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Timestamp: 2017-07-21 00:32:46+00:00

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FORUM: Internetzeitschrift des Landesverbandes für Kinderin Adoptiv und Pflegefamilien S-H e.V. (KiAP) und der Arbeitsge-meinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie (AGSP) Artikel / Jahrgang 2002
Brauchen wir doch noch die große Lösung? Sollen alle Eingliederungshilfemöglichkeiten im Kindes- und Jugendalter bei allen Behinderungsformen in der Zuständigkeit der Jugendhilfe angesiedelt werden? von Prof. Dr. Jörg M. Fegert (1999)
Vorbemerkung: Die Segmentierung etwaiger Leistungsansprüche auf unterschiedliche Kostenträger war schon immer ein Instrument der Verwaltungen, sich aus der Kosten-Verantwortung stehlen zu können. Die Jugendämter versagten körperlich und geistig behinderten Kindern nicht selten die „Hilfen zur Erziehung“ mit Hinweis auf die „Eingliederungshilfe“ nach dem BSHG. Mit der Einführung des § 35a KJHG ist die Jugendhilfe auch Träger von Rehabilitationsmaßnahmen geworden. Aber auch hier werden Zuständigkeitskonflikte auf Kosten der Klienten ausgetragen, wie Fegert eindrucksvoll belegt.C.M., Jan. 2002
1. Einleitung2. Überschneidungsbereiche unterschiedlicher Behinderungsformen3. Weshalb hat sich hiergegen so starker Widerstand geregt? 4. Welche Voraussetzungen müßten herrschen, damit die bisherigen Vorbehalte von Behindertenverbänden als unbegründet gelten könnten? 5. Schluß Literatur
1. Einleitung Historisch haben sich die kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände (vgl. von mir formulierte Stellungnahmen für die Verbände (DGKJPP; 1995), aber auch einzelne kinder- und jugendpsychiatrische Experten, hier insbesondere Lempp (1994) und Specht (1992) immer für die sog. »große Lösung«, d. h. für die Integration aller o. g. Behindertenpersonenkreise im Kindes- und Jugendalter unter das Dach des KJHG ausgesprochen. Tatsächlich hatte der Gesetzgeber ursprünglich eine solche Lösung vorgesehen. Erst im Bundesratsverfahren war aufgrund massiver Bedenken, nicht zuletzt der Elternverbände von körperlich und geistig behinderten Kindern, und aufgrund des massiven Widerstandes der Trägerverbände der scheinbar unproblematische Kompromiß, der nun Gesetzesstand ist, gefunden worden. Die seelische Behinderung fiel nach § 35a (der die ursprüngliche Bestandwahrungsklausel des § 27.4 ablöst) in die Zuständigkeit der Jugendhilfe, während die geistige und körperliche Behinderung nach wie vor in der Zuständigkeit der Sozialhilfe liegen. Nun mag das damals den Politikern als vernünftiger Kompromiß erschienen sein, weil damit einerseits die ständigen Abgrenzungskonflikte zwischen Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Störungen im gemeinsamen Überschneidungsbereich zwischen Jugendhilfe und Jugendpsychiatrie aufgehoben worden waren, während andererseits den Bedenken der Elternverbände körperlich und geistig behinderter Kinder ebenfalls Rechnung getragen wurde. Für einen Mediziner war diese Entscheidung nie nachvollziehbar, und auch die jetzige Praxis hat gezeigt, daß das wirkliche Leben sich nicht brav an die vorgegebenen Kategorien des Gesetzgebers hält. Vielmehr sind Kombinationen von Behinderungsformen eben nicht die extrem seltene Ausnahme und bereiten deshalb erhebliche Zuordnungsprobleme, welche wiederum wegen Zuständigkeitsstreitigkeiten häufig für die betroffenen Eltern zu unnötigen Hin- und Herverweisen zwischen scheinbar nicht zuständigen Kostenträgern führen. Im folgenden sollen deshalb zunächst einmal typische Überschneidungsfälle