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Timestamp: 2019-01-19 08:34:14+00:00

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﻿ Sentencia T-727 de septiembre 27 de 2011
SENTENCIA T-727 DE 27 DE SEPTIEMBRE DE 2011
CONTENIDO:DISPOSICIONES CONSTITUCIONALES Y LEGALES APLICABLES EN MATERIA DE INCAPACIDADES LABORALES. RECONOCIMIENTO Y PAGO DE INCAPACIDADES LABORALES. UNA VEZ EL FONDO DE PENSIONES INICIE EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN, EL RESULTADO DEL DICTAMEN DE INVALIDEZ PUEDE GENERAR CONSECUENCIAS JURÍDICAS DISTINTAS. EN EFECTO, SI EL CONCEPTO DE LA JUNTA DE CALIFICACIÓN ARROJA UNA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL SUPERIOR AL 50% EL FONDO DE PENSIONES RESPECTIVO DEBERÁ, UNA VEZ VERIFICADO EL CUMPLIMIENTO DE LOS DEMÁS REQUISITOS LEGALES, RECONOCERLE AL TRABAJADOR UNA PENSIÓN DE INVALIDEZ Y SI, POR EL CONTRARIO, EL PORCENTAJE DE INVALIDEZ ES INFERIOR AL 50% EL EMPLEADOR DEBERÁ REINCORPORAR AL TRABAJADOR A SU EMPLEO O A UNO CON FUNCIONES ACORDES CON SU SITUACIÓN DE INCAPACIDAD, SIEMPRE QUE, DE ACUERDO CON LOS CONCEPTOS MÉDICOS, SE ESTABLEZCA QUE ES APTO PARA EL EFECTO.
TEMAS ESPECÍFICOS:PENSIÓN DE INVALIDEZ, FONDOS DE PENSIONES, CALIFICACIÓN DEL ESTADO DE INVALIDEZ, JUNTA DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ, REINTEGRO LABORAL, INCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE, INCAPACIDAD LABORAL TEMPORAL, INCAPACIDAD LABORAL PARCIAL
REVISTA TUTELA N°:146 DE FEBRERO DE 2012, PG.252
Sentencia T-727 de septiembre 27 de 2011
Ref.: Expediente T-3.070.445
Accionante: Adrián Mauricio Vanegas Osorio
En el proceso de revisión del fallo de tutela, proferido por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Pereira, dentro del trámite de la acción de tutela promovida por el señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio contra Salud Total EPS.
El señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio, actuando en nombre propio, interpone acción de tutela contra Salud Total EPS en procura de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad humana y al mínimo vital, presuntamente vulnerados, como consecuencia de la negativa de dicha entidad, a autorizar y pagar las incapacidades laborales originadas con posterioridad a la calificación de invalidez y, por no suministrarle los utensilios médicos requeridos para la realización de las curaciones ordenadas por su médico tratante.
2.1. El accionante, de 34 años de edad, está afiliado a Salud Total EPS, régimen contributivo, en el municipio de Pereira.
2.3. Actualmente, tiene una dehiscencia de sutura por lo que los médicos tratantes le recomiendan la realización de las curaciones en la casa. En razón a ello, el accionante solicitó a la EPS las capacitaciones de su esposa y la entrega de los utensilios médicos necesarios. Advierte que el material nunca ha sido entregado oportunamente.
Sostiene el accionante que Salud Total EPS vulnera sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la dignidad humana, toda vez que, de una parte, no le suministra oportunamente los utensilios y servicios médicos que requiere para mantener en óptimas condiciones su estado de salud.
La acción de tutela de la referencia fue promovida, exclusivamente, contra Salud Total EPS. En ese sentido, fue admitida por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Pereira, mediante Auto de 28 de febrero de 2011.
El 3 de marzo de 2011 Salud Total EPS, en el escrito de contestación solicitó, por considerarlo indispensable, la vinculación al proceso del Fondo de Pensiones ING, para que se pronunciara por los hechos relacionados con la acción de tutela. Fue así como, el juez de instancia procedió a vincular al fondo de pensiones mediante auto de 4 de marzo de 2011.
4.1. Salud Total EPS.
El representante legal de salud Total EPS, en el escrito de contestación, manifestó que la entidad de salud no ha vulnerado los derechos invocados por el accionante, con fundamento en los siguientes argumentos:
— El usuario Adrián Mauricio Vanegas Osorio presentó un tumor benigno en su columna vertebral, razón por la cual ha sido sometido, en tres ocasiones, a intervenciones quirúrgicas.
— A la fecha no tiene ninguna solicitud de servicio médico pendiente por autorizar, pues la entidad le ha suministrado todos los tratamientos y medicamentos requeridos.
— El 29 de octubre de 2010 la entidad le autorizó el tratamiento con ortopedia, en razón a la neuropatía periférica que padece.
— El 1º de julio de 2008 el accionante completó los 180 días de incapacidad derivadas del diagnóstico “tumor benigno de columna vertebral”, prestación que ha sido cancelada por la EPS.
— Con posterioridad a los 180 días se han generado otras incapacidades por el mismo diagnóstico que no se han reconocido, porque no tiene la obligación legal de hacerlo.
— Advierte que las incapacidades que se causen después de los 180 días hasta que se realice la calificación definitiva de invalidez deben ser canceladas por el fondo de pensiones respectivo.
4.2. Fondo de Pensiones ING.
— Señala que la Aseguradora Bolívar, a través de su grupo interdisciplinario, calificó la pérdida de la capacidad laboral del señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio y decidió, ante la ausencia del concepto favorable de rehabilitación, otorgarle el 67.75% de invalidez, con fecha de estructuración de 16 de marzo de 2001.
