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Articulos de los Diarios Sobre Reglamentacion de la Ley de Medicina Prepaga - Derecho a la Salud-Abogados Castelar
Articulos de los Diarios Sobre Reglamentacion de la Ley de Medicina Prepaga
Publicado el diciembre 2, 2011 enero 13, 2012 por ESTUDIO JURÍDICO DVA
—————-El Gobierno reglamentó la Ley 26.682 de Medicina Prepaga, que autoriza a los usuarios a cambiar de prestador una vez por año; no obstante, modificó la norma sancionada el 4 de mayo último e incluyó a las obras sociales sindicales.
A través de los decretos 1991 y 1993, la Casa Rosada modificó la Ley votada en una sesión especial pedida por el bloque del Frente para la Victoria (FPV), que excluía a las obras sociales de los sindicatos, las cooperativas y mutuales, las asociaciones civiles y fundaciones.
En todos los casos, los pedidos de aumento de cuotas quedarán supeditados a un «dictamen vinculante» de la Secretaría de Comercio Interior, actualmente a cargo deGuillermo Moreno.
Con la firma de la presidenta Cristina Kirchner y del gabinete de ministros en pleno, se determinó que la Ley 26.682, en su artículo 1, regula a «empresas de medicina prepaga» pero también a «cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones» que den «prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud», y a las comprendidas en la Ley 23.660, es decir, las obras sociales sindicales y las que pertenecen al personal de dirección y a las asociaciones profesionales de empresarios.
El segundo decreto reglamentario, firmado por la Presidenta, el jefe de Gabinete, Aníbal Fernández, la ministra de Desarrollo Social, Alicia Kirchner, y su par de Salud,Juan Manzur, aborda los 30 artículos de la norma sancionada en mayo en una sesión especial pedida por el bloque del Frente para la Victoria.
El artículo 7 de la norma impone a los prestadores «cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial el Programa Médico Obligatorio (PMO) en vigencia», entidades que podrán ofrecer cobertura parcial en los casos de servicios odontológicos, servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas, y cuando operen en sólo una localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
Por el artículo 9, los usuarios «pueden rescindir en cualquier momento el contratosin limitación y sin penalidad alguna. Sin perjuicio de ello y a efectos de evitar el ejercicio abusivo de este derecho, el mismo podrá ser ejercido solamente una vez por año», advirtió el texto legal que, con todo, aclaró que no puede supeditarse la facultad a que el cliente cancele eventuales sumas adeudadas.
Asimismo, la reglamentación autorizó a las operadoras a romper el vínculo contractual ante la falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas, y porfalsedad en la declaración jurada, siempre que acrediten que hubo «mala fe» del usuario.
Sin embargo, en el caso de deuda, las operadoras deberán primero intimar al usuario a regularizar el pago de lo adeudado en un plazo de diez días hábiles. En virtud del artículo 10, los períodos de acceso progresivos, denominados de «carencia» en el sector, sólo podrán establecerse para el caso de «prestaciones superadoras o complementarias» al PMO, y en ningún caso podrán superar los 12 meses.
El artículo 17, en tanto, dispuso que los pedidos de autorización de incremento de las cuotas de los planes serán enviados por la Superintendencia de Servicios de Salud a la Secretaría de Comercio Interior, para que luego de un «dictamen vinculante», sean elevados al Ministerio de Salud
Después de años de debate, quedó en pleno funcionamiento la ley que fija reglas a la medicina prepaga. El Poder Ejecutivo extendió el alcance de la norma a cooperativas, mutuales y obras sociales con acuerdos con empresas privadas o que presten servicios diferenciales.
