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Timestamp: 2020-05-29 17:03:39+00:00

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Arbeitsversuche und Karenzzeitregelung in der Krankentagegeldversicherung | VorsorgeBote
Mit der Aus­le­gung einer Karenz­zeitrege­lung in den Tarif­be­din­gun­gen einer Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung hat­te sich aktu­ell der Bun­des­ge­richts­hof zu befas­sen:
Dem dabei streit­ge­gen­ständ­li­chen Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rungsver­trag lagen die All­ge­mei­nen Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen (AVB) für die Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung bestehend aus den Mus­ter­be­din­gun­gen 2008 (im Fol­gen­den: MB/​KT 2008) in Ver­bin­dung mit den Tarif­be­din­gun­gen (im Fol­gen­den: TB) und dem Kran­ken­ta­ge­geld-Tarif (im Fol­gen­den: TH 3) zugrun­de, Ver­ein­bart waren ein Kran­ken­ta­ge­geld in Höhe von 135 € pro Kalen­der­tag und eine Karenz­zeit von drei Tagen. In den Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen heißt es unter ande­rem:
§ 1 MB/​KT 2008: Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
§ 4 MB/​KT 2008: Umfang der Leistungspflicht
Der Ver­si­che­rungs­neh­mer litt seit Novem­ber 2008 an einer depres­si­ven Erkran­kung. Er war zwi­schen dem 12.11.2008 und 10.08.2010 durch­ge­hend in ambu­lan­ter Behand­lung. Der behan­deln­de Arzt attes­tier­te ihm unter dem 20.06.2011, dass er – mit kur­zen Unter­bre­chun­gen – seit dem 11.11.2008 arbeits­un­fä­hig sei, wobei an im Attest auf­ge­führ­ten ein­zel­nen Tagen „Belas­tungs­er­pro­bun­gen” erfolgt sei­en, das zur Arbeits­un­fä­hig­keit füh­ren­de Grund­lei­den aber auch an die­sen Tagen wei­ter­hin bestan­den habe. An den genann­ten Tagen ging der Ver­si­che­rungs­neh­mer sei­ner Tätig­keit als Psy­cho­the­ra­peut nach und rech­ne­te die durch­ge­führ­ten Behand­lun­gen gegen­über sei­nen Pati­en­ten ab.
Die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft erbrach­te im oben genann­ten Zeit­raum Leis­tun­gen aus der Kran­ken­ta­ge­geld­ver­si­che­rung. Soweit der Ver­si­che­rungs­neh­mer anläss­lich der „Belas­tungs­er­pro­bun­gen” als Psy­cho­the­ra­peut tätig gewe­sen war, leis­te­te sie für die­se Tage bzw. Zeit­räu­me nicht. Außer­dem erbrach­te sie kei­ne Leis­tun­gen für nach ihrer Ansicht im Anschluss jeweils erneut ange­fal­le­ne Karenz­ta­ge. Für die­se ins­ge­samt 32 Karenz­ta­ge hat der Ver­si­che­rungs­neh­mer die Zah­lung von Kran­ken­ta­ge­geld in Höhe von 4.320 € begehrt.
Für die Zeit ab dem 1.01.2009 bezog der Ver­si­che­rungs­neh­mer von einem ande­ren Ver­si­che­rer eine im Novem­ber 2011 rück­wir­kend gewähr­te Berufs­un­fä­hig­keits­ren­te.
Er macht gel­tend, er sei an den Tagen der „Belas­tungs­er­pro­bun­gen” tat­säch­lich arbeits­un­fä­hig erkrankt gewe­sen. Die Behand­lungs­be­dürf­tig­keit sei­ner depres­si­ven Erkran­kung sei zu kei­nem Zeit­punkt abge­schlos­sen gewe­sen und daher nicht jeweils ein neu­er Ver­si­che­rungs­fall mit der Fol­ge des neu­er­li­chen Abzugs der ver­ein­bar­ten Karenz­zeit ein­ge­tre­ten. Die von ihm rück­wir­kend bezo­ge­ne Berufs­un­fä­hig­keits­ren­te habe nicht zur Been­di­gung des Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis­ses wegen Ein­tritts von Berufs­un­fä­hig­keit geführt, da er die Ren­ten­zah­lun­gen ledig­lich auf­grund der Annah­me „fin­gier­ter” Berufs­un­fä­hig­keit erhal­ten habe.
