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Timestamp: 2016-10-26 15:17:10+00:00

Document:
K 62/99 (09.04.2002)
K 62/99 Vr
Pr�sident Sch�n, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Fr�sard; Gerichtsschreiberin Kopp K�ch
F.________, 1962, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Lukas Nauer, Z�rcherstrasse 15, 5620 Bremgarten,
CSS Versicherung, R�sslimattstrasse 40, 6005 Luzern,
A.- Die 1962 geborene F.________ ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend CSS) krankenversichert. Gest�tzt auf ein �rztliches Zeugnis des Dr. med. et Dr. med. dent. S.________ vom 11. Januar 1996 ersuchte sie die Krankenkasse um Kostengutsprache f�r einen kieferchirurgischen Eingriff im Betrag von ca. Fr. 7000. -. Die CSS verneinte mit Schreiben vom 5. Februar 1996 nach R�cksprache mit dem vertrauens�rztlichen Dienst eine Leistungspflicht. Nach wiederholten Anfragen durch F.________ und jeweiligen abschl�gigen Antworten durch die CSS ersuchte PD Dr. med. et Dr. med. dent. H.________, Oberarzt des Kieferchirurgischen Dienstes des Spitals X.________, am 12. Dezember 1996 um nochmalige �berpr�fung der Kostengutsprache f�r die vorgesehene Umstellungsosteotomie im Unterkiefer und um Erlass einer anfechtbaren Verf�gung, falls am ablehnenden Entscheid festgehalten werde.
Mit Verf�gung vom 28. Mai 1997 lehnte die CSS eine Leistungspflicht ab. An ihrem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. August 1997 fest.
B.- Mit Beschwerde liess F.________ beantragen, die CSS sei zu verpflichten, s�mtliche im Zusammenhang mit der Umstellungsosteotomie zusammenh�ngenden Kosten zu �bernehmen.
Das Versicherungsgericht des Kantons Aargau hiess die Beschwerde mit Entscheid vom 28. April 1999 teilweise gut, hob den Einspracheentscheid der CSS Versicherung vom 7. August 1997 auf und wies die Sache zur erg�nzenden Sachverhaltsabkl�rung und zum neuen Entscheid im Sinne der Erw�gungen an die CSS Versicherung zur�ck.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst F.________ beantragen, in Aufhebung des Entscheids des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 28. April 1999 sei festzustellen, dass die CSS Versicherung f�r s�mtliche im Zusammenhang mit der erfolgten Osteotomie angefallenen Kosten leistungspflichtig sei. Im Nachgang zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess F.________ eine Kopie des Operationsberichtes des Spitals X.________ vom 28. April 1997 nachreichen.
Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Am 1. September 1999 liess F.________ ein Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 zu den Akten geben.
D.- Am 28. M�rz 2000 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine Expertengruppe mit der Erstellung eines zahnmedizinischen Grundsatzgutachtens im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der Krankenkassen bei zahn�rztlichen Behandlungen beauftragt. Um sicherzustellen, dass keine Widerspr�che in der Rechtsprechung zu den Leistungsbestimmungen der Verordnung �ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) ergehen, wurde neben anderen Beschwerdeverfahren auch das vorliegende Verfahren mit Verf�gung vom 3. April 2000 sistiert. Das Grundsatzgutachten ging am 31. Oktober 2000 beim Gericht ein und wurde am 16. Februar 2001 mit den Experten er�rtert. Am 21. April 2001 erstellten die Experten einen Erg�nzungsbericht.
E.- Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hob die Sistierung mit Verf�gung vom 29. Januar 2002 auf. Gleichzeitig wurde das Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 der CSS zur Stellungnahme unterbreitet.
Die CSS hat sich nicht vernehmen lassen.
1.- a) Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu �bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes �ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der �rzte und �rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von �rzten und �rztinnen Leistungen erbringen.
