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Opinión Jurídica : 152 - J del 16/12/1999
Consultante: JUGO ROMERO RODOLFO
Cargo: DIRECTOR GENERAL SIST. EMERG. 9-1-1
Texto Opinión Jurídica 152
OJ - 152-99
San José, 16 de diciembre de 1999.
Rodolfo Jugo Romero
Con la aprobación del señor Procurador General de la República, se contesta su oficio E911-180-99 donde consulta si: "a la luz de la interpretación de la Constitución Política, Ley General de Salud, Ley de Creación de la Caja Costarricense de Seguro Social, decretos y reglamentos conexos, está la Caja en obligación o compromiso de sufragar económicamente los gastos que se generen en su atención y transporte, desde el momento en que el asegurado incurre en peligro para su salud o su vida, o desde que accesa algún centro hospitalario de dicha institución".
Para resolver la consulta planteada, es necesario referirse a la legitimación del órgano consultante, al Sistema de Emergencia 9-1-1 y a su Comisión Coordinadora, a la naturaleza jurídica y a la actividad desplegada por la Cruz Roja Costarricense en la transportación de asegurados y gastos prehospitalarios, y a la participación de la Caja Costarricense de Seguro Social en lo atinente a los gastos generados por emergencias que sufren los asegurados.
Es menester indicar que de la consulta formulada por el Sistema 9.1.1. se dio audiencia a la Caja Costarricense de Seguro Social y a la Cruz Roja Costarricense, misma que fue contestada por ambas instituciones.
I. LEGITIMACIÓN PARA CONSULTAR.
Dispone el artículo 4 de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de la República (No. 6815 de 27 de setiembre de 1982), lo siguiente: "Artículo 4. Consultas:
"Los órganos de la Administración Pública, por medio de los jerarcas de los diferentes niveles administrativos, podrán consultar el criterio técnico-jurídico de la Procuraduría, debiendo, en cada caso, acompañar la opinión de la asesoría legal respectiva.
La consulta será obligada para el Poder Central, cuando se trate de reclamaciones administrativas cuya resolución final pueda ocasionar considerables egresos, de acuerdo con la determinación que al efecto se hará en el reglamento."
Se entiende la norma en el sentido de que, además de la jerarquía del órgano consultante, debe existir un caso abstracto que concierne directamente a la función de ese órgano. En el presente caso, la consulta se refiere a una relación contractual entre la Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social, con ocasión de la transportación de pacientes asegurados a las instalaciones de la Caja.
Es necesario indicar que la Cruz Roja Costarricense es un ente privado, razón por la cual, el Director del Sistema de Emergencias 9.1.1. consulta en su lugar, lo que no resulta procedente en los términos del artículo 4 de la Ley 6815 citada.
No obstante, por la importancia del contenido de la consulta, se hará un análisis general sobre la situación planteada, para concluir enrelación con la obligación de sufragar el costo de transportación de pacientes asegurados y los gastos prehospitalarios. Y se entiende que lo expresados en estos dos aspectos (transportación de pacientes asegurados y gastos prehospitalarios), no vinculan a la Caja Costarricense de Seguro Social, por tratarse de una opinión jurídica.
II. EL SISTEMA DE EMERGENCIA 9-1-1
El consultante es el Director del Sistema de Emergencia del 9-1-1, que es un órgano adscrito al Instituto Nacional de Electricidad segúndispone el artículo 1 de la Ley 7566 de 18 de diciembre de 1995 (GacetaNo. 13 del 18 de enero de 1996). Este Sistema de Emergencias tiene cobertura en todo el territorio nacional y su objetivo es participar, oportuna y eficientemente, en la atención de toda situación de emergencia para la vida, libertad, integridad y seguridad de los ciudadanos o casos de peligro para sus bienes (artículo 1).
El sistema tiene personalidad jurídica instrumental y tanto su organización como su actividad está regulada por el derecho público. Al efecto dispone el artículo 2 de esta Ley 7566: "Regulación. El sistema tiene personalidad jurídica instrumental y su organización y actividad serán reguladas por el Derecho Público. El ejercicio de la personalidad jurídica instrumental se utilizará en los actos que el Sistema ejecute, ara cumplir con los acuerdos de la Comisión Coordinadora o desempeñar las funciones que la ley le asigne, en materia de administración presupuestaria y recursos humanos, capacitación, coordinación interinstitucional, manejo de emergencias y otras no compatibles dentro del marco de competencia del Instituto Costarricense de Electricidad.
Para estos fines, el Organo dispondrá de la potestad de ejecutar su asignación presupuestaria, según sus objetivos definidos de servicio y coordinación interinstitucional, y sujeto al mandato de las leyes que regulan dicho ejercicio". (Así reformado por el artículo único de la ley No. 7663 de 21 de marzo de 1997).
La actividad que desarrolla este sistema es de importancia trascendente para la seguridad y salud de las personas. Durante ocho meses de 1998, recibió un total de 885.289 llamadas que se desglosan así: 623.933 (71%) fueron llamadas falsas; 232.892 (26%) obedecieron a verdaderas emergencias; 27.341 (3%) brindaron información al público; y 1.047 respondieron a otras causas (Gaceta No. 103del viernes 28 de mayo de 1999).
Para ayudar en la solución del problema que plantea el funcionamiento del sistema existe una "Comisión Coordinadora", integrada por diferentes instituciones y órganos.
