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SOCIETA DELLA SALUTE AMIATA GROSSETANA - PDF
SOCIETA DELLA SALUTE AMIATA GROSSETANA
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1 SOCIETA DELLA SALUTE AMIATA GROSSETANA CASTELDELPIANO SEGGIANO CINIGIANO ARCIDOSSO SANTAFIORA ROCCALBEGNA CASTELL AZZARA SEMPRONIANO PIANO INTEGRATO DI SALUTE
2 Indice Introduzione al PIS..pag 5 Il contesto istituzionale e normativo..6 - Le norme..6 - Gli strumenti di programmazione in materia di salute.7 - Il nuovo strumento locale di programmazione integrata..8 Struttura e contenuti del PIS 9 - Il processo di costruzione.9 Gli Attori I comuni 10 - L Azienda U.S.L 10 - La comunità montana 10 - La Provincia L Arpat La Partecipazione.11 Area anziani e Territorio 13 - Stato di salute 13 - Tipologia servizi offerti 14 - Proposte/soluzioni.19 - Progetto: Riorganizzazione Assistenza Domiciliare.21 - PO5: Interventi di Assistenza Domiciliare in favore di anziani non autosufficienti o al limite della autosufficienza.25 - PO6: Servizio Residenziale e Diurno in favore della popolazione anziana in area montana presso la Residenza Sociale e Centro diurno Rosselli di Castell Azzara.28 - PO7: Integrazione retta Anziani PO8: Telesoccorso e Teleassistenza PO9: Bando per l assegnazione di contributi economici per Nuclei familiari con presenza di non autosufficienti Progetto per l attuazione e l organizzazione di un modello di Unità di Cure Primarie (UCP) Progetto: Implementazione Assistenza Domiciliare nell area Montana Amiata Grossetana 43 - Progetto: Assistenza Domiciliare territoriale. Sperimentazione di un modello organizzativo per l assistenza all utente affetto da disturbi della sfera cognitiva come da del. G.R.T. 402/
3 - Progetto: Adeguamento tecnologico per attività di Screening e diagnostica precoce dei tumori ad alta incidenza nell area montana dell Amiata Grossetana 48 - Progetto per ristrutturazione ambulatorio distrettuale sede di Roccalbegna.49 - Progetto: Realizzazione Modulo Alzheimer presso A.S.P. Vegni Progetto: Sorveglianza attiva alla persona fragile: interventi per la promozione alla salute nel periodo invernale Progetto: Punto Unico di Accesso PO1: Miglioramento della qualità della vita: la famiglia PO16: Segretariato Sociale e Servizio Sociale Professionale Reti Sociali a Sostegno del Welfare locale...66 Gli stili di Vita Situazione Attuale.74 - Criticità.74 - Proposte 74 - Progetto Alimentazione, benessere,stile di vita nei bambini 75 - Progetto: il Dono e il Benessere...77 Lavoro e salute.79 - Il contesto produttivo 79 - Il Fenomeno infortunistico e delle malattie professionali 80 - Rilevazione dati infortuni Progetto ASL Osservatorio infortuni L azione di prevenzione Gli accertamenti sanitari per i lavoratori Le necessità di intervento, cura e riabilitazione a seguito di infortuni.85 Immigrazione 87 - Popolazione Straniera Residente al 31/12/ Gli immigrati e la Nazionalità Servizi disponibili sul territorio.89 - Bisogni di salute / criticità.89 - Proposte/ soluzioni 89 - PO14: Dall esclusione all integrazione: Interventi sociali volti a favorire l integrazione degli immigrati nella Comunità Locale...91 Integrazione ospedale-territorio.95 - Progetto: realizzazione elisuperficie Progetto: riqualificazione dei servizi territoriali le Cure Intermedie
4 Disabilità Tipologia Servizi offerti Punti deboli/ criticità Proposte/soluzioni PO10: Interventi per i disabili-aiuto alla persona PO11: Integrazioni retta disabili PO12: Servizi semiresidenziali per disabili nel Centro Diurno l Aquilone e lo Scoiattolo PO13: Inserimenti socio-terapeutici in ambito lavorativo Progetto incremento percorsi assistenziali e riabilitativi a favore di soggetti diversamente abili presso il centro diurno l Aquilone.122 Area della salute mentale Adulti Stato di salute Tipologia dei servizi offerti Strutture esistenti nel territorio Criticità Proposte / Soluzioni..127 Disagio Giovanile Stato di salute Tipologia dei servizi garantiti Punti deboli/criticità Proposte- soluzioni Progetto di ricerca-intervento sul disagio giovanile (3-18 aa) Area delle dipendenze Servizi sul territorio Criticità Proposte Progetto Prevenzione delle Tossicodipendenze nelle Scuole Medie Superiori PO15: Interventi finalizzati alla Prevenzione da Dipendenza degli adolescenti e dei giovani 142 Area Materno-Infantile Tipologia servizi offerti Criticità Proposte PO2: Interventi per i minori: migliorare la qualità della vita dei minori PO3: Comunità a dimensione familiare il Cerchio PO4: Servizio Affidi..156 Elenco progetti operativi.160 Budget virtuale
5 INTRODUZIONE AL PIS Il Piano Integrato di Salute elaborato dalla Giunta della Società della Salute Amiata Grossetana per l importanza che riveste, si configura come il piano regolatore dei servizi sociali e socio sanitari territoriali della nostra zona. Oltre che a recepire le indicazioni del Piano Sanitario Regionale, per tutto ciò che attiene al governo dei servizi territoriali e sociali di zona, è volontà della Giunta sottolineare alcune linee di indirizzo che siano un punto di riferimento della programmazione operativa. Nel Piano Sanitario Regionale si mette in chiara evidenza un concetto di salute a più ampio raggio di azione, nel quale il benessere fisico, mentale e sociale concorrono in egual misura alla costruzione di uno stato di salute che non è certo circoscritto alla semplice malattia o infermità. Da questa nuova visione della salute scaturisce la necessità per ognuno di noi di sviluppare una sempre maggiore capacità a soddisfare i propri bisogni anche nel sapersi adattare a nuove situazioni. Individuare quindi nuove strategie per la salute, implica una profonda analisi di tutto ciò che concorre a determinare la qualità della vita. E indubbio infatti che si viva meglio e ci si ammali di meno in presenza di un contesto sociale e ambientale favorevole. Per ottenere questi risultati devono conseguentemente concorrere alla tutela della salute una serie di politiche pubbliche, sociali, culturali, formative, del lavoro etc., che influenzano nel loro insieme il benessere psico-fisico delle persone. Per una corretta programmazione diventa determinante quindi collegare le azioni programmate in campo sociale e sanitario con i settori dello sviluppo locale,con il mondo della scuola e con i processi di pianificazione urbanistica e ambientale. Sono questi i convincimenti da cui nasce la sperimentazione della Società della Salute, attribuendo agli Enti territoriali una precisa responsabilità di governo del sistema socio-sanitario territoriale, e non certo rilegando il coinvolgimento