Source: https://www.adwokat-prawo.com/post/dowodzenie-w-procesach-medycznych-z-tytu%C5%82u-zaka%C5%BCe%C5%84-szpitalnych-gronkowcem-z%C5%82ocistym
Timestamp: 2020-07-03 22:58:58+00:00

Document:
Dowodzenie w procesach medycznych z tytułu zakażeń szpitalnych gronkowcem złocistym
15 minut(y) czytania
Zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania. Samo zakażenie można natomiast zdefiniować jako proces chorobowy wywołany przez drobnoustroje chorobotwórcze. Mimo ogromnego postępu w rozwoju medycyny całkowite wyeliminowanie zakażeń jest obecnie niemożliwe i wśród wszystkich roszczeń zgłaszanych przez pacjentów w stosunku do placówek medycznych w zakresie ich odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności medycznej około 32 % stanowią właśnie zakażenia szpitalne. Do najczęstszych czynników etiologicznych wywołujących zakażenia należy gronkowiec złocisty - Staphylococcus aureus, który jest przyczyną około 37 % roszczeń z tytułu zakażenia. Samo wystąpienie zakażenia nie powoduje automatycznie obowiązku odszkodowawczego po stronie placówki medycznej w której doszło do zakażenia. Z pewnego rodzaju czynnościami medycznymi nieodłącznie wiąże się bowiem zwiększone ryzyko powstania szkody, którego niejednokrotnie nie da się wyłączyć ani uniknąć, nawet przy zachowaniu maksymalnej staranności. W tzw. procesach medycznych pacjent występujący z powództwem odszkodowawczym musi udowodnić podstawy swojego roszczenia tj. szkodę, związek przyczynowy oraz winę po stronie placówki medycznej. Często jest to utrudnione, a czasami wręcz niemożliwe ze względu na specyfikę procesów biologicznych zachodzących w organizmie człowieka. Dodatkowo pacjent jest zwykle laikiem w dziedzinie medycyny, nie ma możliwości śledzenia zabiegów medycznych ani uzyskania w krótkim czasie szczegółowej wiedzy choćby na niewielkim, jeśli idzie o zakres, polu medycznym. Wszystko to powoduje, że jego sytuacja procesowa w zakresie dowodowym jest bardzo trudna, zwłaszcza gdy podstawą roszczenia jest zakażenie powszechnie występującym gronkowcem złocistym.
Celem opracowania jest przybliżenie specyfiki tzw. procesów medycznych, których podstawą są zakażenia gronkowcem złocistym, poprzez przedstawienie podstawowych informacji z zakresu medycyny dotyczących gronkowca złocistego, krótką charakterystykę dowodzenia faktów w procesach medycznych oraz ich praktycznych aspektów na przykładzie wybranych orzeczeń sądowych. W podsumowaniu autorzy wskażą również postulowane w środowisku prawniczym i lekarskim propozycje zmian w prawie, które mogłyby polepszyć sytuację procesową pacjentów i ułatwić im dochodzenie roszczeń.
Gronkowiec złocisty – podstawowe informacje
Istotnym aspektem decydującym o skuteczności roszczenia pacjenta jest posiadanie przez niego lub profesjonalnego pełnomocnika przynajmniej podstawowej wiedzy z zakresu medycyny, zwłaszcza bezpośrednio związanej z podstawą roszczenia. Specyfika poszczególnych zakażeń, charakterystyka ich występowania, rozwoju, leczenia i profilaktyki ułatwia trafne formułowanie argumentów uprawdopodabniających błąd po stronie placówki medycznej. Mogą one skłonić pozwanego do ugodowego rozwiązania sporu, a tym samym znacznie przyspieszyć proces uzyskania odszkodowania. Ogólna wiedza medyczna pozwala często „osłabić”, a nawet podważyć opinie biegłych, które są zwykle podstawowymi dowodami w tzw. procesach medycznych. Jak pokazuje praktyka orzecznicza, opinie biegłych nierzadko zawierają błędy, braki lub są niewłaściwie interpretowane przez Sąd, co oczywiście powinno być w odpowiedni sposób wykorzystane przez powoda.
