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Proyecto de modificación a la norma oficial mexicana nom-234-ssa1-2003, utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado, para quedar como proyecto de norma oficial mexicana proy-nom-033-ssa3-2013, educación en salud. criterios para la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina.
Novelo baeza josé alonso
Jaramillo garcÍa ignacio
ignacio jaramillo garcía
Ignacio.jaramillo@salud.gob.mx
20190611133542_47536_NOM-033 para publicacion definitiva 2019.docx
20190719115156_47730_DGCES-DG1240-2019.pdf
La formación de personal médico en nuestro país requiere contar con estándares más altos de calidad del aprendizaje, los cuales se logran a través de la práctica, en donde el estudiante participe bajo la supervisión del personal de salud en la atención de pacientes, en ambientes reales de atención médica sin poner en riesgo la seguridad de estos. Para ello, es necesario que se cuente con instrumentos normativos que favorezcan la coordinación de la instituciones educativas y de salud, en donde se señale claramente la responsabilidad de cada una de ellas en el proceso formativo de los médicos de acuerdo con su etapa de aprendizaje, la coordinación para la integración de programas académicos y operativos que favorezcan el cumplimiento de los objetivos de aprendizaje de cada etapa y la supervisión del cumplimiento de estos. Para ello, se requiere que los establecimientos que se constituyan como campos clínicos cuenten con la infraestructura adecuada para el desarrollo de las actividades descritas en los programas académico y operativo y el compromiso del personal institucional para apoyar en la supervisión académica permanente permita al estudiante desarrollar las habilidades que requiere en esta etapa formativa a través de la práctica en ambientes, situaciones y procesos asistencial reales, buscando en todo momento el beneficio del paciente. Se envía Ampliación de información de la AIR correspondiente a la Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA3-2018, Educación en Salud. Criterios para la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina, mediante oficio DGCES-DG-1240-2019, de fecha 15 de julio de 2019. En atención a la “Solicitud de mayor información para resolver a propósito de los artículos Tercero y Cuarto del Acuerdo que fija los lineamientos que deberán ser observados por las dependencias y organismos descentralizados de la Administración Pública Federal, en cuanto a la emisión de los actos administrativos de carácter general a los que les resulta aplicable el artículo 69-H de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo (Acuerdo Presidencial) respecto al anteproyecto denominado Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA3-2018, Educación en Salud. Criterios para la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina” en la que se señala: “Al respecto, esta Comisión observa que la SSA brindó una justificación y los argumentos referentes a la necesidad de emitir la Norma en comento; no obstante, omitió incluir la referencia textual del instrumento jurídico (Ley, Reglamento, decreto o disposiciones de carácter general) en el que se establece la obligación de la Dependencia de emitir el anteproyecto en comento, o de normar las actividades previstas en la Norma en comento”. Con la expedición de esta Norma la Secretaría de Salud, con cumple con lo estipulado en la Ley General de Salud, de acuerdo a los siguientes numerales: Artículo 3° Fracciones VII y VIII: “En los términos de esta Ley, es materia de salubridad general: VII. La organización, coordinación y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud; VIII. La promoción de la formación de recursos humanos para la salud;” Artículo 7° fracción XI: “La coordinación del Sistema Nacional de Salud estará a cargo de la Secretaría de Salud, correspondiéndole a ésta: XI. Apoyar la coordinación entre las instituciones de salud y las educativas, para formar y capacitar recursos humanos para la salud XII “Coadyuvar a que la formación y distribución de los recursos humanos para la salud sea congruente con las prioridades del Sistema Nacional de Salud.” Artículo 13 Apartado A fracción I: “La competencia entre la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente: A. Corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretaría de Salud: I. Dictar las normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento;” Artículo 45: “Corresponde a la Secretaría de Salud vigilar y controlar la creación y funcionamiento de todo tipo de establecimientos de servicios de salud, así como fijar las normas oficiales mexicanas a las que deberán sujetarse. Artículo 89: “Las autoridades educativas, en coordinación con las autoridades sanitarias y con la participación de las instituciones de educación superior, recomendarán normas y criterios para la formación de recursos humanos para la salud. Las autoridades sanitarias, sin perjuicio de la competencia que sobre la materia corresponda a las autoridades educativas y en coordinación con ellas, así como con la participación de las instituciones de salud, establecerán las normas y criterios para la capacitación y actualización de los recursos humanos para la salud.” Artículo 90: “Corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, sin perjuicio de las atribuciones de las autoridades educativas en la materia y en coordinación con éstas: I.	Promover actividades tendientes a la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos que se requieran para la satisfacción de las necesidades del país en materia de salud; III.	Otorgar facilidades para la enseñanza y adiestramiento en servicio dentro de los establecimientos de salud, a las instituciones que tengan por objeto la formación, capacitación o actualización de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud, de conformidad con las normas que rijan el funcionamiento de los primeros; y IV.	Promover la participación voluntaria de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o técnicas.” Artículo 92: “Las Secretarías de Salud y de Educación Pública y los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, impulsarán y fomentarán la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos para los servicios de salud, de conformidad con los objetivos y prioridades del Sistema Nacional de Salud, de los sistemas estatales de salud y de los programas educativos.” En consideración a lo anterior, esta norma establece criterios para favorecer el uso adecuado de los establecimientos de salud por las instituciones formadoras de recursos humanos en medicina durante los periodos formativos correspondientes a ciclos clínicos e internado de pregrado, así como la participación voluntaria del personal institucional en las actividades contenidas en los programas de formación de recursos humanos en salud, específicamente en los periodos formativos de médicos correspondientes a ciclos clínicos e internado médico, los cuales por su contenido teórico-práctico requieren llevarse a cabo en establecimientos para la atención médica, bajo la supervisión del personal institucional responsable de la atención de los pacientes, atendiendo la normatividad aplicable ya mencionada. Para dar cumplimiento a lo anterior, es necesario que se cuente con instrumentos normativos que favorezcan la coordinación de la instituciones educativas y de salud, en donde se señale claramente la responsabilidad de cada una de ellas en el proceso formativo de los médicos de acuerdo con su etapa de aprendizaje, la coordinación para la integración de programas académicos y operativos que favorezcan el cumplimiento de los objetivos de aprendizaje de cada etapa y la supervisión del cumplimiento de estos, tal como lo establece este instrumento normativo. Asimismo, con esta Norma Oficial Mexicana se regula el uso de los establecimientos para la atención médica para el desarrollo de las etapas formativas de ciclos clínicos e internado de pregrado, a fin de que el estudiante se integre a los equipos de trabajo ya establecidos y bajo la supervisión del personal institucional participe en los procesos asistenciales de la atención de pacientes, en ambientes reales de atención médica, lo que le permitirá desarrollar las habilidades que requiere el ejercicio de su profesión sin poner en riesgo la seguridad paciente. Este instrumento brinda a las instituciones del Sistema Nacional de Salud el marco regulatorio para establecer las bases de coordinación para la constitución de sus instalaciones y servicios como campos clínicos para la formación de recursos humanos para la salud, en coordinación con la instituciones de educación superior.
