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Timestamp: 2018-12-14 03:59:45+00:00

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Universidad de las Tunas “Vladimir Ilich Lenin” Facultad de Ciencias Sociales y Humanísticas
¨ Pero no hay nada ten sensible al ser humano como las cuestiones que se refieren a la salud. Un error en otro campo es un error y es lamentable; un error en la atención de la salud debe evitarse siempre ¨
Discurso de inauguración del hospital Dr. Gustavo Aldereguía.
El estudio de este tópico está sustentado en valoración del comportamiento de la relación médico paciente en Cuba, con la perspectiva de realizar propuestas para el reconocimiento de esta institución como relación jurídica civil, a partir del análisis de la normativa vigente y su aplicación en las condiciones actuales. Para ello se pretendió analizar algunas particularidades de dicha relación teniendo en cuenta criterios de diversos autores.
La investigación aborda algunas consideraciones teóricas doctrinales referidas al contrato de atención médica y las distintas teorías que sobre su naturaleza se esgrimen; desde el prisma de estas concepciones, reflexionándose sobre la aplicación de las mismas en los diferentes modelos de salud existentes. Para ello se tuvo como referente normativas que disponen la atención médica como servicio; aportando consideraciones críticas y propuestas atemperadas a la realidad del país. Así se determinó las principales dificultades que tanto en lo normativo como en la aplicación de la relación jurídica médico paciente están presentes en la actualidad, proponiendo el reconocimiento de dicha relación.
Palabras Claves: Prestación de servicios médicos, naturaleza, concepciones del contrato de servicios médicos. Autores que definen al contrato de atención médica.
Sánchez Feal, Y.M.: La contratación en Cuba. Particular no zanjado, en Contribuciones a las Ciencias Sociales, octubre 2011, www.eumed.net/rev/cccss/14/
Los sistemas de salud no son construcciones sociales aisladas sino que están enraizados profundamente en la estructura, la cultura y la historia de las sociedades. Son el resultado de luchas sociales y políticas y una precondición para la paz social en sociedades contradictorias. Al contrario de la creciente globalización del capital, los sistemas de salud están muy vinculados con los estados nacionales. En el entorno de tales acontecimientos, es válido reanalizar los principios fundamentales de lo social que aborda la enfermedad y la salud.
La relación paciente-médico (o mejor, la relación paciente-trabajador de la salud), que es básica de la atención médica, no está en la esfera pública de la sociedad burguesa. A veces hablar de enfermedad -sus causas, sus síntomas especiales o su inusual cuidado- no es siquiera posible en la familia o en una sociedad. Existen los fenómenos de culpa y vergüenza. Hablar de enfermedad y buscar ayuda se da en la intimidad, en la parte protegida de la esfera privada, las características de la esfera íntima contradicen constitutivamente las condiciones del mercado.
La relación paciente-médico es estructuralmente asimétrica. La desigual división del conocimiento y de las habilidades instrumentales, la competencia profesional y social hasta la aplicación de sanciones brinda la posición social de un médico con poder. Y la forma en que se utiliza este poder profesional depende considerablemente de efectos externos.
La práctica de la medicina, constituye una actividad asaz compleja, porque sus prestaciones y la forma en que se ejecuta son copiosamente variables. Resulta incuestionable que el médico, en el ejercicio de su profesión, puede, como cualquier otro profesional, generar con los usuarios de sus servicios relaciones jurídicas obligatorias, las que normalmente se originan de un acuerdo de voluntades o contrato de atención médica. Actualmente confluyen en la práctica de servicios profesionales los prestados por los médicos etc., mediante un contrato, en el cual se obliga una parte a prestarlo y la otra a pagar por la prestación de salud.
Para Pothier,” la relación que vincula al profesional con su cliente, es de mandato”. Es una teoría que tiene su inspiración en la idea romana de que no era posible asimilar la actividad profesional a la locación de servicios; pero la idea no resiste el análisis y ha sido desechada en la moderna doctrina.
Para Salvat, “es una locación de servicios”, Se trataría simplemente de una forma de trabajo y como tal incluido en aquella figura. Por tanto figura como una doctrina inaceptable; el contrato de trabajo implica la subordinación del trabajador al empleador y las profesiones liberales se caracterizan precisamente por su independencia; las leyes laborales no se aplican sino en contados aspectos a los profesionales liberales. Encajar a la fuerza la prestación de estos servicios dentro del esquema jurídico del contrato de trabajo es a todas luces forzado y falso.
