Source: http://eueeshealthcare.bloggproffs.se/ratt-till-vard-i-euees-land/
Timestamp: 2017-12-14 06:09:49+00:00

Document:
Rätt till vård i EU/EES-land – EU/EES HEALTHCARE
1.Rapport 2 2008 av Fager/Bittner
EU- medborgaren har en principiell rätt enligt EG-fördraget få åtnjuta medicinska tjänster
I annat EU- land än hemstaten.
Ett krav i nationell lagstiftning på att den enskilda ska ha förhandstillstånd utgör ett pricipiellt hinder mot EG-fördraget rättighet.
Men likvär har medlemsstaten rätt – så vitt gäller sjukvård- att under vissa förutsättningar införa krav på förhandstillstånd. Om villkoren uppfyller vad som EG-domstolen anser som proportionerligt och objektivt.
För medborgaren finnes två möjligheter få utlandsvård.
Ett sätt är att direkt på EG-fördragets rättsvillkor ta emot mediciniska tjänster i annat EU-land och senare begära ersättning av Försäkringskassan.
Det andra sättet är att göra en förhandsansökan enligt artikel 22 i förordningen 1408/71 och därmed få Försäkringskassan att betala direkt till vårdgivaren i utlandet.
Regelverken i alternativen är olika. Till detta återkommes senare. Först ett antal principer och regler som gäller båda alternativen.
Kommentar: Ett 3:e alternativ är där landstinget skriver utlandsremiss. Detta är en möjlighet som funnits tidigare, men används sparsamt. Detta alternativ går under annan lagstiftning och berörs inte denna rapport.
Under varje A-K finns hänvisningen till EG domar och mål nr. Prioritering är gjord från drygt 200 punkter. Refererade citat ur domarna.
Originalinformation från EG-domar.
A. Fri rörlighet.
Först konstateras att EG-fördragets artikel 59 enligt rättspraxis utgör ett hinder för alla nationella bestämmelser som medför att det blir svårare utföra tjänster mellan medlemsstater än i en och samma stat. (Smits och Peerboom punkt 61)
Kommentar: fri rörlighet är huvudlinjen.
EG-domarna lägger bevisbördan på myndigheten, vilket är tvärtemot vad nationella myndigheter ofta tillämpar.
Smits och Peerboom, mål C-157/99, datum 010712.
Fri rölighet punkt 61.
61 I detta avseende finns det anledning att erinra om att i enlighet med fast rättspraxis utgör artikel 59 i fördraget hinder för tillämpning av alla nationella bestämmelser som medför att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstater än i en och samma medlemsstat (dom av den 5 oktober 1994 i mål C-381/93, kommissionen mot Frankrike, REG 1994, s. I-5145, punkt 17, svensk specialutgåva, volym 16, s. 223, och i det ovannämnda målet Kohll, punkt 33).
B. Grundkriterium för vård
Det kriterium som ska nyttjas vid bedömning av medicinsk behandling är ”sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna” ska tolkas som att behandlingen är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella mediciniska vetenskapen. (Smits och Peerboom domslut samt många flera domslut och punkter)
När en (svensk) myndighet ska bedöma vad som är en ”sedvanligt” ska den beakta facklitteratur, vetenskapliga studier, auktorativa uttalandet av specialister från vård landet dvs utlandet (Smits och Peerboom punkt 98)
Att endast ta hänsyn till de vetenskapliga uppfattningarna inom det nationella teratoriet är förbjudet (Smits och Peerboom 96)
EG-domstolen anser att enbart en tolkning utifrån vad som är beprövat och erkänt av internationella mediciniska vetenskapen är giltigt. (Smits och Peerboom 94)
Kommentar: Det svenska begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” utgör ofta ett hinder emot nämnda punkter i EG-domar och därmed inte tillåtet.
För att Sverige ska få nyttja detta hindrande svenska kriterium måste socialstyrelsen kunna redovisa att Sverige har fått undantag från EG-domarna.
Här ska observeras att domslutet (S+P) hänvisar till ”sedvanlig etc” där EG-domen anför att ”sedvanligt etc” är ett kriterium som även tillämpas när sjukvård inom nationella teratoriet skall avgöras.
