwisko dziecka) □
....................................................................,, (imię i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) .............../...................... oraz rok szkolny**) ......................../........................
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) .............../...................... oraz rok szkolny**) ......................../........................
samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci) (należy wypełnić część III) ..................................................................... (imię i nazwisko dziecka) wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) ..................................................................... (imię i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imię i nazwisko dziecka) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego ..................................................................... (imię i nazwisko dziecka) ..................................................................... (imię i nazwisko dziecka) na rok szkolny ..................../.................... na rok szkolny ..................../.................... na rok szkolny ..................../.................... na rok szkolny ...................../................... podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)
Dziennik Ustaw	–8–	Poz. 3
................................................................, (imię i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) .............../...................... oraz rok szkolny**) ......................../........................
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) .............../...................... □
....................................................................., (imię i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) .............../......................
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: 1…................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 2…................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 3…….............................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 4…................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 5…….............................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)
oraz rok szkolny**) ......................../........................ podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) oraz rok szkolny**) ......................../........................ oraz rok szkolny**) ......................../........................ oraz rok szkolny**) ......................../....
.................... oraz rok szkolny**) ......................../........................ Wpisać bieżący rok szkolny. Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI. W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Dziennik Ustaw	–9–	Poz. 3
4. Inne dane 4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*) ........... zł ..... gr. 4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***). 4.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. Niepotrzebne skreślić. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. .......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
Oświadczam, że: - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie (imię i nazwisko dziecka) korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany*) w okresie od ................ do ................., - z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego, - nie podjęłam/nie podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
Dziennik Ustaw	– 10 – Poz. 3
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka Oświadczam, że: - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**), - nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**), - powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*),**). …….......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego*)
Oświadczam, że: - w kolejnym roku szkolnym .
.................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne. ….......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
.................................................................. (data, podpis osoby ubiegającej się) Niepotrzebne skreślić. Niepotrzebne skreślić. Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) − także w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyższej.
dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
Dziennik Ustaw	– 11 – Poz. 3
Część V Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego*)
Oświadczam, że: - w kolejnym roku szkolnym ............................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się)
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*)
Oświadczam, że: - w kolejnym roku szkolnym ..................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka/dzieci) będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się)
1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest/nie są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/nie pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/nie zostały umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie, - członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujący za granicą zasiłek rodzinny nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy
Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny. Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.
Dziennik Ustaw	– 12 – Poz. 3
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się)
2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałam/nie zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj.
domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczowychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, - nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granicą, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą zasiłek rodzinny nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy. W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
4) ................................................. Oświadczam, że
fałszywego oświadczenia. ......................................... (miejscowość, data)
jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ............................................................................................... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Dziennik Ustaw	– 13 – Poz. 3
Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasiłek rodzinny przysługuje:
3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.
2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:
3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem orzeczeniem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki). Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:
2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, albo w pieczy zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);
4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostały zasądzone
Dziennik Ustaw	– 14 – Poz. 3
Jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej się przekracza kwotę uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiłek rodzinny nie przysługuje (art. 5 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).
3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:
4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostały zasądzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:
3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie uczącej się. (art. 11a ust. 2 ustawy).
alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że (art. 7 pkt 5 ustawy):
4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasiłku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysługującego pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych przysługuje prawo do jednego wybranego świadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy).
Dziennik Ustaw	– 15 – Poz. 3
Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się):
1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo
2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki (od września do czerwca następnego roku kalendarzowego). W przypadku:
2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) związanego z: a) zakończeniem urlopu wychowawczego, b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, przedemerytalnego, d) uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, f) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
4) wystąpienia innych niż wymienione w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych − osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. ................................................................................................................. (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 16 – Poz. 3
Załącznik Załącznik nr 2 nr 2
do szkoły ..............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres szkoły)
......................................... (miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY Oświadczam, że ........................................................ uczęszcza w roku szkolnym ........./......... (imię i nazwisko dziecka) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ............................................................................................... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 17 – Poz. 3
Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR
do szkoły wyższej ................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres szkoły wyższej)
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYŻSZEJ Oświadczam, że ........................................................ uczęszcza w roku akademickim ......../........ (imię i nazwisko dziecka) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ............................................................................................... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 18 – Poz. 3
Załącznik nr 4 nr 4 Załącznik WZÓR WZÓR
DANE MAŁŻONKA2)
W roku podatkowym ..............................................................................:
1) dochód3) wyniósł .................................................... zł ........... gr;
2) podatek należny wyniósł .......................................... zł ........... gr;
3) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły .................. zł ...... gr.
