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Importancia de la Autoevaluación y Acreditación en el Mejoramiento de la Calidad
3. Manual de Acreditación JCI - 5ta Edicion
Indicadores_de_Calidad_Enfermo_Critico
DESARROLLO DE CUESTIONARIO Nº 1
Construyamos Juntos Una Educación de Calidad
Diapositivas EVENTOS ADVERSOS
Procedimiento Evaluación Externa Resol_014_2014 (2).pdf
ACREDITACIÓN IQI.pdf
Cuadro Comparativoprara Enviar (1)
Cartilla_SOGC
Informe Tecnico Acreditacion Hdh
Satisfacion Sobre Servicios de Salud
Elaborado por el Grupo de Trabajo “Estandarización” del Comité de
Calidad y Seguridad de Atención del Consejo Nacional del Colegio
Médico del Perú
1. Definición de estándar y estándar de calidad
3. Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad
1.- Definición de Estándar y Estándar de Calidad
Artículo 37.- Los establecimientos de salud y los
servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su
naturaleza o modalidad de gestión, deben cumplir
los requisitos que disponen los reglamentos y
normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de
nivel nacional en relación a planta física,
equipamiento, personal asistencial, sistemas de
saneamiento y control de riesgos relacionados con
los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos
y ergonómicos y demás que proceden atendiendo a
la naturaleza y complejidad de los mismos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien
ésta delegue, verificará periódicamente el
Artículo 38.- Los establecimientos de salud y
servicios quedan sujetos a la evaluación y control
periódicos y a las auditorías que dispone la
Autoridad de Salud de nivel nacional. La Autoridad
de Salud de nivel nacional dicta las normas de
evaluación y control y de auditoría correspondientes.
Ley N° 26842-Ley General de Salud
Definición o aproximación
Patrones referenciales de calidad utilizados para evaluar condiciones
estructurales, de procesos o resultados de los establecimientos de salud y
Cómo se establecen
1. Competencia técnica y desempeño de los profesionales y personal
que presta la atención, acorde con los servicios que oferta el ES o
2. La seguridad del paciente frente al riesgo de lesiones asociada con los
servicios de salud ofrecidos
3. La continuidad de los servicios prestados
4. La satisfacción del usuario o paciente en sus demandas y expectativas
5. El uso eficiente de los recursos
Para que se establecen
Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. DS N° 013-2006-SA
ESTANDAR DE ACREDITACIÓN
Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. RM N° 456-2007/MINSA
ESTANDAR PARA DESEMPEÑO
Nivel de desempeño deseado, previamente
definido y factible de alcanzar. Representa un nivel
de desempeño adecuado que es deseado y factible
A partir de los componentes y macro procesos
establecidos para el monitoreo del desempeño de
la gestión de los establecimientos de salud del I, II
y III nivel de atención.
Guiar prácticas operativas que concluyan en
resultados obtenidos relativos a la calidad de
Directiva Administrativa N° 182-MINSA/DGSP-V.01 “Monitoreo del Desempeño de la Gestión de los ES”. RM N° 572-2011/MINSA
Representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y
factible de alcanzar en el marco de un proceso de acreditación
Detección de Indicadores de calidad esencialmente cualitativos
(estructura, proceso y resultado)
Fácilmente verificables u observables, evitar documentación
Diferentes grados de satisfacción correlativos entre sí (óptimo ≠
Pueden ser mínimos o más elaborados y exigentes.
Garantizar la calidad de atención a través de la Acreditación de
Estándares e Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y El Caribe. OPS. 1994 (Moraes y Paganini)
Nivel óptimo de aplicación de la práctica
considerada correcta (criterio) en una
determinada realidad concreta.
De acuerdo a los conocimientos científicos,
requisitos sociales del momento o por
consenso entre los afectados por un
determinado problema. No son estáticos en el
Para evaluar y mejorar la calidad asistencial a
través de la comparación de la práctica actual
con los criterios y estándares establecidos.
Rosa Suñol y Alvar Net. Fundación Avedis Donabedian (FAD)
Representa un nivel de desempeño
adecuado que es deseado y factible de
Dirigidos a la minimización de los
principales riesgos propios de la
prestación de servicios de salud. Son de
Su cumplimiento se mide a través de
Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención. MINSA. 2002. Documento de Trabajo
2.- Marco de Referencia
SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD
Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad en Salud- RM N° 519-2006/MINSA
Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud- RM N° 727-2009/MINSA
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL BFC
Reorientación de los servicios hacia la calidad de la atención
- Proceso de evaluación del desempeño de los ES.
