Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/780
Timestamp: 2019-08-17 14:23:01+00:00

Document:
Séance en hémicycle du 15 novembre 2010 à 21h30 : NosSénateurs.fr
Calendrier de la discussion du projet de loi de finances pour 2011 (voir le dossier)
Articles additionnels avant l'article 43 bis (voir le dossier)
Article 43 bis nouveau (voir le dossier)
Article 43 ter nouveau (voir le dossier)
Articles additionnels après l'article 43 ter (voir le dossier)
Article 43 quater nouveau (voir le dossier)
Article 43 quinquies nouveau
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente-cinq, est reprise à vingt et une heures trente.
Mes chers collègues, la conférence des présidents qui s’est réunie aujourd’hui même a établi comme suit l’ordre du jour des prochaines séances du Sénat :
1°) Dix-sept questions orales :
- n° 1042 de M. Robert Tropeano à M. le ministre de la défense et des anciens combattants ;
Bénéfice de la double campagne pour les anciens combattants d’Afrique du nord
- n° 998 de Mme Maryvonne Blondin à M. le ministre du travail, de l’emploi et de la santé ;
- n° 1021 de M. Éric Doligé transmise à Mme la ministre des solidarités et de la cohésion sociale ;
- n° 1032 de M. Michel Doublet à Mme la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du logement ;
- n° 1038 de Mme Brigitte Gonthier Maurin à Mme la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du logement ;
- n° 1045 de Mme Nathalie Goulet à Mme la ministre de l’écologie, du développement durable, des transports et du logement ;
- n° 1015 de M. Adrien Gouteyron à M. le secrétaire d’État chargé du logement ;
- n° 1020 de M. Gérard Bailly à M. le secrétaire d’État chargé des transports ;
- n° 1040 de M. Thierry Foucaud à Mme la secrétaire d’État chargée de la santé ;
- n° 1049 de M. Pierre-Yves Collombat à Mme la secrétaire d’État chargée de la santé ;
- n° 1060 de M. Francis Grignon à Mme la secrétaire d’État chargée de la santé ;
- n° 993 de M. Roland Courteau à M. le ministre de l’intérieur, de l’outre-mer, des collectivités territoriales et de l’immigration ;
- n° 1061 de Mme Nicole Bricq à M. le ministre de l’intérieur, de l’outre-mer, des collectivités territoriales et de l’immigration ;
- n° 1030 de M. Robert Laufoaulu à M. le garde des sceaux, ministre de la justice et des libertés ;
- n° 901 de Mme Anne-Marie Payet transmise à M. le secrétaire d’État auprès de la ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, chargé du commerce, de l’artisanat, des petites et moyennes entreprises, du tourisme, des services, des professions libérales et de la consommation ;
- n° 1059 de Mme Nicole Bonnefoy à M. le ministre du budget, des comptes publics, de la fonction publique et de la réforme de l’État ;
- n° 1057 de M. Claude Bérit-Débat à Mme la ministre des sports ;
4°) Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011 (n° 84, 2010-2011).
1°) Désignation des vint-cinq membres de la mission commune d’information sur l’organisation territoriale du système scolaire et sur l’évaluation des expérimentations locales en matière d’éducation ;
2°) Proposition de loi relative aux activités immobilières des établissements d’enseignement supérieur, aux structures interuniversitaires de coopération, et aux conditions de recrutement et d’emploi du personnel enseignant et universitaire, présentée par MM. Jean-Léonce Dupont et Philippe Adnot et plusieurs de leurs collègues (Procédure accélérée) (texte de la commission, n° 101, 2010-2011) ;
3°) Deuxième lecture de la proposition de loi, adoptée avec modifications par l’Assemblée nationale en deuxième lecture, relative aux recherches impliquant la personne humaine (texte de la commission, n° 98, 2010-2011) ;
À 18 heures 30, le soir et la nuit :
4°) Proposition de loi portant diverses dispositions d’adaptation de la législation au droit communautaire, présentée par MM. Gérard Longuet, Jean Bizet et Jean-Paul Emorine (Procédure accélérée) (texte de la commission, n° 86, 2010-2011) ;
Du jeudi 18 novembre au mardi 7 décembre 2010
- Sous réserve de sa transmission, projet de loi de finances pour 2011 (A.N., n° 2824) ;
Pour la discussion générale, la conférence des présidents a décidé de fixer à quatre heures la durée globale du temps dont disposeront les orateurs des groupes ou ne figurant sur la liste d’aucun groupe ;
Calendrier de la discussion du projet de loi de finances pour 2011
Durée prévue1
Jeudi 18 novembre à 11 heures, 14 heures 30 et, éventuellement, le soir
N.B : Délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la première partie à 11 heures
Vendredi 19 novembre à 14 heures 30 et, éventuellement, le soir
N.B : La commission des finances se réunira à 9 heures 30 pour l’examen des amendements extérieurs
Lundi 22 novembre à 10 heures, 14 heures 30 et le soir
Mardi 23 novembre à 14 heures 30 et le soir
Mercredi 24 novembre à 9 heures 30, 14 heures 30 et, éventuellement, le soir
- Examen des articles de la première partie (suite et fin)
Jeudi 25 novembre à 16 heures 15 et le soir
- Action extérieure de l’État (+ article 67)
Vendredi 26 novembre à 9 heures 30, 14 heures 30et le soir
- Défense (+ article 69)
- Écologie, développement et aménagement durables (+ articles 70 à 73)
compte spécial : avances au fonds d’aide à l’acquisition de véhicules propres
- Solidarité, insertion et égalité des chances (+ article 87)
Lundi 29 novembre à 10 heures, 14 heures 30 et le soir
- Justice (+ article 75)
- Immigration, asile et intégration (+ article 74)
- Ville et logement (+ articles 98 et 99)
Mardi 30 novembre à 14 heures 30 et le soir
- Relations avec les collectivités territoriales (+ articles 79 à 86)
Mercredi 1er décembre à 9 heures 30, 14 heures 30 et le soir
- Outre-mer (+ article 77)
- Recherche et enseignement supérieur (+ article 78)
Jeudi 2 décembre à 9 heures 30, 14 heures 30 et le soir
- Médias, livre et industries culturelles (+ article 76)
- Travail et emploi (+ articles 88 à 97)
- Conseil et contrôle de l’État
- Budget annexe : Publications officielles et information administrative
Vendredi 3 décembre à 9 heures 30, 14 heures 30 et le soir
N.B : Délai limite pour le dépôt des amendements aux articles de la seconde partie non rattachés à 11 heures
- Agriculture, pêche, alimentation, forêt et affaires rurales (+ article 68)
- Gestion des finances publiques et des ressources humaines
compte spécial : pensions (+ article 100)
- Remboursements et dégrèvements
Samedi 4 décembre à 14 heures 30 et, éventuellement, le soir
NB : La commission des finances se réunira le matin pour examiner les amendements aux articles non rattachés de la seconde partie
- Éventuellement, discussions reportées
- Discussion des articles de la seconde partie non joints aux crédits
Dimanche 5 décembre à 15 heures et, éventuellement, le soir
- Discussion des articles de la seconde partie non joints aux crédits (suite)
Lundi 6 décembre à 10 heures, 14 heures 30 et le soir
Mardi 7 décembre à 14 heures 30 et, éventuellement, le soir
- Éventuellement, suite et fin de la discussion des articles de la seconde partie non joints aux crédits
Questions d’actualité au Gouvernement ;
JOURNÉES SÉNATORIALES D’INITIATIVE
1°) Proposition de loi constitutionnelle tendant à renforcer la fonction de représentation par le Sénat des collectivités territoriales de la République, présentée par M. Yvon Collin et les membres du groupe du RDSE (n° 58, 2010-2011) ;
2°) Proposition de loi relative aux télécommunications, présentée par MM. Daniel Marsin et Yvon Collin et plusieurs de leurs collègues (n° 676, 2009-2010) ;
3°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de modernisation des professions judiciaires et juridiques réglementées (n° 602, 2009-2010) (demande du groupe UMP) ;
4°) Deuxième lecture de la proposition de loi, modifiée par l’Assemblée nationale, relative à l’exécution des décisions de justice, aux conditions d’exercice de certaines professions réglementées et aux experts judiciaires (n° 601, 2009-2010) (demande du groupe UMP) ;
La conférence des présidents a décidé que ces deux textes feraient l’objet d’une discussion générale commune ;
1°) Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de modernisation des professions judiciaires et juridiques réglementées et de la deuxième lecture de la proposition de loi, modifiée par l’Assemblée nationale, relative à l’exécution des décisions de justice, aux conditions d’exercice de certaines professions réglementées et aux experts judiciaires ;
2°) Proposition de loi relative à la compensation des allocations individuelles de solidarité versées par les départements, présentée par MM. Jean-Pierre Bel, Claude Haut, Yves Krattinger, Gérard Miquel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (n° 62, 2010-2011) ;
3°) Proposition de loi relative à la compensation des allocations individuelles de solidarité versées par les départements, présentée par MM. Yvon Collin, M. Jean Michel Baylet et plusieurs de leurs collègues du groupe RDSE (n° 64, 2010-2011) ;
La conférence des présidents a décidé que ces deux propositions de loi feraient l’objet d’une discussion générale commune ;
4°) Débat d’orientation sur la défense anti-missile dans le cadre de l’OTAN (demande du groupe socialiste) ;
Il a été décidé d’attribuer un temps de parole de vingt minutes au représentant du groupe socialiste, ainsi qu’au président de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées ;
La séance de questions cribles thématiques du mardi 14 décembre portera sur l’avenir de la filière photovoltaïque. En outre, une séance de questions cribles thématiques sera ajoutée au cours de la session pour remplacer celle du mardi 16 novembre 2010.
Prochaine conférence des présidents : mercredi 8 décembre 2010 à 19 h 00.
Y a-t-il des observations en ce qui concerne les propositions de la conférence des présidents relatives à la tenue des séances et à l’ordre du jour autre que celui qui résulte des inscriptions prioritaires du Gouvernement ?
Madame la présidente, la conférence des présidents ne fait pas mention de la question orale avec débat de Mme Catherine Morin-Desailly sur l’égalité professionnelle entre les hommes et les femmes, que nous aurions dû examiner aujourd’hui.
En effet, elle n’a pas été inscrite au nouvel ordre du jour.
Nous poursuivons la discussion des articles
Nous poursuivons l’examen des amendements portant article additionnel avant l’article 43 bis.
L'amendement n° 160 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 194 rectifié est présenté par MM. Doligé, du Luart, Pinton, de Montgolfier et Huré.
L'amendement n° 401 rectifié est présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.
L'amendement n° 452 rectifié est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
La parole est à Mme Gisèle Printz, pour présenter l’amendement n° 160 rectifié.
Il s’agit d’une mesure de simplification de mutualisation devant générer des économies. En effet, ces évaluations ont des coûts qui, s’agissant d’immobilisations incorporelles sont, certes, amortissables, mais majorent les tarifs des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Bien que cette disposition soit susceptible de bénéficier à tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par le budget de l’État, les conseils généraux et la sécurité sociale, le poids des dépenses de sécurité sociale dans cet ensemble justifie qu’elle soit proposée dans le cadre de ce PLFSS. D’ailleurs, les articles relatifs à l’évaluation et à la création de l’Agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, ANESMS sont issus du PLFSS de 2007.
L’amendement n° 194 rectifié n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Muguette Dini, pour présenter l’amendement n° 401 rectifié.
Cet amendement tend à permettre une mutualisation des évaluations externes des établissements sociaux et médico-sociaux.
L’amendement n° 452 rectifié n’est pas soutenu.
Madame la présidente, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, le code de l’action sociale et des familles impose aux établissements médico-sociaux de procéder à des évaluations externes de leur activité.
Ces amendements prévoient que ces évaluations peuvent être communes à plusieurs établissements et services qui sont gérés par le même organisme. Le texte proposé est ambigu, car il permet une double interprétation.
Soit il s’agit de la possibilité de faire évaluer plusieurs établissements par le même prestataire, dans le cadre d’un même marché. Dans ce cas, il s’agit d’une mesure de bonne gestion, mais je constate que sa mise en œuvre est déjà possible avec la loi actuelle. Les amendements sont alors inutiles.
Soit il s’agit de procéder à une seule évaluation pour les établissements d’un même gestionnaire afin d’aboutir à une évaluation moyenne de sa gestion. Dans cette hypothèse, les amendements sont dangereux et ils doivent être écartés. Les évaluations sont un élément important dans la procédure d’autorisation d’un établissement et un gestionnaire ne peut pas compenser une gestion défaillante dans certains établissements par une gestion exemplaire dans d’autres.
En tout état de cause, ces amendements sont soit inutiles soit dangereux. La commission souhaite donc leur retrait.
Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l’emploi et de la santé, chargée de la santé
Il paraît en effet pertinent de vouloir mutualiser les coûts de l’évaluation d’un même gestionnaire s’occupant de plusieurs établissements. Comme vient de le rappeler Mme le rapporteur, il est déjà possible de regrouper sans disposition particulière les opérations liées aux évaluations afin d’en limiter le coût à l’unité. Pour vous rassurer, je demanderai à mes services de préparer une circulaire rappelant cette possibilité.
