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Timestamp: 2018-05-24 17:12:16+00:00

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Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la faringitis aguda estreptocócica en niños
Esta revisión debería citarse como: Saleh Altamimi, Adli Khalil, Khalid A Khalaiwi, Ruth Milner, Martin V Pusic, Mohammed A Al Othman. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la faringitis aguda estreptocócica en niños (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD004872. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
El dolor de garganta es a uno de los síntomas más frecuentes que deben tratar los médicos de atención sanitaria primaria (Nandi 2001) y la causa bacteriana más común es el estreptococo beta hemolítico de grupo A (SBHGA). El 50% de los casos son niños entre los cinco y 15 años de edad (Bisno 1997). Aunque los pacientes se recuperan sin antibióticos, a veces se recomienda el tratamiento para acelerar la resolución clínica, prevenir las secuelas supurativas y reducir la incidencia de la fiebre reumática y la glomerulonefritis (Bisno 1997). La fiebre reumática es una enfermedad sistémica que afecta al tejido conjuntivo periarterial y puede ocurrir después de una infección faríngea estreptocócica de grupo A sin tratar. Se cree que es causada por la reactividad cruzada de anticuerpos y conduce a la pancarditis (inflamación de los tejidos del corazón). La cardiopatía reumática crónica conduce a cambios anatómicos cardinales de la válvula incluido el engrosamiento de las valvas, la fusión comisural y el acortamiento y engrosamiento de los cordones tendinosos (Kumar 2008).
Se ha mostrado que muchos antibióticos son efectivos para el tratamiento de la faringitis SBHGA, incluida la penicilina y sus congenéricos (como la ampicilina, la amoxicilina y las penicilinas semisintéticas) así como muchas cefalosporinas, macrólidos y clindamicina (Bisno 1997). A menudo se elige la penicilina debido a su eficacia comprobada, seguridad, espectro reducido y bajo coste. Aún se recomienda la penicilina oral durante diez días como tratamiento estándar, debido a la antigua inquietud de máxima protección contra la fiebre reumática aguda (el motivo principal y original del uso de antibióticos para la faringitis). Sin embargo, se ha demostrado que un tratamiento de más corta duración con antibióticos más nuevos, como las cefalosporinas, tiene una eficacia similar y tiene la ventaja de reducir a los organismos que producen beta lactamasa y una vida media más larga, como con la azitromicina. La incorporación de tratamientos potencialmente más costosos en la era de la reforma de la asistencia sanitaria debe tener en cuenta la realidad del comportamiento del paciente y el precio del tratamiento infructuoso o incompleto.
Un ciclo de antibióticos de diez días tiene un cumplimiento variable por parte del paciente (Cohen 1996), posiblemente porque la mejoría sintomática a menudo se logra dentro de las 24 a 48 horas de comenzar el tratamiento. La motivación del paciente (o de los padres) para completar los diez días de duración del tratamiento con penicilina recomendados disminuye rápidamente después de los dos o tres días. Un mayor cumplimiento resulta en mayor comodidad para los pacientes (Cohen 1996); y en la reducción de la tasa de fracaso (Adam 2000a; Tack 1997), complicationes (Tack 1997), los retornos al médico (Adam 2000a); y el coste global (Adam 2000a; Cohen 1996; Tack 1997).
Resumir las pruebas relacionadas al efecto del tratamiento de dos a seis días de antibióticos orales para tratar a los niños con faringitis estreptocócica aguda, en comparación con un ciclo de diez días de penicilina oral, en cuanto a la duración de los síntomas (fiebre y dolor de garganta), erradicación del organismo y tasas de recurrencia y complicaciones (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis posestreptocócica aguda). Se consideraron las diferencias de los efectos secundarios informados, por ejemplo diarrea, infecciones por levadura, descompostura gastrointestinal (GI) y erupción cutánea.
Sólo ensayos controlados aleatorios (ECAs).
Niños (1 a 18 años) con faringitis estreptocócica aguda documentada, en base a una prueba rápida de antígenos positiva o cultivo de hisopados faríngeos positivos con SBHGA, realizados en el servicio de urgencias o el consultorio de médico (médico general, pediatra u otorrinolaringólogo). Se excluyeron los estudios sobre los portadores de SBHGA y los estudios que utilizaban otras herramientas que no fueran la prueba rápida de antígenos o el cultivo de hisopados faríngeos para documentar la faringitis SBHGA.
Tratamiento de corta duración (dos a seis días) con antibióticos orales versus un control de diez días con penicilina oral (es decir, la duración estándar recomendada de tratamiento). Por lo tanto, se excluyeron los estudios que comparaban un tratamiento con antibióticos de corta duración con otro tratamiento de diez días con antibióticos que no fueran penicilina. Se seleccionó el tratamiento de diez días con penicilina como control, ya que sigue siendo la atención estándar recomendada debido a su eficacia comprobada, el espectro reducido y el bajo coste.
El número de días hasta la resolución de la fiebre y el dolor de garganta.
El fracaso inicial del tratamiento clínico, definido como dolor de garganta persistente, fiebre o ambos en las dos primeras semanas después de la finalización del tratamiento con antibióticos.
La recurrencia clínica tardía, definido como recurrencia del dolor de garganta, la fiebre o ambos después de la resolución inicial, después las dos semanas inmediatamente posteriores a la finalización del tratamiento con antibióticos.
El fracaso inicial del tratamiento bacteriológico, definido como persistencia de la misma cepa de SBHGA en las dos primeras semanas después de la finalización del tratamiento con antibióticos.
La recurrencia bacteriológica tardía, definida como recurrencia de la misma cepa de SBHGA después de la resolución de inicial, después de las dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento con antibióticos.
Complicaciones supurativas y no supurativas.
Diferencias en los efectos secundarios informados, por ejemplo diarrea, infecciones por levadura, descompostura GI y erupción cutánea.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en la Cochrane Library (2007, número 4) que contiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (Cochrane Acute Respiratory Infections Group); en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); MEDLINE (1966 hasta octubre, semana 5, 2007); OLDMEDLINE (1950 hasta diciembre 1965); y en EMBASE (enero 1990 hasta noviembre 2007).
