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Timestamp: 2017-10-17 14:28:20+00:00

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Estudio Tecnico ESE San Estanislao de Kotska by David Scott Jervis - issuu
DAVID SCOTT JERVIS JULIO MARIO OROZCO AFRICANO FÁNIKA OLIVARES CERPA
Título: Estudio de factibilidad técnica y viabilidad financiera para la toma en operación de una ESE en el Departamento de Bolívar, Colombia. Cartagena de Indias, noviembre de 2011. © Estudio contratado por: Autores: David Scott Jervis Jálabe, Julio Orozco Africano y Fánika Olivares Cerpa Citar: Jervis DS, Orozco-Africano JM, Olivares-Cerpa F
ISBN: (En trámite)
PRESENTACIÓN......................................................................................................... 7
INTRODUCCIÓN........................................................................................................ 8
MARCO CONCEPTUAL ......................................................................................... 10 3.1
Tendencias internacionales en materia de hospitales públicos .................... 10
Evolución histórica de los hospitales ........................................................ 10
Visión regional de Latinoamérica ............................................................. 11
Consensos internacionales en materia de gestión hospitalaria ............. 14
La crisis hospitalaria en Colombia ............................................................ 15
Conceptos generales sobre Empresas Sociales del Estado ............................ 22
Naturaleza .................................................................................................... 22
Régimen jurídico .......................................................................................... 22
Régimen de contratación ............................................................................ 23
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL DEPARTAMENTO ................................... 32
Municipios Del Departamento De Bolívar............................................... 32
Población del departamento de Bolívar 2010 .......................................... 33
Datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud para Bolívar
Perfil epidemiológico por municipio ............................................................... 38
Personas enfermas y causas de enfermedad 2010 .................................. 38
Demanda potencial de servicios de mediana y alta complejidad 2010 38
Uso de métodos anticonceptivos 2010 ...................................................... 38
Mujeres actualmente embarazadas ........................................................... 39
Mortalidad neonatal, postneonatal e infantil 2010 ................................. 39
Casos de SIDA 2010 ..................................................................................... 39
Riesgos cardiovasculares 2010 ................................................................... 40
Insuficiencia renal 2010 ............................................................................... 40
Perfil nutricional 2010 ................................................................................. 40
Morbilidad atendida 2010 ....................................................................... 41
Mortalidad ................................................................................................ 42
Consumo de servicios 2010................................................................................ 43
Programa de prevención del Ca de cérvix 2010 ...................................... 43
Programa ampliado de inmunizaciones 2010 ......................................... 43
Programa de planificación familiar 2010 .................................................. 43
Programa de promoción de la salud 2010 ................................................ 44
Estudios de imágenes diagnósticas de primer nivel 2010 ..................... 44
Exámenes de laboratorio clínico 2010 ....................................................... 44
Transporte básico de pacientes 2010 ......................................................... 44
Atención ambulatoria de primer nivel 2010 ............................................ 45
Programa de atención del joven 2010 ....................................................... 45
Programa de atención del adulto 2010.................................................. 45
Programa de control prenatal bajo riesgo 2010 ................................... 45
Programa de control prenatal alto riesgo 2010 .................................... 46
Atención del parto vaginal 2010 ............................................................ 46
Programa de crecimiento y desarrollo 2010 ......................................... 46
Programa de prevención en salud oral 2010 ........................................ 47
Red prestadora de servicios............................................................................... 48
Desarrollo regional ...................................................................................... 48
Interacción entre la Red de Servicios ........................................................ 50
METODOLOGÍA ....................................................................................................... 53 4.1
Objetivos del estudio .......................................................................................... 53
Objetivo general ........................................................................................... 53
Objetivos específicos ................................................................................... 53
Metodología del estudio ............................................................................................... 53
Fuentes de información ...................................................................................... 54
Resultados esperados ......................................................................................... 54
Productos entregables ........................................................................................ 55
CONTENIDOS DE LOS PRODUCTOS .................................................................. 56 5.1
Estudio de factibilidad de mercado.................................................................. 56
Estudio de factibilidad jurídica ......................................................................... 56
Estudio organizacional ....................................................................................... 56
Estudio de factibilidad financiera ..................................................................... 56
ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE MERCADO ................................................... 58 6.1
Introducción ......................................................................................................... 58
Caracterización del mercado del aseguramiento ........................................... 59
Régimen contributivo nacional.................................................................. 59
Caracterización por período de cotización .............................................. 61
Régimen contributivo en el Departamento y el municipio de San
Estanislao .................................................................................................................... 64 6.2.4
Régimen Subsidiado Nacional ................................................................... 65
Población pobre no asegurada ................................................................... 70
Resultado de la evaluación del mercado ......................................................... 70
Competidores potenciales ................................................................................. 71
CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DE LOS PRESTADORES ............ 71
Red de servicios del departamento de Bolívar ............................................... 71
Articulación de instituciones- Subred I ........................................................... 72
Sistema de referencia y contrarreferencia ....................................................... 73
Red vial del departamento ......................................................................... 73
Flujos de usuarios entre los diferentes nodos de la red ......................... 74
Indicadores de frecuencia de uso de servicios y demanda potencial de los
servicios de baja y mediana complejidad ................................................................... 75 7
ESTUDIO DE FACTIBILIDAD TÉCNICA ............................................................. 77 7.1
Portafolio de servicios y capacidad instalada ................................................. 77
Dotación necesaria ....................................................................................... 77
ESTUDIO ORGANIZACIONAL ............................................................................. 83 8.1
Estructura Organizacional ................................................................................. 83
Áreas de Gestión ................................................................................................. 83
Unidades funcionales ......................................................................................... 84
Estructura de procesos recomendado para la operación .............................. 85
Estructura salarial y nómina recomendada .................................................... 86
Nรณmina administrativa ............................................................................... 86
Nรณmina asistencial ...................................................................................... 87
CAPACIDAD INSTALADA Y PRODUCTIVA DEL PROYECTO..................... 89 Capacidad instalada ........................................................................................... 89
Capacidad productiva ........................................................................................ 89
ESTUDIO DE FACTIBILIDAD FINANCIERA .................................................. 91 10.1
Ingresos potenciales ........................................................................................ 91
Egresos .............................................................................................................. 92
Gastos de funcionamiento ...................................................................... 92
Gastos de Personal ................................................................................... 93 Estado de resultados proyectado .................................................................. 93
Balance General ............................................................................................... 96
Inversiรณn requerida ......................................................................................... 96
Retorno de inversiรณn ....................................................................................... 97
BIBLIOGRAFรA ...................................................................................................... 99
1 PRESENTACIÓN El presente estudio tiene por objetivo determinar la viabilidad técnica y financiera para la operación de la ESE Hospital “Ana María Rodríguez”, que presta servicios de baja complejidad en el municipio de San Estanislao de Kotska (Arenal), departamento de Bolívar y consta de cuatro componentes: estudio de mercado, viabilidad técnica, estructura organizacional y viabilidad económica. El estudio de mercado pretende determinar qué servicios serían los más recomendables por su impacto social y por su rentabilidad, pues permite identificar la demanda potencial de servicio no satisfecha con la red existente en el municipio. El estudio de viabilidad técnica permite determinar la capacidad instalada que se requiere, identificar el portafolio de servicios recomendable con las áreas precisas para su funcionamiento, así como la dotación requerida y el recurso humano necesario. El estudio de estructura organizacional permite identificar las áreas funcionales, las dependencias y la estructura de procesos y subprocesos para implementar el proyecto dentro de una cultura de gestión de la calidad. Por último, el estudio económico determina el valor de la inversión a partir de los montos previamente calculados para adecuación de la infraestructura física, dotación y capital de trabajo necesario. Este componente permite además a los inversionista evaluar el nivel de riesgo de la inversión y determinar el retorno de la misma. El estudio sirve para atraer más inversionistas al proyecto y solicitar créditos a entidades financieras, pero más que todo, sirve de carta de navegación para su implementación, pues constituye una excelente herramienta para levantar, a partir de éste, los proyectos técnicos de planos arquitectónicos, hidráulicos, eléctricos, de gases medicinales, planeación de compras para la dotación, contratación de recurso humano administrativo y asistencial, determinación de curvas salariales, desarrollo de un sistema de información, desarrollo de un sistema de calidad y desarrollar el plan general de negocios de la ESE.
2 INTRODUCCIÓN Para nadie es un secreto que la atención en los hospitales públicos de Colombia se encuentra en una grave crisis debido a múltiples factores. Esta situación ha sido aprovechada por muchos para vender la idea de que lo público no es eficiente mientras lo privado sí funciona. La crisis hospitalaria en Colombia no es un fenómeno reciente y obedece a múltiples factores tanto internos como externos en lo relacionado con su gestión. Entre los factores relacionados con la gestión misma de los hospitales encontramos en primer lugar los asociados a su recurso humano. Fenómenos como la desmotivación por la falta de oportunidad en los pagos o bajos salarios, la falta de pertenencia por la alta inestabilidad, tercerización y gran rotación del personal son el terreno principal para abonar la gran cantidad de otros problemas que de éstos se deriva. Otras situaciones que se derivan de la falta de capacidad técnica de su recurso humano, son las relacionadas con la ausencia de instrumentos técnicos de gestión tales como: plan de desarrollo institucional, plan de gestión gerencial, manual de contratación, manual de cargos y funciones por competencias, manual de calidad, programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad, etc. Pero las condiciones políticas y económicas del entorno propician, muchas veces unas circunstancias hostiles que dificultan la gestión en los hospitales públicos. Nos referimos a temas como la intromisión política, los intereses creados en el mercado del aseguramiento que tienden a favorecer lo privado y no lo público, la falta de celeridad en los flujos de recursos, la desconfianza de proveedores al no ver satisfechas sus expectativas en cuanto a pedidos y oportunidad en los pagos, para mencionar solo algunos. Es por eso que un estudio de viabilidad técnica y financiera de una empresa social del estado, debe abordar el tema desde las ópticas externa e interna y eso es precisamente lo que intentamos hacer en este estudio. En primer lugar determinamos la viabilidad técnica y después la financiera. Para el primer abordaje identificamos los instrumentos de gestión que ha de tener una empresa social del estado para contar con herramientas de gestión hospitalaria y -8-
luego realizamos un diagnóstico de la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao a la luz del deber ser. Para determinar la viabilidad financiera es necesario responder a cuestiones como las siguientes: ¿Cuántos servicios es capaz de vender el hospital? ¿Cuál es su capacidad instalada total? ¿Cuál es su capacidad productiva real? ¿Cuál es su mercado potencial? ¿Cuánto de sus servicios están dispuestos a comprar las aseguradoras del mercado?
3 MARCO CONCEPTUAL 3.1 TENDENCIAS
HOSPITALES PÚBLICOS 3.1.1 Evolución histórica de los hospitales Con la intención de brindar un panorama de lo que ha sido la evolución de los hospitales en el mundo, quiero hacer un breve recorrido por lo que ha sido la historia del desarrollo de este tipo de institución. El Siglo XIX se caracterizó por una etapa de beneficencia, en la que los hospitales se encontraban en poder de órdenes religiosas y fundaciones. Durante esta etapa los hospitales se caracterizaban por el espíritu caritativo hasta el punto de poder considerarse literalmente como “almacenes de enfermos” y se denominaban sanatorios. Esta condición de los hospitales existió hasta mediados Siglo XX, cuando el Estado asigna presupuestos públicos a dichas instituciones con la intención de garantizar las atenciones sanitarias a los pobres y a trabajadores menos remunerados. Esta asignación de presupuesto públicos le concedía al estado la posibilidad de intervenir en las decisiones en cuanto a recurso humano y calidad de la atención. En la segunda mitad del siglo XIX se desarrolla la Seguridad Social y aparecen otros recursos de financiación de los hospitales a través de las cotizaciones obreras, aportes patronales y del Estado. Los trabajadores, ahora mejor remunerados, comenzaban a ver la salud como un derecho y a exigir calidad en la asistencia sanitaria. Esto llevó a un ejercicio más liberal de la medicina aunque todavía distaba mucho de ser corporativa. En las décadas de los cincuenta a setenta del siglo XX aparece el hospital Privado. Grupos de mayor solvencia acuden al mercado privado de seguros y se desarrolla el concepto de clínicas. En las décadas de los ochenta y noventa sobrevienen las reformas de los sistemas de salud. Aparece una nueva concepción de gerencia pública y la Salud Administrada (Managed care). Los hospitales se convierten en empresas altamente sofisticadas que compiten de manera autónoma en los mercados en salud.
A fines de los noventa y principios Siglo XXI se genera una nueva ola de reformas que critica severamente de las anteriores transformaciones neoliberales que dejaron la suerte de los hospitales a las fuerzas del mercado y se replantea la necesidad de que las transformaciones privilegien la equidad con eficiencia social. Hoy, existe consenso en que los hospitales se integren en redes de asistencia social que optimicen la utilización de recursos y potencialicen la calidad en la atención. Se retoma el concepto de “Funciones Esenciales de Salud Pública” y se reaviva el interés por el rol de rectoría del Estado para corregir las imperfecciones del mercado de la salud. 3.1.2 Visión regional de Latinoamérica Los países de Latinoamérica y del Caribe han previsto la atención en salud en sus constituciones un servicio público o de una función del Estado. Cada país ha legislado de acuerdo con sus propias características y necesidades y han producido sistemas nacionales de salud o sistemas de seguridad social. A fin de entregar los servicios de salud los países de la región han desarrollado una red completa de hospitales públicos y centros de salud, para la cual los gobiernos han realizado inversiones importantes en infraestructura hospitalaria y en los recursos humanos requeridos para la prestación de servicios de salud. Los hospitales de la región están organizados de manera piramidal y están clasificados de acuerdo con la complejidad de los servicios que prestan. Adicionalmente, existe un gran número de hospitales de bajo nivel de complejidad que, además de proveer servicios personales, en conjunto con las instituciones de atención primaria en salud, prestan servicios de salud pública; aparte de esto, hay un menor número de hospitales o de instituciones prestadoras de alta complejidad. También en la región, en respuesta al proceso de descentralización, los hospitales han sido delimitados dentro de un área de influencia geográfica. Por esta razón, no es raro encontrar instituciones de salud para municipios, departamentos, distritos o nación. En cuanto al número de instituciones de salud en la región y su capacidad de atención, la tendencia en las últimas décadas ha sido el decrecimiento en el número de camas por cada mil habitantes. Por ejemplo, México ha disminuido el número
de camas de 2,2 camas por cada mil habitantes en 1964 a 1,2 en 1996; Costa Rica, para el mismo periodo, de 4,5 a 1,9; Argentina, de 6,0 a 3,3; Uruguay, de 6,4 a 4,4; Chile, de 4,3 a 2,7, y Colombia, de 2,7 a 1,5. Es interesante que Cuba ha mantenido un promedio de 5,1 camas por cada mil habitantes. Como se observa en la siguiente Tabla, la proporción de camas en el sector público, en conjunto, es mayor que en el privado; sin embargo, cuando se compara el número de hospitales es mayor el volumen en el sector privado.
Tabla 1. Proporción de camas y hospitales por sector. Sector de afiliación
Hospitales Camas % Nº % Nº 45,1 Público (no seguridad social) 6.498 39,2 494.710 7,6 Público (seguridad social) 876 5,2 83.356 34,8 Privado 7.783 47,0 383.353 11,4 Filantrópico 1.284 7,8 124.923 1,1 Militar 125 0,8 11.623 100,0 TOTAL 16.566 100,0 1´097.965 Fuente: Pan American Health Organization, Hospital Directories for Latin America and the Caribbean, Washington, 1997.
Las tendencia de futuro de los hospitales viene determinada por: los nuevos avances tecnológicos, un aumento de la actividad ambulatoria, un gran desarrollo de la Cirugía Ambulatoria, la potenciación de alternativas a la hospitalización tradicional, los nuevos retos en la gestión hospitalaria: la divergencia entre el nivel de responsabilidad y el nivel de toma de decisiones, el abordaje de nuevos problemas éticos, la información y papel activo de los pacientes, la eclosión en tecnologías de información y comunicación, la necesidad de la evaluación de la calidad y de las nuevas tecnologías, y una mayor atención a la opinión y expectativas de los usuarios. Conviene tener en cuenta a la hora de realizar una reflexión estratégica sobre este tipo de organizaciones. Veamos en qué consisten estas tendencias en Europa:
1. Nuevos avances tecnológicos, que afectan a los instrumentos diagnósticos, cuya tendencia general es hacia más información obtenida a partir de técnicas menos agresivas y de tratamiento. 2. Aumento de la actividad ambulatoria. Irá ganando en importancia toda la actividad que se realiza con los pacientes ambulatorios, por eso los hospitales se planifican como distintas áreas de diagnóstico y tratamiento, que pueden ser usadas indistintamente por pacientes ingresados o ambulatorios. 3. Gran desarrollo de la Cirugía Ambulatoria. Se dice que hasta un 60-70% de las operaciones que se hacen actualmente podrían hacerse en forma de cirugía sin ingreso, ello está determinado por los cambios recientes en cuanto a procedimientos diagnósticos no invasivos, en la endoscopia fibroóptica y
en las técnicas anestésicas.
Algunas especialidades son
especialmente favorables al desarrollo de estas técnicas: Oftalmología, ORL, Cirugía General, Urología y Ginecología, determinadas intervenciones de Cirugía Ortopédica, etc. 4. La potenciación de alternativas a la hospitalización tradicional, tales como la hospitalización de día, la de domicilio, la de cinco días y la de fin de semana. Los nuevos retos en la gestión hospitalaria: la divergencia entre el nivel de responsabilidad y el nivel de toma de decisiones. Esta divergencia crea conflictos causados por el hecho de que en los hospitales el poder técnico
sistemáticamente limita las estrategias definidas por el poder legal (la Dirección). Esto puede ser juzgado como una debilidad de la gestión hospitalaria, pero también una fuerza al mismo tiempo, ya que crea la posibilidad de descentralización para transferir al nivel operacional, tanto el poder técnico derivado de la capacidad de toma de decisiones, como una - 13 -
cierta gestión de los recursos y del presupuesto, que actualmente se llevan de una manera muy centralizada. 5. El abordaje de nuevos problemas éticos. Una atención sanitaria cada vez más compleja irá presentando crecientes problemas en su ejercicio. Los hospitales como institución y los profesionales individuales cada vez se enfrentarán más a problemas del tipo de los siguientes: consentimiento informado, rechazo al tratamiento, respeto a la intimidad, resucitación de pacientes no viables, intervenciones con escasas probabilidades de éxito, etc. 6. Información y papel activo de los pacientes. El modelo de autonomía del paciente, del que deriva el “consentimiento informado” ha introducido una idea básica en la relación médico - paciente: “la idea de que la toma de decisiones debe llevarse a cabo cooperativamente entre el médico y el paciente, concediendo en caso de conflicto un mayor peso a la decisión del paciente”. 7. La eclosión en tecnologías de información y comunicación. La necesidad de la evaluación de la calidad y de las nuevas tecnologías. La evaluación de la calidad es cada vez más un método de medir la actividad de los hospitales. Se requiere la evaluación objetiva de la utilidad de los procedimientos diagnósticos y de las terapias. 8. La mayor atención a la opinión y expectativas de los usuarios. Se hace necesario ocuparse cada vez más de las necesidades de los usuarios y el grado de satisfacción de los mismos 3.1.3 Consensos internacionales en materia de gestión hospitalaria Después de largos debates y foros internacionales auspiciados por la OMS y la OPS, se han generado algunos consensos internacionales en materia de gestión hospitalaria: 1. Enfocar la atención de enfermos agudos y críticos - 14 -
2. Contener crecimiento de camas o reducir las mismas 3. Basar el desempeño hospitalario en las mejores evidencias científicas 4. Realizar una gestión financiera sostenible. 5. Enfatizar los cuidados especializados ambulatorios y extra hospitalarios. 6. Propiciar la integración de redes hospitalarias. 7. Propiciar el trabajo hospitalario en equipo. 8. Adoptar guías pautadas (protocolos) de atención médica. 9. Incentivar la contención de costos hospitalarios, mediante protocolos de atención y centros de costos. 10. Procurar la integración horizontal y vertical de servicios. 11. Fortalecer los sistemas de información para la gestión hospitalaria. 12. Procurar de manera prudente el uso de nuevas tecnologías para reducir la estancia hospitalaria: ingreso domiciliario, cirugía ambulatoria y de mínimo acceso, cuidados post egreso, rehabilitación en el hogar y comunitaria (hospital sin paredes) 13. Establecer unidades diagnósticas y terapéuticas extra hospitalarias: diálisis, oncología, cardiovasculares, endocrinológicas, unidades obstétricas, para manejo ambulatorio de pacientes. 14. Estimular la rendición de cuentas y la gestión social de los servicios. 15. Exigir para el ejercicio de la gerencia hospitalaria como mínimo estudios de especialidad, maestría u otros estudios de postgrados como requisito para liderar estas instituciones. 16. Procurar la integración de la docencia, la asistencia y la investigación. 3.1.4 La crisis hospitalaria en Colombia La crisis hospitalaria pública en Colombia no es un fenómeno sencillo; se trata de un problema multicausal que viene exacerbándose con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Entre las múltiples causas podemos identificar: el crecimiento desmesurado de las plantas de personal, las nóminas paralelas, los despilfarros, actos de ineficiencia administrativa y franca corrupción, falta de una política pública hospitalaria, convenciones colectivas que desangran el presupuesto, modalidad de contratación de servicios que incentivan la ineficiencia, transformación de subsidios de oferta en subsidio a la demanda, régimen de transición prolongado en la seguridad social, la proliferación de IPS privadas, la falta de universalidad en el aseguramiento y otros más. Es importante aclarar que la crisis no se le puede imputar en su totalidad a la expedición de la ley 100 de 1993. Partiendo de la década de los setenta, podemos observar cómo se construyen hospitales de tercer nivel bien dotados con recursos del Fondo Nacional Hospitalario. Estas enormes construcciones requerían de una buena medida de recursos tan sólo para el mantenimiento de la infraestructura física, por lo que el gobierno expide la medida obligatoria de destinar cada año por lo menos el 5% de los presupuestos hospitalarios para su mantenimiento. Tal medida no fue aplicada de manera juiciosa por lo que los hospitales se empezaron a deteriorar ante la indolente mirada de las clases dirigentes. A este fenómeno debemos añadirle las negociaciones irresponsables de convenciones colectivas que otorgaron beneficios insostenibles a los trabajadores hasta llegar a la alarmante cifra de 27,9 salarios al año por cada trabajador. Por otro lado, no debemos subestimar el problema de corrupción por parte de usuarios, trabajadores y directivos de hospitales que conllevó a la merma paulatina de los equipos médicos, los suministros y dotación hospitalaria y hasta la misma comida de los pacientes. A este fenómeno debemos sumar la “politiquería” que conduce a burocratización innecesaria desde las mismas Direcciones Seccionales de Salud. Para la muestra baste un botón: el tristemente célebre Hospital Universitario de Cartagena, que fue el primero de los Hospitales Universitarios en cerrarse, llegó a tener 800 trabajadores de planta y 200 supernumerarios, cuando bien pudo haber funcionado con unos 500 empleados.
