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Timestamp: 2014-03-07 19:47:20+00:00

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Fernández, Gabriel C; Isabel Costas, M; Delgado, Carlos; Velasco, María; Tardáguila, Francisco; Radiologia. 2004;46:67-76.	Español: [Resumen - Texto completo - PDF]English: [Abstract]	Resumen
El estudio radiológico de las arterias coronarias ha experimentado un importante avance, especialmente con la incorporación de las nuevas tomografías computarizadas (TC) multidetectores, al permitir una resolución temporal y espacial suficiente para la adquisición de imágenes de gran calidad y de diagnóstico en distintas afecciones de las arterias coronarias. En el presente trabajo se explica la realización de la técnica tanto en la adquisición del estudio con el empleo de bloqueadores beta que disminuyen la frecuencia cardíaca y el estudio posproceso en la reconstrucción de las imágenes, y se expone nuestra experiencia con una TC de 16 detectores y sus aplicaciones clínicas.
Palabras clave: Enfermedad coronaria. TC multidetector.	Texto completo
l impulso tecnológico provoca continuos cambios en las indicaciones para el estudio de enfermedades que sólo han podido estudiarse con métodos cruentos. En particular, la tomografía computarizada (TC) ha sido una de las técnicas en medicina que más ha contribuido a estos cambios, desde que Hounsfield y la firma EMI revolucionaran la medicina con la primera aplicación de una TC. Los estudios vasculares mediante TC han sustituido estudios angiográficos convencionales más molestos para el paciente, especialmente en situaciones de urgencia o gravedad. Entidades como la enfermedad isquémica intestinal, el tromboembolismo pulmonar o la enfermedad aórtica aguda son algunos ejemplos en donde la TC establece el diagnóstico de forma exacta y no invasiva. El estudio angiográfico de las arterias coronarias ha sido una asignatura pendiente hasta que el avance de la técnica ha permitido una mayor rapidez de adquisición que evita los artefactos de movimiento producidos por la frecuencia cardíaca. Emplear multidetectores con tiempos de giro del tubo por debajo de 500 ms y disponer de una mayor resolución espacial, han sido las claves para la obtención de imágenes de las arterias coronarias con una calidad suficiente para el diagnóstico. En este artículo se revisa y explica la técnica para el estudio de las arterias coronarias mediante el empleo de TC multidetector (16 detectores). RESOLUCIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL La resolución temporal implica la rapidez en la adquisición. Para el estudio del corazón debe ser lo suficientemente rápida para evitar los artefactos de movimiento del latido cardíaco. La velocidad de rotación del tubo es clave para conseguir velocidades de exposición que puedan congelar una imagen en movimiento y visualizar los vasos coronarios. En primer lugar hemos de seleccionar la fase del ciclo cardíaco en la que el corazón tenga un menor movimiento. La diástole, y en especial la telediástole, es la fase del ciclo donde el corazón permanece más quieto. Si sobre un electrocardiograma (ECG) representamos las fases del ciclo cardíaco, la sístole estará comprendida entre la onda Q y el final de la onda T, y la diástole comenzará entre ésta y el final de la onda P (fig. 1). Pero, en la diástole hay un momento en que la aurícula se contrae y puede provocar también un aumento del movimiento de la arteria coronaria derecha por su cercanía a la aurícula del mismo lado (fig.1). Por tanto, se debe evitar adquirir la secuencia en esta fase del ciclo cardíaco2. Fig. 1.