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MANUAL DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL PRESENTACIÓN - PDF
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1 1 MANUAL DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL PRESENTACIÓN A medida que el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) ha ido estableciéndose, los ciudadanos y ciudadanas se interesan en informarse y conocer su funcionamiento para acceder a los beneficios que les garantiza el nuevo sistema de protección social instaurado en el país mediante la Ley promulgada el 9 de mayo del año 2001 por el Poder Ejecutivo. La Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) cumple nuevamente con su tarea de suministrar información relacionada con el sistema a los afiliados y a la población en general al presentar esta tercera edición del Manual de Preguntas y Respuestas sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Este manual recoge las principales preguntas formuladas por los afiliados y usuarios del sistema a los miembros del departamento de Orientación y Defensoría cuando acuden a las oficinas de la DIDA a buscar información, orientación o a presentar sus quejas por denegación de servicios y falta de atención. Con este, la DIDA, ha editado tres manuales de las principales preguntas sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social con el objetivo de que las personas obtengan las respuestas a las preguntas que más les interesan sobre los alcances, la aplicación y prestaciones de nuestro sistema de protección social. Esta recopilación es una guía que le permite a quienes la utilicen encontrar las respuestas a sus interrogantes acerca del SDSS, sus
2 2 instituciones, regímenes, seguros y coberturas, buscando en el índice el número correspondiente a la página donde está contenida la respuesta a la pregunta I. Organismos, Instituciones y su funcionamiento 1. Qué es el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)? Es un Sistema de protección social público creado mediante la Ley promulgada el 9 de mayo de Su carácter es universal, obligatorio, solidario, plural e integral a fin de otorgar los derechos constitucionales a la población; y regular y desarrollar los deberes y derechos recíprocos del Estado y los ciudadanos en lo referente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales. Este sistema aglutina, articula, normatiza y supervisa, todas las instituciones públicas, privadas y mixtas dedicadas a actividades principales o complementarias de Seguridad Social en la República Dominicana. 2. Quiénes deben estar registrados en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)? Deben estar registrados todos los ciudadanos y ciudadanas dominicanos; y extranjeros residentes legalmente en el país. 3. Cuáles son las instituciones integrantes del SDSS? El Consejo Nacional de la Seguridad Social (SDSS), la Tesorería de la Seguridad Social (ISS), la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Superintendencia de Pensiones (SIPEN), la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), el Seguro Nacional de Salud (SENASA), las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), las Proveedoras de servicios de Salud (PSS) y las entidades públicas, privadas o mixtas con o sin fines de lucro. Que realizan funciones complementarias de seguridad social. 4. Qué es el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)? Es órgano superior del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Se encarga de la dirección y conducción del Sistema, de establecer las políticas y regular el funcionamiento de sus instituciones. Garantiza la
3 3 extensión de cobertura, defiende a los beneficiarios y vela por el desarrollo institucional, la integralidad de los programas y el equilibrio financiero del SDSS. Otras de sus responsabilidades son: establecer las políticas de seguridad social orientadas a la protección integral y el bienestar general de la población; velar por la elevación de los niveles de equidad, de solidaridad y participación ciudadana para reducir la pobreza, promover a la mujer, proteger la niñez y la vejez, y preservar el medio ambiente. Hacer los estudios necesarios para extender la protección de la Seguridad Social a los ciudadanos y someter al Poder Ejecutivo las propuestas correspondientes para fines de aprobación. 5. Quiénes integran el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)? a) El Secretario de Estado de Trabajo, quien lo preside. b) El Secretario de Estado de Salud Pública y Asistencia Social, vicepresidente. c) El Director General del Instituto Dominicano de Seguros Sociales. d) El Director del Instituto de Auxilios y Viviendas. e) El Gobernador del Banco Central. f) Un representante del Colegio Médico Dominicano. g) Un representante de los demás profesionales y técnicos de la salud. h) Tres representantes de los empleadores, escogidos por sus sectores. i) Tres representantes de los trabajadores, escogidos por sus sectores. j) Un representante de los gremios de enfermería. k) Un representante de los profesionales y técnicos, escogido por sus sectores. l) Un representante de los discapacitados, indigentes y desempleados. m) Un representante de los trabajadores de microempresas. 6. Qué es la Tesorería de la Seguridad Social (TSS)? Entidad responsable del recaudo, distribución y pago de los recursos financieros del SDSS, y de la administración del Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR). Sus funciones son: Recaudar, distribuir y asignar los recursos del SDSS Detectar la mora, evasión y elusión, someter a los infractores y cobrar las multas y recaudos. Proponer al CNSS iniciativas para mejorar los sistemas de información, recaudo distribución y pagos. Rendir un informe mensual al CNSS sobre la situación financiera del SDSS.
