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Timestamp: 2018-12-11 23:01:21+00:00

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﻿ SENTENCIA T-736 DE DICIEMBRE 19 DE 2016
SENTENCIA T-736 DE 19 DE DICIEMBRE DE 2016
CONTENIDO:EPS NO VULNERA LOS DERECHOS FUNDAMENTALES CUANDO ADOPTA MEDIDAS NECESARIAS PARA GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD QUE EL PACIENTE REQUIERE. SE PRECISA QUE TODO PACIENTE ENFERMO DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TIENE DERECHO AL TRATAMIENTO INTEGRAL PRESCRITO POR SU MÉDICO TRATANTE EN LA CANTIDAD Y PERIODICIDAD QUE LO REQUIERA Y AL RECONOCIMIENTO DEL COSTO DEL TRANSPORTE QUE NECESITE PARA LLEGAR HASTA EL LUGAR EN EL QUE DEBE SER ATENDIDO, CUANDO ESTE QUEDE EN UN MUNICIPIO DIFERENTE AL DE SU RESIDENCIA. POR OTRA PARTE, SE RESALTA QUE UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, NO VULNERA LOS DERECHOS FUNDAMENTALES A LA VIDA, LA SALUD, LA DIGNIDAD HUMANA Y LA IGUALDAD DE UNA PERSONA QUE PADECE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA CUANDO PROPORCIONA LOS SERVICIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS QUE REQUIERE PARA TRATAR SU PATOLOGÍA EN LA IPS DE UN MUNICIPIO (I) DIFERENTE AL PRETENDIDO POR ELLA Y (II) DISTINTO AL DE SU RESIDENCIA PERO EN LA QUE SE LE OFRECE LA ATENCIÓN EN SALUD BAJO CONDICIONES DE EFICIENCIA, IDONEIDAD Y CONTINUIDAD.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE TUTELA, SERVICIO DE SALUD, DERECHOS FUNDAMENTALES, EPS, SERVICIO DE TRANSPORTE, PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD, VIOLACIÓN DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES, PACIENTE
Sentencia T-736 de diciembre 19 de 2016
Ref.: Expediente T-5752232
Acción de tutela presentada por la señora L... F... R... contra la Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud - EMSSANAR EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca
Bogotá, D. C., diecinueve de diciembre de dos mil dieciséis.
En el trámite de revisión del fallo de primera instancia proferido el 20 de mayo de 2016 por el Juzgado Promiscuo Municipal de Yotoco, Valle del Cauca, en el proceso de tutela iniciado por la señora L... F... R... contra la Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud - EMSSANAR EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca.
El proceso de referencia fue escogido para revisión por la Sala de Selección Número Nueve de la Corte Constitucional, mediante Auto del 27 de septiembre de 2016(1).
La señora L... F... R..., que padece de insuficiencia renal, presentó acción de tutela contra la EPS EMSSANAR(2) del régimen subsidiado de Salud y la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca, pretendiendo que se le autorice la diálisis peritoneal en la Fundación Hospital San José del municipio de Buga, el tratamiento integral para el manejo de su enfermedad, además del servicio de transporte terrestre en ambulancia que requiere para asistir a citas médicas.
1.1. La señora L... F... R..., de 56 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado (nivel 1) a través de EMSSANAR EPS, de la ciudad de Yotoco, Valle del Cauca. Le fue diagnosticada Enfermedad Renal Crónica estadio 5D con necesidad de terapia de reemplazo renal, hiperplasia prostática benigna, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome anémico moderado entre otras patologías(3).
1.2. Para tratar la enfermedad que padece(4), le practican diálisis peritoneal, 3 veces por semana, en un centro especializado ubicado en la ciudad de Santiago de Cali (en adelante Cali), proceso que consiste en conectarla a una máquina durante aproximadamente 4 horas.
Una vez se avocó el conocimiento de la presente acción de tutela por parte del Juzgado Promiscuo Municipal de Yotoco, Valle del Cauca, mediante Auto Interlocutorio del 11 de mayo de 2016 ordenó notificar a la entidad accionada para que ejerciera el derecho de defensa y contradicción. Así mismo, dispuso la vinculación del Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca.
2.1. EMSSANAR EPS-S.
2.1.1. Extemporáneamente, el 16 y el 23 de mayo de 2016, EMSSANAR EPS-S, mediante apoderada, dio respuesta a la acción de tutela indicando que la entidad ha estado prestando los servicios de salud que ha necesitado la accionante. Adujo que la señora L... F... R... no aportó ninguna orden médica o documento que permita verificar que la EPS haya negado algún servicio solicitado. De tal forma que, se incumple con lo estipulado en el Decreto 2200 de 2005 que reglamenta lo concerniente a las prescripciones médicas, las cuales deben ser ordenadas por los médicos adscritos a su red prestadora.
2.1.3. Por consiguiente, afirma que EMSSANAR EPS-S no vulneró los derechos fundamentales de la actora y en consecuencia se deben desestimar las pretensiones de la demanda. Así mismo, la entidad pidió que, de conceder las pretensiones solicitadas, se ordene a la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca el pago oportuno por medicamentos y servicios no POS que requiera la accionante.
2.2. Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca.
2.2.1. El 24 de mayo del año en curso de manera extemporánea intervino, quien afirmó(5), ser el Jefe de la Oficina Jurídica de la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca dio respuesta a la tutela manifestando que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001(6), la competencia del ente territorial tiene que ver con el acceso a los servicios de salud de la población pobre y vulnerable no asegurada del departamento del Valle del Cauca, con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones y, de igual manera, les corresponde la supervisión y control de instituciones prestadoras de servicios de salud e instituciones relacionadas en su jurisdicción.
2.2.2. En relación al transporte en ambulancia, sostiene que se encuentra reglamentada por el Ministerio de Salud y Protección Social por medio de la Resolución 5592 de 2015(7) que señala aquellos eventos en los que procede el traslado acuático, aéreo y terrestre, en ambulancia básica o medicalizada. Este último servicio está cubierto con cargo a la prima adicional para zonas especiales por dispersión geográfica.
Con fundamento en los anteriores argumentos, solicitó la desvinculación de la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca en la presente acción de tutela.
3. Decisiones del juez de tutela.
3.1.1. El Juzgado Promiscuo Municipal de Yotoco, Valle del Cauca, mediante Auto Interlocutorio del 11 de mayo de 2016, requirió al Hospital de San José de Buga, para que certificara si podía prestar el servicio de Terapia Renal - Diálisis y, en caso afirmativo, precisara si tenía disponibilidad o cupo para atender a un usuario de EMSSANAR EPS-S.
En la respuesta dada por el hospital(8) informó que el servicio de terapia renal se presta solo a pacientes que se encuentren hospitalizados; en aquellos casos en los que el paciente es tratado de manera ambulatoria la EPS a la que se encuentra afiliado el usuario debe garantizar una IPS especializada en terapia renal.
4. Pruebas aportadas por las partes, evaluadas por el juez de tutela y en sede de revisión.
4.1. Para el momento en que el juez resolvió la situación, se encontraban en el expediente las siguientes pruebas aportadas: (i) documento de identidad de L... F... R...(9); (ii) Carné de afiliación a la EPS EMSSANAR, a nombre de la accionante(10) y; (iii) formato de la historia clínica(11).