ad un ulteriore livello decisionale in un contesto peraltro dove già è presente un elevato riparto di competenze.compito di una corretta programmazione è quello di condurre azioni mirate a ridurre qualsiasi disuguaglianza nei processi orientati alla salute, sia che siano determinati dal reddito, dall occupazione, dal livello di istruzione, o dall appartenenza a fasce deboli della società. Le politiche di prevenzione e promozione, devono perciò essere progettate e condotte in modo da intervenire sulle categorie di popolazione più fragili, per non creare un ampliamento delle disparità già esistenti.l individuazione di percorsi assistenziali integrati tra i diversi soggetti pubblici e privati operanti nella territorio e tra ospedale e territorio dovranno concorrere a sostenere azioni coordinate e individuare percorsi assistenziali unificati, in una ottica di Integrazione che dovrà essere il fondamento del PIS. Il sostegno ai nuclei familiari, non solo quale pilastro del nostro modello di Welfare ma soprattutto per la mission di ruolo educativo e di sostegno rispetto ai propri membri, è un obiettivo prioritario della nostra S.d.S. Se tale nucleo perdesse la funzione di punto di riferimento per i propri componenti, sarebbe messa in discussione la stessa natura pubblica del servizio sanitario e sociale. E quindi indispensabile sostenerli nelle varie fasi di evoluzione e cambiamento, ordinarie o patologiche, tenendo presente l indebolimento dei valori etici e solidali di riferimento e l aumento sensibile di nuclei mono-parentali e senza prole. Una buona programmazione sulle tematiche giovanili, un sostegno reale ai nuclei in cui sono presenti disabili, anziani non autosufficienti,malati gravi ed una rete solidale a sostegno di quelle famiglie composte da anziani soli, concorreranno alla realizzazione degli obiettivi. Per il raggiungimento degli obiettivi sarà necessario promuovere azioni mirate al mantenimento dell offerta di salute utilizzando l innovazione e il recupero di efficienza. Il sistema sanitario destina gran parte delle risorse disponibili in attività e servizi di cura, ma va tenuto presente che il mantenimento di un buon stato di salute è determinato anche da comportamenti e stili di vita sani e corretti, pertanto per una corretta educazione alla salute dovranno essere investite risorse in modo adeguato.per mantenere l universalità del sistema, applicando livelli equi di compartecipazione, occorre approntare metodi e strategie di governo che garantiscano l appropriatezza ed il controllo delle prestazioni erogate, effettuando le giuste scelte in termini di costi-benefici. Sarà nostro compito indirizzare le energie verso criteri di razionalizzazione ed efficienza, tenendo da una parte in considerazione i reali bisogni dell utenza, ma avendo ben presente, quale obiettivo prioritario, una allocazione delle risorse efficace, ragionevole e sostenibile. E necessario quindi, in una società in continua evoluzione come la nostra, monitorare costantemente i modelli organizzativi di cui di volta in volta ci dotiamo Il Presidente 5
6 IL CONTESTO ISTITUZIONALE E NORMATIVO Le norme Il Piano Sanitario Regionale afferma che il sistema socio-sanitario a carattere universalistico, nella sua generalità, sta andando incontro a sfide legate alla sostenibilità economica a causa di: 1. Amento dei consumi sanitari, dovuto principalmente al progressivo invecchiamento della popolazione e all incremento di malattie croniche 2. Tendenza a medicalizzare tutte le problematiche di salute, che potrebbero trovare migliori risposte in altri ambiti di intervento 3. Uso crescente di tecnologie sempre più avanzate e onerose nella pratica medica sia diagnostica che terapeutica. La Regione Toscana, alla luce di tali valutazioni, ha sviluppato un impostazione di modello che vede da una parte il rafforzamento di logiche di razionalità economica, con il rafforzamento dei Consorzi di Area Vasta, e dall altra lo sviluppo di processi di governo locale attraverso l attribuzione alle zone socio-sanitarie di un ruolo e di una maggiore responsabilità nella programmazione dei servizi. Ed è in questo contesto che si inseriscono le Società della Salute con i Piani Integrati di Salute, attraverso i quali potranno essere sviluppate efficaci politiche integrate per la salute, non affidate soltanto al sistema sanitario, ma affrontando il sistema salute-benessere nella sua interezza e nelle sue risorse fondamentali : la pace, l istruzione, l alimentazione, il reddito economico, un ecosistema stabile, le risorse sostenibili, la giustizia sociale e l'equità. Il percorso di avvio dei Piani Integrati di Salute si inserisce nel seguente quadro normativo: La L.R. 24 Febbraio 2005 n. 40 Disciplina del Servizio Sanitario Regionale prevede all articolo 21 che: Comma 1. Il piano integrato di salute, di seguito denominato PIS, è lo strumento partecipato di programmazione integrata delle politiche sociali e sanitarie a livello di zona distretto, che si coordina, attraverso i suoi progetti, con gli strumenti di programmazione e d indirizzo locali e con gli strumenti amministrativi di competenza dei comuni nei settori che incidono sulle condizioni di benessere della popolazione. Comma 2. Nel caso di sperimentazione della Società della Salute di cui all articolo 65, il PIS costituisce lo strumento unico di programmazione socio-sanitaria di zona-distretto. Comma 5. L avvio del processo di realizzazione del PIS è determinato da un atto deliberativo dell articolazione zonale della conferenza dei sindaci che sancisce l accordo in merito con l azienda unità sanitaria locale; l accordo ha ad oggetto, in particolare, le risorse rese disponibili dagli enti locali e dalle aziende sanitarie; queste ultime quantificano tali risorse con riferimento al documento economico di cui all articolo 120, comma 2. Comma 7. Il PIS è approvato dalla articolazione zonale della conferenza dei sindaci; nel caso di sperimentazione delle Società delle salute, la competenza all avvio del processo e all approvazione del PIS è attribuita all organo di governo della medesima. Parallelamente la L.R 24 Febbraio 2005 n. 41 Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale, nell art 36 sostiene ed incentiva forme innovative di gestione unitaria dei servizi sociali e sanitari denominate Società della Salute e, all art 29 ribadisce che nel caso di sperimentazione delle società della salute, di cui all articolo 65 della LR 40/2005, il piano integrato di salute costituisce lo strumento unico di programmazione locale della zona-distretto. La deliberazione della Giunta Regionale n. 682 del 12 Luglio 2004, in cui vengono individuati, tra gli elementi necessari del Piano Integrato di Salute, l adozione di un Profilo di Salute e l individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità del territorio, attraverso gli strumenti della partecipazione, ovvero l Immagine di Salute. 6
