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Timestamp: 2018-08-22 07:36:16+00:00

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NOMENCLATORE PRESTAZIONI SAN.ARTI. FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI - PDF
NOMENCLATORE PRESTAZIONI SAN.ARTI. FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI
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Guido Mele
1 NOMENCLATORE PRESTAZIONI SAN.ARTI. FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI
2 INDICE INDICE... 2 RECLAMI... 4 GLOSSARIO... 4 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE OGGETTO DELL ASSICURAZIONE PERSONE ASSICURATE INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO... 8 MODALITA DI EROGAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALI RICOVERO RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI, PREVISTI DALL ALLEGATO, E PER GLI INTERVENTI AGGIUNTIVI ESPRESSAMENTE INDICATI IN GARANZIA TRASPORTO SANITARIO TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI di cui all Art. 4.1 RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI, PREVISTI DALL ALLEGATO, E PER GLI INTERVENTI AGGIUNTIVI ESPRESSAMENTE INDICATI IN GARANZIA INDENNITA SOSTITUTIVA MASSIMALE ASSICURATO ALTA SPECIALIZZAZIONE VISITE SPECIALISTICHE VISITA SPECIALISTICA OCULISTICA TICKETS PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO - INDAGINI GENETICHE ESAMI DI LABORATORIO GENETICO MOLECOLARE TICKETS PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO INDAGINI GENETICHE ESAMI DI LABORATORIO GENETICO-MOLECOLARE PLANTARI ORTOPEDICI PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI PER I FIGLI CON ETÁ FINO AI 12 ANNI COMPIUTI ORTODONZIA GARANZIA OPERANTE A PARTIRE DAL SECONDO ANNO DI COPERTURA CONTINUATIVA DEL FIGLIO PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE PER GARANZIE ORTODONTICHE SERVIZI DI CONSULENZA RICOVERO RICOVERO, PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO, IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO TRASPORTO SANITARIO TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI CUI ALL ART RICOVERO, PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO, IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO INDENNITA SOSTITUTIVA MASSIMALE ASSICURATO ALTA SPECIALIZZAZIONE VISITE SPECIALISTICHE TICKETS PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO PACCHETTO MATERNITA PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI IMPLANTOLOGIA GARANZIA OPERANTE PER IL SOLO CONIUGE/CONVIVENTE MORE UXORIO A PARTIRE DAL SECONDO ANNO DI COPERTURA CONTINUATIVA DEL FAMIGLIARE APPLICAZIONE DI TRE O PIU IMPIANTI APPLICAZIONE DI DUE IMPIANTI APPLICAZIONE DI UN IMPIANTO AVULSIONE FINO AD UN MASSIMO DI 4 DENTI (SOLO SE RESA NECESSARIA DA UNA PRESTAZIONE DI IMPLANTOLOGIA) GARANZIA OPERANTE PER IL SOLO CONIUGE/CONVIVENTE MORE UXORIO A PARTIRE DAL SECONDO ANNO DI COPERTURA CONTINUATIVA DEL FAMIGLIARE ORTODONZIA - GARANZIA OPERANTE SOLO PER I FIGLI CON ETÀ MAGGIORE A 15 ANNI A PARTIRE DAL SECONDO ANNO DI COPERTURA CONTINUATIVA DEL FAMIGLIARE PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI SINDROME METABOLICA SERVIZI DI CONSULENZA LIMITAZIONI Pagina 2 di 34
3 ESTENSIONE TERRITORIALE ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE LIMITI DI ETÀ SEZIONE SINISTRI SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE DIVERSE DALL ODONTOIATRIA/ORTODONZIA, PREVISTE DALLE SINGOLE COPERTURE IN FUNZIONE DELLE FASCE D ETA ) SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER LE GARANZIE DI ODONTOIATRIA/ORTODONZIA, PREVISTE DALLE SINGOLE COPERTURE IN FUNZIONE DELLE FASCE D ETA ) SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ (SEZIONE VALIDA PER GARANZIE DIVERSE DALL ODONTOIATRIA/ORTODONZIA, PREVISTE DALLE SINGOLE COPERTURE IN FUNZIONE DELLE FASCE D ETA ) SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI di cui all Art. 4.1 RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI, PREVISTI DALL ALLEGATO, E PER GLI INTERVENTI AGGIUNTIVI ESPRESSAMENTE INDICATI IN GARANZIA ; MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI CUI ALL ART RICOVERO, PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO, IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA Pagina 3 di 34
