Source: https://www.scribd.com/doc/164015837/DISENAR-IMPLEMENTAR-Y-AUDITAR-UN-SISTEMA-PARA-EL-REGISTRO-DE-HC
Timestamp: 2017-02-28 02:12:35+00:00

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BrowseInterestsBiography & MemoirBusiness & LeadershipFiction & LiteraturePolitics & EconomyHealth & WellnessSociety & CultureHappiness & Self-HelpMystery, Thriller & CrimeHistoryYoung AdultBrowse byBooksAudiobooksNews & MagazinesSheet MusicBrowse allUploadSign inJoinDISEÑAR, IMPLEMENTAR Y AUDITAR, UN SISTEMA PARA EL REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS EN EL CONSULTORIO ENDOGÁSTRICO ENTRE NOVIEMBRE DE 2010 Y JUNIO DE 2011ALEXANDER FAJARDO SARRIA GUILLERMO AGREDO
.. 33 Grafica 2.........LISTA DE FIGURAS
Figura 1.................................................................... 41
............................................... 26 Figura 8................................. Ítems del componente Otros .......... 35 Grafica 3................................... 29 Grafica 1.......... Registro identificación y ubicación del paciente ........... Registro de formulación de medicamentos ............................ Ítems del componente Anexos . Consulta de historias clínicas ............... Menú selección de actividad .... 20 Figura 3......... Ítems del componente Ubicación del paciente ............ 27 Figura 9.... 23 Figura 5................ 37 Grafica 4... Ítems del componente Identificación del paciente .... 22 Figura 4......................................................... Validación de usuario.... 28 Figura 10............ 20 Figura 2..... formulación de medicamentos y paraclínicos ................................ Grado de satisfacción uso HCE .................................. 25 Figura 7.................... Registro de antecedentes y estudios paraclínicos ....................... Ingreso de controles................................................................................................................................................. Registro de paraclínicos ....................................................................... 38 Grafica 5............................. 24 Figura 6.... Ingreso de conductas. Registro de presunción diagnóstica y tratamiento ..................................
algunos consideran que la seguridad podría verse afectada con este aplicativo.
1 . el 87. y evaluar el correcto diligenciamiento de los diferentes componentes e ítems que conforman una Historia Clínica. además se ilustran los ítems de las HCE con su respectivo porcentaje de diligenciamiento. e igualmente intervinieron 7 profesionales de la salud. con el objetivo de medir el grado de satisfacción de uso de la HCE. 1. En general. Una vez realizado este proceso. puesto que la información se encuentra disponible al instante. y utilizando las nuevas herramientas informáticas se implemento un sistema de historia clínica electrónica (HCE). se elaboro un estudio descriptivo observacional.14% de los galenos se sienten completamente satisfechos con utilizar el sistema de HCE. al detectar deficiencias y establecer medidas y estándares que mejoren la optimización del servicio. En los resultados del estudio se evidencias que el promedio de respuestas obtenidas por los profesionales médicos están dentro del grado de completamente satisfechos. RESUMEN
El objetivo fundamental de la historia clínica electrónica es contribuir en mejorar las condiciones de atención del paciente. en el cual se tuvieron en cuenta 254 HCE registras entre los meses de enero y mayo de 2011 para la selección de la muestra. Basados en las necesidades de un consultorio médico. consideran que son útiles en el desarrollo de sus funciones médicas.
Este sistema de HCE es práctico. amigable y útil.
2 . en general satisface completamente las necesidades que requieren los médicos.
la informática. tal es el caso de la historia clínica electrónica (HCE). Es por ello que la HCE no es ajena a esta situación. bajo costo (sólo cuando necesariamente se requiera imprimirla). wireless y wap). 2. disponibilidad de los datos para estadísticas inmediata y legibilidad. además mediante esta herramienta tecnológica se facilita el estudio epidemiológico. JUSTIFICACIÓN
En todos los campos de la salud. donde el proceso de registrar la información de los pacientes se realiza de manera tradicional presentando inconvenientes. automatización y nuevas tecnologías han contribuido al progreso de los procesos administrativos y clínicos. utilizable y disponible en todo momento o lugar (vía internet. seguridad garantizada con una correcta política de resguardo de la información (back-up). permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada. Por otro lado la historia clínica es un documento legal. hecho que sucede muy a menudo en los centros de atención médica. ingreso estandarizado de datos. al implementar la historia clínica electrónica se garantiza el cumplimiento de uno de los parámetros obligatorios exigidos por el Ministerio de la
3 . entre ellas: reserva de la información privada del paciente garantizada por mecanismos de seguridad informáticos. al entrar en el proceso de automatización de la historia clínica presenta muchas ventajas. que debe cumplir con una normatividad vigente.
Ministerio Protección Social. 4 . Protección Social (Resolución 1995 de 19991) para la habilitación de los consultorios médicos. Está demostrado que la utilización de nuevas tecnologías permite el mejoramiento de la calidad de la atención en salud y la optimización del servicio. este sistema facilitará la generación de reportes de datos para los entes territoriales y de vigilancia de la salud en Colombia.
análisis y reporte estadístico de los datos de sus pacientes. con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La historia clínica tradicional es un documento legal que a veces es ambiguo. forma y espacio de archivar. es más costoso y ocupa un mayor espacio físico.
5 . los médicos cuando atienden a un paciente registran los datos más importantes según su criterio.
