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Timestamp: 2020-04-04 00:19:35+00:00

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BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R - dejure.org
https://dejure.org/2005,326
BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R (https://dejure.org/2005,326)
BSG, Entscheidung vom 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R (https://dejure.org/2005,326)
BSG, Entscheidung vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R (https://dejure.org/2005,326)
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Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im Inland - kein Vergütungsanspruch gegenüber Krankenkasse bei rechtswidriger Importierung
Vorliegen eines Gleichordnungsverhältnisses zwischen freiberuflich tätigen Apothekern und Krankenkassen; Anwendbarkeit von Kaufrecht bei den der Abgabe von vertragsärztlich verordneten Medikamenten an Kassenpatienten zugrunde liegenden Verträgen zwischen Krankenkassen ...
Import von Arzneimitteln / Streng formale Betrachtungsweise
GKV-Vergütung für Import-Arzneimittel: Apotheker muss Verkehrsfähigkeit kennen
Kurznachricht zu "Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum internationalen und europäischen Sozialrecht" von RA Dr. Klaus Louven, original erschienen in: IWB 2007, 861 - 866.
SG Mainz, 28.05.2002 - S 6 KR 164/01
BSGE 94, 213
NZS 2006, 29
Sofern das BfArM die Zulassung eines Arzneimittels aus einem der genannten Gründe versagt oder die Zulassung widerrufen, zurückgenommen oder dessen Ruhen nach § 30 AMG angeordnet hat, hat es nämlich die Risiken und den Nutzen des konkreten Arzneimittels geprüft und als nicht ausreichend nachgewiesen angesehen (…vgl schon BSGE 72, 252 ff = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme;… BSG SozR 3-2500 § 31 Nr. 3 - Edelfosin;… BSG SozR 3-2500 § 31 Nr. 7; BSGE 94, 213 ff = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 - Tasmar(r), auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Wird eine solche Vereinbarung getroffen, bildet sie neben den gesetzlichen Bestimmungen die Grundlage der Leistungsbeziehung und soll sicherstellen, dass sich die Pflege nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen vollzieht (vgl. BSG…, Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B, Rn. 5, juris; BSGE 94, 213, 220 Rn. 26; LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 11. April 2008 - L 1 KR 78/07, Rn. 32, juris).
Dem Leistungserbringer steht daher für Leistungen, die er unter Verstoß gegen gesetzliche Vorschriften oder vertragliche Vereinbarungen bewirkt, auch dann keine Vergütung zu, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht sind (vgl. BSG…, Beschluss vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 19/99 B, Rn. 5, juris; BSGE 94, 213, 220 Rn. 26;… Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R, Rn. 23, juris, jeweils mwN).
In solchen Fällen ist auch kein Raum für einen Vergütungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (…vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14; BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23).
Sofern das BfArM die Zulassung eines Arzneimittels aus einem der genannten Gründe versagt oder die Zulassung widerrufen, zurückgenommen oder dessen Ruhen nach § 30 AMG angeordnet hat, hat es nämlich die Risiken und den Nutzen des konkreten Arzneimittels geprüft und als nicht ausreichend nachgewiesen angesehen (…vgl schon BSGE 72, 252 = SozR 3-2200 § 182 Nr. 17 - Goldnerz-Aufbaucreme;… BSG SozR 3-2500 § 31 Nr. 3 - Edelfosin(r);… BSG SozR 3-2500 § 31 Nr. 7; BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 - Tasmar(r)).
Eine gesetzliche Ermächtigung der Krankenkassen zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber den freiberuflich tätigen Apothekern besteht ebenso wenig wie ein Über-/Unterordnungsverhältnis; vielmehr sieht das Gesetz in § 129 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) eine vertragliche Regelung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Apothekern vor (BSGE 77, 194, 197 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 3 f und BSGE 94, 213, 214 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 7).
b) Eine Beiladung der Versicherten B. nach § 75 Abs. 2 SGG war nicht erforderlich, weil die Entscheidung über den erhobenen Zahlungsanspruch nicht so unmittelbar in die Rechtssphäre der Versicherten eingreift, dass sie ihr gegenüber nur einheitlich hätte ergehen können (…BSGE 66, 159, 161 = SozR 3-2200 § 376d Nr. 1;… BSGE 77, 194, 196 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1; BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 8).
Da der Kläger das Medikament an die Versicherte als Sachleistung der KK abgegeben hat (…BSGE 77, 194, 199 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1; BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 8), wäre die Versicherte im Falle einer berechtigten Zahlungsverweigerung der Beklagten nur dann selbst zur Zahlung verpflichtet, wenn sie dies so mit dem Kläger vereinbart hätte (aA Dettling, VSSR 2006, 1 ff).
Wie der Senat bereits entschieden hat, gelten die Vorschriften des Kaufrechts über § 69 Satz 3 SGB V seit dessen Neufassung mit Wirkung zum 1. Januar 2000 in analoger Anwendung bei Verträgen zwischen Krankenkassen und Apothekern, so weit es sich um die Abgabe von vertragsärztlich verordneten Medikamenten an Kassenpatienten handelt (vgl BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 9), weil seitdem (…vgl dazu BSGE 89, 24 = SozR 3-2500 § 69 Nr. 1) die Rechtsbeziehungen zwischen Apothekern und Krankenkassen ausschließlich öffentlich-rechtlicher Natur sind (§ 69 Satz 1 SGB V).
Der Apotheker, dem das Kaufvertragsangebot der Krankenkasse mit der Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung angetragen wird, nimmt dieses an, indem er dem Versicherten das Arzneimittel aushändigt (BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 11).
