Source: http://obrasocialuta.com.ar/cobertura.html
Timestamp: 2020-06-01 18:56:37+00:00

Document:
Modelo de atención de la salud
La O.S.C.T.C.P organiza los recursos prestacionales con un modelo propio que está dividido en tres niveles asistenciales:
1º nivel asistencial:
Programas de Protección y Prevención en Salud (Atención Primaria de la Salud)
2º nivel asistencial:
Asistencia médica de Baja y Mediana Complejidad (Ambulatorio e Internación)
3º nivel asistencial:
Atención Médica de Alta Complejidad (Atención Terciaria de la Salud)
El modelo de atención primaria de la salud prioriza las acciones de prevención de la enfermedad, se basa en el sistema con “médico de cabecera o médico referente” promoviendo actividades de educación y promoción de hábitos saludables, desarrollando programas de protección y prevención de la salud. Estos médicos se especializan en medicina familiar y brindan una atención integral, derivando a los pacientes (cuando sea necesario) con los especialistas que correspondan, optimizando recursos y niveles de atención, en base a las necesidades particulares de cada beneficiario. Debe el médico de cabecera o referente (ya sea médico clínico, médico generalista o médico de familia) organizar el proceso de estudio y tratamiento, solicitar interconsulta especializada, recibir la opinión del especialista consultado y dar continuidad a la atención del beneficiario.
Tratamiento de HIV-SIDA
Diálisis peritoneal - Hemodiálisis
Medicamentos Diabetes Mellitus Asistencia ambulatoria Internación Personas con discapacidad Salud Mental Tratamiento de HIV-SIDA Adicciones Rehabilitacion Cuidados Paliativos Diálisis peritoneal - Hemodiálisis Otología Oftalmologicas Ortopedia, Prótesis Plan Materno Infantil Traslados Urgencias y Emergencias Internación domiciliaria
1. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS
Este programa asegura al beneficiario la asistencia de medicamentos en ambulatorio, con prescripción por nombre “genérico”, acorde a lo dispuesto en la Res. 201/02del Ministerio de Salud, y su modificatoria la Res. 310/04.
Esta Obra Social brinda al beneficiario el formulario terapéutico según Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud que incluye principios activos, que demostraron tener efectividad clínica comprobada. Se incluyen en él todos los medicamentos que se utilizan en ambulatorio, y que cumplan en un todo con lo establecido en el Formulario Terapéutico (que se corresponde con la clasificación anatómica-terapéutica-clínica –ATC), actualmente en vigencia según el P.M.O.
Se asegura al beneficiario descuentos establecidos con un 40% (cuarenta por ciento) de cobertura para los medicamentos de uso ambulatorio habitual que figuran en el Anexo IV (Resolución 310/2004), y con un 70% (setenta por ciento) para los medicamentos destinados a patologías crónicas prevalentes, que requieran de modo permanente o recurrente el empleo de fármacos para su tratamiento, conforme al precio de referencia, según figura en Anexo IV de dicha Resolución.
Además, esta Obra Social resolverá por medio de Auditoría Médica la provisión de medicamentos de alternativa terapéutica, incluidos en el Anexo V (Resolución 310/2004), según las recomendaciones de uso allí establecidas. En este caso, la cobertura podrá ser del 40% (cuarenta por ciento), o del 70% (setenta por ciento), según surja del listado de monodrogas del Anexo V. (Listado de medicamentos de excepción con recomendaciones de uso).
La cobertura en medicamentos será del 100% (cien por ciento) en los pacientes internados.
Los beneficiarios obtendrán descuentos en medicamentos en las farmacias adheridas al sistema que esta Obra social determine (Red de Farmacias contratadas por O.S.C.T.C.P.), a nivel Nacional.
Así mismo tendrán a su disposición en forma permanente y actualizada la nómina de farmacias donde podrán adquirir los medicamentos que le fueron prescriptos, como así también el vademécum de medicamentos correspondientes según listados de genéricos de la Resolución 310/2004 (PMO). En la dispensa de medicamentos se aplicarán los principios y mecanismos establecidos en la Ley 25.649 y su Decreto Reglamentario.
Se tendrán en cuenta como “valores de referencia” (según Resolución 310/2004), para brindar cobertura, los medicamentos incluidos en los listados de genéricos y precios que figuren en dicha Resolución.
