Source: http://docplayer.pl/12390418-Wniosek-o-udzielenie-zezwolenia-na-wykonywanie-zawodu-przewoznika-drogowego.html
Timestamp: 2020-07-15 17:41:42+00:00

Document:
WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego - PDF Free Download
1 ... Sępólno Kraj., dnia.. Oznaczenie przedsiębiorcy... Telefon kontaktowy STAROSTA SĘPOLEŃSKI ul. Kościuszki Sępólno Krajeńskie WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego RZECZY OSÓB 1. Oznaczenie przedsiębiorcy:.. 2. Adres przedsiębiorcy: Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (miejsce prowadzenia głównej działalności, a w szczególności przechowywania dokumentów księgowych, akt dotyczących pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu pracy pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki przewidziane w rozporządzeniu (WE) 1071/2009).. 4. Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy:.. 5. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców(krs) :.. 6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego: Pojazd samochodowy powyżej 3,5t Zespół pojazdów powyżej 3,5t Autobus 8. Imię i nazwisko osoby zarządzającej transportem:... Adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem: Numer certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem:. 9. Liczba wypisów: Data i podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
2 Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym (Załącznik nr 1), 2. Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem, 3. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków związanych z wymogiem zdolności finansowej (roczne sprawozdanie finansowe tj. bilans i rachunek zysków i strat sporządzony na dzień poprzedniego roku obrachunkowego potwierdzone przez audytora wewnętrznego lub odpowiednio upoważnioną osobę albo za zgodą starosty gwarancja bankowa albo ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej z art. 7 ust. 1 rozporządzenia (WE) 1071/2009) 4. Oświadczenie przedsiębiorcy dotyczące bazy eksploatacyjnej (Załącznik nr 2), 5. Oświadczenie o zatrudnianiu kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy (Załącznik nr 3), 6. Dowód uiszczenia opłaty administracyjnej za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego zezwolenia, 7. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego dotycząca osoby: będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, prowadzącej działalność gospodarczą, zarządzającej transportem drogowym lub uprawnioną na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem drogowym w imieniu przedsiębiorcy albo oświadczenie tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) 1071/2009 (Załącznik nr 4 i 5) Adnotacje urzędowe Wniesiono opłatę administracyjną za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego wraz z wypisami z zezwolenia w wysokości:, dowód wpłaty: Data, pieczęć i podpis pracownika Udzielono zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu rzeczy/ osób numer oraz wydano wypisy z zezwolenia w ilości szt. od numeru.. do numeru... Data, pieczęć i podpis pracownika Potwierdzenie odbioru zezwolenia wraz z wypisami Potwierdzam odbiór zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie przewozu rzeczy/ osób numer.. wraz z wypisami z zezwolenia w ilości.. szt. od numeru. do numeru.. Data i podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika
3 Załącznik nr 1 Sępólno Kraj., dnia Oświadczenie zarządzającego transportem Ja niżej podpisany(-a).....,......, Pesel:.. Oświadczenie osoby wyznaczonej do zarządzania transportem, mającej rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem..... Podpis osoby zarządzającej transportem drogowym Przedsiębiorca wykonujący zawód przewoźnika drogowego wyznacza przynajmniej jedną osobę fizyczną zarządzającego transportem drogowym, która spełnia wymogi dobrej reputacji i posiada wymagane kompetencje zawodowe oraz w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi tego przedsiębiorcy, ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, polegający na tym, że jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub nim zarządza lub, jeżeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jest tą właśnie osobą, oraz posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy Oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/ Podpis osoby zarządzającej transportem drogowym Przedsiębiorca wyznacza osobę fizyczną posiadającą miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty, spełniającą wymogi dobrej reputacji i posiadającą wymagane kompetencje zawodowe oraz uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy. Zarządzający transportem może kierować operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.
4 Załącznik nr 2 Sępólno Kraj., dnia Oświadczenie przedsiębiorcy dotyczące bazy eksploatacyjnej Ja niżej podpisany(-a)......,....., Pesel:.. oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, spełniającą wymogi art. 4 pkt. 21a ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym, tzn. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów, znajdującą się pod następującym adresem: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego)... czytelny podpis przedsiębiorcy
5 Załącznik nr 3 Sępólno Kraj., dnia. Oświadczenie o zatrudnieniu kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy Ja niżej podpisany(-a):....,......, Pesel:... Oświadczam, że: Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz z późniejszymi zmianami) tj. kierowców w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy lub Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz z późniejszymi zmianami) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego) czytelny podpis przedsiębiorcy
6 Załącznik nr 4 Sępólno Kraj., dnia. Oświadczenie o niekaralności osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą Ja niżej podpisany(-a).....,......, Pesel:.. Oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie poważnego naruszenia określonego w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 w następujących dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi i narkotykami, oraz nie zostałem/am skazany/a za popełnienie poważnego przestępstwa ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu; transportu zwierząt. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego) czytelny podpis przedsiębiorcy
7 Załącznik nr 5 Sępólno Kraj., dnia. Oświadczenie o niekaralności zarządzającego transportem drogowym lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy Ja niżej podpisany(-a).....,......, Pesel:.. Oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie poważnego naruszenia określonego w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 w następujących dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa, handel ludźmi i narkotykami, oraz nie zostałem/am skazany/a za popełnienie poważnego przestępstwa ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu; transportu zwierząt. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 kodeksu karnego) czytelny podpis zarządzającego transportem drogowym
8 WYKAZ POJAZDÓW Lp. Marka/ typ Rodzaj/ przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem 1 Sępólno Kraj., dnia.. czytelny podpis przedsiębiorcy UWAGA: Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca składa staroście wykaz pojazdów zawierający powyższe dane. 1 Należy wpisać: własność, współwłasność, umowa użyczenia, umowa leasingu itp.

References: art. 5
 art. 7
 art. 6
 art. 4
 art. 4
 art. 4
 art. 5
 art. 5
 art. 6
 art. 6