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Timestamp: 2016-10-28 19:54:35+00:00

Document:
140 V 57472. Extrait de l'arr�t de la IIe Cour de droit social dans la cause Association A. et consorts contre Conseil d'Etat de la R�publique et canton de Gen�ve (recours en mati�re de droit public)
9C_422/2014 du 23 d�cembre 2014
Art. 55a LAMal; limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire; ordonnance d'ex�cution du canton de Gen�ve; contr�le abstrait des normes. Les cantons disposent d'une large autonomie pour d�finir le nombre de m�decins admis sur leur territoire � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins; ils peuvent s'�carter en cas de besoin des limites fix�es dans l'annexe 1 OLAF (consid. 6). Faits � partir de page 575
A. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'art. 55a LAMal et de son ordonnance d'ex�cution (ordonnance du 3 juillet 2013 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire [OLAF; RS 832.103]), le Conseil d'Etat de la R�publique et canton de Gen�ve a adopt� le 16 avril 2014 le r�glement d'application de l'ordonnance f�d�rale sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire (RaOLAF; rs/GE J 3 05.50). Ce r�glement pr�voit notamment que:
a) des certificats FMH �tablis au cours de la formation postgradu�e au sein d'�tablissements suisses reconnus;
b) ou des attestations de travail �tablies par des �tablissements suisses de formation postgradu�e reconnus. BGE 140 V 574 S. 576
B. L'Association A., B. SA, la Clinique C. SA, la Clinique D. SA, la Clinique E. SA ainsi que les docteurs F. et G. ont interjet� un recours en mati�re de droit public contre ce r�glement, en concluant principalement � l'annulation de l'art. 3 RaOLAF, en tant que celui-ci concerne les m�decins exer�ant dans le domaine ambulatoire des h�pitaux, et subsidiairement � l'annulation de l'art. 5 al. 1 RaOLAF et au renvoi de "la cause au Conseil d'Etat de la R�publique et canton de Gen�ve afin que celui-ci augmente de mani�re ad�quate les nombres maximums de m�decins par domaine de sp�cialit�, fix�s par l'annexe 1 OLAF".
Le Conseil d'Etat a conclu au rejet du recours, alors que l'Office f�d�ral de la sant� publique a renonc� � se d�terminer. Les recourants ont r�pliqu�.
1. D�pos� le 22 mai 2014, le pr�sent recours est ant�rieur � l'entr�e en vigueur, le 14 juin 2014, de la novelle du 11 avril 2014 modifiant la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ; rs/GE E 2 05), par le biais de laquelle a �t� cr��e, en application de l'art. 124 de la Constitution de la R�publique et canton de Gen�ve (Cst./GE; rs/GE A 2 00), une chambre constitutionnelle au sein de la Cour de droit public de la Cour de justice charg�e, notamment, de traiter les recours contre les lois constitutionnelles, les lois et les r�glements du Conseil d'Etat (art. 1 let. h ch. 3 et art. 130B al. 1 let. a LOJ). Faute de pouvoir faire l'objet d'un recours sur le plan cantonal, le r�glement contest� est par cons�quent directement attaquable par un recours en mati�re de droit public (art. 82 let. b et art. 87 al. 1 LTF; ATF 138 I 435 consid. 1.3.1 p. 440), lequel a par ailleurs �t� form� en temps utile (art. 101 LTF).
3. Dans le cadre d'un contr�le abstrait des normes, le Tribunal f�d�ral examine librement la conformit� d'un acte normatif au droit constitutionnel; il s'impose cependant une certaine retenue eu �gard notamment au principe d�coulant du f�d�ralisme et de la proportionnalit�. Dans ce contexte, ce qui est d�cisif, c'est que la norme mise en cause puisse, d'apr�s les principes d'interpr�tation reconnus, se voir attribuer un sens compatible avec les droits fondamentaux invoqu�s. Le Tribunal f�d�ral n'annule d�s lors une norme cantonale que lorsque celle-ci ne se pr�te � aucune interpr�tation conforme � la Constitution f�d�rale ou � la Convention europ�enne des droits de l'homme. Pour en juger, il faut notamment tenir compte de la port�e de l'atteinte aux droits fondamentaux en cause, de la possibilit� d'obtenir ult�rieurement, par un contr�le concret de la norme, une protection juridique suffisante, et des circonstances concr�tes dans lesquelles ladite norme sera appliqu�e (ATF 140 I 2 consid. 4 p. 14; ATF 137 I 31 consid. 2 p. 39). 4. 