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Timestamp: 2019-10-14 19:17:59+00:00

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Rechtsprechung: B 1 KR 24/17 R - dejure.org
Weitere Entscheidung unten: BSG, 07.11.2017
https://dejure.org/2017,41772
BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R (https://dejure.org/2017,41772)
BSG, Entscheidung vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R (https://dejure.org/2017,41772)
BSG, Entscheidung vom 07. November 2017 - B 1 KR 15/17 R (https://dejure.org/2017,41772)
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Krankenversicherung; Versorgung mit einer Abdominalplastik; Rücknahme einer fingierten Genehmigung; Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch
SGB V § 13 Abs. 3a; SGG § 96; SGB X § 45
SGB V § 13 Abs. 3a S. 7; GG Art. 3 Abs. 1
Wenn die Krankenkasse trendelt...
Anspruch auch auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung
Die Rücknahmeentscheidung änderte mit der darin liegenden und der mit gleichem Bescheid ausdrücklich ausgesprochenen Leistungsablehnung für die Zukunft zugleich die ursprünglich ergangene Ablehnungsentscheidung (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).
Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).
Eine Genehmigung ist rechtmäßig, wenn die Voraussetzungen - wie vorliegend - erfüllt sind (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).
Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).
Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen und - gestützt auf die Rspr des erkennenden Senats ( BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) - zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf die begehrte Versorgung als Naturalleistung.
Der erkennende Senat hat in stRspr (…BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 37 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris RdNr 38 ff;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 2/17 R - Juris RdNr 40, für SozR 4-1500 § 171 Nr. 2 vorgesehen) entschieden, dass eine fingierte Genehmigung wirksam bleibt, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.
Denn der Gesetzgeber wollte mit der Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern und wollte bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkasse schützen (vgl. Pressemitteilung des BSG vom 07.11.2017 zu den Revisionsverfahren B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).
Unstreitig liegen die von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts inzwischen in mehreren Entscheidungen herausgearbeiteten Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vor (vgl. Urteile 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017 B 1 KR 1/17 R und B 1 KR 26/16 R sowie vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R, letztere aktuell nur als Pressemitteilung verfügbar).
Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V obsolet (BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).
Der erkennende Senat hat in stRspr (…BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - Juris RdNr 31;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 35 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris RdNr 36 ff;… BSG SozR 4-1500 § 171 Nr. 2 RdNr 38) entschieden, dass eine fingierte Genehmigung wirksam bleibt, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.
Nach Hinweis des Gerichts, dass die eingetretene Genehmigungsfiktion nach der Entscheidung des BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R nur bei Nichtvorliegen der formellen Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V zurückgenommen werden darf, verwies die Beklagte darauf, dass der 3. Senat des BSG eine andere Auffassung vertrete (Urteil vom 11.05.2017, B 3 KR 30/15 R).
Ein solcher Anspruch auf Leistung, den ein Versicherter aufgrund fingierter Genehmigung erlangt, gehört zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (vgl. BSG, Urteil vom 07. November 2017 - B 1 KR 24/17 R -, BSGE 124, 251-266, SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, juris).
Dabei hat der Antrag teilweise eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…stRspr, vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14;… BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 11; BSGE 124, 251 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 39, RdNr 20;… BSG Urteil vom 11.9.2018 - B 1 KR 1/18 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 42 vorgesehen; aA, aber nicht die aktuelle Rechtslage einbeziehend Frehse in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, Stand Januar 2019, Vor § 11 SGB V, RdNr 35).
Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (…stRspr, vgl zB BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen) .

References: § 13
 § 96
 § 45
 § 13
 Art. 3
 § 13
 § 13
 § 45
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 171
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 171
 § 13
 § 13
 § 13
 § 42
 § 13
 § 13
 § 11
 § 13
 § 13