II. COMISION COORDINADORA DEL SISTEMA EMERGENCIA 9-1-1.
La Ley de Creación del Sistema de Emergencias 9-1-1 (No 7566), se refiere a la "Comisión Coordinadora" en los términos siguientes:
"Artículo 4. Constitúyase la Comisión Coordinadora del Sistema deEmergencias 9-1-1, integrada por un representante de alto nivel, perteneciente en forma directa a la dependencia u órgano de cada institución involucrada, y su suplente, cuando corresponda, de cada uno de los siguientes organismos:
a) Comisión Nacional de Emergencias.
b) Caja Costarricense de Seguro Social.
c) Cuerpo de Bomberos del Instituto Nacional de Seguros.
e) Dirección General de Tránsito del Ministerio de Obras Públicas
f) Organismo de Investigación Judicial de la Corte Suprema de
g) Instituto Costarricense de Electricidad.
h) Cruz Roja Costarricense.
El representante del Instituto Costarricense de Electricidad presidirá la Comisión, que funcionará según lo establecido en el Capítulo III del Título II de la Ley General de la Administración Pública. Sus miembros no devengarán dietas.
A juicio de la Comisión Coordinadora, podrán incorporarse y brindarle sus servicios, con las responsabilidades y prerrogativas que establezca el reglamento de esta ley, instituciones y organismos que posean o administren instalaciones o sistemas, cuyo funcionamiento integrado al Sistema de Emergencias 9-1-1 se considere de utilidad para solventar emergencias". (Así reformado por el artículo único de la ley 7663 de 21 de marzo de 1997; el destacado no es del texto original).
El artículo 5, que define la competencia de la "Comisión Coordinadora", dispone al efecto:
"Artículo 5. Atribuciones de la Comisión. Son atribuciones de la Comisión Coordinadora:
a) Dictar las políticas de organización, establecer las áreas de cobertura y fijar los sistemas de trabajo y coordinación que deberán cumplir las instituciones y organizaciones integradas al Sistema de Emergencias 9-1-1.
b) Coordinar con el Ministerio de Educación Pública para que incluya una unidad anual de aprendizaje sobre el uso y la importancia del Sistema.
c) Propiciar, con los medios de comunicación colectiva, la realización de campañas sobre el uso del Sistema.
d) Dictar los procedimientos y trámites necesarios y supervisarlos, para que el Sistema y los departamentos especializados de cada institución u organización integrantes cooperen, con calidad y eficiencia, a atender las emergencias.
e) Ejercer las demás funciones, facultades y deberes que le correspondan de acuerdo con las leyes".
En cuanto al funcionamiento de la Cruz Roja, dentro del Sistema de Emergencias 9-1-1, señala el Director General de este Sistema, en Oficio E911-324-99 de 09 de agosto de 1999 lo siguiente:
"El Sistema de Emergencias 9-1-1 es un órgano adscrito al Instituto Costarricense de Electricidad, regulado mediante su ley de creación No. 7566, con desconcentración Máxima, personalidad y autonomía de ejecución de las asignaciones presupuestarias correspondientes, que provee un nivel de coordinación de alto nivel para la labor conjunta de las instituciones de respuesta inmediata, entre las que está la Cruz Roja Costarricense.
La integración de las instituciones está enriquecida mediante el financiamiento (recaudado por el ICE en la facturación telefónica, según indica el artículo 7 de la supracitada ley) asignado para participar en forma oportuna y eficiente en las actividades de activación de la respuesta de cada institución (o instituciones), mediante la recepción de llamadas de emergencia a través de unnúmero único, soporte básico al usuario, documentación y transferencia de datos sobre cada incidente a la institución respectiva, así como también la voz del cliente, mediante sistemas de almacenamiento de datos y de voz que tienen también la posibilidad de configurar un registro histórico para procesos estadísticos y fines legales.
La representación de las instituciones adscritas se lleva a cabo a través de un grupo denominado "Comisión Coordinadora", configurada por un representante de alto nivel de cada institución, y entre sus funciones (Artículo 5° de la ley No. 7566), tiene la de emitir las políticas de funcionamiento conjunto de las instituciones, para lo que los miembros que la integran pueden emitir directrices, ya sea comunes a todas las instituciones o particulares de cada una, que tiendan a mejorar los respectivos servicios que se presten, y para las que el Director General del Sistema de Emergencias (superior jerárquico del órgano) es el encargado de su ejecución.
La Cruz Roja Costarricense, única institución privada que actualmente está adscrita por imperio al Sistema de Emergencias, está representada actualmente por el Presidente del Consejo Nacional de la misma, órgano deliberativo máximo de dicha institución, y es por su medio que se hacen llegar al Sistema de Emergencias las solicitudes correspondientes a las gestiones que deben realizarse en su apoyo." (El destacado no es del texto original).
En lo que atañe a la Cruz Roja Costarricense, el dictamen C-051-94 de 05 de abril de 1994 analiza y concluye sobre su naturaleza jurídica.
III. NATURALEZA JURIDICA DE LA CRUZ ROJA COSTARRICENSE.
Por disposición del artículo tercero del "Estatuto de la Asociación Cruz Roja Costarricense", esta Institución participa, entre otros, en el socorro de víctimas con ocasión de conflictos armados, en calamidades públicas o desastres, y en la prevención y asistencia en caso de desastres.
En cuanto a la naturaleza jurídica de la Cruz Roja Costarricense, se estableció en el dictamen C-051-94 de 05 de abril de 1994 lo siguiente:
"La Cruz Roja, institución internacional que surge en virtud de la Convención Internacional de Ginebra, se establece en nuestro país mediante Decreto No. 24 de 4 de abril de 1885 como "Sociedad de la Cruz Roja", cuyo objeto sería "transportar y socorrer a los enfermos y heridos militares de cualquiera de las partes beligerantes, ya en el campo de batalla, ya en los hospitales del ejército (sic)".