4.1 Invoquant l'art. 49 Cst., les recourants font valoir que l'art. 3 RaOLAF viole le principe de la primaut� du droit f�d�ral, en tant qu'il soumet les m�decins qui exercent dans le domaine ambulatoire d'un h�pital au sens de l'art. 39 LAMal � la limitation de l'admission � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie, sans proc�der dans le m�me temps � une augmentation des nombres maximums de fournisseurs de prestations fix�s dans l'annexe 1 OLAF. L'art. 2 al. 2 OLAF ne permettrait pas aux cantons, d�s lors qu'ils font usage de la clause du besoin pour cette cat�gorie de m�decins, de dissocier, d'une part, la limitation d'admission des m�decins exer�ant dans le domaine ambulatoire des h�pitaux et, d'autre part, l'augmentation des nombres maximums de m�decins admis. Cette disposition ne laisserait ainsi aucun pouvoir discr�tionnaire � l'autorit� d'augmenter les nombres limites de m�decins en fonction des demandes qui lui sont concr�tement adress�es. Par voie de cons�quence, les recourants demandent que l'art. 3 RaOLAF soit annul�, dans la mesure o� cette disposition soumet les m�decins exer�ant dans le domaine ambulatoire des h�pitaux aux limitations de nombre fix�s de l'annexe OLAF ou, subsidiairement, que l'art. 5 al. 1 RaOLAF soit annul� et les nombres maximums de m�decins par domaine de sp�cialit� fix�s de l'annexe OLAF soient augment�s en fonction des besoins en m�decins exer�ant dans le domaine ambulatoire des h�pitaux. BGE 140 V 574 S. 578
4.2 Dans sa r�ponse au recours, le Conseil d'Etat expose que la l�gislation f�d�rale relative � l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � charge de l'assurance-maladie n'exclut pas toute r�glementation cantonale en la mati�re (art. 55a al. 4 LAMal). Les cantons peuvent adopter des dispositions d'application compl�mentaires et/ou renfor�ant l'efficacit� de la l�gislation f�d�rale concern�e, � condition d'en respecter le sens et l'esprit. C'est pourquoi en vertu de l'art. 5 RaOLAF, chaque demande d'admission est, lorsque les chiffres de l'annexe 1 OLAF sont d�pass�s, pr�avis�e par une commission repr�sentant l'ensemble des partenaires de la sant� touch�s par la limitation. Cette mani�re de proc�der permet � la Direction g�n�rale de la sant� de d�livrer aux m�decins des autorisations de pratiquer au plus pr�s des besoins en soins de la population, y compris dans l'ambulatoire hospitalier. Au surplus, malgr� le fait que les chiffres de l'annexe 1 OLAF sont largement d�pass�s dans le canton de Gen�ve, aucun m�decin souhaitant exercer dans le domaine ambulatoire hospitalier ne s'est vu refuser une autorisation de pratiquer.
5. 5.1 Selon l'art. 49 al. 1 Cst., le droit f�d�ral prime le droit cantonal qui lui est contraire. Ce principe constitutionnel de la primaut� du droit f�d�ral fait obstacle � l'adoption ou � l'application de r�gles cantonales qui �ludent des prescriptions de droit f�d�ral ou qui en contredisent le sens ou l'esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu'elles mettent en oeuvre, ou qui empi�tent sur des mati�res que le l�gislateur f�d�ral a r�glement�es de fa�on exhaustive (ATF 138 I 468 consid. 2.3.1 p. 470 et les r�f�rences).
5.2 5.2.1 Afin d'emp�cher l'augmentation du nombre des fournisseurs de prestations et la hausse des co�ts de la sant� qui y est li�e, le l�gislateur a r�introduit le 21 juin 2013 l'art. 55a LAMal, qui pr�voit, dans sa teneur applicable depuis le 1er juillet 2013, la possibilit� pour le Conseil f�d�ral de limiter, sous certaines conditions, l'admission des m�decins vis�s � l'art. 36 LAMal, qu'ils exercent une activit� d�pendante ou ind�pendante, et des m�decins qui exercent au sein d'une institution au sens de l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un h�pital au sens de l'art. 39 LAMal.
5.2.2 La limitation de l'admission � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins a pour but de freiner l'augmentation des co�ts de la sant� et, partant, des primes d'assurance-maladie. Il est en BGE 140 V 574 S. 579effet de notori�t� publique que cette augmentation repr�sente un probl�me financier grave pour les assur�s. La clause du besoin instaur�e par l'art. 55a LAMal poursuit par cons�quent un but de politique sociale admissible au regard de la libert� �conomique (ATF 130 I 26 consid. 6.2 p. 50).