Establecer los criterios mínimos de infraestructura, organización, funcionamiento y recursos necesarios para que los establecimientos para la atención médica de las instituciones de salud, del Sistema Nacional de Salud se constituyan en campos clínicos para la realización de las etapas formativas de los estudiantes de la licenciatura en medicina, denominados ciclos clínicos e internado de pregrado; Definir los mecanismos de coordinación entre las instituciones del Sistema Nacional de Salud y las de educación superior del Sistema Educativo Nacional para otorgar seguridad a los estudiantes e internos durante la realización de estas etapas formativas en establecimientos para la atención médica y obtengan un óptimo adiestramiento. Favorecer el aprendizaje de los estudiantes que cursan los periodos formativos de ciclos clínicos e internado de pregrado, que se desarrollen en establecimientos para la atención médica dando cumplimiento a las actividades descritas en su programa académico y operativo. Prevenir la presentación de situaciones de riesgo en la atención médica a los usuarios de los servicios de salud de los establecimientos para la atención médica que se constituyan como campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado al señalar el acompañamiento y asesoría permanente al personal en formación que coadyuve en los procesos de atención médica. El internado médico de pregrado y las competencias clínicas. México en el contexto latinoamericano Rosa M. Tapia Villanueva, Rosa M. Núñez Tapia, Ramón Syr Salas Perea y Alain R. Rodríguez-Orozco http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol21_4_07/ems05407.html El ENARM y las escuelas y facultades de medicina. Un análisis que no le va a gustar a nadie Manuel Ramiro-H.,a Enrique Cruz-A.,b Lydia Zerón-Gutiérrez,c Angel ArévaloVargas https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2017/im174n.pdf Reflexiones sobre la calidad de la carrera de medicina en México Gac. Méd. Méx vol.141 no.2 México mar./abr. 2005 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0016-38132005000200008 La formación de médicos y especialistas: ¿Ya no los hacen como antes? Inv Ed Med. 2016;5(18):65---66 http://www.scielo.org.mx/pdf/iem/v5n18/2007-5057-iem-5-18-00065.pdf Número de estudiantes de Medicina en México creció 32% en 8 años Rodrigo Rojas https://www.saludiario.com/aumenta-el-interes-de-los-estudiantes-mexicanos-por-la-medicina/ Condiciones de trabajo de los médicos pasantes mexicanos durante el servicio social Omar Fernando Ramírez de la Roche, Alicia Hamui Sutton, Jesús Reynaga Obregón, Margarita Varela Ruiz, María Eugenia Ponce de León, Arturo Díaz Villanueva, Isela Valverde Luna Perfiles educativos vol.34 no.138 México sep. 2012 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-26982012000400007
En la mejora y ampliación de la atención médica en el Sistema Nacional de Salud, un elemento esencial es la formación de recursos humanos, ya que ello se permite incrementar la cobertura y la calidad de la atención para una mejor respuesta a la demandada de servicios. La formación del personal médico hace posible el fortalecimiento, la renovación y reemplazo de las plantillas de personal en respuesta a las necesidades institucionales y el aumento natural de la población. El proceso formativo de los recursos humanos para la salud en el área de medicina, consiste básicamente en tres periodos formativos: 1) Ciclos básicos, donde las actividades de aprendizaje se dirigen a la adquisición de conocimientos teóricos dentro del aula (2 años); 2) Ciclos clínicos, periodo que combina la carga entre teoría y práctica, por lo que tienen actividades tanto en el aula como en campo clínico (2 años); 3) Internado de pregrado, donde la totalidad de las actividades son prácticas por lo que se realiza en establecimientos para la atención médica constituidos como campos clínicos (1 año): ello sólo se puede lograr mediante la coordinación de las instituciones de educación superior y las de salud, para integrar los aspectos académicos con la atención a pacientes, de tal manera que el personal adquiera una formación integral bajo la asesoría permanente de personal profesional, cuidando en todo momento la seguridad de los pacientes. Los artículos 7 fracción XI y XII, 13 apartado A. fracción I y 94 de la Ley General de Salud, señalan que la Secretaria de Salud está a cargo del Sistema Nacional de Salud, correspondiéndole apoyar la coordinación entre las instituciones de salud y de educación superior para formar recursos humanos para la salud; coadyuvar para que la distribución de los mismos sea congruente con las prioridades del Sistema Nacional de Salud; así como dictar las normas oficiales mexicanas a que quedará sujeta la formación de recursos humanos en todo el territorio nacional y verificar su cumplimiento. Entre estas normas, se deben considerar las que establezcan los criterios y bases de coordinación entre las instituciones de salud y de educación superior para la utilización de los establecimientos para la atención médica en la formación de profesionales de la salud. Uno de los aspectos señalados en la Ley General de Salud en relación con de la formación de recursos humanos para la salud es el que refiere que deberá existir coordinación entre las instituciones de salud y de educación a efecto de otorgar facilidades para la enseñanza y adiestramiento en servicio dentro de los establecimientos de salud, a las instituciones que tengan por objeto la formación, capacitación y actualización de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud, sin embargo se considera necesario especificar las características de esta coordinación, para identificar en forma precisa como se deben desarrollar estas etapas formativas, ya que el no hacerlo impacta de manera negativa en la formación y desempeño de estudiantes e internos de pregrado toda vez que no se garantiza que cuenten con los elementos necesarios para realizar las actividades de formación y adiestramiento que corresponden a su programa académico y operativo, afectando la calidad de la atención que se otorga a la población usuaria, ya que puede ponerse en riesgo la seguridad tanto a quienes son atendidos por ellos durante los