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Timestamp: 2019-09-16 04:22:20+00:00

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Übernahme der Kosten für ein Rollstuhlrückhaltesystem zum Transport zur Schule durch die gesetzliche Krankenversicherung; Erstattungsanspruch des Sozialhilfeträgers / BSG / 2008 / Rechtsprechung / Rechtsprechung / Rechtsportal - Deubner Rechtsportal
Anspruch auf Übernahme von Kosten für eine konduktive Förderung nach Petö als Leistung der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII Abgrenzung zu den Leistungen der Krankenbehandlung nach dem SGB V nach dem Leistungszweck Anforderungen an einen Erstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen
LSG Bayern (L 8 SO 240/15) | Datum: 28.06.2018
LSG Baden-Württemberg (L 11 KR 131/16) | Datum: 10.10.2017
LSG Berlin-Brandenburg (L 18 AL 135/12 B PKH) | Datum: 07.05.2012
BSG, Urteil vom 20.11.2008 - Aktenzeichen B 3 KR 16/08 R
DRsp Nr. 2009/10031
Wenn ein Versicherter nur im Rollstuhl sitzend an der Schülerbeförderung teilnehmen und anders der allgemeinen Schulpflicht nicht genügen kann, so ist die Ausstattung eines Rollstuhls mit einem sog. Kraftknotensystem zum sicheren Behindertentransport Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung und obliegt nicht dem Sozialhilfeträger. Dabei besteht nach § 14 Abs. 4 S. 1 SGB IX ein den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vorgehender Anspruch auf Erstattung der Kosten, die der zweitangegangene Rehabilitationsträger für eine in die Zuständigkeit eines anderen Rehabilitationsträgers fallende Maßnahme aufgewendet hat. [Nicht amtlich veröffentlichte Entscheidung]
SGB IX § 14 Abs. 2 S. 1; SGB IX § 14 Abs. 4 S. 1; SGB V § 12 Abs. 1 ; SGB V § 33 Abs. 1 S. 1 Alt. 3; SGB X § 108 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 ;
Die Revision der Klägerin ist zulässig (dazu 1) und begründet. Zu Unrecht hat das LSG entschieden, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht besteht. Nach § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX hat die Klägerin - grundsätzlich - Anspruch auf Erstattung der Kosten, die sie als zweitangegangener Rehabilitationsträger für eine in die Zuständigkeit der Beklagten fallende Rehabilitationsleistung erbracht hat (dazu 2). Die Ausstattung eines Rollstuhls mit einem sog Kraftknotensystem zum sicheren Behindertentransport obliegt nicht dem Sozialhilfeträger, sondern ist Aufgabe der GKV, wenn ein Versicherter nur im Rollstuhl sitzend an der Schülerbeförderung teilnehmen und anders der allgemeinen Schulpflicht nicht genügen kann (dazu 3). Dies ist nach den nicht mit durchgreifenden Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden (§ 163 SGG ) Feststellungen des LSG hier der Fall (dazu 4).
1. Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensmängel stehen einer Sachentscheidung nicht entgegen. Insbesondere war die Berufung kraft Zulassung im Urteil des SG zulässig, obwohl der Wert des Beschwerdegegenstandes unter 5.000 Euro geblieben ist und sie keine wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft (§ 144 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG , hier in der mit Wirkung zum 1.1.2002 in Kraft getretenen Fassung des Art 22 Nr 1 Buchst b des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I S 1983).