Grupa gronkowców należy do najbardziej rozpowszechnionych drobnoustrojów w przyrodzie. Gronkowce koagulazoujemne stanowią składnik flory bakteryjnej każdego człowieka. Według danych epidemiologicznych od ok. 10 do 50 % całej populacji staje się okresowo lub stale nosicielami chorobotwórczego gatunku gronkowca złocistego, przy czym nosicielstwo to z reguły jest bezobjawowe. Staphylococcus aureus najczęściej kolonizuje skórę oraz błony śluzowe, może również występować w gardle, drogach moczowych i w drogach rodnych u kobiet. W literaturze wskazuje się, że około 30 % zdrowych dorosłych osób jest nosicielami Staphylococcus aureus w nosie i w gardle, przy czym występowanie gronkowca złocistego w tym rejonie ciała jest wyższe u hospitalizowanych pacjentów, personelu medycznego, osób z wypryskowymi chorobami skóry oraz osób regularnie używających strzykawek.
Gronkowce są wrażliwe na wysokie temperatury oraz środki dezynfekcyjne, jednak potrafią przetrwać na suchych powierzchniach przez dłuższy czas. Mogą zostać przekazane drugiej osobie przez bezpośredni kontakt albo styczność z zanieczyszczonymi bakterią przedmiotami. Dlatego personel medyczny musi używać odpowiednich technik mycia rąk, aby zapobiec przenoszeniu gronkowców w miejscu pracy.
Ponieważ gronkowce występują na skórze, w nosie i w gardle, przenoszenie tych bakterii jest częste i stanowi przyczynę wielu infekcji szpitalnych. Okoliczność, że gronkowiec jakim został zarażony pacjent został przeniesiony z powierzchni jego ciała nie ma znaczenia w przypadku procesów medycznych. Szpital ma obowiązek zabezpieczyć miejsce zabiegu przed zakażeniem bakteriami zarówno szpitalnymi, jak pochodzącymi od pacjenta, a gdyby to nie było możliwe powinien był podjąć środki, które minimalizują ryzyko zakażenia tymi bakteriami, np. w postaci antybiotykoterapii uprzedniej.
Ryzyko zakażenia gronkowcami wzrasta w przypadkach takich jak: obecność ciała obcego w tkankach, przerwanie ciągłości skóry lub występowanie chorób współistniejących. Również wprowadzenie ciała obcego celem sprawniejszej opieki nad pacjentem, obarczone jest wysokim ryzykiem zakażeń. Tworzywa sztuczne, z których zrobione są np.: cewniki, zastawki, endoprotezy, łatwo ulegają kolonizacji bakteryjnej. Czynnikiem, który dodatkowo zwiększa ryzyko zakażenia jest zjawisko obniżenia odporności, osłabienia mechanizmów obronnych organizmu powodujące zachwianie się równowagi. Szczególnie podatne na zakażenia są osoby cierpiące na nowotwory, po chemioterapii, noworodki, chorzy na cukrzycę, osoby starsze, wyniszczone. Zjawisku temu można zapobiec, bądź je zminimalizować poprzez prawidłowe przestrzeganie zasad higieny, zastosowanie prawidłowej procedury dezynfekcji, antyseptyki, sterylizacji.
Gronkowiec złocisty wywołuje choroby przez działanie toksyn lub bezpośrednio poprzez uszkodzenie tkanki. Objawy kliniczne niektórych chorób wywoływanych przez gronkowca złocistego są charakterystyczne i są rezultatem aktywności toksyn (zatrucia pokarmowe, zespół wstrząsu toksycznego). Natomiast inne choroby są efektem namnażania się bakterii, które prowadzą do utworzenia ropnia i destrukcji tkanki (np. infekcje skórne, zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, ropniak opłucnej, zapalenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów).
Szczególnie groźny jest metycylinooporny szczep gronkowca złocistego MRSA ( methicyllin-resistant Staphylococcus Aureus), zidentyfikowany w latach 60-tych XX w. Wzrost popularności antybiotykoterapii spowodował, że szczep MRSA stał się oporny na wszystkie aktualnie dostępne antybiotyki z grupy beta-laktamów, w tym penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy i karbapenemy, a także beta-laktamy z inhibitorami. Przez blisko 30 lat ich występowanie było ograniczone do środowiska szpitalnego (hospital-associated MRSA, HA-MRSA), w którym miały przewagę selekcyjną nad szczepami Staphylococcus aureus wrażliwymi na metycylinę (meticillin-susceptible Staphylococcus aureus, MSSA). W związku z tym wystąpienie zakażenia tego rodzaju gronkowcem od razu wskazywało na pochodzenie szpitalne i ułatwiało dochodzenie roszczeń.
Począwszy od 1980 r. szczepy MRSA rozprzestrzeniły się gwałtownie między pacjentami hospitalizowanymi, dramatycznie zmieniając możliwości terapii infekcji gronkowcowych. Do 2003 r. infekcje szczepami MRSA były stosunkowo rzadkie u ludzi zdrowych w środowisku pozaszpitalnym i stanowiły około 12 % wszystkich zakażeń szczepem MRSA. Później pojawiły się doniesienia o nowych szczepach MRSA odpowiedzialnych za ogniska epidemiologiczne w populacjach pozaszpitalnych i wywołujących infekcje skóry oraz zapalenia płuc.
