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Timestamp: 2020-04-01 07:09:28+00:00

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Gesundheitsreform 2007 – Außer Spesen nichts gewesen?
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11. Juni 2015 Aktuell, Medizinmanagement Gesundheitsreform, medizinische Versorgung
Ziel der Gesundheitsreform aus dem Jahr 2007 war es, Kosten im Gesundheitssystem einzusparen und gleichzeitig die Qualität medizinischer Versorgung zu verbessern. Aus der Widersprüchlichkeit politisch orientierter Zielvorgaben ergibt sich ein Spannungsfeld für die Leistungserbringer.
Ethikkomitees als Folge der Gesundheitsreform
Immer wiederkehrende Konflikte und Fragestellungen bei der Umsetzung der Gesundheitsreform erklären zwanglos die Einführung zahlreicher Ethikkomitees an deutschen Kliniken nach amerikanischem Vorbild. Es stellt sich die Frage, ob es nach dem Aufbau eines immensen wirtschaftlichen Drucks auf die Kliniken infolge der Einsparungszwänge sinnvoll und richtig sein kann, nun auf politischem Weg bei den MitarbeiterInnen dort auch noch ein schlechtes Gewissen hinsichtlich der Versorgungsqualität zu erzeugen.
Krankenkassendienstverweigerer?
Die exklusive Einrichtung von Ethikkomitees nur in Kliniken erinnert an vergangene Zeiten mit der Gewissensprüfung durch die Prüfungskomitees der Kreiswehrersatzämter nur bei Kriegsdienstverweigerern. Nicht derjenige, der bereit war zu töten, musste sein Gewissen überprüfen lassen, sondern derjenige, der den Dienst mit der Waffe verweigerte. Verkehrte Welt aber gängige Praxis über Jahrzehnte.
In heutiger Zeit muss nur derjenige die Ethik seiner Handlungen überprüfen lassen, der als Kliniker seine Arbeitskraft in die Heilung von Patienten investiert. Nicht geprüft wird hingegen die ethische Qualität der Handlungen desjenigen, der bei der Krankenkasse die Kostenübernahme für die notwendige Behandlung verweigert. Auch wenn im klinischen Tagesgeschäft nicht von einer Gewissensprüfung die Rede ist, so ist die ethisch zumindest fragwürdige Verweigerungshaltung der Kostenträger dennoch die alltägliche Erfahrung für die Mitarbeiter unzähliger Sozialdienste, für Fallmanager, Medizincontroller u.v.a.m. Also immer noch eine verkehrte Welt für all die klinisch tätigen Mitstreiter im Kampf für eine nachhaltige Patientenversorgung?
Was machbar ist, wird auch gemacht?
Die fast unbegrenzten Möglichkeiten einer weit fortgeschrittenen Apparatemedizin fordern ihren Tribut in mehrfacher Hinsicht. Wenn Organfunktionen nahezu beliebig lang aufrechterhalten werden können und die gezielte Vermehrung von Zellen im Reagenzglas gelingt, wenn sogar Schwangerschaften im 7. Lebensjahrzehnt nicht mehr überraschen, dann ist es an der Zeit, für diese Entwicklungen auch moralische und ethische Grenzen zu ziehen. Allzu oft sind menschlicher Forscherdrang und ungebremster Pioniergeist in der Vergangenheit eine unselige Verbindung eingegangen. Zu den fatalen Folgen und gravierenden Schäden, die der Menschheit daraus erwuchsen, mag sich heute niemand mehr bekennen. Sklaverei, Massenvernichtung und Kriege sind nur ein paar Beispiele für unbeherrschbar ausufernde Entwicklungen, die aus bereits eindeutig ethisch und moralisch verwerflichen Keimzellen hervorgingen. In den Anfangsstadien wären viele dieser deletären Abläufe sicherlich noch zu kontrollieren oder ganz zu vermeiden gewesen.