El Gobierno reglamentó la ley que regula a las empresas de medicina prepaga. La publicación se realizó ayer en el Boletín Oficial, a siete meses de su sanción. A partir de ahora, las compañías del sector no podrán aumentar sus cuotas sin autorización de la autoridad de aplicación. Para conseguir esa aprobación, las empresas deberán justificar la suba y someterse a un análisis de su estructura de costos. La autoridad será la Superintendencia de Salud, mientras que la Secretaría de Comercio interior deberá emitir un dictamen vinculante. La reglamentación especifica que los períodos de carencia para los servicios que estén por fuera del Plan Médico Obligatorio no podrán superar los doce meses. A su vez, la autoridad de aplicación definirá las llamadas enfermedades preexistentes, que en ningún caso podrán ser motivo de rechazo. Los usuarios podrán cambiar de empresa una vez por año. El otro dato sobresaliente es que el Poder Ejecutivo también amplió, a través de un Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU), los alcances de la normativa, al incluir las cooperativas, mutuales y las obras sociales cuyos servicios sean prestados por prepagas o tengan servicios diferenciados.
“Lo que regulamos son las actividades relacionadas con la prestación de servicios privados de salud, independientemente de quién los brinde. Por eso se terminó por incluir a las obras sociales, a las cooperativas y mutuales. Tal como había quedado, la ley resultaba una situación inequitativa, donde íbamos a terminar por regular a unos pocos”, explicó a Página/12 Ricardo Bellagio, superintendente de Salud.
La normativa 26.682 fue sancionada el pasado 4 de mayo. No bien resultó aprobada, las compañías del sector sostuvieron que su fin estaba cerca. Si bien la ley entró en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial (16 de mayo), las empresas hicieron caso omiso a la imposibilidad de rechazar usuarios por enfermedades preexistentes o aumentar las cuotas sólo con autorización del Ejecutivo. Con la reglamentación vigente, las compañías no podrán obviar los alcances de la norma.
“Es una buena reglamentación que respeta el espíritu de la ley. Se fijan las pautas sobre los contratos y la admisión de los usuarios. La reglamentación se pone firme en estos puntos, en beneficio de los usuarios”, afirmó a este diario Claudio Boada, de la Unión de Usuarios y Consumidores.
Las principales características de la reglamentación son las siguientes:
– Autoridad de aplicación: estará a cargo de la Superintendencia de Salud. Entre sus funciones, deberá controlar los planes de salud, realizará un registro de empresas y podrá dar de baja a los prestadores que no cumplan con las normas establecidas.
– Cuotas: los distintos valores según el plan y la edad sólo podrán fijarse al momento de la inscripción. Y los aumentos sólo podrán aplicarse previo acuerdo de la superintendencia y un dictamen vinculante de la Secretaría de Comercio Interior. “Por primera vez el Estado accederá a la estructura de costos de las compañías, situación que ayudará a transparentar los incrementos”, elogió Roberto Zorzoli, especialista en temas de defensa del consumidor. Es decir que las empresas no podrán incrementar sus cuotas hasta tanto se revise y apruebe su estructura de costos.
– Carencias y preexistencias: la reglamentación fijó que sólo habrá períodos de carencia por fuera de los servicios que presta el PMO y no podrá durar más de doce meses. En cuanto a las preexistencias, la superintendencia determinará si son de carácter temporario, crónico o de alto costo. Se fijarán plazos específicos en los cuales las compañías estarán autorizadas a cobrar una cuota diferencial, pero una vez vencidos deberán equiparar sus precios con el resto de los usuarios. En ningún caso habrá rechazos por preexistencias.
– Edad: la diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema. La relación entre la primera franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de tres veces. Los mayores de 65 años que tengan diez años de permanencia en la misma compañía no sufrirán aumentos motivados por su edad.
– Consejo Permanente de Concertación: una de sus funciones será constituirse como paritaria periódica, para controlar que las empresas actualicen los valores retributivos a los prestadores médicos.
