Source: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/krankenhaeuser_abrechnung/abrechnungspruefung/abrechnungspruefung.jsp
Timestamp: 2017-07-21 18:49:04+00:00

Document:
Abrechnungsprüfung - GKV-Spitzenverband
Abrechnungsprüfung Abrechnungsprüfung
Die Krankenkassen sind verpflichtet, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Mit dem Beitragsschuldengesetz wurde die Selbstverwaltung auf Bundesebene beauftragt, Vereinbarungen zu Fragen der Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern zu treffen, die künftig Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen vermeiden bzw. reduzieren sollen. Davon umfasst sind Regelungen zum Einzelfallprüfverfahren (§ 17c Abs. 2 KHG), die Errichtung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene (§ 17c Abs. 3 KHG) sowie die Erprobung eines neuen Prüfverfahrens (§ 17c Abs. 4a KHG). Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde die modellhafte Erprobung eines neuen Prüfverfahrens gestrichen.
Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17 c Abs. 2 KHG
Entsprechend der Neuregelung des § 17c KHG im Beitragsschuldengesetz war durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und den GKV-Spitzenverband bis zum 31.03.2014 eine Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V zu schließen. Die unter Beteiligung der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG vereinbarte Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) war zum 01.09.2014 in Kraft getreten und gilt für alle Patienten, die ab dem 01.01.2015 in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Nach der Kündigung der Vereinbarung durch die DKG mit Wirkung zum 31.12.2015 haben die Vertragsparteien umgehend Neuverhandlungen aufgenommen. Im Februar 2016 konnten sich DKG und GKV-Spitzenverband auf eine neue Prüfverfahrensvereinbarung sowie eine Vereinbarung zur elektronischen Übermittlung der in dieser Vereinbarung vorgesehenen Informationen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern (Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV) einigen. Die neue Prüfverfahrensvereinbarung tritt zum 01.01.2017 in Kraft, während die Vereinbarung gemäß § 11 Abs. 1 PrüfvV bereits mit ihrer Unterzeichnung die notwendigen Voraussetzungen für die Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V schafft, so dass die 13. Fortschreibung zum 01.01.2017 umgesetzt werden kann. Die entsprechenden Dokumentationen hierzu können unter www.gkv-datenaustausch.de abgerufen werden.
Prüfverfahren für ab dem 01.01.2017 in ein Krankenhaus aufgenommene Patienten:
Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016 (Inkrafttreten zum 01.01.2017) (PDF, 340 KB)
Vereinbarung über die elektronische Übermittlung nach § 11 Absatz 1 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016 (PDF, 115 KB)
Prüfverfahren für bis zum 31.12.2016 in ein Krankenhaus aufgenommene Patienten:
Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG (PDF, 44 KB)
Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Prüfverfahrensvereinbarung gemäß § 17c Absatz 2 KHG (PDF, 127 KB)
Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses nach § 17 c Abs. 3 KHG
Aufgabe des Schlichtungsausschusses Bund ist die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung. Wann die Grundsätzlichkeit von Kodier- und Abrechnungsfragen und damit die Zuständigkeit des Schlichtungsausschusses Bund gegeben ist, hat der Gesetzgeber nicht ausgeführt. Die Vereinbarungspartner haben deshalb eine klarstellende Regelung in die Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses aufgenommen. Die Vereinbarung ist zum 01.01.2014 in Kraft getreten.
Vereinbarung über die Bildung des Schlichtungsausschusses nach § 17c Abs. 3 KHG (PDF, 73 KB)
Geschäftsordnung für den Schlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 3 KHG (PDF, 23 KB)
Publikationen zur Abrechnungsprüfung
§ 275 Abs. 1c SGB V beinhaltet seit Jahren eine einseitige Regelung zu Lasten der Krankenkassen. Führt die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zu entrichten. Die Aufwandspauschale war zum 01.04.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Höhe von 100 Euro eingeführt worden. Zum 01.04.2009 wurde die Aufwandspauschale durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) auf 300 Euro angehoben. Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern werden - auch aufgrund dieser Regelung - durch Krankenkassen und Krankenhäuser kontrovers diskutiert. Die Krankenkassen werden für zu häufige Prüfungen kritisiert und durch die asymmetrische Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c SGB V reglementiert. Der GKV-Spitzenverband fordert die symmetrische Ausgestaltung der Aufwandspauschale. Die Faktenblätter vom 24.04.2013 und 06.06.2014 enthalten die Positionen des GKV-Spitzenverbandes und aktuelle Daten zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern. Faktenblatt: Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern vom 06.06.2014 (PDF, 137 KB)
Faktenblatt: Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern vom 24.04.2013 (PDF, 292 KB)
Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbandes zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern vom 16.08.2011 (PDF, 1,1 MB)
Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbandes zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern vom 02.11.2010 (PDF, 878 KB)
Gutachten für den AOK-Bundesverband zur Fragestellung „Die Prüfung der Abrechnung von Krankenhausleistungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Bewertung aus kriminologischer Perspektive.“ von R. Kölbel/Universität Bielfeld (PDF, 104 KB)

References: § 275
 § 17
 § 17
 § 275
 § 18
 § 11
 § 11
 § 301
 § 275
 § 17
 § 11
 § 275
 § 17
 § 275
 § 17
 § 17
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§ 275
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