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Timestamp: 2016-12-11 00:15:53+00:00

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Schleswig-Holsteinisches LSG, Urteil vom 28. Juni 2005 - Az. L 4 KA 9/05 x
Schleswig-Holsteinisches LSGRechtsprechungUrteil vom 28. Juni 2005 - Az. L 4 KA 9/05
Schleswig-Holsteinisches LSG · Urteil vom 28. Juni 2005 · Az. L 4 KA 9/05
L 4 KA 9/05
openJur 2011, 92948
Öffentliches Recht Sozialrecht TenorDie Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Juni 2003 wird zurückgewiesen.
Auf die Klage werden die in Ausführung des Urteils des Sozialgerichts vom 18. Juni 2003 ergangenen Bescheide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. April 2005 aufgehoben, soweit sie die Quartale III/97, IV/97 und I/98 betreffen.
Tatbestand Die Beteiligten streiten noch über die Rechtmäßigkeit der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale III/97 bis I/98 betreffend die Nr. 5 EBM-Ä. Der Kläger ist als Arzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und in T. S. niedergelassen. Der Gemeinsame Prüfungsausschuss für Ärzte in S.-H. nahm bei ihm durch Bescheide vom 2. September 1996, 18. November 1996, 13. Februar 1997, 6. Mai 1997, 24. Juli 1997, 14. Oktober 1997, 2. März 1998 für die Quartale I/96, II/96, III/96, IV/96, I/97, II/97, III/97 sowie durch zwei weitere Bescheide auch für die Quartale IV/97 und I/98 im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung jeweils Prüfabstriche u.a. im Bereich der Nr. 5 EBM-Ä vor. Die hiergegen jeweils erhobenen Widersprüche des Klägers wurden für die Quartale I/96 bis III/97 durch Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 14. August 1998 überwiegend zurückgewiesen. Auf die hiergegen erhobene Klage (S 15 KA 323/98) hob das Sozialgericht Kiel - nach teilweiser Erledigung des Rechtsstreits durch Teilanerkenntnis u.a. dahingehend, dass hinsichtlich der Nr. 5 EBM-Ä die sog. 1A-Fälle herausgerechnet und sodann das Doppelte des modifizierten Fachgruppendurchschnitts als Prüfabstrich angenommen werde - den Bescheid vom 14. August 1998 auf, soweit noch ein Prüfabstrich vorgenommen werde. Die gegen diese Entscheidung gerichtete Berufung (L 4 KA 42/00) nahm der Gemeinsame Beschwerdeausschuss durch Schreiben vom 25. Januar 2001 zurück. Mit Beschluss vom 25. Juli 2001/Bescheid vom 18. Oktober 2001 entschied er erneut über die Widersprüche betreffend die Quartale I/96 bis III/97 und außerdem über die Widersprüche betreffend Prüfabstriche für die Quartale IV/97 bis IV/00. Dabei wurde eine Reduzierung der Prüfabstriche bei der Nr. 5 EBM-Ä vorgenommen, insbesondere indem der Beschwerdeausschuss die über den zweifachen modifizierten Gruppendurchschnitt hinaus abgerechneten Leistungen (nach vorherigem Abzug der 1A-Fälle) als bei Notfällen erbracht ansah, die somit über Muster 19A hätten abgerechnet werden müssen; auf dieser Basis wurde eine fiktive Berechnung vorgenommen. Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger bei dem Sozialgericht Kiel Klage (S 14 KA 821/01). Mit Schreiben vom 12. Juni 2002 teilte der Gemeinsame Beschwerdeausschuss in jenem Verfahren mit, dass der Widerspruchsbescheid vom 18. Oktober 2001 aufgehoben werde. Die dem Bescheid zu Grunde liegende Annahme, wonach die vermehrte Abrechnung der Nr. 5 EBM-Ä im Wesentlichen bedingt sei durch Urlauber, also fremde Patienten, habe sich anlässlich einer Überprüfung neuerer Abrechnungsquartale des Klägers als falsch herausgestellt. Die Durchsicht der ADT-Abrechnungen habe ergeben, dass ca. 95 % der von dem Kläger abgerechneten Leistungen nach Nr. 5 EBM-Ä am Samstag abgerechnet worden seien, was in dieser Häufigkeit auf eine Samstagssprechstunde schließen lasse, die über die Nr. 6 EBM-Ä abzurechnen gewesen wäre (Beschluss/Bescheid des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses vom 29. Mai 2002/ 8. Juli 2002). Das Verfahren S 14 KA 821/01 wurde daraufhin übereinstimmend für erledigt erklärt. Mit Schreiben vom 2. August 2002 teilte die Abrechnungsabteilung der Beklagten dem Kläger mit, dass eine nachträgliche Neuberechnung seiner Honorare für die Quartale ab I/96 durchzuführen gewesen sei. Eine sachlich-rechnerische Berichtigung sei für die Quartale I/96 und II/96 nicht erfolgt, weil die Nr. 6 EBM-Ä erst zum 1. Juli 1996 in den EBM aufgenommen worden sei, für die Quartale III/96 bis II/97 sei die Differenzpunktzahl zwischen der Nr. 5 und der Nr. 6 EBM-Ä angelastet worden (weil in diesem Zeitraum keine Budgetierung der Nrn. 5 und 6 EBM-Ä erfolgt sei) und für die Quartale II/97 bis IV/01 sei die volle Punktzahl nach Nr. 5 EBM-Ä angelastet worden (eine Berichtigung der Nr. 5 in die Nr. 6 EBM-Ä könne insoweit nicht erfolgen, da das Praxisbudget, in das die Nr. 6 EBM-Ä einfließe, in den betroffenen Quartalen jeweils überschritten worden sei). Mit Schreiben vom 6. August 2002 übersandte die Prüfabteilung Honorar der Beklagten dem Kläger eine "Gegenrechnung Prüfabstrich/ sachlich-rechnerische Berichtigung", die in der Gesamtsumme für alle Quartale eine Honorarüberzahlung in Höhe von 34.590,19 €, ergab. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch, mit dem er zunächst beanstandete, dass nicht erkennbar sei, ob es sich bei den genannten Schreiben um Bescheide handeln solle. Im Übrigen sei die darin enthaltene Annahme falsch, dass es bei ihm eine offizielle Sonnabendsprechstunde gebe. In der Praxis halte sich an Sonnabenden eine Mitarbeiterin auf, die dort Schreibarbeiten, Buchhaltungsarbeiten und Telefondienst verrichte. Er selbst mache am Sonnabendvormittag Patientenbesuche. Wenn am Sonnabend in der Praxis Akutfälle erschienen, würden diese nach der Nr. 5 EBM-Ä abgerechnet. Weiterhin komme es vor, dass die Mitarbeiterin Patienten einbestelle, so z.B. für Inhalationen und für physikalische Therapie; solche Fälle würden nach Nr. 6 EBM-Ä abgerechnet. Im Übrigen würden Diagnose und Therapie für jeden Fall der Behandlung an Sonnabenden dokumentiert. Auch könne es nicht hingenommen werden, dass in dem Verfahren vor dem Gemeinsamen Beschwerdeausschuss die Nr. 5 EBM-Ä sämtlich akzeptiert worden sei, sie nunmehr aber in eine Nr. 6 EBM-Ä abgewandelt werde, was, da das entsprechende Budget erschöpft sei, zu seinen Lasten gehe. Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 26. September 2002 zurück. Zu dem Vorbringen des Klägers im Widerspruchsverfahren sei anzumerken, dass auch für den Fall von Besuchsleistungen an Sonnabenden die Umstellung der Nr. 5 in die Nr. 6 EBM-Ä zu bestätigen sei. Dies folge aus der Anmerkung zur Nr. 25 EBM-Ä, wonach bei Besuchen nach Nr. 25 oder Visite nach Nr. 28 EBM-Ä, durchgeführt vor 8.