Ethik auf dem Weg zur Standardisierung
Ethikkommissionen und Ethikkomitees erfüllen daher eine aktuelle Notwendigkeit zur Prüfung und Kontrolle menschlicher Handlungen, deren ethisch-moralische Tragweite den Beteiligten, im Gesundheitssystem also den Leistungserbringern wie auch den Patienten, häufig nicht unmittelbar offensichtlich ist. Gerade vor dem Hintergrund aktueller Unregelmäßigkeiten bei der Vergabe von Spenderorganen an unberechtigte Empfänger aufgrund verfälschter Daten wird die Notwendigkeit einer übergeordneten Kontrollinstanz auch für den Außenstehenden auf dramatische Weise deutlich. Nicht verwechselt werden sollten dabei Ethikkomitees mit Ethikkommissionen, worauf schon Prof. Dr. Urban Wiesing, Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission (ZEKO) der BÄK auf einer Pressekonferenz hinwies. Die Aufgabe der Ethikkommissionen besteht in der Stellungnahme zu medizinischen Forschungsvorhaben, während Ethikkomitees bei der Beantwortung ethischer Fragen im Alltag, also bei der Pflege und Behandlung von Patienten helfen sollen. Inwieweit sich die Aufgaben der Ethikkomitees durch die Erarbeitung von bisher nicht vorhandenen Standards erübrigen würden, soll nicht zum Gegenstand dieses Beitrags gemacht werden.
Nutzen für die Solidargemeinschaft
Die Ethikkommission als Kontrollinstanz braucht sicherlich kein seriöser Forscher auf dem Weg zu einem wissenschaftlichen Durchbruch zu fürchten. Als Stolperstein auf dem Weg zu wissenschaftlicher Erkenntnis erweist sich hingegen für den armen Forscher nicht selten die mit dem Aktivwerden der Ethikkommission verbundene Bearbeitungsgebühr. Wenn also durch das Kontrollgremium eine Grundbedürfnis der Gesellschaft zum Schutz und zum Wohl der Allgemeinheit erfüllt wird, warum dann ausgerechnet zu Lasten des Forschenden? Eine moderatere Regelung durch die Solidargemeinschaft im Sinne einer Win-Win-Situation für Forscher und Gesellschaft erscheint hierbei durchaus wünschenswert. Die Forschung für eine bessere medizinische Versorgung für alle sollte auch von allen finanziert werden.
Ablasshandel oder moralische Instanz?
„Wenn das Geld im Kasten klingt, die Seele aus dem Feuer springt.“ So hieß es in einer Aufschrift auf einem sog. „Tetzelkasten“ des Dominikanermönchs Johann Tetzel (geb. um 1460, verst. 11. August 1519 in Leipzig, Ablassprediger und Anlass für Luthers Thesenanschlag). Es wäre doch höchst unschön, wenn der Eindruck entstünde, die Ethikkommission sei der „Tetzelkasten“ der modernen Wissenschaft. Ein der Schwere der ethischen Bedenken angemessener Obulus, bewahrt die Forschungsarbeit vor dem vernichtenden Fegefeuer der Kommission, sobald er im Kasten klingt? – Das kann und darf nicht sein! Nicht schon wieder verkehrte eine Welt.
Ethikfreier Raum für Kostenträger
Schlimm genug, dass die Kostenträger von der segensreichen Tätigkeit der Ethikkommissionen scheinbar völlig unbeeindruckt bleiben und nicht einmal eigene Ethikkomitees vorzuweisen haben. Es ist völlig unverständlich, weshalb ausgerechnet die Kostenträger im Gesundheitswesen nicht der Verpflichtung unterliegen, die eigenen Entscheidungen einer ethisch-moralischen Prüfung zu unterziehen. Wieso muss sich ein behandelnder Arzt, z.B. bei der Gabe eines teuren Medikaments an einen hochbetagten Patienten, nach der Ethik seiner Motive fragen lassen, der Kassenmitarbeiter bei einer Verweigerung der Kostenübernahme aber nicht? Oder ist die Verwaltungsfachkraft durch die automatenhaft anmutende Anonymität ihrer Entscheidung „nach Aktenlage“ einer ethischen Prüfung enthoben?
Wer in den Internetpräsentationen der großen gesetzlichen Krankenkassen nach einer Ethikkommission oder einem vergleichbaren Instrument der ethisch-moralischen Selbstkontrolle der Kostenträger sucht, der wird enttäuscht. Die Treffer bei einer solchen Suche beschränken sich auf Projekte der Kliniken und der Leistungserbringer allgemein, die von den Kostenträgern natürlich gerne gefördert werden. Geschickter ist es kaum anzufangen, den Leistungsträger im Gesundheitswesen weitere Einsparzwänge und Vorgaben aufzuerlegen, als dies hinter vermeintlich ethischen Ansprüchen zu verstecken.
