Source: https://silo.tips/download/agencja-oceny-technologii-medycznych-biuro-prezesa-dzia-rekomendacji
Timestamp: 2020-07-05 00:42:33+00:00

Document:
[PDF] Agencja Oceny Technologii Medycznych Biuro Prezesa Dział Rekomendacji - Free Download PDF
December 20, 2016 | Author: Tomasz Białek | Category: N/A
1 Agencja Oceny Technologii Medycznych Biuro Prezesa Dział Rekomendacji Wniosek o objęcie refundacją leku Revatio, silde...
Wniosek o objęcie refundacją leku Revatio, sildenafil citras, 20 mg, 90 tabletek, kod EAN 5909990423040; Revatio, sildenafil citras, 10 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 112 ml zawiesiny doustnej, kod EAN 5909990967780; w ramach programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) sildenafilem (ICD-10: I27, I27,0)” Analiza weryfikacyjna
Nr: AOTM-BP-4351-2/2014
Data ukończenia: wrzesień 2014
Wykaz skrótów 6MWT 95% CI ACCF ACCP ADHD ADR AE AHA AKL AlAT AOTM APAH APD AspAT AWMSG BAS BC BC bd BIA BMI BOS CADTH CCB CD CHD ChPL CI CPET CTD CUR DDD EMA ERA ERS ESC FDA GCI HAS HD HIV HPAH HR HTA i.v. ICUR INAHTA IPAH IQWiG ISHLT ITT LD LY LYG MD mPAP mPCWP
test sześciominutowego marszu (ang. 6 minute walk test) 95% przedział ufności (ang. 95% confidence interval) American College of Cardiology Foundation American College of Chest Physicians zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) niepożądane działanie leku (ang. adverse drug rection) analiza ekonomiczna American Heart Association analiza kliniczna aminotransferaza alaninowa Agencja Oceny Technologii Medycznych w Polsce tętnicze nadciśnienie płucne w przebiegu wybranych chorób (ang. associated pulmonary arterial hypertension) analiza problemu decyzyjnego aminotransferaza asparaginianowa All Wales Medicines Strategy Group przedsionkowa septostomia balonowa (ang. balloon atrial septostomy) analiza podstawowa (ang. base case analysis) analiza podstawowa (ang. base case analysis) brak danych analiza wpływu na budżet płatnika wskaźnik masy ciała (ang. body mass index) bozentan Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health bloker kanału wapniowego (ang. calcium channel blocker) wszystkie dawki łącznie (ang. combined dose) wrodzona wada serca (ang. congenital heart disease) Charakterystyka Produktu Leczniczego wskaźnik sercowy (ang. cardiac index) sercowo-płucny (spiroergometryczny) test wysiłkowy (ang. cardiopulmonary exercise test) choroby tkanki łącznej (ang. connective tissue disease) współczynnik kosztów-użyteczności (ang. cost-utilities ratio) zdefiniowana dawka dobowa (ang. defined daily dose) Europejska Agencja Leków (z ang. European Medicines Agency) antagonista receptora endoteliny (ang. endothelin receptor antagonist) Europejskie Towarzystwo Oddechowe (European Respiratory Society) Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology) Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (ang. U.S. Food and Drug Administration) Global Clinical Impression Haute Autorité de Santé wysoka dawka (ang. high dose) ludzki wirus zespołu nabytego braku odporności (ang. human immunodeficiency virus) dziedziczne tętnicze nadciśnienie płucne (ang. heritable pulmonary arterial hypertension) hazard względny (ang. hazard ratio) ocena technologii medycznych (ang. health technology assessment) dożylny/dożylnie inkrementalny współczynnik kosztów-użyteczności (ang. Incremental Cost-Utility Ratio) International Network of Agencies for Health Technology Assessment idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne (ang. idiopathic pulmonary arterial hypertension) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Międzynarodowe Towarzystwo Przeszczepiania Serca i Płuc (International Society of Heart and Lung Transplantation) zgodnie z zaplanowanym leczeniem (ang. intention-to-treat) niska dawka (ang. low dose) lata życia (ang. life years) zyskane lata życia (ang. life years gain) średnia dawka (ang. medium dose) średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (ang. mean pulmonary artery pressure) średnie ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych (ang. mean pulmonary capillary wedge pressure)
Revatio (syldenafil)
AOTM-BP-4351-2/2014
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym
mPVRI mRAP mSAP mSVRI MZ N n na NFZ NHS Ni NICE Nk NNH NNHx
NNT NP ns NYHA OR p PAH PBAC PDD PDE5 I PH PICO PL PLA / PBO PTK PVo2 PVRI QALY RCT RD RHC RR RSS s.c. SA SD SE SIL SMC TEAEs TNP TRV TTO URPL WHO WHO-FC
średni współczynnik oporu naczyń płucnych (ang. mean pulmonary vascular resistance index) średnie ciśnienie w prawym przedsionku (ang. mean right atrial pressure) średnie systemowe ciśnienie tętnicze (ang. mean systemic arterial pressure) średni współczynnik układowego oporu naczyniowego (ang. mean systemic vascular resistance index) Ministerstwo Zdrowia / Minister Zdrowia liczba chorych, u których oceniono dany punkt końcowy liczba zdarzeń nie dotyczy (ang. not applicable) Narodowy Fundusz Zdrowia National Health Service liczba chorych w grupie przyjmujących badaną interwencję (syldenafil) National Institute for Health and Care Excellence liczba chorych w grupie przyjmujących komparator (bozentan) liczba pacjentów, których leczenie prowadzi do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego (z ang. Number Needed to Harm) liczba pacjentów, których należy leczyć w celu uzyskania dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego (ang. number needed to harm); w indeksie dolnym podano czas obserwacji w ocenianym badaniu liczba pacjentów, których leczenie prowadzi do wystąpienia jednego korzystnego punktu końcowego (z ang. Number Needed to Treat) nadciśnienie płucne (ang. pulmonary hypertension, PH) brak istotności statystycznej (ang. non-significant) Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart Association) iloraz szans (ang. odds ratio) poziom istotności statystycznej tętnicze nadciśnienie płucne (ang. pulmonary arterial hypertension) Pharmaceutical Benefits Advisory Committee dobowa dawka przepisana (ang. prescribed daily dose) inhibitor fosfodiesterazy typu 5 (ang. phosphodiesterase type 5 inhibitor) nadciśnienie płucne (ang. pulmonary hypertension) populacja, interwencja, komparator, efekt zdrowotny (ang. population, intervention, comparison, outcome) program lekowy placebo Polskie Towarzystwo Kardiologiczne szczytowe pochłanianie tlenu (ang. peak oxygen consumption) Pulmonary Vascular Research Institute lata życia skorygowane o jakość (ang. quality adjusted life years) randomizowane kontrolowane badanie kliniczne (ang. randomized controlled trial) ryzyko bezwzględne (ang. relative difference) cewnikowanie prawego serca (ang. right heart catheterization) ryzyko względne (ang. relative risk) instrument podziału ryzyka (ang. risk sharing scheme) podskórny/podskórnie analiza wrażliwości (ang. sensitivity analysis) odchylenie standardowe (ang. standard deviation) błąd standardowy (ang. standard error) syldenafil Scottish Medicines Consortium zdarzenia niepożądane występujące podczas leczenia (ang. treatment emergent adverse events) tętnicze nadciśnienie płucne (ang. pulmonary arterial hypertension, PAH) maksymalna prędkość strumienia fali zwrotnej trójdzielnej (ang. tricuspid regurgitation velocity) handlowanie czasem (ang. Time-trade-off) Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization) klasa czynnościowa wg Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO)
Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych
WSPH Wytyczne
World Symposium on Pulmonary Hypertension „Wytyczne oceny technologii medycznych” wprowadzone Zarządzeniem Prezesa Agencji nr 1/2010 z dnia 4 stycznia 2010 r., stanowiące podsumowanie uznawanych przez społeczność międzynarodową wymagań dotyczących przeprowadzania oceny świadczeń opieki zdrowotnej zdarzenia niepożądane
Karta niejawności Dane zakreślone kolorem żółtym stanowią informacje publiczne podlegające wyłączeniu ze względu na tajemnicę przedsiębiorcy Zakres wyłączenia jawności: dane objęte oświadczeniem Pfizer Polska Sp. z o.o., ul. Postępu 17B, 02-676 Warszawa, Polska o zakresie tajemnicy przedsiębiorcy. Podstawa prawna wyłączenia jawności: art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) w zw. z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.). Organ dokonujący wyłączenia jawności: Agencja Oceny Technologii Medycznych Podmiot w interesie którego dokonano wyłączenia jawności: Pfizer Polska Sp. z o.o., ul. Postępu 17B, 02-676 Warszawa, Polska Dane zakreślone kolorem czarnym stanowią informacje publiczne podlegające wyłączeniu ze względu na tajemnicę przedsiębiorcy Zakres wyłączenia jawności: dane objęte oświadczeniem GSK Services Sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 189, 60-322 Poznań, Polska o zakresie tajemnicy przedsiębiorcy. Podstawa prawna wyłączenia jawności: art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) w zw. z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.). Organ dokonujący wyłączenia jawności: Agencja Oceny Technologii Medycznych
Podmiot w interesie którego dokonano wyłączenia jawności: GSK Services Sp. z o.o., ul. Grunwaldzka 189, 60-322 Poznań, Polska Dane zakreślone kolorem czerwonym stanowią informacje publiczne podlegające wyłączeniu ze względu na prywatność osoby fizycznej. Zakres wyłączenia jawności: dane osobowe. Podstawa prawna wyłączenia jawności: art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.) w zw. z art. 1 ust. 1 oraz art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Organ dokonujący wyłączenia jawności: Agencja Oceny Technologii Medycznych Podmiot w interesie którego dokonano wyłączenia jawności: osoba fizyczna.
