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Timestamp: 2019-01-16 15:19:17+00:00

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Invitado # 63 : (Mayo 2016)
"Estudio Comparativo: Precisión de la Longitud de Trabajo entre Tomografía Volumétrica Digital y Localizador Apical"
por: Dra. Nathaly Olivo Córcega.
Odontólogo. Universidad Central de Venezuela. 2008
Especialista en Endodoncia. Universidad Central de Venezuela 2012
e-mail: nathyolivo@gmail.com
Obtener una correcta longitud de trabajo es uno de los factores determinantes para el éxito del tratamiento de conductos. A lo largo de muchos años se han empleado distintas técnicas para su medición, sin embargo, actualmente la forma más común de obtenerla es con el uso de localizadores apicales en combinación con las radiografías periapicales. Debido a la necesidad de entender y complementar el conocimiento de las patologías bucales y su tratamiento y en la constante búsqueda de la obtención de mejores resultados para los pacientes, se incluye más recientemente la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico en odontología y especialmente en endodoncia, como un método de diagnóstico y planificación. Partiendo de esto, surge la inquietud de determinar si este recurso imaginológico puede utilizarse para la obtención de la longitud de trabajo y comprobar posteriormente si estos valores coinciden con los registrados por el localizador apical y finalmente compararlas con las mediciones obtenidas in vitro mediante el método visual. Los resultados de esta investigación arrojaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los métodos utilizados para la medición de la longitud de trabajo.
Uno de los factores determinantes para el éxito del tratamiento de conductos es obtener una correcta longitud de trabajo. El procedimiento común para la medición de la longitud de trabajo en endodoncia, implica el uso de localizadores apicales en combinación con radiografías periapicales.
Desde la introducción de la Tomografía Volumétrica Digital (TVD) en 1998, esta se ha convertido en un importante recurso para el diagnóstico y planificación en las diferentes áreas de la odontología incluida la endodoncia. Y se ha propuesto como alternativa ante la tomografía computarizada convencional, principalmente por la disminución de la radiación que se le administra al paciente (1).
Destacando que el uso de la TVD tiene sus indicaciones claramente establecidas, en aquellos casos donde se cuente previamente con este estudio imaginológico, sería de utilidad conocer su exactitud en cuanto al isomorfismo y sobretodo a la
isometría dentaria, comprobando que las medidas obtenidas son precisas y seguras a la hora de determinar la longitud de trabajo; transformándose en una alternativa potencial al momento de completar este importante paso de la realización del tratamiento de conductos.
Determinar la precisión de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, en la medición de la longitud de trabajo.
- Determinar in vivo, la longitud de trabajo en premolares mediante la utilización de Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico.
- Determinar in vivo, la longitud de trabajo en premolares mediante la utilización del localizador apical.
- Determinar in vitro las longitudes de trabajos de los premolares extraídos utilizando el método visual con microscopio clínico.
- Comparar los registros de medición de la longitud de trabajo obtenidos en los cortes sagital y coronal en la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico.
- Comparar los registros de medición obtenidos con la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, el localizador apical electrónico y el método visual en la determinación de la longitud de trabajo.
- Comparar los registros de medición de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico y el localizador apical electrónico en la determinación de la longitud de trabajo
- Sugerir procedimientos para la utilización de los recursos de medición que permitan optimizar la estimación de las longitudes de trabajo.
Los resultados obtenidos en este estudio darán un aporte para la aplicación de procedimientos complementarios, en la determinación de la longitud de trabajo, siendo esta una de las principales etapas del tratamiento de conductos.
Existen un conjunto de factores que influyen en el éxito del tratamiento de conductos. Desde el punto de vista clínico, el tercio apical constituye uno de los principales aspectos a considerar dentro de la terapéutica endodóntica, por lo que ha demandado mayor atención por parte de investigadores y clínicos debido a la complejidad anatómica que caracteriza esta región (2).
En 1955, Kuttler afirmó que el tercio apical del conducto radicular y el tejido que lo rodea es el centro de más actividad y de mayor importancia e interés en el tratamiento y obturación del conducto radicular (3).
Es importante destacar la variabilidad de la anatomía radicular y principalmente la apical. Esto fue confirmado en un estudio realizado por Gutiérrez y Aguayo (1995), que examinó 140 dientes permanentes extraídos con un microscopio electrónico de barrido, resultando que todos los conductos radiculares se desviaban del eje largo radicular; el número de forámenes en cada diente fue de 1 a 6 y terminaban de 0,20 ± 3,80 mm por debajo de los ápices (4).
Esto representa un reto para el endodoncista, porque sólo es posible reconocer este fenómeno radiográficamente cuando el foramen termina en las caras mesiales o distales de las raíces; no así cuando el mismo sucede en las caras vestibulares o linguales, ya que no pueden ser apreciadas en las proyecciones radiográficas convencionales. De esta forma, la sobreinstrumentación del conducto podría tener una ocurrencia común y pasar desapercibida (5,6).
Con frecuencia, el conducto principal se divide en varias ramas en el tercio apical, cada una termina en la superficie externa de la raíz en un foramen distinto. También pueden estar presentes los conductos laterales en cualquier nivel a lo largo de la raíz (4,5).
Derivado de lo anterior, surge la importancia de establecer el "límite apical" para la instrumentación y obturación del sistema de conductos radicular. Reconociendo la controversia que ha existido en relación a este tópico durante décadas y que hasta ahora sigue siendo un importante punto de discusión entre los clínicos e investigadores, aunque la mayoría coincide que la instrumentación y la obturación deben contenerse dentro del conducto radicular (5).
Ponce y Vilar (2003) afirmaron que la unión cemento-dentinaria, la constricción apical, y el foramen apical son los principales puntos de referencia a considerar para determinar el "límite apical ideal" de la instrumentación y obturación del conducto radicular (7).
También llamada unión cemento&endash;dentinaria, es en teoría la parte más estrecha del conducto y se localiza donde termina el tejido pulpar y comienza el tejido periodontal. Se describe como una zona anatómica e histológica que ha sido establecida como el límite para la instrumentación y obturación (8,9), y su posición puede variar desde 0,5 a 3,0mm desde el ápice anatómico (10). Por otra parte, Riccuci (1998) sugiere que es una estructura histopatológica que no se puede encontrar clínicamente y por lo tanto no se puede instrumentar u obturar (5). Hassanien y col. en el año 2008 evaluaron premolares inferiores en pacientes entre 30 y 45 años y determinaron que la unión cemento-dentinaria y la constricción apical no están en el mismo punto, encontrando la constricción apical más coronal que la unión cemento-dentinaria (11). Esta unión no presenta un patrón morfológico constante (12) e histológicamente se ha demostrado que es altamente irregular, con variaciones de 3mm de altura entre una pared y la opuesta, además de no coincidir en lo más mínimo con la constricción apical (5) (Figura 1).
Figura 1: Anatomía apical.
(A) Unión cemento-dentinaria localizada en diferentes niveles. (B) Constricción apical Tomado y modificado de Riccuci 1998
En esta región anatómica los vasos sanguíneos son más estrechos, por lo que la resolución de los episodios inflamatorios dentro del conducto radicular es más difícil. Desde un punto de vista biológico, la constricción apical es un punto muy importante a considerar en cuanto a la terminación de la instrumentación del conducto radicular, porque la existencia del flujo sanguíneo funcional controla el proceso inflamatorio. Invadir este punto, en dirección apical, durante la instrumentación y/o con el material de obturación, podría afectar la curación o cicatrización apical (7).
Se entiende como la línea circunferencial del conducto que forma un ángulo por encima de la superficie radicular o la circunferencia del final del conducto (3).
También se describe como la circunferencia o borde redondeado similar a un embudo o cráter que separa la terminación del conducto cementario de la superficie exterior de la raíz. Con frecuencia se confunde el foramen apical con el ápice, con el vértice radicular o con la parte cementaria del conducto, que son estructuras diferentes. La posición del foramen, en la mayoría de los casos, es distal con relación al comienzo del conducto (13).
Un estudio realizado por Ponce y Col, reportó que la localización del foramen apical se encontraba en un 44,4% de los casos evaluados hacia distal, contrastados con un 16,6% hacia mesial (7).
