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APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE-INDIVIDUAL ÍNDICE - PDF
APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE-INDIVIDUAL ÍNDICE
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Luiz Fernando João Guilherme Godoi Back
1 APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE-INDIVIDUAL ÍNDICE CONDIÇÕES GERAIS Artigo Preliminar... 3 CAPÍTULO I DEFINIÇÕES, OBJECTO DO CONTRATO, GARANTIAS, ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS E EXCLUSÕES Artigo 1.º - Definições... 3 Artigo 2.º - Objecto do Contrato... 5 Artigo 3.º - Garantias... 5 Artigo 4.º - Entrada em Vigor das Garantias... 5 Artigo 5.º - Exclusões... 5 CAPÍTULO II FORMAÇÃO DO CONTRATO E SUAS ALTERAÇÕES Artigo 6.º - Formação do Contrato... 7 Artigo 7.º - Nulidade do Contrato... 7 Artigo 8.º - Agravamento do Risco... 7 Artigo 9.º - Inclusão/Exclusão ou Transferência de Pessoas Seguras... 7 CAPÍTULO III DURAÇÃO DO CONTRATO Artigo 10.º - Duração do Contrato... 8 Artigo 11.º - Denúncia do Contrato... 8 Artigo 12.º - Direito de Renúncia... 8 Artigo 13.º - Resolução do Contrato... 9 Artigo 14.º - Cessação das Garantias... 9 CAPÍTULO IV VALOR SEGURO E PAGAMENTO DOS PRÉMIOS Artigo 15.º - Valor Seguro... 9 Artigo 16.º - Pagamento dos Prémios... 9 Artigo 17.º - Actualização do Prémio CAPÍTULO V DIREITOS E OBRIGAÇÕES DAS PARTES Artigo 18.º - Obrigações do Tomador de Seguro e/ou das Pessoas Seguras em caso de Sinistro Artigo 19.º - Dever de Limitação do Dano Artigo 20.º - Pagamento da Indemnização... 11
2 CAPÍTULO VI DISPOSIÇÕES FINAIS Artigo 21.º - Coexistência de Contratos...12 Artigo 22.º - Complementaridade Artigo 23.º - Âmbito Territorial Artigo 24.º - Comunicação e Notificação entre as Partes Artigo 25.º - Subrogação Artigo 26.º - Legislação e Arbitragem Artigo 27.º - Foro CONDIÇÕES ESPECIAIS I. HOSPITALIZAÇÃO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Definição Artigo 3.º - Pré-Autorização Artigo 4.º - Exclusões Artigo 5.º - Limite de Indemnização dos Honorários Médicos II. ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Pré-Autorização Artigo 3.º - Exclusões III. ESTOMATOLOGIA Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Exclusões IV. PRÓTESES E ORTÓTESES Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Exclusões V. MEDICAMENTOS Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Exclusões VI. PARTO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Pré-Autorização Artigo 3.º - Exclusões VII. ASSISTÊNCIA MÉDICA AO DOMICÍLIO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Definições Artigo 3.º - Âmbito Territorial VIII. SUBSÍDIO DIÁRIO POR INTERNAMENTO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Exclusões Artigo 3.º - Âmbito Territorial IX. CONVALESCENÇA Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Artigo 2.º - Limite de Indemnização Artigo 3.º - Período de Carência... 18
3 APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE - INDIVIDUAL CONDIÇÕES GERAIS Artigo Preliminar Entre a Assicurazioni Generali, S.p.A., adiante designada por Seguradora e o Tomador de Seguro mencionado nas Condições Particulares estabelece-se um contrato de Seguro de Saúde que se regula pelas Condições Gerais, Especiais e Particulares constantes da presente Apólice, de harmonia com as declarações constantes da proposta e dos boletins de adesão que lhe serviram de base e da qual fazem parte integrante. CAPÍTULO I DEFINIÇÕES, OBJECTO DO CONTRATO, GARANTIAS, ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS E EXCLUSÕES Artigo 1.º - Definições Para efeitos do disposto no presente contrato, entende-se por: a) SEGURADORA: A COMPANHIA DE SEGUROS GENERALI, S.P.A., adiante designada por GENERALI; b) GESTORA DE SERVIÇOS DE SAÚDE: Entidade que, por conta da GENERALI, organiza a Rede de Prestadores, procede à gestão das Prestações devidas pelo contrato e articula o pagamento directo das Despesas Médicas, quer aos Prestadores Convencionados, quer aos Segurados/ Pessoas Seguras; c) TOMADOR DE SEGURO: Entidade que subscreve o presente contrato e é responsável pelo pagamento do prémio; d) SEGURADO/PESSOA SEGURA: Pessoa indicada nas Condições Particulares da Apólice, com residência habitual em Portugal, no interesse da qual o contrato é celebrado e cuja saúde se segura; e) AGREGADO FAMILIAR: Conjunto de pessoas constituído pela Pessoa Segura, o seu cônjuge ou pessoa que com ele viva em união de facto, e os seus descendentes menores e solteiros (ou, não sendo menores, até ao limite de idade de 24 anos, desde que sejam estudantes, incluindo adoptados, tutelados e curatelados), que coabitem com a Pessoa Segura; f) ACIDENTE: O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura e que nesta origine lesões corporais que possam ser clinica e objectivamente constatadas; g) DOENÇA: Toda a alteração involuntária do estado de saúde, não causada por Acidente e susceptível de constatação médica objectiva; h) ACIDENTE OU DOENÇA PRÉ- EXISTENTES: Acidente ocorrido ou qualquer Doença Manifestada antes da data de celebração do contrato e da qual a Pessoa Segura ainda é portadora à data de início do mesmo; i) DOENÇA MANIFESTADA: Doença que se haja revelado, tenha sido objecto de um diagnóstico inequívoco e/ou dado lugar ao respectivo tratamento; j) DOENÇA SÚBITA: Toda e qualquer Doença que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório, por se tratar de situação aguda que requer atenção médica imediata por estar comprometida a vida do paciente de forma iminente; k) PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS: Despesas Médicas efectuadas pelas Pessoas Seguras na Rede de Prestadores previamente indicada, sendo a Comparticipação, a cargo da GENERALI, paga directamente aos prestadores; 3
