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Timestamp: 2016-10-24 01:52:39+00:00

Document:
K 76/02 (08.07.2003)
K 76/02
Pr�sident Sch�n, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Ursprung; Gerichtsschreiberin Hofer
S.________, 1973, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Z�rich,
Krankenkasse Aquilana, Bruggerstrasse 46, 5401 Baden, Beschwerdegegnerin
Die 1973 geborene S.________ ist bei der Krankenkasse Aquilana (nachfolgend Aquilana) obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Seit Juli 1999 steht sie in psychotherapeutischer Behandlung bei der in der selben Praxis wie med. pract. X.________, �rztin f�r Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, t�tigen dipl. soz. Y.________, Psychoanalytikerin/Psychotherapeutin SPV. Im Jahre 1999 stellte der Verband Z�rcher Krankenversicherer den �rztinnen und �rzten, welche psychotherapeutische Behandlungen delegierten und unter der entsprechenden Tarifposition in Rechnung stellten, einen Fragebogen zu, um abzukl�ren, ob die Voraussetzungen f�r die Anerkennung der delegierten Behandlung als Pflichtleistung erf�llt sind. Mit Verf�gung vom 9. Mai 2000 teilte die Kasse S.________ mit, med. pract. X.________ habe nicht alle Angaben gemacht, die zur �berpr�fung der Leistungspflicht notwendig seien, weshalb die Zahlungen so lange sistiert blieben, bis die einverlangten Unterlagen vorl�gen. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. Juni 2000 fest.
Im Rahmen der gegen den Einspracheentscheid gerichteten Beschwerde beantragte die Aquilana die Sistierung des Verfahrens bis zur Erledigung der gleichgelagerten, beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich h�ngigen F�lle. Dieses wies das Begehren mit Verf�gung vom 1. September 2000 ab. Mit Entscheid vom 28. Mai 2002 wies das kantonale Gericht die Beschwerde von S.________ ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst S.________ beantragen, es sei festzustellen, dass zwischen der delegierenden �rztin und der Psychotherapeutin ein Anstellungsverh�ltnis bestehe, und es sei die Aquilana zu verpflichten, die erbrachten Leistungen zu �bernehmen.
Die Aquilana und das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge�ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds�tzlich diejenigen Rechtss�tze massgebend sind, die bei der Erf�llung des zu Rechtsfolgen f�hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds�tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 21. Juni 2000) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die bis zum 31. Dezember 2002 geltenden Bestimmungen anwendbar.
2.1 Nach der Rechtsprechung zu dem bis Ende 1995 g�ltig gewesenen Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG geh�rten die an unselbstst�ndige nicht�rztliche Psychologen oder Psychotherapeuten des behandelnden Arztes delegierten medizinischen Vorkehren zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen, sofern die Massnahmen in den Praxisr�umen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit vorgenommen wurden und es sich um eine Vorkehr handelte, die nach den Geboten der �rztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umst�nden des konkreten Falles grunds�tzlich delegierbar war (BGE 114 V 270 Erw. 2a mit Hinweisen). Diese Regeln gelten in gleicher Weise unter der Herrschaft des KVG. Gest�tzt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 3 KVG geht die �rztlich delegierte Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, sofern die gem�ss Rechtsprechung zum KUVG erforderlichen Voraussetzungen (T�tigkeit in den Praxisr�umen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit) erf�llt sind (BGE 125 V 444 Erw. 2c und d). Das KVG hat auch daran nichts ge�ndert, dass selbstst�ndige nicht�rztliche Psychotherapeuten nicht als Leistungserbringer zugelassen sind (Art. 46 Abs. 1 KVV; BGE 125 V 284; RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 242 Erw. 2a).
