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Timestamp: 2016-09-29 11:51:12+00:00

Document:
9C_667/2015 (07.06.2016)
9C_667/2015 � � Urteil vom 7. Juni 2016
Der 1977 geborene A.________ ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Verf�gung vom 30. Dezember 2013 erkl�rte sich die Atupri bereit, f�r die Behandlung der Cluster-Kopfschmerzen des Versicherten die Kosten des Medikaments Sumatriptan-Mepha im Rahmen der Maximaldosierung gem�ss beh�rdlicher Zulassung (12 mg t�glich) zu �bernehmen. Die Kosten des Pr�parats Relpax sowie allf�lliger weiterer Triptane w�rden demgegen�ber "nicht gleichzeitig zur Anwendung von Sumatriptan-Mepha" erstattet. Auf Einsprache hin, der Berichte des behandelnden Arztes Dr. med. B.________, Neurologie FMH, Zentrum C.________, vom 5. Februar 2014 sowie der Frau PD Dr. med. D.________, Ober�rztin, Klinik f�r Neurologie, Spital E.________, vom 24. April 2014 beilagen und in welcher auf ein bereits im Vorfeld eingereichtes Gutachten des Prof. Dr. med. F.________, Spezialarzt FMH f�r Neurologie, vom 24. Februar 2006 verwiesen wurde, holte der Krankenversicherer seinerseits u.a. ein zuhanden der Invalidenversicherung erstelltes Gutachten der Medizinischen Abkl�rungsstelle (MEDAS) Ostschweiz vom 1. Dezember 2005 und einen Bericht des Prof. Dr. med. G.________, Facharzt f�r Neurologie FMH, vom 19. Januar 2015 ein. Gest�tzt darauf wies die Atupri die Einsprache mit der Feststellung ab, dass sie sowohl die �bernahme der Kosten der Medikamente Sumatriptan-Mepha und Relpax ausserhalb der Swissmedic-Zulassung als auch eine Ausdehnung der Kostengutsprache auf allf�llige weitere Triptane ablehne; letztere m�ssten jeweils konkret beurteilt werden, sobald sie verordnet oder abgegeben worden seien (Einspracheentscheid vom 6. M�rz 2015).
Die dagegen erhobene Beschwerde, mit der A.________ Berichte des Dr. med. B.________ vom 18. Januar 2015 und des PD Dr. med. H.________, Chefarzt Neurologie, Klinik I.________, vom 17. M�rz 2015hatte auflegen lassen, hiess das Obergericht des Kantons Schaffhausen, nachdem von Seiten der Atupri u.a. eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. J.________ vom 30. April 2015 eingereicht worden war, mit Entscheid vom 28. Juli 2015 in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und der Verf�gung der Atupri vom 30. Dezember 2013 teilweise gut. Es verpflichtete die Atupri, r�ckwirkend und weiterhin f�r A.________ die Kosten einer unlimitierten Anwendung des Medikaments Sumatriptan-Mepha (Injektionsl�sung) gem�ss Verordnung des behandelnden Arztes zu �bernehmen, solange keine ad�quate alternative Behandlung zur Verf�gung stehe. A.________ habe ferner ein Kopfschmerztagebuch zu f�hren und dieses regelm�ssig seinem behandelnden Arzt vorzuweisen. F�r Relpax und weitere Triptane m�sse keine Kostengutsprache geleistet werden (Dispositiv-Ziffer 1).
Die Atupri f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids.
W�hrend A.________ auf Abweisung der Beschwerde schliessen l�sst, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
2.1.�Die soziale Krankenversicherung gew�hrt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung d�rfen die Versicherer keine anderen Kosten als diejenigen f�r die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG �bernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Dazu z�hlen auch die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die �rztlich verordneten Arzneimittel der Spezialit�tenliste (SL; Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. b sowie Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Voraussetzung f�r eine Kosten�bernahme im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbeh�rde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gem�ss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536; Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 43/99 vom 22. Dezember 2000 E. 2d, in: RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 155) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.1, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71).
2.2.�Die Verg�tungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grunds�tzlich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgef�hrt sind. Die SL z�hlt die pharmazeutischen Spezialit�ten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377 mit diversen Hinweisen). Aufgenommen werden nur Spezialit�ten, f�r welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 am Ende S. 377 mit Hinweis).
