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Timestamp: 2018-02-24 10:17:34+00:00

Document:
BAO-Depesche; Ausgabe 34, November 2014
Aktuelle Gesundheitspolitik: Der Druck auf die Fachärzte wächst
NARKA 2014: Rahmenbedingungen für ambulante Anästhesien
Ambulante Zentren als Schrittmacher an der Sektorengrenze
Zweigpraxis in Luxemburg: „Ärzte genießen hier mehr Vertrauen“
Was sind ärztliche Aufgaben? Und wer soll den Arzt wobei entlasten?
Vergütung von Kliniken und Vertragsärzten nach § 115 b SGB V
Gefahrenquelle Lässigkeit: Das Problem sind nicht die Fehler
Hygienekongress: Mehr sachliche Aufklärung statt MRSA-Hysterie
Cave: Summe kleiner Fehler kann als grober Fehler gelten
LAOB und bayerische ANC klagen gegen Ungleichbehandlung
NRW-Landesregierung ignoriert KRINKO-Empfehlungen
BAO Depesche, Ausgabe 34/2014 (908KB)
BAO Depesche, Ausgabe 34, November 2014
Honorarergebnis und Versorgungsstärkungsgesetz: Der Druck auf die Fachärzte wächst
Politik und Kassen hofieren vor allem die hausärztliche Versorgungs­ebene. Hier müssen Fachärzte aktiv und offensiv gegensteuern.
„nicht teilen und beherrschen lassen“ – so überschrieb Egbert Maibach-Nagel, Chefredakteur des Deutschen Ärzteblattes vor einer Weile sein Editorial 1. Der Druck auf die deutschen Fachärzte, insbesondere wenn sie selbstständig und freiberuflich tätig sind, wird in der öffentlichen Diskussion kontinuierlich erhöht. Indikatoren dafür sind gesetzliche Verordnungen zum Wartezimmer-Management, selbstgemachte Qualitätsberichte und Beurteilungen der Krankenkassen, eine nahezu ungezügelte öffentliche Diskussion über Menge und Notwendigkeit verschiedener Operationen und vieles mehr.
Ärzte selbst erhöhen den Druck von innen
Bedenklich und umso ärgerlicher ist es jedoch, dass der Druck auch von innen erhöht wird: So hatten Anfang August zwölf hausärztliche Mitglieder der Vertreterversammlung (VV) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die Politik aufgefordert, für ein besseres Gestaltungsrecht in der ärztlichen Selbstverwaltung zugunsten der Hausärzte zu sorgen. Ähnliche Versuche gab es in den vergangenen Jahren schon in Bayern unter dem Druck des Bayerischen Hausärzteverbandes – nun wird die Regierungskoalition aufgefordert, sich in die ureigenen Aufgaben der ärztlichen Selbstverwaltung einzumischen und sie per Gesetz zu Änderungen der Strukturen zu bewegen.
Verteilungsgerechtigkeit ist das Ziel der Hausärzte, ungeachtet der Tatsache, dass die Honorare in diesem Ver- sorgungsbereich längst das Niveau der Fachärzte erreicht haben. Die jährliche Honorarstatistik der KBV – ebenfalls auf Veranlassung des Gesetzgebers vorgelegt – weist das im Detail aus. Der Honorarumsatz je Arzt betrug für den hausärztlichen Versorgungsbereich im Quartal 1/2013 im Bund 52.000 Euro, für die Chirurgen im Bund 57.000 Euro.
Ausschuss unter ministerieller Beobachtung
Der Streit hat flugs zur Einrichtung einer Art Hauptausschuss der KBV-VV geführt, der zukünftig entscheiden wird, welche Anliegen nun des Hausarztes oder auch des Facharztes sind. Bundesgesundheitsminister Herrmann Gröhe werde „sorgfältig beobachten, welche Folgen dieser Beschluss hat und im Gespräch mit allen beteiligten prüfen, welche Konsequenzen hieraus zu ziehen sind“ 2.
Wir können konstatieren, dass ein Bundesgesundheitsminister, der bestenfalls teilweise in gesundheitspolitische Details eingearbeitet sein kann, sein Aufsichtsamt hier wohl zu Gunsten einer kleinen Gruppe von Ärzten ausübt. Die KBV hat unter kluger Führung ihres Vorsitzenden, Dr. Andreas Gassen, die kritische Lage mit Hilfe einer Satzungsänderung zunächst bereinigen können. Unmittelbar im Anschluss haben sich 50 fachärztliche Berufsverbände in bemerkenswerter Einigung in einer Resolution öffentlich gegen eine Spaltung der KV ausgesprochen.
Fachärztliche Arbeit öffentlich diskreditiert
Der Spitzenverband Fachärzte (SpiFa) begrüßte die Resolution ausdrücklich 3. Viele Facharztgruppen, wie Diabetologen oder Gastroenterologen, seien in der Patientenversorgung enger mit den Hausärzten verzahnt als mit anderen Fachärzten. SpiFa-Vorstand Dr. Axel Schröder erklärte dazu: „Was man in der Patientenversorgung nicht trennen kann, kann auf KV-Ebene nicht geschieden werden. Zudem sollten die Trennungsbefürworter bedenken, dass bei getrennten Sektoren auf KV-Ebene jeder für sich kämpfen werde. „Das gemeinsame Versorgungsprojekt und vor allem der Einfluss auf seine Steuerung gingen den Ärzten verloren. Dies käme einem Blankoscheck für Kassen und Politik gleich. Und die Patienten würden die Ärzte als ihre Anwälte verlieren“, warnte SpiFa-Hauptgeschäftsführer Lars F. Lindemann.
Vor dem Hintergrund dieses aktuellen innerärztlichen Zwistes verblassen erneut die Probleme, die von den deutschen Fachärzten dringend gelöst werden müssen. Die Tätigkeit der Hausärzte wird in der öffentlichen Wahrnehmung überwiegend positiv dargestellt und bewertet – die Ergebnisse fachärztlicher Spitzenmedizin werden hingegen sehr häufig unkritisch abgewertet und als teuer, qualitativ nicht ausreichend und fragwürdig indiziert dargestellt.
Schwerkranke Patienten brauchen Fachärzte
Liebe Kolleginnen und Kollegen, wenn sich nun schon die Bertelsmann Stiftung in Gestalt der Bertelsmann-Vorstandsvorsitzenden Dr. Liz Mohn zur fachärztlichen Versorgungsqualität äußert, indem sie Fehlentwicklungen bei Mandeloperationen bei Kindern unterstellt, dann ist es Zeit, selbst zu handeln.
Es ist die Pflicht aller Fachärzte und ihrer berufsständischen Organisationen, nachhaltig öffentlich zu machen, welche
Arbeit sie leisten. Es ist unsere dringliche Aufgabe, in den Köpfen der Bevölkerung und der gesundheitspolitischen Akteure zu verankern, dass die Behandlung von schwer erkrankten Menschen in die Hände von speziell und langjährig ausgebildeten Fachärzten gehört. Herzkatheter- Untersuchungen, interdisziplinäre onkologische Therapiemaßnahmen, Interventionsgespräche durch Psychiater oder schwierige Operationen unter dem gleichzeitigen Einsatz moderner Anästhesieverfahren ermöglichen das Überleben von Patientinnen und Patienten. Auch auf Initiative von Dr. Andreas Gassen hat der Spitzenverband der Fachärzte Deutschlands (SpiFa) auf seiner Klausurtagung im August beschlossen, sich dieser Themen offensiv anzunehmen. Es wird Zeit, dass wir öffentlich nicht nur über die sogenannte Grundversorgung diskutieren, die gesellschaftspolitisch instinktiv den Hausärzten zugeschlagen wird.
Verbände müssen in Kampagne investieren
Nun gehören die hochspezialisierte Medizin, stationsersetzende ambulante Leistungen, dabei auch besonders das Ambulante Operieren und die damit verbundenen Anästhesien, an die Spitze einer künftigen Kampagne. Alle fachärztlichen Verbände sollten daran mitarbeiten und diese Kampagne finanziell unterstützen. Wir haben in Gassen einen hervorragenden Vorkämpfer gefunden. Der ausgeschiedene Vorsitzende der KBV Andreas Köhler kämpft zukünftig als Ehrenvorsitzender des SpiFa erfreulicherweise weiter mit uns für fachärztliche Anliegen
Die Zeit drängt. Die Art und der Abschluss der jüngsten Honorarverhandlungen haben gezeigt, dass derzeit mit den Krankenkassen über Inhalte der Versorgung, ihre speziellen Kosten, besondere Versorgungsformen etc. kaum geredet werden kann. Allein die Null-Komma-Prozentpunkte von Morbidität und andere statisch schwache Vergleichsgrößen bilden derzeit die Grundlage für die Entscheidungen durch das Schiedsamt. Diesen Zustand müssen wir ändern – es ist jedem Bürger unschwer verständlich, dass Maßnahmen, die dem Infektionsschutz oder dem direkten Patientenschutz
in Krankenhaus und Arztpraxis dienen, zusätzliches Geld kosten, das refinanziert werden muss.
Die Betreiber der ambulanten Operationszentren, Anästhesisten und Operateure, spüren schon jetzt einen nur noch schwer kompensierbaren Kostendruck durch neue Rechts- verordnungen, durch die Begehung der Gesundheitsämter, willkürliche Maßnahmen von Ministerien etc. Maßnahmen zum Patientenschutz und verstärkte Anstrengungen beim Infektionsschutz – auch beim Ambulanten Operieren – sind unsere selbstverständliche Aufgabe, aber wir sind nicht in der Lage, das alleine zu finanzieren.
Wir können Qualität mit validen Daten belegen
In beiden Bereichen strebt der BAO in Kooperation mit den anderen operativen Berufsverbänden detaillierte, fallbezogene Kostenberechnungen an, die Teil künftiger Honorarforderungen sein müssen. Wir werden vorrechnen müssen, dass Sparmaßnahmen an differenzierten Punkten der perioperativen Versorgung in allen Fachgebieten zur unmittelbaren Benachteiligung von Patienten führen wer- den – und zwar bevor andere gesellschaftspolitische Player wieder versuchen, die Qualität von fachärztlichen Leistungen auf dem Boden einfacher Umfragen oder Routinedaten öffentlich abzuwerten. Wir werden zeitgleich die Ergebnisse der Befragung von 500.000 ambulant operierten Patienten mit dem System AQS1 vortragen und publizieren. Schließ- lich verfügen die ambulanten Operateure und Anästhesisten über sehr valide Daten zur Prozessqualität und zur Patien- tensicherheit im Umfeld von ambulanten Operationen.
Also: Die fachärztliche Spitzenmedizin muss zurück in die öffentliche Wahrnehmung. Wir müssen offensiv agieren, nicht reagieren und den neugewählten fachärztlichen KBV- Vorstand gemeinsam mit dem SpiFa ernsthaft unterstützen.
1. Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 111, Heft 39, 26. 9. 14
2. Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 111, Heft 39, 26. 9. 14
3. Pressemitteilung des SpiFa vom 18. 9. 2014,
online zu finden unter: www.tinyurl.com/qddnpj3
NARKA 2014: Rahmenbedingungen für ambulante Anästhesien im ständigen Wandel
Die Honorare für Anästhesisten stagnieren, die Anforderungen aber steigen. Möglicherweise bieten Genossenschaften eine Perspektive ?
Bereits zum 16. Mal trafen sich die niedergelassenen Anästhesistinnen und Anästhesisten Deutschlands am letzten Wochenende im September 2014 zu ihrem traditionellen Kongress, dem NARKA 2014 in Aachen. Der BAO ist mittlerweile auch zu einem wichtigen Partner dieses Kongresses geworden, der nicht nur seine Sitzung des erweiterten Präsidiums und seine Mitgliederversammlung alle zwei Jahre dort abhält, sondern auch aktiv an der Kongressgestaltung mitwirkt (siehe Artikel von Dr. Petra Tietze-Schnur über Fehlermanagement in der Anästhesie auf Seite 16).
