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⭐Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica*
Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica*
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Gregorio Ramos Redondo
1 Ginecol Obstet Mex 2004;72: Recomendaciones Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica* Grupo coordinador para la emisión de recomendaciones Comisión Nacional de Arbitraje Médico Dr. Carlos Tena Tamayo Comisionado Nacional de Arbitraje Médico Dr. Gabriel Manuell Lee Subcomisionado Nacional A Presidente del Comité Técnico para la emisión de Recomendaciones Dr. Antonio Rivera Cisneros Director General de Enseñanza e Investigación Secretario del Comité Técnico para la emisión de Recomendaciones Grupo de Trabajo Dra. Mahuina Campos Castolo (Coordinadora) Jefa del Departamento de Enseñanza, Dirección General de Enseñanza e Investigación Dr. Alberto Smeke Darwich Director Médico, Dirección General de Conciliación Dr. Salvador Casares Queralt Director General de Orientación y Gestión Dr. Jorge Sánchez González Director General de Promoción y Difusión Grupo de Validación Externa (en orden alfabético) Acad. Dr. José Roberto Ahued Ahued Coordinador del Grupo de Validación Externa, Director General del Instituto Nacional de Perinatología. Dra. Judith Ablanedo Aguirre Jefa de la División de Ginecología del Hospital de Ginecoobstetricia núm. 3, La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Dr. Enrique Aguilera Beteta Presidente del Colegio de Ginecoobstetricia de Irapuato, Guanajuato. Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Obstetricia del Hospital Civil de Guadalajara. Dr. Carlos Fernández del Castillo Representante Internacional de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia (FEMEGO). Dr. Ricardo García Cavazos Jefe Médico de Genética Humana, Instituto Nacional de Perinatología (INPer). Dr. Mario E. Guzmán Huerta Jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal, INPer. Dr. Carlos Hinojosa y Ríos Presidente del Comité de Certificación del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia (CMGO). Dr. Victoriano Llaca Rodríguez Presidente del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Dr. José Antonio Ruíz Moreno Secretario de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia (FEMEGO) Dr. Rubén Tlapanco Barba Jefe del Servicio de Infertilidad y Esterilidad, INPer. Dr. Drusso Vera Gaspar Presidente de la Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia. * Basado en la publicación original del mismo nombre editada por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). La versión completa de este artículo también está disponible en internet: Volumen 72, Núm. 6, junio,2 Comisión Nacional de Arbitraje Médico 296 Hechos relevantes La atención obstétrica que se brinda en nuestro país está regulada por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. La frecuencia del parto pretérmino oscila entre 7-11% de los embarazos antes de las 37 semanas de gestación y en 3-4% de los embarazos menores de 34 semanas, y es responsable del 75% aproximadamente de las muertes neonatales que no son debidas a malformaciones congénitas. La atención obstétrica ideal debe ser brindada por personal profesionalmente capacitado y acreditado, y en hospitales que cuenten con quirófano y banco de sangre. El 56.2% de los médicos involucrados en los casos eran ginecoobstetras, el 19.0% eran médicos en formación (residentes, pasantes e internos de pregrado) y 24.8% eran médicos generales u otros especialistas. De los ginecoobstetras, sólo el 36.8% estaban certificados por el Consejo de especialidad. El 56.6% de las pacientes presentaban factores de riesgo reproductivo u obstétrico elevado. Las inconformidades se originaron con mayor frecuencia (82.8%) durante el tercer trimestre de la gestación. La vigilancia deficiente del trabajo de parto y puerperio representó cerca de la cuarta parte de las desviaciones identificadas. Los expedientes se encontraron incompletos en 44.6%, por incumplimiento de los lineamientos indicados en la Norma Oficial Mexicana NOM-168- SSA , del expediente clínico. Las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en México se asocian con el síndrome de preeclampsia-eclampsia y las hemorragias del tercer trimestre de la gestación. La resolución del embarazo en pacientes con cesárea anterior representa un problema por las evaluaciones de riesgo-beneficio que se han realizado en todos los países, que requieren la unificación de criterios de manejo. En 59.5% de las quejas recibidas en la CONAMED, relacionadas con atención obstétrica, se identificó mala práctica, y en 76% se identificó una comunicación deficiente. El 62.3% de los casos de inconformidades analizadas, fueron atendidos en hospitales de 2 nivel de atención. El 46.3% de los casos estuvieron relacionados con nacimientos por cesárea. Ocurrieron muertes obstétricas directas en 15.7% de los casos. Se observó mortalidad fetal o neonatal en 39.2% de los embarazos, con 24.0% de óbitos fetales. Las complicaciones que se presentaron en los casos analizados eran previsibles en 47.9% del total. Se identificaron deficiencias en recursos humanos o materiales en 40.5%, siendo las más frecuentes: falta de personal especializado (13.2%), carencia de monitores cardiotocográficos o USG en 8.3% y retraso en disposición de hemoderivados en 6.6%. I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES Williams describe a la Obstetricia desde una perspectiva amplia, como la disciplina que se relaciona con la reproducción de una nación, porque se ocupa de todos los factores fisiológicos, patológicos, psicológicos y sociales que influyen profundamente tanto en la cantidad como en la calidad de las nuevas generaciones de ciudadanos ; 1 la acepción más comúnmente utilizada es como la parte de la medicina que se ocupa de la mujer durante el embarazo, el trabajo de parto y el puerperio, tanto en circunstancias normales como anómalas. Los cuidados perinatales, que incluyen la vigilancia prenatal y la asistencia intraparto, tienen como objetivo conseguir que todo embarazo y parto culminen con una madre y un hijo sanos. La evaluación de la calidad y eficacia de los cuidados perinatales es una preocupación y un objetivo de cualquier institución, hospital, región o país. 2 De esta evaluación se puede deducir la idoneidad de los cuidados sanitarios y de las estrategias diagnósticas y terapéuticas adoptadas, así como las posibles deficiencias y limitaciones. En nuestro país, nuestra civilización indígena se adelantó a muchas épocas en lo referente a cuidados GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO3 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica pre y postnatales, la historia de la atención obstétrica como oficio reconocido se remonta a la época precolombina, donde la partera o Tlamalquiticitl era una personalidad respetada y estimada en la sociedad. La Tlamalquiticitl tenía un papel verdaderamente complejo, pues no se encargaba tan sólo de aconsejar y vigilar a la mujer durante el embarazo, atender el parto y el puerperio, sino que sus importantes funciones comenzaban desde antes de la concepción en una extraordinaria similitud con el concepto que expresa Williams. Diferentes citas bibliográficas han descrito ampliamente la esmerada atención que recibía la mujer durante el estado grávido-puerperal, por lo que es de suponer que la morbimortalidad materna no debió ser elevada en el México precortesiano. 3 Con el espíritu de contribuir a la tradición mexicana de cuidados prenatales exitosos y el compromiso de retroalimentar al Sistema Nacional de Salud, se ha reunido a un grupo de prestigiados ginecoobstetras líderes de opinión, para analizar la experiencia de la CONAMED en relación con los conflictos derivados de la atención obstétrica y expresar recomendaciones que permitan al gremio ejercer una obstetricia de extraordinaria calidad y satisfacción para las gestantes y los especialistas. 1. Epidemiología La atención materna representa, aproximadamente, la mitad de las intervenciones médicas que se realizan en nuestro país: en el año 2000 correspondieron a la especialidad de ginecología y obstetricia 45.7% de los egresos hospitalarios; 45.7% de las cirugías realizadas fueron procedimientos obstétricos (cesárea, episiorrafia, legrado uterino instrumental, revisión de la cavidad postalumbramiento, aplicación de fórceps) y la atención del trabajo de parto representó 11% del total de urgencias. 4 Estas cifras muestran la importancia numérica de la atención obstétrica en nuestro país, a la que se suma la trascendencia epidemiológica de la morbilidad y mortalidad materna e infantil, que tienen un muy importante valor como hechos centinelas e indicadores indirectos de la calidad de la atención obstétrica, de las condiciones de salud de una población, y del estado de desarrollo de una nación. 5,6 2. Complicaciones en obstetricia Las complicaciones obstétricas ocuparon el décimo octavo lugar como causa de mortalidad hospitalaria y el trigésimo quinto sitio como causa de mortalidad general, 4 y se les define como cualquier contratiempo, acontecimiento o accidente que ponga en peligro la vida de una mujer o de su hijo durante el embarazo, parto o puerperio, o que origine secuelas graves e incluso la muerte. 