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⭐1 PRELIMINAR 1.1 NORMATIVA APLICABLE
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Cristóbal Méndez Navarro
1 1 PRELIMINAR 1.1 NORMATIVA APLICABLE Se aplicará a los derechos y obligaciones derivados del presente contrato de seguro o inherentes al mismo, con sometimiento expreso a la misma, la legislación española, siendo las leyes procesales españolas las únicas aplicables a las actuaciones que se sustancien en territorio español en orden al ejercicio de los referidos derechos o cumplimiento de las meritadas obligaciones. Asimismo, la presente póliza queda sometida a la jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato que documenta el del domicilio del asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario. Más concretamente, el presente contrato de seguro se regirá por las normas imperativas reguladoras del régimen jurídico de los contratos de seguro contenidas en las siguientes disposiciones o en aquéllas que las modifiquen o sustituyan en el futuro: En el aspecto contractual, por la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, con las modificaciones ulteriores introducidas en la misma. No obstante, se entenderán válidas las cláusulas contractuales que no se ajusten a la imperatividad de la Ley de Contrato de Seguro que sean más beneficiosas para el Asegurado. En el aspecto de supervisión administrativa: Con rango de ley, por la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre (LOSSP). Con rango reglamentario, por el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aprobado por Real Decreto 2486/1998, de 20 de noviembre (ROSSP). En el ámbito de la protección del derecho a la intimidad, por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPDCP) y el RD 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. En el ámbito de la protección del derecho a la igualdad y a la no discriminación por razón de sexo, la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de Marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres. La Ley 26/2006, de 17 de julio, de Mediación de Seguros y Reaseguros Privados. 1.2 RÉGIMEN CONTRACTUAL Con pleno sometimiento a las normas imperativas recogidas en el apartado 1.1, los derechos y obligaciones nacidos del presente contrato de seguro se regirán, con el alcance del artículo 1091 del Código Civil, por el antedicho contrato y, supletoriamente en lo no previsto en el mismo, por las disposiciones contenidas en las normas referidas en el citado apartado 1.1 precedente que no tengan carácter imperativo, así como por el resto del Ordenamiento jurídico español. Más concretamente, este contrato de seguro está integrado por los siguientes documentos: La póliza de seguro, constituida por estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, las Condiciones Especiales si las hubiere, y los Apéndices acordados por las partes que recojan las modificaciones de cualquiera de las anteriores. Las declaraciones del Tomador del seguro y/o de los Asegurados. 2 DEFINICIONES 2.1 ASEGURADO La persona titular del interés cuyo riesgo es objeto de cobertura y al que corresponden los derechos que derivan del contrato. Si es persona distinta al Tomador del seguro, le corresponderán las obligaciones y deberes que derivan del contrato que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado; no obstante, el Asegurador no podrá rechazar el cumplimiento por parte del Asegurado de las obligaciones y deberes que correspondan al Tomador del seguro. 2.2 ASEGURADOR COSALUD, SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS (en adelante, el Asegurador), entidad emisora de esta póliza que en su condición de Asegurador y mediante el cobro de la prima, asume la cobertura de los riesgos objeto de este contrato con arreglo a las condiciones de la póliza.2 COSALUD, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, está domiciliada en España (calle Francesc Viñas 1, Planta baja Sant Cugat del Vallès) y sometida al control de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economía y Hacienda. 2.3 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA Asistencia médica extrahospitalaria: Es la prestada sin pernoctación en una clínica u hospital y la prestada en consultorios médicos o en el domicilio del Asegurado. 2.4 ACCIDENTE La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. 2.5 ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL Toda alteración del estado de salud que se derive o sea consecuencia de la realización de una actividad laboral y que tenga tal consideración conforme a la normativa legal vigente. 2.6 ACTO MÉDICAMENTE NECESARIO Todo procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento, aceptado como resolutivo por el común de los médicos de España y que carezca de alternativa resolutiva más eficiente. El hecho de que un procedimiento asistencial, consulta, medio de diagnóstico o de tratamiento sea prescrito u ordenado por un médico, no implica en sí, que sea médicamente necesario. 2.7 DEPORTES EXTREMOS O ALTO RIESGO Aquellos deportes o actividades de ocio con algún componente deportivo que, por su real o aparente peligrosidad o por las condiciones difíciles o extremas en las que se practican, se consideran bajo este término. 