5.2.3 Faisant usage de la comp�tence pr�vue � l'art. 55a LAMal, le Conseil f�d�ral a �dict� - pour une dur�e pr�vue jusqu'au 30 juin 2016 - l'ordonnance du 3 juillet 2013 sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire (OLAF). Sous r�serve des personnes vis�es � l'art. 55a al. 2 LAMal et dans les dispositions transitoires relatives � la modification du 21 juin 2013 de la LAMal, les m�decins vis�s � l'art. 36 LAMal et les m�decins qui exercent au sein des institutions au sens de l'art. 36a LAMal ne sont admis � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins que si le nombre maximum fix� � l'annexe 1 OLAF pour le canton et le domaine de sp�cialit� concern�s n'est pas atteint (art. 1 OLAF). Les cantons peuvent pr�voir que l'art. 1 OLAF s'applique �galement aux m�decins qui exercent dans le domaine ambulatoire des h�pitaux vis�s � l'art. 39 LAMal (art. 2 al. 1 OLAF). S'ils font usage de cette comp�tence, ils augmentent de mani�re ad�quate les nombres maximums de fournisseurs de prestations fix�s dans l'annexe 1 OLAF (art. 2 al. 2 OLAF).
5.2.4 Le r�gime de la limitation peut �tre am�nag� par les cantons. Ils peuvent ainsi pr�voir que le nombre maximum fix� par l'annexe 1 ne s'applique pas � un ou plusieurs domaines de sp�cialit� qui y sont vis�s (art. 3 let. a OLAF) ou qu'aucune admission � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire n'est octroy�e pour un ou plusieurs domaines de sp�cialit� si la densit� m�dicale du canton selon l'annexe 2 est sup�rieure � celle de la r�gion � laquelle le canton est rattach� au sens de l'annexe 2 ou sup�rieure � celle de l'ensemble de la Suisse (art. 3 let. b OLAF). Si la couverture sanitaire y est insuffisante dans un domaine de sp�cialit�, les cantons peuvent par ailleurs admettre un nombre de personnes sup�rieur � celui fix� dans l'annexe 1 (art. 4 OLAF).
5.2.5 Il ressort du texte de l'ordonnance, de la syst�matique et de l'historique de l'art. 55a LAMal que le l�gislateur f�d�ral et le Conseil f�d�ral ont adopt� en mati�re d'admission de pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire une r�glementation de droit f�d�ral directement applicable qui peut �tre ex�cut�e par les cantons et qui BGE 140 V 574 S. 580ne doit �tre que concr�tis�e par des r�glements d'ex�cution correspondants, la transposition de la r�glementation f�d�rale en droit cantonal constituant du droit d'ex�cution d�pendant (ATF 130 I 26 consid. 5.3.2 p. 48). Sur la base de la r�glementation de droit f�d�ral, il appartient aux cantons de d�cider si les fournisseurs de prestations concern�s par le r�gime de la limitation, qui obtiennent une autorisation d'exercer leur profession, peuvent �galement pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins (arr�t 9C_219/2010 du 13 septembre 2010 consid. 5.3).
5.3 Afin de concr�tiser la l�gislation f�d�rale, le Conseil d'Etat de la R�publique et canton de Gen�ve a adopt� le 16 avril 2014 un r�glement d'application de l'ordonnance f�d�rale sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire (RaOLAF; rs/GE J 3 05.50).
6. 6.1 Il ressort des travaux pr�paratoires relatifs � la r�introduction de l'art. 55a LAMal que le l�gislateur f�d�ral entendait clairement laisser aux cantons une large autonomie en mati�re de limitation de l'admission � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Pour celui-ci, il convenait en effet d'offrir aux cantons qui en avaient besoin les outils l�gaux leur permettant d'intervenir rapidement dans ce domaine, en attendant qu'une r�glementation d�finitive entre en vigueur (Message du 21 novembre 2012 concernant la modification de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie [R�introduction temporaire de l'admission selon le besoin], FF 2012 8709 8713 s. ch. 1.2 ss). Au cours des d�bats parlementaires avait notamment �t� mis en exergue le caract�re f�d�raliste et non contraignant de ce projet: les cantons qui ne souhaitaient pas appliquer de clause du besoin �taient libres d'en rester au statu quo, tandis que les cantons dans lesquels il existait un afflux de m�decins sp�cialistes pouvaient disposer d'un outil de r�gulation leur permettant d'�viter les exc�s (intervention du Conseiller national Christian van Singer, BO 2013 CN 65; voir �galement les interventions, fond�es en particulier sur l'exemple du canton de Gen�ve, des Conseill�res et Conseiller aux Etats Christine Egerszegi-Obrist, Liliane Maury Pasquier et Urs Schwaller, BO 2013 CE 416 s.; voir en outre l'intervention du Conseiller f�d�ral Alain Berset, BO 2013 CE 559).