Co prawda w polskim orzecznictwie, nadal dość często podnosi się, że gronkowiec złocisty MRSA jest patogenem, który w znaczącej większości ma rodowód szpitalny, zaś w środowisku pozaszpitalnym jest rzadkością. Jest to szczep bardzo oporny na najczęściej stosowane antybiotyki, gdyż jest wyposażony w wiele mechanizmów zjadliwości i inwazyjności. Potrafi przetrwać poza organizmem nawet kilka miesięcy, nie tracąc swej zjadliwości. Środowisko szpitalne sprzyja rozwojowi infekcji MRSA ze względu na częste stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Jest to jednak okoliczność, która jedynie zwiększa prawdopodobieństwo szpitalnej genezy zakażenia, nie zaś samoistna przesłanka przesądzająca o odpowiedzialności placówki medycznej.
Dowodzenie w procesach medycznych
Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. W ujęciu formalnym ciężar dowodu oznacza powinność wskazywania przez strony dowodów potwierdzających fakty, z których wywodzą skutki prawne. Natomiast w znaczeniu materialnym reguła wyrażona w art. 6 k.c. określa, która strona sporu poniesie negatywne skutki niewykazania okoliczności istotnych w danej sprawie. Tak więc w przypadku procesów medycznych to pacjent, dochodzący roszczeń z tytułu zakażenia szpitalnego powinien przedstawić dowody potwierdzające wystąpienie szkody, winę placówki medycznej oraz zachodzący między nimi związek przyczynowy. Należy mieć na uwadze, że powód zwykle nie posiada specjalistycznej wiedzy medycznej, nie jest w stanie obserwować wykonywanych na nim zabiegów, a tym bardziej oceniać ich prawidłowości. Jego sytuacja procesowa jest zatem znacznie utrudniona. Ponadto w tzw. procesach medycznych, ze względu na szczególny charakter i specyfikę procesów biologicznych zachodzących w ludzkim organizmie oraz ograniczenia wiedzy medycznej, udowodnienie przez pacjenta wszystkich przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej w sposób absolutnie pewny jest zadaniem bardzo trudnym, a w niektórych przypadkach niemożliwym.
W związku powyższym, w przypadku dowodzenia faktów z zakresu medycyny, praktyka orzecznicza łagodzi na ogół sztywne reguły dowodowe, czego wyrazem są domniemania faktyczne oraz ich szczególna odmiana – dowody prima facie. Instytucje te są do siebie podobne, na co głównie wpływa fakt, że obie opierają się na art. 231 kodeksu postępowania cywilnego. Zgodnie z tym przepisem sąd może uznać za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalonych faktów. Wiele cech wspólnych oraz brak precyzyjnego rozdzielenia sprawia w praktyce wiele trudności w ich stosowaniu, w tym również posługiwanie się nimi zamiennie.
Zarówno domniemanie faktyczne jak i dowód prima facie są dowodami pośrednimi, dlatego wchodzą w rachubę tylko w braku bezpośrednich środków dowodowych, co w przypadku procesów medycznych nie jest rzadkością. Istota domniemania faktycznego sprowadza się do wyprowadzania przez sąd wniosku o istnieniu określonego faktu na podstawie innych lub innego, ale udowodnionego faktu. Takie wnioskowanie powinno posiadać dwie cechy: upraszczać dowodzenie faktów i nie przenosić ciężaru dowodu na przeciwnika, tzn. na tę stronę, która nie była obarczona ciężarem dowodzenia w ujęciu formalnym, tj. ponoszącą negatywne skutki niewykazania prawnie istotnych okoliczności. Stosowanie domniemań faktycznych nie ogranicza się do określonych kategorii spraw i jest wykorzystywane w różnych typach postępowań. Fakt domniemany nie wymaga ani twierdzenia, ani dowodzenia, w przeciwieństwie do faktów składających się na podstawę faktyczną domniemania.
Domniemanie faktyczne jest oparte na swobodnym wnioskowaniu, dlatego też zostaje obalone jeżeli wykazano, iż okoliczność na której skonstruowano domniemanie jest niepewna lub sprzeczna z zasadami logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. Różni się tym samym od domniemania prawnego, które dla obalenia wniosku wymagają dowodu przeciwieństwa, czyli jednoznacznego i pewnego wykazania, że wniosek domniemania jest błędny. Natomiast w przypadku domniemań faktycznych wystarczy przedstawienie dowodu przeciwnego, poddającego w wątpliwość przesłanki na których zostało ono zbudowane.