— En virtud de lo anterior, el accionante radicó la solicitud de pensión de invalidez, ante lo cual ING Pensiones y Cesantías dedujo que no cumple con los requisitos legales y decidió negar la pensión solicitada.
— Advierte que ING pensiones y cesantías no tiene dentro de su objeto social el pago de las incapacidades. Las administradoras de pensiones solo con autorización previa de la aseguradora con quien tienen contratada la póliza de riesgo de invalidez, reconocen, excepcionalmente, un subsidio equivalente a incapacidades por un término máximo de 360 días posteriores a los 180 días de incapacidad que reconocen las EPS a la cual se encuentra vinculado el afiliado, siempre que se cumplan con los siguientes supuestos:
— En el presente caso, no existió un concepto favorable de rehabilitación que permitiera a la aseguradora postergar el trámite de la calificación de pérdida de capacidad laboral.
— Al encontrarse el accionante calificado no existe obligación por parte del fondo de pensiones de reconocer algún subsidio por concepto de incapacidades superiores a 180 días.
— Así las cosas, ING Pensiones y Cesantías considera que no ha vulnerado los derechos fundamentales del accionante, toda vez que la Aseguradora Bolívar no postergó el trámite de calificación de invalidez ni autorizó el pago de las incapacidades. Además, el accionante no cumplió el tiempo de semanas cotizadas que se requiere para acceder a la pensión de invalidez.
4.3. Seguros Bolívar.
El representante legal de la Compañía de Seguros Bolívar S.A., vinculada en calidad de aseguradora de ING Administradora de Fondo de Pensiones y Cesantía S.A., al dar respuesta a la acción de tutela indicó lo siguiente:
— ING Pensiones y Cesantías no tiene a su cargo el pago de las incapacidades, toda vez que la ley contempló unas exigencias para que procediera dicho subsidio las cuales el accionante no cumple.
— El pago del subsidio por incapacidad temporal solamente procede en aquellos eventos en los que existiendo un concepto favorable de rehabilitación, el fondo de pensiones postergue el trámite de calificación del paciente hasta por 360 días calendario adicionales a los primero 180 días de incapacidad reconocidos por la EPS, evento en el cual se deberá otorgar un subsidio equivalente a aquel que venía disfrutando el trabajador.
— En el presente caso, de conformidad con el concepto emitido por el médico tratante, el accionante “presenta un mal pronóstico de recuperación funcional”, razón por la cual no era procedente postergar la calificación de su pérdida de capacidad laboral y tampoco el pago de subsidio que incapacidad temporal superior a 180 días.
No obstante, precisa, que el pago de incapacidades temporales por parte de los fondos de pensiones a sus afiliados con la aquiescencia de las aseguradores con la que hayan celebrado contrato de seguros, no se encuentra estipulado específicamente en la póliza que ING, Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías, suscribió con la Compañía de Seguros Bolívar, por cuanto la ley no obliga específicamente a ello. Al efecto, indicó que en la condición primera de la póliza suscrita se pactaron los siguientes amparos: “Condición primera. Amparos. La Compañía de Seguros Bolívar S.A., que en adelante se denominará La Compañía, con base en las declaraciones que constan en la solicitud de seguro y con sujeción a lo estipulado en este contrato, cubre automáticamente a los afiliados al régimen de ahorro individual con solidaridad, vinculados al fondo de pensiones administrado por la sociedad indicada en la póliza, y se obliga a pagar las sumas siguientes, con sujeción a lo provisto en la Ley 100 de 1993 y las normas que la reglamentan.
Auxilio funerario: por virtud de este amparo, la compañía reembolsará a la sociedad administradora el valor que esta haya pagado a la persona que hubiere comprobado haber sufragado los gastos de entierro de un afiliado vinculado al fondo, valor que ha de ser equivalente al último salario base de cotización de fallecido, siempre que no sea inferior a cinco (5) ni superior a diez (10) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
— El pago de las incapacidades temporales por parte de la Compañía de Seguros Bolívar S.A. no es un contingencia que haya sido previamente pactada entre la Aseguradora e ING, como uno de los amparos a cubrir a los afiliados, por lo tanto Seguros Bolívar no se encuentra obligado ni por ley ni contractualmente al pago de las incapacidades temporales.
— Por último, advirtió que el accionante ya interpuso una acción de tutela en contra de ING Pensiones y Cesantías y la Compañía de Seguros Bolívar S.A., en la que se pretendió obtener el reconocimiento y pago de las incapacidades y la pensión de invalidez, cuyo conocimiento le correspondió al Juzgado Tercero Penal para Adolescentes con Función de Garantías del Municipio de Pereira, la cual fue fallada el 23 de julio de 2010 y decidió denegar el amparo solicitado. La anterior decisión fue confirmada, el 7 de septiembre de 2010, por el Juez Primero Penal para Adolescentes con Función de Conocimiento del Circuito de Pereira.
— Por lo antes expuesto, considera que ni ING Pensiones y Cesantías ni la Compañía de Seguros Bolívar S.A. se encuentran obligadas al reconocimiento y pago del subsidio por incapacidad temporal, ni al pago de la pensión de invalidez.
5. Pruebas allegadas.
• Copia del procedimiento quirúrgico realizado al señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio en la Clínica Rosales, en el que se referencia la toma de las muestras para biopsia del tumor en la vértebra L4 de origen metástico (fl. 6).
• Copia de la descripción quirúrgica en la que se evidencia el diagnóstico preoperatorio “tumor maligno de la columna vertebral” en la cual indica: “Se realizó una incisión sobre tejido cicatricial extenso que se encuentra en columna lumbar paravertebral derecho en L. Exposición hemilámina L4 la cual se retira decomprimiendo canal raquidio. A través del pedículo derecho de la vértebra se reseca parcialmente tumor óseo en L4 y se toman muestras representativas para biopsias. Revisión de hemostasia”.