4 Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto a: UniSalute S.p.A. Funzione Reclami - Via Larga, Bologna - fax Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all IVASS, Servizio tutela degli utenti, Via del Quirinale, Roma, telefono I reclami indirizzati all IVASS devono contenere: a) nome,cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico; b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l operato; c) breve descrizione del motivo di lamentela; d) copia del reclamo presentato alla Società e dell eventuale riscontro fornito dalla stessa; e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze. Le informazioni utili per la presentazione dei reclami sono riportate anche sul sito internet della Compagnia: GLOSSARIO Aborto Interruzione prematura di una gravidanza, per cause naturali o provocata artificialmente. Aborto spontaneo Interruzione prematura di una gravidanza avvenuta per cause naturali, non causata da un intervento esterno. Aborto terapeutico Interruzione di una gravidanza motivata esclusivamente da ragioni di ordine medico, come la presenza di gravi malformazioni al feto. Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo Anno Periodo di tempo pari a trecentosessantacinque giorni, o a trecentosessantasei giorni in caso di anno bisestile. Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Assistenza L aiuto in denaro o in natura, fornito all Assicurato che si trovi in difficoltà a seguito del verificarsi di un evento fortuito. Assistenza Infermieristica L assistenza infermieristica prestata da personale sanitario fornito di specializzazione. Centrale Operativa/Struttura organizzativa E la struttura di UniSalute costituita da operatori, medici, paramedici e tecnici che eroga, con costi a carico della Società, le prestazioni previste dalla polizza. La Centrale Operativa con linea telefonica verde provvede a: - organizzare e prenotare, su richiesta dell Assicurato, l accesso diretto alle Strutture Sanitarie Convenzionate; - fornire informazioni sulle garanzie assicurative, sui convenzionamenti delle Strutture Sanitarie Convenzionate, sulla loro ubicazione e sui servizi sanitari da esse erogate. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Pagina 4 di 34
5 Cure termali Trattamenti effettuati in Centri / Stabilimenti riconosciuti che possono utilizzare acque termali e loro derivati a fini terapeutici. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Documentazione sanitaria Cartella clinica e/o tutta la certificazione medica, costituita da diagnosi, pareri e prescrizioni dei sanitari, da radiografie, da esami strumentali e diagnostici e della documentazione di spesa (comprese le notule e ricevute dei farmaci). Fascicolo informativo L insieme della documentazione informativa da consegnare al potenziale cliente, composto da: Nota Informativa comprensiva del Glossario, Condizioni di assicurazione, Informativa Privacy. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Grandi interventi chirurgici Interventi chirurgici e patologie riportati nelle Condizioni di assicurazione. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Società in caso di ricovero, corrisposto in assenza di richiesta di rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero stesso. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Ivass Istituto per la vigilanza sulle Assicurazioni, denominazione assunta da Isvap dal 1 gennaio Lettera di Impegno (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento con cui l Assicurato si impegna a far fronte agli oneri che rimarranno a proprio carico e a dare la liberatoria per la privacy alla Società. Libera professione intramuraria L attività che il personale medico alle dipendenze dell SSN esercita in forma individuale o di equipe, al di fuori dall orario di lavoro, in favore e su libera scelta dell Assicurato e con oneri a carico dello stesso. Malattia Qualunque alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute, che non sia malformazione o difetto fisico, e non sia dipendente da infortunio. Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Pagina 5 di 34
6 Massimale L importo stabilito negli specifici articoli di polizza che rappresenta la spesa massima che la Società si impegna a prestare nei confronti dell Assicurato per le relative garanzie e/o prestazioni previste. Piano terapeutico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento sottoscritto dall Assicurato contenente l insieme della prestazioni che il dentista convenzionato e lo stesso concordano di effettuare. Tale documento deve essere comunicato alla Società per rendere possibile la successiva presa in carico. Eventuali successive variazioni al piano terapeutico concordato dovranno essere sottoposte ad una nuova presa in carico da parte della Società. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Premio La somma dovuta dal Contraente alla Società. I mezzi di pagamento consentiti dalla Società sono quelli previsti dalla normativa vigente. Presa in carico (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Comunicazione della Società al Centro Odontoiatrico convenzionato in ordine alle prestazioni contenute nel piano terapeutico che la Società stessa si impegna a pagare, in toto o in parte, direttamente allo stesso. La liquidazione degli oneri contenuta nella presa in carico è subordinata al rispetto di quanto riportato nella stessa circa condizioni, avvertenze, limiti ed eventuali altre indicazioni riportate nel presente contratto. Prestazioni psichiatriche Procedure volte alla cura e alla riabilitazione dei disturbi psichici e mentali. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica prestati in regime di degenza ospedaliera, sia ordinaria che in terapia intensiva. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento, documentata da cartella clinica con scheda nosologica. Rischio La probabilità del verificarsi del sinistro. Scheda anamnestica (definizione relativa a prestazioni odontoiatriche/ortodontiche) Documento redatto dal dentista, in collaborazione con l Assicurato, che descrive lo stato dell apparato masticatorio dell Assicurato, con particolare riferimento alle patologie che possono influire sulla sua salute. Scoperto Percentuale applicabile all ammontare delle spese sostenute dall Assicurato che, per ogni sinistro, rimane a carico dell Assicurato. Sinistro Il verificarsi della prestazione di carattere sanitario per la quale è prestata l assicurazione, che comporta un attività gestionale per la Società. Società UniSalute S.p.A. Compagnia di Assicurazioni. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico e relativi medici chirurghi dedicati al presente Piano Sanitario con cui UniSalute ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Pagina 6 di 34
7 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio avvenuto durante l operatività del contratto per le spese sostenute dall Assicurato per: SEZIONE VALIDA PER I FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI da 0 a 12 MESI Le garanzie accordate, per i famigliari nella fascia d età interessata, non saranno indicate in tale normativo ma saranno quelle derivanti da atto di variazione (della polizza Titolari) allegato. SEZIONE VALIDA PER I FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI da 12 MESI e 1 giorno fino a 14 ANNI di età Interventi chirurgici ambulatoriali; Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici previsti dall allegato, e per gli Interventi aggiuntivi espressamente indicati in garanzia; prestazioni di alta specializzazione (diagnostica e terapia); visite specialistiche; visita oculistica; ticket per accertamenti diagnostici e pronto soccorso; indagini genetiche (per le patologie indicate in garanzia); plantari; prestazioni odontoiatriche particolari per i figli con età fino ai 12 anni compiuti; ortodonzia garanzia operante a partire dal secondo anno di copertura continuativa del figlio; tariffe agevolate per ortodonzia; servizi di consulenza. SEZIONE VALIDA PER I FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI ETÁ maggiore-uguale a 15 ANNI fino al LIMITE di ETÁ previsto per il TITOLARE le seguenti Garanzie, previste sia per il figlio con età maggiore-uguale a 15 anni che per il coniuge/convivente more uxorio, saranno operanti a partire dal primo anno di copertura del familiare stesso ricovero in Istituto di cura per grande intervento chirurgico previsti dall allegato; prestazioni di alta specializzazione (diagnostica e terapia); visite specialistiche; ticket per accertamenti diagnostici e pronto soccorso; pacchetto maternità; prestazioni odontoiatriche particolari; prestazioni diagnostiche particolari; sindrome metabolica; servizi di consulenza. le seguenti Garanzie, previste solo per il coniuge/convivente more uxorio, saranno operanti solo a partire dal secondo anno di copertura continuativa del familiare stesso implantologia; avulsioni solo se rese necessarie da prestazioni di implantologia la seguente Garanzia, prevista solo per il figlio con età maggiore-uguale a 15 anni, sarà operante solo a partire dal secondo anno di copertura continuativa del familiare stesso ortodonzia Pagina 7 di 34
8 Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali, a: a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società (se espressamente previsto in garanzia) b) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società (se espressamente previsto in garanzia) c) Servizio Sanitario Nazionale (se espressamente previsto in garanzia) Le modalità di utilizzo delle strutture sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2. PERSONE ASSICURATE Coniuge/Convivente more uxorio; Figli (solamente se fiscalmente a carico). Per figli fiscalmente a carico si intendono i figli con un reddito da lavoro inferiore a.2.840,51 al lordo degli oneri deducibili: Di età inferiore ai 18 anni; Di età superiore a 18 anni e fino al compimento del 30 anno di età che versino in stato di inoccupazione/disoccupazione; Minori, legalmente affidati. Tutti risultanti dallo stato di famiglia e sempreché rientranti nella soglia massima del limite di età della fascia di riferimento. SEZIONE VALIDA PER I FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI da 12 MESI e 1 giorno fino a 14 ANNI di età 3. INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese sotto descritte: a) Pre- intervento Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti intervento, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato l intervento. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici durante l intervento chirurgico. Sono compresi nella garanzia i trattamenti fisioterapici e riabilitativi. d) Post intervento Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 100 giorni successivi all intervento, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato l intervento. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante. Tutte le spese saranno in copertura solo se attinenti all intervento chirurgico effettuato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a.400,00 per persona. Pagina 8 di 34
9 MODALITA DI EROGAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. la garanzia non è operante nel caso in cui l assicurato si rivolga a strutture private e/o a personale non convenzionati con Unisalute, anche nel caso in cui nella provincia di domicilio/residenza dell assicurato non vi siano strutture/personale convenzionati ove poter effettuare tali interventi. b) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Qualora l Assicurato sostenga durante l intervento chirurgico ambulatoriale delle spese per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato. 4. RICOVERO 4.1 RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI, PREVISTI DALL ALLEGATO, E PER GLI INTERVENTI AGGIUNTIVI ESPRESSAMENTE INDICATI IN GARANZIA In caso di ricovero chirurgico reso necessario da un Grande Intervento, previsto dall allegato, oppure da uno dei seguenti interventi chirurgici (espressamente previsti per i figli con età dai 12 MESI e 1 giorno fino ai 14 ANNI di età): Asportazione tumore di Wilms; Neuroblastoma addominale; Neuroblastoma endotoracico; Neuroblastoma pelvico; Plesso brachiale, neurolisi per paralisi ostetrica del; la Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 60 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. d) Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 300,00 al giorno. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Assistenza infermieristica privata individuale Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 60,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. Pagina 9 di 34
10 g) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 60 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. 4.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario, all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.500,00 per ricovero. 4.3 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio e Trasporto sanitario con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di: accertamenti diagnostici; assistenza medica e infermieristica; intervento chirurgico; cure; medicinali; rette di degenza. 4.4 MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI di cui all Art. 4.1 RICOVERO PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI, PREVISTI DALL ALLEGATO, E PER GLI INTERVENTI AGGIUNTIVI ESPRESSAMENTE INDICATI IN GARANZIA a1) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione delle seguenti: punto ricovero per grandi interventi chirurgici, previsti dall allegato, e per gli interventi aggiuntivi espressamente indicati in garanzia : lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; punto Trasporto sanitario ; che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, a2) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici non convenzionati. Qualora, in una struttura convenzionata con la Società venga effettuato un intervento chirurgico da parte di personale non convenzionato, tutte le spese relative verranno rimborsate con le stesse modalità e alle medesime condizioni previste in caso di ricovero in strutture non convenzionate con la Società (punto b). b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. Qualora l Assicurato fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato nel limite di un massimale di 8.000,00 per intervento con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 2.000,00 per intervento. Nel calcolo dello scoperto non vengono prese in considerazione le seguenti voci: punto ricovero per grandi interventi chirurgici, previsti dall allegato, e per gli interventi aggiuntivi espressamente indicati in garanzia : lett. d) Retta di degenza ; lett. e) Accompagnatore ; lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; punto Trasporto sanitario ; che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Pagina 10 di 34
