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Timestamp: 2019-12-06 03:55:18+00:00

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DVfR Reha-Recht: Kostentragung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Versichertenfahrten und -transporte im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation – Teil 1
16.03.2016 E: Recht der Dienste und Einrichtungen Brosius-Gersdorf: Beitrag E1-2016
Kostentragung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Versichertenfahrten und -transporte im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation – Teil 1
Frauke Brosius-Gersdorf befasst sich in ihrem zweiteiligen Beitrag mit der Kostentragung von Versichertenfahrten und -transporten durch die Krankenkassen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. In zahlreichen Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Rehabilitationseinrichtungen über Leistungen der medizinischen Rehabilitation ist derzeit geregelt, dass die Reha-Einrichtungen die Kosten für Fahrt- und Transportleistungen der Versicherten tragen, obwohl diese in den Leistungsbereich der Krankenkassen fallen.
Im ersten Teil ihres Beitrages geht die Autorin zunächst der Frage nach, ob derartige Vergütungsvereinbarungen zulässig sind. Dabei kommt sie zu dem eindeutigen Schluss, dass ergänzende Leistungen wie Fahrt- und Transportkosten nicht Bestandteil von Rahmenvereinbarungen sein können und entsprechende Vergütungsvereinbarungen rechtswidrig sind. Im Weiteren prüft die Autorin, ob Krankenkassen mit Reha-Einrichtungen eigenständige Verträge zur Regelung der Fahrt- und Transportkosten abschließen dürfen, und kommt zu dem Ergebnis, dass Gegenstand derartiger freiwilliger Verträge lediglich die Vergütung von erbrachten Versichertentransporten durch die Krankenkassen sein könnten. Eine Übertragung der Kostentragung auf die Reha-Einrichtungen sei nicht zulässig.
Der Beitrag beruht auf einem Vortrag, den die Verfasserin auf dem 9. Deutschen REHA-Rechtstag am 2. Oktober 2015 gehalten hat. Der Vortragsstil wurde beibehalten.
(Zitiervorschlag: Brosius-Gersdorf: Kostentragung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Versichertenfahrten und -transporte im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation – Teil 1; Forum E, Beitrag E1-2016 unter www.reha-recht.de; 16.03.2016)
Recht haben und Recht durchsetzen sind zwei verschiedene Paar Schuhe. Beim Abschluss von Verträgen ist die Durchsetzung des Rechts vor allem dann schwierig, wenn sich die Vertragspartner nicht auf Augenhöhe begegnen, sondern zwischen ihnen ein strukturelles Ungleichgewicht besteht.
Ein solches strukturelles Ungleichgewicht besteht bei dem Abschluss von Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Rehabilitationseinrichtungen für die stationären Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation und ergänzende Leistungen wie Fahrt- und Transportleistungen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben bei den Vergütungsverhandlungen eine marktbeherrschende Stellung, die es ihnen erlaubt, den Inhalt der Vergütungsvereinbarungen faktisch weitgehend einseitig zu bestimmen. Umgekehrt befinden sich die Träger der Reha-Einrichtungen gegenüber den Krankenkassen in einer Situation struktureller Unterlegenheit, die sie zwingt, rechtswidrige Vertragsinhalte zu ihren Lasten zu akzeptieren. Anders ist es nicht zu erklären, dass sich Reha-Einrichtungen in der Praxis vertraglich gegenüber Krankenkassen verpflichtet haben, den gesamten Fahrt- und Transportservice für Versicherte zu erbringen – und die Kosten hierfür selbst zu tragen. Die im Markt geschlossenen Vergütungsvereinbarungen gestatten den Krankenkassen eine Art moderne Form des „Schwarzfahrens“. Der Jurist würde formulieren: das „Erschleichen von Beförderungsleistungen“.
Worum geht es genau: Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen seit vielen Jahren auf der Grundlage des § 111 Abs. 1 und 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V mit den Trägern von Rehabilitationseinrichtungen Versorgungsverträge über die stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge sowie zur Rehabilitation. Ergänzend zu den Versorgungsverträgen treffen entweder die Verbände oder Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen oder einzelne Kassen Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern der Reha-Einrichtungen nach § 111 Abs. 5 SGB V.