6.2 Comme on l'a vu (cf. supra consid. 5.2.3 et 5.2.4), le syst�me mis en place par le l�gislateur pr�voit que d�s l'entr�e en vigueur de BGE 140 V 574 S. 581l'ordonnance et pour une dur�e de trois ans, les cantons ne sont en principe plus autoris�s � admettre aucun fournisseur de prestations suppl�mentaire vis� � l'art. 36 LAMal � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il en est de m�me pour les m�decins qui exercent au sein des institutions au sens de l'art. 36a LAMal ou, sur d�cision des cantons, dans le domaine ambulatoire des h�pitaux au sens de l'art. 39 LAMal. Si un canton estime qu'un besoin subsiste pour tous ou certains domaines de sp�cialit�, il peut toutefois, en se fondant sur les art. 3 let. a et 4 OLAF, d�cider de lever les limitations pour ces cat�gories de prestations ou sp�cialit�s qui ne seraient d�s lors plus soumises � la limitation de pratiquer (voir �galement le Commentaire de l'Office f�d�ral de la sant� publique du 3 juillet 2013 relatif � l'ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire).
6.3 Les art. 3 et 5 al. 1 RaOLAF pr�voient explicitement pour la R�publique et canton de Gen�ve la limitation, dans le cadre des seuils fix�s dans l'annexe 1 OLAF, de l'admission des m�decins vis�s � l'art. 36 LAMal, qu'ils exercent une activit� d�pendante ou ind�pendante, et des m�decins qui exercent au sein d'une institution au sens de l'art. 36a LAMal ou dans le domaine ambulatoire d'un h�pital au sens de l'art. 39 LAMal. Cela �tant, d'apr�s les chiffres fournis par le Conseil d'Etat dans le cadre de la pr�sente proc�dure, le nombre de m�decins admis � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire dans la R�publique et canton de Gen�ve, toutes sp�cialit�s confondues (3559), d�passait, en date du 9 juin 2014, de 51,77 % le total des nombres maximums fix�s � l'annexe 1 OLAF (2345). Comme le reconna�t d'ailleurs implicitement le Conseil d'Etat, quand bien m�me le RaOLAF fait r�f�rence aux limitations de l'art. 55a LAMal, la R�publique et canton de Gen�ve s'est en v�rit� �cart�e des limites fix�es dans l'annexe 1 OLAF pour privil�gier un examen au cas par cas de chaque demande d'admission suppl�mentaire � pratiquer � la charge de l'assurance obligatoire des soins afin d'adapter l'offre sanitaire cantonale au plus pr�s des besoins de la population. Cette mani�re de faire, consacr�e d'ailleurs � l'art. 5 al. 2 RaOLAF, n'est nullement contraire au droit f�d�ral, puisqu'elle s'inscrit, conform�ment � la volont� clairement affich�e par le l�gislateur f�d�ral, dans l'exercice de la tr�s grande libert� laiss�e aux cantons en la mati�re par les art. 3 let. a et 4 OLAF, ces dispositions ne fixant ni cadre proc�dural en mati�re de contr�le de l'admission des fournisseurs de BGE 140 V 574 S. 582prestations ni r�gime de sanctions en cas de d�passement des limites fix�es dans l'annexe 1 OLAF.
6.4 Il est vrai que l'art. 2 al. 2 OLAF pr�voit en principe que les nombres maximums des fournisseurs de prestations fix�s dans l'annexe 1 OLAF doivent �tre augment�s lorsque les m�decins exer�ant dans le domaine ambulatoire des h�pitaux au sens de l'art. 39 LAMal sont aussi soumis � la limitation introduite par l'art. 55a LAMal. Compte tenu du r�gime d'admission mis en place dans la R�publique et canton de Gen�ve qui, on l'a vu, ne viole pas le droit f�d�ral, il importe en r�alit� peu de savoir s'il convient, conform�ment � l'art. 2 al. 2 OLAF, d'augmenter de mani�re ad�quate les nombres maximums de m�decins fix�s dans l'annexe 1 OLAF, ces chiffres n'ayant au final aucune port�e quant au choix d'admettre ou non un m�decin � pratiquer � la charge de l'assurance-maladie obligatoire.
6.5 Sur le vu de ce qui pr�c�de et compte tenu de la retenue que s'impose le Tribunal f�d�ral dans le cadre d'un contr�le abstrait, la r�glementation cantonale appara�t conforme au sens et � l'esprit du droit f�d�ral et �chappe par cons�quent � toute critique.
137 I 31 suite... ,
art. 2 al. 2 OLAF,
art. 36 LAMal suite... ,
art. 4 OLAF,
art. 1 OLAF,
art. 55a al. 4 LAMal,
art. 55a al. 2 LAMal,
art. 2 al. 1 OLAF,
art. 3 let. a OLAF,
art. 3 let. b OLAF

References: Art. 55
 art. 130
 art. 87
 ATF 
 ATF 
 art. 3
 art. 3
 art. 3

art. 2

art. 36

art. 4

art. 1

art. 55

art. 55

art. 2

art. 3

art. 3