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Timestamp: 2020-08-10 01:34:33+00:00

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Wirtschaftlichkeitsprüfung / Abrechnungsprüfung - KVSA
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Wirtschaftlichkeitsprüfung/ Abrechnungsprüfung
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Heidi.Reichel[at]kvsa.de
Download: Leitfaden Wirtschaftlichkeitsprüfung
Gemäß § 106, 106a, 106b und 106c SGB V vereinbaren die KVSA und die Landesverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich die Durchführung der Prüfungen zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung. Die Prüfvereinbarung stellt somit eine Verfahrensregelung zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung dar. Die Anlagen 1 und 2 sind inhaltlich derzeit noch nicht gefüllt.
Praxisbesonderheiten Arzneimittel
Zu den Anlagen 5 und 6
Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Verordnungszeiträume ab dem Jahr 2013 gelten die in den Anlagen 5 und 6 zur Prüfvereinbarung aufgeführten Wirkstoffe und Indikationen als Praxisbesonderheiten. Anerkannt werden jeweils die Verordnungskosten, die über dem Durchschnitt der vergleichbaren Fachgruppe liegen. Die Anerkennung erfolgt durch die Prüfungsstelle der vertragsärztlichen Versorgung bei Ärzten, die die Aufgreifkriterien für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung überschreiten, im Rahmen einer Vorabprüfung als Vorwegabzug. Ärzte, bei denen dennoch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet werden muss, haben die Möglichkeit, in ihrer Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen. Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen, die der frühen Nutzenbewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 35a SGB V unterliegen, sind in den Anlagen 5 und 6 nicht aufgeführt. Sie sind nur dann eine Praxisbesonderheit, wenn der G-BA einen Zusatznutzen festgestellt hat, eine Vereinbarung über die Anerkennung als Praxisbesonderheit getroffen wurde und der Arzt im Einzelfall die Anforderungen an die Verordnung eingehalten hat. Eine Liste der Wirkstoffe und Arzneimittel, die nach § 130b Abs. 2 SGB V ab dem ersten Behandlungsfall als Praxisbesonderheit anzuerkennen sind sowie die dafür vereinbarten Anforderungen an die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit gibt es im Internet unter www.gkv-spitzenverband.de.
Praxisbesonderheiten Heilmittel
Zu Anlage 8.1a
Liste über bundeweite besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln (für Verordnungen ab 1.1.2017)
Die hier gelisteten bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe werden bei Vorliegen der genannten Diagnosen aus den Verordnungskosten vorab als Praxisbesonderheiten herausgerechnet. Grundlage für die Anerkennung als Praxisbesonderheit ist die Angabe des entsprechenden in der Liste aufgeführten ICD-10-Codes auf dem Heilmittel-Verordnungsblatt.
Praxisbesonderheiten - Besondere Verordnungsbedarfe
Zu Anlage 8.2a
Diagnosenliste zum langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (für Verordnungen ab 1.1.2017)
Die Anlage 8.2a listet Diagnosen zum langfristigen Heilmittelbedarf auf. Die Verordnungen gemäß Diagnoseliste unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Prüfvereinbarung 2017
Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V zwischen der KVSA und allen Krankenkassen
Anlage 3; Methode zur Berechnung der Richtgrößenvolumina sowie zur Feststellung von Überschreitungen und deren Höhe für Verordnungen bis 31.12.2015
Anlage 3a; Methode zur Berechnung der Richtgrößenvolumina sowie zur Feststellung von Überschreitungen und deren Höhe für Verordnungen ab 01.01.2016
Anlage 4; Ermittlung des Nachforderungsbetrages (PDF, 38 kB)
Anlage 5; Wirkstoffliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit
Anlage 6; Indikationsgebiete zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit
Anlage 7; Zufälligkeitsprüfung für Abrechnungszeiträume bis 31.12.2016
Anlage 7a; Zufälligkeitsprüfung für Abrechnungszeiträume ab 1.1.2017
Anlage 8; Praxisbesonderheiten Heilmittel für Verordnungen bis 31.12.2016
Anlage 8.1; Liste über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln für Verordnungen bis 31.12.2016
Anlage 8.1a; Liste über bunbesweite besondere Verordnungsbedarfe für die Verordnung von Heilmitteln für Verordnungen ab 1.1.2017
Anlage 8.2; Liste über Indikationen mit einem langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V für Verordnungen bis 31.12.2016
Anlage 8.2a; Diagnoseliste zum langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) für Verordnungen ab 1.1.2017
Prüfvereinbarung 2013
Anlage 3 "Berechnungsmethode zur Feststellung von Überschreitungen und deren Höhe auf der Basis der Daten gemäß § 296 SGB V"
Anlage 4 "Ermittlung des Regressbetrages (Daten bis Ende 2010)"
Anlage 4a "Ermittlung des Regressbetrages (Daten ab 2011)"
Anlage 5 "Wirkstoffliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit"
Anlage 6 "Indikationsliste zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit"
Anlage 7 "Zufälligkeitsprüfung"
Anhang zur Anlage 7 "Stichprobengruppen"
Anlage 8 "Vereinbarung über Praxisbesonderheiten von Heilmitteln"
Anlage 8.1 "Liste über Praxisbesonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln"
Anlage 8.2 "Liste über Indikationen mit langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V"
1. Protokollnotiz zur Prüfvereinbarung gemäß § 106 SGB V
Vereinbarung zur Plausibilitätsprüfung
Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 5 SGB V
Verfahrensordnung gültig ab 2007

References: § 106
 § 35
 § 130
 § 32
 § 106
 § 32
 § 32
 § 296
 § 32
 § 106
 § 106