Podstawowe informacje o wniosku ...................................................................................................... 10
Problem decyzyjny ................................................................................................................................. 13 2.1. Przedmiot i historia wniosku ............................................................................................................. 13 2.2. Wcześniejsze stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące wnioskowanej technologii ... 14 2.3. Stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące technologii alternatywnych ........................ 17 2.4. Problem zdrowotny........................................................................................................................... 18 2.5. Wnioskowana technologia medyczna .............................................................................................. 34 2.5.1. Charakterystyka wnioskowanej technologii medycznej ...................................................... 34 2.5.2. Status rejestracyjny ............................................................................................................. 35 2.5.3. Wnioskowane warunki objęcia refundacją .......................................................................... 36
Ocena analizy klinicznej ........................................................................................................................ 41 3.1. Alternatywne technologie medyczne................................................................................................ 41 3.1.1. Interwencje rekomendowane i stosowane we wnioskowanym wskazaniu ......................... 41 3.1.2. Ocena wyboru komparatorów w analizie klinicznej wnioskodawcy .................................... 49 3.2. Opublikowane przeglądy systematyczne ......................................................................................... 49 3.3. Efektywność kliniczna i praktyczna – ocena przeglądu systematycznego wnioskodawcy .............. 52 3.3.1. Metodyka analizy klinicznej wnioskodawcy ......................................................................... 52 3.3.1.1. Strategia wyszukiwania .......................................................................................... 52 3.3.1.2. Kryteria włączenia/wykluczenia .............................................................................. 52 3.3.1.3. Opis badań uwzględnionych w analizie klinicznej wnioskodawcy.......................... 53 3.3.1.4. Jakość badań uwzględnionych w analizie klinicznej wnioskodawcy ...................... 67 3.3.1.5. Jakość syntezy wyników w analizie klinicznej wnioskodawcy ................................ 67 3.3.2. Wyniki analizy skuteczności ................................................................................................ 68 3.3.3. Wyniki analizy bezpieczeństwa ........................................................................................... 73 3.3.3.1. Analiza bezpieczeństwa na podstawie badania STARTS-1 i STARTS-2 .............. 73 3.3.3.2. Analiza bezpieczeństwa na podstawie porównania pośredniego .......................... 81 3.3.4. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa ............................................................. 82 3.4. Podsumowanie oceny analizy klinicznej .......................................................................................... 84
Uzupełniająca analiza kliniczna AOTM ................................................................................................ 85 4.1. Populacja dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat (do ukończenia 18 r.ż.) z TNP – terapia skojarzona ..................................................................................................................................... 85 4.1.1. Alternatywne technologie medyczne ................................................................................... 85 4.1.1.1. Interwencje rekomendowane i stosowane we wnioskowanym wskazaniu ............ 85 4.1.1.2. Komparatory ........................................................................................................... 85 4.1.2. Opublikowane przeglądy systematyczne ............................................................................ 85 4.1.3. Metodyka uzpełniającej analizy klinicznej AOTM................................................................ 86 4.1.3.1. Strategia wyszukiwania .......................................................................................... 86 4.1.3.2. Kryteria włączenia/wykluczenia .............................................................................. 86 4.1.3.3. Opis badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM............... 86
4.1.3.4. Jakość badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM ........... 87 4.1.3.5. Jakość syntezy wyników w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM..................... 87 4.1.4. Wyniki analizy skuteczności klinicznej i praktycznej ........................................................... 87 4.1.5. Wyniki analizy bezpieczeństwa ........................................................................................... 88 4.1.6. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa ............................................................. 88 4.2. Populacja dorosłych z TNP z III klasą czynnościową wg WHO, z wyjątkiem chorych z zespołem Eisenmengera – monoterapia ....................................................................................................... 88 4.2.1. Alternatywne technologie medyczne ................................................................................... 88 4.2.1.1. Interwencje rekomendowane i stosowane we wnioskowanym wskazaniu ............ 88 4.2.1.2. Komparatory ........................................................................................................... 88 4.2.2. Opublikowane przeglądy systematyczne ............................................................................ 88 4.2.3. Metodyka uzpełniającej analizy klinicznej AOTM................................................................ 89 4.2.3.1. Strategia wyszukiwania .......................................................................................... 89 4.2.3.2. Kryteria włączenia/wykluczenia .............................................................................. 89 4.2.3.3. Opis badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM............... 89 4.2.3.4. Jakość badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM ........... 89 4.2.3.5. Jakość syntezy wyników w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM..................... 90 4.2.4. Wyniki analizy skuteczności klinicznej i praktycznej ........................................................... 90 4.2.5. Wyniki analizy bezpieczeństwa ........................................................................................... 90 4.2.6. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa ............................................................. 90 4.3. Populacja dorosłych z TNP z zespołem Eisenmengera – monoterapia .......................................... 90 4.3.1. Alternatywne technologie medyczne ................................................................................... 90 4.3.1.1. Interwencje rekomendowane i stosowane we wnioskowanym wskazaniu ............ 90 4.3.1.2. Komparatory ........................................................................................................... 92 4.3.2. Opublikowane przeglądy systematyczne ............................................................................ 92 4.3.3. Metodyka uzpełniającej analizy klinicznej AOTM................................................................ 92 4.3.3.1. Strategia wyszukiwania .......................................................................................... 92 4.3.3.2. Kryteria włączenia/wykluczenia .............................................................................. 92 4.3.3.3. Opis badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM............... 93 4.3.3.4. Jakość badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM ........... 93 4.3.3.5. Jakość syntezy wyników w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM..................... 93 4.3.4. Wyniki analizy skuteczności klinicznej i praktycznej ........................................................... 93 4.3.5. Wyniki analizy bezpieczeństwa ........................................................................................... 95 4.3.6. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa ............................................................. 95 4.4. Populacja dorosłych z TNP z II klasą czynnościową wg WHO – monoterapia................................ 95 4.4.1. Alternatywne technologie medyczne ................................................................................... 95 4.4.1.1. Interwencje rekomendowane i stosowane we wnioskowanym wskazaniu ............ 95 4.4.1.2. Komparatory ........................................................................................................... 97 4.4.2. Opublikowane przeglądy systematyczne ............................................................................ 97 4.4.3. Metodyka uzpełniającej analizy klinicznej AOTM................................................................ 97 Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych
4.4.3.1. Strategia wyszukiwania .......................................................................................... 97 4.4.3.2. Kryteria włączenia/wykluczenia .............................................................................. 97 4.4.3.3. Opis badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM............... 98 4.4.3.4. Jakość badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM ......... 101 4.4.3.5. Jakość syntezy wyników w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM................... 101 4.4.4. Wyniki analizy skuteczności klinicznej i praktycznej ......................................................... 101 4.4.5. Wyniki analizy bezpieczeństwa ......................................................................................... 103 4.4.6. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa ........................................................... 106 4.5. Populacja dorosłych z TNP – terapia skojarzona .......................................................................... 106 4.5.1. Alternatywne technologie medyczne ................................................................................. 106 4.5.1.1. Interwencje rekomendowane i stosowane we wnioskowanym wskazaniu .......... 106 4.5.1.2. Komparatory ......................................................................................................... 107 4.5.2. Opublikowane przeglądy systematyczne .......................................................................... 107 4.5.3. Metodyka uzpełniającej analizy klinicznej AOTM.............................................................. 112 4.5.3.1. Strategia wyszukiwania ........................................................................................ 112 4.5.3.2. Kryteria włączenia/wykluczenia ............................................................................ 112 4.5.3.3. Opis badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM............. 112 4.5.3.4. Jakość badań uwzględnionych w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM ......... 113 4.5.3.5. Jakość syntezy wyników w uzupełniającej analizie klinicznej AOTM................... 113 4.5.4. Wyniki analizy skuteczności klinicznej i praktycznej ......................................................... 113 4.5.5. Wyniki analizy bezpieczeństwa ......................................................................................... 113 4.5.6. Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa ........................................................... 113 4.6. Podsumowanie uzupełniającej analizy klinicznej AOTM ............................................................... 113 5.
Ocena analizy ekonomicznej............................................................................................................... 116 5.1. Opublikowane analizy ekonomiczne .............................................................................................. 116 5.2. Przedstawienie metodyki i modelu wnioskodawcy ........................................................................ 119 5.3. Ocena metodyki analizy ekonomicznej wnioskodawcy.................................................................. 125 5.4. Ocena modelu wnioskodawcy........................................................................................................ 127 5.5. Wyniki analizy ekonomicznej ......................................................................................................... 127 5.5.1. Wyniki analizy podstawowej w analizie ekonomicznej wnioskodawcy ............................. 127 5.5.2. Wyniki analizy progowej w analizie ekonomicznej wnioskodawcy.................................... 128 5.5.3. Wyniki analizy wrażliwości w analizie ekonomicznej wnioskodawcy ................................ 129 5.5.4. Obliczenia własne Agencji ................................................................................................. 130 5.5.4.1. Populacja dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat (do ukończenia 18 r.ż.) z TNP - monoterapia ............................................................................................... 130 5.5.4.2. Populacja dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat (do ukończenia 18 r.ż.) z TNP – terapia skojarzona ..................................................................................... 133 5.5.4.3. Populacja dorosłych z TNP z III klasą czynnościową wg WHO, z wyjątkiem chorych z zespołem Eisenmengera – monoterapia ........................................................... 136 5.5.4.4. Populacja dorosłych z TNP z zespołem Eisenmengera - monoterapia ............... 137 5.5.4.5. Populacja dorosłych z TNP z II klasą czynnościową wg WHO - monoterapia ..... 139
5.5.4.6. Populacja dorosłych z TNP – terapia skojarzona ................................................. 143 5.6. Podsumowanie oceny analizy ekonomicznej ................................................................................. 143 6.
Ocena analizy wpływu na budżet........................................................................................................ 146 6.1. Przedstawienie metodyki analizy wpływu na budżet wnioskodawcy ............................................. 146 6.2. Ocena metodyki analizy wpływu na budżet wnioskodawcy ........................................................... 149 6.3. Wyniki analizy wpływu na budżet ................................................................................................... 150 6.3.1. Wyniki analizy wnioskodawcy ........................................................................................... 150 6.3.2. Obliczenia własne Agencji ................................................................................................. 152 6.3.2.1. Populacja dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat (do ukończenia 18 r.ż.) z TNP – monoterapia .............................................................................................. 152 6.3.2.2. Populacja dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat (do ukończenia 18 r.ż.) z TNP – terapia skojarzona ..................................................................................... 154 6.3.2.3. Populacja dorosłych z TNP z III klasą czynnościową wg WHO, z wyjątkiem chorych z zespołem Eisenmengera – monoterapia ........................................................... 156 6.3.2.4. Populacja dorosłych z TNP z zespołem Eisenmengera - monoterapia ............... 156 6.3.2.5. Populacja dorosłych z TNP z II klasą czynnościową wg WHO - monoterapia ..... 159 6.3.2.6. Populacja dorosłych z TNP – terapia skojarzona ................................................. 160 6.4. Podsumowanie oceny analizy wpływu na budżet .......................................................................... 161
Uwagi do proponowanego instrumentu dzielenia ryzyka ................................................................ 164
Analiza racjonalizacyjna – rozwiązania proponowane przez wnioskodawcę ................................ 164
Rekomendacje dotyczące wnioskowanej technologii ...................................................................... 164 9.1. Rekomendacje kliniczne ................................................................................................................ 164 9.2. Rekomendacje refundacyjne .......................................................................................................... 176 9.3. Podsumowanie przeglądu rekomendacji ....................................................................................... 184
