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333 - 06.05.2008 - Aktuelle Sinnsprüche und Informationen auf unserer Website www.hmanage.net
„Man kann die Erkenntnisse der Medizin auf eine knappe Formel bringen: Wasser mäßig genossen, ist unschädlich."
Quelle: Prof. Heinz Lohmann
01. Editorial: Qualitätsmanagement für Vertragsärzte – heiße Luft und ein bürokratisches Monstrum
„Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren (Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung) vom 18. Oktober 2005, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005, Nr. 248: S. 17 329, in Kraft getreten am 1. Januar 2006“
[Die Arbeit der Ärzte im niedergelassenen Bereich gehört nicht zu den Hauptbeschäftigungen des Autors. Im Zuge der Vorbereitung eines Qualitäts-Workshops mit Niedergelassenen war er allerdings genötigt, sich etwas genauer mit der diesbezüglichen Richtlinie des G-BA zu befassen als anlässlich ihrer Veröffentlichung. Hier das Ergebnis].
Qualität ist die Spezifikation des Produkts. Die Qualität des eigenen Handelns ist der deutschen Ärzteschaft – soweit erkennbar – sozusagen evident. Schon die Frage danach stößt jedenfalls durchweg auf Unwillen. Im „richtigen Leben“ ist das anders. Qualität kann ein Wettbewerbsvorteil sein, wenn sie höher ist als die der Konkurrenz. Bei vielen Produkten dürfen Qualitätsuntergrenzen als Mindesterfordernis nicht unterschritten werden. Deren Einhaltung zu überwachen, ist der traditionelle Zweck externer Audits (VDE-Zeichen, TÜV-Plakette). Das hat ebenso seinen Sinn wie der Nachweis von Prüfungen und Abschlüssen, um einen Beruf ausüben oder bestimmte Handlungen vornehmen zu dürfen (Approbation, Facharztstandard).
Dieser Denkansatz setzte sich besonders im Gesundheitswesen fort, wo es um die Gewährleistung der Qualität und Sicherheit bestimmter Vorgehensweisen ging. So entstanden auch hier allerlei, auf die Einhaltung bestimmter Vorgaben ausgelegte Prüfansätze (Medizinproduktegesetz, Joint Commission, Röntgenverordnung).
Irgendwann wurden die industriellen Anhänger des präventiven Sicherns der Qualität durch Prüfung übermütig. Sie erfanden Audits für ganze Unternehmen (ISO 9000) als Bestätigung der Konformität des Handelns mit Regelhandbüchern. Das sollte – wenn schon nicht die Produktqualität, so doch wenigstens – die Qualitätsgeneigtheit der Hersteller bestätigen. Das hat sich nur teilweise bewahrheitet. Mittlerweile lässt sich leicht mit allerlei Zertifikaten Geld verdienen, die nicht einmal dieses tun. So wurde hierzulande schon das Vorhandensein eines Zertifikats zum vermeintlichen – völlig gehaltlosen – Qualitätsnachweis: „Mit Zertifikat!“.
Das scheint im Gesundheitswesen all jene auf den Plan gerufen zu haben, die sich allmählich zwar der Unausweichlichkeit des Themas bewusst geworden sind, ihre Grundhaltung aber nicht geändert haben. Anders ist es kaum zu verstehen, dass sich in Deutschland vielerlei „Qualitätsaktivitäten“ entwickelt haben, ohne der Qualität der Krankenbehandlung oder gar ihrer Ergebnisse – von heftigst umstrittenen Ausnahmen (IQWiG, BQS) abgesehen – auch nur nahezukommen. In diesem Kontext (und in dieser Interessenlage) hat der B-GA seine Vorschrift erlassen. Auch wenn dies im § 2 behauptet wird („dient der … Qualität“), geht es hier folgerichtig nicht etwa um den Nachweis von Qualität, sondern um die Zwangseinführung eines – wie auch immer gearteten – „Qualitätsmanagements“ (§ 2).