Immer mehr Anästhesisten geben Praxis auf
Jörg Karst, niedergelassener Anästhesist mit eigener Praxis in Berlin und Vorstandsmitglied des Anästhesienetzes Deutschland (AND), präsentierte einige Zahlen zur ambulanten Anästhesie. Demnach ist die Anzahl der Vertragsärzte in der Anästhesie mit eigener Praxis oder in Gemeinschaftspraxis bundesweit von 2010 bis 2013 um mehr als 500 auf nur noch 2.463 zurückgegangen. Das Gros dieser „verschwundenen“ Anästhesisten hat ihren Vertragsarztsitz vermutlich zugunsten einer Anstellung an ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) abgegeben. Das unternehmerische Risiko der Freiberuflichkeit als anästhesiologischer Vertragsarzt mit immer mehr Bürokratie und Vorschriften bei unzureichenden Honoraren im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben offenbar viele Kollegen das sprichwörtliche „Handtuch werfen lassen“.
Karst wies auf eine jetzt vom Gesetzgeber ermöglichte und von einigen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auch finanziell unterstützte Organisationsform hin, die fachübergreifende Netz-Bildung. Sie könne ein Weg aus dem belastenden Einzelkämpfer-Dasein auch für Anästhesisten und damit ein Modell für die Zukunft sein.
Dr. Nicolai Schäfer, 1. Vorsitzender und Geschäftsführer des Bundesverbandes der Honorarärzte e.V. (BVH) hält die
eingetragene Genossenschaft für eine ideale Rechtsform für Ärztenetze. In der Wirtschaft ist sie schon seit Jahrzehnten verbreitet, etwa in Form von Genossenschaftsbanken. Ärzten böten sie eine Möglichkeit, klassische Einkaufsgemeinschaften zu bilden, gemeinsam rechtliche Probleme zu lösen, Bürokratie gemeinsam umzusetzen und sich gegenseitig zu stützen. Das Motto „Ein Kopf, eine Stimme“ sorge dabei für ein klares Reglement und Transparenz.
Ergebnisse der Honorarverhandlungen 2015
Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und niedergelassener, operativ tätiger Orthopäde, Dr. Andreas Gassen, berichtete über das Ergebnis der Honorarverhandlungen mit den Krankenkassen für 2015 und über die Weiterentwicklung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). Der Punktwert steigt demnach auf 10,2718 Cent, außerdem fließen extrabudgetär 132 Millionen Euro in die fachärztliche Grundversorgung. Der in den Medien vor den Verhandlungen genannte Betrag von fünf Milliarden Unterdeckung war Gassen zufolge nie als Honorarforderung gedacht, sondern diente der Veran- schaulichung der Honorarsituation im KV-System.
Gassen wies darauf hin, dass Honoraraufschläge infolge der Demografie- und Morbiditätsrate künftig kaum noch vorstellbar sind, da sie mit Steigerungsraten von zurzeit 0,3 % (Demografierate) und 0,5 % (diagnosebezogenen Morbiditätsrate) praktisch gegen Null tendieren. In einer Protokollnotiz habe man die Anpassung des kalkulato- rischen Arztlohnes im Rahmen der Weiterentwicklung des EBM zum 1. Januar 2016 mit den Krankenkassen vereinbart. Hintergrund ist die Tatsache, dass sich der kalkulatorische Arztlohn, der dem EBM zurundeliegt, am durchschnittlichen Jahresgehalt eines Oberarztes im Krankenhaus orientieren soll. Dank der Gehaltssteigerungen im Kranken- hausbereich ist dieses Oberarztgehalt auf mittlerweile rund 133.000 Euro gestiegen, während es derzeit im EBM nur mit rund 105.000 Euro berücksichtigt wird. Als weitere Ziele bei der Weiterentwicklung des EBM nannte KBV-Chef Gassen:
Berücksichtigung von unternehmerischen und Haftpflichtrisiken (siehe auch Hebammen-Problem),
Berücksichtigung von Ungleichgewichten, auch durch vermehrte Arbeitszeit im Bereich der Grundversorgung,
Rückführung von pauschalen Vergütungsbestandteilen,
Stärkung der (extrabudgetären) Einzelleistungsvergütung,
Notwendige Neubewertung der Praxiskosten (Stichwort ZIPP-Umfragen) sachgerecht und belegt umsetzen,
Zeitprofile medizinisch sachgerecht anpassen.
Umsatzsteuer bei ambulanten Anästhesien
Die Steuerberaterin und Diplomkauffrau Anja Jacobs erläuterte wichtige Aspekte zur Umsatzsteuerpflicht, die nicht jedem ambulanten Operateur und Anästhesist geläufig sein dürften. So greife die Umsatzsteuerbefreiung nach § 4 Nr. 14a UStG nur dann, wenn die medizinischen Maßnahmen der Erkennung, der Linderung oder der Heilung von Erkrankungen dienen. Wann eine Anästhesie-Leistung umsatzsteuerbefreit sei, habe der Bundesfinanzhof in seinem Beschluss vom 6. September 2011 definiert: „Ob es sich bei einer Anästhesieleistung um eine steuerbefreite Heilbehandlung handelt, kann nur unter Würdigung des Eingriffs beurteilt werden, dem die Anästhesie dient. Ist der durch die Narkose ermöglichte Eingriff nicht als Heilbehandlung qualifiziert, gilt dies auch für die Narkoseleistung.“
Im Zweifelsfall könne die Kostenübernahme durch Krankenversicherungen ein Indiz für eine umsatzsteuerfreie Tätigkeit sein. Jacobs verwies auch auf die Kleinunternehmerregelung nach § 19 UStG, die der Gesetzgeber zur Verwaltungsvereinfachung geschaffen hat: „Grundsätzlich steuerpflichtige Umsätze sind nicht der Umsatzsteuer
zu unterwerfen, wenn sie im vorangegangenen Kalenderjahr nicht mehr als 17.500 Euro betragen haben und voraussichtlich im laufenden Kalenderjahr nicht mehr als 50.000 Euro betragen.“
Übersteigen also die Praxisumsätze für nicht medizinisch indizierte Anästhesieleistungen diese Beträge, sind alle dieser Leistungen umsatzsteuerpflichtig. Wie Jacobs betonte, gilt dies auch für weitere umsatzsteuerpflichtige Einnahmen, etwa aus dem Verkauf von selbst produzierten Solarstrom. Auch diese Einkünfte werden bei den zuvor genannten Umsatzgrenzen mit berücksichtigt.
Kurznachrichten vom NARKA – Aktuelle Informationen für Anästhesisten
Der Anästhesist und Vizepräsident des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA), Elmar Mertens, eröffnete die berufspolitische Sitzung am Samstagvormittag mit einer Reihe relevanter berufspolitischer Neuigkeiten.
Die intravitreale operative Medikamentengabe (IVOM) zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration ist seit dem 1. Oktober 2014 Bestandteil des EBM im Kapitel 31 und 36.
Das MRSA-Screening kann auch vom Anästhesisten durchgeführt und abgerechnet werden.
Die neuen Regeln zur Bedarfsplanung sehen eine Mit- berücksichtigung aller aktuellen Ermächtigungen von Krankenhausärzten zur Berechnung des Versorgungsgrades vor. Das bedeutet, dass der Grad der „Überversorgung“
(ab 200 %) schneller erreicht wird und sich das Risiko von zwangsweisen Aufkäufen von Arztsitzen durch die KVen deutlich erhöht, obwohl sich dieses rechtlich fragwürdige Vorgehen nur auf die Vertragsarztsitze beschränkt.
Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) kommt nun doch schon zum 1. Januar 2015. Es sind dann nur noch Versichertenkarten mit Lichtbild und Chip gültig. Die geforderte Online-Einlesung der eGK und Überprüfung der Patientendaten per Personalausweis ist für uns Anästhesis- ten praktisch unmöglich. Hierzu muß es noch praktikable Ausführungserläuterungen geben.
Die Bundesopiumstelle in Bonn verschickt seit Mitte 2014 nur noch die neuen, links perforierten Betäubungsmittel (BTM)-Rezepte, die ab 1. Januar 2015 ausschließlich zu verwenden sind.
Aus aktuellem Anlass (Unfall mit einer Sauerstoff-Flasche in einer Praxis in München) wird gemäß Arbeitsschutzgesetz auf die Maßnahmen beim Umgang mit medizinischen Gasen hin- gewiesen. Die verwendeten Druckminderer haben bestimmte sicherheitstechnische Kriterien zu erfüllen und unterliegen nicht der MedGV. Sie werden also nicht bei den sicherheits- technischen Wartungen der Narkosegeräte geprüft. Dafür ist alleine der Betreiber dieser Druckminderer verantwortlich.
Überweisungen zur Weiter- und Mitbehandlung an die Anästhesie sind zwingend mit mindestens einer ICD-10- verschlüsselten Diagnose zu versehen.
Für die anästhesiologische Betreuung von kataraktchirur- gischen Patienten sind zwei neue Komplex-Ziffern im Kapitel 31 des EBM (Kat. 1: 31840 und Kat. 2: 31841) vorgesehen.
Ambulante Zentren als Schrittmacher sektorenübergreifender Versorgung
Gekürzte und bearbeitete Fassung eines Artikels in der Zeitschrift
„Gesundheits- und Sozialpolitik“, Ausgabe 6. 2014, Seite 54 – 59.
Von Ursula Hahn, D. Chase, N. Bucholtz, A. Reichert, V. Amelung
Die Forderung nach (stärkerer) sektorenübergreifender Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor ist seit vielen Jahren eine Konstante der Gesundheitspolitik. Das Potenzial zur sektorenübergreifenden Zusammenarbeit wird vom Gesetzgeber eher bei Kranken- häusern verortet. Eine Befragung zeigt jedoch, dass es große ambulante augenchirurgische Zentren sind, die zahlreiche innovative Kooperationsformen mit Krankenhäusern und hoher Patientenrelevanz realisieren.
Kliniken nutzen Spielräume nur zögerlich
Seit 1989 bemüht sich der Gesetzgeber um den Ausbau der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit; der Fokus liegt dabei auf Regelungen, die es Krankenhäusern erlauben, ambulante Leistungen anzubieten. Die wenigen existierenden Erhebungen und Daten lassen jedoch darauf schließen, dass diese Möglichkeiten von Krankenhäusern nur zögerlich genutzt wurden. 20 Jahre nach Einführung des § 115 b bieten erst rund zwei Drittel der Krankenhäuser ambulante Operationen an 5, ihre Zahl nahm erst seit 2004 – und damit im zeitlichen Zusammenhang mit der verschlechterten Erlössituation vieler Krankenhäuser aufgrund der Einführung der DRG – deutlich zu 7. Nur rund ein Drittel der Krankenhäuser betreiben ein MVZ 3, 7. Nach aktuellen Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) werden von den insgesamt 1.750 MVZ nur rund 40 Prozent von Krankenhäusern betrieben 4.
Die rechtlich definierten Möglichkeiten des ambulanten Sektors, als Vertragsärzte an der Sektorengrenze zu kooperieren, beschränken sich im Wesentlichen auf belegärztliche Tätigkeit, die in den letzten Jahren jedoch gegenüber der Versorgung in Hauptabteilungen an Boden verloren hat 2.
Welche Kooperationsformen nutzen AZ?
Jenseits dieses definierten Rechtsrahmens lassen sich in der Praxis von ambulanten Zentren (AZ) ausgehende Kooperationsformen mit Krankenhäusern beobachten.
Zielsetzung einer Studie des Instituts für angewandte Versorgungsforschung, Berlin, und der OcuNet Gruppe war, diese Kooperationsformen zu beschreiben und ihre Nut- zung bzw. Patienten- und Versorgungsrelevanz am Beispiel großer augenchirurgischer Zentren zu erheben. Im Rahmen einer Expertenrunde wurden zunächst acht verschiedene Kooperationsformen im Sinne eines explorativen Studien- ansatzes erarbeitet 1. Die in Tabelle 1 dargestellten Koopera- tionsformen sind in der Reihenfolge steigender Intensität der Kooperation aufgeführt:
Das Eigenleistungsmodell (1) repräsentiert als kooperationsfreie Versorgungsorganisation einen Endpunkt der Skala: Ausstattung und den Betrieb eines ambulanten OPs durch die Ärzte des AZ erfolgt ohne Anbindung an einen stationären Träger.
Alle anderen Versorgungsformen basieren auf einer Kooperation mit einem stationären Träger bzw. einer anderen ambulanten Einrichtung.
