Source: http://www.marisaaizenberg.com/2016/06/empresa-de-medicina-prepaga-debe-cubrir.html
Timestamp: 2018-09-23 14:08:24+00:00

Document:
Dra. Marisa Aizenberg: Empresa de medicina prepaga debe cubrir cirugía de reparación y reconstrucción mamaria
Empresa de medicina prepaga debe cubrir cirugía de reparación y reconstrucción mamaria
Visto, en Acuerdo de la Sala "B", el expediente n° FRO 18982/2013, caratulado "G., G.B.c/ Swiss Medical S.A. s/ Acción Meramente Declarativa de Derecho" (del Juzgado Federal n° 2 de la ciudad de Rosario), de los que resulta que:
Resalta la incongruencia de la sentencia apelada en cuanto a la valoración probatoria e indica que la sana crítica no constituye un bill de indemnidad para el juzgador, pues -dice- si se hubiera comprendido correctamente la base del reclamo no se podría afirmar que le correspondía a Swiss Medical S.A.la cobertura de la cirugía de mamas denominada "lipofilling".
3º) G. B. G. promovió acción mere declarativa de certeza contra Swiss Medical S.A., a fin de obtener la declaración judicial de certeza en la cual se establezca si corresponde a la demandada proceder al cumplimiento de la Ley 26.872, que establece la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias, y en su caso, ordenar la cobertura del 100% de la cirugía reconstructiva-reparadora de mamas denominada "lipofilling" conforme punto 8.3.3, Anexo I de la Resolución nº 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación y la Ley 26.872.
Efectúa un detalle de todos los reclamos previos a la demanda que realizó ante Swiss Medical S.A., los cuales fueron rechazados por entender que la cirugía "lipofilling" no se encuentra dentro del PMO y pone de resalto que, la cirugía a la que debe someterse tiene fines reconstructivos y no meramente estéticos.
Ahora bien, la procedencia formal de la vía elegida de la manera en que ha sido planteada requiere el análisis de otro aserto, me refiero a aquel que habitualmente predica que la acción meramente declarativa agota su objetivo con la sola declaración contenida en la sentencia.Precisamente, esta cuestión atañe al caso que debemos resolver pues no sólo se pretende hacer cesar un estado de incertidumbre sobre la existencia, alcance o modalidades de una relación jurídica sino que también se reclama la cobertura del 100% de la cirugía reconstructiva - reparadora de mama denominada "lipofilling".
Esta Sala "B" ha dicho que el derecho a la salud posee expresamente jerarquía constitucional en virtud del Art. 75, inciso 22 de la Constitución Nacional, con la incorporación de los tratados internacionales (v.
14 bis C.N.; art. 2 ley 23.661) (v. Acuerdos de esta Sala "B" en anterior y actual integración, n° 242/00, 1592/02 y 56/06, entre muchos otros).
6º) De la lectura de la demanda y de las constancias obrantes en la causa se advierte que la paciente fue operada hace 9 años de cuadrantectomía de mama derecha por cáncer de mama, realizándosele además radioterapia en número de 35 sesiones además de quimioterapia (ver informe médico de fs. 7 del 25/07/2013), es así que la Dra. Verónica Depetris -cirujana plástica-, prescribió, atento a que los tratamientos dejan una deformidad en tejido que además de antiestético es doloroso por la fibrosis que produce, propone al efecto tratamiento de "lipofilling" en zona de defecto para corregir este defecto, además de realizarse la misma técnica en mama contralateral para simetrización.
Sobre dicha cuestión el perito médico Dr.Néstor Paul, en respuesta al punto 5 de la pericia ofrecida por la demandada, dijo que: "si, para este caso" (fs. 142 vta.) ".considera a la técnica denomina lipofilling como reparadora" (fs. 97 vta.).
Frente a dicho pedido, la demandada respondió que ".en virtud de la resolución 201/2002, por la cual se aprobó el programa médico obligatorio (PMO), se establecieron las prestaciones médicas obligatorias que las empresas 7 Poder Judicial de la Nación de medicina de prepaga tienen que cubrir en sus planes médicos asistenciales.
En tal sentido, la práctica por Ud. requerida denominada "lipofilling" no está contemplada en la normativa vigente en la materia, por ende mi representada no se encuentra obligada a brindar cobertura de la misma" (fs. 5 y 6).
Y así también lo expresa al sostener que ".su mandante rechaza en que esta cirugía deba estar cubierta por ella, por no ser reparadora y por no estar la práctica lipofilling en el PMO." (fs. 179).
7º) La ley 26.872 estatuye en el art. 1 que:"Todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepagas y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales independientemente de la figura jurídica que tuvieren, deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias." (lo remarcado en negrita es nuestro), despejando la incertidumbre legal planteada.
En este sentido y respecto al agravio relativo a que la práctica requerida por la actora no se halla entre las reconocidas por el Programa Médico Obligatorio (PMO), corresponde destacar -conforme lo ha resuelto la jurisprudencia- que en los considerandos de la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud, ".que aprobó el programa médico obligatorio de emergencia, se puso de manifiesto que es una política de estado en salud la determinación de un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (confr. esta sala, causas 14/2006 y 181/2010). En este mismo orden de ideas se ha destacado que "el principio de integralidad de la prestación asistencial constituye su regla básica, pues la prestación debe ser ejecutada del modo más eficaz e idóneo y satisfacer condiciones mínimas acordes con las exigencias y el desarrollo evolutivo de la ciencia médica en un determinado momento histórico, y en relación a la situación particular de cada enfermo (conf.Weingarten, Celia, "Los nuevos temas en salud.
Obesidad y desafíos jurídicos", en L.L., Suplemento actualidad, del 23-2-06)".
(Fallo de la Cámara Federal Civil y Comercial, Sala I, en autos "Messina Rómulo José c/ Dirección de Ayuda Social para Personal del Congreso de la Nación s/ incidente de apelación", de fecha 11/07/2006; Expte. nº 4.976/06).
Además garantiza en el punto 8.3.3 del Anexo I de la Resolución n° 201/02 del Ministerio de Salud: "La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional." En función de lo anterior y siendo que en el caso está en juego el derecho a la salud de la actora que posee expresamente jerarquía constitucional en virtud del Art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional, con la incorporación de los Tratados Internacionales, es que la actora tiene el derecho que emerge de la ley 26.872 y de la Resolución n° 201/02 del Ministerio de Salud, resultando pertinente que asi se declare y reconozca.
Sobre esta cuestión, y sin perjuicio de tratarse de la resolución de una medida cautelar, habré de citar lo resuelto por la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, en autos "R., P. c/ Consolidar Salud S.A." del 05/11/2009, en cuanto resolvió que:"Es procedente admitir la medida cautelar solicitada por una afiliada a una empresa de medicina prepaga y ordenar la cobertura del 100% del costo de las intervenciones quirúrgicas reconstructivas reparadoras de mamas cuya cirugía le fue prescripta tras ser sometida a una mastectomía a consecuencia de un carcinoma en su mama derecha porque de acuerdo con el punto 8.3.3., Anexo I, de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación los implantes mamarios deben ser cubiertos al 100% respecto de pacientes mastectomizadas, específicamente en aquellos casos en que se ve afectada su calidad de vida." 8º) Por todo lo expuesto, propicio confirmar la sentencia del 01/12/2014, haciendo lugar a la acción mere declarativa incoada por G. B. G. contra Swiss Medical S.A., con los alcances expuestos y conforme los fundamentos vertidos en los Considerando del presente decisorio.
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