periodos de formación sin la asesoría adecuada para ello, como a los pacientes que en lo futuro sean tratados por personal que no desarrolló en forma adecuada las habilidades y destrezas de esta etapa formativa. La misma Ley, indica que los aspectos en la formación de recursos humanos se deben establecer por las instituciones de educación superior, de conformidad con las atribuciones que les otorguen las disposiciones que rigen su organización y funcionamiento y lo que determinen las autoridades educativas competentes. La operación de los programas formativos en los establecimientos de salud, se llevará a cabo de acuerdo a los lineamientos establecidos por cada una de las instituciones de salud y lo que determinen las autoridades sanitarias competentes. El desequilibrado crecimiento del número de instituciones de educación superior que imparten la licenciatura en medicina, conlleva al aumento en la matrícula de estudiantes y por ende del número de estos realizando los periodos de ciclos clínicos e internado de pregrado en campos clínicos. Ello genera la necesidad de regular la coordinación entre las instituciones de educación superior y las instituciones de salud y la distribución, organización y funcionamiento de los campos clínicos para evitar la saturación de los establecimientos para la atención médica de personal en formación que no tendría espacio adecuado para el desarrollo de sus habilidades y obstaculice el desempeño del personal institucional, lo que pone en riesgo la seguridad en la atención de los pacientes. En 1950, en México existían 22 instituciones de educación superior impartiendo la licenciatura de medicina; en 1970 se contabilizan 10 instituciones más, todas ellas eran públicas. A partir de esta década inició una desequilibrada expansión de apertura de esta oferta educativa, encontrando que a finales de la década 1990, existían 58 instituciones, lo que representa un incremento de 26 instituciones en un periodo de 20 años (1.3 instituciones por año en 20 años). Para el periodo 2000-2010, se incrementaron a 80 y 105 instituciones respectivamente (2.3 instituciones más por año en 20 años). En el segundo semestre de 2015, eran 111 instituciones educativas ofreciendo la carrera de medicina, de las cuales 55 eran públicas y 56 privadas. Para 2017, en 31 de las entidades federativas del país existía al menos una institución formadora de médicos, la Ciudad de México y el Estado de Jalisco tenían el mayor número, con 18 y 12 respectivamente, seguidas de Tamaulipas con 10. Para diciembre de 2018 existen 158 instituciones formadoras de médicos en el país, de las cuales 67 eran públicas (42.40%) y 91 privadas (57.60%). Si bien los planes y programas de estudios se encuentran diversificados en su diseño y duración, se considera que aproximadamente la mitad de ellos se desarrollan por asignaturas; mientras que el resto se organiza en sistemas modulares o mixtos; el tiempo de duración de la licenciatura en medicina, esta puede oscilar entre 3.5 a 6 años. Respecto a la acreditación de los planes y programas de estudio de las instituciones que imparten la licenciatura de medicina, el organismo reconocido por la autoridad educativa competente para otorgarlo informó en diciembre de 2018, tener registro de 101 solicitudes de certificación, de las cuales 83 se encuentran acreditadas (82.17), 9 con acreditaciones vencidas (7.92%), 7 no acreditadas (6.93) y 3 con opinión favorable (2.98), identificando 57 escuelas que no han iniciado trámites de certificación El comportamiento de la matrícula de estudiantes en la licenciatura en medicina en México ha tenido el siguiente comportamiento: En 1970, la matrícula total de estudiantes universitarios era de 28,731 estudiantes, de los cuales 8,283 (28.82%) correspondía a estudiantes de medicina de primer ingreso; la matrícula general en 1980 fue de 93,365 estudiantes, de los cuales 16,044 (17.18%) fueron de primer ingreso; en 1985 y 1990, la matrícula total general fue 66,201 y 57,667, de los cuales correspondieron a estudiantes de medicina de primer ingreso 10,113 (15.27%) y 11,226 (19.4%) respectivamente. Para el ciclo escolar 2013-2014 la Secretaría de Educación Pública informó que el número de estudiantes de la carrera de medicina fue de 114 mil. Independientemente de la estructura de los planes y programas de estudio, su duración y si se encuentran o no certificados, en todos ellos se incluyen ciclos formativos teórico-prácticos que generan la necesidad de contar con campos clínicos para que los estudiantes de medicina complemente su formación profesional. Si bien la coordinación entre las instituciones educativas y de salud para la realización de estos ciclos formativos ya que lleva a cabo bajo lo establecido en instrumentos consensuales, se considera necesario contar con el instrumento jurídico que lo regule a efecto de garantizar que los estudiantes cuenten con el apoyo, asesoría y supervisión que se requiere durante estas etapas formativas y se integra a los grupos de trabajo institucionales en la prestación de servicios, como un elemento adicional que interviene bajo supervisión, en la atención médica para la adquisición de experiencias, habilidades y destrezas requeridas en su profesión, sin sustituir al personal institucional en sus funciones y responsabilidades, por lo que el establecimiento cuenta con un mayor número de recursos para la atención de la población. Considerando lo anterior, la emisión de una norma oficial mexicana es necesaria para contar con la regulación técnica que establezca los mecanismos de coordinación para la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para la realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina, que garantice que el proceso formativo de los estudiantes e internos de pregrado, se llevará a cabo en unidades que cuenten con los elementos necesarios para el desarrollo de sus actividades, eliminando la discrecionalidad en la distribución de los estudiantes e internos de pregrado al tiempo que se regulan las condiciones de su estancia en los establecimientos para la atención médica en este ciclo de su formación profesional. Al mismo tiempo que se amplía y mejora la cobertura de atención a la salud de la población demandante.
