Source: http://www.klrwp.h2.pl/index.php?id=285
Timestamp: 2014-07-25 23:02:33+00:00

Document:
Rozporz�dzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzaj�w i zakresu dokumentacji medycznej w zak�adach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania
Oddzia�y terenowe
Prezentacje rezydent�w
Dokumenty do specjalizacji
Uchwa�y i akty prawne
Artyku�y Zarz�du
Login: Has�o: Kujawsko-Pomorski Oddzia� Wojew�dzkiKolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
w sprawie rodzaj�w i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620), zarz�dza si�, co nast�puje:
Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacj�”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
1. Dokumentacj� stanowi:
1) dokumentacja indywidualna - odnosz�ca si� do poszczeg�lnych pacjent�w korzystaj�cych ze �wiadcze� zdrowotnych;
2) dokumentacja zbiorcza - odnosz�ca si� do og�u pacjent�w lub okre�lonych grup pacjent�w korzystaj�cych ze �wiadcze� zdrowotnych.
1) dokumentacj� indywidualn� wewn�trzn� - przeznaczon� na potrzeby podmiotu udzielaj�cego �wiadcze� zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem";
2) dokumentacj� indywidualn� zewn�trzn� - przeznaczon� na potrzeby pacjenta korzystaj�cego ze �wiadcze� zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
3. Dokumentacj� indywidualn� wewn�trzn� stanowi� w szczeg�lno�ci:
4) karta indywidualnej opieki piel�gniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez po�o�n�;
6) karta wizyty patrona�owej;
7) karta wywiadu �rodowiskowo–rodzinnego.
4. Dokumentacj� indywidualn� zewn�trzn� stanowi� w szczeg�lno�ci:
2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultacj�;
3) za�wiadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
4) karta przebiegu ci��y;
5. W dokumentacji indywidualnej wewn�trznej dokonuje si� wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewn�trznej lub za��cza jej kopie.
Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotycz�cego czasu trwania ci��y, poronienia, urodzenia �ywego lub urodzenia martwego stosuje si� kryteria oceny okre�lone w za��czniku nr 1 do rozporz�dzenia.
1. Wpisu w dokumentacji dokonuje si� niezw�ocznie po udzieleniu �wiadczenia zdrowotnego, w spos�b czytelny i w porz�dku chronologicznym.
2. Ka�dy wpis w dokumentacji opatruje si� oznaczeniem osoby dokonuj�cej wpisu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo�e by� z niej usuni�ty, a je�eli zosta� dokonany b��dnie, zamieszcza si� przy nim adnotacj� o przyczynie b��du oraz dat� i oznaczenie osoby dokonuj�cej adnotacji, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej s� numerowane i stanowi� chronologicznie uporz�dkowan� ca�o��. W przypadku sporz�dzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku s� numerowane.
1. Ka�d� stron� dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza si� co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporz�dzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej, ka�d� stron� wydruku oznacza si� co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
2. Je�eli nie jest mo�liwe ustalenie to�samo�ci pacjenta, w dokumentacji dokonuje si� oznaczenia „NN", z podaniem przyczyny i okoliczno�ci uniemo�liwiaj�cych ustalenie to�samo�ci.
3. Do dokumentacji indywidualnej wewn�trznej w��cza si� kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje si� zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel�gnacyjnego.
4. Dokument w��czony do dokumentacji indywidualnej wewn�trznej nie mo�e by� z niej usuni�ty.
1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu s� wpisywane w dokumentacji wed�ug Mi�dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chor�b i Problem�w Zdrowotnych Rewizja Dziesi�ta.
2. Numer statystyczny, o kt�rym mowa w ust. 1, sk�ada si� z pi�ciu znak�w, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe rozwini�cie nale�y poda� trzy znaki.
W dokumentacji indywidualnej wewn�trznej zamieszcza si� lub do��cza do niej:
1) o�wiadczenie pacjenta o upowa�nieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych �wiadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upowa�nionej oraz danych umo�liwiaj�cych kontakt z t� osob�, albo o�wiadczenie o braku takiego upowa�nienia;
2) o�wiadczenie pacjenta o upowa�nieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upowa�nionej, albo o�wiadczenie o braku takiego upowa�nienia;
3) o�wiadczenie pacjenta o wyra�eniu zgody albo zezwolenie s�du opieku�czego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego �wiadczenia zdrowotnego, na zasadach okre�lonych w rozdziale 5 ustawy.
1. Osoba kieruj�ca na badanie lub konsultacj� przekazuje podmiotowi, do kt�rego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewn�trznej pacjenta niezb�dne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
2. Skierowanie, o kt�rym mowa w ust. 1, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu wystawiaj�cego skierowanie, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 1;
3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do kt�rego kieruje si� pacjenta na badanie lub konsultacj�;
4) inne informacje lub dane, w szczeg�lno�ci rozpoznanie ustalone przez lekarza kieruj�cego lub wyniki bada� diagnostycznych, w zakresie niezb�dnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;
5) dat� wystawienia skierowania;
6) oznaczenie osoby kieruj�cej na badanie lub konsultacj�, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
3. Podmiot przeprowadzaj�cy badanie lub konsultacj� przekazuje podmiotowi, kt�ry wystawi� skierowanie, wyniki tych bada� lub konsultacji.
1. Dokumentacja indywidualna, je�eli przepisy rozporz�dzenia nie stanowi� inaczej, zawiera:
a) nazw� podmiotu,
c) kod identyfikacyjny, o kt�rym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak�adach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z p�n. zm. 2) ), zwany dalej „kodem resortowym”, stanowi�cy I cz�� systemu resortowych kod�w identyfikacyjnych - w przypadku zak�adu opieki zdrowotnej,
d) nazw� jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowi�cy V cz�� systemu resortowych kod�w identyfikacyjnych – w przypadku zak�adu opieki zdrowotnej,
e) nazw� kom�rki organizacyjnej, w kt�rej udzielono �wiadcze� zdrowotnych, oraz jej kod resortowy – w przypadku zak�adu opieki zdrowotnej,
f) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okr�gow� izb� lekarsk� – w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej,
g) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okr�gow� izb� piel�gniarek i po�o�nych – w przypadku indywidualnej praktyki piel�gniarek, po�o�nych, indywidualnej specjalistycznej praktyki piel�gniarek, po�o�nych i grupowej praktyki piel�gniarek, po�o�nych;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, w przypadku dziecka do 1 roku �ycia – tak�e numer PESEL matki dziecka, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��;
3) oznaczenie osoby udzielaj�cej �wiadcze� zdrowotnych oraz kieruj�cej na badanie, konsultacj� lub leczenie:
a) nazwisko i imi�,
b) tytu� zawodowy,
d) numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, piel�gniarki i po�o�nej,
4) dat� dokonania wpisu;
5) informacje dotycz�ce stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, piel�gnacyjnego lub rehabilitacji, w szczeg�lno�ci:
a) opis udzielonych �wiadcze� zdrowotnych,
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ci��y,
d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub za�wiadczeniach lekarskich,
6) inne informacje wynikaj�ce z odr�bnych przepis�w.