- Otorgar las garantías explícitas de calidad y oportunidad por
parte de las IPRESS y IAFAS en el marco del AUS.
- Acreditación de establecimientos de salud (Macro proceso-
Estándar-Criterio)
- Intervenciones por etapa de vida, familia y comunidad según
GPC y protocolos establecidos por el MINSA (estándares
mínimos y procedimientos de atención para AIS).
- Organización de EBS-FC (I-3 para 500-800 familias) y UA-
EBS (I-4).
Documento Técnico: Modelo de Atención Integral Basado en FC -RM N° 464-2011/MINSA
MARCO REGULATORIO SOBRE ELGESTIÓN
BASE NORMATIVA SISTEMA DE
GESTIÓN DE EN
CALIDAD LA CALIDAD
SALUD VIGENTE
N Líneas de acción de la calidad Acto Resolutivo
1 Sistema de Gestión de la Calidad en Salud RM N° 519-2006/MINSA
2 Política Nacional de Calidad en Salud RM N° 727-2009/MINSA
3 Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud RM N° 474-2005/MINSA
4 Acreditación de Establecimientos de Salud RM N° 456-2007/MINSA
5 Mejora Continua de la Calidad RM N° 095-2012/MINSA
6 Satisfacción del usuario externo RM N° 527-2011/MINSA
7 Metodología del estudio de Clima Organizacional para el usuario interno RM N° 468-2011/MINSA
8 Guía Técnica de Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía RM N° 1021-2010/MINSA
9 Lineamientos para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención en RM N° 168-2015/MINSA
10 Norma Técnica de Salud para la elaboración y uso de las Guías de Práctica Clínica en el Ministerio RM N° 302-2015/MINSA
11 Documento Técnico: Metodología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica RM N° 414-2015/MINSA
12 Documento Técnico: Buenas Prácticas para la mejora del Clima Organizacional RM N° 626-2015/MINSA
13 Consentimiento Informado para las actividades de docencia durante la atención en salud RM N° 078-2016/MINSA
14 Guía Técnica para la implementación del proceso de lavado de manos en los establecimientos de RM N° 255-2016/MINSA
Marco Regulatorio vigente Modelo actual
1. Ley No 29344
1. Decreto Supremo No 013-2006-SA 2. Decreto Supremo N° 008-2010-SA
1. Resolución Ministerial No 519-2006/MINSA 3. Resolución Suprema No 001-2013-SA
4. Documento: Lineamientos de Reforma del Sector Salud
2. Resolución Ministerial No 456-2007/MINSA
5. Decreto Legislativo N° 1158
3. Resolución Ministerial No 589-2007/MINSA 6. Decreto Supremo N° 008-2014-SA
4. Resolución Ministerial No 270-2009/MINSA 7. Resolución Ministerial N° 120-2014/MINSA
8. Resolución Ministerial N° 392-2014/MINSA
5. Resolución Ministerial No 370-2009/MINSA
9. Resolución de Superintendencia N° 105-2012-SUNASA/CD
6. Resolución Ministerial No 727-2009/MINSA 10. Resolución de Superintendencia N° 008-2013-SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD/S
7. Resolución Ministerial No 069-2012/MINSA
11. Resolución de Superintendencia N° 081-2014-SUPERINTENDENCIA
8. Resolución Ministerial No 354-2012/MINSA NACIONAL DE SALUD/S
9. Resolución Ministerial No 491-2012/MINSA
BASE LEGAL ROF DEL MINSA
1. DS N° 007-2016-SA
2. RM N° 097-2016/MINSA (funcionarios)
3. RM N° 101-2016/MINSA (acrónimos)
4. RM N° 102-2016/MINSA (UF del CDC)
5. RM N° 178-2016/MINSA (Plan de Implementación del ROF
6. RM N° 191-2016/MINSA (equiparación de órganos antiguos y
nuevos del MINSA)
3.- Normatividad Nacional sobre Estándares de Calidad
Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e
institutos especializados: 24 Estándares y 31 Indicadores propuestos (2003)
Indicadores de Calidad: “Los
indicadores constituyen la
variable o conjunto de variables
susceptibles de ser medidas, que
permiten identificar y comparar
el nivel o estado de un aspecto o
área determinada. Sus resultados
son insumos para el análisis e
interpretación de los fenómenos
relacionados con el quehacer de
los servicios de salud..”