Grundkriterium för vård
- angående de frågor som genom beslut av den 28 april 1999 har ställts av Arrondissementsrechtbank te Roermond – följande dom:
Artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 49 EG i ändrad lydelse) och artikel 60 i EG-fördraget (nu artikel 50 EG) utgör inte hinder för tillämpningen av en sådan lagstiftning i en medlemsstat som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken det är en förutsättning för att vård utförd vid en sjukvårdsinrättning i en annan medlemsstat skall ersättas att förhandstillstånd inhämtas från den sjukförsäkringskassa som personen är ansluten till och enligt vilken sådant tillstånd enbart beviljas om de två villkoren är uppfyllda att, för det första, behandlingen kan betraktas som ”sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna”, vilket är ett kriterium som även tillämpas när det är fråga om att avgöra huruvida sjukhusvård som utförs inom det nationella territoriet skall ersättas, och att, för det andra, den medicinska behandlingen av den försäkrade personen kräver detta. Detta gäller emellertid enbart under förutsättning att
- kravet att behandlingen skall vara av ”sedvanlig” karaktär tolkas på sådant sätt att ansökan om tillstånd inte kan avslås med den motiveringen, när det framgår att den ifrågavarande behandlingen är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen, och
- ansökan om tillstånd endast kan avslås med motiveringen att behandlingen inte är medicinskt nödvändig när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid vid en inrättning med vilken den sjukförsäkringskassa som den försäkrade personen tillhör har ingått ett avtal.
fortsättning B Grundkriterium för vård.
98 Det skall i detta avseende vidare påpekas att när, som i det förevarande fallet, en medlemsstat som kriterium för ersättning genom dess system för social trygghet väljer att medicinska behandlingar eller sjukhusbehandlingar skall vara tillräckligt beprövade och erkända, skall de nationella myndigheter som för tillståndsgivningen har att uttala sig om huruvida en behandling vid ett sjukhus i en annan medlemsstat uppfyller detta kriterium, beakta alla relevanta föreliggande omständigheter, bland annat facklitteratur och vetenskapliga studier, auktoritativa uttalanden av specialister och huruvida den planerade behandlingen omfattas av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där behandlingen har tillhandahållits eller ej.
96 Att i detta avseende ta hänsyn till enbart behandlingar som regelmässigt utförs inom det nationella territoriet och enbart de vetenskapliga uppfattningarna inom inhemska läkarkretsar för att avgöra vad som är eller inte är sedvanligt ger inte dessa garantier och riskerar tvärtom att i själva verket gynna nederländska personer som tillhandahåller vård.
94 Domstolen anser att enbart en tolkning som på så sätt hänvisar till vad som är tillräckligt beprövat och erkänt av den internationella medicinska vetenskapen uppfyller de krav som anges i punkterna 89 och 90 i förevarande dom.
C. Begränsning av avslag
Avslag av (svenska) myndigheten kan endast göras när identisk lika behandling kan erhållas i tid på hemorten. (Smits och Peerboom domslut se B)
Avslag kan heller inte ske när behandlingen är tillräckligt beprövad och erkänd av internationella mediciniska vetenskapen, (se ovanstående domslut och under avsnitt B.)
Begränsning av avslag, se dom under B ovan.
D. Vård i tid
När myndigheten bedömer uttrycket ”vård i rimlig tid” ska inte bara situationen vid ansökan göras utan även patientens sjukdomshistoria ska vägas in.
(Smits och Peerboom punkt 104)
Kommentar: När landsting då villkorat vården med regler om ”att alla andra sjukdomar måste vara undersökt innan den vård patienten vill ha”, så innebär det praktiskt att sedan sjukdomshistorien vägts in så har patienten uppfyllt villkoret för utlandsvård.
Dvs landstingets ”omöjlighet” gör således utlandsvården möjlig. Väntetid längre än vårdgarantin är ej normal enligt prop.2007/08 xx sid 28.(Proppen är vilande t.v.)
E. Proportionerligt och objektivt vid avslag.
Enlig EG-domstolens praxis måste avslag grundas på objektivitet, vara ej diskriminerande, samt begränsa myndighetens skönsmässiga bedömning. Administrationen ska vara lättillgänglig och opartisk. Svar inom rimlig tid. Överklagningsrätt.
(Inizan punkt 57 och 48)
Inizan mål C-56/01, datum 031023.