2.8 ENFERMEDAD Alteración del estado de salud, confirmada por un médico legalmente reconocido y que precise de asistencia facultativa. 2.9 ENFERMEDAD CONGÉNITA Es aquella que existe en el momento del nacimiento como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida de la persona FRANQUICIA Cantidad o porcentaje económico que en el momento del siniestro corre a cargo del Asegurado y que expresamente se han pactado para algunas de las coberturas de la póliza GASTOS RAZONABLES Y USUALES El importe a pagar por el Asegurador por las prestaciones sanitarias al amparo del presente seguro se ha de encontrar en el rango de lo acostumbrado y razonable para el lugar y los medios con los que se presta HOSPITAL Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento de enfermedades o lesiones corporales, provisto de medios para efectuar diagnósticos o intervenciones quirúrgicas. A efectos de la póliza no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al hospedaje de enfermos crónicos e instituciones similares HOSPITALIZACIÓN Periodo de tiempo, medido en estancias, que permanece ingresado un paciente en régimen cerrado; esto es, que permanezca en el hospital, pernocte y haga las comidas principales en el centro hospitalario, siempre que dicho ingreso sea prescrito por un médico del Asegurador y sea médicamente necesario HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO Conjunto de tratamientos y cuidados sanitarios proporcionados en el domicilio de una complejidad, intensidad y duración comparables a las que recibiría ese mismo paciente en el hospital convencional INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Es la operación con fines diagnósticos o terapéuticos, realizada mediante incisión u otro sistema de abordaje interno, efectuada por un cirujano en un centro autorizado (hospitalario o extrahospitalario) y que requiere normalmente la utilización de una sala de operaciones.3 2.16 LESIÓN Todo cambio patológico que se produce en un tejido o en un órgano sano y que comporta un daño anatómico o fisiológico, es decir, una perturbación en la integridad física o en el equilibrio funcional MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Piezas o elementos metálicos o de cualquier naturaleza empleados para la unión de los extremos de un hueso fracturado, o para la fijación de una articulación MATERIAL ORTOPÉDICO Piezas anatómicas o elementos de cualquier naturaleza utilizados para prevenir o corregir las deformidades del cuerpo MÉDICO Doctor o Licenciado en Medicina legalmente capacitado y autorizado para tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que origina algunas de las coberturas contenidas en la póliza MÉDICO/CIRUJANO CONSULTOR Facultativo perteneciente al Cuadro Médico del Asegurador específicamente designado por el mismo para atender casos especiales a petición razonada de un médico especialista del Asegurador NEONATO O RECIÉN NACIDO Que acaba de nacer o nacido desde un periodo no mayor a 3 días PERIODO DE CARENCIA Plazo de tiempo, contado a partir de la fecha de alta del Asegurado en la póliza, durante el cual todavía no tiene vigencia alguna de las coberturas de la póliza PÓLIZA El documento o documentos en que se formaliza el contrato de seguro, conteniendo las cláusulas y pactos reguladores del mismo. Forman parte integrante e inseparable de la póliza estas Condiciones Generales, las Particulares que identifican los elementos personales y las coberturas y las Especiales, si las hubiere, así como los apéndices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas por las partes durante la vigencia del seguro y las declaraciones del tomador en el momento de la contratación PREEXISTENCIA Toda alteración del estado de salud originada con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, así como cualquier enfermedad, defecto, deformidad o situación médicoquirúrgica que pueda derivarse de aquella alteración y siempre que no fuera declarada en el momento de cumplimentar el cuestionario de salud. Asimismo se considera preexistencia cualquier otra circunstancia o circunstancias, relativas al estado de salud, que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que de haber sido conocidas por el Asegurador, en el momento de la perfección del contrato, éste no se hubiera celebrado o se habría concluido en condiciones más gravosas PRESTACIÓN Es la asistencia sanitaria que se deriva del tratamiento de un siniestro. Se entiende por asistencia el acto de atender o cuidar la salud de una persona PRIMA El precio del seguro. La prima es única, anual y pagadera por adelantado. No obstante podrá pactarse su pago fraccionado. El recibo contendrá además los recargos y tributos legalmente repercutibles PROCESO MÉDICO Es el conjunto de atenciones sanitarias que comprende el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión, incluidas la hospitalización y rehabilitación del paciente, en su caso, hasta su alta definitiva. De este modo todos los servicios que se presten como consecuencia de una misma causa se encuadran dentro del mismo proceso, aunque su sintomatología presente remisiones temporales o fases de mejoría, con independencia de su duración PRÓTESIS Todo elemento que tiene por objeto reemplazar temporal o permanentemente la falta de un órgano o parte de él, y es de naturaleza artificial (total o parcial) SINIESTRO