4.2. Dentro del trámite surtido en la Corte Constitucional, el 9 de noviembre de 2016, se consultó con la accionante algunos aspectos relacionados con su actual estado de salud y la atención médica que recibe. Al efecto, indicó que vive en el municipio de Yotoco, Valle del Cauca, junto con su compañero permanente, 2 hijos mayores de edad, 2 nietos menores de edad y el esposo de su hija. Su pareja y su hijo se dedican a recolectar caña de azúcar en temporadas de cosecha y su hija la ayuda en las labores del hogar. En relación con su estado de salud dijo que permanentemente siente mareos y malestar general, motivo por el cual no puede trabajar ni ayudar con las labores cotidianas del hogar.
4.3. Manifestó que, actualmente recibe el tratamiento de diálisis en el municipio de Tuluá(12) en el centro médico de Fresenius Medical Care; refiere que desde hace un mes EMSSANAR EPS-S le asignó un transporte privado que la recoge en su vivienda a las 4:30 a.m., recoge a otros pacientes y la deja en el centro médico a las 6:00 a.m. donde es atendida por el personal médico que le practica la diálisis, la psicóloga y la trabajadora social le dan terapia de apoyo para soportar la enfermedad que padece, una vez concluye la diálisis le entregan un refrigerio y la regresan hasta su domicilio.
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de referencia con fundamento en lo dispuesto en el inciso 3º, del artículo 86 y el numeral 9º, del artículo 241 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991(13).
En el presente caso la acción de tutela fue presentada por la señora L... F... R... en representación propia, por lo que se puede afirmar que, en efecto, existe legitimación en la causa por activa para el ejercicio de la acción de tutela.
La Secretaría de Salud de la Gobernación del Valle del Cauca y EMSSANAR EPS-S, demandadas en esta causa son, respectivamente, una entidad pública y una corporación de derecho privado, que cumple funciones de protección y seguridad social, por lo tanto, de acuerdo con el artículo 5º del Decreto 2591 de 1991, están legitimadas como parte pasiva, en la medida en que a ellas se les atribuye la vulneración de los derechos fundamentales en discusión.
2.4.2. Específicamente, en relación con la procedibilidad de la acción de tutela en lo que se refiere al derecho a la salud, esta corporación ha señalado de manera reiterada que este derecho tiene un carácter fundamental y es autónomo, y dada la ausencia de otros mecanismos de defensa judicial, toda persona puede acudir a la acción de tutela para demandar su protección y obtener un amparo definitivo(14).
2.4.3. Sobre el tema de seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007(15) y 1438 de 2011(16), otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para decidir, con las atribuciones propias de un juez, algunas controversias entre las EPS (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. Específicamente, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, señala que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los asuntos relacionados con la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”.
Este trámite judicial, inicia con la presentación de una petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se deben narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar de notificación de los sujetos procesales. En el término de 10 días siguientes, a la radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado dentro de los 3 días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido proceso de las partes(17).
De lo anterior, se observa que en principio, el procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud podría resultar idóneo y eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los conflictos desde la perspectiva constitucional. Sin embargo, el término para resolver en segunda instancia los conflictos ventilados a través de tal procedimiento no fue regulado por el legislador, deficiencia que conlleva, en eventos como el estudiado, a que la acción de tutela se valore como el mecanismo adecuado para la protección material de los derechos constitucionales(18). En efecto, cuando se evidencian circunstancias en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas, y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de revisión, esta Sala ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo de la salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría conllevar al desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias(19).
2.4.4. Así las cosas, la Sala considera que la señora L... F... R... que padece de una Enfermedad Renal Crónica y se encuentra afiliada al régimen subsidiado de Salud no cuenta con un mecanismo distinto al de la acción de tutela para solicitar la protección de sus derechos y en este caso la tutela es procedente.
3.1. En el caso concreto, la señora L... F... R... interpuso acción de tutela, pretendiendo que la entidad demandada le autorice la diálisis peritoneal que requiere en la Fundación Hospital San José del municipio de Buga, el tratamiento integral para el manejo de su enfermedad, y el servicio de transporte terrestre en ambulancia que necesita para asistir a citas médicas y exámenes. Para ello, invocó la protección de los derechos fundamentales a la vida, la salud, la dignidad humana y la igualdad.
3.2. Con fundamento en la situación fáctica expuesta, a la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional le corresponde determinar si las entidades accionadas (EMSSANAR EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca) vulneraron los derechos fundamentales a la vida, la salud, la dignidad humana y la igualdad de la accionante (L... F... R...) al no autorizarle el tratamiento de diálisis en el municipio de Buga, teniendo en cuenta que a la fecha dicho procedimiento está realizándose en el municipio de Tuluá que se encuentra ubicado cerca de su residencia.
4.2. Este criterio tiene sentido porque las circunstancias fácticas no permitirían un pronunciamiento de fondo en consideración a que la amenaza o violación a los derechos fundamentales invocados que debían ser protegidos por medio de la acción de tutela dejó de existir real y efectivamente. Al respecto, se sostuvo por parte de la Corte Constitucional en uno de sus primeros pronunciamientos mediante la Sentencia T-570 de 1992(20) que:(21)
4.3. Es necesario precisar que a partir de diferentes criterios de las Salas de Revisión de la Corte Constitucional se habían utilizado los términos “hecho superado y daño consumado”, relacionándolos con el fenómeno de la carencia actual de objeto generando una confusión en la distinción entre sus efectos frente a la posibilidad de pronunciarse de fondo o no. Para resolver entonces la falta de unidad en los pronunciamientos de las distintas Salas, esta corporación mediante Sentencia SU-540 de 2007(22), precisó los conceptos de esta forma:
4.4. Recientemente, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, en Sentencia T-147 de 2016(23), partiendo del análisis de las sentencias que dieron lugar a la unificación concluyó que:
5. Derecho fundamental a la salud, tratamiento integral y prohibición de imposición de barreras administrativas. Reiteración de jurisprudencia.
5.1. La Constitución Política establece, en su artículo 48, que la Seguridad Social es un derecho irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, cuyo acceso debe garantizarse a todas las personas y debe prestarse siguiendo los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. El Sistema de Seguridad Social se encuentra integrado, entre otros, por el Sistema General de Salud. Por su parte, en el artículo 49 ibíd. se determina que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, que debe garantizar “a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, […] conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”, cuando un servicio médico resulta indispensable para garantizar el disfrute de su salud, este no se puede ver interrumpido a causa de barreras administrativas que no permiten el acceso a tratamientos y procedimientos necesarios para recuperar la salud. Así mismo, el derecho a la salud tiene elementos esenciales como son: la accesibilidad física y la accesibilidad económica, consideradas como condiciones mínimas en las que se deben prestar los servicios de salud.
5.2. El alcance del derecho a la salud inicialmente se limitó a la prestación del mismo, se consideró que era un derecho progresivo el cual, para su ejecución, sería implementado a través de las políticas públicas mediante actos legislativos o administrativos. Posteriormente, fue reconocido por la jurisprudencia como un derecho fundamental cuando su amenaza o vulneración afectaba otras garantías superiores como la vida, de ahí se relacionó con otros derechos cuya protección el constituyente primario pretendió garantizar. De esta manera se sostuvo en la Sentencia T-016 de 2007(24) al señalar que:
“… la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender– de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”.
