Source: https://www.slideshare.net/nhoryd/reforma-a-la-salud-pl-248-2013-c-reforma-a-la-salud-holguer-daz1-18002604
Timestamp: 2017-04-28 06:04:39+00:00

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Introduccion auditoria en obras soc...
by Cesar Domingo Marina
Proyecto de ley No. 248 de 2013 Cámara “Por la cual se redefine el sistema integral de seguridad social en salud” CAPÍTULO I Disposiciones generalesArtículo 1. Objeto. La presente ley tiene por objeto modificar las condiciones del sistemaintegral de seguridad social en salud a fin de redefinir su funcionamiento, eliminar lafunción de aseguramiento a cargo de entidades particulares, garantizar el acceso, laoportunidad y la calidad en la atención en salud, modernizar la estructura de rectoría y ladefensa del derecho a la salud, para que sin modificar la orientación y principios vigentesdel sistema, se adopten los correctivos para garantizar la sostenibilidad del mismo.Artículo 2. Derecho a la salud. Todos los habitantes del territorio nacional tienen derechoa las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen yel deber de auto cuidado y conservación de su salud y de su familia.Artículo 3. Naturaleza del derecho. El derecho de acceso a los servicios de salud decontenido prestacional, progresivo y programático es fundamental y su realización es unode los fines esenciales del Estado.La salud es un derecho fundamental irrenunciable. Su prestación corresponde a un serviciopúblico de carácter esencial y obligatorio que se ejecuta bajo la dirección, coordinación ycontrol del Estado.El derecho de acceso a los servicios de salud no es absoluto ni indefinido en su contenido.Las prestaciones mediante las cuales se materializa el derecho son de carácter asistencial yeconómico y se definen por el régimen jurídico del servicio público correspondiente.Las prestaciones que lo realizan serán definidas en un plan de beneficios, adoptado pordecisiones de las autoridades públicas competentes para regular el servicio de salud, con elcual se cubrirán las necesidades de atención de la población según su perfil epidemiológico 1 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 2.
y conforme los parámetros de suficiencia, pertinencia y de tecnología media, para laasignación eficiente de los recursos disponibles.La decisión sobre las prestaciones asistenciales que dentro del sistema de seguridad socialen salud procedan en el caso particular, corresponderá al profesional responsable de laatención.Las atenciones en el sistema de salud pública se definirán conforme al plan nacional, porlas autoridades nacionales y locales competentes.Artículo 4. Obligaciones en salud. El Estado es responsable del servicio público esencialde salud. Como tal asume las obligaciones de respetar, proteger y cumplir con las accionesnecesarias para el ejercicio del derecho.El Estado debe fijar las políticas públicas que garanticen el goce efectivo del derecho.En su prestación y agencia podrán concurrir entidades públicas, privadas, mixtas osolidarias, conforme lo defina la ley.Las personas son responsables del cuidado integral de su salud y de mantener lascondiciones adecuadas para el mantenimiento de la salud pública.Las personas asumen obligaciones y responsabilidades en el sistema de salud y secomprometen a cumplirlas como factor esencial para el buen desarrollo del mismo.Las entidades administrador de servicios as del servicio de salud en sus diferentes procesos,son responsables de su prestación oportuna y cabal y como tal asumen las consecuenciasjurídicas de su gestión.Parágrafo. En los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales el gastopúblico social en salud tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación.Artículo 5. Principios. El servicio público de atención en salud se rige específicamente porlos siguientes principios, en armonía con las prescripciones particulares que sobre ellosincorpore el ordenamiento jurídico: 2 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 3.
a. Solidaridad. Entendido como la mutua ayuda entre los actores y beneficiarios del sistemay la orientación del mismo hacia la atención de los requerimientos de salud de los másnecesitados.b. Integralidad. En tanto el servicio propende por la ejecución de las prestaciones diversasque se requieran para impactar favorablemente en el bienestar de las personas.c. Pertinencia. Consistente en la coherencia entre las prestaciones decretadas y lasnecesidades de salud de los beneficiarios.d. Oportunidad. En cuanto las prestaciones deben suministrarse en el momento y en lascondiciones requeridas para lograr el fin del sistema.e. Sustentabilidad científica. En la medida que las prestaciones asistenciales deben estarsoportadas en criterios científicos y sustentadas en guías y protocolos conforme la buenapráctica profesional, y ajustarse a las necesidades particulares del usuario.f. Justicia. El reconocimiento de las prestaciones de salud adecuadas se debe garantizar aquien las necesita, sin discriminación alguna.g. Equidad. La definición de la política pública de salud debe considerar las necesidades yrecursos existentes, propendiendo por aplicar las posibilidades de intervención y lastecnologías medias disponibles en el país que permitan la participación del mayor númerode beneficiarios posibles, evitando concentraciones injustas en pocas personas.h. Sostenibilidad financiera. La definición de la política pública en salud y de los criteriosde operación del modelo a través del cual se ejecuta el servicio, deben consultar a criteriosde sustentabilidad en el tiempo, en el marco de la política social y económica dentro delsistema de seguridad social y de los servicios sociales del Estado.i. Suficiencia. Las prestaciones corresponderán a las necesidades que razonablementedefina el responsable en relación con el usuario y que guarden armonía con los criterioscientíficos y de práctica médica aplicables.Artículo 6. Comisión de Seguimiento y participación ciudadana. Se crea la Comisión deSeguimiento al Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, como órgano consultivo y 3 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 4.
asesor del Gobierno Nacional en lo atinente a la aplicación de la presente ley y a laoperación del sistema de salud.Dicha Comisión rendirá informe anual al Presidente de la República sobre la garantía yefectividad del derecho de acceso a los servicios de salud y conceptuará a las autoridadespúblicas sobre las materias de su competencia.La Comisión estará integrada por tres (3) miembros designados por el Presidente de laRepública, para períodos de cuatro (4) años.La Comisión tendrá a su cargo el establecimiento de un sistema de seguimientoparticipativo, mediante el cual se atenderán las opiniones y sugerencias de los usuarios y delas personas en general sobre la efectividad del derecho de acceso a los servicios de salud.Parágrafo. El Gobierno Nacional reglamentará la organización y el funcionamiento de estaComisión, la cual tendrá el carácter de ad hoc. CAPÍTULO II Derechos de los beneficiarios del sistema integral de seguridad social en saludArtículo 7. Condiciones de acceso a los servicios de salud. El Gobierno Nacional definirálas condiciones para que los usuarios accedan a las coberturas de beneficios, señalandoentre ellas las relacionadas con tiempos mínimos de afiliación o cotización o demásrelacionadas.Cuando las circunstancias excepcionales exijan el reconocimiento de prestaciones sin elcumplimiento de los requisitos o condiciones mínimas definidas por la ley, el organismotécnico científico o el juez en su defecto, podrán autorizar las coberturas del caso,surtiéndose el mismo procedimiento de manejo y esquema de financiación que elcontemplado para el caso de los beneficios por fuera del plan único de salud.Artículo 8. Derecho a la atención de urgencias. Todas las personas tienen derecho a laatención plena de la urgencia en salud por parte de todas las instituciones prestadoras, sinque sea admisible oponerle incumplimiento de requisitos o consideraciones económicas. 4 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 5.
La Superintendencia Nacional de Salud impondrá multas sucesivas hasta por diez milsalarios mínimos mensuales legales vigentes a las instituciones prestadoras de servicios desalud que desconozcan la obligación aquí prevista, sin perjuicio de las demás consecuenciasjurídicas que se deriven del incumplimiento de dicha obligación.Parágrafo. El costo de los servicios de la atención inicial de urgencias será pagada por elSOAT cuando se trate de accidente de tránsito y por Colombia Salud o por la ARL según elorigen del evento.Artículo 9. Derecho a la atención básica gratuita. Se reconoce el derecho a la atenciónbásica en salud pública de carácter gratuito para todos los colombianos, por lo que elsistema definirá los componentes que con tal carácter no implicarán costo alguno para losusuarios.Estos servicios estarán a cargo de los entes territoriales y se financiaran de conformidad conlo dispuesto por la Ley 715 de 2001.Artículo 10. Derecho de acceso a los servicios de salud. Toda persona tiene derecho aafiliarse al sistema integral de seguridad social en salud y a participar en los servicios desalud pública.El Estado ni los administradores de servicios del sistema podrán exigir requisitos norazonables o imponer condicionamientos ni aplicar criterios de discriminación para elacceso a los servicios de salud.La cobertura básica del plan de beneficios será única y no podrá discriminar entreregímenes ni considerar la distinta capacidad de pago para definir el acceso a servicios desalud.Parágrafo. No se podrán adoptar nuevos regímenes especiales de salud. Las disposicionesnormativas o los acuerdos de derecho laboral colectivo que se adopten para generarcoberturas más allá del plan único de beneficios en salud o en beneficio de ciertos sectorespoblacionales, se financiarán con recursos especiales y se manejarán bajo la modalidad deplanes adicionales. 5 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 6.