Todo hecho cuyas consecuencias están cubiertas por alguna de las coberturas de la póliza.4 2.30 TOMADOR DEL SEGURO La persona que contrate este seguro por cuenta propia o ajena y que asume las obligaciones y los deberes que derivan del contrato, salvo aquéllos que por su naturaleza deban ser cumplidos por el Asegurado TRASPLANTE Aplicación de tejidos a una parte del cuerpo tomados de otra parte del mismo cuerpo o de otro UNIDAD FAMILIAR DE CONVIVENCIA Conjunto de personas que conviven en el domicilio designado como residencia habitual en las Condiciones Particulares del contrato y entre las que haya establecidos cualquier lazo de consanguinidad o afinidad URGENCIA VITAL Situación aguda que requiere atención médica inmediata por encontrarse comprometida la vida del Asegurado de forma inminente. Una enfermedad grave no necesariamente supondrá una urgencia vital. 3 BASES CONTRACTUALES 3.1 La presente póliza ha sido concertada sobre la base de las declaraciones que deben efectuar el Tomador del Seguro y el Asegurado en el cuestionario de solicitud del Seguro. Dichas declaraciones constituyen la base para la aceptación del riesgo de la presente póliza y forman parte integrante de la misma. Quedarán exonerados de tal deber, si el Asegurador no les somete cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo y no estén comprendidas en él. 3.2 Si el Tomador del Seguro o el Asegurado han omitido cualquier circunstancia por ellos conocida que pueda influir en la valoración del riesgo, el Asegurador podrá rescindir el contrato durante los treinta días siguientes a la fecha en que haya tenido conocimiento de dicha omisión. 3.3 Si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, el Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes a contar desde la entrega de la póliza, para que subsane la divergencia existente. Transcurrido dicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza. 4 OBJETO DEL SEGURO 4.1 El Asegurador garantiza la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, dentro del territorio nacional y prestada por el Cuadro Médico del Asegurador, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente de carácter común, ambos cubiertos por la misma y siempre que los primeros signos o síntomas se produzcan una vez hayan transcurrido los periodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan. 4.2 Alternativamente el Asegurador se compromete al reembolso de los gastos razonables y usuales devengados, según modalidad contratada y conforme a los límites y porcentajes establecidos, por la asistencia sanitaria y demás servicios pactados en las Condiciones Particulares de la póliza, cuando el Asegurado sufra una enfermedad o accidente, ambos cubiertos por la misma y siempre que los primeros signos o síntomas se produzcan una vez hayan transcurrido los periodos de carencia exigidos en aquellas coberturas que los contemplan. Esta opción de reembolso se extinguirá en la anualidad en la que el asegurado cumpla los 65 años de edad. 4.3 El Asegurador no concederá indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de la asistencia sanitaria prestada en Hospitales o por Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado. 4.4 En todo caso, según dispone el Artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la póliza. 5 EXTENSIÓN TERRITORIAL 5.1 La Asistencia Sanitaria será prestada por parte del Cuadro Médico del Asegurador, conforme a las coberturas contratadas, exclusivamente en España y en las localidades donde existan Servicios Médicos concertados.5 5.2 El reembolso de gastos por Servicios Médicos y/u hospitalarios no incluidos en el Cuadro facultativo del Asegurador, será válida en España y en el extranjero. Para que tenga vigencia esta cobertura el Asegurado tiene que tener su domicilio y residir habitualmente en España y su tiempo de desplazamiento o viaje fuera del territorio nacional no puede exceder de 90 días por año. 6 PLAZOS DE CARENCIA 6.1 Toda cobertura pactada comenzará transcurrido, desde la toma de efecto de este contrato, el plazo de carencia que se establece a continuación: a) Para los casos de enfermedad, 90 días. b) Para los casos de embarazo y parto con sus correspondientes enfermedades, 240 días. 6.2 Dichos plazos de carencia no serán de aplicación en caso de accidente. Las hernias abdominales o inguinales, causadas o agravadas por accidente no se considerarán a efectos de la carencia, como consecuencia de accidente. 6.3 Para las enfermedades que se manifiesten durante el período de carencia, no corresponderá ninguna prestación. Si la enfermedad se manifestase de nuevo (es decir, caso de recaída) después del período de carencia, el Asegurado tendrá derecho a la garantía solamente si han transcurrido tres meses entre la curación clínica de la enfermedad y la recaída. 6.4 No se fija ninguna carencia para las siguientes enfermedades infecciosas: rubeola, sarampión, varicela, escarlatina, difteria, paperas, tosferina, parálisis infantil, meningitis, disentería, paratifus, tifus, tifus petequial, cólera, viruela, fiebre intermitente, fiebre recidivante, carbunclo, erisipela y malaria. 6.5 En caso de pasar a una cobertura superior, el Asegurado tiene derecho a las mayores prestaciones después de haber pagado el aumento de la prima, solamente cuando hayan transcurrido de nuevo los períodos de carencia citados, salvo pacto en contrario. 