Source: http://docplayer.it/4025091-Edizione-2012-condizioni-generali-d-assicurazione-cga-per-l-assicurazione-collettiva-contro-gli-infortuni-per-la-migliore-medicina.html
Timestamp: 2018-10-19 02:01:11+00:00

Document:
EDIZIONE Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione collettiva contro gli infortuni PER LA MIGLIORE MEDICINA. - PDF
EDIZIONE Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione collettiva contro gli infortuni PER LA MIGLIORE MEDICINA.
Download "EDIZIONE 2012. Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione collettiva contro gli infortuni PER LA MIGLIORE MEDICINA."
Severina Belloni
1 EDIZIONE 2012 Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione collettiva contro gli infortuni PER LA MIGLIORE MEDICINA.
3 Sommario Pagina Informazione per i clienti 4 La sua assicurazione contro gli infortuni secondo LAINF in sintesi Condizioni generali d assicurazione (CGA) secondo LAINF 6 I Basi 6 Art. 1 Basi del contratto 6 Pagina Art. 22 Rischi particolari 13 Art. 23 Adeguamento delle rendite al rincaro 13 Art. 24 Riscatto delle rendite 13 Art. 25 Ricadute e postumi d infortuni precedenti 13 Art. 26 Rapporti con l assicurazione militare 13 Art. 27 Prestazioni di terzi 13 Art. 28 Restituzione di prestazioni indebitamente riscosse e compensazione 13 Art. 29 Costituzione di pegno e cessione 13 II Disposizioni contrattuali 6 Art. 2 Inizio, durata e fine del contratto d assicurazione 6 Art. 3 Decisione 6 Art. 4 Modifica della tariffa dei premi o dell attribuzione dell azienda alle classi e ai gradi della tariffa 6 Art. 5 Assicurazione obbligatoria: calcolo del premio definitivo 6 Art. 6 Assicurazione facoltativa: differenza dal salario effettivo 6 Art. 7 Comunicazioni a SWICA 6 Art. 8 Diritto applicabile 6 Art. 9 Versione determinante 6 Informazione per i clienti 7 La sua assicurazione contro gli infortuni a complemento della LAINF in sintesi Condizioni generali d assicurazione (CGA) 9 I Basi 9 Art. 1 Basi del contratto 9 II Validità dell assicurazione 9 Art. 2 Principio 9 Art. 3 Contraente dell assicurazione, persona assicurata, azienda assicurata 9 Art. 4 Inizio, durata e fine del contratto d assicurazione 9 Art. 5 Disdetta in caso di prestazioni 9 Art. 6 Validità territoriale 9 Art. 7 Definizioni 9 IV Obblighi di comportamento 13 Art. 30 Notifica dell infortunio 13 Art. 31 Obblighi del contraente dell assicurazione, risp. della persona assicurata 13 Art. 32 Ricorso a personale medico riconosciuto 14 Art. 33 Obbligo della riduzione del danno 14 Art. 34 Imposte alla fonte 14 V Premi 14 Art. 35 Calcolo dei premi 14 Art. 36 Conteggio dei premi 14 Art. 37 Pagamento del premio 14 Art. 38 Adeguamento dei premi 14 Art. 39 Aggravamento e diminuzione del rischio 14 VI Partecipazione alle eccedenze 15 Art. 40 Principio 15 Art. 41 Calcolo della partecipazione alle eccedenze 15 VII Disposizioni finali 15 Art. 42 Comunicazioni 15 Art. 43 Foro giuridico 15 Art. 44 Versione determinante 15 III Prestazioni assicurate 10 Art. 8 Oggetto dell assicurazione 10 Art. 9 Esclusioni e riduzioni 10 Art. 10 Persone assicurate 10 Art. 11 Durata della copertura assicurativa per la persona assicurata 10 Art. 12 Diritto di passaggio nell assicurazione individuale 10 Art. 13 Prestazioni sanitarie e rimborso delle spese 10 Art. 14 Guadagno assicurato 11 Art. 15 Indennità giornaliera 11 Art. 16 Rendita d invalidità 11 Art. 17 Capitale d invalidità 11 Art. 18 Indennità per menomazione dell integrità 12 Art. 19 Rendita per superstiti 12 Art. 20 Capitale in caso di decesso 12 Art. 21 Salario dovuto in caso di morte della persona assicurata (salario postumo) 13 3
4 Informazione per i clienti La sua assicurazione contro gli infortuni secondo LAINF in sintesi Gentile signora, egregio signore Il presente documento regola le condizioni dell assicurazione infortuni secondo la legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). Nell introduzione sono illustrati gli aspetti più importanti dell assicurazione infortuni secondo LAINF. Le presenti informazioni per i clienti non sono giuridicamente vincolanti, determinanti sono le seguenti Condizioni generali d assicurazione e la legge federale sull assicurazione infortuni. Chi è l assicuratore? SWICA Assicurazioni SA, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur. Chi è assicurato? n Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF: Sono assicurati tutti i dipendenti, lavoratori a domicilio, praticanti, volontari e apprendisti. n Assicurazione facoltativa secondo LAINF: Sono assicurati i lavoratori indipendenti e i loro familiari non assicurati obbligatoriamente che si annunciano all assicurazione. Che cosa è assicurato? Infortuni professionali (IP) e infortuni non professionali (INP). Le malattie professionali sono equiparate agli infortuni professionali. I dipendenti occupati per una durata media inferiore a 8 ore settimanali presso lo stesso datore di lavoro sono assicurati solo contro gli infortuni professionali. Per essi valgono disposizioni derogatorie ad es. in merito all inizio e alla scadenza della copertura. Che cosa non è assicurato? n Infortunio intenzionale. n Servizio militare per un esercito estero, partecipazione ad atti di guerra, di terrorismo e di banditismo. La legge prevede la possibilità di riduzione o rifiuto delle prestazioni in caso di colpa grave, pericoli straordinari e atti temerari. Quando ha inizio la copertura assicurativa? La copertura assicurativa comincia il giorno in cui il dipendente inizia o avrebbe dovuto iniziare la sua attività. Quando cessa la copertura assicurativa? n Per le persone assicurate obbligatoriamente: se sussiste la copertura assicurativa per gli infortuni durante il tempo libero (infortuni non professionali INP), alla scadenza del 30. giorno seguente a quello in cui cessa il diritto a percepire la metà del salario; se la copertura assicurativa si limita agli infortuni durante l orario di lavoro (infortuni professionali IP), all ultimo giorno di lavoro. Il percorso diretto dal posto di lavoro a casa è ancora assicurato. n Per le persone assicurate facoltativamente: 3 mesi dopo la cessazione dell attività lavorativa indipendente o della collaborazione quale membro della famiglia non assicurato obbligatoriamente. Che cosa si deve fare al termine della copertura assicurativa INP? n Stipulare l assicurazione mediante convenzione (massimo 6 mesi). n Informare l assicurazione malattia, se la copertura contro gli infortuni è stata sospesa. Quali prestazioni sono assicurate? n Spese di cura (trattamento medico, ospedale in reparto comune, ecc.) n Indennità giornaliera (max. 80 % del guadagno assicurato a partire dal 3 giorno) n Rendita d invalidità (max. 80 % del guadagno assicurato) n Indennità per menomazione all integrità (fino all importo massimo del salario annuo assicurato) n Rendite per i superstiti: 40 % per la vedova/il vedovo, 15 % per ogni orfano/a di padre o di madre, 25 % per ogni orfano/a di padre e di madre del guadagno assicurato (max. 70 % complessivi, in caso di più superstiti) Qual è il guadagno assicurato? Nell assicurazione secondo LAINF, per guadagno assicurato s intende l ammontare dei salari lordi fino a concorrenza dell importo massimo previsto dalla legge (situazione 2012: CHF per persona e anno). Come si calcola il premio? Il premio si calcola sulla base del tasso di premio indicato sulla polizza e il guadagno assicurato. Se viene concordato un premio anticipato, alla fine dell anno SWICA comunica il premio definitivo. Una eventuale differenza sarà rimborsata o fatturata. Se è stato concordato un premio forfettario, si rinuncia a questa procedura di conteggio. Il premio anticipato per l anno successivo sarà adeguato di conseguenza (articolo 5). In caso di modifica della tariffa dei premi o dell attribuzione dell azienda alle classi e ai gradi della tariffa, SWICA deve chiedere l adeguamento del contratto. A tale scopo, SWICA informa il contraente dell assicurazione 2 mesi prima della scadenza del nuovo premio (articolo 4). Chi paga i premi dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni? Il premio per l assicurazione contro gli infortuni professionali è a carico del datore di lavoro. I premi per l assicurazione contro gli infortuni non professionali sono invece a carico del dipendente. Sono tuttavia possibili accordi derogatori a favore del dipendente. Quali sono gli obblighi del contraente dell assicurazione? Il contraente dell assicurazione deve: n pagare i premi in tempo utile; n informare gli assicurati che lasciano l azienda sulle misure necessarie (assicurazione mediante convenzione, informazione all assicurazione malattia); n fare la dichiarazione dei salari (esclusi i casi di salario forfettario concordato) (articolo 5); n notificare subito gli infortuni a SWICA; n informare SWICA su un notevole aggravamento del rischio. 4