• Fotografía del tumor y de la herida de la columna vertebral (fl. 7).
• Calificación de invalidez realizada por Seguros Bolívar al accionante en la que se le otorgó una pérdida de capacidad de laboral de origen común del 67.75% con fecha de estructuración de 15 de marzo de 2001 (fls. 10 y 11).
• Copia de la comunicación emitida por Salud Total en la que le informa al señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio que reporta unas incapacidades reconocidas por la EPS de la siguiente manera: “De 1-90 días se liquido al 6.67% del IBC. De 91-180 días se liquidó al 50% del IBC (en el día 135 se reportó la novedad al fondo de pensiones para que si supera los 180 días sean ello los responsables del reconocimiento). De 181 no se hace reconocimiento económico debido a que desde ese momento se debe gestionar su pensión con la administradora de fondo de pensiones”. indicó que el usuario en el mes de marzo de 2009 completó 483 días de incapacidad de manera continua con el mismo diagnóstico de las cuales 180 días de incapacidad fueron reconocidos por la EPS.
• Advierte que las incapacidades originadas a partir del día 181 deben ser reconocidas por el fondo de pensiones, quien procederá a calificar la pérdida de la capacidad laboral o a iniciar el trámite pensional por invalidez.
• Copia de la historia clínica del señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio elaborada por la EPS accionada en la que se indica que “el paciente tiene déficit en los plantiflexores del pie izquierdo por lo que se solicitó electromiografía que mostró radiculopatia izquierda no sintomática además de antecedente de cirugía de columna desde el punto de vista clínico y polineuropatía periférica sensitiva y motora”. Limitación en la marcha en punta de pies por debilidad de platiflexorores (fls. 21 y 22).
• Copia del diagnóstico emitido por un neurofisiológico clínico en el que se establece que “en enero de 2010 el paciente presentó caída por escalas de pie con apoyo sobre el MII. Posteriormente comenzó a notar pérdida de la fuerza en el MII con mayor compromiso de plantiflexores. Imposibilidad para marchar en punta de pies por debilidad de plantiflexores. Las alteraciones electromiografías descritas, se localizan en el miotoma S1 izquierdo. Esto, asociado a normalidad en la conducción motora del nervio tibial y a bloqueo unilateral de el reflejo H, es compatible con un proceso radicular agudo. Se encuentran, además, alteraciones en la neurocondicción periférica, que sugieren un proceso neuropático difuso. El cuadro afecta principalmente los nervios sensitivos de ambos MMII” (fls. 25-28).
• Copia de la Historia Clínica del señor Adrian Mauricio Vanegas Osorio en la Clínica Los Rosales, en la que se informa en el cuadro de las evoluciones que “el paciente quien vive en el área rural requiere curaciones diarias de la herida abierta, por su condición no puede venir diariamente a Pereira para este propósito, entonces requiere que se le autorice la entrega de material de curación necesario para ser manejado por la esposa del paciente” (fls. 32-33).
• Copia de la historia clínica emitida por Salud Total EPS en la que se refiere como último diagnóstico confirmado “Tumor Benigno de la Columna Vertebral”.
• Copia de la Sentencia proferida por el Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con Función de Control de Garantías de Pereira, el 23 de julio de 2010, a través de la cual se resolvió la primera acción de tutela presentada por el señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio contra ING Administradora de Fondos de Pensiones Cesantías S.A. y la Compañía de Seguros Bolívar S.A., en la que solicitó el reconocimiento y pago de los 303 días de incapacidad. El juez de instancia consideró que el mecanismo constitucional debió haberse presentado con cierta proximidad a los hechos generadores de la supuesta vulneración del derecho fundamental invocado (fls. 161-169).
• Copia de la Sentencia proferida por el Juzgado Primero Penal para Adolescentes con Función de Conocimiento de Pereira, el 7 de septiembre de 2010, en la que resuelve, como juez de segunda instancia, la tutela interpuesta por el accionante contra ING Pensiones y Cesantías y Seguros Bolívar S.A., en la que se confirma el fallo de primera instancia (fls. 171-174).
— El mecanismo constitucional no es procedente para resolver controversias de contenido económico e indicó que la acción impetrada no es viable cuando existan mecanismos judiciales ordinarios o especiales idóneos para que las personas puedan lograr el reconocimiento de sus derechos.
— El actor fue calificado por la junta nacional de invalidez por lo que no puede pretender que le continúen reconociendo las incapacidades temporales que, mediante la acción de tutela, reclama ante ING Pensiones y Cesantías, pues cuenta con otro mecanismo de defensa judicial para ello.
— En cuanto a la atención de la salud ordenó a la EPS Salud Total S.A. a prestarle al paciente toda la atención que requiera para el cuidado de la herida abierta, así como el oportuno suministro de los medicamentos hasta que obtenga la recuperación total de su estado de salud.
2.1. Salud Total EPS S.A.
Salud Total EPS, mediante su representante legal, impugnó la decisión del juez de primera instancia, con base en los siguientes argumentos:
— La entidad accionada no ha vulnerado ningún derecho fundamental del accionante e indicó que mientras el señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio se encuentre activo continuará recibiendo el tratamiento que sus médicos tratantes le ordenen incluyendo aquellos que se encuentren excluidos del POS, pero debidamente autorizados por el comité técnico científico.
— Reitera que el accionante no tiene antecedente de tumor maligno de columna y no tiene pendiente seguimiento por oncología. A la fecha solo ha estado en manejo por ortopedia y de neurología por presentar neuropatía periférica.