2.3.�Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialit�ten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic registriert sind (BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "off-label-use" und damit grunds�tzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 S. 377; 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; zum Ganzen: Loris Magistrini, L'utilisation hors �tiquette de m�dicaments et son remboursement par l'assurance-maladie, Jusletter vom 31. Januar 2011).
2.3.1.�Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgef�hrten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu �bernehmen. Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass f�r eine Krankheit, die f�r die versicherte Person t�dlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verf�gbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4 S. 378; 136 V 395 E. 5.2 S. 399 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.1 mit Hinweisen, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71; Magistrini, a.a.O., Rz. 112 ff.).
2.3.2.�Seit 1. M�rz 2011 sind die Ausnahmetatbest�nde der "�bernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialit�tenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positivrechtlich in Art. 71a Abs. 1 KVV normiert.
2.3.2.1.�Gem�ss dessen lit. a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerl�ssliche Voraussetzung f�r die Durchf�hrung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung �bernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskomplex; vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1 S. 544).
2.3.2.2.�Der zweite, in lit. b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die f�r die versicherte Person t�dlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeintr�chtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verf�gbar ist. Die Frage, ob ein f�r die Kosten�bernahme vorausgesetzter hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 und 6.5 S. 401 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f. mit Hinweisen; Urteil 9C_572/2013 vom 27. November 2013 E. 4.3). Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grunds�tzlich an der gleichlautenden Voraussetzung f�r eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 �ber Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21). Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 22. Juni 2006 �ber die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV; SR 812.212.23) voraus, dass zumindest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402 mit Hinweisen; Urteil 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 71). Es reichen sodann auch anderweitige ver�ffentlichte Erkenntnisse aus, die wissenschaftlich nachpr�fbare Aussagen �ber die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschl�gigen Fachkreisen Konsens �ber einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 535 Rz. 420). Es m�ssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (h�heren) Voraussetzungen f�r eine Aufnahme in die SL erf�llt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; Urteil 9C_550/2011 vom 23. M�rz 2012 E. 6.1). Liegen keine derartigen klinischen Studien bzw. anderweitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirksamkeit nachweisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies w�rde auf die blosse Formel "post hoc ergo propter hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan bzw. aus anderen Gr�nden eintreten (BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; 130 V 299 E. 5.2 S. 303). Entscheidend ist, dass f�r die Zulassung eines "off-label-use" nicht jeglicher therapeutische Nutzen gen�gen kann, k�nnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch w�rde das gesetzliche System der SL unterwandert (Urteil 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 2.3 mit Hinweisen, in: SVR 2009 KV Nr. 1 S. 1).
Zu pr�fen ist, inwieweit aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung heraus Anspruch auf Verg�tung der Kosten durch die Behandlung mit dem Medikament Sumatriptan-Mepha besteht.
3.1.�Dabei ist zu Recht allseits unstrittig, dass das Pr�parat in der hier applizierten Verabreichungsform (Ampullen � 6 mg) als Migr�nemittel in der Spezialit�tenliste (SL) aufgef�hrt und der entsprechende Eintrag nicht mit einer Limitierung versehen ist (Spezialit�tenliste, Stand 1. Februar 2015, S. 75).