In den Mietmodellen (2) nutzt das AZ Ressourcen des Kooperationspartners. Das Mietmodell mit anderen ambulanten Einrichtungen (2 b) ist ein Sonderfall, da die Kooperation nicht explizit die Sektorengrenze ambulant/ stationär betrifft.
Im Modell 2 a hat das Krankenhaus für das AZ unmittelbar nur die Funktion des Vermieters von Fläche, das AZ wird als „Shop in Shop“ eigenständig auf dem Gelände des Krankenhauses tätig.
Hingegen nimmt das AZ im Modell 2 c auch Infrastruktur und andere Funktionen des Krankenhauses in Anspruch.
Belegarztmodell (3), Subunternehmermodell (4) und Teilzeitmodell (5) beinhalten sowohl die Nutzung von Krankenhausressourcen, als auch die kooperative Gestaltung des Leistungsgeschehens.
Den anderen Endpunkt der Skala repräsentiert das sogenannte Eigenleistungsmodell integriert (6). Eine (Beleg-)Augenklinik im Bettenplan ist im Eigentum des AZ; unter ausschließlicher Verantwortung und im Eigentum des AZ wird damit die gesamte augenchirurgische Versorgungsbandbreite erbracht.
Erhebung in der OcuNet Gruppe
Eine halb strukturierte Befragung wurde mit Leitern von 32 ambulanten augenchirurgischen Zentren (AZ) durchgeführt. Diese Zentren gehören zu den größten Einrichtungen in Deutschland und sind in der OcuNet Gruppe zusammen geschlossen. In den einbezogenen AZ arbeiten zwischen fünf und 70 (selbstständige und angestellte) Fachärzte für Augenheilkunde unter einer einheitlichen ärztlichen Führung zusammen. Die Zentren bilden die konservative und operative Bandbreite des Fachs ab. Der Schwerpunkt der Tätigkeit ist die Augenchirurgie, rund 85 Prozent der Operationen erfolgen ambulant. Die AZ sind chirurgisch häufig an mehreren Standorten tätig und können daher mehrere und verschiedene Kooperationsformen nebeneinander betreiben.
Die 32 AZ bieten in der Summe an insgesamt 94 Standorten ambulante und stationäre augenchirurgische Leistungen an. Die deutliche Mehrzahl der AZ (n = 25, 78 Prozent) haben Kooperationsbeziehungen mit mindestens einer anderen ambulanten Einrichtung oder mit einem Krankenhaus (Modelle 2 bis 6), die Minderheit (22 Prozent) erbringt die ophthalmologische Versorgung ausschließlich in eigenen ambulanten OPs (Modell 1). Die hohe Zahl von Kooperationen relativiert die vielfach behauptete Abschottung der Sektoren.
Das Mietmodell ist dabei der Spitzenreiter unter den Kooperationsformen, es wird noch häufiger genutzt als das Eigenleistungsmodell: 22 der befragten AZ-Leiter (69 Pro- zent) geben an, an einem oder mehreren Standorten ein Mietmodell zu realisieren, während nur 21 Prozent an einem oder mehreren Standorten ein Eigenleistungsmodell (Modell 1) betreiben. Die Mietmodell-Variante (2 c), bei der das AZ auch Infrastruktur und Dienstleistung des Krankenhauses in Anspruch nimmt, wird von 14 aller AZ (44 Prozent) genutzt. Immerhin sieben AZ (22 Prozent) nutzen das Mietmodell mit umfassender eigener Hoheit über Ausstattung und Dienstleistungen (2 a); Krankenhäuser treten hier nur als Vermieter von Fläche auf. Soweit ein AZ ein Mietmodell nutzt, ist die Patientenrelevanz hoch: Es versorgt darin im Median 75 Prozent seiner augenchirurgischen Patienten. Die Nutzung der erst aufgrund der jüngeren Sozialgesetzgebung möglich gewordenen weiteren innovativen Koope- rationsformen – das Subunternehmermodell (n = 6 oder
19 Prozent) und das Teilzeitarbeitsmodell (n = 1) sowie das Eigenleistungsmodell integriert (n = 1) werden vergleichsweise seltener eingesetzt. Das traditionelle Belegarztmodell hat mit 56 Prozent ebenfalls einen hohen Verbreitungsgrad unter den AZ, der Anteil der hier versorgten (stationären) Patienten ist jedoch im Vergleich zu den ambulanten Operationen geringer.
Übersicht und Erläuterung von acht Kooperationsformen von AZ zwischen ambulanten und stationären Versorgungssettings
1. Eigenleistungsmodell ambulant
Eigenverantwortliche Ausstattung und Betrieb eines ambulanten
OPs durch Ambulantes Zentrum (AZ) ohne Anbindung
an ein Krankenhaus.
2. Mietmodell
a) Mietmodell ohne Infrastruktur bei Krankenhaus: Der AZ-Arzt
mietet Räumlichkeiten für ambulante (in Ausnahmefällen
auch stationäre) Operationen der eigenen Patienten im
Krankenhaus an, ohne weitere versorgungsrelevante oder
medizinische Infrastruktur (wie z. B. Geräte, OP-Personal,
Zentralsteri) zu nutzen.
b) Mietmodell mit anderen ambulanten Einrichtungen: Der
AZ-Arzt mietet für ambulante Operationen der eigenen
Patienten die OP-Infrastruktur und den Raum einer anderen
ambulanten Einrichtung an.
c) Mietmodell mit Infrastruktur bei Krankenhaus: Der AZ-Arzt
mietet für ambulante (in Ausnahmefällen auch stationäre)
Operationen der eigenen Patienten im Krankenhaus
Räumlichkeiten und weitere versorgungsrelevante oder
Zentralsteri) an.
3. Belegarztmodell (§ 121 SGB V)
AZ-Arzt wird für stationäre Operationen seiner eigenen
als Belegarzt an einem Krankenhaus tätig.
4. Subunternehmermodell
(§ 115b SGB V, § 20 Ärzte ZV, § 2 Abs 2 KH EntG)
AZ-Arzt wird für Patienten des Krankenhauses am Krankenhaus
als „Subunternehmer“ tätig. Die Tätigkeit umfasst z. B.
Ambulantes Operieren im Krankenhaus nach dem AOP-Vertrag
(Ambulantes Operieren im Krankenhaus) gemäß §115b SGB V
oder konsiliarärztliche Tätigkeit.
5. Teilzeitarbeitsmodell (§ 20 Ärzte-ZV)
AZ-Arzt versorgt als in Teilzeit angestellter Chefarzt bei dem
Krankenhaus die dortigen Patienten.
6. Eigenleistungsmodell integriert
Die ambulante und stationäre augenchirurgische Versorgung
erfolgt in einem integrierten OP-Zentrum/Augenklinik (im
Bettenplan) in eigenverantwortlicher Ausstattung und Betrieb
des AZ.
Motive der ambulanten Zentren
Die AZ-Leiter, die selbst eine Kooperation mit einem Krankenhaus umsetzen, sehen als wesentliches Motiv die damit verbundene Attraktivitätssteigerung. Große oder sehr große Bedeutung hat die Kooperation nach Einschätzung der Befragten zudem für die Weiterbildungsmöglichkeit, die Aufrechterhaltung des Leistungsangebotes, die Gewinnung von ärztlichen Mitarbeitern und den Zugang zu Selektivverträgen. Die Nutzung spezifischer Krankenhausstrukturen ist demgegenüber von untergeordneter Relevanz.
In freien Antworten werten es Zentren als Versorgungs- vorteil, dass am gleichen Ort die Kapazitäten für ambulante wie für stationäre Operationen des eigenen Fachs sowie die Fachkompetenz anderer Fächer genutzt werden können. Einzelne Zentren nennen die Möglichkeit zur Beteiligung an mono- und interdisziplinären Forschungsvorhaben oder eine Zusammenarbeit zwischen Zentrum, Klinik und unabhängigen augenärztlichen Praxen bei der Organisation des Notdienstes als Vorteile der Kooperation.
Studie bestätigt Versorgungsrelevanz
Die Ergebnisse der Befragung zeigen die hohe Kooperationsintensität an der Sektorengrenze durch durch große augenchirurgische Zentren. Dabei nutzen die AZ – ausgehend von der rechtlich gebahnten Form der belegärztlichen Tätigkeit – eine große Variationsbreite von Kooperationsformen. Die Kooperationen sind für die quantitative stationäre und ambulante augenchirurgische Patientenversorgung hoch relevant. Die Befragung zeigt deutlich, dass die Kooperationen gerade auch bei ambulanten Operationen und in der konservativen Augenheilkunde und damit nicht nur für die vollstationäre Patientenversorgung zum Tragen kommen.
Die gelebten Kooperationen sind dabei mehr als eine organisatorische Verzahnung; sie tragen zur Effektivitätssteigerung der Versorgung bei. Die AZ-Leiter messen den mittelbar und unmittelbar versorgungsrelevanten Dimensionen (Weiterbildung, Aufrechterhaltung des Leistungsangebotes) der Kooperation große oder sehr große Bedeutung zu. Gerade die hohe Bedeutung des Kriteriums „Aufrechterhaltung des Leistungsangebotes“ spricht dafür, dass den Zentren an einem umfassenden augenchirurgischen Angebot gelegen ist, das ohne Therapieabbrüche und Verweisung an andere medizinischen Einrichtungen die gesamte Bandbreite der Versorgung umfasst.
Größe des AZ ist Erfolgsfaktor
In der Befragung wurde deutlich, dass den Zentren die Wahrung ihrer eigenen Identität und Entscheidungshoheit in den Kooperationen mit Krankenhäusern wichtig war. Das gilt im besonderen Maße für das Shop in Shop Mietmodell (2 a), aber auch in der Mietmodellvariante, bei der das Ambulante Zentrum Infrastruktur und Dienstleistung des Krankenhauses (2 c) nutzte.
In der Ausgestaltung der innovativen Kooperationslösung waren die AZ Partner des Krankenhauses: Ein AZ-Leiter, der sehr früh ein Mietmodell realisierte, berichtet zum Beispiel, dass erst nach zähen und schwierigen Verhandlungen mit der Krankenhausleitung und dem zuständigen Sozialministerium das vormals klassische Belegarztmodell durch eine arbeitsteilige Kooperation mit dem Krankenhaus ersetzt wurde. Die Kosten des neu gebauten ophthalmochirurgischen OP in den Räumlichkeiten der Klinik wurden zwischen Klinikum und dem ambulanten AZ aufgeteilt. Der laufende Betrieb der ambulanten wie stationären augenchirurgischen Versorgung erfolgt in dem so entstandenen reinen Augen-OP ausschließlich in der Verantwortung des AZ. Das Klinikum muss im eigenen Zentral-OP keine Kapazitäten vorhalten, neben einigen übergeordneten administrativen Funktionen verblieb als Versorgungsaufgabe lediglich der Betrieb der Augenabteilung (also der stationären Betten).
Voraussetzung für die Etablierung und den Betrieb einer innovativen Kooperation mit einem Krankenhaus auf Augenhöhe ist, dass das Ambulante Zentrum über fachliche, strukturelle und unternehmerische Kenntnisse verfügt, eine traditionell ausgerichtete Praxis könnte mit dieser Aufgabe möglicherweise überfordert sein. Auf den Zusammenhang zwischen Betriebsgröße und erfolgreicher sektorenübergreifender Kooperation hat bereits der Sachverständigenrat hingewiesen 5.
Schrittmacher AZ an Sektoren-Schnittstelle
An der Sektorengrenze realisieren große augenchirurgischen Zentren innovative Kooperationsformen mit Krankenhäusern, die sich durch große Variationsbreite, Patienten- und Versorgungsrelevanz auszeichnen. Diese innovativen Versorgungsmodelle entwickeln sich in der Regel aus einer belegärztlichen Tätigkeit. Die häufigste innovative Kooperationsform ist das Mietmodell in seinen verschiedenen Varianten: Zentren mieten entweder nur Räumlichkeiten im Sinne einer Shop in Shop Lösung, oder sie nutzen auch zusätzliche Infrastruktur und Dienstleis- tungen des Krankenhauses für die eigene ambulante chirurgische Patientenversorgung. Diese Verzahnungsform bildet eine neue Qualität der sektorenübergreifenden Versorgung: Die Patientensteuerung über die gesamte Versorgungsbandbreite des Faches geht von der ambulanten Einrichtung aus.