Im § 2 hagelt es dann Schlagworte: „kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Qualität der medizinischen und psychotherapeutischen Versorgung (nicht etwa der konkreten Behandlung)… eine systematische Patientenorientierung… Arbeitszufriedenheit der Praxisleitung (?) und -mitarbeiter … Aufgabe aller Praxismitarbeiter … von der Praxisleitung in eine an konkreten (?) Zielen ausgerichtete Praxispolitik und -kultur (?) einzubetten… Identifikation relevanter Abläufe, deren systematische Darlegung und dadurch (?) hergestellte Transparenz sollen Risiken erkannt und Probleme vermieden werden (?)… Wesentliche Bedeutung kommt dabei der Objektivierung und Messung von Ergebnissen der … Versorgung (nicht etwa der Behandlung!) zu … alle an der Versorgung Beteiligten angemessen einzubeziehen… eine strukturierte Kooperation an den Nahtstellen der Versorgung” (Ende des Zitats). Gegen die im § 3 aufgeführten „Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements” ist nichts zu sagen, wenn sie denn konkreter gefasst würden. Diesbezügliche Behauptungen sind allbekannt, ohne dass etwas im Sinne eines neuzeitlichen Excellence-Ansatzes Konkretes dahintersteckte:
„Die Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind:
1. im Bereich „Patientenversorgung“
a) Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse (wo bleibt die Verpflichtung?)
b) Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation und –beratung
c) Strukturierung von Behandlungsabläufen (durch Strukturieren allein werden die auch nicht besser)
2. im Bereich „Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation“
a) Regelung von Verantwortlichkeiten (wie ist das heute?)
b) Mitarbeiterorientierung, z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung (wie ist das heute?)
c) Praxismanagement, z. B. Terminplanung, Datenschutz, Hygiene, Fluchtplan (wie ist das heute?)
d) Gestaltung von Kommunikationsprozessen - intern/extern - und Informationsmanagement
e) Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung (wie ist das heute?)
f) Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement” (Ende des Zitats).
Das alles wirkt weniger durchdacht als irgendwo anders gedankenlos abgeschrieben. Es fehlt die klare Forderung nach einer baldigen Prozess- und Ergebnistransparenz der Krankenbehandlung. Von einer kontinuierlichen weiteren Verbesserung ist nicht einmal in homöopathischen Dosen die Rede. Der nächste Paragraph “§ 4 Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements“ verstärkt noch den Eindruck – bewusster oder unbewusster – Belanglosigkeit und Unverbindlichkeit:
„Als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind insbesondere zu nutzen:
a) Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen
b) Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen (als Selbstzweck?)
c) Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen (als Selbstzweck?)
d) Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten (als Selbstzweck?)
e) Beschwerdemanagement (als Selbstzweck?)
f) Organigramm, Checklisten (als Selbstzweck?)
g) Erkennen und Nutzen von Fehlern und Beinahefehlern zur Einleitung von Verbesserungsprozessen (auf die geschilderte Weise wohl kaum, zumindest nicht so schnell)
h) Notfallmanagement
i) Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung (als Selbstzweck?)
j) Qualitätsbezogene Dokumentation, insbesondere
aa) Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen (als Selbstzweck?)
bb) Dokumentation der systematischen Überprüfung der Zielerreichung, z. B. anhand von Indikatoren und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen” (als Selbstzweck?). Ende des Zitats.
Derlei Aneinanderreihung von Trivialitäten könnte man komisch finden, wenn es nicht eine Richtlinie wäre, der sich alle Niedergelassenen in den nächsten Jahren werden unterwerfen müssen.
Der Rest der G-BA-Richtlinie regelt (wie auch die Anlage2) ohnehin nur noch das Procedere. Die Anlage1 “Einsatz und Entwicklung von Qualitätsindikatoren zur Überprüfung der Wirksamkeit von einrichtungsinternem Qualitätsmanagement” signalisiert, dass in Sachen Prozess- oder gar Ergebnistransparenz wohl auf den Sankt-Nimmerleins-Tag verschoben werden sollen (‚katholische’ Wiedervorlage in hundert Jahren):
„1. Qualitätsindikatoren nach den Nummern 2 und 3 sind ein nützliches Werkzeug für die Förderung und Darlegung von vertragsärztlicher Versorgungsqualität…
2. Ein Qualitätsindikator muss eine messbare Größe zur aussagekräftigen Abbildung der Gesundheitsversorgung sein. (Darauf werden wir uns – wie die Erfahrung lehrt – nicht so schnell verständigen). Für den Indikator muss belegt sein oder zumindest ein fachlicher Konsens bestehen, dass er dazu geeignet ist, medizinische oder psychotherapeutische Versorgungsqualität im zeitlichen Verlauf darstellbar zu machen. (Siehe Klammer-Kommentar zu 2!)
3. Qualitätsindikatoren müssen zuverlässig und valide sein und sollen im Regelfall aus bereits angewandten Indikatorensystemen für die Gesundheitsversorgung ausgewählt werden. (Leider, leider gibt es da auf der Welt nichts, das unseren Besonderheiten auch nur näherungsweise entspräche). Um ein umfassendes Versorgungsabbild zu erhalten, sollen sich die Indikatoren auf verschiedene Bereiche wie die Praxisorganisation, Prävention, Diagnostik und Therapie häufiger Erkrankungen sowie die Patientenorientierung in der Versorgung beziehen. (Siehe Klammer-Kommentar zu 3!)
