Source: http://nalus.usoud.cz/Search/GetText.aspx?sz=Pl-14-02
Timestamp: 2019-03-19 23:10:20+00:00

Document:
Pl.ÚS 14/02 ze dne 4. 6. 2003
N 82/30 SbNU 263
Přímá úhrada za zdravotní péči
pléna Ústavního soudu ze dne 4. června 2003 sp. zn. Pl. ÚS 14/02 ve věci návrhu skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy "ani v souvislosti s poskytnutím této péče" (nález byl vyhlášen pod č. 207/2003 Sb.).
Dne 17. 5. 2002 byl Ústavnímu soudu předložen návrh skupiny poslanců ze dne 14. 5. 2002 na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění"), vyjádřené slovy "ani v souvislosti s poskytnutím této péče".
Z připojeného podpisového archu poslanců Ústavní soud zjistil, že jsou splněny podmínky stanovené v § 64 odst. 1 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o Ústavním soudu"), přičemž předmětný návrh potvrdilo svými podpisy 54 poslanců. Zástupcem navrhovatelů v řízení před Ústavním soudem byl určen poslanec Marek Benda. Po odstranění některých formálních vad návrhu, k čemuž došlo podáním zástupce navrhovatelů, které Ústavní soud obdržel dne 11. 7. 2002, se mohl Ústavní soud návrhem zabývat věcně.
Skupina poslanců je toho názoru, že napadené ustanovení zákona je v rozporu s čl. 3 odst. 3, čl. 4 odst. 4, čl. 26 a čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"). Úvodem navrhovatelé upozornili na to, že podle nich napadené ustanovení zasahuje do problematiky, která stojí mimo oblast úpravy samotného zákona o všeobecném zdravotním pojištění (poukázali zde zejména na jeho § 1). Ustanovení prý nemá žádnou přímou vazbu na ostatní části předmětného zákona a prakticky vylučuje poskytování zdravotní péče a služeb, které z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny nejsou.
Navrhovatelé dále uvedli, že některé zákroky, výkony, léčivé přípravky či pomůcky zdravotnické techniky nejsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny vůbec (např. akupunktura), některé pouze v omezeném počtu (např. nejvýše třikrát za život péče v souvislosti s mimoděložním těhotenstvím), a některé pouze částečně (75 % ceny u některých prostředků zdravotnické techniky). V některých případech je hrazena pouze "základní" zdravotní péče (např. zdravotnický prostředek v provedení ekonomicky nejméně náročném). Zákon tedy vymezuje tzv. bezplatnou péči ve smyslu čl. 31 Listiny, podle navrhovatelů však právě napadené ustanovení zakazuje zdravotnickým zařízením za péči nezahrnutou do této péče přijmout od pojištěnce úhradu, pokud souvisí s poskytnutím péče hrazené. Z hlediska "intenzity souvislosti" (srov. napadený text "ani v souvislosti s poskytnutím této péče") rozdělili navrhovatelé tuto související péči či služby do následujících kategorií:
Z toho, co bylo uvedeno výše, je podle navrhovatelů zřejmé, že "souvislost různého typu intenzity mezi péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění a zdravotní péčí nehrazenou nepochybně existuje". Výše úhrady u zdravotní péče nehrazené nebo poskytnuté nesmluvním zdravotnickým zařízením je věcně regulována ve smyslu § 6 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, a je pravidelně upravována ve Věstníku Ministerstva financí podle § 10 citovaného zákona. Napadené ustanovení ovšem umožňuje přijmout úhradu pouze v případě, kdy poskytnutá péče nesouvisí se zdravotní péčí hrazenou.