Die Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft meint, sie sei nach den von den Par­tei­en ver­ein­bar­ten Tarif­be­din­gun­gen bei jedem Ein­tritt einer Arbeits­un­fä­hig­keit erst nach neu­er­li­chem Ablauf der Karenz­zeit leis­tungs­pflich­tig.
Das erst­in­stanz­lich hier­mit befass­te Amts­ge­richt Wol­fach hat der Kla­ge ledig­lich wegen zwei­er Karenz­ta­ge Anfang Dezem­ber 2008 in Höhe von 270 € statt­ge­ge­ben 1. Das Land­ge­richt Offen­burg hat die auf Zah­lung wei­te­rer 4.050 € gerich­te­te Beru­fung zurück­ge­wie­sen 2. Dage­gen wen­det sich die Revi­si­on des Ver­si­che­rungs­neh­mers noch in Höhe von 3.780 € hin­sicht­lich der ab dem 1.12 2008 ange­rech­ne­ten Karenz­ta­ge – und erhielt nun vom Bun­des­ge­richts­hof Recht:
Das Vor­lie­gen eines Ver­si­che­rungs­fal­les ist Grund­la­ge für die Zah­lung des Kran­ken­ta­ge­gel­des gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/​KT 2008, wobei sich Dau­er und Umfang der Leis­tungs­pflicht nach Nr. 3 Abs. 1 und Nr. 8 Abs. 1 TB i.V.m. Tarif TH 3 rich­ten, sowie fer­ner davon, dass eine Leis­tungs­pflicht der Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft wäh­rend der „Belas­tungs­er­pro­bun­gen” des Ver­si­che­rungs­neh­mers nur bei Vor­lie­gen bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit besteht.
Kei­nen Beden­ken sei­tens des Bun­des­ge­richts­hofs begeg­net die Annah­me des Beru­fungs­ge­richts, dass es sich bei die­sen „Belas­tungs­er­pro­bun­gen” um eine Aus­übung beruf­li­cher Tätig­keit gehan­delt hat, die jeweils zu einer Unter­bre­chung der Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­si­che­rungs­neh­mers im Sin­ne des § 1 Abs. 3 MB/​TK 2008 i.V.m. Nr. 3 Abs. 1 TB geführt hat.
All­ge­mei­ne Ver­si­che­rungs­be­din­gun­gen sind so aus­zu­le­gen, wie ein durch­schnitt­li­cher Ver­si­che­rungs­neh­mer sie bei ver­stän­di­ger Wür­di­gung, auf­merk­sa­mer Durch­sicht und Berück­sich­ti­gung des erkenn­ba­ren Sinn­zu­sam­men­hangs ver­ste­hen muss. Dabei kommt es auf die Ver­ständ­nis­mög­lich­kei­ten eines Ver­si­che­rungs­neh­mers ohne ver­si­che­rungs­recht­li­che Spe­zi­al­kennt­nis­se und damit auch auf sei­ne Inter­es­sen an. In ers­ter Linie ist vom Wort­laut der jewei­li­gen Klau­sel aus­zu­ge­hen. Der mit dem Bedin­gungs­werk ver­folg­te Zweck und der Sinn­zu­sam­men­hang der Klau­seln sind zusätz­lich zu berück­sich­ti­gen, soweit sie für den Ver­si­che­rungs­neh­mer erkenn­bar sind 3.