5.3. Posteriormente, en la Sentencia T-760 de 2008(25), la Sala Segunda de Revisión dictó ordenes tendientes a superar las fallas generales de regulación que detectó en el Sistema de Seguridad Social en Salud, y se concluyó que la salud es un derecho fundamental autónomo “en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna”. Desde este precedente jurisprudencial, la Corte abandonó la tesis de la conexidad entre el derecho a la salud y la vida e integridad personal, para pasar a proteger el derecho fundamental y autónomo a la salud.
5.4. La anterior postura fue recogida en la Ley 1751 de 2015(26). Allí, el legislador reconoció la salud como derecho fundamental y, en el artículo 2º, específico que éste es un derecho autónomo e irrenunciable y debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad.
En consecuencia, al considerarse el derecho a la salud como un derecho fundamental, es procedente su protección a través del amparo constitucional cuando éste resulte amenazado o vulnerado y no exista otro medio idóneo de defensa judicial. Además, tiene mayor relevancia cuando los afectados sean sujetos de especial protección constitucional, como aquellos que padecen enfermedades degenerativas, catastróficas, de alto costo y crónicas como podría ser, en algunos casos, la insuficiencia renal. Este trato diferenciado tiene fundamento en el inciso 3º, del artículo 13 de la Constitución Política que establece la protección por parte del Estado a las personas que se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. Al respecto, la función garantista y protectora a la que están obligados los operadores del sistema de salud frente a personas en estado de debilidad manifiesta, se dijo en la Sentencia T-499 de 2014(27), que:
“Con relación a aquellos sujetos que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta por padecer de enfermedades catastróficas o ruinosas -Cáncer- se le ha impuesto al Estado, la sociedad y, por supuesto, los jueces constitucionales, el deber de adoptar medidas que comporten efectivamente una protección reforzada, teniendo en cuenta que entre mayor sea la desprotección de estos sujetos, mayor deben ser la medidas de defensa que se deberán adoptar”.
5.5. Así las cosas, a quienes padezcan de enfermedades catastróficas, como la insuficiencia renal, se les debe garantizar siempre un tratamiento integral, en los términos establecidos en el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015(28), esto es garantizando el acceso efectivo al servicio de salud, lo que incluye suministrar “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”.
En este punto debe precisarse, que la insuficiencia renal que exige tratamientos de diálisis no puede considerarse una enfermedad catastrófica, simplemente en razón de la periodicidad en la que debe llevarse a cabo dicho procedimiento y el tiempo que tarda cada sesión, sino en razón de consideraciones propias de la enfermedad misma. Así, lo entendió esta corporación en las sentencias T-118 de 2011(29) y T-421 de 2015(30) en las cuales se estudiaron los diversos referentes normativos que identifican a la Enfermedad Renal Crónica como una enfermedad catastrófica(31).
El Ministerio de Salud, a través de la Resolución 5261 de 1994(32), definió a las enfermedades ruinosas o catastróficas como aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento. Esta resolución fue, la primera que caracterizó a la insuficiencia renal crónica como una enfermedad catastrófica o ruinosa y que reconoció el alto costo de su tratamiento. En su artículo 17 enlistó los tratamientos que por destinarse al manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas, serían cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento, estarían sujetos a periodos mínimos de cotización (con excepción de la atención inicial y la estabilización del paciente) y deberían ceñirse a las guías de atención integral que se definieran para el efecto. El literal b) del listado hizo referencia a la diálisis para insuficiencia renal crónica y al trasplante renal(33). Más adelante, el artículo 117 hizo lo propio con respecto a las patologías de tipo catastrófico, es decir, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tienen un bajo costo-efectividad en su tratamiento. En este punto, la resolución mencionó el trasplante renal y la diálisis(34).
Otras referencias al respecto pueden encontrarse en el Acuerdo 217 de 2001(35), que menciona a la hemodiálisis renal por insuficiencia renal crónica como uno de los procedimientos que deben valorarse al definir la participación de las entidades promotoras de salud en la composición de la unidad de pago por capitación, y en el Acuerdo 245 de 2003(36), que advirtió que, según la información reportada por las EPS, la atención en salud de las patologías de alto costo con mayor impacto financiero y epidemiológico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud es la del VIH-SIDA y la que requiere la insuficiencia renal crónica.
Ese contexto precedió la expedición de la Ley 972 de 2005(37), que comprometió al Estado con la atención integral de la población que padece enfermedades ruinosas o catastróficas, imponiéndole obligaciones concretas y contemplando la eventual exigencia de sanciones en caso de incumplimiento. Dicha normativa incluye varias disposiciones destinadas a garantizar el acceso oportuno de los pacientes a los medicamentos y prestaciones autorizadas para el diagnóstico y tratamiento de esas enfermedades. Tal fue el propósito de su artículo 3º, que advirtió que las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud no pueden, “bajo ningún pretexto”, negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria que requiera un paciente de cualquiera de las enfermedades consideradas ruinosas o catastróficas, de conformidad con lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). En esos casos, el paciente asegurado será obligatoriamente atendido por la EPS, que no podrá suspender el tratamiento ni siquiera, cuando este pierda su afiliación por causas relativas a una incapacidad prolongada. Los pacientes no asegurados sin capacidad de pago, por su parte, deben ser atendidos por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de la oferta.
Finalmente, mediante la Resolución 2565 de 2007(38), el Ministerio de la Protección Social caracterizó a la Enfermedad Renal Crónica en fase 5 con necesidad de terapia de sustitución o reemplazo renal como enfermedad de alto costo. La norma definió al paciente de enfermedad renal crónica(39) y al paciente con enfermedad renal crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal(40) y señaló las actividades de protección específica, detección temprana y atención de enfermedad de interés en salud pública que, en los términos del Decreto 2699 de 2007(41) (sobre la administración financiera de los recursos destinados al cubrimiento de las enfermedades ruinosas y catastróficas) se entenderían directamente relacionadas con el alto costo(42).
5.6. El Estado y los proveedores de asistencia que intervienen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben garantizar la prestación de todos los servicios que se requieran para el tratamiento integral, entendiendo que “la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos, necesarios para la materialización del derecho a la salud”(43), incluyendo rehabilitación y el cuidado paliativo multidisciplinario, de manera continua e ininterrumpida, “ello implica que el paciente reciba toda la atención, sin que haya que acudir al ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto”(44). En consecuencia, se debe brindar un servicio eficiente en todas las etapas de la enfermedad, de tal forma que quienes la padecen puedan tener un alivio para sobrellevarla dignamente.