Sąd Najwyższy stwierdził, że w sprawach dotyczących zakażeń szpitalnych możliwe i uzasadnione jest przyjęcie w drodze domniemania faktycznego niedbalstwa placówki służby zdrowia, przy braku dowodu przeciwnego. Co więcej, uznawał także za dopuszczalne korzystanie z konstrukcji domniemań faktycznych nie tylko w odniesieniu do miejsca zakażenia i związku przyczynowego między zakażeniem a pobytem pacjenta w placówce leczniczej, lecz także w odniesieniu do niedbalstwa personelu tej placówki w zakresie zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa pobytu. Jeżeli powód jest w stanie wykazać, iż poniósł szkodę w sytuacji, gdy znajdował się pod kontrolą pozwanego, a zdarzenie nie miałoby miejsca gdyby dochowano należytej staranności, jest to wystarczający dowód na okoliczność, że wypadek miał miejsce na skutek niedbalstwa pozwanego. Szkoda, którą poniósł powód powinna być takiej natury, że uzasadniony jest wniosek, iż nie wystąpiłaby gdyby pozwany dołożył należytej staranności.
Stosowanie domniemań faktycznych jest poprawne, jeżeli wnioskowanie prowadzi do konkluzji pewnych, tzn. do jednoznacznych twierdzeń o faktach istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Jak już wcześniej wspomniano w przypadku zagadnień medycznych ciężko z reguły ustalić wyłączną przyczynę, czy pewny związek przyczynowo – skutkowy, przez co domniemania faktyczne z uwagi na swoją konstrukcję, mogłyby nie stanowić wystarczającego wsparcia dla pacjentów występujących z roszczeniami. Przykładowo w przypadku zakażenia pacjenta gronkowcem złocistym bardzo trudno udowodnić, w trakcie której konkretnie czynności medycznej nastąpiło zakażenie.
Wskazane obawy doprowadziły do wykształcenia się w praktyce orzeczniczej kwalifikowanej formy domniemania faktycznego jaką jest dowód prima facie. Jak wskazał Sąd Najwyższy, ze względu na to, że w przypadku zakażeń szpitalnych wykazywanie przez powoda wszystkich etapów związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem wskazywanym jako sprawcze a szkodą może być nader utrudnione, a nawet niemożliwe, orzecznictwo dopuściło tzw. dowód prima facie oparty na konstrukcji domniemań faktycznych. Wymaga on wykazania wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń sprawczych, pozwalających traktować je jako oczywiste. Związek przyczynowy między zachowaniem pozwanego a szkodą, w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta nie musi być zatem ustalony w sposób pewny, wystarczy wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku, a w przypadku wielości możliwych przyczyn – przeważające prawdopodobieństwo związku przyczynowego szkody z jedną z tych przyczyn.
W nauce prawa zagadnienie dowodu prima facie wywołuje sporo kontrowersji. Wykształciło się kilka koncepcji, które przyjmują różne znaczenie dla omawianej instytucji. Jedna z nich nawiązuje do założenia, że istnieją pewne fakty, które mówią same za siebie - res ipsa loquitur, są ewidentne i narzucające się na pierwszy rzut oka (np. pozostawienie w organizmie pacjenta ręcznika). Tak oczywiste sytuacje w procesach medycznych występują jednak rzadko. Dużo bardziej rozpowszechniona jest koncepcja wiążąca sens funkcjonowania domniemań faktycznych z możliwością wywodzenia wniosków o faktach istotnych dla sprawy już z wysokiego prawdopodobieństwa zaistnienia tych faktów. Znajduje to odzwierciedlenie w rozstrzygnięciach sądów, które za Sądem Najwyższym uznają, że względu na aktualny stan wiedzy medycznej, która nie jest w stanie dostarczyć odpowiedzi na każde pytanie, można uznać dowód za przeprowadzony w razie wykazania wysokiego stopnia prawdopodobieństwa. W przypadku istnienia wielu prawdopodobnych przyczyn zdarzenia pogorszenia stanu zdrowia Sąd Najwyższy uznaje za wystarczające udowodnienie przeważającego prawdopodobieństwa jednej z przyczyn.
