Source: http://de.pschitt.info/page/Krankenkassen
Timestamp: 2018-12-13 16:58:14+00:00

Document:
Krankenkassen - Pschitt
3.4000000000178 (1700)
Geschrieben von c3po 30/03/2009 @ 05:07
Tags : krankenkassen, gesundheitssystem, gesundheit
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
Allgemeine Ortskrankenkasse
Kontrolle der Krankenkassen - Gesundheitsfonds - Versicherung
Der Gesundheitsfonds hat nun dafür gesorgt dass die Kontrolle der Krankenkassen verstärkt wird per Gesetz. Es soll Schluss sein mit den Mauscheleien bei den gesetzlichen Krankenkassen, denn die Bundesregierung will die Kontrolle bei den Krankenkassen...
Burnout und Stress laut Techniker Krankenkassen-Studie Gründe für ... - Bild.de
Erschreckendes Ergebnis einer aktuellen Stress-Studie der Techniker Krankenkasse: Acht von zehn Deutschen finden ihr Leben stressig und jeder Dritte leidet gar an Dauerstress. Die Folge: 2008 waren deutsche Arbeitnehmer allein wegen Burnout-Symptomen...
"Ärzte auf dem Weg in eine neue Welt" - Badische Zeitung
Hoppe: Über die Rabattverträge etwa, die jetzt Krankenkassen mit der Pharmaindustrie schließen. Da bekommen die Patienten plötzlich nicht mehr das Medikament, das sie vielleicht seit Jahren kennen. Das wird manche Menschen verwirren und für die Ärzte...
Krankenkassen dürfen Kundendaten nicht klammheimlich weitergeben - WELT ONLINE
Laut einem Bericht der "Bild"-Zeitung hat die Krankenkasse nicht nur Kundendaten, sondern auch Zusatzinformationen wie "krebskrank" oder "keine Zähne" an die Signal Iduna Versicherung weitergegeben. Laut dem Bundesdatenschutzbeauftragten Peter Schaar...
Krankenkassen gaben Patientendaten an Private weiter - AFP
Bonn (AFP) — Auch bei den gesetzlichen Krankenkassen bahnt sich eine Datenschutzaffäre an. In zwei Fällen hätten Innungskassen widerrechtlich Versichertendaten an eine Privatversicherung weitergegeben, damit diese gezielte Zusatzversicherungen anbieten...
Krankenkassen Kompass: 60% Rabatt-Gutschein-Aktion! - Initiative Mittelstand (Pressemitteilung)
Finden Sie die optimale Krankenkasse für sich und nutzen Sie die Chance bis zu 2500,- Euro im Jahr zu sparen! Krankenkassen Kompass bietet Lesern des Aktivverzeichnis zum Einführungspreis eine 60% Rabatt-Gutschein-Aktion!...
Krankenkassen häufen immer mehr Schulden an - ORF.at
Im Februar haben die Krankenkassen für 2009 noch mit einem Defizit von knapp 50 Millionen Euro gerechnet, jetzt, drei Monate später sind es schon fast 100 Millionen Minus. Auch für die kommenden Jahre fällt die Prognose dann ziemlich düster aus: 2010...
Ärzte fordern: »Praxisgebühr reduzieren« - Westfalen-Blatt
Zudem trage die Praxisgebühr, die den Krankenkassen zugute kommt, kaum zur Finanzierung des Gesundheitssystem bei. Die geplanten zusätzlichen Einnahmen von jährlich 2,6 Milliarden Euro seien verfehlt worden, sagte Thamer....
KV Bayerns warnt vor Machtmissbrauch durch die Krankenkassen - Deutsches Ärzteblatt
München – Angesichts der Ankündigung der AOK Bayern, Beratungsteams für eine bessere Kodierqualität in die Praxen zu schicken, warnt die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) vor einem zunehmenden Machtmissbrauch durch die Krankenkassen....
Die steigenden Kosten im Gesundheitswesen sollen möglicherweise ... - GesundheitPro
Das könnte eine Möglichkeit sein, die drohenden Einnahmeausfälle der gesetzlichen Krankenkassen auszugleichen, so der Vorschlag des Gesundheitsökonomen Jürgen Wasern. Derzeit sind zehn Euro pro Quartal fällig. Der Chef der Kassenärztlichen Vereinigung...
Der MDS wurde am 18. Oktober 1989 als Arbeitsgemeinschaft „Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen“ nach § 282 SGB V mit Sitz in Essen gegründet. Am 1. Juli 2008 ging der bisherige Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen in die Trägerschaft des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen über. Von nun an ist er der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) mit der Rechtsform eingetragener Verein.
Der MDS berät den am 1. Juli 2008 gegründeten Spitzenverband Bund der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegefachlichen Grundsatzfragen. Dazu gehören Grundsatz- und HTA-Gutachten sowie die medizinisch-fachliche Beratung in Gremien der Gesundheitsselbstverwaltung.
Auch in Fragen der sozialen Pflegeversicherung berät der MDS den Spitzenverband Bund. Außerdem wirkt er bei der Entwicklung von Normen und Standards mit. Alle drei Jahre gibt der MDS einen Bericht über die Qualität in der ambulanten und stationären Pflege ab. Außerdem führt er die Daten aus der Pflegebegutachtung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) in einer bundesweiten Statistik zusammen.
Darüber hinaus koordiniert der MDS die fachliche Arbeit der Medizinischen Dienste in der Beratung und Begutachtung und fördert ein einheitliches Vorgehen in organisatorischen Fragen. Für die Medizinischen Dienste nimmt er Gemeinschaftsaufgaben von der Fortbildung über das Berichtswesen bis hin zum Tarifgeschehen wahr.
Organe des MDS sind zum einen die Mitgliederversammlung, die sich aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der fördernden Mitglieder zusammensetzt.
Zentrales Selbstverwaltungsgremium des MDS ist der Verwaltungsrat. Die Vertreter des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sind stimmberechtigt. Zudem sind die Kassenarten sowie die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung, die fördernde Mitglieder sind, vertreten.
Der geschäftsführende Vorstand des MDS ist Dr. Peter Pick. Sein Stellvertreter, der gleichzeitig auch die Aufgaben des leitenden Arztes wahrnimmt, ist Prof. Dr. med. Jürgen Windeler.
Durch die Verordnung über die Zulassung von Ärzten zur Tätigkeit bei den Krankenkassen vom 22. April 1933 wurde „nichtarischen“ Ärzten und solchen, die sich „im kommunistischen Sinne betätigt“ hatten, die kassenärztliche Zulassung entzogen.
