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Timestamp: 2016-10-24 03:35:44+00:00

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I 154/04 (11.08.2004)
I 154/04
Klug Krankenversicherung, Gubelstrasse 22, 6300 Zug, Beschwerdegegnerin,
betreffend W.________, 1990, vertreten durch ihre Mutter, R.________
Am 16. Mai 1994 meldete R.________ ihre 1990 geborene Tochter unter Hinweis auf Wahrnehmungsst�rungen und Verhaltensauff�lligkeiten bei der IV-Stelle des Kantons Z�rich zum Leistungsbezug an. Mit Verf�gung vom 31. August 1999 wurde W.________ Psychotherapie nach �rztlicher Verordnung f�r die Dauer vom 25. M�rz 1999 bis 31. M�rz 2001 zugesprochen, welche Massnahme mit einer weiteren Verf�gung vom 29. Oktober 2001 bis 31. M�rz 2003 verl�ngert wurde. Mit Schreiben vom 19. April 2003 ersuchten Dr. med. S.________ und lic. phil. B________ namens der Versicherten um Verl�ngerung der Kosten�bernahme der durchgef�hrten Therapie. Gest�tzt auf die Stellungnahme des internen medizinischen Dienstes wies die IV-Stelle das Gesuch mit Verf�gung vom 30. Mai 2003 ab. Daran hielt sie auf Einsprache der Mutter der Versicherten und des zust�ndigen Krankenversicherers von W.________, der Klug Krankenversicherung, mit Einspracheentscheid vom 16. September 2003 fest.
Die von der Klug Krankenversicherung hiegegen erhobene Beschwerde mit dem Antrag, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten der Psychotherapie als medizinische Massnahme zu �bernehmen, hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich mit Entscheid vom 12. Februar 2004 gut mit der Feststellung, dass W.________ weiterhin Anspruch auf Kostengutsprache f�r die ambulante Psychotherapie habe.
Die IV-Stelle f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Rechtsbegehren, der kantonale Gerichtsentscheid vom 12. Februar 2004 sei aufzuheben.
Die Klug Krankenversicherung schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend sich die Versicherte nicht vernehmen l�sst. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragt Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
1.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und von der Rechtsprechung entwickelten Grunds�tze �ber den Anspruch von nichterwerbst�tigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr auf psychiatrische Behandlung als medizinische Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung (Art. 5 Abs. 2 IVG [in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung] in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG und Art. 12 Abs. 1 IVG; BGE 105 V 19 mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
Die Bestimmungen der auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenen 4. IVG-Revision sind im hier zu beurteilenden Fall nicht anwendbar, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen).
1.2 Zu pr�zisieren ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene ATSG hinsichtlich des Invalidit�tsbegriffs nicht erwerbst�tiger Personen vor vollendetem 20. Altersjahr keine substantiellen �nderungen gegen�ber der bis 31. Dezember 2002 g�ltig gewesenen Normenlage gebracht hat. Die unter der altrechtlichen Regelung ergangene Judikatur bleibt daher grunds�tzlich auch nach dem In-Kraft-Treten des ATSG und des revidierten Art. 5 Abs. 2 IVG anwendbar. Im Zusammenhang mit Art. 8 Abs. 2 ATSG wird ausdr�cklich festgehalten, diese Bestimmung lehne sich an die in der bisherigen Gesetzgebung der Invalidenversicherung enthaltene Umschreibung der Invalidit�t von Minderj�hrigen an (BBl 1991 II 249; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Rz 9 zu Art. 8). Zwar ist der Begriff "voraussichtlich" (vgl. Art. 8 Abs. 2 ATSG in der bis 31. Dezember 2003 g�ltig gewesenen Fassung) an die Stelle von "wahrscheinlich" (vgl. Art. 5 Abs. 2 in der bis 31. Dezember 2002 g�ltig gewesenen Fassung) getreten. Dadurch wird betont, dass die Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Gesundheit Minderj�hriger aufgrund einer auf die Zukunft ausgerichteten Betrachtungsweise zu beurteilen ist (Ueli Kieser, a.a.O., Rz 10 zu Art. 8). Dies entspricht der zu Art. 5 Abs. 2 IVG in der bis 31. Dezember 2002 g�ltig gewesenen Fassung ergangenen Rechtsprechung, wonach bei Minderj�hrigen die anzunehmende Erwerbsunf�higkeit nicht zeitlich aktuell gegeben sein muss (vgl. BGE 100 V 103 Erw. 1c; Ulrich Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Z�rich 1997, S. 31 f.; Urteil G. vom 11. November 2003, I 457/03).