7 Por su parte, las afecciones perinatales (del recién nacido hasta los 28 días de vida extrauterina) representaron la séptima causa de mortalidad general y la primera causa de mortalidad infantil en el Aunque la incidencia de complicaciones obstétricas ha mostrado un descenso importante en los últimos veinte años (en 1980 la tasa de muertes maternas era 15.0 por 100,000 nacidos vivos, y para 1997 era 5.0), la OMS reportó, en 1997, que el embarazo y el parto son las principales causas de incapacidad y muerte de mujeres de 15 a 49 años: en los últimos 10 años, seis millones de mujeres han muerto por esta causa, y se calculó que en el mundo ocurre una muerte materna cada minuto. 8,9 Una muerte materna (llamada también muerte obstétrica) declara la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 5 es la muerte de una mujer debida a cualquier causa, mientras está embarazada o durante los 42 días siguientes a la terminación del embarazo. Se clasifican en: Muerte obstétrica directa es la muerte materna debida a complicaciones obstétricas del estado grávido-puerperal por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una serie de eventos resultantes de los anteriores, como pueden ser: hemorragia, preeclampsia-eclampsia, infección, anestesia, etc. Muerte obstétrica indirecta es la muerte materna resultante de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante el embarazo, no debida a causas obstétricas directas pero que fue agravada por los efectos fisiológicos del embarazo. 10 En México, las causas biológicas de la mortalidad materna son prácticamente las mismas desde hace décadas: preeclampsia-eclampsia, choque séptico, choque hipovolémico. 11 Se ha encontrado que las causas que provocan las muertes obstétricas directas están asociadas con complicaciones del embarazo, el Volumen 72, Núm. 6, junio,4 Comisión Nacional de Arbitraje Médico parto, el postparto o el aborto, pueden ser prevenibles y evitables. La tasa de mortalidad materna en México es de 64:100,000 recién nacidos vivos, 12,13 y se calcula que entre 75 y 85% de las muertes maternas son previsibles con la tecnología y los recursos adecuados disponibles. 14,15 Según estudios realizados en el Hospital Central Militar y en el Centro Médico de Occidente, 46.4% de las muertes maternas se relacionan con responsabilidad profesional y 9.7% con responsabilidad hospitalaria. 16 Las principales causas de mortalidad materna en el mundo, en 1997, fueron hemorragia grave (25%), infección puerperal (15%), aborto (13%) y preeclampsiaeclampsia (12%). 17 Nuestro país comparte la estadística mundial; para el mismo año las primeras causas de mortalidad materna fueron preeclampsia-eclampsia (32.8%), hemorragia del embarazo y parto (19.7%), aborto (8.5%) y complicaciones del puerperio (8.4%). 18 Se sabe, así mismo, que detrás de estas causas hay otras más complejas, que ocurren en distintas etapas del proceso de atención médica: una cultura de salud pobre o nula, por lo que la mujer y su familia no saben reconocer los signos de riesgo, y la decisión de acudir al servicio de salud se toma tardíamente, con el consecuente retraso en la solicitud de atención calificada. 19 Otras mujeres sí se percatan de los riesgos, pero no tienen acceso a buenos servicios de salud por problemas de distancia, transporte o costo. 20 De esta manera, es frecuente que las pacientes se presenten ante los servicios de atención médica con complicaciones del embarazo, y aún en estado de urgencia obstétrica. Las urgencias obstétricas son complicaciones agudas, hechos repentinos que amenazan la vida y la integridad de las madres y sus hijos, que ocurren cuando las embarazadas, y algunas veces los médicos, no están preparados para que sucedan Complicaciones más frecuentes en obstetricia Del latín partus, el parto normal es el proceso mediante el cual el producto de la concepción y sus anexos son expulsados del organismo materno a través de las vías genitales, con un embarazo mayor de 20 semanas y un producto de 500 g o más. 22 Así, representa el hecho obstétrico donde los fenómenos locales activos y pasivos, los cambios anatómicos de los órganos maternos, la dinámica uterina, la expulsión del feto y 298 anexos ovulares y la pérdida sanguínea, ocurren dentro de la secuencia, magnitud, topografía y duración aceptadas como naturales, sin interferencias, accidentes o complicaciones que ameriten la intervención terapéutica. En estas condiciones, el parto comprende tres periodos clínicos: 1) dilatación, que va desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación cervical completa; 2) expulsión, que concluye con la salida del feto; y 3) alumbramiento, que finaliza con la expulsión de la placenta y las membranas corioamnióticas. Funcionalmente, el trabajo de parto tiene tres fases que permiten evaluar la evolución del parto: 1) fase preparatoria o de latencia, que comprende desde que se inicia la actividad uterina regular, hasta que el cuello uterino tiene 3 a 4 cm de dilatación y está completamente borrado; 2) fase activa, que se subdivide en: fase de aceleración inicial, fase de máxima aceleración y fase de desceleración, que termina en la dilatación completa, y 3) fase pélvica, que se corresponde con el periodo de expulsión 23,24 (figura 1). Describiremos de manera breve los cinco padecimientos de mayor importancia, por frecuencia y trascendencia, para la salud de la mujer durante el periodo grávido puerperal: a) Preeclampsia-eclampsia b) Hemorragia obstétrica c) Resolución del embarazo en pacientes con cesárea anterior d) Parto pretérmino e) Embarazo prolongado a) Preeclampsia-eclampsia La preeclampsia-eclampsia sigue siendo un problema de salud pública importante en casi todos los países, al grado que la Organización Mundial de la Salud la ha clasificado como la primera causa de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. En Estados Unidos, la preeclampsia afecta a una de cada diez gestantes. En México se sospecha la ocurrencia de más de 30 mil casos anuales de dicha complicación y puede comprometer su vida en caso de no ser tratada. 25 La eclampsia fue descrita por Hipócrates, quien le dio su nombre, que significa relámpago. El síndrome se caracteriza por la aparición de hipertensión, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO5 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica Figura 1. Curva de Friedman. proteinuria, edema repentino y, en casos graves, convulsiones o coma. 26 Este cuadro clínico queda de manifiesto, por lo general, después de la semana 28 de la gestación. 27 De acuerdo con la clasificación del American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG), la hipertensión se considera una presión diastólica igual o superior a 90 mmhg o presión sistólica igual o superior a 140 mmhg, o incremento de los valores basales, por lo menos de 15 mmhg en la presión sistólica o 30 mmhg en la presión diastólica, por lo menos dos veces en seis horas o más separadamente. 28 Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión es la condición sine qua non de la preeclampsia. La proteinuria es un signo de enfermedad hipertensiva en fase de empeoramiento y cuando es evidente y persiste, el riesgo para el feto es mayor. Una vez que la embarazada ha traspasado la fase preclínica de la preeclampsia y ya presenta los signos habituales del síndrome preeclámptico, resulta imprescindible estimar el grado de avance de la enfermedad para indicar el tratamiento apropiado y estimar el pronóstico. Según estudios de la Universidad de California, la vía final común del proceso fisiopatológico de la preeclampsia es la disfunción endotelial, con el consecuente daño al endotelio vascular uterino y la liberación de sustancias vasoactivas, situación que puede desencadenar una reacción inmunológica del sistema circulatorio de la madre y aumentar la presión arterial y en las lesiones vasculares que se observan en la preeclampsia. 29 El signo clínico básico en la preeclampsia es, entonces, el vasoespasmo arteriolar, y el signo de advertencia más confiable es el aumento de la presión arterial. El incremento súbito de peso se debe casi totalmente a la retención anómala de líquidos y suele ser previo a que aparezcan signos visibles de edema. El grado de proteinuria varía mucho en la preeclampsia, no solamente de un caso a otro, sino también de una hora a otra, en algunas mujeres. En la etapa temprana, la proteinuria puede ser mínima o faltar totalmente, pero en las formas más graves, por lo general es demostrable. 30 La cefalea es frecuente en la enfermedad grave, a menudo es frontal, pero puede ser occipital, y resistente a los analgésicos comunes. La mayoría de las muertes maternas por este síndrome se deben a complicaciones de la preeclampsia severa, tales como edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemorragia cerebral, coagulopatía de consumo, insuficiencia renal o rotura hepática. 