El filtro de búsqueda descrito por Dickersin (Dickersin 1994) se combinó con la estrategia de búsqueda en MEDLINE mencionada a continuación para identificar los ECA. Este filtro se adaptó para las búsquedas en otras bases de datos.
1 exp PHARYNGITIS/
2 pharyngitis.mp.
3 exp NASOPHARYNGITIS/
4 nasopharyngitis.mp.
5 TONSILLITIS/
6 tonsillitis.mp.
7 sore throat$.mp.
9 exp Streptococcal Infections/
10 Streptococc$.mp.
12 exp Anti-Bacterial Agents/
13 antibiotic$.mp.
14 or/12-13
15 8 and 11 and 14
No hubo restricciones de idiomas o de publicación. Además de identificar los ensayos clínicos relevantes, se identificaron otras revisiones (sistemáticas y narrativas) o metanálisis referidos a este tema (Thornton 2000). Se comprobó la bibliografía de ECAs publicados, se pidió información acerca de los ensayos a los expertos y se estableció contacto con las compañías farmacéuticas. Se buscó en los resúmenes de actas de congresos, en ISI Web of Science, the System for Information on Grey Literature in Europe (SIGLE) y el índice de las actas de congresos de la British Library. También se buscó en www.clinicaltrials.gov, Computer Retrieval of Information on Scientific Projects (CRISP), META y el Glaxo Wellcome Register de ensayos clínicos por estudios en curso o no publicados.
Dos revisores (KK, AK) realizaron la exploración inicial de forma independiente mediante títulos y resúmenes de todas las citas recuperadas y aplicaron los criterios de inclusión. Ambos revisores documentaron las razones de la exclusión de estudios. Se recuperaron los títulos de los ensayos completos que se pensó que podían satisfacer los criterios de selección. Se evaluó la calidad de los ensayos que satisfacían los criterios de inclusión de la revisión (Chalmers 1981; Egger 2001; Meade 1997). Se midió el acuerdo de los evaluadores mediante las estadísticas kappa. Las diferencias se resolvieron mediante consenso.
Cuando un estudio tenía más de dos brazos de tratamiento, se dividió el estudio en dos o más estudios en el que cada uno que comparaba una intervención contra el control (p.ej. Cohen 2002a; Cohen 2002b). Dos revisores (KK, AK) recopilaron y compararon de forma independiente los siguientes datos mediante un formulario para obtención de datos estandarizado (las diferencias se resolvieron por consenso):
Número de participantes, edad, raza y sexo.
Tipo de antibiótico, dosis, programa y duración del seguimiento.
La duración de la fiebre y el dolor de garganta, el fracaso del tratamiento clínico, el fracaso del tratamiento bacteriológico, la tasa de recurrencia, la tasa de complicaciones, incluida la glomerulonefritis y la fiebre reumática aguda y las complicaciones supurativas como la otitis media aguda, la sinusitis y el absceso periamigdalino.
Presencia y tipo.
Dos revisores (MA, RM), cegados al nombre del autor y de la revista, evaluaron de forma independiente la calidad del ensayo, mediante dos escalas de calificación - Jadad (Jadad 1996) y el instrumento de evaluación de ensayos, según la siguiente lista de control:
1. Método de asignación al tratamiento.
a) Se describió el método de la asignación al azar cegado correcto, Ó se declaró el método de doble ciego aleatorio Y se documentó la similitud de los grupos.
b) Se declaró el cegamiento y la asignación al azar pero no se describió el método O la técnica era sospechosa (p.ej. asignación mediante la extracción de un sobre).
c) Se mencionó la asignación al azar pero no se describió y el investigador no estuvo cegado.
d) No se mencionó la asignación al azar.
2. Control de sesgo de selección después de la asignación al tratamiento.
a) Análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis) Y seguimiento.
b) Análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis) Y menos del 15% de pérdidas durante el seguimiento.
c) Análisis por tratamiento recibido solamente O ninguna mención de los retiros.
d) Análisis por tratamiento recibido Y ninguna mención de los retiros O más del 15% de pérdidas durante el seguimiento / retiros / exclusiones posteriores a la asignación al azar.
3. Cegamiento
a) Cegamiento del evaluador de resultados Y del paciente y el cuidador.
b) Cegamiento del evaluador del paciente O del paciente y del cuidador.
c) No hubo cegamiento
4. Evaluación de resultados (si el cegamiento no fue posible).
a) Todos los participantes tuvieron una evaluación estandarizada.
b) No hubo una evaluación estandarizada o no se mencionó.
Se evaluó la concordancia mediante la estadística Kappa.
Se expresaron los datos continuos como diferencias medias (DM) y se calculó una DM general. Se expresaron los datos dicotómicos como un odds ratio (OR). Se probó la heterogeneidad mediante la puntuación Z, la estadística Ji2 y la prueba I2. Se examinó el sesgo de publicación y los efectos pequeños del estudio mediante el gráfico en embudo (funnel plot).
Dos autores de la revisión buscaron ensayos relevantes de forma independiente. (La búsqueda electrónica de KK produjo 915 citas, y la de AK 917). Después que la exploración inicial de títulos y resúmenes, 98 ensayos resultaron preliminarmente aptos en la lista de KK y 115 en la lista de AK, lo que calificó como un acuerdo justo de asignaciones entre observadores (kappa = 0,61). Después del consenso, se acordó una lista combinada inicial de 97 estudios aptos y se recuperaron los estudios completos. De las listas de referencias de estos estudios, se identificaron y recuperaron diez citas más. No se encontró ningún ensayo adicional en las revisiones sistemáticas relevantes o en el contacto con los expertos y las compañías farmacéuticas. Se encontró un resumen de un ensayo no publicado apto, presentado en una reunión científica. Sin embargo, no se obtuvieron datos de ese estudio por parte del investigador principal.