Las indicaciones médicas tendrán una validez de 30 (treinta) días corridos calculados a partir de la fecha de emisión de la misma, transcurrido dicho plazo esta Obra Social no reconocerá el expendio que pudiera ser realizado.
Se asegura al beneficiario la cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de los pacientes oncológicos, según los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación, la que será del 100% (cien por ciento) para los beneficiarios y estará a cargo de la Obra Social.
Tendrán cobertura del 100% (cien por ciento) por parte de la Obra Social la Eritropoyetina en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Tendrá cobertura del 100% (cien por ciento), por parte de la Obra Social, la Dapsona, destinada al tratamiento de la lepra en cualquiera de sus formas clínicas.
Tendrá cobertura del 100% la piridostigmina 60 mg, (Mestinon 60 mg) para el tratamiento de la miastenia gravis, y en la dosis diaria necesaria para cada caso.
Tendrán cobertura del 100% (cien por ciento) los siguientes medicamentos:
Medicamentos para uso Oncológico, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.
Drogas para el tratamiento de la Diabetes Tipo I con cobertura de la Insulina al 100% (cien por ciento), según Resolución 301/99 del Ministerio de Salud y Acción Social.
Medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los Anexos III y IV (que se encuentran comprendidos en la norma de aplicación de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable).
Medicamentos utilizados como método de Anticoncepción Hormonal de Emergencia Levonorgestrel comp. 0.75 mg. (2 comprimidos) y 1.5 mg. (1 comprimido).
Interferón en el tratamiento de:
Copolímero: en la esclerosis múltiple, con iguales indicaciones que el interferón.
Teicoplanina: en el tratamiento ambulatorio de infecciones originadas por estafilococos resistentes a la meticilina (que se hallen documentadas).
Factores estimulantes de colonias granulocíticas: en neutropenias severas (con menos de 1.000 neutrófilos por milímetro cúbico).
Tobramicina aerosolizada: en la enfermedad fibroquística con infección bronquial, ocasionada por pseudomona aeruginosa documentada.
Riluzole: en el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica.
Somatotropina: en el síndrome de Turner e hipopituitarismo con trastornos del crecimiento, hasta el cierre de los cartílagos de crecimiento.
Octreotide: en síndrome carcinoide y tumores hipofisarios del tipo de la acromegalia.
Zerecyme: en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher.
Para acceder a la provisión de los medicamentos anteriormente enunciados - con cobertura del 100%- (que no podrán ser dispensados en farmacias en forma directa) el beneficiario deberá presentar en Sede de Obra Social:
Consentimiento informado (al inicio del tratamiento o frente a cambios en el mismo)
Protocolo terapéutico, incluyendo dosis diaria, y dosis total en base al tiempo estimado de tratamiento.
Estudios que justifiquen el diagnóstico.
Se aclara que esta Obra Social se hace cargo de la entrega al 100% de las Hormonas sexuales y Moduladores del Sistema Genital. Anticonceptivos hormonales de uso sistémico, con recomendación de uso, progestágenos y estrógenos, combinaciones fijas, según Resolución 1418/2007.
Tendrán además cobertura del 100% (cien por ciento) a cargo de esta Obra Social, los anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre), condones (con o sin espermicidas), diafragmas y espermicidas, que soliciten los médicos de cabecera, encargados de asistir al beneficiario/a, según surja asesoramiento brindado por los mismos, en base al Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, acorde al Programa Nacional (Ley 25.673/2002). Para dicha cobertura el beneficiario deberá presentar la solicitud médica correspondiente junto con la notificación médica de inclusión en el listado del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable de esta Obra Social.
Con respecto a los dispositivos intrauterinos (dispositivos de cobre) que tendrán cobertura con el porcentaje mencionado anteriormente a cargo de esta Obra Social, por encontrarse dentro de los métodos anticonceptivos, intrauterinos, de uso reversible, transitorio y de carácter “abortivo”, la afiliada deberá presentar para acceder al mismo la siguiente documentación:
Indicación médica con resumen de historia clínica obstetra-ginecológica.
PAP, colposcopía y ecografía ginecológica que no supere los 3 meses.