4 l) PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS: Despesas Médicas efectuadas pelas Pessoas Seguras fora da Rede de Prestadores, e que dão origem a um reembolso directo da GENERALI às Pessoas Seguras, de acordo com as condições estipuladas na Apólice; m) DESPESA MÉDICA: Despesa realizada pela Pessoa Segura para aquisição de Serviços Clinicamente Necessários, desde que prescritos ou realizados por Médico; n) SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS: Bens, serviços ou cuidados de saúde aprovados directamente pela GENERALI ou por intermédio da Gestora de Serviços de Saúde, desde que sejam: Necessários para tratamento de Doença ou de lesão resultante de Acidente das Pessoas Seguras; Adequados à situação diagnosticada; Prestados da forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar; De reconhecida validade clínica. o) PRÉ-AUTORIZAÇÃO: Aprovação dada pelos serviços clínicos da Gestora de Serviços de Saúde ou da GENERALI que permite o acesso das Pessoas Seguras aos cuidados de saúde garantidos pelo presente contrato; p) REDE DE PRESTADORES: Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente Médicos, Hospitais, Clínicas, centros de diagnósticos e outras unidades de saúde com as quais a GENERALI e/ou a Gestora de Serviços de Saúde tenha celebrado um acordo de prestação de serviços e aos quais paga directamente por conta da Pessoa Segura, de acordo com as condições da Apólice; q) MÉDICO: O licenciado por Faculdade de Medicina, legalmente autorizado a exercer a profissão no respectivo país, ficando excluídos todos os que exerçam especialidades não reconhecidas pela Ordem dos Médicos ou organismo equivalente do país em que o acto tem lugar; r) HOSPITAL OU CLÍNICA: Estabelecimento legalmente reconhecido onde são prestados serviços permanentes de saúde às Pessoas Seguras, por Médicos e enfermeiros diplomados, não sendo, para efeitos deste contrato, considerados como tal termas, sanatórios, casas de repouso, centros de toxicodependência e alcoólicos e outros estabelecimentos similares; s) CARTÃO DE SAÚDE: Cartão pessoal e intransmissível que identifica a Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de saúde no âmbito da Rede de Prestadores; t) APÓLICE: Conjunto de documentos que constituem a expressão escrita do contrato de seguro, e que compreende as Condições Gerais, Especiais, se as houver, e Particulares; u) CONDIÇÕES GERAIS: Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns inerentes a um ramo ou modalidade de seguro; v) CONDIÇÕES ESPECIAIS: Cláusulas que visam esclarecer, completar ou especificar disposições das Condições Gerais; w) CONDIÇÕES PARTICULARES: Documento onde se encontram os elementos específicos e individuais de cada contrato, que o distinguem de todos os outros; x) ACTA ADICIONAL: Documento que titula uma alteração da Apólice; y) SINISTRO: Evento ou série de eventos susceptível de fazer funcionar as garantias da Apólice; z) PERÍODO DE CARÊNCIA: Tempo que medeia entre o início do contrato/inclusão da Pessoa Segura e a data de eficácia das garantias da Apólice; aa) PRÉMIO: Preço pago pelo Tomador de Seguro à Seguradora pela Cobertura do risco, através da contratação do Seguro; 4
5 ab) COMPARTICIPAÇÃO: Percentagem ou valor máximo de Despesas Médicas garantidas por este contrato que fica a cargo da GENERALI; ac) FRANQUIA: Importância que, em caso de Sinistro, fica a cargo da Pessoa Segura, e cujo montante está estipulado nas Condições Particulares. ad) CO-PAGAMENTO: Valor estipulado em concreto para cada despesa de Saúde que fica sempre a cargo da Pessoa Segura, nos termos estipulados nas Condições Particulares. Artigo 2.º - Objecto do Contrato 1. O presente contrato garante, de acordo com o disposto nas presentes Condições Gerais, Condições Especiais contratadas e até aos limites estabelecidos nas Condições Particulares da Apólice, o pagamento às Pessoas Seguras de Prestações Convencionadas,Prestações Indemnizatórias, e/ou Subsídio Diário por Internamento/Convalescença em consequência de Doença ou Acidente ocorrido durante a vigência do contrato. 2. As garantias deste contrato entram em vigor de acordo com o previsto no Artigo 4.º e nos números 2 e 3 do Artigo 6.º Artigo 3.º - Garantias 1. Constituem garantias susceptíveis de serem contratadas: I. Hospitalização II. Assistência Médica Ambulatória III. Estomatologia IV. Próteses e Ortóteses V. Medicamentos VI. Parto VII. Assistência Médica ao Domicílio VIII. Subsídio Diário por Internamento IX. Convalescença 2. As garantias indicadas podem ser contratadas agrupadas em módulos, abrangendo um conjunto de riscos, nos termos e limites enunciados nas respectivas Condições Especiais e nas Condições Particulares. Artigo 4.º - Entrada em Vigor das Garantias 1. Em caso de Doença e salvo disposição em contrário nas Condições Particulares, a entrada em vigor das garantias, em relação a cada uma das Pessoas Seguras, só se verificará, após o decurso de um Período de Carência de 90 (noventa) dias. 2. O Período de Carência é alargado para: a) 1 ano (365 dias) nos casos de despesas motivadas por: Intervenção cirúrgica às varizes; Intervenção cirúrgica a hérnias - discal, hiato e da parede abdominal; Litotrícia renal e vesicular; Hemorroidectomia; Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal; Histerectomia por patologia benigna; Mastectomia por patologia benigna; Tiroidectomia por patologia benigna; Colecistectomia; Miringotomias. b) 1 ano e 6 meses (540 dias) nos casos de despesas motivadas por: Gravidez; Interrupção involuntária da gravidez; Parto. c) 2 anos (730 dias) nos casos de despesas motivadas por: Amigdalectomia, adenoidectomia, operações aos ouvidos; Septoplastia; Artroscopia; Uvulopalatoplastia Extracção de nevos, sinais, quistos e verrugas; Tratamento refractivo à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgica ou laser) para situações com mais de 4 dioptrias. 3. Não há Período de Carência em caso de Acidente que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. 5
6 Artigo 5.º - Exclusões Exclusões Absolutas Ficam sempre excluídos do âmbito deste contrato o pagamento de prestações resultantes de: a) Situações de Doença ou Acidente ocorrido, antes da data de inclusão no seguro; b) Tratamentos ou cirurgias destinados à correcção de malformações congénitas, excepto quando digam respeito a crianças nascidas durante a vigência do contrato; c) Tratamentos ou cirurgia destinados à cura da roncopatia e outros distúrbios do sono; d) Tratamentos de dermocosmética e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de Acidente ocorrido ou Doença Manifestada durante a vigência deste contrato; e) Consultas, exames, cirurgias e todo o tipo de despesas relacionadas com tratamentos de emagrecimento e rejuvenescimento; f) Consultas e tratamentos de infertilidade ou qualquer método de fecundação artificial e suas consequências; g) Esterilização e suas consequências; h) Alcoolismo e tratamentos relativos à toxicodependência, bem como todas as Doenças ou lesões adquiridas pela Pessoa Segura por ter agido sob influência de álcool, estupefacientes, outras drogas ou produtos tóxicos; i) Doenças resultantes dos efeitos de radioactividade; j) Hemodiálise; k) Transplante de órgãos e suas implicações, incluindo a medula, tanto para o dador como para o