Posteriormente y dado que la Cruz Roja Costarricense, por funcionar bajo la jurisdicción de la Dirección General de Asistencia Médico-Social (Ley No. 1153 de 14 de abril de 1950), requería la autorización del Poder Ejecutivo para "legalizar su existencia como Asociación y adquiera así personería jurídica", el Decreto Ejecutivo No. 16 de 6 de diciembre de 1951 en su artículo 1 declara: "Autorízase al Comité Nacional de la Cruz Roja Costarricense para legalizar la existencia de la institución, constituyéndola en una Asociación ajustada a los preceptos contenidos en la ley No. 218 de 8 de agosto de 1939 y la ley No. 1152 (38) (sic) de 14 de abril de 1950; autorizándose, igualmente, a dicho Comité para redactar los respectivos estatutos que deberían contar con la previa aprobación de la Dirección General de Asistencia 8art. 2). De conformidad con estas autorizaciones y con vista del proyecto respectivo que presentó el Comité Nacional de la Cruz Roja, con fecha 13 de diciembre de 1952 se decretan los Estatutos de la Cruz Roja Costarricense (Decreto Ejecutivo No. 18), Asociación que estará en lo sucesivo sujeta a las disposiciones de las citadas leyes, No. 218 de 8 de agosto de 1939 (Ley de Asociaciones) y No. 1153 de 14 de abril de 1950 (Ley General de Asistencia Médico-Social).
A lo largo del tiempo se han dictado numerosas normas mediante las que se ha dotado de recursos a esta asociación, por lo cual goza de numeras fuentes de subvención pública, dentro de las cuales está inclusive el timbre de la Cruz Roja. Además, cabe destacar que en virtud de la Ley 7136 de 3 de noviembre de 1989 se le declaró "institución benemérita".
En lo que atañe a la tutela estatal sobre el funcionamiento de la Cruz Roja, debe indicarse que la citada ley No. 1153 fue derogada por la Ley Orgánica del Ministerio de Salud, No. 5412 de 8 de noviembre de 1973 y sus reformas. Sin embargo, este último cuerpo legal dispone, en su artículo 2, que son atribuciones de ese Ministerio:
"... ch) Ejercer la jurisdicción y el control técnico sobre todas las instituciones públicas y privadas que realicen acciones de salud en todas sus formas, así como coordinar sus acciones con las del Ministerio,
d) La fiscalización económica de las instituciones de asistencia médica o que realicen acciones de salud en general, cuando sean sostenidas o subvencionadas, total o parcialmente por el Estado o por las municipalidades o con fondos públicos de cualquier naturaleza ...".
En virtud de todo lo expuesto, cabe concluir que la Cruz Roja Costarricense constituye una persona o sujeto de Derecho Privado y, específicamente, una asociación organizada bajo los preceptos de la mencionada Ley No. 218 de 8 de agosto de 1939 y de conformidad con sus propios estatutos.
Sin embargo, por el hecho de realizar acciones en el campo de la salud y por ser subvencionada con fondos públicos, su funcionamiento está sujeto a la tutela del poder público y a controles de diversa índole. Conforme queda expresado, el Ministerio de Salud no sólo ejerce un control técnico y una potestad de coordinación que la vincula, sino que también le corresponde una potestad de vigilancia en lo que se refiere al correcto manejo financiero de la asociación, es decir, la fiscalización económica de la institución mediante auditorajes, investigaciones, requerimiento de informes, etc. Dicha tutela que ejerce el Ministerio de Salud, lo es sin perjuicio de los controles a que también está sometida la Cruz Roja Costarricense en condición de asociación, a la luz de lo establecido en la Ley de Asociaciones y su reglamentación". (El destacado no es del texto original).
La Cruz Roja Costarricense al contestar la audiencia formulada por la Procuraduría General de la República, manifestó lo siguiente en el Oficio-0552-05-99-PRES:
"En el servicio de atención prehospitalaria y transportes mi representada ha colaborado desde hace muchos años, tiempo durante el cual hemos mantenido el interés de servir a la población. El servicio de traslado y atención prehospitalario lo realiza la institución por medio de sus 126 Comités Auxiliares distribuidos en todo el territorio nacional y la Unidad Metropolitana de Servicios de Emergencia y Rescate, que es la Unidad especializada ubicada en el corazón de San José. La Institución mantiene un Convenio de servicio de transporte entre la Cruz Roja y la Caja Costarricense de Seguro Social, el que en este momento conforme a una de sus cláusulas se prorrogará automáticamente, con este se le cancelan a mi representada algunos servicios de transporte de pacientes que se le prestan a la población, lo que gracias a la mística y entrega de personal permanente voluntario existente es que se ha cumplido con el mismo, ya que el volumen de servicios que se prestan, así como el costo tan elevado, ha obligado a la institución a mantenerlo, a pesar de las ayudas económicas que se obtienen de fondos públicos, a procurar otros ingresos privados, sin embargo, la situación cada vez se va volviendo más difícil, porque muchos de nuestros Comités no soportan los costos que este servicio requiere, siendo los ingresos insuficientes, porque debemos tener presente que la Benemérita no solo tiene el servicio de ambulancia para la población, sino que cuenta con muchos otros programas, que son necesarios y requieren de presupuesto, como por ejemplo podemos citar montaña, acuática, damas voluntarias, Juventud, Difusión y Doctrina del Derecho Humanitario, Salud Comunitaria y Desarrollo Social, Capacitación en Primeros Auxilios, etc.
