Source: https://www.pbeakk.de/leistungen/grundversicherung/mitglieder-a.html
Timestamp: 2017-08-21 00:44:21+00:00

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Ärztliche Leistungen für Versicherte der Mitgliedergruppe A | PBeaKK
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Ärztliche Leistungen für Versicherte der Mitgliedergruppe A
A-Mitglieder haben die freie Wahl unter den am Vertrag mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beteiligten Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt mittels der Krankenversichertenkarte, nach den Richtlinien der Ersatzkassengebührenordnung (E-GO).
Grundsätzlich können A-Mitglieder keine privatärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen, es sei denn, sie wären bereit entsprechende Selbstbehalte in Kauf zu nehmen. Privatärztliche Leistungen, welche A-Mitglieder im Zusammenhang mit Notfallbehandlungen (z.B. Unfällen) in Anspruch nehmen, sind im Rahmen der Beihilfevorschriften des Bundes und der Satzung der PBeaKK nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zur Grenze folgender Gebührensätze erstattungsfähig:
Kassensätze (Steigerungsfaktor)
Unsere Leistungen - Mitgliedergruppe A (HTML-Datei)
Gebührenordnung für Ärzte (PDF-Datei, 3,84 MB, barrierefrei)
Bitte beachten Sie, dass Ihnen bei Berechnung der beihilfefähigen Sätze (2,3fach/1,8fach) stets ein Selbstbehalt entsteht.
Die Akupunkturbehandlung wird aus Anlass einer Krankheit im medizinisch notwendigen Umfang anerkannt.
Bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule bzw. chronischen Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose können Akupunkturleistungen über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden.
Akupunkturbehandlungen bei anderen Diagnosen sind nicht Teil des Vertrages mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, d.h., sie können nicht mit der Krankenversichertenkarte abgerechnet werden. Die Abrechnung erfolgt in diesem Fall nach der Gebührenordnung für Ärzte.
Sie erhalten eine Privatrechnung
Bei Durchführung der Akupunkturbehandlung durch einen Vertragsarzt werden Beihilfe- und Kassenleistungen nach den Beihilfevorschriften des Bundes und nach der Leistungsordnung B der PBeaKK gewährt (Kassenleistungen: 1,9facher Satz, Beihilfeleistungen 2,3facher Satz). Bitte beachten Sie, dass Ihnen bei Berechnung der beihilfefähigen Sätze (2,3fach) stets ein Selbstbehalt entsteht.
Die Anzahl der Sitzungen bestimmt der behandelnde Arzt. Viele Ärzte gehen allerdings davon aus, dass der Körper nach 10 bis 12 Sitzungen eine "Anpassungszeit" benötigt, die bei ein bis drei Monaten liegen kann. Daher ist es möglich, dass zwischen den Sitzungen auch längere Pausen liegen können. Aufwendungen für eine Akupunkturbehandlung nach Dr. Voll bzw. für Farblichtakupunktur sowie Akupunktur zur reinen Symptombehandlung bei Tinnitus sind nicht berücksichtigungsfähig.
Leistungen bei Arznei- und Verbandmitteln
Arznei- und Verbandmittel werden bei A-Mitgliedern der PBeaKK grundsätzlich dann anerkannt, wenn sie auch für Versicherte der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt werden würden. Bis auf wenige Ausnahmen, die Sie in der Broschüre Arznei- und Verbandmittel ersehen können, werden grundsätzlich verschreibungspflichtige Arzneimittel anerkannt.
Die Leistungen für jedes Arzneimittel mindern sich um 10 % der Kosten, mindestens um 5,00 EUR, höchstens um 10,00 EUR, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.
Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
Schwangere bei ärztlich verordneten Arzneimitteln wegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung.
Arzneimittel, welche bei ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Vorsorgeleistungen sowie bei Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten verwandt wurden.
Arzneimittel, deren Apothekeneinkaufspreis einschließlich Mehrwertsteuer mindestens um 30 % niedriger als der jeweilige Festbetrag ist. Es handelt sich in der Regel um die gleichen Arzneimittel, die auch bei den gesetzlichen Krankenkassen von der Zuzahlung befreit sind.
Für die Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmittel gelten die Regelungen zur Belastungsgrenze.
In unserer Informationsbroschüre und in den Anlagen der Bundesbeihilfeverordnung finden Sie weiterführende Informationen.
Anlage 4 (zu § 22 Absatz 1): Beihilfefähige Medizinprodukte
Anlage 5 (zu § 22 Absatz 2 Nummer 1): Arzneimittel, die überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen
Anlage 6 (zu § 22 Absatz 2 Nummer 3 Buchstabe c): Beihilfefähigkeit nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel
Anlage 8 (zu § 22 Absatz 4): Von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossene oder beschränkt beihilfefähige Arzneimittel
Arznei- und Verbandmittel (HTML-Datei)
Befreiung von Eigenbehalten/Zuzahlungen
Vorgesehene Eigenbehalte/Zuzahlungen für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel, Fahrtkosten; Familien- und Haushaltshilfe, Soziotherapie, vollstationären Krankenhausleistungen, Rehabilitationsmaßnahmen und häusliche Krankenpflege werden innerhalb eines Kalenderjahres auf Antrag nicht mehr abgezogen, soweit sie die Belastungsgrenze überschreiten.
Für Mitglieder der PBeaKK ist nach der Satzung eine Belastungsgrenze für Versicherungsleistungen vorgesehen. Daneben gibt es für Versicherte der Mitgliedergruppen A und B1, die von der PBeaKK Beihilfe erhalten, eine Belastungsgrenze nach der Bundesbeihilfeverordnung. Grundsätzlich sind die Belastungsgrenzen für Versicherungsleistungen und Beihilfe getrennt zu erreichen. Für Versicherungsleistungen gilt daneben: Wird die Belastungsgrenze nach der Bundesbeihilfeverordnung erreicht, so gilt ab diesem Zeitpunkt auch die Belastungsgrenze der Versicherungsleistungen als erreicht.
Zur Belastungsgrenze zählen Dienst- und Versorgungsbezüge, Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung des Beihilfeberechtigten und des Ehe- bzw. Lebenspartners einschließlich des Gesamtbetrag der Einkünfte lt. Einkommensteuergesetz. Der Antrag auf Befreiung ist jährlich neu zu stellen, wenn die Belastungsgrenze wieder erreicht ist.
Die Belastungsgrenze beträgt
a) zwei Prozent des jährlichen Einkommens
b) ein Prozent des jährlichen Einkommens für chronisch Kranke, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind.