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr, die Gebühr nach der Nr. 5 EBM-Ä nur dann berechnungsfähig sei, wenn der Besuch oder die Visite nicht aus organisatorischen Gründen, sondern ausschließlich auf Grund der Beschaffenheit der Erkrankung zu diesen Zeiten erforderlich gewesen sei. Dies müsse erst Recht dann gelten, wenn Besuche aus organisatorischen Gründen am Samstag durchgeführt würden. Auch nach der Kommentierung Wezel/Liebold komme die Kombination eines Besuches und der Nr. 5 EBM-Ä am Samstag nur in Betracht, wenn der Arzt von dem Patienten um einen Besuch gebeten werde und dies so dringlich sei, dass die Nr. 26 EBM-Ä (Besuch zur Unzeit) gerechtfertigt sei. Die kursorisch durchgeführte Prüfung der betreffenden Scheine für das Quartal I/02 habe zu dem Ergebnis geführt, dass von insgesamt 1.420 Behandlungsfällen in 493 Fällen die Nr. 5 EBM-Ä an Samstagen abgerechnet worden sei; lediglich bei 71 Behandlungsfällen sei überhaupt ein Besuch nach Nr. 25 abgerechnet. Letztlich müsse deshalb davon ausgegangen werden, dass der Kläger regelmäßig an Samstagen Patienten einbestelle oder aus organisatorischen Gründen Besuche mache, die jedenfalls nicht den Ansatz der Nr. 5 EBM-Ä rechtfertigten. An einer nachträglichen Korrektur der Honorarfeststellung sei sie trotz vorangegangener Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht gehindert. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei es einer Kassenärztlichen Vereinigung zur Sicherstellung der vertragsgemäßen Versorgung ebenso wie zur Verwirklichung einer materiell zutreffenden Honorarverteilung unter den Vertragsärzten gestattet, die einem Vertragsarzt auf Grund nicht ordnungsgemäßer Honorarabrechnung zu Unrecht erteilten Honorarbescheide ohne Beachtung weiterer Voraussetzungen aufzuheben und den materiell richtigen Zustand herzustellen. Da die quartalsweise Honorarfeststellung und Auszahlung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen im Interesse einer zeitnahen Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zunächst ohne abschließende Klärung der Anspruchsberechtigung allein auf Grund der Angaben des abrechnenden Vertragsarztes erfolge und eine spätere genaue Überprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung vorbehalten bleibe, habe es das BSG als zulässig angesehen, sachlich-rechnerische Richtigstellungen auch nachträglich, d.h. nach erfolgter Auszahlung der Honorare, durch die Kassenärztliche Vereinigung vorzunehmen. Aus der der Honorarauszahlung vorgeschalteten Prüfung (Abrechnungskontrolle) könne kein partieller Bestandsschutz des Honorarbescheides folgen, da es sich dabei schon wegen der Vielzahl der eingereichten Behandlungsscheine nur um eine summarische Prüfung zur Aufdeckung grober und offenkundiger Abrechnungsfehler handeln könne. Die Fristen, mit denen sich das BSG zu der Frage der nachträglichen Aufhebung von Honorarbescheiden beschäftigt habe, reichten von vier Jahren - im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung - bis zu einer rückwirkenden Aufhebung ohne weitere Voraussetzungen, quasi ohne zeitliche Begrenzung. Es werde insoweit die Auffassung vertreten, dass die Frist des § 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X für rechnerische und gebührenordnungsmäßige Korrekturen bzw. Berichtigungen der Honorarforderungen eines Arztes nicht gelte. Der Arzt müsse prinzipiell mit einer nachträglichen Prüfung und ggf. Richtigstellung seiner Honorarabrechnung rechnen. In dem Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - werde sogar von einer unbegrenzten Möglichkeit zur Abrechnungskorrektur ausgegangen. In dieser Entscheidung habe das BSG zudem ausgeführt, dass ein Kassenarzt nicht einerseits falsch abrechnen und sich andererseits später darauf berufen könne, dass sein Verhalten von der KV nicht rechtzeitig erkannt worden sei. Diese Überlegung sei auf den vorliegenden Sachverhalt übertragbar. Auch in seinen neuesten Entscheidungen vom 12. Dezember 2001 habe das BSG ausdrücklich an der bisherigen Auffassung festgehalten. Die in den genannten Verfahren festgestellte besondere Situation, nämlich vorherige Abhilfe im Widerspruchsverfahren und spätere Korrektur dieser Entscheidung nach Urteil in anderer Sache, liege nach ihrer Auffassung - nicht zuletzt im Hinblick auf die unterschiedlichen Beteiligten - eindeutig nicht vor. Hiergegen hat der Kläger am 7. Oktober 2002 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben, zu deren Begründung er im Wesentlichen vorgetragen hat: Seiner Meinung nach könne über die Wirtschaftlichkeit erst entschieden werden, nachdem eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung durchgeführt worden sei, da nur erbrachte und abrechnungsfähige Leistungen wirtschaftlich sein könnten. Entsprechend müsse der Arzt, der einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werde, davon ausgehen können, dass zuvor die sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft worden sei. Zudem dürfe sich die sachlich-rechnerische Überprüfung nicht nach Zweckmäßigkeitserwägungen ausrichten, sondern sei eine Rechtmäßigkeitsprüfung. Die Beklagte mache es sich zu einfach, wenn sie, wie geschehen, pauschalierend vorgehe. Bevor Absetzungen getätigt werden könnten, müsse in jedem Fall nachgewiesen werden, dass die Abrechnung objektiv unrichtig und fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt worden sei. Dazu genüge nicht die Heranziehung eines Quartals, in dem dann noch nicht einmal eine Einzelfallprüfung durchgeführt, sondern pauschal geschätzt werde. Zudem seien bei dieser Überprüfung die Eigenheiten seiner Praxis, die er bereits in dem Verfahren betreffend die Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgetragen habe, nicht berücksichtigt worden. Seine Praxis sei telefonisch von montags bis freitags von 8.00 bis 18.00 Uhr, donnerstags bis 19.00 Uhr und auch abends und nachts besetzt. Seit Juli 1996 werde durchgehend ein Weiterbildungsassistent auch bei Urlaub und Vertretung beschäftigt, so dass die Praxis 365 Tage im Jahr besetzt sei. Eine solche Präsenz sei bei keinem der anderen Ärzte der Umgebung zu verzeichnen, so dass er ständig von Hotels und Pensionen gerufen werde, weil sonst kein Arzt erreichbar sei. Unzutreffend sei die Annahme, dass eine Samstagssprechstunde abgehalten werde. Auf dem Praxisschild seien die Praxiszeiten angegeben, hier befinde sich der Hinweis "samstags nach Vereinbarung". Richtig sei, dass er sich sonnabends mit einer Angestellten zusammen in der Praxis aufhalte. Es sei weiterhin richtig, dass er die Praxis nicht allgemein offen halte. Es habe sich aber herausgestellt, dass viele Akutfälle auftauchten, die dann behandelt würden. Die Angestellte, die gelegentlich Patienten einbestelle, arbeite nicht selbstständig, sondern unter seiner Aufsicht. Soweit sonnabends von ihm Besuche gemacht würden, die er für notwendig halte, werde dies nach der Nr. 25 EBM-Ä abgerechnet, während eine gegebene medizinische Indikation mit der Nr. 5 EBM-Ä in Ansatz gebracht werde. Er habe in allen Fällen die Voraussetzungen der Nr. 5 EBM-Ä eingehalten. Eine Sprechstunde liege seiner Auffassung nach nicht vor, wenn Patienten nach Vereinbarung einbestellt würden. Für diese Fälle bringe er allerdings die Nr. 5 EBM-Ä auch nicht in Ansatz. Zudem habe die Beklagte offenbar auch nicht zwischen Samstagen und Sonntagen differenziert. Dies ergebe sich u.a. daraus, dass in der Abrechnung des vierten Quartals 2002 353mal die Nr. 5 EBM-Ä an Samstagen und 11mal an Sonntagen ausgewiesen sei, wobei die Beklagte 366mal die Nr. 5 EBM-Ä in die Nr. 6 EBM-Ä geändert habe. Auch seien die im Rahmen der Bereitschaftsdienste am 20. und 21. Dezember 2002 nach Nr. 5 EBM-Ä abgerechneten Leistungen (39) auf die Nr. 6 EBM-Ä geändert worden. Im Übrigen sei er der Auffassung, dass die Beklagte nach dem Übergang auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht sechs Jahre lang zurückgehen könne, um ab dem Quartal I/96 erneut die sachlich-rechnerische Richtigkeit zu überprüfen. Dabei sei zu berücksichtigen, dass sämtliche tatsächlichen Voraussetzungen für die Prüfung ab dem Quartal I/96 offengelegt worden seien. Rückfragen hätten sich weder im Verfahren hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit noch zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ergeben. Er sei daher der Auffassung, dass die Beklagte auf Grund der genannten Umstände den Anspruch auf Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit verwirkt habe. Anderenfalls würde jede Abrechnung offen bleiben, soweit sie die sachlich-rechnerische Richtigkeit betreffe, was im Ergebnis beinhalte, dass auch noch 25 Jahre zurückliegend der angebliche Anspruch geltend gemacht werden könne; dies könne nicht richtig sein. Der Kläger hat beantragt, die Bescheide der Beklagten vom 2. August 2002 und 6. August 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2002 aufzuheben. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat zur Klagerwiderung im Wesentlichen vorgetragen: Wie der Kläger selbst einräume, preise er auf seinem Praxisschild die Tatsache an, dass er sich auch samstags in der Praxis aufhalte und biete an diesem Wochentag ärztliche Behandlungen nach Vereinbarung an. In einem solchen Fall handele es sich auch bei Akutfällen faktisch um Behandlungen während einer Samstagssprechstunde. Anders könne die Tatsache, dass der Kläger sich regelmäßig zusammen mit einer Angestellten samstags in der Praxis aufhalte, nicht bewertet werden. Nur für Samstage sei die Nr. 5 EBM-Ä abrechnungstechnisch in die Nr. 6 EBM-Ä umgestellt worden. Auf die Vergleichbarkeit mit anderen Praxen komme es nur im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, nicht jedoch bei der sachlich-rechnerischen Überprüfung der Abrechnung an. Das Sozialgericht hat nach mündlicher Verhandlung durch Urteil vom 18. Juni 2003 die angefochtenen Bescheide aufgehoben mit der Maßgabe, dass die Aufhebung endgültig sei, soweit die sachlich-rechnerische Berichtigung die Quartale vor II/98 betreffe und die Beklagte im Übrigen berechtigt sei, die sachlich-rechnerische Berichtigung für die Quartale ab II/98 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut vorzunehmen. In den Entscheidungsgründen ist ausgeführt: Die Klage sei begründet, soweit die Beklagte die sachlich-rechnerische Berichtigung der Quartale III/96 bis I/98 vorgenommen habe. Eine sachlich-rechnerische Berichtigung könne nicht zeitlich unbegrenzt nach der Honorarabrechnung erfolgen, vielmehr sei insoweit eine vierjährige Ausschlussfrist nach Erstellung der Honorarabrechnung zu berücksichtigen. Auch der unrichtig abrechnende Arzt müsse irgendwann einmal auf die Richtigkeit der Abrechnung vertrauen dürfen. Das Bundessozialgericht (BSG) habe mit seiner entsprechenden Rechtsprechung (Urteil vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R -) insoweit auf vergleichbare Regelungen des 10. Buches des Sozialgesetzbuches zurückgegriffen. Diese Ausschlussfrist werde durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht unterbrochen. Bei der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Honorarabrechnung und der Wirtschaftlichkeitsprüfung handele es sich um völlig unterschiedliche Prüfungen der Honorarabrechnung des Arztes, die miteinander nichts zu tun hätten und die dementsprechend zwei unterschiedlichen Behörden zugewiesen worden seien. Durch die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei die Beklagte in keiner Weise daran gehindert, die Honorarabrechnung weiterhin zu überprüfen. Bedenken der Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien hinsichtlich der Korrektheit der Abrechnung des Honorars komme kein höherer Stellenwert zu als anderen Hinweisen seitens Dritter. Auch die Verjährung werde nur durch einen Bescheid der eigenen Behörde, nicht aber durch Bescheide anderer Behörden, die zwar mit der Sache zu tun hätten, aber selbst keine sachlich-rechnerische Berichtigung vornähmen, unterbrochen. Die sachlich-rechnerische Berichtigung der Quartale II/98 bis IV/01 sei hingegen grundsätzlich nicht zu beanstanden. Die Klage sei aber insoweit begründet, als die Beklagte unterschiedslos sämtliche Leistungen nach der Nr. 5 EBM-Ä am Sonnabend in die Nr. 6 EBM-Ä umgewandelt habe. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass mit Sicherheit auch an Sonnabenden nachts, zumindest entsprechend dem Durchschnitt der anderen Tage, von dem Kläger Behandlungen durchgeführt worden seien, und dass er auch im ganz normalen Notfallbereitschaftsdienst am Sonnabend nach der Nr. 5 EBM-Ä abzurechnende Leistungen erbracht habe. Den Umfang dieser Leistungen werde die Beklagte zu ermitteln und den Kläger neu zu bescheiden haben; dies ist näher ausgeführt worden. Gegen das ihr am 12. September 2003 zugestellte Urteil hat die Beklagte am Montag, 13. Oktober 2003 Berufung eingelegt, soweit damit die endgültige Aufhebung der angefochtenen Bescheide für die Quartale bis einschließlich I/98 erfolgt ist. Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor: Trotz der generell geltenden Ausschlussfrist von vier Jahren sei es ihr ihrer Auffassung nach im vorliegenden Fall nicht verwehrt, auch mehr als vier Jahre zurückliegende Honorarabrechnungen des Klägers sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Der Vertragsarzt, so auch der Kläger, versichere bei der Abgabe seiner Honorarabrechnung auf der von ihm unterschriebenen sog. grünen Erklärung, dass er die von ihm abgerechneten Leistungen persönlich erbracht habe und die eingereichte Abrechnung sachlich richtig sei. Durch diese Erklärung werde eine Vertrauensbasis zwischen Vertragsarzt und Kassenärztlicher Vereinigung geschaffen, die dazu führe, dass grundsätzlich nicht jede vom Arzt abgerechnete Leistung hinterfragt und kontrolliert werde. Anderenfalls hätte der Kläger sicherlich bei der ersten Abrechnung der Nr. 5 EBM-Ä konkret darlegen müssen, ob und wie viele Behandlungen an Samstagen oder zu anderen Unzeiten durchgeführt und abgerechnet worden seien. Da diese Detailüberprüfung wegen der Versicherung der Ärzte, die Leistungen sachlich richtig abgerechnet zu haben, jedoch größtenteils unterbleibe, habe die Abrechnungsabteilung erst durch die in der Wirtschaftlichkeitsprüfung gewonnenen Informationen Kenntnis über die wahrscheinlich falsche Abrechnung der Nr. 5 EBM-Ä erlangen können. Erst ab dem Zeitpunkt, an dem die Prüfgremien sie über die im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gewonnenen Erkenntnisse benachrichtigt gehabt hätten, habe überhaupt Anlass bestanden, die Richtigkeit der abgegebenen grünen Erklärungen sowie der Abrechnungen in Zweifel zu ziehen und eine umfassende Prüfung vorzunehmen. Die dargelegte Bedeutung der sog. grünen Sammelerklärung entspreche der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95 -). Die fehlerhafte Abrechnung dürfte hier auf eine grobe Verletzung der Sorgfaltspflicht zurückzuführen sein, auf welche die vom BSG in dem Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14 RKa 3/93 - aufgestellten Grundsätze entsprechend anzuwenden seien. Zwar solle dem Kläger eine bewusst falsche Abrechnung nicht unterstellt werden. Allerdings hätte er unter Beachtung der erforderlichen Sorgfalt beim