En Colombia el registro y manejo de la historia clínica tradicional es un problema de tipo medico administrativo. el variado acceso de personal. por otro lado el personal encargado de manipular la historia clínica no dispone de compromiso y responsabilidad para el manejo de este tipo de documento. 3. lo cual obligó a estructurar la información de manera coordinada. ya que esta responsabilidad es compartida por un grupo de profesionales. control. ven la necesidad del desarrollo de un sistema automatizado que les facilite el registro. dejando por fuera otro tipo de información que podría ser muy valiosa. procesos de estadísticos demorados. Las directivas de los centros de atención médica. su utilización se limita a un solo lugar. ante la problemática de la historia clínica tradicional. no claro de leer. frecuentemente extraviada.
Algunas instituciones han implementado sistemas automatizados para el manejo de la historia clínica electrónica (HCE).1.
¿La historia clínica electrónica satisface las expectativas y necesidades de los profesionales médicos. y su diligenciamiento cumplen con la normatividad de la Ley y estándares del consultorio Endogástrico?
6 . no está dentro de sus planeación la adquisición de un sistema para tal fin. pero en municipios y ciudades intermedias que no cuentan con recursos tecnológicos y financieros.
1. 3. un sistema para el registro de Historias Clínicas en el Consultorio Endogástrico entre noviembre de 2010 y junio de 2011.
Propósito: Comercializar el software de la HCE en los diferentes consultorios médicos. cumpliendo con los requerimientos de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Protección Social. OBJETIVO GENERAL
Diseñar. donde se garantice el cumplimiento de los parámetros obligatorios exigidos. implementar y auditar.
7 . 4. 2. Evaluar el grado de satisfacción de los profesionales médicos que utilizan el sistema.
4. Implementar un sistema de Historia clínica electrónica que cumpla con la normatividad de la Resolución 1995 de 1999.
1. Auditar el sistema de registro de Historia Clínica Electrónica en el Consultorio Endogástrico.
numeral a) define la Historia clínica como un documento privado. prevención específica. 5.
Resolución 1995 de 1999 8 . 1995 de 1999 del Ministerio de la Protección Social se establecen las normas para el manejo de la Historia Clínica. MARCO TEÓRICO Y LEGAL
Según la Resolución No. promoción de la salud. y sus principales características como lo establece la Resolución 1995 en el artículo 3º son las siguientes: • Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos. los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente. Para efectos archivísticos se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud. el cual también tiene el carácter de reservado. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley2. en su artículo 1º. los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. obligatorio y sometido a reserva. técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento. en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente.
psicológico y social. • Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución. familiar y comunitaria. diagnóstico. e interrelacionado con sus dimensiones personal. es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario. diagnóstico y plan de manejo. con las limitaciones que impone la Ley. tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. de modo que evidencie en forma lógica. el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente. clara y completa. • Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica. • Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio
9 . • Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. abordándolo como un todo en sus aspectos biológico.
Los Anexos son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal. técnico. ocupación. necropsia. también establece en los artículos 8-11. aseguradora y tipo de vinculación. según el caso. La Resolución 1995 de 1999. los registros específicos y los anexos. edad. científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención. fecha de nacimiento. dirección domicilio. El Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. como son la identificación del usuario. nombre y teléfono del acompañante. los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
10 . con sus apellidos y nombres completos. estado civil. documento de identidad. tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas. nombre. procedimientos. sexo. otros componentes de la historia clínica. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario. En la identificación del usuario: se piden los datos personales de identificación del usuario. declaración de retiro voluntario y demás documentos que consideren pertinentes las instituciones prestadoras. teléfono y ciudad de residencia. teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario.
gov. desde el punto de vista de la retroalimentación de los sistemas nacionales de información en salud.jsp?i=20268 11 .
http://www. generando mayor confianza dentro del sector frente a la adopción de la sistematización de las historias clínicas convencionales.
Desde hace más de 20 años esta disponible la HCE.
Las condiciones de capacidad tecnológica y científica: son los requisitos básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud3. debe de ser de alto nivel. para así incrementar la seguridad. precisión de la atención y
eficiencia de los procesos clínicos y administrativos.co/sisjur/normas/Norma1.alcaldiabogota. En Colombia en los últimos años algunas Instituciones prestadoras de servicios de salud han implementado las historias clínicas electrónica. lo cual ha sido una completa novedad. Hoy en día el uso de registros médicos computarizados por parte de los profesionales es limitado. En cuanto a la calidad de la información que debe contener una HCE. los profesionales de la salud relativamente no han querido adoptar este sistema en el desempeño de su labor.
por ejemplo. En 1988 en los Estados Unidos se realizó un estudio. sin embargo. en los últimos años se ha estado implementando en algunos prestadores de servicios de salud.htm 12 . reportan que el 26% de médicos generales utilizan HCE en vez de las historias clínicas convencionales. reporta el poco uso del tema de HCE en hospitales siendo utilizado principalmente para la lectura de datos como resultados de exámenes auxiliares.
http://sisbib.unmsm.pe/bvrevistas/spmi/v15n1/histo_clini. teniendo en cuenta que este es un requisito para la habilitación.edu.
Trabajos daneses.
La HCE se considera una herramienta novedosa en Colombia. se convierte en una necesidad para permanecer en el sistema.
