Source: https://www.reha-recht.de/fachbeitraege/beitrag/artikel/beitrag-a6-2020/
Timestamp: 2020-08-06 22:32:41+00:00

Document:
DVfR Reha-Recht: Die Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes in den Bundesländern – Teil III: Leistungspauschalen und Gesamtplan
06.04.2020 A: Sozialrecht Beyerlein: Beitrag A6-2020
Der Autor Michael Beyerlein gibt in einem mehrteiligen Beitrag einen Überblick über den Umsetzungsstand der Neuregelungen zur Eingliederungshilfe in den Bundesländern. Im Zuge der Reform durch das Bundesteilhabegesetz (BTHG) sind sowohl landesrechtliche als auch rahmenvertragliche Konkretisierungen des Eingliederungshilferechts nötig geworden. Der vorliegende dritte Teil widmet sich den in Landesrahmenverträgen nach § 131 SGB IX vereinbarten Verfahren zur Kalkulation der Vergütung von Leistungserbringern und inwiefern diese mit dem individuellen Bedarf der Leistungsberechtigten korrespondieren. Nach Ansicht des Autors entsprechen insbesondere solche Vereinbarungen dem Sinn und Zweck des BTHG, bei denen die im Gesamtplanverfahren (§§ 117 ff. SGB IX) festgestellten Bedarfe möglichst direkt in Sätze übertragen werden, die der Leistungserbringer zur Bedarfsdeckung vergütet bekommt.
(Zitiervorschlag: Beyerlein: Die Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes in den Bundesländern – Teil III: Leistungspauschalen und Gesamtplan; Beitrag A6-2020 unter www.reha-recht.de; 06.04.2020)
Mit dem Bundesteilhabegesetz (BTHG) wurde das Recht der Eingliederungshilfe umfassend reformiert. Das wirkt sich auf alle Akteure im sozialrechtlichen Dreieck aus. Konkretisiert werden die Regelungen durch Ausführungsgesetze der Länder und durch Landesrahmenverträge zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern, wobei erstmals auch die Leistungsberechtigten selbst mitwirken können.
Nachdem im ersten Teil die wichtigsten Inhalte der Reform und wesentliche Inhalte der Ausführungsgesetze der Länder vorgestellt wurden, wurden im zweiten Teil Landesrahmenverträge und die darin geregelte Trennung von Fachleistungen der Eingliederungshilfe und existenzsichernden Leistungen thematisiert.[1] Der vorliegende Teil widmet sich den in Landesrahmenverträgen vereinbarten Verfahren zur Kalkulation der Vergütung und dem Bezug zum individuellen Bedarf der Leistungsberechtigten und der Frage, ob damit der Anspruch des BTHG an eine personenzentrierte Leistung erfüllt werden kann.
II. Leistungspauschalen und Gesamtplan
Das Leistungserbringungsrecht dient der Realisierung der Ansprüche der Leistungsberechtigten. Es konkretisiert das Leistungsrecht,[2] indem es mit Hilfe von Vereinbarungen sicherstellt, dass der Rechtsanspruch der Leistungsberechtigten vom Leistungserbringer erfüllt werden kann. Vereinbarungen, die die Art der Bedarfsdeckung nur grob umreißen, bergen darum die Gefahr, dass Leistungsansprüche nicht hinreichend konkretisiert werden und somit unerfüllt bleiben.
