Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=14.10.2014&Aktenzeichen=B%201%20KR%2033/13%20R
Timestamp: 2020-08-10 06:20:26+00:00

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BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - dejure.org
https://dejure.org/2014,29527
BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R (https://dejure.org/2014,29527)
BSG, Entscheidung vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R (https://dejure.org/2014,29527)
BSG, Entscheidung vom 14. Januar 2014 - B 1 KR 33/13 R (https://dejure.org/2014,29527)
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Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen iS der gesetzlichen Mindestmengenregelung - Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Mindestmenge von jährlich 50 für Knie-TEPs - Anforderungen an die Prognose - Befugnis des Gemeinsamen ...
Bundessozialgericht bestätigt Mindestmengen für Knie-Operationen
aerztezeitung.de (Pressemeldung, 15.10.2014)
Knie-TEP: Grünes Licht für ausgesetzte Mindestmenge
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 65 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Mindestmengenregelung: Prognose am Jahresanfang (Kniegelenk-Totalendoprothesen)
SG Osnabrück, 28.07.2011 - S 3 KR 11/07
BSGE 117, 94
NZS 2015, 106
So ist es allseits anerkannt, dass jedes Krankenhaus bei ihm präsente Versicherte in Notfällen unmittelbar behandeln muss (…Rechtsgedanke des § 76 Abs. 1 S 2 SGB V, stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 13;… BSGE 89, 39, 41 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 118 f;… BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 16; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 13) .
Eine Versorgung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrags, ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs. 1 S 3 KHEntgG; vgl BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 12 f) .
Die unmittelbar gegen die als verbindliche (vgl § 91 Abs. 6 SGB V idF durch Art. 2 Nr. 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.7.2008) , außenwirksame, untergesetzliche Rechtsnorm ergangene Festsetzung der Mindestmenge von 14 Level-1-Geburten je Krankenhaus und Jahr (Anlage 1 Nr. 8 der Regelungen des Beklagten gemäß § 137 Abs. 3 S 1 Nr. 2 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser idF des Beschlusses des Beklagten vom 20.8.2009, BAnz Nr. 195 vom 24.12.2009 S 4450 und der Nr I. 2. und 3. des Beschlusses vom 17.6.2010, BAnz Nr. 123 vom 18.8.2010 S 2840; im Folgenden: Anlage 1 Nr. 8 Mm-R; ursprünglich ergangen als Anlage 1 Nr. 8.1 der Vereinbarung des Beklagten gemäß § 137 Abs. 1 S 3 Nr. 3 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser ) erhobene Normenfeststellungsklage ist nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG iVm Art. 19 Abs. 4 GG statthaft (…vgl dazu insgesamt BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 11 bis 14; s ferner BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 22) .
Erfüllen sie die Mindestmenge in einem laufenden Kalenderjahr nicht mehr, sind sie - unabweisbare Notfälle ausgenommen - infolge negativer Prognose von der weiteren Leistungserbringung im Folgejahr ausgeschlossen (vgl BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 52 ff;… vgl auch BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 16;… zur nicht erforderlichen Feststellung, dass die Kläger die Voraussetzungen der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene - QFR-RL erfüllen, vgl BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 18) .
Der Beklagte kann dabei in einem zeitlich gestreckten Verfahren vorgehen, um den Katalog planbarer Leistungen allmählich zu entwickeln, um insbesondere weitere Erkenntnisse zu sammeln und zu bewerten und um Mindestmengen je nach Erkenntnisfortschritt neu zu justieren (…vgl zum Ganzen BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 21 mwN; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 26 mwN) .
Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel (…dazu und insbesondere zur hinreichenden demokratischen Legitimation des Bundesausschusses vgl BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 22 mwN zu stRspr und Literatur; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 20 mwN) .
