Source: http://www.senat.fr/cra/s20091112/s20091112_0.html
Timestamp: 2015-12-01 05:57:08+00:00

Document:
S�nat - Compte rendu analytique officiel du 12 novembre 2009
23e s�ance de la session ordinaire 2009-2010
Secr�taires : M. Jean-Pierre Godefroy, M. Jean-Paul Virapoull�.
Financement de la s�curit� sociale pour 2010 (Suite)
M. le pr�sident. - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2010. Nous en sommes parvenus � la discussion des articles de la premi�re partie.
Au titre de l'exercice 2008, sont approuv�s : 1� Le tableau d'�quilibre, par branche, de l'ensemble des r�gimes obligatoires de base de s�curit� sociale :
2� Le tableau d'�quilibre, par branche, du r�gime g�n�ral de s�curit� sociale :
3� Le tableau d'�quilibre des organismes concourant au financement des r�gimes obligatoires de base de s�curit� sociale :
4� Les d�penses constat�es relevant du champ de l'objectif national de d�penses d'assurance maladie, s'�levant � 153,0 milliards d'euros ;
5� Les recettes affect�es au Fonds de r�serve pour les retraites, s'�levant � 1,8 milliard d'euros ;
6� Le montant de la dette amortie par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, s'�levant � 2,9 milliards d'euros.
M. Fran�ois Autain. - Le Gouvernement soumet � l'approbation du S�nat les comptes de l'ann�e 2008. Chaque ann�e, la majorit� adopte un article initial qui n'est ni plus ni moins que la reconnaissance de l'insinc�rit� des d�bats budg�taires d�nonc�e par l'opposition au travers des motions tendant � opposer l'exception d'irrecevabilit�, syst�matiquement rejet�es. Lors du d�bat sur le PLFSS pour 2008, M. Woerth nous avait pr�sent� deux tableaux : le premier, fond� sur des estimations hautes, pr�voyait un d�ficit de 7,6 milliards d'euros, le second, fond� sur des estimations basses, un d�ficit de 8,8 milliards. Mais l'article premier t�moigne d'un d�ficit global de 10,2 milliards d'euros.
La crise, que vous pr�sentez comme la principale responsable des d�ficits, n'a pourtant commenc� qu'au dernier trimestre 2008. C'est cette ann�e-l�, en revanche, que vous avez instaur� les franchises m�dicales et multipli�s les transferts vers les organismes d'assurance sant� compl�mentaire. En r�alit�, le d�ficit est structurel et r�sulte de votre incons�quence et de votre refus de doter la s�curit� sociale de ressources suffisantes. Nous voterons donc contre cet article.
Mme Patricia Schillinger. - Les finances de la s�curit� sociale ne cessent, depuis huit ans, de se d�grader. Le temps o� le r�gime g�n�ral �tait exc�dentaire para�t bien loin : c'�tait en 2001, sous le gouvernement de Lionel Jospin. Entre 1998 et 2011, les quatre branches de la s�curit� sociale �taient � l'�quilibre, alors m�me que nous avions cr�� la couverture m�dicale universelle. La crise ne suffit pas � expliquer cette situation. M. S�guin d�clarait lui-m�me : � Rien ne serait plus dangereux � mes yeux que de tirer pr�texte de la situation conjoncturelle pour ne pas voir qu'avant m�me la crise, la s�curit� sociale faisait face � un d�ficit structurel de 10 milliards d'euros et � une dette cumul�e de plus de 100 milliards �. Selon M. Vasselle, � le retard pris dans l'engagement de r�formes structurelles, dont chacun sait depuis longtemps qu'elles sont absolument indispensables, pourrait �tre pay� fort cher dans le contexte de r�cession actuelle. �
Madame la ministre, votre politique a �chou�. Vous stigmatisez les malades en les faisant payer davantage et vous vous attaquez aux plus pr�caires en creusant les in�galit�s face � la sant�. On entend souvent dire que le parti socialiste n'a aucune proposition � formuler ; c'est que vous ne voulez pas nous entendre. Nous pr�conisons avant tout la suppression des niches fiscales et du bouclier fiscal, � l'heure o� la Grande-Bretagne et les �tats-Unis ont choisi de faire contribuer les plus riches aux d�penses communes. Quand vous d�ciderez-vous � lancer des r�formes structurelles ? M. Bernard Cazeau. - Cet article d�montre l'�chec des trois mesures phares de la majorit� depuis 2002, et d'abord de la r�forme des retraites de 2003. L'ann�e 2008 devait �tre celle du retour � l'�quilibre durable du r�gime vieillesse. Or le d�ficit a d�pass� 5,6 milliards d'euros cette ann�e-l�, et pourrait atteindre 10,5 milliards en 2010 et 14,5 milliards en 2013 si l'on en croit l'annexe B ! Rappelons que la branche disposait en 2003 d'un exc�dent d'un milliard d'euros...
La loi de 2003, en rendant encore plus complexe un ensemble de r�gles d�j� peu lisibles, a rendu tr�s difficile toute pr�vision sur les �volutions du r�gime des retraites. La Cour des comptes a d'ailleurs refus� de certifier les comptes du r�gime vieillesse pour l'ann�e 2008.
Le deuxi�me �chec est celui de la r�forme de l'assurance maladie d'ao�t 2004. En 2008, le d�ficit de cette branche a atteint 4,4 milliards d'euros, et il quadruplera l'an prochain pour s'�tablir � plus de 17 milliards ! Certaines mesures prises en 2004 -dossier m�dical personnel, m�decin traitant, contribution forfaitaire � la charge de l'assur�- resteront dans les m�moires comme des exemples de mesures catastrophiques. En d�montant finalement ces gadgets, vous nous donnez raison. Enfin, la loi Tepa, en exon�rant les heures suppl�mentaires de cotisations sociales � compter du 1er octobre 2007, a plomb� durablement les comptes de la s�curit� sociale : plus de 2,8 milliards d'euros sont ainsi partis en fum�e l'ann�e derni�re, sans que cette perte ait �t� enti�rement compens�e par l'�tat. Le montant des recettes fiscales per�ues par le r�gime g�n�ral s'est pourtant �lev� � 24,8 milliards d'euros en 2008, en augmentation de 15,5 % par rapport � l'ann�e pr�c�dente ! Rien ne serait plus dangereux que de tirer pr�texte de la crise pour diff�rer les indispensables r�formes. On ne pourra plus se contenter longtemps de demi-mesures : certes, il faut lutter contre les fraudes, responsabiliser les m�decins, am�liorer ce qui existe, mais cela ne suffira pas � r�sorber les d�ficits ni � faire face � l'explosion des d�penses. Ces mesures seront douloureuses et sans doute impopulaires aupr�s de votre �lectorat mais elles sont n�cessaires si nous voulons transmettre aux g�n�rations futures le legs que nous avons re�u de nos a�n�s. (M. Jacky Le Menn et Mme Patricia Schillinger applaudissent)
M. Yves Daudigny. - Si vous voulez une raison de plus de ne pas voter cet article, je vous invite � lire Les �chos de ce matin. On y apprend que � la sant� co�te 50 % plus cher aux familles qu'en 2001 � ; la proportion varie entre 39 % et 57 % selon les cas. C'est le r�sultat des diverses mesurettes prises depuis quelques ann�es -franchises m�dicales, d�remboursements, augmentation du forfait hospitalier...- ainsi que des d�passements d'honoraires. Les in�galit�s se creusent entre les familles en fonction du revenu et du type de couverture.
Est approuv� le rapport figurant en annexe A � la pr�sente loi d�crivant les mesures pr�vues pour l'affectation des exc�dents ou la couverture des d�ficits constat�s � l'occasion de l'approbation, � l'article 1er, des tableaux d'�quilibre relatifs � l'exercice 2008.
M. Bernard Cazeau. - Le r�gime g�n�ral a accus�, en 2008, un d�ficit de 10,3 milliards d'euros, renouant ainsi avec les d�ficits � abyssaux � de 2003-2005, pour reprendre l'expression de M. Matt�i. Cette situation est sans pr�c�dent.
La deuxi�me partie de l'article 2 est consacr�e aux organismes courant au financement des r�gimes de s�curit� sociale.