7 RIESGOS EXCLUIDOS 7.1 La asistencia sanitaria derivada de las enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes, a consecuencia de accidentes o enfermedades, ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada Asegurado en la póliza, y/o la asistencia sanitaria derivada de las enfermedades congénitas, se hayan o no manifestado, así como los que puedan derivarse de aquéllos, salvo que los mismos hayan sido declarados por el Asegurado o por el Tomador del Seguro en el cuestionario de salud y hayan sido aceptados por el Asegurador. 7.2 La asistencia derivada de enfermedades o lesiones ocasionadas por intento de suicidio o causadas intencionadamente por el Asegurado a sí mismo (incluida la ingestión de tóxicos, narcóticos, intoxicaciones debidas al abuso del alcohol, psicofármacos o estupefacientes, etc.), y la derivada de la participación directa o indirecta del Asegurado en acciones dolosas. 7.3 Las enfermedades y accidentes a consecuencia de: riñas, delitos, guerra, terrorismo, insurrecciones, alteraciones de orden público, movimientos sísmicos, erupciones volcánicas, inundaciones y otros fenómenos meteorológicos de carácter extraordinario, así como las consecuencias directas o indirectas de la reacción o radiación nuclear. 7.4 Las enfermedades y los accidentes derivados de la participación en carreras o competiciones realizadas a nivel profesional, de Federación o que comporten la posibilidad de premios en metálico y sus correspondientes pruebas o entrenamientos. Del mismo modo, se excluye la asistencia sanitaria para el tratamiento de los accidentes y sus consecuencias derivadas de la práctica de deportes extremos o de alto riesgo. 7.5 La asistencia sanitaria con motivo o relacionada con cuestiones meramente estéticas, los tratamientos capilares, los cosméticos, los relacionados con o para la transformación de sexo, las curas de adelgazamiento y cirugía de la obesidad, salvo el tratamiento médico de la obesidad cuando exista una patología orgánica subyacente. Igualmente queda excluida cualquier asistencia sanitaria o complicación que pudiera manifestarse posteriormente y esté directamente causada por haberse sometido el asegurado a intervención, infiltración o tratamiento estético / cosmético. 7.6 Los abortos, salvo aquellos realizados a consecuencia de accidente o enfermedad. 7.7 Las estancias en asilos, residencias, balnearios y similares.6 7.8 Los honorarios de las personas no autorizadas para ejercer la profesión médica o sanitaria requerida en cada caso. 7.9 Las consultas, pruebas y tratamientos dentales, orales y maxilares, salvo aquellos incluidos expresamente en el baremo de operaciones relacionado en las Condiciones Especiales de la póliza Las consultas, pruebas y tratamientos de fertilidad, fertilización "in vitro" e inseminación artificial Salvo pacto en contrario, las desviaciones de tabique nasal y escoliosis, excepto las derivadas de accidente, así como el estrabismo, pies planos, pies cavos, hernias de hiato y malformaciones cardíacadas La asistencia sanitaria derivada de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades y manifestaciones relacionadas con ésta El asegurado, o en su defecto el tomador, será el único obligado al pago por la asistencia sanitaria que pudiera recibir en los centros integrados en el Sistema Nacional de Salud, salvo compromiso expreso del Asegurador. Le obliga a comunicarlo así a los citados centros, llegado el caso La asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria u hospitalaria meramente paliativa, siempre que existan procedimientos médicos o quirúrgicos resolutivos alternativos y la situación clínica del Asegurado permita la aplicación de estos últimos Los trasplantes de órganos, excepto el trasplante autólogo de médula ósea por tumores malignos de estirpe hematológica y el trasplante de córnea. En este último caso, el Asegurador no se hace cargo de la córnea a trasplantar. 8 PERFECCIÓN Y TOMA DE EFECTO DEL CONTRATO 8.1 La póliza se perfecciona mediante su firma por ambas partes. 8.2 La cobertura contratada y sus modificaciones o adiciones no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de prima, salvo pacto en contrario establecido en las Condiciones Particulares. 8.3 En caso de demora en el cumplimiento de cualquiera de ambos requisitos, las obligaciones del Asegurador comenzarán a las veinticuatro horas del día en que hayan sido cumplimentados. 8.4 Las garantías de la póliza entran en vigor en la hora y fecha indicada en las Condiciones Particulares, salvo lo previsto en el Apartado 6. 9 DURACIÓN 9.1 El Seguro se estipula por una duración de tiempo indefinido, siendo el período de aseguramiento anual, renovable tácitamente, si no ha sido anulado por una de las partes con dos meses de antelación a la conclusión del período anual. En caso de anulación, quedará extinguido el derecho a prestación. 9.2 Respecto a cada Asegurado, el seguro se extingue: a) Por fallecimiento. b) Por traslado de residencia al extranjero o estancia permanente en el extranjero. c) Estancia cumulativa de más de tres meses en una institución o dependencias de enfermos mentales o de beneficencia pública. 