Source: https://rechtsfragenblog.de/wie-reagiere-ich-auf-eine-ablehnung-eines-hilfsmittelantrages/
Timestamp: 2020-08-05 12:51:12+00:00

Document:
Wie reagiere ich auf eine Ablehnung eines Hilfsmittelantrages? - Rechtsfragen zu Diabetes
Vie­le von euch ken­nen das Pro­blem. Ihr habt eine Insu­lin­pum­pe oder ein kon­ti­nu­ier­li­ches Glu­ko­se­mess­sys­tem (CGM) bean­tragt und erhal­tet von der Kran­ken­kas­se eine Ableh­nung. Dann stellt sich erst ein­mal Ernüch­te­rung ein, denn ihr bean­tragt das Hilfs­mit­tel ja nicht zum Spaß, son­dern weil ihr eure medi­zi­ni­sche The­ra­pie und/oder eure Lebens­qua­li­tät ver­bes­sern wollt. Dass das not­wen­dig ist, liegt eben­falls nicht an euch, son­dern an einer Krank­heit.
Wie gehe ich also gegen eine (rechts­wid­ri­ge) Ableh­nung mei­nes Antra­ges vor?
In die­sem Text stel­le ich euch die recht­li­chen Mög­lich­kei­ten gegen die Ableh­nung eines Hilfs­mit­tels durch die Kran­ken­kas­se Schritt für Schritt dar. Ihr könnt dort lesen, wie ihr abwägt, ob ihr Wider­spruch erhebt und die Fris­ten berech­net. Außer­dem zei­ge ich euch, wie ihr einen Wider­spruch erhebt und wel­che Anfor­de­run­gen an eine Kla­ge zu stel­len sind sowie die Kos­ten des Kla­ge­ver­fah­rens. Am Ende des Tex­tes fin­det ihr auch ein Bei­spiel für eine Kla­ge. Obgleich es nicht zwin­gend erfor­der­lich ist, ist zu emp­feh­len, einen Anwalt zumin­dest für das Kla­ge­ver­fah­ren zu beauf­tra­gen. Wich­tig: Für Men­schen mit einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung gilt das nicht, son­dern nur für Men­schen mit einer gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung.
Hin­weis: Die­ser Arti­kel beschäf­tigt sich nur mit den Ansprü­chen von gesetz­lich ver­si­cher­ten Betrof­fe­nen. Für pri­vat ver­si­cher­te gel­ten die­se Auf­üh­run­gen nicht; auch nicht so ähn­lich.
Schritt 1: Ruhe bewah­ren, Daten und Fris­ten notie­ren!
Zunächst schreibt ihr sofort, wenn ihr den Brief erhal­tet auf den Brief oder den Umschlag (dann aber bit­te die­sen auch auf­he­ben) das Datum an dem ihr den Brief aus dem Brief­kas­ten genom­men habt. Ihr könnt dann (das steht am Ende des Schrei­bens auch in einer Rechts­be­helfs­be­leh­rung) inner­halb eines Monats (1 Monat ≠ 4 Wochen) Wider­spruch erhe­ben (§§ 84 Abs. 1 Satz 1, 83 SGG (Sozi­al­ge­setz­buch). Ein Monat ist dann zu Ende, wenn der sel­be Tag im Fol­ge­mo­nat endet (also um 24 Uhr – § 64 Abs. 2 SGG). Liegt der Ableh­nungs­be­scheid der Kran­ken­kas­se also am 5. Sep­tem­ber in eurem Brief­kas­ten endet die Wider­spruchs­frist am 5. Okto­ber um 24 Uhr! Han­delt es sich dabei um einen Sonn­tag oder einen Fei­er­tag ist der fol­gen­de Werk­tag maß­geb­lich, § 64 Abs. 3 SGG. Ganz wich­tig: Sams­ta­ge sind in Deutsch­land Werk­ta­ge! Die­sen Ter­min streicht ihr euch dick mit roter Far­be im Kalen­der an. Nach Ablauf der Frist ist der Bescheid der Kran­ken­kas­se gemäß § 77 SGG bestands­kräf­tig, d. h. er kann nur noch unter beson­de­ren Umstän­den abge­än­dert wer­den.