Baudry Lacantinerie afirma que es una locación de obra. Wahl “sostiene que se trata de un contrato multiforme, que asume a veces el carácter de locación de servicios, otras de locación de obra, otras, de mandato. Así, el servicio prestado por un médico, a sueldo, será contrato de trabajo porque existe subordinación al principal cuyas instrucciones debe acatar; no se tiene en cuenta el resultado de su trabajo, sino su esencia; y finalmente, la remuneración se paga en relación al tiempo de trabajo y no a la tarea efectuada”.
En Cuba, la atención de la salud ha alcanzado un desarrollo significativo en pos de lograr un grado suficiente en la calidad de vida de la población y desarrollo de un sistema sanitario eficaz que garantice la prestación del servicio médico de manera inmediata y priorizada. De ahí que sea universal, gratuito, regionalizado, integral, accesible y único.
En la actualidad se le presta el servicio de salud a los cubanos; sin embargo la atención los extranjeros tiene la especificad de que está determinada por un contrato, estableciéndose entre el médico y el paciente una relación jurídica, la que no está reconocida y de la que no existen bases teóricas doctrinales que sustenten su naturaleza a men de que se reconozcan las distintas teorías expuestas con anterioridad. En la actualidad se habla de la crisis de la figura del contrato, o más bien, de la crisis de los presupuestos que originaron el contrato. De hecho, el acuerdo que representa la base del contrato, se suponía que debía tener lugar entre voluntades libres e iguales, lo cual no es del todo cierto hoy en día. La realidad social muestra que la libertad, a la hora de contratar, no existe o está muy limitada en casos. De todo ello se deduce que si bien la figura general del contrato sigue vigente, se han creado otras modalidades. La actividad contractual se enfrenta a una transformación importante tanto en los ámbitos nacionales como internacional, a la cual no está ajeno el derecho cubano. Lo referido demuestra que la investigación no solo es novedosa y actual sino también importante para dar solución a un problema poco tratado doctrinalmente y más aún desde el punto de vista del referente jurídico de la Cuba actual.
Aunque figura en la Constitución de la República en su artículo 50 el derecho de todos los ciudadanos a que se les atienda y proteja su salud, así como la obligación que tiene el Estado de materializar ese derecho mediante las garantías constitucionales que se señalan al efecto, la Ley No. 41 de Salud Pública de 13 de julio de 1983, como norma jurídica esencial en materia de salud; el decreto No 139 ó Reglamento de la Ley de Salud Pública del 4 de febrero de 1988; existen resoluciones dictadas por el Ministerio de Salud Pública, con vista a cumplir mejor lo dispuesto en la Ley de la salud, como la No.180 de 1986 del MINSAP, 85 de 1ro de Noviembre de 2005,167 de 2007 con anexo 1- 2 -3,169 de 2007,158 de 2008 se pone en vigor el Manual de Procedimiento para el control de los servicios médicos a extranjeros vigentes desde el 1 de Junio de 2008 del MINSAP,159 de 2008 que designa al contador encargado de la facturación y al cobro de los servicios médicos extranjeros así como la Resolución No. 186 Reglamento para Estudiantes Extranjeros en los Centros de Educación Cubana de 31 de julio de 2007 que se encuentran dispersas; cuyos aspectos se encuentran regulados indistintamente en disposiciones jurídicas de diferentes rangos, en el orden del derecho penal, civil, internacional y administrativo.
Como es evidente, la prestación de los servicios de salud es amplia. Por tanto se hace necesario definir el contrato de servicios médicos, alambicar sus caracteres esenciales y las obligaciones de él desprendidas, que constituyen sus efectos; mas la misma dificultad existe para otras convenciones que se establecen de modo normalmente tácito.
Ha sido interés de la autora realizar un análisis teórico doctrinal de las concepciones del contrato de atención médica y desarrollar esta temática del Derecho Contractual considerando la realidad cubana, la cual no ha sido abordada en la legislación nacional al respecto y en consecuencia no se ha podido determinar la naturaleza jurídica del mismo.