Ethikfreies Gewohnheitsrecht der Kassen?
Schon viel zu sehr sind wir daran gewöhnt, den pseudomedizinischen Unsinn des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), mit dem die Kostenträger ihre Leistungsverweigerungen begründen, als gegeben hinzunehmen. Es ist an der Zeit, diese häufig willkürlich erscheinenden Entscheidungen, von denen die Lebensqualität vieler Patienten wie auch die Erlössituation zahlreicher Kliniken abhängen, auch auf ihre moralisch-ethische Qualität zu prüfen. Dass aktuell eine Verrohung in Gang ist, die sogar die Interpretation gesetzlicher Vorgaben einschließt, mag ein Blick auf den Reha-Bereich und die Umsetzung des § 40 SGB V verdeutlichen.
Demnach besteht ein Anspruch auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V in Verbindung mit § 39 SGB I dann, wenn Leistungen der ärztlichen Behandlung oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Durch das GKV-WSG wurde ab 1. April 2007 gemäß § 40 Abs. 2 SGB V aus einer Ermessens- eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Nach § 40 SGB V Abs. 3 Satz 4 können stationäre Leistungen nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Beispiel der Verrohung § 40 SGB V
Eine weitere Voraussetzung ist neuerdings, dass die stationäre Leistung zur Rehabilitation einen Behandlungserfolg erwarten lässt. Insoweit müssen vorab Rehabilitationsbedarf, Rehabilitationsziel und Rehabilitationspotenzial gegeben sein, die vom Leistungsträger (gesetzliche Rentenversicherung, Krankenkasse bzw. in deren Auftrag der Medizinische Dienst der Krankenkassen) bewertet werden. Nahezu regelmäßig kommt der MDK bei seiner Prüfung zu dem Ergebnis, dass die Aussicht auf einen Behandlungserfolg nicht besteht und daher die Ablehnung der Kostenübernahme für eine stationäre Leistung zu empfehlen ist. Nicht selten werden noch unveränderte Messwerte und Laborparameter nach der letzten Reha als Nachweis dafür genannt, dass kein Behandlungserfolg eingetreten sei.
Bewusst ignoriert wird vom MDK also angesichts diese Argumentation immer wieder, dass nach dem Willen des Gesetzgebers schon die Aussicht auf die Verhütung einer Verschlimmerung einen Antrag auf Kostenübernahme ausreichend begründet. Gleichbleibende Laborparameter belegen also im genannten Beispiel den Erfolg der Verhütung einer Verschlimmerung und nicht den Misserfolg der Rehabilitation. Zum Nachteil von Patient und Klinik wird hier vom Kostenträger auf höchst fragwürdige Weise eine Pseudobeweiskette geknüpft, die weder einer rechtlichen noch moralischen Prüfung standhält. Wo ist die ethische Kontrollinstanz der Kostenträger, die diesem verwerflichen Treiben ein Ende setzt?
Fazit – Ethik für alle
Es kann nicht sinnvoll sein, durch politische Entscheidungen und rechtliche Rahmenbedingungen den wirtschaftlichen und moralisch-ethischen Druck auf die Leistungserbringer im Gesundheitssystem einseitig zu erhöhen. Nicht nur die Behandlungsqualität sondern auch die Erlössicherheit der Kliniken müssen darunter leiden. Die Akzeptanz von momentan zweifellos sinnvollen und notwendigen Ethikkommissionen und Ethikkomitees durch die Leistungserbringer wird sicherlich zunehmen, wenn deren Entscheidungskriterien in nachvollziehbarer Weise auch für die Kostenträger gelten. Es ist daher zu fordern, dass auch den Kostenträgern für ihre Entscheidungen ethische Grenzen aufgezeigt und Selbstkontrollen auferlegt werden. Die längst überfällige Einrichtung von unabhängigen Ethikkomitees oder entsprechender Beiräte bei der GKV könnte ein geeigneter Weg sein, die Einhaltung ethisch-moralischer Grundsätze bei den Entscheidungen der Kostenträger zu überprüfen und das Vertrauen der Patienten zurückzugewinnen.

References: § 40
 § 40
 § 39
 § 40
 § 40
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