El incremento de 18.632 empleados en el Sector Salud oficial del país entre 1994 y 1997, contribuyó a originar, junto con la nivelación salarial iniciada en 1995, el déficit sostenido de los hospitales públicos del país. La nómina oficial de los departamentos ascendió de 86.693 funcionarios en 1994 a 105.235 en 1997. En tiempos completos el incremento fué de 84.504 en 1994 a 102.325, es decir 17.821 tiempos completos equivalentes, según reveló el "Censo del Recurso Humano y Dinámica Salarial del Sector Salud Oficial", publicado por el Ministerio de Salud y difundido en la XXVII edición de Salud Colombia. La publicación, entre cuyos autores figura la exministra de salud, Maria Teresa Forero de Saade, revelaba igualmente que el salario básico promedio de los funcionarios del sector ascendió en el periodo 1994-1997 de 223.418 pesos a 546.166. En pesos constantes de 1997, el aumento va de 397.957 a 546.166 pesos, es decir significa el 37.24% en términos reales, (48,5% menciona el estudio) sin contar las prestaciones ni la prima de productividad implantada, como tampoco la nivelación de 1998. Es necesario precisar, sin embargo, que la conversión en de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado y el énfasis y desarrollo de los sistemas administrativos y de facturación, generó necesariamente un incremento de la planta de personal de las instituciones a partir de 1995. Igualmente la bonanza de recursos de 1993 a 1995 había generado incrementos de personal. Sin duda, la descentralización y autonomía para los nombramientos, sin mayores responsabilidades en un comienzo, y los intereses clientelistas, que han operado y siguen operando sobre las instituciones de salud, fueron igualmente las causas del crecimiento exagerado de las nóminas. Otro de los factores agravantes de la crisis ha sido la proliferación no planificada de IPS del sector privado, algunas de las cuales creadas en viviendas no edificadas para ser hospitales, que con improvisadas remodelaciones y la complicidad de los organismos de inspección, vigilancia y control han sido habilitadas para funcionar y competir con al red pública. Este crecimiento en el número de IPS no ha obedecido a la iniciativa planificada del Estado sino al interés particular de hacer empresa. Sencillamente, las deficiencias de la red pública ha sido interpretada por
el sector privado como oportunidades de creación de negocios que satisfagan la demanda de servicios. Por otro lado, la integración vertical, es decir la posibilidad de que los aseguradores cuenten con IPS propias, ha generado un fenómeno de sobre oferta de servicios en algunas ciudades y carencia en otras, así como la pérdida de oportunidades de acceso al mercado por parte de los hospitales públicos. Todos estos problemas ya existían antes de la expedición de la Ley 100 de 1993; sin embargo, con el cambio de modelo de subsidiar la oferta a subsidiar la demanda, esta crisis latente se hizo evidente. La velocidad de transformación de recursos de oferta a demanda superó la de los hospitales para realizar los ajustes institucionales necesarios para subsistir a expensas de la facturación de servicios, lo que llevó a una mengua progresiva de recursos durante el régimen de transición de la ley y a la consecuente parálisis de muchos servicios. La disminución en pesos constantes de la Rentas Cedidas comenzó a partir de 1996, por el mal comportamiento de loterías y licoreras departamentales. La reducción del Situado Fiscal comenzó en 1997, pero ha sido especialmente dramática la reducción de la disponibilidad de estos recursos para la prestación de servicios. Tres conceptos específicos del gasto que deben extraerse previamente del Sistema General de Participaciones de oferta son responsables de esta reducción. El concepto principal lo constituye el Sistema General de Participaciones sin situación de fondos para prestaciones y aportes patronales, que para 1999 ya representaba el 37% del total del rubro que entonces se denominaba Situado Fiscal. Esta obligación, que ha sustraído tan importante porcentaje de recursos antes dedicados a los pacientes no fue debidamente estimado. En segundo lugar se encuentra la transformación de recursos de oferta a la demanda, que absorbe para 1999 el 16% del Situado Fiscal. Este porcentaje, muy inferior al del mandato legal inicial, pero ajustado a la reglamentación expedida posteriormente, ha podido ser compensado por la venta de servicios a las EPS y ARS, aunque no por igual en los distintos niveles de complejidad.
En tercer lugar se cuentan los recursos para Promoción y Prevención, que por Ley deben representar el 10% del Situado Fiscal, los cuales sólo alcanzaban un 4% en 1996 y superan el 8% a partir de 1998. La Ley 100 de 1993 destinó nuevos recursos al financiamiento del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud. El primero de ellos el 1% que aportan todos los cotizantes del Régimen Contributivo, el único que se está cumpliendo a cabalidad. El segundo, los recursos que el Gobierno debía girar a la Cuenta de Solidaridad, en igual cuantía al aportado por los trabajadores, para el financiamiento
progresivamente, sin importar las presiones en sentido contrario, de los sindicatos en el Plan Nacional de Desarrollo, o de la Corte Constitucional. En la práctica se vienen acercando a cero, pues aún si por orden de la Corte se deben incorporar al presupuesto, siempre queda el recurso de aplazar el compromiso o, cumplirlo nominalmente, incluyendo tales dineros en el presupuesto, pero retirándolos posteriormente como recursos no ejecutados. El tercer aporte contemplado en la Ley, derivado de la riqueza petrolera de Cusiana y Cupiagua ha sido burlado en su totalidad, a pesar de que se atraviesa por una bonanza en el precio internacional del crudo. Si bien la transición de recursos de la oferta a la demanda, es decir la reducción de un porcentaje del Sistema General de Participaciones y las rentas cedidas que pasaron a financiar el Régimen Subsidiado han podido ser compensadas globalmente por las ventas de los hospitales a las Administradoras del Régimen Subsidiado y por mayores ventas a las EPS del Régimen Contributivo, existen grandes diferencias entre las instituciones y por regiones. Resultó poco menos que absurda la decisión plasmada en la ley 344 de 1996 de aplicar a rajatabla porcentajes de reducción de los presupuestos de oferta que financian los hospitales en todos los departamentos, sin contemplar la muy diferencial e inequitativa cobertura del Régimen Subsidiado en el país, sin considerar igualmente las inequidades previas en la disponibilidad de recursos de oferta frente a la población con necesidades básicas insatisfechas.
Aunque el proceso de transformación aplicado sin criterio alguno fue finalmente detenido por la Ley del Plan de Desarrollo, dejó sensibles heridas especialmente en los hospitales de la Costa Atlántica y los departamentos con altos niveles de pobreza y baja cobertura del Régimen Subsidiado. También generó excesos presupuestales y de gasto en algunas regiones, especialmente en instituciones del primer nivel, verdadero doble pago por la atención a la población pobre que después es difícilmente reducible. Esta situación se ve agravada por la Ley 715 de 2001, que en exige en su artículo 51 que se contraten como mínimo un 40 0 50% de los recursos del Régimen Subsidiado de Salud. Este artículo ha sido interpretado por la mayoría como una obligación de contratar con la red de primer nivel de atención lo que ha generado grandes ingresos a los hospitales de baja complejidad y dejado exangües a los de mediana y alta complejidad. Sin duda, pese a los esfuerzos desarrollados desde el Ministerio de la Protección Social, a través del Programa de Mejoramiento y el truncado Programa de Sistemas Municipales de Salud, el grado de desarrollo administrativo de muchas instituciones hospitalarias sigue dejando mucho que desear. Constituyen aún verdaderas islas o excepciones las instituciones con buen manejo gerencial y alto desarrollo administrativo. Las razones tienen que ver con muchos aspectos, desde la inercia de viejas entidades públicas, que simplemente gastaban los recursos enviados por la nación, pasando por el componente político de los nombramientos, a pesar de la mejoría en la estabilidad de los gerentes, hasta la constitución de Juntas Directivas sin capacidad real de supervisar y asesorar a la gerencia. También con el bajísimo nivel de exigencia y formación de los gerentes en muchos de los actuales postgrados de administración y gerencia hospitalaria. El modelo único de dirección y administración de las Empresas Sociales del Estado, así como el modelo único de gestión, implantados desde el nivel nacional no sirven para estimular a las regiones. La competencia de modelos de gestión hospitalaria, como se da entre regiones de otros países, podría generar alternativas y desarrollos válidos, con colaboración de las universidades, de los gremios, de las empresa privada o de los mismos trabajadores organizados, esquemas capaces de superar las dificultades del modelo actual, impuesto por la normatividad central.
Los departamentos y distritos deberían ser progresivamente liberados para reestructurar
posibilidades. No se requieren muchas explicaciones para comprender que el atraso en los pagos de cientos de miles de millones a los hospitales por parte de las Empresas Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, agrava la situación de las instituciones, incorporando al déficit presupuestal un serio problema de liquidez. Las cuentas de cobrar que equivalen al 20% del presupuesto anual de la institución u ocho meses de venta de servicios en promedio, de acuerdo con la evaluación realizada por la Superintendencia Nacional de Salud, sin duda afectan el funcionamiento de las instituciones. Aunque aún puedan citarse otras causas menos importantes, es necesario señalar que llevados los hospitales a complicadas situaciones dé déficit (400.000 millones según señalaban los Ministros de Salud y Hacienda, además de grave situación de iliquidez (aprox 300.000 millones en cuentas a más de 90 días), las posibilidades de operar de los hospitales se vuelven realmente difíciles. Ante la disminución de recursos, se ven afectados los rubros de suministros y servicios generales, dada el inelástico comportamiento de los gastos de personal. Entre 1996 y 1997 se redujeron del 27 al 24% en promedio y la crisis siguió profundizándose. Algunos hospitales, en peor situación, han visto cerrarse definitivamente las puertas de los proveedores, por lo cual todos los principios de eficiencia en los servicios y todas las posibilidades de aumentar los ingresos por venta de servicios se van a pique. Cuando los hospitales llegan a este punto de crisis, la situación se torna irreversible con las medidas normales, deviene el cierre progresivo de los servicios de la institución, hasta llegar al no pago de salarios y, entonces, deben entrar en juego medidas de emergencia. Llevados progresivamente a situaciones más profundas de crisis, los hospitales públicos perderán progresivamente la capacidad de competir (de la que partieron) con las instituciones privadas, frente a los usuarios y a las Empresas Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, lo que significará la imposibilidad de subsistir a mediano plazo.
3.2 CONCEPTOS GENERALES SOBRE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO 3.2.1 Naturaleza El artículo 194 de la Ley 100 de 1993 reza: “Naturaleza. La prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos, según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo.” 3.2.2 Régimen jurídico El artículo 195 de la Ley 100 de 1993 reza: “Régimen jurídico. Las Empresas Sociales de Salud se someterán al siguiente régimen jurídico: 1. El nombre deberá mencionar siempre la expresión "Empresa Social del Estado" 2. El objeto debe ser la prestación de los servicios de salud, como servicio público a cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social. 3. La junta o consejo directivo estará integrada de la misma forma dispuesta en el artículo 19 de la ley 10 de 1990 4. El director o representante legal será designado según lo dispone el artículo 192 de la presente ley.
5. Las personas vinculadas a la empresa tendrán el carácter de empleados públicos y trabajadores oficiales, conforme a las reglas del capítulo IV de la ley 10 de 1990. 6. En materia contractual se regirá por el derecho privado, pero podrá discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el estatuto general de contratación de la administración pública. 7. El régimen presupuestal será el que se prevea, en función de su especialidad, en la ley orgánica de presupuesto, de forma que se adopte un régimen de presupuestación con base en el sistema de reembolso contra prestación de servicios, en los términos previstos en la presente ley. 8. Por tratarse de una entidad pública podrá recibir transferencias directas de los presupuestos de la Nación o de las entidades territoriales. 9. Para efectos de tributos nacionales, se someterán al régimen previsto para los establecimientos públicos. La ley 489 de 1998, en su artículo 83 establece: Las empresas sociales del Estado, creadas por la Nación o por las entidades territoriales para la prestación en forma directa de servicios de salud se sujetan al régimen previsto en la Ley 100 de 1993, la Ley 344 de 1996 y en la presente ley en los aspectos no regulados por dichas leyes y a las normas que las complementen, sustituyan o adicionen. 3.2.3 Régimen de contratación Como hemos visto en el artículo 195 de la ley 100 de 1993, en su numeral 6º establece el régimen privado como aquel aplicable a las Empresas Sociales del Estado. El decreto 1876 de 1994, en su artículo 16, ratifica el régimen jurídico de los contratos afirmando que se aplicarán las normas del Derecho Privado, sujetándose a la jurisdicción ordinaria conforme a las normas sobre la materia y que podrán discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el estatuto general de contratación de la administración pública.
El decreto 536 de 20041 establece que las Empresas Sociales del Estado de las entidades territoriales, podrán desarrollar sus funciones mediante contratación con terceros o convenios con entidades públicas o privadas, o a través de operadores externos. Con relación al régimen de contratación de las Empresas Sociales del Estado, existe un concepto del Consejo de Estado2 que de manera clara muestra el alcance de la aplicación de las normas del derecho civil y las condiciones que se generan cuando se hace uso de las cláusulas excepcionales del estatuto de contratación pública. Conforme al artículo 194 de la ley 100 de 19933 la prestación de servicios de salud en forma directa por la Nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las empresas sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos4. En lo pertinente, estas entidades también son reguladas por la ley 344 de 1996. Del régimen jurídico a que están sometidas, se destaca lo dispuesto en el artículo 195 de la ley 100 de 1993 : " 2. El objeto debe ser la prestación de los servicios de salud, como servicio público a cargo del Estado o como parte del servicio público de seguridad social. "6. En materia contractual se regirá por el derecho privado, pero podrá discrecionalmente utilizar las cláusulas exorbitantes previstas en el estatuto general de contratación de la administración pública."5 ( Se destaca )
Aunque fue declarada la nulidad del Decreto 536 de 2004 por el Honorable Consejo de Estado Sala Contencioso Administrativa de fecha 19 de agosto de 2010, en la reciente Ley 1438 de 2011, que reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se declara de manera taxativa la viabilidad jurídica de la tercerización por parte de las empresas sociales del estado. 2 Radicación 1263 de 2000 Consejo de Estado - Sala de Consulta y Servicio Civil, Fecha de Expedición: 06/04/2000; Fecha de Entrada en Vigencia: 06/04/2000 3 Los artículos 194 a 197 fueron declarados exequibles en sentencia C-408/94. 4 En forma anti técnica el artículo 83 de la ley 489 de 1998 expresa que estas empresas son creadas por la nación y por las entidades territoriales. Las crean la ley, las asambleas o los concejos. 5 El decreto 1298/94 - declarado inexequible mediante sentencia C- 255 de 1995 - contenía el Estatuto orgánico del Sistema general de seguridad social. El decreto 1876 que reglamentó los artículos 96, 97 y 98 del mismo, relacionados con las empresas sociales del Estado, como consecuencia de tal declaratoria decayó.
Teniendo en cuenta que el estatuto general de contratación de la administración pública, ley 80 de 1993 , se publicó el 28 de octubre del mismo año en el Diario oficial N° 41.094, no era posible que previera dentro de las entidades estatales sujetas a su reglamentación a las empresas sociales del Estado, creadas por la ley 100. Sin embargo, y a pesar de no existir duda acerca de su naturaleza pública, ellas no están sujetas en el cumplimiento del objeto a tal estatuto, pues el numeral 6° del artículo 195 de la ley 100, publicada el 23 de diciembre de 1993 - Diario Oficial N° 41.148 -, únicamente remitió al mismo para efectos de la aplicación discrecional de las cláusulas exorbitantes.
En principio, por ser las empresas sociales del estado entidades estatales y constituir la ley 80 un estatuto denominado "general de contratación de la administración pública", pudiera concluirse que su aplicación es universal para toda clase de entes públicos; sin embargo, tal apreciación no se compadece con la potestad del legislador para establecer excepciones a tal régimen, como lo hizo en el caso de estas empresas.6 El carácter excepcional de la regulación, se refleja inequívocamente en la locución "discrecionalmente", ya que mientras los demás contratos estatales deben, de manera general, contener tales cláusulas7, en los sometidos al régimen de las empresas sociales sólo se pactarán cuando así estas lo dispongan. Además, si con dicha expresión al Estado se le otorga la facultad para pactar o imponer las referidas cláusulas, sin distinguir su razón, es porque a él se reserva el privilegio de incluirlas cuando lo estime conveniente, esto es, cuando las reglas de derecho privado no le otorguen la garantía para la prestación del servicio público correspondiente. Por lo demás, dicha discrecionalidad encuentra su fundamento en la multiplicidad de objetos contractuales que pueden incidir o no en la prestación del servicio público, circunstancia que la administración deberá tener presente al momento de determinar si incluye o no las cláusulas excepcionales.
Por ejemplo: La ley 226 de 1995, excluye del estatuto contractual los procesos de enajenación de la propiedad accionaria ( art. 2°); según la ley 142 de 1994, las entidades estatales que presten los servicios públicos a los que se refiere la ley y que tengan por objeto su prestación "se regirán por el parágrafo 1° del artículo 31 de la ley 80 de 1993 y por la presente ley, salvo en lo que la presente ley disponga otra cosa ". 7 Parágrafo del art. 14 de la ley 80/93 señala los contratos en los cuales se prescinde de la utilización de las cláusulas excepcionales.
De esta manera, al disponer la ley 100 de 1993 en el numeral 6° del artículo 195, la utilización discrecional de las cláusulas excepcionales, excluyó la aplicación general y común de las normas de la ley 80 .El régimen de derecho privado de la contratación propio de las demás entidades estatales, aparece consagrado en el artículo 13 de la ley 80, conforme al cual "los contratos que celebren las entidades a que se refiere el artículo 2° del presente estatuto se regirán por las disposiciones comerciales y civiles pertinentes". En consecuencia, por voluntad del legislador, ni los principios de la contratación estatal, ni normas distintas a las que regulan las cláusulas exorbitantes, deben aplicarse obligatoriamente por las empresas sociales del Estado. Es forzoso concluir entonces, que el régimen de contratación de estas empresas es de derecho privado, con aplicación excepcional de las cláusulas mencionadas. La Sala reitera esta posición doctrinaria vertida en la Consulta N° 1.127, del 20 de agosto de 1998, según la cual : "Por regla general, en materia de contratación las Empresas Sociales del Estado se rigen por las normas ordinarias de derecho comercial o civil. En el caso de que discrecionalmente, dichas empresas hayan incluido en el contrato cláusulas excepcionales, éstas se regirán por las disposiciones de la ley 80 de 1993. Salvo en este aspecto, los contratos seguirán regulados por el derecho privado". (Resalta la Sala) Sin embargo, estima pertinente aclarar que cuando tales empresas, hipotéticamente tuvieran que celebrar los contratos a que se refiere el artículo 32 de la ley 80, no es pertinente dar aplicación a disposiciones distintas a las de derecho privado.8 Con todo, que el estatuto contractual no se aplique sino en punto a las cláusulas excepcionales, conforme al numeral 6° del artículo 195 de la ley 100, no significa que los administradores y encargados de la contratación en las empresas en cuestión, puedan hacer caso omiso de los preceptos de los artículo 209 de la Constitución, 2° y 3° del C.C.A. Disponen tales normas: 8
Los artículos 13 y 31 de la ley 80/93 hacen obligatoria la aplicación de la ley 80/93, para las demás entidades estatales. con algunas excepciones.