Conforme a lo expuesto, consideramos necesario el pronunciamiento de esta Procuraduría, respecto a la obligatoriedad de la Caja Costarricense del Seguro Social de suministrar o sufragar la asistencia y transporte en que por necesidad incurriera un asegurado cuando se presente alguna circunstancia que atente contra su salud o su vida, lo que nos dará la razón en cuanto a la obligación de la Caja de cancelarnos los servicios de traslado de pacientes sin restricción alguna". (El subrayado no es del texto original).
IV. LOS GASTOS PROHOSPITALARIOS Y EL TRANSPORTE DE ASEGURADOS A LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL.
En su consulta, el Director General del Servicio de Emergencia 9-1-1, destaca que el proceso inflacionario de la economía actúa negativamente sobre los ingresos fijos de la Cruz Roja Costarricense, afectando la prestación de los servicios que este ente privado ha venido ofreciendo en materia de gastos prehospitalarios y traslado de asegurados a los centros hospitalarios de la Caja Costarricense de Seguro Social.
En oficio No. 12663, de 13 de julio de 1999, el Dr. Fernando Ferraro Dobles, Gerente División Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, expresa lo siguiente:
"Con instrucciones de nuestra Presidencia Ejecutiva damos respuesta a su oficio del 12 de mayo-99, referente al asunto citado. Respecto de los términos de la consulta a la Procuraduría General de la República por el Ing. Jugo Romero en el sentido de si la Caja está en la obligación o compromiso de sufragar económicamente los gastos que se generen en la atención y transporte de pacientes, desde el momento en que el asegurado incurre en peligro para su salud o su vida, o desde que accesa algún centro hospitalario de la Caja procede señalar, en primer término, que la normativa que cita el Asesor Legal del sistema de emergencias 9-1-1 establece el marco legal que establece la obligatoriedad para la Caja, como ente encargado de la administración y gobierno de los seguros sociales, de brindar una serie de prestaciones a los asegurados o habitantes de nuestro país, aspecto que es diferente a la obligación o compromiso de sufragar económicamente los gastos que se pudieren generar en la atención prehospitalaria o transporte que le pudiera brindar la Cruz Roja.
En efecto, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 23 de la Ley Constitutiva corresponde a la Junta Directiva el fijar las prestaciones de los seguros sociales. Tales prestaciones, además, corresponden al asegurado, no a un tercero.
Por otra parte, en relación con el reconocimiento económico por concepto de transporte la Caja firmó un convenio con la Cruz Roja, denominado "Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social", mediante el cual se le paga a dicha Asociación por el traslado de pacientes asegurados a hospitales o Clínicas de la Caja, de conformidad con los términos establecidos en dicho instrumento.
En cuanto al reconocimiento económico por concepto de los gastos que se pudieren generar por la atención prehospitalaria, los mismos se encuentran contemplados dentro de la tarifa que se aplica a efectos de establecer el pago por concepto de transporte (cláusula décima segunda del Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social)". (El destacado no es del texto original).
La Sala Constitucional en reiterados pronunciamientos se ha referido al derecho a la salud como un derecho fundamental de toda persona. Al efecto expresó en el Voto 5130-94:
"(...) la Constitución Política en su artículo 21 establece que la vida humana es inviolable y a partir de ahí se ha derivado el derecho a la salud que tiene todo ciudadano, siendo en definitiva al Estado a quien corresponde velar por la salud pública impidiendo que se atente contra ella". (Voto 5130-94)
En el Voto 1915-92 la Sala precisa que: "Si dentro de las extensiones que tiene el derecho a la vida está el derecho a la salud o de atención a la salud ello incluye el deber del Estado de garantizar la prevención y tratamiento de las enfermedades".
Se trata, por definición constitucional y reconocimiento de la Sala, de un derecho subjetivo a la salud. Y siendo un derecho constitucional, el Estado está obligado a garantizarlo a través de una institución especializada como la Caja Costarricense de Seguro Social.
Debe destacarse que el derecho a la salud es un "principio constitucional" que tiene su asiento en el numeral 21 de la Constitución Político; por tal razón el derecho a la salud tiene supremacía material y forma parte del parámetro de legitimidad constitucional. Por tal razón, la amenaza o quebranto directo de este principio por el operador jurídico, sea éste estatal o no estatal, posibilita la interposición de los recursos y acciones pertinentes ante la Sala Constitucional.
Señala la Sala Constitucional respecto del artículo 73 de la Constitución Política lo siguiente:
"La Caja Costarricense de Seguro Social encuentra su garantía de existencia en el artículo 73 constitucional, con las siguientes particularidades: a) el sistema que le da soporte es el de la solidaridad social, creando un sistema de contribución forzosa tripartita del Estado, los patronos y los trabajadores; b) la normale concede en forma exclusiva a la Caja Costarricense de Seguro Social, la administración y gobierno de los seguros sociales grado, de autonomía que es, desde luego, distinto y superior al que sedefine en forma general en el artículo 188 ídem; c) los fondos y las reservas de los seguros sociales no pueden ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a su cometido". (Voto 6256-94).
Y en su afán de generalizar los seguros sociales, el artículo 177 de la Constitución Política establece en cuanto a la universalización de estos derechos que:
"(...) Para lograr la universalización de los seguros y garantizar cumplidamente el pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se crearán las a favor de la Caja Costarricense de Seguro Social rentas suficientes y calculadas en la forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institución. Si se produjere un déficit por insuficiencia de esas rentas, el Estado lo asumirá, para lo cual el Poder Ejecutivo deberá incluir en su próximo proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine como necesaria la citada institución para cubrir la totalidad de las cuotas del Estado. (...)".
