Source: http://docplayer.it/15150457-Memoria-medico-legale-sul-caso-clinico-di-r-m.html
Timestamp: 2018-12-11 16:50:43+00:00

Document:
MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: R. M. - PDF
Download "MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: R. M."
1 Dott. CARMELO GALIPO Medico-chirurgo Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni Via Appia Nuova, Roma Cell. 347/ MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI: R. M. Ho ricevuto mandato dai genitori del minore R. M., nato a R. il , onde redigere memoria medico-legale di parte relativamente ai danni neurologici subiti dal piccolo M. a causa di danno anossico da sofferenza fetale insorti in conseguenza ad una non adeguata presa in carico del neonato nel post partum da parte dei sanitari dell ospedale S.C. Scopo della presente relazione è valutare l operato dei sanitari e le conseguenti affezioni patite, l inabilità temporanea, relativa e assoluta, e l eventuale maggior danno biologico. Per attendere a tanto, dopo aver consultato specialista neonatologo in T. (prof. D. S.), ho incontrato i genitori e visto il minore ed ho esaminato la documentazione clinica fornitami insieme al collega neonatologo.
2 LESIONI RIPORTATE ED EVOLUZIONE CLINICA Dalla disamina della documentazione si evince che la sig.ra B. SARA, alla 38 settimana di gestazione + 5 giorni, in data si recava presso il PS dell Ospedale S.C. per riferite contrazioni; veniva sottoposta a monitoraggio fetale e inviata al domicilio con invito a tornare il giorno successivo per ulteriori controlli. In data la sig.ra B. veniva ricoverata presso il reparto di Ginecologia e Ostetricia dell Ospedale S.C. per prodromi di travaglio in primigravida alla 38 settimana. In data veniva sottoposta a controllo Ecografico che deponeva per feto di dimensioni ai limiti superiori della norma, per cui alle ore 11:40 del si decideva per l induzione del parto con gel all Ossitocina; nel pomeriggio si aveva la rottura delle membrane per cui la paziente veniva condotta in sala parto. Alle ore 22:00 si aveva la rottura spontanea del sacco amniotico con la fuoriuscita di liquido amniotico misto a sangue e dilatazione del collo uterino pari a 5 cm. Alle ore 01:30 del la dilatazione era ancora di 5-6 cm per cui alle ore 01:40 veniva iniziata l infusione di Ossitocina e alle ore 02:10 si aveva la dilatazione completa; alle ore 02:20 in diario ostetrico veniva annotato: Data la parte presentata ancora respingibile a dilatazione completa, il travaglio ipercinetico e l iniziale sofferenza fetale, si decide per TC urgente. Alle ore 02:25 la sig.ra B. veniva condotta in sala operatoria e alle ore 03:30 nasceva il piccolo R. M. il cui peso neonatale era di 4120 g e l indice di Apgar era di 6/7/8 a 1/5/10 minuti, rispettivamente. Il piccolo nasceva ipotonico e bradicardico, ma si riprendeva discretamente in seguito a ventilazione con maschera con FiO ; rimaneva ipotonico, ma respirava spontaneamente. A 44 minuti di vita il ph arterioso era 7.1, la PCO , e il BE e dopo circa 3 ore l emogasanalisi si normalizzava (ph 7.36, PCO , BE-2.6).