Proportionerligt och objektivt vid avslag.
57 Enligt domstolens rättspraxis måste ett krav på föregående myndighetstillstånd grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, så att de nationella myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning begränsas och inte kan användas godtyckligt, för att kravet skall kunna anses berättigat trots att en sådan grundläggande frihet som den som är i fråga i målet vid den nationella domstolen därigenom inskränks (se domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 90, och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 85). Som påpekats i punkt 48 i föreliggande dom måste ett sådant system med administrativa förhandstillstånd också administreras enligt en förfarandeordning som är lättillgänglig och ägnad att säkerställa att den berördes ansökan behandlas objektivt och opartiskt inom en rimlig frist. Eventuella avslag skall dessutom kunna överprövas genom talan vid domstol.
48 Det skall även preciseras att systemet med förhandstillstånd som medlemsstaterna skall införa med tillämpning av artikel 22.1 c i och 22.2 i förordning nr 1408/71, bland annat måste administreras enligt en förfarandeordning som är lättillgänglig och ägnad att säkerställa att den berördes ansökan behandlas objektivt och opartiskt inom en rimlig frist. Eventuella avslag skall dessutom kunna överprövas genom talan vid domstol (se, analogt, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerboms och Müller-Fauré och Van Riet, punkt 85).
F. Överklagning
Avslag ska vara överklagningsbart. Avslagen måste vara välmotiverande, även specifika detaljer måste anges. Domstolen måste kunna nyttja oberoende experter som är garanterat objektiv och opartiska. Domstol skyldig utöva kontroll. (Inizan punkt 49)
49 Härav följer bland annat att avslag på tillståndsansökan, eller de utlåtanden som dessa avslag eventuellt grundas på, måste innehålla uppgift om de specifika bestämmelser som de vilar på och de måste vara vederbörligen motiverade med hänsyn till de senare. Likaså måste domstolar vid vilka talan mot sådana avslagsbeslut har väckts kunna anlita oberoende sakkunniga som är garanterat objektiva och opartiska, om de anser att detta är nödvändigt för den kontroll som de är skyldiga att utöva.
G. Mediciniska förmåner
Länderna får undanta vissa läkemedel för att göra besparingar. Men uttömmande förteckningar ska göras, dock får ej gemenskapsrätten åsidosättas. Endast objektiva kriterier, som är oberoende av produkternas ursprung får nyttjas. (Smitts och Peerboom 86,87,88,89,90,94)
Smits och Peerboom mål nr C-157/99, datum 010712.
86 Domstolen har således bland annat fastslagit att det i princip inte är oförenligt med gemenskapsrätten att en medlemsstat i syfte att uppnå kostnadsbegränsningar upprättar uttömmande förteckningar som innebär att vissa läkemedel undantas från kostnadsersättningen enligt systemet för social trygghet (domen i det ovannämnda målet Duphar m.fl., punkt 17).
87 Samma princip skall tillämpas vad beträffar läkar- och sjukhusvård när det är fråga om att avgöra vilka behandlingar som ger rätt till ersättning enligt systemet för social trygghet i den berörda medlemsstaten. Av detta följer att gemenskapsrätten i princip inte kan medföra att en medlemsstat tvingas utsträcka förteckningen över medicinska förmåner som ersätts genom dess system för social trygghet, och den omständigheten att en medicinsk behandling omfattas av sjukförsäkringssystemen i andra medlemsstater saknar betydelse i detta avseende.
88 Såsom angivits i punkt 46 i förevarande dom är emellertid medlemsstaten vid utövandet av denna behörighet skyldig att inte åsidosätta gemenskapsrätten.
89 Det framgår således av domstolens rättspraxis att förteckningen över läkemedel som inte kan återbetalas skall fastställas med iakttagande av artikel 30 i EG-fördraget (nu artikel 28 EG i ändrad lydelse) och att detta är fallet enbart om en sådan förteckning upprättas enligt objektiva kriterier, som är oberoende av produkternas ursprung (domen i det ovannämnda målet Duphar m.fl., punkt 21).
