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Timestamp: 2018-12-13 18:28:08+00:00

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﻿ Sentencia 19358 de febrero 11 de 2009
SENTENCIA 19358 DE 11 DE FEBRERO DE 2009
CONTENIDO:LA PERICIA, DILIGENCIA Y CUIDADO EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO, DE ACUERDO CON LAS OBLIGACIONES QUE LE ERAN EXIGIBLES A LA ENTIDAD DE SALUD. EN LOS CASOS EN QUE SE DEBATE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR UNA PRESUNTA FALLA MÉDICA, DEBEN EVALUARSE LAS CIRCUNSTANCIAS Y EL MOMENTO EN QUE SE EMPIEZA A TRATAR EL PACIENTE, EL CUADRO QUE PRESENTA Y LAS OBLIGACIONES EXIGIBLES AL MOMENTO DE LA ATENCIÓN.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL
Sentencia 19358 de febrero 11 de 2009
Rad. 50001-23-31-000-1998-00210-01(19358)
Actor: María Consuelo Romero González y otros
Demandado: Instituto de Seguros Sociales - auditoría interna
La Sala es competente para decidir en segunda instancia (1) el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, contra la sentencia que dictó el Tribunal Administrativo del Meta el 29 de agosto de 2000.
En el caso bajo análisis, se debate la responsabilidad del Estado por un daño producido como consecuencia de una alegada falla del servicio en la que habría incurrido la parte demandada, en la prestación del servicio médico y hospitalario a la menor Leydi Ariza Romero, quien ingresó a la Clínica Carlos Hugo Estrada del ISS para ser tratada por una caída; luego de ser atendida en forma tardía, no se le practicó inmediatamente el TAC que había sido ordenado con carácter urgente. La omisión en la práctica de dicho examen se debió a que la entidad no contaba con los equipos necesarios y, luego de que el médico que la valoró se ofreció a pagarlo, la demora en la práctica del examen implicó la pérdida de valioso tiempo para la intervención quirúrgica a la menor, que nunca se realizó porque la paciente murió.
— El 7 de octubre de 1994 nació Leydi Ariza Romero en Cumaral - Meta; era hija de María Consuelo Romero González y Reynaldo Ariza Cepeda (registro civil de nacimiento, fl. 27, cdno. 1); y hermana de Reynel Eduardo Ariza Romero (registro civil de nacimiento, fl. 28, cdno. 1).
— En enero de 1997, la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro pertenecía al segundo nivel de complejidad (certificación del gerente de la clínica, fl. 211, cdno. 1).
— Los días 24, 25 y 26 de enero de 1997, la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro, contaba con los médicos especialistas que se relacionan a continuación:
NOMBRE Días Vínculo Especialidad
Elkin Velásquez C Planta Psiquiatría
Javier Guerra T T T Contrato Psiquiatría
Juan Álvarez H Planta Pediatría
Hipólito Mulato C Planta Pediatría
Mauricio Acosta CX R/T Contrato civil Pediatría
Arturo Mejía C R/T Contrato civil Cirugía
René Covelly Planta Cirugía
Guillermo Sánchez R/T Planta Cirugía
Juan Menéndez T T T Contrato civil Neuro cirugía
Hernando Meneses C Planta Ortopedia
Carlos Sánchez CX Planta Ortopedia
Eduardo Guillermo T Planta Ortopedia
José Vicente Rey C D D Planta Ortopedia
Morales Luis UD UD UD Supernumerario Medicina Interna
Mauricio Melo V V V Planta Medicina interna
Luis Forero C Planta Ginecología
Salazar D Planta Ginecología
Alez Pedraza D CX Contrato civil Consulta urg.
Juan Gutiérrez CX D Supernumerario Ginecología
T Turno
H Hospitalización
CX Cirugía electiva
R/T Revista turno de urgencia
UD Urgencias disponible
(Certificación del jefe de recursos humanos del ISS, fl. 213, cdno. 1).
— El 24 de enero de 1997, la menor Leydi Ariza Romero, de 2 años de edad, ingresó a la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro del ISS - seccional Meta, institución en la que permaneció 3 días y murió. En la historia clínica aparecen las anotaciones de enfermería, los exámenes practicados, los diagnósticos médicos y el control de los medicamentos suministrados, datos que se trascriben a continuación:
“Anotaciones de enfermería:
Leidy Ariza Romero con Nº de afiliación 13953940
• Enero 24-97.
Hora 8:30 p. m. Ingresa niña al consultorio por presentar trauma en hombro izquierdo, es valorada por el doctor Holguín quien ordena hospitalizarla, se toma RX ordenados, pendiente valoración por ortopedia.
2 a. m. Queda niña dormida en camilla, pasa buena noche y durmió, pendiente valoración por ortopedia.
• Enero 25-97.
Hora 7 a. m. Se recibe niña en camilla por trauma en hombro izquierdo, pendiente valoración por ortopedia.
7:30 a. m. Niña en malas condiciones generales, somnolienta con hipomotilidad en hemicuerpo izquierdo. Pupilas poco reactivas a la luz, presenta vómito alimenticio, proyectil.
8:00 a. m. La valora ortopedia - doctor rey, quien la examina da de alta por ortopedia y conceptúa que debe ser valorada urgentemente por Neurocirugía.
