Source: http://docplayer.cz/1003710-Vyrocni-zprava-2012-navrh-schvaleny-spravni-radou-cpzp-dokument-dosud-neschvaleny-parlamentem-cr.html
Timestamp: 2017-12-18 17:07:06+00:00

Document:
Výroční zpráva Návrh schválený Správní radou ČPZP (dokument dosud neschválený Parlamentem ČR). - PDF
Download "Výroční zpráva 2012. Návrh schválený Správní radou ČPZP (dokument dosud neschválený Parlamentem ČR)."
1 Výroční zpráva 2012 Návrh schválený Správní radou ČPZP (dokument dosud neschválený Parlamentem ČR).
3 Obsah Úvodní slovo generálního ředitele ČPZP...8 Úvodní slovo předsedy Správní rady ČPZP...9 Úvodní slovo předsedy Dozorčí rady ČPZP Vstupní údaje Charakteristika vývoje a hospodaření ČPZP v roce Orgány a vedení ČPZP a změny v jejich složení v průběhu roku Správní rada ČPZP Dozorčí rada ČPZP Rozhodčí orgán ČPZP Výbor pro audit Činnost ČPZP Organizační struktura ČPZP Informační systém ČPZP Kontrolní systém a systém vnitřního auditu Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány Zaměření činnosti vnitřního auditora Systém provádění kontrol výběru pojistného a penále Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb Tvorba opravných položek Zdravotní politika a revizní činnost Zdravotní politika Revizní činnost Pohledávky za poskytovateli zdravotních služeb po lhůtě splatnosti Smluvní politika (tab. VZ 2012/15) Místní a časová dostupnost hrazených služeb Zdravotní služby hrazené nad rámec veřejného zdravotního pojištění Zdravotní služby čerpané z fondu prevence (tab. VZ 2012/16) Zdravotní služby hrazené z jiných fondů Souhrnný přehled vybraných ukazatelů o činnosti ČPZP (tab. VZ 2012/1) Stav pohledávek a závazků ČPZP Pohledávky po lhůtě splatnosti Pohledávky ve lhůtě splatnosti Závazky po lhůtě splatnosti Závazky ve lhůtě splatnosti Plnění podmínek splátkových kalendářů Pojištěnci ČPZP Dopady ze sloučení ZP M-A s ČPZP k Plnění podmínek ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb Závěr Přílohy Rozvaha k Výkaz zisku a ztráty k Způsob a forma zveřejnění výroční zprávy Auditorská zpráva k výroční zprávě Stanoviska správní a dozorčí rady k výroční zprávě Samostatné přílohy Účetní závěrka a zpráva auditora k účetní závěrce Zvláštní část výroční zprávy 5 Tvorba a čerpání fondů ČPZP Základní fond zdravotního pojištění ČPZP (tab. VZ 2012/2) Struktura nákladů na zdravotní služby v členění dle jednotlivých segmentů (tab. VZ 2012/12) Průměrné náklady na zdravotní služby v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce (tab. VZ 2012/13) Náklady na léčení cizinců v ČR (tab. VZ 2012/14) Provozní fond ČPZP (tab. VZ 2012/3) Fond reprodukce majetku ČPZP (tab. VZ 2012/4) Zabezpečení činnosti ČPZP hmotným a nehmotným majetkem Sociální fond ČPZP (tab. VZ 2012/5) Rezervní fond ČPZP (tab. VZ 2012/6) Fond prevence ČPZP (tab. VZ 2012/7) Splnění podmínek podle 1 odst. 3 vyhlášky č. 418/2003 Sb Ostatní zdaňovaná činnost (tab. VZ 2012/8) VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 3
4 Zkratky, citované zákony a vyhlášky Zkratky související s textovou částí a tabulkovými přílohami: AP Access Point (přístupový bod) ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení BÚ Běžný účet CDB Centrální databáze CMÚ Centrum mezistátních úhrad CP Cenné papíry ČNZP Česká národní zdravotní pojišťovna ČPZP Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČR Česká republika DHM Dlouhodobý hmotný majetek DNM Dlouhodobý nehmotný majetek DR Dozorčí rada DRG Platba za diagnostické skupiny (Diagnosis Related Groups) EU Evropská unie FM Fond majetku Fprev Fond prevence FRM Fond reprodukce majetku HZP Hutnická zaměstnanecká pojišťovna IRKS Integrovaný revizní a kontrolní systém IS Informační systém ISVČ Informační systém výdajová část ISVS Informační systémy veřejné správy IT Informační technologie JIP Jednotka intenzivní péče LDN Léčebna pro dlouhodobě nemocné LSPP Lékařská služba první pomoci MF Ministerstvo financí MZ Ministerstvo zdravotnictví OBZP Osoby bez zdanitelných příjmů OD Ošetřovací den OLÚ Odborné léčebné ústavy ORL Otorinolaryngologie OSVČ Osoby samostatně výdělečně činné OZdČ Ostatní zdaňovaná činnost PF Provozní fond PZS Poskytovatel zdravotních služeb RF Rezervní fond RO Rozhodčí orgán SAK ČR Spojená akreditační komise České republiky SAS Statistical Analysis Software SF Sociální fond SR Správní rada SZP ČR Svaz zdravotních pojišťoven České republiky TISS Bodovací systém léčebných výkonů pro stanovení ošetřovacího dne v intenzivní péči v. z. p. veřejné zdravotní pojištění VoZP ČR Vojenská zdravotní pojišťovna ČR VZ 2012 Výroční zpráva za rok 2012 VZP ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ZFZP Základní fond zdravotního pojištění ZP M-A Zdravotní pojišťovna METAL ALIANCE z. p. zdravotní péče ZP Zdravotní pojišťovny ZPA Zdravotní pojišťovna AGEL Zdravotně pojistný plán na rok 2012 z. s. zdravotní služby ZULP Zvlášť účtované léčivé přípravky ZUM Zvlášť účtovaný materiál ZZP Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny Přehled citovaných právních předpisů souvisejících s textovou částí a tabulkovými přílohami VZ 2012 Citované zákony: Zákon č. 592/1992 Sb. Zákon č. 48/1997 Sb. Zákon č. 280/1992 Sb. Zákon č. 551/1991 Sb. Zákon č. 101/2000 Sb. Zákon č. 563/1991 Sb. Zákon č. 586/1992 Sb. Zákon č. 320/2001 Sb. Zákon č. 109/2006 Sb. Zákon č. 106/1999 Sb. Zákon č. 499/2004 Sb. Zákon č. 582/1991 Sb. Citované vyhlášky: zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 320/2001 Sb., zákon o finanční kontrole, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška MZ č. 134/1998 Sb. vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 418/2003 Sb. vyhláška č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně propočtu tohoto limitu, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 503/2002 Sb. vyhláška č. 503/2002 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů, pro zdravotní pojišťovny, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 425/2011 Sb. vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodů, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012 Vyhláška č. 644/2004 Sb. vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu Vyhláška č. 362/2010 Sb. vyhláška č. 362/2010 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu Vyhláška č. 416/2004 Sb. vyhláška č. 416/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č. 92/2008 Sb. vyhláška č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady Vyhláška č. 63/2007 Sb. vyhláška č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely Vyhláška č. 376/2011 Sb. vyhláška č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění 4 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 5
5 Úvodní část
6 Úvodní slovo generálního ředitele ČPZP Úvodní slovo předsedy Správní rady ČPZP Vážení klienti, vážení partneři, dámy a pánové, Vážení klienti, milí přátelé, dovolte mi malé shrnutí uplynulého roku 2012, který byl dalším významným milníkem v historii působení České průmyslové zdravotní pojišťovny v systému veřejného zdravotního pojištění České republiky. Všichni můžeme pozorovat, že dluhová krize eurozóny neustupuje a drží i nadále českou ekonomiku v recesi. ČPZP se s negativními dopady těchto í úspěšně vyrovnala i v roce 2012 a svoji pozici dokonce posílila ke dni , kdy spojila své síly se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE. Tento plánovaný strategický krok znamenal navýšení počtu pojištěnců ČPZP na téměř 1,2 mil. osob a významně upevnil její finanční stabilitu, která je základním předpokladem pro dlouhodobé zajišťování standardu kvality a dostupnosti zdravotních služeb. Předkládané výsledky hospodaření za rok 2012 objektivně dokládají, že Česká průmyslová zdravotní pojišťovna tento administrativně náročný proces zvládla. Udržela vyrovnanou bilanci hospodaření, stabilizovala kmen pojištěnců obou sloučených zdravotních pojišťoven, úspěšně eliminovala akviziční snahy konkurence, nadále platila včas poskytovatelům zdravotních služeb, se kterými se navíc dokázala dohodnout na nových rámcových smlouvách i způsobu a výši úhrad. Děkuji všem zaměstnancům ČPZP za vysoké pracovní nasazení a projevenou loajalitu, za úsilí vynaložené při realizaci stanovených cílů a zabezpečení úspěšného chodu pojišťovny. Všem našim partnerům pak děkuji za vstřícnost, důvěru a trpělivost, s jakou společně s námi překonali některá úskalí loňského roku. Věřím v budoucí potenciál naší další úspěšné spolupráce, na kterou se s celým kolektivem zaměstnanců ČPZP moc těším. JUDr. Petr Vaněk, Ph.D. dostáváte tuto výroční zprávu, která podrobně hodnotí činnost ČPZP v roce Nutno říci, že přes všechny těžkosti, kterými prošla naše ekonomika v tomto roce, pro ČPZP to byl mimořádně významný rok. Sloučením se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE se stala Česká průmyslová zdravotní pojišťovna druhou největší zaměstnaneckou pojišťovnou v ČR a svou důvěru jí dalo téměř 1,2 mil. našich spoluobčanů. Dovolte mně, abych vás stručně informoval v této souvislosti o činnosti Správní rady ČPZP v roce Správní rada ČPZP je nejvyšším orgánem pojišťovny a rozhoduje o všech klíčových otázkách spojených s její činností. Zástupci státu, zaměstnavatelů a odborových organizací zastoupení ve správní radě se v průběhu roku 2012 sešli šestkrát. Na svých zasedáních se zabývali zejména zdravotně pojistným plánem, rozbory hospodaření pojišťovny, úhradami poskytovatelům zdravotních služeb, investicemi, rozvojovou strategií i legislativními změnami v systému veřejného zdravotního pojištění. Jak vyplývá z předložené zprávy, všechny základní ukazatele zodpovědného nakládání s vašimi prostředky byly splněny. Velká pozornost byla věnována procesu sloučení ČPZP a ZP M-A. Důsledky stagnace vývoje ekonomiky se správní rada zabývala na každém zasedání. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ovšem potvrdila, že je stabilní, zdravou a prosperující institucí, která může svým pojištěncům i nadále garantovat kvalitní a dostupné zdravotní služby. Právě touto garancí kvalitních zdravotních služeb pojišťovna reaguje na zvýšený zájem pojištěnců o registraci do ČPZP. Jsme přesvědčeni, že ČPZP je schopna obstát v konkurenci zdravotních pojišťoven a nadále poskytovat vysoce kvalitní služby. Na základě voleb do orgánů ČPZP došlo k personální obměně správní rady. Věříme, že správní rada v novém složení bude dobrým partnerem pro management ČPZP a bude společně s ním usilovat o dobré jméno ČPZP v nadcházejícím období. prof. Ing. Tomáš Čermák, CSc., dr. h. c. Sloučením pojišťoven se otevřel prostor pro další zkvalitnění služeb pojištěncům, rozšíření nabídky preventivních programů o nové produkty, rozšíření celorepublikové sítě poboček a tím zjednodušení vzájemné komunikace nejen s pojištěnci, ale i s poskytovateli zdravotních služeb a plátci pojistného. Splnění všech rozhodujících ukazatelů plánu na rok 2012 bylo po celý rok absolutní prioritou, proto jsem velmi rád, že se nám tento cíl podařilo naplnit. Dlouhodobou ambicí České průmyslové zdravotní pojišťovny je udržet vybudovanou pověst silné a finančně zdravé zdravotní pojišťovny a být spolehlivým reprezentantem nejen rozhodující skupiny zaměstnanců v průmyslu, kteří si jako motor české ekonomiky vysoce kvalitní servis v oblasti poskytování zdravotních služeb jednoznačně zaslouží, ale i všech ostatních pojištěnců. 8 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 9