Die belegärztliche stationäre Versorgung der Zentren in den Krankenhäusern hat im Vergleich zur ambulanten chirurgischen Tätigkeit zwar nur eine nachrangige Patientenrelevanz, sie ist jedoch Ankerpunkt für innovative Kooperationsformen. Setzt sich die in den vergangenen Jahren zu beobachtende Verschlechterung der Rahmenbedingungen für das Belegarztwesen fort 2, bedroht dies nicht nur diese etablierte Verzahnungsform, sondern auch die sie nutzenden innovativen sektorenintegrierenden Versorgungsmodelle.
1.	Bucholtz, N., U. Hahn, et al. (2013). „Sektorengrenzen erfolgreich überwinden: Eine empirische Untersuchung am Beispiel der ambu- lanten Augenchirurgie.“ Under review.
2.	Clade, H. (2011). „Belegärzte; Zerrieben zwischen ambulant und stationär.“ Deutsches Ärzteblatt 108(5): A200 – A202.
3.	Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (2013). Foliensatz_Kranken- hausstatistik_STAND: 2013-01-23 (pdf, 353 KB)
4.	Kassenärztliche Bundesvereinigung (2012). „Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren 3. Quartal 2007 bis 3. Quartal 2011.“ Entwicklung der Medizinischen Versorgungszentren. from www.kbv.de/koop/8791.html.
5.	Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesund- heitswesen (2012). Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung. Sondergut- achten 2012. S.z.B.d.E.i. Gesundheitswesen. Bonn.
6.	Statistisches Bundesamt (2012). Grunddaten der Krankenhäuser 2011; Fachserie 12 Reihe 6.1. Wiesbaden.
7.	Statistisches Bundesamt (2013). „1,9 Millionen ambulante Operationen im Krankenhaus.“ Zahl der Woche. from www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/ zdw/2013/PD13_014_p002.html.
Zweitpraxis in Luxemburg: „Ärzte genießen hier eine Art grundsätzliches Vertrauen“
Beim Vergleich der beiden Gesundheitssysteme erkennt die Gynäkologin
Dr. Margareta Kirsch etliche Vorteile des Luxemburger Systems.
Dr. Margareta Kirsch ist Gynäkologin und führt gemeinsam mit einer Kollegin eine Praxis im saarländischen Merzig. 2006 gründete sie zusätzlich eine Praxis im luxemburgischen Remich. Die Idee hierzu kam Kirsch aufgrund einer Kleinanzeige im saarländischen Ärzteblatt. „Darin bot ein pfiffiger Vermieter unter dem Motto ,Machen Sie Ihre eigene Gesundheitsreform‘ Räumlichkeiten zur Praxisgründung in Luxemburg an“, berichtet sie.
Anmeldung bei der KV war gar nicht nötig
Die Ärztin mietete die Räume an und ließ sich nieder, alle notwendigen Formalitäten waren binnen drei Monaten erledigt. „Dank meiner Kollegin ist unsere hiesige Praxis ja immer besetzt, daher musste ich die zweite Praxis weder bei der Kassenärztlichen Vereinigung anmelden, noch genehmigen lassen.“
Weil im luxemburgischen Gesundheitswesen alle offiziellen Dokumente auf Französisch abgefasst sind, musste sie eine Sprachprüfung ablegen und erhielt dann die Zulassung durch die luxemburgische Ärztekammer. Das war für die Saarländerin, die Französisch als erste Fremdsprache gelernt hat, kein Problem. Seither ist Kirsch an zwei Tagen pro Woche in Remich, seit Anfang dieses Jahres arbeitet auch ihre Nichte mit in ihrer Zweitpraxis in Remich. Von Merzig aus braucht sie mit dem Auto 20 Minuten bis zu ihren Räumlichkeiten.
Patienten warten lange auf Facharzttermine
Mit ihren Patientinnen spricht Kirsch in der Regel Deutsch oder Französisch, ein paar Brocken Luxemburgisch hat sie inzwischen auch gelernt. Berührungsängste gab es von Anfang an nicht – eher im Gegenteil: „Luxemburg hat eine geringere Arztdichte als Deutschland, alle Fachrichtungen werden dringend gesucht. Patienten müssen oft ein halbes bis ganzes Jahr auf einen Routinetermin beim Facharzt warten, sie sind also nicht sonderlich verwöhnt“, erzählt die Gynäkologin.
Beim Vergleich der beiden Gesundheitssysteme fallen ihr etliche Vorteile des Luxemburger Systems auf. Da wäre zum einen die Kostenerstattung. Alle Luxemburger Bürger sind über eine einheitliche staatliche Krankenkasse, die Caisse Nationale de Santé (CNS), krankenversichert. Die Beiträge belaufen sich auf etwa sechs Prozent des Lohns und werden zu gleichen Teilen von Arbeitgeber und Arbeitnehmer bezahlt. „Direkt nach jedem Arztbesuch erhält der Patient eine Rechnung, die er bei der CNS einreicht und dann – je nach Art der Behandlung – zu 80 bis 100 Prozent erstattet bekommt“, berichtet Kirsch.
Unabhängig vom guten Willen der Politik
Die Rechnungslegung erfolgt für alle Patienten nach einer einheitlichen Gebührenordnung, die laufend an den Index der Lebenshaltungskosten angepasst wird. „Ärzte sind also nicht vom guten Willen der Politik oder vom Verhandlungsgeschick der KVen abhängig. Ihr Honorar steigt automatisch und parallel zu den Lebenshaltungskosten.“
Bei Arzneimitteln richtet sich die Erstattungshöhe nach der Einstufung des Medikaments in der offiziellen Positivliste. So werden „sehr wichtige“ Medikamente (zum Beispiel Diabetes- und Blutdruckmedikamente, Macumar, Impfstoffe oder Krebsmedikamente) vollständig von der Krankenkasse übernommen, bei Arzneimitteln für die „normale Behandlung“ (zum Beispiel Statine, Kortison, Antibiotika, Rheumamedikamente oder Hormonpräparate) liegt der Erstattungsanteil bei 80 Prozent. Für Medikamente mit „geringem therapeutischen Nutzen“ (zum Beispiel Laxantien, Diazepam, Cremes, Nasen- und Augentropfen oder Aspirin) gibt es nur 40 Prozent Kostenerstattung. Zusatzversicherungen bei privaten Versicherern zur Deckung der Eigenanteile seien aber vergleichsweise günstig, berichtet Kirsch.
Gute Zahlungsmoral bei den Patienten
Ihrer Erfahrung nach ist die Zahlungsmoral der Patienten gut: „Etwa 70 Prozent der Patienten bezahlen noch in der Praxis am Behandlungstag, rund 25 Prozent überweisen den fälligen Betrag innerhalb von vier Wochen. Bei geschätzten fünf Prozent der Patienten müssen Mahnungen geschrieben werden.“ Nach drei erfolglosen Mahnungen kann der Arzt sich sein Honorar abzüglich des Eigenanteils des säumigen Zahlers von der Krankenkasse erstatten lassen.
Sympathisch findet Kirsch auch das Formularwesen in Luxemburg: „Es gibt im Prinzip nur drei wichtige Formu- lare.“ Die ,Ordonnance‘ fungiert als Rezept, Verordnung, Laborauftrag oder Überweisung. Das Rechnungsformular enthält die Gebührenziffer der Leistung, einen Freitext und den Betrag. In die AU-Bescheinigung muss eine von 65 zweistelligen luxemburgischen Diagnose-Codes für die Kranken- kasse eingetragen werden. „Auch wenn es natürlich sehr sinnvoll ist, mit einer Praxissoftware zu arbeiten, für den Betrieb einer Praxis reichen eigentlich die drei Formulare, ein Kugelschreiber und ein Arztstempel“, sagt Kirsch.
Das Gesundheitswesen vertraut den Ärzten
Doch die schlanke Bürokratie ist für die Kollegin nicht der Hauptgrund, warum sie sich in Luxemburg wohl fühlt: „Es gibt in Luxemburg so etwas wie ein grundsätzliches Vertrauen in die ärztliche Tätigkeit. Und zwar sowohl von Seiten des Ministeriums als auch der Krankenkassen. Wer hier als Arzt arbeitet, von dem wird ganz einfach erwartet, dass er es nach den Regeln der ärztlichen Kunst tut.“
Ärzte müssen sich fortbilden, aber keine Punkte dafür sammeln. Sie müssen ordentliche Geräte vorhalten und die Hygienestandards einhalten, doch es kommt deswegen kein Kontrolleur. „Es ist sehr angenehm, nicht unter diesem typisch deutschen Generalverdacht zu stehen“, meint Kirsch, „ich kann in Luxemburg genau so arbeiten, wie ich es mir einmal erträumt habe, als ich voller Illusionen mit dem Studium begann.“
Wermutstropfen sind die horrenden Mieten
Allerdings muss man sich eine Niederlassung in Luxemburg auch trauen und finanziell leisten können: „Die Mieten in Luxemburg sind irre, ich zahle in Remich für 60 Quadratmeter genauso viel wie in Merzig für 200 Quadratmeter“, berichtet Kirsch. Außerdem sollte man einen guten Namen mitbringen, denn Ärzte in Luxemburg dürfen keinerlei Werbung machen. „Das Praxisschild darf nur eine bestimmte Größe haben, es ist alles ein bisschen so, wie es früher auch in Deutschland war.“
Wie lange die Gynäkologin ihre Luxemburger Praxis weiterführen kann, steht und fällt mit der Nachfolgersuche für ihre Gemeinschaftspraxis in Merzig: „Meine Kollegin ist nun 60 Jahre alt und möchte nicht mehr lange weiterarbeiten. Ich bin zwar ebenso alt, möchte die Arbeit aber noch lange nicht an den Nagel hängen und gern auch noch ein paar Jahre in Luxemburg tätig sein.“
Luxemburg ist mit 2.600 Quadratkilometern Fläche etwa drei- mal so groß wie Berlin und ziemlich genau gleich groß wie das Saarland. Es existieren drei offizielle Amtssprachen: Luxem- burgisch, Französisch und Deutsch. Regierungsform ist das Großherzogtum (Henri), eine Art parlamentarische Monarchie.
Luxemburg hat 537.000 Einwohner, der Ausländeranteil liegt bei 44,5 Prozent. Es war 2011 das Land in der EU mit der höchsten Zuwanderungsrate. Den Hauptanteil unter den Aus- ländern machen die Portugiesen mit 16,4 Prozent aus, gefolgt von 6,5 Prozent Franzosen und 3,9 Prozent Italienern.
Luxemburg hat keine eigene medizinische Fakultät, ein Studium ist in den angrenzenden Ländern Frankreich, Belgien und Deutschland aber problemlos möglich. Nach dem Studium bleiben allerdings viele Landeskinder im Ausland.
Die Beiträge zur Renten- und Pflegeversicherung liegen bei 20 Prozent, die Beiträge zur Krankenversicherung bei gut sechs Prozent vom Bruttoeinkommen. Sie werden jeweils hälftig von Arbeitgeber und Arbeitnehmer gezahlt. Einem Arbeitnehmer werden also von seinem Bruttoeinkommen nur rund 12,5 Pro- zent für seine Sozialversicherung abgezogen.
Was sind ureigene ärztliche Aufgaben ? Und wer soll den Arzt bei welcher Arbeit entlasten?
Hierzulande überwiegt die Skepsis gegenüber der Delegation von
Leistungen. Im internationalen Vergleich hinkt Deutschland hinterher.
„Delegation ja – Substitution nein!“ So lautet seit vielen Jahren die Prämisse der ärztlichen Standesorganisationen, wenn es um die Entlastung von Ärzten durch nicht-ärztliches Personal geht. Ebenso lang werben die Verbände der Pflegeberufe für die Aufwertung ihrer Berufszweige durch die Übertragung von mehr fachlicher und rechtlicher Verantwortung. Doch außer einschlägiger Resolutionen bewegte sich nicht wirklich viel auf diesem Gebiet.