2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielaj�cej �wiadcze� zdrowotnych zawiera dane, o kt�rych mowa w ust. 1 pkt 3 lit a – d, oraz mo�e zawiera� podpis elektroniczny.
Dokumentacja zbiorcza, je�eli przepisy rozporz�dzenia nie stanowi� inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imi� i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��, oznaczenie osoby udzielaj�cej �wiadcze� zdrowotnych, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit. a – d, dat� dokonania wpisu oraz, je�eli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotycz�ce udzielonych �wiadcze� zdrowotnych.
Dokumentacja w zak�adzie opieki zdrowotnej
Szpital sporz�dza i prowadzi:
1) dokumentacj� indywidualn� wewn�trzn� w formie historii choroby lub karty noworodka;
2) dokumentacj� zbiorcz� wewn�trzn� w formie:
a) ksi�gi g��wnej przyj�� i wypis�w,
b) ksi�gi odm�w przyj�� i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyj��,
c) listy oczekuj�cych na udzielenie �wiadczenia zdrowotnego,
d) ksi�gi chorych oddzia�u,
e) ksi�gi raport�w lekarskich,
f) ksi�gi raport�w piel�gniarskich,
g) ksi�gi zabieg�w,
h) ksi�gi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
i) ksi�gi bloku porodowego albo sali porodowej,
j) ksi�gi noworodk�w,
k) ksi�gi pracowni diagnostycznej;
3) dokumentacj� indywidualn� zewn�trzn� w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na �wiadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla cel�w okre�lonych w odr�bnych przepisach;
4) dokumentacj� zbiorcz� zewn�trzn� sk�adaj�c� si� z dokumentacji prowadzonej dla cel�w okre�lonych w odr�bnych przepisach.
1. Histori� choroby zak�ada si� niezw�ocznie po przyj�ciu pacjenta do szpitala.
2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego �wiadczenia zdrowotnego w tej samej kom�rce organizacyjnej szpitala, dopuszcza si� dokonywanie kolejnych wpis�w w historii choroby za�o�onej przy przyj�ciu pacjenta po raz pierwszy.
Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotycz�ce:
1) przyj�cia pacjenta do szpitala;
1. Do historii choroby do��cza si� dokumenty dodatkowe, w szczeg�lno�ci:
1) kart� indywidualnej opieki piel�gniarskiej;
2) kart� indywidualnej opieki prowadzonej przez po�o�n�;
3) kart� obserwacji lub kart� obserwacji przebiegu porodu;
4) kart� gor�czkow�;
5) kart� zlece� lekarskich;
6) kart� przebiegu znieczulenia, je�eli by�o wykonane w zwi�zku z udzielonymi �wiadczeniami zdrowotnymi;
7) kart� zabieg�w fizjoterapeutycznych, je�eli by�y wykonane;
8) kart� medycznych czynno�ci ratunkowych, w przypadku, o kt�rym mowa w � 52 ust. 2;
9) kart� informacyjn� z leczenia szpitalnego, do��czan� po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
10) wyniki bada� diagnostycznych, je�eli nie zosta�y wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, je�eli nie zosta�y wpisane w historii choroby;
12) protok� operacyjny, je�eli by�a wykonana operacja.
2. Ka�dy z dokument�w dodatkowych, o kt�rych mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imi� i nazwisko pacjenta.
3. Do historii choroby do��cza si� o�wiadczenia pacjenta, o kt�rych mowa w � 8, je�eli nie zosta�y zamieszczone w historii choroby.
4. Do historii choroby do��cza si� na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentacj� indywidualn� zewn�trzn� udost�pnion� przez pacjenta, w szczeg�lno�ci kart� przebiegu ci��y, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, za�wiadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, je�eli s� istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel�gnacyjnego;
2) dokumentacj� indywidualn� pacjenta prowadzon� przez inne kom�rki organizacyjne szpitala i dokumentacj� archiwaln� szpitala dotycz�c� poprzednich hospitalizacji pacjenta;
3) wyniki wcze�niejszych bada� diagnostycznych, udost�pnione przez pacjenta, o ile s� istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
5. Orygina�y dokument�w, o kt�rych mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca si� za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporz�dzaj�c ich kopie, kt�re pozostawia si� w dokumentacji wewn�trznej szpitala.
Wz�r karty obserwacji przebiegu porodu okre�la za��cznik nr 2 do rozporz�dzenia.
1. Historia choroby, w cz�ci dotycz�cej przyj�cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) numer w ksi�dze g��wnej przyj�� i wypis�w, pod kt�rym dokonano wpisu o przyj�ciu pacjenta do szpitala;
2) numer w ksi�dze chorych oddzia�u, pod kt�rym dokonano wpisu o przyj�ciu pacjenta;
3) tryb przyj�cia;
4) dat� przyj�cia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyj�ciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki bada� dodatkowych i dane o post�powaniu lekarskim przy przyj�ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj�cia;
6) rozpoznanie wst�pne ustalone przez lekarza przyjmuj�cego;
7) oznaczenie lekarza przyjmuj�cego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
2. W przypadku przyj�cia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania, skierowanie do��cza si� do historii choroby.
3. Skierowanie, o kt�rym mowa w ust. 2, zawiera:
3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo po�o�n� wystawiaj�cych skierowanie;
4) inne informacje, w szczeg�lno�ci wyniki bada� diagnostycznych, w zakresie niezb�dnym do udzielenia �wiadczenia zdrowotnego;
6) oznaczenie lekarza albo po�o�nej wystawiaj�cych skierowanie, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
1. Historia choroby, w cz�ci dotycz�cej przebiegu hospitalizacji, zawiera:
2) wyniki bada� diagnostycznych lub konsultacji;
3) informacje na temat stopnia nat�enia b�lu, dzia�aniach podj�tych w zakresie leczenia b�lu oraz skuteczno�ci tego leczenia, w przypadkach wymagaj�cych monitorowania b�lu.
2. Do historii choroby w cz�ci, o kt�rej mowa w ust. 1, do��cza si�:
2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wykonaniu w formie karty zlece� lekarskich;
3) informacje dotycz�ce procesu piel�gnowania, czynno�ci piel�gniarskich lub po�o�niczych w postaci karty indywidualnej opieki piel�gniarskiej lub karty indywidualnej opieki prowadzonej przez po�o�n�.