Mer­ke: Es kommt nur bedingt dar­auf an, wann ihr den Brief im Brief­kas­ten vor­fin­det. Zwar beginnt die Frist erst zu lau­fen, wenn der Brief in euren Brief­kas­ten gelangt und ihr davon Kennt­nis neh­men könnt. Ob ihr ihn lest ist aller­dings nicht rele­vant. Befin­det ihr euch im Urlaub oder im Kran­ken­haus und kommt erst zwei Wochen nach­dem der Brief ein­ge­legt wur­de zurück, dann feh­len euch zwei Wochen. Bei län­ge­rer Abwe­sen­heit ist es daher sinn­voll einen Freund, Ver­wand­ten oder Nach­barn zu bit­ten, den Brief­kas­ten zu lee­ren.
Schritt 2: Brief lesen, ggf. Akten­ein­sicht neh­men.
Ihr lest nun den Brief und schaut euch an, ob die Ableh­nung eine Begrün­dung ent­hält. Meis­tens ist die­se nicht son­der­lich erhel­lend, weil sich die Begrün­dung oft in Stan­dard­flos­keln erschöpft. Indi­vi­dua­lis­mus ist schein­bar bei den Kran­ken­kas­sen nicht Trumpf. Die Begrün­dun­gen sind oft so indi­vi­du­ell, dass sie auch gleich auf eine Web­sei­te ver­wei­sen könn­ten (a.) Ableh­nung CGM-Anträ­ge = www. …, b.) Ableh­nung Insu­lin­pum­pen = www. …). Den­noch ist es wich­tig, den Brief zu lesen und sich mit des­sen Inhalt aus­ein­an­der zu set­zen.
Ihr habt auch die Mög­lich­keit, gemäß § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB X (Zehn­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch) Akten­ein­sicht zu neh­men. Grund­sätz­lich könnt ihr die Akten nur bei der Kran­ken­kas­se sel­ber ein­se­hen (§ 25 Abs. 4 Satz 1 SGB X), es sei denn die Akten wer­den elek­tro­nisch geführt (§ 25 Abs. 5 Satz 2 SGB X). Ihr habt auch ein Recht, dort kopien sel­ber zu fer­ti­gen oder von der Kran­ken­kas­se anfer­ti­gen zu las­sen (§ 25 Abs. 5 Satz 1 SGB X), die Kran­ken­kas­se darf von euch dann aller­dings die Kopier­kos­ten ver­lan­gen (§ 25 Abs. 5 Satz 3 SGB X). Eine Akten­ein­sicht lohnt sich ins­be­son­de­re, wenn der Ent­schei­dung ein Gut­ach­ten des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­kas­sen (MdK) zugrun­de­liegt. Das Gut­ach­ten soll­tet ihr ken­nen. In der Regel ver­schi­cken Kran­ken­kas­sen die­ses Gut­ach­ten auch kos­ten­frei, wenn man nett danach fragt. Einer Akten­ein­sicht bedarf es nicht, wenn ihr den Widerspruch/die Kla­ge nicht sel­ber anfer­tigt, son­dern einen Rechts­an­walt hier­zu bevoll­mäch­tigt. Der hat auch die Mög­lich­keit, Akten­ein­sicht zu neh­men und erhält die Akte pos­ta­lisch zuge­schickt.