El foramen apical no está limitado a un patrón definitivo, mostrando una forma irregular, el espesor del cemento alrededor de él varía considerablemente (12), al igual que su diámetro que oscila entre 500 y 1500 ?m, lo que permite concluir que el foramen apical no es una estructura anatómica de referencia para ser usada como el limite apical para la instrumentación (7). (Figura 2).
Figura 2: Micrografía electrónica de diferentes ápices radiculares y forámenes apicales. Tomado de Martos y colaboradores 2010.
Según Kuttler el conducto radicular está dividido en dos partes bien diferenciadas; conducto dentinario y conducto cementario (12,13).
También denominado porción dentinaria del conducto radicular, es la de mayor longitud y está rodeada de dentina, es gradualmente cónica y como regla general, el diámetro mayor se encuentra en la unión con la cámara y el diámetro menor en el punto donde se une con la porción cementaria (13).
La porción cementaria del conducto radicular es muy corta y rodeada de cemento. Presenta forma cónica pero invertida, es decir, con su base en el foramen y vértice truncado en la unión con la parte estrecha y terminal de la porción dentinaria (12,13).
En la mayoría de los dientes el foramen apical se observa con forma de túnel, el cemento en forma de cono invertido, con su diámetro menor cerca o en de la unión cementodentinaria y su base en el foramen apical (12).
Kuttler (3) concluye que según aumenta la edad, el centro del foramen se desvía gradualmente del vértice o centro apical, como resultado del aumento en el espesor del cemento. Por la misma razón aumenta conforme a la edad, el diámetro del foramen sobretodo en sentido vestibulolingualmente (Figura 3).
Figura 3: Imagen representativa del conducto cementario. Cambios apicales con la edad.
(A) Grupo de jóvenes entre 18 y 25años. (B) Grupo de personas mayores de 55 años. Tomada y modificada de Klutter 1955.
Ápice Anatómico
Según el glosario de términos de la Asociación American de Endodoncistas (AAE) se define como ápice a la punta o final de la raíz. El término ápice anatómico es descrito como el extremo de la raíz determinado morfológicamente (2,10) (Figura 4)
Figura 4: Ápice radicular: A. concepto errado del ápice. B. ápice promedio en dientes jóvenes (entre 18-25 años).
C. ápice promedio en dientes de personas mayores a 55 años. Tomada y modificada de Kutller 1955
Definido como el final anatómico, punta o extremo radicular determinado morfológicamente en la radiografía (2,14). Según la AAE es el extremo radicular determinado radiográficamente; su localización puede variar del ápice anatómico debido a la morfología radicular y a la distorsión de la imagen radiográfica (10) (Figura 5).
Figura 5: Dibujo de ápice radiográfico con un instrumento pasado del límite del conducto, en el ligamento periodontal adyacente.
Tomado de Riccuci 1998
Variaciones anatómicas de los premolares
Conocer la anatomía del espacio pulpar es indispensable para realizar un tratamiento de conductos adecuado. En la literatura se encuentra una divergencia de opiniones en relación a la configuración de los premolares, principalmente los superiores y de ellos el primer premolar, la cual se debe en muchos casos a la clasificación utilizada (15).
Vertucci en 1979 (15) realizó un estudio de 400 primeros premolares superiores clasificándolos según la configuración de los conductos, en:
- Tipo 1: se presenta un conducto desde la cámara hasta el ápice.
- Tipo 2: dos conductos separados desde la cámara y se unen cerca del ápice para formar un solo conducto.
- Tipo 3: la configuración consiste en dos conductos separados y distintos desde la cámara pulpar hasta el ápice.
- Tipo 4: es un solo conducto desde la cámara que se divide antes de llegar al ápice para formar dos conductos distintos y separados, cada uno con forámenes apicales independientes.
- Tipo 5: consiste en tres conductos separados y distintos desde la cámara hasta el ápice.
En sus resultados consiguió que el 51% de los casos se presentaban con la configuración tipo 3. Además de la variación en la configuración, también se determinó el número de raíces por diente, observándose un 39,5% con una raíz, 56,5% con dos raíces y 4% con tres raíces (15).
Se ha constatado que existe un predominio de la configuración tipo 1 de Vertucci para premolares inferiores. Jovani y col evaluaron 150 premolares inferiores (60 primeros premolares y 70 segundos premolares) donde encontraron con una sola raíz el 82,5% de los primeros premolares inferiores y con una configuración tipo 1 de Vertucci de 78,8%; en el grupo de los segundos premolares inferiores se evidenció una sola raíz en el 98,4% de los casos y una configuración tipo 1 de Vertucci en el 90,3% (16).
En una revisión a la literatura realizada por Cleghorn y col en el 2007, donde estudiaron la morfología radicular y de conductos en los primeros premolares inferiores reportaron que el 98% de los dientes en ese estudio eran monorradiculares, la incidencia de birradiculares fue de 1,8% y de tres raíces 0,2%, el menos común fue de cuatro raíces con 0,1%. En relación a la morfología interna, este estudio reveló que los conductos únicos se presentaron en el 75,8% de los dientes y dos o más conductos en el 24,2% de los dientes estudiados. El 78,9% mostraban forámenes individuales, mientras que el 21,1% presentaban 2 o más foraminas. Concluyen que hay que estar constantemente alertas en la localización de 2 o más sistemas de conductos, al momento de realizar el tratamiento endodóntico en un primer premolar inferior, ya que los conductos adicionales pueden omitirse, lo que resultaría en una mayor tasa de fracaso (17).
Anatomía y posición del foramen apical en premolares superiores e inferiores
La forma más común del ápice radicular en premolares superiores e inferiores es redonda, seguido de ápices planos para los superiores y elípticos para los inferiores. En relación a su localización se encuentran principalmente centrados seguidos de una posición distal para ambas arcadas. La forma del foramen principal que se observa en los premolares tanto superiores como inferiores es redonda, seguidos de aquellos con formas ovales. En relación con su localización se encuentran principalmente centralizados, seguidos por los distales, esto fue demostrado por Martos y col, en su estudio del 2010 (18).
Kartal y col en 1998 (19), realizaron un estudio en premolares superiores con el objetivo de investigar la complejidad anatómica del sistema de conductos radicular de estos dientes, usando la clasificación de Vertucci estudiaron 600 primeros y segundos premolares superiores (300 de cada uno); identificando que un total de 254 (84,66%) de los forámenes apicales de los primeros premolares superiores se encontraban ubicados lateralmente y 46 (15,33%) de los casos estaban centrados. En relación a los segundos premolares superiores se encontraron 231 (77%) laterales y 69 (23%) centrados; coincidiendo con Pineda y Kuttler, quienes demostraron que el foramen apical está localizado lateralmente en el 78 a 93% de los dientes posteriores (20).
Longitud de trabajo y manejo endodóntico del tercio apical
La eliminación de todo el tejido pulpar, material necrótico y los microrganismos del conducto radicular es esencial para el éxito del tratamiento endodóntico. Esto sólo puede lograrse si la longitud del diente y del conducto radicular es determinada con precisión (14).
Se conoce como longitud de trabajo a la distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto donde la preparación y la obturación del conducto deben terminar (10,21,22). Una determinación precisa de la misma previene a corto plazo las agudizaciones y a largo plazo permite el éxito del tratamiento con resultados que contribuyen a la prevención de reacciones a cuerpos extraños periapicales, al sellado apical del tratamiento y al control de microrganismos (21). Una subestimación de la longitud de trabajo puede conllevar a un debridamiento insuficiente del sistema de conductos, mientras que una sobrestimación puede resultar en daños al tejido periapical (22).
Ya desde 1930 Grove, citado por Gordon y Chandler, afirmó que "el punto final de la obturación de los conductos radiculares es la unión de la dentina y el cemento, y que la pulpa debe ser cortada en el punto de su unión con la membrana periodontal". El punto de referencia anatómica e histológica donde termina la pulpa y empieza el ligamento periodontal es la unión cemento dentinaria. Las técnicas de preparación del conducto radicular tienen por objeto hacer uso de esa potencial barrera natural entre el contenido del conducto y los tejidos periapicales. Está aceptado de forma general que la instrumentación y obturación de los conductos radiculares deben terminar en la constricción apical o por debajo de esta (14).
El desafío al cual se enfrentan los clínicos es identificar con precisión este punto de referencia y conseguir la "longitud de trabajo" que permita lograr el mayor éxito posible en el tratamiento. Sin embargo, las variaciones en la anatomía de los ápices de los dientes, tanto por edad y tipo de diente dificulta la ejecución de este procedimiento (14).
