Source: https://www.infor.pl/akt-prawny/U77.2012.212.0003120,uchwala-nr-xxi10812-rady-miejskiej-w-surazu-w-sprawie-regulaminu-udzielania-pomocy-materialnej-o-charakterze-socjalnym-dla-uczniow-zamieszkalych-na-terenie-gminy-suraz.html
Timestamp: 2020-08-05 23:01:30+00:00

Document:
Uchwała nr XXI/108/12 Rady Miejskiej w Surażu z dnia 23 października 2012r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Suraż - Tekst pierwotny - Baza aktów prawnych - INFOR.pl - portal księgowych
Uchwała nr XXI/108/12 Rady Miejskiej w Surażu
w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Suraż
Na podstawie art.18 ust.2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591, z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214 poz. 1806, z 2003r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568, z 2004r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203, z 2005r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006r. Nr 17, poz. 128, Nr 181, poz. 1337, z 2007r. Nr 48, poz.327, Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218, z 2008r. Nr 180, poz. 1111, Nr 223, poz. 1458, z 2009r. Nr 52, poz. 420, Nr 157, poz. 1241, z 2010r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230, Nr 106, poz. 675, z 2011r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz.777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281 oraz z 2012r. poz. 567) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz.2703, Nr 281, poz.2781, z 2005r. Nr 17, poz.141, Nr 94, poz.788, Nr 122, poz.1020, Nr 131, poz.1091, Nr 167, poz.1400, Nr 249, poz.2104 z 2006r., Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz.1532, Nr 227, poz.1658 z 2007r, Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz.542, Nr 115, poz.791, Nr 120, poz.818, Nr 180, poz.1280, Nr 181, poz.1292, z 2008r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz.917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235 poz. 1618 z 2009r. Nr 6,poz. 33,Nr 31,poz. 206,Nr 56,poz. 458,Nr 157,poz.1241,Nr 219,poz. 1705, z 2010r. Nr 44,poz. 250,Nr 54 poz.320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz.991, z 2011r. Nr 106 poz. 622, Nr 112 poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206 z 2012r. poz. 941, poz.979) Rada Miejska w Surażu uchwala co następuje:
§ 1. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Suraż, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.
§ 3. Traci moc uchwała Nr XXVIII/142/05 Rady Miejskiej w Surażu z dnia 31 marca 2005r. w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym (Dz.Urz.Woj.Podlaskiego Nr 119,poz.1454), uchwała Nr XXX/152/05 Rady Miejskiej w Surażu z dnia 10 czerwca 2005r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym (Dz.Urz.Woj.Podlaskiego Nr 158, poz. 1820), uchwała Nr XLIII/209/06 Rady Miejskiej w Surażu z dnia 28 września 2006r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia regulaminu pomocy materialnej o charakterze socjalnym (Dz.Urz.Woj.Podlaskiego Nr 251, poz. 2490) oraz uchwała Nr XXXV/186/09 Rady Miejskiej w Surażu z dnia 24 września 2009r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym (Dz.Urz.Woj.Podlaskiego Nr 200,poz. 2189).
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXI/108/12
dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Suraż
§ 1. Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Suraż, zwany dalej "Regulaminem" określa:
1) formy stypendium szkolnego;
2) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego;
3) tryb i zasady udzielania stypendium szkolnego;
4) tryb i zasady udzielania zasiłku szkolnego.
§ 2. Ilekroć w regulaminie jest mowa o ustawie- rozumie się przez to ustawę z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz.2572 z późn.zm.).W sprawach nie uregulowanych niniejszym regulaminem stosuje się przepisy tej ustawy.