3.2.�Im Arzneimittelkompendium der Schweiz finden sich unter dem Stichwort "IMIGRAN Inj L�s 6 mg/0,5ml (Sumatriptan) " u.a. folgende Eintr�ge ( https://compendium.ch [besucht am 30. Mai 2016]) : "...�
Indikationen/Anwendungsm�glichkeiten�: Zur akuten Behandlung von Migr�neanf�llen mit oder ohne Aura. Die Injektionsl�sung ist auch zur akuten Behandlung von Cluster Headache (Graupelkopfweh) indiziert. Imigran darf nicht zur Prophylaxe von Migr�ne und Cluster Headache verwendet werden.�
Dosierung/Anwendung�: Die empfohlene Dosis von Sumatriptan soll nicht �berschritten werden.... Injektionsl�sung: Empfohlen wird eine Injektion zu 6 mg. Falls der Patient auf die erste Dosis angesprochen hat, die Symptome jedoch wieder auftreten, kann innerhalb der n�chsten 24 Stunden eine weitere Injektion zu 6 mg verabreicht werden, vorausgesetzt, dass mindestens 1 Stunde seit der 1. Injektion verstrichen ist. Die Maximaldosis f�r 24 Stunden betr�gt 2 Injektionen (12 mg). Zus�tzlich zu den beiden Injektionen sollen innerhalb dieser 24 Stunden keine anderen Darreichungsformen von Imigran verwendet werden. Hingegen ist es m�glich, die zweite Injektion einmalig durch eine andere Darreichungsform (Filmtabletten, Nasal Spray, Suppositorien) in der jeweilig empfohlenen Dosierung zu ersetzen...." (vgl. auch BGE 131 V 349 E. 1.1 S. 350).
4.1.�W�hrend ein Behandlungskomplex gem�ss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV offenkundig nicht vorliegt, ist das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis einer schweren und chronischen Beeintr�chtigung der Gesundheit angesichts der starken Auspr�gung des Cluster-Kopfschmerzes (Cluster Headache) des Versicherten in Form von seit Jahren t�glich mehrmals wiederkehrenden Anf�llen erf�llt (vgl. dazu auch Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 100/04 vom 21. September 2005 E. 4, nicht publ. in: BGE 131 V 349, aber in: RKUV 2005 Nr. KV 349 S. 417). Der Rechtsstreit dreht sich daher im Wesentlichen um die Frage, ob bei Fehlen einer der Wirtschaftlichkeitskontrolle dienenden mengenm�ssigen Limitierung gem�ss Art. 73 KVV (vgl. E. 2.1 am Ende hievor) angesichts eines von Vorinstanz und Beschwerdegegner bejahten "grossen therapeutischen Nutzens" im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV Anspruch auf Verg�tung der Kosten einer unlimitierten - "off-label-use" - Anwendung des Medikaments gem�ss der vom behandelnden Arzt verschriebenen Dosierung besteht oder ob, so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdef�hrerin, die vom Hersteller empfohlene und von der Swissmedic genehmigte maximale Dosierung von zwei Injektionsl�sungen pro Tag (12 mg) einer weitergehenden gesetzlichen Verg�tungspflicht entgegensteht.
4.2.�Ob ein therapeutischer Nutzen vorliegt, ist Tatfrage. Insoweit sind die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen f�r das Bundesgericht grunds�tzlich verbindlich (Art. 97 und 105 BGG). Ob ein bestimmter Nutzen als "gross" im Sinne der Rechtslage zu bezeichnen ist, stellt hingegen eine Rechtsfrage dar (BGE 136 V 395 E. 6.3 S. 401; vgl. E. 1 hievor).
4.3.1.�Die Vorinstanz ist insbesondere in Ber�cksichtigung der Berichte und Gutachten des Dr. med. B.________ vom 5. Februar 2014 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D.________ vom 24. April 2014, des Prof. Dr. med. F.________ vom 24. Februar 2006 und des PD Dr. med. H.________ vom 17. M�rz 2015zum Schluss gelangt, die Spezialisten seien sich dahingehend einig, dass es bei Cluster-Kopfschmerzen nicht zu einem Medikamenten�bergebrauchs-Kopfschmerz kommen k�nne, dass kein Gew�hnungseffekt eintrete und dass auch bei l�ngerfristiger hoher Dosierung von Sumatriptan-Mepha keine ernsthaften Nebenwirkungen zu bef�rchten seien. Diese Aussagen basierten zwar - so das kantonale Gericht im Weiteren - nicht auf eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern haupts�chlich auf der Erfahrung der beigezogenen Spezialisten mit ihren Patienten, welche gr�sstenteils auch durch die Literatur gest�tzt w�rden. Der in der MEDAS-Expertise vom 1. Dezember 2005 angeregte, im Sinne eines wissenschaftlichen Beweises station�r durchzuf�hrende Triptan-Entzug erscheine f�r den Versicherten nicht zumutbar. Er w�re mit den beschriebenen unertr�glichen Schmerzen verbunden und ein daraus resultierender Nutzen sei angesichts der Stellungnahmen nicht nur des behandelnden Arztes Dr. med. B.________ sondern auch von PD Dr. med. H.________ als unwahrscheinlich einzustufen. Die einhelligen Meinungs�usserungen der Spezialisten m�ssten daher vorliegend als Beweis f�r die Wirksamkeit von h�heren Dosen Sumatriptan-Mepha gen�gen. Dies gelte umso mehr, als im Rahmen eines "off-label-use" weniger hohe Anforderungen an den Beweis der Wirksamkeit zu stellen seien als bei der Zulassung eines Medikaments.
