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Timestamp: 2019-11-18 06:53:49+00:00

Document:
http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000300009
Enfrentamiento médico quirúrgico
de la invaginación intestinal.
Experiencia de una institución
An experience in the medical and
surgical management of intestinal
Patricio Montes C, Gonzalo Soto D1, Ana Codoceo P2,
María Mañana de T2, Cristián García B, Alejandro Zavala B,
Paulina Baquedano D, Raúl Encalada A, Sergio Zúñiga R
Background: Management of intestinal intussusception in children has evolved from exclusively surgical treatments to nonoperative reduction under fluoroscopic monitoring. Aim: To report a 10 year experience in a University Hospital in the management of intestinal intussusception. Patients and methods: Seventy two patients, aged 2 to 72 months of age, with an uncomplicated intussusception, that were treated by barium or air enema, were studied. Results: The success rate was 73% with barium reductions, and 100% with air reductions. In 17 patients (24%), enema reduction was unsuccessful and were subjected to a surgical reduction. Conclusions: Nonsurgical reduction is safe and effective as the initial treatment of uncomplicated intussusception in children.
(Key words: Enema; Intussusception; Treatment outcome)
Recibido el 26 de octubre,1999. Aceptado en versión corregida el 22 de diciembre, 1999
Sección de Cirugía Pediátrica y Departamentos de Radiología y Pediatría, Hospital Clínico
1Becario de Cirugía General
2Interno Escuela de Medicina
La invaginación intestinal (II) fue descrita hace alrededor de 300 años1, y corresponde al prolapso de un segmento de intestino dentro de otro; constituye una causa frecuente de obstrucción intestinal en el niño pudiendo ser fatal si no se trata oportunamente. Su manejo ha evolucionado desde tratamientos exclusivamente quirúrgicos, hasta un enfoque multidisciplinario en que la mayoría de los casos se resuelve gracias a técnicas de reducción bajo control radiológico, mediante enemas de bario o de aire. En nuestro medio, sin embargo, la aplicación de técnicas de reducción no quirúrgicas es aún limitada. Por ello, quisimos mostrar la experiencia que nuestra institución universitaria ha adquirido en los últimos 10 años en el enfoque médico-quirúrgico de esta patología.
Se revisaron los casos de II diagnosticados y tratados en el Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile entre septiembre 1989 y abril 1999. El diagnóstico se basó en la sospecha clínica, y fue confirmado con ultrasonografía (US) abdominal mediante signos ecográficos clásicos (anillos concéntricos, "picarón", "pseudoriñon"), y posteriormente con enema de bario o aire.
El enfrentamiento de los pacientes con diagnóstico de II se realizó de acuerdo a un protocolo previamente establecido entre la Sección de Cirugía Pediátrica, el Departamento de Radiología y el Servicio de Urgencia Pediátrica de nuestro Hospital. Este protocolo nos permitió por una parte, validar la ultrasonografía como elemento inicial y central en el diagnóstico de la II, y por otra, progresar en el tratamiento desde reducciones con enemas baritados a reducciones con enemas de aire. En este protocolo, el niño es evaluado inicialmente por el cirujano infantil; se instala una vía endovenosa y una sonda nasogástrica en caso de emesis importante. Luego de la confirmación ultrasonográfica, y de la estabilización hemodinámica e hidroelectrolítica, se realiza una radiografía de abdomen simple para descartar una perforación intestinal. En caso de perforación, la resolución es obviamente quirúrgica. Esta conducta se adopta igualmente en los casos de peritonitis, o de shock secundario a ésta. En caso de no comprobarse perforación, se procede a intentar la reducción hidrostática (con bario) o neumática (con aire) sin sedación, y siempre con la presencia del cirujano y con pabellón quirúrgico disponible. El procedimiento se inicia con la instalación de una sonda Foley por vía rectal con el paciente en decúbito prono. Se insufla el balón con 15 cc de solución de NaCl al 0,9% y se fija la sonda con tela adhesiva, de manera de formar un sistema cerrado de presión.