10 PAGO DE LAS PRIMAS 10.1 Los recibos de prima deberán hacerse efectivos por el Tomador del Seguro en los correspondientes vencimientos pactados, por anualidades completas anticipadas, mientras viva el Asegurado. No obstante la base de pago anual, las primas podrán establecerse y ser satisfechas por semestres, trimestres, bimestres o meses, igualmente por períodos anticipados. El fraccionamiento de la prima anual comportará el correspondiente recargo. La aplicación de dicho recargo supone la renuncia del Asegurador, en caso de fallecimiento del Asegurado, al cobro de las fracciones de prima relativas a dicho Asegurado, que falten por vencer para completar la anualidad en curso.7 10.2 La primera prima será exigible una vez firmado el contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago en vía ejecutiva con base en la póliza y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario En caso de falta de pago de una de las primas siguientes, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, se entenderá que el contrato queda extinguido Cuando el contrato esté en suspenso, el Asegurador sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso Si el contrato no hubiere sido resuelto o extinguido conforme a los números anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador del Seguro o Asegurado pagó su prima. 11 REVALORIZACIÓN AUTOMÁTICA 11.1 Las prestaciones y primas fijadas en la póliza se revalorizarán automáticamente en cada vencimiento anual, siguiendo la fluctuación de la composición de indicadores del «Índice de Precios de Consumo», publicado por el Instituto Nacional de Estadística u organismo que le sustituya a nivel del Estado español En cada aniversario de la póliza, el Asegurador facilitará al Tomador del Seguro un Suplemento en el que figurarán los importes de las prestaciones revalorizadas, así como los de las primas correspondientes, las cuales entrarán en vigor a partir de cada vencimiento anual de la póliza, al hacer efectivo el pago del recibo correspondiente Los importes resultantes se redondearán en miles y cientos de euros según se trate respectivamente de prestaciones o primas Las nuevas prestaciones así revalorizadas no tendrán ningún plazo de carencia. 12 REAJUSTE DE PRIMAS Las primas se reajustarán en los siguientes casos: 12.1 Por cambios de edad, de acuerdo con la tarifa aplicada por el Asegurador. Cuando un Asegurado cumpla una edad comprendida en otro tramo de la tarifa se aplicará en la siguiente anualidad la prima que corresponda al nuevo tramo. El Tomador del Seguro da su conformidad a los aumentos de primas que se produzcan por tal motivo Por modificaciones en la Tarifa del Asegurador. El Tomador del Seguro o en su caso el Asegurado, recibida la comunicación sobre la elevación de primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la continuación del Seguro o su rescisión al término de la anualidad en curso, comunicándolo por escrito al Asegurador El Asegurador podrá actualizar anualmente las primas al objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 25.3 Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y normas reglamentarias de desarrollo. Dicha actualización se fundamentará en los cálculos técnico-actuariales necesarios para determinar la incidencia en la prima de las modificaciones experimentadas por el coste o la frecuencia de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro, la incorporación de innovaciones tecnológicas u otros hechos de consecuencias similares. Asimismo se tendrán en cuenta la modificación de los parámetros de estructura tarifaria, sus costes anuales y la siniestralidad de la póliza. El importe de la prima se modificará en cada período de prórroga, si esta tiene lugar (expresa o tácitamente), en la misma proporción en que se modifiquen los valores de los factores en que se fundamenta, según la influencia de cada uno de ellos. De manera previa a cada renovación, el Asegurador notificará al Tomador la prima correspondiente a la siguiente anualidad.8 El Tomador del seguro, tras conocer el importe de la prima de la nueva anualidad podrá optar entre efectuar el pago de la nueva prima y por tanto prorrogar el seguro u oponerse a la prórroga del contrato mediante el envío de una notificación escrita al Asegurador, en cuyo caso las garantías de las pólizas quedarán extinguidas a la conclusión del período del seguro en curso. Todo ello de conformidad con lo recogido en el apartado 9 de estas Condiciones Generales. 13 OTROS SEGUROS El Tomador del Seguro comunicará al Asegurador la celebración de cualquier otro seguro de enfermedad que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de este deber puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine. 14 CESIÓN DEL SEGURO Las prestaciones del seguro no pueden cederse ni concederse en garantía para peticiones de terceros. 15 SUBROGACIÓN 15.1 En caso de que el Asegurado tenga derecho a un resarcimiento por parte de terceros responsables, tal derecho pasa al Asegurador por el importe de la indemnización satisfecha En el supuesto de concurrencia del Asegurador y Asegurado frente a terceros responsables, el recobro obtenido se repartirá entre ambos en proporción a su respectivo interés Lo previsto en este apartado no será de aplicación para la cobertura de indemnización diaria por hospitalización. 