Source: http://docplayer.pl/3468549-Zespo-nadpobudliwoeci-psychoruchowej-nazywany-w-klasyfikacji.html
Timestamp: 2017-05-01 01:07:07+00:00

Document:
Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej, nazywany w Klasyfikacji - PDF
Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej, nazywany w Klasyfikacji
Download "Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej, nazywany w Klasyfikacji"
1 PRACA POGLÑDOWA REVIEW STRESZCZENIE Praca jest przeglàdem wspó czesnych koncepcji na temat rozpoznawania i leczenia zespo u nadpobudliwoêci psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi u doros ych. S owa kluczowe: zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej z deficytem uwagi, zaburzenie hiperkinetyczne, farmakoterapia, psychoterapia SUMMARY This paper is a review of modern concepts of diagnosis and treatment of Attention-Deficit- -Hyperactivity Disorder in adults. Key words: Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder, hyperkinetic disorder, pharmacotherapy, psychotherapy ANDRZEJ ROZWENS (1) MA GORZATA TUREK TOMASZ WOLA CZYK (1) SPSP ZOZ S upsk Oddzia Psychiatryczny (2) Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej w Warszawie Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej z deficytem uwagi u doros ych Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder in adults Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej, nazywany w Klasyfikacji ICD-10 zespo em hiperkinetycznym (hiperkinetic disorder; F90), zaê w kolejnych wersjach DSM, poczàwszy od DSM-III jako zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) jest rzadko rozpoznawany u osób doros ych. Zosta uwzgl dniony w DSM-III jako zespó deficytu uwagi i nadruchliwoêci typ rezydualny (attention-deficit disorder residual type). Epidemiologia ADHD wyst puje na ca ym Êwiecie u 4 19% w populacji dzieci cej. Szczyt rozpowszechnienia przypada mi dzy 6. a 9. rokiem ycia. Ch opcy chorujà cz Êciej ni dziewcz ta proporcje wynoszà od 10:1 do 2,5:1, w zale noêci od kryteriów diagnostycznych [4, 38, 39]. Objawy utrzymujà si u oko o 70% pacjentów w okresie dojrzewania i u oko o 30 50% w wieku doros ym. Nie sà znane badania epidemiologiczne dotyczàce rozpowszechnienia ADHD wêród osób doros ych [4, 5, 8, 12]. Etiologia Etiologia ADHD, mimo licznych badaƒ, nadal pozostaje niewyja- Êniona. Zaburzenie by o klasyfikowane jako wynik mikrozaburzeƒ czynnoêci mózgu (minimal brain dysfunction) [19, 37]. W ICD-10 nie ma takiego rozpoznania mo na je przypisaç kategoriom zaburzeƒ rozwoju psychicznego (F80 F89) oraz zaburzeƒ zachowania i emocji, rozpoczynajàcych si w dzieciƒstwie i wieku m odzieƒczym (F90 F98). Obecnie uwa a si, e przyczynà ADHD jest nie tyle strukturalne uszkodzenie mózgu, spowodowane przez czynniki zewn trzne, co raczej zaburzenie dojrzewania oêrodkowego uk adu nerwowego (o.u.n.) o pod- o u genetycznym. Powoduje ono zmiany na poziomie neurobiologicznym i strukturalnym, manifestujàc si specyficznymi zaburzeniami procesów poznawczych i kontroli zachowaƒ [1, 26, 38, 39]. Wiadomo, e u osób z ADHD istnieje zaburzona równowaga pomi dzy dwoma podstawowymi neuroprzekaênikami dopaminà i noradrenalinà; zmiany uk adu dopaminergicznego w mózgu wydajà si2 16 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 1/2004 odgrywaç rol wiodàcà. W aêciwy poziom dopaminy odpowiada za stan gotowoêci do odbioru i przetwarzania informacji, a tak e za zdolnoêç koncentrowania si na jednym bodêcu. Dowodem na to jest m.in. cz stsze wyst powanie u osób z ADHD nieprawid owego receptora dla dopaminy oraz zmiany w genie DAT1. Rola noradrenaliny jest mniej poznana. Z ADHD zwiàzane jest tak e zaburzenie uk adu innego neuroprzekaênika serotoniny. Jej niedobory stwierdza si cz sto u osób bardzo impulsywnych [1, 38, 39]. Zmiany strukturalne dotyczà przede wszystkim kory przedczo owej, czo owej obu pó kul mózgu, jàder podkorowych, spoid a wielkiego oraz mó d ku [39]. Wiele doniesieƒ mówi o korelacji objawów ADHD ze zmianami morfologicznymi niektórych struktur mózgu. Badanie za pomocà magnetycznego rezonansu jàdrowego (NMR) mózgowia u dzieci z ADHD wykazuje subtelne anomalie wielkoêci i kszta tu jàdra ogoniastego i ga ki bladej, skorupy oraz asymetri w zakresie wielkoêci p atów czo owych. Okazuje si, e u dzieci cierpiàcych na ADHD, leczonych metylfenidatem, w porównaniu z dzieçmi bez cech tego zespo u (badanych za pomocà NMR) obserwuje si mniejszà obj toêç jàdra ogoniastego w lewej pó kuli mózgu, du y stopieƒ asymetrii w zakresie tej struktury oraz mniejszà obj toêç substancji bia ej w przednio-górnym obszarze prawej pó kuli [6, 7, 9]. Z niektórych doniesieƒ wynika, e zmiany dotyczà równie przep ywu przez naczynia mózgowe. Zaobserwowano zmniejszenie przep ywu w prà kowiu. W badaniu metodà pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) stwierdzano zmniejszony metabolizm glukozy okolic przedruchowych kory czo owej (premotor cortex) i cz Êci górnej kory przedczo owej (superior prefrontal cortex), które sà prawdopodobnie obszarami odpowiedzialnymi za kontrol uwagi i aktywnoêç motorycznà [14, 25, 39]. ROZPOZNANIE Utah Adult ADHD Research Group podaje nast pujàce kryteria diagnostyczne ADHD u doros ych [29, 30]: Kryteria zaw one: osoba musi spe niaç kryteria DSM- IV dla ADHD w wieku dzieci cym. Kryteria sà okreêlane na podstawie wywiadu uzyskanego od rodziców pacjenta; objawy muszà si ujawniç przed 7 rokiem ycia pacjenta. Kryteria poszerzone: obie charakterystyki, zarówno wieku dzieci cego, jak i okresu doros ego, muszà byç spe nione w ocenie samego pacjenta. Proponuje si korzystanie ze standaryzowanego wywiadu dla rodziców w kierunku ADHD (Parent s Rating Scale), w którym oceniajà zachowanie pacjenta mi dzy 6 a 10 rokiem ycia. Sam pacjent stosuje retrospektywnà skal oceny aktywnoêci (Wender Utah Rating Scale) znana jest jej polska wersja. Obie skale sà wystandaryzowane w populacji amerykaƒskiej i umo liwiajà okreêlenie prawdopodobieƒstwa wyst powania ADHD w okresie dzieci cym [20, 22]. Kryteria diagnostyczne zaburzeƒ hiperkinetycznych wed ug obowiàzujàcej w Polsce klasyfikacji ICD-10 [15] sà nast pujàce: Do ustalenia rozpoznania zaburzeƒ hiperkinetycznych wg ICD-10 konieczne jest wyst powanie co najmniej: 6 z 9 objawów z grupy G1, 3 z 5 objawów z grupy G2, 1 z 4 objawów z grupy G3. Objawy muszà utrzymywaç si co najmniej 6 miesi cy w stopniu prowadzàcym do nieprzystosowania lub niezgodnych z poziomem rozwoju dziecka. G1. Zaburzenia uwagi 1. Cz ste niezwracanie uwagi na szczegó y lub cz ste beztroskie b dy w pracy szkolnej, w pracy lub w innych czynnoêciach. 