7 Úvodní slovo předsedy Dozorčí rady ČPZP 1 / Vstupní údaje Vážení přátelé, dovolte mi, abych vás prostřednictvím následujících řádků stručně seznámil s činností Dozorčí rady ČPZP v roce Dozorčí rada vykonávala i v loňském roce řádně a svědomitě funkci kontrolního orgánu a z tohoto titulu dozorovala všechny kroky a oblasti činnosti pojišťovny. Na svých zasedáních se dozorčí rada pečlivě a velmi podrobně zabývala zejména problematikou kontroly hospodaření ČPZP, její aktuální finanční situací, dodržováním právních předpisů a interních norem pojišťovny, volbami do dozorčí rady a samozřejmě sloučením se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE. hodnotím z pohledu dozorčí rady jako velmi náročný. ČPZP se musela vyrovnat nejen s důsledky přetrvávající ekonomické recese a tím se stagnujícími příjmy do systému veřejného zdravotního pojištění, ale také s dílčími problémy v důsledku procesu sloučení se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE. Jsem rád, že především díky obezřetnému vedení a nemalému úsilí a obětavosti zaměstnanců se složité období roku 2012 podařilo zvládnout a udržet vyrovnanou bilanci hospodaření. Vážení přátelé, vaše důvěra vůči pojišťovně zavazuje vedení, zaměstnance i orgány ČPZP k tomu, aby dále usilovně pracovali na zlepšování kvality služeb poskytovaných pojištěncům, poskytovatelům zdravotních služeb, plátcům pojistného a ostatním obchodním partnerům. Jsem přesvědčen, že ČPZP se tohoto úkolu zhostí i do budoucna se ctí a ke spokojenosti všech. Ing. Ivan Myška Obchodní firma: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna Sídlo: Ostrava-Vítkovice, Jeremenkova 11, PSČ Identifikační číslo: Statutární orgán: JUDr. Petr Vaněk, Ph.D. Bankovní spojení: ČSOB, a.s., pobočka Ostrava Telefon, fax, , , Internetová adresa: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna byla pod názvem Hutnická zaměstnanecká pojišťovna zřízena rozhodnutím Ministerstva práce a sociálních věcí České republiky ze dne , č.j /92-5, podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, a vznikla dne zápisem do obchodního rejstříku vedeného Krajským soudem v Ostravě, oddíl AXIV, vložka 545. Rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví České republiky č.j. 9632/96 bylo ke dni povoleno sloučení Hutnické zaměstnanecké pojišťovny se ZZP ATLAS (Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna) se sídlem ve Zlíně, nám. T. G. Masaryka 588, IČO ZZP ATLAS byla k zrušena bez likvidace s tím, že veškerá práva, povinnosti a závazky přešly na právního nástupce Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnu. Rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví České republiky č.j. MZDR 19631/2009 bylo ke dni povoleno sloučení Hutnické zaměstnanecké pojišťovny se Zdravotní pojišťovnou AGEL se sídlem Ostrava-Vítkovice, Zalužanského 1192/15, IČO Zdravotní pojišťovna AGEL byla k zrušena bez likvidace s tím, že veškerá práva, povinnosti a závazky přešly na právního nástupce Hutnickou zaměstnaneckou pojišťovnu. Rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví České republiky č.j. MZDR 26749/2009 bylo ke dni povoleno sloučení Hutnické zaměstnanecké pojišťovny s Českou národní zdravotní pojišťovnou se sídlem Praha 2, Ječná 39, IČO , a schválena změna názvu Hutnické zaměstnanecké pojišťovny k datu na Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu. Česká národní zdravotní pojišťovna byla k zrušena bez likvidace s tím, že veškerá práva, povinnosti a závazky přešly na právního nástupce Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu se sídlem Ostrava-Vítkovice, Jeremenkova 11, IČO Rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví České republiky č.j. MZDR 15525/2012 bylo ke dni povoleno sloučení České průmyslové zdravotní pojišťovny se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE se sídlem Kladno, Čermákova 1951, IČO Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE byla k zrušena bez likvidace s tím, že veškerá práva, povinnosti a závazky přešly na právního nástupce Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu. 2 / Charakteristika vývoje hospodaření ČPZP v roce 2012 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna uskutečnila v roce 2012 další zásadní krok v historii svého působení. Po sloučení tří zdravotních pojišťoven v roce 2009 došlo ke dni ke sloučení ČPZP se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE, která byla ke dni zrušena bez likvidace. Uvedená zásadně ovlivnila činnost pojišťovny zejména v posledním čtvrtletí roku 2012, kdy tato absolvovala složitý a administrativně náročný proces slučování zdravotních pojišťoven a s ním spojený nárůst počtu pojištěnců téměř na 1,2 mil. osob. Cílem sloučení dvou finančně silných a stabilních zdravotních pojišťoven bylo zejména zajištění standardu kvality a dostupnosti zdravotních služeb do budoucna, a to v době, kdy přetrvává nepříznivý vývoj domácí ekonomiky a ani vývoj legislativních změn neodpovídá představám účastníků systému veřejného zdravotního pojištění. Vývoj hospodaření ČPZP v roce 2012 byl závislý na splnění dvou zásadních cílů prezentovaných ve zdravotně pojistném plánu na rok 2012 předloženém ČPZP a schváleném Ministerstvem zdravotnictví ČR rozhodnutím o povolení sloučení ČPZP se ZP M-A: udržet vyrovnanou bilanci hospodaření s prostředky veřejného zdravotního pojištění a vyváženost příjmů a výdajů při zachování platební schopnosti pojišťovny, stabilizovat kmen pojištěnců sloučených zdravotních pojišťoven. V souladu s příslušnými ustanoveními vyhlášky č. 418/2003 Sb. převzala ČPZP do své účetní evidence konečné zůstatky jednotlivých fondů ZP M-A a veškeré její nevypořádané závazky a pohledávky včetně majetku. 10 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 11
8 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna si udržela pozici třetí největší zdravotní pojišťovny v ČR s počtem pojištěnců ke dni Pro další působení pojišťovny je podstatné, že se během krátkého času podařilo zjistit a pojmenovat některé odlišnosti v rozdílných IS obou zdravotních pojišťoven, kdy jejich narovnání jak v příjmové, tak ve výdajové části bude realizováno ještě v průběhu roku Základní funkce a povinnosti zdravotní pojišťovny, jako jsou výběr pojistného, evidence pohledávek za plátci pojistného a včasná úhrada závazků vůči poskytovatelům zdravotních služeb, byly v roce 2012 splněny, což dokládají výsledky hospodaření ČPZP prezentované touto výroční zprávou. K vytváření povědomí o sloučení pojišťoven a zabránění případné dezorientaci jak pojištěnců, tak poskytovatelů zdravotních služeb, s cílem zamezit odlivu pojištěnců, využívala ČPZP intenzivní marketingovou komunikaci. Přeregistrace pojištěnců proběhla automaticky bez jejich zatížení jakýmikoliv úkony. Všichni sloučením zdravotních pojišťoven dotčení pojištěnci byli obesláni novými průkazy zdravotního pojištění EHIC. Pojištěnci a poskytovatelé zdravotních služeb obdrželi nezbytné informace provázející tuto změnu. Proces konsolidace všech úkonů sloučených zdravotních pojišťoven zahrnoval také optimalizaci počtu kontaktních míst a nastartování procesu optimalizace sítě poskytovatelů zdravotních služeb. Jelikož celý proces započal ke konci roku 2012, budou jeho výsledky, zejména případně dosažené úspory v jednotlivých fondech, vyčíslitelné v plné míře až ve výsledcích hospodaření za rok byl poznamenán pokračující dluhovou krizí eurozóny, v důsledku čehož se česká ekonomika v průběhu celého roku nacházela v mělké recesi. Tyto okolnosti se projevily stagnací příjmů do veřejného zdravotního pojištění přibližně na úrovni roku Uvedené i však neovlivnily negativně hospodaření základního fondu zdravotního pojištění, které vykázalo kladnou bilanci mezi příjmy a výdaji ve výši Lze konstatovat, že výsledek hospodaření základního fondu zdravotního pojištění byl částečně ovlivněn převzetím zůstatků finančních prostředků tohoto fondu zrušené ZP M-A ve výši , přičemž převzaté závazky vůči poskytovatelům zdravotních služeb ve lhůtě splatnosti činily Na základě výše uvedeného lze konstatovat, že se ČPZP podařilo dosáhnout cílů daných zdravotně pojistným plánem na rok 2012 schváleným Ministerstvem zdravotnictví ČR rozhodnutím č.j. MZDR 15525/2012. Pojišťovna si tak efektivním hospodařením s prostředky veřejného zdravotního pojištění vytvořila předpoklady pro včasné platby poskytovatelům zdravotních služeb za vykázané a uznané zdravotní služby v roce Výroční zpráva byla zpracována v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 563/1991 Sb. s přihlédnutím k Metodice zpracování a předkládání výročních zpráv činných zdravotních pojišťoven za rok 2012 (dále jen Metodika). 3 / Orgány a vedení ČPZP a změny v jejich složení v průběhu roku 2012 Generální ředitel ČPZP: Finanční ředitel: Zdravotní ředitel: Ředitel strategie a rozvoje: Ředitel marketingu a prodeje: Od pracovalo vedení ČPZP ve složení: Generální ředitel ČPZP: Finanční ředitel: Zdravotní ředitel: Ředitel strategie: Obchodní ředitel: Divizní ředitel: JUDr. Petr Vaněk, Ph.D. Ing. Miroslav Nováček MUDr. Renáta Knorová, MBA MUDr. Pavel Frňka, DMS Ing. Vladimír Matta JUDr. Petr Vaněk, Ph.D. Ing. Miroslav Nováček MUDr. Renáta Knorová, MBA MUDr. Pavel Frňka, DMS Ing. Vladimír Matta Ing. Jana Karpetová Právo pojištěnců, zaměstnavatelů a státu na řízení ČPZP a na rozhodování o zásadních otázkách týkajících se její činnosti bylo v roce 2012 naplňováno prostřednictvím orgánů ČPZP, kterými jsou generální ředitel, Správní rada ČPZP, Dozorčí rada ČPZP, a dále prostřednictvím Rozhodčího orgánu ČPZP. 3.1 / Správní rada ČPZP Správní rada ČPZP je nejvyšším orgánem ČPZP a rozhoduje o zásadních otázkách týkajících se činnosti ČPZP. Správní rada ČPZP zasedala v roce 2012 ve složení: členové zvolení na návrh reprezentativních odborových organizací Bc. Josefa Musiolová / člen Karel Lysek / člen Jan Bajtek / člen Jaroslav Sikora / člen Zdeněk Turoň / člen členové zvolení na návrh reprezentativních organizací zaměstnavatelů prof. Ing. Tomáš Čermák, CSc., dr. h. c. / předseda Ing. Halina Ryšková / místopředseda JUDr. Jana Kantorová / člen Irena Moderová / člen Petr Poledník / člen členové jmenovaní vládou Mgr. Vendula Pírková / člen (do ) Ing. Ludmila Picková / člen (do ) PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D. / člen (od ) Ing. Radko Česenek / člen (od ) Pavol Lukša / člen (do ) Mgr. Petr Panýr / člen (do ) Mgr. Martin Pohl / člen (do ) Mgr. Lenka Kobrlová / člen (od ) Mgr. Martin Plíšek / člen (od ) MUDr. Lenka Hřebíková / člen (od ) Ke dni byly vládou odvolány Mgr. Vendula Pírková a Ing. Ludmila Picková a ke dni byli vládou jmenováni PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D. a Ing. Radko Česenek. Ke dni byli vládou odvoláni Pavol Lukša, Mgr. Petr Panýr a Mgr. Martin Pohl a ke dni byli vládou jmenováni Mgr. Lenka Kobrlová, Mgr. Martin Plíšek a MUDr. Lenka Hřebíková. Dne se uskutečnily volby do Správní rady ČPZP. V novém funkčním období od pracovala Správní rada ČPZP ve složení: členové zvolení na návrh reprezentativních odborových organizací Jan Bajtek / člen Karel Lysek / člen Jaroslav Sikora / člen Zdeněk Turoň/ člen Jiří Jaškovský / člen členové zvolení na návrh reprezentativních organizací zaměstnavatelů prof. Ing. Tomáš Čermák, CSc. / předseda JUDr. Jana Kantorová / místopředseda Irena Moderová / člen Petr Poledník / člen Mgr. Jan Rafaj, MBA / člen členové jmenovaní vládou PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D. / člen Ing. Radko Česenek / člen Mgr. Lenka Kobrlová / člen MUDr. Lenka Hřebíková / člen Mgr. Martin Plíšek / člen Správní rada ČPZP se v roce 2012 sešla na šesti zasedáních konaných ve dnech 28. března, 26. dubna, června, 26. září, 24. října a 12. prosince. 12 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 13