Im Aufruf zum Judenboykott, den die Reichsleitung der NSDAP am 30. März 1933 im Völkischen Beobachter veröffentlichte, wurde gefordert, die Anzahl der jüdischen Beschäftigten in allen Berufszweigen entsprechend ihres Bevölkerungsanteils zu begrenzen. Aus taktischen Gründen sollte sich diese Forderung zunächst auf drei Gebiete beschränken, nämlich auf den Beruf der Ärzte, für die Rechtsanwälte und auf den Besuch der „deutschen Mittel- und Hochschulen“ (vergl. Gesetz über die Zulassung zur Rechtsanwaltschaft vom 7. April 1933 und Gesetz gegen die Überfüllung deutscher Schulen und Hochschulen vom 25. April 1933).
Die Verordnung orientiert sich mit ihren Ausnahmebestimmungen an dem kurz vorher erlassenen Gesetz zur Wiederherstellung des Berufsbeamtentums.
Durch die Verordnung wurde den Ärzten, die „sich im kommunistischen Sinne betätigt“ hatten, und allen „nichtarischen“ Ärzten die kassenärztliche Zulassung mit sofortiger Wirkung entzogen.
Nichtarische Ärzte konnten jedoch ihre Zulassung behalten, wenn sie bereits vor 1914 tätig gewesen waren oder wenn ihr Vater im Krieg gefallen war. Wer geltend machen konnte, dass sein Vater oder er selbst als Frontkämpfer oder im Sanitätsdienst an der Front tätig gewesen war, konnte ebenfalls die kassenärztliche Zulassung behalten oder beantragen.
Der Historiker Uwe Dietrich Adam stellt heraus, dass Adolf Hitler noch am 7. April 1933 im Kabinett nur eine einschneidende Regelung für Rechtsanwälte befürwortete, eine gesetzliche Regelung für Ärzte jedoch nicht für opportun hielt, „ehe nicht in dieser Hinsicht eine umfassende Aufklärungsarbeit eingesetzt habe“. Diese Zurückhaltung wird verständlich, weil in einigen Großstädten wie Berlin und Breslau der Prozentsatz jüdischer Ärzte so hoch war, dass eine ausreichende ärztliche Versorgung durch ein Berufsverbot gefährdet erscheinen musste. Überdies war das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu berücksichtigen: Es war zu erwarten, dass ein totales Berufsverbot keineswegs überall beifällig aufgenommen worden wäre.
Ein Arzneimittel-Rabattvertrag ist eine vertragliche Vereinbarung zwischen einzelnen Arzneimittelherstellern und einzelnen deutschen gesetzlichen Krankenversicherungen über die exklusive Belieferung der Krankenversicherten mit einzelnen Arzneimitteln des Herstellers. Im Sprachgebrauch der Heilberufe wird häufig verkürzt von Rabattvertrag gesprochen. Möglich wurden diese direkten Belieferungs-Verträge durch das im Januar 2003 in Kraft getretene Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG). Das im Mai 2006 in Kraft getretene Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) und das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz erweiterten ab dem 1. April 2007 die Möglichkeiten der Krankenkassen noch einmal. Zeitgleich starteten viele gesetzliche Krankenkassen die Arzneimittel-Versorgung ihrer Versicherten mithilfe der neuen Rabattverträge. Das Ziel, das die Bundesregierung mit den beiden Gesetzen und den daraus resultierenden Arzneimittel-Rabattverträgen verfolgt, ist die Kostensenkung bei den Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenkassen. Diese Ausgabenreduktion soll zur Absenkung der Lohnnebenkosten beitragen.
Neben verschiedenen Komplikationen bei der Umsetzung der Rabattvertrags-Arzneiversorgung durch Lieferengpässe der Vertrags-Hersteller und vielerlei Unsicherheiten der Patienten wegen der Medikamenten-Umstellung ergaben sich vielfältige juristische Probleme, weil zwei teils völlig konträre Rechtsgebiete, Vergaberecht einerseits und Sozialrecht andererseits, bei der Vertragsgestaltung aufeinandertrafen. Bis vor kurzem stritten sich verschiedene Landgerichte samt Vergabekammern mit einigen Sozialgerichten um die Zuständigkeit, die Klagen einiger Arzneimittelhersteller zu entscheiden, welche sich bei der Vergabe benachteiligt fühlten. Nach einer Drohung der Europäischen Kommission mit einer Vertragsverletzungsklage vor dem Europäischen Gerichtshof definierte die Bundesregierung den gültigen Rechtsweg mittlerweile, um rechtliche Probleme zu minimieren und den pünktlichen Beginn einer neuen Rabattrunde zu ermöglichen. Aufgrund der Probleme, die durch die Rabattverträge aufgeworfen werden, sind sie bei einigen Institutionen des Gesundheitswesens unbeliebt, sodass bereits vereinzelt die Abschaffung der Arzneimittel-Rabattverträge zugunsten praktikablerer Arzneimittel-Versorgungsmodelle gefordert wurde. Große Krankenkassen und deren Spitzenverband beharren jedoch auf der Beibehaltung der Arzneimittel-Rabattverträge als wirksames Instrument der Kostensenkung.
Das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG), das am 1. Januar 2003 in Kraft trat, ermöglicht den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, mit einem oder mehreren Arzneimittelherstellern Verträge abzuschließen, die den Herstellern eine exklusive Abgabe ihrer Arzneimittel garantieren. Im Gegenzug gewähren die Hersteller den Krankenkassen Rabatte, was zur Entlastung der Krankenkassen-Budgets beitragen soll. Die Rabattvereinbarungen können sich auf das Gesamtsortiment eines Herstellers beziehen oder auf einzelne Wirkstoffe. Selbst Rabattvereinbarungen über einzelne Arzneiformen eines Wirkstoff und einzelne Packungsgrößen sind möglich. Die praktische Umsetzung und auch der tatsächliche Start dieser neuartigen Form der Arzneimittelversorgung der gesetzlich Krankenversicherten gelang jedoch erst durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), das zum 1. April 2007 in Kraft trat und das viele gesetzliche Krankenkassen sofort mit dem Inkrafttreten anwendeten.
Die Bundesregierung erhoffte sich durch die Arzneimittel-Rabattverträge eine Senkung der Lohnnebenkosten über die Senkung der Beiträge der Arbeitnehmer und Arbeitgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung. Zu diesem Zweck setzte die CDU/CSU-SPD-Bundesregierung unter Angela Merkel die Gesundheitsreform 2007 um, deren Grundlagen noch von der Vorgängerregierung Gerhard Schröders durch die Parteien SPD und Bündnis 90/Die Grünen ausgearbeitet wurden. Bislang ist eine Abschätzung des Spareffekts durch Arzneimittel-Rabattverträge nicht möglich, da die Rabattvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern geheim bleiben.