Geht es um psychische Beeintr�chtigungen stellt sich die Frage nach der Natur des Leidens. Mit Bezug auf Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr ist zudem zu pr�fen, ob ohne die medizinischen Massnahmen eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand eintr�te, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsf�higkeit beeintr�chtigt w�rde, da die medizinischen Massnahmen bei Jugendlichen schon dann �berwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung �bernommen werden k�nnen (BGE 105 V 20, 98 V 215 Erw. 2). Der (fach)�rztliche Bericht ist im allgemeinen eine unerl�ssliche Grundlage zur Beurteilung der Anspruchsberechtigung, wobei die Pr�fung im Rahmen der freien Beweisw�rdigung zu erfolgen hat. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenh�nge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begr�ndet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Die Beurteilung darf sich somit nicht mit einem pauschalen Hinweis auf die m�gliche Verbesserung oder Erhaltung von Berufs- und Erwerbsf�higkeit begn�gen. Auf weitere Abkl�rungen kann selbstverst�ndlich immer dann verzichtet werden, wenn von Vornherein klar ist, dass die Voraussetzungen von Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG nicht erf�llt sind.
Gem�ss Bericht des Dr. med. S.________, vom 30. Juni 1999 stand die Versicherte seit M�rz 1998 in dessen Behandlung wegen Verdacht auf Pers�nlichkeitsst�rung mit autistischen Z�gen (Angst- und Panikreaktionen, Sozialisationsst�rung vor allem im Beziehungsbereich mit Abkapselungstendenz und Distanzlosigkeit sowie mangelndem K�rpergef�hl). Zudem bestanden sekund�re Zeichen einer Beeintr�chtigung des Selbstwertgef�hls und der Leistungsf�higkeit mit schwerer Rechtschreibe- und Rechenst�rung. Im Verlauf der ambulanten Psychotherapie waren die Symptome r�ckl�ufig. Mit der Weiterf�hrung der Behandlung sollte indessen eine weitere Regression vermieden werden. Aufgrund der in der Autismusberatungsstelle durchgef�hrten Abkl�rungen konnte die Diagnose Autismus nicht erh�rtet werden. Jedoch wurde wegen der schweren Ichentwicklungsst�rung mit sozialen Problemen und Leistungsausf�llen eine psychotherapeutische Behandung als dringend angezeigt erachtet (Bericht vom 1. September 1999). Laut Bericht von Dr. med. S.________ und lic. phil. B.________ vom 8. Oktober 2001 hat sich der Zustand im Verlauf der ambulanten Psychotherapie nach und nach verbessert und stabilisiert. Infolge der Trennung der Eltern und einer psychotischen Erkrankung des Vaters mit wiederholten Suizidversuchen tauchte indessen ab Dezember 2000 eine neue Bedrohung auf mit der Gefahr eines R�ckfalls in der Entwicklungsphase sowie einer posttraumatischen Belastungsst�rung. Diese Zeit der Bedrohung und Angst bedeutete f�r die Versicherte gem�ss Bericht von Dr. med. S.________ und lic. phil. B.________ vom 19. April 2003 eine grosse Belastung. Ihre kognitiven F�higkeiten konnten nur mit grosser M�he aufrecht erhalten werden. Die schulischen Leistungen verschlechterten sich deutlich, obwohl sie die f�nfte Klasse repetiert hatte. Aufgrund der neuen Traumatisierungen drohte die Versicherte zu dekompensieren und in fr�here desorganisierte und strukturlose Zust�nde zur�ckzufallen. Nach Ansicht der Therapeuten w�rde sich eine Regression in der sensiblen Entwicklungsphase der beginnenden Pubert�t ausserordentlich negativ auf die Schulleistungen und die sp�tere berufliche Eingliederung auswirken. Laut Bericht von Dr. med. S.________ und lic. phil. B.________ vom 21. Juni 2003 hat sich die Psychotherapie von Beginn weg nicht auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet, sondern unmittelbar auf die schulische und berufliche Eingliederung. Die Schulf�higkeit habe dabei wesentlich verbessert werden k�nnen. Seit dem Geschehen um den Vater, der Ungewissheit �ber dessen Verbleiben und den damit verbundenen traumatischen Folgen ziele die Behandlung wegen der Gefahr einer posttraumatischen Belastungsst�rung indessen wieder unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur eines stabilen oder wenigstens relativ stabilisierten Defektzustandes oder Funktionsausfalles hin. Mit Hilfe der Psychotherapie habe die St�rung mit guter Prognose erfolgreich stabilisiert werden k�nnen. Angesichts der aufflammenden Pubert�t und des bevorstehenden Wechsels von der Mittel- in die Oberstufe m�sse die Behandlung indessen noch w�hrend mindestens eines Jahres fortgesetzt werden.