2.- Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass die Beschwerdef�hrerin an einer Progenie mit ausgepr�gtem Zwangsbiss bei teilbezahntem Ober- und Unterkiefer litt. Sie unterzog sich deswegen am 23. April 1997 bei Dr. med. et Dr. med. dent. U.________, Kieferchirurgie des Spitals X.________, einer Umstellungsosteotomie des Unterkiefers. Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten dieser Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
3.- a) Die Krankenkasse verneinte eine Leistungspflicht gest�tzt auf die Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. med. E.________ vom 15. Januar 1997, und ihres Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. B.________ vom 5. Februar 1997, sowie gest�tzt auf das eingeholte Gutachten des Dr. A.________, Oberassistent der Klinik Y.________ f�r Kaufunktionsst�rungen und Totalprothetik, vom 20. Mai 1997. Sie f�hrte im Wesentlichen aus, eine Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen k�me vorliegend nur im Falle einer schweren Sch�del-Gesichts-Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV in Frage, wovon jedoch aufgrund der Aktenlage nicht ausgegangen werden k�nne.
b) Das kantonale Gericht legte dar, dass die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 bis 19 KLV zu Recht verneint habe. Es wies die Sache jedoch an die Krankenkasse zur�ck, damit sie eine Leistungspflicht f�r den operativen Eingriff unter dem Titel des Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 27 KVG in Verbindung mit Art. 19a KLV pr�fe.
c) Die Beschwerdef�hrerin r�gt in erster Linie, dass die Vorinstanz die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin einzig unter dem Gesichtspunkt der zahn�rztlichen Behandlung gepr�ft habe. Beim vorgenommenen chirurgischen Eingriff handle es sich indessen um eine medizinische Behandlung gem�ss Art. 25 KVG, die aufgrund der Erkrankung des Kauapparates notwendig geworden sei.
4.- Wie die Beschwerdef�hrerin zutreffend vorbringt, zieht die Vorinstanz eine Leistungspflicht der Krankenkasse f�r �rztliche Behandlungen nach Art. 25 KVG nicht in Betracht. Vielmehr versteht sie Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV offensichtlich so, dass Erkrankungen des Kausystems, die in Art. 17 KLV nicht aufgef�hrt sind, eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu begr�nden verm�gen.
Dieses Verst�ndnis steht mit den in BGE 124 V 185 eingehend dargestellten Gesetzesmaterialien wie auch insbesondere mit dem Wortlaut und der Systematik der erw�hnten gesetzlichen Regelung nicht in Einklang. Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17 - 19 KLV sprechen von "zahn�rztlichen Behandlungen", die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen. Zahn�rztliche Behandlungen einerseits und die Erkrankungen andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu �bernehmenden zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen entweder die Folge ("bedingt") und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahn�rztlichen Behandlungen m�ssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterst�tzen (Art. 19 KLV). Keineswegs verh�lt es sich so, dass die Behandlungen aller aufgef�hrter Erkrankungen zu zahn�rztlichen Behandlungen geworden sind. Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV regeln somit nur die Kosten�bernahme von zahn�rztlichen Behandlungen, nicht diejenige der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemeinerkrankungen (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil M. vom 28. M�rz 2002, K 84/00).
Eine �rztliche Behandlung des Kausystems ausserhalb der Z�hne und des Parodonts zieht demzufolge bei gegebenem Krankheitswert die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gem�ss Art. 25 KVG nach sich, wohingegen eine zahn�rztliche Behandlung an Z�hnen und Parodont eine Leistungspflicht nur zu begr�nden vermag, wenn sie durch eine in den Art. 17 - 19 KLV aufgef�hrte schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer solchen notwendig ist. Insofern ist die Auffassung der Vorinstanz, wonach die Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen den zahn�rztlichen und den �rztlichen Behandlungen, die bereits unter dem KUVG massgebend war, nicht mehr anwendbar sei, unzutreffend.
