Source: http://maxconn.cgtmurcia.org/sindical/3409-mutuas
Timestamp: 2020-05-29 15:33:22+00:00

Document:
Mutuas - CGT Murcia
Mutuas, ¿cómo actuar ante ellas?
Qué es una mutua y cómo se financia.
Las mutuas son asociaciones privadas de empresas que se financian precisamente con lo que esas empresas cotizan a la Seguridad Social. Es decir:
La ley obliga a las empresas a cotizar para cubrir las posibles situaciones que se den cuando las personas trabajadoras tengan un accidente de trabajo (AT) o una enfermedad profesional (EP) (cotización que se paga con los rendimientos del trabajo, o sea dinero que generamos con nuestro trabajo);
Esas empresas forman una asociación y constituyen una mutua a la que deberán acudir sus trabajadores cuando tengan un AT o EP;
La Seguridad Social (SS) entrega a esa mutua el dinero que esas empresas han cotizado por AT y EP (contingencias profesionales) (y también una fracción de la cotización por contingencias comunes);
La mutua gestiona ese dinero y con él paga las prestaciones por contingencias profesionales, el dinero que no se gastan en eso se lo quedan como parte de su capital social. Si la contingencia NO es laboral, la prestación la paga la SS. Aunque la ley prohíbe que las mutuas repartan beneficios, lo cierto es que:
Cuantas menos situaciones se reconozcan como AT o EP, menos siniestralidad quedará reflejada, y menos dinero tendrán que invertir las empresas que forman la mutua en garantizar la seguridad y salud de sus trabajadores/as (en revisar las medidas preventivas y corregir el puesto de trabajo para que no vuelva a suceder); además de que las empresas reciben bonificaciones por baja siniestralidad. También evitan las inspecciones de trabajo que se hacen a las empresas con alta siniestralidad, obligándolas a cambiar las condiciones de los puestos de trabajo.
Cuantas menos situaciones se reconozcan como AT o EP, menos prestaciones tendrán que abonar las mutuas, y más grueso será su capital social.
Las mutuas son entidades privadas, y contratan libremente, de manera que pueden incluir en su plantilla personal fantasma, que cobra por no hacer nada, el clásico chiringuito.
¿Tienen algún papel las mutuas en las contingencias comunes?
La mutua gestiona las incapacidades temporales (IT) por contingencias profesionales y paga las prestaciones de su bolsillo. Si tu empresa así lo elige, la mutua puede también gestionar las prestaciones por IT por contingencias comunes, lo que le da grandes facultades para intervenir en tu proceso médico, pudiendo poner en duda a los profesionales de la sanidad pública, lo que a su vez ha supuesto un deterioro en la protección de la salud y ha perjudicado a las personas trabajadoras.
Aspectos importantes en caso de AT o EP
1. ¿Qué hacer si creemos que hemos sufrido un accidente de trabajo o una enfermedad profesional?.
2. Si la mutua ofrece resistencia.
3. Has acabado en el Servicio Público de Salud. LA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIAS.
4. Intervención de la mutua en tu baja por contingencia común.
5. Baja por contingencia profesional. EL alta anticipada.
6. Sufres una lesión en el trabajo y la empresa te manda a casa con un "permiso retribuido".
1. ¿Qué hacer si creemos que hemos sufrido un accidente de trabajo o una enfermedad profesional?
Debemos solicitar en el momento el VOLANTE DE ASISTENCIA a la empresa para dirigirnos con él y poder identificarnos ante la mutua. En él, la empresa deberá hacer constar tu identidad, tus tareas en el trabajo y una breve descripción del accidente. Solicita el volante y acude a la mutua en el momento del accidente, no esperes a que termine tu jornada laboral.
Si la empresa se niega a darte el volante, dirígete igualmente a la mutua, allí tendrás más resistencia a ser atendido, si cabe, pero acude de todas maneras. Si se negaran y tuvieras que ir al Servicio Público de Salud, hazlo en el mismo momento. De esta manera quedará constancia en la documentación (de la mutua o del SPS) de la hora a la que se produjo el incidente. Antes de irte sin ser atendido, pon una reclamación en la mutua como se detalla más adelante.