5.7. Ahora, los prestadores de salud en sus trámites internos para la entrega de medicamentos o autorización de servicios no pueden trasladar a los usuarios cargas administrativas que se convierten en un obstáculo o en una amenaza al derecho fundamental a la salud. Estas situaciones se pueden presentar cuando por ejemplo, la entidad niega determinados insumos, medicamentos, servicios, tratamientos o procedimientos por asuntos de verificación, autorización de servicios, ausencia de convenios, por el vencimiento de un contrato con una IPS, por la falta de solicitud de autorización de un medicamento NO POS, por parte del Comité Técnico Científico(45), entre otros argumentos para la negación. Esta Corporación, refiriéndose al tratamiento integral de enfermedades en la Sentencia T-920 de 2013(46), explicó: “… el deber de protección especial que deben tener las entidades prestadoras del servicio de salud, y por lo tanto, ha ordenado que se autoricen todos los medicamentos y procedimientos POS y NO POS que se requieran para el tratamiento específico e incluso inaplicar las normas que fundamentan las limitaciones al POS, razón por la cual se le debe otorgar un trato preferente”.
6. El servicio de transporte como un medio de acceso al servicio de salud del régimen subsidiado - reiteración de jurisprudencia.
6.1. Todo ciudadano puede solicitar, a través de la acción de tutela un servicio médico cuando aquel resulta indispensable para garantizar el disfrute de su salud. En principio, la persona que solicita una prestación no POS debe asumir directamente el costo del servicio, debido a que los recursos económicos del Sistema de Seguridad Social en Salud son limitados y, con aras de asegurar su equilibrio financiero, deben financiar prioritariamente lo que está explícitamente contenido en el plan de beneficios(47).
6.2. En relación con los gastos que ocasiona la prestación de un servicio de salud ordenado en un lugar distinto al domicilio del paciente esta corporación en la Sentencia T-1079 de 2001(48), estudió el caso de una señora, afiliada al sistema como cotizante de la Caja Nacional de Previsión Social, que requería un procedimiento quirúrgico que le fue autorizado en una ciudad distinta a su domicilio, la actora argumentó en el amparo que por razones económicas le era imposible trasladarse a otra ciudad. En esa oportunidad la Corte concluyó que, no se había conculcado ningún derecho fundamental, en razón a que no se negó la prestación del servicio médico, además de no probarse la falta de recursos económicos de la demandante o de sus hijos, quienes se encontraban vinculados laboralmente.
La anterior decisión se fundamentó en el principio de solidaridad que les asiste a los parientes cercanos conforme lo establece nuestro Estado social de derecho(49). Desde entonces se ha considerado que era procedente la acción de tutela para lograr el reconocimiento y pago relativo a los gastos de transporte para acceder al servicio de salud, pero se debe probar la falta de recursos económicos del usuario del sistema o de su grupo familiar.
6.3. Posteriormente, en Sentencia T-900 de 2002(50), se analizaron algunos casos donde se pretendía, por parte de los usuarios, que las respectivas EPS asumieran el valor de su transporte; allí se indicó que “sólo si se está ante la falta comprobada de recursos económicos por parte de la persona enferma o de sus parientes, y existe certeza de que al no acceder al tratamiento médico ordenado se pone en peligro la vida o la salud del paciente, sólo en esas circunstancias, recaerá, se repite, en cabeza del Estado la obligación de poner a disposición del afectado los medios que le permitan el acceso al tratamiento indicado”. En el pronunciamiento se establecieron unas reglas para que proceda el pago de los gastos de transporte: (i) ni el paciente, ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos necesarios para costear el traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. En diferentes pronunciamientos de las Salas de Revisión de esta corporación(51) se ha reiterado esta garantía de acceso efectivo a los servicios médicos.
6.4. Por su parte, en la Sentencia T-760 de 2008(52), la Sala Segunda de Revisión dictó órdenes tendientes a solucionar las fallas generales de regulación que detectó en el Sistema de Seguridad Social en Salud, concretamente en relación con el transporte y hospedaje de un usuario que si bien no son servicios médicos, se consideran complementarios al servicio de salud que deba prestarse en un municipio distinto al domicilio del paciente, lo cierto es que “(…) toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado”(53). De esta manera se materializa el acceso efectivo a los servicios médicos que permitirán el restablecimiento de la salud del enfermo.
Así mismo, se dijo en la T-760 de 2008(54) que “la jurisprudencia constitucional ha reconocido el derecho a obtener el transporte necesario para acceder al servicio de salud requerido, e incluso a la manutención cuando el desplazamiento es a un domicilio diferente al de la residencia del paciente, si se carece de la capacidad económica para asumir tales costos”. De tal manera que las reglas relacionadas con los servicios no POS que requieren las personas para su movilidad entre su residencia y el lugar donde reciben los servicios de salud, exigen que los interesados cubran los gastos de transporte y a los que haya lugar, siempre y cuando tengan capacidad de pago para asumir los costos. Así se asegura el equilibrio financiero del sistema de salud y permite, entre otros objetivos, la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda a los servicios médicos asistenciales.
6.6. De lo anterior podemos afirmar que el derecho a la salud contiene elementos esenciales como son: la accesibilidad física y la accesibilidad económica(55), consideradas como condiciones mínimas para prestar los servicios de salud, entendiendo el acceso físico cuando una persona le asignan un procedimiento médico o una consulta especializada en un municipio diferente al de su residencia y el económico como aquellos gastos de transporte que debe cubrir el paciente, para todos los casos, y los costos de su estadía en algunos de ellos.
6.8. En aquellos eventos en los que una Empresa Promotora de Salud Subsidiada –EPS-S– autoriza un servicio médico en un municipio distinto al de residencia de un paciente, los gastos de transporte deben entenderse como complementarios y la entidad tiene claro que, en principio, el usuario deberá asumir su costo, pero en el caso del régimen subsidiado el asunto es distinto pues se debe presumir la falta de capacidad de pago de sus afiliados, que previamente fueron identificados por el Gobierno como personas pertenecientes a los niveles de 1 y 2 del Sisbén(56), sin capacidad económica suficiente. Asistencia que encuentra soporte en el principio de solidaridad(57) sobre el cual se fundamenta nuestro Estado social de derecho. En este sentido, de acuerdo con las normas de competencia que regulan el sistema de seguridad social se ha establecido la cobertura de los servicios no POS, cuando estos sean necesarios para garantizar la salud de los enfermos.
6.9. A propósito del transporte de un paciente ambulatorio del régimen subsidiado, el Ministerio de Salud y Protección Social mediante la Resolución 5521(58) expedida el 27 de diciembre de 2013, determinó en el artículo 12(59) cuándo procede el pago del transporte y a qué entidad le compete según el caso.
Así las cosas, se reconoce dicho servicio para aquellos afiliados que residan en los municipios incluidos en el listado anexo de la citada resolución; y cuando una Empresa Promotora de Salud Subsidiada -EPSS- que ha sido contratada por un municipio para que atienda su población decide incluir en la red de servicios una Institución Prestadora de Salud –IPS–, en un municipio distinto del lugar al cual fue contratado(60) tiene la obligación de pagar los gastos de transporte de la población que tiene afiliada.
6.10. Igualmente, se previó un mecanismo para reconocer el cobro de los servicios sin cobertura por parte del Ministerio de Salud y de la Protección Social, mediante la Resolución 1479 del 6 de mayo 2015(61), que reguló el procedimiento para el cobro y pago por parte de las entidades territoriales departamentales y distritales a los prestadores de servicios de salud, por los servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud –POS–, provistas a los afiliados al régimen subsidiado de salud, autorizados por los Comités Técnico Científicos –CTC– u ordenados mediante providencia judicial.