Se evaluó más profundamente la inclusión de los 107 estudios recuperados. Entre estos, 85 fueron excluidos, lo que dejó 21 ensayos clínicos publicados aptos. Se excluyó un estudio adicional (Adam 2000b) dado que era una republicación de parte de los datos publicados en un estudio más amplio (Adam 2000a), que está incluido en la revisión.
Veinte ECAs cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incluidos en la revisión. Estos ensayos investigaron un total de 13 102 casos de infecciones de faringe SBHGA (amigdalitis, faringitis, faringoamigdalitis). La mayoría de los estudios eran recientes (1994 a 2004), en cuyo período las tasas de complicaciones graves (especialmente fiebre reumática aguda) eran menos comunes que antes. La edad de los participantes varió de 1 a 18 años, con excepción de un estudio que incluyó participantes de hasta 25 años. Todos los estudios reclutaron participantes con signos y síntomas de faringoamigdalitis y prueba rápida de antígeno SBHGA positiva de hisopado faríngeo. El antibiótico de intervención más común era la azitromicina (n = 6). Otros antibióticos de intervención fueron la cefuroxima (n = 3), la eritromicina (n = 2), la claritromicina (n = 3), la cefixima (n = 1), la amoxacilina (n = 1), la amoxacilina/el clavulanato (n = 2), la penicilina V (n = 1), el cefprozil (n = 1), la cefpodoxima (n = 1), el jasomycin (cefoperazona + sulbactam) (n = 1), el cefdinir (n = 1), el ceftibutin (n = 1) y el loracarbef (n = 1).
Se excluyeron 85 ensayos por las siguientes razones:
El estudio no era un ensayo clínico aleatorio (revisión, observación, o cohorte de intervención) (n = 16).
Los participantes del estudio eran exclusiva o predominantemente adultos, sin análisis de subgrupo de niños (n = 17).
La intervención de antibióticos duró diez días (n = 46).
El antibiótico de control no era penicilina (n = 1). O la penicilina se administró durante menos de diez días (n = 2).
El diagnóstico sólo se hizo con datos clínicos (no se tomaron cultivos o antígenos) (n = 3).
Dos autores, que estaban cegados al nombre del autor y de la revista, evaluaron la calidad metodológica. (MA, RM). Tasaron de forma independiente los documentos mediante dos escalas de calificación - Jadad (Jadad 1996) y el instrumento de evaluación de ensayos siguiendo la lista de verificación a continuación:
a) Se describió el método de la asignación al azar cegado correcto, Ó se declaró el método aleatorio de doble ciego Y se documentó la similitud de los grupos.
Análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis) Y menos del 15% de pérdidas durante el seguimiento.
Después de la primera revisión con el sistema de calificación de Jadad, el consenso entre los dos evaluadores fue pobre. Después de discutir la interpretación de cada punto, el consenso mejoró a 0,81 (error estándar (EE) 0,126). Antes de evaluar los estudios con el segundo sistema de calificación, la discusión de cada tema resultó en un consenso absoluto entre los revisores. En términos generales, la puntuación Jadad media fue de 2,33 de cada 5 (Tabla 1 ). Todos los estudios revelaron la asignación aleatoria, por los criterios de inclusión. Sin embargo, el método a menudo no fue descrito o fue inapropiado. Todos los estudios se analizaron por el tratamiento recibido y no análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis) y todos los estudios mencionaron los retiros. Sólo tres estudios fueron cegados (O'Doherty 1996a; Pichichero1994; Tack 1997). Todos los estudios tuvieron una evaluación estandarizada.Ver Tabla 1
La medida de resultado primaria fue el tiempo transcurrido hasta la resolución de la fiebre, ya que es el principal síntoma de presentación y el síntoma más común de preocupación para los padres. Esta medida se informó sólo en dos estudios. (Aujard 1995; Kafetzis 2004). Ambos estudios favorecieron al grupo de corta duración. En el primer estudio, el grupo de corta duración tuvo una media de duración de la fiebre de 2,04 días en comparación con 2,38 días en el grupo de duración estándar, mientras que en el segundo estudio las duraciones fueron de 2,82 días y 3,1 días, respectivamente (DM -0,30; IC del 95%: -0,45 a -0,14).
El dolor de garganta es una complicación de la faringitis que comúnmente causa malestar en los pacientes y puede causar dificultad al beber. El tiempo transcurrido hasta la resolución del dolor de garganta sólo se informó en un estudio (Aujard 1995). La media de la duración del dolor de garganta fue de 2,19 días (DE 0,81) en el grupo de tratamiento de corta duración y de 2,69 días (DE 1,13) en el grupo de tratamiento de duración estándar (DM 0,50 día; IC del 95%: -0,78 a -0,22 días).
Fracaso inicial del tratamiento clínico
Todos los estudios incluidos excepto Milatovic (Milatovic 1991) informaron el riesgo de fracaso inicial del tratamiento clínico (uno a diez días después de finalizado el antibiótico), pero sólo dos estudios (Aujard 1995; Kafetzis 2004) dieron detalles acerca de signos y síntomas clínicos específicos. El grupo de tratamiento de corta duración mostró un riesgo menor de fracaso inicial del tratamiento clínico (OR 0,80; IC del 95%: 0,67 a 0,94).
Recurrencia clínica tardía
Trece estudios evaluaron el riesgo de recurrencia clínica tardía. La mayoría de los estudios realizaron un seguimiento de cuatro semanas después de la finalización del tratamiento, con un rango de dos semanas a un año en un estudio. El riesgo de recurrencia clínica tardía no fue estadísticamente diferente entre los grupos de corta duración y duración estándar (OR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,08).
Fracaso inicial del tratamiento bacteriológico
La erradicación bacteriana es importante para reducir las perspectivas de recurrencia y complicaciones del SBHGA, especialmente la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis. Todos los estudios incluidos evaluaron el riesgo de fracaso inicial del tratamiento bacteriológico (uno a diez días). No hubo diferencias significativas en la incidencia del fracaso inicial del tratamiento bacteriológico entre los grupos de corta duración y duración estándar (OR 1,08, IC del 95%, 0,97 a 1,20).