4.3.2.�Die Beschwerdef�hrerin bringt dagegen im Wesentlichen vor, die Vorinstanz verkenne bzw. lasse g�nzlich unber�cksichtigt, dass gem�ss Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV der "grosse therapeutische Nutzen" die zentrale Voraussetzung f�r die ausnahmsweise Kosten�bernahme im Rahmen eines "off-label-use" bilde. Der im angefochtenen Entscheid mehrfach verwendete - und im Sinne des Nichtvorhandenseins negativer Wirkungen bejahte - Begriff der Wirksamkeit stelle nur einen Teil davon dar. Obwohl das in Frage stehende Medikament seit �ber zwanzig Jahren zugelassen sei und es sich beim Cluster Headache weder um eine neue noch um eine sehr seltene Erkrankung handle, zeige das kantonale Gericht keinen wissenschaftlichen Nachweis (in Form von mindestens erforderlichen Zwischenergebnissen klinischer Studien) f�r den therapeutischen Nutzen der bis zu zehnfachen �berschreitung der Maximaldosierung des Pr�parats auf. Liege jedoch kein Nachweis eines therapeutischen Nutzens vor, k�nne dieser erst recht nicht "gross" im Sinne der Verordnungsbestimmung sein. Ferner weckten die von der Vorinstanz als nicht beweiskr�ftig eingestuften Einsch�tzungen der MEDAS-Gutachter (vom 1. Dezember 2005), des Prof. Dr. med. G.________ (vom 19. Januar 2015) und des Vertrauensarztes Dr. med. J.________ (vom 30. April 2015) durchaus Zweifel an der Zweckm�ssigkeit und namentlich Wirksamkeit der vom Versicherten geforderten erh�hten Dosis an Sumatriptan-Mepha. Schliesslich k�nne f�r die hier zu beurteilende Konstellation nicht unbesehen auf das im Nachgang zu BGE 131 V 349 (Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] K 100/04 vom 21. September 2005) erstellte und daher - auch bez�glich dessen generellen Aussagen und Verweise - auf die Verh�ltnisse des damaligen Falles fokussierende Gutachten des Prof. Dr. med. F.________ vom 24. Februar 2006 abgestellt werden.
4.4.1.�F�r die ausnahmsweise �bernahme der Kosten von Arzneimitteln der SL ausserhalb der registrierten Anwendungsvorschriften durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bedarf es u.a. eines vom Einsatz des Medikaments zu erwartenden hohen bzw. grossen therapeutischen Nutzens. Ein diesbez�glicher Nachweis ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder anderweitiger ver�ffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen. Eine Einzelfallbeurteilung mit dem Hinweis darauf, dass das fragliche Pr�parat Wirkung gezeigt habe, reicht daf�r nicht (vgl. E. 2.3.2.2 hievor). Die Vorinstanz r�umt in ihren Erw�gungen ein, die Wirksamkeit einer regelm�ssig erh�hten Dosierung des Pr�parats Sumatriptan-Mepha beim Beschwerdegegner sei nicht auf Grund von eigentlichen wissenschaftlichen Studien, sondern haupts�chlich basierend auf Meinungs�usserungen der involvierten Spezialisten, welche wiederum auf individuellen Erfahrungswerten beruhten, zu bejahen. Diese m�ssten als Beweis ausreichen, da �berdies im Rahmen der Pr�fung eines "off-label-use" geringere Anforderungen g�lten als bei der Zulassung eines Medikaments. Dem ist zum einen entgegenzuhalten, dass die gerichtlichen Schlussfolgerungen in erster Linie gest�tzt auf die Angaben des langj�hrig behandelnden Neurologen (Dr. med. B.________), eines vor �ber zehn Jahren im Rahmen eines anderweitigen Prozesses verfassten Gutachtens (Prof. Dr. med. F.