Documento Normas Técnicas de estándares de calidad para hospitales e institutos
especializados – Ejemplo de Estándares e Indicadores
Documento Normas Técnicas de
Documento Pacto de la Calidad – 18 Indicadores propuestos para
hospitales e institutos (2003-2006)
Documento Pacto de la Calidad
Adicionalmente los hospitales e institutos hicieron en coordinación con
DISA y Dirección de Calidad del MINSA el monitoreo de algunos
indicadores en atención al Pacto por la Calidad (2006 – 2010)
1Tasa de incidencia de infección intrahospitalaria a/ (x 1000)
-Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
-Catéter Venoso Central
-Catéter Venoso Periferico
-Cateter Urinario Permanente
2Tasa de suspensión de operaciones electivas programadas b/ (x100)
3Rendimiento hora médico
4Utilización de los consultorios físicos
5Concentración de consultas
6Promedio de Permanencia priorizando servicios seleccionados c/
7Intervalo de sustitución cama
8Porcentaje de ocupación cama
9Rendimiento cama
10Tasa de infecciones intrahospitalarias a/ (x 100)
11Tasa de mortalidad bruta (x 100)
12Tasa de mortalidad neta
13Porcentaje de sintomáticos respiratorios identificados d/
14Tasa de reingreso a Emergencia con tiempo menor de 48 horas (x 100) e/
Situación Actual de Hospitales e Institutos
sobre Estándares e Indicadores
- Todos los hospitales e institutos reportan mensualmente Indicadores de
desempeño, basados en la producción y rendimiento de sus servicios
asistenciales. Estos se informan a OEI MINSA e IGSS, y sobre estos se han
formulado las propuestas de los Acuerdos de Gestión entre IGSS y MINSA 2014,
- En el caso de Estándares e Indicadores de calidad es variable el reporte y uso. No
se han encontrado documentos técnicos de hospitales. No obstante, en algunos
casos como el Hospital Santa Rosa y Hospital Cayetano Heredia se incluyen en los
Planes de Calidad y de Gestión Clínica.
- En todos los caso no hay una estructura única para las fichas de indicadores y
- En el caso de hospitales IGSS para el 2016 se han incluido en el modelo de Plan de
Gestión de la Calidad para IPRESS indicadores de desempeño.
Indicadores Reportados
Nivel Establecimiento Desempeño Gestión de la
Hospitalario Calidad
II Nivel Hospital de Barranca SI Falta Información
Hospital de Huacho SI Falta Información
Indicadores de Calidad en Plan de Gestión de
Hospital de Ate Vitarte SI SI la Calidad
Indicadores de calidad incluidos en
III Nivel Hospital Santa Rosa SI SI documento de n de Desempeño Clinico
Se incluyen Indicadores de calidad de la
Hospital Cayetano Heredia SI SI atención en Plan Anual de Gestión Clinica
Hospital San Bartolome SI SI la Calidad
Hospital Sergio Bernales SI Falta Información
Hospital A Loayza SI Falta Información
Hospital Dos de Mayo SI Falta Información
Hospital Carrión SI Falta Información
Hospital Hipólito Unanue SI Falta Información
Hospital Casimiro Ulloa SI Falta Información
Indicadores de calidad relacionados a
Departamentos Asistenciales (DEMG y DMQ)
También se incuyen en el Plan de Gestión de
Hospital de Emergencias Pediátricas SI SI la Calidad Anual.
