Source: http://docplayer.pl/2099546-Oil-w-warszawie-ma-iso-9001-2008-str-3-psychiatria-na-mazowszu-str-4-w-sprawie-transplantologii-str-24.html
Timestamp: 2017-01-25 00:17:41+00:00

Document:
⭐OIL w Warszawie ma ISO 9001:2008 [str. 3] Psychiatria na Mazowszu [str. 4] W sprawie transplantologii [str. 24]
OIL w Warszawie ma ISO 9001:2008 [str. 3] Psychiatria na Mazowszu [str. 4] W sprawie transplantologii [str. 24]
Download "OIL w Warszawie ma ISO 9001:2008 [str. 3] Psychiatria na Mazowszu [str. 4] W sprawie transplantologii [str. 24]"
1 OIL w Warszawie ma ISO 9001:2008 [str. 3] Miesiêcznik Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza ISSN egzemplarz bezp³atny sierpieñ wrzesieñ 2015 nr 8 9 Psychiatria na Mazowszu [str. 4] W sprawie transplantologii [str. 24] 40-lecie II Wydzia³u Lekarskiego [str. 39] Sagi rodzinne Kretowiczowie [str. 46] REKLAMA2 Okrêgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza godziny pracy: ; NIP ; recepcja: Warszawa, ul. Pu³awska 18; Prezes Okrêgowej Rady Lekarskiej Andrzej Sawoni tel Wiceprezes ORL ds. lekarzy dentystów Marta Klimkowska-Misiak tel Wiceprezes ORL Romuald Krajewski; tel Wiceprezes ORL Konstanty Radziwi³³; tel Wiceprezes ORL przewodnicz¹cy Delegatury Radomskiej Julian Wróbel; tel asystentki: Ewa Nagiel, Bogus³awa Ró ycka tel ; ; faks asystent prezesa ORL/administrator budynku OIL w Warszawie Wojciech Surowiecki; tel Sekretarz ORL Ewa Miêkus-P¹czek; tel Zastêpca sekretarza ORL adys³aw Nekanda-Trepka tel asystentka: Katarzyna Kalinowska tel ; faks Skarbnik Roman Olszewski; tel Rzecznik prasowy Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk tel Dyrektor biura Zbigniew Ga³¹zka sekretariat: tel , 42 G³ówna ksiêgowa Helena Jemio³; tel Ksiêgowoœæ Janina Potentas; tel Krystyna Ko³acz; tel Agnieszka Stefaniak-Giza; tel Kadry Agnieszka Jasiñska; tel Sk³adki kierownik Maciej Lisieski; tel Mi³osz K³osowski, Marcin Trocki, Izabela Wiszniewska tel Kasa Stanis³awa B³aszczyk; tel Kancelaria prawna tel prac. biura: Ma³gorzata Tymkiewicz; tel Okrêgowy Rzecznik Odpowiedzialnoœci Zawodowej Zbigniew Czernicki kanc.: Bo ena D¹browska; tel ; faks Ma³gorzata Goroñska; tel Jolanta D¹browska; tel Okrêgowy S¹d Lekarski przewodnicz¹cy Roman Jasiñski; tel kanc.: Ewa Mrazek, Magdalena Kujawska, Joanna Antonowicz tel Okrêgowa Komisja Rewizyjna przewodnicz¹ca Aleksandra Dziarczykowska-Kopeæ tel prac. biura: Julita Kiwatyniec; tel Okrêgowa Komisja Wyborcza przewodnicz¹cy adys³aw Nekanda-Trepka kanc.: Katarzyna Kalinowska; tel Komisja ds. Rejestracji i Prawa Wykonywania Zawodu przewodnicz¹cy adys³aw Nekanda-Trepka prac. biura: Sylwia Jaworska, Artur Obzejta, Dominika Siporska, Ewa Skoneczna; tel ; faks Komisja ds. Rejestracji Praktyk Lekarskich przewodnicz¹cy Aleksander Pieczyñski prac. biura: Katarzyna Adamska, Joanna Nowacka, Marta Makowska; tel ; Komisja ds. Konkursów na Stanowiska Kierownicze w Ochronie Zdrowia przewodnicz¹cy Rafa³ Paluszkiewicz prac. biura: Joanna Kalupa; tel Komisja ds. Sta u Podyplomowego przewodnicz¹cy adys³aw Nekanda-Trepka prac. biura: Ma³gorzata Olszewska tel , faks Komisja Bioetyczna przewodnicz¹cy Marek Czarkowski prac. biura: Karolina Brama, Urszula Piórecka tel ; faks Komisja ds. Lekarzy Dentystów przewodnicz¹ca Marta Klimkowska-Misiak prac. biura: Joanna Kalupa; tel Komisja ds. Warunków Zatrudniania Lekarzy i Lekarzy Dentystów przewodnicz¹ca: Marta Starczewska prac. biura: Joanna Kalupa; tel Rada Funduszu Samopomocy przewodnicz¹cy Roman Olszewski prac. biura: Emila Andersz, Joanna Kalupa; tel Komisja Etyki Lekarskiej przewodnicz¹cy Konstanty Radziwi³³ prac. biura: Ma³gorzata Rajca; tel Komisja Legislacyjna przewodnicz¹cy Aleksander Kotlicki; tel prac. biura: Katarzyna Kalinowska; tel Komisja Wspó³pracy z Zagranic¹ przewodnicz¹cy Krzysztof Schreyer prac. biura: Joanna Kalupa; tel Komisja ds. Poœrednictwa Pracy przewodnicz¹cy Andrzej Morliñski prac. biura: Renata Sobolewska tel , Komisja ds. M³odych Lekarzy przewodnicz¹cy Filip D¹browski prac. biura: Bogus³awa Ró ycka; tel Komisja Kultury, Sportu i Turystyki prac. biura: Renata Sobolewska tel , Komisja ds. Emerytów i Rencistów przewodnicz¹cy W³odzimierz Cerañski prac. biura: Renata Sobolewska; tel Pe³nomocnik ds. Zdrowia Lekarzy Bohdan Woronowicz; tel kanc.: Ma³gorzata Rajca; tel Rzecznik Praw Lekarza Andrzej Ku awczyk kanc.: Ma³gorzata Rajca; tel Mediator Krzysztof Bielecki; kanc.: Ma³gorzata Rajca; tel Oœrodek Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów dyrektor Krzysztof Dziubiñski prac. biura: Agnieszka Bromirska-Mika, Anna Dondzbach, Dorota Neryng, Monika Skolimowska, Agnieszka Mika tel ; faks ; Marketing i reklama Renata Klimkowska; tel , Zespó³ ds. Mediów Elektronicznych Justyna Wojteczek, Karolina Jemio³; tel , Delegatura Radomska ( Radom, ul. Rwañska 16) przewodnicz¹cy Julian Wróbel prac. biura: Joanna Ziembicka-Ziêba, Renata Szparaga tel , faks pon. i czw , wt. œr , pt Fundacja Pro Seniore Andrzej Surowiecki; tel Klub Lekarza kierownik Tadeusz Pawlikowski; tel3 4 NA MARGINESIE Trampolina Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk, redaktor naczelna Nr 8 9 ( ) sierpieñ wrzesieñ 2015 Na ok³adce: rysunek autorstwa Krzysztofa Rosieckiego W numerze m.in.: powiem wprost 3 Psychiatria na Mazowszu. Nie jest dobrze 4 Zmiana koszyka œwiadczeñ w psychiatrii 6 Nowa wycena œwiadczeñ... 8 Lekarze dentyœci spotkali siê w Serocku 10 Szkolenie i integracja 11 Doceñmy ortodoncjê 13 A mo e pielêgniarki utworz¹ swoj¹ partiê Biuletyn OIL w Warszawie 18 Lekarze z Ukrainy w Warszawie 21 Dokumentacja medyczna W sprawie transplantologii 24 sk³adki 28 etyka 30 refundacje leków 32 pneumonologia 34 leczmy ból 35 z Mazowsza 36 Doniesienia naukowe lecie II Wydzia³u Lekarskiego z Delegatury Radomskiej 41 Cztery pokolenia ginekologów 46 sport 50 Polska pomoc w Katmandu 55 wspomnienia 57 nowe przepisy prawne 60 felietony: w Gwiazdowicz-W³odarczyk 2 w Karczewski 9 w Balicki 15 w Walewski 17 w Kowal 42 w Jankowska 43 w Ciep³y 53 w Müldner-Nieckowski 53 Ws³owniku Kopaliñskiego pod has³em trampolina znajdujemy odpowiednik odskocznia. Wiêkszoœci z nas trampolina kojarzy siê z basenem i skokami do wody albo z ogrodowym urz¹dzeniem, zwanym tak e batutem, na którym dzieci bawi¹ siê, podskakuj¹c coraz wy ej i wy ej. W polityce, a mamy czas politycznych harców przed wyborami do parlamentu, trampolina s³u y do znalezienia takiego miejsca lub stanowiska, które u³atwi zaistnienie w œwiadomoœci obywateli, czyli mówi¹c wprost umo liwi dostanie siê np. do Sejmu lub Senatu. Kandydaci ró nych partii staraj¹ siê o zaistnienie w przestrzeni publicznej, promuj¹c siê przede wszystkim w mediach, ale nie stroni¹ te od spotkañ w miejscach publicznych na ró nych imprezach lokalnych. Pokazaæ siê, byæ rozpoznawalnym, to droga do sukcesu. Dlatego politycy, nawet ci najwa niejsi, je d ¹ po Polsce wzd³u i wszerz, pojawiaj¹ siê na festynach, pokazach lotniczych lub po prostu dziêkuj¹ wyborcom za to, e na nich g³osowali. Prof. Marian Zembala od 16 czerwca 2015 r. pe³ni funkcjê ministra zdrowia. Bartosz Ar³ukowicz pozostawi³ swojemu nastêpcy w spadku wiele nierozwi¹zanych problemów, m.in. nieudolne pomys³y, w rodzaju pakietu antykolejkowego, nazywanego te onkologicznym. Dzisiaj nikt ju nie ma z³udzeñ, e pakiet jest niewiele wart, a po odejœciu chyba jedynego jego apologety nikt nie próbuje tego pomys³u broniæ. Minister Zembala znakomity kardiochirurg i wspó³twórca wiod¹cego oœrodka kardiochirurgicznego na Œl¹sku podj¹³ siê nie³atwego zadania przejêcia uszkodzonych sterów polskiej s³u by zdrowia na kilka miesiêcy przed wyborami parlamentarnymi. Trudno oczekiwaæ, by przez te kilka miesiêcy komukolwiek (tak e ministrowi Zembali) uda³o siê odczuwalnie poprawiæ sytuacjê w ochronie zdrowia, ale parê spektakularnych dzia³añ mo na przeprowadziæ. Na przyk³ad zmieniæ pakiet onkologiczny (nale ê do osób, które zgadzaj¹ siê z opini¹ prof. Jacka Jassema, e chyba nie da siê go poprawiæ) i wprowadziæ od lat oczekiwan¹ ustawê o zdrowiu publicznym. Nawi¹zuj¹c do tej ustawy, konia z rzêdem temu, kto wie, dlaczego uniewa nia ona jeden z najlepszych aktów prawnych przyjêtych przez obecn¹ koalicjê. Chodzi o Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego z 2010 r., który gdyby by³ zrealizowany postawi³by Polskê w czo³ówce pañstw, je eli chodzi o leczenie chorych z zaburzeniami psychicznymi i opiekê nad nimi. Apelowaæ nale y do ministra zdrowia: ustawa o zdrowiu publicznym tak (nawet opozycja j¹ popiera!), ale nie wyrzucajmy do kosza przy tej okazji problemów chorych psychicznie Polaków. W poprzednim felietonie pisa³am, e trzymam kciuki za prof. Zembalê, eby uda³o mu siê jak najwiêcej zmieniæ. Tworzy zdrowia Polaków portret w³asny, je d ¹c po kraju. Dziwiê siê tylko, e oczekiwane zmiany przygotowuje zespó³, który tak gorliwie wspiera³ nieudolne pomys³y poprzedniego ministra. To, u ywaj¹c nomenklatury medycznej, Ÿle rokuje. Niedawno dowiedzieliœmy siê, e prof. Marian Zembala startuje w wyborach do Sejmu. Wierzê, e obj¹³ swój urz¹d pro publico bono, a nie z myœl¹ o trampolinie. Ü 2 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 20155 Zarz¹dzanie jakoœci¹ POWIEM WPROST Andrzej Sawoni, prezes ORL w Warszawie Fot. egw Nowa wycena œwiadczeñ w psychiatrii rozmowa z prezesem AOTMiT dr. n. med. Wojciechem Matusewiczem O konflikcie w CZD mówi Marek Balicki Mamy ISO. Nasza Izba po rocznym okresie przygotowañ, w których brali udzia³ wszyscy pracownicy, otrzyma³a certyfikat potwierdzaj¹cy wdro enie systemu zarz¹dzania zgodnego z norm¹ ISO 9001:2008. Co to oznacza dla cz³onków OIL w Warszawie? Profesjonaln¹ i przyjazn¹ obs³ugê lekarzy i lekarzy dentystów, dobr¹ komunikacjê i wymianê informacji, efektywne i transparentne zarz¹dzanie œrodkami finansowymi i mieniem Izby. To priorytety, które przek³adaj¹ siê na konkretne dzia³ania dla naszej spo³ecznoœci w zakresie sprawowania przez Izbê opieki nad w³aœciwym wykonywaniem zawodu lekarza i lekarza dentysty. Certyfikat ISO to nie tylko dokument, który w ramce zawiesimy na œcianie. Stanowi nasze, izbowe, zobowi¹zanie do dzia³ania zgodnie z przyjêt¹ polityk¹ jakoœci i wymaga odpowiedzialnoœci za rozwój naszych us³ug. Chcemy jak najlepiej reagowaæ na potrzeby œrodowiska lekarskiego, wspieraæ lekarzy i lekarzy dentystów w ich pracy i rozwoju zawodowym, a system zarz¹dzania jakoœci¹ pomo e porz¹dkowaæ kwestie administracyjne, zarz¹dcze. Z powodzeniem dzia³a izbowy program grupowego ubezpieczenia OC dla lekarzy i lekarzy dentystów. Cz³onkowie Izby maj¹ zapewnion¹ nieodp³atn¹ pomoc prawn¹. Przygotowujemy programy szkoleniowe. Jakoœæ pracy Izby jest wa na, bo przecie dbamy o jakoœæ pracy lekarzy. Reprezentuj¹c spo³ecznoœæ lekarsk¹, w zakresie kompetencji prawnych Izby wystêpujemy i wnioskujemy do instytucji decyzyjnych o poprawê funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, zmiany konkretnych jego elementów. Nasz g³os jest wa ny i musi byæ s³yszalny, bo problemów systemowych w codziennej praktyce lekarskiej nie brakuje. Tu przed sezonem wakacyjnym nast¹pi³a (zbyt d³ugo oczekiwana) zmiana na stanowisku ministra zdrowia. Prof. Marian Zembala przywróci³ zerwany przez poprzednika dialog z lekarzami. JeŸdzi po Polsce i spotyka siê z przedstawicielami œrodowiska medycznego. Na pewno wa ne, e wyszed³ z gabinetu, bywa i s³ucha. Jednak czy doœwiadczenia z tych podró y bêd¹ owocne i przynios¹ konkretne zmiany potrzebne systemowi ochrony zdrowia? Na razie s¹ tylko drobne poprawki tego, co ju by³o, s¹ te plany i zapowiedzi zmian. Pojawi³ siê jednak dobry, znacz¹cy sygna³, za który szefowi MZ nale y siê plus. Pozytywnie i ze zrozumieniem odniós³ siê do postulowanego przez œrodowisko od³o enia obowi¹zku posiadania przez szpitale ubezpieczenia z tytu³u zdarzeñ medycznych. Zrozumia³e, e zaproponowane vacatio legis do 2017 r. problemu nie rozwi¹zuje. Zatem nadchodz¹ce miesi¹ce powinny byæ czasem na merytoryczn¹ dyskusjê o kosztach tego ubezpieczenia i znalezienie skutecznych rozwi¹zañ w celu utrzymania kruchej równowagi finansowej szpitali. Troska o dobro pacjenta, zawarta w idei ubezpieczenia od zdarzeñ medycznych, nie mo e byæ oderwana od ca³oœciowego spojrzenia na uwarunkowania systemu ochrony zdrowia. To w³aœnie jakoœæ regulacji