Source: http://www.avancejuridico.com/actualidad/ultimassentencias/C-662-09.html
Timestamp: 2018-01-21 04:32:02+00:00

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Objeciones presidenciales al proyecto de ley n.° 312/08 Senado – 90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.”
Bogotá D.C., veintidós (22) de septiembre de dos mil nueve (2009).
El texto del proyecto de ley n.° 312/08 Senado – 90/07 Cámara, objetado por el Gobierno Nacional por razones de inconstitucionalidad, es el siguiente:
Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del Cáncer en Colombia.”
Parágrafo 1º. La contratación y prestación de servicios oncológicos para adultos, se realizara siempre con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios oncológicos habilitados, que tengan en funcionamiento Unidades Funcionales, en los términos de la presente ley y aplica para todos los actores del sistema, como las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes, y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas, que deben garantizar el acceso, la oportunidad y la calidad a las acciones contempladas para el control del cáncer adulto; así, por ningún motivo negarán la participación de la población colombiana, residente en el territorio nacional en actividades o acciones de promoción y prevención, así como tampoco la asistencia necesaria en detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo.
Parágrafo 3º. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas definirá los indicadores para el monitoreo de los resultados de las acciones en el control del cáncer, desarrolladas por las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada. Estos indicadores serán parte integral del Plan Nacional de Salud Pública.
Parágrafo 1°. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas, elaborará y adoptará en un plazo de 6 meses después de entrada en vigencia la presente ley de manera permanente las Guías de Práctica Clínica y los protocolos de manejo, para la promoción y prevención, el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo de neoplasias y enfermedades relacionadas en pacientes oncológicos de obligatoria aplicación.
4. Interdependencia de servicios: deberá contar con servicio de ambulancia, procedimiento para referencia y contrarreferencia mediante la red de prestadores de las EPS's con las cuales posee convenio.
Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas determinará y planificará las condiciones y parámetros en que se brindará la atención primaria en cáncer en las IPS ubicadas en lugares distantes del país y las circunstancias de remisión inmediata de pacientes, es el caso para la toma de biopsias existiendo sospecha de enfermedad neoplásica o para el envío de material de patología al laboratorio de referencia, este protocolo debe ser evaluado mediante indicadores en términos de eficiencia y tiempo de obtención de resultados.
Parágrafo 1°. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas, definirá el Modelo de Atención para el Cáncer desde la promoción hasta la Rehabilitación, con indicadores de evaluación de calidad que permitan eliminar las barreras de acceso y definir incentivos o sanciones por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) o quien haga sus veces, la Comisión de Regulación en Salud (CRES).
Parágrafo 2°. El Ministerio de la Protección Social a través del Fondo Nacional de Estupefacientes, garantizará la distribución, accesibilidad, disponibilidad y otorgará las autorizaciones necesarias para garantizar la suficiencia y la oportunidad para el acceso a los medicamentos opioides de control especial para el manejo del dolor.
Parágrafo 1º. Con el fin de precisar responsabilidades previstas en esta ley y asegurar la atención integral del cáncer en sus diferentes etapas, las entidades responsables lo harán en una forma eficiente y ágil sin perjuicio, que cuando se trate de servicios fuera de los planes de beneficios hagan los recobros a que haya lugar.
Parágrafo 1°. En un plazo máximo de un (1) año, el Gobierno nacional reglamentará lo relacionado con el procedimiento y costo de los servicios de apoyo, teniendo en cuenta que estos serán gratuitos para el menor y por lo menos un familiar o acudiente, quien será su acompañante, durante la práctica de los exámenes de apoyo diagnóstico, su tratamiento, o trámites administrativos, así como la fuente para sufragar los mismos.
Parágrafo 2°. El Ministerio de Educación, en el mismo término, reglamentará lo relativo al apoyo académico especial para las aulas hospitalarias públicas o privadas que recibirán los niños con cáncer, para que sus ausencias por motivo de tratamiento y consecuencias de la enfermedad, no afecten de manera significativa, su rendimiento académico, así como lo necesario para que el Colegio ayude al manejo emocional de esta enfermedad por parte del menor y sus familias.
Parágrafo 2°. Para efectos de obtener la información pertinente, los registros consultarán, respetando el principio de confidencialidad de la información estadística, la información de morbimortalidad por cáncer del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales que incluya los datos de identificación. Para tal efecto el Instituto Nacional de Salud, suministrará la información.
Parágrafo 4°. El Ministerio de la Protección Social y el Hacienda y Crédito Público destinarán los recursos financieros necesarios para la implementación, funcionamiento y mantenimiento de los Registros Nacional de Cáncer Adulto.
Parágrafo. La autoridad sanitaria competente garantizará la calidad, eficacia y seguridad de los medicamentos para que se aprueben para el tratamiento del cáncer, y exigirá estudios clínicos o pruebas de equivalencia terapéutica según corresponda.
Parágrafo 1°. El Gobierno Nacional contará con un plazo máximo de seis meses a partir de la expedición de la presente ley para establecer las medidas de vigilancia y control, incluyendo los indicadores de seguimiento necesarios para verificar la entrega completa y oportuna de medicamentos formulados a sus afiliados. En caso de investigaciones que lleve a cabo la Superintendencia de Salud o quien este delegue, relacionadas con el desabastecimiento o entrega interrumpida de medicamentos a personas que requieren entregas permanentes y oportunas, se invertirá la carga de prueba debiendo la entidad demandada probar la entrega, además estos procesos se adelantarán con el fin de obtener una decisión final la que no podrá sobrepasar en su investigación y decisión final más de tres meses.
Parágrafo 2°. Quedan expresamente prohibidos todos aquellos premios o incentivos a los profesionales de la Salud que con la finalidad de reducir los gastos pongan en riesgo la salud y el derecho de los afiliados a un servicio de buena calidad. El Gobierno Nacional, en un término no mayor de seis (6) meses reglamentará los parámetros y mecanismos de control que sean necesarios para su cumplimiento.
Sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos mensuales legales vigentes, y la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. Las investigaciones, multas y sanciones aquí previstas estarán a cargo de la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, la que podrá delegar en las Secretarías Departamentales y Distritales de Salud. El no pago de las multas será exigible por cobro coactivo, constituyéndose la resolución sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en título ejecutivo. Los dineros producto de multas irán con destino al Fondo de Solidaridad y Garantía - Subcuenta de Alto Costo.
3.1. El proyecto de ley n.° 142/07 Cámara “por medio de la cual se establecen las acciones para la promoción y prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación del cáncer en Colombia.” fue presentado ante la Secretaría de la Cámara de Representantes el 25 de septiembre de 2007 por el representante Jorge Ignacio Morales Gil. El mismo fue publicado en la Gaceta del Congreso n.° 479 del 27 de septiembre de 2007
Por decisión de la mesa directiva de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, el proyecto de ley mencionado fue acumulado al proyecto de ley n.° 090/07 – Cámara, presentado por la representante Sandra Ceballos Arévalo, publicado en la Gaceta del Congreso n.° 401 del 23 de agosto de 2007
3.2. En la Comisión Séptima Constitucional Permanente de la Cámara fue designado como ponentes a los representantes Eduardo Benítez Maldonado y Jorge Ignacio Morales Gil. La ponencia para primer debate fue publicada en la Gaceta del Congreso n.° 140 del 15 de abril de 2008 Debe acotarse que luego de la acumulación, el proyecto de ley 142/07 – Cámara fue retirado, con el fin que fuera tramitado únicamente el proyecto de ley 090/07 – Cámara, como lo expresó el representante ponente en comunicación del 25 de marzo de 2008, remitida al presidente de la Comisión Séptima de la Cámara
3.3. De acuerdo con el informe de sustanciación, suscrito por la Secretaria de la Comisió el proyecto fue discutido y aprobado por la Comisión Séptima de la Cámara, en la sesión del 6 de mayo de 2008. Igualmente, el mencionado informe hace constar que la aprobación del proyecto fue anunciada previamente en la sesión del 29 de abril del mismo año.