Lesen der Leistungslegende der Nr. 5 EBM-Ä feststellen müssen, dass er deren Voraussetzungen wegen der von ihm faktisch ausgeübten Samstagssprechstunde nicht erfülle. Im Übrigen sei dem Urteil des BSG vom 14. Mai 1997 - 6 RKa 63/95 - zu entnehmen, dass der Schutzwirkung der vierjährigen Ausschlussfrist dadurch genügt sei, dass der betroffene Arzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung in einem förmlichen Verfahren von ihm drohenden Honorarkürzungen Kenntnis erlange. Dies sei hier im Hinblick auf die durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung der Fall gewesen. Nach ihrer Auffassung könne es hingegen nicht darauf ankommen, dass die Leistung nach der Nr. 5 EBM-Ä zunächst Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gewesen und dann letztendlich im Rahmen einer Abrechnungsprüfung berichtigt worden sei. Entscheidend sei vielmehr, dass der Kläger mit einer Korrektur des Bescheides habe rechnen müssen, sei es wegen des unwirtschaftlichen oder des fehlerhaften Ansatzes der Nr. 5 EBM-Ä. Vertrauen in die Endgültigkeit der Abrechnung habe der Kläger auch deshalb nicht entfalten können, weil er durch seine Angaben in der Wirtschaftlichkeitsprüfung zunächst den Anschein gesetzt gehabt habe, er habe die Nr. 5 EBM-Ä unwirtschaftlich, aber sachlich-rechnerisch richtig erbracht. Insbesondere sei dabei der Vortrag des Klägers zu berücksichtigen, es gebe keinen organisierten und geregelten Bereitschaftsdienst. Dieser Vortrag, der das Gericht vor allem zu der Beanstandung der Entscheidung des Beschwerdeausschusses veranlasst habe, habe sich später als falsch erwiesen. Es wäre schlechterdings nicht hinnehmbar, wenn von dem Arzt bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung unvollständige bzw. unrichtige Angaben gemacht würden und sich dieser später darauf berufen könnte, eine sachlich-rechnerische Berichtigung sei (wegen seines unrichtigen Vortrages) nicht rechtzeitig erfolgt. Nachdem sie in der mündlichen Verhandlung die Berufung für die Quartale III/96 bis II/97 zurückgenommen hat, beantragt die Beklagte noch, das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 18. Juni 2003 aufzuheben, soweit wegen der sachlich-rechnerischen Berichtigungen für die Quartale III/97,IV/97 und I/98 eine endgültige Aufhebung der Bescheide vom 2. August 2002 und 6. August 2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. September 2002 erfolgt ist, und insoweit die Klage abzuweisen. Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Er wiederholt sein bisheriges Vorbringen betreffend die unrichtige Abrechnung der Nr. 5 EBM-Ä und trägt ergänzend vor, der Versuch, ihm betrügerisches Verhalten vorzuwerfen, werde mit Entschiedenheit zurückgewiesen. Er habe seine Honorarabrechnung in der festen Überzeugung gemacht, die Gebührenordnung richtig angewendet zu haben. Er habe alle angeforderten Angaben vorgelegt und sei von deren Richtigkeit auch heute noch überzeugt. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte, die weitere Verfahrensakte S 15 KA 323/98 (L 4 KA 42/00) und den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen, die auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
GründeDie statthafte (§ 143 Sozialgerichtsgesetz – SGG - ) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die angefochtenen Bescheide für die noch streitigen Quartale III/97 bis I/98 insgesamt aufgehoben. Damit ist bezogen auf diese Quartale auch der während des Berufungsverfahrens zur teilweisen Umsetzung des sozialgerichtlichen Urteils erlassene Bescheid – nach dem Inhalt des Widerspruchsbescheides datierend vom 20. Oktober 2004 – in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. April 2005 rechtswidrig. Er war daher – insoweit auf die Klage hin (std. Rechtspr.: vgl. BSG, Urteil vom 26. Januar 1983 - 1 RA 55/81 - SozR 1500 § 146 Nr. 14; Urteil vom 23. September 2003 - B 4 RA 54/02 R - SozR 4-8855 § 2 Nr. 1) – ebenfalls aufzuheben, da er gemäß § 96 SGG unmittelbar Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden ist. Er ersetzt nämlich - teilweise - die in den angefochtenen Bescheide getroffene Regelung durch eine neue (für den Kläger günstigere) Regelung der Höhe der Honorarrückforderung.
Materiell-rechtliche Grundlage für die in den Bescheiden der Beklagten geregelte sachlich-rechnerische Berichtigung sind § 45 Abs. 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) vom 19. Dezember 1994 (DÄBl. 1995, Heft 9, S. 455) bzw. § 34 Abs. 4 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) in der ab 1. Juli 1994 geltenden Fassung (DÄBl. 1994, Heft 28/29, S. 1465). Nach diesen Vorschriften berichtigt die Kassenärztliche Vereinigung die Honorarforderung des Vertragsarztes bei sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit. Die gesetzliche Grundlage der bundesmantelvertraglichen Regelungen findet sich in § 82 Abs. 1 SGB V. Danach vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge in Bundesmantelverträgen. Diese Ermächtigung umfasst auch die Schaffung von Verfahren zur rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Prüfung sowie zur Richtigstellung (Aufhebung) bescheidmäßig festgestellter vertragsärztlicher Honoraranforderungen (BSG, u.a. Urteil vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R - BSGE 89, 90 ff.; juris-Dokument Rn. 27 m.w.N.). Nach ständiger Rechtsprechung des BSG verdrängen diese Vorschriften in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X. Sie stellen hiervon abweichende Regelungen im Sinne des § 37 Satz 1 SGB I dar (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 30. Juni 2004 - B 6 KA 34/03 R - BSGE 93, 69 ff.). Dies bedeutet insbesondere, dass die Vertrauensschutzregelungen des § 45 Abs. 2 bis 4 SGB X ebenso wie die dort geregelten Fristen keine Anwendung finden. Das BSG hat dies in ständiger Rechtsprechung als unbedenklich angesehen unter Hinweis auf den Charakter von Honorarbescheiden als vorläufige Regelungen, die unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtmäßigkeit ergehen. Der Vertragsarzt müsse mit der Möglichkeit einer nachträglichen Prüfung und Richtigstellung rechnen und könne auf den Bestand des vorab erteilten Honorarbescheides nicht vertrauen. Diese Ausgestaltung trage dem Umstand Rechnung, dass die quartalsweise Honorarfeststellung und -auszahlung durch die K(Z)ÄV im Interesse einer zeitnahen Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zunächst ohne abschließende Klärung der Anspruchsberechtigung allein aufgrund der Angaben des abrechnenden Arztes erfolge und eine spätere genauere Überprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung vorbehalten bleibe. Aus alledem ergebe sich eine Interessenbewertung, die der Anwendung des § 45 SGB X entgegenstehe; denn die dort zugunsten der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes vorgesehenen Beschränkungen der Rücknahmebefugnis rechtfertigten sich gerade daraus, dass dem Erlass eines begünstigenden Verwaltungsaktes im Regelfall eine umfassende Prüfung der Sach- und Rechtslage in einem förmlichen Verwaltungsverfahren vorausgegangen sei (vgl. BSG, u.a. Urteile vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 29/91 - SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 und vom 24. August 1994 - 6 RKa 20/93 - SozR 3-1300 § 45 Nr. 22).