De igual manera el artículo 1 del "Reglamento del Seguro de Salud" de la Caja Costarricense de Seguro Social" indica que:
"De conformidad con lo que ordena el artículo No. 177 de la Constitución Política, el Seguro de Salud es universal y cubre a todos los habitantes del país, con sujeción a las disposiciones de este Reglamento y las que específicamente dictare en el futuro la Junta Directiva. La afiliación de quienes califiquen para ser asegurados voluntarios, se fomenta para lograr la concreción de principio de universalidad".
A nivel infraconstitucional, y cumpliendo con el principio de reserva legal, la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social No. 17 de 22 de octubre de 1943, se refiere a la materia de salud, entre otros, en las normas siguientes:
"Artículo 1. La Institución creada para aplicar el seguro social obligatorio e incrementar el voluntariado se llamará Caja Costarricense de Seguro Social y, para los efectos de esta ley y de sus Reglamentos, Caja". "Artículo 36. El derecho para exigir la prestación de beneficios nace en el momento en que haya ingresado a los fondos de la Caja el número de cuotas que para cada modalidad de seguro determine la Junta Directiva. Sin embargo, no se negarán las prestaciones del Seguro de Enfermedad y Maternidad al trabajador asegurado cuyo patrono se encuentra moroso en el pago de las cuotas obrero-patronales. En el caso de mora por más de un mes, la Institución tendrá derecho a cobrar al patrono el valor íntegro de las prestaciones otorgadas hasta el momento en que la mora cese, de acuerdo con las reglas establecidas en el artículo 53, sin perjuicio del cobro de las cuotas adeudadas y de las sanciones que contempla la Sección VI de esta ley". (Así reformado por el artículo 1 de la ley No. 3024 de 29 de agosto de 1962).
Asimismo, la Ley General de Salud No. 5395 de 30 de octubre de 1973, dispone sobre el derecho a la salud que:
"Artículo 1. La salud de la población es un bien de interés público tutelada por el Estado. Artículo 2. Es función esencial del Estado velar por la salud de la población. (...). Artículo 3. Todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al mantenimiento de la de su familia y la de la comunidad".
El "Reglamento del Seguro de Salud" de la Caja Costarricense del Seguro Social, en forma amplia, se refiere a la atención de los asegurados cuando se está en presencia de problemas de salud. El artículo 5 dispone que: "La eficiencia se considerará como la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho el Seguro de Salud sean prestados en forma adecuada, oportuna y eficaz". El artículo 15 al referirse a las prestaciones que ofrece la Caja, señala, entre otros: "a) Atención integral de la Salud. b) Prestaciones en dinero". La norma advierte que "El contenido de dichas prestaciones, será determinado según las posibilidades financieras de este Seguro". El artículo 17 se refiere a la atención integral a la salud que comprende, entre otros: "a) Acciones de promoción, prevención, curación y ehabilitación. b) Asistencia médica especializada y quirúrgica. c) Asistencia ambulatoria y hospitalaria". El artículo 18 regula el lugar y forma de la prestación de los servicios de salud; dispone al efecto este contenido reglamentario: "La atención integral en salud, según los casos, la recibirán los asegurados en sus hogares y establecimientos de atención ambulatoria y hospitalaria que la Caja designe. La forma y condiciones del otorgamiento de prestaciones específicas será regulada por la Institución, mediante las disposiciones que se dicten al efecto".
Cabe mencionar que la Caja emitió, utilizando la autorización del artículo 18 para dictar "otras disposiciones", con fecha 19 de mayo de 1996, un "Manual de procedimientos para el pago de servicios del Convenio suscrito entre la C.C.S.S. y la Cruz Roja"; y suscribió también un" Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social" de fecha 23 de mayo de 1996. El artículo 27 indica que las prestaciones en dinero comprenden: "c) Ayuda económica para traslados y hospedajes". El artículo 49 es más específico en cuanto al pago de traslados: "Este Seguro de Salud financia el traslado de los asegurados directos y sus familiares, de conformidad con lo siguiente: a) Que hayan sido remitidos por un centro asistencial a otro cuyos servicios no pueden ser otorgados al asegurado en el primero. b) Que se trate de una emergencia que, por circunstancias especiales, debidamente verificadas por el personal de salud de la Caja, deban ser atendidas en otro centro asistencial ajeno al de su adscripción. Se entiende que el pago procede cuando el traslado se origina en la necesidad de recibir atención médica". Finalmente el artículo 75 al referirse a los derechos de los asegurados indica que uno de ellos es: "a) Ser atendidos en forma oportuna, dentro de las posibilidades de la Institución, con el máximo respecto, sin discriminación alguna, bajo una atención que destaque su condición de ser humano". Este concepto de dignidad utilizado por el "Reglamento del Seguro de Salud" forma parte del parámetro de legitimidad constitucional. AHRENS se refiere a la dignidad en los términos siguientes:
"La dignidad es la esencia ideal, el valor absoluto de la personalidad humana, resultado del principio divino de la razón, que le confiere su carácter absoluto. Todo lo que está de acuerdo con esta naturaleza racional es digno del hombre, y que esta naturaleza no puede perderse jamás, el hombre en todas las situaciones en que puede hallarse, conserva su dignidad humana, y el derecho no puede permitir ningún tratamiento por el que sea violada". AHRENS (E.). Curso de Derecho Natural o de Filosofía del Derecho. París, Librería de Ch. BOURET, sexta edición, 1887, p. 288.