Die jeweiligen Kaufvertragsangebote der Beklagten, die durch die Versicherte mit Überreichung der vertragsärztlichen Verordnung dem Kläger übermittelt worden sind, standen - wie generell alle derartigen Angebote - unter dem Vorbehalt bzw der Bedingung der Einhaltung der im Arzneilieferungsvertrag vom 4. Mai 1995 niedergelegten Abgabebestimmungen (§ 4 ALV), wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R - BSGE 94, 213, 216 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 11, 12).
Die Regelungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn die rechtswidrig bewirkten Leistungen im Ergebnis dennoch vergütet werden müssten (dazu grundlegend BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 mwN).
Dies gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind und ob sie für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…stRspr, vgl zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 16 f mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 7 RdNr 29 mwN; BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 S 8) .
Wie der Senat bereits entschieden hat, gelten die Vorschriften des Kaufrechts über § 69 Satz 3 SGB V seit dessen Neufassung mit Wirkung zum 1. Januar 2000 in analoger Anwendung bei Verträgen zwischen Krankenkassen und Apothekern, soweit es sich um die Abgabe von vertragsärztlich verordneten Medikamenten an Kassenpatienten handelt (BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 9; kritisch dazu Dettling, A&R 2005, 51 und VSSR 2006, 1;… vgl auch die weiteren Senatsentscheidungen vom 3. August 2006 - B 3 KR 7/05 R und B 3 KR 6/06 R - beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Wie der Senat bereits entschieden hat, stehen die jeweiligen Kaufvertragsangebote der Kassen, die dem Apotheker jeweils durch die Versicherten mit Überreichung der vertragsärztlichen Verordnung übermittelt werden, unter dem Vorbehalt bzw der Bedingung der Einhaltung der im AHLV sowie im Rahmenvertrag gemäß § 129 Abs. 2 SGB V niedergelegten Abgabebestimmungen (vgl Urteil vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R - BSGE 94, 213, 216 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 12).
Wie der Senat bereits entschieden hat, besteht weder eine gesetzliche Ermächtigung der Krankenkassen zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber freiberuflich tätigen Apothekern noch ein Über-/Unterordnungsverhältnis; das Gesetz sieht vielmehr in § 129 SGB V eine vertragliche Regelung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Apothekern vor (BSGE 94, 213, 214 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 7 und BSGE 77, 194, 197 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 3 f).
Wie der Senat bereits entschieden hat, gelten die Vorschriften des Kaufrechts über § 69 Satz 3 SGB V seit dessen Neufassung mit Wirkung zum 1. Januar 2000 in analoger Anwendung bei Verträgen zwischen Krankenkassen und Apothekern, soweit es sich um die Abgabe von vertragsärztlich verordneten Medikamenten an Kassenpatienten handelt (vgl BSGE 94, 213, 215 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 ).
Ein wirksamer Kaufvertrag zwischen Krankenkasse und Apotheker kommt nur dann zu Stande, wenn die in den gesetzlichen und vertraglichen Regelungen niedergelegten Abgabebestimmungen eingehalten wurden (BSGE 94, 213, 216 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 11).
Durch diese Verfahrenweise wird sowohl die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln gesichert als auch garantiert, dass der Vertragsarzt weiterhin als "Schlüsselfigur" der Arzneimittelversorgung (…vgl BSGE 77, 194, 200 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1 S 7 - jeweils mwN) für die Verordnung verantwortlich bleibt und jeweils das Medikament und die Dosierung bestimmt, welche er bei der diagnostizierten Krankheit als medizinisch notwendig erachtet (vgl BSGE 94, 213, 216 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 10).
Die Regelungen des Leistungserbringerrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion aber nicht erfüllen, wenn die rechtswidrig bewirkten Leistungen im Ergebnis dennoch vergütet werden müssten (BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23 - jeweils mwN).
Ebenso führen die Zulassung eines Arzneimittels in einem anderen Staat und die arzneimittelrechtliche Möglichkeit, ein solches Mittel im Rahmen des Einzelimports gemäß § 73 Abs. 3 Satz 1 AMG nach Deutschland einzuführen, im Allgemeinen nicht dazu, dass ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung deshalb auch Anspruch auf Versorgung mit diesem Mittel hat (…BSGE 93, 1, 4 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 1 RdNr 10 - Immucothel;… BSGE 93, 236, 242 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 18 - Visudyne; vgl auch Urteil des 3. Senats des BSG vom 17. März 2005 - B 3 KR 2/05 R - Tasmar, zur Veröffentlichung vorgesehen); eine Ausnahme davon hat der Senat nur für den Fall zugelassen, dass das Mittel der Therapie einer singulären, dh nicht systematisch erforschbaren Krankheit dient und eine quasi notstandsähnliche Situation bzw ein außergewöhnlicher Notfall vorliegt (…Urteil Visudyne, aaO), worum es im Fall des Klägers nicht geht.
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f; BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.
SG Altenburg, 14.02.2011 - S 30 KR 4015/09
Ablehnung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs des Versicherten bei …
BSG, 25.11.2010 - B 1 KR 98/10 B
SG München, 14.12.2016 - S 44 KR 1902/15
Erstattungsanspruch für Leistungen der Stimm-, Sprach- und Sprechtherapie

References: § 30
 § 182
 § 31
 § 31
 § 30
 § 39
 § 30
 § 30
 § 182
 § 31
 § 31
 § 30
 § 129
 § 129
 § 30
 § 75
 § 376
 § 129
 § 30
 § 129
 § 30
 § 69
 § 30
 § 69
 § 30
 § 30
 § 30
 § 13
 § 109
 § 30
 § 69
 § 30
 § 129
 § 30
 § 129
 § 30
 § 129
 § 69
 § 30
 § 30
 § 129
 § 30
 § 30
 § 73
 § 31
 § 27
 § 13
 § 13
 § 13
 § 85
 § 19
 § 39
 § 30