Par ailleurs, les démarches d’évaluation devront rester propres à chacun des établissements considérés.
Au regard de ces garanties, j’invite Mme Printz et Mme Dini à bien vouloir retirer leur amendement.
Madame Printz, l’amendement n° 160 rectifié est-il maintenu ?
Madame Dini, l’amendement n° 401 rectifié est-il maintenu ?
L’amendement n° 401 rectifié est retiré.
L'amendement n° 176 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Le code de l'action sociale est des familles est ainsi modifié :
I. - Après l'article L. 313-6, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 313-6-1. - Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l'aide sociale, des allocataires de l'allocation personnalisée d'autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d'aide, d'accompagnement et de maintien à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d'implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »
II. - L'article L. 314-1 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« X - Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d'aide, d'accompagnement et de maintien à domicile mentionnés à l'article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d'un forfait globalisé dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 313-12-4.
« Ce contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive européenne n° 2006-123 du 12 décembre 2006 et il est conclu entre le président du conseil général du département d'implantation du service et l'organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l'article L. 313-12-1. »
III. - Après l'article L. 313-12-3, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 313 -12 -4. - I. - le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu au X de l'article L. 314-1 précise notamment :
« 1° le nombre annuel d'heures d'interventions directes au domicile des personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d'aide à domicile relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 de la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-3 ;
« 2° le plafonnement des heures autres que celles mentionnées au 1° ;
« 3° les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d'aide à domicile définies par décret pris en application du II de l'article L. 312-1, et, le classement pour les services d'aide à domicile relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-3 ;
« 4° les missions d'intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d'éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d'intervention ;
« 5° la participation en tant qu'opérateur du schéma régionale de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d'action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d'aide au retour et au maintien à domicile à la suite d'une hospitalisation.
« II. - Le forfait globalisé mentionné au X du l'article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.
« III. - Un arrêté ministériel définit et plafonne les coûts de structure. »
À la fin de l’année 2009, la crise financière des services de l’aide à domicile a fait la une des médias. Dans la mesure où ces services sont financés à 80 % par les départements, principalement au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et à 20 % par l’assurance maladie, l’Assemblée des départements de France a proposé aux fédérations gestionnaires des services de l’aide à domicile prestataires de confier à un groupe de travail le soin d’établir un diagnostic partagé et de dégager des positions communes.
Ce groupe de travail a présenté des propositions communes acceptées par tous les partenaires de ce secteur. Les instances dirigeantes de l’Assemblée des départements de France ont largement débattu de ces propositions lors des réunions qui ont eu lieu au cours de l’été 2010, puis elles les ont validées à l’unanimité.
Le volet législatif de ces orientations et propositions communes aux départements et aux fédérations fait donc l’objet de cet amendement. Ce volet permet une véritable refondation de l’aide à domicile prestataire – on ne traite pas de l’aide à domicile services agréés dans le cadre du code du travail.
Les services de l’aide à domicile prestataires ainsi refondés pourront être une pièce maîtresse des politiques de santé publique. Rappelons que, chaque année, 22 000 chutes à domicile entraînent 7 000 décès. Ces chiffres devraient nous interpeler autant que les 15 000 décès dus à la canicule de 2003 qui, fort heureusement, fut un phénomène ponctuel.
Il faut donc que les services de l’aide à domicile soient encouragés dans les actions de prévention. Il faudra d’ailleurs, à ce titre, que les ARS, dans le cadre de leur schéma régional de prévention, intègrent pleinement les services de l’aide à domicile prestataires à la politique régionale de prévention. Les 22 000 chutes de personnes âgées à leur domicile sont un problème de santé publique ; ce sont aussi des dépenses évitables pour l’assurance maladie. À titre d’exemple, le financement par la prévention d’un temps d’ergothérapeute doit permettre un retour sur investissement pour l’assurance maladie. Les services prestataires, dans le cadre d’un forfait global intégrant des missions d’intérêt général – prévention des chutes, retours à domicile plus rapides après une hospitalisation, prise en compte de la précarité énergétique – doivent pouvoir diversifier leurs financements.
Cet amendement traite de la question, très importante, des services de l’aide à domicile. Comme vous l’avez rappelé, madame Le Texier, il prolonge les réflexions d’un groupe de travail constitué au sein de l’Assemblée des départements de France.
La commission estime que la réforme des services de l’aide à domicile devra être examinée dans le cadre du grand projet de loi sur la dépendance, qui devrait être discutée en 2011. À cet égard, les réflexions menées par l’Assemblée des départements de France, à laquelle je rends hommage, seront un élément précieux pour la conduite des travaux préparatoires de ce futur projet de loi.
Pour l’heure, je donc demande à Mme Le Texier de bien vouloir retirer son amendement.
La réforme des services de l’aide à domicile me paraît étrangère à l’objet du projet de la loi de financement de la sécurité sociale parce que son financement ne relève pas de l’assurance maladie.
Cependant, le Gouvernement a pleinement conscience de l’importance de ce secteur et des difficultés financières qu’il rencontre. J’ai d’ailleurs eu l’occasion de m’entretenir de cette question avec des membres de l’Assemblée des départements de France. Le Gouvernement a donc confié une mission d’étude à l’Inspection générale des finances et à l’Inspection générale des affaires sociales. Sur la base de leurs conclusions, qui ont été rendues en octobre, et des travaux conduits par l’Assemblée des départements de France, une concertation sera engagée avec l’ensemble des acteurs du secteur afin de définir conjointement des pistes d’évolution et de réforme de ces services.
Monsieur le sénateur, je vous trouve bien sévère à mon égard. Je vous expliquais simplement qu’il serait opportun de confronter les conclusions des missions réalisées par l’Inspection générale des finances et par l’Inspection générale des affaires sociales avec les résultats des travaux conduits par l’Assemblée des départements de France, en concertation avec les acteurs des services de l’aide à domicile, en particulier de ceux qui interviennent auprès des personnes âgées, afin d’élaborer des pistes communes et cohérentes de réforme. Nous avons d’ailleurs eu l’occasion d’évoquer ce sujet lorsque vous m’avez invitée aux assises nationales de l’aide à domicile.
J’ai bien conscience des difficultés qui se posent sur le terrain ; je sais parfaitement que la solvabilisation des services de l’aide à domicile est un problème majeur non seulement pour les usagers, mais aussi pour les départements.
Eh bien continuons d’attendre jusqu’à ce que les associations se cassent la figure !
Je mets aux voix l'amendement n° 176 rectifié.
L'amendement n° 165 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 464 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour défendre l’amendement n° 165 rectifié.
Le financement de la médicalisation des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD, a été unifié au niveau local puisqu'il relève désormais des seules agences régionales de santé et n'est plus partagé entre le préfet et l'ancienne agence régionale de l’hospitalisation.
Cette unification et cette simplification n'ont pas été prises en compte au niveau central puisqu’il subsiste deux donneurs d'ordre : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, et la Direction générale de l’offre de soins, la DGOS. Pis, ces donneurs d'ordre transmettent des consignes différentes, notamment ces derniers mois, sur le financement du plan Alzheimer, qui est pourtant l'un des chantiers présidentiels du quinquennat. Ces instructions contradictoires ne sont pas sans incidences s’agissant des transferts de charges sur les conseils généraux et les résidents.
Alors que la partition des anciennes unités de soins de longue durée, les USLD, est achevée, l'unification des moyens financés avec un pilotage par la CNSA s'impose afin de simplifier le dispositif et de mieux mutualiser les moyens. Il convient de souligner que cette disposition aurait pour simple conséquence d’en revenir à la rédaction originelle du texte ayant créé la CNSA, en 2005.
L’amendement n° 464 rectifié bis n’est pas soutenu.
Cet amendement vise à faire basculer les services de soins de longue durée pour les personnes âgées du champ sanitaire vers le champ médico-social. Il s’agit d’une évolution importante qui ne peut pas être décidée avant d’en avoir mesuré la portée exacte.
Pour ma part, considérant que les soins aux personnes âgées relèvent du champ sanitaire, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées avait organisé le transfert des unités de soins de longue durée dans l’enveloppe gérée par la CNSA dans le but d’unifier les politiques en faveur des personnes âgées. Or les professionnels ont fait valoir, de manière unanime, les spécificités propres à la prise en charge des patients âgées présentant des pathologies multiples. Ces patients requièrent une surveillance médicale continue et des soins importants, que seul un environnement hospitalier est en mesure de leur apporter.
La loi de financement de la sécurité sociale de 2006 avait réintégré les unités de soins de longue durée au sein de l’enveloppe sanitaire en subordonnant son évolution à leur redéfinition. Ainsi, l’on distingue, d’une part, les USLD qui restent dans le champ sanitaire, avec les spécificités de prise en charge que je viens d’évoquer et, d’autre part, les USLD qui sont transformées en EHPAD, dont la gestion du financement est bien confiée à la CNSA.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle. Madame la secrétaire d'État, j’ai d’autant mieux compris votre réponse que vous avez pratiquement repris mon propos !
Une réforme a été conduite afin que les ARS deviennent les seuls donneurs d’ordre. Avec votre dispositif, on renoue avec la situation antérieure. Cela ne soulève pas de difficulté pour les USLD qui restent dans le champ sanitaire. En revanche, et c’est là que le bât blesse, celles qui passent dans le champ médico-social sont de nouveau soumises à deux donneurs d’ordre.
Je mets aux voix l'amendement n° 165 rectifié.
L'amendement n° 500 rectifié bis, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler, est ainsi libellé :
Après l'article L. 314-3-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-5 ainsi rédigé :
« Art. L. 314-3-5. - L'évolution des charges des établissements sociaux et médico-sociaux publics et privés est mesurée par un indice social et médico-social qui est établi pour chacune des catégories d'établissements et services énumérés au I de l'article L. 312-1. Cet indice est publié par une institution publique et prend en compte l'ensemble des charges de personnel et des autres charges de l'établissement ».
Cet amendement, qui a reçu le soutien des trois fédérations hospitalières, vise à rendre objectives les évolutions de charges des établissements sociaux et médico-sociaux.
Les tensions sur les finances sociales conduisent les pouvoirs publics à demander des efforts et des gains de productivité aux établissements sociaux et médico-sociaux, et leurs évolutions tarifaires et budgétaires sont déconnectées de la réalité de l’évolution mécanique des charges telle que la mesurerait un indice social et médico-social.
Le présent amendement vise à surmonter cette difficulté.
Monsieur Laménie souhaite créer un indice social et médico-social pour mesurer l’évolution des charges des établissements publics et privés.
Le dispositif que vous proposez, mon cher collègue, est assez vague. Vous indiquez en effet que la publication de l’indice serait confiée à une institution publique, sans apporter d’autre précision.
En outre, le projet de loi de financement prévoit déjà un rapport sur la mesure des différentiels de charges pouvant exister entre les catégories d’établissements sociaux et médico-sociaux.
Pour ces deux raisons, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, la commission émettra un avis défavorable.
Monsieur Laménie, l'amendement n° 500 rectifié bis est-il maintenu ?
Après avoir entendu les explications de Mme le rapporteur et de Mme la secrétaire d’État, je retire l’amendement.
L'amendement n° 500 rectifié bis est retiré.
L'amendement n° 167 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 274 rectifié est présenté par Mme Pasquet, M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 403 rectifié est présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.
L'amendement n° 466 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
Après l'article L. 314-5 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 314 -5 -1. - I. - Au sein de chacun des objectifs nationaux de dépenses relevant des articles L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4, les ministres mentionnés aux articles précités peuvent fixer un sous objectif destiné à permettre le financement de missions d'intérêt général.
« II. - Au sein de chaque objectif de dépense, le montant annuel dédié au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionné au I est réparti en dotations régionales dans les mêmes conditions que l'ensemble des enveloppes mentionnées aux L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4.
« III. - Les forfaits afférents au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation peuvent être attribués directement aux sièges sociaux agréés mentionnés au VI de l'article L. 314-7 et aux groupements de coopération mentionnés aux articles L. 312-7 et L. 451-2.1.
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle, pour présenter l’amendement n° 167 rectifié.
Le secteur médico-social, dans sa phase de développement et de structuration, nécessite la détermination d'une enveloppe d'intérêt général dédiée à des missions d'intérêt général complémentaires de la mission de ses établissements, mais non directement rattachable.
Des forfaits spécifiques ou exceptionnels sont destinés à compléter les moyens des établissements sociaux et médico-sociaux, pour une période limitée dans le temps ou pour un usage extrêmement spécifique non directement lié à la mission première de l'établissement.
L'adjonction de forfaits spécifiques en sus des produits de la tarification doit par ailleurs éviter de recalculer les tarifs, notamment pour les structures à prix de journée. L'intérêt du forfait spécifique tient en effet à ce qu'il vient, à côté du tarif, rendre solvable une mesure spécifique. Il s'ajoute au tarif de l'exercice, mais ne le modifie pas.