3 Il piccolo rimaneva con sola supplementazione di ossigeno (FiO ) e un distress respiratorio moderato. A circa 5 ore dalla nascita il piccolo M. necessitava di intubazione orotracheale per l aggravarsi graduale delle condizioni respiratorie con pronto miglioramento della FiO 2 che passava da 0.50 a R. M. veniva quindi ricoverato presso la Terapia Intensiva Neonatale con diagnosi di Sindrome da distress respiratorio neonatale. Alle ore 09:30 si aveva l insorgenza di crisi toniche generalizzate in iperestensione seguite da tremori delle estremità che venivano controllate con la somministrazione di Fenobarbital. In data veniva sottoposto ad EEG che evidenziava la presenza di alterazioni irritative diffuse con a prevalente espressione temporo-parietale dx. La RMN cerebrale, eseguita a 10 giorni di vita, rivelava la presenza di alterazione dei nuclei lenticolari e del talamo, alterazioni bilaterali della corteccia perirolandica, assenza della normale ipointensità nel braccio posteriore della capsula interna. In data veniva trasferito presso l Ospedale B. di R. con diagnosi di asfissia perinatale; veniva dimesso in data con diagnosi di epilessia focale sintomatica, ritardo psicomotorio, sofferenza perinatale. Allo stato attuale il piccolo R. M. risulta essere affetto da epilessia sintomatica e ritardo psicomotorio in trattamento riabilitativo psicomotorio, ipoacusia di tipo neurosensoriale bilaterale, di grave entità a sn e profonda a dx protesizzata.
4 DOCUMENTAZIONE SANITARIA ESIBITA : RPS n. 2013/7686 del PS dell Ospedale S.C.; : Cartella clinica n /13 del reparto di Ginecologia e Ostetricia dell Ospedale S. C.; : Cartella clinica n /13 del reparto di Terapia Intensiva Neonatale dell Ospedale S.C.; : Cartella clinica n del reparto di Neurologia dell Ospedale B. di R.; : Potenziali Evocati Uditivi effettuati presso P. U.; : Relazione clinica del reparto di Immunoinfettivologia Pediatrica dell Ospedale B. di R.; : Valutazione-Training Neuromotorio effettuata presso Ospedale B. di R.; : Valutazione-Training Neuromotorio effettuata presso Ospedale B. di R.; : Relazione clinica del Dipartimento di Neuropsichiatria Infantile del Policlinico G.; : Relazione clinica del reparto di Neuroriabilitazione Pediatrica dell Ospedale B.; : Certificato della Neuropsichiatria Infantile del P. G.; : RPS n del PS del P. G..; : Relazione clinica dell U.O.C. di Chirurgia generale e toracica dell Ospedale B.; : Prescrizione di Protesi acustiche rilasciata dal Dipartimento di ORL del P. U.; : Certificato del reparto di Pneumologia dell Ospedale S.A.
5 CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI Dall esame della documentazione ostetrica e neonatologica e dei successivi controlli clinici cui è stato sottoposto il minore si può chiaramente dedurre che M. ha verosimilmente presentato un encefalopatia di II grado (stadio Sarnat 2),con convulsioni nelle prime 12 ore di vita Levene M. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery 3rd edition 2001 Sarnat 1 Sarnat 2 Sarnat 3 Iperallerta, tono e motilità normali, tono normale o esagerato, pupille normali e normoreagenti Letargia, ridotta motilità, ipotonia, riflessi primitivi ridotti (es. prensione, suzione), miosi, bradicardia, respiro periodico Stupor o coma, postura decerebrata, ipertono estensorio degli arti, motilità spontanea assente, flaccidità, riflessi assenti, midriasi o areattività pupillare, apnea Sono necessarie almeno 3 anomalie per classificare un neonato in uno specifico stadio di Sarnat Il piccolo non è stato intubato per perdita dell autonomia respiratoria, ma per un aggravamento clinico del distress respiratorio, ciò esclude lo stadio Sarnat 3. Data la sedazione con Fentanyl, l obiettività neurologica successiva non era più ben valutabile, l EEG mostrava un attività di base di basso voltaggio. La RMN evidenziava le lesioni tipiche dell ipossia-ischemia perinatale (Rutherford M, Lancet Neurology 2010;9:39-45). Tempistica ed appropriatezza degli interventi Aspetti prenatali: 1. Cardiotocografia: la signora B. è stata ripetutamente monitorata. Il tracciato CTG è sempre stato del tutto normale fino alle ore 02:08-02:10 del , quando si è verificata una bradicardia improvvisa, come da grave evento acuto (es. distacco di placenta, prolasso di funicolo) di cui peraltro non c è traccia nel diario clinico o nella descrizione dell intervento. La causa della bradicardia rimane quindi ignota;