10. Warunki objęcia refundacją w innych krajach .................................................................................. 186 11. Uwagi do zapisów programu lekowego ............................................................................................. 189 12. Własne stanowiska ekspertów ............................................................................................................ 203 13. Kluczowe informacje i wnioski ........................................................................................................... 209 14. Załączniki .............................................................................................................................................. 222 15. Piśmiennictwo ...................................................................................................................................... 223
1. Podstawowe informacje o wniosku Data i znak pisma z Ministerstwa Zdrowia przekazującego kopię wniosku wraz z analizami (DD.MM.RRRR)
znak MZ-PLA-460-15149-344/BRB/14, 3.07.2014r.
Termin ustawowy (DD.MM.RRRR) przekazania AW i rekomendacji Prezesa Agencji Ministrowi Zdrowia
(data wpływu do Agencji + 60 dni + zawieszenie terminu, jeśli wystąpiło)
Przedmiot wniosku (art. 24 ust. 1 ustawy o refundacji) – wniosek o: objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku
podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku
Wnioskowana technologia (zgodnie z wnioskiem) •
Revatio, sildenafil citras, 20 mg, 90 tabletek, kod EAN 5909990423040;
Revatio, sildenafil citras, 10 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 112 ml zawiesiny doustnej, kod EAN 5909990967780;
We wskazaniu: leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym, zgodnie z treścią programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) sildenafilem (ICD-10: I27, I27,0)” Wnioskowana kategoria dostępności refundacyjnej (zgodnie z wnioskiem i art. 6 ust. 1 ustawy o refundacji)
lek, dostępny w aptece na receptę: w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń we wskazaniu określonym stanem klinicznym lek stosowany w ramach programu lekowego lek stosowany w ramach chemioterapii: w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń we wskazaniu określonym stanem klinicznym lek stosowany w ramach udzielania świadczeń gwarantowanych, innych niż wyżej wymienione
Deklarowany poziom odpłatności (zgodnie z wnioskiem i art. 6 ust. 2 ustawy o refundacji) bezpłatnie Proponowana cena zbytu netto (zgodnie z wnioskiem) •
Revatio, sildenafil citras, 20 mg, 90 tabletek, kod EAN 5909990423040 –
Revatio, sildenafil citras, 10 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 112 ml zawiesiny doustnej, kod EAN 5909990967780 -
Czy wniosek obejmuje instrumenty dzielenia ryzyka? TAK
Podmioty odpowiedzialne właściwe dla technologii związanych z przedmiotową oceną Wnioskodawca: Pfizer Polska Sp. z o.o., ul. Postępu 17B, 02-676 Warszawa, Polska Podmioty odpowiedzialne dla produktów leczniczych zawierających tę samą substancję czynną: Nazwa handlowa Amfidor Ecriten Erasilton Falsigra Fildlata Lekap
Dawki tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g
Licosil Maxigra Revatio
tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g roztwór do wstrzyknięć, 0,8 mg/ml tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g
Rosytona Sildeagil Silden Sildenafil -1A Pharma Sildenafil Accord Sildenafil Actavis Sildenafil Apotex Sildenafil Arrow Sildenafil Aspen Sildenafil Axxon Sildenafil Bluefish Sildenafil Genoptim Sildenafil Hasco Sildenafil Liconsa Sildenafil Macleods Sildenafil Medana Sildenafil Mylan Sildenafil Pfizer Sildenafil Ranbaxy Sildenafil Ratiopharm Sildenafil Sandoz Sildenafil Stada Sildenafil Symphar Sildenafil Teva Sildenafilum Farmacon Silfeldrem Silnerton Taxier Viagra
tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki/ lamelki, 0,025/ 0,05/ 0,075/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g
Vigrande Vizarsin Xalugra Yextor
tabletki, 0,025 tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,025/ 0,05/ 0,1g tabletki, 0,05/ 0,1g
Producent EGIS PHARMACEUTICALS PLC, WĘGRY PRZEDSIĘBIORSTWO FARMACEUTYCZNE JELFA S.A., POLSKA ACTAVIS GROUP PTC EHF, ISLANDIA POLFARMEX S.A., POLSKA SIGILLATA LTD, WIELKA BRYTANIA PRZEDSIĘBIORSTWO FARMACEUTYCZNE LEK-AM SP. Z O.O., POLSKA LABORATORIOS LICONSA S.A., HISZPANIA ZAKŁADY FARMACEUTYCZNE POLPHARMA S.A., POLSKA PFIZER LIMITED, WIELKA BRYTANIA ACTAVIS GROUP PTC EHF., NORWEGIA SUN-FARM SP. Z O.O., POLSKA SOPHARMA WARSZAWA SP. Z O.O., POLSKA 1A PHARMA GMBH, NIEMCY ACCORD HEALTHCARE POLSKA SP.Z O.O., POLSKA ACTAVIS GROUP PTC EHF, ISLANDIA APOTEX EUROPE B.V., HOLANDIA ARROW POLAND S.A., POLSKA ASPEN PHARMA TRADING LIMITED, IRLANDIA AXXON SP. Z O.O., POLSKA BLUEFISH PHARMACEUTICALS AB, SZWECJA SYNOPTIS PHARMA SP. Z O.O., POLSKA PRZEDSIĘBIORSTWO PRODUKCJI FARMACEUTYCZNEJ HASCOLEK S.A., POLSKA LABORATORIOS LICONSA S.A., HISZPANIA MACLEODS PHARMA UK LIMITED, WIELKA BRYTANIA MEDANA PHARMA SPÓŁKA AKCYJNA, POLSKA MYLAN S.A.S., FRANCJA PFIZER EUROPE MA EEIG, WIELKA BRYTANIA RANBAXY (POLAND) SP. Z O.O., POLSKA RATIOPHARM GMBH, NIEMCY SANDOZ GMBH, AUSTRIA STADA ARZNEIMITTEL AG, NIEMCY SYMPHAR SP. Z O.O., POLSKA TEVA PHARMACEUTICALS POLSKA SP. Z O. O., POLSKA FARMACOM SP. Z O.O., POLSKA +PHARMA ARZNEIMITTEL GMBH, AUSTRIA DOLORGIET GMBH & CO. KG, NIEMCY ZENTIVA A.S., SŁOWACJA PFIZER LIMITED, WIELKA BRYTANIA ICHEM SP. Z O.O., POLSKA ZENTIVA A.S., SŁOWACJA KRKA D.D. NOVO MESTO, SŁOWENIA PHARMASWISS CZESKA REPUBLIKA S.R.O., CZECHY TACTICA PHARMACEUTICALS SP. Z O.O., POLSKA
[Źródło: http://bil.aptek.pl/servlet/leki/search dostęp 05.09.2014]
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Podmioty odpowiedzialne właściwe dla technologii alternatywnych: Grupa terapeutyczna blokery kanału wapniowego
Substancja czynna nifedypina diltiazem
Nazwa handlowa Cordipin Dilocard Diltiazem Diltiazem hydrochloride ADOH Diltiazem Polfarmex Dilzem Dilzem reatrd Oxycardil Isoptin Lekoptin Staveran Tarka
blokery receptora endotelinowego
Veletri Remodulin
Ilomedin 20 Ventavis d/inhal. Tracleer Stayveer Bosentan Sandoz Bosanten Celon Bopaho Volibris Cialis
KRKA D.D. NOVO MESTO, SŁOWENIA ICN POLFA RZESZÓW S.A., POLSKA POLFARMEX S.A., POLSKA ADOH B.V., HOLANDIA
POLFARMEX S.A., POLSKA WARSZAWSKIE ZAKŁ.FARM. POLFA S.A., POLSKA PFIZER EUROPE MA EEIG, WIELKA BRYTANIA PFIZER EUROPE MA EEIG, WIELKA BRYTANIA VEDIM SP.Z O.O., POLSKA ABBOTT LABORATORIES POLAND SP.Z O.O., POLSKA LEK PHARMACEUTICALS D.D., SŁOWENIA ZAKŁADY FARMACEUTYCZNE POLPHARMA S.A., POLSKA ABBOTT LABORATORIES POLAND SP.Z O.O., POLSKA ACTELION REGISTRATION LTD, SZWAJCARIA UNITED THERAPEUTICS EUROPE, WIELKA BRYTANIA BAYER SCHERING PHARMA AG, NIEMCY BAYER SCHERING PHARMA AG, NIEMCY ACTELION REGISTRATION LTD, SZWAJCARIA MARKLAS NEDERLAND BV, HOLANDIA SANDOZ GMBH, AUSTRIA CELON PHARMA S.A., POLSKA ZENTIVA K.S., CZECHY GLAXO GROUP LTD., WIELKA BRYTANIA ELI LILLY NEDERLAND B.V., HOLANDIA ICHEM SP. Z O.O., POLSKA ELI LILLY NEDERLAND B.V., HOLANDIA
2. Problem decyzyjny 2.1. Przedmiot i historia wniosku Pismem z dnia 3.07.2014r., znak MZ-PLA-460-15149-344/BRB/14, Ministerstwo Zdrowia zleciło przygotowanie analizy weryfikacyjnej AOTM, stanowiska Rady Przejrzystości oraz rekomendacji Prezesa AOTM na zasadzie art. 35 ust.1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z póz. zm.) w przedmiocie objęcia refundacją produktów leczniczych: •
Zgodnie z treścią wniosków refundacyjnych, lek ma być finansowany we wskazaniu: leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym, w ramach uzgodnionego programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) sildenafilem (ICD-10: I27, I27,0)”. W związku z przedłożeniem analiz HTA, które nie spełniały wymagań zawartych w Rozporządzeniu ws. minimalnych wymagań, pismem z dnia 1.08.2014r., znak AOTM-BP-4351-2(22)/AL/2014, Agencja poinformowała o tym fakcie Ministra Zdrowia. Pismem z dnia 4.08.2014 r., znak MZ-PLR-460-208833/BR/14, Ministerstwo Zdrowia wezwało wnioskodawcę do przedłożenia stosownych uzupełnień. Dnia 19.08.2014 r., pismem Ministerstwa Zdrowia znak MZ-PLR-460-14713-24/MS/14., do Agencji wpłynęły uzupełnienia. Ostatecznie zweryfikowane przez analityków Agencji zostały następujące analizy HTA: •
Syldenafil (Revatio®) w leczeniu dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Analiza problemu decyzyjnego, Warszawa, marzec 2014, v3;
Syldenafil (Revatio®) w leczeniu dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Analiza kliniczna, Warszawa, marzec 2014, v3;
Syldenafil (Revatio®) w leczeniu dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Analiza minimalizacji kosztów, Warszawa, marzec 2014, v3;
Syldenafil (Revatio®) w leczeniu dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Analiza wpływu na system ochrony zdrowia, Warszawa, marzec 2014, v3;
Syldenafil (Revatio®) w leczeniu dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Analiza kliniczna. ANEKS, Warszawa, maj 2014.
Po przekazaniu pisma dot. niezgodności analiz względem rozporządzenia MZ ws. minimalnych wymagań […], dnia 13.08.2014r. Agencja otrzymała pismo z Ministerstwa Zdrowia (znak: MZ-PL-460-14444-75/GB/14) informujące o konieczności dokonania oceny całego programu lekowego we wszystkich jego aspektach. Należy zaznaczyć, że wyjściowo podmiot odpowiedzialny wnioskował o objęcie refundacją obu postaci leku Revatio w monoterapii w populacji pediatrycznej z TNP, jednakże w toku procedowania wniosku, projekt programu lekowego uległ zmianie, rozszerzając populację chorych objętą programem. Podmiot odpowiedzialny nie dokonał zmiany wniosku ani też nie został do tego wezwany przez odpowiedni organ. Wobec braku zmiany wniosku, na etapie sprawdzania przedłożonych analiz farmakoekonomicznych pod kątem zgodności z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 roku (Dz.U. 2012 nr 0 poz. 388), Agencja nie wystąpiła o uzupełnienie braków względem wymagań minimalnych, związanych z rozszenieniem populacji objętej programem. Wobec opisanej powyżej sytuacji Agencja wystąpiła do Ministersterstwa Zdrowia z propozycją zakresu oceny wnioskowanej technologii medycznej (pismo z dnia 18.08.2014r., znak: AOTM-BP-43512(40)/AL/2014, jednakże zakres ten nie został zaakceptowany przez MZ (pismo z dnia 18.08.2014r., znak: MZ-PLA-460-13121-328/JOM/14). Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia przekazanym w ramach powyższej korespondencji, zgłaszane do MZ niezgodności analiz HTA względem wymagań minimalnych powinny dotyczyć nie wniosku refundacyjnego, lecz uzgodnionego programu lekowego, którego ostateczny kształt zaakceptował wnioskodawca. W świetle tego stanowiska, analizy wnioskodawcy były niepełne, Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych
ponieważ dotyczyły jedynie części populacji, o którą program lekowy został rozszerzony. Wobec braku analiz wnioskodawcy dla populacji uwzględnionych dodatkowo w programie lekowym, tj populacji: •
dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat (do ukończenia 18 r.ż.) z TNP leczonych w ramach terapii skojarzonej;
dorosłych z TNP z zespołem Eisenmengera leczonych w ramach monoterapii;
dorosłych z TNP z II klasą czynnościową wg WHO leczonych w ramach monoterapii;
dorosłych z TNP leczonych w ramach terapii skojarzonej (rozszeczenie panelu opcji terapeutycznych);
Agencja samodzielnie przygotowała dla każdej z nich: analizę kliniczną, analizę ekonomiczną i analizę wpływu na budżet płatnika. Źródło: korespondencja
2.2. Wcześniejsze stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące wnioskowanej technologii Produkt leczniczy Revatio (syldenafil) był już przedmiotem oceny Agencji Oceny Technologii Medycznych. Tabela 1 Dokumenty AOTM dla syldenafilu we wskazaniu leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego Dokument
Uchwała 1/01/2008 z dnia 24 stycznia 2008 r. w sprawie finansowania ze środków publicznych bozentanu (Tracleer®), epoprostenolu (Flolan®), iloprostu (Ventavis®), syldenafilu (Revatio®) i treprostinilu (Remodulin®) w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego
Rada Konsultacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych rekomenduje Ministrowi Zdrowia finansowanie ze środków publicznych syldenafilu w leczeniu pierwszego rzutu tętniczego nadciśnienia płucnego, a bozentanu i/lub pochodnych prostacykliny dla ograniczonej liczby pacjentów, których leczenie nadzorowane będzie przez konsultanta krajowego, w ramach programu terapeutycznego. Uzasadnienie rekomendacji Dostępne wyn ki badań wskazują, że leki stosowane w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (bozentan, epoprostenol, iloprost, syldenafil, treprostinil) mają porównywalną efektywność kliniczną. Na podstawie opinii eksperta oraz przeprowadzonego badania praktyki klinicznej moŜna stwierdzić, że najczęściej stosowanym w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego lekiem jest syldenafil, który charakteryzuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa i kosztów [1]. Wobec tego w terapii TNP celowe jest stosowanie i finansowanie ze środków publicznych syldenafilu jako leku pierwszego rzutu, a w przypadku niepowodzenia tej terapii, bozentanu lub pochodnych prostacykliny.
Źródło: strona internetowa AOTM
Przedmiot oceny stanowił także program lekowy.
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Tabela 2 Dokumenty AOTM dla programu lekowego leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego Stanowisko Rady Konsultacyjnej / Opinia Rady Przejrzystości
Rekomendacje Prezesa AOTM
Stanowisko Rady Konsultacyjnej nr 20/10/26/2009 z dnia 14 grudnia 2009r. w sprawie zmiany warunków realizacji następujących świadczeń gwarantowanych, terapeutyczne programy zdrowotne: […] 16. Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego […]
Rekomendacja nr 37/2009 Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych z dnia 14 grudnia 2009r. w sprawie zmiany warunków realizacji świadczenia gwarantowanego „leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego” w zakresie programu zdrowotnego
Rada Konsultacyjna uważa za zasadne zmiany zaproponowane w pismach Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 (pismo znak MZ-PLE-460-9759-1/EM/09 oraz MZ-PLE-460-9759-2/EM/09) polegające za zmianie warunków realizacji niektórych terapeutycznych programów zdrowotnych.
Prezes Agencji rekomenduje zmianę warunków realizacji świadczenia gwarantowanego „leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego” w zakresie programu zdrowotnego, w kształcie zaproponowanym zleceniem Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. (znak pisma: MZ-PLE-460-9759-1/EM/09).
Wnioskowane świadczenia były już przedmiotem obrad Rady Konsultacyjnej i zostały w większości pozytywnie zaopiniowane. 1 W świetle zaprezentowanych danych, świadczenia te istotnie poprawiają dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii w wymienionych schorzeniach.
Rekomendacja dotyczy zmiany warunków realizacji świadczenia gwarantowanego „leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego” w zakresie programu zdrowotnego, zleconego Prezesowi Agencji przez Ministra Zdrowia, jako działanie z urzędu, na podstawie art. 31 e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.).
W odniesieniu do programu „Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)”, po uzyskaniu informacji o istotnym obniżeniu ceny preparatu sunitynib, będącego głównym powodem negatywnej rekomendacji Rady nr 12/2007 z dn. 20 grudnia 2007r., dotyczącej finansowania sunitynibu (Sutent®) w leczeniu nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST), Rada uznała za zasadne zmiany proponowane w zleceniu Ministra Zdrowia w odniesieniu do przedmiotowego programu.
W zleceniu Minister Zdrowia zaznacza, że w zakresie realizacji rozpatrywanego świadczenia gwarantowanego nie ulegnie zmianie poziom oraz sposób jego finansowania. Prezes Agencji, biorąc pod uwagę stanowisko przygotowane przez Radę Konsultacyjną, uznaje za zasadne zmiany zaproponowane w zleceniu Ministra Zdrowia, polegające na zmianie niektórych warunków realizacji świadczenia „leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego” w zakresie programu zdrowotnego, gdyż w jego ocenie istotnie poprawią one dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii w wymienionym schorzeniu, przy zapewnieniu należytego monitorowania pacjentów i optymalizacji wydatkowania finansowych środków publicznych. Zgodnie z interpretacją Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2009 r. (znak: MZ-PLO-460-5348111/GK/09), przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.), w ww. sprawie nie jest wymagany raport w sprawie oceny świadczenia gwarantowanego.
