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Timestamp: 2020-08-06 13:49:18+00:00

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85-180 (Cap 2) - Serie i - Tomo 1 | Organización Internacional del Trabajo | Salario
SalvaSalva 85-180 (Cap 2) - Serie i - Tomo 1 per dopo
C030 Sobre Horas de Trabajo, Comercio y Oficinas
Preámbulo Constitución OIT y Tratado de Versalles
Asignación 4. CORONAVIRUS.docx
Cuadro Comparativo Leyes PLRM ANLPS
C24 Conv. Seguro de Enfermedad _industria_- 1927(1)
Realidad y Percepción del Déficit de Traba- jo Decente. El caso de los médicos que des- empeñan sus tareas en hospitales de Mar del Plata.
María Estela LANARI.
1. INTRODUCCIÓN Este estudio se propone, en el contexto de resignificación del Trabajo, realizar un aporte a la operacionalización del térmi- no Trabajo Decente –TD- definido por la Organización In- ternacional del Trabajo como “aquella ocupación productiva, justamente remunerada y ejercida en condiciones de libertad, equidad, seguridad y respeto a la dignidad humana”. La captación del déficit relativo a cada una de las dimensiones del dicho concepto se pone a prueba en un sector testigo de los cambios y reformas en la organización y contratación de trabajo que se llevaron a cabo en las últimas décadas, como es el sector salud. En particular se analiza la situación laboral de los trabajadores médicos en el entendimiento de que quienes poseen mayores nivel formativos gozarían, en sentido amplio, de mejores condiciones de trabajo. Es decir, tendrían menor déficit de Trabajo Decente –dTD-.
La metodológica propuesta toma como unidad de análisis el puesto de trabajo de aquellos médicos cuya dependencia labo- ral se radica en organizaciones de alta complejidad. El objetivo general consiste en cuantificar y describir características del
puesto de trabajo a través de indicadores objetivos conjunta- mente con la percepción que tienen los propios actores del mis- mo. Para ello, se incorpora la perspectiva de los significados subjetivos e intersubjetivos que dan cuenta de cada realidad laboral desde el punto de quien desempeña la tarea. De modo tal que, además de las variables que permiten conocer las ca- racterísticas y condiciones de trabajo, nos planteamos entender los procesos constituyentes que conformaron la realidad que estudiamos. Así el campo subjetivo cobra una trascendencia equiparable a la que ofrece lo palpable y objetivo. Mediante un estudio de casos, uno relevado en un hospital público y otro en un hospital privado, ambos ubicados en la ciudad de Mar del Plata, Partido de General Pueyrredon, se ahonda en los particu- lares significados que adopta tener un Trabajo Decente.
2. METODOLOGÍA Para abordar el estudio recurrimos a una perspectiva amplia como la que propone el enfoque holístico que nos permitió res- ponder tanto qué sucede en el escenario que analizamos, como qué significa lo que acontece para quienes participan de él. El análisis de casos se realizó mediante trabajo de campo, para lo cual se aplicaron las mismas pautas de intervención tanto en el caso del sector público, como en el sector privado. Las fuentes de información fueron de distinto orden. Para iniciar el proceso de conocimiento de la organización y de la situación laboral de los médicos partimos por entrevis- tar a informantes claves bajo el criterio de la metodología “Snowball Sampling”, mediante la cual cada individuo de la población del universo de análisis nomina a otros individuos de la población que se analiza y con ello se constituye una red de la “población objetivo”. Se obtienen así los contactos sucesivos. Esta secuencia permitió la creación de un marco muestral cuando éste no existía per se, de modo tal que todos
los individuos entrevistados conformaron el agregado de la población objetivo. Como herramientas utilizamos el conjunto de indicadores que hemos diseñado para evaluar los déficit de TD, y complemen-
tariamente técnicas cuanti-cualitativas como encuestas, –ver anexo metodológico-, entrevistas en profundidad, registros
y observación vivencial. Nos basamos particularmente en el
método etnográfico, mediante el cual fue posible captar la re- levancia fenomenológica del contexto, la función y el signi-
ficado que tienen los actos humanos a través del registro de- tallado de los ámbitos de trabajo, de la distribución espacial, de circulación, de equipamiento y de rutinas laborales en los distintos sectores. Para completar la indagación se recogieron además los testi- monios de directivos, administradores y otros profesionales, como así también de personal voluntario de ambas institucio- nes, operarios, personal de mantenimiento, administrativos
y residentes. Otros datos relevantes se obtuvieron mediante
el análisis de documentación legal, como así también de los
presupuestos, balances e información periodística. Se asistió
a reuniones de delegados y se tomó contacto con los organis- mos que representan a los profesionales.
Recaudos metodológicos Cuando pensamos este diseño de intervención nos basamos en los siguientes supuestos: la metodología que busca analizar el dTD desde el puesto de trabajo es complementaria de cual- quier otra propuesta que permita describir situaciones macro. Por esta razón en ésta operacionalización del concepto Traba- jo Decente no incluimos indicadores como son por ejemplo:
cumplimiento de normas internacionales, trabajo forzoso, tasa de desempleo, participación del trabajo informal en relación al formal, o dimensiones de equidad y libertad, ya que es el ámbito de las regulaciones económicas e institucionales en el
contexto general lo que nos brinda información y referencias acerca de las tendencias dominantes en esos campos. La lec- tura de los particulares dTD sólo es posible en el marco del dTD que resulta de las opciones de desarrollo de una sociedad particular, en un espacio y en un momento determinado. Los indicadores seleccionados para construir el “artefacto” para el análisis, son aquellos que estimamos necesarios y su- ficientes para dar cuenta de la calidad de un puesto de trabajo en relación con los parámetros normativos vigentes. Algunos de ellos, como son registración (seguridad laboral) y remune- raciones (seguridad de ingresos) son considerados básicos por su carácter fundamental en el bienestar presente y futuro de todo trabajador. En la misma línea, jornada, vacaciones, segu- ridad e higiene (condiciones del trabajo) fueron indicadores incluidos como complementarios, por estimar que su mayor o menor déficit, no reviste el mismo grado de importancia que los anteriores.
El proceso de vincular el concepto Trabajo Decente combi- nando distintos niveles de análisis (Macrosocial: el contexto en el que se dan los cambios; Mesosectorial: las transforma- ciones en salud y Microsocial: el caso en el que se aplica la metodología), con variadas técnicas de recolección de infor- mación, nos permitió ampliar el campo de conocimiento y así aumentar la validez de los resultados. El ejercicio de aná- lisis, desde la perspectiva de TD, busca dar visibilidad a la cuestión laboral mediante un singular abordaje metodológico que considera tanto lo objetivo como lo subjetivo, y esto es lo que ponemos a prueba. En nuestra investigación el sector salud es el campo de observación, su evolución y el impac- to demostrativo de las reformas lo convierten en un espacio expresivo de los cambios del trabajo. Un examen específico sobre el sector requiere un tratamiento más exhaustivo que el aquí presentado, el objetivo de validar un aporte metodológi- co, nos exime de la profundidad que ese propósito requiere.
El análisis muestra la situación laboral de los médicos en el período 2006-2007.
3. MARCO TEÓRICO Las perspectivas teóricas que adoptamos son aquellas que ca- racterizan al trabajo en sentido amplio. Es decir, no como una actividad puramente instrumental, sino como una construcción social e histórica que cambia de sentidos y que es portadora de centralidad normativa, entendiendo como tal a la cuestión política y ética que rescata su importancia sociocultural, y que lo configura como un vínculo claro entre beneficios sociales diversos tales como ingresos, supervivencia, ciudadanía, esta- tus. (Supiot, A., 1996; Méda, D.; 1998; Noguera, 2002, Neffa, J., 2003; Antúnez R. 2003)
En línea con lo expuesto, el trabajo es reconocido como un Derecho Fundamental, visión que da sustento al concepto Trabajo Decente, el cual se constituye en clave explicativa del contorno socio-histórico del que emerge y una categoría de análisis. Como tal, se le reconoce ser de carácter universal, integrador, relativo y mutante. (Lanari, 2005).
CUADRO I Antecedentes y extensión del concepto Trabajo Decente
Convenio 87º
Estrategia para instalar el debate de los
Convenio 98º
Para comprender cuestiones tales como el clima y la cultu-
ra de las organizaciones, y las relaciones de subordinación
y poder entre los sujetos que las estructuran se apeló a los
clásicos criterios de la sociología de las organizaciones y de
la teoría política, (Minzberg H. ;1984 Mainz, R.1994, Crosier,
M. 1989; Giddens, A. 1984).
Otro eje sustantivo en el análisis es el de la subjetividad como proceso social (De la Garza Toledo, 2001). Esta pers- pectiva de análisis ha sido ampliamente justificada desde la sociología (De La Garza, 2000; Zemelman, 1994; Zemel- man, H, y León, E. 1997), como desde la psicología social (Moscovici, 1988) y conforma un sustento que permite a las Ciencias Sociales indagar aspectos de la vida social que in- cluyen una amplia gama de índole tanto espacial, ambiental, económica, política, cultural, laboral, como del campo de las ideas, los valores, las prácticas o las representaciones, que dan sentido a la acción.
Como reflexiona Retamozo (2006), concebir la realidad so- cial en su carácter procesal (en movimiento), contingente, condensando historicidad (pasado-presente-futuro), como una multiplicidad de temporalidades, como un campo em-
bebido de poder y sin fundamentos trascendentes, nos sitúa, creemos, en mejores condiciones para una reconstrucción del proceso histórico. Y, tal como sostiene Zamora Ramírez, M.E. (2007) repensar la subjetividad en las investigaciones labo- rales “permite incluir el trabajo de reflexión que realiza el investigador sobre sí mismo (autoconocimiento), de manera
simultánea al reconocimiento del otro y de los otros
más, una guía para descubrir el origen de los sentidos que
es, ade-
los actores laborales producen históricamente para respon- der a las preguntas: ¿Qué somos? ¿Qué necesitamos? ¿Qué queremos? ¿Qué podemos ser?”, (pp: 18). Estos son nuestros puntos de partida.
4. UN APORTE METODOLÓGICO A LA MEDICION DEL TRABAJO DECENTE:
Indicadores que miden el Trabajo Decente desde el puesto de trabajo
Bajo este título presentamos aquellos indicadores que conside- ramos válidos para evaluar la existencia o no de dignidad en los puestos de trabajo, ya que ésta es nuestra unidad de análisis. Al construir la propuesta partimos por considerar que la mayo- ría de los estudios nos impiden distinguir las particularidades que existen en los distintos mercados laborales, (Standing, G. 1999; Ghai, 2002, 2005, 2006; Godfrey, 2003; Lanari, 2007; Giacometti y Lanari, 2006). La presencia de ciertas hetero- geneidades o especificidades, por ejemplo, locales o secto- riales, o de situaciones que escapan a la cuantificación, no se pone de manifiesto cuando la información se presenta a través de indicadores agregados. En consecuencia, entendemos que la calificación de decencia o dignidad de un trabajo, si bien puede ser descripta o caracterizada con relación a estándares normativos, tiene componentes subjetivos. Por lo expuesto, resulta de interés conocer cómo percibe y pondera cada actor los déficit que conlleva el desempeño de su actividad.
Para dar respuestas a las inquietudes planteadas, retomamos los elementos distintivos que hacen a la definición del concepto. Tal como señalamos, la noción de Trabajo Decente tiene la propie- dad de ser multidimensional, integrativa, relativa y dinámica. En cuanto a las dimensiones, existe coincidencia en identifi- car como tales: oportunidades de trabajo e ingresos; aplica- ción de las Normas Internacionales del Trabajo; protección social; igualdad de oportunidades; libertad y diálogo social. Por ello, cualquier estimación de las brechas de TD debe con- siderar el déficit de cada dimensión como son la insuficiencia de demanda de trabajo, una protección social inadecuada, la
denegación de los derechos en el trabajo y la carencia o defi- ciencia en el diálogo social. Algunos de estos componentes se refieren a cantidad de pues- tos de trabajo y otros a la calidad de los mismos. Ambos se funden en la categoría, de modo tal, que nos permiten analizar al trabajo sin la fragmentación con la que habitualmente se lo hace y sin disociar uno del otro. Por su condición de ser relativa y dinámica, se entiende que en sí la categoría constituye una meta móvil. Un objetivo que evoluciona a medida que se van transformando las posibilida- des, las circunstancias y las prioridades de cada sociedad. No obstante, el cumplimiento de los Derechos Fundamentales del Trabajo es su mínimo nivel, su umbral.
“…Este umbral, incluye a todos los trabajadores. Debido a sus orígenes, la OIT ha centrado esencialmente su atención en las necesidades de los trabajadores asalariados –la ma- yoría de ellos de sexo masculino– en empresas del sector es- tructurado, pero no se agota con ello su mandato, ni tampoco el mundo del trabajo. Casi todas las personas trabajan, pero no todos tienen un puesto de trabajo. Abundan, además, en el mundo las personas que trabajan demasiado y las que están desempleadas. La OIT debe interesarse por quienes trabajan al margen del mercado de trabajo estructurado: asalariados no reglamentados, trabajadores por cuenta propia, trabaja- dores a domicilio…” (Somavía, 1999). Esta distinción nos hace coincidir con Bru (2005), quien argu- menta que para estimar el déficit de Trabajo Decente se debe considerar a todas las personas que integran la PEA, “a todas las categorías y grupos ocupacionales”, sea cual sea su tra- bajo u ocupación.
En este marco buscamos identificar indicadores mínimos pero suficientes que den cuenta del déficit de Trabajo Decente desde
una perspectiva micro y complementaria (Lanari, 2005, op cit.) Iniciamos el ejercicio proponiéndonos examinar las caracte- rísticas del trabajo que tienen quienes están ocupados, ya que la insuﬁciencia del mismo, la aplicación o no de las Normas Internacionales medidas por la ratiﬁcación de convenios, o la brecha de géneros forman parte, en este análisis, de las varia- bles contextuales.
De este modo, si partimos por reconocer los cambios estruc- turales que transformaron las relaciones laborales en la última década es posible observar, a través de los datos de la Encues- ta a Hogares –EPH-, que la población ocupada se distribuye entre quienes tienen una situación laboral “ideal”, asimilable
a lo que podría denominarse paradigma de TD, y quienes se
ubican en el umbral de TD, o por debajo de él. Es decir, hay quienes tienen una ocupación productiva, jus- tamente remunerada y ejercida en condiciones de libertad, equidad, seguridad y respeto a la dignidad humana. Mientras
que otros, aunque ocupados, no alcanzan a cumplir con todas
o algunas de las condiciones dignas que se supone o aspira,
que posea la actividad que se realiza. O sea, son subocupados, sus trabajos son de carácter precario, no tienen protección so- cial, son llevados a cabo en condiciones inseguras, están mal remunerados, o bien ocupan el segmento del mercado laboral denominado informal.
¿Cómo identiﬁcamos esta diversidad de rangos? ; ¿Todas las dimensiones del TD tienen el mismo peso? ; ¿Qué atributos son imprescindibles o básicos para que un trabajo sea digno? ; ¿Cuáles otros pueden ser complementarios en el estado actual del mercado laboral? En principio, para operacionalizar las variables y deﬁnir indica- dores partimos por diferenciar dos tipos de ocupados: por un lado quienes son asalariados y, por el otro, el resto que no lo es.
Seguidamente, se nos presentó el desafío de escoger indica-
dores que por su peso y jerarquía no podían estar ausentes en la más elemental definición de dignidad. Ya que, por ejemplo, no es lo mismo ser un trabajador asalariado que no figura en
la nómina de personal, que aquel que está registrado. De este
modo, se fueron seleccionando indicadores según un rango estimado acorde con la problemática laboral de nuestra reali- dad. Así para el caso de los asalariados, se calificaron básicos los indicadores referidos a registración y remuneraciones. Sin embargo, otras características del trabajo revisten tam- bién una importancia relativa. Entre éstas consideramos la
duración de las jornadas, la estabilidad en el trabajo, la posi- bilidad de tener un descanso anual, y las condiciones de segu- ridad e higiene en las que se desempeña la tarea, a las cuales denominamos “indicadores complementarios”. Para el resto de los trabajadores, los no asalariados (patrones
y cuenta propia), los indicadores se construyeron en forma
similar pero contemplando ciertas características propias de las categorías.
Cuadro II Indicadores de dTD – Básicos para asalariados
1- REGISTRACION: se considera registrado al trabajador si tiene aportes jubilatorios.
2- REMUNERACION: se refiere a la percepción de una remuneración digna, para la medición se utiliza el ingreso horario y se subdivide en dos indicadores:
2.1- REMUNERACIÓN ABSOLUTA: surge de comparar el ingreso con un salario mínimo.
2.2-REMUNERACION RELATIVA: es aquella que evalúa si el ingreso percibido por el asalariado es similar al promedio de ingresos para igual calificación. Si el ingreso está por debajo de ese valor significa que el ocupado está muy por
debajo de sus pares.
Cuadro III Indicadores de dTD – Complementarios para asalariados
1- JORNADA: se define según la Ley Nº 11.544 por la cual ésta debe ser menor o igual a 48 hs semanales.
2- VACACIONES: beneficio de licencia anual paga.
3- ESTABILIDAD: la permanencia será un atributo a considerar sólo entre los no registrados, ya que existen trabajos temporarios que son registrados y no por ello dejan de ser decentes.
4- SEGURIDAD E HIGIENE: normas de efectivo cumplimiento de acuerdo a la legislación vigente.