systemowych pozwoli na skuteczne zarz¹dzanie jakoœci¹ w placówkach medycznych, w interesie pacjenta i personelu, w tym nas, lekarzy. Ü https: twitter.com/andrzejsawoni facebook.com/oilwarszawa Wywiad z konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ortodoncji na Mazowszu dr hab. n. med. Ma³gorzat¹ Zadursk¹ Z Koziej na Pu³awsk¹ Redakcja Pulsu zmieni³a adres. Obecnie mieœci siê w Warszawie (02-512), przy ul. Pu³awskiej 18. Tel.: , faks: , nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ6 PSYCHIATRIA Fot. archiwum Psychiatria na Mazowszu. Nie jest dobrze Ma³gorzata Solecka Najwa niejszy problem psychiatrii na Mazowszu? Wcale nie niski poziom finansowania, jakby siê mog³o wydawaæ. Problem stanowi to, e w skali kraju nie jest realizowany Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego mówi Marek Balicki, by³y minister zdrowia, psychiatra. A prof. Jacek Wciórka, by³y konsultant wojewódzki ds. psychiatrii, w swoim raporcie za rok 2014 stawia kropkê nad i : Proces niezbêdnych zmian w systemie opieki psychiatrycznej zosta³ zahamowany. Oznacza to dalsze trwanie na Mazowszu tendencji stagnacyjnych i regresyjnych. Rok 2013 by³ czwartym rokiem realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Program jest bardzo dobry, tyle tylko e pozosta³ na papierze ocenia Marek Balicki. Z jednej strony zabrak³o pieniêdzy na realizacjê zapisanych w programie rozwi¹zañ, z drugiej czegoœ, co Marek Balicki nazywa struktur¹ zarz¹dcz¹, czyli pionu administracyjnego, który odpowiada³by za implementowanie poszczególnych rozwi¹zañ. Gdy w grudniu 2010 r. wprowadzano NPOZP, zamierzenia by³y szczytne opieka psychiatryczna w ca³ej Polsce mia³a ewoluowaæ z modelu azylowego, opartego na wielkich szpitalach psychiatrycznych, do modelu œrodowiskowego, bazuj¹cego na centrach zdrowia psychicznego, w których mia³y funkcjonowaæ ma³e oddzia³y psychiatryczne przy szpitalach ogólnych, oddzia³y dziennego pobytu, poradnie, centra pomocy. Taka organizacja zak³ada³a równie zmiany w finansowaniu kompleksowa opieka psychiatryczna powinna byæ rozliczana zgodnie z wielkoœci¹ populacji podlegaj¹cej centrum. NPOZP nie zak³ada³ natychmiastowej likwidacji szpitali psychiatrycznych, ale na pewno nie uwzglêdnia³ otwierania nowych. A to w³aœnie dzieje siê na Mazowszu, gdzie samorz¹d wojewódzki podj¹³ decyzjê o budowie szpitala w Z¹bkach. Tymczasem powinny byæ tworzone i wzmacniane oddzia³y psychiatryczne przy szpitalach ogólnych powtarza Marek Balicki. Zdaniem by³ego ministra zdrowia brak zaanga owania w realizacjê NPOZP zarówno ze strony ministerstwa, jak i p³atnika oraz fakt, e warunki kontraktowania œwiadczeñ (finansowanie w modelu stawki za osobodzieñ, przy niskich nak³adach) zmuszaj¹ dyrektorów placówek do myœlenia kategoriami bilansu zysków i strat, powoduj¹, e zamiast wprowadzaæ zmiany, konserwuje siê z³y model opieki psychiatrycznej. W skali kraju i w skali województwa. W ostatnich miesi¹cach wydawa³o siê, e widaæ œwiate³ko w tunelu, jednak ustawa o zdrowiu publicznym, w³aœnie rozpatrywana przez Sejm, wydaje siê te nadzieje przekreœlaæ. A jak opieka psychiatryczna wygl¹da w liczbach? Na Mazowszu pracuje szeœæ szpitali psychiatrycznych, w których jest ³¹cznie 36 oddzia³ów psychiatrycznych ogólnych (oko³o 1500 ³ó ek), oraz dziewiêæ oddzia³ów psychiatrycznych ogólnych w pozosta³ych szpitalach (oko³o 370 ³ó ek) Artmedia Partners 4 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 20157 wynika z raportu konsultanta wojewódzkiego. ¹cznie na 1870 ³ó kach leczy siê rocznie oko³o 21 tys. chorych. Wykorzystanie ³ó ek ogólnych przekracza 96 proc. (siêga nawet 104 proc.). W szpitalach psychiatrycznych s¹ jeszcze oddzia³y specjalistyczne ³¹cznie 1860 ³ó ek. Jeœli chodzi o lecznictwo ambulatoryjne, NFZ zawar³ kontrakty z mniej ni 120 poradniami zdrowia psychicznego na Mazowszu, które ³¹cznie maj¹ pod opiek¹ oko³o 200 tys. pacjentów. Oprócz nich funkcjonuj¹ publiczne poradnie wyspecjalizowane (równie posiadaj¹ce kontrakty) oraz, zw³aszcza w Warszawie, nieznana liczba poradni prywatnych. Dostêpnoœæ poradni publicznych jest nadal ograniczona. Z marszu dostaæ siê do poradni niepodobna mówi Marek Balicki. Czas oczekiwania na wizytê (równie w przypadkach pilnych) liczony jest w tygodniach, o ile nie w miesi¹cach. Inne formy opieki psychiatrycznej to zespo³y leczenia œrodowiskowego, których jest 13, oraz oddzia³y dzienne (25). Z tych ostatnich rocznie korzysta oko³o 3 tys. pacjentów i sami psychiatrzy przyznaj¹, e jedynie w niewielkim stopniu uzupe³niaj¹ one œwiadczenia stacjonarne. Nie ma ani organizacyjnych, ani finansowych zachêt do budowania modelu kompleksowej opieki psychiatrycznej, choæ na Mazowszu na pewno jest baza, na której mog³yby powstawaæ centra zdrowia psychicznego ubolewa Marek Balicki. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego zak³ada³, e jedno takie centrum bêdzie mia³o pod opiek¹ od 50 tys. do 200 tys. mieszkañców, co w praktyce oznacza, e na Mazowszu powinno ich powstaæ kilkadziesi¹t. Centra jednak nie powstaj¹ i pewnie nie powstan¹. W projekcie ustawy o zdrowiu publicznym, który rz¹d wniós³ do Sejmu, nie uwzglêdniono bowiem odrêbnego programu dla zdrowia psychicznego. To jeden z zapisów ustawy, który nie by³ poddany konsultacjom spo³ecznym podkreœla Marek Balicki. Prof. Jacek Wciórka ocenia w swoimi raporcie, e na Mazowszu powinno pracowaæ oko³o 800 psychiatrów. Problemem w tej chwili jest zarówno ich zbyt ma³a liczba, jak i nierównomierne rozmieszczenie (zdecydowana wiêkszoœæ pracuje w Warszawie). Liczbê miejsc specjalizacyjnych z psychiatrii prof. Wciórka uznaje za obecnie wystarczaj¹c¹, ale podkreœla, e aby zapobiec niedoborowi specjalistów w przysz³oœci, nale y j¹ podwy szyæ. Natomiast negatywnie oceni³ nowy program specjalizacji, w którym nacisk po³o ono wy³¹cznie na leczenie szpitalne. Program zosta³ przygotowany wyraÿnie z myœl¹ o zaspokajaniu potrzeb kadrowych szpitali, a nie z myœl¹ o potrzebach nowoczesnej psychiatrii i zadaniach nowoczesnego psychiatry, gotowego do podejmowania zadañ w ró nych warunkach, zarówno szpitalnych, jak i nieszpitalnych twierdzi. Ale opieka psychiatryczna to równie psychologowie i psychoterapeuci. I choæ wed³ug konsultanta wielu specjalistów szuka pracy w poradniach publicznych, nie zatrudniaj¹ one wystarczaj¹cej ich liczby. Powód? Przede wszystkim oszczêdnoœci. Prof. Jacek Wciórka w swoim raporcie podkreœla, e niewydolnoœæ opieki psychiatrycznej zwiêksza skalê niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych zwi¹zanych z zaburzeniami i chorobami psychicznymi. W wielu krajach obserwowano, e poprawa dostêpnoœci i jakoœci opieki ujawnia kolejne pok³ady wczeœniej niedostrzeganych i niezaspokajanych potrzeb zdrowotnych przypomina. Efekt? Straty indywidualne, rodzinne, spo³eczne, ale równie ekonomiczne. PóŸne rozpoznanie lub brak w³aœciwego rozpoznania i wdro enia leczenia czêsto prowadzi bowiem do przewlek³ego lub trwa³ego wy³¹czenia osoby chorej z normalnego funkcjonowania. Na uwagê zas³uguje zw³aszcza ten fragment sprawozdania, w którym prof. Wciórka pisze o swoistych problemach, z jakimi boryka siê psychiatria na Mazowszu. Mo na je sprowadziæ do braku koordynacji (profesor pisze o trudnej koordynacji ) dzia³añ i planów samorz¹du Warszawy i samorz¹du województwa, którego uwaga skupia siê w znacznym stopniu na ratowaniu i utrzymywaniu du ych szpitali psychiatrycznych, odwracaj¹c zainteresowanie od motywowania samorz¹dów lokalnych do tworzenia lokalnych rozwi¹zañ, ³atwiej dostêpnych, szybciej i bardziej kompleksowo oraz bardziej skutecznie rozwi¹zuj¹cych powstaj¹ce psychiczne kryzysy zdrowotne. Efekty s¹ widoczne go³ym okiem: w psychiatrii na Mazowszu coraz czêœciej dochodzi do kryzysowych sytuacji (brak miejsc w szpitalach, odleg³e terminy w poradniach). Recepta na kryzys? Budowa sieci lokalnych centrów zdrowia psychicznego, które gwarantowa³yby kompleksow¹ opiekê pierwszego kontaktu. Sieæ referencyjnych oœrodków zapewniaj¹cych œwiadczenia wysokospecjalistyczne i profilowane. Realna wycena odnosz¹ca siê do populacji objêtej opiek¹, a nie do pojedynczych œwiadczeñ. Ü Nowe oddzia³y w Tworkach WMazowieckim Specjalistycznym Centrum Zdrowia im. prof. Jana Mazurkiewicza w Tworkach zakoñczy³a siê modernizacja Oddzia³u Przyjêciowego z Izb¹ Przyjêæ, wyposa onego w defibrylatory, respiratory, kardiomonitory, aparaty EKG, TRG i USG. Nieco wczeœniej ukoñczono przebudowê dawnego budynku gospodarczo-technicznego na cele medyczne. Powsta³o w nim Centrum Radiologii, w którym pracuje nowoczesny rezonans magnetyczny i mieœci siê Oddzia³ Ogólnopsychiatryczny. Centrum dysponuje te pierwsz¹ w Polsce pracowni¹ elektroencefalografii. Obecnie szpital ma 20 oddzia³ów z 800 miejscami. Rocznie przyjmuje oko³o 8 tys. pacjentów. W ostatnich dziesiêciu latach znaczna czêœæ zabytkowych pawilonów w Tworkach zosta³a zmodernizowana. Ostatnia inwestycja poch³onê³a 15 mln z³, a w ca³ym dziesiêcioleciu wydano na modernizacjê 70 mln z³. Na ten dzieñ czekaliœmy od dawna. Oddajemy do u ytku supernowoczesne obiekty, dziêki którym pacjenci bêd¹ mogli w bardziej komfortowych warunkach dochodziæ do zdrowia powiedzia³a Lidia Rudzka, dyrektor szpitala, podczas uroczystoœci otwarcia oddzia³u. Uroczystoœci towarzyszy³a konferencja naukowa Psychiatria w yciu spo³ecznym, poœwiêcona zagadnieniom psychiatrii dzieciêcej, œrodowiskowej i psychogeriatrii. mkr nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ8 PSYCHIATRIA Fot. archiwum Z profesorem Uniwersytetu Medycznego w odzi Piotrem Ga³eckim, konsultantem krajowym w dziedzinie psychiatrii, seksuologiem, rozmawia Ma³gorzata Skarbek. Zmiana koszyka œwiadczeñ w psychiatrii Jak pan ocenia ogólny stan lecznictwa psychiatrycznego w Polsce? Jako konsultant krajowy ma pan pe³ne rozeznanie. Roœnie liczba zaburzeñ psychicznych, szczególnie zaburzeñ afektywnych. Drug¹ grupê stanowi¹ uzale - nienia. Zwiêksza siê ona niezwykle dynamicznie, poniewa pojawiaj¹ siê coraz to nowe zwi¹zki chemiczne stosowane przez osoby uzale nione. Owe zwi¹zki s¹ atypowymi substancjami, nie mamy wiêc przygotowanego standardowego leczenia w przypadkach zatruæ nimi. Istotny jest tak e fakt, e lekarzy psychiatrów i pielêgniarek psychiatrycznych mamy za ma³o. Brakuje ich nie tylko w du ych miastach, ale i w ma³ych miejscowoœciach. To problem ogólnopolski. Ministerstwo Zdrowia zapewnia, e w najbli szym rozdaniu rezydentur psychiatrii przypadnie znacz¹co wiêksza pula miejsc. Liczymy, e sytuacja siê poprawi. Przygotowywana jest propozycja zmian koszyka œwiadczeñ gwarantowanych w psychiatrii. Nowymi jednostkami bêd¹ centra zdrowia psychicznego, które zostan¹ zobowi¹zane do zapewnienia pacjentowi opieki ambulatoryjnej, stacjonarnej szpitalnej ca³odobowej, a tak e opieki dziennej oraz zespo³u leczenia œrodowiskowego, czyli opieki kompleksowej. Zatem bêd¹ musia³y zagwarantowaæ wymienione czte- ry formy opieki. Wyklucza to podpisanie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia obejmuj¹cej np. tylko poradniê zdrowia psychicznego. Czy mamy dostateczn¹ liczbê placówek, które spe³ni¹ takie wymagania? Wspomniana propozycja nie oznacza oczywiœcie, e jeden œwiadczeniodawca musi mieæ wszystkie rodzaje opieki w swojej strukturze. Mo e stworzyæ konsorcjum lub podpisaæ umowy w zakresie czêœci œwiadczeñ z innymi podmiotami podwykonawcami. To nie ma znaczenia. Podwykonawstwo ju w naszej ochronie zdrowia funkcjonuje. Jaki jest cel tej zmiany? Chodzi o to, aby pacjent mia³ kompleksow¹ opiekê. Aby nie musia³ szukaæ poradni, oddzia³u dziennego albo szpitala. Zgodnie z za³o eniem, w centrum zdrowia psychicznego bêdzie pracowa³ koordynator opieki, który poprowadzi pacjenta przez poszczególne etapy leczenia. Bêdzie te œledzi³ jego postêpowanie: czy kupuje leki, czy w odpowiednim czasie przychodzi³ do poradni. A jeœli oka e siê, e jest inaczej, zleci pracownikowi opieki œrodowiskowej sprawdzenie, dlaczego tak siê dzieje. Mamy nadziejê, e to ograniczy liczbê hospitalizacji i ich d³ugoœæ. Œrednia hospitalizacja w Polsce chorych psychicznie jest od 10 do 15 dni d³u sza ni w innych krajach UE. 6 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 20159 Nowoczesna psychiatria to raczej opieka domowa, œrodowiskowa. W tym zakresie