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Timestamp: 2019-11-12 17:10:11+00:00

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Einmaliges Unterschreiten der Mindestmenge führt nicht zu Leistungserbringungsverbot
In dem der Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 17.01.2019 (Az. L 5 KR 212/18) zu Grunde liegenden Sachverhalt erreichte das klagende Krankenhaus im Jahr 2015 nicht die für komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas erforderliche Mindestmenge von 10, sondern führte lediglich 6 Eingriffe durch. In den Vorjahren überschritt das Krankenhaus die geforderte Mindestmengenanzahl stets deutlich (2010 17 Eingriffe, 2011 14 Eingriffe, 2012 13 Eingriffe, 2013 und 2014 jeweils 19 Eingriffe).
Aufgrund der Fallzahl aus dem Jahr 2015 teilten die Landesverbände der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen NRW dem Krankenhaus mit, dass die Prognoseüberprüfung ergeben habe, dass die erforderliche Mindestmenge für komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas nicht erfüllt werde. Das Krankenhaus unterliege daher einem Leistungserbringungsverbot.
Im Jahr 2016 resezierte das Krankenhaus bei einer Versicherten der beklagten Krankenkasse einen Teil des Bauchspeicheldrüsenkopfes (OPS 5-524.2) bei einer bösartigen Neubildung eines Adenokarzinoms am Pankreaskopf. Die beklagte Krankenkasse verweigerte die Zahlung der von dem Krankenhaus erstellten Rechnung für die Behandlung ihrer Versicherten. Unter Berufung auf die Auffassung der Landesverbände trug die Beklagte vor, dass das Krankenhaus unstreitig für das Jahr 2015 die geforderte Mindestmenge von 10 für komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas nicht erreicht habe. Rechtsgrundlage dieser Beurteilung sei § 137 SGB V in seiner bis zum 31.12.2015 geltenden Fassung und nicht § 136 b Abs. 4 SGB V in der seit dem 01.01.2016 geltenden Fassung. Grundlage der Prognoseentscheidung sei das Abrechnungsjahr 2015. § 136 b Abs. 4 SGB V regele die Prognoseentscheidung für das jeweils nächste Kalenderjahr und käme daher erstmals für das Jahr 2017 zu Anwendung. Vor diesem Hintergrund komme es einzig auf § 137 SGB V in seiner alten Fassung und auf die diesbezüglich ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. u.a. Urteil vom 17.11.2015, Az. B 1 KR 15/15 R) an. Danach sei für die Prognoseentscheidung allein auf die Fallzahlen des abgelaufenen Kalenderjahres abzustellen.
Das Krankenhaus hielt dem entgegen, dass sie die erforderliche Mindestmenge grds. auch im Jahr 2015 erreicht hätte. Aus patientenindividuellen Gründen seien aber geplante Operationen nicht durchgeführt worden oder hätten aus medizinischen Gründen abgebrochen werden müssen. Im Rahmen der Einführung der Mindestmengenregelung habe der Gesetzgeber stets betont, dass Indikationsausweitungen zur Erreichung der jeweiligen Mindestmenge vermieden werden müssten. Diesem Ziel sei das Krankenhaus gefolgt. Ferner zeigten die Fallzahlen der Vorjahre, dass das Krankenhaus in der Vergangenheit die Mindestmengenregelung stets überobligatorisch erfüllt habe. An der personellen Zusammensetzung des in diesem Bereich hochspezialisierten Behandlungsteams habe sich nichts geändert. Es operierten immer noch dieselben Ärzte, wie in den Vorjahren, sodass die erforderliche Qualität gesichert sei. Einen Personalwechsel habe es nicht gegeben. Bei den Fallzahlen im Jahr 2015 handele es sich daher um ein „Ausreißerjahr“.
Während das in der ersten Instanz zuständige Sozialgericht Düsseldorf (Urteil vom 26.02.2018, AZ. S 9 KR 1582/16) der Auffassung der Krankenkassen, dass § 136 b SGB V neue Fassung vorliegend nicht anwendbar sei, eine Absage erteilte, kam es für den 5. Senat des Landessozialgerichts auf diese Frage nicht an. Nach Auffassung der Richter konnte es vorliegend dahingestellt bleiben, ob nun § 137 SGB V alte Fassung oder § 136 b SGB V neue Fassung zur Anwendung kommt. Nach beiden Normen falle die zu treffende Prognoseentscheidung zu Gunsten des Krankenhauses aus, sodass das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse in jedem Falle habe, entschieden die Richter.
Auch in Ansehung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 137 SGB V alte Fassung müsse die Prognoseentscheidung hier zu Gunsten des Krankenhauses ausfallen. Im Gegensatz zum hiesigen Sachverhalt hätten den Entscheidungen des Bundessozialgerichts stets Konstellationen zu Grunde gelegen, bei denen die Prognoseentscheidung auch unter Berücksichtigung der Gesamtsituation negativ ausgefallen sei. Die Mindestmengen seien dort beispielsweise in 2 aufeinanderfolgenden Jahren bei Weggang des ärztlichen Personals unterschritten worden. Dies sei hier gerade nicht der Fall. In Ansehung dessen handele es sich hier um einen Sonderfall, der unter dem Gesichtspunkt der „unbilligen Härte“ betrachtet werden müsse.
Das Landessozialgericht folgte damit im Ergebnis der Argumentation des Krankenhauses, dass es sich um ein „Ausreißerjahr“ gehandelt hat. Tatsache sei, dass eine einmalige Unterschreitung vorliege, die zudem auch daraus resultiere, dass geplante Eingriffe aus medizinischen Gründen nicht haben durchgeführt werden können. In Ansehung der Vorjahre seien die Mindestmengen stets überobligatorisch worden. Auch sei die Kontinuität in der fachärztlichen Betreuung gewährleistet, argumentierte der Senat.

References: § 137
 § 136
 § 136
 § 137
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 § 137
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