2. Cz ste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnoêciach zwiàzanych z zabawà. 3. Cz sto wydaje si nie s yszeç co zosta o do niego (do niej) powiedziane. 4. Cz ste niepowodzenia w post powaniu wed ug instrukcji albo w koƒczeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub w wype nianiu obowiàzków w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania opozycyjnego ani niezrozumienia poleceƒ). 5. Cz sto upoêledzona umiej tnoêç organizowania zadaƒ i aktywnoêci. 6. Cz ste unikanie lub silna niech ç do takich zadaƒ, jak praca domowa wymagajàca wytrwa ego wysi ku umys owego. 7. Cz ste gubienie rzeczy niezb dnych do niektórych zadaƒ lub czynnoêci, jak wyposa enie szkolne, o ówki, ksià ki, zabawki lub narz dzia. 8. Cz sto atwa odwracalnoêç uwagi spowodowana przez zewn trzne bodêce. 9. Cz ste zapominanie w toku codziennej aktywnoêci. G2. Nadmierna aktywnoêç 1. Cz sto niespokojne poruszanie r koma lub stopami, albo wiercenie si na krzeêle. 2. Odmawianie siedzenia w klasie lub w innych sytuacjach, w których nale y utrzymaç pozycj siedzàcà. 3. Cz sto nadmierne rozbieganie lub wtràcanie si w sytuacjach, w których jest to niew aêciwe (w wieku m odzieƒczym lub u doros ych mo e wyst powaç jedynie poczucie niepokoju). 4. Cz sto przesadna ha aêliwoêç w zabawie. 5. Niemo noêç zachowania spokoju w czasie wypoczynku. 6. Utrwalony wzorzec nadmiernej aktywnoêci ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez spo eczny kontekst i oczekiwania. G3. ImpulsywnoÊç 1. Cz ste udzielanie odpowiedzi zanim pytanie jest dokoƒczone. 2. Cz sto nieumiej tnoêç odczekania w kolejce lub doczekania si swej kolejnoêci w grach lub innych sytuacjach grupowych. 3. Cz ste przerywanie lub przeszkadzanie innym (np. wtràcanie si do rozmów lub gier innych osób). 4. Cz ste nadmierne wypowiadanie si, bez uwzgl dnienia ograniczeƒ spo ecznych. G4. Poczàtek zaburzenia nie póêniej ni w wieku 7 lat. G5. Ca oêciowoêç. Kryteria sà spe nione w wi cej ni w jednej sytuacji, np. po àczenie braku uwagi i nadaktywnoêç wyst pujàce w szkole i w domu lub zarówno w szkole, jak i w innych okolicznoêciach, gdzie dzieci sà obserwowane ta-3 PRACA POGLÑDOWA A. Rozwens, M. Turek, T. Wolaƒczyk Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej 17 kich jak klinika (potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpi toêci zwykle b dzie wymaga o informacji z kilku êróde, relacje rodziców na temat zachowania w klasie mogà byç niewystarczajàce). G6. Objawy G1 G3 powodujà istotne klinicznie cierpienie lub upoêledzenie funkcjonowania spo ecznego, szkolnego lub zawodowego. G7. Zaburzenie nie spe nia kryteriów ca oêciowych zaburzeƒ rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego, ani zaburzeƒ l kowych. W odró nieniu od ICD-10, gdzie do ustalenia rozpoznania konieczne jest wspó wyst powanie wszystkich grup objawów, w DSM-IV wyodr bniono trzy podtypy ADHD: podtyp z przewagà zaburzeƒ koncentracji, podtyp z przewagà nadpobudliwoêci i nadmiernej impulsywnoêci oraz podtyp mieszany [1]. W ICD-10 nie wspomina si o wyst powaniu zaburzenia hiperkinetycznego u doros ych, wydaje si wi c, e rozpoznanie tego zaburzenia u osób doros ych mo liwe jest tylko wtedy, gdy z ca à pewnoêcià wyst powa o w dzieciƒstwie i stwierdzono, e objawy majà charakter rezydualny i stanowià kontynuacj problemów wyst pujàcych w dzieciƒstwie. Objawy charakterystyczne dla ADHD w wieku doros ym, mogàce wskazywaç na to rozpoznanie [8, 12, 23, 26, 28]: 1. Nadmierna aktywnoêç ruchowa: sta y niepokój, niemo noêç odpr enia si, sta a nerwowoêç (w znaczeniu niemo noêci uspokojenia si, nie zaê l kowego oczekiwania), niemo noêç wykonywania d ugotrwa ych czynnoêci w pozycji siedzàcej (oglàdania telewizji, czytania gazet), typowy nieustanny ruch (z dysforià, gdy ruch jest ograniczony). 2. Deficyt uwagi: niemo noêç skupienia si na prowadzonej rozmowie, atwa odwracalnoêç uwagi przez bodêce zewn trzne (niemo noêç filtrowania zewn trznych bodêców), trudnoêci w utrzymaniu uwagi na czytanym materiale lub wykonywanych zadaniach ( myêlenie o niebieskich migda ach ), cz ste zapominanie, cz ste gubienie rzeczy (kluczyków samochodowych, portfela), zapominanie o umówionych spotkaniach, planach itp. 3. ChwiejnoÊç emocjonalna rozpoczynajàca si ju przed okresem dojrzewania, manifestujàca si wahaniami nastroju od normalnego do depresyjnego lub agodnie euforycznego, cz Êciej jako podniecenie z niepokojem. Obni enie nastroju opisywane jest jako dó, nuda, niezadowolenie. Anhedonia nie jest obecna. Zmiany nastroju zwykle utrzymujà si od kilku godzin do kilku dni bez zaburzeƒ fizjologicznych; mogà pojawiaç si spontanicznie lub byç reaktywne. 4. Dra liwoêç, wybuchowoêç: krótkotrwa e wybuchy z oêci, szybkie uspokajanie si. Pacjenci mogà relacjonowaç krótkotrwa à utrat kontroli i uczucie przera enia w asnym zachowaniem, atwo ich sprowokowaç, konflikty interpersonalne powodujà wtórne problemy emocjonalne. 