Cette enveloppe spécifique, dont le contenu serait déterminé de façon limitative par arrêté ministériel, devrait permettre le financement des permanents syndicaux nationaux, des gratifications des stagiaires, des contrats aidés ou des surcoûts entraînés par des événements climatiques : canicule, grand froid, cataclysmes naturels, … Tel est l’objet du paragraphe I de cet amendement.
La taille des établissements sociaux et médico-sociaux ne leur permet pas toujours, à l’inverse des établissements de santé, d'organiser et de gérer eux-mêmes ces activités – politique de formation, contrats aidés – parallèlement à leur activité principale. Il est donc nécessaire, dans le cadre du développement de la politique de regroupement, de permettre à un groupement de coopération sociale et médico-sociale d'émarger sur ladite enveloppe, en contrepartie de l'organisation et de la conduite de ces politiques d'intérêt général. C'est l'objet des paragraphes II et III de cet amendement.
Ce dispositif d'enveloppe d'intérêt général permettrait de prendre en charge dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu'elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d'un objectif public – par exemple, les dépenses de formation à la « bientraitance » ou l’expérimentation d'infirmières de nuit en EHPAD dans le cadre du plan de développement des soins palliatifs –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, comme les dépenses liées aux périodes de canicule.
Rappelons que 14 millions d’euros sont disponibles dans l'objectif global de dépenses « Personnes âgées » pour parer aux dépenses supplémentaires occasionnées par une canicule.
D'une façon générale, la création de cette enveloppe d'intérêt général permettrait de financer des dépenses diversifiées : organisation transversale des politiques de formation et de qualification des personnels, gratification des stagiaires ou contrats aidés. Elle permettrait donc, à court terme, de répondre à la problématique liée à la gratification des stagiaires dans le secteur médico-social.
Les formations initiales longues et les formations continues des professionnels dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux ont toujours reposé sur l'alternance entre les centres de formation et les institutions. Ces structures accueillent donc, sur des périodes longues, de nombreux stagiaires qui doivent désormais recevoir des gratifications financières. Leur coût annuel, tous financeurs confondus, a été évalué à 25 millions d’euros.
Ce dispositif permettrait de ne pas pénaliser les structures d'accueil des stagiaires, aujourd'hui fortement invitées à s'inscrire dans des logiques de maîtrise des coûts et de convergence tarifaire, en proposant, au sein des différentes enveloppes de crédits limitatifs pour le financement de ces structures, de dédier des fonds à la prise en charge des missions d'intérêt général.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 274 rectifié.
Cet amendement, identique à celui que vient de présenter Mme Annie Jarraud-Vergnolle, vise à étendre au secteur médico-social le mécanisme qui s’applique actuellement au secteur hospitalier, à savoir la création d’une enveloppe spécialement dédiée à la réalisation de missions d’intérêt général.
Compte tenu du vieillissement de la population et de l’amélioration de la prise en charge des personnes vieillissantes, des personnes dépendantes en raison d’un handicap, il faut permettre au secteur médico-social de continuer à se développer, et de le faire dans les meilleures conditions possibles, tant pour les personnes accueillies que pour les professionnels.
À cette fin, nous devons être capables, avec les acteurs du secteur, de renouveler les modes de financement, tout en veillant à ce que ces derniers ne diminuent pas, comme c’est le cas dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Celui-ci est effectivement marqué tout à la fois par un ONDAM médico-social particulièrement bas et notoirement insuffisant, et par la ponction de 100 millions d’euros sur la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
En raison de l’application de l’article 40 de la Constitution, qui interdit aux parlementaires d’aggraver les charges de l’État, nous ne sommes pas en mesure d’agir sur cette situation. Nous considérons que le Gouvernement devrait faire de ce secteur une de ses priorités, qu’il devrait tout mettre en œuvre pour assurer une juste compensation auprès des départements. Cette question a fait l’objet d’une proposition de loi du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG. Nous aurons ainsi l’occasion d’y revenir.
Notre amendement ne peut donc pas apporter de solutions concrètes sur le plan financier. Nous constatons que la création, au sein de l’enveloppe de l’ONDAM, d’une sous-enveloppe destinée à recueillir les financements orientés vers la réalisation d’une mission de service public va dans le bon sens, la loi HPST ayant offert aux établissements sociaux et médicaux-sociaux la possibilité de se constituer en groupements.
Des établissements qui, jusqu’alors, n’étaient pas en mesure – pour des raisons souvent matérielles ou techniques – d’organiser eux-mêmes certaines activités pourtant importantes pourront désormais le faire, par le biais des groupements. Ceux-ci doivent naturellement pouvoir bénéficier, en échange, de ce financement, qu’il convient de flécher. Et c’est l’objet de notre amendement.
Cette disposition permettrait enfin de sanctuariser certaines ressources destinées à des missions bien particulières. Ainsi, les établissements disposeraient d’une certaine lisibilité quant à l’avenir et seraient moins tributaires qu’ils ne le sont aujourd’hui des forfaits spécifiques ou exceptionnels destinés à compléter les moyens des établissements sociaux et médico-sociaux.
La parole est à Mme Muguette Dini, pour présenter l'amendement n° 403 rectifié.
L’objet de cet amendement, identique à ceux qui viennent d’être défendus, est de déterminer une enveloppe de dotations affectée au financement des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, au profit des établissements du secteur médico-social.
Ce secteur a besoin d’une enveloppe d’intérêt général dédiée à des missions d’intérêt général complémentaires de la mission des établissements, mais non directement rattachable.
Ce dispositif permettrait de prendre en charge, dans les EHPAD, des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu’elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d’un objectif public – c’est le cas des dépenses de formation à la « bientraitance » –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, comme les dépenses liées aux périodes de canicule pour financer, par exemple, le recrutement de personnels supplémentaires.
D’une façon générale, la création de cette enveloppe d’intérêt général permettrait de financer des dépenses diversifiées, notamment l’organisation transversale des politiques de formation et de qualification des personnels, la gratification des stagiaires ou les contrats aidés.
Ces MIGAC n’entraîneraient pas de charges nouvelles puisqu’elles sont aujourd’hui financées dans le cadre de circulaires – plan national canicule, plan grand froid, gratification des stagiaires. Ces financements, aléatoires et peu transparents, ont jusqu’à présent toujours été assurés, mais ils sont juridiquement peu sécurisés.
L’amendement n° 466 rectifié bis n’est pas soutenu.
Ces amendements présentent un intérêt certain. Ils visent à créer, au sein de l’ONDAM médico-social, des sous-objectifs spécifiquement destinés à financer des missions d’intérêt général et renvoient à un arrêté le soin de fixer la liste de ces missions.
Avant de s’engager sur cette voie, il convient de lancer une véritable réflexion sur les missions d’intérêt général concernées. L’examen du futur projet de loi sur la dépendance pourrait être le support approprié pour avoir un débat approfondi et clair sur cette question.
La commission souhaite donc le retrait de ces amendements ; à défaut, elle y sera défavorable.
Les auteurs de ces amendements souhaitent définir une enveloppe spécifique pour financer un certain nombre de missions d’intérêt général qu’ils ont d’ailleurs énoncées.
Mesdames, messieurs les sénateurs, ces financements sont déjà prévus. Ils figurent, pour ce qui concerne la gratification des stagiaires, dans les budgets de soins et, pour ce qui a trait à la formation, dans les budgets des EHPAD.
À la différence des établissements du secteur sanitaire et des centres hospitaliers universitaires, les EHPAD ne développent pas d’actions de recherche et n’ont pas besoin de soutien financier dans ce domaine.
Par ailleurs, la tarification des établissements et services médico-sociaux est complexe. Elle fait actuellement l’objet de réformes, dont il convient de préserver la cohérence. Ainsi, la réforme de la tarification des maisons de retraite prévoit que ces établissements soient financés par une équation tarifaire prenant en compte le niveau de dépendance et les besoins en soins des résidents. Par ailleurs, la réforme des modalités de financement des établissements accueillant des personnes handicapées fait l’objet d’une réflexion. Dès lors, il n’apparaît pas opportun d’anticiper sur les propositions d’évolution tarifaire qui pourraient en résulter.
Compte tenu de ces explications, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.
Madame Dini, l’amendement n° 403 rectifié est-il maintenu ?
Je n’entends pas, pour ma part, retirer mon amendement.
Depuis deux ou trois ans, la loi prévoit la gratification obligatoire des stagiaires lorsque la durée du stage est supérieure à deux mois. Cela vaut pour tous les stagiaires et pour tous les secteurs.
Aujourd’hui, certains établissements médico-sociaux, notamment ceux qui accueillent des enfants handicapés, ne peuvent plus accueillir de stagiaires, les ressources qu’ils perçoivent au titre du prix de journée étant insuffisantes pour assurer leur rémunération. Ce n’est pas sans conséquence puisque, dans ce secteur, la moitié de la formation doit être effectuée sous forme de stage.
Je n’ai pas les mêmes informations que vous, madame la secrétaire d’État. J’ai été contactée à la fois par les écoles formant des travailleurs sociaux et par les établissements médico-sociaux : les premiers parce qu’ils ne peuvent plus placer leurs stagiaires, les seconds parce qu’ils ne peuvent plus assurer leur gratification.
Mme Annie Jarraud-Vergnolle et moi-même avons les mêmes échos.
À Lyon, je travaille avec l’institut Rockefeller qui est, dans la région, l’un des centres les plus importants en matière de formation des travailleurs des sociaux et médicaux. Certes, le nom de Rockefeller éveille d’autres souvenirs, mais je rappelle que la Fondation Rockefeller est à l’origine de la création de l’institut et de la faculté de médecine.
Nous ne partageons pas votre vision optimiste, madame la secrétaire d’État. Les établissements rencontrent des difficultés pour assurer des missions d’intérêt général dans de bonnes conditions. Trouver un stage devient parfois très difficile, car les établissements ne peuvent en assurer la gratification.
Nous voulons relayer les difficultés objectives que rencontrent les travailleurs sociaux, et c’est pourquoi nous maintenons notre amendement.
Je ne comprends pas que de telles propositions ne puissent pas recevoir un accueil favorable.
Il n’est pourtant prévu aucune dépense supplémentaire, aucune surcharge du budget de la sécurité sociale ou de celui de l’État. Il est simplement proposé de répartir les crédits d’une manière cohérente, de simplifier et de clarifier les modes de financements, afin que les établissements puissent faire face à leurs dépenses d’intérêt général.
Il n’est d’ailleurs pas neutre qu’un amendement identique ait été présenté par des groupes de sensibilité politique différente.
Il est incompréhensible que des amendements de cette nature, qui ont fait l’objet d’un travail sérieux, qui aurait des effets sur la vie concrète des établissements, ne puissent pas aboutir.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 167 rectifié et 274 rectifié.
Vous avez voté contre votre propre amendement, madame Dini !
L'amendement n° 169 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 198 rectifié est présenté par MM. Doligé, du Luart, Pinton, de Montgolfier, Leroy et Huré.
L'amendement n° 468 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° La fin de la première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l'article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5. »
« Ces conventions ou accords d'entreprise ou d'établissement ne sont pas soumis à la procédure d'agrément prévue au présent article s'ils interviennent dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 313-11 et si le coût est compatible avec le montant des dotations limitatives mentionnées aux articles L. 313-8 et L. 314-3 à L. 314-4.
« Les accords locaux d'entreprises qui n'interviennent pas dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens sont agréés par les autorités de contrôle et de tarification dans des conditions fixées par décret. »
La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 169 rectifié.
Les amendements n° 198 rectifié et 468 rectifié bis ne sont pas soutenus.
Cet amendement vise à modifier profondément les règles relatives aux conventions collectives des établissements sociaux et médico-sociaux.
D’un point de vue social, il est en partie irrecevable puisqu’il vise à exonérer d’agrément les conventions collectives intervenant dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, ou CPOM.
Je vous indique que la commission a émis un avis de sagesse sur deux amendements, que nous examinerons ultérieurement, qui prévoient la remise d’un rapport sur les conditions d’agrément des conventions collectives. Dans la mesure où ce rapport nous permettra d’examiner cette question de manière plus approfondie, je demande à M. Daudigny de bien vouloir retirer son amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.
Les accords et conventions collectives des établissements et services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif sont agréés par le ministre en charge de ce secteur, après avis d’une commission nationale d’agrément.
Cette procédure permet à l’État de s’assurer que les décisions conventionnelles prises par ces établissements et services sont conformes à l’évolution de la masse salariale, cette dernière résultant de la loi de financement de la sécurité sociale et de la loi de finances de l’année.
Par ailleurs, l’actuelle procédure, qui fait intervenir une seule instance, la Commission nationale d’agrément, favorise une même jurisprudence pour l’appréciation de l’ensemble de ces accords, et ainsi l’égalité du traitement des salariés qui les concernent.
Or le présent amendement vise à supprimer l’agrément pour les établissements et services ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Il rompt ainsi l’égalité de traitement entre les salariés desdits établissements et services.
Monsieur Daudigny, l’amendement n° 169 rectifié est-il maintenu ?
Après avoir entendu les explications de la commission et du Gouvernement, je le retire.