Norma Oficial Mexicana, regulación de tipo social.
La Ley General de Salud, en su artículo 94 indica que la Secretaría de Salud emitirá las normas oficiales mexicanas en que se establezcan las bases para la utilización de las instalaciones y servicios para la formación de recursos humanos para la salud, a partir de las cuales cada institución podrá emitir sus propios lineamientos para ello; en relación a ello, los artículos 89, 90, 91, 92, 93 y 95. De forma general señala que debe existir coordinación entre las autoridades educativas y de salud en el proceso de formación de recursos humanos para la salud en todos sus niveles y profesiones señalando que las autoridades sanitarias en coordinación con las autoridades educativas y sin perjuicio de su competencia, establecerán las normas y criterios para la capacitación y actualización de los recursos humanos para la salud; La Secretaría de Educación Pública, en coordinación con la Secretaría de Salud, promoverá el establecimiento de un sistema de enseñanza continua en materia de salud; Corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, a: I. Promover actividades tendientes a la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos que se requieran para la satisfacción de las necesidades del país en materia de salud; II. Apoyar la creación de centros de capacitación y actualización de los recursos humanos para la salud; III. Otorgar facilidades para la enseñanza y adiestramiento en servicio dentro de los establecimientos de salud, a las instituciones que tengan por objeto la formación, capacitación o actualización de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud, de conformidad con las normas que rijan el funcionamiento de los primeros, y IV. Promover la participación voluntaria de profesionales, técnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o técnicas. Así como coadyuvar con las autoridades educativas e instituciones de educación superior, cuando éstas lo soliciten, en: I. El señalamiento de los requisitos para la apertura y funcionamiento de instituciones dedicadas a la formación de recursos humanos para la salud, en los diferentes niveles académicos y técnicos, y II. En la definición del perfil de los profesionales para la salud en sus etapas de formación. Impulsarán y fomentarán la formación, capacitación y actualización de los recursos humanos para los servicios de salud, de conformidad con los objetivos y prioridades del Sistema Nacional de Salud, de los sistemas estatales de salud y de los programas educativos; Los aspectos docentes del internado de pregrado y de las residencias de especialización, se regirán por lo que establezcan las instituciones de educación superior, de conformidad con las atribuciones que les otorguen las disposiciones que rigen su organización y funcionamiento y lo que determinen las autoridades educativas competentes. La operación de los programas correspondientes en los establecimientos de salud, se llevará a cabo de acuerdo a los lineamientos establecidos por cada una de las instituciones de salud y lo que determinen las autoridades sanitarias competentes.
El no emitir regulación alguna implica ser omisos ante el mandato de los artículos 3 fracciones VII y VIII, 6 fracción VI, 7 fracciones XI y XII, 13 apartado A, fracciones I, VII y IX, 89, 90, 91, 92, 93, 94 y 95 de la Ley General de Salud, de apoyar la formación de recursos humanos para la salud, lo que se busca al establecer los criterios para la organización y funcionamiento de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para la realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado. En la actualidad sólo existen documentos que contienen recomendaciones no vinculantes para las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, los cuales abordan la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para los ciclos clínicos e internado de pregrado, formulados para las características y conveniencias circunstanciales, como es el caso de las recomendaciones técnica y operativas emitidas por la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS), órgano de consulta de la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Salud; también los emitidos por las instituciones de educación superior y otras instancias del Sistema Nacional de Salud, materia de los ciclos clínicos e internado de pregrado; sin embargo, estas recomendaciones se aplican de manera discrecional. En dichos documentos, no se establecen obligatoriamente los criterios de infraestructura, organización, funcionamiento, equipamiento e insumos de los establecimientos para la atención médica, que se constituyan en campos clínicos para la realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado y se omiten los aspectos relativos a la coordinación entre las instituciones de educación superior y de salud para la elaboración de los programas operativos de los ciclos clínicos e internado de pregrado, la relación de estos con los programas académicos, lo referente a la asesoría, supervisión y evaluación de los estudiantes e internos y lo relativo a la responsabilidad conjunta en la planeación y desarrollo de esta etapa formativa y mecanismos de seguridad para los estudiantes e internos de pregrado.
Entre las alternativas que se evaluaron para resolver la problemática, está la implementación de incentivos económicos y esquemas auto regulatorios, concluyendo que ninguna de ellas es aplicable para el caso concreto, ya que se considera imperante garantizar el cumplimiento de las disposiciones establecidas en este proyecto de norma oficial mexicana, dado que estas se derivan directamente de lo prescrito por la Ley General de Salud, por lo que se procura no dejar su observancia a la discrecionalidad de las instituciones de salud, además de que la Secretaría de Salud no tiene facultades para establecer estímulos económicos para llevar a cabo la observancia de la regulación que se pretende emitir.
Las normas oficiales mexicanas se constituyen como el único instrumento regulatorio en el que es posible precisar los criterios de organización, funcionamiento, recursos humanos, infraestructura física, mobiliario, equipamiento e insumos indispensables para asegurar la eficacia de las actividades que se llevan a cabo en los establecimientos para la atención médica para la realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado, de conformidad con lo establecido en los artículos 3 fracción VII y VIII, 6 fracción VI, 7 fracción XI y XII, 13 apartado A. fracción I, 89, 90 fracción III, 91, 92, 93, 94 y 95 de la Ley General de Salud. Emitir un ordenamiento de carácter obligatorio y de aplicación nacional, como lo es una norma oficial mexicana, permitirá la distribución y acceso equitativo de los estudiantes e internos de pregrado en los establecimientos para la atención médica de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Lo anterior redundará en una mejora en la calidad de la formación de los profesionales de medicina, así como una mejora del servicio otorgado a la población usuaria de los servicios de salud y la seguridad en la atención médica que reciben los usuarios de los servicios en los establecimientos donde el personal que realiza ciclos clínicos e internado de pregrado se integran a los equipos de salud para la atención médica.