Hospital Larco Herrera SI Falta Información
Instituto Materno Perinatal SI Falta Información
Instituto de Salud del Niño SI Falta Información
Instituto de Salud Mental - Noguchi SI Falta Información
Instituto de Rehabilitación SI Falta Información
Instituto de Ciencias Neurológicas SI Falta Información
ATENCIÓN MATERNA Y PERINATAL (2007)
Estándar Proceso/FON FONP FONB FONE FONI
Atención Prenatal X X X X
Atención del Parto X X X X
Violencia basada en género X
Atención de las X X X
Atención del RN X X X X
Atención de las X X
Estándar/FON FONP FONB FONE FONI Total Reanimación del RN X
Estructura 1 1 1 2 5 Atención del puerperio X
Proceso 13 12 12 6 43 Atención del Post Parto X X X
Resultado 3 6 5 5 19 Planificación Familiar X X X
Total 17 19 18 13 67
Documento Técnico: Estándares e Indicadores de Calidad en la Atención Materna y Perinatal en los ES que cumplen FON -RM N° 142-2007/MINSA
Formalización Sanitaria para el funcionamiento de
las IPRESS
Ley 29344
DS 013-2006-SA
RM 456-2007/MINSA
RM 270-2009/MINSA
C RM 491-2012/MINSA
Ley 26842 DL 1158
DS 013-2006-SA DS 020-2014-SA
RM 546-2011/MINSA DS 031-2014-SA
DL 1158 DS 034-2015-SA
RM 076-2014/MINSA
DS 031-2014-SA
Registro RS 053-2015-SUSALUD
RS 089-2015-SUSALUD
DS 034-2015-SA TIEMPO
Primer Modelo de Acreditación en Salud en el Perú
1. 1993: Primera Reunión Nacional de Acreditación de Hospitales
2. RM 316-96-SA/DM: Comisión Interinstitucional Sectorial de Acreditación de Hospitales
OPS 1994 RM N° 316-96-SA/DM RM N° 673-96-SA/DM
SEGUNDO MODELO DE ACREDITACIÓN
Listado GEVI
Guía técnica del
Hojas de Registro de
Datos de Referencias
Autoevaluación y otros Normativas
Acreditación años 2008 - 2012 Defensoría del Pueblo
Recomendación 3.5
COBERTURA DE AUTOEVALUACIÓN N° % dirigida al Ministerio de
Total de Establecimientos de Salud
7,725 100%
Categorizados ACTUALIZAR y CULMINAR
Establecimientos que han realizado los procesos de
2,133 28% categorización y
Establecimientos que han aprobado la
93 1% a nivel nacional,
Autoevaluación con relación al total estableciendo plazos y
metas que permitan
Establecimientos aprobados con
medir sus avances y
relación a los que realizaron 93 4% fiscalizar sus progresos.
Durante los años 2013 y 2014, se llevo a cabo la
transferencia de este proceso conforme a los dispuesto en
el Marco de la Reforma de Salud. (DL N° 1158 Diciembre
Composición de Listado de Estándares por
Categoría Macroprocesos Estándares Criterios
I-1 17 38 113
I-2 17 45 132
I-3 18 52 196
I-4 19 60 254
II-1 20 68 328
II-2 21 70 341
III-1 21 70 342
Gerenciales 6
Prestacionales 6
a. Macroprocesos
1. Direccionamiento 7. Atención ambulatoria
2. Gestión de los
8. Atención Extramural
3. Gestión de la Calidad 9. Atención de Hospitalización
4. Manejo del Riesgo de 10. Atención de emergencias
11. Atención quirúrgica
5. Gestión de Seguridad
ante desastres 12. Docencia e Investigación
6. Control de la Gestión
13. Atención de Apoyo 18. Descontaminación,
diagnóstico y limpieza, desinfección y
14. Admisión y alta 19. Manejo del Riesgo social
15. Referencia y 20. Nutrición y dietética
21. Gestión de Insumos y
16. Gestión de
22. Gestión de equipos e
17. Gestión de la
Descripción del Listado de Estándares
a. Macroproceso
b. Objetivo y alcance
c. Código:
Macroproceso, estándar, criterio
d. Atributos de calidad
e. Referencia normativa
f. Criterios de Evaluación:
g. Escala de Calificación
INDICADORES SOLICITADOS EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE EESS
Macroproceso 4: Manejo del Riesgo de la Atención (MRA)
MRA-1 'El establecimiento promueve MRA1-6 Se realiza periódicamente el análisis de cúan efectiva es la 0: No se realiza el análisis de la efectividad de la atención materna Verificación/ Tres últimos informes de
una cultura de gestión de atención materna mediante indicadores propuestos para la de acuerdo a indicadores establecidos según normatividad. 1: Revisión de análisis de indicadores de la
riesgos y logra resultados en organización según normas Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la documentos efectividad de la atención
la salud. atención materna de forma paralela a la normatividad oficial. 2: materna.
0: No realiza; 1: Se realiza pero no de acuerdo a normatividad; 2: Informe / Reporte de análisis de indicadores de la efectividad de la Indicadores de calidad
Cumple con todo lo establecido. atención materno neonatal.