Por su parte, la Sala Constitucional ha manifestado en torno a este principio:
"En este sistema, el principio cristiano de dignidad esencial de todo ser humano informa plenamente el orden social, colocando a los seres en un plano de igualdad y repudiando toda discriminación irrazonable". (Voto 6111-97)
La consulta plantea dos problemas. El primero, el financiamiento en el traslado de asegurados en un estado de emergencia a los centros hospitalarios de la Caja Costarricense de Seguro Social. Y el segundo, el financiamiento de los servicios prehospitalarios prestados por la Cruz Roja Costarricense de Seguro Social a los asegurados en un estado de emergencia.
A) FINANCIAMIENTO DEL TRASLADO DE ASEGURADOS A LOS CENTROS HOSPITALARIOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL POR LA CRUZ ROJA COSTARRICENSE.
Existe un "Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social" de 23 de mayo de 1996. El convenio contiene dieciséis cláusulas. La cláusula "DECIMO SEXTA" establece que: "El presente convenio regirá por el término de dos años a partir del diecinueve de mayo de mil novecientos noventa y seis. Se considerará automáticamente prorrogado por periodos de un año, a menos que alguna de las partes comunique a la otra por escrito su deseo de modificarlo o dejarlo sin efecto con tres meses de anticipación". (El destacado no es del texto original).
Este documento contiene una amplia regulación sobre la prestación del servicio por la Cruz Roja Costarricense y la cancelación del mismo por la Caja Costarricense de Seguro Social. en los supuestos negociados contractualmente por ambas instituciones. La cláusula primera dice: "La CRUZ ROJA, en nombre propio y en representación de sus Comités Auxiliares en el país, se compromete de acuerdo con los recursos disponibles, a efectuar traslados de asegurados de la Caja a hospitales y clínicas, o donde expresamente se señale en el documento de solicitud respectiva".
En la cláusula segunda se regula el traslado de pacientes en caso de emergencia: "A fin de regular el traslado de pacientes asegurados en casos de emergencia, cuando no exista solicitud expresa de la CAJA, el pago del traslado se hará de acuerdo con la patología que el servicio hospitalario o clínica determine, conforme al artículo 2 del Manual de Procedimientos, elaborado para ese fin".
Por su parte, el "Manual de procedimientos para el pago de servicios del Convenio suscrito entre la C.C.S.S. y la CRUZ ROJA", de fecha 19 de mayo de 1996, contiene un tratamiento pormenorizado sobre la forma de pagar los servicios de la Cruz Roja a la Caja, y se establecen una serie de controles para evitar irregularidades en la cancelación de esos servicios. En el artículo 10 de este Manual se regulan los efectos derogatorios de esta reglamentación de la siguiente manera: "Este manual deroga los anteriores y rige a partir del diecinueve de mayo de mil novecientos noventa y seis". Por lo dispuesto en esta cláusula derogatoria, el manual tiene un vigencia y eficacia permanente hacia el futuro, sin necesidad de "prórrogas automáticas", y sin que se impida su reforma, y aún su derogatoria para dictar una nueva reglamentación acorde con las exigencia de los asegurados en estado de emergencia.
Toda la normativa citada evidencia, en lo que es materia de consulta, que el sistema de salud de la CCSS gira en torno a las necesidades del asegurado, sin interesar si éste se encuentra físicamente en alguna clínica u hospital. Lo que hará intervenir a la Cruz Roja será la emergencia que domina al asegurado. Y la CCSS ha entendido correctamente las situaciones de emergencia fuera de sus sedes materiales y la necesidad de recurrir a la Cruz Roja para efectos que los beneficios del seguro de salud sean prestados "en forma adecuada, oportuna y eficaz"(artículo 5 del "Reglamento del Seguro de Salud". La existencia del "Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social" y del "Manual de procedimientos para el pago de servicios del Convenio suscrito entre la C.C.S.S. y la CRUZ ROJA", está fundado materialmente en las normas constitucionales, legales y reglamentarias que rigen la seguridad social costarricense.
Con lo expuesto queda establecido que la obligación de la Caja Costarricense de Seguro Social, consistente en pagar a una persona privada como la Cruz Roja Costarricense de Seguro Social, lo concerniente al traslado de pacientes asegurados a sus instalaciones, es consecuencia de un acto voluntario de contratación de servicios asumido por la Caja, con fundamento en el "Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social" y el "Manual de procedimiento para el pago de servicios del Convenio suscrito entre la CCSS y la Cruz Roja".
B) FINANCIAMIENTO DE LOS GASTOS PREHOSPITALARIOS QUE RECIBEN LOS ASEGURADOS DE LA CRUZ ROJA COSTARRICENSE.
La segunda parte de la consulta, se refiere al financiamiento de los gastos prehospitalarios que de la Cruz Roja reciben los asegurados de la Caja Costarricense de Seguro Social. A solicitud de la Procuraduría General de la República, el Director Administrativo de la Cruz Roja, remite dos cuadros en relación a estos gastos prehospitalarios. El primero de estos cuadros, el número 00, denominado "Consolidado de 16 Comités. Costo Kilómetro Recorrido por Ambulancia de enero a diciembre de 1998", contiene un desglose de rubros tales como, seguro voluntario, seguro obligatorio, depreciación de vehículos, depreciación de radio, mantenimiento de equipo médico, etc, para concluir que el costo por kilómetro recorrido de ambulancia Tipo C es de ¢171.40. El segundo de estos cuadros, número 01, denominado "Sede Central. Costo Kilómetro recorrido por ambulancias de enero a diciembre de 1998", desglosa los gastos, igual que en el cuadro anterior, pero concluye que costo por kilómetro recurrido Tipo A Paramédica es de ¢713.03.
