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Timestamp: 2016-10-27 03:24:09+00:00

Document:
K 124/06 (28.03.2007)
recourante, repr�sent�e par son �poux, B.________, lui-m�me repr�sent� par Me Jean-Louis Duc, avocat,
Chalet La Corbaz - Les Quartiers, 1660 Ch�teau-d'Oex,
A.________ �tait assur�e du 1er janvier 1996 au 31 d�cembre 2003 aupr�s de SWICA Assurance-maladie (� l'�poque SWICA Organisation de sant�) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Pr�sentant des s�quelles physiques et psychiques d'une enc�phalite herp�tique, A.________ a �t� admise le 30 janvier 2001 au Centre X.________ puis, peu apr�s, � l'institution Z.________; ces deux �tablissements sont sis dans le canton de Gen�ve. Selon l'int�ress�e, seul le personnel de ces institutions, sp�cialement form� et habitu� � composer avec des personnes c�r�brol�s�es, est � m�me d'exercer de mani�re optimale la surveillance et la prise en charge dont elle a besoin.
Par d�cision du 29 avril 2002, la SWICA a refus� de rembourser les prestations fournies au Centre X.________ et � l'institution Z.________, au motif que ces �tablissements n'�taient pas des fournisseurs de prestations admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins, que ce soit en qualit� d'h�pital ou d'�tablissement m�dico-social. La prise en charge des soins prodigu�s par un autre fournisseur de prestations d�ment reconnu demeurait cependant r�serv�e.
Le 14 ao�t 2002, la SWICA a admis partiellement l'opposition form�e par l'assur�e. Elle a ni� le droit de l'opposante � la prise en charge de ses frais au titre de soins dispens�s en milieu hospitalier, dans un �tablissement m�dico-social ou par une organisation de soins et d'aide � domicile. En revanche, elle a d�cid� de proc�der � un compl�ment d'instruction sur le point de savoir si l'assur�e avait re�u dans les �tablissements pr�cit�s des soins prodigu�s par des infirmi�res et infirmiers sur prescription ou mandat m�dical (soins � domicile).
Apr�s s'�tre enquise de la nature et des modalit�s des soins dispens�s � l'assur�e, la SWICA a, par d�cision du 21 mai 2003, confirm�e sur opposition le 31 juillet suivant, refus� d'intervenir au titre des soins � domicile pour les prestations fournies au Centre X.________ et � l'institution Z.________.
Par jugement du 7 septembre 2004, le Tribunal administratif du canton de Gen�ve a rejet� le recours form� par l'assur�e contre la d�cision du 14 ao�t 2002 et transmis celui form� contre la d�cision du 31 juillet 2003 au Tribunal cantonal des assurances sociales comme objet de sa comp�tence.
Par arr�t du 21 mars 2006, le Tribunal f�d�ral des assurances a rejet� le recours form� par l'assur�e � l'encontre du jugement rendu par le Tribunal administratif du canton de Gen�ve (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006).
A.________ est assur�e depuis le 1er janvier 2004 aupr�s de Mutuel Assurances (� l'�poque Mutuelle Valaisanne Caisse Maladie) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Par d�cision du 18 mars 2005, confirm�e sur opposition le 28 juillet suivant, Mutuel Assurances a, pour les m�mes raisons que celles invoqu�es par la SWICA, refus� d'allouer ses prestations pour les soins fournis � l'institution Z.________. L'assur�e a form� recours aupr�s du Tribunal cantonal des assurances sociales.
Par jugements s�par�s du 8 septembre 2006, le Tribunal des assurances sociales a rejet� les recours de l'assur�e form�s contre la d�cision sur opposition du 31 juillet 2003 de la SWICA et la d�cision sur opposition du 28 juillet 2005 de Mutuel Assurances, en consid�rant notamment que les soins dispens�s par le personnel de l'institution Z.________ l'�taient sans mandat m�dical.
A.________ a interjet� un recours de droit administratif contre ces deux jugements et a conclu, sous suite de d�pens, principalement, � l'octroi des prestations l�gales pour les soins (� domicile) dispens�s par les collaborateurs des �tablissements dans lesquels elle a r�sid� ou r�side, et, subsidiairement, au renvoi de la cause � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire.
La SWICA a conclu au rejet du recours, tandis que Mutuel Assurances n'a pas d�pos� de prise de position. L'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� pour sa part � se d�terminer.
Dans la mesure o� les deux recours portent sur le m�me complexe de faits et soul�vent le m�me probl�me juridique, il y a lieu de joindre les causes et de statuer par un seul arr�t en proc�dure f�d�rale (ATF 128 V 124 consid. 1 p. 126 et les r�f�rences; voir �galement ATF 128 V 192 consid. 1 p. 194).