Schritt 3: Ent­schei­den, ob Wider­spruch ein­ge­legt wer­den soll
Ihr müsst nun ent­schei­den, ob ihr ein anhand von Schritt 2 mit der Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se ein­ver­stan­den seid oder nicht. Ins­be­son­de­re, wenn eine nach­voll­zieh­ba­re Begrün­dung in dem Ableh­nungs­schrei­ben ent­hal­ten ist, kann sich auch die eige­ne Über­zeu­gung bil­den, dass die Kran­ken­kas­se nicht zu einer Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel ver­pflich­tet ist. Das ist dann indi­vi­du­ell ärger­lich, aber ein Wider­spruch und eine nach­fol­gen­de Kla­ge wer­den nicht erfolg­reich sein, wenn die Kran­ken­kas­se zu recht abge­lehnt hat. Hier­bei müsst ihr beach­ten, dass die Kran­ken­kas­se kei­ne opti­ma­le Ver­sor­gung zu lie­fern hat, son­dern ledig­lich zu Ver­sor­gung mit not­wen­di­gen Leis­tun­gen, die aus­rei­chend, zweck­mä­ßig und wirt­schaft­lich sind, ver­pflich­tet ist (§ 12 Abs. 1 SGB V – Fünf­tes Buch Sozi­al­ge­setz­buch). Auf nicht not­wen­di­ge aber hilf­rei­che, unzweck­mä­ßi­ge oder unwirt­schaft­li­che Hilfs­mit­tel haben Ver­si­cher­te aus­drück­lich kei­nen Anspruch (§ 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Sol­che Leis­tun­gen kön­nen nur über pri­va­te Zusatz­ver­si­che­run­gen abge­si­chert wer­den.
Wenn ihr euch ent­schie­den habt, dass ihr euch gegen die Ent­schei­dung weh­ren möch­tet, müsst ihr wei­ter ent­schei­den, ob ihr euch zunächst sel­ber ver­tre­tet oder einen Rechts­an­walt auf­sucht. Im Wider­spruchs­ver­fah­ren ist die Unter­stüt­zung eines Rechts­an­wal­tes nicht immer not­wen­dig, das steht euch aber frei. Hin­sicht­lich der Kos­ten und etwai­ger Erstat­tun­gen wird euch der Rechts­an­walt bera­ten. Hier­zu kurz vor­ab: Die Kos­ten des Rechts­an­wal­tes wer­den dann erstat­tet, wenn der Wider­spruch erfolg­reich und die Ein­schal­tung eines Rechts­an­wal­tes not­wen­dig war (§ 63 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 SGB X). Einen Rechts­an­walt in eurer Nähe könnt ihr bei­spiels­wei­se über das „Bun­des­wei­te Amt­li­che Anwalts­ver­zeich­nis“ der Bun­des­rechts­an­walts­kam­mer fin­den. Ihr soll­tet dar­auf ach­ten, dass der Rechts­an­walt „Fach­an­walt für Sozi­al­recht“ oder zumin­dest aus­ge­wie­se­ne Erfah­run­gen auf dem Gebiet hat. An den Rechts­an­walt soll­tet ihr euch recht­zei­tig vor Ablauf der Wider­spruchs­frist wen­den. Die Wider­spruchs­frist haben wir in Schritt 1 bereits bestimmt. Gebt dem Rechts­an­walt Zeit, sich in die Mate­rie ein­zu­le­sen und euch indi­vi­du­ell zu bera­ten, getrö­delt wird nach­her noch genug! Beauf­tragt ihr einen Rechts­an­walt endet der Arti­kel für euch hier, sonst geht ihr zu Schritt 4.
Schritt 4: Wider­spruch ein­le­gen!
Im fol­gen­den Abschnitt geht es für euch nur wei­ter, wenn ihr euch gegen einen Rechts­an­walt ent­schei­det und euch im Wider­spruchs­ver­fah­ren sel­ber ver­tre­ten möch­tet.
Der rich­ti­ge Rechts­be­helf gegen die Ableh­nung der Kran­ken­kas­se ist der Wider­spruch, § 83 SGG. Im Sozi­al­recht heißt das auch nicht Ein­spruch und eine Kla­ge wäre zu die­sem frü­hen Zeit­punkt wegen § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG unzu­läs­sig.