Se observa en ambos cuadros, que se mezclan tanto los gastos de transportación, ya analizados en la primera parte de esta opinión jurídica, como los gastos prehospitalarios, sin efectuarse un desglose de todos sus componentes.
Refiriéndose a esta parte de la consulta, en oficio DJ-1572-99 de la Dirección Jurídica de la CCSS, dirigido al Gerente de la División Médica de la misma institución, señala que: "En cuanto al reconocimiento económico por concepto de los gastos que se pudieren generar por la atención prehospitalaria, los mismos se encuentran contemplados dentro de la tarifa que se aplica a efectos de establecer el pago por concepto de transporte (cláusula décima segunda del Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social)."
La "cláusula décimo segunda" del Convenio expresa textualmente:
"LA CAJA cancelará a la CRUZ ROJA los costos de los servicios a que ese Convenio se refiere, conforme al costo por kilómetro recorrido que se obtenga de la aplicación del siguiente procedimiento:
12.1) La estructura mínima a presentar por parte de la CRUZ ROJA a la Sección de Contabilidad de Costos Hospitalarios de la CAJA es la siguiente:
Esquema General de CUENTAS MAYORES.
I. Servicios Personales (con subcuentas)
- Sueldos de choferes, oficiales de Guardia y personal médico y paramédico del servicio de ambulancia.
- Décimo Tercer Mes
- Otros servicios personales.
II. Servicios NO personales (con subcuentas)
- Hoverhaul, enderezado y pintura de vehículos
- Lavado de Roja
- Gastos emergentes vehículos
- Otros servicios no personales
III. Materiales y Suministros (Con subcuentas)
- Textiles y Vestuarios
- Otros materiales y suministros
IV. Combustibles y Lubricantes (con subcuentas)
- Otros combustibles y lubricantes
V. Depreciación (con subcuentas)
- Depreciación de vehículos
- Depreciación de equipo médico
- Depreciación de equipo de radio
- Depreciación de equipo accesorio de ambulancia
VI. Otros gastos:
- Mantenimiento de equipo médico
- Mantenimiento y reparación de equipo de radio
Los costos se estimarán con base en una muestra de Comités de CRUZ ROJA establecida por la CAJA, y que son los siguientes: Sede Central, Aserrí, Curridabat, Guadalupe, Pérez Zeledón, Alajuela, Ciudad Quesada, Naranjo, San Ramón, Cartago, Turrialba, Heredia, Santo Domingo, Limón, Upala y Golfito.
En relación con lo anterior, se establece que:
a) La Cruz Roja, suministrará y presentará la información según las necesidades de la Caja. De requerirse cambios, éstos se comunicará a la Cruz Roja con seis meses de anticipación para que proceda a los ajustes que considere pertinentes.
b) La CRUZ ROJA deberá tener archivos y registros auxiliares correspondientes, a efecto de cualquier posible comprobación de los datos suministrados, en el momento que así lo requieran los funcionarios de la Sección de Contabilidad de Costos Hospitalarios.
c) La presentación de la información contable y estadística deberá efectuarse 30 días hábiles posteriores a la terminación del año natural (enero-diciembre), con la documentación complementaria correspondiente, en la forma y con los procedimientos que para este efecto señala este convenio. La Caja, a efectos del cálculo final del ajuste semestral, dispondrá de 30 días hábiles posteriores a la presentación de la información señalada por parte de la Cruz Roja (en caso de presentación tardía, se aplica el artículo décimo cuarto del presente convenio) y que se hayan emitido los índices correspondientes por parte del Banco Central.
d) Cualquiera de los datos presentados está sujeto a revisión y ajuste de así ameritarlo, acción previa a la determinación de la tarifa, sin que el atraso sea responsabilidad de la CAJA en los casos que la información requerida no se ajuste a las normas y procedimientos indicados en el presente Convenio.
e) La CAJA, por medio de la Sección de Contabilidad de Costos Hospitalarios, se reserva el derecho de efectuar en cualquier momento un auditoraje parcial o total, tanto de los datos como de los procedimientos con los que se establecieron los gastos del período, para lo cual tendrá acceso a la documentación que sea necesaria, debiendo considerarse sus observaciones al ajustar los datos que se tomarán en cuenta en la aplicación de la fórmula señalada en este convenio.
f) La información contable a considerar para el establecimiento de la tarifa comprenderá el año natural, o sea de enero a diciembre del año respectivo. Queda entendido que la tarifa base de partida es de ¢67.00 por kilómetro, última tarifa anual establecida por la CAJA, en relación con el último ejercicio contable natural que fue analizado para estos efectos. Dicha tarifa debe aplicarse a partir del 1º. De enero de 1996.
12.2) La CRUZ ROJA deberá presentar una estadística de los kilómetros recorridos de sus Comités, separando en dos componentes la cantidad que corresponda a la CAJA y los que corresponden al Instituto Nacional de Seguros, junto con un total general y los documentos de gastos. Estos datos se confirmarán con las estadísticas internas de la CAJA y podrán ser ajustados a fin de establecer su relación con el total de gastos suministrados.
12.3) Para efectos de la fórmula, los índices a tomar serán los emitidos por el Banco Central de Costa Rica y su variación porcentual anual real se considera de enero a diciembre del año analizado. Quedando entendido que el ajuste del primer semestre se efectuará una vez emitidos los índices que corresponden al semestre de enero-junio y del semestre julio-diciembre del año analizado, rigiendo a partir del 1º de enero y el 1º de julio según corresponda.