4 4 La oficina principal de la TSS está ubicada la Av. Tiradentes, No. 33, Torre de la Seguridad Social, Ensanche Naco, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Dirección de 7. Qué es la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA)? Es una dependencia técnica del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) dotada de presupuesto definido y autonomía operativa. Es un instrumento de defensa y orientación de los afiliados al SDSS. Es responsable de: Promover el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) e informar a los afiliados sobre sus derechos y deberes. Recibir reclamaciones y quejas, así como tramitarlas y darles seguimiento hasta su resolución final. Asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o contenciosos, por denegación de prestaciones, mediante los procedimientos y recursos establecidos por la Ley y sus normas complementarias. Realizar estudios sobre la calidad y oportunidad de los servicios de las AFP, del Seguro Nacional de Salud (SENASA) y las ARS, y difundir sus resultados, a fin de contribuir en forma objetiva a la toma de decisiones del afiliado. Supervisar desde el punto de vista del usuario el funcionamiento del SDSS. La oficina principal de la DIDA está ubicada la Av. Tiradentes, No. 33, Torre de la Seguridad Social, Ensanche Naco, Santo Domingo, Distrito Nacional; además cuenta con oficinas en: Azua, Barahona, La Romana, Santiago, San Pedro de Macorís, San Francisco de Macorís e Higüey. No. de la central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Dirección de 8. Qué es la Superintendencia de Pensiones (SIPEN)? Es una entidad estatal, autónoma, con personalidad jurídica, y patrimonio propio, para que a nombre y representación del Estado Dominicano, ejerza a plenitud, la función de velar por el estricto cumplimiento de la presente ley y de sus normas complementarias en su área de incumbencia, de proteger los intereses de los afiliados, vigilar
5 5 la solvencia financiera de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y contribuir a fortalecer el Sistema Previsional Dominicano. Sus funciones principales son: Regular, controlar y supervisar los fondos y cajas de pensiones existentes. Disponer el examen de los libros, cuentas, archivos y demás bienes físicos de las AFP. Cancelar la autorización y efectuar la liquidación de la AFP en los casos establecidos por la Ley y sus normas complementarias. Velar por el envío a tiempo y veraz de los informes semestrales a los afiliados sobre el estado de situación de su cuenta personal. Imponer multas y sanciones a las AFP, mediante resoluciones fundamentadas, cuando estas no cumplan con las disposiciones de la ley y sus normas complementarias, entre otras. La oficina principal de la SIPEN está ubicada en la Av. México, No. 30, Gazcue, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Dirección de 9. Qué es la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)? Es una entidad estatal autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, que a nombre y representación del Estado Dominicano ejerce las funciones establecidas en la Ley de Seguridad Social y sus normas complementarias, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), supervisar el pago puntual a dichas administradoras y de éstas a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud. Sus funciones principales son: a) Supervisar la correcta aplicación de la presente ley, el Reglamento de Salud y Riesgos Laborales, así como de las resoluciones del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) en lo que concierne a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y de la propia Superintendencia. b) Autorizar el funcionamiento del Seguro Nacional de Salud (SNS) y de las ARS que cumplan con los requisitos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias; y mantener un registro actualizado de las mismas y de los promotores de seguros de salud. c) Proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) el costo del plan básico de salud y de sus componentes; evaluar su impacto en la salud, revisarlo periódicamente y recomendar la actualización de su monto y de su contenido.
