Source: http://tododerechodelasalud.blogspot.com/2013/06/prepaga-debera-brindar-cobertura.html
Timestamp: 2015-07-06 07:03:55+00:00

Document:
Derecho de la Salud: Prepaga deberá brindar cobertura psicoterapéutica a afiliada, en el instituto que ésta última exige
Prepaga deberá brindar cobertura psicoterapéutica a afiliada, en el instituto que ésta última exige
Partes: F. de C. M. E. c/ OSDE - Organización de Servicios Directos Empresarios (filial azul) s/ amparo - sumarísimo
Se ordena a la empresa de medicina prepaga brindar a la afiliada e hija de la actora, íntegra cobertura de las consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni que actualmente la atienden.
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS - AMPARO - RECURSO DE APELACIÓN - DISCAPACITADOS - COBERTURA - ENFERMEDADES - COBERTURA MÉDICA - DERECHO A LA SALUD - DERECHO A LA VIDA
Sumario: 1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo promovida por la actora y, ordenó a OSDE (Filial Azul) brindar a la afiliada e hija de la actora -quien padece un cuadro de trastorno disociativo no especificado y rasgos Cluster B significativos, que le ocasionan una discapacidad mental parcial y permanente- íntegra cobertura de las consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni que actualmente la atienden.
2.-La afiliada se encuentra amparada por un amplio marco de disposiciones de corte constitucional, como es el caso de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts. 11 y 16), la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) ; y en el plano infra constitucional, se encuentra amparada por las previsiones de la ley 22431, de protección integral de personas discapacitadas (art. 2° ) y la ley 23661 de seguro de salud (art. 28 ).
3.-La ley 24901 ha creado un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad , que contempla acciones de asistencia y protección para brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, dejando a cargo de las obras sociales comprendidas en la ley 23660 , la obligatoriedad de su cobertura.
En la ciudad de Mar del Plata, a los 19 días del mes de marzo de dos mil trece, avocados los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata al análisis de estos autos caratulados: "F. DE C., M. E. c/ OSDE - ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (FILIAL AZUL) s/ AMPARO - SUMARISIMO". Expediente N° 14.577 del registro interno de este Tribunal, provenientes del Juzgado Federal N° [ 2 de Azul (Expediente N° 106.187). El orden de votación es el siguiente: Dr. :
Alejandro Tazza, Dr. Jorge Ferro. Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N. El Dr. Tazza dijo: I. Llegan los autos a esta Alzada con motivo del recurso de apelación "deducido por la accionada en oposición a la sentencia obrante a fs. 97/98vta., la cual: 1°) hace lugar a la acción de amparo promovida y, en consecuencia, ordena a la Organización de Servicios Directos Empresarios OSDE (Filial Azul) que dentro del plazo de cinco (5) días de notificada de la sentencia, brinde a la afiliada María O Florencia Cura íntegra cobertura de las consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni que actualmente la atienden, según documentación aportada; 2°) impone las costas a cargo de la obra social demandada. , Los agravios del recurso en tratamiento lucen expresados en la memoria de 'r fs. 95/98vta. y están orientados a cuestionar esencialmente la obligación de otorgar y cubrir el 100% del costo de las prestaciones reclamadas en la demanda (consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni). En concreto, la empresa de medicina prepaga critica que se obligue a cumplir la prestación requerida con especialistas que se encuentran fuera de la cartilla de prestadores de la entidad. Por otro lado, denuncia que no se ha acreditad Ia representación alegada en la demanda.Finalmente, solicita se revoque el fallo recurrido con costas de ambas instancias a la accionante.
Corrido el traslado de ley, a fs. 100/105 comparece la parte accionante a contestar los agravios resumidos precedentemente y efectúa un análisis pormenorizado de los fundamentos de la contraria.
Encontrándose la causa en condiciones de resolver con el llamamiento de autos para dictar sentencia decretado a fs. 110, es que procedo a abocarme al conocimiento de los aspectos litigiosos tal como ha quedado trabada la litis. II. Antes de comenzar con el análisis de las cuestiones propuestas por la recurrente a revisión de esta Alzada estimo conveniente efectuar algunas manifestaciones respecto del trámjjercjpgpeje ha dado al recurso de apelación en la instancia de grado. Para ello debemos recordar que el Tribunal ad quem debe examinar liminarmente, si concurren los requisitos de tiempo, forma y lugar al examinar los recaudos de procedencia formal del recurso, sin que el mismo se encuentre limitado por la concesión efectuada por el a quo, ni -eventualmente- por el consentimiento de la contraria.