receptor; l) Infecção pelo VIH e suas implicações; m) Curas de repouso, exames de rotina e check-up; n) Actos médicos praticados em consequência de Doença ou Acidente que tenha sido intencionalmente provocado pela Pessoa Segura, incluindo a tentativa de suicídio ou o agravamento do seu estado de saúde; o) Doenças epidémicas oficialmente declaradas; p) Acidentes de trabalho e Doenças profissionais; q) Quaisquer lesões resultantes de: Calamidades naturais; Actos de guerra, guerra civil e perturbações da ordem pública; Intervenção em actos criminosos; Intervenção em rixas, salvo caso de legitima defesa, própria ou alheia de bens e pessoas; r) Tratamentos não reconhecidos oficialmente pela Ordem dos Médicos Portuguesa; s) Despesas realizadas com Médicos que sejam cônjuge, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura; t) Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários. Exclusões relativas Salvo convenção expressa em contrário, constante das Condições Especiais ou Particulares da Apólice e aplicação do respectivo sobreprémio, não estão abrangidos por este contrato: a) Acidentes e suas sequelas em consequência de prática profissional de desportos bem como a participação em competições desportivas, profissionais ou amadoras e respectivos treinos resultantes de utilização de veículos providos ou não de motor; b) Acidentes e suas sequelas em consequência da prática dos seguintes desportos: esqui aquático ou na neve, caça submarina, mergulho, desportos aéreos (voo à vela ou em aeronaves ultra-ligeiras ou monomotores, pára-quedismo), boxe, 6
7 espeleologia, karate e outras artes marciais, montanhismo, motonáutica e desportos analogamente perigosos; c) Acidentes e suas sequelas em consequência de um conjunto de actos que pelo seu perigo coloquem sistematicamente em risco quem os pratica de forma voluntária tais como a tauromaquia em todas as suas vertentes, bem como actividades circenses, quer em espectáculos quer em treinos, sejam os respectivos praticantes profissionais ou amadores; d) Patologias, lesões, deformações ou deficiências de que a Pessoa Segura já é portadora e de cuja sintomatologia ou incapacidade já é conhecedor à data de efectivação do seguro, ou devidas a Acidente ou às suas consequências, ocorrido antes da data de início ou inclusão no seguro, sem prejuízo da Seguradora, ao optar pela sua cobertura, fixar outros Períodos de Carência. CAPÍTULO II FORMAÇÃO DO CONTRATO E SUAS ALTERAÇÕES Artigo 6.º - Formação do Contrato 1. O presente contrato baseia-se nas declarações constantes da respectiva proposta, na qual devem mencionar-se, com inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou possam influir na aceitação do referido contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável. 2. A proposta considera-se aprovada se, no prazo de 15 (quinze) dias a contar da data da sua recepção, a GENERALI nada tiver comunicado em contrário, por correio registado ao Tomador de Seguro ou não tiver solicitado informações clínicas, relatórios ou questionário médicos adicionais. 3. O contrato produzirá, então, os seus efeitos a partir das zero horas do dia seguinte ao da recepção da proposta pela GENERALI, salvo se uma data posterior aí estiver indicada. Artigo 7.º - Nulidade do Contrato 1. Este contrato considerar-se-á nulo e, consequentemente, não produzirá quaisquer efeitos em caso de Sinistro quando, da parte do Tomador de Seguro e/ou da Pessoa Segura tenha havido falsas declarações, omissões, dissimulações ou reticências que poderiam ter influído na existência e condições do contrato. 2. Quando as referidas declarações tenham sido feitas de má-fé, a GENERALI terá direito ao prémio por inteiro. Artigo 8.º - Agravamento do Risco 1. O Tomador de Seguro e a Pessoa Segura obrigam-se a participar à GENERALI quaisquer factos ou circunstâncias que alterem as condições do risco seguro, por correio registado e no prazo de 8 (oito) dias a contar da data em que deles tenham conhecimento. 2. A GENERALI poderá aceitar ou não a modificação produzida no risco e alterar o prémio estipulado em consequência dessa modificação. Aceitando a GENERALI a alteração comunicada, assim o fará constar em Acta Adicional à Apólice. Se a GENERALI não aceitar ou se o Tomador de Seguro não concordar com o agravamento do prémio proposto, o contrato será resolvido, devendo o Tomador de Seguro ser disso avisado com uma antecedência de 8 (oito) dias, ficando com direito à devolução do prémio relativo ao tempo não decorrido. 3. No caso de falta de comunicação do Tomador de Seguro e/ou da Pessoa Segura no prazo previsto no número 1 ou da inexactidão das declarações por eles prestadas, o seguro produzirá efeitos mas, em caso de Sinistro, a indemnização final reduzir-se-á proporcionalmente à diferença entre o prémio cobrado pela GENERALI e aquele que cobraria para o risco agravado. 7
8 Artigo 9.º Inclusão/Exclusão ou Transferências de Pessoas Seguras 1. Durante a vigência do contrato, o Tomador de Seguro pode propor a inclusão das pessoas que fazem parte do Agregado Familiar, sendo necessário o preenchimento do questionário médico da proposta. A eficácia das garantias para as Pessoas Seguras incluídas durante a vigência do contrato fica sujeito aos Períodos de Carências previstos no Artigo 4.º. 2. A inclusão de recém-nascidos é automaticamente aceite, sem preenchimento de questionário médico, desde que todo o Agregado Familiar já esteja incluído no seguro e que a inclusão seja comunicada até 60 (sessenta) dias após a data de nascimento. 3. A mudança de módulo obriga à subscrição de novo seguro, beneficiando as Pessoa Seguras da isenção dos Períodos de Carência já decorridos nas garantias que foram substituídas. 4. Durante a vigência do contrato, o Tomador de Seguro pode pedir, por escrito, a exclusão de uma Pessoa Segura do Agregado Familiar. A exclusão só produzirá efeito na data de renovação do contrato, excepto nos casos de morte da Pessoa Segura, situação em que a GENERALI devolverá o prémio relativo ao período já pago e ainda não decorrido. 5. Durante a vigência do contrato, os filhos da Pessoa Segura que deixem de se enquadrar na definição de Agregado Familiar podem, no prazo de 30 (trinta) dias após a cessação das garantias, conforme estabelecido no Artigo 14.º, subscrever um novo contrato com garantias idênticas sem necessidade de preenchimento de novo questionário médico. CAPÍTULO III DURAÇÃO DO CONTRATO Artigo 10.º - Duração do Contrato 1. O contrato de seguro tem a duração prevista nas Condições Particulares. 