Recurrencia bacteriológica tardía
Todos los estudios evaluaron el riesgo de la recurrencia bacteriológica tardía (cuatro a seis semanas). El riesgo de la recurrencia bacteriológica tardía fue significativamente peor en los grupos de tratamiento de corta duración (OR 1,31; IC del 95%: 1,16 a 1,48). Sin embargo, al eliminar los estudios de azitromicina de dosis baja (10 mg/kg), que fueron peores que otros regímenes de corta duración (OR 3,62; IC del 95%: 2,66 a 4,92), los dos grupos de tratamiento ya no fueron estadísticamente diferente (OR 1,06; IC del 95%: 0,92 a 1,22).
Todos los estudios excepto tres (Adam 2000a; Gerber 1987; Milatovic 1991)informaron efectos secundarios. Se vieron más efectos secundarios en el grupo de tratamiento de corta duración (OR 1,85; IC del 95%: 1,55 a 2,21). Todos los efectos secundarios fueron de leve a moderado y autolimitados. La mayoría de los eventos incluyeron al sistema gastrointestinal (diarrea, vómitos y dolor abdominal) en ambos grupos de tratamiento.
Cinco estudios informaron el cumplimiento del paciente del tratamiento de estudio (Adam 1996; Aujard 1995; Cohen 1996; Cohen 2002a; Cohen 2002b; McCarty 2000). El incumplimiento se redujo en el grupo de tratamiento de corta duración (OR -0,21 días, IC del 95%: -0,16 a 0,29).
Sólo tres estudios informaron complicaciones posteriores a la faringitis SBHGA. En el primero estudio (Adam 2000a) cinco de 4 482 participantes con un período de seguimiento de 12 meses contrajeron complicaciones. En el grupo de tratamiento de corta duración tres participantes contrajeron fiebre reumática aguda y uno contrajo glomerulonefritis. En el grupo de tratamiento de duración estándar un paciente contrajo glomerulonefritis.
El segundo estudio (Schaad 2002) dos participantes en el grupo de tratamiento de corta duración contrajeron proteinuria o glomerulonefritis y seis participantes en el grupo de tratamiento de duración estándar contrajeron proteinuria o glomerulonefritis o artritis reactiva. Estos resultados, en el segundo estudio, desaparecieron sin tratamiento en un período de una a tres semanas.
En el tercer estudio (Scholz 2004) un paciente del grupo de tratamiento de duración estándar contrajo glomerulonefritis.
En general, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de complicaciones (OR 0.53, IC del 95%; 0,17 a 1,64).
Debido al número limitado de ensayos que evaluaron el mismo fármaco para el tratamiento corto se centró la atención en el efecto general. Sin embargo, se ha incluido en las cifras de análisis el efecto por fármaco de cuatro subgrupos de estudios basados en el tipo de antibiótico de corta duración utilizado: azitromicina 10 mg/kg, azitromicina 20 mg/kg, claritromicina y cefuroxima.
Efecto pequeño del estudio
Se utilizaron gráficos en embudo (funnel plots) para investigar el efecto pequeño del estudio y el sesgo de notificación (Figura 1; Figura 2). No se evidenció ninguna asimetría tras examinar estos gráficos.
En una escala global, la infección SBHGA es una causa importante de morbilidad y mortalidad. En países de bajos ingresos, la fiebre reumática sigue siendo una enfermedad endémica, con una incidencia anual que varía de 100 a 200 por cada 100 000 niños en edad escolar y es una causa principal de mortalidad cardiovascular (Olivier 2000). Se desconoce la carga global de morbilidad causada por la SBHGA. Un informe por el Centre for International Child Health, University of Melbourne (Carapetis 2005)revisó los datos basados en la población reciente para calcular la carga de las enfermedades SBHGA. El informe destacó deficiencias en los datos disponibles y halló que se producen al menos 517 000 muertes anuales debido a enfermedades graves por SBHGA (p.ej. fiebre reumática aguda, cardiopatía reumática, glomerulonefritis posestreptocócica e infecciones invasivas). La prevalencia de las enfermedades graves por SBHGA es al menos de 18,1 millones casos, con 1,78 millones de casos nuevos cada año. La mayor carga se debe a la cardiopatía reumática, con una prevalencia de al menos 15,6 millones de casos, con 282 000 nuevos casos y 233 000 muertes por año. La carga de las enfermedades invasivas por SBHGA es inesperadamente alta, con al menos 663 000 nuevos casos y 163 000 muertes por año. El informe declara que hay más de 111 millones de casos prevalentes de piodermia SBHGA, y más de 616 millones de casos de la faringitis SBHGA por año.
La incidencia de fiebre reumática ha descendido en los países de ingresos altos desde los años cincuenta y ahora tiene una incidencia anual de alrededor de 0,5 casos por 100 000 niños en edad escolar. La incidencia de fiebre reumática aguda en los Estados Unidos, en particular los últimos 50 años, ha disminuido de manera significativa. No está claro cuál es la razón. Se ha propuesto que ciertos SBHGA de tipos M incluyen cepas que son particularmente reumatogénicas y que otros son no reumatogénicas. Shulman (Shulman 2006) comparó la distribución de SBHGA de tipo M recuperados de niños en Chicago, Illinois con faringitis aguda entre 1961 y 1968 al de SBHGA recuperado de niños de Chicago y niños de diferentes partes de los Estados Unidos entre 2000 y 2004, considerando los cambios en las tipos M que anteriormente se asociaron con cepas reumatogénicas. Shulman encontró que las de tipos reumatogénicas comprendían un 49,7% de las 468 cepas faríngeas aisladas entre 1961 y 1968, pero sólo un 10,6% de las 450 aisladas de Chicago y un 17,9% de las 3969 aisladas por toda la nación entre 2000 y 2004 (p < 0,001). Estos datos apoyan el concepto de cepas reumatogénicas de SBHGA e indican que la marcada disminución en la incidencia de fiebre reumática aguda en los Estados Unidos durante las últimas cuatro décadas se correlaciona con el reemplazo de faringitis SBHGA aguda de tipo reumatológica por la no reumatológica en niños. Aún no se explican las razones de este cambio en la distribución de tipos M (Shulman 2006).
