Source: https://www.hans.de/ms-erkrankter-hat-anspruch-auf-hochwertiges-fusshebesystem-bei-besserem-gangbild/
Timestamp: 2019-07-22 18:15:20+00:00

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MS-Erkrankter hat Anspruch auf hochwertiges Fußhebesystem bei besserem Gangbild » Kanzlei Hans, Dr. Popp und Partner
Die 1972 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer sekundär chronisch progredient verlaufenden Multiplen Sklerose (ED 7/99) mit Gangstörung mit Lähmungen (ausgeprägte Peronaeusparese, links betont) und ausgeprägter Gangunsicherheit. Seit 2007 bezieht sie eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Seit September 2012 ist Pflegestufe 1 anerkannt, seit Mai 2016 Pflegestufe 2 und seit Januar 2017 Pflegegrad 3. Ein Grad der Behinderung von 100 vH besteht mit den Merkzeichen “aG” und “B”.
Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ausgeführt, dass aus dem Reha-Bericht der Kliniken S. hervorgehe, dass die vorhandene Schienenversorgung überprüft und als momentan ausreichend befunden worden sei. Es sei eine mögliche Optimierung als “wünschenswert” angeführt, jedoch nicht als medizinisch notwendig gesehen worden.
Der Senat hat Prof. Dr. D., Kliniken S., als sachverständigen Zeugen befragt. Auf die Antworten vom 05.10.2017 und 26.10.2017 wird Bezug genommen. In letzterem Schreiben hat Prof. Dr. D. ausgeführt, dass im Rahmen der Reha-Maßnahme das System Ness L300 nicht getestet worden sei, da der Antrag auf Kostenübernahme bereits gestellt gewesen sei und man sich nicht mehr habe “einmischen” wollen. Die Klägerin sei damals mit einer starren, ventralen Schiene versorgt, damit jedoch nicht zufrieden gewesen. Aufgrund des laufenden Verfahrens sei dies nicht weiter problematisiert, hinterfragt oder vertieft worden.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 33 SGB V (idF des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes vom 04.04.2017, BGBl I 778). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die “Erforderlichkeit im Einzelfall” grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen (BSG 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R, juris). Dass die Klägerin zum Ausgleich der Behinderung beim Gehen einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln hat, wird von der Beklagten im Grundsatz nicht in Frage gestellt.
Da es sich bei dem Fußhebesystem Typ Ness L300 um ein Medizinprodukt iSv § 3 Nr 1 Medizinproduktegesetz (MPG) handelt, gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die vorliegenden CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht (§ 139 Abs 5 Satz 1 SGB V). Ein weiterer Nachweis eines medizinischen Nutzens ist nicht erforderlich, denn es sind nicht für Hilfsmittel jeglicher Art klinische Prüfungsergebnisse vorzulegen. Das Nachweiserfordernis richtet sich vielmehr primär danach, ob es sich um Hilfsmittel handelt, die therapeutischen Zwecken dienen, oder um solche zum bloßen Behinderungsausgleich. In letzterem Fall ist der Nachweis eines medizinischen Nutzens, der über die Funktionstauglichkeit zum Ausgleich der Behinderung hinausgeht, weder von der Zielrichtung des Hilfsmittels geboten, noch in der Regel auch nur möglich (vgl BSG 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 8 = SGb 2005, 349 mit Anm Beck; vgl auch LSG Berlin-Brandenburg 22.02. 2018, L 1 KR 56/14 – zu Laufrad; anhängig: B 3 KR 5/18 R). Diese – von der Rspr bereits zur bisherigen Rechtslage entwickelte – Differenzierung hat sich der Gesetzgeber in der Neufassung von § 139 Abs 4 Satz 1 SGB V durch das HHVG (Aufnahme des Zusatzes “soweit erforderlich”) ausdrücklich zu eigen gemacht (vgl BT-Drs 16/3100 S 150).