Ve vyjádření Senátu Parlamentu České republiky ze dne 20. 9. 2002, podepsaném jeho předsedou doc. JUDr. Petrem Pithartem, se uvádí, že Senát projednával návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění (zákon č. 2/1998 Sb.), kterou bylo do tohoto zákona vloženo napadené ustanovení, ve dnech 12. a 13. 11. 1997 na své 9. schůzi v I. funkčním období, a přijal usnesení, kterým návrh vrátil Poslanecké sněmovně s pozměňovacími návrhy. Poslanecká sněmovna vrácený návrh zákona projednala a setrvala na jeho původním schváleném znění. V průběhu projednávání zákona v orgánech Senátu proběhla k návrhu mj. diskuse k navrhované úpravě ustanovení § 11 odst. 1 písm. d). Výsledkem bylo schválení tzv. komplexního pozměňovacího návrhu, kterým Senát řešil zejména problematiku právní jistoty subjektů, jimž lze ukládat sankce za porušení citovaného ustanovení. Pokud však jde o napadené ustanovení, schválil Senát znění velmi podobné znění přijatému Poslaneckou sněmovnou a pokusil se pouze o jednoznačnější vyjádření jeho smyslu ("zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči ani v přímé souvislosti s poskytnutím této péče přijmout od pojištěnce žádnou úhradu").
Senát schválil uvedené znění pozměňovacího návrhu v přesvědčení, že tento text (a tedy i napadené ustanovení) je v souladu s Ústavou České republiky (dále jen "Ústava") i Listinou. Zákon o veřejném zdravotním pojištění rozlišuje péči ze zdravotního pojištění hrazenou, nehrazenou a hrazenou částečně. Přitom v těch případech, kdy je péče hrazena, striktně zohledňuje dikci čl. 31 Listiny a neumožňuje za takovou péči vybírat od pojištěnců jakoukoli úplatu. Úprava toho, co je nehrazená, resp. částečně hrazená péče, je pak obsahem dalších ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pokud by měl platit názor navrhovatelů, že napadené ustanovení zakazuje příslušným subjektům přijímat úhrady za poskytnutí zdravotní péče či služeb nehrazených z veřejného zdravotního pojištění, musela by podle vyjádření Senátu druhá věta ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) znít např. takto: "Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění přijmout od pojištěnce žádnou úhradu, a to včetně úhrady za zdravotní péči nehrazenou nebo částečně hrazenou, přestože je tato péče poskytnuta v souvislosti s péčí hrazenou.".
Ministerstvo zdravotnictví ve svém písemném stanovisku ze dne 2. 10. 2002 zejména uvedlo, že je-li pojištěnci poskytnuta zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění, má pojištěnec právo na tuto péči bez přímé úhrady. Toto právo je "zrcadlově" zajištěno povinností lékařů, jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví a zdravotnických zařízení zdržet se jednání, které by toto právo omezovalo či negovalo. V samotné dikci napadeného ustanovení "za tuto péči" a "v souvislosti s poskytnutím této péče" není podle ministerstva praktický rozdíl, obé směřuje k zajištění nesporného práva pojištěnce na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud je mu poskytnuta v rozsahu předmětného zákona. Ministerstvo zdravotnictví se naopak domnívá, že pokud by bylo napadené ustanovení zrušeno a tedy vypuštěn text "ani v souvislosti s poskytnutím této péče", mohlo by dojít k relativizaci deklarovaného práva pojištěnce. Problematika přímé úhrady poskytnuté zdravotní péče je širší. Jde o koncepční záležitost, přesahující ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění i návrh skupiny poslanců. Ministerstvo je proto toho názoru, že tyto otázky by měly být řešeny v kontextu celé zdravotní politiky České republiky; návrh na zrušení napadeného ustanovení je proto v tomto smyslu nesystémový.
Dále ministerstvo poznamenalo, že napadené ustanovení nevylučuje poskytování zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nic nebrání tomu, aby za zdravotní péči, přesahující vymezení dané zákonem o veřejném zdravotním pojištění, mohla být vybírána úhrada. K rozporu s právem podnikat a provozovat hospodářskou činnost podle ministerstva rovněž nedochází. Právo podnikat mají nestátní zdravotnická zařízení a lékaři v souladu se zákonem č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů. Za "podnikání" však podle stanoviska ministerstva nelze považovat inkasování finančních prostředků od pacientů v podobě např. různých vstupních či registračních poplatků a sponzorských darů. Nelze souhlasit s tím, že předmětné ustanovení vylučuje provozování zdravotnických zařízení, která nejsou ve smluvním vztahu se zdravotní pojišťovnou. Nárokem pojištěnce není poskytnutí zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jakémkoli zdravotnickém zařízení, ale v takovém, které má uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou (výjimkou je poskytnutí tzv. neodkladné zdravotní péče).
