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Timestamp: 2017-08-21 15:57:34+00:00

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pikant: DAK und „BSG-Krankengeld-Falle“ – BSG, 16.12.2014, B 1 KR 35/14 R - Krankengeld - Sozial-Krankenkassen-Gesundheitsforum
13. Dezember 2014, 00:35
Der Fall Nr. 2 mit der DAK lt. dieser Tagesordnung / Terminvorschau
juris.bundessozialgericht.de/c…rt=tm&Datum=2014&nr=13669
ist besonders spannend. Nicht wegen der Frage, ob und wieweit sich die Argumentation
des 16. Senates des LSG NRW durchsetzt. Das erfahren wir auch in den anderen Fällen.
Hier fragt sich vielmehr:
Hat die DAK das Urteil sorgfältig gelesen, bevor sie die Revision veranlasste? Und ist die
Revision speziell in diesem Fall auch noch treuwidrig?
wie weit reicht der Vertrauensschutz in die frühere DAK-Praxis?
14. Dezember 2014, 15:38
Zunächst zur zweiten Frage, ob die Revision der DAK treuwidrig ist:
Dies lässt sich hier natürlich nicht abschließend beurteilen – aber hinterfragen: darf die DAK
als Rechtsnachfolgerin der früheren Krankenkasse in Revision gehen, wenn nach ihrer eigenen
Entscheidungspraxis die „BSG-Krankengeld-Falle“ zum hier maßgeblichen Zeitpunkt im Dezember
2011 gar keinen Einsatz hatte?
Mit den relevanten Daten 19.12.2011 und 22.12.2011 geht es hier zwar nicht um ein Wochenende,
sondern um eine "echte Lücke" (aus gesundheitlichen Gründen). Doch wie "großzügig" war damals
die Praxis der DAK und wie sind die Grenzen richtig zu ziehen?
Immerhin hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 14.07.2011, L 16 KR 73/10
die uneinheitliche Praxis der Krankenkassen beschrieben:
"Schließlich entspricht es nach den Erfahrungen des Senats aus anderen Verfahren der Praxis
vieler Krankenkassen bei durchgehend festgestellter Arbeitsunfähigkeit einen durchgehenden
Versicherungsschutz anzunehmen und das Krankengeld zu gewähren, auch wenn die weitere Fest-
stellung der Arbeitsunfähigkeit nicht am letzten Tag der zuvor festgestellten Arbeitsunfähigkeit,
sondern am Folgetag erfolgt und der Versicherungsschutz unter Berücksichtigung des Karenz-
tages eigentlich erloschen wäre."
Dies ist von den Insidern im Nachbar-Forum die ganze Zeit über – jedenfalls bis November 2012 –
bestätigt worden, Beispiel:
Es gibt zwar keinen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht aber einen Anspruch auf Gleichbe-
handlung im Recht. Doch die bisherigen Antworten der Gerichte helfen da nicht weiter.
14. Dezember 2014, 15:55
vor einigen Jahren noch haben die meisten ( oder viele) Krankenkassen auf eine
"Lücke" in der Krankschreibung grosszügig hinweggesehen und weiter Krankengeld
gezahlt. Auf einmal - Ende 2012- gab es irgendwelche Absprachen untereinander
bei den Krankenkassen und seither gilt für alle Kassen die überschneidende AUB,
oder das Krankengeld wird eingestellt.
Und weil die Krankenkassen so eine Vereinbarung getroffen haben, wird in der
Sozialgerichtsbarkeit seither zu Gunsten der Krankenkassen entschieden -
das ist eigentlich unfassbar...
und hat mit seriöser Urteilsfindung doch nichts mehr zu tun
und schon gar nichts mit unabhängiger Rechtsprechung seitens der Richter.
mir ist dies etwas anders bekannt:
Die „BSG-Krankengeld-Falle“ wurde vom 1. Senat des Bundessozialgerichts ohne mündliche Verhandlung
am 22. März 2005 in der Revisionssache B 1 KR 22/04 R durch den (damaligen) Präsidenten von Wulffen,
die Richter Prof. Dr. Schlegel (designierter künftiger BSG-Präsident) und Dr. Kretschmer sowie die ehren-
amtlichen Richter Dr. Brandenburg und Leite für Recht erkannt:
„Ebenso wenig kann der "Grundsatz, dass sich der Umfang des Versicherungsschutzes
nach dem Zeitpunkt des Versicherungsfalles bestimmt", einen Vertrauenstatbestand zu Gunsten
des Klägers begründen. Der genannte Grundsatz schließt es nicht aus, bei der abschnittsweisen
Gewährung von Krg die tatbestandlichen Voraussetzungen hierfür nach jedem Bewilligungsab-
schnitt für jeden weiteren Leistungsabschnitt neu zu prüfen.
