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Timestamp: 2017-09-21 23:45:06+00:00

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BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 2/11 R - Honorierung vertragsärztlicher Leistungen; Berücksichtigung der Sachkosten für Dialyseleistungen bei der Bemessung des Verwaltungskostenbeitrags | anwalt24.de
Urt. v. 17.08.2011, Az.: B 6 KA 2/11 R
Referenz: JurionRS 2011, 25582
Aktenzeichen: B 6 KA 2/11 R
SG Hannover - 14.05.2008 - AZ: S 24 KA 240/04
LSG Niedersachsen-Bremen - 27.01.2010 - AZ: L 3 KA 70/08
ArztR 2012, 107-108
Breith. 2012, 520-529
MedR 2012, 609-613
SGb 2011, 567-568
Az: B 6 KA 2/11 R
L 3 KA 70/08 (LSG Niedersachsen-Bremen)
S 24 KA 240/04 (SG Hannover)
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. August 2011 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. K o r s c h a n o w s k i und W a l d h e r r
Diese Satzungsbestimmungen beruhen ihrerseits auf der Ermächtigungsgrundlage in § 81 Abs 1 Satz 1, Satz 3 Nr 5 SGB V (idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20.12.1988, BGBl I 2477), wonach die Satzung der KÄV auch Bestimmungen über die Aufbringung und Verwaltung der Mittel enthalten muss. Nähere Vorgaben für die Ausgestaltung der Beitragserhebung durch eine KÄV macht das Gesetz nicht. Es überlässt die Art und Weise der Einnahmenerhebung vielmehr dem Gestaltungsspielraum des Satzungsgebers, der dabei allerdings die allgemeinen Grundsätze des Beitragsrechts sowie den verfassungsrechtlichen Gleichheitsgrundsatz zu beachten hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 15; BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 92).
2. Bei den Satzungsbestimmungen der KÄV zur Verwaltungskostenerhebung handelt es sich um grundsätzlich nicht revisible Normen des Landesrechts iS des § 162 SGG (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 16; BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 5 S 12; BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 90; s auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 162 RdNr 6b). Der Senat hat seiner Entscheidung mithin die Vorschrift in der Ausprägung zugrunde zu legen, die das LSG ihr gegeben hat (§ 202 SGG iVm § 560 ZPO). Nach der Auslegung von § 3 Abs 8 der Satzung der Beklagten durch das LSG erfasst die Bemessungsgrundlage für die Erhebung von Verwaltungskostenanteilen - in Gestalt von Beiträgen - den gesamten Vergütungsanspruch des Vertragsarztes gegenüber der KÄV unabhängig davon, ob und inwieweit das im Honorarbescheid ausgewiesene Honorar auf einer persönlich erbrachten oder in zulässiger Weise delegierten ärztlichen Leistung beruht oder ganz oder zum Teil auch zum Ersatz von Sachkosten gezahlt wird. Dass Gründe vorliegen, die eine Bindung des Revisionsgerichts an diese Interpretation des Norminhalts durch das LSG ausnahmsweise entfallen ließen, ist nicht ersichtlich. Auch die Klägerin macht dies nicht geltend, sondern rügt mit ihrer Revision ausschließlich die Unvereinbarkeit des Auslegungsergebnisses mit höherrangigen Grundsätzen des Bundesrechts.
aa. Verwaltungskostenbeiträge der hier vorliegenden Art, die Vertragsärzte an ihre KÄV zur Deckung von deren allgemeinem Finanzbedarf für die Erfüllung ihrer Aufgaben zu entrichten haben, sind Beiträge im Sinne des öffentlichen Abgabenrechts, also öffentlich-rechtliche Geldleistungen als Gegenleistung für Vorteile, die das Mitglied aus der Zugehörigkeit zu einer Körperschaft oder aus einer besonderen Tätigkeit dieser Körperschaft zieht oder im Sinne einer potentiellen Inanspruchnahme ziehen kann (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BVerfGE 110, 370, 388; vgl zu vergleichbaren Mitgliedsbeiträgen berufsständischer Kammern BVerwGE 92, 24, 26 [BVerwG 26.01.1993 - 1 C 33/89]; 108, 169, 179). Ihre Rechtmäßigkeit ist an den für Beiträge geltenden verfassungsrechtlichen Maßstäben zu messen, zu denen insbesondere das Äquivalenzprinzip gehört. Dieses erfordert, dass zwischen der Höhe des Beitrags und dem Nutzen des Beitragspflichtigen aus seiner Mitgliedschaft ein Zusammenhang besteht. Hierfür genügt, dass die Beitragshöhe nicht in einem groben Missverhältnis zu den Vorteilen steht, welche die Beiträge abgelten sollen (vgl BVerfGE 108, 1, 19 [BVerfG 19.03.2003 - 2 BvL 9/98]; BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 18; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 110; BVerwGE 125, 384 = Buchholz 451.45 § 113 HwO Nr 6, jeweils RdNr 21 - mwN zur Rspr des BVerwG).