K rozdělení péče na "neoddělitelnou, úzce související, související a široce související" ministerstvo uvedlo, že jde o dělení zavádějící a účelové. Je třeba vycházet z toho, v jakém rozsahu a za jakých podmínek je zdravotní péče podle zákona hrazena. K provedené "analýze intenzity" se ve stanovisku dále podotýká, že zákon rozlišuje částečně hrazenou péči jen u léčiv a zdravotních prostředků v ambulantní péči. Spoluúčast u léčiv a zdravotnických prostředků v lůžkové péči je v zákoně vyloučena. U ostatní zdravotní péče se tato péče hradí plně, nebo nehradí (příslušná příloha zákona).
Zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 11 odst. 1 písm. d) stanoví, že pojištěnec má právo "na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem. Lékař či jiný odborný pracovník ve zdravotnictví ani zdravotnické zařízení nesmí za tuto zdravotní péči ani v souvislosti s poskytnutím této péče přijmout od pojištěnce žádnou úhradu". V části páté v § 13 a násl. zákon vymezuje zdravotní péči hrazenou a péči nehrazenou ze zdravotního pojištění, přičemž v příloze 1 k zákonu uvádí seznam zdravotních výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek.
Navrhovatelé, požadující zrušení části textu § 11 odst. 1 písm. d) citovaného zákona, a to textu "ani v souvislosti s poskytováním této péče", vycházejí z toho, že podle zákona kromě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění plně existuje celá řada výkonů, prostředků, přípravků i služeb, jež nejsou hrazeny vůbec nebo jen částečně anebo jen při splnění zákonem stanovených podmínek. Navrhovatelé se domnívají, že rozšířením formulace zákazu přijmout od pojištěnce úhradu za poskytnutí bezplatné zdravotní péče o slova "ani v souvislosti s poskytnutím této péče" vzniká text natolik obecný, že zahrnuje v podstatě veškerou zdravotní péči včetně té, jež není hrazena, což - dle jejich názoru - povede k tomu, že zdravotnická zařízení, aby se vyhnula podezření z porušování principu bezplatné zdravotní péče, se budou vyhýbat i takovým výkonům, prostředkům i službám, jež nespadají pod pojem bezplatné zdravotní péče. V tomto pojetí dle názoru navrhovatelů napadené ustanovení úplně "vylučuje poskytování zdravotní péče a služeb, které z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny nejsou". Odtud pak navrhovatelé dovozují porušení jak svobody podnikání, zaručené čl. 26 odst. 1 Listiny, tak i práva každého na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny, neboť pojištěnec nemá právo rozhodovat o způsobu, kterým bude pečovat o své zdraví, jen proto, že jím zvolený způsob není plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
Taková interpretace se jeví Ústavnímu soudu jako zcela účelová a nepřiměřená, neboť napadené ustanovení sleduje zřetelně pouze úkony vzájemně související v rámci bezplatné zdravotní péče, tedy úkony, jež podle návětí § 11 odst. 1 písm. d) spadají do "zdravotní péče bez přímé úhrady, pokud ... byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem". Zákaz přijímání přímé úhrady se tedy týká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče. To plyne z dikce zákona: "za tuto zdravotní péči", přičemž ze znění předcházející věty je nepochybné, že "touto" péčí se rozumí "zdravotní péče bez přímé úhrady" a žádná jiná. Zákaz se rovněž týká i souvislosti s poskytnutím této péče, tedy opět péče bezplatné. Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla. Dle názoru Ústavního soudu napadené ustanovení nemění smysl a obsah zákona, ale zvýrazňuje pouze ochranu sféry bezplatné zdravotní péče před pokusy narušovat její integritu a zužovat její rozsah. Tato interpretace je ústavně konformní a smyslu zákona zcela přiměřená. Jak známo, je-li možná ústavně konformní interpretace zákonného ustanovení, dává jí Ústavní soud přednost před rušením napadeného ustanovení. Tak je tomu i v tomto případě. Ústavní soud je dále názoru, že napadené ustanovení neřeší ani otázku, zda pojištěnec má anebo nemá připlácet na náklady zdravotní péče anebo v jakém rozsahu a v jakých souvislostech připlácet má. To je samo o sobě jiným, a to dalším okruhem problematiky veřejné zdravotní péče.