5.3, 5.3.1, 5.3.2, 5.3.3, 5.4, 5.4.1, 5.4.2, 5.4.3, 5.4.4, 5.4.5, 5.5, 5.6, 5.6.1, 5.6.2, 5.6.3, 5.8 y 5.9.
La Ley General de Salud en su artículo 90 fracción III indica que la Secretaría de Salud y los gobiernos de las entidades federativas en sus ámbitos de competencia deberán otorgar facilidades para la enseñanza y adiestramiento en servicio dentro de las instituciones de salud, por lo que los puntos del apartado 5, destacan los requisitos que se deben cumplir para una adecuada coordinación en el desarrollo de estas etapas formativas y el uso de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos, es de considerar que el establecimiento de un instrumento consensual es la manera más adecuada para formalizar esta relación entre las instituciones, toda vez que de acuerdo con el artículo 95 de la Ley General de Salud los aspectos docentes corresponden a las instituciones de educación superior de conformidad con sus organización y funcionamiento, en tanto que la parte operativa de los programas se llevará a cabo de acuerdo a lo establecido por las instituciones de salud y lo que señalen las autoridades sanitarias; la toma en consideración que cuando un establecimiento no cuente con la totalidad de los recursos necesarios para el desarrollo de los programas académico y operativo de estas etapas formativas, una parte de ellos se podrá llevar a cabo en subsedes, que pueden o no ser de la misma institución, sin embargo entre ellas debe existir coordinación para garantizar la continuidad del proceso formativo. El establecimiento de instrumentos consensuales entre las instituciones educativas y de salud tiene por objeto garantiza el respeto y apego a la normativa de ambas instituciones y brindar seguridad a los estudiantes de que contarán con los medios e instalaciones necesarios para el desarrollo de las capacidades y habilidades que se señalan en sus programas, así como el que se integrarán a los equipos de trabajo en los que contarán en todo momento con la asesoría del personal institucional con capacidades para conducir su formación. Es de señalar que si bien el personal en formación no tiene la responsabilidad directa de la atención médica, ya que se encuentra en proceso de desarrollo de sus habilidades y adquisición de conocimientos sin tener una relación laboral con la institución de salud, el integrarse a los equipos de salud representa un apoyo para los establecimientos que se constituyen como campos clínicos ya que los estudiantes e internos se integran de manera activa en el desarrollo de las actividades asistenciales con la asesoría de personal institucional, lo que garantiza el desarrollo de los procesos cuidando en todo momento la seguridad para los pacientes. En cumplimiento a lo señalado en el artículo 90 fracción IV de la Ley General de Salud, las instituciones de salud promueven la participación voluntaria de profesionales, técnicos y auxiliares de salud en las actividades docentes y técnicas dirigidas al personal en formación, por lo que se incluye en esta norma su participación en los procesos formativos sin sustituir sus funciones del personal institucional. Es de señalar que la integración de personal en formación en las unidades no implica que requiere elementos adicionales a los que deben contar para la atención habitual de sus pacientes de acuerdo a su nivel de atención, sino garantizar la disponibilidad de estos elementos en el proceso formativo de los estudiantes e internos.
6.1, 6.2, 6.3, 6.3.1, 6.3.2, 6.3.3, 6.4, 6.5 y 6.6.
Los puntos del apartado 6, indican que las instituciones de salud que cuenten con establecimientos para la atención médica que se constituyan como campos clínicos recibirán de manera preferente a estudiantes e internos provenientes de instituciones de educación superior que hayan acreditado sus planes programas de estudio de manera voluntaria ante los organismos reconocidos por las autoridades competentes, ello con el objeto de que la población usuaria sea atendida por personal con altos estándares educativos. Se señala también la obligatoriedad de realizar en forma coordinada con las instituciones de educación superior, diversas acciones que doten al estudiante e interno de mayores elementos para el ejercicio de sus labores, para ello se contempla un programa de inducción en donde el estudiante conozca las actividades académicas y operativas que deberá realizar durante estos ciclos formativos, así como las características de la comunidad que atenderá y la normativa que regirá su estancia en el establecimiento, lo que favorecerá el desarrollo de sus actividades y facilitará su integración al sistema de trabajo en el que desarrollará sus habilidades, dado que son actividades que se llevan a cabo en coordinación con la institución de educación, su implementación forma parte de los procesos establecidos para la incorporación al establecimiento y en ellos ambas instancias delimitan su responsabilidad y línea de mando con los estudiantes e internos; un punto importante en la integración de los estudiantes e internos en el medio hospitalario, son las medidas disciplinarias a que estarán sujetas durante su estancia en el establecimiento, ello con el objeto de garantizar el orden y respeto a las líneas de mando y que la conducta de estudiantes e internos no afecte la operación de los servicios y la seguridad de los usuarios, estas medidas se establecen en acuerdo con la institución educativa ya que de ellos dependen los estudiantes durante estos ciclos formativos. Como se señala en la Ley General de Salud, corresponde a las instituciones de educación superior la emisión de los programas académicos, que describen cuales son los temas y niveles de conocimiento que deben cubrir los estudiantes e internos, a partir de ellos, se debe integrar el programa operativo en donde se señalan las actividades y servicios en los que se incorporarán para la adquisición de habilidades y destrezas que permitan cumplir con el programa académico, este programa debe integrarse en el establecimiento de salud ya que obedecerá a los recursos con los que cuenta, la disponibilidad de espacios para la realización de actividades prácticas, servicios ofrecidos por el establecimiento, horarios regulares y jornadas complementarias que deberán cubrir tanto teóricas como prácticas. Ambos programas se complementan y son la base para el desarrollo de habilidades y destrezas del personal en formación, para su elaboración se cuenta con la colaboración del personal institucional que coordina la participación de personal en formación dentro de la unidad, el personal que voluntariamente y con reconocimiento de la institución de educación superior se incorpore en estos procesos, y la institución de educación superior con la que se establecen los instrumentos consensuales; la observación de ambos programas limita la actuación de los estudiantes e internos al contenido de los mismos, lo que garantiza que no les serán asignadas actividades o funciones fuera de su ámbito de competencia y capacidades, ni sustituirán en sus funciones a personal institucional, cuidando que en todo momento la atención a los usuarios se otorgue por personal facultado para ello.