— El a quo negó la facultad que tiene Salud Total EPS de repetir ante el fondo de solidaridad y garantía por los gastos en que incurra por el reconocimiento de la prestación económica, lo cual ocasiona un desequilibrio económico para la entidad.
— Por lo anterior, solicita que se revoque el fallo bajo el entendido de que no existe por parte de Salud Total EPS vulneración de los derechos fundamentales y que, se ordene al Fosyga a que proceda a reconocer y a pagar a la entidad prestadora del servicio de salud el 100% de la totalidad de los costos que en exceso ha asumido la entidad en el cumplimiento del fallo.
El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Pereira, mediante providencia proferida el veintinueve (29) de abril de 2011, decidió confirmar el fallo impugnado, no obstante, lo adicionó al considerar procedente la solicitud elevada por la EPS, tendiente a obtener para recobrar ante el Fosyga el 100% de los gastos en que incurra para dar cumplimiento a la orden impartida por el juez, a la cual accedió.
Salud Total EPS, es una entidad, de naturaleza privada, que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, y dado que se le imputa la violación de los derechos fundamentales, en discusión, de conformidad con el numeral 2º del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de tutela bajo estudio.
A su vez, le corresponde establecer si Salud Total EPS vulnera el derecho a la salud del señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio, al no suministrarle oportunamente los servicios y utensilios médicos que requiere para realizarse las curaciones y restablecer su estado de salud.
No obstante, este alto tribunal ha mencionado que pueden existir eventos en los cuales, si bien se encuentra la concurrencia de los tres elementos que configuran la temeridad, esta no se constituye. Estas circunstancias son, cuando (i) el juez vislumbra la presencia de nuevos elementos fácticos o jurídicos; (ii) o al resolver la primera acción no se pronunció con respecto a la verdadera pretensión del accionante y se observe que la violación de los derechos del accionante se mantenga o se agrave, en estos casos el juez deberá entrar a decidir de fondo el problema planteado(5).
A su vez, el actor promovió una segunda acción de tutela, objeto de revisión por parte de esta Corporación, ante el Juzgado Tercero Civil Municipal de Pereira contra Salud Total EPS, en la que solicita, principalmente, entre otras pretensiones, la oportuna entrega de los utensilios médicos requeridos para realizar en su domicilio las curaciones ordenadas por su médico tratante, así como la debida prestación de los servicio de salud que llegare a necesitar. Adicionalmente, requiere el pago de las incapacidades que se han generado en razón a su estado de salud. Los hechos que fundamentaron esta acción están basados en las complicaciones que ha presentado para recuperar, en óptimas condiciones, su estado de salud, pues manifiesta que, actualmente, además de mantener abierta la herida en su columna, padece de neuropatía periférica.
Al respecto, se evidencia que los hechos en que su fundamentan la segunda tutela relaciona la ocurrencia de nuevos sucesos como las complicaciones en su estado de salud en razón a la neuropatía periférica que padece, la cual concurre con su complicación en la columna; que la pretensión principal está encaminada a obtener el oportuno suministro de los utensilios médicos y la adecuada prestación de los servicios de salud, así como el reconocimiento de las incapacidades que se han generado en razón a sus complicaciones y; a su vez, se observa que la última solicitud de amparo va dirigida, exclusivamente, contra Salud Total EPS pero que en virtud de la solicitud de vinculación y llamamiento de garantía, el juez de primera instancia vinculó a ING Pensiones y Cesantías y a la Compañía de Seguros Bolívar para que se pronunciaran sobre los hechos y ejercieran el derecho de defensa.
La acción de tutela, consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, fue instituida como un mecanismo de defensa judicial para garantizar los derechos constitucionales fundamentales de las personas, cuando estos resulten violados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o por particulares en los casos que la ley establece. Este mecanismo prevé un procedimiento preferente y sumario, destinado a brindar protección inmediata(6).
A su vez, esta acción fue prevista como un mecanismo subsidiario, es decir, solo puede ser ejercida en aquellos eventos en los cuales el afectado no cuente con otro medio de defensa judicial, salvo que esta se utilice como un instrumento transitorio para evitar un perjuicio irremediable(7). En este aspecto, conviene precisar que la posibilidad de que existan diversos medios de defensa judicial debe ser analizada por el juez constitucional en términos de idoneidad y eficacia frente a la situación particular de quien invoca el amparo constitucional, comoquiera que una interpretación restrictiva de la norma conllevaría la vulneración de derechos fundamentales sí, con el ejercicio de los mecanismos ordinarios, no se lograre la protección efectiva de los derechos conculcados(8).
Ahora bien, el juicio de procedibilidad de la acción de tutela no puede ser igual en todos los casos, pues este debe ser flexible cuando se trata de personas que se encuentran en estado de debilidad manifiesta y demandan una protección constitucional especial como son, los ancianos, los niños, las mujeres embarazadas, las madres o padres cabeza de familia o las personas que padecen algún tipo de discapacidad física o mental, eventos en los cuales la procedencia de la acción se hace menos estricta(9).
No obstante, la Corte ha sostenido que, de manera excepcional, es procedente la acción tutela para reclamar prestaciones sociales, si se verifican unos supuestos como: (i) que la tutela sea presentada para evitar un perjuicio irremediable, (ii) que la falta de reconocimiento de una prestación social vulnere algún derecho fundamental como la vida, la dignidad humana o el mínimo vital y que (iii) la negativa del reconocimiento se origine en actuaciones que por su contradicción con los preceptos legales y constitucionales desvirtúen la presunción de legalidad de las actuaciones de la administración pública o sea evidentemente arbitraria en caso de que sea un particular quien preste este servicio público(10).
