Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=BSGE%2084,%20247
Timestamp: 2020-02-21 08:32:49+00:00

Document:
BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 39/98 R - dejure.org
https://dejure.org/1999,486
BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 39/98 R (https://dejure.org/1999,486)
BSG, Entscheidung vom 25.08.1999 - B 6 KA 39/98 R (https://dejure.org/1999,486)
BSG, Entscheidung vom 25. August 1999 - B 6 KA 39/98 R (https://dejure.org/1999,486)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/1999,486) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.
Abrechnung - Leistungen - Krankenkasse - Leistungsverzeichnis - Untersuchungsmethode - Behandlungsmethode - CDT-Bestimmung - Laboruntersuchung - Medizinische Notwendigkeit
Neue Laboruntersuchungsverfahren als neue Untersuchungsmethoden iS. des § 135 SGB V in der Vertragsärztlichen Versorgung, Begriff der "ähnlichen Untersuchung" im Laborkapitel des EBM-Ä
SG Mainz, 22.04.1998 - S 1 Ka 125/97
BSGE 84, 247
Gleiches gilt, wenn zwar der GBA rechtmäßig über eine Empfehlung entschied, der Bewertungsausschuss aber eine danach mögliche Aufnahme (mindestens) einer Abrechnungsposition in den EBM unterließ, obwohl ohne (mindestens) eine solche Leistungsposition im EBM die gebotene ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist (…vgl in diesem Sinne auch BSGE 79, 239, 243 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 50; BSGE 84, 247, 253 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… Freudenberg in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 87 RdNr 81; Hauck, NZS 2007, 461, 464; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2014, K § 87 RdNr 53 mwN) .
Dem in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 und § 135 Abs. 1 SGB V verwendeten Begriff der "Behandlungsmethode" kommt jedoch eine umfassendere Bedeutung zu als dem Begriff der "ärztlichen Leistung" im EBM-Ä nach § 87 SGB V, da einzelne vertragsärztliche Leistungen oftmals nur Bestandteil eines methodischen Konzepts sind (BSGE 84, 247, 250 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 S 50) .
Dementsprechend hat das Bundessozialgericht (BSG) in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1; BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff;… Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
Nach der Rechtsprechung des Senats hat ein medizinisches Vorgehen allerdings regelmäßig nur dann die Qualität einer Behandlungsmethode, wenn ihm ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das es von anderen Therapieverfahren unterscheidet und seine systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (…Urteil vom 23. Juli 1998 - BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19;… Urteil vom 28. März 2000 - BSGE 86, 54, 57 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 70; ebenso Urteil des 6. Senats vom 25. August 1999 - BSGE 84, 247, 250 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 S 50).
cc) Anders wiederum liegt der Fall, wenn das Arzneimittel, das arzneimittelrechtlich keiner Zulassung bedarf, so eingesetzt wird, dass darin zugleich eine auf einem bestimmten theoretisch-wissenschaftlichen Konzept fußende Vorgehensweise der Krankenbehandlung liegt (…sogenannte Pharmakotherapie - zur Definition s zB BSGE 86, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 63 f; zum Methodenbegriff vgl ferner zB BSG - 6. Senat - zB BSGE 84, 247, 249 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 S 50 f;… BSG SozR 3-5533 Nr. 2449 Nr. 2 S 9 f;… ebenso BSG - 1. Senat - zB BSGE 94, 221 RdNr 24 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 10 RdNr 16;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14 mwN) .
In Abgrenzung zu einzelnen ärztlichen Maßnahmen oder Verrichtungen versteht das BSG unter einer Behandlungsmethode die auf einem bestimmten theoretisch-wissenschaftlichen Konzept fußende Vorgehensweise bei der Behandlung einer Krankheit (…BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 5 S 19; BSGE 84, 247, 250 - auch zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 87 vorgesehen).