3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obserwacji przebiegu porodu s� dokonywane przez lekarza, piel�gniark� lub po�o�n�.
4. Wpisy w karcie zlece� lekarskich s� dokonywane przez lekarza prowadz�cego lub lekarza sprawuj�cego opiek� nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia s� dokonywane przez osob� wykonuj�c� zlecenie.
5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki piel�gniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez po�o�n� s� dokonywane przez piel�gniark� lub po�o�n� sprawuj�c� opiek� nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynno�ci piel�gniarskiej lub po�o�niczej s� dokonywane przez osob� realizuj�c� plan opieki.
6. Wpisy dotycz�ce monitorowania b�lu s� dokonywane przez lekarza, piel�gniark� lub po�o�n�.
Historia choroby, w cz�ci dotycz�cej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne sk�adaj�ce si� z okre�lenia choroby zasadniczej, b�d�cej g��wn� przyczyn� hospitalizacji, chor�b wsp�istniej�cych i powik�a�;
2) numery statystyczne chor�b zasadniczych i chor�b wsp�istniej�cych, ustalone wed�ug Mi�dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chor�b i Problem�w Zdrowotnych Rewizja Dziesi�ta;
3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych bada� diagnostycznych i zabieg�w oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego wed�ug Mi�dzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewi�ta;
4) epikryz�;
5) adnotacj� o przyczynie i okoliczno�ciach wypisania ze szpitala, o kt�rych mowa w art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak�adach opieki zdrowotnej;
6) dat� wypisu.
Historia choroby, w cz�ci dotycz�cej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w � 19 ust. 1 pkt 1-4, zawiera:
1) dat� zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2) opis s�owny stan�w chorobowych prowadz�cych do zgonu wraz z odst�pami czasu pomi�dzy ich wyst�pieniem:
a) przyczyn� wyj�ciow� albo przyczyn� zewn�trzn� urazu lub zatrucia,
b) przyczyn� wt�rn�,
c) przyczyn� bezpo�redni�;
3) protok� komisji stwierdzaj�cej �mier� m�zgow�, je�eli taka mia�a miejsce;
4) adnotacj� o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji zw�ok wraz z uzasadnieniem podj�tej decyzji;
5) adnotacj� o pobraniu ze zw�ok kom�rek, tkanek lub narz�d�w.
1. Niezw�ocznie po urodzeniu noworodka zak�ada si� kart� noworodka.
2. Karta noworodka zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1 - 4 oraz dodatkowo:
1) numer w ksi�dze noworodk�w, pod kt�rym dokonano wpisu o urodzeniu;
2) dane dotycz�ce matki noworodka:
d) numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo�� matki,
3) dane dotycz�ce poprzednich ci�� i porod�w matki noworodka:
a) liczb� ci�� i porod�w, w tym liczb� dzieci �ywo urodzonych lub martwo urodzonych,
b) dat� poprzedniego porodu,
c) inne informacje dotycz�ce poprzedniego porodu;
4) dane dotycz�ce rodze�stwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku �mierci – przyczyn� zgonu;
5) dane dotycz�ce obecnej ci��y i przebiegu porodu:
a) czas trwania ci��y (w tygodniach),
b) informacje dotycz�ce przebiegu porodu,
c) charakterystyk� porodu (fizjologiczny, zabiegowy),
d) powik�ania porodowe,
e) czas trwania poszczeg�lnych okres�w porodu;
6) dane dotycz�ce noworodka:
a) dat� urodzenia, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
b) p�e�,
c) mas� cia�a,
d) d�ugo��,
e) obw�d g�owy,
f) obw�d klatki piersiowej,
g) ocen� wed�ug skali Apgar,
h) urazy oko�oporodowe,
i) stwierdzone nieprawid�owo�ci,
j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nast�pi� przed czy w trakcie porodu;
7) opis post�powania po urodzeniu (od�luzowanie, osuszanie, zaopatrzenie p�powiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie �y�y p�powinowej, masa� serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);
11) dat� wypisania, a w przypadku zgonu noworodka – dat� zgonu, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, oraz opis s�owny stan�w chorobowych prowadz�cych do zgonu, wraz z odst�pami czasu pomi�dzy ich wyst�pieniem.
1. Lekarz wypisuj�cy pacjenta wystawia na podstawie historii choroby albo karty noworodka kart� informacyjn� z leczenia szpitalnego.
2. Kart� informacyjn� z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisuj�cy i lekarz kieruj�cy oddzia�em.
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) rozpoznanie choroby w j�zyku polskim;
2) opis wynik�w bada� diagnostycznych lub konsultacji;
3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji - dat� wykonania;
4) wskazania dotycz�ce dalszego sposobu leczenia, �ywienia, piel�gnowania lub trybu �ycia;
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolno�ci do pracy, a w miar� potrzeby ocen� zdolno�ci do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia;
6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilo�ciach odpowiadaj�cych ilo�ciom na receptach wystawionych pacjentowi;
7) terminy planowanych konsultacji, na kt�re wystawiono skierowania.
4. W przypadku, o kt�rym mowa w art. 9 ust. 4 ustawy, dopuszcza si� podanie rozpoznania w j�zyku �aci�skim.
5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o kt�rych mowa w � 10 ust. 1 pkt 1-4, rozpoznanie choroby w j�zyku polskim oraz dane, o kt�rych mowa w � 20 pkt 1, 2 i 4.
6. Dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego s� wydawane pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o kt�rej mowa w � 8 pkt 2. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest do��czany do historii choroby.
7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest do��czana do historii choroby, a jej wydruk w postaci papierowej jest wydawany w dw�ch egzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie, o kt�rej mowa w � 8 pkt 2.
1. W przypadku podj�cia decyzji o wykonaniu sekcji zw�ok histori� choroby przekazuje si� lekarzowi maj�cemu wykona� sekcj�.
2. Lekarz wykonuj�cy sekcj� zw�ok sporz�dza protok� badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym, kt�ry jest przechowywany przez podmiot wykonuj�cy sekcj� oraz do��czany do historii choroby.
3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej protok� badania sekcyjnego jest sporz�dzany w dw�ch egzemplarzach, z kt�rych jeden jest przechowywany przez podmiot wykonuj�cy sekcj�, a drugi – jest do��czany do historii choroby.
4. Histori� choroby wraz z protoko�em badania sekcyjnego przekazuje si� lekarzowi prowadz�cemu lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kieruj�cego oddzia�em, w celu por�wnania rozpoznania klinicznego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W przypadku rozbie�no�ci mi�dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi�z�ej oceny przyczyn rozbie�no�ci oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chor�b wsp�istniej�cych i powik�a�.