Más allá de la reglamentación, que era esperada por las asociaciones de consumidores desde hace siete meses, la sorpresa estuvo en que se amplió el alcance a las cooperativas, mutuales y obras sociales. El ministro de Salud, Juan Manzur, había solicitado que se las quitara de la ley cuando el proyecto se debatió en el Senado para evitar “una doble regulación”. Finalmente, prevaleció un criterio amplio. Sin embargo, para Héctor Polino, de Consumidores Libres y defensor de las cooperativas, la inclusión de las mismas habría obedecido a la presión de las grandes compañías.
“A partir de ahora quedan regulados todos los subsistemas de salud y tienen un lugar en común, que es el Ministerio de Salud. No sólo podremos controlar a las empresas sino tener un conocimiento detallado desde el punto de vista epidemiológico del tipo de enfermedades que hay en el subsistema privado. Esto nos permitirá llevar adelante mejores políticas de salud”, concluyó Bellagio.
Tras haberse publicado ayer en el Boletín Oficial el decreto reglamentario, la ley regulatoria de la medicina prepaga entrará en vigor dentro de una semana. Sin embargo, quedaron puntos no aclarados que, según advierten en las entidades alcanzadas, implican que algunos aspectos -los más controvertidos- sean de difícil implementación.
En tanto, de acuerdo con lo establecido en la normativa, las empresas del sector podrán establecer cuotas hasta tres veces más caras según la edad, en base al costo del plan más bajo que tenga la prestadora. Esa autorización sólo está habilitada para los nuevos afiliados y no para aquellos que tengan más de 10 años de permanencia.
Así, por ejemplo, no se definió aún qué diferenciales de cuotas deberán abonar quienes se afilien sufriendo ya alguna enfermedad a ser tratada. Tampoco se determinó cuáles serán los límites para ajustar las cuotas por razones de edad después de los 65 años. Sobre ese punto, se le da a la Superintendencia de Servicios de Salud -la autoridad de aplicación de la norma- un plazo de 90 días, en el que deberá definir una «matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo».
Sí queda claro que estará prohibido ese tipo de incrementos por edad para quienes tengan 65 años o más y acumulen en una misma prepaga un mínimo de 10 años de permanencia. Eso no quiere decir que esos afiliados no reciban más subas, porque sus cuotas sí estarán alcanzadas por los ajustes que se dispongan para todos los afiliados y estén justificados por el encarecimiento de los costos.
Estos incrementos generales sólo podrán hacerse con autorización de la Secretaría de Comercio Interior, hoy a cargo de Guillermo Moreno, que emitirá un dictamen vinculante sobre la base del análisis de una estructura de costos, cuyo modelo deberá armar la Superintendencia (otro aspecto pendiente). La aprobación deberá ser emitida por el Ministerio de Salud y, como ocurre hoy, las prepagas deberán informar a sus afiliados 30 días antes.
Con el decreto reglamentario, que lleva el número 1993, se conoció otro, de necesidad y urgencia, el 1991, que modifica la ley 26.682, aprobada por el Congreso en mayo. El cambio hace que queden incluidas en la regulación las entidades sin fines de lucro, como asociaciones, fundaciones y mutuales, y las obras sociales sindicales por los planes superadores del Plan Médico Obligatorio (PMO) y los afiliados adheridos en forma voluntaria (por fuera del descuento salarial).
La reglamentación establece por otra parte una bancarización obligatoria del pago de las cuotas. En una cuenta de recaudación de cada entidad, los afiliados deberán depositar sus cuotas y los bancos deberán debitar el pago de una matrícula para financiar a la Superintendencia y las sanciones eventualmente impuestas.
En cuanto a las carencias (período inicial tras la contratación de un plan durante el cual no se brinda una prestación), sólo estarán autorizadas en el caso de coberturas que superen el PMO, que la ley ratifica como la garantía de servicios mínimos que deben dar todas las entidades. Según un ejemplo del Ministerio de Salud, si una entidad garantiza 20 sesiones de kinesiología en lugar de las 10 exigidas, podrá establecer que eso se cumpla en un plazo de hasta un año posterior a la afiliación.