5 Qual è la durata del contratto? Di norma il contratto ha una durata di 3 anni. Alla scadenza si rinnova automaticamente di anno in anno, a meno che una delle parti contraenti non l abbia disdetto con almeno 3 mesi di anticipo. Quali dati vengono elaborati? Per la stipulazione e l esecuzione del contratto, SWICA viene a conoscenza dei seguenti dati: n dati del cliente (nome, indirizzo, data di nascita, sesso, coordinate di pagamento, ecc.), registrati nelle banche dati clienti elettroniche; n dati della proposta (risposte alle domande contenute nella proposta, dati sullo stato di salute, rapporti medici, indicazioni di assicuratori precedenti sull andamento dei sinistri); n dati del contratto (durata, prestazioni assicurate, somme salariali, ecc.), salvati in sistemi di gestione dei contratti come i dossier fisici delle polizze; n dati sui pagamenti (data di entrata dei premi, premi arretrati, diffide, accrediti, ecc.), salvati in banche dati incasso; n eventuali dati su sinistri (notifiche di malattia e infortunio delle persone assicurate, rapporti di chiarimento, giustificativi di fatture, ecc.), salvati in dossier fisici delle prestazioni e in sistemi di applicazioni elettroniche delle prestazioni. Questi dati servono per esaminare e valutare i rischi, gestire il contratto e sbrigare correttamente i casi di prestazioni. SWICA conserva i dati delle prestazioni per almeno 10 anni a partire dalla data di liquidazione del caso, tutti gli altri dati sono conservati per almeno 10 anni dalla risoluzione del contratto. Se necessario, i dati vengono trasmessi a terzi coinvolti, in particolare agli altri assicuratori coinvolti, i creditori pignoratizi, alle autorità, ai legali e a periti esterni. I dati possono essere trasmessi anche allo scopo di individuare o evitare eventuali frodi assicurative. Con il consenso del contraente dell assicurazione o degli assicurati, SWICA può chiedere e trasmettere informazioni pertinenti ad autorità, assicuratori privati e sociali come pure a medici e ospedali. Le società dell Organizzazione sanitaria SWICA si garantiscono reciprocamente il diritto di consultare i dati di base dei clienti (allo scopo d identificare il cliente) e i dati contrattuali di base (eccetto i dati della proposta e quelli relativi ai sinistri) per snellire il lavoro amministrativo e per finalità di marketing). Importante! Ulteriori informazioni si trovano nell offerta, nella proposta, nella polizza e nelle Condizioni generali d assicurazione (CGA) come pure nella legge federale sull assicurazione infortuni (LAINF). Per semplificare la leggibilità è stata utilizzata solo la forma maschile. Naturalmente si intende sempre anche la forma femminile. 5
6 Condizioni generali d assicurazione (CGA) secondo LAINF I Basi L ente assicurativo è SWICA Assicurazioni SA, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur, in seguito detta SWICA. Il competente ufficio di assistenza è indicato sulla polizza d assicurazione. Per domande generali contattateci al numero di telefono gratuito oppure inviateci una a Art. 1 Basi del contratto Le basi del presente contratto sono: a) la polizza; b) le presenti condizioni generali d assicurazione come pure eventuali condizioni particolari e appendici; c) la legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (SR ); d) tutti gli accordi contrattuali scritti presenti tra SWICA e il contraente dell assicurazione o la persona assicurata. II Disposizioni contrattuali Art. 2 Inizio, durata e fine del contratto d assicurazione 1 L inizio e la fine del contratto d assicurazione sono indicati sulla polizza. 2 Al termine della sua durata, il contratto si prolunga automaticamente ogni volta di un anno. Ambedue i partner contrattuali possono sciogliere il contratto ogni volta alla sua scadenza, rispettando un termine di disdetta di tre mesi. La disdetta deve avvenire per scritto tramite lettera raccomandata. Se è stato concluso per una durata inferiore ad un anno, il contratto si estingue senza disdetta alla scadenza indicata sulla polizza. Lo scioglimento del contratto non libera il contraente dell assicurazione dall obbligo di assicurare i suoi dipendenti secondo LAINF. 3 L assicurazione facoltativa ha termine per ogni assicurato: a) con l annullamento del contratto; b) con l assoggettamento all assicurazione obbligatoria; c) al più tardi 3 mesi dopo la cessazione dell attività lavorativa indipendente o della collaborazione, nel caso di familiari non obbligatoriamente assicurati; d) con l esclusione. Art. 3 Decisione Per quanto concerne la classificazione dell azienda nella tariffa dei premi, il presente contratto costituisce una decisione ai sensi dell art. 49 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). Il contraente dell assicurazione può pertanto sollevare motivata opposizione presso SWICA entro 30 giorni dalla ricezione della polizza. Nel caso di opposizione in forma verbale, essa sarà messa a verbale da SWICA e dovrà essere firmata dal contraente dell assicurazione. La procedura di opposizione è gratuita; essa non dà diritto ad alcun indennizzo. Art. 5 Assicurazione obbligatoria: calcolo del premio definitivo 1 Se è stato concordato un premio provvisorio (premio anticipato), il premio definitivo sarà calcolato alla fine di ogni anno d assicurazione oppure dopo la risoluzione del contratto sulla base della dichiarazione dei salari LAINF che il contraente dell assicurazione è tenuto a fornire a SWICA. A tale scopo, il contraente dell assicurazione riceve da SWICA ogni volta il modulo per la dichiarazione dei salari. 2 Supplementi o rimborsi di premi sono esigibili dal momento in cui viene consegnato il conteggio definitivo dei premi. Il premio definitivo dell anno precedente vale quale nuovo premio anticipato per l anno d assicurazione successivo. 3 Se il contraente dell assicurazione non comunica i dati richiesti per stabilire il premio definitivo entro i termini stabiliti, SWICA stabilisce il premio sulla base di una decisione. Art. 6 Assicurazione facoltativa: differenza dal salario effettivo Se nell assicurazione facoltativa l ammontare del salario effettivo (fino a concorrenza dell importo massimo previsto dalla LAINF) si scosta di oltre il 10 % dall ammontare del salario assicurato, il contraente dell assi curazione è tenuto a comunicarlo a SWICA. Art. 7 Comunicazioni a SWICA 1 Tutte le comunicazioni devono essere inviate a SWICA Assicurazioni SA, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur, o all indirizzo dell ufficio di consulenza indicato sulla polizza. 2 Le comunicazioni da SWICA al contraente dell assicurazione sono indirizzate all ultimo indirizzo legalmente valido comunicato. Art. 8 Diritto applicabile 1 È applicabile il diritto svizzero. 2 Quale foro giuridico, il contraente dell assicurazione, risp. la persona assicurata, può rivolgersi al foro competente ordinario o al foro del suo domicilio in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein. 3 Per quanto non previsto si applicano le disposizioni della legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF) e della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) come pure le relative ordinanze. Art. 9 Versione determinante La versione in lingua tedesca delle presenti condizioni generali d assicurazione (CGA) costituisce la base legale qualora dovessero risultare delle differenze rispetto alle versioni francese, italiana o inglese. Art. 4 Modifica della tariffa dei premi o dell attribuzione dell azienda alle classi e ai gradi della tariffa Se la tariffa dei premi o l attribuzione dell azienda alle classi e ai gradi della tariffa stessa subiscono una modifica in base all art. 92, cpv. 5, della LAINF, SWICA può chiedere l adeguamento del contratto con effetto dal successivo anno d assicurazione. Per questo SWICA dovrà informare il contraente dell assicurazione almeno 2 mesi prima della modifica nel contratto. 6