1. Lekarz wypisuj�cy przedstawia zako�czon� i podpisan� przez siebie histori� choroby albo kart� noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kieruj�cemu oddzia�em.
2. W przypadku, o kt�rym mowa w � 23 ust. 4, lekarz prowadz�cy lub inny wyznaczony lekarz przedstawia zako�czon� i podpisan� przez siebie histori� choroby do akceptacji i podpisu lekarzowi kieruj�cemu oddzia�em.
1. Zako�czon� histori� choroby lub kart� noworodka przekazuje si� do kom�rki organizacyjnej w�a�ciwej do spraw dokumentacji chorych i statystyki medycznej.
2. Kom�rka, o kt�rej mowa w ust. 1, po sprawdzeniu kompletno�ci historii choroby lub karty noworodka, przekazuje histori� choroby do archiwum szpitala.
3. W przypadku, o kt�rym mowa w � 13 ust. 2, historia choroby jest przechowywana w kom�rce organizacyjnej udzielaj�cej �wiadczenia zdrowotnego przez ca�y okres leczenia.
Ksi�ga g��wna przyj�� i wypis�w, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 1;
2) numer kolejny pacjenta w ksi�dze;
3) dat� przyj�cia pacjenta, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) imi� i nazwisko, numer PESEL - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5) kody resortowe kom�rek organizacyjnych, w kt�rych pacjent przebywa�;
6) rozpoznanie wst�pne;
8) okre�lenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;
9) dat� wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta - dat� zgonu;
10) adnotacj� o miejscu, do kt�rego pacjent zosta� wypisany;
11) adnotacj� o zleceniu transportu sanitarnego, je�eli zosta�o wydane;
12) adnotacje o okoliczno�ciach, o kt�rych mowa w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak�adach opieki zdrowotnej;
13) przyczyny zgonu, z podaniem ich numer�w statystycznych okre�lonych wed�ug Mi�dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chor�b i Problem�w Zdrowotnych Rewizja Dziesi�ta;
14) informacj� o ewentualnym pobraniu op�at na zasadach okre�lonych w odr�bnych przepisach;
15) oznaczenie lekarza wypisuj�cego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit. a - d;
1. Ksi�ga odm�w przyj�� i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyj��, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
3) imi� i nazwisko, numer PESEL - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo�� oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
4) oznaczenie lekarza kieruj�cego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
5) dat� zg�oszenia si� pacjenta, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kieruj�cego albo adnotacj� o braku skierowania;
7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego oraz wyniki wykonanych bada� diagnostycznych;
9) informacj� o udzielonych �wiadczeniach zdrowotnych oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilo�ciach odpowiadaj�cych ilo�ciom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;
10) dat� odmowy przyj�cia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
11) wskazanie powodu odmowy przyj�cia do szpitala;
12) adnotacj� o braku zgody pacjenta na pobyt w szpitalu potwierdzon� jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;
13) adnotacj� o miejscu, do kt�rego pacjent zosta� skierowany wraz z adnotacj� o zleceniu transportu sanitarnego, je�eli zosta�o wydane;
14) oznaczenie lekarza, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
2. W przypadku odmowy przyj�cia do szpitala pacjent otrzymuje pisemn� informacj� o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych bada�, przyczynie odmowy przyj�cia do szpitala, udzielonych �wiadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach.
3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania adnotacji o braku zgody, o kt�rej mowa w ust. 1 pkt 12, informacj� o tym zamieszcza si� w ksi�dze.
Lista oczekuj�cych na udzielenie �wiadczenia zdrowotnego zawiera:
3) dat� i godzin� dokonania wpisu;
5) rozpoznanie lub pow�d przyj�cia;
7) termin udzielenia �wiadczenia zdrowotnego;
8) dat� i przyczyn� skre�lenia;
9) imi� i nazwisko oraz podpis osoby dokonuj�cej wpisu.
Ksi�ga chorych oddzia�u, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
2) numer pacjenta w ksi�dze;
3) dat� przyj�cia, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
4) numer pacjenta w ksi�dze g��wnej przyj�� i wypis�w;
5) imi� i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo�� matki;
6) oznaczenie lekarza prowadz�cego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
7) dat� i godzin� wypisu, przeniesienia do innego oddzia�u albo zgonu pacjenta;
8) rozpoznanie wst�pne;
9) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj� o wystawieniu karty zgonu;
11) oznaczenie lekarza wypisuj�cego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d.
Ksi�ga raport�w lekarskich zawiera:
3) dat� sporz�dzenia raportu;
4) tre�� raportu, w szczeg�lno�ci imi� i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalaj�ce na ustalenie to�samo�ci pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczno�ci i podj�te dzia�ania;
5) oznaczenie lekarza dokonuj�cego wpisu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
Ksi�ga raport�w piel�gniarskich zawiera:
3) tre�� raportu, w szczeg�lno�ci imi� i nazwisko pacjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalaj�ce na ustalenie to�samo�ci pacjenta, opis zdarzenia, jego okoliczno�ci i podj�te dzia�ania;
4) statystyk� oddzia�u, w tym liczb� os�b przyj�tych, wypisanych, zmar�ych;
5) dat� sporz�dzenia raportu;
6) oznaczenie piel�gniarki lub po�o�nej dokonuj�cej wpisu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
Ksi�ga zabieg�w zawiera:
3) dat� wykonania zabiegu;
4) imi� i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��;
5) oznaczenie lekarza zlecaj�cego zabieg, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d, a w przypadku gdy zlecaj�cym jest inny podmiot - tak�e oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 1;
6) adnotacj� o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
7) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej do udzielania �wiadcze� zdrowotnych wykonuj�cej zabieg, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
Ksi�ga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera:
3) imi� i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��;
4) kod resortowy kom�rki organizacyjnej, w kt�rej pacjent przebywa�;
6) oznaczenie lekarza kieruj�cego na zabieg albo operacj�, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d, a w przypadku gdy kieruj�cym jest inny podmiot - tak�e oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 1;
7) oznaczenie lekarza kwalifikuj�cego pacjenta do zabiegu albo operacji, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
8) dat� rozpocz�cia oraz zako�czenia zabiegu albo operacji, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
10) szczeg�owy opis zabiegu albo operacji wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym;
12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i jego szczeg�owy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3;
13) oznaczenie os�b wchodz�cych odpowiednio w sk�ad zespo�u operacyjnego, zespo�u zabiegowego, zespo�u anestezjologicznego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3, z wyszczeg�lnieniem osoby kieruj�cej wykonaniem operacji albo zabiegu.