En le caso de la radiografía, proporciona una imagen bidimensional de una estructura tridimensional y es sensible a la técnica, tanto en la exposición como en la interpretación. La radiografía preoperatoria es esencial en endodoncia para determinar la anatomía del sistema de conducto radicular, el número de curvatura radicular, la presencia o ausencia de patologías periapicales y es una guía inicial para la longitud de trabajo (14,20).
Las técnicas tradicionales disponibles para determinar la longitud de trabajo son: sensibilidad táctil, punta de papel, radiográfica y electrónica (14,21,20). Sin embargo, varios estudios coinciden que le uso de una combinación de métodos para determinar una longitud de trabajo apropiada puede ser más exitoso que depender de un solo método (6, 20).
Gordon y Chandler (2004) consideran que un procedimiento común para la medición de la longitud de trabajo implica el uso del localizador apical en combinación con la radiografía periapical (14).
Antecedentes en la determinación de la longitud de trabajo.
Hasta ahora el método radiográfico, el método manual (sensación táctil) usados para la determinación de la longitud de trabajo no han permitido la localización precisa de la constricción apical. El método manual depende en gran medida de la experiencia y sensación táctil del operador, por lo tanto es subjetiva y difícilmente reproducible. Con el método radiográfico, la longitud de trabajo se mide generalmente uno o medio milímetro menos del ápice radiográfico, un punto en el que se piensa que se encuentra la constricción apical. Sin embargo, este punto podría ser mucho más allá del foramen apical. Adicionalmente la determinación radiográfica también puede estar influenciada por otros factores, como la inclinación de los dientes, la posición de la película, la longitud del cono, las angulaciones verticales y horizontales del cono, y por el procesamiento de las películas (11).
Un estudio realizado por Williams y col en el 2006, tenía como objetivo comparar la diferencia entre la longitud de trabajo establecida con una radiografía periapical in vivo y la medición in vitro de la punta de la lima en el foramen apical del diente extraído, ellos concluyen que las radiografías son un complemento útil en el establecimiento de una longitud de trabajo adecuada, sin embargo hay que considerar dos posibilidades: la primera cuando una lima está larga radiográficamente en realidad esta en promedio 1,2mm más de lo que aparenta y cuando una lima está corta radiográficamente es que está más cerca del foramen apical de lo que parece, en promedio de 0,46mm (6).
Recientemente fue publicado un estudio piloto realizado por Janner y col (2011) que tuvo como propósito mostrar la factibilidad de medir la longitud radicular usando la Tomografías Volumétricas Digitales de Haz Cónico prexistentes y compararon su precisión con las medidas arrojadas por los localizadores apicales, ellos destacan que en su conocimiento esta es la primera investigación que analiza el uso de imágenes de Tomografías Volumétricas Digitales de Haz Cónico para la medición de la longitud del conducto radicular. Tal investigación incluyó 3 pacientes con estudios de Tomografías Volumétricas Digitales de Haz Cónico, indicados para planificación y tratamiento de lesiones óseas y concluyeron que las imágenes tomográficas ya existentes tienen el potencial para ser utilizadas en la determinación fiable y precisa de la longitud de trabajo en endodoncia, en dientes programados para tratamientos de conductos. Reportan que otra ventaja de este nuevo método es el hecho de ser completamente digitalizado, por lo que, si ya existe la data de la tomografía puede evaluarse el caso sin tener al paciente físicamente en el lugar (1).
Durante el primer trimestre del año en curso fue publicado por Jerger y col. (2012), un estudio prospectivo, clínico controlado con el objetivo de validar un nuevo método de medición de longitud de trabajo con Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, mediante el análisis de su fiabilidad y precisión a través de un comparación con el localizador apical que es el procedimiento de medición clínica estándar; adicionalmente fueron incluidos aspectos relacionados, tales como la edad y el sexo de los pacientes, tipo de diente evaluado y curvatura radicular, los cuales se analizaron para determinar sus efectos sobre la precisión de las mediciones. En este estudio se incluyó un total de 40 conductos anteriores en 30 pacientes que habían recibido previamente las imágenes tomográficas. Este estudio demostró que la imagen de una Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico de campo limitado, puede utilizarse para la medición de la longitud de trabajo en endodoncia con una precisión similar a las mediciones realizadas por el localizador apical. También concluyeron que el género y la edad de los pacientes así como la cantidad de curvas radiculares, parecen no influir en esta técnica y sugirieron realizar otros estudios en dientes posteriores (23).
Localizadores apicales electrónicos
El método electrónico para la determinación de la longitud de trabajo fue investigado inicialmente por Cluster en 1918. La idea fue retomada por Suzuki en 1942 cuando estudió el flujo de corriente directa a través de los dientes en perros. Se registraron valores consistentes en la resistencia eléctrica entre un instrumento dentro del conducto radicular y un electrodo en la mucosa oral (ligamento periodontal y mucosa oral) y dedujo que esta sería una forma de medir la longitud del conducto. Fue en 1962 cuando Sunada tomó estos principios y construyó un dispositivo simple, que usaba corriente directa para medir la longitud del conducto; trabajó en el principio de que la resistencia eléctrica de la membrana mucosa y el periodonto registraban el mismo valor (valores consistentes) en cualquier parte del periodonto, independientemente de la edad de las personas o la forma y del tipo de diente (14,24).
En 1991, fue reportado un "método de relación" para la medición de la longitud del conducto radicular, que fue la base para el mecanismo de funcionamiento del Root ZX (J. Morita Corp., Tustin, Califonia). Este dispositivo medía las impedancias de dos frecuencias 0,4 kHz y 8kHz simultáneamente, calculando la proporción de las dos, y expresando este cociente en términos de la posición de la lima en el interior del conducto (9,22,24, 25). Este cociente es apenas afectado por las condiciones eléctricas dentro del conducto, y se basa fundamentalmente en la capacidad eléctrica del mismo, puesto que las paredes del conducto tienen una capacidad eléctrica mucho menor que el foramen apical; el cociente de las dos impedancias es casi 1 cuando la punta de la lima está cerca del foramen apical pero se reduce considerablemente a menos de 1 cuando se aproxima a la constricción apical. Por lo que el diseño de este dispositivo se basa principalmente en la detección del cambio en la capacidad eléctrica que se produce cerca del foramen apical, compensando tanto la reducción de la impedancia del electrodo, como el aumento de la capacidad del electrodo en presencia de fuertes electrolitos en el conducto (25). Además, no es necesario calibrar el dispositivo, porque un microprocesador controla automáticamente el cociente calculado para tener una relación con la posición de la lima y la lectura digital, cuando la lima es insertada en la porción coronal del conducto. Este dispositivo ha sido reportado por su precisión en distintas condiciones (24). El localizador apical Root ZX II funciona bajo el mismo principio del Root ZX original (9).
Aparte de permitir obtener la longitud de trabajo, los localizadores apicales modernos son capaces de detectar perforaciones radiculares de pequeño y gran tamaño. Estudios reportan su efectividad en la detección de fracturas horizontales, no así las verticales. Además cualquier tipo de resorción interna o externa, donde haya una conexión entre el conducto y la membrana periodontal será identificado por el localizador. De esta forma se convierte en una excelente herramienta diagnóstica en alguna de estas situaciones clínicas (14).
En un estudio in vivo cuyo objetivo fue determinar la capacidad del Root ZX para localizar el foramen apical en conductos radiculares de dientes vitales no instrumentados, se obtuvo índice de exactitud clínica del 96,2% en un margen de localización del foramen apical de ±0,5mm (26).
Versiani y col. En el 2009, realizaron un estudio ex vivo que tuvo como finalidad comparar la exactitud del Root ZX II para localizar la constricción apical con el medidor de pantalla de lectura ajustado en las marcas 0,5mm y 1mm; concluyeron que no hubo diferencias estadísticamente significativas, sin embargo, el Root ZX II calibrado a 0,5mm fue 90,5% más preciso, comparado con el 83,78% de 1mm (9).
Durán-Sindreu y col evaluaron la exactitud del Root ZX bajo condiciones in vivo e in vitro, reportando una precisión de 78,3% para el modelo in vivo y un 74% para el modelo in vitro, concluyendo que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos (22).