6.11. A fin de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los afiliados al régimen subsidiado de salud, los servicios que no se encuentren incluidos en el POS deberán ser cubiertos por la Secretaría de Salud Departamental(62), en consecuencia la entidad promotora de salud procederá a observar el trámite allí establecido para efectuar la correspondiente solicitud de cobro del servicio de transporte terrestre intermunicipal de un paciente ambulatorio.
7. Libertad de elección del paciente de la institución prestadora de servicios de salud IPS.
7.1. El derecho que les asiste a los usuarios del sistema a escoger libremente la EPS o la institución prestadora de salud –IPS– y sus características básicas se encuentran contemplados en el numeral 4º, del artículo 153(63) y en el literal g, del artículo 156(64) de la Ley 100 de 1993(65). En relación con este derecho esta corporación en varios pronunciamientos(66) ha indicado, que la libre escogencia es una manifestación de varios derechos fundamentales tales como: la dignidad humana, el ejercicio de la autonomía en la toma de decisiones determinantes para la vida, el libre desarrollo de la personalidad, el derecho a la salud y la seguridad social.
De igual manera, se estableció por parte del Tribunal Constitucional que la libertad a escoger el prestador de salud no es un derecho fundamental absoluto, en la medida en que está circunscrito a la existencia de contrato o convenio vigente entre la EPS accionada y la IPS requerida, la cual puede ser limitada “en términos normativos, por la regulación aplicable; y en términos fácticos, por las condiciones materiales de recursos y entidades existentes, esto es, por ejemplo, en el marco de los contratos o convenios suscritos por las EPS”(67).
7.2. Ahora bien, esta corporación en Sentencia C-1158 de 2008(68) dispuso que, la libertad de los usuarios para escoger la entidad prestadora de salud está condicionada a que se cumplan los siguientes requisitos: i) que exista un convenio entre la EPS del afiliado y la IPS seleccionada; ii) que los cambios de instituciones prestadoras sean solicitados dentro de las IPS que tengan contrato con la EPS(69); iii) que la IPS respectiva preste un buen servicio de salud y garantice la prestación integral del mismo y; iv) que el traslado voluntario de EPS se haga a partir de 1 año de estar afiliado a esa EPS.
7.3. Así las cosas, la libertad que tienen los usuarios de escoger el prestador de sus servicios requiere de la existencia de un convenio entre su EPS y la IPS seleccionada, y que ésta última ofrezca un servicio de salud que garantice la prestación integral de buena calidad y no existan afectaciones en las condiciones de salud de los afiliados. De tal forma que, el alcance del derecho del usuario de escoger libremente la IPS está limitado, en principio, a la red de servicios adscrita a la EPS, salvo en eventos por urgencias y cuando la EPS expresamente lo autorice. También existe la posibilidad que el paciente sea atendido en una IPS que no se encuentra en la red de instituciones de la respectiva EPS cuando “se afecta el principio de integralidad, o se encuentra demostrada la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para suministrar un servicio a través de sus IPS”(70).
Ahora bien, cuando se encuentre acreditado ante la Superintendencia Nacional de Salud que existen limitaciones en la oferta de servicios en el municipio donde la EPS-S funciona, esta deberá optar por prestar los servicios médicos especializados que los usuarios requieren en el municipio más cercano, a fin de evitar traumatismos para el paciente y optimizar los recursos financieros que deben destinar las gobernaciones para el traslado intermunicipal de los pacientes ambulatorios del régimen subsidiado que requieren el transporte terrestre intermunicipal, de conformidad con las competencias que le fueron asignados es esta materia.
Por consiguiente, la EPS-S debe autorizar y pagar el transporte terrestre intermunicipal para el paciente y excepcionalmente cuando sea necesario para un acompañante, sin perjuicio del correspondiente cobro ante las Gobernaciones(71), entidades competentes del pago en lo no cubierto con subsidios a la demanda.
8. La EPS EMSSANAR no vulneró los derechos fundamentales de la señora L... F... R... por cuanto ha adoptado las medidas necesarias para garantizarle la prestación del servicio de salud que requiere, en forma adecuada.
8.1. La Sala estudia el caso de la señora L... F... R..., diagnosticada con insuficiencia renal crónica e hiperplasia prostática benigna(72). La actora pertenece al régimen subsidiado(73), está afiliada a EMSSANAR EPS-S, entidad que autorizó el procedimiento prescrito por el médico tratante en una ciudad distinta a su domicilio. Se observa, que debía acudir a Cali a efectuarse la diálisis peritoneal que le practican durante 4 horas, 3 veces a la semana, para lo cual recorría una distancia de 66 kilómetros, con un tiempo de viaje aproximado de 1 hora y 40 minutos. En mayo de este año instauró una acción de tutela para que sus derechos fundamentales a la vida, la salud, la dignidad humana y la igualdad fueran amparados y en consecuencia se ordenara a su EPS autorizar la diálisis peritoneal en la Fundación Hospital San José del municipio de Buga, así como el tratamiento integral para el manejo de su enfermedad y el servicio de transporte terrestre en ambulancia que requiere para asistir a citas médicas.
De la acción de tutela conoció, en única instancia, el Juzgado Promiscuo Municipal de Yocoto, Valle del Cauca que mediante sentencia del 20 de mayo de 2016, decidió negar la solicitud de amparo. El juez sustentó que la accionante no allegó ningún documento que permitiera corroborar que, ante la entidad demandada, había elevado solicitud para que le fueran autorizadas las terapias renales en el Hospital San José del municipio de Buga, tampoco había demostrado una condición especial que requiriera de su traslado en ambulancia y no había soporte alguno que demostrará que la EPS había negado los servicios de salud.
8.2. Durante el periodo de revisión, la Sala tuvo conocimiento de que la EPS accionada le autorizó a la señora L... F... R... el tratamiento de diálisis en el municipio de Tuluá el cual a la fecha se lleva a cabo en el centro médico denominado Fresenius Medical Care. Para la realización de este procedimiento, desde hace casi 3 meses se le asignó un transporte privado que la recoge en su lugar de residencia y la traslada al sitio donde recibe la atención en salud. Allí, es recibida por el personal médico que le practica la diálisis, por una psicológica y una trabajadora social encargadas de ofrecerle terapia de apoyo para afrontar y soportar la enfermedad que padece. Una vez concluye la sesión ordenada para tratar su patología le brindan un refrigerio y la regresan de nuevo a su domicilio. La EPS además se encuentra suministrándole todos los medicamentos y tratamientos que requiere con la salvedad, de no haberle autorizado la instalación de equipamientos de diálisis domiciliarios debido a que la vivienda de la solicitante no reúne las condiciones necesarias para acogerlos. Por esta razones, aduce la señora Ramos encontrarse satisfecha con la atención médica que se le está ofreciendo.
El hecho que tal tratamiento, actualmente, se esté llevando a cabo en un lugar distinto al pretendido por la tutelante no supone en modo alguno una amenaza o violación a sus garantías constitucionales y no se erige en una medida desproporcionada, caprichosa o irrazonable máxime cuando de ninguna manera, esta circunstancia ha implicado la restricción o la suspensión de las condiciones mínimas en las que se deben prestar los servicios de salud. La misma accionante aduce encontrarse satisfecha con la atención médica que se le está ofreciendo la cual, no puede olvidarse, se brinda en un municipio más cerca que Cali donde inicialmente se contrató el servicio, cambiando de esta manera y sustancialmente los supuestos fácticos que dieron origen a la presentación de la acción de tutela(74).