Poté, co Ústavní soud zjistil, že důvody uvedené v předloženém návrhu nezakládají protiústavnost napadeného ustanovení, zvážil, zda neexistují jiné důvody, jež by názor o jeho protiústavnosti opravňovaly. Zabýval se především otázkou, zda napadené ustanovení nevybočuje z rámce ústavního zmocnění čl. 31 Listiny, podle něhož mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon, tedy v rozsahu, který může být cestou zákona rozšiřován nebo zužován, přičemž pouze v mezích tohoto zákona se lze tohoto ústavního práva domáhat (čl. 41 Listiny). Takovým zákonem je nepochybně zákon o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Na tomto základě je tedy ústavně konformní i ustanovení o bezplatnosti zdravotní péče z veřejného pojištění doplněné o dovětek "ani v souvislosti s poskytnutím této péče", neboť jde o upřesnění, které svým rozsahem představuje jen detail v celkové úpravě zdravotní péče a svým obsahem nenarušuje, ale upřesňuje princip bezplatné zdravotní péče podle čl. 31 Listiny. Vzhledem ke svému rozsahu nemůže být napadená novela ani přeinterpretována, jakoby šlo o podstatný zásah do principů úpravy zdravotního pojištění, ani jako zásah do přiměřené ekvivalence ochrany pojištěnců. Úvahy o tom, že by zrušením napadeného ustanovení zákona mohl být vyslán signál, který by usnadnil rekonstrukci bezplatné léčebné péče směrem k větší spoluúčasti pojištěnců (např. příplatky na nemocniční stravu, na recepty, na léčebné úkony apod.), se jeví Ústavnímu soudu jako zcela vybočující z úkolu, před nímž Ústavní soud v souvislosti s návrhem skupiny poslanců stojí. Případné odstranění novely jako jakýsi první krok ke změně zdravotní politiky státu by znamenalo překročení kompetence Ústavního soudu směrem k ústavně nepřípustné pozici "pozitivního zákonodárce", inspirátora nových úprav bez ohledu na to, že napadené ustanovení je v souladu s Ústavou. Takový krok přísluší pouze Parlamentu České republiky, jehož úkolem je zvážit možnosti veřejných prostředků a posoudit přiměřenost uplatnění principů ekvivalence a solidarity při celkové úpravě zdravotnictví v nové situaci. Ústavní soud v této souvislosti pouze odkazuje na svůj nález z 12. 4. 1995 sp. zn. Pl. ÚS 12/94, vyhlášený pod č. 92/1995 Sb. a publikovaný také ve svazku 3 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu na str. 123 a násl., a na odlišná stanoviska k němu připojená.
Ústavní soud vychází ve svých úvahách z ústavní koncepce ochrany zdraví, jež je zakotvena v čl. 6 odst. 1 Listiny, podle něhož "Každý má právo na život," a v čl. 31 Listiny, který zní: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.".
Listině odpovídá i zákonný rámec poskytování zdravotní péče. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, v čl. III vychází z toho, že předpokladem péče o zdraví lidu je "pohotové uplatňování výsledků vědeckého výzkumu v praxi", a v § 11 odst. 1 stanoví, že zdravotnická zařízení poskytují zdravotní péči "v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy". Shodně pak i zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ukládá v § 1 poskytovat zdravotní péči "vhodnými, bezpečnými a účinnými zdravotnickými prostředky".