7 La deliberazione 827 dell 8 Agosto 2005 della Regione Toscana sulla identificazione di percorsi di avvio del Piano Integrato di Salute che riassume i fattori indispensabili per l avvio del processo e più in particolare: a. il principio di gradualità in ordine alla scelta di obiettivi di salute iniziali da sviluppare e potenziare nel tempo, con la finalità di promuovere la salute attraverso la programmazione di politiche settoriali integrate, secondo la disciplina recata dall articolo 6 della richiamata L.R. 40/2005; b. Gli elementi minimali costitutivi del PIS; c. I raccordi con gli altri strumenti di programmazione locale nelle materie sanitarie e sociali territoriali, nonché con gli atti di programmazione esecutiva degli enti locali. Sulla base di tali linee guida regionali, la Giunta della Società della Salute Amiata Grossetana, con deliberazione n. 19 del 18/10/2006 ha approvato gli indirizzi per la predisposizione del PIS, con cui si è avviata la fase di costruzione del medesimo. L atto di avvio, in coerenza con le indicazioni regionali e gli atti costitutivi della Società della Salute, contiene in particolare il percorso ed il metodo di lavoro scelto dalla zona Amiata Grossetana per la costruzione del PIS nonché le modalità di coinvolgimento e partecipazione dei soggetti istituzionali e sociali presenti nel territorio, dei rappresentanti della società civile locale, degli operatori e dei MMG e PLS. Una volta definiti in tutti i loro aspetti i programmi di cui si compone il Piano, il presente documento unitario, in quanto atto fondamentale, deve essere sottoposto agli organismi di partecipazione del consorzio prima della sua approvazione definitiva da parte della Giunta. Gli strumenti di programmazione in materia di salute In materia di tutela della salute gli strumenti di programmazione in cui si inserisce il PIS sono articolati su due livelli: regionale e locale. Livello regionale: Il programma regionale di sviluppo Il Piano Sanitario Regionale (PSR), in raccordo con il Piano Sanitario Nazionale ed i relativi strumenti di attuazione (art. 18 LR 40/ 05) Il Piano Integrato Sociale Regionale (PISR), in raccordo con il Piano Sanitario Regionale (art. 27. LR 41/ 05) L Art. 18 comma 4 della L.R. 40/ 05 afferma che: La Regione opera per la progressiva unificazione delle disposizioni del PSR e del PISR, individuando le procedure per il coordinamento delle politiche socio-sanitarie con quelle degli altri settori regionali al fine di perseguire le politiche di cui all articolo 6 ; così come l Art. 26 comma 2 LR 41/ 05 cita: La programmazione regionale e zonale del sistema integrato di interventi e servizi sociali è attuata secondo i principi dell integrazione con gli atti di programmazione sanitaria e del coordinamento con quelli delle altre materie di cui all art.3, comma 2, lettera b (politiche abitative, dei trasporti, dell educazione, dell istruzione, della formazione professionale e del lavoro, culturali, ambientali ed urbanistiche, dello sport e del tempo libero, della ricerca), nonché con tutti gli altri interventi finalizzati al benessere della persona ed alla prevenzione delle condizioni di disagio sociale. Livello locale: I Piano Integrati di Salute (PIS) I Piano attuativi delle aziende sanitarie locali (PAL), articolati in programmi di attività per zonadistretto I Piani Attuativi delle Aziende Ospedaliere-Universitarie (PAO) I piani di zona (PdZ) 7
8 Il PIS, di cui all art. 21 della LR 40/ 05 è lo strumento con il quale sono integrate le politiche sociali di ambito zonale con le politiche sanitarie a livello di zona-distretto (art.29 comma 3 LR 41/ 05). Il Piano Attuativo Locale (PAL) è lo strumento di programmazione con il quale le Aziende Unità Sanitarie Locali programmano le attività da svolgere recependo, per le attività sanitarie e socio-sanitarie territoriali, il PIS di zona-distretto (art. 22 comma 5 LR 40/ 05). Il Piano di zona (PdZ) è lo strumento della programmazione locale del sistema integrato ed è elaborato tenendo conto delle indicazioni e degli obiettivi contenuti nel Piano Integrato Sociale Regionale (art. 29 comma 1 LR 41/ 05). Il nuovo strumento locale di programmazione integrata Il Piano Integrato di Salute (PIS) rappresenta dunque il nuovo strumento locale di programmazione integrata a livello della zona-distretto e per le Società della Salute, espressione delle funzioni di governo delle stesse. Ha durata triennale e si attua attraverso programmi operativi annuali che ne possono anche costituire aggiornamento. Il PIS, una volta approvato, vincola per la sua realizzazione i successivi atti di programmazione dei soci afferenti il Consorzio della Società della Salute. Il PIS è quindi lo strumento e il luogo centrale dove sono elaborate azioni di miglioramento per realizzare una strategia globale della salute per tutti. La vera novità dei Piani Integrati di Salute è rappresentata proprio dal fatto che tutte le Istituzioni che potenzialmente hanno un ruolo nella promozione della salute, sono chiamate ad impegnarsi su un percorso comune e, per questo, dovranno trovare strumenti, modalità e linguaggi condivisi. Un ruolo molto importante può essere giocato anche dai cittadini che hanno la possibilità di partecipare a questo percorso sia come singoli che in forme associate: essi possono dare, infatti, un contributo essenziale nel mettere in luce i bisogni di salute della popolazione e, non da ultimo, adottando comportamenti che tutelano la salute propria ed altrui, astenendosi dall uso di sostanze che minacciano la salute (fumo di tabacco, sostanze alcoliche e tossiche, sostanze stupefacenti; adottando una sana alimentazione in famiglia, praticando una costante attività fisica, ecc.; aiutando i più deboli, i portatori di disabilità, i malati, interessandosi degli emarginati). Al fine di conferire al PIS l efficacia necessaria, è indispensabile attuare la più ampia concertazione interistituzionale tra i diversi attori del sistema, con riferimento al potenziale impatto che le loro decisioni assumono sulla salute della Comunità: è importante dunque promuovere la massima partecipazione, informazione e decisione delle comunità locali ai processi decisionali che possono efficacemente realizzarsi potenziando l integrazione settoriale anche attraverso il coordinamento delle risorse professionali, strumentali e finanziarie. 8