Koalitionsvertrag will Modellvorhaben fördern
Dies änderte sich mit Inkrafttreten des Koalitionsvertrages von 2013. Denn darin heißt es: „Der Einsatz von qualifizierten nichtärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte ärztliche Leistungen erbringen, soll flächendeckend ermöglicht und leistungsgerecht vergütet werden. Modellvorhaben zur Erprobung neuer Formen der Substitution ärztlicher Leistungen sollen aufgelegt und evaluiert werden. Je nach Ergebnis werden sie in die Regelversorgung überführt.“ Um nicht von der Realität eingeholt zu werden und sich an der Gestaltung dieses politisch gewünschten Wandels zu beteiligen, diskutierten die Vertreter mehrerer Fachgesellschaften und Berufsverbände am 24. September 2014 in Berlin über dieses umstrittene Thema.
Delegation und Substitution sauber abgrenzen
Von zentraler Bedeutung ist zunächst die klare Abgrenzung der Begriffe Delegation und Substitution, wie der Rechtsanwalt Dr. Albrecht Wienke aus Köln betonte. So bedeute In der aktuellen Debatte geht es nach Einschätzung Wienkes für die Ärzteschaft vor allem um das „Halten von Claims“. Um nicht an Terrain zu verlieren, riet er Medizinern, bei der Überarbeitung ihrer fachlichen Leitlinien immer zu definieren, ob es sich bei einzelnen Leistungen um originär ärztliche Leistungen handelt, die nicht delegierbar sind.
Delegation im gesellschaftspolitischen Sinne die Weitergabe einer Teilaufgabe und der dafür notwendigen Handlungskompetenz von einem Vorgesetzten an einen Mitarbeiter mit dem Ziel, sich zu entlasten.
Substitution wiederum im ärztlichen und medizinischen Kontext das Ersetzen eines Arztes durch einen nicht- ärztlichen Mitarbeiter bei der Durchführung von Leistungen, bei denen es sich um die selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt.
Persönliche Leistungserbringung stärken
Schließlich gelte gemeinhin das Credo, dass „Verrichtungen, die wegen ihrer Schwierigkeiten, ihrer Gefährlichkeit oder wegen der Unvorhersehbarket etwaiger Risiken ärztliches Fachwissen voraussetzen und deshalb vom Arzt persönlich durchzuführen sind“, nicht an Assistenzpersonal delegiert und erst recht nicht substituiert werden können 1. „Noch haben Ärzte gute Chancen, den Aspekt der persönlichen Leistungserbringung zu stärken“, betonte Wienke.
Die persönliche Leistungserbringung ist auch aus Sicht von Dr. Theodor Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, unverzichtbar, um die Qualität im deutschen Gesundheitswesen zu wahren. Mit der Einführung einer nicht-ärztlichen Zwischenebene in der Versorgung ließen sich weder Kosten einsparen, noch das Problem der Unterversorgung in einzelnen Regionen lösen, sagte Windhorst unter Verweis auf eine Cochrane-Datenbankanalyse von 2005 2. Windhorst schloss: „Wir brauchen keine Zwischenebene in der Versorgung – null! Wenn wir eine ärztliche Leistung an einen Nicht-Arzt übertragen, dann ist sie eben keine ärztliche Leistung mehr. Das muss allen klar sein, da helfen auch keine Wortspiele.“
Kassen sehen kein großes Einsparpotenzial
Auch Dr. Christian Peters, der als Leiter der Abteilung Ambulante Versorgung beim AOK-Bundesverband die Kassensicht vertrat, warnte davor, die Delegation und Substitution von Leistungen als Allheilmittel zur Kostenreduktion zu betrach- ten: „Den viel proklamierten Einspareffekt sollte man nicht zu hoch aufhängen – auch wenn unser GKV-Spitzenverband hier gelegentlich etwas forsch vorprescht.“ Bislang seien die Kassen eher zurückhaltend, weil die erforderlichen Verträge zum Einsatz nicht-ärztlicher Assistenzberufe in der ärztlichen Versorgung relativ komplex wären 3. „Die GKV tritt für den Erhalt des Facharztstandards ein, doch die Ärzteschaft sollte nicht zu vehement mauern“, meinte Peters.
Weniger Verständnis für die zurückhaltende Haltung der Ärzteschaft zeigte Prof. Christel Bienstein, Vorsitzende des Verbandes der Pflegeberufe: „Als ich meine Ausbildung in der Pflege begann, war sogar Blutdruckmessen Arztsache, heute wird die Arbeit am Patienten längst multidisziplinär verteilt.“ In anderen Nationen wie etwa Finnland sei man allerdings deutlich weiter: „Dort fahren zum Beispiel gar keine Ärzte mehr im Rettungswagen mit, sondern akademisch gebildete Rettungsassistenten – und es sind keine Qualitätseinbußen zu verzeichnen.“
Physician Assistent attraktiv für Kliniken
Je mehr sich qualifizierte Assistenzberufe im Gesundheitswesen etablierten, umso mehr steige auch ihre Akzeptanz, erklärte Prof. Karl-Heinz Schultheiß, chirurgischer Chefarzt am Kaiserswerther Diakoniekrankenhaus Düsseldorf. „Vor seiner Einführung 2005 war der Chirurgisch-Technische Assistent (CTA) noch sehr umstritten, heute sind CTA etabliert und akzeptiert.“ Für Kliniken sei allerdings der Einsatz von Medizinassistenten (auch Physician Assistent) mit Bachelor-Abschluss sinnvoller. Weil das Studium nicht als Wartezeit für ein Medizinstudium anerkannt werde, werde es nicht als „Parkmöglichkeit“ genutzt. So blieben die Absol- venten den Kliniken länger erhalten. Zudem verursache der Studiengang keine Kosten für die Kooperationskliniken und biete dem Absolventen durch den Zugang zu einem Masterstudium zusätzliche Aufstiegschancen.
Auch nach Einschätzung von Prof. Alexander Brinkmann, anästhesiologischer Chefarzt am Klinikum Heidenheim, kommt es künftig auf langfristig attraktive berufliche Perspektiven für die medizinischen Assistenzberufe an: „Der
Pflegekräftemangel wird in Zukunft dramatischere Ausmaße annehmen als der Ärztemangel, daher müssen die nicht- ärztlichen Berufe attraktiver für den Nachwuchs werden.“ Und Prof. Hans-Peter Bruch, Präsident des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen (BDC) betonte: „Wir leben nicht auf einer Insel, sondern in einem europäischen System und werden uns an unseren Nachbarn orientieren müssen.“
DGAI lehnt Parallelnarkosen weiterhin ab
Die Fachgesellschaften möchten großteils dennoch keine Kompromisse eingehen. So verglich Prof. Hugo Van Aken, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) sein Fach mit der Luftfahrt: „Es passiert nicht oft ein Unglück, aber wenn ein Unglück geschieht, dann ist es tödlich.“ Die DGAI lehne Parallel- narkosen weiter strikt ab, bei denen der Anästhesist nur
zur Narkoseein- und ausleitung sowie bei Problemen beim Patienten ist und die weitere Überwachung einer geschulten Anästhesieassistenz überlässt.
Prof. Ralf Lobmann, Diabetologe und Ärztlicher Direktor am Klinikum Stuttgart, betonte, dass auch die Wunddiagnostik fundiertes Fachwissen und große Erfahrung erfordere. „Ein diabetischer Fuß etwa kann von der paVK über Embolien bis hin zur Neuropathie verschiedenste Ursachen haben. Bei falscher Behandlung kann er binnen weniger Wochen massiv ulzerieren und nekrotisieren.“ Daher dürfe die therapeutische Leitdiagnose dem Arzt nicht genommen werden.
Fazit: Die Ärzteschaft sollte sich aufgeschlossen mit Delegation und Substitution auseinandersetzen. Doch die Entscheidung, welche Leistungen eine persönliche Leistungserbringung durch den Arzt erfordern und welche delegiert oder sogar eigenverantwortlich von Nicht-Ärzten ausgeführt werden sollten, muss in jeder Fachgesellschaft gesondert diskutiert und definiert werden.
1.	Stellungnahme der AWMF: „Ausübung der Heilkunde muss in ärztlicher Hand und Verantwortung bleiben“ von Mai 2008, siehe www.tinyurl.com/p7tmtfr
2.	Laurant et al.: Substitution of doctors by nurses in primary care. In: The Cochrane Library, veröffentlicht am 20. 4. 2005, DOI: 10.1002/14651858.CD001271.pub2
3.	Dreiseitige Verträge zur „Heilkundeübertragung“ gemäß § 63 (3c) SGB V, G-BA-Richtlinie von 2011, www.tinyurl.com/ohbsbuy
Vergütung von Krankenhäusern und Vertragsärzten nach § 115 b Abs. 1 SBG V
Muss die Kasse der Klinik die Kosten einer Abklärungsuntersuchung erstatten, wenn die OP anschließend dann doch ambulant erfolgt?
Zum Thema der Vergütung ambulanter Operationsleis- tungen im Rahmen des § 115 b SGB V sind es aktuell zwei Entwicklungen zu verzeichnen.
1. Widersprüche gegen Abrechnungsbescheide
Die Urteile des Sozialgerichts Berlin vom 19. Januar 2011 (Az.: S 79 KA 977/06) und des Sozialgerichts Hannover vom 8. Februar 2012 (Az.: S 85 KA 689/11) haben dazu geführt, dass der § 7 des AOP-Vertrages angepasst und eine einheitliche Vergütung festgeschrieben wurde.
Jeder Vertragsarzt ist unbedingt gehalten, für die Abrechnungsquartale bis zur Änderung des AOP-Vertrages seine Widersprüche gegen die Abrechnungsbescheide um die Argumentation der benannten Gerichtsurteile zu ergänzen. Auch soweit der Vertragsarzt keine Widersprüche eingelegt hat, kann und sollte er bei seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) einen Antrag auf Aufhebung der (bestands- kräftigen) Honorarbescheide einreichen. Der BAO / LAO hat dazu ein Muster erstellt, das abgerufen werden kann.
2. Abrechnung vorstationärer Behandlung
Ein weiteres Urteil des Landessozialgericht Niedersachsen- Bremen vom 29. Juli 2014 (L 4 KR 409/11; Revision anhängig beim Bundessozialgericht BSG, Az.: B 1 KR 30/14 R) stellt fest:
„Findet sich im AOP-Vertrag keine spezielle Berechtigung zur separaten Abrechenbarkeit der Abklärungsuntersuchung, so ist die erbrachte Leistung – noch weitergehend – auch aus grundsätzlichen Erwägungen demjenigen Abrechnungsregime zuzuordnen, das im jeweiligen Behandlungsfall anzuwenden ist (vorliegend dem Ambulanten Operieren). Dieser Grundsatz folgt aus dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot.“
Gegenstand des zugrundeliegenden Streits war die Krankenhausvergütung für eine vorstationäre Behandlung. Am 23. Dezember 2005 des Jahres verordneten die behandelnden Ärzte für die Versicherte eine Krankenhausbehandlung und gaben auf der Verordnung als Diagnose Kniebinnenschaden rechts, M 17.1, an.
Ambulante Operation eines Knieschadens
Noch am selben Tag kam es zur vorstationären Aufnahme der Versicherten, anlässlich derer der im Krankenhaus in der orthopädischen Abteilung tätige Arzt feststellte, dass die Versorgung der Versicherten im Wege der ambulanten Operation ausreichend sei (Arztbrief vom 27. Dezember 2005). Die Versicherte verließ daraufhin das Krankenhaus. Nach OP-Vorbereitung am selben Tag erfolgte die ambulante Operation des Knieschadens am 28. Dezember 2005.
Neben der Rechnung für die ambulante Operation stellte das Krankenhaus auch eine Rechnung für die vorstationäre Behandlung in der Orthopädie. Die Berechtigung ergebe sich auch der vorstationären Leistung aus § 115 a SGB V und sei auch nicht durch § 8 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) oder durch § 4 des AOP- Vertrages ausgeschlossen.
Rechnung berechtigt oder unberechtigt?
Während das erstinstanzliche Sozialgericht die Krankenkasse noch zur Zahlung verurteilte, wies das Landessozialgericht in zweiter Instanz die Klage ab. Es argumentierte, dass kein Anspruch auf (isolierte) Abrechnung der fachabteilungsbezogenen Vergütungspauschale als vorstationäre Behandlung bestehe.