Dieses Problem zeigte sich in der Eingliederungshilfe unter Geltung des SGB XII. In der Praxis konnte es vorkommen, dass Leistungsberechtigte mit sehr hohem Bedarf nicht bedarfsgerecht versorgt wurden. Leistungserbringer standen vor dem Problem, dass eine umfassende Bedarfsdeckung von den vereinbarten Finanzierungsmechanismen nicht abgedeckt wurde. Es bot sich die Alternative, entweder nicht bedarfsdeckend zu arbeiten oder aber finanzielle Einbußen in Kauf zu nehmen. Eindrücklich beschreibt die Situation der dem Urteil des BSG vom 06.12.2018[3] zu Grunde liegende Sachverhalt. Die Klägerin, eine junge Frau mit Behinderung und einem sehr hohen Hilfebedarf, stand vor dem Problem, dass ihr Bedarf von keinem Leistungserbringer zu den im Landesrahmenvertrag nach § 79 SGB XII für Baden-Württemberg festgelegten Konditionen gedeckt werden konnte. Dieser sah – und sieht aufgrund der Übergangsvereinbarung vom 18.04.2019 immer noch – im Leistungstyp I.2.1 „Stationäre Hilfe […] für geistig und/oder mehrfachbehinderte Menschen“ folgende Zielgruppe vor:
„Geistig- und/oder mehrfachbehinderte Erwachsene (ab 18 Jahre) – im Sinne von § 53 SGB XII und der Eingliederungshilfeverordnung (wesentlich behinderte Menschen), mit unterschiedlichem Hilfebedarf in den Bereichen individuelle Basisversorgung, Haushaltsführung, individuelle und soziale Lebensgestaltung, Freizeitgestaltung, Kommunikation, psychische Hilfen und medizinische Hilfen; zugeordnet zu fünf Gruppen von Leistungsberechtigten mit vergleichbarem Bedarf“
Die genannten Gruppen von Leistungsberechtigten mit vergleichbarem Bedarf dienen aber nicht etwa dazu, eine an den individuellen Bedarf angepasste Leistungserbringung zu ermöglichen, sondern sind vielmehr nur Kalkulationsgrundlage für die vertraglich vereinbarten Maßnahmenpauschalen.[4]
Leistungserbringer können in solchen Fällen an die Grenze einer auskömmlichen Finanzierung kommen. Insbesondere, wenn nicht der individuelle Bedarf, sondern Aushandlungsprozesse innerhalb eines abgeschlossenen Systems von pauschalierten Bedarfskategorien ausschlaggebend sind, kann es zu ungedeckten Kosten kommen. Damit einher geht die Gefahr von ungedeckten Bedarfen der Leistungsberechtigten. Diese Situationen können Leistungsberechtigte, Angehörige und Leistungserbringer vor immense tatsächliche und finanzielle Herausforderungen stellen.[5]
Die von Klie anhand eines Einzelfalls beschriebene Problematik wird von Theunissen und Kulig in einer Studie im Auftrag des Kommunalverbands für Jugend und Soziales Baden-Württemberg (KVJS Baden-Württemberg) belegt. Die Studie kommt u. a. zu dem Schluss, dass Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf u. a. deshalb in dezentralen, überregionalen Sondergruppen versorgt werden müssen, weil in ihrer Herkunftsregion ambulante oder andere adäquate Unterstützungsmöglichkeiten im „Regelsystem“ fehlen oder nicht finanziert werden. Es gelinge nicht, diese Menschen wohnortnah zu versorgen, weil von Seiten des Leistungsträgers kein erhöhter Unterstützungssatz bewilligt werde.[6] Unterstützungsleistungen für diesen Personenkreis seien in Leistungsvereinbarungen regelhaft nicht vorgesehen und es bleibe der Kreativität und dem Willen der Verwaltungen vor Ort überlassen, ob und wie Spielräume genutzt würden, um personenzentrierte Leistungen zu ermöglichen.[7] Mit der Unterbringung in einer Sondergruppe einher gehe die unzureichende Möglichkeit der Selbstbestimmung und Teilhabe am alltäglichen Leben. Dabei gebe es Ansätze, diese Einschränkungen so gering wie möglich zu halten, das werde aber u. a. damit erreicht, dass Leistungserbringer zusätzliche Eigen- und Spendenmittel aufwenden, sowie freiwillige Helfer akquirieren.[8]
Vermutlich diese Studie aufgreifend fragten Vertreter der CDU-Fraktion im Landtag von Baden-Württemberg die Landesregierung nach der Lebenssituation von Menschen mit Behinderung mit herausfordernden Verhaltensweisen und einem intensiven Betreuungsbedarf in Baden-Württemberg und ob für diesen Personenkreis von einer Unterversorgung ausgegangen werden könne. Weiterhin wurde gefragt, welche Weiterentwicklungsnotwendigkeiten unter Geltung des BTHG in Baden-Württemberg bestehen.[9] Die Landesregierung antwortete, dass sie Weiterentwicklungsbedarf u. a. in einer Ausweitung und Stärkung des regulären Unterstützungssystems und einer personenzentrierten Finanzierung eines erhöhten Unterstützungsbedarfs ohne Bindung an eine bestimmte Wohnform sehe. Gleichwohl sei in den Verhandlungen zum neuen Landesrahmenvertrag SGB IX für die Zielgruppe Menschen mit herausfordernden Verhaltensweisen und einem intensiven Betreuungsbedarf (Stand 18.10.2019) noch kein Ergebnis erzielt worden.[10]
Die Herausforderung für die Schaffung von Finanzierungsmechanismen im personenzentrierten, neuen System der Eingliederungshilfe kann – nicht nur in Baden-Württemberg - entsprechend darin gesehen werden, einen hinreichend großen Bezug zu den individuell festgestellten Bedarfen herzustellen und dabei gleichzeitig ein handhabbares Verfahren zur Kalkulation der Vergütung zu ermöglichen.