Diese Vergütungsvereinbarungen regeln nicht nur das Entgelt für die im Versorgungsvertrag bestimmten stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, sondern sehen regelmäßig auch die Verpflichtung der Reha-Einrichtungen zur Erbringung eines Fahrt- und Transportservice vor. Soweit im Zusammenhang mit einer Rehabilitationsleistung Fahrten oder Transporte des Versicherten vom Krankenhaus oder vom Wohnort zu der Rehaklinik oder nach Abschluss der Leistung von der Einrichtung zum Wohnort oder zur weiterbetreuenden Einrichtung notwendig sind, muss die Klinik diese Fahrten bzw. Transporte entweder selbst durchführen (eigener Fahrt- und Transportdienst) oder durch Beauftragung dritter Fahrt- oder Transportunternehmer sicherstellen.
Für die Versicherte bzw. den Versicherten sind die Fahrten und Transporte ausweislich der Vergütungsvereinbarungen kostenfrei. Das Gleiche gilt für die Krankenkassen, für die der Fahrt- und Transportservice der Reha-Einrichtungen ebenfalls kostenfrei ist. Zu tragen sind die Fahrt- und Transportkosten von den Reha-Einrichtungen. Die Vergütungsvereinbarungen sehen vielfach übereinstimmend vor, dass die Kosten für Sitzend- und Liegendtransporte der Versicherten entweder vollständig oder zumindest überwiegend von den Reha-Einrichtungen getragen werden. Reist der Versicherte mit dem PKW oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln an, sind die Reha-Einrichtungen vertraglich verpflichtet, dem Versicherten die Fahrtkosten zu ihren Lasten zu erstatten.
Diese vertragliche Übernahme des Fahrt- und Transportservices durch Reha-Einrichtungen wirft sozialversicherungsrechtlich eine Reihe von Fragen auf:
Darf die Organisation und Durchführung der Versichertenfahrten und -transporte im Zusammenhang mit den stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Gegenstand von Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V sein?
– in die Zukunft gedacht: Dürften die Krankenkassen mit den Reha-Einrichtungen außerhalb einer Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V Verträge über einen Fahrt- und Transportservice der Einrichtungen schließen?
Soweit der Abschluss solcher Verträge zulässig ist, welche gesetzlichen Vorgaben gelten für die Höhe der Vergütung eines Fahrt- und Transportservices der Reha-Einrichtungen?
II. Unzulässigkeit von Vergütungsvereinbarungen gem. § 111 Abs. 5 SGB V über einen Fahrt- und Transportservice der Reha-Einrichtungen
Die Regelung eines Fahrt- und Transportservices der Reha-Einrichtungen in Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V ist nicht zulässig. Sie ist rechtswidrig.
Der Abschluss von Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V ist nach dem Wortlaut und dem systematischen Zusammenhang der Norm auf Vergütungen für stationäre medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen bezogen und beschränkt. Nur über die Erbringung dieser Leistungen darf ein Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V geschlossen werden und ist eine ergänzende Vergütungsvereinbarung gem. § 111 Abs. 5 SGB V zulässig. Zu diesen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen gehört die Organisation und Durchführung der Versichertenfahrten und -transporte nicht. Die Leistungen der stationären medizinischen Vorsorge und Rehabilitation sind zwar gesetzlich nicht definiert. Dass Fahrt- und Transportleistungen für Versicherte nicht dazu zählen, ergibt sich aber bereits daraus, dass sie nicht wie die Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen in § 23 Abs. 4 und § 40 SGB V geregelt sind, auf die § 111 SGB V verweist, sondern Gegenstand anderer gesetzlicher Bestimmungen sind, auf die § 111 SGB V nicht verweist. Während die medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen als Teil des 3. Abschnitts („Leistungen zur Verhütung von Krankheiten“) des Dritten Kapitels des SGB V in § 23 Abs. 4 SGB V bzw. als Teil des 5. Abschnitts („Leistungen bei Krankheit“) des Dritten Kapitels des SGB V in § 40 SGB V beheimatet sind, sind die Fahrt- und Transportleistungen für Versicherte, die im Zusammenhang mit medizinischen Leistungen der Rehabilitation entstehen, als Teil des 8. Abschnitts („Fahrkosten“) des Dritten Kapitels des SGB V in § 60 SGB V i. V. m § 53 SGB IX bzw. als Teil des 8. Abschnitts („Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern“) des Vierten Kapitels des SGB V in § 133 SGB V geregelt. § 111 Abs. 1 und 2 SGB V nennen als Gegenstand des Versorgungsvertrags ausschließlich Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen nach § 23 Abs. 4 und § 40 SGB V, nicht hingegen Fahrt- und Transportleistungen nach § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX oder nach § 133 SGB V. Fahrt- und Transportleistungen sind auch nicht immanenter Bestandteil der Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation. Das SGB V differenziert durchgehend zwischen der „Hauptleistung“ der medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen wie Fahrt- und Transportleistungen. Sie werden vom Gesetzgeber durchweg als verschiedene Leistungsarten klassifiziert – z. B. in § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V und in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V.