7 Informazione per i clienti La sua assicurazione contro gli infortuni a complemento della LAINF in sintesi Gentile signora, egregio signore Il presente documento regola le condizioni dell assicurazione infortuni che può essere stipulata con SWICA a complemento dell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni secondo LAINF. Nell introduzione sono illustrati in sintesi gli aspetti più importanti dell assicurazione infortuni a complemento della LAINF. Le presenti informazioni per i clienti non sono giuridicamente vincolanti, determinanti sono le seguenti Condizioni generali d assicurazione. Chi è l assicuratore? SWICA Assicurazioni SA, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur. Chi è assicurato? Sono assicurati le persone, risp. i gruppi di persone indicati sulla polizza e che dispongono di un assicurazione secondo LAINF. Che cosa è assicurato? Sono assicurati infortuni e malattie professionali che si verificano nel corso della durata del contratto (articolo 8). Che cosa non è assicurato? Non sono assicurati gli infortuni (articolo 9): n conseguenti a eventi bellici e atti terroristici; n in caso di servizio militare in un esercito estero; n a seguito della partecipazione ad atti bellici, terroristici o di banditismo; n in seguito a terremoti in Svizzera e nel Principato del Liechtenstein; n in seguito a radiazioni ionizzanti e danni causati dall energia nucleare. Per le persone assicurate che al momento dell infortunio hanno già raggiunto l età ordinaria per la rendita AVS, le prestazioni di capitale per invalidità e morte sono limitate. Quali prestazioni possono essere assicurate? n Prestazioni sanitarie e rimborso delle spese (articolo 13) n Indennità giornaliera (articolo 15) n Rendita d invalidità (articolo 16) n Capitale d invalidità (articolo 17) n Indennità per menomazione dell integrità (articolo 18) n Rendita per superstiti (articolo 19) n Capitale in caso di decesso (articolo 20) n Rischi particolari (articolo 22) Come è regolato il passaggio nell assicurazione individuale? Le persone che escono dall azienda assicurata possono passare, entro 90 giorni, senza esame dello stato di salute, nell assicurazione individuale (articolo 12). Nell assicurazione individuale possono essere assicurate le prestazioni sanitarie e rimborso spese, l indennità giornaliera così come il capitale per invalidità o in caso di decesso. Non sussiste alcun diritto di passaggio nell assicurazione individuale per le persone assicurate: n che passano ad un altra assicurazione infortuni a complemento della LAINF; n che, a causa della violazione dell obbligo di denuncia, non sono più assicurate (disdetta del contratto o esclusione); n per le quali può essere dimostrata una tentata o compiuta frode assicurativa; n che sono domiciliate fuori dalla Svizzera e dal Principato del Liechtenstein. Come si calcola il premio? Il premio si calcola sulla base del tasso di premio indicato sulla polizza e la somma salariale assicurata. Se viene concordato un premio anticipato, alla fine dell anno SWICA comunica il premio definitivo. Una eventuale differenza sarà rimborsata o fatturata. SWICA adegua di conseguenza il premio anticipato per l anno seguente. SWICA può chiedere un adeguamento dei tassi di premio per l anno assicurativo seguente (adeguamento all evoluzione delle prestazioni, modifica della tariffa di premio oppure in caso di cambiamento dei premi, delle prestazioni o dell importo massimo del guadagno assicurato nell assicurazione secondo LAINF). In tal caso, SWICA comunica al contraente dell assicurazione i nuovi tassi di premio al più tardi 30 giorni prima della scadenza dell anno d assicurazione. Il contraente dell assicurazione, in questo caso, ha il diritto di disdire il contratto. Quali sono gli obblighi del contraente dell assicurazione? Il contraente dell assicurazione deve: n pagare i premi in tempo utile (articolo 37); n informare per scritto la persona assicurata sull ambito della copertura e il diritto al passaggio nell assicurazione individuale (articolo 12); n fare la dichiarazione dei salari (esclusi i casi di salario concordato) (articolo 36); n notificare subito gli infortuni a SWICA (articolo 30); n informare SWICA su un notevole aggravamento del rischio (articolo 39). Qual è la durata del contratto? La durata del contratto è indicata sulla polizza. Al termine della sua durata, il contratto si prolunga automaticamente ogni volta di un anno, se non è stato disdetto da una delle parti con un preavviso di tre mesi. Il contraente dell assicurazione può disdire il contratto anche durante un infortunio assicurato senza influire sul caso in corso. Come partecipa il contraente dell assicurazione al buon andamento del contratto? Se l assicurazione è stata stipulata con la partecipazione alle eccedenze, il contraente dell assicurazione riceve, ogni volta dopo tre anni completi e successivi d assicurazione, una partecipazione sulle eventuali eccedenze derivanti dal suo contratto. L eccedenza si calcola con la seguente formula: (Premio annuo quota di premio spese per i sinistri) quota di partecipazione alle eccedenze. La quota di premio e di partecipazione alle eccedenze sono indicate sulla polizza. 7
8 Quali dati vengono elaborati? Nell ambito della stipulazione e dell esecuzione del contratto, SWICA viene a conoscenza dei seguenti dati: n dati del cliente (nome, indirizzo, data di nascita, sesso, coordinate di pagamento, ecc.), registrati nelle banche dati clienti elettroniche; n dati della proposta (risposte alle domande contenute nella proposta, dati sullo stato di salute, rapporti medici, indicazioni di assicuratori precedenti sull andamento dei sinistri); n dati del contratto (durata, prestazioni assicurate, somme salariali, ecc.), salvati in sistemi di gestione dei contratti come in dossier fisici delle polizze; n dati sui pagamenti (data di entrata dei premi, premi arretrati, diffide, accrediti, ecc.), salvati in banche dati incasso; n eventuali dati sulle prestazioni (notifiche di malattia e infortunio delle persone assicurate, rapporti di chiarimento, giustificativi di fatture, ecc.), salvati in dossier fisici delle prestazioni e in sistemi di applicazioni elettroniche delle prestazioni. Questi dati servono per esaminare e valutare i rischi, gestire il contratto e sbrigare correttamente i casi di prestazioni. SWICA conserva i dati delle prestazioni per almeno 10 anni a partire dalla data di liquidazione del caso, tutti gli altri dati sono conservati per almeno 10 anni dalla risoluzione del contratto. Se necessario, i dati vengono trasmessi a terzi coinvolti, in particolare agli altri assicuratori coinvolti, i creditori pignoratizi, alle autorità, ai legali e a periti esterni. I dati possono essere trasmessi anche allo scopo di individuare o evitare eventuali frodi assicurative. Con il consenso del contraente dell assicurazione o degli assicurati, SWICA può chiedere e trasmettere informazioni pertinenti ad autorità, assicuratori privati e sociali come pure a medici e ospedali. Le società dell Organizzazione sanitaria SWICA si garantiscono reciprocamente il diritto di consultare i dati di base dei clienti (allo scopo d identificare il cliente), i dati contrattuali di base (eccetto i dati della proposta e quelli relativi ai sinistri) per snellire il lavoro amministrativo e per finalità di marketing. Importante! Ulteriori informazioni si trovano nell offerta, nella proposta, nella polizza e nelle condizioni generali d assicurazione (CGA). Per semplificare la leggibilità è stata utilizzata solo la forma maschile. Naturalmente si intende sempre anche la forma femminile. 8
