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Timestamp: 2019-07-17 01:39:30+00:00

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BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - dejure.org
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BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R (https://dejure.org/2006,2880)
BSG, Entscheidung vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R (https://dejure.org/2006,2880)
BSG, Entscheidung vom 29. November 2006 - B 6 KA 39/05 R (https://dejure.org/2006,2880)
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Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine gesonderte Vergütung von im Verlauf von chirurgischen Eingriffen vorgenommenen Probeexzisionen
Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, keine gesonderte Vergütung von im Verlauf von chirurgischen Eingriffen vorgenommenen Probeexzisionen, Besetzung der Richterbank in Angelegenheiten der Vertragsärzte
Rechtmäßigkeit nachträglicher sachlich-rechnerischer Richtigstellungen von angesetzten Probeexzisionen eines Vertragsarztes; GesonderteVergütungsfähigkeit von Probeexzisionen tieferliegender Gewebebestandteile bei Vornahme während eines anderen Eingriffs; Maßgeblichkeit einer gemischten Besetzung für die Zusammensetzung der Richterbank im Rahmen einer gerichtlichen Überprüfung ; Hinzuziehung zweier ehrenamtlicher Richter aus den Kreisen der Vertrags(zahn)ärzte; Erforderlichkeit einer Geltendmachung von Angaben zur Untermauerung eines Verfahrensmangels
Abrechnung konservierend-chirurgischer Leistungen - Probeexzision am selben Zahn in derselben Sitzung neben Eingriff nicht abrechenbar
SG Frankfurt/Main, 22.04.2002 - S 27 KA 2573/01
Derartige Fragen haben die Rechtsprechung zu § 12 Abs. 3 SGG im Zusammenhang mit der Abgrenzung von Angelegenheiten des Vertragsarztrechts und der Vertragsärzte mehrfach beschäftigt (zuletzt Urteile des 6. Senats vom 29.11.2006, SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr 10 f sowie SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 11 ff).
Dies kann auch nicht unter Rückgriff auf die sog Randzuständigkeit der Prüfgremien (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12) gerechtfertigt werden.
Aus diesen Bestimmungen ergibt sich, dass der Arzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, zurückzahlen muss (…vgl BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 18).
Nach alledem sind die teilweise Aufhebung der Honorarbewilligung und die Festsetzung der von der Klägerin gemäß § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X zu leistenden Rückzahlung (…siehe hierzu BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 11 iVm 38; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 18) auch der Höhe nach zutreffend.
Diese Regelung soll Doppelberechnungen ausschließen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 25;… Liebold/Raff/Wissing, aaO, Ziffer 2.2.2.1 zu Allgemeine Bestimmungen).
Allerdings hat der Senat bereits entschieden (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 25 mwN;… BSG SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1, RdNr 10 mwN), dass dieser Abrechnungsausschluss nicht nur den Fall der so genannten Spezialität regelt, bei der ein Leistungstatbestand notwendigerweise zugleich mit einem anderen erfüllt wird, sondern auch die Konstellation, dass eine Leistung im Zuge einer anderen typischerweise mit erbracht wird und der für sie erforderliche Aufwand im Regelfall hinter dem für die andere Leistung - die Hauptleistung - zurücktritt.
Liegt aber der Schwerpunkt der Beanstandungen bei einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung, müssen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Prüfverfahren abschließen und der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung Gelegenheit geben, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen (…vgl. BSG, Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, juris Rdnr. 19; BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3, juris Rdnr. 17;… BSG, Urt. v. 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10, juris Rdnr. 19;… BSG, Urt. v. 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29, juris Rdnr. 52).
In diesen Fällen ist eine ausschließliche Zuständigkeit der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung gegeben, soweit sich die Prüfgremien nicht auf eine Randzuständigkeit (…vgl. BSG, Urt. v. 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, juris Rdnr. 19; BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3, juris Rdnr. 17;… BSG, Urt. v. 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10, juris Rdnr. 19;… BSG, Urt. v. 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29, juris Rdnr. 52) berufen können.
Nach alledem sind die teilweise Aufhebung der Honorarbewilligung und die Festsetzung der von der Klägerin gemäß § 50 Abs. 1 S 1 SGB X zu leistenden Rückzahlung (…siehe hierzu BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11 iVm RdNr 38; BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 18) auch der Höhe nach zutreffend.