"Artículo. 209. La función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones". "Artículo 2°. Los funcionarios públicos tendrán en cuenta que la actuación administrativa tiene por objeto el cumplimiento de los cometidos estatales como lo señalan las leyes, la adecuada prestación de los servicios públicos y la efectividad de los derechos e intereses de los administrados, reconocidos por la ley". "Artículo 3°. Las actuaciones administrativas se desarrollarán con arreglo a los principios de economía, celeridad, eficacia, imparcialidad, publicidad y contradicción y, en general, conforme a las normas de esta parte primera." Este último precepto regula el alcance y contenido de cada uno de los principios mencionados; a estos y a las demás disposiciones deberán los administradores de las empresas sociales del Estado ajustar su actividad contractual. En igual forma y en desarrollo de los mismos preceptos, los principios universales - asociados al interés general -, contenidos en la ley 80 de 1993 y relacionados con los fines de la contratación estatal (art. 3°), con los derechos y deberes de las entidades estatales y de los contratistas (arts .4° y 5°), la capacidad (6°), así no estuvieran vertidos en mandatos legales, deben presidir la contratación en las empresas mencionadas, pues son postulados que tocan con la moralidad, la continuidad y prestación eficiente de los servicios públicos, y con la garantía de los derechos de los administrados-usuarios. Del mismo modo, la responsabilidad de los administradores de las empresas sociales del Estado, se regirá directamente por las previsiones del artículo 90 de la Constitución, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 50 de la ley 80, que recoge parcialmente los alcances del precepto constitucional.9
Según el art. 50 las entidades responden de las actuaciones, abstenciones, hechos u omisiones antijurídicos que les sean imputables y que causen perjuicios a sus contratistas. En sentencia C-333/96 se declaró constitucionalidad de éste precepto, a condición de entender que "el artículo 50 de la Ley 80 de 1993 no constituye el fundamento único de la responsabilidad patrimonial del Estado en el campo contractual, por lo cual el artículo 90 de la Constitución es directamente aplicable en esta campo"
Sin que haya lugar a recurrir al ordinal 8° del artículo 24 de la ley 80, es evidente que, en los procesos de contratación de estas empresas, no se podrá actuar con desviación de poder y que las competencias se ejercerán "exclusivamente oara los fines previstos en la ley", pues ello emana de los principios contenidos en los artículos 121 y 209 constitucionales y 2° y 3° del C.C.A. 3.2.3.1 Régimen de inhabilidades e incompatibilidades En punto al régimen de inhabilidades e incompatibilidades y por estar interesada en ello la moralidad pública, como lo previene el artículo 42 del Código Unico Disciplinario - "se entienden incorporadas a este Código las incompatibilidades e inhabilidades previstas en la Constitución y la ley"10, a los servidores de estas empresas que celebren contratos, habrá lugar a aplicarles, en los casos concretos, las causales que resulten pertinentes, así como las otras incompatibilidades previstas en el artículo 44 ibídem, en lo que fuere menester. 3.2.3.2 Alcance de las cláusulas exorbitantes Si bien los contratos están sometidos al derecho privado por disposición legal, la facultad
administradores de las empresas sociales del Estado, de herramientas especiales para garantizar determinados fines, obviamente dentro del la órbita del interés general que mueve a la administración al contratar. En efecto, la interpretación, la modificación y la terminación unilaterales ( arts. 15 a 17 de la ley 80/93 ), así como la caducidad del contrato ( art. 18 ibídem ), permiten al contratante estatal hacer derivar efectos precisos al contrato, en procura de la protección de los intereses públicos.11 Pactadas algunas de las cláusulas exorbitantes, la administración - de no lograr acuerdo para dirimir las discrepancias surgidas en la ejecución del contrato y que pueden conducir a la paralización o afectación grave del servicio -, puede interpretar mediante acto motivado las estipulaciones o cláusulas objeto de la diferencia, o modificar el contrato, suprimiendo o adicionando obras, trabajos, suministros o servicios; o disponer la terminación anticipada del contrato, en los eventos señalados en el artículo 17 de la ley 80. 10
Declarado exequible, salvo la locución "y los reglamentos administrativos" en Sentencia C-448 /98. También son exorbitantes las cláusulas de sometimiento a las leyes nacionales y de reversión. La Consulta radicada bajo el N° 1.127 , se refiere en general ellas. 11
Es una rica gama de potestades especiales, que tienen por virtud sustraer del régimen común de la contratación entre particulares a los contratos celebrados por las empresas sociales del Estado y le permiten un manejo adecuado de las circunstancias en que se desenvuelve la ejecución de los mismos. Ahora bien, que no sea aplicable la ley 80 sino en las condiciones anotadas, no implica que sus representantes o quienes tengan las funciones de adelantar los procedimientos de contratación, puedan abstenerse de realizar los estudios y evaluaciones necesarios y de tomar todas las medidas indispensables para asegurar los intereses del Estado, los que siempre están presentes en la actividad de los entes públicos, por el sólo hecho de tener ellos ésta naturaleza, indisolublemente asociada al interés general, máxime cuando de por medio está la prestación directa de los servicios públicos de salud por la Nación y las entidades territoriales. Lo anterior significa que el régimen de contratación de derecho privado no restringe el alcance del principio de prevalencia del interés general - que hace parte de aquellos que dan fundamento filosófico y político a la República -, ni el de los fines del Estado, como tampoco del principio de responsabilidad por omisión o extralimitación en el ejercicio de funciones por parte de los agentes de la administración contratante. Si no se estipulan cláusulas exorbitantes, procede la aplicación de las normas de derecho privado, contenidas en los códigos civil y comercial, o de las contenidas en disposiciones especiales. Al respecto, el Consejo de Estado ha conceptuado: a) Sólo cuando las empresas sociales del Estado han pactado las cláusulas excepcionales o exorbitantes, a las que alude el numeral 6° del artículo 185 de la ley 100 de 1993, pueden ellas modificar unilateralmente las condiciones del contrato. Si contrariando esta limitación lo hacen, se someten a las reglas generales que regulan la ejecución y cumplimiento de los contratos. b) Por fuera de las contingencias o riesgos inherentes a todo contrato, la igualdad o equivalencia de éste podría verse alterada por causas no imputables a quien resulte afectado. Esas causas pueden provenir de su modificación unilateral; o de aquellas
que hacen aplicable la teoría de la imprevisión, reconocida por el Código de Comercio (art. 868), o de actuaciones de órganos del Estado en ejercicio de sus funciones. Será el juez competente - ordinario o árbitros - el encargado de resolver el asunto conforme a lo que se pruebe. c) Si se prueba que la imposibilidad de cumplir el objeto del contrato se produce por razones exógenas, no previsibles con anterioridad a su celebración, y por tanto extraordinarias, de no existir acuerdo entre las partes para dirimir la controversia, corresponderá al juez establecer si existió concurrencia de culpas y el grado de responsabilidad que cabe a cada una de ellas. Siempre existirá la posibilidad, mediante el procedimiento de la conciliación, de compensar los gastos o de reconocer aquellos que resulten a favor de una de las partes, de conformidad con la ley. d) Si existe acuerdo entre las partes podrán conciliarse las diferencias, asumiendo cada una de ellas los costos provenientes de una imprevisión que eventualmente puede ser compartida. De lo contrario será el juez competente quien decida el grado de culpa y la indemnización que corresponda. e) La conciliación es procedente en la etapa prearbitral, como también lo es en la arbitral, con la consecuencia del pago de los honorarios en este caso. La conciliación fijará las circunstancias que dieron origen a las diferencias y el alcance de la materia conciliada. La materia de la conciliación puede referirse a los gastos causados y pagados por ambas partes, así como a las compensaciones que ordena la ley o que voluntariamente se acuerden, conforme a lo probado. f) La responsabilidad patrimonial personal y las causales de exoneración de los agentes del Estado que intervinieron en el proceso de contratación se encuentran consagradas en la ley y la decisión al respecto corresponderá al tribunal de arbitramento, el que tendrá en cuenta la eventual conciliación realizada. g) Como quiera que la cláusula compromisoria deroga la jurisdicción ordinaria competente y permite al tribunal de arbitramento asumir la jurisdicción arbitral, corresponde a ésta no solo interpretar sino fijar la competencia que le otorga dicha cláusula. En desarrollo de esa competencia y en virtud de la eventual conciliación,
corresponde al tribunal precisar y dar alcance a su competencia cuando se escinde la pretensi贸n principal que dio origen al tribunal con la pretensi贸n que surge del llamamiento en garant铆a.
3.3 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL DEPARTAMENTO 3.3.1 Municipios Del Departamento De Bolívar
3.3.2 Población del departamento de Bolívar 2010 3.3.2.1 Población general por área Tabla 2. Población del departamento de Bolívar 2010 Código municipio 13001 13006 13030 13042 13052 13062 13074 13140 13160 13188 13212 13222 13244 13248 13268 13300 13430 13433 13440 13442 13458 13468 13473 13549 13580 13600 13620 13647 13650 13654 13655 13657 13667 13670 13673 13683 13688 13744 13760 13780 13810 13836 13838 13873 13894
Municipio Cartagena Achí Altos del Rosario Arenal Arjona Arroyohondo Barranco de Loba Calamar Cantagallo Cicuco Córdoba Clemencia El Carmen de Bolívar El Guamo El Peñón Hatillo de Loba Magangué Mahates Margarita María La Baja Montecristo Mompós Morales Pinillos Regidor Río Viejo San Cristóbal San Estanislao San Fernando San Jacinto San Jacinto del Cauca San Juan Nepomuceno San Martín de Loba San Pablo Santa Catalina Santa Rosa Santa Rosa del Sur Simití Soplaviento Talaigua Nuevo Tiquisio Turbaco Turbaná SAN ESTANISLAO Zambrano
923.219 20.585 11.982 16.338 63.736 9.091 15.835 21.394 8.206 11.075 12.823 11.900 69.714 7.770 8.231 11.544 121.727 23.667 9.449 45.949 18.101 42.133 19.230 23.322 9.265 21.631 6.566 15.530 13.154 21.474 11.601 32.660 14.960 28.668 12.332 19.393 36.209 19.034 8.314 11.148 19.597 65.576 13.862 18.153 11.168
ÁREA URBANA 876.334 3.547 6.247 4.297 50.080 5.639 5.259 11.758 3.542 7.045 3.378 9.332 52.638 4.203 3.063 2.984 81.721 8.955 1.659 18.656 8.283 23.548 5.173 2.479 3.447 6.754 5.095 11.183 2.790 19.939 2.949 24.660 6.259 23.518 4.423 12.921 16.396 7.618 8.039 5.050 4.867 60.288 12.534 16.413 9.999
ÁREA RURAL 46.885 17.038 5.735 12.041 13.656 3.452 10.576 9.636 4.664 4.030 9.445 2.568 17.076 3.567 5.168 8.560 40.006 14.712 7.790 27.293 9.818 18.585 14.057 20.843 5.818 14.877 1.471 4.347 10.364 1.535 8.652 8.000 8.701 5.150 7.909 6.472 19.813 11.416 275 6.098 14.730 5.288 1.328 1.740 1.169
Población Bolívar por grupos etarios 2010 Tabla 3. Población del departamento de Bolívar por grupos etarios 2010. Grupos de edad Total 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 Y MÁS
Total 1,979,781 206,586 206,380 210,323 198,570 175,631 154,697 134,463 121,184 120,434 110,248 91,063 70,912 56,198 40,444 33,596 23,787 25,265
Hombres 989,732 105,538 105,051 107,088 102,767 89,914 76,551 65,923 59,497 59,021 54,232 44,476 35,168 27,384 19,568 15,807 10,745 11,002
Mujeres 990,049 101,048 101,329 103,235 95,803 85,717 78,146 68,540 61,687 61,413 56,016 46,587 35,744 28,814 20,876 17,789 13,042 14,263
3.3.2.2 Pirámide poblacional de Bolívar 2010 Ilustración 1. Pirámide poblacional del departamento de Bolívar 2010
Pirámide Poblacional Bolívar (14.748) (14.039) (17.711) (21.821) (29.964) (37.397) (48.450) (57.188) (61.229) (61.905) (69.663) (78.963) (86.725) (96.949) (102.940) (100.621) (100.916) -150.000 -100.000
11.316 11.433 15.670 20.365 28.542 36.546 46.200 55.329 58.845 59.690 67.054 78.229 91.807 103.585 106.495 104.500 105.556 0
3.3.3 Datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud para Bolívar 2005 REGIÓNATLÁNTICA Bolívar Región
INDICADORES INDICADORES DE POBLACIÓN DANE 1 Población total (miles) Población urbana (porcentaje) 2 Crecimiento natural (porcentaje) Nacimientos (por 1,000 habitantes) Defunciones (por 1,000 habitantes) Esperanza de vida al nacer (años): Total Hombres Mujeres Población menor de 15 años (%) Población de 65 años y más (%) ENDS-2005: POBLACIÓN MUESTRA SIN PONDERAR Hogares Población total (de-facto) Mujeres en Edad Fértil (MEF) de 13 a 49 años Mujeres en Edad Fértil (MEF) de 15 a 49 años*** Mujeres de 18 a 69 años (para citología vaginal) Niños nacidos en los últimos 5 años Niños vivos de 12 a 23 meses POBREZA Y JEFATURA DE HOGARES NBI: Hogares pobres con una o más NBI (%) 3 Indice de riqueza: quintiles más bajo, bajo y medio 4 Hogares en niveles 1 y 2 del SISBEN )%) 5 Estratos para cobro de energía "SE", 1 y 2: 6 Hogares con jefe mujer (%) EDUCACIÓN Y TRABAJO DE LAS MUJERES Niñas asisten a la escuela primaria (Tasa bruta) Niñas asisten a la escuela secundaria (Tasa bruta) Indice de paridad de género en primaria 7 Indice de paridad de género en secundaria 7 MEF analfabetas (%) MEF con secundaria y más MEF que trabajan actualmente (%) NUPCIALIDAD Y OTROS DETERMINANTES DE LA FECUNDIDAD Porcentaje de mujeres actualmente unidas Porcentaje de mujeres unidas alguna vez Solteras que nunca han tenido relaciones sexuales Para mujeres 25-49 años: Edad mediana a la primera relación sexual Edad mediana a la primera unión Edad mediana al primer nacimiento FECUNDIDAD Tasa de fecundidad total (global) 8 Tasa general de fecundid. (nacimientos x mil MEF)
2.231,16 69,39 20,66 25,54 4,88 73,83 71,07 76,59 33,62 4,51
9.937,70 71,12 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 33,21 4,52
1.173 5.492 1.451 1.337 1.379 497 111
9.130,00 41.689,00 11.261,00 10.414,00 10.753,00 4.273,00 851,00
67,10 72,70 80,10 83,30 29,92
70,40 74,90 76,80 80,00 28,00
101,60 85,30 0,98 1,04 4,60 75,70 42,90
95,90 88,50 0,97 1,06 5,50 72,50 45,00
51 68 20,30
53,00 69,00 18,80
18,90 21,40 20
18,70 20,90 22,00
2,60 91
2,70 95,00
INDICADORES Promedio de hijos nacidos vivos de mujeres 40-49 Tasa de fecundidad de 15-19 años (Nac. X mil adol.) Mujeres 15-19 años han estado embarazadas (%) Tasa de fecundidad de 40-44 años PREFERENCIAS REPRODUCTIVAS Porcentaje de mujeres actualmente unidas: Que no desea tener más hijos (incluye esterilizadas) Número medio ideal de hijos para las MEF Tasa de fecundidad deseada 9 USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Mujeres en unión que están usando métodos: Esterilización femenina Dispositivo Intrauterino (DIU) Píldora Condón Inyecciones Métodos vaginales Retiro Ritmo o abstinencia periódica Otros métodos No en unión con vida sexual activa usan métod. (%) MORTALIDAD INFANTIL Y EN LA NIÑEZ 10 Tasa de mortalidad infantil (por mil) 11 Tasa de mortalidad de < 5 años (por mil) 12 ATENCIÓN MATERNA Porcentaje de nacimientos cuyas madres recibieron 13: Atención médica o de enfermera en el embarazo Atención médica o en inst. salud durante el parto VACUNACIÓN 10, 14 Niños 12 a 23 meses de edad con carné de vac. (%) Niños 12 a 23 meses de edad que han recibido (%) BCG DPT (las tres dosis) Polio (las tres dosis) Sarampión Todas las vacunas 15 PREVALENCIA ENFERMEDADES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS (dos semanas antes de la encuesta) Porcentaje de niños con diarrea 16 Porcentaje de niños enfermos con IRA 17 LACTANCIA Y DESNUTRICIÓN INFANTIL Duración media de la lactancia (en meses) 18 Desnutrición crónica en N<5 años (%) 19 Desnutrición global N<5 años (%) 20
REGIÓNATLÁNTICA Bolívar Región 3,30 3,30 90 88,00 20 19,00 14,00 17,00
67,20 2,50 1,90
67,70 2,50 1,90
74,30 37,10 3,30 12,10 4,70 6,30 0,10 3,90 3,50 3,30 72
70,40 34,00 4,40 10,00 4,90 5,00 0,30 4,70 4,00 3,10 72,00
93,80 92,80
89,90 88,30
96,00 79,00 70,00 80,00 57,00
94,00 75,00 64,00 76,00 51,00
20,00 9
14 13,50 9,90
14,00 13,60 9,60
INDICADORES Desnutrición aguda N<5 años (%) 21 NUTRICIÓN DE LAS MADRES DE MENORES DE 5 AÑOS Porcentaje de madres con talla menor de 145 cms. ÍMC menor de 18.5 (kg/m2) (delgadas) 22 ÍMC mayor o igual a 25 (kg/m2) (obesas) 22 NUTRICIÓN DE NIÑOS, JÓVENES Y ADULTOS DE AMBOS SEXOS Niños 5-9 años con baja talla para la edad (%) Niños 5-9 años con bajo peso para la edad (%) Niños con exceso de peso para la talla (%) Jóvenes 10-17 años con baja talla para la edad (%) Jóvenes 10-17 años con bajo peso para la edad (%) Adultos de 18-64 años con delgadez (%) Adultos de 18-64 años normales (%) Adultos de 18-64 años con sobrepeso (%) Adultos de 18-64 años con obesidad (%) VIH-SIDA Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) Sabe que el condón evita contagio del SIDA (%) Mujeres en unión se creen en riesgo de infecc. (%) Mujeres que se han hecho la prueba del SIDA (%) Mujeres no han oído acerca de ITS (%) VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Mujeres unidas alguna vez que han sufrido violencia por parte del cónyuge: Violencia verbal Violencia psicológica Violencia física (Incluye violación) Violencia fís. resultó en lesión física o psicológica Violación de otra persona diferente al cónyuge SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Mujeres y hombres afiliada(o)s al SGSSS, por institución (%): ISS EPS diferentes al ISS ARS Otros sistemas y NS No afiliadas CITOLOGÍA VAGINAL Y MAMOGRAFÍA Mujeres de 18-69 años se han hecho C.V. (%) Última C.V. resultó anormal (%) Mujeres 18-69 años se han hecho mamografía (%) Última mamografía resultó anormal (%)
REGIÓNATLÁNTICA Bolívar Región 1,10 1,20 1,40 10,70 33
1,70 9,60 36,20
12,70 9,10 2,40 14,30 9,70 7,70 54,60 25,90 11,80
15,20 8,90 3,50 16,70 9,80 6,60 52,60 28,50 12,30
78,90 18,10 13,30 13,50
75,50 18,00 17,40 17,20
24,00 28,00 32,00 77 4
22,00 31,40 32,00 83,00 4,00
4,00 19,00 34,00 4,00 39,00
4,50 20,00 32,00 3,50 40,00
79 11,00 13 8
79,00 11,00 12,00 13,00
3.4 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO POR MUNICIPIO 3.4.1 Personas enfermas y causas de enfermedad 2010 Tabla 4. Personas enfermas y causa de enfermedad en San Estanislao
% PERSONAS ENFERMAS EN EL ÚLTIMO MES (p=0,05)
PERSONAS ENFERMAS EL ÚLTIMO MES
PERSONAS ENFERMAS EN EL AÑO
Nº PERSONAS ENFERMAS X ENF. GENERAL
Nº PERSONAS ENFERMAS POR ACCIDENTE
Nº PERSONAS CON PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS
Cálculos de los autores a partir de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (2010)
3.4.2 Demanda potencial de servicios de mediana y alta complejidad 2010 Tabla 5. Demanda potencial de servicios de mediana y alta complejidad 2010 en San
TOTAL ESTANCIAS POR ACCIDENTE O TRAUMA
TOTAL INGRESOS POR TRAUMA O ACCIDENTE
TOTAL ESTANCIAS POR ENFERMEDAD
TOTAL ESTANCIAS POR CIRUGÍA
TOTAL INGRESOS POR CIRUGÍA
TOTAL ESTANCIAS POR COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
TOTAL ESTANCIAS HOSPITALARIAS AL AÑO
Nº INGRESOS HOSPITALARIOS AL AÑO
Estanislao (Bolívar).