Der Beklagte könnte als rechtlich verselbstständigter Teil der sozialversicherungsrechtlichen Selbstverwaltung (§ 91 Abs. 1 SGB V) nach dem hinreichend dichten Normprogramm des § 137 Abs. 3 S 1 Nr. 2 SGB V die Mindestmenge von 14 Level-1-Geburten auch durch Allgemeinverfügung nach § 31 S 2 SGB X nach pflichtgemäßem Ermessen ermessensfehlerfrei gegenüber Krankenhäusern, die dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) unterfallen (KHG-Krankenhäuser) anordnen (…vgl auch BVerfGE 106, 275, 305 ff = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 22 ff, zur Festsetzung der Festbeträge nach § 35 SGB V durch Allgemeinverfügung;… vgl auch BSGE 116, 42 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 12, RdNr 21 ff, wonach das Bundesversicherungsamt Regelungen über das Versichertenklassifikationsmodell nach Morbiditätsgruppen nach pflichtgemäßem Ermessen durch Allgemeinverfügung treffen kann) , wenn der Gesetzgeber ihm nicht durch § 137 Abs. 3 S 1 iVm § 91 Abs. 6 SGB V die untergesetzliche Normsetzung als Handlungsform vorgegeben hätte (…vgl BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 12 ff; s ferner BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 22 und 24) .
In diesem Fall unterliegt es vorbehaltlich einer durch die für Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde erteilten Ausnahmegenehmigung einem Leistungserbringungsverbot (vgl BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, LS und RdNr 52 ff, dort noch zu § 137 Abs. 1 S 4 SGB V idF durch Art. 1 Nr. 104 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; vgl künftig § 136b Abs. 4 SGB V idF durch Art. 6 Nr. 15 KHSGE, BR-Drucks 277/15 S 27 f) .
Hierfür finden sich in den Gesetzesmaterialien zum Entwurf eines FPG Beispiele (vgl Begründung der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 14/7862 S 5: Wechsel des behandelnden Arztes, Aufbau eines Leistungsbereiches durch einen bereits erfahrenen Arzt; nunmehr geregelt in Anlage 2 Nr. 3 und 4 Mm-R; vgl dazu auch BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 57) .
Der GBA könnte als rechtlich verselbstständigter Teil der sozialversicherungsrechtlichen Selbstverwaltung (§ 91 Abs. 1 SGB V) nach dem hinreichend dichten Normprogramm des § 34 Abs. 1 S 2 SGB V iVm § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 SGB V Ausnahmen vom Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel auch durch Allgemeinverfügung nach § 31 S 2 SGB X nach pflichtgemäßem Ermessen ermessensfehlerfrei anordnen (…vgl auch BVerfGE 106, 275, 305 ff = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 22 ff, zur Festsetzung der Festbeträge nach § 35 SGB V durch Allgemeinverfügung;… vgl auch BSGE 116, 42 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 12, RdNr 21 ff, wonach das Bundesversicherungsamt Regelungen über das Versichertenklassifikationsmodell nach Morbiditätsgruppen nach pflichtgemäßem Ermessen durch Allgemeinverfügung treffen kann) , wenn der Gesetzgeber ihm nicht durch § 34 Abs. 1 S 2 SGB V iVm § 92 Abs. 1 S 2 Nr. 6 SGB V die untergesetzliche Normsetzung als Handlungsform vorgegeben hätte (…vgl BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 12 ff; s ferner BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 22 und 24) .
Dem zum niedersächsischen Landesrecht ergangenen Urteil des 1. Senats des BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - (RdNr 70 bis 72) entnimmt der Senat keine abweichende generelle Rechtsauffassung.
Der 1. Senat des BSG hat in seinem - den Beteiligten bekannten - Urteil vom 14.10.2014 (B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 bestimmt) die Rechtmäßigkeit der getroffenen Regelungen bejaht (…BSG, aaO, RdNr 19 bis 49) .
Die Außervollzugsetzung wirkt nur für künftige, nicht aber für in der Vergangenheit liegende Abrechnungssachverhalte (ebenso BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 50) .
Nur dann kann die von § 137 Abs. 1 Satz 4 SGB V geforderte Prognose positiv ausfallen (BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen, RdNr 52 ff) .
Patientenschutz hat hier Vorrang vor Erwerbsschutz (ebenso BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 bestimmt, RdNr 62) .
Bei einer auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…vgl. (vgl. BSG Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, Rn. 8, juris m. w. Nachw.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 9; BSG, Urteil vom 17. Juni 2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86, 166; Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R-, juris).
Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung, vergleiche BSG, Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R-, juris m. w. Nachw.; Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 11-13; BSG…, Urteil vom 10. März 2015 - B 1 KR 2/15 R -, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 11 m.w.Nachw.).