Nicht erstattungsfähige apothekenpflichtige und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden bei der Belastungsgrenze berücksichtigt. Hierfür benötigen Sie eine Verordnung. Wenn ein Arzneimittel notwendig ist, wird Ihnen Ihr Arzt oder Zahnarzt eine Verordnung ausstellen. Das Arzneimittel erhalten Sie von der Apotheke, die Ihnen die Zahlung quittiert und die Pharmazentralnummer (PZN) auf der Verordnung angibt. Reichen Sie diese ärztlichen oder zahnärztlichen Verordnungen für apothekenpflichtige Arzneimittel mit einem Leistungsantrag ein. Wir prüfen anhand der vom Apotheker angegeben PZN, ob wir diese Arzneimittel erstatten.
Falls wir nicht erstatten, werden die verordneten apothekenpflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel grundsätzlich bei Ihrer Belastungsgrenze berücksichtigt (Satzung PBeaKK). In unserem Erstattungsbescheid finden Sie auf Seite 2 die Höhe Ihrer Zahlungen für die Belastungsgrenze getrennt nach Kalenderjahren.
Wenn Sie Ihre Belastungsgrenze erreicht haben, brauchen Sie für das betreffende Kalenderjahr keine Zuzahlungen und Eigenbehalte mehr zu leisten. Sobald dies zutrifft, werden verordnete apothekenpflichtige und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel erstattet, wenn deren Kaufpreis über folgenden Beträgen liegt:
8 Euro für Mitglieder bis zur Besoldungsgruppe A 8, inkl. Mitversicherte
12 Euro für Mitglieder der Besoldungsgruppe A 9 bis A 12, inkl. Mitversicherte
16 Euro für Mitglieder höherer Besoldungsgruppen, inkl. Mitversicherte
Tipp: Ein Antrag auf Belastungsgrenze gilt für das beantragte Kalenderjahr. Stellen Sie für das nächste Kalenderjahr erneut einen Antrag, wenn die Beträge der Belastungsgrenze 2% bzw. 1% Ihres Einkommens erreichen.
Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung wegen Überschreitens der Belastungsgrenze (PDF-Datei, barrierefrei)
Ist eine Entseuchung bei einer erkrankten Person behördlich angeordnet, so sind diese Leistungen zuzüglich der dabei verbrauchten Stoffe beihilfe- und erstattungsfähig.
Wird Ihnen bei einem Unfall geholfen und Ihr Helfer hat Auslagen, z.B. Verbandmaterial, eine Decke oder Reinigungskosten seiner Kleidung, so können Sie diese Kosten bei uns geltend machen. Derartige Aufwendungen sind beihilfe- und erstattungsfähig. Des Weiteren sind die Aufwendungen für die ärztlichen Leistungen sowie die anfallenden Fahrtkosten (Notarzt, Rettungswagen, Krankentransport) beihilfe- und erstattungsfähig.
Im Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit können auch Kosten für Krankenbeförderungen entstehen.
Grundvoraussetzungen für alle Fahrten:
Um Ihre Fahrtkosten zu erstatten, benötigen wir eine ärztliche Verordnung. Einzige Ausnahme: Rettungsfahrten bei einem akuten Notfall.
Die Fahrten müssen aufgrund einer Krankheit beziehungsweise aus medizinischen Gründen notwendig sein. Dieser notwendige medizinische Grund muss aus Ihrer ärztlichen Verordnung hervorgehen.
Wir übernehmen Fahrtkosten bis zur nächstgelegenen geeigneten Behandlungsstätte. Wünschen Sie die Behandlung an einem weiter entfernten Ort, können die Mehrkosten für Fahrten dorthin nicht berücksichtig werden.
Eigenbehalt/ Zuzahlung
Falls Sie Ihre Belastungsgrenze noch nicht erreicht haben, müssen Sie für jede einzelne Fahrt 10 % der Kosten selbst tragen (Eigenbehalt). Dies sind mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro – jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Fahrtkosten.
Bei kombinierten vor-, voll- und nachstationären Krankenhausbehandlungen ziehen wir Ihren Eigenbehalt nur für die erste und letzte Fahrt des Behandlungsfalls ab. Dies gilt ebenfalls für ambulante Operationen unter Einbeziehung der Vor- und Nachbehandlung in dem jeweiligen Behandlungsfall, bei teilstationärer Behandlung (Tagesklinik) sowie für ärztlich verordnete ambulante Chemo- und Strahlentherapieserien.
Weiterführende Informationen, in welchen Fällen eine Fahrtkostenerstattung möglich ist, erhalten Sie in unserer Broschüre.
Fahrtkosten (HTML-Datei)
Das Fallmanagement-Team unterstützt alle Versicherten, die sich vor einer geplanten Operation oder einem Eingriff an uns wenden. Rückfragen zum stationären Aufenthalt und organisatorische Anliegen werden geklärt und auch bei der Wahl des Krankenhauses und einer Rehabilitationseinrichtung unterstützen wir Sie – damit Sie sich auf eine lückenlose und qualitativ hochwertige Versorgung verlassen können. Voraussetzung ist, dass die Behandlung stationär durchgeführt wird.
Bei folgenden Erkrankungen können Sie unser Fallmanagement nutzen:
▪ Im Rahmen einer geplanten Knie- oder Hüftendoprothese (Einsatz eines künstlichen Knie- oder Hüftgelenks)
▪ Bei Komplikationen im Bereich Knie- oder Hüftendoprothetik
▪ Bei akutem Oberschenkelhalsbruch
▪ Individuelle Betreuung beim stationären Aufenthalt
▪ Unterstützung bei der Organisation weiterführender Behandlungsmaßnahmen (z. B. einer Anschlussheilbehandlung, einer Rehabilitation oder der Beschaffung von notwendigen Hilfsmitteln)
▪ Steigerung der Versorgungsqualität durch optimierte Zusammenarbeit
▪ Spezifische Informationsvermittlung durch unser Fallmanagement-Team
▪ Wenn Sie Unterstützung für Ihren geplanten stationären Aufenthalt benötigen können Sie sich bei unserer Kundenberatung melden, unsere Fallmanager nehmen dann Kontakt mit Ihnen auf und besprechen das weitere Vorgehen
▪ Bei akuten Krankheitsfällen nehmen wir Kontakt mit Ihnen auf; Sie können sich jedoch auch sofort nach Ihrer Aufnahme bei uns melden
In manchen Situationen kann die Person, die bei Ihnen zu Hause den Haushalt führt diese Aufgabe vorübergehend nicht erfüllen. Dann besteht die Möglichkeit, dass eine Familien-und Haushaltshilfe den Haushalt weiterführt. Eine Familien- und Haushaltshilfe wird anerkannt, wenn berechtigte Gründe für den Ausfall der haushaltsführenden Person vorliegen. Diese sind z.B.:
Aufgrund einer notwendigen außerhäuslichen Unterbringung kann die haushaltsführende Person den Haushalt nicht weiterführen (beispielsweise aufgrund einer Krankenhausbehandlung oder einer Rehabilitationsmaßnahme).