--Relación de las fases del ciclo cardíaco con el electrocardiograma (ECG). Las fases B y, especialmente, la D (diastasis), representan los momentos de menor movimiento cardíaco. En un paciente con una frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto (lpm), la duración de cada latido, o el intervalo entre dos ondas R, será de 1 s (fig. 2). Si en una TC helicoidal el giro del tubo es de 1 s (1.000 ms), las imágenes se adquieren abarcando la sístole y la diástole (fig. 2A). Sin embargo, las TC multidetectores consiguen una velocidad de rotación de 0,5 s (500 ms), y permiten adquirir imágenes del corazón en la diástole (fig. 2B). Pero también coincidirá en la zona de contracción auricular, representada por la onda P y, por consiguiente, las imágenes obtenidas pueden ser de mala calidad (movidas). Se necesitan tiempos de resolución temporal menores, de ahí que se apliquen algoritmos de reconstrucción que logran bajar los tiempos de adquisición. Estos algoritmos obtienen la información en la mitad del ciclo de rotación del tubo y posteriormente interpolan los datos para construir las imágenes. Así se consiguen velocidades de exposición de 250 ms (Trot/2) (fig. 2C). Fig. 2.--Avances en la resolución temporal para una adquisición idónea en una determinada zona de la diástole cardíaca. Incluso se han desarrollado nuevas técnicas que leen los datos necesarios para obtener una imagen en dos ciclos cardíacos sucesivos, disminuyendo el tiempo a un cuarto de la rotación del tubo (125 ms en cada ciclo cardíaco consecutivo). Es así como se puede seleccionar la zona de la diástole con menor movimiento y conseguir la imagen con una mejor calidad (fig. 2D)2,3. Por otra parte, para obtener imágenes de estructuras pequeñas, como las arterias coronarias, es necesario también que las nuevas TC consigan colimaciones con un grosor suficientemente bajo, actualmente son de 0,75 mm y 0,5 mm. ADQUISICIÓN SINCRONIZADA CON EL ELECTROCARDIOGRAMA Las TC multidetectores integran el ECG del paciente para sincronizar la adquisición, y se pueden realizar de dos maneras: -- Moviendo la mesa cada vez que se adquiere en una fase del ciclo cardíaco. El tubo espera a que llegue el momento del ciclo cardíaco que se ha seleccionado (la diástole), lo reconoce por ECG y dispara la secuencia en ese momento. La mesa se volverá a mover hasta la siguiente zona de estudio a lo largo del eje z y volverá a esperar de nuevo a adquirir en la diástole, y así sucesivamente hasta cubrir todo el corazón (fig. 3). Esta forma de adquisición se denomina prospectiva. Fig. 3.--Adquisición prospectiva. Obtención de datos con 16 colimadores en la fase de diástole. Tras cada avance de la mesa se espera un tiempo previamente definido (delay-time) para realizar la adquisición. Es importante observar como la mesa (eje z) se mueve secuencialmente (paso a paso). -- La forma más común es adquirir con un movimiento continuo de la mesa. Los datos adquiridos se ordenaran con la información del ECG en el ordenador y se reconstruyen los que se obtuvieron sólo en la diástole. También se podrían obtener las imágenes en otras zonas del ciclo cardíaco, seleccionando las de mejor calidad (fig. 4). Esta forma de adquisición se denomina retrospectiva, ya que una vez realizado el estudio podemos reconstruir y obtener imágenes en la fase del ciclo cardíaco que más interese, o incluso varias reconstrucciones en distintos momentos. Lógicamente, esta última forma de adquisición tiene ventajas sobre la prospectiva, ya que obtiene datos volumétricos (adquiere un volumen) y, por tanto, se pueden visualizar en los tres planos del espacio. También es más rápida y, por tanto, el tiempo de apnea será menor4,5. Fig. 4.--Adquisición retrospectiva. Se adquiere de forma helicoidal (todo el volumen del corazón), paralelamente a la información del electrocardiograma (ECG). Posteriormente a esta adquisición de datos, se selecciona la zona del ciclo cardíaco de donde se obtendrán las imágenes, normalmente en diástole (cuadrados en las barras negras), pero también puede hacerse en sístole (cuadrados sobre fondo gris). TÉCNICA Preparación del paciente La preparación del paciente, representa un papel de gran importancia para conseguir una buena calidad de las imágenes, ya que cuanto más baja sea la frecuencia cardíaca, más amplia será la