A l'arr�t K 137/04 du 21 mars 2006, publi� in SVR 2006 KV n� 30 p. 107, le Tribunal f�d�ral des assurances a consid�r� que la recourante ne pouvait pr�tendre la prise en charge des prestations dispens�es au Centre X.________ et dans l'institution Z.________, dans la mesure o� ces institutions n'�taient pas admises � pratiquer dans le canton de Gen�ve � la charge de l'assurance obligatoire des soins, que ce soit en qualit� d'�tablissement hospitalier, d'�tablissement m�dico-social ou d'organisation de soins et d'aide � domicile. Aussi, seule demeure litigieuse la question de savoir si les assureurs intim�s peuvent �tre tenus de prendre en charge les soins prodigu�s par le personnel de l'institution Z.________ au titre de prestations dispens�es par des personnes fournissant des soins sur prescription ou sur mandat m�dical.
4.1 En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les co�ts des prestations d�finies aux art. 25 � 31 en tenant compte des conditions des art. 32 � 34 LAMal. Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispens�s sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un �tablissement m�dico-social par des m�decins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat m�dical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal).
4.2 Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 � 40 LAMal sont admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Au nombre de ceux-ci figurent les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat m�dical (art. 35 al. 2 let. e LAMal).
En vertu de la norme de d�l�gation pr�vue � l'art. 38 LAMal, le Conseil f�d�ral a re�u la comp�tence de r�gler l'admission des fournisseurs de prestations �num�r�s � l'art. 35 al. 2 let. c � g et m; il a adopt� � cet effet les art. 44 ss OAMal. Selon l'art. 46 OAMal, sont notamment admis en tant que personnes dispensant des soins sur prescription m�dicale les infirmi�res et les infirmiers qui exercent � titre ind�pendant et � leur compte (al. 1 let. c) et qui sont admis en vertu du droit cantonal (al. 2). Aux termes de l'art. 49 OAMal, les infirmi�res et les infirmiers doivent par ailleurs �tre titulaires du dipl�me d'une �cole de soins infirmiers reconnu ou reconnu �quivalent par l'organisme d�sign� en commun par les cantons ou d'un dipl�me reconnu selon la loi f�d�rale du 13 d�cembre 2002 sur la formation professionnelle (let. a) et avoir exerc� pendant deux ans leur activit� aupr�s d'une infirmi�re ou d'un infirmier admis en vertu de l'OAMal, ou dans un h�pital ou dans une organisation de soins et d'aide � domicile sous la direction d'une infirmi�re ou d'un infirmier qui remplissent les conditions d'admission de l'OAMal (let. b).
Les prestations � effectuer par les infirmi�res et les infirmiers prises en charge par l'assurance obligatoire des soins sont d�finies plus pr�cis�ment � l'art. 7 al. 2 OPAS.
4.3 Il n'existe aucun droit de recevoir, en lieu et place des prestations l�gales, des prestations moins co�teuses et qui ne sont pas obligatoirement � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il ne saurait en effet y avoir un droit � la substitution de la prestation, lorsque celui-ci aboutit � ce qu'une prestation obligatoirement � la charge de l'assurance soit remplac�e par une prestation qui ne l'est pas. D�s lors, si pour quelque raison que ce soit, un assur� choisit des soins et traitements qui ne font pas partie des prestations � charge de l'assurance, ou un fournisseur de prestations qui n'est pas admis � pratiquer � charge de l'assurance, il perd son droit (ATF 126 V 330 consid. 1b p. 332; 111 V 324 consid. 2a p. 327).
B�n�ficiaire d'une allocation pour impotence grave au sens de l'art. 8 al. 6bis OPAS, la recourante estime que les premiers juges ne pouvaient nier que les soins dispens�s � l'institution Z.________ le sont sur prescription m�dicale. De plus, le statut de salari� du personnel de l'�tablissement o� elle r�side - qui r�pond aux exigences l�gales en mati�re de formation professionnelle - ne saurait s'opposer � ce que celui-ci fournisse des soins pour le compte de l'assurance obligatoire. Le fait de refuser la prise en charge des prestations d�livr�es par les membres du personnel de l'institution Z.________, au motif qu'ils n'exerceraient pas leur activit� � titre ind�pendant, entra�nerait en effet des frais suppl�mentaires � la charge de l'assurance obligatoire, puisque l'�tablissement concern� se verrait contraint de recourir aux services de fournisseurs externes, en principe plus co�teux, ce qui ne serait pas conforme au but l�gal qui tend � la ma�trise des co�ts de la sant�.