Tím je stanoven v souladu s ústavními principy vývojový trend veřejné zdravotní péče ve směru kvalitní, plnohodnotné a účinné péče na základě rovného postavení všech pojištěnců. Z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, "levnější" ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, "dražší", ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu "lepších" úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění. Toto pojetí odpovídá i mezinárodním konvencím, jako je Úmluva o lidských právech a biomedicíně, i doporučením, např. Doporučení Rec (2001)13 Výboru ministrů členským státům Rady Evropy, jež bylo schváleno 10. 10. 2001. Výbor ministrů přitom zdůraznil, že čl. 3 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně vyžaduje, aby subjekty uzavírající smlouvy o zdravotní péči zajistily rovnou dostupnost ke zdravotní péči patřičné kvality. Ústavní soud dodává, že i čl. 4 této Úmluvy stanoví povinnost "jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví...provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy". Úmluva sama vstoupila pro Českou republiku v platnost 1. 10. 2001 (č. 96/2001 Sb. m. s.).
Nicméně však, odhlédneme-li od celkové problematiky našeho zdravotnictví a vrátíme-li se k návrhu skupiny poslanců, nelze nevidět, že napadené ustanovení novely českého zákona se týká pouze jednoho, a to dílčího problému v celkové úpravě veřejné zdravotní péče. Úkolem Ústavního soudu není proto posuzování této celkové úpravy zdravotnictví ani novely zákona jako celku. Smyslem napadeného ustanovení je nepochybně čelit nezákonnému vybírání peněz za ty poskytnuté služby, jež jsou hrazeny z povinného všeobecného zdravotního pojištění, ať to jsou různé registrační poplatky a režijní příplatky anebo pak úhrady za takový typ zdravotních a léčebných výkonů, které jsou označovány za "lepší", nadstandardní a dražší, a to přestože jde o typy, jež spadají do sféry služeb plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění.
soudců Ústavního soudu JUDr. Pavla Holländera, JUDr. Jiřího Malenovského, JUDr. Vojtěcha Cepla, JUDr. Vladimíra Čermáka, JUDr. Vojena Güttlera, JUDr. Jiřího Muchy a JUDr. Antonína Procházky, podané podle § 14 zákona č. 182/1993 Sb. k nálezu Ústavního soudu ve věci návrhu skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“.
Odlišné stanovisko, podané k výroku nálezu relevantní menšiny, jímž se zamítá návrh skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyjádřené slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“, se zakládá na následujících argumentech:
Nosným důvodem vota relevantní menšiny (viz nález sp. zn. Pl. ÚS 3/96) je konstatování, že navrhovatelem namítaný rozpor předmětného zákonného ustanovení s čl. 26 a čl. 31 Listiny se míjí s účelem a smyslem tohoto ustanovení. Je tomu tak proto, jak se uvádí v odůvodnění nálezu v této souvislosti, že „napadené ustanovení … zvýrazňuje pouze ochranu sféry bezplatné zdravotní péče před pokusy narušovat její integritu a zužovat její obsah“, přičemž „napadené ustanovení neřeší otázku, zda pojištěnec má anebo nemá připlácet na náklady zdravotní péče anebo v jakém rozsahu a v jakých souvislostech připlácet má. To je samo o sobě jiným, a to dalším okruhem problematiky veřejné zdravotní péče.“