Alors que la crise �tait d�j� amorc�e l'an dernier, vous avez choisi, par un num�ro de prestidigitation budg�taire que nous avions d�nonc�, de d�grader la situation du Fonds de solidarit� vieillesse. R�sultat, le d�ficit, en y incluant celui du FSV, s'�l�ve pour les r�gimes de base � 61,6 milliards pour 2009 et 2010. Or, au lieu de chercher � le r�sorber, vous autorisez l'Acoss � emprunter 65 milliards contre l'avis de son conseil d'administration. Et pourquoi pas 100 milliards l'an prochain ? La Cour des comptes, elle-m�me, a fait savoir son opposition � cette mesure irresponsable.
Ensuite, parce que le FSV prendra en charge les p�riodes d'arr�t maladie, de maternit�, d'accidents du travail ou d'invalidit� pour 1,2 milliard cette ann�e puis davantage en 2011, il affichera un solde n�gatif cumul� de 18,3 milliards de 2009 � 2013. Les charges financi�res en d�coulant seront support�es par la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salari�s. L'article 2 est adopt�, avec l'annexe A.
La premi�re partie est adopt�e.
Est ratifi� le d�cret n� 2009-939 du 29 juillet 2009 portant rel�vement du plafond des avances de tr�sorerie au r�gime g�n�ral de s�curit� sociale.
Mme Annie David. - Pour la cinqui�me fois, vous entendez relevez le plafond des avances de tr�sorerie � l'Acoss, ce qui est pour le moins le signe d'une mauvaise gestion. Votre refus de transf�rer � la Cades la dette sociale vous oblige � faire fonctionner la machine � tirer les bons de tr�sorerie, la Caisse des d�p�ts et consignations, le banquier de l'Acoss, n'�tant pas en mesure d'avancer les quelque 30 milliards manquants. Le risque est donc grand que l'�tat fasse appelle demain aux march�s financiers. Ce m�canisme est scandaleux car quelques sp�culateurs s'enrichiront sur le dos de la s�curit� sociale au grand dam de ceux qui l'ont imagin�e au lendemain de la guerre, et dangereux parce qu'il la soumet aux fluctuations des march�s internationaux. Autrement dit, tel un pompier pyromane, vous entendez confier son avenir aux acteurs de la sp�culation financi�re, responsables de la crise et du d�ficit de la s�curit� sociale ! La Cour des comptes souligne d'ailleurs que ce syst�me � rend la tr�sorerie de la s�curit� sociale particuli�rement expos�e au risque des taux, qu'ils soient fixes ou variables ; rien ne dit que les taux favorables actuels perdureront. � Et pourtant, vous continuez obstin�ment de refuser nos propositions de recettes nouvelles. En cons�quence, le groupe CRC-SPG s'opposera � cet article.
Mme Patricia Schillinger. - Une fois de plus, le Gouvernement augmente le plafond des avances de tr�sorerie de l'Acoss. Celui-ci est pass� de 12 milliards en 1998 � 4 milliards en 2000, puis 29 milliards aujourd'hui. De quoi donner le vertige ! Le Gouvernement ayant �cart� l'option de transf�rer la dette sociale � la Cades en refusant d'augmenter le taux de la CRDS, l'Acoss devra porter seule un d�ficit de 60 milliards en 2010, situation dont s'alarme le directeur de l'Acoss. Dans son rapport, M. Vasselle pr�conise, � l'instar de la Cour des comptes, un transfert de ces d�couverts � la Cades et donc, par respect de la loi organique de 2005, une hausse de la CRDS. Madame le ministre, vous et M. Woerth vous �tes d�clar�s favorables � cette solution pour 2011. Pourquoi attendre ?
Mme Raymonde Le Texier. - Relever le plafond des avances de tr�sorerie de l'Acoss pour financer la dette est contraire � la loi organique du 22 juillet 1996. En recourant � cette solution, autoris�e seulement pour faire face aux �carts de tr�sorerie, vous pratiquez la politique de l'autruche. A moins que le Gouvernement ne trouve le secret de la pierre philosophale qui change le d�ficit en recette, il devra se r�soudre � financer la dette. Plut�t que de sacrifier des g�n�rations enti�res sur l'autel de votre mauvaise gestion, vous pourriez revoir les all�gements g�n�raux, taxer selon le droit commun toutes les r�mun�rations compl�mentaires, mettre fin aux niches fiscales et sociales et sortir du bouclier fiscal la participation � la solidarit� nationale. Mais, au lieu de vous attelez � ce travail de fond, vous choisissez de faire de la cavalerie comptable pour dispenser les plus privil�gi�s de leur devoir de solidarit�. En temps de crise, ce choix est ind�cent et dangereux. Si vous usez de telles ficelles face � un d�ficit de 22 milliards, comment ferez-vous quand il atteindra 30 milliards en 2013 ? Enfin, ultime paradoxe, un tel choix revient � inviter les march�s financiers � tirer des profits substantiels du financement des d�ficits qu'ils ont, gr�ce � la crise, en partie contribu� � cr�er.
M. le pr�sident. - Amendement n�254, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Mme Annie David. - Plut�t qu'autoriser l'Acoss � �mettre des titres de cr�ance, l'�tat devrait s'acquitter de sa dette � l'�gard de la s�curit� sociale et cesser d'appauvrir notre protection sociale � coup d'exon�rations de cotisations sociales non compens�es. Mais le respect de la l�galit� n'est pas la priorit� du Gouvernement. La pr�sidente de la sixi�me chambre de la Cour des comptes, � l'occasion d'une r�cente audition � l'Assembl�e nationale, rappelait que � les ordonnances de 1996 reprennent le principe pos� ant�rieurement selon lequel la s�curit� sociale ne peut avoir d'autre d�ficit que des d�ficits ponctuels de tr�sorerie � avant de conclure : � si l'on a pour ambition de corriger ce d�s�quilibre, il faut agir sur les d�penses et sur les recettes �. On ne saurait mieux dire !
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral de la commission des affaires sociales. - Cet amendement est manifestement un appel au secours : comment l'Acoss va-t-elle faire face, vu le niveau des d�ficits, demandez-vous.
Mme Annie David. - Quand l'�tat paiera-t-il sa dette ?
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Les r�ponses � votre l�gitime interrogation se trouvent dans la suite des articles. On ne peut laisser l'Acoss en situation de cessation de paiements : vous auriez �t� la premi�re � vous en indigner ! Le Gouvernement a pris ses responsabilit�s en relevant le plafond par d�cret. Le supprimer aujourd'hui n'aurait aucun sens. La suite du texte porte ce plafond � 65 milliards -sauf si vous votez l'amendement que je propose, avec la commission des finances, qui augmente la CRDS de 0,15 % et ram�ne le plafond � 45 milliards... Avis d�favorable.
Mme Annie David. - Nous le voterons si vous acceptez notre sous-amendement !
M. Yves Daudigny. - Il sera int�ressant d'entendre l'avis du Gouvernement !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la sant� et des sports. - D�favorable : le rapporteur g�n�ral vous a r�pondu avec son brio habituel. (On appr�cie le compliment sur le banc des commissions) Il ne faut pas confondre les enjeux de 2009 et ceux de 2010. Nous y reviendrons � l'article 27.
M. Fran�ois Autain. - Nous ne sommes pas oppos�s par principe � une augmentation des ressources de la s�curit� sociale ; c'est vous qui refusez de combler les d�ficits ! Nous voterons l'augmentation de la CRDS, � condition que vous acceptiez notre sous-amendement, qui proc�de � d'autres augmentations et supprime des niches. Rendez-vous dans quelques heures !
Mme Annie David. - Si le rapporteur �met un avis favorable � notre sous-amendement, pourquoi ne pas voter son amendement ?
L'amendement n�254 n'est pas adopt�.
M. Yves Daudigny. - Le plafond de tr�sorerie �tait de 4,7 milliards en 1998, 4,4 milliards en 1999, 15 milliards en 2003 : aujourd'hui, on passe � 29 milliards, avant un doublement pr�vu en 2010 ! Cette fuite en avant est irresponsable. La s�curit� sociale a de plus en plus de mal � assurer le portage d'une dette devenue structurelle, en t�moignent les tensions entre l'Acoss et la CDC.