Eine spezielle Ausprägung des Qualitätsgebotes stellt Anlage 1 der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V (in der seit 01.01.2016 gültigen Fassung) für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser in der Fassung vom 20.12.2005 (für den hier streiterheblichen Zeitraum zuletzt geändert am 18.06.2015 und 17.03.2016 (OPS Version 2016)) (Mindestmengenregelung - Mm-R) dar (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 14).
Die nach § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V vorzusehenden Ausnahmetatbestände finden sich in Anlage 2 Mm-R. (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 19-22; BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 16).
Sie sichert das Qualitätsniveau bei voraussichtlicher Unterschreitung im Folgejahr durch ein eigenständiges Verbot der Leistungserbringung zusätzlich ab (§ 137 Abs. 3 S. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136 b Abs. 4 S. 1 SGB V) (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 14).
Insofern kann dahinstehen, ob Anlage 1 Nr. 4 Mm-R wirksam ist, d. h. insbesondere von der Ermächtigungsgrundlage des § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 2 SGB V gedeckt ist (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 26 ff. zu Nr. 6 Anlage 1 Mm-R (Knie-TEP); BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 17 ff. zu Nr. 8 Anlage 1 Mm-R (Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von (1250 g) bejahend speziell für Nr. 4 der Anlage 1 Mm-R: SG Aachen, Urteil vom 06. November 2014 - S 15 KR 399/11, unveröffentlicht, auf Grund eines Gutachtens des Prof. Dr. med.
Mit der Rechtsprechung zu § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V in der bis zum 30.06.2008 gültigen Fassung, der § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung entspricht, richtete sich die kalenderjährlich vorzunehmende Prognose für das Folgejahr allein danach, ob die Mindestmenge im abgelaufenen Kalenderjahr erreicht wurde (vgl. eingehend und überzeugend BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 52 ff.) während § 136b Abs. 4 S. 4 SGB V in der seit dem 01.01.2016 gültigen Fassung abweichend für die kalenderjährlich anzustellende Prognose das Erreichen der Mindestmenge im abgelaufenen Kalenderjahr lediglich als Regelfall für eine positive Prognose bezeichnet und in den S. 3-8 näheres zum Prozedere der Prognose regelt.
Die Qualität des Behandlungsergebnisses der planbaren Leistungen im Sinne der Vorschrift hat nach dem unmissverständlichen Wortlaut des Parlamentsgesetzes (in besonderem Maße) gerade von der Menge der erbrachten Leistungen je Arzt oder Krankenhaus abhängig zu sein (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 34).
Im Rahmen des § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V a. F. bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V verfolgt der Gesetzgeber aber - wie dargelegt - exklusiv den Zweck, die Qualität der gesundheitlichen Versorgung dort zu erhöhen, wo die Güte der Leistungserbringung nach wissenschaftlichen Erkenntnissen hinreichend wahrscheinlich spezifisch von der Erfahrung und Routine des Versorgenden beeinflusst wird (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 34; BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 29).
Auch das Bundessozialgericht geht offenbar davon aus, dass der G-BA mit den Ausnahmetatbeständen in Anl. 2 Nr. 3 und 4 Mm-R an die Beispiele aus den Gesetzesmaterialien anknüpft, sofern es unter Bezugnahme auf BT-Drs 14/7862, S. 5 ausführt, für die Ausnahmetatbestände fänden sich in den Gesetzesmaterialien zum Entwurf eines Fallpauschalengesetzes die Beispiele des Wechsels des behandelnden Arztes bzw. der Aufbau eines Leistungsbereiches durch einen bereits erfahrenen Arzt, die nunmehr in Anl. 2 Nr. 3 und 4 Mm-R geregelt seien (BSG…, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 15/15 R -, SozR 4-2500 § 137 Nr. 6, Rn. 39; BSG, vgl. auch Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 57).
Das hat das Bundessozialgericht bereits im Rahmen der Auslegung des § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V in der bis zum 30.06.2008 gültigen Fassung (entsprechend § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung erkannt (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 52).