4. Zur Aufwandsbegrenzung empfiehlt sich insbesondere die Nutzung ohnehin dokumentierter, weil vorgeschriebener oder empfohlener Indikatoren der vertragsärztlichen Versorgungsqualität, z. B. im Rahmen der im SGB V vorgesehenen Disease-Management-Programme nach § 137f oder der Qualitätssicherungsverfahren nach z. B. § 115b Abs. 1, § 135 Abs. 2, §§ 135a, 136 und 136a SGB V. (Da bedeutet Warten. Im Übrigen gilt 1. und 2.)
5. Praxisübergreifende Studien und Forschungsprogramme im Sinne des § 9 Satz 2 und 3 (sic!) sollen bei der Wirksamkeitsbestimmung von Qualitätsmanagementsystemen für die vertragsärztliche Praxis Zusammenstellungen von möglichst evidenzbasierten Qualitätsindikatoren nutzen, die - ausgewogen und differenziert im Hinblick auf die Bereiche nach Nummer 3 Satz 2 und auf die einzelnen Fachgebiete - relevante Aspekte der medizinischen oder psychotherapeutischen Versorgungsqualität erfassen. (Das dauert, wie jeder weiß. Denn da ist äußerste Sorgfalt angesagt). Dazu gehört die Prüfung negativer Effekte des Indikatoreneinsatzes, z. B. Vernachlässigung relevanter Versorgungsaspekte durch einseitige Fokussierung auf indikatorbelegte Versorgungsbereiche oder auf ausgewählte Tracerdiagnosen, durch den Einsatz geeigneter „Gegenindikatoren.
Zur Einbeziehung der Patientenperspektive sollen bei der Indikatorenauswahl strukturierte Publikationen von Patientenorganisationen ausgewertet werden. Die Risikostruktur der Patientenkollektive ist in Evaluationsstudien angemessen zu berücksichtigen, da hiervon die Aussagekraft eines Qualitätsindikators abhängt“. Ende des Zitats.
Die Kenntnis der Qualität der Krankenbehandlung ist hierzulande schon lange überfällig. Bislang zahlen wir (Zwangs-)Beiträge für eine Krankenbehandlung, deren Sinnhaftigkeit und Qualität mangels systematischer Aufzeichnung und Auswertung weithin unbekannt ist. Da ein Arztkontakt zumeist gut geht und das höhere ärztliche Wissen auch in der Gesellschaft bislang nicht ernsthaft in Frage gestellt wurde, hat sich der Einzelne – nolens volens – der ärztlichen Behandlung halt anvertraut. Die ganz persönlichen Konsequenzen merkt man – wenn überhaupt – ja erst sehr viel später.
Das hat sich mittlerweile geändert. Ausgehend von den angelsächsischen Ländern wird allmählich offensichtlich, dass es hinsichtlich der Qualitätskultur im Ärztestand Riesenunterschiede gibt. Die einen halten sich nach wie vor für unfehlbar und die „Laien“ sowieso für inkompetent. Die anderen bemühen sich wenigstens um ein gewisses Maß an Qualitätstransparenz. Noch andere setzen – hierzulande eher selten – auf eine systematische Verbesserung der Qualität.
Und die Funktionäre haben vor allzu viel Neugier eine probate Ablenkung vom Thema entdeckt: die – mittlerweile zum Qualitätsmanagement umgetaufte – Qualitätssicherung. Davon ist auch diese Richtlinie des G-BA getränkt. Schlimm genug, dass die deutschen Ärzte auf diese bürokratische Produktion heißer Luft zu Lasten ihrer Patienten und / oder ihrer Familien auch noch ihre Zeit verschwenden müssen. Komisch, dass dagegen noch niemand so richtig aufgemuckt hat!
02. (hfma) Nicht allein die Kosten senken - die Kosteneffizienz steigern!
Building the Business Case for Clinical Quality
Hospital performance improvement projects that focus on reducing costs risk undermining clinical quality, while failing to achieve any real financial benefit. A better approach is to focus on improving cost efficiencies...
04. (IHI) Best Practice bei der Offenlegung von Behandlungsfehlern
Disclosing medical errors: Best practices from the “leading edge”
Medical institutions are seeking to turn the tide of medical errors by confronting and openly admitting their mistakes, disclosing them to patients and families and throughout their institutions, investigating their causes, and using what they learn to improve processes and systems so these errors do not recur...