2.2 Gem�ss dem klaren Wortlaut von Art. 46 KVV - dessen Gesetzeskonformit�t das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in BGE 125 V 288 Erw. 4 best�tigt hat - geh�ren freiberufliche (selbstst�ndig und auf eigene Rechnung t�tige) Psychotherapeuten nicht zu jenen medizinischen Hilfspersonen, die berechtigt sind, Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu erbringen. Ihnen stehen die unselbstst�ndigen (angestellten) nicht�rztlichen Psychotherapeuten gegen�ber. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll bis zum Vorliegen einer bundesr�tlichen Regelung die Behandlung durch nicht�rztliche Psychotherapeuten als delegierte �rztliche Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung m�glich sein. Bis zum Inkrafttreten entsprechender Vorschriften sind diese daher von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen, sofern die gem�ss Rechtsprechung zum KUVG erforderlichen Voraussetzungen (T�tigkeit in den Praxisr�umen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortung) erf�llt sind (BGE 125 V 445 Erw. 2d). In BGE 107 V 51 Erw. 4b hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht erwogen, nicht�rztliche Psychotherapeuten erbr�chten eine gewisse eigenst�ndige geistige Leistung und st�nden dabei �hnlich wie ein Arzt als Vertrauensperson mit dem Patienten in Verbindung, so dass gegebenenfalls ihr Anteil an der Behandlung insgesamt quantitativ und qualitativ bedeutsamer sein k�nne, als dies bei der Mehrzahl anderer medizinischer Hilfspersonen der Fall sei. Ein grunds�tzlicher Unterschied zu bescheideneren Hilfst�tigkeiten bestehe jedoch nicht, sofern die T�tigkeit des nicht�rztlichen Psychotherapeuten innerhalb des Behandlungsgesamtkomplexes im Rahmen einer Hilfsfunktion bleibe und die therapeutischen Verrichtungen delegationsf�hig seien.
2.3 Im k�rzlich ergangenen Urteil V. vom 18. Juni 2003 (K 141/01 + K 146/01) hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht erwogen, aus der Begriffsumschreibung der (unselbstst�ndigen) delegierten psychotherapeutischen Behandlung erhelle - namentlich mit Blick auf die Abgrenzung zur freiberuflichen psychotherapeutischen T�tigkeit - dass ein wesentliches rechtliches oder tats�chliches Subordinationsverh�ltnis vorliegen m�sse, damit sie als Pflichtleistung anerkannt werden k�nne. Dieses Merkmal definiere sich nicht nur durch eine mehr oder weniger ausgepr�gte organisatorische, sondern auch durch eine wirtschaftliche Abh�ngigkeit vom delegierenden Arzt.
3.1 Dipl. soz. Y.________ und med. pract. X.________ trafen am 1. Juli 1999 eine mit "Arbeitsvertrag f�r die delegierte Psychotherapie" �berschriebene Vereinbarung, wonach die praktizierende �rztin psychotherapeutische Abkl�rungen und Behandlungen an die Psychotherapeutin delegieren kann, dazu aber nicht verpflichtet ist. Die Therapeutin ist ihrerseits auch nicht verpflichtet, die Delegation zu �bernehmen. Sie kann auch eigenst�ndig Patienten annehmen, muss dann von der �rztin allerdings noch das Einverst�ndnis f�r die Behandlung einholen. Die Diagnose bleibt der �rztin vorbehalten. Gegenseitig orientieren sie sich �ber den Fortgang der Therapie, und sie suchen gemeinsam nach L�sungen. Bei ernsthaften Meinungsverschiedenheiten bleibt das Weisungsrecht der �rztin vorbehalten. Med. pract. X.________ stellt die Honorarrechnung gem�ss den Angaben der Psychotherapeutin. Die Entsch�digung von lic. soz. Y.________ besteht in den durch ihre Arbeit erzielten und einbringlichen Honorareinnahmen abz�glich der der �rztin entstehenden Ausgaben. Einrichtung des Arbeitszimmers, Weiterbildung und Versicherungen gehen ausschliesslich zu Lasten der Therapeutin.