Der Vergütungsanspruch sei ausgeschlossen durch die Abrechenbarkeit der erbrachten vorstationären Leistungen als Leistungen im Zusammenhang mit dem erfolgten Ambulanten Operieren, was aus § 4 der Gemeinsamen Empfehlung in Verbindung mit § 115 b Abs. 1 SGB V und in Verbindung mit §§ 7 und 4 ff. AOP-Vertrag sowie aus dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) folge.
Abrechenbarkeit der Abklärungsuntersuchung
Nach § 4 der Gemeinsamen Empfehlung sind Vergütungen für vor- und nachstationäre Leistungen nur dann (isoliert) abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden, wozu insbesondere auch das Ambulante Operieren gehört.
Im Rahmen des Ambulanten Operierens regelt jedoch der für vorstationäre Leistungen allein in Betracht zu ziehende § 4 des AOP-Vertrages (präoperative Leistungen) in keinem seiner fünf Absätze eine separate Abrechenbarkeit der sogenannten Abklärungsuntersuchung.
Die Abklärungsuntersuchung sei daher medizinisch notwendiger Bestandteil des Behandlungsfalles als solchem und ihre Abrechnung unterfalle dem für diesen Behandlungsfall geltenden Abrechnungsregime, im vorliegenden Fall also des Ambulanten Operierens. Die Aufwendungen der Abklärungsuntersuchung sind deshalb mit der Vergütung des Behandlungsfalles im Übrigen abgegolten, vorliegend mit der – unstreitigen und bereits bezahlten – Rechnung gemäß des AOP-Vertrages.
In eigener Sache: Aktualisierung Ihrer Kontaktdaten
Die BAO-Geschäftsstelle möchte auch weiterhin mit ihren Mitgliedern
in gutem Kontakt bleiben – und zwar am einfachsten via E-Mail!
Liebe BAO-mitglieder,
um auch zukünftig mit Ihnen eine zügige und störungsfreie Verbindung zu haben, möchten wir Sie bitten, uns doch alle Änderungen Ihrer Kontaktdaten regelmäßig mitzuteilen.
Vor allem ist es wichtig, uns eine (wenn möglich) persönliche E-Mail-Adresse bekanntzugeben, damit wir diese für den Austausch mit Ihnen nutzen können. Diese persönliche E-Mail-Adresse werden wir selbstverständlich nur für die Mitteilungen des BAO an Sie verwenden. Die Anforderungen der modernen Kommunikation machen auch vor uns, Ihnen und dem BAO, nicht halt. Also nutzen Sie die heutigen Möglichkeiten und teilen uns Ihre E-Mail-Adresse mit. Falls Sie von uns nicht den monatlichen BAO-Newsletter bekommen, dann haben wir Ihre E-Mail-Adresse nicht.
Auch die Bekanntgabe Ihre Praxis-Mail-Adresse ist von Vorteil. Ausschließlich diese geschäftliche Mail-Adresse werden
wir dann auf unserer Homepage für die Arztsuche bereitstellen. In diesem Zusammenhang ist es für Sie sicherlich interessant zu wissen, dass unsere Homepage in zunehmendem Maße von den Patienten genutzt wird, um sich einen ambulanten Operateur oder Anästhesisten zu suchen. Dies belegen die monatlichen Auswertungen der Homepage.
Sie können Ihre Mitteilungen gerne an eine der oben genannten Kontaktmöglichkeiten senden. Wir danken Ihnen auch weiterhin für die gute Zusammenarbeit!
Gefahrenquelle Lässigkeit: Das Problem sind nicht die Fehler, sondern der Umgang mit ihnen
Die meisten Anästhesiefehler beruhen auf menschlichem Versagen.
Doch der Risikofaktor Mensch kann auch eine Chance sein.
Die meisten anästhesiologischen Komplikationen resultieren aus menschlichen Fehlern, nicht aus Fehlern technischer Geräte. Wenn in der Anästhesie Fehler auftreten, haben sie leider nicht selten dramatische Konsequenzen für den Patienten und schlagen rasch mediale Wellen. Vorwürfe und öffentliche Schuldzuweisungen sind allerdings kaum geeignet, zu einer offenen Fehlerkultur beizutragen. Doch ebenso wenig zielführend ist die leider vielerorts anzutreffende Lässigkeit, frei nach dem Motto „Es ist doch noch nie etwas passiert!“.
Fehler können Abweichungen von Regeln oder das Nichterfüllen von Anforderungen sein. Individuelles, unbeabsichtigtes Fehlverhalten tritt aufgrund von Fehlern in der Wahrnehmung, Gedächtnis, Denken, Interaktion und Motorik auf. Menschliche Fehler können sich durch Handeln oder Unterlassen manifestieren. Fehler können nicht nur unbeabsichtigt, sondern in Form von Regelverstößen auch beabsichtigt sein, insbesondere wenn Zielkonflikte bestehen. Sie können als aktive Fehler unmittelbar relevante Folgen nach sich ziehen oder als latente Fehler erst unter bestimmten Umständen oder in Kombination mit anderen latenten Fehlern zu relevanten Folgen führen. Wer latente Fehler nicht beseitigt, muss mit dem Wiederauftreten eines Zwischenfalles rechnen.
Kenntnisse, Compliance und Fähigkeiten
Das Leistungsvermögen eines Menschen hängt von seinen Kenntnissen, dem Kennen und Befolgen bestimmter Regeln sowie berufsspezifischen technischen und nichttechnischen Fähigkeiten ab. Schwächen in Einzelkomponenten steigern die Anfälligkeit des Handelnden dafür, Fehler zu begehen. Zu den typischen, menschlichen Fehler in der Anästhesie zählen:
Unbemerkte Diskonnektion des Beatmungssystems,
Nichtkorrigierte Fehlintubation,
Intraarterielle Injektion,
Übersehen einer Hypovolämie,
Übersehenes Leerlaufen eines Verdampfers,
Fehlerhafte Bedienung von Geräten,
Inadäquates Vorgehen bei Kreislaufstillstand,
Fehlender Hilferuf in kritischen Situationen,
Verwechslung von Spritzen oder Ampullen,
Fehler bei der Berechnung von Dosierungen,
Benutzung defekter Instrumente.
Der Vergleich von Anästhesien mit der Luftfahrt ist zwar mittlerweile schon recht abgedroschen, aber nichtsdestotrotz absolut zutreffend. Wer sich die immer wiederkehrenden Abläufe einer Narkose – Prämedikation, Transport in den OP, Lagerung, Einleitung, Unterhaltung / Überwachung und Ausleitung – einmal vor Augen führt, kann durchaus Gemeinsamkeiten mit den Abläufen eines Langstreckenfluges entdecken.
Ähnlich wie Piloten und ihr Kabinenpersonal sind auch wir Anästhesisten und unsere Teams hochqualifiziert, hochmotiviert, arbeiten in Echtzeit unter hohen physischen wie psychischen Belastungen, im Team mit anderen Menschen und benutzen dabei hochspezialisierte, teure Geräte. Menschen vertrauen sich uns an, deshalb kommen uns ebenso wie in der Luftfahrt Fehler teuer zu stehen, ultimativ in Form von Menschenleben.
Ähnlich wie in der Luftfahrt längst üblich, sollten auch Anästhesieteams deshalb eine systematische und offene Fehlerkultur entwickeln und pflegen. Ein entdeckter Fehler kann ein wichtiger Wegweiser sein, wenn man bei seiner Analyse die richtigen Fragen stellt:
Systematische Analyse von Fehlern
Eine Einrichtung mit einer offenen Fehlerkultur wird regelmäßig und systematisch analysieren, warum einzelne Fehler aufgetreten sind und wie sie sich in Zukunft vermeiden lassen. Hierzu gehört die Analyse
1.	bestimmter Persönlichkeitsmerkmale der Beteiligten, die in extremer Ausprägung Fehler wahrscheinlicher machen. So gilt ein extrovertierter und instabiler Persönlichkeitstyp als besonders riskant. Doch auch introvertierte und instabile Persönlichkeiten gelten als fehleranfälliger, weil sie aus einem Gefühl der erlernten Hilflosigkeit heraus unsicher agieren können.
2.	der fachlichen Qualifikation aller Beteiligten, die stets dem aktuellen Wissensstand entsprechen sollte.
3.	des technischen Arbeitsumfeldes, denn nur intakte und regelmäßig gewartete Geräte bieten die erforder- liche technische Sicherheit.
4.	des organisatorischen Arbeitsumfelds, denn durch dieses Umfeld lassen sich menschliche Schwächen verstärken oder reduzieren.
5.	der gesetzlichen/behördlichen/finanziellen Rahmenbedingungen, denen eine Einrichtung unterliegt. Schließlich können juristische und wirtschaftliche Vorgaben durch Zielkonflikte ärztliches Fehlverhalten induzieren. Ein Zielkonflikt entsteht immer dann, wenn mehrere Ziele gesetzt werden, die sich in ihrer vollen Erfüllung ausschließen. Ein Zielkonflikt kann nur durch den Verzicht auf einzelne Ziele und/oder durch Kompromisse gelöst werden.
Doch nicht nur beim einrichtungsspezifischen Fehlermanagement können wir von der Luftfahrt lernen. Auch bei der einrichtungsübergreifenden Fehleranalyse sollten wir Anleihen bei der Luftfahrt machen. Dort gehören neben der Unfalluntersuchung auch vertrauliche Sicherheitsberichte und die Auswertung von Routinedaten längst zum Standard. In der Anästhesie (und auch ganz generell in der Medizin) sind derartige Analysen allenfalls vereinzelt in Form von Critical Incident Reporting Systems (CIRS) und Registern vorhanden. Die systematische Auswertung von Ergebnis- sen, Fehlern und Beinahe-Fehlern ist in unserer Profession allerdings bis heute nicht verpflichtend.
Gemeinsam Versorgungsstandards verteidigen
Angesichts der Tatsache, dass unsere Fehler nicht nur die Sicherheit von Patienten gefährden und zudem teure juristische Konsequenzen haben können, ist ein Verzicht auf verbindliche Standards beim Fehlermanagement nicht nachvollziehbar. Es sollte ein gemeinsames Interesse von Ärzten, Krankenhausgeschäftsführern, Praxisbetreibern und Patienten sein, für Patientensicherheit einzutreten, den gebotenen Versorgungsstandard zu verteidigen und dem Relativieren oder Unterwandern von Versorgungsstandards entgegenzutreten.
Unverzichtbare anästhesiologische Minimalanforderungen wie das EKG-Monitoring, die Pulsoximetrie, die Narkosegasmessung, das Vorhalten von Defibrillator und Notfallinstrumentarium und die postoperative Überwachung des Patienten durch qualifiziertes Personal – und nicht etwa via Babyphon – kosten Geld. Wie wir alle wissen, sind die durch GKV-Abrechnung erzielbaren Honorare bei stark gestiegenen Anforderungen zu gering.
Gefahr einer adversen Marktselektion
Obwohl die unzureichende Honorarhöhe nicht das Unterschreiten der Sicherheitsstandards rechtfertigt, müssen die Honorare steigen, damit Anästhesisten den gesetzlichen Vorgaben leichter entsprechen können. Anästhesisten, die aufgrund dieser Unterfinanzierung auf die Einhaltung gebotener Standards verzichten, gefährden nicht nur fahrlässig die Patientensicherheit. Sie verzerren auch den Wettbewerb, denn sie schmälern die Marktchancen derjenigen Anbieter, welche die Personalmehrkosten schultern und sich damit in die Gefahr einer „adversen Marktselektion“ begeben.
Qualitätsbewusste Anästhesisten sollten in dieser Gemengelage Patienten nicht als ihre Gegner, sondern als ihre Verbündeten betrachten. Wir sollten Checklisten für Patienten erarbeiten, anhand derer sie im Vorfeld eines elektiven Eingriffs leicht erkennen können, was eine sichere Anästhesie ausmacht und ob die von ihnen avisierte Einrichtung diesen Standards genügt oder nicht.
Hygienekongress: Weg von der MRSA-Hysterie hin zu mehr sachlicher Aufklärung
Multiresistente Keime sind ein Schreckgespenst der modernen Medizin.
Hysterie und Ausgrenzung Betroffener sind dennoch fehl am Platz.