Artículo 11. Derecho de libre elección. Se garantiza el derecho a la libre elección de laentidad administradora de servicios y de la prestadora de los servicios de salud, dentro delos términos que defina la ley.Artículo 12. Derecho a la información y al consentimiento informado. Se garantiza elderecho a la información simple, inteligible y leal para el usuario del servicio de salud entodas sus manifestación es y sin restricción alguna. Éste podrá acceder en cualquiermomento, lo mismo que quien ejerza su representación legal, a toda informaciónrelacionada con su situación administrativa o médica en relación con el sistema de salud.La ley regulará el ejercicio del derecho al consentimiento informado, bajo el principio envirtud del cual el paciente será informado adecuada y completamente sobre su situación desalud, los procedimientos a seguir, el diagnóstico y los efectos deseados y no deseadosprevisibles de la intervención médica, permitiéndosele decidir directamente o a través de surepresentante sobre la continuidad de la atención.El derecho al consentimiento informado y la decisión personal sobre el manejo médico, noserán oponibles en caso de manejo de urgencias vitales ni podrán dar lugar a terminaciónvoluntaria de la vida o colocar en riesgo el desarrollo ni la vida de menores de edad.Artículo 13. Protección del derecho de acceso a los servicios de salud no incluidos en elplan único de beneficios por medio de acción de tutela. La acción de tutela procede paragarantizar el acceso a los servicios de salud no incluidos en el plan único de beneficioscuando se presenten los siguientes supuestos:a. El beneficio no está expresamente incluido en el plan y es necesario.b. La falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida, a la salud y a laintegridad personal del usuario.c. El beneficio no puede ser sustituido por otro incluido en el plan único de beneficios.d. El usuario no tiene la capacidad económica para costear su prestación ni cuenta con unplan de beneficios adicional que lo cubra.e. Fue ordenado por el médico o profesional tratante dentro de la red de servicios oexcepcionalmente por fuera de ésta, cuando haya circunstancia justificativa para el caso. 6 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 7.
f. El beneficio fue solicitado previamente a la entidad responsable y ésta lo negó o se hatardado injustificadamente en reconocerle efectivamente o no ha aplicado el procedimientotécnico científico para su autorización.Parágrafo. Los gastos que no sean considerados de salud por cuanto no se clasifican comoprocedimiento, insumo, medicamentos o intervención, reconocidos mediante fallo de tutelacomo parte integral de la atención, serán asumidos por el Ministerio de Hacienda y CréditoPúblico con cargo a un fondo especial que se cree para tal efecto.Artículo 14. Eliminación de barreras de acceso y principios para los pagosmoderadores. El Estado y los responsables de la operación y prestación del servicio desalud no podrán imponer barreras o restricciones de ninguna clase para el acceso a losservicios de salud.Los pagos moderadores deberán establecerse con base en los principios de razonabilidad ypertinencia.Los pagos moderadores para quienes no tienen la capacidad económica suficiente nopueden constituir barrera de acceso.El Gobierno Nacional definirá los mecanismos para la financiación total o parcial de dichospagos en el caso de personas sin capacidad económica debidamente acreditada.En ningún caso podrá crearse ni ordenarse pagos moderadores para los servicios deurgencias, promoción y prevención, control en atención materno infantil, control enatención de enfermedades transmisibles y enfermedades de alto costo. CAPÍTULO III Función de aseguramiento en saludArtículo 15. Modelo del servicio. El modelo de salud deberá aplicar las siguientescondiciones: a. La rectoría y dirección está a cargo del Estado y es indelegable. b. La cobertura será universal y obligatoria. 7 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 8.
c. Se mantendrán las modalidades de financiación contributiva y subsidiada bajo las mismas condiciones existentes en la ley.d. Habrá un único plan integral de beneficios en salud tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado que reemplazará el plan obligatorio de salud, se eliminará el no POS y se determinará una lista de exclusiones la cual será definida por el Ministerio de Salud y Protección Social.e. El sistema de seguridad social en salud se basa en un modelo de aseguramiento público.f. La administración y prestación del modelo de seguridad social en salud podrá ser ejecutada por entidades públicas, privadas, solidarias o mixtas.g. El modelo de seguridad social en salud aplicará obligatoriamente la estrategia de atención primaria en salud fundamentada en el desarrollo de programas y acciones eficientes donde el énfasis en la atención se basará en la medicina familiar y sobre un modelo de atención integral al paciente.h. Se deberá garantizar la calidad de los servicios de aseguramiento y prestación los cuales estarán sujetos a especial vigilancia.i. Se creará el modelo de atención integral para las enfermedades de alto costo dándole prioridad y celeridad al tratamiento de las mismas desde el momento del diagnóstico. A partir de éste, el inicio del tratamiento no podrá ser mayor a los treinta días siguientes. La atención de estos pacientes diagnosticados con enfermedades malignas o de alto costo se fundamentará en las guías de manejo y/o protocolos que sean definidos en consenso entre las Sociedades Científicas y el Ministerio de Salud y Protección Social.j. Las prestaciones se reconocerán sin distingo de la condición personal o social, excepto las económicas que sólo se reconocerán en el régimen contributivo, y estarán determinadas por las necesidades de la población, la satisfacción del derecho humano a la salud y los recursos que se comprometan en el servicio.k. Las prestaciones se revisarán y actualizarán periódicamente y a su reconocimiento se le aplicarán los principios de progresividad y no regresividad.l. La financiación de la salud tendrá prioridad y comprometerá recursos fiscales, además de otros que puedan causarse y que se ordenen por la ley. 8 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 9.
El sistema definirá los mecanismos de seguimiento a su aplicación y los esquemas deauditoría aplicables a los diferentes componentes que lo integren.De la misma manera, se establecerán mecanismos eficaces de seguimiento al perfilepidemiológico nacional y por regiones y esquemas de análisis actuarial con los que sesoporten las decisiones que las autoridades públicas deben adoptar en la materia.La adopción de normas en materia de política sobre el sector salud, respetará los principiosy pautas sobre los que se estructure el modelo institucional del servicio, evitandodistorsiones o ajustes parciales que conduzcan a la desconfiguración del mismo, sinperjuicio de la adopción por el legislador de reformas estructurales que en todo casorespeten las prescripciones de la presente ley.Los usuarios que incumplan con las citas médicas serán objeto de sanción pedagógica porla primera inasistencia y en caso de reincidir, deberán pagar a título de sanción el valor dela correspondiente cita, salvo que se cancele por lo menos un día antes.Artículo 16. Actores y roles dentro del sistema integral de seguridad social en salud.Los actores del sistema integral de seguridad social y sus roles serán los siguientes: a. El Ministerio de Salud y Protección Social, el cual tendrá a su cargo la rectoría y regulación del sistema y el aseguramiento respecto de prestaciones no incluidas dentro del plan integral de beneficios. b. El asegurador público que se establezca, el cual tendrá a su cargo la afiliación, la gestión de los riesgos financieros y el pago por la prestación de los servicios a los beneficiarios. c. Los administradores de servicios de salud, quienes serán responsables de la administración de los servicios dentro del sistema integral de seguridad social en salud y de las redes de prestación, en calidad de líderes de red y gestores de la atención primaria en salud. d. Los entes territoriales, secretarías de salud departamentales, distritales y municipales quienes tendrá a su cargo la cofinanciación del sistema integral de seguridad social, la ejecución de los programas y actividades de salud pública y el impulso a la estrategia de atención primaria en salud. 9 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 10.