2. Rechtsgrundlage des Erstattungsanspruchs ist § 14 Abs 4 Satz 1 SGB IX . Dort heißt es: "Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Abs 1 Satz 2 bis 4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften." Wie das BSG bereits entschieden hat, besteht damit ein den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vorgehender Anspruch auf Erstattung der Kosten, die der zweitangegangene Rehabilitationsträger für eine in die Zuständigkeit eines anderen Rehabilitationsträgers fallende Maßnahme aufgewendet hat (vgl BSGE 98, 267 , 272 und 277, 279). Die Vorschrift begründet einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene Rehabilitationsträger - hier die Klägerin - nach dem Regelungskonzept des § 14 SGB IX im Interesse der raschen Zuständigkeitsklärung nach Weiterleitung eines Antrags auf eine Leistung zur Teilhabe durch den erstangegangenen Träger - hier die Beklagte - an ihn im Verhältnis zum Versicherten bzw Leistungsbezieher abschließend zu entscheiden und bei Vorliegen eines entsprechenden Rehabilitationsbedarfs die erforderlichen Rehabilitationsleistungen (spätestens nach drei Wochen) selbst dann zu erbringen hat, wenn er der Meinung ist, hierfür als Rehabilitationsträger iS von § 6 Abs 1 SGB IX nicht zuständig zu sein. Die in § 14 Abs 2 Satz 1 und 3 SGB IX geregelte Zuständigkeitszuweisung erstreckt sich im Außenverhältnis zum Versicherten auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind. Im Verhältnis zum behinderten Menschen ist dadurch eine eigene gesetzliche Verpflichtung des zweitangegangenen Trägers begründet, die - vergleichbar der Regelung des § 107 SGB X - einen endgültigen Rechtsgrund für das "Behaltendürfen" der Leistung in diesem Rechtsverhältnis bildet. Im Verhältnis der Rehabilitationsträger untereinander ist indes eine Lastenverschiebung ohne Ausgleich nicht bezweckt. Vielmehr soll die Zuständigkeit der einzelnen Zweige der sozialen Sicherheit für Rehabilitationsleistungen grundsätzlich unberührt bleiben. In diesem Verhältnis räumt § 14 Abs 4 SGB IX dem "zweitangegangenen Träger" deshalb einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch gegen den materiell-rechtlich originär zuständigen Rehabilitationsträger ein, der den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vorgeht und begründet ist, soweit der Versicherte von diesem die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können (vgl zum Ganzen BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1, jeweils RdNr 6 ff sowie BSGE 98, 267 , 272 und 277, 279).
b) "Notwendige Änderung" iS von § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V ist auch die Anpassung eines Hilfsmittels an den bei seinem bestimmungsgemäßen Gebrauch zu wahrenden Sicherheitsstandard. Dem Anspruch des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V genügt ein Hilfsmittel nur, soweit es hinreichend verkehrssicher ist; ansonsten ist sein Gebrauchsvorteil entwertet. Demgemäß kann ein Versicherter nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V Hilfsmittel beanspruchen, die im Rahmen des wirtschaftlich Vertretbaren dem allgemein anerkannten Stand der Sicherheitstechnik entsprechen und bei deren Gebrauch unvertretbare Gesundheitsrisiken nicht drohen. Ergänzend gewährt § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V einen Anspruch auf Nachrüstung, soweit damit den Sicherheitsanforderungen Rechnung getragen werden kann. Insoweit gelten die §§ 2 Abs 1 Satz 3, 12 Abs 1 Satz 1 SGB V entsprechend. Danach haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V ) und müssen zudem ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; das Maß des Notwendigen dürfen sie nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 Satz 1 SGB V ). Hiernach besteht der geltend gemachte Anspruch, weil die Krankenkassen für eine sichere Rollstuhlbeschaffenheit auch zum Zweck der Schülerbeförderung einzustehen haben (dazu c), diese Beförderung beim Einsatz des Kraftknotensystems dem allgemein anerkannten Stand der Technik entspricht (dazu d) und dem Versicherten die Teilhabe an diesem Sicherheitsvorteil auch aus Kostengründen nicht zu versagen ist (dazu e).