Dem entspricht es, dass der Gesetzgeber auch im Kontext des SGB IX konsequent zwischen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation einerseits und Fahrt- und Transportleistungen andererseits unterscheidet – etwa in § 5 Nr. 1 und §§ 26 ff. SGB IX einerseits sowie in § 5 Nr. 3, § 44 und § 53 SGB IX andererseits. Nicht zuletzt folgt aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu den Kosten für Fahrten zum Rehabilitationssport, „dass es sich bei den »medizinischen Leistungen zur Rehabilitation« einerseits und den »ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation« andererseits um gesetzessystematisch … (unterschiedliche) rechtliche Kategorien handelt und ... die ergänzenden Leistungen nicht etwa nur ein Unterfall der medizinischen Rehabilitationsleistungen sind“[1].
Diese krankenversicherungsrechtliche und rehabilitationsrechtliche Unterscheidung zwischen der Hauptleistung medizinische Rehabilitation und ergänzenden Leistungen greift § 111 Abs. 1 SGB V auf und erklärt nur eine dieser beiden Leistungen, nämlich die Hauptleistung medizinische (Vorsorge und) Rehabilitation, zum Gegenstand des Versorgungsvertrags. Ergänzende Fahrt- und Transportleistungen haben im Versorgungsvertrag nichts zu suchen – und sind dort ja auch tatsächlich nicht geregelt. Da die Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V den Versorgungsvertrag ergänzen und im Übrigen nur das Entgelt für die versorgungsvertraglich geregelten Leistungen festsetzen dürfen, darf weder die Organisation und Durchführung der Versichertenfahrten und -transporte noch deren Vergütung Gegenstand einer Vereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V sein. Entsprechende Vergütungsvereinbarungen sind rechtswidrig – und ggf. unter den Voraussetzungen des § 58 Abs. 1 SGB X i. V. m. § 134 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) nichtig, was dahinstehen soll.
III. Zulässigkeit von Verträgen über einen Transportservice der Reha-Einrichtungen außerhalb von Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V
Die Antwort auf die Frage, ob Verträge über einen Fahrt- und Transportservice der Reha-Einrichtungen außerhalb einer Vergütungsvereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V zulässig sind, lautet: Jein. Außerhalb einer Vereinbarung nach § 111 Abs. 5 SGB V dürfen die Kassen und die Einrichtungen zwar die Vergütung für Versichertentransporten durch die Einrichtungen vertraglich regeln. Der Vertragsschluss muss aber freiwillig und die hierfür vereinbarte Vergütung angemessen sein. Das „Aufzwingen“ eines Vertrags durch die Krankenkassen aufgrund ihrer marktbeherrschenden Stellung ist unzulässig. Außerdem muss die vereinbarte Vergütung angemessen sein, was eine Kostenüberwälzung auf die Einrichtungen ausschließt. Dieses Ergebnis folgt aus den Vorschriften des SGB V und des SGB IX über die Fahrt- und Transportleistungen der Krankenkassen für Versicherte, die diese Frage verbindlich und abschließend regeln.
1. Anspruch der Versicherten auf Fahrt- und Transportleistungen im Zusammenhang mit stationärer medizinischer Rehabilitation (§ 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX)
Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe dem Versicherten ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Fahrt- und Transportleistungen zusteht, regelt § 60 SGB V. Gemäß § 60 Abs. 5 SGB V i. V. m. § 53 Abs. 1 Satz 1 SGB IX übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Fahrten und Transporte, die im Zusammenhang mit einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich sind. Hierzu gehören auch die Kosten für besondere Beförderungsmittel – wie Taxen oder Krankentransporte –, deren Inanspruchnahme wegen der Art oder Schwere der Behinderung im Einzelfall notwendig ist.