Madame la secrétaire d’État, il est dit que je ne serai pas désagréable avec vous toute la soirée, le jour même où vous exercez pour la première fois au Sénat vos nouvelles fonctions, pour lesquelles je tiens d’ailleurs à vous féliciter.
L’amendement n° 169 rectifié est retiré.
L'amendement n° 166 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 273 rectifié est présenté par Mme Pasquet, M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
L'amendement n° 465 rectifié est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
Au premier alinéa de l'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles, après le mot : « mentionnés », sont insérés les mots : « au a) du V de l'article L. 314-1 et ».
La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 166 rectifié.
Cet amendement vise au renforcement de la médicalisation des établissements pour adultes handicapés qui accueillent des personnes vieillissantes.
Le vieillissement de la population d’adultes handicapés dans les différents services et foyers est un constat désormais incontournable, et ce phénomène, nous le savons, ne peut que s’accentuer.
En conséquence, le processus de médicalisation de ces structures est inévitable, à l’instar de la création, à partir de 1978, des sections de cure médicale dans les maisons de retraite et des forfaits de soins courants dans les foyers logements.
La parole est à Mme Odette Terrade, pour présenter l'amendement n° 273 rectifié.
L’article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles prévoit, en son premier alinéa que : « Les montants des éléments de tarification afférents aux soins mentionnés au 1° de l’article L. 314-2 – c’est-à-dire les soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques du résident – sont modulés selon l’état de la personne accueillie au moyen de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 et du référentiel mentionné au deuxième alinéa du III de l’article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006. »
Il s’agit en fait, et c’est une chose positive, de permettre que la tarification corresponde au mieux aux besoins des personnes accueillies, donc aux actes qui sont réalisés compte tenu de ces besoins.
Comme vous le savez, les maisons d’accueil spécialisées, les MAS, sont financées à 100 % par l’assurance maladie, laquelle ne finance les foyers d’accueil médicalisés, les FAM, qu’à hauteur de 30 %. Ces derniers obéissent à des règles de cofinancement : un tarif pour les prestations de soins pris en charge par la Caisse primaire d’assurance maladie, et un tarif assumé par l’aide sociale départementale, couvrant les frais d’hébergement auxquels participent les usagers.
Si cette distinction dans le financement, plus exactement dans la part de financement, par l’assurance maladie a pu se justifier un temps en raison de la différence qui existe entre les maisons d’accueil spécialisées et les foyers d’accueil médicalisés, les maisons d’accueil spécialisées accueillant des personnes un peu plus dépendantes que les foyers d’accueil médicalisés, il semble, selon les informations qui remontent du terrain, qu’elle doive être atténuée en raison d’un double mouvement : la médicalisation grandissante des foyers d’accueil médicalisés et le vieillissement des personnes accueillies, qui est à l’origine de besoins spécifiques en termes de médicalisation.
Cela est d’autant plus vrai que les associations, comme les départements, nous alertent sur la diminution notable du nombre de places dans les MAS, qui sont par ailleurs remplacées par des FAM. Cela pose une double difficulté.
Tout d’abord, ce croisement limite la création réelle de places, qui est pourtant, nous le savons, inférieure aux besoins. Par ailleurs, si ce transfert permet à l’assurance maladie de réaliser des économies, puisqu’elle sous-finance les FAM, il coûte de plus en plus cher aux départements, qui souffrent déjà d’une asphyxie financière résultant notamment de l’absence totale de compensation de certaines allocations.
Dans le même temps, on constate que les crédits alloués à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ne sont pas tous utilisés, notamment à cause de la lenteur inhérente à la création des structures d’accueil. Cela permet – et ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne fait pas exception – de réduire l’année suivante les crédits inutilisés, ce qui se traduit par une nouvelle augmentation des dépenses des départements, qui sont bien obligés de mettre « la main à la poche », si vous me permettez cette expression, pour éviter que les projets avancés ne soient stoppés, retardés ou limités.
L’amendement n° 465 rectifié n’est pas soutenu.
Ces deux amendements identiques visent à mettre en œuvre, dans des établissements qui accueillent des adultes handicapés, le processus qui est déjà engagé dans les EHPAD.
Or, les référentiels sont différents selon qu’il s’agit de personnes âgées dépendantes ou de personnes handicapées. Il convient donc d’envisager d’autres modalités d’action et c’est pourquoi je suis défavorable à ces amendements.
Il est en effet devenu nécessaire de réformer le mode de tarification des établissements pour personnes handicapées. Ce chantier doit être lancé en lien avec la CNSA.
Pour autant, et je partage sur ce point l’avis de Mme le rapporteur, il apparaît aujourd’hui prématuré de transposer aux personnes handicapées des outils d’évaluation de la dépendance et des soins requis utilisés pour les personnes âgées dépendantes. Il est en effet nécessaire de disposer au préalable d’un recensement fin des besoins des personnes accueillies dans les établissements visés par la mesure, et de construire une grille d’analyse adaptée à ce public.
Les réponses de Mme le rapporteur et de Mme la secrétaire d’État témoignent de leur méconnaissance des difficultés auxquelles sont aujourd’hui confrontés les départements.
Les établissements pour personnes handicapées âgées de plus de soixante ans accueillent très souvent des personnes souffrant d’un handicap moyen dû à la sénescence. Ces structures n’ont pas la possibilité de leur accorder le suivi médical dont elles ont besoin. Si ces personnes sont dirigées vers des EHPAD, elles font l’objet d’une surveillance médicale que leur état ne justifie pas. Dès lors, que doit-on faire ?
Madame la secrétaire d’État, vous avez déclaré que cette question était à l’étude. Ne réfléchissez pas trop longtemps, car, bientôt, les départements et les associations du monde du handicap n’auront plus les moyens de répondre à la situation.
Pour l’instant, nous avons trouvé des solutions mixtes, mais je regrette qu’un amendement comme celui-ci ne puisse être retenu, au moins comme amendement d’appel.
Je prolongerai l’intervention de M. Cazeau en précisant que, si l’accroissement du nombre des personnes handicapées vieillissantes constitue une bonne nouvelle, tout comme le vieillissement de la population en général, l’accueil de ces personnes pose un problème qui tend à devenir insurmontable pour les conseils généraux.
Ainsi, par exemple, le budget consacré annuellement par le conseil général de l’Aisne aux personnes handicapées est passé en l’espace de quelques années de 26 millions à 52 millions d’euros, pour s’établir finalement aujourd’hui à 60 millions d’euros.
Nous avions programmé la construction, l’an prochain, d’un établissement pour personnes âgées vieillissantes de trente places. Coût de fonctionnement annuel à supporter pour le conseil général : 1, 5 million d’euros !
Aujourd’hui, dans la situation de contrainte financière qu’ils connaissent, la plupart des départements ne sont plus en mesure de faire face à de telles augmentations.
Parce qu’il devient vraiment difficile aujourd’hui de compléter les équipements indispensables aux personnes handicapées vieillissantes, il me semble opportun que nous nous saisissions de cette question.
Une fois n’est pas coutume : je partage l’avis de nos collègues Bernard Cazeau et Yves Daudigny, car il devient très difficile d’accueillir les personnes âgées handicapées dans un établissement adapté.
Comme l’a rappelé M. Daudigny, ces personnes souhaitent généralement rester dans les établissements où elles résidaient précédemment. Malheureusement, ceux-ci ne sont pas toujours équipés en conséquence, et, de toute façon, une fois qu’elles ont dépassé l’âge de 60 ans, ces personnes doivent être accueillies dans des établissements pour personnes âgées.
Il me semble important, madame la secrétaire d’État, que cette question majeure soit traitée rapidement même si, du fait des problèmes que rencontrent les départements, les financements sont plus difficiles à réaliser.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 166 rectifié et 273 rectifié.
Vous n’avez pas voté ; vous manquez de cohérence, monsieur Dériot !
Mieux vaut être efficace que de voter un bout de papier !
L'amendement n° 171 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 469 rectifié bis est présenté par MM. Collin, Alfonsi et Baylet, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Milhau, Plancade, Tropeano, Vall et Vendasi.
L'amendement n° 511 rectifié bis est présenté par M. Milon.
« a. Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :
« - des dépôts de garantie reçus des résidents ;
« - des fonds déposés par les résidents ;
« - des recettes des activités annexes ;
« - des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce.
« Les placements sont effectués en titres nominatifs, en titres pour lesquels est établi le bordereau de référence nominative prévu à l'article L. 211-9 du code monétaire et financier, ou en valeur admises par la banque de France en garantie d'avance.
« Les produits financiers réalisés sont affectés en réserves des plus values nettes afin de financer les opérations d'investissement.
« b. Les décisions mentionnées au a de cet article et au III de l'article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales relèvent de la compétence du directeur de l'établissement public social et médico-social qui informe chaque année le conseil d'administration des résultats des opérations réalisées. »
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour défendre l'amendement n° 171 rectifié.
Les établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux ont une trésorerie « oisive » importante, qui représente soixante-dix jours d’exploitation courante, selon une étude parue dans la revue du trésor public.
En effet, les personnes âgées versent leurs prix de journée « à terme à échoir », c’est-à-dire au début du mois en cours, et non plus « à terme échu », c’est-à-dire au début du mois suivant. Enfin, la réglementation leur impose de verser à leur entrée un mois de caution.
Parallèlement, ces établissements ont un fort besoin d’investissements pour se mettre aux normes de sécurité et améliorer la qualité de la prise en charge sans majorer excessivement les tarifs.
La disposition proposée vise donc à permettre aux établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux, soit environ 1200 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD – et 300 établissements pour personnes handicapées – maisons d’accueil spécialisées, foyer d’accueil médicalisé, instituts médico-éducatifs, etc. –, de pouvoir, comme les maisons de retraite associatives, sans parler des maisons de retraite commerciales, faire des placements financiers sécurisés pour renforcer leur capacité d’autofinancement des investissements, ce qui permettra de réduire l’intervention de l’assurance maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, et des conseils généraux, qui subventionnent bien souvent les opérations d’investissement et prennent en charge des frais financiers.
Cette mesure a d’ailleurs été préconisée, en 2006, par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, de l'Assemblée nationale, co-présidée par M. Morange et Mme Guinchard, ainsi que par la Cour des comptes.
Or le Gouvernement n’a donné aucune suite à ces préconisations, ce qui étonne lorsque l’on sait que la CNSA réalise moins de produits financiers en 2010 – perte de 20 millions d’euros au budget rectificatif examiné par le conseil d’administration du 30 mars 2010 – compte tenu de l’obligation qui lui a été faite de placer auprès de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, une partie des produits perçus dans des conditions peu favorables.
Cette disposition devrait permettre de compenser cette perte. En effet, les produits financiers de la CNSA s’inscrivent dans la section du budget de la CNSA afférente à la compensation de la prestation de compensation du handicap, la PCH, et au financement des maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH. La section budgétaire afférente au financement du programme d’aide à l’investissement pourrait alors faire l’objet d’un redéploiement pour prendre en compte le fait que les EHPAD publics pourraient désormais réaliser des placements financiers destinés exclusivement au financement de leurs investissements.
Les amendements n° 469 rectifié bis et 511 rectifié bis ne sont pas défendus.
Cet amendement, fort intéressant, vise à permettre aux établissements publics, sociaux et médico-sociaux, de déroger à l’obligation de dépôt de leur trésorerie auprès de l’État.
Un amendement similaire avait déjà été présenté l’an passé, et Mme la ministre de la santé avait indiqué que le Gouvernement allait réfléchir à cette question.
Cette possibilité de placement apparaît aujourd’hui particulièrement utile dans un contexte où, pour l’instant, aucune ligne budgétaire n’est prévue pour financer les plans d’aide à l’investissement des établissements médico-sociaux.
En conséquence, la commission émet un avis de sagesse.
En dehors du fait que nous sommes dans un contexte de crise, qui occasionne une baisse substantielle de la masse des crédits disponibles pour la trésorerie de l’État, l’adoption de cet amendement signifierait qu’on laisse aux établissements la possibilité de placer des fonds sur des produits financiers qui échapperaient au contrôle de l’État.
Or la trésorerie des établissements doit être impérativement sécurisée, car le maintien de l’équilibre financier de la structure en dépend.
Si je peux comprendre cette tentative de laisser aux établissements une liberté de placement, dans le public comme dans le privé, je rappelle que, dans le secteur sanitaire, si cette liberté existe, elle ne peut s’exercer que dans le cas de recettes issues d’activités subsidiaires, et certainement pas sur l’ensemble des ressources de ces établissements.
Enfin, une telle disposition comporte avant tout un risque pour les résidents eux-mêmes, c’est-à-dire pour les personnes âgées, car cette trésorerie repose pour une grande part sur les finances propres des résidents.
Voilà le fruit d’un an de réflexion !
Je ne voudrais pas être désagréable alors que vous venez juste de prendre votre poste, madame la secrétaire d’État, mais la réflexion de vos services me semble quelque peu sommaire depuis le dernier PLFSS.
Comme l’a indiqué Mme le rapporteur, le but visé est précisément, dans la période difficile que nous traversons, de pouvoir continuer à réaliser des investissements qui, dans nombre d’établissements, notamment les EHPAD, sont absolument nécessaires.