Cálculos de los autores a partir de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud
3.4.3 Uso de métodos anticonceptivos 2010
Nº MEF CON DIU
Nº MEF QUE USAN PÍLDORA
Nº MEF CON ESTERILIZACIÒ N FEMENINA
MUJERES QUE SE ESTERILIZAN
MUJERES QUE USAN PÍLDORA
MUJERES CON DIU (14%)
MUJERES QUE USAN MÉTODOS ANTICONCEPTI VOS
Nº ADOLESCENTES ACTUALMENTE EMBARAZADAS
Tabla 6. Uso de anticonceptivos 2010 en el área de influencia de la ESE
Las mujeres que usan métodos anticonceptivos son el 56% de las MEF. De estas, el 14% utilizan DIU, 12,1% utilizan píldora, 37,2% se esterilizan y el 31% utilizan otros métodos
3.4.4 Mujeres actualmente embarazadas Tabla 7. Mujeres actualmente embarazadas 2010, área de influencia de la ESE
MEF ACTUALMENTE EMBARAZADAS
Las mujeres actualmente embarazadas representan el 5,1% de las MEF y el 4,3% de las adolescentes 3.4.5 Mortalidad neonatal, postneonatal e infantil 2010 Tabla 8. Mortalidad neonatal, postneonatal e infantil 2010 en el área de influencia de la ESE MUNICIPIO
MUERTES MUERTES MUERTES NEONATALES INFANTILES POSTNEONATALES
MUERTES EN MENORES DE 5 AÑOS
Fuente:: ENDS 2005 MORTALIDAD NEONATAL (X 1000 NV) MORTALIDAD INFANTIL (X 1000 NV) MORTALIDAD POSTNEONALTAL (X 1000 NV) MORTALIDAD DE LA NIÑEZ (X 1000 menores de 5 años)
11 16 5 24
3.4.6 Casos de SIDA 2010 Tabla 9.Casos de VIH SIDA, 2010, en el área de influencia de la ESE MUNICIPIO
TOTAL CASOS SIDA 3
Tasa de prevalencia 21,5 por 100.000 hab. Fuente: Observatorio Nacional de VIH/SIDA, 2010
3.4.7 Riesgos cardiovasculares 2010
3.4.8 Insuficiencia renal 2010 Tabla 11. Insuficiencia renal, 2010, en el área de influencia de la ESE
Prevalencia IRC x 10.000 hab
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010
3.4.9 Perfil nutricional 2010
Fuente: Encuesta Nacional de Demografía y Salud % DESNUTRICIÓN GLOBAL < 5 AÑOS
% DESNUTRICIÓN GLOBAL NIÑOS 5-9 AÑOS
% MEF CON SOBREPESO IMC 25-29,9
Calculados a partir de la tasa de prevalencia global para la zona (20%, Departamento de Bolívar) Calculados a partir del promedio nacional (47%) 14 Según escala de riesgo de Framingham, Cálculo a partir del promedio nacional. 15 Calculados a partir del promedio nacional (15% de pacientes diabéticos) 13
POBLACIÓN 18-64 AÑOS OBESIDAD GRADO III
POBLACIÓN 18-64 AÑOS OBESIDAD GRADO II
POBLACIÓN 18-64 AÑOS OBESIDAD GRADO I
Nº TOTAL MEF SOBREPESO U OBESAS
Nº MEF OBESAS GRADO III IMC >= 40
Nº MEF OBESAS II IMC 3039,9
Nº MEF CON SOBREPESO IMC 25-29,9
NIÑOS DE 5-9 AÑOS CON DESNUTRICIÓN
< 5 AÑOS CON DESNUTRICIÓN
Tabla 12. Perfil nutricional, 2010, en el área de influencia de la ESE
IRC A 5 AÑOS15
ACV O IAM EN DIABÉTICOS HIPERTENSOS DISLIPIDÉMICOS
DIABÉTICOS HIPERTENSOS ALTO RIESGO 14
DIABÉTICOS DISLIPIDÉMICOS
IPERTENSOS TRATADOS
HIPERTENSOS 12
HIPERTENSOS NO TRATADOS 13
Tabla 10. Riesgos cardiovasculares, 2010, en el área de influencia de la ESE
% MEF OBESAS GRADO III IMC >= 40
% TOTAL MEF SOBREPESO U OBESAS
3.4.10 Morbilidad atendida 2010
Tabla 13. Morbilidad 2010 en SAN ESTANISLAO ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
DIAGNÓSTICO INFECCION RESPIRATORIA AGUDA INFECCION URINARIA HIPERTENSION ARTERIAL ENFERMEDAD AC PARASITOSIS INTESTINAL DIARREA DERMATITIS ASMA VAGINITIS Y VULVOVAGINITIS OTITIS MEDIA ANEMIA DISLIPIDEMIA FARINGITIS ARTRITIS DERMATOMICOSIS ABSCESO Y CELULITIS ESCABIOSIS AMIGDALITIS AGUDA NEUMONIA EPILEPSIA CONJUNTIVITIS SINUSITIS ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA CANDIDIASIS ORAL COLITIS DIABETES EPOC CALCULO RENAL CATARATA CISTITIS AGUDA PTERIGION MIOPIA DESNUTRICION AMENAZA DE ABORTO COLELITIASIS
PREVALENCIA X 1.000 Hbs 16,42 10,12 6,63 4,16 4,04 3,30 2,95 2,45 2,05 1,94 1,89 1,89 1,60 1,55 1,55 1,22 0,94 0,83 0,72 0,59 0,53 0,49 0,47 0,38 0,35 0,35 0,29 0,25 0,22 0,19 0,18 0,14 0,12 0,10 0,08
NºCASOS 2.981 1.838 1.204 755 734 600 535 444 373 352 344 343 291 282 281 222 170 150 131 108 97 89 86 68 64 63 53 46 41 34 32 25 22 19 15
ITEM 36 37 38 39 40
PREVALENCIA X 1.000 Hbs 0,07 0,07 0,07 0,04 0,02
DIAGNÓSTICO BRONQUITIS HIPERPLASIA DE LA PROSTATA SINDROME NEFROTICO AMENAZA DE PARTO PREMATURO OTITIS EXTERNA Total general
NºCASOS 12 12 12 7 3 12.936
Fuente: Registros individuales de prestación de servicios de Salud, Ministerio de la Protección Social, 2010
3.4.11 Mortalidad Tabla 14. Mortalidad 2010 en SAN ESTANISLAO Sexo Total Certificado de defunción
Áreas y grupos de edad (años) Total
Total 0a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 a 79 80 a 84 85 a 89 90 a 94 95 a 99 100 a 104 105 a 110 111 a 115
33 11 2 1 1 1 1 1 1 1 3 3 5 2 -
23 8 1 1 1 1 1 1 2 3 3 1 -
10 3 1 1 1 1 2 1 -
Hombre Certificado de defunción No Infor ma
18 5 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 -
10 3 1 1 1 1 1 2 -
8 2 1 1 1 2 1 -
Mujer Certificado de defunción No Infor ma
15 6 1 1 1 2 2 1 1 -
13 5 1 1 1 1 2 1 1 -
No Informa Certificado de defunción No Infor ma
No Infor ma
3.5 CONSUMO DE SERVICIOS 2010 3.5.1 Programa de prevención del Ca de cérvix 2010 Tabla 15. Programa de prevención del Ca de Cérvix 2010 Citología Cervicouterina
MUNICIPIO SAN ESTANISLAO
3.5.2 Programa ampliado de inmunizaciones 2010 Tabla 16. Programa ampliado de inmunizaciones 2010 en el área de influencia de la ESE
Aplicación de BCG
Aplicación de antihepatitis B.
Aplicación de DPT
Aplicación de antipolio
Aplicación conjugada contra H influenza
Aplicación de Td o TT
Aplicación Triple Viral
3.5.3 Programa de planificación familiar 2010 Tabla 17. Programa de planificación familiar 2010 en el área de influencia de la ESE.
Consulta de Consulta de Consulta de Consulta de control de control de Suministro de planificación planificación planificación planificación anovulatorios familiar familiar familiar familiar hombres hombres
3.5.4 Programa de promoción de la salud 2010
Charla comunitaria riesgos obstétricos
Charla comunitaria riesgos cardiovasculares
Deberes y derechos en el SGSSS.
convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar.
Educación salud en la tercera edad.
Educación salud sexual y reproductiva.
Educación en salud integral en los niños, niñas y adolescentes.
Tabla 18. Programa de promoción de la salud 2010 en el área de influencia de la ESE.
3.5.5 Estudios de imágenes diagnósticas de primer nivel 2010 Tabla 19. Estudios imagenológicos 2010
Estudio radiológico de primer nivel de complejidad
3.5.6 Exámenes de laboratorio clínico 2010 MUNICIPIO
Examenes de laboratorio clínico de baja complejidad
3.5.7 Transporte básico de pacientes 2010 Tabla 20. Transporte básico de pacientes en el área de influencia de la ESE MUNICIPIO SAN ESTANISLAO
3.5.8 Atención ambulatoria de primer nivel 2010 Tabla 21. Atención ambulatoria de nivel 1 2010 en el área de influencia de la ESE Consulta de Urgencias Nivel 1
Procedimientos Menores Nivel 1
Atención Odontológica de Primer Nivel
3.5.9 Programa de atención del joven 2010 Tabla 22. Programa de atención del joven 2010, en el área de influencia de la ESE Consulta de primera vez por Médico. Programa Alteraciones del Joven
Examen de hemoglobina. Programa Alteraciones del Joven
3.5.10 Programa de atención del adulto 2010 Tabla 23. Programa de atención del adulto 2010, en el área de influencia de la ESE
Consulta médica. Parcial de orina . Programa Programa Atención del Atención del Adulto Adulto
Creatinina. Programa Atención del Adulto
Glicemia basal. Programa Atención del Adulto
Perfil lipídico. Programa Atención del Adulto
3.5.11 Programa de control prenatal bajo riesgo 2010
SAN ESTANISLAO 121 125 751 376 125 125 125 125 125 3.182 424 Fuente: Registros individuales de prestación de servicios de Salud, Ministerio de la Protección Social, 2010
Consulta odontológica general de la gestante
Suministro de multivitamínicos gestante
Ecografía obstétrica gestante de bajo riesgo
Glicemia gestante de bajo riesgo
Uroanálisis gestante de bajo riesgo
Hemoclasificación gestante de bajo riesgo
Hemograma completo gestante de bajo riesgo
Serología VDRL - RPR gestante de bajo riesgo Consulta de control prenatal por médico gestante de bajo riesgo Consulta de control prenatal por enfermera gestante de bajo riesgo
Consulta prenatal de primera vez por médico gestante de bajo riesgo
Tabla 24. Programa de control prenatal bajo riesgo 2010
3.5.12 Programa de control prenatal alto riesgo 2010 Tabla 25. Programa de control prenatal de alto riesgo 2010 ESE HRB Consulta prenatal de primera vez por médico gestante de alto riesgo
Consulta prenatal de control por médico gestante de alto riesgo
Consulta de control por enfermería Gestante de alto riesgo
3.5.13 Atención del parto vaginal 2010 Tabla 26. Atención del parto vaginal normal 2010
Atención del parto vaginal institucional
3.5.14 Programa de crecimiento y desarrollo 2010 Tabla 27. Programa de crecimiento y desarrollo 2010 Consulta médica Crecimiento y Desarrollo
Consulta de control por enfermería Crecimiento y Desarrollo
509 1.336
1.374 3.608
REGIDOR SAN CRISTOBAL SAN ESTANISLAO
3.5.15 Programa de prevención en salud oral 2010 Tabla 28. Programa de prevención en salud oral 2010
SAN CRISTOBAL SAN ESTANISLAO
3.745 9.835
2.020 5.304
1.125 2.956
575 1.509
3.6 RED PRESTADORA DE SERVICIOS 3.6.1 Desarrollo regional El Departamento de Bolívar se encuentra dividido, en un Distrito Turístico y Cultural, correspondiente a Cartagena de Indias y 44 municipios, 271 corregimientos y 91 caseríos localizados en seis subregiones. Con el fin de organizar zonas con similitud en el grado de desarrollo económico y social se organizó el departamento por zonas de desarrollo económico y social (Zodes) mediante Ordenanza 012 del 17 de mayo del 2001, así: ZODES DIQUE: Lo conforman el distrito de Cartagena y los municipios de Arjona, Calamar, Clemencia, Mahates, San Cristóbal, San Estanislao de K, Santa Catalina,
ESTANISLAO, Arroyo Hondo. El principal accidente geográfico lo constituye el Canal del Dique. Los pisos térmicos son cálidos y la fertilidad de los suelos es moderada, con susceptibilidad a la erosión. Estos suelos, sin embargo, están subutilizados en la actividad pecuaria, en detrimento de las explotaciones agrícolas. Entre los factores que limitan el crecimiento y desarrollo de las actividades agrícolas se destaca la cercanía a Cartagena, por lo que prevalece el empleo industrial y manufacturero. ZODES MONTES DE MARÍA: Lo conforman los municipios de El Carmen de Bolívar, María la Baja, San Juan Nepomuceno, San Jacinto, Córdoba, Zambrano, El Guamo. El clima es tropical y la humedad relativa es alta. Las principales actividades económicas son la ganadería y agricultura. Su principal polo de desarrollo es El Carmen de Bolívar. En esta Subregión el mercadeo de sus productos está organizado. Hay organizaciones que ofrecen asistencia técnica y créditos. Entre los factores que limitan el crecimiento y desarrollo de las actividades agrícolas está la extensión reducida de áreas de explotación, carencia de tecnología, falta de implementación de un sistema que garantice el recurso de agua en los intensos veranos. La actividad ganadera está limitada por la ausencia de investigaciones genéticas y la adopción de tecnologías que optimice los niveles productivos. La pesca es artesanal y el acceso al crédito es nulo.
ZODES MOJANA: Lo conforman los municipios de: Achí, Magangué, Montecristo, Pinillos, San Jacinto del Cauca, Tiquisio. La red hidrográfica está conformada por los ríos Magdalena, Cauca y sus afluentes, entre los cuales se destaca el río San Jorge. Como accidente geográfico se destaca la Serranía de San Lucas. Se encuentran, así mismo, vestigios de bosques primarios. Su principal polo de desarrollo es Magangué, la cual, además, es la segunda ciudad del departamento. La actividad económica más importante es la ganadería. Le siguen la pesca, la cual es indiscriminada y sin control estatal, y la agrícola, que ha sido desplazada por la explotación pecuaria. La actividad comercial gira en torno al municipio de Magangué. Hay entidades públicas y otras del sector privado que ofrecen asesoría técnica. Existen, además, en estas regiones, centros de acopio dirigidos por particulares e intermediarios locales. ZODES DEPRESIÓN MOMPOSINA: Lo conforman los municipios de: Cicuco, Margarita, Mompox, San Fernando, Talaigua Nuevo, Hatillo de Loba. Presenta una basta red hidrográfica que confluye al río Magdalena. Hay planicies inundables con un clima subhúmedo. Su principal polo de desarrollo es Mompós. A pesar de que en esta Subregión no se encuentran las mejores tierras para la explotación ganadera, ésta actividad es más rentable que la agrícola, debido a factores como la inexistencia de asistencia técnica, los riesgos que ofrece por las frecuentes inundaciones, la carencia de vías de comunicación que facilite la salida de los productos, ausencia de organizaciones de productores ó cooperativas que permitan conocer el movimiento del mercado y la falta de infraestructura de apoyo que permita optimizar las áreas de producción. No obstante la importancia de la ganadería, ésta no ha sido explotada adecuadamente por la ausencia de investigación en el manejo de pastos, en genética y en la adopción de técnicas para optimizar la producción. Otra actividad en esta subregión es la pesca. Sin embargo, se desarrolla artesanalmente por lo que no cuenta con estímulos de crédito. ZODES LOBA: Conformada por los municipios de Rioviejo, Regidor, El Peñón, Barranco de Loba, San Martín de Loba y Altos del Rosario.
ZODES MAGDALENA MEDIO: Lo conforman los municipios de: Arenal, Cantagallo, Morales, San Pablo, Santa Rosa Sur, Simití. Lo bañan afluentes y subafluentes del río Magdalena, formándose las ciénagas de Cantagallo y Simití. Como principal accidente geográfico está la Serranía de San Lucas con una altura de 2.500 m sobre el nivel del mar. La vegetación es tropical, hidrofílica hacia las zonas inundables. Se encuentran vestigios de bosques primarios, el ambiente climático es húmedo. Un gran porcentaje del suelo es bosque. Su explotación indiscriminada ha causado una importante erosión y afecta el ecosistema. Le siguen en importancia, la explotación ganadera y, en una mínima proporción, la actividad agrícola. Esta diversidad de zonas geográficas se refleja en los potenciales de desarrollo económico que caracterizan a cada una de las mencionadas subregiones. El potencial turístico en la Subregión Litoral Caribe, la diversidad en la capacidad de producción agrícola, pecuaria y pesquera. Los nuevos desarrollos auríferos y el rico potencial maderero de los bosques del sur, constituyen la base de la riqueza deficientemente explotada del Departamento de Bolívar. La distancia entre las cabeceras municipales y la capital oscila entre 21 y 620 kilómetros y entre 20 y 700 minutos aproximadamente, existiendo zonas de difícil acceso, por graves problemas de orden público.
3.6.2 Interacción entre la Red de Servicios La mayor parte de la actividad económica y social del departamento, se encuentra concentrada en la ciudad de Cartagena, lo que ha generado que casi el 80% de la capacidad instalada de servicios de salud se haya concentrado en dicha ciudad. Esto hace aún más importante las relaciones e interacciones entre las diferentes entidades de atención en salud del departamento. Dichas interacciones están condicionadas por los siguientes factores: Conciencia: Se refiere al reconocimiento de otras organizaciones y al reconocimiento por parte de los representantes organizacionales, de que sus organizaciones son interdependientes con otras en su campo. Se han planteado diferentes niveles de conciencia sobre la interdependencia, aspecto que no es ajeno - 50 -
a la red de servicios de salud, pues el conocimiento de los objetivos, servicios y recursos de los otros prestadores permite la identificación de fuentes alternativas de servicios y recursos haciendo una operación más eficiente y eficaz, promoviendo un mayor número de interacciones organizacionales. Un paso mayor de esta conciencia incluye “lazos interpersonales" entre el personal de las diferentes organizaciones lo que mejora la calidad de la interacción. Este aspecto se hace crítico para el proceso de remisión de pacientes conjuntamente con la nota de remisión, ya que en la medida que se reconoce desde el remitente las necesidades y limitaciones de la entidad receptora se procede de manera consecuente ofreciéndose un servicio de mejor calidad para el usuario, transfiriendo un paciente informado con una nota suficiente y pertinente según el caso. Dependencia localizada: Es de importancia en aquellos casos de pacientes procedentes de otros departamentos que demandan servicios de salud en las entidades públicas del Departamento y no se hace un reconocimiento financiero a dichas atenciones. En forma similar se da entre municipios de Bolívar cuando se demanda atención en salud por una persona procedente de un ente territorial diferente al que lo atiende. Las dificultades en el adecuado intercambio o flujo de información y pacientes surgen por los recursos financieros que deben ser obtenidos. Acceso Geográfico: La existencia de buenos sistemas de comunicación permite una fácil y oportuna transferencia de información, pero no así de usuarios, pues se carece de un sistema integrado de atención prehospitalaria que enlace de modo permanente el ámbito comunitario con el prestador y la Red. Bases de interacción: Se hace referencia a la presencia o no de acuerdos formales que establecen una interacción entre en los diferentes prestadores (contratos, convenios) y a la obligatoriedad de las relaciones establecidas por medio de actos administrativos. La formalización de las interacciones entre las IPS está determinada por la frecuencia e importancia de las interacciones, por ello es que no existen acuerdos para el intercambio de recurso humano o tecnológico entre IPS, pero sí para la transferencia de pacientes entre niveles de complejidad. La expedición de la norma de referencia y contrarreferencia ha permitido una mejora
parcial en el flujo de pacientes ya que la existencia de desacuerdos sobre la pertinencia y modo de transferencia de las remisiones desmejoran la calidad de información que se transfiere. Una última manera de formalizar las interacciones entre las IPS es la presencia del Centro Regulador de Urgencias, el cual, para el paciente urgente, pretende coordinar o controlar las interacciones organizacionales, aspecto particularmente crítico en condiciones de emergencia o desastre. No existe un intermediario de la relación de carácter ambulatoria del paciente no urgente, lo que se refleja en un alto grado de desconocimiento de las interacciones surgidas a partir de este tipo de remisión.