3.4. Para rendir ponencia en segundo debate en la Cámara de Representantes se designó nuevamente a los representantes Benítez Maldonado, Morales Gil y a la representante Zaida Marina Yanet Lindarte
3.5. De acuerdo con lo certificado en informe de sustanciación el proyecto de ley fue aprobado en la sesión plenaria de la Cámara de Representantes el 4 de junio de 2008. En el mismo informe se hace constar que el proyecto fue anunciado en la sesión plenaria de la que da cuenta el Acta n.° 113 del 28 de mayo del mismo año. Por lo tanto, a través de oficio del 6 de junio de 2008 el Secretario General de esa célula legislativa envió el expediente del proyecto de ley a la Presidencia del Senado de la República, con el fin que continuara su trámite.
3.6. En la Comisión Séptima Constitucional Permanente del Senado de la República se designó como ponente a la senadora Dilian Francisca Toro Torres. La ponencia para primer debate fue publicada en la Gaceta del Congreso n.° 710 del 10 de octubre de 2008
3.7. El proyecto fue aprobado por la mencionada Comisión el 18 de noviembre de 2008. Al respecto, en informe de sustanciació del mismo día, señala que la discusión y votación de la iniciativa se llevaron a cabo en la fecha citada. El anuncio de esta actuación se surtió, como lo expresa el informe mencionado, el 12 de noviembre del mismo año.
3.8. Se designó nuevamente como ponente para segundo debate en el Senado de la República a la senadora Toro Torres. La ponencia para esa instancia del trámite legislativo fue publicada en la Gaceta del Congreso n.° 913 del 9 de diciembre de 2008
3.9. De acuerdo con el informe de sustanciación suscrito por el Secretario General del Senado de la República el proyecto fue aprobado en sesión plenaria del 10 de diciembre de 2008. En el mismo sentido, el citado informe señala que la aprobación del proyecto se llevó a cabo previo su anuncio, efectuado en la sesión plenaria del 9 de diciembre de 2008.
3.10. Debido a las discrepancias entre las cámaras sobre el texto del proyecto, debió surtirse el trámite de conciliación. Así, el informe de la Comisión accidental de mediación, publicado en las Gacetas del Congreso números 943 y 944 del 15 de diciembre de 2008 fue aprobado en la Plenaria de ambas cámaras en sendas sesiones del 16 de diciembre de 2008, como consta en los informes de sustanciación proferidos por los secretarios generales de ambas células legislativas
3.11. A través de oficio del 19 de diciembre de 2008, recibido en el Departamento Administrativo de la Presidencia de la República el 26 de diciembre del mismo año, el Secretario General de la Cámara de Representantes remitió al Presidente de la República el proyecto de ley, junto con el expediente legislativo, para su correspondiente sanción
3.12. El 13 de enero de 2009, el proyecto de ley fue devuelto por el Gobierno Nacional, sin la correspondiente sanción ejecutiva, por objeciones de inconstitucionalidad, al Presidente del Senado de la República. El documento contentivo de las objeciones fue radicado en dicha dependencia el mismo día
3.13. Mediante escrito del 21 de abril de 2009, los senadores Dilian Francisco Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, y los representantes Zaida Marina Yanet Lindarte y Jorge Ignacio Morales Gil, presentaron informe sobre las objeciones presidenciales al proyecto de ley, en el que solicitaron su rechazo.
3.14. El anterior informe fue considerado y aprobado por las Plenarias del Senado de la República y de la Cámara de Representantes el 6 de mayo y 28 de abril de 2009, respectivamente, como consta en los informes de sustanciación presentados por los Secretarios Generales de ambas células legislativas
El Gobierno parte de señalar que, de acuerdo con lo señalado por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), el arreglo institucional previsto en la Ley 100/93, que determina la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS), constituye “una alternativa válida regulatoria”. En ese sentido, la referida sentencia estableció una serie de órdenes estructurales en materia de atención en salud por el SGSSS, las cuales expresamente se supeditaron tanto a la Ley 100/93, como a las normas que la han modificado, entre ellas la Ley 1122/07.
Para el Gobierno Nacional, “teniendo en cuenta lo anterior no es dable acudir al mecanismo de la regulación fragmentada y parcial del derecho a la salud y de su ejercido sin impactar la estructura y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. || Es en ese sentido, que la jurisprudencia constitucional demanda la aplicación del principio de integralidad para que el sistema no se desajuste y pierda su consistencia y mecanismos internos de coordinación. || Obviamente, una fuente de desequilibrio es la regulación parcial y fragmentada del derecho a la salud, del tratamiento de pacientes con determinadas características o patologías, así como la destinación de recursos para financiar determinadas patologías sin consultar criterios técnicos para la definición de las prioridades en salud (incluyendo la consulta directa a los usuarios afectados con estas definiciones).”
El Ejecutivo insiste en que a pesar que reconoce que el legislador tiene libertad de configuración legislativa sobre la materia, el proyecto de ley objetado propicia un “laberinto normativo que rivaliza con la concepción misma del sistema y con la voluntad del legislador de crear y organizar un conjunto de reglas de juego coherentes que regulen el aseguramiento y la atención en salud, entre otros aspectos.” Sobre el particular, debe acotarse que la sentencia T-760/08 impartió órdenes de protección del derecho a la salud, con base en esa normativa general, y dirigidas a la Comisión de Regulación en Salud – CRES, organismo creado por la Ley 1122/07, o en su defecto por la Comisión Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS, mientras se establece aquella. Por ende, si la jurisprudencia constitucional ha previsto que el SGSSS debe ser resultado de una política global e integral, cargo de la CRES y del Gobierno Nacional, el proyecto de ley objetado interfiere en el cumplimiento de esas condiciones, pues se contrapone a la solución de las fallas de regulación en el Sistema, identificadas por la sentencia T-760/08. Esta circunstancia, en últimas, impide el goce efectivo del derecho a la salud, en tanto, “la corrección de las medidas regulatorias deben analizarse integralmente a partir del universo de patologías que deben atenderse como también a partir de los distintos grupos poblacionales y en general a toda la población, además de las consideraciones de los recursos disponibles para tales prestaciones”. En ese orden de ideas, el legislador debe guardar la coherencia entre un SGSSS de carácter integral y general y la formulación de nuevas leyes sobre la materia, que deben conservar esas características y no adoptar regulaciones parciales y fragmentadas, como la que se propone para la atención del cáncer.
Agrega el Gobierno Nacional que varias de las competencias que prevé el proyecto de ley ya habían sido establecidas por la Ley 1122/07 a la CRES, en especial aquellas relativas a la definición del contenido del plan obligatorio de salud – POS, los planes de beneficios y el valor de la unidad de pago por capitación – UPC. Así, el Gobierno estima conveniente que “el legislativo tenga en cuenta estas consideraciones de orden constitucional y de conveniencia, por lo que se objeta el presente proyecto de ley, pues, dados los lineamientos de la Corte contenidos en la sentencia T-760 de 2008, es la CRES, o en su defecto el CNSSS, tal como se señaló anteriormente, la competente para definir y realizar las acciones de definición (sic) de estas coberturas, visualizando el panorama general del Sistema y la sostenibilidad financiera del mismo, a partir de los recursos que racionalmente pueden aplicar el Estado y las personas con capacidad de pago, de acuerdo con lo cual, el proyecto de ley se constituye, no por la población a la cual se beneficia, en un factor desarticulado frente a las decisiones que señala la sentencia.”