Die Höhe der von den Krankenkassen zu tragenden Fahrt- und Transportkosten bestimmt sich (mangels Verweises in § 60 Abs. 5 SGB V auf § 53 Abs. 4 SGB IX) nach überwiegender Ansicht[2] nach § 60 Abs. 3 SGB V, der hinsichtlich der Kostenhöhe zwischen der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, von Taxen oder Mietwagen und eines privaten PKW differenziert. Benötigt die bzw. der Versicherte für seine An- und Abreise zur Reha-Einrichtung einen Krankenwagen oder ein Rettungsfahrzeug, leistet die Krankenkasse den nach § 133 SGB V berechnungsfähigen Betrag.
Die rechtliche Qualifizierung des Fahrt- und Transportanspruchs der bzw. des Versicherten fällt je nach Verkehrsmittel unterschiedlich aus. Benutzt die oder der Versicherte öffentliche Verkehrsmittel oder einen privaten PKW, gewähren die Krankenkassen keine eigene Sachleistung, sondern leisten Aufwendungsersatz für die entstandenen Fahrtkosten. Der Anspruch der bzw. des Versicherten gem. § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX ist insoweit als unmittelbarer Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse konzipiert.[3] Etwas anderes gilt, wenn die bzw. der Versicherte auf einen Transport zur Klinik mit dem Taxi, Mietwagen oder Rettungsdienst angewiesen ist. Diese Versichertentransporte erbringt die Krankenkasse als Sachleistung auf der Grundlage von Verträgen mit Leistungserbringern nach § 133 SGB V. Der Anspruch der bzw. des Versicherten gem. § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX ist insoweit ein Sachleistungsanspruch.[4] Die Kostenübernahme des Transportes erfolgt nach dem Willen des Gesetzgebers unmittelbar durch die Krankenkasse gegenüber dem Transportunternehmen.
§ 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX begründen damit erstens den verbindlichen Anspruch der bzw. des Versicherten gegen die Krankenkasse auf Fahrt- und Transportleistungen im Zusammenhang mit den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie bestimmen zweitens, dass die Kosten hierfür von den Krankenkassen zu tragen sind. Drittens folgt aus § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX, dass die Krankenkassen den Transportanspruch des Versicherten auf der Grundlage von Verträgen mit Leistungserbringern gem. § 133 SGB V als eigene Sachleistung erfüllen und die Kosten für den Transport direkt gegenüber dem Krankentransportunternehmen begleichen müssen. Reist die oder der Versicherte selbst an, muss die Kasse ihm die Fahrtkosten unmittelbar erstatten. Von diesen verbindlichen und abschließenden gesetzlichen Regelungen darf nicht durch Vertrag abgewichen werden. Die Krankenkassen sind als öffentlich-rechtliche Körperschaften an Recht und Gesetz gebunden (Art. 1 Abs. 3, Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz – GG). Es ist vertraglich nicht disponibel.
2. Vergütungsvereinbarungen zur Erfüllung des Transportanspruchs der Versicherten gem. § 133 SGB V
Welchen Inhalt die Verträge der Krankenkassen mit den Leistungserbringern aufweisen müssen, wenn die bzw. der Versicherte auf einen Krankentransport angewiesen ist, regelt § 133 SGB V.
Gem. § 133 Abs. 1 Satz 1 SGB V schließen die Krankenkassen bzw. ihre Landesverbände mit geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen Verträge über die Vergütung der Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte. „Andere“ Krankentransporte im Sinne des § 133 SGB V sind (neben den Rettungsdiensten als qualifizierten Krankentransporten) sämtliche Transporte im Rahmen des Personenbeförderungsgesetzes wie z. B. durch Taxen (sog. einfache Krankentransporte)[5].