aufgeführt werden, damit deutlich wird, wie unsinnig der derzeitige Zustand ist. 2. Überschneidungsbereiche unterschiedlicher Behinderungsformen Ein klassisches Beispiel für solche Überschneidungen ist z. B. der frühkindliche Autismus. Ein relativ großer Prozentsatz autistischer Kinder ist auch geistig behindert. Aus rein pragmatischen Gründen hat sich der Verband »Hilfe für das autistische Kind« wie auch einzelne kinder- und jugendpsychiatrische Autoren (z. B. Remschmidt 1994) dafür ausgesprochen, daß Hilfen für autistische Kinder grundsätzlich aus dem Bereich der Sozialhilfe zu erfolgen hätten. Andererseits ist Autismus unstrittig eine psychische Störung. Alle Versuche des Gesetzgebers und der Verordnungsgeber waren bislang erfolglos, hier durch noch so gründliche Begutachtung vernünftige anteilige Lösungen bei der Finanzierung zu finden. Wenn z. B. das Hessische Ausführungsgesetz vorsieht, daß die vorrangige Behinderungsform bestimmt werden muß und bei gleichrangigen Beeinträchtigungen Behinderungsanteile gutachterlich festgestellt werden müssen, so wird hier eine Unmöglichkeit vom medizinischen Gutachter verlangt. Persönlichkeiten sind nicht in Einzelaspekte prozentual aufteilbar. Die medizinische Epidemiologie, d. h. die Lehre von der Auftretenshäufigkeit bestimmter Erkrankungen und der sie begleitenden Bedingungen zeigt, daß gerade Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung häufig auch an körperlichen Erkrankungen leiden und ein höheres Risiko haben, psychisch zu erkranken. Epilepsien treten bei Menschen mit geistiger Behinderung deutlich häufiger als in der allgemeinen Bevölkerung auf. Auch Stereotypien, selbstverletzendes Verhalten etc. sind hier häufiger zu beobachten. Die Beeinträchtigung bei der Eingliederung ins Alltagsleben wird durch das »Sosein« des ganzen Menschen , d. h. durch die Interdependenz der einzelnen Behinderungsanteile bewirkt und ist nicht mit medizinisch-diagnostischen Mitteln in prozentual bewertbare Anteile aufzusplitten. Bestimmte psychische Erkrankungen wie z. B. eine Magersucht oder eine Bulimie sind völlig anders zu bewerten, wenn gleichzeitig eine schwere Stoffwechselstörung, z. B. ein Typ 1 Diabetes mellitus vorliegt, so daß die erheblichen Ernährungsschwankungen schnell zu einer vitalen Bedrohung werden können. Für diese Kinder sind auch in der Nachbetreuung nach stationärer Behandlung spezielle Versorgungssettings notwendig, die nicht allein aus der körperlichen oder aus der psychischen Belastungssituation, sondern nur aus der Kombination herzuleiten sind. Deshalb hat aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht schon immer alles für die sog. »große Lösung«, d. h. die Zusammenfassung aller Behindertenpersonenkreise unter einem Dach, und zwar aus Integrationsgründen unter dem Dach der Jugendhilfe, gesprochen. 3. Weshalb hat sich hiergegen so starker Widerstand geregt? Während im Bereich der Sozialhilfe ärztliche Gutachten und Stellungnahmen quasi wie Verschreibungen umgesetzt wurden, ist das Jugendamt eine sozialpädagogische Fachbehörde mit pädagogischer Kompetenz bei der Hilfeplanung. Das heißt, hier ist nicht nur ein Kostenträger, sondern eine Fachbehörde, die den Anspruch hat, Hilfeplanung zum Wohle des Kindes zu betreiben. Die zentralen Maßstäbe bei der Hilfeplanung sind neben dem Wunsch- und Wahlrecht der Betroffenen insbesondere die Tatsache, daß eine bestimmte Maßnahme geeignet und notwendig sein muß. Viele betroffenen Familien fürchteten die Debatten mit dem Jugendamt. Auch heute noch wird hinter der Hilfeplanung nicht selten der Vorwurf