6 6 d) Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento del Seguro Nacional de Salud (SNS) y de las ARS; fiscalizarlas en cuanto a su solvencia financiera y contabilidad. a la constitución, mantenimiento, operación y aplicación del fondo de reserva y al capital mínimo. e) Requerir de las ARS y del SNS el envío de la información sobre prestaciones y otros servicios, con la periodicidad que estime necesaria. f) Disponer el examen de libros, cuentas, archivos, documentos, contabilidad, cobros y bienes físicos de las ARS, SNS y de las PSS contratadas por éstas. g) Imponer multas y sanciones a las ARS y al SNS, mediante resoluciones fundamentadas, cuando no cumplan con las disposiciones de la presente ley y sus normas complementarias. h) Cancelar la autorización y efectuar la liquidación del SNS y de la ARS en los casos establecidos por la presente ley y sus normas complementarias; entre otras importantes funciones. La oficina principal de la SISALRIL está ubicada la Av. 27 Febrero, No. 261, Ensanche Piantini. Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Qué es el Seguro Nacional de Salud (SENASA)? Es una ARS pública, descentralizada, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizada a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a los empleados públicos, los de instituciones descentralizadas, a los trabajadores del Régimen Contributivo Subsidiado, así como los beneficiarios del Régimen Subsidiado y a los empleados privados que lo deseen. La oficina principal del SENASA está ubicada la calle Presidente González, No. 19, Ensanche Naco, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de la central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Dirección de Qué son las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP)? Las AFP son sociedades financieras constituidas de acuerdo a las leyes del país, con el objeto exclusivo de administrar las cuentas personales de los afiliados e invertir adecuadamente los fondos de pensiones, otorgar y administrar las prestaciones del sistema previsional. Estas pueden ser públicas, privadas o mixtas.
7 7 12. Qué son las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) de Autogestión? Son aquellas ARS habilitadas por la SISALRIL que al momento de promulgarse la ley de seguridad social, operaban como seguro de salud o igualas médicas, destinadas a la administración de los riesgos de salud de los trabajadores de una institución determinada, sectores profesionales, técnicos y/o miembros de entidades asociativas; estas afilian de manera exclusiva a aquellos empleados de la institución o miembros del gremio para la cual fue habilitada, y sus dependientes. 13. Qué son las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)? Son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud, a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social. 14. Cómo saber si una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) está habilitada? Buscando la información a través de la página Web de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), llamando a *462 ó comunicándose con la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA). 15. Qué son las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS)? Son personas físicas legalmente facultadas o entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos; habilitadas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) de acuerdo a la ley General de Salud. 16. Qué es la Administradora de Riesgos Laborales (ARL)? Es una empresa de servicios especializada en administración de riesgos laborales encargada de garantizar un sistema de prevención, prestaciones económicas y de salud a todos los afiliados del Seguro de Riesgos Laborales. 17. Cuál es la función de la Gerencia General del Consejo Nacional de Seguridad Social (GGCNSS)? La Gerencia General del CNSS funge como secretaría del CNSS, participa en las reuniones de este organismo con voz, pero sin voto y es la encargada de coordinar para que se ejecuten las decisiones, acuerdos y resoluciones del Consejo Nacional de Seguridad Social.
8 8 La oficina de la Gerencia General de CNSS está ubicada en la Av. Tiradentes, No. 33, Torre de la Seguridad Social, Ensanche Naco, Santo Domingo, Distrito Nacional. Número de la central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Dirección de Qué es la Contraloría del Sistema Dominicano de Seguridad Social? Es una entidad dependiente del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), que tiene como función auditar las operaciones de las instituciones del sistema. Entre sus principales responsabilidades se encuentran: Auditar las operaciones, acuerdos y resoluciones. Informar mensualmente al CNSS, sobre situaciones financiera y ejecuciones presupuestarias. La oficina principal de la Contraloría del SDSS está ubicada la Av. Tiradentes, No. 33, Torre de la Seguridad Social, Ensanche Naco, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) No. de fax: (809) Qué es la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS)? Es el organismo rector en materia de salud la cual debe ejercer a través de sus instancias técnicas centrales y sus expresiones territoriales desconcentradas; es la máxima autoridad nacional en aspecto de salud, para regular la producción social de salud, dirigir y conducir políticas y acciones sanitarias; movilizar recursos de toda índole; vigilar la salud; coordinar acciones de las diferentes instituciones públicas y privadas y de otros sectores comprometidos con la salud, para el cumplimiento de las Políticas Nacionales de Salud. La oficina principal de la SESPAS está ubicada la Av. San Cristóbal, esq Av. Tiradentes, Ensanche La Fe, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) Dirección de la página Web: Dirección de Qué es el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS)? Es la Institución creada por la Ley con personalidad jurídica propia, cuya función principal es la prestación de los servicios a los