Cuadro IV Indicadores de dTD – Básicos para no asalariados
1- REGISTRACION: se evalúa que el establecimiento (negocio) esté inscripto aunque no se tiene en cuenta si cumple o no con los pagos prescriptos por ley, es decir si el negocio desarrolla una actividad “visible” para la sociedad cumpliendo con la legislación.
2- REMUNERACION: ídem asalariados.
2.1- REMUNERACIÓN ABSOLUTA: ídem asalariados.
2.2-REMUNERACION RELATIVA: en el caso de los cuenta propia se utiliza el mismo criterio que asalariados (grupos por calificación), en tanto que para patrones los grupos se definen según el tamaño del establecimiento.
Cuadro V Indicadores de dTD – Complementarios para no asalariados
1- JORNADA: si bien la jornada no debería ser evaluada ya que las horas trabajadas en ésta categoría son una decisión personal, se tiene en cuenta un criterio de “dignidad” según el cual, la jornada no debiera superar las 48 semanales.
2- VACACIONES: se pondera la posibilidad de acceder a un descanso anual.
3- SEGURIDAD E HIGIENE: si cumple con las elementales normas de seguridad e higiene.
Una vez definidos los parámetros, construimos un indicador final por el cual se establecen cinco rangos en la gradación del déficit de Trabajo Decente. Para ello se tuvo en cuenta el déficit de ingresos, de protección social y de libertad y diálo- go social. Estos dos últimos se expresan en los indicadores complementarios. El indicador final, entonces, sintetiza una propuesta de acerca- miento a la medición del TD, cuyo propósito es conocer la situa- ción de los trabajadores desde la actividad que ellos realizan.
Cuadro VI Déficit de Trabajo Decente: Indicador Final
Rango 1: Cumple con todos los indicadores BÁSICOS y todos
Rango 3: Cumple al menos con uno de los indicadores
Rango 4: No cumple con los indicadores BÁSICOS pero al
menos con alguno de los COMPLEMENTARIOS.
Rango 5: No cumple con ningún indicador.
La metodología planteada nos permite analizar unidades que no son estadísticamente representativas. Por ello, si para im- plementarla recurrimos a los datos de la EPH se nos presentan ciertas restricciones, algunas relacionadas con la confiabili- dad de los datos dados los márgenes de error, otras porque algunos de los indicadores no forman parte de los que se em- plean para dar cuenta de la situación laboral. Por ejemplo, la “visibilidad” de la actividad que desempeñan algunos cuenta
propia o empleadores, es decir lo que es estrictamente econo- mía informal, no es captada por los registros de relevamiento actual, como tampoco las condiciones de seguridad en que se desempeñan los trabajadores.
5. EL ESTUDIO El sistema de salud en Argentina Para aproximarnos a nuestro objeto de estudio, en este aparta- do examinamos las expresiones que tuvieron las reformas en el ámbito de la salud y su impacto en la dimensión laboral del sector ya que las nuevas regulaciones impactaron en el modo de gestionar los recursos humanos. Las transformaciones que se experimentaron en los años noventa estuvieron orientadas a optimizar los escasos recursos del finan- ciamiento público. En esa dirección, tal como sostienen Dussault y Rigoli (2002), se concentraron en cambiar las formas de flujo de financiamiento y la estructuración de los servicios, promo- viendo la descentralización de la gestión a nivel local, la sepa- ración entre entes financiadores y prestadores y la creación de nuevos organismos regulatorios, acciones que modificaron las relaciones de trabajo y las condiciones en que se desempeñaban las funciones típicas de los trabajadores de la salud. Esta ola de reformas fue una recomendación que, en consonan- cia con las privatizaciones, respondió a cánones de la época y se experimentó en distintos países con diferentes resultados, en muchos casos supuso adaptarse a contextos degradados 14 . Los procesos de cambio se iniciaron en los ochenta pero, tal como señala Brito (2002), tomaron impulso en 1993 con la difusión del informe del Banco Mundial “Invertir en Salud”,
14 Frente a desafíos tales como el aumento en el costo de salud, las deficiencias del sistema, los progresos técnicos en medicina, la
mundialización de los mercados, el desarrollo de las TICs, el envejecimiento de la sociedad, el aumento del empleo a largo plazo y el mejor
acceso, en los países en desarrollo, a una atención básica de salud, se aceleró en los años noventa la aplicación de políticas a corto, mediano
y largo plazo. En Europa occidental y Oriental las reformas se centraron en mejorar la salud pública y los servicios de atención primaria; para
ello se utilizó como estrategia la descentralización y la privatización de servicios. En el resto de los países en general se buscó aumentar la
eficacia mejorando la relación costo-beneficio, la calidad de los servicios, el acceso y la igualdad, la eficacia de la fuerza de trabajo y mejorar
la gestión. (JMHSR/1998, OIT; Bach, S.2000)
en el cual se realiza un análisis de las políticas sanitarias en relación con el desarrollo económico. En nuestro país las pro- puestas fueron lineamientos correctivos bajados desde ese y otros organismos internacionales para hacer eficiente un des- articulado sistema de salud que arrastraba fracasos, resultaba costoso e inoperante.
Rasgos y problemas actuales del Sistema de Salud De las tres dimensiones que caracterizan al sector salud: sa- lud de la población, políticas de salud y sistema de salud, nos limitaremos a tratar de comprender las causales del funciona- miento de éste último como sustento del juego de intereses y tensiones que describe el modo actual en que se conjugan las relaciones laborales en el sector.
Entendemos por “Sistema de Salud” al conjunto de recursos organizados para dar atención a la población tanto en forma preventiva como asistencial, ello implica algo más que la atención médica ya que, como afirma Tovar (2002), en senti- do estricto el sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud. Como tal está integrado por tres subsectores: el público, coordinado por los ministerios de salud nacional y provinciales y los municipios; el privado, que reúne a las prepagas y el de las obras sociales, sean éstas sindicales, nacionales o provinciales.
Esquema de dependencia administrativa del Sector Salud
La institucionalización de este accionar conjunto reconoce sus orígenes en la implementación de las denominadas Leyes Sociales15 propuestas en Alemania por Bismark y Lohmann, quienes lograron configurar un sistema nacional de salud co- ordinado desde el Estado. Ya en el siglo XX, en Inglaterra, el informe Beveridge de 1942 contemplaba, en un marco más amplio de medidas de protección social, la necesidad de crear un sistema nacional de salud. Existen coincidencias en que ambos antecedentes han sido los de mayor influencia al mo- mento de implementar en Argentina acciones en éste ámbito. La historia de la construcción del sistema en nuestro país, si bien se remonta a esos años, no llegó a consolidarse hasta la segunda mitad de la década del ’40 cuando el Estado asumió la cuestión de la salud como cosa pública. Desde entonces a nuestros días se transitaron diferentes etapas que pasaron de la expansión del sistema público a la descentralización y fragmentación de los servicios hospitalarios. El conflicto de intereses ha sido una constante que condujo al enfrentamiento entre subsectores dando con ello lugar a una suerte de quasi-
15 Seguro de enfermedad (1883); de accidentes (1884) y de vejez e invalidez (1889) .
sistema desarticulado de salud. Si bien a lo largo de estos años se intentaron reformas y acuerdos entre los actores, la pugna distributiva y la incapacidad del Estado como regulador con- tribuyeron a profundizar la crisis de un sistema que enfrentó
el último proceso de transformaciones de los ‘90 en estado de
desmantelamiento. Ver Anexo I.
El paradigma neoliberal y el sistema de Salud Durante esos años, nuestro sistema de salud, segmentado e ineficiente, se vio inmerso en el libre juego entre oferta y de- manda. Lo que caracteriza este período es el intento de cam- bio institucional orientado a superar las distorsiones que se
habían cumulado en los períodos anteriores, sin considerar los efectos que las estrategias utilizadas tendrían en los usuarios y en los propios recursos humanos del sector, o lo que es peor, aún a pesar de ello 16 . El sentido de esos cambios se refiere a la reformulación de relaciones entre Estado y sociedad en arreglo con el predo- minio de un reciente campo de ideas y, como venimos soste- niendo, en el marco de un nuevo régimen de regulación, con modalidades específicas. “En el proceso actual (se refiere a la ola de reformas de los noventa) el principal escenario de cambio es el nivel meso, donde se procesan las relaciones entre financiadores, prestadores y pacientes; los actores, en este caso son las distintas organizaciones y las instancias de regulación” (Belmartino, S, 2007: 108). Resulta singular en este período que frente a una aparente au- sencia del Estado sean los otros actores del sistema quienes articulen los cambios. En este proceso existieron ganadores
y perdedores, resultado que sin una activa participación del
poder central no hubiera sido posible. Prueba de ello son las
16 El sistema de salud, según describen Abuelafía et al (2002), se encuentra altamente concentrado en atención de la salud especializada y basada en hospitales con una insuficiente atención de la promoción de la salud y el control de enfermedades. La tendencia hacia el cuidado ambulatorio y en el hogar es en estos momentos incipiente, para luego indicar que la fragmentación inter e intra sectorial es uno de los motivos más importantes de su debilidad. Además de ineficiente el sistema se tornó inequitativo. En un país, sostienen Katz y Muñoz (1998), que gasta en el cuidado y la restauración de la salud de sus habitantes cerca del 8% del PBI -5.400 millones de dólares anuales, lo que arroja 180 dólares por habitante, que posee aproximadamente 70.000 médicos activos -uno cada 425 personas-, que cuenta con 150.000 camas sanatoriales y que consume 1.500 millones de dólares anuales de productos farmacéuticos -50 dólares por
nuevas normativas que afectaron al sistema de salud. Desde la perspectiva de la reestructuración que se inició en la década pasada, el manejo de las obras sociales era un cuello de botella para desregular la administración de la salud, razón por la cual el Poder Ejecutivo Nacional dictó diversas nor- mas que les impusieron otra dinámica, como es el Decreto N° 9/93, que puso en marcha la libre elección de obras sociales. Otros escollo para el plan de acción fueron los hospitales pú- blicos. Mediante el decreto 578/93 del PEN se estableció el marco normativo para el desarrollo del hospital público de autogestión (HPA), incluyendo un sistema de pago automáti- co para las prestaciones otorgadas por los agentes del Seguro de Salud a los hospitales. Las nuevas reglas promovieron la descentralización funcional de los mismos, y la tercerización de muchos de sus servicios.
Estas reformas se sostuvieron con el financiamiento de orga- nismos de crédito como el Banco Mundial (1993) y el BID (1994), y la asistencia de especialistas en reformas del sector dada la experiencia internacional que recomendaba mejorar servicios a través del financiamiento de la demanda, estimu- lar la competencia entre efectores y seguros, a la vez que se intentaba reducir el gasto (Levcovich et al, 1998).
Con un nuevo Decreto, el N° 292/95, se amplió la libertad de elección de obra social a todo beneficiario previsional afiliado al INSSJP, quedando la operatoria de traspaso y derivación de cápitas bajo responsabilidad de ANSES –Administración Nacional de Seguridad Social-, y también se dispuso la dis- tribución del Fondo Solidario de Redistribución de manera automática, asegurando un aporte mínimo por afiliado titular a las obras sociales sindicales; con ello se sientan las bases para la eliminación de múltiples coberturas.
En 1996, el Decreto N° 333/96, reglamentario de las leyes 24.013 y 24.557, encomienda a ANSES la elaboración de un Padrón Único de Beneficiarios de Obras Sociales, tarea que se realiza entre octubre 1996/ marzo 1997. También se confieren a ANSES facultades para el diseño del Registro de Incapaci- dades Laborales.
Por el Decreto N° 1141/96 se establecen los criterios para la desregulación de las obras sociales y se amplía el padrón ya aludido denominándolo Padrón de la Seguridad Social; y mediante el Decreto N° 1560/96 se ratifica la resolución N° 633/96 del Ministerio de Salud y Acción Social, poniendo en vigencia la libre elección de obras sociales disponiendo su operatoria bajo la órbita de ANSES; un año más tarde se ex- tiende, a través del Decreto N° 638/97 que dispone la libre elección de Obras Sociales de Dirección.
Ese mismo año, como parte la denominada “segunda reforma del Estado”, se reestructura el Ministerio de Salud y como parte de sus funciones se establece la reforma del sector y la reconversión de las obras sociales. La desregulación –princi- palmente de contratos- buscó facilitar la competencia entre obras sociales y compañías de salud privadas, para las cua- les no se diseñó ningún marco regulatorio. En cualquier caso debía garantizarse una cobertura obligatoria estipulada en el Plan Médico Obligatorio diseñada por el Estado (Acuña y Chudnovsky, 2002).
Cabe recordar que, como lo revelan los indicadores laborales, el aumento del desempleo, del empleo no registrado, del tra- bajo informal y los índices de pobreza, cambiaron la relación entre población con protección social y sin ella. Según nos informa Novick (2003), entre 1991 y 1997, alrededor del 36% de población carecía de todo tipo de cobertura de salud pro- pia, sea a través de prepagas u obras sociales.
En 1998 el gobierno, presionado por el contexto político so- cial, promulgó un nuevo marco regulatorio que le devolvió al sindicalismo una pequeña cuota de poder al otorgarle el derecho de aprobar o rechazar los pedidos de traspaso entre obras sociales, situación que le permitió evitar una gran pér- dida de afiliados y contener el avance de la medicina prepaga. La resolución conjunta MSAS N° 170, MEyOSP N° 334 y MTSS N° 241 de marzo de 1998 reglamenta las acciones bajo la administración de ANSES.
Para entonces el escenario comenzó a mostrar numerosas fisu- ras. Los hospitales de autogestión carecían de insumos y la can- tidad de población demandante aumentaba en la medida que se agravaba la situación social; las obras sociales quebraban por la pérdida de cotización de los asalariados que de este modo per- dían su protección de salud y las entidades financiadoras busca- ban alianza con sanatorios y profesionales independientes a fin de optimizar recursos. En este esquema surgió un nuevo actor:
las gerenciadoras, quienes se “responsabilizaban” de adminis- trar la cápita y de asumir así el riesgo económico, claro está que desde la óptica de la rentabilidad empresaria. Ya con nueva administración central, pero sin cambios en los principales lineamientos, en el 2000 el PEN dictó el Decreto de necesidad y urgencia Nª 446 por el cual se avanza nueva- mente sobre las obras sociales, creando la modalidad que el gobierno definió de “competencia regulada” entre todos los agentes del seguro de salud, incluidos aquellos cuyo objeto era exclusivamente comercial o lucrativo.
Nuevamente, la rentabilidad económica de las empresas de medicina prepaga doblegó la función social del Estado al lograr su incorporación al Sistema de las leyes N° 23.660 y 23.661, lo cual surge palmario de los considerandos del de- creto 446/00 donde se alude a la “limitación de la competen-
cia que denota el sistema” y a la necesidad de “asegurar la competencia evitando distorsiones indeseables”.
Está claro que el PEN pretendió degradar a las obras sociales sindicales, facilitando el ingreso al Sistema del Seguro de Sa- lud, de empresas comerciales con fines de lucro que intervie- nen en el mercado de la salud con el único objeto de obtener ganancias, en desmedro del carácter solidario y tuitivo que es la esencia de las Instituciones de la Seguridad Social. Son tan explícitos los decretos, que en los considerandos del N° 1140/00 se indica la finalidad de “no sólo reducir los riesgos en la salud de los afiliados, sino también mejorar el potencial de los eventuales prestadores” (Lanari y Slavin, 2005).
Reforma y desequilibrios A fines de los noventa la reforma sectorial había quedado totalmente definida tanto por los mecanismos de ordenación como de control. Según información oficial para ese enton- ces en el país había 3.311 establecimientos con internación:
1.271 en el sector público, 47 en el subsector de obras socia- les, 1.990 en el sector privado y 3 mixtos, conjunto que en casi toda su extensión se encontraba en crisis.
Siguiendo a Rossi y Rubilar (2005), por datos recogidos por la representación OPS en Argentina, constatamos la magnitud de los problemas por los que atraviesan hospitales públicos de provincias y Capital Federal:
Los presupuestos que ya eran deficitarios se vieron notoria- mente comprometidos por el ascenso significativo de los pre- cios de los insumos, instrumental y servicios. Los costos de los medicamentos y del material descartable aumentaron en promedio 290 y 340%, respectivamente. En algunos hospita- les el rubro medicamentos llegó a representar 70% del presu- puesto de la institución. Los medicamentos más difíciles de
reponer fueron los anestésicos, los antibióticos de amplio espec- tro, los hemoderivados, la insulina, los antirretrovirales y otros. Quedó afectado el acceso al crédito, aún para plazos breves, y el incremento de precios, que incluso fue mayor que el del dólar, limitó seriamente la capacidad de compras programa- das obligando a adquirir cantidades menores.
Los proveedores exigieron el pago al contado, o el pago dife- rido con fuertes sobreprecios. En algunos casos fue preciso retomar la práctica de volver a usar los materiales reciclables y de reutilizar prótesis previa esterilización. Suspensión de pruebas de laboratorio por falta de insumos y reactivos, falta de placas radiográficas. Paralización de equi- pos de alta tecnología con elevado costo de funcionamiento y mantenimiento.
El deterioro del salario real y el atraso en el pago de haberes
suscitaron frustración y afectaron la motivación del personal.
