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Timestamp: 2016-12-05 18:54:47+00:00

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RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2006, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publican los conciertos para la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional durante el año 2007
RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2006, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publican los conciertos para la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional durante el año 2007	RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2006, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publican los conciertos para la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional durante el año 2007 Mis Leyes
RESOLUCIÓN de 22 de diciembre de 2006, de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, por la que se publican los conciertos para la prestación de asistencia sanitaria en territorio nacional durante el año 2007 Estado	:
MINISTERIO DE ADMINISTRACIONES PÚBLICAS	Capítulo I: Objeto del concierto y beneficiarios. 1.1 Objeto del concierto.Capítulo II: Medios de la entidad. 2.1 Normas generales.Capítulo III: Utilización de los medios de la entidad. 3.1 Norma general.Capítulo IV: Utilización de medios no concertados. 4.1 Norma general.Capítulo V: Régimen jurídico del concierto. 5.1 Naturaleza y régimen del concierto y de las relaciones en él basadas.Capítulo VI: Información y documentación sanitaria. 6.1 Normas generales.Capítulo VII: Duración, régimen económico y precio del concierto. 7.1 Duración del concierto.Capítulo I Objeto del concierto y beneficiariosCapítulo II Medios de la entidadCapítulo III Utilización de los medios de la EntidadCapítulo IV Utilización de medios no concertadosCapítulo V Régimen jurídico del ConciertoCapítulo VI Información y documentación sanitariaCapítulo VII Duración, régimen económico y precio del ConciertoAnexo I: Medios de asistencia en zonas rurales.Anexo II: Territorio insular. Condiciones especiales complementarias para las islas de los archipiélagos balear y canario.Anexo III: Relación de servicios de la entidad que precisan autorización previa de la misma.Anexo IV: Programas preventivos.Anexo V: Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades y otros órganos de MUFACE.Anexo VI: Baremo para reintegros.Anexo VII: Información sobre actividad asistencial y datos económicos.Anexo VIII: Información sobre asistencia hospitalaria.Anexo IX: Criterios de cobertura en reproducción humana asistida.ANEXO IANEXO IIANEXO IIIANEXO IVANEXO VANEXO VIIIANEXO IX
En aplicación de lo previsto en los artículos 17.1 del Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio (BOE de 28 junio), y 77 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Decreto 375/2003, de 28 de marzo, esta Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), previa convocatoria pública, ha suscrito Concierto con diversas Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria en territorio nacional durante el año 2007.
A fin de posibilitar la elección por los titulares afiliados a MUFACE de la Entidad por la que desean recibir asistencia sanitaria y para que, en caso de que opten por una Entidad de Seguro, conozcan el contenido y régimen de la prestación, esta Dirección General, acuerda:
Primero.-Publicar, como Anexo a esta Resolución, el texto del Concierto suscrito para la asistencia sanitaria en territorio nacional a mutualistas y otros beneficiarios de MUFACE durante el año 2007, con las siguientes Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria:
«Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, Sociedad Anónima».
«Caja de Seguros Reunidos, Compañía de Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima» (CASER).
DKV Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima Española».
«Groupama, Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima».
«Igualatorio Médico Quirúrgico Colegial, Sociedad Anónima de Seguros».
Segundo.-Determinar que durante el mes de enero del año 2007, los titulares afiliados a MUFACE que lo deseen puedan cambiar de Entidad, mediante la oportuna solicitud, para adscribirse al Instituto Nacional de la Seguridad Social (Red Sanitaria de la Seguridad Social) o a alguna de las que se relacionan en el apartado precedente de esta Resolución. Los titulares que no soliciten cambio continuarán adscritos a la misma Entidad que hubiesen elegido.
Tercero.-Disponer que en los Servicios Provinciales y Oficinas Delegadas de MUFACE se expongan, a disposición de los titulares que deseen consultarlos, los Catálogos de Servicios de la respectiva provincia correspondientes a las Entidades de Seguro de Asistencia Sanitaria concertadas. En dichos Servicios Provinciales y Oficinas Delegadas podrá, asimismo, consultarse los Anexos VI y VII, en los que se recogen el baremo para reintegros y los Cuadros sobre actividad asistencial y datos económicos, que por su naturaleza técnica, no son objeto de publicación.