Ein sol­cher Ver­si­che­rungs­neh­mer kann dem Wort­laut der Rege­lung in § 1 Abs. 3 MB/​KT 2008 ent­neh­men, dass es für die Fra­ge sei­ner Arbeits­un­fä­hig­keit allein dar­auf ankommt, ob er zur Aus­übung sei­ner beruf­li­chen Tätig­keit auch nur teil­wei­se in der Lage ist oder die­se jeden­falls in Teil­be­rei­chen aus­übt. Dafür genügt es, wenn die ver­si­cher­te Per­son an ihrem Arbeits­platz in zeit­lich begrenz­tem Umfang inhalt­lich der­sel­ben Tätig­keit nach­geht, die sie dort bereits vor ihrer Erkran­kung aus­ge­übt hat 4. Die Annah­me einer tat­säch­li­chen Berufs­aus­übung ist dabei auch dann gerecht­fer­tigt, wenn der Ver­si­cher­te nur gering­fü­gig beruf­lich tätig gewor­den ist; von der Rege­lung des § 1 Abs. 3 MB/​KT 2008 wird jede beruf­li­che Tätig­keit erfasst 5.
Ob hier­von eine Aus­nah­me zu machen ist, wenn ein blo­ßer Arbeits­ver­such vor­liegt, der sich in einer Erpro­bung der Belast­bar­keit des Ver­si­cher­ten erschöpft 6, bedarf im Streit­fall kei­ner Ent­schei­dung.
Hier­zu hat das Beru­fungs­ge­richt fest­ge­stellt, dass der Ver­si­che­rungs­neh­mer an den im ärzt­li­chen Attest vom 20.06.2011 genann­ten Tagen sei­ner Tätig­keit als Psy­cho­the­ra­peut nach­ge­gan­gen ist und die­se Tätig­keit gegen­über sei­nen Pati­en­ten auch abrech­ne­te. Dabei han­del­te es sich nach dem Inhalt des Attes­tes um 18 ein­zel­ne Tage, zwei Zeit­räu­me von je zwei Tagen und jeweils einen Zeit­raum von acht bzw. neun Tagen.
Auf die­ser Grund­la­ge ist es für den Bun­des­ge­richts­hof nicht zu bean­stan­den, dass das Beru­fungs­ge­richt im Streit­fall im Rah­men der ihm oblie­gen­den tatrich­ter­li­chen Beur­tei­lung eine Aus­übung beruf­li­cher Tätig­keit bejaht hat. Dem steht es nicht ent­ge­gen, dass die „Belas­tungs­er­pro­bun­gen” im Rah­men einer the­ra­peu­ti­schen Behand­lung erfolgt sein sol­len, und es ist auch uner­heb­lich, ob der Ver­si­che­rungs­neh­mer tat­säch­lich an die­sen Tagen arbeits­un­fä­hig erkrankt war, weil das Tat­be­stands­merk­mal „sie auch nicht aus­übt” in § 1 Abs. 3 MB/​KT 2008 an die tat­säch­li­che Aus­übung der Berufs­tä­tig­keit in Teil­be­rei­chen trotz ins­ge­samt wei­ter vor­lie­gen­der Arbeits­un­fä­hig­keit anknüpft und eine sol­che Tätig­keit mit dem Ver­lust des Tage­geld­an­spruchs sank­tio­niert 7.
Zu Unrecht ist das Beru­fungs­ge­richt dage­gen der Auf­fas­sung, dass die Unter­bre­chung der bedin­gungs­ge­mä­ßen Arbeits­un­fä­hig­keit des Ver­si­che­rungs­neh­mers die Leis­tungs­pflicht der Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft nicht nur für die frag­li­chen Tage der Belas­tungs­er­pro­bun­gen aus­schließt, son­dern dar­über hin­aus auch jeweils den neu­er­li­chen Ansatz von Karenz­zeiten nach Wie­der­ein­tritt bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit zu recht­fer­ti­gen ver­mag.