9 Na těchto zasedáních se zabývala zejména: sloučením ČPZP a ZP M-A, volbami do Správní rady ČPZP, účetní závěrkou za rok 2011 včetně zprávy externího auditora k účetní závěrce a návrhem Výroční zprávy ČPZP za rok 2011 včetně zprávy externího auditora k výroční zprávě, mimořádnou účetní závěrkou ZP M-A včetně výroku externího auditora a stanoviskem externího auditora k zahajovací rozvaze ČPZP ke dni , zásadami smluvní politiky, informacemi ze zasedání Dozorčí rady ČPZP, návrhem zdravotně pojistného plánu na rok 2013, rozbory hospodaření v jednotlivých čtvrtletích roku 2012, organizačním řádem ČPZP, rozdělením hospodářského výsledku ze zdaňované činnosti za rok 2011, investicemi na léta 2012 a 2013, statutem ČPZP, upgradem ISVČ, rekonstrukcí objektu na ul. Zalužanského v Ostravě, systémem integrované péče a projektem Karta života, legislativními změnami v systému veřejného zdravotního pojištění. 3.2 / Dozorčí rada ČPZP Dozorčí rada ČPZP zasedala v roce 2012 ve složení: členové zvolení na návrh reprezentativních odborových organizací Alois Štverák / člen Jaroslav Zborovský / člen Ladislav Sikora / člen členové zvolení na návrh reprezentativních organizací zaměstnavatelů Ing. Ivan Myška / předseda JUDr. Miroslav Pastucha / místopředseda Ing. Emil Cieslar, MBA / člen členové jmenovaní vládou Ing. Milan Souček / člen (do ) Ing. Jiří Kubišta / člen (od ) Mgr. Dagmar Adamová / člen JUDr. Josef Kunc / člen Dne se uskutečnily volby do Dozorčí rady ČPZP. V novém funkčním období od pracovala Dozorčí rada ČPZP ve složení: členové zvolení na návrh reprezentativních odborových organizací Jiří Korous / člen Vítězslav Prak / člen Ladislav Sikora / člen členové zvolení na návrh reprezentativních organizací zaměstnavatelů Ing. Ivan Myška / předseda JUDr. Miroslav Pastucha / místopředseda Ing. Emil Cieslar, MBA / člen členové jmenovaní vládou Ing. Jiří Kubišta / člen Mgr. Dagmar Adamová / člen JUDr. Josef Kunc / člen Dozorčí rada ČPZP se v roce 2012 sešla na šesti zasedáních konaných ve dnech 27. března, 24. dubna, června, 25. září, 23. října a 11. prosince. Na svých zasedáních se zabývala zejména: sloučením ČPZP a ZP M-A, volbami do Dozorčí rady ČPZP, účetní závěrkou za rok 2011 včetně zprávy externího auditora k účetní závěrce a návrhem Výroční zprávy ČPZP za rok 2011 včetně zprávy externího auditora k výroční zprávě, mimořádnou účetní závěrkou ZP M-A včetně výroku externího auditora a stanoviskem externího auditora k zahajovací rozvaze ČPZP ke dni , kontrolní činností hospodaření ČPZP, informacemi ze zasedání Správní rady ČPZP, rozbory hospodaření v jednotlivých čtvrtletích roku 2012, organizačním řádem ČPZP, aktuální finanční situací pojišťovny, návrhem zdravotně pojistného plánu na rok 2013, rozdělením hospodářského výsledku ze zdaňované činnosti za rok 2011, činností výboru pro audit, rozložením finančních prostředků v bankách. Od nahradil Ing. Jiří Kubišta jako člen dozorčí rady jmenovaný vládou Ing. Milana Součka. 14 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 15
10 3.3 / Rozhodčí orgán ČPZP zástupci Správní rady ČPZP zástupci Dozorčí rady ČPZP zástupce ČPZP zástupce MPSV zástupce MZ JUDr. Jana Kantorová / předsedkyně Jaroslav Sikora / člen Irena Moderová / člen JUDr. Miroslav Pastucha / člen Ladislav Sikora / člen Jaroslav Zborovský / člen JUDr. Anna Antlová / člen MUDr. Marta Kotasová / místopředsedkyně JUDr. Josef Kunc / člen zástupce MF Ing. Milan Souček / člen (do ) Ing. Jiří Kubišta / člen (od ) Od nahradil Ing. Jiří Kubišta jako zástupce MF v rozhodčím orgánu Ing. Milana Součka. Složení rozhodčího orgánu po volbách do správní a dozorčí rady konaných dne : zástupci Správní rady ČPZP JUDr. Jana Kantorová / předsedkyně Jaroslav Sikora / člen Jan Bajtek / člen 3.4 / Výbor pro audit Výbor pro audit je nezávislým poradním orgánem České průmyslové zdravotní pojišťovny a vykonává činnosti svěřené mu orgány pojišťovny uvedené ve Statutu výboru pro audit. Hlavní činností výboru pro audit je dohled nad sestavením účetní závěrky a hodnocení účinnosti vnitřního kontrolního systému pojišťovny. O svých jednáních a závěrech výbor pro audit pravidelně informuje Dozorčí radu ČPZP. V roce 2012 výbor pro audit pracoval ve složení: Na svých čtyřech zasedáních se výbor pro audit zabýval zejména: Ing. Drahomíra Slawiková / předseda Ing. Emil Cieslar, MBA / místopředseda Ing. Ivan Myška / člen roční zprávou o výsledcích finančních kontrol za rok 2011, roční zprávou o své činnosti za rok 2011, informacemi externího auditora o postupu účetní závěrky ČPZP za rok 2011, projednáním výsledků ověření účetní závěrky ČPZP za rok 2011, výběrem externího auditora účetní závěrky za rok 2012, plněním plánu činnosti útvaru interního auditu a kontroly za rok 2012, vnitřními předpisy a manažerskými shrnutími z vykonaných auditů samostatného oddělení interního auditu a kontroly za rok 2012, kontrolou plnění všech úkolů spojených se sloučením České průmyslové zdravotní pojišťovny a Zdravotní pojišťovny METAL - ALIANCE ke dni zástupci Dozorčí rady ČPZP zástupce ČPZP zástupce MPSV zástupce MZ zástupce MF JUDr. Miroslav Pastucha / člen Ladislav Sikora / člen Jiří Korous / člen JUDr. Anna Antlová / člen MUDr. Marta Kotasová / místopředsedkyně JUDr. Josef Kunc / člen Ing. Jiří Kubišta / člen Rozhodčí orgán ČPZP se v roce 2012 sešel k šesti pracovním jednáním konaným ve dnech 26. ledna, 1. března, 26. dubna, 31. května, 28. června a 20. září, na nichž projednal celkem 230 případů, z toho 229 žádostí o odstranění tvrdosti zákona dle 53a odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. a 1 odvolání k rozhodnutí, kterým byla stanovena pravděpodobná výše pojistného. Z celkového počtu 230 případů bylo rozhodčím orgánem 224 rozhodnutí ČPZP změněno (vyhověno žádosti o odstranění tvrdosti zákona). V roce 2012 nebylo žádné rozhodnutí Rozhodčího orgánu ČPZP přezkoumáváno soudem. 16 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 17
11 4 / Činnost ČPZP Organizační struktura ČPZP 4.1 / Organizační struktura ČPZP Vnitřní organizační strukturu České průmyslové zdravotní pojišťovny a systém řízení vymezuje Organizační řád ČPZP. K zásadní změně organizační struktury došlo ke dni , kdy se Česká průmyslová zdravotní pojišťovna sloučila se Zdravotní pojišťovnou METAL - ALIANCE. Architektura nové organizační struktury byla zvolena tak, aby nadále zůstala zachována plná kontinuita všech vykonávaných činností a současně byla zajištěna vysoká kvalita služeb poskytovaných klientům pojišťovny. Z důvodu další racionalizace činností a zvýšení jejich efektivity za účelem dosažení maximální hospodárnosti ve všech sférách působnosti provede pojišťovna další dílčí úpravy organizační struktury v průběhu roku SPRÁVNÍ RADA DOZORČÍ RADA Organizační strukturu České průmyslové zdravotní pojišťovny tvořilo k šest odborných úseků: úsek generálního ředitele, úsek finanční, úsek zdravotní, úsek obchodní, úsek strategie, úsek divizí. Odborné úseky zajišťovaly činnosti zejména v oblastech: ÚSEK GŘ GENERÁLNÍ ŘEDITEL realizace usnesení a rozhodnutí Správní rady ČPZP a orgánů státní správy, výběru pojistného, tvorby a údržby registrů pojištěnců a plátců pojistného, uzavírání a obnovování smluvních vztahů s poskytovateli zdravotních služeb, příjmu a zpracování dokladů o poskytnutých zdravotních službách, sledování nákladů na tyto zdravotní služby a provádění kontroly u poskytovatelů zdravotních služeb, hospodaření ČPZP, účtování, financování úhrad za poskytnuté zdravotní služby a nakládání s fondy České průmyslové zdravotní pojišťovny, kontroly ve vztahu k plátcům pojistného, propagace ČPZP, osvětové a informační činnosti, činností souvisejících s členstvím ČR v Evropské unii. Úsek fi n a n č n í Úsek zdravotní Úsek obchodní Úsek strategie Úsek divizí Kontaktní místa, jichž ke dni bylo celkem 109, zabezpečovala na svých pracovištích činnosti zejména v oblastech: každodenního kontaktu s pojištěnci (registrace a evidence pojištěnců, provádění změn v údajích o pojištěncích, vydávání a výměna průkazů pojištěnců), kontroly placení pojistného a plnění oznamovací povinnosti plátců pojistného a pojištěnců, zprostředkování smluvního pojištění a připojištění a poskytování dalších služeb pojištěncům, prezentace pojišťovny v terénu (propagace ČPZP na akcích, distribuce tiskovin, navazování kontaktů se zájmovými skupinami osob), převzetí dávek od poskytovatelů zdravotních služeb v papírové či elektronické podobě. Ke dni zaměstnávala ČPZP celkem 634 zaměstnanců přepočtených na plně zaměstnané. 18 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 19
12 4.2 / Informační systém ČPZP Informační systém ČPZP poskytoval komplexní řešení pro informační podporu hlavních a podpůrných procesů pojišťovny. Provoz IS v roce 2012 ovlivnily tři významné změny. V polovině roku to bylo nasazení nového informačního systému výdajové části (ISVČ) a v průběhu druhého pololetí spuštění agendových systémů dle legislativních požadavků na evidenci dokumentů. V posledním čtvrtletí to pak byly změny související se sloučením ČPZP a ZP M-A. Informační systém byl složen z níže uvedených subsystémů a aplikací. Transakční informační systém Transakční informační systém ČPZP byl provozován v aplikaci Microsoft Dynamics Navision a aplikaci CDB. Od poloviny roku 2012 byla aplikace CDB nahrazena novou aplikací pro výdajovou část v prostředí Oracle. Tyto aplikace jsou propojeny mezi sebou a s okolními aplikacemi pomocí interface a middleware řešení na platformě Microsoft Biz Talk serveru. V aplikaci MS Dynamics Navision byly provozovány následující moduly: Modul Obsluha klientů udržoval registr partnerů ČPZP. Jednalo se o partnery v roli pojištěnce, plátce pojistného a poskytovatele zdravotních služeb. Modul obsahoval nástroje pro kontrolu plnění oznamovacích povinností definovaných zákonem č. 48/1997 Sb. Modul Kontrola výběru pojistného obsahoval funkce a nástroje pro kontrolu plátců pojistného, zjištění dlužníků, výpočet dlužného pojistného a penále a jeho vymáhání včetně veškeré související evidence. Funkce umožňovaly vytváření náhledů a protokolů o příjmech a pohledávkách plátců pojistného. Modul Právní agenda navazoval na kontrolu výběru pojistného v oblasti exekučního vymáhání dlužného pojistného a penále, výkonů rozhodnutí, vymáhání náhrad nákladů na zdravotní služby vynaložených v důsledku protiprávního jednání vůči pojištěnci (dále jen náhrady nákladů na zdravotní služby), konkurzů a dědických řízení. Modul Správa financí navazoval na zpracování dat v příjmové a výdajové části. Byly do něj přenášeny faktury poskytovatelů zdravotních služeb vytvořené ve výdajové části. V tomto modulu byly faktury zúčtovány podle zásad účtování platných pro zdravotní pojišťovny a následně vytvořeny bankovní příkazy pro jejich uhrazení. Komunikace ČPZP s bankovními institucemi a Českou poštou byla realizována prostřednictvím zabezpečených internetových propojení. Ve finančním subsystému byly zpracovány faktury týkající se provozu ČPZP, evidence majetku, měsíční a roční účetní závěrky a další informace o finančních tocích. Součástí finančního subsystému byl elektronický oběh dokladů, který umožňoval vést evidenci o akceptaci a likvidaci dokladů. V modulu Správa financí byly v roce 2012 realizovány úpravy související s propojením na AP CMÚ v souladu s harmonogramem projektu AP CMÚ a byla realizována agenda veřejných zakázek. Aplikace ISVČ zajišťovala správu registru poskytovatelů zdravotních služeb, zpracování dokladů, kontrolu vykázaných zdravotních služeb a uplatnění regulačních mechanismů. Systém byl členěn na administraci registru poskytovatelů zdravotních služeb a smluvních vztahů, schvalování žádostí o úhrady, zpracování vykázaných zdravotních služeb a revizní činnosti, oblast vyúčtování poskytovatelů zdravotních služeb za stanovená období, fakturaci dávek, osobní účet pojištěnce, oblast vypořádání regulačních poplatků a započitatelných doplatků a agendu zabezpečující styk s CMÚ. ISVČ byl integrován do systému elektronické komunikace s jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb prostřednictvím internetu. Osobní účet pojištěnce, který je součástí ISVČ, umožňoval pojištěncům ČPZP získat podrobné informace o vykázaných zdravotních službách, o nákladech na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky. Po spuštění ISVČ v polovině roku 2012 a ukončení pilotního provozu na konci listopadu 2012 je systém v rutinním provozu. V roce 2013 bude ukončena pátá etapa projektu a systém bude dále rozvíjen ve standardním režimu změn. Statistický a analytický subsystém Datový sklad a systém pro podporu rozhodování na platformě SAS byl v roce 2012 připojen na nový ISVČ. V roce 2012 byly ve statistickém a analytickém subsystému provozovány následující úlohy: sledování struktury pojištěnců, sledování struktury a vývoje sítě poskytovatelů zdravotních služeb, sledování četnosti a struktury vykázaných zdravotních služeb, sledování vykázaných zdravotních služeb podle jednotlivých druhů poskytovatelů, příprava podkladů pro regulační mechanismy, komplex funkcí pro rozborovou a analytickou činnost, příprava podkladů pro revizní agendu. Elektronická přepážka Elektronická přepážka zajišťovala elektronickou cestou komunikaci ČPZP s pojištěnci, plátci pojistného a poskytovateli zdravotních služeb. Nabízela možnost vyřízení povinných hlášení a dalších služeb přes zabezpečený internetový přístup v nepřetržitém režimu. V elektronické přepážce byl implementován modul Karta života a Systém integrované péče ČPZP. Elektronická podatelna Elektronická podatelna byla provozována na ové adrese Je to místo pro centrální příjem a prvotní manipulaci s elektronickými požadavky. Elektronická podatelna doručovala tyto písemnosti příslušným útvarům nebo zaměstnancům pojišťovny a rozšiřovala tak činnost stávající podatelny. Elektronická podatelna je atestována na shodu s požadavky ISVS pro provoz elektronických podatelen ve vztahu k používání zaručeného elektronického podpisu, verze 016/ Vnitřní informační systémy ČPZP Mimo uvedené základní provozní a komunikační informační systémy zajišťoval útvar informatiky provoz a správu sady dalších systémů určených pro podporu vnitřních procesů pojišťovny. Pro evidenci korespondence byl používán informační systém spisové služby WISPI, který v sobě zahrnuje i modul pro komunikaci s datovými schránkami. Mzdový a personální systém a docházkový systém byly realizovány v aplikaci VEMA. V roce 2012 byl realizován projekt úpravy provozních informačních systémů a IS spisové služby podle požadavků zákona č. 499/2004 Sb. Pro dodatečnou evidenci dokumentů výdajové části a pro umožnění hromadných tisků byl implementován agendový systém AGAMA. Koncem roku byl jako zaručený elektronický archiv pro zajištění dlouhodobého uložiště evidovaných dokumentů spuštěn informační systém e-spisovna. Systém řízené informační bezpečnosti Systém řízené informační bezpečnosti je nedílnou součástí provozování IS ČPZP. V roce 2012 pokračoval proces zlepšování kvality řízení bezpečnosti IS ČPZP v souladu s doporučeními normy ČSN ISO/IEC Informační technologie Informační systémy pojišťovny byly provozovány v datových centrech v Ostravě, v Praze a od v Kladně na dále uvedených technologických platformách. Na počítačích IBM byl provozován v prostředí MS Windows s databázovým systémem SQL 2008 systém MS Navision. Na HW IBM byla v prostředí RedHat Linux a databázi Oracle provozována aplikace ISVČ. Původní výdajová část CDB byla provozována od poloviny roku 2012 v archivním režimu rovněž na serverech IBM v prostředí RedHat Linuxu na DB Informix v.10. V Kladně byl od listopadu 2012 provozován rovněž v archivním režimu transakční systém zaniklé pojišťovny ZP M-A nazvaný ZASW v prostředí HP-Unix na databázi Progess. Pro optimalizaci využití HW byly využívány virtualizační technologie VMware a XEN. Informační systémy IRKS a MarkIS byly postaveny na produktech firmy SAS pod OS MS Windows server 2003 a provozovány na HW Fujitsu-Siemens. Záloha systémů a dat byla řešena produkty IBM Tivoli Storage Management a HP Data Protector. Intranet a komunikační systémy, jako jsou elektronická přepážka a elektronická podatelna, byly provozovány v prostředí Linux s databází MySQL. Elektronická pošta byla provozována v prostředí MS Windows na platformě MS Exchange. Pro kancelářské aplikace byly uplatněny produkty Microsoft MS Office a MS SharePoint. Pobočky ČPZP byly propojeny s centrálními systémy virtuální privátní sítí. Sloučení IS ČPZP a ZP M-A V souvislosti se sloučením ČPZP a ZP M-A byly provedeny nutné změny vyplývající z požadavků na jednotný informační systém sloučené pojišťovny. V období květen až červenec byly provedeny analýzy možností spojení informačních systémů. V průběhu srpna byly zahájeny intenzivní práce na přípravě slučování datových základen obou pojišťoven. V průběhu září a října byly provedeny ostré migrace dat v oblasti finanční a příjmové části, v průběhu posledního čtvrtletí pak v oblasti výdajové části, a dále byly zahájeny migrace historických dat v potřebném rozsahu. Cílovými systémy byly informační systémy ČPZP MD Navision a ISVČ. Informační systém ZP M-A s názvem ZASW byl po ukončení nezbytných vyúčtování zdravotních služeb za pojišťovnu ZP M-A převeden do archivního režimu práce. V říjnu byl sjednocen systém elektronické pošty, který provozovaly obě pojišťovny na platformě MS Exchange. Do konce roku byly postupně utlumeny a následně převedeny do archivního režimu systém pro personalistiku a mzdy Helios, spisová služba EZOP a další podpůrné systémy. Datový sklad AMBICA (platforma MS) používaný v ZP M-A byl zakonzervován, jeho další rozvoj zastaven a nadále je provozován v archivním režimu. V oblasti datové sítě došlo k přepojení všech lokalit bývalé pojišťovny ZP M-A do virtuální privátní sítě ČPZP v průběhu prosince VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 21
13 4.3 / Kontrolní systém a systém vnitřního auditu ČPZP V roce 2012 nebyla zjištěna žádná pochybení proti legislativě, útvar interního auditu ani jiné interní a externí kontroly neshledaly nedostatky závažného charakteru, které by ohrožovaly činnost ČPZP. Vnitřní kontrolní systém byl průběžně vyhodnocován a kontrolní činnost monitorována tak, aby bylo možno pružně reagovat a přizpůsobovat se vnitřním i vnějším podmínkám a minimalizovat případná rizika při plnění úkolů ČPZP / Kontroly provedené vnějšími kontrolními orgány V roce 2012 nebyly v ČPZP provedeny žádné externí kontroly. Na základě výsledků interních auditů byla navržena doporučení ke zlepšení stavu v oblasti řízení rizik a řídicích a kontrolních procesů. Na základě těchto doporučení byla vedoucími zaměstnanci přijata termínovaná opatření, jejichž plnění se stalo předmětem následného auditu. Celkem bylo stanoveno 38 opatření, z toho bylo 31 splněno do Mimo schválený plán interních auditů na rok 2012 byla provedena mimořádná kontrola směřující k ověření funkčnosti a plnění kontrolní činnosti vedoucích zaměstnanců. Kontrolou bylo zjištěno, že zavedením a plněním plánů následné kontroly činností v roce 2012 jsou prokazatelně plněny povinnosti stanovené vedoucím zaměstnancům zákoníkem práce. Útvar interního auditu a kontroly realizoval rovněž konzultační činnosti. Jednalo se především o konzultace k systému řízení, tvorbě vnitřních předpisů, k systému bezpečnosti a o konzultace související s procesem přípravy a realizace sloučení ČPZP a ZP M-A / Kontroly uskutečněné vnitřními kontrolními orgány Kontrolní činnost byla uskutečňována v podobě řídicí kontroly v rámci vymezených kompetencí vedoucími zaměstnanci na jednotlivých úrovních řízení a v rámci kontrolních aktivit zaměstnanců útvaru ředitele interního auditu a kontroly. Systém kontrolní činnosti je uspořádán tak, že vedoucí zaměstnanci organizují předběžnou a následnou kontrolu před přijetím závazku, předběžnou a následnou kontrolu po přijetí závazku, průběžnou kontrolu a následnou kontrolu. Rozhodčí orgán ČPZP, který rozhoduje o odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny ve věcech podle 53a zákona č. 48/1997 Sb., se v roce 2012 sešel k šesti pracovním jednáním konaným ve dnech 26. ledna, 1. března, 26. dubna, 31. května, 28. června a 20. září. Rozhodčí orgán projednal celkem 230 případů, z toho 229 žádostí o odstranění tvrdosti a 1 odvolání k rozhodnutí, kterým byla stanovena pravděpodobná výše pojistného. Z celkového počtu 230 případů bylo rozhodčím orgánem 224 rozhodnutí ČPZP změněno (vyhověno žádosti o odstranění tvrdosti zákona). V roce 2012 nebylo žádné rozhodnutí Rozhodčího orgánu ČPZP přezkoumáváno soudem. ČPZP v rámci své pravomoci rozhodovat podle 53a zákona č. 48/1997 Sb., tj. odstraňovat tvrdosti, které by se vyskytly při předepsání penále, jehož výše nepřesahuje 20 ke dni doručení žádosti o odstranění tvrdosti, rozhodla o žádostech a prominula penále v objemu / Zaměření činnosti vnitřního auditora V ČPZP pracoval dvoučlenný tým - interní auditor a kontrolor specialista. Ke dni vznikl útvar ředitele pro interní audit a kontrolu. Základním rámcem pro činnost interního auditora byl plán interních auditů na rok Plán schválil generální ředitel a byl projednán a přijat výborem pro audit. Činností útvaru interního auditu a kontroly se zabývali pravidelně členové výboru pro audit a dozorčí rady, kteří byli informováni o výsledcích ověřování plnění přijatých opatření. Cílem jednotlivých auditů bylo ověření, zda je nastavený vnitřní kontrolní systém účinný a efektivní, zda stanovené pracovní postupy a nastavené a využívané kontrolní mechanismy jsou schopny zachytit případné nedostatky při realizaci auditovaných postupů. V rámci jednotlivých auditů bylo rovněž posuzováno dodržování stanovených pravidel finanční kontroly. Závěry jednotlivých zpráv z provedených interních auditů byly projednány s generálním ředitelem a vedoucími zaměstnanci, kterých se auditovaná činnost týkala. Plán interních auditů v ČPZP v roce 2012 Označení Název auditu Termín realizace P Zpracování tzv. nekrytého pojištění P Fyzická bezpečnost na kontaktních místech (pokladny) P Vnitřní předpisy P Stanovení pravděpodobné výše pojistného P Náběh nové výdajové části IS přesun do roku P Následný audit Interní tabulka ČPZP / Systém provádění kontrol výběru pojistného a penále Kontroly odvodů plateb pojistného na veřejné zdravotní pojištění v roce 2012 probíhaly v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., zákonem č. 592/1992 Sb. a vnitřními předpisy ČPZP. Zaměstnanci ČPZP prováděli kontroly na základě údajů evidovaných u plátců pojistného v IS. Kontroly byly zaměřeny na ověření výše vyměřovacího základu, výše pojistného, termínů splatnosti, na dodržování povinnosti zasílání měsíčních přehledů o platbách pojistného a na plnění oznamovací povinnosti. Nad rámec běžné kontrolní činnosti byly neprodleně prováděny kontroly u všech plátců pojistného, kteří vstoupili do insolvenčního řízení. Při zjištění dlužného pojistného byly ihned vystavovány výkazy nedoplatků. V případech úpadku spojeného s prohlášením konkurzu, úpadku spojeného s povolením reorganizace, úpadku s povolením oddlužení, usnesení o prohlášení konkurzu a usnesení o povolení reorganizace byla provedena kontrola placení pojistného a vyčísleny pohledávky, které byly následně přihlášeny do těchto řízení. Dlužné pojistné a penále bylo vyměřováno také na základě požadavků orgánů činných v trestním řízení. Do probíhajících trestních řízení se ČPZP připojovala s požadavkem na náhradu škody ve výši vyměřených dlužných částek. Česká průmyslová zdravotní pojišťovna v roce 2012 zasílala plátcům kontrolní zprávy s výzvou k úhradě dlužného pojistného a penále. Pokud nebyly dlužné částky uhrazeny, bylo dlužné pojistné a penále vyměřeno výkazem nedoplatků. Vzhledem k formální a procesní náročnosti vedených správních řízení bylo všem plátcům (zaměstnavatelům, OSVČ, OBZP) předepisováno dlužné pojistné a penále výhradně výkazy nedoplatků vydávanými podle 53 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. Možnost vydávat výkazy nedoplatků vedla ke zrychlení celého procesu vymáhání dluhů. Počet kontrol a jejich výsledky Plátci pojistného Počet zaslaných výzev Počet vykonatelných výkazů nedoplatků Předepsané dlužné pojistné v tis Kč Předepsané dlužné penále v tis Kč OBZP OSVČ Zaměstnavatelé Celkem Interní tabulka ČPZP Česká průmyslová zdravotní pojišťovna provedla kontrol odvodů plateb pojistného u zaměstnavatelů, na základě kterých bylo vystaveno výkazů nedoplatků v objemu dlužného pojistného a dlužného penále. Kontroly placení pojistného byly rovněž provedeny u zaměstnavatelů a pojištěnců, kteří požádali o vystavení potvrzení bezdlužnosti. V IS bylo u každého žadatele zkontrolováno placení pojistného ve stanovené lhůtě a výši, zasílání přehledů a plnění oznamovací povinnosti. V případě zjištění jakékoliv nesrovnalosti v oblasti plnění oznamovací povinnosti či chybějícího přehledu, případně zjištění dluhu na pojistném a penále, byly tyto s plátcem vyřešeny a následně mu bylo potvrzení vydáno. ČPZP dále zkontrolovala osob samostatně výdělečně činných v souvislosti s podanými přehledy o příjmech a výdajích za rok 2011, na základě kterých byly vráceny oprávněné přeplatky pojištěncům nebo zasílány výzvy k doplacení dlužného pojistného. 22 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 23