erzieherischen Versagens vermutet. Bedenkt man den erheblichen Widerstand, der zunächst auch aus der Jugendhilfe heraus gegen die Einführung des § 35 a in die Systematik des KJHG aufbrandete, dann kann man vielleicht die Sorgen der Eltern schon eher verstehen. Breite Kreise propagierten zunächst, daß man diese ungewollte Anspruchsgrundlage einfach ignorieren solle, daß mit den Hilfen zur Erziehung (§ 27 ff) alle notwendigen Hilfen möglich wären, da ein psychisches Problem oder eine seelische Behinderung eigentlich nie ohne erzieherische Probleme einhergehe. Die Tatsache, daß es in der Nachkriegsbundesrepublik eine erst langsam erkämpfte soziale Errungenschaft war, daß alle Menschen mit Behinderungen Anspruch auf Eingliederungshilfe hatten, wurde ignoriert, vielmehr unterstellte man den Ärzten, die die Behinderung und Beeinträchtigung der betroffenen Kinder und Jugendlichen feststellten, daß sie diese stigmatisieren, d. h. abstempeln, wollten. Große Vorbehalte gegenüber einer medizinischen Diagnostik wurden formuliert. Die alleinige Entscheidungskompetenz der Jugendhilfe wurde proklamiert und von vielen betroffenen Eltern und Familien als unglaubliche Arroganz eines Leistungsträgers erlebt. Gerade in dieser Phase fühlten sich all diejenigen, die für die konservative Lösung, d. h.. den Verbleib im System der Sozialhilfe plädiert hatten, in ihren gesamten Bedenken gegenüber dem Jugendamt bestätigt. Zwar wurde zugegeben, daß die Sozialhilfeträger in der Regel weder eine inhaltliche Hilfeplanung noch eine Qualitätskontrolle der Hilfen durch regelmäßige Überprüfung der Erreichung von Hilfezielen durchführten, dennoch wurde die Attitüde mancher Vertreter der Jugendhilfe als blanke Arroganz der Macht wahrgenommen (vgl. meine Kontroverse mit Hilliger; Fegert 1996, Hilliger 1996, Fegert 1997). Es muß auch durchaus bedenklich stimmen, wenn Sozialleistungsträger es sich herausnehmen, bestimmen zu wollen, welche Rechtsansprüche, die der Gesetzgeber vorgesehen hat, sie zu akzeptieren gedenken und welche anderen sie einfach nicht anerkennen wollen. Man stelle sich nur einen Moment einmal vor, daß Krankenkassen oder Rentenversicherungsträger nach diesem Prinzip vorgehen würden! Diese Haltung stellte tatsächlich die Rechtssicherheit in Frage. Sehr bald gab es mit Rückbezug auf die Normen definitorische Klärung. Wie war nun das Verhältnis zwischen ärztlicher Diagnosestellung und Federführung der Jugendhilfe bei der Hilfeplanung und -gewährung zu verstehen? Wiesner (1996) spricht von der Zweigliedrigkeit der Eingliederungshilfebestimmungen. Sie setzen die ärztliche Diagnose einer Krankheit oder eines Störungsbildes voraus, welches zu einem sozialen Handicap führen kann, aber nicht muß. Die diagnostische Feststellung des Störungsbildes ist allein Kompetenz dessen, der diese Diagnostik erlernt hat. Die alleinige diagnostische Feststellung durch den Arzt ist aber nicht zur Hilfegewährung hinreichend. Vielmehr muß festgestellt werden, daß aus der diagnostizierten Problematik eine soziale Beeinträchtigung - ein Handicap - resultiert. Insofern gibt es keine Eingliederungshilfe nach § 35 a, SGB VIII oder nach § 39 BSHG ohne die diagnostische Feststellung einer Erkrankung. Diese Feststellung ist notwendig, aber nicht hinreichend für die Feststellung, daß hier ein Hindernis bei der Eingliederung besteht. Dieses Eingliederungshilfehindernis muß im Einzelfall bestimmt werden und die Hilfeplanung hat medizinische rehabilitative Bemühungen ebenso zu berücksichtigen wie pädagogische und sozialpädagogische Ansätze. Nach einer Phase des aufgeregten