wzorujemy siê na standardach psychiatrii w Wielkiej Brytanii. Tam proces przekszta³cania modelu psychiatrii z opieki szpitalnej na œrodowiskow¹ przebiega³ powoli, by³ przemyœlany. Znamy te przyk³ady krajów, w których natychmiastowa likwidacja szpitalnych ³ó ek psychiatrycznych spowodowa³a, e wielu pacjentów sta- ³o siê osobami bezdomnymi. Dlatego u nas kontraktowanie us³ug psychiatrycznych wed³ug nowego modelu rozpocznie siê prawdopodobnie 1 lipca 2017 r. Œwiadczeniodawcy bêd¹ mieli czas przygotowaæ siê do nowych warunków. Ile powinno powstaæ takich kompleksowych oœrodków? Wed³ug za³o eñ ustawodawcy w ka dym powiecie powinien istnieæ co najmniej jeden oœrodek. W Polsce mamy 350 powiatów, zatem tyle oœrodków powinno powstaæ. Ale ich gêstoœæ w terenie zale eæ te bêdzie od struktury demograficznej w danym województwie. Z pewnoœci¹ mniejsze zapotrzebowanie jest na takich terenach jak Bieszczady, a wiêksze w wielkich aglomeracjach, np. œl¹skiej, ³ódzkiej czy warszawskiej, w których jedn¹ dzielnicê zamieszkuje wiêcej ludzi ni gdzie indziej ca³y powiat. Ale w kraju w dalszym ci¹gu powstaj¹ szpitale psychiatryczne. Przyk³adem placówka w Drewnicy, która buduje du y szpital. Ta inwestycja nie s³u y zwiêkszeniu liczby ³ó ek psychiatrycznych, ale poprawie warunków pobytu i leczenia pacjentów. Znaczna czêœæ pawilonów w Drewnicy to budynki zabytkowe, których infrastruktury nie da siê ju zmodernizowaæ, dostosowaæ do wymagañ aktualnie obowi¹zuj¹cych w lecznictwie zamkniêtym. Trzeba siê cieszyæ, e ten szpital jest modernizowany. Jakie jeszcze problemy ma psychiatria? Kolejnym wyzwaniem dla psychiatrii jest paradoksalnie nowelizacja kodeksu karnego. Jak wiadomo, od 1 lipca 2015 r. mog¹ mieæ miejsce aresztowania w szpitalach psychiatrycznych. Obecnie tylko w piêciu oœrodkach w Polsce mo na umieszczaæ osoby aresztowane, które maj¹ zaburzenia psychiczne. Jednym z takich zak³adów jest szpital w Pruszkowie. Na razie nie rozstrzygniêto, czy s³u ba zdrowia ma traktowaæ tak¹ osobê jak pacjenta, czy jak wiêÿnia. Nie znajduje siê ona w szpitalu dobrowolnie, lecz na polecenie prokuratora. W¹tpliwoœci jest wiêcej, np. w jaki sposób zapewniæ bezpieczny przejazd takiego pacjenta? Zarz¹dzenie obowi¹zuje dopiero od kilku tygodni i nie wiemy jeszcze, jak bêdzie funkcjonowaæ w praktyce. Czy polscy chorzy psychicznie s¹ leczeni nowoczesnymi lekami? Nie ma preparatów, które stosowane w Unii Europejskiej by³yby u nas niedostêpne. Inaczej wygl¹da kwestia refundacji. Nie wszystkie leki s¹ refundowane przez NFZ. Trwa procedura umieszczania na liœcie refundacyjnej zwi¹zków d³ugo dzia³aj¹cych, stosowanych w schizofrenii. Pracuje nad tym Agencja Oceny Technologii Medycznych, a jednoczeœnie Ministerstwo Zdrowia prowadzi negocjacje z firm¹ farmaceutyczn¹ dotycz¹ce ceny. Z punktu Konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii: dr hab. n. med. Piotr Ga³ecki, Klinika Psychiatrii Doros³ych UM w odzi, ul. Aleksandrowska 159, tel.: , widzenia œrodowiska psychiatrów wspomniane leki powinny byæ refundowane. Kwestie finansowe le ¹ poza naszymi kompetencjami. Natomiast leki przeciw depresji nie s¹ drogie, czêœciowo siê je refunduje. Psychiatrów brakuje chyba tak e dlatego, e nie jest to dziedzina popularna wœród m³odych lekarzy. Mam trochê inne zdanie na ten temat. Uwa am, e zainteresowanie psychiatri¹ jest doœæ du e, co obserwujê od wielu lat, uczestnicz¹c w kszta³ceniu kadry medycznej. Trzeba siê jednak liczyæ z tym, e ze wzglêdu na z³¹ sytuacjê szpitali psychiatrycznych, gdy nie ma miejsc rezydenckich, kierownictwa placówek niechêtnie zatrudniaj¹ na umowê o pracê. Osoba kszta³c¹ca siê w pierwszym roku specjalizacji nie jest traktowana przez NFZ jak lekarz. Nie mo na jej wpisaæ do puli lekarzy, którzy spe³niaj¹ tzw. koszykowe wymogi. Ta bariera administracyjna powoduje, e szpital nie chce m³odych, a oni wybieraj¹ dziedziny, w których s¹ wolne rezydentury. Niedawno dokonano zmian w ustawie i obecnie pozwala ona prowadziæ szkolenie specjalizacyjne nie tylko w oœrodkach akademickich. Placówki powinny wystêpowaæ o akredytacjê. Jak wspomnia³em, œrodowisko psychiatrów otrzyma³o obietnicê MZ, e wzroœnie liczba miejsc rezydenckich z psychiatrii od 2015 r. Jakie choroby psychiczne wystêpuj¹ dziœ najczêœciej? Najczêstsze s¹ fobie, ale najwiêcej zg³asza siê pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i nerwic¹. No i z uzale nieniami. Wœród chorób pacjentów hospitalizowanych dominuje schizofrenia. Z niedawno przeprowadzonych badañ wynika, e tylko jeden na dwóch choruj¹cych na schizofreniê jest objêty opiek¹ medyczn¹. W przypadku tak powa nej choroby psychicznej to problem medyczny i rokowañ dla tych osób. Natomiast du a grupa pacjentów z zaburzeniami afektywnymi i nerwicami leczy siê w prywatnych gabinetach psychiatrycznych i psychologicznych. Ci nie s¹ wykazywani w statystykach. Maj¹ opiekê, ale poza publiczn¹ s³u b¹ zdrowia. Wyk³adnikiem wzrostu liczby zaburzeñ afektywnych i depresji jest rosn¹ca liczba samobójstw. To zjawisko wystêpuj¹ce na ca³ym œwiecie. Wzrastaj¹ czynniki ryzyka zaburzeñ depresyjnych, a depresja jest g³ówn¹ przyczyn¹ podejmowania prób samobójczych. Ministerstwo Zdrowia przygotowa³o krajowy program przeciwdzia³ania depresji i program zapobiegania samobójstwom. Pierwszy jest w trakcie wdra ania, a w przypadku drugiego rozwa a siê kwestiê finansowania. Procedowana jest ustawa o zdrowiu publicznym, w której jednym z priorytetów jest kwestia depresji i samobójstw. Jak wygl¹da opieka psychiatryczna na Mazowszu na tle kraju? Najpowa niejszym problemem zawsze jest brak psychiatrów. Z najwiêkszymi k³opotami kadrowymi borykaj¹ siê województwa opolskie i podkarpackie. Nie spotka³em siê z adn¹ skarg¹ czy interpelacj¹ z województwa mazowieckiego, mówi¹c¹ o braku dostêpu do jakichœ œwiadczeñ. Ü Konsultant wojewódzki w dziedzinie psychiatrii na Mazowszu: dr n. med. Maria Radziwoñ-Zaleska, Szpital Nowowiejski Warszawa, tel.: , nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ10 TRZY PYTANIA DO... PREZES AGENCJI OCENY TECHNOLOGII MEDYCZNYCH I TARYFIKACJI DR N. MED. WOJCIECH MATUSEWICZ Nowa wycena œwiadczeñ w psychiatrii Powszechnie wiadomo, e jednym z czynników wp³ywaj¹cych na z³¹ sytuacjê polskiej psychiatrii jest nieprawid³owa wycena œwiadczeñ. Na jakim etapie s¹ pañstwa prace zmierzaj¹ce do okreœlenia prawid³owej wyceny œwiadczeñ, co ju mo na o nich powiedzieæ i kiedy siê zakoñcz¹? Jesteœmy na koñcowym etapie prac zwi¹zanych z taryfikacj¹ œwiadczeñ z zakresu opieki psychiatrycznej oraz leczenia uzale nieñ i ju dziœ mamy œwiadomoœæ, e istotne bêd¹ równie zmiany systemowe i racjonalna wycena œrodowiskowej opieki psychiatrycznej. Wed³ug naszych wstêpnych szacunków wycena niektórych œwiadczeñ w zakresie leczenia psychiatrycznego powinna zostaæ obni ona, ale w przypadku innych podniesiona, nawet o 20 i wiêcej procent. Za wczeœnie jednak mówiæ o szczegó³ach, ci¹gle bowiem analizujemy dane, które s¹ ró nej jakoœci, wiêc do czêœci informacji podchodzimy z umiarkowanym zaufaniem. Skrajne wartoœci dotycz¹ce kosztów osobowych lub sta³ych s¹ weryfikowane u Ÿród³a i interpretowane z nale yt¹ ostro noœci¹. Przy okazji prac nad wycen¹ œwiadczeñ w tym zakresie zwróci³ nasz¹ uwagê fakt, e opieka psychiatryczna w Polsce od lat opiera siê na leczeniu szpitalnym, od którego ca³y œwiat odchodzi, preferuj¹c leczenie ambulatoryjne i œrodowiskowe. Do dalszej wyceny konieczne jest przekszta³cenie systemu, które pozwoli na wprowadzenie i umocnienie takiej zmiany równie w naszym kraju. W tym kierunku zmierzamy. NFZ, p³ac¹c za leczenie psychiatryczne doros³ych i dzieci, nie uwzglêdnia dodatkowych kosztów ponoszonych przez placówki, wynikaj¹cych z koniecznoœci leczenia tak e chorób somatycz- Fot. archiwum nych, a w przypadku psychiatrii dzieciêcej wynikaj¹cych ze specyfiki leczenia dzieci. Czy AOTMiT zamierza tê sytuacjê zmieniæ? Taryfikacja œwiadczeñ opieki zdrowotnej, która ustawowo sta³a siê jednym z wiod¹cych zadañ Agencji Oceny Technologii Medycznych, jest w³aœnie pomyœlana w ten sposób, by mo na poznaæ i wzi¹æ pod uwagê specyfikê ka dego rodzaju œwiadczeñ. Dlatego opieramy siê na danych przekazywanych przez œwiadczeniodawców i opiniach ekspertów. To w³aœnie oni mówi¹ nam, na co powinniœmy zwróciæ uwagê. Psychiatria jest rzeczywiœcie dziedzin¹ specyficzn¹, wiêc, wracaj¹c do pani g³ównego pytania, odpowiadam: tak w naszych analizach œwiadczeñ z zakresu psychiatrii i leczenia uzale nieñ uwzglêdniamy koszty leczenia chorób wspó³istniej¹cych oraz koszty œwiadczeñ towarzysz¹cych w leczeniu dzieci, np. koniecznoœæ znieczulenia do diagnostyki. Bêdzie to mia³o odzwierciedlenie w naszych taryfach. Czy w zwi¹zku z podjêtymi pracami AOTMiT zamierza korzystaæ z opinii ekspertów zewnêtrznych i czy bêdzie konsultowa³a swoje decyzje z takimi instytucjami jak samorz¹dy: lekarski, pielêgniarski, i specjalistyczne towarzystwa naukowe? Agencja zawsze korzysta³a z opinii szerokiego grona ekspertów. To nasz chleb powszedni. Tym bardziej nie wyobra am sobie, aby np. ustalaj¹c przebieg referencyjnego œwiadczenia, nie skonsultowaæ go ze specjalistami! Mamy podpisanych kilka umów z ekspertami, ale chcemy je rozszerzaæ i m.in. nawi¹zaæ sta³¹ wspó³pracê z towarzystwami naukowymi. Jednak efekt w postaci wysokoœci taryfy bêdziemy konsultowaæ z Rad¹ Taryfikacji. W³aœnie to cia³o ma s³u yæ opini¹ w sprawie ostatecznej wyceny opracowanej przez zespó³ analityczny AOTMiT. Cieszê siê, e istnieje, bo to grono znakomitych ekspertów, przedstawicieli ró nych œrodowisk, co gwarantuje rzetelnoœæ. Ostateczn¹ decyzjê dotycz¹c¹ taryfy wydaje jednak prezes agencji, po opinii w³aœnie Rady ds. Taryfikacji. Proces taryfikacji œwiadczeñ jest transparentny i podlega konsultacji na kilku etapach. Tylko taki sposób postêpowania da nam pewny obraz sytuacji, czyli ile powinno kosztowaæ konkretne œwiadczenie. Ü Pyta³a Ewa Gwiazdowicz-W³odarczyk 8 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 201511 G OS Z WIEJSKIEJ Stanis³aw Karczewski, wicemarsza³ek Senatu RP Ü Fot. P. Wierzchowski Dopalacze zbieraj¹ œmiertelne niwo. Od pocz¹tku roku kilkaosób zmar³o na skutek zatrucia dopalaczami, wiele walczy³o o ycie w szpitalach. Nadal brakuje skutecznych rozwi¹zañ problemu, a minister zdrowia bezradnie rozk³ada rêce i pyta dziennikarzy, co robiæ. Wed³ug informacji g³ównego inspektora sanitarnego a 50 proc. zatruæ odnotowanych w kraju mia³o miejsce w województwie ³ódzkim. Premier Ewa Kopacz zorganizowa³a tam wyjazdowe posiedzenie rz¹du. Kilkadziesi¹t metrów od miejsca, w którym by³a, znajduje siê sklep z kolekcjonerskimi ziarnami marihuany. W 2010 r. Donald Tusk zapowiedzia³, e bezwzglêdnie bêdzie walczy³ z dopalaczami. Mówi³: Nie bêdzie litoœci dla tych, którzy ycie m³odych, obiecuj¹cych ludzi chc¹ zamieniæ w piek³o uzale nienia. Ewa Kopacz zapewnia- ³a, e ustawa przeciwko dopalaczom jest dobrze przygotowana i mo e byæ wzorem dla ca³ej Europy, e nowe regulacje raz na zawsze skoñcz¹ z obrotem dopalaczami w Polsce. Niestety, od piêciu lat PO nie zrobi³a nic konkretnego w tej sprawie. Od 2011 r. stale roœnie liczba osób, które po za yciu dopalaczy w ciê kim stanie trafiaj¹ do szpitali. Z informacji sanepidu wynika, e w 2013 r. zarejestrowano w kraju 1027 podejrzeñ zatruæ dopalaczami, a w 2014 odnotowano ponaddwukrotnie wiêcej takich przypadków a To problem ca³ego kraju, nie tylko du ych miast, ale równie ma³ych miejscowoœci. Podczas jednego z ostatnich dy urów, który pe³ni³em w szpitalu w Nowym Mieœcie nad Pilic¹, do placówki trafi³y dwie m³ode osoby zatrute œrodkami odurzaj¹cymi. Na szczêœcie ich yciu nie zagra a³o niebezpieczeñstwo, ale nie by³ to pierwszy tego rodzaju przypadek w nowomiejskim szpitalu. W 2010 r. równie Prawo i Sprawiedliwoœæ zg³osi³o swój projekt, który g³osami polityków PO zosta³ odrzucony. To wielka szkoda, poniewa nasza ustawa zak³ada³a nakaz zg³aszania nowych œrodków psychoaktywnych, co automatycznie czyni³o niezg³oszone substancje nielegalnymi. Dziêki tym rozwi¹zaniom regulacja by³aby skuteczniejsza od propozycji PO. W maju, wstrzymuj¹c siê od g³osu w g³osowaniu nad ustaw¹ rz¹dow¹, chcieliœmy zaprotestowaæ przeciwko rozwi¹zaniom iluzorycznym, kolejnym bublom prawnym. Przedstawiono zamkniêty katalog substancji