aa) Grundsätzlich erfüllt die Krankenkasse den Anspruch aus § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V allerdings schon mit der Zurverfügungstellung eines Rollstuhls, der die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung des Versicherten erlaubt. Auch nach Inkrafttreten des SGB IX (vgl hier § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX ) hat die GKV nicht sämtliche direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen. Aufgabe der Krankenkassen ist nach wie vor allein die medizinische Rehabilitation. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Beim Ausgleich direkter oder indirekter Folgen einer Behinderung ist ein Hilfsmittel daher nur "erforderlich" iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V , wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (vgl zuletzt BSGE 93, 176 = SozR 4-2500 § 33 Nr 7, jeweils RdNr 12 - schwenkbarer Autositz bei Wachkomaversorgung; BSGE 91, 60 RdNr 9 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 10 - Rollstuhl-Ladeboy; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 185 - Rollstuhl-Bike; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 32 S 191 - Therapie-Tandem; stRspr). Das bezieht sich im Bereich der Mobilität auf den Bewegungsradius, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29, 31, 32 sowie BSG SozR 3-1200 § 33 Nr 1; stRspr). Dazu ist der Versicherte nach Möglichkeit zu befähigen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 - Rollstuhl-Bike). Dagegen hat er - von besonderen zusätzlichen qualitativen Momenten abgesehen - grundsätzlich keinen Anspruch darauf, in Kombination von Auto und Rollstuhl den Radius der selbstständigen Fortbewegung (erheblich) zu erweitern (BSGE 91, 60 RdNr 15 = SozR 4-2500 § 33 Nr 3 RdNr 16 - Rollstuhl-Ladeboy; ebenso BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 29 S 173 - schwenkbarer Autositz und BSGE 98, 213 = SozR 4-2500 § 33 Nr 15, jeweils RdNr 10 - behinderungsgerechter PKW-Umbau). Dies gilt auch, wenn im Einzelfall die Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich liegen, dafür also längere Strecken zurückzulegen sind, die die Kräfte eines Rollstuhlfahrers möglicherweise übersteigen. Besonderheiten des Wohnortes können für die Hilfsmitteleigenschaft nicht maßgeblich sein (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 31 S 187 - Rollstuhl-Bike).
aa) Unmittelbare rechtliche Bindungswirkung hat die DIN-Norm 75078-2 allerdings nicht. DIN-Normen sind keine mit Drittwirkung versehene Normen im Sinne demokratisch legitimierter hoheitlicher Rechtssetzung, sondern auf freiwillige Anwendung ausgerichtete Regelwerke des "DIN - Deutsches Institut für Normung e.V." mit Empfehlungscharakter (BGHZ 139, 16 , 19; 103, 338, 341 f; BGH VersR 1987, 783, 784; vgl auch BVerwGE 77, 285 , 291). Dies schließt aber nicht aus, zur Feststellung des allgemein anerkannten Standes der Technik auch DIN-Normen heranzuziehen, denn sie spiegeln den Stand der für die betroffenen Kreise geltenden anerkannten Regeln der Technik wieder und bieten deshalb einen besonderen Anhalt dafür, was nach der Verkehrsauffassung zu beachten ist (vgl BGHZ 103, 338 , 342; BGH NJW 2004, 1449 , 1450; BVerwGE 77, 285 , 291; BVerwG NVwZ 1991, 881 , 883). DIN-Normen kann daher der nach der Verkehrsauffassung maßgebende Sicherheitsstandard entnommen werden, solange sich nicht in einem objektivierbaren Verfahren ergibt, dass dies der fachlichen Überprüfung nicht standhält (vgl BVerwG NVwZ-RR 1997, 214 , 215).
