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Timestamp: 2020-01-20 17:38:57+00:00

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Zitiervorschlag: Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 2. Aufl. 2017, § 23 SGB XI
§ 23 SGB XI Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen
(Fassung vom 21.12.2015, gültig ab 01.01.2017, gültig bis 31.12.2023)
1. für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen und
Hinweis: § 23 SGB XI in der Fassung vom 21.12.2015 wurde durch Art. 39 Nr. 4 des Gesetzes vom 12.12.2019 (BGBl I 2019, 2652) zum 01.01.2024 geändert. Die Änderungen sind in der Kommentierung durch Aktualisierungshinweise berücksichtigt. Der zukünftige Wortlaut kann unter „Verfügbare Fassungen“ aufgerufen werden.
1. Versicherungspflicht bei privater Krankenversicherung (Absatz 1)
2. Versicherungspflicht beihilfeberechtigter Personen (Absatz 3)
3. Versicherungspflicht für besondere Personengruppen (Absatz 4)
4. Ausnahmen von der Versicherungspflicht (Absatz 5)
5. Pflichten des privaten Versicherungsunternehmens (Absatz 6)
1 Die Vorschrift regelt die Verpflichtung zur Absicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit für Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.1 In erster Linie betrifft sie die in der privaten Krankenversicherung entweder vollumfänglichen bzw. anteilig/beihilfeberechtigten Versicherten.
2 Die Norm war im ursprünglichen Gesetzentwurf2 als § 20 enthalten. Sie wurde in den Ausschussberatungen als § 20a modifiziert.3 Schließlich wurde sie als § 23 SGB XI durch Art. 1 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG) vom 26.05.19944 m.W.v. 01.01.1995 zum Gesetz. Sie wurde seither wie folgt geändert:
3 In Absatz 1 Satz 1 wurden durch Art. 1 Nr. 10 lit. a des Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.05.20085 m.W.v. 01.01.2009 die Wörter „oder im Rahmen von Versicherungsverträgen, die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügen“ eingefügt.
4 In Absatz 1 Satz 2 wurden durch Art. 3 § 56 Nr. 5 lit. a des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften vom 16.02.20016 m.W.v. 01.08.2001 nach dem Wort „Angehörigen“ die Wörter „oder Lebenspartner“ eingefügt.
5 In Absatz 2 Satz 4 wurde durch Art. 1 Nr. 10 lit. b des Pflege-Weiterentwicklungsgesetz vom 28.05.20087 m.W.v. 01.07.2008 der Halbsatz angefügt: „bei fortbestehender Versicherungspflicht nach Absatz 1 wird eine Kündigung des Vertrages jedoch erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist.“
6 Absatz 3 Satz 2 wurde durch Art. 1 Nr. 9 des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes vom 14.06.19968 (1. SGB XI-ÄndG) m.W.v. 25.06.1996 eingefügt. Durch Art. 1 Nr. 7 des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes vom 23.10.20129 (PNG) wurden m.W.v. 30.10.2012 die Wörter „§ 14 Abs. 1 und 5 der Beihilfevorschriften des Bundes“ durch die Wörter „§ 46 Absatz 2 und 3 der Bundesbeihilfeverordnung“ ersetzt.
7 In Absatz 5 wurden durch Art. 7 Nr. 1 des Unfallversicherungs-Einordnungsgesetzes vom 07.08.199610 (UVEG) m.W.v. 01.01.1997 die Wörter „§ 558 Abs. 2 Nr. 2 der Reichsversicherungsordnung“ durch die Wörter „§ 44 des Siebten Buches“ ersetzt. Durch Art. 3 § 56 Nr. 5 lit. b des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften vom 16.02.200111 wurden m.W.v. 01.08.2001 nach dem Wort „Familienangehörigen“ die Wörter „oder Lebenspartner“ eingefügt.