El Gobierno Nacional establece, en primer término, que la sentencia T-760/08 dispuso un grupo de órdenes estructurales, dirigidas a (i) corregir las fallas de regulación en el SGSSS, (ii) actualizar y unificar los contenidos del POS y del plan de beneficios; y (iii) regular el trámite interno que debe surtirse para la autorización de prestaciones médico asistenciales. Todas estas órdenes fueron dirigidas a la CRES. Con base en esta comprobación, la objeción sostiene que “si bien el Congreso conserva su autoridad de configuración legislativa, el desarrollo y definiciones técnicas en materia de contenidos del POS y del valor de la UPC para financiar los servicios de salud, procedimientos y medicamentos, ha sido delegada por el mismo legislador en la Comisión de Regulación en Salud, dotándola de los instrumentos e insumos técnicos para adoptar dichas decisiones siguiendo criterios de razonabilidad, complejidad y especialidad de la materia.”. En contrario, el proyecto de ley desconoce esta racionalidad en la regulación y opta por una regulación sectorial y fragmentada, contraria a la formulación de la política pública en materia de salud basada en criterios técnicos, como los que sustentan la operación de la CRES.
No obstante, a juicio del Ejecutivo, “el elemento democrático en el proceso de planeación, la estatura legal del plan nacional de salud pública y el contenido de dicho plan excluyen la posibilidad que por otro medio se definan las prioridades de atención en salud, sin que se consulten periódicamente los componentes técnicos y la estructura propia del proceso de planeación para incluir la atención de riesgos en salud, como el cáncer, de manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios de integralidad y sustentabilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
El Gobierno Nacional señala que, de acuerdo con las consideraciones realizadas en la sentencia T-760/08, el derecho a la salud tiene carácter fundamental autónomo, “en la medida en que se trata no sólo de un derecho de contenido prestacional sino también, de manera principal, de un derecho subjetivo, universal e inalienable, como lo viene entendiendo la jurisprudencia constitucional”. Por ende, el proyecto de ley incurre en un vicio de inconstitucionalidad por cuanto “(i) erróneamente regula el contenido esencial del derecho a la vida cuando ha debido de manera clara, expresa y directa al derecho a la salud, como derecho fundamental autónomo al que se refiere la materia del proyecto; y (ii) tramitarse (sic) como ley estatutaria en la medida que los artículos 1 y 2 señalan unos límites regulatorios y la manera de ejercitarse y garantizarse el derecho fundamental (a la vida y que ha debido referirse a la salud).”
El Gobierno parte de recordar que la sentencia T-760/08 destacó que el Plan Nacional de Salud Pública, a cargo del Gobierno Nacional y previsto en el artículo 33 de la Ley 1122/07, se mostraba como una herramienta útil para unificar los lineamientos en salud pública. En tal sentido, la decisión de la Corte destacó que dicho plan expresaba los contenidos y prioridades del Estado en lo referente a la atención en salud. Ese reconocimiento por parte del Tribunal Constitucional, “permite divisar la manera cómo el proyecto de ley invade la órbita de objetivos y contenido de dicho plan de salud pública.”
El Ejecutivo señala que el proyecto de ley pretermitió el requisito previsto en el artículo 7º de la Ley 819/03 – Orgánica de Presupuesto, el cual obliga que se haga explícito el impacto fiscal de cualquier proyecto de ley que ordene gasto o que otorgue beneficios tributarios, impacto que además deberá ser compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo. Para cumplir con este propósito, la citada disposición establece que deberá incluirse en la exposición de motivos y en las ponencias de trámite respectivas los costos fiscales de la iniciativa y la fuente de ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo.
El Ejecutivo resalta que el proyecto de ley existen varias expresiones que involucran el uso de nuevas tecnologías y de prestaciones excluidas del POS, por lo que debieron estudiarse aspectos relacionados con la falta de capacidad de pago de los usuarios, la existencia de otras alternativas terapéuticas de mayor costo efectividad, etc.; omisión que resta racionalidad y eficiencia a la iniciativa legislativa, a la vez que incorporan un impacto fiscal, sin que se establezcan las fuentes para su financiamiento. Sostiene que, “esta iniciativa legislativa no presente consistencia no solo con lo previsto en el Marco Fiscal de Mediano Plazo, por cuanto no está debidamente financiado con los recursos disponibles, no cumplió con ello lo previsto por el artículo 151 (sic), sino que además genera un desequilibrio en el Sistema General de Seguridad Social en Salud habida cuenta que el mismo no cuenta con fuente de financiación que permita atender los beneficios que aquí se otorgan.”
Por último, a fin de sustentar la presente objeción, el Gobierno Nacional pone de presente un grupo de consideraciones planteadas por la jurisprudencia constitucional, en especial aquellas plasmadas en la sentencia T-760/08, que versan sobre las exigencias de índole presupuestal que preceden a la sostenibilidad financiera del SGSSS. Insiste, en el mismo sentido, que resulta en extremo “inconveniente” que a través de leyes se modifique el contenido del POS y del plan de beneficios de los afiliados y beneficiarios a los distintos regímenes, sin que estas alteraciones hayan sido sometidas al previo escrutinio técnico por parte de instancias como la CRES, las cuales adelantan análisis sobre la conveniencia y sostenibilidad financiera de las medidas correspondientes.
El Congreso de la República insistió en la aprobación del proyecto, pues considera infundadas las objeciones presidenciales. Para este efecto, el informe sobre las objeciones presidenciales rendido por los senadores Dilian Francisco Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, al igual que por los representantes Zaida Marina Yanet Lindarte y Jorge Ignacio Morales Gil, exponen las razones que sustentan la insistencia en la constitucionalidad del artículo objetado.
5.1. En cuanto al objeción por violación de los principios del SGSSS, el Congreso señaló que en relación concreta con el principio de integralidad, este encuentra sustento en las previsiones de la Ley 1122/07, las cuales están dirigidas a “eliminar progresivamente las barreras al acceso a los servicios de salud a partir de la universalidad del aseguramiento con la que se obtendrá una mayor dispersión del riesgo en salud y financiero, se reduciría el problema de selección adversa; y se determina que los aseguradores son los responsables últimos de la salud de la población con base en las metas de resultados en salud que se han definido.” En consecuencia, habida cuenta la incidencia del cáncer en el país, que la ubica dentro de uno de los latentes problemas de salud pública, la intención del proyecto de ley es, “corregir en cierta forma los errores que se han cometido en la aplicación de la ley, dando prioridad a la atención en esta patología que actualmente es una de las mayores causas de morbi-mortalidad en el país, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta enfermedad y por sobretodo mejorar la focalización de los recursos que en la intervención se destinan para evitar el incremento de la carga de la enfermedad.”