8:15 a. m. Es valorada por el doctor Juan Carlos Menéndez, ordena urgente TAC, se llama a imágenes diagnósticas del Llano, informan que no hay contrato, se les solicita, ruego que por la urgencia lo tomen con fecha abierta para descontarlo en el próximo contrato, la secretaría dice que no está autorizada que no puede, el doctor Meléndez, habla telefónicamente con la secretaria quien ratifica que no puede realizarlo. Se coloca un bíper al doctor Beltrán Álvaro (gerente encargado de la clínica), para que por favor venga y plantee soluciones y el doctor Beltrán plantea al doctor Menéndez la posibilidad de remitirla para Bogotá; pero el doctor Menéndez manifiesta que por la gravedad de la niña él no la remite la niña a Bogotá, que la madre paga el TAC, pero la señora es de precarios recursos económicos, no tiene plata, ante la gravedad de la niña el doctor Menéndez, asume el gasto del TAC, de la paciente.
10 a. m. Se llama a imágenes; se envía a la niña con conductor a la toma de examen, 12 horas el conductor informa que todavía la niña está en la clínica Meta.
12:00 m. El doctor Meléndez regresa después de haber visto el TAC Simple - Clínica Meta, y plasma órdenes en la historia clínica, ordena exámenes de laboratorio.
12:45 m. No se han cumplido órdenes médicas, porque la niña todavía está en el TAC, aún no han regresado pendiente iniciar TTO.
12:55 m. Llega niña de la clínica Meta acompañada de la madre, conductor, pendiente tomar exámenes, trae los resultados, pendiente iniciar TTO.
1 p. m. Se recibe niña en camilla + 2 con LEV permeable con Ringer Fx P, 700 cc, en TTO, neurológico por hemiparecxia izquierda de predominación MII, micción espontánea somnolienta, irritable.
Se hace cateterismo vesical sonda Nº 8 se inicia medicamentos.
2:10 p. m. Se traslada niña al servicio de pediatría para manejo integral pendiente control líquidos A y E - control neurológico en 12 horas.
14:35 p. m. Recibo paciente que viene del servicio de urgencias, auxiliar de urgencias, padres, somnolienta, pálida, afebril con LEV, pasando con sonda vesical - vuretrol, paciente presenta hemiperecxia izquierda.
16:00 Llega soportes de laboratorio se llama al médico de turno, ordena suspender DAD 5% y coloca SSN + Katrol 5 cc, paciente continúa irritable en MEG.
17:30 Presenta pico febril de 38 ºC, se avisa al médico de turno.
19:00 Paciente pasa estable en TTO médico con LEV, pasando, micción, no hizo deposición, pendiente reportes.
• Enero 27-97 (sic).
7 p. m. Recibo paciente en malas condiciones generales, inquieta con signos de deshidratación, boca seca ansiosa. Con sonda vesical abierta, afebril 36.9 ºC, pendiente por tomar glicemia. Se le suministra la droga, se le toma muestra para glicemia.
9:00 p. m. Dormida un poco mejor elimina bastante, llega el reporte de glicemia, pendiente ver, ya es normal.
12:20 El doctor García ordena instalar Ringer, vino el reporte de glicemia.
2:00 Niña llora bastante, se le observa signos de deshidratación, rigidez generalizada con duración de 2-3-5 minutos. Sus movimientos los hace más sobre todo cuando (ilegible).
• Enero 27-97.
7:00 a. m. Recibo niña en cama, afebril en mal estado general se encuentra dormida profunda. No tienen ningún movimiento, con sonda Foley a bocal no funciona, tiene LEV, DAD al 5%. Ringer 250 cc, por pasar en buretrol 75 cc. T=36.5 ºC.
8:30 Se hace cambios de posición, la niña no responde a ningún movimiento.
10 Niña muy profunda, pupilas dilatadas.
11 a. m. Visita por el doctor Menéndez, la encuentra en estado pre-agónico. En médico habla explica a la familia es consiente de la enfermedad de la niña.
12:00 Presenta paro-cardiorrespiratorio, se instala oxígeno.
12:45 Continúa niña en mal estado general.
1:30 La niña no respira, se le informa al médico de turno, quien confirma. PCR y Fallece.
Exámenes ordenados
Hematíes Hb-Hto - plaquetas - basófilos - monolitos - Rh - neutrófilos - coyados - eusenófilos - linfocitos - grupo sanguíneo.
T de protombina de TPT
Glicemia - bun - creatinina. Proteínas totales - globulinas - sodio.
RX- clavícula - pelvis - tórax
(...). Atención médica
(...) Paciente remitido del CAA de Cumaral, quien ingresa a la clínica CHEC a través del servicio de urgencias siendo valorada inicialmente por el médico general de turno y luego por los médicos especialistas a saber: ortopedia y neurocirugía respectivamente, la valoración por ortopedia a la paciente descarta patología ósea traumática y da de alta para continuar manejo por neurocirugía.
Al ingreso de la paciente a la clínica CHEC, el diagnóstico se orienta a patología traumática, de tres días de evolución por lo cual interviene el ortopedista de turno inicialmente, sin embargo el cuadro clínico evoluciona orientado a patología neurológica siendo valorada la paciente por esta especialidad que conceptúa los diagnósticos presuntivos a saber.
1. Síndrome de hipertensión endocraneana.
2. Síndrome piramidal.
Requiriéndose el estudio de TAC cerebral simple para aclarar y definir el diagnóstico final que concluyó en:
Tumor parieto-temporo-occipital derecho, al parecer sin posibilidad de tratamiento quirúrgico. El estado clínico de la paciente se deterioró progresivamente hasta presentar finalmente paro-cardio-respiratorio.