11 c) Prestazioni in strutture del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso la prestazione venga effettuata in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga, durante il ricovero, delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in aggiunta all importo complessivo dell Indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. 4.5 INDENNITA SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per un ricovero previsto dall art. 4.1, né per altra prestazione ad esso connessa (fatta eccezione per eventuali spese sostenute durante il ricovero per trattamento alberghiero o ticket sanitari) avrà diritto a un indennità di. 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ogni ricovero. NB: La prima giornata di ricovero in Istituto di cura e l ultima sono considerate una sola giornata, qualunque sia l ora del ricovero e della dimissione. 4.6 MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie di cui al punto 3 corrisponde a ,00 (novantamila/zerozero) per persona. 5. ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Radiologia convenzionale (senza contrasto) Esami radiologici apparato osteoarticolare Mammografia (si precisa per questa prestazione è richiesta solo la prescrizione medica, ma non la patologia) Mammografia bilaterale (si precisa per questa prestazione è richiesta solo la prescrizione medica, ma non la patologia) Ortopanoramica RX colonna vertebrale in toto Rx di organo apparato Rx endorali Rx esofago Rx esofago esame diretto Rx tenue seriato Rx tubo digerente Rx tubo digerente prime vie Rx tubo digerente seconde vie Radiologia convenzionale (con contrasto) Artrografia Broncografia Cavernosografia Cisternografia Cistografia/doppio contrasto Cisturetrografia minzionale Clisma opaco e/a doppio contrasto Colangiografia/colangiografia percutanea Colangiopancreatografia retrograda Colecistografia Colpografia Coronarografia Dacriocistografia Pagina 11 di 34
12 Defecografia Discografia Esame urodinamico Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia e/o sonoisterosalpingografia e/o sonoisterografia e/o sonosalpingografia Linfografia Mielografia Pneumoencefalografia Qualsiasi esame contrastografico in radiologia interventistica Rx esofago con contrasto opaco/doppio contrasto Rx piccolo intestino con doppio contrasto Rx stomaco con doppio contrasto Rx tenue a doppio contrasto con studio selettivo Rx tubo digerente completo compreso esofago con contrasto Scialografia con contrasto Splenoportografia Uretrocistografia Urografia Vesciculodeferentografia Wirsungrafia Diagnostica per immagini ecografie Ecografia mammaria Ecografia pelvica anche con sonda transvaginale Ecografia prostatica anche transrettale Ecografia addome superiore Ecografia addome inferiore Ecocolordoppler Ecodoppler cardiaco compreso color Ecocolordoppler arti inferiori e superiori Ecocolordoppler aorta addominale Ecocolordoppler tronchi sovraortici Alta Diagnostica per immagini Tomografia computerizzata (tc) Angio tc Angio tc distretti eso o endocranici Tc spirale multistrato ( 64 strati ) Tc con e senza mezzo di contrasto Risonanza magnetica (rm) Cine rm cuore Angio rm con contrasto Rmn con e senza mezzo di contrasto Pet Tomografia ad emissione di positroni (pet) per organodistrettoapparato Scintigrafia (medicina nucleare in vivo) Scintigrafia di qualsiasi apparato o organo (è compresa la miocardioscintigrafia) Medicina nucleare in vivo Tomoscintigrafia SPET miocardica Scintigrafia totale corporea con cellule autologhe marcate Pagina 12 di 34
13 Diagnostica strumentale Campimetria Elettrocardiogramma (ecg) dinamico con dispositivi analogici (holter) Elettroencefalogramma Elettroencefalogramma (eeg) con privazione sonno Elettroencefalogramma (eeg) dinamico 24 ore Elettromiografia (emg) Elettroretinogramma Monitoraggio continuo (24 Ore) della pressione arteriosa Phmetria esofagea gastrica Potenziali evocati Spirometria Tomografia mappa strumentale della cornea Biopsie Tutte Endoscopie diagnostiche Colicistopancreatografia retrograda per via endoscopica diagnostica ( c.p.r.e.) Cistoscopia diagnostica Esofagogastroduodenoscopia Pancolonscopia diagnostica Rettoscopia diagnostica Rettosigmoidoscopia diagnostica Tracheobroncoscopia diagnostica n.b.: nel caso in cui le prestazioni di endoscopia diagnostica, si trasformassero in corso di esame in endoscopie operative, il Fondo garantirà la copertura dell endoscopia diagnostica mentre la differenza di importo relativa all atto operatorio, rimarrà a carico dell assistito. Varie Biopsia del linfonodo sentinella Emogasanalisi arteriosa Laserterapia a scopo fisioterapico Lavaggio bronco alveolare endoscopico Ricerca del linfonodo sentinella e punto di repere Terapie Chemioterapia Radioterapia Dialisi Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia pari a 30,00 per ogni prestazione/ciclo di terapia. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a ,00 (tremila/zerozero) per persona. Pagina 13 di 34