e. La Superintendencia Nacional de Salud, como ente responsable del ejercicio de la inspección, vigilancia y control sobre el sistema integral de seguridad social en salud.Artículo 17. Aseguramiento público de salud. La función del aseguramiento en salud enColombia corresponde en forma exclusiva al Estado, sin que pueda ser trasladada en formaalguna a particulares. Éste la ejercerá por medio de las entidades públicas que cree al efectoconforme a las previsiones de la presente ley.Parágrafo. El aseguramiento en salud podrá ejecutarse a través de la Compañía de SegurosPositiva S.A. si el Gobierno Nacional así lo determina, conforme a las condiciones que sedefinan reglamentariamente o se hará a través de un fondo único denominado ColombiaSalud con autonomía financiera y administrativa adscrito al Ministerio de Salud yProtección Social. Este fondo asume la función de asegurador y pagador de los servicios desalud. El recaudo se seguirá efectuando a través de la Planilla Integrada de Liquidación deAportes (PILA).Parágrafo: Al iniciar la vida jurídica del nuevo Fondo único, automáticamente se eliminael FOSYGA.Artículo 18. Gestión del riesgo en salud. La gestión del riesgo en salud será asumida porel asegurador bajo la modalidad de patrimonio autónomo, con independenciaadministrativa, contable y financiera, para la ejecución de sus funciones en esa materia.El gestor del riesgo tendrá a su cargo el aseguramiento en salud, la administración derecursos y el reconocimiento de las prestaciones definidas en el plan de beneficios.Artículo 19. Administradores de servicios de salud –ADSS-. El asegurador del riesgo ensalud actuará a través de administradores de servicios de salud con quienes contratará laadministración del plan de beneficios y cuyas funciones serán las siguientes: a) Manejo a nombre del asegurador de la afiliación de la población a su cargo, así como de las novedades y retiros de la misma. b) Administración y contratación de la red de prestadores de servicios de salud requerida para la atención de los beneficiarios del servicio público de salud. c) Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios 10 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 11.
de Salud. Para ello podrán aplicar mecanismos de medición e indicadores de gestión. d) Soporte para el desarrollo de la política pública en materia de promoción y prevención de la salud y control a los determinantes sociales de la salud. e) Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social. f) Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados puedan acceder a los servicios de salud en el ámbito territorial definido en la presente ley. g) Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia y garantizar la prestación a nivel nacional. h) Garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a través de acuerdos con prestadores de servicios y otros administradores de servicios. Los administradores de servicios de salud podrán ofrecer los planes de beneficios en los dos regímenes, preservando los atributos de continuidad, longitudinalidad, integralidad, y adscripción individual y familiar a los equipos básicos de salud y redes integradas de servicios. i) El acceso a la atención de salud será sólo a través del registro civil, tarjeta de identidad o cédula de ciudadanía. j) Administrar a nombre del asegurador el riesgo en salud de la población a su cargo, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad, garantizando la atención de las personas que padezcan enfermedades de alto costo. k) Gestionar y coordinar la oferta de servicios de salud a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas para racionalizar los costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud. l) Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios.Parágrafo. Las cajas de compensación familiar según lo disponga el reglamento, podránactuar como administradores de servicios de salud –ADSS-. En este caso su operación sedará a través de patrimonios autónomos, con responsabilidades y organización propias ydiferentes a las de su gestión institucional propia.Artículo 20. Naturaleza de los administradores de servicios de salud. Las anterioresentidades promotoras de salud habilitadas podrán continuar operando en condición de 11 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 12.
administradores de servicios de salud a nombre del Estado asegurador, en forma deentidades públicas, privadas, mixtas o solidarias.Artículo 21. Responsabilidad de los administradores de servicios de salud. Eladministrador de servicios de salud no será intermediario financiero. En ningún caso tendráobligaciones económicas a su cargo derivadas del reconocimiento de servicios de salud a supoblación. Las diferencias económicas que surjan con ocasión de la prestación de serviciosde salud, serán resueltas entre el prestador y el asegurador directamente.Parágrafo. El Gobierno Nacional actualizará y adoptará las disposiciones administrativasnecesarias para definir el régimen de autorización de funcionamiento, contratación,seguimiento y auditoría, comisiones y funciones de los administradores de servicios desalud.Artículo 22. Territorialidad de los administradores de servicios de salud. El aseguradory los administradores de servicios podrán celebrar convenios con otros administradores deservicios para garantizar la prestación de los servicios de salud de su población en todo elterritorio nacional.Artículo 23. Contratación de los servicios de administración. El asegurador contrataráconforme al derecho privado, los servicios de administración que requiera la operación delsistema de seguridad social en salud con las entidades administradoras de servicios desalud.Artículo 24. Pago por los servicios de administración a cargo de los administradores deservicios de salud. Los administradores de servicios de salud percibirán por los serviciosde administración prestados dentro del sistema de seguridad social en salud una comisión.El Ministerio de Salud y Protección Social definirá las condiciones y monto de dichacomisión, la cual no podrá ser en todo caso superior al ocho por ciento (8%) de los recursosque se entreguen para su administración por parte del asegurador.Parágrafo. Los administradores de servicios de salud -ADSS- podrán recibir incentivoseconómicos de acuerdo a su gestión en salud y se fundamentarán en la organización de lared de servicios, el acceso y la calidad de atención de los usuarios, la racionalidad de loscostos y los indicadores positivos en el mantenimiento de la salud de la población a sucargo. 12 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 13.
El Ministerio de Salud y Protección Social definirá el porcentaje de dichos incentivos paralos administradores de servicios de salud.Artículo 25. Principios sobre la financiación del sistema de salud. El sistema de saludpúblico y de seguridad social en salud se financiará por medio de contribuciones y derecursos fiscales, así como por las multas y tasas que disponga la ley y los demás recursosque arbitre ésta, tales como los provenientes de remesas internacionales, donaciones oproducto de excedentes de operaciones del Estado.En los términos del artículo 48 de la Constitución Política, las rentas con destinación alservicio de salud no podrán ser destinadas a fines diferentes y sobre ellas no podránestablecerse gravámenes o afectaciones que disminuyan el haber del sistema.Para facilitar la administración de los recursos y el flujo de los mismos, se establecerá unesquema de haber común o fondo público para el aseguramiento universal, que seráadministrado fiduciariamente por el Estado y a cuyo cargo se ejecutarán las actividades delsistema, los giros y pagos por los servicios a los responsables conforme al modeloadoptado.El Gobierno Nacional definirá los montos y fórmulas de distribución de los aportes yestablecerá los esquemas de cotización parcial temporal. Se dispondrá un régimen especialde aportes para trabajadores independientes e informales, en el cual se incluirá laposibilidad de aplicar subsidios del Estado para pago de cotizaciones parciales y deestímulos para el pago compartido por parte de los contratantes.Artículo 26. Contratación de los servicios de administración a cargo de losadministradores de servicios de salud. El Estado, a través del Ministerio de Salud yProtección Social contratará los servicios de administración que requiera la operación delsistema de seguridad social en salud con los administradores de servicios de saludhabilitados conforme a las reglas que defina el Gobierno Nacional.Artículo 27. Conformación de redes y contratación de prestadores de los servicios desalud. Los administradores de servicios de salud a nombre del asegurador, conformaránredes con cobertura nacional y garantizando la plena atención de los beneficiarios en losdistintos niveles, mediante esquemas de referencia y contrarreferencia. Para elloseleccionarán y contratarán las instituciones prestadoras de salud y prestadores que serequieran. 13 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 14.
Los prestadores de salud actuarán bajo criterios de redes de atención y asegurarán lacobertura integral e ininterrumpida de los beneficiarios. CAPÍTULO IV Condiciones de la afiliación al sistema integral de seguridad social en saludArtículo 28. Afiliación universal. Todas las personas residentes en Colombia estaránafiliadas al sistema integral de seguridad social. El Gobierno Nacional reglamentará losprocedimientos y mecanismos para garantizar la universalidad de la afiliación.Artículo 29. Vinculación única al sistema integral de seguridad social en salud. Losresidentes en Colombia harán parte del sistema tanto en la modalidad contributiva como enla modalidad subsidiada, las cuales tendrán efectos en lo atinente al esquema y a las fuentesde financiación del sistema y al reconocimiento de prestaciones económicas,exclusivamente.Artículo 30. Afiliación nacional. Como derecho humano, el acceso a los servicios de saludse reconoce como tal en todo el orden nacional sin consideración a la ubicación territorialde la persona o a su estado o condición socioeconómica.Las entidades territoriales concurrirán con la Nación a la financiación del sistema integralde seguridad social en las condiciones que el ordenamiento jurídico determine. CAPÍTULO V Rectoría y responsabilidades dentro del sistema integral de seguridad social en saludArtículo 31. Rectoría del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La regulación,la dirección, y la inspección, vigilancia y control del sistema están a cargo del Estado. LaResponsabilidad de la rectoría del sistema de seguridad social en salud está radicada en elMinisterio de Salud y Protección Social, el cual debe emitir la regulación a la estará sujetoel sistema de seguridad social en salud.Artículo 32. Indelegabilidad de la dirección del sistema. La rectoría del sistema deseguridad social en salud es indelegable. El Ministerio de Salud y Protección Social debe 14 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 15.