Bajo este contexto, y solo de manera excepcional(11), la Corte ha establecido que la acción de tutela es procedente en aquellos casos en los que se requiera, de manera inmediata, la protección de derechos fundamentales(12), a través del reconocimiento y pago de incapacidades laborales. En estos casos, la Corte ha indicado que a pesar de que exista una vía judicial de carácter ordinario, la procedencia de la acción de tutela se justifica en la medida en que con ella se pretenda evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable(13), ello teniendo en cuenta que con el pago de esta prestación no solo se garantiza la efectiva protección de los derechos fundamentales de quien los reclama, sino, en muchos casos, el amparo de los derechos de las personas que dependen económicamente de este(14).
“El pago de incapacidades laborales sustituye al salario durante el tiempo en que el trabajador permanece retirado de sus labores por enfermedades debidamente certificada, según las disposiciones legales. No solamente se constituye en una forma de remuneración del trabajador, quien podrá recuperarse satisfactoriamente, como lo exige su dignidad humana, sin tener que preocuparse por reincorporarse de manera anticipada a sus actividades habituales con el objeto de ganar, por días laborados, su sustento y el de su familia”(15).
6. Disposiciones constitucionales y legales aplicables en materia de incapacidades laborales.
Artículo 13(16) de la Carta Política contempla la protección constitucional que el Estado debe brindar a aquellas personas que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta por motivo de su condición económica, física o mental, como es el caso de los inválidos, discapacitados y quienes tienen algunas limitaciones físicas, psíquicas o sensoriales.
Los artículos 47(17) y 54(18) del mismo ordenamiento precisan la obligación del Estado de adelantar políticas encaminadas a la previsión, rehabilitación e integración de los disminuidos y a brindarles la atención especializada que requieran.
En desarrollo del mencionado precepto, el legislador expidió la Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social e integral”, en la que se determinó que dentro de los objetivos del sistema de seguridad social integral se encuentran las prestaciones que surgen de las incapacidades(19) que pueda presentar un trabajador dependiente o independiente para el desempeño de sus funciones.
De tal manera que, tratándose de incapacidad laboral generada por enfermedad de origen común o no profesional, la Ley 100 de 1993 en su artículo 206 dispuso que “para los afiliados de que trata el literal a) del artículo 157(20), el régimen contributivo reconocerá las incapacidades generadas en enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las empresas promotoras de salud podrán subcontratar con compañías aseguradoras. Las incapacidades originadas en enfermedad profesional y accidente de trabajo serán reconocidas por las entidades promotoras de Salud y se financiarán con cargo a los recursos destinados para el pago de dichas contingencias en el respectivo régimen, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto”.
La Corte ha señalado que el anterior precepto debe interpretarse en concordancia con el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo en el que se prevé un auxilio monetario por enfermedad no profesional, en los siguientes términos: “En caso de incapacidad comprobada para desempeñar sus labores, ocasionada por enfermedad no profesional, el trabajador tiene derecho a que (empleador) le pague un auxilio monetario hasta por ciento ochenta (180) días, así: las dos terceras (2/3) partes del salario durante los primeros noventa (90) días y la mitad del salario por el tiempo restante”, sin que en ningún caso pueda ser inferior al salario mínimo legal vigente(21). De esta disposición se deduce que las entidades prestadoras del servicio de salud son, en principio, responsables del pago de las incapacidades por los primeros 180 días generadas por enfermedades de origen común.
Ahora bien, la Corte ha sostenido que cuando se trate de incapacidades originadas por enfermedades de origen común superiores a 180 días no le corresponde legalmente a las entidades promotoras de salud asumir el costo de las mismas. Al respecto, ha indicado que sobre el particular, el artículo 23 del Decreto 2461 de 2001 “por el cual se reglamenta la integración, financiación y funcionamiento de las juntas de calificación de invalidez” estableció que, en tratándose de un enfermedad de origen común, en la que exista concepto favorable de recuperación, la administradora de fondos y pensiones a la cual se encuentre afiliado el trabajador, tiene la potestad de postergar el trámite de calificación ante las juntas de calificación de invalidez, hasta por 360 días adicionales a los primeros 180 días de incapacidad otorgada por la EPS, para lo cual deberá conceder al trabajador un subsidio equivalente a la incapacidad que venía siendo otorgada. En efecto, el artículo 23 contempla:
Para los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación, la administradora de fondo de pensiones con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro provisional de invalidez y sobrevivencia o entidad de previsión social correspondiente, podrá postergar el trámite de calificación ante las juntas de calificación de invalidez hasta por un término máximo de trescientos sesenta (360) días calendarios adicionales a los primeros ciento ochenta (180) días de incapacidad temporal otorgada por la entidad promotora de salud, siempre y cuando se otorgue un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando el trabajador”.
Cumplidos los 180 días continuos de incapacidad temporal, será al fondo de pensiones al que se encuentre afiliado la persona a quien corresponde el pago de la prestación económica, mientras se produce la calificación de invalidez por parte de la Junta de Calificación de Invalidez, en los términos del artículo 23 del Decreto 2463 de 2001”(22).
Es de precisar que a la entidad promotora de salud le asiste un deber de acompañamiento y orientación al usuario en cuanto al trámite para obtener el pago de las incapacidades superiores a 180 días, pues le corresponde remitir directamente los documentos correspondientes ante el fondo de pensiones respectivo para que este haga el estudio de la solicitud y decida sobre el pago de la prestación de las incapacidades o el reconocimiento de la pensión de invalidez.