9 STRUTTURA E CONTENUTI DEL PIS Secondo la delibera della Giunta regionale 827/2005 per le zone che sperimentano la Società della Salute, il PIS anche se in fase di avvio e di sviluppo graduale, deve contenere come elementi minimali costitutivi almeno i seguenti componenti: definizione di un primo Profilo di Salute; individuazione delle risorse complessive (Comuni,Comunità Montana,Regione e ASL) costituenti il budget di riferimento per questa fase della programmazione; individuazione dei problemi, dei bisogni e delle opportunità, attraverso gli strumenti della partecipazione; scelta delle priorità; definizione delle azioni; stesura dei programmi. Il PIS basa la sua efficacia su una conoscenza adeguata della realtà sociale, sanitaria, ambientale della zona, espressa dal Profilo di salute che, attraverso un processo graduale di valutazione delle evidenze epidemiologiche, dei problemi diffusamente percepiti o espressi da gruppi specifici di popolazione nel confronto tra i soggetti istituzionali ed i soggetti della partecipazione, si trasforma in una Immagine di salute. Dalla selezione e gerarchizzazione dei problemi e delle opportunità contenute nell Immagine di salute si decidono le azioni di intervento e per ciascuna azione si definiscono poi uno o più progetti con obiettivi misurabili. Attuazione e valutazione dei risultati chiudono il ciclo programmatorio del PIS. In coerenza alle indicazioni degli atti di programmazione regionali, la Giunta della Società della Salute Amiata Grossetana, con delibera n.19 del 18/10/2006 ha approvato l Atto di indirizzo per la costruzione del Piano Integrato di Salute. Il processo di costruzione Il percorso compiuto per la predisposizione del PIS comprese le strategie e gli obiettivi impongono una visione schematica e riassuntiva che permette una lettura integrata di quanto destinato ad incidere sui diversi determinanti che influiscono sulla salute e sul benessere della popolazione dell Amiata Grossetana L esperienza fin ora maturata ci permette di : - migliorare le conoscenze sui fenomeni che devono essere affrontati - mettere in risalto le cause che determinano disuguaglianze di salute; - evidenziare e riassumere le azioni per migliorare la situazione esistente. L obiettivo è di offrire molteplici possibilità di utilizzo: favorire l adozione di politiche e di interventi atti a migliorare la salute dei cittadini interessati dai diversi fenomeni evidenziati; facilitare l individuazione di priorità su cui destinare ulteriori risorse; migliorare il coordinamento dei soggetti che intervengono facilitando le sinergie tra essi ed evitando inutili sovrapposizioni; stimolare la partecipazione di quanti interessati a proporre azioni che siano dirette a raggiungere gli obiettivi programmati; descrivere quanto programmato fornendo un quadro di riferimento su cui basare le verifiche di raggiungimento degli obiettivi prefissati. L obiettivo prioritario resta comunque quello di socializzare, con uno strumento facilmente leggibile ed utilizzabile; per questo, la definizione della realizzazione del PIS è stata condivisa con le associazioni del volontariato del terzo settore e di rappresentanza dei cittadini in modo da creare, fin dall inizio, una relazione diretta con il territorio. Tutto ciò ha determinato un primo importante momento di confronto, per la presentazione della Società della Salute, delle sue finalità e delle modalità per raggiungerle, illustrando l ipotesi di un percorso per la costruzione del PIS. 9
10 Gli attori Gli attori coinvolti a vario titolo nel percorso di costruzione e attuazione del Piano Integrato di Salute dell Amiata Grossetana sono: I Comuni I Comuni di Arcidosso,Castel del Piano, Castell Azzara, Cinigiano, Roccalbegna, Santa Fiora, egiano e Semproniano costituiscono, insieme alla Azienda USL 9 e alla Comunità Montana Amiata Grossetano, gli attori principali della Società della Salute Amiata Grossetana. Oltre alle competenze nelle attività sociali territoriali, che confluiscono nell ambito d all urbanistica, all ambiente, alla cultura, allo sport, alla casa, alla istruzio el Consorzio, ai Comuni fanno capo le competenze relative ne, alle attività commerciali, alla mobilità, alla polizia urbana ecc. La quasi totalità delle politiche che influiscono sulla salute ed il benessere della popolazione prevedono un elemento unificante nel livello comunale come elemento di programmazione locale, le varie politiche trovano quindi il centro propulsore e unificatore nei Comuni. La Società della Salute quindi, attraverso il Piano Integrato di Salute, promuove la contaminazione degli strumenti di programmazione a livello comunale, attraverso modalità di lavoro che coordinano le diverse competenze. L Azienda USL L Azienda USL 9 è l altro attore fondamentale della Società della Salute Amiata Grossetana. Oltre alle attività sanitarie territoriali che confluiscono nel campo del Consorzio, alla USL fanno capo le competenze relative alla prevenzione ed alla assistenza ospedaliera. La Società della Salute concorda con il Dipartimento di Prevenzione dell Azienda Unità Sanitaria Locale le modalità di integrazione delle attività del Dipartimento con il Piano Integrato di Salute, sulla base delle priorità individuate. La Società della Salute, nell esercitare la funzione di governo della domanda complessivamente espressa dal territorio, è chiamata a collegarsi alle attività sanitarie, e socio-sanitarie non realizzate direttamente. In particolare provvede a definire, in riferimento agli obiettivi della propria programmazione e nel rispetto dei parametri e dei criteri definiti dalla programmazione regionale e locale (appropriatezza, linee guida, percorsi assistenziali), accordi con i presidi ospedalieri di riferimento finalizzati a: - assicurare la continuità dei percorsi assistenziali; - assicurare volumi e tipologie di prestazioni, in regime di ricovero e ambulatoriale, necessarie per il fabbisogno della zona; La Società della Salute, inoltre, al fine di monitorare e governare l andamento della domanda e dell offerta dei servizi, provvede a stipulare accordi con i soggetti prescrittori ed erogatori delle prestazioni sanitarie e sociali (MMG, PLS, farmacie, Terzo Settore). La Comunità Montana La Comunità Montana terzo attore determinante della Società della Salute Amiata Grossetana gestisce su delega dei comuni tutte le attività Sociali del territorio oltre che tutte le materie di propria competenza, attinenti, in particolare, lo sviluppo economico, la valorizzazione delle risorse ambientali, la difesa del suolo e la protezione dell ambiente. In questa ottica di promozione di uno sviluppo armonioso e globale del territorio, la Comunità Montana può dare un contributo importante nella programmazione di politiche per il benessere della collettività. La Provincia La provincia di Grosseto è coinvolta, su materie di propria competenza (lavoro, occupazione, sviluppo economico, viabilità, trasporti, formazione professionale e politiche sociali) e mette a disposizione l Osservatorio Provinciale delle Politiche Sociali per la rilevazione dei bisogni di salute. 10