7.1 Absatz 5 wird m.W.v. 01.01.2024 durch Art. 39 Nr. 4 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts vom 12.12.2019 (BGBl I 2019, 2652) wie folgt gefasst: „(5) Die Absätze 1, 3 und 4 gelten nicht für Personen, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationärer Pflege befinden und bereits Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 74 Satz 1 Nummer 1 des Vierzehnten Buches oder Pflegeleistungen für Geschädigte nach § 146 Absatz 2 des Vierzehnten Buches in Verbindung mit § 43 des Elften Buches, nach § 44 des Siebten Buches, nach § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes oder nach Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Vierzehnten Buches vorsehen, sofern sie keine Familienangehörigen haben, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde.“
8 In Absatz 6 Nr. 1 wurden durch Art. 2 Nr. 12 des Zweiten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz - PSG II) vom 21.12.201512 m.W.v. 01.01.2017 die Wörter „einer Pflegestufe“ durch die Wörter „einem Pflegegrad“ ersetzt. Es handelt sich um eine redaktionelle Folgeänderung aufgrund der Aufgabe der bisherigen Pflegestufen im SGB XI und der Neueinführung von Pflegegraden.13
9 In Absatz 6 Nr. 2 wurde durch Art. 3 § 56 Nr. 5 lit. c des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften vom 16.02.200114 m.W.v. 01.08.2001 nach dem Wort „Angehörigen“ die Wörter „oder Lebenspartner“ eingefügt.
10 Musterbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2017).15
11 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Kranken-, Renten- und Unfallversicherungsträger sowie der Bundesanstalt für Arbeit vom 20.10.1994 zum Versicherungs-, Melde- und Beitragsrecht mit den jeweiligen Aktualisierungen.16
12 Art. 41 Abs. 2 PflegeVG räumt den nach Absatz 1 Versicherungspflichtigen das Recht ein, das ihnen nach Absatz 2 zustehende Wahlrecht schon vor dem 01.01.1995 m.W.v. 01.01.1995 auszuüben.
13 Weitere Regelungen im Zusammenhang mit § 23 SGB XI sind im SGB XI insbesondere in § 27 SGB XI (Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages), § 51 SGB XI (Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung), § 61 SGB XI (Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte) und § 110 SGB XI (Regelungen für die private Pflegeversicherung) enthalten. Zudem ermöglicht § 121 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI die Verhängung eines Bußgeldes bei Verstoß gegen die in § 23 Abs. 1 Sätze 1 und 2 oder Abs. 4 SGB XI bestimmten Verpflichtungen (vgl. Rn. 29).
14 In § 193 VVG sind Regelungen über die versicherte Person und eine Versicherungspflicht normiert.
15 Die Vorschrift stellt eine Pflicht zur Versicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit auch für Personen auf, die nicht gesetzlich, sondern privat krankenversichert sind und daher nicht des Schutzes durch die Sozialversicherung bedürfen. Getreu dem aus § 20 SGB XI bekannten Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ wird der Versicherungsschutz durch die Verpflichtung zum Abschluss einer dem privaten Versicherungsrecht zuzuordnenden Pflegeversicherung gewährleistet. Die grundsätzliche Anordnung von Versicherungspflicht auch für privat Krankenversicherte ist verfassungsgemäß.17 Der Bundesgesetzgeber durfte sich insoweit auf die Kompetenznorm des Art. 74 Abs. 1 GG stützen. Der mit der Anordnung verbundene Eingriff verletzt nicht die allgemeine Handlungsfreiheit nach Art. 2 Abs. 1 GG.
16 § 23 SGB XI enthält Sonderregelungen für private Pflegepflichtversicherungsverträge, die gegenüber den allgemeinen Regelungen des VVG vorrangig sind, und - soweit die Vorschriften nicht in Einklang zu bringen sind - die allgemeinen Normen des VVG verdrängen. Private Versicherungsverhältnisse zur Durchführung der Pflegepflichtversicherung unterliegen zwar grundsätzlich dem zivilrechtlichen Versicherungsvertragsrecht; die private Vertragsfreiheit ist jedoch durch die Ausgestaltung als Pflichtversicherung erheblichen gesetzlichen Einschränkungen unterworfen, die sich im Wesentlichen aus § 23 SGB XI ergeben.18
17 Die Vorschrift rundet das gesetzgeberische Ziel, einen möglichst die gesamte Bevölkerung umfassenden Schutz gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit zu schaffen19, ab, indem sie die Gruppe der privat Krankenversicherten der Versicherungspflicht unterwirft.