Diagnósticos clínicos (iniciales y final)
1. Traumatismo miembro superior e inferior izquierdo.
4. Hipomotilidad hemicuerpo izquierdo.
5. Síndrome de Hipertensión endocraneana.
6. Síndrome piracmidal - Herniación cerebral.
7. Hematuria Hepidural.
8. Extenso tumor parieto-tempo-occipital” resaltado por fuera del texto original (fls. 219 a 225, cdno. 1).
En el resumen de la historia clínica elaborado por el médico coordinador de la oficina de calidad - seccional Meta, se lee lo siguiente:
“(...). Paciente remitido del hospital de Cumaral el día 24/01/97, no se precisa hora, del servicio de urgencias con cuadro clínico de tres días de evolución que se inició con caída de su propia altura sin pérdida de conocimiento, Inmediatamente a la caída presenta limitación funcional para la flexo - extensión miembro superior izquierdo, marcha antálgica, vómito post prandial no en proyectil, somnolencia. Previo al accidente no presentaba limitación funcional alguna. Al examen físico somnolienta, hipoactiva, irritable. Bormocéfalo, no otoliquia, no otorraquia. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos pulmonares normales. Abdomen blando no dolorosos. Extremidades: pulsos positivos. Movimientos miembros izquierdo disminuido. Movimiento pasivo no doloroso. Neurológico: somnolienta, hiperactiva, pulsos positivos. Pulsos simétricos. Es remitida por no disponer de equipo Rx para descartar fractura de miembro superior izquierdo y para valoración por especialista por probable trauma cráneo - encefálico.
La paciente es recepcionada el mismo día en urgencias de la clínica CHE a las 6:30 p. m. y es atendida a las 7:30 p. m. En la historia clínica del médico de urgencia se corrobora los hallazgos de la remisión, agregando al examen físico miembro superior izquierdo en posición antálgica, dolor a la movilización de hombro izquierdo. Se hace impresión diagnóstica de 1. Traumatismo miembro sup e inferior izquierdo. Solicita Rx de pelvis, clavícula, tórax. Médico de urgencias revisa Rx y conceptúa deslizamiento epifisiario izquierdo. Ordena hospitalizar, valoración por ortopedia, dieta libre, dipirona 1 cc im. Ortopedia valora el 25/01/97 (hora no especificada), y revisando historia clínica anotada y la paciente anota que los dos episodios de vómito son el proyectil, descarta fractura y hace impresión diagnóstica de: 1. Somnolencia. 2. Estrabismo. 3. Hipomotilidad hemicuerpo izquierdo. Ordena valoración por neurocirugía. Neurocirugía valora la paciente el 25/01/97 a las 9:30 a. m. y anota: FC 60/min. FR: 8/min antecedente de trauma con conmoción cerebral por caída al correr, desde entonces, presenta síndrome de hipertensión endocraneana, encontrándose muy somnolienta, bradipneica, bradicárdica, VI par izquierdo. Hemiparesia y piramidalismo izquierdo. Hace impresión diagnóstica de: 1. síndrome de hipertensión endocraneana. 2. Síndrome piramidal. 3. Hematoma epidural. Ordena TAC urgente. A las 10 a. m. anota: ‘Es inminente el síndrome de hipertensión endocraneana y la posibilidad de herniación cerebral por lo que es imperativo un TAC cerebral de urgencia, pero el ISS no tiene contrato vigente y no lo puede practicar la familia (no tiene dinero), no se puede remitir dada la extrema gravedad. Ante la alternativa y manejo de craneotomía exploratoria prefiero pagar de mi cuenta el TAC’. Firma el doctor Menéndez.
A las 11 a. m. TAC reporta extenso tumor parieto-temporo-occipital derecho con gran edema, desviación de la línea media y herniación del sistema ventricular? (no es legible el resto de la anotación). Ordena Nada VO, soluciones electrolíticas, manitol, lasix, dexametasona, cabecera a 30º, ranitidina, sonda de fowley, control de líquidos, hoja neurológica, química sanguínea y electrolitos completos. El reporte de laboratorios se considera dentro de los rangos aceptables, excepto glicemia de 341 mgs% pero control posterior suspendiendo infusión de DAD fue de 106 mgs%. A las 5:30 p. m. presenta T de 38.5º por lo que se ordena dipirona.
El 26/01/97 en evolución del neurocirujano anota que a pesar del tratamiento médico hay deterioro progresivo del estado de conciencia. FC 60/min. FR 8/min pupilas 8 mm no reactivas (resto no legible). Conceptúa coma no reactivo. Ordena igual tratamiento y le explica a los familiares el estado de gravedad y pronóstico de la niña. A la 1:30 p. m. presenta paro cardio respiratorio y fallece. No observé orden de necropsia.
Resumen de historia clínica con base en la historia de hospitalización de la paciente. Elaborado el 11 de febrero de 1997” (fls. 228 y 228 vto. cdno. 1) resaltado de la Sala.
— El 25 de enero de 1997, en la sociedad Imágenes Diagnósticas del Llano S.A., se practicó el TAC cerebral simple y con contraste a la menor Leydi Ariza, con los siguientes resultados:
“(...) A nivel de la temporal derecha y comprometiendo todo el parietal derecho se observa gran masa que presenta zonas cerebrales isodensas con el hemisferio contralateral y grandes zonas hipodensas (20 UH) indicando compromiso glioso y/o edema. La masa comprime el ventrículo lateral y se hernia hacía el hemisferio izquierdo.
Con el medio de contraste se observa hipercaplación de las zonas densas indicando presencia de gran tumor de crecimiento rápido herniado y con evidente signos de malignidad.
Hay dilatación de el (sic) ventrículo lateral izquierdo por efecto de compresión (...).
Conclusión TAC cerebral simple y con contraste: gran masa intra cerebral de hemisferio derecho. Ependimoma supratentorial? VRS glioblastoma multiforme? signos severos de herniación” (fl. 15, cdno. 2).
— El 26 de enero de 1997, murió Leydi Ariza Romero por “herniación cerebral, síndrome de hipertensión endocraneana, tumor cerebral” (registro civil de defunción, fls. 29, cdno. 1 y 4A cdno. 2).
