Source: https://rechtstipp24.de/2020/01/06/kuenstliche-befruchtung-kostenuebernahme-auch-bei-spaeter-schwangerschaft-bgh-urt-v-4-12-2019-iv-zr-323-18/
Timestamp: 2020-01-26 17:40:20+00:00

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Künstliche Befruchtung – Kostenübernahme auch bei später Schwangerschaft (BGH, Urt. v. 4.12.2019 – IV ZR 323/18) - RechtsTipp24
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Januar 6, 2020 Januar 6, 2020 von rechtstipp24
Die Krankenkasse muss auch bei älteren Frauen die Kosten für die künstliche Befruchtung übernehmen, wenn eine gewisse Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft gegeben ist. Ein statistisch höheres Risiko einer Fehlgeburt bei einer älteren Frau ist unbeachtlich. Etwas anderes kann nur gelten, wenn aufgrund individueller Beeinträchtigungen eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich ist. So urteilte der Bundesgerichtshof (BGH) in seinem Urteil vom 4.12.2019 (IV ZR 323/18).
Mit diesem Grundsatzurteil stärkte der BGH die Rechte von Paaren, insbesondere die Rechte der Mutter auf eine späte Mutterschaft. Der BGH stellt mit seinem Urteil besonders auf das Selbstbestimmungsrecht von Paaren ab, was die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter zu erfüllen, umfasst.
Altersspezifische Risiken gehören zum allgemeinen Lebensrisiko
Hierzu gehört insbesondere auch die Inkaufnahme altersspezifischer Risiken bei dem Verlauf der Schwangerschaft bis hin zu einem erhöhten Risiko einer Fehlgeburt. Die Prognose des Verlaufs der Schwangerschaft und ein statistisch höheres Fehlgeburtsrisiko dürfen daher bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der künstlichen Befruchtung als Heilbehandlung nicht herangezogen werden. Allein entscheidend ist die Wahrscheinlichkeit des Herbeiführens einer Schwangerschaft, so der BGH in seinem Grundsatzurteil.
Klage auf Übernahme der Kosten für künstliche Befruchtung
Geklagt hatte ein Mann, der von seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine künstliche Befruchtung verlangte. Er selbst war aufgrund einer Erkrankung nicht in der Lage, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen. Die Partnerin des Mannes war 44 Jahre alt und im Hinblick auf eine mögliche Schwangerschaft vollkommen gesund. Aufgrund des Kinderwunsches ließ das Paar insgesamt vier Behandlungszyklen einer künstlichen Befruchtung durchführen. Die Kosten hierfür beliefen sich auf 18.000,- €, die der Mann nun von seinem privaten Krankenversicherungsträger ersetzt verlangte.
Krankenkasse lehnt wegen erhöhtem Fehlgeburtsrisiko ab
Die Krankenversicherung lehnte eine Kostenübernahme ab und begründete dies mit dem für eine Schwangerschaft hohen Alter der Frau. Da das Fehlgeburtsrisiko in der Altersgruppe der Frau statistisch stark erhöht ist, bestehe kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung, so die Krankenkasse.
Klage über mehrere Instanzen
Der Mann klagte zunächst vor dem zuständigen Landgericht, mit Erfolg. Das Landgericht bestätigte einen Anspruch auf Kostenübernahme, da die künstliche Befruchtung als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen war. Die Berufung der Krankenkasse hatte keinen Erfolg. Über die Revision der Krankenkasse musste nun der BGH entscheiden.
Der BGH gab dem Mann Recht und wies die Revision zurück. Die vier Behandlungszyklen der künstlichen Befruchtung stellten eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar und waren nach den Versicherungsbedingungen vom Versicherungsschutz umfasst.
Eine medizinische Notwendigkeit wäre nach Auffassung des BGH lediglich dann nicht gegeben gewesen, wenn die Wahrscheinlich, dass ein Embryotransfer zur Schwangerschaft führt, erheblich absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15% nicht mehr erricht wird. Auszugehen ist dabei von der durch das IVF-Register dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau. Diese lag im Hinblick auf das Alter der Partnerin des Mannes bei 15%.
Individuelle Merkmale der Frau
Darüber hinaus sind auch die persönlichen und individuellen Merkmale der Frau zu berücksichtigen, insbesondere ob eventuell eine Einordnung in eine andere Altersgruppe gerechtfertigt erscheint, so der BGH. Die Partnerin des Mannes war in einem überdurchschnittlich guten Gesundheitszustand, so dass die Erfolgsaussichten der künstlichen Befruchtung sogar höher eingeschätzt werden konnten, als die in der Altersgruppe angegebenen 15%. Dies ergab die Beweisaufnahme in den Vorinstanzen.
Verlauf der Schwangerschaft oder mögliche Fehlgeburt grundsätzlich unbeachtlich
Damit war eine gewisse Wahrscheinlichkeit des Herbeiführens einer Schwangerschaft gegeben, so der BGH. Auf eine Prognose des Verlaufs einer möglichen Schwangerschaft oder das statistisch erhöhte Risiko einer Fehlgeburt wegen des fortgeschrittenen Alters der Frau kam es nicht an. Hierauf weist der BGH in seinem Urteil ausdrücklich hin. Die zu treffende Erfolgsprognose bei einer künstlichen Befruchtung darf sich nach Auffassung des BGH nur auf den Erfolg des Herbeiführens der Schwangerschaft beziehen, nicht jedoch auf die Geburt des Kindes.
Risiko einer Fehlgeburt gehört zum allgemeinen Lebensrisiko werdender Eltern
Insbesondere gehört das in Abhängigkeit zum Alter der Mutter ansteigende Risiko einer Fehlgeburt zum allgemeinen Lebensrisiko werdender Eltern, unabhängig davon, ob die Schwangerschaft natürlich oder durch künstliche Befruchtung herbeigeführt wurde, so der BGH. Dieses Risiko ist nach Auffassung des BGH nicht mehr Gegenstand der Behandlung der Unfruchtbarkeit und somit für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung unbeachtlich.
Ausnahme: Lebendgeburt wenig wahrscheinlich
Etwas anderes kann lediglich dann gelten, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt unwahrscheinlich ist, so der BGH. Dies ist hier jedoch gerade nicht der Fall.
Nach dem Urteil des BGH war somit von einer medizinischen Notwendigkeit der Behandlung auszugehen. Die vier Behandlungszyklen der künstlichen Befruchtung waren vom Versicherungsschutz des Klägers umfasst. Der Mann hatte daher einen Anspruch auf Kostenübernahme für die durchgeführten Behandlungen. Die Klage war erfolgreich, der BGH wies die Revision der Krankenkasse zurück.
BGH, Urteil vom 4.12.2019 – IV ZR 323/18
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