Stosowanie dowodu prima facie, zdaniem Mirosława Nestorowicza, powinno być uzależnione od spełnienia określonych przesłanek, tak by sytuacja dowodowa stron była względnie zrównoważona. Wśród nich wylicza, że należy wykazać: że zdarzenie nie miałoby miejsca, gdyby pozwany dołożył należytej staranności, istnieje duże prawdopodobieństwo, że zdarzenie nastąpiłoby w czasie, gdy powód znajdował się pod kontrolą pozwanego, zachowanie powoda było bierne, tak by nie można było wyprowadzić wniosku, że sam sobie wyrządził szkodę, przyczyny szkody nie mogą być ustalone przy pomocy pewniejszych środków dowodowych, z okoliczności sprawy widoczne jest dopuszczenie się niedbalstwa, rzecz mówi sama za siebie (res ipsa loquitur - rzecz mówi sama za siebie).
Praktyczne aspekty dowodzenia w procesach medycznych z tytułu zakażenia gronkowcem – analiza wybranych orzeczeń.
Wiele przydatnych informacji dotyczących zakażeń gronkowcem złocistym można odnaleźć w orzecznictwie sądowym. Z racji tego, że problematyka tzw. procesów medycznych jest skomplikowana i wymaga również wiedzy z zakresu medycyny, dość często dochodzi do znacznych rozbieżności w wydawanych wyrokach, mimo zbliżonego stanu faktycznego. Analiza orzecznictwa daje obraz w jaki sposób rzeczywiście odbywa się stosowanie scharakteryzowanych wcześniej metod dowodzenia w tzw. procesach medycznych. Pokazuje również jak wykorzystywana jest wiedza medyczna dotycząca specyfiki zakażeń gronkowcem złocistym i jakie konkretnie sytuacje uprawdopodabniają niedbalstwo po stronie placówki medycznej. W związku z tym, dla całościowego ujęcia poruszanej problematyki, poniżej zostaną przytoczone dość wyraziste a zarazem odmienne stanowiska sądów orzekających w sprawach z tytułu zakażenia gronkowcem. W przypadku pierwszego z omawianych orzeczeń, u 63 - letniego pacjenta wykonano zabieg wszczepienia by-passów na bijącym sercu, w związku z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Najprawdopodobniej w trakcie operacji doszło do zakażenia rany operacyjnej i zakażenia mostka gronkowcem złocistym szczepu MSSA. Pierwsze objawy zakażenia zaobserwowano w czwartym dniu po operacji, stan pacjenta pogarszał się, nastąpił skok temperatury, sączenie z rany. Mimo zastosowania antybiotykoterapii i systematycznego oczyszczania rany doszło do zapalenia kości, a w konsekwencji do deformacji klatki piersiowej. Powód uznany został za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji przez okres 1,5 roku. Doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu i znacznie ograniczył aktywność życiową.
W związku z wystąpieniem zakażenia powód wystąpił z roszczeniem o zadośćuczynienie za krzywdę jakiej doznał w związku z zakażeniem go gronkowcem podczas operacji w pozwanym instytucie. Jako podstawę odpowiedzialności szpitala wskazał art. 430 k.c. Sąd Okręgowy stwierdził jednak, że powód nie wykazał jednak winy lekarzy i innego personelu medycznego w toku wykonywania czynności leczniczych (zaniedbania, błąd lekarski, niezachowanie zasad higieny i warunków sanitarnych), także w jej tzw. organizacyjnej wersji. W związku z tym nie istnieją dowody, które pozwalałyby także przyjąć co najmniej wysokie prawdopodobieństwo, że do zakażenia szpitalnego doszło z przyczyn obciążających daną placówkę medyczną. Sąd Okręgowy, powołując się na dowód z opinii biegłego, wskazał, że zakażenia rany pooperacyjnej wiążą się ściśle z przyjętą metodą leczenia, a także biologicznymi cechami pacjenta. Drobnoustroje wywołujące zakażenie mogą pochodzić ze środowiska szpitalnego z powodu np. źle wyjałowionego sprzętu, z rąk personelu lub osób odwiedzających. Źródłem zakażenia może być również flora bakteryjna skolonizowana na skórze pacjenta. Stąd zabiegi by-passów są połączone z ryzykiem zakażenia bakteryjnego. Na wzrost tego ryzyka wpływają też czynniki związane bezpośrednio ze stanem pacjenta, np. jego wiekiem, obniżoną odpornością, stanem odżywiania, współistnienia innych chorób. Wykryty u powoda gronkowiec należy do szczepu MSSA, który nie jest typowym szczepem alarmowym pochodzenia szpitalnego. Powód ten nie wykazał związku przyczynowego pomiędzy zakażeniem go a czynnościami leczniczymi personelu medycznego pozwanego Instytutu.