En l’occurrence, sans effort extérieur de la CNSA, dont on connaît également les difficultés, il me semble que l’on pourrait fort bien placer ces fonds sur des produits sécurisés sans faire encourir de risques aux établissements. Ces placements rapporteraient de l’argent sans pour autant pénaliser l’État, les personnes hébergées ou la CNSA, et permettraient de réaliser des investissements pour maintenir les établissements médico-sociaux dans un état correct, ce dont les pensionnaires bénéficieraient directement.
J’avoue ne pas comprendre la position du Gouvernement, et je la déplore.
Cette fois encore, je rejoins la position de nos collègues socialistes.
Il faut voter pour, cette fois !
Il serait fâcheux, dans cette période difficile, de ne pas profiter de cette opportunité de réaliser des placements.
Il faut évidemment que cette possibilité soit strictement contrôlée, car c’est l’argent des pensionnaires qui est utilisé, mais l’on devrait pouvoir assez rapidement arrêter les modalités d’application d’une telle mesure.
J’appelle donc à voter en faveur de cet amendement, en espérant que son adoption permette d’accélérer le processus de réflexion.
M. Yves Daudigny. Pour compléter les excellents arguments avancés tant sur ma droite que sur ma gauche
On parle d’une trésorerie qui provient, d’une part, de dotations de l’État et, d’autre part, des résidents.
Vous voudriez donc offrir à des établissements publics la possibilité de faire des placements…
L’hôpital le fait bien !
… alors que nous venons de traverser une période de crise sans précédent, au cours de laquelle des placements ont occasionné de nombreux déséquilibres, y compris dans les recettes de l’État.
Et ce sont des partis de gauche qui viennent aujourd’hui faire la promotion de placements dans des produits financiers… J’avoue que cela me surprend !
C’est spécieux comme argument !
Pas du tout ! Je pense que votre position n’est pas conforme à vos principes et qu’elle est en l'occurrence très opportuniste.
Je maintiens donc l’avis défavorable du Gouvernement et je demande au Sénat de bien vouloir rejeter cet amendement.
Je mets aux voix l'amendement n° 171 rectifié.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, avant l'article 43 bis.
Voilà ce qui s’appelle une belle claque, madame la secrétaire d’État !
Il s’agit juste du jeu normal de la démocratie, monsieur Fischer.
L'amendement n° 525 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, est ainsi libellé :
I. - Après l'article L. 6161-3 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 6161 -3 -1 - Lorsque l'établissement privé non lucratif négocie un accord d'intéressement, cet accord peut prendre la forme d'une réduction des cotisations sociales à la charge des personnels bénéficiaires.
« Le montant global des réductions de cotisations consenties à ce titre ne peut dépasser 10 % du montant total des rémunérations brutes. »
II. - Après l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :
« Art. L. 311.2 - Lorsque les établissements et services sociaux et médico-sociaux privés non lucratifs négocient un accord d'intéressement, cet accord peut prendre la forme d'une réduction des cotisations sociales à la charge des personnels bénéficiaires.
III. - ... - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I et II ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
Les établissements privés non lucratifs, quel que soit leur champ d'intervention, sont confrontés aux mêmes contraintes d'efficience que les établissements publics. Ils doivent, comme ces derniers, se montrer réactifs dans l'évolution de leur organisation.
Il faut donc leur appliquer un régime identique en termes de mise en place d'un dispositif d'intéressement permettant la valorisation des initiatives individuelles et collectives.
Cette identité de traitement apparaît d’autant plus justifiée compte tenu de l’existence d’un différentiel de charges objectivé par différents rapports. Cet amendement a surtout pour objet de ne pas aggraver ce différentiel.
Cet amendement vise, comme vous l’avez bien expliqué, à permettre aux établissements privés non lucratifs de conclure des accords d’intéressement, qui peuvent prendre la forme de réduction de charges sociales salariales.
La problématique soulevée est celle du différentiel de charges avec le secteur public.
Un rapport sur ce sujet est prévu par l’article 43 du projet de loi. Il convient d’en attendre la publication avant d’envisager d’autres mesures.
Telle est la raison pour laquelle la commission demande le retrait de l’amendement.
Monsieur Laménie, l'amendement n° 525 rectifié est-il maintenu ?
L'amendement n° 525 rectifié est retiré.
I. – L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa du I, après la référence : « L. 314-3-1 », sont insérés les mots : « ainsi qu’au financement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 et des groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 qui respectent un cahier des charges fixé par arrêté du ministre chargé des personnes handicapées » ;
2° La première phrase du 1 du I est complétée par les mots : «, ainsi qu’aux groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3 » ;
3° Après le mot : « services », la fin du b du 1 du I est ainsi rédigée : « et les contributions aux budgets des agences régionales de santé pour le financement des groupes d’entraide mutuelle mentionnés aux articles L. 114-1-1 et L. 114-3. » ;
5° La première phrase du 2 du I est complétée par les mots : «, ainsi qu’aux maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 » ;
6° Le b du 2 du I est complété par les mots : « et les contributions au budget des agences régionales de santé pour le financement des maisons pour l’autonomie et l’intégration des personnes malades d’Alzheimer mentionnées à l’article L. 113-3 » ;
« Ces contributions sont arrêtées par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans la limite du montant inscrit au budget de la section. »
II. – Le chapitreIII du titre Ier du livre Ier du même code est ainsi modifié :
Je veux d’abord féliciter nos collègues députés socialistes d’avoir introduit, au sein du PLFSS, une section nouvelle expressément consacrée au secteur médico-social et me réjouir de l’avis favorable de la commission et de la sagesse à laquelle s’en est remis le Gouvernement à l’Assemblée nationale. Ce secteur est appelé à prendre de plus en plus d’importance. Cette visibilité est tout à fait nécessaire et l’aboutissement logique d’une réalité que les rapports spécifiques qui lui sont consacrés depuis plusieurs années maintenant établissaient déjà.
Une partie du chemin est faite. Une autre doit l’être maintenant sur le fond : celui des choix de financements. C’est exactement la question que pose cet article 43 bis, avec toutefois, à notre sens, une réponse incomplète.
L’article 43 bis prévoit, en effet, d’ajouter les maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, les MAIA, et les groupes d’entraide mutuelle, les GEM, à la liste des établissements au financement desquels la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, contribue déjà. Il met fin au financement à 100 % par la seule contribution solidarité autonomie, la CSA, de ces MAIA et de ces GEM, ce qui est une des deux raisons qui m’avaient amené à ne pas voter le budget de la CNSA pour 2011. Mais les MAIA bénéficieront de la quote-part de 40 % de CSA affectée au financement des établissements pour personnes âgées et les GEM de celle de 14 % affectée au financement des établissements pour personnes handicapées.
L’expérimentation des MAIA a débuté en 2009. Dix-sept sites sont actuellement en fonction et trente-cinq devraient s’y ajouter en 2011. Le dispositif est donc récent. Dès lors, l’interrogation de la commission quant à l’opportunité de le légaliser d’ores et déjà, avec aussi peu de recul, est peut-être tout à fait opportune.
La réserve de la commission est d’autant plus justifiée que la légalisation des MAIA s’inscrit dans un contexte de grandes difficultés, qui risque finalement d’asphyxier l’expérimentation elle-même.
Je n’ai en effet pas voté le budget de la CNSA pour 2011 en raison également, et surtout, d’une nouvelle diminution des taux de couverture des dépenses de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH. Le projet de péréquation étudié ne consistait qu’à répartir la pénurie ! Il ne résout pas le problème de la non-compensation de la baisse des recettes destinées aux allocations de solidarité nationales, que les conseils généraux se trouvent donc dans l’obligation de pallier sur leurs fonds au détriment des finances locales. Je peux vous dire que nos concitoyens comprennent aujourd'hui parfaitement que les départements, qui leur versent ces prestations, n’en décident pas le montant et que le Gouvernement porte la responsabilité de cette contraction des budgets locaux.
La réduction déjà problématique des abondements CNSA serait encore aggravée si les investissements immobiliers, nécessaires par ailleurs, n’étaient pas financés. C’est ce à quoi les excédents étaient utiles. Une fois ces excédents transférés à l’assurance maladie, quelle enveloppe financera les investissements immobiliers ? C’est évidemment un souci légitime pour les conseils généraux.
Au-delà, c’est évidemment la question du périmètre des interventions de la CNSA qui se pose dans la perspective incontournable d’un projet sur la prise en charge de la perte d’autonomie.
Devons-nous permettre que la CNSA serve à compenser les désengagements de l’assurance maladie dans le financement des établissements ? La décision nous appartient. Elle mérite réflexion. Elle s’inscrit dans le cadre de la loi du 11 février 2005, que nous souhaitons tous reprendre et améliorer, et dans la future loi sur le cinquième risque.
Les MAIA résument la problématique : d’une part, elles confirment l’existence des besoins et, d’autre part, elles soulignent le défaut de projet d’ensemble nouvellement financé. À enveloppe constante et dans le contexte récessif que nous connaissons, les financements proposés s’apparentent à un jeu de chaises musicales : on prend un peu ici pour mettre là !
En d’autres termes, nous mettons « la charrue avant les bœufs », avec les risques et les dommages qui en découleront sur les compensations déjà de plus en plus réduites qui sont versées aux départements.
La CNSA se voit privée cette année de 100 millions d’euros, qui proviennent en grande partie de l’assurance maladie – pas uniquement toutefois –, et qui doivent y retourner. C’est à ce nouveau débasage, qu’elle désapprouve comme nous, que réagit notre rapporteur Sylvie Desmarescaux.
Pour ma part, je proposerai pour l’instant de dégager très légèrement plus. Ce ne serait qu’un petit pas en direction d’une amélioration du taux de couverture de l’APA et de la PCH, vous l’aurez compris, qui s’inscrit dans la perspective d’un rendez-vous qui ne peut plus être encore différé.
L'amendement n° 575 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
...° Au a) du 1 du I, le pourcentage : « 10 % » est remplacé par le pourcentage : « 8 % » et le pourcentage : « 14 % » est remplacé par le pourcentage : « 12 % » ;
...° Au b) du 2 du I, le pourcentage : « 40 % » est remplacé par le pourcentage : « 38 % » ;
« ... - Une section consacrée à l'aide à l'investissement. Elle retrace :
« a) En ressources, 4 % du produit des contributions mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 ;
« b) En charges, le financement d'opérations d'investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1, ainsi que le financement des intérêts des emprunts contractés pour le financement des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12. »
IV. - Avant l'alinéa 11
... - Le a) de l'article L. 14-10-9 du même code est abrogé.
Le Gouvernement a décidé, au titre de l’ONDAM 2010, de restituer 100 millions d’euros de crédits non consommés à l’assurance maladie. Cette mesure, qui nous est présentée comme une règle de bonne gestion, a cependant des conséquences négatives pour le secteur médico-social.
Dans le passé, les crédits non consommés étaient reportés l’année suivante et permettaient ainsi à la CNSA de bâtir des plans d’aide à l’investissement pour faciliter la modernisation des établissements. Ces aides à l’investissement sont importantes en elles-mêmes, mais elles sont surtout essentielles dans la mesure où les autres financeurs n’acceptent de s’engager que lorsque la CNSA apporte elle-même des crédits. Cette année, compte tenu de la décision du Gouvernement, la CNSA n’a inscrit aucun plan d’aide à l’investissement dans son projet de budget.
J’ai moi-même – vous l’avez entendu – dénoncé l’existence de crédits non consommés dans le secteur médico-social. Je suis donc, bien évidemment, favorable à la nouvelle méthode de construction de l’ONDAM retenue cette année, qui devrait faire disparaître ces excédents.
Toutefois, il est absolument indispensable de dégager une ressource pérenne pour la mise en œuvre des plans d’aide à l’investissement. Lors du débat à l’Assemblée nationale, le Gouvernement a clairement indiqué qu’une solution serait trouvée d’ici à la commission mixte paritaire.
L’amendement que vous propose la commission des affaires sociales, et qu’elle a adopté à l’unanimité, vise à sanctuariser une petite part de la contribution solidarité autonomie pour qu’elle soit affectée à une nouvelle section du budget de la CNSA portant précisément sur l’aide à l’investissement.
Je précise que les ressources que nous proposons d’utiliser sont prises sur celles qui vont déjà en direction des établissements et non sur les recettes permettant de financer l’APA et la PCH.
Notre amendement permettrait d’éviter à l’avenir la restitution de crédits à l’assurance maladie grâce à un fléchage automatique de certaines recettes vers l’investissement. Les plans d’aide à l’investissement ne seraient plus dépendants d’éventuels excédents en fin d’année.
L'amendement n° 175 rectifié bis, présenté par MM. Daudigny et Le Menn, Mmes Jarraud-Vergnolle et Demontès, M. Cazeau, Mme Le Texier, M. Desessard, Mmes Alquier, Campion, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
...° Au a) du 1 du I, les mots : « au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % », sont remplacés par les mots : « de 10 % » ;
...° Au a) du 1 du IV, les mots : « qui ne peut être inférieure à 5 % ni supérieure à 12 % » sont remplacés par les mots : « qui ne peut dépasser 5 % ».