emitir los lineamientos sobre los que se desarrolla la estructura del sistema de seguridadsocial en salud, a través de la reglamentación que expida para tal efecto.Le corresponde al Ministerio de Salud y Protección Social fijar las políticas públicasencaminadas a dar cumplimiento a los principios que rigen el funcionamiento del sistemaintegral de seguridad social en salud atendiendo sus bases y finalidad. CAPÍTULO VI Prestación de los servicios de saludArtículo 33. Responsabilidades. La prestación de los servicios de salud estará a cargo deentidades que pueden tener carácter público, privado, o mixto, y tendrán bajo suresponsabilidad la atención de los beneficiarios del servicio integral de seguridad social ensalud en Colombia.Artículo 34. Condiciones de funcionamiento de los prestadores de servicios de salud. ElMinisterio de Salud y Protección Social definirá las condiciones para la operación yhabilitación de los prestadores de servicios de salud y dispondrá las medidas para elreconocimiento de los permisos y autorizaciones a que haya lugar, los cuales concederá demanera directa o por conducto de las secretarías departamentales y distritales de salud.Artículo 35. Redes. La prestación de los servicios de salud constituye la razón de ser delsistema integral de seguridad social en salud y se ejecutará bajo el criterio de redesintegrales de atención. En el campo del sistema integral de seguridad social en salud ningúnprestador podrá operar sin hacer parte de una red organizada de servicios de salud.Artículo 36. Organización de las redes de servicios de salud. La organización de lasredes de servicios de salud se regirá conforme el derecho privado y las disposiciones queadopten las instituciones y/o personas que las integren.Artículo 37. Contratación de los servicios de salud. Los administradores de servicios desalud contratarán los servicios de las redes en todo el territorio nacional, rigiéndose pornormas de derecho privado y serán responsables administrativos de la provisión de laatención a los beneficiarios del sistema. 15 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 16.
Artículo 38. Cobro y pago de los servicios de salud. Los prestadores de servicios de saludfacturarán los servicios que presten a los beneficiarios del sistema al asegurador, porconducto de los administradores de servicios de salud con quien tengan contrato.Los administradores de servicios deberán realizar la evaluación y la auditoría para el pagode los servicios prestados dentro de los treinta (30) días corrientes posteriores a laradicación de las facturas y remitirlas en forma oportuna al asegurador para que se gestioneel pago.En caso de glosa el prestador formulará las correcciones u observaciones del caso en eltérmino de quince (15) días y el administrador de servicios de salud procederá a laautorización o rechazo definitivo de la cuenta dentro de los quince (15) días posteriores a laradicación de respuesta a la glosa.Si persistiere total o parcialmente la diferencia por la cuenta glosada, los prestadores y eladministrador de servicios resolverán sus diferencias ante la Superintendencia Nacional deSalud y/o la Jurisdicción de la Protección Social.Artículo 39. Reglamentación de la contratación de los servicios de salud. El GobiernoNacional reglamentará la contratación de los servicios de salud. CAPÍTULO VII Atención Primaria en SaludArtículo 40. Orientación a la atención primaria en salud. Conforme lo dispuesto por laLey 1438 de 2011, las redes de prestación de servicios de salud, los administradores deservicios de salud y el asegurador del servicio público de salud, ordenarán sus funciones yactuaciones conforme las orientaciones de la atención primaria en salud, los criterios deintersectorialidad e integralidad y el manejo de los condicionantes sociales de la salud.Artículo 41. Responsabilidades de los administradores de servicios de salud enmateria de atención primaria en salud. Los administradores de servicios de saludactuarán como líderes para la ejecución de la estrategia de atención primaria en salud yserán operadores administrativos de su desarrollo. Para ello coordinarán sus actividades conlas autoridades de salud del orden departamental, distrital y municipal, quienes serán los 16 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 17.
responsables en sus correspondientes jurisdicciones del manejo de la atención primaria ensalud bajo la rectoría y responsabilidad del Ministerio de Salud y Protección Social.En desarrollo de tales responsabilidades, los administradores de servicios de saludasumirán los siguientes compromisos: 1. Articular las acciones y programas de la red de atención con las estrategias y programas de salud pública e intervenciones colectivas. 2. Promover la gestión intersectorial para asegurar la obtención de resultados en salud. 3. Formular recomendaciones para el diseño y ejecución de la política pública en materia de salud. 4. Adoptar los esquemas de operación que se requieran para asegurar la aplicación de los postulados de la atención primara en salud en la prestación de los servicios. 5. Realizar actividades de inducción de demanda, promoción de servicios, orientación y acompañamiento a los beneficiarios. CAPÍTULO VIII Prestación de servicios por fuera del plan integral de beneficiosArtículo 42. Prestación de servicios por fuera del plan integral de beneficios. Cuando através de un fallo judicial o administrativo se ordene la realización de una prestación quesea exceptuada o no esté incluida en el plan integral de beneficios de salud, el prestador y/ola red del caso informará en forma inmediata y por medio electrónico preferiblemente, alasegurador. A partir de ese momento y en lo que respecta a las atenciones que correspondandirecta y principalmente a los beneficios no incluidos en el plan integral, los prestadorescobrarán los servicios directamente al asegurador, previa auditoría del administrador,mediante el procedimiento y contra el fondo que el mismo establezca para el aseguramientode tales coberturas de carácter excepcional.Los administradores de servicios de salud no serán responsables por el reconocimiento nipago de prestaciones por fuera del plan integral de beneficios. 17 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 18.
El Gobierno Nacional reglamentará el procedimiento y condiciones para la prestación,cobro, seguimiento y control sobre tales atenciones.Artículo 43. Garantía de integralidad. Los actores del sistema integral de seguridad socialgarantizarán el acceso, la continuidad del acceso, la oportunidad y la calidad en lasprestaciones hasta la recuperación de la salud por parte del usuario.Artículo 44. Eliminación de los recobros. A partir de la vigencia de la presente Ley yconforme el régimen de transición, elimínense los recobros dentro del sistema de seguridadsocial en salud. Las prestaciones por fuera del plan integral de beneficios serán atendidasconforme al procedimiento previsto en el presente Título. CAPÍTULO IX Disposiciones sobre operación en salud por cajas de compensación familiarArtículo 45. Autonomía y separación en la operación en aseguramiento/administraciónen salud de las cajas de compensación familiar. A partir de la presente Ley las cajas decompensación familiar que conforme al régimen de autorización vigente operen comoentidades promotoras de salud en programas dentro de la propia personería jurídica, sicontinúan como administradores de servicios de salud, deberán constituir una unidadespecializada de salud bajo la modalidad de patrimonio autónomo, con independenciaadministrativa, contable y financiera, para la ejecución de sus funciones en esa materia.La unidad especializada de salud tendrá una administración propia e independiente ycontará con los órganos de gobierno que se establezcan en el acto de conformación de lamisma, el cual será registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud.La unidad especializada que se establezca en tanto esté vigente la aludida operación seregirá por las disposiciones aplicables a las entidades promotoras de salud. Lo mismoocurrirá con los administradores y las responsabilidades a ellos atribuibles.No podrán destinarse recursos del subsidio familiar a la financiación en forma alguna de launidad especializada de salud de las cajas de compensación familiar que la requieran. 18 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 19.
Parágrafo.- Entiéndase reformados los estatutos de las cajas de compensación familiar queoperen el servicio de aseguramiento/administración en salud en el sentido de establecerdicha unidad especializada. CAPÍTULO X Política farmacéuticaArtículo 46. Política farmacéutica nacional. El Gobierno Nacional establecerá unapolítica farmacéutica nacional programática integral en la que se identifiquen lasestrategias, prioridades, mecanismos de financiación, adquisición, almacenamiento,distribución, metas y objetivos acorde con la política sanitaria.Parágrafo Primero. La política farmacéutica que establezca el Gobierno debe acoger losprincipios rectores del sistema de seguridad social y en especial los de calidad, equidad, usoracional de recursos, acceso efectivo y con calidad en todos los niveles de atención.Parágrafo Segundo. El Gobierno deberá actualizar cada año la política farmacéuticanacional con base en el principio de progresividad y propendiendo por la calidad de laasistencia. CAPÍTULO XI Jurisdicción de protección socialArtículo 47. Creación de la jurisdicción especializada de protección social. Créase lajurisdicción especializada de la protección social y la salud para conocer las controversias ysolucionar los conflictos que se generen en razón del sistema de protección social, que sesegregará de la jurisdicción laboral y de seguridad social.Artículo 48. Ámbito material de la jurisdicción de protección social. La jurisdicción deprotección social deberá asegurar, en beneficio de los interesados y del interés general, elsometimiento de los actores del sistema de protección social en todas las actuaciones querealizan en su condición de delegatarios del Estado y en uso de las prerrogativas que comotal le corresponden, a las normas y directrices impuestas a estos. 19 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 20.