Opinia Rady Przejrzystości nr 240/2013 z dnia 29 lipca 2013 r. w sprawie objęcia refundacją leków stosowanych w ramach programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)” wymienionych w załączniku do pisma o sygn. MZ-PLA-46015149-202/BRB/13, w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania, lub sposobu podawania odmiennych niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego
Rada Przejrzystości wyraża pozytywną opinię w sprawie objęcia refundacją substancji sildenafilum i bosentanum (leków Tracleer i Revatio) w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania, lub sposobu podawania odmiennych niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego, określonych w ramach programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD10 I27, I27.0)”. Uzasadnienie Z klinicznego punktu widzenia objęcie refundacją leków wymienionych w Tabeli poniżej w zakresie wskazań odmiennych niż określone w ChPL w ramach programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)” jest zasadne. Wnioskowanie dotyczy poszerzenia wskazań o choroby, które należy traktować jako sieroce. Liczba dowodów naukowych potwierdzających skuteczność interwencji jest w takim przypadku ograniczona i poszerzenie wskazań
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym jest uprawnione na podstawie przesłanek patofizjologicznych i badań gorszej jakości, oceniających zastępcze punkty końcowe. Takie postępowanie potwierdzają również rekomendacje towarzystw naukowych. Jednocześnie Rada zwraca uwagę, że zgodnie z założeniami aktualnie przyjętego programu leczenia nadciśnienia płucnego, bosentan stosowany jest jako lek I rzutu wyłącznie u chorych z wadami wrodzonymi serca/zespołem Eisenmengera. Po przyjęciu wnioskowanej zmiany bosentan będzie mógł być stosowany jako lek pierwszego rzutu u wszystkich chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Istotna różnica kosztów leczenia sildenafilem i bosentanem stwarza konieczność analizy skutków ekonomicznych takiej zmiany. Substancja Nazwa, postać i czynna dawka leku Bosentan Tracleer , tabl. powl., 0,125 g, 56 tabl. (blist.), EAN 5909990213771, grupa limitowa 1056.0 Bosentan
Proponowane kryteria włączenia świadczeniobiorcy do leczenia I rzutu Do leczenia I rzutu bosentanem w ramach programu kwalifikują się świadczeniobiorcy spełniający wszystkie następujące kryteria: 1) zdiagnozowane oraz udokumentowane tętnicze nadciśnienie płucne według aktualnej klasyfikacji ESC/ERS; 2) III klasa czynnościowa według WHO; 3) brak spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych standardów leczenia) lub niezadowalający skutek lub nietolerancja przewlekłego leczenia lekami blokujacymi kanał wapniowy pomimo spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych kryteriów); 4) wiek: 18 lat i powyżej. Sildenafil Revatio, tabl. Do leczenia I rzutu sildenafilem w ramach powl., 20 mg, 90 programu kwalifikują się tabl., EAN świadczeniobiorcy spełniający wszystkie 5909990423040, następujące kryteria: grupa limitowa 1) zdiagnozowane oraz udokumentowane 1076.0 tętnicze nadciśnienie płucne według Sildenafilum aktualnej klasyfikacji ESC/ERS, z wyjątkiem chorych z zespołem Eisenmengera; 2) III klasa czynnościowa według WHO; 3) brak spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych standardów leczenia) lub niezadowalający skutek lub nietolerancja przewlekłego leczenia lekami blokującymi kanał wapniowy pomimo spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych kryteriów); 4) wiek: 18 lat i powyżej. Źródło: strona internetowa AOTM
Wskazania pozarejestracyjne Inne niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego postaci nadciśnienia tętniczego płucnego, według aktualnej klasyfikacji ESC/ERS
Inne niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego postaci nadciśnienia tętniczego płucnego, według aktualnej klasyfikacji ESC/ERS, z wyjątkiem chorych z zespołem Eisenmengera
2.3. Stanowiska, opinie i rekomendacje Agencji dotyczące technologii alternatywnych Agencja oceniała także technologie alternatywne dla syldenafilu w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego. Poza uchwałą Rady Konsultacyjnej dla bozentanu (Tracleer®), epoprostenolu (Flolan®), iloprostu (Ventavis®) i treprostinilu (Remodulin®) przedstawioną w poprzednim podrozdziale, Agencja wydała rekomendacje również dla ambrisentanu i tadalafilu. Tabela 3. Technologie oceniane wcześniej przez AOTM związane z niniejszym problemem decyzyjnym. Stanowisko Rady Konsultacyjnej / Rady Przejrzystości
AMBRISENTAN [odpowiednio dla prezentacji: Volibris (ambrisentan), 10 mg, tabl. powl., 30 tabl, kod EAN 5909990643189 oraz Volibris (ambrisentan), 5 mg, tabl. powl., 30 tabl, kod EAN 5909990643165 – przyp. analityka] Stanowisko Rady Przejrzystości nr 62/2012 z dnia 3 września 2012 r. w sprawie oceny leku Volibris (ambrisentan) we wskazaniu: leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) ambrisentanem (program lekowy).
Rekomendacja nr 52/2012 z dnia 3 września 2012 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Volibris® (ambrisentan), 10 mg, tabl. pow. 30 tabl., kod EAN 5909990643189 w ramach programu lekowego: Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) ambrisentanem (ICD-10 I27, I27.0)
Rada uważa za zasadne finansowanie produktu leczniczego Volibris (ambrisentan) we wskazaniu: leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) w ramach istniejącego programu lekowego. Rada rekomenduje utworzenie wspólnej grupy limitowej wraz z bozentanem. Rada akceptuje zaproponowany instrument dzielenia ryzyka.
Prezes Agencji, przychylając się do stanowiska Rady Przejrzystości1 uznaje za zasadne objęcie refundacją produktu leczniczego Volibris® (ambrisentan) […] w ramach istniejącego programu lekowego – “Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD-10 I27;I27.0)” poszerzonego o wnioskowaną technologię medyczną oraz rekomenduje utworzenie wspólnej grupy limitowej z bozentanem.
Rekomendacja nr 53/2012 z dnia 3 września 2012 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia Stanowisko Rady Przejrzystości nr 63/2012 z dnia 3 września refundacją produktu leczniczego Volibris® (ambrisentan), 5 2012 r. w sprawie oceny leku Volibris (ambrisentan) we mg, tabl. pow. 30 tabl., kod EAN 5909990643165 w ramach wskazaniu: leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) programu lekowego: Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) ambrisentanem (ICD-10 I27, I27.0) ambrisentanem (program lekowy).
Uzasadnienie Wszystkie rekomendacje kliniczne wskazują, że ambrisentan (Volibris) jest wartościową opcję leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego, ze względu na poprawę wydolności wysiłkowej, poprawę klasy czynnościowej wg NYHA/WHO, zmniejszenie nasilenia duszności wg skali Borga a także poprawę parametrów hemodynamicznych pacjentów. Stosowanie ambrisentanu (Vol bris) w leczeniu II linii pacjentów z idiopatycznym lub w przebiegu choroby układowej tkanki łącznej nadciśnieniem tętniczym płucnym w III klasie czynnościowej, jest tak samo skuteczne a tańsze w odniesieniu do komparatora (bozentan). W odróżnieniu od bozentanu ambrisentan daje możliwość doboru dawki co pozwala na indywidualizację leczenia poprzez eskalację lub redukcję dobowej dawki terapeutycznej. Działania niepożądane ambrisentanu są na akceptowalnym poziomie.
Prezes Agencji nie rekomenduje objęcia refundacją produktu leczniczego Volibris® (ambrisentan) […] w ramach wnioskowanego programu lekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) ambrisentanem (ICD-10 I27;I27.0)”. Uzasadnienie W ocenie Prezesa Agencji, oceniana technologia medyczna powinna zostać objęta refundacją w ramach istniejącego programu lekowego. Prezes rekomenduje również utworzenie wspólnej grup limitowej z bozentanem. Wnioskowany produkt leczniczy jest wartościową opcją terapeutyczną w leczeniu nadciśnienia płucnego. Zgodnie z odnalezionymi dowodami naukowymi i opiniami ekspertów lek posiada udowodnioną skuteczność i akceptowalny profil bezpieczeństwa. Z perspektywy płatnika publicznego, stosowanie produktu leczniczego Volibris® w dorosłych pacjentów z idiopatycznym lub w przebiegu choroby układowej tkanki łącznej tętniczym nadciśnieniu płucnym (PAH) w III klasie czynnościowej,
Ponadto, odnalezione zagraniczne rekomendacje kliniczne i finansowe są w większości pozytywne i wskazują na zasadność stosowania przedmiotowej technologii w omawianym wskazaniu. Prezes Agencji przychyla się również do zaproponowanego przez podmiot odpowiedzialny mechanizmu podziału ryzyka
TADALAFIL Stanowisko Rady Przejrzystości nr 38/2012 z dnia 18 lutego 2013 r. w sprawie objęcia refundacją leku Adcirca (tadalafil) w ramach programu lekowego – Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego tadalafilem
Rekomendacja nr 25/2013 z dnia 18 lutego 2013 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie objęcia refundacją leku Adcirca (tadalafil), tabletki powlekane, 20 mg, 56 tabl., kod EAN: 5909990779772 we wskazaniu: stosowany
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Stanowisko Rady Konsultacyjnej / Rady Przejrzystości Rada uważa za zasadne finansowanie produktu leczniczego Adcirca (tadalafil), tabletki powlekane, 20 mg, 56 tabl., kod EAN: 5909990779772 w ramach programu lekowego – Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego tadalafilem. Proponowany poziom odpłatności: bezpłatnie (w ramach odrębnej grupy limitowej). Uzasadnienie Tadalafil jest równie skuteczny i bezpieczny co stanowiący standard w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafil, a terapia z jego zastosowaniem jest tańsza i wygodniejsza dla pacjenta.
Rekomendacje Prezesa AOTM w ramach programu lekowego nadciśnienia płucnego tadalafilem
Prezes Agencji rekomenduje objęcie refundacją produktu leczniczego Adcirca (tadalafil), tabletki powlekane, 20 mg, 56 tabl., kod EAN: 5909990779772 stosowanego w ramach programu lekowego – leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego tadalafilem. Uzasadnienie rekomendacji Prezes Agencji, przychylając się do stanowiska Rady Przejrzystości1, uważa, że tadalafil jest równie skuteczny i bezpieczny jak syldenafil, stanowiący standard w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego. Ponadto, terapia z zastosowaniem tadalafilu jest tańsza i wygodniejsza dla pacjenta w zakresie sposobu dawkowania. Wyn ki skuteczności klinicznej w porównaniu pośrednim oraz zestawienie wyników badań tadalafil vs placebo i syldenafil vs placebo wskazują na podobną skuteczność terapii w I rzucie leczenia. Nie jest możliwe podobne wnioskowanie dla II rzutu leczenia z powodu braku badań klinicznych. Analiza skuteczności praktycznej potwierdza wyniki badań eksperymentalnych. W ocenie Prezesa Agencji, z uwagi na fakt, że tętnicze nadciśnienie płucne jest stanem chorobowym charakteryzującym się postępującym wzrostem oporu naczyń płucnych, które prowadzą do niewydolności prawokomorowej i przedwczesnego zgonu, leczenie tej choroby powinno być finansowane ze środków publicznych. W związku z powyższym Prezes Agencji rekomenduje zakwalifikowanie leku Adcirca do kategorii leków wydawanych pacjentowi bezpłatnie w ramach programu lekowego oraz uznaje za zasadne utworzenie odrębnej grupy limitowej. Jednocześnie Prezes Agencji sugeruje rozważenie finansowania leku Adcirca (tadalafil) w ramach funkcjonującego obecnie programu wielolekowego „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD-10 I27; I27.0)”.