Das unter Geltung des SGB XII praktizierte System war Ausdruck der Einrichtungszentrierung, der mit dem BTHG entgegengetreten werden soll. Ziel der neuen Regelungen im SGB IX ist es, dass auch für leistungsberechtigte Menschen mit Behinderungen, die einen umfassenden Unterstützungsbedarf bis hin zu einer Rund-um-die-Uhr-Betreuung haben, künftig alle notwendigen Bedarfe in den jeweiligen Lebenslagen gedeckt sind.[11] Das erfordert hinreichend konkrete Vereinbarungen zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern und einen Bezug zum individuellen Bedarf, der nicht nur Kalkulationsgrundlage sein darf.
Das Gesetz gibt vor, dass Leistungspauschalen für die Vergütung der erbrachten Leistung anhand von Gruppen von Leistungsberechtigten mit vergleichbaren Bedarf, nach Stundensätzen sowie für die gemeinsame Inanspruchnahme durch mehrere Leistungsberechtigte kalkuliert werden (§ 125 Abs. 3 S. 3 SGB IX).
Ein Blick in bereits geschlossene Landesrahmenverträge nach § 131 SGB IX[12] zeigt, dass zur Ermittlung und Zusammensetzung der Leistungspauschale drei verschiedene, idealtypische Verfahren genutzt werden:
Kalkulation der Vergütung anhand von Gruppen Leistungsberechtigter mit vergleichbarem Bedarf,
modularisierte Leistungssysteme[13] ohne Bezug auf Gruppen vergleichbaren Bedarfs sowie
Die aufgefundenen Systeme werden nachfolgend vorgestellt.
III. Kalkulation anhand von Gruppen mit vergleichbarem Bedarf
Eine Kalkulation anhand von Gruppen mit vergleichbarem Bedarf wurde in Sachsen-Anhalt vereinbart. In Bremen, Hamburg, Hessen, Baden-Württemberg, Bayern und Niedersachsen finden solche Systeme aufgrund von Übergangsregelungen ebenfalls noch Anwendung. Dabei ist den Vertragsparteien oftmals bewusst gewesen, dass eine personenzentrierte Leistungserbringung ggf. andere Systeme erfordert. Der Landesrahmenvertrag für Bremen (LRV HB) z. B. erhebt nicht den Anspruch, eine personenzentrierte Struktur der Leistungen, wie sie sich aus dem BTHG ergibt, abzubilden[14] und auch in Hamburg wurde die Erstellung von personenzentrierten Vergütungssystemen an die Vertragskommission ausgelagert (§ 2 Abs. 4 Punkt 3 LRV HH).