… Demgemäß wird das Krg in der Praxis jeweils auf Grund der vom Vertragsarzt ausgestellten
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung entsprechend der voraussichtlichen Arbeitsunfähigkeit
abschnittsweise gezahlt. Nach der Rechtsprechung des BSG ist hierin regelmäßig die Ent-
scheidung der Krankenkasse zu sehen, dass dem Versicherten ein Krg-Anspruch für die lau-
fende Zeit der vom Vertragsarzt bestätigten Arbeitsunfähigkeit zusteht, dh ein entsprechender
Verwaltungsakt über die zeitlich befristete Bewilligung von Krg vorliegt.“
Danach hat es ca. 5 Jahre gedauert, bis – zunächst von den AOKen – Opfer bekannt wurden. Andere
Krankenkassen haben den Schwachsinn zunächst abgelehnt, fingen dann aber auch an, mit der Krankengeld-
Guillotine hochwirksam Krankengeld einzusparen.
Die DAK war anfangs nicht beteiligt und hat dafür vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg die Quittung
in Form des Urteils vom 23.11.2011, L 9 KR 563/07, erhalten nach der Devise „zu Unrecht gezahltes Kranken-
geld verbraucht die Anspruchsdauer nicht: nochmals zahlen!“
Dies war wohl Auslöser für die von GKV erörterten Überlegungen der Ersatzkassen. Und wenn ich richtig
informiert bin, hat das Bundesversicherungsamt seit einiger Zeit ein Auge darauf, dass Krankengeld
– nach Maßstäben des BSG – nicht mehr rechtswidrig gezahlt wird.
Krankenkassen-Irrsinn
15. Dezember 2014, 11:48
Nach Krankenkassen-Irrsinn sieht die Revision der DAK in dieser Sache bisher aus. Spar-Eifer macht
offenbar blind und unsensibel:
Ohne das Ganze im Blick zu haben, sollen vordergründige formaljuristische Anknüpfungspunkte dem Ziel
dienen, Krankengeld für immerhin fast 9 Monate zu verweigern.
Tatsächlich, hier geht es um eine echte Lücke, auch wenn bisher nicht klar ist, ob außer der Bescheini-
gung auch die Feststellung der AU durch den behandelnden Arzt lückenhaft ist. Immerhin hat das LSG
Dr. Q bescheinigte auf einem Auszahlschein vom 05.12.2011 Arbeitsunfähigkeit (AU)
bis 19.12.2011. Unter dem 22.12.2011 bescheinigte er weiter AU bis 05.01.2012 …
sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/e….php?modul=esgb&id=171682
Wie das BSG zur Formulierung kommt, dass
" ... die ärztliche AU-Feststellung am 22.12.2011 nicht ‑ wie vorgesehen ‑ am letzten
Tag der zuvor bescheinigten AU-Dauer (bis 19.12.2011) erfolgte ...
ist somit unerfindlich. Auch hier liegt nahe, dass die AU für einen längeren Zeitraum festgestellt als
bescheinigt wurde. Und vermutlich enthielt die Bescheinigung auch kein definitives Ende-Datum,
sondern lediglich ein „voraussichtlich-bis“-Datum.
Zu all dem ab hier:
Aber darauf dürfte es hier gar nicht ankommen. Das alles sind nämlich nur formale zweckorientierte
Äußerlichkeiten – auch wenn für die Krankenkasse erschwerend hinzukommt, dass für sie eine schwere
Magen-Darm-Erkrankung als Grund für die Lücke vom 20. und 21.12.2011 ohne Belang ist.