…Quelle
05. (H&HN) Führen - ein Heilmittel gegen das Krankenhaussterben: Ein professional HANDELNDES Management
While clinicians need to show their soft side, hospital leaders must be tough on incompetence, fragmentation and inertia...
06. (Most Wired Magazine) Training bei IT-Einführungen – aber richtig!
Rapid Technology Adoption Through Empowerment. Successful technology training for clinicians and staff relies on five key practices...
07. (NYT) Keine Werbegeschenke mehr für Ärzte!
Drug and medical device companies should be banned from offering free food, gifts, travel and ghost-writing services to doctors, staff members and students in all 129 of the nation’s medical colleges, an influential college association has concluded...
Haas, Peter, Gesundheitstelematik, Grundlagen, Anwendungen, Potenziale, Berlin 2006, ISBN-10: 3540207406, ISBN-13: 978-3540207405, AMAZON
Das Wort ist jenseits der engeren Fachwelt sicher weniger verbreitet als ein anderes: Telemedizin. Darunter kann sich mittlerweile fast jeder etwas Konkretes vorstellen. Genaueres liefert die Gesundheitstelematik. Dafür gibt es seit einiger Zeit ein schönes dickes, wenn auch etwas trockenes Lehrbuch (640 Seiten) des – auch im Publizieren erfreulich umtriebigen – Dortmunder Hochschullehrers Peter Haas in deutscher Sprache. Mit Zusammenfassung und Merktafel nach jedem (Zwischen-)Kapitel.
Das gilt es hier besonders deshalb zu besprechen, weil sich hier ein für die Qualitäts- und Effektivitätssteigerung wichtiges Feld im Gesundheitswesen verbirgt, das bisher gemessen am potentiellen Nutzen noch kaum beackert wurde. Es ging ja auch so. Und das unverhältnismäßig viele Geld, das hier im Weltvergleich buchstäblich versickert, haben bislang vor allem die Nutznießer zu Lasten der Patienten / Beitragszahler erfolgreich für sich reklamiert. Hier die (gekürzte und kommentierte) Gliederung:
Einführung (Übersicht, Nutznießer und Systematik)
Grundlagen (147 Seiten Basics, breit und nicht nur technokratisch angelegt. Heute zumindest kursorisch auch zwingendes Allgemeinwissen einer jeden Führungskraft in Klinik und Verwaltung).
Aspekte der Gesundheitstelematik (179 Seiten Verbindung von etwas knapper (Prozess-)Methodik und ausführlicherer technischer Umsetzung; Pflichtlektüre!).
Standards für die Gesundheitstelematik (85 Seiten zu einem leider unendlichen Thema, denn damit scheint man leider immer noch nicht so recht zu Potte zu kommen; siehe Anmerkung zu 2).
Telekommunikation, eCommmunication (für potentielle Anwender bestenfalls hinsichtlich der Sicherheit kursorisch interessante 47 Seiten; wer weiß schon wie das Telefon technisch funktioniert?)
Teledokumentation, eDocumentation (eine auch für die Anwender und die für das Funktionieren und die Sicherheit letztlich Verantwortlichen unumgängliche Pflichtlektüre).
Telekooperation, eCollaboration (Leider nur – zumindest im Jahre 2006 mittlerweile reichlich unverständliche – 13 Seiten zur Nutzanwendung: Der kompletten Vernetzung aller Beteiligten vom Patienten über die Leistungserbringer bis zu deren Dienstleistern durch die Informationstechnische Infrastruktur.
Elektronische Karteikarte für die Arztpraxis
Verabschiedete Standards
Verzeichnis der Merktafeln (nicht nur für Studenten)
Verzeichnis der Fallbeispiele
Das ist ein ganz vorzügliches Buch – wenn auch in der Anlage und hinsichtlich der (Fach-)Sprache leider etwas wenig auf den – persönlichen und gesellschaftlichen – Nutzen für die Patienten und damit auf die Zweckhaftigkeit für die in Gesundheitseinrichtungen Tätigen ausgerichtet. Die sollten es sorgfältig studieren. Denn es zeigt neben der soliden Stoffvermittlung für Medizininformatikstudenten auch für diesbezügliche Laien hinreichend verständlich auf, welchen Schatz es hier noch immer zu heben gilt. Bravo! (+++)
“Internisten fordern stärkere Berücksichtigung ärztlicher Belange in der Klinik”
In ärztlichen Standesorganen findet man immer wieder allerlei Merkwürdiges. Dazu gehört auch die obige Schlagzeile des Deutschen Ärzteblattes am Dienstag, dem 29. April 2008. Ein Link führt zu deren Urheber, dem Berufsverband Deutscher Internisten - BDI e.V.