zabronionych, wiêc kwesti¹ czasu by³o pojawienie siê nowych. Zabrak³o monitorowania i mechanizmów kontrolowania walki z dopalaczami, co czyni j¹ bezskuteczn¹. Koalicja rz¹dowa rzutem na taœmê wyprodukowa³a kolejn¹ wadliw¹ ustawê. Ministerstwo Zdrowia ograniczy³o wysokoœæ œrodków na profilaktykê, a przez ostatnie piêæ lat problem dopalaczy nie zosta³ rozwi¹zany. Potrzebujemy bardziej skoordynowanych dzia³añ ministerstw: nauki, szkolnictwa, edukacji i spraw wewnêtrznych, po³¹czonych z szerok¹ edukacj¹ spo³eczn¹. Umieraj¹ m³odzi ludzie, setki doznaje uszczerbku na zdrowiu. Wiele emocji towarzyszy³o debacie i g³osowaniu nad ustaw¹ o in vitro. Senacka Komisja Zdrowia opowiedzia³a siê za odrzuceniem projektu w ca³oœci. By³o du e prawdopodobieñstwo, e projekt przepadnie. Dlatego przed g³osowaniem, na posiedzeniu plenarnym, Ewa Kopacz spotka³a siê z senatorami PO, by przekonywaæ ich do proponowanych rozwi¹zañ. Burzliwa debata w Senacie pokaza³a, jak wadliwa jest ta regulacja i jak wiele budzi w¹tpliwoœci, tak e natury prawnej. Chcê wiêc jasno powiedzieæ, e Prawo i Sprawiedliwoœæ szanuje wszystkich obywateli i ró ne pogl¹dy na kwestiê stosowania tej metody. Nie chcemy jej zakazywaæ. Uwa amy jednak, e przyjêt¹ w wyj¹tkowym poœpiechu rz¹dow¹ ustawê nale y zmieniæ w taki sposób, by niemo liwa by³a eugeniczna selekcja zarodków, mro enie embrionów. Chcemy, by metodzie in vitro nie mog³y siê poddawaæ osoby pozostaj¹ce w zwi¹zkach partnerskich, by korzysta³y z niej wy³¹cznie ma³ eñstwa, w przypadku których potwierdzone zostan¹ wczeœniejsze, realne próby leczenia niep³odnoœci. Tak wa - ne uregulowania prawne, siêgaj¹ce g³êboko sumienia, powinny byæ uchwalane bez presji zbli aj¹cych siê wyborów, w konsensusie spo³ecznym i politycznym. Tymczasem nawet nie dosz³o do konsensusu w PO, poniewa byli senatorowie, którzy g³osowali przeciwko tej ustawie. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej chroni w sposób szczególny ma³ eñstwo, jako zwi¹zek kobiety i mê czyzny. Musimy mieæ równie na uwadze poszanowanie przyrodzonej godnoœci cz³owieka oraz konstytucyjn¹ zasadê prawnej ochrony ycia od poczêcia a do naturalnej œmierci. Warto w tym miejscu przytoczyæ fragment opinii Biura Studiów i Analiz S¹du Najwy szego, która tak mówi o statusie prawnym zarodka: wiedza medyczna nie pozostawia najmniejszej w¹tpliwoœci, i stanowi on najwczeœniejsz¹ formê ycia ludzkiego. Trybuna³ Konstytucyjny w orzeczeniu z 28 maja 1997 r., K. 26/969, przyznaje zarodkom przymiot godnoœci osoby ludzkiej, ze wszelkimi tego konsekwencjami. Poza kontrowersjami natury etycznej, które tak e s¹ przedmiotem rozwa añ cytowanej opinii S¹du Najwy szego, pojawia siê wiele w¹tpliwoœci natury prawnej, tak e dotycz¹cych konstytucyjnoœci projektu. Potrzebne s¹ zapisy, które wyeliminuj¹ mo liwoœæ powo³ania do ycia dzieci po œmierci dawcy komórek rozrodczych. Nie mo na z pe³n¹ œwiadomoœci¹ pozbawiaæ dziecka, jeszcze przed urodzeniem, jednego z rodziców. To eksperyment szkodliwy z moralnego i spo³ecznego punktu widzenia. Niemniej jednak rozumiem dramat ma³ eñstw, które z przyczyn obiektywnych nie mog¹ zostaæ rodzicami. Maj¹c zagwarantowane Konstytucj¹ RP prawo do wolnoœci sumienia, sami musz¹ oceniæ, czy sztuczna metoda zap³odnienia jest dla nich najlepszym sposobem na posiadanie potomstwa. Ü https://twitter.com/stkarczewski Prosimy o przekazywanie do Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie Pañstwa adresów owych i na bie ¹co ich aktualizowanie Adresy te bêd¹ wykorzystane do przekazywania przez OIL, na bie ¹co, wa nych dla Pañstwa informacji! nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ12 STOMATOLOGIA Lekarze dentyœci spotkali siê w Serocku Anafilaksja i stany nag³e w gabinecie stomatologicznym, antybiotykoterapia, bezpieczeñstwo biologiczne stosowanych w stomatologii materia³ów z³o onych, profilaktyka stomatologiczna u pacjentów onkologicznych, ywienie a zdrowie jamy ustnej to tylko niektóre medyczne tematy poruszane podczas I Mazowieckich Spotkañ Stomatologicznych. Przez dwa dni, 12 i 13 czerwca 2015 r., w Serocku lekarze dentyœci brali udzia³ w szkoleniu i rozmawiali o zagadnieniach wa nych w ich codziennej praktyce. Wyk³ady i warsztaty prowadzono równoczeœnie w kilku salach zarówno dla szerokiego audytorium, jak i w kameralnych zespo³ach dziêki czemu uczestnicy mogli dokonaæ wyboru zgodnie ze swymi zainteresowaniami. Teoriê urozmaica³a praktyka, przyjêto z du ym zainteresowaniem wyk³ad dotycz¹cy anafilaksji. Dr n. med. Marcin Aluchna i dr n. med. Jacek Smereka z pomoc¹ ratowników medycznych i z wykorzystaniem fantomu pokazali, jak w stanach nag³ych podj¹æ konkretne dzia³ania ratuj¹ce ycie. Na rolê lekarza dentysty w wykrywaniu zmian nowotworowych w jamie ustnej uwra liwia³a dr n. med. Katarzyna Brus-Sawczuk. O antybiotykoterapii w stomatologii mówi³a dr n. med. El - bieta Puacz, która poda³a wiele przyk³adów dawkowania antybiotyków w poszczególnych wskazaniach klinicznych. Dr hab. n. med. Agnieszka Mielczarek przedstawi³a nowoœci w leczeniu próchnicy, a dr n. med. Adrianna Adamek omówi³a przypadki z pogranicza leczenia endodontycznego i ekstrakcji. W programie, oprócz tematyki œciœle zwi¹zanej z leczeniem chorych, znalaz³y siê równie zagadnienia z prawa medycznego i marketingu, dotycz¹ce prowadzenia gabinetu i obs³ugi pacjentów. Organizatorzy konferencji nie zapomnieli te o zdrowiu lekarzy dentystów, proponuj¹c zajêcia rehabilitacyjne uwzglêdniaj¹ce æwiczenia krêgos³upa oraz stawów r¹k i nóg. Szeroki zakres programowy I Mazowieckich Spotkañ Stomatologicznych pokaza³, jak rozk³ada siê zapotrzebowanie na szkolenia dotycz¹ce poszczególnych zagadnieñ. Konferencja zorganizowana przez Komisjê ds. Lekarzy Dentystów Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie by³a okazj¹ do wymiany doœwiadczeñ i prezentacji nowoœci w stomatologii. Oprócz szkolenia (uczestnicy uzyskiwali 13 punktów edukacyjnych) celem I Mazowieckich Spotkañ Stomatologicznych by³a integracja œrodowiska. Ü ach, mkr Fotografie: A. Chêciñska13 Fot. K. Jemio³ Z Mart¹ Klimkowsk¹-Misiak, wiceprezes Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie ds. lekarzy dentystów, rozmawia Anetta Chêciñska. Szkolenie i integracja Komisja ds. Lekarzy Dentystów ORL w Warszawie w czerwcu 2015 r. zorganizowa³a dwudniow¹ konferencjê w Serocku I Mazowieckie Spotkania Stomatologiczne. Jaki by³ g³ówny jej cel? Przede wszystkim szkolenie. To jedno z priorytetowych zadañ Komisji ds. Lekarzy Dentystów ORL w Warszawie, wskazane jeszcze w poprzedniej kadencji samorz¹du. Chcemy u³atwiaæ kole ankom i kolegom realizacjê obowi¹zku kszta³cenia ustawicznego, jaki nak³ada na nas ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Musimy leczyæ pacjentów zgodnie z obowi¹zuj¹c¹, aktualn¹ wiedz¹ medyczn¹ i dlatego udzia³ w szkoleniach jest niezbêdny. Mimo e dostêpnoœæ szkoleñ jest du a, zauwa yliœmy ró nice w ofercie dla lekarzy i lekarzy dentystów. Na podstawie badania przeprowadzonego przez Oœrodek Doskonalenia Zawodowego Lekarzy i Lekarzy Dentystów OIL w Warszawie wiemy, e oko³o 80 proc. szkoleñ dla lekarzy jest bezp³atnych, a dla lekarzy dentystów odwrotnie 80 proc. to szkolenia p³atne. Drugi cel to integracja, gdy wiêkszoœæ lekarzy dentystów pracuje indywidualnie. Po 1999 r. du e poradnie stomatologiczne w szpitalach i przychodniach by³y likwidowane, a kole anki i koledzy niejednokrotnie musieli stworzyæ sobie nowe miejsca pracy, czyli otworzyæ w³asne gabinety. Udzia³ w konferencji szkoleniowej umo liwia wymianê informacji i doœwiadczeñ. Takie spotkanie pomaga nam lepiej poznaæ potrzeby œrodowiska, jest okazj¹ do rozmowy o problemach lekarzy dentystów i poruszania innych wa - nych dla nich tematów. Dlatego nie tylko zapewniliœmy zró - nicowany program szkoleniowy, ale te zaprosiliœmy uczestników na chwilê wspólnego relaksu wieczór z muzyk¹. W konferencji uczestniczy³o oko³o 400 s³uchaczy. Wyst¹pi³o ponad 20 prelegentów. Spotkaniu towarzyszy³a prezentacja sprzêtu i materia³ów stomatologicznych. Czy konferencja spe³ni³a oczekiwania organizatora? Jak na pierwsze tak du e wydarzenie jak najbardziej. Mieliœmy komplet s³uchaczy, interesuj¹ce wyk³ady i warsztaty, du ¹ powierzchniê wystawiennicz¹, na której zaprezentowano ciekaw¹ ofertê. Chcieliœmy pokazaæ nowoœci w stomatologii i poruszyæ mo liwie szeroko ró ne zagadnienia z praktyki lekarza dentysty. St¹d w programie zarówno tematyka medyczna, jak i prawna oraz marketingowa. Z bardzo du ym zainteresowaniem spotka³y siê u nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ14 STOMATOLOGIA Szkolenie i integracja u zajêcia dotycz¹ce udzielania pierwszej pomocy, ale te np. wyk³ady o antybiotykoterapii, o leczeniu próchnicy, endodoncji czy z zakresu profilaktyki onkologicznej. Pomyœleliœmy równie o zdrowiu lekarzy dentystów, pojawi³y siê wiêc tematy dotycz¹ce dba³oœci o krêgos³up, stawy r¹k i nóg. Podczas konferencji obradowa³a Komisja Stomatologiczna Naczelnej Rady Lekarskiej. Jestem przekonana, e ka dy uczestnik móg³ wybraæ z programu takie zagadnienia, które by³y dla niego szczególnie interesuj¹ce. Oczywiœcie zawsze znajd¹ siê drobne niedoci¹gniêcia, które trzeba poprawiæ i wyci¹gn¹æ wnioski na przysz³oœæ, ale bior¹c pod uwagê skalê przedsiêwziêcia, jesteœmy zadowoleni. Czy Mazowieckie Spotkania Stomatologiczne bêd¹ kontynuowane? Kilka miesiêcy wczeœniej, na ³amach Pulsu, wspomina- ³am o podobnych konferencjach organizowanych przez inne izby lekarskie: o krakowskich spotkaniach w Rytrze, ³ódzkich w S³oku, podlaskich w Augustowie. By³y dla nas inspiracj¹, ale opieraliœmy siê tak e na tradycji naszych czerwcowych sesji stomatologicznych, które organizowaliœmy w Warszawie. Du e zainteresowanie tegoroczn¹ konferencj¹ i pozytywny jej odbiór przez uczestników jest dla nas nie tylko powodem do zadowolenia, lecz równie mobilizacj¹ do kontynuowania przedsiêwziêcia i zastrzykiem œwie ej energii do dzia³ania. II Mazowieckie Spotkania Stomatologiczne planujemy na czerwiec 2016 r., chocia jest to termin innego wa nego dla œrodowiska wydarzenia w Warszawie odbêdzie siê Œwiatowy Kongres Polonii Medycznej wspó³organizowany przez nasz¹ Izbê. Musimy tak skoordynowaæ prace, aby zapewniæ osobom zainteresowanym uczestnictwo w obu spotkaniach i nie powodowaæ kolizji organizacyjnych. Czy s¹ ju znane za³o enia programowe przysz³orocznej konferencji? Jeszcze za wczeœnie, aby mówiæ o szczegó³ach. Nie chcemy zmieniaæ formu³y Spotkañ Stomatologicznych. Powinny obejmowaæ mo liwie szeroki zakres tematów, podobnie jak w roku bie ¹cym. Dysfunkcja stawu uchwowo-skroniowego, protetyka, periodontologia to zagadnienia, do których bêdziemy powracaæ. Tak e profilaktyka onkologiczna, na któr¹ szczególnie powinniœmy byæ wyczuleni, gdy nadal nowotwory w obrêbie jamy ustnej s¹ wykrywane zbyt póÿno. Na pewno powtórzymy szkolenie z zakresu pierwszej pomocy. I tak jak podczas tegorocznej konferencji, zorganizujemy wyk³ady i warsztaty, gdy urozmaicaj¹ szkolenie i pozwalaj¹ ³¹czyæ teoriê z praktyk¹. Bogatsi o doœwiadczenia wyniesione z I Mazowieckich Spotkañ Stomatologicznych, zmierzymy siê z nowym wyzwaniem, aby zapewniæ uczestnikom ciekawy i wartoœciowy program szkoleniowy oraz zorganizowaæ atrakcyjny czas odpoczynku. Zgodnie z naszymi g³ównymi celami szkoleniem i integracj¹ lekarzy dentystów. Ü Bezzêbna staroœæ Z danych demograficznych wynika, e w Polsce przeciêtna d³ugoœæ ycia mê czyzn wynosi prawie 74 lata, a kobiet blisko 82 (dane z ubieg³ego roku). To oczywiœcie cieszy, ale jednoczeœnie oznacza, e pañstwo musi osoby starsze d³u ej otaczaæ opiek¹, tak e stomatologiczn¹. Tymczasem 40 proc. rodaków powy ej 65. roku ycia nie ma zêbów, co czwarta osoba nie by³a u dentysty od piêciu lat, a umieralnoœæ na nowotwory z³oœliwe jamy ustnej w naszym kraju jest dwa razy wiêksza od œredniej dla Unii Europejskiej. Zdaniem lekarzy dentystów z Naczelnej Rady Lekarskiej to efekt braku polityki senioralnej z zakresu stomatologii. Zdanych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, e 10 proc. wszystkich przypadków raka to nowotwory jamy ustnej. Ryzyko zachorowania na nowotwór tego rodzaju wzrasta po 50. roku ycia. W Polsce zachorowalnoœæ jest prawie pó³tora raza wiêksza od œredniej dla Unii Europejskiej. Problem