Informe sobre el asesoramiento médico-obstétrico recomendado a la paciente (según plan de Salud Sexual y Reproductiva).
Constancia de aceptación de uso del mismo, como consentimiento informado.
Constancia de la inclusión en el listado del programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, de esta Obra Social.
VADEMECUM Requisitos de las Ordenes Médicas Formulario solicitud de medicamentos oncológicos
2. PROGRAMA DE COBERTURA PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Esta Obra Social acorde con la Ley Nº 23753 y Resol. 764/2018 provee a sus beneficiarios los medicamentos e insumos, con cobertura del 100% para el control y tratamiento de la Diabetes Mellitus.
Este programa prevé el suministro a embarazadas que padecen diabetes y a personas con alteraciones visuales de los colores, de reflectómetros para la lectura de tiras reactivas, para glucosa en sangre (previa autorización de Auditoría Médica).
Para acceder a la cobertura del 100% , los beneficiarios deberán presentar semestralmente en sede de Obra Social el Documento ANEXO III – “PANILLA DE REGISTRO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS”
3. Asistencia médica ambulatoria. Especialidades
Los beneficiarios de la Obra Social debidamente acreditados tendrán cobertura de consultas en todas las especialidades médicas reconocidas por la autoridad sanitaria nacional.
Quedan comprendidas las consultas espontáneas en consultorio, las programadas en consultorio y a domicilio, las consultas de urgencias médicas y/o emergencias en las Instituciones de salud, como así también, en el domicilio del beneficiario.
Esta Obra Social garantiza la atención en las siguientes especialidades:
Angiocardio-radiología
Radiografía en domicilio
Radiografía en quirófano
Las consultas médicas se dividen según su modalidad de acceso, en directas e indirectas. Siendo las de acceso directo aquellas que brinda el “médico de cabecera o médico referente” (clínico-pediatra – ginecólogo, como así también el oftalmólogo y los médicos de guardia en servicio de urgencias).
Al resto de las especialidades se accede indirectamente, por indicación taxativa del médico de cabecera o médico referente.
Estas indicaciones de consultas especializadas se efectuarán bajo el estilo de interconsultas, implicando por lo tanto, un informe de devolución del especialista consultado. A efectos de no entorpecer el acceso, dejará abierto el número de consultas a realizar por especialista. A este nivel de consultas accederán los beneficiarios en condiciones de utilizar los servicios, con la orden de consulta médica.
Las prácticas y/o estudios que los distintos profesionales indiquen, se ajustarán a las normas generales de atención, abonando los co-seguros que para cada caso corresponda y que se detallen en el ítem co-seguros.
Para poder hacer uso de los servicios de Clínicas, Sanatorios y/o Hospitales privados, los beneficiarios de la Obra Social deberán proveer:
Credencial azul de la Obra Social que lo identifica como beneficiario
Orden de consulta y/o práctica (abonando el coseguro pertinente)
Orden de internación del médico tratante, en los casos que así se necesite.
Consultas médicas domiciliarias programas
El beneficiario deberá requerir dicha atención al servicio prestacional que esta Obra Social fije a tal fin, debiendo cumplir con los siguientes requisitos para acceder a la prestación:
Dicha atención podrá ser solicitada por el beneficiario únicamente en aquellos casos que por su patología se encuentre “incapacitado para deambular”, en ese caso abonará el Coseguro de Obra Social Correspondiente de acuerdo a lo establecido por la Resol. 58 – E/2017 y sus modificatorias cuando se tratare de una consulta programada.
Incluye la asistencia en los siguientes casos:
Pacientes mayores de 65 años que no puedan movilizarse.
Pacientes de cualquier edad, cuando estén imposibilitados de desplazarse.
E. Prácticas diagnósticas y/o terapéuticas, y estudios complementarios ambulatorios
Se incluyen todas las prácticas diagnósticas detalladas en el Anexo II de la Resolución Nº 201/02 del Ministerio de Salud, prorrogada por el Decreto Nº 2724/2002, con los materiales descartables, de contraste, radioactivos, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para realizarlas.
Los beneficiarios podrán acceder a dichas prestaciones en los lugares destinados a tal fin, debiendo cumplimentar los siguientes requisitos:
Orden de práctica, con la fecha de la indicación.
Firma y sello del profesional actuante.
