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Timestamp: 2018-04-20 10:39:38+00:00

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Auf Antrag der Klägerin kam der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in seinem Gutachten vom April 1995 zu dem Ergebnis, daß bei der Klägerin wegen der Notwendigkeit einer Langzeit-Sauerstoff-Beatmung, gänzlich fehlender Mobilität sowie der Notwendigkeit der Ernährung über eine Nasensonde erhöhter Pflegebedarf bestehe. Der bei der Klägerin im Bereich der Körperpflege, der Nahrungsaufnahme und der Mobilität im Verhältnis zu einem gleichaltrigen gesunden Kind bestehende Mehrbedarf betrage täglich 1,5 Stunden. Auf der Grundlage dieses Gutachtens bewilligte die Beklagte Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab dem 01.04.1995. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch. Diesem gab die Beklagte teilweise statt und ordnete die Klägerin der Pflegestufe II zu. Klage, Berufung und Revision, die auf Einstufung in die Pflegestufe III gerichtet waren, blieben ohne Erfolg.
Das Bundessozialgericht stellt in seinem Urteil fest, daß bei der Bemessung des für die Zuordnung zur Pflegestufe III maßgebenden Pflegebedarfs die folgenden Hilfeleistungen nicht berücksichtigt werden können, weil sie nicht zu den in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen zählen:
Zu a): Die Versorgung der Klägerin mit Sauerstoff, einschließlich aller damit zusammenhängenden Tätigkeiten zählen nicht zu den in § 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführten Maßnahmen der Grundpflege. Auch wenn hier lebenswichtige Funktionen aufrechterhalten werden, so handelt es sich doch nicht um Maßnahmen, die zur Grundpflege nach § 14 Abs. 4 SGB XI zählen, sondern es handelt sich um Maßnahmen der Behandlungspflege, für die die Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben ist.
Für die Frage, welche Maßnahmen von der Pflegeversicherung zu bezahlen sind, ist der Katalog in § 14 Abs. 4 SGB XI als abschließend abzusehen.
Allerdings, soweit die ständige Verbindung der Klägerin mit einem Sauerstoffgerät bei einzelnen Verrichtungen der Grundpflege, wie etwa dem An- und Ausziehen oder auch der Körperpflege, einen zeitlichen Mehrbedarf verursacht, so ist dieser zeitliche Mehrbedarf bei der Einstufung in die Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
Dies gilt insbesondere auch für das häufigere Baden infolge der Neurodermitis und das anschließende notwendige Einfetten der Haut. Diese Maßnahmen sind der Verrichtung "Baden" zuzuordnen. Der Hilfebedarf bei dieser Verrichtung richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen. Ein zeitlicher Mehraufwand bei diesen Verrichtungen ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil er krankheits- oder behinderungsbedingt ist. Im Gegenteil, krankheits- oder behinderungsbedingte Erschwernisse bei den Verrichtungen der Grundpflege sind zu berücksichtigen.
Das Bundessozialgericht weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, daß die Zeitwerte, die in den Begutachtungsrichtlinien der Pflegekassen vom 21.03.1997 genannt sind, nur Orientierungswerte sind. Der erhöhte Bedarf bei den Verrichtungen der Grundpflege ist nach den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen, soweit diese sachlich begründet sind.
Zu b) Frühförderung und im häuslichen Bereich durchgeführte Krankengymnastik
Das Bundessozialgericht ordnet die Maßnahmen der Frühförderung und die Maßnahmen der Krankengymnastik dem Bereich der Rehabilitation zu. Rehabilitative Maßnahmen, auch zur Vermeidung von Pflege, werden von §§ 14, 15 SGB XI nicht erfaßt. Diese Leistungen werden vor allem von der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung gestellt und müssen auch von dieser bezahlt werden. Dabei macht es keinen Unterschied, ob die Krankengymnastik von einer familiären Pflegeperson oder von einem professionellen Leistungserbringer in dessen Praxis erbracht wird. Der Zeitaufwand für die Krankengymnastik ebenso wie für die Frühförderung können, da es sich um rehabilitative Maßnahmen handelt, bei der Zuordnung einer Pflegestufe nicht berücksichtigt werden.
Der Zeitaufwand für die Wege außerhalb der Wohnung kann allenfalls berücksichtigt werden, wenn diese zur Aufrechterhaltung der Lebensführung außer Haus unerläßlich sind. Dient aber die krankengymnastische Behandlung, was häufig der Fall sein wird, einer für die Zukunft angestrebten Besserung des Gesundheitszustandes, so muß auch die hiermit im Zusammenhang stehende Hilfeleistung bei der Bemessung des Pflegebedarfs unberücksichtigt bleiben, weil sie dem nicht von der Pflegeversicherung abgedeckten Bereich der Rehabilitation zuzuordnen ist.
Maßnahmen der Rehabilitation sind andererseits von solchen Hilfeleistungen abzugrenzen, die den Charakter einer verrichtungsbezogenen Anleitung haben. Die Anleitung hat zum Ziel, die Erledigung der täglich wiederkehrenden Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen im Sinne einer Motivation zur Selbsthilfe sicherzustellen. Anleitungen, die etwa darauf abzielen, behinderten Kindern die eigenständige Ausführung solcher Verrichtungen zu vermitteln, die von gleichaltrigen gesunden Kindern bereits ohne fremde Hilfe erbracht werden, zählen zum Pflegeaufwand im Sinne von § 14 Abs. 4 SGB XI: Dies ist allerdings in erster Linie bei geistig behinderten Kindern von Bedeutung.
Zu c) Kommunikation
Der Bedarf an Kommunikation ist bereits deshalb nicht zu berücksichtigen, weil die Kommunikation nicht zu den Verrichtungen des § 14 Abs. 4 SGB XI zählt.
Zur Feststellung des Hilfebedarfs eines pflegebedürftigen Kindes ist es nach Ansicht des Bundessozialgerichts zulässig, vom Hilfebedarf des pflegebedürftigen Kindes den altersentsprechenden Hilfebedarf eines gesunden gleichaltrigen Kindes abzuziehen. Das Bundessozialgericht bestätigt ausdrücklich, daß es keine Benachteiligung darstellt, beim pflegebedürftigen Kind nur den krankheits- oder behinderungsbedingten Mehraufwand bei der Zuordnung in die Pflegestufen zu berücksichtigen.
Das Bundessozialgericht ist in dem Urteil auch der Frage nachgegangen, ob die Klägerin nicht schon deshalb der Pflegestufe III zuzuordnen ist, weil sie als Schwerbehinderte mit GdB von 100 und als hilflos im Sinne von § 33 b VI Einkommenssteuergesetz (EStG) anerkannt ist. Auch dies hat das Bundessozialgericht verneint. Die Voraussetzungen für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft nach dem Schwerbehindertengesetz und die für die Feststellung von Hilflosigkeit im Sinne des § 33 b VI EStG weichen von den Voraussetzungen ab, die in §§ 14, 15 SGB XI für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegeversicherungsgesetz aufgestellt worden sind.
Das Urteil des Bundessozialgerichts vom 26. November 1998 trägt das Aktenzeichen B 3 P 20/97

References: § 14
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 § 33
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