Consideraciones teóricas doctrinales sobre la Naturaleza Jurídica del Contrato Médico
El presente estudio tiene por objetivo valorar las diferentes concepciones que sobre los Contratos Médicos existen en relación a su naturaleza así como caracterizar los diferentes sistemas de salud en el mundo como entorno donde se desarrollan estas relaciones , identificando el sistema cubano y analizando las concepciones teóricas del Derecho Patrio que se vinculan a la relación médico paciente.
Para su cumplimiento, resulta necesario partir del análisis del concepto de contrato médico, haciendo énfasis en el enarbolado por la doctrina clásica, como inevitable premisa, para en espacios ulteriores, efectuar el análisis teórico y normativo de las relaciones entre el médico y el paciente en Cuba, en aras de conformar las primicias para definir su naturaleza jurídica.
Se inicia el presente estudio, ofreciendo algunas consideraciones sobre el contrato de atención médica y las concepciones que acerca de su naturaleza jurídica han esgrimido diversos autores, con el objetivo de precisar si nuestra teoría comparte estos criterios y a cual nos afiliamos teniendo en cuenta las características de nuestro sistema de salud, sede en que se enmarca el desarrollo del tema, desde la óptica teórico doctrinal y comparada.
1.1 El contrato de atención médica. Consideraciones Generales
1.1.1 Concepto de contrato de atención médica
Con fundamento en lo anterior, básicamente hay que distinguir dos hipótesis:
a) Relaciones directas entre el facultativo y el cliente. En este supuesto, la atención médica se otorga con base en un acuerdo expreso o tácito en donde intervienen ambos (la existencia de un contrato es actualmente admitida por todos los autores y por la jurisprudencia, pero la discrepancia campea en torno a la naturaleza jurídica).
b) Relaciones contractuales complejas. En este caso hemos de incluir las situaciones en donde el galeno es quien contrata sus servicios con el hospital, con una compañía de seguros u otras hipótesis parecidas, mientras que el cliente contrata con tales personas jurídicas para recibir la asistencia médica, sin detrimento de los matices sobre su naturaleza privada o pública.
Respecto al término más adecuado para nombrar al sujeto pasivo de dicha relación contractual, la doctrina todavía no encuentra el más preciso, ya que paciente es sinónimo de enfermo, pero también denota al que ejercita la virtud opuesta al vicio de la ira. Cliente es una denominación que el uso ha restringido, quizás excesivamente, a la práctica comercial como equivalente de comprador.
Usuario de servicios de salud, polivalente el primer vocablo que no la locución, empleada por la Ley General de Salud Española atinente a "toda persona que requiera y obtenga los que presten los sectores público, social y privado, en las condiciones y conforme a las bases que para cada modalidad se establezcan en esta ley y demás disposiciones aplicables" (artículo 50).
El asunto es polémico, no sólo por las distintas teorías que esgrime la doctrina y la jurisprudencia, sino también por el interés práctico que presenta esta cuestión, ya que la elección de la solución que se adopte determinará el ordenamiento jurídico aplicable.
1.1.2 Teorías sobre la naturaleza jurídica de los Contratos de Atención Médica
Normalmente la relación jurídica que nace entre el médico y su cliente surge cuando éste requiere de aquel sus servicios médicos o de asistencia facultativa y, en virtud de ello, se otorgue un consentimiento recíproco mediante el concierto de voluntades. Desde luego que la doctrina y la jurisprudencia que han analizado tal planteamiento, admiten con carácter de generalidad la probabilidad de la existencia de un contrato en la relación arriba descrita. Sin embargo, existe una serie de casos que con más o menos frecuencia nos presenta la práctica, los cuales al introducir ciertos matices no encajan del todo en la hipótesis ordinaria y habitual. Ellos son la fuente de discrepancia respecto a la naturaleza jurídica de la atención médica.
Al respecto se han planteado diversas teorías que atribuyen a esta relación la naturaleza de mandato, arrendamiento de servicios, prestación de servicios profesionales, arrendamiento de obra, contrato de trabajo, contrato innominado, contrato sui generis, contrato mixto y contrato multiforme, las cuales nos brindan elementos para considerar la tipicidad de esta relación médico paciente. De estas hemos considerado revisar las que a nuestra consideración le aportan a la investigación. Al analizar la relación médico-cliente como mandato, tesis que tiene su origen en el derecho romano, estimamos la inadecuada conceptualización ya que el mandato regula sólo actos jurídicos, mientras que los actos médicos son actos materiales aún cuando puedan provocar consecuencias jurídicas.