Es importante que vayas a la mutua en el momento del accidente y como mucho en los 5 primeros días desde la lesión o los síntomas, para que la mutua no se acoja a la separación temporal para desvincular el trabajo de la lesión (el típico “eso te lo has podido hacer en tu casa”).
Si una pequeña dolencia acaba convirtiéndose con el tiempo en una enfermedad, para que se reconozca como enfermedad profesional es necesario demostrar su origen laboral. Por eso es fundamental que desde el inicio acudas a la mutua, guardes toda la documentación, y reclames que cualquier IT por contingencia profesional sea reconocida como tal. En este sentido, los riesgos de tu puesto de trabajo son un factor clave. Tienes derecho a que la empresa te entregue la documentación relativa a la evaluación de los riesgos de tu puesto (incluida la evaluación ergonómica) y las medidas preventivas necesarias; bien directamente o a través de tus representantes en la empresa. No dudes en solicitarla.
2. Si la mutua ofrece resistencia
Es muy probable que la mutua ofrezca resistencia a atenderte e intente que te vayas directamente y sin dejar rastro a tu médico de cabecera o a urgencias del Servicio Público de Salud. NO LO HAGAS. Insiste en que te vea el médico de la mutua y nombra la palabra “sindicato”, a veces se amedrentan/cuela. En este punto pueden pasar varias cosas:
Que te vea el médico de la mutua y te dé la baja por accidente de trabajo o enfermedad profesional. Estupendo.
Que te vea el médico de la mutua pero te derive al SPS por considerar que la lesión o enfermedad no tienen carácter laboral. Tienen que entregarte copia del informe médico en el que debe constar la descripción de la patología, diagnóstico, tratamiento y los motivos por los que consideran que es una contingencia común y no profesional. También tienen que darte los informes de las pruebas que te hubieran realizado. NO TE VAYAS SIN ESTOS DOCUMENTOS. La Ley de Autonomía del Paciente (art. 18) reconoce el derecho a acceder y obtener una copia de la historia clínica.
Que se nieguen a atenderte. En este caso, debes poner 2 RECLAMACIONES (art. 16.2 RD 1993/1995 de 7 de diciembre, Reglamento de las Mutuas):
- Una en la mutua, antes de dirigirte al SPS. Esta reclamación llegará a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, dependiente del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, órgano con funciones de dirección y tutela sobre las mutuas y las funciones y servicios que desarrollan. La mutua será quien remita la reclamación (nosotros/as SIEMPRE nos llevaremos una copia), en el plazo máximo de 10 días desde su presentación, adjuntando un informe sobre los hechos y su consideración sobre la reclamación.
- Queja ante el mismo órgano, la Dirección General de Ordenación y Seguridad Social a través de internet, en la sede electrónica de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social (www.ovrmatepss.es), o presencialmente en alguno de los Registros de la Administración disponibles al ciudadano (en esta página puedes localizar el más cercano).
Antes de 2014 la mutua no tenía la obligación de remitir la reclamación que interponíamos allí a ningún órgano, por lo que esta queja era la forma de dejar constancia ante un organismo público del funcionamiento deficiente de la mutua. Ahora que la mutua tiene esa obligación parece redundante interponer esta queja también. Sin embargo dejar en manos de la mutua la reclamación de nuestros derechos no nos parece la mejor estrategia, así que recomendamos poner las 2 reclamaciones. El Ministerio estimará la procedencia de la reclamación y la remitirá a la mutua para que en el plazo de 20 días la conteste. Si el Ministerio considera la respuesta suficiente, resolverá la reclamación y se la remitirá al trabajador/a. Si no, solicitará más información a la mutua.
3. Has acabado en el Servicio Público de Salud. LA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIAS
Si acabas en el SPS (porque la mutua se negó a atenderte o porque te derivó al mismo): si vas a urgencias, tendrás que acudir igualmente a tu médico de cabecera a que te dé la baja pues en urgencias no pueden dártela. Esta baja será por contingencias comunes, no por accidente o enfermedad laboral.
