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1 Fachverband Drogen- und Suchthilfe e.V.
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2 Leistungserbringung in der Rehabilitation
Antrag des Leistungsberechtigten Gesetzliche Ziele (SGB IX) Individuelle Verhältnisse und Wünsche Gemeinsame Empfehlungen (SGB IX) Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX) Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX) Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
3 System der Leistungserbringung
4 Verfahren zur Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen
Betroffener Mensch Niedergelassener Arzt Krankenhaus Gesundheitsamt Suchtberatungsstelle Sozialdienst im Krankenhaus Betriebliche Suchtkrankenhilfe Erste Anlaufstelle Erstkontakt Selbsthilfe Rehabilitationsträger Gemeinsame Servicestellen Ärztliches Gutachten Befundbericht Antrag des abhängigkeits-kranken Menschen Sozialbericht Quelle: BAR Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen
5 Verfahren zur Einleitung von Entwöhnungsbehandlungen
Antrag des abhängigkeits-kranken Menschen Rehabilitationsträger (z.B. Rentenversicherung,Kranken-kasse, Sozialhilfeträger, Kinder- und Jugendhilfeträger) Entscheidung (Bewilligung / Ablehnung) Leistungserbringung/ -versagung Quelle: BAR Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen
6 System der Leistungserbringung
Antrag des Leistungsberechtigten Gesetzliche Ziele (SGB VI und IX) Individuelle Verhältnisse und Wünsche Gemeinsame Empfehlungen (SGB IX) Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger (§10(1) SGB IX) Auswahl des geeigneten Leistungserbringers (§17(1) SGB IX) Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
7 Gesetzliche Ziele Alkoholsüchtigkeit schweren Grades braucht sich nicht als eine Geisteskrankheit im engeren Sinne darzustellen oder sich schon in "körperlichen Erscheinungsformen" zu äußern. Vielmehr ist der Verlust der Selbstkontrolle das Merkmal dieser körperlich-seelischen Komplexerkrankung. Dieser Zustand erfordert aber eine ärztliche Behandlung. (BSG, 3 RK 63/66) Bei Behandlungen, (die) vorwiegend darauf gerichtet (sind), den Zustand des Erkrankten mit seelisch/geistiger Einwirkung (…) sowie durch Mobilisierung eigener Abwehrkräfte zu verbessern, spricht dies für das Vorliegen einer stationären Behandlung (…) die primär in den Zuständigkeitsbereich der Rentenversicherung fällt. (BSG 3 RK /77 )
8 Umsetzung: Empfehlungsvereinbarung Sucht 1978
§ 4 Zuständigkeit (1) Für die Gewährung der Entwöhnungsbehandlung zuständig ist 1. der Rentenversicherungsträger, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und die medizinischen Voraussetzungen der §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG (vgl. auch § 1 Abs. 2 und § 2 Abs. 1) erfüllt sind, 2. der Krankenversicherungsträger, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG nicht erfüllt sind §§ 1236 RVO, 13 AVG, 35 RKG heute: § 13 SGB VI
9 Umsetzung: Sechstes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Rentenversicherung - § 13 Leistungsumfang (1) Der Träger der Rentenversicherung bestimmt im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen.
10 System der Leistungserbringung
11 Gemeinsame Empfehlungen
Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – §21(2) SGB IX: Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass die Verträge nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden; sie können über den Inhalt der Verträge gemeinsame Empfehlungen nach § 13 sowie Rahmenverträge mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren.
12 Gemeinsame Empfehlungen