Předmětné zákonné ustanovení bylo do zákona o veřejném zdravotním pojištění vtěleno novelou, přijatou pod č. 2/1998 Sb., a to ve znění navrženém poslankyní Evou Fischerovou dne 17. října 1997 v druhém čtení projednávání vládního návrhu zákona, kterým se mění a doplňuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky. Poslankyně Fischerová svůj návrh přitom odůvodnila těmito argumenty: „Žádný z předpisů … neřeší protiprávnost kroku ve smyslu přijetí úhrady v souvislosti s poskytnutím zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a to ve vztahu ke všem zdravotnickým zařízením. Jsou to tyto tak v současnosti nechvalně známé, psychologicky vynucené příspěvky na režii, tzv. dary v bezprostřední vazbě na poskytnutou péči, nebo poplatky na nelegitimní průkazky, které jsou vyžadovány v částce 200 - 400 korun, či zápisné, které jsou v řadě lékařských praxí protiprávně zavedené. Jsem přesvědčena, že můj návrh, který předkládám právě v této době, není nadbytečný. Za situace, kdy lékaři jsou svými představiteli vyzýváni k nezákonnému požadování úhrad za péči hrazenou veřejným zdravotním pojištěním nebo přímou souvislostí s touto péčí, je nutné využít všech možností k ochraně ústavních práv občanů zakotvením přiměřených sankcí, byť na omezenou dobu platnosti, a to do novely zákona č. 48 z roku 1997 Sb. Přesto, že práva občana pojištěnce jsou zakotvena v právních normách, které jsem zmiňovala, chybění sankcí za přijetí úhrady v zákoně č. 48 vede k paradoxní až absurdní situaci. Sankce mají do jisté míry fakultativní charakter ve smyslu oprávnění zdravotních pojišťoven a orgánů státní správy, aby nemohlo dojít ke zhoršení dostupnosti zdravotní péče. V těchto případech orgánu státní správy připadne povinnost oprávnění využít k finančnímu postihu.“
Smyslem a účelem předmětného zákonného ustanovení se tak stalo odstranit udávané interpretační nejasnosti dosavadní úpravy a jasně potvrdit vyloučení možnosti dvojí úhrady za poskytovanou zdravotní péči. V reakci na případy, objevující se v praxi, pak zejména dvojí úhrady za úkony, jejichž obsahem není bezprostřední zdravotní péče, avšak s touto péčí spjatých.
Nížepodepsaní soudci (dále jen „soudci“) plně souhlasí s tou částí odůvodnění nálezu, v níž se interpretuje napadené ustanovení tak, že nebrání tomu, aby mohla být vybírána od pojištěnců přímá úhrada „za zdravotní (proloženo soudci) péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči“. Rozlišování zákona o veřejném zdravotním pojištění na zdravotní péči bez přímé úhrady a zdravotní péči s možností takové úhrady lze vyvodit beze zbytku již z první věty napadeného ustanovení a předmětná novela takové rozlišování pouze potvrzuje. Soudci jsou si vědomi toho, že navrhovatelé tvrdili opak, a že tedy výklad provedený v odůvodnění nálezu jejich tvrzení přesvědčivě a ústavně konformním způsobem vyvrací.
Soudci však připomínají ustálenou judikaturu Ústavního soudu, podle níž je tento soud vázán toliko petitem, nikoli odůvodněním návrhu. Dospěli k názoru, že napadené ustanovení je v rozporu s čl. 31 Listiny ve spojení s čl. 2 odst. 2 Listiny a čl. 1 odst. 1 Ústavy, a to z jiného důvodu, než tvrdí navrhovatelé.
Podle čl. 31 Listiny „každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Tímto zákonem je zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění („zákon“), jenž upravuje veřejné zdravotní pojištění a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní péče poskytována (§ 1 zákona).
Ze zákona vzniká pro občana obligatorní pojišťovací vztah, jehož obsah je zákonem stanoven. Zákonodárce je při stanovení obsahu tohoto vztahu vázán ústavním pořádkem, především věcným rozsahem ústavního práva na ochranu zdraví. Při úpravě veřejného zdravotnického pojištění nemůže zákon tento věcný rámec „ochrany zdraví“ překročit a může upravit jen poskytování takové péče, která slouží k „ochraně zdraví“ (zákaz libovůle). Pojištěnec přenáší za úplatu na zdravotní pojišťovnu rizika, jež pro něj mohou vzniknout ohrožením zdraví nebo zásahem do zdraví. Z pojistného nelze naopak provádět platby za věci, postupy, zákroky či služby, jež neslouží k ochraně zdraví pojištěnce, ale k uspokojování jeho jiných potřeb, např. při zajišťování životních podmínek.