6 2. Taglio Cesareo: il tempo tra decisione e incisione (12 minuti) è rimasto abbondantemente entro il tradizionale intervallo dei 30 minuti. Tra l inizio della bradicardia e la nascita del piccolo sono trascorsi 29 minuti. Non risulta eseguito il ph dall arteria ombelicale e questo un fatto a dir poco negligente e fa nutrire alcuni dubbi: - Il valore del PH avrebbe dato indicazione immediata o comunque entro 3 ore della necessità della ipotermia se inferiore a 7; - Quindi come mai non lo hanno eseguito? O se lo hanno eseguito perché non lo hanno inserito in cartella? Aspetti Neonatali: 1. Rianimazione neonatale: M. è nato depresso, ma si è ripreso abbastanza velocemente in seguito a ventilazione con maschera, dato che l indice di Apgar a 1 e 5 minuti era 6/7. La rianimazione è stata quindi efficace. L emogasanalisi arteriosa, eseguita correttamente entro 1 ora di vita, dimostrava un acidosi puramente metabolica, Il ph era 7.12, quindi superiore a valori < 7.00, considerati indicativi di asfissia grave; il BE invece era superiore al valore soglia dell asfissia grave ( -12 mmol/l, secondo International Consensus Statement. BMJ 319: ,2009 o -16 mmol/l, secondo il Toby Trial N Engl J Med.2009;361: ); 2. Terapia delle convulsioni: la terapia è stata eseguita prontamente e con il farmaco più largamente usato in Neonatologia (Volpe JJ, Neurology of the Newborn, 5th edition, 2008) e si è verificato un solo ulteriore fenomeno convulsivo durante la degenza, anch esso prontamente sedato; 3. Monitoraggio EEG: in caso di probabile encefalopatia ipossico-ischemica, è prassi comune iniziare subito un monitoraggio con EEG, ciò ha un valore prognostico nelle prime 3 ore di vita con PPV 78% e NPV 84% (Toet Arch Dis Child FNE 81:F19-F23, 1999) e consente di selezionare i pazienti per l ipotermia terapeutica (TOBY Trial; N Engl J Med.2009;361: ). In
7 cartella non risultano tracciati EEG e questo risulta essere un comportamento assai negligente ed imprudente! 4. Ipotermia terapeutica: l ipotermia terapeutica è uno standard di cura nell asfissia neonatale moderata e grave. Le linee guida ILCOR lo hanno stabilito nel 2010 (Circulation 2010; 122:S516-38) e deve essere iniziata entro 6 ore dalla nascita. Se si seguono le indicazioni del Toby Trial, la gestione deve includere l EEG, mentre se si seguono le indicazioni dello studio della Neonatal Research Network americana (Shankaran S. N Engl J Med 2005;353, ), i criteri per l ipotermia sono i seguenti: a) ph 7.00 o BE -16 in un emogasanalisi da cordone o eseguito nella prima ore di vita; b) Se in tale intervallo di tempo il ph è tra 7.01 e 7.15 e il BE tra - 10 e sono richiesti ulteriori criteri: 1. Un evento perinatale acuto (Decelerazioni tardive o variabili, prolasso di funicolo, rottura del funicolo, rottura d utero, trauma materno, emorragia o arresto cardiorespiratorio materno); 2. Un indice di Apgar al 10 minuto 5; 3. Una ventilazione assistita iniziata alla nascita e proseguita per almeno 10 minuti; Infine, per essere sottoposti ad ipotermia i neonati devono presentare encefalopatia o convulsioni. Nel caso in esame coesistevano: BE > -16; Un evento acuto (bradicardia fetale, donde il TC urgente); un encefalopatia (le convulsioni sono insorte a circa 8 ore di vita, ossia oltre il termine utile per iniziare l ipotermia);
