Source: https://www.otevrenezdravotnictvi.cz/novinky/schvalov%C3%A1n%C3%AD-l%C3%A9k%C5%AF-p%C5%99es-paragraf-16-chyb%C3%AD-jednotn%C3%A1-pravidla.html
Timestamp: 2019-05-23 10:05:45+00:00

Document:
Schvalování léků přes paragraf 16 chybí jednotná pravidla - OTEVŘENÉ ZDRAVOTNICTVÍ
Schvalování léků přes paragraf 16 chybí jednotná pravidla
6. Květen 2019 - novinky
Účastníci pacientského semináře na téma mimořádné úhrady léků přes §16, který se konal 25.4. 2019 se shodli, že proces schvalování nemá jasná pravidla a zdravotní pojišťovny k němu přistupují rozdílně. Může tak docházet k diskriminaci pacientů, kteří se složitě domáhají svého práva.
Největší problémy §16:
Nejasný výklad pravidel a kritérií
Rozdílné přístupy zdravotních pojišťoven (nerovný přístup?)
Nejednotný proces („správní řízení jen někde“)
Administrativní náročnost pro lékaře
Lékaři často motivováni poskytovateli nenabízet pacientům drahá řešení
Financování – náklady ponechány v existujícím rozpočtu pro centrové léky s nejasnými pravidly v navyšování financí poskytovatelům
Paragraf 16 upravuje tzv. individuální a mimořádnou úhradu dosud nehrazené zdravotní péče.
V současné době se tak děje na základě žádosti pacienta a za podmínky, že to je výjimečná situace a jediná možnost léčby v případě, že:
• léku nebyla stanovena úhrada (výrobce nepožádal o úhradu či proces na SÚKLu ještě nebyl dokončen)
• vysoce inovativní lék (tzv. VILP) ztratil dočasnou úhradu a nová nebyla stanovena
• lék má přiznanou úhradu v jiných indikacích a za jiných podmínek.
Souhlas o úhradě je vázán na rozhodnutí revizního lékaře dané pojišťovny, případné odvolání pak řeší vedení této zdravotní pojišťovny.
Na semináři, který spolupořádali OnkoUnie, Průvodce pacienta a iHETA se byla prezentována analýza přístupu jednotlivých zdravotních pojišťoven. Pomocí žádostí prostřednictvím §16 byly osloveny jednotlivé pojišťovny s dotazem na jejich statistiky schvalování 8 nákladných léků v roce 2018. Výsledky analýzy ukázaly, že u těchto léků VZP schválila jen 35,3% žádostí, ZPMV 74,3% a ostatní pojišťovny více než 95%. Existují tak velké rozdíly mezi jednotlivými pojišťovnami, pro které neexistuje jiné vysvětlení než rozdílný přístup a ochota tyto žádosti schvalovat.
Zástupci pacientských organizací se snažili identifikovat největší problémy schvalování zdravotních služeb přes §16 (viz. Box), které spočívají také v obtížně pozici pacienta v odvolacím procesu. Pacienti se často musí domáhat úhrady prostřednictvím soudních sporů.
Ministerstvo zdravotnictví sice přichází s procesní novelou §16, která ale má určité nedostatky a neřeší některé klíčové problémy, jako například otázku financování schválených žádostí nad rámec rozpočtů nemocnic nebo problém ovlivňování svobodného rozhodování lékaře ekonomickými zájmy nemocnice.
Analýza schvalování ZP na §16
Zdravotní pojištění Mimořádné úhrady §16

References: §16
 §16
 §16
 §16
 §16
 §16
 §16