Para el Legislativo, el Gobierno Nacional yerra en considerar que el proyecto de ley impide el cumplimiento de los principios constitucionales que prefiguran el SGSSS. En contrario, la iniciativa brinda herramientas efectivas para fortalecer la atención en una dolencia que, por sus características, interfiere en forma grave los derechos a la vida y a la dignidad humana. Al respecto, se insiste que el proyecto de ley tiene como finalidad subsanar la omisión gubernamental en la prestación de atención en salud, de forma eficiente, a los pacientes de cáncer, quienes no obtienen cobertura suficiente dentro de los parámetros generales del SGSSS. En tal sentido, lo que pretende el proyecto de ley no es nada distinto que proteger los derechos a la vida, a la salud y la dignidad humana –del modo como han sido definidos conceptualmente por la jurisprudencia constitucional- de los afectados con cáncer, quienes están, sin duda alguna, en condiciones de debilidad manifiesta, por lo que requieren la atención prioritaria por parte del Estado.
5.2. Frente al presunto desconocimiento de las competencias adscritas a la CRES y reconocidas por la jurisprudencia constitucional, el informe sostiene que “las facultades constitucionales otorgadas al Congreso de la República para el trámite de leyes sobre las distintas materias, no excluye aquellos aspectos que hayan sido asignados por un fallo a otras instancias. Por esta razón, si bien es cierto lo expresado por el Gobierno en su oficio de objeciones, tales afirmaciones no quitan competencia, más aun cuando el objeto del proyecto de ley es precisamente corregir las inequidades que frente a la patología de cáncer existen y tomar acciones efectivas para la atención de los pacientes que tienen patologías graves que diezman su calidad de vida, toda vez que estas acciones no han sido tomadas de manera oportuna por las instancias gubernamentales a quienes corresponde.”
5.4. Respecto a la objeción por desconocimiento de la reserva de ley estatutaria, el Congreso parte de advertir que, como lo ha establecido esta Corte, no todas las iniciativas legislativas que regulen materias relacionadas con los derechos fundamentales están sometidas a la reserva mencionada, sino solo aquellas que versen sobre temas esenciales y estructurales del mismo. El proyecto de ley no regula el núcleo esencial del derecho a la salud, sino que lo que es busca es “permitir el reconocimiento y priorización en la atención de una patología que por su incidencia y prevalencia en índices de morbilidad y mortalidad afectan de gran manera a la población colombiana”. Así, no se cumplen en el caso concreto los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional para la sujeción a la reserva de ley estatutaria.
5.5. Finalmente, respecto a la objeción basada en el desconocimiento de las normas orgánicas de índole presupuestal, el informe señala que varias de las disposiciones del proyecto de ley carecen de impacto fiscal, pues hacen parte coberturas y recursos actualmente previstos en el SGSSS, condición que se evidencia en los artículos 5º, 11, 12 y 22. Además, las medidas que demandan nuevos recursos plantean fórmulas de transición e implementación que las hacen viables. Insiste en que “[e]n una mirada minuciosa, se pudo identificar que las acciones que requieren o comprometen nuevos recursos para dar viabilidad a dicho proyecto, son de origen público y otras de inversión privada. De este último, se hacen exigencias que no coartan el derecho a la libre empresa, más bien, lo que intenta la ley, es elevar los estándares de eficiencia, eficacia y calidad en la atención del cáncer en Colombia”.
Dentro del término de fijación, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi, por intermedio de su Presidente Ejecutivo, intervino en el presente proceso, con el fin de defender la inexequibilidad de la normas acusadas. Para ello reitera en buena medida los argumentos expresados por las objeciones gubernamentales y pone de presente los siguientes asuntos nuevos.
6.1 En criterio del interviniente, el proyecto de ley afecta la sostenibilidad financiera del SGSSS, en tanto obliga a que los regímenes contributivo y subsidiado deban ofrecer todos las prestaciones médico asistenciales para la atención del cáncer, sin considerar los recursos escasos que financian el Sistema, la criterios de costo – efectividad para la inclusión de prestaciones asistenciales en el POS, los riesgos más relevantes de la población, ni la calidad media y la tecnología disponible en el país. Ello debido a que pretermite a la CRES como instancia competente para definir el contenido del POS. Resalta que, entre otras medidas, la iniciativa ordena a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS la implementación de Unidades Funcionales para la Atención del Cáncer, con exigentes condiciones y estándares, circunstancia que redundaría en la discriminación contra los pacientes con otras enfermedades de alto costo, quienes no serían beneficiarios de similares contenidos prestacionales.
6.3. Acemi sostiene que el proyecto objetado vulnera los artículos 48 y 49 de la Constitución, en tanto la inclusión del tratamiento integral y definitivo para el cáncer es incompatible con el principio de eficiencia del sistema general de seguridad social en salud, previsto en dichos preceptos superiores y definido por el artículo 2º de la Ley 100/93 como la mejor utilización social y económica de los recursos disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados de forma adecuada, oportuna y suficiente.
6.4. El interviniente estima que el proyecto de ley afecta el derecho a la libertad de empresa, previsto en el artículo 333 Superior. Ello debido a que obliga a las instituciones prestadoras de salud a implementar Unidades de Funcionales de Atención Integral al Cáncer, al margen de la capacidad económica para establecer esa infraestructura o su intención de ofrecer esa clase de servicio de salud. Este deber legal, en criterio de Acemi, es incompatible con el núcleo esencial del mencionado derecho, pues la intervención en el mercado económico a motivos adecuados y suficientes, ni a un criterio de proporcionalidad en sentido estricto.
El Procurador General de la Nación, en ejercicio de las competencias previstas en el artículo 278-5 de la Constitución y en el artículo 32 del Decreto 2067 de 1991, intervino en el presente proceso con el fin de solicitar a la Corte que declare infundadas las objeciones presidenciales propuestas. Para ello, reiteró en buena medida las razones argüidas en el concepto presentado a propósito de las objeciones presidenciales formuladas en contra del gobierno a propósito del Proyecto de Ley 336/2008 Cámara, 094 de 2007 Senado "Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia”, asunto que en la actualidad está bajo el estudio de la Corte, identificado con la radicación OP-116.
7.3. Finalmente, en cuanto a las objeciones basadas en la incompatibilidad de las previsiones del proyecto de ley con la sostenibilidad financiera del SGSSS, la Vista Fiscal reiteró que “el legislador en la exposición de motivos de la ley ofreció un cúmulo de razones que demuestran que más que incrementar los gastos del Estado, el presente proyecto de ley lo que pretende es ordenarlos, pues como es ampliamente conocido, igualmente en la actualidad la atención a los sujetos de especial protección y de manera prevalente a los niños que sufren de enfermedades catastróficas como el cáncer, son amparadas por los jueces mediante la acción de tutela y generalmente con cargo al FOSYGA. || Así las cosas, el presente proyecto no representa un desequilibrio fiscal en cuanto los recursos del FOSYGA, pues, como lo demostró el legislador, satisface los requerimientos fiscales que exigirán la aplicación de ley. Por lo tanto, no hay lugar a invocar el desconocimiento del artículo 7 de la Ley 819 de 2003.”
Una vez recibido el expediente en esta Corporación y ante la necesidad de contar con elementos de juicio sobre el trámite legislativo de las objeciones presidenciales, el Magistrado Sustanciador solicitó a los Secretarios Generales de las Cámaras que enviaran la información pertinente. Dichos funcionarios indicaron que las actas en que constaba el trámite de las objeciones, en especial en las que se hizo el anuncio previo y se procedió a la discusión y votación del informe de objeciones, no habían sido publicadas en la Gaceta del Congreso.
Visto lo anterior y habida consideración del carácter imprescindible de este material probatorio para resolver acerca de la constitucionalidad del asunto de la referencia, la Sala Plena, a través de Auto 221 del 17 de junio de 2009, se abstuvo de decidir hasta tanto no fueran allegados los documentos mencionados y el magistrado sustanciador verificara que las pruebas fueran aportadas debidamente.