9 9 trabajadores privados asegurados y las compensaciones económicas de los pensionados y accidentados de trabajo. La Ley en su Art. 164 le otorga al IDSS la conservación de su personería jurídica, patrimonio, carácter público y tripartito y se transformará en una entidad administradora de riesgos y proveedora de servicios de salud y riesgos laborales, sin las funciones de dirección, regulación y financiamiento. La oficina principal del IDSS está ubicada la calle Pepillo Salcedo, No. 22, Ensanche La Fe, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Qué es UNIPAGO? Es la empresa procesadora de la base de datos del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), referenciada en la Ley en su artículo 86, párrafo IV en el cual se establece que: El gobierno concede la operación de la base de datos a una empresa privada cuyos accionistas sean las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), que será encargada de la tesorería y de la administración del sistema único de registro, así como el procesamiento de la información. La oficina principal de UNIPAGO está ubicada la calle José Amado Soler, No. 2, Santo Domingo, Distrito Nacional. No. de central telefónica: (809) No. de fax: (809) Dirección de la página Web: Qué es el Patronato de Recaudo e Informática de la Seguridad Social (PRISS)? Es la entidad sin fines de lucro que contrató el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) exclusivamente para administrar el sistema único de información y recaudar los recursos financieros del sistema, mediante concesión y por cuenta de la Tesorería de la Seguridad Social.* 23. Qué es el Sistema Nacional de Salud (SNS)? El Sistema Nacional de Salud es el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no Gubernamentales, legalmente constituida y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realicen acciones de salud y cuya función
10 10 principal sea atender mediante servicios de carácter nacional o local la salud de la población. II. Registros y Pagos 24. Dónde se paga la Seguridad Social? En la red bancaria y entidades autorizadas por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), para recibir el pago de los aportes de los contribuyentes. 25. A nombre de quién se realizan los pagos a la Seguridad Social? A nombre de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). 26. Cómo se verifica el historial de pago del trabajador en la Seguridad Social? Comunicándose con la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA). 27. Los empleados extranjeros cotizan a la Seguridad Social? Si, todos los trabajadores residentes legales deben cotizar. 28. En qué consiste el acuerdo entre la Dirección General de Impuestos Internos (DGII) y la Tesorería de la Seguridad Social (TSS)? Es un acuerdo entre ambas instituciones, a través del cual se desarrollan intercambios de informaciones sobre las empresas públicas y privadas, a los fines de facilitar las retenciones de impuestos sobre la renta y los aportes de la seguridad social. 29. Dónde se consiguen las normativas de la Seguridad Social? En las páginas de Internet de los organismos e instituciones de la Seguridad Social Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) Superintendencia de Pensiones (SIPEN) Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) Tesorería de la Seguridad Social (TSS) Otras 30. Cuál es la situación actual del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS)? Están en operación los Régimen Contributivo y Subsidiado, y el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) trabaja la puesta en funcionamiento del Régimen Contributivo Subsidiado.
11 Cuál es el porcentaje que el trabajador del Régimen Contributivo debe pagar por concepto de Seguridad Social? Cinco punto setenta y tres por ciento (5.73%) del salario cotizable. 32. Cómo se financia el Régimen Contributivo? Con las cotizaciones del trabajador y el empleador. El trabajador aporta un 30% del costo total Seguro y el empleador el setenta por ciento (70%) restante. Con un tope para cotizar de diez (10) salarios mínimos nacional para el Seguro Familiar de Salud, (veinte) 20 para el seguro de pensiones y 4 para Riesgos Laborales. En este último seguro de financiación corresponde en un 100% al empleador. 32b. Cómo se distribuyen los aportes que se realizan a la Seguridad Social? Partidas Seguro de vejez, discapacidad y sobrevivencia 9.47% Seguro Familiar de Salud 10.03% Seguro de Riesgos Laborales 1.20% Total 20.70% Afiliado 5.73% Empleador 14.97% III. Seguros y Afiliación 33. Cuáles son los seguros y sus beneficios? Son: Seguro Familiar de Salud. Seguro de Pensiones. Seguro de Riesgos Laborales. Los beneficios en salud son: Plan Básico de Salud. Subsidio por Enfermedad. Subsidio por Maternidad y lactancia Estancias infantiles. Los beneficios en pensiones son: Pensión de vejez. Pensión de discapacidad, total o parcial. Pensión de cesantía por edad avanzada.