bêdzie narasta³, gdy przybywa ludzi starszych. Potwierdzaj¹ to najnowsze dane GUS. W wieku senioralnym (mê czyÿni 65+, kobiety 60+) jest obecnie 7,3 mln Polaków, tj. blisko 20 proc. z 38,5 mln, czyli ca³ej populacji. Do 2030 r. liczba ludzi w tym wieku ma wzrosn¹æ do 33 proc., a liczba osób powy ej 80. roku ycia bêdzie wynosi³a 2,2 mln przy systematycznym spadku liczby ludnoœci w Polsce. Konieczne zmiany bêd¹ mo liwe tylko w przypadku zwiêkszenia funduszy na opiekê stomatologiczn¹ i w ramach rz¹dowego programu senioralnej opieki stomatologicznej. Wydatki NFZ na opiekê stomatologiczn¹ w 2015 r. siêgn¹ 1,75 mld z³ (1,80 mld z³ w 2014 r.), co znaczy, e na leczenie jednego Polaka przypada zaledwie 45,43 z³ rocznie. Bezzêbnoœæ polskich seniorów bêdzie siê pog³êbiaæ, jeœli nie powstanie rz¹dowy program stomatologicznej opieki senioralnej i nie zwiêksz¹ siê wydatki na tê opiekê nad osobami starszymi. To ma z kolei ogromny wp³yw na ogólny stan zdrowia seniorów mówi Agnieszka Rucha³a-Tyszler, wiceprezes NRL, przewodnicz¹ca Komisji Stomatologicznej NRL. Pañstwo musi wprowadziæ kompleksowe leczenie stomatologiczne w ramach NFZ, mo liwoœæ wykonania nowej protezy w ka dym uzasadnionym przypadku, a nie tylko raz, zwiêkszyæ dostêpnoœæ opieki dentystycznej, szczególnie w ma³ych miejscowoœciach i na wsiach, oraz finansowaæ transport do gabinetu stomatologicznego i wprowadziæ kartê opieki stomatologicznej seniora. Ü mkr 12 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 201515 Doceñmy ortodoncjê Z dr hab. n. med. Ma³gorzat¹ Zadursk¹, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ortodoncji na Mazowszu, rozmawia Ma³gorzata Skarbek. Ortodoncja jest i profilaktyk¹, i leczeniem. W jakim stopniu potrzebujemy pomocy ortodonty? Fot. M. Kukowska Oko³o 50 proc. dzieci ma wady zgryzu, a jeœli do tego dodamy nieprawid³owoœci zêbowe, to okazuje siê, e nawet 80 proc. populacji dzieci i m³odzie y ma zaburzenia zêbowo-zgryzowe. Nie we wszystkich przypadkach potrzebne jest leczenie ortodontyczne. Bardzo ma³o spotyka siê pacjentów z idealnymi warunkami zgryzowymi, ale u wielu osób wystêpuj¹ niewielkie wady, które nie wp³ywaj¹ negatywnie na morfologiê, estetykê czy funkcjê narz¹du ucia i mog³yby pozostaæ bez leczenia. Wyniki badañ epidemiologicznych zale ¹ miêdzy innymi od ocenianej populacji i kryteriów badawczych. Na terenie wiejskim, gdzie jest niewielu stomatologów i ortodontów, notuje siê du o powik³añ próchnicy oraz przedwczesnych ekstrakcji zêbów, wad zgryzu jest znacznie wiêcej. Gdy badamy np. populacjê dzieci z terenu, gdzie jest wielu lekarzy stomatologów i specjalistów w dziedzinie ortodoncji, a œwiadomoœæ prozdrowotna mieszkañców wiêksza, wyniki badañ s¹ lepsze. Czy wspó³czesna ortodoncja mo e ca³kowicie zlikwidowaæ wady? Wiele zale y od tego, z jakimi wadami mamy do czynienia. Wady zgryzu mog¹ byæ wrodzone albo nabyte. Ograniczenie liczby wad zgryzu mo - na osi¹gn¹æ, stosuj¹c dzia³ania profilaktyczne. Nie s¹ jednak skuteczne w przypadku wad wrodzonych, uwarunkowanych genetycznie lub spowodowanych czynnikami etiologicznymi dzia³aj¹cymi w okresie p³odowym. Mo- emy zapobiegaæ wadom nabytym, które powstaj¹ w wyniku dzia³añ czynników zewnêtrznych, g³ównie dysfunkcji, parafunkcji, powik³añ choroby próchnicowej i przedwczesnych ekstrakcji zêbów oraz urazów. Profilaktyka próchnicy jest jednoczeœnie profilaktyk¹ ortodoncji. Lecz¹c chorobê próchnicow¹ zêbów, tak e mlecznych, zwalczaj¹c parafunkcje, np. ssanie smoczka lub palca czy obgryzanie paznokci, dysfunkcje, np. nieprawid³owy tor oddychania przez usta, nieprawid³owy typ po³ykania z t³oczeniem jêzyka miêdzy przednie zêby, leniwe ucie, dbamy o prawid³owy rozwój narz¹du ucia. Do leczenia ortodontycznego wad zgryzu stosujemy aparaty zdejmowane i sta- ³e. W ramach kontraktów z NFZ mo emy leczyæ dzieci do 12. roku ycia tylko za pomoc¹ aparatów zdejmowanych, a kontrolowaæ je do 13. roku ycia. Dla starszych dzieci leczenie jest pe³nop³atne. S¹ wady, które skutecznie leczy siê aparatami zdejmowanymi, pod warunkiem w³aœciwego u ytkowania. Powinny byæ zak³adane na ca³¹ noc i na jak najd³u szy czas w ci¹gu dnia. Wiêkszoœæ pacjentów niestety nie przestrzega tych zaleceñ. Leczenie niektórych wad wymaga zastosowania aparatów sta³ych. Jest pe³nop³atne, poza NFZ. Rezultaty leczenia ortodontycznego zale ¹ nie tylko od postaci wady zgryzu, stopnia jej nasilenia i rodzaju zastosowanego aparatu, ale tak e od wieku dziecka, w którym rozpoczynamy terapiê. Leczenie niektórych wad powinno byæ rozpoczête wczeœnie, np. zgryzów krzy owych, zw³aszcza w po³¹czeniu z asymetri¹ twarzy. Wady z grupy ty³ozgryzów najlepiej leczy siê w okresie skoku pokwitaniowego. Natomiast morfologiczne wady twarzowej czêœci czaszki, które maj¹ charakter progresywny i nasilaj¹ siê w okresie skoku wzrostowego, wymagaj¹ czêsto leczenia zespo- ³owego, ortodontyczno-chirurgicznego, po zakoñczonym wzroœcie. Ponadto leczenie ortodontyczne trwa z regu³y kilka lat. Czasami rodzice zg³aszaj¹ siê do leczenia z dzieckiem w wieku lat, nie zd¹ ymy wtedy zakoñczyæ leczenia do 12. roku ycia. Mo liwoœci leczenia zale ¹ wiêc tak e od tego, kiedy wada zostanie rozpoznana i kiedy rozpocznie siê jej leczenie. Czy wyceny procedur s¹ adekwatne do kosztów? Nie jest a tak Ÿle jak w stomatologii dzieciêcej, w której procedury s¹ bardzo niedofinansowane. Ale i w naszej specjalnoœci nie jest dobrze. Niektóre procedury zosta³y wycofane z finansowania, np. ma³a rekonstrukcja, która praktycznie odbywa siê w czasie ka - dej wizyty, gdy trzeba aktywowaæ klamry, ³uki, sprê yny, czasami pod³o- yæ lub wypi³owaæ akryl. Najbardziej boli nas jednak wspomniane ograniczenie œwiadczeñ ortodontycznych do 12. roku ycia. Okres kszta³towania siê zgryzu w uzêbieniu sta³ym trwa d³u- ej, niektórzy 12-letni pacjenci maj¹ jeszcze uzêbienie mieszane, a ju nie nale y im siê leczenie w ramach NFZ. u nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ16 u STOMATOLOGIA Ponadto w pewnych wadach zgryzu wskazane by³oby zastosowanie prostych aparatów sta³ych, np. grubo- ³ukowych lub fragmentarycznych cienko³ukowych. Mo emy je stosowaæ jedynie odp³atnie, choæ ich koszt nie przekracza ceny aparatu zdejmowanego. Jaka jest sieæ gabinetów, które siê zajmuj¹ ortodoncj¹, i liczba lekarzy tej specjalizacji? W województwie mazowieckim liczba ortodontów na 100 tys. mieszkañców nie odbiega od norm europejskich. Ale ich rozmieszczenie jest bardzo nieregularne. W niektórych powiatach nie ma ani jednego ortodonty, a w Warszawie dzia³a a 117 placówek. Na Mazowszu zarejestrowanych jest 184 lekarzy ze specjalizacj¹ w dziedzinie ortodoncji, spoœród nich 156 wykonuje zawód. Tylko 22 lekarzy ma lat, najwiêcej i powy ej 61 lat. Zatem sytuacja kadrowa nie jest zbyt korzystna, a mo e jeszcze siê pogorszyæ, jeœli starsi lekarze pójd¹ na wczeœniejsz¹ emeryturê. Poza tym czêœæ specjalistów wykonuje œwiadczenia tylko w ramach us³ug komercyjnych, bez kontraktu z NFZ. W województwie mazowieckim mamy piêæ jednostek akredytowanych, w których jest 27 miejsc szkoleniowych w dziedzinie ortodoncji, wszystkie zajête. Byæ mo e w najbli szym czasie uda siê utworzyæ jeszcze jedno miejsce. A jak d³ugo czeka siê na zabiegi ortodontyczne? Niestety, we wszystkich gabinetach publicznych s¹ d³ugie kolejki. Niekorzystny jest fakt, e nie mamy w naszym kraju opracowanego wskaÿnika ortodontycznych potrzeb leczniczych. Gdyby by³, tak jak np. w Wielkiej Brytanii, moglibyœmy oceniæ, które dzieci powinny otrzymaæ pomoc w pierwszej kolejnoœci, które w drugiej, a których wady maj¹ charakter tylko estetyczny i powinny byæ leczone poza NFZ. Brak jednolitych kryteriów powoduje, e czêsto leczymy ma³o nasilone wady zgryzu u pacjentów, którzy zg³osili siê do leczenia we wczesnym okresie rozwojowym i doczekali swojej kolejki. Natomiast dzieci z powa niejszymi zaburzeniami, których rodzice lub opiekunowie zg³osz¹ siê za póÿno, nie doczekaj¹ siê leczenia do 12. roku ycia. Mamy tak e program ortodontyczny dla dzieci z wadami wrodzonymi twarzowej czêœci czaszki, w ramach którego mo emy leczyæ pacjentów wszystkimi rodzajami aparatów ortodontycznych do 18. roku ycia. S¹ w nim ujête powa ne wady rozwojowe: rozszczepy wargi i podniebienia, zespó³ Crouzona, zespó³ Aperta, zespó³ Goldenhara i inne. Nie znalaz³y siê w nim jednak wszystkie wady, w których wystêpuje charakterystyczny dysmorfizm twarzy po³¹czony z morfologicznymi wadami zgryzu, np. zespó³ Silvera i Russella. Tylko do 12. roku ycia mo emy leczyæ ma³ych pacjentów po chirurgicznym leczeniu guzów, torbieli, po chemio- i radioterapii, czyli po chorobach nowotworowych, po ciê - kich urazach twarzowej czêœci czaszki oraz z m³odzieñczym idiopatycznym zapaleniem stawów. Rodzice tych pacjentów s¹ rozgoryczeni. Kiedyœ wystêpowaliœmy do NFZ o promesy dla tych dzieci, obecnie nie jest to mo liwe. Tak wiêc nasze g³ówne problemy, wynikaj¹ce z trudnej sytuacji finansowej resortu, to ograniczenie wieku dzieci leczonych w ramach kontraktów z NFZ, limity œwiadczeñ oraz pominiêcie wielu wad w programie œwiadczeñ ortodontycznych dla dzieci z wrodzonymi wadami twarzowej czêœci czaszki. Ü Konsultant wojewódzki w dziedzinie ortodoncji na Mazowszu: dr hab. n. med. Ma³gorzata Zadurska, Zak³ad Ortodoncji, Wydzia³ Lekarsko-Dentystyczny WUM, tel.: , OG OSZENIE Zapraszamy do wype³nienia ankiety dotycz¹cej czasu pracy Komisja M³odych Lekarzy oraz Oœrodek Studiów, Analiz i Informacji Naczelnej Izby Lekarskiej 14 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 201517 BEZ ZNIECZULENIA Marek Balicki Fot. archiwum Zrosn¹cym niepokojem obserwujê sprawê dr. Bachañskiego. Przypomnê, e dr Marek Bachañski, neurolog dzieciêcy z Centrum Zdrowia Dziecka, od wielu miesiêcy stosowa³ z powodzeniem u kilku swoich pacjentów z padaczk¹ lekooporn¹ standaryzowane preparaty medycznej marihuany, sprowadzane do Polski w trybie importu docelowego. Pisa³em o tym w kwietniowym Pulsie, wspominaj¹c jednoczeœnie g³oœn¹ dwa lata temu historiê amerykañskiej dziewczynki Charlotte Figi, z zespo³em Dravet, u której w wyniku zastosowania medycznej marihuany liczba napadów padaczkowych zmniejszy³a siê z 300 tygodniowo do kilku miesiêcznie. W wakacyjnym numerze Pulsu wróci³em do sprawy w zwi¹zku ze skierowaniem do Sejmu przez Trybuna³ Konstytucyjny tzw. postanowienia sygnalizacyjnego dotycz¹cego medycznej marihuany. Trybuna³ postuluje w nim, bior¹c pod uwagê wyniki aktualnych badañ naukowych, wprowadzenie zmian w prawie umo liwiaj¹cych stosowanie marihuany do celów medycznych. Pojawi³y siê te zapowiedzi rozpoczêcia w Polsce badañ klinicznych z u yciem tego specyfiku. Wydawa³o siê wiêc, e sprawa wesz³a na w³aœciwe tory. Tymczasem w lipcu dyrekcja CZD niespodziewanie postanowi³a zawiesiæ z powodu braków formalnych dalsze leczenie dzieci z padaczk¹ lekooporn¹ przez dr. Bachañskiego. Co gorsza, wypowiedzi i dzia³ania przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie nie doprowadzi³y do wyjaœnienia jej w sposób korzystny dla pacjentów, a na dodatek powodowa³y zamieszanie pojêciowe w kwestii eksperymentu medycznego. Skoñczy³o siê to wszystko z³o eniem przez dyrekcjê CZD na pocz¹tku sierpnia doniesienia do prokuratury przeciwko dr. Bachañskiemu. Zarzuca siê mu nara enie na bezpoœrednie niebezpieczeñstwo utraty ycia lub ciê kiego uszczerbku na zdrowiu ma³oletnich pacjentów oraz prowadzenie badañ klinicznych bez uzyskania œwiadomej zgody uczestnika badania lub jego przedstawiciela ustawowego. Ironia losu polega na tym, e w zgodnej opinii rodziców i dr. Bachañskiego stan zdrowia dzieci poprawi³ siê, a rodzice nie tylko wyrazili zgodê, ale wrêcz domagaj¹ siê kontynuowania terapii, a prowadzone leczenie nie mia³o charakteru badania klinicznego, tylko innowacyjnej terapii. To pierwszy od lat znany mi przypadek, kiedy do prokuratury wp³ywa doniesienie przeciwko lekarzowi, gdy u pacjenta nast¹pi³a poprawa stanu zdrowia w wyniku zmiany sposobu leczenia. U najs³ynniejszego pacjenta dr. Bachañskiego, szeœcioletniego Maksa, którego ca³a Polska mog³a zobaczyæ w telewizji, po zastosowaniu terapii uda³o siê zredukowaæ liczbê napadów z kilkuset do kilku miesiêcznie. Ma³o wiemy, jakie jest t³o konfliktu miêdzy neurologiem a dyrekcj¹ CZD. Myœlê, e prêdzej czy póÿniej