La falta de presupuesto obligó a postergar la reparación y el mantenimiento de diversos equipos, tales como esterilizado- res, autoclaves, nebulizadores, tomógrafos, aparatos de rayos
X y ambulancias, así como los arreglos de la infraestructura
física en edificios de hospitales que suelen tener muchos años
de construidos. Fue preciso racionar la alimentación ofrecida a los pa- cientes internados. Se percibió un aumento en la cantidad y complejidad de los trámites administrativos, especialmente en las compras, por las dificultades y nuevos procedimientos que planteaba la cambiante situación.
Como señalan las autoras, esta crisis afectó tanto al subsector público como al privado. Para enero de 2002, el 62% de los agentes del seguro, en el área metropolitana de Buenos Aires,
no llegaba a cumplir con las normas del PMO 17 . Este incum- plimiento alcanzó en otras regiones el 80%. Cabe señalar que la aceptación de hecho del bajo cumplimiento del PMO por parte de los agentes del seguro se convirtió en una modalidad operativa habitual.
Por otra parte, la recaudación del PAMI cayó cerca de un 40% acumulando un déficit total a junio de 2002 de más del 75% del total de su presupuesto operativo anual, por lo que tampoco pa- gaba las cápitas comprometidas con los prestadores privados. Otro factor que agudizó los conflictos fue el efecto post deva- luación. Muchos de los prestadores habían contraído impor- tantes deudas cuando saltaron la brecha tecnológica e incor- poraron tecnología de avanzada. No olvidemos el contexto de innovación, sobre todo de insumos en la informática, que cambió métodos de diagnóstico e intervención. A ello se su- man medicamentos y otros materiales que continuaron ajusta- dos a los precios de la anterior economía.
Ante la envergadura de los hechos el Gobierno Argentino declaró la Emergencia Sanitaria Nacional (decreto 486/02). Conforme a la letra de las acciones a seguir el Ministerio de Salud elaboró un esquema para dar respuesta a tres grandes desafíos: sostener y mejorar el sistema de salud para evitar el deterioro de la situación sanitaria; curar al sistema de salud avanzando hacia una reforma progresiva y obtener más salud para los argentinos.
Como parte de la nueva política se promulgó al Ley 25.649, de medicamentos genéricos, también se aprobó el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable.
17 El PMO - Programa Médico Obligatorio de Emergencia – (Res. N° 201/2002 MS), establece las prestaciones básicas esenciales que deben
garantizar las Obras Sociales y los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el Artículo 1° de la Ley N° 23.660.
Política Nacional de Salud 2002 / 2003
Continuidad de los servicios públicos de
salud a través del abastecimiento de sus insumos básicos.
Protección de los grupos más desfavorecidos (por desempleo del jefe de familia, por su edad
Inmediata y por 90 días
por su exposición a
condiciones ambientales adversas).
Reducción el riesgo sanitario y epidemiológico para el conjunto de la población.
Compromiso Sanitario Federal.
Programa de Recuperación de la capacidad de respuesta del sistema de salud
servicios de la seguridad social.
A partir de los 90 días
ajuste de las acciones a
Reorganización de programas y servicios.
Mejorar los resultados sanitarios con un uso eficaz y eficiente de los
Universalizar la cobertura de los seguros de salud.
esquema de pluralismo estructurado.
en el acceso y en la financiación de los bienes
A pesar del diagnóstico y del planteo de mejorar las con-
secuencias de la reforma con otra reforma, el contexto del sistema sanitario continúa siendo crítico y los recursos para revertir las condiciones de prestación requieren, tal como lo señala Paganini (2006), un nuevo paradigma que contemple los valores de equidad y justicia.
La realidad en términos relativos: debilidades y fortalezas Pese a la gravedad de la situación, aún se mantienen en el país ciertos rasgos que permiten sostener un nivel acepta- ble de funcionamiento del sistema de salud. De acuerdo al estudio ya citado de Abuelafía, Argentina, en comparación
con otros países de similar nivel de desarrollo, tiene al inicio del milenio un sistema de salud altamente desarrollado. La expectativa de vida al nacer es de 71 años, superior al prome- dio de los países de América Latina y al de todos los países de igual nivel de ingreso. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 45% desde 1970 y la cobertura de servicios de salud es relativamente buena en todos los niveles de ingreso. La cantidad de médicos (30 cada 100.000 habitantes), de ca- mas disponibles (4.5 cada 1.000 habitantes) y la dotación de personal –técnicos y otro profesionales de buena formación-
comparable con muchos países desarrollados.
modelo argentino cuenta con una variada oferta de pres-
tadores institucionales. Existen en el país aproximadamente 17.850 instituciones de salud de las cuales 14.530 son sin internación, el 55% corresponde al sector privado. Si bien la distribución geográfica es heterogénea, aun las regiones que poseen menor cantidad de camas por habitantes no reflejan escasez de camas hospitalarias. En las provincias de Bs. As., Córdoba, Santa Fe, y Ciudad de Buenos Aires se aglutinan más del 70% de las camas privadas y el 64% de las públicas; esta proporción se halla relacionada con el hecho de que es-
tos centros funcionan como centros regionales de derivación de alta complejidad del resto del país (Colina et al, 2004).
De acuerdo a la OMS solamente 17 países en el mundo gas- tan más en salud como porcentaje del producto que Argentina. Según la información que aporta Novick, en “La Salud en Ar- gentina 2003”, antes de la crisis de 2001, Argentina era el país que más gastaba en salud en América Latina, con 1.091 dóla- res corregidos por poder de compra, cifra semejante a Uruguay (1.005) y las Bahamas (1.137) y, fuera del continente, a Sin- gapur (913), y superada de forma importante en el continente únicamente por Estados Unidos (4.499) y Canadá (2.534).
A pesar de lo señalado, la inversión que se hace en el país no estaría siendo aprovechada en plenitud, ya que países con iguales recursos alcanzan resultados superiores de acuerdo a los indicadores típicos de costo – beneficio (Colina, op.cit). Una prueba de ello es el acceso diferencial a la salud; un poco más del 43% de la población total depende de la oferta sani- taria del Estado - hospitales públicos y centros de salud – y la localización de los mismos no garantiza una cobertura univer- sal. La demanda en estos prestadores está relacionada con la falta de cobertura de otras instancias aseguradoras.
Estas y otras debilidades del sistema eclosionaron en el último período recesivo donde la crisis del sistema, como ya hemos visto, tuvo como respuesta la emergencia sanitaria. La ley de medicamentos y la de salud reproductiva son parte de esa respuesta y a la vez son signos de una transformación positiva; no obstante la federalización del sistema deja poco margen para el diseño de una política nacional. Luego de la situación más acuciante del 2001, el gasto en sa- lud (según datos oficiales) creció muy levemente, pero pa- ralelamente ascendió en forma significativa el gasto público social. Si observamos estas estimaciones en un contexto de
crecimiento del empleo y reducción de la pobreza, podemos inferir que, a pesar de no haber aumentado la financiación específica, existe una mejoría en términos de calidad de vida y por tanto en la salud de la población.
Hasta aquí hemos caracterizado las herramientas de ajuste, de contención del gasto público y redireccionamiento hacia el sector privado, descripto los efectos en el sistema y la nueva conformación en términos de distribución de roles, funciones y réditos. A pesar del desmantelamiento del sistema de salud ar- gentino aún podemos identificar algunas fortalezas, las cuales, como sintetizamos en el siguiente cuadro, constituyen el marco de referencia para describir ciertas especificidades del sector.
Variada oferta de prestadores institu- cionales
Poca capacidad para actuar pre- ventivamente
Saturación de demanda en el subsistema público
Calidad de formación de los RR HH
Situación en que se encuentran las obras sociales
Existencia de consensos para mejo- rar la calidad de los servicios
Desconfianza entre los actores como producto de la reestructu- ración reciente
Nueva política de medicamentos
Ineficiencia en la relación costo- beneficio
Precariedad laboral del sector
En este esquema hay que considerar que, tal como sucedió en otros sectores de actividad, el recorte presupuestario implicó bajar su principal componente que es el costo laboral. Dado que existe una correlación directa entre la situación laboral (condiciones de trabajo-remuneraciones), la situación de los prestadores de salud y la calidad de las prestaciones, este últi- mo punto es uno de los que ha despertado mayor interés entre los especialistas del campo de la salud.
La implicancia de los mecanismos puestos en marcha para reestructurar el sistema de salud tuvo consecuencia directa en los trabajadores del sector, los cuales, al igual que el resto de la fuerza de trabajo, se vieron afectados por los cambios im- puestos por el nuevo elemento organizador de las relaciones laborales: la flexibilización laboral.
Desde esta perspectiva avanzaremos en el análisis de la si- tuación de los recursos humanos para luego indagar sobre el déficit de dignidad de los puestos de trabajo entre los profe- sionales del sector.
Recursos Humanos en el campo de la Salud Como destacan Brito, Galín y Novick (2002), el examen de las relaciones laborales en el sector salud debe ser introducido con un examen de los modelos regulacionales en el conjunto de la economía, y la administración pública. Estos factores codeterminan, junto a las reformas sectoriales, las caracterís- ticas específicas de las relaciones laborales. Los ejes de las reformas ortodoxas aplicadas en los noventa, caracterizadas por la aplicación de políticas de desregulación, privatizaciones, desestatización, desconcentración y subcon- tratación fueron el marco consistente para imponer la lógica de mercado en el sistema de salud. Con ello sobrevinieron
los procesos ya descriptos de descentralización, competencia entre prestadores - público y privado -, tercerización, nuevas formas de gestión y organización de servicios, impulsando con ello la movilidad laboral. Estas transformaciones tuvieron implicancias directas en el tamaño y la calidad del empleo 18 . En el caso particular de América Latina, como consecuencia de los cambios en el sector, surgieron nuevas modalidades como la contratación por servicio, el cobro por factura y el pluriempleo, que modificaron definitivamente el trabajo esta- ble y protegido, y en cierta medida contribuyeron a la transfe- rencia de profesionales del sector público. Como resabios de estas políticas quedaron arraigadas formas precarias de contratación, remuneraciones variables, flexibi- lidad laboral, nuevos roles para los profesionales e insatisfac- torias condiciones de trabajo; todas ellas caracterizan los ejes actuales de la problemática del personal de salud.
La envergadura de las mismas convocó la atención de orga- nismos internacionales – OPS, CEPAL, OIT - y de algunos países de la región que desde 1997 vienen trabajando en for- ma conjunta para implementar un Observatorio de Recursos Humanos (Dal Pozo et al, 2000).
Con ello, se buscó dar visibilidad a una situación “ignorada” al momento de aplicar las recomendaciones de organismos internacionales que alentaban (como medidas para salir de la crisis) la reducción de costos, una mayor eficiencia, la libre competencia y, en particular, la reestructuración del empleo público en el sector. En este punto, la clave era la reducción de puestos de trabajo, la diferenciación salarial vía incentivos y la restauración de una burocracia tradicional –orden, jerar- quía, procedimiento formal y mayor responsabilidad- (Brito et al, 2002, op.cit.)
18 Según reseña Rovere (2007) casi el 5% de la PEA de varios países de la región trabaja en este campo, esto es porque en relación con la salud existen más de veinte profesiones universitarias, cerca de cien especialidades y alrededor de cuarenta carreras técnicas y auxiliares.
La prueba empírica recabada en países de la región enfrentó a los analistas con un mapa laboral en donde convivían dos mo- delos de relaciones laborales: por un lado el fordista-taylorista (del esquema Bienestar); por otro, el modelo flexible intro- ducido por la reforma, el cual, como hemos visto y a nuestro juicio, no desreguló sino que creó nuevas regulaciones con implicancias en la organización de las tareas y en la identidad de las personas. La doble agenda con paradigmas contrapues- tos en el sector abonan las preocupaciones ya esbozadas por De la Garza sobre los cambios y la crisis del trabajo.
Volviendo entonces a la propuesta del Observatorio de RR HH, en el caso de Argentina, se consolidó sobre la base de los estudios de Novick y Galín (2003) quienes demostraron que los efectos de la reforma en relación con el empleo tuvieron variadas manifestaciones.
Por una parte, la dependencia de los trabajadores de la sa- lud se acentuó al incrementarse la proporción de trabajadores asalariados; por otra, creció la proporción de trabajadores no calificados, disminuyeron los profesionales y ascendieron las restricciones a los médicos para el ejercicio de sus incumben- cias. En el caso de los profesionales médicos el aumento de dependencia selló la clausura del modelo que había caracte- rizado a la profesión como una actividad liberal por excelen- cia. De acuerdo a Galín (2002), mientras que en 1990, casi una cuarta parte del personal empleado en el sector salud se desempeñaba como cuenta propia, en el 2000, según datos de EPH, se registró una disminución drástica.
Conforme a los datos del Censo 2001, el 66,6% de la pobla- ción de más de veinte años que posee título de profesional médico o carreras afines trabaja como asalariado. Del total de médicos el 65,7% se ubica en esa categoría ocu-
pacional y el 27,6% lo hace como cuenta propia.
Cuadro VII: Población ocupada de 20 años y más que completó el nivel universitario por categoría ocupacional
Disciplina, área de estudio
927.129
Medicina y carreras auxiliares
E/P Fuente: Censo Nacional de población y vivienda 2001 –INDEC-
Además de la ya mencionada expansión del pluriempleo, de acuerdo a la evidencia del trabajo de Galín, el personal de salud registra también incrementos en los indicadores de so- breempleo y precarización.
La situación descripta para nuestro país no es diferente de la de los otros países vinculados al monitoreo del Observatorio de RR HH de OPS, aunque por las especificidades del ámbito nacional tiene características propias. El análisis comparado es uno de los abordajes más frecuentes en este campo, más aun cuando el sentido de las reformas proviene de experiencias ya probadas en Europa y Estados Unidos. Más allá de particu- laridades locales, los estudios realizados en el campo de la problemática laboral permiten identificar los males comunes que se arrastran en los sistemas de salud, como así también las consecuencias de las reformas y, tal como se sintetiza en el esquema siguiente, los desafíos ante el escenario actual.
Complejidad problemática de los Recursos Humanos de Salud
Problemática derivada de las REFORMAS SECTORIALES
Inequidades en la distribución geográfica y por niveles de atención de los RRHH. Déficit en la APS.
Descentralización y crisis de la administración de personal vigente.
Desequilibrios en la composición y estructura de la fuerza de trabajo.
Cambios en los mecanismos de regulación – desregulación.
Falta de protección social de recursos humanos.
Alto porcentaje de los gastos del Estado destinados al personal de salud, pero combinado con bajos salarios.
Flexibilización /
Nueva gobernanza sanitaria a nivel global. Debilidad autoridad sanitaria nacional.
trabajo, conflictividad
Ausencia – debilidad de políticas, planificación, regulación y gestión de la fuerza de trabajo. Ausencia de un modelo de atención de referencia.
Emigración creciente
Modelo gerencialista y sistemas de incentivos monetarios a la productividad.
incontrolado y
Inequidades de género en una fuerza de trabajo de mayoría femenina.
Requerimiento de nuevas competencias para enfrentar las nuevas funciones.
Inexistencia de normativa para el ejercicio profesional internacional.
No existe integración entre formación y servicios lo que ocasiona una inadecuada formación.
Aumento incontrolado de la oferta educativa en salud, debido a la privatización.
Debilidad de los aparatos de salud pública para la gestión de políticas públicas globales.
Brito (2006) OPS- OMS
En síntesis, resulta obvio advertir que la tendencia reformista, basada en principios de eficiencia, eficacia y calidad, fue esté- ril para resolver las debilidades existentes. Se impuso subesti- mando el carácter mismo de los trabajadores de la salud, que como refieren Dussault y Rígoli (2002: 38) “Son actores con un proyecto y una estrategia propios, capaces de reaccionar individual o colectivamente a los proyectos de los gobiernos, a veces retardando los recortes presupuestarios y evitando el
deterioro de la calidad (y por tanto defendiendo a la pobla- ción contra una reforma potencialmente perjudicial), pero a veces bloqueando la distribución más equitativa de los recur- sos (conspirando contra un mejor sistema de salud para to- dos)”. Además, desarticuló el modelo preexistente sin prever el impacto de los cambios.
La percepción de la realidad incrementó las tensiones natu- rales frente al cambio que se transformaron en acciones en defensa de los propios intereses.
Crisis y reacción Las reacciones a las que hicimos referencia se ponen en evi- dencia cuando se analiza el nivel de conflictividad que se fue generando en éstos últimos años; para ello indagaremos cuán- do, cómo y por qué, surgieron los reclamos y cuál ha sido el carácter de los mismos. Como hemos visto, la crítica realidad económica, política y social que detonó en año 2001, afectó al conjunto del sector y si bien el alcance de las demandas es heterogéneo, la mayoría de las manifestaciones son reclamos por mayores salarios o por condiciones de trabajo. Como consecuencia, los indica- dores de conflictividad tales como huelgas, petitorios, paros rotativos, días y horas no trabajados, tienen un denominador común: el reclamo por mayores recursos tanto para compen- sar los bajos salarios, como para poder responder a las necesi- dades de la demanda. Ver Anexo II. En el marco del quiebre financiero del sistema y declarada la Emergencia Sanitaria, el gobierno nacional a inicios del 2002 firmó el Acta Acuerdo del sector salud en el marco de la Mesa de Diálogo. Con ello se buscó trabajar con todos los actores sociales, de manera de acordar instrumentos de alto impacto socio- sanitario y mejorar la situación en el sector. No obstante, al igual que en el resto de la región y producto de
políticas similares, el nivel de conflictividad continuó incre- mentándose. Según datos del informe difundido por la OPS a través del “Panorama de las Organizaciones de Profesionales
y Trabajadores de la Salud en Región de las Américas” (Sca-
vino, J. 2004), en 2003 en la región se produjeron 37 huelgas, mientras que durante 2004 la conflictividad laboral del sector salud creció un 72,97%.