11 E da approfondire il tema della interrelazione fra i livelli di pianificazione provinciale sulle tematiche di impatto per i determinanti di salute e pertanto si intende attivare specifici accordi su tali materie. La Provincia ha attuato interventi nella formazione e integrazione lavorativa ai soggetti svantaggiati dando un input determinante per interventi di carattere sociale come l istituzione dello sportello per immigrati e la costituzione del fondo per la non autosufficienza degli anziani. L Arpat Nel quadro degli obiettivi di salute assumono particolare importanza quelli relativi alle azioni nei confronti dei determinanti ambientali. Per il raggiungimento di tali obiettivi è indispensabile il coinvolgimento degli Enti Istituzionali Territoriali compreso il Dipartimento di Prevenzione della ASL. E per questo che la SdS intende promuovere accordi con l Arpat per le attività di prevenzione e controllo sulla tutela della salute della collettività, per l informazione, educazione e formazione in campo ambientale sulle tematiche di interesse per la salute. La partecipazione La Società della Salute Amiata Grossetana ha cercato e continuerà a favorire e promuovere la partecipazione attiva dei cittadini nei processi decisionali allo scopo di fornire risposte più efficaci ai bisogni e ai diritti delle persone e della comunità locale. Le linee di indirizzo regionali e lo Statuto della Società della Salute designano infatti due organismi di partecipazione, la Consulta del Terzo Settore e il Comitato di Partecipazione, che permettono al mondo dell associazionismo e a tutto il terzo settore di condividere le linee delle azioni pubbliche in campo socio-sanitario e integrare la pianificazione locale con le esperienze e le progettualità del tessuto associativo. Consulta del Terzo Settore L Articolo 35 dello Statuto della SdS prevede: 1. Nell ambito dei principi fissati dal Piano Sanitario Regionale,la SdS favorisce e valorizza la massima partecipazione delle Organizzazioni di Volontariato e del Terzo Settore operanti nel proprio territorio e coinvolti, a vario titolo, nel campo dell assistenza socio-sanitaria. 2. A tal fine, il Consorzio istituisce sentiti i soggetti interessati una apposita Consulta garantendo la più ampia partecipazione delle associazioni e delle istituzioni presenti in maniera rilevante nel territorio. 3. La Consulta partecipa alla definizione del Piano Integrato di Salute, nell ambito degli indirizzi impartiti dalla Giunta: essa è chiamata a fornire parere o a formulare specifiche proposte prima dell approvazione del PIS 4. La partecipazione alla predisposizione del PIS non comporta né esclude il coinvolgimento nel PIS stesso, in qualità di erogatori di prestazioni e servizi, delle organizzazioni presenti nella Consulta. Comitato di Partecipazione In base all Articolo 36 dello Statuto: 1. Il Consorzio costituisce un organismo di partecipazione e consultazione denominato Comita di Partecipazione composto da 7 membri nominati dalla Giunta tra i rappresentanti della Comunità locale, espressione di soggetti della società rappresentativi dell utenza, dell associazionismo di tutela, purchè non siano erogatori di prestazioni. 2. Il Comitato elegge al proprio interno un Presidente con il compito di convocare le riunioni del Comitato. 3. Il Comitato, in particolare: - Elabora e presenta alla Giunta proposte per la predisposizione degli atti di Programmazione e di governo generale di sua competenza; - Esprime pareri sulla qualità e quantità delle prestazioni erogate e sulla relativa rispondenza tra queste ed i bisogni dell utenza, sull efficacia delle informazioni fornite agli utenti, sul grado di integrazione socio-sanitaria dei servizi resi e su ogni altra 11
12 tematica attinente al rispetto dei diritti dei cittadini e alla loro dignità. In tale ambito esprime parere obbligatorio sia sulla bozza del PIS che sullo schema di relazione annuale della SdS predisposti dal Direttore. Detti pareri potranno anche contenere indicazioni e proposte di integrazione e modifica di tali documenti, nonché la proposta di specifici progetti. La giunta, qualora si discosti dal parere espresso dal Comitato di Partecipazione, deve darne idonea motivazione nell atto di approvazione; - Accede ai dati statistici di natura epidemiologica e di attività che costituiscono il quadro di riferimento degli interventi sanitari e sociali della zona distretto e, su tali elementi, può richiedere specifiche analisi e approfondimenti al Direttore della SdS; - Redige, anche formulando specifiche osservazioni e proposte, un proprio rapporto annuale sulla effettiva attuazione del PIS e sullo stato dei servizi locali, che trasmette agli organi di amministrazione della SdS, alle istituzioni coinvolte e alle organizzazioni sindacali. 12
13 AREA ANZIANI e TERRITORIO I dati esposti nel Profilo di Salute, aggiornati al , evidenziano nel territorio della SdS Amiata Grossetana una costante crescita di popolazione anziana, trend riconfermato anche nell analisi della situazione demografica rilevata al dove risultano residenti: anziani con 65 anni di età e oltre pari al 14,31% della popolazione totale con 75 anni e oltre pari al 17,27% della popolazione totale Quindi complessivamente risiedono anziani con 65 anni di età ed oltre pari al 31,59% della popolazione totale la più elevata a livello Aziendale e Regionale. Il processo di invecchiamento demografico, conseguenza di una sensibile diminuizione della propensione a fare figli e di un costante aumento della sopravvivenza in tutte le classi di età sta incrementando nella popolazione il contingente anziani,soprattutto donne, considerata la loro maggiore longevità. La quota giovani sotto i 15 anni va lentamente riducendosi essendo stata di nell anno 2004 e di 1797 nell anno Il tasso di natalità (x 1.000) si attesta al valore di 5,89 contro la media aziendale di 7,60, mentre il tasso di mortalità( x 1.000) è di 19,75 contro una media Aziendale di 12,67 L indice di vecchiaia, che permette un confronto immediato fra i due contingenti, è decisamente aumentato raggiungendo in alcune realtà del nostro territorio valori notevolmente significativi come nel Comune di Castell Azzara di 653,85 contro una media di ASL di 222,48 Il fatto che nel territorio della S.d.S. sia presente una quantità considerevole di popolazione anziana incide sull indice di dipendenza economica che indica il carico che grava sulla popolazione attiva per il mantenimento di quella inattiva intendendo per questa ultima popolazione di età inferiore ai 15 anni e superiore ai 64 anni. Gli anziani che abitano nella campagna devono affidarsi alla disponibilità dei vicini o a momenti occasionali per soddisfare le proprie esigenze.