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La equidad del sistema de Obras Sociales: un análisis comparativo Mg. María Florencia Arnaudo Dr. Fernando Lago
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Isabel Cruz Godoy
1 La equidad del sistema de Obras Sociales: un análisis comparativo Mg. María Florencia Arnaudo Dr. Fernando Lago Departamento de Economía UNS - CONICET 1 de octubre º Piso Bahía Blanca (CP 8000) Tel/Fax RESUMEN El sistema de salud de la Argentina está compuesto por tres subsectores: el público, que atiende principalmente a la población de menores ingresos sin cobertura médica; un subsector de seguro social obligatorio, organizado en torno a las Obras Sociales; y por último el subsector privado, con modalidades de seguro voluntario prepago. En particular, el subsistema de las obras sociales (OS) se consolidó en el año 1970 a partir de la ley N que estableció un seguro social obligatorio para todos los asalariados financiado con un aporte personal y una contribución patronal como porcentaje del salario. La afiliación de los trabajadores a la OS de su rama de actividad era compulsiva, sin posibilidad de cambio a otra institución en caso de no estar conforme con los servicios recibidos. La ley creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) encargado de promulgar normas comunes para las OS y administrar un fondo solidario de redistribución (FSR), destinado a atenuar las diferencias de recursos resultantes de las condiciones laborales específicas de cada actividad. Sin embargo, la capacidad reguladora del INOS fue insuficiente para reducir la heterogeneidad del sistema de OS evidenciada en la disparidad en el número de afiliados a cada OS y en la coexistencia de OS de ingresos altos y alta cobertura de prestaciones con OS de ingresos bajos y baja cobertura de prestaciones. Tal dispersión atenta contra uno de los pilares básicos de las políticas públicas en el sector salud: el incremento de la equidad en el acceso a los servicios médico sanitarios. Con el objetivo de morigerar estas deficiencias en el año 1993 comienza a aplicarse una serie de reformas, entre las que se incluye la posibilidad de cada afiliado al sistema elija su OS, bajo el supuesto de que la libre elección de los afiliados conduciría a mediano plazo a una concentración de los usuarios en un número menor de entidades, a una mayor diversificación de riesgos y en última instancia, a una mayor equidad del sistema. En vista de lo expuesto, el propósito del presente trabajo es examinar la evolución del grado de igualdad en la distribución de ingresos para el financiamiento del sistema de OS. Además se intentará determinar si ha crecido la concentración de beneficiarios del sistema en una cantidad menor de instituciones. A partir de datos provistos por la AFIP para los años 004 y 011, en primer lugar se realizará un ranking de las primeras 10 organizaciones calculando para cada una el porcentaje de fondos distribuidos que le son asignados, y la proporción de s y beneficiarios que nuclean. Asimismo, se estimará que porcentaje de las variables mencionadas reúnen en conjunto estas 10 entidades. La evolución de la concentración del sistema también será estudiada mediante el cálculo del índice Herfindahl-Hirschman (IHH). 12 En segundo lugar, se analizará la distribución de los fondos de las OS a partir de clasificar las organizaciones en quintiles según el aporte promedio por Para cada quintil se calculará: a) Cotización promedio por ponderado por el porcentaje que representan el número de s de cada OS respecto del total de s del quintil; b) Ingreso promedio del, ponderado por el porcentaje que representan el número de afiliados de cada OS sobre el total de afiliados que integra el quintil; c) Número de afiliados y porcentaje sobre el total; d) Número promedio de adicionales por. LA EQUIDAD DEL SISTEMA DE OBRAS SOCIALES: UN ANÁLISIS COMPARATIVO Mg. María Florencia Arnaudo (UNS CONICET) 1 Dr. Fernando Lago (UNS) INTRODUCCIÓN El sistema de salud de la Argentina está compuesto por tres subsectores: el público, que atiende principalmente a la población de menores ingresos sin cobertura médica; un subsector de seguro social obligatorio, organizado en torno a las Obras Sociales; y por último el subsector privado, con modalidades de seguro voluntario prepago que se organiza según los cálculos de riesgo actuarial o de pago directo por prestación. El subsistema de las obras sociales (OS) se consolidó como tal en el año 1970, cuando por medio de la ley N se estableció un seguro social obligatorio para todos los asalariados, dirigido a cubrir al trabajador formal ante distintas contingencias relacionadas con la salud propia y de sus familiares directos (Repetto y Alonso, 004). El