Rich­tig gese­hen hat das Beru­fungs­ge­richt aller­dings, dass die Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers, was ihren Beginn wie ihr Ende betrifft, nicht zwangs­läu­fig an Beginn und Ende des Ver­si­che­rungs­fal­les geknüpft ist. Ein der­ar­ti­ges Zusam­men­fal­len kann sich nur in Ein­zel­fäl­len erge­ben. Ist der Ver­si­che­rungs­fall mit der Behand­lungs­be­dürf­tig­keit ein­ge­tre­ten, so hat der Ver­si­che­rer gemäß § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/​KT 2008 „für die Dau­er einer Arbeits­un­fä­hig­keit”, deren Merk­ma­le in § 1 Abs. 3 MB/​KT 2008 fest­ge­legt sind, ein Kran­ken­ta­ge­geld im ver­trag­li­chen Umfang zu gewäh­ren. Der Leis­tungs­zeit­raum umfasst (wenn nicht eine Karenz­zeit ver­ein­bart ist) die Dau­er bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit. Behand­lungs­be­dürf­tig­keit allein lässt zwar den Ver­si­che­rungs­fall bereits ein­tre­ten und erst mit ihrem Ent­fal­len wie­der enden, ver­mag aber nicht schon die Leis­tungs­pflicht der Ver­si­che­rer aus­zu­lö­sen oder das Bestehen­blei­ben der Leis­tungs­pflicht über die Dau­er bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit hin­aus zu bewir­ken 8.
Knüpft der Lauf der Karenz­zeit nach dem ver­ein­bar­ten Bedin­gungs­werk an den Ver­si­che­rungs­fall an und endet die Arbeits­un­fä­hig­keit, wäh­rend wei­ter Behand­lungs­be­dürf­tig­keit besteht, so ist das Kran­ken­ta­ge­geld im Fal­le einer erneu­ten Arbeits­un­fä­hig­keit ohne erneu­te Anrech­nung einer Karenz­zeit zu zah­len, weil es sich um ein und den­sel­ben Ver­si­che­rungs­fall han­delt; die Karenz­zeit kann vom Ver­si­che­rer bei einer sol­chen Ver­ein­ba­rung für jeden Ver­si­che­rungs­fall ins­ge­samt nur ein­mal in Ansatz gebracht wer­den 9. Knüp­fen die Tarif­be­din­gun­gen den Lauf der Karenz­zeit dage­gen nicht an den Ver­si­che­rungs­fall, son­dern an den Leis­tungs­zeit­raum bzw. an den Ein­tritt bedin­gungs­ge­mä­ßer Arbeits­un­fä­hig­keit, so kann die ver­ein­bar­te Karenz­zeit inner­halb eines Ver­si­che­rungs­fal­les mehr­fach zum Tra­gen kom­men 10.
Dem Wort­laut des Tarifs TH 3 wie­der­um wird er ent­neh­men, dass die­ser für den Beginn der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers auf den „Ablauf von 3 leis­tungs­frei­en Tagen seit Beginn des Ver­si­che­rungs­fal­les” abstellt, Bezugs­punkt der Anrech­nung der Karenz­zeit also allein der Beginn des Ver­si­che­rungs­fal­les ist. Er wird fer­ner erken­nen, dass sich der zwei­te Satz­ab­schnitt „wird das ver­si­cher­te Kran­ken­ta­ge­geld ohne zeit­li­che Höchst­gren­ze bis zum Ende vor­über­ge­hen­der Arbeits­un­fä­hig­keit gezahlt” nicht zum Beginn der Leis­tungs­pflicht des Ver­si­che­rers ver­hält, son­dern zu deren Dau­er. Rück­schlüs­se auf einen (erneu­ten) Ansatz der Karenz­zeit bei Wie­der­ein­tritt von Arbeits­un­fä­hig­keit inner­halb eines Ver­si­che­rungs­fal­les wird er daher – anders als die Revi­si­ons­er­wi­de­rung meint – aus dem zwei­ten Halb­satz nicht zie­hen, son­dern die Rege­lung in Nr. 8 Abs. 1 TB in Ver­bin­dung mit dem Tarif TH 3 ins­ge­samt dahin­ge­hend ver­ste­hen, dass die tarif­lich ver­ein­bar­te Karenz­zeit bei wie­der­hol­ter Arbeits­un­fä­hig­keit für einen ein­heit­li­chen Ver­si­che­rungs­fall auch nur ein­mal in Ansatz gebracht wird.