Der Wider­spruch ist schrift­lich oder zur Nie­der­schrift bei der Kran­ken­kas­se zu erhe­ben, § 84 Abs. 1 Satz 1 SGG. Wich­tig, die Frist, die ihr in Schritt 1 errech­net habt, muss gewahrt wer­den!!! Schrift­form bedeu­tet nach § 126 Abs. 1 BGB (Bür­ger­li­ches Gesetz­buch) grund­sätz­lich, dass ihr der Kran­ken­kas­se einen Brief schrei­ben müsst, der von euch eigen­hän­dig unter­schrie­ben ist. Eine gedruck­te Unter­schrift genügt grund­sätz­lich nicht, ein Fax hin­ge­gen schon, wenn ihr das Ori­gi­nal eigen­hän­dig unter­schrie­ben habt. Eine E‑Mail ist nicht aus­rei­chend.1 Zur Nie­der­schrift bedeu­tet, dass ihr zur Kran­ken­kas­se geht und dem dort zustän­di­gen Mit­ar­bei­ter sagt, dass ihr und war­um ihr einen Wider­spruch erhe­ben möch­tet. Er wird das dann auf­schrei­ben und ihr könnt die­sen Text unter­schrei­ben.
Aus dem Wider­spruch muss sich erge­ben,
wer der Absen­der ist (also in der Regel der­je­ni­ge, der eine Leis­tung bean­tragt hat) und
dass er Wider­spruch gegen die Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se ein­legt weden soll.
Zweck­mä­ßig ist es außer­dem, aus­führ­lich zu begrün­den, war­um man sich gegen die Ent­schei­dung wen­det, denn zunächst ent­schei­det der­sel­be Sach­be­ar­bei­ter noch ein­mal, der euren Antrag sei­ner­zeit abge­lehnt hat. Ihr müsst dem Sach­be­ar­bei­ter bei der Kran­ken­kas­se also ver­ständ­lich machen, war­um sei­ne Ent­schei­dung falsch war und er dies­mal anders ent­schei­den soll­te. Dabei ist davon aus­zu­ge­hen, dass er beim ers­ten Mal auch schon über die Ent­schei­dung nach­ge­dacht hat und nach reif­li­cher Über­le­gung zu einer Ableh­nung gekom­men ist.
Der Wider­spruch ist an die Kran­ken­kas­se zu schi­cken, von der ihr die Ableh­nung bekom­men habt. Ihr macht grund­sätz­lich nichts falsch, wenn ihr die Adres­se nehmt, die in der Rechts­be­helfs­be­leh­rung am Ende des Ableh­nungs­schrei­bens steht.
Euer Wider­spruch kann in etwa so lau­ten:
„Ihr Bescheid vom …, Az.: …
ich hat­te mit Schrei­ben vom … die Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel … bean­tragt. Mit Schrei­ben vom … haben Sie die von mir bean­trag­te Ver­sor­gung abge­lehnt. Gegen Ihre Ent­schei­dung lege ich
Mit freund­li­chen Grü­ßen“
Ach­tung: Sowohl im Wider­spruchs­ver­fah­ren als auch im Kla­ge­ver­fah­ren wir­ken unsach­li­che Vor­wür­fe unpro­fes­sio­nell. So etwas wie „hät­ten Sie sich mal die Mühe gemacht…“ ist fehl am Plat­ze.
Schritt 5: War­ten und wie geht es wei­ter?
