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Timestamp: 2016-10-21 20:21:38+00:00

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114 V 16234. Urteil vom 16. September 1988 i.S. X gegen Krankenkasse INTRAS und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 12 al. 2 et 5 LAMA, art. 21 al. 1 et 2 Ord. III: Changement de sexe. En cas de transsexualisme vrai, l'ablation indispensable d'organes en vue d'un changement de sexe constitue, � certaines conditions, une prestation obligatoirement � la charge des caisses-maladie. Ne font pas partie des prestations obligatoires les actes de chirurgie plastique et reconstructive tendant � pourvoir la personne concern�e de nouveaux organes g�nitaux. Faits � partir de page 162
A.- Der im Jahre 1943 geborene X litt seit Jahren an sexuellen Identifikationsschwierigkeiten. Ende 1982 geriet er deswegen in eine akute Depression mit suizidaler Entwicklung, die eine intensive psychiatrische Betreuung durch Dr. D. M., Chefarzt an einer Klinik f�r medizinische Psychologie, erforderte. Nach einer dreij�hrigen Beobachtungsperiode stellte Dr. M. in Zusammenarbeit mit Dr. C., Chefarzt an einem Spital f�r Psychiatrie, die Diagnose einer "dysphorie de genre (transsexualisme vrai)". Diese Diagnose wurde durch den Endokrinologen Dr. Ch. best�tigt. Laut Attest des Dr. M. vom 29. Juli 1986 erachtete dieser eine operative Geschlechtsumwandlung als angezeigt.
Mit Verf�gung vom 7. Januar 1987 lehnte es die Krankenkasse INTRAS, bei welcher X u.a. f�r Krankenpflege versichert ist, ab, die Kosten einer solchen Geschlechtsumwandlung zu �bernehmen, weil diese nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts nicht wissenschaftlich anerkannt und somit keine Pflichtleistung der Krankenkassen sei.
B.- Im wesentlichen mit der gleichen Begr�ndung wies das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich die Beschwerde, welche BGE 114 V 162 S. 163X gegen die Kassenverf�gung hatte erheben lassen, am 19. Mai 1987 ab.
C.- Gegen diesen Entscheid richtet sich die Verwaltungsgerichtsbeschwerde des X, welcher dem Eidg. Versicherungsgericht beantragen l�sst, die Kasse sei zu verpflichten, ihm f�r die vorgenommene Geschlechtsumwandlung "Kostengutsprache zu erteilen und s�mtliche Kosten der Operation und der Heilung zu �bernehmen".
Die Kasse verneint in ihrer Beschwerdeantwort ihre Leistungspflicht, weil der Transsexualismus des Beschwerdef�hrers ein echtes psychisches Leiden sei und keine Abnormit�t des Geschlechts festgestellt worden sei.
Das Bundesamt f�r Sozialversicherung (BSV) beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1. a) Eine Krankenkasse schuldet grunds�tzlich Leistungen unter dem Titel der Krankenpflegeversicherung im Sinne des KUVG nur, wenn der Versicherte an einer Krankheit leidet (BGE 110 V 315 Erw. 3a). Der Krankheitsbegriff l�sst sich angesichts der Vielfalt m�glicher krankhafter Erscheinungen schwer definieren. Daher wird die Frage, ob ein Versicherter an einer Krankheit im Sinne des KUVG leidet oder nicht, nach den Besonderheiten des Einzelfalles zu beantworten sein. Immerhin wird man kaum je von Krankheit sprechen k�nnen, wenn nicht St�rungen vorliegen, die durch pathologische Vorg�nge verursacht worden sind. Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 113 V 43 Erw. 3a mit Hinweisen).
b) Unter Transsexualismus versteht man den Drang, durch eine - meistens chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem andern Geschlecht angeh�ren zu k�nnen (PETERS, W�rterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie, 2. Aufl., S. 532). Diese Grundveranlagung kann sekund�r zu neurotischen Fehlentwicklungen oder schweren, beispielsweise psychopathischen, den gesamten Charakter pr�genden Anomalien f�hren. Das Eidg. Versicherungsgericht hat deshalb den Krankheitscharakter bzw. Krankheitswert des echten Transsexualismus anerkannt (BGE 105 V 183 Erw. Ib). Daran ist auch heute festzuhalten.
Es ergibt sich aus den medizinischen Akten, die sich auf jahrelange Beobachtungen und Betreuung des Beschwerdef�hrers st�tzen, dass dieser an echtem Transsexualismus leidet, was im �brigen von keiner Seite verneint wird. Streitig ist lediglich, ob die Krankenkasse f�r die Kosten der chirurgischen Geschlechtsumwandlung aufkommen muss.