2. Na ausência de tal indicação, entende-se que as partes o quiseram celebrar pelo período de um ano, não renovável. 3. Quando o contrato for celebrado por um ano a continuar pelos seguintes, considerase sucessivamente renovado por períodos anuais, excepto se qualquer das partes o denunciar com a antecedência mínima de 30 (trinta) dias em relação ao termo da anuidade. Artigo 11.º - Denúncia do Contrato 1. A denúncia do contrato equivale à sua não renovação. 2. A GENERALI poderá denunciar o contrato na data do vencimento ficando obrigada a efectuar as Prestações contratualmente devidas em consequência de Doenças Manifestadas durante o período de vigência da Apólice ou de Acidentes ou outros factos geradores de indemnização ocorridos no mesmo período, até que se mostre esgotado o capital seguro disponível na anuidade em que o contrato cessar a sua vigência. 3. A obrigação prevista no número anterior, sem prejuízo das regras sobre participação de Sinistros previstas na Apólice, apenas se verifica em relação a Doenças Manifestadas e Acidentes ocorridos cobertos pela Apólice e participados à GENERALI até 8 (oito) dias após o termo de vigência do contrato, salvo motivo de força maior. 4. Em caso de dúvida caberá ao Tomador de Seguro e/ou à Pessoa Segura a prova dos factos previstos nos números anteriores. 5. A obrigação da GENERALI a que se reporta o presente Artigo cessa, em qualquer caso, decorrido que seja 1 (um) ano sobre a data do termo de vigência do contrato. Artigo 12.º - Direito de Renúncia 1. Quando o contrato for celebrado a longo prazo, o Tomador de Seguro dispõe do prazo de 30 (trinta) dias a contar da 8
9 recepção da Apólice para comunicar à GENERALI a renúncia aos efeitos do contrato. 2. Sob pena de ineficácia, a comunicação da renúncia referida no número anterior, deve ser notificada por carta registada, enviada para o endereço da Sede Social em Portugal ou Delegação da GENERALI que celebrou o contrato. 3. O exercício deste direito determina a resolução do contrato, extinguindo todas as obrigações dele decorrentes, com efeitos a partir da celebração do mesmo, havendo lugar à devolução de prémio que tenha sido já pago. 4. A GENERALI tem direito ao prémio relativo ao período de tempo já decorrido, ao custo da Apólice e às despesas razoáveis que comprovadamente tiver efectuado com exames médicos, salvo se o exercício do direito de renúncia tiver por base a violação pela GENERALI do dever de informação previsto na lei. 5. O exercício do direito de renúncia não dá lugar a qualquer indemnização. Artigo 13.º - Resolução do Contrato 1. O Tomador de Seguro pode, a todo o tempo, resolver o presente contrato, desde que o notifique, por correio registado, à GENERALI, com a antecedência mínima de 30 (trinta) dias em relação à data a partir da qual pretende que a resolução produza os seus efeitos. 2. A GENERALI só poderá resolver o contrato, nos casos previstos na Lei, nomeadamente por: a) Agravamento do risco nos termos previstos no Artigo 8.º; b) Fraude ou tentativa de fraude, por parte do Tomador de Seguro ou dos Segurados/Pessoas Seguras; c) Falta de pagamento de prémios, de acordo com o estipulado no Artigo 16.º 3. O prémio a devolver em caso de resolução do contrato será o correspondente ao período de tempo não decorrido desde o momento da resolução até ao termo da anuidade. 4. Tendo havido Sinistro, a resolução do contrato fica subordinada ao disposto nos números anteriores, tendo somente, para efeito de devolução do prémio, de considerar-se a parte do capital seguro que exceda o valor da indemnização liquidada. 5. A resolução produz os seus efeitos às 24 horas do 30.º dia a contar da recepção da comunicação prevista no número 1, salvo se outra data aí for indicada. Artigo 14.º - Cessação das Garantias As garantias conferidas por este seguro cessam, para além dos casos previstos na Lei e na Apólice, no final da anuidade em que a Pessoa Segura complete a idade prevista nas Condições Particulares, e para os seus descendentes, no final daquela em que percam a qualidade de membro do Agregado Familiar, conforme atrás definido. CAPÍTULO IV VALOR SEGURO E PAGAMENTO DOS PRÉMIOS Artigo 15.º - Valor Seguro A responsabilidade da GENERALI é sempre limitada à importância máxima fixada nas Condições Particulares da Apólice. Artigo 16.º - Pagamento dos Prémios 1. Os prémios são devidos por inteiro e adiantadamente, em relação a todo o período correspondente ao prazo do seguro. 2. Admite-se o fraccionamento do pagamento de prémios de Apólices que vigorem por um ano e seguintes, desde que tal modalidade seja expressamente contratada nas Condições Particulares da Apólice. 3. Os prémios ou fracções seguintes são devidos nas datas estabelecidas na Apólice. 4. A GENERALI encontra-se obrigada, até 30 (trinta) dias antes da data em que o prémio é devido, a avisar por escrito, o Tomador de Seguro, indicando essa data e o valor a pagar. 9
10 5. Quando se verifique acerto de vencimento de contratos, o prémio correspondente ao número de dias que excede um ano, será calculado proporcionalmente ao período de tempo não decorrido. 6. Nos termos da lei, na falta de pagamento do prémio na data indicada no aviso, o Tomador de Seguro constitui-se em mora e, decorridos que sejam 30 (trinta) dias após aquela data, o contrato será, automatica e definitivamente resolvido, sem possibilidade de ser reposto em vigor. 7. Durante o prazo referido no número 6, o contrato mantém-se plenamente em vigor. 8. O resolução não exonera o Tomador de Seguro da obrigação de liquidar os prémios ou fracções em dívida correspondentes ao período em que o contrato esteve em vigor. 9. O Tomador de Seguro fica, ainda, obrigado, a título de penalidade, a indemnizar a GENERALI no montante de 50% do prémio correspondente ao resto da anuidade. 10. Aos montantes dos prémios referidos em 8 e das penalidades referidas em 9 acrescem os respectivos juros moratórios, sendo os que incidem sobre a penalidade prevista contados desde a data de resolução do contrato. Artigo 17.º - Actualização do Prémio 1. De acordo com a evolução dos custos médicos, o prémio poderá ser actualizado, anualmente, na data de vencimento do contrato mediante aviso prévio ao Tomador de Seguro com uma antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 2. Sem prejuízo do disposto no número anterior, o prémio será igualmente actualizado sempre que as Pessoas Seguras transitarem para o escalão etário imediatamente a seguir em relação aquele em que se encontravam. 