Ferner hoffte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), dass „die Qualität der Versorgung verbessert, die Wirtschaftlichkeit durch mehr Transparenz, einen intensiveren Wettbewerb und weniger Bürokratie erhöht und vor allem die Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten ausgeweitet“ werden könne. Zumindest die Arzneimittel-Rabattverträge ergaben jedoch eine zumindest zeitweise verminderte Versorgungsqualität durch Versorgungsengpässe bei den Vertrags-Arzneimittelherstellern mit bisher geringem Marktanteil. Die Transparenz der Versorgung sank erheblich, da die Vertragsinhalte der Rabattverträge nur den Vertragspartnern bekannt werden. Der erhoffte Bürokratie-Abbau verkehrte sich bei allen beteiligten Akteuren des Gesundheitswesens in das Gegenteil (siehe unten, unter „Folgen der Arzneimittel-Rabattverträge“). Die Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten wurden zumindest bei den Arzneimitteln nicht erweitert, da in der Regel nun die Vertragsgestaltung der Krankenkasse bestimmt, von welchem Hersteller das Arzneimittel sein solle, das der Patient von nun an erhalten wird. Verantwortlich und haftbar für das erhaltene Medikament ist nach wie vor der Arzt, der es verordnet hat; er hat als einziger die Möglichkeit einen bestimmten Hersteller des Medikaments zu bestimmen, die Apotheke ist an die Rabattverträge gebunden. Lediglich in begründeten Ausnahmefällen darf der Apotheker/die Apothekerin ein anderes Arzneimittel abgeben (z.B. Teilbarkeit einer Arzneiform nicht gegeben, Akutversorgung im Notdienst). In diesem Falle ist dies auf dem Rezept zu dokumentieren.
Nicht nur einige am Gesundheitswesen beteiligten Institutionen, sondern auch politische Berater, die am Gesetzgebungsverfahren beteiligt waren, sind mit den Auswirkungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes unzufrieden und betrachten den Versuch der Bundesregierung, mit dem GKV-WSG und dem AVWG die Arzneimittel-Rabattverträge als Kostensekungsinstrumente zu etablieren, als gescheitert. Mittlerweile mehren sich die Stimmen, die eine Einschränkung der Rabattverträge oder deren Abschaffung zugunsten praktikablerer Versorgungsmodelle fordern. Große Krankenkassen und deren Spitzenverband haben jedoch angekündigt, die Rabattverträge beibehalten zu wollen, da sie aus ihrer Sicht zu einer erfolgreichen Kostensenkung bei den Arzneimittel-Ausgaben beigetragen haben.
Die gesetzlichen Krankenkassen wählen einen oder mehrere Vertragspartner nach ihrem Belieben aus. Mit diesen vereinbaren sie für das folgende Kalenderjahr, welche Arzneimittel der Vertragshersteller exklusiv an die Versicherten der Krankenkasse abgegeben werden. Die Krankenkassen profitieren von Rabattzahlungen der Vertragshersteller.
Untersagt der Arzt bei seiner Arzneimittel-Verordnung den Austausch nicht, so erhält der Patient in der Apotheke nicht mehr das Medikament von jenem Hersteller, der auf dem Rezept genannt ist, sondern ein Medikament mit dem gleichen Wirkstoff, der gleichen Arzneiform, Dosierung und Packungsgröße, von einem der Hersteller, die einen Rabattvertrag mit der Krankenkasse des Patienten geschlossen haben. Einigen Patienten, besonders jenen, die über sehr lange Zeit Arzneimittel eines Herstellers eingenommen haben, fällt diese Umstellung schwer. In diesen Fällen kann der Arzt auf der Abgabe des altgewohnten Arzneimittels bestehen, muss dies jedoch auf dem Rezept vermerken. Weigert sich der Arzt jedoch, dies zu tun, kann der Patient sein bisher gewohntes Arzneimittel nur noch dann erhalten, wenn er den vollen Verkaufspreis des Arzneimittels übernimmt. Da dem betroffenen Patienten diese Kosten von seiner Krankenkasse in der Regel auch nachträglich kaum erstattet werden, kommt es in diesem Fall beinahe immer zum Austausch des bisherigen Arzneimittels gegen das des Rabattvertrags-Herstellers.
In der Apotheke kann den Patienten deshalb eine deutlich verlängerte Wartezeit drohen, weil der Apotheker mit Hilfe des Computers erst bestimmen muss, welches Rabattarzneimittel für die jeweilige Kasse, den jeweiligen Wirkstoff, Packungsgröße und Arzneiform gültig ist. 9,8 Millionen Datensätze wurden hierfür zusätzlich in die Arzneimittel-Datenbanken aufgenommen. Für jedes Medikament kommen allerdings oft nur wenige Ersatzmedikamente in Frage, so dass de facto durch den Computer nur relativ wenige Datensätze abgeglichen werden müssen. Viel länger dauert die Prüfung auf Verfügbarkeit des Arzneimittels beim Apotheken-Großhändler und auf die tatsächliche Gleichheit des Arzneimittels bei Arzneiform, Wirkstoff und weiterer pharmazeutischer Eigenschaften.
Ein Arzneimittel, das aufgrund eines Arzneimittel-Rabattvertrags abgegeben wird, ist nicht automatisch von der Zuzahlung befreit. Es liegt im Ermessen der Krankenkasse, ob sie den Patienten die Zuzahlung ganz oder zur Hälfte erlassen möchte (§ 31 Abs. 3 S. 5 SGB V ), soweit nicht schon nach § 31 Abs. 3 S. 4 eine Zuzahlungsbefreiung im Rahmen eines Festbetrages besteht. Die Krankenkassen nutzen diese Möglichkeit oft, um die Akzeptanz der rabattierten Arzneimittel beim Patienten zu verbessern. Die Befreiung aufgrund des Festbetrages gilt nur solange, wie das Medikament diese Preisbedingung erfüllt. Senken die Krankenkassenverbände oder das Bundesministerium für Gesundheit den Festbetrag oder erhöht der Hersteller den Verkaufspreis, so entfällt diese Befreiung von der Zuzahlungspflicht wieder. Dies kann sich alle zwei Wochen ändern, wenn die Preisänderungsdaten in die Lauer-Taxe, der Preisliste für Arzneimittel und apothekenüblichen Waren, aufgenommen worden sind.
Durch die Einführung von Rabattverträgen in das deutsche Gesundheitssystem kam es zu teils massiven Verschiebungen von Marktanteilen bei den Arzneimittelherstellern. Dies ist hauptsächlich eine Folge der Rabattrunde durch die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) an der sich die großen Generika-Hersteller des Jahres 2007 nicht beteiligten und stattdessen kleinere Pharma-Unternehmen zum Zuge kamen. In der Anfangszeit der Rabattverträge im Jahr 2007 kam es bei einigen Herstellern, die bisher einen sehr geringen Marktanteil an der Arzneimittel-Versorgung hatten und plötzlich eine große Zahl Versicherter von großen Krankenkassen zu versorgen hatten, zu einer Knappheit bei einigen Medikamenten. Beim Inkrafttreten von neuen Rabattverträgen zum Jahreswechsel kann es kurzzeitig auch weiterhin zu geringen Lieferverzögerungen kommen, bis die Apotheken ihre Warenlager auf die neue Rabattsituation eingestellt haben. Durch die veränderte Marktsituation wurde der Arzt-Außendienst bei vielen Herstellern deutlich verkleinert.