— El médico neurocirujano que valoró a la menor Ariza, relató ante el Tribunal Administrativo del Meta la atención médica brindada, testimonio cuya interpretación cuestionó el apelante y razón por la cual, para mayor entendimiento y evitar cualquier duda, se trascribe a continuación:
“Preguntado: Sírvase doctor Menéndez decirle al despacho si usted en su calidad de médico especializado en neurocirugía, atendió a la menor Leydi Ariza Romero del 24 al 26 de enero de 1997, por cuenta del Instituto de los Seguros Sociales, en caso afirmativo háganos un relato de todo lo que sepa le conste y demás relacionados con dicha atención médica.
Contestó: Sí recuerdo haberla atendido, se trataba de una niña de aproximadamente tres años de edad que según me informó la mamá había sufrido un trauma al caerse mientras corría y en las horas subsiguientes había comenzado a presentar deterioro de su estado neurológico y de la conciencia de manera progresiva, rápida. Cuando la examiné encontré clara evidencia clínica de alguna lesión expansiva en uno de sus hemisferios cerebrales, no recuerdo cuál, y para ese momento la condición neurológica comprometía gravemente su estado de vida le informé a la madre acerca de la gravedad de la situación y de la necesidad urgente de practicar un examen radiográfico llamado tomografía axial computarizada del cerebro con el objetivo de determinar la localización y la naturaleza de la lesión para así mismo adoptar la conducta médica conveniente, fue así como ordené inmediatamente dicho examen, examen este que no se podía practicar con la urgencia requerida dado que según se me informó en el momento el Instituto de los Seguros Sociales no tenía contrato vigente con ninguno de los escanógrafos de la ciudad, procedí entonces a localizar al señor gerente de la Clínica Carlos Hugo Estrada, para que resolviera la situación, pero ello no fue posible, porque según se me informó él no estaba en la ciudad y además se trataba de un día festivo, tampoco pude acceder a su encargado. Con razón de la urgencia y pensando que clínicamente debería tratarse de un hematoma dentro del cráneo decidí pasarla a cirugía para intervenirla a pesar de no contar con aquel valioso examen diagnóstico sin embargo una vez en la mesa de operaciones reconsideré mi conducta médica y decidí llevarla en una ambulancia del instituto bajo mi directa supervisión y con cargo a mi propio pecunio al escanógrafo de las Imágenes Diagnósticas del Llano en la Clínica Meta, donde se le practicó el examen que para mi sorpresa demostró un extenso tumor hemisférico que estaba comprimiendo y lesionando gravemente el cerebro, era entonces indispensable proceder a practicar una intervención quirúrgica mucho mayor y en la misma situación de apremiante urgencia, pero ahora requería algunos otros exámenes complementarios de laboratorio y consecución de sangre mientras regresamos hacía la clínica Carlos Hugo Estrada y mientras dichos exámenes eran practicados, la niña presentó mayor y más grave deterioro de su estado neurológico que para entonces se encontraba cercano a la muerte del encéfalo. La conducta médica entonces era adoptar algunas otras medidas y la observación médica esperando alguna mejoría neurológica para ser intervenida quirúrgicamente, sin embargo como con frecuencia sucede cuando el daño neurológico es tan serio su condición clínica empeoró en el curso de las horas subsiguientes y su cerebro murió. Eso es lo que recuerdo.
Preguntado: Sírvase decirle doctor Menéndez al despacho si sabe o le consta cuáles fueron las causas médicas o administrativas, del porqué usted fue llamado hasta el día 25 de enero de 1997 a las 9:30 a. m., para que atendiera la menor ya mencionada cuando dicha paciente había ingresado por urgencias el día 24 a las 6:30 p. m., es decir 15 horas después de su ingreso.
Contestó: Sí lo sé y las razones fueron médicas, porque cuando la niña ingresó aún no presentaba el grado de deterioro de la conciencia sino únicamente algo de dolor e inmovilidad en uno de sus miembros superiores, razón por la cual se solicitó inicialmente solo la valoración por el médico ortopedista y fue cuando este último la examinó que encontró el compromiso neurológico y solicitó mi concurso en el caso.
Preguntado: Sírvase decirle doctor al despacho si la tardía práctica del examen del TAC, es decir tomografía axial computarizada, fue o no vital para la menor y para una más adecuada atención médica de su parte.
Contestó: Es importante aclarar que la TAC es un examen de ayuda diagnóstica y no terapéutica, es decir de tratamiento, pero es evidente, que de su resultado se define la conducta a seguir de tal suerte que mientras mayor dilación en practicarla, mayor dilación en definir la conducta apropiada. Dada la patología de la niña es posible que si el diagnóstico se hubiere hecho antes de que su estado neurológico fuera tan grave hubiera podido operar con éxito, aclarando, que se trataba de una lesión muy grave, pero en mi opinión, y en este caso en particular con sano criterio clínico, me pude ver inducido por la urgencia a practicar una intervención quirúrgica en la que casi con absoluta certeza hubiera resultado en la muerte de la niña en la Sala de cirugía, por la carencia de dicho examen, es decir, insisto, es indispensable tenerlo con extrema urgencia para definir la conducta apropiada y de hecho la conducta debió ser modificada.
Preguntado: Para mayor claridad doctor Menéndez sírvase decir al despacho, si ese transcurrir de horas para la práctica del TAC, conllevaron a resultados negativos ya conocidos como fue la muerte de la menor.
Contestó: Yo no le puedo asegurar que si la hubiera intervenido antes ella hubiera sobrevivido, pero está dentro de lo posible, lo que sí puedo asegurar es que la dilación en la práctica de dicho examen me obligó a cambiar la conducta médica y dio tiempo para que el daño neurológico llegara al punto de no retorno, es decir la muerte del cerebro. Y también le puedo asegurar, como lo dije antes que la carencia de dicho examen me pudo haber conducido a adoptar una conducta quirúrgica equivocada y son esas las razones que me llevaron a buscar la manera de practicárselo por cuenta propia.