4 METODOLOGÍA 4.1 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 4.1.1 Objetivo general Realizar un estudio técnico de viabilidad para la toma en operación de la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao, para la prestación de servicios de baja complejidad para la población del Municipio. 4.1.2 Objetivos específicos 
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Para la realización de este estudio se desarrollarán las siguientes etapas: 1. Análisis demográfico 2. Análisis del consumo histórico de servicios 3. Estimación de la demanda potencial de servicios del municipio 4. Análisis de la capacidad instalada de la ESE 5. Análisis de la suficiencia de la ESE 6. Análisis de mercado del aseguramiento 7. Definición del portafolio de servicios de salud de la ESE 8. Dimensionamiento del proyecto de ESE de primer nivel 9. Estimación de la inversión en remodelación y dotación 10. Estimación del capital de trabajo para la operación eficiente de la ESE
4.2 FUENTES DE INFORMACIÓN Para el desarrollo del estudio se tomó información de las siguientes fuentes: 1. Proyecciones de población 2011 realizadas por el DANE a partir del Censo 2005 2. Registro individuales de prestación de servicios (RIPS) 2010 para el municipio de San Estanislao del Ministerio de la Protección Social 3. Indicadores de frecuencia de uso de servicios estimados a partir de los RIPS 2010 4. Registro único de prestadores de servicios del Ministerio de la Protección Social para el departamento de Bolívar y el municipio de San Estanislao. 5. Indicadores epidemiológicos del municipio de San Estanislao tomados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010 y la Encuesta Nacional de Salud 2007. 6. Estructura de población afiliada al régimen contributivo, régimen subsidiado y regímenes exceptuados según información de la BDUA del FOSYGA e informe del Ministerio de la Protección Social 2010 presentado al Congreso de la República. 7. Manual de tarifas del Decreto 2423 de 1996 (Tarifas SOAT) 8. Manual de Estándares de Habilitación de IPS de la Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección Social 9. Estándares de construcción de IPS tomados del Título IV de la Ley 9 de 1979 y la Resolución 4445 de 1996. 10. Manual de tarifas y precios de la Construcción CONSTRUDATA 2010 11. Código Único de Procedimientos en Salud CUPS
4.3 RESULTADOS ESPERADOS Del presente estudio se esperan los siguientes resultados:
1. Caracterización de la población del departamento para 2011, según sexo y grupos quinquenales. 2. Estimación de los indicadores de frecuencia de uso de los servicios de salud del departamento para el régimen contributivo, subsidiado y de los dos regímenes consolidados. 3. Estimación de la demanda potencial de servicios del departamento 4. Caracterización de la capacidad instalada de la red prestadora de servicios del salud del departamento 5. Evaluación de la suficiencia de la red prestadora de servicios de salud frente a la demanda potencial de servicios de tercer nivel de atención 6. Análisis de mercado del aseguramiento 7. Definición del portafolio de servicios de salud de la ESE 8. Estimación de la inversión en terreno, diseño, edificaciones, construcción y dotación 9. Estimación del capital de trabajo para la puesta en marcha de la ESE 10. Estimación de la capacidad productiva de la ESE a operar 11. Estimación del tiempo de retorno de la inversión realizada
4.4 PRODUCTOS ENTREGABLES Los entregables del estudio son: 1. Estudio de factibilidad de mercado 2. Estudio de factibilidad técnica 3. Estudio de estructura organizacional 4. Estudio de factibilidad financiera
5 CONTENIDOS DE LOS PRODUCTOS 5.1 ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE MERCADO Este estudio caracterizará el mercado del aseguramiento del departamento en los regímenes: contributivo, subsidiado y exceptuados, así como de la población pobre no cubierta con subsidios a la demanda. Permitirá identificar los niños de mercado de la ESE y los posibles compradores de servicios así como el tamaño del mercado para cada eventual comprador de servicios. Además estimará la demanda potencial de servicios de salud de mediana y alta complejidad así como los posibles competidores de la ESE y a partir del análisis de la suficiencia de la red prestadora de servicios de salud habilitada en el departamento, permitirá definir qué servicios deberá ofrecer la ESE y en qué proporciones deberá habilitarlos.
5.2 ESTUDIO DE FACTIBILIDAD JURÍDICA Este producto definirá el marco normativo vigente en cuanto a la construcción, dotación, habilitación y operación de la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao para la prestación de servicios de baja complejidad.
5.3 ESTUDIO ORGANIZACIONAL Este componente definirá los siguientes elementos del proyecto: 
5.4 ESTUDIO DE FACTIBILIDAD FINANCIERA Este componente estima la inversión requerida, los costos de operación, los ingresos potenciales y el retorno de la inversión, mediante los siguientes elementos: 1. Estimación de la inversión requerida en los siguientes ítems: 1.1. Adecuación de la infraestructura física - 56 -
1.2. Dotación biomédica 1.3. Dotación industrial 1.4. Dotación de oficinas 1.5. Otras dotaciones 2. Estimación de los costos de operación 2.1. Gastos de recurso humano administrativo 2.2. Gastos generales 2.3. Costos de operación 2.3.1. Personal asistencial 2.3.2. Insumos médico-quirúrgicos 2.3.3. Medicamentos 3. Estimación del capital de trabajo 4. Proyección de los estados financieros en tres escenarios (pesimista, factible y optimista) Estimación de la tasa interna de retorno (TIR), valor neto actual (VNA) y análisis de conveniencia de la inversión.
6 ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DE MERCADO 6.1 INTRODUCCIÓN Para poder abordar un proyecto de esta magnitud es necesario consolidar la mayor información posible sobre el marcado potencial, el segmento de mercado más viable, los posibles compradores y competidores, de modo que se minimice el riesgo de las inversiones realizadas. A mayor información menor riesgo. Es necesario preguntarse cuál es el tamaño del mercado, cuáles son sus segmentos y cómo participa cada segmento dentro del total del mercado, para poder diseñar una adecuada política de marketing de los servicios que se venderán, probablemente abordando un mercado de prueba, para estimar las ventas totales. Es normal que todo inversionista se pregunte ¿cuánto serán nuestras ventas?, ¿serán suficientes para cubrir en poco tiempo el retorno de la inversión? Para responder estas preguntas se pueden aplicar varias pruebas, como el test de concepto, el test de producto, el test de mercado, encuestas a los potenciales compradores o simplemente evaluando si satisface las necesidades del mercado. No es objeto de este estudio aplicar dichas pruebas porque pensamos que son objeto de un estudio específico posterior, cuando se elabore el plan de negocios del proyecto. No obstante, en los primeros capítulos se identificó la demanda potencial de servicios y la capacidad instalada de la oferta existente de prestadores (competidores), por lo que consideramos que existe evidencia suficiente de la carencia de ciertos servicios en el municipio, los cuales van a ser ofertados por este proyecto. Es importante además caracterizar la tendencia del mercado para identificar si se trata de un mercado en expansión, en decadencia o estancado y cuáles son sus causas de crecimiento, decadencia o estancamiento y si se identifica un mercado en expansión, identificar el crecimiento potencial. La caracterización del mercado permite identificar cómo están siendo atendidas sus necesidades, si por monopolios, oligopolios o si por el contrario no hay empresas líderes. Permite además diagnosticar si las necesidades están siendo cubiertas o no y qué mecanismos utiliza el mercado para satisfacer las demandas no cubiertas.
Es menester, además identificar si existen barreras de acceso al mercado, tanto para compradores como para vendedores de servicios. Por último, se pretende identificar los factores críticos de éxito para abordar el mercado y las razones que hay para aceptar los servicios que se piensan ofrecer. Para lograrlo, es necesario identificar las variables más influyentes de las qué depende la demanda de los servicios ofertados. Estos factores críticos de éxito permiten diseñar la estrategia de marketing en la que se identifican las garantías que se ofrecen, las formas de contratación, las tarifas, las facilidades de pago y los mecanismos de negociación con los eventuales compradores. Este estudio caracterizará el mercado del aseguramiento del municipio en los regímenes: contributivo, subsidiado y la población pobre no cubierta con subsidios a la demanda. Permitirá identificar los nichos de mercado de la ESE y los posibles compradores de servicios así como el tamaño del mercado para cada eventual comprador de servicios. Además estimará la demanda potencial de servicios de salud de baja complejidad así como los posibles competidores de la ESE y a partir del análisis de la suficiencia de la red prestadora de servicios de salud habilitada en el departamento, permitirá definir qué servicios deberá abrir la ESE y en qué proporciones deberá habilitarlos.
6.2 CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO A continuación veamos la manera como está estructurado el mercado del aseguramiento tanto a nivel nacional como departamental. 6.2.1 Régimen contributivo nacional Para el mes de mayo 2011 se compensaron un total de 19.392.183 afiliados sin adicionales, de los cuales 9.336.415 son Cotizantes y 10.055.768 son Beneficiarios. El promedio mensual de afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, para los procesos de Mayo 2010 a Mayo 2011 es de 20.676.983 Afiliados.
Gráfico 1. Comportamiento de la población compensada en el régimen contributivo
La población Afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud que fue compensada durante el mes, se distribuyó de acuerdo al tipo de entidad promotora de salud o entidades obligadas a compensar, así: Las Entidades Promotoras de Salud Públicas para el mes de mayo 2011 no compensaron. Las Entidades Adaptadas reportaron 65.066 afiliados compensados. La entidad que reportó mayor número de afiliados compensados fue el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales con 51.801 afiliados de los cuales 31.222 son cotizantes y 20.579 son Beneficiarios. Las Entidades Promotoras de Salud privadas reportaron para este periodo de presentación 19.327.117 afiliados compensados de los cuales 9.298.329 son Cotizantes y 10.028.788 son Beneficiarios.
Gráfico 2. Población compensada en el régimen contributivo por tipo de entidad
Fuente: FOSYGA. Los datos no incluyen adicionales
6.2.2 Caracterización por período de cotización Del total de registros presentados en el mes de mayo 2011, 16.341.633 afiliados corresponden al periodo compensado de mayo 2011, de los cuales 8.027.250 son cotizantes y 8.314.383 beneficiarios (Gráfico 3). La población Afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud que fue compensada durante el mes se distribuyó de acuerdo al tipo de entidad promotora de salud o entidades obligadas a compensar, como se puede observar en el gráfico 4. Al observar la distribución de afiliados por departamento encontramos una gran concentración en unos pocos departamentos. El 55% de los afiliados están concentrados en Bogotá, Antioquia y Valle. Al observar la distribución de afiliados por departamento encontramos una gran concentración en unos pocos departamentos. El 55% de los afiliados están concentrados en Bogotá, Antioquia y Valle.
Gráfico 3. Población afiliada al régimen contributivo por período compensado
Gráfico 4 Población compensada en el régimen contributivo por tipo de entidad
Tabla 29. Total afiliados al régimen contributivo por departamento DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C. BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA GUAINIA GUAVIARE HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA META NARINO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE VAUPES VICHADA Total general
COTIZANTES 5.503 1.538.123 17.421 442.805 2.717.093 252.798 179.842 194.633 29.063 58.403 113.113 113.823 21.704 119.386 447.800 1.819 5.329 127.140 53.811 138.232 162.171 114.646 180.504 19.553 105.528 221.932 16.638 448.719 61.047 194.324 1.078.816 1.352 3.223 9.186.294
BENEFICIARIOS 6.238 1.580.463 16.665 605.877 2.510.580 331.369 220.276 195.196 36.153 57.874 134.225 171.562 21.955 188.700 504.034 1.442 5.892 154.630 88.641 222.956 198.682 125.802 233.125 19.390 114.200 239.513 14.487 502.674 91.927 235.555 1.176.113 1.166 2.215 10.009.577
ADICIONALES 4 8.054 10 1.115 6.792 572 108 344 21 9 202 170 17 170 859 3 142 97 357 103 97 194 7 231 579 19 842 59 309 4.182 25.668
TOTAL AFILIADOS 11.745 3.126.640 34.096 1.049.797 5.234.465 584.739 400.226 390.173 65.237 116.286 247.540 285.555 43.676 308.256 952.693 3.261 11.224 281.912 142.549 361.545 360.956 240.545 413.823 38.950 219.959 462.024 31.144 952.235 153.033 430.188 2.259.111 2.518 5.438 19.221.539
% del Total 0,06% 16,27% 0,18% 5,46% 27,23% 3,04% 2,08% 2,03% 0,34% 0,60% 1,29% 1,49% 0,23% 1,60% 4,96% 0,02% 0,06% 1,47% 0,74% 1,88% 1,88% 1,25% 2,15% 0,20% 1,14% 2,40% 0,16% 4,95% 0,80% 2,24% 11,75% 0,01% 0,03% 100,00%
Veamos ahora el promedio de afiliados a mayo de 2011 desagregado por Entidad Administradora de Planes de Beneficio (EAPB) Se observa que las 10 primeras EPS cuentan con el 88% de los afiliados del país, estando el mercado concentrado en las cuatro primeras, que tienen más del 50% del total. La tendencia de este mercado es a concentrarse hasta constituirse en un oligopolio, según lo expresó recientemente el ministro de la protección social ante los medios, de modo que la intención del gobierno nacional es que queden unas 10 EPS en todo el país, para que el estado pueda controlarlas mejor.
Tabla 30. Afiliados promedio al régimen contributivo por EAPB a mayo de 2011 EAPB Saludcoop EPS Coomeva EPS Nueva EPS SaludTotal EPS Famisanar Ltda EPS Susalud EPS Sanitas EPS Servicio Occidental de Salud SOS SA EPS Cafesalud EPS Compensar EPS Cruz Blanca EPS Colmédica EPS Comfenalco Antioquia EPS Comfenalco Valle EPS HumanaVivir EPS Solsalud SA EPS Saludvida SA EPS Redsalud EPS Servicios Médicos Coplpatria SA EPS Fondo de Pasivo Social Ferrocarriles Nacionales de Col Golden Cross EPS Multimédica EPS SA Saludcolombia EPS EPM Departamento Médico EAS Total general
COTIZANTES 1.706.850 1.329.433 1.252.716 763.997 692.662 695.556 513.899 368.484 354.698 393.333 270.968 178.031 171.121 146.460 88.603 79.266 41.662 30.398 37.488
BENEFICIARIOS 2.212.231 1.633.565 1.046.532 915.037 712.144 660.124 411.936 435.832 407.134 348.001 325.995 165.804 171.966 158.458 96.618 85.367 47.390 46.777 31.200
ADICIONALES 1.653 3.127 1.487 837 1.452 5.970 2.757 1.237 548 1.859 184 247 798 798 28 0 424
TOTAL AFILIADOS 3.920.734 2.966.125 2.300.736 1.679.871 1.406.258 1.361.650 928.592 805.553 762.380 743.193 597.147 344.082 343.885 305.716 185.249 164.633 89.053 77.176 69.112
31.001 13.886 11.612 4.962 5.661
20.654 28.664 29.553 9.334 6.206
1.684 9 76
53.339 42.549 41.165 14.304 11.943
9.182.747
10.006.526
19.214.446
% 20,41% 15,44% 11,97% 8,74% 7,32% 7,09% 4,83% 4,19% 3,97% 3,87% 3,11% 1,79% 1,79% 1,59% 0,96% 0,86% 0,46% 0,40% 0,36% 0,28% 0,22% 0,21% 0,07% 0,06% 100,00 %
6.2.3 Régimen contributivo en el Departamento y el municipio de San Estanislao Veamos ahora la composición del mercado del régimen contributivo en el departamento de Bolívar, según EPS.
Tabla 31. Afiliados al régimen contributivo en el Departamento de Bolívar por EAPB a mayo de 2011 COD EPS Coomeva EPS Nueva EPS SaludVida SA EPS Humanavivir EPS RedSalud EPS Golden Cross EPS Susalud EPS Saludcolombia EPS Solsalud SA EPS Colmédica EPS EPM Departamento Médico Famisanar Ltda EPS Comfenalco Valle EPS Total general
COTIZANTES 168 99 42 21 8 9 14 5 9 2 3 1 381
BENEFICIARIOS 247 79 25 12 25 22 9 14 3 7 3 1 1 448
ADICIONALES -
TOTAL AFILIADOS % PARTICIPACIÓN 415 50,06% 178 21,47% 67 8,08% 33 3,98% 33 3,98% 31 3,74% 23 2,77% 19 2,29% 12 1,45% 9 1,09% 6 0,72% 2 0,24% 1 0,12% 829 100,00%
Fuente: Ministerio de la Protección Social, BDUA
En el municipio de San Estanislao, esta distribución es la que sigue: Tabla 32. Distribución de afiliados al régimen contributivo por EPS en el municipio de San Estanislao EPS COTIZANTE La Nueva EPS S.A. 69 E.P.S. Famisanar LTDA. 43 Coomeva E.P.S. S.A. 42 Humana Vivir S.A. E.P.S. 8 RED SALUD ATENCION HUMANA EPS S.A. 7 SALUDVIDA S.A .E.P.S 12 EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A 3 Salud Total S.A. E.P.S. 0 Total 184
BENEFICIARIO 60 63 48 14 12 6 0 1 204
ADICIONAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL AFILIADOS 129 106 90 22 19 18 3 1 388
% PARTIC. 33,25% 27,32% 23,20% 5,67% 4,90% 4,64% 0,77% 0,26% 100,0%
Como se puede observar, las principales EPS del régimen contributivo con presencia en el municipio son la Nueva EPS, Famisanar y Coomeva. 6.2.4 Régimen Subsidiado Nacional Existen 48 EPSS en el país con un total de 22.150.795 afiliados. Caprecom es la EPSS con más afiliados, con más de 3 millones de afiliados cuenta con el 13,63% del total. Podemos observar que el mercado se encuentra concentrado pues las primeras 5 tienen 38% del total de los afiliados del régimen subsidiado y las primeras 10 tienen el 61% (Tabla 33).