Clara y expresamente lo establece el artículo 1703 del CC italiano, no así los artículos 1984 del CC francés y 1709 del CC español. De aquí que el espíritu del legislador al reglamentar el mandato, se refiera siempre a actos y materias jurídicas (administrar, transigir, enajenar, hipotecar, ejercitar acciones, contratar, contraer obligaciones..., etcétera) y no a hechos o actos materiales, que claramente son los que efectúa el galeno, considerando la misión que en conjunto le viene asignada, tarea que consiste en una función técnica y no en la ejecución de actos jurídicos, de lo contrario sería como se reguló en Roma un arrendamiento de servicios.
Por otro lado catalogar la relación médico-cliente como mandato implica aplicarle el régimen jurídico propio de dicho contrato, lo cual no es congruente con el espíritu legal que debe regir dicha relación. Por lo que se infiere que el mandatario debe sujetarse a las instrucciones del mandante y el médico no tiene por qué seguir en su trabajo las indicaciones del usuario de sus servicios. Este -señala Fernández-“no puede marcarle de una manera inmediata y concreta los límites de su actividad en el aspecto técnico, ya que aquel ejerce su profesión conservando total autonomía en el desarrollo de su actividad porque posee conocimientos especiales y actúa en su propio nombre, aunque en provecho también ajeno”. Como es inexacto que la actividad médica no sea susceptible de evaluarse económicamente; además, la gratuidad no es privativa de la esencia actual del mandato.
Según el Artículo 328 del Código Civil Cubano, “por el contrato de mandato una persona se obliga a realizar un acto jurídico o a gestionar su realización en interés d otra persona”. El mandato es gratuito, salvo que las disposiciones legales se autoricen lo contrario, pues en el Derecho Moderno también puede existir con una estipulación de pago por sus servicios al mandatario.
De aquí su concensualidad, declarada como unilateral cuando es gratuito y bilateral cuando por el contrario es retribuido, produciendo en el primer caso obligaciones para el mandatario y derechos para el mandante y en segundo lugar reciprocidad de obligaciones y derechos. Lo que es un hecho es que el acto médico, no es un acto jurídico aunque implica la observancia de indicadores con trascendencia en el ámbito legal.
Otra de las tesis valoradas en nuestra investigación es la relativa al arrendamiento de servicios, que en Roma se le consideraba como un contrato de mandato retribuido, cuyas prestaciones consistían en actos de naturaleza material; catalogando el contrato médico-paciente como tal, en el que una persona promete a otra la prestación de servicios -sin consideración a su resultado- y ésta última promete una remuneración de cualquier tipo, basado en las consideraciones de Emneccerus, en Alemania.
El Código Civil español como no contiene una regulación expresa del contrato de prestación de servicios, no es óbice que la asistencia facultativa se encuentre dentro de la figura del contrato de servicios lato sensu. El objeto primordial de este contrato es la actuación a través de una serie ordenada de servicios que los médicos se obligan a prestar a cambio de unos honorarios y, por supuesto, conservando aquéllos una absoluta independencia.
Otros arguyen que el contrato de arrendamiento de servicios significa una suerte de subordinación de quien debe prestar el servicio a quien lo encarga, lo que no se ajusta a la relación médico-paciente, ya que resultaría paradójico que el enfermo sometiese al profesional a su dependencia y le diese instrucciones. Así que -según estos autores- la figura en comento no se ajusta a la realidad que componen los elementos que juegan en la relación entre el médico y su cliente.
La hipótesis de los servicios profesionales se refiere al contrato médico situándolo como un contrato de prestación de servicios profesionales, visto este último en la doctrina jurídica mexicana como aquel en virtud del cual una de las partes, llamada profesionista, mediante una remuneración que toma el nombre de honorario, se obliga a desempeñar en beneficio de otra, a la que podríamos llamar cliente, ciertos trabajos que requieren una preparación técnica, y en ocasiones, un título profesional para su ejercicio". El Código Civil mexicano de 1928, influido por las ideas de Planiol y Demogue, distinguió el contrato de prestación de servicios profesionales, como un contrato diferente al de mandato dotando a uno y otro de una especial reglamentación propia dado que el profesionista realiza ordinariamente actos materiales y no actúa en nombre o por cuenta del cliente, sino simplemente ejerce su profesión, como ocurre con el médico que somete a un paciente a un tratamiento.