Preguntado: Sírvase decir al despacho doctor si usted supo cuáles fueron las razones del porqué los equipos para la práctica del TAC, del Instituto de los Seguros Sociales, no se encontraban en normal funcionamiento y si esto es frecuente en dicha entidad.
Contestó: La Clínica Carlos Hugo Estrada del Seguro Social, no contaba por aquella época y tampoco hoy, con un tomógrafo, es decir, el equipo necesario para practicar la TAC, razón por la cual el Instituto de los Seguros Sociales, contrata los servicios de algunos de los equipos existentes en la ciudad. Aquel día en particular no existía, contrato con ninguno de ellos o presupuesto para contratar situación que solía suceder.
Preguntado: Sírvase decirle al despacho qué nivel es la clínica del seguro social y si de acuerdo con las normas del Ministerio de Salud está en la obligación de prestar servicio de tomografía.
Contestó: El nivel de complejidad de la clínica Carlos Hugo Estrada (IPS-ISS) en aquel entonces era dos, y aún lo sigue siendo, ello excluye la obligación de atender los pacientes del nivel de complejidad tres y cuatro, sin embargo, dichos pacientes sí deben ser atendidos por responsabilidad de la EPS-ISS, entidad esta a quien corresponde mantener vigentes los contratos para la prestación del servicio de la TAC (...)” (fls. 131 a 136, cdno. 1). Resaltado por fuera del texto original.
— En el mes de enero de 1997, la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro no tenía contrato o convenio con ninguna institución para la toma del TAC (certificación de la jefe del departamento de contratación de salud EPS del ISS, fl. 232, cdno. 1).
— El 14 de febrero de 1997, se reunieron los miembros del comité AD - HOC del ISS, conformado por los médicos Juan Hipólito Mulato y Juan Álvarez (pediatras) y Donaldo Díaz (neurocirujano), con la participación de los representantes de la oficina de calidad de servicios de salud de la seccional Meta, con el fin de estudiar el proceso de atención médica de dos casos, entre ellos, el de la menor Leydi Ariza. En relación con la prestación de los servicios a la paciente Ariza, luego de revisar la historia clínica en particular, los médicos concluyeron lo siguiente:
Se debe tener en cuenta que esta situación se presentó en un fin de semana y la persona a quien se le encargó la gerencia. No tenía el poder de decisión suficiente para poder subsanar la falta de contrato con la Institución que presta el servicio de TAC.
El doctor Menéndez toma la sana y necesaria decisión de suministrar de su propia cuenta, el examen de apoyo requerido con el fin de pode definir oportunamente una conducta de urgencia.
Es frecuente la carencia de exámenes de apoyo diagnóstico, en la institución, ej.: no existe las condiciones necesarias para atender un recién nacido de 33 semanas. No hay bombas de infusión, no hay gases arteriales y se reciben pacientes de todo tipo de riesgo.
El doctor tiene razón al manifestar su preocupación por las complicaciones que se pueden presentar debido a la falta de elementos necesarios para la atención de los pacientes en diversos grados de complejidad.
D. Concepto:
Desfavorable, al procedimiento de atención, porque la institución no facilitó oportunamente el TAC, examen de apoyo necesario para que el especialista neurocirujano pudiera tomar la decisión oportuna de intervenir o no quirúrgicamente a la paciente.
Cuando sea necesario dejar encargada de la gerencia a un funcionario, este debe tener capacidad de decisión en un caso crítico como este.
Se deben buscar mecanismos institucionales que faciliten la disponibilidad y oportunidad de exámenes de apoyo, especialmente aquellos que se requieran de urgencia.
El concepto obtenido es producto de la deliberación de los especialistas asistentes” (fls. 229 a 230, cdno. 1).
— El 3 de abril de 1997, la señora María Consuelo Romero González denunció ante la Fiscalía General de la Nación a los médicos López y Acero del ISS, quienes laboran en la Clínica Cumaral del Meta, por el presunto delito de homicidio culposo de la menor Leydi Ariza Romero. Alegó que desde que la niña nació, acudía a dicha Clínica del ISS porque se sentía mal, pero que los médicos denunciados, que la atendían, siempre dictaminaban que se trataba de una gripa o amibas y que nunca accedieron a remitirla a un especialista (fl. 2, cdno. 2).
— El 9 de abril de 1997, el Instituto de Seguros Sociales y la sociedad Imágenes Diagnósticas del Llano S.A., celebraron el contrato 001 que tuvo por objeto la disposición de los recursos necesarios para la práctica de exámenes de apoyo diagnóstico tomografías axiales computarizadas a los pacientes hospitalizados y ambulatorios en su sede de Villavicencio - Meta (fls. 231, 232 y 233 a 239, cdno. 1).
— El 20 de enero de 2000, el administrador hospitalario del ISS - seccional Meta, certificó que, a esa fecha, la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro no ha adquirido el equipo tomógrafo que sirve para la práctica del exámenes de TAC, y que tal estudio se practica en los centros médicos que tienen dicho equipo, en virtud de los contratos que celebran con la EPS del ISS (fl. 215, cdno. 1).