Durch eine Familien- und Haushaltshilfe wird ein erforderlicher stationärer Krankenhausaufenthalt vermieden.
Bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere unmittelbar nach einem Krankenhausaufenthalt, unmittelbar nach einer ambulanten Operation oder unmittelbar nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung kann die haushaltsführende Person die Führung des Haushalts noch nicht wieder übernehmen. Leistungen können in diesem Fall für die ersten 28 Tage anerkannt werden.
Die haushaltsführende Person ist verstorben. Leistungen können in diesem Fall für bis zu sechs Monate anerkannt werden.
Die haushaltsführende Person muss als medizinisch notwendige Begleitperson eines stationär auf-genommenen Kindes ebenfalls ins Krankenhaus.
Liegt einer der genannten Gründe vor, besteht ein Anspruch auf eine Familien- und Haushaltshilfe, wenn diese ärztlich verordnet ist und mindestens eine weitere Person im Haushalt verbleibt, die entweder:
ein Kind ist, welches das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat
Daneben wird vorausgesetzt, dass keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt – auch nicht an einzelnen Tagen – weiterführen kann.
Bei einer selbstbeschafften Familien- und Haushaltshilfe beträgt der tägliche erstattungs- und beihilfefähige Höchstsatz derzeit 80 Euro, stündlich 10 Euro bei maximal acht Stunden pro Tag.
Familien- und Haushltshilfe (HTML-Datei)
In manchen Situationen bietet eine Behandlung und Pflege in der häuslichen Umgebung Vorteile gegenüber einer stationären Aufnahme im Krankenhaus. Für diesen Zeitraum übernimmt die PBeaKK – bei Erfüllung der Voraussetzungen – die Aufwendungen für die häusliche Krankenpflege.
In diesen Fällen soll ein Krankenhausaufenthalt vermieden bzw. verkürzt, oder eine ärztliche Behandlung gesichert werden. Ziel der häuslichen Krankenpflege ist es, möglichst lange in Ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben oder schnell dorthin zurückzukehren.
Die häusliche Krankenpflege umfasst dabei Leistungen der Grund- und Behandlungspflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung, der ambulant psychiatrischen Krankenpflege sowie der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen.
Damit Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Anspruch genommen werden können, sind bestimmte Voraussetzungen zu erfüllen:
• Vorliegen einer ärztlichen Bescheinigung, welche die Notwendigkeit einer häuslichen Krankenpflege bestätigt
• die häusliche Krankenpflege darf nicht länger als vier Wochen dauern, dient die häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung und wird dies durch eine ärztliche Bescheinigung verordnet, sind auch Leistungen für einen längeren Zeitraum möglich
• die häusliche Krankenpflege kann nicht durch eine andere geeignete, im Haushalt lebende Person durchgeführt werden.
Im Rahmen der häuslichen Krankenpflege werden für professionelle Pflegekräfte die Kosten bis zu den ortsüblichen Honorarsätzen der öffentlichen oder frei gemeinnützigen Träger erstattet, wenn sie in dieser Höhe auch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die häusliche Krankenpflege kann jedoch auch durch nahe Angehörige stattfinden. In diesem Fall erstattet die PBeaKK angefallene Fahrtkosten und den entstandenen Verdienstausfall.
Falls Sie die Belastungsgrenze noch nicht erreicht haben, verbleibt Ihnen ein
Eigenbehalt (Zuzahlung) von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung und 10% der Kosten für die ersten 28 Tage im Kalenderjahr.
Häusliche Krankenpflege (HTML-Datei)
Versicherte Personen, bei denen eine häusliche Krankenpflege nicht ausreicht und keine Pflegebedürftigkeit vorliegt, haben Anspruch - bei Erfüllung der Voraussetzungen - auf eine kurzzeitige vollstationäre Pflege: die sogenannte Kurzzeitpflege.
Sie können eine Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen, wenn bei einer schweren Krankheit oder wegen einer akuten Verschlimmerung einer Krankheit die Pflege zu Hause vorübergehend nicht möglich ist.
Diese Einschränkung tritt insbesondere im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Behandlung auf.
Beachten Sie, dass es sich bei dieser Leistung um eine Leistung der Krankenkasse und nicht der Pflegekasse handelt.
Pro Kalenderjahr haben Sie einen Gesamtanspruch von bis zu 8 Wochen. Der maximale finanzielle Anspruch für pflegebedingte Aufwendungen beträgt jährlich bis zu 1.612 Euro.
Bitte beachten Sie: Wir übernehmen keine zusätzlichen Heimentgelte wie Kosten für Unterkunft, Verpflegung oder Investitionskosten.
Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit (HTML-Datei)
Aufwendungen für Heilmittel müssen durch einen Vertragsarzt oder eine Vertragsärztin schriftlich verordnet sein.
Für vom Privatarzt ausgestellte Verordnungen über Heilmittel kann nur Beihilfe gewährt werden.
Ihr Heilbehandler muss eine Zulassung der Ersatzkassen oder der Gesetzlichen Krankenversicherung besitzen.
Verträge der PBeaKK bestehen in den Bereichen:
Vertragsleistungen können direkt mit der PBeaKK abgerechnet werden.
Keine Verträge mit der PBeaKK bestehen im Bereich:
Leistungen können direkt mit der PBeaKK abgerechnet werden, wenn es sich dabei um ortsübliche Kassensätze der gesetzlichen Krankenversicherung handelt.
Für außervertragliche Leistungen, wie z. B. Fußreflexzonentherapie, gelten die Regelungen analog zu Versicherten der Gruppe B.
Aufwendungen für Anschaffung, Miete, Reparatur, Betrieb und Unterhaltung der vom Arzt schriftlich verordneten Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und zur Selbstkontrolle, Körperersatzstücke sowie die Unterweisung im Gebrauch dieser Gegenstände sind in dem für die Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes geltenden Rahmen beihilfe- und erstattungsfähig.
Bevor Sie ein Hilfsmittel, das nicht zum Verbrauch bestimmt ist, aufgrund der ausgestellten Verordnung kaufen oder mieten, müssen Sie dieses ab einem Anschaffungswert von 150,00 EUR vorher von der PBeaKK genehmigen lassen. Nicht zum Verbrauch bestimmte Artikel sind alle Hilfsmittel, die nach Gebrauch wieder verwendet werden können, z. B. Rollatoren, Rollstühle, Toilettenstühle oder Badewannenlifter.
Senden Sie hierzu folgende Unterlagen an Ihre Geschäftsstelle:
gegebenenfalls einen bereits vorhandenen Kostenvoranschlag.