Una investigación in vitro que comparó la fiabilidad de las mediciones obtenidas en las marcas "0,5" y "APEX" usado dispositivos basados en el cociente de dos impedancias y concluyó que no hubo diferencias estadísticamente significativas al utilizar cualquiera de las dos marcas, por tanto la elección de cualquiera de estas opciones va a depender de la experiencia y preferencia del operador (27).
- La mayoría no se ven afectados por irrigantes o fluidos en el interior del conducto radicular y en el caso específico del Root ZX se ha demostrado ser más preciso en presencia de hipoclorito de sodio.
- Otro importante beneficio es la disminución en el uso de la radiografías durante el tratamiento (14).
- La presencia de tejido vital intacto, de exudado inflamatorio y sangre pueden conducir la corriente eléctrica y producir lecturas inexactas, por lo cual estos elementos deben reducirse al mínimo antes de aceptar las lecturas.
- Las restauraciones metálicas, las caries, la saliva y los instrumentos en conductos vecinos pueden ocasionar una interferencia, por lo hay que tomar en cuenta todas estas variables al momento de elegir el método para la toma de la longitud de trabajo.
- La falta de permeabilidad, la acumulación de detritos de dentina y las calcificaciones pueden afectar la precisión de la longitud de trabajo determinada por le localizador apical.
- El tamaño del foramen apical también tiene influencia sobre la lectura dada por el localizador, observándose que cuando el diámetro es menos a 0,2 las medidas no se ven afectadas.
- El electromagnetismo producido por lo localizadores apicales tienen el potencial de interferir con los marcapasos cardiacos. Aunque algunos estudios no clínicos aseguran que no tienen ninguna influencia, se recomienda tomar la previsión y hablar con el médico cardiólogo antes de usarlo.
Ninguna técnica individual es verdaderamente satisfactoria en la determinación de la longitud de trabajo en endodoncia. La unión cemento-dentinaria es el punto anatómico de terminación para la preparación y obturación del conducto radicular y esto no puede determinarse radiográficamente. Los localizadores apicales electrónicos modernos pueden determinar esta posición con una precisión de más del 90%, pero todavía tienen algunas limitaciones. El conocimiento de la anatomía apical, el uso prudente de las radiografías y el uso correcto de un localizador electrónico de ápice ayudará a los profesionales a obtener resultados más predecibles (14).
Tomografía Volumétrica Digital De Haz Cónico
También conocida como Tomografía Computarizada de Haz Cónico, o en inglés llamada Cone Beam Computed Tomography (CBCT); es un sistema de imágenes extrabucales que fue desarrollado en la década de 1990 para producir imágenes tridimensionales de los tejidos duros del esqueleto maxilofacial, siendo capaz de proporcionar una resolución sub-milimétrica de imágenes de alta calidad diagnóstica, con tiempos de exploración cortos y con dosis de radiación considerablemente menores (15 veces más baja) que la Tomografía Computarizada Convencional (TC) (28,29). El aumento de la disponibilidad de esta tecnología proporciona al clínico una modalidad de imagen capaz de proporcionar una representación tridimensional del esqueleto maxilofacial con una mínima distorsión (29).
La Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico se diferencia de la Tomografía Computarizada Convencional principalmente en que todo el volumen de datos tridimensionales es adquirido en el curso de un solo barrido del escáner, usando una relación simple y directa entre el sensor y la fuente que giran de forma sincronizada alrededor de la cabeza del paciente. Dependiendo del tomógrafo utilizado, la fuente de rayos X y el detector pueden rotar entre 180° y 360° alrededor de la cabeza del paciente. A diferencia del Tomógrafo Convencional, los estudios de exploración al paciente se realizan sentados o de pie. El haz de rayos X es en forma de cono (de ahí el nombre de la técnica), y captura un volumen de datos cilíndrico o esférico, que se describe como el campo de visión, campo visual ó área de adquisición del volumen. El tamaño de vóxel varía regularmente entre 0,08 y 0,4 mm3 &endash; 80-400 ?m (28,30,31).
Su gran ventaja sobre los Tomógrafos Convencionales es la reducción sustancial de la exposición a la radiación. Esto se debe a que es un examen rápido, con un tiempo promedio que varía entre 10 y 40 seg, dependiendo del tomógrafo usado y los parámetros de exposición seleccionados, además los rayos son emitidos de forma intermitente, por lo tanto, el tiempo de exposición real es una fracción de este (2-5 seg), lo que resulta en un máximo de 580 "mini-exposiciones individuales" ó "proyección de imágenes" durante el curso de la exploración; en contraste con los tomógrafos convencionales los cuales presentan una exposición continua en un tiempo promedio de 20min (28,30,31).
El conjunto de datos volumétricos están representados por una unidad de volumen que consiste en una pequeña estructura cuboidal o bloque 3D conocido como vóxel, cada uno representa un grado específico de absorción de rayos X. Se caracterizan por ser isotrópicos, es decir que todos los lados y profundidad son iguales y el tamaño de los vóxels determina la resolución de la imagen (29).
Los datos recogidos son procesados por un software en un formato que se asemeja a la producida por los escáneres de Tomografía Convencional Médica. Cada mini-exposición o proyección de imagen genera una matriz de píxeles que consiste en 262.144 (512 x 512) píxeles. El conjunto de datos resultante de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico consta de hasta 580 matrices individuales, que luego son reconstruidos utilizando computadores personales avanzados en los conjuntos de datos tridimensionales, que consta de 100 millones vóxels (5123) o más. La reconstrucción se logra en minutos. Para aumentar la resolución, el número de píxeles por matriz (imagen de proyección) se puede aumentar desde 5122 a 10242. El volumen tridimensional reconstruido resultante, consistirá en 10243 vóxels, siendo cada vóxel la mitad de su tamaño original. Sin embargo, esta mejora en la resolución se produce a expensas de un aumento de dos a tres veces en la exposición a la radiación (30).
Los Tomógrafos Volumétricos Digitales de Haz Cónicos, son fáciles de usar y ocupan aproximadamente el mismo espacio que un equipo panorámico, de forma que los hace adecuados para la práctica dental (29). La dosis de radiación puede reducirse aún más, mediante la disminución del tamaño del campo de visión, aumentando el tamaño de vóxel y/o reduciendo el número de imágenes de proyección (28). Existen numerosos fabricantes de estos equipos y se disponen de varios modelos. En general, los tomógrafos digitales volumétricos de haz cónico pueden categorizarse como largos, medianos o limitados, basados en las unidades de volumen según el tamaño de su "campo de visión" (32).
El tamaño del "campo de visión" se describe como el volumen de barrido de los equipos o tomógrafos, es dependiente del tamaño y la forma del detector, la geometría de proyección del haz y la capacidad para colimar el haz. La colimación del haz limita la exposición a los rayos x solo de la región de interés, asegurando un óptimo campo de visión que se puede seleccionar basado en la zona a estudiar. Generalmente los volúmenes de barrido más pequeños producen imágenes de mayor resolución y en endodoncia es necesaria e indispensable una resolución óptima, para la detección de alteraciones en el espacio del ligamento periodontal el cual mide aproximadamente 200?m lo que es fundamental para un adecuado diagnóstico (32).
La dosis de radiación varía dependiendo del tomógrafo. Las tomografías de campos de visión reducidos o limitados, están diseñadas específicamente para capturar información de una pequeña región del maxilar o de la mandíbula, administrando una menor dosis efectiva y de esa forma se reduce la exposición del esqueleto maxilofacial a la radiación pudiendo ser casi tan baja como una radiografía panorámica y considerablemente menor que una tomografía computarizada médica. Resultando ser un excelente instrumento para obtener imágenes para endodoncia de un solo diente o dos dientes vecinos (30).
Figura 6: Cuadro de dosis de radiación ionizante. Tomada y modificada de Cone Beam-Computed Tomography in Endodontics AAE 2011 (33).
La Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico es un gran avance en imágenes dentales. Por primera vez, el clínico es capaz de usar un sistema de imágenes de fácil visualización para el paciente, que además permite observar áreas de interés en cualquier plano, en lugar de limitarse a los puntos de vista restringidos con la radiografía convencional. Esta tecnología se utiliza cada vez con mayor éxito para el tratamiento de los problemas en endodoncia (28,34). La calidad de imagen de las tomografías volumétricas digitales es superior a la Tomografía Convencional helicoidal, para la evaluación de los tejidos duros dentales (30).