9 Condizioni generali d assicurazione (CGA) per l assicurazione contro gli infortuni a complemento della LAINF I Basi L ente assicurativo è SWICA Assicurazioni SA, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur, in seguito detta SWICA. Il competente ufficio di assistenza è indicato sulla polizza d assicurazione. Per domande generali contattateci al numero di telefono gratuito oppure inviateci una a Art. 1 Basi del contratto Le basi del contratto d assicurazione sono: a) la polizza; b) le presenti Condizioni generali d assicurazione, eventuali Condizioni particolari e appendici; c) la legge federale sul contratto d assicurazione (LCA) per fatti che non sono regolati dalle basi citate alla lettera a) e b); d) tutti gli accordi contrattuali scritti esistenti tra SWICA e il contraente dell assicurazione o la persona assicurata. II Validità dell assicurazione Art. 2 Principio 1 Il contratto ha per oggetto un assicurazione contro gli infortuni a complemento della legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (LAINF). 2 Le condizioni d assicurazione sono basate sulle disposizioni della LAINF. Per i casi che non sono regolati dalle presenti condizioni d assicurazione, vale la LAINF. 3 Dove si rimanda a leggi federali, trovano applicazione pure le disposizioni complementari delle rispettive ordinanze. 4 Il contratto può comprendere le seguenti coperture assicurative: a) Assicurazione integrativa per costi di cura in caso d infortunio (prestazioni sanitarie e rimborso spese) b) Assicurazione indennità giornaliera d infortunio (assicurazione integrativa e/o assicurazione delle eccedenze) c) Assicurazione di capitale in caso d invalidità o decesso in seguito a infortunio d) Assicurazione rendita per infortunio (rendita per superstiti e/o rendita d invalidità per il salario eccedente) e) Assicurazione dei rischi particolari 5 Le prestazioni assicurate sono indicate sulla polizza. Art. 3 Contraente dell assicurazione, persona assicurata, azienda assicurata 1 Il contraente dell assicurazione è la persona fisica o giuridica che ha stipulato il contratto d assicurazione. 2 La persona assicurata è la persona singola che beneficia della copertura assicurativa (ad es. titolare dell azienda, collaboratore). 3 Le aziende assicurate sono citate sulla polizza. Coassicurate sono tutte le sedi e succursali del contraente dell assicurazione in Svizzera, se non altrimenti specificato sulla polizza. Art. 4 Inizio, durata e fine del contratto d assicurazione 1 L inizio e la fine del contratto d assicurazione sono indicati sulla polizza. 2 Fino alla consegna della polizza o a una conferma definitiva di copertura, SWICA può rifiutare per scritto la proposta. In caso di rifiuto, la copertura assicurativa si estingue tre giorni dopo la ricezione della comunicazione da parte del contraente dell assicurazione. Il premio è dovuto proporzionalmente. 3 Al termine della sua durata, il contratto si prolunga automaticamente ogni volta di un anno. Ambedue i partner contrattuali possono sciogliere il contratto ogni volta alla sua scadenza, rispettando un termine di disdetta di tre mesi. La disdetta deve avvenire per scritto tramite lettera raccomandata. Se è stato concluso per una durata inferiore ad un anno, il contratto si estingue senza disdetta alla scadenza indicata sulla polizza. 4 Altri motivi per la fine del contratto sono: a) la cessazione di attività del contraente dell assicurazione; b) il trasferimento della sede dell azienda all estero; c) l apertura del fallimento a carico del contraente dell assicurazione (salvo se un terzo ad es. l esecutore fallimentare continua a pagare i premi assicurativi); d) l estinzione dell assicurazione LAINF per l azienda assicurata. Art. 5 Disdetta in caso di prestazioni 1 Il contraente dell assicurazione può disdire il contratto tramite lettera raccomandata dopo ogni infortunio, per il quale SWICA ha accordato prestazioni, e precisamente entro 14 giorni dal momento in cui prende conoscenza del versamento delle prestazioni di SWICA. Il contratto si estingue nel momento in cui SWICA riceve la disdetta. 2 SWICA rinuncia al diritto di disdetta in caso di prestazione, tranne in caso di frode assicurativa tentata o compiuta. Art. 6 Validità territoriale Fanno stato le disposizioni della LAINF. Art. 7 Definizioni 1 È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte (art. 4 LPGA). Per lesioni fisiche analoghe ad un infortunio e malattie professionali valgono le disposizioni della LAINF. 2 È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d attività abituale (art. 6 LPGA). In caso d incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni ragionevolmente esigibili in un altra professione o un altro campo d attività. 3 È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l assicurato alle cure e alle misure d integrazione ragionevolmente esigibili. Per valutare la presenza di un incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 LPGA). 4 In merito ai concetti di personale sanitario e stabilimenti di cura valgono le disposizioni della LAINF. 5 L elenco negativo è un elenco di preparati che SWICA non rimborsa. Tra questi figurano i preparati della LPPA (Lista dei prodotti farmaceutici per applicazioni speciali), i medicamenti che non sono ancora stati registrati da Swissmedic, determinati complementi alimentari o prodotti per il benessere (wellbeing) e altro. 9
10 6 CGA Condizioni generali d assicurazione CO Legge federale di complemento del Codice civile svizzero (Libro quinto: Diritto delle obbligazioni) (SR 220) LADI Legge federale sull assicurazione obbligatoria contro la disoccupazione e l indennità per insolvenza (SR ) LAI Legge federale sull assicurazione per l invalidità (SR ) LAINF Legge federale sull assicurazione contro gli infortuni (SR ) LAM Legge federale sull assicurazione militare (SR ) LAVS Legge federale sull assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (SR ) LCA Legge federale sul contratto d assicurazione (Legge sul contratto d assicurazione) (SR ) LPGA Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (SR 830.1) LPP Legge federale sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l invalidità (SR ) III Prestazioni assicurate Art. 8 Oggetto dell assicurazione 1 SWICA assicura le conseguenze economiche derivanti da un infortunio. L estensione delle prestazioni assicurative è indicata sulla polizza. 2 Sono assicurati infortuni professionali, infortuni non professionali e malattie professionali che si verificano nel corso della durata del contratto. 3 Il diritto complessivo a prestazioni da tutte le assicurazioni contro gli infortuni esistenti da SWICA (esclusa l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF) è limitato per persona e sinistro a CHF capitalizzati. 4 Per il resto fanno stato le disposizioni della LAINF. Art. 9 Esclusioni e riduzioni 1 Infortuni, per i quali non è prevista alcuna prestazione dalla LAINF, non sono assicurati. Sono pure esclusi infortuni: a) conseguenti a eventi bellici o atti terroristici. Se tuttavia la persona assicurata viene sorpresa dallo scoppio di eventi bellici mentre soggiorna all estero, la copertura assicurativa si estingue 14 giorni dopo l inizio delle ostilità. Se la persona assicurata è vittima di un dirottamento aereo, SWICA versa invece la totalità delle prestazioni anche se l aereo viene dirottato in un paese coinvolto in avvenimenti bellici. SWICA non corrisponde alcuna prestazione se la persona assicurata è vittima di un dirottamento aereo avvenuto più di 48 ore dopo lo scoppio di una guerra. b) in caso di servizio militare in un esercito estero; c) a seguito della partecipazione ad atti bellici, terroristici o di banditismo; d) in seguito a terremoti in Svizzera e nel Principato del Liechtenstein; e) in seguito a radiazioni ionizzanti e danni causati dall energia nucleare. Sono assicurati per contro i danni alla salute causati da trattamenti di radioterapia prescritti da un medico per un infortunio assicurato o una malattia professionale assicurata. 2 Se la persona assicurata, al momento dell infortunio, ha già raggiunto l età ordinaria per la rendita AVS, valgono le seguenti limitazioni: a) il capitale d invalidità ammonta al massimo a CHF (in caso d invalidità completa; la progressione cade); b) il capitale in caso di morte ammonta al massimo a CHF Nel caso d infortuni causati per negligenza grave, SWICA rinuncia a ridurre le prestazioni. 