(assistenza domiciliare di prossimità-rapporti di buon vicinato) quindi costretti a trascorrere la maggior parte del loro tempo nella loro abitazione ed in condizioni di solitudine. Correlato all aumento di età è l incremento della disabilità e non autosufficienza con conseguente aumento dei bisogni assistenziali. Da ciò deriva una appropriata valutazione e una idonea programmazione che tenga conto della disponibilità di servizi idonei e di ausilio alle famiglie al fine di razionalizzare ricoveri in RSA, ospedalizzazioni improprie o peggio ancora abbandono assistenziale. Le proiezioni demografiche indicano anche per i prossimi anni un continuo incremento di questo tipo di popolazione con gravi conseguenze in termini economici e socio-sanitari. Tale problematica rappresenta quindi una priorità della programmazione sociale e sanitaria del territorio. Stato di salute Negli ultimi anni abbiamo assistito tuttavia ad un cambiamento della domanda rispetto alla risposta istituzionale. In particolare si registra un incremento della domanda da parte di anziani non autosufficienti, che presenta caratteri diversi sia in termini di quantità che di qualità. Si assiste al ricorso da parte dei privati a soluzioni autonome per il mantenimento al proprio domicilio (v. presenza di personale retribuito, badanti ) ma anche ad un lieve incremento della domanda di ingresso presso residenze protette. Una prima esperienza di servizio semiresidenziale di centro diurno sta rispondendo positivamente ai bisogni assistenziali di persone anziane prevalentemente non autosufficienti. 13
14 L associazionismo privato è presente in alcune realtà con interventi integrativi particolarmente presso i servizi residenziali e semiresidenziali ed all interno del presidio ospedaliero. Anche se la rete di servizi è abbastanza ampia è necessaria una programmazione più capillare e diversificata, visto l ampio bacino di utenza, per limitare la tendenza all istituzionalizzazione tenendo conto della minore disponibilità di risorse economiche pubbliche. Naturalmente la particolare struttura della popolazione vecchia come quella del territorio dell Amiata Grossetana richiede un notevole e predominante impegno dei servizi sanitari e sociali con particolare attenzione alle donne sole che spesso si trovano in precarie condizioni economiche e quindi più bisognose di interventi assistenziali. Tipologia servizi offerti SERVIZI TERRITORIALI Servizi domiciliari -Assistenza domiciliare: il servizio è presente in ogni comune della zona anche se con incidenze diverse; vengono erogate prestazioni sanitarie, mediche, infermieristiche, riabilitative ed interventi di aiuto alla persona erogati mediante affidamento a cooperative di Servizi Sociali e con personale del profilo sanitario messo a disposizione dalla A.S.L. 9 e dalla Comunità Montana. -Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Il servizio erogato al domicilio da una equipe multidisciplinare, costituita dai Medici di Medicina Generale,dagli Infermieri Professionali del Distretto, da Fisioterapisti convenzionati e dal Servizio Sociale integrato con operatori ASL e Comunità Montana, prevede la presa in carico di pazienti con bisogni assistenziali complessi che necessitano di un piano integrato di intervento. -Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) Assistenza attivata dai MMG nei confronti di quei pazienti non deambulanti con le forme previste dagli accordi collettivi Nazionali e Regionali per i medici di M.M.G. -Assistenza Infermieristica Domiciliare (AID) Comprende l effettuazione di prestazioni occasionali, ripetute, semplici e complesse e quindi dal semplice prelievo venoso del sangue, dalla somministrazione alla terapia orale, sottocutanea, intramuscolare a medicazioni complesse di ulcere cutanee, gestione accessi venosi, porter, terapia e.v. e nutrizione parenterale. -Assistenza domiciliare Sociale Il servizio ha lo scopo prevenire e limitare le cause che limitano l autonomia della persona favorendo la permanenza nel proprio ambiente di vita. L assistenza domiciliare prevede una serie di prestazioni assistenziali programmate come ad esempio: Cura alla persona nelle sue funzioni quotidiane Aiuto all anziano nell accudimento dell ambiente domestico dove vive Aiuto alla persona per disbrigo pratiche, acquisti generi alimentari Trasporto in strutture sanitarie per attività riabilitative, visite mediche, specialistiche Sostegno al ruolo assistenziale autonomo delle famiglie Servizio mensa: questo servizio, integrativo del servizio domiciliare, è assicurato nei comuni di Castell Azzara, Cinigiano e Semproniano mediante affidamento a cooperative di servizi e presenta modalità organizzative diverse. Nel comune di Castell Azzara i pasti vengono consumati presso la 14
15 Residenza Assistita Rosselli e, alternativamente, consegnati a domicilio. Nel comune di Cinigiano vengono consegnati a domicilio direttamente dalla cooperativa mentre, nel comune di Semproniano sono consumati presso i locali della Casa Albergo o ritirati dagli stessi utenti. Servizi per Anziani fragili -Sorveglianza attiva in periodici critici (periodo invernale) Servizio rivolto agli anziani ultrasettantacinquenni che vivono soli od in particolari condizioni di disagio. La sorveglianza si realizza tramite monitoraggio telefonico costante e tramite l attivazione di servizi di supporto e presidi di emergenza. -Telesoccorso e teleassistenza Riveste un ruolo determinante per assicurare le condizioni di sicurezza ed autonomia degli anziani fragili o non autosufficienti che vivono nel proprio domicilio. -centri anziani del privato-sociale dislocati in maniera omogenea sull intero territorio per soddisfare in modo adeguato il bisogno di socializzazione degli anziani autosufficienti. -Soluzioni abitative non protette per anziani autosufficienti -Affido familiare Servizi Ambulatoriali -Attività