La contribution de solidarité pour l’autonomie, la CSA, a été créée essentiellement pour compenser l’APA et la PCH et non pour se substituer au financement par l’assurance maladie des établissements et services médico-sociaux, les ESMS.
Si la CNSA, qui gère cette CSA, n’avait pas été créée en 2004, les plans de création d’établissements et services médico-sociaux que tous les Gouvernements depuis vingt-cinq ans ont impulsés, auraient continué à être financés à 100 % par l’assurance maladie.
La répartition de la CSA entre la compensation de l’APA et de la PCH, d’une part, et le financement en complément de l’assurance maladie des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et personnes handicapées, d’autre part, mérite donc, à notre sens, d’être reconsidérée.
La suppression de la fraction de 40 % pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et la fraction de 10 % à 14 % pour les établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées permettrait de réaffecter 927, 3 millions d’euros à la compensation de l’APA et 324, 6 millions d’euros à la compensation de la PCH, c'est-à-dire de réaffecter aux départements plus de 1 milliard d’euros.
Une telle proposition n’est pas envisageable en l’état actuel. Elle sort du cadre de ce PLFSS et elle devra être traitée dans le cadre du projet annoncé sur la prise en charge de la perte d’autonomie.
En revanche, sans déséquilibrer ce PLFSS et le budget de la CNSA pour 2011, la fraction de CSA destinée aux établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapées pourrait être ramenée à 10 %. Bien que pouvant se situer entre 10 % et 14 %, elle a été fixée depuis trois ans à 14 %.
Pour 2011, ces 14 % représentent 324, 6 millions d’euros ; 10 % représenteraient 231, 8 millions d’euros. Ce sont donc 92, 8 millions d’euros qui pourraient renforcer la compensation de l’APA et de la PCH pour 2011 aux conseils généraux, faute de quoi celle-ci baissera encore.
Monsieur Daudigny, j’ai bien compris que cet amendement vise à diminuer la part de la contribution de solidarité pour l’autonomie consacrée aux établissements accueillant des personnes handicapées pour augmenter les ressources consacrées à l’APA et à la PCH.
Vous le savez, c’est pour moi une question essentielle. La CSA a été créée pour financer l’APA et la PCH. Toutefois, ce débat pourra avoir lieu en prenant en compte l’ensemble des ressources possibles et des besoins à satisfaire, à l’occasion de l’examen de la future loi sur la dépendance prévu pour l’année prochaine.
J’ajoute, à titre personnel, que votre amendement est incomplet car il ne modifie pas la part de CSA affectée à l’APA. Cela signifie que les sommes prises sur les établissements ne seraient pas automatiquement reportées sur l’APA ou sur la PCH, comme vous le souhaitez. C'est pourquoi je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 575 rectifié vise à proposer la pérennisation du financement des plans d’aide à l’investissement mis en place par la CNSA par une ponction des recettes de la contribution solidarité autonomie aujourd'hui affectée à la section I du budget de la CNSA, section qui permet le financement de l’objectif global de dépenses.
Vous avez, par ailleurs, évoqué la restitution des 100 millions d'euros à l’assurance maladie, qui a effectivement fait l’objet de débats à l’Assemblée nationale.
Je rappellerai à ce sujet qu’il s’agit de crédits d’assurance maladie qui reviennent à l’assurance maladie et il est important de préciser que cette restitution n’entame pas la progression des plans, qu’il s’agisse du plan solidarité grand âge ou du plan Alzheimer.
Par ailleurs, j’ai bien conscience de l’importance de l’investissement dans le domaine médico-social et donc de l’intérêt que représentent ces plans d’aide à l’investissement, ou PAI, pour favoriser la remise aux normes et la rénovation des établissements pour personnes âgées ou handicapées.
L’ensemble de ces crédits provenaient de l’assurance maladie du fait de sous-consommations récurrentes. C’est vrai, le nouveau mode de budgétisation de l’ONDAM médico-social sous forme de crédits de paiement et d’autorisations d’engagement entraînera une disparition de ces excédents à la CNSA.
En ce sens, il importe que la question fondamentale de l’investissement soit considérée dans sa globalité, notamment pour ce qui concerne les personnes âgées. Je suis d’accord avec vous, ce débat aura l’occasion d’être largement ouvert lors de l’examen du texte sur la dépendance, qui nous permettra de faire le point sur les besoins réels en termes de financement et d’investissement. C’est dans ce cadre que le Gouvernement souhaite trouver un mode de financement pérenne des investissements médico-sociaux.
Cela étant, à l’issue des discussions menées à l'Assemblée nationale, le Gouvernement s’est engagé à examiner les possibilités de financement des plans d’aide à l’investissement pour l’année à venir. Je puis aujourd'hui vous annoncer qu’un plan d’aide à l’investissement sera mobilisé à hauteur de 40 millions d’euros au titre de l’année 2011. Le montant de ces plans d’aide à l’investissement pour 2011 pourra être augmenté si les excédents de la CNSA le permettent ; les montants exacts seront connus à la fin de l’année 2010 ou au début de l’année 2011.
Au bénéfice de ces explications, je vous demande, madame le rapporteur, de bien vouloir retirer votre amendement.
J’en viens à l'amendement n° 175 rectifié bis.
Je le répète, le projet de loi sur la dépendance annoncé par le Président de la République sera l’occasion de mener une réflexion d’ensemble, qui intégrera la répartition de la charge incombant aux départements dans la compensation de la perte d’autonomie.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 ne nous semble pas être le vecteur approprié pour apporter des modifications structurelles au financement de l’APA et de la PCH, d’autant que l’amendement n° 175 rectifié bis conduit à diminuer les crédits affectés aux créations de places dans les établissements pour personnes âgées et personnes handicapées.
Dans ces conditions, le Gouvernement a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Je voudrais revenir sur le budget de la CNSA et tordre le cou – j’emploie cette expression à dessein ! – à l’idée selon laquelle les excédents ont uniquement pour origine l’assurance maladie.
Les ressources de la CNSA comprennent 2, 3 milliards d’euros au titre de la CSA, la contribution solidarité autonomie, et 1, 1 milliard d’euros au titre de la part CSG, soit, pour 2011, 3, 4 milliards d’euros de recettes propres.
Les concours versés aux départements sont non pas de 3, 4 milliards d’euros, mais de 2, 2 milliards d’euros ; 1, 3 milliard d’euros de ressources propres de la CNSA vient donc s’ajouter aux 15, 8 milliards d’euros de l’ONDAM médico-social pour financer, à hauteur de 17, 1 milliards d’euros, ce que l’on appelle l’OGD, l’objectif global de dépense. Les excédents qui ont été identifiés sont donc compris dans ces 17, 1 milliards d’euros.
Il est vrai que ces excédents ont majoritairement pour origine l’ONDAM médico-social, mais ils ont aussi, pour partie, il faut le dire, les recettes propres de la CNSA. J’espère que c’est la dernière fois que je suis amené à donner ces explications.
Ainsi, 20 % des recettes de la CSA sont destinées au financement de l’APA et 26 % au financement de la PCH, soit un total de 46 %. Plus de la moitié des recettes de la CSA n’est donc destinée ni au financement de l’APA, ni à celui de la PCH. Il en va autrement, je le reconnais, de la CSG, dont 95 % de la part recueillie par la CNSA contribue au financement de l’APA.
Notre amendement est donc pleinement justifié. Certes, il s’agit plus d’un amendement d’appel, car je tenais à attirer de nouveau l’attention du Gouvernement sur la situation financière catastrophique des départements au regard de la contribution qu’ils doivent apporter au financement de l’APA et de la PCH.
Cela étant, je suis tout à fait disposé à voter l’amendement n° 575 rectifié de la commission, qui permettra de sanctuariser, au sein du budget de la CNSA, les plans d’aide à l’investissement des établissements sociaux et médico-sociaux. Cette ligne budgétaire devrait permettre d’éviter à l’avenir les situations excédentaires que nous connaissons actuellement.
À cet égard, je tiens à redire notre total désaccord sur le retour des 100 millions d’euros d’excédents à l’assurance maladie. Nous sommes également contre la mise en réserve de 100 millions d’euros de crédits médico-sociaux. Je rappelle que le fonctionnement financier est différent dans le secteur médico-social et dans celui de la santé.
Autant l’ONDAM santé peut être dépassé, autant l’ONDAM médico-social ne peut pas l’être, car les dépenses médico-sociales sont obligatoirement contenues à l’intérieur de l’enveloppe qui a été votée en début d’année. La mise en réserve de 100 millions d’euros de crédits médico-sociaux en début d’exercice n’a pas de sens, alors qu’elle pourrait être éventuellement compréhensible pour les crédits de la santé.
Je souscris en partie aux propos de notre collègue Yves Daudigny.
Madame la secrétaire d'État, vous nous avez dit que 40 millions à 45 millions d’euros seront dévolus à l’investissement. Certes, je salue l’effort consenti par le Gouvernement, mais ce n’est pas suffisant au regard de tous les travaux à réaliser dans les établissements sociaux et médico-sociaux pour améliorer le bien-être des personnes âgées.
Je ne reprendrai pas tous les arguments que j’ai développés tout à l'heure, mais j’insiste sur le fait que l’absence d’investissements pénalise tous ces établissements et a des conséquences pour les résidents.
Je maintiens donc l’amendement n° 575 rectifié, qui vise à prévoir une ligne budgétaire pérenne pour les investissements du secteur médico-social. C’est une réponse aux établissements, et surtout à nos aînés.
Nous approuvons les propos de Mme le rapporteur. Nous sommes tous, j’en suis certain, préoccupés par le vieillissement de la population. Or il est aujourd’hui particulièrement difficile de mettre sur pied le financement d’un EHPAD.
Je tiens à attirer votre attention, madame la secrétaire d'État, sur les besoins à satisfaire en la matière sur tout le territoire, notamment dans les grands quartiers populaires, tels que les Minguettes, par exemple, où la demande est très importante. Mais nous aborderons ce point lors de l’examen du fameux projet de loi sur la dépendance qui nous sera soumis au cours du premier semestre de l’année 2011.
Cette question constitue l’une des préoccupations majeures de toutes les familles françaises. En effet, nous connaissons tous, plus ou moins, des personnes âgées dépendantes et savons combien il est difficile de leur trouver une place dans un établissement pour accompagner leur fin de vie.
Outre les efforts à réaliser en matière d’investissements pour satisfaire les besoins importants qui se font jour, la question du financement et du reste à charge constitue également un souci majeur.
Permettez-moi de citer le rapport de la CNSA que j’ai reçu il y a deux jours et qui, dans son chapitre 8, fait le point sur l’aide à l’investissement dans le secteur social et médico-social.
Selon ce rapport, la loi de financement de la sécurité sociale de 2008 pérennise la mission de la CNSA en matière d’aide au financement des opérations d’investissement, de modernisation ou de création dans le secteur médico-social.
Depuis 2006, 1, 3 milliard d’euros a été utilisé dans le cadre des plans d’aide à l’investissement pour les personnes âgées et les personnes handicapées. Sur la période 2006-2009, 1 649 dossiers ont été traités, dont 605 pour les personnes handicapées et 1 044 pour les personnes âgées.
Au 30 juin 2010, ce sont 1 123 établissements qui ont engagé des travaux, ce qui correspond à une consommation des crédits de 466 millions d’euros. Le financement de la CNSA a permis d’engager des travaux à hauteur de 8, 253 milliards d’euros, soit un effet levier de 6, 27. Ainsi que l’ont souligné mes collègues, pour un euro d’aide versé par la CNSA, ce sont 6, 27 euros de travaux qui ont pu être engagés.
Dans sa conclusion, le rapport souligne que 1, 4 million de personnes âgées seront en perte d’autonomie en 2040. Il me semble donc important de poursuivre cette aide à l’investissement. C’est pourquoi nous soutiendrons l’amendement de Mme le rapporteur.
Je voudrais apporter quelques éléments rectificatifs, car il y a eu, à mon sens, beaucoup d’amalgames.
Monsieur Daudigny, les excédents observés au sein de la CNSA reposent sur la section I, c’est-à-dire sur l’OGD. Vous l’avez dit, l’OGD est composé de 15 milliards d’euros au titre de l’ONDAM médico-social et 1 milliard d’euros au titre de la CNSA. Or 1 milliard d’euros sur 15 milliards, cela correspond à un peu plus de 10 % ! Ce n’est donc, je tiens à le souligner, que 10 % de l’OGD au maximum qui est restitué à l’assurance maladie.
Nous sommes tous d’accord pour dire qu’il est nécessaire d’apporter une aide à l’investissement pour réduire le reste à charge pour les résidents, et c’est vraiment à eux que nous pensons lorsque nous parlons de ces plans d’aide. Mais nous avons confié cette mission à la CNSA dès 2008.