4 Per il resto fanno stato le disposizioni della LAINF. Art. 10 Persone assicurate Sono assicurati le persone e i gruppi di persone indicati sulla polizza. Art. 11 Durata della copertura assicurativa per la persona assicurata 1 Per quanto concerne l inizio della copertura assicurativa fanno stato le disposizioni della LAINF. 2 Per la persona assicurata, la copertura assicurativa si estingue: a) il 31. giorno dopo il giorno in cui termina il diritto ad almeno la metà del salario. Questa regola vale anche in caso d interruzione del lavoro senza diritto al salario. Se la persona assicurata inizia in un nuovo posto di lavoro prima della scadenza di tale termine, la copertura assicurativa finisce il giorno precedente l entrata nel nuovo posto di lavoro. b) l ultimo giorno di lavoro, se la persona è assicurata unicamente per gli infortuni professionali; c) con la fine del contratto d assicurazione; d) se l obbligo di prestazioni è sospeso perché il contraente dell assicurazione è in mora con i pagamenti. 3 I rapporti con l assicurazione militare sono regolati nell art Invece dell assicurazione mediante convenzione, SWICA accor da un diritto di libero passaggio secondo l art. 12. Art. 12 Diritto di passaggio nell assicurazione individuale 1 Nel caso di uscita dalla cerchia delle persone assicurate o di conclusione del contratto d assicurazione, le persone assicurate e domiciliate in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein hanno diritto al passaggio nell assicurazione individuale. Il diritto di passaggio deve essere fatto valere per scritto entro 90 giorni. 2 Il contraente dell assicurazione è tenuto ad informare per scritto la persona assicurata sul diritto al passaggio nell assicurazione individuale e sul termine di 90 giorni. L informazione deve avvenire in forma scritta al più tardi il giorno in cui la persona assicurata lascia l azienda assicurata. 3 L assicurazione individuale inizia un giorno dopo l uscita dalla cerchia delle persone assicurate, risp. dopo la fine del contratto d assicurazione. 4 Nell assicurazione individuale sono assicurate al massimo le prestazioni dell assicurazione precedente. Determinante è l ultimo salario assicurato. L indennità giornaliera può corrispondere al massimo alla perdita di guadagno documentabile. Il termine d attesa può essere prolungato o abbreviato su richiesta della persona assicurata o del contraente dell assicurazione. Fanno stato le condizioni e le tariffe dell assicurazione individuale in vigore al momento del passaggio. Eventuali riserve (esclusioni dalle prestazioni) vengono riprese. Determinante per la continuazione dell assicurazione è l età al momento del passaggio nell assicurazione individuale. 5 Le rendite d invalidità e per i superstiti e i rischi particolari non possono essere assicurati nell assicurazione individuale. 6 Non sussiste alcun diritto di passaggio: a) in caso di disdetta dell assicurazione e prosecuzione con un altro assicuratore per la medesima cerchia di persone; b) se l accordo di copertura era a termine e non entra in considerazione alcun contratto d assicurazione; c) per l indennità giornaliera, se la persona assicurata è disoccupata ai sensi dell art. 10 LADI; d) in caso di disdetta o esclusione in seguito a violazione dell obbligo di denuncia; e) in caso di frode assicurativa tentata o compiuta. Art. 13 Prestazioni sanitarie e rimborso delle spese 1 Nella misura in cui ciò è previsto dalla polizza, SWICA paga le seguenti prestazioni sanitarie e i rimborsi spese, se non sono coperte dalla LAINF o dalla LAI: 10
11 a) misure terapeutiche eseguite o prescritte da personale medico secondo LAINF, degenze ospedaliere al massimo fino all inizio di una rendita LAINF o LAM, come pure cure di convalescenza e bagni termali; b) cure a domicilio prescritte da un medico e dispensate da personale infermieristico diplomato, fino all inizio di una rendita LAINF o LAM. Sono equiparate a quest ultime le infermiere e gli infermieri messi a disposizione dalle associazioni di cura infermieristica e dalle organizzazioni di cura domiciliare, così come gli aiuti domestici (eccetto i familiari); c) trattamenti di medicina naturale riconosciuti da SWICA, purché il trattamento sia eseguito da un medico o da un terapista riconosciuto da SWICA; SWICA gestisce un elenco dei trattamenti e dei terapisti riconosciuti. Tale elenco può essere consultato dal pubblico su e può essere richiesto al servizio clienti. Se non esiste una tariffa riconosciuta, viene applicata una tariffa di CHF 80. all ora. d) i costi per i medicinali necessari dal punto di vista medico, prescritti o consegnati dal medico e che non figurano sulla lista negativa; e) i costi per preparati omeopatici, fitoterapici e antroposofici, se prescritti o consegnati da un terapista secondo cpv. 1, lettera c e che non rientrano nella lista negativa; f) preparati e medicamenti sono rimborsati al prezzo al pubblico. Per i preparati o medicamenti fatti individualmente, SWICA rimborsa i costi di preparazione con un supplemento massimo del 30 %. g) cure mediche all estero, se la persona assicurata ha subito un infortunio sul posto; h) mezzi ausiliari atti a compensare un pregiudizio fisico o funzionale, purché siano adeguati; i) danni a oggetti che sostituiscono una parte del corpo o una sua funzione; le spese di sostituzione di occhiali, apparecchi acustici e protesi dentarie sono prese a carico solo se il pregiudizio fisico abbisogna di cure. k) viaggi e trasporti necessari per ragioni mediche, azioni di ricerca e di salvataggio necessarie, come pure il trasporto della salma; le spese delle azioni di ricerca intraprese ai fini del salvataggio o del recupero della persona assicurata sono limitate a CHF per anno civile. 2 SWICA rimborsa inoltre le deduzioni applicate sull indennità giornaliera previste dalla LAINF, per le spese di sostentamento in caso di degenza presso uno stabilimento di cura. 3 Le prestazioni secondo l art. 13, cpv. 1 sono accordate se sussiste il diritto a prestazioni dalle assicurazioni LAINF o LAM. Art. 14 Guadagno assicurato 1 Il guadagno determinante ai fini del calcolo delle prestazioni è specificato sulla polizza. È considerato salario LAINF il guadagno assicurato ai sensi della LAINF. La parte di salario che supera il massimo previsto dalla LAINF rappresenta il salario eccedente. Il salario determinante AVS è la somma del salario LAINF più il salario eccedente, al massimo però CHF per persona e anno. 2 Per la determinazione delle prestazioni in capitale valgono le stesse disposizioni come per le rendite. 3 Se per le persone che sono indicate nominalmente sul contratto è stato concordato un guadagno annuo fisso, fa stato tale guadagno. Il guadagno annuo concordato non vale quale somma assicurativa, ma quale assicurazione contro i danni. Eventuali prestazioni di terzi sono conteggiate. SWICA rinuncia alla certificazione dell effettiva perdita di guadagno fino all ammontare del guadagno annuo concordato. Perdite di guadagno eccedenti non sono assicurate. Se a seguito di un infortunio assicurato subentra una incapacità di guadagno duratura parziale o totale, il salario annuo concordato si riduce in corrispondenza della percentuale dell incapacità di guadagno duratura. 4 Se prima dell infortunio la persona assicurata è stata contemporaneamente alle dipendenze di più datori di lavoro, risulta determinante soltanto il guadagno percepito presso il contraente dell assicurazione. 5 Per il resto fanno stato le disposizioni della LAINF. Art. 15 Indennità giornaliera 1 In caso d incapacità lavorativa totale, SWICA versa l indennità giornaliera indicata sulla polizza. In caso d incapacità lavorativa parziale, l indennità giornaliera viene ridotta in corrispondenza al grado d incapacità lavorativa. 2 L indennità giornaliera viene ridotta se, con l aggiunta delle prestazioni delle assicurazioni sociali, la somma eccede la perdita di guadagno presumibile. La perdita di guadagno presumibile corrisponde al guadagno che la persona assicurata conseguirebbe se non avesse subito l infortunio. 