Widerstands gab es dann innerhalb der Jugendhilfe eine Fülle von Veranstaltungen zu § 35 a KJHG. Dies führte generell zu einer großen Wissensvermehrung und auch zu einem positiven interdisziplinären Dialog. Natürlich wurden zunächst akzentuiert die Schwierigkeiten und Mißverständnisse zwischen dem medizinischen Bereich und der Sozialpädagogik thematisiert. Aber gleichzeitig entstanden eine Fülle von Foren für den gegenseitigen Gedankenaustausch. Insofern hat die Norm, die zunächst als »Pfahl im Fleische«, als Irritation wahrgenommen wurde, gerade für das Verhältnis zwischen medizinisch-kinderpsychiatrischer Versorgung und Jugendhilfe eine segensreiche Bedeutung gehabt. Allerdings bestehen die beschriebenen Abgrenzungsprobleme bei Hilfen, für die unterschiedliche Trägersysteme zuständig sind, trotz allem guten Willens bundesweit fort. Trägerkonkurrenz ist unsinnig vergeudete Energie. Ärztliches Wissen bietet hier keine Lösungsmöglichkeit an. Den Außenstehenden mag es erstaunen, daß über Monate - ja Jahre - über die prozentualen Anteile unterschiedlicher gesetzlich definierter Behinderungsformen bei einem Kind oder Jugendlichen gestritten werden kann. Dem Kind dient diese Auseinandersetzung überhaupt nicht. Dennoch findet sie in Zeiten knapper Kassen immer häufiger statt. Dies hat allein mit der finanziellen Zuständigkeit zu tun, denn gerade bei den teuren stationären Maßnahmen bedeutet die eine oder andere Zuordnung auch eine finanzielle Weichenstellung. Da nach dem KJHG die Zuständigkeit auch für die stationären Hilfen bei der örtlichen Jugendhilfe liegen, haben die Kommunen oder Kreise ein großes Interesse an der Feststellung einer geistigen oder körperlichen Behinderung, welche den überörtlichen Sozialhilfeträger in die Leistungspflicht nehmen würde. Um es ganz klar zu sagen, trotz aller Gelehrtendebatten um die Mehrfachbehinderung - es geht schlicht und einfach ums Geld und die finanzielle Zuständigkeit. Solange der Sprung zwischen den Trägersystemen auch mögliche Kostenentlastungen für das jeweils zuständige Budget erhoffen lassen, wird sich keine vernünftige Praxis etablieren können. Der Versuch, diesen Behördenstreit durch die Anrufung eines »ärztlichen Orakels« zu lösen, ist ebenfalls untauglich, weil nicht mit wissenschaftlicher Genauigkeit Prozentanteile von Behinderungsformen bestimmt werden können. Kein Mensch ist zu 54% geistig behindert, zu 26% seelisch behindert und für den Rest körperlich beeinträchtigt. Wir Ärzte können diagnostizieren und beschreiben, welche Störungsbilder und Krankheiten wir sehen, eine Aufteilung nach Prozentanteilen widerspricht einer ganzheitlichen Wahrnehmung des Menschen. In der ärztlichen Diagnostik können wir andere Unterscheidungen treffen. So empfiehlt z. B. die WHO, die Schädigung bzw. das Schadensbild (impaiment) von der funktionellen Einschränkung (disability) und der sozialen Beeinträchtigung/ Benachteiligung (Handicap) zu unterscheiden. Hilfsangebote dürfen nicht allein einen Bereich betreffen, sondern müssen integriert - wo immer möglich - nicht nur soziale Nachteile beseitigen wollen, sondern auch - wo es geht - z. B. durch Übungen funktionelle Einschränkungen reduzieren oder, wenn dies möglich ist, sogar kurativ das Schadensbild beeinflussen. 