La distribución por departamento muestra una fuerte concentración en los departamentos de de Antioquia (10,55%) y Valle (8,05%), en tanto que el departamento de Bolívar se encuentra el 5,84% encuentra el 5,84% (
Tabla 34) La distribución por EPS de nuestro departamento muestra la preponderación de Mutual SER SER (18,4% de participación), seguida de Comfamiliar Cartagena (10.57%) y Coosalud (9,65%) ( (9,65%) (
Tabla 35). Tabla 33. Afiliados al régimen subsidiado por EPS-S EPS-S
Caprecom EPS Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño E.S.S. EMSSANAR E.S.S. Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. COOSALUD E.S.S. Cafesalud E.P.S. S.A. SOLSALUD E.P.S. S.A Asociación Mutual SER Empresa Solidaria de Salud ESS Empresa Mutual para el Desarrollo Integral DE LA SALUD E.S.S. EMDISALUD ESS SALUDVIDA S.A .E.P.S Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S. CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQUIA COMFAMA Entidad Cooperativa Sol.de Salud del Norte de Soacha ECOOPSOS Salud Total S.A. E.P.S. Humana Vivir S.A. E.P.S. Caja de Compensación Familiar del Huila "COMFAMILIAR" EPS Programa Comfenalco Antioquia SELVASALUD S.A. E.P.S E.P.S. CONDOR S.A. CAJA DE DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO EPS CONVIDA CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR Asociación Indígena del Cauca COLSUBSIDIO MALLAMAS Asociación Indígena del Cesar y la Guajira DUSAKAWI MANEXKA EPSI Caja de Compensación Familiar de Cartagena "COMFAMILIAR CARTAGENA" Caja de Compensación Familiar del Norte de Santander "COMFANORTE" CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAFAM CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE FENALCO DE TOLIMA COMFENALCO CAPRESOCA EPS Caja de Compensación Familiar de Nariño "COMFAMILIAR NARIÑO" Caja de Compensación Familiar C.C.F. del Oriente Colombiano "COMFAORIENTE" Caja de Compensación Familiar de Boyacá COMFABOY CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA CAFABA ANASWAYUU Caja de Compensación Familiar de la Guajira Caja de Compensación Familiar de Sucre Caja de Compensación Familiar de Cundinamarca COMFACUNDI PIJAOS SALUD EPSI Caja de Compensación Familiar del Chocó COMFACHOCO Caja de Compensación Familiar de Fenalco Seccional de Santander Caja Santandereana de Subsidio Familiar "CAJASAN" CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMFAMILIAR CAMACOLCOMFAMILIAR CAMACOL CALISALUD E.P.S Caja de Compensación Familiar de Fenalco "COMFENALCO QUINDIO" Caja de Compensación Familiar del Caquetá - COMFACA Total
3.019.791 1.443.729 1.333.769 1.325.239 1.270.927 1.256.094 1.166.567 923.502 877.853 837.404 693.741 584.705 544.789 455.586 453.351 450.642 438.882 420.566 374.950 371.993 370.466 344.226 335.791 259.484 227.460 214.234 213.226 208.390 193.978 161.594 157.508 137.528 127.648 122.673 109.002 106.559 105.973 100.487 99.923 94.413 65.827 59.024 46.138 36.025 4.464 3.081 1.566 27 22.150.795
% Partic. 13,63% 6,52% 6,02% 5,98% 5,74% 5,67% 5,27% 4,17% 3,96% 3,78% 3,13% 2,64% 2,46% 2,06% 2,05% 2,03% 1,98% 1,90% 1,69% 1,68% 1,67% 1,55% 1,52% 1,17% 1,03% 0,97% 0,96% 0,94% 0,88% 0,73% 0,71% 0,62% 0,58% 0,55% 0,49% 0,48% 0,48% 0,45% 0,45% 0,43% 0,30% 0,27% 0,21% 0,16% 0,02% 0,01% 0,01% 0,00% 100,00%
Tabla 34. Afiliados al r茅gimen subsidiado por Departamento DEPARTAMENTO AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOGOTA D.C. BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA GUAINIA GUAVIARE HUILA INPEC LA GUAJIRA MAGDALENA META NARINO NORTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE VAUPES VICHADA Total
AFILIADOS ACT. 47.258 2.337.642 179.791 1.227.069 1.321.759 1.294.411 712.055 467.301 274.371 205.393 940.267 783.305 366.719 1.231.416 948.747 38.217 66.292 723.384 72.056 591.870 885.914 364.271 1.122.821 812.690 251.331 257.847 357.777 22.612 901.169 755.514 744.503 1.784.246 19.557 41.220 22.150.795
% PARTIC. 0,21% 10,55% 0,81% 5,54% 5,97% 5,84% 3,21% 2,11% 1,24% 0,93% 4,24% 3,54% 1,66% 5,56% 4,28% 0,17% 0,30% 3,27% 0,33% 2,67% 4,00% 1,64% 5,07% 3,67% 1,13% 1,16% 1,62% 0,10% 4,07% 3,41% 3,36% 8,05% 0,09% 0,19% 100,00%
Fuente: Ministerio de la Protecci贸n Social, BDUA
Tabla 35. Afiliados al régimen subsidiado en el departamento de Bolívar, 2011 EPS Asociación Mutual SER Empresa Solidaria de Salud ESS Caja de Compensación Familiar de Cartagena "COMFAMILIAR CARTAGENA" Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. COOSALUD E.S.S. Coomeva E.P.S. S.A. Salud Total S.A. E.P.S. Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S. SOLSALUD E.P.S. S.A E.P.S. Saludcoop La Nueva EPS S.A. Empresa Mutual para el Desarrollo Integral DE LA SALUD E.S.S. EMDISALUD ESS Caprecom EPS Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA SALUDVIDA S.A .E.P.S CAJA DE DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO Humana Vivir S.A. E.P.S. EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A Cafesalud E.P.S. S.A. ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. RED SALUD ATENCION HUMANA EPS S.A. E.P.S. Sanitas S.A. E.P.S. Famisanar LTDA. Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nales GOLDEN GROUP S.A. EPS Multimedicas Salud con Calidad EPS S.A. Asociación Mutual La Esperanza ASMET SALUD SALUDCOLOMBIA EPS S.A. Instituto de Seguros Sociales EPS CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA CAFABA Salud Colpatria E.P.S. EPS Servicio Occidental de Salud S.A. - EPS S.O.S. S.A. CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE CORDOBA COMFACOR EPS Programa Comfenalco Antioquia Comfenalco Valle E.P.S. COMFAMILIARES EN SALUD UT Entidad Cooperativa Sol.de Salud del Norte de Soacha ECOOPSOS CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQUIA COMFAMA Empresas Publicas de Medellin-Departamento Medico Caja de Compensación Familiar de Cundinamarca COMFACUNDI SELVASALUD S.A. E.P.S Cruz Blanca EPS S.A. Caja de Compensación Familiar del Huila "COMFAMILIAR" Caja Santandereana de Subsidio Familiar "CAJASAN" PIJAOS SALUD EPSI CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMFAMILIAR CAMACOLCOMFAMILIAR CAMACOL CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE FENALCO DE TOLIMA COMFENALCO CAPRESOCA EPS E.P.S. CONDOR S.A. Total general
Fuente: Ministerio de la Protección, BDUA
Afiliados 412.609 237.072 216.539 201.354 183.146 143.847 122.010 118.473 100.951 94.957 90.452 74.971 54.846 51.335 26.378 22.051 21.913 13.547 11.785 11.612 8.064 7.663 7.453 3.965 1.780 1.467 1.450 491 265 127 106 32 26 10 9 7 5 5 4 4 2 2 1 1 1 1 1 2.242.790
% Part. 18,40% 10,57% 9,65% 8,98% 8,17% 6,41% 5,44% 5,28% 4,50% 4,23% 4,03% 3,34% 2,45% 2,29% 1,18% 0,98% 0,98% 0,60% 0,53% 0,52% 0,36% 0,34% 0,33% 0,18% 0,08% 0,07% 0,06% 0,02% 0,01% 0,01% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 100,00%
La distribución de los afiliados al régimen subsidiado en los municipios del Departamento, se puede observar en la tabla siguiente: Tabla 36. Distribución de afiliados al régimen subsidiado por municipio en el departamento de Bolívar DEPARTAMENTO MUNICIPIO BOLIVAR CARTAGENA BOLIVAR MAGANGUE BOLIVAR EL CARMEN DE BOLIVAR BOLIVAR MOMPOS BOLIVAR MARIA LA BAJA BOLIVAR ARJONA BOLIVAR TURBACO BOLIVAR SAN JUAN NEPOMUCENO BOLIVAR ACHI BOLIVAR SANTA ROSA DEL SUR BOLIVAR PINILLOS BOLIVAR SAN JACINTO BOLIVAR SAN PABLO BOLIVAR CALAMAR BOLIVAR MAHATES BOLIVAR TIQUISIO BOLIVAR VILLANUEVA BOLIVAR CORDOBA BOLIVAR SIMITI BOLIVAR MORALES BOLIVAR BARRANCO DE LOBA BOLIVAR SAN ESTANISLAO BOLIVAR SAN MARTIN DE LOBA BOLIVAR SANTA ROSA BOLIVAR RIO VIEJO BOLIVAR TALAIGUA NUEVO BOLIVAR SANTA CATALINA BOLIVAR SAN JACINTO DEL CAUCA BOLIVAR CLEMENCIA BOLIVAR CICUCO BOLIVAR MONTECRISTO BOLIVAR TURBANA BOLIVAR SAN FERNANDO BOLIVAR HATILLO DE LOBA BOLIVAR MARGARITA BOLIVAR ALTOS DEL ROSARIO BOLIVAR ZAMBRANO BOLIVAR EL PEÑON BOLIVAR SOPLAVIENTO BOLIVAR EL GUAMO BOLIVAR ARENAL BOLIVAR CANTAGALLO BOLIVAR SAN CRISTOBAL BOLIVAR ARROYOHONDO BOLIVAR REGIDOR BOLIVAR NOROSI
AFILIADOS % PARTIC. 415.698 22,32% 118.421 6,36% 64.608 3,47% 46.481 2,50% 43.410 2,33% 43.392 2,33% 36.746 1,97% 30.619 1,64% 25.257 1,36% 24.271 1,30% 22.369 1,20% 21.975 1,18% 21.929 1,18% 20.665 1,11% 20.067 1,08% 19.675 1,06% 18.655 1,00% 16.010 0,86% 15.786 0,85% 15.328 0,82% 15.080 0,81% 14.849 0,80% 14.564 0,78% 13.671 0,73% 13.169 0,71% 11.920 0,64% 11.473 0,62% 11.181 0,60% 10.749 0,58% 10.634 0,57% 10.611 0,57% 10.420 0,56% 10.138 0,54% 9.928 0,53% 9.196 0,49% 9.116 0,49% 9.089 0,49% 8.371 0,45% 7.632 0,41% 7.492 0,40% 6.957 0,37% 6.706 0,36% 5.780 0,31% 5.760 0,31% 5.590 0,30% 2.973 0,16%
Y en el municipio de San Estanislao, por EPS-S: Tabla 37. Distribución de afiliados al régimen subsidiado por EPS-S en el municipio. EPS COTIZANTE % PARTIC. SALUDVIDA S.A .E.P.S 4.045 27,24% Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S. 3.189 21,48% Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. COOSALUD E.S.S. 2.756 18,56% Caja de Compensación Familiar de Cartagena "COMFAMILIAR CARTAGENA" 2.550 17,17% Cooperativa de Salud Comunitaria-COMPARTA 2.271 15,29% Caprecom EPS 30 0,20% Humana Vivir S.A. E.P.S. 8 0,05% Total 14.849 100,00%
6.2.5 Población pobre no asegurada Encontramos en San Estanislao solamente 568 personas sin seguridad social lo que deja un déficit personas sin asegurar de tan sólo el 3,7% (Ilustración 2). Ilustración 2. Distribución del aseguramiento en salud en el municipio de San Estanislao
Fuente: Ministerio de la Protección Social, BDUA y cálculos de los autores
6.3 RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DEL MERCADO Como puede verse, la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao tiene su mercado ubicado en el municipio de San Estanislao. Los ingresos actuales proceden en un 83% de venta de servicios al régimen subsidiado,
12% por venta de servicios a los entes territoriales, 0,6% de ventas al régimen contributivo y 3,7% por atenciones a particulares.
6.4 COMPETIDORES POTENCIALES Puesto que se trata de una Empresa Social del Estado, que prácticamente no hay oferta de atención del nivel 1 en el municipio (tan sólo hay otra IPS, el Centro de Salud de las Piedras) y la existencia de la obligación normativa de contratar al menos el 60% de la UPC-S dedicada a salud (92% de la UPC-S plena) con las ESE, la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao prácticamente no tiene competencia para el régimen subsidiado, que representa más del 80% del mercado potencial de la misma.
6.5 CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DE LOS PRESTADORES 6.6
RED DE SERVICIOS DEL DEPARTAMENTO DE BOLÍVAR
La Secretaria de Salud de Bolívar, realizó una concertación de los portafolios de servicios y tipificación de las instituciones dentro de la Red, con los Alcaldes municipales y Gerentes de las ESE, tanto de baja complejidad como la mediana y alta. El municipio de San Estanislao quedó dentro de la Subred I, clasificado como 1b (Tabla 38) es decir como una ESE Municipal con servicios completos. Por esta razón sólo nos referiremos aquí a esta subred. Tabla 38. Clasificación de IPS de la subred I de Bolívar 2010 Municipio
Arjona Arroyohondo Calamar Clemencia Mahates Maria La Baja San Cristóbal San Estanislao Santa Catalina Santa Rosa De Lima Soplaviento Turbaco Turbana
ESE Municipal ESE Municipal ESE Municipal ESE Regional ESE Municipal ESE Municipal ESE Regional ESE Municipal IPS Municipal ESE Municipal ESE Municipal ESE Municipal ESE Municipal
1c 1a 1c 1a 1c 1c 1a 1b 1b 1b 1b 1c 1b
ESE Regional
Tipo Entidad ESE Hospital San Pablo – ESE Cartagena de Indias ESE Departamental- Maternidad Rafael Calvo ESE Departamental - Hospital Universitario del Caribe
Clasificación 1c 2 3
Al quedar de camino al centro de referencia principal (Cartagena) para los municipios de San Cristóbal y Soplaviento y menor distancia del municipio de Santa Rosa de Lima (aunque en vía contraria), existe un mercado potencial para servicios de nivel 2, tanto intermedios como finales que pudieran ofertarse en el corto y mediano plazo.
6.7 ARTICULACIÓN DE INSTITUCIONES- SUBRED I Dentro del funcionamiento en red que se propone, en el Distrito de Cartagena se ubican, además de la ESE de primer nivel de atención Cartagena de Indias, las siguientes Empresas Sociales del Estado de mayor complejidad: 1. Hospital Universitario del Caribe que maneja actividades, procedimientos e intervenciones de 2º, 3º, 4º nivel. 2. Hospital Maternidad Rafael Calvo, cuyo portafolio se orienta a los servicios de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Ilustración 3. Subred I Bolívar
6.8 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 6.8.1 Red vial del departamento El sistema vial del departamento de Bolívar tiene una red de 2.840 kilómetros de carreteras, de los cuales 534 (18.8%) corresponden a carreteras nacionales y conforman la red primaria, 1.061 kilómetros (37.4%) corresponden a carreteras departamentales, constituyéndose en las vías secundarias. Por último, 1.243 kilómetros (43.8%) corresponden al trazado de caminos vecinales. Esta infraestructura presenta dos características: un bajo índice de cobertura porcentual, que equivale a sólo 144.4 metros de vía por kilómetro cuadrado de territorio y una deficiente cobertura geográfica que impide que extensas zonas del territorio departamental puedan acceder con facilidad a los centros de consumo y distribución para sus productos. En resumen, puede afirmarse que el departamento de Bolívar muestra, en términos de infraestructura vial, una malla incompleta tanto en su enlace dentro del departamento como en su integración con el resto de la Costa Atlántica y del país. Tabla 39. Distancias entre Cartagena y las demás cabeceras municipales Nombre Municipio
Distancia a_ Capital Depto. en km
Distancia a Capital Depto. en tiempo
Cartagena (DT y C)
Fuente: Ministerio de Salud Dirección General de Desarrollo de Servicios Mapa de Salud
Como consecuencia de las deficiencias de la infraestructura vial anteriormente mencionadas, y dadas las condiciones hidrográficas del departamento, el transporte fluvial se convierte en la más importante forma de transporte. Las principales arterias fluviales, son los ríos Magdalena y Cauca y el Canal del Dique, los cuales comunican a Cartagena con las demás subregiones. Entre los puertos se destacan: Calamar, Magangué, Bodega Central, Cantagallo y San Pablo. 6.8.2 Flujos de usuarios entre los diferentes nodos de la red El flujo, intercambio o interacción entre las unidades familiares con los prestadores, entre los prestadores entre sí y las demás organizaciones que interactúan dentro de la red de servicios de salud es lo que da lugar a la conformación de una red.
Ilustración 4. Flujos de usuarios entre las instituciones de la red de servicios
6.9 INDICADORES DE FRECUENCIA DE USO DE SERVICIOS Y DEMANDA POTENCIAL DE LOS SERVICIOS DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD Se analizaron un total de 60,704 RIPS correspondientes a las atenciones de 1,784 personas durante 2010, validados por el Ministerio de la Protección Social. El resultado permitió establecer valores de frecuencia de uso de los servicios actualmente prestados por la ESE o con el potencial de prestarlos en un futuro inmediato, valores que aplicados a la población afiliada al Régimen Subsidiado en la región permiten predecir el número de servicios que demandará dicha población en el lapso de un año. El resultado se puede consultar en la Tabla 40. Tabla 40. Frecuencias de uso y predicción de demanda de servicios SERVICIO
CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA GENERAL 890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
TOTAL CONSULTA AMBULATORIA DE MEDICINA GENERAL
TOTAL ACTV. 12.187
URGENCIAS 890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MÉDICO GENERAL 890602 ATENCIÓN DIARIA EN SALA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS TOTAL URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN
11.224 11.224
4.967 254 5.221
0,4426 0,0226
S11104 HABITACIÓN DE CUATRO Ó MAS CAMAS (INSTITUCIONES DE NIVEL 1) TOTAL HOSPITALIZACIÓN NIVEL 1 ATENCION DEL PARTO 735300 ATENCION DEL PARTO VAGINAL NORMAL 906916 SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR 993522 VACUNACION COMBINADA CONTRA SARAMPION, PAROTIDITIS Y RUBEOLA (SRP) + o (MMR) 890301 CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL +
11.224 5.051 5.051 5.051 5.051
TOTAL ATENCION DEL PARTO ATENCION DEL RECIEN NACIDO 904903 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL 992901 INYECCIÓN DE VITAMINA K 902212 HEMOCLASIFICACIÓN GRUPO ABO Y FACTOR Rh+ 890301 CONSULTA DE CONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL + TOTAL ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO LABORARIO CLÍNICO 90XXX1 EXAMENES DE LABORATORIO CLÍNICO (AMBULATORIOS) 90XXX2 EXAMENES DE LABORATORIO CLÍNICO (URGENCIAS)
TOTAL ACTV. 110 110 202 202 202 203
FCIA. 0,0098 0,0400 0,0400 0,0400 0,0401
808 5.051 5.051 5.051 5.051
0,0400 0,0400 0,0400 0,0400
808 11.224 11.224
TOTAL PROGRAMA IMAGINOLOGÍA BÁSICA 87XXX1 IMAGINOLOGÍA BÁSICA (AMBULATORIA) 87XXX2 IMAGINOLOGÍA BÁSICA (URGENCIAS) 881431 ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL § TOTAL IMAGINOLOGÍA BÁSICA SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS 9XXXX1 MEDICAMENTOS DE URGENCIAS 9XXXX2 MEDICAMENTOS DE AMBULATORIOS TOTAL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 81XXX1 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE NIVEL 1
14.273 3.974
1,2717 0,3541
18.247 11.224 11.224 11.224
607 166 112 773
0,0541 0,0148 0,0100
4.967 12.187 17.154
0,4426 1,0858
TOTAL PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
TRASLADO DE PACIENTES S32308 TRASLADO INTERMUNICIPAL DE PACIENTES (VIAJE REDONDO) TOTAL TRASLADO DE PACIENTES
8.566 8.566 17.132 60.704
0,7632 0,7632
ODONTOLOGÍA NIVEL 1 23XXX1 PERIODONCIA Y ENDODONCIA 23XXX2 OPERATORIA DENTAL TOTAL ODONTOLOGÍA NIVEL 1 TOTAL ACTIVIDADES
Fuente: Cálculo de los autores sobre RIPS 201, Ministerio de la Protección Social
7 ESTUDIO DE FACTIBILIDAD TÉCNICA Este estudio definirá el portafolio de servicios de la ESE, las adecuaciones de las áreas requeridas para la habilitación de los servicios y la dotación necesaria para la operación y puesta en marcha y las recomendaciones para la dotación de cada área de la ESE.
7.1 PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y CAPACIDAD INSTALADA A continuación veremos la capacidad instalada de la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao SERVICIO CONSULTA URGENCIA OBSERVACIÒN URGENCIA PROCEDIMIENTOS MUESTRA PROCESADA CONSULTA ODONTOLOGÌA PROCEDIMIENTO ODONTOLÒGICO ACTIVIDAD DE P Y P TRASLADO DE PACIENTES CONSULTA MEDICINA GENERAL CONSULTA DE P Y P PLACA LEÍDA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA SESIÓN DE FISIOTERAPIA RECETA ENTREGADA MEDICINA INTERNA PEDIATRIA CAMA HOSPITALARIA GENERAL ADULTOS CAMA HOSPITALARIA GENERAL PEDIATRICA CAMA HOSPITALARIA OBSTETRICA CAMA HOSPITALARIA OBSTETRICA
RENDIMIENTO CAPACIDAD DIAS AL X HORA INSTALADA MES
HORAS DIA 24 168 24 24 4 2 2 24 40 16 24 8 8 8 8 8 24 24 24 24
3 1 3 3 3 2 4 0 4 6 3 3 1 8 3 3 0,04 0,04 0,04 0,04
72 168 72 72 12 4 8 8 160 96 72 24 8 64 24 24 1 1 1 1
30 30 30 30 22 22 22 30 22 22 30 22 30 30 22 22 30 30 30 30
CAPACIDAD INSTALADA MES 2.160 5.040 2.160 2.160 264 88 176 240 3.520 2.112 2.160 528 240 1.920 528 528 30 30 30 30
CAPACIDAD INSTALADA AÑO 25.920 60.480 25.920 25.920 3.168 1.056 2.112 2.880 42.240 25.344 25.920 6.336 2.880 23.040 6.336 6.336 360 360 360 360
7.1.1 Dotación necesaria Se construyó una tabla maestra a partir de la dotación requerida en la Resolución 1043 de 2006 por cada área de servicio. La dotación se clasificó por área, por unidad funcional, por área de servicio y tipo de dotación. El resultado final de este proceso, que arrojó un total de $709 millones, se puede ver en la Tabla 41, la discriminación por unidad funcional en la Tabla 42, la discriminación por tipo de dotación en la
Tabla 43 y la discriminación por área en la Tabla 44.