12 12 Pensión de sobrevivencia: Los beneficios en riesgos laborales son: Atención médica. Atención odontológica. Prótesis, anteojos y aparatos ortopédicos y su reparación; Subsidio por discapacidad temporal. Indemnización por discapacidad. Pensión por discapacidad. Pensión de sobrevivencia. III.1 SEGURO FAMILIAR DE SALUD 34. Qué es el Seguro Familiar de Salud (SFS)? Es un seguro que tiene por finalidad, la protección integral de la salud física y mental del afiliado y su familia, así como alcanzar una cobertura universal sin exclusiones por edad, sexo, condición social, laboral o territorial, garantizando el acceso regular de los grupos sociales más vulnerables y velando por el equilibrio financiero, mediante la racionalización del costo de las prestaciones y de la administración del Sistema. 35. Qué es el Plan Básico de Salud (PBS)? Es el conjunto de servicios de atención a la salud de las personas a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo, Contributivo Subsidiado y Subsidiado, cuyos contenidos están definidos en el reglamento correspondiente y su forma de prestación estará normatizada y regulada por los manuales de procedimientos y guías de atención integral que se elaboran para tal efecto. 36. Qué es el Plan de Servicios de Salud (PDSS)? Es el plan de Servicios de Salud producto del acuerdo firmado por todos los sectores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), el 19 de diciembre de 2006, ratificado mediante la Resolución No del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) en fecha 11/01/2007, para posibilitar la entrada en vigencia del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo; es considerado como una primera etapa de aplicación del Plan Básico de Salud (PBS). 37. Cuáles son las prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS)? Prevención y Promoción Atención Ambulatoria Servicios Odontológicos Emergencia Hospitalización Partos
13 13 Cirugía Apoyo Diagnóstico (Dx) en Internamiento y Ambulatorio Atenciones de Alto Costo y de Máximo Nivel de Complejidad Rehabilitación Medicamentos Ambulatorios 38. Cuál es la cobertura en habitación del Plan de Servicios de Salud (PDSS)? Se establece una cobertura de habitación de cien por ciento (100%) hasta mil doscientos pesos (1,200.00) por afiliado por día; y una cobertura de noventa por ciento (90%) en el exceso desde mil doscientos (1,200.00) hasta mil ochocientos (1,800.00). 39. Qué son los Planes Complementarios? Son aquellos planes de salud que ofertan las ARS para ampliar la cobertura del PDSS, y deben ser comprados a la ARS en que se está afiliado, la forma de pago es directa a la ARS y la modalidad de pago debe ser un acuerdo entre las partes interesadas (ARS - empleador si es colectivo o ARS - usuario si es individual). 40. Cuáles son los requisitos para que las ARS puedan ofertar Planes Complementarios? Deben presentar a la SISALRIL para su aprobación los siguientes requisitos: a) Nombre y descripción de la cobertura del plan. b) Suficiencia técnica y financiera. c) Precios y modalidades de pago. d) Copia del contrato de aseguramiento del plan ofertado con detalles de períodos de carencia, exclusiones y tope máximo, períodos de vigencia, disposiciones de modificación del contrato entre las partes, exclusiones y limitaciones. 41. Cuáles son las enfermedades catastróficas que cubre el Plan de Servicios de Salud (PDSS)? Procedimientos en corazón y pericardio Procedimientos en vasos cardíacos (coronarias) Procedimientos en válvulas del corazón Trasplante de corneas Hemodiálisis renal Diálisis Peritoneal Trasplante Renal Reemplazo articular de caderas Reemplazo articular de rodillas Reemplazo articular de hombros Columna: Cirugía escoliosis
14 14 Columna: Espondiolistesis total Atención de prematuros Atención en unidad de cuidados intensivos Tratamiento de cáncer adultos Tratamiento de cáncer pediátricos Tratamiento de politraumatismo Tratamiento de quemaduras graves 42. Cuál es la cobertura del Plan de Servicios de Salud (PDSS) en medicamentos ambulatorios? Cubre inicialmente hasta tres mil pesos (3,000.00) afiliado/año, pagando el afiliado una diferencia de treinta por ciento (30%). 43. Cuál es la diferencia entre el Plan Básico de Salud (PBS) y el Plan de Servicios de Salud (PDSS)? El Plan Básico de Salud (PBS) tiene un catálogo definido con todos los servicios de salud, el Plan de Servicios de Salud (PDSS) define gradualidad en la entrega de esos servicios, establece copagos, topes y cuotas moderadoras 44. Cuáles son los documentos necesarios para afiliarse a una Administradora de Riesgos de Salud (ARS)? Para el afiliado titular: Cédula y formulario de afiliación Para los dependientes: Acta de matrimonio o declaración jurada de unión libre. Cédula de identidad y electoral de los mayores de edad. Acta de nacimiento de los hijos. Certificación actualizada del centro de estudios para los hijos dependientes con edades entre 18 y 21 años. Acta de nacimiento de los hijos que estén incluyendo a sus padres. Certificación médica para los discapacitados. 45. Donde conseguir el listado de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) que la ARS tiene contratada? Cada ARS tiene un listado de Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) y tiene la obligación de entregársela a cada afiliado. 46. Cuál es el porcentaje que el trabajador debe pagar para el Seguro Familiar de Salud en el Régimen Contributivo? Tres punto cero uno por ciento (3.01%) del salario cotizable. 46.b Cómo se distribuyen los aportes que se realizan para el Seguro Familiar de Salud (SFS) en el Régimen Contributivo?