Daneben benötigen wir von Ihnen noch folgende Angaben:
die Telefonnummer, unter der wir Sie tagsüber erreichen können,
die Mitteilung, ob die PBeaKK im Falle einer Genehmigung die Versorgung veranlassen soll. Liegt eine solche Mitteilung vor, so wird Ihre zuständige Geschäftsstelle alles Weitere in die Wege leiten.
Vor der Genehmigung fragen wir bei unseren Vertragslieferanten an, ob die Versorgung aus dem Hilfsmittelpool möglich ist. Wenn dies der Fall sein sollte, werden Sie sofort mit einem Hilfsmittel versorgt. Dieses wird, falls notwendig, an Ihre Bedürfnisse angepasst und Ihnen direkt nach Hause geliefert.
Nur wenn keine Poolversorgung möglich ist, erhalten Sie eine Genehmigung für eine Neuversorgung. Auch in diesem Fall können wir die Beschaffung gerne für Sie veranlassen und alles Weitere in die Wege leiten, damit das Hilfsmittel Ihnen von einem Lieferanten direkt ins Haus gebracht wird.
Falls Sie dieses Serviceangebot der PBeaKK nicht nutzen wollen, können Sie die Hilfsmittelversorgung - nach der Genehmigung durch Ihre Geschäftsstelle – auch selbst vornehmen. In diesem Fall teilen wir Ihnen den Höchstbetrag mit, den Sie bei der Einreichung der Rechnung erstattet bekommen. Die Genehmigung eines Hilfsmittels erfolgt durch Ihre Geschäftsstelle.
Hilfsmittel ohne Genehmigung
Nicht alle Hilfsmittel müssen vor der Beschaffung genehmigt werden. Von der Genehmigungspflicht ausgenommen sind:
Hörgeräte: Bei Personen ab dem 15. Lebensjahr gilt ein Höchstbetrag von 1.500 EUR je Ohr. Für Personen ab dem 15. Lebensjahr gibt es eine Ausnahmeregelung bei beidseitiger an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten. Für Kinder bis zum 15. Lebensjahr entfällt der Höchstbetrag.
Perücken (erstattungsfähiger Höchstsatz: 512,00 EUR)
Hilfsmittel mit einem Anschaffungswert unter 150,00 EUR, z.B.
- Kompressionsstrümpfe/-strumpfhosen
- Strumpfanzieher
Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, dies sind Hilfsmittel, die normalerweise nach dem Einsatz nicht wieder verwendet werden können, z.B. Stoma- und Inkontinenzartikel.
10 % Prozent der Kosten je Hilfsmittel, mindestens 5,00 EUR, höchstens 10,00 EUR, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten müssen getragen werden.
Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten, jedoch höchstens 10,00 EUR. für den gesamten Monatsbedarf. Der Mindestbetrag von 5,00 EUR wird nicht zugrunde gelegt. Die Verordnung soll für einen Kalendermonat ausgestellt sein.
Ausgenommen von den Zuzahlungsregelungen sind Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
Unter Integrierter Versorgung wird die sektorübergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Zusammenarbeit einzelner Leistungserbringer verstanden, die eine lückenlose Behandlungskette gewährleisten soll. Nach § 24 BBhV und § 42 unserer Satzung können Versorgungsverträge der GKV, die nach § 140a SGB V geschlossen wurden, als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt werden.
Die PBeaKK hat am 01.04.2013 (rückwirkend zum 01.01.2013) einen Versorgungsvertrag zur Integrierten Versorgung mit den WZ-WundZentren geschlossen. Eine professionelle Wundversorgung sowie ein erleichtertes Abrechnungsverfahren durch unsere Direktabrechnungsvereinbarung mit den WZ-WundZentren sind klare Vorteile für unsere Versicherten.
Um unseren Versicherten den Aufenthalt in einem Krankenhaus und einer anschließenden Rehabilitationseinrichtung so angenehm wie möglich zu gestalten, haben wir mit einigen Einrichtungen Verträge zur Integrierten Versorgung geschlossen.
Nach § 24 BBhV und § 42 unserer Satzung können fachgebietsübergreifende Behandlungen eines einheitlichen Krankheitsbildes im Rahmen einer Komplextherapie als Element der Integrierten Versorgung als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt werden. Es handelt sich dabei um Behandlungen, die gemeinsam durch ärztliches und gegebenenfalls nichtärztliches Personal durchgeführt sowie pauschal vergütet werden.
Zur Komplextherapie zählen auch Frühförderstellen, die einen Vertrag nach § 30 SGB IX vorweisen können und Sozialpädiatrische Zentren nach § 119 SGB V.
Frühförderstellen nach § 30 SGB IX
Medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder zählen nur dann zur Komplextherapie, wenn diese durch interdisziplinäre Frühförderstellen erbracht werden. Die entsprechende Einrichtung muss hierzu einen Vertrag nach § 30 SGB IX vorweisen können. Auch Vereinbarungen nach RV IFS können in diesem Zusammenhang anerkannt werden.
Anträge zu Kostenübernahme müssen vorab eingereicht werden, damit diese von unserem Fallmanagement-Team überprüft werden können.
Zur Komplextherapie zählen Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftlich sozialpädiatrische Behandlung bieten. Hierbei wird nur der medizinische Teil der sozialpädiatrischen Behandlung als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt. Als Grundlage dienen pauschale Vergütungsvereinbarungen der Gesetzlichen Krankenkassen.
Die Transplantation ist eine Operation, bei der bei einem schwer kranken Menschen gesunde Organe oder Gewebe eines geeigneten Spenders übertragen werden. Die dabei entstehenden Aufwendungen für den Organempfänger und für den Organspender werden dem Organempfänger zugeordnet. Das bedeutet, dass die Kosten einer Lebendspende, ihrer Vorbereitung und der erforderlichen Nachbehandlung sowie in Zusammenhang mit der Transplantation entstandene Ausfälle an Arbeitseinkommen des Organspenders als Behandlungskosten des Empfängers gelten und deshalb von der Krankenversicherung des Organempfängers getragen werden.
Die beim Spender und Empfänger beihilfe- und erstattungsfähigen Aufwendungen umfassen
Arzneimittel, Verbandmittel und dergl.
Familien- und Haushaltshilfe, Unterbringung in einem Heim oder fremden Haushalt
Unterkunft bei auswärtigen ambulanten ärztlichen Leistungen.
Beihilfe und erstattungsfähig ist auch der von dem Organspender nachgewiesene Ausfall von Arbeitseinkünften. Dies gilt auch für Personen, die als Organspender vorgesehen waren, und nach weiteren vorbereitenden Maßnahmen für die Organspende nicht in Betracht kommen.