90 Det följer även av fast rättspraxis att ett system med föregående myndighetstillstånd inte innebär att de nationella myndigheterna kan agera på ett sådant skönsmässigt sätt att de gemenskapsrättsliga bestämmelserna, särskilt de som rör en grundläggande frihet sådan som den varom det är fråga i målet vid den nationella domstolen, fråntas all ändamålsenlig verkan (se dom av den 23 februari 1995 i de förenade målen C-358/93 och C-416/93, Bordessa m.fl., REG 1995, s. I-361, punkt 25, av den 14 december 1995 i de förenade målen C-163/94, C-165/94 och C-250/94, Sanz de Lera m.fl., REG 1995, s. I-4821, punkterna 23-28, och av den 20 februari 2001 i mål C-205/99, Analir m.fl., REG 2001, s. I-1271, punkt 37). För att ett krav på föregående myndighetstillstånd skall kunna anses berättigat trots att en sådan grundläggande frihet därigenom inskränks måste det under alla förhållanden grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand för att begränsa myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig (domen i det ovannämnda målet Analir m.fl., punkt 38). Ett sådant system med föregående myndighetstillstånd skall på samma sätt administreras enligt en förfarandeordning som är lättillgänglig och ägnad att säkerställa att den berördes ansökan behandlas inom en rimlig frist och objektivt och opartiskt. Eventuella avslag skall dessutom kunna överprövas genom talan vid domstol.
H. Neutral vårdkonkurrans.
Ifall enbart vetenskapliga uppfattningar inom det egna landet nyttjas, gynnas de egna landets-tjänstgivare. Detta är således inte tillåtet.
(Smitts och Peerboom 96,94).
Kommentar: Analogt får heller inte det egna landets vårdgivare och dess mediciniska tjänster diskrimineras. Det egna landets patienter får ej undanhållas medicinisk utveckling ifrån andra EG-länder.
Neutral vårdkonkurrans.
I. Frihet mottaga mediciniska tjänster.
EG-medborgaren har rätt mottaga mediciniska tjänster. Ingen skillnad göras på sjukhusvård eller privat.
(Stamatelaki punkt 19,20.)
Stamatelaki mål C-444/05, datum 070419.
Frihet mottaga medicinska tjänster.
J. Kontroll på utlandsvård
Privat vård utomlands omfattas av egna landets kontroller, därför kan inte tex svensk myndighet avslå med motiv om dålig kvalitetskontroll. Läkardirektivet underlättar för läkares fria rörlighet och ömsesidiga erkännande av dennes kompetens.
(Stamatelaki punkt 36,37)
Kontroll på utlandsvård.
K. EG-domstolens tolkning gäller
Det ankommer på ländernas domstolar att tolka såsom EG-domstolen gjort.
(Inizan punkt 32)
32 Domstolen erinrar i detta avseende inledningsvis om sin fasta rättspraxis avseende fördelningen av uppgifter som fastställts i artikel 234 EG, enligt vilken det ankommer på den nationella domstolen att tillämpa de gemenskapsrättsliga reglerna, såsom de tolkats av EG-domstolen, i det mål som anhängiggjorts vid den (se, bland annat, dom av den 8 februari 1990 i mål C-320/88, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, REG 1990, s. I-285, punkt 11, svensk specialutgåva, volym 10, s. 295, av den 22 juni 1999 i mål C-342/97, Lloyd Schuhfabrik Meyer, REG 1999, s. I-3819, punkt 11, och av den 10 maj 2001 i de förenade målen C-223/99 och C-260/99, REG 2001, s. I-3605, punkt 23).
Kommentar: EG-domarnas tolkning gäller för ländernas domstolar. Eftersom domstolar
är överställda ländernas myndigheter, får ej myndighet strunta i EG-dom. Då blir det
Sammanfattning: EG-föredraget vill underlätta för den gränsöverskridande vården
vilket domarna entydigt visar. Därtill antog EG-kommissionen 2. juli 2008 ett direktiv
som syftar till omsätta domarna till bättre tillgänglighet genom tydligare information
till ländernas medborgare.
Genom gränsöverskridande vård tvingas även hemmanationen utveckla sina
vårdmetoder, därigenom blir vårdutbudet bättre för patienterna framledes.
I väntan på att svenska myndigheter ska genomföra direktivets anda dvs. förtydliga
informationen om möjligheten till utlandsvård har denna skrift sammanställts.
EG-domarna som är själva grundbesluten har varit utgångspunkten. Detta eftersom erfarenheten säger att svenska myndighetstolkningar kan leda till att patienters rättigheter försvåras eller hindras.