Hasta el mes de marzo de 1998, tratamos la invaginación no complicada con reducción hidrostática mediante enemas de bario. Desde entonces utilizamos la reducción neumática como tratamiento de elección por ser considerada más rápida, limpia y segura. En el caso de la reducción con bario, se procede a introducir a través de la sonda Foley la solución de bario ubicada en una bolsa a una altura de 1 m sobre el nivel de la mesa del examen (presión de 100-120 mm Hg.), y constatar bajo visión fluoroscópica, el progreso de la reducción al intestino delgado (Figura 1). En caso de éxito, se realiza una radiografía de abdomen simple entre las 24 y las 48 h de la reducción, para documentar el restablecimiento del tránsito intestinal con eliminación del bario inyectado.
FIGURA 1. Reducción hidrostática. Enema baritado de colon que muestra: (a) defectos de llenamiento inicialmente en la vecindad del ángulo esplénico del colon (flecha); (b) Reducción completa, con abundante pasaje de bario al intestino delgado. E: ángulo esplénico; C: ciego; i: intestino delgado
En la reducción neumática, se procede a la insuflación manual con aire, a presiones controladas entre 80 y 120 mm de Hg. con un esfigmomanómetro corriente, hasta visualizar, bajo visión radioscópica, el reflujo de aire hacia el intestino delgado (Figura 2). En caso de duda acerca del éxito de la reducción, se efectúa un control ultrasonográfico posterior.
FIGURA 2. Reducción neumática. (a) Al comenzar el examen, se observa masa intraluminal en el ángulo esplénico del colon (flecha); (b) Al finalizar la reducción, se observa abundante aire en el intestino delgado.
En ambas técnicas, si luego de tres intentos sucesivos, no se observa avance de la reducción durante 5 min, ni paso de bario o aire por la válvula ileocecal, se considera fracaso del procedimiento.
El análisis de nuestra serie se focalizó en la variación por sexo y edad, la forma de presentación clínica, la duración de los síntomas, las características de la imagen radiológica y ultrasonográfica, la proporción de éxito en la reducción por enema baritado y de aire, así como en los hallazgos intraoperatorios en los casos de resolución quirúrgica.
En el período de estudio, se diagnosticaron 85 casos de invaginación intestinal, pero sólo se revisaron 72 que incluían todos los datos que analizamos. El rango de edad fluctuó entre los 2 y los 72 meses, con una mediana de 8 meses. La muestra se distribuyó equitativamente entre ambos sexos.
La presentación clínica consistió esencialmente en dolor cólico abdominal, decaimiento, vómitos y rectorragia, presentándose estos síntomas en más del 60% de los casos (Tabla 1). La duración de la sintomatología al momento de la consulta, varió entre 3 h y 7 días, concentrándose mayoritariamente en las primeras 48 h. En los dos casos de consulta tardía (>48 h), debió realizarse una reducción quirúrgica; en el primero por perforación luego de una reducción inicial exitosa, y en el segundo, luego de fracaso en la reducción por enema de bario. La palpación de una masa abdominal sólo se objetivó en 15% de los casos.
Tabla 1. Invaginación intestinal.
Dolor cólico abdominal 83
Decaimiento 66
Vómito 65
Rectorragia 63
Masa abdominal 15
Distensión abdominal 15
Fiebre 13
La Rx simple de abdomen reveló signos indirectos de invaginación intestinal en 85%, y en 15% fue normal. La US abdominal, realizada en todos los niños, mostró II en 98,5%; ésta se manifestó en 61% por una masa con anillos concéntricos, en 22% por una imagen de "pseudoriñon", y en 17% por una imagen de "picarón".
En cuanto a las modalidades de tratamiento, en los 72 casos (100%) se intentó reducción inicial con enema, sin registrar complicaciones secundarias al procedimiento. De estos, 63 se realizaron con bario (87,5%), y 9 con aire (12,5%). En el caso de los enemas con bario, se logró reducción completa en 46 casos (73%), y en los enemas con aire en 9 casos (100%) (Tabla 2). En suma, en 55 casos (76%), se logró reducción completa por enema. En los 17 casos restantes (24%), fracasó la reducción; en 8 de ellos, ésta fue incompleta; todos se resolvieron quirúrgicamente. En uno de los niños con reducción inicial completa, se presentó una reinvaginación ileoileal a las 48 horas, con perforación intestinal, por lo que se operó, sumando así 18 casos quirúrgicos. Los hallazgos operatorios de estos 18 casos fueron los siguientes: 4 invaginaciones ileoileales, 3 invaginaciones colocolónicas, 10 invaginaciones ileocolónicas, y una invaginación ya reducida (Tabla 3). De estos 18 casos, 14 consistieron en invaginación única, a saber en una sola porción del intestino, 3 fueron dobles (una ileocolónica más cecocolónica, y las dos otras, ileo-colónica más ileoileal), y una se encontraba ya reducida al momento de la laparotomía.