Malgr� des taux d'int�r�t historiquement bas, les frais financiers explosent : 748 millions en 2010, cinq fois plus qu'en 2009 ! Le d�ficit du r�gime g�n�ral se creuse : 23 milliards cette ann�e, 30 l'an prochain. Les besoins de tr�sorerie de l'Acoss d�passeront les 60 milliards en 2010, sans qu'aucune reprise de dette ne soit pr�vue d'ici l�. D�s que les taux d'int�r�t � court terme remonteront, les charges financi�res s'envoleront. Selon M. S�guin, il n'y aura pas d'apurement des d�ficits sociaux sans recettes nouvelles...
En 2009, il a fallu consacrer plus de 4 milliards au paiement des int�r�ts de la dette du r�gime g�n�ral et du r�gime agricole, hors amortissement. En 2008, la somme des charges nettes d'int�r�ts et de l'amortissement de la dette sociale a d�pass� 7 milliards, en hausse continue. En 2009, la baisse des taux d'int�r�t sera compens�e par un effet volume.
L'endettement de l'Acoss traduit l'accumulation des r�sultats d�ficitaires. Cet article d�sinvolte va � l'encontre de la loi organique de 2005, qui pr�voyait que toute nouvelle reprise de dette par la Cades devait �tre assortie de ressources affect�es, afin de ne pas reporter l'horizon de remboursement.
Au titre de l'ann�e 2009, sont rectifi�s, conform�ment aux tableaux qui suivent :
1� Les pr�visions de recettes et le tableau d'�quilibre, par branche, de l'ensemble des r�gimes obligatoires de base de s�curit� sociale :
2� Les pr�visions de recettes et le tableau d'�quilibre, par branche, du r�gime g�n�ral de s�curit� sociale :
3� Les pr�visions de recettes et le tableau d'�quilibre des organismes concourant au financement des r�gimes obligatoires de base de s�curit� sociale :
Mme Isabelle Pasquet. - L'article 4 rectifie les estimations du dernier PLFSS. Nous voterons contre, non pour nier la r�alit� mais pour appeler le Gouvernement � plus de responsabilit�. Nous avions d�nonc� l'an dernier vos estimations al�atoires : le Gouvernement tablait sur un taux de croissance de 1 %, or il a �t� de -2,25 % ! Vos nouvelles estimations -0,8 % en 2010, 2,5 %, en 2011- sont tout aussi irr�alistes. Certes, il y a eu la crise, mais vous construisez syst�matiquement vos projets de loi de financement � l'envers, en prenant vos d�sirs pour des r�alit�s. Cela t�moigne de vos faiblesses en tant que gestionnaires mais aussi de votre refus d'asseoir un financement p�renne de la s�curit� sociale. Nous y reviendrons, notamment � l'article 9. M. Bernard Cazeau. - L'ann�e 2009 fut funeste pour la protection sociale. Les r�formes mises en oeuvre depuis 2007 se traduiront, au mieux, par plus de pr�l�vements et une couverture sociale diminu�e, au pire, par une faillite progressive de la s�curit� sociale et une d�rive vers un syst�me d'assurance individuelle.
Si une mauvaise gestion explique sans doute une partie des d�rives, l'�boulement des recettes r�sulte avant tout de la na�vet� de M. Woerth, qui n'a pas anticip� la diminution des cotisations et l'augmentation constante du ch�mage. La crise n'est pas seule responsable. La multiplication des exon�rations de cotisations nous a priv�s des produits n�cessaires � la sauvegarde de notre protection sociale. Ce sont nos concitoyens qui sont mis � contribution. Les � paniers fiscaux � de 2006 et 2007, visant � compenser les all�gements ou exon�rations de charges, traduisent une tendance � la fiscalisation de l'assurance maladie. Ainsi, le d�gr�vement des plus-values des entreprises sur les cessions de titres, qui devait co�ter 4,3 milliards en 2008 et 4,5 en 2009, en a finalement co�t� 12,5 en 2008, et 8 en 2009 ! Preuve que l'on peut trouver de nouveaux financements...
Votre politique d'abstinence fiscale a pour corollaire l'augmentation de la prise en charge individuelle des frais de sant�. Au nom de la responsabilit�, vous mettez les malades � contribution. La solidarit� voulue en 1945 se d�fait et les patients sont invit�s � �tre solidaires entre eux.
Dans dix ans, l'assurance maladie remboursera p�niblement 50 % des soins au lieu de 75 % aujourd'hui, faute d'avoir propos� � temps des solutions p�rennes de financement de notre syst�me de sant� : bonheur � ceux qui pourront payer des assurances priv�es, malheur aux autres !
En novembre 2007, les pr�visions du Gouvernement et de la majorit� s'�taient r�v�l�es fausses. En novembre 2008, vous vous �tes encore tromp�e, madame le ministre. J'esp�re qu'il s'agissait d'une erreur et non d'une manipulation.
Les chiffres que vous nous proposez de voter aujourd'hui ne sont pas ceux que nous avons adopt�s en novembre 2008. Comment vous croire pour les exercices � venir ? Nous voterons donc contre cet article.
I. - Au titre de l'ann�e 2009, l'objectif d'amortissement rectifi� de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale est fix� � 5,1 milliards d'euros.
II. - Au titre de l'ann�e 2009, les pr�visions rectifi�es des recettes affect�es au Fonds de r�serve pour les retraites sont fix�es � 1,5 milliard d'euros.
M. Fran�ois Autain. - Cet article concerne la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et les pr�visions de recettes du Fonds de r�serve pour les retraites.
Pourquoi M. Woerth refuse-t-il de transf�rer la dette � la Cades, pr�f�rant un rel�vement du plafond de l'Acoss ? Il a d'ailleurs d�clar� � la presse : � La dette sociale accumul�e sur plusieurs ann�es, nous la financerons � court terme par un octroi de tr�sorerie suppl�mentaire � l'Acoss �, et il a ajout� : � le plus coh�rent serait que nous transf�rions la dette � la Cades �. On comprend mal pourquoi ce qui est coh�rent pour 2011 ne le serait pas l'ann�e prochaine ! S'agit-il de profiter de la faiblesse passag�re des taux ? Tout cela manque de clart� et donne l'impression que le Gouvernement essaye d'�viter les icebergs qui se dressent sur sa route. Nous sommes oppos�s � la diminution des recettes du Fonds de r�serve des retraites (F2R) qui passeront de 1,7 � 1,5 milliard. Cette diff�rence pourrait sembler minime si elle ne s'ajoutait pas aux sous-dotations des ann�es pr�c�dentes. Le F2R, qui devait se monter � 150 milliards en 2020, ne les atteindra jamais. M. Woerth l'a d'ailleurs reconnu � l'Assembl�e : � Quant � son avenir, je ne peux pas aujourd'hui le pr�dire mais l'on en discutera au moment du rendez-vous des retraites �, � nous n'atteindrons pas les 150 milliards mais nous en sommes � 30 aujourd'hui et nous en serons, grosso modo, � 31,5 l'ann�e prochaine �. Les r�ponses du Gouvernement sur la Cades, comme sur le F2R, ne sont pas satisfaisantes. Il ne semble pas avoir pris la mesure de la situation, d'o� une v�ritable fuite en avant. Nous voterons donc contre cet article, compte tenu de l'importance que devrait jouer le F2R � partir de 2020.