Der Senat kann hier offenlassen, ob dieser - mit Wirkung ab dem 1.1.2008 durch Aufnahme des Begriffs "vollständig" neu gefasste - Abrechnungsausschluss erst eingreift, wenn sämtliche Leistungsinhalte einer Gebührenordnungsposition in den Leistungsinhalten einer anderen Gebührenordnungsposition aufgehen (sog Spezialität) oder ob - entsprechend der bisherigen Rechtsprechung des Senats (…vgl zu Ziffer 2 S 1 BEMA-Z: BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 4 RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 24 f; vgl zur Allgemeinen Bestimmung A Nr. 1 S 2 EBM-Ä in der bis 31.3.2005 geltenden Normfassung: BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 23 = MedR 2000, 201, 203; BSG Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 44/04 R - Juris RdNr 11 = ZMGR 2006, 101, 102;… BSG SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1 RdNr 19 mwN) - die Voraussetzungen für einen Abrechnungsausschluss bereits dann erfüllt sind, wenn sich die Leistungsinhalte zweier Gebührenordnungspositionen so überschneiden, dass die eine Leistung im Zuge einer anderen typischerweise miterbracht wird und der für sie erforderliche Aufwand im Regelfall hinter dem für die andere Leistung zurücktritt (sog Konsumtion).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats beurteilt sich die Frage, ob eine Streitigkeit eine Angelegenheit des Vertrags(zahn)arztrechts iS des § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG oder eine Angelegenheit der Vertrags(zahn)ärzte iS des Satzes 2 dieser Vorschrift darstellt, danach, ob nach den maßgebenden rechtlichen Vorschriften die Verwaltungsstelle, die über den geltend gemachten Anspruch zu entscheiden hat, mit Vertretern von Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzten oder nur mit Vertrags(zahn)ärzten besetzt ist (…stRspr des BSG: BSGE 67, 256, 257 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 1 S 3 f mwN;… BSGE 70, 246, 249 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 46 f;… SozR 3-1500 § 12 Nr. 9 S 17;… BSGE 79, 105, 106 = SozR 3-2500 § 80 Nr. 2 S 10;… BSGE 82, 150, 151 = SozR 3-1500 § 60 Nr. 4 S 13;… BSGE 83, 135 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 18 S 63;… SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr 10; SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12).
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beurteilt sich die Frage, ob eine Streitigkeit eine Angelegenheit des Vertrags(zahn) arztrechts iS des § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG oder eine Angelegenheit der Vertrags(zahn)ärzte iS des Satzes 2 dieser Vorschrift darstellt, danach, ob nach den maßgebenden rechtlichen Vorschriften die Verwaltungsstelle, die über den geltend gemachten Anspruch zu entscheiden hat, mit Vertretern von Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzten oder nur mit Vertrags(zahn)ärzten besetzt ist (…stRspr des BSG: BSGE 67, 256, 257 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 1 S. 3 f mwN;… BSGE 70, 246, 249 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S. 46 f;… SozR 3-1500 § 12 Nr. 9 S. 17;… BSGE 79, 105, 106 = SozR 3-2500 § 80 Nr. 2 S. 10;… BSGE 82, 150, 151 = SozR 3-1500 § 60 Nr. 4 S. 13;… BSGE 83, 135 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 18 S. 63;… SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 Rn. 10; SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 Rn. 12).
Abseits ihrer primären Zuständigkeit zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sind die Prüfgremien aus verfahrensökonomischen Gründen berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn sich die Notwendigkeit dazu im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nachträglich ergibt und die Frage der Abrechnungsfähigkeit einzelner Leistungen nach den Vorschriften des Bewertungsmaßstabs im Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit keine derart überragende Bedeutung zukommt, dass eine Abgabe des Verfahrens an die K(Z)ÄV geboten ist (vgl. BSG, Urt. v. 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 = USK 2006-122, juris Rdnr. 17 m.w.N.).

References: § 12
 § 15
 § 106
 § 106
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 § 106
 § 85
 § 106
 § 50
 § 85
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 § 92
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 § 12
 § 80
 § 60
 § 95
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