J’ai indiqué qu’en l’état actuel des choses nous étions en mesure de nous engager sur 40 millions d’euros, ajoutant qu’une enveloppe supplémentaire serait disponible d’ici à la fin de l’année. Certaines estimations nous laissent à penser que l’excédent oscillera, à la fin de l’année 2010, entre 50 millions et 150 millions d’euros. Ce sont donc environ 90 millions d’euros qui pourraient être consacrés en plus au titre de l’aide à l’investissement des établissements sociaux et médico-sociaux.
Telles sont les informations complémentaires que je souhaitais vous apporter avant que vous ne votiez ces amendements.
Je mets aux voix l'amendement n° 575 rectifié.
En conséquence, l’amendement n° 175 rectifié bis n'a plus d'objet.
Je mets aux voix l'article 43 bis, modifié.
La dernière phrase du troisième alinéa du I de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est complétée par les mots : «, sur la base d’un rapport public remis chaque année par le Gouvernement au Parlement au plus tard le 1er octobre ».
L'amendement n° 411 rectifié bis, présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
I. - Au début de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Au début de la seconde phrase du troisième alinéa du I de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est » ;
II. - Compléter cet article par six alinéas ainsi rédigés :
...° Après le troisième alinéa du même I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les annexes mentionnées au 7° du III de l'article LO. 111-4 du code de la sécurité sociale mentionnent l'impact de ces modifications des règles de tarification ou de ces changements de régime sur l'objectif fixé en application du présent article » ;
...° Le dernier alinéa du même I est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Cet arrêté précise, au sein du montant total annuel des dépenses, la part de celles résultant des modifications des règles de tarification ou des changements de régime mentionnés au troisième alinéa. » ;
...° Le II du même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie fixant le montant des dotations régionales limitatives précise, pour chacune des régions, la part de la dotation correspondant à la mise en œuvre des modifications des règles de tarification ou des changements de régime mentionnés au troisième alinéa du I. »
L’objet de cet amendement est de mettre en œuvre la fongibilité entre le secteur soins de ville et le secteur médico-social pour que les transferts soient à enveloppe constante et n’engendrent aucun surcoût pour l’assurance maladie.
Dans un rapport publié en février 2010, une enquête conjointe de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances a mis en évidence plusieurs facteurs contribuant à une sous-consommation des crédits soumis à l’objectif global de dépense des établissements et services médico-sociaux.
Les dépenses des établissements et services concernés peuvent connaître des variations résultant notamment des modifications des règles de tarification ou d’un changement de régime, telle que la transformation d’établissements hospitaliers en établissements sociaux et médico-sociaux, par exemple.
L’Assemblée nationale, comme vous le savez, chers collègues, a adopté un amendement prévoyant la remise aux parlementaires d’un rapport annuel sur la mise en œuvre de cette fongibilité, rapport qui ne fera que constater a posteriori lesdits transferts.
Or, comme nous le savons aussi, la loi « hôpital, patients, santé et territoires » a poursuivi un objectif de décloisonnement des secteurs soins de ville, sanitaires et médico-sociaux, en créant, d’une part, les agences régionales de santé et, d’autre part, un mécanisme de fongibilité asymétrique.
Force est de constater que cet objectif est actuellement dans une impasse, les sous-objectifs de l’ONDAM continuant à être votés par secteur et empêchant donc, en pratique, tout transfert d’enveloppe pour accompagner les transferts de charges.
Faute de transfert d’enveloppe identifié du secteur soins de ville vers le secteur médico-social – transfert à enveloppe constante ne générant aucun surcoût pour l’assurance maladie –, ce dispositif, chers collègues, est pour le moment bloqué.
C’est pourquoi, madame la secrétaire d’État, le présent amendement vise à aller plus loin que la simple remise d’un rapport annuel au Parlement et à permettre la mise en œuvre effective de l’un des principaux objectifs de la loi HPST.
Cet amendement porte sur les opérations de fongibilité au sein de l’ONDAM. Il vise notamment à prévoir que ces opérations soient retracées dans les annexes au PLFSS.
En fait, il est largement satisfait par l’article 43 ter du projet de loi prévoyant que la correction de l’objectif global de dépense, l’OGD, est effectuée sur la base d’un rapport remis au Parlement. C’est la raison pour laquelle la commission en demande le retrait.
Monsieur Boyer, l’amendement n° 411 rectifié bis est-il maintenu ?
Ce n’est pas conforme à mon habitude mais, compte tenu des éléments qui m’ont été fournis, je retire cet amendement.
L'amendement n° 411 rectifié bis est retiré.
L'amendement n° 187 rectifié bis est présenté par M. Gouteyron.
L'amendement n° 501 rectifié ter est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler.
...° Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :
L’amendement n° 187 rectifié bis n'est pas soutenu.
La parole est à M. Marc Laménie, pour défendre l'amendement n° 501 rectifié ter.
Cet amendement vise à intégrer dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant d’obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et de fiscalité.
Il existe en effet des écarts très importants entre les établissements publics hospitaliers ou autonomes, les établissements gérés par les centres communaux d’action sociale et les établissements privés non lucratifs et privés lucratifs qui sont assujettis à l’ensemble des charges sociales les plus lourdes.
L’objectif du présent amendement est d’éviter que les établissements privés concernés par la convergence tarifaire ne subissent une « double peine ».
Cette disposition est également importante dans le contexte de préparation d’une réforme de la tarification des services de soins infirmiers d’aide à domicile, qui entend ajuster les allocations de ressources avec les services rendus, décrits de manière statistique.
Comme vous l’avez précisé, mon cher collègue, cet amendement vise à prévoir des coefficients correcteurs aux tarifs plafonds des EHPAD, et ce pour tenir compte des écarts de charges fiscales et sociales entre catégories d’établissements.
La commission demande le retrait de cet amendement puisqu’un rapport sur ce sujet est prévu à l’article 43 septies. Il permettra d’avoir des données claires sur cette question.
Monsieur Laménie, l’amendement n° 501 rectifié ter est-il maintenu ?
L'amendement n° 501 rectifié ter est retiré.
L'amendement n° 299 rectifié ter est présenté par Mmes Hermange, Kammermann, Procaccia et Rozier et MM. Laménie, Milon et Lardeux.
L'amendement n° 502 rectifié ter est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, Mme Sittler et M. Revet.
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigé :
La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter ces deux amendements.
Ces amendements visent à intégrer dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives, liées à la géographie.
La géographie s’exprime notamment par des différences incontestables relatives au coût du foncier, mais en réalité cette charge spécifique s’exprime aussi dans un surcoût concernant les rémunérations servies.
L'amendement n° 346 rectifié ter est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.
L'amendement n° 392 rectifié bis est présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.
« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs géographiques, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières qui doivent être assumées par les établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de leurs charges immobilières et prestations dans la zone considérée. »
La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 346 rectifié ter.
Cet amendement est de la même veine que celui qu’a défendu notre collègue Marc Laménie. Il vise à intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives tenant à la géographie, c’est-à-dire à la localisation des établissements.
Cette démarche a été logiquement mise en œuvre dans le secteur du court séjour hospitalier, avec la mise en place de la tarification à l’activité, et la rédaction de l’amendement s’y réfère ; je vous renvoie au 3° de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale.
Dans la mise en œuvre préparatoire de la tarification à l’activité des soins de suite et de réadaptation, avec des modulations budgétaires, le ministère de la santé tient d’ores et déjà compte de pourcentages d’écart établis pour le court séjour ; je vous renvoie au Journal officiel du 28 février 2010.
À titre d’exemple, je précise que le pourcentage correcteur est de 5 % pour la Corse, 7% pour les départements d’Île-de-France, 25 % pour les départements d’outre-mer, à l’exception de la Réunion, où il est porté à 30 %.
La géographie, mon collègue Marc Laménie l’a dit explicitement, s’exprime notamment par des différences incontestables relatives au coût du foncier, mais en réalité cette charge spécifique s’exprime aussi, quoique indirectement, dans un surcoût concernant les rémunérations servies – le personnel ayant aussi pour sa part à affronter des coûts de logement plus élevés –, les prestations de service et les achats.
Les tarifs plafonds appliqués aux maisons de retraite sont identiques entre les établissements publics et privés alors que les écarts sont très importants entre les loyers de Paris, la région parisienne et les zones ultra-périphériques.
L’objectif du présent amendement est donc d’éviter que les établissements publics et privés concernés par la convergence tarifaire subissent une « double peine » : des tarifs plafonds uniques impliquant d’ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, avec des obligations d’économies ou de non-remplacement d’effectifs ; un niveau supérieur de coûts liés à leur lieu d’implantation, c’est-à-dire à la géographie.
La parole est à M. Jean Boyer, pour présenter l'amendement n° 392 rectifié bis.
L’objet de cet amendement est d’intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives tenant à la géographie, particulièrement dans les zones difficiles.
Chacun l’aura compris, ces amendements tendent à instituer des coefficients correcteurs géographiques s’appliquant aux tarifs plafonds des établissements sociaux et médico-sociaux.
Les tarifs plafonds prennent en compte les besoins en soins des établissements. Ils sont conçus pour que les résidents soient traités de la même manière sur l’ensemble du territoire. Tout le monde peut être d’accord sur ce point.
Toutefois, la question des écarts de coûts entre régions est un sujet important. Ces écarts sont pris en compte dans le secteur sanitaire. Il ne serait pas totalement anormal qu’ils le soient également dans le secteur médico-social, afin qu’il n’y ait pas de différence entre les deux secteurs.
C’est la raison pour laquelle la commission émet un avis de sagesse sur ces quatre amendements.
Je voudrais insister sur le fait que la convergence tarifaire dans le secteur médico-social ne concerne que les forfaits soins dans les EHPAD, et ces forfaits couvrent essentiellement les charges de personnels.
Il est vrai que, d’une région à une autre, d’une zone géographique à une autre, ces prestations de soins sont identiquement payées. Les différences que vous mettez en évidence sont inhérentes à l’hébergement.
Dans le secteur médico-social, l’hébergement ne relève pas de la compétence de l’État, contrairement au champ sanitaire dans le cadre duquel un ticket modérateur est payé, l’hébergement étant compris dans le budget hospitalier.
Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces quatre amendements.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 299 rectifié ter et 502 rectifié ter.
En conséquence, les amendements n° 346 rectifié ter et 392 rectifié bis n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'article 43 ter, modifié.
L'article 43 ter est adopté.
L'amendement n° 269 rectifié, présenté par Mme Pasquet, M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Le Gouvernement remet au plus tard six mois après la promulgation de cette loi, un rapport examinant les différentes possibilités pour appliquer un juste partage de financement entre l'État et les départements pour les dépenses qui résultent de la médicalisation continue des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Avec cet amendement, nous abordons un sujet qui a des conséquences importantes d’un point de vue financier, celui de la médicalisation des établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes dépendantes.
Cette question ayant été préalablement abordée avec notre amendement tendant à proposer une plus grande prise en charge par l’assurance maladie des foyers d’accueil médicalisés, nous n’entendons pas rouvrir ce débat.
Toutefois, le rejet de cet amendement important, qui aurait permis de soulager les départements d’une dépense supplémentaire croissante et qu’il n’est pas légitime qu’ils continuent à supporter, nous invite à présenter ce nouvel amendement.
Son objectif est de ménager à l’avenir un juste partage entre l’État et les départements du financement des dépenses résultant de la médicalisation continue des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Monsieur Autain, par cet amendement, vous sollicitez un rapport sur la répartition entre l’État et les départements du financement de la médicalisation des EHPAD.
Il n’est peut-être pas encore nécessaire à ce stade de multiplier les rapports. Comme je l’ai dit plusieurs fois, la future loi sur le cinquième risque, la loi sur la dépendance, devrait venir en discussion en 2011. Je pense que ce sera alors le moment d’examiner de manière approfondie et complète le financement de la prise en charge de la dépendance.
Même avis que la commission, madame la présidente.
Je souhaite simplement répondre à Mme la rapporteur.
Effectivement, je crois savoir qu’une ou un ministre a été nommé spécialement pour régler ce problème du cinquième risque. Je suis donc particulièrement optimiste et je retire cet amendement.
L’amendement n° 269 rectifié est retiré.
L'amendement n° 272 rectifié, présenté par Mme Pasquet, M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard six mois après la promulgation de cette loi, un rapport évaluant la faisabilité financière et les conséquences pour les personnes en situation de handicap, d'une mesure permettant aux foyers d'accueil médicalisés de bénéficier des dispositions prévues par l'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Alors que notre assemblée examinait en 2006 le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, notre groupe avait accueilli avec satisfaction l’article 44, devenu finalement l’article 86.
Effectivement, pour faciliter les investissements immobiliers des établissements accueillant des personnes âgées, il est prévu que l’assurance maladie prenne en charge les intérêts d’emprunts contractés par lesdits établissements, afin d’éviter que cette politique de développement ne se traduise, au final, par une hausse importante du reste à charge.
À l’époque, nous avions regretté et nous regrettons toujours que cette possibilité ne soit pas limitée aux seuls établissements habilités à l’aide sociale, pour lesquels le tarif d’hébergement est fixé par les conseils généraux. Cette question est importante ; aussi ne manquerons-nous pas d’y revenir lors du débat que nous serons amenés à avoir sur la prise en charge de la dépendance.
