Source: https://de.scribd.com/document/172981710/Meldung-Mutterschutz-Nuerenberg
Timestamp: 2020-08-04 20:36:36+00:00

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Meldung Mutterschutz Nuerenberg
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Onkologischer Arbeitskreis - Kommunikation in der Onkologie
4 MZZ 2005
01_Anamnese Diodenlaser
Malgosia Siedlarz
Austria de Trim 2
DSH Muster LV Text
MedCoNet SprachCamp in Marl
Verzeichnis_Leipziger_AErzte_internet
02 Sanum Citrokehl Deu
Arbeitgeber (vollständige Anschrift )
Mitteilung über die Beschäftigung einer werdenden Mutter gem. § 5 Abs. 1 und Auskünfte gem. § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz
Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II. sind Sie aufgrund § 19 Abs. 1 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu beson- dere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmen der Mitteilung nach § 5 Abs. 1 MuSchG ist die Beantwortung der Fragen ab Abschnitt II. freiwillig. Die Beantwortung erspart zusätzliche Rückfragen.
Zuständige Aufsichtsbehörde für den Mutterschutz
Regierung von Mittelfranken Gewerbeaufsichtsamt 90336 Nürnberg
FAX: 0911/928-2999
I. Angaben aufgrund § 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz
Vor und Zuname der werdenden Mutter:
Voraussichtlicher Ent-
bindungstermin:
(Zweigstelle, Filiale,
Abteilung, Heimarbeit)
II. Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz aufgrund § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz
Vor Bekanntwerden der Schwanger- schaft beschäftigt als (Beruf, Tätig- keit)
Das Arbeitsverhältnis ist
Arbeitszeit vor 6.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr
Maximale tägliche
Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit:
a) Musste die Beschäftigte regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg oder gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern?
b) War die Beschäftigte schädlichen Einwirkungen extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt?
c) War die Beschäftigte Lärm (Tages-Lärmexpositionspegel - L EX,8h ) über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen (innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40 dB(A)) ausgesetzt?
d) War die Beschäftigte gesundheitsgefährdender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)?
e) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden?
f) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 – 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, gefährdet werden?
g) War die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss?
h) War die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren, insbesondere der Gefahr, auszugleiten, zu fallen, abzu- stürzen oder Kontakt mit aggressiven/agitierten Personen ausgesetzt?
Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen
Hatte die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika?
Hatte die Beschäftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potentiell infektiösem Material, z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandsmaterial?
k) Assistierte die Beschäftigte bei invasiven Tätigkeiten oder führte sie diese selbst aus?
Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern
l) Hatte die Beschäftigte Umgang mit Kindern?
m) Überprüfung der Immunität ist erfolgt:
Optionale weitere Erläuterungen zur bisherigen Tätigkeit:
III. Liegt eine betriebsärztliche Stellungnahme vor?
IV. Gefährdungsbeurteilung
Hinweis: Der Arbeitgeber hat nach dem Arbeitsschutzgesetz und der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz die Pflicht, durch eine Beurteilung der für die Beschäftigte mit ihrer Arbeit verbundenen Gefährdung zu ermitteln, welche Maßnahmen des Arbeits- schutzes erforderlich sind (Gefährdungsbeurteilung). Die Angaben unter II. dienen lediglich zur Information der Behörde und stellen u. U. keine vollständige Gefährdungsbeurteilung dar.
Wurde der Arbeitsplatz der werdenden Mutter hinsichtlich der Arbeitszeiten, der Einwirkung von chemischen Gefahrstoffen, biologischen Arbeitsstoffen und physikalischen Schadfaktoren beurteilt? Wurde die werdende Mutter über das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und über die zu ergreifenden Maßnahmen für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet?
Aufgrund der Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung erfolgte:
keine Änderung der Arbeitsbedingungen
keine Änderung Arbeitszeit
eine Änderung der Arbeitsbedingungen*
eine Änderung der Arbeitszeit*
eine Umsetzung*
eine teilweise Freistellung von der Arbeit*
eine völlige Freistellung von der Arbeit (Beschäftigungsverbot nach § 4 MuSchG)
* (Konkrete Angaben unter V.)
V. Konkrete Angaben zum jetzigen Arbeitsplatz bzw. zur jetzigen Arbeitszeit
Damit wurden die oben bejahten Gefährdungen ausgeschlossen
Ist eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden?
VI. Wurde ein individuelles Beschäftigungsverbot nach § 3 MuSchG von einem Arzt ausgesprochen?
………………………………………………………………….… (Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers)
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References: § 5
 § 19
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 § 5
 § 5
 § 19
 § 4
 § 3