M. Yves Daudigny. - La Cades a �t� cr��e en 1996 par Alain Jupp� pour reprendre le d�ficit de la protection sociale. Le remboursement �tait assur� par des versements de l'�tat et par la cr�ation de la CRDS sur tous les revenus au taux de 0,5 %. Initialement, la Cades devait s'�teindre en 2009, mais M. Douste-Blazy l'a prolong�e jusqu'en 2021. Au 31 mars, la Cades avait repris un montant de dettes de 134,5 milliards et son endettement net s'�levait � 96,9 milliards. L'objectif d'amortissement de la dette pour 2009 �tait de 4 milliards et elle est de 5,1 milliards dans cette loi de financement. L'aggravation de la dette sociale attise bien des convoitises. En effet, la Cades est l'un principaux �metteurs d'obligations europ�ens non gouvernementaux. Elle permet � des investisseurs de b�n�ficier de la signature de l'�tat fran�ais, avec un rendement l�g�rement sup�rieur aux obligations souveraines. Parmi les principaux souscripteurs, les plus actifs restent le Japon et le Moyen-Orient et, � un degr� moindre, la Chine. Cette d�pendance de l'�tranger n'est gu�re r�jouissante. La perspective d'un d�ficit 2009 sup�rieur � 20 milliards, sans pr�c�dent dans l'histoire de la s�curit� sociale, a conduit le Gouvernement � annoncer en juin un prochain rel�vement du plafond d'avances du r�gime g�n�ral qui devrait �tre port� � pr�s de 30 milliards. Si le niveau des taux courts � la fin du premier semestre all�ge le co�t de portage de la dette sociale, le rel�vement des plafonds d'avance ne permet pas de faire face � ces d�ficits structurels et conjoncturels. Ceux-ci ne pourront �tre apur�s sans nouvelles recettes. En 2005, nous avions fait voter un article dans la loi organique pr�voyant que tout nouveau transfert de dette devait s'accompagner de rentr�es suppl�mentaires. La Cades peut en principe assurer le remboursement de la dette qui lui a �t� confi�e d'ici � 2021. Mais n'allez-vous pas faire sauter ce verrou, � savoir l'extinction de la dette � l'horizon 2021 et la compensation par des recettes suppl�mentaires de chaque d�ficit transf�r� ? Une telle solution serait moralement inacceptable car la dette p�serait alors lourdement sur les g�n�rations futures. Nous ne voterons donc pas cet article.
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Vous nous faites un proc�s d'intention ! Nous n'avons jamais parl� de cela !
Mme Raymonde Le Texier. - Cet article concerne l'objectif d'amortissement rectifi� de la Cades et les pr�visions de recettes rectifi�es du F2R. Avec plus de 90 milliards de dette � amortir, la Cades g�re une cr�ance qui p�se d�j� lourdement sur l'avenir de nos enfants et de nos petits-enfants. La dette sociale n'est pas un investissement pour l'avenir o� les d�penses d'aujourd'hui sont les �quipements ou les recettes de demain : elle ne fait que reporter les charges de fonctionnement du quotidien. C'est pourquoi, en 2005, dans le cadre de loi organique, nous avions vot� un article pr�voyant que tout nouveau transfert de dettes devait s'accompagner de recettes suppl�mentaires. C'est pour contourner ce principe que vous avez augment� le plafond de l'Acoss, pour en faire un v�ritable cr�dit revolving et ainsi pouvoir cumuler les nouveaux d�ficits en vous d�faussant de vos obligations. Ce mode de gestion ne fait que repousser artificiellement des d�cisions in�luctables. Or les d�ficits de 2009 et de 2010 n'�tant pas financ�s, il faudra bien les transf�rer un jour ou l'autre � la Cades et augmenter la CRDS. L'objectif d'amortissement que vous nous pr�sentez �tant compl�tement d�connect� de la r�alit�, nous ne voterons pas cet article.
M. le pr�sident. - Amendement n�255, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Mme Isabelle Pasquet. - La question de l'avenir du F2R n'est pas nouvelle : le 8 janvier, cinq organisations syndicales envoyaient une lettre au Pr�sident de la R�publique afin � de lui rappeler les engagements sur la n�cessit� de p�renniser le Fonds de r�serve des retraites �. Le Fonds n'atteindra jamais, en 2020, les 152 milliards initialement pr�vu. M. Sarkozy n'est pas le seul responsable : son pr�d�cesseur a �galement faut�. La s�curisation de l'avenir des retraites de nos concitoyens ne semble en effet pas faire partie des priorit�s de la majorit�. La loi instaurant le F2R pr�voyait plusieurs types de dotations : contrairement � ses engagements, le Gouvernement s'est content� des 2 % de pr�l�vement social, et il a refus� de verser les recettes de privatisation. En refusant la r�duction de recettes de 200 millions destin�s au F2R, nous entendons mettre un terme � l'appauvrissement de ce fonds car les plus pauvres de nos concitoyens seraient p�nalis�s, qui devraient cumuler emploi et retraite ou vivre dans la mis�re. Il est inacceptable que l'�tat continue � confondre les comptes sociaux et le budget de l'�tat.
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - il s'agit vraisemblablement d'un amendement d'appel car nos coll�gues savent qu'il n'est pas possible de maintenir un montant de recettes qui ne correspond pas � la r�alit�. Le produit assis sur les revenus du capital n'a pas permis d'atteindre le montant esp�r� : on peut le regretter mais c'est ainsi. Il aurait �t� plus coh�rent de proposer l'augmentation du pr�l�vement de 2 % � due concurrence des 200 millions manquants. Vous ne souhaitez pas taxer davantage le capital, ce qui me parait tout � fait logique de la part du groupe CRC. (Sourires) L'avis est donc d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me avis car cet amendement n'est pas l�gitime.
M. le pr�sident. - Amendement n�256, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Un rapport sur la s�curit� des instruments financiers d�tenus par le Fonds de R�serves des Retraites vis� � l'article L. 135-6 du code de la s�curit� sociale, est d�pos� au plus tard le 30 septembre 2011 sur le Bureau des Assembl�es.
Mme Isabelle Pasquet. - Nous vous avons d�j� alert�s l'ann�e derni�re sur la situation du Fonds de r�serve des retraites (FRR), dont les actifs avaient fondu d'environ 25 %. Apr�s avoir perdu plus de 3 milliards d'euros au premier trimestre 2008, il semblerait que le FRR progresse cette ann�e de 10,5 % en raison d'une am�lioration de la situation internationale et d'une gestion plus prudente. Or, son portefeuille comptant toujours 55 % d'actifs risqu�s, cette am�lioration pourrait n'�tre que passag�re. La repr�sentation nationale et l'ensemble de nos concitoyens doivent disposer d'une analyse de la s�curit� des instruments financiers d�tenus par le FRR. M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Le FRR a �t� cr�� � l'initiative de Lionel Jospin.
M. Fran�ois Autain. - Absolument.
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Il a choisi, pour les conseils de surveillance et d'administration, des hommes et des femmes comp�tents. Les placements effectu�s � l'�poque et la crise survenue depuis ont abouti au r�sultat actuel, soit un manque � gagner de 4 milliards d'euros. L'annexe 8 du rapport contient d�j� une analyse exhaustive des risques pr�sent�s par ce type de placements. Les responsables du FRR sont suffisamment �clair�s pour g�rer ce fonds en bon p�re de famille. Retrait ou avis d�favorable. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M�me avis.
L'amendement n�256 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�257, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
L'article L. 135-11 du code de la s�curit� sociale est compl�t� par les mots : � apr�s avis du conseil de surveillance mentionn� � l'article L. 135-8 �.
Mme Isabelle Pasquet. - Il ne serait pas illogique que le conseil de surveillance, qui fixe les orientations g�n�rales de la politique de placement des actifs du FRR, en d�termine �galement les r�gles prudentielles. Cet amendement rel�ve d'une approche pragmatique et non dogmatique. M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Les r�gles prudentielles sont fix�es par un d�cret en Conseil d'�tat et le Fonds est plac� sous la tutelle de l'�tat. Le conseil de surveillance fixe des orientations d'apr�s les r�sultats obtenus par la gestion du conseil d'administration. Vos inqui�tudes sont cependant partag�es par la majorit� de cette assembl�e et par le Gouvernement, qui souhaitent renforcer les r�gles prudentielles pour �viter des pertes plus importantes. Avis d�favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Excellente argumentation ! M�me avis.
I. - Au I de l'article 68 de la loi n� 2008-1330 du 17 d�cembre 2008 de financement de la s�curit� sociale pour 2009, le montant : � 240 millions d'euros � est remplac� par le montant : � 190 millions d'euros �.