Ksi�ga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera:
2) numer kolejny pacjentki w ksi�dze;
3) imi� i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��;
5) kod resortowy kom�rki organizacyjnej, w kt�rej pacjentka przebywa�a;
6) rozpoznanie wst�pne i ostateczne;
7) informacj� o zastosowanych produktach leczniczych;
8) okre�lenie rodzaju znieczulenia zastosowanego u pacjentki, je�eli by�o wykonane, i jego szczeg�owy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3;
9) dat� przyj�cia pacjentki na blok porodowy albo sal� porodow�, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
10) dat� porodu, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
11) czas trwania poszczeg�lnych okres�w porodu;
12) szczeg�owy opis przebiegu porodu;
13) dat� wypisania pacjentki z bloku porodowego albo sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesi�ca dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
14) adnotacj� o miejscu, do kt�rego pacjentka zosta�a wypisana z bloku porodowego albo sali porodowej;
15) oznaczenie lekarza albo po�o�nej przyjmuj�cej por�d, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
1. Ksi�ga noworodk�w zawiera:
2) numer kolejny noworodka w ksi�dze;
3) imi� i nazwisko oraz numer PESEL matki noworodka, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo��;
4) dat� urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) dane dotycz�ce noworodka:
a) p�e�,
b) mas� cia�a,
c) d�ugo�� cia�a,
d) ocen� wed�ug skali Apgar;
6) dat� wypisu noworodka, a w przypadku zgonu – dat� zgonu, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym oraz przyczyn� zgonu.
2. W ksi�dze noworodk�w wpisuje si� noworodki urodzone w szpitalu.
Ksi�ga pracowni diagnostycznej zawiera:
3) dat� wpisu i dat� wykonania badania;
4) imi� i nazwisko, numer PESEL pacjenta - je�eli zosta� nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL - seri� i numer dokumentu potwierdzaj�cego to�samo�� matki, oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
5) kod resortowy kom�rki organizacyjnej zlecaj�cej badanie, a w przypadku gdy zlecaj�cym jest inny podmiot - tak�e oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 1;
6) oznaczenie lekarza zlecaj�cego badanie, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
7) adnotacj� o rodzaju badania;
8) oznaczenie osoby wykonuj�cej badanie, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
1. Do prowadzenia dokumentacji w zak�adzie opieku�czo-leczniczym, zak�adzie piel�gnacyjno-opieku�czym, zak�adzie rehabilitacji leczniczej lub innym zak�adzie przeznaczonym dla os�b, kt�rych stan zdrowia wymaga udzielania ca�odobowych lub ca�odziennych �wiadcze� zdrowotnych w odpowiednim sta�ym pomieszczeniu, stosuje si� odpowiednio przepisy � 13 ust. 1, � 14 , 15, 17 – 20, 22, 24 - 26 i 28 - 31, z zastrze�eniem, �e dokumentacja sporz�dzana jest przez osoby uprawnione do udzielania �wiadcze� zdrowotnych w tym zak�adzie.
2. Do prowadzenia dokumentacji w zak�adach lecznictwa uzdrowiskowego stosuje si� odpowiednio przepisy � 12, 15, 22, 24 - 26, 28 – 32 i 36.
1. Zak�ad opieki zdrowotnej lub jego kom�rka organizacyjna, w kt�rej czas pobytu pacjenta niezb�dny do udzielenia �wiadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin sporz�dza i prowadzi:
1) dokumentacj� indywidualn� wewn�trzn� w formie historii choroby;
2) dokumentacj� zbiorcz� w formie:
b) listy oczekuj�cych na udzielenie �wiadczenia zdrowotnego,
c) ksi�gi chorych oddzia�u,
d) ksi�gi zabieg�w,
e) ksi�gi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
2. W przypadku, o kt�rym mowa w ust. 1, do historii choroby do��cza si� dokumenty dodatkowe, w szczeg�lno�ci:
1) kart� obserwacji;
2) kart� gor�czkow�;
3) kart� zlece� lekarskich;
4) kart� przebiegu znieczulenia, je�li by�o wykonane w zwi�zku z udzielonymi �wiadczeniami zdrowotnymi;
5) wyniki bada� diagnostycznych;
6) protok� operacyjny, je�eli by�a wykonana operacja.
3. Przepisy � 13 - 18, 22 – 23, 25 – 26, 28 – 33 i 36 stosuje si� odpowiednio.
Do dokumentowania porad ambulatoryjnych udzielanych w poradni szpitala stosuje si� odpowiednio przepisy � 28 i 40 - 45.
Zak�ad opieki zdrowotnej udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporz�dza i prowadzi:
1) dokumentacj� indywidualn� wewn�trzn� w formie historii zdrowia i choroby;
2) dokumentacj� indywidualn� zewn�trzn�, o kt�rej mowa w � 2 ust. 4 pkt 1 - 4;
3) dokumentacj� zbiorcz� w formie:
a) ksi�gi przyj��,
b) kartoteki �rodowisk epidemiologicznych,
c) ksi�gi pracowni diagnostycznej,
d) ksi�gi zabieg�w prowadzonej odr�bnie dla ka�dego gabinetu zabiegowego,
e) ksi�gi porad ambulatoryjnych dla nocnej i �wi�tecznej pomocy lekarskiej i piel�gniarskiej.
1. Histori� zdrowia i choroby zak�ada si� przy udzielaniu �wiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w zak�adzie opieki zdrowotnej, o kt�rym mowa w � 40.
2. Je�eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych �wiadcze� zdrowotnych, histori� zdrowia i choroby zak�ada si� r�wnie� w okre�lonej kom�rce organizacyjnej zak�adu opieki zdrowotnej, o kt�rym mowa w � 40.
1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) informacje dotycz�ce og�lnego stanu zdrowia, chor�b, problem�w zdrowotnych lub uraz�w;
2) informacje dotycz�ce porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) informacje dotycz�ce opieki �rodowiskowej, w tym wizyt patrona�owych.
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczeg�lne uprawnienia do �wiadcze� opieki zdrowotnej, o kt�rych mowa w art. 43 – 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o �wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze �rodk�w publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z p�n. zm. 3) ) w historii zdrowia i choroby zamieszcza si� adnotacj� o tym fakcie, wraz z numerem dokumentu potwierdzaj�cego przys�uguj�ce uprawnienia.
3. Historia zdrowia i choroby w cz�ci dotycz�cej og�lnego stanu zdrowia, chor�b, problem�w zdrowotnych lub uraz�w zawiera w szczeg�lno�ci informacje o:
2) chorobach przewlek�ych;
7) obci��eniach dziedzicznych.