Los estudios y/o prácticas de alta complejidad deberán cumplir con los mismos requisitos mencionados anteriormente.
4. Prácticas y/o estudios que requieran internación
El beneficiario podrá acceder a dichas prácticas cumpliendo los siguientes requisitos:
Orden de práctica con fecha de la indicación.
Quedando el 100% del gasto correspondiente a su internación, a cargo de esta Obra Social.
G. Asistencia médica en internación
Contempla con el 100% de cobertura la internación clínico-quirúrgica, especializada, de mediana alta complejidad y domiciliaria, sin co-seguros, ni límite de tiempo, excepto el señalado en el Capítulo de Salud Mental del Programa Médico Obligatorio de Emergencia.
Tiene el 100% de cobertura en gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamentos, elementos e instrumentales necesarios, descartables o no.
A las modalidades de Hospital de día y de cirugía ambulatoria le corresponde una cobertura idéntica a la de internación.
Las cirugías programadas tendrán una espera que no exceda las establecidas por el P.M.O. a partir de la fecha de su indicación.
El beneficiario de esta Obra Social accederá a estas prestaciones en los centros asistenciales contratados a tal fin.
Cuando por razones de “urgencia y/o emergencia” el beneficiario no pudiera acceder a estos centros, esta Obra Social reconocerá el 100% de los gastos, cuando las internaciones se produzcan en Organismos Oficiales (Hospitales o Unidades Sanitarias Nacionales, Provinciales o Municipales), siempre y cuando esta Obra Social sea notificada por medio de la solicitud de internación, que proveen los mismos dentro de las 24 horas de producida la misma, para extender la correspondiente autorización.
Esta Obra Social no reconocerá monto alguno de las internaciones que no se lleven a cabo en las instituciones arriba mencionadas, o no cumplan con las notificaciones mencionadas, no existiendo ningún tipo de reintegro.
Esta Obra Social garantiza la utilización por parte de sus prestadores de servicios asistenciales, de un registro unificado, es decir de “historia clínica única” para cada beneficiario.
5. PROGRAMA DE COBERTURA PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Esta Obra Social tiene incluidas entre sus prestaciones aquellas que brinda a sus beneficiarios discapacitados, conforme a lo normatizado. Dicha cobertura comprende las prestaciones básicas: asistencia médica integral, odontológica, educación especial, atención psicoterapéutica, rehabilitación, y traslados del paciente discapacitado.
Estas coberturas están a cargo de la Obra Social en un 100% (cien por ciento).
El beneficiario deberá iniciar anualmente un trámite para la autorización y cobertura de dichas prestaciones al 100% (cien por ciento), cumpliendo los requisitos exigidos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Los centros y/o institutos educativos, de rehabilitación o internación son elegidos libremente por el beneficiario, debiendo cumplir con los requisitos establecidos por la Superintendencia, de habilitación y categorización del lugar, y la presentación de la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores correspondientes.
Además se contempla la cobertura al 100% (cien por ciento) en prótesis, ortesis y audífonos.
El beneficiario debe acreditar su condición presentando el “certificado de discapacidad”, emitido por el organismo (estatal / provincial / municipal) competente.
Los medicamentos inherentes a la patología específica tienen una cobertura del 100% (cien por ciento), y el resto de los medicamentos tendrán una cobertura del 40% (cuarenta por ciento) según se dispone en el PMO.
6. PROGRAMA DE SALUD MENTAL
Los pacientes que requieran este tipo de prestaciones cuentan con una atención ambulatoria integral.
La atención ambulatoria en cualquiera de sus modalidades incluye hasta un máximo de 30 (treinta) sesiones por beneficiario y por año calendario, no pudiendo superar las 4 (cuatro) consultas mensuales. Esto incluye las siguientes modalidades de entrevistas:
En Hospital de Día se cubrirán hasta 60 (sesenta) días por paciente y por año.
En relación a las internaciones psiquiátricas la cobertura es del 100% en los casos agudos. Para los pacientes internados se cubrirán hasta un máximo de 30 (treinta) días (continuos o no), por paciente y por año.
Para el tratamiento de las patologías crónicas esta Obra Social deriva a sus pacientes a Instituciones Públicas Nacionales, Provinciales o Municipales.