6.1 En premier lieu, la recourante conteste qu'il n'existerait pas en l'esp�ce de mandat m�dical au sens o� l'entend la loi. Elle se pr�vaut � cet �gard de l'art. 8 al. 6bis OPAS, selon lequel l'attestation m�dicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne vers�e par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidit� ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat m�dical de dur�e illimit�e en ce qui concerne les prestations de soins n�cessit�es par l'impotence.
S'il semble ressortir du dossier que la recourante - qui all�gue ce moyen pour la premi�re fois en instance f�d�rale - est effectivement au b�n�fice d'une allocation pour impotence grave, elle n'a toutefois pas jug� utile de produire l'attestation m�dicale justifiant l'allocation pr�cit�e. Cela �tant, la question de savoir si les soins dispens�s � l'institution Z.________ le sont sur prescription ou mandat m�dical peut en l'esp�ce demeurer ind�cise, car le droit aux prestations doit, en tout �tat de cause, �tre ni� pour les raisons qui vont suivre.
6.2 Dans les diff�rentes r�ponses qu'il a apport�es aux questions de SWICA et de la recourante (lettres des 21 octobre et 12 d�cembre 2002 et du 16 avril 2003), le directeur de l'institution Z.________ a indiqu� que les soins infirmiers dispens�s par le personnel de cette institution l'�taient sans mandat m�dical et correspondaient aux prestations �num�r�es � l'art. 7 al. 2 let. a et c OPAS. Les soins �taient compris dans le forfait journalier en vigueur � la Fondation Y.________, selon la pratique en vigueur dans tous les �tablissements accueillant des personnes handicap�es. Les soins infirmiers, quand ils existaient, n'�taient pas dissociables de la globalit� de la prise en charge, ni factur�s s�par�ment. Les membres du personnel infirmier employ�s de l'institution Z.________ ne poss�daient pas de num�ro de concordat et ne facturaient pas les soins donn�s quelle que soit leur nature.
De ce qui pr�c�de, et nonobstant le point de savoir s'ils sont admis � pratiquer en vertu du droit cantonal et remplissent les conditions fix�es � l'art. 49 OAMal (possession d'un dipl�me reconnu et exercice pendant deux ans de l'activit� aupr�s d'une personne ou d'une institution qualifi�e), il ressort que les membres du personnel infirmier de l'institution Z.________ n'exercent pas leur activit� � titre ind�pendant et pour leur compte. Ils ne remplissent par cons�quent pas l'une des conditions pos�es par l'OAMal pour pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins.
6.3 De l'avis de la recourante, l'exigence de l'ind�pendance pr�vue � l'art. 46 OAMal serait contraire � la loi. Ce point de vue, d�fendu par une partie de la doctrine (Jean-Louis Duc, LAMal: soins � domicile, soins en EMS, Institut de recherches sur le droit de la responsabilit� civile et des assurances [IRAL], n� 31, Berne 2005, p. 229 sv.; Guy Longchamp, Conditions et �tendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, th�se, Berne 2004, p. 497 sv.), ne saurait �tre suivi.
6.3.1 Selon la jurisprudence, l'art. 38 LAMal octroie d�lib�r�ment au Conseil f�d�ral une tr�s importante marge d'appr�ciation. Au travers de cette disposition, le l�gislateur a clairement exprim� sa volont� de donner au Conseil f�d�ral la comp�tence exclusive de d�terminer les conditions d'admission des personnes prodiguant des soins sur prescription m�dicale et des organisations qui les emploient (ATF 125 V 284 consid. 4e p. 291). Le fait que seuls les infirmi�res et les infirmiers, aux conditions des art. 46 et 49 OAMal, et les organisations de soins et d'aide � domicile, aux conditions de l'art. 51 OAMal, soient admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire au titre des soins � domicile ne viole ainsi pas la loi (ATF 126 V 330 consid. 1c p. 333; voir �galement arr�t K 62/00 du 5 septembre 2000, consid. 1; � propos de la situation sous le r�gime de la LAMA, voir ATF 111 V 324 consid. 2a p. 327).