Bakterien mögen noch so klein sein – sobald sie nicht mehr auf Antibiotika ansprechen, treten sie vor allem in den Medien übergroß in Erscheinung. Auch die Fachöffentlichkeit zeigt bei MRSA oft einen wenig zielführenden Hang zur Hysterie. Ein Forum für sachliche Aufklärung und Diskussion bot der 1. Deutschen Kongress für praktische Krankenhaus- hygiene, organisiert von den Asklepios Kliniken, der Uni- versität Hamburg und der Medilys Laborgesellschaft im September 2014 in Hamburg.
Diskussion geprägt von Schuldzuweisungen
Zum Leidwesen von Prof. Petra Gastmeier vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Berliner Charité ist die Diskussion über MRSA von gegenseitigen Schuldzuweisungen geprägt: „Vertragsärzte betonen, dass sie kaum Breitspekt- rum-Antibiotika einsetzen und machen die Landwirtschaft für Antibiotikaresistenzen verantwortlich.“ Tierärzte beklagten die wenig differenzierte Berichterstattung, für Landwirte ende die Sorge oft beim eigenen Geldbeutel, und Klinikärzte rechtfertigten ihren höheren Antibiotikaeinsatz mit vielen schwerkranken Patienten. Wenig sensibilisiert seien Reisenden, die ebenfalls zur globalen Ausbreitung von Infektionen, zum weltweiten Antibiotikabedarf und zur Resistenzentwicklung leisten. In der breiten Öffentlichkeit werde kaum lösungsorientiert diskutiert, „hier überwiegen Alarmierung und Hysterie“, kritisierte Gastmeier.
„MRSA ist nicht Ebola, auch wenn man aus der öffentlichen Diskussion leicht den Eindruck gewinnen könnte“, betonte auch Priv.-Doz. Dr. Heinz-Michael Just vom Institut für Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie am Klinikum Nürnberg, der die neuen Empfehlungen der Kom- mission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) zum Umgang mit MRSA vorstellte 1. Just warnte davor, vor lauter Eifer ohne Einwilligung des betroffenen Patienten Dritte wie etwa den Rettungsdienst oder weiterbehandelnde Einrichtungen über einen positiven MRSA-Status zu informieren.
Häufig allerdings verlangten Transportdienste die Weitergabe dieser Daten und beriefen sich dabei auf Arbeits- schutzrichtlinien gemäß TRBA 250. „Doch in deren Neufassung von März 2014 ist explizit aufgeführt, dass bei MRSA keine anderen Übertragungswege und kein anderes Hygieneregime zu beachten sind“, betonte Just. Im Wortlaut heißt es darin: „Erreger mit Antibiotikaresistenzen [...] unterscheiden sich bezüglich ihrer Übertragungswege und krankmachenden Wirkungen sowie ihrer Eigenschaften in der Umwelt und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Desinfektionsmitteln nicht von gleichen Erregern ohne diese Resistenz. Für den Arbeitsschutz ist deshalb die strikte Einhaltung der allgemeinen Hygienemaßnahmen ausreichend.“ 2
Strafbare Verletzung der Schweigepflicht?
Just erklärte, es gebe sogar Juristen, die eine unautorisierte Weitergabe der Information über den MRSA-Status an Dritte als Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht einstufen 3. Andere Rechtsexperten gehen nicht ganz so weit, raten aber dennoch, vor jeder Weitergabe von Daten immer gründlich abzuwägen, ob die MRSA-Besiedlung eines Patienten tatsächlich eine sicherheitsrelevante Information darstellt, die auch ohne explizite Einwilligung des Patienten an Dritte weitergegeben werden darf.
Tatsächlich offenbart die Diskussion über das Für und Wider der Weitergabe von Informationen zum MRSA-Status aber, welch ein immenses und teilweise irrationales Angstpotenzial mit multiresistenten Erregern verbunden ist. „Wir kennen Fälle, in denen vollmaskierte Rettungssanitäter alte Menschen aus einem Seniorenheim abholen wollten, weil bei ihnen MRSA festgestellt worden war – das waren Szenarien, als sei die Vogelgrippe ausgebrochen. So etwas ist Unsinn, das schürt nur unnötig Panik“, erzählte Just.
Sinn von Screenings und Isolation bei MRSA
Er begrüßte daher die kürzlich erschienene und im „Lancet“ prominent publizierte Studie der Universitätsklinik Köln zur Eindämmung der Ausbreitung von MRSA durch Screenings und Isolierung betroffener Patienten 4. Sie kommt zu ähnlichen Ergebnissen wie Prof. Ines Kappstein sie bereits 2006 publiziert hatte 5, die seinerzeit aber kaum gewürdigt wur- den. Seit der aktuellen Lancet-Studie hingegen findet das Thema öffentliche Beachtung. Demnach sind Screenings und die Isolation von MRSA-Trägern viel weniger effektiv als Standard-Hygienemaßnahmen. Die wirksamsten Methoden zur Eindämmung von MRSA sind der aktuellen Lancet- Studie zufolge vielmehr eine sorgfältige Händedesinfektion und die Dekolonisierungsbehandlung von Risikopatienten.
Um die Datenlage und die Evidenz künftiger Empfehlungen zu verbessern, haben die Bundesministerien für Gesundheit (BMG), für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) sowie für Bildung und Forschung (BMBF) unmittelbar nach Inkrafttreten des neuen Infektionsschutzgesetzes (IfGS) im Frühjahr 2011 die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) ins Leben gerufen 6. Ein wichtiger Bestandteil dieser Strategie ist die Erfassung von Daten zum Antiotikaverbrauch und zu Antibiotika-Resistenzen in einem Surveillance-System (ARS).
Eine wichtige Rolle hierbei spielt die Antiseptik, die Prof. Axel Kramer vom Institut für Hygiene und Umwelt in Greifswald behandelte. Ziele der Antiseptik sind demnach:
Verschleppung von Erregern in normalerweise mikrobiell nicht besiedelte Areale verhindern,
Schutz vor lokaler Kolonisation mit nachfolgender Infektion,
Schutz vor systemischer Metastasierung,
Therapie lokaler Infektionen,
Eradikation von Keimträgern,
Erregerübertragung auf andere Personen oder die Umgebung verhindern.
Antiseptika verzeichnen Kramer zufolge eine Reihe von Vorteilen gegenüber Antibiotika:
Sie wirken bei lokaler Anwendung ebenso effektiv oder sogar effektiver wie lokale Antibiotika.
Es besteht ein geringeres bzw. kein Risiko für eine mikrobielle Resistenzentwicklung.
Sie weisen die gleiche oder eine bessere lokale Verträglichkeit (Zytotoxizität) auf.
Es besteht ein geringeres Risiko systemischer Nebenwirkungen durch Erreichen lokaler Gewebespiegel ohne „Überflutung“ des Gesamtorganismus.
Antiseptika besitzen nur geringe oder keine allergene Potenz.
Es besteht die Möglichkeit einer Biotopnormalisierung.
Verbandwechsel auch mal auf dem Balkon
Das A und O ist und bleibt aber die Compliance aller Beteilig- ten beim Hygienemanagement. Priv.-Doz. Dr. Georg Schrader vom Umwelt- und Hygienelabor in Weimar erinnerte daran, dass für die Ausbreitung von resistenten und nicht-resisten- ten Keimen nicht nur Krankenhäuser und Arztpraxen ver- antwortlich sind. So sei das Hygienemangement bei ambu- lanten Pflegediensten schwer kontrollierbar. „Aus Umfragen wissen wir, dass Pflegekräfte nicht konsequent Kittel und Handschuhe tragen und es mit dem Händewaschen und der Händedesinfektion nicht immer so genau nehmen.“
Oft überlasse der ambulante Pflegedienst auch dem Patien- ten die Entscheidung, wo sie versorgt werden. „Da wird dann ein Wundverband auch mal auf dem Balkon gewechselt, und die Katze oder der Hund dürfen kurz an der Wunde lecken“, sagte Schrader.
1.	KRINKO (Hg.): Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. In: Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 696 – 732
2.	TRBA 250 Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege. Ausgabe März 2014, GMBl 2014, Nr. 10/11 vom 27. 03. 2014, Änderung vom 22. 05. 2014, GMBl Nr. 25
3.	Beßler: Multiresistente Erreger contra ärztliche Schweigepflicht. Zulässigkeit der Informationsweitergabe bei Vorliegen einer MRSA-Besiedlung. In: Krankenh.hyg. up2date 2011; 6(2): 153–169
4.	Kappstein: Prävention von MRSA-Übertragungen. In: Krankenhaushygiene up2date 1 (2006) 1: 9 – 20
5.	Fätkenheuer et al.: Screening and isolation to control meticillinresistant Staphylococcus aureus: sense, nonsense, and evidence, Early Online Publication, 21 August 2014. DOI:10.1016/S0140- 6736(14)60660-7
6.	Abrufbar unter www.tinyurl.com/m5ck7j5
Cave: Summe kleiner Behandlungsfehler kann als grober Behandlungsfehler gelten
Eine aktuelle Entscheidung des Oberlandesgerichts Hamm (Az.
I-26U 178/12) hat großen Einfluss auf die Berufshaftpflicht von Ärzten.
Das Oberlandesgericht (OLG) Hamm hat geurteilt, dass mehrere einfache Behandlungsfehler in der Gesamtbetrachtung einen groben Behandlungsfehler ergeben können. Die Entscheidung (Urteil des OLG Hamm vom 16. Mai 2014 – Az. I-26U 178/12) hat großen Einfluss auf die Berufshaftpflicht von Ärzten.
Beweislastumkehr bei grobem Fehler
Ein Fall aus der Gynäkologie lässt die Arzthaftpflichtbranche aufhorchen. Im Rahmen einer Entbindung kam es zu mehreren Fehlleistungen ärztlicherseits, die das OLG Hamm dann zu dem Ergebnis kommen ließen, dass die Summe der „kleinen“ Fehler einen groben Behandlungsfehler ver- ursacht hat. Bekanntlich verursacht der grobe Behandlungsfehler eine „Beweislastumkehr“, aufgrund derer der Kläger die Ursächlichkeit eines oder mehrerer Behandlungsfehler für das Schadenereignis nicht mehr beweisen muss.
Ganz im Gegenteil ist es dann Aufgabe des beklagten Arztes und seines Arzthaftpflichtversicherers, unter Einschaltung eines erfahrenen Anwaltes für Medizinrecht nachzuweisen, dass auch ohne das Vorhandensein eines Behandlungs- fehlers ein gleiches oder ähnliches medizinisches Ergebnis zu erwarten gewesen wäre.
Schwerer Hypoxie-schaden bei Entbindung
Im konkreten Fall hatte die Überwachung der Herztöne aufgrund des Frequenzabfalls im CTG einen Hinweis auf eine Mangelversorgung des Ungeborenen ergeben. Anstatt dem Rat einer Hebamme zu folgen, die Sauerstoffsättigung im Blut kurzfristig durch eine Blutuntersuchung zu ermitteln, wurde versucht, das Kind auf natürlichem Wege zu entbinden. Eine Sectio wurde nicht durchgeführt. Im Rahmen von Nachuntersuchungen stellte sich dann ein schwerwiegender Hypoxie-Schaden des Kindes heraus.
Das OLG entschied, dass die Fehlinterpretation des CTG, verbunden mit dem Unterlassen einer Sectio, in der
Gesamtbetrachtung zu einem groben Behandlungsfehler führte, obwohl jede einzelne Fehlhandlung für sich betrachtet unter Umständen noch als einfacher Behandlungsfehler zu werten gewesen wäre.
Die Addition einfacher beziehungsweise leichter Behandlungsfehler und die entsprechende Wertung als grober Behandlungsfehler verschärft die ärztliche Haftung erheblich. Um sich gegen dieses erhöhte Haftungsrisiko und überschießende Forderungen infolge ärztlicher Fehlbehand- lungen abzusichern, empfiehlt sich der Abschluss einer speziellen Excedenten-Berufshaftpflichtversicherung zur Erhöhung der Deckungssumme.
Schutz vor überschießenden Forderungen
Im Rahmen dieses Excedenten werden unabhängig vom bestehenden Grundvertrag (der in der Regel drei oder fünf Millionen Euro Deckungssumme beinhaltet) Erhöhungsmöglichkeiten der Deckungssumme auf 7,5 beziehungsweise
10 Millionen Euro geboten. Gleichzeitig ist der Excedent dreifach jährlich maximiert und bietet somit eine extrem gute Absicherung gegen überschießende Forderungen aus ärztlichen Fehlbehandlungen.