7. PROGRAMA DE COBERTURA PARA EL TRATAMIENTO DE HIV-SIDA
Los beneficiarios de esta Obra Social tienen cobertura para el tratamiento contra HIV-SIDA, conforme a la legislación vigente.
La información de los pacientes con HIV-SIDA es secreta y la identidad del portador queda preservada por un procedimiento normatizado por la O.M.S.
La Obra Social cubre la medicación antiviral para estos pacientes en un 100%.
Además realiza una permanente tarea de difusión de la prevención de estas enfermedades a través del Programa de Prevención del HIV – SIDA, que brinda información gráfica, asesoramiento y asistencia profesional, guías de acceso al mismo, y garantiza el tratamiento oportuno integral con una cobertura del 100 %.
8. PROGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DE ACICCIONES
La Obra Social asegura el tratamiento para el paciente adicto a drogas, en forma ambulatoria y en internación y brinda una cobertura acorde con el Programa de Prevención de la Drogadicción y Lucha contra el Narcotráfico (acorde al Programa del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación).
Se llevará a cabo a través de la Red Prestacional a nivel de atención ambulatoria con los médicos clínicos de referencia, médicos de familia o médicos psiquiatras, quienes por su tarea a desempeñar están en contacto con el beneficiario y su núcleo familiar, para la detección precoz de adicciones orientando y controlando el tratamiento a seguir por el paciente y su evolución.
Los beneficiarios de esta Obra Social tienen cobertura integral para el tratamiento de la drogadicción, el alcoholismo y el tabaquismo conforme a la legislación vigente.
Esta Obra Social desarrolla además tareas de prevención del tabaquismo, alcoholismo y drogadicción a través de los Programas de Promoción y Prevención en Salud. Se garantiza el acceso al mismo a través de la información brindada en folletos informativos y guías de acceso a dichos programas.
9. PROGRAMA DE COBERTURA EN REHABILITACIÓN
Se incluyen todas las prácticas de rehabilitación, kinesiológicas y fonoaudiológicas que se detallan en el Anexo II de la Resolución 201/02.
Están cubiertos los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial con el siguiente alcance:
Se reconocerán hasta un máximo de 25 sesiones de kinesioterapia, y/o fonoaudiología por beneficiario y por año calendario.
Para el caso de accidentes cerebrovasculares (ACV) se reconocerán hasta 3 (tres) meses, prorrogables por la Auditoría Médica de la Obra Social, mientras se documente progreso objetivo en la evolución del paciente.
En grandes accidentados se reconoce en forma inicial 6 (seis) meses, a partir de entonces, la Obra Social auditará la evolución del paciente autorizando la rehabilitación mientras haya un progreso objetivo del mismo.
El beneficiario podrá acceder a dichas prácticas en los centros que fije esta Obra Social a tal fin, cumpliendo con los siguientes requisitos:
Orden de práctica (de rehabilitación) con fecha de la indicación.
10. PROGRAMA DE COBERTURA EN CUIDADOS PALIATIVOS
Los cuidados paliativos tienen una cobertura del 100% a cargo de esta Obra Social.
El cuidado paliativo es la asistencia activa y total del paciente y su familia, por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad de aquél no respondiere al tratamiento curativo y la expectativa de vida estimada no supere los 6 (seis) meses.
Abarca a pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas degenerativas, renales crónicas, enfermedades metabólicas, genéticas, potencialmente letales a corto y mediano plazo que no respondan a los tratamientos disponibles en la actualidad con la finalidad curativa.
La Obra Social propenderá a que el derecho a una muerte digna se trasunte en una realidad, buscando la contención del beneficiario y de su familia, con un nivel de atención que coadyuve a estos fines. Se tendrán como objetivos el alivio de los síntomas y del dolor, con un abordaje psicofísico y social del paciente.
El tratamiento del dolor u otros síntomas potencialmente angustiantes tendrán una cobertura del 100%.
DIÁLISIS PERITONEAL-HEMODIÁLISIS
11. PROGRAMA DE COBERTURA PARA DIÁLISIS PERITONEAL - HEMODIÁLISIS
La obra social dará cobertura total al paciente hemodializado (100% a cargo de esta Obra Social), siendo requisito indispensable para la continuidad de la cobertura, la inscripción en el INCUCAI dentro de los primeros 30 (treinta) días de iniciado el tratamiento dialítico.
