Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=26.01.1994&Aktenzeichen=6%20RKa%2016/91
Timestamp: 2019-06-24 22:36:03+00:00

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BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 16/91 - dejure.org
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BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 16/91 (https://dejure.org/1994,967)
BSG, Entscheidung vom 26.01.1994 - 6 RKa 16/91 (https://dejure.org/1994,967)
BSG, Entscheidung vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 16/91 (https://dejure.org/1994,967)
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Krankenversicherung - Gesamtvergütung - Honorarverteilungsmaßstab - Kassenarzt - Grenzbeträge
RVO § 368f Abs. 1 S. 5; SGB V § 85 Abs. 4 S. 4
SG Kiel, 05.04.1989 - S 8 Ka 1/87
LSG Schleswig-Holstein, 20.11.1990 - L 6 Ka 8/89
NZS 1994, 381
Das Erfordernis, dass die Vergütungshöhe voraussehbar sein muss, hatte der Senat in Urteilen vom 26. Januar 1994 herausgestellt (sog Segeberger Wippe, BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 und MedR 1994, 376).
Diese Auslegung und Anwendung von Landesrecht, deren Richtigkeit keiner der Beteiligten in Frage stellt, ist der Überprüfung durch das Bundessozialgericht nicht zugänglich (§ 162 Sozialgerichtsgesetz , vgl betr HVM BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 4;… s ferner zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 30 f und Nr. 9 S 36).
Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f S Aa 4; BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47;… vgl auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f).
HVM-Bestimmungen zur Umsetzung der aufgezeigten gesetzlichen Vorgabe hat der Senat regelmäßig gebilligt, wenn die Feststellung der übermäßigen Ausdehnung der Praxis anhand der Gesamtzahl der abgerechneten Punkte oder anhand der Kombination von Gesamtpunkt- und Gesamtfallzahl getroffen wurde (…vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8; früher zB BSG SozR 2200 § 368f Nr. 15 und allgemein SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5).
Bereits der oben näher behandelten Verpflichtung der KÄV, im HVM Regelungen zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V), ist die Wertung des Gesetzgebers zu entnehmen, dass der Arzt den Umfang seiner Tätigkeit in gewissem Umfang steuern kann und dass lenkende bzw präventiv wirkende Vorschriften im HVM geeignet sind, nachhaltig Anreize für eine Begrenzung der Tätigkeit zu geben, die sich sowohl auf den Umfang der Leistungen (Fallwert) als auch auf die Zahl der Behandlungsfälle auswirken können (zur präventiven Zielsetzung der Limitierung der übermäßigen Ausdehnung vgl BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5).
Der Rechtmäßigkeit der Fallzahlzuwachsregelung der Beklagten steht weiterhin entgegen, dass für den Vertragsarzt im Zeitpunkt der Leistungserbringung noch nicht feststeht, in welchem Umfang er - wenn überhaupt - Fallzahlsteigerungen vergütet erhält (vgl zum Erfordernis der Vorhersehbarkeit BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 6).
Da die Regelung in § 7 Abs. 2 ff des HVM der Beklagten inhaltlich keine Maßnahme zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit darstellt, geht auch die weitere Rüge der Klägerin fehl, dass sie den Anforderungen der Rechtsprechung an die vorherige Festlegung eines festen Grenzbetrages nicht genüge und schon deshalb unwirksam sei (vgl BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5 ff).
Speziell die früher in § 7 Abs. 1 alter Fassung (aF) und seit dem 1. Juli 1997 in § 7 Abs. 2 des HVM der hier beklagten KÄV enthaltene Bestimmung, die allein auf die Überschreitung von Punktzahlgrenzwerten abstellt, hat der Senat mehrfach ausdrücklich für rechtmäßig erklärt (…zuletzt Urteil vom 12. Oktober 1994, - BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 - sowie Urteil vom 3. Juni 1987 = SozR 2200 § 368f Nr. 15 und allgemein SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5).