diástole. Si el paciente tiene una frecuencia cardíaca elevada, las posibilidades de movimiento cardíaco serán mayores por tener menos sitio donde el corazón está más «quieto» (fig. 5). Para reducir la frecuencia cardíaca del paciente, se utilizan fármacos bloqueadores beta. Estos fármacos reducen la frecuencia con gran seguridad para el paciente, y existen escasas contraindicaciones para su uso, como un bloqueo auriculoventricular, pacientes asmáticos o broncópatas, estenosis aórtica y pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente de grado importante (NYHA grado III-IV)6. Fig. 5.--Imágenes reconstruidas en diferentes zonas del electrocardiograma (ECG) (las letras representan la zona del ciclo cardíaco según la figura 1). La imagen en D (diastasis) demuestra la mejor calidad. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca óptima? Si utilizamos una TC de cuatro detectores, se debe ser estricto y no sobrepasar los 60 lpm, incluso con frecuencias cardíacas por debajo de este dintel los resultados serán mucho mejores. Las TC de 16 detectores obtienen buenos resultados, incluso en pacientes con frecuencias cardíacas más elevadas. Sin embargo, también es preferible que se realicen los estudios con frecuencias inferiores a 60 lpm. Es importante reseñar que el efecto del bloqueador beta no sólo actúa disminuyendo la frecuencia cardíaca, sino que consigue regular el ritmo cardíaco y evita grandes variaciones, especialmente durante la apnea del estudio. Los bloqueadores beta pueden emplearse de dos maneras: a) por vía oral, que es más sencilla y cómoda tanto para el paciente como para el radiólogo. En nuestro servicio se utiliza tartrato de metoprolol (Lopresor®) 100 mg a 200 mg administrado unos 40 a 60 min antes de realizar la prueba, y b) administración del fármaco por vía intravenosa (i.v.). Se usa en pacientes con contraindicaciones y donde es necesario realizar la prueba. El uso de esmolol (Brevi-Block®) es muy seguro, por ser un bloqueador beta muy selectivo y de rápida acción, ya que tiene una vida media muy corta, de aproximadamente 2 min. Se administra en bolo de 2-5 ml (0,5 mg/kg; 1 ml equivale a 10 mg), se observa la frecuencia cardíaca en el monitor y se adquiere cuando ésta es idónea para el estudio. Contraste intravenoso Es importante conseguir un buen teñido de las arterias coronarias y esto depende de varios factores: el tiempo de retraso, el flujo de inyección o la cantidad de yodo que se administra. El retraso antes de la adquisición se realiza utilizando las técnicas de test de bolos automático (bolus-tracking, smart-prep, etc.), previamente se coloca un ROI en la aorta ascendente. Cuando la densidad en esta zona alcanza las 100 UH, se usan 8 s más de tiempo de retraso, necesarios para indicar al paciente que realice una inspiración profunda y mantenga la apnea durante la adquisición. Es de gran utilidad instruir al paciente en las maniobras de hiperventilación previas a la apnea y conseguir la adquisición más corta posible, se procura seleccionar una zona de estudio lo más corta posible, y se utiliza como límites desde la bifurcación de la tráquea hasta la zona basal cardíaca. La cantidad de contraste es de 85 ml con un flujo de 4 ml/s, seguido de 50 ml de suero fisiológico a la misma velocidad. Este lavado evitará los artefactos producidos por el contraste en la aurícula derecha, que pueden degradar la imagen de la arteria coronaria derecha. En el caso de no disponer de un inyector con dos cargas distintas para realizar la segunda inyección del lavado, es aconsejable administrar 100 ml de contraste con la misma velocidad. Para conseguir valores de densidad en torno a 250-300 UH en la luz de las arterias coronarias es necesario el uso de contrastes con alta concentración de yodo, y se consiguen buenos resultados con concentraciones de 300 mg. Parámetros de la técnica Quedan reflejados en la tabla 2. Existen 2 puntos importantes a tener en cuenta: la colimación y la