.............................................. (pieczęć urzędowa)
Numer PESEL1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia Numer PESEL1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
........................................................................... (podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu. Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.
Dziennik Ustaw	– 19 – Poz. 3
.......................................................... (imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 r. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.), OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku podatkowym ...................................:
1. dochód*) wyniósł ...............zł .....gr;
2. podatek należny wyniósł ...............zł .....gr;
3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...............zł .....gr. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ................................................................................... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.
Dziennik Ustaw	– 20 – Poz. 3 Załącznik nr 6
........................................................... (imię i nazwisko członka rodziny)
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............. uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) □ ryczałtu ewidencjonowanego, □ karty podatkowej.
1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ..................................... zł ....... gr.
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ................................ zł ....... gr.
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ............................... zł ....... gr.
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ................................. zł ....... gr.
WZÓR WZÓR OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie …................................................................................. (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 21 – Poz. 3
......................................................... (imię i nazwisko członka rodziny)
w wysokości .................... zł ................... gr z tytułu: 1)
4) przeliczeniowych .....................................);
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ...................... uzyskałam/uzyskałem dochód
gospodarstwa rolnego*) - .......................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha
...............................................................................................................................................; ...............................................................................................................................................;
jestem świadomy/świadoma
karnej za
................................................................................... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.
Dziennik Ustaw	– 22 – Poz. 3
Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)): - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 19391945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.
- Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.) stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z późn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywanych przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
Dziennik Ustaw	– 23 – Poz. 3
Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający opodatkowaniu to m.in.:
1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym, a) stypendia doktoranckie, określone w art. 200 ww. ustawy b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak: - stypendia dotyczące studentów, określone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy, - stypendia dotyczące doktorantów, określone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy, - pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy,
3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie,
4) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym) wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty,
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. ................................................................................................................ (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.), dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe", ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust.
2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.
Dziennik Ustaw	– 24 – Poz. 3
zdrowotne wyniosła .................... zł ................... gr.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym ...................... wysokość składki na ubezpieczenie Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ...................................................................................... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 25 – Poz. 3
w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ....................
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ...................................................................................... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 26 – Poz. 3
wychowawczy przez ................................................................................................................................. (nazwa i adres pracodawcy) (imię i nazwisko dziecka) uzyskaniem
………………………………………………………………………………………………………………………. w związku z opieką nad ………………………………………………………………………………………… że bezpośrednio przed prawa do urlopu
pozostawałam/pozostawałem w stosunku pracy w okresie ............ - miesięcznym.
OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWOWAWCZEGO Oświadczam, że w terminie od ...................... do ...................... został mi udzielony urlop wychowawczego Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ...................................................................................... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 27 – Poz. 3
Załącznik nr 11 WZÓR WZÓR
OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Oświadczam, że jestem zgłoszony/zgłoszona do ubezpieczeń społecznych. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ................................................................................................ (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 28 – Poz. 3
Załącznik nr 12 WZÓR WZÓR
dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym.*)
OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ................................................................................................ (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
Dziennik Ustaw	– 29 – Poz. 3
Załącznik nr 13 WZÓR WZÓR
w roku szkolnym ............/............ uczęszcza do szkoły poza miejscem zamieszkania.
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA Oświadczam, że................................................................................................................... (imię i nazwisko dziecka) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ................................................................................................ (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 30 – Poz. 3
Załącznik nr 14 WZÓR WZÓR
jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… (adres)
OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA Oświadczam, że ......................................................................w roku szkolnym ............/............ (imię i nazwisko dziecka) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ................................................................................................ (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 31 – Poz. 3
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka. Imię Nazwisko
Numer PESEL*) Stan cywilny
Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu Numer mieszkania *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka na następujące dzieci: Lp. Imię i nazwisko Numer PESEL*) Data urodzenia 1 2 3
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło
25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: 1….......................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 2….......................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)
Dziennik Ustaw	– 32 – Poz. 3
4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*) ........... zł ..... gr. 4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***). 4.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
Niepotrzebne skreślić. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ........................................................ (data, podpis osoby ubiegającej się)
3…......................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 4…......................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 5………………………………………………………………………………………………………………….. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Dziennik Ustaw	– 33 – Poz. 3
1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, - członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko świadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ............................................................................................... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 34 – Poz. 3
Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka przysługuje:
2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust.