8 CONCLUSIONI MEDICO-LEGALI Il quadro clinico e le neuroimmagini lasciano pochi dubbi sul fatto che il danno cerebrale sia stato conseguente ad una sofferenza fetale. Il quesito è se tale sofferenza avrebbe potuto essere evitata o limitata. Nei paesi occidentali la frequenza di encefalopatia ipossico-ischemica oscilla tra 1 e 8 casi per 1000 nati vivi (Escobar & Weiss. JAMA Pediatrics Feb ). Dal punto di vista prenatale: la madre è stata oggetto di ripetuti monitoraggi, con CTG sempre del tutto normale fino ad un improvvisa bradicardia per cui è stato deciso il TC urgente. La causa della bradicardia improvvisa, in un tracciato fino a quel momento normale, rimane inspiegata. Il TC è stato effettuato entro tempi più che buoni (Tempo decisione-incisione: 12 minuti). Il tempo tra l inizio della bradicardia e la nascita del B. è stato di 29 minuti. La negligenza è il non aver effettuato un emogasanalisi dal cordone ombelicale per valutare il grado di acidosi metabolica del neonato che avrebbe meglio orientato i sanitari verso la più adeguata e precoce Ipotermia se i valori fossero stati uguali o inferiori a 7. Dal punto di vista postnatale: il piccolo è stato rianimato e stabilizzato appropriatamente. Rimane non chiaro il motivo per cui l ipotermia terapeutica non sia stata considerata ed è comunque certo che l ipotermia sia l unica terapia con una certa dimostrazione di efficacia. La sua applicazione precoce (che poteva accadere nelle prime tre ore se dall eventuale rilevazione del PH del cordone) avrebbe certamente ridotto, ed anche significativamente, il danno neurologico attuale, finanche del 50%.
9 LE CONSEGUENZE DELLA SUCCITATA MALPRACTICE MEDICA SI POSSONO COSI RIASSUMERE IN: DANNO NON PATRIMONIALE 1 : - DANNO BIOLOGICO: in considerazione di quanto succitato una precoce terapia ipotermica avrebbe ridotto gli attuali danni neurologici, quindi considerando il danno attuale della minore, valutabile nel 100%, a motivo del certo danno inevitabile anche con un precoce trattamento, quello differenziale (Maggior Danno) può essere valutato nella misura del 50% (dal 51mo). Per ciò che concerne la Invalidità Temporanea Totale nasce un serio problema valutativo: anche considerando una temporanea totale fisiologicamente legata ad un minor danno neurologico, quanto sarebbe stata quella legata al maggior danno da malpractice? Se consideriamo come congrua una globale invalidità temporanea Assoluta di un anno, quella differenziale non può che essere definita e valutata con un metro puramente equitativo/salomonico in quanto difficilmente determinabile la reale incidenza della malpractice su tale aspetto della invalidità. Dunque appare agli scriventi che 6 mesi di invalidità temporanea assoluta sia una razionale valutazione medico-legale. - DANNO RIFLESSO AI FAMILIARI: una bambino in totale dipendenza dai genitori obbliga la madre ad una assistenza continua e il padre ad uno stress lavorativo maggiore. Un totale disastro familiare si legge nel volto dei genitori che ancora non hanno metabolizzato il fatto illecito da sempre sospettato. Insomma quanto subito dai genitori in via riflessa è da considerarsi come un grave danno al tessuto familiare che in considerazione dell entità dei postumi 1 Cass. Civ. SS.UU. sent n 26972; Cass.Civ. terza sez. civ. del n 29191; Cass. civ. Sez III del , n 13546; trib. Genova sez. II, ; trib. Firenze Sez. II civ. del ; Cass. Civ. SS.UU. del n 557; Cass. civ., sez. III, del n 469; Cass. Civ. III sez., del n Cass. Civ. SS.UU. del n 3677.
10 residuati alla figlio, può essere valutata alla stregua del danno da lutto per perdita del congiunto con l aggravante del perpetuo dolore che è sempre in fase acuta in quanto rinnovato quotidianamente dalla convivenza col minore. R Dr. Carmelo Galipò Prof. S. D.

References: Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass. 
 Cass.