En cuanto a las preexistencias, se establecen tres grupos de patologías, que definirán diferentes cuotas. El primero es el de las que tienen carácter temporario con un tratamiento predecible, y en este caso, las cuotas sólo podrán ser más elevadas a las del resto por hasta tres años. El segundo grupo es el de enfermedades crónicas y el tercero, el de las patologías de alto costo y baja incidencia «cuyo tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes». Estas últimas serán las de acceso más oneroso.
La norma no define la cuantía de los diferenciales. «Se distinguen tres grupos, pero no se da una valorización», señaló un directivo del sector. «En este aspecto, la ley quedará vigente pero no será operativa; hay obligación de vender algo pero no hay precio», advirtió otro referente.
COMITÉ PARA VER COSTOS
«Va a trabajar un comité de estructura de costos», dijo a LA NACION el superintendente de Servicios de Salud, Ricardo Bellagio, a quien al menos una de las cámaras que agrupan a empresas le pidió mantener un encuentro en los próximos días.
Una práctica que ayer no se descartaba entre algunos operadores es que, llegado el caso del pedido de afiliación de alguien que requiera un tratamiento, se presentará el caso en particular para que las autoridades definan qué cuota cobrar.
El funcionario afirmó que la regulación estará plenamente vigente en 8 días y afirmó que en 60 días estará listo el registro de entidades, que deberá ser administrado por el organismo que está a su cargo.
La ley crea el registro nacional de entidades de medicina prepaga, con información sobre los afiliados, los modelos de contrato y el patrimonio y los estados contables de cada entidad. La autoridad, además, deberá regular sobre las condiciones de solvencia financiera que serán exigibles para operar en el sector.
También habrá, además, un registro de datos epidemiológicos y estadísticas de prestaciones médicas..
← REGLAMENTACION DE LA LEY 26682…
MEDICINA PREPAGA. Decreto 1993/2011 reglamentación… →
de michele enrique
diciembre 5, 2011 at 10:08 am Responder
.-“Uds…cuánto me pagan por NO afiliarme?”
.-“ Vengo de Afganistán y me tengo que hacer un trasplante.Me afiliaré a Austrian Salud ”
.-“Te pagamos 5000 pesos mensuales , si te pasás a Galenin Med”
El día después en la medicina Pre Paga.
El decreto 1991 (firmado por la Sra. Presidente y todos los ministros), ya vigente, intenta corregir las distorsiones del Art 1. de la ley de Regulación de la Medicina Pre Paga. Y es correcto que así sea. Porque no existe regulación seria fundada en diferentes figuras jurídicas que ejerzan la actividad, sino en base a los niveles de complejidad de prestaciones, ofrecidas a los usuarios. Habrá discusiones sobre la constitucionalidad o inconstitucionalidad de la ley y el decreto. Y Dios sabe quien tendrá razón. Pero no hay dudas que el espíritu del legislador (expresado en una corrección al texto original, votada dos veces por unanimidad) era excluir a las entidades sin fines de lucro. Las cámaras deberán ahora refrendar ese espíritu, o este decreto correctivo. Y tal vez la justicia sea requerida para dar el dictamen definitivo. Es de toda coherencia que se acepte el nuevo criterio. Otra vez se olvidaron de las Obras Sociales provinciales, Universiarias, Militares , Juduciales y Municipales. Razonablemente , serán consideradas por los jueces en la misma bolsa.Todos adentro… pero habrá un resultado no esperado: no se salvará casi nadie.
Ego te autorizo.
En todos los casos la inscripción (de las entidades) será dispuesta por acto del Superintendente …… e implicará la autorización para funcionar…. ( y ) nadie …sin autorización para funcionar como Entidad de Medicina Prepaga, podrá brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, (so pena de proceder a) formular la denuncia penal si correspondiere.
Todos sabemos lo que pasa cuando sólo uno, uno solo de los funcionarios, en Buenos Aires, debe firmar un expediente que autoriza a funcionar, a una empresa de Salta. Si pensamos que hay mas de 1500 entidades de medicina pre paga distribuidas en todo el país…es obvio que habrá muchas demoras. Estos trámites no se harán por internet , sino personalizadamente, tenga Ud. la plena certeza.