Y así, observamos que el art. 15 de la Ley de Amparo, establece que el recurso de apelación debe interponerse y fundarse dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de notificada la resolución que se intenta impugnar.
Es decir, el recurso de apelación debe encontrarse fundado en el mismo escrito en que se lo articula, habida cuenta que lo contrario no sólo contrariaría lo dispuesto por el art. 15, sino que también atentaría contra la sumariedad del proceso de amparo.
Sentado todo ello, del estudio de las constancias de autos observo que el recurso impetrado por la accionada a fs. 101/104 (ver auto fs. 89) con fecha 05 de septiembre del 2012, recién fue fundado el 05 de octubre (ver fs. 95/98vta.), incumpliendo, de esta manera, el requisito de admisibilidad antes mencionado.
Tales contingencias procesales, ameritarían que el recurso sea declarado mal concedido (cfr.CFAMdP, in re "Kipes, Elena Susana c/ Obra Social de Ceramistas s/ Amparo"; sentencia registrada al T° Cl F° 14.881), sin embargo, dicha solución no se presenta como justa en el sub lite. Ocurre que el retraso para expresar agravios es atribuible exclusivamente al Juzgado de primera instancia interviniente que aplicó al proceso de amparo las reglas del CPCCN en materia de apelación (art. 245 ) sin tomar en consideración que existe una norma específica en la materia para esta índole de procedimiento (art. 15 de la ley 16.986).
Entonces, para no caer en un rigorismo formal que perjudicaría de manera arbitraria los intereses y derechos de la obra social apelante paso a valorar los agravios manifestados por ella.
III. Entrando ahora en la consideración de la cuestión de fondo observo que la naturaleza de los agravios que plantea el agente del seguro de salud accionado permite su desarrollo de manera conjunta.El análisis del escrito de apelación de la Organización de Servicios Directos Empresarios OSDE (Filial Azul) revela que lo que se cuestiona es que se haya hecho lugar a la acción de amparo y que se obligue a su parte a cubrir y costear las prestaciones en la modalidad indicada en la demandada (con prestadores ajenos a la cartilla). Todos sus agravios están orientados a cuestionar la obligación del agente de salud de hacer frente a la prestación requerida por la amparista.
Tratándose el presente de un amparo en materia de salud, conviene recordar de manera preliminar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que "el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes revisten siempre condición instrumental" (doctrina de Fallos 323:3229 , 325:292 , entre otros). En esta línea, debe buscarse una solución que, fundada en derecho, satisfaga de la mejor manera posible la necesidad de la amparista de poner en resguardo el derecho a la salud de su hija.
Tal como se adelantó en el punto I del presente, la amparista inició esta acción con el objeto de conseguir por parte del agente de salud demandado la íntegra cobertura de las consultas psiquiátricas y psicológicas con los profesionales del Instituto Fleni que el estado de salud de su hija María Florencia Cura requiere.En el escrito de inicio recordó que su hija encuentra afiliada a la obra social demandada en calidad de discapacitada debido a un cuadro de trastorno disociativo no especificado y rasgos Cluster B significativos que le O ocasiona una discapacidad mental parcial y permanente (ver credencial de fs. 08 y certificado de discapacidad de fs. 13). Relató además la accionante, que debido a la patología que presenta su hija consultaron muchos profesionales sin dar con un diagnóstico o un tratamiento farmacológico adecuado. Ello hasta que comenzó a ser atendida en el Instituto Fleni, entidad cuyos profesionales implementaron un tratamiento combinado que ha sido efectivo para estabilizarla. De todo ello, dan crédito el certificado médico rubricado por el Dr. Guinjoan y la Lie. Agustoni de fs 07 y el resumen de historia clínica que obra a fs. 14/16.
Acreditados tales extremos, debe tenerse presente que en la situación en la que se encuentra, la joven María Florencia se halla amparado por un amplio marco de disposiciones de corte constitucional, es el caso de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (arts. 11 y 16), la Declaración Universal de Derechos Humanos (art. 25) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12) . En el plano infra constitucional se encuentra amparado por las previsiones de la Ley 22.431 , de "protección integral de personas discapacitadas" (v. art. 2° ) y la ley 23.661 de "seguro de salud" (art. 28 ). A todo ello debe agregarse que por Ley 24.901 se ha creado un sistema de prestaciones básicas de "atención integral" a favor de las personas con discapacidad" que contempla acciones de asistencia y protección para brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, dejando a cargo de las obras sociales cornprendidas en la Ley 23.660 la obligatoriedad de su cobertura Encuentro oportuno aclarar aquí mi opinión en el sentido de que el estado de emergencia sanitaria nacional, declarado por el art.1° del Decreto P.E.N. N° 486/02 prorrogado por los Decretos P.E.N. N° 2724/03, N° 1210/03 y N° 756/04 , y las leyes 25.972 , 26.077 , 26.204 y 26.339 , no ha tenido virtualidad de recortar el universo de prestaciones básicas y servicios específicos instituidos por la legislación antes citada, ni el porcentaje de cobertura (ver art. 34 Decreto 486/02 , derogado por art. 1° Decreto P.E.N. N° 788/02 ).