II. - Au IV du m�me article, le montant : � 44 millions d'euros � est remplac� par le montant : � 414 800 000 € �.
Mme Annie David. - Cet article r�duit la dotation du Fonds d'intervention pour la qualit� et la coordination des soins (Ficqs). Cr�� par le projet de loi de financement de la s�curit� sociale pour 2007, ce fonds est cens� am�liorer l'efficacit� de la politique de coordination des soins et le d�cloisonnement du syst�me de sant�. Or, pour ce qui est de la lutte contre les � zones blanches �, tels les territoires ruraux ou de montagne, tout reste � faire. Une r�duction du Ficqs pourrait �tre envisag�e si elle s'accompagnait de r�gles contraignantes pour les professionnels de sant� refusant de s'installer dans les zones de faible densit�. Plus g�n�ralement, il est �tonnant que ce fonds ne soit pas totalement utilis�. Les consignes de prudence donn�es pas vos services auraient permis de constituer une r�serve de plus de 70 millions d'euros. Il serait logique que le Gouvernement ne r�cup�re pas cette somme. Le Gouvernement et ses relais europ�ens imposent des r�gles prudentielles aux organismes d'assurance compl�mentaire, les obligeant � constituer des r�serves pour y piocher ensuite en loi de financement de la s�curit� sociale. Nous voterons donc contre cet article. M. Bernard Cazeau. - Cet article r�duit la dotation du Ficqs de 240 � 190 millions d'euros et augmente celle de l'Etablissement de pr�paration et de r�ponse aux urgences sanitaires (Eprus) de 44 � 414,8 millions d'euros. Compte tenu des tirages op�r�s par la Caisse nationale d'assurance maladie au titre du Ficqs en 2009, la r�duction de la dotation de ce dernier permet de contenir l'augmentation de sa cr�ance sur la branche maladie.
Le Ficqs est un outil primordial de la politique de pr�vention sanitaire : il finance des maisons de sant�, des r�seaux de soins, des structures de permanence des soins et l'installation de professionnels dans les zones d�ficitaires. Comme l'ann�e derni�re, la sous-consommation des cr�dits de ce fonds conduit � les rectifier � la baisse. Cette situation est d'autant plus intol�rable que, dans de nombreux territoires, des projets importants ne sont pas financ�s. Comment cela se fait-il ? Combien de projets op�rationnels n'ont pas �t� financ�s ? On ne peut nous sermonner sur la qualit� et la coordination des soins, et ne pas tenir compte des mesures que nous votons. Il faudra un jour allouer les cr�dits non consomm�s, si r�ellement ils existent, au financement de ces projets. Nous nous opposons donc � cet article sur le principe, et d�taillerons notre position au sujet de l'amendement du Gouvernement qui modifie le financement du Ficqs et de l'Eprus.
M. Fran�ois Autain. - Cet article modifie l'�quilibre de la part de l'�tat et de la Caisse nationale d'assurance maladie dans le financement de l'Eprus. Le montant financ� par l'assurance maladie passera de 44 � 414,8 millions d'euros, soit une augmentation de 373,8 millions. L'amendement n�506 ram�ne cette augmentation � 188,3 millions, mais l'amendement n�507 prive l'assurance maladie des 300 millions de contribution exceptionnelle sur le chiffre d'affaires des mutuelles. L'�tat souhaite donc se d�charger encore davantage des d�penses engag�es pour lutter contre la pand�mie de grippe A. C'est pourtant � lui d'assumer les co�ts induits par les d�cisions de sant� publique prises dans des circonstances exceptionnelles. L'article 3131-1 du code de la sant� publique est tr�s clair sur ce point : le ministre de la sant� peut prendre les mesures n�cessaires � en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'�pid�mie �. La collectivit� tout enti�re doit financer la campagne de vaccination. En outre, nous nous interrogeons sur les conditions dans lesquelles ont �t� achet�s les vaccins, avant m�me l'autorisation de mise sur le march� (AMM). Aucune p�nalit� n'a �t� pr�vue en cas de retard de livraison et le prix d'achat est plus �lev� que celui obtenu par les autorit�s am�ricaines. Pour ce qui est du nombre d'injections, l'Agence europ�enne du m�dicament en pr�voit deux, mais la campagne de pr�vention fran�aise une seule. Pouvez-vous nous �clairer sur ce point, madame la ministre ?
L'enthousiasme pour cette vaccination est tr�s faible, tant dans les professions de sant� que dans la population. Les 94 millions de doses risquent donc d'exc�der les besoins. Que ferez-vous de ce qui vous restera sur les bras ? Allez-vous demander � l'assurance maladie de le prendre en charge ?
Je d�plore �galement que les m�decins et les pharmaciens aient �t� tenus � l'�cart de cette campagne.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Plusieurs questions m'ont �t� pos�es sur la campagne de vaccination, notamment par M. Autain.
M. Nicolas About. - Qui devrait se faire vacciner ! (Sourires)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous sommes confront�s � la premi�re pand�mie du si�cle, une grippe qui n'a rien � voir avec la grippe saisonni�re. Des formes tr�s graves ont touch� des personnes qui ne pr�sentaient aucun risque particulier, en particulier des enfants, et ce de fa�on parfois fulminante. Tous nos compatriotes pourront se faire vacciner.
Les diff�rences de prix s'expliquent par des diff�rences techniques. Le Baxter est plus co�teux parce qu''il n'est pas cultiv� sur une base d'oeufs mais sur une base cellulaire ; nous en avons achet� 50 000 doses pour les allergiques � l'oeuf.
Nous ne souhaitons pas �tre li�s � un seul fournisseur. Afin que les choses soient tout � fait transparentes, j'ai indiqu� au Parlement les montants pr�cis, le nombre de doses, leur prix. Nous avons �t� aid�s par des sp�cialistes de la construction des prix pharmaceutiques. J'ai agi en concertation aussi bien formelle qu'informelle avec mes coll�gues europ�ens afin de n�gocier les prix de fa�on plus efficace.
Pourquoi 94 millions de doses ? Quand elles ont �t� achet�es, les autorit�s sanitaires jugeaient que deux injections �taient n�cessaires ; il semble aujourd'hui qu'une seule suffise. C'est une bonne nouvelle, m�me s'il faudra peut-�tre conserver deux doses pour les enfants.
Que faire des exc�dents �ventuels ? Je n'ai aucune crainte l�-dessus ! Des pays moins pr�cautionneux que nous -regardez la situation de l'Ukraine !- pourront en avoir besoin. M�me les �tats-Unis n'ont pas �t� assez pr�cautionneux. Pourquoi pas les g�n�ralistes ? Pour cette raison simple qu'� l'heure actuelle, le vaccin se pr�sente dans des flacons multi-doses qui doivent �tre utilis�s dans la journ�e. Combien un g�n�raliste devrait-il en commander ? Nul ne le sait. Combien disposent d'un frigo ad�quat ? (Exclamations sur les bancs socialistes) Vous imaginez les probl�mes de tra�abilit� et les risques de perte !
Les deux tiers des g�n�ralistes se sont d'ores et d�j� fait vacciner, et 100 000 professionnels de sant� dans les h�pitaux, et ils sont 10 000 de plus � le faire chaque jour. Ils savent qu'ils doivent se prot�ger, et aussi leurs patients. Un malade qui vient de d�c�der de la grippe l'avait contract�e en milieu hospitalier... Je rends hommage aux professionnels de sant� qui ont pris la mesure des risques induits par la pand�mie.
M. le pr�sident. - Amendement n�258, pr�sent� par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.
Mme Annie David. - Avec cet article, le Gouvernement entend r�cup�rer 50 millions allou�s initialement au Fiqcs, au pr�texte de non-utilisation de tous les cr�dits allou�s. Nous nous interrogeons sur cette sous-utilisation alors que le renouvellement des pratiques de la m�decine est au coeur des pr�occupations des professionnels de sant�, � commencer par les jeunes dipl�m�s. Une majorit� de jeunes m�decins voudraient rompre leur isolement et favoriser l'exercice collectif et pluridisciplinaire. Malgr� le nombre des projets d�pos�s, les cr�dits ne seraient pas enti�rement utilis�s ! Il y a de quoi s'�tonner.