Inhaltlich knüpft § 133 SGB V den Abschluss von Vergütungsvereinbarungen mit geeigneten Krankentransportunternehmen an verschiedene Voraussetzungen:
Erstens ermächtigt und verpflichtet § 133 SGB V die Krankenkassen zum Abschluss von Vergütungsvereinbarungen mit Unternehmen grundsätzlich nur, soweit sich die Entgelte für den Krankentransport nicht bereits aus Landes- oder Kommunalrecht ergeben (zu Ausnahmen s. § 133 Abs. 2 SGB V). Fehlen solche landes- oder kommunalrechtlichen Entgeltregelungen, sind die Krankenkassen zweitens gem. § 133 SGB V verpflichtet, Vergütungsvereinbarungen mit allen geeigneten Transportunternehmen zu schließen.[6] Ob Unternehmen für den Krankentransport geeignet sind, dürfen die Krankenkassen drittens nicht selbst beurteilen[7]; die Eignung ergibt sich aus der Zulassung zum Krankentransport nach den Rettungsgesetzen bzw. dem Personenbeförderungsgesetz.[8] Die Krankenkassen sind an die Tatbestandswirkung der Genehmigung nach Landesrecht bzw. nach dem Personenbeförderungsgesetz gebunden.[9] Viertens sind die Verträge nach § 133 SGB V inhaltlich auf die Vereinbarung der Entgelte für die Krankentransportleistungen beschränkt.[10] Inhalt und Umfang der zu erbringenden Transportleistungen ergeben sich aus den Rettungsgesetzen bzw. dem Personenbeförderungsgesetz.[11] Schließlich, fünftens, bewirkt § 133 SGB V keine Änderung der Kostenträgerschaft der Krankenkassen für den Fahrt- und Transportanspruch der Versicherten nach § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX. Der Abschluss von Vergütungsvereinbarungen gem. § 133 SGB V ist nur Mittel zum Zweck der Erfüllung der Sachleistungspflicht und der entsprechenden Kostenträgerschaft der Krankenkassen bei Versichertentransporten.[12]
3. Konsequenzen für Verträge zwischen Krankenkassen und Reha-Einrichtungen über Versichertenfahrten und -transporte
Aus diesen gesetzlichen Regelungen über die Fahrt- und Transportleistungen der Krankenkassen im Zusammenhang mit medizinischer Rehabilitation folgt, dass Verträge zwischen Krankenkassen und Reha-Einrichtungen über Versichertenfahrten und -transporte auch außerhalb von Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V nur unter bestimmten Voraussetzungen und in Grenzen zulässig sind.
a) Unzulässig sind Verträge, die den Einrichtungen die Organisation der Versichertentransporte durch Beauftragung Dritter – etwa von Taxen oder Rettungsdiensten – auferlegen. Solche Verträge verstoßen gegen § 133 SGB V, der die Krankenkassen verpflichtet, die Transporte als eigene Sachleistung unmittelbar durch Vergütungsvereinbarungen mit geeigneten Transportunternehmen sicherzustellen. Diese Voraussetzungen gem. § 133 SGB V erfüllen Verträge zwischen den Krankenkassen und den Reha-Einrichtungen nicht, wenn die Einrichtungen nicht selbst als Transportunternehmer tätig werden und wenn überdies nicht lediglich Vergütungsfragen geregelt sind.
b) Zulässig sind gem. § 133 SGB V dagegen Verträge, die die Vergütung für die Inanspruchnahme eigener Transportleistungen der Einrichtungen durch die Kassen regeln – vorausgesetzt, dass das Krankentransportentgelt nicht bereits aus Landes- oder Kommunalrecht folgt und dass die Klinik über die erforderliche Zulassung zum Transport verfügt. Auf Verlangen der Klinik müssen die Kassen sogar Vergütungsvereinbarungen mit ihnen schließen. Es besteht ein gesetzlicher Kontrahierungszwang für die Kasse.[13] Umgekehrt dürfen die Krankenkassen den Einrichtungen eine Vergütungsvereinbarung nicht gegen ihren Willen aufdrängen. Ein Kontrahierungszwang zulasten der Reha-Einrichtungen existiert nicht.