Para la mayoría de las aplicaciones en endodoncia, se prefiere una Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico de volumen limitado o campo de visón pequeño, por las siguientes razones:
- Mayor resolución espacial para mejorar la precisión en la visualización de pequeños elementos que incluyen conductos accesorios, fracturas radiculares, deltas apicales, calcificaciones, etc.
- Alta resolución espacial que proporcione un diagnóstico aceptable sin signos de artefactos en la imagen.
- Disminución de la exposición a la radiación por parte del paciente.
- Ahorro del tiempo debido a que se interpreta un volumen pequeño (32).
Sherrard y col (2010) realizaron un estudio que tuvo como propósito examinar la exactitud y la fiabilidad de las mediciones de los dientes y las raíces en imágenes de radiografías periapicales, comparándolas con las imágenes de las Tomografías Volumétricas Digitales de Haz Cónico; partiendo de la hipótesis que no hay diferencias en la exactitud y fiabilidad entre las evaluaciones con imágenes tomográficas. Los resultados reportaron que las mediciones en las radiografías periapicales fueron generalmente menos confiables que las tomadas por la tomografía volumétrica digital, considerando que la causa fue la magnificación y la dificultad para identificar un punto 3D en una imagen 2D con estructuras superpuestas.
Concluyen que a los efectos clínicos, las tomografías volumétricas digitales con tamaños de voxel 0,2, 0,3 y 0,4 mm se deben considerar al menos tan exactas y fiables como las radiografías periapicales para determinar la longitudes dentarias y radiculares, considerándose la tomografía volumétrica digital de haz cónico comparativamente precisa (35).
Los cortes tomográficos tan delgados como un vóxel de espesor, se pueden mostrar de formas diferentes, generalmente, las imágenes se muestran en los tres planos ortogonales: axial, coronal y sagital al mismo tiempo (Figuras 6 y 7).
Figura 7: Imagen de la pantalla del computador con una vista general de los planos de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico
Figura 8: (A) Vista del plano axial o transversal. Divide el diente en superior e inferior. (B) Vista del plano coronal o frontal. Divide el diente en anterior y posterior o vestibular y palatino. Se observa el diente mesiodistalmente. (C) Vista del plano. sagital o medio. Divide el diente en derecho e izquierdo o mesiodistal Se observa el diente vestíbulo palatino
La selección y el movimiento del cursor sobre una imagen en un solo plano, altera de forma simultánea los cortes reconstruidos en los otros planos, permitiendo así que el área de interés pueda ser dinámicamente atravesada en "tiempo real". Las vistas de los planos coronal y axial del diente se producen fácilmente, lo que permite al clínico obtener una visión verdaderamente tridimensional del diente y su anatomía circundante (30).
La decisión de indicar una Tomografía Volumétrica Digital De Haz Cónico debe basarse en la historia clínica y el examen clínico, y justificarse de forma individual mediante la demostración de que los beneficios para el paciente son mayores que los riesgos potenciales de la exposición a los rayos X, especialmente en el caso de los niños o adultos jóvenes (30,32).
La Tomografía Volumétrica Digital De Haz Cónico sólo se debe utilizar cuando el diagnóstico para el cual se requiere la imagen no puede ser logrado adecuadamente mediante la utilización de rx dentales o modalidades alternativas de imagen con dosis más bajas de radicación (32).
De acuerdo con el Joint Position Statement of the American Association of Endodontists and the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (32), en general el uso de Tomografía Volumétrica Digital De Haz Cónico en endodoncia debe limitarse al diagnóstico y planificación de los tratamientos endodónticos complejos, tales como:
- Identificación de posibles conductos accesorios en dientes con morfología compleja, basado en la observación previa de imágenes convencionales.
- Identificación de anomalías en los sistemas de conductos radiculares y determinación de curvaturas.
- Diagnóstico de patologías periapicales en pacientes que presentan signos y síntomas clínicos contradictorios o no específicos, con síntomas pobremente localizados, asociados con un diente sin tratar o previamente tratado endodónticamente, sin evidencia de patología identificada por imágenes convencionales y en los casos en superposición anatómica de las raíces o áreas del esqueleto maxilofacial.
- Diagnóstico de patologías de origen no endodóntico, para determinar la extensión de la lesión y sus relación con estructuras vecinas.
- Evaluación intra y post operatoria de complicaciones endodónticas, tales como material de obturación sobrextendido, instrumentos fracturados, identificación de conductos calcificados y localización de perforaciones.
- Diagnóstico y manejo de trauma dento-alveolar, especialmente fractura radicular, luxaciones y /o desplazamientos dentarios, y fracturas alveolares.
- Localización y diferenciación de resorciones radiculares internas o resorciones cervicales invasivas, para la determinación apropiada del tratamiento y pronóstico.
- Planificación pre quirúrgica de casos para determinar la localización exacta del ápice radicular y evaluar la proximidad a las estructuras anatómicas adyacentes (32).
La Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico supera algunas limitaciones de la radiografía convencional. Los cortes pueden ser escogidos para evitar artefactos en la zona anatómica seleccionada. Por ejemplo, en las raíces de los dientes posterosuperiores y su tejido periapical, las cuales se pueden visualizar cada una por separadas en los tres planos ortogonales sin superposición del arco cigomático, hueso alveolar y raíces adyacentes. Se puede apreciar la relación espacial de las raíces de los dientes multirradiculares así como las dimensiones reales de las lesiones apicales (30).
Un problema significativo que puede afectar la calidad de la imagen y su precisión diagnóstica, es la dispersión y el endurecimiento del haz; los artefactos causados por estructuras vecinas de alta densidad, tales como el esmalte, los pernos y restauraciones metálicas. Si esta dispersión y endurecimiento del haz está asociado directamente con el diente que se está evaluando o con alguna estructura cercana al diente, las imágenes resultantes pueden ser de poco valor diagnóstico (30).
La investigación realizada, es un estudio clínico prospectivo, transversal, de tipo cuasi-experimental, descriptiva e inferencial, estuvo dirigida a comparar in vivo la precisión de la Longitud de Trabajo entre el Localizador Apical y la Tomografía Volumétrica Digital e in vitro con el método visual con microscopio clínico.
Es Prospectiva, porque la información es registrada en la medida que van ocurriendo los casos.
Es Transversal, porque las variables se estudian simultáneamente en determinado momento, haciendo un cohorte en el tiempo sin importar como ocurrieron los fenómenos.
Es Cuasi-experimental, porque los participantes no son asignados aleatoriamente a las diferentes condiciones o grupos. En estos diseños no hay grupo control, sino de métodos de comparación.
En otras palabras, son investigaciones en las que existe una "exposición", una "respuesta" y una hipótesis para contrastar, pero no hay aleatorización de los sujetos que conforman los grupos.
Es Descriptiva, ya que interesa medir las siguientes características de las variables el estudio:
Es Inferencial, ya que interesa contrastar la significancia estadística de las siguientes hipótesis:
1. La longitud de trabajo de los conductos evaluados en los premolares son iguales, independientemente del corte empleado en la TVD: Corte Sagital y Corte Coronal.
2. La longitud de trabajo de los conductos evaluados en los premolares son iguales, independientemente del método empleado: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, Localizador Apical y Método Visual con Microscopio Clínico.
3. La longitud de trabajo de los conductos evaluados en los premolares son iguales, independientemente del método empleado: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico y Localizador Apical.
4. La longitud de trabajo de los conductos evaluados en premolares son iguales, independientemente del método empleado: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico y Método Visual con Microscopio Clínico.
5. La longitud de trabajo de los conductos evaluados en premolares son iguales, independientemente del método empleado: Localizador Apical y Método Visual con Microscopio Clínico.
Los instrumentos empleados para las mediciones fueron:
- Tomógrafo Volumétrico Digital de Haz Cónico Kodak 9000 ® 3D. Kodak Dental Systems.
- Localizador Apical Electrónico Root ZX® II. (J. Morita MFG. CORP).
- Calibres pie de rey ABSOLUTE DIGIMATIC (Absolute System Patented by Mitutoyo)(Calibrador de Vernier- alta precisión).
- Microscopio Clínico Global G6 de Global Surgical Corporation.
La unidad de medición empleada en cada instrumento fue el milímetro.