Sobre el particular, en Sentencia T-980 del 10 de octubre de 2008(23) la Corte sostuvo que:
Por esta razón, es la propia EPS a la que esté afiliado el paciente la que oficiosamente debe, una vez advierta que enfrenta un caso de incapacidad superior a 180 días, remitir los documentos correspondientes para que el fondo de pensiones respectivo inicie el trámite y se pronuncie sobre la cancelación o no de la prestación económica reclamada debiendo esta administradora no solo dar respuesta oportuna a dicha solicitud, sino que, en caso de ser negativa, estar debidamente justificada indicándole al paciente las alternativas que el sistema de seguridad social le brinda para procurar su mínimo vital mientras dure la incapacidad y no tenga derecho a la pensión de invalidez”.
7. Prestación del tratamiento integral del servicio público de seguridad social en salud. Reiteración jurisprudencial.
La Corte Constitucional ha manifestado que el principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que los afiliados al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva, es decir, que se les otorgue una protección integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar la calidad de vida(24) de manera segura.
La Corte en Sentencia T-136 de 2004(25) señaló:
“(...) en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento o, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley”.
En ese sentido, se ha considerado que la prestación del servicio de salud comporta no solo el deber de la atención necesaria y puntual, sino también, la obligación de suministrar oportunamente los medios indispensables para recuperar y conservar el estado de salud(26).
Así pues, esta corporación ha determinado que el juez de tutela, en virtud del principio de integralidad, deberá ordenar el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología(27).
Al respecto, la Corte ha sido enfática en señalar que los tratamientos que se requieran y se concedan en virtud del principio de integralidad deben ser prescritos por el facultativo tratante y, en los supuestos en que las prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén determinados a priori, de manera concreta por el médico tratante(28) deberá el juez constitucional hacer determinable la orden en el evento de acceder a la protección del derecho.
En este sentido, la Corte en Sentencia T-365 de 2009(29) sostuvo:
“(...) la protección de este derecho conlleva para el juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable”.
8. Entidades que tienen a su cargo el pago de los servicios de salud excluidos del POS. Reiteración de jurisprudencia.
Conforme con lo señalado por esta corporación, de acuerdo con las reglas que rigen el sistema de seguridad social en salud, las entidades promotoras de salud EPS, tienen derecho a solicitar el recobro, por concepto de los costos que les demande la prestación de servicios de salud que se encuentren excluidos en el POS y que hayan sido autorizados por el comité técnico científico (CTC) de la respectiva entidad, o hayan sido ordenados en decisiones judiciales de tutela(30).
De acuerdo con las obligaciones derivadas del contrato de prestación de servicios, las EPS están obligadas a financiar los servicios de salud incluidos en el POS en los términos que la Ley 100 de 1993 y demás normas complementarias y reglamentarias dispongan.
Ahora bien, cuando un usuario demande la prestación de un servicio que se encuentre excluido del POS, le corresponde, en principio, a la misma persona asumir el costo de la prestación médica solicitada, pero en los casos en que ello no sea posible, la norma ha establecido que debe el Estado financiarlo con cargo a los recursos públicos de la salud. En relación con esto último, en Sentencia C-463 de 2008(31), la Corte especificó que “el Estado se encuentra obligado jurídicamente a destinar las partidas presupuestales necesarias dentro del gasto público para el cubrimiento de las necesidades básicas en salud de la población colombiana, lo cual también incluye las prestaciones en salud NO-POS ordenadas por el médico tratante que sean necesarias para restablecer la salud de las personas”.
A su vez, en concordancia con lo expuesto, en Sentencia T-760 de 2008(32) la Corte precisó que para obtener los recursos necesarios para asegurar la prestación de los servicios de salud excluidos del POS se debe contar con una destinación presupuestal específica(33).
Atendiendo los mandatos contenidos en las leyes 100 de 1993 y 715 de 2001, la Corte ha concluido que la obligación de efectuar el reembolso de los costos de los servicios de salud excluidos del POS a favor de las EPS, están a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantías, Fosyga, cuando tales servicios se autoricen dentro del régimen contributivo, y a cargo de las entidades territoriales en los casos en que los servicios se reconozcan dentro del régimen subsidiado.
“Se advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados el CTC en el régimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al régimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevé que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda”.
Al respecto, el literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 le asignó a las EPS la obligación de llevar a consideración del CTC las solicitudes relativas a medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo para que estos sean cubiertos por el Fosyga. El mismo artículo, en el segundo apartado, estableció una sanción para las EPS consistente en asumir el 50% del costo de los servicios excluidos del POS cuando la prestación de los mismos sea ordenada mediante fallos de tutela, siempre que se compruebe que la EPS omitió el trámite respectivo ante el CTC.
La norma citada fue sometida al control de constitucionalidad y, en Sentencia C-463 de 2008(34) se declaró su exequibilidad condicionada, de manera que se entienda que el reembolso a que son obligadas las EPS como consecuencia de un fallo de tutela, también se aplica respecto de todos los medicamento y servicios médicos ordenados por el médico tratante no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes de seguridad social en salud vigentes.
De tal manera que, de conformidad con la mencionada norma, tanto el régimen contributivo como el subsidiado pueden presentar solicitudes de atención en salud ante las EPS respecto de cualquier servicio excluidos del POS (medicamentos, intervenciones, cirugías o tratamientos), y en caso de que la EPS no las someta al CTC para que determine su viabilidad y de ser ordenado dicho servicio por vía de tutela, la sanción que imponía la citada disposición era la de que los costos de dicha prestación debía ser cubiertos por partes iguales: entre las EPS y el Fosyga, tratándose del régimen contributivo, y entre la EPS-S y las entidades territoriales, tratándose del régimen subsidiado.