Avec cet amendement, nous souhaitons que soit évaluée financièrement l’extension de l’application de cet article 86 aux foyers d’accueils médicalisés accueillant des personnes handicapées, afin d’éviter que les départements ou les résidants ne subissent les conséquences financières de cette politique vertueuse.
Vous aurez compris qu’il s’agit là d’une question importante pour notre groupe.
Un rapport sur la question de la prise en charge par l’assurance maladie des intérêts d’emprunts contractés par les foyers d’accueil médicalisés dans le cadre de leur investissement ne nous paraît pas opportun.
Toutefois, la question est très importante. Il n’y a aucune raison, en effet, de ne pas permettre l’utilisation de ce dispositif pour les établissements accueillant des personnes handicapées alors que, comme chacun le sait, un tel dispositif est utilisé pour les établissements qui accueillent des personnes âgées.
Je souhaite entendre les explications à Mme la secrétaire d'État sur point.
La mesure que vous proposez a été instituée pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes afin de diminuer le reste à charge des usagers. Les intérêts d’emprunts viennent renchérir le coût à la place, et donc le montant facturé aux usagers.
La situation dans les établissements pour personnes handicapées est très différente. Il n’y a pas, à proprement parler, de reste à charge pour les usagers, puisque ceux-ci sont obligatoirement habilités 100 % à l’aide sociale.
Certes, les intérêts d’emprunts viennent renchérir le coût à la place, mais cela n’a pas de conséquence sur le reste à charge des usagers. Dans le champ du handicap, la mesure dont il est demandé au Gouvernement d’étudier la faisabilité n’a donc pas du tout le même intérêt.
Par ailleurs, il convient de préciser qu’il existe depuis 2007 un mécanisme de plan d’aide à l’investissement financé par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Les subventions d’investissement ainsi attribuées permettent déjà de diminuer le recours à l’emprunt et, ce faisant, le poids des intérêts financiers pour les établissements.
Enfin, il faut souligner que le forfait annuel global de soins financé par l’assurance maladie dans les foyers d’accueils médicalisés a vocation, comme son nom l’indique, à financer exclusivement les dépenses de soins, c’est-à-dire principalement la couverture de charge de personnel médical et paramédical, et non des dépenses d’hébergement.
Pour ces raisons, le Gouvernement estime que le rapport souhaité n’est pas nécessaire. Il n’est d’ailleurs demandé par les auteurs de l’amendement que pour contourner l’obstacle de l’article 40 de la constitution.
L'amendement n° 503 rectifié bis, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler, est ainsi libellé :
Un rapport est établi par l'Inspection générale des affaires sociales et l'Inspection générale des finances et remis au Parlement dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, sur les écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale entre les différentes catégories d'établissements et services sociaux et médicosociaux concernés par la mise en œuvre de tarifs plafonds ou de mécanismes de convergence tarifaire.
Cet amendement est satisfait. Je le retire, ainsi que l’amendement n° 516 rectifié bis.
L’amendement n° 503 rectifié bis est retiré.
Article 43 quater nouveau
I. – L’article L. 314-8 du même code est ainsi modifié :
2° À la première phrase du neuvième alinéa, l’année : « 2010 » est remplacée par l’année : « 2012 » ;
3° À la première phrase de l’avant-dernier alinéa, l’année: « 2011 » est remplacée par l’année : « 2013 » ;
II. – Le IV de l’article 64 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009 est abrogé.
L'amendement n° 516 rectifié bis, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet, est ainsi libellé :
...° La première phrase du huitième alinéa est complétée par les mots : « ou d'un groupement de coopération sociale et médicosociale et qui sont volontaires pour y participer » ;
IV. - Alinéa 4 :
et la référence : « au I » est remplacée par la référence : « au 6° du I »
V. - Après l'alinéa 4
...° À la seconde phrase du dixième alinéa, après le mot : « sanitaire », sont insérés les mots : « ou d'un groupement de coopération sociale et médicosociale ».
L'amendement n° 414, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Cet article tend à prolonger l’expérimentation de la réintégration du coût des médicaments dans le forfait soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Les difficultés rencontrées sont nombreuses, au point que l’IGAS n’a pas terminé le travail qui lui avait été confié. Nous sommes donc d’accord pour le prolonger.
Toutefois, le fait de prévoir d’ores et déjà la fin de cette expérimentation, alors que l’on n’en connaît pas encore le résultat nous surprend. C'est la raison pour laquelle nous proposons, avec cet amendement, de supprimer la date butoir de l’expérimentation menée dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Selon nous, il est bien entendu que ce sont les résultats de l’étude qui permettront peut-être de considérer qu’il n’y a pas lieu de poursuivre dans cette voie. C’est pourquoi nous préférerions qu’il n’y ait pas d’échéance et que seuls les résultats de l’expérimentation, une fois achevée, nous conduisent à supprimer cet alinéa de l’article L. 314-8, comme il est proposé de le faire dès maintenant dans l’article 43 quater à compter du 1er janvier 2013.
C’est assez complexe, mais je pourrais m’expliquer à nouveau tout à l’heure !
Mon cher collègue, j’ai un peu de mal à comprendre votre amendement, mais peut-être est-ce dû à l’heure…
Cela ne m’étonne pas ! Je n’étais peut-être pas clair...
Ce n’est pas ce que j’ai voulu dire ; vous vous êtes bien exprimé.
L’objet de cet amendement est d’empêcher toute possibilité de généralisation de l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins des établissements médicosociaux sans une intervention préalable du département.
Toutefois, pardonnez-moi de vous le dire, la façon dont l’amendement est rédigé conduit à la généralisation de l’expérimentation dès le 1er janvier 2011. Or je pense que tel n’est pas votre souhait, mon cher collègue.
Par conséquent, je vous demande de retirer votre amendement.
J’espère que vous avez compris, madame la secrétaire d'État !
J’ai compris, monsieur le sénateur !
M. Yves Daudigny. C’est pour cela que vous êtes au Gouvernement !
Les résultats de l’expérimentation de l’intégration dans le forfait soins des médicaments étaient un point d’étape, mais ils ne sont pas suffisamment concluants.
Il est donc nécessaire de prolonger cette expérimentation.
Par conséquent, le fait de reporter jusqu’au 1er janvier 2013 ce projet d’intégration des médicaments dans le forfait soins est tout à fait pertinent.
Je pense que votre proposition vise à maintenir le dispositif actuel de prise en charge de ces dispositifs sur le risque sans prévision d’une date à laquelle une décision sera prise sur le financement de ces dépenses.
Or je pense qu’il est nécessaire que la date du 1er janvier 2013 soit maintenue telle qu’elle a été votée par l’Assemblée nationale afin de prolonger cette expérimentation, et surtout de l’évaluer afin de prendre les décisions appropriées pour le 1er janvier 2013.
Compte tenu de ces éléments, monsieur le sénateur, je vous demande de retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Je sais qu’il est tard, mais je vais faire une dernière tentative.
Nous sommes tout à fait d’accord pour repousser la date d’échéance de l’expérimentation. Ce n’est pas sur ce point que porte mon amendement.
Cet amendement a uniquement pour objet de supprimer de l’article 43 quater le cinquième alinéa, qui vise à supprimer de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles le septième alinéa, lequel prévoit le maintien des médicaments en dehors des prestations de soins.
Nous voulons, au contraire, conserver cette possibilité tant que nous ne connaîtrons pas les résultats effectifs de l’expérimentation. Si, en 2013, ils sont probants, alors nous serons favorables à la suppression de l’alinéa 7. Mais ne le prévoyons pas dès maintenant.
Vous, vous anticipez en quelque sorte le résultat de l’expérimentation en supprimant dès maintenant la possibilité pour les établissements d’exclure de leur forfait les médicaments.
Avec la disposition que je propose, cette éventualité reste ouverte. Si l’expérimentation n’était pas concluante, les établissements auraient toujours la possibilité de continuer à utiliser l’ancien système, ce qui ne serait pas possible dans votre hypothèse. Avez-vous compris ?
D’ici à 2013, nous disposerons de résultats extrapolables qui nous permettront de proposer une généralisation.
Ces deux ans de plus nous donnent largement le loisir d’obtenir des résultats probants !
C’est vous qui le dites, mais on avait déjà deux ans, et cela n’a pas marché !
Pour la bonne compréhension, il faut relire simplement le texte du projet de loi. L’alinéa 5 est ainsi rédigé :
« 4° Le septième alinéa est supprimé à compter du 1erjanvier 2013. »
Après l’explication parfaitement claire de Mme la secrétaire d’État, j’en arrive à la conclusion opposée : je soutiendrai donc l’amendement déposé par notre collègue.
Je mets aux voix l'amendement n° 414.
L'amendement n° 409, présenté par MM. About et A. Giraud, Mme Payet, M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :
...° La dernière phrase du quatrième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée :
« Un rapport remis au Parlement avant le 15 octobre 2012 évalue le fonctionnement de ces établissements et services et les modifications de périmètre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionnées au 7° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale pouvant résulter de l'intégration des dépenses de médicaments au sein des prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2. ».
L’objet de cet amendement est d’intégrer l’analyse des modifications du périmètre de l’ONDAM pouvant résulter de l’intégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD dans le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement, sur cette expérimentation, avant le 1er octobre 2012.
L’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, modifié par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, prévoit la généralisation de la réintégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD au 1er janvier 2011, à l’issue d’une expérimentation maximale de deux ans.
Les résultats de cette expérimentation ont montré la nécessité de reporter de deux ans la réintégration et de prolonger d’autant ladite expérimentation, disposition adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale.
L’une des difficultés majeures, pointée dans le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, est l’impossibilité pour l’assurance maladie de calibrer l’enveloppe macroéconomique nécessaire à une généralisation de cette mesure. Il a donc été décidé qu’un second rapport serait remis au Parlement le 1er octobre 2012 afin d’éclairer les parlementaires sur le déroulement de l’expérimentation et les éventuelles adaptations législatives et réglementaires qui apparaîtraient nécessaires.
Le présent amendement tend à ce que ce rapport intègre cette dimension macroéconomique des transferts budgétaires nécessaires vers l’ONDAM médicosocial afin de s’assurer des conditions économiques de cette réintégration dans les budgets des établissements. Il est en effet convenu que, faute de transferts suffisants de crédits vers l’enveloppe médicosociale, les établissements risqueraient d’être amenés à sélectionner les résidents au regard de leur coût de prise en charge médicamenteuse ou à avoir davantage recours à l’hospitalisations, faute de moyens. Je considère que ce serait une grave dérive.
Précisons qu’il ne s’agirait en l’occurrence que d’amener la représentation nationale à se prononcer sur la généralisation de cette mesure en étant mieux éclairée, notamment sur ses conséquences financières.
Mon cher collègue, j’ai écouté avec attention votre argumentaire. Si j’ai bien compris, cet amendement vise à prévoir que le rapport sur l’expérimentation de la réintégration des médicaments dans le forfait soins précise les modifications du périmètre de l’ONDAM qui pourraient résulter de la réintégration.
D’une part, une telle précision n’est pas indispensable. D’autre part, l’amendement ne modifie pas le bon alinéa de l’article concerné et change la date de remise du rapport.
C'est la raison pour laquelle je ne peux l’accepter en l’état et vous demande de bien vouloir le retirer, mon cher collègue.
Monsieur Boyer, l'amendement n° 409 est-il maintenu ?
M. Jean Boyer. Madame le rapporteur, dans la vie, il y a les réponses du cœur, celles de la raison et celles de la résignation : pour ce qui concerne le retrait de cet amendement, j’en suis au stade de la résignation !
L'amendement n° 409 est retiré.
Je mets aux voix l'article 43 quater.
L'article 43 quater est adopté.
Les deux derniers alinéas de l’article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :
« L’évaluation de la perte d’autonomie des résidents de chaque établissement réalisée à l’aide de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un médecin de l’agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé.
« L’évaluation des besoins en soins requis des résidents de chaque établissement réalisée à l’aide du référentiel mentionné au III de l’article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 précitée est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin de l’agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé.
« Une commission régionale de coordination médicale dont la composition, les missions et les modalités d’organisation et de fonctionnement sont définies par un décret en Conseil d’État, détermine le classement définitif, en cas de désaccord entre les deux médecins mentionnés au quatrième alinéa du présent article et en cas de désaccord entre le médecin coordonnateur de l’établissement et le ou les médecins chargés du contrôle et de la validation du niveau de perte d’autonomie des résidents ou de leurs besoins en soins requis.
« Lorsqu’un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes conteste la répartition des résidents qu’il accueille selon les niveaux de perte d’autonomie ou des besoins en soins requis arrêtés dans les conditions mentionnées ci-dessus, il peut introduire un recours devant le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale mentionné à l’article L. 351-1. » –
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mardi 16 novembre 2010 :

References: l'article 43
 l'article 43
 l'article 43
 l'article 43
 l'article 43

L'article 43
 l'article 86
 l'article 43

L'article 43