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POLIZZA INDENNITA DI DEGENZA Mod. D373 CG 01 Ed. 11/ PDF
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1 POLIZZA INDENNITA DI DEGENZA Mod. D373 CG 01 Ed. 11/2007 DEFINIZIONI Alle seguenti definizioni, che integrano a tutti gli effetti la normativa contrattuale, le Parti attribuiscono il significato di seguito precisato: ASSICURATO ASSICURAZIONE CONTRAENTE FRANCHIGIA Il soggetto il cui interesse è protetto dall assicurazione. Il contratto di assicurazione. Il soggetto che stipula l assicurazione. Parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore assoluto, che rimane a carico dell Assicurato. POLIZZA Il documento che prova l assicurazione: si compone delle presenti Condizioni Generali di Assicurazione, della scheda di polizza e degli eventuali allegati in essa richiamati. PREMIO La somma dovuta dal Contraente alla Società a fronte dell assicurazione. SCOPERTO Parte del danno indennizzabile/rimborsabile a termini di polizza, espressa in valore percentuale, che rimane a carico dell Assicurato. SOCIETA Assimoco S.p.A. INFORTUNIO Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. MALATTIA Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. INDENNIZZO Somma dovuta in caso di sinistro. ISTITUTO DI CURA Ospedale pubblico, Clinica o Casa di Cura private regolarmente autorizzate al ricovero dei malati e convenzionate o non con il Servizio Sanitario Nazionale. Sono comunque esclusi gli stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. RICOVERO OSPEDALIERO Degenza in Istituto di cura che comporti almeno un pernottamento. Ai fini del computo dei giorni di ricovero si fa riferimento al numero dei pernottamenti. STATO PATOLOGICO Ogni alterazione delle stato di salute conseguente ad infortunio o malattia. QUESTIONARIO ANAMNESTICO Documento che forma parte integrante del contratto/polizza, sottoscritto dal Contraente/Assicurato, necessario a descrivere lo stato di salute dell Assicurato per determinare le condizioni di assicurabilità. PRESTAZIONI Prestazione A Prestazione B Prestazione C Ricoveri conseguenti ad infortunio e/o malattia compresi i grandi interventi chirurgici Estensione immobilizzazione Estensione convalescenza domiciliare CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Articolo 1 Oggetto dell assicurazione La Società, in base alle dichiarazioni rese dall Assicurato nel questionario anamnestico, che forma parte integrante del presente contratto, in caso di ricovero dell assicurato in istituto di cura in conseguenza di infortunio o malattia, la Società corrisponderà l indennità stabilita in polizza nei termini che seguono, a seconda dell opzione prescelta: pag. 1 di 5
2 Prestazione A - Diaria base: Pagamento dell indennità pattuita per ogni giorno di ricovero in istituto di cura, tale indennità viene corrisposta a partire dal primo giorno successivo a quello del ricovero per un periodo massimo di 120 giorni per evento e per anno assicurativo. La presente garanzia non è cumulabile con la prestazione B - Estensione immobilizzazione. Prestazione B Estensione immobilizzazione: Oltre a quanto previsto dall opzione precedente, viene garantito il pagamento dell indennità indicata in scheda di polizza, in caso di immobilizzazione in seguito ad infortunio o malattia, con o senza ricovero, anche durante la convalescenza domiciliare fino alla loro rimozione, con il massimo di 90 giorni. PER GESSATURA si intende: Contenzione con bende impastate di gesso, schiuma di poliuterano o fibre di vetro associate a resina poliuretanica o con apparecchi ortopedici immobilizzanti non amovibili autonomamente. Alla gessatura è parificata quella attuata chirurgicamente attraverso mezzi di osteosintesi. Qualora l osteosintesi non riguardi uno o più arti o la colonna vertebrale, la diaria verrà corrisposta per un massimo di 30 giorni per sinistro. In caso di applicazione di un mezzo di contenzione, anche diverso da quelli indicati, la diaria da gessatura verrà riconosciuta per le seguenti patologie: fratture di una o più arti o di vertebre, radiograficamente rilevate; lesioni miocapsulari e/o legamentose rilevate con diagnostica strumentale (Tomografia assiale computerizzata Risonanza magnetica nucleare -Ecografia) La presente garanzia non è cumulabile con la prestazione C - Estensione convalescenza domiciliare. Prestazione C - Estensione convalescenza domiciliare: Oltre a quanto previsto dalla opzione precedente, viene garantito il pagamento dell indennità pattuita per ogni giorno di convalescenza domiciliare per un periodo pari a quello della degenza, con il massimo di 120 giorni per evento e per anno assicurativo tra ricovero e convalescenza. CONDIZIONI SPECIALI DI ASSICURAZIONE (Operanti solo se