La población de la investigación estuvo conformada por los pacientes que asistieron a la consulta del Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela durante el período mayo 2011- mayo 2012.
Para cumplir con los objetivos de la presente investigación de tipo cuasi-experimental, la muestra evaluada quedó conformada por seis (6) pacientes con edades comprendidas entre 20 y 29 años, con indicación de exodoncia de premolares por razones ortodóncicas, para un total de 19 dientes y 28 conductos.
Quedando la muestra integrada, en definitiva por cinco (5) primeros premolares superiores derechos, cinco (5) primeros premolares superiores izquierdos, un (1) segundo premolar superior derecho, tres (3) primeros premolares superiores derechos, cuatro (4) primeros premolares superiores izquierdos y un (1) segundo premolar inferior derecho. El total de conductos fue de 10 conductos vestibulares, 9 conductos palatinos y 9 conductos únicos. Los cuales fueron seleccionados de forma intencional no probabilística, a conveniencia, partiendo de la población antes mencionada y siguiendo los criterios de inclusión y exclusión que a continuación se señalan:
- Pacientes sin compromiso sistémico, que presenten premolares con indicación para exodoncia por razones ortodoncicas.
- Dientes sanos o con restauraciones limitadas a la cara oclusal.
- Dientes con cúspides intactas.
- Dientes con diagnóstico de pulpas vitales.
- Pacientes que no otorguen el consentimiento informado.
- Dientes con ápices abiertos.
- Dientes con tratamiento de conducto previo.
- Dientes con calcificaciones evidentes.
- Dientes con resorciones apicales.
- Dientes con presencia de lesiones apicales
Procedimientos para la estimación de la longitud de trabajo.
Método 1: Determinación de la longitud de trabajo con la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico.
Los pacientes después de ser informados detalladamente sobre las implicaciones del estudio, dieron su consentimiento por escrito para el protocolo de investigación, el cual fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela bajo el número de autorización N°0277-2012.
Se le indicó a cada paciente una Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico en los premolares con indicación para exodoncia por razones ortodóncicas.
El estudio imaginológico se realizó con un Tomógrafo Kodak 9000 3D (Kodak Dental Systems®). Tamaño mínimo de voxel 0,076mm. Tamaño máximo de volumen de adquisición (FOV) de 3,7 x 5cm (de campo visual reducido, pequeño, focalizado o limitado) (Figura 9).
Figura 9: Tomógrafo Kodak 9000 3D (Kodak Dental Systems®). Cortesía Dr. Carlos Bóveda.
Las imágenes obtenidas fueron evaluadas por un especialista en los análisis de Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, que no participó en ninguna otra fase de la investigación (Figura 10).
Figura 10: Área de análisis imaginológico. Cortesía del Dr. Carlos Bóveda
Para obtener mediciones estandarizadas, se estableció que la longitud de trabajo es, la distancia comprendida entre la cúspide de referencia hasta el punto donde emerge el conducto por el foramen principal. Se proyectó una línea por el centro del espacio de la cámara pulpar y del conducto radicular.
En los cortes tomográficos se colocó cada diente en posición vertical con el fin visualizar la cúspide de referencia, la cámara pulpar, el foramen principal, y si es posible, toda la longitud del conducto en un solo corte. Este procedimiento se repitió en cada diente.
Se utilizaron los cortes tomográficos de los planos sagital y coronal que permitieron visualizar cada diente con su conducto respectivo, desde la cúspide de referencia, como punto de inicio de la medición hasta el lugar donde emerge el conducto en el ápice, visualizando todo del espacio del conducto radicular el en menor trayecto posible recorrido por el instrumento. La medida total se obtuvo de la sumatoria de las medidas parciales, que se adaptaron a la curvatura natural del conducto, ya que en línea recta no se lograba obtener la misma.
La mediciones se realizaron con el software CS 3D imaging versión 3.1.9, en corte oblicuo con 76?m de grosor. Se realizaron las mediciones en una vista coronal o mesiodistal y en una vista sagital o vestíbulo palatino/lingual de los premolares del estudio.
En los primeros premolares superiores se obtuvieron medidas de los conductos vestibulares y palatinos en las vistas coronal y sagital. En los premolares de conductos únicos, igualmente se obtuvieron las mediciones de las vistas coronal y sagital (Figuras 11, 12, 13, 14).
Figura 11: Corte sagital. Primer premolar superior.
Figura 12: Corte coronal de la raíz vestibular del primer premolar superior.
Figura 13: Corte sagital de un primer premolar inferior
Figura 14: Corte coronal del primer premolar inferior.
La línea de medición seguirá cada desviación visible del conducto en el respectivo corte, por tanto reconoce que las mediciones de los conductos no son lineales debido a su forma.
Para la recolección de los datos obtenidos de las medidas realizadas en las tomografías volumétricas digitales y su posterior análisis estadístico, se realizó una matriz en Excel (Anexo 5).
Método 2: Determinación de la longitud de trabajo con el localizador apical Root ZX II.
Antes de iniciar la medición de la longitud de trabajo se entregó al operador una imagen impresa, de un corte coronal del diente para que pudiese analizar la anatomía del conducto y guiarse en la apertura de la cámara de acceso.
Se procedió a colocarle la anestesia y el aislamiento absoluto correspondiente al diente a tratar; se realizó la apertura de la cámara de acceso con una fresa redonda número 4. Se irrigó con hipoclorito de sodio al 3,5% y el exceso fue removido mediante la aspiración y secado con puntas de papel (Figura 15).
Figura 15: Fotografía clínica del aislamiento absoluto, apertura de cámara y permeabilización del conducto de un premolar inferior.
Se tomó la longitud de trabajo con el localizador apical Root ZX® II, Previa exploración con lima tipo K #10 siguiendo las instrucciones del fabricante, utilizando limas tipo K #20 con referencia a la cúspide vestibular para los conductos vestibulares y únicos y la cúspide palatina para los conductos palatinos de manera que coincidieran con las mismas medidas tomadas en las tomografías (Figura 16).
Figura 16: Fotografía durante la toma de la longitud de trabajo con el localizador apical en un premolar superior
Como recomienda el fabricante (36), se colocó el clip en el labio de paciente y se colocó el electrodo en la lima, esta se insertó hasta que el indicador marcó 0,5mm. Luego se avanzó el instrumento lentamente con giros en sentido a las agujas del reloj hasta que la palabra "APEX" comenzó a parpadear. Una vez alcanzado el ápice, la lima se regresó lentamente hasta que el medidor alcanzó la lectura de 0,5mm. Las medidas fueron consideradas correctas si el instrumento se mantenía estable durante 5 seg (22,24,36).
El localizador apical alcanzó la marca "APEX" en 18 conductos, menos el conducto palatino de un primer premolar superior derecho, donde se fracturó un instrumento y fue eliminado del estudio.
El operador no conocía los resultados de las mediciones realizadas en las imágenes de las con las TVD.
Las medidas fueron comprobadas con un instrumento de medición de alta precisión digital Calibres pie de rey o Calibrador de Vernier Mitutoyo® (Figura 17).
Figura 17: Medición de la lima con el Calibrador Digital de Vernier Mitutoyo®.
Para la recolección de datos obtenidos de las mediciones realizadas con el localizador apical y su posterior análisis estadístico, se elaboró una matriz en Excel.
Método 3: Determinación de la longitud de trabajo in vitro
Una vez extraídos los premolares, fueron colocados durante 5 minutos en hipoclorito de sodio (NaOCl) al 3,5% durante 10 minutos para remover cualquier tejido orgánico residual y posteriormente fueron colocados en un frasco con solución salina, identificado con los datos correspondientes a cada paciente. La longitud real de los dientes se estableció, introduciendo una lima tipo k #20 (Dentsply Maillefer®) hasta que se observara emerger por el foramen apical (figura 18), utilizando magnificación con el microscopio clínico (Global G6 de Global Surgical Corporation) (figura 19). Inmediatamente se ajustó el tope de goma manteniendo como referencia la cúspide correspondiente. Tras retirar la lima del conducto, se midió la longitud desde el tope hasta la punta de la lima con el Calibrador de Vernier Mitutoyo®, acto seguido se procedió a restar 0,5mm a dicha medida para establecer la longitud de trabajo definitiva (figura 20).
Figura 18: Imagen clínica del diente extraído e imagen macroscópica del mismo diente con la punta de la lima emergiendo del foramen apical
Figura 19: Imagen del microscopio clínico y los instrumentos para la toma de la longitud in vitro.