18 Nach Absatz 1 sind privat krankenversicherte Personen verpflichtet, bei ihrem - oder gemäß Absatz 2 innerhalb einer Frist von 6 Monaten bei einem anderen (vgl. Rn. 25) - privaten Krankenversicherungsunternehmen auch einen Versicherungsvertrag zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit abzuschließen. Bei der privaten Krankenversicherung muss es sich um eine Vollversicherung und nicht z.B. um eine private Zusatz- bzw. Reisekrankenversicherung20 handeln. Zum Versicherungsumfang muss nach dem Wortlaut entweder ein Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen gehören oder der Versicherungsvertrag der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügen. Letzteres ist erfüllt, wenn mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung vorgesehen ist und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 € begrenzt ist.
19 Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben und nicht freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind (in diesem Fall Versicherungspflicht bereits nach § 20 Abs. 3 SGB XI), unterliegen einer Versicherungspflicht dahingehend, für einen ergänzenden Versicherungsschutz (Restkostenversicherung21) zu sorgen. Hiervon erfasst sind auch Beihilfeberechtigte, die vor Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht nicht krankenversichert waren.22
20 Absatz 4 schreibt die Versicherungspflicht für bestimmte Personengruppen fest. Hierzu zählen Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Der Gesetzgeber wollte dadurch sicherstellen, dass auch diese Personen, die über die genannten Institutionen einen Krankenversicherungsschutz erhalten und nicht in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, in der privaten Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind23.
21 Nach Absatz 5 gelten die Absätze 1, 3 und 4 nicht für Personen, die sich auf nicht absehbare Dauer in stationärer Pflege befinden und bereits Pflegeleistungen nach § 35 Abs. 6 BVG, nach § 44 des SGB VII, nach § 34 BeamtVG oder nach den Gesetzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des BVG vorsehen. Hintergrund ist, dass in diesen Fällen des Bezugs von Pflegeleistungen Leistungen ohnehin nach § 34 BeamtVG ruhen würden. Eine Ausnahme von der Ausnahme bildet der Fall des Vorhandenseins von Familienangehörigen oder Lebenspartnern, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 SGB XI eine Familienversicherung bestünde.
21.1 Bei den m.W.v. 01.01.2024 erfolgten Änderungen durch Art. 39 Nr. 4 des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts vom 12.12.2019 (BGBl I 2019, 2652) handelt sich um eine Folgeänderung auf Grund der Aufhebung des BVG und des Inkrafttretens des SGB XIV [BT-Drs. 19/13824, S. 265 zu Art. 39 zu Nr. 4 (§ 23)].
22 Das SGB XI etabliert hinsichtlich der Ausgestaltung der konkreten privaten Pflegeversicherung zwei grundlegende Voraussetzungen: Das private Krankenversicherungsunternehmen oder ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen sind danach verpflichtet,
2. die in der sozialen Pflegeversicherung zurückgelegte Versicherungszeit des Mitglieds und seiner nach § 25 SGB XI familienversicherten Angehörigen oder Lebenspartner auf die Wartezeit anzurechnen.
23 Diese Anforderungen werden in den MB/PPV 2017 insbesondere in § 1 Abs. 6 und § 3 Abs. 4 aufgegriffen24.
24 Dass im SGB XI weder in dieser Norm noch an anderer Stelle eine Regelung dahingehend enthalten ist, dass die Beiträge in der privaten Pflegeversicherung mit denen der sozialen Pflegeversicherung identisch sind, verstößt nicht gegen die Verfassung25.