7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.4.1 y 7.4.2.
Los puntos del apartado 7, disposiciones para ciclos clínicos establecen, que el campo clínico debe contar con instalaciones de apoyo a la enseñanza y áreas o servicios acordes a las asignaturas del programa académico; además del número máximo de estudiantes por paciente, profesor y por consultorio. Para lograr la mejor atención de parte del profesor hacia los estudiantes y de éstos hacia el paciente.
8.1, 8.2, 8.2.1, 8.2.2, 8.3, 8.4, 8.4.1, 8.4.2, 8.5, 8.6, 8.6.1, 8.6.2, 8.6.3, 8.6.4, 8.7, 8.7.1, 8.7.2, 8.7.3, 8.7.4, 8.8, 8.9, 8.10, 8.10.1, 8.10.2, 8.10.3, 8.10.4, 8.10.5, 8.10.6, 8.10.7 y 8.10.8
Los puntos del apartado 8, establecen las disposiciones necesarias para la realización del internado de pregrado como: las bases para la programación de internos en sedes y subsedes; requisitos para que un establecimiento para la atención médica se constituya como campo clínico; duración del internado de pregrado; otorgar oportunamente los documentos que hagan constar el inicio y terminación del internado de pregrado; la coordinación entre la institución de salud y de educación para establecer las obligaciones y prerrogativas que se otorgarán a los internos, entre las que pueden estar: asistencia legal en caso de incurrir en alguna responsabilidad con motivo del internado de pregrado, atención médica, quirúrgica y farmacológica a él y sus parientes en primer grado, seguro de vida o su equivalente, el pago oportuno de la beca y apoyos que correspondan; el contenido del programa operativo; los requisitos del establecimiento para la atención médica de capacidad instalada, ocupación hospitalaria y las áreas y servicios.
5.1, 5.2 y 5.10
Establecen acciones: La propuesta de regulación establece que los ciclos clínicos e internado de pregrado es responsabilidad de las instituciones de educación superior y se llevará a cabo conforme a las disposiciones aplicables y lo contenido en esta norma oficial mexicana. Los aspectos docentes y el programa académico, se deben regir por lo que establecen las instituciones de educación superior, de conformidad con las atribuciones que les otorgan las disposiciones propias de su organización y funcionamiento y lo que determinen las autoridades educativas competentes. En los establecimientos para la atención médica, constituidos como campos clínicos, el responsable sanitario, representante legal o persona facultada para tal efecto, podrá solicitar la evaluación de la conformidad respecto de la Norma Oficial Mexicana que se emita, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.
Los establecimientos para la atención médica que se constituyan en campo clínico.
Las instituciones del Sistema Nacional de Salud que participan en la formación de recursos humanos para la salud, cuentan con establecimientos para la atención médica con diversas clasificaciones, dependiendo de su normatividad interna, el tipo de atención y servicios que otorgan, entre otros: centros de salud, clínicas, hospitales, centros médicos e institutos nacionales, los cuales son utilizados como campos clínicos para diferentes profesiones de la salud en sus distintos niveles de enseñanza, siendo los ciclos clínicos e internado de pregrado a los que nos referimos. La regulación propuesta establece disposiciones de carácter general, obligatorias y de aplicación en el ámbito nacional que buscan fijar parámetros para la integración de estudiantes e internos en las actividades que se llevan a cabo en forma permanente y cotidiana en los establecimientos para la atención médica utilizados como campos clínicos. Con la entrada en vigor de la presente regulación, las instituciones de educación superior y de salud, no requieren erogar recursos adicionales a los ya contenidos en sus presupuestos anuales acordes a su normativa interna. Los programas presupuestales de los establecimientos para la atención médica se elaboran tomando en consideración aspectos como los programas institucionales, el nivel de atención que les corresponde y el número de población que tienen capacidad de atender, etc., por lo que el uso del establecimiento para la atención médica como campo clínico para realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado, no representa costos extras ya que cuentan con los recursos necesarios para su funcionamiento y de no constituirse como campos clínicos continúan contando con dichos recursos y prestando los servicios que corresponden a su objeto, de tal manera que este proyecto de norma oficial mexicana no generan costos adicionales para ningún particular o grupo de particulares, ya que las actividades del establecimiento continúan siendo de atención médica. Dado que los estudiantes e internos se integran a equipos de trabajo en los servicios que se consideran en sus programas académico y operativo, en la atención de los usuarios a que está dirigido el servicio con los recursos destinados para ello, se vuelve indistinguible la parte del presupuesto que se destina específicamente a la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para la realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado, ya que el mismo no se basa en el personal que otorga la atención sino en las actividades propias de la misma. La presente norma oficial mexicana no identifica grupos o sectores que incurrirían en costos a raíz de su aplicación, ya que como se mencionó anteriormente, las instituciones del Sistema Nacional de Salud, operan los campos clínicos con base en sus respectivos presupuestos operativos anuales. Por ello, se considera que las siguientes acciones regulatorias no generan costos de cumplimento para particulares, en virtud de que no crean nuevas obligaciones, ni nuevos trámites, tampoco reduce o restringe derechos, ni establece definiciones, clasificaciones o caracterizaciones que afecten derechos, obligaciones o trámites, toda vez que el uso de los establecimientos como campos clínicos se da cuando una institución de salud, de manera voluntaria, acuerda con una institución de educación superior, constituirse como campo clínico: -Las instituciones de educación superior y de salud deben celebrar instrumentos consensuales en que se establezcan los mecanismos de coordinación para la utilización de campos clínicos. -Las instituciones de salud deben permitir la utilización de sus campos clínicos, a los estudiantes e internos que provengan preferentemente de escuelas con planes y programas de estudio acreditados o en proceso de acreditación.-Otorgar a los internos: asistencia legal en caso de incurrir en alguna responsabilidad; atención médica, quirúrgica y farmacológica; seguro de vida y el pago de la beca y apoyos que correspondan.-Los campos clínicos deben contar: con lo dispuesto en la NOM-005-SSA3-2010 Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios; en su caso, áreas de apoyo a la enseñanza, así como otra exclusiva para descanso, alimentación y aseo. Se reitera que las disposiciones antes señaladas son implementadas con los recursos humanos, financieros y materiales, cuyos costos ya están contemplados en el presupuesto operativo anual para cada establecimiento que es utilizado como campo clínico. Estimación: Genera costos no cuantificables.