2.1. El artículo 166 C.P. establece reglas precisas en relación con los términos para la devolución con objeciones, por parte del Ejecutivo, de los proyectos de ley aprobados por el Congreso. Al respecto, la norma constitucional señala que el Gobierno dispone de seis días para devolver con objeciones cualquier proyecto de ley cuando el mismo no conste de más de veinte artículos. El término se extiende a diez días cuando el proyecto contenga de veintiuno a cincuenta artículos; y hasta veinte días en el caso que sean más de cincuenta artículos. Adicionalmente, la disposición en comento prevé que si transcurridos los términos indicados, el Ejecutivo no hubiere devuelto el proyecto con objeciones, el Presidente deberá sancionarlo y promulgarlo. Por último, debe tenerse en cuenta que al tenor de la jurisprudencia constitucional los términos en comento constan de días hábiles y completos, de forma que su contabilización debe realizarse a partir del día siguiente a aquel en que el proyecto fue recibido para la correspondiente sanción presidencial.
2.2.1. Para el caso específico del Senado de la República, el informe de objeciones presidenciales fue publicado en la Gaceta del Congreso n.° 232 del 22 de abril de 2009 Del mismo modo, el Secretario General de esa corporación, a través de informe de sustanciación del 6 de mayo de 2009, estableció que “En sesión Plenaria del H. Senado de la República del día Miércoles (06) de Mayo del dos mil nueve (2009), fue considerado y aprobado el informa presentado por los Senadores DILIAN FRANCISCA TORO TORRES y ALFONSO NÚÑEZ LAPEIRA, miembros de la Comisión Accidental para rendir informe sobre las objeciones de inconstitucionalidad presentadas por el Ejecutivo, al Proyecto de Ley No. 312 de 2008 Senado – 097 de 2007 Cámara (…), según Acta de la Sesión Plenaria No. 48, previo su anuncio en Sesión Plenaria del 05 de mayo de 2009, según Acta 47.
Proyecto de Ley número 312 de 2008 Senado, 090 de 2007 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia
“Siendo las 12:00 a.m., la Presidencia levanta la sesión y convoca para el día 6 de mayo de 2009, a las 3:00 p.m.
Así, en el Acta No. 48, correspondiente a la sesión plenaria del Senado del 6 de mayo de 2009, se observa que el informe fue sometido a discusión y posterior aprobación por votación ordinaria
Según lo expuesto, la Sala concluye que el procedimiento legislativo de consideración y aprobación del informe de objeciones presidenciales, para el caso del Senado de la República, llena los requisitos constitucionales previstos para el efecto. Lo anterior en tanto (i) se cumplió con el deber de publicidad, en la medida que el informe fue publicado en la Gaceta del Congreso antes de la iniciación del debate (Art. 157, Ley 5ª/92); (ii) el anuncio de que trata el inciso final del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en la que se llevó a cabo la discusión y votación del informe y para una fecha determinada en la que efectivamente se aprobó la iniciativa; y (iii) la aprobación del informe de objeciones contó con las mayorías constitucionales exigidas, tal y como lo certificó el Secretario General del Senado y se infiere de la lectura del acta de la plenaria correspondiente.
2.2.2. En lo que tiene que ver con la Cámara de Representantes, el informe de objeciones presidenciales fue publicado en la Gaceta del Congreso n.° 229 del 22 de abril de 2009 De otro lado, el Secretario General de la Cámara de Representantes, a través de informe de sustanciación del 28 de abril de 2009, hizo constar que “En Sesión Plenaria del 28 de Abril de 2009, fue considerado y aprobado, el informe sobre las Objeciones Presidenciales al Proyecto de Ley No. 090 de 2007 Cámara –312 de 2008 Senado (…). Según consta en el Acta de la Sesión Plenaria No. 171 de octubre 28 de 2009, previo su anuncio en Sesión Plenaria del día 22 de abril de 2009, según consta en el Acta de Sesión Plenaria No. 170.
“Dirección de la sesión por la Presidencia (doctora Nancy Denise Castillo):
Proyecto de ley número 090 de 2007 Cámara, 312 de 2008 Senado, acumulado con el Proyecto de ley número 142 de 2007 Cámara “Ley Sandra Ceballos”, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.
Respecto a la discusión y aprobación del informe de objeciones, se tiene que este trámite se verificó en la sesión plenaria del 28 de abril de 2009, contenida en el Acta n.° 171 de la misma fecha, publicada en la Gaceta del Congreso 541 del 2 de julio de 2009. De la lectura de la misma la Corte concluye que la iniciativa fue debidamente aprobada, a través de votación ordinaria y según las mayorías exigidas por la Carta
Según lo expuesto, la Sala advierte que para el caso de la Cámara de Representantes están igualmente cumplidos los requisitos que impone la Carta Política para el trámite objeto de análisis. Así, (i) se cumplió con el requisito de publicidad, en la medida en que el informe fue publicado en la Gaceta del Congreso antes de la iniciación del debate (Art. 157, Ley 5ª/92); (ii) el anuncio de que trata el inciso final del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en la que se llevó a cabo la discusión y votación del informe, verificándose la votación en la fecha determinada de anuncio; y (iii) la aprobación del informe de objeciones contó con las mayorías constitucionales exigidas, habida cuenta la certificación realizada por el Secretario General en el informe de sustanciación citado y el procedimiento desarrollado durante la sesión plenaria respectiva, al cual se hizo alusión.
El Proyecto de Ley 312/08 Senado – 90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.” cuenta con veinticuatro artículos. El objetivo general de la iniciativa, como lo señala el artículo 1º es establecer una política pública para el control integral del cáncer, a fin de (i) reducir la mortalidad y morbilidad del cáncer adulto; y (ii) mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos.
3.3.1. Decisiones anteriores de la Corte han sostenido, a partir de la interpretación de las normas constitucionales expresas, que el legislador tiene un amplio margen de configuración legislativa en lo que respecta a la configuración del SGSSS, en tanto servicio público sometido a la inspección, control y vigilancia del Estado. Así, como lo ha sostenido la jurisprudencia lo previsto en el artículo 48 C.P. supone que la seguridad social tiene la doble connotación de ser un derecho irrenunciable y a la vez un servicio público prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, “en los términos que establezca la ley”. En concordancia con ello, el artículo 49 de la Carta consagra el derecho a la atención en salud y la obligación del Estado de ordenar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios bajo los mismos principios rectores, “en los términos y condiciones señalados en la ley”.
Como se observa, exista una previsión constitucional concreta, que somete a la decisión del legislador, instancia por excelencia de la representación democrática, la determinación del diseño del SGSSS. No obstante, como sucede con todo ejercicio del poder político en el Estado Social y Democrático de Derecho, esa atribución del Congreso no es omnímoda, sino que está sometida a límites. La jurisprudencia constitucional ha distinguido dos niveles de limitaciones que tiene el legislador al momento de definir el régimen institucional del SGSSS– Existen límites formales, que remiten a que no resulte constitucionalmente válido que el Congreso apruebe una regulación en la que haga caso omiso de las reglas de competencia o procedimiento legislativo para la producción normativa. De otro lado, los límites sustantivos o materiales están relacionados con la sujeción de la regulación sobre el SGSSS, a los principios que le impone los artículos 48 y 49 de la Constitución, esto es, los de universalidad, eficiencia y solidaridad; al igual que los demás derechos, principios y valores previstos en la Carta. En especial, un sistema de seguridad social acorde con las previsiones constitucionales deberá estar ajustado a “los valores y principios en que se funda el Estado Social de Derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada).