15 15 Partidas Año 1 Agosto 2007 Año Año Año Total 9.53% 10.03% 10.13% 10.13% Cuidado a la salud de las personas 9.53% 9.53% 9.53% 9.53% Estancias infantiles 0.10% 0.10% 0.10% Subsidios 0.33% 0.43% 0.43% Operación de la Superintendencia 0.07% 0.07% 0.07% Distribución del aporte Afiliado/a 2.86% 3.01% % % Empleador 6.67% % 7.09% 7.09% 47. Cuáles son las Normativas del SFS? La Ley El Reglamento del Seguro Familiar de Salud Las Resoluciones del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) que así lo establezcan. 48. Con cual documento o identificación se solicitan y reciben los servicios del Seguro Familiar de Salud? Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) siguen utilizando provisionalmente los carnés convencionales que entregaban las Igualas Médicas (ahora ARS), esto así hasta que el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) emita la identificación definitiva. 49. Cómo afiliarse al SFS del Régimen Contributivo? Puede afiliarte a una de las ARS habilitadas por la SISALRIL, de no hacerlo en el plazo establecido, el Sistema lo afilia de manera automática. Para ejercer el derecho a la libre afiliación, el trabajador debe completar un formulario previsto por la ARS escogida, anexando la documentación necesaria para la inclusión de los miembros del núcleo familiar. 50. Cuáles son las prestaciones del SFS? Prestaciones en especie: Plan Básico de Salud (PBS) Servicios de Estancias Infantiles Prestaciones en dinero: Subsidios por enfermedad Subsidios por maternidad y lactancia 51. Quiénes son beneficiarios del SFS del Régimen Contributivo?
16 16 El afiliado titular. El cónyuge o compañera/compañero de vida. Los hijos menores de dieciocho (18) años. Los hijos entre los dieciocho (18) y los veintiún (21) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo. Los hijos de cualquier edad si tienen discapacidad permanente. Los hijos del cónyuge o compañera/compañero de vida del afiliado que cumplan los requisitos anteriores. Otros familiares que dependan del afiliado (inicialmente los padres e hijos mayores de 21 años que estudien), siempre que el afiliado cubra el costo adicional de su protección. 52. Cómo afiliar a los padres en el SFS del Régimen Contributivo? El afiliado titular solicita a su empleador incluir al padre y/o madre que desea agregar al núcleo familiar en la ARS a la que se encuentra inscrito; El empleador debe incluir al padre y/o madre, a fin de realizar las retenciones correspondientes; El empleador notifica a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) las novedades de su nómina; Una vez registrados los nuevos ingresos, la TSS pagará a la ARS correspondiente el pago de la cápita establecida y ésta a su vez deberá prestar los servicios. 53. Qué tiempo se debe esperar para recibir los servicios después de afiliarse a una ARS en el Régimen Contributivo? A partir del momento de la afiliación se reciben los servicios de emergencia, promoción y prevención en caso de necesitarlos, así como la atención al parto y sus consecuencias. El resto de los servicios contemplados son brindados treinta (30) días después de la inscripción. 54. Cómo se realiza la unificación del núcleo familiar? a) El afiliado que desee pasar como dependiente debe realizar una comunicación dirigida a la ARS en que se encuentra afiliado (ARS Origen), informando que desea ser dado de baja o excluido para pasar como dependiente de su esposo o compañero de vida (ARS Destino), a esta debe anexar los documentos que avalen que puede ser incluido con su compañero. b) Luego debe dirigirse a la ARS en donde desea pasar como dependiente y depositar los documentos que avalen la calidad para poder pasar como dependiente del afiliado titular y el acuse de recibo de la comunicación entregada a la ARS Origen. c) Al cabo de dos (2) días laborables debe confirmar su de baja de la ARS Origen y posterior afiliación como dependiente.