14 ČPZP při vymáhání pohledávek z titulu dlužného pojistného a penále podala návrhy na zahájení řízení u vykonatelných rozhodnutí, a to formou správních výkonů rozhodnutí a prostřednictvím exekutorských úřadů. Rovněž byly přihlášeny pohledávky do 685 insolvenčních řízení vedených za plátci pojistného / Odpisy dlužného pojistného, pokut a penále Česká průmyslová zdravotní pojišťovna postupovala při odpisu nedobytných pohledávek v souladu s ustanovením 26c zákona č. 592/1992 Sb. Pohledávky mohla pojišťovna odepsat v případech dluhů zcela nedobytných. ČPZP odepsala v roce 2012 nedobytné pohledávky za dlužným pojistným ve výši a penále ve výši Celkem ČPZP odepsala pohledávky ve výši Odepsané pohledávky jsou nadále vedeny v podrozvahové evidenci v celkové výši , z toho pohledávky za dlužným pojistným ve výši , penále ve výši a pokuty ve výši 520. Hlavním důvodem, na základě kterého ČPZP přistoupila k odepsání nedobytných pohledávek, byla bezvýsledná exekuce a ukončení nebo zrušení insolvenčních řízení / Vyhodnocení plnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelů podle 25 zákona č. 592/1992 Sb. ČPZP umožňuje zaměstnavatelům předávat přehledy o platbách pojistného elektronicky prostřednictvím elektronické přepážky. Takto pořízené doklady vstupují přímo do evidence přehledů v IS, čímž jsou zcela odstraněny chyby z pořízených dokladů. Plátci pojistného mohou zasílat přehledy rovněž prostřednictvím elektronické podatelny a datové schránky ČPZP. Zpracování přehledů o platbách pojistného je administrativně velmi náročná opakující se činnost založená na přesnosti dat poskytnutých plátci pojistného. Jakákoliv nepřesnost dat se odráží v účetnictví a váže na sebe další administrativní činnost spojenou s dokládáním rozdílů. Během roku 2012 ČPZP opakovaně vyzvala cca 9 tis. zaměstnavatelů k doložení chybějících přehledů. Vzhledem k tomu, že část plátců pojistného i přes výzvy neplní svou povinnost zasílání přehledů a opravných přehledů, zahájila ČPZP v průběhu roku 385 správních řízení ve věci stanovení pravděpodobné výše pojistného. V rámci průběžného auditu auditoři firmy BDO Audit spol. s r.o. obeslali 100 plátců pojistného k odsouhlasení výše pohledávek z veřejného zdravotního pojištění, převážnou většinu z nich tvořili plátci pojistného ze zaniklé ZP M-A. Z toho 5 plátců bylo v důsledku nepředložených opravných přehledů vyzváno k doložení rozdílů mezi údaji uvedenými v zaslaných přehledech a skutečně uhrazenými platbami. Přehledy o platbách pojistného jsou nedílnou součástí kontrolního systému plátců pojistného. V roce 2012 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna provedla kontrol placení pojistného, z toho u zaměstnavatelů. Kontroly se rovněž zaměřily na dodržování povinnosti zasílání měsíčních přehledů o platbách pojistného a na plnění oznamovací povinnosti / Tvorba opravných položek Novelou vyhlášky č. 503/2002 Sb. bylo s účinností od zavedeno používání opravných položek z důvodu zreálnění výše pohledávek především v oblasti specifických fondů zdravotního pojištění. ČPZP postupovala při tvorbě a rozpouštění opravných položek v souladu s vnitřním předpisem, který dále rozvádí zásady dané uvedenou vyhláškou. ČPZP vytvářela opravné položky k pohledávkám po lhůtě splatnosti ve výši 5 % za každých ukončených 90 dnů po jejich splatnosti, a to jak k pohledávkám evidovaným v základním fondu zdravotního pojištění, tak k pohledávkám evidovaným ve fondu prevence. Výpočet byl prováděn v IS automaticky vždy k poslednímu dni čtvrtletí. Pokud pominul důvod pro existenci opravných položek k některým pohledávkám, byly tyto rozpuštěny. K pohledávkám za úhradami vzniklých nákladů na soudní řízení ve věci náhrad nákladů na zdravotní služby převzatým od ZP M-A byla vytvořena v provozním fondu opravná položka ve výši Z období ukončení činnosti Union banky, a. s. v likvidaci, eviduje ČPZP v oblasti zdaňované činnosti opravnou položku k pohledávce vytvořenou v souladu se zákonem č. 593/1992 Sb., o rezervách pro zajištění základu daně z příjmů, ve výši / Zdravotní politika a revizní činnost / Zdravotní politika Cílem ČPZP v oblasti zdravotní politiky v roce 2012 bylo zajištění preventivní, diagnostické, terapeutické i následné péče s optimální dostupností pro všechny své pojištěnce. Úhrady za poskytnuté zdravotní služby a na ně navazující regulační omezení prováděla ČPZP podle platných právních předpisů. ČPZP se řídila ustanovením 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., vyhláškou č. 425/2011 Sb. (dále jen Vyhláška) a dalšími obecně závaznými právními předpisy. ČPZP připravila na základě uvedených právních předpisů návrhy smluvních ujednání pro jednotlivé segmenty poskytovatelů zdravotních služeb, ve kterých byly specifikovány způsoby úhrad a jejich regulační omezení. Úhrady za poskytnuté zdravotní služby a regulační omezení pro období roku 2012 v jednotlivých segmentech byly realizovány níže uvedeným způsobem: Praktičtí lékaři pro dospělé a praktičtí lékaři pro děti a dorost Zdravotní služby poskytované praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost byly hrazeny podle smluvního ujednání mezi ČPZP a poskytovatelem zdravotních služeb: kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou v rámci projektu Systém integrované péče, podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen seznam zdravotních výkonů). Základní výše individuální kapitační platby byla stanovena pro praktické lékaře pro děti a dorost a pro praktické lékaře pro dospělé na 49 Kč. Pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby a zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce byla hodnota bodu stanovena ve výši 1,08 Kč. Pro kódy výkonů 01021, 01022, 02021, 02022, 02031, 02032, 02100, 02105, 02127, 02129, 02137, 02148, 02149, 02150, a podle seznamu zdravotních výkonů byla stanovena hodnota bodu ve výši 1,10 Kč. Poskytovatel zdravotních služeb obdržel v roce 2012 částku ve výši 100 Kč za provedení verifikace Karty života u konkrétního pojištěnce. Pro výkony dopravy v návštěvní službě hrazené podle seznamu zdravotních výkonů byla hodnota bodu stanovena ve výši 0,90 Kč. Pro výkonový způsob úhrady byla stanovena hodnota bodu ve výši 0,95 Kč. V případě, že praktický lékař byl smluvním partnerem jak ČPZP tak ZP M-A, byla pro úhradu za 4. čtvrtletí roku 2012 použita výše kapitace s ohledem na počet kapitovaných pojištěnců slučovaných pojišťoven. V případě, že jedna ze slučovaných pojišťoven měla vyšší podíl kapitovaných pojištěnců, byla výše kapitace stanovena dle této zdravotní pojišťovny. Regulační omezení úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči byla v souladu s cenovým ujednáním vyhodnocena po skončení roku V průběhu roku 2012 byly rozpuštěny opravné položky evidované v základním fondu zdravotního pojištění ve výši a nově byly vytvořeny opravné položky ve výši ČPZP převzala ke dni sloučení se ZP M-A opravné položky ve výši Opravné položky evidované ve fondu prevence byly v průběhu roku 2012 rozpuštěny ve výši a nově byly vytvořeny opravné položky ve výši Ke dni sloučení převzala ČPZP opravné položky k pohledávkám evidovaným ZP M-A ve fondu prevence ve výši VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 25
15 Ambulantní specialisté s výjimkou odborností 603 a 604 Specializovaná ambulantní péče (s výjimkou zdravotní péče poskytované v odbornostech 603 a 604) byla hrazena podle smluvního ujednání mezi ČPZP a poskytovatelem specializované ambulantní péče výkonovým způsobem s hodnotami bodu, které odpovídají Vyhlášce, a to: 1,08 Kč poskytovatelům zdravotních služeb v odbornostech 305, 306, 308 a 309 podle seznamu zdravotních výkonů vykazujícím zdravotní výkony odbornosti psychoterapie podle seznamu zdravotních výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře podle seznamu zdravotních výkonů a pro poskytovatele zdravotních služeb smluvní odbornosti klinická psychologie podle seznamu zdravotních výkonů, 0,95 Kč poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím hemodialyzační péči (s výjimkou nasmlouvaného výkonu 18550, pro který byla stanovena hodnota bodu ve výši 0,80 Kč), 1,00 Kč poskytovatelům zdravotních služeb odbornosti ortoptista, klinická logopedie a zrakový terapeut, 0,68 Kč za výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, podle seznamu zdravotních výkonů odbornosti radiační onkologie podle seznamu zdravotních výkonů, 0,68 Kč za výkony a podle seznamu zdravotních výkonů odbornosti oftalmologie podle seznamu zdravotních výkonů, 1,03 Kč za screeningové výkony a podle seznamu zdravotních výkonů odbornosti gastroenterologie podle seznamu zdravotních výkonů a 1,00 Kč pro novorozenecký screening, 1,02 Kč za specializovanou ambulantní péči výše neuvedenou do Vyhláškou definovaného objemu úhrady. Nad hranici definovaného objemu byla úhrada v jednotlivých odbornostech realizována ve výši 0,30 Kč. Snížená hodnota bodu v dané odbornosti se nepoužila u poskytovatele zdravotních služeb, který v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřil 50 a méně unikátních pojištěnců při nasmlouvané kapacitě menší než 30 ordinačních hodin týdně nebo v případě zdravotních služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům. Po skončení roku 2012 se ČPZP řídila regulačními omezeními dle článku B) přílohy č. 3 k Vyhlášce a uplatnila regulaci na průměrnou úhradu za ZULP nad 100 % referenčního období roku 2010, regulaci na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky nad 100 % referenčního období roku 2010 a regulaci na průměrnou úhradu za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech nad 100 % referenčního období roku Zdravotní péče v odbornostech 603 a 604 Specializovaná ambulantní péče poskytovaná v odbornostech 603 a 604 byla v roce 2012 hrazena podle smluvních ujednání mezi ČPZP a poskytovateli zdravotních služeb hodnotou bodu ve výši 1,06 Kč. Nad rámec Vyhlášky byla hrazena zdravotní péče o těhotné pojištěnky ČPZP tzv. balíčkovými cenami (zdravotní péče rozdělena do tří balíčků dle jednotlivých trimestrů). Každý balíček obsahoval povinné výkony, které musel poskytovatel zdravotních služeb provést. Preventivní péče poskytovaná klientkám ČPZP byla po skončení roku 2012 