Für eine vollstationäre sowie für eine vor-, nach- oder teilstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, welches nach der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, werden Beihilfe- und Kassenleistungen erbracht. Zugelassene Krankenhäuser sind Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind oder die sich vertraglich verpflichtet haben, an der Krankenhausversorgung teilzunehmen. Hochschulkliniken zählen ebenfalls zu den zugelassenen Krankenhäusern.
Private Kliniken haben keine Verträge mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen und sind in ihrer Abrechnung nicht an das Krankenhausentgeltgesetz bzw. die Bundespflegesatzverordnung gebunden. Bei Behandlungen in Privatkliniken sind die Aufwendungen für Leistungen im Rahmen einer Vergleichsberechnung begrenzt. Somit können für Sie hohe Selbstbehalte entstehen. Vor Beginn der Behandlung in einem privaten Krankenhaus informieren wir Sie gerne über die Ihnen voraussichtlich entstehenden Kosten.
Ein- und Zweibettzimmerkosten gehören nicht zu unserem Leistungsumfang. Sie können hierfür ausschließlich Leistungen aus der Beihilfe beantragen. Beihilfefähig ist der Zuschlag für das preiswerteste Zweibettzimmer nach Abzug von 14,50 Euro je Tag in der Fachabteilung, die aufgrund der medizinischen Notwendigkeit infrage kommt. Gehört das Zweibettzimmer zur Regelausstattung, darf vom Krankenhaus dafür kein Zuschlag verlangt werden. Mehraufwendungen für ein Einbettzimmer sind in diesen Fällen ebenfalls nicht beihilfefähig. Für wahlärztliche Leistungen (sogenannte „Chefarztbehandlung“) erhalten Sie Beihilfe, aber keine Leistungen von uns. Es können Ihnen erhebliche Selbstbehalte entstehen.
Weisen Sie bei der Krankenhausaufnahme darauf hin, dass Sie bei der PBeaKK versichert sind. Es besteht keine Pflicht Wahlleistungen zu vereinbaren. Jeder Patient kann sich also in der allgemeinen Pflegeklasse aufnehmen lassen und braucht kein Kostenrisiko einzugehen.
Haben Sie im Krankenhaus Wahlleistungen vereinbart, reichen Sie bitte neben Ihren Rechnungen auch die unterschriebene Wahlleistungsvereinbarung mit Ihrem Leistungsantrag bei uns ein. Die Vorlage dieser Vereinbarung ist Voraussetzung dafür, dass wir Leistungen festsetzen und Kosten für Wahlleistungen übernehmen können.
Krankenhausbehandlung (HTML-Datei)
Die neu eingeführte spezialisierte Palliativversorgung (von palliativ = schmerzlindernd) bietet eine besonders qualifizierte Begleitung im letzten Lebensabschnitt. Sie umfasst dabei ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Sie soll dafür sorgen, dass die Versicherten in ihrer vertrauten häuslichen Umgebung betreut werden können.
Aufwendungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung können anerkannt werden, wenn wegen einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung eine besonders aufwändige Versorgung notwendig ist.
Dies gilt auch bei Aufwendungen für stationäre, teilstationäre oder ambulante Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlungen erbracht werden, wenn eine ambulante Versorgung im eigenen Haushalt oder in der Familie nicht möglich ist. Diese werden in angemessener Höhe anerkannt. Zwingende Voraussetzung ist hier eine ärztliche Bescheinigung und ein Versorgungsvertrag des betreffenden Hospizes mit der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Aufwendungen der ambulanten Palliativversorgung werden bis zur Höhe entsprechend der vereinbarten Vergütung mit der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt.
Palliativversorgung (HTML-Datei)
Bei den nachstehend genannten Rehabilitationsmaßnahmen wird Ihnen im Regelfall eine Beihilfe durch die PBeaKK gewährt. Bestehen bei Ihnen jedoch Beihilfeansprüche über einen anderen Beihilfeträger, dann beantragen Sie bitte die Rehabilitationsmaßnahme bei der dortigen Beihilfefestsetzungsstelle. Für die Genehmigung der Leistungen benötigen wir den Beihilfefestsetzungsbescheid Ihrer Beihilfestelle in kopierter Form mit dem dazugehörigen Antragsformular.
Einwilligungserklärung zur Übermittlung personenbezogener Daten an einen Gutachter- Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Für die Beantragung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist die Abgabe der Erklärung zur Übermittlung personenbezogener Daten an einen Gutachter sowie die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht notwendig. Die ausfüllbaren Formblätter finden Sie unter Service / Formulare.
Hierbei handelt es sich um eine besondere stationäre Behandlung in einer speziell dafür eingerichteten Rehabilitationseinrichtung. Dabei werden unter ärztlicher Leitung und fachkundiger Pflege meist chronische oder langwierige Erkrankungen durch besondere Maßnahmen, z.B. Bäder, Massagen, Bestrahlungen oder Diätkost, behandelt.
Anschlussheilbehandlungen sind medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, die sich unmittelbar (innerhalb von 14 Tagen) an eine stationäre Behandlung im Krankenhaus oder an eine Strahlen- oder Chemotherapie anschließen. Dabei orientieren wir uns an dem Verfahren und den Indikationen, die für die Deutsche Rentenversicherung Bund gelten.
Anschlussheilbehandlungen sind direkt vom Krankenhaus unter Vorlage einer ärztlichen Einweisungsbescheinigung oder eines Befundberichtes per Fax, unter der Faxnummer 0221-5770111, bei der PBeaKK zu beantragen.
Bei Suchterkrankungen, z.B. bei Alkohol-, Drogen-, oder Medikamentenabhängigkeit, wird in der Regel nur die Entwöhnungsbehandlung im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt. In diesem Fall sind eine Verordnung des Arztes, ersatzweise auch ein Sozialbericht einer Suchtberatungsstelle, und ein Antrag erforderlich.
Stationäre Rehabilitationsmaßnahme bei psychisch und psychosomatisch Erkrankungen
Für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen gelten dieselben Regelungen wie für die stationären Rehabilitationsmaßnahmen. Es muss jedoch eine entsprechende Hauptindikation vorliegen, die durch Verordnung eines Facharztes dieser Indikationsgebiete nachgewiesen ist. Diese Rehabilitationsmaßnahme ist auf Grund des speziellen Behandlungskonzeptes in besonders geeigneten Rehabilitationseinrichtungen durchzuführen.