Specialistica ambulatoriale -Assistenza infermieristica ambulatoriale Servizi per la socializzazione e tempo libero -Attività ricreative sociali e culturali ( progetti ricreativi, studio..) -Centri di aggregazione sociale -vacanze estive L incremento della popolazione anziana ha modificato la possibilità di utilizzo di risorse pubbliche nell ambito della prevenzione primaria, spostandole su quella secondaria. In particolare per quanto attiene ad iniziative di svago, vacanza, tempo libero, le stesse sono autogestite dalla stessa popolazione anziana attraverso una rete di centri sociali distribuiti capillarmente su quasi tutto il territorio. Queste realtà gestite dal privato sociale, trovano supporti e sostegno nelle amministrazioni locali con modalità diversificate.in collaborazione con il centro territoriale per l educazione permanente, vengono realizzate iniziative di carattere culturale o iniziative collegate alle tradizioni locali. Contributi economici Servizi di integrazione retta anziani autosufficienti e non: sono previsti interventi di integrazioni di rette di ricovero per anziani autosufficienti e non ricoverati in strutture di ospitalità. Per questi ultimi l intervento di parte sociale si unisce all intervento previsto nelle strutture convenzionate quale quota sanitaria sostenuta dalla ASL. 15
16 Servizi Semiresidenziali I centri diurni offrono servizi alternativi all istituzionalizzazione residenziale rivolti a quei soggetti che per il livello di autonomia e/o per la presenza di supporto familiare sono in grado di mantenere la permanenza presso proprio domicilio ma che durante le ore diurne hanno bisogno di un forte e qualificato e continuativo punto di riferimento assistenziale socio-sanitario.le strutture presenti nel territorio della SdS sono: Residenza Sociale Assistita e centro diurno Rosselli : La residenza, con sede nel Comune di Castell Azzara, è ubicata al piano terra di uno stabile dove hanno sede i servizi socio sanitari della ASL. Nello stesso piano funziona un attività diurna con un servizio mensa ed inoltre il servizio residenziale assicura le prestazioni alberghiere, generali, di aiuto alla persona e di socializzazione. Sia la residenza che il centro diurno sono gestiti con personale dipendente ASL e mediante apposita convenzione con cooperativa. Centro diurno per ANZIANI INSIEME PER Castel Del Piano: Rivolto ad anziani prevalentemente non autosufficienti ed in condizioni di disagio familiare.vengono assicurate prestazioni assistenziali e sanitarie con la finalità del mantenimento della persona al proprio domicilio sostenendo le potenzialità personali e, se presente, sollevando il nucleo familiare convivente Nell anno 2005 è stato frequentato da 16 utenti provenienti dai Comuni limitrofi. Servizi residenziali Nel territorio della SdS sono presenti n 5 residenze per anziani di cui 2 ospitano autosufficienti e 3 strutture miste in grado di accogliere auto e non autosufficienti. La disponibilità di posti residenziali è di n 202 di cui 122 per autosufficienti e n 80 per non autosufficienti. Azienda Pubblica Servizi alla Persona G. Vegni Castel Del Piano Struttura che accoglie n 60 ospiti di cui 38 non autosufficienti e 22 autosufficienti. RSA ( residenze sanitarie assistite) Casa Albergo per Anziani Semproniano Struttura che accoglie n 57 ospiti di cui 32 non autosufficienti e 25 autosufficienti. Al ospiti inseriti n 56 di cui 16 maschi e 40 femmine. La suddivisione in base all età è la seguente : AUTOSUFFICIENTI- n 1 ospite di età inferiore o uguale a 64 anni n 1 ospiti di età compresa tra anni e 26 con età uguale o superiore a 75 anni NON AUTOSUFFICIENTI- N 2 ospiti di età inferiore o uguale a 64 anni n 01 ospiti di età compresa tra anni e 25 con età uguale o superiore a 75 RA ( residenze assistite ) R.A. Rosselli Castell Azzara Struttura che accoglie 7 ospiti Al ospiti inseriti n 7 di cui 3 maschi e 4 femmine. La suddivisione in base all età è la seguente n 2 ospiti di età compresa tra anni e 5 con età superiore a 75 anni 16
17 Centro Residenziale Padre Agostino da Montefeltro Arcidosso Struttura che accoglie n 52 ospiti di cui n 42 autosufficienti e n 10 non autosufficienti Al ospiti inseriti n 49 di cui maschi 9 e 40 femmine di cui: AUTOSUFFICIENTI n 6 con età compresa tra 65 e 74 anni e 34 di età compresa tra 75 anni ed oltre NON AUTOSUFFICIENTI n 3 con età compresa tra 65 e 74 anni e 6 di età compresa tra 75 anni ed oltre Centro Residenziale G. Valeri Santa Fiora Struttura che accoglie n 26 autosufficenti Al ospiti inseriti n 26 di cui 10 Maschi e 16 Femmine La suddivisione degli ospiti in base all età è la seguente Minore od uguale a 64 anni n 1 ospite, ospiti di età compresa tra 65 e 74 n 1; età uguale o maggiore di 75 anni n 25 ospiti. STRUTTURA UBICAZIONE A.S.P. G. Vegni Via IV Novembre Castel del Piano Padre Agostino da Montefeltro Via degli Olmi Arcidosso Residenza Rosselli Via Marconi n 1 Castell Azzara Istituto Povere Figlie Sacre Stimmate Casa di Riposo G. Valeri P.zza Circonvallazione n 15 Santa Fiora Casa Albergo Per Anziani Via dei Perseveranti Semproniano Tipologia struttura Residenza Sanitaria Assistenziale Centro residenziale Centro residenziale Residenza Sanitaria Assistenziale Residenza Sociale Assistita Centro residenziale Residenza Sanitaria Assistenziale Totale Numero posti Autorizzati Totale n posti per non autosufficienti Autosuff Non autosuff Convenzionati Non convenzionati Centro residenziale Totali I posti convenzionati per i quali l Azienda USL 9 eroga la quota capitaria ( ex L.R. 20/80 ) per le prestazioni socio-sanitarie assicurate ai non autosuffcienti sono complessivamente 62. L accesso a detti posti avviene a seguito della valutazione della non autosufficienza da parte della commissione 17