Es difícil cumplir con un tratamiento de penicilina de duración estándar de diez días para el tratamiento de faringitis SBHGA aguda en niños. En esta revisión sistemática se ha demostrado que un tratamiento con antibióticos orales de corta duración (tres a seis días) tiene una eficacia equivalente al tratamiento con penicilina oral de duración estándar de diez días. Los dos regímenes mostraron resultados equivalentes, incluido el tiempo transcurrido hasta la resolución de la fiebre y el dolor de garganta, el riesgo de fracaso temprano del tratamiento clínico y bacteriológico, la recurrencia clínica y bacteriológica tardía y el riesgo de complicaciones. El tratamiento de corta duración fue superior con respecto al cumplimiento. Una dosis baja de azitromicina (10 mg/kg/día) durante tres días fue significativamente inferior al tratamiento de duración estándar y a otros tratamientos de corta duración con respecto a la erradicación bacteriológica. Hubo más efectos secundarios con el tratamiento de corta duración, sin embargo, todos fueron autolimitados y fueron principalmente vómitos, diarrea, o dolor abdominal leve a moderado.
Los revisores se sorprendieron de la amplia gama de regímenes de antibióticos estudiados. Se probaron 14 regímenes diferentes de antibióticos en los 20 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión. Además, el tratamiento de corta duración incluía regímenes de sólo tres días.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, sólo tres de los 20 estudios incluidos siguieron a los participantes durante un período suficiente como para poder estudiar la prevalencia de las complicaciones de la faringitis aguda SBHGA (Adam 2000a; Schaad 2002; Scholz 2004). Aunque estos tres estudios tenían un total de 8 135 participantes, los resultados no tuvieron el suficiente poder estadístico como para sacar conclusiones acerca de las diferencias de las tasas de complicación. Esto significa que la conclusión de esta revisión no es aplicable en los países de bajos ingresos donde la prevalencia de la cardiopatía reumática es alta. Otra limitación es que los estudios primarios eran heterogéneos. Estudiaron diferentes antibióticos durante períodos variables (tres a seis días). Además, los estudios tenían una calidad limitada con una puntuación media de 2,33 de 5 en la escala de Jadad. Finalmente, aunque el tratamiento con antibióticos de corta duración parecía ser efectivo y más conveniente, es más costoso que el de penicilina de duración estándar de diez días. Sin embargo, se debe tener en cuenta la realidad del comportamiento del paciente y el precio del tratamiento infructuoso o incompleto.
El tratamiento con antibióticos orales de tres a seis días tiene una eficacia equivalente al tratamiento con penicilina oral de duración estándar de diez días en niños con faringitis aguda SBHGA. El tratamiento con antibióticos de duración más corta puede ser más conveniente para el paciente, mejorará el cumplimiento y reducirá la tasa de fracasos, los retornos al médico y el coste en términos generales. Si el médico elige la azitromicina durante tres días, debe administrar una dosis de 20 mg/kg/día en lugar de 10 mg/kg/día. Ninguna conclusión puede ser obtenida de la comparación de las tasas de complicación de la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis posestreptocócica aguda. En las áreas con alta prevalencia de cardiopatía reumática, estos resultados deben ser interpretados con cuidado. En los países de altos ingresos, es seguro y eficaz tratar a los niños con faringitis aguda SBHGA con un tratamiento con antibióticos de corta duración (tres a seis días), con un seguimiento cercano.
Se valorarán grandes estudios internacionales con seguimiento a largo plazo para comparar la diferencia en las tasas de complicación entre el tratamiento con antibióticos de corta duración y el de duración estándar para niños con faringitis aguda SBHGA. También sería de utilidad evaluar la eficacia del tratamiento con penicilina oral de corta duración. La eficacia clínica y bacteriológica de un tratamiento con antibióticos más nuevos de tres a seis días fue equivalente al tratamiento con penicilina de duración estándar de diez días; un régimen con una tasa alta de incumplimiento.
Un agradecimiento especial a Elizabeth Dooley, Coordinador del Grupo de revisión del Grupo de Infecciones Respiratorias Agudas Cochrane por su apoyo y orientación. También se agradece al editor de contacto Abigail Fraser y a los evaluadores externos, Suzanne Cunliffe, Amita Jain, Itzhak Brook y Rob Ware por sus valiosas observaciones y orientación.
Comparación 1. Duración de los síntomas clínicos
1 Duración de la fiebre
-0.30 [-0.45 a -0.14]
2 Duración de la faringitis
-0.06 [-0.78 a -0.22]
Comparación 2. Eficacia clínica
1 Fracaso inicial del tratamiento clínico
0.80 [0.67 a 0.94]
1.1 Azitromicina 10 mg/kg (corto) versus penicilina (estándar)
1.05 [0.66 a 1.66]
1.2 Azitromicina 20 mg/kg (corto) versus penicilina (estándar)
0.08 [0.01 a 0.64]
1.3 Claritromicina (corto) versus penicilina (estándar)
1.02 [0.55 a 1.86]
1.4 Cefuroxima (corto) versus penicilina (estándar)
0.49 [0.30 a 0.81]
1,5 Otros
0.86 [0.70 a 1.06]
2 Recurrencia clínica tardía
0.95 [0.83 a 1.08]
2.1 Azitromicina 10 mg/kg (corto) versus penicilina (estándar)
1.62 [0.93 a 2.83]
2.2 Azitromicina 20 mg/kg (corto) versus penicilina (estándar)
0.94 [0.42 a 2.09]
2.3 Claritromicina (corto) versus penicilina (estándar)
1.26 [0.84 a 1.88]
2.4 Cefuroxima (corto) versus penicilina (estándar)
2.06 [0.48 a 8.95]
2,5 Otros
0.87 [0.75 a 1.01]
Comparación 3. Eficacia bacteriológica
1 Fracaso inicial del tratamiento bacteriológico
1.08 [0.97 a 1.20]
3.25 [2.47 a 4.27]
0.29 [0.14 a 0.61]
1.32 [0.98 a 1.77]
0.64 [0.48 a 0.87]
0.91 [0.79 a 1.05]
2 Recurrencia bacteriológica tardía
1.31 [1.16 a 1.48]
3.62 [2.66 a 4.92]
1.03 [0.55 a 1.96]
1.53 [1.12 a 2.09]
0.80 [0.57 a 1.11]
1.02 [0.85 a 1.23]
Comparación 4. Efectos secundarios
1.85 [1.55 a 2.21]
2.20 [1.49 a 3.24]
5.13 [2.76 a 9.54]
1.77 [1.22 a 2.58]
1.88 [0.97 a 3.62]
1.28 [0.95 a 1.72]
Comparación 5. Cumplimiento
0.21 [0.16 a 0.29]
Comparación 6. Complicaciones
0.53 [0.17 a 1.64]
Última actualización evaluada: 11 noviembre 2007.