17 17 d) Es recomendable que solicite su de baja a finales de mes (después de la distribución del per cápita) Nota: Si el afiliado que desea pasar como dependiente, tiene a su vez dependientes, debe realizar la reclamación por su núcleo completo. 55. Cómo se sabe en cuál ARS se está afiliado? A través de la página Web de la Dirección de Información y Defensa de la Seguridad Social (DIDA), llamando al *462 o comunicándose con la DIDA. 56. Cada qué tiempo se puede cambiar de ARS en el Régimen Contributivo? Los afiliados pueden cambiar de ARS una vez por año 57. Cuáles son los requisitos para poder cambiar de ARS en el Régimen Contributivo? Haber pagado 12 cotizaciones consecutivas a la ARS donde se está afiliado. Estar al día en el pago de la seguridad social Que ningún miembro del núcleo familiar (incluyendo a los padres) tenga pendiente someterse a una cirugía electiva o tratamiento en curso por enfermedad catastrófica, esto así hasta que hayan concluidos estos procedimientos. Que el afiliado (a) titular no esté afiliado (a) a una ARS de Autogestión Institucional. Que el afiliado (a) titular no esté afiliado (a) al SENASA en su condición de empleado público. 58. Puede una ARS rechazar la solicitud de cambio de ARS en el Régimen Contributivo? Ninguna ARS puede rechazar la solicitud de cambio de un afiliado (a) por razones de edad, condición social, de salud o laboral, salvo que no cumplan con los requisitos establecidos, en cuyo caso la ARS tiene que entregarle una Notificación de Rechazo de Solicitud de Traspaso. 59. Qué se debe hacer para cambiar de ARS en el Régimen Contributivo? Presentarse personalmente a la ARS a que se quiere cambiar. Solicitar el Formulario de Notificación de Desafiliación y Solicitud de Traspaso de ARS, firmar y sellar con las huellas dactilares. Recibir una copia del formulario como constancia de la solicitud. 60. En qué tiempo se recibe la respuesta de la solicitud de cambio de ARS en el Régimen Contributivo?
18 18 En 30 días calendario a partir de la notificación de la solicitud. 61. Cuándo se empieza a recibir los servicios de la nueva ARS al cambiarse en el Régimen Contributivo? A partir del primer día del mes subsiguiente a la solicitud; una vez cumplidos los 30 días calendario. Es decir, si solicitas el día 18 de agosto, recibirás las atenciones de salud en la nueva ARS desde el primero de octubre. En todo caso la ARS deberá informarle que el proceso de traspaso ha concluido y garantizarte inmediatamente los servicios a usted y sus dependientes, aunque no se les haya entregado los carnés, con sólo presentar su cédula. 62. Durante el cambio de ARS quién garantiza las atenciones de salud en el Régimen Contributivo? La ARS de la que te estás desafiliando continuará autorizando los servicios de salud, hasta concluir definitivamente el proceso de cambio. 63. Qué es el Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT)? Es el fondo diseñado para cubrir las prestaciones médicas de los afiliados protegidos por el régimen contributivo, que sean requeridas como resultado de accidentes de tránsito y que no estén cubiertas por el Seguro de Riesgos Laborales. III.1.A. SUBSIDIOS POR MATERNIDAD Y LACTANCIA 64. En qué consisten los subsidios de Maternidad y Lactancia? Subsidio por Maternidad: Es el pago en dinero a la trabajadora afiliada al Régimen Contributivo equivalente a tres meses de salario cotizable, otorgados durante el período de Descanso por Maternidad. Subsidio por Lactancia: Es el pago en dinero a los hijos menores de un (1) año de las Trabajadoras afiliadas al Régimen Contributivo que perciban un salario menor o igual a tres (3) salarios mínimos nacional otorgado en las condiciones y formas que para tales fines se establecen en el Reglamento Sobre Subsidio por Maternidad y El Subsidio por Lactancia. En caso de cotizar por dos o más empleo, recibirás el monto total del subsidio por cada uno. 65. Cuáles son los requisitos para una trabajadora embarazada recibir los subsidios de Maternidad y Lactancia? Según establece el artículo 132 de la ley 87-01, los requisitos para recibir los subsidios de maternidad y lactancia son los siguientes:
19 19 Haber cotizado por lo menos durante ocho (8) meses del periodo comprendido en los doce (12) meses anteriores a la fecha de su alumbramiento. No realizar ningún trabajo remunerado en el período en el que esté recibiendo el subsidio por maternidad. Excepción transitoria: Durante los primeros ocho (8) meses de vigencia del Reglamento de Subsidio, estas condiciones serán obviadas, reconociéndose el derecho a percibir el Subsidio por maternidad a todas las trabajadoras afiliadas al Régimen Contributivo que estuviesen cotizando regularmente al momento del alumbramiento. 66. Cuándo comenzaron los Subsidios por Maternidad y Lactancia? y quiénes lo reciben? Toda trabajadora afiliada que inició su descanso por maternidad o dio a luz a partir del primero de septiembre del año 2008, tiene el derecho a recibir Subsidios por Maternidad y Lactancia. 67. Quién otorga los Subsidios por Maternidad y Lactancia? La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la cual los ha subrogado a través de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS). 68. Cuál es el procedimiento para la solicitud y entrega de los subsidios de maternidad y lactancia? a) Una vez la trabajadora afiliada sea informada de su estado de embarazo, solicitará a su médico tratante o Prestadora de Servicios de Salud (PSS) elaborar el Informe de Maternidad, el cual certificará las siguientes informaciones: Nombres, apellidos, número de cédula y/o número de Seguridad Social de la trabajadora beneficiaria. Cantidad de semanas de embarazo al momento del examen. Fecha probable del parto. Nombre y número de exequátur del médico tratante. Administradora de Riesgos de Salud (ARS) a la cual está afiliada la trabajadora. Nombres, apellidos y cédula de la persona que la trabajadora afiliada haya designado para que, en caso de su fallecimiento, pueda recibir los subsidios de maternidad y lactancia. Este informe constará de un original y tres copias: El original y una copia para la trabajadora y dos copias para el médico o PSS tratante. b) La trabajadora entregará el original de este informe a su empleador y el médico remitirá una copia a la ARS a la cual está afiliada la trabajadora.
20 20 c) El Informe de Maternidad debe contener de forma legible las informaciones antes señaladas y estar debidamente firmado y sellado por el médico o PSS tratante y firmado por la trabajadora afiliada. 69. Es necesario un formato específico para elaborar el informe de maternidad? No, pero para mayor facilidad, hay un formulario modelo disponible para estos fines en las páginas de Internet de la SISALRIL, TSS y la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA). 70. Cuáles son las obligaciones del empleador luego de recibir el original del informe de maternidad? Registrar como novedad, el estado de embarazo de la trabajadora afiliada y los datos e informaciones contenidos en el Informe de Maternidad, a través de un formulario electrónico que esta disponible en el Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR) de la TSS, información a la que tiene acceso la SISALRIL. Conservar en el expediente de la trabajadora, el original de este Informe de Maternidad, a fin de facilitarlo a la SISALRIL o a la TSS, en caso de que sea requerido. Registrar en el SUIR la fecha de inicio del Descanso por Maternidad (licencia pre y post natal), lo cual constituye la Solicitud de Subsidio por Maternidad. Notificar a través del SUIR, todas las novedades que pudiesen afectar el otorgamiento de los subsidios, entendiéndose por éstas: la pérdida del embarazo, el fallecimiento del o los infantes, el fallecimiento de la madre, entre otras. El empleador es el responsable de pagar el 100% del salario cotizable de la trabajadora, el cual es reembolsado por el Sistema. 71. Quién autoriza el pago del Subsidio por Maternidad? La SISALRIL autorizará el pago del Subsidio por Maternidad, luego de verificar todas las informaciones suministradas por el empleador, y el cumplimiento de las condiciones establecidas por la Ley y los Reglamentos. 72. Cuál es la forma de pago del Subsidio por Maternidad? El empleador realizará el pago correspondiente al subsidio por maternidad a la trabajadora afiliada a través de la nómina de la empresa. La TSS reembolsa el pago por disposición de la SISALRIL. 73. Cómo la SISALRIL reembolsa al empleador el pago del Subsidio por Maternidad? A través de un crédito aplicado a la Notificación de Pago (NP) generada por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), siempre que la

References: in fine
 resolución 
 artículo 86
in fine
 Resolución 
 artículo 132