Nur dieses Verständnis wird auch den mit der Norm verfolgten Zielen gerecht, wie der 6. Senat des BSG in einer Entscheidung vom 25. August 1999 (BSGE 84, 247, 249 f - auch zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 87 vorgesehen) näher dargelegt hat.
Dementsprechend hat das BSG in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch zB bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1; BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff).
Denn Leistungen können immer nur dann von einem Vertragsarzt zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und abgerechnet werden, wenn sie (bereits bzw noch) im Leistungsverzeichnis der Vertragsgebührenordnungen bzw im EBM-Ä aufgeführt sind (…so schon BSGE 79, 239, 241 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 48 f ; BSGE 84, 247, 248 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 S 48 ; zuletzt: Urteil des Senats vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - unveröffentlicht - ).
Bei den Vergütungsregelungen handelt es sich nämlich um untergesetzliche Rechtsnormen in Form von Normsetzungsverträgen (hierzu zuletzt Senatsurteil vom 25. August 1999 - B 6 KA 39/98 R -, zur Veröffentlichung in BSG und SozR vorgesehen).
Wenn AIDS-Testungen gleich welcher Art demgegenüber zu der hier streitigen Zeit im BMÄ und in der E-GO nicht ausdrücklich gebührenrechtlich erfaßt waren, wäre ihre Abrechnungsfähigkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung an sich ausgeschlossen; denn nur Leistungen, die im Leistungsverzeichnis der Vertragsgebührenordnungen enthalten sind, können von den Kassen-/Vertragsärzten zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden (…so schon Senatsurteile vom 13. November 1996 - BSGE 79, 239, 241 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 48 f; sowie vom 25. August 1999 - B 6 KA 39/98 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
So darf dabei zum einen nicht ernstlich im Streit sein, daß die betroffene Leistung dem Tatbestandsmerkmal der "ähnlichen Untersuchung" zuzuordnen ist, und zum anderen muß es sich um solche Laborleistungen handeln, die weder in großem Umfang noch mit erheblichen finanziellen Auswirkungen in der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden können (Urteil des Senats vom 25. August 1999 - B 6 KA 39/98 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
Daß im EBM-Ä eine neue Leistungsposition für die AIDS-Testungen sachwidrig erst zu einem zu späten Zeitpunkt aufgenommen worden wäre (…zu diesem Gesichtspunkt BSGE 79, 239, 243 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 50 f und BSG, Urteil vom 25. August 1999 - B 6 KA 39/98 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), machen die Kläger nicht geltend, würde aber auch - wie dargelegt - nicht zu einer 250 Punkte übersteigenden Punktzahl und damit zu keiner höheren Vergütung führen.
LSG Niedersachsen, 25.04.2001 - L 3/5 KA 64/00
Vertragsarzt - Qualifikationsnachweis - Durchführung und Abrechnung der …
BSG, 31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R
LSG Niedersachsen, 22.12.1999 - L 3/5 KA 64/00
LSG Rheinland-Pfalz, 07.04.2005 - L 5 KA 31/04
Vertragsarzt - Abrechnung der Bestimmung von Stickstoff und Wasser im Stuhl nach …
LSG Baden-Württemberg, 31.05.2000 - L 5 KA 4234/99
Rechtmäßigkeit der Praxis- und Zusatzbudgets in der Vertragsärztlichen Versorgung
LSG Bayern, 24.11.2010 - L 12 KA 6/06
Zu Inhalt und Abrechenbarkeit der Gebührenordnungspositionen 4069 und 4639 des …

References: § 135
 § 87
 § 135
 § 87
 § 87
 § 92
 § 135
 § 87
 § 135
 § 87
 § 135
 § 95
 § 32
 § 39
 § 31
 § 135
 § 135
 § 135
 § 135
 § 89
 § 27
 § 13
 § 31
 § 87
 § 87
 § 87
 § 135
 § 95
 § 32
 § 39
 § 87
 § 135
 § 87
 § 87