4. Historia zdrowia i choroby w cz�ci dotycz�cej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) dat� porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
4) informacj� o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilo�ciach odpowiadaj�cych ilo�ciom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;
6) orygina� lub kopi� wynik�w bada� diagnostycznych lub konsultacji lub ich dok�adny opis;
7) opis udzielonych �wiadcze� zdrowotnych;
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolno�ci do pracy;
9) oznaczenie lekarza, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
5. Historia zdrowia i choroby w cz�ci dotycz�cej opieki �rodowiskowej zawiera:
1) opis �rodowiska epidemiologicznego;
2) dat� rozpocz�cia i zako�czenia opieki piel�gniarskiej lub po�o�niczej;
3) rodzaj i zakres czynno�ci piel�gniarki lub po�o�nej dotycz�cych pacjenta i jego �rodowiska, a w szczeg�lno�ci rozpoznanie problem�w piel�gnacyjnych i psychospo�ecznych, plan opieki piel�gniarskiej lub po�o�niczej oraz adnotacje zwi�zane z wykonywaniem czynno�ci, w tym wynikaj�cych ze zlece� lekarskich;
4) oznaczenie piel�gniarki �rodowiskowej lub po�o�nej, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
6. Do historii zdrowia i choroby do��cza si� kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udost�pnione przez pacjenta.
1. Podmiot sprawuj�cy opiek� nad kobiet� ci�arn� prowadzi kart� przebiegu ci��y, kt�ra zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) informacje o og�lnym stanie zdrowia;
2. Karta przebiegu ci��y w cz�ci dotycz�cej og�lnego stanu zdrowia, zawiera informacje, o kt�rych mowa w � 42 ust. 3, oraz dodatkowo:
2) dat� ostatniej miesi�czki;
3) przybli�ony termin porodu;
4) wynik pomiaru masy cia�a przed ci��� lub w momencie rozpoznania ci��y;
6) liczb� poprzednich ci�� i porod�w, w tym liczb� dzieci �ywo urodzonych lub martwo urodzonych;
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ci��y i porodu, z uwzgl�dnieniem powik�a� ci�� i porod�w przebytych;
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ci��y;
9) dat� rozpoznania ci��y - dat� pierwszej wizyty w zwi�zku z ci���;
10) wyniki bada� diagnostycznych zleconych w zwi�zku z zaj�ciem w ci���.
3. Karta przebiegu ci��y w cz�ci dotycz�cej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o kt�rych mowa w � 42 ust. 4, oraz dodatkowo:
1) ka�dorazowo wynik pomiaru masy cia�a;
2) dokonan� ka�dorazowo ocen� czynnik�w ryzyka dla przebiegu ci��y i porodu;
3) kwalifikacj� do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.
Ksi�ga przyj��, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
3) dat� i godzin� zg�oszenia si� pacjenta;
5) oznaczenie osoby udzielaj�cej �wiadczenia zdrowotnego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
6) rodzaj udzielonego �wiadczenia zdrowotnego;
7) imi� i nazwisko oraz podpis osoby dokonuj�cej wpisu.
Kartoteka �rodowisk epidemiologicznych zawiera:
3) oznaczenie �rodowiska epidemiologicznego, w szczeg�lno�ci opis �rodowiska epidemiologicznego i adres;
4) dane os�b zamieszkuj�cych wsp�lnie z pacjentem, w szczeg�lno�ci ich nazwiska i imiona oraz daty urodzenia;
5) ocen� warunk�w socjalnych w �rodowisku, je�eli mog� mie� znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.
��obek prowadzi dokumentacj� zbiorcz� w formie ksi�gi dzieci obj�tych opiek�, kt�ra zawiera:
2) imi� i nazwisko dziecka;
3) dat� urodzenia dziecka;
5) imi� i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka;
6) adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego dziecka lub upowa�nionej przez niego osoby;
7) informacje zwi�zane ze stanem zdrowia dziecka niezb�dne ze wzgl�du na sprawowan� opiek�.
Do ksi�gi pracowni diagnostycznej sporz�dzanej i prowadzonej przez zak�ad opieki zdrowotnej udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si� odpowiednio przepis � 36.
Do ksi�gi zabieg�w sporz�dzanej i prowadzonej przez zak�ad opieki zdrowotnej udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje si� odpowiednio przepis � 32.
Dysponent zespo��w ratownictwa medycznego sporz�dza i prowadzi:
1) dokumentacj� zbiorcz� w formie ksi�gi dysponenta zespo��w ratownictwa medycznego;
2) dokumentacj� indywidualn� w formie karty zlecenia wyjazdu zespo�u ratownictwa medycznego, karty medycznych czynno�ci ratunkowych albo karty medycznej lotniczego zespo�u ratownictwa medycznego.
Ksi�ga dysponenta zespo��w ratownictwa medycznego, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
2) dat� wezwania, ze wskazaniem roku, miesi�ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) oznaczenie wzywaj�cego;
6) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy, i jego numer telefonu, je�eli s� znane;
7) oznaczenie zespo�u ratownictwa medycznego, kt�ry zosta� zadysponowany na miejsce zdarzenia (podstawowy albo specjalistyczny);
8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, przekazania zlecenia zespo�owi ratownictwa medycznego;
9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, wyjazdu zespo�u ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia;
10) informacj� o zaleceniach co do dalszego post�powania w razie odmowy wys�ania zespo�u ratownictwa medycznego;
11) imi� i nazwisko lub kod przyjmuj�cego wezwanie oraz jego podpis.
Wz�r karty zlecenia wyjazdu zespo�u ratownictwa medycznego okre�la za��cznik nr 3 do rozporz�dzenia
1. Wz�r karty medycznych czynno�ci ratunkowych okre�la za��cznik nr 4 do rozporz�dzenia.
2. Karta medycznych czynno�ci ratunkowych jest wystawiana w dw�ch egzemplarzach, z kt�rych jeden jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do zak�adu opieki zdrowotnej – jest przekazywany do tego zak�adu.
Wz�r karty medycznej lotniczego zespo�u ratownictwa medycznego okre�la za��cznik nr 5 do rozporz�dzenia.
Pracownia diagnostyczna b�d�ca odr�bnym zak�adem opieki zdrowotnej prowadzi ksi�g� pracowni diagnostycznej zgodnie z � 36.
1. Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentacj�:
1) zbiorcz� w formie ksi�gi pracowni;
2) indywidualn� w formie karty zlecenia.