c) Schließlich gilt: Verträge nach § 133 SGB V müssen eine angemessene Vergütung für die Inanspruchnahme von Krankentransportleistungen der Einrichtungen vorsehen.[14]
aa) Ungeachtet dessen, wie die Angemessenheit der Vergütung konkret zu bestimmen ist, fehlt sie, wenn die Einrichtungen die Kosten für die Versichertentransporte selbst tragen müssen – wie es die in der Praxis geschlossenen Vergütungsvereinbarungen nach § 111 Abs. 5 SGB V vorsehen. Eine Überwälzung der Transportkosten auf die Einrichtungen verstößt sowohl gegen das gesetzliche Gebot einer angemessenen Vergütung nach § 133 SGB V als auch gegen die gesetzliche Kostenträgerschaft der Krankenkassen gem. § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX.
bb) Das Gleiche gilt für Verträge, die die Reha-Einrichtungen verpflichten, der bzw. dem Versicherten bei einer Eigenanreise die Fahrtkosten zu erstatten. § 133 SGB V gestattet ausschließlich den Abschluss von Verträgen über die Vergütung der Versichertentransporte, nicht über die Kosten bei Eigenanreise des Versicherten. Außerdem verletzt die vertragliche Überwälzung der Fahrtkosten der bzw. des Versicherten auf die Reha-Einrichtungen § 60 SGB V i. V. m. § 53 SGB IX, die die Krankenkasse zur Fahrtkostenerstattung gegenüber der bzw. dem Versicherten verpflichten. Schließlich wird auch gegen das Verbot der Schuldübernahme in § 415 BGB (analog) verstoßen, das eine vertragliche Übernahme des Kostenerstattungsanspruchs der bzw. des Versicherten ohne seine Zustimmung untersagt.
Im Ergebnis gilt daher, dass die Krankenkassen auf der Grundlage des § 133 SGB V ausschließlich Verträge über die Vergütung der Inanspruchnahme von Krankentransportleistungen der Reha-Einrichtungen schließen dürfen, wenn die Reha-Einrichtungen hierfür geeignet und zum Abschluss solcher Verträge freiwillig bereit sind. Für die Erbringung der Transportleistung muss eine angemessene Vergütung vorgesehen sein. Eine solche Vergütung fehlt, wenn die Einrichtungen die Kosten für den Versichertentransport selbst tragen müssen oder der Kostenerstattungsanspruch des Versicherten bei Eigenanreise auf die Reha-Einrichtungen übergewälzt wird.
Beitrag von Prof. Dr. Frauke Brosius-Gersdorf, LL.M., Leibniz Universität Hannover
[1] BSG, Urt. v. 22.04.2009 – B 3 KR 5/08 R, Rn. 28.
[2] Kingreen, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, Kommentar, 4. Aufl. 2014, § 60 Rn. 33; Wurm, in: Jahn/Schell (Hrsg.), SGB IX, Kommentar, Bearbeitungsstand: 25.09.2013, § 53 Rn. 41a.
[3] Vgl. BSG, Urt. v. 28.07.2008 – B 1 KR 27/07 R, Rn. 16; Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht, 2005, S. 525; Waßer, in: Engelmann/Schlegel (Hrsg.), SGB V, juris Praxiskommentar, 2. Aufl. 2012, § 60 Rn. 32, 137; Wenner, in: Eichenhofer/Wenner (Hrsg.), SGB V, Kommentar, 2. Aufl. 2016, § 60 Rn. 3; Schneider, in: Engelmann/Schlegel (Hrsg.), SGB V, juris Praxiskommentar, 2. Aufl. 2012, § 133 Rn. 2; unter dogmatischen Gesichtspunkten kritisch dagegen Kingreen, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, Kommentar, 4. Aufl. 2014, § 60 Rn. 31.
[4] Vgl. BSGE 73, 271 (274 ff.); 77, 119 (128 f.); 83, 285 (286); 85, 110 (112); BSG, Urt. v. 22.04.2009 – B 3 KR 5/08 R, Rn. 10.
[5] BSG, NZS 2002, 31 (31); BSG, Urt. v. 13.12.2011 – B 1 KR 9/11, Rn. 19; Murawski, in: Hänlein/Kruse/Schuler (Hrsg.), SGB V, Lehr- und Praxiskommentar, 4. Aufl. 2012, § 133 Rn. 3; Kingreen, in: Becker/Kingreen (Hrsg.), SGB V, Kommentar, 4. Aufl. 2014, § 133 Rn. 7; Luthe, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, Kommentar, Bd. 5, Erg.-Lfg. 12/15, § 133 Rn. 4.