3.3.2. La Corte, dentro de este marco de análisis, ha insistido en que la competencia del legislador para la definición del SGSSS, debe comprenderse bajo un modelo flexible, en el cual el Congreso puede adoptar diversas alternativas de conformación institucional, y solo está sometido a los límites formales y materiales antes anotados. Esto implica, en términos de la jurisprudencia, que “[l]as cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad. En ese orden de ideas, el mismo precedente ha estipulado que ““Esta Corporación ha reconocido el amplio margen de configuración del legislador para regular lo concerniente a los derechos a salud y a la seguridad social. La flexible fórmula adoptada por la Constitución (art. 48 CP) impide que se pueda hablar de una estructura única de seguridad social y de una actuación limitada del legislador en dicho campo. En efecto, la Carta Política establece unos principios y reglas generales, básicos y precisos a los cuales debe ceñirse el legislador, pero que no impiden su intervención amplia en el asunto” (Subrayas no originales).
3.3.4. Dentro de ese amplio margen, a su vez, la jurisprudencia ha contemplado la posibilidad que, incluso, el legislador otorgue tratamientos diferenciados dentro del SGSSS, a condición que estos no configuren una discriminación injustificada. Este fue el caso estudiado por la Corte en la sentencia C-671/02 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett), decisión que analizó la constitucional de algunas normas del régimen de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares, que imponía el requisito consistente en que los padres y madres de los oficiales y suboficiales podían acceder a la condición de beneficiarios, siempre y cuando aquellos tuvieran el carácter de activos. En esta ocasión, la Corte señaló, basada en decisiones anteriores de esta Corporación que “[l]os criterios a partir de los cuales se va ampliando progresivamente la cobertura del servicio son múltiples y si bien están limitados por aspectos normativos constitucionales, existen otros factores, económicos y demográficos, entre otros, que le compete ponderar en primer término al legislador. Dentro de este análisis le corresponde al legislador determinar qué grupos sociales requieren con mayor urgencia la cobertura para que la distribución de beneficios se haga de acuerdo con las necesidades sociales comprobadas.”
A partir de esta consideración, el mismo fallo estableció que “[e]l análisis precedente es suficiente para concluir que, sin perjuicio del deber del Estado de establecer un sistema de seguridad social y de salud universal, esto es, que cubra a todos los colombianos, la ley tiene una amplia libertad para determinar cuál es el grupo de beneficiarios de un sistema especial de seguridad social y salud, como del que gozan los miembros de la Fuerza Pública. Esto no significa obviamente que cualquier delimitación del grupo de beneficiarios sea constitucional, pues si el Congreso excluye a ciertas personas recurriendo a criterios discriminatorios o que afecten otros derechos fundamentales, como el libre desarrollo de la personalidad, la regulación deberá ser declarada inexequible.”
“Los problemas jurídicos de carácter general, hacen referencia a cuestiones de orden constitucional que tienen que ver con la regulación del sistema de protección del derecho a la salud, que afectan la posibilidad de que éste sea gozado efectivamente por las personas en situaciones concretas y específicas, tal como se evidencia en los casos acumulados en el presente proceso. Todos los problemas generales se pueden reunir en uno sólo, a saber: ¿Las fallas de regulación constatadas en la presente sentencia a partir de los casos acumulados y de las pruebas practicadas por esta Sala, representan una violación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo? A esta pregunta se responde afirmativamente y se imparten las órdenes necesarias para que se superen las fallas de regulación detectadas. Las órdenes que se impartirán se enmarcan dentro del sistema concebido por la Constitución y desarrollado por la Ley 100 de 1993 y normas posteriores, puesto que excedería la competencia de la Corte ordenar el diseño de un sistema distinto, puesto que dicha decisión compete al legislador. Las órdenes se impartirán a los órganos legalmente competentes para adoptar las determinaciones que podrían superar las fallas de la regulación que se han traducido en una desprotección del derecho a la salud evidente en las acciones de tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios años, como se analizará posteriormente (ver capítulo 6).” (Subrayas no originales).
Este principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional con base en diferentes normas legale y se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante.
Al respecto ha dicho la Corte que “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del pacient o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”
En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad 'catastrófica' o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas. Así por ejemplo, un Departamento, entidad encargada de prestar la atención a personas con cáncer, no puede dejar de garantizar el suministro de oxígeno domiciliario permanente a un enfermo de cáncer que lo requiere como parte integral de su tratamiento, bajo el argumento de que el servicio de oxígeno, individualmente considerado, corresponde a las entidades municipales En lo que se refiere a garantizar el acceso efectivo al servicio de salud requerido a una persona, puede entonces decirse, que las entidades e instituciones de salud son solidarias entre sí, sin perjuicio de las reglas que indiquen quién debe asumir el costo y del reconocimiento de los costos adicionales en que haya incurrido una entidad que garantizó la prestación del servicio de salud, pese a no corresponderle.
Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que el interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de salud que desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado.” (Subrayas no originales).
El Gobierno Nacional sostiene que las previsiones del proyecto de ley generan una concepción fragmentada y compleja de la regulación de las instituciones y prestaciones del SGSSS. Señala que las reglas previstas en la Ley 100/93 y en la Ley 1122/07 habían otorgado a la CRES, instancia técnica capacitada y guiada por criterios científicos, la competencia para la definición de los contenidos del POS y los demás beneficios del sistema de salud. Así, el Congreso había desconocido tales parámetros de racionalidad y había adoptado una legislación parcial y contraria al principio de integralidad –en la particular interpretación que le otorga el Ejecutivo- y la sostenibilidad financiera del sistema.
3.5.2. Las previsiones de la Ley 1122/07, que fijan tanto la existencia y funcionamiento de la Comisión de Regulación en Salud – CRES, como los objetivos del Plan Nacional de Salud Pública, no configuran un límite para el ejercicio de la competencia del legislador en lo que respecta a la definición de las instituciones que conforman el sistema de salud. Antes bien, el cumplimiento de las funciones de esas instituciones, de estirpe legal, deberá coordinarse con las previsiones posteriores del legislador que, como en este caso, convienen la atención especializada para determinados grupos de pacientes. Ello en tanto corresponde al Congreso, en los términos expuestos, la definición de las instituciones e instancias que conforman el SGSSS, potestad que está limitada por las restricciones formales y sustanciales antes reseñadas, al igual que la prohibición de discriminación injustificada entre los usuarios. Estas restricciones, como se ha señalado insistentemente en esta providencia, no involucran decisiones legislativas anteriores, pues las mismas no conforman el parámetro de constitucionalidad de las leyes ordinarias.
Adicionalmente, no puede perderse de vista que, conforme lo dispone el artículo 33 de la Ley 1122/07, la definición de los contenidos del Plan Nacional de Salud Pública corresponde al Gobierno Nacional
Por ende, no resulta acertado considerar, como lo defiende la objeción presidencial, que la amplia facultad del legislador para determinar los contenidos y el funcionamiento del SGSSS deba supeditarse a las acciones del Ejecutivo, pues esto significaría desconocer los expresos mandatos constitucionales previstos en los artículos 48 y 49 de la Carta, cuyo contenido y alcance fue definido en el fundamento jurídico 3.3. de esta sentencia.