Es de precisar que el literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 fue derogado, el 19 de enero de la presente anualidad, al entrar en vigencia la Ley 1438 de 2011 y, en consecuencia, determinó que el recobro al Fosyga por prestación de servicios médicos excluidos del plan obligatorio de salud, actualmente, opera en un 100% y no por partes iguales entre la EPS o EPS-S y el Fondo de Solidaridad Social Fosyga y las entidades territoriales respectivamente, cuando omitan someter a estudios del CTC los requerimientos excluidos del POS, pues la norma citada impuso en término perentorio de dos (2) días calendarios a la EPS o EPS-S para que el CTC estudie las solicitudes de medicamentos, tratamientos o procedimientos que se encuentran excluidos del POS, lo que desencadenó en la derogatoria de la carga impuesta por la anterior normatividad.
De acuerdo con lo anterior, para la Sala resulta claro que, en el presente caso, es Salud Total EPS, entidad en la que se encuentra adscrito el accionante, la obligada a reconocer las incapacidades generadas hasta el día 180.
Con fundamento en lo anteriormente indicado, encuentra la Sala que la entidad accionada no ha vulnerado los derechos fundamentales del accionante, toda vez que cumplió con la obligación legal de pagar las incapacidades correspondientes a los 180 días. A su vez, en cumplimiento de la labor de acompañamiento y de orientación al usuario, remitió oportunamente al fondo de pensiones los documentos respectivos, para que dicha entidad decidiera sobre el pago de las prestaciones que se generen por las incapacidades que superen los 180 días. Así las cosas, advierte la Sala que Salud Total EPS reconoció y pagó las incapacidades a las que legalmente estaba obligada.
Al respecto, se reitera que la interpretación de artículo 23 del Decreto 2463 de 2001, permite establecer que le es posible al fondo de pensiones, ante al existencia de un concepto favorable de recuperación, postergar el trámite de calificación ante la junta regional de calificación de invalidez, hasta por 360 días, siempre y cuando durante ese tiempo la administradora del fondo de pensiones le otorgue al trabajador un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando a cargo de la EPS.
Bajo ese contexto, considera la Sala que tampoco se evidencia una vulneración o amenaza por parte de ING Pensiones y Cesantías y la Compañía de Seguros Bolívar S.A., pues una vez remitida la documentación por parte de la EPS y al no existir un concepto favorable de recuperación, la aseguradora, mediante su grupo interdisciplinario, procedió a realizar la respectiva calificación y reconoció al señor Adrián Mauricio Vanegas Osorio una disminución de la capacidad laboral de un 67.95% por enfermedad de origen común y con fecha de estructuración del 15 de marzo de 2001, tal y como se demostró en las pruebas allegadas al proceso. Así las cosas, al no postergarse la calificación, encuentra la Sala que ING Pensiones y Cesantías no está obligada a reconocer y pagar las incapacidades que se originaron a partir del día 181, pues procedió a realizar la calificación, la cual dictaminó una invalidez superior al 50%.
Una vez resuelto lo concerniente a las incapacidades laborales, procede la Corte a resolver la solicitud en relación a la prestación del servicio de salud impetrada por el actor frente a Salud Total EPS.
Teniendo en cuenta la naturaleza patológica que afecta al accionante, para la Sala resulta evidente la necesidad que este tiene de acudir a controles periódicos, pues de su historial clínico se advierte que se encuentra en condiciones precarias de salud. En efecto, se encontró demostrado que desde tiempo atrás el accionante viene padeciendo de problemas en la columna por lo que ha sido sometido a distintas intervenciones quirúrgicas y, a la fecha, tiene expuesta la herida, por lo que requiere el suministro de los utensilios médicos que le permitan la realización, con regularidad, las curaciones ordenadas por su médico tratante.
Precisa la Sala que, de acuerdo con la información que obra en el expediente, el actor ha venido siendo atendido Salud Total EPS, entidad que, aduce, le ha brindado todos los servicios médicos que ha requerido frente a las complicaciones de salud que padece. Sin embargo, se advierte que es deber de la EPS suministrarle de manera oportuna los utensilios médicos y servicios que con posterioridad llegare a requerir. Lo anterior, en virtud del principio de integralidad del servicio público de salud, el cual refiere la necesidad de que los usuarios del sistema puedan acceder a las prestaciones de manera efectiva obteniendo una protección integral en relación con todo aquello que resulte necesario para restablecer la salud y mejorar su calidad de vida.
Encuentra así la Sala, que en este escenario no hay fundamento fáctico para afirmar que la EPS accionada haya vulnerado los derechos fundamentales del accionante, comoquiera que no ha negado el suministro de tratamientos, medicamentos y utensilios ordenados por el médico tratante. No obstante lo anterior, se estima que en este caso se ha producido una deficiencia en la prestación del servicio, toda vez que los requerimientos presentados por el usuario no han sido autorizados de manera oportuna. Por ello, y en consideración de que se trata de un sujeto de especial protección, en razón a su invalidez, procederá la Sala, respecto de este punto, a ordenar a la entidad accionada el suministro, de manera efectiva y oportuna, de todas las atenciones que en adelante requiera, según lo prescribe el médico tratante, para recuperar y conservar el estado de salud.
Por último, en relación con la orden del recobro al Fosyga sostiene la Sala, de conformidad con lo expuesto en la parte considerativa del presente fallo, que la entidad demandada, Salud Total EPS, tiene la posibilidad de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del sistema general de seguridad social en salud, si hubiere lugar, por el valor de los gastos en los que incurra por el suministro de servicios médicos excluidos del POS, en los términos de la ley 1438 de 2011, es decir por el 100% de los costos de los servicios excluido del POS.