________) und eines im Laufe des Gerichtsverfahrens vom Versicherten konsultativ beigezogenen Arztes (PD Dr. med. H.________) gezogen wurden. Selbst unter der Annahme, dass �rztliche Ausk�nfte fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse der genannten Art im vorliegenden Kontext grunds�tzlich zu substituieren verm�chten, kann den entsprechenden Unterlagen f�r die hier zu beurteilenden Belange nicht uneingeschr�nkte Beweiskraft beigemessen werden. W�hrend mit Blick auf die Ausk�nfte des Dr. med. B.________ auf die Unterscheidung von Behandlungs- und Sachverst�ndigenauftrag zu verweisen ist (vgl. statt vieler Urteil 9C_383/2015 vom 18. September 2015 E. 4.4 mit Hinweisen), entsprechen die gutachtlichen Ausf�hrungen des Prof. Dr. med. F.________ vom 24. Februar 2006 nicht mehr dem aktuellen sachbez�glichen Wissensstand und ergingen zudem, auch hinsichtlich der generellen Aussagen und Verweise, bezogen auf den damaligen konkreten Einzelfall. Zu beachten ist �berdies, dass andere beteiligte Fach�rzte wie die MEDAS-Gutachter, Prof. Dr. med. G.________ und der Vertrauensarzt Dr. med. J.________ in ihren Einsch�tzungen erhebliche Zweifel an der Zweckm�ssigkeit und namentlich auch Wirksamkeit der vom Versicherten beanspruchten hohen Dosierung von Sumatriptan-Mepha ge�ussert haben. Von "einhelligen Meinungs�usserungen der Spezialisten" kann demnach nicht gesprochen werden, weshalb auf die entsprechenden Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Gerichts infolge qualifizierter Unrichtigkeit im Sinne von Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG nicht abzustellen ist.
4.4.2.�Sodann wird die Wirksamkeit der Dosen von Sumatriptan-Mepha, welche die zugelassene Anzahl von zwei Injektionen t�glich �ber einen l�ngeren Zeitraum hinweg betr�chtlich �berschreiten, im angefochtenen Entscheid zusammenfassend damit erkl�rt, dass keine negativen Wirkungen wie ein Medikamenten�bergebrauchs-Kopfschmerz, eine Gew�hnung oder gravierende Nebenwirkungen ausgewiesen seien. Auch eine derartige Anwendung mindere die Wirksamkeit des Pr�parats demnach nicht. Die Vorinstanz �bersieht dabei, dass der zu pr�fende Ausnahmetatbestand des Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV insbesondere einen "grossen" therapeutischen Nutzen des Einsatzes des fraglichen Medikaments voraussetzt. Die von ihr bejahte Wirksamkeit allein - im Sinne eines blossen therapeutischen Nutzens - gen�gt diesem Erfordernis nicht (vgl. BGE 136 V 395 E. 6.10 S. 406), zumal sie, worauf die Beschwerdef�hrerin zutreffend hinweist, prim�r mit der Absenz negativer (Neben-) Wirkungen begr�ndet wird. An diesem Ergebnis �ndert nichts, dass in Bezug auf den Wirksamkeitsnachweis die (vereinfachten) Bedingungen �ber die befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gelten (Art. 9 Abs. 4 HMG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. c VAZV; E. 2.3.2.2 hievor). Zu ber�cksichtigen gilt es in diesem Zusammenhang mit der Beschwerdef�hrerin schliesslich auch, dass die Fachinformation bez�glich der Sumatriptan-Injektionen letztmals im September 2014 durch die Swissmedic �berpr�ft worden war. Die Maximal-Dosierung von zwei Injektionen � 6 mg pro 24 Stunden wurde dabei unver�ndert �bernommen (vgl. http://www.swissmedicinfo.ch; besucht am 30. Mai 2016).