Madrid, 22 de diciembre de 2006.-La Directora General de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, María Ángeles Fernández Simón.
Concierto de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado con Entidades de Seguro para la asistencia sanitaria en territorio nacional a mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad para el año 2007
3.9.8 Podología
1.2.4 Estarán adscritos a la Entidad los titulares que, en su caso, lo estuvieran a 31 de diciembre de 2006 y no cambien de Entidad conforme a lo previsto en la Cláusula 1.5 o según las reglas de adscripción a la Red Sanitaria de la Seguridad Social, y los que la elijan conforme a las normas de dicha cláusula o cuando se produzca su alta en MUFACE.
1.5.2 La Entidad podrá hacer publicidad sobre su oferta de servicios a lo largo del año y durante el período de cambio ordinario, siempre que dicha publicidad no se realice dentro de recintos de organismos públicos y se efectúe con carácter general sin dirigirse a colectivos profesionales específicos, no pudiendo ofertar obsequios a los mutualistas en ningún caso En la publicidad podrán hacerse constar aquellos servicios sanitarios, no incluidos en la cobertura del Concierto que, en su caso, se oferten como valor añadido y oferta diferenciada de la de otros proveedores.
B) Cartera de Servicios de Atención Primaria. La Cartera de Servicios de Atención Primaria incluirá con carácter general las mismas prestaciones que para este nivel establecen el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, (BOE. del 16), y de forma específica las vacunaciones del niño y del adulto, según el calendario y programas de cada uno de los Servicios Públicos de Salud, y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Asimismo, la Atención Primaria de Urgencia se prestará a las personas de cualquier edad, de forma continuada, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, en régimen ambulatorio o en el domicilio del paciente.
En este nivel, las Entidades deberán disponer, como mínimo, de dos facultativos por especialidad, incrementados, en su caso, proporcionalmente al número de beneficiarios de acuerdo con los criterios utilizados en el Sistema Nacional de Salud. (Cuadro 1)
B) Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad se obliga a garantizar a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento de dicho proceso en ese centro o servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que se haya obtenido el alta definitiva del proceso por curación. Por ello, la Entidad deberá informar a cada uno de los beneficiarios, en un plazo no superior a 5 días hábiles, sobre su derecho a mantener el tratamiento y la continuidad asistencial en dicho centro o servicio, con cargo a la Entidad. En el caso de que se produjeran reingresos o revisiones en dichos centros o servicios, por el mismo proceso, la Entidad seguirá haciéndose cargo de los mismos, y el beneficiario deberá cumplir los requisitos establecidos en el Concierto, en cuanto a prescripción (por médico concertado o no concertado perteneciente a dicho centro o servicio) y autorización previa de la Entidad. Estas obligaciones, en tanto no se modifique su contenido, no quedan interrumpidas por la finalización de este Concierto o sus respectivas prórrogas.
Para ello MUFACE pone a disposición de las entidades una conexión «on-line» a su base de datos para que aquéllas puedan conocer la situación real de adscripción de un determinado mutualista o beneficiario.
Cuando el acompañante resida en un municipio distinto al del centro sanitario y además las características del centro no permitan su alojamiento, o el niño se encuentre en la UCI, la Entidad abonará al mutualista una cantidad total compensatoria de 42 euros por día. No se abonará cantidad alguna cuando el acompañante resida en el mismo municipio.
A) La hospitalización, incluida la de día, se prolongará durante el tiempo que el psiquiatra responsable de la asistencia al paciente lo considere necesario y por tanto hasta el alta hospitalaria, y abarcará todos los procesos tanto agudos como crónicos. Si el ingreso se produce en un centro no concertado no se precisa autorización previa de la Entidad y en este caso la misma abonará al mutualista los gastos de hospitalización, con el límite de 71,37 euros por día. El reintegro deberá efectuarse dentro de los 10 días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente los justificantes de dichos gastos ante la Entidad.
3.9.8 Podología.-Se incluye la atención podológica para pacientes diabéticos insulinodependientes. Esta atención podológica estará disponible desde el Nivel III de Asistencia Sanitaria.
La atención por el podólogo requiere prescripción médica y autorización previa de la Entidad. El número de sesiones máximo por beneficiario y año será de 6.