Las normas oficiales mexicanas en materia de formación de recursos humanos en salud, no tienen el propósito de establecer estándares ni criterios o mecanismos para competir en igualdad de circunstancias con otros mercados, siendo su objeto fundamental el garantizar el cumplimiento de las obligaciones que establece la Ley General de Salud en la materia. El apegarse a sus contenidos normativos significa cumplir con la Ley en el ámbito de salud; quien realiza procesos formativos de recursos humanos en salud al margen de la Ley, es merecedor de algún tipo de sanción administrativa, económica o legal. La propuesta de regulación, no contempla esquemas que impacten de manera diferenciada a sectores o agentes económicos; es un instrumento regulatorio de observancia obligatoria dirigida a las instituciones del Sistema Nacional de Salud, que constituyan campos clínicos para la realización de los ciclos clínicos e internado de pregrado.
Las instituciones de salud de los sectores público y social que cuenten con establecimientos para la atención médica que se constituyan en campo clínico para los ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina; las instituciones de educación superior de la licenciatura en medicina; los estudiantes en ciclos clínicos e internos de pregrado de la licenciatura en medicina; la población atendida en establecimientos para la atención médica constituidos como campos clínicos para los ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina
Los principales beneficios que se buscan con el presente proyecto son: garantizar que los establecimientos para la atención médica que se constituyan como campos clínicos cuenten con los requerimientos mínimos de infraestructura e insumos que corresponden a la atención que otorgan, para ser considerados campos clínicos para la realización de ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina, a fin que se conviertan en el espacio idóneo para realización de las actividades teórico-prácticas contempladas en los programas académicos y operativos. Los estudiantes de ciclos clínicos o internos de pregrado que utilicen los campos clínicos que provengan de escuelas y facultades que preferentemente cuenten con planes y programas de estudio acreditados o en proceso de acreditación por organismos reconocidos por la autoridad educativa competente, como un criterio de prelación que incida en la calidad de la formación de los médicos; que las instituciones de salud, respeten los derechos y obligaciones de los estudiantes e internos; así como definir los ámbitos de competencia de las autoridades educativas y sanitarias en la materia que nos ocupa, al establecer que los aspectos académicos de los ciclos clínicos e internado de pregrado son responsabilidad de las instituciones de educación superior; y que las instituciones de educación superior en coordinación con las instituciones de salud, apliquen y evalúen los programas académico y operativo de los ciclos clínicos e internado de pregrado, así como, establecer el programa de supervisión, asesoría y evaluación del desempeño de estudiantes e internos de pregrado, con lo que se afirma el compromiso y aval de ambas instituciones para obtener los mejores resultados; otorgar a los internos de pregrado, una serie de beneficios que les permita desarrollar esta etapa de su formación académica en las mejores condiciones posibles, como son: asistencia legal, atención médica, seguro de vida y pago oportuno de becas. Para las instituciones de salud, al contar con establecimientos para la atención médica que reúnan los requisitos para ser constituidos como campos clínicos, les da certeza de contar con unidades constituidas y dotadas de los elementos necesarios para una adecuada prestación de servicios de atención médica, el ofertarlas en forma preferente a instituciones de educación superior que cuentan con la acreditación de sus planes y programas de estudio, que contribuirá en buena medida a realizar la mejora de las condiciones de salud de la población. A través de los instrumentos consensuales las instituciones de educación superior podrán establecer con las instituciones de salud, los mecanismos para mejorar el desarrollo de los programas académicos, al reforzar el aprendizaje mediante las actividades contempladas en el programa operativo; la realización de actividades de asesoría, supervisión y evaluación conjunta, podrán realizar un seguimiento más cercano del desarrollo de las habilidades y destrezas del interno para elevar la calidad de la atención que presta a los usuarios. Para la comunidad estudiantil que se encuentra en la etapa de formación, esta norma le permite consolidar su formación académica, desarrollar valores sociales y humanísticos con actitudes solidarias hacia los pacientes. Esta etapa formativa les permite aplicar los conocimientos a la solución de los problemas de salud de la población, con el acompañamiento de las instituciones de educación superior y de salud, le otorgarán los medios, insumos y asesoría que requiere para ello, al tiempo que se le otorga seguridad, apoyo y cuidado a la persona del médico en formación. Al definir los criterios que deberán cumplir los establecimientos para la atención médica, constituidos como campos clínicos, está coadyuvando en la formación de médicos con un mejor perfil académico y profesional, en beneficio directo, tanto cuantitativo como cualitativo, de la población abierta demandante de servicios de salud de calidad. Dada la heterogeneidad de las disposiciones normativas de aplicación nacional y obligatoria que sistematicen y ordenen, se considera necesario contar con una norma oficial mexicana en materia de salubridad general que regule la utilización de los establecimientos para la atención médica como campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina, de tal manera que se homogeneicen las actividades que se vienen realizando y se contribuya de manera más eficiente en la formación de médicos con un mejor perfil académico y profesional, en beneficio directo, cuantitativo y cualitativo de la población demandante de servicios de salud de calidad.