25 Für privat Krankenversicherte tritt nach Absatz 1 Satz 1 die Pflicht ein, sich gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit abzusichern. Nach dem ursprünglichen Entwurf sollte zur Wahrung der „sinnvollen“ Einheitlichkeit des Trägers von Kranken- und Pflegeversicherung26 der Versicherungsvertrag zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit bei dem Unternehmen abgeschlossen und aufrechterhalten werden, bei dem sie privat krankenversichert sind. Aus „EG-rechtlichen Gründen“27 - gemeint sein dürfte das europarechtliche Wettbewerbsrecht - ist allerdings in Absatz 2 Satz 1 vorgesehen, dass der Versicherungsvertrag auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden kann. Nach den Gesetzgebungsmaterialien soll das andere Versicherungsunternehmen einem Kontrahierungszwang nach Absatz 6 unterliegen.28 Diese Intention findet im Wortlaut der Vorschrift allerdings keinen Niederschlag. Das Wahlrecht ist innerhalb von sechs Monaten auszuüben (Absatz 2 Satz 2). Die Frist beginnt mit dem Eintritt der individuellen Versicherungspflicht (Absatz 2 Satz 3). Das Recht zur Kündigung des Vertrages wird durch den Ablauf der Frist nicht berührt; bei fortbestehender Versicherungspflicht nach Absatz 1 wird eine Kündigung des Vertrages jedoch erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist (Absatz 2 Satz 4).
26 Materiell muss der Vertrag nach § 23 Abs. 1 Satz 2 für die Versicherungspflichtigen selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die nach § 25 SGB XI eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind.29 Dabei tritt an die Stelle der Sachleistungen eine der Höhe nach gleiche Kostenerstattung (Absatz 1 Satz 3). Der in § 4 MB/PPV 2017 geregelte Leistungsumfang differenziert nach der Art der Pflege (häusliche Pflege/teilstationäre Pflege/Kurzzeitpflege/Vollstationäre Pflege/Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf/Pflegeberatung), sieht Leistungen für die Pflegeperson (soziale Sicherung/Leistungen bei Pflegezeit/Pflegekurse) vor und gewährt grundsätzlich einen Anspruch auf Aufwendungsersatz, Pflegegeld oder eine Kombination aus beidem. Nach der Rechtsprechung des BSG ist aber das von den Spitzenverbänden der Pflegekassen nach § 78 Abs. 2 SGB XI erstellte Pflegehilfsmittelverzeichnis für den Leistungsanspruch des Versicherten nicht verbindlich.30 Der noch in § 5 Abs. 1a MB/PPV 1996 vorgesehene Leistungsausschluss, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, verstieß gegen das Freizügigkeitsgebot des Art 18 EGV31. Die aktuellen MB/PPV 2017 sehen in § 5 Abs. 1 lit. a) vor, dass der Anspruch auf (anteiliges) Pflegegeld bei Aufenthalt der versicherten Person in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nicht ruht.
26.1 Nach § 1 Abs. 7 SGB XI (eingefügt m.W.v. 01.01.2019 durch Art. 11 Nr. 2 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals – Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG, BGBl I 2018, 2394) gilt ein Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft im Sinne des SGB XI als Familienangehöriger des anderen Lebenspartners, sofern nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt ist. Hierdurch wird klargestellt, dass eingetragene Lebenspartner dauerhaft sowohl mit verschiedengeschlechtlichen als auch mit gleichgeschlechtlichen Ehepartnern gleichgestellt sind und bleiben. Die Geltung als Familienangehörige im SGB XI ist unabhängig davon, ob sie im Zusammenhang mit den für Familienangehörige beziehungsweise Angehörige geltenden Regelungen in der jeweiligen Vorschrift explizit mit genannt werden oder nicht, es sei denn, in der betreffenden Norm wird ausdrücklich etwas anderes bestimmt (vgl. BT-Drs. 19/4453, S. 94 f.).