16 COMUNICACIONES 16.1 Las comunicaciones al Asegurador por parte del Tomador del Seguro o del Asegurado, se realizarán en el domicilio social de aquél señalado en la póliza. Dichas comunicaciones también pueden realizarse a un Agente, surtiendo exactamente los mismos efectos que si se realizara a la Entidad Aseguradora. Asimismo, los pagos de los importes de las primas que se efectúen por el Asegurado a los mencionados Agentes, tendrán la misma validez que si se hicieran a la propia Entidad Aseguradora Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del Seguro o al Asegurado se realizarán en el domicilio del Tomador del Seguro, recogido en la póliza, salvo que éste hubiera notificado al Asegurador el cambio de domicilio, en cuyo caso se realizará en este último Las comunicaciones efectuadas por un Agente libre al Asegurador en nombre del Tomador del Seguro, surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio Tomador, salvo indicación en contrario de éste. El pago efectuado por el Asegurado a un Corredor no se entenderá satisfecho a la Aseguradora, a no ser que en el momento del pago, se le entregue el correspondiente recibo de la Entidad Aseguradora. 17 PRESCRIPCIÓN Las acciones que se deriven del presente contrato prescribirán a los cinco años, a contar desde el día en que pudieron ejercitarse. 18 RECLAMACIONES, ÓRGANOS ANTE LOS QUE FORMULARLAS, PLAZO Y PRESCRIPCIÓN Las discrepancias entre el tomador del seguro, asegurado y/o beneficiario de una póliza y el asegurador, sin perjuicio de poder acudir a la vía administrativa o judicial que se considere oportuna, podrán resolverse mediante la presentación de la correspondiente queja o reclamación ante el Departamento de Atención al Cliente (Avda. alcalde Barnils, nº Sant Cugat del Vallés, Barcelona) o, en su caso, ante el Defensor del Cliente (Apdo. Correos 101, Sant Cugat del Vallés, Barcelona), en las condiciones, y dentro de los plazos que constan detallados en el Reglamento de la institución aprobado por el Asegurador, que se encuentra a disposición de los tomadores, asegurados y/o beneficiarios en las oficinas de la entidad aseguradora.9 Caso de ser desestimada la queja o reclamación, o haber transcurrido dos meses desde su presentación sin que haya sido resuelta, y sin perjuicio de poder iniciar la vía administrativa o judicial que considere oportunas, el reclamante podrá dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado y Partícipe de Planes de Pensiones (Paseo de la Castellana, nº Madrid.) 19 ÓRGANO DE CONTROL. JURISDICCIÓN COMPETENTE El estado miembro competente para ejercer control de la actividad aseguradora es España, siendo la Dirección General de Seguros la autoridad administrativa competente para ejercer el referido control. La presente póliza de seguro queda sometida a la jurisdicción española y, dentro de ella será el juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas de la misma el del domicilio del Asegurado, siendo nulo cualquier pacto en contrario.10 Condiciones Especiales : Reembolso de gastos 1 LIBRE ELECCIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS El Asegurado puede elegir y utilizar libremente médicos y hospitales tanto en España como en el extranjero. 2 REEMBOLSO DE GASTOS El Asegurador garantiza el Reembolso de los Gastos devengados por la asistencia médica prestada al Asegurado como consecuencia de los cuidados necesarios y resultantes de enfermedad, accidente o parto, dentro de los límites establecidos en las Condiciones Generales, en las Particulares y en las presentes Condiciones Especiales. 3 HOSPITALIZACIÓN Comprende el reembolso de los gastos devengados por la hospitalización del Asegurado con o sin intervención quirúrgica: 3.1 Gastos de estancia Gastos ocasionados por la estancia hospitalaria del Asegurado. Comprenden el coste de la habitación, manutención, medicación, atención general de enfermería y el coste de la cama para un acompañante, si lo hubiere, hasta el límite cuantitativo establecido en las Condiciones Particulares. 3.2 Ingreso en UVI O UCI Gastos de hospitalización en UVI o UCI hasta el límite cuantitativo estipulado en las Condiciones Particulares y con un máximo de 90 días por caso. 3.3 Ambulancia Gastos de traslado del Asegurado en ambulancia a la clínica u hospital y, en caso de necesidad, el retorno a su domicilio, siempre que sea prescrito por el médico, hasta el límite estipulado en las Condiciones Particulares. No será de aplicación esta garantía en los supuestos en que no se haya producido un ingreso hospitalario. 4 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA Comprende los siguientes gastos ocasionados por la hospitalización con intervención quirúrgica del Asegurado: 4.1 Gastos de estancia, de hospitalización en UVI o UCI y ambulancia, según lo establecido en el apartado Gastos por honorarios del cirujano y de su equipo médico, por utilización de quirófano, por anestesia, medicamentos, materiales de cura y demás gastos materiales. Los límites de la cobertura según el tipo de intervención quirúrgica quedan establecidos en el Baremo de Operaciones Incluido en las Condiciones Especiales y en las Condiciones Particulares. 