Zdanie Sądu Okręgowego podzielił również Sąd Apelacyjny, a następnie Sąd Najwyższy, który oddalił skargę kasacyjną powoda. Uzasadnienie wyroku SN prowadzi do konkluzji, że nie można zakładać, iż zakażenie pacjenta w szpitalu w toku leczenia w każdym przypadku oznacza zaniedbanie w zakresie bezpieczeństwa sanitarnego. Nie można zatem zasadnie wywodzić, że w takiej sytuacji szpital naruszył ogólny obowiązek zapewnienia pacjentowi maksimum bezpieczeństwa sanitarnego i tym samym istnieją podstawy do przypisania pozwanemu odpowiedzialności odszkodowawczej na podstawie art. 430 k.c. w związku z wystąpieniem winy członków personelu medycznego w postaci niedbalstwa (art. 355 § 2 k.c.). Niezbędne byłoby bowiem wykazanie skonkretyzowanych uchybień personelu operacyjnego i pomocniczego.
W kolejnym stanie faktycznym powódka przeszła zabieg operacyjny, podczas którego usztywniono jej staw skokowy gwoździem Kuntschera. Operacja obyła się bez komplikacji, rana goiła się prawidłowo, po dwóch tygodniach zdjęto szwy i pacjentka została wypisana do domu. Niespełna 1.5 miesiąca później stwierdzono u powódki obecność martwicy na przedniej powierzchni stawu skokowego. Zastosowano leczenie miejscowe i ogólne, które jednak było nieskuteczne i ostatecznie dokonano amputacji kończyny.
W związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu pacjenta wystąpiła z powództwem o przyznanie jej zadośćuczynienia. Sąd Okręgowy uznał jednak, że nie została udowodniona zasadnicza przesłanka z art. 430 k.c. w postaci winy osoby, której szpital powierzył wykonywanie czynności i która podlega kierownictwu szpitala, przy wykonywaniu tej czynności, przez co oddalił powództwo. Jednak powódka wniosła apelację od wyroku Sądu Okręgowego.
Sąd Apelacyjny, powołując się na opinię biegłego wskazał, że organizacja szpitala w którym doszło do zakażenia nie była zła, co nie oznacza jednak, iż nie było czynników ryzyka po stronie szpitala i jego pracowników. Biegły zwrócił przy tym uwagę na to, że rejestracja zakażeń szpitalnych jest źle wystawiona, albowiem w tym wypadku mamy do czynienia ze wskazaniem 2% takich zakażeń, gdy tymczasem na całym świecie, nawet w USA, procent zakażeń szpitalnych wynosi 8 - 12%. Zdaniem biegłego również krótki okres od operacji do wystąpienia zakażenia wskazuje na jego szpitalne pochodzenie. Rozbieżności powyższych upatrywał w niechęci do rejestrowania przez szpital zakażeń szpitalnych. Sąd wziął również pod uwagę, że zeznania powódki, która stwierdziła, że gdy przebywała w szpitalu zarówno na salach i w toaletach nie było czysto, nie było również podziału na tzw. "czysty" i "brudny" oddział. Wszyscy leżeli na tej samej sali, także pacjenci, którzy mieli rany z wydzielającą się z nich ropą.
Następnie Sąd Apelacyjny zauważył, że charakter spraw takich jak aktualnie rozpoznawana oraz jej podobnych nie pozwala na stawianie poszkodowanym nierealnego wymogu ścisłego udowodnienia, jakimi drogami doszło do zakażenia. Dlatego też w takiej sytuacji, jeżeli strona pozwana twierdzi, iż zakażenie pochodzi z innych źródeł niż zaniedbania pracowników służby zdrowia, ciężar dowodu przenosi się ze strony powodowej na pozwanego. Pozwany nie udowodnił jednak, że zakażenie powódki gronkowcem złocistym pochodziło z innych źródeł. Skoro bezspornym jest w sprawie, że zakażenie powódki jest zakażeniem szpitalnym i to ściśle związanym z zabiegiem chirurgicznym to świadczy to o niedochowaniu ze strony pracowników Szpitala aktów należytej staranności. Powódka została przyjęta do Szpitala nie będąc zakażona gronkowcem, na żadnym etapie postępowania nie wykazano, by gronkowiec był pochodzenia endogennego. Tymczasem opuściła Szpital obarczona infekcją kości, która miała dramatyczny wpływ na dalszy stan jej zdrowia, skutkując w konsekwencji koniecznością amputacji kończyny dolnej.