Im Grundsatz einzige Voraussetzung der "umfassenden Berichtigungsbefugnis" der K(Z)ÄV (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2004, a.a.O., juris-Dokument Rn. 21) ist demnach die Unrichtigkeit der Abrechnung, die sich sowohl aus in der Sphäre des betroffenen Arztes als auch aus in der Sphäre der KÄV liegenden Umständen ergeben kann (vgl. dazu BSG, Urt. vom 26. Juni 2002 - B 6 KA 26/01 R -, veröffentlicht in juris, hier Rn. 18 m.w.N.). Diese umfassende und prinzipiell uneingeschränkte Berichtigungsbefugnis hat das BSG allerdings in zweierlei Hinsicht eingeschränkt. So hat es unter bestimmten Voraussetzungen eine Begrenzung der Regelungen im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz zugunsten des Arztes für erforderlich gehalten. Da, wie dargelegt, jedoch die allgemeinen Vertrauensschutzregelungen des § 45 SGB X nicht gelten, sind Begrenzungen der Berichtigungsbefugnis unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes nur in eng begrenzten Fallkonstellationen angenommen worden, die in dem Urteil vom 30. Juni 2004 (a.a.O.; juris-Dokument Rn. 36) ausdrücklich als "Ausnahmefälle" bezeichnet sind. Dies ist u. a. bejaht worden in einem Fall, in dem eine KÄV im Streit um die Abrechenbarkeit einer Leistung auf den Widerspruch des Vertragsarztes hin eine sachlich-rechnerische Richtigstellung zunächst zurückgenommen, sodann jedoch erneut eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen hatte (Urteil vom 12. Dezember 2001, a.a.O.; danach ist die erneute sachlich-rechnerische Berichtigung nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X zulässig), bei der Abrechnung fachfremder Leistungen, sofern die Verwaltungspraxis der Beklagten hinsichtlich der Abrechenbarkeit der Leistung durch eine bestimmte Arztgruppe ein Vertrauen des Klägers begründet hatte (vgl. Urteil vom 20. März 1996 - 6 RKa 34/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 9) und bei einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung durch die KÄV bei Erlass des ursprünglichen Honorarbescheides bzw. des Honorarminderungsbescheides bei der Umsetzung von Degressionsvorschriften (Urteil vom 30. Juni 2004, a.a.O.; juris-Dokument Rn. 30). Zudem muss bei Fallkonstellationen anfänglicher Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides auf Grund von Fehlern bei den allgemeinen Grundlagen der Honorarverteilung der Vertrauensschutz des Arztes durch die Grundsätze über die Anbringung von Vorläufigkeitshinweisen und deren inhaltliche und umfangmäßige Begrenzung realisiert werden (Urteil vom 30. Juni 2004, a.a.O.; juris-Dokument Rn. 28 m.w.N.). Derartige Vertrauensschutzgesichtspunkte, die einer sachlich-rechnerischen Berichtigung entgegenstehen bzw. dazu führen könnten, dass diese nur nach Maßgabe des § 45 SGB X möglich ist, liegen hier zugunsten des Klägers nicht vor. Sie ergeben sich insbesondere nicht aus der Aufhebung des im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Bescheides des Beschwerdeausschusses vom 18. Oktober 2001. Das Schreiben vom 12.Juni 2002, mit dem die Aufhebung erfolgte, wies nämlich ausdrücklich darauf hin, dass der Bescheid nur aufgehoben werde, weil der Beschwerdeausschuss nach erneuter Überprüfung davon ausging, dass es sich um einen Fall der sachlich-rechnerischen Berichtigung handele.
Die angefochtenen Bescheide sind jedoch rechtswidrig, weil sie nicht innerhalb einer Frist von 4 Jahren ergangen sind, die durch den Erlass der Prüfbescheide in dem Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren nicht gewahrt ist, wobei der Beginn der Frist sich nach der Zustellung der jeweiligen Quartalsbescheide bestimmt, und weil die Berufung des Klägers auf den Fristablauf auch nicht rechtsmissbräuchlich ist.
Nach inzwischen gefestigter Rechtsprechung des BSG ist bei der sachlich-rechnerischen Berichtigung eine Frist von 4 Jahren einzuhalten. Mit dem eine Wirtschaftlichkeitsprüfung betreffenden Urteil vom 16. Juni 1993 (14a/6 RKa 37/91 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 19) hat das BSG zunächst – unter Aufgabe der früher vertretenen Rechtsauffassung - dargelegt, aus welchen Gründen die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht der Verjährung unterliege, sodann aber ausgeführt, dass dies jedoch nicht bedeute, dass der dem Arzt erteilte Honorarbescheid zeitlich unbegrenzt geändert bzw. aufgehoben werden dürfe. Die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens ergebe sich aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit. Griffen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so müsse der Gefahr eines "ewigen Prüfungsverfahrens" auf andere Weise Rechnung getragen werden. In Anlehnung an die in anderen Bereichen konkret geregelte "dem Rechtsstaatsprinzip immanente zeitliche Begrenzung der Vorläufigkeit staatlicher Maßnahmen" hat das BSG daraus den Grundsatz abgeleitet, dass es sachgerecht erscheine, die vom Gesetzgeber im Bereich der Verjährungsfristen im Sozialrecht im Regelfall als angemessen angesehene Frist von vier Jahren als "Ausschlussfrist" auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der kassen-(zahn-)ärztlichen Honorare zu übertragen. Der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen müsse spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung (Quartalsabrechnung) durch die K(Z)ÄV dem Kassen(Zahn)-Arzt zugestellt werden. In dem Urteil vom 10. Mai 1995 (- 6/14a RKa 3/93 - veröffentlicht in juris) betreffend eine sachlich-rechnerische Richtigstellung hat das BSG sodann ausdrücklich offen gelassen, ob in diesem Bereich die bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung angenommene Ausschlussfrist anzuwenden sei. Mit Urteil vom 15. November 1995 (- 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1) hat das BSG dann – allerdings ohne nähere Erörterung, in einem Nebensatz - von der nach der Rechtsprechung des BSG für die vertrags(zahn-)-ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden vierjährigen Ausschlussfrist gesprochen, "die grundsätzlich auch bei sachlich-rechnerischen Beanstandungen einzuhalten ist". In dem auch von dem Sozialgericht zitierten Urteil vom 12. Dezember 2001 (a.a.O.) hat das BSG auf diese Entscheidung Bezug genommen und nochmals ausdrücklich ausgeführt, die Gründe, die dafür sprächen, die vierjährige Frist, wie sie im sonstigen Sozialrecht, z. B. für die Verjährung von Sozialleistungen und Erstattungsansprüchen gelte, auch auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuwenden, gälten ebenso für sachlich-rechnerische Richtigstellungen. Dies habe der Senat für Richtigstellungen bereits im vertragszahnärztlichen Bereich entschieden; nichts anderes gelte für den vertragsärztlichen Bereich.