Der schreibt doch tatsächlich: “Medizinische Kompetenz muss im Krankenhaus wieder größere Rolle spielen“. Da fragt sich der potentielle Patient doch gleich besorgt: Was ist da passiert? Doch genaueres findet man nicht: „Der BDI fordert die Krankenhäuser (nur) auf, die ärztliche Leitung wieder angemessen, d.h. mehr als bisher, an der Krankenhausführung zu beteiligen”. Worin bestand denn die Beteiligung früher? Worin besteht sie im Unterschied dazu heute? Und worin soll sie in Zukunft bestehen? Was ist im deutschen Krankenhaus Schlimmes passiert?
Wir lesen: “Auf seiner ersten Klausurtagung Ende April 2008 in Wiesbaden beklagte der Verband, die wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser habe dazu geführt, dass die Abläufe in den Krankenhäusern immer mehr durch ökonomische Vorgaben der Verwaltungsdirektoren und weniger durch medizinische Konzepte bestimmt werden. Oft ist die ärztliche Leitung nur noch dazu da, die ökonomischen Zwänge zu begründen und umzusetzen. Dies muss geändert werden”.
In grauer Vorzeit lebten Klinik und Verwaltung friedlich nebeneinander her. Wie Mars und Venus. Nach dem bekannten Sinnspruch: „Organisation ist, wenn zwei Zahnräder sinnvoll nebeneinander greifen!“ Die Klinik machte irgendetwas mit den Patienten. Was warum genau, war außerhalb ihrer Türen nicht weiter bekannt.
Die Klinik brauchte „natürlich“ immer mehr Personal- und Sachmittel. Die Verwaltung hatte nur dafür zu sorgen, dass diese bereitgestellt wurden. Was – alles in allem – auch lange Zeit einigermaßen gelang. Sie hatte auch jene Rechnungen zu bezahlen, die die Klinik in Ausübung ihrer Belange der Einfachheit halber gleich durch eigene Bestellungen veranlasst hatte.
Das landesübliche Dreiergremium der Krankenhausleitung war für das Ganze arbeitsteilig verantwortlich. Der Verwaltungsleiter also für die Ausgaben. Solange das Kostendeckungsprinzip bestand, gab es sogar einen Rechtsanspruch, die zwangsläufig Jahr für Jahr höheren Ausgaben von den Krankenkassen und damit letztlich von den Zwangsversicherten bezahlt zu bekommen.
Es war eine wunderbare Zeit! Die ökonomischen Zwänge setzten erst ein, als jährliche Steigerungen der finanziellen Erwartungen der Krankenhäuser von den Krankenkassen nicht mehr bezahlt werden konnten, Budgets gedeckelt wurden und die Politik sich – von den G-DRGs bis zu „solidarischen“ Kürzungen – noch zusätzliche Marterinstrumente einfallen ließ. Mit sagenhaften Nebenwirkungen wie dem beliebten Kodieren, der Erfindung von „Hochleistungskrankenhäusern“, dem Medizinischen Controlling und dem fröhlichen Dauergeplänkel im Dreieck von Krankenhäusern, MDK und Krankenkassen.
Der Patient – heute gern zu „Patientinnen und Patienten“ erweitert – blieb auf der Strecke.
Mars und Venus blieben offensichtlich, wo sie waren. Man gräbt sich eher noch in Schützengräben ein. Anders kann man Verlautbarungen wie die der vereinten Internisten nicht verstehen. Die Klinik pocht auf ihre Rechte. Standesvertreter boxen Partikularinteressen durch. Der Verwaltung bleibt da bei begrenzten Mitteln kaum etwas anderes übrig, als blind zu sparen.
Wo man in der Industrie längst die Ärmel aufgekrempelt hätte, um nach effektiveren Lösungen für die gemeinsame Aufgabe zu suchen, setzen die Traumtänzer im Gesundheitswesen immer noch auf eine Rückkehr zur guten alten Zeit. Da werden sie lange warten können. Denn solche – einen nachhaltigen Nutzen stiftende – Veränderungen berührten mächtige (Geld-)Interessen. Ärgerlich ist nur, dass dies in einem der teuersten Gesundheitswesen ausgerechnet zu Lasten der Schwächsten im Spiel gehen muss:

References: § 2
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 § 3
 § 137
 § 115
 § 135
 § 9