El protocolo se publicó por primera vez en: Número 3, 2004
La revisión se publicó por primera vez en: Número 1, 2009
Khalid un Khlaiwi (KK) y Adli Khalil (AK) fueron responsables por la identificación y la selección de estudios y la extracción de datos. Mohammed A Al Othman (MA) y Ruth Milner (RM) fueron responsables de la evaluación de la calidad de los estudios y el análisis de los datos.
Saleh un Altamimi (SA) fue responsable de supervisar todos los ítems de la revisión y de preparar el texto de la revisión.
Martin V Pusic (FP) y Ruth Milner (RM) se encargaron de la revisión del análisis de datos y del texto de la revisión.
Department of Emergency Medicine, King Khalid University Hospital, King Saud University, Saudi Arabia.
We found most articles using a unified terminology for the late clinical and bacteriological outcomes, which was different to the terminology we initially used in the protocol. We used “late clinical and bacteriological failure”, while most studies used “late clinical and bacteriological recurrence”, which is a more accurate term, since failure was defined mostly as “persistence after treatment” while recurrence is “return of the initial clinical or bacteriological infection after an initial resolution”. We felt that it would be more appropriate to adopt the same late outcome terminology used by most original studies: "late clinical and late bacteriological recurrence". This change of terminology on its own did not lead to a change in the outcome data, however, we removed the “recurrence” outcome, as it is now redundant.
In the protocol we planned to assess heterogeneity using subgroup analyses. However, due to the limited number of trials that assessed the same drug for short treatment we focused on the overall effect. In the 'Data and analyses' section we included the effect per drug for four subsets of studies based on the type of short duration antibiotic used: azithromycin 10 mg/kg, azithromycin 20 mg/kg, clarithromycin, and cefuroxime.
Authors: Saleh Altamimi1, Adli Khalil2, Khalid A Khalaiwi3, Ruth Milner4, Martin V Pusic5, Mohammed A Al Othman2
1King Fahd Medical City, Department of Emergency Medicine and Pediatrics, , Riyadh, Saudi Arabia
2King Khalid University Hospital, Department of Emergency Medicine, P.O. Box 52084, Riyadh, Saudi Arabia
3George Washington University Hospital, Department of Emergency Medicine, 2300 Eye Street, Washington, USA
4B.C. Research Institute for Children's & Women's Health, Clinical Research Support Unit, 4500 Oak Street, Vancouver, Canada
5Columbia University, Department of Pediatric Emergency Medicine, 622 W168th St, PH1-137, New York, USA
Contact: Saleh Altamimi1 saltamimi@kfmc.med.sasalehaltamimi@yahoo.com. Editorial group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group (HM-ARI)
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Open, controlled, randomized, multi-center trial
160 patients aged from 1 to 12 years; mean age 5.5 years
1. Penicillin V 20,000 IU/kg tid for 10 days
2. Cefixime 8 mg/kg od for 5 days
Clinical and bacteriological efficacy of study drugs. Secondary outcome was study medication safety and tolerability
Early follow up: 1 to 5 days after the end of therapy
Late follow up: 3 to 4 weeks after end of therapy
Adam 1996
Multi-center, randomized, open controlled study
227 patients aged from 1 to 17 years; mean age 7.1 years. Male 103, Female 98
1. Penicillin V 50,000 IU/kg (30 mg/kg) max. 2.225,000 IU tid for 10 days
2. Erythromycin estolate 40 mg/kg max. 1800 mg bid for 5 days
Clinical and bacteriological efficacy of study drugs
Early follow up: 1 to 3 days after the end of therapy
Late follow up: 6 +/- 2 weeks after the end of therapy
Adam 2000a
Multi-center, randomized, open-labelled, controlled study
4782 patients aged 1 to 18 years; mean 6.1 years. Male/female 50.3%/49.7%. Weight 24.4 kg (9.2 to 79)
1. Penicillin V 50,000 IU/kg/day (max. 2,250,000 IU) tid for 10 days
2. One of six antibiotics for 5 days:
a) Amoxicillin/clavulanate 37.5 mg/kg/day (max. 1875 mg/day) tid
b) Ceftibuten 9 mg/kg/day (max. 400 mg/day) od
c) Cefuroxime axetil 20 mg/kg/day (max. 500 mg/day) bid
d) Loracarbef 15 mg/kg/day (max. 400 mg/day) bid
e) Clarithromycin 15 mg/kg/day (max. 500 mg/day) bid
f) Erythromycin estolate 40 mg/kg/day (max. 1600 mg/day) bid
Clinical and bacteriological efficacy of study drugs. And incidence of post- streptococcal sequelae (rheumatic fever, acute glomerulonephritis)
Early follow up: 7 to 9 days after end of treatment
Late follow up: 7 to 8 weeks, 6 months, 12 months
Aujard 1995
308 children aged 2 to 15 years; mean age 6.9 years. 92 male, 108 female
1. Penicillin V 45 mg/kg/day, 3 divided doses for 10 days
2. Cefuroxime axetil 20 mg/kg/dose bid for 4 days
Primary outcome was eradication of GABHS from throat culture obtained at the end of treatment examination. Clinical outcome (success or failure). The time taken for resolution of symptoms and safety analysis (side effects of each medication)
Early follow up: 2 to 4 days after completion of therapy
Late follow up: 28 to 32 days after completion of therapy
Prospective, comparative, open, randomized multi-center trial
321 patients aged 3 to 15 years; mean age 5.9. 153 male, 165 female
1. Penicillin V 15 mg/kg/day tds for 10 days
2. Amoxicillin 25 mg/ kg/dose bid for 6 days
Compare the clinical and bacteriological efficacy and safety of amoxicillin and penicillin V in children with group A streptococcal tonsillopharyngitis
Early follow up: 4 days after completion of therapy