6.3.2 Contrairement � ce que soutient la recourante, le Conseil f�d�ral ne s'est pas mis en contradiction avec le Message concernant la r�vision de l'assurance maladie du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 77). On peut � cet �gard lire � propos de l'admission des fournisseurs de prestations ce qui suit:
"(...), nous n'avons pas donn� suite aux voeux exprim�s au cours de la proc�dure de consultation et demandant d'inclure dans le projet - en tant que fournisseurs de prestations, assimil�s aux m�decins - les psychoth�rapeutes, les praticiens en physioth�rapie, les infirmi�res et infirmiers dipl�m�s, le personnel prodiguant des soins � domicile, les 'gu�risseurs' reconnus, les logop�distes, les conseill�res en di�t�tique, les personnes donnant des conseils aux diab�tiques, les th�rapeutes de la psychomotricit�, etc. Nous sommes, en outre, de l'avis qu'il ne serait gu�re judicieux de donner dans la loi une liste exhaustive des fournisseurs de prestations 'param�dicales'. En d�finitive, cela ne profiterait � personne. L'�volution est trop prononc�e dans ce domaine. Une ordonnance est, d�s lors, mieux � m�me de s'adapter rapidement � une telle situation. La formulation figurant dans la loi a d'ailleurs sciemment �t� r�dig�e de mani�re souple. L'on parle de 'personnes prodiguant des soins sur prescription m�dicale' et d' 'organisations qui les emploient', ce qui permet � ces personnes soit d'exercer une activit� � titre ind�pendant et pour leur propre compte (Ord. VI sur l'assurance-maladie du 11 mars 1966; RS 832.156.1) - tel est le cas aujourd'hui - soit d'exercer une activit� comme employ�(e), par exemple d'un service appel� � prodiguer des soins � domicile, d'un organisme donnant des instructions aux diab�tiques, d'un service fournissant des conseils aux stomis�s, d'un dispensaire, d'une commune, d'une association offrant des soins � domicile, etc. L'on veut ainsi tenir compte du potentiel qui existe actuellement dans ces domaines, au niveau des structures, des capacit�s et des exp�riences acquises, ainsi que de son �volution �ventuelle et garantir, dans l'assurance-maladie sociale, son utilisation coordonn�e et dans des limites raisonnables" (FF 1992 I 146).
Quels que puissent �tre les arguments avanc�s par la recourante, force est de constater que les dispositions r�glementaires de l'OAMal refl�tent fid�lement la volont� exprim�e par le Conseil f�d�ral dans son message. Il ressort clairement de celui-ci, et le principe n'a d'ailleurs pas fait l'objet de discussions au cours des travaux parlementaires, que le Conseil f�d�ral n'entendait reconna�tre que deux formes bien pr�cises d'exercice des professions param�dicales: l'exercice en qualit� de travailleur ind�pendant (�personnes prodiguant des soins sur prescriptions m�dicales�) et l'exercice en qualit� d'employ� d'une institution qui, elle-m�me, a �t� admise, aux conditions fix�es par le Conseil f�d�ral, � pratiquer pour le compte de l'assurance obligatoire des soins (�organisations qui les emploient�).
6.4 Sur le vu de ce qui pr�c�de, il y a lieu de retenir que les prestations dispens�es par une infirmi�re ou un infirmier, qui n'exerce pas � titre ind�pendant et � son compte ou au service d'un fournisseur de prestations lui-m�me admis � pratiquer, ne sauraient �tre prises en charge par l'assurance obligatoire des soins.
7.1 Pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins proc�de d'un choix d�lib�r� de la part du fournisseur de prestations. La loi fixe � cet �gard de mani�re imp�rative les conditions auxquelles celui-ci peut �tre admis � pratiquer. Un fournisseur de prestations non admis - parce qu'ils ne remplit pas les conditions d'admission ou parce qu'il ne souhaite tout simplement pas participer au syst�me de l'assurance obligatoire des soins - ne saurait voir les prestations qu'il a fournies �tre rembours�es par l'assurance obligatoire des soins. Ni les autorit�s politiques ni le juge n'ont le pouvoir de contraindre un �tablissement, une organisation ou un professionnel de la sant� de pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006, consid. 4.3; voir �galement Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2�me �d., B�le 2007, p. 630, n. 707; Guy Longchamp, op. cit., p. 277 sv.).
7.2 Au regard des propos explicites tenus par le directeur de l'institution Z.________ au cours de la proc�dure (consid. 6.2), cette institution n'a jamais souhait� pratiquer, sous quelque forme que ce soit, � la charge de l'assurance obligatoire des soins (arr�t K 137/04 du 21 mars 2006, consid. 4.3). Cela �tant, le Tribunal f�d�ral ne saurait aller � l'encontre de la volont� clairement exprim�e par l'institution Z.________ de ne pas participer au syst�me de l'assurance obligatoire des soins.

References: ATF 
 art. 25
 art. 32
 art. 36
 art. 44
 art. 46
 ATF