3. Para efeitos do número anterior, entendemos por escalões etários aqueles que a seguir indicamos: CAPÍTULO V DIREITOS E OBRIGAÇÕES DAS PARTES Artigo 18.º - Obrigações do Tomador de Seguro e/ou das Pessoas Seguras em caso de Sinistro 1. Em caso de Acidente ou Doença garantido ao abrigo do presente contrato, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura obrigam-se a: a) Nas Prestações Convencionadas: Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores indicada pela GENERALI; Apresentar o seu Cartão de Saúde quando receber serviços clínicos no prestador; Pagar ao prestador a parte da despesa que fica a seu cargo, conforme definido nas Condições Particulares. b) Nas Prestações Indemnizatórias: Apresentar o impresso de sinistros devidamente preenchido; Solicitar a Pré-Autorização junto da Gestora de Serviços de Saúde ou da GENERALI conforme previsto no número 3; Apresentar a prescrição médica para os exames complementares de diagnóstico e tratamentos realizados, bem como para os medicamentos e óculos adquiridos; Apresentar, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias a contar da data de realização do acto médico em causa, os recibos originais das despesas efectuadas, os quais terão obrigatoriamente que indicar o nome do doente a que respeitam, discriminar os serviços prestados, a especialidade 10
11 médica e obedecer às normas legais, nomeadamente às de natureza fiscal. c) No Subsídio Diário por Internamento: Solicitar a Pré-Autorização para o intenamento hospitalar; Enviar, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, o documento do Hospital comprovativo das datas de início e fim do internamento hospitalar. d) Na Convalescença: Enviar, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, o documento do Hospital comprovativo da data e tipo de intervenção cirúrgica (com o respectivo código estipulado na Tabela Nacional de Grupos de Diagnósticos Homogéneos) e datas de início e fim do internamento hospitalar, quando exista. 2. Para além das obrigações acima referidas, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura deverão igualmente em caso de Sinistro: a) Informar com verdade a Gestora de Serviços de Saúde ou a GENERALI sobre as circunstâncias e consequências da Doença ou Acidente. Em caso de Acidente, deverão fazer a sua descrição (data, local, hora, circunstâncias e consequências) e indicar as testemunhas presenciais, identificadas pelo nome completo e moradas, e, eventualmente, as autoridades que dele tomaram conhecimento; b) Cumprir as prescrições do Médico a que tenham recorrido; c) Sujeitar-se a exames por Médicos designados pela Gestora de Serviços de Saúde ou pela GENERALI, caso estes o considerem necessário; d) Autorizar os Médicos ou Hospitais a que tenham recorrido a facultar aos serviços clínicos da Gestora de Serviços de Saúde ou da GENERALI, os relatórios clínicos e quaisquer outros documentos que estes tenham por conveniente para documentar o processo. 3. As Pessoas Seguras deverão igualmente, conforme previsto nas respectivas Condições Especiais, solicitar a Pré-Autorização aos serviços clínicos da Gestora de Serviços de Saúde ou da GENERALI, sempre que estiverem em causa despesas garantidas ao abrigo da Condição Especial de despesas de hospitalização, tratamento de fisioterapia e de terapia da fala, despesas de parto e subsídiodiário por internamento. Se por uma situação de urgência não for possível solicitar a Pré-Autorização, devem ser contactados os serviços clínicos da Gestora de Serviços de Saúde no prazo de 48 horas ou no mais curto período de tempo possível. A GENERALI ou a Gestora de Serviços de Saúde informarão as Pessoas Seguras sempre que futuramente outros serviços clínicos ou despesas necessitem de Pré-Autorização. 4. O Tomador de Seguro e/ou as Pessoas Seguras responderão por perdas e danos caso não sejam seguidos os procedimentos previstos nos números anteriores. 5. O Tomador de Seguro e/ou as Pessoas Seguras autorizam a GENERALI a ceder à Gestora de Serviços de Saúde toda a informação confidencial sobre este contrato. 6. No sentido de garantir a melhoria continua do nível de serviço oferecido, as chamadas telefónicas efectuadas para a Linha +Saúde são susceptíveis de serem gravadas, na estrita observância das normas legais e regulamentares em vigor, no que concerne ao tratamento de dados pessoais de saúde. O suporte fonográfico encontra-se ao abrigo de autorização da Comissão Nacional de Protecção de Dados. Artigo 19.º - Dever de Limitação do Dano O Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura obrigam-se a tomar todas as providências para evitar ou, pelo menos, diminuir o agravamento das consequências do Acidente ou da Doença. Artigo 20.º - Pagamento da Indemnização 1. A GENERALI obriga-se a proceder com diligência e prontidão a todas as averiguações indispensáveis para a correcta regularização dos Sinistros. 2. No caso de Prestações Indemnizatórias, a GENERALI pagará, o montante devido no prazo de 15 (quinze) dias úteis após a 11
12 recepção do pedido de comparticipação e dos documentos, referidos no Artigo anterior, necessários para a regularização do Sinistro. 3. Os pagamentos devidos pela GENERALI serão efectuados em Portugal e em moeda nacional. Caso as despesas sejam efectuadas em moeda estrangeira, a conversão em moeda nacional será efectuada à taxa de câmbio publicada pelo Banco de Portugal no dia de realização da despesa. CAPÍTULO VI DISPOSIÇÕES FINAIS Artigo 21.º - Coexistência de Contratos 1. O Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura obrigam-se a participar à GENERALI, sob pena de responderem por perdas e danos, a existência de outros contratos de seguro, para qualquer dos Segurados/Pessoas Seguras, garantindo o mesmo risco. 2. Existindo, à data do Sinistro, mais do que um contrato de seguro garantindo o mesmo risco e relativamente às Prestações Indemnizatórias, a GENERALI reembolsará em primeiro lugar as Pessoas Seguras ao abrigo deste contrato, se este for o mais antigo. Nos restantes casos, a indemnização a pagar por parte da GENERALI incidirá sobre o valor efectivamente suportado pelas Pessoas Seguras e não reembolsados pelas seguradoras dos contratos mais antigos. Artigo 22.º - Complementaridade No caso de haver complementaridade entre esta Apólice e outros esquemas de protecção, o total das comparticipações pagas por outras entidades/instituições e pela GENERALI não poderá em caso algum ser superior ao valor real das despesas efectuadas pelo Tomador de Seguro e/ou Pessoa Segura. Artigo 23.