Tabla 2. Invaginación intestinal. Resultados de la reducción con bario y con aire
Con bario 63 87,5 46 73 17 27
Con aire 9 12,5 9 100 0 0
Tabla 3. Invaginación intestinal.
Invaginación n
Ileo-ileal 4
Colo-colónica 3
Ileo-colónica 10
Ya reducida 1
Sólo en 3 de los casos (4%), se evidenció una causa anatómica asociada a la invaginación, que en dos niños correspondió a divertículo de Meckel, y en el otro a una duplicación intestinal.
El procedimiento quirúrgico consistió en 13 casos en reducción manual de la invaginación, y en 4 casos en resección intestinal por causa anatómica o perforación. En el caso en que no se evidenció la invaginación, sólo se realizó una revisión del intestino. No se observó complicaciones en el post operatorio hospitalario. Sin embargo, hubo 2 casos de obstrucción intestinal por adherencias: uno al año y otro a los dos años de la intervención.
La estadía hospitalaria promedio fue de 2,2 días en los casos de reducción por enema, y de 5 días en los casos de resolución quirúrgica.
La invaginación intestinal ha sido reconocida como una forma de obstrucción intestinal por más de 300 años, y fue descrita por primera vez en forma precisa por Paul Barbette1 en 1674. En 1873, Hutchinson publica la primera resección intestinal en un caso de intusucepción2. Hirschsprung publica en 1876, los primeros casos de reducción hidrostática con buenos resultados3. En 1948, Ravitch y Mc Cune popularizan la reducción por enema de bario4. En nuestro país, fue Artigas quien publicó por primera vez su experiencia en invaginación intestinal en 1951, con una tasa de resolución quirúrgica de 84%5. Finalmente, en 1959, el argentino Fiorito publica por primera vez la reducción neumática de la II6.
La invaginación intestinal corresponde al prolapso de un segmento de intestino dentro de otro segmento adyacente, produciendo un cuadro de obstrucción intestinal7,8. Constituye una emergencia médica esencialmente por la potencial isquemia, translocación bacteriana, necrosis y perforación del segmento de intestino comprometido. Su frecuencia es variable, describiéndose una incidencia de 1,5 a 4,3 por cada 1.000 recién nacidos8. La gran mayoría es de origen idiopático y sólo en 2 a 12% existe un factor anatómico causal que actúa como cabeza de la invaginación. Las causas más frecuentes de invaginación secundaria son divertículo de Meckel en los menores de 2 años, y pólipos y tumores en los mayores7,8. Ocurre alrededor de la válvula ileocecal en el 95% de los casos y es de tipo ileo-cólica en más del 80% de los pacientes7,9. La edad de presentación más común es entre los 5 meses y los 2 años de vida, describiéndose incluso casos de intususcepción intrauterina7. Afecta al sexo masculino en 60 a 70%8. La presentación clínica es generalmente inespecífica, con dolor abdominal difuso; los signos más específicos como rectorragia en jalea de grosella son tardíos7,8,10-12. El examen físico revela un abdomen generalmente blando, indoloro y puede existir una masa palpable en más de la mitad de los casos. Signos de distensión abdominal, shock, o peritonismo son de aparición tardía5,7,8. En la actualidad el método de diagnóstico radiológico de elección es la ecografía abdominal, por su alta sensibilidad y especificidad (95-100%). La Rx de abdomen simple permite esencialmente descartar una perforación intestinal. El tratamiento inicial consiste en la estabilización hemodinámica e hidroelectrolítica del paciente. Los tratamientos de resolución propiamente tal consisten en reducciones hidrostáticas o neumáticas, mediante los cuales se aplica enemas de bario o de aire bajo presión controlada de tal forma de reducir la invaginación de distal a proximal. Estos tratamientos no quirúrgicos son en la actualidad los tratamientos de elección, esencialmente por su tasa de éxito (80% con bario, y 95% con aire), su baja tasa de morbi-mortalidad, así como por la corta duración de la hospitalización post reducción7,9,12,13. La cirugía queda reservada para aquellos casos en que la reducción por enema está contraindicada (peritonitis, shock y perforación), cuando se encuentra una causa anatómica de la invaginación, o cuando la reducción por enema fracasa7,8,12,14-16.