2.4. Problem zdrowotny Definicja jednostki chorobowej/stanu klinicznego Nadciśnienie płucne (NP; ang. pulmonary hypertension, PH) to nieprawidłowy wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym, który może wystąpić w przebiegu różnych chorób serca, płuc oraz naczyń płucnych. NP rozpoznawane jest, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi ≥ 25 mmHg w spoczynku lub 30 mm Hg w czasie wysiłku w bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym. Według alternatywnej definicji, używanej w badaniach przesiewowych, opartej na doplerowskiej ocenie ciśnienia w tętnicy płucnej, łagodne NP rozpoznaje się wtedy, gdy wartość maksymalnego gradientu wstecznego niedomykalności zastawki trójdzielnej zawiera się w granicach 32-46 mm Hg, co odpowiada skurczowemu ciśnieniu w tętnicy ptucnej 36-50 mm Hg. [Szczeklik 2005] Zgodnie z klasyfikacją etiologiczną WHO rozróżnia się następujące grupy NP: •
grupa 1 – tętnicze nadciśnienie płucne (idiopatyczne, dziedziczne, wywołane przez leki lub toksyny, związane z chorobami tkanki łącznej, zakażeniem HIV, nadciśnieniem wrotnym, przeciekiem między krążeniem systemowym i płucnym (zespół Eisenmengera), schistosomiazą, przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, nadciśnienie płucne noworodków);
grupa 1A – zarostowa choroba żył płucnych i/lub hemangiomatoza kapilarna płucna
grupa 2 – nadciśnienie płucne zależne od niewydolności lewej komory serca (skurczowej, rozkurczowej, związanej z wadami zastawkowymi)
grupa 3 – nadciśnienie płucne w następstwie chorób płuc i/lub hipoksemii (POChP, śródmiąższowe choroby płuc, inne choroby płuc, zaburzenia oddychania w czasie snu, przebywanie na dużych wysokościach, anomalie rozwojowe)
grupa 5 – nadciśnienie płucne o niejasnych lub mnogich przyczynach (zaburzenia hematologiczne [choroby mieloproliferacyjne, stan po splenektomii], choroby układowe [zapalenia naczyń, sarkoidoza, histiocytoza z komórek Langerhansa], limfangioleiomiomatoza, neurofibromatoza, choroby metaboliczne [glikogenozy, choroba Gauchera, choroby tarczycy], wady wrodzone bez przecieku lewo-prawego, guzy, włókniejące zapalenie śródpiersia, przewlekła niewydolność nerek leczona hemodializą). [Szczeklik 2013]
Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP; ang. pulmonary arterial hypertension, PAH) cechuje się obecnością przedwłośniczkowego NP (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥ 25 mmHg, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej ≤ 15 mmHg, pojemność minutowa - prawidłowa albo zmniejszona), przy braku innych przyczyn przedwłośniczkowego NP, np. w przebiegu chorób płuc, przewlekłego zakrzepowo-zatorowego NP lub innych sporadycznie występujących chorób. TNP obejmuje różne postaci o podobnym obrazie klinicznym i praktycznie identycznych zmianach patomorfologicznych w mikrokrążeniu płucnym. W definicji TNP u dzieci, zwłaszcza TNP w przebiegu wrodzonych wad serca, należy uwzględnić również współczynnik naczyniowego oporu płucnego > 3 jednostek Wooda x m2. [Cerro 2011, Takatsuki 2013] Grupa robocza Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) opracowała osobną klasyfikacją kliniczną nadciśnienia płucnego dla dzieci, którą zaprezentowano w Panamie w lutym 2011 roku. [Cerro 2011] Tabela 4 Klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego u dzieci (Pulmonary Vascular Research Institute, 2011) – opracowanie wnioskodawcy Kategoria
prenatalna lub rozwojowa choroba nadciśnieniowa naczyń płucnych
okołoporodowe niedostosowanie naczyń płucnych
dziecięce choroby układu krążenia
izolowana dziecięca choroba nadciśnieniowa naczyń płucnych lub izolowane dziecięce tętnicze nadciśnienie płucne
wieloczynn kowa choroba nadciśnieniowa naczyń płucnych w przebiegu zespołu wad wrodzonych
dziecięca choroba płuc
dziecięca choroba zakrzepowo-zatorowa
ekspozycja dziecka na niedotlenienie hipobaryczne
dziecięca choroba nadciśnieniowa naczyń płucnych związana z innymi chorobami systemowymi
Stopień zaawansowania choroby ocenia się na postawie skali czynnościowej opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Skala ta jest zmodyfikowaną klasyfikacją Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA), w której objawy dostosowano do specyfiki chorób prowadzących do NP. Wyróżnia się 4 klasy czynnościowe (FC, ang. functional class) wg WHO: Tabela 5 Klasy czynnościowe WHO – na podstawie Szczeklik 2013 Klasa
chory nie odczuwa ograniczenia aktywności fizycznej, zwłaszcza z powodu duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej lub stanu przedomdleniowego
chory z niewielkim ograniczeniem wydolności fizycznej – nie ma objawów w spoczynku, ale zwykła aktywność prowadzi do duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej lub stanu przedomdleniowego
chory z umiarkowanym ograniczeniem wydolności fizycznej – nie ma objawów w spoczynku, ale aktywność mniejsza od normalnej prowadzi do duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej lub stanu przedomdleniowego
chory nie jest w stanie wykonać jakiegokolwiek wysiłku fizycznego i może mieć w spoczynku objawy niewydolności prawej komory; duszność i zmęczenie mogą występować w spoczynku i każda aktywność fizyczna je nasila
Do rozwoju wysokiego, nieodwracalnego nadciśnienia płucnego prowadzi między innymi zespół Eisenmengera (ZE, inaczej: naczyniowa choroba płuc, PVD) będący chorobą wtórną do lewo-prawego przecieku wewnątrz serca lub między pniami tętniczymi i zwiększonego przepływu płucnego. [Szczeklik 2013] Epidemiologia Tętnicze nadciśnienie płucne może wystąpić w każdym wieku, zarówno u dzieci i młodzieży, jak i w dorosłej fazie życia. [PTK 2009, Takatsuki 2013, Haworth 2010] Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych
W oparciu o dane rejestru holenderskiego roczna zapadalność na NP, idiopatyczne TNP oraz TNP w przebiegu wrodzonych wad serca wynosi odpowiednio 63,7, 0,7 oraz 2,2 przypadków na 1 mln dzieci, natomiast częstość występowania TNP w przebiegu wrodzonych wad serca - 15,6/mln dzieci. [van Loon 2011] Podobnie, zapadalność na idiopatyczne TNP oraz chorobowość wg krajowych rejestrów Wielkiej Brytanii jest równa odpowiednio 0,48 i 2,1 przypadków na milion dzieci rocznie. [Moledina 2010] Z kolei w oparciu o dane francuskiego rejestru, częstość występowania przewlekłego nadciśnienia płucnego szacuje się na 3,7/mln dzieci. [Fraisse 2010] Zgodnie z danymi aktualnymi na dzień 01.11.2013 r. liczba dzieci z TNP w Polsce wynosi 113 pacjentów (w tym 48 z zespołem Downa). Chorobowość i zapadalność na TNP w populacji dzieci w Polsce oszacowano na odpowiednio 13,8-15,8/mln i 3,3/mln/rok, podczas gdy rejestry europejskie wskazują na odpowiednio 3,7-5/mln i 1-2,2/mln/rok. [Kurzyna 2013] Zgodnie z rejestrem szwajcarskim, średni wiek w momencie rozpoznania TNP u dzieci wynosi 3 lata. [Fasnacht 2007] Niektóre raporty wskazują, że podobnie jak u dorosłych, TNP występuje częściej u dziewczynek niż chłopców (1,8:1,0). [Widlitz 2003] Pozostałe informacje przedstawione poniżej dotyczą populacji ogólnej lub populacji dorosłych. Dane historyczne wskazują, że pierwotne NP występowało z częstością 1-2/mln/rok, z czego ok. 10% stanowiły postaci rodzinne. Nowsze dane epidemiologiczne z Francji pokazują, że TNP i idiopatyczne TNP występują u odpowiednio 15/mln i 5,9/mln dorosłych mieszkańców, a zapadalność wynosi 2,4/mln/rok. [Humbert 2006] Na wyniki francuskiego badania epidemiologicznego w swoich opiniach i rekomendacjach powołuje się również AOTM. [Uchwała AOTM 2008, SRP Volibris 2012, SRP Adcirca 2013] Dane pochodzące ze Szkocji i innych krajów potwierdzają, że chorobowość TNP mieści się w zakresie 15– 50 przypadków na milion osób w populacji mieszkańców Europy. W rejestrze francuskim u 39,2% chorych rozpoznano idiopatyczne TNP i 3,9% - TNP w wywiadzie rodzinnym. W podgrupie APAH 15,3% osób miało choroby tkanki łącznej (głównie sklerodermię), 11,3% – wady wrodzone serca, 10,4% – NP, 95% – TNP związany z przyjmowaniem leków anorektycznych i 6,2% – zakażenie HIV. [PTK 2009, Humbert 2006] Inne dane wskazują, że zapadalność na TNP oraz chorobowość na Zachodzie wynosi odpowiednio 1,55/mln/rok i 15-26/mln. Wskaźnik występowania TNP u kobiet wynosi 1,7-1,9, natomiast mężczyzn – 1,0, z dominacją kobiet młodych, u których czas od wystąpienia objawów do rozpoznania wynosi 3 lata. [Humbert 2006, Peacock 2007] Zgodnie z danymi aktualnymi na dzień 01.11.2013 r. liczba dorosłych pacjentów w Polsce z TNP wyniosła 571, nowych pacjentów – 111, zgonów ogółem – 49, chorobowość oszacowano na 15,0/mln, zapadalność – 2,8/mln/rok, natomiast śmiertelność – 8,5%/rok.[Kurzyna 2013] Dla porównania, wg stanu na 01.11.2012 r., liczba dorosłych pacjentów w Polsce z TNP wyniosła 486, nowych pacjentów – 97, zgonów ogółem – 40, zapadalność oszacowano na 2,5/mln/rok, chorobowość - 12,7/mln, natomiast śmiertelność - niecałe 9%/rok. Co więcej, w styczniu 2008 r. w Polsce odnotowano 191 dorosłych pacjentów z TNP (chorobowość: 5,2/mln), a w czerwcu 2010 r. – 300 dorosłych pacjentów z TNP (chorobowość 7,9/mln). [Kurzyna 2012] TNP ze względu na rzadkie występowanie zostało uznane przez Komisję Europejską oraz odpowiednie instytucje w USA, Australii i Japonii za chorobę ultrarzadką. Podobnie w Polsce, na podstawie przedstawionej liczebności pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym, analizowaną jednostkę chorobową można zakwalifikować do grona chorób ultrarzadkich (częstość występowania ≤ 1 przypadek na 50 000 osób). [SRP Volibris 2012, SRP Adcirca 2013] Zgodnie z danymi AOTM z 2008 r. roczna zapadalność na TNP wynosiła 2-4/mln/rok, w tym w Polsce na idiopatyczne TNP zapadało rocznie ok. 60 osób. Odnosząc dane uzyskane we Francji do populacji polskiej, chorobowość w odniesieniu do TNP oszacowano na 600 przypadków w skali kraju. Pod opieką sześciu specjalistycznych ośrodków w Polsce pozostawało wówczas 308 pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym. [Uchwała AOTM 2008] TNP jest rozpoznawane u pacjentów w wieku ok. 37 lat, choć może wystąpić w każdej fazie życia (dane z rejestrów USA wskazują na najczęstsze zachorowania pomiędzy 40-50 rokiem życia), przy czym największa częstość zachorowań wśród kobiet przypada na trzecią dekadę życia, zaś u mężczyzn – na czwartą. Kobiety chorują ok. 1,7 razy częściej niż mężczyźni. Rozpoznanie najczęściej następuje w momencie, gdy pacjenci znajdują się w III lub IV klasie czynnościowej wg WHO. [Uchwała AOTM 2008, McLaughlin 2009] Z kolei pierwotne nadciśnienie płucne najczęściej występuje po czwartej dekadzie życia i dwukrotnie częściej dotyczy kobiet, zwłaszcza rasy czarnej. [Czajkowski 2006] Na podstawie danych Polskiego Stowarzyszenia Osób z Nadciśnieniem Płucnym i Ich Przyjaciół idiopatyczne TNP występuje u 1-2 osób na milion w populacji ogólnej na rok. W Polsce zapada na tę chorobę około 38-70 osób rocznie. Biorąc pod uwagę pozostałe choroby i sytuacje prowadzące do rozwoju Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych
tętniczego nadciśnienia płucnego zapadalność ogółem na tę chorobę wynosi około 4-5 przypadków na milion osób w populacji ogólnej na rok (140-175 zachorowań na rok). Średnia wieku pacjentów z samoistnym TNP nie przekracza 35 lat. Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. [http://phapolska.org/ - dostęp 02.01.2014 r.]. NP występuje często w twardzinie układowej (największe ryzyko rozwoju NP spośród układowych chorób tkanki łącznej), zwłaszcza w postaci ograniczonej (zespół CREST) – u 10-35% chorych. Stosunkowo często NP pojawia się również w toczniu rumieniowatym układowym (ok. 7%), reumatoidalnym zapaleniu stawów i mieszanej chorobie tkanki łącznej. NP w przebiegu uszkodzenia wątroby i nadciśnienia wrotnego występuje u 2% chorych z marskością wątroby i u 4% kierowanych do przeszczepienia wątroby. Zakażenie HIV jest powikłane rozwojem NP w 0,5% przypadków. Leki zmniejszające łaknienie (fenfluramina i deksfenfluramina – wycofane z rynku) działające na wychwyt zwrotny serotoniny wywoływały nadciśnienie płucne u 0,0060,01% osób już po 3 tygodniach ich przyjmowania. Uwzględniając wszystkie podtypy TNP, rocznie w Polsce można oczekiwać ok. 200 nowych zachorowań (5-6/mln osób w populacji ogólnej). U ok. 25% chorych z łagodną i umiarkowaną hipoksemią w ciągu 6 lat rozwija się NP, zwykle o łagodnym przebiegu, natomiast u ok. 4% chorych po epizodzie ostrej zatorowości płucnej rozwija się zakrzepowo-zatorowe NP. [Szczeklik 2012] Należy spodziewać się wzrostu wskaźników zapadalności na TNP i chorobowości w Polsce w związku z rozwojem metod diagnostycznych i większej dostępności nowoczesnych leków przedłużających życie chorych. [Szczeklik 2012] Zespół Eisenmengera Częstość rozwoju zespołu Eisenmengera u osób z wrodzoną wadą serca zalezy od lokalizacji i nasilenia przecieku. Wśród prostych wad serca najczęściej do nieodwracalnego NP prowadzi: ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej i drożny przewód tętniczy. [Szczeklik 2005] Szacunkowa częstość występowania choroby niedokrwiennej serca (CHD) wynosi około 6-10/1000 urodzeń żywych, szacuje się też że 4-15% pacjentów z chorobą wieńcową rozwinie TNP. We francuskim Krajowym Rejestrze PAH, TNP związane z CHD było drugą najczęściej występującą formą TNP (TNP w chorobie tkanki łącznej). Dane z rejestru europejskich badań wskazują, że całkowita częstość występowania TNP u dorosłych pacjentów z chorobą wieńcową plasuje się na poziomie 4-28%, a częstość występowania zespołu Eisenmengera na poziomie 1-6%. Częstość występowania TNP u pacjentów z chorobą wieńcową jest różna w zależności od rozmiaru i lokalizacji defektów serca. W holenderskim rejestrze CONCOR, obejmującym zarówno chorych po korekcji, jak i chorych bez korekcji wad, wskaźnik częstości występowania TNP wahał się od 3% u chorych z przetrwałym przewodem tętniczym do 100% u pacjentów z oknem w płucnym pniu tętniczym. Ryzyko wystąpienia zespołu Eisenmengera również zależy od bazowej wady serca i wynosi:1017% u pacjentów z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ang. atrial septal defect, ASD), 50% u pacjentów z ubytkiem przegrody międzykomorowej (ang. ventricular septal defect, VSD), 90% u pacjentów z nieskorygowanym operacyjnie wspólnym kanałem przedsionkowo-komorowym (ubytek poduszeczek wsierdzia, ubytek przegrodowo-komorowy, ang. atrioventricular septal defect, AVSD) i blisko 100% u pacjentów ze wspólnym pniem tętniczym (ang. persistent truncus arteriosus, PTA). [D’Alto 2012]
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Tabela 6 Oszacowanie populacji przez ekspertów praktyki klinicznej Ekspert
W woj. I ośrodku łódzkim szacowana ilość pacjentów wynosi około 50 z roczną zapadalnością 5/rok. W skali karju liczba trudna do oszacowania.