Nous nous opposons � la diminution de ces cr�dits, consid�rant qu'il est plus facile de moduler les r�gles d'attribution de cr�dits d�j� existants que d'augmenter ceux-ci. Les besoins sont grands. Il n'y a jamais eu autant de m�decins install�s en France et subsistent pourtant des zones d�ficitaires : la Franche-Comt� compte 123 g�n�ralistes pour 100 000 habitants et la r�gion Centre 81 ; la r�gion Provence-Alpes-C�te-d'Azur compte 65 sp�cialistes pour 100 000 habitants, et la r�gion Centre 32.
Il faut donc des mesures contraignantes quant � l'installation des professionnels de sant� ou alors accro�tre les aides en faveur d'un exercice collectif et d�cloisonn� de la m�decine, ces deux mesures devant s'accompagner d'une vraie politique d'am�nagement du territoire.
Notre groupe est tr�s attach� au mode de m�decine qui est celui pratiqu� dans les centres de sant� : exercice collectif de la sant�, souvent pluridisciplinaire, salari� et � tarifs opposables. Ces centres pratiquent �galement le tiers payant, qu'ils couplent autant que possible avec l'absence d'avance de frais pour les patients. Cette pratique, parce qu'elle permet � la s�curit� sociale d'�tre plus performante et plus efficiente, devrait ouvrir droit au financement par le Fiqcs, ce qui n'est actuellement pas le cas. M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Je constate une nouvelle fois que le S�nat a souvent le tort d'avoir raison trop t�t Le Gouvernement serait bien inspir� de nous suivre davantage. L'an dernier, nous vous avons dit, au vu de la sous-consommation des cr�dits allou�s en 2007, que le Fiqcs n'avait pas besoin de 240 millions. Vous avez refus� de nous entendre et cette fois, vous allez bien au-del� de la diminution que nous vous sugg�rions. Entre-temps, des cr�dits ont �t� mobilis�s inutilement. La dotation est suffisante pour 2009 et je ne puis donc �tre favorable � cet amendement, qui t�moigne d'un manque de clairvoyance.
Si on supprime 400 millions pour la vaccination, comment la finance-t-on ? Ne reprochez pas au Gouvernement d'appliquer le principe de pr�caution qui a valeur constitutionnelle. En revanche, puisque l'Ukraine et les �tats-Unis demandent des vaccins, ne pourrait-on revendre des doses au double de leur prix d'achat ? (Sourires)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le rapporteur g�n�ral a dit beaucoup de choses avec pertinence et humour. Nous avons tir� les cons�quences d'une nouvelle sous-consommation des cr�dits mais gardons la possibilit� de mener les missions d�volues au Fiqcs. Celui-ci est parfois confront� � une absence de projets viables : ce n'est pas un guichet ouvert, o� les promoteurs de projets -pas toujours pertinents- viendraient se servir ! Les projets doivent �tre inspir�s par une logique d'am�nagement du territoire, port�s par des professionnels matures et associ�s � une d�marche de justice et d'acc�s aux soins. Il est difficile de lancer des projets insuffisamment m�ris : certaines maisons pluridisciplinaires sont vides ! Il n'est pas l�gitime que des projets soient enti�rement financ�s par des subventions publiques. Nous verrons si les cr�dits sont consomm�s ; en tout cas, l'enveloppe est assez importante pour faire face � une mont�e en charge du dispositif.
M. Fran�ois Autain. - Plus on �tend les comp�tences du Fiqcs, et moins il d�pense les fonds.
Je ne m'explique pas cette contradiction apparente, sauf � imaginer que le Gouvernement ne m�ne pas une politique volontariste en faveur des nouveaux modes d'exercice de la m�decine et des maisons pluridisciplinaires. Je le d�plore. La loi vient d'�tendre les comp�tences du Fonds : avec une politique volontariste, ses d�penses devraient augmenter.
Mme Annie David. - J'ai bien entendu la ministre et je lui accorde que le Fonds n'est pas un guichet o� se servir pour des projets non matures. Il n'y en a pas moins de zones blanches. Le Fiqcs pourrait apporter une aide suppl�mentaire, administrative et logistique, pour des projets qui ne r�pondent pas assez aux crit�res. En montagne, ceux qui sont � proximit� des stations renomm�es de ski ont acc�s aux soins, mais beaucoup d'endroits sont d�sertifi�s. Il faudrait aider � l'installation dans ces zones. Or les centres de sant�, qui offrent une r�ponse tr�s pertinente, ne b�n�ficient pas du Fiqsc.
M. Bernard Cazeau. - Nous soutiendrons l'amendement du groupe CRC : nous avons dit ce que nous pensions du Fiqsc. Je ne reviens pas sur ce qui est conforme ou non au droit, car il faudrait aller au fond des choses pour distinguer les bons projets pas suivis des mauvais qui l'ont �t�. Je m'interroge en revanche sur le propos de la ministre relatif � l'absence de r�frig�rateur dans les cabinets m�dicaux. (Protestations � droite) Les vaccins doivent �tre conserv�s au moins � + 3�. Vous jetez la suspicion sur la validit� des vaccins des cabinets m�dicaux o� l'on est oblig� de conserver les vaccins quelques jours. Les g�n�ralistes n'appr�cieront pas beaucoup ces propos.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - R�servez votre indignation � des causes plus l�gitimes. La vaccination ne peut �tre que collective puisque les flacons multi-doses doivent avoir une utilisation extr�mement rapide, d'o� le choix de centres de vaccination collectifs. C'est vrai, il y a d'excellents appareils de r�frig�ration dans les cabinets m�dicaux, et d'autres qui sont un peu moins fiables. J'ai surtout voulu s�curiser la vaccination contre le virus H1N1.
L'amendement n�258 n'est pas adopt�.
M. le pr�sident. - Amendement n�506, pr�sent� par le Gouvernement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous avons command� 94 millions de doses de vaccin, pour lesquelles les assurances compl�mentaires ont d�cid� depuis le vote � l'Assembl�e nationale d'apporter un concours exceptionnel de 300 millions. L'�tablissement de pr�paration et de r�ponse aux urgences acquiert les vaccins et c'est � lui, plut�t qu'� l'assurance maladie que nous avons affect� cette contribution. Compte tenu de l'autorisation de mise sur le march�, le taux r�duit de TVA peut s'appliquer, d'o� une baisse de 97 millions du co�t de l'acquisition. Enfin, les vaccins offerts � l'OMS conform�ment aux engagements du pr�sident Sarkozy sont int�gralement financ�s par l'�tat, soit 56 millions pour 9 millions de doses. Le financement de la pr�paration � la pand�mie est ainsi �quitablement r�parti : la pr�paration repr�sente 1,5 milliard et les produits de sant� 1,1 milliard, d�penses prises en charge par l'Eprus financ� � parit� par l'�tat et l'assurance maladie. Ce financement sera compl�t� par la contribution des assurances compl�mentaires. L'assurance maladie prend en charge les d�penses des professionnels de sant� qui viendront dans les centres de vaccination sur la base du volontariat, la r�quisition n'�tant l� que pour couvrir leur responsabilit� civile ; la logistique est assum�e par l'�tat. Cette nouvelle maquette financi�re respecte un partage 50-50 et l'amendement tire les cons�quences des remodelages intervenus.
M. le pr�sident. - Amendement n�510, pr�sent� par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - La d�fense de cet amendement vaudra avis sur celui du Gouvernement. La commission propose de r�duire la dotation de la Cnam � l'Eprus pour tenir compte du changement de taux de TVA sur les vaccins, et du financement par l'�tat de la mise � la disposition de l'OMS de 9 millions de doses. Sur l'amendement n�506, il me semble n�cessaire de rafra�chir la m�moire du Gouvernement. Le texte soumis au Conseil d'�tat pr�voyait que la part de l'Unocam serait vers�e directement � l'assurance maladie et non � L'Eprus. Je rappelle que lors de la mise en place du plan Biotox, notre commission s'�tait prononc�e pour un financement � 100 % par l'�tat. Ensuite, nous avons obtenu, apr�s des discussions acharn�es, et le soutien du S�nat, un financement partag� par moiti�. M. Fran�ois Autain. - C'est insuffisant ! M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Le Gouvernement s'appuie aujourd'hui sur cet accord pour faire supporter � l'assurance maladie 50 % de la d�pense. Or, dans l'esprit du l�gislateur, cette cl� de r�partition concernait l'ensemble des produits de sant� et non la r�serve sanitaire. Le Gouvernement �tend cette cl� � tout, y compris � la r�quisition des professionnels de sant�. Nous comprenons la rectification due � la TVA et aux livraisons � l'OMS mais, pour le reste, nous ne sommes pas d'accord avec l'amendement du Gouvernement. L'assurance maladie est un tout qui comprend le r�gime obligatoire et les r�gimes compl�mentaires et il n'y a aucune raison que la contribution de l'Unocam vienne diminuer la contribution de l'�tat. Dans ce d�bat purement comptable entre l'�tat et la Cnam, la position de notre commission est claire : le financement doit �tre partag� � parit� pour les produits de sant�, non pour le volet sanitaire !