º - Âmbito Territorial 1. O contrato é válido em Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira. 2. O contrato é válido no estrangeiro quando se verifique uma das seguintes condições: a) Em caso de Acidente ou Doença Súbita, quando a Pessoa Segura se encontrar no estrangeiro por um período não superior a 90 (noventa) dias; b) Em caso de qualquer tratamento no estrangeiro, desde que uma entidade médica, nomeada pela Gestora de Serviços de Saúde ou pela GENERALI, reconheça a impossibilidade de se efectuar o tratamento em causa, em território nacional. Artigo 24.º - Comunicações e Notificações entre as Partes 1. As comunicações ou notificações a efectuar nos termos da presente Apólice sê-lo-ão para o último domicílio conhecido da Pessoa Segura constante no contrato ou para a Sede Social da GENERALI. 2. Em caso de dúvida, as comunicações ou notificações escritas consideram-se recebidas pelo destinatário no 3.º dia útil após a sua expedição, competindo a respectiva prova ao expedidor, apenas sob a forma documental. Artigo 25.º - Subrogação A GENERALI, uma vez paga a indemnização, fica subrogada em todos os direitos da Pessoa Segura contra terceiros responsáveis pelo Sinistro, até à concorrência da quantia indemnizada, obrigando-se a mesma a absterse de praticar quaisquer actos ou omissões que possam prejudicar a subrogação, sob pena de responder por perdas e danos. Artigo 26.º - Legislação e Arbitragem 1. Todo o litígio que respeite à interpretação do presente contrato será decidido em função da Lei portuguesa. 2. Nos casos omissos no presente contrato, recorrer-se-á à legislação aplicável. 3. Em caso de litígio entre o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa Segura e a GENERALI, no que respeite à interpretação de quaisquer disposições do presente contrato, poderá recorrer-se a arbitragem, de acordo com as disposições legais em vigor. Artigo 27.º - Foro O foro competente para a resolução de qualquer litígio emergente deste contrato é o do local da emissão da Apólice. 12
13 APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE - INDIVIDUAL CONDIÇÕES ESPECIAIS I. HOSPITALIZAÇÃO II. ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA III. ESTOMATOLOGIA IV. PRÓTESES E ORTÓTESES V. MEDICAMENTOS VI. PARTO VII. ASSISTÊNCIA MÉDICA AO DOMICÍLIO VIII. SUBSÍDIO DIÁRIO POR INTERNAMENTO IX. CONVALESCENÇA I. HOSPITALIZAÇÃO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pelo Segurado/Pessoa Segura em regime de Prestações Convencionadas ou Prestações Indemnizatórias em consequência de hospitalização numa unidade hospitalar. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao Médico cirurgião, anestesista e ajudantes, instrumentistas e enfermeiros anestesistas; b) Internamento em unidades de cuidados intensivos; c) Quimioterapia realizada no Hospital em regime ambulatório; d) Cirurgia realizada no Hospital em regime ambulatório; e) Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo facial quando seja consequência de Acidente que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório; f) Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou a laser) para situações com mais de quatro dioptrias; g) Internamento motivado por Doenças do foro psíquico no máximo de 15 (quinze) dias por anuidade; h) Diárias; i) Enfermagem (não privativa); j) Exames auxiliares de diagnóstico; k) Medicamentos administrados durante o internamento; l) Piso de sala de operação e material usado (gases de anestesia, oxigénio, material de osteosíntese, próteses intracirúrgicas, etc...); m) Transporte terrestre de ambulância para ou do Hospital. Artigo 2.º - Definição Para efeito da presente Condição Especial, considera-se internamento a estada num Hospital ou Clínica, sob prescrição médica, por um período superior a 24 horas que origine o pagamento de uma diária, e que não se prolongue por um espaço de tempo superior a 365 dias. Internamentos sucessivos são considerados internamentos independentes. Artigo 3.º - Pré-Autorização O pagamento das Despesas Médicas garantidas ao abrigo da presente Condição Especial necessita de Pré-Autorização por parte da Gestora de Serviços de Saúde e/ou da GENERALI. Artigo 4.º - Exclusões 1. Sem prejuízos das exclusões previstas nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da 13
14 presente Condição Especial o pagamento das despesas de internamento relacionadas com: a) Cirurgias e tratamentos do foro estomatológico, excepto se resultante deacidente garantido por este contrato; b) Gravidez, parto ou interrupção involuntária da gravidez, excepto neste último caso se resultante de Doença ou Acidente garantido por este contrato; c) Cirurgias e tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou a laser) para situações com quatro ou menos dioptrias. 2. De igual modo também não ficarão garantidas ao abrigo desta Condição Especial: a) Despesas de natureza particular, tais como: telefone, aluguer de T.V.,...; b) Enfermagem privativa; c) Despesas com acompanhantes, excepto nos casos de internamento de crianças de idade inferior a 12 anos. Artigo 5.º - Limite de Indemnização dos Honorários Médicos Salvo disposição em contrário e relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários do cirurgião, anestesista e ajudantes ficam limitados ao valor de K médio estipulado nas Condições Particulares e ao número de K atribuído ao acto médico que originou a despesa, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Actos Médicos. Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Actos Médicos é a tabela oficial publicada pela Ordem dos Médicos que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em número de K, sendo atribuído tantos mais K quanto maior for a complexidade do acto médico efectuado. A Gestora de Serviços de Saúde e/ou a GENERALI comprometem-se a informar previamente ao internamento, o número de K atribuídos ao acto médico, desde que solicitado pelo Segurado/Pessoa Segura. II. ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pelo Segurado/Pessoa Segura em regime de Prestações Convencionadas ou Prestações Indemnizatórias com cuidados médicos ambulatórios. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorários médicos de consultas de clínica geral e especialidade; b) Exames auxiliares de diagnóstico, desde que prescritos por Médico, tais como: Análises clínicas e anatomopatológicas; Electroencefalogramas; Electrocardiogramas; Electromiogramas; Audiogramas; Exames radiológicos. c) Quimioterapia / radioterapia; d) Tratamentos ambulatórios e outros actos clínicos conforme se discrimina, desde que prescritos por Médico: Transfusões de sangue; Infusões endovenosas; Aplicação de oxigénio; Serviços clínicos prestados por Médicos; Tratamentos por raio x e raio laser; Aplicação de injecções; Pensos cirúrgicos; Aplicações de aparelhos de gesso e talas. e) Fisioterapia, desde que motivada por Acidente que tenha implicado tratamentos em Hospital, ou situações pós-cirúrgicas, ou Acidente vascular cerebral até um máximo de 15 (quinze) sessões por anuidade; f) Cinesiterapia originada por Doença respiratória até um máximo de 10 (dez) sessões por anuidade; g) Terapia da fala desde que motivada por situação pós-cirurgica ou Acidente vascular cerebral e situações 14
