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Timestamp: 2018-11-14 11:51:38+00:00

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Abgrenzung zwischen stationärer Behandlungsnotwendigkeit und Sterbebegleitung - Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 28.04.2010 (Az.: S 19 KR 961/08)
Bei der Frage der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung ist nicht allein das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 Abs. 1 SGB V zu berücksichtigen, sondern auch das aus § 70 Abs. 2 SGB V abzuleitende Gebot der humanen Krankenbehandlung.
Das Sozialgericht (SG) Hannover hat mit oben bezeichnetem Urteil eine Abgrenzung zwischen der stationären Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und einer – auch ambulant erbringbaren – Sterbebegleitung vorgenommen und insbesondere die Verpflichtung der Krankenkassen und der Leistungserbringer betont, auf der Grundlage des § 70 Abs. 2 SGB V durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken. Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zu Grunde:
Die bei der späteren Beklagten versicherte Patientin wurde rettungsdienstbegleitet auf Einweisung des Hausarztes wegen einer Linksherzdekompensation sowie Atemnot in das von der späteren Klägerin betriebene Krankenhaus eingewiesen, wo sie fünf Tage später verstarb. Als Folge der von der späteren Klägerin für diesen Behandlungsfall gestellten Rechnung beauftragte die spätere Beklagte den MDK mit der Überprüfung der Kodierung, wobei insbesondere die Kodierung der Nebendiagnose gerügt wurde. Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass für eine stationäre Behandlung der Patientin in einem Akutkrankenhaus keine medizinischen Indikationen vorgelegen haben, sondern es sich bei den erbrachten Leistungen um eine Sterbebegleitung gehandelt habe. Die Klägerin klagte daraufhin auf Zahlung der kompletten Vergütung und führte aus, dass die Patientin stationär aufgenommen und behandelt worden wurde mit dem Ziel, die Dekompensation zurückzuführen und die damit verbundenen Krankheitsbeschwerden zu lindern. Es habe eine eindeutige Indikation zur Krankenhausaufnahme und Krankenhausbehandlung bestanden, das Versterben der Patientin nach wenigen Tagen sei nicht absehbar gewesen. Sie beantragte, die Beklagte zu verurteilen, an sie 2.492,39 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragte, die Klage abzuweisen. Die Krankenhausbehandlung sei nicht erforderlich gewesen, da auf Grund des schlechten Gesundheitszustandes eine Behandlung der Patientin nicht mehr möglich gewesen und diese zum Sterben ins Krankenhaus gekommen sei. Mit der weiteren Zuspitzung des Gesundheitszustandes und letztlich dem Tode der Patientin hätte die Klägerin rechnen müssen. Die vorgenommenen medizinischen Maßnahmen zur Beschwerdelinderung hätten erkennbar nicht die besonderen Mittel eines Krankenhauses benötigt, die von der Klägerin durchgeführte Medikation und Sterbebegleitung hätte ebenso ambulant oder in einer Hospizeinrichtung erfolgen können.
Das SG hält die Klage für zulässig und begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der gesamten für die durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung angefallenen Kosten. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruches sei § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V sowie der Krankenhausüberprüfungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V. Das SG führt aus, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten entstehe. Als Korrelat zu der Behandlungspflicht eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses sei die Krankenkasse auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, im Falle einer erforderlichen Krankenhausbehandlung die festgelegten Entgelte zu zahlen. Die Krankenkasse könne jedoch vor ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behandlung ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes durch den MDK überprüfen lassen.
Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe ist das SG zu dem Ergebnis gekommen, dass die stationäre Krankenhausbehandlung objektiv erforderlich gewesen sei und keinesfalls eine Sterbebegleitung, die im ambulanten Bereich hätte erbracht werden können, darstelle. Auf Grund der durchgeführten umfangreichen ärztlichen und therapeutischen Maßnahmen sowie der aufwendigen pflegerischen Versorgung der Patientin sei die durchgeführte Krankenhausbehandlung als medizinisch begründet zu beurteilen. Auf Grund der – auch von einem internistischen Gutachter im Rahmen des Klageverfahrens festgestellten - medizinischen Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung kann diese nicht als Sterbebegleitung qualifiziert werden. Wegen der erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sei eine Versorgung im ambulanten Bereich nicht möglich gewesen, ebenso wenig eine Hospizbehandlung, da die instabile Gesundheitssituation der Patientin eine durchgehende Arztpräsenz notwendig gemacht habe.