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis de la commission des finances - Au risque d'intervenir un peu � contre-emploi, je soutiens la position du rapporteur g�n�ral. L'amendement n�506 diminuerait la participation de l'�tat. Serait-il impertinent de soutenir que la lutte contre la pand�mie est une fonction r�galienne de l'�tat et que ce dernier per�oit la TVA sur les vaccins, m�me si le taux en a �t� abaiss� ? Il serait d�plorable qu'il se fasse de l'argent avec cette pand�mie ! Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ah ? Parce que vous croyez que l'�tat se fait de l'argent avec cette pand�mie ?
M. Jean-Jacques J�gou, rapporteur pour avis. - Vous-m�me avez-dit que, d�s que l'AMM a �t� obtenue, le taux de TVA est pass� � 5,5 %. M�me si je ne suis pas dans mon r�le de commissaire des finances en le disant, je tiens � faire remarquer que, avec l'amendement n�506, l'�tat se d�fausse encore un peu plus de ses responsabilit�s financi�res. Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - On aurait tr�s bien pu disposer de vaccins unidoses, vendus en pharmacie, et envoyer les gens se faire vacciner chez leur g�n�raliste, au prix d'une consultation, le tout �tant rembours� � 65 % par l'assurance maladie et, �ventuellement, � 35 % par les compl�mentaires. L'�tat n'aurait rien vers� ! Ce que vous oubliez compl�tement, les uns et les autres, ce sont les frais logistiques � la charge de l'�tat ! Devrions-nous faire payer � l'assurance maladie 50 % de ces frais, et notamment l'armement de 1 060 centres de vaccination ? La logistique de l'Eprus est support�e � parit�, l'assurance maladie paie les professionnels de sant� et l'�tat paie les frais d'armement op�rationnel des centres. Au total, la r�partition est bien de 50-50. Il faut prendre en compte toutes les d�penses, et pas uniquement celles qui vous arrangent...
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Je vous renvoie l'argument. D'apr�s le code de la sant�, c'est � l'�tat, non � l'assurance maladie, de financer la r�quisition des moyens logistiques des grandes actions de sant� publique ! Nous avions trouv�, apr�s d'�pres n�gociations, le compromis de payer � parit� les produits de sant�. Mais il n'a jamais �t� question de faire de m�me avec la logistique ! Ce n'est pas par d�fiance envers le Gouvernement mais nous invitons � repousser son amendement pour s'en tenir � la position de la commission. Quitte � corriger le tir dans un futur projet de loi de financement... (Applaudissements sur de nombreux bancs � droite et sur certains bancs � gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis ministre de la sant� et de l'assurance maladie : il est absurde d'opposer ces deux fonctions ! Qui prend les risques politiques li�s aux restructurations de l'assurance maladie, sinon moi ? Je souhaite pr�server l'�quilibre 50-50, et je crois que les tableaux que j'ai pr�sent�s t�moignent du s�rieux de ma d�marche.
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Nous avons le m�me souci de l'�quilibre.
M. G�rard D�riot. - Nous chicanons pour savoir qui paie quoi, alors qu'une pand�mie est en cours. Il s'agit d'un probl�me de sant� publique !
M. Fran�ois Autain. - L'�tat doit donc payer.
M. G�rard D�riot. - L'important est que Mme la ministre ait pris les devants et command� des doses de vaccins pour prot�ger la population. Monsieur Cazeau, vous pouvez toujours jouer du violon : vous n'y �tes gu�re meilleur que lorsque, dans votre cabinet, vous vous occupiez de votre r�frig�rateur !
M. Bernard Cazeau. - C'est une attaque gratuite !
M. G�rard D�riot. - Ces chicaneries sont ubuesques. Nous nous accordons tous pour pr�server la r�partition 50-50, mais chacun y fait entrer ce qu'il veut : cela me rappelle les d�bats sur les financements crois�s... Les organismes compl�mentaires veulent faire conna�tre le montant de leur participation, mais on ne pense qu'� celle de la Cnam. L'essentiel, toutefois, est que la campagne de vaccination puisse se d�rouler dans de bonnes conditions. (Mme Catherine Procaccia applaudit)
M. Bernard Cazeau. - L'attaque de M. D�riot, tr�s in�l�gante... (Mme la ministre tente d'intervenir) Vous n'avez pas la parole, madame la ministre ! (Rires unanimes) ... me surprend d'autant plus qu'il est habituellement courtois. Cela montre qu'il est en service command� pour jouer du violon ! La r�ponse de Mme la ministre ne m'a pas convaincu : elle parle du � co�t des armements � -quel langage martial !- mais elle n'a pas donn� suite � la demande que j'ai formul�e, en en tant que pr�sident du conseil g�n�ral de Dordogne, pour que la protection maternelle et infantile (PMI) prenne en charge la vaccination. Les armements ont bon dos !
M. Fran�ois Autain. - Notre groupe soutient la position de M. le rapporteur g�n�ral. Nous voudrions m�me aller plus loin, puisque � notre sens la vaccination contre la grippe H1N1 devrait �tre enti�rement prise en charge par l'�tat. Mme la ministre �voquait la possibilit� de faire pratiquer la vaccination par les m�decins de ville avec des doses obtenues en pharmacie : c'est ce qui se passe pour la grippe saisonni�re, et nous ne voyons aucune objection � ce que l'assurance maladie rembourse ces vaccinations. Mais la pand�mie est un probl�me de sant� publique ! Les doses ont d'ailleurs �t� achet�es � l'initiative du Gouvernement : l'assurance maladie n'a pas � les payer. M. J�gou, dans son rapport sur la gestion du � stock national sant� � par l'Eprus, a mis en �vidence la contradiction entre la constitution d'un stock consid�rable de Tamiflu et l'efficacit� toute relative de ce traitement. La Direction g�n�rale de la sant� a d'ailleurs demand� � l'Agence fran�aise de s�curit� sanitaire des produits de sant� d'�tudier la possibilit� de reporter la date de p�remption de stocks de Tamiflu inutilis�s.
Mme Raymonde Le Texier. - Nous avons rarement l'occasion de nous prononcer sur un conflit entre la commission et le Gouvernement. Cette fois-ci, M. le rapporteur a �t� plus convaincant que Mme la ministre. Nous nous �tonnons que le texte initial, adopt� en l'�tat par l'Assembl�e nationale, ait pr�vu le d�cuplement de la contribution des r�gimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Eprus, qui serait pass�e de 44 millions � 412 millions d'euros, et que deux semaines plus tard le Gouvernement ait d�pos� un amendement pour ramener ce montant � 188 millions. Quelle facilit� � manipuler les chiffres !
Lors de la discussion du projet de loi � l'Assembl� nationale, l'examen des contrats de commande de vaccins a donn� lieu � un d�bat houleux entre Mme la ministre et M. G�rard Bapt, rapporteur sp�cial de la commission des finances sur le budget de la s�curit� sociale. Celui-ci avait r�v�l� que la baisse du co�t des vaccins de 808 � 712 millions d'euros �tait due au passage de la TVA � 5,5 %. Il est inconcevable que le Gouvernement se soit rendu compte de cette baisse au cours de l'examen du texte !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est parce que l'autorisation de mise sur le march� est intervenue.