4.3 En el caso de que el Asegurado lo solicite, de manera previa a someterse a una intervención quirúrgica, se le facilitará presupuesto alternativo para su valoración por parte del Asegurado. En el supuesto de que el Asegurado estuviera interesado en alguno de los presupuestos facilitados, el Asegurador podrá en contacto al Asegurado con el cirujano que elaboró el presupuesto, finalizando con esto la actuación del Asegurador salvo las obligaciones de reembolso de gastos descritas en el condicionado general y particular de la presente póliza. El Asegurador informará al Asegurado, en el supuesto en que, por cualquier causa, no pueda facilitar presupuesto alternativo. 5 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA Comprende los siguientes gastos ocasionados por la hospitalización sin intervención quirúrgica del Asegurado: 5.1 Gastos de estancia, de hospitalización en UVI o UCI y ambulancia, según lo establecido en el apartado En caso de hospitalización por accidentes, urgencias, análisis, pruebas, exploraciones y tratamientos, se reembolsarán los gastos hasta el límite cuantitativo establecido en las Condiciones Particulares.11 Condiciones Especiales : Reembolso de gastos 5.3 En caso de Maternidad con parto normal, se reembolsará por todos los conceptos una cantidad única hasta el límite fijado en las Condiciones Particulares. En el supuesto de parto con intervención quirúrgica se estará a lo establecido en el apartado 4. Asimismo, la prestación por Maternidad incluirá los gastos médicos del Recién Nacido con las mismas garantías y límites contratados por la madre, durante los primeros 15 días de vida y hasta el límite global fijado por las Condiciones Particulares. 6 HOSPITALIZACIÓN: EXCLUSIONES Además de las exclusiones temporales establecidas en los plazos de carencia del apartado 6 de las Condiciones Generales, quedan excluidos: 6.1 Los riesgos relacionados en el apartado 7 de las Condiciones Generales. 6.2 El reembolso por aquellas asistencias prestadas en Hospitales o por Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado. 6.3 Los gastos por uso de teléfono, televisión, así como cualesquiera otros no conectados directamente con la necesaria asistencia hospitalaria. 6.4 Los gastos por consultas, revisiones, tratamientos, análisis y pruebas de carácter preventivo, a no ser que estén prescritos por un médico. 6.5 Los gastos devengados por el Asegurado como paciente externo de la clínica u hospital. 7 HOSPITALIZACIÓN: INDEMNIZACIÓN DIARIA SUSTITUTIVA En el supuesto de hospitalización sin gastos a cargo del Asegurador, es decir, cuando el Asegurado no solicite el reembolso de los gastos devengados por su hospitalización, podrá percibir en efectivo la indemnización diaria sustitutiva estipulada en las Condiciones Particulares. 8 CIRUGÍA Y TRATAMIENTOS ESPECIALES EXTRAHOSPITALARIOS 8.1 Las intervenciones quirúrgicas sin hospitalización o realizadas en consultorios médicos serán reembolsadas según el Baremo de Operaciones de las Condiciones Especiales y hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares. 8.2 Los tratamientos sin hospitalización de Quimioterapia (administrados con suero), Radioterapia y Diálisis serán reembolsados hasta los límites establecidos en las Condiciones Particulares. 9 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA Comprende el reembolso de los gastos devengados por la asistencia médica extrahospitalaria del Asegurado hasta el límite establecido en las Condiciones Particulares. Esta garantía incluye: 9.2 Las consultas al médico de cabecera y a los especialistas, debidamente dados de alta en el Colegio de médicos correspondiente, en consultorio y en el domicilio del Asegurado. 9.3 Los medios de diagnóstico prescritos por el médico: análisis clínicos, radiografías, electros, pruebas de laboratorio, microscopio, Rayos X y otras pruebas similares. 9.4 Los tratamientos curativos prescritos por un médico y hechos por titulares especializados: las curas fisioterapéuticas y las curas de Practicante/A.T.S. hasta un límite de 30 sesiones por año. 9.5 Los gastos por consultas, revisiones, tratamientos, análisis y pruebas de carácter preventivo, incluidos los tratamientos de logopedia y podología, durante un máximo de 10 sesiones por año y hasta el límite indicado en las condiciones particulares. 9.6 Los gastos por consultas de homeopatía y tratamientos de acupuntura, quiromasaje/quiropráctico y osteopatía, siempre que hayan estado prescritos por un médico titulado y siempre que sean realizados por profesionales titulados, durante un máximo de 10 sesiones por año y hasta el límite indicado en las condiciones particulares. 10 ASISTENCIA MÉDICA EXTRAHOSPITALARIA: EXCLUSIONES Además de las exclusiones temporales establecidas en los plazos de carencia del apartado 6 de las Condiciones Generales, quedan excluidos: 10.1 Los riesgos relacionados en el apartado 7 de las Condiciones Generales.12 Condiciones Especiales : Reembolso de gastos 10.2 El reembolso por aquellas asistencias prestadas en Hospitales o por Facultativos que se relacionan en el Cuadro Médico puesto a disposición del Asegurado Las consultas, tratamientos y pruebas psiquiátricas y psicológicas Los gastos correspondientes a productos farmacéuticos Los gastos por aparatos ortopédicos, terapéuticos y auxiliares, tales como ópticos, auditivos, prótesis y otros similares. 