2. Die Leistungen der Krankenpflegeversicherung haben nach Art. 12 Abs. 2 KUVG u.a. die �rztliche Behandlung zu umfassen. Die zur gesetzlichen Pflichtleistung geh�rende �rztliche Behandlung umfasst gem�ss Art. 21 Abs. 1 Vo III �ber die Krankenversicherung die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ferner schreibt die zitierte Verordnungsbestimmung in der seit dem 1. Januar 1986 geltenden Fassung vor, dass diese Massnahmen zweckm�ssig und wirtschaftlich sein sollen. Diese Grunds�tze gelten sowohl bei ambulanter Behandlung als auch bei Behandlung in einer Heilanstalt (BGE 113 V 44 Erw. 4b und BGE 112 V 305 Erw. 2b).
Ist umstritten, ob eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich, zweckm�ssig und wirtschaftlich ist, so entscheidet das Eidgen�ssische Departement des Innern (EDI) nach Anh�ren der Eidgen�ssischen Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob die Massnahme als Pflichtleistung von den Krankenkassen �bernommen werden muss (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 Vo III). Die Meinungs�usserungen dieser Kommission sind f�r den Richter grunds�tzlich nicht verbindlich. Wenn es allerdings darum geht, einen Sachverhalt zu w�rdigen, der ausschliesslich medizinische �berlegungen beschl�gt, so ist der Richter im allgemeinen nicht in der Lage zu beurteilen, ob die Schlussfolgerungen der Fachleute stichhaltig sind. Er muss sich deshalb deren Meinung anschliessen, sofern sie nicht unhaltbar scheint (BGE 113 V 46 Erw. 4d/cc und BGE 112 V 306 Erw. 2c).
3. a) Im Jahre 1976 hatte sich die Eidgen�ssische Fachkommission erstmals mit dem Problem zu befassen, ob die Krankenkassen BGE 114 V 162 S. 165die Kosten der operativen Geschlechtsumwandlung als Pflichtleistung zu �bernehmen haben. Gest�tzt auf die Meinungs�usserung dieser Kommission hat das EDI am 24. November 1976 entschieden, dass dieser chirurgische Eingriff grunds�tzlich nicht eine Pflichtleistung der vom Bund anerkannten Krankenkassen sei. Das Departement hatte sich dabei von folgenden �berlegungen leiten lassen (RSKV 1976 S. 217):
"Die ... Umwandlung der Geschlechtsorgane stellt nicht eigentlich die Behebung einer k�rperlichen Krankheit dar. Die betreffenden Versicherten, die eine Geschlechtsumwandlung w�nschen, weisen eine sexuelle Fehlhaltung auf und sind meist psychisch leidend; deswegen wird ihnen im Rahmen der Krankenpflegeversicherung die erforderliche psychiatrische Behandlung zuteil. Steht aber regelm�ssig eine psychische Abnormit�t im Vordergrund, so liegen keine zwingenden Gr�nde vor, die Krankenversicherung mit Kosten einer Operation von ausgesprochen zweifelhaftem Wert zu belasten. Eine wirkliche Geschlechtsumwandlung findet n�mlich nicht statt, sondern es wird bloss eine �ussere �nderung der Geschlechtsorgane vorgenommen. Daher ist auf l�ngere Sicht der Erfolg einer derartigen Operation mehr als fragw�rdig.
Nach dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit der Behandlung gen�gte auch blosse W�nschbarkeit im Einzelfall nicht, um eine Kosten�bernahme durch die Sozialversicherung vorzuschreiben. Strebt ein Versicherter in der Erwartung, er werde sich nach einer operativen Geschlechtsumwandlung subjektiv besser ("geheilt") f�hlen, diese �usserliche Behandlungsform an, so darf ihm die �bernahme der entsprechenden Kosten zugemutet werden."
b) Das Eidg. Versicherungsgericht hatte seinerseits im Jahre 1979 in einem konkreten Fall von Transsexualismus zu beurteilen, ob die operative Geschlechtsumwandlung zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen geh�re (BGE 105 V 180). Bei dieser Gelegenheit hat es erkl�rt, dass es sich bei den vom EDI gest�tzt auf Art. 21 Abs. 2 Vo III erlassenen Verf�gungen um Rechtsverordnungen handle, die als solche f�r den Richter grunds�tzlich verbindlich seien, es sei denn, sie w�rden sich nicht als gesetzeskonform erweisen. Beim Entscheid, ob eine bestimmte Behandlung als wissenschaftlich anerkannt zu gelten hat, m�sse das EDI �ber einen gewissen Beurteilungsspielraum verf�gen. Der Sozialversicherungsrichter werde deshalb eine solche Departementsverf�gung nur dann als gesetzwidrig und daher als nicht anwendbar erkl�ren, wenn sie auf einer klaren Fehlbeurteilung beruhe, was beispielsweise dann zutreffe, wenn die Frage der wissenschaftlichen Anerkennung einer Massnahme willk�rlich beantwortet worden sei.