Dementsprechend ist etwa die Rückwirkung des wirksamen Abschlusses eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 SGB V ausgeschlossen (…vgl BSGE 78, 243, 248 = SozR 3-2500 § 109 Nr. 2 S 17 f) , ebenso ein Kostenerstattungsanspruch Versicherter für stationäre Behandlung in einem nicht zugelassenen Krankenhaus außerhalb der gesetzlich geregelten Ausnahmefälle (vgl BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - Juris = USK 2006-14) und erst recht - abgesehen von Notfällen - ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für Behandlungen außerhalb des Geltungsbereichs des erteilten Versorgungsauftrages (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 24.1.2008 - B 3 KR 6/07 R - Juris RdNr 14 ff, 25 = USK 2008-82;… BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - Juris RdNr 13, für BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr. 5 vorgesehen).
Es ist zu diesen entsprechend § 76 Abs. 1 S 2 SGB V verpflichtet (…stRspr, vgl zB BSGE 89, 39, 41 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 118 f;… BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 16; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr. 5 vorgesehen).
dd) Das SGB V definiert den Begriff des Versorgungsvertrags mittelbar (…Abgrenzung zu BSG Urteile vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R - Juris RdNr 13, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 108 Nr. 3 vorgesehen; - B 3 KR 3/13 R - Juris RdNr 13;… Festhaltung an BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - Juris RdNr 70, für BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr. 5 vorgesehen) .
Ergänzend sind ggf Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 S 4 SGB V und § 109 Abs. 1 S 5 SGB V einzubeziehen (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 24.1.2008 - B 3 KR 6/07 R - Juris RdNr 14 = USK 2008-82;… BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - Juris RdNr 70, für BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr. 5 vorgesehen).
Dementsprechend ist - abgesehen von Notfallbehandlungen - ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für Behandlungen außerhalb des Geltungsbereichs des erteilten Versorgungsauftrags ausgeschlossen (stRspr;… vgl zB BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 13;… BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 11 mwN) .
Das SGB V definiert den Begriff des Versorgungsvertrags mittelbar (…vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 70;… BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 14 mwN) .
Ergänzend sind ggf Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 S 4 SGB V und § 109 Abs. 1 S 5 SGB V einzubeziehen (stRspr;… vgl zB BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, RdNr 44 mwN; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 70;… BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 14) .
Zur Ermittlung des genauen Inhalts des Versorgungsauftrags muss der Inhalt des Feststellungsbescheids zugrunde gelegt und ggf ausgelegt werden (vgl BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 69 ff) .
Dem Vergütungsanspruch steht auch nicht die Mindestmengenvereinbarung vom 20.10.2005 (idF vom 18.12.2008, gültig ab 1.1.2009, BAnz Nr. 198 S 4809) unter Berücksichtigung des Ausnahmetatbestands des Aufbaus eines Leistungsbereichs durch einen bereits erfahrenen Arzt entgegen (vgl dazu BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 57) .
Das BSG (Urteile vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 62 …und vom 17.11.2015, Rn. 40, a.a.O.) betone stets den Vorrang des Patientenschutzes vor dem Erwerbsschutz der Krankenhäuser und das Gebot der Risikominimierung.
Deswegen stelle das BSG (Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 38, 52 ff.;… Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 42 ff;… Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10/39) im Rahmen der Prognose, ob ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Jahr erreichen werde, nach- und ausdrücklich darauf ab, dass das Krankenhaus die Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr erreicht habe.
In dem Fall, der dem Urteil des BSG vom 14.10.2014 (a.a.O.) zu Grunde liege, habe das klagende Krankenhaus die für Knie-TEP festgelegte Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr zwei Jahre in Folge (2004 und 2005) bei insgesamt rückläufiger Tendenz aufgrund einer Bündelung von Leistungen im Schwesternkrankenhaus deutlich unterschritten.
Eine spezielle Ausprägung des Qualitätsgebotes (vgl. hierzu bereits BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 14) stellt Anlage 1 der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V (in der seit 01.01.2016 gültigen Fassung) für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser dar (im Folgenden weiter Mm-R) in der Fassung vom 20.12.2005 bzw. in der Neufassung vom 21.03.2006, in Kraft getreten am 21.03.2006, zuletzt geändert am 27.11.2015, in Kraft getreten am 24.12.2015.
Sie sichert das Qualitätsniveau bei voraussichtlicher Unterschreitung durch ein eigenständiges Verbot der Leistungserbringung zusätzlich ab [§ 137 Abs. 3 S. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136 b Abs. 4 S. 1 SGB V, BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O.].