Da es vorliegend maßgebend um ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich geht, geht auch die Ansicht der Beklagten fehl, aufgrund einer fehlenden positiven Empfehlung des GBA sei die Versorgung mit dem Fußhebesystem Typ Ness L300 über die Sperrwirkung des § 135 SGB V ausgeschlossen. Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der GBA die Methode positiv bewertet hat. Im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden ist das Prüfungsverfahren beim GBA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen (BSG vom 08.07.2015, B 3 KR 6/14 R, SozR 4-2500 § 139 Nr 7 = NZS 2015, 860 – CAM-Schiene und B 3 KR 5/14 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 47= BeckRS 2015, 727224 – Glucosemonitoring System; vgl auch § 139 Abs 3 Satz 3 bis 5 SGB V idF vom 04.04.2017). Die 1. Alternative des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V betrifft lediglich solche Gegenstände, die aufgrund ihrer Hilfsmitteleigenschaft spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Es ist ausreichend, aber auch notwendig, dass mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG 16.09.2004, B 3 KR 19/03 R, BSGE 93, 176). So liegt der Fall hier jedoch gerade nicht. Entgegen der Auffassung der Beklagten geht es nicht um die “Behandlung der Multiplen Sklerose durch Elektrostimulation”. Diesen Ansatz verfolgt weder der behandelnde Arzt, noch lässt sich den Herstellerangaben zu dem streitigen Hilfsmittel hierzu irgendetwas entnehmen, eine Auswirkung auf die Grunderkrankung wird von keiner Seite behauptet oder reklamiert. Auch der Klägerin geht es um den Behinderungsausgleich beim Gehen, nicht um die Behandlung ihrer Grunderkrankung.
Daran ändert nichts, dass das Fußhebesystem Ness L300 neben dem Modus zur Unterstützung des Gehens über einen Trainingsmodus verfügt. Auch dieser dient nur dazu, die Muskeln zu trainieren, die Nerven zum Gehirn anzusprechen und Bewegungen anzubahnen. Insbesondere bei der Klägerin dient der Trainingsmodus nicht dazu, den Erfolg einer Krankenbehandlung (hier der Multiplen Sklerose) zu sichern, sondern die Nutzung des Hilfsmittels zu optimieren und sich an das System zu gewöhnen. Insoweit weicht der vorliegende Fall auch von dem Fall des SG Berlin (03.11.2017, S 112 KR 218/16, juris) ab. Nach den dort getroffenen Feststellungen wurde das entsprechende Fußhebesystem im Rahmen einer Krankenbehandlung eingesetzt mit dem Ziel, die bestehende Halbseitenlähmung des dortigen Klägers zu bessern oder gar vollständig zurückzubilden. Nicht jedwede gesundheitsfördernde Betätigung ist als “spezifischer Einsatz im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung” anzusehen. Keinen ausreichend engen Bezug zu einer konkreten Krankenbehandlung weisen Maßnahmen auf, die (nur) der Mobilisierung von Restfunktionen der behinderten Menschen dienen (vgl Hessisches LSG 20.12.2015, L 1 KR 413/14, juris). Ebenfalls abweichend zu dem von der Beklagten herangezogenen Fall zum Glucosemonitoring System (BSG 08.07.2015, B 3 KR 5/14 R, aaO) ist das Fußhebesystem Ness L300 auch nicht untrennbarer Bestandteil einer Krankenbehandlung sondern verfügt – sofern man auf den Trainingsmodus als Krankenbehandlung abstellt – über eine vom therapeutischen Nutzen unabhängige Funktion zum Ausgleich der Behinderung beim Gehen. Dieser besondere Nutzen kann bei der Klägerin, wie oben dargelegt, über eine im HMV gelistete dynamische Fußhebeorthese nicht erreicht werden.

References: § 33
 § 33
 § 34
 § 12
 § 3
 § 33
 § 139
 § 135
 § 139
 § 33
 § 139
 § 33