El 81,25% de los paros realizados ese año tuvo como principal demanda el incremento de remuneraciones y de presupuesto para el sector salud. Según se discrimina, las organizaciones
(12 de trabajadores, 10 de médicos, 6 de enfermeras y obstetras
y 3 de otros profesionales de la salud) fueron las que convo-
caron al acatamiento de la medida que en Argentina, liderada principalmente por la Central de los Trabajadores Argentinos, se extendió a nivel de regiones y centros asistenciales, casi to- dos ellos de carácter público. En el 2005, dada la concentra- ción demográfica, la cantidad de establecimientos públicos y el grado de organización de los trabajadores de la salud, los conflictos se concentraron en la provincia de Buenos Aires en donde funcionan 77 hospitales provinciales, que ocupan 42 mil agentes (de ese plantel, 15.400 son profesionales, de los cuales 11.000 son médicos. De acuerdo con las estadísticas oficiales, se llevan a cabo aproximadamente 10 millones de consultas médicas y un millón de atenciones odontológicas por año. El sistema tiene 12.836 camas y se registran en total 410.300 in- ternaciones anuales), con lo cual es claro advertir la repercu- sión de las medidas relativas a los reclamos.
Según declaraciones de la Asociación Sindical de Profesiona- les de la Salud de la Provincia de Buenos Aires (CICOP) el origen de los mismos tiene raíces estructurales y se relacionan con la pérdida del poder adquisitivo de los salarios junto a la disminución de los ingresos profesionales en la Seguridad
Social y los Seguros Privados, en favor de los empresarios de salud, los laboratorios farmacéuticos, los dueños de la tecno- logía y la intermediación burocrática y financiera, como así también por la disminución de los presupuestos públicos – nacionales y provinciales - de salud. A pesar de las políticas implementadas a nivel nacional la situación no mejoró y en el año 2006, según informa la Subsecretaría de Programa- ción Técnica y Estudios Laborales del MTEySS, aproxima- damente el 14% de los conflictos con paro a nivel nacional, correspondieron a salud. Este tipo de manifestación, si bien involucró tanto al sector público como al privado, abarca más claramente a quienes tienen dependencia estatal, situación que se evidencia no sólo por la cantidad de paros efectuados sino por las jornadas no trabajadas a causa de las protestas. De acuerdo a las fuentes sindicales, las reivindicaciones no sólo tienen que ver con la retribución de la tarea sino también con la necesidad de que se realicen en los hospitales públicos más designaciones y, en el caso particular de Buenos Aires (– recordemos el carácter federal del sistema- donde el 2007
se inició con el paro de los 77 hospitales bonaerenses), el con- flicto laboral expresa la necesidad de mejorar la calidad de la tarea y dar cumplimiento a la Ley provincial Nª 10. 471 referida a la Carrera Hospitalaria, la cual fue sancionada en marzo del año 2000. Está claro que los reclamos se refieren
a la carencia en cantidad y calidad del trabajo, ambos ejes de nuestro enfoque.
Con la información hasta aquí recogida y los argumentos tra- zados, hemos presentado distintos niveles descriptivos. Des- de una perspectiva macro analizamos el funcionamiento del
mercado de trabajo y la evolución de las relaciones laborales;
a nivel meso tuvimos la visión sectorial; seguidamente, para
abordar el estudio propuesto desde el enfoque micro realiza-
remos un ejercicio de aproximación que nos permita carac-
terizar, a grandes rasgos, la situación ocupacional de los RR HH de salud desde el punto de vista del déficit de Trabajo Decente. Finalmente, mediante los criterios propuestos en el capítulo IV, describiremos la situación laboral de los profesio- nales médicos que se desempeñan en efectores de salud del mismo nivel de complejidad.
Estimación del déficit de TD en los profesionales de la Salud La descripción de la ocupación de los trabajadores de la sa- lud, desde la perspectiva de análisis del TD, nos enfrenta con ciertas limitaciones ya que, como se señala en los trabajos que abordan la problemática de empleo en salud, la información específica es débil y fragmentada. Uno de los principales es- collos es la heterogeneidad del sector que agrupa en un mis- mo campo a calificaciones muy diversas. No obstante, y a riesgo de ello, indagamos ciertas caracte- rísticas de salud versus el resto de los sectores, para cons- tatar a nivel agregado el comportamiento de las variables que utilizaremos en el análisis de casos, es decir: extensión de la jornada, remuneraciones, registración, vacaciones, estabilidad y cobertura de salud, con excepción de las re- lacionadas con seguridad y condiciones de trabajo, que no son relevadas por la EPH. Para poder identificar la evolución de la ocupación en el sec- tor 19 tomamos como punto de comparación dos momentos de la Encuesta de Hogares: el año 2003, en que se inicia el rele- vamiento de la EPH continua, y los últimos datos disponibles del año 2006 20 . De acuerdo con los mismos, en ese lapso se verifica un cambio en la estructura de la ocupación, ya que mientras disminuye la participación del personal de salud, profesional y no profesio-
19 Los datos incluyen a ocupados que se desempeñan en establecimiento relacionados con salud humana.
nal, se registra un aumento significativo de trabajadores que no se inscriben en la especialidad. Esta situación estaría justificada por el crecimiento de ocupaciones en el área administrativa. No obstante, los trabajadores de la salud registran un leve repunte en la inserción en puestos pertinentes con su formación.
Cuadro IX: Composición sector salud
Profesionales* en ocupaciones de salud
No profesionales** en ocupaciones de salud
Profesionales (no de salud) en ocupaciones de salud
No profesionales (no de salud) en ocupaciones de salud
E/P. Fuente: EPH /*Profesionales: calificación profesional y título supe- rior completo No profesionales**: técnicos, operativos y no calificados.
Cuadro X: Tipo de ocupación *
Gestión administrativa, contable, comunicaciones
E/P Fuente: EPH/*Según el nomenclador de ocupaciones.
Cuadro XI: Trabajadores de la Salud según sector de inserción
Trabajan en el sector salud
Trabajan en el resto de sectores
E/P Fuente: EPH
La observación de las categorías ocupacionales muestra, con- sistente con otros estudios ya comentados y en consonancia con el comportamiento dinámico del empleo en el total de la ocupación, que las relaciones de dependencia continúan incrementándose en detrimento de patrones y cuenta propia. Como datos singulares en salud, llaman también la atención el crecimiento en aproximadamente 10 pp. de la ocupación plena, la baja en la sobreocupación, que a diferencia del resto de los sectores cayó en 3 pp., y el aumento, casi en la misma proporción, de la cantidad de ocupados que declaran tener una sola ocupación, lo cual refleja un quiebre en el sector de la tendencia sostenida en los últimos años hacia el pluriempleo.
Cuadro XII: Composición de la ocupación TOTAL
Ocupado pleno
Sobreocupado
E/P Fuente: EPH Datos referidos a la ocupación principal.
*No incluye servicio doméstico, ni planes de empleos, ni trabajadores no remunerados
Fuente: MTEySS, SSPTyEL con datos de EPH
Sin embargo, la multiocupación continúa siendo una de las características más relevantes del sector y atañe particular- mente a los profesionales, ya que más del 40% de ellos tienen más de una actividad. Este comportamiento no se refleja en forma equivalente en el conjunto del resto de los sectores. De igual modo, cuando comenzamos a indagar la calidad del trabajo según los indicadores de TD, advertimos que en salud disminuyó la cantidad de personas que trabajan más horas que las legalmente aceptadas para asalariados (48 hs. semanales). La situación involucra particularmente a mujeres cuyo tope de edad no supera los cuarenta años, es una tendencia que se constata tanto en el sector público como en el privado y que alcanza, dada la contraposición de datos, a quienes están en relación de dependencia.
Cuadro XIII: Ocupados con jornadas extendidas
Patrón /CP profesional
CP no profesional
Cabe recordar que la medición del tiempo como un proxi de calidad requiere en salud un abordaje particular ya que las jornadas varían; en los hospitales públicos son habituales las 36 hs. semanales, la forma de contabilizar guardias afecta las respuestas y, fundamentalmente, para conocer tiempo de tra- bajo debemos saber cómo se distribuye, y eso depende de la tarea que se realice.
Este tipo de restricción, que surge cuando queremos examinar grupos pequeños con esta fuente de información, se acentúa en el tratamiento de los ingresos ya que la heterogeneidad conspira al momento de elaborar una conclusión. A pesar de ello, resulta interesante observar las variaciones de los con- juntos comparados ya que en sólo tres años la disminución del déficit de ingresos es palpable para la totalidad de ocupados, siendo entre todos más beneficiados los varones ocupados en
salud que la mujeres, brecha que puede explicarse a la luz de la fuerte segmentación de la rama, en donde está sobredimen- sionada la participación de la mujer en tareas poco calificadas (Pautassi, 2007).
Cuadro XIV: Ocupados con ingresos insuficientes 1
Otro de los aspectos relacionados con la calidad es la registra- ción, de la cual solo puede darse cuenta en los asalariados. En este sentido los cambios positivos se hacen visibles más en el resto de los sectores que en el ámbito de salud y entre varones, más que entre mujeres. Las mismas incrementaron el déficit de registración según los segmentos de edad siendo en salud más perjudicadas las trabajadoras mayores de 40 años.
Cuadro XVI: Asalariados sin descuento jubilatorio
Si observamos este dato según la calificación de la tarea, po- demos concluir que en Salud los profesionales son los más vulnerables, dado el elevado porcentaje de no registrados que emplea el sector.
La estabilidad es otra dimensión de calidad y en este sentido el déficit es definido por una débil relación de dependencia laboral 21 . Resulta evidente que el patrón de crecimiento del empleo, impulsado en los últimos años, mejoró las condiciones de
21 Este es el caso de los asalariados inestables que se encuentran en alguna de las siguientes situaciones: a) personas que tienen una relación regulada por un contrato de locación de servicios; entre éstos se pueden distinguir en la EPH dos grupos: i) quienes emiten factura y/o aportan a la seguridad social y ii) aquellos que declaran que el empleo tiene finalización y el plazo es menor a un año; b) quienes declaran estar con beca, pasantía o ad honorem; c) personas cuyo sueldo es abonado por una agencia de empleo lo cual implica intermediación y por ello la fragilidad de la relación capital-trabajo; d) personas que no perciben salario y cuyo ingreso se basa en comisión y/o propina.
permanencia en los puestos de trabajo y ello se refleja marca- damente en la situación de los trabajadores de la salud y, en particular, del sector público.
Cuadro XVII: Asalariados con relación inestable
El derecho al descanso es otro indicador que consideramos al momento de definir el dTD. La posibilidad de acceder a vaca- ciones remuneradas no se modificó en la rama salud excepto para los trabajadores varones ya que entre las mujeres, su situa- ción empeoró sustancialmente, afectando al personal femenino más joven, realidad que se replica en el resto de los sectores.
Cuadro XVIII: Asalariados sin vacaciones pagas
Si bien podemos inferir con estos datos las tendencias predo- minantes, entre las cuales son visibles ciertos niveles de me- jora, el instrumento de información no nos resulta adecuado para analizar en profundidad la situación real y concreta de la calidad del empleo; más aun cuando los RR HH del sector son tanto múltiples como variados.
Realizar entonces un abordaje a nivel micro con otro herramen- tal metodológico está ampliamente justificado. La propuesta que ponemos a prueba nos permitirá indagar las brechas de ca- lidad del trabajo de estos recursos humanos, focalizados en un universo específico como son los profesionales médicos que trabajan en relación de dependencia, los cuales habrían sido de los más afectados por los cambios implementados en el sector.
La descripción del contexto a diferentes niveles de análisis, los cambios en las relaciones laborales, las reformas secto- riales impulsadas por el orden simbólico dominante en los noventa, y sus implicancias en el sector seleccionado, son el marco de referencia para explicar las situaciones particulares en las que incursionamos a continuación.
Profesionales de la Salud: Los médicos Frente a un variado menú de opciones y de acuerdo a las evi- dencias recogidas, la situación de los médicos, a diferencia de otros trabajadores de la salud, presenta características pecu- liares y menos exploradas que la de otros trabajadores del sec- tor, razón por la cual nos resultó de interés llamar la atención y enfocar hacia ellos el estudio.
Por una parte, el rol de la corporación médica ha sido central al momento de definir políticas en el sistema de salud. Como hemos visto, desde sus inicios, los intereses profesionales han
sido un factor de poder al momento de definir acciones en ese ámbito. Además, gozan de un alto prestigio y reconocimiento social, lo cual los jerarquiza frente a otras profesiones. Pero, por otra, tal como analizamos anteriormente, el ejercicio de la medicina ha sido afectado por un persistente proceso de asalarización que lo fue desvinculando del carácter liberal de la profesión para subordinarla a diferentes formas de de- pendencia. Asimismo, ha sido influido por el aumento de las restricciones para el ejercicio de sus incumbencias y por el multiempleo, situación que pudo comprobarse para el conjun- to de profesionales de la Salud y que también se manifiesta en la significativa participación de los médicos en los reclamos por mejoras laborales.
Sin embargo, a pesar de los cambios, los médicos, por la pro- pia jerarquía que les otorgan sus conocimientos mantienen una posición hegemónica que propicia asimetrías con el resto de los trabajadores no médicos; esa posición los haría suscep- tibles de realizar trabajos con niveles de menor dTD que los otros trabajadores de la rama.
A partir de esa premisa quisimos conocer cuál es el dTD en el trabajo profesional, qué situaciones afectan a la tarea y cómo son percibidas por los médicos.
El mercado profesional de la Medicina De antemano sabemos que el ejercicio de la medicina supo- ne tener una vocación definida y haber transitado largos años de estudio. En nuestro país, para llevar adelante la carrera los requisitos de ingreso al sistema universitario son más es- trictos y rigurosos que para otras formaciones, al punto de considerarse que esta selección es un cupo encubierto. Los estudios de grado son en promedio de mayor duración y una
vez finalizados, para lograr una especialidad, los graduados deben concursar un cargo de residentes. Este paso produce un importante desgranamiento ya que el número de residen- cias que se ofrecen anualmente no guardan relación con el número de egresados 22 . El período formativo de un residente en promedio es de tres años con lo cual la carrera se prolonga en mínimo a diez años y de allí en más la práctica profesional se realiza en un proceso de educación continua. Si bien para quienes no ingresan a la residencia existe la instancia de ser concurrentes, esta actividad no tiene la misma jerarquía, ni es conducente a título.
Desde la perspectiva que relaciona tiempo invertido en for- mación con acceso al trabajo, puede presumirse que entre los egresados de medicina los índices de desocupación son bajos y que además perciben buenos ingresos. Sin embargo, según datos del Ministerio de Educación de la Nación 23 , la desocu- pación de los médicos en el año 2000 era tres veces más que la de los abogados, dos veces y media más que la de los con- tadores, y sus ingresos eran para ese entonces menores a otras especialidades que comparten con la medicina similares nive- les de reconocimiento.
En relación con el prestigio, la tradición universitaria en Ar- gentina muestra que la medicina es una de sus pilares edu- cativos; desde 1822 se imparte en la Universidad de Buenos Aires y desde 1877 en Córdoba. Hoy en día, a pesar de las transformaciones en la profesión, de los requisitos y esfuerzos que suponen ser médico/a, sin que eso garantice ejercer como tal, “el ideal de la profesión médica”, señalan fuentes acadé- micas, sigue intacto.
22 Según Borrell Bentz –Consultora de RR HH OPS/OMS – en Argentina egresan aproximadamente 3500 médicos anualmente y la mitad
de ellos realiza estudios de postgrado. Medicina es una de las carreras reguladas por el Estado y la primera en ser evaluada por la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria –CONEAU-, actualmente se imparte en 25 establecimientos de nivel universitario, 15 de los cuales son privados. (Martínez Marull et al, 2000) (Abramzon, M. 2000, 2005)
23 Se refiere al estudio difundido en el año 2000 “Perfil ocupacional de los egresados de la Educación Superior” difundido por el MECyT .
La preferencia de los estudiantes universitarios así lo corrobo- ra. Según las cifras de inscripción al ciclo básico común de la UBA en 2002, las carreras tradicionales acapararon la mayor inscripción. Abogacía concentró la mayor cantidad de inscrip- tos (6.959), seguida de Medicina (6.724), Psicología (6.302)
y Contador Público (4.975). En el 2007, esta tendencia con-
tinuó tanto en la universidad pública como en las privadas. Por dar un ejemplo, en la UBA, que tiene la mayor matrícula nacional, sobre un total de 58.137 inscriptos las preferencias se concentraron, según cantidad de inscriptos, en Medicina (10,33% del total), Abogacía (10,28%), Psicología (7,70%) y Contador Público (6,99%). Esto confirma que la valorización de la carrera sigue siendo muy elevada y si bien ello está me- diatizado por una vocación necesaria, también lo está por el reconocimiento social. Ver Anexo II.
Por datos del censo del 2001 sabemos que el total de médicos es de 121.076, lo que establece a nivel nacional una relación de un médico cada 299 habitantes, con una distribución geo- gráfica desigual, una mayor concentración en los centros ur- banos más importantes y con menor cobertura en provincias como Formosa o Tierra del Fuego.