Late follow up: 1 month after completion of therapy
Cohen 2002a
Prospective, comparative, randomized, multi-center trial
336 children aged 2 to 12 years; mean age 6 years. Male 181, female 155
1. Penicillin 15 mg/kg/dose tds for 10 days
2. Azithromycin 10 mg/kg/day od for 3 days
The efficacy and tolerability of azithromycin compared with penicillin V
Early follow up: on day 14 +/- 2 of the study
Late follow up: on day 30 +/- 4 of the study
Cohen 2002b
332 children aged 2 to 12 years. Male 175, female 165
2. Azithromycin 20 mg/kg/day od for 3 days
Early follow up day 14 +/- 2 of the study
Late follow up on day 30 +/- 4 of the study
Gerber 1987
210 children aged 3 to 25 years; mean age 9.8 years
1. Penicillin V 250 mg/kg/dose tds for 10 days
2. Penicillin V 250 mg/kg/dose tds for 5 days
Assess the clinical and bacteriological efficacy and compliance
Early follow up: 4 to 6 days following the completion of antibiotic therapy
Late follow up: 2 to 3 weeks after completion of antibiotics
Hamill 1993
96 children aged 2 to 12 years; mean age 7.4 years. Male 51, female 45
1. Penicillin V 125 or 250 mg qds for 10 days
2. Azithromycin 10 mg/kg once a day for 3 days
Assess clinical and bacteriological efficacy and safety
Early follow up: at days 2 to 3 and 9 to 11 of the study
Late follow up: at day 29 to 31 of the study
Kafetzis 2004
Prospective, open labelled, comparative, randomized study
179 children aged 3 to 13 years; mean age 6 years. Male 107, female 72
1. Penicillin V 50 mg/kg/day (800,000 IU/kg/day; max 1.2 million units/day) tds for 10 days
2. Cefprozil 30 mg/kg/day; max 500 mg/day bid for 5 days
Assess the difference in clinical and bacteriological efficacy, compliance and safety of study medication
Early follow up: at day 12 to 15 of the study
Late follow up: at day 28 to 30 of the study
McCarty 2000
Randomized, comparative, multi-center study
528 children aged 6 months to 12 years; mean age 90 months. Male 289, female 239
1. Penicillin V 13.3 mg/kg tid for 10 days
2. Clarithromycin 7.5 mg bid for 5 days
Evaluate clinical and bacteriological efficacy, compliance and safety
Early follow up: at 1 to 4 days after completion of the antibiotic duration
Late follow up: at 28 to 32 days after completion of the antibiotic duration
Milatovic 1991
1. Penicillin V for 10 days
2. Cefadroxil for 5 days
Bacteriological efficacy only
Early follow up: at day 3 to 5 of antibiotic treatment
Late follow up: at days 11 to 15 and 21 to 35 after completion of antibiotic treatment
O'Doherty 1996a
489 children aged 2 to 13 years; mean age 7.7 years. Male 236, female 253
1. Penicillin V 125 to 250 mg qds for 10 days
2. Azithromycin 10 mg/kg od for 3 days
Assess clinical and bacteriological response at the end of therapy (12 to 14 days) and late (28 to 30 days). Assess treatment-related side effects in each treatment group
Early follow up: 2 to 4 days after completion of antibiotics
Late follow up: 28 to 30 days after completion of antibiotics
O'Doherty 1996b
489 children aged 2 to 13 years, mean age 7.7 years. Male 236, female 253
2. Azithromycin 20 mg/kg od for 3 days
Pacifico 1996
Prospective, randomized, open study
183 children aged 3 to 12 years. Male 75, female 79
1. Penicillin V 50,000 IU in 2 divided doses for 10 days
Assess clinical and microbiological efficacy and safety
Follow up: at baseline, day 4 to 5, day 12 to 14, and day 34 to 36
Pichichero1994
Prospective, randomized, observer-blind, multi-center study
484 children aged 2 to 17 years; mean age 8 years
1. Penicillin V 40 mg/kg/day for 10 days
2. Cefpodoxime proxetil 10 mg/kg/day bid for 5 days
3. Cefpodoxime proxetil 10 mg/kg/day od for 10 days
Assess bacteriological and clinical effect and safety
Follow up visit day 3 to 5, day 9 to 12, day 14 to 17, day 32 to 38
Portier 2001
325 children aged 2 to 15 years
1. Penicillin 50,000 to 100,000 IU tid for 10 days
2. Josamycin 50 mg/kg/day bid for 5 days
Clinical and microbiological response and tolerance assessment
Follow-up visit: at the end of treatment, day 12, day 30
Schaad 1996
Open, comparative, multi-center study
343 children aged 6 months to 14 years; mean age 7 years. Male 171, female 172
1. Penicillin V 100,000 IU = 56 mg/kg tid for 10 days
Clinical and microbiological response, and tolerability
Follow up 10 to 14 and 20 to 30 days after the start of treatment
Schaad 2002
Multi-center, randomized, comparative, open label study
292 children aged 2 to 12 years
1. Penicillin V 100,000 IU/kg/day tid for 10 days
Clinical and microbiological efficacy, antibiotic tolerance, and adverse events
Follow up at study days 14 and 28
Scholz 2004
Multi-center, randomized, open label, comparative study
1975 children aged 1 to 17 years
1. Penicillin V 50,000 IU/kg/day (30 mg/kg) tid for 10 days
2. Cefuroxime axetil 20 mg/kg/day (max 500 mg) bid for 5 days
Clinical and bacteriological efficacy, safety, and tolerance
Day 7 to 9 and 12 to 14 in short duration group
Day 12 to 14 and 17 to 19 in control group
Syrogiannopoulos 2004a
316 children aged 2 to 15 years
1. Penicillin V 30 mg/kg/day tid for 10 days
2. Clarithromycin 30 mg/kg/day in 2 divided doses (max. 500 mg/dose) for 5 days
Clinical and bacteriological efficacy and safety
Day 4 to 8 and 21 to 28 after completion of therapy
Syrogiannopoulos 2004b
313 children aged 1 to 17 years
1. Penicillin V 30 mg/kg/day in 3 divided doses for 10 days
2. Clarithromycin 15 mg/kg/day bid (max. 250 mg/bid) for 5 days
Syrogiannopoulos 2004c