Vor allem in der Anfangszeit der Rabattverträge ab April 2007 entstand in den Arztpraxen und den Apotheken ein erheblicher Erklärungsbedarf zu der neuen Situation. Die Umsetzung der Rabattverträge gestaltete sich schwierig, weil in erheblichem Ausmaß und in recht kurzer Zeit die Medikation vieler Patienten ausgetauscht werden musste. Besonders die Medikation von Patienten, die an Lebensmittel- und Zusatzstoff-Unverträglichkeiten leiden, bedarf umfangreicher Verträglichkeitsprüfung, da womöglich andere Tabletten-Hilfsstoffe in den ausgetauschten Arzneimitteln enthalten sein können. Auch die Umstellungen der Praxis-Computer und Apotheken-Computer und sehr selten auch Unstimmigkeiten in den Rabattdatensätzen erhöhten den Zeitaufwand für die korrekte Bestimmung des Rabattarzneimittels.
Ärzte, die den Austausch der Medikamente nicht zulassen, können auch ein Jahr später nicht sicher abschätzen, wie sich dies auf ihre Entlohnung durch die Krankenkasse auswirkt. Bisher ist unklar, ob Ärzte, welche ihren Patienten die gewohnten, nicht in Rabattverträgen aufgeführten Arzneimittel verschreiben, von den Krankenkassen haftbar gemacht werden. Die Apotheker konnten vor allem in der Startphase der Rabattverträge oftmals die Arzneimittel aus Rabattverträgen nicht abgeben, obwohl sie dies der Verordnung entsprechend tun müssten. Dies lag daran, dass bei den Rabattarzneimitteln Lieferknappheiten auftraten, weil einige große Krankenkassen Rabattverträge mit Firmen angeschlossen hatten, die bislang kaum Marktanteile im deutschen Gesundheitssystem hatten. Jede einzelne Lieferschwierigkeit musste dokumentiert werden, da nicht abzusehen ist, ob die Krankenkassen die Bezahlung des abgegebenen Arzneimittels vollständig verweigern, wenn die Lieferschwierigkeit nicht nachgewiesen werden kann.
Auch die Haftungsfrage macht den Ärzten Sorgen, denn sie haften, wenn ein Patient ein Medikament erhält, das er nicht verträgt und wenn zugleich vom Arzt über die gesundheitlichen Risiken nicht aufgeklärt wurde. Da der Arzt nicht immer vorhersehen kann, zu welchem Medikament ausgetauscht wird, kann das rechtliche Risiko für den Arzt unkalkulierbar sein.
Die Krankenkassen wurden kritisiert, weil keine Zahlen veröffentlicht werden, aus denen sich die Höhe der Rabattzahlungen der Hersteller an die Krankenkassen bestimmen lassen. Auch dem Vergabeverfahren mangelt es an Transparenz. Dies führte dazu, dass Ende 2007 einige Hersteller bestimmte Krankenkassen verklagten, weil sie beim Vertragszuschlag übergangen wurden. Die Vergabekammer der Bezirksregierung Düsseldorf, ein Gericht, das Verträge auf die Einhaltung wettbewerbsrechtlicher Bestimmungen prüft, erließ daraufhin ein Zuschlagsverbot.. Auch die Vergabekammer des Bundeskartellamts stoppte die Vertragsvergabe durch Zuschlagsverbot Der Kasse ist also der Abschluss des Rabattvertrags untersagt, wogegen sie vor einem Sozialgericht Beschwerde einlegte.
Kurioserweise erklärten sich in der Folge verschiedene wettbewerbsrechtlich urteilende Landesgerichte und sozialrechtlich urteilende Sozialgerichte für zuständig und die andere Gerichtsart somit wechselseitig für nicht zuständig. Sie fällten jeweils völlig gegensätzliche Entscheidungen. Dieses rechtliche Durcheinander wird auf die Einfügung von wettbewerbsrechtlichen Elementen in das Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zurückgeführt. Gesetzliche Krankenkassen arbeiten zumeist anhand der Sozialgesetzgebung, während Arzneimittelhersteller Unternehmen sind und somit die rechtlichen Bestimmungen des Handelsgesetzbuchs befolgen. Das direkte Aufeinandertreffen beider Gesetzessysteme sorgt somit auch in den verschiedenen Teilen der Rechtsprechung für Konflikte. Sowohl Vertreter der Arzneimittelhersteller als auch der gesetzlichen Krankenkassen forderten den Gesetzgeber auf, für rechtliche Klarheit zu sorgen.
Am 22. April 2008 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass bei Streitigkeiten aufgrund des Versorgungsauftrages von Krankenkassen für Ihre Versicherten ausschließlich der Weg über die Sozialgerichte gegeben sei (Az: B 1 SF 1/08 R). Nach den Ausführungen des Gerichtes stehe dies im Einklang mit dem Grundgesetz und den europarechtlichen Vorschriften. Dennoch besteht damit für die gesetzlichen Krankenkassen und die Arzneimittelhersteller keine Rechtssicherheit, weil bislang unklar ist, ob die derzeitig laufenden Verfahren vor den Landgerichten und Vergabekammern trotz dieser Entscheidung des Bundessozialgerichts fortgesetzt werden. Da die Landgerichte und Vergabekammern, die ja anhand des Wettbewerbsrechts und nicht des Sozialrechts ihre Urteile finden, auf ihrer Zuständigkeit bestanden, entschied der Bundesgerichtshof (BGH) als letzte Instanz der ordentlichen Gerichtsbarkeit über die Zuständigkeit. Er sprach am 15. Juli 2008 ein Urteil über einen konkreten Rechtsfall, den zuvor das Bundessozialgericht entschieden hatte. Der BGH stellte zwar klar, dass das konkrete Urteil gültig sei, da das Bundessozialgericht als ein oberstes Bundesgericht für dieses Verfahren ein „grundsätzlich bindendes“ Urteil gesprochen habe. Der Bundesgerichtshof widerspricht jedoch der generellen Auffassung des Bundessozialgerichts, dass bei Rechtsstreitigkeiten zu Arzneimittel-Rabattverträgen die Sozialgerichte zuständig seien. Als Begründung gab der Bundesgerichtshof an, dass Sozialgerichtsverfahren im Vergleich zu Verfahren vor Zivilgerichten viel zu lange dauerten. Das Bundessozialgericht wies die per Urteil geäußerte Kritik des BGH zurück: Sowohl die Verfahrensdauer sei auf dem Sozialgerichtswege nicht langsamer, und auch die Frage des Verfahrensweges habe das BSG bereits im Urteil endgültig entschieden.
