Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2085%20Nr%202
Timestamp: 2019-12-10 12:41:58+00:00

Document:
BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 25/02 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,1213
BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 25/02 R (https://dejure.org/2003,1213)
BSG, Entscheidung vom 21.05.2003 - B 6 KA 25/02 R (https://dejure.org/2003,1213)
BSG, Entscheidung vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 25/02 R (https://dejure.org/2003,1213)
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Vertragszahnärztliche Vergütung - Vorrangigkeit - Weitergabe der Degressionskürzung an Krankenkassen vor Honorarverteilung - Minderung des Honorars durch Bemessungsgrenzen des Honorarverteilungsmaßstabes - Verrechnung - Degressionsabzug - Honorarfestsetzung
Degressionsbedingte Punktwertabsenkungen; Honorarbegrenzungen auf Grund des Honorarverteilungsmaßstab (HVM)
Keine Doppelbelastung durch Degressionsregelung und Honorarverteilungsmaßstab!
Dies entspreche den Maßstäben der Urteile des BSG vom 21.5.2003 (zB B 6 KA 25/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 2).
Grundlegend ist insoweit das Urteil vom 21.5.2003 (B 6 KA 25/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 2; - vgl auch die Parallelurteile vom selben Tag B 6 KA 33/02 R - USK 2003-135 = MedR 2004, 172, sowie B 6 KA 24/02 R und B 6 KA 35/02 R).
a) Wie der Senat ausgeführt hat, ist gegenüber der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V untergesetzlich auszugestaltenden Honorarverteilung die unmittelbar im Gesetz - in § 85 Abs. 4b ff, Abs. 4e SGB V - geregelte Degressionsabführung an die KKn vorrangig (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 12 bis 14).
Welche Art der Festlegung auch immer gewählt wird, sie darf sich allerdings nicht grundlegend davon entfernen, dass die Degressionsabführung an die KKn an den Punktzahlvolumina zu orientieren ist, die die Zahnärzte in ihren Quartalsabrechnungen in Ansatz bringen (zum Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung der Degressionsvereinbarung siehe schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 17).
Eine solche Möglichkeit besteht ausnahmsweise dann, wenn der HVM die Honorierung der Zahnärzte nach dem selben Punktwert vorsieht, wie dies zwischen KZÄV und KKn für die Degressionsabführung an die KKn vereinbart ist, und wenn außerdem die Honorierung der KZÄV gegenüber den Zahnärzten ohne Mengenbegrenzungen und ohne Punktwertbegrenzungen - auch ohne Ausrichtung an einem sog floatenden Punktwert - erfolgt (vgl hierzu die in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 15 wiedergegebene Vorstellung des Gesetzgebers).
Diese Korrekturberechnung kann dazu führen, dass der gesamte zunächst gegenüber dem Zahnarzt erfolgte Degressionsabzug ihm wieder gutgeschrieben wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 22: das endberechnete Honorierungsvolumen von 367.000 Punkten lag unter der in aaO RdNr 4 angegebenen Degressionsschwelle von 437.500 Punkten).
Eine solche Berechnungsweise hält sich ohne Weiteres innerhalb des gemäß § 85 Abs. 4b ff SGB V zulässigen Rahmens (zur gesonderten Berechnung verschiedener Bereiche vgl den Fall BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 22).
Mit dieser Vorgehensweise entsprach die Beklagte den grundsätzlichen Vorgaben, wie sie sich aus dem Urteil vom 21.5.2003 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 2) ergeben und wie sie der Senat oben unter 1. bestätigt hat.
Die Vorgehensweise der Beklagten führe im Ergebnis dazu, dass die vom Senat in seinem Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 25/02 R - vorgegebene Verrechnung von Degressions- und HVM-Kürzungen gänzlich unterbleibe.
Grundlegend ist insoweit das Urteil vom 21.5.2003 (B 6 KA 25/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 2; - vgl auch die Parallelurteile vom selben Tag B 6 KA 33/02 R - USK 2003-135 = MedR 2004, 172, sowie B 6 KA 24/02 R und B 6 KA 35/02 R) .
a) Wie der Senat in seinen Urteilen vom 16.12.2009 noch einmal bestätigt hat, ist gegenüber der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V untergesetzlich auszugestaltenden Honorarverteilung die unmittelbar im Gesetz - in § 85 Abs. 4b ff, Abs. 4e SGB V - geregelte Degressionsabführung an die Krankenkassen vorrangig (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 12 bis 14;… BSGE 105, 117 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 49, RdNr 14) .
Die Degressionsabführung an die Krankenkassen ist gemäß § 85 Abs. 4b ff, Abs. 4e SGB V an den von den Zahnärzten in ihren Quartalsabrechnungen in Ansatz gebrachten Punktzahlvolumina auszurichten; sie ist unabhängig davon, welche Punktzahlvolumina nach den HVM der KZÄV bei der Honorierung der ihr gegenüber abrechnungsberechtigten Zahnärzte zugrunde gelegt werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 14) .