espressamente richiamato il relativo allegato in polizza) Mod. F3GG e/o F5GG - Inserimento franchigia Qualora richiamato l allegato sulla scheda di polizza nell apposito spazio, la Società indennizza l importo dovuto a termini di polizza di cui all art. 01 e per un periodo massimo di 120 giorni per evento e per anno assicurativo, al netto della franchigia prevista. CONDIZIONI COMUNI A TUTTE LE PRESTAZIONI Art. 2) - Soggetti assicurati e decorrenza della copertura L assicurazione è prestata a favore dei soggetti elencati in polizza. La garanzia decorre: A) dal momento in cui ha effetto l assicurazione per gli infortuni e le malattie non preesistenti; B) dal 181 giorno successivo all inizio dell assicurazione per malattie, preesistenti e relative associazioni e conseguenze, o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute o conoscibili dall Assicurato; C) dal 301 giorno successivo all inizio dell assicurazione per il parto. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza riguardante gli stessi assicurati, i termini di aspettativa di cui sopra operano: dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest ultima previsti; dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e/o alle diverse prestazioni da essa previste. La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. pag. 2 di 5
3 Modifiche in corso d anno devono essere comunicate direttamente all Agenzia di competenza, che provvederà ad emettere nuovo contratto. Art. 3) - Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, sieropositività diagnosticata dal test H.I.V., sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, epilessia, schizofrenia, forme maniacodepressive o stati paranoidi. L Assicurazione cessa al loro manifestarsi. Art 4) - Estensione territoriale L'assicurazione vale per il mondo intero. Gli indennizzi verranno corrisposti in Italia, in valuta italiana. Art. 5) Esclusioni Sono escluse dall indennizzo i ricoveri dovuti a: A) eliminazione o correzione di difetti fisici preesistenti all ingresso in garanzia; B) le conseguenze dirette di infortuni, nonché le malattie, malformazioni e stati patologici che abbiano dato origine a cure o esami o diagnosi anteriori alla stipulazione del contratto, sottaciuti alla Società con dolo o colpa grave all atto della stipulazione della polizza; C) malattie mentali, disturbi psichici in genere inclusi i comportamenti di natura nevrotica; D) la correzione di difetti visivi con trattamento laser ad eccimeri; E) l intervento per la deviazione del setto nasale, se non dovuto ad eventi di natura traumatica, escludendo altresì i casi di ipertrofia dei turbinati; F) cure/prestazioni per persone affette da infermità mentale, alcolismo, tossicodipendenza e relative alle cause e alle conseguenze derivanti da tali infermità; G) fecondazione non fisiologica (assistita); H) atti dolosi da parte dell Assistito, non considerando tali quelli riconducibili a imprudenze e negligenze anche in forma grave; I) infortuni e intossicazioni derivanti e conseguenti ad alcolismo, abuso di psicofarmaci, uso di allucinogeni e stupefacenti (questi ultimi se non assunti a titolo farmacologico); J) le conseguenze di infortuni causati dalla pratica dei seguenti sport anche se svolti a livello ricreativo: sport aerei in genere, sport comportanti l uso di veicoli o natanti a motore, in gare, competizioni e relative prove salvo si tratti di gare di regolarità pura; K) aborto volontario non terapeutico; L) eventi di natura e finalità di tipo estetico (con esclusione degli interventi di chirurgia plastica o di carattere stomatologica ricostruttiva e resi necessari a seguito di un infortunio o patologia tumorale); M) protesi dentarie in ogni caso, e le cure sia dentarie sia per paradontopatie quando non siano rese necessarie da eventi riconducibili ad un infortunio; N) le protesi di qualsiasi altro tipo (con esclusione delle endoprotesi applicate in occasione di interventi chirurgici) intendendo per tali a titolo puramente esemplificativo: apparecchi acustici, plantari, ecc; O) trattamenti sclerosanti; P) trattamenti fisioterapici e rieducativi, così come le cure termali, medicinali e vaccini; Q) le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o trasmutazioni dell atomo, naturali o provocate, e di accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radio-attivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.); R) le conseguenze di guerre, insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche; S) ricoveri per malattie croniche in istituzioni sanitarie di lunga permanenza (cronicari, case di riposo e simili) ancorché qualificate come cliniche o case di cura. pag. 3 di 5