Wie bereits erwähnt, dienen Gruppen von Leistungsberechtigten mit vergleichbarem Bedarf nicht dazu, bedarfsgerechte Leistungen zu erbringen. Es handelte sich dabei um eine Kalkulationsgrundlage für die vertraglich vereinbarten Maßnahmenpauschalen.[15] Da diese Maßnahmenpauschalen von Durchschnittswerten ausgehen, sieht das BSG Abweichungen im tatsächlichen Bedarf nach oben und unten als systemimmanent an, ohne dass darin bereits ein Verstoß gegen die Leistungsgerechtigkeit der Vergütung läge. Zusätzliche Vergütungen für Bedarfe, die außerhalb der vertraglich vereinbarten Gruppen von Leistungsberechtigten mit vergleichbarem Bedarf liegen, sollen im Rahmen zusätzlicher Verhandlungen geeint werden. Das sei im „lernenden System“ der §§ 75 ff. SGB XII so angelegt.[16] Damit einher geht die Annahme, dass nach oben abweichende Bedarfe von nach unten abweichendem Hilfebedarf anderer Leistungsberechtigter abgefedert werden und der Leistungserbringer im Durchschnitt bedarfsdeckend agieren kann.[17]
Der Anspruch des BTHG ist ein anderer. Systeme, die dem Anspruch des BTHG an Personenzentrierung entsprechen sollen, müssen es schaffen, einen hinreichend großen Bezug zum konkreten, individuell festgestellten Bedarf der Leistungsberechtigten herzustellen. Andernfalls drohen ähnliche Situationen, wie sie von Klie und Theunissen/Kulig beschrieben werden.
IV. Modularisierte Systeme
Modularisierte Systeme finden sich in Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz. Auch in Berlin ist die Ermittlung der Leistungspauschale nach diesem System geplant.
In Nordrhein-Westfalen wird der Umfang der vom Leistungserbringer zu erbringenden Assistenzleistungen vom Leistungsträger aus dem im Gesamtplanverfahren festgestellten Bedarf abgeleitet. Eine Begrenzung nach oben gibt es soweit erkennbar nicht. Die Rahmenleistungsbeschreibung A 5.2 (Qualifizierte Assistenz in der sozialen Teilhabe) formuliert:
„Nach Maßgabe des Leistungsbescheids steht der leistungsberechtigten Person ein Budget an Assistenzleistungsstunden für den spezifischen Bewilligungszeitraum zur Verfügung. Mit dem Budgetgedanken wird das Ziel verfolgt, innerhalb des Bewilligungszeitraums Schwankungen im Assistenzbedarf Rechnung zu tragen. Der Leistungserbringer erbringt die Leistungen der qualifizierten Assistenz nach Abruf bzw. Absprache mit der leistungsberechtigten Person. Der Leistungserbringer weist die leistungsberechtigte Person darauf hin, falls es zu einer Überschreitung der durchschnittlichen Inanspruchnahme kommt. Der Leistungserbringer benachrichtigt im Einvernehmen mit der leistungsberechtigten Person den Träger der Eingliederungshilfe bei deutlichen Abweichungen der Inanspruchnahme. Dies ist z. B. der Fall, wenn 2/3 des Budgets vor Ablauf von 2/3 des Bewilligungszeitraums verbraucht sind. Hieraus kann eine Überprüfung des Gesamtplans erfolgen.“
Die Vereinbarung von Zeitbudgets bietet die Möglichkeit, flexibel auf nicht regelmäßig anfallende Bedarfe reagieren zu können und einen in der Summe beobachteten höheren Bedarf bei der nächsten Überprüfung des Gesamtplans einzubeziehen.
Das System in Rheinland-Pfalz ist ähnlich. Es gibt Basismodule mit Leistungen, die einen Unterstützungsstandard gewährleisten, auf den alle Leistungsberechtigten, die das jeweilige Leistungsangebot nutzen, Zugriff haben (§ 27 Abs. 2 LRV RP) und Leistungsmodule. Der Umfang der Leistungen in den Leistungsmodulen wird im Gesamtplanverfahren festgestellt und die Angaben des zeitlichen Umfangs aus dem Gesamtplan sind für die Festlegung eines Zeitwerts maßgeblich (§ 29 Abs. 2 Nr. 4 LRV RP).