5. NadreaktywnoÊç emocjonalna: chorzy reagujà na stres nadmiernie i nieodpowiednio przez obni enie nastroju, l k, z oêç, co zaburza zdolnoêç do adekwatnego rozwiàzywania problemów, doêwiadczajà powtarzajàcych si kryzysów po stresach dnia codziennego, okreêlajà siebie jako atwych do wyprowadzenia z równowagi. 6. UpoÊledzona umiej tnoêç organizacji zadaƒ i ich koƒczenia: brak organizacji w pracy, w prowadzeniu domu, w nauce szkolnej, niekoƒczenie rozpocz tych prac, atwe przerzucanie aktywnoêci na nowe zaj cia, trudnoêci z organizacjà czasu. 7. ImpulsywnoÊç: mniejsze nasilenie objawów mówienie przed przemyêleniem, przerywanie wypowiedzi innym, niecierpliwoêç (np. podczas prowadzenia pojazdu), nieprzemyêlane zakupy pod wp ywem chwilowej zachcianki. Wi ksze nasilenie mo e przypominaç objawy obserwowane w manii lub w zaburzeniach osobowoêci typu antyspo ecznego, tj. niemo liwoêç utrzymania miejsca pracy, nag e poczàtki i zakoƒczenia zwiàzków (wielokrotne ma eƒstwa, separacje, rozwody), nadmierne zaanga owanie w aktywnoêci bez rozpoznania potencjalnego ryzyka i konsekwencji (upojenia alkoholowe, promiskuityzm, nierozsàdne inwestycje finansowe, nieodpowiedzialne kierowanie pojazdem). Pacjenci podejmujà szybko i atwo decyzje bez zastanowienia, cz sto bez wystarczajàcych informacji o gro àcych konsekwencjach, zaê odsuwanie decyzji i dzia ania powoduje dyskomfort. 8. Cechy dodatkowe: niestabilnoêç ma eƒstw i innych zwiàzków, naukowe i zawodowe osiàgni cia poni ej mo liwoêci, nadu ywanie alkoholu i Êrodków psychoaktywnych, atypowe reakcje na neuroleptyki, ADHD w wywiadzie rodzinnym w dzieciƒstwie i osobowoêç antysocjalna u m skich krewnych, zaê zespó Briqueta u eƒskich krewnych. Z opisanych kryteriów jasno wynika, e ADHD nie jest chorobà nabytà w wieku doros ym. Najwa niejszym parametrem diagnostycznym jest zachowana ciàg oêç objawów. W celu ustalenia rozpoznania objawy ADHD u osoby powy ej 18 roku ycia muszà trwaç od dzieciƒstwa, muszà tak- e wyst powaç stale, nie zaê epizodycznie tylko w okreêlonych sytuacjach. Objawy nie mogà byç spowodowane przez inne schorzenia (np. choroby afektywne, uzale nienia, zaburzenia na tle organicznym). Wszystkie zatem zaburzenia przypominajàce swoim obrazem ADHD muszà byç wykluczone. PRZEBIEG I ROKOWANIE PoÊród doros ych pacjentów cierpiàcych na ADHD mo na wyró niç cztery grupy, w zale noêci od przebiegu choroby [31]. Pierwsza to osoby doros e, u których ADHD rozpoznano i leczono ju we wczesnym dzieciƒstwie, po pewnym czasie leczenie przerwano, ale potem postanowiono do niego wróciç. Druga grupa obejmuje doros ych kontynuujàcych leczenie rozpocz te w dzieciƒstwie. Trzecia grupa to osoby doros e z pe nym obrazem chorobowym, który pozwala na pewne rozpoznanie i leczenie. U tych osób objawy przetrwa- y z okresu dzieciƒstwa, a to rozpoznanie ustalono dopiero w wieku Êrednim. Ostatnia grupa obejmuje doros ych, u których ADHD nigdy nie rozpoznano i nie leczono. Jedno z badaƒ retrospektywnych wykaza o, e wêród osób z ADHD 28% wykazuje zaburzenia psychotyczne, a u 57% nie stwierdzono zaburzeƒ towarzyszàcych. WÊród tych ostatnich 28% w przesz oêci przebywa o w domu poprawczym, a 7% w wi zieniu [31]. Wyniki innego badania pokazujà, e u 45% pacjentów z ADHD rozwin a si osobowoêç antyspo eczna, a 27% nadu ywa o alkoholu [16]. Hechtman4 18 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 1/2004 i wsp. [12] uzyskali odmienne dane: u 20 z 47 doros ych pacjentów z ADHD nie obserwowano wspó istniejàcych zaburzeƒ, u 4 rozwin a si osobowoêç antyspo eczna, a 4 nadu ywa o alkoholu, pozostali funkcjonowali prawid owo. Prospektywne badania wskazujà na 10-krotny wzrost ryzyka wyst powania osobowoêci antyspo ecznej oraz 4 6-krotny wzrost ryzyka uzale nienia od leków u osób z ADHD przetrwa ym do wieku doros ego, w porównaniu z populacjà ogólnà [16, 24]. Z ADHD zwiàzana jest wysoka wspó chorobowoêç (comorbidity). Zaburzenia towarzyszàce ADHD to: zaburzenia zachowania, zaburzenia tikowe (w tym zespó Gilles de la Tourette), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zespo y l kowe, depresja, zaburzenia psychotyczne, nadu ywanie substancji psychoaktywnych i alkoholu. Cz Êç z wymienionych zaburzeƒ wydaje si konsekwencjà ADHD % osób doros ych z rozpoznanym ADHD w dzieciƒstwie nadu ywa- o substancji psychoaktywnych, u 12 27% pacjentów rozwin a si osobowoêç antyspo eczna, u 30 80% pacjentów wyst pujà zaburzenia zachowania [13, 16, 24]. Ustalono, e chorzy na ADHD mogà rozwinàç skuteczne strategie radzenia sobie ze swoimi deficytami i funkcjonowaç sprawnie np. wybierajàc zaj cie wymagajàce niezale nej, dynamicznej i urozmaiconej aktywnoêci [16, 31]. LECZENIE Autorzy amerykaƒscy uwa ajà, e farmakoterapia jest podstawowà metodà leczenia ADHD u doros ych [8, 29, 30]. W jej wyniku ma dojêç do poprawy koncentracji, zmniejszenia si przerzutnoêci uwagi. Podwy sza si zdolnoêç planowania i organizacji zadaƒ. Nadmierna aktywnoêç i uczucie niepokoju ulegajà redukcji bez poczucia sedacji, zmniejsza si labilnoêç afektywna, polepsza si tak e kontrola emocji, atwiejsza jest tolerancja frustracji. Po rozpoznaniu ADHD oraz po przeprowadzeniu oceny zaburzeƒ wspó istniejàcych, lekarz z pacjentem podejmujà decyzj o wyborze najistotniejszych objawów, które powinno si leczyç. JeÊli w grupie symptomów dominujà te zwiàzane z ADHD, np. w USA terapi rozpoczyna si zwykle od leków o dzia aniu psychostymulujàcym. Przeprowadzono kilka badaƒ kontrolowanych i otwartych u ponad 300 pacjentów, w tym cztery z zastosowaniem podwójnie Êlepej próby i placebo, przyjmujàcych leki psychostymulujàce (trzy programy dotyczy y metylfenidatu, zaê jeden pemoliny). Cz Êç pacjentów by a dodatkowo leczona pargylinà, selegilinà, bupropionem, lewodopà, dl-phenylaminà, L-tyrozynà. U oko o 60 pacjentów otrzymujàcych leki psychostymulujàce uzyskano popraw (w grupie kontrolnej u oko o 10% pacjentów uzyskano popraw ). Wyniki wed