Napadené ustanovení je systematicky zařazeno do části zákona „Práva a povinnosti pojištěnce“. Jednou z povinností pojištěnce je povinnost hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tento zákon nestanoví jinak [§ 12c)]. Na základě napadeného ustanovením vzniká pojištěnci blíže specifikované právo na „zdravotní péči bez přímé úhrady“ (dále „bezplatná zdravotní péče“). Novelou č. 2/1998 Sb. bylo napadené ustanovení doplněno tak, že napříště nelze od pojištěnce přijmout žádnou úhradu nejen za samu „bezplatnou zdravotní péči“, ale i „v souvislosti s poskytováním této péče“, tedy v souvislosti s poskytováním bezplatné zdravotní péče. Rozhodující tedy je, aby péče byla poskytnuta v souvislosti s bezplatnou zdravotní péčí, aniž by napadené ustanovení určovalo blíže její povahu. To vede k závěru, že se ukládá, aby bezplatně byla poskytována i péče, která není péčí „zdravotní“, je však péčí poskytovanou zdravotnickým zařízením v souvislosti s bezplatnou zdravotní péčí (např. poskytování stravy, úklid). I na tento typ péče jsou pak povinni ze zákona přispívat ostatní pojištěnci.
Uvedený typ bezplatně poskytované péče je excesem z ústavně chráněného práva na ochranu zdraví. Čl. 31 Listiny zmocňuje, aby zákon určil podmínky poskytování bezplatné „zdravotní“ péče, nikoli péče, jež zdravotní péčí není, nýbrž je součástí uspokojování nutných potřeb člověka nezávisle na ochraně zdraví. Zákon v uvedeném ohledu překročil mantinely ústavního pořádku tím, že znemožňuje vybírat od pojištěnců přímé platby za péči, jež není péčí zdravotní a jež sama o sobě neslouží k ochraně zdraví pojištěnce. Vytváří tak neobjektivní a nerozumné rozdíly mezi pojištěnci, jimž je taková bezplatná nezdravotní péče poskytována, a oněmi pojištěnci, jimž poskytována není, třebaže obě kategorie jsou nuceny odpovídající potřeby uspokojovat nezávisle na případně současně poskytované zdravotní péči.
Třebaže záměr zákonodárce s výše uvedeným výkladem napadeného ustanovení nekoresponduje, soudci zdůrazňují, že v případě ustanovení, jímž se jednotlivci implicitně ukládá povinnost (povinnost přispívat na bezplatnou nezdravotní péči jiných pojištěnců), nelze při posuzování souladu takového ustanovení s ústavním pořádkem spolehnout na ratio legis, ale nutno primárně zohlednit výklad objektivní (viz i čl. 2 odst. 3 Ústavy). Jeden z nejvýznamnějších demokratických evropských právníků 20. století, Gustav Radbruch, vyjádřil v této souvislosti tezi „obsahové svébytnosti zákona“, jež plně dopadá i na uvažovaný případ ústavnosti části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů: „Vůle zákonodárce není metodou výkladu, nýbrž cílem výkladu a výsledkem výkladu, výrazem pro apriorní nezbytnost systémově-nerozporného výkladu celého právního řádu. Je proto možné konstatovat jako vůli zákonodárce to, co nikdy jako vědomá vůle autora zákona nebylo přítomno. Interpret může rozumět zákonu lépe, jak mu rozuměl jeho tvůrce, zákon může být moudřejší jako jeho autor – on právě musí být moudřejší jako jeho autor.“ (G. Radbruch, Rechtsphilosophie. Studienausgabe. Hrsg. R. Dreier, S. Paulson, Heidelberg 1999, s. 107.)
Dikce napadeného zákonného ustanovení tudíž otevřela otázku úhrad i jiné než zdravotní péče, jakkoli s touto související, a to z veřejného (zákonného) zdravotního pojištění. Otevřela tím otázku rozporu předmětného ustanovení s čl. 31 Listiny, jenž předpokládá toliko úhrady úkonů zdravotní péče z tohoto typu pojištění. Nutno přitom zdůraznit, že z konstatování nesouladu části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, s čl. 31 Listiny neplyne automaticky nezbytnost přímých plateb jiných než úkonů zdravotní péče, avšak s těmito souvisejícími. Za standardnější přístup k řešení tohoto problému lze považovat instrument smluvního pojištění.
