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Timestamp: 2019-06-20 22:07:23+00:00

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BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,125
BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R (https://dejure.org/2005,125)
BSG, Entscheidung vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R (https://dejure.org/2005,125)
BSG, Entscheidung vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R (https://dejure.org/2005,125)
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Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem Gesamtvergütungsvolumen - stärkere Begrenzung der Honorarverteilung bei Praxen mit höheren Umsätzen
Rechtliche Einordnung der Änderung bereits erlassener Honorarbescheide; Rückforderungen nach Neuberechnungen auf Grund erst nachträglicher Festlegung der Gesamtvergütungen für Mitglieder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV); Vertrauen auf den Bestand von Honorarbescheiden; Begrenzung der Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellungen auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage; Ex-tunk Wirkung bei Aufhebung oder Teilaufhebung eines Honorarbescheides; Berechnung des so genannten Individualbudgets; Honorarsteigerungen durch Fallzahlerhöhungen
SG Berlin, 14.05.2003 - S 79 KA 31/01
BSGE 96, 1
Aus diesen Bestimmungen ergibt sich weiter, dass der Vertragsarzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, erstatten muss (BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7, RdNr 13) .
d) Der Aufhebung der ursprünglichen Honorarbescheide steht auch die vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ergehen muss (…s hierzu BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12) , nicht entgegen.
Nach Ablauf der Ausschlussfrist ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können - auch wenn die Richtigstellung von fehlerhaften vertragsärztlichen Abrechnungen grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 RdNr 28) - regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) vorliegen (grundlegend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… ebenso BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 16; BSG…, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
Solche Konzeptionen sind nicht zu beanstanden (siehe die zusammenfassenden Ausführungen in den Urteilen vom 14. Dezember 2005 - zB B 6 KA 17/05 R -, RdNr 27, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Bei der Ausgestaltung solcher Honorarbegrenzungen sind allerdings die Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V zu beachten, nämlich dass die Honorierung sich an Art und Umfang der Leistungen der Vertrags(zahn)ärzte zu orientieren hat (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V), dass der HVM übermäßiger Ausdehnung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit entgegenwirken soll (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V) sowie dass die Honorierung gleichmäßig auf das gesamte Jahr zu verteilen, dh den Vertrags(zahn)ärzten gleichmäßig bis zum Jahresende Honorar zu gewähren ist (so § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, eingefügt mit Wirkung zum 1. Januar 1999 durch das GKV-SolG; - zusammenfassend BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Dabei gibt es nicht nur eine richtige Kompromisslösung, sondern eine Bandbreite unterschiedlicher Möglichkeiten gleichermaßen rechtmäßiger Regelungen (so schon BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 28 mwN).
Das Gebot leistungsproportionaler Vergütung (s hierzu § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V) ist keine Vorgabe, die strikt einzuhalten wäre und höheren Rang hätte als die anderen Zielvorgaben (s BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, aaO, RdNr 30 mwN).
So hat das BSG wiederholt HVM-Bestimmungen gebilligt, die Vertrags(zahn)ärzte mit kleinerem bis durchschnittlichem Praxisumfang geringer, diejenigen mit größerem dagegen mehr belasten (s im Einzelnen BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, aaO, RdNr 30 mwN).
Dies legt die Folgerung nahe, dass im HVM Bestimmungen zulässig sein müssen, die im Falle geringeren Gesamtvergütungsvolumens den überdurchschnittlichen Praxen weitere Honorarsteigerungen verwehren, uU auch überdurchschnittliche Honorarsummen absenken (…zu solchen Regelungen s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, aaO, RdNr 30 mwN).
Einem solchen Erfordernis unterliegen, wie im Urteil vom 14. Dezember 2005 ausgeführt ist (B 6 KA 17/05 R, RdNr 36 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen), nur - bzw allenfalls - Regelungen, die ihre Grundlage in § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V haben und somit der Verhütung übermäßiger Ausdehnung von Kassenpraxen dienen.
Der Normgeber kann auf solche Differenzierungen auch verzichten und in seinem HVM pauschalieren und typisieren (s dazu zuletzt BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).
Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO, Nr. 3 RdNr 18).
Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1, 4 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14 ff mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 16;… vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen Clemens, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 106a SGB V RdNr 189 ff ;… Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand: April 2012, K § 106a RdNr 33 ff;… Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008, 361, 366 ff; Knopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff) .
d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.
Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (…zB BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20; BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20;… BSGE 98, 169, 177 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28).
Hat die KÄV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KÄV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 iVm Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSGE 96, 1, 5 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 16).
e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KÄV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind (…BSGE 93, 69, 76 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 18 ff; BSGE 96, 1, 6 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 26) .
Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (…vgl BSGE 93, 69, 73 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 13;… BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 22/09 B - Juris RdNr 16; ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: November 2011, K § 85 RdNr 153c) .