Ana Celmira Valles (2) ,Clara Luz Mila López Novoa (3) y Ana Cecilia Romero de Méndez (4) , quienes rindieron testimonio ante el Tribunal Administrativo del Meta en primera instancia, señalaron que antes de la muerte de la menor, sabían que la madre la llevaba constantemente al Seguro Social porque la niña se la pasaba enferma de infección intestinal y amibas, pero nunca nada relacionado con la cabeza; que el día que hospitalizaron a la menor, nadie se imaginó que tuviera un tumor y mucho menos que fuera a morir y que tal hecho afectó al esposo de la señora Romero y a su otro hijo Eduardo, quienes lloraron su muerte durante mucho tiempo. La señora Romero de Méndez agregó además que “(...) ella vivía muy bien, un día se aporrió pero no se le formó hematoma y la niña siguió enferma la llevaron al médico a los seguros (...)” (fls. 203 a 204, 204 a 205 y 206 a 207, cdno. 1).
La parte demandante solicitó declarar la responsabilidad patrimonial del Estado y la consecuencial indemnización por la muerte de la menor Leydi Ariza Romero, quien ingresó por el servicio de urgencias a la Clínica Carlos Hugo Estrada, adscrita al ISS, “sin que se le prestara oportuna y adecuada atención especializada de exámenes de apoyo diagnóstico que requería, como por la negligente y tardía prestación del servicio médico y hospitalario de la entidad demandada, igualmente por fallas de orden administrativo”.
La Sala encuentra claramente demostrado el daño invocado por la parte actora, consistente en la muerte de la menor Leydi Ariza el 26 de enero de 1997, por “herniación cerebral, síndrome de hipertensión endocraneana, tumor cerebral” (registro civil de defunción, fls. 29 cdno. 1 y 4A cdno. 2).
Según los demandantes, la muerte del menor se debió a múltiples fallas en las que incurrió el ISS, que se reducen a la tardía atención a la paciente por parte del médico general y del neurocirujano, que incrementó el riesgo de la paciente, y a la ausencia de los elementos y equipos necesarios para la práctica de los exámenes de valoración o diagnóstico, e inexistencia de contratos con otras instituciones para garantizar la práctica de dichos exámenes.
3.2.1. Ausencia de equipos necesarios para la práctica de exámenes de diagnóstico e inexistencia de convenios con otras entidades para tal efecto.
Para determinar si la muerte de la menor Ariza es imputable al ISS, por la falta de los elementos necesarios para la práctica del examen, es necesario analizar las obligaciones constitucionales y legales que le eran exigibles y si, en realidad, incumplió tal contenido obligacional.
El ISS (5) es una entidad físico técnica, que tiene autonomía administrativa y patrimonio independiente, que está a cargo, entre otras funciones, de la prestación del servicio de salud.
Si bien en principio, la salud (6) es un derecho social, lo cierto es que, cuando se trata de menores de edad y en los eventos en que se torna en una extensión del derecho a la vida (7) , la salud adquiere el carácter de fundamental; es un derecho constitucionalmente protegido, cuya prestación es exigible al Estado. Así se deduce del contenido de las siguientes disposiciones Constitucionales:
“ART. 44.—Protección de la niñez. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (...).
ART. 49.—Servicio de salud y saneamiento ambiental. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.
Del contenido de las anteriores disposiciones, es dable concluir que constitucionalmente se procura la protección del derecho a la salud frente a los detrimentos que pueda sufrir por parte del Estado, que está obligado a su prestación a través de establecimientos de salud, entidades que encuentran su fundamento en la solidaridad social y en la necesidad de prestar un servicio esencial.
Se advierte igualmente que el Estado debe prestar los servicios de salud, con base en los niveles de atención. Al respecto, la Ley 100 (8) del 23 de diciembre de 1993, por la cual se creó el sistema de seguridad social integral, definió el nivel socioeconómico de los usuarios y de los servicios que les son aplicables, y señaló que tales niveles serían definidos por el Gobierno Nacional (art. 187). Asimismo, en relación con las necesidades hospitalarias, dispuso:
“ART. 191.—De las prioridades de dotación hospitalaria. Los municipios darán prioridad en su asignación de recursos de inversión para la salud al fortalecimiento del sistema de centros y puestos de salud, de forma tal que se fortalezca la dotación básica de equipo y de personal que defina el Ministerio de Salud y amplíe, progresivamente y de acuerdo con la demanda, sus horarios de atención al público, hasta llegar a tener disponibilidad las 24 horas de centros de salud bien dotados. El servicio social obligatorio de los profesionales del área de la salud se desempeñará prioritariamente en la atención de los centros y puestos de salud del área rural.
Los requerimientos de dotación que tendrán los puestos, centros de salud y los hospitales oficiales de cualquier nivel de atención, así como la red de servicios a nivel territorial serán establecidos por el Ministerio de Salud. El Ministerio ejercerá el control técnico sobre la dotación de tales entidades, directamente o a través de una autoridad delegada”.
En desarrollo del anterior mandato, el Ministerio de Salud expidió la Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994, por la cual estableció el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud en el sistema general de seguridad social en salud. Señaló que el servicio de salud se presta en las IPS con que cada EPS establezca convenios y que, en todo caso, la prestación de dichos servicios está sujeta al nivel de complejidad de cada establecimiento y su acceso siempre se hará por el primer nivel o por urgencias; en los eventos en que se requiera algún servicio con el que no cuente el establecimiento de salud, el paciente podrá ser remitido a la centro más cercano.
En relación con la responsabilidad de los profesionales de la salud, el artículo 20 ibídem clasifica cada nivel, así:
Nivel III y IV: Médico especialista con la participación del medico general y/o profesional paramédico”.
La anterior clasificación por niveles se refiere al tipo de actividad, intervención y procedimiento, así como el personal idóneo para su ejecución, mas no a las instituciones como tal, es decir, dicha información cobra mayor relevancia si se estudia la responsabilidad personal y no la institucional.