Según la tesis del contrato de trabajo, las relaciones jurídicas por las que los profesionales de la medicina prestan sus servicios deben regirse como relación laboral.
Bayón Chacón y Pérez Botija opinan que el trabajo en todos sus aspectos es una forma de vivir y todo acuerdo sobre el mismo puede encuadrarse en el derecho del trabajo. Esta perspectiva de laboralización de las relaciones de trabajo considera que tanto el profesional liberal -empleado con carácter permanente al servicio de una empresa- como el que con oficina abierta al público no tiene dicha persistencia del nexo, por tratarse uno y otro caso de prestación de servicios por cuenta ajena, están sometidos a una relación laboral.
Por otra parte, la jurisprudencia española corrobora en varias sentencias que las profesiones liberales están incluidas en el contrato de trabajo al señalar que la naturaleza de ambas no difiere sustancialmente. Ulteriores pronunciamientos conducen a delimitar dicho criterio para establecer que la relación de servicios de los médicos de la seguridad social es una relación jurídica especial dentro del contrato de trabajo.
Por el contrario, la Suprema Corte de Justicia de México ha establecido en criterio aislado: que no todos los que prestan un servicio o lo reciben quedan sujetos a las leyes del trabajo.
Fernández Hierro tampoco está de acuerdo en que exista una ligazón laboral entre el facultativo y el cliente al esgrimir como razón cardinal que “la relación profesional carece de dependencia y subordinación, características de aquélla”. Además, advierte que es imposible pretender que un profesional se adapte a las instrucciones técnicas provenientes del cliente, pues desnaturalizaría completamente su actividad.
En la legislación comparada, el derecho suizo, al regular el contrato de las profesiones liberales en el artículo 361 del Código Federal de las Obligaciones, lo considera como un contrato de trabajo al ordenar que a las prestaciones que suponen una especial cultura científica o artística, efectuada a cambio de unos honorarios, les serán aplicables las normas sobre el contrato de trabajo.
Los contratos de trabajo, que por demás se regulan en la legislación laboral, implican una dependencia o subordinación del trabajador al sujeto que lo emplea y al valorar la relación médica esta, aunque uno de sus sujetos represente en nuestro caso a la institución asistencial, esta se establece entre los sujetos directos de la misma, medico y paciente, por lo que relación laboral la tiene el primero con la institución, no con el segundo, él le presta un servicio.
Debido a que no se ha establecido una uniformidad en cuanto a la naturaleza del contrato medico se denomina por otra parte de la teoría como contrato innominado, teniendo en cuenta que sus elementos no integran ninguna de las figuras contractuales reguladas y definidas en una determinada legislación. Así lo enseñan Pont, Garçonnet y César Brú, para quienes no es posible incluir el servicio médico dentro de un contrato específico.
Precisamente el hecho de considerar este contrato como una especie en su género de contrato innominado, ha provocado que algunos autores lo ubiquen como un contrato sui generis, con ciertas peculiaridades, y aprecien que los actos relativos al ejercicio de la profesión médica no pueden incluirse en el parámetro de un contrato determinado, sino que constituyen una nueva figura contractual con sustantividad propia e independiente de los moldes contractuales establecidos en la modernas legislaciones de impronta jusromanista y, por consecuencia, que deben regirse por las reglas del derecho común en materia de obligaciones.
Importante doctrina francesa (Savatier, Malaurie, Aynès, Pont, Garçonnet) califica de contrato sui generis al contrato médico. Sin embargo, hay doctrinarios que juzgan la expresión contrato sui generis como más o menos equivalente a la de contrato atípico, por ser éste un vocablo más preciso. Autores argentinos como Mosset Iturraspe y Trigo Represas, o españoles como De Lorenzo sustentan este parecer. En efecto, en el derecho civil español el contrato médico o de asistencia médica tiene carácter privado, personal, consensual, bilateral o plurilateral, informal, normalmente oneroso y remunerativo, aunque puede ser gratuito, conmutativo, de medios y no de resultados, pudiendo revestir múltiples formas: escrito o verbal, tácito o expreso, directo o indirecto, individual o colectivo privado, público o semipúblico. Con base en tales caracteres, De Lorenzo afirma tratarse de un contrato innominado o atípico, puesto que no aparece entre los definidos por el Código Civil, como sucede, por ejemplo, con el de compraventa, sociedad, etcétera. Dentro del arrendamiento de servicios, el de prestación médica puede catalogarse como una subespecie, aunque parece no tener un encasillamiento único, pues en ocasiones se presenta disfrazado como contrato de trabajo y otras como contrato de obra o empresa (por ejemplo, en la intervención quirúrgica); por ello y por su naturaleza polifacética, la innominación conduce a una atipicidad sui generis.