De acuerdo con lo anterior y teniendo en cuenta lo expresado por esta Corporación en la Sentencia T-760 de 2008, no le es dable al Fosyga negar el recobro que las EPS presenten, en los eventos en que estas tengan que asumir procedimientos, tratamientos, medicamentos que no se encuentran dentro del POS, por el simple hecho de no estar reconocido de manera expresa en la parte resolutiva del correspondiente fallo de tutela, es decir, basta, para que proceda dicho recobro, con que se constate que la EPS no se encuentra en la obligación legal ni reglamentaria de asumir su costo o valor, de acuerdo con lo que el plan de beneficios de que se trate establezca para el efecto(35).
Así las cosas, la Sala se abstendrá de autorizar de manera expresa, a Salud Total EPS, para que recobre ante el Fosyga el valor de los procedimientos, tratamientos, medicamentos que no se encuentran dentro del POS que requiera el paciente y, para el efecto, será suficiente que se establezca que no está obligada ni legal ni reglamentariamente a asumirlos.
1. CONFIRMAR el fallo proferido el 29 de abril de 2011 por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Pereira, que confirmó y adicionó la dictada el 11 de marzo de 2011 por el Juzgado Tercero Civil Municipal de la misma ciudad. En consecuencia, Salud Total EPS S.A. deberá suministrar a Adrián Mauricio Vanegas Osorio, de manera efectiva y oportuna, los medicamentos, tratamientos y procedimientos que requiera, según prescripción de su médico tratante, para recuperar y conservar su estado de salud.
Magistrado: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo—Jorge Ivan Palacio Palacio—Nilson Elías Pinilla Pinilla.
(1) Corte Constitucional, sentencia T-1103 del 28 de octubre de 2005. M.P. Jaime Araújo Rentería, Sentencia T-1122 del 1º de diciembre de 2006, M.P. Jaime Córdoba Treviño, entre otras.
(3) Corte Constitucional, Sentencia T-1103 del 28 de octubre de 2005. M.P. Jaime Araújo Rentería, Sentencia T-1022 del 1º de diciembre de 2006, M.P. Jaime Córdoba Treviño, Sentencia T- 1233 del 10 de diciembre de 2008, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
(4) Corte Constitucional, Sentencia T-1022 del 1º de diciembre de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
(5) Corte Constitucional, Sentencia T- 1233 del 10 de diciembre de 2008, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
(6) Artículo 86 de la Constitución Política.
(7) Artículo 86, inciso 3º de la Constitución Política de 1991 “solo procederá la acción de tutela cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”.
(8) Ver Sentencia T-920 de siete de diciembre de 2009, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
(9) Corte Constitucional, Sentencia T-080 del 31 de enero de 2008, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
(10) Corte Constitucional, Sentencia T-103 del 8 de febrero de 2008, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
(11) Sentencias T-888 de 2001, T-043, T-344, T-860 y T-1221 de 2005, entre muchas otras.
(12) Sentencias: T - 656 de 2006, T-435 de 2006, T-768 de 2005, T-651 de 2004 y T-1012 de 2003.
(13) En Sentencia T-225 de 1993 se explicaron los elementos que ha de tener el perjuicio irremediable:
“D) La urgencia y la gravedad determinan que la acción de tutela sea impostergable, ya que tiene que ser adecuada para restablecer el orden social justo en toda su integridad. Si hay postergabilidad de la acción, esta corre el riesgo de ser ineficaz por inoportuna. Se requiere una acción en el momento de la inminencia, no cuando ya haya desenlace con efectos antijurídicos (...).
(14) Sentencia T-726 de 2007.
(15) Ver Sentencia T-311 del 15 de julio de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
(16) Artículo 13, Constitución Política: “... El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan”.
(17) Artículo 47, Constitución Política: “El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”.
(18) Artículo 54, Constitución Política: “Es obligación del Estado y de los empleadores ofrecer formación y habilitación profesional y técnica a quienes lo requieran. El estado debe propiciar la ubicación laboral de las personas en edad de trabajar y garantizar a los minusválidos el derecho a un trabajo acorde con sus condiciones de salud” (resaltado por fuera del texto).
(19) El artículo 1º dela Resolución 2266 de 1998 “por el cual se reglamenta el proceso de expedición, reconocimiento, liquidación y pago de las prestaciones económicas por incapacidades y licencias de maternidad en el Instituto de Seguro Social” definido la incapacidad como “el estado de inhabilidad física o mental de una persona que le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión y oficio”.
(20) Se refiere a los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo y el régimen subsidiado.
(21) Ver Sentencia C- 543 del 18 de julio de 2007, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
(22) Ver Sentencia T-980 del 10 de octubre de 2008, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
(24) Ver Sentencia T-365 de 2009, M.P. Mauricio Gonzalez Cuervo.
(26) Ver Sentencia T- 518 de 2006, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
(27) Ver Sentencia T-970 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
(28) Ver Sentencia T-365 de 2009, M.P. Mauricio González Cuervo.
(30) Ver entre otras Sentencias SU-819 de 1999, T-760 de 2008 y C-463 de 2008.
(33) En Sentencia T-760 de 2008 la Corte dispuso: “La disponibilidad de los recursos necesarios para asegurar la prestación de los servicios de salud supone la obligación de que tales recursos existan, no se asignen a fines distintos al de asegurar el goce efectivo del derecho a la salud y se destinen a la prestación cumplida y oportuna de los servicios requeridos por la personas”.

References: artículo 42
 artículo 86

Artículo 13
 artículo 206
 artículo 157
 artículo 227
 artículo 23
 artículo 23
 artículo 23
 artículo 14
 artículo 14
 artículo 23
 Artículo 86
 Artículo 86
 Artículo 13
 Artículo 47
 Artículo 54
 artículo 1
 Resolución