La aplicación de la norma oficial mexicana, determina los criterios técnicos para la organización y funcionamiento de los establecimientos para la atención médica en la formación de recursos humanos para la salud, de conformidad con los artículos 89, 90, 94 y 95 de la Ley General de Salud, a fin de garantizar que el cumplimiento de los ciclos clínicos e internado de pregrado de la licenciatura en medicina, se lleve a cabo en las condiciones necesarias para ello. Al señalar los mecanismos que brinden seguridad a los estudiantes e internos de pregrado que se encuentran en un establecimiento para la atención médica. Los beneficios de emitir la regulación impactan en la población usuaria de los establecimientos para la atención médica que se constituyan en campos clínicos para la realización de ciclos clínicos e internado de pregrado ya que se amplía la cobertura de atención y mejora la calidad de los mismos, mientras a los estudiante e internos de pregrado, les permite realizar esta etapa de su formación profesional en los establecimientos en donde cuentan con la infraestructura, material y equipo necesarios para aplicar sus conocimientos y reafirmar sus habilidades y destrezas, en un ambiente seguro y con el acompañamiento permanente de las instituciones de educación superior y de salud.
A partir de su publicación en el Diario Oficial de la Federación, se difundirá en la página electrónica de la Secretaría de Salud y en el catálogo de Normas Oficiales Mexicanas de la Secretaría de Economía. Se hará llegar por medio físico y electrónico a las instituciones del sector salud y al sector educativo así como a las academias, asociaciones, consejos y colegios médicos. Se difundirá por medio electrónico a los titulares de las áreas de enseñanza, educación y formación de recursos humanos en salud en los organismos de salud de las 32 entidades federativas y se llevará a cabo un taller al respecto. Se atenderán las solicitudes que se presenten ante la Secretaría de Salud para participar en foros donde se aborde el tema por instituciones de educación superior y de salud.
Al respecto es de señalar que la Secretaría de Salud no evalúa el logro de objetivos, por una parte la facultad de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, está acotada a vigilar la promoción y vigilancia del cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas en materia de formación, capacitación y actualización de Recursos Humanos para la salud, de conformidad con el artículo 18 fracción III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y por otra, corresponde a las instituciones de educación superior que integran el Sistema Educativo Nacional evaluar el cumplimiento de los programas educativos que los estudiantes e internos desarrollan en estos establecimientos durante la realización de ciclos clínicos e internado médico. Es de señalar que lo relativo al Programa de Evaluación de la Conformidad (PEC), no se incluye toda vez que la Secretaría de Salud como parte del Ejecutivo Federal y en su carácter de Autoridad Sanitaria Federal, carece de facultades para desarrollar un programa que sólo puede ser llevado a cabo por un organismo privado constituido específicamente para ejecutar el PEC, para lo cual conforme a su objeto y materia, puede efectuar un cobro por concepto de los servicios prestados para la evaluación de la conformidad. La Secretaría de Salud no puede hacer esto en las Normas Oficiales Mexicana que emite, ya que dichos instrumentos normativos son de observancia obligatoria y hacerlo significaría convertirlas en instrumentos híbridos voluntarios, nulos de todo derecho, sin ningún sustento ni validez jurídica, por lo que los prestadores de servicios puedan presentar un recurso de inconformidad o recurrir al amparo, con la seguridad de que ganarían el proceso, con lo cual no estarían obligados a su cumplimiento. No obstante lo anterior, se incorpora en la norma la facultad de los interesados de solicitar de manera voluntaria la evaluación de la conformidad, de acuerdo con lo señalado en el numeral 5.1.6 que indica: “Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, respecto de las unidades de hemodiálisis, de los sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad del cumplimiento de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.” Es pertinente destacar que los Títulos Decimoséptimo y Decimoctavo de la Ley General de Salud, faculta a la Secretaría de Salud para el ejercicio de la vigilancia sanitaria de todos los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado en el país; lo cual constituye la forma y medios para asegurar que dichos establecimientos cumplan de manera obligatoria con la norma, de no hacerlo, su incumplimiento se sanciona. A diferencia del PEC, que es un programa voluntario a solicitud del establecimiento interesado en ser evaluado.
Grupo Técnico Interinstitucional (GTI). Anexo 1
En reuniones presenciales y por medios de comunicación ordinarios y electrónicos, con representantes de las instituciones de salud y de educación superior, que participan en la formación de médicos, manifestaron la necesidad de contar con esta regulación para que ambas partes cuenten con el marco normativo que regule la participación del personal en formación en ciclos clínicos en internado médico, en la atención de pacientes, así como cuidar la seguridad y calidad de la atención que se otorga a los usuarios. En Anexo 1 se presenta la relación de instituciones que formaron parte de este comité.
Público en General interesado en el tema. Publicación del proyecto para consulta pública por 60 días
En general las propuestas se referían a aspectos operativos o de regulación interna de las instituciones, el grupo técnico efectuó la revisión de las mismas y determinó la procedencia total, parcial o no procedencia de las mismas, considerando el objeto de la misma, los cuales se contienen ya en la regulación propuesta. En el Anexo 2 contiene los comentarios recibidos y la respuesta a los mismos.
Se tomó como base un documento de trabajo que integró inicialmente las propuestas que formularon a través de una consulta nacional las diversas instituciones de salud y educación superior e instancias relacionadas con esta profesión. Las propuestas presentadas, discutidas y aprobadas se centraron principalmente en: 1) Establecer los criterios para la utilización de establecimientos de atención médica que se constituyan como campos clínicos; 2) Delimitar los requisitos mínimos de infraestructura, equipamiento e insumos; 3) Determinar el desarrollo de los programas académico y operativo; 4) Establecer las prerrogativas y obligaciones; 5) Constituir mecanismos de coordinación entre las instituciones de educación superior y de salud.
20190611133720_47536_ANEXO 1 Instituciones participantes en el Grupo de Trabajo para la integración de la NOM 033.pdf
20190611133920_47536_Anexo 2 RESPUESTA A COMENTARIOS NOM-033-SSA3-2018 PARA PUBLICACION 2019.pdf

References: artículo 69
 Artículo 3
 Artículo 7
 Artículo 13
 Artículo 45
 Artículo 89
 Artículo 90
 Artículo 92
 artículo 94
 artículo 90
 artículo 95
 artículo 90
 artículo 18