Es sind weder verfahrensrechtliche noch materiellrechtliche Mängel in der Beschlussfassung erkennbar, noch werden diese von den Beteiligten erhoben (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O. Rn. 26 ff. zu Nr. 6 Anlage 1 Mm-R = Knie-TEP; BSG…, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 17 ff. zu Nr. 8 Anlage 1 Mm-R = Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von 1250 g; bejahend speziell für Nr. 4 der Anlage 1 Mm-R: SG Aachen, Urteil vom 06.11.2014, S 15 KR 399/11, S 15 KR 399/11 unveröffentlicht).
Zwar ist der Beklagten zuzugeben, dass die höchstrichterlichen Rechtsprechung - der sich der Senat nach eigener Prüfung anschließt - für die Frage, ob ein Krankenhaus weiterhin mindestmengenrelevante Leistungen im Sinne von § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. erbringen durfte, unter Berufung auf Entstehungsgeschichte und Regelungszweck in den entschiedenen Regelfällen maßgeblich darauf abgestellt hat, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die fragliche Mindestmenge erreicht hat (vgl. nur BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 52;… Urteil vom 27.11.2014, a.a.O., Rn. 42).
Auch der Regelungszweck der Vorschrift, durch Schaffung von Mindestmengen eine qualitativ ausreichende Behandlungspraxis und damit eine Anhebung der Ergebnisqualität zu erreichen (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 55), wird vorliegend durch eine angemessene Berücksichtigung der Gesamtumstände nicht unterlaufen, da aufgrund der Leistungsgeschichte der Klägerin nicht einmal die Beklagte stichhaltige Zweifel an der hinreichenden Praxis und Behandlungsqualität erhebt, zumal zusätzlich zu den sechs unstreitigen vier weitere Behandlungen begonnen, wenngleich aus medizinethischen Gründen wieder abgebrochen wurden, so dass die Beübungsgelegenheit faktisch bestand.
Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass die Einführung von Mindestmengen im Bereich von DMP als Instrument der Qualitätssicherung - wie im Bereich der Krankenhausbehandlung - einen nach wissenschaftlichen Maßstäben wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und -qualität voraussetzt (…zur Krankenhausbehandlung vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 28 f; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 34 ff;… BSG Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 31 ff) .
Nicht ausreichend ist jedoch die "landläufige Erfahrung", dass eine routinierte Praxis im Allgemeinen eine bessere Ergebnisqualität sichert als deren Fehlen (…ebenso zur Krankenhausbehandlung vgl BSG Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R - SozR 4-2500 § 137 Nr. 6 RdNr 29; BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R - BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, RdNr 36;… BSG Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr. 2, RdNr 33; generell für "Verschärfungen" von Qualitäts- und Strukturvoraussetzungen bei DMP durch die Vertragspartner: Grüne, Disease-Management-Programme in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, B 1600 RdNr 113) .
LSG Niedersachsen-Bremen, 16.06.2020 - L 16 KR 64/20
Sozialrecht - Prognosepraxis bei Mindestmengen-OPs gekippt
SG Berlin, 05.03.2020 - S 56 KR 2033/19
VG Schleswig, 21.11.2019 - 1 A 69/16
SG Braunschweig, 21.01.2020 - S 54 KR 399/19

References: § 76
 § 108
 § 13
 § 137
 § 137
 § 137
 § 91
 Art. 2
 § 137
 § 108
 § 137
 § 108
 § 55
 Art. 19
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 31
 § 35
 § 35
 § 266
 § 137
 § 91
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 Art. 1
 § 136
 Art. 6
 § 137
 § 34
 § 92
 § 31
 § 35
 § 35
 § 266
 § 34
 § 92
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 39
 § 137
 § 39
 § 137
 § 136
 § 108
 § 137
 § 137
 § 136
 § 137
 § 137
 § 136
 § 137
 § 137
 § 136
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 136
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 § 137
 § 136
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 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 108
 § 109
 § 109
 § 137
 § 76
 § 13
 § 137
 § 137
 § 108
 § 109
 § 137
 § 109
 § 109
 § 109
 § 137
 § 109
 § 137
 § 108
 § 109
 § 137
 § 108
 § 109
 § 109
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 § 137
 § 108
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 § 136
 § 108
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 § 137
 § 137
 § 137