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Timestamp: 2019-07-17 21:41:59+00:00

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BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R - dejure.org
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BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R (https://dejure.org/2006,1996)
BSG, Entscheidung vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R (https://dejure.org/2006,1996)
BSG, Entscheidung vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R (https://dejure.org/2006,1996)
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Krankenversicherung - Kostenerstattung - ambulante psychotherapeutische Behandlung bei nicht zugelassenem Leistungserbringer
Krankenversicherung; Kostenerstattung; ambulante psychotherapeutische Behandlung; nicht zugelassener Leistungserbringer
Erfordernis des rechtswirksamen Bestehens eines Vergütungsanspruchs für einen Kostenerstattungsanspruch in Anbetracht von Abweichungen vom Prinzip kostenfreier Sachleistungsgewährung und Dienstleistungsgewährung; Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine psychotherapeutische Versorgungsleistung
SG Düsseldorf, 10.02.2004 - S 4 KR 99/02
LSG Nordrhein-Westfalen, 10.02.2005 - L 16 KR 161/04
Das gehört zu seiner Beratungspflicht (vgl entsprechend für ärztliche Honorarforderungen BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 13 mwN).
Nichts anderes gilt bei vertragsärztlicher Behandlung gegen Kostenerstattung (vgl dazu § 13 Abs. 2 BMV-Ä, § 7 Abs. 2 EKV-Ä;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 23 S 112; zur Nichtigkeit von Honorarforderungen bei Unklarheit über die Behandlungsgrundlage vgl BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 13 mwN).
Sie knüpft an die Regel an, dass Versicherte vor Selbstbeschaffung einer Leistung der KK ermöglichen müssen zu prüfen, ob ihre Leistungspflicht besteht (vgl BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 22;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).
a) Grundsätzlich ist ein Freistellungsanspruch der Klägerin aus § 13 Abs. 3 Fall 1 und 2 SGB V bereits ausgeschlossen, wenn die Beigeladene versucht hat, ihre Unsicherheit über den eigenen Zulassungsstatus durch eine Honorarvereinbarung auf die Klägerin abzuwälzen (vgl näher dazu auch Senat, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R): Eine solche Vertragsgestaltung, die die Unsicherheit des Leistungserbringers hinsichtlich seines Rechtsstatus dem Versicherten anlasten will, der eine Kassenleistung außerhalb des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 2 oder 4 SGB V beansprucht, ist als Abweichung vom Prinzip kostenfreier Dienst- und Sachleistung regelmäßig gemäß § 32 SGB I nichtig.
Deshalb hat der erkennende Senat herausgestellt, dass grundsätzlich ein Freistellungs- und Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V bereits dann ausgeschlossen ist, wenn der Leistungserbringer versucht, Unsicherheit über den eigenen Zulassungsstatus durch eine Honorarvereinbarung auf den Versicherten abzuwälzen (…vgl näher BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN; BSG, Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - USK 2006-79).
Denn nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats scheidet bei einer auf persönlicher Unkenntnis beruhenden bloßen fehlenden "subjektiven Verfügbarkeit" der Leistung ein Unvermögen der KK, rechtzeitig eine unaufschiebbare Leistung zu erbringen, sogar ohne Ermittlung ihrer objektiven Verfügbarkeit aus, wenn der Versicherte seiner KK nicht die Prüfung ermöglicht hat, ob eine Systemlücke besteht (…BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; BSG, Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 22, USK 2006-79).
Von dieser Verantwortung kann sich das KH auch nicht zu Lasten des Versicherten freizeichnen, soweit nicht der Versicherte in voller Kenntnis seiner Rechte Behandlung auf eigene Kosten ohne Aussicht auf Übernahme durch die KK wünscht (vgl Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - RdNr 13 mwN ; § 32 SGB I).
Ein Notfall iS des § 76 Abs. 1 S 2 SGB V liegt nur vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines geeigneten Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt (vgl zB BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R = Juris RdNr 18 = USK 2006-79;… BSGE 109, 133 = SozR 4-1750 § 68 Nr. 1, RdNr 22 mwN).
Sollte der behandelnde Arzt mit Hilfe einer Honorarvereinbarung versuchen, ihn selbst treffende Risiken auf den Versicherten abzuwälzen, kommt nach der Rechtsprechung des Senats auch eine Nichtigkeit der Vereinbarung nach § 32 SGB I in Betracht (…vgl BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 9, RdNr 26;… BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 16 f; BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - USK 2006-79 - juris RdNr 13; vgl auch die Auflistung der verschiedenen Fallgruppen fehlender Zahlungsverpflichtungen bei E. Hauck in Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, Stand September 2011, § 13 SGB V, RdNr 267 ff).