En la Actualidad en Estados Unidos cerca de un 35% de los médicos usan alguna forma de historias clínicas electrónicas y un porcentaje menor utiliza sistemas integrados de ingreso de datos.
Un trabajo Noruego publicado recientemente. de los cuales menos del 1% usaban HCE4. mostrando que el 50% de los médicos generales de este País tenían un computador para su práctica médica.
AUDITORIA La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la Calidad.wikipedia. mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud. de la racionalidad técnico – científica y de la racionalización de los recursos de la atención en salud.3.
Las siguientes son algunas de las herramientas que se pueden utilizar para la implementación de una historia clínica electrónica: Servidor de páginas web local Apache5 1.org/wiki/Servidor_HTTP_Apache 13 . y mediante procesos tecnológicos como la HCE les permitirá adaptarse a la tendencia global de la medicina moderna. con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud. Consideramos que la realización de la auditoria a través de mecanismos de control mejorará la calidad de atención médica de los pacientes.33: (Apache License o Apache Software License) es una licencia de
http://es. Los centros médicos generan una cantidad importante de información sobre las enfermedades más relevantes. el sistema computarizado permite el reporte de datos estadísticos de la epidemiología tanto para retroalimentación de los profesionales médicos como para la presentación de información a los entes territoriales de vigilancia y control. enfocada principalmente en su proceso y resultado.
documentación y datos asociados que forman parte de las operaciones de un sistema de cómputo8.0. reglas. facilitar cálculos de
probabilidad para minimizar errores diagnósticos y facilitar el acceso instantáneo a la información de los pacientes y de guías. es de software libre. compartir valoraciones de otros profesionales. proporcionar retroalimentación entre profesionales.
Apache sólo exige que se mantenga una noticia que informe a los receptores que en la distribución se ha usado código con la Licencia Apache.wikipedia. 5. tomando el código en PHP como su entrada y creando páginas web como salida. Generalmente se ejecuta en un servidor web. El diseño de un software para historias clínicas deberá facilitar la accesibilidad a la información. Puede ser desplegado en la mayoría de los servidores web y en casi todos los sistemas operativos y plataformas es de software libre. posibilitar el seguimiento del paciente. El software: es el conjunto de programas de cómputo.org/wiki/PHP http://es.5: es un lenguaje interpretado de propósito general ampliamente usado.wikipedia. software libre creada por la Apache Software Foundation (ASF).
http://es. generar listas de incidencias de enfermedades.org/wiki/Software 14 .0. 5. procedimientos.wikipedia. se puede utilizar con PHP. diseñado especialmente para desarrollo web y que puede ser incrustado dentro de código HTML. MySQL7 Ver.15: sistema de gestión de base de datos. PHP6 Ver.org/wiki/MySQL http://es. trazabilidad de la medicación y de las pruebas diagnósticas.
6. este es el universo.2. Lo anterior da un total de 254 historias clínicas electrónicas y 7 usuarios del sistema.
15 . en abril 46 HCE y en mayo se registraron 52 HCE. En enero se registraron 55 HCE. lo cual nos facilitara analizar el comportamiento de estas variables. en marzo 56 HCE.
El presente estudio es un trabajo descriptivo observacional. esta es ingresada en el administrador de bases de datos Access donde se realizaron las tabulaciones y relación de los datos. DISEÑO METODOLÓGICO
6. Dentro de la información a tener en cuenta está el diligenciamiento como tal de la HCE y el grado de satisfacción del profesional médico.1.
Un total de siete (7) profesionales médicos y las HCE médicas del Consultorio Endogástrico registradas durante el primer semestre de 2011 son la población con la cual se realizo el estudio. 6. en febrero 45 HCE. durante los cinco primeros meses del año 2011. en el cual se analizarán las historias clínicas electrónicas (HCE) registradas en el aplicativo ALX-RHC1 desarrollado para el Consultorio Médico Endogástrico. Luego de recolectar la información.
http://es. otros y anexos.
Para el estudio se tuvieron en cuenta dos variables. pacientes particulares que soliciten el servicio de Endogástrico. De cada mes se seleccionaron aleatoriamente 20 HCE. que los pacientes vengan con remisión al consultorio Endogástrico. que equivale al 39.org/wiki/SPSS 10
16 . La segunda variable “satisfacción del uso de la historia clínica electrónica”. con el fin de conformar una muestra representativa de 100 casos.
Los criterios de inclusión tenidos en cuenta para este estudio: primero. Operacionalización de variables.
6.wikipedia.3.wikipedia. Ver anexo 1.3% del universo. ubicación del paciente. en la cual se analizó el indicador de grado de satisfacción del profesional de salud.4. Access9 y SPSS10 bajo plataforma Windows. Para el caso de los profesionales médicos se tomo como muestra todo el universo.org/wiki/Microsoft_Access http://es. la primera variable “diligenciamiento de las historias clínicas electrónicas”. componentes que conforman la HCE. Las herramientas computacionales que se utilizaron como soporte fueron Excel. en la cual se analizaron los indicadores de identificación del paciente. segundo.
por tal motivo este formato de evaluación del diligenciamiento de las HCE también se deriva de la normatividad. edad. fecha de nacimiento. examen físico y presunción diagnóstica. Por último el cuarto componente de anexos: estudios paraclínicos ordenados. se identifico por: lugar de procedencia. Cada componente del instructivo tiene el mismo valor porcentual (25%).