'MRA-2 'El establecimiento de salud MRA2-1 Se realiza el análisis de la situación de la seguridad transfusional 0: No cuenta con análisis oficial de la situación de la seguridad Verificación/ Informe de análisis de
vela por el cumplimiento de mediante indicadores acordes a las normas sectoriales transfusional. 1: Documento/informe oficial del análisis/evaluación Revisión de indicadores de seguridad
las normas de seguridad de la seguridad transfusional con procedimiento paralelo a la documentos transfusional, según norma
relacionadas con la atención 0: No se realiza; 1: Se realiza pero no se ajusta a la norma 2: normatividad. 2: Documento oficial de análisis de la seguridad
en sus distintas fases. Cumple con todo lo establecido. transfusional con procedimientos de acuerdo a la normatividad.
Macroproceso 6: Control de la Gestión y Prestación (CGP)
CGP-1 El establecimiento de salud CGP1-2 Se han establecido de manera consensuada con los responsables 0: No se han establecido indicadores de control de la gestión y Verificación/ Actas de reunión de los
tiene definido mecanismos de las áreas o servicios los indicadores de control de la gestión y prestación de manera consensuada con los responsables de las revisión de responsables para la
establecidos de auditoría, prestación, y se han fijado los niveles esperados para la institución áreas o servicios. 1: Documento oficial con las fichas de los documentos elaboración de los
supervisión y evaluación. indicadores para gestión o para la prestación. 2: Actas de reunión indicadores de los planes
0: No se han establecido o se han establecido sin consenso; 1: de los responsables de las áreas o servicios para la elaboración de
Se han establecido de manera consensuada pero sólo para la indicadores de gestión y prestación además de las fichas
gestión o prestación; 2: Cumple con lo establecido. correspondientes.
CGP-2 El establecimiento de salud CGP2-3 Se cuenta con información actualizada de los indicadores de la 0: No se cuenta con información actualizada de los indicadores de Verificación/ Informe de los indicadores de
realiza acciones de gestión y prestación, y sus valores están dentro de los estándares gestión y prestación. 1: Documentación oficial con información revisión de gestión y prestación de los
auditoría, supervisión y establecidos para la organizacion. actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados documentos últimos tres meses.
evaluación de acuerdo. inferiores a lo esperado. 2: Documentación oficial con información
0: No se cuenta o no está actualizada; 1: Los valores no están actualizada de los indicadores de gestión y prestación con resultados
dentro del nivel establecido para la institución; 2: Los valores en los niveles esperados.
están dentro de lo establecido para la institución.
CGP-3 El establecimiento de salud CGP2-12 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de 0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de Verificación/ Documento oficial con
realiza acciones de cobertura para las prioridades sanitarias nacionales y éstos se los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias revisión de indicadores trazadores de
auditoría, supervisión y encuentran en los niveles esperados. sanitarias nacionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentos cobertura de las estrategias
evaluación de acuerdo. documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% sanitarias nacionales
0: Resultados < 60%; 1: Resultados entre el 60 y el 80%; 2: de cobertura para las estrategias sanitarias nacionales. 2: Se
Resultados > 80%. verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al
80% de cobertura para estas estrategias.
CGP-4 El establecimiento de salud CGP2-13 Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de 0: Se verifica documentación oficial que muestra los resultados de Verificación/ Documento oficial con
realiza acciones de ESPECÍFI cobertura para las prioridades sanitarias regionales y éstos se los indicadores trazadores de cobertura para las estrategias revisión de indicadores trazadores de
auditoría, supervisión y CO PARA encuentran en los niveles esperados. sanitarias regionales con valores menores a 60%. 1: Se verifica documentos cobertura de las estrategias
evaluación de acuerdo. PÚBLICO documentación oficial que muestra resultados entre el 60% y el 80% sanitarias regionales
MINSA/ 0: Resultados < 60%, 1: Resultados entre el 60 y el 80%, 2: de cobertura para las estrategias sanitarias regionales. 2: Se
REGIONE Resultados > 80%. verifica documentación oficial que muestra resultados mayores al
S 80% de cobertura para estas estrategias.