12. PROGRAMA PARA COBERTURAS OTOLÓGICAS
Cobertura de audífonos (Otoamplífonos)
En niños hasta 15 años la cobertura será del 100 % (cien por ciento).
Durante la escolaridad pre–primaria cobertura de audífonos retroauriculares, a fin de garantizar un adecuado nivel de audición y estimulo de la vía neurosensorial.
Durante la Escolaridad Primaria y hasta los 15 años audífonos intraauriculares o retroauriculares. A partir de los 16 años equipos de otoamplífonos retroauricular.
Se reconocerán cambios según prescripción médica o recambios cada 5 años.
Porcentaje de cobertura para mayores de 15 años en audífonos, será del 50 % (cincuenta por ciento).
Todo ello a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que le permita al individuo educarse y así poder desarrollar el potencial individual de cada beneficiario bajo cobertura.
13. PROGRAMA PARA COBERTURAS OFTALMOLÓGICAS
Cobertura de cristales estándar 100 % (cien por ciento), cualquiera sea la edad.
Se reconocerá la cobertura en lentes de contacto cuando se presente la orden médica con más de cuatro dioptrías (al menos de un ojo). La cobertura para menores de 15 años será del 100 % (cien por ciento) y para mayores de 15 años será del 50 % (cincuenta por ciento).
14. PROGRAMA PARA COBERTURA EN ORTOPEDIA (ORTESIS – PRÓTESIS)
El beneficiario de esta obra Social gozará de los siguientes beneficios:
Niños menores de 10 años, un par de plantillas por año, con una cobertura del 70% a cargo de esta Obra Social.
A partir de los 10 años, un par de plantillas por año, con una cobertura del 50% a cargo de esta Obra Social.
En el caso de prótesis de implantación quirúrgica la Obra social, se hará cargo del 100% de su valor.
En el caso de prótesis externas y ortesis la cobertura será del 50%.
Para acceder a este beneficio el beneficiario deberá presentar la prescripción médica, con fecha, firma y sello del profesional actuante, y autorización de la Obra Social.
Se informará a los médicos especialistas que la indicación de prótesis deberá hacerse por nombre genérico, no aceptándose la prescripción con marcas registradas o sugerencias por parte de los mismos o bien con especificaciones técnicas que orienten a la prescripción encubierta de un determinado producto (según P.M.O.)
La Obra Social proveerá la de menor cotización en plaza y ese será el máximo de cobertura reconocida, tratando siempre de proveer prótesis nacionales según la indicación, y solo admitirá prótesis importadas cuando no existiera una similar nacional, con un porcentaje de cobertura a determinar por la Obra Social.
Esta Obra Social reconocerá la cobertura de prótesis denominadas miogénicas o bloeléctricas, acorde a lo establecido por la resolución 400/17 SSSalud y sus modificatorias" se indica que la cobertura también es según la misma resolución.
15. PLAN MATERNO-INFANTIL
Esta Obra Social cuenta con un Plan Materno Infantil, con cobertura integral al 100% para la madre, el recién nacido y el lactante, en internación, consultas, estudios y medicamentos. Este plan abarca la cobertura del embarazo y del parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. Atención del recién nacido hasta cumplir el año de edad.
Cobertura del 100% de la atención integral del embarazo, parto y del recién nacido. Cobertura asistencial sin cargo para la mujer embarazada, desde el diagnóstico, hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio y sus complicaciones hasta su resolución. Cobertura asistencial sin cargo para el recién nacido hasta cumplir el año de edad.
Cobertura del 100% en medicamentos inherentes al estado de embarazo, parto y puerperio para la madre y del 40 % para medicamentos ambulatorios no relacionados. Cobertura del 100% en medicamentos para el niño hasta el año de vida.
Excepción del pago de coseguro:
Obtendrá en forma gratuita, en Sede Central de Obra Social ,en diferentes puntos de entrega en la red y en puntos de entrega del interior del país la CHEQUERA DE PMI GESTANTE, FICHA DE PMI GESTANTE, CHEQUERA DE PMI LACTANTE, FICHA DE PMI LACTANTE.