K ústavním kautelám sociálního zabezpečení se vyslovil Ústavní soud především v nálezu ve věci Pl. ÚS 12/94. Konstatoval přitom následující: „Ve všech existujících systémech sociálního zabezpečení jsou v různém poměru zastoupeny zásady solidarity a ekvivalence. Každý systém sociálního zabezpečení nese s sebou zvýhodnění určitých sociálních skupin, podle toho, je-li preferováno spíše hledisko solidarity nebo upřednostňována zásada ekvivalence. Tato úprava je vyhrazena zákonodárci, který nemůže postupovat libovolně, ale při stanovení preferencí musí přihlížet ke sledovaným veřejným hodnotám.“ Jinými slovy, soud stanovil, že je povinností zákonodárce transparentně vyjádřit poměr komponentů solidarity a ekvivalence v systému sociálního pojištění (včetně zdravotního pojištění), dále stanovil, že toto rozdělení nesmí být libovolné. V případě opačném, tj. absence prvku ekvivalence, posuzovaný institut ztrácí svou právní povahu, přestává být pojištěním a nabývá povahy daně.
Z čl. 31 Listiny, ve spojení s čl. 41 a čl. 4 odst. 4 Listiny, tudíž pro pojištěnce plyne základní právo na transparentně zákonodárcem určený komponent ekvivalence ve veřejném zdravotním pojištění, a to v takové míře, jež ještě zachovává povahu právního institutu pojištění a nemění jej v daň.
Tyto ústavní kautely navrhovatelem napadené zákonné ustanovení nesplňuje. Nejen, že otevírá prostor pro úhradu i jiné než zdravotní péče, jakkoli s touto související, a to ze zákonného zdravotního pojištění, nýbrž ani samo o sobě, ani ve spojení s jinými ustanoveními zákona o veřejném zdravotním pojištění, neobsahuje transparentní vymezení podílu komponentů solidarity a ekvivalence z pohledu hrazení úkonů zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění.
Soudci nemohou souhlasit s tou částí odůvodnění nálezu, jež anticipuje jejich odlišné stanovisko a přikládá mu funkci signálu, který má usnadnit „rekonstrukci bezplatné léčebné péče směrem k větší spoluúčasti pojištěnců“, čímž překračuje údajně kompetence Ústavního soudu „směrem k ústavně nepřípustné pozici … bez ohledu na to, že napadené ustanovení je v souladu s Ústavou“. Z odlišného stanoviska jednoznačně vyplývá, že, ač v souladu s ústavním pořádkem zřejmě je subjektivní záměr zákonodárce, výsledný objektivní produkt jeho legitimního záměru v souladu s ústavním pořádkem naopak není. Ústavní soud je Ústavou povolán k tomu, aby posuzoval ústavnost platných podústavních předpisů, nikoli cílů, které k jejich schválení vedly. Část věty v napadeném ustanovení vyjádřená slovy „ani v souvislosti s poskytnutím této péče“ proto měla být zrušena.

References: SbNU 263
 § 11
 zákona č. 48
 § 11
 zákona č. 48
 soud 
 § 64
 zákona č. 182
 soud 
 soud 
 čl. 3
 čl. 4
 čl. 26
 čl. 31
 § 1
 čl. 31
 § 6
 zákona č. 526
 § 10
 § 11
 čl. 31
 § 11
 § 11
 § 13
 § 11
 čl. 26
 čl. 31
 § 11
 soud 
 soud 
 soud 
 čl. 31
 čl. 31
 soud 
 soud 
 soud 
 čl. 6
 čl. 31
 § 11
 § 1
 čl. 3
 soud 
 čl. 4
 § 14
 zákona č. 182
 § 11
 § 11
 čl. 26
 čl. 31
 zákona č. 48
 soud 
 čl. 31
 čl. 2
 čl. 1
 čl. 31
 Čl. 31
 čl. 2
 § 11
 čl. 31
 § 11
 čl. 31
 soud 
 soud 
 čl. 31
 čl. 41
 čl. 4
 soud