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Timestamp: 2019-12-05 16:46:41+00:00

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Kassel, den 2. Mai 2013
Terminvorschau Nr. 22/13
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 7. Mai 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal auf Grund mündlicher Verhandlung über sieben Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu entscheiden.
1) 10.00 Uhr - B 1 KR 8/12 R - K.S. ./. Techniker Krankenkasse
Die 1974 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet ua an primärer Sterilität ebenso wie ihr 1974 geborener, bei der BKK Mobil Oil versicherter Ehemann. Die Beklagte genehmigte der Klägerin drei Versuche künstlicher Befruchtung durch In-Vitro-Fertilisation (IVF). Beim ersten Versuch im Februar 2009 trat bei einer Eizelle eine verzögerte Befruchtung ein. Bei der zweiten IVF im Mai 2009 erfolgte keine Befruchtung. Die Beklagte lehnte es ab, nun eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) statt IVF zu genehmigen: Ein Wechsel der Methode sei nur nach der ersten IVF bei totalem Fertilisationsversagen möglich. Die Klägerin ließ sich deshalb auf eigene Kosten mit ICSI behandeln. Nach erstinstanzlicher Klageabweisung hat das LSG die Beklagte zur Erstattung der hälftigen ICSI-Kosten verurteilt.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 27a SGB V.
2) 10.30 Uhr - B 1 KR 12/12 R - R.H. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin beantragte während der stationären Behandlung mit operativem Herzklappenersatz vom 2. bis 14.1.2008, ihr im Anschluss eine stationäre medizinische Reha in der G‑M‑Klinik in Bad O zu gewähren. Die Beklagte bewilligte eine Reha in zwei kostengünstigeren Einrichtungen, es sei denn, darzulegende medizinische Gründe erlaubten lediglich eine Reha in der G‑M‑Klinik, mit der ein Versorgungsvertrag besteht. Eine anteilige Kostenbeteiligung sei nicht möglich. Die Klägerin verschaffte sich die Reha in der G‑M‑Klinik ab 14.1.2008 als Selbstzahlerin (Kosten: 2315,20 Euro), ohne die medizinische Notwendigkeit der Inanspruchnahme dieser Einrichtung zu belegen. Die Beklagte lehnte jegliche Kostenübernahme ab. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben: Die Klägerin habe keinen Naturalleistungsanspruch auf medizinische Reha in der G‑M‑Klinik gehabt. Für eine Teilkostenerstattung in der Höhe, die in einer der vorgeschlagenen Einrichtungen entstanden wären, fehle eine Rechtsgrundlage.
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung ihres Wunsch- und Wahlrechts.
3) 11.15 Uhr - B 1 KR 53/12 R - B.H. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin erlitt im März 2008 einen Hirninfarkt. Nach erfolgter Akutbehandlung verordnete ihr die behandelnde Neurologin eine stationäre medizinische Reha. Die Klägerin wünschte, die Reha in den Kliniken S zu erhalten. Zwischen ihnen und der Beklagten besteht ein Versorgungsvertrag. Die Beklagte bewilligte die Reha für ca drei Wochen im Klinikzentrum M, mit dem ein Versorgungsvertrag besteht, da dieses kostengünstiger sei, lehnte aber jegliche Kostenübernahme für eine Reha in den Kliniken S ab. Die Klägerin verschaffte sich die Reha in den Kliniken S in der Zeit vom 11.7. bis 15.8.2008 als Selbstzahlerin (Kosten: 5789 Euro). Klage und Berufung sind erfolglos geblieben: Die Klägerin habe keinen Naturalleistungsanspruch auf medizinische Reha in den Kliniken S gehabt. Die Beklagte habe M ermessensfehlerfrei ausgewählt. Die beantragte Zeugenvernehmung zur besseren Eignung der Kliniken S bezeichne das Beweisthema zu allgemein. Für eine Teilkostenerstattung in der Höhe, die im Klinikzentrum M entstanden wäre, fehle es an einer Rechtsgrundlage.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 33 SGB I, des § 40 Abs 2 SGB V, des § 9 Abs 1 SGB IX, des Art 3 Abs 1 GG und des § 103 SGG.
4) 12.00 Uhr - B 1 KR 26/12 R - K.P. ./. DAK Gesundheit
Der 1978 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet seit Geburt an zerebralparetischer spastischer Tetraplegie und massiver statomotorischer Retardierung. Er ließ sich seit 1993 regelmäßig in der Ukraine (Prof. Dr. Kozijavkin) behandeln. Dessen Therapie (im Folgenden "Methode Kozijavkin") umfasst ua Akupressur, Akupunktur, Wärmebehandlung mit Bienenwachs, Reflextherapie, Manualtherapie und Krankengymnastik. Sie soll innerhalb einer zweiwöchigen Behandlung die Bewegungsmöglichkeiten zerebral-paretisch Erkrankter verbessern. Nach einer drei- bis zwölfmonatigen Stabilisierungsphase folgt wiederum eine zweiwöchige intensive Behandlung. Die Beklagte lehnte es ab, Kosten der fünf Behandlungsphasen von September 2000 bis April 2003 zu übernehmen, für die der Kläger insgesamt 20 348,58 Euro zahlte. Das SG hat die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Das BSG hat die Sache zur weiteren Sachaufklärung an das LSG zurückverwiesen. Da das LSG die Klage ohne Beweiserhebung abgewiesen hat, hat das BSG die Sache an einen anderen LSG-Senat zurückverwiesen. Das LSG hat nunmehr nach Beweisaufnahme die Klage abgewiesen: Die Methode Kozijavkin sei zur Zeit der betroffenen Behandlungen nicht allgemein anerkannt gewesen. Eine grundrechtsorientierte Auslegung komme nicht in Betracht. Des Klägers Krankheit sei wertungsmäßig mit einer regelmäßig tödlichen Erkrankung nicht vergleichbar.
Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung der Bindungswirkung des ersten Revisionsurteils (§ 170 Abs 5 SGG) und des Rechtsgedankens grundrechtsorientierter Auslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) entsprechend der Rechtsprechung des BVerfG.
5) 12.30 Uhr - B 1 KR 44/12 R - R.G. ./. BKK EUREGIO
Die 1960 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet unter einer arteriellen Verschlusskrankheit mit ischämischem diabetischem Fußsyndrom (Stadium Wagner III). Um eine Amputation im Unterschenkelbereich zu vermeiden, beantragte sie im Mai 2009 erfolglos, die Kosten einer ambulanten hyperbaren Sauerstoff(HBO)-Therapie zu übernehmen. Die HBO-Therapie (Einatmung von 100% medizinisch reinem Sauerstoff unter erhöhtem Umgebungsdruck für definierte Zeiträume und Intervalle) erfolgt in der Regel in HBO-Zentren mit erforderlichen Druckkammern und ärztlich geleitetem Behandlungsteam. Die Klägerin unterzog sich 20 ambulanten HBO-Behandlungen (Rechnungsbetrag 3885,90 Euro), 10 HBO-Einheiten als Teil stationärer Behandlung sowie 16 weiteren ambulanten Behandlungen (Rechnungsbetrag 3108,64 Euro) und ließ sich die Rechnungsbeträge stunden. Die Klage auf Kostenfreistellung ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben: Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe 2008 die HBO-Therapie ambulant nicht empfohlen und stationär eine Ausnahme vom Verbot im stationären Bereich nur für die adjuvante Therapie ab Stadium Wagner III gemacht.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip und des Art 20 Abs 3 GG. Ihre stationäre Behandlung sei nicht notwendig, der drohende Verlust eines Fußes gleiche entsprechend § 226 Abs 1 StGB einer drohenden Erblindung.
Der GBA hat auf Frage des Senats ausgeführt, die in Rede stehende Ausnahme vom HBO-Verbot im stationären Bereich sei Folge des gesetzlichen Regelungsansatzes.
6) 13.15 Uhr - B 1 KR 5/12 R - M.F. ./. BKK ESSANELLE
Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger leidet an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit des Zahns erheblich reduziert. Der Heil- und Kostenplan (HKP) des behandelnden Zahnarztes stufte zehn Zähne im Oberkiefer und sechs Zähne im Unterkiefer als erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung ein. Er sah einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz für 10 486,67 Euro vor. Die Beklagte genehmigte am 15.5.2008 den HKP und gewährte dem Kläger unter Berücksichtigung eines 30 %‑Bonus einen Festzuschuss von 3113,24 Euro. Der Zahnarzt versorgte in der Zeit vom 17.7. bis 13.8.2008 zwölf Zähne mit Zahnersatz und stellte nach Abzug des von der Beklagten anteilig gewährten Festzuschusses von 2279,52 Euro dem Vater des Klägers 3800,94 Euro in Rechnung, die dieser beglich. Der Kläger ist in den Vorinstanzen mit seinem Begehren auf Erstattung von 3715,51 Euro und eigenanteilsfreie Versorgung der noch nicht behandelten vier Zähne mit über die Regelversorgung hinausgehendem Zahnersatz erfolglos geblieben. Das LSG hat auf die abschließende Regelung des Anspruchs auf Zahnersatz in § 55 SGB V verwiesen. Danach stehe dem Kläger ein höherer als der von der Beklagten zuerkannte Festzuschuss nicht zu. Verfassungsrechtlich sei eine Härtefallreglung für Jugendliche nicht geboten.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 und Nr 2a, § 28 Abs 2 iVm § 55 SGB V, Art 3 Abs 1 GG.
7) 13.45 - B 1 KR 19/12 R - P.W.F. ./. AOK Rheinland-Pfalz - Die Gesundheitskasse
Dem 1989 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse versicherten Kläger fehlen anlagebedingt im Oberkiefer zehn und im Unterkiefer zwölf der normalerweise jeweils 16 bleibenden Zähne. Die Beklagte lehnte es ab, dem Kläger elf Implantate in Ober- und Unterkiefer gemäß dem zahnärztlichen Behandlungsplan zu gewähren, weil die Möglichkeit einer konventionellen prothetischen Versorgung mit kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz bestehe. Das SG hat die Beklagte verurteilt, den Kläger mit Zahnimplantaten nebst Knochenaufbau und Suprakonstruktionen zu versorgen, weil die zahnmedizinisch mögliche konventionelle prothetische Versorgung keinen dauerhaften Behandlungserfolg sichere. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen: Der Anspruch des Klägers auf Implantatversorgung scheitere daran, dass dessen Prothesenlager für die Aufnahme eines schleimhautgelagerten Zahnersatzes geeignet sei und damit den Ausschlusstatbestand in Teil B Absch VII Nr 2 S 3 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (BehandlungsRL‑ZÄ) erfülle. Unerheblich sei, dass ein allein schleimhautgelagerter Zahnersatz ohne die Entfernung der vorhandenen Zähne nicht in Betracht komme.
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung der §§ 28 Abs 2 S 9, 92 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB V iVm der BehandlungsRL‑ZÄ und des § 103 SGG.

References: § 27
 § 33
 § 40
 § 9
 § 103
 § 226
 § 55
 § 27
 § 28
 § 55
 § 103