W przypadku ostatniego z analizowanych orzeczeń, powód uległ wypadkowi drogowemu i doznał złamania prawej kości udowej z dużym krwiakiem podskórnym, otwartego, wieloodłamowego złamania prawej kości goleni z krwiakiem podskórnym i rozległym stłuczeniem skóry oraz stłuczenie okolicy kręgosłupa szyjnego. Powód był pod wpływem alkoholu i początkowo nie wyrażał zgody na leczenie, ostatecznie jednak złamaną kończynę zaopatrzono i podano powodowi antybiotyk. Następnie przeprowadzono operację, polegającą na zespoleniu kości udowej i wieloodłamowego złamania kości piszczelowej, po czym założono mu gips. Niecałe trzy miesiące po wykonaniu operacji powód ponownie zgłosił się do pozwanego w związku z wyciekiem treści ropnej z przetoki goleni. Ujawniono wtedy zakażenie gronkowcem złocistym. Powód przez blisko pięć lat zmagał się z zakażeniem, był poddawany antybiotykoterapii, leczony przy użyciu komory hiperbarycznej, rana co jakiś czas była czyszczona. Ostatecznie jednak został poddany amputacji prawej kończyny na poziomie uda.
Sąd Okręgowy uznał, że gronkowiec złocisty MRSA jest patogenem, który w znaczącej większości ma rodowód szpitalny; w środowisku pozaszpitalnym jest rzadkością. Zakażenie miało charakter egzogenny, gdyż powód nie był uprzednio nosicielem MRSA, natomiast rozpoznane zakażenie kości udowej miało charakter endogeniczny. W związku z tym zakażenie kości podudzia gronkowcem złocistym MRSA ma bezpośredni związek z jego pobytem w pozwanym szpitalu. Sąd wskazał również, opierając się na opinii biegłego, że odroczenie postępowania terapeutycznego w pierwszych godzinach po wypadku przyczyniło się w dużej mierze do skażenia bakteryjnego i rozwoju stanu zapalnego. Prawdopodobieństwo nabycia MRSA było w związku z tym o 40% większe niż w przypadku gdyby powód został zaopatrzony w ciągu pierwszych dwóch godzin po wypadku. Mimo tego, Sąd zasądził na rzecz powoda kwotę 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę jest kwota 200.000 zł wraz z rentą z tytułu utraty zdolności do pracy oraz z tytułu zwiększonych potrzeb w kwocie 1.000 zł miesięcznie. Jednak na skutek apelacji pozwanego Sąd Apelacyjny zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że powództwo oddalił. Stwierdził, iż brak podstaw do przyjęcia ze 100% pewnością, że wykrycie u powoda gronkowca złocistego MRSA świadczy o zakażeniu w pozwanym szpitalu. Zauważył również, iż to że wykryty u powoda MRSA ma rodowód szpitalny, nie świadczy o zawinieniu pozwanego, a w konsekwencji o istnieniu związku przyczynowego między zakażeniem powoda a szkodą, jakiej doznał. Powód nie zgodził się z tym rozstrzygnięciem i wystąpił ze skargą kasacyjną. Sąd Najwyższy trafnie stwierdził, że rozważania Sądu Apelacyjnego, które legły u podstaw zaskarżonego wyroku, abstrahują od utrwalonej już linii orzecznictwa SN w podobnych sprawach. Ponadto SA nie przeprowadził przy tym własnej argumentacji, która przemawiałaby za przyjęciem, że inne niż wskazane przez Sąd pierwszej instancji źródło zakażenia jest bardziej prawdopodobne. W związku z tym wyrok SA został uchylony a sprawa skierowana do ponownego rozpoznania.
W przytoczonych uzasadnieniach orzeczeń sądowych można zauważyć różny nacisk na konieczność udowodnienia przez pacjenta przesłanek odszkodowawczych. W pierwszym roszczenie pacjenta zostało oddalone, ponieważ nie udowodnił on winy po stronie placówki medycznej. W drugim przypadku Sąd przyjął niedbalstwo placówki w drodze dowodu prima facie, opierając się na przesłankach je uprawdopodabniających. W ostatnim z analizowanych orzeczeń Sąd Okręgowy zasądził odszkodowanie mimo, że pacjent doznał rozległego urazu w trakcie którego mogło dojść do zakażenia, odmawiał leczenia a później utrudniał proces rekonwalescencji.
