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Timestamp: 2016-10-22 11:43:34+00:00

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K 79/02 (12.02.2003)
Der 1954 geborene B.________ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenversichert. Vom 24. bis 30. August 1999 hielt er sich zur Vornahme eines Magenbandings im Spital X.________ (heute: Spital Y.________; nachfolgend: Spital Y.________) auf. Die Behandlungskosten im Betrag von Fr. 2170.- wurden von der SWICA �bernommen und die dem Versicherten in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung von Fr. 217.- anstandslos bezahlt. Nachdem Komplikationen in Form einer Bandleckage aufgetreten waren, erfolgte am 15. Dezember 2000 ein weiterer operativer Eingriff im Spital Y.________ (Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000). Der f�r den Spitalaufenthalt vom 14. bis 18. Dezember 2000 in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 3525.- wurde von der SWICA wiederum beglichen, wobei sie B.________ namentlich auf Grund der per 1. Januar 2000 gew�hlten Jahresfranchise von Fr. 1500.- einen Kostenanteil von Fr. 1085.90 auferlegte. Mit der Begr�ndung, die Operation vom 15. Dezember 2000 sei einzig infolge eines Arztfehlers anl�sslich des Eingriffs im August 1999 notwendig geworden, weigerte sich der Versicherte in der Folge, die Kostenbeteiligung zu bezahlen. Gest�tzt u.a. auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 13. M�rz 2001 hielt die SWICA an ihrer Forderung fest und verpflichtete den Versicherten, nachdem die Rechnung auch nach Einleitung des Betreibungsverfahrens nicht beglichen worden war, mit Verf�gung vom 14. September 2001 unter Beseitigung des erhobenen Rechtsvorschlages zur Bezahlung des in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungsbetrages sowie von Mahnspesen in H�he von Fr. 30.- und Betreibungskosten von Fr. 70.-. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 10. Januar 2002).
Die hiegegen eingereichte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die SWICA zur�ckwies, damit diese im Sinne der Erw�gungen verfahre (Entscheid vom 4. Juni 2002).
Die SWICA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides.
B.________ und das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
Im angefochtenen Entscheid wird richtig dargelegt - weshalb darauf zu verweisen ist -, dass sich die Versicherten an den f�r sie im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbrachten Leistungen in Form einer Franchise sowie eines Selbstbehaltes zu beteiligen haben (Art. 64 Abs. 1 und 2 lit. a und b KVG), wobei die Versicherer neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung mit der Minimalfranchise von Fr. 230.- (Art. 64 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 1 KVV [in der seit 1. Januar 1998 in Kraft stehenden, vorliegend anwendbaren Fassung]) eine Versicherung mit w�hlbaren Franchisen anbieten k�nnen, welche f�r Erwachsene Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- und Fr. 1500.- betragen (Art. 62 Abs. 2 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 93 Abs. 1 KVV [in der seit 1. Januar 1998 g�ltigen Fassung]). Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 10. Januar 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Der Beschwerdegegner war im Zusammenhang mit einem Magenbanding zweimal im Spital Y.________ hospitalisiert (Operationen vom 25. August 1999 und 15. Dezember 2000). Die SWICA kam ihrer Kostenverg�tungspflicht in der Weise nach, dass sie - auf Grund des vereinbarten Systems des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG) - die Hospitalisationskosten direkt dem Leistungserbringer (Spital Y.________) beglich und dem Versicherten die jeweils geschuldete Kostenbeteiligung (ab 1. Januar 2000: Franchise von Fr. 1500.- pro Jahr und 10 % Selbstbehalt) in Rechnung stellte. Bez�glich der in Frage stehenden, zufolge der Operation vom 15. Dezember 2000 angefallenen Kosten im Gesamtbetrag von Fr. 3525.- wurde der Beschwerdegegner - in masslicher Hinsicht auf Grund der Akten zu Recht unbestritten - f�r eine im Jahr 2000 noch nicht beglichene Restfranchise von Fr. 814.90 sowie einen Selbstbehalt in H�he von Fr. 271.- (Fr. 3525.- ./. Fr. 814.90 : 10), insgesamt somit f�r einen Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 1085.90, in die Pflicht genommen. Der Versicherte vertrat in der Folge den Standpunkt, es habe eine �rztliche Fehlbehandlung stattgefunden, welche f�r die Leckage des am 25. August 1999 eingef�gten Magenbandes verantwortlich sei, sodass dem Leistungserbringer nichts geschuldet sei, den Krankenversicherer keine Kostenverg�tungs- und ihn selber keine Kostenbeteiligungspflicht treffe. Das kantonale Gericht erwog auf diesen beschwerdeweise vorgetragenen Einwand hin, die SWICA sei verpflichtet, den nach der Aktenlage nicht hinreichend gekl�rten Punkt einer unsorgf�ltigen, keine Kostenverg�tungspflicht des Versicherers ausl�senden Behandlung n�her abzukl�ren. Hiegegen richtet sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde, die im Kern geltend macht, es sei bei von der Krankenkasse (im System des Tiers payant) bejahter Kostenverg�tungspflicht nicht Sache des vom die Kostenbeteiligung verweigernden Versicherten angerufenen Sozialversicherungsgerichts, die Frage der fehlerhaften Behandlung vorfrageweise abzukl�ren und zu beurteilen.