Denn die Notfallbehandlung ende, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden könne (BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R sowie vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R).
Ganz allgemein endet die Notfallbehandlung, wenn der gesetzlich Versicherte zu einem zugelassenen Leistungserbringer verlegt werden kann (BSG, Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R-juris-Rdnr. 21 …sowie vom 28. Juli 2008 - B 1 KR 5/08 R juris-Rdnr. 47).
Soweit eine ambulante Notfallbehandlung stattfinde, sei für die Vergütung des Leistungserbringers die Kassenärztliche Vereinigung zuständig oder - bei stationärer Notfallbehandlung - die Krankenkasse (Bezugnahme auf Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 9/05 R - Rdnr. 18 ff. m. w. N.).
Auch die Notfallbehandlung erfolgt als Naturalleistung zu Lasten der GKV, so dass in Notfällen von Nichtvertragsärzten erbrachte Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und von der KÄV aus der Gesamtvergütung (§ 85 SGB V) vergütet werden (vgl BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - USK 2006 - 79, RdNr 18 mwN; Hess in: Kasseler Komm, Stand Juli 2011, § 76 SGB V RdNr 11).
Ein Notfall in diesem Sinne liegt jedoch nur vor, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen so dringlich ist, dass es bereits an der Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Therapeuten und dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt (vgl BSG Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - USK 2006 - 79, RdNr 18 mwN).
BSG, 28.07.2009 - B 1 KR 31/09 B
Denn er geht jedenfalls nicht auf die Rechtsprechung des erkennenden Senats ein, wonach bei unaufschiebbaren Leistungen durchaus ein Kostenerstattungsanspruch in Betracht kommt (…vgl BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4 -Tomudex) und die Notfallversorgung zu einem Sachleistungsanspruch des Versicherten führt, der auch Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern einschließt (vgl BSG, Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R -RdNr 18, USK 2006-79).
51 Bei dieser Sachlage hält der Senat die vom Sozialgericht Köln in dessen Urteil vom 19. Februar 2010 (S 26 KR 213/07) in Anlehnung an die Urteile des Bundessozialgerichts vom 18. Juli 2007 (B 1 KR 9/05 R) und vom 2. November 2007 (B 1 KR 14/07 R) - auch in seinem Urteil vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 2/08 R) hat der erste Senat des Bundessozialgerichts daran festgehalten, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V das Vorliegen eines rechtswirksam entstandenen Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes voraussetze - gewählte rechtliche Lösung und Bearbeitung eines solchen Sachverhaltes nicht für zielführend.
LSG Nordrhein-Westfalen, 08.10.2018 - L 11 KR 720/17
Erstattung der Kosten einer ambulanten Psychotherapie
BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 114/06 B
Zulassung der Revision im sozialgerichtlichen Verfahren, Kostenerstattung in der …
Sozialhilfe - Eingliederungshilfe - Leistungserbringung in Form eines …
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Rehabilitation - medizinische - Psychotherapie
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Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für psychologische Behandlung durch …
LSG Nordrhein-Westfalen, 26.10.2006 - L 16 B 50/06
SG Duisburg, 13.05.2011 - S 31 KR 141/10
LSG Nordrhein-Westfalen, 12.06.2008 - L 16 KR 46/08
LSG Bayern, 23.10.2008 - L 4 KR 321/07
Änderung des Leistungsumfanges einer Krankenkasse durch Tausch eines originären …
BSG, 12.06.2008 - B 3 KR 32/07 B
LSG Berlin-Brandenburg, 02.03.2007 - L 1 B 156/07
Vergütung psychotherapeutischer Leistungen durch nicht zugelassenen …
BSG, 17.12.2010 - B 1 KR 109/10 B
LSG Nordrhein-Westfalen, 12.10.2009 - L 16 B 50/09
Geltendmachung eines Anspruchs zur vorläufigen Übernahme der Kosten für eine …
SG Köln, 14.03.2008 - S 26 KR 829/04
SG Osnabrück, 04.04.2013 - S 13 KR 464/12
Krankenversicherung - Anspruch eines Krankenhauses auf Vergütung einer Behandlung …
SG Osnabrück, 16.11.2012 - S 13 KR 74/12
Krankenversicherung - keine Vergütung von Leistungen eines Plankrankenhauses …
BSG, 09.12.2010 - B 1 KR 107/10 B

References: § 13
 § 7
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 32
 § 13
 § 13
 § 13
 § 32
 § 76
 § 68
 § 32
 § 13
 § 13
 § 13
 § 76
 § 31
 § 13