uhrazena formou balíčku preventivních služeb, který zahrnoval povinné výkony a zároveň jeho cena zohledňovala i potřebu těchto výkonů ve vyšší frekvenci v závislosti na individuálním zdravotním stavu pacientky. Domácí zdravotní péče ČPZP hradila v roce 2012 domácí péči níže uvedeným způsobem: hodnotou bodu ve výši 1,00 Kč ambulantním poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím zdravotní péči v odbornosti 925, zdravotní péče nad 110 % objemu vypočteného dle Vyhlášky byla hrazena hodnotou bodu ve výši 0,70 Kč, hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč ambulantním poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím zdravotní péči v odbornosti 911, zdravotní péče nad objem vypočtený dle Vyhlášky byla hrazena hodnotou bodu ve výši 0,63 Kč, hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč ambulantním poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím zdravotní péči v odbornosti 921 a 914, zdravotní péče nad objem vypočtený dle Vyhlášky byla hrazena hodnotou bodu ve výši 0,63 Kč, výkony dopravy v návštěvní službě byly hrazeny hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč. Fyzioterapie Zdravotní péče v segmentu fyzioterapie byla v roce 2012 hrazena hodnotou bodu ve výši 0,80 Kč. Zdravotní péče poskytnutá nad vypočtený objem dle Vyhlášky byla hrazena hodnotou bodu ve výši 0,40 Kč, výkony dopravy v návštěvní službě byly hrazeny hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč. Komplement ČPZP při úhradě indukované péče (laboratoře, RTG) postupovala v souladu s Vyhláškou. Zdravotní služby byly hrazeny níže uvedeným způsobem: pro výkony mamografického screeningu (odbornost 806) podle seznamu zdravotních výkonů byla stanovena hodnota bodu ve výši 1 Kč, pro výkony screeningu děložního hrdla byla stanovena hodnota bodu ve výši 1,03 Kč, pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 809 podle seznamu zdravotních výkonů, s výjimkou výkonů až a výkonů až 89619, byla do objemu vypočteného podle Vyhlášky stanovena hodnota bodu ve výši 1,05 Kč, pro nasmlouvané výkony až a dále výkony a podle seznamu zdravotních výkonů byla stanovena hodnota bodu ve výši 0,67 Kč do objemu vypočteného podle Vyhlášky; nad tento vypočtený objem byla zdravotní péče uvedená v tomto odstavci hrazena hodnotou bodu 0,40 Kč, pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 222, 801, 804, 805, , 818, 819 a 822 byla do objemu vypočteného podle Vyhlášky stanovena hodnota bodu ve výši 0,67 Kč; nad tento vypočtený objem byla zdravotní péče uvedená v tomto odstavci hrazena hodnotou bodu 0,40 Kč. Zubní lékaři Zdravotní péče a stomatologické výrobky byly hrazeny v souladu s Vyhláškou. Lékařská služba první pomoci Zdravotní péče poskytnutá poskytovateli zdravotních služeb provozujícími LSPP byla hrazena výkonovým způsobem. Hodnota bodu byla stanovena Vyhláškou ve výši 0,95 Kč. Zdravotnická záchranná služba Zdravotní péče poskytnutá poskytovateli zdravotních služeb provozujícími zdravotnickou záchrannou službu byla hrazena výkonovým způsobem. Hodnota bodu byla stanovena Vyhláškou ve výši 1,10 Kč. Zdravotnická dopravní služba Poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím zdravotnické dopravní služby v nepřetržitém provozu byla hrazena zdravotní péče do 100 % objemu vypočteného dle Vyhlášky hodnotou bodu ve výši 0,95 Kč. Zdravotní péče poskytnutá nad tento objem byla hrazena hodnotou bodu ve výši 0,85 Kč. Poskytovatelům zdravotních služeb poskytujícím zdravotnickou dopravní službu bez nepřetržitého provozu byla hrazena zdravotní péče do 100 % objemu vypočteného dle Vyhlášky hodnotou bodu ve výši 0,55 Kč. Zdravotní péče poskytnutá nad tento objem byla hrazena hodnotou bodu ve výši 0,45 Kč. Akutní lůžková péče Cílem ČPZP v oblasti akutní lůžkové péče bylo zajištění odpovídající dostupnosti zdravotních služeb pro své pojištěnce a zachování kontinuity úhrad poskytovaných zdravotních služeb. ČPZP financovala poskytované zdravotní služby v rámci daném Vyhláškou. Zdravotní služby poskytované poskytovateli lůžkové a následné lůžkové péče byly hrazeny na základě individuálních smluvních ujednání uzavřených mezi ČPZP a těmito poskytovateli zdravotních služeb jedním z níže uvedených způsobů: dle přílohy č. 1 Vyhlášky kombinací individuálně smluvně sjednané složky úhrady, případového paušálu, úhrady vyčleněné z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složky úhrady; v roce 2012 bylo takto sjednáno 12 kontraktů, výkonovým způsobem podle seznamu zdravotních výkonů hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč, případně s degresní sazbou hodnoty bodu; v roce 2012 bylo takto sjednáno 37 kontraktů, formou případového paušálu za hospitalizační případy oceněné dle diagnózy individuální sazbou se snížením výsledné úhrady za extramurální péči, v kombinaci s výkonovou platbou za ambulantní péči s individuálně stanovenou hodnotou bodu nebo paušální platbou za ambulantní péči; v roce 2012 bylo takto sjednáno 104 kontraktů, přičemž průměrná základní sazba činila Kč. Regulační omezení úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla vyhodnocena po ukončení roku VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 27
16 Následná lůžková péče ČPZP hradila zdravotní služby poskytované v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných a u poskytovatelů zdravotních služeb vykazujících ošetřovací den typu níže uvedenými způsoby: formou paušální sazby za jeden den hospitalizace stanovené samostatně pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne ve výši 103 % paušální sazby za ošetřovací den náležející PZS v roce 2010, v případě výkonové úhrady za ambulantní péči byla hodnota bodu stanovena ve výši 0,95 Kč, pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle 22 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb. byla hodnota bodu stanovena ve výši 0,90 Kč, zvláštní lůžková péče poskytovaná PZS hospicového typu byla hrazena hodnotou bodu stanovenou ve výši 0,90 Kč. Lázeňská léčebně rehabilitační péče a dětské ozdravovny ČPZP prováděla úhrady zdravotních služeb poskytnutých lázeňskými zařízeními a dětskými ozdravovnami dle dohody se zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotních služeb. Smlouvy s těmito poskytovateli uzavírala ČPZP s ohledem na zabezpečení dostupnosti a plného indikačního spektra lázeňské léčebně rehabilitační péče pro všechny své pojištěnce. Lázeňská léčebně rehabilitační péče a zdravotní péče poskytovaná v ozdravovnách byla hrazena podle smluvního ujednání mezi ČPZP a poskytovateli lázeňských zdravotních služeb v souladu se zákonem č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů. Úhrada za lázeňskou léčebně rehabilitační péči poskytnutou ve 4. čtvrtletí 2012 byla stanovena individuálně pro jednotlivá lázeňská zařízení, a to z důvodu platnosti nové vyhlášky č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči pro dospělé, děti a dorost. Konečná vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb a předběžných měsíčních úhrad celého roku 2012 byla provedena v případě, kdy poskytovatel lůžkové a následné lůžkové péče byl smluvním partnerem ČPZP i ZP M-A nad kmeny pojištěnců podle příslušnosti k původní zdravotní pojišťovně. Neodkladná péče poskytnutá nesmluvními poskytovateli zdravotních služeb ČPZP hradila neodkladnou péči poskytnutou svým pojištěncům nesmluvními poskytovateli zdravotních služeb následovně: stomatologická ambulantní péče byla hrazena sazbami platnými pro zdravotní služby poskytované zubními lékaři v daném pololetí roku 2012, ostatní zdravotní služby byly hrazeny hodnotou bodu ve výši 85 % hodnoty bodu stanovené pro jednotlivé segmenty zdravotních služeb. Struktura a objem individuálně smluvně sjednané úhrady, tzv. balíčky Naplňování schválené strategie a strategických cílů ČPZP v oblasti zdravotní politiky předpokládá budování konkrétních nástrojů, konceptů a důsledné řízení aktivit spadajících do kompetence zdravotního úseku. Mezi klíčové kompetence zdravotní pojišťovny patří mimo jiné i aktivní vytváření sítě poskytovatelů s jasně definovanou kvalitou zdravotních služeb, soustřeďování poptávky a s tím související individualizace kontraktů s poskytovateli zdravotních služeb. S ohledem na nové příležitosti a s cílem zvýšení konkurenceschopnosti pojišťovny je však nutné aktivně měnit a posilovat vztahy s partnery. K tomu ČPZP využívala v průběhu roku 2012 kromě jiného také možnosti individuální kontraktace dané Vyhláškou. ČPZP tento nástroj, tzv. balíčky, podrobně rozpracovala a uplatnila v rámci jednání o úhradách zdravotních služeb. Koncept přípravy a definice jednotlivých balíčků zdravotních služeb vychází v ČPZP z dlouholeté zkušenosti s projekty, které byly realizovány v minulých letech. Jednotlivé balíčky byly definovány pomocí tzv. nosných výkonů, přičemž perspektivními oblastmi pro nákup zdravotních služeb v souvislosti s těmito výkony byly stanoveny tyto obory: Objem a struktura balíčků v ambulantním segmentu v roce 2012 Typ péče Počet výkonů Celkové náklady v Kč gynekologie oční ortopedie Celkem Objem a struktura balíčků v lůžkovém segmentu v roce 2012 Zkušenosti s využíváním tohoto smluvního nástroje lze shrnout následovně: Interní tabulka ČPZP Typ péče Počet výkonů Celkové náklady v Kč kardiologie oční ortopedie Celkem Interní tabulka ČPZP nákup zdravotních služeb umožnil jasně definovat a ohraničit část zdravotních služeb, stanovit kritéria produkce, poskytovatelé zdravotních služeb začali v segmentech individuálně nakupovaných zdravotních služeb mezi sebou konkurenčně soupeřit, nákup zdravotních služeb jasně odhalil kapacitní možnosti jednotlivých poskytovatelů a zároveň ukázal, že na straně PZS existuje prostor pro zvyšování nákladové efektivity, analýzy sloužící jako podklad pro nákup zdravotních služeb indikovaly značný nesoulad v rozsahu a přeneseně i částečně v kvalitě poskytovaných zdravotních služeb u jednotlivých PZS (používané ZUM, ZULP, délka hospitalizace, délka pobytu na JIP, způsob následné rehabilitace, apod.), nákup zdravotních služeb se ukázal jako jeden z možných a účinných nástrojů aktivního řízení sítě poskytovatelů zdravotních služeb, jednání vedená v souvislosti s nákupem zdravotních služeb otevřela prostor pro bližší partnerskou spolupráci mezi ČPZP a PZS, nákup zdravotních služeb umožnil zajistit pojištěncům ČPZP větší objem zdravotních služeb za nižší nebo srovnatelné jednotkové náklady na zdravotní služby ve srovnání s rokem 2011, způsob definování balíčků a stanovení ceny lze použít pouze pro relativně úzký okruh zdravotních služeb, příprava, jednotlivá jednání a vyhodnocení individuálně nakupovaných zdravotních služeb jsou poměrně náročné na zdroje (čas, lidské zdroje, technické vybavení a znalosti), nákup zdravotních služeb s cílem soustřeďování specializované péče do jednotlivých center poskytování zdravotních služeb (tj. cílené soustřeďování poptávky) je nezbytné doplnit účinnými nástroji pro komunikaci, přesvědčování a motivaci pojištěnců tak, aby tito byli ochotni čerpat zdravotní služby i u jiných PZS, než kteří jsou pro ně pro daný typ péče přirozeně spádoví. V současné době je volba poskytovatele velmi silně ovlivněna zvykovými faktory, vazbou na lékaře, zkušenostmi a v neposlední řadě také geografickou dostupností. To znamená, že optimalizace nebo případně i zásadní restrukturalizace sítě poskytovatelů zdravotních služeb bez dostatečné podpory marketingu může vést k odlivu pojištěnců, k poškození image pojišťovny, apod., odlišná situace je u soustřeďování nabídky a poptávky po superspecializované péči, kdy je již ochota pojištěnců cestovat za zdravotními službami mnohem větší. oční lékařství, kardiologie, chirurgie, ortopedie. Smluvní cena balíčku zahrnovala úhradu za zdravotní služby poskytnuté v rámci vyjmenovaných případů péče (ambulantní péče nebo hospitalizace), které byly započaty v příslušném roce (2012) a byly charakterizovány podle rozhodných zdravotních výkonů souvisejících s léčbou vybraných diagnóz. 28 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 29