ug skali Wszechstronnej Oceny Funkcjonowania (Global Assesment Scale) z poziomu umiarkowanych zaburzeƒ przed leczeniem poprawi y si po leczeniu do poziomu agodnych zaburzeƒ, obecnych tylko w odpowiedzi na stres [30, 35]. Metylfenidat, dekstroamfetamina i metamfetamina wydajà si podobnie skuteczne, nieco mniejszà skutecznoêcià cechuje si pemolina. Zaleca si rozpocz cie leczenia od dawki poczàtkowej 5 mg metylfenidatu oraz 37,5 mg pemoliny raz na dob. Dawk zwi ksza si co 3 5 dni, a do osiàgni cia efektu terapeutycznego lub wystàpienia objawów niepo àdanych. Zazwyczaj stosuje si 30 mg metylofenidatu 3 4 razy na dob oraz mg deksamfetaminy równie 3 4 razy na dob. JeÊli lekiem wybranym jest pemolina (dobowa dawka 150 mg), konieczne jest monitorowanie poziomu enzymów wàtrobowych oraz poinformowanie pacjenta na temat objawów zapalenia wàtroby (u 2 3% pacjentów mo liwe jest uszkodzenie wàtroby) [21]. Leki psychostymulujàce ró nià si farmakokinetycznie. Metylfenidat jest przyjmowany 4 6 razy dziennie (jego czas pó trwania wynosi 1,5 3 godz.). Pemolina mo e byç stosowana w jednorazowej dawce porannej, ze wzgl du na najd u szy czas pó trwania. Badania laboratoryjne nie sà wymagane, poza oznaczeniem prób wàtrobowych u osób stosujàcych pemolin [23, 35]. Szerokie stosowanie leków psychostymulujàcych u dzieci i u doros ych jest êród em cz stych sporów i budzi niepokój. W ostatnich latach coraz powszechniejsza jest opinia, e leki te zdecydowanie sà nadu ywane, jednak ich skutecznoêç u wybranych chorych zosta a udowodniona [17, 34, 38]. W Polsce leki z tej grupy nie sà dopuszczone do obrotu, w specjalnych sytuacjach mo liwe jest ich sprowadzenie w ramach tak zwanego importu docelowego. Zamiast trudno dost pnych w Polsce leków psychostymulujàcych mo na podawaç trójpierêcieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD). Ich skutecznoêç obserwuje si zw aszcza u pacjentów, u których wyst pujà l k i depresja. TLPD stosowane sà równie jako leki II rzutu, kiedy leki psychostymulujàce sà nieskuteczne lub wyst pujà objawy niepo àdane uniemo liwiajàce leczenie tymi Êrodkami [23]. Uwa a si, e leczenie za pomocà TLPD nale y rozpoczàç od najmniejszej dawki (10 25 mg) i nast pnie zwi kszaç jà w odst pach tygodniowych, a do osiàgni cia dawki terapeutycznej (dezypramina ponad 150 mg/dob ; imipramina mg/dob ). Leki trójpierêcieniowe cechujà si umiarkowanà skutecznoêcià (sà skuteczne u 30% pacjentów, w porównaniu z 60% pacjentów stosujàcych leki psychostymulujàce). Wynika ona po cz Êci z koniecznoêci odstawienia leku trójpierêcieniowego na skutek dzia aƒ niepo àdanych. Efekt terapeutyczny pojawia si po d u szym czasie stosowania i nie jest liniowo zale ny od dawki leku [32, 33]. Lekiem atypowym o dzia aniu przeciwdepresyjnym, stosowanym u doros ych z ADHD, jest bupropion. Lek ten bywa skuteczny w zaburzeniach kontroli emocji, labilnoêci emocjonalnej i dystymii. Badanie 24 osób w wieku od lat wykaza o znacznà skutecznoêç bupropionu o przed u onym dzia aniu w ADHD z towarzyszàcà depresjà, niewielkà zaê skutecznoêç w samym ADHD. Jako lek II rzutu bupropion stosowany jest tak e w przypadkach braku poprawy po terapii lekami psychostymulujàcymi [30, 36]. W leczeniu ADHD stosowano równie wenlafaksyn. Otwarte badanie 16 doros ych pacjentów wykaza o znacznà skutecznoêç tego leku. Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu u 10 pacjentów, natomiast rzadziej obserwowano dzia ania niepo àdane [2, 10]. Ze wzgl du na niewielkà liczb badanych konieczne sà dalsze obserwacje. Inhibitory MAO, takie jak selegilina i pargylina, wydajà si lekami o Êredniej skutecznoêci w terapii ADHD [30]. Zarezerwowane sà dla przypadków niezbyt impulsywnych, opornych na dotychczasowe leczenie oraz dla tych pacjentów, którzy potrafià sprostaç ograniczeniom dietetycznym. Mo na te wybraç5 PRACA POGLÑDOWA A. Rozwens, M. Turek, T. Wolaƒczyk Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej 19 moklobemid, chocia lek ten oceniano tylko u dzieci. Badanie 12 pacjentów wykaza o popraw koncentracji uwagi. Lek by dobrze tolerowany, stwierdzono jedynie agodne zaburzenia o àdkowo-jelitowe podczas pierwszych dwóch tygodni terapii u dwojga dzieci [27]. Stosowane w leczeniu nadciênienia t tniczego a-mimetyki, takie jak klonidyna i guanfacyna, mogà byç pomocne u agresywnych doros ych z ADHD, zalecane sà tak e w razie przeciwwskazaƒ do stosowania leków psychostymulujàcych [30, 38]. Innym lekiem, skutecznym w zmniejszaniu cz stoêci zachowaƒ impulsywnych i agresywnych w ADHD u osób doros ych mo e byç propranolol [18, 30]. Przeprowadzone badania wykaza y korzystne dzia anie leczenia skojarzonego. Stosowanie wi cej ni jednego leku mo e byç wskazane u tych osób, u których monoterapia nie wystarcza oraz u chorych z zaburzeniami wspó istniejàcymi, a tak e w przypadkach ca kowitej nieskutecznoêci dotychczasowego leczenia [26]. A u 60% doros ych z ADHD stosuje si leczenie skojarzone (TLPD + leki psychostymulujàce) [30]. U osób z ADHD wraz z towarzyszàcymi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, l kowymi i depresjà stosuje si leczenie skojarzone lekami psychostymulujàcymi oraz selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny [13, 30, 34]. Otwarte badanie 32 dzieci z ADHD i depresjà, u których stosowano metylofenidat z fluoksetynà, stwierdzono efekt synergistyczny leczenia obu zaburzeƒ [11]. Pomimo du ej liczby ró nych Êrodków farmakologicznych istnieje grupa pacjentów niewra liwych na leki lub nie mogàcych ich przyjmowaç ze wzgl du na skutki uboczne. W takich przypadkach wykorzystuje si wiele ró nych schematów leczenia [30]. JeÊli w poczàtkowej fazie farmakoterapii nasilenie objawów nie ulega zmianie, to mo na zwi kszyç dawk leku, zmieniç preparat lub ca oêç leczenia, a tak e przewartoêciowaç oczekiwania pacjenta. Leczenie