La densidad profesional, según ciertas interpretaciones, po- dría ser una de las causas de multiempleo, aunque ésta no pareciera ser la única razón ya que la forma de desempeñar
la profesión es heterogénea, las remuneraciones son muy va-
riadas y dependen tanto de la radicación geográfica, como del tipo de inserción laboral y de especialización.
Si bien para caracterizar la profesión existen distintas fuen- tes de información (como los trabajos de Abramzon -2003; 2005-, los propios relevamientos del Ministerio de Salud, o
el censo a profesionales matriculados), la variación de los da-
tos impide tener un registro único, homogéneo y con datos
comparables. No obstante, hay coincidencias que revelan que la tasa de crecimiento de profesionales médicos es más o me- nos constante y mayor que el incremento de la población y que, desde el punto de vista laboral, tienden a insertarse cada vez más en organizaciones que a trabajar en forma independiente. Nuevamente, la asalarización aparece como un indicador de los cambios que propiciarían la precarización de la profesión, ello explica la elección que nos llevó a analizar el trabajo de los médicos en instituciones que ocupan a profesionales con distintos niveles de subordinación en su relación laboral. Para aplicar entonces la metodología que indaga el dTD des- de el puesto de trabajo, de acuerdo a lo descripto en títulos anteriores, seleccionamos dos casos de efectores de salud del Partido de General Pueyrredon, Provincia de Buenos Aires.
El dTD estimado en un Estudio de casos El estudio se llevó a cabo durante los años 2006 y 2007 en dos hospitales de la ciudad de Mar del Plata: el Hospital In- terzonal General de Agudos “Dr. Oscar Allende” y el Hospital Privado de Comunidad. Como ya hemos referido, comparten el hecho ser instituciones de salud de alta complejidad, lo cual los ubica en estándares similares en cuanto al tipo de presta- ciones y en relación a los niveles de especialización de los recursos humanos que emplean. En ambas instituciones los médicos trabajan en relación de de- pendencia, aunque con distinto grado de “subordinación”, tér- mino que desde el derecho explica la gradación del nexo entre empleador y empleado. En el hospital público son asalariados del estado provincial; en el hospital privado el empleo de los profesionales está mediatizado por su pertenencia a una socie- dad, la cual trabaja para un solo establecimiento. Esta relación los define también como asalariados en sentido amplio 24 .
24 De acuerdo con la 13° Conferencia Internacional del Trabajo –CIT-/1982 y los comentarios de la CIT 95/2005 referidos a las nuevas formas
de establecimiento de la relación de dependencia en el trabajo y los términos definidos para la reformulación de la EPH 2003,se considera asalariado a toda persona que trabaja en relación de dependencia, es decir que las formas y condiciones organizativas de la producción le son
La historia organizacional de ambos establecimientos partici- pa de un origen común, aunque el sendero evolutivo las trans- formó en instrucciones totalmente diferentes. Si bien tienen un mismo paradigma de origen y hasta un mismo ethos ins- titucional o “constelación de valores” (Mayntz, R., 1972), el hecho de pertenecer a distintos sectores hizo que los ciclos de reformas permearan en cada caso de manera diferente y que la intensidad de los cambios repercutiera en el trabajo médico de un modo singular. Nuestro análisis buscó establecer, a partir de esos parámetros, brechas de dignidad en la tarea mediante la caracterización de los puestos de trabajo de médicos de diferente especialidad.
Los médicos asalariados del HIGA:
Del Hospital de La Reforma al Interzonal General de Agudos
El actual Hospital Interzonal General de Agudos fue concebi- do cuando el Dr. Ramón Carrillo era Ministro de Salud de la Nación. Su estructura se levantó en terrenos donados en 1948, en el sitio conocido como los campos de Errecaborde. Forma- ba parte de las construcciones especiales que contemplaba el Primer Plan Quinquenal. En 1955, a pesar del avance en la edificación sus puertas fue- ron cerradas hasta el año 1961, fecha de su habilitación. En el 2001, la crisis amenazó nuevamente la prestación de servi- cios. La situación social incrementó la demanda y el Hospital fue desbordado, escasearon los insumos y los proveedores se resistieron a que se les pague con patacones o bonos. En el mes de agosto de 2002, se le reclama al Ministerio de Salud que arbitre todos los medios necesarios para sostener la salud de la población de la ciudad, como estrategia se exige la descentralización definitiva del hospital público y la puesta en funcionamiento del Consejo de Administración. Se pro-
dadas y también los instrumentos, instalaciones o maquinarias, aportando ellos su trabajo personal
ducen entonces desacuerdos sobre los límites y funciones de distintas instancias de poder, dirección, consejo, personal, sindicatos y se hace intervenir a la justicia para constatar las condiciones de funcionamiento. De ahí en más, la situación de conflicto ha sido una constante y es en este escenario don- de nos introducimos para escuchar, observar y convivir con el quehacer de los médicos del HIGA. (Diesht, 2007)
El día a día en el ejercicio de la medicina en el HIGA
El Higa tiene una jurisdicción que abarca 16 municipios, ac- tualmente cuenta con aproximadamente 290 camas, 30 con- sultorios, 9 quirófanos y atiende cerca de 220.000 consultas anuales. El personal está compuesto por 980 personas, de los cuales 350 son médicos. La mayor parte de la demanda, esti- mada en el 80%, ingresa por la guardia. La estructura de la organización responde a un Director Eje- cutivo que junto a los tres Directores Asociados son desig-
nados por el gobierno provincial, siguiendo la tradición de proponer para esos cargos a profesionales que tienen afinidad política con el poder. El edificio del “Regional”, nombre arraigado en la comunidad
y con el cual se designa al barrio que linda con el predio del
hospital, es una gran estructura de cinco pisos y un subsuelo
que se distribuyen en tres cuerpos y un anexo; en un edificio lateral funciona el sector de hematología. La construcción es
la típica de los años cincuenta y aun mantiene intacta la facha-
da de tipología local, techos de tejas y revestimiento de piedra
El predio conserva la forestación y los espacios verdes pro- pios de la zona de chacras que daban antiguamente la fisono- mía rural al ejido marplatense.
Al antiguo y sólido edificio se anexa un módulo de más re- ciente construcción y por él se accede lateralmente a la guar- dia y a una batería de consultorios externos. La entrada prin- cipal presenta una importante barrera arquitectónica ya que se ingresa por escalera.
El hall central y de distribución tiene un mesón de informes y áreas administrativas, la presencia de vigilancia es ostensible como así también la cantidad de gente. Las salas de espera es- tán colmadas y la guardia desbordada. En un pabellón aparte está el sector de internación neurosiquiátrica.
A las 7:30 de un lunes iniciamos el primer día de observación. El contacto inicial nos hizo sentir en un mercado. Al llegar al predio y anteponiéndose al edificio hay una plazoleta, allí se estaban preparando para la jornada “cuida coches”, vendedo- res de facturas, café y tortas fritas. Más tarde vimos desplegar puestos que ofrecían todo tipo de “chucherías”, desde golo- sinas hasta cinturones. Cierta familiaridad entre ellos y con personal del hospital, demostraba que ese espacio libre es el cotidiano puesto de trabajo de estos comerciantes.
El ir y venir es constante, cada colectivo que para práctica- mente se vacía. “Esto no es nada, - nos indicó un vendedor de
café -, hay que estar acá a las 5 ó 6 de la mañana, ahí llega gente. Algunos vienen a las 3 de la mañana a buscar turnos”. En el hall, entendimos que el personal de seguridad cumple un rol esencial ya que conoce no solo el movimiento sino el nombre de médicos, enfermeras y sus horarios. De él obtu- vimos precisión respecto a cambios de turnos, afluencia de pacientes, días de mayor congestionamiento, hasta actitudes de las personas ante los conflictos que “cada día son más y
la gente los acompañaba. Hay que ver lo es la
los pobres chicos no dan abasto”. Es que
vida acá dentro
en el hospital hay más de 100 residentes y un número impor- tante de concurrentes. La mayoría provienen de la Universi- dad Nacional de La Plata, cuya facultad de Medicina tiene un convenio que permite cursar en el establecimiento medicina interna que es el sinónimo de clínica médica, además de algu- nas especialidades.
Como si fuésemos una paciente más nos ubicamos frente a los consultorios de ginecología, allí las mujeres esperaban en su mayoría con sus hijos o acompañadas por otras mujeres. En todos los casos, y en las visitas posteriores que hicimos, sólo escuchamos comentar sobre la excelencia del servicio:
“Son tan buenas las médicas que hay gente que tiene mutual
e igual viene acá, es que acá sabés que no te van a sacar pla-
ta, ni te van a entretener y todo es muy limpio”. Esa opinión favorable sobre la calidad del hospital público fue recogida en varios servicios, y corroborada con personal que dona su tiempo voluntariamente en distintos hospitales de la ciudad. Una acotación de esta fuente nos advirtió sobre el cambio de
“calidad de gente”. “Antes
hace 20 ó 30 años, la gente que iba a los hospitales
- ¿Cuándo antes?, preguntamos
era sencilla pero limpia, ahora hay que ver como están. Los
chiquitos, las mujeres
Es insólito porque algunas tienen un jean de moda o zapa-
–continúa- dan pena, habría que bañarlos antes de que los atiendan”. - ¿Ud. cree que es porque hay más pobres? -, “No señorita, es que se perdió todo, ahora son peor que animali- tos, no hay educación”.
tillas de marca, pero el pelo
a mí como mujer me dan vergüenza.
tienen un olor
En los pasillos del hospital lo que más se advierte es gente, personas muy humildes y la miseria se ve trazada en el as- pecto de muchos de ellos. Es cierto, el olor en algunos casos es nauseabundo.
La rutina de consulta dificultaba entrevistar a los médicos res- ponsables de la misma, ya que además de los turnos se ven sometidos al asedio de quienes los esperan ya sea por rece- tas, referencias acerca de pacientes hospitalizados, demanda espontánea o simplemente información. El tiempo de espera nos permitió recorrer el edificio. La impresión inicial es que consta de buenas instalaciones, que hay limpieza aunque falta mantenimiento y que existe un notorio contraste entre el sec- tor nuevo y el viejo edificio, donde el uso y el paso del tiempo muestran sus efectos. Accedimos al sector de administración y dirección. Vencida la resistencia inicial obtuvimos información sobre la historia de la institución, su forma de organización, dotación y estructu- ra. Anotamos allí un punto que va aparecería recurrentemente en cada una de las visitas que realizamos y en cada nivel de consulta: el tema del origen, la impronta: “Esta fue una ins- titución modelo, nació pionera en el modo en que atendía a
sí, tuvo privilegios pero inauguró una forma
de dar los servicios como debe ser. Acá todos, y cuando digo ‘todos’ me refiero a la gente humilde, tenían atención de pri- mera. Ahora se ofrece lo mejor, pero la situación no es lo misma”. Entre otras cuestiones, se nos explica, la autonomía de gestión es relativa y si bien el servicio de terapia intensiva es de excelencia en la respuesta al paciente grave y en toda la operatoria de la guardia, también hay serias debilidades rela- cionadas con el equipamiento, la infraestructura edilicia y la dotación de recursos humanos. Tal vez, nos agregan, el buen funcionamiento de la cooperadora ayude a resolver los incon- venientes de infraestructura y mantenimiento, por lo cual son problemas que estiman pueden tener solución a corto plazo. Al tercer día de recorrido por las instalaciones ya no nos per- díamos y comenzamos a descubrir los muchos hospitales que
conviven en el mismo ámbito. Optamos entonces, para poder reparar de cerca y familiarizarnos con la emergencia, por ob- servar el trabajo de los médicos en la guardia. Sabíamos que era el lugar de mayor afluencia y uno de los mejor calificados por su desempeño.
En una pequeña sala los profesionales intercambian parece- res. Allí iniciamos los primeros diálogos. El agotamiento y el cansancio se expresan en el rostro de los médicos con quienes comenzamos la charla, pero cuando empiezan a hablar de su situación laboral el sentimiento es de rabia e impotencia. La propuesta de conversar sobre su trabajo genera un ambiente de entusiasmo, aunque algunos manifiestan desinterés e im- ponen distancia en el diálogo.
“Es que el médico, - explicó uno de los interlocutores - , está acostumbrado a tener poder, hay una asimetría de poder en- tre él y el paciente, y dentro del hospital el que no es médico es paciente. Esta es una profesión jerárquica y hay que tener temple y serenidad para tomar decisiones. La verdad es que no sé para qué sirven estas investigaciones, si nosotros de- ”
pendemos del gobierno de turno
La mayoría del personal afectado al servicio está compues- to por mujeres que administran tiempo, recursos, técnicas y saberes, en un espacio sobresaturado. Los pacientes reciben atención y cuidado pero en una situación caótica porque los médicos están desbordados, las camillas ocupan los lugares de circulación, las camas no son suficientes y es lo más pare- cido a la promiscuidad. Muchas veces, hasta que los pacientes pueden ser derivados quedan “depositados” en camillas y esas condiciones pueden prolongarse por varios días. El lugar físico donde se encuentra la sala de cuidados está sepa-
rado y el acceso es restringido. No obstante, hay quienes logran traspasar las medidas de seguridad y literalmente acosan a los médicos exigiendo atención o información sobre un familiar. “Cada día son más los episodios de violencia y muchas veces no tenemos quién pare a la gente, además del insulto te pa- totean y te amenazan” 25 . “Además del cara a cara, - añadió nuestra interlocutora -, ahora por cualquier cosa cualquiera te manda a un abogado, todo está judicializado”. Entre los profesionales médicos surgen anécdotas y se instala uno de los problemas que por su reincidencia consideran más graves y son los robos: “hasta en el quirófano los otros días le desapareció una camiseta a un residente, que falte dinero es de todos los días, tenemos que tener todo bajo llave”.
La conversación es permanentemente interrumpida. Otros médicos piden datos de pacientes o buscan un sitio donde re- visar historias clínicas. El tiempo pasa vertiginosamente, el clima es agobiante y el ritmo agotador, sin darnos cuenta llega la hora del relevo. Hay médicos que hace 24 horas que están allí adentro. ¿Qué hacen los médicos cuando están de guardia, como se circula en el hospital de noche, en donde duermen? Este hos- pital, tal como lo disponen las reglas básicas de la arquitectura hospitalaria, tiene un sistema por el cual se compartamentali- zan y clausuran espacios. Los médicos tienen un sitio especial donde comer y dormir. El servicio de comida está tercerizado, diariamente un concesionario entrega las raciones en bande- jas, sin platos ni cubiertos; como no hay forma de conservar los alimentos, suelen quedar en el mesón durante todo el día. Para llegar a ese comedor y a los dormitorios hay que pasar por la morgue.
25 P. Maldonado, señala que más de la mitad de los médicos argentinos son agredidos por pacientes o sus familiares. “Según datos de una
encuesta realizada por Intramed –un portal exclusivo para la comunidad médica, con 197.000 usuarios registrados– de la que participaron 22.300 médicos argentinos, el 55,8% reconoció haber sufrido agresiones verbales o físicas por parte de sus pacientes o de los familiares que los acompañan”. Esta situación se ha generalizado, la Asociación Médica Británica inició una campaña de tolerancia cero a las agresiones, en la que define la violencia como “cualquier incidente en el cual el personal médico o paramédico es abusado, amenazado o agredido en ocasión laboral y con un desafío explícito o implícito a su seguridad, bienestar o salud”. Los manuales de prevención que se han escrito sobre este tema señalan que es importante distinguir estas agresiones, que son conscientes y muchas veces premeditadas, de las reacciones por angustia desmedida que pueden sufrir las personas con la enfermedad o muerte de un ser querido. Diario Perfil 6/12/2006
Accedimos a los lugares de descanso. El equipamiento es mí- nimo, literas y un armario donde guardan bajo llave sus perte- nencias. La percepción es la de un pabellón carcelario donde
no existen persianas ni cortinas. Más allá de la valoración re- lativa al confort, el descuido y la falta de comodidad es total. La vulnerabilidad durante la vigilia es mayor si se tiene en cuenta que por múltiples razones, no resulta infrecuente en- contrar personas ajenas a la institución que lograron “colarse”
y pernoctar en la guardia.
En nuestro recorrido debemos pasar por la morgue. Compro- bamos que su capacidad es insuficiente, hay cadáveres que no pueden ser refrigerados por saturación de las heladeras. Esta si- tuación resulta intolerable sobre todo cuando hace calor, “el olor a muerto es espantoso, es un asco. Las camillas que se usan acá son las mismas que se usan para transportar a los enfermos”.
Por las características turísticas de Mar del Plata en los meses de verano la población se triplica, aumenta la demanda y sobre todo, crecen los índices de accidentología, por lo que todos los
servicios, la infraestructura y el personal resultan insuficientes. En el recorrido pudimos también comprobar que la calidad de la construcción reciente y el mantenimiento presentan un nivel de deterioro tal que afecta a las mínimas condiciones de higiene
y salubridad que requiere un ámbito hospitalario y de trabajo.
La limpieza también se encuentra tercerizada y la falta de hi- giene es más que evidente. Otro de los servicios contratados es el de anestesiología; los médicos que cumplen la citada
función están asociados y la retribución a sus funciones es fijada por la Asociación de Anestesistas -ADA- de dilatada trayectoria gremial, que desde hace tiempo definió un nomen- clador propio en el ámbito nacional.
En los pisos de internación el acceso es más restringido. No obstante logramos (mediante la buena predisposición de un
familiar) acercarnos a una de las salas del segundo piso. Allí pudimos comprobar que para dos salas, una con seis camas y otra con tres, hay un único baño, la ducha es un caño que está “protegido” por un papel para que no salpique, ya que carece del dispositivo para la aspersión.