17 Využívání indikátorů kvality Přehled o regulačních poplatcích a doplatcích ČPZP je pojišťovnou, která vnímá zavádění inovací a vývoj nových konceptů v organizaci systému veřejného zdravotnictví jako strategickou příležitost a výhodu. Akreditace SAK ČR je významnou informací o úrovni bezpečnosti a kvality zdravotních služeb, a proto v souladu se strategickými záměry v oblasti rozvoje kvality zdravotních služeb ČPZP pokračovala i v roce 2012 v individuálním modelu úhrady zohledňujícím tyto i. 1. Ukazatel Počet pojištěnců, kteří v daném období překročili zákonný limit*) Měrná jednotka 2012 I. Q II. Q III. Q IV. Q Celkem osoby ČPZP a vybraní poskytovatelé se dohodli na vzájemné dlouhodobé spolupráci při zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Obsahem spolupráce je podpora kontinuálního zvyšování kvality, efektivity a bezpečí zdravotních služeb poskytovaných pojištěncům ČPZP, a to zejména prostřednictvím standardizace a optimalizace procesů souvisejících s poskytováním zdravotních služeb, předáváním informací a aktivní komunikací mezi poskytovatelem, pojištěncem a zdravotní pojišťovnou. ČPZP navýšila poskytovatelům lůžkové péče úhradu individuální základní sazby za péči poskytnutou v rámci hospitalizací pojištěncům ČPZP formou jednorázové bonifikace za zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Nezbytnou podmínkou navýšení úhrady bylo, že poskytovatel prokáže držení certifikátu kvality vydaného SAK ČR pro celé období roku 2012 a zároveň dodrží konkrétní smluvní podmínky Částka, o kterou byl překročen zákonný limit*) (vratky) Celková částka za regulační poplatky ve výši 30 Kč (vykázán výkon 09543) Celková částka za regulačnípoplatky ve výši 60 Kč, resp. 100 Kč (vykázán výkon 09544) Celková částka za regulační poplatky ve výši 90 Kč (vykázán výkon 09545) Celková částka za regulační poplatky zaplacené v zařízeních lékárenské péče (vykázán výkon 09540) ČPZP dále stanovila pro zdravotní služby poskytované v odbornostech 807, 816, 817 a 823 do objemu poskytnutých služeb vypočtených podle Vyhlášky navýšení hodnoty bodu na 0,67 Kč za předpokladu, že poskytovatel zdravotních služeb prokázal, že byl v hodnoceném období držitelem certifikátu ČSN nebo NASKL II. Pro neakreditovaná pracoviště byla stanovena pro tyto odbornosti hodnota bodu ve výši 0,52 Kč Celková částka za započitatelné doplatky na léky a potraviny pro zvláštní účely Celková částka za regulační poplatky a započitatelné doplatky (součet řádků ) Centrová léčiva ČPZP měla v roce 2012 uzavřenu Zvláštní smlouvu v souladu s ustanovením 15 odst. 10 zákona č. 48/1997 Sb. a s vyhláškou č. 63/2007 Sb. celkem s 59 poskytovateli specializované péče - centra, z toho bylo 39 poskytovatelů lůžkové péče a 20 poskytovatelů ambulantní péče. Smluvní síť specializovaných pracovišť se Zvláštní smlouvou nezahrnovala všechna pracoviště se statutem centra pro léčbu centrovými léčivy, ale byla koncipována tak, aby z hlediska územní i časové dostupnosti pokryla potřeby pojištěnců ČPZP. Poznámka: Vazba na tab. č. 12 ř. 10 VZ 2012 V jednotlivých čtvrtletích jsou vykázány údaje pouze za vyznačené období. *) Kč, resp Kč. Jedná se o počet vratek provedených v daném období. Léková politika Interní tabulka ČPZP Celková výše úhrady za objem spotřebovaných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely označených symbolem S podle 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. (dále jen centrová léčiva) činila , z toho připadlo na centrová léčiva předepsaná na recept Na specializovaných pracovištích poskytovatelů lůžkové péče byla poskytnuta pojištěncům centrová léčiva (bez centrových léčiv předepsaných na recept) v celkové hodnotě , v rámci ambulantních pracovišť byla pojištěncům poskytnuta centrová léčiva (bez centrových léčiv předepsaných na recept) v celkové hodnotě Jedním z důležitých nástrojů pro dosažení cílů zdravotní politiky při uplatnění hlediska hospodárného využívání svěřených finančních prostředků byla léková politika. Při úhradě léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely se ČPZP řídila platnými právními předpisy. V průběhu roku 2012 ČPZP dále rozvíjela podpůrné kontrolní programy pro revizní činnost, jejich využívání tak napomáhalo k optimalizaci výdajů za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Partnerem pro spolupráci a jednání s věcně příslušnými orgány a organizacemi podílejícími se na cenotvorbě léčivých přípravků, zejména se Státním ústavem pro kontrolu léčiv a Ministerstvem zdravotnictví, byla Léková komise SZP ČR. Zabezpečovala zejména činnost související s procesem stanovení ceny, výše a podmínek úhrad léčivých přípravků ve správních řízeních vedených Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Sloužila rovněž jako platforma k výměně zkušeností mezi zástupci jednotlivých zdravotních pojišťoven (garanty) sdružených ve SZP ČR, k tvorbě společných výkladů, stanovisek a postupů v oblasti cenotvorby / Revizní činnost Česká průmyslová zdravotní pojišťovna prováděla revizní činnost u poskytovatelů zdravotních služeb na základě ustanovení 42 zákona č. 48/1997 Sb. v souladu s obecně závaznými právními předpisy a vnitřními předpisy ČPZP. V rámci revizní činnosti poskytovaných zdravotních služeb plnila ČPZP kontrolní, rozhodovací a schvalovací funkce. Zaměřila se na kontrolu správnosti a oprávněnosti vykázaných zdravotních služeb poskytnutých pojištěncům ČPZP a na zamezení neúčelného čerpání finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Kontrola vykázaných zdravotních služeb byla vícestupňová. Základní omezení daná platnou legislativou a smlouvami mezi ČPZP a poskytovateli zdravotních služeb byla informačním systémem kontrolována ještě před úhradou. 30 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 31
18 Dávky dokladů předávané České průmyslové zdravotní pojišťovně poskytovateli zdravotních služeb procházely standardně kontrolou v informačním systému. Vykázané zdravotní služby byly revidovány prostřednictvím kontrolních mechanismů upravených podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. v souladu s platnými číselníky léčivých přípravků a zdravotnických prostředků a registrem pojištěnců ČPZP. Na základě standardních kontrol prováděných informačním systémem byly vráceny poskytovatelům zdravotních služeb k opravě doklady, které obsahovaly kódy výkonů mimo pasportizaci poskytovatele zdravotních služeb a kódy výkonů vykázané na osoby, které v době poskytnutí výkonu nebyly pojištěnci ČPZP. Další fází prováděných kontrol dávek dokladů smluvních partnerů byla kontrola dodržování metodik VZP ČR a parametrů smluvních ujednání. V této fázi kontrola analyzovala vykázané zdravotní služby v širších souvislostech, identifikovala potenciálně neoprávněně vykázané zdravotní výkony, léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, které následně vyhodnocovali revizní lékaři a referenti oddělení zdravotní podpory. Závěry byly zpracovávány pomocí analytických nástrojů obsahujících prvky umělé inteligence. Tyto kontroly byly zaměřeny především na kódy výkonů vykázané v nedovolené frekvenci, v nedovolených kombinacích, na duplicitně předložené doklady, schválení žádanky, omezení na věk a pohlaví a dále kontroly nepovolených výkonů po úmrtí a byly jedním z impulsů pro následné individuální kontroly poskytnutých zdravotních služeb u jednotlivých poskytovatelů těchto služeb. Revizní lékaři a další odborní zaměstnanci ČPZP způsobilí k revizním činnostem prováděli kontrolní činnost u poskytovatelů zdravotních služeb podle předem stanovených plánů kontrol na jednotlivá čtvrtletí. Dle potřeby byly do kontrolní činnosti zařazovány revize, které vyplynuly z nových legislativních předpisů o způsobech úhrad, z analýz úhrad, z nálezů zjištěných u jiného poskytovatele zdravotních služeb, z podnětů pojištěnců i Policie České republiky. Náplní kontrolních návštěv u poskytovatelů zdravotních služeb bylo posouzení objemu a kvality zdravotních služeb a odůvodněnosti léčebného procesu. Podkladem k provádění kontrolních návštěv u poskytovatelů zdravotních služeb byla vybraná data z informačního systému ČPZP. Porovnáním se zdravotnickou dokumentací pojištěnců revizní lékaři kontrolovali, zda poskytnutá péče odpovídala zdravotnímu stavu pojištěnce a zdravotním službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně a zda byly vyúčtovány pouze ty výkony, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit. Zvláštní pozornost při kontrolní činnosti byla věnována dodržování 13 zákona č. 48/1997 Sb. poskytovateli zdravotních služeb. Zejména se jednalo o kontrolu odborných kritérií a zároveň naplňování podmínky účelného a hospodárného vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění. V rámci revizní činnosti ČPZP kontrolovala poskytování zdravotních služeb v základní a ekonomicky náročnější variantě. V rámci těchto kontrol byla také sledována povinnost poskytovatelů zaznamenat informace o možnostech poskytnutí zdravotních služeb ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce. Zaměstnanci ČPZP provedli v roce 2012 celkem kontrol poskytovatelů zdravotních služeb a nejčastěji odhalili následující chyby ve vykazování poskytnutých zdravotních služeb: nedostatečně průkazně vedená zdravotnická dokumentace pacientů v souvislosti s vykázanými výkony, chybějící časové záznamy o provedení výkonů u kódů vykazovaných v jednom dni v počtu vyšším než jedna, chyby ve vykazování kódů výkonů přepravy a v odbornosti stomatologie, nedodržení indikačních omezení při preskripci léčivých přípravků a neoprávněné vykazování poukazů na zdravotnické prostředky, metodické chyby, duplicity a překračování povolených frekvencí zdravotních výkonů, vykazování nepovolených kombinací kódů výkonů, neoprávněné vykazování léčivých přípravků v době hospitalizace, chybné vykazování ošetřovacích dnů na lůžkách JIP a ARO, chybné vykazování kódů výkonů očkování a kódů očkovacích vakcín v odbornosti praktického lékaře pro děti a dorost a všeobecného praktického lékaře, nesrovnalosti ve vykazování kategorií pacientů v lůžkové péči. Revizní nálezy činily celkem , průměr na jednu kontrolu činil 29. Nálezy do 5 tvořily celkem 36,5 % z celkového počtu revizních nálezů a revizní nálezy nad 50 představovaly 6,1 % z celkového počtu kontrol poskytovatelů zdravotních služeb provedených v roce V aplikaci ISVČ byl navržen a dále rozvíjen modul kontrol prováděných před úhradou poskytovatelům zdravotní péče, tzv. prerevize. V rámci těchto kontrol byly nad rámec revizních nálezů detekovány neoprávněné nároky na úhradu přesahující V roce 2012 byly ukončeny případy související s náhradami nákladů za poskytnuté zdravotní služby v celkové výši Celková částka z revizní činnosti pak činila Pozornost ze strany revizních lékařů byla nadále věnována: pasportům výkonů poskytovatelů zdravotních služeb ambulantní i lůžkové péče, kontrole vykazované akutní a neodkladné péče, kontrole podmínek úhrady přepravy dle zákona č. 48/1997 Sb. při vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem, schvalování určených položek léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a zdravotních výkonů i při úhradách zdravotních služeb paušální sazbou, sledování evidence, repase a cirkulace zdravotnických prostředků označených symbolem R, úsporným opatřením k zamezení vzestupného trendu nákladů na zdravotní služby. Revizní lékaři ČPZP při posuzování návrhů na lázeňskou léčebně rehabilitační péči zamítli