Tabla 41. Dotación por área funcional
Area Funcional ÁREA DE LOGÍSTICA ÁREA DE SERVICIOS Total general
Vlr Dotación $ 205.830.000,00 $ 502.998.971,00 $ 708.828.971,00
Los costos totales de dotación ascienden a unos 3,170 millones de pesos. Veamos ahora el detalle por unidad funcional. Tabla 42. Dotación por Unidad Funcional
Area / Und Funcional ÁREA DE LOGÍSTICA Servicios generales Gerencia Subgerencia administrativa y financiera Subgerencia científica ÁREA DE SERVICIOS Imagenología Laboratorio clínico Rehabilitación Hospitalización adultos Urgencia Hospitalización pediátrica Consulta externa Consulta ambulatoria de odontología Servicios generales Total general
Vlr Dotacion % $ 205.830.000 29,04% $ 116.335.000 16,41% $ 54.556.000 7,70% $ 29.176.000 4,12% $ 5.763.000 0,81% $ 502.998.971 70,96% $ 131.606.000 18,57% $ 127.784.388 18,03% $ 74.496.083 10,51% $ 60.558.000 8,54% $ 50.378.500 7,11% $ 24.828.000 3,50% $ 17.988.000 2,54% $ 10.480.000 1,48% $ 4.880.000 0,69% $ 708.828.971 100,00%
Casi el 71% de los costos de dotación corresponden a la dotación del área de prestación de servicios. La dotación biomédica corresponde al 58% de los costos y si adicionamos la dotación industrial llega al 72%, en consecuencia, es imperativo un excelente plan de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos e industriales para preservar en buen estado la inversión.
Tabla 43. Costos de dotación por el tipo. Tipo de Dotación Costo Suma de TOTAL BIOMÉDICA 414.293.583 58,45% INDUSTRIAL 98.456.388 13,89% DOTACIÓN OFICINA 93.440.000 13,18% SISTEMAS 49.310.000 6,96% COMUNICACIONES ASEO DECORACIÓN COCINA LENCERÍA Total general
18.720.000 12.515.000 10.065.000 6.579.000 5.450.000 708.828.971
2,64% 1,77% 1,42% 0,93% 0,77% 100,00%
Tabla 44. Dotación por área de servicio
Areas / Dotación Consulta ambulatoria de odontología Consultorios Consulta externa Área de circulación
Total Inv. $ 10.480.000 $ 10.480.000 $ 17.988.000 $ 1.320.000
Baño sala de espera Consultorios Cuarto de aseo Cuarto de materiales limpios Cuarto de procedimientos de enfermería limpios y sucios Cuarto de stock de medicamentos Sala de espera consulta externa Gerencia Asistente de gerencia Asistente de sistemas Baño gerencia Baño sala de juntas Baños gerencia Cocineta sala de juntas Oficina de gerencia Oficina jurídica Sala de juntas Sala de servidores Hospitalización adultos Áreas de circulación
$ 88.000 $ 7.230.000 $ 780.000 $ 460.000 $ 2.195.000 $ 1.515.000 $ 4.400.000 $ 54.556.000 $ 7.388.000 $ 3.763.000 $ 225.000 $ 210.000 $ 88.000 $ 3.405.000 $ 7.139.000 $ 3.248.000 $ 19.160.000 $ 9.930.000 $ 60.558.000 $ 510.000
Areas / Dotación Cuarto de aseo Cuarto de materiales limpios Cuarto de materiales sucios Estación de enfermería Hospitalización 1 Estación de enfermería Hospitalización 2 Sala de procedimientos de enfermería limpios y sucios Salas de 4 camas de hospitalización general (incluye 1 baño) Hospitalización pediátrica Áreas de circulación Baños pacientes y familiares Sala de hospitalización pediátrica Imagenología Almacén Baños imagenología Consola de reporte Cuarto de aseo Cuarto de materiales limpios Cuarto de materiales sucios Cuarto oscuro Cubículo asistente clínico Ecografía Rayos X Laboratorio clínico Área de circulación Baño sala de espera Cuarto de aseo Cuarto de materiales limpios Cuarto de stock de reactivos Laboratorio clínico Rehabilitación Área de terapia física y fisiatría Consultorio de nutrición Consultorio de psicología Consultorio de terapia del lenguaje y fonoaudiología Cuarto de almacenamiento de equipos Cuarto de aseo Cuarto de materiales limpios Cuarto de materiales sucios Cubículo de terapia respiratoria Servicios generales
Total Inv. $ 720.000 $ 758.000 $ 180.000 $ 3.500.000 $ 2.650.000 $ 3.722.000 $ 48.518.000 $ 24.828.000 $ 510.000 $ 59.000 $ 24.259.000 $ 131.606.000 $ 295.000 $ 176.000 $ 3.185.000 $ 780.000 $ 1.914.000 $ 180.000 $ 9.076.000 $ 5.050.000 $ 58.250.000 $ 52.700.000 $ 127.784.388 $ 1.170.000 $ 44.000 $ 780.000 $ 460.000 $ 3.315.000 $ 122.015.388 $ 74.496.083 $ 36.971.583 $ 2.765.500 $ 2.100.000 $ 13.520.000 $ 295.000 $ 780.000 $ 1.914.000 $ 180.000 $ 15.970.000 $ 121.215.000
Areas / Dotación Accesos peatonales, personal, pacientes y usuarios Almacén Archivo de historias clínicas Área de camillas y sillas de rueda Baño comedor Baño comedor personal asistencial Baño Estar de enfermería Baño estar médico Comedor Cuarto de aseo Cuarto de máquinas Depósito de cadáver Desechos hospitalarios Estar de enfermería Estar médico Jardines Lavandería Oficina compras y almacén (incluye un baño) Parqueadero de ambulancias con techo Parqueadero personal del hospital Parqueadero proveedores Parqueadero usuarios Portería Recepción de proveedores Recepción de usuarios Restaurante y cafetería Taller de mantenimiento Tanques de almacenamiento de agua y estación de bombeo Subgerencia administrativa y financiera Áreas de circulación Asistente de contabilidad Asistente de pagaduría Asistente de Subgerencia administrativa Auditorio Baño subgerencia administrativa Batería de baños área administrativa Batería de baños para el auditorio Subgerente administrativo Subgerencia científica Áreas de circulación
Total Inv. $ 375.000 $ 5.450.000 $ 3.738.000 $ 4.880.000 $ 104.000 $ 104.000 $ 89.000 $ 89.000 $ 5.610.000 $ 1.560.000 $ 1.150.000 $ 1.200.000 $ 1.582.000 $ 13.832.000 $ 13.832.000 $ 2.505.000 $ 15.730.000 $ 3.938.000 $ 270.000 $ 270.000 $ 270.000 $ 270.000 $ 670.000 $ 4.651.000 $ 4.651.000 $ 28.530.000 $ 5.630.000 $ 235.000 $ 29.176.000 $ 905.000 $ 3.074.000 $ 3.074.000 $ 3.074.000 $ 13.755.000 $ 254.000 $ 218.000 $ 218.000 $ 4.604.000 $ 5.763.000 $ 905.000
Areas / Dotación Baño subgerencia científica Subgerencia científica Urgencia Áreas de circulación Baño sala de observación Consultorio de urgencias Cuarto de aseo Cuarto de materiales limpios Cuarto de materiales sucios Cuarto de procedimientos de enfermería limpios y sucios Estación de enfermería de urgencia Oficina de admisiones y atención al usuario (incluye 1 baño) Oficina de facturación (incluye 1 baño) Portería de urgencia Sala de espera de urgencias Sala de observación de 4 camas pediátricas Sala de procedimientos de urgencias Sala de yesos Total general
Total Inv. $ 254.000 $ 4.604.000 $ 50.378.500 $ 720.000 $ 79.000 $ 3.460.500 $ 780.000 $ 529.000 $ 240.000 $ 1.995.000 $ 3.500.000 $ 8.475.000 $ 2.795.000 $ 4.880.000 $ 3.785.000 $ 11.085.000 $ 6.180.000 $ 1.875.000 $ 708.828.971
8 ESTUDIO ORGANIZACIONAL Para efectos de estimar los gastos de funcionamiento se requiere definir una estructura organizacional y un plan de cargos de la entidad.
Coordinación SIAU
Asistente de Pagaduría
Servicios Hospitalarios Apoyo diagnóstico y terapéutico
8.2 ÁREAS DE GESTIÓN La estructura organizacional propuesta cuenta con las tres áreas de gestión: 1. Dirección 2. De servicios 3. De logística
8.3 UNIDADES FUNCIONALES Las áreas de gestión cuentan con las siguientes unidades funcionales Área de dirección 1. Junta Directiva a. Revisoría fiscal 2. Gerencia a. Oficina jurídica b. Unidad de auditoría c. Unidad de planeación d. Unidad de información e investigación Área de logística 1. Subgerencia administrativa y financiera a. Coordinación de recursos humanos, físicos y servicios generales b. Coordinación de tesorería c. Coordinación de contabilidad Área de servicios 1. Subgerencia científica a. Coordinación del SIAU b. Coordinación de Servicios Ambulatorios c. Coordinación de Servicios Hospitalarios d. Coordinación de apoyo diagnóstico y terapéutico
ESTRUCTURA DE PROCESOS RECOMENDADO PARA LA OPERACIÓN
Los siguientes son los macroprocesos por área de gestión: Área de gestión Dirección Logística Servicios
Macroprocesos Gestión de dirección Gestión administrativa Gestión financiera Gestión de atención a usuarios Gestión clínica
Los siguientes son los procesos por unidad funcional: Área funcional
Junta directiva Revisoría fiscal Gerencia Oficina jurídica Dirección
Unidad de planeación Unidad de información e investigación
Unidad de calidad-Comité de calidad Comité técnico Subgerencia administrativa y financiera Coordinación de recursos humanos, físicos y servicios generales Coordinación de tesorería Coordinación de contabilidad Subgerencia científica Coordinación de SIAU Coordinación de Servicios Ambulatorios Coordinación de Hospitalización Coordinación de Apoyo diagnóstico terapéutico
Gestión de dirección Gestión de control Gestión gerencial Gestión jurídica Gestión de planeación Gestión de docencia servicios Gestión de la información Gestión de investigación Gestión de la calidad Gestión de evaluación Gestión administrativa y financiera Gestión de recurso humano Gestión de recursos físicos Gestión de servicios generales Gestión de tesorería Gestión de contabilidad Gestión clínica Gestión de admisiones Gestión de información y atención a usuarios Gestión de participación social Gestión de la atención de urgencia Gestión de la atención de consulta externa Gestión de la atención de hospitalización Gestión de laboratorio clínico Gestión de imaginología Gestión de atención de rehabilitación Gestión de atención quirúrgica Gestión de atención oncológica
8.5 ESTRUCTURA SALARIAL Y NÓMINA RECOMENDADA 8.5.1 Nómina administrativa Se propone que todo el personal sea vinculado en nómina con la siguiente estructura salarial: Tabla 45. Estructura salarial del personal administrativo UNIDADES de SMLMV
Auxiliar Técnico Tecnólogo Profesional universitario 2 Profesional universitario 1 Profesional especializado 2 Profesional especializado 1 Profesional especializado (representante legal)
1 1,5 2 3 4 6 8 12
BÁSICO 2010
SEG. SOCIAL + COSTO TOTAL PRESTAC. MES
$ 535.600 $ 803.400 $ 1.071.200 $ 1.606.800 $ 2.142.400 $ 3.213.600 $ 4.284.800 $ 6.427.200
$ 351.664 $ 495.695 $ 576.127 $ 864.191 $ 1.152.254 $ 1.728.381 $ 2.304.508 $ 3.456.762
887.264 1.299.095 1.647.327 2.470.991 3.294.654 4.941.981 6.589.308 9.883.962
Con esta estructura salarial similar a la del mercado laboral local en el departamento de Bolívar, podríamos determinar el plan de cargos y la nómina administrativa, así: Tabla 46. Plan de Cargos y Nómina Administrativa Area / Cargo Salario Basico Prestaciones+SS Salario+Prestaciones Total Nom Mes Total Nom Año Dirección $ 10.712.000 $ 5.761.271 $ 16.473.271 $ 16.473.271 $ 197.679.248 Gerencia $ 7.498.400 $ 4.032.889 $ 11.531.289 $ 11.531.289 $ 138.375.474 Asistente de gerencia $ 1.071.200 $ 576.127 $ 1.647.327 $ 1.647.327 $ 19.767.925 Gerente $ 6.427.200 $ 3.456.762 $ 9.883.962 $ 9.883.962 $ 118.607.549 Oficina jurídica $ 3.213.600 $ 1.728.381 $ 4.941.981 $ 4.941.981 $ 59.303.774 Asesor jurídico $ 3.213.600 $ 1.728.381 $ 4.941.981 $ 4.941.981 $ 59.303.774 Logística $ 9.105.200 $ 5.087.880 $ 14.193.080 $ 21.291.188 $ 255.494.260 Subgerencia administrativa y financiera $ 9.105.200 $ 5.087.880 $ 14.193.080 $ 21.291.188 $ 255.494.260 Asistente administrativo $ 1.071.200 $ 576.127 $ 1.647.327 $ 1.647.327 $ 19.767.925 Asistente contable $ 1.071.200 $ 576.127 $ 1.647.327 $ 1.647.327 $ 19.767.925 Asistente de pagaduría $ 1.071.200 $ 576.127 $ 1.647.327 $ 1.647.327 $ 19.767.925 Auxiliar de servicios generales $ 535.600 $ 351.664 $ 887.264 $ 887.264 $ 10.647.162 Camillero $ 535.600 $ 351.664 $ 887.264 $ 7.098.108 $ 85.177.299 Mensajero $ 535.600 $ 351.664 $ 887.264 $ 1.774.527 $ 21.294.325 Subgerente administrativo y financiero $ 4.284.800 $ 2.304.508 $ 6.589.308 $ 6.589.308 $ 79.071.699 Servicios $ 6.427.200 $ 3.456.762 $ 9.883.962 $ 9.883.962 $ 118.607.549 Subgerencia científica $ 6.427.200 $ 3.456.762 $ 9.883.962 $ 9.883.962 $ 118.607.549 Coordinador del SIAU $ 2.142.400 $ 1.152.254 $ 3.294.654 $ 3.294.654 $ 39.535.850 Subgerente científico $ 4.284.800 $ 2.304.508 $ 6.589.308 $ 6.589.308 $ 79.071.699 Total general $ 26.244.400 $ 14.305.913 $ 40.550.313 $ 47.648.421 $ 571.781.057
Los costos mensuales de la nómina administrativa ascienden a $ 47,648,421 y los costos anuales a $ 571,781,057. 8.5.2 Nómina asistencial Para estimar la nómina asistencial se elaboró una tabla maestra con base en las áreas asistenciales y los horarios de atención de cada servicio y a partir de la resolución 1043 de 2006 se definió el recurso humano exigido por la norma. Tabla 47. Plan de cargos asistencial global (Cálculos de los autores ) SERVICIO Urgencia Urgencia Urgencia Hospitalización Hospitalización Hospitalización Consulta externa Rehabilitación Rehabilitación Rehabilitación Laboratorio clínico Laboratorio clínico Farmacia Farmacia Total
CARGO Médico general Auxiliar de enfermería Enfermera Lic. Médico general Enfermera Lic. Auxiliar de enfermería Enfermera Lic. Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista Bacteriólogo Auxiliar de Laboratorio Químico farmaceuta Auxiliar de farmacia
DíasXSem 32 64 32 32 32 96 12 8 4 4 32 32 8 32
7 7 7 7 7 7 5,5 5,5 5,5 5,5 7 7 7 7
Horas/Sem Horas/Mes Tiempos completos 224 960 5,00 448 1921 10,01 224 960 5,00 224 960 5,00 224 960 5,00 672 2882 15,01 66 283 1,47 44 188 0,98 22 94 0,49 22 94 0,49 224 960 5,00 224 960 5,00 56 240 1,25 224 960 5,00 2.898 12.422 64,70
Para estimar los costos de la nómina asistencial se asignó a cada nivel de formación un salario básico expresado en unidades de SMLMV según los promedios del mercado (
Tabla 48). Se estimaron los costos de la seguridad social y prestaciones sociales y luego se calcul贸 el costo por hora (Tabla 49).
Tabla 48. Tabla 49. Nómina asistencial por servicio (Cálculos de los autores ) Servicio/Area/Cargo
Horas-Mes TC
Consulta externa Consulta externa Enfermera Lic. Farmacia Farmacia Auxiliar de farmacia Químico farmaceuta Hospitalización Salas de 4 camas de hospitalización general (incluye 1 baño) Auxiliar de enfermería Enfermera Lic. Médico general Laboratorio clínico Laboratorio clínico Auxiliar de Laboratorio Bacteriólogo Rehabilitación Rehabilitación Fisioterapeuta Fonoaudiólogo Nutricionista Urgencia Consultorio de urgencia de adultos Auxiliar de enfermería Médico general Sala de observación de 20 camas adultos Enfermera Lic. Total general
283 283 283 1.200 1.200 960 240 4.802 4.802 2.882 960 960 1.920 1.920 960 960 376 376 188 94 94 3.841 2.881 1.921 960 960 960 12.422
1,5 1,5 1,5 6,3 6,3 5,0 1,3 25,0 25,0 15,0 5,0 5,0 10,0 10,0 5,0 5,0 2,0 2,0 1,0 0,5 0,5 20,0 15,0 10,0 5,0 5,0 5,0 64,7
Costo-Mes
Costo-Año
$ 3.884.946 $ 46.619.356 $ 3.884.946 $ 46.619.356 $ 3.884.946 $ 46.619.356 $ 11.025.626 $ 132.307.511 $ 11.025.626 $ 132.307.511 $ 7.730.972 $ 92.771.662 $ 3.294.654 $ 39.535.850 $ 60.273.881 $ 723.286.567 $ 60.273.881 $ 723.286.567 $ 23.209.022 $ 278.508.259 $ 13.178.617 $ 158.143.398 $ 23.886.242 $ 286.634.910 $ 20.909.588 $ 250.915.060 $ 20.909.588 $ 250.915.060 $ 7.730.972 $ 92.771.662 $ 13.178.617 $ 158.143.398 $ 5.161.625 $ 61.939.498 $ 5.161.625 $ 61.939.498 $ 2.580.812 $ 30.969.749 $ 1.290.406 $ 15.484.874 $ 1.290.406 $ 15.484.874 $ 52.534.856 $ 630.418.268 $ 39.356.239 $ 472.274.870 $ 15.469.997 $ 185.639.960 $ 23.886.242 $ 286.634.910 $ 13.178.617 $ 158.143.398 $ 13.178.617 $ 158.143.398 $ 153.790.522 $ 1.845.486.260
9 CAPACIDAD INSTALADA Y PRODUCTIVA DEL PROYECTO A partir del portafolio de servicios, los horarios de atención propuestos, las áreas asistenciales, la dotación y el recurso humano, se estimó la capacidad instalada y posteriormente la capacidad productiva a precios del mercado.
9.1 CAPACIDAD INSTALADA Veamos la capacidad instalada que se estimó para cada servicio del proyecto: Tabla 50. Capacidad instalada y productiva de la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao
URGENCIA URGENCIA URGENCIA LABORATORIO ODONTOLOGÌA ODONTOLOGÌA ODONTOLOGÌA TRANSPORTE DE PACIENTES CONSULTA AMBULATORIA CONSULTA AMBULATORIA RAYOS X CONSULTA AMBULATORIA FISIOTERAPIA SERVICIO FARMACÉUTICO CONSULTA AMBULATORIA CONSULTA AMBULATORIA HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN
CONSULTA URGENCIA OBSERVACIÒN URGENCIA PROCEDIMIENTOS MUESTRA PROCESADA CONSULTA ODONTOLOGÌA PROCEDIMIENTO ODONTOLÒGICO ACTIVIDAD DE P Y P TRASLADO DE PACIENTES CONSULTA MEDICINA GENERAL CONSULTA DE P Y P PLACA LEÍDA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA SESIÓN DE FISIOTERAPIA RECETA ENTREGADA MEDICINA INTERNA PEDIATRIA CAMA HOSPITALARIA GENERAL ADULTOS CAMA HOSPITALARIA GENERAL PEDIATRICA CAMA HOSPITALARIA OBSTETRICA CAMA HOSPITALARIA OBSTETRICA
HORAS REND. X CAP. DIAS AL CAP. INST. CAP. INST. COSTO DIA HORA INST, MES / MES / AÑO UNITARIO 24 168 24 24 4 2 2 24 40 16 24 8 8 8 8 8 24 24 24 24
3,0 1,0 3,0 3,0 3,0 2,0 4,0 0,3 4,0 6,0 3,0 3,0 1,0 8,0 3,0 3,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2.160 5.040 2.160 2.160 264 88 176 240 3.520 2.112 2.160 528 240 1.920 528 528 30 30 30 30
25.920 60.480 25.920 25.920 3.168 1.056 2.112 2.880 42.240 25.344 25.920 6.336 2.880 23.040 6.336 6.336 360 360 360 360
33.800 38.800 39.000 14.000 14.100 30.000 8.000 252.800 20.600 14.900 14.000 23.200 11.000 15.900 23.200 23.200 81.900 81.900 81.900 81.900
CAP. PROD. / MES $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $
73.008.000 195.552.000 84.240.000 30.240.000 3.722.400 2.640.000 1.408.000 60.672.000 72.512.000 31.468.800 30.240.000 12.249.600 2.640.000 30.528.000 12.249.600 12.249.600 2.457.000 2.457.000 2.457.000 2.457.000
TOTAL CAP. PROD. $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $
9.2 CAPACIDAD PRODUCTIVA Para estimar la capacidad productiva se añadió a la tabla de capacidad instalada total un campo de costo unitario y se procedió a calcular para cada servicio la capacidad total de facturación mensual y luego se estimó en tres escenarios de ocupación del servicio, uno pesimista del 75%, uno ideal del 85% y uno optimista del 90%. Los costos se estimaron de las tarifas SOAT vigente menos el 20%, pues son las más utilizadas en el mercado.