Konsultant wojewódzki – Kardiologia dziecięca
Liczba dzieci kwalifikujących się do II linii leczenia – terapii skojarzonej
Pacjenci dorośli z II klasa WHO
Pacjenci dorośli z zespołem Eisenmengera
Około 50 pacjentów
Liczbę nowych pacjentów z tętniczym pacjentów (TNP) w II klasie czynnościowej szacuje na ok. 15 - 20 chorych rocznie. Równocześnie zapewne należy brać pod uwagę podobną liczbę pacjentów pozostających w tej chwili bez leczenia w ramach programu, często samofinansujących terapię generycznymi postaciami sildenafilu. Wśród takich pacjentów największa grupę zapewne stanowić będą pacjenci z Zespołem Eisenmengera
Obecnie ok. 200 chorych z Zespołem Eisenmengera otrzymuje terapię bosentanem w ramach PL NFZ.
Instytut "Centrum Zdrowia Matki Po ki" w Łodzi Klinika Kardiologii
Dr n. med. Robert Sabiniewicz, Konsultant Wojewódzki kardiologii dziecięcej, Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca Gdański Uniwersytet Medyczny
Nadciśnienie płucne u dzieci jest chorobą bardzo rzadką o bardzo poważnym rokowaniu. Jej leczenie wymaga właściwie opracowanego i kontrolowanego protokołu i przeprowadzane powinno być w wyspecjalizowanych ośrodkach dysponujących sprzętem, wykwalifikowanym personelem oraz posiadających niezbędne doświadczenie. Leczenie nadciśnienia płucnego u dzieci jest leczeniem bardzo
W odpowiedzi na zapytanie dotyczące liczby dzieci kwalifikujących się do II linii leczenia – terapii skojarzonej informuję, że liczba pacjentów wymagających takiego leczenia jest trudna do oszacowania, głownie z powodu braku wyników badań oceniających dotychczasową skuteczność monoterapii oraz z powodu braku informacji na temat całej populacji dzieci z tętniczym nadciśnieniem płucnym w Polsce. Z własnego doświadczenia wynika , w
Ci pacjenci najprawdopodobniej będą kontynuować to leczenie. Liczba nowych chorych z Zespołem Eisenmengera kwalifikująca się do programu jest trudna do oceny. Należy się jednak liczyć z populacją chorych z rozpoznaniem zespołu Eisenmengera, którzy nie byli w ramach programu z powodu II klasy czynnościowej WHO. Jest to zapewne populacja większa niż w obrębie innych podgrup TNP
kosztownym zarówno ze względu na cenę preparatów farmaceutycznych jak i zakres badań które powinny być wykonywane w celu oceny wyników i monitorowania leczenia. Objęcie tej terapii programem lekowym gwarantuje właściwą kwalif kację do leczenia jak i należytą kontrolę procesu leczenia. Brak finansowania ze środków publicznych uniemożliwi leczenie większości dzieci ze względu na bardzo wysokie koszty leczenia niemożliwe do zaakceptowania przez rodziców.
populacji dzieci leczonych Bosentanem ( dotychczasowy program lekowy ) u około 20 – 30 % nie uzyskuje się przewidywanego wyniku leczenia. Pacjenci ci są potencjalnymi kandydatami do włączenia terapii skojarzonej.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Podolec, Konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii, Klinika Chorób Serca i Naczyń UJ CM w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II
Wg danych prezentowanych na stronie internetowej Sekcji Krążenia Płucnego PTK w 2013 roku leczonych z powodu tętniczego nadciśnienia płucnego było 571 pacjentów dorosłych oraz 113 dzieci. W ciągu roku do leczenia zostało włączonych 111 nowych pacjentów a 49 zmarło. Dane te dotyczą pacjentów w klasie czynnościowej III i IV wg WHO. Liczba ta może nieco wzrosnąć jeśli do programu włączy się pacjentów w klasie czynnościowej II wg WHO. Przyrost ten będzie jadnak nieznaczny ponieważ chorobowość w Polsce jest obecnie porównywalna z chorobowością w innych krajach europejskich.
Oszacowanie populacji dzieci kwalifikujących się do II linii leczeniaw ramach terapii skojarzonej opartej na sildenafilu(skojarzenie z bosentanem.
Prof.dr hab.n.med. Aldona Siwińska,
Wg dostępnych, przybliżonych danych w Polsce leczonych jest ok.120-130 dzieci z HP (w 9 ośrodkach kardiologii dzieciecej).
oszacowanie populacji dzieci kwalifikujących się do II linii leczenia – w ramach terapii skojarzonej opartej na sildenafilu
Zapadalność: 3,3/ milion dzieci/rok Chorobowość: 13,8-15,8/milion dzieci
W naszym Ośrodku będzie to 2-3 pacjantów. Do tej pory w związku z brakiem refundacji nie brano pod uwagę terapii skojarzonej w II linii leczenia. Trudno mi odpowiedzieć wiarygodnie ile dzieci w Polsce będzie wymagało leczenia skojarzonego
Konsultant w dziedzinie Kardiologii Dzieciecej w Woj. Wie kopolskim, Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej I Katedra Pediatrii UMP
lek. med Wioletta Korzeluch Konsultant wojewódzki
Dane podane na 3 Ogólnopolskiej Konferencji Sekcji Krążenia Płucnego PTK. Białystok 8-9 listopada 2013r (Liczba dzieci z HP 113– stan na 1.11.2012r)
Wg danych prezentowanych na stronie internetowej Sekcji Krążenia Płucnego PTK w 2013 roku leczonych z powodu tętniczego nadciśnienia płucnego było 113 dzieci. Chorobowość wynosi 15/mln a zapadalność 3,3/mln/rok. Większość pacjentów - około 80-90% stosujących bosentan wymaga dodania sildenafilu w celu osiągniecia celów terapeutycznych w nadciśnieniu płucnym.
Roczna liczba nowych przypadków tętniczego nadciśnienia płucnego w Polsce wynosi ok. 130 zachorowań (ok. 100 u
dorosłych i ok. 30 u dzieci).
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy Jak wynika z zebranych przeze mnie danych we wrześniu 2013 (byłam wówczas konsultantem krajowym ds. kardiologii dziecięcej) we wszystkich ośrodkach kardiologii dziecięcej w Polsce jest leczonych około 100 dzieci z nadciśnieniem płucnym. Średnio co miesiąc przybywa 1 pacjent. Sildenafil jest tańszy niż aktualnie refundowany bosentan i w tej sytuacji niemal 100% dzieci z nadciśnieniem płucnym powinno go otrzymywać (w monoterapii lub terapii skojarzonej z bosentanem). Prof. nadzw. dr hab.n.med. Katarzyna Bieganowska, Konsultant wojewódzki Kardiologia Dziecięca, Klinika Kardiologii IP CZD
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wysokiński Konsultant wojewódzki – Kardiologia
Dane konsultanta krajowego ds. kardiologii dziecięcej wrzesień 2013: we wszystkich ośrodkach referencyjnych w Polsce jest leczone ok. 100 dzieci z nadciśnieniem płucnym, średnio przybywa 1 pacjent na miesiąc. Niemal wszystkie dzieci z nadciśnieniem płucnym powinny otrzymywać sildenafil w monoterapii lub terapii skojarzonej z bosentanem. Zapadalność na tętnicze nadciśnienie płucne wynosi ok. 4-5 osób na milion mieszkańców rocznie a średnia przeżycia wynosi ok. 35 lat.
Etiologia i patogeneza Wspólną cechą wszystkich chorób zaliczonych do grupy tętniczego NP jest dysfunkcja śródbłonka drobnych tętniczek płucnych. Polega ona z jednej strony na proliferacji komórek i mechanicznym ograniczeniu łożyska naczyniowego, a z drugiej - na dysfunkcji wydzielniczej, manifestującej się zaburzeniem równowagi pomiędzy substancjami powodującymi skurcz i rozkurcz naczynia, a także proliferacją i apoptozą komórek. Dysfunkcja komórek śródbłonka wyraża się zmniejszonym wydzielaniem prostacykliny i tlenku azotu oraz nadmierną produkcją endoteliny. W badaniu histologicznym stwierdza się proliferację komórek śródbłonka, przerost komórek mięśni gładkich ściany tętniczek, wtórną zakrzepicę oraz tzw. zmiany splotowate, uważane za patognomoniczne dla chorób z grupy tętniczego NP. [Szczeklik 2005] Tętnicze nadciśnienie płucne może rozwinąć się zależnie od współwystępujących chorób. Idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne jest chorobą występującą sporadycznie, bez obciążonego w kierunku TNP wywiadu rodzinnego i bez znanego czynnika wyzwalającego. Gdy TNP występuje rodzinnie, w co najmniej 70% przypadków wykrywa się mutacje linii zarodkowych w zakresie genu receptora typu 2. morfogenetycznego białka kości. Mutacje tego genu można też wykryć w 11–40% przypadków pozornie sporadycznych; jest to główny czynnik genetycznie predysponujący do rozwoju TNP. [PTK 2009, Halawa 2005] Nie stwierdzono wyraźnych różnic między patomechanizmami rozwoju TNP u dzieci i dorosłych. [PTK 2009] U dzieci główną przyczyną rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego są wrodzone wady serca (>50%). Ponadto, często rozpoznawaną postacią TNP u dzieci i młodzieży jest idiopatyczne oraz dziedziczne TNP. [Takatsuki 2013, Haworth 2010] W Polsce u 49-43% dzieci z TNP występuje TNP w przebiegu wrodzonych wad serca, 42-37% - TNP w przebiegu wrodzonych wad serca po operacji, 15-13% - IPAH, 7-6% - inne postaci TNP. [Kurzyna 2013] Wykryto także szereg czynników ryzyka rozwoju TNP, wśród których wyróżniono: •
Czynniki pewne – fenfluramina, deksfenfluramina, płeć, zakażenie HIV;
Czynniki bardzo prawdopodobne – amfetamina, L−tryptofan, nadciśnienie wrotne, kolagenowe schorzenia naczyń, wrodzone przetoki systemowo−płucno−sercowe;
Czynniki prawdopodobne - meta−amfetamina, kokaina, chemioterapeutyki, ciąża, nadciśnienie układowe, schorzenia tarczycy. [Halawa 2005]
Zespół Eisenmengera Zespół Eisenmengera stanowi powikłanie prostych i złożonych wad przeciekowych, często występuje od dzieciństwa, w wieku dorosłym dotyczy głównie chorych z przeciekiem międzyprzedsionkowym i przetrwałym przewodem tętniczym. [Szczeklik 2013] Obraz kliniczny Głównym objawem NP niezależnie od etiologii, jest postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku. W początkowym okresie choroby objawy są nieswoiste i często niewielkie, a nawet w zaawansowanej fazie duszność spoczynkowa często nie występuje. [Szczeklik 2005] Obserwuje się postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane dusznością lub męczliwością, osłabienie, zmęczenie, bóle w klatce piersiowej, omdlenia i wzdęcia brzucha są najczęściej wymienianymi objawami TNP. Poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe, wodobrzusze, sinica centralna i obwodowa, przesięki w jamach opłucnej i worku osierdziowym, puchlina brzuszna, chłodne kończyny, zasłabnięcie w czasie wykonywania wysiłku cechują pacjentów z bardziej zawansowaną chorobą. Utrzymujące się przekrwienie bierne narządów jamy brzusznej prowadzi do braku apetytu, wyniszczenia chorych, a w skrajnych przypadkach do rozwoju zastoinowej marskości wątroby. Może wystąpić chrypka związana z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego w wyniku ucisku przez poszerzone tętnice płucne. Wśród chorych na układowe choroby tkanki łącznej często występuje objaw Raynauda, który stwierdza się również u ok. 14% chorych z idiopatycznym NP. U 50% chorych z idiopatycznym NP występują cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. W wywiadzie należy również uwzględnić przyjmowanie leków zmniejszających łaknienie, objawy obturacyjnego bezdechu sennego oraz rodzinne występowanie chorób naczyń płucnych, zwłaszcza w młodym wieku.[Szczeklik 2012, PTK 2009, Halawa 2005] Do objawów przedmiotowych TNP należą: •
szmery niedomykalności zastawki trójdzielnej lub płucnej,
głośny II ton serca nad zastawką płucną,
trzeci ton prawokomorowy,
unoszenie skurczowe prawej komory,
sinica centralna jako objaw choroby płuc lub prawo-lewego przecieku przez ubytek przegrody serca albo drożny otwór owalny,
palce pałeczkowate, sugerujące chorobę płuc lub wrodzoną wadę serca,
objawy przewlekłej niewydolności żylnej, a zwłaszcza zespół pozakrzepowy na kończynach dolnych, mogące sugerować etiologię zakrzepowo-zatorową,
szmer naczyniowy słyszalny w okolicy międzyłopatkowej (zakrzepowo-zatorowe NP). [Szczeklik 2012, PTK 2009, Halawa 2005]
Zmiany patologiczne w TNP dotyczą zwłaszcza dystalnych tętnic płucnych (< 500 μm średnicy). Obejmują: przerost błony środkowej, proliferację i włóknienie błony wewnętrznej (koncentryczne, ekscentryczne), pogrubienie przydanki z umiarkowanymi naciekami okołonaczyniowymi, zmiany złożone (splotowate, poszerzenia naczyń) i zakrzepowe. Żyły płucne typowo pozostają niezmienione. [PTK 2009] Objawy u dzieci z TNP są niespecyficzne. U niemowląt z idiopatycznym TNP często obserwuje się: słaby apetyt, zahamowanie rozwoju, przyspieszony oddech, rozdrażnienie z powodu niskiej wydolności serca. U starszych dzieci objawy są podobne jak u dorosłych: nietolerancja wysiłku z powodu duszności oraz rzadziej ból w klatce piersiowej. Najczęstszym objawem w początkowej fazie idiopatycznego TNP i TNP w przebiegu chorób serca jest duszność wysiłkowa. Stany przedomdleniowe i omdlenia są częstsze u dzieci z idiopatycznym i rodzinnym TNP w porównaniu z TNP w przebiegu wrodzonych wad serca. W idiopatycznym TNP oraz TNP w przebiegu wrodzonych wad serca mogą wystąpić drgawki z powodu niedotlenienia, przez co często błędnie diagnozowana jest padaczka. [Barst 2012, Berger 2012] Zespół Eisenmengera Charakterystyczne objawy dla zespołu Eisenmengera to: 1. Objawy podmiotowe: znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku, uczucie braku powietrza nasilające się w czasie wysiłku, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej; przy wysokim hematokrycie objawy zespołu lepkości, krwioplucie, krwotok z dróg oddechowych; w stadium zaawansowanym omdlenia. 2. Objawy przedmiotowe: sinica centralna, palce pałeczkowate, uwypuklenie okolicy przedsercowej, wyczuwalny palpacyjnie II ton serca; wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną; III ton; w razie przerostu prawej komory – IV ton; zanik szmerów wtórnych do wady leżącej u podstawy zespołu, np. ciągłego szmeru w przetrwałym przewodzie tętniczym lub skurczowego w ubytku międzykomorowym; często cichy szmer skurczowy przy lewym brzegu mostka, prawdopodobnie wtórny do poszerzenia pnia płucnego; dość cichy szmer protomezodiastoliczny przy niedomykalności zastawki pnia płucnego będącej następstwem wysokiego naczyniowego oporu płucnego (szmer Grahama Steella). [Szczeklik 2013] Diagnostyka W diagnostyce TNP zalecane są następujące badania: •
badania laboratoryjne: gazometria krwi tętniczej, badania krwi, badania immunologiczne (przeciwciała przeciwjądrowe, anty-HIV), wskaźniki uszkodzenia wątroby;
rentgenografia (RTG) klatki piersiowej;
badania czynnościowe układu oddechowego: spirometria, pletyzmografia, pojemność dyfuzyjna dla tlenku węgla;
scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc;
tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej: o
tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym,
spiralna tomografia komputerowa tętnic płucnych,
arteriografia płucna;
cewnikowanie: tętnicy płucnej, prawego serca.