Auch in Berlin ist ein derartiges, modularisiertes Modell geplant. Das Verhältnis zur Gesamtplanung und wie daraus der vom Leistungserbringer zu deckende Bedarf abgeleitet werden kann, ist aber noch unklar (§ 22 Abs. 3 LRV BE).
V. Mischformen
Bei Mischformen handelt es sich um Modelle, die das Leistungsgeschehen modularisieren, aber den individuell ermittelten Zeitbedarf Gruppen vergleichbaren (Zeit-)bedarfs zuordnen. Dieses Modell findet sich in Schleswig-Holstein und Thüringen.
In Thüringen werden anhand des Gesamtplans Zeitbedarfe geschätzt und diese zur Kalkulation der Vergütung 14 Hilfebedarfsgruppen zugeordnet. Das System erlaubt auch die Darstellung darüber hinaus gehender Assistenzstunden auf Basis des Gesamtplans (§ 9 Abs. 1 LRV TH).
In Schleswig-Holstein wurde auch ein Mischsystem vereinbart. Die Leistungspauschale setzt sich aus einer Basisleistung und einer personenabhängigen (individuellen) Leistung zusammen (§ 21 Abs. 1 LRV SH). Die Basisleistung berücksichtigt die notwendigen Leistungen, die vorzuhalten sind, um die erforderlichen individuellen personenzentrierten Leistungen des zu betreuenden Personenkreises zu erbringen, wie z.B. Verwaltung, Qualitätssicherung etc. Die personenabhängigen Leistungen umfassen individuelle Leistungen für die Leistungsberechtigten und werden in vier Zeitkorridoren vereinbart. Zusätzlich können weitere zeitbasierte individuelle Einzelleistungen auf Basis der Gesamtplanung erbracht werden. Diese Leistungen werden zeitbasiert in Stunden bemessen (§ 21 Abs. 7 LRV SH). Unklar bleibt, wie die Zeitkorridore ausgestaltet sind und inwiefern sie die zu erbringende Leistung begrenzen.
Die mit dem BTHG intendierte Neuausrichtung der Eingliederungshilfe von einer überwiegend einrichtungszentrierten zu einer personenzentrierten Leistung bedingt, dass die notwendige Unterstützung von Menschen mit Behinderungen nicht mehr an einer bestimmten Wohnform, sondern nur am notwendigen individuellen Bedarf ausgerichtet wird. Gemeinsam mit dem behinderten Menschen soll der Bedarf ermittelt, das passsende „Hilfepaket“ zusammengestellt und im gewohnten oder gewünschten Lebensfeld organisiert werden.[18] Die Vereinbarung zwischen Leistungsträger und Leistungserbringer dient dabei der Umsetzung des individuellen Leistungsanspruchs der Leistungsberechtigten[19] und soll bedarfsgerecht sein.[20] Besteht eine schriftliche Vereinbarung, so ist der Leistungserbringer im Rahmen des vereinbarten Leistungsangebotes verpflichtet, Leistungen der Eingliederungshilfe unter Beachtung der Inhalte des Gesamtplanes zu erbringen (§ 123 Abs. 4 SGB IX).
Insofern entsprechen insbesondere solche Vereinbarungen dem Sinn und Zweck des BTHG, bei denen die im Gesamtplanverfahren festgestellte Bedarfe möglichst direkt in Sätze übertragen werden, die der Leistungserbringer zur Bedarfsdeckung vergütet bekommt. Vereinbarungen, die Vergleichsgruppen als Kalkulationsgrundlage nutzen, bergen die Gefahr, notwendige Leistungen nach oben zu begrenzen oder die Leistungserbringer zu zwingen, Leistungen intern umzuschichten. Dieses Vorgehen entspricht eher einer institutionen- als einer personenzentrierten Leistungserbringung. Es kann dabei zu ungedeckten Bedarfen kommen.