§ 3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być udzielana uczniom zamieszkałym na terenie gminy Suraż:
1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych, słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych- do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia;
2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiającym dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust.7 ustawy, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki- do ukończenia realizacji obowiązku nauki;
Rozdział II .Formy stypendium szkolnego
§ 4. Stypendium szkolne może być udzielane w formie:
1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania takich jak : nauka języków obcych, zajęcia muzyczne, sportowe ,informatyczne, wyjść do kina , teatru, muzeum, wycieczek i obozów szkolnych itp. organizowanych przez szkołę;
2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym polegającej w szczególności na zakupie podręczników, lektur, encyklopedii, słowników, pomocy naukowych, przyborów szkolnych, obuwia sportowego, stroju na zajęcia wychowania fizycznego, plecaków, komputerowych programów edukacyjnych , zakup komputera, drukarki i innych pomocy uznanych za przydatne w trakcie edukacji szkolnej;
3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, w szczególności zwrotu kosztów dojazdu do szkoły środkami komunikacji zbiorowej, zakwaterowania w bursie, internacie, na stancji;
4) na zasadach wynikających z art. 90d ust.5 ustawy stypendium szkolne może być udzielone w formie świadczenia pieniężnego wypłaconego na cele związane z edukacją.
Rozdział III. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego.
§ 5. 1. Wysokość stypendium szkolnego zależy od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin, a także występujących w rodzinie okoliczności tj: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.
2. Maksymalna wysokość stypendium szkolnego nie może przekraczać miesięcznie kwoty stanowiącej dwukrotność kwoty, o której mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. Nr 139, poz. 992 z późn.zm.).
3. Stypendium szkolne miesięcznie nie może być niższe niż 80 % kwoty, o której mowa w art. 6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r.Nr 139, poz. 992 z późn.zm.).
4. Stypendium może być przyznane w pełnej lub częściowej wysokości i w zależności od sytuacji materialnej ucznia, uzależnionej od wysokości miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie ucznia oraz możliwości finansowej gminy Suraż i wynosi miesięcznie :
1) I grupa -stypendium w wysokości od 80% do 200% kwoty, o jakiej mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U z 2006r. Nr 139,poz. 992 z późn.zm.), jeżeli dochód miesięczny na członka rodziny ucznia wynosi do 50% kryterium dochodowego, o jakim mowa w art.8 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362 z późn.zm.);
2) II grupa-stypendium w wysokości od 80% do 150% kwoty o jakiem mowa w art.6 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. Nr 139,poz. 992 z późn.zm.), jeżeli dochód miesięczny na członka rodziny ucznia wynosi powyżej 50% kryterium dochodowego, o jakim mowa w art.8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362 z późn.zm.).
§ 6. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009r. Nr 175, poz. 1362 z późn.zm.).
§ 7. 1. Burmistrz przyznaje lub odmawia przyznania stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego w drodze decyzji administracyjnej.
2. W decyzji określa się czy świadczenie będzie realizowane jednorazowo, miesięcznie, czy też w innych okresach.
3. Stypendium szkolne w formach, o których mowa w § 4 pkt 1,2,3, wypłacane jest jako refundacja pokrycia kosztów edukacyjnych, po przedłożeniu dokumentów potwierdzających poniesione wydatki. Dokumenty te winny być wystawione na ucznia, rodzica ucznia (opiekuna prawnego) w okresie trwania roku szkolnego, w którym stypendium zostało przyznane.
4. Wydatki związane ze zbiorowymi zakupami podręczników, zbiorowymi wyjazdami na wycieczkę szkolną, zbiorowymi wyjściami do kina, teatru itp. można udokumentować na podstawie kopii zbiorczych faktur z określeniem kosztu jaki poniósł uczeń potwierdzonego przez szkołę lub pisemnego oświadczenia wystawionego przez szkołę z określeniem kosztu poniesionego przez ucznia.
§ 8. Stypendium szkolne wypłacane będzie przelewem na wskazany rachunek bankowy lub gotówką.
§ 9. Wysokośc stypendium szkolnego nie może w danym roku szkolnym przekroczyć wielkości określonych w art. 90 d ust.11 ustawy.
§ 10. Przyznanie i wypłata stypendiów i zasiłków szkolnych następuje po otrzymaniu przez gminę Suraż dotacji na ten cel , o której mowa w art.90 r ust.1 ustawy.
Rozdział IV. Tryb i zasady udzielania stypendium szkolnego.
§ 11. 1. Stypendium szkolne może być przyznane uczniowi w sytuacji określonej w art.90d ust.1 ustawy.