Antrag auf Stationäre Rehabilitationsbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen (PDF-Datei, barrierefrei)
Hierbei handelt es sich um eine Rehabilitationsmaßnahme nach einer schweren Erkrankung oder einem erheblichen chronischen Leiden, bei der die Beschwerden zur Wiederherstellung der Dienstfähigkeit gebessert oder zumindest nachhaltig gelindert, die Gesundheit wieder hergestellt und geschützt werden sollen. Die Behandlung wird mit vorwiegend natürlichen, am Kurort angebotenen Heilmitteln, wie z.B. Moor oder Sole, unter ärztlicher Leitung in einem anerkannten Kurort durchgeführt. Ein Kurort gilt dann als anerkannt, wenn er in dem vom Bundesministerium des Innern herausgegebenen Heilkurortverzeichnis aufgeführt ist.
Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme
Bei dieser Rehabilitationsmaßnahme muss beim Erwachsenen eine Behandlungsbedürftigkeit vorliegen. Bei dem Kind muss eine eigene Behandlungsbedürftigkeit vorliegen oder eine Versorgung zu Hause ausgeschlossen bzw. die Trennung vom Elternteil unzumutbar sein.
Diese Maßnahme kann in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder einer anderen, nach § 41 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch als gleichwertig anerkannten, Einrichtung durchgeführt werden. Grundlage ist ein Versorgungsvertrag nach §111a SGB V. Die PBeaKK hat mit Einrichtungen, in denen Mutter-Kind oder Vater-Kind- Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden können Rahmenverträge abgeschlossen. Die Lage der Einrichtungen befindet sich in nach unserer Erfahrung bevorzugten Regionen.
Die beteiligten Einrichtungen haben wir für Sie in einer Broschüre zusammengestellt.
Mutter/Vater-Kind-Kureinrichtungen (HTML-Datei)
Familienorientierte Rehabilitation bei Krebs- oder Herzerkrankung eines Kindes oder bei einem an Mukoviszidose erkrankten Kind
Bei dieser Rehabilitationsmaßnahme begleiten Mutter und Vater, eventuell auch Geschwister, das erkrankte Kind zur Rehabilitation in besonders geeignete Rehabilitationskliniken. Das Behandlungskonzept ist auf die Gesamtstruktur der Familie ausgerichtet. Dazu stellt der behandelnde Arzt in einer ärztlichen Verordnung die Notwendigkeit fest und schlägt eine auf diese Art der Behandlung ausgerichtete Rehabilitationseinrichtung vor.
Sie können die Verordnung mit den vorhandenen Behandlungsunterlagen direkt bei der PBeaKK einreichen. Die hierfür benötigten Formulare „Anzeige einer familienorientierte Rehabilitation bei Krebserkrankung eines Kindes“ und „Verordnung“ können Sie direkt bei Ihrer Kundenberatung anfordern oder auf unserer Internetseite herunterladen.
Bei dieser Art der Rehabilitationsbehandlung können die Patienten in Wohnortnähe behandelt werden. Voraussetzung ist, dass in der Nähe des Wohnorts eine geeignete Einrichtung vorhanden ist und der Patient nach dem Behandlungskonzept für eine ambulante Rehabilitationsbehandlung geeignet ist. Der behandelnde Arzt stellt in einer ärztlichen Verordnung die Notwendigkeit fest und schlägt eine Behandlungseinrichtung vor.
Bei vollstationären Krankenhausleistungen müssen je Kalendertag 10,00 EUR für insgesamt 28 Tage im Kalenderjahr getragen werden. Wird im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt, so zählt die Dauer der Behandlung zu den insgesamt 28 Tagen im Kalenderjahr. 10,00 EUR Zuzahlung je Kalendertag wird auch bei der stationären Behandlung von Sucherkrankungen, psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen sowie Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen erhoben. Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen, bei denen die PBeaKK lediglich einen Zuschuss zu den Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege gewährt, wird der Eigenbehalt von 10,00 EUR für die Dauer der Behandlung anteilmäßig nach dem individuellen Beihilfebemessungssatz berechnet. Für die Zuzahlung zu Krankenhaus- und Rehabilitationsaufenthalten gelten die Regelungen zur Belastungsgrenze.
Detaillierte Hinweise zur Beantragung können Sie in unseren Broschüren ersehen. Die Anträge für Rehabilitationsmaßnahmen können Sie direkt bei Ihrer Geschäftsstelle anfordern oder in der Rubrik Service herunterladen.
Stationäre Rehabilitation (HTML-Datei)
Ambulante Rehabilitation (HTML-Datei)
Ambulante Rehabilitation in einem anerkannten Kurort (HTML-Datei)
Mutter/Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme (HTML-Datei)
Familienorientiere Rehabilitation bei Krebserkrankung eines Kindes (HTML-Datei)
Rehabilitationssport und Funktionstraining sind ergänzende Rehabilitationsleistung für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen. Ziel des Rehabilitationssports und des Funktionstrainings sind z.B. Bewegungsverbesserung, Schmerzlinderung und die Hilfe zur Selbsthilfe.
Hilfe zur Selbsthilfe hat zum Ziel, Selbsthilfepotentiale zu aktivieren, die eigene Verantwortlichkeit des behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen für seine Gesundheit zu stärken sowie ihn zu motivieren und in die Lage zu versetzen, langfristig, selbstständig und eigenverantwortlich Bewegungstraining durchzuführen, zum Beispiel durch selbstständiges Weiterführen der erlernten Übungen zu Hause oder auch weiteres Sporttreiben in der bisherigen Gruppe oder im Verein auf eigene Kosten. Der Leistungsanspruch besteht daher grundsätzlich nur für eine begrenzte Dauer.
Anerkennungsfähig sind Ihre Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport und Funktionstraining entsprechend der „Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01. Januar 2011“. Wichtig ist dabei die Einbindung in eine spezielle nach dieser Rahmenvereinbarung anerkannte Gruppe. Diese Gruppen werden von speziellen Übungsleitern, die nicht zwingend zum anerkannten Behandlerkreis für Heilmittel, wie z.B. Physiotherapeuten, gehören müssen, geleitet.
Entsprechend dieser Rahmenvereinbarung kann Rehabilitationssport in der Regel für 50 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 18 Monaten, bei Rehabilitationssport in Herzgruppen für 90 Übungseinheiten in einem Zeitraum von 30 Monaten, bei herzkranken Kindern und Jugendlichen 120 Übungseinheiten innerhalb von 24 Monaten und bei Rehabilitationssport zur Stärkung des Selbstbewusstseins für 28 Übungseinheiten anerkannt werden. Die Aufwendungen für Funktionstraining sind bis zu 12 Monate berücksichtigungsfähig. Eine längere Leistungsdauer ist nur in wenigen Ausnahmefällen und bei Erfüllung besonderer Voraussetzungen möglich. Folgeverordnungen sind nur möglich, wenn dies laut Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining ausdrücklich vorgesehen ist.