Vari­an­te 1: Wider­spruch hat schnell Erfolg
Wie in Schritt 4 erwähnt wird euer Wider­spruch zunächst wie­der dem­sel­ben Sach­be­ar­bei­ter vor­ge­legt, der über eure Ableh­nung ent­schie­den hat. Dies dient dazu, dass sich die Ver­wal­tung sel­ber kon­trol­lie­ren soll. Der Sach­be­ar­bei­ter soll prü­fen, ob er einen maß­geb­li­chen Aspekt über­se­hen hat. Sofern er zu der Ent­schei­dung kommt, dass sei­ne ers­te Ent­schei­dung falsch war, wird er eurem Wider­spruch „abhel­fen“, § 85 Abs. 1 SGG. Abhel­fen bedeu­tet, dass er die bean­trag­te Leis­tung bewil­li­gen wird. Ist das der Fall? Glück­wunsch, die Rei­se ist damit erst ein­mal zu Ende.
Vari­an­te 2: Der Sach­be­ar­bei­ter bleibt bei sei­ner Mei­nung
Sofern der Sach­be­ar­bei­ter auch trotz eurer Begrün­dung wei­ter­hin der Mei­nung ist, dass sei­ne Ent­schei­dung rich­tig war, wird er in den Akten ver­mer­ken, dass er eurem Wider­spruch nicht abhilft. Kran­ken­kas­sen und ande­re Ver­wal­tungs­trä­ger gehen inzwi­schen dazu über dann einen Brief zu ver­schi­cken, dass der Wider­spruch kei­nen Erfolg haben wird und man die­sen doch zurück neh­men sol­le. Wenn man sich in Schritt 3 aber aus­rei­chend Gedan­ken über den Wider­spruch, bzw. das Akzep­tie­ren der Ent­schei­dung gemacht hat, gibt es kei­nen Grund nun einen Rück­zie­her zu machen. Man kann die Sache beschleu­ni­gen, in dem man dar­auf hin­weist, dass man an dem Wider­spruch fest­hält.
Der Sach­be­ar­bei­ter wird euch dann mit­tei­len, dass er bei sei­ner Mei­nung bleibt und den Wider­spruch an den Wider­spruchs­aus­schuss wei­ter­lei­ten. Zur direk­ten Ableh­nung eures Wider­spru­ches ist der Sach­be­ar­bei­ter hin­ge­gen nicht befugt, § 85 Abs. 2 SGG. Der Wider­spruchs­aus­schuss, der bei Kran­ken­kas­sen in der Regel an einem Ort zen­tra­li­siert ist, wird dann über euren Wider­spruch ent­schei­den. Ihr erhal­tet dann einen Brief, der auch eine Begrün­dung ent­hält, war­um euer Wider­spruch nicht erfolg­reich war (§ 85 Abs. 3 Satz 1 SGG).
Vari­an­te 3: Es dau­ert zu lan­ge!
Die Kran­ken­kas­se muss über euren Wider­spruch grund­sätz­lich inner­halb einer Frist von drei Mona­ten ent­schei­den, § 88 Abs. 2, Abs. 1 Satz 1 SGG. Ent­schei­det die Kran­ken­kas­se nicht, habt ihr die Mög­lich­keit auch ohne Wider­spruchs­be­scheid Kla­ge beim zustän­di­gen Sozi­al­ge­richt zu erhe­ben (dann wei­ter zu Schritt 7). Sofern die Kran­ken­kas­se dann hin­rei­chen­de Grün­de dafür gel­tend machen kann, dass sie bis­her nicht ent­schie­den hat, wird das Gericht der Kran­ken­kas­se eine Frist zur Ent­schei­dung set­zen.