Kurz vor dieser Lücke war nämlich der MDK beteiligt, wozu das LSG im Urteil – für das BSG verbindlich,
§ 163 SGG – ausführt:
In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
vom 17.11.2011 wurde festgestellt, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit beinhalte regelhaft
körperlich schwere Arbeiten. Diese seien dem Versicherten aufgrund der schmerzhaften
Minderbelastbarkeit des Achsorgans sicher nicht mehr zuzumuten. Die zuletzt ausgeübte
Tätigkeit sei nicht leidensgerecht, es liege eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vor, so
dass die medizinischen Voraussetzungen des § 51 SGB V vorlägen. Aus medizinischer
Sicht sei der Kläger auf Zeit au.
Ohne dies näher erläutern zu müssen dürfte damit absolut eindeutig sein, dass die Arbeitsunfähigkeit
im Voraus auch über den 20. und 21.11.2011 hinaus ausreichend klar und eindeutig festgestellt war
und die von der Krankenkasse im Spar-Eifer erkannte Lücke gar nicht existiert.
Zur Terminvorbereitung könnte sich der Vertreter für die DAK in dieser Sache noch rechtzeitig mit
dem Urteil des BSG vom 12.3.2013, B 1 KR 7/12 R,
juris.bundessozialgericht.de/c…fd37&nr=13033&pos=0&anz=1
befassen. Das dürfte die möglicherweise erforderliche Revisions-Rücknahme erleichtern.
sonst: SGB X gilt auch bei Krankengeld-Leistungsverfahren !
Falls die DAK-Vertretung stur bleiben sollte, hätte der Klägervertreter wohl die Aufgabe, die Krankengeld-Bewilligung
per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung und das Fehlen einer wirksamen Aufhebungsentscheidung, § 48 SGB X, geltend
Die Formulierung in der Terminvorschau deutet stark auf einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung hin:
"Er erhielt von der Beklagten, die ihn über den Ablauf informierte, Krg auf Grund ärztlich abgestempelter und unter-
schriebener Auszahlscheine ab 10.10.2011 jeweils im Nachhinein zeitabschnittsweise entsprechend den bescheinigten
AU-Zeiten. … Die Beklagte wies den Kläger telefonisch darauf hin, er müsse bei jedem Arztbesuch einen Auszahlschein
abstempeln lassen Aktenvermerk 8.12.2011)."
Dies gilt ebenso für die Formulierungen im LSG-Urteil:
"Die Beklagte zahlte nach Auslaufen der Entgeltfortzahlung ab dem 10.10.2011 Krankengeld i.H.v. 52,49 EUR brutto/43,36 EUR
netto. Die Zahlung erfolgte im Auszahlscheinverfahren, wobei Zah-lungen monatsweise nachträglich erfolgten. Die Zahlung für den
Zeitraum vom 10.10. bis 16.11.2011 erfolgte am 21.11.2011, die Zahlung für den Zeitraum 17.11. bis 05.12.2011 am 19.12.2011
und die abschließende Zahlung für den Zeitraum 06.12. bis 19.12.2011 am 27.12.2011."
Dazu wird auf die vom BSG mit Urteil vom 22.03.2005, B 1 KR 22/04 R, ausdrücklich bestätigte Selbstverständlichkeit hingewiesen, dass
Krankengeld auch per Verwaltungsakt mit Dauerwirkung bewilligt werden kann und im jeweiligen Einzelfall durch Auslegung zu ermitteln ist,
ob ein solcher Verwaltungsakt mit Dauerwirkung vorliegt. Im Übrigen sind abschnittsweise Befristungen des Krankengeldes nach § 32 Abs. 1
SGB X unzulässig.
Wenn von einem Verwaltungsakt mit Dauerwirkung auszugehen ist, fehlt es an der erforderlichen Aufhebungsentscheidung. Nach der
Formulierung des BSG
"lehnte es die Beklagte ab, Krg über den 19.12.2011 hinaus zu gewähren"
Ähnliches stellte das LSG fest:
"Mit Bescheid vom 23.12.2011 lehnte die Beklagte die Gewährung von Krg über den 19.12.2011 hinaus ab."
Dass anstelle einer erforderlichen Aufhebungsentscheidung eine Ablehnungsentscheidung unzureichend ist, bedarf keiner näheren Erläuterung.