El Gobierno Nacional sostiene que el proyecto de ley objetado es contrario al derecho de participación de los SGSSS en las decisiones que los afectan. Para ello, luego de resaltar la importancia que en la sentencia T-760/08 se otorgó a ese derecho, en el marco de la definición institucional y de prestaciones del sistema de salud, se limita a establecer que “el elemento democrático en el proceso de planeación, la estatura legal del plan nacional de salud pública y el contenido de dicho plan excluyen la posibilidad que por otro medio se definan las prioridades de atención en salud, sin que se consulten periódicamente los componentes técnicos y la estructura propia del proceso de planeación para incluir la atención de riesgos en salud, como el cáncer, de manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios de integralidad y sustentabilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
Esta objeción es desestimada tanto por el Congreso como por el Procurador General, con base en razones similares. Sostienen que la jurisprudencia constitucional ha establecido que no toda norma que haga referencia a un derecho fundamental está sometida a la reserva de ley estatutaria, sino solo aquellas que cumplan con determinados criterios, relacionados con la regulación integral del derecho o de los aspectos que hagan parte de su núcleo esencial. Para el caso planteado, el proyecto de ley objetado tiene un ámbito definido y específico –la atención de los pacientes adultos de cáncer-, circunstancia que lo excluye de aquellas normas que requieren trámite estatutario.
Las consecuencias de esta previsión constitucional son de carácter formal y material. En primer término, la reserva de ley estatutaria implica, en los términos del artículo 153 C.P., que el trámite legislativo previo a su aprobación debe cumplir requisitos y controles específicos. Así, deberán votarse favorablemente por la mayoría absoluta de miembros del Congreso y el trámite deberá cumplirse en una sola legislatura. A su vez, el proyecto de ley aprobado está sometido al control automático de constitucionalidad por parte de esta Corporación. Frente a los efectos materiales, la Corte ha reconocido que las normas estatutarias, en razón del estatus que adquieren en el ordenamiento jurídico, hacen parte del parámetro de constitucionalidad para la legislación ordinaria
La necesidad de establecer un parámetro que definiera el límite del legislador estatutario, llevó a que decisiones anteriores de la Corte, que han sido reiteradas de manera estable hasta la actualidad, hayan establecido las características materiales de los asuntos sometidos a la reserva de ley estatutaria. Una síntesis comprehensiva de esa doctrina se encuentra en la sentencia C-981/05 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), en la que se estableció que la reserva de ley estatutaria resultaba exigible, para el caso de los derechos fundamentales, en los eventos en que se esté ante “i) normas que desarrollan y complementan los derechos ii) que regulan solamente los elementos estructurales esenciales, iii) que regulan de forma directa su ejercicio y también el desarrollo de su ámbito a partir del núcleo esencial definido en la Constitución, iv) que refieran a los contenidos más cercanos al núcleo esencial, v) que regulan aspectos inherentes al ejercicio y principalmente lo que signifique consagrar límites, restricciones, excepciones y prohibiciones que afecten el núcleo esencial, vi) cuando el legislador asuma de manera integral, estructural y completa la regulación del derecho, vii) que aludan a la estructura general y principios reguladores pero no al desarrollo integral y detallado, regulando así la estructura fundamental y los principios básicos, y viii) que refieran a leyes que traten situaciones principales e importantes de los derechos.” Estas reglas, a su vez, sintetizan varias sentencias sobre el mismo particular, las cuales han contemplado unívocamente que la reserva de ley estatutaria se predica de normas que regulan de forma íntegra, estructural y completa los derechos o deberes fundamentales, o se refieran a ámbitos propios de su núcleo esencial
3.7.2. Para el caso planteado, la Sala advierte que no se reúnen los presupuestos para considerar que el proyecto de ley objeto de censura esté sometido a la reserva de ley estatutaria. En efecto, el artículo 1º del proyecto de ley, que define el objetivo de la iniciativa, establece que la finalidad de la normatividad es regular “las acciones para el control integral del cáncer en la población colombiana, de manera que se reduzca la mortalidad y la morbilidad por cáncer adulto, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, a través de la garantía por parte del Estado y de los actores que intervienen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud vigente, de la prestación de todos los servicios que se requieran para su prevención, detección temprana, tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo.”. De esta definición puede colegirse, entonces, que el proyecto de ley (i) busca establecer herramientas para el tratamiento eficaz e integral del cáncer adulto; y (ii) introducir modificaciones al arreglo institucional del SGSS, en aras de cumplir con dicha finalidad. Por ende, la iniciativa legislativa, en modo alguno, busca regular de manera integral, estructural y completa el derecho a la salud, sino que, antes bien, declara expresamente su carácter específico y sectorial, esto es, circunscrito al tratamiento de los enfermos adultos de cáncer.
3.7.3. Para la Sala resulta evidente que, al margen de la discusión suscitada en al jurisprudencia constitucional sobre la condición de fundamentalidad del derecho a la salud, para el caso del proyecto de ley objeto de estudio, su carácter parcial y específico en cuanto al ámbito de protección de este derecho, es un elemento de juicio suficiente para inscribirlo dentro del margen de configuración normativa del legislador ordinario. Así las cosas, la Corte desestima la objeción planteada por el Gobierno en relación con la vulneración del artículo 152 de la Carta Política.
3.9.1. El artículo 7º de la Ley 819/03 – Orgánica de Presupuesto, establece un grupo de mecanismos destinados a hacer compatibles los gastos fiscales que puedan establecerse en iniciativas legislativas con la política económica del Estado. Para el efecto, se fijan unas condiciones definidas, como lo expone el texto del precepto:
“En las entidades territoriales, el trámite previsto en el inciso anterior será surtido ante la respectiva Secretaría de Hacienda o quien haga sus veces.”
Sentencias anteriores de la Corte han dilucido las implicaciones de esta previsión orgánica en cuanto a la constitucionalidad del trámite legislativo. Sobre el particular, se ha partido de considerar que la exigencia contemplada en el artículo 7º de la Ley 819/03 busca satisfacer finalidades constitucionalmente valiosas, relacionadas con (i) el otorgamiento de racionalidad al procedimiento legislativo; y (ii) la eficacia material de las leyes, la cual pasa ineludiblemente por la determinación y consecución de los recursos económicos necesarios, en un marco de compatibilidad con la política económica del país. Sin embargo, el mismo precedente ha previsto que del tenor literal del artículo 7º citado, se advierte que el logro de dicha compatibilidad es una tarea en que existen competencias concurrentes del Ejecutivo y del Congreso. El precedente constitucional vigente sobre la materia, fue expuesto por la Corte en la sentencia C-502/07 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), fallo que estudió la constitucionalidad del proyecto de ley estatutaria número 34/05 Senado y 207/05 Cámara “Por la cual se desarrolla el artículo 227 de la Constitución Política, con relación a la elección directa de parlamentarios andinos.”. Dentro de dicho trámite de constitucionalidad, fue abordado el tópico referido a la presunta inconstitucionalidad de la iniciativa, en tanto había incumplido con el requisito de incorporar su impacto fiscal y la compatibilidad del mismo con el Marco Fiscal de Mediano Plazo. Ello debido a que el proyecto de ley fijaba algunas tareas a cargo de la Organización Electoral que, en criterio del Procurador General y algunos intervinientes, involucran la ejecución de gasto público.
Por otra parte, es preciso reiterar que si el Ministerio de Hacienda no participa en el curso del proyecto durante su formación en el Congreso de la República, mal puede ello significar que el proceso legislativo se encuentra viciado por no haber tenido en cuenta las condiciones establecidas en el art. 7° de la Ley 819 de 2003. Puesto que la carga principal en la presentación de las consecuencias fiscales de los proyectos reside en el Ministerio de Hacienda, la omisión del Ministerio en informar a los congresistas acerca de los problemas que presenta el proyecto no afecta la validez del proceso legislativo ni vicia la ley correspondiente.”