1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego określonego w ustawie. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko
18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od
10. tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko). Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się zaświadczeniem lekarskim lub zaświadczeniem wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje się odpowiednio.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. .................................................................................................................. (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 35 – Poz. 3
Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Nazwisko Data urodzenia Obywatelstwo
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla**): .................................................................................. (imię i nazwisko)
z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat) □ □ niepełnosprawności ukończenia 75 roku życia
Dane osoby, której wniosek dotyczy***):
Data urodzenia: .................................................................... numer PESEL*): ........................... Obywatelstwo: ............................................................................................................................ Miejsce zamieszkania: ............................................................................................................... Telefon: ......................................................................................................................................
Część II Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, - osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym. Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
Dziennik Ustaw	– 36 – Poz. 3
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
1) ................................................................................................................................................
fałszywego oświadczenia. ……………….......……… (miejscowość, data)
Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
3) osobie, która ukończyła 75 lat. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
.......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się) Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ………………..................……………………………………... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie
osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego, członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy.
Dziennik Ustaw	– 37 – Poz. 3
UWAGA: Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy). Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy). Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.
............................................................................................................... (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje: - osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, - osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw, - jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy). Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.
Dziennik Ustaw	– 38 – Poz. 3 Załącznik Nr 17
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres:
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad: ........................................................................................................................ (imię i nazwisko)
Data urodzenia …………………….................. nr PESEL*) ........................................................... Obywatelstwo ............................................................................................................................... Miejsce zamieszkania .................................................................................................................. Telefon .........................................................................................................................................
Data urodzenia Obywatelstwo Kod pocztowy Numer domu Telefon Numer mieszkania
Dziennik Ustaw	– 39 – Poz. 3
roku życia, a także osoba wymagającą opieki; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz) W skład rodziny wchodzą: 1…...................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 2…...................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 3…….................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 4…...................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 5…….................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)
3. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby wymagającej opieki, osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko oraz pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia
25. roku życia; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko): W skład rodziny wchodzą: 1…..................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 2…..................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 3…….................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 4…..................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 5…….................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
W skład rodziny wchodzą: 1…...................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 2…...................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 3…….................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 4…..................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*) 5…….................................................................................................................................................. urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL*)
Dziennik Ustaw	– 40 – Poz. 3
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*) ........... zł ..... gr.
2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie nastąpiła**) utrata dochodu***).
3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu****).
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. Niepotrzebne skreślić. ***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oznacza utratę dochodu spowodowaną: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej, utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń. ****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakończeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ........................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
Część IV Oświadczenie służące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe,
Dziennik Ustaw	– 41 – Poz. 3
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
Oświadczam, że fałszywego oświadczenia. ......................................... (miejscowość, data)
jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ..................................................................................................... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do specjalnego zasiłku opiekuńczego, c) nie mam ma ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie podlegam obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z innych tytułów, e) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, f) nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności; g) osoba wymagająca opieki nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu; h) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury, i) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, j) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art.
10 ustawy, specjalnego zasiłku opiekuńczego i do świadczenia pielęgnacyjnego, k) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, l) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).
Dziennik Ustaw	– 42 – Poz. 3
Pouczenie Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, jeżeli rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością sprawowania stałej opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje: obywatelom polskim, cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno - rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z innych tytułów, c) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego, d) legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
W przypadku gdy łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę przekracza kwotę uprawniającą daną osobę do specjalnego zasiłku opiekuńczego o kwotę niższą lub równą kwocie odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany, specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli
Dziennik Ustaw	– 43 – Poz. 3
przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. .............................................................................................................. (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 44 – Poz. 3
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: ...................................................... (imię i nazwisko)
Data urodzenia ........................................................ numer PESEL*) ...................................................... Obywatelstwo ………………………………………………………………....................................................
Telefon .....................................................................................................................................................
1) Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: a) powyższe dane są prawdziwe, b) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno– rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i specjalnego zasiłku opiekuńczego, e) osoba wymagająca opieki: - nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
Dziennik Ustaw	– 45 – Poz. 3
Oświadczam, że: - rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, - nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. .......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu. .......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
…......................................................... (data, podpis osoby ubiegającej się)
2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ciąży obowiązek alimentacyjny, innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690 oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519).
g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, specjalnego zasiłku opiekuńczego i świadczenia pielęgnacyjnego, h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego i prawo świadczenia pielęgnacyjnego, i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej).
Dziennik Ustaw	– 46 – Poz. 3
4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu niepełnosprawności - jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.
3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:
2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie ………………..................……………………………………... (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie) Pouczenie
Dziennik Ustaw	– 47 – Poz. 3
1) nie później niż do ukończenia
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.
1) osoba sprawująca opiekę: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno–rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego;
2) osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;
6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. ................................................................................................................. (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 48 – Poz. 3
Załącznik nr 19nr 19 Załącznik WZÓR
Nazwa organu właściwego prowadzącego w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania
Imię i nazwisko Numer PESEL*) Stan cywilny
Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło
25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) W skład rodziny wchodzą: 1 ............................................................................................................................................................... urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Numer PESEL*)
2 ............................................................................................................................................................... (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Numer PESEL*) urząd skarbowy)
3 ............................................................................................................................................................... (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Numer PESEL*) urząd skarbowy) 4................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Numer PESEL*) urząd skarbowy) 5................................................................................................................................................................ urząd skarbowy) (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Numer PESEL*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Dziennik Ustaw	– 49 – Poz. 3
Część III. Inne dane (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny).
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku........*) …..... zł ..... gr. całodobowe utrzymanie w roku .......*) wyniosła ........ zł ..... gr.
2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej
3. Dochód utracony z roku .......*) wyniósł ..... zł ..... gr. miesięcznie.
4. Dochód uzyskany w roku .......**) wyniósł ..... zł ..... gr. miesięcznie.
Część IV. Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu. .................................................................. (data, podpis osoby ubiegającej się)
4) ................................................................ Oświadczam, że
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny. jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie .................................................................................................. (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 50 – Poz. 3
Pouczenie Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust.
1 ustawy, i egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, jeżeli:
1) egzekucja ustalonych orzeczeniem sądu alimentów jest bezskuteczna;
2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:
2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem. ................................................................................................................. (miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)
Dziennik Ustaw	– 51 – Poz. 3
DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD
1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................
2. Numer PESEL*) ...........................................................................................................................
3. Adres zamieszkania .....................................................................................................................
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy społecznej .......................................
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ...............................................................
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy ..........................................................
INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCĄ SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE
Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ZAMIESZKUJĄCYCH Z OSOBĄ
Stan cywilny Stopień pokrewieństwa
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Dziennik Ustaw	– 52 – Poz. 3
CZĘŚĆ II WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE
1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego zamieszkiwania) …………………………………………………...............................................
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci Proszę podać w jakim zakresie ...............................
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z matką/ojcem dziecka …………...............
4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła .......................................................................................................................................................
Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się od płacenia) .........................
5. Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt …………………………...... ………………………………………………………………………………....................................................... …………………...................................... (podpis osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne)
WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................
................................................................. (podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Dziennik Ustaw	– 53 – Poz. 3
CZĘŚĆ IV OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD
................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................
.................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................
...........………………….…....................................... (podpis osoby, która prowadziła wywiad)
Dziennik Ustaw Poz. 3 z 2013 - pozostałe dokumenty:
Czy przysługujący mi zasiłek rodzinny może zostać zajęty przez komornika?
Dziennik Ustaw z 2009-07-08 poz. 910

References: art.23
 art. 23
 art.14
 art. 3
 art. 3
 art. 4
 art. 53
 ART. 27
 art. 200
 art. 200
 art. 173
 art. 199
 art. 199
 art. 173
 art. 90
 art. 173
 art. 173
 art. 199
 art. 199
 art. 3
 art. 3
 art. 53
 art. 9
 art. 16
 art. 53
 art. 3
 art. 3
 art. 10
 art.
10
 art. 53
 art. 10
 art. 10
 art. 53
 art. 5
 art. 53