876.096.000 2.346.624.000 1.010.880.000 362.880.000 44.668.800 31.680.000 16.896.000 728.064.000 870.144.000 377.625.600 362.880.000 146.995.200 31.680.000 366.336.000 146.995.200 146.995.200 29.484.000 29.484.000 29.484.000 29.484.000
Para estimar los costos unitarios de servicios que abarcan muchos ítems en el manual tarifario se utilizaron medidas estadísticas de resumen como la media, la mediana o la mediana del cuartil de tarifas en el que se acumula la mayor demanda, como en los casos de ecografías, estudios de rayos X y laboratorio clínico. Veamos los resultados en las siguientes tablas: Tabla 51. Capacidad productiva de la ESE “Ana María Rodríguez” de San Estanislao
CAP. INST. CAP. INST. COSTO / MES / AÑO UNITARIO 2.160 5.040 2.160 2.160 264 88 176 240 3.520 2.112 2.160 528 240 1.920 528 528 30 30 30 30
TOTAL CAP. PROD.
90% INDICE OCUPACIONAL
85% INDICE OCUPACIONAL
$ 876.096.000 $ 788.486.400 $ 744.681.600 $ 613.267.200 $ 2.346.624.000 $ 2.111.961.600 $ 1.994.630.400 $ 1.642.636.800 $ 1.010.880.000 $ 909.792.000 $ 859.248.000 $ 707.616.000 $ 362.880.000 $ 326.592.000 $ 308.448.000 $ 254.016.000 $ 44.668.800 $ 40.201.920 $ 37.968.480 $ 31.268.160 $ 31.680.000 $ 28.512.000 $ 26.928.000 $ 22.176.000 $ 16.896.000 $ 15.206.400 $ 14.361.600 $ 11.827.200 $ 728.064.000 $ 655.257.600 $ 618.854.400 $ 509.644.800 $ 870.144.000 $ 783.129.600 $ 739.622.400 $ 609.100.800 $ 377.625.600 $ 339.863.040 $ 320.981.760 $ 264.337.920 $ 362.880.000 $ 326.592.000 $ 308.448.000 $ 254.016.000 $ 146.995.200 $ 132.295.680 $ 124.945.920 $ 102.896.640 $ 31.680.000 $ 28.512.000 $ 26.928.000 $ 22.176.000 $ 366.336.000 $ 329.702.400 $ 311.385.600 $ 256.435.200 $ 146.995.200 $ 132.295.680 $ 124.945.920 $ 102.896.640 $ 146.995.200 $ 132.295.680 $ 124.945.920 $ 102.896.640 $ 29.484.000 $ 26.535.600 $ 25.061.400 $ 20.638.800 $ 29.484.000 $ 26.535.600 $ 25.061.400 $ 20.638.800 $ 29.484.000 $ 26.535.600 $ 25.061.400 $ 20.638.800 $ 29.484.000 $ 26.535.600 $ 25.061.400 $ 20.638.800
Esta es la capacidad productiva total si facturara la totalidad de su capacidad instalada por evento a tarifas SOAT vigente menos el 20% (42.450 millones). Como la contratación se hace por capitación los ingresos actuales representan sólo el 17,37% de la capacidad instalada real, pero supera en 18,06 puntos, la demanda potencial máxima de servicios por la población asegurada del municipio, calculada a partir de las frecuencias de uso actuales.
75% INDICE OCUPACIONAL
10 ESTUDIO DE FACTIBILIDAD FINANCIERA Este componente estima la inversión requerida, los costos de operación, los ingresos potenciales y el retorno de la inversión, mediante los siguientes elementos: 1. Estimación de la inversión requerida en los siguientes ítems: 1.1. Diseños y estudios previos 1.2. Remodelación 1.3. Dotación biomédica 1.4. Dotación industrial 1.5. Dotación de oficinas 1.6. Otras dotaciones 2. Estimación de los costos de operación 2.1. Gastos de recurso humano administrativo 2.2. Gastos generales 2.3. Costos de operación 2.3.1. Personal asistencial 2.3.2. Insumos médico-quirúrgicos 2.3.3. Medicamentos 3. Estimación del capital de trabajo 4. Proyección de los estados financieros en tres escenarios (pesimista, factible y optimista) Estimación de la TIR, VPN y análisis de conveniencia de la inversión.
10.1 INGRESOS POTENCIALES Si las EPS-S contrataran el 44,66% de la UPC–S total con la ESE Hospital Local “Ana María Rodríguez” de San Estanislao, sólo el régimen subsidiado de salud reportaría ingresos por más de $1.347 millones anuales (Tabla 52).
Tabla 52. Escenarios de productividad anual y mensual de la ESE “Ana María Rodríguez” de San Estanislao Escenarios de productividad anual Escenarios de productividad mensual Capitado 75% 85% 90% Capitado 75% 85% 90% ACTIVIDADES DE P Y P 311.888.920 311.888.920 311.888.920 311.888.920 25.990.743 25.990.743 25.990.743 25.990.743 CONSULTA MEDICINA GENERAL 208.868.782 208.868.782 208.868.782 208.868.782 17.405.732 17.405.732 17.405.732 17.405.732 LABORATORIO 221.416.990 221.416.990 221.416.990 221.416.990 18.451.416 18.451.416 18.451.416 18.451.416 ODONTOLOGÌA 267.934.754 267.934.754 267.934.754 267.934.754 22.327.896 22.327.896 22.327.896 22.327.896 TRANSPORTE DE PACIENTES 92.704.441 92.704.441 92.704.441 92.704.441 7.725.370 7.725.370 7.725.370 7.725.370 URGENCIA 147.961.333 147.961.333 147.961.333 147.961.333 12.330.111 12.330.111 12.330.111 12.330.111 RAYOS X 20.574.710 20.574.710 20.574.710 20.574.710 1.714.559 1.714.559 1.714.559 1.714.559 TERAPIAS 101.376.000 76.032.000 86.169.600 91.238.400 8.448.000 6.336.000 7.180.800 7.603.200 TOTAL 1.372.725.931 1.347.381.931 1.357.519.531 1.362.588.331 114.393.828 112.281.828 113.126.628 113.549.028 Servicio
10.2 EGRESOS 10.2.1 Gastos de funcionamiento Tabla 53. Gastos de funcionamiento mensual promedio. 75% DETALLE DEL COSTO SERVICIOS GENERALES Vigilancia Aseo Residuos Hospitalarios Mantenimiento Eq. Biomedicos Mantenimiento General Aires Acondicionados Fumigaciones Mensajería Sistema de Información SERVICIOS PUBLICOS Energia Electrica Acueducto y Alcantarillado Telefono Internet PROVEEDORES DE MATERIALES E INSUMOS INSUMOS DE LABORATORIO Reactivos e insumos de laboratorio MEDICAMENTOS Medicamentos de urgencia Medicamentos ambulatorios y de hospitalización INSUMOS DE IMAGENOLOGÍA Rayox X PROVEEDORES ADMINISTRATIVOS Papelería e insumos de oficina Servicios Generales Viaticos y Gastos de Viajes Impresos Publicaciones, Subscripciones Comunicaciones y Transporte Combustibles y Lubricantes Imprevistos TOTAL GASTOS DE FUNCIONAMIENTO MES
PROMEDIO MENSUAL 2011 ESCENARIO 1 ESCENARIO 2 ESCENARIO 3 5.311.100,00 4.816.400,00 5.014.280,00 5.113.220,00 1.514.300,00 1.514.300,00 1.514.300,00 1.514.300,00 251.400,00 188.550,00 213.690,00 226.260,00 121.400,00 91.050,00 103.190,00 109.260,00 1.265.600,00 1.265.600,00 1.265.600,00 1.265.600,00 1.384.600,00 1.038.450,00 1.176.910,00 1.246.140,00 221.400,00 166.050,00 188.190,00 199.260,00 128.600,00 128.600,00 128.600,00 128.600,00 28.600,00 28.600,00 28.600,00 28.600,00 395.200,00 395.200,00 395.200,00 395.200,00 3.199.900,00 2.571.350,00 2.822.770,00 2.948.480,00 1.657.100,00 1.242.825,00 1.408.535,00 1.491.390,00 857.100,00 642.825,00 728.535,00 771.390,00 571.400,00 571.400,00 571.400,00 571.400,00 114.300,00 114.300,00 114.300,00 114.300,00 19.118.399,42 14.338.799,57 16.250.639,51 17.206.559,48 6.576.221,00 4.932.165,75 5.589.787,85 5.918.598,90 6.576.221,00 4.932.165,75 5.589.787,85 5.918.598,90 11.604.278,42 8.703.208,82 9.863.636,66 10.443.850,58 2.557.649,31 1.918.236,99 2.174.001,92 2.301.884,38 9.046.629,11 6.784.971,83 7.689.634,74 8.141.966,20 937.900,00 703.425,00 797.215,00 844.110,00 937.900,00 703.425,00 797.215,00 844.110,00 3.484.100,00 2.613.075,00 2.961.485,00 3.135.690,00 900.000,00 675.000,00 765.000,00 810.000,00 354.300,00 265.725,00 301.155,00 318.870,00 238.300,00 178.725,00 202.555,00 214.470,00 142.900,00 107.175,00 121.465,00 128.610,00 48.600,00 36.450,00 41.310,00 43.740,00 1.514.300,00 1.135.725,00 1.287.155,00 1.362.870,00 285.700,00 214.275,00 242.845,00 257.130,00
31.113.499,42
24.339.624,57
27.049.174,51
28.403.949,48
Para estimar los gastos de funcionamiento se utilizó el resgistro histórico de los hospitales de San Estanislao, San Cristóbal, Clemencia, Regidor y Villanueva. Se proyectaron los gastos de funcionamiento de manera proporcional según la capacidad instalada disponible y los diversos escenarios de índice ocupacional.
10.2.2 Gastos de Personal Los gastos consolidados de personal ascienden a $1,628 millones anuales, y se describen a continuación: Tabla 54. Gastos de personal RECURSO HUMANO Administrativo Asistencial Total gastos de personal
$ 47.648.421 $ 88.058.750 $ 135.707.171
$ 571.781.057 $ 1.056.705.000 $ 1.628.486.057
35,1% 64,9% 100,0%
Los gastos administrativos corresponden al 35% de la nómina y 65% la nómina asistencial, lo que no se considera idóneo en el sector salud, en especial para el nivel de atención, en el que la relación debería ser 25/75. Sin embargo, el estudio cuidadoso de las estructuras salariales administrativas y asistenciales revelan que cualquier ajuste en este sentido o bien aumentaría los gastos globales de personal o generaría salarios poco competitivos en el área administrativa. En conclusión, al consolidar todos los gastos, tanto de personal como de funcionamiento, la ESE necesita para su operación normal $136 millones de flujo de caja mensual.
10.3 ESTADO DE RESULTADOS PROYECTADO En el escenario ideal (uso del 90% de la capacidad de venta), el ejercicio arroja una pérdida neta de -$41,010,209 antes de impuestos (más de $718 millones/año). Los resultados se hacen aún más negativos al usar una porcentaje menor de capacidad instalada.
ESTADO DE RESULTADOS MENSUAL PROYECTADO ESCENARIOS SEGÚN ÍNDICE OCUPACIONAL 75%
129,441,828
132,574,628
134,141,028
112,281,828 $
113,126,628 $
113,549,028
85,779,853 $
85,779,853
URGENCIA $
12,330,111
CONSULTA EXTERNA $
17,405,732
PYP $
25,990,743
ODONTOLOGÍA $
22,327,896
TRANSPORTE DE PACIENTES $
7,725,370
20,165,975 $
20,165,975
SUBTOTAL APOYO DIAGNÓSTICO
IMAGENOLOGÍA $
LABORATORIO CLÍNICO $
18,451,416
6,336,000 $
7,180,800 $
19,448,000 $
SUBTOTAL APOYO TERAPÉUTICO
REHABILITACIÓN $
170,510,547
123,795,066 $
ADMINISTRATIVO $ ASISTENCIAL $ Gastos de funcionamiento Costos de operación
19,448,000
173,604,340
175,151,237
123,795,066
35,736,316
35,736,316.05
88,058,750
88,058,750.00
24,339,625 $
27,049,175 $
28,403,949
14,338,800 $
16,250,640 $
17,206,559
INSUMOS DE LABORATORIO $
4,932,166
5,589,788
5,918,599
8,703,209
9,863,637
10,443,851
10,798,535 $
11,197,390
INSUMOS DE IMAGENOLOGÍA $
10,000,825 $
SERVICIOS GENERALES $
5,014,280
5,113,220
SERVICIOS PUBLICOS $
2,822,770
2,948,480
PROVEEDORES ADMINISTRATIVOS $
22,760,099 $
22,952,221
$ Glosas de facturación Provisiones de cuentas de difícil recaudo Gastos financieros
RESULTADO (Antes de impuestos)
22,375,856 $
8,982,546
9,050,130
9,083,922
12,944,183
13,257,463
13,414,103
(41,068,719) $
(41,029,712) $
(41,010,209)
ESTADO DE RESULTADOS ANUAL PROYECTADO ESCENARIOS SEGÚN ÍNDICE OCUPACIONAL 75%
1,553,301,931
1,590,895,531
1,383,180,331
1,347,381,931 $
1,357,519,531 $
1,362,588,331
1,029,358,231 $
1,029,358,231
147,961,333
208,868,782
311,888,920
267,934,754
92,704,441
241,991,700 $
241,991,700
20,574,710
221,416,990
76,032,000 $
86,169,600 $
91,238,400
76,032,000
86,169,600
233,376,000 $
205,920,000 $
2,046,126,563
233,376,000
2,083,252,080
2,101,814,839
1,485,540,793 $
1,485,540,793
428,835,793
1,056,705,000
292,075,495 $
324,590,094 $
340,847,394
172,065,595 $
195,007,674 $
206,478,714
59,185,989
67,077,454
71,023,187
104,438,506
118,363,640
125,326,207
8,441,100
9,566,580
10,129,320
129,582,420 $
134,368,680
120,009,900 $
57,796,800
60,171,360
61,358,640
30,856,200
33,873,240
31,356,900
35,537,820
37,628,280
Otros gastos Glosas de facturación Provisiones de cuentas de difícil recaudo Gastos financieros
268,510,275 $
273,121,194 $
275,426,653
107,790,554
108,601,562
109,007,066
155,330,193
159,089,553
160,969,233
5,389,528
5,430,078
(492,824,632) $
(492,356,549) $
(718,634,508)
Siendo realistas y conservadores, según el comportamiento del mercado, se estimaron glosas por el 8% y una provisión de cuentas de difícil recaudo según el pasivo de más de 360 días (ver tabla de flujo de caja en el anexo).
10.4 BALANCE GENERAL .
BALANCE GENERAL TOTAL ACTIVOS ACTIVOS CORRIENTES Caja Bancos Cuentas por cobrar Inventarios ACTIVOS FIJOS Dotación Adecuaciones locativas
511.531.641 -
708.828.971 224.000.000
511.531.641
932.828.971
PASIVOS Crédito bancario
1.444.360.612
64.655.061
1.379.705.550
10.5 INVERSIÓN REQUERIDA La inversión total asciende a
$ $ 1.444.360.612, de los cuales $224,000,000 se
usarían en adecuaciones locativas, valor que fue calculado con base en el estimado de realizado en el Plan Bienal de Inversiones. La dotación se estimó en un capítulo anterior y se acerca a los 3.200 millones. Tabla 55. Inversiones requeridas
TERRENOS ADECUACION LOCATIVAS DOTACIÓN CAPITAL DE TRABAJO PRIMER AÑO TOTAL
224.000.000 708.828.971 511.531.641 1.444.360.612
El capital de trabajo corresponde a tres (3) meses de gastos de personal y costos de operación y gastos de funcionamiento. Se requieren tres (3) meses por que la operación debe ser apalancada durante este tiempo sin que la empresa reciba ningún ingreso.
10.6 RETORNO DE INVERSIÓN Para el retorno de la inversión se proyectó el flujo de caja libre a 15 años. Los ingresos se indexaron con un incremento del 3% anual y los gastos de igual modo. La inversión de $1,444 millones se realiza en el primer año. Los dividendos se estiman de restar a la utilidad el monto de las cuentas por cobrar al terminar el año, pues no son susceptibles de repartir los valores no recaudados y en vista del comportamiento del sector salud es mejor no estimar retorno de la inversión sobre utilidades brutas sino sobre flujo efectivo de caja. Tabla 56. Retorno de inversión del proyecto
INVERSIÓN AÑO 0 AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO 6 AÑO 7 AÑO 8 AÑO 9 AÑO 10 AÑO 11 AÑO 12 AÑO 13 AÑO 14 AÑO 15 TIR VNA
(932.828.971) (506.651.150) (438.953.854) (280.344.455) (255.317.716) (401.597.177) (380.930.671) (390.341.238) (403.216.196) (415.312.682) (427.772.063) (440.605.225) (453.823.381) (467.438.083) (481.461.225) (495.905.062) (510.782.214) #¡NUM! ($ 2.595.603.377,78)
Como se puede observar, en ningún año el estado de resultados da positivo, por lo que no se puede calcular TIR y la VNA da negativa con un perdida estimada en casi $2,500 millones a valor presente.
11 CONCLUSIONES La contundencia de estos resultados nos permite recomendar NO realizar la inversi贸n en las condiciones dadas para el proyecto cuya viabilidad econ贸mica se analiz贸 en este estudio.
1. Congreso de la República de Colombia, Ley 100 de 1993. 2. Congreso de la República de Colombia, Ley 489 de 1998 3. Congreso de la República de Colombia, Decreto 1876 de 1994 4. Congreso de la República de Colombia, Decreto 536 de 2004 5. Congreso de la República de Colombia, Ley 715 de 2001 6. Congreso de la República de Colombia, Ley 1122 de 2007 7. Presidencia de la República de Colombia, Decreto Ley 254 de 2000 8. Presidencia de la República de Colombia, Decreto 414 de 2001 9. Presidencia de la República de Colombia, Decreto 226 de 2004 10. Presidencia de la República de Colombia, Decreto 2160 de 2004 11. Congreso de la República de Colombia,Ley 1105 de 2006 12. Congreso de la República de Colombia,Ley 1438 de 2011 13. Defensoría del Pueblo, Informe Especial Hospital Universitario de Cartagena, Resolución Defensorial N° 020, 8 de abril de 2002 14. Código Contencioso Administrativo de Colombia 15. Pan American Health Organization, Hospital Directories for Latin America and the Caribbean, Washington, 1997. 16. Mazenett Granados, E. Estudio de red hospitalaria para el departamento de Bolívar. Secretaría Departamental de Salud de Bolívar, 2002. 17. Orozco A, Julio. Análisis de la reapertura de la ESE Hospital Universitario del Caribe, eumed.net. 2006. 18. Orozco A, Julio. Por qué reformar la reforma, eumed.net. 2006. 19. Orozco A, Julio. Evaluación de la aplicación de políticas públicas en salud en la ciudad de Cartagena, eumed.net. 2006
20. El Universal, 27 de julio de 2005, “Dos años después sigue cerrado el Hospital Universitario de Cartagena”, por Cecilia Caballero. 21. Betancur Jaramillo, Carlos. Derecho Procesal Administrativo. Cuarta Edición. Medellín : Señal Editora,1998 22. Enneccerus-Lehmann. Derecho Civil : De las obligaciones. Novena Edición. Valencia Zea, Arturo y Ortiz Monsalve, Alvaro. Santafé de Bogotá : Temis, l999. 23. Profamilia, Ministerio de la Protección Social. Resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y salud, 2005. 24. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Encuesta Nacional de Salud 2007.
Estudio Tecnico ESE San Estanislao de Kotska
Estudio tècnico de factibilidad para la toma en operaciòn de la ESE Ana Marìa Rodriguez de San Estanislao de Kotska (Bolivar, Colombia)

References: artículo 51
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 artículo 44
 artículo 17
 artículo 185
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