3.9.2. A partir de estas consideraciones y con base en el análisis de las demás sentencias que han tratado la materia, más recientemente la Corte, en la sentencia C-315/08 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), fallo que decidió acerca de las objeciones presidenciales formuladas al proyecto de ley n.° 18/06 Senado - 207/07 Cámara, “por la cual se establecen rebajas en las sanciones para los remisos del servicio militar obligatorio”, fijó las reglas jurisprudenciales relacionadas con las implicaciones del artículo 7º de la Ley 819/03 para el trámite de las leyes ordinarias por parte del Congreso. Al respecto se establecieron los siguientes criterio:
“Análisis costo-beneficio
Los costos del manejo del cáncer, gracias a la constante introducción y uso incontrolado de nuevas tecnologías y tratamientos State of the Art, han ingresado en una espiral incontenible. El costo aproximado del cuidado médico de los pacientes con cáncer en EE. UU., excede los 35 billones de dólares al año; en una HMO (Health Maintenance Organization) americana el 47% de los pacientes con cáncer eran “enrolados de alto riesgo”, es decir, que costaban más de $ 4.500,00 por año. Como la inversión en salud de los países en vías de desarrollo es mínima y el porcentaje de la población no asegurada es mayoritario, estas poblaciones reciben lamentablemente una atención por debajo del estándar o no la reciben.
El rubro “farmacia” representa 70-80% del costo del tratamiento del cáncer, y los precios de los medicamentos oncológicos se elevan incontenibles con el ingreso constante de agentes novedosos producidos por la nueva y costosa tecnología. El gasto mundial de medicinas para el cáncer supera los 10 billones de dólares.
La Organización Mundial de la Salud, considerando que la mayoría de estos costosos medicamentos produce solo limitados beneficios, los ha reiterado de sus recomendaciones sobre las drogas esenciales para el tratamiento del cáncer especialmente en los países del tercer mundo.
“Artículo 20. Financiación. A partir de la vigencia de la presente ley, esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la Subcuenta de Alto Costo componente específico Cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar solidaridad plena.
Parágrafo 1°. Coeficiente de UPC. Para equilibrar las desviaciones que puedan existir entre las diferentes EPS respecto del número observado de pacientes con Cáncer se calculará un coeficiente por EPS, que determinará los recursos que se deben reconocer o descontar a cada EPS durante el proceso de compensación, por contar con una mayor o menor frecuencia de casos de Cáncer. Este coeficiente resulta de dividir el total del Valor de la Compensación Hipotética ajustada en función del número de casos de Cáncer de la EPS, entre el total del valor de la Compensación Observada de la EPS, no ajustada, en el período de estudio. Para este fin se utilizará la fórmula de cálculo definida para el ajuste de la UPC para la IRC y las modificaciones que requiera para este fin. El encargo fiduciario del Fosyga aplicará en el proceso de compensación de cada EPS el coeficiente definido anualmente por el CNSSS que reconoce el mayor o menor valor a descontar o reconocer en el proceso de compensación de cada EPS por la ocurrencia del mayor o menor número de casos de Cáncer, al multiplicar la compensación calculada a partir de las UPC de los grupos de edad aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por el Coeficiente. Para la aplicación del coeficiente se hará a partir de la compensación correspondiente a los dos (2) meses siguientes a la sanción de esta ley.
Parágrafo 2°. La subcuenta de compensación del Fosyga deberá mantener un equilibrio anual (suma cero) entre los valores negativos y positivos que resulten de la aplicación de la fórmula establecida con los parámetros descritos en el artículo 3º del presente Acuerdo. El techo anual de la compensación con el Coeficiente CIRCi para cada EPS, no podrá superar o ser inferior al resultado de la diferencia de la compensación con el Coeficiente CIRC con relación a la Compensación Observada, obtenida en el período de estudio, julio 1º del año n-2, a junio 30 del año n-1.
Parágrafo 3º. El Coeficiente definido en el presente Acuerdo no se aplicará para las Entidades Adaptadas al SGSSS, regímenes de exención y regimenes especiales.
Parágrafo 4º. El Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o quien haga sus veces, destinarán como contingencia para el financiamiento y ejecución del Plan de Acción contra el Cáncer definido en la presente ley, para ello, se destinará el 20%, correspondiente a la distribución equitativa según carga de la enfermedad de cada una de las patologías definidas como catastróficas o de alto costo, de la Subcuenta de Alto Costo definida en el Decreto 2699. Los recursos definidos en la presente ley serán administrados por una fiducia independiente que podrá ser constituida por las EPS tanto contributivas como subsidiadas que operan en el país. Estos recursos deberán garantizar que se supera el riesgo de iliquidez y quiebra de Empresas Promotoras de Salud por no tomar decisiones frente al comportamiento y la tendencia comprobadas del alto costo en el Sistema.
A su vez, en el informe de ponencia para primer debate en la Comisión Séptima del Senado de la República se propuso reformular el método de financiación aprobado por la Cámara. Así, en el pliego de modificaciones correspondiente se indicó que del artículo de financiación “se eliminan las disposición en que distribuían tributos y regalías entre otras formas de financiación del fondo para el manejo del cáncer, esto con motivo a que la Constitución Política en su artículo 154 dispone que son de iniciativa privativa del Gobierno Nacional, los proyectos que proponen ordenar participaciones en las rentas nacionales o transferencias de las mismas. Por lo tanto, estableció el texto sobre financiación que finalmente fue acogido como el artículo 22 del proyecto de ley objetado, el cual señala que “A partir de la vigencia de la presente ley, esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la Subcuenta de Alto Costo componente específico Cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar solidaridad plena.”
3.9.4. De otro lado, en lo que tiene que ver con la intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público durante el trámite del proyecto de ley, la Corte encuentra que esta se efectuó a través de concepto del 20 de octubre de 2008, presentado ante el senador Ricardo Arias Mora, presidente de la Comisión Séptima de la Senado de la República Este concepto se centró en realizar algunas observaciones al Congreso, en el sentido que la atención integral a los pacientes de cáncer debía articularse con las competencias de la CRES, según las funciones que a dicho Comisión le había asignado la Ley 1122/07, las cuales habían sido avaladas por la Corte en la sentencia T-760/08. Adicionalmente, insistió en la necesidad de otorgarle racionalidad y eficiencia al uso de los recursos para atención en salud, al igual que a los sistemas de información sobre los usuarios, con el fin de garantizar el adecuado suministro de las prestaciones médico asistenciales.
Primero.- Declarar INFUNDADAS las objeciones presidenciales formuladas al Proyecto de Ley n.° 312/08 Senado – 90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.”
Segundo.- En consecuencia de lo anterior y exclusivamente respecto de las objeciones formuladas por el Gobierno Nacional, declarar EXEQUIBLE el Proyecto de Ley n.° 312/08 Senado – 90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.”
Cópiese, notifíquese, comuníquese al Presidente de la República y a la Presidenta del Congreso, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese el expediente.

References: resolución 
 artículo 33
 artículo 7
 artículo 151
 artículo 2
 artículo 333
 artículo 278
 artículo 32
 artículo 7
 artículo 166
 artículo 160
 artículo 160
 artículo 1
 artículo 48
 artículo 49
 artículo 33
 artículo 153
 artículo 1
 artículo 152
 artículo 7
 artículo 7
 artículo 7
 artículo 227
 artículo 7
 artículo 3
 artículo 154
 artículo 22