Resolución 1995 de 1999 17 . de donde se tomaron los diferentes elementos legales que deben estar presentes. conformado por: nombres completos. entidad EPS. El relacionado al diligenciamiento de las HCE. nombre del acompañante su dirección. apellidos completos. La Resolución 1995 de 199911. El segundo componente ubicación. dirección residencia. el cual fue diseñado tipo lista de verificación. sexo. signos vitales. teléfono residencia. persona responsable del paciente su dirección. se tuvo en cuenta el componente de Identificación del paciente. teléfono y parentesco. consentimiento informado. fue la guía para diseñar y elaborar el sistema de HCE. ver anexo 2. 6. además se incluyeron algunas necesidades y requerimientos de los profesionales médicos del consultorio. estado civil. ocupación.5. incluye: antecedentes familiares.
Para la recolección de la información se utilizaron dos instrumentos. tipo cotizante. El tercer componente denominado varios. teléfono y parentesco. interpretación de exámenes diagnósticos.
Cada pregunta del instructivo tiene el mismo valor porcentual (10%). la normatividad existente para la construcción de historias clínicas electrónicas y el tipo de información que se pretendía automatizar. El segundo instrumento. fue el empleado para analizar el grado de satisfacción que obtuvo el sistema de HCE por parte de los profesionales médicos que lo han utilizado en el ejercicio de sus funciones.1. ver anexo 3. con enlaces y ventanas que le permiten navegar por todo el contenido.5. eficiente y sencilla. era necesario inicialmente diseñar e implementar esta herramienta tecnológica. se procedió a diseñar una base de datos que permitiera gestionar y relacionar los datos.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica_electr%C3%B3nica 18 .
Diseño e implementación del aplicativo
Teniendo en cuenta las necesidades y requerimientos de los profesionales de la salud del consultorio. y en conjunto con herramientas tecnológicas de programación permitieron dar como resultado el aplicativo ALX-RHC1 Historia Clínica Electrónica12 (HCE). En este formato se tuvo en cuenta una serie de interrogantes que evalúan si el Galeno está satisfecho o no con el uso de la HCE. segura.wikipedia. Para este estudio. ya que por medio de ella se capturará y medirá el universo y la muestra de estudio. desarrollado en una interfaz gráfica muy amigable para el usuario.
http://es. registrando y consultando información de forma rápida.
y para acceder a la información de la HCE los médicos deben ingresar el nombre de usuario y su clave secreta dentro del aplicativo. Paralelamente se ha realizado capacitación continua a todos los usuarios del sistema y también mantenimiento preventivo y correctivo. lo cual garantiza un mayor grado de seguridad de los datos.
El aplicativo de HCE. Una vez validado los datos se despliega un menú donde el usuario selecciona la actividad a realizar.
6. El consultorio cuenta con una red de dos computadores con procesadores Intel. se implementó desde el mes de enero de 2011. para el acceso a los computadores se debe ingresar una contraseña de usuario. Las copias de respaldo (back-up) que permite conservar la información ante cualquier eventualidad se realizan día a día. y a través de este se ha venido realizando el registro de datos de los pacientes que van a consulta médica.
El sistema de HCE se compone de varios módulos cuyas características principales se describen a continuación:
Al ingresar al sistema solicita un nombre de usuario y contraseña. como medida de seguridad para salvaguardar la información contenida en las bases de datos.5.2. en unidades extraíbles como memoria USB y Disco Duro.
Figura 1. Validación de usuario
Figura 2. Menú selección de actividad
presunción diagnóstica basada en el CIE-10. examen general signos vitales. estudios paraclínicos ordenados. fecha y hora de registro. responsable. una vez guardada esta nueva información el usuario puede consultar el control pero no modificarlo. datos personales. que registra los nuevos datos aportados por el paciente.
21 . tratamiento.
En una nueva consulta del paciente. En esta ventana aparecen nuevos enlaces que permite imprimir la historia clínica. con la novedad de que sus campos ya no pueden ser modificados como medida de seguridad de la información. el usuario utilizará esta ventana donde aparece un link: crear nuevo control. los cuales se adicionarán a la historia clínica ya almacenada. ordenar exámenes paraclínicos y registrar los controles que a futuro tendrán los pacientes. examen físico. entre ellos identificación del paciente. historia de la enfermedad. acompañante. realizar una formulación médica. interconsulta ordenada. antecedentes familiares. El menú consta de los siguientes enlaces: Nueva Historia Clínica: módulo en el cual se registran los datos del paciente por primera vez. antecedentes
quirúrgicos. Al guardar esta información se despliega una ventana donde aparece la información de la historia clínica. también figura un botón que imprime el último control realizado. últimos estudios paraclínicos realizados.
Registro identificación y ubicación del paciente
22 . Figura 3.
Registro de antecedentes y estudios paraclínicos
23 . Figura 4.
Registro de presunción diagnóstica y tratamiento
24 . Figura 5.
Figura 6. formulación de medicamentos y paraclínicos
Conductas: modulo donde el usuario predetermina por anticipado una serie de conductas médicas. que en el momento de hacer la formulación estas se pueden seleccionar y modificar. Ingreso de controles. lo cual agiliza el proceso.
25 . permite realizar un seguimiento a los medicamentos ya recetados y minimizar errores producidos por la mala interpretación de las dosis de fármacos.