En nuestra serie, la edad de presentación correspondió a lo descrito en la literatura, siendo la mayoría de los niños menores de dos años. La distribución por sexo, no mostró diferencias significativas entre niños y niñas, a diferencia de la literatura8. La forma de presentación clínica fue inespecífica en la mayoría de los casos, y los signos clásicos de II fueron elementos de aparición tardía, y culminaron generalmente en resoluciones quirúrgicas. La inespecificidad de la clínica de la II hace indispensable sospechar su presencia, de tal forma de solicitar exámenes complementarios para un diagnóstico oportuno. En nuestra serie, casi el 100% de los casos se diagnosticaron gracias a la US. Nos parece igualmente importante destacar que la Rx simple de abdomen, si bien permite sospechar el diagnóstico en un porcentaje elevado de casos (60-80%), también estima un porcentaje no despreciable de falsos negativos (20-40%)8. Por ello, la US se ha impuesto como el método de diagnóstico de elección de esta patología7,8.
En la actualidad, el enfrentamiento inicial de esta patología en nuestro hospital consiste en la reducción neumática. Su simplicidad, mayor tasa de éxito y rapidez en la reducción, menor radiación, así como sus bajas complicaciones en caso de perforación, nos han impulsado a adoptarla como método de elección para un enfrentamiento inicial de esta enfermedad. Los resultados de nuestra serie se comparan con lo reportado en la literatura7,12,14,15, con 87,5% de éxito en el caso de los enemas con bario y del 100% en el caso del aire. Sin embargo, consideramos que, en el caso de la reducción neumática, es necesaria una mayor casuística para establecer una tasa de éxito estadísticamente significativa.
Una forma de disminuir la tasa de laparotomías "en blanco" (un caso en nuestra serie, y 10% en la literatura)16 podría consistir en el uso de la laparoscopia diagnóstica4. Por otra parte, el uso de esta técnica mínimamente invasiva como tratamiento resolutivo de esta patología debería también implementarse en forma progresiva en nuestro medio5.
La estadía hospitalaria es otro de los argumentos a favor de la reducción por enema7. La importancia emocional, económica, y el riesgo infeccioso de una estadía prolongada deben ser siempre considerados en el niño.
A modo de conclusión, mencionaremos algunos puntos de importancia. La sospecha clínica oportuna constituye el pilar de un tratamiento oportuno. El retraso de ésta no sólo hace menos probable la reducción no quirúrgica, sino que conlleva las complicaciones de necrosis, peritonitis y perforación. La ultrasonografía abdominal se ha impuesto como el método diagnóstico de elección. La radiografía de abdomen simple arroja demasiados falsos negativos, y sólo debiera reservarse para descartar los casos de perforación intestinal. El enfrentamiento terapéutico de esta patología requiere de la colaboración estrecha entre el cirujano infantil, y el radiólogo. El tratamiento de elección debiera consistir en reducción neumática en los casos de invaginación no complicada. En los casos de perforación, peritonitis, shock, evidencia ecográfica de una causa anatómica de invaginación, así como en los casos de fracaso de la reducción por enema, debe efectuarse la resolución quirúrgica. En un futuro próximo, ésta podría iniciarse con una laparoscopia diagnóstica, y en caso de confirmarse la invaginación, proseguir con una reducción hidrostática bajo control laparoscópico o directamente mediante instrumentación laparoscópica.
Correspondencia a: Patricio Montes C. Sección de Cirugía Pediátrica, División de Cirugía. Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Fax: 6320857
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References: resolución 
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