15 traumáticas de origem maxilo-facial e cranio-encefálica; h) Consultas com Médicos do foro psiquiátrico até ao máximo de 3 (três) por anuidade; i) Enfermagem (não privativa); j) Transporte terrestre de ambulância de e para unidades de saúde desde que o estado do Segurado/Pessoa Segura o justifique. Artigo 2.º - Pré-Autorizações O pagamento das despesas com tratamento de fisioterapia e de terapia da fala necessitam de Pré-Autorização por parte da Gestora de Serviços de Saúde e/ou da GENERALI. Artigo 3.º - Exclusões Sem prejuízos das exclusões previstas nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento das seguintes despesas com cuidados médicos: a) Consultas, tratamentos e cirurgias do foro estomatológico; b) Exercícios de ortóptica; c) Ginástica e massagens, excepto em caso de Doença ou Acidente garantido por este contrato e desde que prescritas por Médico; d) Consultas e tratamentos de apoio e orientação psicológica; e) Consultas de acupunctura, homeopatia, medicina natural ou qualquer outro tipo de medicinas paralelas; f) Enfermagem privativa. III. ESTOMATOLOGIA Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas em regime de Prestações Convencionadas ou Prestações Indemnizatórias pelo Segurado/ Pessoa Segura com internamentos, consultas ou tratamentos do foro estomatológico. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Intervenções cirúrgicas com ou sem internamento quando motivadas por Doença; b) Tratamentos ambulatórios e outros actos clínicos desde que prescritos por estomatologista; c) Próteses dentárias; d) Ortodôncia; e) Honorários médicos; f) Exames auxiliares de diagnóstico; g) Limpezas dentárias; h) Enfermagem (não privativa) quando haja lugar a internamento. 3. As despesas previstas nas alíneas b), e), f) e g) do número anterior só ficarão garantidas se forem realizadas no âmbito da Rede de Prestadores (Prestações Convencionadas). Artigo 2.º - Exclusões Sem prejuízos das exclusões previstas nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento de: a) Despesas efectuadas com taxas moderadoras; b) Despesas de enfermagem privativa, bem como despesas particulares, tais como: telefone, aluguer de T.V., acompanhante, etc, quando haja lugar a internamento. IV. PRÓTESES E ORTÓTESES Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o reembolso das despesas efectuadas pelo Segurado/Pessoa Segura em regime de Prestações Convencionadas ou Prestações Indemnizatórias, com próteses e ortóteses, desde que prescritas por Médicos. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Aluguer ou aquisição de cadeiras de rodas, camas articuladas e outros equipamentos auxiliares; b) Aros e respectivas lentes graduadas; c) Lentes de contacto graduadas; d) Próteses ou ortóteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas. 15
16 3. As despesas previstas nas alíneas b) e c) só ficarão garantidas se forem realizadas no âmbito da Rede de Prestadores (Prestações Convencionadas). Artigo 2.º - Exclusões Sem prejuízo das exclusões previstas nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o reembolso das despesas com: a) Óculos de sol com graduação inferior a 4 dioptrias; b) Próteses estomatológicas; c) Aquisição de collants, meias elásticas e cintas ortopédicas; d) Colchões e almofadas ortopédicos; e) Calçado ortopédico. V. MEDICAMENTOS Artigo 1.º - Âmbito da Garantia Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o reembolso das despesas efectuadas pelo Segurado/Pessoa Segura com a aquisição de medicamentos, desde que os mesmos se encontrem registados no INFARMED e tenham sido prescritos por Médico. Artigo 2.º - Exclusões Sem prejuízo das exclusões previstas nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o reembolso das despesas com: a) Medicamentos para tratamento da obesidade; b) Vacinas; c) Medicamentos de venda livre; e) Medicamentos manipulados; f) Produtos de higiene e produtos dermocosméticos. VI. PARTO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pelo Segurado/Pessoa Segura em regime de Prestações Convencionadas ou Prestações Indemnizatórias em consequência de internamento numa unidade hospitalar quando directamente motivado por: a) Parto; b) Interrupção involuntária da gravidez; c) Cesariana; d) Gravidez. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao Médico obstetra, pediatra, bem como do anestesista, ajudantes e instrumentistas quando tal se justifique; b) Instalações necessárias à realização dos actos (bloco operatório, sala de recobro, sala de parto, etc...) e material usado (gases de anestesia, oxigénio, etc...); c) Exames auxiliares de diagnóstico; d) Enfermagem (não privativa); e) Diárias, quer da parturiente, quer do recém nascido; f) Medicamentos administrados durante o internamento; g) Transporte terrestre de ambulância para ou do Hospital. Artigo 2.º - Pré-Autorização O pagamento das Despesas Médicas garantidas ao abrigo da presente Condição Especial necessita de Pré-Autorização por parte da Gestora de Serviços de Saúde e/ou da GENERALI. Artigo 3.º - Exclusões Sem prejuízos das exclusões prevista nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento de: a) Despesas de natureza particular, tais como: telefone, aluguer de T.V.,...; b) Enfermagem privativa; c) Despesas com acompanhante. VII. ASSISTÊNCIA MÉDICA AO DOMICÍLIO Artigo 1.º - Âmbito das Garantia Ao abrigo da presente Condição Especial, a GENERALI garante, mediante solicitação telefónica do Segurado/Pessoa Segura e 16