3 SWICA rinuncia alla detrazione delle spese di sostentamento in caso di degenza presso uno stabilimento di cura. Art. 16 Rendita d invalidità 1 In caso d invalidità totale, SWICA versa la rendita d invalidità indicata sulla polizza. Il diritto alla rendita d invalidità cessa al più tardi il primo giorno del mese in cui l assicurato riceve la rendita ordinaria AVS. Pure le rendite d invalidità correnti cessano a questo punto. 2 Per il resto valgono le disposizioni della LAINF salvo quelle sulla rendita complementare. Art. 17 Capitale d invalidità 1 In caso d invalidità totale, SWICA versa il capitale d invalidità indicato sulla polizza. 2 È considerata invalidità totale la perdita o la perdita dell uso di ambedue le braccia o di ambedue le mani, di ambedue le gambe o di ambedue i piedi, oppure la perdita simultanea di un braccio o di una mano e di una gamba o di un piede, la paralisi totale o la cecità totale. 3 In caso d invalidità parziale, risultano vincolanti le seguenti percentuali dell invalidità totale: limitazione funzionale molto dolorosa della colonna vertebrale 50 % perdita della forza visiva di un occhio 30 % perdita della forza visiva di un occhio, se quella dell altro occhio era già completamente persa prima dell inizio del caso assicurativo 70 % perdita dell udito delle due orecchie 60 % perdita dell udito di un orecchio 15 % perdita dell udito di un orecchio, se quello dell altro orecchio era già completamente perso prima dell inizio del caso assicurativo 45 % perdita di un braccio fino all articolazione del gomito o al di sopra di essa 70 % perdita della parte inferiore di un braccio o di una mano 60 % perdita di un pollice 20 % perdita di un indice 12 % perdita di un altro dito 5 % perdita di una gamba fino all articolazione del ginocchio o al di sopra di essa 60 % perdita di una gamba al di sotto del ginocchio 50 % perdita di un piede 40 % La perdita totale dell uso di arti od organi è parificata alla perdita. In caso di perdita solo parziale o di perdita dell uso solo parziale, il grado d invalidità è ridotto di conseguenza. Nei casi non menzionati qui sopra, la determinazione del grado d invalidità avviene mediante accertamenti medici basati sui tassi di menomazione dell integrità indicati nell allegato 3 all Ordinanza sull assicurazione contro gli infortuni (OAINF). In caso di perdita o perdita dell uso simultanea di più parti del corpo a seguito del medesimo 11
12 infortunio, il grado d invalidità viene generalmente calcolato addizionando i tassi percentuali; esso non può tuttavia mai superare il 100 %. 4 L aggravamento delle conseguenze dell infortunio cagionato da un difetto fisico antecedente non giustifica l erogazione di un indennizzo maggiore a quello che spetterebbe a una persona che prima dell infortunio era fisicamente integra. Se la perdita o la perdita dell uso, totale o parziale, di determinate parti del corpo risulta essere antecedente l infortunio, al momento dell accertamento del grado d invalidità viene dedotto il grado d invalidità preesistente, determinato in base ai principi summenzionati. È riservato il paragrafo 3, inerente alla perdita della forza visiva e dell udito. 5 La determinazione del grado d invalidità avviene dapprima sulla base dello stato di salute considerato presumibilmente permanente della persona assicurata. 6 L assicurazione di capitale in caso d invalidità può essere conclusa senza progressione. Se è stata pattuita un assicurazione di capitale in caso d invalidità con somme d assicurazione progressive (varianti A e B), l indennità per un invalidità superiore al 25 % aumenta nel modo seguente: Variante Variante Variante Variante A B A B A B A B Da a a Da a a Da a a Da a a % % % % % % % % % % % % SWICA paga il capitale all inizio della rendita LAINF, risp. con la determinazione passata in giudicato di una indennità per menomazione d integrità. 8 Se il grado d invalidità si modifica successivamente senza l influsso di un altro evento, non saranno versate ulteriori prestazioni di capitale e non sarà richiesta la restituzione di prestazioni pagate in eccesso. Art. 18 Indennità per menomazione dell integrità 1 Nella misura in cui ciò è previsto nella polizza, SWICA versa alla persona assicurata un indennità per menomazione dell integrità il cui ammontare corrisponde al massimo a un salario eccedente annuo assicurato. 2 Nel caso di cambiamento successivo della menomazione d integrità nello stesso evento vale per analogia l art. 17, cpv. 8. Art. 19 Rendita per superstiti 1 In caso di decesso SWICA paga le rendite per superstiti menzionate sulla polizza, in conformità alle disposizioni della LAINF. Il diritto a una rendita di vedovanza si estingue al più tardi il primo del mese successivo al mese in cui la persona beneficiaria raggiunge l età ordinaria AVS. Le rendite di vedovanza correnti terminano pure in questo momento. 2 Il coniuge divorziato non ha alcun diritto a una rendita per superstiti. Le disposizioni della LAINF concernenti la rendita complementare non trovano applicazione. Art. 20 Capitale in caso di decesso 1 In caso di decesso, SWICA versa il capitale per caso di morte indicato sulla polizza. 2 La cerchia degli aventi diritto coincide con quella prevista dalla LAINF per le rendite per i superstiti. A complemento di quanto precede, anche la vedova che in conformità alla LAINF riceve un indennità unica ha diritto al capitale in caso di decesso; questo diritto non è invece riconosciuto al coniuge divorziato. 3 Se vi sono più aventi diritto, il capitale viene ripartito proporzionalmente alle rendite LAINF. 4 In mancanza degli aventi diritto di cui al cpv. 2, SWICA versa il capitale in caso di decesso, in parti uguali, alle persone seguenti, nell ordine qui di seguito e con esclusione delle categorie immediatamente successive a) al vedovo che, ai sensi della LAINF, non ha diritto alla rendita; b) ai figli della persona assicurata che, ai sensi della LAINF, non hanno diritto alla rendita; c) ai genitori della persona assicurata; d) ai fratelli e alle sorelle della persona assicurata. 5 In mancanza dei superstiti summenzionati, SWICA si assume le spese funerarie non assicurate in conformità alla LAINF e alla LAM fino a CHF , ma al massimo fino a concorrenza del capitale assicurato. 6 Se la persona avente diritto al capitale in caso di decesso ha causato la morte della persona assicurata perpetrando un delitto o un crimine, perde ogni diritto al capitale in caso di decesso. Questo sarà versato agli altri beneficiari. 7 Il capitale d invalidità eventualmente versato viene computato sul capitale in caso di decesso. 12
13 Art. 21 Salario dovuto in caso di morte della persona assicurata (salario postumo) 1 Se la persona assicurata muore a seguito di un infortunio assicurato, SWICA paga il salario dovuto dal contraente dell assicurazione (salario postumo) ai sensi dell art. 338, cpv. 2 CO, purché siano assicurati una rendita per superstiti o un capitale in caso di morte. L ammontare si basa sul salario assicurato, risp. sul salario massimo assicurabile. 2 Un eventuale obbligo del contraente dell assicurazione, di garantire il salario per un tempo più lungo di quanto regolato dalla legge, non è considerato. 