Ergänzend stütze sich der Vergütungsanspruch der Klägerin auf § 70 Abs. 2 SGB V, der bei der Auslegung, ob und in welcher Weise Versicherte Anspruch auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung haben, als Auslegungsrichtlinie zu berücksichtigen sei. Nach dieser Regelung haben Krankenkassen und Leistungserbringer durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken. Dieser Verpflichtung komme gerade bei der Abwägung mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot Bedeutung zu, daher werde sie in gerichtlichen Auseinandersetzungen über einen Anspruch auf eine bestimmte Leistung in der Weise herangezogen, dass sie diesen Anspruch stützen solle. Dies berücksichtigend verstoße die Leistungsverweigerung der Beklagten in eklatanter Weise gegen das Humanitätsgebot. Dabei erscheine es nicht nur inhuman, sondern geradezu verwerflich, eine Patientin mit Herzbeschwerden und Luftnot unter Hinweis auf den ohnehin bevorstehenden Tod nicht in das Krankenhaus zur Behandlung aufzunehmen.
Hinsichtlich der Höhe der geltend gemachten Forderung hat das Gericht keine Feststellungen getroffen, da lediglich der Forderungsgrund, nicht aber die Forderungshöhe bestritten wurde.
Dieses – nicht rechtskräftige – Urteil des SG Hannover stellt eine nicht nur für die Krankenhäuser, sondern vor allem für die Patienten erfreuliche Entscheidung dar. Das SG hat in beeindruckender Kürze und Direktheit eine Leitlinie vorgegeben, an der sich zukünftig leistungsrechtliche Entscheidungen zu orientieren haben.
Nicht neu ist die Begründung eines Vergütungsanspruches eines Krankenhauses aus § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. einem auf § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V beruhenden Krankenhausüberprüfungsvertrag. Die Ausführungen des SG, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse mit Inanspruchnahme der Krankenhausleistung als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne Vorliegen einer Kostenübernahmeerklärung entsteht, bilden ebenfalls lediglich die bestehende Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ab. Neu und bemerkenswert ist jedoch die Heranziehung des § 70 Abs. 2 SGB V als Auslegungsrichtlinie im Spannungsfeld zwischen Anspruch auf Krankenhausbehandlung und Wirtschaftlichkeitsgebot. Letzteres, in § 12 Abs. 1 SGB V kodifiziert, wird von den Leistungsträgern oft herangezogen, um die Vergütung einer erbrachten Leistung zu verweigern: diese wird dann als nicht für die ausreichende Versorgung notwendig beurteilt, was die Folge hat, dass der Versicherte diese Leistung nicht verlangen und das Krankenhaus diese nicht erbringen darf und die Krankenkasse diese nicht zu vergüten braucht, § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V.
Der exzessiven Anwendung dieser Argumentationslinie, wie im zu entscheidenden Fall, hat das SG jedoch zu Recht Einhalt geboten und deutlich gemacht, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung zwar ein wichtiger, aber nicht der alleinige Maßstab zur Beurteilung der Notwendigkeit einer Leistungserbringung ist. Der Gedanke der humanen Krankenbehandlung steht neben dem Wirtschaftlichkeitsgebot und ist bei der Frage der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung zu berücksichtigen. Pointiert stellt es heraus, dass es verwerflich sei, die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit einer Patientin unter Hinwies auf deren nahenden Tod nachträglich abzulehnen. Diese Feststellung stärkt die Einschätzungsprärogative des behandelnden Krankenhausarztes, der – wie im vorliegenden Fall – bei der Einlieferung und der Anordnung der Krankenhausbehandlung zunächst von einer Stabilisierung der Gesundheit und der Rettung des Lebens des Patienten ausgeht. Jede andere Auslegung birgt die Gefahr in sich, dass die Krankenkassen in den Fällen, in denen ein Patient zeitnah nach Einlieferung an den Folgen seiner Erkrankung verstirbt, die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung verneinen, diese als Sterbebegleitung ansehen und eine Vergütung verweigern. Diesem Vorgehen hat das SG glücklicherweise jedoch einen Riegel vorgeschoben.

References: § 12
 § 70
 § 70
 § 109
 § 112
 § 108
 § 70
 § 109
 § 112
 § 70
 § 12
 § 12