Ingreso de conductas
26 . Figura 7.
Registro de formulación de medicamentos
Paraclínicos: módulo donde el usuario predetermina por anticipado una serie de exámenes médicos. permitiendo agilizar el proceso y minimizar errores por la mala interpretación. Figura 8.
27 . que en el momento de solicitarlos estas se pueden seleccionar y modificar.
Figura 9. si encuentra varias por el mismo apellido puede seleccionar una de ellas por medio de un botón de consulta. Registro de paraclínicos
Consultar historia clínica: ventana que permite consultar las historias clínicas almacenadas en la base de datos. De esta forma se garantiza tener oportunamente la información de un paciente. la consulta se puede realizar por número de cédula o por apellido.
Figura 10. dicha información es almacenado en medios de almacenamiento extraíble (USB. Consulta de historias clínicas
Iniciar copia de seguridad: este link permite que el usuario con un solo clik realice una copia de seguridad de la información de todos los pacientes registrada en las HCE.
29 . disco duros).
Se tuvieron en cuenta los principios de beneficio.
Para obtener los resultados se tuvieron en cuenta los siguientes instrumentos: “Instrumento de recolección de información. Para la presentación de los resultados se utilizaron las estadísticas de tendencia central y se presentaron por medio de tablas y gráficos. diligenciamiento de la historia clínica electrónica” y “Instrumento de recolección de información. 6. es decir todos los datos obtenidos fueron utilizados únicamente para este estudio y exclusivamente dentro del consultorio Endogastrico. grado de satisfacción uso de la historia clínica electrónica”. de respecto y de confidencialidad. de oportunidad.
30 .6.
1. Historias Clínicas Registradas en el sistema y muestra de estudio
CINCO PRIMEROS MESES DEL AÑO 2011 Mes
Universo: Historias Clínicas Electrónicas Registradas
55 45 56 46 52
Muestra: para estudio
100 (39. cuyos resultados se evidencian en los cuadros y graficas siguientes:
Tabla 1.3%)
Diligenciamiento de las historias clínicas electrónicas
A partir de las 254 historias clínicas electrónicas (HCE) registradas en el sistema se tomaron 20 historias clínicas por mes.
Para realizar el presente estudio se tuvo en cuenta las siguientes variables: diligenciamiento de las historias clínicas electrónicas y satisfacción del uso de la historia clínica electrónica. esto como muestra representativa para el análisis del diligenciamiento de la información. 7.
se observa que en el consultorio médico se registró un promedio de 50 HCE por mes. cada uno con un valor porcentual de 25%. En la tabla 1. Ítems del componente Identificación del paciente TOTAL HCE 5 MESES 4 6 6 2 0 2 0 0 0 80 100
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (25%) Nombres completos Apellidos completos Fecha de nacimiento Edad Sexo Estado civil Ocupación Tipo cotizante Entidad EPS HCE diligenciadas correctamente TOTAL
32 . se consideró dividir la HCE en 4 componentes. Tabla 2. y por último el cuarto componente incluye los anexos de la HCE. sobre diligenciamiento de la HCE. para esta división se tuvo en cuenta que los ítems que conforman el componente deben estar relacionados. el primer componente encierra toda la información de identificación del paciente. y el total de las HCE registradas durante los 5 meses de estudio fue de 254.
Para este primer análisis. un tercer componente denominado otros utiliza los datos resultantes del examinar al paciente. el segundo componente presenta lo relacionado a la ubicación del paciente.
registraron el
33 . y analizando solamente el componente de identificación del paciente. con un total de 80 HCE que equivalen al 80% del total de la muestra. El ítem apellidos completos con 6% y fecha de nacimiento con 6%. prevalece el diligenciamiento correcto de los datos de identificación del paciente. se tabularon las HCE diligenciadas correctamente y las que en alguno de sus ítems presentaron algún error. Tabla 2. Ítems del componente Identificación del paciente
La grafica 1.
Grafica 1. Teniendo en cuenta las HCE tomadas como muestras (100). Pone en evidencia que durante los primeros cinco meses de uso del sistema HCE.
Ilustra todos los ítems del componente ubicación del paciente de la HCE.
Tabla 3. una columna donde se ha registrado el número de HCE que presentaron inconsistencia en alguno de los ítems. Ítems componente Ubicación del paciente TOTAL HCE 5 MESES 0 5 10 4 4 4 4 6 6 6 6 45 100
UBICACIÓN DEL PACIENTE (25%) Lugar de procedencia Dirección residencia Teléfono residencia Nombre del acompañante Dirección del acompañante Teléfono del acompañante Parentesco del acompañante Persona responsable del paciente Dirección Persona responsable Teléfono Persona responsable Parentesco Persona responsable HCE diligenciadas correctamente TOTAL
34 . la causa podría ser que los paciente solo tiene un nombre. En este componente se muestra que el 20% de las HCE tuvieron alguna inconsistencia en el diligenciamiento de uno de sus ítems. igualmente el número de ellas que fueron diligenciadas correctamente. el ítem nombre presentó un error del 4%. mayor número de inconsistencias.
registraron un porcentaje (16%). y el (45%) restante son aquellas que fueron diligenciadas correctamente. igualmente sucede con el grupo de ítems conformados por la persona responsable del paciente. siendo el ítem Teléfono residencia (10%) con el mayor registro de errores. podría afirmarse que si no registran el nombre del acompañante los otros ítems relacionados no serán registrados. En este componente se evidencia que predominan las HCE diligenciadas con algún error con el (55%). Grafica 2. Nos ilustra que más de la mitad (55%) de las HCE en el componente ubicación presentaron alguna inconsistencia de diligenciamiento en sus ítems. que presentó un porcentaje de (24%) de HCE con errores. Ítems del componente Ubicación del paciente
La grafica 2.