Ein Verstoß gegen das Äquivalenzprinzip folgt auch nicht daraus, dass von den in den Honorarzahlungen enthaltenen Beträgen, die der Abgeltung der im Zusammenhang mit der vertragsärztlichen Tätigkeit anfallenden Kosten dienen, ebenfalls Beiträge abzuführen sind. Denn die Abrechnung und Auszahlung (Refinanzierung) dieser Kostenanteile durch die KÄV bringt für den Vertragsarzt gleichfalls einen erheblichen Vorteil mit sich (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 19 unter Hinweis auf BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 92).
bb. Durch die Heranziehung der abgerechneten Umsätze wird auch der Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG nicht verletzt. Dieser verbietet, wesentlich Gleiches ohne zureichende sachliche Gründe ungleich oder wesentlich Ungleiches willkürlich gleich zu behandeln. Im Rahmen einer vorteilsbezogenen Beitragsbemessung bedeutet dies, dass die Beiträge auch im Verhältnis der Beitragspflichtigen zueinander grundsätzlich vorteilsgerecht zu bemessen sind (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 21 unter Hinweis auf BVerwGE 92, 24, 26; 125, 384 = Buchholz 451.45 § 113 HwO Nr 6, jeweils RdNr 21; BSGE 94, 50 [BSG 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R] = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 92).
Auf dieser Grundlage ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass die Beklagte für die Bemessung der Höhe der Beiträge für alle Mitglieder in gleicher Weise an den Umfang ihrer über die KÄV abgerechneten Honorarumsätze - einschließlich der darin enthaltenen Anteile zur Refinanzierung der bei den Vertragsärzten angefallenen Kosten - anknüpft (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 22). Hierbei handelt es sich um einen Maßstab, der in zulässiger Generalisierung, Pauschalierung und Typisierung (vgl hierzu BVerfGE 108, 1, 19 [BVerfG 19.03.2003 - 2 BvL 9/98]; BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39) den unterschiedlichen Umfang der Vorteile, den die einzelnen Vertragsärzte aus ihrer Mitgliedschaft in der KÄV ziehen, in hinreichend geeigneter Weise abbildet. Denn bei der gebotenen typisierenden Betrachtung kann die Annahme, dass mit höheren Umsätzen aus vertragsärztlicher Tätigkeit regelmäßig auch der Umfang des materiellen und immateriellen Nutzens steigt, den ein Vertragsarzt aus der Existenz und der gesamten Aufgabenerfüllung - nicht lediglich der Honorarabrechnung - einer KÄV zieht, weder als grob fehlerhaft noch als mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise unvereinbar angesehen werden (in diesem Sinne auch BVerwG Buchholz 430.3 Kammerbeiträge Nr 19 = NJW 1990, 786 [BVerwG 25.07.1989 - BVerwG 1 B 109.89] sowie BVerwGE 92, 24, 27 [BVerwG 26.01.1993 - 1 C 33/89] zu Ärztekammerbeiträgen). Im Übrigen ist unbeachtlich, in welchem Umfang ein Vertragsarzt die genannten Vorteile nutzt, da nicht die konkrete Nutzung, sondern die abstrakte Nutzungsmöglichkeit maßgeblich ist; das Äquivalenzprinzip setzt nicht voraus, dass der Beitrag einen unmittelbaren wirtschaftlichen Vorteil des einzelnen ausgleicht oder dass dieser den gebotenen Vorteil tatsächlich nutzt (vgl BVerwGE 109, 97, 111 [BVerwG 12.05.1999 - 6 C 14/98]; zuletzt BVerwG, Urteil vom 25.8.2010 - 8 C 40/09 - ZIP 2010, 2363 ff; vgl auch BVerfGE 92, 91, 115 [BVerfG 24.01.1995 - 1 BvL 18/93]). Der Normgeber der Beitragssatzung überschreitet deshalb mit einer solchen Anknüpfung den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum nicht (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3 RdNr 22 unter Hinweis auf BVerwG NVwZ-RR 1992, 175, 176 zu Innungszusatzbeiträgen; BVerfGE 111, 191, 214, 222 zu Beiträgen an eine Notarkasse; BVerfGK 4, 349, 353 = NVwZ-RR 2005, 297, 298 zu Beiträgen für das Zusatzversorgungswerk einer Apothekerkammer).
