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Timestamp: 2019-07-15 18:31:47+00:00

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B 1 KR 27/18 R - Urteil BSG vom 09.04.2019
BSG 09.04.2019 - B 1 KR 27/18 R
ECLI:DE:BSG:2019:090419UB1KR2718R0
vorgehend SG Berlin, 28. April 2015, Az: S 208 KR 1497/13, Urteilvorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 14. September 2017, Az: L 1 KR 238/15, Urteil
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Sie legte dem bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten K. K. (im Folgenden: Versicherter) im August 2011 wegen einer Harnstauungsniere rechts einen Nephrostomiekatheter. Sie nahm ihn wieder auf, um endoskopisch den festgestellten Nierenstein zu entfernen. Sie kodierte für diese vollstationäre Behandlung (6. bis 9.10.2011) nach dem in diesem Jahr geltenden ICD-10-GM als Hauptdiagnose N20.1 (Ureterstein) sowie als Nebendiagnose ua ICD-10-GM B95.7! (Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) und T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt), berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2011 ) L20A (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien, außer bei Para- / Tetraplegie oder andere Eingriffe an der Urethra bei Para- / Tetraplegie, mit äußerst schweren CC) und erhielt hierfür von der Beklagten 3562,22 Euro. Die Beklagte forderte später vergeblich 1555,62 Euro zurück. Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne ESWL, ohne komplexen Eingriff, ohne fluoreszenzgestützte TUR der Harnblase oder andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, ohne äußerst schwere CC), da als Nebendiagnose statt T83.5 N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu kodieren sei. Die Beklagte rechnete 3562,22 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf und zahlte der Klägerin einen Betrag in Höhe von 2006,60 Euro. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.4.2015). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Nach einer gebotenen strengen Wortlautauslegung, ergänzt durch systematische Erwägungen, sei T83.5 nicht einschlägig. Die Infektion sei keine durch ein Implantat im Harntrakt gewesen, da der Katheter kein Implantat sei (Urteil vom 14.9.2017).
b) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 8 Nr 2 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2309) und § 17b KHG (idF durch Art 1 Nr 4 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 12; BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 61, RdNr 10). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 9 Buchst a KHRG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 11 KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG (idF durch Art 19 Nr 3 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung WSG> vom 26.3.2007, BGBl I 378).
Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 S 1 FPV 2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 58 RdNr 13). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des OPS vom 21.10.2010, BAnz Nr 169 vom 9.11.2010, S 3752, in Kraft getreten am 1.1.2011; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2011 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 201 1 für das G-DRG-System‎ gem äß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).
Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass die von der Klägerin abgerechnete DRG L20A nur angesteuert wird, wenn die Nebendiagnose T83.5 nach dem ICD-10-GM zu kodieren war, soweit die Klägerin - wie erfolgt - eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95-B98) kodierte, um den Infektionserreger anzugeben. So liegt es, wenn die Voraussetzungen der Nebendiagnose T83.5 erfüllt waren. In diesem Fall ist sie nach der DKR D014d im Einklang mit dem Regelungssystem zu kodieren (vgl auch BSG Urteil vom 20.3.2018 - B 1 KR 25/17 R - Juris RdNr 18, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen). DKR D014d betrifft "Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen". Danach unterstützt das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM (Alphabetisches Verzeichnis der Krankheiten und Verletzungen - Krankheiten und Art der Schädigung ; vgl Erläuterung DIMDI, https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-who/alphabet/ ) "die Verschlüsselung nach dem Systematischen Verzeichnis inkl. des Kreuz-Stern-Systems und der Zusatzschlüsselnummern. Die im Alphabetischen Verzeichnis verwendeten formalen Vereinbarungen sind dort beschrieben. Maßgeblich für die Kodierung ist stets das Systematische Verzeichnis. Soweit das Alphabetische Verzeichnis zu einem unspezifischen Kode (z.B. '9-Kode') führt, ist deshalb im Systematischen Verzeichnis zu prüfen, ob eine spezifischere Kodierung möglich ist".
T 83.5 setzt für die Kodierung voraus, dass eine Infektion und entzündliche Reaktion gerade "durch" einen Harnwegskatheter (Verweilkatheter) als Unterfall einer Prothese, eines Implantats oder Transplantats "im Harntrakt" eintrat. Nur in einem solchen Fall ist diese Schlüsselnummer als zulässige spezielle ursachenbezogene Ergänzung der zu kodierenden Hauptdiagnose zu kodieren. Hierbei ist es im Ergebnis unerheblich, ob als Hauptdiagnose - wie von der Klägerin kodiert - N20.1 (Ureterstein) oder - wie die Beklagte meint - N13.6 (Pyonephrose; Obstruktive Uropathie mit Infektion; Zustände unter N13.0-N13.5 mit Infektion der Niere; Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen) zu kodieren war. In beiden Fällen wird bei Kodierung der Nebendiagnose T83.5 nebst B95.7! und B96.2! die von der Klägerin abgerechnete DRG L20A angesteuert. In der Sache ist N13.6 gegenüber N20.1 umfassender. Die Kodierung N13.6 schließt eine zusätzliche Kodierung der N39.0 aus, da N13.6 spezieller und umfassender ist. ICD-10-GM N13.6 erfasst die ursachenunabhängige Infektion bei einer Stauungsniere infolge eines Harnsteins mit. Entsprechend den einleitenden Hinweisen zum Abschnitt "Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert (T80-T88)" ist, um den Infektionserreger anzugeben, wie erfolgt eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95-B98) zu benutzen, hier B95.7! und B96.2!.
c) Es steht nach den getroffenen unangegriffenen tatsächlichen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht fest, dass der am Aufnahmetag (6.10.2011) diagnostizierte Harnwegsinfekt mit Enterobacter cloacae und Staphylococcus haemolyticus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit "durch" den Nephrostomiekatheter bedingt war. Die übrigen Voraussetzungen dieser DRG sind dagegen nach den Feststellungen des LSG erfüllt. Lässt sich auch nach gebotener Aufklärung nicht feststellen, dass der am Aufnahmetag (6.10.2011) diagnostizierte Harnwegsinfekt mit Enterobacter cloacae und Staphylococcus haemolyticus mit überwiegender Wahrscheinlichkeit "durch" den Nephrostomiekatheter bedingt war, waren die Voraussetzungen für die Kodierung der Nebendiagnose T83.5 nicht erfüllt. Das LSG wird die hierzu erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.

References: § 108
 § 109
 § 7
 § 17
 § 17
 § 109
 § 109
 § 109
 § 9
 § 11
 § 9
 § 1
 § 17
 § 17
 § 9
 § 109
 § 17
 § 17
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