27 Der Gesetzeswortlaut in Absatz 1 Satz 2 „Der Vertrag muss (…) für sie selbst und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 eine Familienversicherung bestünde, Vertragsleistungen vorsehen, (…)“ legt nahe, dass der Versicherungspflichtige für sich und seine Angehörigen einen einheitlichen Versicherungsvertrag (vgl. § 193 Abs. 1 VVG) abschließen muss. Eine zwingende Notwendigkeit hierfür ist allerdings nicht ersichtlich32. Die privaten Versicherungsunternehmen gehen offenbar ebenfalls davon aus, dass die Versicherungen auseinanderfallen können: § 8 Abs. 4 MB/PPV 2017 sieht die Beitragsfreiheit von Kindern auch für den Fall vor, dass die Eltern und das Kind bei unterschiedlichen Versicherern versichert sind.
28 Beihilfeberechtigte Versicherungspflichtige sind nach Absatz 3 zum Abschluss einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung verpflichtet. Die beihilfekonforme Versicherung ist so auszugestalten, dass ihre Vertragsleistungen zusammen mit den Beihilfeleistungen, die sich bei Anwendung der in § 46 Abs. 2 und 3 BBhV festgelegten Bemessungssätze ergeben, den in Absatz 1 Satz 2 vorgeschriebenen Versicherungsschutz gewährleisten.
29 Die Norm beschränkt sich auf die Feststellung der Versicherungspflicht. Die private Versicherung kommt dagegen nicht schon bei Erfüllung der tatbestandlichen Voraussetzungen zustande, sondern bedarf des privatrechtlichen Abschlusses eines entsprechenden Versicherungsvertrages. Dieser wird auch durch die Vorschrift nicht fingiert oder ersetzt. Einziges Druckmittel ist die Bestimmung in § 121 Abs. 1 SGB XI, wonach der Nichtabschluss bzw. die Nichtaufrechterhaltung eines privaten Pflegeversicherungsvertrags eine bußgeldbewehrte Ordnungswidrigkeit darstellt. Auch führt die Anordnung der Versicherungspflicht durch das SGB XI nicht zur Anwendung der Verfahrensvorschriften nach dem SGB X.33 Entscheidungen des privaten Trägers sind keine Verwaltungsakte i.S.v. § 31 SGB X.34 Vielmehr gelten insbesondere die Vorschriften des VVG, unter Berücksichtigung der sich aus § 23 SGB XI ergebenden Einschränkungen.35
30 Aufgrund der seit 02.01.2002 geltenden ausdrücklichen Zuweisung in § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auch in Angelegenheiten der privaten Pflegeversicherung. Nach der Rechtsprechung des BSG galt dies auch in der Zeit zuvor.36 Für den Versicherten ist regelmäßig die isolierte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart37, für das Begehren der Versorgung mit einem Pflegehilfsmittel „mittels Kostenübernahmeerklärung“ kommt nach Auffassung des BSG eine Feststellungsklage nach § 55 SGG in Betracht38. Beitragsansprüche von Unternehmen der privaten Pflegeversicherung nach dem SGB XI können gemäß § 182a Abs. 1 Satz 1 SGG nach den Vorschriften der ZPO im Mahnverfahren vor dem Amtsgericht geltend gemacht werden. Im Fall des Widerspruchs erfolgt die Abgabe dann an das SG.

References: § 23

§ 23
 § 23
 Art. 39
 § 20
 § 20
 § 23
 Art. 1
 Art. 1
 § 193
 Art. 3
 § 56
 Art. 1
 Art. 1
 Art. 1
 Art. 7
 Art. 3
 § 56
 Art. 39
 § 74
 § 146
 § 43
 § 44
 § 34
 § 25
 Art. 2
 Art. 3
 § 56
 Art. 41
 § 23
 § 27
 § 51
 § 61
 § 110
 § 121
 § 23
 § 193
 § 20
 Art. 74
 Art. 2
 § 23
 § 23
 § 193
 § 20
 § 35
 § 44
 § 34
 § 34
 § 25
 Art. 39
 Art. 39
 § 25
 § 1
 § 3
 § 23
 § 25
 § 4
 § 78
 § 5
 § 5
 § 1
 Art. 11
 § 25
 § 193
 § 8
 § 46
 § 121
 § 31
 § 23
 § 51
 § 54
 § 55
 § 182