[6] BSG, Urt. v. 20.11.2008 – B 3 KR 25/07, Rn. 34; Schneider, in: Engelmann/Schlegel (Hrsg.), SGB V, juris Praxiskommentar, 2. Aufl. 2012, § 133 Rn. 15; Geisler/Temming, NZS 2005, 125 (126); Trenk-Hinterberger, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 133 SGB V Rn. 3; näher Esch, Rechtsfragen der Erbringung und Vergütung rettungsdienstlicher Leistungen, 2005, S. 244 f.
[7] BSGE 77, 119 (123); Geisler/Temming, NZS 2005, 125 (126).
[8] Esch, Rechtsfragen der Erbringung und Vergütung rettungsdienstlicher Leistungen, 2005, S. 243 f.; Limpinsel, in: Jahn/Sommer (Hrsg.), SGB V, Kommentar, Bearbeitungsstand: 31.12.2012, § 133 Rn. 9.
[9] Vgl. Esch, Rechtsfragen der Erbringung und Vergütung rettungsdienstlicher Leistungen, 2005, S. 244; Luthe, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, Kommentar, Bd. 5, Erg.-Lfg. 12/15, § 133 Rn. 18.
[10] Ebenso Trenk-Hinterberger, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 133 SGB V Rn. 7; Geisler/Temming, NZS 2005, 125 (126); Luthe, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, Kommentar, Bd. 5, Erg.-Lfg. 12/15, § 133 Rn. 17; Esch, Rechtsfragen der Erbringung und Vergütung rettungsdienstlicher Leistungen, 2005, S. 241; Dalichau, SGB V, Kommentar, Bd. 2, 74. Erg. Stand: 01.07.2015, § 133 Seite 4, 15. In eine andere Richtung deutet allerdings die Gesetzesbegründung zu § 133 SGB V (ehemals § 142 SGB V), wonach „die Krankenkassen Verträge über die Erbringung und Vergütung von Kranken- und Rettungstransporten mit geeigneten Leistungserbringern“ schließen, BT-Drs. 11/2237, S. 206.
[11] Luthe, in: Hauck/Noftz (Hrsg.), SGB V, Kommentar, Bd. 5, Erg.-Lfg. 12/15, § 133 Rn. 17; vgl. auch Trenk-Hinterberger, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Aufl. 2014, § 133 SGB V Rn. 8.
[12] Vgl. BSG, Urt. v. 20.11.2008 – B 3 KR 25/07 R, Rn. 39; Schneider, in: Engelmann/Schlegel (Hrsg.), SGB V, juris Praxiskommentar, 2. Aufl. 2012, § 133 Rn. 4, 5; Armbruster, in: Eichenhofer/Wenner (Hrsg.), SGB V, Kommentar, 2. Aufl. 2016, § 133 Rn. 2; ferner Limpinsel, in: Jahn/Sommer (Hrsg.), SGB V, Kommentar, Bearbeitungsstand: 31.12.2012, § 133 Rn. 2 und 4.
[13] Siehe die Nachweise bei Fn. 6.
[14] Näher dazu sogleich; Geisler/Temming, NZS 2005, 125 (127 f.).
Krankenversicherung, Rehabilitationsträger, Medizinische Rehabilitation, Vergütung, Vergütungsvereinbarung, Fahrtkosten
Beitrag E1-2016 (PDF/238 KB)
E2-2016: Brosius-Gersdorf: Kostentragung in der gesetzlichen Krankenversicherung für Versichertenfahrten und -transporte im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation – Teil 2

References: § 111
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 § 111
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 § 23
 § 40
 § 111
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 § 23
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 § 60
 § 53
 § 133
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 § 23
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 § 60
 § 53
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 § 5
 § 5
 § 44
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 § 58
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 § 60
 § 53
 § 133
 § 60
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§ 60
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 § 60
 § 53
 § 133
 Art. 20
 § 133
 § 133
 § 133
 § 133
 § 133
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 § 133
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 § 133
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 § 133
 § 60
 § 53
 § 60
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 § 133
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 § 133
 § 133
 § 133
 § 133
 § 133
 § 142
 § 133
 § 133
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