Gerne können Sie ein entsprechendes Angebot von den Experten der Helmsauer & Kollegen Assekuranzmakler AG anfordern. Über die speziell für BAO-Mitglieder eingerichtete Hotline können Sie unter der Rufnummer 0911 9292-185 weitere Informationen erhalten oder den Rückruf des zuständigen Regionalbetreuers vereinbaren.
Ambulantes Operieren: LAOB und bayerische ANC klagen gegen Ungleichbehandlung
Die Klage richtet sich gegen die KV-Abrechnungen ab dem Jahre
2007, gefordert werden Nachvergütungen nach § 115 b SGB V.
Von Dr. Heribert Lindner
„Gleiches Geld für gleiche Leistung“ ist der Grundgedanke, der hinter dem § 115 b des SGB V steht. Entsprechend schreibt der Paragraph eine „einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte ...“ für alle Behandlungsfälle des AOP-Kataloges vor. Demzufolge besteht für ambu- lante Operateure – unabhängig vom Ort der Leistungser- bringung – generell ein Anspruch auf eine nicht budgetierte Vergütung.
Gleichbehandlung auch bei Begleitleistungen
Natürlich gilt das auch für Vertragsärzte, und zwar zu den Konditionen, zu denen Krankenhäuser die Leistungen des AOP-Kataloges mit den Krankenkassen abrechnen. Diese Bestimmungen gelten folglich auch für Begleitleistungen, deren Honorar bei Vertragsärzten über Regelleistungsvolumen (RLV) und qualitätsgebundene Zusatzvolumina (QZV) abgerechnet wird. Dies hat unter anderem das Sozialgericht Hannover bestätigt (Az. S 65 KA 689/11).
Diese Gleichbehandlung wurde uns in der Vergangenheit über Jahre vorenthalten: Ambulant operierende Vertragsärzte erhielten für ihre Leistungen trotz der Bestimmungen des § 115 b SGB V weniger Honorar als die Kliniken für exakt die gleichen Leistungen. Bis zum Ende des Jahres 2008 ließen sich diese Unterschiede noch mit den Strukturverträgen begründen, die eine verbesserte Honorierung stationsersetzender Leistungen mit sich brachten. Doch spätestens seit 2009 ist mit dem Wegfall der Strukturverträge die Ungleichbehandlung evident.
Aktuelle Gerichtsurteile machen Hoffnung
Dadurch fehlen den operativ und anästhesiologisch tätigen Erbringern stationsersetzender Leistungen beträchtliche Summen, was von den einschlägigen Berufsverbänden – sprich Landesverband Ambulantes Operieren Bayern (LAOB) und die bayerischen Arbeitsgemeinschaften Niedergelassener Chirurgen (ANC) – auch immer wieder ausdrücklich kritisiert wurde. Allerdings war an eine Lösung der Problematik kaum zu denken. In letzter Zeit ist aber Bewegung in das Ganze gekommen. Dies insbesondere aufgrund des Urteils des Sozialgerichts Berlin vom 19. Januar 2011 (Az. S 79 KA 977/06), aufgrund dessen bereits eine Anpassung des § 7 des AOP-Vertrages erfolgte, sowie der Entscheidung des Sozialgerichts Hannover vom 08. Februar 2012 (Az. S 85 KA 689/11), das sich der genannten Auffassung des Sozialgerichts Berlin angeschlossen hat.
Nachvergütungen werden eingeklagt
Der LAOB sowie die bayerischen ANC (Oberbayern, Oberpfalz, Mittelfranken und Oberfranken) haben sich daher entschlossen, gemeinsam gegen die seit Jahren bestehende Ungleichbehandlung zu klagen. Mit der Wahrnehmung der gemeinsamen Interessen wurde die Medizinrechtlerin und Rechtsanwältin Andrea Mangold aus München beauftragt. Die Klage richtet sich gegen die KV-Abrechnungen seit
2007 nach § 44 SGB X (Antrag auf Aufhebung des Honorarbescheides/der Honorarbescheide gemäß § 44 SGB X und Nachvergütung der in Zusammenhang mit stationsersetzenden Maßnahmen erbrachten Leistungen).
Nur über diesen Weg durch die Instanzen bietet sich eine Möglichkeit, die bisherige Ungleichbehandlung zu beenden. Uns ist bewusst, dass die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns nicht unser primärer Ansprechpartner ist, dass
wir vielmehr gegen die Kassen vorgehen wollen. Sind auch die Erfolgsaussichten nicht allzu hoch, so soll doch ein deutliches Zeichen gesetzt werden, welches auch die Politik interessieren sollte.
NRW-Landesregierung ignoriert KRINKO-Empfehlungen zur Aufbereitung von Medizinprodukten
Darf ein Landesministerium eigene Normen aufstellen, die faktisch
einem Berufsverbot für ambulante OP-Zentren gleichkommen ?
Von Dr. Wolfgang Rulf
Ärzte, die Medizinprodukte aufarbeiten, sind diesbezüglich dem „Stand der Wissenschaft“ verpflichtet, so schreibt es das Infektionsschutzgesetz (IfSG) im § 23 (3) vor. Das Gesetz hält im selben Paragraphen fest, dass dieser Stand der Wissenschaft zu vermuten ist, wenn die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beachtet werden. Auch die unter- gesetzliche Medizinproduktebetreiberverordnung bezieht sich in diesem Zusammenhang im § 4 auf die KRINKO, deren „Empfehlungen“ de facto Richtlinien darstellen.
Deren diesbezügliche Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ 1 wurde 2012 neugefasst. Dabei wurden einige weitere, vorher selbstständige „Empfehlungen“ (beispielsweise zur Endoskopie) eingeschlossen. Die in diesen Empfehlungen beschriebenen Standards erfordern einen ganz erheblichen, auch finanziellen Aufwand zur normgerechten Aufbereitung, auch wenn die wissenschaftliche Evidenz zur Rechtfertigung dieses Aufwandes weiterhin eher fraglich ist (siehe unten).
Das zuständige Ministerium der Landesregierung Nordrhein- Westfalen, das Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA), hat gleichwohl die Anforderungen für die ambulanten Operationszentren – wobei nicht einmal definiert ist, welche ambulanten Einheiten als solche betrachtet werden – noch deutlich verschärft.
Akute Bedrohung für ambulante OP-Zentren
Damit stellen die am 1. Dezember 2013 in Kraft getretenen „Anforderungen an die hygienische Aufbereitung von Medizinprodukten in Nordrhein-Westfalen“ eine akute Bedrohung für die ambulant operierende Praxen und die OP-Zentren in Nordrhein-Westfalen insgesamt dar. Ärgerlich und in der Sache nicht nachvollziehbar sind beispielsweise die Verschärfungen im Vergleich zur den „KRINKO-Empfeh-
lungen“ bezüglich der Qualitätssicherung der manuellen Reinigung/Desinfektion und zum Typ des Siegelgerätes. Existenzbedrohend wäre jedoch die Eins-zu-Eins-Umsetzung der Strukturvorgaben der Aufbereitungsumgebung. Im Detail fordert die Landesregierung unter anderem obligat einen separaten Raum; bei ambulanten Operationszentren (AOZ) eine mehrraumlösung in der Regel obligat mit
AOZ: Durchlademaschine,
Personalschleuse, mindestens Anlegen der Bereichs- und Schutzkleidung vor dem bzw. im Aufbereitungsraum,
AOZ: Raumlufttechnische Anlage.
Diese Auflagen dürften von den wenigsten ambulant operierenden Praxen erfüllbar sein.
KRINKO gewährt Betreibern Spielräume
Die KRINKO Empfehlung (siehe Tabelle), in der die differenzierten Formulierungen und die diversen Fußnoten (3 und 5) zu beachten sind, lässt dagegen durch die Unterscheidung zwischen Pflichtgemäßem und Wünschenswertem bei bestehenden Einheiten und Neubauten Spielräume. Diese Willkür der Landesregierung ist insbesondere aufgrund der fehlenden Evidenz hinsichtlich der Verbesserungsrate von nosokomialen Infektionen inakzeptabel. So beschreiben Zinn et al 2, dass nur eine von vier Studien eine Reduktion von nosokomialen Infektionen durch Baumaßnahmen nachweisen konnte. Diese eine Studie habe zudem „bauliche Standards, die nach heutigen Gesichtspunkten inakzeptabel sind“, verglichen.
Wer entscheidet: KRINKO oder Ministerium?
Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein (KVNo) hat unter Einbeziehung ihrer Qualitätssicherungskommission „Ambulantes Operieren“ mehrfach schriftlich und persönlich bei der Landesregierung interveniert. Allerdings ohne Erfolg – offensichtlich ist das Ministerium der Meinung,
dass die KRINKO-Empfehlungen keine bindende Wirkung haben. Mittlerweile ist die Diskussion der KVNo mit dem Ministerium zum Erliegen gekommen, die KV hat offensichtlich kapituliert. Die KV Westfalen-Lippe hat sich erst gar nicht geäußert (ob dort alle Operationszentren die Auflagen erfüllen können?).
So werden wohl die Gerichte die spannende und für das Ambulante Operieren in Nordrhein-Westfalen existenzielle Frage zu klären haben, inwieweit ein bundesgesetzlich berufener Normgeber von den Ländern zu beachten ist. Oder im Klartext: inwieweit die Länder in eigener, von jeglicher Evidenz unbeeindruckter Willkür Normen erlassen können, die in letzter Konsequenz ein (Teil-) Berufsverbot darstellen.
1.	Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1244 –1310, DOI 10.1007/ s00103-012-1548-6
2.	Zinn, G.-H.; Tabori, E.; Weidenfeller, P.: Ambulantes Operieren – Prak- tische Hygiene; Verlag für med. Praxis; 1. Auflage April 2006, Seite 15 ff
Übersicht über die Anforderungen an Aufbereitungseinheiten
Kategorie der aufbereitungseinheit
einstufung der aufzubereitenden Mp bis
Beispiele für die Anwendung der aufbereiteten mP
Verbandwechsel, (zahn-) ärztliche Untersuchung und Behandlung 1
invasive Eingriffe/Operationen, Endoskopie
invasive Eingriffe/Operationen unter Anwendung von Medizinpro- dukten der Gruppe kritisch C bzw. deren Aufbereitung für andere
eigener Bereich 5, Zonentrennung in Unrein-/Rein-Lagerung (zeitliche Trennung möglich)
eigene Aufbereitungsräume 3, 5, Bereichstrennung in Unrein-/Rein-Lagerung
jeweils eigene Räume für Unrein-/Rein-Lagerung 3; spezielle Anforderungen je nach notwendigem technischen Aufwand
Beispiele für die technische Ausstattung
je nach Aufbereitungsprofil (zum Betrieb von RDG und Dampf-Kleinsterilisatoren siehe Anlagen Nr.3 und Nr.4) ggf. Ultraschallbad
je nach Aufbereitungsprofil RDG/RDG (-E), Ultraschallbad, Siegelgerät,
geeignetes Prüfinstrumentarium, geeigneter Sterilisator, ggf. Wasseraufbereitungsanlage
geeignetes Prüfinstrumentarium, Geräte für spezielle Sterilisationsverfahren, Wasseraufbereitungsanlage
(Im Übrigen gelten die einschlägigen Vorschriften des Arbeitsschutzes.)
1 Hand- und Winkelstücke erfordern gesonderte Betrachtung
2 ausgenommen Endoskopie (z.B. in Gastro-Enterologie; Pulmologie; Urologie; HNO) und operative Tätigkeiten (s. Kategorie B);
3 bei Neu-, Zu- und Umbauten, möglichst auch bei bestehenden Einrichtungen
4 Anzeigepflicht gemäß MPG
5 Ein Raum kann in verschiedene Bereiche untergliedert werden und ein Bereich wiederum in unterschiedliche Zonen
Quelle: Anlage 5 zur den KRINKO-Empfehlungen „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ (siehe Literaturquelle 1)

References: § 115
 § 4
 § 19
 § 115
 § 20
 § 2
 §115
 § 63
 § 115
 § 115
 § 7
 § 115
 § 8
 § 4
 § 4
 § 115
 § 4
 § 4
 § 115
 § 115
 § 115
 § 7
 § 44
 § 44
 § 23
 § 4