Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2015-09-30/b-3-p-1_14-r
Timestamp: 2017-10-18 06:11:55+00:00

Document:
BSG, 30.09.2015 - B 3 P 1/14 R - Anspruch einer Pflegeeinrichtung auf Zahlung des sog. Anerkennungsbetrages in der sozialen Pflegeversicherung; Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen | anwalt24.de
Urt. v. 30.09.2015, Az.: B 3 P 1/14 R
Referenz: JurionRS 2015, 32086
Aktenzeichen: B 3 P 1/14 R
SG Münster - 27.04.2012 - AZ: S 6 P 115/11
LSG Nordrhein-Westfalen - 27.11.2013 - AZ: L 10 P 74/12
§ 87a Abs. 4 SGB XI
NZS 2016, 66-71
SGb 2015, 628-629
SRA 2016, 23-27
BSG, 30.09.2015 - B 3 P 1/14 R
Az: B 3 P 1/14 R
L 10 P 74/12 (LSG Nordrhein-Westfalen)
S 6 P 115/11 (SG Münster)
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 30. September 2015 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , den Richter S c h r i e v e r und die Richterin Dr. O p p e r m a n n sowie den ehrenamtlichen Richter T e e t z und die ehrenamtliche Richterin B i e r m a n n
Die klagende Kirchengemeinde ist Trägerin des Alten- und Pflegeheimes Haus St. B. in R.. Am 13.7.2010 wurde dort die damals 83 Jahre alte, am 15.1.2013 verstorbene Versicherte A. W. aufgenommen; sie befand sich bis zum 4.8.2010 in Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und sodann in vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI). Dem Heimaufenthalt vorausgegangen war ein Sturz der Versicherten in ihrer Wohnung, der zu einer stationären Krankenhausbehandlung (30.5. bis 15.6.2010) geführt hatte. Die anschließende stationäre geriatrische Rehabilitation (15. bis 21.6.2010) wurde vorzeitig beendet, weil der Gesundheitszustand der Versicherten eine erneute Krankenhausbehandlung (21.6. bis 13.7.2010) erforderlich gemacht hatte. Die vor ihrem Sturz nicht pflegebedürftige Versicherte wurde von der Beklagten aufgrund eines Gutachtens des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 29.7.2010 rückwirkend zum 13.7.2010 der Pflegestufe II zugeordnet, weil sich der durchschnittliche tägliche Hilfebedarf bei der Grundpflege auf 142 Minuten belief (Bescheid vom 10.8.2010).
B. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 87a Abs 4 Satz 1 SGB XI idF des Art 1 Nr 53 des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PflegeWEG) vom 28.5.2008 (BGBl I 874). Danach erhalten Pflegeeinrichtungen, die Leistungen iS des § 43 SGB XI, dh vollstationäre Pflege erbringen, seit dem 1.7.2008 von der Pflegekasse zusätzlich den Betrag von 1536 Euro (ab 1.1.2015 erhöht auf 1597 Euro, vgl Art 1 Nr 25 des Ersten Pflegestärkungsgesetzes [PSG I] vom 17.12.2014, BGBl I 2222), wenn der Pflegebedürftige nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in eine niedrigere Pflegestufe oder von erheblicher zu nicht erheblicher Pflegebedürftigkeit (sog Pflegestufe 0) zurückgestuft wurde. Nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB XI ist der Betrag aber an die Pflegekasse zurückzuzahlen, wenn der Pflegebedürftige - anders als hier - innerhalb von sechs Monaten wieder in eine höhere Pflegestufe oder von nicht erheblicher zu erheblicher Pflegebedürftigkeit eingestuft wird. Streitig ist im vorliegenden Fall allein die Auslegung des Tatbestandsmerkmals "nach Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen" und unter welchen Voraussetzungen die Erfüllung dieses Tatbestandsmerkmals anzunehmen ist. Da die aktivierende Pflege eines Pflegebedürftigen schon zum allgemeinen Pflegestandard gehört (§ 11 Abs 1 Satz 2 und § 28 Abs 4 Satz 1 SGB XI), ist die Zahlung des Anerkennungsbetrages nach Sinn und Zweck der Regelung nur dann gerechtfertigt, wenn das Heim ein erkennbares "Mehr" als das gesetzliche Mindestmaß an pflegerischen Maßnahmen erbracht hat. Dass dies so geschehen ist, hat das Heim nachvollziehbar darzulegen und ggf zu beweisen. Es muss allerdings nicht den Nachweis erbringen, das dieses überobligatorische Bemühen im Einzelfall auch kausal für die Rückstufung des Versicherten war. Es ist nicht ausgeschlossen, dass diese Voraussetzungen im vorliegenden Fall entgegen der Auffassungen des LSG und der Beklagten erfüllt sind.