2. Stypendium szkolne jest przyznawane na wniosek lub z urzędu.
3. Wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego określa Załącznik Nr 1 do Regulaminu.
4. Stypendium szkolne jest przyznawane na:
1) wniosek rodziców, opiekunów prawnych lub pełnoletniego ucznia;
2) wniosek odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w § 3 pkt 2.
5. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Urzędzie Miejskim w Surażu w terminie do 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych- do 15 października danego roku szkolnego.
6. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium może być złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 5.
7. Wniosek złożony po terminie musi zawierać uzasadnienie. W uzasadnieniu tym wnioskodawca jest zobowiązany wykazać, że uchybienie terminu nastąpiło bez jego winy.
8. Uczeń może otrzymać stypendium szkolne w jednej lub kilku formach jednocześnie.
Rozdział V. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego z tytułu zdarzenia losowego.
§ 12. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego.
2. Zasiłek szkolny jest przyznawany na wniosek lub z urzędu bez względu na wysokość dochodu członka rodziny ucznia.
3. Wzór wniosku określa załącznik Nr 2 do Regulaminu.
§ 13. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie :
1) jednorazowego świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym;
§ 14. Zasiłek szkolny może być przyznany raz lub kilka razy w roku niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego, przy czym jego wysokość nie może przekroczyć kwoty określonej w art. 90 e ust.3 ustawy.
§ 15. 1. Wniosek o zasiłek szkolny składa się w Urzędzie Miejskim w Surażu w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
2. Do wniosku należy dołączyć dowody potwierdzające zaistnienie zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku oraz datę tego zdarzenia (np. odpis aktu zgonu, zaświadczenie wystawione przez policje , straż pożarną itp.).
§ 16. Wypłata zasiłku szkolnego w formach określonych w §13 Regulaminu następować będzie w sposób i terminach określonych w decyzji administracyjnej przyznającej pomoc.
§ 17. 1. Zgodnie z art. 90 o ust.1,2,3 ustawy wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
3. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o administracyjnym postępowaniu egzekucyjnym.
w roku szkolnym ……………/………
1.Dane osobowe wnioskodawcy
wniosek składa ? rodzic/opiekun prawny ? pełnoletni uczeń ? dyrektor
Imię i nazwisko wnioskodawcy…………………………………………...................................................................
Adres zamieszkania ………….………………………………………………………………....................................
Nr konta bankowego, na które ma być przekazane stypendium
Imię i nazwisko ucznia …………………………………………………………………………………………………………………............
Data urodzenia……………………imiona rodziców……………………………………………………………….....
Adres zamieszkania ucznia ……………………………………………………………………………………………
Nazwa szkoły………………………………………………………………………………………………………….
Adres szkoły …………………………………………………………………………………………………………..
Klasa …. typ szkoły …………………………………………………………………………………………………..
3.Wnioskowana forma świadczenia pomocy materialnej :
(stypendium może być udzielone w jednej lub kliku formach- należy zaznaczyć pożądaną formę pomocy stawiając znak X)
? całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
? pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakupu podręczników, pomocy naukowych, przyborów szkolnych, itp.
? całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych
? świadczenie pieniężne (tylko w przypadku jeżeli powyższe formy są niemożliwe lub niecelowe)
? Wnioskodawca oświadcza, że uczeń otrzymuje/nie otrzymuje* innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych (jeśli otrzymuje proszę podać w jakiej wysokości i na jaki okres zostało przyznane……………............................
Złożenie wniosku uzasadnia się trudną sytuacją materialną wynikającą z:
………………………………………………………………………………………….....…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….....…
4. Oświadczenie o dochodach rodziny (netto) uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób i w podanym okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły:
dochodu w zł. netto
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego wynosił:.