Para esta último tipo de responsabilidad, se debe tener en cuenta el nivel de complejidad del centro de salud. Aquellos que están clasificados en el nivel II, están obligados a prestar, directamente o través de convenio, la atención médica (9) general y especializada, los exámenes de laboratorio señalados en el artículo 106 de la resolución, los exámenes radiológicos contenidos en el artículo 107 ibídem, los medios diagnósticos indicados en el artículo 108 (electroencefalograma simple y anatomía patológica), y otros procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que, en los casos médicos neurológicos, se limitan al encefalograma simple y a la punción lumbar.
Al revisar las obligaciones exigidas a las entidades clasificadas en el nivel III de complejidad, se advierte que deben prestar, directamente o a través de convenio, entre otros exámenes radiológicos, todas las tomografías axiales computarizadas. Así lo establece el artículo 113 ibídem:
Como se advierte del contenido de las anteriores disposiciones, es evidente que las entidades clasificadas en el nivel II de atención no están obligadas a prestar directamente o a través de convenio los exámenes de tomografía axial computarizada, puesto que dicho servicio solo es exigible a las entidades de nivel III.
En este caso, la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro pertenece al segundo nivel de complejidad (certificación del gerente de la clínica, fl. 211, cdno. 1) y por consiguiente, no está obligada a prestar, directamente o a través de convenio, el examen TAC.
Contrario a lo afirmado por el tribunal y por el comité del ISS, quienes concluyeron que la omisión de la clínica del ISS, al no contar con los equipos necesarios para garantizar la toma del TAC, es una evidente falla del servicio, la Sala observa que dicha entidad no incumplió el contenido obligacional que le era exigible en tal aspecto.
La conducta adoptada por el médico neurocirujano, al pagar con sus propios recursos el examen TAC practicado a la menor, no puede mostrar otra cosa que pericia, diligencia y cuidado, aún con las precarias posibilidades de la entidad médica, pues dicho médico buscó en todo momento mejorar la salud de la menor, a tal punto que excedió el interés puramente privado para alcanzar lo comunitario y lo social. Cabe concluir que el neurocirujano cumplió su misión con una diligencia mayor a la que le era exigible por la índole de la obligación y, a pesar de que este juicio no tiene por objeto deducir su responsabilidad, la Sala considera que su actuación como profesional debe ser exaltada por su gesto noble y altruista, gesto que no tuvo la clínica, a pesar de que no estaba obligada a ello.
Cabe precisar que la entidad médica sí estaba en la obligación de remitir a la menor a una clínica de nivel superior en caso de que no pudiera brindarle la atención requerida. No obstante lo anterior, la menor ingresó por un trauma ortopédico que, en principio, podía ser atendido y, al advertir que la lesión era neurológica, se planteó la posibilidad de remitir a la paciente a Bogotá, decisión que no se adoptó por el mal estado de la paciente.
3.2.2. Atención médica tardía por parte del médico general y del neurocirujano.
Los demandantes alegan que tanto el médico general, como el neurocirujano, atendieron a la menor Ariza en forma tardía y que la pérdida de tiempo en la atención, aunado a la demora en la práctica del examen, implicó la muerte de la menor.
Revisada la historia clínica, se observa que la menor Leydy Ariza Romero ingresó a la Clínica Carlos Hugo Estrada Castro el día 24 de enero de 1997, a las 8:30 p. m., por trauma en el hombro izquierdo, a consecuencia de una caída que sufrió 3 días atrás; desde su ingreso, el médico general doctor Holguín la valoró y ordenó su hospitalización, la toma de radiografías y la valoración por ortopedia.
A las 2:00 a. m. y a las 7:00 a. m. del 25 de enero de 1997, se revisó a la menor, quien pasó buena noche. A las 7:30 a. m., la menor se encontraba en malas condiciones generales, con hipomotilidad (10) en hemicuerpo izquierdo, esto es, disminución de la capacidad de movimiento. Como se observa, hasta ese momento, la menor solamente presentaba signos de naturaleza ortopédica, pues los síntomas y el diagnóstico inicial se orientaban a una patología traumática, razón por la cual solo se ordenó la intervención del ortopedista inicialmente.
A las 8:00 a. m., el único ortopedista disponible ese día, valoró a la paciente y determinó que la lesión que sufría la menor no era ortopédica y, por tanto, ordenó la valoración neurológica con carácter urgente.
El neurocirujano atendió a la paciente inmediatamente, esto es, a las 8:15 a. m., y luego de revisarla, dictaminó 3 posibles diagnósticos (síndrome de hipertensión endocraneana, síndrome piramidal, hematoma epidural) siendo absolutamente necesaria la práctica de un TAC para aclarar el diagnóstico final y determinar la conducta médica y el tratamiento a seguir.
En consideración a que la clínica no tenía los equipos para la práctica del TAC, se planteó la posibilidad de remitir a la paciente a Bogotá, pero se concluyó que no era viable debido al mal estado de la paciente. Por consiguiente, el neurocirujano optó por pagar el examen, cuyo resultado se conoció 4 horas después.
Al conocer que la menor sufría de un tumor cerebral y que la cirugía se tornaba imperativa, era igualmente necesario practicar los exámenes preoperatorios de rigor, los cuales se tomaron a la paciente pero, al momento en que se obtuvieron los resultados, el estado clínico de la menor se deterioró progresivamente, hasta llegar a un estado neurológico de no retorno, sin que el tratamiento médico brindado hasta ese momento hubiera funcionado.
Lo anterior, se corrobora con la declaración que rindió el médico neurocirujano en primera instancia:
“(...) se le practicó el examen que para mi sorpresa demostró un extenso tumor hemisférico que estaba comprimiendo y lesionando gravemente el cerebro, era entonces indispensable proceder a practicar una intervención quirúrgica mucho mayor y en la misma situación de apremiante urgencia, pero ahora requería algunos otros exámenes complementarios de laboratorio y consecución de sangre mientras regresamos hacía la clínica Carlos Hugo Estrada y mientras dichos exámenes eran practicados, la niña presentó mayor y más grave deterioro de su estado neurológico que para entonces se encontraba cercano a la muerte del encéfalo”.