Dazu genügt der Hinweis auf das Urteil des BSG vom28.07.2008, B 1 KR 27/07 R:
Die darin dargestellten Grundsätze des SGB X gelten beim Krankengeld gleichermaßen.
Urteil des LSG NRW
Fundstelle BSG:
juris.bundessozialgericht.de/c…rt=tm&Datum=2014&nr=13685
18. Dezember 2014, 07:39
Zur Info wegen der "Lücke" in der Krankschreibung
Der Versicherte war in dieser Zeit im Krankenhaus
und wurde am 21.12.2011 abends um 19 Uhr dort entlassen.
Dort wurde keine AUB ausgestellt, der Versicherte ging
am nächsten Morgen zum behandelnden Arzt...
(Info Rechtsanwältin des Versicherten)
Zur Info..
im Plädoyer der Prozessbevollmächtigten der Krankenkasse
wurde von ihr verlesen, dass es wichtig ist, dass die Versicherten regelmässig
beim behandelnden Arzt vorstellig werden damit dieser eine neue
Prognose und weitere AU feststellt - es diene der Kontrolle, um
Missbrauch der Versicherten vorzubeugen und die
behandelnden Ärzte müssten diese Prüfungskompetenz haben.
Die AUB müssten für jeden Zahlungs- Abschnitt neu geprüft werden
und diese "Regelung" sei bisher vom BSG gut beurteilt worden.
Bisherige Rechtssprechung des BSG sei klar und deutlich, da ein Unterschied bestehe
zwischen AU -Bewilligung und AU-Fortdauer
Außerdem sei es für die Krankenkassen Verwaltungstechnisch schwer,
bei AU bis auf Weiteres zu ermitteln, wie sich das Krankengeld für
die Versicherten auf welche Zeiträume berechnet.
Krankengeld müsse auch immer nachträglich gezahlt werden,
da es schließlich genauso so eine Lohnersatzleistung sei wie
z.B. ALG I oder Rentenzahlungen, die auch erst nachträglich
nach Prüfung der Ansprüche gezahlt würden.
( Gedächnisprotokoll - ohne Gewähr)
18. Dezember 2014, 09:23
kann mir gut vorstellen, dass die
Krankenkassen die AU-Bescheinigung
bis auf Weiteres nicht gerne sehen.
Wenn man sich nicht mehr auf den § 48 SGB V
verlassen kann. Dann können sie in auch
Das was seit Jahren abgeht, bei längerer Erkrankung
Druck durch die Krankenkassenmitarbeiter wird sich
ab 2015 noch mehr verschärfen, wenn sie
jetzt noch Einblicke in die Arztberichte, Rehaberichte
usw. bekommen.
Da entscheidet nicht mehr der Arzt, sondern die Mitarbeiter der Krankenkassen.
Politisch gewollt- Lobbypolitik- wie immer.
Der Schwächere, der Erkrankte zählt nichts mehr.
18. Dezember 2014, 09:26
Im Übrigen beriefen sich alle drei Prozessbevollmächtigte
der AOK Nordwest, der DAK Gesundheit und der IKK Klassik
im Gespräch in der Wartepause auf den § 46 Abs. 2 SGB V
und verteidigten vehement die Ansicht, dass das Krankengeld
erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU gezahlt
werden müsse und das vollkommen in Ordnung sei.
Auf die Frage eines Journalisten, wieso es dann doch üblich wäre, dass ein
Arbeitgeber vom ersten Tag einer AUB an Lohnfortzahlung leiste,
konnte keiner eine befriedigende Antwort geben.
( Einer meinte scherzhaft - da sei er doch selbst schuld)
daggi58 schrieb:
Das wäre eine neue Erkenntnis - bin mal gespannt, ob das von der Rechtsanwältin
beim BSG eingebracht wurde - sonst muss sich dieses auf die "unangegriffenen und
daher für den Senat bindenden Feststellungen des LSG" berufen. Dies lauten:
Der Kläger machte mit seinem Widerspruch geltend, er sei wegen einer
Magen-Darm-Erkrankung am 19.12.2011 gehindert gewesen, den Vorstellungs-
termin wahrzunehmen. Deswegen habe er ihn auf den 22.12.2011 verlegt. ... Zur
Begründung seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, er habe eine lücken-
lose AU nachgewiesen. Aufgrund seiner Erkrankung am 19.12.2011 sei er ge-
hindert gewesen, bereits an diesem Tag die fortbestehende AU feststellen zu
lassen. Ferner hat er unter Hinweis auf das Informationsblatt der Beklagten
gerügt, er sei nicht zutreffend über die Folgen einer nicht rechtzeitigen
Attestierung von AU aufgeklärt worden."