Vereinbarung „Abhängigkeitserkrankungen" vom 4. Mai 2001 Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 3. Dezember 2008 Gemeinsames Rahmenkonzept der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur ganztägig ambulanten medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 18. August 2011 Gemeinsamer Leitfaden der Deutschen Rentenversicherung und der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Erstellung und Prüfung von Konzepten ambulanter, ganztägig ambulanter und stationärer Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker vom 23. September 2011 Auswahlkriterien zur Prüfung von Weiterbildungen für Gruppen- und Einzeltherapeuten im Tätigkeitsfeld der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker (…) in der Fassung vom 23. September 2011
13 System der Leistungserbringung
14 Bedarfsfeststellung durch Rehabilitationsträger
§10(1) SGB IX Koordinierung der Leistungen Die beteiligten Rehabilitationsträger (stellen) im Benehmen miteinander und in Abstimmung mit den Leistungsberech-tigten die nach dem individuellen Bedarf voraussichtlich erforderlichen Leistungen funktionsbezogen fest(…) und schriftlich so zusammen(…), dass sie nahtlos ineinander greifen. Die Leistungen werden entsprechend dem Verlauf der Rehabilitation angepasst und darauf ausgerichtet, den Leistungsberechtigten (…) umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer zu ermöglichen.
15 System der Leistungserbringung
16 Auswahl des geeigneten Leistungserbringers
§17(1) SGB IX Ausführung von Leistungen, Persönliches Budget (1) Der zuständige Rehabilitationsträger kann Leistungen zur Teilhabe allein oder gemeinsam mit anderen Leistungsträgern, durch andere Leistungsträger oder unter Inanspruchnahme von geeigneten, insbesondere auch freien und gemeinnützigen oder privaten Rehabilitationsdiensten und –einrichtungen erbringen
17 System der Leistungserbringung
Rehabilitationsträger gemeinsam Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer Rahmenverträge (§21(2) SGB IX) Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
18 Rahmenverträge §21(2) SGB IX: Verträge mit Leistungserbringern
Die Rehabilitationsträger wirken darauf hin, dass die Verträge nach einheitlichen Grundsätzen abgeschlossen werden; sie können über den Inhalt der Verträge gemeinsame Empfehlungen nach § 13 sowie Rahmenverträge mit den Arbeitsgemeinschaften der Rehabilitationsdienste und -einrichtungen vereinbaren. (…)
19 System der Leistungserbringung
Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer Rehabilitationsträger gemeinsam Rahmenverträge (§21(2) SGB IX) Leistungserbringer Rehabilitationsträger Leistungserbringungsverträge (§21(1) SGB IX) Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
20 Leistungserbringungsverträge I
§21(1) SGB IX: Verträge mit Leistungserbringern Die Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über Qualitätsanforderungen an die Ausführung der Leistungen, das beteiligte Personal und die begleitenden Fachdienste, Übernahme von Grundsätzen der Rehabilitationsträger zur Vereinbarung von Vergütungen, Rechte und Pflichten der Teilnehmer, soweit sich diese nicht bereits aus dem Rechtsverhältnis ergeben, das zwischen ihnen und dem Rehabilitationsträger besteht,
21 Leistungserbringungsverträge II
§21(1) SGB IX: Verträge mit Leistungserbringern Die Verträge über die Ausführung von Leistungen durch Rehabilitationsdienste und -einrichtungen, die nicht in der Trägerschaft eines Rehabilitationsträgers stehen, enthalten insbesondere Regelungen über angemessene Mitwirkungsmöglichkeiten der Teilnehmer an der Ausführung der Leistungen, Geheimhaltung personenbezogener Daten sowie die Beschäftigung eines angemessenen Anteils behinderter, insbesondere schwerbehinderter Frauen, das Angebot, Beratung durch den Träger der öffentlichen Jugendhilfe bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine Kindeswohlgefährdung in Anspruch zu nehmen.
22 Leistungserbringungsverträge III
§21(4) SGB IX: Verträge mit Leistungserbringern Verträge mit fachlich nicht geeigneten Diensten oder Einrichtungen werden gekündigt. Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nur dann als geeignet anzusehen, wenn sie nach § 20 Abs. 2 Satz 2 zertifiziert sind. § 20 Abs. 2 Satz 2: Die Erbringer von Leistungen stellen ein Qualitätsmanagement sicher, das durch zielgerichtete und systematische Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert.