No puede olvidarse que ésta se presentó sin que previamente la ciudadana hubiere elevado ante la entidad accionada una petición formal de autorización de servicios. A pesar de ello, no se ha invocado siquiera una sola negativa al momento de brindársele un medicamento o prestársele el tratamiento que requiere. No obstante, si en gracia de discusión se hubiere agotado este trámite previo, tampoco emanan razones suficientes para proceder en la forma invocada por la señora L… F… Esta corporación ha establecido que la libertad de escoger el prestador de salud no es un derecho absoluto, en la medida en que está circunscrito a la existencia de un contrato o convenio vigente entre la EPS accionada y la IPS requerida. Para que proceda la escogencia de la IPS por parte del usuario deben reunirse condiciones como: i) que exista un convenio entre la EPS del afiliado y la IPS seleccionada; ii) que los cambios de instituciones prestadoras sean solicitados dentro de las IPS que tengan contrato con la EPS(75); iii) que la IPS respectiva preste un buen servicio de salud y garantice la prestación integral del mismo y; iv) que el traslado voluntario de EPS se haga a partir de un 1 año de estar afiliado a esa EPS.
En el presente caso, EMSSANAR, para atender a la población asegurada en el régimen subsidiado del municipio de Yotoco que padece insuficiencia renal, inicialmente contrató los servicios especializados con una IPS ubicada en la ciudad de Cali y posteriormente en el municipio de Tuluá. En la respuesta a la tutela, la EPS informó que de acuerdo con el área de Auditoria Médica, “referente a la solicitud de cambio de unidad renal, para la realización de la terapia dialítica, es procedente indicar que EMSSANAR el pasado 28 de diciembre de 2015 generó autorización No. 2015001522693 RTS SAS-SERVICIO INTEGRAL DE TERAPIA RENAL-BUGA RTS, por solicitud de la usuaria. Sin embargo, se le informa a la usuaria que a pesar de elevar solicitud ante la IPS en Buga está en su momento no tenía cupo disponible para brindarle la atención de servicio a la usuaria”(76).
De lo anterior pueden inferirse 4 aspectos: (i) la EPS EMSSANAR y la IPS de Buga seleccionada por la actora tienen convenio para la prestación de los servicios de salud. (ii) Con base en ello, la accionante solicitó ante esta última la realización del tratamiento de diálisis. (iii) Sin embargo, como lo afirma la entidad accionada, como empresa promotora de salud contrata los servicios con las IPS pero son estas quienes definen la disponibilidad de cupos basados en la oferta del servicio. Las EPS no tienen potestad sobre el manejo de agenda médica o cupos para la realización de tratamientos de esta naturaleza en las unidades renales(77). (iv) La ausencia de disponibilidad impide que se genere allí la autorización del servicio requerido, pero además de ello, existen elementos de juicio obrantes en el proceso que demuestran que tal IPS, no se encuentra en la capacidad de ofrecer un servicio de salud que asegure una prestación integral de buena calidad sin afectaciones en las condiciones médicas de los afiliados. Al proceso se aportó por requerimiento del juez de instancia oficio del 17 de mayo de 2016 suscrito por el Subgerente de Salud de la Fundación Hospital San José de Buga(78) en el cual indica que dicha institución “solo presta el servicio de terapia renal cuando el paciente se encuentra hospitalizado. Cuando el paciente se encuentra ambulatorio la EPS a la que se encuentra afiliado el usuario le debe garantizar una IPS especializada en terapia renal de reemplazo (hemodiálisis periódica crónica)”(79). Se advierte que no hay prueba alguna de que la EPS EMSSANAR, al día de hoy, esté practicando diálisis a otros usuarios en tal centro médico en detrimento de los intereses de la actora, dejándola indiscutiblemente en unas condiciones que merecerían la intervención del juez constitucional. Estas circunstancias referidas permiten concluir que no se acreditan cabalmente los requisitos enunciados para que en este caso la tutelante pueda hacer efectiva la libertad de escoger el prestador de sus servicios, esto es, la IPS de Buga.
Por lo anterior, al no encontrar vulnerado ninguno de los derechos fundamentales invocados, y no probarse una práctica omisiva o poco diligente por parte de la entidad accionada ya que actualmente la actora está siendo plenamente atendida en unas condiciones que no merecen reproche, la Sala procederá a confirmar la sentencia de única instancia proferida por el Juzgado Promiscuo Municipal de Yotoco, Valle del Cauca mediante la cual se negó el amparo deprecado pero por las razones expuestas en esta providencia.
Por consiguiente, EMSSANAR EPS-S deberá continuar facilitando el transporte terrestre intermunicipal de la señora L... F... R... para trasladarse desde el municipio de Yotoco a Tuluá. Lo anterior teniendo en cuenta que aquella reúne las condiciones jurisprudencialmente establecidas para su autorización, esto es, la ausencia de capacidad económica y la necesidad del servicio so pena de ponerse en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario interesado. Del expediente se desprende que la actora se encuentra afiliada al régimen subsidiado de salud, nivel 1 del Sisbén del cual hacen parte las personas más pobres y vulnerables, que no tienen capacidad de pago, junto con su grupo familiar(80). La misma ciudadana refiere en su escrito de tutela que es una persona de escasos recursos económicos, “por ende no [cuenta] con dinero para pagar el costo de la enfermedad, en el momento no [devenga] salario, en suma [atraviesa] una situación bien difícil, con obligaciones mensuales de alimentación, transporte y servicios”(81). Tampoco existe un elemento de juicio que demuestre que recibe apoyo económico de sus familiares o de un tercero concluyéndose entonces que hace parte de una población que vive en condiciones de precariedad.
De otro lado, se tiene que la accionante fue diagnosticada con Enfermedad Renal Crónica estadio 5D. Por virtud de esta patología según se desprende de la historia clínica aportada al proceso requiere de terapia de reemplazo renal, hemodiálisis interdiaria con “acceso vascular catéter yugular derecho temporal”(82). De acuerdo con el artículo 3 de la Resolución 2565 de 2007(83), “el paciente con Enfermedad Renal Crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal, se asimila al paciente con Enfermedad Renal Crónica en estadio 5 en relación con el cual la guía adoptada mediante Resolución 3442 del Ministerio de la Protección Social, señala: “una vez el paciente necesita de reemplazo renal, existen 3 modalidades de tratamiento: 1. Hemodiálisis. 2. Diálisis peritoneal. 3. Trasplante renal”. En el caso concreto, la peticionaria es beneficiaria del tratamiento de diálisis en el municipio de Tuluá y el acceso al mismo resulta imprescindible para mantener controlada su enfermedad y evitar alteraciones en su condición médica que incluso puedan comprometer la vida misma.
En este orden de ideas, es preciso la autorización de este servicio sin perjuicio de que EMSSANAR EPS-S proceda a efectuar el recobro ante la Gobernación del Valle del Cauca, de conformidad con el artículo 43.2.2 de la Ley 715 de 2001(84).
