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Timestamp: 2019-08-24 23:33:05+00:00

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BSG, 24.09.1996 - 1 RK 26/95 - dejure.org
https://dejure.org/1996,693
BSG, 24.09.1996 - 1 RK 26/95 (https://dejure.org/1996,693)
BSG, Entscheidung vom 24.09.1996 - 1 RK 26/95 (https://dejure.org/1996,693)
BSG, Entscheidung vom 24. September 1996 - 1 RK 26/95 (https://dejure.org/1996,693)
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Bezuschussung einer Zahnersatzbehandlung ohne vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse - Unzureichende Aufklärung der innerstaatlichen Anspruchsvoraussetzungen - Zulässigkeit von Klagen Familienversicherter gegen Bescheide, die gegenüber dem Stammversicherten erlassen wurden
SG Düsseldorf, 27.10.1994 - S 34 (4) KR 132/91
LSG Nordrhein-Westfalen, 07.09.1995 - L 16 KR 224/94
LSG Nordrhein-Westfalen, 12.02.1998 - L 16 KR 14/97
Die Krankenkasse muss dann die Leistung als Sachleistung gegen sich gelten lassen und sich wegen der entstandenen Aufwendungen mit dem pflichtwidrig handelndem Leistungserbringer auseinander setzen (…vgl dazu Senatsurteile BSGE 78, 154, 156 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 8 f; SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f;… BSGE 89, 34, 39 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 8 S 34 mwN).
In der Regel erlauben die genannten Merkmale lediglich die negative Ausgrenzung von Maßnahmen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, weil sie bestimmten Mindestanforderungen nicht genügen (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 6): Positiv verdichtet sich das gesetzliche Rahmenrecht erst dann zum durchsetzbaren Einzelanspruch, wenn der - an Stelle der Krankenkasse kraft gesetzlichen Auftrags handelnde - Leistungserbringer festgelegt hat, welche Sach- oder Dienstleistungen zur Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit notwendig sind (…inzwischen ständige Rechtsprechung: vgl BSGE 73, 271, 279 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 ff;… BSGE 78, 154, 155 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 8 f; Senatsurteil vom 24. September 1996 - SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f;… siehe auch BSGE 77, 194, 200, 203 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7, 10;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19 f).
Die Krankenkasse muss dann die Leistung als Sachleistung gegen sich gelten lassen und sich wegen der entstandenen Aufwendungen mit dem pflichtwidrig handelndem Leistungserbringer auseinandersetzen (…vgl dazu aus der Rechtsprechung des Senats: BSGE 78, 154, 156 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 8 f; SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f;… BSGE 89, 34, 39 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 8 S 34 mwN).
Soweit der Senat im Urteil vom 24. September 1996 (BSG SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f) vereinfachend davon gesprochen hat, durch die Anordnung von Behandlungsmaßnahmen entscheide der Vertragsarzt mit Wirkung für die jeweilige Kasse verbindlich über die Ansprüche des Versicherten, meinte dies nichts anderes.
Soweit die Leistungsvoraussetzungen tatsächlich nicht vorgelegen haben, kann sie sich auf eine mögliche Pflichtverletzung des Leistungserbringers nur diesem gegenüber berufen (…vgl bereits Senatsurteile vom 23. April 1996 - BSGE 78, 154, 156 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 9 f und vom 24. September 1996 - SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 aaO).
Insoweit enthielt das Gesetz eine Klarstellung gegenüber der ursprünglichen, auf dem Gesundheitsreformgesetz vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) beruhenden Fassung des § 30 SGB V, die teilweise als Abkehr vom Sachleistungsgrundsatz gedeutet worden war (…siehe dazu: BSG SozR 3-2500 § 30 Nr. 3 S 7 mwN; BSG SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 33; vgl auch Schmidt in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand: September 2000, § 30 SGB V RdNr 38).
Ein gegenüber dem Stammversicherten ergangener Widerspruchsbescheid ersetzt nicht das gegenüber dem Familienangehörigen erforderliche Vorverfahren (…vgl BSG SozR 3-1500 § 78 Nr. 3 Leitsatz 1; zur dann - übergangsweise - in Betracht kommenden Nachholung des Verwaltungsverfahrens nach Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG vgl Senats-Urteile SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 29 f und SozR 3-2500 § 10 Nr. 16 S 66).
Positiv verdichtet sich das gesetzliche Rahmenrecht erst dann zum durchsetzbaren Einzelanspruch, wenn der - an Stelle der Krankenkasse kraft gesetzlichen Auftrags handelnde - Leistungserbringer festgelegt hat, welche Sach- oder Dienstleistungen zur Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit notwendig sind (…inzwischen ständige Rechtsprechung: vgl BSGE 73, 271, 279 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 ff;… BSGE 78, 154, 155 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 3 S 8 f; Senatsurteil vom 24. September 1996 - SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 32 f;… siehe auch BSGE 77, 194, 200, 203 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7, 10;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19 f).
Nach Zurückverweisung durch den Senat (Urteil vom 24. September 1996 - 1 RK 26/95 = BSG SozR 3-2500 § 30 Nr. 8) hat das Landessozialgericht (LSG) mit Urteil vom 12. Februar 1998 das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte dem Grunde nach verurteilt, die Kosten der streitigen zahnprothetischen Versorgung der Kläger in Deutschland zu erstatten.
Werden Vorschriften nicht eingehalten, die wie beim Verfahren der vorherigen Genehmigung eines Heil- und Kostenplans dazu dienen sollen, das Verhalten des Vertrags(zahn)arztes zu steuern, werden dadurch die Ansprüche des Versicherten gegen die Krankenkasse nur dann berührt, wenn dem Versicherten bewußt sein muß, daß er eine außerhalb des gesetzlichen Rahmens liegende Leistung bekommt (vgl Senatsurteil in diesem Rechtsstreit vom 24. September 1996, BSG SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 S 33 f).
Dabei kann offenbleiben, wie sich eine eventuelle Verletzung von Kontroll- und Aufsichtspflichten auf den privaten Vergütungsanspruch (dazu BayVGH DÖD 1995, 205), auf den Leistungsanspruch im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (bei Verletzung anderer vertragsärztlicher Vorschriften: BSG vom 24. September 1996 - 1 RK 26/95, zur Veröffentlichung bestimmt) oder auf die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V auswirkt.
Insbesondere sei der Kläger trotz seines Wohnsitzes in Frankreich "Versicherter" iS der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteile vom 24. September 1996, 1 RK 26/95, SozR 3-2500 § 30 Nr. 8 …und vom 16. Juni 1999, B 1 KR 5/98 R, BSGE 84, 98 = SozR 3-2400 § 3 Nr. 6).
LSG Hamburg, 10.10.2000 - I KRBf 12/97
BSG, 16.06.1999 - B 1 KR 6/99 R
Familienversicherung - Familienangehöriger - Eigenständigkeit - Stammversicherter …
LSG Bayern, 18.01.2001 - L 4 KR 141/98
Kostenerstattung für stationäre Refertilisierungsbehandlung

References: § 39
 § 30
 § 18
 § 27
 § 13
 § 39
 § 30
 § 129
 § 39
 § 39
 § 30
 § 18
 § 30
 § 39
 § 30
 § 30
 § 30
 § 30
 § 30
 § 78
 § 30
 § 10
 § 13
 § 39
 § 30
 § 129
 § 39
 § 30
 § 30
 § 13
 § 30
 § 3