17 consoante o tipo de Opção contratada, a assistência médica ao domicílio. Artigo 2.º - Definições SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA: Entidade que organiza e presta por conta da GENERALI e a favor das Pessoas Seguras, as prestações pecuniárias ou serviços previstos nas garantias da presente Condição Especial. OPÇÃO A 1. Envio de Médico ao domicílio Em caso de urgência, a GENERALI assegurará a deslocação de um Médico ao domicílio do Segurado/Pessoa Segura, para consulta e eventual aconselhamento quanto a tratamentos ou exames médicos. O custo da deslocação será por conta da GENERALI. No caso de o módulo contratado abranger a Condição Especial II. Assistência Médica Ambulatória, o Segurado/Pessoa Segura apenas pagará o valor do co-pagamento definido nas Condições Particulares. 2. Transporte em ambulância Em alternativa e se esta solução for a mais adequada à situação apresentada, a GENERALI organiza e suporta o custo do transporte do Segurado/Pessoa Segura em ambulância, do domicílio para o posto de primeiros socorros ou de urgência mais próximo. 3. Informações Médicas A GENERALI prestará as informações na área da saúde que lhe forem solicitadas. Caso a GENERALI não possa fornecer uma resposta imediata, esforçar-se-á por efectuar a procura das informações solicitadas e voltará a contactar o Segurado/Pessoa Segura para transmitir as respectivas informações. A GENERALI fornecerá respostas objectivas às perguntas colocadas, baseando-se em elementos oficiais. A GENERALI não será responsável pelas interpretações do Segurado/Pessoa Segura, nem das eventuais consequências das mesmas. Os eventuais conselhos que poderão ser prestados, não deverão ser entendidos como uma consulta médica, mas tão somente como uma orientação geral prestada por um dos Médicos da GENERALI. OPÇÃO B Além dos serviços anteriormente referidos fica também coberto: 4. Segunda Opinião Médica Internacional Em caso de Doença grave o Serviço de Assistência incluído nesta rubrica abrange os seguintes serviços: a) Recepção e organização do dossier médico do doente Consulta com a direcção médica da Europ Assistance para análise do dossier da Pessoa Segura e eventual recolha, por parte da respectiva equipa médica, de dados complementares junto dos Médicos consultados. b) Escolha do especialista e do destino mais apropriados Garante-se o encaminhamento do doente para as melhores e mais apropriadas Clínicas nos E.U.A. ou na Europa, designadamente a Mayo Clinic (E.U.A.), Lewisman Hospital (Inglaterra) ou o Institut de Genétique Moléculaire (França). c) Encaminhamento do dossier médico Incluindo a sua adaptação e tradução. d) Organização da viagem Consistindo na reserva dos bilhetes de avião, organização do acolhimento no local (taxi, ambulância ou outro meio mais apropriado) e da respectiva estada. Artigo 3.º - Âmbito Territorial As garantias da presente Condição Especial são válidas em Portugal Continental e nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. CONDIÇÕES PARTICULARES DA ASSISTÊNCIA MÉDICA AO DOMICÍLIO Garantias Limites Envio de Médico ao domicílio(deslocação) Ilimitado Transporte em ambulância Ilimitado Informações médicas Ilimitado Segunda Opinião Médica Internacional Ilimitado 17
18 VIII. SUBSÍDIO DIÁRIO POR INTERNAMENTO Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento de um subsídio diário em caso de internamento do Segurado/Pessoa Segura numa unidade hospitalar por um período superior a 24 horas, nos termos e condições estabelecidos na Condição Especial I. Hospitalização. O número de dias devido será igual ao número de diárias cobradas pelo Hospital. 2. O subsídio diário de valor estabelecido nas Condições Particulares será pago desde o primeiro dia de internamento até ao limite de 120 (cento e vinte) dias por anuidade e Segurado/Pessoa Segura. 3. A presente garantia funciona, quer o internamento seja motivado por Doença ou Acidente garantido por este contrato, quer para o internamento ao abrigo da Condição Especial VI. Parto, sendo o subsídio devido, neste último caso, a partir do quinto dia de internamento. 4. Em caso de internamento simultâneo dos dois cônjuges motivado por Acidente, o valor do subsídio devido a cada um deles será pago a dobrar. Artigo 2.º - Exclusões Sem prejuízo das exclusões previstas nas Condições Gerais aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento do subsídio diário quando: a) O internamento for motivado por cirurgias e tratamentos do foro estomatológico, excepto se resultante de Acidente garantido por este contrato; b) O internamento for motivado por problemas originados durante a gravidez, excepto se resultante de Acidente garantido por este contrato; c) Cirurgias e tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou a laser) para situações com quatro ou menos dioptrias. d) O internamento ocorrer em Hospitais Militares, paramilitares e similares, excepto se o Segurado/Pessoa Segura for sujeito a intervenção cirúrgica. Artigo 3.º - Âmbito Territorial Sem prejuízo do disposto no Artigo 23º das Condições Gerais, o pagamento do subsídio diário por internamento é válido em todo o mundo. IX. CONVALESCENÇA Artigo 1.º - Âmbito da Garantia 1. Ao abrigo da presente Condição Especial, a GENERALI garante, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, um valor diário, após alta em consequência de intervenção cirúrgica abrangida pelos termos e condições estabelecidos na Condição Especial I. Hospitalização. 2. O valor diário, estabelecido nas Condições Particulares, será pago durante um período máximo que corresponde à demora média de dias completos, estipulada na Tabela Nacional de Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), em vigor à data da ocorrência, sempre deduzido de 2 (dois) dias, além do número efectivo de dias de internamento hospitalar, quando exista. Artigo 2.º - Limite de Indemnização Fica estabelecido em 20 (vinte) dias o limite máximo de indemnização por anuidade e Segurado/Pessoa Segura. Artigo 3.º - Período de Carência A garantia prevista nesta Condição Especial está condicionada aos mesmos Períodos de Carência da Condição Especial I. Hospitalização. 18
APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE - GRUPO CONDIÇÕES GERAIS Artigo Preliminar Entre a Assicurazioni Generali, S.p.A., adiante designada por Seguradora e o Tomador de Seguro mencionado nas Condições Particulares
APÓLICE DE SEGURO DE SAÚDE-INDIVIDUAL ÍNDICE CONDIÇÕES GERAIS Artigo Preliminar... 3 TITULO I - PARTE GERAL CAPÍTULO I - DEFINIÇÕES Artigo 1.º - Definições... 3 CAPÍTULO II - OBJECTO DO CONTRATO, GARANTIAS,
ARTIGO 2º ARTIGO 3º ARTIGO 4º EXCLUSÕES
CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS DOENÇA GRUPO ARTIGO PRELIMINAR Entre a Companhia de Seguros AÇOREANA, SA adiante abreviadamente designada por SEGURADORA e o Tomador do Seguro, identificado nas Condições Particulares,

References: Artigo 1
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