Wich­tig: Sofern ihr das Hilfs­mit­tel drin­gend benö­tigt, bei­spiels­wei­se weil ihr häu­fi­ge schwe­re Unter­zu­cke­run­gen mit Fremd­hil­fe habt und eure ein­zi­ge Mög­lich­keit ein kon­ti­nu­ier­li­ches Glu­ko­se­mess­sys­tem ist, dann könnt ihr gemäß § 86b Abs. 2 Satz 1 SGG eine einst­wei­li­ge Anord­nung bean­tra­gen. Zustän­dig ist das Sozi­al­ge­richt, das auch für die Kla­ge zustän­dig ist. Sofern ist dann glaub­haft machen könnt, dass ihr wahr­schein­lich einen Anspruch auf die Leis­tung habt und eine schnel­le Ent­schei­dung unver­zicht­bar ist, kann das zustän­di­ge Sozi­al­ge­richt euch vor­läu­fig das Hilfs­mit­tel bewil­li­gen. Die Mög­lich­keit besteht auch schon vor Erhe­bung des Wider­spru­ches, § 86b Abs. 3 SGG. Sofern ihr das möch­tet, soll­tet ihr euch von einem Rechts­an­walt ver­tre­ten las­sen. Die Mate­rie ist für Nicht-Juris­ten in der Regel schwer ver­ständ­lich. Grund­sätz­lich ist davon spar­sam Gebrauch zu machen.
Schritt 6: Wider­spruchs­be­scheid prü­fen
Nach­dem ihr einen Wider­spruchs­be­scheid erhal­ten habt, soll­tet ihr die Begrün­dung prü­fen. Bleibt es nun bei eurer Ent­schei­dung (sie­he auch Schritt 3), dass ihr einen Anspruch auf das begehr­te Hilfs­mit­tel habt, müsst ihr Kla­ge erhe­ben. Über­zeugt euch die Kran­ken­kas­se die­ses Mal mit ihrer Begrün­dung, dann müsst ihr nichts wei­ter ver­an­las­sen. Die Ent­schei­dung der Kran­ken­kas­se wird dann aber bestands­kräf­tig (sie­he auch Schritt 1). Bestands­kräf­tig bedeu­tet, dass fest steht, dass ihr kei­nen Anspruch auf die Leis­tung hat­tet; eine Abän­de­rung ist dann nur noch unter beson­de­ren Umstän­den mög­lich.
Schritt 7: Kla­ge erhe­ben
Wich­tig: Ein Wider­spruch gegen den Wider­spruchs­be­scheid ist nicht mög­lich. Man ließt das zwar häu­fig anders im Inter­net, das führt aber ledig­lich dazu, dass die Kla­ge­frist abläuft.
Im nächs­ten Schritt müsst ihr dann Kla­ge erhe­ben. Auch der Wider­spruchs­be­scheid ent­hält am Ende eine Rechts­be­helfs­be­leh­rung. Dort steht, bei wel­chem Sozi­al­ge­richt ihr Kla­ge erhe­ben müsst und dass die Kla­ge inner­halb von einem Monat erho­ben wer­den muss.
Die Frist ergibt sich auch aus § 87 Abs. 1 Satz 1 SGG, sie beginnt in aller Regel, wenn ihr den Wider­spruchs­be­scheid erhal­ten habt, § 87 Abs. 2 SGG. Hin­sicht­lich der Berech­nung der Frist gilt Schritt 1 ent­spre­chend. Ganz wich­tig, zu aller­erst notiert ihr euch den Zeit­punkt, an dem ihr den Brief in dem Brief­kas­ten gefun­den habt. Auch die­se Kla­ge­frist notiert ihr euch rot im Kalen­der. Wenn ihr die Frist ver­passt, wird eure Kla­ge als unzu­läs­sig abge­wie­sen wer­den. Eine Ent­schei­dung über euren Anspruch ergeht dann nicht mehr, ganz gleich ob ihr eigent­lich im Recht seid!
Das zustän­di­ge Sozi­al­ge­richt ist das Sozi­al­ge­richt, in des­sen Bezirk ihr wohnt (§ 57 Abs. 1 Satz 1 SGG). Ihr könnt die­ses leicht bun­des­weit auf der Web­sei­te des Jus­tiz­mi­nis­te­ri­ums des Lan­des Nord­rhein-West­fa­len ermit­teln: Dazu geht ihr auf die Gerichts­su­che und gebt dort eure Post­leit­zahl ein. Das funk­tio­niert bun­des­weit, auch wenn das Por­tal vom Land NRW betrie­ben wird. Nach­dem ihr eure Post­leit­zahl ein­ge­tra­gen habt, fin­det ihr alle für euren Wohn­ort zustän­di­gen Gerich­te, ein­schließ­lich dem zustän­di­gen Sozi­al­ge­richt mit Adres­se.