5.- Die vorliegende asymmetrische Progenie mit ausgepr�gtem Zwangsbiss ist gem�ss Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 mit einem myofascialen Schmerzsyndrom der Kaumuskulatur beidseits verbunden. Die Kaufunktion ist massiv eingeschr�nkt und die Kaumuskulatur m�ssig verspannt. Das Vorhandensein von Schmerzen und Beschwerden des Kiefergelenks ergibt sich auch aus den Berichten des Kieferchirugischen Dienstes des Spitals X.________ vom 29. August und 12. Dezember 1996 sowie der Klinik Y.________ f�r Kaufunktionsst�rungen und Totalprothetik vom 20. Mai 1997. Damit ist ein Krankheitswert im Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG ausgewiesen und die Leistungspflicht f�r die �rztliche Behandlung gest�tzt auf Art. 25 KVG gegeben. Ob die Erkrankung ohne den Verlust von Z�hnen vermeidbar gewesen w�re, wie dies die Beschwerdegegnerin unter Berufung auf ihren Vertrauenszahnarzt immer wieder betont, ist unter dem Titel von Art. 25 KVG unerheblich.
6.- Aus den Akten ist nicht ersichtlich, ob auch eine Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen an den Z�hnen oder am Parodont im Streite liegt. Sollte dies der Fall sein, so stellt sich die Frage, ob die Kosten einer zahn�rztlichen Behandlung gest�tzt auf eine Kausystemerkrankung gem�ss Art. 17 KLV oder ein Geburtsgebrechen gem�ss Art. 19a KLV zu �bernehmen sind. Die Vorinstanz hat eine Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV verneint, die Sache jedoch zur�ckgewiesen zur Pr�fung, ob allenfalls ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19a KLV vorhanden sei.
a) Was zun�chst die Frage eines Geburtsgebrechens anbelangt, �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlungen, die durch eine Progenie bedingt sind, sofern- die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder- eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt (Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV). Aus dem Gutachten des Dr. Dr. med. K.________ vom 31. August 1999 ergibt sich, dass der Winkel ANB 0 Grad und der Kieferbasenwinkel 33 Grad betragen. Die Voraussetzungen f�r die Anwendbarkeit von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV sind somit nach Meinung des Gutachters nicht erf�llt. Im Gegensatz zur Auffassung der Vorinstanz bedarf es diesbez�glich keiner weiteren Abkl�rungen. Damit besteht auch keine Notwendigkeit, die Regelung von Art. 19a KLV auf ihre Gesetzm�ssigkeit zu �berpr�fen.
b) Was sodann das Vorliegen einer Erkrankung des Kausystems gem�ss Art. 17 KLV anbelangt, ist eine Dysgnathie mit schwerer Sch�del-Gesichts-Asymmetrie gem�ss Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV gest�tzt auf die medizinischen Berichte in �bereinstimmung mit der Vorinstanz und mit der Beschwerdegegnerin auszuschliessen. In Betracht zu ziehen und zu pr�fen ist jedoch das Vorliegen einer Kiefergelenksarthrose im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV. Die Versicherte leidet unbestrittenermassen an Kiefergelenksbeschwerden, wobei eine Kiefergelenksarthrose klinisch und r�ntgenologisch noch nicht manifest ist. Nach Meinung des Dr. Dr. med. K.________ ist eine solche aber drohend und auch gem�ss Bericht des Kieferchirurgischen Dienstes des Spitals X.________ vom 29. August 1996 sind langwierige und schwere Kiefergelenksbeschwerden zu erwarten. Wie dem von der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem zu Art. 17 lit. d KLV entnommen werden kann, sind fr�he Ver�nderungen an der Gelenksoberfl�che der Kiefer konventionell-radiologisch nicht erkennbar (SSO-Atlas, S. 53). Von den darin aufgef�hrten klinischen Erscheinungsbildern zeigt die Beschwerdef�hrerin jenes der Kiefergelenksschmerzen. Ob eine Magnetresonanz-Tomographie, die gem�ss SSO-Atlas unter bestimmten Voraussetzungen Auskunft geben kann, vorgenommen worden ist, kann den Akten nicht entnommen werden. Sollte die Beschwerdegegnerin die �bernahme von Kosten f�r allf�llig notwendige zahn�rztliche Behandlungen ablehnen wollen, h�tte sie sich vorg�ngig noch genauere fach�rztliche Auskunft dar�ber zu beschaffen, ob bei der Beschwerdef�hrerin eine Kiefergelenksarthrose bereits vorliegt oder mit hoher Wahrscheinlichkeit unmittelbar bevorsteht. Gegebenenfalls w�re eine Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV zu pr�fen.