Die Sachkosten bei Dialysepraxen - insbesondere Gerätekosten, Strom- und Wasserkosten, Kosten für Raummiete sowie Personalkosten - unterscheiden sich ihrer Art nach nicht wesentlich von den "Sachkosten" anderer Arztpraxen. Derartige Kosten fallen - in unterschiedlichen Anteilen - in jeder Arztpraxis an. Auch bei den übrigen Praxen stellt der für den Ausgleich der Praxiskosten vorgesehene Honoraranteil im wirtschaftlichen Ergebnis lediglich einen "durchlaufenden Posten" dar, weil die Begleichung der Praxiskosten notwendige Voraussetzung für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit ist. Soweit die Revision ausführt, dass durch die Einbeziehung der Sachkosten in die Beitragsbemessung Einnahmen bei der Berechnung der Verwaltungskosten berücksichtigt würden, die nicht als Gewinn aus ärztlicher Tätigkeit anzusehen seien, dann gilt dies für alle Praxiskosten gleichermaßen. So unterlagen auch bei den operativ tätigen Augenärzten, deren Klage dem Urteil des Senats vom 28.11.2007 (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 3) zugrunde lag, nicht nur die gesondert abgerechneten Sachkosten für Intraokularlinsen (mit einem Umsatzanteil von 22 %) der Beitragsbemessung, sondern auch deren sonstige - mit den Honoraren abgegoltenen - Betriebskosten, welche ausweislich der letztverfügbaren Erhebung (KBV [Hrsg], Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2004, S 54) bei Augenärzten im Jahr 2003 durchschnittlich 59,5 % des Honorars ausmachten. Der sich somit ergebende "Sachkostenanteil" von insgesamt mehr als 80 % relativiert den hohen Anteil der "Sachkosten" bei Dialysepraxen deutlich.
(2) Entgegen dem Vortrag der Klägerin ist nicht zu beanstanden, dass das LSG keine getrennte Äquivalenzprüfung für den ärztlichen wie für den nichtärztlichen Abrechnungsbestandteil vorgenommen hat, denn hierzu bestand keine Veranlassung. Es ist nicht gerechtfertigt, den bei der Erbringung von Dialyseleistungen entstehenden Aufwand für Zwecke der Beitragsbemessung in solchen der ärztlichen und solchen der nichtärztlichen Leistungserbringung aufzuspalten. Wie der Senat bereits früher betont hat, ist für die Dialysebehandlung gerade die enge Verflechtung der technischen Behandlungsvorgänge mit der notwendigen ärztlichen Betreuung kennzeichnend, die von den diagnostischen Maßnahmen zur Klärung des für den Patienten in Frage kommenden Dialyseverfahrens über die Auswahl der geeigneten Geräte und Dialysehilfsstoffe bis hin zur regelmäßigen Untersuchung des Patienten, zur Überwachung des Dialysevorgangs und zur Hilfeleistung bei auftretenden Komplikationen reicht (BSGE 74, 154, 157 [BSG 04.05.1994 - 6 RKa 40/93] = SozR 3-2500 § 85 Nr 6). Die nephrologische Betreuung und Überwachung ist unabdingbare Voraussetzung einer jeden Dialysebehandlung (BSG aaO unter Hinweis auf Schulin, Die Rechtsnatur der Dialysesachleistungen im Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, Rechtsgutachten 1986, S 8 ff mwN). Schon dies verbietet es, den die Entstehung von Sachleistungen auslösenden Vorgang, die Erbringung von Dialyseleistungen, als einen arztfernen, rein technischen Vorgang zu qualifizieren. Auch die nichtärztlichen Leistungserbringer können und dürfen ihre Leistungen nur in Kooperation mit einem Vertragsarzt (Nephrologen) erbringen (vgl §§ 3 Abs 5, 13 Abs 1 Satz 1, 15 Abs 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä).

References: § 81
 § 81
 § 72
 § 162
 § 81
 § 81
 § 72
 § 162
 § 560
 § 3
 § 81
 § 81
 § 72
 § 113
 § 81
 § 72
 § 81
 § 113
 § 72
 § 81
 § 6
 § 81
 § 81
 § 85