Unterdessen hatte die Europäische Kommission der Bundesregierung ein Vertragsverletzungsverfahren vor dem Europäischen Gerichtshof angedroht. Die Rabattverträge der gesetzlichen Krankenkassen widersprächen den EU-Regeln für die Auftragsvergabe durch die öffentliche Hand und schlössen Arzneimittelhersteller, die keinen Rabattvertrag abschließen konnten, vom deutschen Gesundheitsmarkt aus. Die Bundesregierung erhielt zwei Monate Zeit, um durch eine neue Ausgestaltung der Sozialgesetzgebung den Forderungen der Europäischen Kommission zu entsprechen.
Am 17. Dezember 2008 trat das "Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstruckturen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) in Kraft. Mit dem GKV-OrgWG wurden unter anderem auch die strittigen Problemfelder der Rabattverträge neu geregelt. Zum einen wird die Anwendbarkeit des Vergaberechts auf die Rabattverträge durch die Neugestaltung des § 69 SGB V klargestellt. Das Vertragsverletzungsverfahren der EU könnte sich durch die Erfüllung der Forderungen seitens der EU-Kommission daher erledigt haben. Eine Entscheidung über die Fortführung oder Erledigung steht allerdings noch aus.
Zum anderen wird die Frage des Rechtswegs für die Rabattverträge ausdrücklich geregelt. Das GKV-OrgWG stellt in Bezug auf die Festlegung des Rechtsweges für wettbewerbsrechtliche Streitigkeiten im Bereich der Rabattverträge eine Kompromisslösung zwischen den zuvor angeführten und nach bisherigem Recht potentiell maßgeblichen Rechtswegen dar. Durch § 69 Abs. 2 SGB V n. F. wird dem Vergaberecht nach GWB Anwendbarkeit auf Verträge der gesetzlichen Krankenkassen eingeräumt. Insofern das Vergaberecht durch Vorliegen der Voraussetzungen der §§ 97 ff. GWB zur Anwendung gelangt, ist ebenso der Rechtsschutz nach §§ 102 ff. GWB gegeben. Demnach ist zunächst ein Nachprüfungsverfahren vor den Vergabekammern nach § 104 ff. GWB durchzuführen. Gegen die Entscheidungen der Vergabekammern kann gemäß § 116 Abs. 1 S. 1 GWB unabhängig vom Streitgegenstand die sofortige Beschwerde eingelegt werden. Allerdings sind im Bezug auf Streitigkeiten im Bereich der nach § 69 SGB V begründeten Rechtsbeziehungen für die sofortige Beschwerde gemäß § 116 Abs. 3 S. 1 Halbs. 2 GWB n. F. die Landessozialgerichte zuständig. Die Modalitäten eines solchen Verfahrens werden in § 142a SGG n. F. geregelt. Dieser verweist im Wesentlichen auf die Vorschriften der sofortigen Beschwerde nach §§ 116 ff. GWB und soll einer beschleunigten und sachgerechten Entscheidung dienen. Insofern ist durch die neue gesetzliche Klarstellung die Sonderzuweisung bezüglich des Rechtswegs nach § 130a Abs. 9 SGB V a. F. gestrichen worden. Zur Vermeidung anhaltender Unsicherheiten und daraus resultierender weiterer zeitlicher Verzögerungen in bereits anhängigen Verfahren werden diese, nach der Maßgabe des § 207 SGG n. F.auf die Landesgerichte übergeleitet.
Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die Rabattzahlungen nicht in die Berechnungen der Arzneimittel-Ausgaben einfließen, sodass sich in den Angaben der Arzneimittelkosten eine Verzerrung in unbekannter Höhe ergibt. Daher sind die Krankenkassen ab dem dritten Quartal 2008 zu einer Rechnungslegung verpflichtet, in der die Rabatte detailliert ausgewiesen werden.
Der Deutsche Generikaverband, Interessenvertretung der kleinen und mittleren Generika-Anbieter, fordert, das „Experiment Rabattverträge“ zu beenden, da ein „Chaos ohne Regeln und Transparenz entstanden“ sei, das besonders die mittelständischen Unternehmen belastet und „auf dem Rücken von Patienten, Ärzten und Apothekern ausgetragen“ werde.
Der Risikostrukturausgleich ist ein finanzieller Ausgleichsmechanismus in sozialen Krankenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen. Um das Problem der Risikoselektion zu mindern, bezahlen entweder Krankenversicherer mit einer "guten" Risikostruktur ihrer Versicherten Ausgleichszahlungen an Versicherer mit einer "schlechten" Risikostruktur oder jene mit der "guten" Risikostruktur erhalten geringere Zuweisungen von einer zentralen Stelle als solche mit einer "schlechten" Risikostruktur. In der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist ein Risikostrukturausgleich seit 1994 eingeführt.
In mehreren Ländern mit gesetzlichen Krankenversicherungssystemen ist den Versicherten seit Beginn der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen eingeräumt worden oder bislang nur begrenzt bestehende Wahlmöglichkeiten wurden ausgebaut . Diese Wahlfreiheit auf Seiten der Versicherten geht dabei typischerweise einher mit einem staatlichen vorgeschriebenen Kontrahierungszwang auf Seiten der Krankenkasse. Beispiele sind neben Deutschland etwa die Niederlande, Belgien, Schweiz, Israel, Tschechien und die Slowakei. In diesen Ländern besteht ein Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um die Versicherten. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber in diesen Ländern die Möglichkeiten der Krankenkassen zur Beitragsgestaltung stark reguliert: Sie müssen entweder einkommensabhängige Beiträge erheben (wie gegenwärtig noch in Deutschland) oder eine Gesundheitsprämie (wie in der Schweiz), oder es finden Mischsysteme aus einkommensabhängigen Beiträgen und Gesundheitsprämien Anwendung (wie etwa in den Niederlanden oder Belgien). Die finanzielle Situation der Krankenkassen würde in dieser Situation stark von ihrer Versichertenstruktur abhängen. Damit hätten die Krankenkassen ein ausgeprägtes Interesse, bestimmte Versicherte in ihren Beständen zu haben, andere hingegen nicht - sie würden mit anderen Worten versuchen, Risikoselektion zu betreiben, oder sich zumindest Tendenzen der Versicherten zur Selbstselektion zunutze machen.
Um diese Anreize zu neutralisieren, sind in allen Ländern mit Wahlfreiheit zwischen gesetzlichen Krankenversicherungen und Beschränkung der Prämienkalkulation durch den Gesetzgeber Risikostrukturausgleiche eingeführt worden; teilweise haben auch private Krankenversicherungsmärkte solche Mechanismen eingeführt, etwa in verschiedenen Segmenten des durch Arbeitgeber gestalteten Krankenversicherungsmarktes der USA. Auch die internationale gesundheitsökonomische und versicherungstheoretische Literatur empfiehlt dieses Instrument, wenn in wettbewerblichen Krankenversicherungssystemen Solidarziele realisiert werden sollen.
