Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=23.05.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%2024/16%20R
Timestamp: 2020-06-05 10:59:23+00:00

Document:
https://dejure.org/2017,16273
BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
BSG, Entscheidung vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R (https://dejure.org/2017,16273)
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Krankenversicherung; Aufwandspauschale für Prüfungen; Eng auszulegende Ausnahmeregelung; Auffälligkeitsprüfung; Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung; Überprüfung der Abrechnung stationärer Krankenhausleistungen durch den MDK in der gesetzlichen ...
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit/Keine Rückwirkung der Neuregelung
(vgl. BSG Urteile vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 8 m.w.N.).
Die Auffassung (vgl. z.B. Knispel, zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, GesR 2015, 200 ff. (206)), es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, so dass § 275 Abs. 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs. 2 KHG keine Grundlage (…vgl. BSG, Urteile vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R Rn. 29 und vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 30;… LSG NRW a.a.O. Rn. 54).
(so auch BSG, Urteil vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R Rn. 31 sowie LSG NRW a.a.O. Rn. 55 ff.).
Dies sind sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1. Senats der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen sind (vgl. LSG NRW a.a.O. Rn. 42 m.w.N. sowie BSG Urteile vom 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 Rn. 39 …sowie vom 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R Rn. 36).
Auffälligkeitsprüfungen folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i.S. von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist (zum Ganzen und zur Unterscheidung der beiden Prüfregime BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R m.w.N.).
Der Senat stützt sich hinsichtlich der Nichtanwendbarkeit des § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V sowie der PrüfvV a.F. auf Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vollumfänglich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 1. Juli 2014 (B 1 KR 29/13 R), vom 23. Mai 2017 (B 1 KR 24/16 R) und vom 25. Oktober 2016 (B 1 KR 22/16 R).
Ebenso folgt der Senat der Entscheidung des Bundessozialgerichts, dass eine rückwirkende Rechtsanwendung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V in der Fassung des Art. 6 Nr. 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I, 2229: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.") auf vor dem 1. Januar 2016 liegende Sachverhalte in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze findet (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 31, 32 - juris).
Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung i.S. der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V einordnen zu können (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R).
Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017, B 1 KR 24/16 R, Rn. 35 - juris).
Vorliegend handelte es sich um eine solche Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V, auch unter Zugrundelegung der Rechtsprechung des BSG zur Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfungen von Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (zur Rechtslage bis 31. Dezember 2015 vgl. z.B. BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 16 ff.).
Ob eine Krankenkasse einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39).
Der für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 133 BGB; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 R - juris, Rn. 39) war vorliegend darauf gerichtet, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistung zu überprüfen.
Dies ergibt die Auslegung anhand der anerkannten Methoden der Gesetzesinterpretation nach dem Wortlaut der Norm (dazu 1.) , dem systematischen Zusammenhang (dazu 2.) , der Entstehungsgeschichte (dazu 3.) sowie ihrem Sinn und Zweck (dazu 4.) , mit denen der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers zu ermitteln ist, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (stRspr, BVerfG Urteile vom 19.3.2013 - 2 BvR 2628/10 ua - BVerfGE 133, 168, 205 und vom 20.3.2002 - 2 BvR 794/95 - BVerfGE 105, 135, 157 sowie Beschlüsse vom 26.8.2014 - 2 BvR 2400/13 - NJW 2014, 3504 RdNr 15 und vom 17.5.1960 - 2 BvL 11/59 ua - BVerfGE 11, 126, 130 f;… BSG Urteile vom 15.12.2016 - B 5 RE 2/16 R - SozR 4-2600 § 3 Nr. 7 RdNr 29 und vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 14) .
Dies ergibt die Auslegung anhand der anerkannten Methoden der Gesetzesinterpretation nach dem Wortlaut der Norm (dazu a) , dem systematischen Zusammenhang (dazu b) , der Entstehungsgeschichte (dazu c) sowie ihrem Sinn und Zweck (dazu d) , mit denen der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers zu ermitteln ist, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (stRspr, BVerfG Urteile vom 19.3.2013 - 2 BvR 2628/10 ua - BVerfGE 133, 168, 205 und vom 20.3.2002 - 2 BvR 794/95 - BVerfGE 105, 135, 157 sowie Beschlüsse vom 26.8.2014 - 2 BvR 2400/13 - NJW 2014, 3504 RdNr 15 und vom 17.5.1960 - 2 BvL 11/59 ua - BVerfGE 11, 126, 130 f;… BSG Urteile vom 15.12.2016 - B 5 RE 2/16 R - SozR 4-2600 § 3 Nr. 7 RdNr 29 und vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 14) .

References: § 275
 § 17
 § 12
 § 275
 § 275
 Art. 6
 § 275
 § 275
 § 275
 § 133
 § 3
 § 301
 § 3
 § 301