Ante el deterioro de la menor, se modificó la conducta médica y se adoptaron otras medidas, como fue la observación de la paciente hasta que presentara alguna mejoría neurológica que hiciera posible la intervención quirúrgica, situación que nunca se presentó, pues el daño neurológico era tan severo que la condición clínica de la paciente empeoró, hasta el punto de la muerte cerebral.
Para la Sala, la atención médica brindada a la menor Laydy Ariza fue oportuna, pues desde su ingreso hasta el momento de su muerte, recibió toda la atención de los diversos médicos que la trataron más allá del nivel de cuidado que les es exigible, pues como se advierte del material probatorio, todos los actos médicos se realizaron de una forma que tendía a mejorar o, al menos, a recuperar la salud de la paciente Ariza.
En este caso, si bien se demostró el daño, consistente en la muerte de la menor, también se acreditó la pericia, diligencia y cuidado en la prestación del servicio médico, de acuerdo con las obligaciones que le eran exigibles a la entidad de salud. Cabe precisar que en los casos en que se debate la responsabilidad del Estado por una presunta falla médica, deben evaluarse las circunstancias y el momento en que se empieza a tratar el paciente, el cuadro que presenta y las obligaciones exigibles al momento de la atención.
Con fundamento en todo lo anterior, la Sala no encuentra la falla médica y hospitalaria que se le imputó al ISS en el caso de la paciente Leydy Ariza, en tanto la parte demandada no incumplió el contenido obligacional que le era exigible al momento en que sucedieron los hechos.
A pesar de que el médico neurocirujano afirmó que, si hubiera tenido claridad en el diagnóstico antes de que el estado neurológico de la paciente se hubiera agravado —resultados del TAC—, lo más probable es que hubiera podido operarla con éxito, lo cierto es que, la demora en la práctica del examen no es imputable al ISS en este caso.
Cabe destacar finalmente, que el tumor cerebral que padecía la menor Ariza no era nuevo, sino que llevaba varios meses de evolución, circunstancia que conlleva a cuestionar la atención médica recibida por la menor con anterioridad, dado que, como se observa del material probatorio (testimonios y denuncia penal), la menor acudía desde sus primeros meses de vida a la Clínica Cumaral del ISS, entidad que se abstuvo de diagnosticarla, ordenarle exámenes, o al menos remitirla a un especialista que seguramente habría advertido el tumor cerebral, la hubiera tratado y, probablemente, evitado su muerte.
No obstante lo anterior, este juicio no versa sobre la eventual responsabilidad de los médicos generales que atendían constantemente a la menor, y los demandantes tampoco imputaron responsabilidad alguna al ISS por estos hechos, circunstancia que obliga a la Sala a abstenerse de realizar pronunciamiento alguno sobre la eventual falla del servicio del ISS por los hechos ocurridos en la Clínica Cumaral, con anterioridad a la lesión y en el momento de la misma, dado que la paciente ingresó al servicio de salud a través de esa entidad médica de primer nivel de atención.
Con fundamento en todo lo anterior, la Sala revocará la sentencia apelada, dado que la muerte de la menor Laydy Ariza no es imputable al ISS a título de falla del servicio.
1. REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Meta el 29 de agosto de 2000.
(1) La pretensión mayor de la demanda es por concepto de perjuicios materiales estimada en $ 20’000.000 para cada uno de los padres de la víctima, cifra superior a la exigida por la Ley para que un proceso de reparación directa iniciado en el año 1998 ($ 18’850.000) tuviera vocación de doble instancia.
(2) Testimonio que rindió el 15 de diciembre de 1999. En la diligencia afirmó conocer a la señora María Consuelo Romero porque era su empleada en la casa y le ayudaba con los oficios domésticos (fl. 203, cdno. 1).
(3) Testimonio que rindió el 15 de diciembre de 1999. En la diligencia afirmó conocer a la señora María Consuelo Romero porque su hija estudiaba en el jardín de Bienestar Familiar (fl. 204, cdno. 1).
(4) Testimonio que rindió el 15 de diciembre de 1999. En la diligencia afirmó conocer a la señora María Consuelo Romero, quien vivía en arriendo en la casa de la cual la testigo era propietaria (fl. 206, cdno. 1).
(5) De acuerdo con lo dispuesto en el Decreto 2148 de 1992, el ISS es una empresa industrial y comercial del Estado, del orden nacional, con personería jurídica, autonomía administrativa y capital independiente, vinculada al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
(6) El derecho a la salud también está contenido en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: “Todo ser humano tiene derecho a un nivel de vida que le permita a él mismo y a su familia gozar de salud y bienestar que incluyan la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a seguridad en caso de desempleo, enfermedad, discapacidad, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias ajenas a su voluntad”.
(7) El derecho a la vida es el primer derecho fundamental sobre el cual se desarrollan los demás derechos y su plena protección está a cargo del Estado.
(8) Publicada en el Diario Oficial 41.148 el 23 de diciembre de 1993.
(9) ART. 105.—Atención ambulatoria especializada. Defínese como la atención médica, no quirúrgica, no procedimental y no intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los niveles II y III de complejidad de atención.
(10) Disminución de la capacidad de movimiento, bien en las articulaciones, bien en las vísceras huecas. Concepto definido en la página “Diagnóstico Médico”, consultada el 2 de febrero de 2009 a las 2:39 p. m. http://www.diagnosticomedico.es/descripcion/Hipomotilidad--14524.html.

References: Resolución 
 artículo 20
 artículo 106
 artículo 107
 artículo 108
 artículo 113
 artículo 25