test reaktywności naczyń płucnych;
obrazowanie serca w rezonansie magnetycznym;
ocena wydolności wysiłkowej. [Szczeklik 2012, PTK 2009, Halawa 2005]
Zgodnie z wytycznymi ESC/ERS/ISHLT 2009, u dzieci należy rozważyć taką samą diagnostykę, jaką zaleca się u dorosłych. [Galiè 2009] Arbitralne kryteria oceny obecności NP na podstawie maksymalnej prędkości strumienia fali zwrotnej trójdzielnej i skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej na podstawie wskaźników doplerowskich (przy założeniu prawidłowego ciśnienia w prawym przedsionku równego 5 mmHg) oraz dodatkowe parametry echokardiograficzne sugerujące NP przedstawiono w tabeli poniżej. [PTK 2009] Tabela 7 Kryteria oceny obecności NP w oparciu o parametry echokardiograficzne (PTK 2009) – opracowanie wnioskodawcy NP
TRV ≤ 2,8 m/s, ciśnienie skurczowe w PA ≤ 36 mmHg i nie stwierdza się innych odchyleń sugerujących NP
TRV ≤ 2,8 m/s, ciśnienie skurczowe w PA ≤ 36 mmHg, ale inne odchylenia echokardiograficzne wskazują na obecność NP
TRV 2,9–3,4 m/s, ciśnienie skurczowe w PA 37–50 mmHg, gdy inne wskaźniki echokardiograficzne wskazują lub nie wskazują na NP
TRV > 3,4 m/s, ciśnienie skurczowe w PA > 50 mmHg, gdy inne wskaźniki echokardiograficzne wskazują lub nie wskazują na NP
Wysiłkowa echokardiografia doplerowska nie jest wskazana jako badanie przesiewowe w kierunku NP
Skróty: NP – nadciśnienie płucne; PA – tętnica płucna; TRV – maksymalna prędkość strumienia fali zwrotnej trójdzielnej
Proces diagnostyczny rozpoczyna się od identyfikacji częstszych postaci (grup klinicznych) NP (grupa 2. – choroby lewego serca, grupa 3. – choroby płuc), następnie odróżnia się grupę 4. – przewlekłe zakrzepowozatorowe nadciśnienie płucne, a wreszcie rozpoznaje rozmaite rodzaje NP: grupę 1. – IPAH, i 5. – TNP w przebiegu rzadkich chorób. Tętnicze nadciśnienie płucne należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym zadyszki wysiłkowej, omdleń, bólów dławicowych i/lub postępującego ograniczenia wydolności wysiłkowej, zwłaszcza u osób bez wyraźnych czynników ryzyka oraz objawów częstych chorób układu krążenia i oddechowego. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobami towarzyszącymi i/lub czynnikami ryzyka rozwoju TNP, np. z obciążonym wywiadem rodzinnym, chorobami tkanki łącznej, wrodzonymi wadami serca, zakażeniem HIV, nadciśnieniem wrotnym, niedokrwistością hemolityczną lub przyjmujących leki lub toksyny, o których wiadomo, że mogą indukować TNP. [PTK 2009]
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Tabela 8 Algorytm diagnostyczny w rozpoznawaniu TNP – źródło: PTK 2009
Skróty: ALK-1 – aktywinoreceptoropodobna kinaza typu 1; ANA – przeciwciała przeciwjądrowe; BMPR2 – receptor typu 2. morfogenetycznego białka kości; CHD – wrodzone wady serca; CMR – rezonans magnetyczny serca; CTD – choroby tkanki łącznej; Grupa – jedna z grup klinicznych; HHT – dziedziczna teleangiektazja krwotoczna; HIV – ludzki wirus zespołu nabytego braku odporności; HRCT – tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości; LFT – próby czynnościowe wątroby; mPAP – średnie ciśnienie w tętnicy płucnej; PAH – tętnicze nadciśnienie płucne (TNP); PCH – hemangiomatoza płucna; PFT – próby czynnościowe układu oddechowego; PH – nadciśnienie płucne (NP); PVOD – choroba zarostowa żył płucnych; PWP – ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej; RHC – cewnikowanie prawego serca; TEE – echokardiografia przezprzełykowa; TTE – echokardiografia przezklatkowa; USG – ultrasonografia jamy brzusznej; scyntygrafia V/Q – scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna
Poniżej przedstawiono algorytm diagnostyczny przeznaczony dla dzieci z TNP.
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Tabela 9 Algorytm diagnostyczny w rozpoznawaniu TNP u dzieci (Rosenzweig 2009) – opracowanie wnioskodawcy podejrzenie rozpoznania TNP
EKG, RTG klatki piersiowej, echokardiografia w normie?
wykluczenie NP
nie EKG wskazuje na TNP związane z chorobami lewego serca?
oceń pod kątem chorób lewego serca i naczyń
nie tak, ale podejrzenie zaburzeń oddychania w czasie snu
test reaktywności płuc* w normie oprócz niskiego DLCO?
ocena pod kątem dróg oddechowych, chorób śródmiąższowych płuc, chorób tkanki łącznej, chorób nerwowo-mięśniowych, choroby ściany klatki piersiowej/restrykcyjnej
polisomnografia scyntygrafia wentylacyjnoperfuzyjna płuc w normie lub niskie prawdopodobieństwo?
TK w celu zbadania miąższu płuc i zakrzepów
tak serologia w celu wykluczenia chorób tkanki łącznej, hiperkoagulacyjności, HIV, chorób wątroby i anemii sierpowatej
cewn kowanie serca z ostrym testem wazoreaktywności przed rozpoczęciem terapii celowanej
test 6-minutowego marszu i test wysiłkowy**
DLCO – pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla; EKG – elektrokardiografia; HIV - ludzki wirus zespołu nabytego braku odporności (ang. human immunodeficiency virus); RTG – rentgenografia; TNP – tętnicze nadciśnienie płucne. * w przypadku braku możliwości uzyskania wiarygodnych wyników u małego dziecka oraz wysokiego prawdopodobieństwa występowania choroby płuc, pacjent może wymagać dalszego obrazowania płuc; ** u dzieci w wieku powyżej 7 lat zazwyczaj można wiarygodnie ocenić tolerancję wysiłku i wydolność w związku z wykonywaną diagnostyką.
Zespół Eisenmengera Rozpoznanie ZE opiera się na stwierdzeniu wysokiego naczyniowego oporu płucnego nieobniżającego się po zastosowaniu środka rozszerzającego naczynia (tlen, tlenek azotu) u chorego z przeciekową wadą serca. Diagnostyka inwazyjna, gdy ocena nieinwazyjna sugeruje możliwość korekcji chirurgicznej wady. Wśród badań pomocniczych stosowane są: 1. Badania laboratoryjne: zmiany wtórne do hipoksemii; SaO2 zwykle 65%, po wykluczeniu niedoboru żelaza i odwodnienia → upust 250–500 ml krwi w ciągu 30–45 min i przetoczenie takiej samej objętości 0,9% NaCl.
2. Leczenie krwioplucia: zwykle niepotrzebne, w zagrażających życiu sytuacjach (pęknięcie kolaterali aortalno-płucnej, tętnicy lub tętniczki płucnej) → przezskórna embolizacja lub zabieg operacyjny. 3. Leczenie nadciśnienia płucnego 4. Przeszczepienie płuc lub płuc i serca: u chorych z ciężką hipoksemią lub niewydolnością serca, bez przeciwwskazań do operacji, gdy ryzyko zgonu w ciągu roku >50%. 5. Leczenie hiperurykemii 6. Doustnej suplementacji żelaza w razie jego niedoboru. [Szczeklik 2013] Rokowanie Jednym z najsilniejszych wskaźników rokowniczych jest klasa czynnościowa, oceniana w 4-stopniowej klasyfikacji WHO. W przeszłości średni czas przeżycia w idiopatycznym NP wynosił 3 lata, u chorych w IV klasie czynnościowej 500 m) - zależne od wieku
krótszy (< 300 m)
spiroergometryczna próba wysiłkowa
szczytowe pochłanianie tlenu > 15 ml/min/kg
szczytowe pochłanianie tlenu < 12 ml/min/kg
stężenie BNP/NT-proBNP w osoczu
prawidłowe lub bliskie prawidłowego
bardzo wysokie i narastające
echokardiografia*
bez płynu osierdziowego TAPSE* > 2,0 cm
płyn osierdziowy TAPSE* < 1,5 cm
hemodynam ka
RAP < 8 mmHg i CI ≥ 2,5 l/min/m2
RAP > 15 mmHg lub CI ≤ 2,00 l/min/m2
* wybrano amplitudę ruchu skurczowego pierścienia trójdzielnego i płyn osierdziowy, ponieważ można je określić u większości pacjentów; BNP – peptyd natriuretyczny typu B; CI – wskaźnik sercowy; RAP – ciśnienie w prawym przedsionku; TAPSE – amplituda ruchu skurczowego pierścienia trójdzielnego
Między pacjentami o dobrym i złym rokowaniu mieści się grupa pośrednia, w której ocena rokowania jest trudniejsza. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki, takie jak wiek, etiologia i choroby współistniejące. [PTK 2009] Zgodnie z rejestrem National Institutes of Health (NIH) Primary Pulmonary Hypertension z 1991 roku, średnie przeżycie dzieci z IPAH przed wprowadzeniem terapii celowanych od momentu rozpoznania wynosiło 10 miesięcy i było krótsze w porównaniu do dorosłych (2,8 lat).[PTK 2009, Takatsuki 2013, Haworth 2010, D'Alonzo 1991] W 1-ośrodkowym badaniu kohortowym z 1995 roku wykazano, że średnie przeżycie dzieci i dorosłych bez odpowiedniego leczenia celowanego jest podobne (4,12 lat vs 3,12 lat).[Sandoval 1995] Inne dane wskazują na 5- i 10-letnie przeżycie u odpowiednio 97% i 78% dzieci z IPAH.[Yung 2004] W związku z rozwojem terapii rozszerzających naczynia płucne, średnie przeżycie dzieci i dorosłych uległo znacznej poprawie: 1-, 3- i 5-letnie przeżycie u dzieci z TNP zgodnie z rejestrem U.S. REVEAL (Registry to EValuate EArly and Long-term PAH disease management) wynosi odpowiednio 96±4%, 84±5% i 74±6%. Analiza weryfikacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznych
Nie wykazano istotnych różnic w 5-letnim przeżyciu u chorych z idiopatycznym/rodzinnym TNP (75±7%) oraz TNP w przebiegu wrodzonych wad serca (71±13%). [Barst 2012] Dodatkowo, w retrospektywnym badaniu UK Pulmonary Hypertension Service for Children wykazano 1-, 3- i 5-letnie przeżycie u dzieci z IPAH na poziomie odpowiednio 85,6%, 79,9% i 71,9%, natomiast APAH - 92,3%, 83,8% i 56,9%.[Haworth 2009] W osobnym raporcie z Wielkiej Brytanii wskazano na 1-, 3- i 5-letnie przeżycie dzieci z IPAH na poziomie odpowiednio 89%, 84% i 75%, podczas gdy przeżycie wolne od przeszczepu wynosiło odpowiednio 89%, 76% i 57%.[Moledina 2010] Raporty z Holandii wskazują na krótsze przeżycie dzieci z progresywnym TNP: 1-, 3- i 5-letnie oszacowano na 73%, 63% i 60%.[ van Loon 2011] Dwu-letnie i 5-letnie przeżycie dzieci z TNP po transplantacji płuc lub płuc i serca wynosi 65% i 40%.[Haworth 2010] W przeszłości średni czas przeżycia w idiopatycznym NP wynosił 2,8 lat, natomiast dla chorych w IV klasie czynnościowej nie przekraczał 6 miesięcy. Obecnie 12 i 24 miesięcy od rozpoznania przeżywa odpowiednio 90% i 80% leczonych chorych z TNP. Rokowanie chorych z zachowaną reaktywnością naczyń płucnych jest zdecydowanie lepsze niż pozostałych chorych z TNP – 95% z nich przeżywa 5 lat. Spośród podtypów NP najlepsze rokowanie dotyczy chorych z wrodzonymi wadami serca, najgorsze zaś chorych z HIV i układowymi chorobami tkanki łącznej. Ze złym rokowaniem w TNP wiąże się również wystąpienie krwioplucia, którego źródłem są anastomozy pomiędzy tętnicami oskrzelowymi a łożyskiem płucnym. Większość chorych z TNP umiera z powodu schyłkowej niewydolności prawej komory, ale obserwuje się również pewien odsetek nagłych zgonów. Podnosi się znaczenie poszerzenia i ewentualnego pęknięcia tętnicy płucnej lub ucisku poszerzonej tętnicy płucnej na pień lewej tętnicy wieńcowej.[Szczeklik 2012] U nieleczonych chorych z IPAH lub dziedzicznym TNP dane historyczne dokumentują medianę przeżycia 6 miesięcy w IV klasie wg WHO, 2,5 roku w III klasie wg WHO i 6 lat w I i II klasie wg WHO. [PTK 2009] Przeżycie 3-letnie w III klasie TNP wg WHO wynosi jedynie 58,2%. [SRP Adcirca 2013] Nieleczone TNP charakteryzuje się wysoką śmiertelnością - średnie przeżycie od momentu rozpoznania nie przekracza 3 lat, a w ciągu 2 lat od rozpoznania, bez leczenia przyczynowego umiera blisko 50%.[Uchwała AOTM 2008, SRP Adcirca 2013] Z innych danych wynika, że w pierwszym roku od rozpoznania TNP umiera 23–32% chorych, w drugim 44– 60%, a w trzecim 62–78%.[Halawa 2005] Średni okres przeżycia pacjentów chorych na pierwotne NP określa się na około 2,8 roku, jednak prawie 7% pacjentów umiera nagle już w pierwszym roku choroby. [Czajkowski 2006] Samoistne NP jest postępującym schorzeniem o niekorzystnym rokowaniu - pięcioletnie przeżycie jest udziałem około 50% chorych, przy czym przebieg choroby jest zróżnicowany u poszczególnych chorych, co powoduje różną długość życia od kilku miesięcy do kilku lat. [Damps-Konstańska 2007] Bardzo młody lub podeszły wiek (< 14 lat i > 65 lat), zmniejszająca się wydolność wysiłkowa oraz objawy niewydolności prawej komory oznaczają złe rokowanie w IPAH. Co więcej, zgodnie z ESC oraz WHO ciąża powoduje 30–50% śmiertelność u pacjentek z TNP. [PTK 2009] Zespół Eisenmengera Z powodu NP umiera ~40% chorych z wrodzonymi wadami serca. Uwzględniając przebieg naturalny, chorzy z prostymi wadami przeciekowymi przeżywają średnio powyżej 40 lat, z wadami złożonymi krócej. Najczęstsze przyczyny zgonu stanowią: niewydolność serca, nagły zgon sercowy, krwawienie z dróg oddechowych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko ciężkich powikłań, w tym zgonu są: ciąża, stosowanie znieczulenia ogólnego, odwodnienie, krwotok, zabiegi chirurgiczne, diuretyki, niektóre doustne środki antykoncepcyjne, niedokrwistość (najczęściej po nieuzasadnionych upustach krwi), cewnikowanie serca, leczenie dożylne i zakażenia płuc. [Szczeklik 2013]