Artículo 49. Procedimiento para la solución de controversias por pago de servicios enel sistema integral de seguridad social en salud. El legislador definirá un procedimientoexpedito y sumario para la solución de las controversias que se causen entre el asegurador,los administradores de servicios de salud y los prestadores con motivo de glosas abeneficios prestados y demás materias relacionadas.Artículo 50. Organización de la jurisdicción. La jurisdicción de protección social estaráintegrada por juzgados de circuito especializados en seguridad social que seráncompetentes para conocer en primera instancia de los juicios de la protección social y ensegunda instancia por el Tribunal Superior sala de la Protección Social.Artículo 51. Principios de la jurisdicción. La jurisdicción de protección social seestructurará con sujeción a los principios propios de la protección social, entre ellos el delegalidad, in dubio pro homine, celeridad, oralidad, publicidad, imparcialidad, eficacia yeficiencia, los cuales se enmarcaran dentro de un proceso abreviado.Artículo 52. Especificidad de la prueba. Cuando el debate se centre en temas de la saludde los usuarios del sistema y sea requerido un peritaje, éste se realizará por la ComisiónPericial de Salud que será creada para estos efectos como auxiliar de la justicia y seránombrada por la Superintendencia Nacional de Salud.Artículo 53. Facultades extraordinarias. Confiéranse facultades extraordinarias alGobierno Nacional para que en el término de seis (6) meses dicte normas con fuerza de leyen cuanto a la organización y el funcionamiento de la jurisdicción especializada de laprotección social. CAPÍTULO XII Defensoría Pública de la Salud en ColombiaArtículo 54. Creación de la Defensoría Pública de Salud en Colombia. Dentro de laDefensoría del Pueblo establézcase como unidad especial la Defensoría Pública de Salud enColombia, a cuyo cargo estarán todas las funciones referidas a la representación, asesoría,acompañamiento y orientación de los beneficiarios del servicio público de salud.Créase el cargo del Defensor de la Salud dentro de la Defensoría del Pueblo, el cual tendráel rango de defensor delegado. 20 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 21.
La estructura y organización de la Defensoría Pública de Salud serán adoptadas conformeel régimen propio de la Defensoría del Pueblo y mediante reglamentación que expida elGobierno Nacional.Artículo 55. Eliminación de la figura del defensor del usuario en salud. Elimínase lafigura del defensor del usuario en salud establecida por la Ley 1122 de 2007. Las funcionesatribuidas a dicho defensor del usuario en salud corresponderán integralmente a laDefensoría Pública de Salud en Colombia.Artículo 56. Financiación de la Defensoría Pública de Salud en Colombia. Sin perjuiciode los recursos que se asignen dentro de la Defensoría del Pueblo para la DefensoríaPública de Salud, los recursos establecidos por la Ley 1438 de 2011 con destino a ladefensoría del usuario en salud y a cargo de las entidades promotoras de salud, asígnanse ala financiación de la nueva unidad de la Defensoría del Pueblo que sustituye esta. CAPÍTULO XIII Saneamiento de carteraArtículo 57. Régimen de excepción para la conciliación de cartera entre prestadores yentidades promotoras de salud. A partir de la vigencia de la presente Ley y por el términode seis (6) meses dispóngase a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social elestablecimiento de un procedimiento técnico de arbitramento cuyo objeto es depurar,conciliar y obtener el reconocimiento de la cartera efectiva entre los prestadores y lasentidades promotoras de salud. Una vez obtenido éste, el Ministerio de Salud y ProtecciónSocial definirá los mecanismos y los tiempos para el pago a las instituciones prestadoras desalud públicas y privadas.Artículo 58. Régimen de excepción para la conciliación de cartera de recobros. A partirde la vigencia de la presente Ley y por el término de seis (6) meses dispóngase a cargo delMinisterio de Salud y Protección Social el establecimiento de un procedimiento técnico dearbitramento cuyo objeto es depurar, conciliar y disponer los reconocimientos o reintegrosen relación con los trámites de recobros ante el administrador de servicios fiduciario delFOSYGA que hayan intentado las entidades promotoras de salud.El Ministerio de Salud y Protección Social podrá constituir un consejo de arbitramentotécnico para el cumplimiento del procedimiento, integrado por tres (3) personas de 21 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 22.
reconocida idoneidad, experiencia y honorabilidad y su labor se extenderá en tanto estévigente el mecanismo técnico de conciliación adoptado por la presente Ley.El régimen del procedimiento de arbitramento técnico correspondiente será determinadopor el Gobierno Nacional, el cual dispondrá la conformación de los equipos técnicos,jurídicos, de auditoría y administrativos necesarios para asumir los procedimientos que setramiten y trasladará los recursos presupuestales que se requieran al efecto.Parágrafo. Los recobros, cuentas en trámite y aquellas causadas antes de la entrada envigencia del procedimiento técnico previsto en el presente artículo observarán el trámiteestablecido por las normas vigentes que rigen la materia.Artículo 59. Aspectos esenciales para el procedimiento técnico de arbitramento para elsaneamiento de cartera por recobros. La procedencia del procedimiento técnico a que serefiere la presente Ley tendrá en cuenta los siguientes aspectos principales: 1. Será optativo recurrir a la aplicación del mecanismo técnico. 2. En caso de recurrir a dicho procedimiento, las entidades se someterán en todo a los resultados del mismo. 3. Los procesos judiciales que se hayan iniciado y cuyo objeto sea el reconocimiento por parte del Estado de pagos por recobros rechazados o devueltos o la devolución de recobros pagados, se suspenderán por el término en que se desarrolle el arbitramento técnico. 4. Una vez resuelto el arbitramento se informará las decisiones adoptadas a las autoridades judiciales ante quienes se ventilen acciones por razón de recobros insolutos o devolución de pagos, para que se terminen los procesos correspondientes. 5. El Consejo de Arbitramento del Ministerio de Salud y Protección Social decidirá en derecho. 6. Contra las decisiones dicho consejo procederá recurso de revisión ante el Consejo de Estado. 7. El consejo de arbitramento carece de competencia para resolver sobre el pago de intereses de mora y perjuicios. 22 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 23.
Artículo 60. Deuda de entes territoriales. Se condonarán por única vez y a partir de lavigencia de la presente ley, las deudas que los entes territoriales tienen con la Nación porlos convenios de desempeño para la reorganización de la red pública hospitalaria. Loanterior se fundamenta en que el principal indicador por el cual se mide los resultados delos Hospitales modernizados y reorganizados es el recaudo de la cartera, situaciónimposible de cumplir dadas las condiciones financieras del sistema de salud. CAPÍTULO XIV Régimen de transiciónArtículo 61. Operación del sistema. El presente modelo de aseguramiento público en saludentrará en operación a más tardar dentro de los dos años siguientes a la entrada en vigenciade esta ley.Parágrafo. La eliminación de los recobros, la estrategia de atención primaria en salud y elestablecimiento de un plan integral de beneficios operarán a partir de la vigencia de la ley,para lo cual el Ministerio de Salud y Protección Social emitirá la reglamentacióncorrespondiente.Artículo 62. Transición institucional. Las actuales entidades promotoras de salud podránconvertirse dentro del nuevo modelo de aseguramiento en salud en una o varias de lassiguientes alternativas, previo cumplimiento de los procedimientos establecidos para talefecto y del que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social para las ADSS: 1. Administradores de servicios de salud –ADSS-. 2. Prestadores de servicios de salud. 3. Administradores de planes complementarios.Parágrafo. Las entidades promotoras de salud en todas sus formas, que decidanvoluntariamente no hacer parte del modelo de aseguramiento previsto en la presente ley niacogerse a ninguna de las anteriores modalidades, podrán solicitar su deshabilitación ante laSuperintendencia Nacional de Salud, la cual resolverá el asunto en el término de cuatro (4)meses. 23 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 24.