Vi hoppas att läsaren härmed fått förståelse för grundprinciperna om utlandsvården.
Förståelsen är nog nyckeln till att gå vidare med resonemang som kanske leder till ansökan. Kunskapen om grundprinciperna är även förutsättningen för att kunna klara diskussionen med försäkringskassan vid ansökan. Antagligen måste vissa frågor avgöras i domstol innan svenska myndigheter anpassat sig till EG-domarna.
Socialstyrelsen hävdar tex fortfarande att (svenska)”vetenskap och beprövat erfarenhet” gäller trots EG-domarnas kriterium ”sedvanlig i berörda yrkeskretsar”.
Författarna till detta material har därför drivit på i två mål till regeringsrätten (våren 2008) med begäran om prejudicerande avgörande.
Ansökan genom Försäkringskassan (FK)
Försäkringskassan är den myndighet som administrerar utlandsvården, ofta då hörande sökandes landsting. Blanketter och information fås 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Blankett FK5421 = Ansökan om förhandstillstånd för vård i annat EU/EES-land eller Schweiz. Blankett FK 5422 = Ansökan om ersättning i efterhand för vårdkostnader i annat EU/EES-land.
På sin hemsida har FK ett faktablad FK 4110 Fa som ger övergripande information.
Kommentar: I faktablad daterat 2008-02-25 anger FK att vårdmetoden utomlands ska vara identisk med den svenska vårdsystemet för att vara bidragsberättigad.
Detta ska ställes emot EG-domarnas beslut om att ”avslag kan endast göras när en identisk behandling erhålles i tid hemmavid”!
Som synes en konfrontation mellan svensk myndighet och EG-dom. Faktabladet innehåller några flera påståenden som inte EG-domarna verifierar.
Dessa exempel på motstridigheter gör det meningslöst i nuläget kommentera ansökningsförfarandet.
Men desto viktigare har det varit med denna vår information att peka på EG-domarnas möjligheter få utvecklande behandling, vård, prover och medicin, just när förståsigpåare av olika kalibrar pessimistiskt pratar om omöjligheterna.
Hänt och framtid.
Denna information eller rapport 2 2008 har föregåtts av en 9-sidig rapport daterad 1:a maj 2008.
Där breddades materialet med bl.a lagrådsremiss och förslag till propossition. Dvs från ett änna bredare perspektiv.
Arbetet har således gått utifrån och inåt i två steg. Nästa steg inåt kräver möjligheter få gå in i detaljer där myndigheter och EG-kunniga experter måste kontaktas. Tillgång till lämpliga fall i domstol är förmodligen nödvändiga för att vissa detaljfrågor ska kunna besvaras.
Den tidigare utredningen av 1 maj 2008 kan läsas på nackskadeförbundets hemsida. Utredningen har rubriken ”Vetenskap och beprövad erfarenhet får underkänt”. (Tyvärr på sid 8 står underlag på två ställen, skall vara undantag)
Adress: www.nackskadeforbundet.se
Vad vi förstått måste den svenska patienten vara ordentligt påläst för att nyttja den rätt EG-domarna ger medborgaren.
Dessa våra rapporter är förhoppningsvis en hjälp när den informationen ska läsas in.
Brattvall 10 aug 2008-08-07
2.Gränsöverskridande vård
Rapport 3 av Fager/Bittner
Det stundar en intressant tid om hur svenska myndigheter ”som vet bäst för patienten och för sig själva” ska klara denna sinnesomställning till fri rörlighet och frihet för patienter att göra rationella val.
Kundperspektivet är tydliggjort genom direktivet samt även att EG-domarnas kriterium om ”att behandlingen är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen” för att definiera godkänt vård, är gällande.
Ibland är den svenska benämningen ”vetenskap och beprövad erfarenhet” en begränsning till EG-domstolens kriterium. Detta är då inte tillåtet enligt EG-rätten, såvida socialstyrelsen inte kan visa på undantag från EG-domar. Att Sverige skulle ha undantag kan inte läsas från ur direktivet.
Brattvall/ Solberg 8 september 2008.

References: Domstolen 
 domstolen 
 Domstolen 
 Domstolen 
 Domstolen 
 domstolen