2. Amoxicillin/clavulanate (43.8/6.2 mg/kg/day) bid (max. 1 g bid) for 5 days
Investigator-blinded, randomized, controlled trial
482 children aged 1 to 12 years; median 7.7 years. Male 250, female 232
1. Penicillin V 10 mg/kg qds for 10 days
2. Cefdinir 7 mg/kg bid for 5 days
Clinical and microbiological efficacy, antibiotic
Early follow up: 5 to 10 days after completing the duration of antibiotics
Late follow up: study day 25 to 30
od: daily
GABHS: Group A beta hemolytic streptococcus
Adam 2000b
Republication of part of the data published in a larger study (Adam 2000a) which is included in the review
Jadad score (MA)
Jadad score (RM)
Q1 (MA)
Q2 (MA)
Q2 (RM)
Q3 (MA)
Q3 (RM)
Cohen 2002a; Cohen 2002b
O'Doherty 1996a; O'Doherty 1996b
Syrogiannopoulos 2004a; Syrogiannopoulos 2004b; Syrogiannopoulos 2004c
Q1 - Method of treatment assignment
Q2 - Control of selection bias after treatment assignment
Q3 - Blinding
Q4 - Outcome assessment
Funnel plot of comparison: 2 Clinical efficacy, outcome: 2.1 Clinical treatment failure (early).
Funnel plot of comparison: 2 Clinical efficacy, outcome: 2.2 Clinical treatment failure (late).
Comparison 1 Duration of clinical symptoms, Outcome 1 Duration of fever.
Comparison 1 Duration of clinical symptoms, Outcome 2 Duration of sore throat.
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 1 Early clinical treatment failure.
Analysis 2.1.1
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 1 Early clinical treatment failure, Subgroup 1 Azithromycin 10 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 1 Early clinical treatment failure, Subgroup 2 Azithromycin 20 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.1.3
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 1 Early clinical treatment failure, Subgroup 3 Clarithromycin (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.1.4
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 1 Early clinical treatment failure, Subgroup 4 Cefuroxime (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.1.5
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 1 Early clinical treatment failure, Subgroup 5 Others.
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 2 Late clinical recurrence.
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 2 Late clinical recurrence, Subgroup 1 Azithromycin 10mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.2.2
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 2 Late clinical recurrence, Subgroup 2 Azithromycin 20mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.2.3
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 2 Late clinical recurrence, Subgroup 3 Clarithromycin (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.2.4
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 2 Late clinical recurrence, Subgroup 4 Cefuroxime (short) versus penicillin (standard).
Analysis 2.2.5
Comparison 2 Clinical efficacy, Outcome 2 Late clinical recurrence, Subgroup 5 Others.
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 1 Early bacteriological treatment failure.
Analysis 3.1.1
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 1 Early bacteriological treatment failure, Subgroup 1 Azithromycin 10 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.1.2
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 1 Early bacteriological treatment failure, Subgroup 2 Azithromycin 20 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.1.3
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 1 Early bacteriological treatment failure, Subgroup 3 Clarithromycin (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.1.4
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 1 Early bacteriological treatment failure, Subgroup 4 Cefuroxime (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.1.5
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 1 Early bacteriological treatment failure, Subgroup 5 Others.
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 2 Late bacteriological recurence.
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 2 Late bacteriological recurence, Subgroup 1 Azithromycin 10 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 2 Late bacteriological recurence, Subgroup 2 Azithromycin 20 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.2.3
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 2 Late bacteriological recurence, Subgroup 3 Clarithromycin (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.2.4
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 2 Late bacteriological recurence, Subgroup 4 Cefuroxime (short) versus penicillin (standard).
Analysis 3.2.5
Comparison 3 Bacteriological efficacy, Outcome 2 Late bacteriological recurence, Subgroup 5 Others.
Comparison 4 Side effects, Outcome 1 Side effects.
Comparison 4 Side effects, Outcome 1 Side effects, Subgroup 1 Azithromycin 10 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Comparison 4 Side effects, Outcome 1 Side effects, Subgroup 2 Azithromycin 20 mg/kg (short) versus penicillin (standard).
Comparison 4 Side effects, Outcome 1 Side effects, Subgroup 3 Clarithromycin (short) versus penicillin (standard).
Analysis 4.1.4
Comparison 4 Side effects, Outcome 1 Side effects, Subgroup 4 Cefuroxime (short) versus penicillin (standard).
Analysis 4.1.5
Comparison 4 Side effects, Outcome 1 Side effects, Subgroup 5 Others.
Comparison 5 Compliance, Outcome 1 Non-compliance.
Comparison 6 Complications, Outcome 1 Complications.

References: resolución 
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