4. Welche Voraussetzungen müßten herrschen, damit die bisherigen Vorbehalte von Behindertenverbänden als unbegründet gelten könnten? Das Jugendamt müßte noch sehr viel stärker als heute sich als eine multiprofessionelle Fachbehörde ansehen. Dies bedeutet, daß die notwendige Zusammenarbeit mit Medizinern, Psychologen etc. institutionalisiert und sanktioniert werden müßte. Es ist ein Unding, wenn die notwendige interdisziplinäre Hilfeplanung nicht als Teil der Arbeit angesehen, sondern auf dem Rücken der freiwilligen Bereitschaft der am Planungsprozeß Beteiligten ausgetragen wird. Die Einbeziehung der Ärzte in den Hilfeplanungsprozeß bedingt eine höhere Flexibilität und Mobilität der Jugendamtsmitarbeiter. Im Vergleich zum Kinder- und Jugendpsychiater wird der Pädiater in der Regel noch weniger Zeit für eine aufwendige Beteiligung an Hilfeplanungsprozessen haben. Hier kommt der Vertretung der Interessen der Kinder durch die Eltern oder durch die Kinder selbst eine besondere Bedeutung zu. Es muß in vielen Fällen ausreichen, daß die beteiligten Ärzte ihre anspruchsbegründenden Stellungnahmen schriftlich abgeben. Die Vorstellung von einer Hilfeplanungsrunde unter Beteiligung des Arztes in jedem Fall wäre bei einer Erweiterung des Adressatenkreises sicher illusorisch. Dennoch könnten auch körper- oder geistigbehinderte Kinder von den Qualitätsstandards und den Standards der Hilfeplanung im Rahmen der Jugendhilfe profitieren. Allerdings müßte die Jugendhilfe sich dazu durchringen, andere, insbesondere auch medizinische Betrachtungsweisen viel stärker in ihre Planungsprozesse zu integrieren. Daß dies vielerorts der Jugendhilfe nicht zugetraut wurde, zeigt z. B. auch das pragmatische Vorgehen in bezug auf die Frühförderung, die typischerweise ein interdisziplinäres Vorgehen zum Wohle der Kinder darstellt. Es gibt überhaupt keinen rationalen Grund, warum diese übergreifende Leistung nicht auch in der Zuständigkeit der Jugendhilfe angesiedelt sein könnte. Dennoch haben alle Bundesländer, die bisher von dem Regelungsvorbehalt im § 10.2 KJHG Gebrauch gemacht haben, sich für eine generelle Zuständigkeit der Sozialhilfe entschieden. Ob hier nur Kostenerwägungen eine Rolle gespielt haben oder ob tatsächlich auch die Schwellenängste vor der Jugendhilfe hier die Diskussion dominieren, kann meinerseits nicht klar beantwortet werden. 5. Schluß Zusammenfassend kann festgestellt werden: Eine Integration aller Kinder mit Behinderungen unter einem Dach wäre sinnvoll und wegen der nicht lösbaren Abgrenzungsproblematik bei Mehrfachbehinderungen oder im Bereich der Frühförderung sogar absolut wünschenswert. Da das Jugendamt die Behörde ist, die sich für Hilfen für Kinder und Jugendliche und ihre Erziehungspersonen engagiert, sollte generell hier die Zuständigkeit liegen. In der Jugendhilfe muß sich dabei ein stärkeres Selbstbewußtsein für die eigene Fachlichkeit entwickeln, damit die Anforderungen des interdisziplinären Handelns akzeptiert werden können. Allerdings werden ohne finanzielle Ausgleichsmaßnahmen die Kommunen keinerlei Interesse haben, noch eine weitere teure finanzielle Verpflichtung zu übernehmen. Insofern gilt es bei künftigen Regelungen Ausgleiche zu schaffen und vor allem Systembrüche auf der Kostenebene zu vermeiden. Denn angesichts der leeren Kassen kann es sich keine Verwaltung derzeit leisten, solche Systembrüche nicht auszunutzen, und sei es auf Kosten der betroffenen Kinder und ihrer Familien. Die Tatsache, daß § 43 SGB I (vorläufige Leistung) weitgehend unbekannt ist, schützt viele Ämter davor, daß Eltern zunächst einmal die für ihr Kind geeignete notwendige Maßnahme erzwingen und damit bewirken, daß die Kostenträger sich untereinander einigen müssen, wer und zu welchen Anteilen die Kosten trägt. Insofern ist es wichtig zum Abschluß dieses Beitrags darauf hinzuweisen, daß der zuerst angegangene Leistungsträger Leistungen zu