sistema se financia con un aporte personal y una contribución patronal como porcentaje del salario. La afiliación de los trabajadores a la OS de su rama de actividad era compulsiva, sin posibilidad de cambio a otra institución en caso de no estar conforme con los servicios recibidos. Por último, la ley creó también un organismo regulador -el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS)- encargado de promulgar normas comunes para las OS y administrar un fondo solidario de redistribución (FSR), destinado a atenuar las diferencias de recursos resultantes de las condiciones laborales específicas de cada actividad (Maceira, 00 y Tobar, 001).. Con el paso del tiempo se evidenciaron los defectos del sistema, relacionados tanto con aspectos de equidad como de eficiencia. La capacidad reguladora del INOS fue insuficiente para reducir la heterogeneidad dentro del sistema de OS. Esta heterogeneidad se manifiesto en la disparidad en el número de afiliados a cada OS y en la coexistencia de OS de ingresos altos y alta cobertura de prestaciones con OS de ingresos bajos y baja cobertura de prestaciones. Tal dispersión atenta contra uno de los pilares básicos de las políticas públicas en el sector salud: la equidad en el acceso a los servicios médico sanitarios (Findling, et al, 00). Con el objetivo de reducir estas deficiencias a partir del año 1993 comienza a aplicarse una serie de reformas, entre las que se incluye: a) La posibilidad de que cada afiliado al sistema elija su OS: la libre elección. El Decreto 9/93 establece que los beneficiarios de entidades del Seguro Nacional de Salud pueden elegir libremente su obra social. El decreto se aplica a todas las entidades conocidas como3 Obras Sociales Nacionales (comprendidas por la Ley 3.660), cualquiera sea su origen y naturaleza institucional. b) La redefinición del Fondo Solidario de Redistribución: En la década de 1970 la Ley Nº había establecido un Fondo Solidario de Redistribución FSR- al cual todas las obras sociales eran obligadas a aportar un 10% de sus ingresos. El Fondo era destinado a compensar a las obras sociales de menores ingresos por beneficiario, pero la asignación de dichos fondos se hacía de forma discrecional. El mencionado Decreto 9/95 modifica las funciones de reparto del Fondo Solidario de Redistribución, dándole carácter automático. La definición de un grupo de prestaciones obligatorias es considerada un factor clave para establecer mínimas condiciones de equidad y hacer más transparente la competencia entre obras sociales (hace operativa la "libre elección"). c) La incorporación de una canasta básica de servicios a ser garantizada por las entidades aseguradoras: El Decreto 47/96 aprobó un Programa Médico Obligatorio -PMO- cuya no cobertura por parte de un agente del seguro implicaría su fusión con otro u otros agentes. Se esperaba que estas reformas estimularían a estas organizaciones a mejorar la calidad de sus servicios y el grado de cobertura, conduciendo a mediano plazo a: a) una concentración de los usuarios en un número menor de entidades (mediante la fusión de entidades o su liquidación) debido a la necesidad de reducir sus costos y alcanzar economía de escala, b) a una mayor diversificación de riesgos (consecuencia de la mayor concentración de usuarios en un número menor de OS) y en última instancia, a una mayor equidad del sistema (Belmartino, 005) OBJETIVOS: El presente trabajo se plantea dos objetivos: i) determinar si se ha avanzado hacia una concentración de los usuarios del sistema en una menor cantidad de instituciones, lo cual constituye uno de los principales objetivos de las reformas implementadas y ii) examinar la evolución del grado de igualdad en la distribución de fondos destinados al financiamiento del subsistema de la seguridad social en el período comprendido entre los años 004 y 011. METODOLOGÍA Para estudiar la evolución de la concentración de los usuarios del sistema se determinó, para cada año analizado, el ranking de las diez primeras OS según el número de s, calculando en cada caso: a) El porcentaje de fondos asignados respecto del total distribuido. b) El porcentaje de s sobre el total del sistema. c) El porcentaje de beneficiarios sobre el total del sistema. Asimismo, se calculó el índice Herfindahl-Hirschman (IHH), el cual fue diseñado para medir la concentración económica de un mercado. Este índice se define como IHH = Σ (Si), donde (Si) es la participación relativa de cada empresa en la producción expresada en porcentaje. Cuanto mayor es el valor del IHH, tanto más alto resulta el grado de concentración del mercado (Dichiara, 005). En este caso se calcula a partir de la participación de cada entidad en el total de beneficiarios del sistema. Para analizar el grado