Eine solche Möglichkeit besteht ausnahmsweise dann, wenn der HVM die Honorierung der Zahnärzte nach dem selben Punktwert vorsieht, wie dies zwischen KZÄV und KKn für die Degressionsabführung an die KKn vereinbart ist, und wenn außerdem die Honorierung der KZÄV gegenüber den Zahnärzten ohne Mengenbegrenzungen und ohne Punktwertbegrenzungen - auch ohne Ausrichtung an einem sog floatenden Punktwert - erfolgt (vgl hierzu die in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 15 wiedergegebene Vorstellung des Gesetzgebers) .
Diese Korrekturberechnung kann dazu führen, dass der gesamte zunächst gegenüber dem Zahnarzt erfolgte Degressionsabzug ihm wieder gutgeschrieben wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 22: das endberechnete Honorierungsvolumen von 367.000 Punkten lag unter der... Degressionsschwelle von 437.500 Punkten) .
Dies entspreche den Maßstäben der Urteile des BSG vom 21.5.2003 (zB B 6 KA 25/02 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 2) .
a) Wie der Senat ausgeführt hat, ist gegenüber der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V untergesetzlich auszugestaltenden Honorarverteilung die unmittelbar im Gesetz - in § 85 Abs. 4b ff, Abs. 4e SGB V - geregelte Degressionsabführung an die KKn vorrangig (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 12 bis 14) .
Welche Art der Festlegung auch immer gewählt wird, sie darf sich allerdings nicht grundlegend davon entfernen, dass die Degressionsabführung an die KKn an den Punktzahlvolumina zu orientieren ist, die die Zahnärzte in ihren Quartalsabrechnungen in Ansatz bringen (zum Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung der Degressionsvereinbarung siehe schon BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 17) .
Diese Korrekturberechnung kann dazu führen, dass der gesamte zunächst gegenüber dem Zahnarzt erfolgte Degressionsabzug ihm wieder gutgeschrieben wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 22: das endberechnete Honorierungsvolumen von 367.000 Punkten lag unter der in aaO RdNr 4 angegebenen Degressionsschwelle von 437.500 Punkten) .
Eine solche Berechnungsweise hält sich ohne Weiteres innerhalb des gemäß § 85 Abs. 4b ff SGB V zulässigen Rahmens (zur gesonderten Berechnung verschiedener Bereiche vgl den Fall BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 22) .
Das bedeutet allerdings nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssen (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 410 f; SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 19).
Das bedeutet indessen nicht, dass gleiche Leistungen stets gleich vergütet werden müssten (…vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 408; SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 19).
Ferner sei auch zu berücksichtigen, dass der "Vertrag zur Degression 1999 bis 2003" vom 23.6.2005 geschlossen worden sei, um den Vorgaben aus dem Urteil des BSG vom 21.5.2003 (B 6 KA 25/02 R) zu der erforderlichen Verzahnung von Degression und Honorarverteilung sowie zur Berücksichtigung der Interessen der Krankenkassenseite bei der verwaltungsmäßigen Umsetzung der Degression gerecht zu werden.
Bezogen auf das Verhältnis der KZÄV zur Krankenkasse ist der Vorrang der Degressionsabführung gegenüber honorarbegrenzenden Regelungen im HVM zu beachten (…vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 67 RdNr 13; SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 9 ff) .
Deshalb muss die KZÄV in diesem Fall den Degressionsabzug mit dem HVM-Honorarabzug verrechnen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 20;… BSGE 105, 117 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 49, RdNr 19 ff;… SozR 4-2500 § 85 Nr. 67 RdNr 16 ff) .
Wie der Senat bereits in der Begründung seiner den HVM 1999 betreffenden Entscheidung vom 27. Oktober 2004 (L 3 KA 62/04 - juris; aus anderen Gründen vom BSG aufgehoben mit Urteil vom 08. Februar 2006 - B 6 KA 26/05 R, Parallelentscheidung hierzu veröffentlicht unter SozR 4-2500 § 85 Nr. 2) dargelegt hat, fehlte dem Landesschiedsamt die gesetzliche Ermächtigung zum Erlass eines entsprechenden HVM; dieser war daher nichtig.
Dies ist vom BSG und vom BVerfG in zahlreichen Entscheidungen dargelegt worden (…z.B.: BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 22;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 46; SozR 4-2500 § 85 Nr. 2; BVerfG NJW 2000, 3413; NVwZ-RR 2002, 802).
Diese Auffassung ist in den nachfolgenden Revisionsverfahren vom BSG bestätigt worden (SozR 4-2500 § 85 Nr. 2; Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 24/02 R, n.v.).
Mit den von ihr vorgebrachten Argumenten hat sich der Senat bereits in seinen Urteilen vom 14.5.1997 (…BSGE 80, 223, 229 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 22 S 140) sowie vom 21.5.2003 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 2 RdNr 16) auseinandergesetzt.

References: § 85
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