31 Volumen 72, Núm. 6, junio,6 Comisión Nacional de Arbitraje Médico El camino más corto para encontrar algún paliativo es una política preventiva más que curativa, ya que esta última no ha mostrado beneficio alguno. 32 Actualmente no existen estrategias ni recursos efectivos para prevenir la aparición de la preeclampsia-eclampsia, pero el control prenatal acucioso permite identificar oportunamente los factores de riesgo, diagnosticarla con oportunidad, y con ello reducir el impacto de la enfermedad en la morbimortalidad materna y perinatal, 33 para lo cual es indispensable sensibilizar y educar a la población para mejorar su asistencia y continuidad en la atención prenatal, así como identificar síntomas y signos de alarma de preeclampsia-eclampsia y utilizar oportunamente los servicios de salud. 34 b) Hemorragia obstétrica La hemorragia obstétrica es una de las urgencias médicas más letales. Se define como la variación del 10% o más en el hematócrito entre el ingreso y el puerperio, con la necesidad de hemotransfusión. La incidencia de la hemorragia postparto se estima en 3.9% para el parto y 6.4% en la cesárea. Por el sitio anatómico de origen pueden ser uterinas y no uterinas. Las primeras producen más del 90% de los casos y son más graves que las causas no uterinas. 1,35 Según el momento de aparición pueden ser tempranas o tardías. Las tempranas aparecen con menos de 24 horas del alumbramiento, representan 90% de los casos y las causas son la atonía uterina, retención de fragmentos placentarios, desgarros del conducto genital bajo, rotura uterina, placenta acreta y coagulopatías hereditarias. La hemorragia tardía sucede entre 24 horas y seis semanas después del alumbramiento. A esta variedad corresponden 10% de los casos y puede ser causada por infección, subinvolución del sitio placentario, retención de restos placentarios y coagulopatías adquiridas y hereditarias. 36 Los desgarros del conducto genital se relacionan con macrosomía fetal, parto precipitado, prolongación de la episiotomía, e instrumentación obstétrica, como fórceps y extractor por vacío. Deben sospecharse desgarros cuando el tono uterino es adecuado y la hemorragia persiste. Pueden formarse hematomas profundos, y a veces el dolor y los datos de choque hipovolémico son las únicas manifestaciones clínicas aparentes. La retención de restos placentarios produce 300 subinvolución uterina y hemorragia persistente; puede ocurrir la retención de un cotiledón en placentas normales, pero generalmente se asocia con factores predisponentes, como legrado, cesáreas e histerotomías previas, placenta previa y multiparidad. El acretismo placentario consiste en la invasión del miometrio por tejido placentario, ocurre especialmente en las cicatrices uterinas múltiples por cesáreas previas e inserción baja de placenta. Una rotura uterina puede ocurrir espontáneamente, pero por lo general complica los partos con cirugías uterinas previas, como miomectomía profunda y cesárea corporal, en multíparas, partos prolongados, embarazos múltiples, anormalidades fetales y versiones fetales internas. La inversión uterina se vincula, principalmente, con atonía uterina y tracción excesiva del cordón durante el alumbramiento, aunque puede ocurrir de manera espontánea. Otros factores de riesgo son: macrosomía fetal, primiparidad, acretismo placentario y malformaciones uterinas. Las coagulopatías hereditarias son cada vez más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, deben recibir tratamiento especializado y pueden requerir ajuste de medicamentos. Varias situaciones obstétricas se asocian con coagulación intravascular diseminada y otras coagulopatías adquiridas, como desprendimiento de placenta, embolismo de líquido amniótico y el síndrome de feto muerto y retenido (óbito). 36,37 El manejo se inicia con maniobras como: masaje uterino, expresión de cóagulos, revisión de la cavidad uterina, revisión del canal de parto, y uso de medicamentos como: oxitocina, ergonovina, prostaglandinas y gluconato de calcio, revalorando cada 15 minutos y de no presentar respuesta satisfactoria, se procede al tratamiento quirúrgico. De manera simultánea se practican exámenes de laboratorio, biometría hemática completa, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, concentraciones de fibrinógeno y productos de degradación de fibrinógeno. De manera también simultánea al manejo de la hemorragia debe iniciarse el soporte vital básico utilizando cristaloides, coloides y hemotransfusión, que es uno de los puntos fundamentales del tratamiento de la hemorragia postparto. En la cesárea, el protocolo médico es similar a lo antes mencionado para el parto, con la posibilidad de revisión inmediata de lesiones a estructuras vasculares, como la arteria uterina. Puede realizarse la GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO7 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica reparación de la dehiscencia de histerorrafia previa cuando las heridas son menores de 10 cm, ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas, embolización vascular selectiva o histerectomía subtotal o total. 38 El procedimiento se elegirá según la gravedad y de acuerdo con cada caso en particular. 39 La Norma Oficial Mexicana para el manejo del embarazo, parto y puerperio 31 señala que debe monitorizarse a la paciente durante las primeras 2 horas postparto cada 30 minutos, observando: signos vitales, involución uterina y hemorragia transvaginal, y posteriormente cada 8 h durante 24 h. La falta de seguimiento de estos lineamientos propicia el agravamiento del estado clínico por dilación en el diagnóstico y el manejo, llevando a las pacientes hasta la fase secundaria del choque hipovolémico, en el que son difícilmente recuperables. c) Cesárea anterior En los últimos treinta años se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operación cesárea. Autores como Constance, del Banco Interamericano de Desarrollo, refieren que ocurre una epidemia de cesáreas. Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre 20 y 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado. 40 Existen varias razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente médico, como problemas médico legales y presión de la paciente por un parto programado. En la década de 1980, los grupos de obstetras determinaron que el nacimiento por parto en mujeres con cesárea previa era inocuo, con un índice de rotura uterina del 1.7%, ya que estudios realizados por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos no encontraron incremento en la morbilidad y mortalidad materna ni perinatal, y que entre el 60 y 80% de los nacimientos vaginales fueron exitosos. 41 En 1999, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), publicó unos lineamientos que especificaban que la mayoría de las mujeres con incisiones transversales bajas eran susceptibles a prueba de parto. 42 Sin duda, la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la mortalidad perinatal; no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho. Es interesante destacar que estudios en colaboración con el Centro Latinoamericano de Atención Perinatal (Uruguay) señalan que sólo 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variación en la frecuencia de la operación cesárea. 43 La cesárea tiene mayor morbilidad y mortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un periodo de recuperación y costo mayor que el parto, por lo cual es conveniente reservarla para los casos en que la indicación es clara, aunque existen grupos de obstetras que aconsejan realizar la cesárea, incluso de manera electiva. 44 Las indicaciones más frecuentes de la operación cesárea son: 1. Cesárea anterior 2. Sufrimiento fetal agudo 3. Desproporción céfalo pélvica 4. Distocia de presentación. Casi 30% de las indicaciones de cesárea corresponden a pacientes con cesárea anterior. El antiguo aforismo de Craigin: una cesárea, siempre cesárea, ha sido rebatido por estudios multicéntricos muy consistentes, que avalan la inocuidad de una prueba de parto controlada en las mujeres con cesárea previa, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el índice de cesáreas. Enre 75 y 82% de las mujeres a quienes se ha practicado operación cesárea, han tenido parto posterior, con índice de rotura uterina que oscila entre 0.2 y 0.8%. Aunque este índice es relativamente bajo, las complicaciones derivadas de la hemorragia consecuente ameritan precauciones específicas. Para el adecuado manejo de la paciente con cesárea anterior, durante el control prenatal es preciso una detallada anamnesis en torno a la indicación de la cesárea anterior, la edad gestacional alcanzada, y obtener, en lo posible, datos sobre el tipo de incisión realizada. La dehiscencia de histerorrafia previa puede ocurrir durante las últimas semanas de gestación debido a la sobredistensión, pero más frecuentemente durante el periodo expulsivo del trabajo de parto, por la gran Volumen 72, Núm. 6, junio,8 Comisión Nacional de Arbitraje Médico intensidad de las contracciones a las que se suma la presión intraabdominal que la mujer ejerce para expulsar el producto, misma que se evita con la aplicación de fórceps profiláctico, maniobra cuya utilización ha disminuido por desconocimiento del procedimiento, o por experiencias desfavorables, lo que desemboca en un círculo vicioso. Las diferentes secciones de la escuela mexicana de ginecología y obstetricia, así como el ACOG recomiendan permitir una prueba de trabajo de parto en mujeres con cesárea previa si los hospitales cuentan con los medios, servicios y personal apropiados para realizar una cesárea con prontitud. 