In Anwendung dieser Grunds�tze hat das Eidg. Versicherungsgericht im bereits zitierten BGE 105 V 180 (insbesondere Erw. 3 S. 185) erkl�rt, dass das EDI weder den Rahmen der Kompetenzdelegation nach Art. 12 Abs. 5 KUVG gesprengt noch von seiner Kompetenz willk�rlich Gebrauch gemacht habe, wenn es aus den in RSKV 1976 S. 217 wiedergegebenen Gr�nden die operative Geschlechtsumwandlung von den Pflichtleistungen ausgenommen habe. F�r das Gericht bestand kein Anlass, die entsprechende Verf�gung des EDI als gesetzwidrig und deswegen als nicht anwendbar zu erkl�ren.
c) Im Jahre 1984 hat sich das Eidg. Versicherungsgericht ein weiteres Mal mit dem Problem der operativen Geschlechtsumwandlung befasst (RKUV 1985 Nr. K 630 S. 147). Damals ging es um einen Versicherten, der nicht durch eine psychische Fehlentwicklung, insbesondere nicht durch Transsexualismus zur operativen Geschlechtsumwandlung veranlasst worden war, sondern der an einem adrenogenitalen Syndrom, d.h. an einer hormonalen St�rung litt, die von sich aus zu einer Verm�nnlichung einer an und f�r sich chromosomal weiblichen Person gef�hrt hatte. Weil kein psychisches Leiden gegeben war, hat das Eidg. Versicherungsgericht erkl�rt, dass die Departementsverf�gung vom 24. November 1976 auf jenen Fall nicht anwendbar sei. Es hat ferner festgestellt, dass das adrenogenitale Syndrom, das w�hrend vieler Jahre vorwiegend medikament�s angegangen worden war, nicht hatte geheilt werden k�nnen, was vom Gericht indessen nicht als entscheidend erachtet wurde. Ausschlaggebend f�r die Verpflichtung der Krankenkasse zur �bernahme der Operationskosten war vielmehr die Tatsache, dass der chirurgische Eingriff (Mastektomie, Hysterektomie und plastische Herstellung der m�nnlichen Geschlechtsorgane) die einzige noch m�gliche Massnahme zur Behebung des pathologischen Zustandes war (S. 152).
d) Auf Anregung des �rztlichen Dienstes des BSV ist die Eidgen�ssische Fachkommission eingeladen worden, sich erneut zu der auch heute wieder streitigen Frage zu �ussern. Die Kommission kam zu den nachstehenden Schlussfolgerungen (RKUV 1988 S. 59): Die chirurgische Geschlechtsumwandlung im Falle von prim�rem Transsexualismus geh�re nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen. Da es sich dabei aber um verh�ltnism�ssig seltene F�lle handle, sei es Sache der betroffenen Krankenkasse, nach �berpr�fung des Einzelfalles durch ihren Vertrauensarzt zu BGE 114 V 162 S. 167entscheiden, ob und in welchem Umfang sie freiwillige Leistungen erbringen wolle.
4. In BGE 114 V 153 hat auch das Eidg. Versicherungsgericht zur Leistungspflicht der Krankenkassen in F�llen von Transsexualismus erneut Stellung genommen. Anhand eingehender Darlegungen zahlreicher Spezial�rzte im Bereich der Psychiatrie, der Endokrinologie sowie der plastischen und Wiederherstellungs-Chirurgie zur heutigen medizinischen Praxis im Bereich der Geschlechtsumwandlungs-Operationen hat das Gericht festgestellt, dass diese Operationen, die nun seit rund 15 Jahren in der Schweiz durchgef�hrt werden, schweren F�llen von echtem Transsexualismus vorbehalten bleiben m�ssen, die mit Psychotherapie und Hormontherapie allein nicht angegangen werden k�nnen. Um jede Verwechslung mit andern, analogen und nicht irreversiblen psychischen St�rungen zu vermeiden, muss die Diagnose sehr sorgf�ltig gestellt werden. Die Operation darf erst nach vorangegangenen eingehenden psychiatrischen und endokrinologischen Untersuchungen und nach mindestens zweij�hriger Beobachtung vom 25. Altersjahr hinweg ins Auge gefasst werden. Sind im konkreten Fall diese Voraussetzungen erf�llt und ist die Operation aus medizinischer Sicht zu empfehlen, so sind die Erfolgsaussichten des Eingriffs gut: Die meisten Patienten, die sich im allgemeinen in einer schlimmen psychischen Notsituation befinden und h�ufig stark suizidgef�hrdet sind, erlangen nach durchgef�hrter Operation ein zufriedenstellendes psychisches Gleichgewicht, das sich auf andere Weise nicht h�tte erreichen lassen.