3.10 Supuestos especiales
Cuando en estos supuestos fuera necesaria la utilización de medios ajenos de transporte, tanto ordinario como extraordinario, las condiciones y requisitos serán las establecidas en la Cláusula 2.3.3 de este Concierto. Asimismo, el beneficiario tendrá derecho a que la Entidad le reintegre los gastos ocasionados por dicho traslado. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la Entidad la oportuna reclamación por escrito, acompañando los justificantes de dichos gastos.
5.1.4 Dentro de los límites y con sujeción a los requisitos y efectos señalados en la citada Ley de Contratos de las Administraciones Públicas, corresponde a la Dirección General de MUFACE la facultad de interpretar el Concierto, resolver las dudas que ofrezca su cumplimiento, modificarlo por razones de interés público, acordar su resolución por incumplimiento de la Entidad y determinar los efectos de ésta. Asimismo, corresponde a la Dirección General de MUFACE fijar las compensaciones económicas por demora previstas en el epígrafe 5.6 del presente Concierto, por incumplimiento parcial de las obligaciones de la Entidad. Los acuerdos correspondientes, previa instrucción del oportuno expediente en el que se dará audiencia a la Entidad, pondrán fin a la vía administrativa y serán inmediatamente ejecutivos, procediendo contra ellos el recurso de reposición, con carácter potestativo, y el recurso contencioso-administrativo, conforme a lo dispuesto en la ley reguladora de esta jurisdicción.
Si la asistencia reclamada hubiera sido facturada al interesado y este aún no hubiera hecho efectivo el pago, MUFACE podrá realizar el abono directo al acreedor, a partir de la fecha de la resolución estimativa, siempre y cuando el interesado autorice de forma expresa dicho abono directo a su nombre. En este supuesto, la cuantía abonada lo será exclusivamente por el valor de las asistencias prestadas y no podrán ser imputables ni a la Entidad ni a MUFACE los costes de posibles recargos de apremio o intereses de demora.
5.6.3 En los supuestos en los que se haya detectado un incumplimiento de las obligaciones recogidas en las Cláusulas 2.5.3, 2.5.4. 6.2 y 6.3, el Departamento de Prestaciones Sanitarias de MUFACE informará por escrito a la representación de la Entidad sobre el mismo e incluirá el asunto en el orden del día de la inmediata reunión de la Comisión Mixta Nacional para que la Entidad presente las alegaciones correspondientes. Estudiado el asunto, se incluirán en la correspondiente acta de la Comisión las posiciones mantenidas por MUFACE y la Entidad. En caso de que las posiciones fueran concordantes y el resultado de las mismas fuera que tal incumplimiento se considera como no producido, bastará que este extremo se recoja en el acta aprobada para dar por finalizado el asunto.
En cualquier caso, la Entidad se obliga a cumplir y hacer cumplir a los profesionales y centros sanitarios incluidos en su Catálogo de Servicios todos los requisitos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en relación con la información y documentación sanitaria relativa a los beneficiarios de MUFACE, así como a salvaguardar el ejercicio de los derechos de los pacientes recogidos en el artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.
6.2.2 La Entidad facilitará a MUFACE, en soporte informático, los datos sobre actividad asistencial relativos a los distintos servicios, ambulatorios y hospitalarios, que hayan sido prestados, según el formato que aparece recogido en el Anexo VII del presente Concierto.
6.4.6 Para el ejercicio 2007 se requerirá la entrega del CMBD de un mínimo del 35% de las altas hospitalarias producidas en centros sanitarios propios o concertados. En los ejercicios siguientes este porcentaje se incrementará según la extensión que haya alcanzado la exigencia del CMBD por las CCAA para las clínicas privadas.
a) 61,50 euros por mes por cada beneficiario protegido que, a 31 de diciembre de 2006, tuviese 70 o más años de edad, según los criterios de altas y bajas que a efectos económicos se establecen en la Cláusula 7.2.1.
b) 56,30 euros por mes por cada beneficiario protegido que, a 31 de diciembre de 2006, tuviese una edad comprendida entre 60 o más años e inferior a los 70, según los criterios de altas y bajas que a efectos económicos se establecen en la Cláusula 7.2.1.
c) 50,06 euros por mes por cada beneficiario protegido que, a 31 de diciembre de 2006, fuese menor de 60 años de edad, según los criterios de altas y bajas que a efectos económicos se establecen en la cláusula 7.2.1.
a) 61,33 euros por mes y beneficiario que esté incluido en el grupo de edad de 70 o más años.
b) 56,27 euros por mes y beneficiario que esté incluido en el grupo de edad de menores de 70 años y mayores de 60.
c) 50,00 euros por mes y beneficiario que esté incluido en el grupo de edad de menores de 60 años.