23,45-47 Se dará prueba de parto a todas las pacientes con cesárea anterior que cumplan los siguientes requisitos: 1) Ausencia de desproporción cefalopélvica 2) Presentación cefálica 3) Cesárea anterior segmentaria con un periodo intergenésico de dos años o más. Está contraindicado realizar la prueba de parto en pacientes con embarazo múltiple, cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas, antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento endouterino que se haya complicado con perforación (legrado, histeroscopía). Durante el procedimiento expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo o la compresión abdominal del fondo uterino. No deben aplicarse fórceps profiláctico si el procedimiento expulsivo es rápido y expedito, aunque el antecedente de cicatriz uterina es una indicación aceptada de fórceps profiláctico. 48,49 Se recomienda hacer una revisión digital de la histerorrafia. 43 En caso de histerorrafia dehiscente: a) Tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y hemorragia vaginal moderada: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos. b) Tamaño mayor de 4 cm, abierta a la cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y hemorragia vaginal de moderada a abundante: laparotomía exploradora. En casos de afecciones médicas u obstétricas que requieran la interrupción del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicación a la 302 vía vaginal, se deben considerar las condiciones obstétricas de la paciente. a) Con buenas condiciones obstétricas (Bishop >8): se puede plantear amniotomía e inducto-conducción del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obstétricas luego de cuatro horas; si no hay progresión, se indicará cesárea. b) Con malas condiciones obstétricas (Bishop <8): programar cesárea electiva. Los datos reportados con el uso de inductores de maduración cervical, como la prostaglandina E2, son origen de controversia por estar relacionados con un alto porcentaje de rotura uterina, y requiere vigilancia estrecha, preferentemente con monitorización cardiotocográfica continua, recurso escaso en nuestro medio, por lo que el uso de preinductores cervicales en pacientes con cesárea previa es poco recomendable. La demostración clínica en nuestro medio indica que no es aconsejable intentar el parto en pacientes con dos cicatrices uterinas previas, basados en que la interrupción electiva tiene, en estas pacientes, una morbilidad cercana a cero. En la paciente que llega en periodo expulsivo recomendamos atender el nacimiento vaginal, teniendo en consideración los mismos requisitos que en las pacientes con una cesárea anterior. La rotura uterina se clasifica como completa cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo visceral. Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al reunirse lesión o anomalía uterina preexistente y traumatismo. 1 En la actualidad, la causa más frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesárea, lo que se explica por el elevado número de mujeres con cirugía previa que tienen una prueba de parto (65%). La tasa de rotura uterina en este grupo es aproximada al 0.8%. Los factores predisponentes a la rotura uterina son: estimulación uterina excesiva con oxitocina, trabajo de parto prolongado y extracción de nalgas, y algunos procedimientos que no son aceptados en la obstetricia moderna, como lo fueron las maniobras de versión y la aplicación de fórceps medio o alto. La cicatriz uterina corporal tiene 8% de riesgo de rotura uterina, y casi un tercio de ellas se producen antes del trabajo de parto. Existe también la posibilidad de rotura uterina en úteros GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO9 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica sin cicatriz; ella puede ser traumática (heridas penetrantes o contusiones) o espontánea, que puede presentarse durante la conducción en grandes multíparas. 46 Para el diagnóstico, lo más importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos: 1. Dolor abdominal súbito en el hipogastrio: aunque es un síntoma clásico, es poco frecuente, ya que puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en la aparición de dolor de ubicación e irradiación atípicas. 2. Alteración de la dinámica uterina: hay que sospechar rotura si la dinámica uterina presenta incoordinación súbita, con tendencia a la polisistolia o la hipertonía. La hemorragia externa es habitualmente escasa. 3. Monitorización fetal continua: el primer dato más frecuente es el sufrimiento fetal agudo, de lo que deriva la necesidad de monitorizar la frecuencia cardiaca fetal en todas las pacientes con cesárea anterior sometidas a prueba de parto. 4. Otros posibles hallazgos son: pérdida del encajamiento de la presentación, palpación fácil de partes fetales, hematuria y palpación transcervical del defecto uterino. 46 Para la reparación quirúrgica es necesario delimitar la extensión de la rotura, y descartar que haya ocurrido lesión o compromiso de la vejiga o de los grandes vasos, así como hematomas del ligamento ancho. En caso de que la reparación sea imposible por la extensión, se requiere realizar histerectomía, preservando los anexos. 15,49 d) Trabajo de parto pretérmino Se define como trabajo de parto pretérmino (TPP) el que se manifiesta antes de la semana 37 de la gestación (259 días considerando desde el primer día de la última menstruación ó 245 días después de la concepción). 50 La frecuencia oscila entre 7 y 11% de los embarazos antes de las 37 semanas de gestación y en 3 a 4% de los embarazos menores de 34 semanas. El parto pretérmino es responsable del 75%, aproximadamente, de las muertes neonatales que no son debidas a malformaciones congénitas y representa el problema obstétrico más importante en la actualidad. El 50% de todas las muertes perinatales ocurren en niños nacidos antes de las 33 semanas. Se considera que 50-70% de todas las muertes perinatales se deben a complicaciones derivadas del nacimiento de un producto de pretérmino. Además, las pacientes con antecedentes de un producto nacido prematuramente, tienen 20 al 30% de recurrencia en el próximo embarazo. Los principales riesgos que enfrenta un producto que nace prematuro son: muerte perinatal por síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, permeabilidad del conducto arterioso, hipotermia, hipoglicemia, enterocolitis necrotizante, ictericia, infección y retinopatía del prematuro. La causa del parto pretérmino puede agruparse en cuatro grandes categorías: 1. Complicaciones del embarazo: infecciones maternas, infección de las vías urinarias, sangrado uterino, embarazo múltiple, hidramnios, anormalidades uterinas, cuello uterino incompetente, enfermedades médicas maternas, rotura prematura de membranas, corioamnioitis, restricción del crecimiento intrauterino, anomalías fetales genéticas. 2. Factores epidemiológicos: edad materna: extremos de la vida reproductiva, intervalo gestacional corto, talla y peso bajos, estado socioeconómico bajo, raza negra, control prenatal deficiente, tabaquismo positivo, factores psicológicos, relaciones sexuales, antecedentes obstétricos, embarazo no deseado. 3. Factores iatrogénicos. 4. Causas desconocidas, que engloban entre 60 y 70% de los casos. La identificación temprana del trabajo de parto de pretérmino es lo deseable para un manejo eficaz. Varios estudios han intentado identificar marcadores clínicos y bioquímicos del trabajo de parto y parto de pretérmino asociados con pobres valores predictivos en forma general. 51 El objetivo básico de la predicción del parto de pretérmino es disponer de una intervención (por ejemplo, oportunidad de administrar inductores de madurez pulmonar fetal, la prolongación del embarazo mediante tocolisis o trasladar oportunamente a la paciente de riesgo a un centro de atención especializada), para mejorar el resultado perinatal. Los síntomas con frecuencia son tan vagos, que pueden ser ignorados por la paciente y el médico. Una vez que el Volumen 72, Núm. 6, junio,10 Comisión Nacional de Arbitraje Médico trabajo de parto se ha establecido, la utilización de agentes específicos raramente es efectiva para detenerlo. Entre las estrategias más utilizadas por su efectividad clínica se encuentran las siguientes: 1. Sistema para valoración de riesgo clínico 2. Valoración clínica del cuello uterino 3. Monitoreo ambulatorio de la actividad uterina 4. Vaginosis bacteriana 5. Fibronectina fetal 6. Ultrasonido transvaginal 7. Ultrasonido transvaginal más fibronectina fetal. 