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Timestamp: 2019-08-18 06:01:27+00:00

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BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - dejure.org
https://dejure.org/2018,11164
BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R (https://dejure.org/2018,11164)
BSG, Entscheidung vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R (https://dejure.org/2018,11164)
BSG, Entscheidung vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R (https://dejure.org/2018,11164)
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Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen; Fristen zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Versicherten; Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den KKn; Grundlose Verzögerungen im Widerspruchsverfahren
SGB V § 13 Abs. 3a ; SGG § 88 Abs. 2
Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen
rp-online.de (Pressemeldung, 24.04.2018)
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 25.04.2018)
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 30.04.2018)
Anforderungen an das Qualitätsgebot gegen den Gesetzeswortlaut interpretiert
aerzteblatt.de (Pressemeldung, 24.04.2018)
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 01.06.2018)
R. C.-D. ./. BARMER
Keine stationäre Liposuktion bei Lipödem
Kurznachricht zu "Keine stationäre Liposuktion als Kassenleistung - trotz Änderung des § 137c SGB V" von RiSG Dr. Stefan Schifferdecker, original erschienen in: NZS 2018, 694 - 700.
SG Mannheim, 19.01.2016 - S 9 KR 393/15
LSG Baden-Württemberg, 31.08.2016 - L 5 KR 609/16
NZS 2018, 694
Besteht - wie hier - eine Diskrepanz zwischen Gesetzesmaterialien und dem objektiven Regelungsgehalt des Gesetzes, muss dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zukommen (stRspr; vgl zB BVerfGE 62, 1, 45; BVerfGE 119, 96, 179;… BSG SozR 4-2500 § 62 Nr. 8 RdNr 20 f; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - Juris RdNr 25 mwN, für BSGE und SozR vorgesehen;… ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 175 Nr. 2 RdNr 25).
Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht (zur Zulässigkeit der Umstellung eines Sachleistungsbegehrens auf einen Kostenerstattungsanspruch vgl zB BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - Juris RdNr 8 mwN, für BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (…so noch BSGE 73, 271, 279 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 f), sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (…vgl zum Ganzen BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14; zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276;… BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 RdNr 12 mwN, auch für BSGE vorgesehen;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
Dieser Zweck ist mit der Entscheidung der Krankenkasse über den Leistungsantrag innerhalb der ab Antragstellung laufenden Frist erreicht (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).
Die Regelung trifft bereits nach ihrem Wortlaut ("dürfen ... angewendet werden") keine Aussage zu Leistungsansprüchen der Versicherten; sie setzt diese vielmehr voraus (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).
Die bei der Klägerin durchgeführten stationären Liposuktionen erfüllen diese Voraussetzungen nicht (vgl. "Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.7.2017"; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).
SG Köln, 22.03.2019 - S 26 KR 1235/18
Der Klägerin wurde vom Gericht das Urteil des Bundessozialgerichts mit dem Az. B 1 KR 10/17 R zugesandt.
Die Regelung trifft bereits nach ihrem Wortlaut ("dürfen angewendet werden") keine Aussage zu Leistungsansprüchen der Versicherten, sondern setzt diese vielmehr voraus (vgl. Urteil des BSG vom 24.04.2018 -B 1 KR 10/17 R- sowie Beschluss des LSG NRW vom 21.01.2019 - L 11 KR 605/17-).
Die von der Klägerin begehrte stationäre Liposuktion erfüllt diese Voraussetzungen nicht (vgl. "Tragende Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom vom 20.07.2017"; Urteil des BSG vom 24.04.2018 -B 1 KR 10/17 R-).
Daher kann der Senat dahinstehen lassen, ob dem Bundessozialgericht insoweit gefolgt werden kann, als es zuletzt ausgeführt hat, der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 S 1 SGB V unterliege nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen, wobei eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.07.2015, BGBl. I 1211, 1230, m.W.v. 23.07.2015) ergebe, weil allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien nicht genügten, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 11, juris).
Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 27, juris).
Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil das Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R a.a.O. Rn. 10).
Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 26 m.w.N. zur ständigen Rechtsprechung).
Dies entspricht im Übrigen der Beurteilung des GBA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.7.2017" (abrufbar unter www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3013/; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 27).
Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, juris Rn. 27).
Zu Recht hat das Sozialgericht - ungeachtet der Tatsache, dass im Falle der Klägerin keine stationären Liposuktionen erfolgten - darüber hinaus festgestellt, dass auch stationäre Behandlungen jedenfalls im Zeitpunkt der konkreten Durchführung nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats vom 16.01.2014 (L 16 KR 558/13) in Ermangelung von Nachweisen zur Qualität und Wirksamkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausschied (vgl. zum aktuell geltenden Recht nunmehr BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, juris, Rn. 27).
Dies gilt mit Blick auf die Liposuktion auch unter Berücksichtigung der Annahme eines (bloßen) Potenzials dieser Behandlungsalternative (BSG, Urteile vom 24. April 2018 - B 1KR 13/16 R und B 1 KR 10/17 R - jeweils zitiert nach Terminbericht Nr. 15/18).

References: § 13
 § 88
 § 137
 § 62
 § 175
 § 27
 § 13
 § 28
 § 13
 § 137
 § 13
 § 27
 § 39
 § 137
 Art. 1
 § 2