zespo u nadpobudliwoêci u dzieci, ale te u doros ych, powinno byç wszechstronne i àczàce oddzia ywania spo eczne (w tym strukturyzacj otoczenia), psychoterapi i farmakoterapi [1, 38]. Najbardziej skutecznà pomocà psychologicznà jest edukacja pacjentów. Uczy si ich, jak monitorowaç objawy, k adzie si tak e du y nacisk na kontrol zachowaƒ, prowadzenie notatek, kalendarzy, strukturyzowanie czasu pracy. Interwencje psychologiczne sà ukierunkowane na rozpoznawanie i zmiany nieprawid owych wzorów zachowania. Zalecany jest trening umiej tnoêci spo ecznych, trening roz adowywania agresji, kontroli zachowaƒ impulsywnych. Niekiedy próbuje si terapii zaburzeƒ uwagi. Uwa a si, e terapia indywidualna mo e byç skuteczna w nauczeniu pacjenta z ADHD, jak sprostaç wymogom ycia codziennego, jak dzia aç z wi kszà skutecznoêcià i jak cieszyç si yciem. Terapia poznawczo-behawioralna po àczona z farmakoterapià okaza a si bardziej skuteczna w poprawianiu funkcjonowania spo ecznego ni sama farmakoterapia. W przypadkach niskich umiej tnoêci interpersonalnych chorego i konfliktów w zwiàzkach pomocna mo e si okazaç terapia par. Nale y pami taç, e w ocenie post pów leczenia wykorzystuje si nie tylko samoocen pacjenta, lecz tak e ocen jego funkcjonowania wed ug opinii Êrodowiska [3, 29]. PIÂMIENNICTWO 1. ACCAP Official action. Practice parameters for the assesement and treatment of children, adolescents and adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997, 10, supp. 36, Adler L.A., Resnick S., Kunz M., Devinsky O.: Open-tabel trial of venlafaxine in adults with attention deficit disorder. Psychopharmacology Bulletin 1995, 31, 4, Bemporad J., Zambenedetti M.: Psychotherapy of adults with attention deficit disorder. Journal of Psychotherapy 1996, 5, Biedermann J.: Attention Deficit /Hyperactivity Disorder: a life span perspective. Journal of Clinical Psychiatry 1998, 59, Biederman J., Steingard R.: Attention-deficit hyperactivity disorder in adolescents. Psychiatric Annals 1989, 19, Castellanos F.X., Giedd J.N., Eckburg P.: Quantitative morphology of the caudate nucleus in attention-deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry 1994, 151, Castellanos F.X., Giedd J.N., Marsh W.L.: Quantitative bram magnetic resonance imaging attention-deficit hyperactivity disorder. Archives of Canadian Psychiatry 1996, 53, Feifel D.: Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. Postgraduate Medicine 1996, 100, 3, Filipek P.A., Semrud-Clikeman M., Steingard R.J., Renshaw P.F., Kennedy D.N., Biederman J.: Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology 1997, 48, Finding R.L., Schwartz M.A., Flannen D.J., Manos M.J.: Venlafaxine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: an open clinical trial. Journal of Clinical Psychiatry 1996, 57, 5, Gammon G.D., Brown T.E.: Fluoxetine and metylphenidate in combination for treatment of attention deficit hyperactivity disorder and co-morbid depressive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 1993, 3, Hechtman L.: Attention-deficit hyperactivity disorder in adolescents and adulthood: an updated follow-up. Psychiatric Annals 1989, 19, Hornig M.: Addressing co-morbidity in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1998, 59, supp. 7, Hynd G.W., Hern K.L., Novej E.S.: Attention deficit hyperactivity disorder and asymmetry of the caudate nucleus. Journal of Child Neurology 1993, 8, Klasyfikacja zaburzeƒ psychicznych i zaburzeƒ zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Versalius IPiN, Kraków Warszawa Loney J., Kramer J., Milich R.: The hyperkinetic child grows up: predictors of symptoms, delinquency and achivements at follow-up. [w:] K. Gadow, J. Loney (red.), Attention Deficit Disorder and Behavioral Pediatrics. Greenwich 1981, vol.3.6 20 WIADOMOÂCI PSYCHIATRYCZNE (tom VII) Nr 1/ Markuszewski C.: Rozpoznawanie zespo u nadpobudliwoêci psychoruchowej z deficytem uwagi i jego leczenie Êrodkami psychostymulujàcymi. Serwis informacyjny. Narkomania 2000,12/13, Mattes J.A.: Propranolol for adults with temper outbursts and residual attention deficit disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 1986, 6, Menkes M., Rowe J., Menkes J.: A 25 year follow-up study on the hyperkinetic child with minimal bram damage. Pediatrics 1967, 38, Murphy P., Scharchar R.: Use of self rating in the assessment of symptoms of attention hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry 2000, 157, Nehra A., Mullick F., Ishak K.G., Zimmerman H.J.: Pemoline-associated hepatic injury. Gastroenterology 1990, 99, Pisula A., Ko akowski A., Myszka M., Tomaszewicz-Libudzic E., Wolaƒczyk T.: Standaryzacja polskiej wersji Restrospektywnej Skali Samooceny AktywnoÊci (WURS). 40 Zjazd Naukowy Psychiatrów Polskich, Kraków VI Psychiatria Polska 2001, 3 (Suplement), Powers C.A.: The pharmacology of drugs used for the treatment. [w:] B.Y. Whitman, M.A. Stein (red.) Attention deficits and hyperactivity in children and adults, wyd. 2 rozsz. i popr., Marcel Dekker, New York Basel Rosca Rebaudengo P., Durst R., Dickman M.: Adult attention deficit hyperactivity disorder and comorbidity. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2000, 4, Seidman L., Biederman J., Weber W., Hatch M., Faraone S.: Neurological function in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 44, Spencer T., Biedermarm J., Wilens T., Faraone S.: Adults with attention deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. Journal of Clinical Psychiatry 1998, 58, Trott G.E., Friese H.J., Menzel M., Nissen G.: Use of moclobemide in children with attention deficit hyperactivity disorder. Psychopharmacology 1992, 106 (suppl), Weiss G., Hechtman L.: Hyperactive children grown up. Guilford, New York Wender P.: Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. [w:] Kaplan s Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Wender P.: Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Journal Clinical Psychiatry 1998, 59 (supp. 7), Whitman B.Y.: Adult outcomes for person with attention deficit hyperactivity disorder.