1. SISTEMA PARA VALORACIÓN DE RIESGO CLÍNICO. En un extenso estudio multicéntrico comparativo se evaluaron 2,929 pacientes a las 24 semanas de gestación de 1992 a 1994 y se mostró mediante un análisis de regresión que la valoración del riesgo basado en una combinación de la historia clínica, factores de riesgo socioeconómicos, obstétricos y cervicales, se relacionó con el parto de pretérmino espontáneo en nulíparas y multíparas; sensibilidad: 24.2 y 18.2%, VPP: 28.6 y 33.3%, respectivamente VALORACIÓN CLÍNICA DEL CUELLO UTERINO. En un estudio prospectivo comparativo se evaluaron los factores de riesgo para parto de pretérmino (factores sociales, médicos y antecedentes de parto pretérmino) y prospectivamente de la semana 25 a la 37 la valoración clínica de las condiciones cervicales, se encontró que el antecedente de embarazo múltiple y los cambios progresivos de la dilatación cervical del orificio cervical interno se identificaron como factores de riesgo estadísticamente significativos para parto pretérmino MONITOREO AMBULATORIO DE ACTIVIDAD UTERINA. Existen múltiples referencias (US Preventive Services Task Force, National Institute of Health, American College of Obstetrician and Gynaecologist, National Institute of Child Health and Human Development, Agency for Health Care Policy and Research) que coinciden en que no hay pruebas de que sea efectivo; por lo tanto, no se recomienda su uso VAGINOSIS BACTERIANA. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de parto pretérmino entre el grupo de tratamiento y el grupo control, ni aún después del análisis por subgrupos. El tratamiento en pacientes embarazadas sintomáticas no reduce la frecuencia de parto pretérmino FIBRONECTINA FETAL (FNF). El marcador más utilizado es la fibronectina fetal en las secreciones cervicales, la cual, si es positiva (>50 ng/ml) después de las 20 semanas de gestación, indica disrupción decidual. En 1995, la FDA de Estados Unidos aprobó la prueba para utilizarse como tamizaje en el trabajo de parto de pretérmino. La fibronectina fetal tiene limitado valor en predecir parto pretérmino, ya que los LRs dan cambios mínimos a moderados. No se pueden tomar decisiones de intervención obstétrica en estas pacientes con base en un solo resultado. 56 La prueba de fibronectina fetal es más exacta en predecir nacimiento espontáneo de pretérmino dentro de los 7 a10 días de la prueba en mujeres con síntomas de amenaza de nacimiento de pretérmino antes de una dilatación cervical avanzada. Después de un resultado positivo, 17 mujeres sintomáticas a las 31 semanas necesitan ser tratadas con corticoides anteparto para prevenir un caso de síndrome de dificultad respiratoria ULTRASONIDO Y LONGITUD DEL CUELLO UTERINO. No se recomienda el uso rutinario de ultrasonido vaginal para medir la longitud del cuello uterino debido a la falta de tratamientos probados en la detención del parto pretérmino. Hasta que no se identifiquen opciones de tratamiento efectivo su aplicación seguirá siendo limitada ULTRASONIDO Y FIBRONECTINA FETAL. Se analizó la relación entre fibronectina fetal, acortamiento del cuello uterino, vaginosis bacteriana y factores de riesgo tradicionales para parto pretérmino, y se encontró una gran asociación entre parto pretérmino, fibronectina fetal y acortamiento cervical (< 25mm) en pacientes con antecedentes de parto pretérmino. 59 e) Embarazo postérmino o prolongado Un embarazo postérmino o prolongado, según los criterios actuales, es el que se extiende más allá de las 41 semanas de amenorrea confiable. 22 Las complicaciones fetales secundarias a los cambios en la perfusión útero placentaria muestran elevación de la incidencia desde la semana 41. Su incidencia varía entre 2 y 10% de los partos, y se considera de alto riesgo por condicionar mayor morbilidad y mortalidad perinatal. En Sudamérica han utilizado el término de embarazo en vías de prolongación para referirse a las GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO11 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea, en atención a la definición clásica, que marcaba la semana 42 (294 días cumplidos) como límite del embarazo a término. 55,60 La causa del embarazo prolongado no es clara, pues participan factores hormonales (disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto), mecánicos (presentación transversa, que impide el abocamiento) y fetales (los fetos anencefálicos, por los bajos niveles de cortisol, debidos a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis). Función placentaria. La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de la gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria, infartos, hialinización, edema sincitial y calcificaciones o en retardo o cese del crecimiento fetal (existen otras causas para la restricción del crecimiento intrauterino). Riesgos perinatales. La mortalidad fetal aumenta después de las 41 semanas y se duplica a las 42, como resultado de la asfixia perinatal por insuficiencia placentaria, compresión del cordón umbilical, oligohidramnios, y por aspiración meconial. Son frecuentes el retardo del crecimiento y la macrosomía fetal, así como las distermias, hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas. 69 El diagnóstico de embarazo prolongado se determina por la edad gestacional, es sencillo cuando la amenorrea es segura y confiable, pero difícil cuando es incierta. El ultrasonido puede contribuir al diagnóstico certero si se realiza antes de las 20 semanas, pero después existe un intervalo de error en las mediciones ultrasonográficas básicas, como diámetro biparietal y longitud femoral, que puede significar incluso tres semanas de gestación. En ese caso se requiere la medición de parámetros ultrasonográficos o radiográficos más confiables, como el diámetro orbitario externo, y los núcleos de osificación. 22 Cuando el embarazo ha seguido una evolución fisiológica, la evaluación de la condición fetal debe iniciarse cumplidas las 40 semanas, por un médico especialista en ginecología y obstetricia o perinatología, en una unidad de segundo o tercer nivel (según los recursos paraclínicos con los que cuente), mediante el protocolo que se recomienda a continuación Monitorización cardiotocográfica con una Prueba Sin Stress (PSS), para valorar la suficiencia de la reserva respiratoria de la unidad uteroplacentaria. Una PSS se considera reactiva cuando presenta al menos dos ascensos transitorios de 15 latidos fetales de 10 segundos de duración, en un periodo de 10 minutos, y tiene un valor de pronóstico favorable durante una semana. Una PSS no reactiva persistente o sospechosa debe ser seguida por una prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO) que, de ser negativa, permitirá proseguir con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72 horas. 2. Ultrasonografía, para evaluar la cantidad y transparencia del líquido amniótico y el grado de madurez placentaria. Se considera adecuada la presencia de bolsillos (pools) de líquido amniótico entre 2 y 15 cm, medidos con el transductor en sentido vertical, según el índice de Phelan; y 3. Evaluación de las condiciones cervicales, estandarizadas por el índice de Bishop. 4. Idealmente, amnioscopía para observar de manera directa las características del líquido amniótico. Con una PSS reactiva, líquido amniótico en cantidad normal y de aspecto claro a la amnioscopía, placenta grado II o III sin calcificaciones excesivas, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop < 7), se continuará con la vigilancia de la gestación, repitiendo la evaluación a las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 41 semanas. En unidades de tercer nivel de atención es recomendable la realización del perfil biofísico (PBF), que incluye una PSS, un ultrasonido básico, y la medición ultrasonográfica de otros parámetros, tales como movimientos respiratorios y movimientos fetales corporales. La interrupción del embarazo se practicará de manera inmediata frente a cualquiera de las siguientes condiciones: PTO positiva. Visualización de meconio a la amnioscopía o turbiedad en el ultrasonido. Oligohidramnios. Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7). Volumen 72, Núm. 6, junio,12 Comisión Nacional de Arbitraje Médico Si el embarazo llega a las 41 semanas de amenorrea, la conducta indicada es la interrupción del mismo. En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables, se efectúa inductoconducción monitorizada, hasta en tres días sucesivos, si la condición fetal es normal. Si la indicación de interrupción es el oligohidramnios, el parto debe resolverse en el primer día de inducción, con monitorización estrecha, preferentemente cardiotocográfica, considerando el mayor riesgo de asfixia perinatal. Ante un compromiso fetal evidente y cuello uterino desfavorable, es recomendable la resolución del embarazo por vía abdominal. El pediatra que atenderá al recién nacido deberá adoptar las precauciones necesarias para la aspiración laringotraqueal, alteraciones metabólicas y distermia. 4. Enfoque de riesgo en la atención obstétrica Para identificar oportunamente a las mujeres con mayor predisposición a presentar complicaciones de la gestación, es necesario que las pacientes acudan a consulta médica desde que se saben embarazadas. A las consultas y cuidados que se dan a una mujer durante el embarazo se les llama control prenatal. El control prenatal consiste en un conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbilidad y mortalidad materna y perinatal. 