Macroproceso 7: Atención Ambulatoria (ATA)
ATA-2 La evaluación de los ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares e 0: No se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estándares Verificación/ Informes de evaluación de
pacientes afectados por las indicadores establecidos para la atención prenatal y los e indicadores establecidos para la atención prenatal. 1: Revisión de indicadores de atención
principales causas de resultados están dentro de los rangos esperados. Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e indicadores documentos prenatal (FON), de los
morbilidad se realiza de para la atención prenatal con resultados inferiores a lo esperado. últimos trimestres.
acuerdo a guías de práctica 0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados están por 2: Evaluación oficial del cumplimiento de los estándares e
clínica debajo de lo esperado; 2: Los resultados son los esperados. indicadores para la atención prenatal con resultados en los niveles
Macroproceso 8: Atención Extramural (AEX)
AEX.3 El establecimiento de salud AEX3-1 Se tiene establecido indicadores de monitoreo y evaluación de 0: No se tiene indicadores de monitoreo y evaluación de las Verificación/ . Paquete de Indicadores de
identifica oportunidades de las actividades de atención extramural y los resultados son los actividades de atención extramural. 1: Documento oficial con las revisión de monitoreo y evaluación de
mejora para el incremento de esperados para la institución fichas de los indicadores de monitoreo y evaluación para las documentos las actividades de atención,
la cobertura de la atención actividades de atención extramural. 2: Informe de resultados de establecidos oficialmente
extramural a partir de una 0: No ha definido indicadores; 1: Ha definido indicadores, pero los aplicación de los indicadores para monitoreo y evaluación de las . Informe trimestral del
medición sistemática de los resultados están por debajo de lo esperado; 2: Los resultados actividades de acuerdo a lo esperado durante el año. monitoreo y evaluaciòn de
logros. están acordes a lo esperado. indicadores (indicando
porcentajes de avance)
Macroproceso 9: Atención de Hospitalización (ATH)
ATH-4 Los equipos médicos que ATH4-2 Se alcanzan permanentemente los niveles esperados en los 0: Se verifica que no se alcanzan los estándares para la atención de Verificación/ Informe de evaluación
brindan servicios de estándares e indicadores para la atención de partos según partos según normas vigentes. 1: Informes / Reportes oficiales Revisión de trimestral/semestral de
internamiento, desarrollan normas vigentes. que contienen el registro del desempeño de la atención de partos documentos indicadores (FON), según
sus actividades de atención con resultados menores estándares vigentes o superiores de manera norma.
según procedimientos 0: No se alcanzan; 1: Se alcanzan parcialmente o no no continuada. 2: Informes / Reportes oficiales que contienen el
consensuados, permanentemente; 2: Cumple con lo establecido en la norma registro del desempeño de la atención de partos con resultados
documentados y aprobados vigente. superiores a los estándares vigentes de manera continua.
Macroproceso 11: Atención Quirúrgica (ATQ)
ATQ-2 El personal de enfermería ATQ2-4 Se cuantifica y se cumple con los tiempos preestablecidos para el 0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes del centro Verificación/ Informe de medición de
realiza procedimientos de traslado de pacientes del centro quirúrgico y el nivel es el quirúrgico. 1: Se cuantifica el tiempo de traslado del pacientes Revisión de tiempos de traslado de
preparación quirúrgica esperado por el establecimiento de salud. (indicador) en una muestra aleatoria de historias del último mes y documentos paciente de centro quirurgico
orientados a la seguridad del no cumple con los niveles esperados (estándar). 2: Se cuantifica Auditoria Historias clínicas
usuario 0: No se cuantifica el tiempo de traslado de pacientes; 1: Se el tiempo de traslado de pacientes (indicador) y cumple con los
cuantifica, pero no se cumplen los tiempos; 2: Se cuantifica el niveles esperados (estándar) en más del 80% de las historias.
tiempo y está en los niveles esperados.
ATQ-3 El acto quirúrgico se brinda ATQ3-6 Se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas, se analizan las 0: No se cuantifican las tasas de cirugías suspendidas. 1: Reporte Verificación/ Informe mensual del análisis
según los procedimientos razones y se toman acciones correctivas para alcanzar los / Informe oficial del análisis y registro de las tasas de cirugías Revisión de y registro de las cirugías
establecidos estándares definidos por la institución. suspendidas para el último año (indicador). 2: Documento oficial documentos suspendidas
que establece disposiciones orientadas a disminuir las tasas de Informe/actas de
0: No se cuantifica las tasas o no se analizan 1: Se cuantifica, se cirugías suspendidas. implementación de medidas
analiza, pero no se toman acciones correctivas; 2: Se cuantifica, correctivas
analiza y se toman las medidas correctivas.