11 SINIESTROS: REEMBOLSO DE GASTOS - COMUNICACIÓN 11.1 En caso de siniestro indemnizable por este Seguro, el Tomador del Seguro y/o el Asegurado, deben comunicar al Asegurador su acaecimiento dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, facilitándole toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del mismo El Tomador del Seguro y/o Asegurado tiene el deber de aminorar las consecuencias del siniestro empleando los medios a su alcance para conservar la salud del Asegurado y su pronto restablecimiento. El incumplimiento de esta obligación con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a éste de toda prestación A partir de la comunicación de un siniestro el Asegurador tendrá derecho a efectuar por su cuenta un reconocimiento médico al Asegurado. 12 SINIESTROS: REEMBOLSO DE GASTOS - TRAMITACIÓN 12.1 En el supuesto de reembolso de gastos médicos, el Tomador del Seguro y/o Asegurado presentarán al Asegurador: Los originales de los honorarios, facturas y documentos que indicarán el nombre y apellidos, así como el domicilio de la persona que se ha sometido a los cuidados, y deberán estar pagados y provistos del correspondiente recibo. Y además: a) En caso de hospitalización: el historial clínico en original o fotocopia. b) En caso de asistencia extra-hospitalaria: informe del médico indicando tipo de enfermedad En caso de indemnización diaria por hospitalización, el Tomador del Seguro y/o el Asegurado presentará al Asegurador un certificado médico en el que se haga constar la fecha de ingreso y de alta en la clínica, así como el historial clínico en original o fotocopia La aseguradora está legitimada para solicitar información complementaria a la indicada en los apartados anteriores, si así lo considera necesario para una más adecuada tramitación del siniestro. La Aseguradora se compromete a respetar el deber de confidencialidad respecto de toda la documentación que el Asegurado le entregue con motivo de la tramitación de un siniestro. 13 SINIESTROS: REEMBOLSO DE GASTOS - DETERMINACIÓN Y PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN 13.1 La determinación de la indemnización se efectuará después de la presentación de los documentos indicados en el apartado El Asegurador notificará por escrito al Tomador del Seguro, la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con la póliza Una vez recibidos los documentos señalados y efectuadas las comprobaciones necesarias, el Asegurador pagará la prestación garantizada Si el Tomador del seguro no aceptase la proposición del Asegurador, las partes se someterán a la decisión de Peritos médicos, de acuerdo con los trámites establecidos en el art. 38 de la Ley de Contrato de Seguro En cualquier supuesto, dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la declaración de siniestro, el Asegurador abonará el importe mínimo de lo que pueda deber según las circunstancias por él conocidas Si el Asegurador incurriese en mora en el cumplimiento de la prestación, el pago de la indemnización por daños y perjuicios se ajustará a las siguientes reglas: (a) Se entenderá que el Asegurador incurre en mora cuando no hubiere cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración de siniestro.13 Condiciones Especiales : Reembolso de gastos (b) Será aplicable la mora en la satisfacción de la indemnización, mediante pago o por la reparación o reposición del objeto siniestrado, y también a la mora en el pago del importe mínimo de lo que el Asegurador pueda deber. (c) La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y consistirá en el pago de un interés anual igual al interés legal del dinero vigente en el momento en que se devengue incrementado en el 50%; estos intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación judicial. No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el interés anual no podrá ser inferior al 20%. (d) La base inicial de cálculo de los intereses será la indemnización debida o, en su caso, el importe mínimo que el Asegurador pueda deber. (e) El término inicial de cálculo de intereses será la fecha del siniestro. No obstante, si por parte del Tomador del seguro, el Asegurado o el Beneficiario no se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o, subsidiariamente, el de siete días de haberlo conocido, el término inicial de cómputo será el del día de la comunicación del siniestro. (f) El término final del cómputo de intereses en los casos de falta de pago del importe mínimo de lo que el Asegurador pueda deber, el día que con arreglo al número precedente comiencen a devengarse intereses por el importe total de la indemnización, salvo que con anterioridad sea pagado por el Asegurador dicho importe mínimo, en cuyo caso será término final la fecha de este pago. (g) No habrá lugar a indemnización por mora del Asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuera imputable. (h) En la determinación de la indemnización por mora del Asegurador no será de aplicación lo dispuesto en el artículo 1108 del Código Civil ni lo preceptuado en el párrafo cuarto del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, salvo las previsiones contenidas en este último precepto para la revocación total o parcial. Mostrar más
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References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 1091
 Artículo 103
 artículo 25
 artículo 1108
 artículo 921