erbringen hat, wenn der Berechtigte es beantragt. Gerade, wenn sich Jugend- und Sozialamt um die Zuständigkeit streiten, sollten Eltern unbedingt einen schriftlichen Antrag auf Hilfe stellen. All diese unwürdigen »Delegationsketten« und »Verschiebebahnhöfe« ließen sich dadurch, daß die »große Lösung« doch noch eingeführt würde, vermeiden. Wiederholt habe ich die Meinung vertreten, daß der bisherige § 35 a quasi ein »Versuchsballon« war, um die Eignung der Jugendhilfe für interdisziplinäres Arbeiten zu überprüfen. Die ersten Jahre nach der Einführung der Norm stimmten dabei nicht unbedingt positiv, wenn man den vehementen und häufig allein ideologisch begründeten Widerstand mancher Exponenten der Jugendhilfe gegenüber den Ärzten wahrnahm. Doch diese Phase ist weitgehend beendet und tatsächlich kann man davon sprechen, daß die Norm weitgehend implementiert ist. Einführungsdefizite ergeben sich nach wie vor noch am stärksten im Bereich der Suchtprobleme, wo vielerorts die Jugendhilfe noch nicht wahrnehmen will, daß sie durch die Bestimmungen im KJHG auch zum Reha-Träger geworden ist. Insgesamt wäre bei der Einführung der »großen Lösung« zu fordern, daß durch konkrete Fortbildungsbemühungen entsprechende medizinische Informationen den zuständigen Mitarbeitern der Jugendhilfe zugängig gemacht würden. Gleichzeitig müßte ein stärkeres Bewußtsein dafür geschaffen werden, daß nicht alle Probleme aus familiären Defiziten resultieren, sondern daß bestimmte biologische, körperliche und medizinische Voraussetzungen auch unter den wohlwollendsten und fürsorglichsten Verhältnissen zu defizitären Verhältnissen führen können. Pädagogische Hilfe sollte deshalb in diesen Situationen nicht aufgezwungen werden, sondern die Tatsache, daß kompetente Eltern die Jugendhilfe dann allein als Leistungsträger - sprich als Zahlmeister - aufsuchen würden, dürfte nicht als eine Kränkung erlebt werden. Hier gibt es noch erhebliches Konfliktpotential. Dennoch führt meines Erachtens kein Weg an dieser Entwicklung vorbei, denn die jetzigen Systemsprünge sind weder mit fachlichem Wissen noch mit Logik zu meistern. Literatur DGKJPP (1995): Stellungnahme der Fachverbände für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie zum Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG). In: Z. Kinder- und Jugendpsychiat, 23, S. 219-232. FEGERT, J. M. (1996): Positive und negative Irritationen um den § 35 a KJHG. Zusammenarbeit von Jugendhilfe und Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. In: Jugendhilfe, 4, S. 195-202. FEGERT, J. M. (1997): Diskussion um »Macht- und Definitionsmonopole«, Anmerkungen zur Replik von Andreas HILLIGER. In: Jugendhilfe 6/96, S. 37-40. HILLIGER, A. (1996): Irritationen um den § 35 a SGB VIII. Jugendhilfe 6/96, S. 360 ff. LEMPP, R. (1994): Die seelische Behinderung bei Kindern und Jugendlichen als Aufgabe der Jugendhilfe. § 35 a SGB VIII. Boorberg Verlag. SPECHT, F. (1992): Kinder- und Jugendpsychiatrie - wie, wo für wen? Fragen der Versorgung und Versorgungsforschung. In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 41, S. 83-90. WIESNER, R. (1996): Seelische Behinderung aus jugendhilferechtlicher Sicht. In: Hilfe für seelisch behinderte junge Menschen als Aufgabe der Jugendhilfe gemäß § 35 a SGB VIII. Hrsg.: Bayerisches Landesjugendamt. Hans HUBER, Bern, S. 7-17 Prof. Dr. Jörg M. Fegert, Universität Ulm, Leiter der Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie s.a. Kinder und Jugendliche bei der Einfhürung des SGB IX stärker im Blick behalten

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