61 Sus objetivos primordiales son: identificar factores de riesgo, diagnosticar las condiciones generales de la madre y del feto, educar a la madre para limitar las posibilidades de complicación y prepararla para el nacimiento de su hijo. 62 Para poder brindar a cada paciente el cuidado óptimo que requiere, la información que se obtenga en cada visita debe ser tan completa como sea posible, sin importar si se trata de una consulta de rutina o una revisión por un problema específico. 63 Aproximadamente 70% de la población obstétrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento básico que requiere el obstetra consiste en un lugar físico con iluminación y clima adecuados, una mesa ginecológica, esfigmomanómetro, termómetro, báscula clínica con altímetro, cinta métrica, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecológico, espéculos 306 vaginales y expediente clínico. 64,65 El 30% restante de los casos, sin embargo, pueden requerir recursos tecnológicos básicos, como ultrasonógrafo, monitor fetal o cardiotocógrafo, por lo que una situación de carencia o insuficiencia podría subsanarse solicitando el estudio específico requerido para el caso particular, a otra unidad médica de mayor complejidad. El control prenatal con enfoque de riesgo, 66 que ha sido recomendado con un mínimo de cinco consultas para cada embarazo, por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio, 67 que indica en su numeral 5.1.6, las actividades que se deben realizar durante el control prenatal: Elaboración de historia clínica, valoración del riesgo obstétrico y establecimiento del diagnóstico integral; Identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales), así como estado de salud del feto; Medición y registro de peso, talla, crecimiento uterino, y presión arterial, así como interpretación y valoración; Determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo), grupo sanguíneo ABO y Rho, examen general de orina, detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana (VIH) en mujeres de alto riesgo (bajo conocimiento y consentimiento de la mujer); Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico, y aplicación de al menos dos dosis de toxoide tetánico; la prescripción de otros medicamentos sólo con indicación médica; Orientación nutricional y promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; Promoción y orientación sobre planificación familiar, lactancia materna exclusiva y medidas de autocuidado de la salud. Con el apoyo de los datos anteriores se deben detectar factores que puedan complicar el embarazo y establecer los criterios de referencia para la atención GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO13 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. El riesgo reproductivo es la probabilidad de enfermedad o muerte que tienen la mujer o su futuro hijo en caso de embarazo en condiciones no ideales; 68 es decir, todos los factores externos o intrínsecos a la mujer, que puedan desarrollar alguna complicación durante la evolución del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar de alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto. 9 El riesgo obstétrico es la probabilidad de enfermedad o muerte que tienen la mujer o su futuro hijo en un embarazo presente. El análisis de la distribución poblacional de la patología obstétrica, tanto durante la gestación como durante el parto, permite notar que ésta se encuentra en determinados grupos de mujeres, en los que la morbilidad y mortalidad materna fetal están notablemente incrementadas respecto a la media de su entorno. 70 Un embarazo de alto riesgo es aquél en el que existe la probabilidad de daño grave o muy trascendental de morbilidad o mortalidad para la madre, el feto o el neonato. Estos incluyen factores maternos generales como edad (los extremos de la vida reproductiva), condiciones nutricionales, nivel socioeconómico y cultural, hábitos nocivos (alcoholismo, tabaquismo), antecedentes obstétricos (pérdidas gestacionales recurrentes, multiparidad, enfermedades asociadas (cardiopatías, diabetes mellitus, hipertensión, nefropatías, etc.), y anormalidades del embarazo actual (alto orden fetal, presentaciones anormales, hidramnios, etc.). 71,72 La omisión de antecedentes ginecoobstétricos que permitan realizar una valoración adecuada del riesgo obstétrico puede explicarse por impericia, al pasar por alto circunstancias relevantes. 5,7,12 Puede evitarse utilizando tablas de riesgo obstétrico que permitan una calificación objetiva. 6,810 (Cuadro 1) Así, se puede prever la necesidad de un especialista y contar a la brevedad con recursos materiales, como los hemoderivados para los casos de alto riesgo. Es importante consignar en el expediente médico la evolución del trabajo de parto, las condiciones y vía del nacimiento, los procedimientos quirúrgicos y materiales utilizados, hallazgos, incidentes y detallar el tratamiento empleado, datos que tienen gran trascendencia si la paciente es trasladada a otra institución Los factores de riesgo para hemorragia durante la cesárea son: preeclampsia, distocias de contracción, antecedente de hemorragia en partos previos, obesidad, uso de anestesia general e infección intraamniótica. 5,6,15 El diagnóstico temprano permite el tratamiento adecuado y oportuno, la prevención de complicaciones y limitación del daño. Si no se cuenta con los recursos humanos, materiales e instalaciones necesarios, debe referirse al siguiente nivel de atención en cuanto se identifiquen complicaciones, pues los hospitales de Cuadro 1. Clasificación del riesgo reproductivo Biológicos Sociales Alto riesgo si hay uno o más factores Alto riesgo con dos o más factores Si existe un factor asociado a factores biológicos el riesgo se potencializa Hipertensión arterial 1 aborto No unida Diabetes Muerte perinatal Primaria incompleta Cardiopatía 1 cesárea Otras enfermedades crónicas Prematurez 2 o más abortos Defectos al nacimiento 2 o más cesáreas Bajo peso al nacer 5 o más embarazos Toxemia, hemorragia o infección Edad mayor de 35 años puerperal Infección crónica de las vías urinarias Edad menor de 20 años Menos de 2 años del último embarazo Volumen 72, Núm. 6, junio,14 Comisión Nacional de Arbitraje Médico apoyo pueden estar distantes, principalmente en el caso de las unidades médicas rurales. 1,73 5. Atención competente del parto Toda mujer tiene cierta probabilidad de sufrir algún daño en su salud durante cada gestación, y existe insuficiencia de profesionales de la salud que puedan atender a los dos y medio millones de mujeres mexicanas que se embarazan cada año. Las complicaciones son difíciles de prever y requieren de un obstetra competente, capaz de atenderlas apropiadamente y referir a las madres a los centros de salud y hospitales si se requiere atención especializada. En 1996, solo 53% de los partos en los países en desarrollo fueron atendidos por obstetras competentes, sobre todo en las áreas rurales. 74 Existen vastas disparidades sobre la competencia de quienes brindan la atención obstétrica entre las regiones: en Sudáfrica, casi 80% de las mujeres son atendidas por un obstetra competente, mientras que en el resto de África la tasa es cerca del 40%, y en el surestecentro de Asia apenas llega al 34%. 56 En nuestro país, se estima que 10.3% de los nacimientos son atendidos por parteras empíricas, en las casas de las pacientes. 75 Las condiciones de salud de las mujeres mexicanas han mejorado apreciablemente en las últimas cuatro décadas, aunque todavía existen problemas de consideración. Una causa muy importante de esta situación es la insuficiencia de personal de salud. Para 1999, en México existían 11.7 médicos y 18.8 enfermeras por cada 10,000 habitantes, mientras que en 1996 en Cuba existían 54.6 médicos y 69.1 enfermeras, 76 y en España en 1991, había 79.4 médicos por cada 10,000 habitantes. 77 Se contabilizaron 2.3 ginecoobstetras por cada 10,000 mujeres en edad fértil, y 1.9 pediatras por cada 10,000 habitantes menores de 15 años. 78 Los estudios realizados sugieren que la presencia de obstetras competentes en el momento del parto es una de las intervenciones clave para reducir la mortalidad materna y perinatal, pues cuando sobrevienen complicaciones en el momento del parto, los que lo atienden deben ser aptos para aplicar medidas de urgencia en ausencia de asistencia médica o referir a las mujeres a la unidad de salud apropiada. 5,6,10 La OMS define como obstetra competente a parteras, enfermeras, enfermeras-parteras y médicos que han 308 completado su curso de obstetricia y están registrados o legalmente licenciados para practicarla; no incluye a las comadronas (parteras empíricas). Para disponer de obstetras competentes en todos los partos se necesita organizar programas permanentes de adiestramiento, supervisión y expansión. 