Bisher sieht es so aus, als hätte die derzeit beabsichtigte Gesetzesänderung zu
diesem Fall keine Berührungspunkte. Greift sie zu kurz?
Künftig entschärfte "BSG-Krankengeld-Falle" für alle? Verdummt der VdK 1,7 Mio. Mitglieder und den Rest Deutschlands?
Auch das DAK-Urteil ....
26. Februar 2015, 09:53
des BUNDESSOZIALGERICHTSl vom 16.12.2014, B 1 KR 35/14 R, ist
nun veröffentlicht:
juris.bundessozialgericht.de/c…14&nr=13755&pos=7&anz=217
Auf Details einzugehen erscheint nicht mehr erforderlich. Es müsste genügen, wenn der Präsidenten-Senat
des BSG die Kritik des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales vom 16.02.2015 an aktuell veröffentlichten
Urteilen des 8. Senates nachliest und damit seine Kenntnisse über Grundsätze der Rechtsauslegung auf-
frischt:
harald-thome.de/media/files/BMAS-Rundschreiben-2015_3.pdf
Speziell zur Anwendung des Krankengeld-Rechts (§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V) ist unter dem Begriff „BSG-Kranken-
geld-Falle“ hier das Wichtigste bereits geschrieben:
​BSG-Präsidenten-Senat: am 16.12.2014 leeres Stroh (oder: leeren Strandhafer) gedroschen!
28. März 2015, 18:02
www3.mjv.rlp.de/rechtspr/Displ…2-432D-84B2-444B5FB1C12C}
​um das Krankengeld betrogen – Recht gebeugt?
20. August 2015, 07:26
Es wird immer deutlicher: für die bisherige sog. Krankengeld-„Recht“sprechung des 1. BSG-Präsidenten-Senates
gibt es keine rechtliche Basis.
www3.mjv.rlp.de/rechtspr/Displ…4-4BFD-B3D9-B15137CB2A7F}
www3.mjv.rlp.de/rechtspr/Displ…A-40B0-983C-27400D013D77}
Aber was könnte der Grund dafür sein, dass das BSG derart ignorant mit den rechtlichen Argumenten des 16. Senates
des LSG NRW Essen vom 17.07.2014 und der Sozialgerichte Trier, Mainz und Speyer umgegangen ist? Und haben
die Gründe etwas damit zu tun, dass die Zuständigkeit für die Krankengeld-„Recht“sprechung zum 01.01.2015
geändert wurde?
Der soziale Rechtsstaat hat ein Bedürfnis nach Aufklärung, Erklärung, Vergangenheitsbewältigung!
​Krankengeld-Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 31.08.2015, S 3 KR 405/13 .
3. Februar 2016, 08:12
Zur Verlaufsdokumentation:
www3.mjv.rlp.de/rechtspr/Displ…9-48DC-9BB1-3488BF13F803}
19. Juli 2017, 15:11
zur weiteren Doku:
Nach der Zurückverweisung an das LSG NRW
bekam die Sache das Aktenzeichen L 16 KR 106/15 ZVW
und erledigte sich durch Berufungs-Rücknahme.
Inzwischen entwickelt sich die Rechtsprechung weiter:
Machts Sinn	- 11. Dezember 2014, 21:10 - Krankengeld
Langzeit Krankmeldung *bis auf Weiteres* ?
UWE59	- 8. Dezember 2014, 21:58 - Krankengeld
Wichtige Termine beim BSG - 16.12.14-BSG Falle
Ancyst	- 11. Dezember 2014, 16:52 - Off-Topic

References: § 163
 § 51
 § 48
 § 32
 § 48
 § 46