Diese Frist ist hier bezogen auf alle noch streitigen Quartale verstrichen. Die – jeweils klar - innerhalb der 4-Jahres-Frist ergangenen Prüfbescheide wahren bzw. unterbrechen/hemmen die Frist nicht. Allerdings legt das BSG hinsichtlich der Fristwahrung bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung selbst einen großzügigen Maßstab an. So wird nicht auf die Bestandskraft der Entscheidung der Prüfgremien, sondern allein auf den Erlass des Prüfbescheides abgestellt. Dieser wahrt die Frist auch dann, wenn der Prüfungsausschuss einen Antrag (der Krankenkasse oder der KZÄV) auf Honorarkürzung oder -regress ablehnt (BSG, Urteil vom 16. Juni 1993, a.a.O.). Zu Letzterem hat das BSG in der genannten Entscheidung dargelegt, dass wegen des der K(Z)ÄV und den Krankenkassen zustehenden Rechts, gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses Beschwerde einzulegen und ggf. gerichtlichen Rechtsschutz in Anspruch zu nehmen, die Geltendmachung des im Honorarbescheid enthaltenen Vorbehalts weiterhin möglich bleibe. Hierauf könne und müsse sich der Kassen(Zahn)-Arzt einstellen. Er könne deshalb nach einem für ihn positiven Prüfungsbescheid noch nicht davon ausgehen, dass er das Honorar in der ursprünglich festgesetzten Höhe endgültig behalten dürfe und seine Behandlungsweise nicht als unwirtschaftlich angesehen werde. Auch wenn der Beschluss des Beschwerdeausschusses vom Gericht aufgehoben werde und der Beschwerdeausschuss erneut über die Beschwerde zu entscheiden habe, behalte der zu Grunde liegende Beschluss des Prüfungsausschusses seine fristwahrende Wirkung. Nach dem Urteil des BSG vom 14. Mai 1997 (- 6 RKa 63/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 39) gilt dies selbst dann, wenn in einem gerichtlichen Verfahren (fehlerhaft) der Bescheid des Prüfungsausschusses aufgehoben wird. Hierzu heißt es, die fristwahrende Wirkung des Bescheides des Prüfungsausschusses bleibe erhalten, obwohl dieser Bescheid im gerichtlichen Verfahren aufgehoben worden sei. Auch bei dieser Verfahrensgestaltung werde dem Gebot der Rechtssicherheit ausreichend Rechnung getragen, weil der betroffene Arzt/Zahnarzt innerhalb der vierjährigen Ausschlussfrist erfahren habe, dass er Honorarkürzungen befürchten müsse. Der Schutzwirkung der vierjährigen Ausschlussfrist sei dadurch genügt, dass der betroffene Arzt/Zahnarzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung in einem förmlichen Verfahren von ihm drohenden Honorarkürzungen Kenntnis erlangt (juris-Dokument Rn. 17).
Gerade die zuletzt zitierte Formulierung spricht für eine weite Auslegung der Vier-Jahres-Frist. So ließe sich, im Sinne der von der Beklagten intendierten Interpretation, argumentieren, dass es unter dem Gesichtspunkt der Rechtssicherheit für den betroffenen Arzt unerheblich sei, ob er innerhalb der Vier-Jahres-Frist einen Prüfbescheid oder einen Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung erhalten hat. Sofern nur einer dieser Bescheide innerhalb der Vier-Jahres-Frist ergangen ist, könnte er die Frist auch für die jeweils andere Überprüfung wahren, weil der Arzt jedenfalls von dem Erlass eines dieser Bescheide an nicht mehr davon ausgehen konnte, dass ihm das Honorar aus der vorläufigen Quartalsabrechnung auch endgültig verbleiben werde. Die Annahme, ein Prüfbescheid in einem Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren wahre die Frist auch für die sachlich-rechnerische Berichtigung, widerspräche allerdings in dieser Grundsätzlichkeit der klaren Aussage des BSG auch für die sachlich-rechnerische Berichtigung, wonach der entsprechende Bescheid bis zum Ablauf von vier Jahren nach Zustellung des Quartalsabrechnungsbescheides zugestellt sein muss. So lautet die Aussage am Anfang der entsprechenden Textpassage in dem Urteil des BSG vom 14. Mai 1997 (a.a.O.): "Sachlich-rechnerische Richtigstellungen sind innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides zulässig" (juris-Dokument Rn. 47). Auch bliebe unberücksichtigt, dass es sich bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung einerseits und der Prüfung auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Honorarabrechnung andererseits um zwei ganz unterschiedliche Verfahren mit ganz unterschiedlichen Zuständigkeiten, Rechtsgrundlagen und Inhalten handelt. Würde man einen Prüfbescheid, der Kürzungen bei bestimmten EBM-Ziffern beinhaltet, grundsätzlich als fristwahrend auch für die sachlich-rechnerische Richtigstellung bzw. die Frist für Letztere als hierdurch unterbrochen/gehemmt ansehen, könnten für den gesamten Verlauf des weiteren Prüfverfahrens sachlich-rechnerische Berichtigungen auch bezogen auf andere, von der Wirtschaftlichkeitsprüfung gar nicht betroffene EBM-Ziffern, aber auch Berichtigungen ganz anderer Art im Sinne der bereits genannten Entscheidungen des BSG, wie z. B. betreffend Punktwertdegression oder Anwendung des HVM, erfolgen. Dies widerspräche jedoch dem Sinn und Zweck der Vier-Jahres-Frist, in überschaubarer Zeit Rechtssicherheit zu schaffen.