35 . Se observa que el grupo de ítem relacionados al acompañante del paciente.
como lo ilustra la Tabla 4.
36 . como también aquellas que no presentaron inconsistencia alguna. Tabla 4. Ítems componente Otros TOTAL HCE 5 MESES 2 1 6 5 86 100
OTROS (25%) Antecedentes Signos vitales Examen físico Presunción diagnóstica HCE diligenciadas correctamente TOTAL
Algunos ítems de la HCE necesarios para nuestro estudio fueron agrupados en el componente denominado otros. Igualmente se observa el número de veces que estos ítems presentaron en la HCE algún error en su diligenciamiento.
Grafica 3. que corresponde al promedio de HCE con más inconsistencias en este componente. Presenta el ítem Examen físico (6%). Ítems del componente Otros
La grafica 3. En la gráfica es claro que las HCE diligenciadas correctamente fue lo más representativa con el (86%) de la muestra.
37 . seguido de Presunción diagnóstica y Antecedentes con (5%) y (2%) respectivamente.
el cual solo esta conformado por 3 ítems muy significativos. los Anexos. Tabla 5. Ítems del componente Anexos
38 . Ítems componente Anexos TOTAL HCE 5 MESES 8 4 33 55 100
ANEXOS (25%)
Estudios paraclínicos ordenados Interpretación de exámenes diagnósticos Consentimiento informado
HCE diligenciadas correctamente TOTAL
En la Tabla 5. Se registró un componente esencial de las HCE. Igualmente se registró el número de HCE diligenciadas correctamente.
ocupando el primer lugar.
39 . a pesar de tener tan solo 3 ítems presentan un alto porcentaje de inconsistencias (45%). Las HCE en su componente Anexos. que comparado con el total de la muestra casi se acerca a la mitad. seguido en segundo lugar por el ítem Estudios paraclínicos con el (8%). En la Grafica 4. Se evidencia que el ítem Consentimiento informado esta registrado con un elevado porcentaje (33%) de inconsistencias presentes en las HCE.
sobre el grado de satisfacción de uso de la HCE. 7. cuyos resultados son analizados en los cuadros y graficas siguientes:
Tabla 6.2. Tabulación Grado de Satisfacción HCE
Es oportuna la información que Usted solicita Confía en la información que visualiza en el sistema Responde el sistema a sus exigencias La HCE facilita la realización de tareas Disminuye el error en la información el uso de la HCE La HCE se traduce en una mejor calidad en la prestación de los servicios de salud Considera que la información de sus pacientes se encuentra segura en este sistema El sistema reduce costos operativos y logísticos El sistema le ha permitido hacer seguimiento y control oportuno a la medicación recetada Realiza de manera sencilla el diligenciamiento completo de los datos TOTAL:
6 55 (78.
Para el segundo análisis.57%) 7 (10%) 2 (2.57%)
1 6 (8.85%)
7 70 (100%)
40 . se tomo como muestra los siete profesionales médicos del consultorio.
quienes respondieron teniendo en cuenta los diferentes grados de satisfacción: completamente satisfecho. y el 14. Grado de satisfacción uso HCE
En la Gráfica 5. satisfecho. se visualiza la tabulación de cada una de las preguntas realizadas a los usuarios que utilizaron el sistema de HCE.
Grafica 5. poco satisfecho e insatisfecho.
41 . En la Tabla 6. muy satisfecho.3% consideran estar muy satisfechos. de un total de 7 profesionales médicos se evidencia que el 85.7% de ellos consideran estar completamente satisfechos con la oportunidad de la información que solicitan en las HCE.
y un 14. y 1 respondió estar satisfecho 14. el 100% de los usuarios consideran estar completamente satisfechos. La aplicación del instructivo dejo como resultado que el 57.4% con el sistema. Los 7 profesionales médicos respondieron a la pregunta sobre si la información de sus pacientes se encontraba segura en este sistema.3%. Se evidencia en esta gráfica que 71.14% de los usuarios del sistema quedaron completamente satisfechos en cuanto a la disminución del error de la información con el uso de la HCE. 2
42 .85%.4% de los usuarios están completamente satisfechos sobre como responde el sistema a sus exigencias. El 85.57% consideraron estar satisfechos.3% declararon estar muy satisfechos y 1 profesional respondió estar satisfechos 14. En la pregunta “la HCE se traduce en una mejor calidad en la prestación de los servicios de salud” de un total de 7 profesionales de la salud encuestados 5 respondieron estar completamente Satisfechos 71. En la pregunta relacionada a si confía en la información que visualiza en el sistema.3%. como resultado en la gráfica se evidencia que 3 respondieron estar completamente satisfechos 42. sin embargo 1 respondió estar poco satisfecho 14. y tan solo un 14. 1 respondió estar muy satisfecho 14.3%.3%.3% considera estar satisfecho.7% de los usuarios consideran estar completamente satisfechos con la forma en que el sistema de HCE facilita la realización de las tareas. y el 28.