Auch die Festlegung des Kassenarzthonorars für bestimmte Leistungen im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), die auf den Vertragsgebührenordnungen (BMÄ und E-GO) und dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) aufbaut (…vgl hierzu BSG SozR 3-2200 § 368g Nr. 2), wurde stets wie der EBM-Ä selbst als Rechtsnorm und nicht als Verwaltungsakt angesehen (Zum HVM: BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3;… BSG Urteil vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 33/91 - MedR 1994, 376 und BSG Urteil vom 24. August 1994 - 6 RKa 15/93 - für BSGE und SozR vorgesehen;… zum Ersatzkassen-Honorarvertrag vom 13. März 1987: BSGE 73, 131, 132 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4;… Zum EBM: BSGE 69, 166, 167 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 2;… BSGE 72, 15 = BSG SozR 3-2500 § 88 Nr. 2).
Nach Erlaß der Senatsurteile vom 26. Januar 1994 (6 RKa 16/91 und 6 RKa 33/91), mit denen § 11 des HVM der Beklagten als unwirksam beurteilt worden ist, hob die Beklagte den noch nicht bestandskräftigen Kürzungsbescheid für das Quartal III/1993 auf.
Der vorliegende Fall ist nämlich dadurch gekennzeichnet, daß sich die Rechtswidrigkeit der Verwaltungsakte, deren Aufhebung mit Wirkung für die Vergangenheit vom Kläger begehrt wird, nicht jeweils aus singulären Fehlern bei der Rechtsanwendung - etwa Rechenfehlern im Einzelfall - ergibt, sondern sich daraus herleitet, daß die den Honorarkürzungsbescheiden zugrundeliegende Ermächtigungsgrundlage im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten für unwirksam erklärt worden ist (vgl Senatsurteile vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 16/91 - SozR 3-2200 § 368 f Nr. 3; und - 6 RKa 33/91 - MedR 1994, 376).
Erfolglos ist auch der Hinweis der Kläger auf die Senatsurteile vom 26. Januar 1994 (SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 und MedR 1994, 376).
Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragszahnarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl. BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f ; BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 ;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8;… vgl. auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
HVM - Bestimmungen zur Umsetzung der aufgezeigten gesetzlichen Vorgabe sind nur dann rechtmäßig, wenn die Feststellung der übermäßigen Ausdehnung der Praxis anhand der Gesamtzahl der abgerechneten Punkte oder anhand der Kombination von Gesamtpunkt- und Gesamtfallzahl getroffen wurde (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8; BSG SozR 2200 § 368f Nr. 15 und SozR 3-2200 § 368f Nr. 3) und sich aus der danach ermittelten Leistungsmenge ergibt, dass diese die im vertragszahnärztlichen Sachleistungsbereich erzielte durchschnittliche Leistungsmenge ganz erheblich überstiegen hat (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nrn. 44 und 45 sowie SozR 4-2500 § 85 Nr. 9).
Eine dem Sinn und Zweck der Vorschrift entsprechende Umsetzung in einem HVM gebietet daher eine Festlegung von Grenzbeträgen in der Weise, dass sich der Vertragszahnarzt von vornherein darauf einstellen konnte, von welchem Betrag ab eine übermäßige Ausdehnung seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit vorliegen würde (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 5).
Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass bei einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr die Gewähr gegeben ist, dass sich der Arzt bzw Therapeut jedem Patienten in dem Maße zuwenden kann, wie es die ihm aufgegebene persönliche Leistungserbringung erfordert (…BSG SozR 2200 § 368f Nr. 14 S 48 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 45, 47 f; BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5 mwN;… vgl auch BSGE 22, 218, 220 ff = SozR Nr. 4 zu § 368f RVO, Bl Aa 4 ff).
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 72/17 B
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 75/17 B
GG Art. 12 Abs. 1, Art. 3 Abs. 1; SGB V § 85 Abs. 4 S. 4
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 71/17 B
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 74/17 B
BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 73/17 B

References: § 368
 § 85
 § 368
 § 368
 § 95
 Art. 12
 § 368
 § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 368
 § 368
 § 368
 § 368
 § 7
 § 368
 § 7
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 § 85
 § 368
 § 368
 § 368
 § 368
 § 85
 § 87
 § 88
 § 11
 § 368
 § 368
 Art. 12
 § 368
 § 368
 § 85
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 § 368
 § 368
 § 85
 § 85
 § 85
 § 368
 § 85
 § 368
 § 368
 Art. 12
 Art. 3
 § 85