14 6. VISITE SPECIALISTICHE La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio con l esclusione delle visite odontoiatriche e ortodontiche. Rientra in garanzia esclusivamente una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. I documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia di importo pari a 30,00 per ogni visita specialistica. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 300,00 (trecento/zerozero) per persona. 7. VISITA SPECIALISTICA OCULISTICA La Società provvede al pagamento una visita specialistica oculistica all anno per ogni assicurato con un età compresa tra 2 e 6 anni. Per l attivazione della presente garanzia non sono necessarie né la prescrizione medica né la patologia. La garanzia è fruibile solamente in caso di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. 8. TICKETS PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO - INDAGINI GENETICHE ESAMI DI LABORATORIO GENETICO MOLECOLARE Il massimale annuo unico assicurato per il complesso delle prestazioni descritte ai successivi articoli: tickets per accertamenti diagnostici e pronto soccorso; indagini genetiche; corrisponde a 300,00 (trecento/zerozero) per persona. 8.1 TICKETS PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO La Società provvede al rimborso integrale dei ticket sanitari: per accertamenti diagnostici (non previsti al punto diagnostica e terapia (alta specializzazione)); di pronto soccorso; a carico dell Assicurato conseguenti a malattia o a infortunio effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale. Pagina 14 di 34
15 8.2 INDAGINI GENETICHE ESAMI DI LABORATORIO GENETICO-MOLECOLARE La Società provvede al pagamento delle spese per indagini genetiche relative all accertamento della presenza delle sottostanti malformazioni espressamente indicate in tabella: TIPO MALFORMAZIONE ACONDROPLASIA (NANISMO) ANEMIA FALCIFORME ANEUPLOIDIE MOLECOLARI ATASSIE SPINOCEREBELLARI ATASSIA DI FRIEDREICH ATASSIA-TELEANGECTASIA (AT) DISTONIA PRIMARIA O IDIOPATICA DISTONIA MIOTONICA DISTROFIA MUSCOLARE EMOCROMATOSI COREA DI HUNTINGTON GIOVANILE (JHD) DEFICIT DI ACIL -CoA DEIDRONENASI (MCDA DEFICIT) SORDITA CONGENITA SBMA (ATROFIA MUSCOLARE SPINO-BULBARE) X FRAGILE FATTORE VIII PER L EMOFILIA DEFICIT 21 IDROSSILASI (CAH) DEFICIT 5ALFAREDUTTASI DEFICIT AROMATASI FIBROSI CISTICA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA PER L ATTIVAZIONE DELLA GARANZIA/LIQUIDAZIONE effettuati in precedenza e/o cartella clinica rilasciata alla nascita. referto specialistico e/o referti di esami effettuati in precedenza effettuati in precedenza (anche pre-natali) sia nella forma ereditaria che nella forma acquisita: effettuati in precedenza e/o documentazione clinica di familiare eventualmente affetto dalla medesima patologia referto specialistico e/o elettromiografia precedentemente effettuata e/o documentazione clinica di familiare eventualmente affetto dalla medesima patologia effettuati in precedenza e/o documentazione clinica di familiare eventualmente affetto dalla medesima patologia effettuati in precedenza effettuati in precedenza e/o documentazione clinica di familiare eventualmente affetto dalla medesima patologia referto specialistico e/o di referto accertamento effettuato in precedenza Esame di laboratorio precedente e/o prescrizione con patologia sia nei pazienti sintomatici che nei pazienti asintomatici: effettuati in precedenza e/o documentazione clinica di familiare eventualmente affetto dalla medesima patologia effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza Pagina 15 di 34
16 CROMATINA SESSUALE CARIOTIPO SU SANGUE PERIFERICO CITOGENETICA POST-NATALE MICRODELEZIONE DEL CROMOSOMA Y effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza effettuati in precedenza Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con l applicazione di una franchigia di importo pari a 20,00 per ogni prestazione (prelievo). la garanzia non è operante nel caso in cui l assicurato si rivolga a strutture private e/o a personale non convenzionati con Unisalute, anche nel caso in cui nella provincia di domicilio/residenza dell assicurato non vi siano strutture/personale convenzionati ove poter effettuare tali indagini. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell Assicurato. 9. PLANTARI ORTOPEDICI La Società rimborsa le spese per l acquisto di plantari ortopedici 50,00 per anno/persona. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. 10. PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PARTICOLARI PER I FIGLI CON ETÁ FINO AI 12 ANNI COMPIUTI Per gli assicurati fino ai 12 anni compiuti, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni odontoiatriche qui di seguito specificate: sigillatura: una volta l anno/persona; fluorazione: una volta l anno/persona; Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture del Servizio Sanitario nazionale o da esso accreditate, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. 11. ORTODONZIA GARANZIA OPERANTE A PARTIRE DAL SECONDO ANNO DI COPERTURA CONTINUATIVA DEL FIGLIO La Società provvede al pagamento delle spese per prestazioni ortodontiche anche di tipo diagnostico. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all Assicurato vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture del Servizio Sanitario nazionale o da esso accreditate, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a suo carico. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni su indicate corrisponde a 200,00 (duecento/zerozero) per persona. Si specifica che: E altresì prevista una visita specialistica ortodontica all anno sempreché propedeutica ad eventuali prestazioni ortodontiche. Tale visita è effettuabile esclusivamente in strutture e personale convenzionato; La garanzia ortodonzia è valida per il solo figlio inseribile in copertura come descritto all art. persone assicurate e partire dal II anno di inclusione (continuativa) in copertura; Pagina 16 di 34
17 12. PRESTAZIONI A TARIFFE AGEVOLATE UNISALUTE PER GARANZIE ORTODONTICHE Qualora per una delle prestazioni appartenenti a una alla garanzia ORTODONZIA GARANZIA OPERANTE A PARTIRE DAL SECONDO ANNO DI COPERTURA CONTINUATIVA DEL FIGLIO sopra indicata non sia attivabile la copertura nel piano sanitario per esaurimento del massimale e rimanga a totale carico dell Assicurato, è possibile richiedere comunque alla Centrale Operativa la prenotazione della prestazione e l invio alla struttura, prescelta tra quelle facenti parte della Rete, di un fax che consentirà di ottenere l applicazione di tariffe riservate agli assicurati UniSalute con un conseguente risparmio rispetto al tariffario normalmente previsto. 13. SERVIZI DI CONSULENZA In Italia I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di UniSalute telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Dall estero occorre comporre il prefisso internazionale dell Italia a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione tickets, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. Pagina 17 di 34
18 14. RICOVERO SEZIONE VALIDA PER I FAMILIARI DEI LAVORATORI DIPENDENTI ETÁ maggiore-uguale a 15 ANNI fino al LIMITE di ETÁ previsto per il TITOLARE 14.1 RICOVERO, PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO, IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre-ricovero Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 60 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero. d) Retta di degenza Non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 300,00 al giorno. e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. f) Assistenza infermieristica privata individuale Assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 60,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. La presente garanzia viene prestata in forma esclusivamente rimborsuale. g) Post ricovero Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 60 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario, all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 1.500,00 per ricovero. Pagina 18 di 34
19 14.3 TRAPIANTI A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, la Società liquida le spese previste ai punti 14.1 RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO, IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO e 14.2 TRASPORTO SANITARIO con i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di: accertamenti diagnostici; assistenza medica e infermieristica; intervento chirurgico; cure; medicinali; rette di degenza MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI DI CUI ALL ART RICOVERO, PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO COME DA ELENCO ALLEGATO, IN ISTITUTO DI CURA A SEGUITO DI MALATTIA E INFORTUNIO a1) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia, ad eccezione delle seguenti: punto Ricovero in istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; punto Trasporto sanitario ; che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati, a2) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici non convenzionati. Qualora, in una struttura convenzionata con la Società venga effettuato un intervento chirurgico da parte di personale non convenzionato, tutte le spese relative al ricovero verranno rimborsate con le stesse modalità e alle medesime condizioni previste in caso di ricovero in strutture non convenzionate con la Società (punto