Igualmente sucedió en la pregunta número diez “Realiza de manera sencilla el diligenciamiento completo de los datos”. y 1 respondió estar muy satisfecho 14. y 1 respondió estar muy satisfecho 14.7%.
En la pregunta número nueve “el sistema le ha permitido hacer seguimiento y control oportuno a la medicación recetada”. respondieron estar satisfechos 28. donde se evidencia en la gráfica que de un total de 7 profesionales de la salud encuestados 6 respondieron estar completamente satisfecho.57%. 85.3% con el sistema de HCE.
43 .3%. todos los profesionales de la salud encuestados consideraron estar completamente satisfechos 100%.7%. y se evidencia el grado de satisfacción de poco satisfecho de un profesional 14.3%. En la pregunta donde se considera si el sistema de HCE reduce costos operativos y logísticos. de un total de 7 profesionales de la salud encuestados 6 respondieron estar completamente Satisfecho 85.
seguido del mes de enero con 55. seguido de los cuatro ítems que hacen referencia a la persona acompañante con un 6% cada uno. ANÁLISIS Para el estudio de diseño. Sin embargo llama la atención que en algunos meses el número de HCE registradas es bajo. se pudo observar que el ítem apellidos completos junto con la fecha de nacimiento tiene una falencia del 6%. agilizar y mejorar la calidad de las consultas y optimizar el tiempo del profesional medico. En lo concerniente a la ubicación del paciente se encontró que el ítem teléfono residencia presenta el 10% de falencia. la falta de esta
44 . hecho que puede afectar las finanzas de la empresa. ya que se cuenta con una herramienta gerencial denominada Historia Clínica Electrónica (HCE). seguida de la edad y estado civil. En cuanto al diligenciamiento de las HCE. 8. llevando al aumento de las glosas de cuenta y el retardando el flujo de caja. Se observa que los médicos de esta empresa a pesar de que cuentan con una herramienta gerencial de muy buena calidad siguen presentando inconsistencias en el diligenciamiento de las HCE. los otros ítems que componen la identificación del paciente presentan cero errores. se observo que en el mes de marzo se registraron 56 Historias clínicas de pacientes. implementación y auditar un sistema para el registro de historias clínicas en el consultorio Endogástrico entre noviembre de 2010 y junio de 2011. que permitió obtener datos más concisos. en el componente de identificación del paciente. esta observación se logra.
y el 5% a presunción diagnóstica. En lo relacionado a los Anexos de la HCE. estos no son registrados en el sistema. y su gran interés por implementar un sistema de HCE. En el componente denominado otros. el 8% no tenían registrados los estudios paraclínicos y un 4% no registraban la interpretación de exámenes diagnósticos. al tener un alto porcentaje de HCE registradas sin información correcta del consentimiento informado. ya que realizan otros procedimientos en el consultorio. siendo la parte más representativa el ítem de consentimiento informado con un 33%. se observa que hay una desprotección legal tanto para el médico como para el mismo paciente. el 45% tiene alguna inconsistencia en su diligenciamiento. Lo anterior se presenta debido a que. información ocasiona retardos en el momento de legalizar un procedimiento y también imposibilita trasmitir el resultado de un tratamiento de carácter urgente. se esperaba que el estudio arrojara un resultado de grado de satisfacción superior a un
45 . a pesar de que existen la mayoría de los anexos. Lo anterior podría ser consecuencia del corto tiempo destinado a la consulta. Teniendo en cuenta los requerimientos de la gerencia del consultorio Endogástrico. signos vitales. que hace relación a la valoración del paciente en cuanto a antecedentes. examen físico y presunción diagnóstica del 14% de las HCE que presentan inconsistencias se encontró que el 6% corresponde en la descripción a examen físico. ya que por norma se debe a que todo procedimiento o consulta especializada debe contar con este documento.
57% para muy satisfecho. permite reducir los costos operativos y logísticos de la empresa.57% para completamente satisfechos y el 8.14%.
Es importante destacar que esta herramienta gerencial de HCE. promedio del 80% de respuestas entre completamente satisfechos y muy satisfechos. reflejándose lo anterior en una mejor calidad del servicio. en este estudio el promedio obtenido en la evaluación del grado de satisfacción de uso de la HCE fue de 78. igualmente este tipo de sistemas mediante sus bases de datos facilita realizar análisis epidemiólogos que permiten generar acciones para la investigación y la docencia. además facilita el control y seguimiento a la información de los pacientes.
46 . así como el control y seguimiento a la información de los pacientes. logrando un valor por encima de lo esperado. fue de completamente satisfechos y muy satisfechos.
Evaluados los servicios y beneficios de la HCE. lo anterior suma un gran total de 87. el concepto general que se obtuvo por parte de los profesionales médicos que la utilizaron.