III.-En este marco fáctico legal, se torna esencial buscar una solución coherente con el fin tuitivo de la ley 24.901, que no es otro que brindarle a la persona con alguna discapacidad una cobertura integral que se ajuste a sus necesidades y requerimientos.
IV. En esa misma línea de pensamiento considero que la solución que mayor coherencia guarda respecto de las particulares circunstancias del caso, el derecho y el complejo normativo en juego es hacer lugar a la acción de amparo promovida. Ello por cuanto han quedado debidamente acreditadas en esta causa tanto la existencia de obligación por parte de la obra social, como las patologías que presenta el beneficiario de esta acción y la conveniencia de continuar el tratamiento en la institución solicitada.
En principio, la obligación de la obra social de cubrir el costo de la rehabilitación física que demanda el estado de salud del amparista surge del "Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad" (ley 24.901). Del complejo normativo referido surge que entre las especialidades que se encuentra competido a cubrir el agente de salud demandado se encuentran las de "Rehabilitación" (art. 15 ) y de "Atención psiquiátrica" (art. 37 ).
Por otro lado, en el resumen de historia clínica de fs.14/16 se puede apreciar que los especialistas que atienden a la beneficiaría de este amparo exponen que la paciente presenta -entre otras patologías- antecedentes de trastorno disociativo no especificado y rasgos Cluster B significativos.
Finalmente la conveniencia de que el tratamiento de su afección se continúe efectuando en el Instituto Fleni también surge de las pruebas y circunstancias demostradas en la causa. En este aspecto estimo de importancia el resumen de HC que revela que desde el comienzo de su atención en la entidad referida (09/04/07) la paciente ha logrado una mejoría en las áreas de su estado mental y funcionamiento. Lo mismo fue subrayado por el Dr. Guinjoan y la Lie.
Agustoni en el certificado médico de fs. 07, oportunidad en la que manifestaron que dada la evolución y la respuesta de la paciente al tratamiento se recomendaba que la frecuencia de las visitas sea semanal. La obtención de buenos resultados en el tratamiento, el tiempo que lleva el mismo en el Instituto Fleni y la contención afectiva de la persona con discapacidad son -a mi criterio- circunstancias de relevancia que no pueden ser dejadas de lado a la hora de decidir acerca de la conveniencia o no de continuar el tratamiento en la institución solicitada.
Las obligadas referencias a los dichos de los especialistas que tratan a la hija de la accionante ponen de relieve que a los efectos de preservar su estado de salud lo conveniente es que se autorice a efectuar su tratamiento en el Instituto .* Fleni.Aclaro que lo expuesto obviamente no implica emitir juicio de valor acerca de la capacidad e idoneidad de otras instituciones con las cuales tiene convenio el demandado, sino solamente que en este caso en concreto, ha quedado acreditada -a mi entender- la conveniencia de que su tratamiento siga efectuándose en la institución solicitada.
En definitiva, considero que ha quedado acreditado en autos el supuesto de hecho que habilita el acogimiento de la acción de amparo, por ello, propongo el rechazo de los agravios propuestos por la Organización de Servicios Directos Empresarios OSDE (Filial Azul) y la confirmación de la sentencia de primera instancia.
V. La accionada también expone que no se ha acreditado en autos la representación alegada en la demanda.
Analizadas las constancias del expediente encuentro que el planteo efectuado por la obra social demandada no puede tener acogida por la Alzada, pues no resulta oportuno en esta instancia. Es que el código de rito no prevé la posibilidad de analizar dicha cuestión a esta altura del procedimiento y, si así se hiciera, se correría el riesgo de alterar y lesionar la bilateralidad que debe imperar en todo proceso, al impedir que la accionante arrime los elementos que considere adecuados para defender su postura.
En definitiva, considero que debe rechazarse el agravies examinado.
VI. Por todo lo expuesto precedentemente propongo al Acuerdo: 1°) confirmar la sentencia de fs. 97/98vta. en todo y cdanto hubiere sido objeto de apelación y agravios; 2°) imponer las costas de Alzada a la accionada vencida (art. 14 ley 16.986).