Jak wskazują dane epidemiologiczne w ostatnich latach wzrasta liczba zakażeń szpitalnych spowodowanych gronkowcem złocistym. Staphylococcus aureus przysparza wielu problemów, zwłaszcza, że ciągu ostatnich lat zauważono znaczny wzrost zakażeń wewnątrzszpitalnych jego szczególnie niebezpiecznym szczepem MRSA. Pacjentom zakażonym gronkowcem złocistym bardzo trudno udowodnić, w trakcie której konkretnie czynności medycznej nastąpiło zakażenie i wykazać wszystkie przesłanki odpowiedzialności cywilnoprawnej pozwanej placówki medycznej. Specyfika udowadniania faktów z zakresu medycyny dostrzegana jest praktyce orzeczniczej, która dopuszcza stosowanie ułatwień dowodowe dla celów tzw. procesów medycznych, w postaci domniemań faktycznych i dowodu prima facie. Niestety, ich wspólna podstawa prawna wprowadza pewną niejasność, co do skutków zastosowania obu konstrukcji, a co za tym idzie - osłabia ich skuteczność. W związku z tym pojawiają się postulaty wprowadzenia zmian w prawie, które mogłyby dodatkowo wzmocnić pozycję procesową pacjentów.
W celu usunięcia niejasności związanych ze stosowaniem domniemań faktycznych i dowodów prima facie w literaturze proponowane są dwa rozwiązania. Pierwsze z nich zakłada zlikwidowanie dowodów prima facie, które są de facto szczególną odmianą domniemań faktycznych. Zdaniem zwolenników tej koncepcji konstrukcja domniemania faktycznego jest wystarczająco skuteczna, ponieważ wnioskowanie na niej oparte zostaje obalone dopiero, gdy zostaną wykazane przez pozwanego w ramach dowodu przeciwnego konkretne fakty, zaburzające taki model wnioskowania.
Zwolennicy stosowania dowodów prima facie postulują przyjęcie rozwiązania powszechnie stosowanego w Wielkiej Brytanii, a mianowicie – dokonanie wyraźnego wyodrębnienia domniemań faktycznych i dowodu prima facie, poprzez oparcie ich na odrębnych podstawach prawnych. W ten sposób, na wzór Wielkiej Brytanii, domniemanie faktyczne zostałoby zrównane z z rezultatem wnioskowania sędziowskiego. Natomiast dowód prima facie, w przypadku prawidłowego przeprowadzenia, powodowałby przeniesienie formalnego i materialnego ciężaru dowodu.
W środowisku prawniczym rozważana jest również możliwość wprowadzenia domniemania prawnego niedbalstwa placówki medycznej, które dla obalenia wymagałoby przeprowadzenia przeciwdowodu przez pozwanego. Placówka medyczna, jako podmiot profesjonalny, sporządzający dokumentację medyczną powinien liczyć się z ryzykiem jakie wiąże się z wykonywanymi świadczeniami. Takie rozwiązanie, w opinii autorów, budzi jednak sporo wątpliwości. Mogłoby bowiem stanowić znaczne obciążenie dla pozwanych i zwiększyć liczbę bezpodstawnych roszczeń. Ponadto, jak wspomniano na wstępie, z pewnego rodzaju czynnościami medycznymi nieodłącznie wiąże się zwiększone ryzyko powstania szkody, którego niejednokrotnie nie da się wyłączyć ani uniknąć. To pacjent, wyrażając zgodę na zabieg, bierze w takim przypadku na siebie ryzyko niezawinionego niepowodzenia.
Wprowadzenie domniemania prawnego w przytoczonym kształcie obciążyłoby placówki medyczne odpowiedzialnością za tego typu przypadki, wobec braku przeciwstawnego dowodu. Biorąc to pod uwagę, korzystniejszym rozwiązaniem byłoby zastąpienie odpowiedzialności cywilnej np. funduszami ubezpieczeniowymi stanowiącymi alternatywę dla procesów sądowych. W ramach takiego funduszu można byłoby zagwarantować określoną sumę odszkodowania z tytułu samego wystąpienia niepowodzenia w procesie leczenia. Byłoby to swego rodzaju zabezpieczenie dla osób, które w związki z zaistnieniem takiego zdarzenia muszą przejść rekonwalescencję, bądź nie są w stanie w ogóle dojść do wcześniejszej sprawności. Natomiast wykazanie winy po stronie placówki medycznej wpływałby na wysokość uzyskiwanego odszkodowania. Dla zapewnienia skuteczność tego alternatywnego sposobu uzyskania odszkodowania procedury w nim określone winny być proste, przy krótkim czasie przeznaczonym na ustalenie podstaw odpowiedzialności, wysokości szkody i wypłaty odszkodowania.

References: art. 6
 art. 6
 art. 231
 art. 430
 art. 430
 art. 430