In der Rechtsprechung des Senats ist eine Größenordnung von 15 % noch als "kleinerer Anteil" gewertet worden (vgl BSGE 96, 1, 7 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 21 mwN).
Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (…stRspr, zB BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f und BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 6 f;… BSG, SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 RdNr 10; BSGE 96, 1, 2 f = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG, SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12).
Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (…BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… BSGE 89, 62, 75 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 355; BSGE 96, 1, 3 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12;… aaO Nr. 3 RdNr 18).
d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KÄV es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung (…BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 93, 69, 75 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 11, RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2002 - B 6 KA 26/01 R - Juris RdNr 20) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen (BSGE 96, 1, 7 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 20) hinzuweisen und durch einen Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren.
Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid ergehen muss, gilt für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (…s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 RdNr 14;… BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16) und für Bescheide zur Umsetzung degressionsbedingter Honorarminderungen (…BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff, und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 15 ff) gleichermaßen wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .
Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (s zuletzt: BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Die genannten, auf § 82 Abs. 1 SGB V beruhenden bundesmantelvertraglichen Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 SGB X verdrängen (stRspr, vgl zuletzt BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 11 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Der Senat hat in seinem Urteil vom 14. Dezember 2005 (B 6 KA 17/05 R, RdNr 14 ff mwN zur bisherigen Rechtsprechung - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) die Fallgestaltungen zusammengefasst, in denen Vertrauensschutzgesichtspunkte einer rückwirkenden Korrektur rechtswidrig begünstigender Honorarbescheide entgegenstehen.
In einem solchen Falle entspricht es den Geboten der Transparenz und Fairness, den betroffenen Vertrags(zahn)ärzten durch ausdrückliche Hinweise im Honorarbescheid oder in sonstigen Informationen ausreichend deutlich zu machen, dass eine nachträgliche Korrektur droht, falls der zu ihren Gunsten zunächst weiterhin praktizierte Rechtsstandpunkt sich letztlich nicht als tragfähig erweist (vgl zuletzt Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R - RdNr 16 und 20 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
Dies resultiert aus der Besonderheit, dass die Krankenkassen (KKn) das festgelegte Gesamtvergütungsvolumen gemäß § 85 Abs. 1 SGB V mit befreiender Wirkung für die Gesamtheit der Vertrags(zahn)ärzteschaft entrichten, sodass bei überzahltem Honorar Nachforderungen an die KKn ausgeschlossen sind (vgl ausführlich BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).
a) Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (…BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16 mwN; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr. 4, RdNr 60;… zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 106a Nr. 12 RdNr 24) .
Dem Interesse des Vertragsarztes, nicht damit rechnen zu müssen, dass noch nach Jahr und Tag ein Prüf- und Regressverfahren gegen ihn eingeleitet wird, dient eine andere Frist, nämlich die generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren bestehende Vier-Jahres-Frist (zu dieser Frist allgemein zB BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12 ff; BSG MedR 2008, 100, 101 f RdNr 16 ff; vgl jetzt § 106 Abs. 2 Satz 7 Halbs 2 SGB V zur Frist von zwei Jahren für Verordnungsregresse wegen Überschreitung von Richtgrößenvolumina) .
Aber auch unabhängig vom Falle erkennbarer wirtschaftlicher Bedrängnis eines der Praxispartner hätte der Umstand, dass in der vertragsärztlichen Versorgung Honorarrückforderungen oder Regresse gegen einen Vertragsarzt auch noch längere Zeit nach Ablauf des betreffenden Quartals festgesetzt werden können (…s hierzu zB BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 62; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 14), zur Folge, dass zum Zeitpunkt der Gründung einer Gemeinschaftspraxis für die Beteiligten überhaupt noch nicht feststellbare Verbindlichkeiten der Einzelvertragsärzte die gemeinschaftliche Berufsausübung belasten würden; eine adäquate Absicherung gegen solche Entwicklungen wäre kaum möglich.
SG Marburg, 21.05.2008 - S 12 KA 273/07
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarkürzung für eine im Wachstum befindliche …

References: § 85
 § 106
 § 82
 § 85
 § 106
 § 33
 § 45
 § 85
 § 106
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 72
 § 85
 § 37
 § 45
 § 85
 § 82
 § 32
 § 85
 § 106
 § 50
 § 76
 § 85
 § 85
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 45
 § 85
 § 45
 § 85
 § 85
 § 106
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 37
 § 45
 § 85
 § 82
 § 32
 § 85
 § 106
 § 50
 § 76
 § 85
 § 85
 § 106
 § 85
 § 85
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 § 106
 § 85
 § 82
 § 85
 § 106
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 § 50
 § 82
 § 37
 § 45
 § 85
 § 82
 § 85
 § 106
 § 32
 § 106
 § 106
 § 85
 § 106
 § 106
 § 106
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