Aus diesen Gegebenheiten hat das Eidg. Versicherungsgericht geschlossen, dass die Geschlechtsumwandlung durch Entfernung gewisser Organe als Behandlung einer psychischen St�rung heute von der �rzteschaft auf breiter Basis anerkannt ist und im allgemeinen mit Erfolg durchgef�hrt wird, so dass ihre Wissenschaftlichkeit grunds�tzlich nicht mehr verneint werden k�nne. Das Gericht erachtet die �berlegungen, welche das EDI im Jahre 1976 bewogen hatten, die Geschlechtsumwandlungs-Operation nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen anzuerkennen, als �berholt.
�brigens scheint selbst die Eidgen�ssische Fachkommission die Wissenschaftlichkeit der fraglichen chirurgischen Eingriffe nicht mehr zu verneinen, wie aus dem Protokoll ihrer Sitzung vom 27. August 1987 geschlossen werden kann. Die Einw�nde der Kommission betreffen mehr den therapeutischen Wert und die Wirtschaftlichkeit der Massnahme. Indessen bezweckt die BGE 114 V 162 S. 168�rztliche Behandlung im Rahmen der sozialen Krankenversicherung die m�glichst vollst�ndige Beseitigung der k�rperlichen oder psychischen Beeintr�chtigung, weshalb die Krankenkassen auch f�r kostspielige Massnahmen aufkommen m�ssen, wenn keine andere, mindestens keine kosteng�nstigere Behandlungsmethode existiert und wenn �berdies die Kosten der Massnahme mit dem Grundsatz der Verh�ltnism�ssigkeit im Einklang stehen (BGE 111 V 234 Erw. 3b und BGE 109 V 43 Erw. 2b). Die Stellungnahme der Eidgen�ssischen Fachkommission basiert nicht auf streng medizinischen �berlegungen, an welche das Eidg. Versicherungsgericht gebunden w�re, sondern vor allem auf Erw�gungen allgemeiner oder juristischer Natur, welche das Gericht frei �berpr�ft und denen es nicht beizupflichten vermag.
5. Das Eidg. Versicherungsgericht gelangte im erw�hnten Urteil (BGE 114 V 153) zum Ergebnis, dass an der Rechtsprechung aus dem Jahre 1979 - weil mit der heutigen Betrachtungsweise nicht mehr im Einklang - nicht l�nger festgehalten werden. kann und dass sie im folgenden Sinne zu �ndern ist:
Bei echtem Transsexualismus ist die operative Geschlechtsumwandlung grunds�tzlich Pflichtleistung der anerkannten Krankenkassen, wenn nach Durchf�hrung der von der medizinischen Wissenschaft verlangten Untersuchungen die Diagnose gesichert ist und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstellt, mit welcher der psychische Zustand des Versicherten bedeutend verbessert werden kann. Hingegen haben die Krankenkassen Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungs- Chirurgie, durch welche der/die Versicherte mit (weiblichen oder m�nnlichen) Geschlechtsorganen versehen wird, nicht zu �bernehmen. Aus psychiatrischer Sicht l�sst sich der angestrebte therapeutische Zweck auch ohne solche Eingriffe erreichen. Diese entsprechen zudem im allgemeinen nicht den Erwartungen der Patienten, f�hren sp�ter oft zu Komplikationen und sind ausgesprochen heikel und kostspielig.
6. Es steht im vorliegenden Fall - wie gesagt - fest, dass der Beschwerdef�hrer an echtem Transsexualismus gelitten hat. Die erw�hnten Voraussetzungen f�r die Anerkennung der Geschlechtsumwandlungs-Operation als Pflichtleistung der Krankenkasse sind offensichtlich erf�llt. Diese hat demzufolge f�r die Kosten der Geschlechtsumwandlung aufzukommen.

References: Art. 12
 art. 21
 BGE 
 Art. 12
 Art. 21
 BGE 
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 Art. 21
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