B) Anualmente: Si la Entidad ha cumplido los objetivos sobre el proyecto de informatización de la historia clínica y las recetas de acuerdo con lo establecido en la Cláusula 2.1.6, antes del 31 de diciembre de 2007, y conformidad de MUFACE, se abonarán además las siguientes cantidades:
a) 0,17 euros por mes y beneficiario que esté incluido en el grupo de edad de 70 o más años.
b) 0,03 euros por mes y beneficiario que esté incluido en el grupo de edad de 60 o más años e inferior a 70.
c) 0,06 euros por mes y beneficiario que esté incluido en el grupo de edad de menores de 60 años.
7.3.3 A) En cada año de prórroga del Concierto el precio que MUFACE habrá de satisfacer a la Entidad sufrirá un incremento sobre el precio abonado en el año anterior que tendrá en cuenta el aumento que experimenten los créditos de la Política de Sanidad, así como las disponibilidades presupuestarias de MUFACE. En todo caso, el incremento no será inferior a la variación prevista para el IPC para el año al que se aplique la prórroga.
B) Se estima necesario avanzar en la consideración del ajuste por riesgos de la prima a fin de establecer un precio del Concierto relacionado con los costes esperados de la prestación del servicio. Para ello, habrá de disponer MUFACE de información sobre las actividades realizadas en los diferentes niveles asistenciales, hospitalario y extrahospitalario, de forma individualizada, de los pacientes incluidos en la base de datos asistencial de colectivo cubierto por este Concierto. En una primera fase, y una vez que se disponga de la explotación de los datos del CMBD, los ajustes se referirán al componente de los gastos por hospitalización. Posteriormente, cuando se disponga de datos de asistencia ambulatoria, se podrá definir con mas precisión una tarifa de pago capitativo ajustada al riesgo del colectivo cubierto por este Concierto.
7.3.4 Las mejoras en la financiación de las prestaciones objeto del Concierto deben incidir en todos los factores que contribuyan a una mejora real de la calidad del servicio percibido por los beneficiarios, incluyendo, entre otros, los de tipo tecnológico, dotación material y recursos humanos. Para ello, de igual manera que se hizo en ejercicios anteriores, MUFACE llevará a cabo un Plan de evaluación de la calidad de los servicios sanitarios prestados a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE.
Anexo III: Relación de servicios de la entidad que precisan autorización previa de la misma.
Anexo V: Informes, exploraciones o pruebas prescritas por los órganos de valoración de incapacidades y otros órganos de MUFACE.
Anexo VIII: Información sobre asistencia hospitalaria.
Anexo IX: Criterios de cobertura en reproducción humana asistida.
Cuarto.-La autorización a MUFACE contenida en el punto Primero debe entenderse que ampara también la prórroga de Convenios suscritos al mismo fin con anterioridad al 1 de enero del año 2007.
(ESPACIO PARA LA FIRMA DEL DIRECTOR DEL SERVICIO O JEFE DE LA OFICINA DELEGADA) Nota La firma podrá estar incluida en el sello.
He recibido de la Entidad ............................................................................los documentos precisos para realizar a su cargo ....................................... las actuaciones prescritas en este impreso.
........................, a....de.........................de 20
Formatos de la fechas:
Identificación de la Mutualidad.
Identificación de la Aseguradora.
d) Asimismo habrá de atenderse la cobertura de la crioconservación y mantenimiento de ovocitos y tejido ovárico de mujeres, que vayan a someterse a tratamientos de cirugía, radioterapia, quimioterapia y determinados fármacos y/o a técnicas de reproducción asistida, y la de los preembriones sobrantes de ciclos FIV autorizados, hasta el dia anterior en el que la mujer cumpla los 46 años de edad.
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