78 Para fortalecer la cobertura y la calidad en la atención del embarazo, parto y puerperio en México, se ha diseñado una red de atención, compuesta por los servicios de salud y los servicios de apoyo social. Esta red tiene como objetivo la regionalización de los servicios, e incorpora la atención desde el primer nivel, incluyendo a personal no profesional, pero capacitado para fungir como: parteras, brigadas, unidades de salud y unidades móviles. Su función no es sustituir al personal de salud profesional, sino identificar los embarazos de riesgo, y referirlos a las unidades de salud donde profesionales de la salud descarten o corroboren el riesgo obstétrico Marco jurídico de la atención obstétrica en México En nuestro país, la atención médica es una actividad profesional fuertemente regulada, pues la doctrina jurídica la considera como depositaria de los bienes de mayor jerarquía que el Estado mexicano tutela: la salud y la vida. Estos elementos normativos se encuentran definidos en la Ley Federal de Profesiones, 79 en la Ley General de Salud, 80 en el Reglamento de Atención Médica, 81 en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, 67 y en el caso de los profesionales de la salud que prestan servicios en instituciones dependientes del Gobierno Mexicano, en la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. 82 Requisitos de los profesionales de la salud para la práctica de la obstetricia Título de médico cirujano o enfermera obstetra. Cédula profesional, expedida por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, o la autoridad educativa local. Si los estudios se realizaron en el extranjero, revalidación por la Secretaría de Educación Pública, o la autoridad educativa local. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO15 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica Requisitos de los establecimientos prestadores de servicios de salud para la atención obstétrica Los establecimientos que prestan servicios de atención obstétrica, se encuentran regulados por la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. 64 Los establecimientos prestadores de servicios de salud facultados previamente por autorización de la Secretaría de Salud, serán las unidades de primer nivel con hospitalización, además de los hospitales generales, los hospitales de especialidades e institutos, públicos, privados o sociales. En la práctica obstétrica, será el responsable del establecimiento quien supervise la aplicación de la normatividad relacionada con la práctica de la obstetricia. Sólo podrá aplicarse con la participación del personal de salud competente y con el equipamiento mínimo indispensable. Los establecimientos prestadores de servicios de salud en donde se realiza la práctica obstétrica deberán contar con el equipo mínimo obligatorio para la práctica en condiciones razonables de seguridad. Todo el equipo médico deberá estar sujeto a mantenimiento preventivo, correctivo y sustituido de acuerdo con los estándares obligatorios. Responsabilidades de los prestadores de atención obstétrica Determinar el estado de salud y el índice de riesgo obstétrico de la paciente y valorar el requerimiento de otros especialistas para desarrollar un plan de cuidados obstétricos. Comunicar a la paciente, representante legal o familiar más cercano en vínculo, el plan propuesto y los riesgos inherentes al procedimiento. Obtener la carta de consentimiento bajo información. Indicar claramente la prescripción apropiada. Identificar a la paciente en la sala de labor y quirófano, confirmar el diagnóstico, el consentimiento informado, la cirugía propuesta y evaluar a la paciente durante todo su internamiento, con especial atención al trabajo de parto, de acuerdo con lo establecido en la NOM Proporcionar a la paciente trato respetuoso y digno de acuerdo con la ética médica. Realizar los procedimientos quirúrgicos con el personal y equipo médico necesarios. Conducir personalmente la resolución del embarazo y permanecer en la sala de expulsión durante todo el procedimiento. Registrar todo el proceso en el expediente, llenando adecuadamente el partograma como lo marca la norma y las necesidades específicas de cada paciente. Evaluar y verificar durante todo el trabajo de parto, ya que es un proceso dinámico. El obstetra se apoyará, preferentemente, en médicos especialistas para solucionar contingencias que se presenten durante la resolución del embarazo. En caso de relevo, el personal de salud deberá entregar a la paciente con el expediente donde se anoten detalladamente sus condiciones clínicas y, preferentemente, concluir todos los procedimientos que él mismo haya iniciado. Atención obstétrica por personal no profesionalizado En 2001, para la certificación de las parteras empíricas que atienden aproximadamente uno de cada diez nacimientos en México, la Secretaría de Salud, a través del programa Arranque parejo en la vida, estableció la coordinación con el IMSS, el IMSS-Solidaridad y el Consejo de Normalización y Certificación de Competencia Laboral (CONOCER), para la elaboración de una Norma de Competencia Laboral para Parteras. 83 Este podría ser el primer paso para regular jurídicamente la actividad de estas prestadoras de servicios no profesionalizadas. 7. Demandas por mala práctica en obstetricia No es posible ignorar el gran impacto de las demandas por mala práctica durante la atención obstétrica, que durante los últimos quince años se han incrementado de manera exponencial, y es una de las áreas médicas que se ve involucrada con mayor frecuencia en demandas ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). En la revisión que realizó el Instituto de Medicina de Estados Unidos en 1989, se encontró una verdadera Volumen 72, Núm. 6, junio,16 Comisión Nacional de Arbitraje Médico crisis que afecta la especialidad, al igual que en otros países, como Australia. Copeland describió, en 1993, que cada día disminuye el número de médicos que practican la obstetricia en ese país, debido principalmente a la creciente amenaza de demandas y los altísimos costos de los seguros de responsabilidad profesional; algunas aseguradoras han llegado a rehusarse a revalidar las pólizas de ginecoobstetras. El resultado final fue la falta de asistencia obstétrica en las áreas rurales. 1,84 Pero, por qué demandan a los obstetras? Si bien la vigilancia atenta de los resultados perinatales ha permitido en algunos casos mejorar algunas prácticas obstétricas, no es razonable suponer que un resultado no óptimo o incluso malo es causado inevitablemente por negligencia o impericia. La Asociación Médica Mundial (WMA) consideró, en su Declaración sobre la Negligencia Médica, adoptada por la 44ª Asamblea Médica Mundial en Marbella, España, en septiembre de 1992, que el aumento de demandas por negligencia médica puede ser el resultado, en parte, de una o más de las siguientes circunstancias: a) El progreso en los conocimientos médicos y de la tecnología médica permite que los médicos logren proezas que eran imposibles en el pasado, pero estos logros implican nuevos riesgos que pueden ser graves en varios casos. b) La obligación impuesta a los médicos de limitar los costos de la atención médica. c) La confusión entre el derecho a la atención, que es accesible, y el derecho a lograr y mantener la salud, que no se puede garantizar. d) El papel perjudicial que a menudo representa la prensa (y algunos abogados), al incitar desconfianza en los médicos y cuestionar su capacidad, conocimientos, conducta y control del paciente y al sugerir a éstos que presenten reclamos contra los médicos. e) Las consecuencias indirectas del desarrollo de una medicina defensiva, producidas por el aumento del número de demandas. En Inglaterra, Lynch 85 y colaboradores analizaron 500 quejas relacionadas con la especialidad recibidas entre 1984 y 1994 y encontraron que 225 (45%) correspondían a obstetricia. Del total, 46% correspondió a quejas injustificadas, 19% a negligencia, 12% a errores de juicio, 9% a impericia, 7% a comunicación deficiente, 6% a supervisión pobre y 1% a carencias de personal. La causa más frecuente de quejas en obstetricia fue parálisis cerebral (22%). En nuestro país, aun cuando las inconformidades relacionadas con la especialidad ocupan uno de los primeros lugares en frecuencia, existen pocos estudios sobre errores médicos en ginecología y obstetricia, basados todos en la casuística de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Ginecología y Obstetricia, Traumatología y Ortopedia, Cirugía General y Urgencias son las especialidades que se ha mantenido en los nada honrosos primeros lugares de frecuencia de inconformidades presentadas ante la CONAMED, de ellos, la que nos ocupa representó la segunda más frecuente en (15%), en (12.1%) y Figura 2. Distribución de la frecuencia de inconformidades peresentadas ante la CONAMED, relacionadas con la especialidad de Ginecología y Obstetricia en el periodo Promedio: 14.5% GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO17 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica en (12.9%), siendo la más frecuente en los periodos (15.3%) y (17.5%) Así, durante el periodo , la especialidad ha representado 14.5% del total de inconformidades recibidas por la Comisión (figura 2). En