Actualización por mayores costos.
Una entidad de medicina pre paga que reside en La Rioja, por ejemplo, si quisiera aumentar las cuotas deberá: presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD ( en Buenos Aires , claro ) , la que lo elevará al Ministro de Salud ( en Buenos aires , claro ) para su aprobación, previo dictamen vinculante de la SECRETARÍA DE COMERCIO INTERIOR del MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS PÚBLICAS( en Buenos Aires, claro ). Las entidades deberán, una vez autorizado dicho aumento, informar a los usuarios los incrementos que se registrarán en el monto de las cuotas con una antelación no inferior a los TREINTA (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que la nueva cuota comenzará a regir.
No queda claro como funcionaría este circuito (de tan ágil diseño) en períodos de cuasi monedas, hiperinflación, o situaciones poco frecuentes – pero no por eso desconocidas – tales como etapas de inflación del 1 % mensual o similar, que requieren ajustes casi permanentes.
No se puede rechazar solicitudes de adhesión
No hay ninguna ley en ningún país que haya combinado la imposibilidad de rechazos de adhesiones con la supresión de los períodos de carencias, en un sistema de aseguramiento privado de la salud. Brasil por ejemplo, tiene hasta 24 meses de carencia. Pero aquí podríamos haber inventado la pólvora. Veremos. Tal vez realmente explote.
Mayores cuotas por Preexistencias.
Dado que no se pueden establecer periodos de carencias, y que tampoco las enfermedades preexistentes, estar internado en terapia intensiva , la condición de afiliado a otra obra social, a otra Pre Paga, tener 95 años , venir sólo o acompañado del grupo familiar, ser habitante de otro país tampoco pueden ser motivo de rechazo de afiliados, ló unico que podrán hacer las entidades será aumentar las cuotas por enfermedades preexistentes (Artículo 10) a «valores diferenciales debidamente justificados» y «autorizados por la Autoridad de Aplicación».
Dicen que ( en 90 dias ) La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser : A)… de carácter temporario… aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio. B) de carácter crónico…. aquellas que… no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta. C) de alto costo y baja incidencia…. aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes.
Artículo 12: Para los supuestos previstos en la primera parte del artículo 12 de la Ley, la Autoridad de Aplicación definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo dentro de los NOVENTA (90) días de la entrada en vigencia de la presente reglamentación
Estamos a la espera de ver este interesante listado de «valores diferenciales», y la “matriz de calculo actuarial ” para saber como piensan compensar los costos de adhesión de un individuo que requiere un tratamiento mensual de 60 mil pesos (como por ejemplo, el 40 % de los pacientes con cáncer de colon, por solo nombrar una enfermedad) o qué cuota le van a imponer a un niño brasilero solicitante de la adhesión (sólo él, no su padre, ni su madre, ni sus hermanos brasileros) internado en terapia intensiva por un año, que cruza la frontera en ambulancia y cuyo costo mensual resulta de 120 mil pesos, por lo bajo.
Esto es muy interesante, porque es el meollo de la cuestión. Los actuarios deberán sacarle punta al lápiz. Nuestras estimaciones podrían estar indicando que (si solicitara la adhesión sólo el 5 % de las personas de nacionalidad ARGENTINA que están en condiciones de afiliarse, del grupo que aquí se ha llamado “alto costo y baja incidencia” y “crónicos” ) haría falta duplicar la cuota mensual de todo el sistema para soportar los incrementos de los egresos. Si esto es cierto , habrá inviabilidad pura y dura, porque el sistema – a nivel macro, nacional – no soporta semejantes aumentos. Sin hablar de lo que sucederá con las pequeñas empresas de los pueblos, ante la presentación de un solo caso de éstos . Puede que estemos equivocados, ya que no tenemos los grandes números de la APE, o Salud Pública. Pero sí sabemos cuanto se gasta en salud en cada centil de gastos. Ojalá estemos equivocados. El tiempo lo dirá.