4 NORME PER LA LIQUIDAZIONE DEI SINISTRI Art. 6) - Denuncia dell infortunio o della malattia - Obblighi dell Assicurato L Assicurato deve presentare denuncia di sinistro alla Società dal momento che ne ha avuto possibilità e comunque non oltre il 180 giorno dalla scadenza della polizza. La denuncia deve essere corredata della necessaria documentazione medica. In ogni caso le richieste di indennizzo devono essere trasmesse entro 360 giorni dalla data di denuncia del sinistro. La presente limitazione (360 giorni) vale anche nel caso di decesso dell Assicurato, in tal caso saranno gli eredi che dovranno provvedere alla presentazione della necessaria documentazione. Il superamento di tale limite temporale per la presentazione della richiesta di indennizzo, comporterà il mancato riconoscimento del diritto alla liquidazione dell indennizzo. L Assicurato, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici della Società e qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. Art. 7) - Criteri di liquidazione La liquidazione degli indennizzi sarà effettuata in base ai criteri ed alle modalità di seguito indicati: A) Modulistica La richiesta per l ottenimento dell indennizzo dovrà avvenire utilizzando unicamente l apposito modulo (Modello Richiesta Rimborso Spese) reperibile presso l agenzia. I moduli compilati dovranno essere trasmessi direttamente all Agenzia cui è appoggiata la polizza. B) Modalità operative da seguire 1. La richiesta di indennizzo dovrà essere effettuata tramite l invio della documentazione completa, utilizzando l apposito modulo per il rimborso che dovrà essere inoltrato SOLO AL TERMINE DELL EVENTO. 2. Dovrà essere allegata copia della cartella clinica e il foglio dimissioni dall Ospedale (SDO), da cui risultino nel caso fossero attivate le garanzie la durata dell immobilizzazione e/o la durata della convalescenza prescritta. C) Pagamento dell indennizzo Il pagamento verrà effettuato da parte della Società tramite bonifico bancario. Art. 8) - Controversie - Arbitrato irrituale In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro o sulla misura di liquidazione, le Parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale definitivo. pag. 4 di 5
5 NORME GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 9) - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo e la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892,1893 e 1894 C.C.. Art. 10) - Pagamento del premio - Decorrenza dell assicurazione L assicurazione ha effetto dalle ore del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore del giorno del pagamento. Se non sono stati pagati i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze (ai sensi dell art.1901 C.C.) I premi devono essere pagati alla Società. Art. 11) - Scadenza del contratto Il presente contratto cessa alla sua naturale scadenza senza obbligo di disdetta per le Parti. Sebbene il presente contratto sia stato stipulato per durata pluriennale è facoltà del Contraente di richiedere l anticipata rescissione mediante lettera raccomandata da inviarsi almeno 30 giorni prima della scadenza annuale della rata di premio, e ciò di anno in anno. Art. 12) - Forma delle comunicazioni della Contraente e dell Assicurato alla Società Tutte le comunicazioni alle quali la Contraente e l Assicurato sono tenuti devono essere fatte con lettera raccomandata. Art. 13) - Imposte Gli oneri fiscali relativi alla presente polizza e ad atti ad essa connessi sono a carico della Contraente o dell Assicurato per le parti di rispettiva competenza. Art. 14) - Rischio guerra all estero A parziale deroga dell Art. 5 lettera R), la garanzia vale anche per i rischi derivanti da stato di guerra internazionale, guerra civile, lotta armata e insurrezione per un periodo massimo di 14 giorni dall inizio di tali eventi, a condizione che l Assicurato si trovi già nello Stato Estero nel quale gli eventi sopra descritti siano insorti; Art. 15) - Rinuncia alla rivalsa La Società rinuncia all'azione di rivalsa (art C.C.) verso i parenti ed affini dell'assicurato eventualmente responsabili del danno, salvo il caso di dolo. Art. 16) - Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Art. 17) - Altre assicurazioni La Società rinuncia all obbligo da parte dell Assicurato/Contraente di comunicare la stipulazione di altre polizze per il medesimo rischio, a condizione che non ne sia contraente, e ciò a parziale deroga dell Art Codice Civile. In caso di sinistro l Assicurato o il Contraente devono darne avviso a tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi delle disposizioni dell Art del Codice Civile. pag. 5 di 5

References: Articolo 1
 art. 01
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 5
 Art. 6
 Art. 7
 Art. 8
 Art. 9
 Art. 10
 art.1901
 Art. 11
 Art. 12
 Art. 13
 Art. 14
 Art. 5
 Art. 15
 Art. 16
 Art. 17