3.1 Die obligatorische Krankenversicherung �bernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten f�r die Leistungen gem�ss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Im krankenversicherungsrechtlichen Verfahren ist somit zu beurteilen, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Krankenversicherer Kosten f�r Krankenpflegeleistungen in diesem Sinne zu �bernehmen hat und - bejahendenfalls - ob die Bedingungen f�r eine Kostenbeteiligung der versicherten Person gegeben sind (vgl. in diesem Sinne das zu einem auf Grund einer f�rsorgerischen Freiheitsentziehung [FFE] erfolgten Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik ergangene Urteil S. vom 16. April 2002, K 134/00, in welchem das Eidgen�ssische Versicherungsgericht entschied, die Rechtm�ssigkeit der FFE sei nicht im krankenversicherungsrechtlichen Verfahren zu pr�fen). Dabei ist zu beachten, dass die Krankenversicherer, sofern eine Pflicht zur Kosten�bernahme besteht, eine Kostenverg�tung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg (zun�chst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt (vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel, Klinisches W�rterbuch, 259. Aufl., S. 886) und deswegen eine Reoperation erforderlich wird (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 91 S. 460 Erw. 3b zu Folgesch�den bei Nichtpflichtleistungen). Das Ziel der �rztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die m�glichst vollst�ndige Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung (BGE 121 V 295 Erw. 4b mit Hinweis; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 56 Rz 109 in fine mit Hinweisen, insbesondere Fn 226).
3.2 Im Lichte dieser Ausf�hrungen sowie vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu �bernehmenden Leistungen insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die station�r von den in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG aufgez�hlten Personen durchgef�hrt werden, (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) umfassen, hat die SWICA die Kosten f�r den am 15. Dezember 2000 stattgefundenen operativen Folgeeingriff und den dadurch bedingten Spitalaufenthalt zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weiteres, dass sich der Beschwerdegegner gem�ss Art. 64 Abs. 1 KVG nach Massgabe der von ihm gew�hlten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen Kosten zu beteiligen hat. Ob die Leckage des eingesetzten Magenbandes und damit die Operation vom 15. Dezember 2000 auf eine �rztliche Fehlbehandlung bzw. einen Kunstfehler beim ersten Eingriff im August 1999 zur�ckzuf�hren ist - was die SWICA gest�tzt auf den Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, den Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000 sowie die vertrauens�rztliche Stellungnahme vom 13. M�rz 2001 verneint -, ist nicht im krankenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahren zu pr�fen.
Nach dem Gesagten hat die SWICA dem Beschwerdegegner zu Recht eine Kostenbeteiligung f�r den Aufenthalt sowie den operativen Eingriff im Spital Y.________ vom 14. bis 18. Dezember 2000 in H�he von insgesamt Fr. 1085.90 in Rechnung gestellt. Da sich die zur Erhebung von Mahngeb�hren und Umtriebsspesen auch unter der Geltung des KVG notwendige - verordnungsm�ssige oder statutarische - Grundlage (BGE 125 V 276 mit Hinweisen) in Art. 16 lit. c der vorliegend massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der SWICA, Ausgabe 1999, findet, ist die Erteilung der Rechts�ffnung insofern ebenfalls rechtens. Dies gilt indessen nicht f�r die Betreibungskosten, welche von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zus�tzlich zum dem Gl�ubiger zugesprochenen Betrag zu bezahlen sind (SZS 2001 S. 568 Erw. 5 mit Hinweisen; Urteil K. vom 18. Dezember 2002, K 78/00, Erw. 3.4).
Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die - in der Hauptsache - obsiegende Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 4. Juni 2002 vollst�ndig und der Einspracheentscheid der SWICA Gesundheitsorganisation vom 10. Januar 2002, insoweit dieser den Beschwerdegegner zur Bezahlung von Betreibungskosten in H�he von Fr. 70.- verpflichtet und in diesem Umfang in der Betreibung Nr. 52104 des Betreibungsamtes Horgen die definitive Rechts�ffnung erteilt, aufgehoben werden.

References: Art. 103
 Art. 93
 Art. 24
 Art. 25
 Art. 32
in fine
 Art. 25
 Art. 64
 Art. 16
 Art. 159