ATQ-4 El acto quirúrgico se brinda ATQ3-7 Se cuantifican las tasas de los casos de mortalidad intraoperatoria 0: No se cuantifican las tasas de mortalidad intraoperatoria y Verificación/ Informe mensual de análisis
según los procedimientos y postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la postoperatoria. 1: Registros mensuales oficiales de las tasas de Revisión de de casos de mortalidad intra
establecidos organización y se tomas las medidas correctivas. mortalidad intraoperatoria y postoperatoria (indicador). 2: documentos y post-operatoria
Documento oficial que establecen disposiciones orientadas de Informe de implementación
0: No se cuantifica las tasas de mortalidad; 1: Se cuantifican, pero disminuir las tasas de mortalidad intraoperatoria y postoperatoria. de medidas correctivas
no se analizan las causas; 2: Se cumple lo establecido.
ATQ-5 El acto quirúrgico se brinda ATQ3-8 Se registra y analiza las tasas de complicaciones y eventos 0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos Verificación/ Registros mensuales de las
según los procedimientos adversos intra y postoperatorias, y se toman las acciones intra y postoperatorias. 1: Registros mensuales oficiales de las Revisión de tasas de complicaciones de
establecidos correctivas. tasas de complicaciones y eventos adversos (indicador) para el documentos eventos adversos intra y
último semestre. 2: Documento oficial que establece postoperatorios
0: No se registra las tasas de complicaciones y eventos adversos disposiciones para disminuir la ocurrencia de complicaciones y Informe/actas de
1: Se registra, se analiza, pero no se toman acciones correctivas; eventos adversos. implementación de medidas
2: Se registra, analiza y se toman las medidas correctivas. correctivas
ATQ-6 El acto quirúrgico se brinda ATQ3-10 Se registran las tasas de reintervenciones inmediatas y/o tardías, 0: No se registran las tasas de reintervenciones. 1: Registros Verificación/ Informe mensual del análisis
según los procedimientos se analizan las causas y se toman las medidas correctivas. mensuales oficializados del registro de las tasas de reintervenciones. Revisión de de las reintervenciones
establecidos (indicador) 2: Documento oficial que establece disposiciones documentos Informe de implementación
0: No se registra 1: Se registran las reintervenciones, pero no se orientadas a disminuir el número de reintervenciones quirúrgicas. de medidas correctivas
toman las medidas correctivas; 2: Se cumple lo establecido.
Macroproceso 13: Atención de Apoyo Diagnóstico y Tratamiento (ADT)
ADT-3 Se controla la calidad ADT3-1 Los servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento desarrollan 0: No ha desarrollado indicadores de calidad relacionado a la Verificacion / RD que aprueba el Programa de
de las actividades de indicadores de calidad relacionados con la entrega oportuna de entrega oportuna de sus productos en función de las necesidades de Revision de Control de la Calidad del Servico
apoyo diagnóstico sus productos y en función de las necesidades de los pacientes. los pacientes. 1: Documento (s) oficial (es) de la implementación y documentos de Apoyo al Diagnostico y
según normatividad uso de indicadores de calidad en algunos de los servicios. Tratamiento que contenga
nacional, subsectorial o 0: No han desarrollado indicadores; 1: Tienen indicadores pero no 2: Documento (s) oficial (es) de la implementación y uso de indicadores relacionados con la
institucional. para todos los servicios de apoyo diagnóstico y tratamiento; 2: indicadores de calidad en todos los Servicios. entrega oportuna de sus productos
Cumple con todo lo establecido. en funcion de las necesidades de
Macroproceso 15: Referencia y contrareferencia (RCR)
RCR-3 Se aplican los RCR3-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron 0: No se cuantifica el porcentaje de casos referidos en los que se Verificacion / Registro manual ó electronico de
procedimientos los criterios y procedimientos establecidos y el nivel es el aplicaron los criterios y procedimientos establecidos sobre una Revision de los casos referidos del EESS
establecidos para la esperado por la organización. muestra aleatoria del último trimestre. 1: Evidencia documentaria documentos Informe del análisis de datos de
referencia y del registro del porcentaje de casos referidos pero no se aplicaron casos referidos
contrarreferencia de 0: No se cuantifica el porcentaje; 1: Se cuantifica, pero no se los criterios y procedimientos establecidos ó el nivel esta por debajo Informes mensuales de
pacientes. aplicaron criterios yi procedimientos o el nivel está por debajo de de lo esperado sobre la misma muestra. 2: Evidencia cumplimiento de indicadores de
lo esperado; 2: Cumple con lo establecido. documentaria que demuestra que el porcentaje de casos referidos casos de referidos.
