Source: http://slaska.izba-lekarska.org.pl/377-slow_kilka_o_refundacji_lekow_informacja_prawna
Timestamp: 2019-05-23 03:59:12+00:00

Document:
Śląska Izba Lekarska - Słów kilka o refundacji leków, informacja prawna.
Strona główna \ INFORMACJE W SPRAWIE USTAWY REFUNDACYJNEJ \ Słów kilka o refundacji leków, informacja prawna.
Słów kilka o refundacji leków
Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (zwana dalej ustawą o refundacji) nadal budzi kontrowersje, a liczne wątpliwości wywołuje zwłaszcza przepis art. 48 wskazanej ustawy. W związku z powyższym zespół radców prawnych Śląskiej Izby Lekarskiej zwraca uwagę i wskazuje, w nawiązaniu do wcześniejszego komunikatu, na następujące problemy i niejasności przepisów:
1. Strony umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane
Umowa jest zawierana pomiędzy dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ a osobą uprawnioną (lekarzem), o której mowa w art. 2 pkt. 14 lit. B i c ustawy o refundacji. Do grupy osób uprawnionych w rozumieniu wskazanego przepisu zalicza się:
- lekarzy, którzy nie mają zawartej z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a jedynie umowę upoważniająca do wystawiania recept refundowanych,
- lekarzy, którzy posiadają prawo wykonywania zawodu, zaprzestali wykonywania zawodu, a zawarli z NFZ umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa
Dodatkowo należy wskazać, że poza wyżej wymienionymi podmiotami, jest także kategoria lekarzy, których upoważnienie do wystawiania recept wynika z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z NFZ.
2. Treść umowy
Umowa, zgodnie z przepisem art. 48 ust. 3 ustawy o refundacji, zawiera:
· zobowiązania osoby uprawnionej i Funduszu,
· wskazanie miejsc udzielania świadczeń zdrowotnych, na terenie właściwego oddziału wojewódzkiego,
· kary umowne,
· warunki jej wypowiedzenia albo rozwiązania.
Wymienione elementy umowy są elementami koniecznymi. Wątpliwości budzą kary umowne. Ustawodawca nie określił w jakich okolicznościach powstanie obowiązek zapłaty kary umownej. Nie jest wyjaśnione także jakie są granice kwotowe przewidzianej kary umownej. Brak określenia niezbędnych elementów, tj. kiedy i w jakiej wysokości NFZ będzie mógł obciążyć lekarza karą umowną, umożliwia i daje NFZ uprawnienie do swobodnego uznania i określania powyższych kwestii.
3. Podmioty kontroli w zakresie wystawiana recept refundowanych
Ustawa o refundacji w przepisie art. 48 ust. 7 przewiduje dla osób uprawnionych i świadczeniodawców obowiązek poddania się kontroli przeprowadzanej lub zlecanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w zakresie wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne. Kontrola będzie przeprowadzana w oparciu o przepisy art. 64 ust. 1-10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zwana dalej ustawą o świadczeniach).
Na tle przepisu art. 48 ust. 7 ustawy o refundacji osobą uprawnioną, u której możliwe będzie przeprowadzenie kontroli jest:
a) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy o świadczeniach, tj. lekarz, lekarz dentysta będący świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarz, lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
b) lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, z którymi Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych,
c) lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer posiadający prawo wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu, a z którym Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa;
4. Obowiązek zwrotu kwoty nienależnej refundacji
Wymienione wyżej osoby uprawnione są obowiązane do zwrotu Narodowemu Funduszowi zdrowia kwoty stanowiące równowartość kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji, w następujących przypadkach:
1) wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi,
2) wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy,
3) wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w art. 37.
Ustawodawca wyjaśnia jedynie jedną z 3 sytuacji, czyli niezgodność z obwieszczeniami, wskazując, iż chodzi o obwieszczenia zawierające wykazy refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Szczegółowe elementy, które powinno zawierać obwieszczenie określa przepis art. 37 ust. 2. Wynika również iż obwieszczenia będą ogłaszane raz na 2 miesiące w dzienniku urzędowym ministra właściwego do spraw zdrowia.