aa) Allerdings beschränkt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse bei mehreren Alternativen grundsätzlich auf die kostengünstigste Hilfsmittelversorgung. Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V besteht kein Anspruch auf eine Optimalversorgung, sondern nur auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittel (§ 12 Abs 1 SGB V ). Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teures Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153; stRspr); andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V von dem Versicherten selbst zu tragen. Andererseits hat die Krankenkasse nach ständiger Rechtsprechung des BSG für jede Verbesserung einzustehen, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer evtl kostengünstigeren Alternative bietet. Bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Ersatz ausgefallener Körperfunktionen - unmittelbarer Behinderungsausgleich - insbesondere durch Prothesen gilt das für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249 - C-Leg I; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 255 - Damenperücke; BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, jeweils RdNr 4 - C-Leg II). Entsprechendes gilt aber auch beim mittelbaren Behinderungsausgleich, wenn sich der Gebrauchsvorteil eines Hilfsmittels - wie hier bei einem Rollstuhl - im gesamten Lebensbereich auswirkt und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 248 f - C-Leg I). Ausgenommen von der Leistungspflicht der GKV sind hingegen solche Verbesserungen, die nur einen Ausgleich auf beruflicher oder gesellschaftlicher Ebene sowie im Freizeitbereich betreffen (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 34 S 200 - Mikroportanlage). Darüber hinaus hat die Krankenkasse allgemein nicht für solche Innovationen aufzukommen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 249; BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8, jeweils RdNr 15). Schließlich können die Grenzen der Leistungspflicht berührt sein, wenn einer geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 26 S 153 und Nr 44 S 250, jeweils mwN). All diese Ausnahmen treffen hier jedoch nicht zu.
4. Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze war die GKV und damit die Beklagte für die Ausstattung des Rollstuhls des Versicherten mit einem Kraftknotensystem zuständig. Nach den unangegriffenen und deshalb für den Senat bindenden (§ 163 SGG ) Feststellungen des LSG kann der Versicherte nur im Rollstuhl sitzend an der Schülerbeförderung teilnehmen. Ohne diese Beförderung wäre auch die Erfüllung der allgemeinen Schulpflicht nicht möglich; das bedarf bei dem 1994 geborenen Kläger keiner Vertiefung. Auch im Übrigen sind die Voraussetzungen der geltend gemachten Erstattung - deren Höhe die Beklagte nicht beanstandet hat - gegeben.
Ebenfalls begründet ist der Zinsanspruch. Rechtsgrundlage dafür ist § 108 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB X iVm § 44 Abs 3 Satz 1 SGB I . Hiernach haben die Sozialhilfeträger und die anderen in § 108 Abs 2 SGB X genannten Träger - und nur diese (vgl BSG SozR 4-2500 § 19 Nr 4 RdNr 29 mwN) - auf Antrag Anspruch auf Verzinsung eines Erstattungsanspruchs mit 4 vH für den Zeitraum nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des vollständigen, den gesamten Erstattungszeitraum umfassenden Erstattungsantrages beim zuständigen Erstattungsverpflichteten bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung (§ 108 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB X ). Verzinst werden aber nur volle Euro-Beträge (§ 44 Abs 3 Satz 1 SGB I ). Diese Vorschriften gelten für Erstattungsansprüche nach § 14 Abs 4 SGB IX entsprechend. Wie bereits dargelegt, begründet § 14 Abs 4 SGB IX einen spezialgesetzlichen Erstattungsanspruch, der den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vorgeht (BSGE 98, 267 , 272 und 277, 279). Soweit dessen Regelungen nicht vorgreiflich sind, gelten deshalb im Erstattungsstreit zwischen den Rehabilitationsträgern die allgemeinen Vorschriften des SGB X und damit auch die Zinsregelung des § 108 Abs 2 SGB X .
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung , die Entscheidung über den Streitwert auf § 52 Abs 1 und § 63 Abs 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz .
Vorinstanz: SG Hannover, vom 15.11.2006 - Vorinstanzaktenzeichen S 38 KR 1496/05
Vorinstanz: LSG Celle-Bremen - L 1 KR 321/06 - 24.04.2008,
Zitieren: BSG - Urteil vom 20.11.2008 (B 3 KR 16/08 R) - DRsp Nr. 2009/10031

References: § 14
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 BGH 
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 § 44
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 § 19
 § 14
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 § 108
 § 197
 § 154
 § 52
 § 63