en los que aplican los criterios coincide con los resultados
Macroproceso 16: Gestión de Medicamentos (GMD)
GMD-2 El establecimiento GMD2-1 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las 0: No se aplican normas de prescripción. 1: Se verifica que aplica Verificacion / Reporte de los indicadores de
realiza acciones para normas de prescripción. las normas de prescripción en el establecimiento pero no cuenta con Revision de Buena Prescripción .
que la prescripcion y informe de evaluación. 2: Se verifica que aplica y evalua, cuenta documentos Informe de evaluacion mensual de
dispensación de los 0: No aplica normas de prescripción; 1: Aplica las normas pero no con informes mensuales de evaluación de la aplicación de normas la aplicación del manual de buenas
medicamentos e evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido. oficiales de prescripción del último trimestre. practicas de prescripción
insumos se brinde de
manera segura y
GMD-3 El establecimiento GMD2-2 El establecimiento de salud aplica y evalúa el cumplimiento de las 0: No se aplican normas de dispensación. 1: Documento oficial que Verificacion / Reporte de los indicadores de
realiza acciones para normas de dispensación. contiene las normas de dispensación en el Revision de Buena dispensación .
que la prescripcion y establecimiento. 2: Informe mensuales de evaluación de la documentos
dispensación de los 0: No aplica normas de dispensación; 1: Aplica las normas pero aplicación de normas de dispensación en el establecimiento del Informe de evaluacion mensual de
medicamentos e no evalúa su cumplimiento; 2: Cumple con lo establecido. último trimestre. la aplicación del manual de buenas
insumos se brinde de practicas de dispensación
TERCER MODELO DE ACREDITACIÓN
ESTANDARES DE CALIDAD EN SALUD
• La medición de la calidad en el sector salud, a través de
estándares y/o indicadores no ha sido homogéneo a lo largo de
los últimos años (desde el año 2003 que se dio el cambio del
modelo sanitario – MAIS).
• Es escasa la normatividad establecida para el tema, y de lo
poco que hay es focalizada a alguna prioridad o no ha sido
monitorizada adecuadamente.
INDICADORES DE CALIDAD EN
INTENSIVO --- --- X
ESENCIAL --- X X
BÁSICO X X X
SALUD BÁSICOS - ECSB
• Referencia de Gestantes en situación de emergencia que
cumplen con criterios.
• Referencia de Neonatos en situación de emergencia que
• Auditorias de la calidad de atención aceptables.
• Recomendaciones de auditorias de la calidad de atención
• Porcentaje de GPC que aprueban el AGREE II
ESTÁNDARES DE CALIDAD EN SALUD
ESENCIAL - ECSE
• Porcentaje de cesáreas.
• Porcentaje de cesáreas que cumplen con criterios de la GPC
del hospital o instituto.
• Porcentaje de cirugías que cumplen con la Lista de Chequeo
de Cirugía Segura.
INTENSIVO - ECSI
• Adherencia a GPC de sus patologías trazadoras, en el INMP
Síndrome de Hellp, en el INSM Esquizofrenia, en el INCN
Miastenia gravis, en el INEN Histiocitosis. etc.).
¿CÓMO CONSEGUIR EL CUMPLIMIENTO
Y NOTIFICACIÓN DE LOS ECS?
• Deben ser considerados como parte de la evaluación de
directores (redes, hospitales e institutos).
• Diseñar una directiva para la notificación de los ECS (aprobada
con RM).
• Diseñar un portal (desde la pagina web del MINSA o en la
pagina OBSERVATORIO DE CALUDAD EN SALUD), a través
del cual las unidades ejecutoras (redes, hospitales e institutos)
puedan notificar online, y poder tener información en tiempo
real para la toma de decisiones.
¿CÓMO CONSTRUIR LOS ECS?
• Reunión con directores y equipos de gestión de ee.ss de cada
nivel para establecer estándares e indicadores.
• Considerar los estándares e indicadores que cada ee.ss. esté
considerando en sus evaluaciones.
• Seleccionar estándares e indicadores de calidad que ya estén
normados por el MINSA.
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References: Artículo 37

Artículo 38
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