Pozostałe 2 sytuacje, w których NFZ ma możliwość żądania zwrotu nienależnej refundacji nie zostały doprecyzowane. Wątpliwości budzi zwłaszcza zwrot: niezgodność z uprawnieniami świadczeniobiorcy. Ustawodawca nie wyjaśnia, jakie kryteria winny decydować o uprawnieniach pacjenta do otrzymania recepty na leki refundowane. Nie jest wiadome czy decydować powinien odpowiedni dokument posiadany przez pacjenta, np. ZUS RMUA, tzw. pasek z wypłaty, lub odpowiednia legitymacja oraz czy fakt posiadania/nieposiadania uprawnień winien być odnotowany w dokumentacji medycznej. Konieczność weryfikacji określonych uprawnień bez wątpienia jest kolejnym obowiązkiem administracyjno-porządkowym nałożonym na lekarza.
Ustawa przewiduje, iż w przypadku gdy recepta lub dokument poświadczający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zostały sfałszowane przez świadczeniobiorcę lub osobę trzecią, nie znajduje zastosowania przepis art. 48 ust. 8, czyli nie ma obowiązku zwrotu kwoty refundacji.
5. Uprawnienie czy obowiązek zwrotu nienależnej refundacji
Podkreślić należy, iż wcześniej, zgodnie z §31 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mogła zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept:
· osobom nieuprawnionym lub
· w przypadkach nieuzasadnionych
oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Wysokość i termin zapłaty kary umownej oddział wojewódzki Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty.
Zgodnie z ustawą o refundacji umowa upoważniająca do wystawiania recept refundowanych obligatoryjnie zawiera postanowienia o karach umownych.
Tym samym następuje zróżnicowanie sytuacji poszczególnych lekarzy, bowiem gdy lekarz ma zawartą z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych – ta może zawierać postanowienia o karach umownych, czyli jest to fakultatywne postanowienie (choć w większości przypadku znajduje się w takiej umowie), w przeciwieństwie do umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych – jest to element obligatoryjny.
6. Procedura odwołania od czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu dotyczących realizacji umowy upoważniające do wystawiania recept refundowanych
Przepis art. 42 ust. 2 zd. 2 ustawy o refundacji stanowi, iż przepis art. 42 ustawy – dot. uprawnień apteki do wniesienia zażalenia i wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy na czynności właściwego podmiotu NFZ – stosuje się odpowiednio. Tym samym, lekarzowi, który będzie miał zawartą z dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych, będzie przysługiwało na czynności NFZ w zakresie realizacji umowy odpowiednio: najpierw zażalenie do Prezesa NFZ na czynności Dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, a w razie nieuwzględnienia zażalenia – wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Prezesa NFZ.
7. Rozwiązanie ze skutkiem natychmiastowym umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane
Ustawa o refundacji przewiduje możliwość rozwiązania przez NFZ ze skutkiem natychmiastowym umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych. Następuje to w 2 przypadkach:
· uniemożliwiania lub utrudniania czynności kontrolnych,
· niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych.
W razie takiego rozwiązania umowy, Fundusz nie będzie z lekarzem zawierał kolejnych umów, w zależności od tego, czy było to pierwsze rozwiązanie czy kolejne, przez okres odpowiednio – jednego roku – dla pierwszego rozwiązania i 3 lat – drugiego rozwiązania umowy w taki sposób.
Ustawa o refundacji w przepisie art. 54 ust. 2 przewiduje, iż kto będąc osobą uprawnioną do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyroby medyczne, podlegające refundacji ze środków publicznych lub zleceń, o których mowa w art. 38 ust. 1, żąda lub przyjmuje korzyść majątkową lub osobistą albo jej obietnicę w zamian za wystawienie recepty lub zlecenia lub powstrzymanie się od ich wystawienia, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

References: art. 48
 art. 2
 art. 48
 art. 48
 art. 64
 art. 48
 art. 37
 art. 37
 art. 48
 art. 42
 art. 42
 art. 54
 art. 38