Ficha de PMI Lactante y ficha de PMI Gestante: la ficha del Plan Materno Infantil Gestante estará disponible en los consultorios de Obstetricia y puestas a disposición de las beneficiarias al momento de ser diagnosticado el embarazo. Dicha ficha cumple la función de una libreta sanitaria. En el caso de la mamá, deberá completarla el Obstetra o el Ginecólogo que la asista en los controles, durante el período prenatal. Para solicitar las chequeras de PMI Gestante (que se entregaran sin cargo), tiene que solicitarlo el profesional en el rectángulo de Observaciones e indicaciones de la ficha de PMI Gestante. La ficha de PMI Lactante estará disponible en los consultorios de pediatría para dejar asentados los datos del recién nacido se utilizará la ficha de PMI lactante, debiéndose utilizar en lo sucesivo para los controles realizados por el médico pediatra. Para solicitar las chequeras de PMI lactante (que se entregarán sin cargo), tiene que solicitarlo el profesional en el rectángulo de Observaciones e indicaciones de la ficha de PMI Lactante y presentar la fotocopia del certificado de nacimiento. Tríptico “EXPLICATIVO REFERIDO A LA ATENCIÓN Y CUIDADO MATERNO INFANTIL” se le entregará a las embarazadas con la primer entrega de chequeras del PMI, donde se le brindan consejos para la embarazada (controles, frecuencia, vacunación, recomendaciones generales), consejos para el cuidado del niño (controles del recién nacido, frecuencia de los controles, recomendaciones generales), etapas del crecimiento y desarrollo y el calendario de vacunación, así como información general sobre teléfonos y prestaciones que se encuentran dentro del plan.
Como beneficio adicional se entrega un ajuar con todo lo necesario para el cuidado del recién nacido. Para retirarlo se deberá tramitar en sede de Obra Social, presentando el carnet de beneficiario y el certificado de nacimiento.
Curso psicoprofilaxis obstétrica: las beneficiarias cuentan con un curso de psicoprofilaxis del parto, el que deberá solicitarse por el médico Obstetra en la orden médica a partir del tercer trimestre. Se brinda, asimismo, prevención de enfermedades infecto-contagiosas como así también publicaciones educativas al respecto.
Importancia de la Lactancia Materna: “Con el objeto de promover la lactancia materna, solo se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, cuando haya expresa indicación médica, previo evaluación de Auditoria Médica de Obra Social. Para la cobertura de leches Maternizadas se entregarán 4 kg. por mes hasta los tres (3) meses de edad. La indicación médica de las mismas deberá ser acompañada del resumen de historia clínica que justifique la solicitud. A partir del segundo semestre, en los niños que no reciban leche materna, se recomendará leche de vaca fortificada con: hierro, zinc y ácido ascórbico, en consonancia con el Programa Materno Infantil Público, para la prevención de la anemia por déficit de hierro.
La cobertura integral de leche medicamentosa para consumo de quienes padecen alergia a la proteína de la leche vacuna (APLV), así como también de aquellos que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales y enfermedades metabólicas, quedan incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), esta prestación para cualquier paciente, sin límite de edad, que presente la correspondiente prescripción del médico especialista que así lo indique junto con Resumen de Historia clínica que justifique el pedido.
En embarazos normales se brinda un control mensual hasta la semana 35, quincenal de la 35 a la 38 y semanal desde la 38 hasta el parto.
En embarazos de riesgo, se proporcionan controles sin restricciones, con la cobertura de los estudios que cada patología requiera.
PRIMER CONTROL / PRIMER TRIMESTRE
Determinación de la edad gestacional y fecha probable de parto. Examen gineco-obstétrico y mamario.
En madres RH negativas realizar prueba de Coombs indirecta, si fuera positiva repetir en la semana 32. Realizar grupo y factor al padre del niño.
Colposcopía y Papanicolau.
Evaluación cardiológica y odontológica.
Exámenes de Laboratorio: hemograma, recuento de plaquetas, uremia, uricemia,
glucemia y orina entre la semana 24 y 28.
Vacuna antitetánica en el 5º mes, primera dosis para la paciente no vacunada o con vacunación vencida.
Hemograma, eritrosedimentación, glucemia, orina, coagulograma, VDRL, uricemia, estreptococo del grupo B.
Curso psicoprofilaxis obstétrica.
ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO INMEDIATO
Internación. Se cubre, como mínimo, de 48 hs. para un parto vaginal y de 72 hs. para una cesárea.
En madres RH (-) no sensibilizadas con hijos (+) se dará cobertura con gamaglobulina anti-RH. dentro de las 72 hs de ocurrido el parto y durante la internación. En madres RH (-) cuyos embarazos terminan en abortos se dará cobertura de gama globulina anti-RH.
Consejos para lactancia materna, puericultura y procreación responsable, a través del tríptico informativo “Explicativo referido a la Atención y al cuidado materno infantil”
ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y HASTA EL AÑO DE VIDA
Brindamos cobertura en internación de 48 hs. con control adecuado por profesional a todos los recién nacidos. En caso de recién nacidos patológicos se brinda cobertura de internación, medicamentos y métodos diagnósticos sin límite de tiempo.
Se promueve el contacto inmediato del recién nacido con la madre.
Estudios para detección de fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito, enfermedad fibroquística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita déficit de biotinidasa
Tamizaje con otoemisiones acústicas a partir del tercer día de vida.
A la semana de vida se efectuará:
Dichos controles se asentarán en le ficha médica del Lactante (ficha de PMI Lactante).
En caso de duda se derivará a taller de estimulación temprana con la madre (primer mes).
De persistir baja reactividad a los estímulos sensoriales se realizaran potenciales evocados auditivos y visuales.
Se descartará la otitis media del lactante por otomicroscopía.
Detectada la hipoacusia:
Diagnóstico de la hipoacusia con potenciales evocados hasta los dos años.
Taller de estimulación del niño hipoacúsico
Comenzar rehabilitación fonoaudiológica en forma temprana.
Consultas de seguimiento y control post-alta, al 10 día del nacimiento y luego con frecuencia mensual.
16. Servicio de traslados en Ambulancias
Consultas domiciliarias que requieran internación del beneficiario y cuentan con la correspondiente orden médica (Servicio de ambulancias con cobertura del 100 %).
Traslados de pacientes que hayan sido por la urgencia del caso, internados en Organismos Oficiales (Hospitales o Unidades Sanitarias Nacionales, Provinciales o Municipales) y que esta Obra Social decida no autorizar su permanencia allí y trasladarlos a Centros Contratados.
Traslados de los pacientes internados a los efectos de realizar estudios que no sea posible efectuar en el lugar donde se hallan asistidos.
Se cubrirá el traslado de aquellos pacientes ambulatorios que no se encuentren en condiciones de deambular y que cuenten con la correspondiente solicitud médica que lo justifique.
El beneficiario no deberá abonar suma alguna ante las situaciones anteriormente citadas.
17. Urgencias y/o emergencias médicas
Asimismo se asegura a los beneficiarios de esta Obra Social, la atención de todas las urgencias y emergencias médicas en domicilio, en los siguientes casos:
Emergencias médicas que pongan en peligro la vida del paciente y deban ser asistidas por equipos de alta complejidad.
Urgencias en domicilios que requieran internación.
Accidentes que demanden urgente traslado a Centros de Internación.
En estos casos solo será necesario el carnet de obra social y el DNI, a su vez no se requerirá la orden de consulta.
18. Internación Domiciliaria
Se asegura el 100% en la cobertura de la internación en cualquiera de sus modalidades:
Cuando el beneficiario de O.S.C.T.C.P. no cuente con CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD, la cobertura de la Internación Domiciliaria, estará a cargo de la prestadora capitada los primeros 6 (seis meses) Cobertura médico-asistencial-enfermería-medicamentos –materiales descartables – estudios complementarios de laboratorio-prácticas diagnósticas-terapéuticas.
Cuando el beneficiario de O.S.C.T.C.P. posea CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD, la cobertura de la Internación domiciliaria la brindará directamente la Obra Social (incluyendo la cobertura médico asistencial–enfermería–medicamentos y materiales descartables para la internación domiciliaria). Los estudios complementarios ya sean prácticas bioquímicas, o bien prácticas diagnósticas y/o diagnósticas terapéuticas, como así también las interconsultas de urgencia y/o emergencias, por patologías agudas o por reagudización de patologías preexistentes tendrán cobertura del 100%.

References: Resolución 
 Resolución 
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