3 Il salario postumo è versato al contraente dell assicurazione. Il salario postumo viene versato in aggiunta alla rendita per superstiti e/o al capitale assicurato in caso di morte. Art. 22 Rischi particolari 1 Nella misura in cui nella polizza è stata inclusa l assicurazione per i rischi particolari, SWICA paga per le riduzioni applicate in questa assicurazione e alle assicurazioni secondo LAINF e LAM per infortuni causati da negligenza grave, pericoli straordinari o atti temerari; 2 Esclusioni e riduzioni d infortuni secondo l art. 9, cpv. 1 delle CGA non sono assicurate da questa copertura supplementare. Art. 23 Adeguamento delle rendite al rincaro Le rendite sono adeguate al rincaro (conformemente alle disposizioni determinanti dell assicurazione obbligatoria secondo LAINF). L adeguamento può tuttavia ammontare al massimo al 10 % all anno. Gli anni nei quali il rincaro è inferiore al 10 % non possono essere compensati con quelli nei quali il rincaro è superiore al 10 %. Art. 24 Riscatto delle rendite SWICA procede sempre al riscatto delle rendite d invalidità e per superstiti nei casi in cui l importo mensile è inferiore a CHF Art. 25 Ricadute e postumi d infortuni precedenti In caso di ricadute e di postumi d infortuni precedenti che non erano assicurati o per i quali non sussiste più alcun obbligo di prestazione da parte dell assicurazione vigente al tempo dell infortunio in questione, SWICA assume le seguenti prestazioni: in caso d incapacità lavorativa della persona assicurata, il salario continuato che deve essere versato dal contraente dell assicurazione ai sensi dell art. 324a CO, a condizione che sia assicurata un indennità giornaliera; in caso di decesso della persona assicurata, il salario che il contraente dell assicurazione è tenuto a versare ai superstiti ai sensi dell art. 338, cpv. 2 CO, a condizione che sia assicurata/o una rendita per superstiti o un capitale in caso di decesso. Art. 26 Rapporti con l assicurazione militare Se l assicurazione ai sensi della LAINF viene sospesa perché la persona assicurata sottostà all assicurazione militare, le prestazioni assicurate trovano applicazione, nell ambito delle disposizioni seguenti, a complemento della Legge federale sull assicurazione militare (LAM), a condizione che la persona assicurata sia coperta ai sensi della LAINF per gli infortuni non professionali. 1 Sono assicurati gli infortuni per i quali vige la copertura in conformità alla LAM. 2 Per il calcolo delle prestazioni, anziché il salario LAINF fa stato il salario LAM. 3 Per l adeguamento delle rendite al rincaro e il riscatto delle rendite, fanno stato le disposizioni della LAINF. 4 Per quanto riguarda la riduzione e il rifiuto delle prestazioni d assicurazione, fanno stato le disposizioni della LAINF, nonché l art. 9, delle presenti CGA. Art. 27 Prestazioni di terzi 1 SWICA non paga alcuna prestazione per cure e rimborsi spese che devono essere assunti da un terzo responsabile. Se SWICA accorda prestazioni al posto di un terzo responsabile o di un altra assicurazione sociale o privata, la persona assicurata deve cedere le sue pretese entro i limiti delle prestazioni ottenute. Se la persona assicurata rifiuta di firmare la dichiarazione di cessione, SWICA sospende le prestazioni. 2 Se a copertura delle prestazioni assicurate esistono più assicurazioni presso compagnie d assicurazioni autorizzate, SWICA paga unicamente in rapporto alle prestazioni garantite da tutte le compagnie d assicurazione coinvolte. La presente disposizione non viene applicata per le indennità per menomazione d integrità, per il capitale d invalidità, il capitale in caso di morte e per le persone assicurate con un guadagno annuo concordato. 3 L obbligo a prestazioni di SWICA cade, se la persona assicurata, senza un precedente accordo con SWICA, stipula un concordato con terzi. 4 SWICA non è tenuta a prestazioni se la persona assicurata non fa valere per tempo i suoi diritti nei confronti di un terzo o non si preoccupa del loro incasso. 5 La persona assicurata è tenuta ad informare tempestivamente SWICA sul genere e l estensione di tutte le prestazioni di terzi. Art. 28 Restituzione di prestazioni indebitamente riscosse e compensazione 1 La persona assicurata deve rimborsare le prestazioni ottenute illecitamente. 2 Il diritto al rimborso si prescrive in un anno a decorrere dal giorno in cui SWICA ne ha avuto conoscenza, ma al più tardi nel termine di cinque anni dal pagamento della prestazione. Se il diritto al rimborso deriva da un reato per il quale il diritto penale stabilisce una prescrizione più lunga, si applica quest ultima. 3 A favore di SWICA esiste un diritto di compensazione. Per contro, il contraente dell assicurazione, risp. l avente diritto non ha alcun diritto di compensazione. 4 Per il resto fanno stato le disposizioni dalla LPGA. Art. 29 Costituzione di pegno e cessione I crediti nei confronti di SWICA non possono essere ceduti né dati in pegno. Le cessioni o i pegni di tali crediti non possono essere fatti valere nei confronti di SWICA. IV Obblighi di comportamento Art. 30 Notifica dell infortunio 1 Se avviene un infortunio che presumibilmente comporterà un obbligo di prestazioni da parte di SWICA, deve essere notificato senza ritardo a SWICA. 2 Nel caso di un decesso, SWICA deve essere informata tempestivamente, affinché possa far eseguire un autopsia a sue spese prima della sepoltura, questo nel caso in cui si possano supporre altre cause di decesso oltre all infortunio. Art. 31 Obblighi del contraente dell assicurazione, risp. della persona assicurata 1 Il contraente dell assicurazione, risp. la persona assicurata, deve intraprendere tutto ciò che può servire per i chiarimenti dell infortunio e delle sue conseguenze. In relazione all obbligo di contribuire alla riduzione del danno (art. 33), il contraente dell assicurazione, risp. la persona assicurata, deve astenersi da tutto ciò che non concorda con l inabilità lavorativa risp. con le prestazioni assicurative e che può mettere in pericolo o ritardare il processo di guarigione. Il personale medico che cura o ha curato la persona assicurata deve essere esonerato dal segreto professionale nei confronti di SWICA. 13
14 2 Colui che rivendica prestazioni assicurative deve fornire gratuitamente tutte le informazioni necessarie per accertare i suoi diritti e per stabilire le prestazioni assicurative. 3 Chi pretende prestazioni assicurative deve autorizzare tutte le persone e i servizi, segnatamente il datore di lavoro, i medici, le assicurazioni e gli organi ufficiali a fornire nel singolo caso tutte le informazioni, sempre che siano necessarie per accertare il diritto a prestazioni. Queste persone e questi servizi sono tenuti a dare le informazioni. 4 Il contraente dell assicurazione informa ogni persona assicurata sugli obblighi di comportamento in caso d infortunio. Art. 32 Ricorso a personale medico riconosciuto 1 Dopo ogni infortunio si deve ricorrere immediatamente a personale medico riconosciuto per provvedere a una cura adeguata e seguire le prescrizioni del personale medico. Ogni persona assicurata è tenuta a sottoporsi ad una visita medica o a una perizia da parte di medici incaricati da SWICA. 2 SWICA è autorizzata ad eseguire visite ai pazienti come pure a chiedere giustificativi e informazioni supplementari, in particolare certificati medici, rapporti e conteggi dei salari come pure a prendere visione di atti pubblici. Art. 33 Obbligo della riduzione del danno SWICA può ridurre o rifiutare temporaneamente o definitivamente le prestazioni se la persona assicurata, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti d integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute. (art. 21, cpv. 4 LPGA). Art. 34 Imposte alla fonte 1 Se le prestazioni assicurative sono versate al contraente dell assicurazione per l inoltro alla persona assicurata, questi garantisce il conteggio con le deduzioni conformi alla legge e il versamento delle imposte alla fonte. 2 Se ciononostante SWICA viene sollecitata dall autorità fiscale, essa ha diritto di regresso sul contraente dell assicurazione. V Premi Art. 35 Calcolo dei premi Valgono le disposizioni della LAINF. Quale salario soggetto ai premi fa stato il guadagno assicurato. Art. 36 Conteggio dei premi 1 Se sono stati concordati premi anticipati, il contraente dell assicurazione è tenuto a comunicare a SWICA, entro un mese dal ricevimento dell apposito modulo, i dati necessari per il calcolo. Sulla base di tali dati SWICA calcola i premi definitivi. 2 Se il contraente dell assicurazione non comunica tempestivamente i dati, SWICA stabilisce il premio basandosi su una stima. Il contraente dell assicurazione ha il diritto di contestare la stima entro 30 giorni dal ricevimento del conteggio. In mancanza di contestazione il premio è considerato accettato. 