Je Übungseinheit sind bis zu 6,20 EUR anerkennungsfähig. Aufwendungen für den Besuch eines Fitness-Studios oder allgemeine Fitness-Übungen können grundsätzlich nicht berücksichtigt werden.
Rehabilitationssport und Funktionstraining (HTML-Datei)
Zu dem freudigen Ereignis einer Geburt erhalten Sie neben den Leistungen in Krankheitsfällen von uns auch Leistungen:
für die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft (Schwangerschaftsüberwachung) wie bei einer ambulanten Behandlung,
für die Hebamme oder einen Entbindungspfleger,
für von Hebammen geleitete Einrichtungen im Sinne des § 134 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Geburtshäuser),
für die Haus- und Wochenpflegekraft gegebenenfalls bis zu zwei Wochen nach der Geburt.
Wir erstatten keine Kosten für so genannte Wickelkurse, die z.B. von kirchlichen Einrichtungen oder Volkshochschulen durchgeführt werden.
Wir erstatten die Kosten zur Entbindung und nach der Entbindung für den notwendigen Krankenhausaufenthalt wie bei stationärer Krankenhausbehandlung, das heißt für die notwendigen Verrichtungen des Arztes und die Hausbesuche der Hebamme oder des Entbindungspflegers. Daneben haben Sie selbstverständlich unter den üblichen Voraussetzungen Anspruch auf unsere sonstigen Leistungen, wie z.B. Fahrtkosten.
Bei Schwangeren im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung entfallen die Eigenbehalte (Zuzahlung bei Arznei- und Verbandmitteln, Hilfsmitteln, Fahrtkosten, Krankenhausaufenthalten, häuslicher Krankenpflege und ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen).
Bedenken Sie bitte, dass wir für Aufwendungen, die aufgrund der Erkrankung des neugeborenen Kindes notwendig werden, nur mit Leistungen eintreten können, wenn es unverzüglich zur Mitversicherung angemeldet wird. Weitere Informationen können Sie der nachfolgenden Broschüre entnehmen.
Schwangerschaft und Geburt (HTML-Datei)
Kosten für Sehhilfen werden übernommen:
bei einer schweren Sehbehinderung auf beiden Augen. Der Richtwert für Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe bedeutet: Die Sehschärfe (Visus) beträgt trotz Brille oder Kontaktlinse auf dem besseren Auge unter 0,3 oder das beidäugige Gesichtsfeld beträgt bei zentraler Fixation unter 10 Grad.
bei einer Kurz- oder Weitsichtigkeit: Brillengläser ab 6,25 Dioptrien oder bei Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) ab 4,25 Dioptrien.
Voraussetzung für die erstmalige Beschaffung einer Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe ist die Verordnung einer Augenärztin bzw. eines Augenarztes. Bei einer Ersatzbeschaffung genügt die Refraktionsbestimmung einer Augenoptikerin oder eines Augenoptikers.
unter bestimmten Voraussetzungen können Aufwendungen für therapeutische Sehhilfen zur Behandlung einer Augenverletzung oder Augenerkrankung übernommen werden. Hierzu muss immer eine entsprechende Verordnung eines Augenarztes vorgelegt werden. Kosten für Brillengläser können bis zu den Höchstsätzen und unter bestimmten Voraussetzungen voll übernommen werden.
Wenn Sie die Ergänzungsstufe und/oder die ISH-Stufe der Zusatzversicherung abgeschlossen haben, erhalten Sie bis zum Jahreshöchstsatz Leistungen für Sehhilfen.
Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen, z.B. regelmäßige Arztbesuche, Medikamenteneinnahme oder eine ergotherapeutische Behandlung, selbständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie soll durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen und die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren sowie diese selbständig in Anspruch zu nehmen. Sie ist koordinierende und begleitende Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Therapiezielen.
Die Aufwendungen für eine Soziotherapie sind jedoch nur anerkennungsfähig, wenn bestimmte psychische Erkrankungen mit bestimmten Fähigkeitsstörungen vorliegen und durch die Soziotherapie eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird bzw. diese nicht ausführbar ist. Die genauen Voraussetzungen sind in den sogenannten Soziotherapie-Richtlinien geregelt. Bei Vorliegen aller Voraussetzungen können bis zu 120 Stunden Soziotherapie innerhalb eines Zeitraumes von drei Jahren anerkannt werden.
Hinsichtlich der Qualifikation der Leistungserbringer werden die gleichen Anforderungen wie im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gestellt. Es können die jeweils von den Leistungserbringern mit der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbarten Sätze anerkannt werden. Diese können von dem Therapeuten direkt mit der PBeaKK abgerechnet werden. Bitte reichen Sie die ärztliche Verordnung zusammen mit dem soziotherapeutischen Betreuungsplan immer vorab zur Genehmigung bei der Postbeamtenkrankenkasse ein. Je Behandlungstag ist eine Zuzahlung von 10 % der Therapiekosten, mindestens 5,00 EUR und maximal 10,00 EUR, zu leisten. Diese zahlen Sie bitte direkt an den Therapeuten. Es gelten die Regelungen zur Belastungsgrenze.
Soziotherapie (HTML-Datei)
Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie (PDF-Datei, nicht barrierefrei)
Verordnung Soziotherapie und soziotherapeutischer Betreuungsplan (PDF-Datei, nicht barrierefrei)
Die pauschale Beihilfe in Todesfällen und das Sterbegeld werden seit dem 01.01.2004 nicht mehr gezahlt. Die Behandlungskosten bis zum Tode sind nach den allgemein geltenden Regelungen beihilfe- und erstattungsfähig. Nähere Informationen können Sie nachfolgender Broschüre entnehmen.
Unterstützung im Todesfall (HTML-Datei)
Die Aufwendungen für die Unterkunft bei einer notwendigen auswärtigen ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Behandlung können bis zu einem Höchstbetrag von 30,00 EUR pro Übernachtung anerkannt werden. Gleiches gilt für eine erforderliche Begleitperson. Die Voraussetzung ist grundsätzlich nur dann gegeben, wenn die Behandlung nicht am Wohnort oder in der Nähe des Wohnortes erfolgen kann und eine Übernachtung am Behandlungsort aufgrund der Entfernung erfolgen muss.
Aufwendungen für die Unterkunft bei ärztlich verordneten Heilmitteln in Einrichtungen der Behindertenhilfe sind auch anerkennungsfähig, wenn die dafür berechnete Pauschale einen Verpflegungsanteil enthält. Betten- und Platzfreihaltegebühren bei krankheitsbedingter Unterbrechung oder sonstiger Abwesenheit (bis zu 20 Tagen) können bis zur Höhe von 5,50 EUR täglich anerkannt werden.
Die Vorsorge umfasst die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern und Erwachsenen sowie Schutzimpfungen.