Das kantonale Gericht hat erwogen, die bereits mehrere Jahre andauernde Behandlung schliesse eine �bernahme durch die Invalidenversicherung nicht aus. Mit Hilfe der in den vergangenen f�nf Jahren durchgef�hrten ambulanten Therapie habe die St�rung stabilisiert werden k�nnen. Da dadurch der Besuch der Regelklasse habe bewirkt werden k�nnen, handle es sich - entgegen der Auffassung des �rztlichen Dienstes der Verwaltung - nicht um eine Behandlung des Leidens an sich, sondern um die Verhinderung einer negativen Auswirkung auf die Berufsausbildung und die k�nftige Erwerbsf�higkeit. Da die Ver�nderung der famili�ren Situation die bis anhin erzielten Erfolge erheblich in Frage gestellt h�tten, sei eine erneute Therapie mit guter Prognose notwendig geworden. Eine zeitlich unbegrenzte Behandlung, die im Sinne einer Dauerbehandlung nicht in den Bereich der Invalidenversicherung fallen w�rde, sei aufgrund der Fachberichte auszuschliessen.
Da f�r die Beurteilung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen vor vollendetem 20. Lebensjahr nicht der Moment massgebend ist, in dem die beanspruchte Vorkehr durchgef�hrt wird, sondern der Zeitpunkt, in dem die versicherte Person voraussichtlich in das Erwerbsleben eintreten wird, haben Verwaltung und urteilendes Gericht von einer Prognose auszugehen. Diese hat sich an den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft (vgl. BGE 105 V 20) und bezogen auf den Einzelfall an der Krankengeschichte (Urteil B. vom 16. Juli 2004, I 52/04) und den Stellungnahmen von Fachpersonen zu orientieren (AHI 2000 S. 63). Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine medizinische Massnahme erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht, was mit Blick auf die Besonderheiten des konkreten Falles zu entscheiden ist (vgl. dazu BGE 115 V 199 Erw. 5a). Im Rahmen der Beweisw�rdigung massgebend ist sodann, ob die Aussagen zur Prognose angesichts des psychischen Leidens und des bisherigen Krankheitsverlaufs zu �berzeugen verm�gen. Mit Bezug auf die Versicherte bezeichneten die behandelnden Therapeuten die Prognose zwar als g�nstig. Dies mag f�r die zur Behandlung anstehende posttraumatische Belastungsst�rung durchaus zutreffen. Der bisherige Verlauf des komplexen psychischen Leidens zeigt jedoch, dass mit Hilfe der Psychotherapie lediglich ein station�rer Zustand erreicht werden kann, der bei traumatisch erlebten Ereignissen zu regredieren droht. So versuchte die Versicherte nach der famili�ren Krisensituation dem Zustand vegetativer �bererregtheit mit Vigilanzsteigerung, �berm�ssiger Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit zu entrinnen. Nicht nur die von den Therapeuten erw�hnte Entwicklungsphase der Pubert�t und des schulischen �bertritts von der Mittel- in die Oberstufe stellen heikle Lebensabschnitte dar, die es zu meistern gilt. Das Leiden kann aufgrund der bisher gemachten Erfahrung nur dank der psychotherapeutischen Behandlung einigermassen stabil gehalten werden. Da es in einer Wechselwirkung mit konfliktgeladenen Einfl�ssen steht, muss angenommen werden, dass ohne diese Vorkehr in der erforderlichen absehbaren Zeit kein stabilisierter, die sp�tere Erwerbsf�higkeit beeintr�chtigender Defektzustand eintr�te, sondern ein auch auf l�ngere Sicht labiles pathologisches Geschehen vorliegt. Es fehlt somit am Eingliederungscharakter im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG, weshalb die IV-Stelle die Kosten�bernahme zu Recht abgelehnt hat.
Nach Art. 134 OG darf das Eidgen�ssische Versicherungsgericht im Beschwerdeverfahren �ber die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen den Parteien in der Regel keine Verfahrenskosten auferlegen. Diese Bestimmung wurde vom Gesetzgeber vor allem im Interesse der versicherten Personen geschaffen, die mit einem Sozialversicherer im Streit stehen. Nach der Rechtsprechung gilt der Grundsatz der Unentgeltlichkeit des Verfahrens vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht nicht f�r den Fall, dass sich zwei Unfallversicherer (BGE 120 V 494 Erw. 3, 119 V 223 Erw. 4c), ein Kranken- und ein Unfallversicherer (BGE 126 V 192 Erw. 6, AHI 1998 S. 110), die Invalidenversicherung und ein Unfallversicherer (AHI 2000 S. 206 Erw. 2) oder - wie vorliegend - die Invalidenversicherung und ein Krankenversicherer (Urteil M. vom 6. Mai 2003, I 16/03) �ber ihre Leistungspflicht f�r einen gemeinsamen Versicherten streiten. Folglich hat die Klug Krankenversicherung als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 12. Februar 2004 aufgehoben.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, der Ausgleichskasse des Kantons Z�rich, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und W.________ zugestellt.

References: Art. 8
 Art. 12
 BGE 
 Art. 5
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 8
 Art. 5
 Art. 8
 Art. 5
 BGE 
 Art. 12
 Art. 5
 Art. 8
 BGE 
 Art. 12
 BGE 
 Art. 12
 Art. 134
 Art. 135