a) Bereits vom Wortlaut her ist der Begriff "aktivierende Maßnahme" von der allgemeinen "aktivierenden Pflege" abzugrenzen. Dabei handelt es sich um eine Form der alltäglichen Pflegepraxis, die verbliebene Fähigkeiten und Ressourcen des Pflegebedürftigen bei den einzelnen Pflegemaßnahmen einbezieht und - im Gegensatz zur kompensatorischen Pflege - Hilfe zur Selbsthilfe bietet und verhindern soll, dass Fähigkeiten wegen fehlender körperlicher und geistiger Übung weiter abnehmen. Im Idealfall können dadurch sogar verloren gegangene Fähigkeiten wiedererlangt werden. Die aktivierende Pflege ist anerkannter Grundsatz professioneller Pflege. Im SGB XI wird sie an mehreren Stellen vorausgesetzt und auch konkret erwähnt: Nach § 2 Abs 1 SGB XI sollen die Leistungen der Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten. § 5 Abs 6 SGB XI ordnet an, dass die Leistungsträger im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ihre ergänzenden Leistungen im vollen Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken haben, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhindern. Gemäß § 6 Abs 2 SGB XI haben die Pflegebedürftigen nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und der aktivierenden Pflege mitzuwirken, um die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhindern. Nach § 11 Abs 1 Satz 2 SGB XI haben Inhalt und Organisation der durch die Pflegeeinrichtung angebotenen Leistungen eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. § 28 Abs 4 SGB XI stellt ausdrücklich klar, dass die Pflege auch die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben soll, um die vorhandenen Fähigkeiten zu erhalten und, soweit dies möglich ist, verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen. Nach § 11 Abs 2 SGB V haben Versicherte auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Satz 1). Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht (Satz 2).
b) Auch außerhalb der Vorschriften des SGB XI wird die "aktivierende Pflege" als generelle Pflicht der Pflegeheime mehrfach angesprochen: Die "Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege" vom 27.5.2011 (MuG vollstationäre Pflege, BAnz vom 21.7.2011, Nr 108 S 2573) beschreiben unter Punkt 1.1, dass stationäre Einrichtungen die Leistungen im Rahmen des § 2 Abs 2 Satz 2 SGB XI (Berücksichtigung der Wünsche des Pflegebedürftigen bei der Gestaltung der Hilfe) und § 4 Abs 3 SGB XI (Grundsatz der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen) unter anderem auf der Basis des Zieles erbringen, Pflege, soziale Betreuung, Unterkunft und Verpflegung darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Bewohner wiederzugewinnen oder zu erhalten. Im Rahmenvertrag nach § 75 Abs 1 SGB XI zur Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege in Nordrhein-Westfalen ist in § 2 vereinbart: "Inhalt der Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Tätigkeiten zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen in der anerkannten Pflegestufe. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, welche die Pflegebedürftigkeit mindern sowie eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und der Entstehung von Sekundärerkrankungen vorbeugen." Nach § 5 des Versorgungsvertrages nach § 72 SGB XI verpflichten sich die Vereinbarungspartner, dass sowohl die Bestimmungen des Rahmenvertrages nach § 75 SGB XI als auch die Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der jeweils gültigen Fassung uneingeschränkt und unmittelbar Anwendung finden. In Ziffer 2 der "Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit" (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien [PflRi] vom 7.11.1994, zuletzt geändert durch Beschluss vom 11.5.2006) und Abschnitt D 4.0 III. / 6. S 51 der "Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" (Begutachtungs-Richtlinien vom 8.6.2009, geändert durch Beschluss vom 16.4.2013) wird wiederum, wie in § 11 Abs 1 Satz 2 SGB XI, der Begriff der "aktivierenden Pflege" verwendet.

References: § 87
 § 87
 § 43
 § 87
 § 28
 § 2
 § 5
 § 6
 § 11
 § 28
 § 11
 § 113
 § 2
 § 4
 § 75
 § 2
 § 5
 § 72
 § 75
 § 113
 § 11