Von dem aus dem Vorstehenden abzuleitenden Grundsatz, dass ein Prüfbescheid in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht zugleich die Frist für die sachlich-rechnerische Berichtigung wahrt und diese hierdurch auch nicht gehemmt/unterbrochen wird, gilt auch nicht eine Ausnahme in einer Fallgestaltung wie der Vorliegenden, die dadurch gekennzeichnet ist, dass sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung einerseits und die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit andererseits auf dieselbe Leistungsziffer des EBM, d. h. auf denselben Abrechnungssachverhalt bezog/bezieht. Ausgehend von der Formulierung in dem der Vier-Jahres-Frist zu Grunde liegenden Urteil des BSG vom 16. Juni 1993 (a.a.O.), wonach auch ein für den Arzt positiver - eine Kürzung ablehnender - Prüfbescheid die Frist wahre, weil der Arzt im Hinblick auf die hiergegen gegebenen Rechtsmittel noch nicht davon ausgehen könne, dass er das Honorar in der ursprünglich festgesetzten Höhe endgültig behalten dürfe, könnte man allerdings argumentieren, dass ein auf eine bestimmte bzw. mehrere bestimmte Leistungsziffern bezogener Prüfungsbescheid den Arzt darauf hinweist, dass für diesen konkreten Bereich seiner Behandlung in einem bestimmten Quartal eine Honorarkürzung in der genannten Höhe in Betracht kommt und dass es insoweit unerheblich ist, ob die entsprechende Kürzung unter dem Gesichtspunkt der Unwirtschaftlichkeit oder der sachlich-rechnerischen Fehlerhaftigkeit erfolgt. Für diese Sichtweise könnte auch sprechen, dass bei Abrechnungsfehlern, die in der Sphäre des Arztes liegen, die Unrichtigkeit der Abrechnung häufig erst im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung auffällt, weil sich die Beklagte aus den in der Berufung nachvollziehbar geschilderten Gründen auf die ordnungsgemäße Abrechnung durch den Arzt verlässt. Die hierdurch gegebene enge Verzahnung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung einerseits und sachlich-rechnerischer Richtigstellung andererseits wird vor allem auch deutlich durch die Rechtsprechung zur sog. "Randzuständigkeit", die letztlich nur dem Begriff nach eine sehr enge Korrekturmöglichkeit in sachlich-rechnerischer Hinsicht im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens ermöglicht, bei näherer Betrachtung der jeweiligen Entscheidungen aber eine großzügige Handhabung erlaubt. So hat das BSG etwa in dem Urteil vom 16. Juni 1993 (a.a.O., S. 114) dargelegt, die Kürzung der dort betroffenen Leistungsziffer beruhe (zwar), zumindest vordergründig, auf einer nach Auffassung der Prüfungsgremien unzutreffenden gebührenordnungsmäßigen Zuordnung der von dem Kläger erbrachten Röntgenleistungen. Für eine Einbeziehung in die Wirtschaftlichkeitsprüfung spreche hier jedoch schon die Überlegung, dass auch eine auf die übermäßige Häufung bestimmter Abrechnungspositionen abzielende Kontrolle zum Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung zähle, weil die Ursache der Häufung auch in einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise bestehen könne. Stelle sich als Ergebnis der Überprüfung heraus, dass der Kassen(Zahn)-Arzt unzutreffende Gebührenpositionen herangezogen habe, so sei das paritätisch besetzte Prüfungsgremium nur dann zur Rückgabe des Prüfungsauftrages an die K(Z)ÄV verpflichtet, wenn die reine Abrechnungsbeanstandung das "Schwergewicht des gesamten Prüfergebnisses" bilde. In dem Urteil vom 16. Juli 2003 (B 6 KA 44/02 R - Gesundheitsrecht 2004, 144 ff., juris-Dokument Rn. 24) hat das BSG dargelegt, bei der im konkreten Fall u.a. gekürzten Nr. 5 EBM-Ä habe der Beklagte festgestellt, dass diese Leistung häufig im Rahmen von laufenden Behandlungen und bis zu sechsmal in kurztägigen Abständen angesetzt worden sei. Das deute zumindest - eine korrekte Abrechnung unterstellt - darauf hin, dass der Kläger routinemäßig Dauerpatienten auch vor 8.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr behandelt habe; dann sei die Nr. 5 EBM-Ä indessen nicht berechnungsfähig. Einen Fehlansatz habe der Beklagte auch hinsichtlich der Nr. 273 EBM-Ä festgestellt. Der Beklagte habe insoweit ersichtlich von der ihm zustehenden Befugnis Gebrauch gemacht, in begrenztem Umfang sachlich unberechtigte Abrechnungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu korrigieren (in diesem Urteil vom BSG als "Annexkompetenz" bezeichnet; m.w.N.). Diese Randzuständigkeit/Annexkompetenz ist wiederholt damit begründet worden, dass eine "randscharfe" Abgrenzung und Trennung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der einen und sachlich-rechnerischer Richtigstellung auf der anderen Seite in der Praxis oftmals gar nicht möglich sei und die Prüfgremien deshalb erst auf Grund einer "Wahlfeststellung" zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung zu einer Honorarkürzung gelangen könnten (u. a. Urteil vom 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29; zu dem Begriff der "Wahlfeststellung" vgl. auch BSG, Urt. vom 16. Juni 1993, a.a.O.). Die genannten Erwägungen könnten dafür sprechen, in Fallkonstellationen wie der vorliegenden die Frist auch für die sachlich-rechnerische Berichtigung als durch den Prüfbescheid im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gewahrt anzusehen. Allerdings überwiegen nach Auffassung des Senats die Gegenargumente: Wenn das BSG die Einhaltung der Vier-Jahres-Frist mit dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit begründet, mit dem sich der mit der Honorarabrechnung verbundene Vorbehalt späterer Überprüfung nur in einem begrenzten zeitlichen Rahmen vereinbaren lasse, beinhaltet dies nach Sinn und Zweck dieser letztlich aus dem Rechtsstaatsprinzip abgeleiteten Einschränkung nicht lediglich, dass der betroffene Arzt überhaupt innerhalb der Frist von einer möglicherweise zu erwartenden Honorarkürzung erfährt, sondern auch, aus welchen Gründen diese erfolgen soll. Unter diesem Gesichtspunkt liegt es nahe, einen Bescheid des Prüfungsausschusses allenfalls dann als fristwahrend für eine sachlich-rechnerische Berichtigung anzusehen, wenn die vom BSG in den genannten Bescheiden erwähnte Wahlfeststellung tatsächlich stattgefunden hat, d. h. die jeweiligen Bescheide Hinweise darauf enthalten, dass neben oder anstelle der unwirtschaftlichen Abrechnung der jeweils betroffenen EBM-Ziffer auch eine - teilweise - unrichtige Abrechnung in Betracht kommt, die – zunächst - im Rahmen der "Annexkompetenz/Randzuständigkeit" im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mitberücksichtigt wird. Dies ist im vorliegenden Fall hingegen nicht geschehen. Soweit der erste Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 14. August 1998, der ebenfalls innerhalb der Frist für alle noch streitigen Quartalsbescheide lag, immerhin einen Hinweis auf eine mögliche Fehlabrechnung der Nr. 5 EBM-Ä im Zusammenhang mit Früh- oder Abendsprechstunden beinhaltete (vgl. dazu die entsprechenden Ausführungen auf S. 8 des Urteils des Sozialgerichts Kiel vom 20. September 2000 im Verfahren S 15 KA 323/98), reicht ein solcher andeutungsweiser Hinweis für eine Wahlfeststellung nicht aus. Auch das von der Beklagten angeführte Argument, dass sie häufig erst auf Grund der Wirtschaftlichkeitsprüfung (und damit zu spät) von der unrichtigen Abrechnung von Leistungsziffern erfahre, überzeugt den Senat im Ergebnis nicht. Denn in Fällen, in denen keine Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfindet, werden der Beklagten Umstände, die für eine in der Sphäre des Arztes liegende fehlerhafte Abrechnung sprechen, erst recht nicht rechtzeitig bekannt. Gleichwohl gilt, wie dargelegt, die Vier-Jahres-Frist und zwar unabhängig davon, in wessen Sphäre der Abrechnungsfehler lag. Gerade durch die Einleitung eines Prüfverfahrens, an dem sie zu beteiligen ist, wird die Beklagte – frühzeitig – darauf aufmerksam gemacht, dass ein Arzt bei der Abrechnung einer Leistung in einem Quartal zumindest statistisch auffällig geworden ist. Dies gibt der Beklagten den Anlass und die Möglichkeit, die sachlich-rechnerische Richtigkeit zu überprüfen und ggf. einen vorläufigen Bescheid über eine sachlich-rechnerische Berichtigung zu erteilen. In Fällen, in denen die betroffenen Ärzte gezielt darauf hinwirken, dass die Beklagte Kenntnis von den Umständen, die letztlich zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung berechtigen, erst verspätet erlangt, hat das BSG, worauf noch einzugehen sein wird, zudem dem Arzt die Berufung auf die Ausschlussfrist unter dem Gesichtspunkt der Rechtsmissbräuchlichkeit verwehrt, wodurch dem Schutzbedürfnis der Beklagten in Fällen wie dem Vorliegenden nach Auffassung des Senats hinreichend Rechnung getragen wird.