c) Der Hinweis der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit einer Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 17 KLV, wonach der Verlust von Molaren den krankhaften Zustand der Beschwerdef�hrerin versch�rft habe, ist unbestritten. Ihr Einwand indessen, dieser Verlust w�re vermeidbar gewesen, womit eine Leistungspflicht f�r zahn�rztliche Behandlungen unter dem Titel des Art. 17 KLV entfalle, h�lt einer n�heren Pr�fung nicht stand. Zun�chst ist ungewiss, ob der Verlust von Molaren effektiv vermeidbar gewesen w�re. Der Kieferchirugische Dienst des Spitals X.________ warnt in seinem Schreiben vom 24. Januar 1997 vor einer solchen Annahme. Es wird darauf hingewiesen, dass bei vorzeitigem Zahnverlust der Vorwurf des Selbstverschuldens sehr sorgf�ltig �berpr�ft werden m�sse, da es viele Gr�nde daf�r gebe, bei denen Selbstverschulden nicht im Entferntesten zur Diskussion stehe. Dr. Dr. med. K.________ sodann h�lt in seinem Gutachten vom 31. August 1999 daf�r, dass der Zwangsbiss der Beschwerdef�hrerin sich wahrscheinlich schon w�hrend des Wachstums eingestellt hat und nicht durch den Verlust von Molaren entstanden, sondern dadurch nur verst�rkt worden ist, wobei der Verlust von Molaren durch die Fehlbisslage mitbeg�nstigt worden sein d�rfte. Klarheit dar�ber kann heute nicht mehr hergestellt werden. Bei dieser Ausgangslage m�ssen Wahrscheinlichkeits�berlegungen zu Hilfe genommen werden. Dabei ist zu beachten, dass eine Leistungsbefreiung zwei Bedingungen kumulativ erf�llen muss. Erstens m�sste der Verlust von Molaren vermeidbar gewesen sein und zweitens m�sste dieser Verlust den Zwangsbiss so sehr mitgepr�gt haben, dass ohne Verlust der Molaren der Zwangsbiss nicht geeignet gewesen w�re, eine Kiefergelenksarthrose zu verursachen. Die Wahrscheinlichkeit, dass gleich zwei Bedingungen kumulativ erf�llt werden, wobei die Erf�llung jeder einzelnen Bedingung kaum h�her als je zu 50 % zu veranschlagen ist, f�llt mathematisch unter die Grenze der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit. Damit ist davon auszugehen, dass nicht von einer vermeidbaren Erkrankung des Kausystems auszugehen ist, welche einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entgegensteht.
7.- Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin f�r die durchgef�hrte �rztliche Behandlung der Kiefergelenksbeschwerden leistungspflichtig ist. Soweit in diesem Zusammenhang zahn�rztliche Behandlungen vorgenommen worden sind, hat sie die Voraussetzungen f�r eine Leistungspflicht gest�tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV n�her abzukl�ren und dar�ber zu entscheiden.
I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass Ziff. 1 des Entscheides des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 28. April 1999 und der Einspracheentscheid der CSS Versicherung vom 7. August 1997 aufgehoben werden, und es wird festgestellt, dass die CSS Versicherung f�r die �rztliche Behandlung der Beschwerden an den Kiefergelenken aufzukommen hat. Im �brigen wird die Sache an die CSS Versicherung zur�ckgewiesen, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre.
III. Die CSS Versicherung hat der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500. - (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

References: Art. 25
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 27
 Art. 19
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 BGE 
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 25
 Art. 17
 Art. 2
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 17
 Art. 19
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17