18 Distrettuale e previa stesura del piano assistenziale. Nell anno 2005 sono state effettuate n 67 nuove valutazioni e tra queste 42 persone sono state riconosciute non autosufficienti.per quanto attiene lo stato di salute n 21 anziani di cui n 4 maschi e 17 femmine, sul totale riconosciuto di non autosufficienti ( 42 ), risultano affetti da demenza senile e Alzheimer. I nuovi inserimenti nei posti convenzionati sono stati, nell anno in corso, n 28 di cui 3 temporanei. Ospedale di Comunità E attivo un posto letto di comunità presso la RSA Casa Albergo per Anziani nel Comune di Semproniano. Gli utenti che hanno usufruito dal al sono stati n 11 per un totale di 289 giornate di degenza; gli stessi utenti sono residenti in vari comuni del territorio di competenza della SdS. Ospedalizzazione L Ospedale, presente nel territorio della SdS, rappresenta un valido e consolidato punto di riferimento Nel 2002 è stato redatto un protocollo operativo per agevolare il processo di integrazione tra sociale e sanitario in ambito ospedaliero e per facilitare i rapporti e le integrazioni con i servizi socio-sanitari ed assistenziali del territorio, sostenendo la continuità del percorso assistenziale dell anziano Punti deboli: criticità evidenziate Il servizio di assistenza domiciliare risulta essere efficiente ed efficace rispetto all obiettivo di permettere all anziano di rimanere all interno del proprio domicilio; tuttavia la risposta fornita non sembra sufficiente a coprire il bisogno espresso a causa dell elevata incidenza della popolazione anziana e della limitatezza delle risorse. Altra criticità è una insufficiente coordinazione nell intervento integrato fra le varie figure coinvolte sia nella fase di programmazione che di attuazione congiunta e contestuale all intervento. Una parziale attività di rilevazione e valutazione del bisogno complesso viene effettuata dall UVG/UVM (Unità di Valutazione Geriatria/Multidimensionale ) che ha il compito di analizzare il quadro sociale e sanitario di riferimento dell anziano, cercando di dare la maggiore appropriatezza alla risposta ai bisogni assistenziali. Il sistema attuale presenta delle criticità legate alla scarsità di risorse che si evidenzia con una eccessiva durata dei tempi di attesa per l inserimento in RSA a fronte di una effettiva e provata gravità socio sanitaria dei richiedenti. La lista di attesa per i non autosufficienti in attesa di ammissione in R.S.A. è pari a n 39 utenti, inoltre è necessario segnalare l assenza di posti riservati a condizioni di urgenza socio-sanitaria. Non sono state effettuate indagini abitative-ambientali-culturali che aiutino a chiarire il contesto con cui si crea e si sviluppa il bisogno assistenziale; il MMG potrebbe costituire per questo un costante punto di riferimento ad esempio mediante l' attivazione e l' aggiornamento di una cartella geriatrica, possibilmente su supporto condiviso e utilizzabile in vari ambiti secondo le necessità; ciò agevolerebbe il monitoraggio del soggetto ultrasessantacinquenne ai fini di una rilevazione precoce e appropriata dei bisogni e l eventuale prevenzione della non autosufficienza. Relativamente all assistenza ai malati Alzheimer e/o con decadimento cognitivo si evidenzia: - mancanza di idonei servizi di trasporto; - presenza di barriere architettoniche sia in edifici pubblici che nell ambiente urbano in generale; - insufficienza dei servizi domiciliari e di strutture semiresidenziali e residenziali. - mancanza di un servizio di mediazione/ formazione del personale di assistenza privato. - carenza di strutture alternative alla residenzialità (funzioni di sollievo, centri diurni, ricoveri temporanei, ospedale di comunità, cure intermedie. 18
19 - necessità di percorsi di continuità ospedale territorio sia per i pazienti che al proprio domicilio presentano problematiche non più gestibili adeguatamente, sia per quelli in dimissione dalle strutture ospedaliere che per la complessità del quadro clinico non possono essere assistiti a domicilio - necessità di punti unici di accesso per la attivazione delle procedure volte ad ottenere prestazioni sociali e sanitarie in tempi certi, quindi maggiore territorializzazione dei servizi - Presenza di figure non qualificate in ambito familiare ( badanti ) - Carenza di personale che si occupa di igiene e dell' assistenza diretta alla persona. Trasporti sociali Carenze significative di un sistema di trasporti adeguati e fruibili in grado di soddisfare le esigenze di anziani con limitata autonomia Integrazione ospedale territorio - problematiche/incidenza dimissioni precoci in caso di non autosufficienza - Problematiche raccordo Ospedale Territorio- MMG per passaggio in cura - Problematiche relative all attivazione tempestiva dell assistenza domiciliare sociale post- dimissione - Problematiche accessibilità strutture Ospedaliere in fase di preospedalizzazione e di ricovero PROPOSTE/ SOLUZIONI -Attivazione posti in RSA riservati a situazioni di emergenza -Attivazione /implementazione di strutture residenziali intermedie per ricoveri temporanei e dimissioni precoci: ospedale di comunità, hospice- cure intermedie -Stesura protocolli operativi con l Ospedale di riferimento per il ricovero e la dimissione programmata -Realizzazione modulo Alzheimer -Ridefinire la ricettività residenziale complessiva che tenga conto delle reali necessità quindi aumento dei posti per non autosufficienti -Definizione modelli organizzativi innovativi di gestione della medicina generale attraverso l attivazione dell Unità di Cure Primarie -Potenziamento assistenza domiciliare: 1) sociale integrata sia in forma diretta che in forma indiretta 2) di tipo infermieristico in particolare per malati terminali 3) per malati di Alzheimer o con decadimenti cognitivi 4) per riabilitazione domiciliare 5) Servizi di teleassistenza, telecare 6) Integrazione con terzo settore e volontariato 7) Integrazione servizi attraverso procedure condivise, percorsi assistenziali, gruppi di lavoro interdisciplinali, cartella unica, protocolli e procedure condivise tra i vari servizi. -Implementazione Servizi di prossimità sociale I servizi di prossimità si inseriscono nella rete dei servizi sia pubblici che privati (in particolare nell'ambito dell'associazionismo), quale ampliamento dell'assistenza domiciliare, un aiuto non professionale, inteso come "rapporto di buon vicinato", che nella struttura sociale del nostro territorio non è difficile instaurare. 19
20 Istituzione di punti di ascolto Atti alla intercettazione delle situazioni di disagio, interventi diversi ma complementari al servizio istituzionale-formale con l'obiettivo di ampliare quest'ultimo e di moltiplicare le risorse del territorio a sostegno della costruzione di una rete intelligente e solidale. Teleassistenza Si rende necessario dare un forte impulso allo sviluppo ed al potenziamento del servizio già esistente, sfruttando le potenzialità offerte dalle nuove tecnologie della comunicazione, al fine di raggiungere livelli adeguati nel monitoraggio programmato delle condizioni psicofisiche, nella risposta alle richieste di aiuto e segnalazioni di emergenza. In tale contesto è auspicabile l attivazione di servizi quali il teleconforto ( contatto audio video) e la telemedicina ( sorveglianza medica) 20

References: articolo 21
 articolo 65
 articolo 120
 articolo 65
 articolo 6
 Art. 18
 articolo 6
 Art. 26
 art.3
 art. 21
 Articolo 35
 Articolo 36