dosis de radiación. Los nuevos TC multicorte llegan a 0,75 mm e incluso a 0,5 mm, y consiguen una gran resolución espacial para poder visualizar los vasos coronarios. Sin embargo, al emplear colimaciones tan finas el miliamperaje tiene que aumentar para mejorar la imagen. Actualmente, se trabaja con 500 mAs y con dosis efectiva de radiación de 9-10 mSv, aproximadamente el doble de la utilizada en una angiografía coronaria convencional. Pero, se puede disminuir esta radiación bajando el miliamperaje del tubo en aquellas fases del ciclo cardíaco, como la sístole, que no se van a estudiar normalmente. Con este sistema de modulación del tubo, se disminuye el miliamperaje hasta el 20% en la sístole al reducir la dosis de radiación hasta un 50% (fig. 6)4. Fig. 6.--Adaptación de la corriente del tubo, con disminución al 20% en la fase sistólica (normalmente no usada para obtener imágenes), asíse reduce hasta un 50% la dosis efectiva. Posproceso Se deben obtener imágenes de los vasos coronarios con proyecciones estándar (fig. 7). Se obtienen tres proyecciones usando MIP con grosor de imagen de 3 mm e interpolación de 2 mm; una oblicua anterior derecha (RAO), una oblicua anterior izquierda (LAO) y una axial oblicua denominada SPIDER en la angiografía convencional porque las imágenes de los vasos simulan una araña. Fig. 7.--Posproceso que muestra las arterias coronarias. DA: arteria descendente anterior; Cx: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha. -- RAO. Partiendo del plano axial y a la altura de la salida de la arteria coronaria izquierda principal, se seleccionan planos paralelos a la arteria descendente anterior (fig. 8). Podremos visualizar la arteria descendente anterior a lo largo de su trayecto y también las arterias coronaria derecha y circunfleja en cortes transversales y oblicuos. Fig. 8.--Proyección RAO (oblicua anterior derecha), que sigue un plano paralelo a la arteria descendente anterior. DA: arteria descendente anterior; Cx: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; OM: obtusa marginal. -- LAO. A partir de un plano axial se obtienen planos paralelos a los senos auriculoventriculares. Se visualizará la arteria coronaria derecha y circunfleja a lo largo de su trayecto longitudinal, y transversales de la arteria descendente anterior (figs. 9 y 10). Fig. 9.--Proyección LAO (oblicua anterior izquierda), que sigue un plano paralelo al surco interventricular. DA: arteria descendente anterior; Cx: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; OM: obtusa marginal. Fig. 10.--Proyección LAO, se visualiza todo el recorrido de la arteria coronaria derecha y la rama interventricular posterior que depende de ella (dominancia derecha) DA: arteria descendente anterior; Cx: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; OM: obtusa marginal; IVP: arteria interventricular posterior. -- SPIDER. Se obtiene un eje largo cardíaco a través de la válvula mitral y se realizan cortes paralelos (fig. 11). Fig. 11.--Proyección SPIDER. Sigue un plano paralelo a un eje largo cardíaco (que pasa por la válvula mitral y la punta cardíaca). DA: arteria descendente anterior; Cx: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; OM: obtusa marginal; D1-2: diagonal primera y segunda, ramas de la DA. Las reconstrucciones con técnicas de volume rendering representan un importante papel en la visualización de los vasos y en la localización de la patología. Actualmente, los ordenadores y programas informáticos permiten una gran rapidez en el movimiento de las imágenes con esta técnica, así como en la construcción de modelos de densidades que diferencian nítidamente los vasos coronarios del resto de las estructuras cardíacas. INDICACIONES -- Excluir una enfermedad coronaria aguda. La incidencia de dolor precordial atípico plantea importantes problemas diagnósticos, especialmente cuando no existen cambios electrocardiográficos, y se tiene que basar en pruebas de esfuerzo y en muchas ocasiones