Die genaue Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs hängt von dem jeweiligen Finanzierungssystem der Krankenversicherung ab. In der internationalen Diskussion wird insbesondere zwischen sogenannten „internen“ und „externen“ Ausgleichssystemen unterschieden, je nachdem, wie die Beitragszahlung in der gesetzlichen Krankenversicherung organisiert ist. Zahlen die Versicherten ihre Beiträge an die Krankenkassen (wie in der Schweiz), findet zwischen diesen Kassen ein „interner“ Risikostrukturausgleich statt: Kassen mit „guten Risiken“ zahlen an Kassen mit „schlechten Risiken“. Zahlen die Beitragszahler die Beiträge hingegen an einen (in Beziehung zu den Kassen „externen“) „Gesundheitsfonds“ (wie etwa in den Niederlanden oder Belgien), zahlt dieser risikoadjustierte Pauschalen an die Krankenkassen für ihre Versicherten aus. Mit der durch die Gesundheitsreform 2007 (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-WSG) beschlossenen Einführung eines Gesundheitsfonds ab 2009 ist der Risikostrukturausgleich in Deutschland vom „internen“ Modell zum „externen“ Modell umgestaltet worden.
In der Versicherungstheorie und Gesundheitsökonomie wird als Alternative zu einem Modell wettbewerblicher Krankenversicherung mit nicht-risikobezogenen Beiträgen und Risikostrukturausgleich diskutiert, dass die Krankenversicherer risikobezogene Beiträge erheben könnten. Versicherte, die aufgrund ihres Einkommens oder ihres Gesundheitszustandes die daraus resultierenden Beiträge zur Krankenversicherung nicht bezahlen können, würden einen Zuschuss aus Steuermitteln erhalten. Den Übergang zu einem solchen Modell hat in Deutschland etwa der Verband Forschender Arzneimittelhersteller vorgeschlagen . Keine der politischen Parteien in Deutschland hat sich dieses Modell bislang zu eigen gemacht; vielmehr gilt es als Ausdruck des "Solidarprinzips", dass die Beitragszahlungen der einzelnen Versicherten nicht mit ihrem gesundheitlichen Risiko verknüpft sind.
Der Risikostrukturausgleich (RSA) der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein 1994 eingeführter Finanzausgleich zwischen allen gesetzlichen Krankenkassen mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenkassen. Seine Einführung wurde 1992 in Lahnstein als Teil einer großen Gesundheitsreform zwischen der CDU und der SPD vereinbart und war eine flankierende Maßnahme für die ab 1996 geltende freie Kassenwahl und den dadurch verstärkten Wettbewerb zwischen den Krankenkassen um gute Risiken . Eine größere Reform des RSA trat 2002 in Kraft. Mit Einführung des Gesundheitsfonds zum Jahresbeginn 2009 wurde der RSA grundsätzlich umgestaltet.
Der RSA soll Nachteile ausgleichen, die sich durch die unterschiedliche Versichertenstruktur bei den einzelnen Krankenkassen und Kassenarten ergeben.. Bei der Einführung des RSA ging man davon aus, dass die Unterschiede in der Versichertenstruktur zwei Dimensionen annehmen: 1) Einnahmenseitig: Da die Mitglieder ihre einkommensabhängigen Beiträge an die Krankenkassen zahlten, bewirkten Unterschiede in den durchschnittlichen Einkommen je Versicherten entsprechende Vor- oder Nachteile: Krankenkassen mit unterdurchschnittlichen Einkommen ihrer Mitglieder mussten für die gleichen Ausgaben höhere Beitragssätze kalkulieren als Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Mitglieder. Entsprechend sah der sogenannte "Finanzkraftausgleich" im RSA vor, dass Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten an Kassen mit unterdurchschnittlichen Einkommen je Versicherten Zahlungen leisteten, mit denen die Wirkungen dieser Einkommensunterschiede zu rd. 92 % ausgeglichen wurden. 2) Ausgabenseitig: Zum damaligen Kenntnisstand ging man insbesondere davon aus, dass Vor- und Nachteile von Krankenkassen aus der Alters- und Geschlechtsverteilung der Versicherten entstünden, da jüngere Versicherte durchschnittlich deutlich geringere Gesundheitsausgaben verursachen als ältere. Entsprechend wurden im Rahmen des sogenannten "Beitragsbedarfsausgleichs" des RSA Zahlungen von Krankenkassen mit überdurchschnittlichen jungen Versicherten an Kassen mit überdurchschnittlich alten Versicherten geleistet. Ergänzend wurde hierbei berücksichtigt, ob die Versicherten Bezieher von Erwerbsminderungsrenten waren, da diese Personen besonders hohe Gesundheitsausgaben verursachten, ein überdurchschnittlicher Anteil dieser Personen in der Versichertenklientel einer Krankenkasse also zum Nachteil gereichte.
In den Jahren 2000 und 2001 wurde auf Beschluss des Deutschen Bundestages im Zusammenhang mit der Gesundheitsreform 2000 von IGES/ Prof. Cassel/ Prof. Wasem für das Bundesministerium für Gesundheit ein Gutachten mit einer Bestandsaufnahme und Vorschlägen zur Weiterentwicklung des RSA erstellt (RSA-Gutachten2001_ger.pdf). Parallel wurde von Prof. Lauterbach/ Prof. Wille ein Gutachten für die Spitzenverbände der Krankenkassen erstellt (Gutachten von Prof. Lauterbach, Köln und Prof. Dr. Eberhard Wille, Mannheim, vom Februar 2001). Aus den Vorschlägen in beiden Gutachten entwickelte das Ministerium einen Gesetzentwurf für eine RSA-Reform; das Gesetz trat zum 1.1.2002 in Kraft .
Wesentliche Inhalte des Gesetzes waren: 1) Die im RSA ausgleichsfähigen Faktoren wurden um die "Einschreibung in ein akkreditiertes strukturiertes Behandlungsprogramm" erweitert. Dazu wurde der Koordinierungsausschuss in der Krankenversicherung (ein Gremium, dem Vertreter der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen angehörte - es wurde mit der Gesundheitsreform 2000 installiert und mit der Gesundheitsreform von 2003 wieder abgeschafft, zugunsten des seitdem bestehenden Gemeinsamen Bundesausschusses) beauftragt, geeignete Krankheiten zu bestimmen, die sich für ein solches strukturiertes Behandlungsprogramm (Disease Management Programm) eignen. Solche Programme sind für Diabetes mellitus Typ 1 und 2, Brustkrebs, Koronare Herzerkrankung, Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) eingeführt worden. Die Einschreibung in die Programme ist für die Versicherten freiwillig; die Krankenkassen schließen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder anderen Organisationen von Leistungserbringern Verträge über die Erbringung des Leistungen in den Disease Management Programmen. 2) Für sehr ausgabenintensive Versicherte (mit Jahreskosten oberhalb von - damals - 40.000 DM wurde ein Risikopool installiert, der die 40.000 DM (Schwellenwert) überschreitenden Ausgaben zu 60 % gemeinsam von allen Krankenkassen finanzierte. Der Schwellenwert wurde jährlich dynamisiert und lag 2008 bei 20.450 Euro. 3) Es wurde beschlossen, ab 2007 die Krankheitslast (Morbidität) zusätzlich ais Ausgleichsfaktor im Risikostruktausgleich zu berücksichtigen. Näheres sollte eine Rechtsverordnung der Bundesregierung erlassen, die aber nicht mehr rechtzeitig verabschiedet wurde, so dass bis Ende 2008 die Morbidität nicht im RSA als Ausgleichsfaktor berücksichtigt war.
Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) von 2007 hat der Gesetzgeber das Finanzierungssystem der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich umgestaltet, indem er den Gesundheitsfonds eingeführt hat. Der Gesundheitsfonds bedingt unmittelbar eine Umgestaltung des RSA, da die Beitragszahler die Beiträge nunmehr über die Krankenkassen an den Gesundheitsfonds entrichten. Die Notwendigkeit eines einnahmenseitigen Ausgleichs (dem bisherigen Finanzkraftausgleich) entfällt damit, da die Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten daraus keinen unmittelbaren Vorteil mehr ziehen können. Der Risikostrukturausgleich bezieht sich seit Anfang 2009 daher nur noch auf die Ausgabenseite, indem die Zuweisungen, die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, nach der Risikostruktur der Versicherten differenziert werden. Entsprechend lautet nunmehr die Überschrift der zentralen gesetzlichen Fundstelle, § 266 SGB V: "Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)".
Der Gesetzgeber hat zugleich beschlossen, mit der Einführung des Gesundheitsfonds auch den Übergang zur Morbiditätsorientierung im Risikostrukturausgleich zu vollziehen. Dafür wurde eine Differenzierung der Zuweisungen nach der Einschreibung/Nicht-Einschreibung in Disease Management-Programme wieder abgeschafft; die Krankenkassen erhalten allerdings für eingeschriebene Versicherte einen standardisierten Ersatz der ihnen entstehenden Programmkosten. Die Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds orientieren sich daher nunmehr an Alter, Geschlecht, Erwerbsminderung und der Morbidität der Versicherten.
Bei der Orientierung an der Morbidität hat das für die Umsetzung zuständige Bundesversicherungsamt sich grundsätzlich an einem im Sommer 2004 von IGES / Prof. Lauterbach/ Prof. Wasem vorgelegten Gutachten „Klassifikationsmodelle für Versicherte im Risikostrukturausgleich“ orientiert. Wie in dem Gutachten vorgeschlagen, wird die Morbidität anhand von Diagnosen (Entlassungsdiagnosen aus dem Krankenhaus, Diagnosen bei der Behandlung durch niedergelassene Ärzte) sowie verordneten Arzneimitteln festgemacht. Einem politischen Kompromiss in der großen Koalition entsprechend, bezieht sich die Morbiditätsorientierung allerdings nicht auf sämtliche Erkrankungen sondern auf 80 chronische, ausgabenintensive Erkrankungen. Die Krankenkassen werden verpflichtet, regelmäßig die verordneten Arzneimittel und die Diagnosen versichertenbezogen zu erfassen, zu pseudonymisieren und jeweils bis zum 15. August des Folgejahres an das Bundesversicherungsamt zu liefern.
Zur Unterstützung des Bundesversicherungsamtes bei der Entwicklung des morbididitätsorientierten Klassifikationssystems sieht das Gesetz einen Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleiches vor. Dieser hatte im Dezember 2007 sein diesbezügliches Gutachten vorgelegt . Nachdem das Bundesversicherungsamt von seinen Vorschlägen teilweise abgewichen war, gab der Beirat im März 2008 seinen Rücktritt bekannt; ein neuer Beirat ist bislang nicht berufen.
Der Risikopool wurde mit Inkrafttreten des morbiditätsorientierten RSA wieder abgeschafft.
Wenn diese Kriterien erfüllt sind, wird ein Geldmittelfluss aus dem Gesundheitsfonds im Rahmen des Morbi-RSA ausgelöst. Kritiker dieses Risikostrukturausgleichsmodells befürchten, das dieses Modell zu zahlreichen Manipulationen führt. So entwickeln einige Krankenkassen derzeit Softwaremodule für Praxen-Softwaresysteme, welche ein sogenannten "rightcoding" fördern sollen. So könnte z. B. die Diagnose "Sodbrennen" (nicht MRSA wirksam) durch die schwerere Diagnose "Entzündung der Speiseröhre" (MRSA wirksam) ersetzt werden. In gleicher Weise könnte die Verschreibung von MRSA wirksamen Medikamenten gefördert werden, die in der Regel zu den sehr wirkungsvollen und starken Medikamenten zählen. Hinzu kommt, das für die Auswertung der oben genannten Kriterien für jeden einzelnen Patienten ein sehr hoher technischer und personeller Aufwand betrieben werden muss, der von Experten auf bis zu 1,5 Mrd. Euro geschätzt und somit zu einer deutlichen Steigerung der Verwaltungskosten führen kann.
Im neuen RSA ab 2009 ist es nicht mehr möglich, zwischen "Zahlern" und "Empfängern" von Mitteln aus dem Risikostrukturausgleich zu unterscheiden, da alle Krankenkassen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Im Ausgleichssystem bis Ende 2008, in dem der Ausgleich zwischen den Krankenkassen stattfand, war eine solche Unterscheidung möglich. Größte Empfänger des RSA waren danach die Allgemeinen Ortskrankenkassen. Diese erhielten 2005 ca. 12,7 Mrd. € Zahlungen aus dem Risikostrukturausgleich; die Knappschaft erhielt 1,6 Mrd. €. Die größten Einzahler waren die Betriebskassen mit ca. 8,9 Mrd. € und die Angestellten- und Arbeiterersatzkassen mit ca. 4,1 Mrd. €. Von den zahlenden Krankenkassen wurde oft ein Überausgleich beklagt. Tatsächlich hatten einzelne AOKs und die Knappschaft, die RSA-Geld erhalten, einen niedrigeren Beitragssatz als zahlende Krankenkassen. Dies hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Urteil zum RSA im Jahre 2005 als nicht verfassungswidrig eingestuft.
Der Kritik wird entgegengehalten, dass es nicht Aufgabe des RSA sei, identische Beitragssätze für alle Kassen zu garantieren. Wenn der RSA in einem Wettbewerbsrahmen der gesetzlichen Kassen die Aufgabe hat, gleiche Wettbewerbsbedingungen für alle zu schaffen, dann sollen verbleibende Beitragssatzunterschiede nach Durchführung des RSA ein Bild von der Leistungsfähigkeit der Kasse unter Berücksichtigung der Unterschiede in der Versichertenstruktur geben.
Unter dem Namen Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) bestehen derzeit in Deutschland 15 rechtlich selbständige Krankenkassen mit zusammen ca. 25 Millionen Versicherten.
Die AOKen haben zusammen 56.867 Mitarbeiter und 1.300 Geschäftsstellen. Die 25,0 Millionen Versicherten (im Durchschnitt 2007) entsprechen ca. einem Drittel der Bevölkerung Deutschlands.