23 Qualitätsindikatoren DRV
Behandlungszufriedenheit und subjektiver Behandlungserfolg Peer Review KTL – Therapeutische Leistungen Reha-Therapiestandards Laufzeit der Reha-Entlassungsberichte Strukturqualität Visitationen Zusätzliche Berichte: Rehabilitanden-Struktur und sozialmedizinischer Verlauf
24 Qualitätsindikatoren DRV
25 Strukturqualität Einheitliches Anforderungsprofil bezogen auf 100 Betten Verbindlichkeit des Strukturanforderungs- konzeptes wird allgemein begrüßt. Konstellationen für die Abweichungen vom Anforderungsprofil sind beschrieben, und Veränderungen im Sinne von Innovation müssen jederzeit möglich sein. In Gesprächen stehen die Regelungen beiden Seiten als Argumentationshilfe zur Verfügung. Berthold Lindow (DRV Bund),
26 System der Leistungserbringung
Rehabilitationsträger gemeinsam Arbeitsgemeinschaften der Leistungserbringer Rahmenverträge (§21(2) SGB IX) Leistungserbringer Rehabilitationsträger Leistungserbringungsverträge (§21(1) SGB IX) Auswahl des geeigneten Leistungserbringers durch Rehabilitationsträger (§19(4) SGB IX) Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
27 Auswahl des geeigneten Leistungs- erbringers durch Rehabilitationsträger
§19(4) SGB IX: Rehabilitationsdienste und -einrichtungen Nehmen Rehabilitationsträger zur Ausführung von Leistungen besondere Dienste oder Einrichtungen (Rehabilitationseinrich-tungen) in Anspruch, erfolgt die Auswahl danach, welcher Dienst oder welche Einrichtung die Leistung in der am besten geeigneten Form ausführt; dabei werden Dienste und Einrichtungen freier oder gemeinnütziger Träger entsprechend ihrer Bedeutung für die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen berücksichtigt und die Vielfalt der Träger von Rehabilitationsdiensten oder -einrichtungen gewahrt sowie deren Selbständigkeit, Selbstverständnis und Unabhängigkeit beachtet
28 System der Leistungserbringung
Leistungsträger Versicherungsanspruch nach SBG V/VI Leistungsberechtigte öffentlich-rechtlicher Vertrag (§21(1) SGB IX) privatrechtlicher Vertrag (§9 SGB IX) privatrechtlicher Vertrag (§9 SGB IX) Leistungserbringer Welti/Fuchs/Köster; Das Leistungserbringungsrecht des SGB IX
29 Privatrechtlicher Vertrag
§ 9 SGB IX Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen (4) Die Leistungen zur Teilhabe bedürfen der Zustimmung der Leistungsberechtigten.
30 Voraussetzungen zur Leistungserbringung
Reha-Einrichtungen brauchen: Einen federführende Leistungsträger (Bund/Regional DRV oder Landesverband GKV) Einen Versorgungsvertrag (§111 SGB V) und/oder Leistungsvertrag (§21 SGB IX) Eine Zulassung für bestimmte Indikationen mit vereinbarter Platzzahl aufgrund Reha-Konzep i.d.R. keine Belegungskontingente Die Mitbelegung durch andere Leistungsträger Leistungsträger achten auf verfügbare Kapazitäten und angemessene Auslastung (Balance von Angebot und Nachfrage)
31 Schwierigkeiten beim Überleben
Tagessätze oder Fallpauschalen können nur auf Antrag der Einrichtung an federführenden Leistungsträger angepasst werden durch Nachweis von allgemeinen Kostensteigerungen Nachweis von strukturellen oder personellen Maßnahmen Aber: Kein Kostendeckungsprinzip Keine gleichberechtigten Verhandlungen (Marktmacht der Leistungsträger) Deckelung der Reha-Budgets bei der DRV (Grundlohnsummenbindung) Federführungsprinzip wird nicht immer akzeptiert Seit Jahren Differenz zwischen allgemeiner Kosten- steigerung und Vergütungsentwicklung
32 Was tun? (Lenin) Zusammen halten! Immer wieder den Dialog suchen!
Fachlich argumentieren! Qualität und Transparenz zeigen! Selbstbewusst auftreten! Konzepte und Organisation weiterentwickeln! Eigene Visionen und Ziele erarbeiten!
33 Danke für die Aufmerksamkeit !
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References: § 4
 § 1
 § 2
 § 13
 § 13
 §21
 § 13

§10

§17
 §21
 § 13

§21

§21

§21
 § 20
 § 20

§19

§ 9