Miesięczny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego w miesiącu …………………… wynosił ………………………………………………………………………………………………………………
5. Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające dane dotyczące dochodu i sytuacji osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (należy zaznaczyć przy opisanym dokumencie dołączonym do wniosku):
? zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów (netto)za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku;
? zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażona w hektarach przeliczeniowych;
?przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość emerytury/renty/zasiłku przedemerytalnego;
? zaświadczenie o uzyskiwanej pomocy z Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ( świadczenie rodzinne, dodatki, świadczenia z funduszu alimentacyjnego, świadczenie pielęgnacyjne, zasiłek stały, okresowy itp.);
? zaświadczenie potwierdzające status osoby bezrobotnej z prawem do zasiłku lub bez prawa do zasiłku wraz z informacją o wysokości wypłaconego zasiłku w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku;
?osoby niezarejestrowane w PUP-oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nie osiąganiu dochodów w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku;
? oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów lub ich wysokość potwierdzona przekazem pocztowym, wyciągiem bankowym itp. wraz z wyrokiem sądu zasądzającym alimenty;
? oświadczenie o dochodach z dzierżawy gruntów/kopia umowy dzierżawy w przypadkuoddania części lubcałości znajdującego się w posiadaniu rodzinygospodarstwa rolnego w dzierżawę;
? oświadczenie o innych źródłach dochodu (np. praca za granicą, wynagrodzenie z tytułu praktyk, praca dorywcza);
? w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej stosowne zaświadczenie z urzędu skarbowego lub oświadczenie zgodnie z art.8 ust.5 ustawy o pomocy społecznej ;
Zamiast wymienionych zaświadczeń może być pisemne oświadczenie potwierdzające wysokość osiągniętych dochodów, przy czy w takim wypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust.5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia"
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.)- " Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3"- potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku. Jednocześnie zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Burmistrza Suraża o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.)
miejscowość, data czytelny podpis wnioskodawcy
Rodzina wnioskodawcy składa się z ……… osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Łączny dochód z całego gospodarstwa domowego wynosi……………zł. słownie: …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….zł.
Miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi …………….zł. słownie: ………………………....
Data wpływu wniosku ……………………………. nr sprawy………………………………………………………….
w roku szkolnym ……………/…………………….
1. Dane osobowe wnioskodawcy:
Imię i nazwisko wnioskodawcy…………………………………………….......................................................
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………...………….
Nr konta bankowego, na które ma być przekazany zasiłek
Imię i nazwisko ucznia …………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………… imiona rodziców ……………………………………….………..…
Adres zamieszkania ucznia ……………………………………………………………………………….……
Nazwa szkoły ………………………………………………………………....………………………………..
Adres szkoły ……………………………………………………………………………………………………
Klasa ……….. typ szkoły …………………………………………………………………………………...…
3.Wnioskowana forma świadczenia pomocy materialnej
(należy zaznaczyć pożądaną formę pomocy stawiając znak X)
? jednorazowe świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym
? pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym
4. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób:
5. Przyczyna ubiegania się o zasiłek szkolny:
? śmierć, ciężki wypadek lub nagła choroba jednego lub obojga rodziców
? utrata lub zniszczenie mieszkania/domu ucznia
? ciężki wypadek lub nagła choroba ucznia
? inne zdarzenie losowe mające wpływ na przejściowo trudną sytuację materialną ucznia
6. Uzasadnienie wniosku- należy opisać zdarzenie losowe powodujące trudną sytuację materialną ucznia.
……………………………………………………………………………………………………....………
…………………………………………………………………………………………………………....…
……….……………………………………………………………………………………………….......…
…………………………………………………………………………………………………………..…...
Data wystąpienia zdarzenia losowego : …………………………………………………......................…
Downiosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające zaistnienia zdarzenia uzasadniające przyznanie zasiłku szkolnego:
Uwagi: Wniosek o zasiłek szkolny składa się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233§1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.)- "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lut zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3"- potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku .Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).
…………………………………… …….………………………
Data wpływu wniosku …………………………………………..nr sprawy……………………………………

References: art.18
 art. 90
 art. 16
 art. 90
 art.6
 art. 6
 art.6
 art.8
 art.6
 art.8
 art. 8
 art. 90
 art.90
 art.90
 art. 90
 art. 90
 art.8
 art. 90
 art. 233
 art. 233