3 SWICA ha il diritto di visionare i documenti determinanti (ad es. annotazioni salariali, giustificativi, conteggi AVS) dell azienda e in particolare di chiedere una copia della dichiarazione AVS, per controllare i dati sulla dichiarazione dei salari. SWICA ha il diritto di visionare i dati direttamente presso l AVS. 4 Il premio definitivo dell anno precedente vale come nuovo premio anticipato per il periodo successivo. Art. 37 Pagamento del premio 1 Salvo accordi di diverso tenore, il premio viene fissato per ogni anno d assicurazione e deve essere pagato anticipatamente alla scadenza. In caso di pagamento rateale resta dovuto l intero premio annuo. Salvo accordo diverso, il 1. gennaio è la scadenza principale del premio, e l anno d assicurazione corrisponde all anno civile. 2 Se il premio non viene pagato entro la scadenza, SWICA sollecita per scritto il contraente dell assicurazione a pagare il premio entro 14 giorni dall invio del sollecito, indicando le conseguenze del ritardo. Se il sollecito resta senza effetto, l obbligo a prestazioni da parte di SWICA è sospeso (sospensione della copertura) per tutti i casi di prestazione in corso, dalla scadenza del termine fissato dal sollecito fino al pagamento completo dei premi, degli interessi e delle spese. Per tutti i nuovi casi che dovessero presentarsi durante la sospensione della copertura, non sussiste alcun obbligo di prestazioni neppure dopo il pagamento integrale dei premi. 3 Se il contratto viene sciolto prima della fine dell anno d assicurazione, SWICA rimborsa il premio pagato per il periodo d assicurazione non ancora trascorso e non esige il pagamento di eventuali rate che scadono più tardi. Restano riservate le disposizioni sul conteggio dei premi ai sensi dell art Il premio per il periodo assicurativo in corso è però dovuto integralmente se il contraente dell assicurazione disdice il contratto a seguito di un infortunio, per cui sono state versate prestazioni, nel corso del primo anno dalla stipulazione del contratto. Art. 38 Adeguamento dei premi 1 SWICA può, alla fine dell anno d assicurazione, adeguare i premi all andamento dei sinistri. 2 Se la tariffa di premio subisce delle variazioni, SWICA può chiedere l adeguamento del contratto a partire dal successivo anno d assicurazione. 3 Se, nell assicurazione secondo LAINF, cambiano i premi, le prestazioni o l importo massimo del guadagno assicurabile, SWICA può chiedere l adeguamento del contratto a partire dal successivo anno d assicurazione. 4 SWICA comunica al contraente dell assicurazione i nuovi tassi di premio al più tardi 30 giorni prima della scadenza dell anno d assicurazione. 5 Il contraente dell assicurazione, in questo caso, ha il diritto di disdire il contratto, nel suo insieme o soltanto per il genere di prestazioni il cui il tasso di premio o il premio è stato aumentato, per la fine dell anno d assicurazione in corso. In questo caso, il contratto si estingue nell ambito stabilito dal contraente dell assicurazione, alla scadenza dell anno d assicurazione. Per essere valida, la disdetta deve pervenire a SWICA in forma scritta al più tardi l ultimo giorno dell anno d assicurazione. 6 Se il contraente dell assicurazione non disdice il contratto entro i termini stabiliti, l adeguamento del contratto è considerato accettato. Art. 39 Aggravamento e diminuzione del rischio 1 Se nel corso della durata del contratto cambia un fatto rilevante per la valutazione del rischio (in particolare il genere di azienda assicurata, risp. le professioni o le attività delle persone assicurate), il contraente dell assicurazione deve informare SWICA immediatamente. 2 In caso di aggravamento del rischio, SWICA può aumentare di conseguenza il premio per la durata contrattuale rimanente, oppure rescindere il contratto entro quattro settimane dalla ricezione dell avviso, con comunicazione scritta e preavviso di quattro settimane. Nel caso di un aumento del premio, il contraente dell assicurazione ha il diritto di rescindere il contratto, entro quattro settimane dalla ricezione dell avviso, con comunicazione scritta e un preavviso di quattro settimane. 14
15 In entrambi i casi, SWICA ha il diritto di aumentare il premio in conformità al tariffario a decorrere dal momento in cui si è verificato l aggravamento del rischio e fino all estinzione del contratto. 3 In caso di diminuzione del rischio, SWICA provvede a un adeguata riduzione del premio a decorrere dal momento della ricezione della comunicazione scritta del contraente dell assicurazione. VI Partecipazione alle eccedenze Art. 40 Principio 1 Il contraente dell assicurazione riceve una parte di eventuali eccedenze del suo contratto, se ciò è previsto nella polizza. Il diritto alle eccedenze sussiste ogni volta dopo tre anni completi e successivi d assicurazione con eccedenze. 2 Se la quota determinante per le eccedenze cambia nel corso del periodo di conteggio, il calcolo sarà fatto proporzionalmente. 3 Il diritto alla partecipazione alle eccedenze si estingue se il contratto viene rescisso prima della fine del periodo di conteggio. Art. 41 Calcolo della partecipazione alle eccedenze 1 L ammontare delle prestazioni corrisposte viene detratto dalla quota di premi pagati indicata nella polizza. Se da questo calcolo risulta un eccedenza, il contraente dell assicurazione riceve la quota concordata. Una perdita non viene riportata al periodo di conteggio successivo. 2 Se alla fine del periodo di conteggio risultano dei casi di prestazioni non ancora chiusi, il calcolo viene rimandato sino alla chiusura degli stessi, risp. sino alla determinazione definitiva di una prestazione. Le rendite sono considerate sulla base del loro valore in contanti. 3 SWICA allestisce il conteggio ogni volta entro 6 mesi dalla scadenza del periodo di conteggio, purché i premi siano stati pagati e i casi di prestazioni siano conclusi. 4 Se dopo aver allestito il conteggio vengono annunciati retroattivamente dei casi di prestazioni o effettuati pagamenti di prestazioni che rientrano nel periodo del conteggio, sarà allestito un nuovo conteggio. SWICA può chiedere la restituzione di eccedenze pagate in eccesso. VII Disposizioni finali Art. 42 Comunicazioni 1 Tutte le comunicazioni devono essere inviate a SWICA Assi curazioni SA, Römerstrasse 37, 8401 Winterthur, o all indirizzo dell ufficio di consulenza indicato sulla polizza. 2 Le comunicazioni da SWICA al contraente dell assicurazione sono indirizzate all ultimo indirizzo legalmente valido comunicato. Art. 43 Foro giuridico Il contraente dell assicurazione, risp. la persona assicurata, può rivolgersi al foro competente ordinario o al foro del suo domicilio in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein. Art. 44 Versione determinante La versione in lingua tedesca delle presenti condizioni generali d assicurazione (CGA) costituisce la base legale qualora dovessero risultare delle differenze rispetto alle versioni francese, italiana o inglese. 15
16 965i / 3500 / / VT SWICA Organizzazione sanitaria Per la migliore medicina. Sicurezza per clienti privati e per aziende. Telefono , swica.ch
Informazioni per i clienti e Condizioni generali di assicurazione Complemento all assicurazione obbligatoria contro gli infortuni
Informazioni per i clienti e Complemento all assicurazione obbligatoria contro gli infortuni Spese di cura Indennità giornaliera Indennizzo per menomazione dell integrità Rendita d invalidità Capitale

References: Art. 1
 Art. 22
 Art. 23
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 26
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 29
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 30
 Art. 31
 Art. 32
 Art. 33
 Art. 34
 Art. 35
 Art. 36
 Art. 37
 Art. 38
 Art. 39
 Art. 40
 Art. 41
 Art. 42
 Art. 43
 Art. 44
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 18
 Art. 19
 Art. 20
 Art. 21
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 art. 49
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 4
 art. 92
 Art. 1
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 4
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 Art. 11
 art. 12
 Art. 12
 art. 10
 Art. 13
 art. 13
 Art. 14
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17
 Art. 18
 art. 17
 Art. 19
 Art. 20
 Art. 21
 art. 338
 Art. 22
 art. 9
 Art. 23
 Art. 24
 Art. 25
 art. 324
 art. 338
 Art. 26
 art. 9
 Art. 27
 Art. 28
 Art. 29
 Art. 30
 Art. 31
 Art. 32
 Art. 33
 Art. 34
 Art. 35
 Art. 36
 Art. 37
 Art. 38
 Art. 39
 Art. 40
 Art. 41
 Art. 42
 Art. 43
 Art. 44