Las entidades que se retiren de su operación suscribirán acuerdos de liquidación con elMinisterio de Salud y Protección Social, una vez ordenada su desahabilitación por parte dela Superintendencia Nacional de Salud.Artículo 63. Traslado al aseguramiento público. Los afiliados actuales al sistema deseguridad social en salud quedaran automáticamente afiliados al asegurador público unavez entre en vigencia este modelo para lo cual el Ministerio de Salud y Protección Socialdiseñará un procedimiento para el traslado de la información correspondiente.Parágrafo. Mientras el asegurador público asume su cobertura las entidades promotoras desalud mantendrán el aseguramiento en salud. CAPÍTULO XV Disposiciones finalesArtículo 64. Régimen anterior y vigencia. La presente Ley rige a partir de la fecha de supublicación.Conservan su vigencia las disposiciones anteriores que no contraríen lo dispuesto en lapresente Ley. La interpretación de las mismas deberá hacerse con base en los criterios yconceptos introducidos por esta. De los Honorables Congresistas, HOLGER HORACIO DÍAZ HERNÁNDEZ, Representante a la Cámara /// Departamento de Santander 24 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 25.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOSDadas las dificultades actuales que con mayor gravedad impactan cada día la prestación yacceso al derecho de la salud en Colombia en el marco del Sistema de Seguridad Social enSalud vigente, me permito presentar al Congreso de la República el siguiente proyecto deley que pretende modificar las condiciones del sistema integral de seguridad social en saluden aras de redefinir su funcionamiento, eliminar la función de aseguramiento a cargo deentidades particulares, garantizar el acceso, la oportunidad y la calidad en salud,modernizar la estructura de rectoría y la defensa del derecho a la salud, para que sinmodificar la orientación y principios vigentes del sistema, se adopten los correctivos paragarantizar la sostenibilidad del mismo, en pos de obtener mejores resultados e indicadores,un régimen con mayores niveles de equidad y una población más sana. Consideraciones generales sobre el panorama actual del Sistema de Salud en ColombiaColombia invierte un porcentaje importante del PIB en gasto en salud, pero a pesar de esto tenemos uno de los sistemas sanitarios más deficientes, con menor calidad en la prestacióny más desestructurados.La Ley 100 del 1993 revolucionó el aseguramiento, incentivó la competencia entre lospúblicos y los privados, alcanzó coberturas casi universales, introdujo equidad social alpasar de la caridad pública hospitalaria al régimen subsidiado y de la afiliación al Institutodel Seguro Social y las Cajas al régimen contributivo, permitiendo la permanencia de losregímenes especiales.La constitución del 91 por su parte, introdujo el derecho a la tutela, figura jurídicafundamental pero que desafortunadamente se ha convertido en un pre-requisito paraacceder a muchas de las prestaciones.Ahora, después de casi 20 años de expedida esta ley, se logró pasar en la afiliación de lapoblación de un 23% a un 97% (Ministerio de Salud y Protección Social), con disminuciónde la mortalidad infantil y un aumento importante de la expectativa de vida de la poblaciónen general. El gasto de bolsillo de los usuarios es uno de los más bajos del mundo, todos lospobres del país tienen acceso al aseguramiento, está garantizada la posibilidad de recibirtratamientos, incluidos los de alto costo como diálisis, sida o atención integral para cáncer – 25 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 26.
patologías, que antes de la ley eran restringidos a una pequeña élite con capacidad de pagoy con una oferta escasa de centros de atención especializados y con tecnología obsoleta.A pesar de todos los avances, el panorama en el sistema de salud es sombrío, la prestaciónde los servicios oportuna, eficaz y con calidad es deficitaria sin importar el tipo deafiliación; la corrupción campea a todos los niveles sin control ni acción de quienes lescompete; la falta de reglamentación de las diferentes leyes expedidas y la no vigilancia delcumplimiento de las mismas junto a la casi inexistente rectoría del sistema por parte delMinisterio de Salud, la delegación de funciones en entidades como la CRES (absolutamenteinoperante), la escasa inspección, vigilancia y control por parte de la SuperintendenciaNacional de Salud, la fragmentación de la atención y la guerra frontal entre losaseguradores y prestadores en la defensa de intereses económicos propios o de posicionesdominantes del mercado, han llevado al traste con una atención digna que permita que lapromoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamientooportunos garanticen la mejoría de la salud y la preservación de la vida.Tal vez el sector más sobre diagnosticado es éste pero a la vez representa el más complejode intervenir. Los diferentes gobiernos han dado palos de ciego, se toman decisiones que sereversan poco después, se realizan ruedas de prensa donde se prometen medidas urgentespara paliar la crisis pero todo se queda en aparentes buenas intenciones.El panorama actual es el de desplome inevitable del sistema, las Eps del subsidiado soninviables financieramente entre otras causas por la insuficiencia técnica de la unidad depago por capitación agravada por la decisión de unificar el Pos sin que el aumento de lamisma compense las nuevas inclusiones.En el régimen contributivo el desborde de los eventos no Pos, sea por vía de tutela oautorización a través de los comités técnico- científicos llevaron a que las Eps tuviesen quefinanciarlos con los recursos de la UPC con la consiguiente quiebra de la mayoría. Lafacturación del no Pos desbordó las finanzas del Fosyga y los recobros pasaron decincuenta mil millones en el 2002 a 2.5 billones en el 2011 con tendencia a aumentar cadavez más, a pesar de los esfuerzos regulatorios del Ministerio. Estos también han sido fuentede corrupción con intereses de muchos sectores y la incapacidad del pagador para hacer laauditoría de los cientos de miles de eventos que ocurren cada año.Los prestadores públicos y privados viven la peor crisis de su historia: las deudas sonbillonarias, la edad de la cartera promedio es superior a 180 días con una eterna lucha por la 26 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 27.
conciliación de las cuentas entre aseguradores y prestadores (en algunas Eps hay másauditores que médicos) y las glosas son la mejor excusa para dilatar los pagos y burlar lostiempos definidos en la ley. La contratación de algunas actividades por capitación que enteoría agilizan el flujo de los recursos se ha convertido en una manera perversa de crearbarreras de acceso a los pacientes con las evidentes largas filas de usuarios a la entrada delas instituciones.Algunas de las Eps niegan sistemáticamente los servicios incluso los incluidos en el Pos,sin que esto signifique sanciones a las mismas por parte de los entes de control. Estadecisión miope y cortoplacista de restringir la atención ha llevado a miles de pacientes acomplicaciones en su salud y a patologías de alto costo, pero el sistema está concebido deuna manera tan fragmentada que cualquier eslabón de la cadena puede actuar como leparece sin que impere la ley ni el respeto por los pacientes, hoy llamados despectivamenteclientes.Otro de los problemas graves es el déficit de camas hospitalarias, los servicios de urgenciasestán colapsados; pediatría y medicina interna cierran camas todos los días con elargumento de que la hotelería da pérdidas; miles de pacientes mueren en los hospitales yclínicas esperando por una autorización de la Eps o en una unidad de cuidados intensivos,ante la mirada indiferente de todos.Hay déficit de especialistas en la mayoría de las especialidades clínicas y quirúrgicas, sinque se logre acuerdo para una solución entre los Ministerios de Educación, Salud y lasSociedades Científicas, con el objeto de aumentar los cupos de postgrado en las Facultadesde Medicina, sumado a que somos uno de los pocos países que no paga por su trabajocomo residentes a los médicos, lo cual lleva a buena parte de estos a emigrar al exterior;configurando una red de cerebros fugados.Es absolutamente obligatorio asumir posiciones contundentes, rápidas y precisas por partedel Estado en donde: 1. Se redefina el aseguramiento que necesitamos lo cual conduzca a una transformación de las Eps, recibiendo incentivos económicos de acuerdo a los indicadores positivos en la salud de su población afiliada, acabándose la competencia desleal que hoy existe. 27 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 28.