Systeme von Vergleichsgruppen als Kalkulationsgrundlage sollten darum auch die Kosten der Erfüllung des Leistungsanspruchs von Personen abdecken können, deren Bedarfe sich nicht in den Vergleichsgruppen abbilden lassen. Das in Thüringen vereinbarte System sieht hierzu beispielsweise eine Hilfebedarfsgruppe 7+ vor, die eine individuelle Zuordnung von Leistungen in Zeiteinheiten aus dem Gesamtplan ermöglicht.
Ziel der Vereinbarungen muss es sein, Finanzierungmechanismen zu finden, die auch Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf soziale Teilhabe wohnortnah und umfassend ermöglichen und die von Theunissen und Kulig kritisierte Aussonderung in dezentralen, überregionalen Sondergruppen zu vermeiden.
Für die personenzentrierte Ausrichtung des Systems wird jedoch nicht nur eine bedarfsdeckende Finanzierung wichtig sein, sondern auch die Frage, auf welche Rahmenbedingung für Wirtschaftlichkeit, Qualität und Wirksamkeit der Leistung sich die Vertragsparteien einigen können. Die entsprechenden Regelungen und Hintergründe werden im nächsten Beitragsteil thematisiert.
[1] Die anderen drei Beitragsteile in Form der Beiträge A4-2020, A5-2020 und A7-2020 ebenfalls auf reha-recht.de.
[2] Banafsche, Minou, Leistungserbringungsrecht, in: Deinert/Welti (Hrsg.), Stichwortkommentar Behindertenrecht, , 2. Auflage, Baden-Baden, Marburg 2018), Rn. 5.
[3] BSG, Urt. v. 06.12.2018 – B 8 SO 9/18 R
[4] BSG, Urt. v. 06.12.2018 – B 8 SO 9/18 R , Rn. 33.
[5] Vgl. Klie, Thomas, Das Bundessozialgericht und die Eingliederungshilfe als "lernendes System" NDV 2019, S. 397–400. mit einer sehr eindrücklichen Beschreibung.
[6] Theunissen, Georg/Kulig, Wolfram, Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung und sogenannten herausfordernden Verhaltensweisen in Einrichtungen der Behindertenhilfe in Baden-Württemberg, https://www.kvjs.de/fileadmin/publikationen/Forschung/Herausforderndes_Verhalten_Internet.pdf zuletzt abgerufen am 29.1.2020.
[9] LT-Drs. 16/6805, S. 1–2.
[10] LT-Drs. 16/6805, S. 8.
[11] Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 197.
[12] Eine Übersicht findet sich hier: https://umsetzungsbegleitung-bthg.de/gesetz/umsetzung-laender/.
[13] Solche Systeme befinden sich in der Praxis teilweise auch schon länger in Erprobung. Vgl. Dennhöfer/Schubert: Leistungsmodule – Bausteine eines neuen Leistungs- und Vergütungskonzeptes in der Eingliederungshilfe für Menschen mit einer seelischen, geistigen, körperlichen oder mehrfachen Behinderung; Beiträge D25-D27-2018 unter www.reha-recht.de; 2018.
[14] Vertragsparteien Bremen 2019, Bremischer Landesrahmenvertrag nach § 131 Abs. 1 SGB IX, S. 2.
[15] BSG 8. Senat, Urt. v. 06.12.2018 – B 8 SO 9/18 R, Rn. 33; BSG 8. Senat, Urt. v. 02.02.2010 – B 8 SO 20/08 R, Rn. 14.
[16] BSG 8. Senat, Urt. v. 06.12.2018 – B 8 SO 9/18 R, Rn. 43.
[17] Klie, NDV 2019, S. 397 ff.
[18] Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 266.
[19] Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 290.
[20] Bundestags-Drucksache 18/9522, S. 293.
Bundesteilhabegesetz (BTHG), Sozialrecht, Eingliederungshilfe, Landesrahmenverträge, Behinderung, § 94 SGB IX
Beitrag A6-2020 (PDF/228 KB)
Die Umsetzung des Bundesteilhabegesetzes in den Bundesländern – Teil I: Die Reform der Eingliederungshilfe und die landesrechtliche Umsetzung (Beitrag A4-2020)

References: § 131
 § 79
 § 53
 § 131
 § 131
 § 94