Bei Kindern erhalten Sie Leistungen für Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (U 1 bis U 9). Hierbei sollen Krankheiten, die eine körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes gefährden, erkannt bzw. ausgeschlossen werden. Außerdem erhalten Sie die Leistungen für die ergänzenden Früherkennungsuntersuchungen U10 (6 bis 7 Jahre) und U11(9 bis 10 Jahre). Schwerpunkte der Untersuchungen sind u.a. das Erkennen von Entwicklungsstörungen bzw. das Erkennen von Schulleistungsstörungen, Sozialisations- und Verhaltensstörungen.
Jugendliche haben Anspruch auf zwei Gesundheitsuntersuchungen:
Schwerpunkte der J1 sind u.a. die Erfassung des Impfstatus, Blutdruck, schulische Entwicklung, Gesundheitsverhalten und Motorik.
Schwerpunkte der J2 sind: Erkennen und Behandlungseinleitung von Pubertäts- und Sexualitätsstörungen, Haltungsstörungen, Diabetes-Vorsorge. Es wird dabei auch eine begleitende Beratung bei der Berufswahl angeboten.
Jedes zweite Jahr haben Frauen und Männer ab dem 35. Lebensjahr Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie des Diabetes mellitus.
Im Rahmen der Krebsvorsorge erhalten Sie Leistungen für eine Untersuchung jährlich zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Dies gilt bei Frauen von Beginn des 20. Lebensjahres und bei Männern von Beginn des 45. Lebensjahres an. Außerdem können Frauen und Männer ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre ein Hautkrebs-Screening vornehmen lassen.
Für die öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen erhalten Sie entsprechende Leistungen. Öffentlich empfohlen sind nachfolgende Standardimpfungen.
Säuglinge, Kinder und Jugendliche: Diphtherie, Haemophilus influenzae Typ b, Hepatitis B, Masern, Meningokokken, Mumps, Pertussis (Keuchhusten), Pneumokokken, Poliomyelitis (Kinderlähmung), Rotaviren, Röteln, Tetanus, Varizellen (Windpocken)
Mädchen und weibliche Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren: Humane Papillomaviren (HPV) – Gebärmutterhalskrebs
Personen über 60 Jahre: Pneumokokken
alle Altersgruppen: Influenza (Grippeschutzimpfung), Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) – Zeckenbiss
Indikationsimpfung für alle Altersgruppen: z. B. Hepatitis A bei Personen mit Hämophilie oder Krankheiten der Leber bzw. der Leberbeteiligung. Diese Impfung wird als Vorbereitung auf eine Reise nicht von der PBeaKK erstattet.
Die Überprüfung des Impfstatus ist in jedem Lebensalter sinnvoll.
Aufwendungen für die Nachholung von Impfungen und die Vervollständigung des Impfschutzes für Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr werden von uns erstattet.
Ebenfalls werden alle notwendigen Auffrischimpfungen, in jedem Lebensalter, wie z.B. Diphtherie und Tetanus alle 10 Jahre, von uns erstattet.
Es besteht kein Leistungsanspruch für Reiseschutzimpfungen.
Prophylaktische zahnärztliche Leistungen
Auch Ihre Zähne sollten Sie regelmäßig bei Ihrem Zahnarzt überprüfen lassen. Die Leistungen der PBeaKK zur zahnärztlichen Vorsorge können Sie nachfolgender Broschüre „zahnärztliche Vorsorgeleistungen“ entnehmen.
Die Aufwendungen für sogenannte Check Up`s, die nicht aufgrund einer regulären Gesundheitsuntersuchung und auf Verlangen des Patienten in Auftrag gegeben werden, sind von der Leistungspflicht ausgeschlossen. Diese Maßnahmen gehören in den Bereich der Eigenvorsorge und nicht zu den Leistungen unserer Krankenkasse.
Früherkennungsmaßnahmen und Schutzimpfungen (HTML-Datei)
Zahnärztliche Vorsorgeleistungen (HTML-Datei)
Um Selbstbehalte bei Material- und Laborkosten für Zahnersatz auf ein verträgliches Maß zu begrenzen, empfehlen wir den Abschluss unserer Zusatzversicherung Ergänzungsstufe für Beamte bzw. Ergänzungsstufe für Tarifkräfte.
Ohne Indikation können pro Kiefer die zahnärztlichen Leistungen nach den Gebührenziffern 9000ff. GOZ für 2 Implantate als beihilfe- und erstattungsfähig anerkannt werden. Bei einem implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer sind höchstens 4 Implantate je Kiefer beihilfe- und erstattungsfähig. Hierzu gehören auch die damit verbundenen weiteren zahntechnischen Leistungen. Bei der vorstehend genannten zahlenmäßigen Begrenzung der Implantate sind auch die vorhandenen Implantate, zu deren Aufwendungen Beihilfe oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden mit einzubeziehen.
Keine Begrenzung hinsichtlich der Anzahl der beihilfe- und erstattungsfähigen Implantate und der damit verbundenen weiteren zahntechnischen Leistungen besteht bei folgenden Indikationen:
bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in
bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie (Mundtrockenheit), insbesondere bei einer Tumorbehandlung,
bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (beispielsweise Spastiken).
Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach Abschnitt J der GOZ sind nur bei Vorliegen folgender Indikationen beihilfe- und erstattungsfähig:
Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nummern 7010 und 7020 GOZ,
umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Operationen oder
Voraussetzung für die Leistungsgewährung bei kieferorthopädischen Leistungen ist, dass die zu behandelnde Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und ein Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn durch die PBeaKK genehmigt wurde.
Die Altersbegrenzung gilt nicht
bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderlich machen (gemeint sind kieferchirurgische Leistungen aus Abschnitt L IX GOÄ und nicht Abschnitt D GOZ)
wenn nach Sachverständigengutachten (PBeaKK) bestätigt wird, dass
die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden können
Retentionsmaßnahmen sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfe- und erstattungsfähig. Reparaturmaßnahmen an den Retentionsgeräten fallen auch unter diese Regelung. Die Berechnung der Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bis zum 2,3 fachen Satz, mit Begründung bis zum 3,5 fachen Satz. Weitere Informationen zur kieferorthopädischen Behandlung entnehmen Sie bitte unserer Informationsbroschüre. Bei kieferorthopädischen Leistungen werden die berechnungsfähigen Material- und Laborkosten in voller Höhe übernommen.
Kieferorthopädische Behandlungen (HTML-Datei)
Zahnersatz (HTML-Datei)
Gebührenordnung für Zahnärzte (HTML-Datei)
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References: § 22
 § 22
 § 22
 § 22
 § 24
 § 42
 § 140
 § 24
 § 42
 § 30
 § 119
 § 30
 § 30
 § 41
 §111
 § 134