nebo převedli návrhy z péče komplexní na péči příspěvkovou v celkové výši cca Nedílnou součástí revizní činnosti ČPZP byly reakce na podněty pojištěnců, kteří po kontrole svého osobního účtu poukázali na možné neoprávněné čerpání prostředků veřejného zdravotního pojištění konkrétním smluvním poskytovatelem zdravotních služeb. Těchto kontrol bylo v roce 2012 realizováno 40. Pojišťovna také provedla 40 kontrol zaměřených na výběr regulačních poplatků a doplatků na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Těmito kontrolami bylo prokázáno pochybení poskytovatelů zdravotních služeb v celkové výši / Pohledávky za poskytovateli zdravotních služeb po lhůtě splatnosti Česká průmyslová zdravotní pojišťovna neevidovala v průběhu roku ani ke dni pohledávky za poskytovateli zdravotních služeb po lhůtě splatnosti z regulačních opatření a kontrolních mechanismů uplatněných při ověřování fakturovaných výkonů zdravotních služeb, ani žádné jiné pohledávky po lhůtě splatnosti, viz řádek 24.4 v tabulce VZ 2012/ / Smluvní politika Zákon č. 48/1997 Sb. ukládá zdravotním pojišťovnám povinnost zajistit svým pojištěncům poskytování zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tuto povinnost zabezpečovala ČPZP prostřednictvím sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb vybudované rovnoměrně ve všech krajích ČR a dostatečně garantující dostupnost zdravotních služeb pro pojištěnce ČPZP. Při zajišťování této dostupnosti v jednotlivých krajích zohledňovala pojišťovna demografické a geografické zvláštnosti regionu. Při tvorbě optimální sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb ČPZP vycházela z potřeby zabezpečit pro všechny své pojištěnce dostupné a zároveň kvalitní zdravotní služby. ČPZP přihlížela při obnovování a úpravě smluvních vztahů především k potřebnosti a účelnosti poskytování zdravotních služeb v závislosti na počtu klientů ČPZP v daném území, k výsledkům výběrových řízení, k doporučenému počtu poskytovatelů zdravotních služeb v odbornosti pro dané území a k dobré pověsti poskytovatele. Základnu smluvní sítě v každém regionu tvořila široce dostupná síť poskytovatelů v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, registrujících zubních lékařů a gynekologů. Nad touto základnou byla vytvořena síť specializované péče, do které patří ambulance specialistů v jednotlivých oborech, poskytovatelé laboratorních a zobrazovacích vyšetřovacích metod, zdravotnická dopravní služba, domácí péče a lázeňská léčebně rehabilitační péče. Poskytovatelé lůžkové péče v jednotlivých regionech zajišťovali akutní i následnou lůžkovou péči. Superspecializovaná péče byla poskytována nadregionálně, při výběru smluvních partnerů spolupracovala ČPZP s odbornými společnostmi a Ministerstvem zdravotnictví. Přednemocniční neodkladná péče byla zajišťována smluvní sítí územních pracovišť zdravotnické záchranné služby v každém kraji, kde má ČPZP uzavřeny smlouvy se všemi poskytovateli zdravotnické záchranné služby na území ČR. 32 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 33
19 Soustava smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Ř. Kategorie smluvních poskytovatelů zdravotních služeb Počet PZS k Počet PZS Skutečnost k Počet PZS Skutečnost k Rok Ambulantní poskytovatelé z. s ,8 z toho: 1.1 Praktický lékař pro dospělé (odb. 001) ,9 1.2 Praktický lékař pro děti a dorost (odb. 002) ,8 1.3 Praktický zubní lékař (odb. 014, 015, 019) ,9 1.4 Ambulantní specialisté celkem ,7 1.5 Domácí služby (odb. 925, 911, 914, 916 a 921) , z toho: domácí služby (odb. 925) ,8 1.6 Rehabilitační PZS (odb. 902) ,1 1.7 PZS komplementu (odb. 222, , 809, ) , z toho: PZS radiologie a zobrazovací techniky (odb. 806 a 809) , soudní lékařství (odb. 808) , patologie (odb. 807 a 823) ,3 1.8 Ostatní ambulantní pracoviště ,2 2. Lůžkoví poskytovatelé z. s. celkem ,0 z toho: 2.1 Nemocnice ,1 2.2 OLÚ (kromě LDN a PZS vykazující výhradně kód OD 00005) , v tom: psychiatrické (OD 00021, 00026) , rehabilitační (OD 00022, a 00027) , pneumologie a ftizeologie (TRN) (vykazující kód OD 00023, 00028) ,9 V roce 2012 z důvodu nutnosti hledání rezerv v systému veřejného zdravotního pojištění, zvýšení efektivity poskytované péče při zachování její kvality a vzhledem ke i, že lůžková péče spotřebuje největší část nákladů vynaložených na zdravotní služby, ČPZP ve spolupráci s ostatními zdravotními pojišťovnami přistoupila k postupné restrukturalizaci lůžkové péče na celém území ČR. Zároveň současný stav rozvoje medicíny vede k poklesu potřeby akutní lůžkové péče a jejího přesunu k jednodenní či ambulantní péči. Výsledkem jednání zástupců krajských úřadů, ředitelů nemocnic a zdravotních pojišťoven v roce 2012 byla redukce zejména lůžek nadbytečných a postradatelných a v menší míře pak jejich transformace na lůžka následné péče. Celkově však nedošlo k zániku celých lůžkových oddělení ani k centralizaci péče. ČPZP má pro potřeby svých klientů síť smluvních poskytovatelů zdravotních služeb stabilizovanou. V roce 2012 byly uzavírány nové smlouvy z důvodu zajištění dostupnosti zdravotních služeb pro pojištěnce ČPZP v zájmových regionech pojišťovny. Pojišťovna uzavírala v roce 2012 nové smlouvy s poskytovateli primární péče. Na základě žádosti uzavírala ČPZP nové smlouvy rovněž se zařízeními sociálních služeb za účelem věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče a léčebně rehabilitační péče. V souvislosti se sloučením ČPZP a ZP M-A pokračoval proces vyřazování duplicitních záznamů z registrů smluvních poskytovatelů zdravotních služeb. Řádek 1.8 Ostatní ambulantní pracoviště zahrnuje lékařské odbornosti pracoviště ošetřovatelské a rehabilitační péče s pobytovými službami a pracoviště zvláštní ambulantní péče / Místní a časová dostupnost hrazených služeb V souvislosti s nařízením vlády č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, vznikla od zdravotním pojišťovnám povinnost splnit dojezdové doby vyjadřující místní dostupnost zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Dojezdové doby stanovené pro jednotlivé obory nebo služby byly stanoveny jako nejzazší možné. Vzhledem k celorepublikové působnosti ČPZP je situace v zabezpečení místní dostupnosti v ambulantních odbornostech splněna a pojišťovna předpokládá pouze aktuálně a v ojedinělých případech vyhlášení výběrových řízení ze strany ČPZP na poskytovatele zdravotních služeb. ČPZP v druhé polovině roku 2012 zahájila nezbytné kroky ke splnění této povinnosti a komunikovala za účelem zmapování aktuální situace s poskytovateli zdravotních služeb o přehledech čekacích lhůt klientů ČPZP pro vybrané plánované zdravotní služby. Cílem je, aby ČPZP v roce 2013 disponovala účinným nástrojem při posuzování žádostí o nové smlouvy nebo rozšíření stávajících smluv i z pohledu místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, které zdravotním pojišťovnám ukládá plnit dikce zákona v rozsahu výše uvedeného nařízení vlády ostatní ,7 2.3 LDN celkem (vykazující kód 00024) , v tom: samostatní PZS , začleněné v rámci jiných PZS ,0 2.4 Ošetřovatelská lůžka (vykazující kód 00005) , v tom: samostatní PZS , začleněná v rámci jiných PZS ,7 2.5 Lůžka ve specializovaných lůžkových zařízeních hospicového typu (vykazující kód OD 00030) ,1 3. Lázně ,2 4. Ozdravovny ,3 5. Zdravotnická dopravní služba ,4 6. Zdravotnická záchranná služba (odbornost 709) ,0 7. Lékárny a výdejny zdravotnických prostředků ,8 8. Ostatní smluvní pzs ,0 Poznámka: Postup vyplnění tabulky odpovídá postupům uvedeným v poznámce k dané příloze vyhlášky č. 362/2010 Sb. VZ 2012/15 34 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 35
20 4.7 / Zdravotní služby hrazené nad rámec veřejného zdravotního pojištění / Zdravotní služby čerpané z fondu prevence Nabídka preventivních programů pro rok 2012 byla koncipována s cílem uspokojit co nejširší okruh pojištěnců ČPZP. Skladba preventivních programů pokračovala v trendu posledních let spočívajícím v důrazu na podporu rehabilitačně rekondičních preventivních programů a programů proti vzniku závažných onemocnění. Nabídka programů doznala v průběhu roku změn, jimiž reagovala na sloučení ČPZP se ZP M-A. Skladba preventivních programů ČPZP byla od postavena na platformě produktové nabídky ČPZP, ve které zůstala zachována struktura nabídky i celková výše finančních příspěvků pro všechny věkové skupiny. Nabídka produktů ČPZP byla doplněna o vybrané programy ZP M-A. Kategorie preventivních programů: rehabilitačně rekondiční preventivní programy, preventivní programy podporující zdravý způsob života, preventivní programy proti vzniku závažných onemocnění, programy pro dárce krve, plazmy a kostní dřeně. Rehabilitačně rekondiční preventivní programy Cílem rehabilitačně rekondičních preventivních programů bylo zlepšování zdravotního stavu pojištěnců trpících chronickými onemocněními. Významná část pojištěnců ČPZP žije v průmyslově zatíženém životním prostředí, které negativně ovlivňuje jejich zdravotní stav. Počet zánětů horních cest dýchacích, atopických ekzémů a dalších chorob spojených s oslabenou imunitou trvale roste zejména u dětí. Preventivní programy podporující zdravý způsob života Preventivní programy podporující zdravý způsob života oslovily široké spektrum pojištěnců s cílem podpořit snahu pojištěnců zlepšit kvalitu jejich života prostřednictvím sportovních aktivit. Podpora sportovních aktivit přispívá nejen ke snižování rizika onemocnění civilizačními chorobami, ale také k vytváření pozitivního vztahu ke zdravému způsobu života. Náklady na preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence Účelová položka / Zdravotní péče hrazená z jiných fondů Počet účastníků Rok 2011 skut Náklady na zdravotní programy , ,7 Rehabilitačně rekondiční preventivní programy , ,2 Preventivní programy podporující zdravý způsob života , ,4 Preventivní programy proti vzniku závažných onemocnění , ,3 Preventivní programy pro dárce krve, plazmy a kostní dřeně , ,0 Náklady na ozdravné pobyty , ,9 Přímořské ozdravné pobyty , ,4 Vysokohorské ozdravné pobyty , ,8 Ozdravné tábory pro děti , ,0 Ostatní činnosti 0 0 0,0 0 0,0 Programy řízené zdravotní péče Preventivní programy dodatečně schválené SR ČPZP Náklady na preventivní zdravotní péči celkem , ,9 Poznámka: Postup vyplnění tabulky odpovídá postupům uvedeným v poznámce k dané příloze vyhlášky č. 362/2010 Sb. VZ 2012/16 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna neposkytla v roce 2012 svým pojištěncům zdravotní služby hrazené nad rámec veřejného zdravotního pojištění z jiných zdrojů, než je uvedeno v kapitole Preventivní programy proti vzniku závažných onemocnění Preventivní programy proti vzniku závažných onemocnění byly cíleně zaměřeny na vybrané skupiny pojištěnců. Účelem těchto programů bylo předcházet vážným onemocněním, která by výrazně snížila kvalitu života pojištěnce a zvýšila náklady na následnou léčbu. Preventivní programy pro dárce krve, plazmy a kostní dřeně ČPZP svými aktivitami hrazenými z fondu prevence podporovala dárcovství krve, plazmy a kostní dřeně prostřednictvím poskytování vitaminů a příspěvků na regeneraci organismu. 36 VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna VÝROČNÍ ZPRÁVA 2012 / Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 37
Výroční zpráva za rok 2015 (návrh)
(návrh) 205 Obsah Úvodní slovo generálního ředitele ČPZP... 6 Úvodní slovo předsedy Správní rady ČPZP... 7 Úvodní slovo předsedy Dozorčí rady ČPZP... 8 1 Vstupní údaje... 9 2 Charakteristika vývoje a hospodaření

References: zákona č. 592
 zákona č. 106
 zákona č. 563
 zákona č. 280
 zákona č. 563
 zákona č. 48
 zákona č. 499
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 592
 zákona č. 592
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48