dowiemy siê wiêcej. Dzisiaj problemem jest pomieszanie pojêæ, jakie przy tej okazji s³yszymy w wypowiedziach i komentarzach medialnych, polegaj¹ce na nierozró nianiu eksperymentu medycznego i eksperymentalnego zastosowania leku przez lekarza u jego pacjenta. Niestety, przyczynili siê do tego g³ównie niektórzy obecni i byli cz³onkowie kierownictwa Ministerstwa Zdrowia. Zamieszania nie zakoñczy³ te, co jest szczególnie zasmucaj¹ce, komunikat Prezydium NRL z 21 sierpnia br. Warto wiêc przypomnieæ, w œlad za komentarzami prawnymi do prawa farmaceutycznego, e eksperymentem medycznym mo e byæ nazwane tylko takie dzia³anie badawcze, które prowadzone jest zgodnie z ogólnie przyjêtymi zasadami badañ naukowych, w szczególnoœci w œciœle okreœlonych, celowo dobranych, precyzyjnie kontrolowanych i daj¹cych siê wielokrotnie powtarzaæ warunkach. Eksperymentem medycznym nie jest zatem niezaplanowane, jednorazowe zastosowanie przez lekarza nowatorskiej czy niekonwencjonalnej metody leczenia w celu ratowania ycia lub zdrowia pacjenta. Na koniecznoœæ takiego rozró - nienia zwracaj¹ uwagê podrêczniki bioetyki. Deklaracja helsiñska Œwiatowego Stowarzyszenia Lekarzy w pkt. 37, dotycz¹cym etycznych zasad prowadzenia badañ medycznych z udzia³em ludzi, jednoznacznie stwierdza, e: tam, gdzie sprawdzone interwencje nie istniej¹ lub te okaza³y siê nieskuteczne, lekarz, po zasiêgniêciu porady eksperta i uzyskaniu œwiadomej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, mo e zastosowaæ interwencjê o nieudowodnionej skutecznoœci, jeœli w ocenie lekarza daje ona nadziejê na ratowanie ycia, przywrócenie zdrowia lub przyniesienie ulgi w cierpieniu. Nastêpnie interwencja taka powinna staæ siê przedmiotem badañ naukowych, maj¹cych na celu ocenê jej bezpieczeñstwa i skutecznoœci. We wszystkich przypadkach nowe informacje powinny byæ rejestrowane i tam, gdzie jest to stosowne, powinny zostaæ udostêpnione publicznie. Z tego, co wiemy, tak w³aœnie post¹pi³ dr Bachañski. U kilkorga pacjentów zastosowa³, poza wskazaniami rejestracyjnymi, dopuszczone do obrotu w innym kraju UE, standaryzowane preparaty medycznej marihuany, w sytuacji, gdy leki zarejestrowane w tym wskazaniu (padaczka lekooporna) okaza³y siê nieskuteczne. Efektami leczenia podzieli³ siê z innymi lekarzami i opini¹ publiczn¹. Stosowanie leków poza wskazaniami (off label) jest zgodne z prawem. W takich przypadkach zgoda komisji bioetycznej nie jest potrzebna. Ocenia siê, e w codziennej praktyce lekarze stosuj¹ poza wskazaniami rejestracyjnymi oko³o 40 proc. leków, a w onkologii dzieciêcej nawet 90 proc. Lekarze maj¹ nie tylko prawo, ale równie obowi¹zek zaproponowania pacjentowi leku off label, gdy inne mo liwoœci zosta³y wyczerpane. Wie o tym dyrekcja CZD, powinni wiedzieæ szefowie resortu zdrowia. Od w³adz samorz¹du lekarskiego oczekujê zaœ zdecydowanej obrony zarówno autonomii pacjenta, jak i autonomii lekarza podporz¹dkowanej potrzebom i dobru pacjenta. Ü Okrêgowa Izba Lekarska w Warszawie oraz Pañstwowa Agencja Rozwi¹zywania Problemów Alkoholowych Rozpoznawanie ryzykownego i szkodliwego picia alkoholu oraz krótka i poszerzona interwencja w podstawowej opiece zdrowotnej. KURSY 6 pkt. EDUKACYJNYCH r. (czwartek), r. (poniedzia³ek) Informacje: , , w godz.: , nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ18 W S U BIE ZDROWIA A mo e pielêgniarki utworz¹ swoj¹ partiê... Z Lucyn¹ Dargiewicz, przewodnicz¹c¹ Ogólnopolskiego Zwi¹zku Zawodowego Pielêgniarek i Po³o nych, rozmawia Wojciech Kuta, redaktor naczelny Rynku Zdrowia. Czy wierzy pani jeszcze w postulowan¹ przez OZZPiP podwy kê pielêgniarskich p³ac o 1500 z³, w trzech miesiêcznych transzach po 500 z³? Przede wszystkim taki wariant podniesienia wynagrodzeñ jest konieczny, jeœli rz¹d powa nie myœli o rozwi¹zaniu problemu braku pielêgniarek i po³o nych w polskim systemie ochrony zdrowia. Nasza grupa zawodowa jest ju tak zdeterminowana, a dzisiejsze zarobki s¹ na tak niskim poziomie, e musimy wreszcie wprowadziæ niezbêdne i radykalne zmiany uposa eñ. W Polsce pielêgniarka zarabia przeciêtnie 2 tys. z³, podczas gdy np. w Niemczech równowartoœæ 9 tys. z³, a w Skandynawii tys. z³. Europa jest obecnie otwarta, mo na swobodnie wybieraæ miejsce zatrudnienia. Trudno siê wiêc dziwiæ, e nasze m³ode pielêgniarki po studiach wyje d aj¹ do innych krajów, gdzie zarabiaj¹ znacznie lepiej przy mniejszych obci¹ eniach. Przypomnê te, e w Polsce na 1000 mieszkañców przypada statystycznie 5,2 pielêgniarki. Ale s¹ regiony kraju, w których ten wskaÿnik wynosi tylko 3,6, podczas gdy np. we wspomnianej Skandynawii œrednio 16. Jednak w kolejnych turach negocjacji Ministerstwo Zdrowia konsekwentnie proponuje znacznie mniejsze podwy ki. W tej materii porozumienie wydaje siê wiêc na razie niemo liwe. Propozycja ministerstwa nie stanowi adnego rozwi¹zania problemu drastycznie ju zmniejszaj¹cej siê liczby pielêgniarek. Poza tym resort mówi o kwocie, która nie by³aby w³¹czana do podstawy wynagrodzenia. Proponowane przez stronê rz¹dow¹ 174 z³ netto w 2016 r. plus 174 z³ w 2017 to podwy ka uw³aczaj¹ca naszej godnoœci, bo rzêdu 1 z³ na godzinê, i nie ma adnego prze³o enia na nasze p³ace w latach nastêpnych. To typowy przedwyborczy ruch ministerstwa. Zdajemy sobie sprawê, e nie yjemy w Niemczech czy Norwegii, nie oczekujemy wiêc wynagrodzeñ na poziomie obowi¹zuj¹cym w tych krajach. Jednak podniesienie zarobków o 1500 z³ jest niezbêdne, bo nasz system opieki zdrowotnej mo e siê zawaliæ nie z powodu zad³u onych szpitali, ale wskutek braku pielêgniarek. Poza tym dotychczasowe rozmowy p³acowe w Ministerstwie Zdrowia trudno nazwaæ negocjacjami, gdy resort nawet nie próbuje d¹ yæ do jakiegokolwiek kompromisowego rozwi¹zania. W ostatnich latach nie brakowa³o spektakularnych protestów p³acowych œrodowiska pielêgniarskiego. Bia³e miasteczko, manifestacje przed parlamentem oraz na galerii sejmowej. Efekty by³y mizerne. Mo e pielêgniarki i po³o ne potrzebuj¹ swojego silnego politycznego lobby? W Sejmie i Senacie jest obecnie 26 lekarzy, pielêgniarek kilka. W mojej subiektywnej ocenie nasze œrodowisko zawodowe nie jest dla polityków, liderów poszczególnych ugrupowañ, elektoratem, o który warto szczególnie zabiegaæ. Dlatego, jeœli nawet proponuje siê nam miejsca na listach wyborczych, to s¹ zbyt odleg³e, abyœmy wiêksz¹ grup¹ mog³y wejœæ do Sejmu czy Senatu. Nie mamy zatem wystarczaj¹co mocnego lobby parlamentarnego. Nieliczne pielêgniarki, które zasiadaj¹ w ³awach przy Wiejskiej, reprezentuj¹ ró ne ugrupowania, nie dzia³aj¹ wiêc wspólnie. Chcemy z tego wyci¹gn¹æ wnioski. OZZPiP zrzesza oko³o 80 tys. osób, jest organizacj¹ liczniejsz¹ ni wiele partii politycznych. Jeœli nasze zwi¹zkowe dzia³ania nie przynios¹ efektu, mo e trzeba bêdzie pomyœleæ o za³o eniu przez pielêgniarki i po³o ne w³asnego ugrupowania politycznego. 4 sierpnia 2015 r. OZZPiP zaprosi³ na konferencjê przed Sejmem wszystkie najwa niejsze partie, ale zjawili siê przedstawiciele zaledwie dwóch. Zaproszenie zosta³o wystosowane tak e do resortu zdrowia. By³a to z naszej strony próba powiedzenia politykom, którzy byæ mo e niebawem przejm¹ rz¹dowe stery, e nie zrezygnujemy z naszych postulatów, bez wzglêdu na to, która opcja dojdzie do w³adzy po paÿdziernikowych wyborach. Powtarzam, e nam nie chodzi wy³¹cznie o pielêgniarki i po³o ne, ale o ca³y system ochrony zdrowia, który bez naszej grupy zawodowej nie mo e funkcjonowaæ. Ju teraz wœród pielêgniarek m³ode osoby, w wieku lat, stanowi¹ zaledwie 2 proc., jest ich oko³o 5 tys. Œrednia wieku pielêgniarki w Polsce wynosi 48 lat i szybko roœnie. Pielêgniarek w wieku 65 lat, które nadal pracuj¹, jest ponad 8 tys. Takie dane potwierdzaj¹, e mamy ju do czynienia z bardzo powa nym problemem spo³ecznym. Pog³êbia siê m.in. dlatego, e wœród wyje d aj¹cych do pracy w innych krajach najwiêcej jest w³aœnie m³odych pielêgniarek. Ministerstwo Zdrowia wskazywa³o w rozmowach, e czêœciowo mog¹ je zast¹piæ pielêgniarki z Ukrainy. Trudno uwierzyæ w ten scenariusz. UchodŸcy, np. z Ukrainy, traktuj¹ Pol- 16 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 201519 PUNKT WIDZENIA skê jak kraj tranzytowy. Ukrainki dobrze znaj¹ angielski, celem ich emigracji s¹ kraje Europy Zachodniej. My tylko pomo emy im zdobyæ na naszych uczelniach wymagane w Unii kwalifikacje. W ten sposób zrobimy prezent innym pañstwom, szczególnie tym, w których brakuje pielêgniarek po wy szych studiach, np. Niemcom. Mamy wiêc co trzeba przyznaæ bardzo dobry system kszta³cenia pielêgniarek, z którego coraz czêœciej korzystaj¹ inne kraje. Pojawi³y siê opinie, e ¹dania p³acowe pielêgniarek mog¹ sk³óciæ œrodowisko pracowników medycznych. Coraz g³oœniej upominaj¹ siê o swoje przedstawiciele zwi¹zków reprezentuj¹cych inne zawody medyczne ni lekarze i pielêgniarki. Zapowiadaj¹ na 28 wrzeœnia manifestacjê w Warszawie. Oczywiœcie nie kwestionujemy prawa innych grup zawodowych w ochronie zdrowia do walki o godziwe zarobki, warunki pracy itd. Co wiêcej, solidaryzujemy siê z tymi organizacjami. Jednak nasz zwi¹zek jest zawodowo jednorodny, si³¹ rzeczy reprezentujemy wy³¹cznie interesy œrodowiska pielêgniarskiego. Zawsze tak by³o, m.in. w bia³ym miasteczku. Dlatego bardzo dziwi¹ mnie wypowiedzi niektórych zwi¹zkowców z innych organizacji, e pielêgniarki tworz¹ konfliktow¹ sytuacjê. Jeœli uwa aj¹, e ich grupa zawodowa jest pokrzywdzona, powinni w jej imieniu wystêpowaæ, podobnie jak czyni to nasz zwi¹zek. Dotychczas jednak zwykle by³o tak, e pielêgniarki walczy³y, a inne grupy zawodowe sz³y po swoje po naszych plecach jak po moœcie. Trzeba te pamiêtaæ, e system ochrony zdrowia oparty jest na dwóch g³ównych filarach lekarzach oraz pielêgniarkach. Wróæmy do rozmów z resortem zdrowia. Czêœæ p³acowa utknê³a w martwym punkcie. Obecnie Naczelna Rada Pielêgniarek i Po³o nych oraz OZZPiP negocjuj¹ ju wy³¹cznie zasady wzrostu finansowania œwiadczeñ udzielanych przez pielêgniarki i po³o ne w ramach umów z NFZ. W tej kwestii jest jeszcze mo liwe zawarcie porozumienia? S¹ dwa zespo³y ds. p³acowych oraz koszykowych. Wœród naszych najwa niejszych postulatów nadal pozostaje bowiem wpisanie pielêgniarek do systemu œwiadczeñ kontraktowanych przez NFZ. W tej sprawie, w ramach prac zespo³u koszykowego, rozmowy trwaj¹. Obecnie dotycz¹ pielêgniarek w podstawowej opiece zdrowotnej, omawiane s¹ poszczególne zakresy ich dzia³añ, np. okresów przejœciowych koniecznych dla zdobywania przez te osoby odpowiednich kwalifikacji. Natomiast propozycje p³acowe ministerstwa s¹ dla naszego œrodowiska nie do przyjêcia. Jeœli nie dojdzie do porozumienia dotycz¹cego wynagrodzeñ, zwi¹zek zapowiada ostry protest we wrzeœniu. Jaki bêdzie jego scenariusz? Ustawa dotycz¹ca sporów zbiorowych daje nam okreœlone mo liwoœci. Obecnie mogê potwierdziæ, e w po³owie wrzeœnia zorganizujemy naprawdê du e protesty w ca³ym kraju. PóŸniej bêdziemy przygotowywaæ siê do strajku generalnego. Nie mo emy w nieskoñczonoœæ chodziæ do Ministerstwa Zdrowia na rozmowy, które z dialogiem nie maj¹ nic wspólnego. Resort powtarza swoje propozycje, nie ustêpuj¹c nawet o grosz. To nie s¹ negocjacje. Ministerstwo prowadzi jedynie przedwyborcz¹ grê na zw³okê. Zapewniam, e nasze dzia³ania nie maj¹ charakteru politycznego. Kiedyœ pielêgniarka wykonywa³a czynnoœci u czterech pacjentów, a teraz np. u 14. Pielêgniarki od dawna pracuj¹ ponad si³y za wyj¹tkowo marne pieni¹dze. Je eli nie my jako zwi¹zek zawodowy bêdziemy o tym g³oœno mówiæ, to kto? Ü Wywiad ukaza³ siê 18 sierpnia 2015 r. na portalu przedruk za zgod¹ redakcji Fot. G. Press Niepolityczny minister Pawe³ Walewski Odk¹d kardiochirurg zast¹pi³ pediatrê wszyscy obserwatorzy poczynañ Ministerstwa Zdrowia musieli przyzwyczaiæ siê do innego stylu pracy i wypowiedzi nowego ministra. Ostre riposty i takie trochê b³¹dzenie w chmurach zawsze cechuj¹ dobrych fachowców, którzy nagle trafiaj¹ na orbitê polityki i wierz¹, e mog¹ siêgn¹æ gwiazd albo (bardziej przyziemne marzenie) góry przenosiæ. Z pocz¹tku próbuj¹ udowodniæ, e uda siê w wiêkszej skali szybko powtórzyæ sukces, jaki odnieœli na gruncie zawodowym. Ale, niestety, ycie jeszcze szybciej weryfikuje ich dzieciêc¹ naiwnoœæ i trzeba skalpel od³o yæ na pó³kê, dyplom schowaæ do biurka, a styl bycia skroiæ pod