Finalmente, accedimos a los laboratorios, a quirófanos y al servicio de imágenes. De acuerdo con nuestros interlocuto- res, el equipamiento del HIGA es de avanzada y cuentan con la tecnología suficiente como para realizar prácticas de alto nivel; recientemente fue incorporado un tomógrafo helicoidal de última generación.
Nos preguntamos entonces si la situación de los médicos que se desempeñan en esas áreas es diferente en cuanto a las con- diciones en que realizan el trabajo, si sus salarios son iguales, si las presiones que reciben son las mismas, si la tarea los expone a similares niveles de stress.
En un estudio sobre la situación de quienes trabajan en las guardias de los hospitales públicos Zaldua y Londieu, M. T. (2000), desarrollan ampliamente los factores que determinan el síndrome de Burnout, el cual tiene claras manifestaciones físicas y está condicionado por elementos del contexto 26 . En este servicio, evidentemente los factores de presión son dife- rentes a quienes tienen otro trato con la demanda. En el caso del “Regional”, la emergencia lleva a atender aproximada- mente 400 casos diarios cifra que, con el personal actualmente asignado a la guardia, sobrepasa todo tipo de posibilidades. Según las entrevistas realizadas, el stress laboral, si bien es más frecuente en la guardia, afecta de igual modo a cualquier médico que (presionado por la situación) no puede ejercer
26 La descripción del síndrome Burnout o de “cabeza quemada” indica que su manifestación es el agotamiento emocional, la despersonaliza- ción o deshumanización, consistente en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado. Se percibe falta de realización personal, con tendencias a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima, además de síntomas físicos de estrés como cansancio y malestar general.
sus funciones: “Es muy angustiante saber que existe equipa-
miento que puede resolver una situación y al que no tenemos acceso, que hay medicamentos o prácticas cuyo costo es im-
esas situaciones son elementos de presión”
En cuanto a los ingresos las diferencias se dan con relación a las funciones y a la antigüedad, “Este no es el problema más grave. Las circunstancias más injustas se dan entre los médicos jóvenes, muchos han hecho la residencia, tienen su especialidad y siguen ligados al hospital trabajando ad ho- norem. Es una situación perversa: los une su vocación, la
posibilidad de continuar practicando, pero gratis mucho trabajo en negro”.
Este es un motivo puntual de conflicto, como lo es también la demanda de personal, el mejoramiento de las condiciones de trabajo y de mayor salubridad. En ese sentido los profesio- nales médicos de guardia se movilizaron ante la justicia para solicitar una acción rápida y pertinente dada su situación de riesgo, que no era reconocida por los estándares que tipifican este tipo de actividades 27
Las condiciones en que los médicos y su equipo de salud rea- lizan las tareas están muy lejos de ser las ideales y la percep- ción que tienen es que sólo en la medida en que la comunidad haga suyos estos problemas se podrá presionar para arribar a una solución, “parece que quienes cuentan con la responsabi- lidad de diseñar las políticas de salud se olvidan de que tam- bién son médicos y cómo se trabaja en los hospitales, vivimos un contexto de abandono”.
Nos preguntamos entonces si en esta manera de ejercer la pro- fesión quedaba margen para la formación y la investigación, otras de las funciones básicas que tienen los médicos en el
27 Ver Anexo II.
hospital. En las entrevistas realizadas hubo consenso acerca de la formación que se imparte: “Acá es donde se ve la rea- lidad, se toma contacto con lo que no se enseña ni trasmite en la Facultad. Vienen con alguna idea de las cosas y salen
siendo distintos, la docencia es parte inseparable del trabajo
“En cuanto a investigación es poco y nada
lo que se concreta, en realidad tampoco hay mucho conoci- miento de algunas cosas que se llevan a cabo acá dentro. Es más, no hace mucho apareció un grupo haciendo investiga- ciones que tenía montado un espacio propio y nadie sabía de su existencia”.
en el hospital”
Durante aproximadamente tres meses (fines de 2006 y co- mienzos de 2007) frecuentamos la institución; en ese lapso los conflictos con paro de actividades, tal como describimos anteriormente, fueron recurrentes. Mediante la observación directa pudimos hacer un relevamiento sobre las caracterís- ticas ambientales y del funcionamiento de la institución, lo cual nos permitió conjeturar que las carencias y la falta de dignidad en el HIGA están estrechamente relacionadas con las condiciones de trabajo. Seguridad e higiene es uno de los indicadores complementarios que incluimos en la medición del dTD y que de acuerdo a lo percibido, se transforma en este ámbito en un indicador básico.
Al mismo tiempo, en las entrevistas en profundidad cumpli- mentadas con personal jerárquico y con médicos del staff, surgieron otros temas que escapan a nuestra medición y a los indicadores habituales con los cuales se busca identificar défi- cit en las situaciones de trabajo en el sector salud.
Visualizamos cuestiones tales como las referidas al reconoci- miento de la tarea, la relación con la jerarquía, la posibilidad de ascensos, los mitos sobre el prestigio del hospital público, la protección y el respaldo en el ejercicio de la actividad. Así
también, la responsabilidad en la toma de decisiones, la asig- nación de tiempos en el desempeño de las funciones o el nivel de satisfacción con la tarea, cobraron más relevancia que la remuneración o las horas trabajadas.
Como señaló Minzberg (1984), las organizaciones de salud son de las más complejas, entre otras cuestiones porque las je- rarquías y competencias entre pares ponen en juego una fuerte disputa de poder.
Profundizar sobre estos temas no es una tarea sencilla porque el espíritu corporativo tiende a minimizar los problemas entre pares y con la institución. Sin embargo, en la conversación con profesionales de distintos niveles en la escala jerárquica, surgieron en forma recurrente y fueron señalados como ele- mentos desmotivadores.
Entre lo que se sabe, se ignora o lo que no se quiere ver: El dTD en los médicos del HIGA Para completar entonces el diagnóstico sobre el déficit de Tra- bajo Decente en médicos asalariados de nuestro primer caso de análisis obtuvimos información de veinticinco profesionales, doce mujeres y trece varones, cuyo promedio de edad es de 47 años. Sus especialidades son: Tocoginecología; Ginecología; Clínica; Traumatología; Terapia intensiva; Cirugía; Medicina General; Cardiología; Imágenes; Patología y Urología. En su totalidad son egresados de la universidad pública, la ma- yoría de ellos de La Plata, pero también hay de Buenos Aires, Córdoba, Rosario y Barcelona. El 79% realizó su especialidad en el HIGA y continuó trabajando en el hospital, razón por la cual la trayectoria laboral de este grupo está íntimamente re- lacionada con los vaivenes institucionales. Aunque el mayor reclamo es la ausencia de carrera hospitalaria, el 53% de los entrevistados ingresaron mediante designaciones 28 .
28 La aplicación de la Ley nº 10.471 es el principal reclamo en la Provincia de Buenos Aires. En el HIGA no se llama a concurso desde 1998, cuando la norma prevé que se tiene que concursar cada cuatro años.
Del total de ellos un 80% manifestó haber hecho algún curso de actualización en el último año; la mayoría en su propia especia- lidad, incluyendo asistencia a eventos científicos, y el 30% res- tante en temas de gestión de salud, auditoría o administración. Otro de los elementos significativos en la percepción que tie- nen los médicos sobre su desempeño laboral es la falta de po- sibilidades para desarrollar sus calificaciones profesionales. El 90% se considera limitado por factores tales como la situa- ción económica, política y social, y por razones organizacio- nales internas del hospital. Sólo quienes poseen una posición jerárquica no encuentran límites a su desarrollo.
Una de las explicaciones está centrada en la falta de tiem- po para dedicarse plenamente a la labor hospitalaria. Todos los médicos consultados tienen más de una ocupación que se desarrolla en el sector privado. El 47% lo hace como cuenta propia profesional en consultorios, el 58% en clínicas, en esto se incluye un 21% de los profesionales que declaran tener am- bas ocupaciones, además, un 31% comparte alguna de esas actividades con la docencia. Sin embargo, la mayoría de ellos considera que el hospital es su actividad principal.
Recordemos que cuando el hospital fue creado el personal mé- dico cumplía dedicación exclusiva. Entre los entrevistados el trabajo independiente del hospital tiene varias motivaciones, aunque la primordial es económica. En algunos casos, se pon- dera el cambio de lugar de trabajo por las condiciones en que desempeñan la tarea en clínicas y sanatorios. Sin embargo, admiten que encontrar una posición fuera del hospital no es tarea sencilla. El consultorio y el trabajo particular parecieran ser un espacio reservado para quienes tienen más prestigio y trayectoria. A pesar de la diversidad de ocupaciones, la estruc- tura horaria hace factible combinar tiempos y hasta posibilita percibir como un hecho natural la pluriocupación.
Las respuestas que nos permitieron recabar la información específica para medir el dTD, de acuerdo con los indicadores diseñados para ocupados asalariados, arrojaron los siguientes resultados.
Registración: Todos los profesionales consultados están su- jetos a aportes jubilatorio como empleados del estado provin- cial. Al mismo tiempo, son aportantes de la Caja de Previsión y Seguro Médico de la Provincia de Buenos Aires 29 .
Ingresos: En cuanto a las remuneraciones, están determina- das por la antigüedad y el cargo. Quienes tienen mayor jerar- quía cobran salarios de bolsillo que en promedio ascienden a $2.800, con un ingreso horario de $77.7. Los ingresos inter- medios se estiman en $55.5 la hora y quienes menos antigüe- dad poseen perciben $ 44.4. Las retribuciones corresponden solo a la ocupación principal. Estos montos, de acuerdo a los términos que establecimos en el indicador Remuneraciones Relativas, son similares al pro- medio de ingresos que perciben los cuenta propia profesiona- les del sector y superan a los de quienes trabajan en relación de dependencia tanto en el sector público como en el privado, por lo tanto no presentan déficit. Hay que recordar que los ingresos declarados corresponden sólo a la actividad que rea- lizan en el hospital y no al total de remuneraciones que los médicos perciben por el desempeño de todas sus actividades. No obstante, los reclamos sindicales del sector médico enro- lados en CTA, que moviliza a través de CICOP (Asociación Sindical de Profesionales de La Salud, que nació como Comi- sión Interhospitalaria del Conurbano y Provincia) - a un nú- mero significativo de profesionales en la Provincia de Buenos Aires, piden un salario que se equipare a la canasta familiar ajustada por inflación ($2.500). Anexo I Cuadro V y VI.
29 El trabajo en negro es otro de los principales reclamos del sector. Afecta principalmente a médicos ad honorem que a la espera de una
designación cumplen funciones y horarios como un médico asalariado regular.
Con referencia a los indicadores complementarios, las res- puestas nos permitieron recabar los siguientes datos:
Jornada: En cuanto a la duración de la jornada en general el régimen es de 36 hs semanales, con un franco semanal. Quie- nes hacen guardias (el 26% de los entrevistados) distribuyen el tiempo en una guardia de 24 horas y otras 12 horas que son cumplidas en planta 30 . Si bien la totalidad de los profesionales respondentes están en contacto con pacientes, aproximadamente el 50% del tiempo lo dedican a actividades de docencia y formación, el resto se distribuye entre controles de internación, supervisión, gestión y resolución de conflictos. Investigación ciertamente es una función relegada en este esquema laboral.
Vacaciones: Por la relación de asalariados de planta, todos los médicos y médicas entrevistados gozan de vacaciones pagas y, dada la antigüedad, alcanzan a treinta días anuales. Otros bene- ficios que reciben por su condición de dependencia es el cobro de aguinaldo, cobertura de salud y días pagos por enfermedad.
Estabilidad: La estabilidad es inherente al cargo de planta y sólo por situaciones extraordinarias, tales como mala práxis o sanciones administrativas graves, pueden ser removidos.
Condiciones de Seguridad e Higiene: La consulta acerca de las mismas 31 , reveló que el 84% considera que son regulares o malas. La situación se explica fundamentalmente por la falta de
30 La Ley 10.471 de la Pcia. Bs. As. Establece en el Capítulo III, Régimen de Trabajo: ARTICULO 25°: (Texto según Ley 10.678) Los profe-
sionales deberán cumplir una jornada de trabajo de cuatro (4) horas diarias o de veinticuatro (24) semanales. El Ministerio de Salud, podrá
asignar regímenes de trabajo de seis (6) horas corridas diarias o de treinta y cuatro (34), treinta y seis (36), semanales, u ocho (8) horas diarias
y dentro de un máximo de cuarenta y ocho (48) semanales para determinados cargos y/o funciones, debiendo establecerse esta circunstancia
y fijar los honorarios -que serán inamovibles sin la anuencia del interesado-. Las funciones del Director y Director Asociado, se cumplirán en jornadas diarias de ocho (8) horas y hasta cuarenta y ocho (48) horas semanales. ARTICULO 26°: Los profesionales que cumplan actividades
de guardia cumplirán treinta y seis (36) horas semanales distribuidos en la siguiente forma: uno (1) o dos (2) períodos de doce (12) horas en
la Guardia y las restantes horas en un servicio de su especialidad en jornadas no inferiores a cuatro (4) horas no coincidentes con el día de
guardia, o veinticuatro (24) horas semanales corridas y las restantes doce (12) horas, tres (3) días, cuatro (4) horas diarias en un servicio de su especialidad. En caso de cumplir dos (2) períodos de doce (12) horas no podrán ser corridos.
31 Los resultados de la observación nos permitieron constatar las condiciones de Seguridad e Higiene. Por lo tanto, la consulta se realizó en
términos más amplios sobre la percepción individual de las condiciones de trabajo y los factores que inciden en las mismas
presupuesto, aunque también se atribuye a la tercerización de los servicios que vinieron de mano de la reforma de los últimos años. Otras razones que se aducen están relacionadas con el au- mento de la demanda de pacientes; el escenario de pobreza de la población hospitalaria, problemas edilicios y de infraestructura.
Consultados acerca del grado de satisfacción de la tarea, casi el 60% se considera medianamente complacido y el resto se distribuye de igual modo entre quienes tienen un alto grado de satisfacción y los totalmente insatisfechos. A pesar de esta distribución el 74% de los consultados expresan que no cam- biarían su trabajo y aquellos que sí lo harían coinciden con su diagnóstico de que las condiciones laborales son malas.
Si con los datos obtenidos de los cuestionarios queremos marcar un rango de dTD, podríamos decir que los médicos del HIGA están en una situación cercana a la ideal, ya que respetan todos los indicadores básicos y tres de los cuatro in- dicadores complementarios, solo no se cumplen normas de seguridad e higiene. Sin embargo, todos los elementos que sumamos al análisis nos demostraron que la situación laboral de los médicos en los hospitales dista bastante del paradigma del bienestar; a pesar de ello el ámbito sigue siendo valorado como el espacio mejor dotado para el aprendizaje y la formación, razón por la cual, quienes lograron ingresar no están interesados en aban- donar su puesto de trabajo.
Testeados nuevamente los datos con algunos de nuestros en- trevistados iniciales se coincidió en señalar que “hay mucho
por hacer, un camino es la protesta y otro el de la propues-
“se puede seguir construyendo un hospital mejor, lo que
sucede es que hay que pasar la consigna a los más jóvenes, los que somos más viejos en esto estamos cansados. Acá todos sabemos cómo fue el hospital y que se recupere no depende de
nosotros; volver a ser lo que fue, eso es casi un imposible” “a pesar de todo la gente quiere al hospital, al que le gusta servir tiene que trabajar acá”.También hubo consenso en de- finir que el trabajo de los médicos del HIGA se veía afectado por las siguientes carencias:
Recursos humanos deteriorados y desjerarquizados
Deficiencias de la organización con relación a:
Falta de escalafón
Falta de personal médico y no médico
Crisis del principio de autoridad por designaciones políticas antes que por conocimiento o por prestigio
Falta de preparación en la gestión
Ausencia de controles de calidad
Nos enfrentamos entonces con dos tipos de problemas, uno de índole metodológico y de carácter objetivo que está en re- lación con los indicadores; el otro, radica en el carácter diná- mico y relativo del concepto de TD que desplaza los ejes de la calidad laboral hacia otras dimensiones como las organiza- cionales y que complejizan la determinación del dTD ya que están en relación con la percepción subjetiva de los actores. Para comprobar si éstas son cuestiones recurrentes, indaga- mos a continuación la situación laboral de otro grupo de mé- dicos que trabaja con dedicación exclusiva pero en el sector privado. Para ello seleccionamos el Hospital Privado de Co- munidad, una entidad sostenida por una Fundación sin fines de lucro que es reconocida por su calidad.
Los médicos de staff del Hospital Privado de Comunidad Del Hospital de la Reforma al Hospital de La Comunidad
Luego de los mil días de exitoso funcionamiento, el proyecto experimental del Hospital Regional había sucumbido, pero no la propuesta. Un grupo de médicos, entre ellos los ideólogos de la Reforma, se reagruparon y con las mismas ideas comen- zaron a trabajar en espacios cedidos por una clínica privada, lo cual fue el origen del Hospital Privado de Comunidad. El proyecto fue tomando forma y convencidos de que, para llevarlo a cabo, debían prescindir de los cambios de las po- líticas públicas crearon una fundación. Así tomó cuerpo la Fundación Médica de Mar del Plata –FMMP-, figura que, tal como afirma E. Brik 32 (1996), permitía accionar sin la tutela del estado y sin perseguir fines de lucro; a tales efectos se constituyó un 14 de abril de 1965. Su objetivo era el de crear, mantener, y desarrollar un hospital privado de acuerdo a normas y sistemas de elevada pauta téc- nico científica, con proyección a la comunidad y, en relación con esta finalidad básica, promover, apoyar, sostener, realizar y/o patrocinar todas las actividades tendientes a la promoción, protección y recuperación de la salud.