Si tu médico considera que el origen de la lesión es laboral puede él mismo formular petición al INSS para la DETERMINACIÓN DE LA CONTINGENCIA (RD 1430/2009). El INSS te comunicará el inicio del procedimiento y te dará un plazo de 10 días hábiles para que presentes documentación y alegaciones. También lo pondrá en conocimiento de la mutua para que aporte información que sustente su versión en el plazo de 4 días.
La determinación de contingencias también puede iniciarla de oficio el propio INSS o a petición de la Inspección de trabajo, o puede solicitarla la mutua (en este caso más bien para declarar como no laboral una contingencia considerada profesional).
Si no se inicia a través de estas vías, debes solicitarla tú. Para ello presenta ante el INSS el modelo que puedes descargar en su página, acompañado de los informes médicos, pruebas y cualquier documentación que avale tu petición. Deja constancia de las tareas de tu puesto de trabajo e incorpora si puedes la evaluación de riesgos de tu puesto (la empresa tiene la obligación de dártela, si no lo hace deja constancia de que se la has pedido). Puede ser muy útil contar con testigos del accidente, si los tienes exponlo en la solicitud (exponlo también en las alegaciones del procedimiento iniciado a instancia del médico). No hay plazo para presentar la solicitud, pero recomendamos que se haga lo antes posible para que el transcurso del tiempo no juegue en nuestra contra.
Por último, el Equipo de Valoración de Incapacidades emitirá un informe, y con toda esta información el INSS dictará una resolución en el plazo de 15 días hábiles. Si la resolución no nos es favorable, debemos acudir a los tribunales. Si sí lo es, la mutua deberá abonarnos las diferencias que nos correspondan (recuerda que por contingencia común no se cobra nada los 3 primeros días, un 60% del 4º al 20º día, y un 75% a partir de ahí, sin embargo en las contingencias profesionales se cobra el 75% desde el día siguiente a la baja). Al menos hasta que se dicte la resolución la situación será tratada como baja no laboral.
Debido al deterioro de los servicios públicos (falta de personal, principalmente) los procedimientos tienen una duración muy extensa. Debes saber que como persona interesada en el procedimiento, tienes derecho a:
Conocer, en cualquier momento:
- El estado de tramitación del procedimiento (en qué fase está)
- Qué efectos tiene que la Administración no dicte resolución (el silencio administrativo)
- Quién es el órgano competente
- Qué actos se han dictado
Acceder y obtener copia de los documentos que formen parte del procedimiento.
Por otro lado, la determinación de contingencias es una herramienta fundamental de las personas trabajadoras, pues determina el origen de nuestra afección a todos los efectos. Como ya hemos visto, la cobertura de las dolencias provocadas por contingencias profesionales es mayor; se puede exigir responsabilidad a la empresa, si la hay; y permite reflejar la realidad de la siniestralidad laboral de las empresas. Un AT o EP obliga a la empresa a revisar el Plan de Prevención de riesgos laborales e invertir en la seguridad y salud de las personas trabajadoras.
Además, el reconocimiento de la contingencia como profesional va en contra también de los intereses de la mutua, que tiene que pagar las prestaciones de su bolsillo. Solo hay que ver los datos declarados por las mutuas:
"Según los datos de las mutuas desde el año 2000 al 2004, en nuestro país no se produjo ninguna muerte por enfermedad profesional(…). En cambio, según el Grupo de Investigación de Salud Laboral de la Universidad Pompeu y Fabra (…) cada año hay 9.400 personas muertas por cáncer, 3.600 por enfermedades cardiovasculares y 1.700 por enfermedades respiratorias contraídas en el lugar de trabajo y ninguna de estas muertes aparece en los registros de las mutuas." [1]
4. Intervención de la mutua en tu baja por contingencia común
Cuando estás de baja por contingencia común (accidente o enfermedad no laboral), bien porque tu dolencia no tiene relación con el trabajo o bien porque, sí teniéndola, la mutua se negó a reconocerla en un principio y te derivó al SPS, la mutua puede intervenir en tu proceso de incapacidad temporal si así lo ha elegido tu empresa. La LGSS (art. 83.1.a 2º) permite a las empresas optar porque sea la mutua quien gestione la prestación por IT por contingencias comunes, lo que le otorga una gran capacidad de intervención en tu proceso médico. Es interesante, de cara a una negociación, añadir en la lista de peticiones que la empresa revoque esta concesión y opte por el INSS. En cualquier caso, si esto es así, la mutua accede a las potestades que tendría la Inspección médica de control y seguimiento, que son (art. 6, 8 y 9 RD 625/2014):
- Acceso a tus informes médicos, pruebas y diagnósticos (no a todo tu historial médico). Puede que la mutua te pida que seas tú quien se los lleve, NO ESTÁS OBLIGADO.