3.2 Die �berweisung der versicherten Person durch einen Arzt bedeutet nicht, dass die Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung gehen (BGE 125 V 286 Erw. 2a). Im vorliegenden Fall entscheidet die Psychotherapeutin selber, ob sie einen von der �rztin �berwiesenen Patienten behandeln will oder nicht. Sie kann aber auch selber Patienten akquirieren. Eine Delegation kommt nur im gegenseitigen Einverst�ndnis zustande (vgl. Ziffer 3 des Vertrages). Dass zwischen �rztin und Psychotherapeutin regelm�ssig Fallbesprechungen stattfinden, deutet nicht auf ein Anstellungsverh�ltnis hin, obliegt es doch in jedem Fall der Medizinerin, die eigentlichen �rztlichen Funktionen wie Diagnosestellung, Wahl und �nderung der Therapie, Rezeptausstellung f�r die ben�tigten Medikamente, Einweisung zu station�ren Massnahmen, Erstellen von Berichten und Zeugnissen (vgl. Ziffer 3 des Vertrages) pers�nlich zu erf�llen (BGE 107 V 51 Erw. 4c; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 61 Rz 122). In diesem Zusammenhang ist auch das vertraglich vereinbarte Weisungsrecht der �rztin bei Meinungsverschiedenheiten zu sehen, wobei in diesem Fall die Delegation unter Wahrung einer im Interesse des Patienten notwendigen �bergangsfrist von beiden Seiten gek�ndigt werden kann (vgl. Ziffer 3 in fine des Vertrages). Da es auf den tats�chlichen Vertragsinhalt und nicht auf die gew�hlte Bezeichnung ankommt, kann sodann aus der �berschrift als "Arbeitsvertrag" allein noch nichts abgeleitet werden. Die beitragsrechtliche Qualifikation der T�tigkeit der Therapeutin als selbstst�ndig- oder als unselbstst�ndigerwerbend stellt f�r die krankenversicherungsrechtlichen Belange allenfalls ein Indiz dar. Solange der Bundesrat die Psychotherapeuten nicht als Leistungserbringer anerkannt hat (vgl. Erw. 2.2), setzt die Leistungspflicht indessen eine klare, durch wirtschaftliche Abh�ngigkeit verst�rkte Subordination voraus, damit die T�tigkeit der delegierenden �rztin zugerechnet werden kann, w�hrend es ahv-rechtlich gen�gt, wenn die Merkmale, welche f�r eine selbstst�ndige oder f�r eine unselbstst�ndige Erwerbst�tigkeit sprechen, �berwiegen (BGE 123 V 163 Erw. 1 mit Hinweisen). In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird einger�umt, dass dipl. soz. Y.________ in einem erheblichen Ausmass Therapien ausf�hrt, welche nicht �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden und insoweit eine selbstst�ndige Erwerbst�tigkeit aus�bt. Angesichts der geringen Zahl der delegierten Therapien sei vereinbart worden, dass sie f�r die Zimmerausstattung, Weiterbildung und Versicherungen aufzukommen habe. Zudem hat die Therapeutin nur Anspruch auf die einbringlichen Honorareinnahmen, unter Abzug der der �rztin erwachsenen Auslagen.
Aus dem Gesagten folgt, dass die Psychotherapeutin in wirtschaftlicher und organisatorischer Hinsicht nicht im Sinne eines Subordinationsverh�ltnisses von med. pract. X.________ abh�ngig ist. F�r die Abgrenzung zwischen freiberuflicher psychotherapeutischer T�tigkeit und durch von der �rztin angestelltes unselbstst�ndiges Hilfspersonal durchgef�hrte Behandlungsmassnahmen kann es nicht darauf ankommen, ob der einzelne Behandlungsfall mit der Kasse �ber die obligatorische oder �ber die Zusatzversicherung abgerechnet wird. Vielmehr ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, welche mit Bezug auf dipl. soz. Y.________ nicht auf ein Anstellungsverh�ltnis hinweist, womit ihre psychotherapeutische Behandlung nicht der �rztlichen Behandlung zugerechnet werden kann.

References: Art. 12
 Art. 25
 BGE 
 Art. 46
 BGE 
 BGE 
in fine