4.5.�Entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdef�hrerin kann eine Leistungspflicht indessen auch nicht allein gest�tzt auf die von ihr beigebrachten medizinischen Unterlagen (Expertise der MEDAS vom 1. Dezember 2005, Bericht des Prof. Dr. med. G.________ vom 19. Januar 2015, Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. J.________ vom 30. April 2015) verneint werden. Insbesondere bestehen hinsichtlich der Anspruchsvoraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens der erh�hten Dosierung von Sumatriptan-Mepha verschiedene ungekl�rte Fragen, welchen im Rahmen erg�nzender medizinischer Vorkehren nachzugehen ist. In Anbetracht der �usserst hohen, unter Umst�nden bis ans Toxische reichenden Dosierung (die ihrerseits Schmerzen verursachen kann) bedarf der Beschwerdegegner eines �rztlich �berwachten Behandlungsplanes. Zudem ist unklar, ob von einem erheblichen Risiko irreversibler Nebenwirkungen oder Sp�tfolgen (insbesondere Gef�ssverengungen) auszugehen ist. Eine Verg�tung fortgesetzter Mehrfachapplikationen zu Lasten der Versicherung l�sst sich alsdann nur vertreten, wenn daraus ein objektiv feststellbarer therapeutischer Effekt resultiert, und nicht nur eine subjektive Placebowirkung. Des Weitern wird zu pr�fen sein, wie es sich mit der Notwendigkeit und Zumutbarkeit einer verschiedentlich empfohlenen Abkl�rung in station�rem Rahmen verh�lt (station�rer Aufenthalt zur Entzugstherapie [Triptane und Amphetamine; MEDAS-Gutachten vom 1. Dezember 2005, S. 14]; station�re Abkl�rung und Therapieeinleitung [Bericht des Prof. Dr. med. G.________ vom 19. Januar 2015, S. 3]; Abkl�rung in einem station�ren Setting [vertrauens�rztliche Stellungnahme des Dr. med. J.________ vom 30. April 2015]). Schliesslich muss gekl�rt werden, ob die �rztlicherseits mehrfach erw�hnte okzipitale Neuromodulation oder SPG-Stimulation eine in wirtschaftlicher, wirksamer und zweckm�ssiger Hinsicht gangbare Behandlungsalternative zur schmerzstillenden Bedarfsmedikation darstellte (vgl. Berichte des Dr. med. B.________ vom 30. Mai 2012 und 18. Januar 2015, der Frau PD Dr. med. D.________ vom 24. April 2014sowie des PD Dr. med. H.________ vom 17. M�rz 2015; vorinstanzlicher Entscheid, S. 16 unten f. E. 2.4.5).�
Weil die Sache insofern nicht spruchreif ist, geht sie zur�ck an die Beschwerdef�hrerin, damit diese ein medizinisches Administrativgutachten einhole, das sich nebst den aufgef�hrten Punkten auch zum aktuellen wissenschaftlichen Stand im Bereich der Sumatriptan-Mepha-Anwendung zu �ussern hat. Danach wird sie erneut �ber ihre Leistungspflicht nach Massgabe des zum "off-label-use" Gesagten befinden.
5.2.�Umst�ndehalber wird auf die Erhebung von Gerichtskosten verzichtet (Art. 66 Abs. 1 Satz 2 BGG). Die obsiegende Beschwerdef�hrerin hat keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Obergerichts des Kantons Schaffhausen vom 28. Juli 2015 und der Einspracheentscheid der Atupri Krankenkasse vom 6. M�rz 2015 werden aufgehoben. Die Sache wird an den Krankenversicherer zur�ckgewiesen, damit er, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber den Leistungsanspruch des Beschwerdegegners neu verf�ge. Im �brigen wird die Beschwerde abgewiesen.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientsch�digung des vorangegangenen Verfahrens an das Obergericht des Kantons Schaffhausen zur�ckgewiesen.

References: Art. 1
 Art. 25
 Art. 25
 Art. 52
 Art. 73
 BGE 
 Art. 52
 Art. 71
 BGE 
 Art. 9
 Art. 19
 BGE 
 Art. 71
 Art. 71
 BGE 
 Art. 73
 Art. 71
 Art. 71
 BGE 
 Art. 97
 Art. 105
 Art. 71
 BGE 
 Art. 19