fason. Mo e wiêc szkoda talenty doœwiadczonych lekarzy marnowaæ na politycznych sto³kach? Niejeden siê o tym przekona³, niejeden poleg³. Polityczne salony, na których nie obowi¹zuj¹ salonowe maniery, to nie to samo, co sala operacyjna albo szpital, w którym z du o wiêksz¹ swobod¹ mo na coœ zmieniæ i ulepszyæ. Jeœli prof. Marian Zembala przyjecha³ do Warszawy z przeœwiadczeniem, e w resorcie zdrowia bêdzie dzia³a³ równie skutecznie jak na stanowisku szefa Œl¹skiego Centrum Chorób Serca, to srogo siê zawiód³, krytykowany zewsz¹d za zbyt radykalny jêzyk i nie zawsze przemyœlane politycznie opinie. Widaæ, e nasz¹ ochron¹ zdrowia nie mo e kierowaæ lekarz praktyk, który mówi, co myœli, nawet jeœli kolejnoœæ tych czynnoœci jest odwrotna. Wcale mnie ta sytuacja nie cieszy. Pokazuje bowiem, kto naprawdê rz¹dzi systemem: zwi¹zki zawodowe, niejednokrotnie media podsuwaj¹ce tematy dy urne (nie zawsze najistotniejsze), a wreszcie politycy niemaj¹cy wcale interesu w tym, by opiekê zdrowotn¹ raz na zawsze uporz¹dkowaæ i skreœliæ z obowi¹zkowych punktów podczas kampanii wyborczej. Akurat obecna dowodzi, e licz¹ siê same obietnice a kto je sk³ada i za jak¹ cenê, nie ma ju wiêkszego znaczenia. Lekarz praktyk na taki czas stanowczo siê nie nadaje, bo nie potrafi lawirowaæ jak gadaj¹ce g³owy w telewizorze. Mówi, co widzi i co czuje dziennikarzom zadaj¹cym niezbyt m¹dre pytania albo innym lekarzom, nie ze swojej winy niemaj¹cym takiej si³y przebicia co minister. Musi go bardzo dziwiæ wszystko, co s³yszy w wielu miejscach o swoim resorcie, bo wci¹ zna go od strony doskonale wyposa onego oœrodka najwy szego stopnia referencyjnoœci. Jeœli wiêc ktoœ skar y siê na brudne toalety, ³ó ka na korytarzach i kolejki do rejestracji od 6 rano, to pyta: czy potrzebna jest likwidacja NFZ, aby system by³ przyjaÿniejszy pacjentom? Pytanie co najmniej nie w porê, ale czy nies³uszne? Polacy musz¹ dorosn¹æ, by mogli nimi rz¹dziæ ludzie pozbawieni politycznego wyczucia. Ü Autor jest publicyst¹ Polityki. nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ20 BIULETYN OIL w WARSZAWIE redaguje sekretarz ORL Ewa Miêkus-P¹czek OBWIESZCZENIE NR 1/2015/VII PRZEWODNICZ CEGO OKRÊGOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ W WARSZAWIE z 28 marca 2015 r. w sprawie wygaœniêcia mandatu delegata na Okrêgowy Zjazd Lekarzy w Warszawie na kadencjê w rejonie wyborczym nr K7/058 Miêdzyleski Szpital Specjalistyczny Na podstawie 44 ust. 1 regulaminu wyborów, bêd¹cego za³¹cznikiem do uchwa³y nr 12 X Krajowego Zjazdu Lekarzy z 29 stycznia 2010 r. w sprawie regulaminu wyborów do organów izb lekarskich, na stanowiska w organach i trybu odwo³ywania cz³onków tych organów i osób zajmuj¹cych stanowiska w tych organach oraz wyborów komisji wyborczych (t.j. uwzglêdniaj¹cy zmiany wprowadzone uchwa³¹ nr 6 Nadzwyczajnego Krajowego Zjazdu Lekarzy z 25 lutego 2012 r.), i uchwa³y nr 2/2015/VII Okrêgowej Komisji Wyborczej w Warszawie z 28 marca 2015 r. w sprawie wygaœniêcia mandatu delegata na Okrêgowy Zjazd Lekarzy w Warszawie na kadencjê w rejonie wyborczym nr K7/058 Miêdzyleski Szpital Specjalistyczny, obwieszcza siê, co nastêpuje: 1 Obwieszcza siê wygaœniêcie mandatu delegata na Okrêgowy Zjazd Lekarzy w Warszawie na kadencjê lek. Zofii D¹browskiej w rejonie wyborczym nr K7/058 Miêdzyleski Szpital Specjalistyczny. OBWIESZCZENIE NR 2/2015/VII PRZEWODNICZ CEGO OKRÊGOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ W WARSZAWIE z 28 marca 2015 r. w sprawie wygaœniêcia mandatu delegata na Okrêgowy Zjazd Lekarzy w Warszawie na kadencjê w rejonie wyborczym nr K7/036 WUM Szpital Karowa Na podstawie 44 ust. 1 regulaminu wyborów, bêd¹cego za³¹cznikiem do uchwa³y nr 12 X Krajowego Zjazdu Lekarzy z 29 stycznia 2010 r. w sprawie regulaminu wyborów do organów izb lekarskich, na stanowiska w organach i trybu odwo³ywania cz³onków tych organów i osób zajmuj¹cych stanowiska w tych organach oraz wyborów komisji wyborczych (t.j. uwzglêdniaj¹cy zmiany wprowadzone uchwa³¹ nr 6 Nadzwyczajnego Krajowego Zjazdu Lekarzy z 25 lutego 2012 r.), i uchwa³y nr 2/2015/VII Okrêgowej Komisji Wyborczej w Warszawie z 28 marca 2015 r. w sprawie wygaœniêcia mandatu delegata na Okrêgowy Zjazd Lekarzy w Warszawie na kadencjê w rejonie wyborczym nr K7/036 WUM Szpital Karowa, obwieszcza siê, co nastêpuje: 1 Obwieszcza siê wygaœniêcie mandatu delegata na Okrêgowy Zjazd Lekarzy w Warszawie na kadencjê lek. Barbary Chodziñskiej w rejonie wyborczym nr K7/036 WUM Szpital Karowa. UCHWA A NR 31/R-VII/15 OKRÊGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE z 19 czerwca 2015 r. w sprawie zmiany uchwa³y nr 67/R-VII/14 Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie z 30 maja 2014 r. w sprawie powo³ania Komisji ds. Kultury, Sportu i Turystyki Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie na okres kadencji Na podstawie art. 25 pkt. 10 ustawy z 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (DzU z 2015 r., poz. 651, t.j.) oraz 29 ust. 4 Regulaminu Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie, stanowi¹cego za³¹cznik do uchwa³y nr 7/Z/14 XXXIV Okrêgowego Zjazdu Lekarzy Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie z 5 kwietnia 2014 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu Okrêgowej Rady Lekarskiej Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza uchwala siê, co nastêpuje: 1 W 1 uchwa³y nr 67/R-VII/14 Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie z 30 maja 2014 r. w sprawie powo³ania Komisji ds. Kultury, Sportu i Turystyki Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie na okres kadencji wprowadza siê nastêpuj¹ce zmiany: wyra enie: kol. Andrzej Sawoni Przewodnicz¹cy Komisji zastêpuje siê wyra eniem: kol. Adam Górski Przewodnicz¹cy Komisji. 2 Uchwa³a wchodzi w ycie z dniem podjêcia. UCHWA A NR 34/R-VII/15 OKRÊGOWEJ RADY LEKARSKIEJ W WARSZAWIE z 19 czerwca 2015 r. w sprawie zmiany Regulaminu wynagradzania pracowników Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, stanowi¹cego za³¹cznik do uchwa³y nr 57/R-VII/14 Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie z 28 marca 2014 r. Na podstawie art. 25 pkt. 10, w zwi¹zku z art. 34 ustawy z 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (DzU z 2015 r., poz. 651, t.j.) oraz art i 5 6 kodeksu pracy, uchwala siê, co nastêpuje: 1 Zatwierdza siê zmianê Regulaminu wynagradzania pracowników Okrêgowej Izby Lekarskiej w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza polegaj¹c¹ na dodaniu w 20 ust. 5 w brzmieniu: Zwrot kosztów za u ytkowanie przez pracowników w jazdach lokalnych i zamiejscowych, na potrzeby pracodawcy, samochodów prywatnych, stanowi¹cy nadwy kê wynikaj¹c¹ z przemno enia ró nicy miêdzy liczb¹ kilometrów przyznanych uchwa³¹ ORL w Warszawie a limitem wymienionym w 3 ust. 2»rozporz¹dzenia o stawkach«przez stawkê 18 nr 8 9/2015 ( ) sierpieñ wrzesieñ 2015 Pokazać jeszcze
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r.
STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny Bardziej szczegółowo warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z dzia³alnoœci Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie w 2012 r.
Sprawozdanie z dzia³alnoœci Okrêgowej Rady Lekarskiej w Warszawie w 2012 r. Okrêgowa Rada Lekarska w Warszawie VI kadencji powo³ana zosta³a na XXVIII Sprawozdawczo-Wyborczym ZjeŸdzie Lekarzy Okrêgowej Bardziej szczegółowo Warszawa, 01.02.2015. Lidia Popek. Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytut Psychiatrii i Neurologii 02 957 Warszawa, ul.
Lidia Popek Warszawa, 01.02.2015 Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytut Psychiatrii i Neurologii 02 957 Warszawa, ul. Sobieskiego 9 tel. 22 4582806; fax22 6421272 ; email. lpopek@ipi.edu.pl Raport Bardziej szczegółowo LEKARZ opis usługi oraz wymagane kwalifikacje
- 1 - LEKARZ opis usługi oraz wymagane kwalifikacje 1. Zadaniem lekarza - członka powiatowego zespołu jest udział w posiedzeniach składów orzekających Zespołu i wydawanie: -orzeczeń o niepełnosprawności, Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości Bardziej szczegółowo DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Bardziej szczegółowo Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu Bardziej szczegółowo DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności
WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. Bardziej szczegółowo Druk nr 561 Warszawa, 27 maja 2008 r.
SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Druk nr 561 Warszawa, 27 maja 2008 r. Pan Bronisław Komorowski Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Bardziej szczegółowo STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne
STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Podstawowym celem powołania Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Bardziej szczegółowo Propozycja szkolenia z zakresu: Supra Brokers sp. z o.o.
z zakresu: Dokumentacja medyczna w świetle nowych przepisów prawa 1 Szanowni Państwo, jako wiodący broker i doradca ubezpieczeniowy sektora medycznego, reprezentujący interesy ponad 200 szpitali w całej Bardziej szczegółowo Program Internet Start Up. WejdŸ do gry. Autor Programu. Partner Programu
Program Internet Start Up WejdŸ do gry Autor Programu Partner Programu Program doradztwa prawnego Kancelarii Wierzbowski Eversheds dla projektów zwi¹zanych z internetem i nowymi technologiami www.internetstartup.pl Bardziej szczegółowo Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin
WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE Bardziej szczegółowo STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA
STATUT KOŁA NAUKOWEGO KLUB INWESTORA 1 I. Postanowienia ogólne 1. Koło Naukowe KLUB INWESTORA, zwane dalej Kołem Naukowym, jest jednostką Samorządu Studenckiego działającą przy Wydziale Finansów i Bankowości Bardziej szczegółowo Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej Bardziej szczegółowo PROCEDURY POSTĘPOWANIA W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO Zespół Szkół im. Henryka Sienkiewicza w Końskowoli
PROCEDURY POSTĘPOWANIA W SYTUACJACH TRUDNYCH WYCHOWAWCZO Zespół Szkół im. Henryka Sienkiewicza w Końskowoli POZIOMY PRACY WYCHOWAWCZEJ I. PRACA WYCHOWAWCZA WYCHOWAWCY KLASY 1. Zapoznanie rodziców z obowiązującymi Bardziej szczegółowo - 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień Bardziej szczegółowo Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie FARMACJA SZPITALNA za rok 2014
Warszawa,12.02.2015 Ewa Steckiewicz- Bartnicka Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej Mińsk Mazowiecki,ul. Szpitalna 37 tel.25 5065171 fax.25 5065109 email apteka@spzozmm.pl Raport Konsultanta Bardziej szczegółowo U M O W A. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą
U M O W A zawarta w dniu pomiędzy: Miejskim Centrum Medycznym Śródmieście sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Próchnika 11 reprezentowaną przez: zwanym dalej Zamawiający a zwanym w dalszej części umowy Bardziej szczegółowo Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym
9.05.2016 r. Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym Poniżej zawarte są informacje dotyczące złożenia oferty w postępowaniu konkursowym Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA W POLSCE COTTBUS, 26 CZERWCA 2009 ROK WSTĘP 1) Struktura systemu opieki zdrowotnej jak i koncepcja jego zarządzania wynika z rozwiązań zawartych Bardziej szczegółowo LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
LKA 4101-07-04/2013 P/13/151 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/13/151 Zapewnienie prawa do jednakowego wynagradzania Bardziej szczegółowo www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA
Portal Klimatyczny Ko³obrzeg www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Centrum Promocji i Informacji Turystycznej w Ko³obrzegu widz¹c koniecznoœæ zmiany wizerunku oraz funkcjonalnoœci turystycznej Bardziej szczegółowo Zespó Szkó Samochodowych
Program sta owy w ramach projektu S t a i n w e s t y c j w p r z y s z o Zespó Szkó Samochodowych Rodzaj zaj : Sta e zawodowe dla uczniów Imi i nazwisko nauczyciela: Mariusz Rakowicz Liczba uczniów w Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 18 października 2011 r.
Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie Bardziej szczegółowo HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne Bardziej szczegółowo Regionalna Karta Du ej Rodziny
Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od Bardziej szczegółowo Program Aktywności Lokalnej dla Gminy Michałowice wskazuje na problemy związane
Ι. WPROWADZENIE Program Aktywności Lokalnej dla Gminy Michałowice wskazuje na problemy związane z funkcjonowaniem społeczności lokalnych i grup społecznych oraz wyznacza kierunki działań, mających na celu Bardziej szczegółowo Grant Blokowy Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy Fundusz dla Organizacji Pozarządowych
Grant Blokowy Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy Fundusz dla Organizacji Pozarządowych ECORYS Polska Sp. z o.o. Poznań, 16 listopada 2012 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ SZWAJCARIĘ W RAMACH SZWAJCARSKIEGO Bardziej szczegółowo PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,
PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli Bardziej szczegółowo XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013
2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej Bardziej szczegółowo - o zmianie ustawy o systemie oświaty.
SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VII kadencja Druk nr 150 Warszawa, 6 grudnia 2011 r. Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej Bardziej szczegółowo REGULAMIN SAMORZĄDU SZKOŁY W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANUSZA KORCZAKA W PRUDNIKU
Załącznik nr 3 do Statutu Zespołu Szkół im. Janusza Korczaka w Prudniku REGULAMIN SAMORZĄDU SZKOŁY W ZESPOLE SZKÓŁ IM. JANUSZA KORCZAKA W PRUDNIKU 1 1 PRZEPISY DOTYCZĄCE SAMORZĄDNOŚCI UCZNIÓW 1. Członkami Bardziej szczegółowo PRO VOBIS Niepubliczna Poradnia
", ul. Rynek 19, Starogard Gdañski `www.provobis.com.pl Niepubliczna Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna INFORMATOR ", ul. Rynek 19, Starogard Gdañski `www.provobis.com.pl 1.HISTORIA PORADNI. Poradnia Bardziej szczegółowo - o zmianie o Krajowym Rejestrze Sądowym
Warszawa, dnia 28 sierpnia, 2012 rok Grupa Posłów na Sejm RP Klubu Poselskiego Ruch Palikota Szanowna Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji Bardziej szczegółowo Rzeszów, dnia października 2012 r.
Rzeszów, dnia października 2012 r. Pan Artur Bożek Przewodniczący Wojewódzkiego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Województwie Podkarpackim LRZ-4101-06-03/2012 P/12/105 Na podstawie art. Bardziej szczegółowo Załącznik do Uchwały 66 Komitetu Monitorującego PROW 2007-2013 z dnia 16 grudnia 2011 r. Lp. Dotyczy działania Obecny tekst Tekst po zmianie
Załącznik do Uchwały 66 Komitetu Monitorującego PROW 2007-2013 z dnia 16 grudnia 2011 r. Lp. Dotyczy działania Obecny tekst Tekst po zmianie 1. 5.3.4 Oś 4 Leader Poziom wsparcia Usunięcie zapisu. Maksymalny Bardziej szczegółowo tryb stacjonarny Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych
MODUŁ praktyczny do bloku zajęć specjalizacyjnych - opis tryb stacjonarny Nazwa modułu Warunki uczestnictwa Reguły integracji ocen z warsztatów (ew. ich części) i praktyk (ew. ich części) Adresaci modułu Bardziej szczegółowo Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym
Województwa Wielkopolskiego Nr 127 13535 2351 UCHWA A Nr XVIII/152/08 RADY POWIATU GOSTYÑSKIEGO z dnia 26 czerwca 2008 r. w sprawie: zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania i cofania oraz wysokoœci stypendiów Bardziej szczegółowo Pan Kajetan Gornig Dyrektor Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
Pan Kajetan Gornig Dyrektor Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli Bardziej szczegółowo ROCZNE SPRAWOZDANIE Z EFEKTÓW REALIZACJI POWIATOWEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W POWIECIE KĘTRZYŃSKIM
ROCZNE SPRAWOZDANIE Z EFEKTÓW REALIZACJI POWIATOWEGO PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE W POWIECIE KĘTRZYŃSKIM ZA ROK 2013 Kętrzyn 2014 Od 2012 roku Powiatowe Centrum Bardziej szczegółowo U Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania Bardziej szczegółowo POWIATOWY URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy Bardziej szczegółowo UMOWA. Panią/Panem.. prowadzącą/ym działalność gospodarczą pod nazwą. REGON.. NIP. zwanym dalej Wykonawcą została zawarta umowa następującej treści :
WZÓR W dniu. r. Pomiędzy UMOWA Miejsko-Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Uniejowie, ul. Orzechowa 6,99-210 Uniejów reprezentowanym przez Kierownika GOPS Panią Jolantę Figurską zwanym dalej Zamawiającym, Bardziej szczegółowo Najnowsze zmiany w prawie oświatowym. Zmiany w systemie oświaty
Najnowsze zmiany w prawie oświatowym Zmiany w systemie oświaty Najnowsze zmiany w prawie oświatowym Ustawa przedszkolna Ustawa przedszkolna W dniu 13 czerwca 2013 r. Sejm RP uchwalił ustawę o zmianie ustawy Bardziej szczegółowo Satysfakcja pracowników 2006
Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom Bardziej szczegółowo Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism
Formy zatrudnienia zarządu spółki kapitałowej. Aspekty prawne, podatkowe i ubezpieczeniowe. Zawiera wzory pism Agnieszka Kowalska,,, Artur Kowalski Publikacja stanowi kompendium wiedzy na 2010 rok dotyczące Bardziej szczegółowo Plan Komunikacji na temat projektu samooceny
Projekt wspóùfinansowany przez Uniê Europejsk¹ w ramach Europejskiego Funduszu Spoùecznego Dziaùanie 5.2. Wzmacnianie potencjaùu administracji samorz¹dowej Plan Komunikacji na temat projektu w Urzêdzie Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie Bardziej szczegółowo Raport kwartalny BM Medical S.A.
Raport kwartalny BM Medical S.A. IV kwartał 2011r. Warszawa, 14 lutego 2012r. ZAWARTOŚĆ RAPORTU KWARTALNEGO: 1. PODSTAWOWE DANE O EMITENCIE 2. WYBRANE DANE FINANSOWE Z BILANSU ORAZ RACHUNKU ZYSKÓW I STRAT Bardziej szczegółowo Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza Bardziej szczegółowo Procedura działania Punktu Potwierdzającego Profile Zaufane epuap Urzędzie Gminy w Ułężu
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Ułęż nr 21 z dnia 14 maja 2014r. Procedura działania Punktu Potwierdzającego Profile Zaufane epuap Urzędzie Gminy w Ułężu Spis treści Użyte pojęcia i skróty... Bardziej szczegółowo DECYZJA. Dyrektor Zachodniopomorskiego Oddziaùu Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. oddala odwoùanie w caùoúci
ZACHODNIOPOM. ^itwdzki NARODOWEGO FU: : czerwca 2014 r. Stowarzyszenie Hospicjum Bardziej szczegółowo oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego Bardziej szczegółowo SPRAWOZDANIE FINANSOWE
SPRAWOZDANIE FINANSOWE Za okres: od 01 stycznia 2013r. do 31 grudnia 2013r. Nazwa podmiotu: Stowarzyszenie Przyjaciół Lubomierza Siedziba: 59-623 Lubomierz, Plac Wolności 1 Nazwa i numer w rejestrze: Krajowy Bardziej szczegółowo REGULAMIN RADY RODZICÓW
ZESPÓŁ SZKÓŁ im. MARII SKŁODOWSKIEJ-CURIE W GOSTYNINIE REGULAMIN RADY RODZICÓW Do uŝytku wewnętrznego Regulamin Rady Rodziców przy Zespole Szkół im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gostyninie Na podstawie art. Bardziej szczegółowo DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA CYFRYZACJI
DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA CYFRYZACJI Warszawa, dnia 7 kwietnia 2016 r. Poz. 9 ZARZĄDZENIE NR 9 MINISTRA CYFRYZACJI 1) z dnia 5 kwietnia 2016 r. w sprawie Karty Audytu Wewnętrznego w Ministerstwie Cyfryzacji Bardziej szczegółowo Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników
Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces Bardziej szczegółowo UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku
UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku w sprawie ulg w podatku od nieruchomości dla przedsiębiorców na terenie Gminy Lubomierz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z działalności Rady Stowarzyszenia Stowarzyszenia Kongres Kobiet za rok 2014
Warszawa, 06 maja 2015 Sprawozdanie z działalności Rady Stowarzyszenia Stowarzyszenia Kongres Kobiet za rok 2014 Informacje ogólne Rada Stowarzyszenia jest organem stowarzyszenia Kongres Kobiet wprowadzonym Bardziej szczegółowo PLAN POŁĄCZENIA UZGODNIONY POMIĘDZY. Grupa Kapitałowa IMMOBILE S.A. z siedzibą w Bydgoszczy. Hotel 1 GKI Sp. z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy
PLAN POŁĄCZENIA UZGODNIONY POMIĘDZY Grupa Kapitałowa IMMOBILE S.A. z siedzibą w Bydgoszczy a Hotel 1 GKI Sp. z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy Bydgoszcz, dnia 29 luty 2016r. 1 Plan Połączenia spółek Grupa Bardziej szczegółowo WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
WICEPREZES NAJWYŻSZEJ IZBY KONTROLI Wojciech Misiąg KBF-4101-08-01/2012 P/12/191 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE I. Dane identyfikacyjne kontroli Numer i tytuł kontroli Jednostka przeprowadzająca kontrolę P/12/191 Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia..2008 r.
Poznań, 03 lutego 2015 r. DO-III.272.1.2015 Zapytanie ofertowe pn.: Opracowanie wzorów dokumentów elektronicznych (e-usług), przeznaczonych do umieszczenia na platformie epuap w ramach projektu e-um: elektronizacja Bardziej szczegółowo Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu.
Na podstawie art.4 ust.1 i art.20 lit. l) Statutu Walne Zebranie Stowarzyszenia uchwala niniejszy Regulamin Zarządu Regulamin Zarządu Stowarzyszenia Przyjazna Dolina Raby Art.1. 1. Zarząd Stowarzyszenia Bardziej szczegółowo źródło: SMG/KRC dla Money.pl
Polacy chcą płacić za lepsze leczenie Autor:Maciej Miskiewicz, Money.pl Wrocław, czerwiec 2008 60 proc. Polaków woli dodatkowo płacić za usługi medyczne niż oddawać większą część pensji na NFZ - wynika Bardziej szczegółowo TRENER TRENING KOMPETENCJI SPOŁECZNYCH
OFERTA PRACY Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Spytkowicach w związku z realizacją projektu systemowego Czas odnowy klientów GOPS w Spytkowicach realizowanego w ramach POKL, Priorytet VII Bardziej szczegółowo Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich Bardziej szczegółowo PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP
Warszawa, dnia 04 września 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PL-LS.054.24.2015 Pani Małgorzata Kidawa Błońska Marszałek Sejmu RP W związku z interpelacją nr 34158 posła Jana Warzechy i posła Bardziej szczegółowo Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG
2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR 2203/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO. z dnia 19 grudnia 2011 r.
UCHWAŁA NR 2203/11 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 19 grudnia 2011 r. w sprawie: zmiany Statutu Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Łodzi. Na podstawie art. 41 ust. 1 ustawy Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/4/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 4 stycznia 2007r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW I. WSTĘP Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu Bardziej szczegółowo STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne
-...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. Bardziej szczegółowo I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Miasto Rzeszowa, Rynek 1, 35-064 Rzeszów, woj. podkarpackie, tel. 017 8754636, faks 017 8754634.
Rzeszów: Organizacja i przeprowadzenie szkoleń dla pracowników samorządowych Urzędu Miasta Rzeszowa w ramach projektu Nowoczesny Urzędnik - Kompetentny Urzędnik. Program szkoleniowy dla pracowników samorządowych Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia... 2016 r.
UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDYNI z dnia... 2016 r. w sprawie określenia zadań, na które przeznacza się środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Na podstawie art. 35a ust. 3 ustawy Bardziej szczegółowo Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska
Regulamin Projektów Ogólnopolskich i Komitetów Stowarzyszenia ESN Polska 1 Projekt Ogólnopolski: 1.1. Projekt Ogólnopolski (dalej Projekt ) to przedsięwzięcie Stowarzyszenia podjęte w celu realizacji celów Bardziej szczegółowo 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
... (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW Bardziej szczegółowo Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach Bardziej szczegółowo Zarządzenie Nr W.0050.23.2015 Wójta Gminy Siedlce z dnia 1 kwietnia 2015 roku. w sprawie powołania Gminnego Zespołu Zarządzania Kryzysowego.
Zarządzenie Nr W.0050.23.2015 w sprawie powołania Gminnego Zespołu Zarządzania Kryzysowego. Na podstawie art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 26 kwietnia 2007 roku o zarządzaniu kryzysowym (tekst jednolity: Dz. Bardziej szczegółowo Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.zsb.iq.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.zsb.iq.pl Braniewo: Pełnienie funkcji Koordynatora Projektu Priorytet: IX Rozwój wykształcenia Bardziej szczegółowo Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku
Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie Bardziej szczegółowo Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec
Bezpieczna dzielnica - bezpieczny mieszkaniec Program realizowany w ramach Miejskiego Programu Zapobiegania Przestępczości oraz Ochrony Bezpieczeństwa Obywateli i Porządku Publicznego. Miejski Program Bardziej szczegółowo Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo: Bardziej szczegółowo DOP-0212-90/13. Poznań, 20 czerwca 2013 roku
DOP-0212-90/13 Poznań, 20 czerwca 2013 roku Zarządzenie nr 90/2013 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu z dnia 20 czerwca 2013 roku w sprawie wprowadzenia procedury zasięgania opinii absolwentów Bardziej szczegółowo DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania Bardziej szczegółowo Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki
Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku W posiedzeniu udział wzięli wg załączonej listy obecności: Starosta Działdowski Wicestarosta Członkowie Zarządu: Ponadto uczestniczył: Bardziej szczegółowo z dnia 31 grudnia 2015 r. w sprawie ustawy o podatku od niektórych instytucji finansowych
U C H WA Ł A S E N A T U R Z E C Z Y P O S P O L I T E J P O L S K I E J z dnia 31 grudnia 2015 r. w sprawie ustawy o podatku od niektórych instytucji finansowych Senat, po rozpatrzeniu uchwalonej przez Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XVII/245/2016 RADY MIEJSKIEJ W MIECHOWIE. z dnia 4 kwietnia 2016 r.
UCHWAŁA NR XVII/245/2016 RADY MIEJSKIEJ W MIECHOWIE z dnia 4 kwietnia 2016 r. w sprawie przyjęcia Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Miechów Bardziej szczegółowo ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ
NOWA www.nowa-amerika.net AMERIKA ORGANIZACJE POZARZĄDOWE A PROGRAM EUROPEJSKIEJ WSPÓŁPRACY TERYTORIALNEJ STANOWISKO ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH POLSKO-NIEMIECKIEGO REGIONU PRZYGRANICZNEGO 1 Przedstawiciele Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art. 25
 art. 25
 art. 34
 art. 34
 art. 34
 art. 118
 art. 118
 art. 118
 art. 2
 Art.1
 art. 18
 art.4
 art.20
 art.4
 art.20
 Art.1
 art. 41
 art. 107
 art. 35
 art. 19