Durch die Fusionen der letzten Jahre gibt es heute nicht mehr in jedem Bundesland eine selbständige AOK. Zum 1. Juli 2006 fusionierten die AOK Rheinland und die AOK Hamburg zur AOK Rheinland/Hamburg. Die AOK Sachsen und die AOK Thüringen fusionierten zum 1. Januar 2008 zur AOK Plus. Dadurch entstand die sechstgrößte Krankenkasse Deutschlands. Die fünfzehn AOKen sind sowohl Krankenkasse als auch Landesverband im Sinne des SGB V.
Aufgrund ihrer rechtlichen Struktur bezeichnet man eine AOK auch als eine landesunmittelbare Kasse, d. h. sie unterliegt der Aufsicht der für die Gesundheitspolitik zuständigen Landesgesundheitsministerien. Die AOKen sind rechtlich selbständige Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie haben eigene Selbstverwaltungen aus Vertretern von Arbeitgebern und Arbeitnehmern und eigene Vorstände.
Die AOKen treten unter der Marke „AOK – Die Gesundheitskasse.“ mit einheitlichem Erscheinungsbild auf.
Die Ortskrankenkassen wurden im Jahr 1884 unmittelbar nach der Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 1883 durch Reichskanzler Otto von Bismarck gegründet. Anfangs gab es 8.200 von ihnen, denen die Arbeiter zugewiesen wurden, wenn sie nicht anderweitig zu versichern waren. Ab 1892 konnten auch Angestellte und Heimarbeiter neben gewerblichen Arbeitern Mitglied werden. Im Lauf der Zeit wurden die AOKen auf Kreisebene organisiert und auch im Gefolge der Kreisverwaltungsreformen reduziert. Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 hat mit der Einführung der freien Kassenwahl der Versicherten und des freien Wettbewerbs unter den Krankenkassen zu einer weiteren Fusionswelle unter den damals knapp 300 AOKen auf nunmehr 15 geführt. Seit dem Ende der Primärzuständigkeit im Jahr 1996 ist auch die Schließung von Ortskrankenkassen bei mangelnder Leistungsfähigkeit durch die Aufsichtsbehörde möglich.
In Kooperation mit der Firma SAP entwickelt die AOK eine Branchensoftware, die den gesamten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung abdeckt. Hierfür wurde die AOK Systems GmbH gegründet, die das Programm entwickelt und bei den Kassen implementiert. Das ursprünglich SAM genannte Projekt wurde im Juni 2005 zum Programm oscare und wird seither unter diesem Markennamen vermarktet. Es wurde auch bereits an andere gesetzliche Krankenkassen und auch Ersatzkassen (z.B. Barmer Ersatzkasse und die Knappschaft) verkauft und wird dort eingesetzt. Die Auftraggeber verfolgen damit das Ziel eine Standardsoftware im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zu entwickeln, in der sich die ständig wechselnden gesetzlichen Anforderungen realisieren lassen.
Zur weiteren Entwicklung der IT und zur Nutzung von Synergie-Effekten haben sich in der gesetzlichen Krankenversicherung einige Kassen zu einer Arbeitsgemeinschaft, namens gkv-informatik GbR zusammengeschlossen. Die Kassen sind die AOKen aus Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland/Hamburg, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Westfalen-Lippe sowie die Barmer Ersatzkassewelche. Zusammen decken sie rund 23% der in Deutschland gesetzlich versicherten Personen ab. Seit Oktober 2006 betreibt die gkv informatik (GKVI) ein gemeinsames Rechenzentrum in Wuppertal-Lichtscheid.
Im Jahr 2008 hat die AOK Plus, also die AOK für Sachsen und Thüringen, zusammen mit der AOK Bayern die gesamte IT in die Firma kubus IT ausgelagert und ein weiteres, gemeinsam genutztes Rechenzentrum in Bayreuth errichtet.
Die AOKen werden vom AOK-Bundesverband als Spitzenverband im Sinne des Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vertreten. Der Bundesverband hat seinen Sitz in Berlin in der Rosenthaler Str. 31. Bis Oktober 2008 war der Bundesverband in Bonn angesiedelt. Der AOK-Bundesverband gibt u.a. monatlich das Magazin „G+G“ (Gesundheit und Gesellschaft) heraus. Hans Jürgen Ahrens ist zum 31. Dezember 2008 aus dem Amt des Vorstandsvorsitzenden ausgeschieden, sein Nachfolger ist Herbert Reichelt. Alternierende Vorsitzende des Aufsichtsrates des AOK-Bundesverbandes sind Volker Hansen (Arbeitgebervetreter) und Fritz Schösser (Versichertenvertreter).
Der AOK-Bundesverband war vor dem 1. Januar 2009 eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und wurde durch das GKV-WSG zum 1. Januar 2009 in eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) umgewandelt. Die hoheitlichen Aufgaben, die der AOK-Bundesverband bislang wahrgenommen hat, werden seit dem 1. Juli 2008 vom neu gegründeten GKV-Spitzenverband wahrgenommen.
2006 haben die AOKen 54,3 Mrd. Euro für Leistungen ausgegeben. Umgerechnet auf das einzelne Mitglied entspricht dies 2.993 EUR. Die Behandlung im Krankenhaus war auch 2006 mit rund 20,6 Mrd. Euro der größte Ausgabenposten.
2007/2008 verzeichnete der Bundesverband für alle AOKen eine Gesamtzahl von 24.490.589 Versicherten, was 35,2% der Gesetzlich Krankenversicherten ausmachte. Die Gesamteinnahmen beliefen sich auf 60,3 Mrd EUR, wovon die Beitragseinnahmen 44,2 Mrd EUR ausmachten. Dem Gegenüber leisteten alle AOKen eine Gesamtsumme an 55,5 Mrd EUR für Leistungsausgaben. Somit erhöhte sich der Anteil an Ausgaben pro Mitglied auf 3.109 EUR.
Seit 1. Januar 2009 werden die Beiträge vom Gesetzgeber einheitlich vorgegeben.
Wie alle Krankenkassen bieten auch die AOKen im Bereich der Gesundheitsvorsorge Pflichtleistungen (nach SGB-V) und Satzungsleistungen (über die Pflichtleistungen hinausgehende, in der Kassensatzung verankerte Leistungen) an.
Als Besonderheit unterhält die AOK als einzige deutsche gesetzliche Krankenkasse eine Auslands-Geschäftsstelle in Palma de Mallorca.
egk gesundheitssystem gesundheit gesundheitsreform pflegeversicherung krankenversicherung erste hilfe schwangerschaftsabbruch verhütung multiple sklerose krankheit autismus aids

References: § 282
 § 31
 BGH 
 BGH 
 § 69
 § 69
 § 104
 § 116
 § 69
 § 116
 § 142
 § 130
 § 207
 § 266