Sin lugar a desconocer los esfuerzos probados de la entidad accionada por garantizarle a la señora L... F... su derecho fundamental a la salud, como medida para asegurar la efectividad de las garantías constitucionales de un sujeto de especial protección constitucional, la Sala prevendrá a la EPS-S EMSSANAR para que valore si en el municipio de Buga existe un centro médico en el que pueda ser atendida la actora en condiciones que optimicen el tratamiento que requiere, siempre que los costos y el número de pacientes que deban ser atendidos, lo justifique. En caso afirmativo, deberá evaluar previo estudio de condiciones de servicio y factibilidad financiera, si resulta viable celebrar un contrato con alguna de las instituciones prestadoras del servicio de salud para que allí se le practique la diálisis que necesita.
1. CONFIRMAR el fallo de única instancia proferido por el Juzgado Promiscuo Municipal de Yotoco, Valle del Cauca el 20 de abril de 2016 que negó la solicitud de amparo de la señora L... F... R... pero por las razones expuestas en esta providencia.
2. ADVERTIR a EMSSANAR EPS-S que continúe facilitando el transporte terrestre intermunicipal de la señora L... F... R... para trasladarse desde el municipio de Yotoco hasta Tuluá donde le practican el tratamiento de diálisis requerido para el manejo de su patología. Lo anterior, sin perjuicio de que proceda a efectuar el recobro ante la Gobernación del Valle del Cauca de conformidad con el artículo 43.2.2 de la Ley 715 de 2001(85).
3. PREVENIR a EMSSANAR EPS-S para que valore si en el municipio de Buga, Valle del Cauca existe un centro médico en el que pueda ser atendida la señora L... F... R... en condiciones que optimicen el tratamiento que requiere, siempre que los costos y el número de pacientes que deban ser atendidos, lo justifique. En caso afirmativo, deberá evaluar previo estudio de condiciones de servicio y factibilidad financiera, si resulta viable celebrar un contrato con alguna de las instituciones prestadoras del servicio de salud para que allí se le practique la diálisis que necesita.
1 Sala de selección integrada por el magistrado Jorge Iván Palacio y el magistrado (e) Aquiles Arrieta Gómez.
2 Entidad Prestadora de Salud.
3 En el folio 2 del cuaderno principal se encuentra la historia clínica a nombre de la señora L… F… R...
4 Recibe tratamiento desde el 5 de octubre de 2015.
5 No se adjuntó poder que acredite el mandato judicial conferido por el ente territorial para que el suscrito abogado actúe en su representación.
6 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”.
7 “Por la cual se aclara y actualiza el plan obligatorio de salud POS”.
8 A folio 19 del cuaderno principal, se encuentra oficio fechado el 17 de mayo de 2016.
9 Folio 1 del cuaderno principal.
10 Folio 1 del cuaderno principal.
11 Folio 2 del cuaderno principal.
12 Ubicado a 32 kilómetros de distancia del municipio de Yotoco, los que se recorren en una hora.
13 “Por medio del cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”.
14 La Corte Constitucional reconoció que la salud es un servicio público y también es un derecho fundamental autónomo. Desde entonces, se ha hecho énfasis en su doble dimensión, señalando que (i) como servicio público, el Estado debe garantizar la prestación del servicio de salud bajo los principios de eficiencia, solidaridad, universalidad, progresividad e integralidad, así como fijar las competencias que a este respecto tienen los departamentos, los municipios y la nación y (ii) como derecho fundamental, todos los ciudadanos sin excepción pueden ejercer la acción de tutela para defenderse de cualquier amenaza o lesión que ponga en riesgo su salud, sin importar el impacto que esto tenga sobre sus otros derechos, toda vez que ya se superó el principal obstáculo que impedía su estructuración como derecho subjetivo: la indeterminación de su contenido.
15 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.
16 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.
17 Sentencia T-728 de 2014 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez). En esta ocasión, la Sala Tercera de Revisión debía determinar si las Entidades Promotoras de Salud, a través de sus dependencias o respectivos Comités Técnico Científicos, vulneran los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de sus afiliados cuando niegan u omiten autorizar prestaciones con fundamento en su exclusión del POS o porque no cuentan con prescripción médica, sin valorar la necesidad del servicio o del insumo de conformidad con la historia clínica y el estado de salud particular del paciente y su capacidad económica para costearlo.
18 Sentencia T-728 de 2014 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez), previamente analizada.
19 Al respecto, ver la Sentencia T-316A de 2013 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez).
20 M.P. Jaime Sanin Greiffenstein.
21 Esta posición ha sido reiterada en múltiples oportunidades por las distintas salas de revisión de esta Corte. Al respecto, se pueden examinar las sentencias T-800 y 957 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo); T-699 de 2008 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández); T-842 de 2011 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva) y T-520 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa), entre otras, en las que se ha expuesto de manera puntual el concepto de carencia actual de objeto y su aplicación a cada caso, concretamente, cuando ha cesado la amenaza o violación del derecho.
22 M.P. Álvaro Tafur Galvis.
23 M.P. Gloria Estela Ortiz Delgado.
26 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.
27 M.P. Alberto Rojas Ríos.
28 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.
30 M.P. Myriam Ávila Roldán (e).
31 Las consideraciones que se expondrán a continuación fueron expresamente consagradas en la Sentencia T-421 de 2015 (M.P. Myriam Ávila Roldán (e).
32 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
33 La resolución calificó como tratamientos para enfermedades ruinosas o catastróficas los siguientes: “a) Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; b) Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplanté renal, de corazón, de medula ósea y de córnea; c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d) Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; e) Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas; f) Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor y g) Terapia en unidad de cuidados intensivos y h) Reemplazos articulares”.
34 Resolución 5261 de 1994, artículo 117: “Son patologías CATASTRÓFICAS aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: Trasplante renal, diálisis, neurocirugía sistema nervioso, cirugía cardiaca, reemplazos articulares, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo de pacientes infectados por VIH, Quimioterapia y radioterapia para el cáncer, Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos, tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas”.
35 “Por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del régimen contributivo”.
36 “Por el cual se establece la política de atención integral de patologías de alto costo, para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS”.
37 “Por la cual se adoptan normas para mejorar la atención por parte del Estado colombiano de la población que padece de enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/Sida”.
38 “Por la cual se adoptan unas determinaciones en relación con la cuenta de alto costo”.
39 Artículo 2. “Definición del paciente con enfermedad renal crónica. Para efectos de la presente resolución, según la cual un paciente con ERC es aquel que presenta “daño renal por más de tres meses, consistente en la alteración funcional o estructural del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), manifestada por: marcadores de daño renal (anomalías en la composición de la sangre o la orina, o de los exámenes con imágenes) o una TFG < 60 ml/min/1.73 m 2 de superficie corporal, con o sin daño renal”.
40 Artículo 3. “El paciente con enfermedad renal crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal. Para efectos de la presente resolución, el paciente con enfermedad renal crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal, se asimila al paciente con enfermedad renal crónica en estadio cinco en relación con el cual la guía adoptada mediante Resolución 3442 del Ministerio de la Protección Social, señala: “una vez el paciente necesita de reemplazo renal, existen 3 modalidades de tratamiento: 1. Hemodiálisis. 2. Diálisis peritoneal. 3. Trasplante renal”.