[w:] P.J. Accardo, T.A. Blondis, B.Y. Whitman, M.A. Stein (red.), Attention deficits and hyperactivity in children and adults. wyd. 2 rozsz. i popr., Marcel Dekker, New York Basel Wilens T.E., Biederman J., Mick E., Spencer T.:A systematic assessment of tricyclic antidepressants in the treatment of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Nervous and Mental Disorders.1995, 184, Wilens T., Biederman J., Prince J., Spencer T., Schleifer D., Harding M.: A double blind, placebo controlled trial of desipramine for adults with ADHD. American Journal of Psychiatry 1996, 153, Wilens T.E., Biederman J., Spencer T.J., Wozniak J., Connor D.E.: Combined pharmacotherapy: an emerging trend in pediatrio psychopharmacology. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1995, 34, Wilens T.E., Biederman J.: The stimulants. [w:] D. Shafer (red.), The psychiatric clinics of North America, Saunders, Philadelphia Wilens T.E., Spencer T.J., Biederman J., Girard K., Doyle R., Prince J., Polimer D., Solhkhah R., Comeaus S., Monutaeux M.C., Parekh A.: A controlled clinical trial of bupropion for attention-deficit hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry 2001, 158, 2, Wolaƒczyk T., Kolakowski A., Skotnicka M.: NadpobudliwoÊç psychoruchowa u dzieci. Bifolium, Lublin Wolaƒczyk T., Kolakowski A., Skotnicka M.: Zespó nadpobudliwoêci psychoruchowej (zespó hiperkinetyczny ) u dzieci. [w:] S. Jóêwiak (red.), Post py w diagnostyce i leczeniu chorób uk adu nerwowego u dzieci, t. 2, Bifolium, Lublin Zametkin A.: The neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder. A Synopsis. Psychiatric Annals 1989, 19, Adres do korespondencji: Andrzej Rozwens SPSP ZOZ S upsk Odzia Psychiatryczny ul. Wojska Polskiego S upsk Podobne dokumenty
AD/HD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Zaburzeniami Koncentracji Uwagi GENETYCZNIE UWARUNKOWANA, NEUROLOGICZNA DYSFUNKCJA, CHARAKTERYZUJĄCA SIĘ NIEADEKWATNYMI Bardziej szczegółowo WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ
Załącznik nr 7 WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ Lp. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji Bardziej szczegółowo LEKCJA 3 STRES POURAZOWY
LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to Bardziej szczegółowo Klasyfikacja autyzmu wg ICD 10 (1994) zakłada, że jest to całościowe zaburzenie rozwojowe (F84)- autyzm dziecięcy (F.84.0) charakteryzujące się:
Co to jest autyzm? Autyzm to całościowe, rozległe zaburzenie rozwojowe charakteryzujące się licznymi nieprawidłowościami w rozwoju, uwidaczniającymi się przed ukończeniem trzeciego roku życia w co najmniej Bardziej szczegółowo DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej Bardziej szczegółowo Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień
Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki Bardziej szczegółowo Ocena warunków higieniczno - sanitarnych w placówkach oświatowo - wychowawczych w roku 2010
Ocena warunków higieniczno - sanitarnych w placówkach oświatowo - wychowawczych w roku 2010 1. Informacje wstępne Pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej (PIS) w ramach nadzoru nad warunkami pobytu Bardziej szczegółowo Techniki radzenia sobie ze stresem. mgr Katarzyna Kulwicka-Durmowicz
Techniki radzenia sobie ze stresem mgr Katarzyna Kulwicka-Durmowicz Plan wykładu Część pierwsza: Stres koncepcje stresu objawy stresu przyczyny stresu Część druga: Sposoby radzenia sobie ze stresem Koncepcje Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych i Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2015 w Gminie Opinogóra Górna.
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ
MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne Bardziej szczegółowo Zjawisko medykalizacji życia codziennego na przykładzie nieśmiałości w ujęciu socjologii medycyny
Zjawisko medykalizacji życia codziennego na przykładzie nieśmiałości w ujęciu socjologii medycyny Michał Nowakowski Instytut Socjologii UMCS Zakład Socjologii Medycyny i Rodziny Fobia społeczna (Social Bardziej szczegółowo Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji...
Spis treści Wprowadzenie... 11 MIEJSCE PSYCHOLOGII W BADANIACH NAD PROKREACJA Rozdział 1 Biologiczne, kulturowe i społeczne aspekty prokreacji... 21 Prokreacja, zdrowie reprodukcyjne, zdrowie prokreacyjne... Bardziej szczegółowo tryb stacjonarny Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych
MODUŁ praktyczny do bloku zajęć specjalizacyjnych - opis tryb stacjonarny Nazwa modułu Warunki uczestnictwa Reguły integracji ocen z warsztatów (ew. ich części) i praktyk (ew. ich części) Adresaci modułu Bardziej szczegółowo LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI
LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a 15 Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci jest zadaniem niezwykle Bardziej szczegółowo 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu
1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych. Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 22 sierpnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 29 1757 Poz. 369 369 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOÂCI z dnia 14 marca 2000 r. w sprawie zasad organizacji i warunków przeprowadzania badaƒ psychologicznych i psychiatrycznych w Bardziej szczegółowo Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania Bardziej szczegółowo PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA
PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.
Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji Bardziej szczegółowo VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia Bardziej szczegółowo Wsparcie dla osób niepełnosprawnych z zaburzeniami psychicznymi szansą na rozwój lokalnej gospodarki społecznej. Lublin, 25.03.
Wsparcie dla osób niepełnosprawnych z zaburzeniami psychicznymi szansą na rozwój lokalnej gospodarki społecznej mgr Marzena Kruk Katedra Polityki Społecznej i Etyki Politycznej Katolicki Uniwersytet Lubelski Bardziej szczegółowo Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak
1 Wyniki badań ankietowych nt.,,bezpieczeństwa uczniów w szkole przeprowadzone wśród pierwszoklasistów Zespołu Szkól Technicznych w Mielcu w roku szkolnym 2007/2008 Celem ankiety było zdiagnozowanie stanu Bardziej szczegółowo PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie Bardziej szczegółowo RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014
RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach w roku szkolnym 2013/2014 WYMAGANIE PLACÓWKA REALIZUJE KONCEPCJĘ PRACY Bełżyce 2014 SPIS TREŚCI: I Cele i zakres ewaluacji Bardziej szczegółowo zywania Problemów Alkoholowych
Państwowa Agencja Rozwiązywania zywania Problemów Alkoholowych Konferencja Koszty przemocy wobec kobiet w Polsce 2013 Warszawa, 27 maja 2013 r. www.parpa.pl 1 Podstawy prawne Ustawa o wychowaniu w trzeźwości Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 23 marca 2016 r.
Rada Miejska w Choszcznie ul.wolności 24 73-200 CHOSZCZNO tel. 095 765 27 31 UCHWAŁA NR XIV/119/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE z dnia 23 marca 2016 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki Bardziej szczegółowo Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i Bardziej szczegółowo terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek
1 z 5 2012-08-01 14:24 Ogłoszenie powiązane: Ogłoszenie nr 163056-2010 z dnia 2010-06-10 r. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia - Darłowo Zadanie I- terapia społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych z Bardziej szczegółowo REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie Bardziej szczegółowo Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla Bardziej szczegółowo Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak
Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne Bardziej szczegółowo Zaburzenia nastroju u dzieci i młodzieży
Zaburzenia nastroju u dzieci i młodzieży Zaburzenia nastroju u dzieci i młodzieży: pojedynczy epizod dużej depresji nawracająca duża depresja dystymia mania lub submania stan mieszany zaburzenia afektywne Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY NA ROK 2016
Załącznik do uchwały Rady Miejskiej w Lipianach Nr XIII/104/2015 z dnia 29.12.2015 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII DLA GMINY LIPIANY Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r.
1565 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. Na podstawie art. 95 ust. 4 ustawy z dnia 6 wrzeênia 2001 r. Prawo farmaceutyczne Bardziej szczegółowo Szkoła Podstawowa nr 1 w Sanoku. Raport z ewaluacji wewnętrznej
Szkoła Podstawowa nr 1 w Sanoku Raport z ewaluacji wewnętrznej Rok szkolny 2014/2015 Cel ewaluacji: 1. Analizowanie informacji o efektach działalności szkoły w wybranym obszarze. 2. Sformułowanie wniosków Bardziej szczegółowo Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa. 1.1 Anatomia układu nerwowego i. 1.14 Somatyczny układ nerwowy 3 1.1.5 Tkanka nerwowa 3
Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa V VI 1 Anatomia i fizjologia 1.1 Anatomia układu nerwowego i 1.1.1 Ośrodkowy układ nerwowy i 1.1.2 Obwodowy układ nerwowy i 1.1.3 Autonomiczny (wegetatywny) układ Bardziej szczegółowo TEMAT EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ : Jak motywować uczniów do świadomego uczęszczania do szkoły.
Zespół Szkół nr 1 w Rzeszowie RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w roku szkolnym 2014/2015 TEMAT EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ : Jak motywować uczniów do świadomego uczęszczania do szkoły. CELE EWALUACJI: 1. Rozpoznanie Bardziej szczegółowo REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA Bardziej szczegółowo SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI
Publiczne Gimnazjum w Gwdzie Wielkiej ul. Polna 21 SZKOLNY PROGRAM PROFILAKTYKI Publicznego Gimnazjum w Gwdzie Wielkiej rok szkolny: 2015/2016; 2016/2017; 2017/2018 Program został zaopiniowany na posiedzeniu Bardziej szczegółowo USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)
Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. Bardziej szczegółowo Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Bardziej szczegółowo Czy i po co lekarzom wiedza z zakresu diagnostyki psychologicznej? Znaczenie wiedzy z zakresu diagnostyki psychologicznej w kształceniu lekarzy
Czy i po co lekarzom wiedza z zakresu diagnostyki psychologicznej? Znaczenie wiedzy z zakresu diagnostyki psychologicznej w kształceniu lekarzy mgr Joanna Biegańska mgr Agnieszka Baran Zakład Psychologii Bardziej szczegółowo UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r.
UCHWAŁA Nr IV/22/2015 Rady Miejskiej w Tyszowcach z dnia 28 stycznia 2015 r. w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na rok 2015 Na podstawie art. 18 Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK.
Załącznik do uchwały Nr V/27/2007 Rady Gminy Działdowo z dnia 25 stycznia 2007 r. GMINNY PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH NA 2007 ROK. Podstawą prawną działań związanych z profilaktyką Bardziej szczegółowo SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów Bardziej szczegółowo W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy................................ data............. Imię i nazwisko............................................................. Bardziej szczegółowo MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015
Załącznik do Uchwały Nr 47/IX/11 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 kwietnia.2011 r. MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE ORAZ OCHRONY OFIAR PRZEMOCY W RODZINIE NA LATA 2011-2015 ROZDZIAŁ I Bardziej szczegółowo U Z A S A D N I E N I E
U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania Bardziej szczegółowo probiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż Bardziej szczegółowo Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE
Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE OKE Kraków 2012 Zadanie egzaminacyjne zostało opracowane Bardziej szczegółowo PROGRAM PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH DLA GMINY UŁĘŻ NA ROK 2015
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XLVI/206/14 Rady Gminy Ułęż z dnia 21 listopada 2014 r w sprawie uchwalenia Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dla Gminy Ułęż na rok 2015. PROGRAM Bardziej szczegółowo GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.
GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej Bardziej szczegółowo Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej
Załącznik nr 1. Lista standardów w układzie modułowym Lista standardów w układzie modułowym Standardy są pogrupowane w sześć tematycznych modułów: 1. Identyfikacja i Analiza Potrzeb Szkoleniowych (IATN). Bardziej szczegółowo INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających Bardziej szczegółowo Wybrane zaburzenia lękowe. Tomasz Tafliński
Wybrane zaburzenia lękowe Tomasz Tafliński Cel prezentacji Przedstawienie najważniejszych objawów oraz rekomendacji klinicznych dotyczących rozpoznawania i leczenia: Uogólnionego zaburzenia lękowego (GAD) Bardziej szczegółowo Gminny Program Profilaktyki. Alkoholowych oraz. Przeciwdziałania Narkomanii
Załącznik do Uchwały Nr 17/III/10 Rady Gminy w Przyłęku z dnia 30 grudnia 2010 r. Gminny Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomanii w Gminie Przyłęk na Bardziej szczegółowo Magdalena Wronkowska Diagnoza zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci w wieku przedszkolnym
Magdalena Wronkowska Diagnoza zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci w wieku przedszkolnym Edukacja Elementarna w Teorii i Praktyce : kwartalnik dla nauczycieli nr 2, 67-74 2007 Magdalena Wronkowska Bardziej szczegółowo ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds. Bardziej szczegółowo Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku Bardziej szczegółowo U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku
U C H W A Ł A Nr IX/27/2015 Rady Miejskiej w Koprzywnicy z dnia 12 marca 2015 roku w sprawie uchwalenia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na 2015 rok. Na podstawie art. Bardziej szczegółowo Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S 061-107085
1/6 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:107085-2015:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S 061-107085 Przewozy Bardziej szczegółowo Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.
Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej Bardziej szczegółowo UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA. z dnia 16 lutego 2016 r.
UCHWAŁA NR XIV/85/2016 RADY GMINY BIAŁA PODLASKA w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Gminie Biała Podlaska na rok 2016, Gminnego Programu Przeciwdziałania Bardziej szczegółowo LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność Bardziej szczegółowo Świadomość, która obala stereotypy. Ewa Kucharczyk-Deja, Małgorzata Biadoń, ŚDS nr 2 w Warszawie
Świadomość, która obala stereotypy Ewa Kucharczyk-Deja, Małgorzata Biadoń, ŚDS nr 2 w Warszawie Plan prezentacji 1. Jak to się zaczęło? 2. Komu to pomoże? 3. Choroby psychiczne stereotypy. 4. Opinie Polaków Bardziej szczegółowo Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces Bardziej szczegółowo Gminny. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne
Gminny Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIX/206/2008 z dnia 30 grudnia 2008r. Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Na rok 2009 1. Postanowienia ogólne 1. Gminny Program Profilaktyki Bardziej szczegółowo 1) Dziekan lub wyznaczony przez niego prodziekan - jako Przewodniczący;
Wydział Prawa, Prawa Kanonicznego i Administracji KUL Wydziałowa Komisja ds. Jakości Kształcenia Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, tel. +48 81 445 37 31; fax. +48 81 445 37 26, e-mail: wydzial.prawa@kul.pl Bardziej szczegółowo Pan Kajetan Gornig Dyrektor Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach WYSTĄPIENIE POKONTROLNE
Pan Kajetan Gornig Dyrektor Zespołu Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli Bardziej szczegółowo Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.zsb.iq.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.zsb.iq.pl Braniewo: Pełnienie funkcji Koordynatora Projektu Priorytet: IX Rozwój wykształcenia Bardziej szczegółowo Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię Bardziej szczegółowo Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016
Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie Bardziej szczegółowo SPIS TREŚCI PODSTAWY PSYCHIATRII... 1. 1. Rys historyczny opieki psychiatrycznej Wojciech Kosmowski... 3
SPIS TREŚCI CZE ŚĆ I PODSTAWY PSYCHIATRII... 1 1. Rys historyczny opieki psychiatrycznej Wojciech Kosmowski... 3 1.1. Poglądy na zaburzenia psychiczne i formy opieki nad chorymi od starożytności do oświecenia... Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.
Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których Bardziej szczegółowo Program profilaktyczny
Program profilaktyczny Liceum Filmowego z Oddziałami Dwujęzycznymi przy Warszawskiej Szkole Filmowej prowadzonego przez Fundację Edukacji i Sztuki Filmowej Bogusława Lindy i Macieja Ślesickiego LATERNA Bardziej szczegółowo Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia. Bardziej szczegółowo Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Specyfikacja warunków zamówienia
Załącznik nr 1 Specyfikacja warunków zamówienia Przedmiot zamówienia Wynajem sali szkoleniowej dla uczestników szkoleń w ramach projektu Nowa rola współfinansowanego przez Unię Europejską i Budżet Państwa Bardziej szczegółowo Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE Bardziej szczegółowo ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieçmi i m odzie à
Dziennik Ustaw Nr 130 8759 Poz. 1196 1196 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 czerwca 2003 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dzieçmi i m odzie à Na podstawie Bardziej szczegółowo Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego
Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia Bardziej szczegółowo Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli Bardziej szczegółowo MONITOROWANIE INDYWIDUALNYCH POST PÓW REINTEGRACJI SPO ECZNEJ UCZESTNIKÓW PROGRAMU NARZ DZIA MONITORINGU
Miros aw Starzyƒski MONITOROWANIE INDYWIDUALNYCH POST PÓW REINTEGRACJI SPO ECZNEJ UCZESTNIKÓW PROGRAMU NARZ DZIA MONITORINGU Przyj ty do realizacji we wrzeêniu 2004 r. Program Druga szansa zak ada, e po Bardziej szczegółowo Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy
Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa: Bardziej szczegółowo Pieczęć LGD KARTA OCENY OPERACJI WG LOKALNYCH KRYTERIÓW LGD
Załącznik 7 do procedury wyboru Wzór karty oceny wg lokalnych kryteriów LGD.. Pieczęć LGD KARTA OCENY OPERACJI WG LOKALNYCH KRYTERIÓW LGD CZĘŚĆ I. Informacje o projekcie Nr ewidencyjny wniosku:..... Nr Bardziej szczegółowo REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH
REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie art. 42 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach Bardziej szczegółowo Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.
Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku Bardziej szczegółowo GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/4/2007 Rady Miejskiej w Wyszkowie z dnia 4 stycznia 2007r. GMINNY PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII NA ROK 2007 W GMINIE WYSZKÓW I. WSTĘP Zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu Bardziej szczegółowo Za àcznik 1. Uk adanka Prawa dziecka
Za àcznik 1. Uk adanka Prawa dziecka Artyku 12. Prawo do wyra ania swoich poglàdów Artyku 13. Swoboda wypowiedzi i informacji Artyku 16. PrywatnoÊç, honor, reputacja Artyku 17. Dost p do informacji i mediów Bardziej szczegółowo 2017 © DocPlayer.pl Polityka prywatności | Warunki świadczenia usług | Zwrotny adres

References: art. 19
 art. 95
 Art. 1
 art. 18
 art. 2
 art. 42