Los índices mencionados se ponderan en relación con las proporciones de participación de cada uno de los gastos, de acuerdo con la clasificación señalada inicialmente y deberán establecerse de acuerdo con los procedimientos contables-finacieros señalados por la Sección de Contabilidad de Costos Hospitalarios adscrita al Departamento de Contabilidad-General de División Financiera de la Caja, misma que determinará el ajuste y la tarifa ajustada.
12.4) La tarifa será determinada aplicando la metodología matemática que a continuación se señala:
TN = TA * (1+AP), ó
TN = TA + (TA*AP)
AP = (PSP * ISTC) * (PSNP*IGS) * ((PMS+PD+POG)*IPPI)+ (PCD*IPPC)
PSP= Proporción de Servicios Personales dentro del total de gastos
ISTC= Crecimiento porcentual del Indice de Salarios Mínimos de transporte, almacenamiento y comunicaciones.
PSNP= Proporción de servicios no personales dentro del total de gastos.
IGS= Crecimiento porcentual del Indice General de Servicios.
PMS= Proporción de Materiales y suministros dentro del total de gastos.
IPPI= Crecimiento porcentual del Indice de Precios al Productor Industrial.
PDC= Proporción de combustibles y derivados dentro del total de gastos.
IPPC. Crecimiento porcentual del índice de precios al productor industrial en el rubro de combustibles.
PD= Proporción del gasto en depreciación dentro del gasto total.
POG= Proporción de otros gastos dentro del total de gastos.
AP= Ajuste porcentual a aplicar.
TA= Tarifa base anterior.
TN= Tarifa nueva.
12.5 El anterior procedimiento se aplicará sobre la tarifa actualizada que esté rigiendo para el traslado de paciente por parte de la Cruz Roja (año de 1995).".
Como puede apreciarse en el inciso 12.1), aparte III de esta cláusula "Décimo segunda" se incorpora, en "Materiales y Suministros (Con Subcuentas)", un renglón denominado "Medicinas". Si este renglón no está incorporado en el "costo" de transportación de los pacientes por alguna razón, es un punto que debe dilucidarse de conformidad con lo que el mismo Convenio establece. En efecto, la cláusula "Décimo Primera" dispone textualmente:
"Ambas Instituciones deberán respetar este Convenio, así como su Manual de Procedimientos. Las divergencias o conflictos que se deriven de su aplicación, deberán comunicarse a las subcomisiones Regionales o de Hospitales Descentralizados, quienes de ser necesario elevarán el asunto a la Comisión Interinstitucional Nacional".
Conforme a esta cláusula, las divergencias en lo atinentes al pago de los servicios debe comunicarse a las "Subcomisiones Regionales o de Hospitales Descentralizados", para que estas instancias resuelvan y que, de ser necesario, eleven el asunto a la Comisión Interinstitucional Nacional. Sin embargo, estas instancias no se han agotado. En oficio 18895, suscrito por el Gerente de la División Médica, y dirigido a la Procuraduría General de la República, se dice que: "c) Se tiene conocimiento que la Cruz Roja Costarricense, en algún momento planteó ante la Institución la necesidad de que se le cancelen los servicios prehospitalarios que ocasionan los traslados de pacientes, sin embargo la gestión no aparece formulada ante la comisión interinstitucional Caja-Cruz Roja, cuya coordinadora a nivel de la C.C.S.S., es la Licda.Nuria Sandí Retana, Asistente de esta Gerencia División Médica". En este mismo oficio se indica que: "d) Durante el año 1998 la Institución le canceló a la Cruz Roja por concepto de traslado de pacientes a nivel nacional, la suma aproximada de ¢1.200 millones y durante el primer semestre del año 1999, la suma de ¢ 570 millones".
En conclusión, si la Cruz Roja estima que no se están considerando los gastos prehospitalarios en la transportación de pacientes asegurados a las sedes de la Caja Costarricense de Seguro Social, es un asunto que debe ser dirimido directamente con las autoridades de la Caja, utilizando el procedimiento establecido en la cláusula "décima primera" del "Convenio de Prestación de Servicios de Ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social", toda vez que se trata de problemas de orden contractual de un ente privado como es la Cruz Roja Costarricense con un ente público menor como lo es la Caja.
Por tanto, conforme a lo dispuesto en los numerales 1, 3 inciso b), y 4 de la Ley No. 6815 de 27 de setiembre de 1982, esta Procuraduría General de la República expresa la siguiente opinión jurídica: Primero. La obligación de la Caja Costarricense de Seguro Social, consistente en pagar a una persona privada como la Cruz Roja Costarricense de Seguro Social, lo concerniente al traslado de pacientes asegurados a sus instalaciones, es consecuencia de un acto voluntario de contratación de servicios asumido por la Caja, con fundamento en el
"Convenio de prestación de servicios de ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social" y el "Manual de procedimiento para el pago de servicios del Convenio suscrito entre la CCSS y la Cruz Roja". Segundo. Si la Cruz Roja estima que no se están considerando los gastos prehospitalarios en la transportación de pacientes asegurados a las sedes de la Caja Costarricense de Seguro Social, es un asunto que debe ser dirimido directamente con las autoridades de la Caja, utilizando el procedimiento establecido en la cláusula "décima primera" del "Convenio de Prestación de Servicios de Ambulancia entre la Asociación Cruz Roja Costarricense y la Caja Costarricense de Seguro Social", toda vez que se trata de problemas de orden contractual de un ente privado como es la Cruz Roja Costarricense con un ente público menor como lo es la Caja.

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