requiere una arteriografía coronaria convencional. La obtención de una TC coronariografía que permita visualizar las arterias coronarias sin alteraciones, puede excluir prácticamente la existencia de patología coronaria aguda. Diversos autores7,8, han obtenido valores predictivos negativos muy altos, en torno al 97%. -- Anomalías congénitas de las arterias coronarias. Aunque infrecuentes representan un papel importante con vistas a la cirugía. Es fundamental describir la relación de la salida anómala de los vasos coronarios con respecto a la aorta y la arteria pulmonar, ya que pueden producir un atrapamiento entre estos vasos, hallazgo que es complicado de observar en los estudios angiográficos convencionales. Además la TC tiene la ventaja de describir el trayecto pericárdico o intramiocárdico de estos vasos anómalos, hallazgo muy importante para el cirujano cardíaco (fig. 12). Fig. 12.--Anomalía congénita. Arteria coronaria única que parte del seno derecho y se trifurca posteriormente. La arteria circunfleja (Cx) sigue un trayecto intramiocárdico. -- Valorar el riesgo cardiovascular mediante el análisis de la cantidad de calcio en los vasos coronarios, con técnicas de calcio-scoring. -- Estudios posquirúrgicos. Para observar la permeabilidad de un by-pass coronario (fig. 13), stents, o incluso de alteraciones iatrogénicas como seudoaneurismas. Fig. 13.--By-pass con safena desde la aorta hasta la arteria interventricular posterior (IVP). Obsérvese la permeabilidad de este by-pass (punta de flecha) comparado con la arteria coronaria derecha (CD) obstruida (flecha). -- Estudios prequirúrgicos. Pueden dimensionar el grado de obstrucción o estenosis ayudando a decidir el tipo de intervención. -- Control evolutivo, en especial en el estudio de la placa de ateroma tras tratamiento con el fin de objetivar la progresión o regresión de sus alteraciones9. LIMITACIONES -- Calcificaciones importantes de las coronarias. Esta técnica tiene todavía dificultades para discriminar la permeabilidad del vaso cuando está muy calcificado (fig. 14). Fig. 14.--Calcificaciones imprecisas impiden una perfecta visualización del flujo de las arterias coronarias. Fig. 15.--Importancia del aumento de la frecuencia cardíaca en la calidad de las imágenes. Paciente con una frecuencia cardíaca de 92 lpm (A). Tras la administración de bloqueador beta se consigue una frecuencia cardíaca de 55 lpm (B). -- Frecuencia cardíaca. Es importante obtener los estudios con frecuencias cardíacas por debajo de 60 lpm (fig. 15). El uso de bloqueadores beta cuando no existen contraindicaciones, será decisivo para obtener imágenes, no sólo de buena calidad sino también diagnósticas. Las arritmias, lógicamente son también un factor en la degradación de la imagen. CONCLUSIONES La coronariografía por TC es una técnica excelente para el estudio de los vasos coronarios. Permite obtener un estudio que sirva para descartar patología coronaria en dolores precordiales atípicos y se evita la coronariografía convencional, así como seleccionar los pacientes con patología para un tratamiento quirúrgico o angioplastia. Constituye un método incruento en el estudio de la placa de ateroma, especialmente aquellas de alto riesgo, y en su seguimiento tras el tratamiento con estatinas. Es la prueba de elección ante anomalías congénitas de las arterias coronarias al mostrar su relación con los grandes vasos y visualizar los trayectos anómalos intramiocárdicos. Todavía presenta dificultades para discriminar la luz del vaso cuando las coronarias tienen importantes calcificaciones. AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a nuestros técnicos y enfermero de la Unidad de Tomografía Computadorizada de nuestro servicio: M. Jesús Sáenz-Díez Cabello, José Manuel Sánchez Pérez, Olga Moreda Saa, Silvia Ferreira Núñez y José Vergara Viudez, su cooperación y disposición en la realización de los estudios. Bibliografía
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