- Citación para reconocimiento médico. A pesar de que la baja la ha acordado tu médico, la ley reconoce a la mutua el derecho a hacerte revisiones médicas. Para ello puede citarte con una antelación mínima de 4 días hábiles (que sea por escrito para que quede constancia de que cumplen el plazo, no te conformes con citas telefónicas, si se niegan pon las 2 reclamaciones explicadas anteriormente). Estás obligado/a a ir. Si no puedes en la fecha que te dan, justifícalo y que te cambien el día. Si no acudes a la cita, tienes 10 días hábiles para justificar la falta, las causas son:
o Informe de tu médico que desaconseja acudir por tu estado de salud,
o La mutua no ha respetado el plazo mínimo de 4 días hábiles de antelación,
o Acreditar la imposibilidad por otra causa suficiente (cuidado porque son muy estrictos admitiendo esta vía).
Si tu falta no queda justificada, la mutua extinguirá tu prestación.
La mutua puede citarte desde el primer día de tu baja y cada vez que lo considere necesario. Si te acosan o presionan con las citas (te citan frecuentemente, sin que haya habido cambios o evolución en tu estado de salud, ni nuevas pruebas, ni haya transcurrido el plazo para recoger el parte de confirmación de baja) pon las 2 reclamaciones explicadas más arriba. Recuerda exigir que te citen por escrito.
Por último, tienes derecho a una copia del informe médico resultante de la revisión y a que te abonen los gastos del desplazamiento.
Propuesta de alta: aunque tu médico te haya dado la baja porque considera que no te encuentras en condiciones para trabajar, la mutua puede presentar ante la Inspección médica una propuesta de alta, a la que tu médico tendrá que contestar justificando su decisión en el plazo de 5 días, dándote el alta o manteniendo la baja. En este último caso tiene que señalar además los controles médicos que considera necesarios. O sea, una asociación empresarial puede decirle a tu médico de cabecera (un funcionario del Sistema Público de Salud) que explique por qué sigues de baja (por una dolencia que según la mutua no es laboral). Y eso, todas las veces que quiera. Si la Inspección médica no está de acuerdo con el médico, puede acordar ella misma el alta inmediata. Si la mutua no obtiene respuesta, puede dirigirse directamente ante el INSS.
La mutua puede ofrecerte adelantar pruebas u operaciones, con el fin de reducir el tiempo de espera. Necesitan nuestro consentimiento pues NO ESTAMOS OBLIGADOS. Este tipo de prácticas contribuyen al deterioro de la Sanidad Pública, pues vacía las listas de espera y saturación, información determinante para evidenciar la necesidad de aumentar los medios y el personal. Si las bajas duran más porque las listas de espera van muy lentas, es que es necesario invertir más dinero en material y personal, no buscar reductos y atajos que maquillen el problema. Además, esas pruebas y operaciones se harán por entidades privadas, cuya finalidad no es la salud sino el lucro económico. En nuestra Región la mayoría de centros y hospitales privados, tienen como práctica derivar a la sanidad pública los casos con complicaciones, lo que demuestra que ésta está mejor preparada para resolver problemas. ¿Dónde preferiríamos ser atendidos?
5. Baja por contingencia profesional. EL alta anticipada
No será raro que la mutua te dé el alta y que tú consideres que no te has recuperado al 100%:
Pon las 2 reclamaciones que explicamos anteriormente (una en la mutua y otra en la Dirección General de Ordenación y Seguridad Social).