41 “Por el cual se establecen algunas normas relacionadas con el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.
42 De acuerdo con la norma, tales actividades son las establecidas en la Resolución 412 de 2000, en las normas que la modifiquen, y las directamente relacionadas con la atención de patologías que impacten sobre la Enfermedad Renal Crónica en fase 5 con necesidad de terapia de sustitución o reemplazo renal, con especial énfasis en nefropatía diabética e hipertensiva, según lo previsto en la Resolución 3442 de 2006, “Por la cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH / SIDA y Enfermedad Renal Crónica y las recomendaciones de los Modelos de Gestión Programática en VIH/SIDA y de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica”.
43 Sentencia T-499 de 2014 (M.P. Alberto Rojas Ríos).
45 Este comité desaparece a partir de la Resolución 1328 de 2016, y en adelante el especialista a través de un sistema de información en línea realiza la solicitud de medicamentos NO POS.
47 Véase la Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
48 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
49 Numeral 2º, del artículo 95 de la Carta Política según el cual es deber de todas las personas responder con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.
50 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
51 Esta regla jurisprudencial se desprende con toda claridad de la Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa). Y además, también puede ser apreciada en las Sentencias, T-1158 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra); T-962 de 2005 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra); T-493 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis); T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-057 de 2009 (M.P. Jaime Araújo Rentería); T-346 de 2009 (M.P. María Victoria Calle Correa); T-550 de 2009 (M.P. Mauricio González Cuervo); T-149 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo); T-173 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa); T-073 de 2013 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub); T-155 y T-447 de 2014 (M.P. María Victoria Calle Correa).
53 Sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa).
55 Colombia como miembro de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) acogió la observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que incorpora como elementos esenciales e interrelacionados del derecho a la salud la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. En relación con el principio de la accesibilidad fue incorporado en el artículo 6º de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.
56 Sistema de potenciales beneficiarios para programas sociales.
57 Este principio está contenido en el artículo 1º y 48 de la Constitución Política y es desarrollado en el artículo 2º de la Ley 100 de 1993, “Por medio de la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, y en el artículo 6º de la Ley 1751 de 2015, “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.
58 “Por la cual se define, aclara y actualiza íntegramente el Plan Obligatorio de Salud”.
59 Artículo 12. “Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. Parágrafo. Las EPS-S o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS-S o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS-S o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial”.
60 Servicios relacionados en el artículo 10 de la Resolución 5521 de 2013, que establece: “Puerta de entrada al sistema. El acceso primario a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada, los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita”.
61 “Por la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el plan obligatorio de salud suministrado a los afiliados al régimen subsidiado”.
62 El Acto Legislativo 01 de 2001, en su artículo 2º modificó el artículo 356 de la Constitución Política y fijó la distribución de los recursos y las competencias a cargo de la nación, departamentos y municipios. En desarrollo de lo anterior se expidió la Ley 715 de 2001, que establece las competencias de los departamentos, entre las que se encuentran: 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.
63 Fundamentos del servicio público. Además de los principios generales consagrados en la Constitución política, son reglas del servicio público de salud, rectoras del sistema general de seguridad social en salud las siguientes: […] 4). Libre escogencia. El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadores de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley.
64 Características básicas del sistema general de seguridad social en salud. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes características: […] g). Los afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones de la presente Ley. Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la entidad promotora de salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas.” (Subrayado fuera del texto).
66 Sentencias T-247 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández); T-423 de 2007 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-126 de 2010 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez).
68 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; AV. Jaime Araújo Rentería.
69 En la Sentencia T-238 de 2003 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), la Sala Segunda de Revisión dijo que las EPS tienen la libertad de elegir las IPS con las que celebrarán convenios (…) siempre que garanticen a sus usuarios un servicio integral y de buena calidad. Por tanto, los afiliados de este régimen deben acogerse a la IPS a la que son remitidos por sus respectivas EPS, aunque sus preferencias se inclinen por otras instituciones.
70 Sentencia T-126 de 2010 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez).
71 De conformidad con lo establecido en el artículo 43.2.2 de la Ley 715 de 2001.
72 En el folio 2 del cuaderno principal se encuentra la historia clínica a nombre de la señora L… F… R...
73 La señora L… F… R… fue identificada por las autoridades públicas como una persona sin capacidad de pago, hace parte del nivel 1 del Sisbén y es beneficiaria de la oferta pública en salud, dadas las condiciones socioeconómicas en las que se encuentra junto con su grupo familiar.
74 Inicialmente, el trayecto que debía recorrer la accionante entre su lugar de residencia en Yotoco y la ciudad de Cali era de 66 kilómetros que implicaban un tiempo de viaje aproximado de 1 hora y 40 minutos. Ahora desde su domicilio debe desplazarse hasta el municipio de Tuluá ubicado a 32 kilómetros de distancia que se recorren en 1 hora.
75 En la Sentencia T-238 de 2003 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), la Sala Segunda de Revisión dijo que las EPS tienen la libertad de elegir las IPS con las que celebrarán convenios […] siempre que garanticen a sus usuarios un servicio integral y de buena calidad. Por tanto, los afiliados de este régimen deben acogerse a la IPS a la que son remitidos por sus respectivas EPS, aunque sus preferencias se inclinen por otras instituciones.
76 Folio 12.
77 Folio 12.
78 Carlos Guillermo Sánchez Rengifo.
79 Folio 19.
80 La Ley 100 de 1993 en el artículo 211 define al régimen subsidiado como un conjunto de normas que rigen la vinculación al sistema de salud de aquellas personas sin capacidad de pago que acceden al mismo a través de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Por su parte, el artículo 212 de la norma en comento, establece que el propósito de este régimen es el de financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables, incluidos sus grupos familiares. Luego, la norma reglamentaria, el acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, dispone en el artículo 3 que son beneficiarios del régimen subsidiado, toda la población pobre y vulnerable, clasificada en los niveles I y II del Sisbén o del instrumento que lo sustituya, siempre y cuando no estén afiliados al régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción.
81 Folio 3.
82 Folio 2.
83 “Por la cual se adoptan unas determinaciones en relación con la cuenta de alto costo”.
84 El artículo 43.2.2, de la Ley 715 de 2001, establece: “Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda…”.
85 El artículo 43.2.2, de la Ley 715 de 2001, establece: “Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda”.

References: artículo 43
 Resolución 
 artículo 86
 artículo 241
 artículo 5
 artículo 41
 artículo 48
 artículo 49
 artículo 2
 artículo 13
 artículo 8
 Resolución 
 resolución 
 artículo 17
 artículo 117
 resolución 
 artículo 3
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 12
 Resolución 
 artículo 153
 artículo 156
 artículo 3
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 43
 artículo 43
 artículo 86
 resolución 
 Resolución 
 artículo 117
 Artículo 2
 Artículo 3
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 95
 artículo 6
 artículo 1
 artículo 2
 artículo 6
 Artículo 12
 artículo 10
 artículo 10
 Resolución 
 artículo 2
 artículo 356
 artículo 230
 artículo 43
 artículo 211
 artículo 212
 artículo 3
 artículo 43
 artículo 43