En fin, a pesar de que el comportamiento del médico engloba múltiples posibilidades de prestación, es indudable que en cada caso concreto puede delimitarse su naturaleza jurídica, y si esto no fuera factible, entonces podríamos pensar que se trata de un contrato innominado o atípico.
Luego de examinar varios puntos de vista sobre la naturaleza jurídica del contrato de servicios médicos, advertimos que no existe una teoría que satisfaga suficientemente y se imponga como definitiva.
Además, hemos comprobado que no se puede reducir a un solo tipo de contrato la actividad del médico, debido a la forma de ejercer la profesión y a la gran diversidad de especialidades médicas, pues no es fácil conjugar estos aspectos, configurar uno genérico y erigirlo con carácter único aplicable a todos los casos, a todas las variantes nacidas del ejercicio de la profesión liberal, pues partiría de una excesiva generalidad y, en consecuencia, carecería de fortaleza, diluyéndose su naturaleza jurídica al aplicarse a casos concretos.
Después de analizar todas estas concepciones es obvio que el contrato de atención medica sí esta definido en la doctrina independientemente de todas las turbulencias que giran en torno a su naturaleza jurídica, como un contrato nominado, típico y autónomo, pues su objeto es único y está claramente determinado: la prestación del servicio médico. Es importante destacar que debido al desconocimiento de estas concepciones en nuestra teoría no existe criterio al respecto en nuestro país, por tanto no nos afiliamos a ninguna de esas concepciones dado que la atención médica en nuestro país es un servicio y no se establece como contrato independientemente que el médico tenga que cumplir con obligaciones derivadas de su profesión. Nuestro sistema de salud no permite que la atención médica se manifieste de esa forma. Y por otro lado nuestra legislación no prevee desde el punto de vista contractual esta modalidad de contrato aunque en la práctica se evidencien todos los elementos para su configuración y por ende su aplicación, lo que, luego de examinar las diferentes posiciones teóricas-doctrinales sobre la naturaleza jurídica de la relación médico-paciente se advierte que no existe una teoría de las estudiadas que satisfaga suficientemente y se imponga en las condiciones del Sistema de Salud Cubano, por lo que urge una conformación propia cubana partiendo de las peculiaridades de estos servicios médicos, identificando su aplicación para los ciudadanos cubanos y para los extranjeros, adaptada a nuestro modelo socialista pues estas relaciones no obedecen a un mandato o locación de obra, de servicios, ni pueden reducir a un solo tipo de contrato la actividad del médico por la forma de ejercer su actividad, y la gran diversidad de especialidades médicas.
El perfeccionamiento de las normas jurídicas que regulan las relaciones jurídicas entre el medico y el paciente en el ordenamiento jurídico cubano eliminarán los problemas socio jurídicos en torno a su aplicación pues actualmente no existen los basamentos jurídicos y doctrinales, ni estructura técnica jurídica para la aplicación efectiva de la relación entre el médico y el paciente en Cuba.
Blanco, Alberto, Curso de Obligaciones y Contratos en Derecho Civil español, tomo II, 2da edición, S.Ed, La Habana, 1948.
López – De la Peña XA. El consentimiento informado en la legislación en salud en México. Gac Méd. Mex (Fe de erratas publicadas Gac Méd. Mex 1977;133 (1): 61 )1996; 132( 5) :551-557.
Peral Collado, Daniel, Obligaciones y Contratos Civiles, 1ra edición, S.Ed, La Habana, 1980.

References: artículo 50
 Resolución 
sui generis
 artículo 1703
 Artículo 328
 artículo 361
sui generis
sui generis
sui generis
sui generis