Mme Raymonde Le Texier. - Pourquoi n'en a-t-il pas fait part d�s qu'il en a eu connaissance ? Je m'interroge non seulement sur ses capacit�s de gestion, d'�valuation et de ma�trise des d�penses, mais aussi sur sa bonne foi. La contribution demand�e aux organismes compl�mentaires est excessive. Nous d�fendrons � l'article 10 des amendements destin�s � y rem�dier.
M. Gilbert Barbier. - Au terme de cette discussion tr�s technique, au cours de laquelle la commission et le Gouvernement ont �chang� des arguments contradictoires -comme le dit M. le rapporteur g�n�ral, l'assurance maladie doit participer au financement des produits de sant� et non de l'ensemble des besoins de l'Eprus- je propose un compromis : (exclamations amus�es) pourquoi ne pas augmenter la contribution de l'assurance maladie de 100 millions d'euros, soit la moiti� de ce que demande le Gouvernement ? (M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral, s'y refuse)
M. Yves Daudigny. - Comptes d'apothicaire ! (Sourires)
L'amendement n�506 n'est pas adopt�.
L'amendement n�510 est adopt�.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Madame Le Texier, les m�dicaments qui n'ont pas obtenu d'autorisation de mise sur le march� sont soumis � une TVA de 19,6 % ; une fois cette autorisation obtenue, le taux est ramen� � 5,5 %.
Bref, il n'y avait aucune zone d'ombre ! Madame Le Texier, je ne vous ferai pas l'injure de croire que vous ignoriez cette diff�rence de taux de TVA. C'est le b.a.-ba. pour des sp�cialistes tels que vous ! J'ai communiqu� au S�nat le montant des march�s, le nombre de doses et leur prix. Toutes ces informations figurent, au reste, sur le site du S�nat depuis que la commission d'acc�s aux documents administratifs l'a autoris�. Et tous les parlementaires qui ont consult� ces documents ont salu� la parfaite transparence dont le Gouvernement a fait preuve sur ce dossier. Je ne peux pas �tre plus royaliste que le roi !
I. - Au titre de l'ann�e 2009, les pr�visions rectifi�es des objectifs de d�penses, par branche, de l'ensemble des r�gimes obligatoires de base de s�curit� sociale sont fix�es � :
II. - Au titre de l'ann�e 2009, les pr�visions rectifi�es des objectifs de d�penses, par branche, du r�gime g�n�ral de s�curit� sociale sont fix�es � :
M. Bernard Cazeau. - Cet article �lude, encore une fois, la question fondamentale de la prise en charge de la d�pendance. En effet, avec le vieillissement de la population, les d�penses devaient passer de 1,1 % � 1,55 % du PIB de 2009 � 2025, entra�nant une augmentation des co�ts salariaux de 17,6 � 32,5 millions durant la m�me p�riode en euros constants. L'ann�e 2009 �tait l'occasion historique d'envisager la question de la d�pendance dans son enti�ret� : les retraites, la sant�, les d�penses m�dico-sociales. A mesure que nous �laborons nos budgets d�partementaux, les services de l'�tat nous annoncent, dans un style technocratique, que nous devrons faire des �conomies pour les d�penses m�dico-sociales.
M. Guy Fischer. - Tr�s juste !
M. Bernard Cazeau. - Cons�quence de la crise, la Caisse nationale de solidarit� pour l'autonomie, la CNSA, a r�duit son budget par deux fois cette ann�e et les fonds transf�r�s aux d�partements pour financer l'allocation personnalis�e d'autonomie, l'APA, sont moins �lev�s que pr�vu. Pour la premi�re fois, la participation des d�partements devrait d�passer 70 % de l'APA. Cette situation est inadmissible compte tenu des difficult�s financi�res des d�partements qui s'aggraveront demain avec la r�forme de la taxe professionnelle.
Au titre de l'ann�e 2009, l'objectif national de d�penses d'assurance maladie rectifi� de l'ensemble des r�gimes obligatoires de base est fix� � :
Contribution de l'assurance maladie aux d�penses en �tablissements et services pour personnes �g�es
Contribution de l'assurance maladie aux d�penses en �tablissements et services pour personnes handicap�es
M. Bernard Cazeau. - La r�vision du taux de progression de l'Ondam pour 2009 de 3,3 � 3,4 %, laquelle ne tient pas compte des d�penses li�es � la grippe H1N1, ne suffira pas � r�pondre � la demande de soins ambulatoires et aux besoins du secteur hospitalier int�gralement financ�, d�sormais, par la T2A. En outre, le faible d�passement de l'Ondam de 300 millions a �t� obtenu au prix d'�conomies sur les d�penses m�dicosociales -moins 150 millions- les missions d'int�r�t g�n�ral et d'aide � la contractualisation d�l�gu�es aux h�pitaux -moins 25 millions- et le Fonds d'intervention pour la qualit� des soins de ville -moins 50 millions. Enfin, je regrette que le d�bat se limite � l'Ondam remboursable quand nos concitoyens, par manque de m�decins en secteur 1, sont confront�s � d'importants d�passements d'honoraires. Si l'on tenait compte de l'ensemble des d�penses de sant�, y compris celles financ�es par les compl�mentaires, les chiffres seraient moins �logieux !
M. Yves Daudigny. - Apr�s l'excellente explication de M. Cazeau, (exclamations ironiques � droite) je veux insister sur le gel des cr�dits destin�s aux personnes �g�es de l'Ondam m�dico-social. Cette mesure est particuli�rement malvenue compte tenu des difficult�s des �tablissements, des probl�mes de tarification et de la baisse des cr�dits de la CNSA. (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, le conteste) Les exc�dents financiers de la Caisse auraient pu concourir au financement de l'APA et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, m�me si ce n'�tait pas leur destination initiale. A situation exceptionnelle, mesure exceptionnelle. Le Gouvernement a refus� cette solution, contre l'avis de tous les autres membres de la CNSA. Cette mauvaise mesure de politique sociale t�moigne d'un manque de respect envers les collectivit�s territoriales. Raison de plus de ne pas voter cet article !
M. Guy Fischer. - Avec la PCH et l'APA, on voit bien que les assur�s sociaux sont non seulement ponctionn�s mais qu'ils devront �galement faire face � la hausse inexorable du reste � charge. Autre exemple : l'augmentation du forfait hospitalier de 12,5 % ! Une hausse incroyable quand les salaires sont gel�s ; ceux de la fonction publique seront contenus � 0,5 %. En cons�quence, le pouvoir d'achat sera r�duit.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Non, pas du tout !
M. Guy Fischer. - Vous faites peser une pression consid�rable sur les salaires et les retraites des petites gens !
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - Cessons cet amalgame entre les comptes de 2009, que nous arr�tons, et le budget pour 2010. Vous savez bien que l'augmentation du forfait hospitalier est pour 2010 ! Plut�t que de vous livrer � cet exercice, vous auriez mieux fait de souligner que l'Ondam, pour la premi�re fois depuis 1997, a �t� respect� cette ann�e � 300 millions pr�s...
M. Guy Fischer. - Sur le dos de qui ?
M. Alain Vasselle, rapporteur g�n�ral. - ... gr�ce � la ferme volont� de la ministre -j'esp�re que nous poursuivrons sur cette voie- et que la progression de 3 % de l'Ondam pour 2010 repr�sente un effort consid�rable du Gouvernement.
M. Bernard Cazeau. - Nous l'avons dit, mais vous n'avez pas �cout� !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En vertu de l'article 44-6 du R�glement, le Gouvernement, conform�ment au souhait de M. Woerth, demande la r�serve des articles additionnels apr�s l'article 9 et l'examen en priorit� des articles 13 et 17 ainsi que des articles additionnels apr�s l'article 17.
Mme Muguette Dini, pr�sidente de la commission des affaires sociales. - Avis favorable.
L'ordre du jour de la commission �tant tr�s charg�, je souhaite que la s�ance ne reprenne qu'� 14 h 45.
La deuxi�me partie est adopt�e.
La s�ance reprend � 14 h 55.

References: l'article 1
 l'article 2
 L'article 2
 l'article 27
 L'article 4
 l'article 9
 l'article 68
 L'article 3131
 l'article 10
 l'article 44
 l'article 9
 l'article 17