2.5. Wnioskowana technologia medyczna 2.5.1.Charakterystyka wnioskowanej technologii medycznej Tabela 13. Charakterystyka wnioskowanego produktu leczniczego. Nazwa(y), postać farmaceutyczna, droga podania, rodzaj i wielkość opakowania, EAN13 Substancja czynna
Revatio, sildenafil citras, 20 mg, 90 tabletek, kod EAN 5909990423040; Revatio, sildenafil citras, 10 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 112 ml zawiesiny doustnej, kod EAN 5909990967780;
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Droga podania
G04BE03 - Układ moczowo-płciowy i hormony płciowe
Syldenafil jest silnym selektywnym inhibitorem swoistej dla cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) fosfodiesterazy typu 5 (PDE5), enzymu, który odpowiada za rozkład cGMP. Enzym ten, występuje w ciałach jamistych prącia, a także w krążeniu płucnym. Syldenafil zwiększa zatem stężenie cGMP w komórkach mięśni gładkich ścian naczyń płucnych co powoduje ich rozkurcz. U pacjentów z nadciśnieniem płucnym może to prowadzić do rozszerzenia naczyń płucnych, z niewielkim rozszerzeniem naczyń w krążeniu ogólnym.
2.5.2.Status rejestracyjny Tabela 14. Status rejestracyjny wnioskowanego produktu leczniczego Procedura rejestracyjna 1. Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu
Revatio, sildenafil citras, 20 mg, 90 tabletek, kod EAN 5909990423040 – nr EU/1/05/318/001 1. 28.10.2005 2. 23.09.2010
2. Data wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu we wnioskowanym wskazaniu
Revatio, sildenafil citras, 10 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 112 ml zawiesiny doustnej, kod EAN 5909990967780 – nr EU/1/05/318/003
Wnioskowane wskazanie
Dawka i schemat dawkowania we wnioskowanym wskazaniu
Leczenie powinno być rozpoczęte i monitorowane wyłącznie przez lekarza doświadczonego w terapii nadciśnienia płucnego. Jeśli w trakcie leczenia produktem leczniczym Revatio dojdzie do pogorszenia stanu klinicznego, należy rozważyć zastosowanie innych metod.
1. 28.10.2005 2. 23.09.2010
Dorośli Zalecana dawka to 20 mg trzy razy na dobę. Lekarz powinien zalecić pacjentowi, który zapomni przyjąć dawkę produktu Revatio, aby zrobił to jak najszybciej, po czym kontynuował normalne dawkowanie. Nie należy przyjmować podwójnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej. Dzieci i młodzież (w wieku od 1. roku do 17 lat) Dla dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat, zalecana dawka u pacjentów o masie ciała ≤ 20 kg wynosi 10 mg (1 ml przygotowanej zawiesiny) trzy razy na dobę, a dla pacjentów o masie ciała > 20 kg wynosi 20 mg (2 ml przygotowanej zawiesiny lub jedna tabletka) trzy razy na dobę. Nie należy stosować większych dawek niż zalecane u dzieci i młodzieży z tętniczym nadciśnieniem płucnym.
Wszystkie inne zarejestrowane wskazania oprócz wnioskowanego
Dorośli Leczenie dorosłych pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym sklasyfikowanym według WHO jako klasa II i III, lek stosuje się w celu poprawy wydolności wysiłkowej. Wykazano skuteczność działania produktu leczniczego w pierwotnych postaciach nadciśnienia płucnego, oraz wtórnych związanych z chorobami tkanki łącznej. Dzieci i młodzież Leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. roku do 17 lat z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Wykazano skuteczność działania produktu pod względem poprawy wydolności wysiłkowej lub hemodynamiki płuc w pierwotnych postaciach nadciśnienia płucnego oraz wtórnych związanych z wrodzoną wadą serca.
Jednoczesne stosowanie z produktami będącymi źródłem tlenku azotu (takimi jak azotan amylu) lub azotanami w jakiejkolwiek postaci ze względu na hipotensyjne działanie azotanów.
Stosowanie w połączeniu z inhibitorami CYP3A4 o największej sile działania (np. ketokonazol, itrakonazol, rytonawir).
Pacjenci, którzy utracili wzrok w jednym oku w wyn ku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (ang. non-arteritic anterior ischaemic optic neuropaty, NAION) niezależnie od tego, czy miało to związek, czy nie miało związku z wcześniejszą ekspozycją na inh bitor PDE5.
Bezpieczeństwo stosowania syldenafilu nie było badane w następujących podgrupach pacjentów i z tego względu stosowanie syldenafilu u tych pacjentów jest przeciwwskazane: o Pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby, o Pacjenci po ostatnio przebytym udarze mózgu lub zawale mięśnia sercowego, o Pacjenci ze znacznym niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze krwi < 90/50 mmHg).
Lek sierocy (TAK/NIE)
2.5.3.Wnioskowane warunki objęcia refundacją Tabela 15. Wnioskowane warunki objęcia refundacją Cena zbytu netto
Revatio, sildenafil citras, 20 mg, 90 tabletek, kod EAN 5909990423040 – Revatio, sildenafil citras, 10 mg, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 112 ml zawiesiny doustnej, kod EAN 5909990967780 -
Kat. dostępności refundacyjnej
istniejąca: 1076.0, Sildenafilum
Proponowany instrument dzielenia ryzyka
leczenie dzieci i młodzieży w wieku od 1. do 18. roku życia z tętniczym nadciśnieniem płucnym Tabela 16. Elementy wnioskowanego programu lekowego Nazwa programu
LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM (TNP) (ICD-10127,127.0)
Dzieci w wieku od 1 roku do 17 lat
Monoterapia (terapia jedną substancją czynna określoną w programach lekowych dotyczących leczenia TNP) w ramach leczenia I rzutu
Monoterapia (terapia jedną substancją czynną określoną w programach lekowych dotyczących leczenia TNP) w ramach leczenia I rzutu
Do leczenia sildenafllem w ramach programu kwalifikują się pacjenci spełniający wszystkie cztery następujące kryteria: 1) zdiagnozowane oraz udokumentowane tętnicze nadciśnienie płucne (wg. aktualnej klasyfikacji ESC/ERS); 2) II lub III klasa czynnościowa według WHO lub I-II klasa czynnościowa według WHO, jeżeli do czasu ukończenia 18 lat pacjent był skutecznie leczony sildenafllem; 3) brak spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych kryteriów) lub niezadowalający skutek lub nietolerancja przewlekłego leczenia lekami blokującymi kanał wapniowy pomimo spadku ciśnienia w tętnicy płucnej w ostrym teście hemodynamicznym (według aktualnych kryteriów); 4) wiek pacjenta: 18 lat i więcej.
Do leczenia w monoterapii w ramach programu kwalifikują się pacjenci spełniający łącznie kryteria wymienione poniżej: 1) zdiagnozowane oraz udokumentowane tętnicze nadciśnienie płucne (wg. aktualnej klasyfikacji ESC/ERS); 2) wiek: od 1 rok do 17 roku życia, 3) II, III lub IV klasa czynnościowa według WHO, 4) stosowanie skutecznej metody antykoncepcji u miesiączkujących dziewcząt,
Terapia skojarzona (leczenie sildenafilem w skojarzeniu z inną substancją czynną przewidzianą do leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego w ramach programów lekowych dotyczących leczenia TNP) Sildenafil może być stosowany łącznie z inną substancją czynną, o której mowa w innym programie lekowym, w którym przewidziano leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego w przypadku kiedy: 1) monoterapia jakąkolwiek substancją czynną zastosowaną w ramach programów lekowych dotyczących leczenia TNP okazała się nieskuteczna lub 2) pacjent jest w IV klasie czynnościowej w momencie rozpoznania choroby lub osiągnął IV klasę czynnościową pomimo dotychczasowego leczenia lub 3) pacjent osiągnął wiek 18 lat, jeżeli dotychczas był skutecznie leczony terapią skojarzoną w ramach programu lekowego w części dotyczącej leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego u dzieci.
Terapia skojarzona (leczenie sildenafilem w skojarzeniu z inną substancją czynną przewidzianą do leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego w ramach programów lekowych dotyczących leczenia TNP) Do terapii skojarzonej w ramach programu kwalifikują się pacjenci z tętniczym nadciśnieniem płucnym: 1) po nieskutecznym leczeniu w monoterapii w ramach leczenia I rzutu lub 2) będący w IV klasie czynnościowej w momencie rozpoznania choroby lub którzy osiągnęli IV klasę czynnościową pomimo dotychczasowego leczenia .
Pacjenci, którzy osiągnęli wiek 18 lat i wcześniej otrzymywali sildenafil w ramach programu leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego u dzieci Kontynuacja leczenia TNP sildenafilem Do leczenia sildenafilem w ramach programu lekowego leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego w części dotyczącej leczenia dorosłych pacjentów kwalifikują się wszyscy pacjenci dotychczas leczeni w programie leczenia TNP u dzieci, u których nie stwierdza się kryteriów wyłączenia z programu.
Nazwa programu Określenie czasu leczenia Kryteria wyłączenia z programu
LECZENIE TĘTNICZEGO NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO SILDENAFILEM (TNP) (ICD-10127,127.0) Czas leczenia sildenafilem w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia. Kryteria wyłączenia z leczenia I rzutu sildenafilem w monoterapii: Pacjent zostaje wyłączony z leczenia I rzutu sildenafilem w monoterapii w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z następujących kryteriów: 1) nieskuteczność terapii lub pow kłania terapii; 2) udar mózgu w ciągu ostatnich 90 dni; 3) ostry zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 90 dni; 4) ciężkie niedociśnienie tętnicze (
Report "Agencja Oceny Technologii Medycznych Biuro Prezesa Dział Rekomendacji"
Share & Embed "Agencja Oceny Technologii Medycznych Biuro Prezesa Dział Rekomendacji"

References: art. 5
 art. 11
 art. 5
 art. 11
 art. 5
 art. 1
 art. 23
 art. 6
 art. 6
 art. 35
 art. 31