Soweit dann nach­fol­gend in Nr. 8 Abs. 3 Satz 2 TB davon die Rede ist, dass eine „Anrech­nung” nur bei Tari­fen mit min­des­tens 21 Karenz­ta­gen erfolgt, wird der durch­schnitt­li­che Ver­si­che­rungs­neh­mer dies schon wegen der ande­ren Begriff­lich­keit („Anrech­nung” im Unter­schied zu „Zusam­men­rech­nung”) nicht auf den vor­her­ge­hen­den Satz bezie­hen, son­dern als eigen­stän­di­ge Rege­lung aus­schließ­lich für sol­che Tari­fe – d.h. mit min­des­tens 21 Karenz­ta­gen – ver­ste­hen.
Ande­res kann der durch­schnitt­li­che Ver­si­che­rungs­neh­mer auch dem für ihn erkenn­ba­ren Zweck und Sinn­zu­sam­men­hang der Klau­sel nicht ent­neh­men. Der vom Beru­fungs­ge­richt gezo­ge­ne Umkehr­schluss erschließt sich ihm schon des­halb nicht, weil eine sol­che Aus­le­gung dazu füh­ren wür­de, dass er bei wie­der­hol­ter Arbeits­un­fä­hig­keit inner­halb des­sel­ben Ver­si­che­rungs­fal­les ins­ge­samt ein gerin­ge­res Kran­ken­ta­ge­geld bezie­hen wür­de als ein Ver­si­che­rungs­neh­mer mit einem Tarif von 21 oder mehr Karenz­ta­gen, obwohl er mit Blick auf die im Krank­heits­fall durch den Ver­dienst­aus­fall ent­ste­hen­den Kos­ten gera­de eine mög­lichst kur­ze Deckungs­lü­cke ange­strebt und daher eine kur­ze Karenz­zeit ver­ein­bart hat 11. Dage­gen blie­be ihm nach der Aus­le­gung des Beru­fungs­ge­richts eine Decke­lung der Karenz­zeit inner­halb eines Ver­si­che­rungs­fal­les ver­sagt.
AG Wol­fach, Urteil vom 02.02.2016 – 1 C 2/​13[↩]
LG Offen­burg, Urteil vom 03.01.2017 – 1 S 29/​16[↩]
vgl. dazu BGH, Urteil vom 03.10.1984 – IVa ZR 76/​83, VersR 1985, 54 unter – II 3 18][↩]
vgl. OLG Frank­furt OLGR 2000, 66; OLG Stutt­gart VersR 1995, 524; LG Köln VersR 1990, 1142; Wil­mes/­Mül­ler-Frank, VersR 1990, 345, 346; Wil­mes in Bach/​Moser, Pri­va­te Kran­ken­ver­si­che­rung 5. Aufl. § 1 MB/​KT Rn. 38 und § 4 MB/​KT Rn. 3; Voit in Prölss/​Martin, VVG 30. Aufl. § 1 MB/​KT Rn. 11; Rog­ler in Rüffer/​Halbach/​Schimikowski, VVG 3. Aufl. § 1 MB/​KT Rn. 7; Münch­Komm-VVG/Hütt, 2. Aufl. § 192 Rn. 161; Tscher­sich in Beckmann/​MatuscheBeckmann, Ver­si­che­rungs­rechts-Hand­buch 3. Aufl. § 45 Rn. 88; Beck­OK-VVG/­Gr­am­se, § 192 Rn. 267 (Stand: 30.06.2016); Schub­ach in Höra, Mün­che­ner Anwalts­hand­buch Ver­si­che­rungs­recht, 4. Aufl. § 23 Rn. 405; Wehmeyer/​Schubach in Ter­bil­le/Clau­sen/­Schroe­der-Print­zen, Mün­che­ner Anwalts­hand­buch Medi­zin­recht 2. Aufl. § 5 Rn. 291[↩]
Das Nach­prü­fungs­ver­fah­ren in der Berufs­un­fä­hig­keits-Zusatz­ver­si­che­rung

References: § 1

§ 4
 § 1
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 § 192
 § 45
 § 192
 § 23
 § 5