el 2001, Saucedo-González 92 identificó que entre junio de 1996 y noviembre de 1998 se presentaron ante la CONAMED 635 quejas relacionadas con Ginecología y Obstetricia, de las cuales, 60% (375) se derivaban de la atención obstétrica. Valdés-Salgado 93 señala al tratamiento y las intervenciones quirúrgicas como los momentos de la atención médica que ocupan los primeros rubros de conflicto con 68.2% en conjunto. En el mismo sentido, Campos 94 reportó lesiones transoperatorias, deficiencias de técnica quirúrgica y problemas de diagnóstico (48%) como causas más frecuentes de queja. En el estudio mencionado, Saucedo identificó como causas más frecuentes de demanda las complicaciones (20%), atención inoportuna (16%), accidentes (15%), acciones inadecuadas (15%) y error diagnóstico (10%). Las quejas se originaron a partir de: cirugía (45%), tratamiento médico (27%) y diagnóstico (13%). Contrasta con los anteriores el reporte de Morales-Ramírez, 95 que afirma que la mayoría de las quejas por atención ginecológica y obstétrica se generan por percepciones derivadas de resultados inevitables, es decir, por consecuencias de la propia historia natural de los padecimientos gineco-obstétricos. Es muy importante distinguir entre la negligencia médica y el accidente que ocurre durante la atención médica y el tratamiento, sin que haya responsabilidad del médico: a) La negligencia médica comprende la falla del médico a la conformidad de las normas de la atención para el tratamiento de la condición del paciente, o falta de conocimiento, o negligencia al proporcionar la atención al paciente, que es la causa directa de un accidente al paciente. b) Un accidente producido durante un tratamiento médico, que no se pudo prever y que no fue el resultado de falta de conocimiento por parte del médico tratante, es un accidente desafortunado del cual el médico no es responsable. La Asociación Médica Mundial propone, en la Declaración que hemos mencionado, que las leyes de cada nación deben prever los procedimientos necesarios a fin de establecer la responsabilidad de las demandas por negligencia médica y determinar la forma de resarcir el daño al paciente, en los casos en que se compruebe la negligencia. El Sistema Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido tiene como meta reducir 40% de errores médicos para el año 2005, aprovechando el valioso conocimiento que Figura 3. Distribución de inconformidades por estado. N = 1,431. Volumen 72, Núm. 6, junio,18 Comisión Nacional de Arbitraje Médico Figura 4. Origen de los expedientes analizados. Figura 6. Sector de atención médica. Figura 5. Periodo de la gestación cuando ocurrió la atención médica. Figura 7. Nivel de resolución donde ocurrió la atención médica. se ha generado sobre el cómo y porqué se producen los casos de error médico, a través de estrategias como la estandarización de recetas computadas y la figura del auditor médico clínico. 96 II. ANÁLISIS DE LAS QUEJAS A LA CONAMED Se revisaron inicialmente 1,431 inconformidades relacionadas con atención ginecoobstétrica, que fueron radicadas en la CONAMED entre junio de 1996 y junio del De este grupo, 57.7% correspondieron a pacientes obstétricas, 34.3% a pacientes ginecológicas y 8% a otra especialidad o no especificados. El 56.3% de los casos procedía del Distrito Federal o del Estado de México en 16.7% (figura 3). Las instituciones de seguridad social estuvieron involucradas en 65.9%, del sector privado en 22.1% y del sector público en 9.4%; en 2.7% no estaba especificado. De este grupo, se seleccionó una muestra dirigida de 121 casos concluidos por medio de dictamen 312 pericial, relacionados específicamente con obstetricia, solicitados a la Comisión durante el 2001, aunque incluyó 29 (23.8%) que correspondieron a valoraciones médicas integrales realizadas en la Dirección General de Conciliación, 90 (73.8%) a dictámenes periciales y 2 (1.6%) a laudos arbitrales, realizados en la Dirección General de Arbitraje (figura 4). La edad de las pacientes fluctuó entre 15 y 40 años, con un promedio de 25.3 años y una desviación estándar de 6.0 años. Las inconformidades se originaron con mayor frecuencia durante el tercer trimestre de la gestación (82.8%), seguidas del primer trimestre en 12.3%, en el segundo trimestre 3.3%, y 0.8% restante ocurrió durante el puerperio (figura 5). Las inconformidades se originaron según el sector de servicios de atención médica, de la siguiente manera: seguridad social: 88 casos (72.1%), sector privado: 20 casos (16.4%), y servicios públicos de salud: 13 casos (10.7%) (figura 6). GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO19 Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la atención obstétrica Figura 8. Formación de los médicos involucrados en los casos que se analizaron. Figura 9. Especialidades relacionadas con las inconformidades vinculadas con obstetricia. Figura 10. Valoración del riesgo reproductivo. De los ginecoobstetras, sólo el 36.8% estaban certificados por el Consejo de especialidad (cuadro 2). Las especialidades relacionadas con mayor frecuencia en los casos analizados fueron: pediatría con 5 casos (33%), anestesiología, 4 casos (26.7%), y terapia intensiva con 3 casos (20%). Neurocirugía, neurología y cirugía general aportaron un caso cada una (6.7% cada una) (figura 9). Cuadro 2. Certificación de los ginecoobstetras involucrados en las inconformidades De acuerdo con el nivel de atención, 62.3% (76 casos) fueron atendidos en hospitales de segundo nivel, en tercer nivel 18.9% (23 casos), primer nivel 4.1% (5 casos) y en hospitales rurales 0.8% (1 caso) (figura 7). El 56.2% de los médicos involucrados en los casos eran ginecoobstetras, el 19% eran médicos en formación (residentes, pasantes e internos de pregrado) y 24.8% eran médicos generales u otros especialistas (figura 8). Certificación por el CMGO Frecuencia % (hasta 2000) Certificados No certificados Total La calificación de riesgo (el riesgo reproductivo elevado se tomó únicamente en aquellas pacientes que Volumen 72, Núm. 6, junio,20 Comisión Nacional de Arbitraje Médico Figura 11. Principales factores de riesgo identificados en las inconformidades. Cuadro 3. Factores de riesgo identificados en las inconformidades Factores de riesgo Frecuencia (%) Antecedentes quirúrgicos 26 (21.5) Aborto(s) previo(s) 13 (10.7) Cesárea previa 7 (5.8) Dos cesáreas previas 6 (5) Embarazo complicado 17 (14) Enfermedades hipertensivas del embarazo 6 (5) Embarazo gemelar 6 (5) Embarazo postérmino 5 (4.1) Otros factores de riesgo 25 (20.7) Enfermedad preexistente 5 (4.1) Gran multípara 5 (4.1) Madre adolescente 4 (3.3) Madre añosa 4 (3.3) Otros 7 (5.8) Sin factores de riesgo 53 (43.8) Total 121 (100) rebasaban los cuatros puntos de calificación. Algunas pacientes con algún factor de riesgo cuya suma fue menor de cuatro puntos se calificaron como de bajo riesgo) fue elevado en 57%, equivalente a 69 casos, y el restante 43% a pacientes con bajo riesgo (52 casos) (figura 10). Los antecedentes quirúrgicos previos representaron el factor de riesgo más frecuente en 21.5% (26 casos), seguidos del embarazo complicado en 14% (17 casos) y otros factores de riesgo en 20.7% (25 casos) (figura 11, cuadro 3). Los tres diagnósticos de ingreso más frecuentes fueron: trabajo de parto a término en 28.1% (34 casos), desproporción cefalopélvica en 10.7% (13 casos) y pérdidas del primer trimestre de la gestación en 9.9% (incluye 12 casos de amenaza de aborto, embarazo 314 anembriónico, aborto incompleto o en evolución) (figura 12). Las complicaciones más frecuentes de los embarazos fueron el óbito fetal en 24.8%, trauma obstétrico (materno o fetal) en 12.4% y asfixia perinatal en 11.6%. Resto en el cuadro 4. Los embarazos se resolvieron en cerca de la mitad de los casos (46.3%) mediante operación cesárea, en 37.2% (45 casos) por atención de parto, de éstos, 8.8% culminó con aplicación de fórceps (cuadro 5). Las gestaciones analizadas culminaron como puerperio fisiológico en 50.4%, pero destacan los resultados negativos en casi la mitad de los casos (49.6%), pues el desenlace obstétrico representó morbilidad materna en 33.1% (40 casos), muerte obstétrica directa en 15.7% (19 casos), y muerte obstétrica indirecta en un caso (0.8%) (figura 13). Las complicaciones maternas más frecuentes fueron: pérdida del útero en 10.7% (13 casos), infecciones en 9.1% (11 casos) y hemorragia obstétrica en 7.4% (9 casos). En más de la mitad de los casos no ocurrió ninguna complicación (cuadro 6). De los 108 naciemientos ocurridos, que incluyen cuatro embarazos gemelares, el desenlace perinatal fue exitoso sólo en 32%, pues ocurrió morbilidad prenatal recuperable en 15.2%, y mortalidad fetal o neonatal en 39.2% (49 casos). En 17 casos (13.6%) el embarazo terminó antes de que los productos fueran visibles, ya sea como abortos o embarazos ectópicos (figura 14). Veinticuatro por ciento de los nacimientos fueron óbitos fetales. Las complicaciones que provocaron el ingreso de los productos al cunero patológico con GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MÉXICO Mostrar más
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