2. Implementar en el menor tiempo posible la estrategia de atención primaria en salud en todo el país, como único mecanismo para pasar de la medicina curativaa la preventiva con el impacto que esto debe producir en el mediano y largo plazo en la salud y la economía del país. 3. Consolidar la rectoría del sistema por parte del Ministerio de Salud para: a) Garantizar que la prestación de los servicios se haga en forma ágil, con pertinencia y suficiencia, regulando la relación entre los actores, el cumplimiento de las responsabilidades de cada uno de ellos y se le de punto final a la concertación de la cartera real que existe en el sistema. b) Realizar la inversión y toma de decisiones en salud pública de acuerdo a los indicadores de cada una de las regiones del país. c) Definir una política farmacéutica nacional que permita regular en forma clara los precios y estándares de calidad de los medicamentos e insumos. 4. Desconcentrar la Superintendencia Nacional de Salud para que por fin haya presencia de la misma en las regiones y se sancione ejemplarmente a quienes burlen el sistema. 5. Intervenir financieramente el sector y excluir en forma definitiva a quienes no han sido eficientes en sus resultados económicos o en salud, garantizando el pago efectivo a los prestadores. 6. Eliminar los recobros con intermediación de las Eps. 7. Crear la jurisdicción especializada para la salud, integrada por jueces expertos en seguridad social con una segunda instancia en el Tribunal Superior.De otra parte, debe decirse que es innegable el avance que ha representado dentro delSistema de Seguridad Social en Salud la expedición de la Ley 1438 de 2011, normatividadcon la cual se reenfoca estructuralmente el sistema hacia la promoción y la prevención y sereedifica el mismo desde la óptica de la prestación del servicio, la cual constituye el puntode verdad del proceso de salud. Así mismo, se parte de considerar un concepto integral desalud acogiendo pautas internacionales, especialmente de la OMS. Sin embargo, estareforma no resultó suficiente, y circunstancias coyunturales de reciente explosión, pero noinmediatas en su gestación, demandan hoy un nuevo debate sobre aspectosorganizacionales que deben ser mejorados en el sistema. 28 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 29.
Alcance del ProyectoDe acuerdo a las anteriores consideraciones y perspectivas sobre la compleja realidad delsistema de salud en Colombia, se ha decidido adelantar la formulación de un proyecto deley para ser sometido a la consideración del honorable Congreso de la República, pormedio del cual se considere en su conjunto la problemática señalada, con los siguientesobjetivos generales:  Circunscribir el concepto de derecho a la salud como un derecho esencial.  Establecer y fijar claramente los derechos de los usuarios del sistema de seguridad social en salud.  Configurar un nuevo modelo aseguramiento público en salud con una administración privada, pública o mixta.  Fortalecer la rectoría y dirección del sistema a cargo del Estado.  Enmarcar una política farmacéutica a nivel nacional.  Crear una jurisdicción especializada de la protección social.  Robustecer la figura de la Defensoría Pública de la Salud como un mecanismo institucional lo suficientemente efectivo y de impacto real. Derecho a la salud como un derecho esencial.La preocupación del Estado colombiano por la seguridad social ha sido una constante y hapresentado variaciones a lo largo de su reconocimiento como derecho constitucional.Pese a que el derecho a la seguridad social en salud se encuentra contemplado en el acápitede derechos económicos, sociales y culturales, jurisprudencialmente ha sido reconocido ydesarrollado como derecho fundamental tornándose en un derecho prestacional exigiblemediante acción de tutela. Precisamente uno de los asuntos que principalmente ha ocupadola atención de la Corte Constitucional ha sido indiscutiblemente la defensa al derecho a lasalud.En ejercicio de sus competencias por vía del control abstracto (asuntos deconstitucionalidad) y del control concreto (asuntos de tutela y excepción deinconstitucionalidad), ha abordado innumerables situaciones problemáticas que enfrentanuestro Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mecanismos, que dicho sea de paso, 29 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 30.
se han constituido en instrumentos eficaces en manos de toda la población colombiana conla esperanza de alcanzar la satisfacción efectiva y plena del derecho a la salud, queciertamente ha permitido la salvación de muchas vidas en Colombia.Concretamente la acción de tutela se ha constituido en el mecanismo en que la mayoría delos colombianos han centrado sus esperanzas de defensa de sus derechos fundamentales yes así como encontramos la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, a través de la cual laSala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional resolvió veintidós acciones de tutela,en las que se solicitaba proteger el derecho a la salud.En esta sentencia como aspectos dogmáticos, entre otros, la Corte Constitucional resaltó:  El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo así sea catalogado por la doctrina como un derecho social, sin que ello resulte contrario al reconocimiento de una importante dimensión prestacional.  Del derecho a la salud se derivan obligaciones de respeto, protección y garantía.  El derecho fundamental a la salud no es absoluto. El plan de beneficios no tiene que ser infinito toda vez que puede circunscribirse a las necesidades y prioridades que determinen los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles.El derecho fundamental a la salud comprende el derecho a acceder a los servicios de saludde manera oportuna, eficaz y con calidad. Ello implica: 1) la existencia de un sistema desalud que garantice el acceso a los servicios, 2) la pertenencia al sistema y garantía de laprestación de servicios, y 3) el conocimiento de la información adecuada y necesaria paraacceder a los servicios con libertad y autonomía.En los casos de Tutela acumulados se constató la existencia de problemas recurrentes deviolaciones al derecho a la salud que reflejan dificultades estructurales del Sistema y comorespuestas dadas por la Corte en relación con los casos concretos resaltó: el acceso aservicios; la protección especial a niños y niñas; la carga que tiene la EPS de valorar elconcepto emitido excepcionalmente por un médico externo; el acceso sin obstáculos porpagos; el acceso al diagnóstico; el no allanamiento a la mora; la protección a lasenfermedades catastróficas y de alto costo; el acceso con continuidad a la salud; lainformación; el acompañamiento y seguimiento; la prohibición de trasladarle a los usuarioscargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS; el acceso a losservicios de acuerdo al principio de integralidad, y la libertad de elección de EPS. 30 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 31.
La Corte planteó como problema jurídico de carácter general la violación de lasobligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger ygarantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo. Dado que la adopción de lasórdenes dirigidas a resolver los casos concretos resultaban insuficientes para superar lasfallas existentes, se hizo necesario el proferir órdenes generales, por ello la parte resolutivade la sentencia contiene catorce órdenes concretas (casos examinados) y dieciséis ordenesgenerales (políticas públicas en salud), dirigidas a las autoridades responsables de laregulación del sistema de salud como son el Ministerio de la Protección Social, la ComisiónNacional de Regulación en Salud o el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, elFondo de Solidaridad y Garantía Fosyga y la Superintendencia Nacional de Salud.Estas órdenes generales están encaminadas principalmente a: Planes de beneficios;cobertura universal; asegurar el flujo de recursos para financiar los servicios de salud, y laadopción de las medidas necesarias para asegurar que al momento de afiliarse a una EPScontributiva o subsidiada le entreguen a todas las personas, en términos sencillos yaccesibles, una carta con los derechos del paciente y otra de desempeño.Como hemos observado la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, al recoger el espíritu delos Derechos Humanos en materia de Salud, el discurso Internacional y los conceptoslegados por el constituyente de 1991, sacudió los cimientos del sistema de saludcolombiano y dejó en evidencia la ineficacia de la abundante y dispersa normatividad,leyes, decretos, resoluciones, etc., para satisfacer las necesidades, ya que los colombianosse ven obligados a demandar vía tutela el derecho a la salud reconocidoconstitucionalmente en condiciones de igualdad.A partir de este último reconocimiento se ha generado en la práctica obligaciones para losactores del sistema, por lo que resulta imperativo declararlo normativamente como derechofundamental pero no absoluto, con las limitantes que ello representa. Nuevo modelo aseguramiento público en saludEl actual modelo de aseguramiento y prestación ha resultado insuficiente frente a lademanda de servicios e incluso en algunos casos ineficiente, evidenciando las fallasestructurales que requieren en esa medida de una intervención inmediata del Estado paracorregir problemas de organización, estructura y procesos que no es posible pasar por alto.Por ello, resulta necesario replantear el esquema diseñado por la Ley 100 de 1993 que con 31 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 32.
su esquema de aseguramiento y prestación no ha dado el resultado esperado después de casi20 años de haber sido creado.Sin duda, los pronunciamientos jurisprudenciales así como las progresivas previsiones yaadoptadas deben servir de marco y base para la reestructuración del sistema. En efecto, laspolíticas creadas en torno a la atención primaria en salud, la unificación de regímenes y losprincipios que rigen el sistema desde una perspectiva integral fortalecen el derecho a laseguridad social, pero para que este se torne en real, palmario, exigible como derechofundamental pero no absoluto, requiere de una regulación acorde con las finalidades decobertura universal que hoy se plantean.Mediante la Ley 100 de 1993 el Congreso de la República creó el Fondo de Solidaridad yGarantía Fosyga y determinó su operación, estructura y financiación. Este fondo seconstituyó como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, administrado por un encargofiduciario, propendiendo por garantizar que la solidaridad del sistema funcionara y llegara atodos los niveles de la población a través de las distintas subcuentas que estructuran elmismo.El Fondo de Solidaridad y Garantía manejaba los recursos de manera independiente dentrode cada subcuenta y destinaría exclusivamente dichas finalidades consagradas para estas enla ley, de manera que los intereses y rendimientos financieros que produjeran cada una deellas se incorporarían a las respectivas subcuentas, con la finalidad de realizar unsostenimiento del sistema acorde con la finalidad del mismo.A través del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 se reglamentó el funcionamientodel Fosyga, de manera tal que se indicó que cada subcuenta del Fosyga se manejaría demanera independiente y bajo la figura del encargo fiduciario, que evidenciara un mayorcontrol y gestión de los recursos que se destinaban para el Sistema de Seguridad Social enSalud.Por medio de los Acuerdos número 083 del 23 de diciembre de 1997 y número 110 del 28de octubre de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se autorizó elrecobro de los medicamentos no cubiertos por el plan de beneficios al fondo de solidaridady garantía cuyo costo excediera el monto de los que estuviesen dentro del plan obligatoriode salud. 32 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 33.