IMPUGNA EL ALTA MÉDICA. El plazo es de 10 días a contar desde la notificación del alta. Debes presentar un escrito al INSS con los motivos de tu disconformidad y el historial médico de tu incapacidad temporal (o copia de la solicitud del historial a la mutua, que tiene la obligación de dártelos según el artículo 18 ley 41/2020 y ley 14/1986). Tienes que comunicárselo a tu empresa el mismo día o el siguiente hábil, pues la impugnación supone la suspensión del alta, y seguirás de baja hasta que se resuelva.
El INSS solicitará a la mutua documentación, y resolverá en el plazo de 15 días desde que la reciba. El INSS puede:
Confirmar el alta de la mutua: tenemos que incorporarnos al trabajo al día siguiente y devolver el dinero recibido desde el alta hasta la fecha de la resolución. Contra esta resolución podemos presentar una demanda ante la jurisdicción social.
Declarar el alta improcedente: seguiremos de baja. Si durante el proceso de impugnación, nos recuperamos totalmente, la resolución determinará la fecha del alta médica que deba corresponder.
Si después de haber recibido el alta, no te encontrabas bien y acudiste a tu médico de cabecera que te dio la baja por contingencias comunes, puedes y debes igualmente impugnar el alta de la mutua. Ten en cuenta que el plazo de 10 días no se interrumpe.
6. Sufres una lesión en el trabajo y la empresa te manda a casa con un "permiso retribuido"
Algunas empresas están tomando como práctica ofrecer un permiso retribuido cuando la persona trabajadora sufre una lesión en su trabajo o a consecuencia de éste ¿por qué?
Ya hemos hablado de cómo perjudican los datos de siniestralidad a las empresas (básicamente, las obligan a aumentar el gasto en prevención, bajando sus beneficios). A esto hay que sumar las trabas que ponen las mutuas para aceptar una lesión como accidente laboral (a nadie le sonará raro lo de "eso te lo has podido hacer en tu casa"); y que la prestación por contingencia común (la que cobras en principio cuando tienes que acabar yendo a tu médico de cabecera a que te dé la baja, porque la mutua se niega) es más baja y no se empieza a cobrar hasta el 4º día de la baja. Si más adelante se determina que la causa era laboral, la mutua tendrá que abonarnos esa diferencia, pero puede pasar más de un año hasta que la SS se pronuncie.
Así, entre el interés de la empresa y de la mutua y las circunstancias desfavorables para la persona trabajadora, se dan muchos casos en los que: una persona trabajadora se hace daño (en la espalda, por ejemplo), se lo comunica a su jefe/a, éste/a lo deriva al servicio médico de la empresa o a la mutua, allí le dicen que debe hacer reposo unos días SIN DARLE LA BAJA POR AT, la empresa le dice que se vaya 3 días a casa a descansar y que no se preocupe que ella le paga el salario. Si te ocurre esto, es MUY IMPORTANTE que guardes una copia de:
El volante de asistencia (el documento que te da tu encargado/a para que entregues en el servicio médico o en la mutua); si se niega a darte una copia, échale una foto.
El informe de asistencia del servicio médico, en el que ponga qué patología tienes y si te mandan algún medicamento.
Estos documentos son fundamentales para poder demostrar que tu dolencia tiene origen laboral, especialmente si se trata de una enfermedad. Si una pequeña dolencia acaba convirtiéndose con el tiempo en una enfermedad, para que se reconozca como enfermedad profesional es necesario demostrar su origen laboral. Por eso es fundamental que desde el inicio acudas a la mutua, guardes toda la documentación, y reclames que cualquier IT por contingencia profesional sea reconocida como tal.
Acude a tu médico de cabecera e indícale que has sufrido un accidente laboral e inicia una determinación de contingencias.
CGT cuenta con un documento muy ilustrativo, te dejamos el enlace: folleto mutuas pdf
Esta situación es muy distinta al permiso retribuido de 3 días recogido en convenio colectivo, que está previsto para suplir el salario durante los 3 días de baja por contingencias comunes.
[1]CGT https://cgt.org.es/las-mutuas-al-descubierto/

References: resolución 
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 artículo 18
 resolución 
 resolución