El registro de las HCE con algún error en sus ítems Apellidos completos y Fecha de nacimiento sumaron el 12%. siendo en su conjunto este componente el que mayor porcentaje de errores presentó 55%. mientras que el ítem Nombres completos fue del 4%. lo cual hace que se aumente el porcentaje de error que para nuestro estudio promediaron el 24%. si no estaba presente el nombre del responsable los demás también se encontraban en blanco. igualmente sucede con los ítems relacionados al acompañante del paciente promediando el 16%. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el componente de identificación del paciente. el resultado final indica que el diligenciamiento de sus ítems se realiza en gran parte de forma correcta con un 80% del total de las HCE. Es importante destacar que individualmente el ítem que presentó mayor porcentaje de error en este componente fue Teléfono de la residencia. por que incrementa el porcentaje de error de HCE. teniendo en cuenta la bibliografía sobre historia clínica tradicional podemos afirmar que el sistema disminuye el número de errores. los ítems relacionados al responsable del paciente. Dentro de esta sección se encontró que solo el 45% de HCE no presentaron algún error en su registro.
47 . 9.
En el componente Ubicación del paciente se presenta un factor a tener en cuenta.
Además este sistema permite estandarizar el uso de la información y disminuir los errores. permite ofrecer en los consultorios médicos fácil acceso a los datos. destacando entonces que de los cuatro componentes de la HCE este es el mejor diligenciado. el cual hace parte del componente Anexos de las HCE.
Dentro del estudio se observa que el ítem con mayor porcentaje de errores en su diligenciamiento fue el Consentimiento informado presente en un 33%. mostrando una gran representatividad frente a las HCE sin error. En el componente denominado Otros.
48 . lo cual mejora y garantiza la calidad en la prestación del servicio.
La utilización de herramientas tecnológicas en el área de la salud como la HCE. Es importante destacar que un buen sistema de HCE en el factor seguridad de la información esta muy por encima de la historia clínica convencional. seguimiento y organización de los mismos.
Si consideramos que una de las principales necesidades de los profesionales médicos es conocer de forma oportuna y precisa la información relacionada con la condición de salud registrada cronológicamente de sus pacientes. es en la actualidad la HCE la herramienta perfecta para lograrlo. cuyo porcentaje fue de 55%. podemos resaltar que los profesionales médicos realizan adecuadamente el diligenciamiento de las HCE con un porcentaje del 86%.
es necesario dar a conocer todas y cada una de las ventajas y beneficios que presta esta herramienta tecnológica en cuando a seguridad de la información de los pacientes y disminución de errores de la información. que se visualicen al instante. Como mejora al sistema se incluirá en las HCE una serie de mensajes de alertas.
Incluir acceso remoto desde el hogar para citas y posiblemente consultas virtuales por medio de la accesibilidad vía Internet. ya que estos aspectos fueron evaluados con menor grado de satisfacción por algunos profesionales. por ejemplo. lo anterior podría ser consecuencia de la resistencia al cambio o falta de tiempo para la capacitación. el sistema podría detectar y alertar una formulación de un medicamento que podría tener reacción con otro previamente recetado. especialmente en el uso de las HCE.
Se recomienda que para el correcto aprovechamiento de esta herramienta gerencial como es la HCE. que para lograr tener una plena satisfacción de los profesionales médicos ante el uso del sistema de HCE.
49 . se debe realizar una adecuada y oportuna capacitación en el campo de la Informática médica. Es importante destacar.
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Nombres completos Apellidos completos Fecha de nacimiento Edad Sexo Estado civil Ocupación Tipo cotizante Entidad EPS Lugar de procedencia Dirección residencia Teléfono residencia Nombre del acompañante Dirección del acompañante Teléfono del acompañante Parentesco del acompañante Persona responsable del paciente Dirección Persona responsable Teléfono Persona responsable Parentesco Persona responsable Antecedentes familiares Signos vitales Examen físico Presunción diagnóstica Estudios paraclínicos ordenados Interpretación de exámenes diagnósticos Consentimiento informado Oportunidad de la información Confianza en la información Responde a exigencias Facilita las tareas Disminuye el error Mejor calidad en los servicios Seguridad de la información Reduce costos Seguimiento y control oportuno Sencillez de diligenciamiento
Satisfacción del uso de las historias clínicas electrónicas
51 . ANEXOS
Anexo 1. 11.
Anexo 2. diligenciamiento de la historia
COMPONENTE : IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE : 25% Nombres completos SI Apellidos completos SI Fecha de nacimiento SI Edad SI Sexo SI Estado civil SI Ocupación SI Tipo cotizante SI Entidad EPS SI
COMPONENTE : UBICACIÓN DEL PACIENTE : 25% Lugar de procedencia Dirección residencia Teléfono residencia Nombre del acompañante Dirección del acompañante Teléfono del acompañante Parentesco del acompañante Persona responsable del paciente Dirección Persona responsable Teléfono Persona responsable Parentesco Persona responsable
COMPONENTE : OTROS : 25% Antecedentes familiares Signos vitales Examen físico Presunción diagnóstica
COMPONENTE : ANEXOS : 25% Estudios paraclínicos ordenados Interpretación de exámenes diagnósticos Consentimiento informado
52 . Instrumento de recolección de información.
Instrumento de recolección de información. Anexo 3. grado de satisfacción uso de
Pregunta: Es oportuna la información que Usted solicita Confía en la información que visualiza en el sistema Responde el sistema a sus exigencias La HCE facilita la realización de tareas Disminuye el error en la información el uso de la HCE La HCE se traduce en una mejor calidad en la prestación de los servicios de salud Considera que la información de sus pacientes se encuentra segura en este sistema El sistema reduce costos operativos y logísticos El sistema le ha permitido hacer seguimiento y control oportuno a la medicación recetada Realiza de manera sencilla el diligenciamiento completo de los datos
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