b). b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. Qualora l Assicurato fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato nel limite di un massimale di 8.000,00 per intervento con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 2.000,00 per intervento. Nel calcolo dello scoperto non vengono prese in considerazione le seguenti voci: punto Ricovero in Istituto di cura a seguito di malattia e infortunio : lett. d) Retta di degenza ; lett. e) Accompagnatore ; lett. f) Assistenza infermieristica privata individuale ; punto Trasporto sanitario ; che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. c) Prestazioni in strutture del Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto Indennità Sostitutiva. Qualora l Assicurato sostenga, durante il ricovero, delle spese per trattamento alberghiero o per ticket sanitari, la Società rimborserà integralmente quanto anticipato dall Assicurato nei limiti previsti nei diversi punti; in aggiunta all importo complessivo dell Indennità sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati o b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. Pagina 19 di 34
20 14.5 INDENNITA SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero (come da elenco allegato) né per altra prestazione ad esso connessa (fatta eccezione per eventuali spese sostenute durante il ricovero per trattamento alberghiero o ticket sanitari) avrà diritto a un indennità di. 100,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 100 giorni per ogni ricovero. NB: La prima giornata di ricovero in Istituto di cura e l ultima sono considerate una sola giornata, qualunque sia l ora del ricovero e della dimissione MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie di cui al punto 3 corrisponde a ,00 (novantamila/zerozero) per persona. 15. ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Radiologia convenzionale (senza contrasto) Esami radiologici apparato osteoarticolare Mammografia (si precisa per questa prestazione è richiesta solo la prescrizione medica, ma non la patologia) Mammografia bilaterale (si precisa per questa prestazione è richiesta solo la prescrizione medica, ma non la patologia) Ortopanoramica RX colonna vertebrale in toto Rx di organo apparato Rx endorali Rx esofago Rx esofago esame diretto Rx tenue seriato Rx tubo digerente Rx tubo digerente prime vie Rx tubo digerente seconde vie Radiologia convenzionale (con contrasto) Artrografia Broncografia Cavernosografia Cisternografia Cistografia/doppio contrasto Cisturetrografia minzionale Clisma opaco e/a doppio contrasto Colangiografia/colangiografia percutanea Colangiopancreatografia retrograda Colecistografia Colpografia Coronarografia Dacriocistografia Defecografia Discografia Esame urodinamico Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia e/o sonoisterosalpingografia e/o sonoisterografia e/o sonosalpingografia Linfografia Mielografia Pneumoencefalografia Qualsiasi esame contrastografico in radiologia interventistica Rx esofago con contrasto opaco/doppio contrasto Pagina 20 di 34
21 Rx piccolo intestino con doppio contrasto Rx stomaco con doppio contrasto Rx tenue a doppio contrasto con studio selettivo Rx tubo digerente completo compreso esofago con contrasto Scialografia con contrasto Splenoportografia Uretrocistografia Urografia Vesciculodeferentografia Wirsungrafia Diagnostica per immagini ecografie Ecografia mammaria Ecografia pelvica anche con sonda transvaginale Ecografia prostatica anche transrettale Ecografia addome superiore Ecografia addome inferiore Ecocolordoppler Ecodoppler cardiaco compreso color Ecocolordoppler arti inferiori e superiori Ecocolordoppler aorta addominale Ecocolordoppler tronchi sovraortici Alta Diagnostica per immagini Tomografia computerizzata (tc) Angio tc Angio tc distretti eso o endocranici Tc spirale multistrato ( 64 strati ) Tc con e senza mezzo di contrasto Risonanza magnetica (rm) Cine rm cuore Angio rm con contrasto Rmn con e senza mezzo di contrasto Pet Tomografia ad emissione di positroni (pet) per organodistrettoapparato Scintigrafia (medicina nucleare in vivo) Scintigrafia di qualsiasi apparato o organo (è compresa la miocardioscintigrafia) Medicina nucleare in vivo Tomoscintigrafia SPET miocardica Scintigrafia totale corporea con cellule autologhe marcate Diagnostica strumentale Campimetria Elettrocardiogramma (ecg) dinamico con dispositivi analogici (holter) Elettroencefalogramma Elettroencefalogramma (eeg) con privazione sonno Elettroencefalogramma (eeg) dinamico 24 ore Elettromiografia (emg) Elettroretinogramma Monitoraggio continuo (24 Ore) della pressione arteriosa Phmetria esofagea gastrica Potenziali evocati Spirometria Tomografia mappa strumentale della cornea Pagina 21 di 34
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