En junio de 1971, a diez años de iniciado el proyecto del Re- gional, se pudo inaugurar el Hospital Privado de Comunidad –HPC-, proyecto con el que se aspiraba a concretar lo que había quedado inconcluso, esta vez sin interferencias ya que la única relación de dependencia era con la Fundación. El Hospital se mantenía gracias al pago de prestaciones, pero las mismas resultaban escasas para sostener la propuesta. En 1972, nuevamente el Estado salvó la situación, esta vez me- diante un acuerdo con el PAMI que pactó el pago por capi-
32 El Dr. Ernesto Brik y Dr. J. Genoud fueron, como autoridades del centro Médico de Mar del Plata, los promotores de la Reforma Hospitalaria. Formaron parte del plantel del Hospital Regional y fundaron el Hospital Privado de Comunidad.
tación 33 de sus afiliados atendidos en el HPC. El arreglo fue considerado agraviante por el resto de los prestadores priva- dos y el conflicto de intereses puso una vez más en eviden- cia concepciones distintas del ejercicio de la profesión. Los acuerdos con el INSSJP incluyeron el pago de dos cápitas por adelantado; esta negociación permitió contar con un ingreso mensual constante independiente del uso de los servicios. A ésta fuente de financiamiento se sumaron luego contratos con otras obras sociales, pacientes privados, y pacientes adheridos al programa prepago de planes de salud.
Según reseña Paz (1998), el sistema de organización encontraba sus antecedentes en el denominado Sistema Káiser, implemen- tado en EE. UU. desde 1932, que se distinguía por tener como elementos de base la atención por capitación, una entidad sin fines de lucro, un grupo médico independiente y un hospital. La experiencia reunía esas condiciones: el acuerdo con PAMI,
la FMMP, médicos integrados en una sociedad civil –Medicina
Integrada Sociedad Civil (MISC) – y el hospital. En este caso el HPC pertenece a la Fundación, quien a su vez contrata a MISC,
y establece los criterios de funcionamiento.
Podemos afirmar, junto con Etzioni (1964), que desde el punto de vista estructural estamos frente a una organización norma- tiva que en forma secundaria tiene como arreglo organizacio- nal aspectos remunerativos que garantizan el cumplimiento
El Hospital Cuando se inauguró el HPC era una edificación asentada en una superficie de 4.400 m 2, instalado en la calle Córdoba, en-
tre Juan B. Justo y Azcuénaga. Actualmente, la planta física es de 23.000 m 2,, tiene una dotación de 233 camas, 13 quirófanos
y 116 consultorios externos distribuidos en cuatro puntos es-
33 El pago per cápita es un sistema mediante el cual se abona una cantidad por cada persona bajo la responsabilidad del profesional, es decir que se abona por “estar disponible para tratar” más que propiamente por “tratar”. La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios del médico, así como de la frecuencia de las visitas
tratégicos de la ciudad que constituyen una Red de Servicios
Integrados. Las consultas realizas en el último año llegaron
a 749.636; a diferencia del HIGA, las urgencias representan
solo el 10% de la demanda. De acuerdo al último informe anual presentado por la FMMP, el equipamiento, adecuado a los servicios de alta complejidad que brinda, se mantuvo 100% operativo; la planta de enfer- meras es de 353 cargos y 131 administrativas. El personal total es de aproximadamente 1.500 personas.
Sustentabilidad institucional y efectos de la crisis Esta organización, que pudo haber constituido un modelo en
el sector público se consolidó en el privado a pesar de los em- bates de la corporación médica, que se oponía al formato ins- titucional. Otro riesgo para su funcionamiento y continuidad ha sido el contexto económico-institucional del país. Esto es en particular debido a los avatares que ha tenido el principal financiador, PAMI, el cual al agravar su propia crisis aumenta
la deuda de aportes para con el HPC, situación que se agudizó
a fines de los noventa 34 . Desde el 2002 en adelante, otros factores, como el costo de la atención médica, el impacto de la salida de la convertibilidad en las deudas contraídas a valor dólar, la crisis de las obras sociales, las deudas previsionales y los ajustes en el pago de personal, con- fluyeron para aumentar la incertidumbre en la Fundación. Nuestro interés fue entonces conocer cómo, en una institución sin fines de lucro donde el sostén proviene de la prestación de servicios de salud y cuyo lema es la calidad, la crisis afectó el desempeño profesional.
34 “A pesar de las repetidas intervenciones del PEN para sanear la situación del PAMI, la última década se ha caracterizado por la existencia de continuos déficit que obligaron al Tesoro Nacional a asistirlo financieramente, ya sea a través de aportes directos, de hacerse cargo de la deuda con proveedores o de avalar el endeudamiento con el sistema financiero. Un importante intento de reforma fue el que se trató de llevar a cabo a través del decreto 292/95 que introdujo la “libertad” de opción para los afiliados del PAMI de elegir la cobertura de éste o de cualquier otro “agente del sistema nacional del seguro de salud”. Como consecuencia de lo expuesto, la reducción del número de beneficiarios entre 1996 y 1999 alcanzó casi el 20%. Sin embargo, esto no se tradujo en una mejora en la situación financiera del PAMI, entre otros factores por la caída de la recaudación, el aumento del desempleo, de la evasión, de la reducción en los aportes patronales del sector privado, pero básicamente porque a pesar de tener que atender un 20 % menos de afiliados, los gastos administrativos siguieron subiendo, aún en términos absolutos”. (FIEL, 2001)
Entre el paradigma y la realidad: los cambios institu- cionales desde distintas visiones Cuando se ingresa al Hospital Privado se encuentra un am- biente confortable; sea cual sea la dependencia la sensación es la misma. Los espacios son amplios, el mobiliario moderno, hay buena iluminación, parece recién pintado. En los sitios con luz natural hay plantas y en cada pared reproducciones de pinturas impresionistas, cubistas o abstractas. Cada sala de espera tiene televisión y paneles de señalización indicando el tipo de prestación y la ubicación. En mesones con computa- doras atienden una o dos secretarias que son las responsables de recepcionar, derivar, dar turnos y establecer la vinculación del médico con la historia clínica del paciente. Cada ámbito común tiene batería de baños y la higiene es absoluta; hay ventilación en el verano y calefacción en invierno.
Sabemos que la institución no pasa por su mejor momento, sin embargo eso no resulta evidente. En las primeras entrevis- tas que realizamos cuando indagamos acerca del origen de la crisis tuvimos respuestas coincidentes “la causa es la deuda que PAMI tiene con la institución y los costos de funciona- miento que son intolerables. El desfinanciamiento del PAMI proviene desde el momento en que dejó de pagar siete cápi- tas: algo así como 13 millones de dólares. En ese momento el hospital siguió comprando insumos y funcionando a costa de todos los otros ingresos, por lo cual el desfinanciamiento fue doble porque después, cuando el PAMI empezó a pagar, pagó y paga lo mismo per cápita que en 1999. Para nosotros el desfinanciamiento es total y eso afecta las prestaciones”.
Otras apreciaciones asignaron la responsabilidad a los cri- terios contables ya que “MISC -Medicina Integrada Socie- dad Civil- es la variable de ajuste. El personal sindicalizado cobra sus aumentos a costa nuestro”. “La visión eficientista
pone en riesgo la calidad y el prestigio del hospital
reduce a producción, se mide cuántos pacientes se atienden
por hora y eso no sirve, depende de la especialidad”.
También es necesario tener en cuenta las variaciones en los objetivos “La ideología de los ’60 se fue perdiendo, cambió el ethos institucional, se cambió por el paradigma del éxito está latente la sensación de que algunos trabajan menos se perdieron valores, entre ellos el de la solidaridad, ahora todos son competitivos”
Hay quienes señalan abiertamente que la puja de intereses es
lo que provocó fracturas más hondas que la situación eco- nómica; “desde hace un tiempo se vive en tensión, hay mu- cha arbitrariedad. Se postula que no son todos iguales, hay un quiebre por el tema de las especialidades. El prestigio no Ahora entran y quieren igualarse a los viejos, hay
mucha voracidad
hay desconfianza, poca comunicación hu-
mana, compartimentos estancos hasta en el bar del hospital
al hospital se
equipo de salud no hay, se compite por poder
lo privó de comunidad. Hay poco espacio para la discusión, los de afuera nos ven como una elite. El PAMI no es proble-
ma. Hay cosas que acá no se ven, suponen que si pagan bien, si hay alta tecnología y buenas condiciones de trabajo todo está bien y no es así. Si se le pregunta a los que se fueron, mu- chos no están mejor económicamente, pero pueden tener otro desarrollo, otro reconocimiento, socialmente pueden formar
parte de un grupo donde se comunican
Otros profesionales sostienen que “a pesar de todo el mode- lo sigue siendo interesante; cuando entré preferí sacrificar
ingresos en función de poder hacer otro estilo de medicina el país está en crisis y esto no es ajeno a lo que le pasa a la gente, a los empresarios, a los médicos en la consulta pri-
El sistema es bueno, pasó que hubo un crecimiento
desproporcionado –los que no trabajaban fueron cubiertos con nuevos nombramientos-. Ese es el problema que comenzó
a verse en 1996 y ahora es una hecatombe. Los residentes no son problema, ellos hacen lo que tienen que hacer. Cualquier
en el creci-
hospital mejora su calidad si tiene residencias miento se comportó como un hospital público”.
Cuando consultamos a otras personas –no médicos- ligadas al hospital, el consenso tuvo en común los siguientes argumen- tos: el HPC pasó por etapas diferentes. “La primera, la de la fundación, cuando el Instituto fue buen pagador y mientras vivieron los fundadores, fue la época en que todo anduvo a la
perfección. La segunda es cuando no se actualizaron las cá- pitas, pero con el uno a uno no se sintió. La tercera (y espere- mos que no la última) es a partir de la devaluación, allí vino
mala praxis y el impacto que produjo la desfinanciación del sistema de salud”. “Hay también un problema de productivi-
no quieren que haya menos
residentes porque eso implicaría más trabajo para ellos”. Los principales argumentos convergen en que el problema
financiero de la institución afecta el desempeño profesional
y que ello se traduce en los ingresos y en el ambiente labo-
ral. Dos soluciones comenzaron a implementarse en el últi-
mo año; por una parte la FMMP cerró el padrón de PAMI, congeló vacantes de personal, se realizaron modificaciones de orden administrativo para no resentir el nivel de atención y se mejoró la política de captación de afiliados a planes de salud propios. Por otro, MISC resolvió por asamblea modificar la manera de distribuir ingresos para la optimizar la equidad en
dad con relación a los médicos
además, hay que considerar los juicios por
Si bien estas herramientas han procurado resolver los proble- mas más candentes, las cuestiones que continúan resintiendo el desempeño laboral y que surgen de las entrevistas como
déficit de calidad de trabajo no son abordadas, ya que la ins- titución siempre se vio a sí misma como el ideal de la reali- zación profesional, tal como reflexionó uno de los médicos consultados: “Sigue siendo –el hospital- el lugar en donde la medicina se hace sin mercantilismo, donde se puede dar rienda suelta a la vocación”.
El HPC nos ofrece, a pesar de la contingencia económica, ele- mentos suficientes para caracterizarlo entre los prestadores de salud como el paradigma de calidad en un sentido amplio. Sin embargo, como surgió de las entrevistas, no todos coincidieron en esta apreciación y a los efectos de ahondar en los factores que inciden en la percepción del déficit en el desempeño de la tarea médica, indagamos, con el mismo instrumento que apli- camos al sector público, a un grupo de profesionales de distin- tas especialidades, de diferente antigüedad, edad y sexo.
Contribución del contexto a la resignificación del con- cepto de Dignidad Laboral
Para completar esta parte del estudio contamos con el aporte de veinte entrevistas realizadas a profesionales médicos, 15 varones y 5 mujeres. En la planta del HPC la mayoría son hombres, situación que se reproduce en los cargos jerárqui- cos. Las especialidades de los consultados son Geriatría, Ginecología, Psiquiatría, Clínica Médica, Endocrinología, Oftalmología, Neurología, Cirugía, Pediatría, Gastroentero- logía, Oncología y Cardiología.
Todos ellos provienen de la universidad pública: Buenos Aires, La Plata y Rosario. La edad promedio es de 48 años y la totali- dad manifiesta haber llevado cabo actualizaciones en su orien-
tación y tener formación continua. Aproximadamente la mitad de los encuestados realizó su especialización en el hospital, al cual ingresó por concurso. En el caso de las designaciones, és- tas no se presentan como un escollo para el desempeño grupal, ya que es condición de ingreso tener la aceptación de MISC:
ese aval es el criterio determinante y rige también para los que por concurso ingresaron a hacer la especialización.
Más de la mitad se considera limitado para ejercer sus funcio- nes, independientemente del lugar que ocupe en la organiza- ción, y ello es atribuido a cuestiones económicas y organiza- cionales. En el caso de las mujeres con hijos, el horario y la modalidad de trabajo son identificados como condicionantes para un buen desempeño.
En cuanto a la dedicación, el 87% es de dedicación exclusiva
el porcentaje restante comparte la actividad del HPC con
consultorio privado, pero todos consideran al trabajo en el
hospital su actividad principal. La autonomía en las decisiones es reconocida como un valor en la institución y se la relaciona con la responsabilidad indi- vidual y la confianza del equipo de salud. Asimismo, en todos los que no alcanzaron puestos de jerarquía, hay coincidencia en visualizar la posibilidad de mejorar la posición laboral. Las respuestas, que nos permitieron en este caso recabar la información específica para medir el dTD, de acuerdo con los indicadores diseñados para ocupados asalariados, arrojaron los siguientes resultados.
Registración: Los médicos entrevistados son profesionales de planta y todos tienen beneficios sociales con excepción de aguinaldo. Los aportes jubilatorios son garantizados por la Caja profesional. Los derechos de los médicos están representados por la sociedad que los nuclea (MISC), o bien por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. En relación con los
descuentos jubilatorios, la mayoría respondió que los mismos le son realizados; posteriormente comprobamos que la reten- ción es indirecta y se transfiere a la Caja Profesional.
Podemos caracterizar el caso de los médicos del HPC como híbrido, ya que realizan un trabajo independiente “en rela- ción de dependencia”. Su cuasi autonomía los excluye par- cialmente de la tutela del Derecho del Trabajo. Según explica Ackerman (2007) -para este tipo de trabajador- “no hay así incorporación plena al ámbito de aplicación general del De- recho del Trabajo, sino exportación de algunas de sus reglas y mecanismos de protección”. Su situación es asimilable a la tipificación trabajadores de tercer tipo, un mix entre el sala- riado y la independencia. Las figuras más conocidas en esta materia, son los denominados parasubordinados en Italia, o cuasi asalariados en Alemania.
En la EPH, tal como ya habíamos hecho referencia, estos profe- sionales son tipificados como asalariados no registrados porque
si bien facturan, trabajan para un solo establecimiento.
Ingresos: En cuanto a los ingresos, como anteriormente he- mos comentado, son asignados mediante una evaluación y ac- tualmente se está implementando un sistema de distribución
en donde los puntos se reasignan con topes para la antigüedad
y donde la productividad tiene más visibilidad. Los montos
oscilan ya que los cargos de jefatura tienen una asignación adi- cional, entre los entrevistados el 14% percibe más de $5.000
por mes, el 53% entre $4.000 y $4.800 y el resto entre $1.600
y $2.400. Si tomamos como dato las estimaciones de la nueva
distribución en uno de los servicios (Cuadro VIIb, Anexo I),
el profesional que menos gana trabajando 45 horas tiene un
ingreso horario de $119,63, y en el caso del mayor ingreso, el monto por hora es de $233,51; ingresos que están por encima de los valores estimados en nuestros indicadores.
Si bien, sus honorarios son facturados a MISC, quien paga
es la fundación: “No somos como los profesionales indepen-
no, no somos asa-
lariados, no existe una relación capital- trabajo”, aclararon en algunos testimonios. Sin embargo, la dependencia con la FMMP es total, ya que no disponen del equipamiento, ni pue- den sacar el aporte inicial cuando se retiran; la figura es simi- lar a la de una acción: “Si nos vamos, todo lo que aportamos con nuestro trabajo no nos lo llevamos” 35 . Con referencia a los indicadores complementarios, las res- puestas nos permitieron recabar los siguientes datos:
dientes, pero tampoco somos asalariados
Jornada: En el HPC, los médicos de planta trabajan habitual- mente de lunes a viernes. Si bien la jornada de trabajo varía,
el promedio de cumplimiento es de 45 horas semanales. En
caso de trabajar en guardias adicionales puede extenderse a
60 horas por semana. En este tipo de relación contractual el multiempleo es prácticamente inexistente. Los profesionales que redujeron su horario y buscaron otras alternativas como
la docencia o la consulta privada, adujeron razones de desafío
profesional no relacionadas con aspectos económicos. Consultados acerca de la distribución del tiempo, la totalidad de encuestados coincidieron en destinar más del 75% de su horario a la atención de pacientes, el resto corresponde a acti-
vidades de docencia y en menos grado a las de investigación.
A pesar de que todos tienen bajo su responsabilidad personal
a cargo, no estiman que las funciones de gestión o los conflic- tos insuman parte de su tiempo.