Die demnach allein ausgehend von der Zustellung der Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstellung zu berechnende Frist von vier Jahren war hier bei Zustellung der angefochtenen Bescheide bezogen auf alle streitigen Quartale verstrichen, weil für den Beginn der Frist auf das genaue Zustellungsdatum und nicht auf den Ablauf des Kalenderjahres abzustellen ist; im Letzteren Fall wäre die Frist für alle noch streitigen Quartale gewahrt. Aus der von der Beklagten übersandten Übersicht über die Versendedaten der Quartalsbescheide ergibt sich die Versendung des Bescheides für das Quartal III/97 am 23. Februar 1998, für das Quartal IV/97 am 20. April 1998 und für das Quartal I/98 am 16. Juli 1998. Die die sachlich-rechnerische Richtigstellung regelnden Schreiben der Beklagten datieren vom 2. August und vom 6. August 2002. Die Berechnung der Frist entnimmt der Senat der Rechtsprechung des BSG und schließt sich dieser an. So heißt es in dem Urteil vom 12. Dezember 2001 (a.a.O.; juris-Dokument Rn. 47): "Sachlich-rechnerische Richtigstellungen sind innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides zulässig". Entsprechend hat das BSG mit Beschluss vom 27. April 2005 (B 6 KA 46/04 B) betreffend die Zurückweisung einer Nichtzulassungsbeschwerde gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. April 2004 (-L 11 KA 150/03 - veröffentlicht in juris), in dem angenommen wird, die Vierjahresfrist beginne erst mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Honorarbescheid dem Vertragsarzt bekannt gegeben worden sei, ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich insoweit um eine Divergenz zu der Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 12. Dezember 2001 (a.a.O.) und vom 15. November 1995 (a.a.O.) mit einer exakten Berechnung der Vierjahresfrist ausgehend von der Zustellung des Quartalsbescheides handelt (hinsichtlich des Beginns der Frist ebenso Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 6. August 2003 - L 3 KA 516/01 -; veröffentlicht in juris). Der Senat verkennt allerdings nicht, dass die von dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in dem genannten Urteil vom 28. April 2004 für die hiervon abweichende Berechnung des Fristbeginns angeführten Gründe im Sinne einer "Gesamtanalogie" zu verschiedenen Vorschriften des SGB I, IV und X gewichtig sind. Gleichwohl sah der Senat keinen Anlass, von der bisherigen Rechtsprechung des BSG abzuweichen. Wie dargelegt, ist die Vierjahresfrist in ausdrücklicher Abkehr von der früheren Rechtsprechung gerade nicht direkt aus Verjährungsvorschriften abgeleitet worden, sondern lediglich in Anlehnung an die "vierjährige Frist, wie sie im sonstigen Sozialrecht z.B. für die Verjährung von Sozialleistungen und Erstattungsansprüchen gilt", festgelegt worden. Die ausführlichen Darlegungen in dem betreffenden grundlegenden Urteil des BSG vom 16. Juni 1993 (a.a.O.) weisen dabei darauf hin, dass damit lediglich die Frist als solche, nicht jedoch deren exakte Berechnung den genannten Vorschriften entnommen werden sollte. Anderenfalls hätte es genügt, eine Analogie zu den vom LSG Nordrhein-Westfalen (a.a.O.) zitierten Vorschriften anzunehmen, ohne zuvor weitreichende Ausführungen zu der prinzipiell uneingeschränkt möglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellung unabhängig von den Verjährungsvorschriften zu machen. Als Beispiel einer konkreten gesetzlichen Ausformung der dem Rechtsstaatsprinzip immanenten zeitlichen Begrenzung der Vorläufigkeit staatlicher Maßnahmen hat das BSG in dem Urteil vom 16. Juni 1993 zudem ausdrücklich § 622 Abs. 2 Satz 1 RVO genannt; die hier geregelte 2-Jahres-Frist wurde aber ausgehend von dem Zeitpunkt des Unfalls genau berechnet.
Dass eine Fallgestaltung vorliegt, in der es rechtsmissbräuchlich wäre, wenn der Kläger sich auf die Ausschlussfrist berufen würde, vermag der Senat im Ergebnis nicht festzustellen. Von den vom BSG erörterten Fällen der Rechtsmissbräuchlichkeit kommt hier allein derjenige der – bewussten - Falschabrechnung in Betracht. Hierzu ist in der Entscheidung des BSG vom 16. Juni 1993 (a.a.O.) dargelegt, nach Ablauf der Frist ergehende Kürzungs- oder Rückforderungsbescheide könnten regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn sich die Berufung des Arztes auf die Ausschlussfrist wegen besonderer Umstände des Einzelfalles als rechtsmissbräuchlich erweise, etwa wegen eines auf die Verhinderung oder Verschleppung des Prüfverfahrens abzielenden Verhaltens des Kassen(Zahn)-Arztes. Mit Urteil vom 10. Mai 1995 (a.a.O., Rn. 18) hat das BSG die Fallgruppe der rechtsmissbräuchlichen Berufung auf die Ausschlussfrist auf einen Tatbestand der Falschabrechnung erstreckt und dargelegt, der Kassenarzt könne nicht einerseits falsch abrechnen und sich andererseits später darauf berufen, dass sein Verhalten von den Kostenträgern oder der KZÄV nicht rechtzeitig erkannt worden sei. Der Kläger habe die streitige Leistung abgerechnet, obwohl ihm "bekannt und bewusst" gewesen sei, dass der Leistungsinhalt der abgerechneten Leistung nicht erfüllt gewesen sei. Zwar spricht auch hier für eine bewusste Falschabrechnung durch den Kläger der Umstand, dass er die Nr. 6 EBM-Ä bis einschließlich Quartal II/97 jeweils über 200x in Ansatz gebracht hat, seit dem Quartal III/97 dagegen nur noch um die 60x. Dies hängt ganz offensichtlich mit der Budgetierung dieser Leistung seit dem Quartal II/97 zusammen, deren Auswirkungen in diesem Quartal den Kläger möglicherweise veranlasst haben, anstelle der Nr. 6 EBM - Ä für die Folgequartale zu einem großen Teil die nicht budgetierte Nr. 5 EBM-Ä abzurechnen. Allerdings hat sich – und dies steht einer gesicherten dahingehenden Feststellung entgegen – die absolute Zahl der Abrechnungen der Nr. 5 EBM-Ä gegenüber den Vorquartalen hierdurch nicht signifikant erhöht. Zudem hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung erklärt, er habe seine Sonnabendsprechstunde im Hinblick auf die schlechtere Vergütung deutlich eingeschränkt. Dies kann aus der Sicht des Senats nicht widerlegt werden, zumal die Nr. 6 EBM-Ä auch weiterhin, wenngleich in reduzierter Zahl, abgerechnet wurde und sich die Anzahl der abgerechneten Leistungen nach der Nr. 5 EBM-Ä, wie dargelegt, nicht wesentlich erhöhte. Ob sich unter diesen Voraussetzungen überhaupt eine sachlich-rechnerische Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen der Nr. 5 EBM-Ä für die streitigen Quartale feststellen lässt, oder ob hier nicht der typische Fall einer Annexkompetenz der Prüfgremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegeben war, bedarf angesichts der Fristversäumnis keiner näheren Erörterung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.
Der Senat hat die Revision zugelassen, weil er den entscheidungserheblichen Rechtsfragen der Wahrung bzw. Unterbrechung/ Hemmung der Vierjahresfrist durch Prüfbescheide im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Fallkonstellationen der vorliegenden Art und auch der Frage der Berechnung der Vierjahresfrist - Letzteres im Hinblick darauf, dass sich das BSG zu der Fristberechnung bisher nicht ausdrücklich geäußert, sondern diese lediglich unterstellt hat - grundsätzliche Bedeutung beimisst (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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References: § 45
 § 146
 § 2
 § 96
 § 45
 § 34
 § 82
 § 45
 § 37
 § 45
 § 45
 § 45
 § 45
 § 45
 § 45
 § 95
 § 45
 § 106
 § 106
 § 106
 § 622
 § 197
 § 154