de desigualdad en la distribución de fondos del sistema se agrupó a las OS en quintiles según el aporte promedio por para cada uno de los años analizados. Así, el primer quintil está compuesto por el 0% de las OS con menores aportes promedio por y 34 el quinto quintil está integrado por el 0% de las OS con mayores aportes promedio. Para cada quintil se determinó: a) Promedio de aportes por, ponderado por el porcentaje que representan el número de s de cada OS respecto del total de s que integra el quintil. b) Ingreso promedio del, ponderado por el porcentaje que representan el número de afiliados de cada OS sobre el total de afiliados que integra el quintil. c) Número de beneficiarios y porcentaje sobre el total del sistema. d) Número promedio de adicionales por. En todos los casos se utilizaron datos provistos por la AFIP para los años 004 y RESULTADOS: 1) Concentración del sistema En el cuadro Nº 1 se presenta el número de OS, s y beneficiarios del sistema para los años 004 y 011. Cuadro Nº 1: Cantidad de OS, Cotizantes y Beneficiarios del sistema. Años 004 y 011 Año Cantidad OS Cotizantes Beneficiarios Fuente: AFIP Si bien se observa una leve disminución en el total de obras sociales reconocidas por la AFIP en el período analizado (un 3% menos que en el 004) puede considerarse que persiste una importante cantidad de entidades. Asimismo, cabe destacar el fuerte incremento en el número de s (del 65%) y en el número de beneficiarios (3%) En contraste con la evolución de la concentración de usuarios del sistema, sí es posible observar un aumento en la concentración de los ingresos de las OS: mientras que en el año 004 las diez primeras OS ranqueadas según su número de s recibían el 35% del total de los fondos distribuidos, tal porcentaje aumenta al 41,7% en el año 011. Este aumento en la concentración de ingresos, sumado a un número de OS prácticamente sin variaciones, puede señalar un incremento en las desigualdad en la distribución de fondos disponibles para cada organización. Si bien cabe aclarar que en el periodo bajo estudio el número de entidades con más de s se duplicó, este grupo solo representa el 5% de las instituciones. Asimismo, la cantidad de OS que brindan cobertura a menos de s disminuyó un 17% (198 entidades o 70% del total) (Cuadro Nº y Cuadro Nº3). 3 AFIP (011): Informe de la Seguridad Social, Dirección de Estudios. 45 Cuadro Nº. Ranking de las primeras 10 OS según número de s. Año 004 OBRA SOCIAL % del total Cotizantes Beneficiarios de fondos distribuidos Nº % s/ total Nº % s/ total 1 Empleados de comercio y actividades civiles 5,8% ,0% ,8% Personal rural y estibadores de la R.A. 4,% ,% ,5% 3 Personal de la Construcción,8% ,9% ,3% 4 Personal Gastronómico,0% ,4% ,7% 5 Ejecutivos y Personal Directivos de Empresas 8,6% ,3% ,5% 6 Personal Civil de la Nación 4,0% ,9% ,9% 7 Personal Industria Metalúrgica,7% 115.6,8% ,% 8 Servicios sociales bancarios 1,6% ,7% ,1% 9 Personal Automóvil Club Argentino,8% ,4% ,0% 10 Docentes particulares 1,3% 95.70,4% ,8% Total general 35,8% 48,0% 45,6% Fuente: Elaboración propia a partir de información provista por la AFIP Cuadro Nº. Ranking de las primeras 10 OS según número de s. Año 011 OBRA SOCIAL % del total Cotizantes Beneficiarios de fondos distribuidos Nº % s/ total Nº % s/ total 1 Empleados de comercio y ,% 15,7% actividades civiles ,0% Personal rural y estibadores de la R.A.,9% ,5% ,6% 3 Personal de la Construcción 3,5% ,3% ,6% 4 Organización de servicios directos empresarios 8,5% ,4% ,8% 5 Personal Civil de la Nación 4,0% ,4% ,5% 6 Personal Gastronómico 1,7% ,8% 34.39,4% 7 Personal Auxiliar Casas Particulares 0,5% ,7% ,8% 8 Unión Obrera Metalúrgica de la R.A.,% ,% 4.439,5% 9 Comisarios Navales 4,3% ,% 9.71,3% 10 Personal Organismos de Control Externo,9% ,1% 1.990,% Total general 41,7% 46,3% 43,6% Fuente: Elaboración propia a partir de información provista por la AFIP 56 ) Análisis de la distribución de fondos entre OS En el cuadro Nº 4 se presenta la distribución de las obras sociales por quintiles en función del aporte promedio por correspondiente al año 004. Cuadro Nº4. Distribución en quintiles de las OS en función del aporte por. Año 004 Quintil Importe Distribuid o (miles de $) Pesos por Cotizante s Adicionale s Beneficiarios Cantidad % sobre el total Nº promedio de adicionales por Salario medio del cotizant e (en $) , % 0,7 495, , % 0,9 937, , % 0, , , % 0, , , % 1,1.753,6 Relación 5Q-1Q 4,18 5,56 Fuente: Elaboración propia a partir de información provista por la AFIP Se observa que las OS del primer grupo (el de menores ingresos por ) brindan cobertura a afiliados (la suma de los s y los adicionales) que equivale a un 5% del total. Además se aprecia que en promedio cada OS recibe un ingreso de $50,5 