Sin embargo, este esquema de financiamiento para las coberturas no POS ha sidoinsuficiente, pero para dar solución de fondo a este tema se requiere una reforma estructuralbajo la cual sea el Estado no solo el garante, sino el asegurador de la prestación de losservicios de salud.Adicionalmente, para la financiación de lo no incluido en el plan único de beneficios ensalud (PUBS), estará a cargo del asegurador público que dará aplicación a los principios deintegralidad y suficiencia.Por otro lado, se hace importante definir en forma clara el nuevo rol que cumplirán en elsistema las Empresas Promotoras de Salud en aras de que se dediquen contundentemente alas funciones de promoción en salud y prevención de enfermedades. “Se esperaba que bajola Ley 100 las EPS compitieran en función de la calidad en sus servicios –incluidas lasactividades de promoción y prevención– y no por precio, en la medida en que el Estado lereconoce a cada EPS un pago fijo por afiliado, llamado Unidad de Pago por Capitación(UPC). Sin embargo, esto no ha sucedido” (Informa Nacional de Competitividad 2012 –2013). Ahora, como Administradores de Servicios de Salud –ADSS-, tal y como se proponeen este proyecto, estas instituciones, tan cruciales en el sistema, deben ser y comportarsecomo verdaderas garantes que gestionan el riesgo de salud de sus afiliados a través, no sólode intervenciones individuales, sino familiares y de la comunidad.De igual modo, se organizan las condiciones necesarias para un régimen de transiciónviable para las finanzas del sistema y sano para la salud de la población, toda vez queresulta imperante el hecho de que por cambios en el sistema, no haya lugar a traumas en elbienestar de los afiliados y usuarios. Rectoría y dirección del sistema a cargo del EstadoBajo la normatividad vigente, el Constituyente de 1991 estableció la forma organizativa deEstado Social de Derecho fundado en el principio de la dignidad humana, lo cual impideque cualquier persona sea tratada como una mercancía valorable en dinero. De ahí que lapersona se constituya en el sujeto, la razón de ser y el fin del poder político. Apreciaciónque está en conexión con un amplio catálogo de derechos constitucionales como: laprotección de la familia; la mujer durante el embarazo y después del parto; el apoyo especiala la mujer cabeza de familia; la seguridad social de los niños; la protección y formación 33 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 34.
integral de los adolescentes; la protección y asistencia de las personas de la tercera edad; laatención especializada a los disminuidos físicos, psíquicos y sensoriales; etc.La salud aparece reconocida constitucionalmente en el artículo 49 bajo el carácter deservicio público a cargo del Estado. Lo cual conlleva a garantizar a todas las personas elacceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.La Constitución de 1991 entrega, así, al Estado: el organizar, dirigir y reglamentar laprestación de servicios de salud conforme a los principios de eficiencia, universalidad ysolidaridad; establecer las políticas en la prestación de servicios de salud por entidadesprivadas y ejercer su vigilancia y control; establecer las competencias de la Nación, lasentidades territoriales y los particulares; y determinar los aportes a su cargo bajo lascondiciones señaladas en la ley. También prevé que los servicios de salud se organizarán enforma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad,precisando que la ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos loshabitantes será gratuita y obligatoria.De esa manera y con base en el fundamento constitucional, se debe reforzar la acción delEstado y por ende su responsabilidad como garante de la efectiva prestación del servicio desalud, de forma que lo que se pretende es precisamente radicar en cabeza del Estado elaseguramiento. Política farmacéutica a nivel nacionalLa formulación y aplicación de una política farmacéutica a nivel nacional resulta no soloconveniente sino determinante dentro de la estructura del Sistema de Seguridad Social enSalud. Las falencias que ha presentado el tema farmacéutico han coadyuvado aldesencadenamiento de la crisis del sector, dada su trascendencia a niveloperativo, prestacional y a su relación directa sobre la efectividad real del derecho a lasalud.Los diversos intereses y la trascendencia económica de los intereses en juego hacen queesta política deba tener como pilares el acceso real con calidad, bajo la regulación deaspectos centrales de operación dentro del sistema general de seguridad social así como unaactualización anual para asegurar el cumplimiento del principio de progresividad. 34 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 35.
Es por ello que las condiciones, principios y criterios básicos para su posterior regulacióndeben enmarcarse en la presente ley para garantizar la calidad, accesibilidad y uso racionalen todos los niveles de atención en los regímenes contributivo y subsidiado. Defensoría Pública de la SaludEn vista de la profunda necesidad por fortalecer el sistema, legitimarlo y protegerplenamente los derechos de los usuarios al sistema de seguridad social en salud, se proponecrear, sin incurrir en nuevos gastos a la nación, la figura de la Defensoría Pública de laSalud. Ello, como unidad especial dentro de la Defensoría del Pueblo a cuyo cargo estarántodas las funciones referidas a la representación, asesoría, acompañamiento y orientaciónde los beneficiarios del servicio público de salud.La estructura y organización de la Defensoría Pública de Salud serán adoptadas conformeel régimen propio de la Defensoría del Pueblo y mediante reglamentación que expida elGobierno Nacional. Su aparición implica la eliminación del defensor del usuario en salud,cuyas evidencias y muestras de efectividad no son abrumadoras. Jurisdicción de la Protección SocialEl constante crecimiento de las tareas a cargo de los sistemas de seguridad social, así comoel paralelo incremento en los conflictos generados por la aplicación del derecho en eseámbito, motiva la necesidad para las sociedades de evaluar y plantear opciones sobre lamejor manera de enfrentar la solución de dichos conflictos a través de la intervención de laRama Judicial.Otra circunstancia de especial ocurrencia en este campo es la relacionada con los constantescambios normativos y la fuerte incidencia en el de la jurisdicción constitucional provocadapor el incremento en el uso de acciones de tal índole y la dificultad operativa y práctica dedar respuesta oportuna y especializada en temas del resorte de la seguridad social,caracterizada además por su interdisciplinariedad y su carácter novedoso en el ámbito delderecho.Toda reflexión sobre esta materia debe ser integral y comprender tanto la posibilidad deespecializar funcionarios judiciales, como el establecimiento de procesos particulares y la 35 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com 36.
redefinición de procedimientos, inclusive desde la actuación propia de las operadoras de laseguridad social, en buena medida de carácter privado.Se trata en el proyecto de elaborar una propuesta previa sobre el punto, que sirva para lareflexión que adelantará el país en materia de reajuste a su sistema de justicia, para quedentro de él se consideren los aspectos relacionados con la conveniencia de contar conjueces especializados y esquemas de soporte diferenciados en materia de seguridad social.Ya no se trata simplemente de ajustar la Ley 100 de 1993 y las normas que la reforman,sino de diseñar e implementar nuevas alternativas que incidan frontalmente en las causasestructurales de los problemas que hoy padecemos.Con la anterior motivación, presento ante ustedes, honorables congresistas, este proyecto deley para reformar de manera contundente la estructura del sistema de seguridad social ensalud, esperando que sirva como plataforma para crear un nuevo y mejorado estado decosas en cuanto al acceso y garantía de los servicios de salud de todos los colombianos. De los Honorables Congresistas, HOLGER HORACIO DÍAZ HERNÁNDEZ, Representante a la Cámara /// Departamento de Santander 36 Edificio Nuevo del Congreso Oficina 609 – 610 Tel: 382 3148 // 49 holger.diaz@hotmail.com // diaz.holger@gmail.com Recommended
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References: Artículo 11
 artículo 48

Artículo 38

Artículo 49
in dubio

Artículo 60
e contrario
 artículo 49