Ta es mi voto.
JUEZ OE OAMARA
El Dr.Ferro dijo:
Que he de compartir los fundamentos y la solución propuesta por mi colega preopinante, permitiéndome añadir algunas breves consideraciones.
El derecho a la vida -no sólo a la vida sino también a una buena calidad de vida y por consiguiente a una adecuada atención médica- asume un papel central en la sistemática de los derechos humanos, ya que tiene por contenido un bien humano más básico que todo el resto, pues resulta ser la condición necesaria, primera y más fundamental para la realización de los otros bienes; por otra parte, tiene como objeto a la misma existencia sustancial del hombre, que es el sustrato en él que inhieren las restantes perfecciones humanas existencialmente no autónomas.1 Con similar directriz, aborda la cuestión el profesor Alberto Charzman Birenbaum2 quien analiza el derecho a la salud desde una visión holística, ¡ntegradora, como derecho personalísimo y de incidencia colectiva, a la luz de su jerarquía constitucional (art. 75 inc. 22 Constitución Nacional y en el ámbito provincial arts. 36, 37 y 38 de la Constitución de la Provincia de Buenos Aires), criterio del que participo: "El estudio del derecho a la salud no tiene sentido, emancipándolo de la vida. La salud representa un delicado equilibrio que garantiza la continuidad de la vida. El derecho a la vida no abarca sólo un período, sino toda la vida" .Con esta tendencia, indicó: ".cabe referirse a la salud no solamente en relación a las condiciones corporales y fisiológicas de la persona, sino señalando su inserción en el medio social, tal como aparece defiñfda en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud: "La salud no es algo puramente negativo, como si la salud, en general, consistiere en la simple exclusión de la enfermedad corporal y de las tareas físicas, como si la salud mental, en particular, no significara otra cosa que la ausencia de toda alienación o anomalía.La salud comprende positivamente el bienestar espiritual y social de la humanidad y, por este título, es una de las condiciones de la paz mundial y de la seguridad común". Por lo tanto, se trata de un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedades. (El destacado me pertenece).
Corresponde adunar que la actora también se encuentra amparada por la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (arts. 10, ap.h, y 11 aps. d, y f) y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, aprobados mediante resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas A/RES/61/1063.
En lo que aquí concierne, la última convención referida, apunta a garantizar a las personas con discapacidad el ejercicio de sus derechos en igualdad de condiciones con las demás personas, tanto en materia de educación, salud y trabajo, como en cualquier otro. Con igual tendencia se erigió hace tiempo la Observación General Nro. o. titulada "Personas con Discapacidad" del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la que haciéndose eco, Ínter alia, de las Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (anexo a la resolución 48/96 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, 20-12-1993), consagra una especial referencia al derecho al disfrute de la salud física y mental de las personas con discapacidad, que es reiterada en la Observación General 14.
Tratados posteriores, han dado consideración precisa a la cuestión, v.gr., el Protocolo de San Salvador (art. 18) y la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad". Este último texto expresa el compromiso de los Estados Partes en "trabajar prioritariamente" en las siguientes áreas: a) la prevención de todas las formas de discapacidad prevenibles; b) la detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación.para las personas con discapacídad." (art. III).
De acuerdo a la OMS, el derecho a gozar del más alto nivel posible de salud no sólo comprende el derecho a la promoción, prevención y curación, sino también al acceso a la rehabilitación.
Por ello, de conformidad con las consideraciones expuestas por mi colega, quién votó en primer término, corresponde rechazar el recurso deducido por la demandada a fs. 91 y fundado a fs. 95/8 y vta. y confirmaixla sentencia de grado dictada el día 9 de agosto de 2012, con costas (14 de la ley 16.986).
Mar del Plata, 19 de marzo de 2013.
Estos autos caratulados: "F. DE C. M. E c/ OSDE - ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS (FILIAL AZUL) s/ AMPARO - SUMARISIMO". Expediente N° 14.577 del registro interno de este Tribunal, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Azul (Expediente N° 106.187) y lo que surge del Acuerdo que antecede SE RESUELVE:
Rechazar el recurso deducido por la demandada a fs. 91 y fundado a fs. 95/8 y vta. y confirmar la sentencia de grado^qíctada el día 9 de agosto de 2012, con costas de Alzada a la accionada vencida (14 de la ley 16.986).
REGÍSTRESE; NOTIFIQUESE. DEVUELVASE.
Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante déoste Tribunal a los fines del art. 109 del Dra.ANALÍA DEFUCHI SECRETARIA DE LA CÁMARA FEDERAL DE APELACIONES DE MAR DEL PLATA
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