por, siendo el salario promedio de $495 por mes. El grupo de OS con mayores aportes por (5to quintil) nuclea a afiliados (10% del total) con un salario promedio mensual de $.753,6 y recibe $11,07 en concepto de ingresos por, lo cual representa 4, veces el aporte del primer grupo. Cuadro Nº5. Distribución en quintiles de las OS en función del aporte por. Año 011 Quintil Importe Distribuido (miles de $) Pesos por Cotizantes Adicionales Beneficiarios Cantidad % Sobre el total Promedio de adicionales por Salario medio del , % 0,3.1, , % 0, , , % 0, , , % 0, , , % 0, ,54 Relación 5Q -1Q 3,7 4,84 67 Fuente: Elaboración propia a partir de información provista por la AFIP En el cuadro anterior se realiza el mismo análisis con datos del año 011. En este caso las OS del primer quintil (el grupo de menores ingresos por ) brinda cobertura a afiliados con un salario mensual medio de $1.998 y recibe en promedio $196 por. El 5º quintil (que agrupa a las entidades de mayores ingresos por ) percibe $876 por, reuniendo afiliados cuyos ingresos promedios ascienden a $1.350 mensuales. Comparando los resultados de los años 004 y 011 se observa: a) Una reducción en las diferencias de las OS pertenecientes al primer y último quintil del i) salario medio del y ii) aportes medio por : la reducción de las diferencias salariales entre los s de las OS del primer y último quintil, consecuencia de la evolución del mercado laboral en el período analizado que se traduce en una reducción de las diferencias en los aportes por s. Tal disminución puede ser considerada como positiva desde el punto de vista de la equidad del sistema b) Un incremento de los beneficiarios del sistema pertenecientes a las OS del primer y último quintil, en desmedro de la participación de los quintiles intermedios (do, 3ro y 4to): mientras que en el año 004 los s de las OS primer quintil representaban el 5% del total, en el año 011 su participación aumenta al 35%. Análogamente, los beneficiarios de las OS más ricas aumentan su participación del 10% al 14%. Este resultado puede indicar que, si bien la cobertura del sistema (medido por el número de s y beneficiarios) ha aumentado substancialmente, también se registra una mayor polarización entre los usuarios de OS ricas y pobres c) Una reducción en el número de adicionales por en todos los quintiles. CONCLUSIONES Las reformas introducidas en el sistema de OS a partir del año 1993 tuvieron como objetivo incrementar su eficiencia a partir de la introducción de competencia entre las distintas aseguradoras, las cuales estarían obligadas a brindar un paquete mínimo de prestaciones incluidas en el denominado PMO. Se esperaba también que la competencia conduciría a una reducción del número de OS (a partir de fusiones o liquidaciones) debido a la necesidad de aprovechar las economías de escala en la prestación de los servicios. La concentración también permitiría incrementar la equidad, en la medida que usuarios de altos y bajos ingresos coexistan en una misma entidad. El análisis de los datos correspondientes a los años 004 y 011 indican que, los objetivos de la reforma no han sido plenamente alcanzados. Si bien los usuarios se concentran en un número reducido de entidades, persiste en la actualidad un alto número de entidades (94), muchas de ellas con un número de afiliados insignificante. Asimismo, si bien las diferencias entre los ingresos por s entre las OS ricas y pobres se ha reducido, el hecho que en el año 011 las primeras reciban un ingreso promedio 3,7 veces superior a las menos afortunadas indica que el objetivo de asegurar una cobertura igualitaria está lejos de alcanzarse. REFERENCIAS AFIP. (011). Boletines Mensuales de Seguridad Social. Disponible en Fecha de acceso: 05/05/01. 78 Belmartino S. (005). Una década de reforma de la atención médica en Argentina, salud colectiva vol 1 nº, pag Dichiara, R. (005). Economía Industrial. Conceptos y aplicaciones. Argentina: EdiUns. Findling, L., Arruñada, L., Klimovsky, E. (00). Desregulación y equidad: el proceso de reconversión de Obras Sociales en Argentina. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, Aug. Maceira, D. (00). Financiamiento y Equidad en el Sistema de Salud Argentino. Serie Seminarios Salud y Política Pública, CEDES, Argentina. Repetto, G. y Alonso, G. (004). La economía política de la política social argentina: una mirada desde la desregulación y la descentralización. Chile: CEPAL. División de Desarrollo Social. Tobar, F. (001). Economía de la Reforma de los Seguros de Salud en Argentina. Disponible en Fecha de acceso 08/03/01. 8 Documentos relacionados
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References: Resolución 
 Artículo 1
 ARTÍCULO 104
 Resolución 
 artículo 34
 resolución 
 Real Decreto