Grund­sätz­lich könnt ihr euch gemäß § 73 Abs. 1 SGG sel­ber ver­tre­ten, einen Anwalts­zwang gibt es sowohl beim Sozi­al­ge­richt als auch beim Lan­des­so­zi­al­ge­richt nicht. Selbst­ver­ständ­lich könnt ihr euch von einem Rechts­an­walt ver­tre­ten las­sen, das wird eure Chan­cen ten­den­zi­ell erhö­hen, auch wenn das Gericht den Wis­sens­vor­sprung der Behör­de aus­glei­chen soll (Amts­er­mitt­lungs­grund­satz, § 103 SGG). Ihr fin­det einen Rechts­an­walt über das „Bun­des­wei­te Amt­li­che Anwalts­ver­zeich­nis“ der Bun­des­rechts­an­walts­kam­mer. Einen Rechts­an­walt müsst ihr zunächst sel­ber bezah­len, es sei denn ihr habt nur ein gerin­ges Ein­kom­men. Für Men­schen mit gerin­gem Ein­kom­men gibt es die Pro­zess­kos­ten­hil­fe, in dem Fall bezahlt der Staat die Anwalts­kos­ten eures Anwal­tes und ihr müsst die­se Kos­ten dann ent­we­der gar nicht oder in Raten (zins­los) zurück­zah­len. Sofern ihr die Kos­ten inner­halb von vier Jah­ren nicht zurück zah­len muss­tet, wird euch der rest­li­che Betrag erlas­sen. Wich­tig: Nicht lügen und ehr­lich über alle Ein­künf­te und Kon­ten Aus­kunft geben, sonst gibt es Ärger. Ob das für euch in Betracht kommt, kann euch ein Rechts­an­walt sagen. Eine ers­te Ein­schät­zung könnt ihr hier aus­rech­nen: PKH-Rech­ner (die Web­sei­te wird nicht von mir betrie­ben, so dass ich die Rich­tig­keit des Ergeb­nis­ses und des­sen Aktua­li­tät nicht gewäh­ren kann, eine Haf­tung wird inso­weit aus­ge­schlos­sen).
Gemäß § 183 Satz 1 SGG fal­len grund­sätz­lich kei­ne Gerichts­kos­ten an.
Die Kla­ge ist gemäß § 90 SGG schrift­lich oder zur Nie­der­schrift zu erhe­ben. Hier­für gilt das­sel­be wie in Schritt 4, eine E‑Mail reicht ins­be­son­de­re nicht.
Die Kla­ge muss
​euren Namen (also den Namen des Antrags­stel­lers des Hilfs­mit­tels)
den Namen der Kran­ken­kas­se und
einen Hin­weis dar­auf ent­hal­ten, wor­um es geht, § 92 Abs. 1 Satz 1 SGG.
Zudem soll die Kla­ge
einen bestimm­ten Antrag,
eine Begrün­dung,
eine Unter­schrift und
Anga­ben Beweis­mit­teln ent­hal­ten und
der Wider­spruchs­be­scheid der Kla­ge bei­gefügt wer­den, § 92 Abs. 1 Satz 4 SGG.
Ein sol­cher Antrag kann sein:
„Es wird bean­tragt,
die Beklag­te unter Auf­he­bung Beschei­des vom …, Az.: …, in Gestalt des Wider­spruchs­be­schei­des vom …, Az.: …, zur dau­er­haf­ten Ver­sor­gung mit dem Hilfs­mit­tel … zu ver­pflich­ten.“
Eine Bei­spiel-Kla­ge fin­det ihr am Ende die­ses Arti­kels. Es han­delt sich dabei um ein Mus­ter, grund­sätz­lich sind Kla­gen hoch­in­di­vi­du­ell, so dass die Kla­ge, ins­be­son­de­re der dor­ti­ge Antrag nur ein Bei­spiel dar­stel­len und an die indi­vi­du­el­len tat­säch­li­chen und recht­li­chen Gege­ben­hei­ten ange­passt wer­den müs­sen.