Figura 20: Imagen de la medición una vez que la lima es retirada del conducto con Calibrador Digital de Vernier Mitutoyo®.
Para la recolección de datos de las mediciones in vitro y su posterior análisis estadístico, se realizó una matriz en Excel.
Aplicación de análisis de datos estadísticos.
Se utilizó un método de muestreo no probabilístico o de muestras dirigidas, realizando una selección no formal de la muestra, partiendo de ella se hicieron inferencias sobre la población de donde fueron seleccionadas. La selección de los elementos que conformaron la muestra, no dependió de que todos los posibles a seleccionar tuviesen la misma probabilidad de ser elegidos, sino de la decisión o conveniencia del coordinador de la investigación, obedeciendo a razones de índole económica, tiempo, frecuencia de ocurrencia o presencia de los elementos a ser evaluados en esta investigación.
La muestra de los conductos fue estructurada en tres grupos de acuerdo con el método de medición de la longitud de trabajo:
- Método Uno: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico: Corte Sagital y Corte Coronal.
-Método Dos: Localizador Apical y
-Método Tres: Método Visual con Microscopio Clínico.
Como estrategia de comparación, en una primera etapa se comparó los valores obtenidos en el método uno: TVD (corte sagital vs. corte coronal), como se pudo verificar que las mediciones de la longitud de trabajo de ambos cortes eran iguales estadísticamente, se decidió utilizar para el contraste de las diferentes hipótesis formuladas, los valores obtenidos con el corte sagital.
Procesamiento descriptivo: Como fuera señalado anteriormente los datos así recolectados de las variables evaluadas para cada uno de los grupos en que se estructuró la muestra, fueron clasificados, ordenados y para cada método utilizado fueron calculados los estadísticos básicos: Media, Mediana, Desviación Típica y construido el Intervalo de Confianza para el 95%.
Procesamiento inductivo: Teniendo en cuenta los tipos de variables del estudio, el nivel de medición en que vienen expresados los resultados de éstas, la forma en que ocurren los resultados, el tamaño de la muestra seleccionada a conveniencia para evaluar los objetivos y el tipo de investigación, se empleó para contrastar las diferentes Hipótesis Nulas (H0) formuladas, las pruebas estadísticas no paramétricas según el caso:
1.- Kruskal-Wallis de comparación de tres o más muestras independientes y
2.- U de Mann-Whitney de comparación de dos muestras independientes.
Para el diseño de la matriz de vaciado de la información, procesamiento y tabulación de la información recolectada, se empleó el Software estadístico SPSS, versión 19, en español. Para la verificación de la significación estadística de las diferentes hipótesis nulas (H0) formuladas, se fijó como Nivel de Significación (?), ? = 0,05, y se consideró el rechazo de la hipótesis nula (H0) en los caso en que el p-valor asociado al estadístico de contraste resultare menor que el Nivel de Significación fijado, es decir, p < 0,05. Tabla N° 1 Estadísticos Básicos por Grupo, Según MétodoMediaDesviación TípicaMedianaIntervalo de ConfianzaMétodo 1/?sMe95% a/1Corte Sagital22,122,1922,3521,27 ; 22,97Corte Coronal22,362,0322,7521,57 ; 23,15222,371,8622,5521,65 ; 23,10322,121,9822,2021,36 ; 22,89 Fuente: Propia de la Investigación 1/ 1: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico; 2: Localicador Apical y 3: Método Visual a/ IC 95%: ? ± s
La muestra evaluada estuvo conformada por seis (6) pacientes con edades promedio de Veintitrés (23) años y Desviación Típica: 3,16 para un Intervalo de Confianza del 95 %: (19,84 ; 26,16).
Tabla I. Estadísticos básicos por grupo, según método.
Contraste de las Hipótesis:
1.- Hipótesis Nula (H0): Los valores de las longitudes de trabajo obtenidas en los conductos de los premolares evaluados son iguales, independientemente del corte empleado en la TVD: Corte Sagital y Corte Coronal.
Teniendo en cuenta lo expresado en el apartado del tratamiento estadístico de los datos, en este caso por tratarse de la evaluación simultánea de la Longitud de Trabajo de dos métodos "Independientes" y teniendo en cuenta el tamaño de la muestra empleada, para el contraste de hipótesis se utilizó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Siendo los resultados los siguientes:
Tabla II. Resultados del contraste de la hipótesis 1.
Se puede verificar en la Tabla II los resultados de la prueba estadística U de Mann-Whitney que los Rangos Promedios de la Longitud de Trabajo para los dos cortes del método uno, son iguales. Situación que se pone en evidencia al verificarse que el p-valor asociado al estadístico de contraste es p: 1,00. Entonces se verifica que el p-valor asociado al estadístico de contraste es mayor que el Nivel de Significación (?) fijado, es decir, p > 0,05. En resumen, se concluye aceptando la Hipótesis Nula (H0), es decir, que la Longitud de Trabajo promedio obtenidas mediante el método uno: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico en los dos cortes: sagital y coronal son iguales.
La conclusión antes señalada, en relación a la hipótesis nula la podemos verificar también mediante la Gráfica N° 1, correspondientes a Diagramas de Cajas donde se presentan simultáneamente las Medianas (Me) de las Longitudes de Trabajo obtenidas por cada corte en el método uno.
Al respecto, se observa que las medianas de las Longitudes de Trabajo de los cortes son prácticamente iguales.
2.- Hipótesis Nula (H0): Los valores de la longitud de trabajo de los conductos evaluados son iguales independientemente del método empleado: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, Localizador Apical y Método Visual con Microscopio Clínico.
Teniendo en cuenta lo expresado en el apartado del tratamiento estadístico de los datos y, en este caso por tratarse de la evaluación simultánea de la Longitud de Trabajo de los tres métodos "Independientes" y considerando además el tamaño de muestra empleada para el contraste de hipótesis, se aplicó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para tres o más muestras independientes. Resultando lo siguiente:
Tabla III. Resultados del contraste de la hipótesis 2.
La prueba de Kruskal-Wallis consiste en comparar las medias de los Rangos en los tres métodos. Efectivamente, se puede apreciar en la Tabla III, que las medias de los rangos de los tres métodos, son aproximadamente iguales entre sí. Situación que se pone en evidencia al verificarse que el p-valor asociado al estadístico de contraste p = 0,794 es mayor que el Nivel de Significación fijado, es decir, p > 0,05. En consecuencia, se concluye aceptando la Hipótesis Nula (H0), es decir, que la Longitud de Trabajo promedio de los diferentes métodos son iguales.
La conclusión antes señalada en relación a la hipótesis nula, la podemos verificar también mediante del Gráfico N° 2, correspondientes a Diagramas de Cajas donde se presentan simultáneamente las Medianas (Me) de las Longitudes de Trabajo para cada método.
Al respecto, se puede observar que las medianas de las Longitudes de Trabajo de los diferentes métodos son aproximadamente iguales para los tres métodos dentro de cada grupo.
3.- Hipótesis Nula (H0): Los valores de la longitud de trabajo de los conductos evaluados son iguales independientemente del método empleado: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico y Localizador Apical.
Teniendo en cuenta lo expresado en el apartado del tratamiento estadístico de los datos, en este caso por tratarse de la evaluación simultánea de la Longitud de Trabajo de dos métodos "Independientes" y teniendo en cuenta el tamaño de muestra empleada para el contraste de hipótesis, se usó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Siendo los resultados los siguientes:
Tabla IV. Resultados del contraste de la hipótesis 3.
Podemos verificar en la Tabla IV los resultados de la prueba estadística U de Mann-Whitney, donde los Rangos Promedios de la Longitud de Trabajo para los dos métodos son aproximadamente iguales. Situación que se pone en evidencia al verificarse que el p-valor asociado al estadístico de contraste es p: 0,70. Entonces se puede verificar que el p-valor asociado al estadístico de contraste es mayor que el Nivel de Significación (?) fijado, es decir, p > 0,05. En resumen, se concluye aceptando la Hipótesis Nula (H0), es decir, que la Longitud de Trabajo promedio, obtenidas mediante el método uno y dos: TVD y Localizador Apical son iguales.