Vacaciones: Los profesionales cuentan con vacaciones pa- gas, dependiendo la cantidad de días de la antigüedad, y po-
35 El grupo entrevistado responde al esquema de dedicación exclusiva y en el caso de quienes poseen una dedicación part time mantienen el mismo régimen laboral en cuanto a cumplimiento de horarios, rutinas, utilización de espacios y equipamiento. En el esquema del HPC hay otros médicos contratados que facturan sus prestaciones a la Fundación, monto que es debitado del aporte que se transfiere a MISC. Debemos recordar que la situación de subordinación de los profesionales, a la cual hicimos mención anteriormente, tiene características de dependencia que, tal como afirma Galin (op. Cit), justifican su tipificación como asalariados.
a: la organización
seen también días justificados de ausencia por asistencia a eventos científicos.
Estabilidad: En cuanto al déficit de estabilidad que puede tra- ducir una relación inestable opuesta a la carrera hospitalaria del sector público, el vínculo contractual plantea en este caso una situación difusa, en la cual la estabilidad es una condición que los profesionales hacen depender del propio desempeño. Todos consideran su trabajo estable, a no ser que el contexto económico ponga en riesgo el funcionamiento al interior de la institución.
Condiciones de trabajo: Con relación a la percepción de las mismas, consultados sobre las opciones Muy Buenas, Buenas, Regulares o Malas, el 53% las consideró buenas y el resto re- gulares. Las razones que esgrimieron quienes se manifestaron disconformes con las condiciones de trabajo fueron, según un orden de importancia, cuestiones relacionadas con:
En referencia al grado de satisfacción de la tarea el 34% lo calificó Alto, 55% lo ubicó en un rango Medio y solo el 11% en un nivel Bajo. Quienes se ubican en el mayor grado de disconformidad opinan que la insatisfacción se debe a que la organización es sumamente verticalista.
Como valuación final y a pesar de estas apreciaciones, el 90% de los entrevistados expresó que no cambiaría su lugar de tra- bajo “antes que eso buscaría cambiar las condiciones en que me desempeño”.
El resultado es coincidente con los testimonios, quienes mos- traron contrariedad con su desempeño profesional lo atribu- yeron a cuestiones estrictamente vinculadas con la forma de gestionar el trabajo, con el modelo organizacional excesiva- mente jerárquico o con falta de equidad en la distribución de la actividad.
De acuerdo con nuestra medida de déficit los médicos del HPC gozan de un trabajo digno, a pesar de la ambigüedad que se produce con relación a la registración y a la extensión de la jornada, que limitan el análisis. Ese doble juego entre la categoría asalariado y cuenta propia nos impide aplicar pará- metros tales como por ejemplo los que determinan el máximo en el cumplimiento de horas extras para asalariados (56 hs.). Si tomáramos ese indicador como indicador de déficit, para el caso de quien manifestó cumplir 60 hs, estaríamos en situa- ción de dTD; sin embargo, la percepción subjetiva de quien se visualiza como profesional independiente, aprecia esta “opor- tunidad” como un derecho para poder mejorar ingresos. Otros temas como la cultura fundacional (que se fue perdien- do) la competencia personal, la falta de reconocimiento, pro- blemas de comunicación y de sociabilidad, la ausencia de va- lores de solidaridad, la relación con la jerarquía, son algunas de las cuestiones identificadas para establecer una brecha de calidad y que añaden nuevas dimensiones a las consideradas hasta ahora.
En este caso se confirma el postulado que sostiene que el Tra- bajo Decente no tiene techo, ya que como se pudo constatar
en un ámbito institucional de calidad como el descripto existe déficit en las condiciones de trabajo que objetivamente resul- tan difíciles de captar. Volvemos entonces a rescatar la impor- tancia de la percepción subjetiva para caracterizar la situación laboral y por tanto para evaluar el dTD.
Los diferentes mecanismos de gestión de Recursos Humanos y su relación Con El dTD
Tal como hemos podido comprobar a través de la historia ins- titucional y la descripción de la situación de ambos hospitales, existen condicionantes que inciden directa o tangencialmente en el desempeño de la organización y por tanto en la cultura de gestión y regulación de sus recursos humanos. En ambos casos el rol del Estado, por acción directa o indirecta, ha defi- nido o al menos contribuido a trazar el sendero institucional. En esta trayectoria podemos distinguir dos tipos de transfor- maciones; por un lado, las que fueron imprimiendo las dis- tintas administraciones a través de sus rasgos particulares de gestión, condicionadas por el entorno político, económico y social, y por la influencia de los intereses corporativos. Por otro, las que resultaron del cambio de paradigma en los no- venta, que añadió a las reformas generales, las reformas sec- toriales que desregularon la administración de salud y pro- movieron la descentralización hospitalaria afectando tanto al subsector público como al privado.
La orientación de esos cambios, lejos de resolver los proble- mas estructurales y las debilidades del sistema de salud, pro- vocó una crisis mayor agudizada por la situación social. El aumento de la demanda y la competencia entre los prestado- res impulsada por motivaciones de lucro, como así también la ausencia de una política nacional de salud, son factores que a
nivel contextual han demostrado tener un efecto negativo en la gestión de la fuerza de trabajo del sector. Desde el punto de vista institucional, los cambios en los pro- cesos y en la organización del trabajo impulsados por el mo- delo flexible, el impacto de las nuevas tecnologías, la terce- rización de servicios, los nuevos perfiles de especialización por el avance de la medicina, la debilidad en el conocimiento
gerencial por parte de los directivos, la falta de planificación;
la rigidez de la configuración interna de cargos y jerarquías, el
crecimiento de las áreas de gestión (con efectos en la estructu- ra de la ocupación sectorial) y sobre todo la falta de recursos, pusieron en crisis los objetivos básicos de prestación y el in- volucramiento del personal de salud.
Un enfoque más puntual, centrado en el universo de los pro- fesionales médicos, nos permite también advertir que en el
plano laboral la fuerza de trabajo del sector se vio sometida
a otros factores críticos de flexibilidad externa como son la
densidad de profesionales y los desequilibrios en la distribu-
ción de los mismos. Como resultado de lo indicado creció la desocupación, la precarización laboral y salarial.
Factores interactuantes en la gestión de RR HH
Modelo de acumulación: regulaciones económicas e institucionales Reestructuración productiva y del trabajo Ambiente político, económico y social
Reformas sectoriales Cambios en la organización del trabajo Falta de experticia en gerenciamiento Crisis de objetivos Ausencia de política nacional de salud
Mercado laboral profesional Localización profesional Cambios en la rutina profesional
Si bien el conjunto de estos indicadores explican objetiva- mente las vicisitudes del trabajo en salud, en cada uno de los casos analizados surgieron elementos que permiten compren- der más acabadamente las modalidades de gestión de recur- sos humanos, su implicancia en la práctica profesional, en la dignidad del trabajo, y por tanto en la calidad de las presta- ciones.
En el caso del Hospital General de Agudos, como ya hemos reseñado, el personal de planta entrevistado está registrado, tiene estabilidad, realiza un trabajo part time y percibe una remuneración relativa “acorde” con la tarea, aunque la misma se desarrolla en condiciones evaluadas como malas o regula- res dada la falta de recursos. En este caso la descentralización y la autogestión, como clave de eficiencia recomendada por las reformas, se tradujo en desfinanciamiento. Si bien la situa- ción resume un conjunto de cuestiones tanto de índole presu- puestaria como administrativas, el mayor problema pasa por la saturación del hospital ya que su infraestructura física y de RRHH es insuficiente para responder a la demanda creciente de prestaciones.
El HIGA, al ser un efector de alta complejidad público, recibe por derivación todos los eventos que se registran en la zona sanitaria a la que pertenece. Además, como ya hemos mencio- nado el hospital pasó a satisfacer una demanda que antes era cubierta por las obras sociales, situación que agravó no solo a causa del aumento de la desocupación, sino también por la falta de cobertura de salud de quienes tienen trabajos precarios.
Volviendo a los factores condicionantes, en este tipo de or- ganización la estructura de prestaciones está reforzada por el trabajo de residentes, concurrentes y trabajadores ad hono- rem. Si bien existe entre los profesionales un alto nivel de registración, la dotación de médicos se completa con el que-
hacer de estos RR HH, quienes realizan tareas en situación de desprotección laboral. A pesar de ello, atender pacientes en exceso es una de las respuestas recurrentes como medida de las malas condiciones de trabajo.
Esta sobrecarga ejerce una presión más fuerte para quienes sienten postergadas sus expectativas, lo cual produce situa- ciones conflictivas a nivel personal y en el ambiente de traba- jo. La distribución del tiempo de trabajo, teniendo en cuenta
las múltiples funciones de los hospitales escuela, pareciera ser entonces un indicador de calidad más apropiado que el que toma como dato la cantidad de horas trabajadas. Nos detenemos en este punto para reflexionar acerca de dos cuestiones que nos resultan contradictorias. La primera está relacionada con la denominada asalarización de la profesión,
y la segunda con el multiempleo. Con referencia al primer
punto, se torna evidente el desajuste que existe entre la canti- dad de profesionales que egresan y los puestos de trabajo que se crean, si bien existe la demanda y la necesidad de profe- sionales, y hay una oferta excedente, no se generan las vacan- tes suficientes para lograr un punto de equilibrio. La falta de puestos laborales muestra las distorsiones del sistema de sa- lud y la ausencia de regulaciones que en este sentido pudieran garantizar una eficiente gestión de la mano de obra. En relación con el pluriempleo o multiocupación, caracterís- tica que es señalada reiteradamente asociada con la necesidad de completar ingresos, entendemos que en la profesión médi- ca reviste una mayor complejidad.
Si la referimos a la distribución del tiempo de la actividad
profesional encontramos que en el grupo testeado la totalidad tiene más de una ocupación, siendo la segunda de ellas el tra- bajo como profesional independiente desarrollado en clínicas
o en consultorio propio, lugares ambos en donde la función
excluyente es la atención a pacientes. Resta entonces por in- dagar si la presión que se pone de manifiesto en el hospital no es producto de otros factores, tales como un inapropiado reparto en la carga de trabajo, dado que la cantidad de pa-
cientes resta tiempo para la docencia, la formación y la inves- tigación, inherentes a la carrera hospitalaria. O de aquellos que surgen de interactuar cotidianamente con un segmento de población cuyas afecciones están íntimamente relacionadas con la problemática social de los sectores de menos recursos,
cual enfrenta al profesional con sentimientos de impotencia
sufrimiento que exceden la responsabilidad de la práctica
médica; o bien, los que devienen del desajuste entre el tipo de tarea y la remuneración esperada.
Las respuestas a estas preguntas están en dirección con el co- nocimiento que se tiene de la tarea que se realiza en cada área. Es decir, son cuestiones que no se describen por las caracterís- ticas del puesto de trabajo, ni por el perfil de quien lo desem- peña, sino que incumben a los arreglos que la organización de salud logre con su personal con el fin de acordar objetivos comunes. Siguiendo a Etzioni (op. cit) cuando las organizaciones tienen una estructura de cumplimiento congruente, entre su tipo de poder, en este caso normativo y el tipo de involucramiento, para el caso de tipo moral, han de ser más efectivas y eficien- tes, con lo cual su nivel de conflictividad seguramente será bajo o nulo y el grado de satisfacción de expectativas de los miembros que la componen en los distintos rangos de partici- pación, será sin duda alto.
Cuando esta armonía no existe entran en crisis la organización y sus miembros, elevándose los niveles de conflictividad. La distorsión se puede basar en cuestiones objetivas, como mu- chas de las ya descriptas, o bien constituir la constelación de percepciones que el sujeto tiene sobre su situación de trabajo.
Las interpretaciones personales de las causas de tensión sue- len ser compartidas, ya que se basan en vivencias comunes. Esas apreciaciones describen sentimientos, sensaciones, re- presentaciones, que por su carácter no son tangibles, y por lo general no forman parte del menú de reclamos. Sin embargo, podemos listar un conjunto de valoraciones que influyen en el quehacer cotidiano de manera determinante al momento de definir las condiciones de trabajo. Falta de reconocimiento, descuido del personal que se traduce en recursos humanos “deteriorados y desjerarquizados”, crisis del principio de au- toridad por designaciones políticas antes que por conocimien- to o por prestigio, falta de preparación en la gestión y abuso de la “condición jerárquica”, presiones constantes por la ju- dicialización de la medicina, violencia en el trato y ausencia de controles, desidia, problemas de comunicación, son sólo algunas de ellas. Parte de estas cuestiones se inscriben en el conflicto que genera el actual tratamiento de la carrera hospi- talaria, hecho que se constata en el congelamiento de cargos y ascensos, ausencia de concursos o falta de escalafón. Otras, están relacionadas con el uso de poder en la organización de quienes la visualizan como un sistema cuyo funcionamiento se rige por la coacción, lo cual afecta el modo en que se pro- duce la comunicación y se distribuye la información.
En el HIGA, queda expuesto que la gestión del recursos hu- manos no depende solamente de razones presupuestarias y que la calidad de los puestos de trabajo no están definidas úni- camente por el tiempo de trabajo, las remuneraciones, el des- canso, la inscripción en la seguridad social o las condiciones físicas del lugar en donde se cumple la tarea. Confluyen en esta institución otras cuestiones que suman a los efectos que tuvieron sobre esos aspectos las transformaciones del contex- to y las reformas, un creciente malestar que se relaciona, tal como hemos comprobado, con el clima de la organización y
con la vivencia de los actores. Esta visión añade al sistema de indicadores nuevas dimensiones de déficit que quedan ocultas cuando el foco se centra en observar los fenómenos que son resultado solo de un tipo de estructura.
En el caso del Hospital Privado de Comunidad, por su carác-
ter de institución privada sin fines de lucro, comparte con el HIGA características en cuanto al tipo de organización y al involucramiento de sus miembros, situación que sería dife- rente si el componente motivacional de sus integrantes fuera exclusivamente de índole utilitaria. En los años que tiene de existencia ha estado menos expuesto a los cambios del am- biente político-administrativo ya que su estructura de fun- cionamiento se rige por parámetros opuestos al del hospital público. No obstante, la Fundación tuvo desde el inicio que acordar con el Estado para poder ponerse en funcionamiento
y sostenerse en el tiempo. Este nexo, dado por el sistema de
cápitas financiado por el PAMI, mostró ser débil cuando se puso en evidencia el desfinanciamiento del sistema, situación que actuó como detonante de un proceso crítico.
A pesar del propósito inicial de preservarse como un sistema
cerrado, el HPC, como toda organización sociotécnica 36 , ha funcionado en constante interacción con el ambiente.
Quienes integran este modelo, tal como hemos descripto, se desempeñan en una institución que es valorada por sus buenas condiciones de trabajo y por la calidad de su producto. Sin embargo, existen evidencias objetivas que son indicadores de un desánimo compartido y expresan déficit en la prácti- ca cotidiana de la tarea. Ejemplo de ello son, por una parte,
36 La organización sociotécnica se estructura a través de dos subsistemas: el técnico, responsable de la eficiencia potencial de la orga- nización, que comprende las tareas que van a desempeñarse, las instalaciones físicas, el equipo e instrumentos utilizados, las técnicas operacionales, el ambiente físico y la duración de las tareas; y el social, constituido por los individuos, sus características físicas, psicológicas, las relaciones sociales entre ellos así como las exigencias de su organización. Ambos subsistemas tienen una interrelación dependiente y recíproca que ejerce una influencia mutua. Por ser sistemas abiertos interactúan con el medio. Modelo Sociotécnico (Instituto Tavistock de Gran Bretaña, 1963, Trist y Rice).
los cambios en el modo de retribución que implican a su vez modificaciones en las regulaciones de los desempeños. For-
man parte de las variables que se debaten para asignar re- tribuciones diferenciadas el tiempo, la cantidad de pacientes
y la especialidad. La segmentación por especialidad surge
como un conflicto en ciernes e implica un modelo de medici- na diferente al que se ha venido reproduciendo como formato institucional, como así también, un involucramiento de los miembros selectivo de sesgo especulativo, diferente al com-
promiso fundacional. El exceso de pacientes, en este caso, está en relación con la equidad en la distribución del tiempo
y es también parte del quiebre del compromiso moral entre
pares que, como veremos más adelante, marca un antes y un después en el clima organizacional.
Por otra, la necesidad de algunos de los profesionales consul- tados, tanto entre las entrevistas formales como en los relatos informales, de tener otra actividad fuera del hospital. Recor- demos que la dedicación full time es uno de los pilares en los cuales se sostiene la estructura de la institución. Volvemos con ello a repensar los motivos de la multiocupación en la profesión. Las razones esgrimidas están relacionadas con re- presentaciones subjetivas en las cuales se pondera el trabajo profesional por fuera de una estructura que oprime y de al- guna manera viene dando signos de desarticulación entre lo que fue y lo que es. Con lo expuesto, es válido suponer que
el pluriempleo entre los profesionales del sector no establece
una relación directa con la necesidad de ingresos, sino que también puede tomarse como una modalidad inherente a la manera en que se ejerce la profesión.
Nuevamente, como en caso anterior, estos síntomas resultan elementos insuficientes para valorar la dignidad del trabajo si no incluimos en el análisis otros elementos que forman parte de la percepción de quienes entrevistamos. Entre los factores
que se esgrimen como problemas que interfieren en el equili- brio y la satisfacción profesional, podemos listar: pérdida de la cultura fundacional y de valores de solidaridad,

References: resolución 
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 Artículo 1
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