Bancarizándose…y pagando la cuota a Buenos Aires…
El pago de las cuotas será efectuado por los usuarios a través de red bancaria. Cada entidad deberá denunciar ante la Autoridad de Aplicación, los datos de la entidad bancaria y de la cuenta recaudadora. Las respectivas entidades bancarias deberán debitar automáticamente los importes correspondientes a los artículos 24 y 25 de la Ley 26682, antes del giro a la cuenta individual de cada entidad.
Los trámites andarán en carreta, pero esta vez la gabela será por débito automático. Otra vez las castigadas provincias proveerán de dineros a la burocracia central, ahora , automatizadamente. La pregunta es: como puede ser que nuestros dirigentes de las provincias acepten estas exacciones que realizan los burócratas capitalinos…
No se han contemplado los mecanismos de acolchonamiento tales como la obligatoriedad de adhesión de todo el grupo familiar, la obligación de un año de permanencia, la responsabilidad de la entidad anterior por los costos de los primeros doce meses, las carencias similares a la ley de monotributo para los que ingresan por primera vez al sistema, la posibilidad de rechazar a solicitantes que ya tienen cobertura obligatoria o privada, un fondo con participación estatal para cobertura de preexistencias de los primeros 9 meses en individuos nunca adheridos a ningún sistema, y hasta un fondo nacional universal de alta complejidad y alto costo solventado por las entidades, el sector publico, y OOSS , ajustado por gasto, sin subsidios cruzados, que intervenga de manera transversal en el sistema y que brinde las prestaciones de alto costo a todos los connacionales.
Nada nuevo ha habido bajo el sol. Y el peor escenario se ha confirmado.
En definitiva, una mala ley, y una peor reglamentación. Y con pocas posibilidades de arreglarlo sin una ley correctora, la que en el mejor de los casos se demorará 6 meses. Los efectos esperables parecen obvios: algún escarceo judicial con poco destino, desaparición de las pequeñas entidades y concentración de empresas, encarecimiento para afiliados del interior, dependencia en las decisiones de la burocracia estatal, aumentos de los costes de oportunidad, pérdida de capacidad de respuesta ante eventos de gran porte. y finalmente el cierre de las afiliaciones.
Surgirán tres nuevos negocios, como siempre, ya que no hay mal que por bien no venga:
a) El pase de afiliados: .- “te pago 10 mil pesos si te pasas a Austrian Salud.”
b) La venta de preexistencias:.-“ Uds. ¿cuánto me pagan por NO afiliarme?”
c) Turismo en Salud:.-“Me vine a hacer un trasplante desde Afganistan“
Las entidades que ejercen la medicina Pre Paga, tienen como opción cerrar la adhesión de este tipo de solicitudes. Nadie puede ser obligado a asumir el riesgo de incumplir un contrato de una actividad que ya no realiza. Y si las cosas no cambian en seis meses, vender esa cartera. Esta ha sido nuestra sugerencia técnica hace dos meses a las entidades OSC/ONG : suspender completamente e indubitablemente estas adhesiones individuales, hacerlo constar en actas, e informar a Defensa del Consumidor local, para que no haya dudas. A la luz de los decretos reglamentarios, confirmamos esa postura. A modo de ejemplo , por aquí, la obra social estatal provincial, ya no adhiere “voluntarios”. Y no es la única. No podrían ser acusadas de antikirchneristas, sino mas bien lo contrario. Lo que pasa es que –simplemente- así no funciona.
Dr. Enrique De Michele (elmedicoauditor@hotmail.com)
http://www.elmedicoauditor.com
http://www.nacionysalud.com
http://www.isunys.com
( PS : texto completo de los decretos y la ley , en http://www.elmedicoauditor.com , columna derecha )

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