Ins­be­son­de­re Beweis­mit­tel sind vom Gericht aber auch von Amts wegen zu erhe­ben, § 103 SGG.
Sodann schließt sich das Kla­ge­ver­fah­ren an, in der Regel wird es bei dem Gericht eine münd­li­che Ver­hand­lung geben. Am Ende steht ein Urteil. Kos­ten wer­den euch nur erstat­tet, wenn ihr gewinnt, sofern ihr ver­liert, habt ihr der Kran­ken­kas­sen die not­wen­di­gen Kos­ten zu erstat­ten.
Habt ihr die Kla­ge gewon­nen, endet der lan­ge Weg, der ver­mut­lich schon ein bis zwei Jah­re gedau­ert hat. Sonst könnt ihr noch in Beru­fung gehen.
Schritt 8: Beru­fung?
In der Beru­fung habt ihr unter Umstän­den die Mög­lich­keit, euch vor dem Lan­des­so­zi­al­ge­richt gegen die Ent­schei­dung des Sozi­al­ge­richts zu weh­ren, § 143 SGG. Auch hier benö­tigt ihr nicht zwin­gend einen Rechts­an­walt, es ist aber abso­lut zu emp­feh­len, einen hier­für zu beauf­tra­gen. Auch hier­für gel­ten Fris­ten die ihr zwin­gend ein­hal­ten müsst und der Rechts­be­helfs­be­leh­rung des Urteils des Sozi­al­ge­richts ent­neh­men könnt.
1 Vgl. VG Köln, Urteil vom 2. Mai 2011 – 25 K 7436/09.
Juris­ti­sche Fra­ge­stel­lun­gen sind hoch­in­di­vi­du­ell, so dass das Vor­ste­hen­de nie den Ein­zel­fall abde­cken kann. Der Arti­kel soll nur grund­sätz­li­che Infor­ma­tio­nen und Tipps geben. Ich emp­feh­le grund­sätz­lich einen Rechts­an­walt mit der Ver­tre­tung zu beauf­tra­gen. Ins­be­son­de­re bei der Mus­ter­kla­ge han­delt es sich um ein gene­ra­li­sier­tes Mus­ter, ins­be­son­de­re der Antrag dient nur als Platz­hal­ter und muss an die indi­vi­du­el­len tat­säch­li­chen und recht­li­chen Gege­ben­hei­ten ange­passt wer­den. Lasst euch von einem Rechts­an­walt hier­zu bera­ten.
Tagged gesetzliche Krankenversicherung, Hilfsmittel, Rechtsmittel
1 Schritt 1: Ruhe bewahren, Daten und Fristen notieren!
2 Schritt 2: Brief lesen, ggf. Akteneinsicht nehmen.
3 Schritt 3: Entscheiden, ob Widerspruch eingelegt werden soll
4 Schritt 4: Widerspruch einlegen!
5 Schritt 5: Warten und wie geht es weiter?
5.1 Variante 1: Widerspruch hat schnell Erfolg
5.2 Variante 2: Der Sachbearbeiter bleibt bei seiner Meinung
5.3 Variante 3: Es dauert zu lange!
6 Schritt 6: Widerspruchsbescheid prüfen
7 Schritt 7: Klage erheben
8 Schritt 8: Berufung?
9 Fußnoten:

References: § 64
 § 64
 § 77
 § 25
 § 83
 § 78
 § 84
 § 126
 § 85
 § 85
 § 88
 § 86
 § 86
 § 87
 § 87
 § 73
 § 103
 § 183
 § 90
 § 92
 § 92
 § 103
 § 143