La conclusión antes señalada en relación a la hipótesis nula, se puede verificar también mediante del Gráfico N° 3, correspondientes a Diagramas de Cajas donde se presentan simultáneamente las Medianas (Me) de las Longitudes de Trabajo obtenidas por cada método.
Al respecto, podemos observar que las medianas de las Longitudes de Trabajo para ambos métodos son prácticamente iguales.
4.- Hipótesis Nula (H0): Los valores de la longitud de trabajo de los conductos evaluados son iguales independientemente del método empleado: Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico y Método Visual con Microscopio Clínico.
Teniendo en cuenta lo expresado en el apartado del tratamiento estadístico de los datos, en este caso por tratarse de la evaluación simultánea de la Longitud de Trabajo de dos métodos "Independientes" y teniendo en cuenta el tamaño de muestra empleada para el contraste de hipótesis, aplicó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Siendo los resultados los siguientes:
Tabla V. Resultados del contraste de la hipótesis 4.
En la Tabla V se puede verificar los resultados de la prueba estadística U de Mann-Whitney, donde los Rangos Promedios de la Longitud de Trabajo para los dos métodos son prácticamente iguales. Situación que se pone en evidencia al verificarse que el p-valor asociado al estadístico de contraste es p: 0,831. Entonces, verifica que el p-valor asociado al estadístico de contraste es mayor que el Nivel de Significación (?) fijado, es decir, p > 0,05. En resumen, se concluye aceptando la Hipótesis Nula (H0), es decir, que la Longitud de Trabajo promedio obtenidos mediante el método uno y tres: TVD y Visual son iguales.
La conclusión antes señalada en relación a la hipótesis nula, la podemos verificar también mediante la Gráfica N° 4, correspondientes a Diagramas de Cajas donde se presentan simultáneamente las Medianas (Me) de las Longitudes de Trabajo obtenidas por cada método.
Al respecto, podemos observar que las medianas de las Longitudes de Trabajo de los métodos 1 y 3, son prácticamente iguales.
5.- Hipótesis Nula (H0): Los valores de la longitud de trabajo de los conductos evaluados son iguales independientemente del método empleado: Localizador Apical y Método Visual con Microscopio Clínico.
Teniendo en cuenta lo expresado en el apartado del tratamiento estadístico de los datos, en este caso por tratarse de la evaluación simultánea de la Longitud de Trabajo de dos métodos "Independientes" y teniendo en cuenta el tamaño de muestra empleada para el contraste de hipótesis, se utilizó la prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney para dos muestras independientes. Siendo los resultados los siguientes:
Tabla VI. Resultados del contraste de la hipótesis 5.
Se puede verificar en la Tabla VI los resultados de la prueba estadística U de Mann-Whitney que los Rangos
Promedios de la Longitud de Trabajo para los dos métodos están muy próximas. Situación que la podemos verificar al ver que el p-valor asociado al estadístico de contraste es p: 0,481. Entonces se puede verificar que el p-valor asociado al estadístico de contraste es mayor que el Nivel de Significación (?) fijado, es decir, p > 0,05. En resumen, se puede concluir aceptando la Hipótesis Nula (H0), es decir, que la Longitud de Trabajo promedio obtenidos mediante el método dos y tres: Localizador Apical y Visual son iguales.
La conclusión antes señalada en relación a la hipótesis nula, se verifica también mediante la Gráfica N° 5, correspondientes a Diagramas de Cajas donde se presentan simultáneamente las Medianas (Me) de las Longitudes de Trabajo obtenidas por cada método.
La Tomografía Volumétrica Digital ha sido ampliamente estudiada, documentada y aceptada, como un método de diagnóstico por imagen en el área de cirugía oral y maxilofacial, además se ha considerado como un valioso recurso dentro de la planificación de casos complejos en Endodoncia (30,32).
Distintos estudios han concluido que el uso de una combinación de métodos para determinar una longitud de trabajo apropiada puede ser más exitoso, que depender de un solo método (6, 20).
Numerosos estudios han reportado la precisión y fiabilidad de los localizadores apicales en la determinación de la localización de la constricción apical del sistema de conductos radiculares. En este estudio, se decidió utilizar el localizador apical Root ZX II, debido al alto índice de confiabilidad en sus lecturas (9,22,26). Sin embargo, existen situaciones clínicas como son dientes restaurados con coronas metálicas, conductos muy amplios con ápices abiertos, en los cuales sus registros no presentan valores precisos. Pacientes con marcapasos cardiacos en los que se pudiesen presentar interferencias electromagnéticas por el uso del localizador (14).
Tomando en cuenta que la información diagnóstica influye directamente en las decisiones clínicas, mientras más precisos sean los datos obtenidos, se hará una mejor conducción de la planificación del tratamiento y los resultados serán potencialmente más predecibles (37). Aquellos pacientes que necesiten una planificación multidisciplinaria de tratamientos odontológicos complejos, en los que ya se cuenta con un estudio de Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico como herramienta de diagnóstico y que tengan la necesidad de realizarse tratamientos de conductos en dientes visibles en el estudio como parte de su rehabilitación; realizar un análisis exhaustivo y riguroso de las imágenes podría proporcionar información clínicamente relevante para el éxito del tratamiento endodóntico, entre los que se podría incluir la obtención de la longitud de trabajo.
En esta investigación de tipo clínica prospectiva, se encontró una fuerte correlación entre las medidas clínicas obtenidas con el localizador apical y la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, coincidiendo estos resultados con los obtenidos en los estudios de Janner (2011) y Jeger (2012).
Es importante destacar que los parámetros de adquisición de datos, así como software y el hardware del equipo tomográfico utilizado, no experimentaron ninguna modificación durante el curso del estudio.
Coincidiendo con el estudio de Sherrard y col (2010)(35), el cual valida las mediciones lineales de las imágenes obtenidas con la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, el presente estudio confirma la alta precisión de los procedimientos de medición directa de los conductos radiculares.
La longitud de trabajo del conducto radicular aún debe determinarse clínicamente mediante el uso de localizadores apicales y las mediciones deben ser confirmadas con el uso de radiografías periapicales. Sin embargo para los pacientes con estudios tomográficos prexistentes, el clínico debe tomar ventaja de esta información y utilizar este método alternativo y confiable, incluso para la determinación exacta de la longitud de trabajo.
Hay que destacar que los hallazgos de la presente investigación no se extienden a la indicación de tomar estudios imaginológicos de Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico y que los mismos no está claramente considerado como la técnica radiográfica de primera elección para la realización de los tratamientos de conductos de rutina (32).
Al determinar in vivo la longitud de trabajo en premolares mediante la utilización de Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico, se obtuvo un alto valor de precisión.
La Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico puede ser utilizada para la medición de la longitud de trabajo en endodoncia, con una precisión similar a las mediciones realizadas por el localizador apical electrónico.
La precisión de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico tanto en sus vistas coronal como sagital, son similares por tanto cualquiera de los dos es confiable para la estimación de la longitud de trabajo.
En los casos donde ya se cuente con imágenes tomográficas previas, los valores obtenidos pueden utilizarse de forma segura.
El género y la edad de los pacientes no tienen influencia sobre la precisión de esta técnica.
En aquellos casos donde el uso del localizador apical no sea viable, y se cuente con un estudio imaginológico de Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico previo, se sugiere su utilización como técnica de medición confiable.
Se sugiere que el profesional de la endodoncia esté familiarizado y entrenado en la lectura de las imágenes tomográficas, ya que cada vez es mas frecuente la indicación de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico para la planificación de casos odontológicos complejos. De esta forma puede sacarle utilidad y provecho a la información que ofrece este estudio imaginológico.
Se recomienda la realización de otros estudios en dientes posteriores, con una mayor cantidad de muestras, para evaluar si las imágenes de la Tomografía Volumétrica Digital de Haz Cónico se pueden utilizar de forma regular para la medición de la longitud de trabajo en aquellos casos en los que se cuente con este estudio previamente y de esta manera confirmar si el mismo tiene el potencial de remplazar o sustituir la radiografía periapical inicial y la radiografía de longitud de trabajo.
Se debería hacer todo esfuerzo para reducir la dosis efectiva de radiación al paciente para las actividades específicas de la endodoncia, utilizando el campo de visión más pequeño, el menor tamaño de vóxel, el ajuste más bajo mA y el tiempo de exposición más corto, en combinación con un modo de exposición pulsada para la adquisición de las imágenes tomográficas.
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