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Timestamp: 2018-10-18 11:21:30+00:00

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LSG Bayern, L 4 KR 189/06: LSG Bayern: wiedereinsetzung in den vorigen stand, stationäre behandlung, medizinische rehabilitation, klinik, hinderungsgrund, einverständnis, fürsorge, krankenkasse, obhut, behinderung
Urteil des LSG Bayern vom 23.10.2006, L 4 KR 189/06
L 4 KR 189/06
LSG Bayern: wiedereinsetzung in den vorigen stand, stationäre behandlung, medizinische rehabilitation, klinik, hinderungsgrund, einverständnis, fürsorge, krankenkasse, obhut, behinderung
Wiedereinsetzung in den vorigen stand, Stationäre behandlung, Medizinische rehabilitation, Klinik, Hinderungsgrund, Einverständnis, Fürsorge, Krankenkasse, Obhut, Behinderung
Sozialgericht Regensburg S 2 KR 446/05
Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 189/06
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 27. April 2006 wird zurückgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten über die Übernahme von Unterbringungskosten in der Rehaklinik S. für den begleitenden Ehemann K. M ...
Die bei der Beklagten versicherte, blinde Klägerin mit einer großen Zahl gesundheitlicher Beeinträchtigungen (GdB 100 sowie verschiedene Merkzeichen) unterzog sich im Herbst 2005 einer Hüftoperation. Daran schloss sich eine medizinische Rehabilitation im Fachklinikum S. in Bad E. an. Von den Krankenhausärzten war die Begleitung in der Rehaklinik durch den Ehemann befürwortet worden. Auch der behandelnde Orthopäde Dr.A. erachtete am 10.11.2005 eine Begleitperson für die Rehamaßnahme als notwendig. Die Beklagte lehnte dies nach Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst ab (Bescheid vom 09.11.2005) und bestätigte diese Entscheidung im Widerspruchsbescheid vom 06.12.2005, denn eine Rehaklinik müsse auch für solche Patienten wie die Klägerin die medizinische Versorgung sicherstellen.
Inzwischen hatte sich die Klägerin dem Heilverfahren vom 15.11. bis 06.12.2005 in Begleitung ihres Ehemannes unterzogen, für dessen Unterbringung die Klinik S. 663,60 EUR berechnete, was auch bezahlt wurde.
Die sinngemäß auf die Erstattung dieses Betrages gerichtete Klage hat das Sozialgericht Regensburg mit Urteil vom 27.04.2006 ohne mündliche Verhandlung abgewiesen. Dabei hat es die klägerischen Überlegungen zur mangelnden Beweglichkeit ohne Begleitperson nicht gelten lassen. Als maßgeblich für seine Entscheidung hat es sich auf die Ausführungen des Klinikums S. gestützt, wonach eine Mitaufnahme medizinisch nicht zwingend notwendig gewesen sei, da man dort auch auf blinde oder pflegebedürftige Patienten eingestellt sei. Allerdings habe es die Klägerin abgelehnt, diese Hilfen in Anspruch zu nehmen.
Gegen das Sozialgerichtsurteil hat die Klägerin unter Bezugnahme auf das Attest Dr.A. vom 10.11.2005 und den hohen Grad ihrer Behinderung samt den weiteren Einschränkungen Berufung eingelegt und beantragt sinngemäß weiterhin die Erstattung der Unterkunftskosten für ihren Ehemann.
Im Übrigen wird zur weiteren Darstellung des Tatbestandes auf den Inhalt der Akten und den wechselnden Schriftverkehr Bezug genommen.
Die durch Wiedereinsetzung in den vorigen Stand (Beschluss vom 21.07.2006) zulässige Berufung, deren Beschwerdewert über 500 EUR liegt, ist zulässig (§§ 144, 145 und 151 i.V.m. § 67 SGG). Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung nach § 153 Abs.4 SGG entscheiden, nachdem die Beteiligten dazu gehört worden sind. Dass bereits mit ihrem Einverständnis in der ersten Instanz schriftlich gemäß § 124 Abs.2 SGG entschieden worden ist, ist dafür kein Hinderungsgrund.
In der Sache selbst ist die Berufung jedoch unbegründet, weil das Sozialgericht zutreffend festgestellt hat, dass die Klägerin die Unterbringungskosten in der Rehaklinik für ihren Ehemann von der Beklagten nicht erstattet verlangen kann.
Die dazu allein in Betracht kommende gesetzliche Regelung in § 13 Abs.3 i.V.m. § 11 Abs.3 SGB V erlaubt dies
nämlich nicht. Die dort vorgesehene Kostenübernahme für eine Begleitperson kommt nur dann in Betracht, wenn deren Mitaufnahme aus medizinischen Gründen notwendig ist.
Dabei steht richtigerweise außer Streit, dass sich diese Regelung nicht nur auf stationäre Behandlung in einem Krankenhaus bezieht, sondern auch für eine stationäre Maßnahme in einer Rehaklinik gilt.
Die gesetzliche Regelung hinsichtlich des Anspruchs auf Mitnahme einer Begleitperson in § 11 Abs.3 SGB V soll klarstellen, dass für bestimmte Fallkonstellationen die stationäre Behandlung eines Versicherten auch die Anwesenheit einer persönlichen Bezugsperson umfasst. Es müssen jedoch dafür zum einen allein medizinische Gründe sprechen und des weiteren die Begleitung auch notwendig sein, um den Behandlungserfolg zu erreichen. Diese strengen Anforderungen sind bei der Klägerin nicht erfüllt. Dies ergibt sich aus der - wie schon das Sozialgerichtsurteil erläutert - nachvollziehbaren Stellungnahme der S.klinik vom 03.01.2006, wonach die von der Klinik angebotene Hilfestellung für die schwerstbehinderte Klägerin nicht genutzt wurde. Unter diesen Umständen verbietet es sich, die Notwendigkeit einer unterstützenden Begleitung zu bejahen. Sicherlich ist es nachvollziehbar, wenn die Klägerin in der fremden Umgebung auf die gewohnte Fürsorge ihres Ehemannes nicht verzichten möchte und sich in seiner begleitenden Obhut geborgener fühlte. Das allein aber reicht nicht aus, die vom Gesetz geforderte Notwendigkeit der Begleitung zu begründen, ebenso wenig wie das Attest des behandelnden Arztes, welcher naturgemäß auf die tatsächlichen Verhältnisse in der Klinik nicht einzugehen vermag. Unter diesen Umständen ist die Begleitung durch den Ehemann und die sich daraus ergebenden Kosten der Eigenvorsorge der Versicherten zuzurechnen, ohne dass die beklagte Krankenkasse mit den dafür aufgewendeten Kosten zu belasten ist.
Angesichts des Verfahrensausgangs besteht kein Anlass, der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten, die sich in bescheidenem Umfange halten dürften, zu erstatten (§ 193 SGG).

References: § 67
 § 153
 § 124
 § 13
 § 11
 § 11