2. Ksi�ga pracowni, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
3) oznaczenie lekarza zlecaj�cego, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a, b i d;
4) dat� przyj�cia zlecenia i dat� jego zako�czenia;
6) oznaczenie osoby wykonuj�cej zlecenie, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
1) opis zleconej pracy, w tym diagram z�bowy;
2) dane o u�ytych materia�ach;
3) oznaczenie osoby wykonuj�cej zlecenie, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3;
4) oznaczenie kierownika pracowni, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
4. Do karty zlecenia do��cza si� zlecenie lekarza.
1. Zak�ad rehabilitacji leczniczej prowadzi dokumentacj�:
1) zbiorcz� w formie ksi�gi zabieg�w leczniczych;
2) indywidualn� w formie karty pacjenta.
2. Ksi�ga zabieg�w leczniczych, opatrzona numerem ksi�gi, zawiera:
4) dat� zabiegu leczniczego;
2) oznaczenie lekarza zlecaj�cego zabieg leczniczy, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
3) oznaczenie os�b wchodz�cych w sk�ad zespo�u wykonuj�cego zabieg leczniczy, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3.
4. Do karty pacjenta do��cza si� zlecenie lekarza zlecaj�cego zabieg leczniczy.
Dokumentacja prowadzona przez lekarza udzielaj�cego �wiadcze� zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej
Lekarz udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej praktyki lekarskiej, zwanych dalej „praktyk� lekarsk�”, prowadzi dokumentacj� indywidualn�.
Dokumentacja, o kt�rej mowa w � 57, obejmuje dokumentacj�:
1) wewn�trzn� w formie:
2) zewn�trzn� w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ci��y, za�wiadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
1. Histori� zdrowia i choroby zak�ada si� przy udzielaniu �wiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) informacje o og�lnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta;
3) ocen� �rodowiskow�.
3. Historia zdrowia i choroby w cz�ci dotycz�cej og�lnego stanu zdrowia, chor�b, problem�w zdrowotnych lub uraz�w zawiera informacje, o kt�rych mowa w � 42 ust. 3.
4. Historia zdrowia i choroby w cz�ci dotycz�cej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o kt�rych mowa w � 42 ust. 4.
5. Historia zdrowia i choroby w cz�ci dotycz�cej oceny �rodowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotycz�ce:
1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagro�enia w �rodowisku pracy, orzeczeniu o zaliczeniu do stopnia niepe�nosprawno�ci albo innych orzeczeniach traktowanych na r�wni z tym orzeczeniem,
2) zagro�e� zdrowia w miejscu zamieszkania
- je�eli maj� znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
6. Przepis � 42 ust. 2 stosuje si�.
W przypadku przyjmowania porodu przez lekarza udzielaj�cego �wiadcze� zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej stosuje si� odpowiednio przepisy � 16 i 21.
Do prowadzenia przez lekarza udzielaj�cego �wiadcze� zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej karty przebiegu ci��y stosuje si� odpowiednio przepis � 43.
Dokumentacja prowadzona przez piel�gniark� i po�o�n� udzielaj�c� �wiadcze� zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki piel�gniarki, po�o�nej, indywidualnej specjalistycznej praktyki piel�gniarki, po�o�nej albo grupowej praktyki piel�gniarki, po�o�nej
Piel�gniarka udzielaj�ca �wiadcze� zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki piel�gniarki, indywidualnej specjalistycznej praktyki piel�gniarki albo grupowej praktyki piel�gniarki, zwanych dalej „praktyk� piel�gniarki”, prowadzi dokumentacj� indywidualn�:
a) karty indywidualnej opieki piel�gniarskiej,
b) karty wywiadu �rodowiskowo–rodzinnego,
c) karty wizyty patrona�owej;
2) zewn�trzn� w formie opinii, za�wiadczenia oraz innych dokument�w o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporz�dzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiot�w.
Po�o�na udzielaj�ca �wiadcze� zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki po�o�nej, indywidualnej specjalistycznej praktyki po�o�nej albo grupowej praktyki po�o�nej, zwanych dalej „praktyk� po�o�nej”, prowadzi dokumentacj� indywidualn�:
a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez po�o�n�,
b) karty wizyty patrona�owej,
2) zewn�trzn� w formie karty przebiegu ci��y, opinii, za�wiadczenia, skierowania na badania diagnostyczne, ksi��eczki zdrowia dziecka oraz innych dokument�w o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporz�dzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiot�w.
Kart� indywidualnej opieki piel�gniarskiej, kart� indywidualnej opieki prowadzonej przez po�o�n�, kart� wizyty patrona�owej i kart� wywiadu �rodowiskowo-rodzinnego zak�ada si� przy udzielaniu �wiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
1. Dokumentacja, o kt�rej mowa w � 62 pkt 1 oraz w � 63 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) informacje dotycz�ce stanu zdrowia, chor�b oraz problem�w zdrowotnych pacjenta;
3) informacje dotycz�ce oceny �rodowiskowej;
4) oznaczenie lekarza, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d, w przypadku wykonywania zlece� lekarskich.
2. Dokumentacja, o kt�rej mowa w ust. 1, w cz�ci dotycz�cej og�lnego stanu zdrowia, chor�b oraz problem�w zdrowotnych zawiera informacje, o kt�rych mowa w � 42 ust. 3.
3. Dokumentacja, o kt�rej mowa w ust. 1, w cz�ci dotycz�cej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o kt�rych mowa w � 42 ust. 4 pkt 1 - 3 i 7.
4. Dokumentacja, o kt�rej mowa w ust. 1, w cz�ci dotycz�cej oceny �rodowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.
W przypadku przyjmowania porodu przez po�o�n� udzielaj�c� �wiadcze� zdrowotnych w ramach praktyki po�o�nej stosuje si� odpowiednio przepisy � 16 i 21.
Do prowadzenia przez po�o�n� udzielaj�c� �wiadcze� zdrowotnych w ramach praktyki po�o�nej karty przebiegu ci��y stosuje si� odpowiednio przepis � 43.
Dokumentacja prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, piel�gniark� lub higienistk� szkoln� udzielaj�cych �wiadcze� zdrowotnych uczniom
1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej udzielaj�cy �wiadcze� zdrowotnych uczniom prowadzi dokumentacj� indywidualn� w formie karty profilaktycznego badania lekarskiego ucznia.
2. Piel�gniarka lub higienistka szkolna udzielaj�ca �wiadcze� zdrowotnych uczniom prowadzi indywidualn� dokumentacj� ucznia oraz dokumentacj� zbiorcz� odnosz�c� si� do uczni�w ucz�szczaj�cych do jednej klasy.
Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) informacje dotycz�ce stanu zdrowia i istotnych chor�b oraz problem�w zdrowotnych ucznia, w szczeg�lno�ci wyst�puj�cych w okresie 12 miesi�cy przed badaniem;
2) informacje o problemach zg�aszanych przez przedstawiciela ustawowego ucznia;
3) informacje wychowawcy ucznia maj�ce istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczeg�lno�ci o zachowaniu ucznia, osi�ganych wynikach w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawno�ci fizycznej, absencji szkolnej, relacji z r�wie�nikami, ewentualnych problem�w szkolnych;
4) informacje piel�gniarki lub higienistki szkolnej o uczniu, w szczeg�lno�ci wyniki test�w przesiewowych oraz informacje dotycz�ce wysoko�ci i masy cia�a ucznia, funkcjonowania narz�du wzroku i s�uchu, rozwoju uk�adu ruchu, ci�nienia t�tniczego krwi;
5) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczeg�lno�ci dotycz�ce wzrastania i rozwoju ucznia, stanu od�ywienia, dojrzewania p�ciowego wed�ug skali Tannera od klasy III szko�y podstawowej, rozwoju psychospo�ecznego, funkcjonowania uk�ad�w i narz�d�w, stwierdzone problemy zdrowotne;
6) zalecenia dotycz�ce udzia�u ucznia w zaj�ciach wychowania fizycznego i ewentualnych ograniczeniach w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera dane okre�lone w � 10 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
2) informacje o innych problemach maj�cych wp�yw na zdrowie ucznia;
3) wyniki przeprowadzanych test�w przesiewowych.
Dokumentacja zbiorcza uczni�w ucz�szczaj�cych do jednej klasy zawiera:
1) imiona i nazwiska uczni�w i daty urodzenia;
2) adnotacj� o przeprowadzeniu test�w przesiewowych;
3) informacje o dzia�aniach profilaktycznych.
1. Dokumentacja wewn�trzna jest przechowywana przez podmiot, kt�ry j� sporz�dzi�.
2. Dokumentacja zewn�trzna w postaci zlece� lub skierowa� jest przechowywana przez podmiot, kt�ry zrealizowa� zlecone �wiadczenie zdrowotne.
Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczaj�ce dokumentacj� przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utrat� i dost�pem os�b nieupowa�nionych, a tak�e umo�liwiaj�ce jej wykorzystanie bez zb�dnej zw�oki.
Miejsce przechowywania bie��cej dokumentacji wewn�trznej okre�la podmiot, a w zak�adzie opieki zdrowotnej - kierownicy poszczeg�lnych kom�rek organizacyjnych tego zak�adu w porozumieniu z kierownikiem zak�adu.
1. Dokumentacja indywidualna wewn�trzna przewidziana do zniszczenia mo�e zosta� wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby, o kt�rej mowa w � 8 pkt 2, za pokwitowaniem.
2. Do post�powania z dokumentacj� b�d�c� materia�em archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z p�n. zm. 4) ) stosuje si� przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy.
1. W przypadku likwidacji zak�adu opieki zdrowotnej miejsce przechowywania dokumentacji okre�la:
1) podmiot, kt�ry utworzy� zak�ad;
2) organ prowadz�cy rejestr zak�ad�w opieki zdrowotnej, w przypadku, gdy wykre�lenie zak�adu z rejestru nast�pi�o w trybie i na zasadach okre�lonych w art. 15 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zak�adach opieki zdrowotnej.
2. Je�eli zadania zlikwidowanego zak�adu opieki zdrowotnej przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje dokumentacj� tego zak�adu.
W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawodu piel�gniarki albo po�o�nej w ramach praktyki piel�gniarki, po�o�nej, odpowiednio lekarz, piel�gniarka albo po�o�na wydaj� dokumentacj� na wniosek uprawnionych podmiot�w, za pokwitowaniem.
Udost�pnianie dokumentacji
1. Podmiot udost�pnia dokumentacj� podmiotom i organom uprawnionym bez zb�dnej zw�oki.
2. W przypadku udost�pnienia dokumentacji w spos�b okre�lony w art. 27 pkt 3 ustawy nale�y pozostawi� kopi� lub pe�ny odpis wydanej dokumentacji.
W przypadku gdy udost�pnienie dokumentacji nie jest mo�liwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.
Szczeg�lne wymagania dotycz�ce dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej
Dokumentacja mo�e by� prowadzona w postaci elektronicznej pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniaj�cym:
1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utrat�;
2) zachowanie integralno�ci i wiarygodno�ci dokumentacji;
3) sta�y dost�p do dokumentacji dla os�b uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dost�pem os�b nieuprawnionych;
4) identyfikacj� osoby udzielaj�cej �wiadcze� zdrowotnych i rejestrowanych przez ni� zmian, w szczeg�lno�ci dla odpowiednich rodzaj�w dokumentacji przyporz�dkowanie cech informacyjnych, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3 lit a - d;
5) udost�pnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo cz�ci dokumentacji b�d�cej form� dokumentacji okre�lonej w rozporz�dzeniu, w formacie XML i PDF;
6) eksport ca�o�ci danych w formacie XML, w spos�b zapewniaj�cy mo�liwo�� odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
7) wydrukowanie dokumentacji w formach okre�lonych w rozporz�dzeniu.
1. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma by� do��czona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdj�cia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upowa�niona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w spos�b zapewniaj�cy czytelno��, dost�p i sp�jno�� dokumentacji.
2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, o kt�rym mowa w ust. 1, dokumentacja jest wydawana na �yczenie pacjenta albo niszczona w spos�b uniemo�liwiaj�cy identyfikacj� pacjenta.
Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilo�ci danych i zastosowanej technologii rozwi�za� technicznych zapewniaj�cych przechowywanie, u�ywalno�� i wiarygodno�� dokumentacji znajduj�cej si� w systemie informatycznym co najmniej do up�ywu okresu przechowywania dokumentacji.
1. Udost�pnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej nast�puje przez:
1) przekazanie informatycznego no�nika danych z zapisan� dokumentacj�;
3) przekazanie papierowych wydruk�w - na ��danie uprawnionych podmiot�w lub organ�w.
2. Dokumentacj� prowadzon� w postaci elektronicznej udost�pnia si� z zachowaniem jej integralno�ci oraz ochrony danych osobowych.
3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udost�pniana w postaci papierowych wydruk�w, osoba upowa�niona przez podmiot potwierdza ich zgodno�� z dokumentacj� w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zgodnie z � 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wydrukowana powinna umo�liwia� identyfikacj� osoby udzielaj�cej �wiadcze� zdrowotnych, zgodnie z � 10 ust. 2.
4. Do udost�pniania dokumentacji w trybie okre�lonym w � 75 ust. 2 i � 77 stosuje si� odpowiednio przepisy ust. 1-3.
W przypadku przeniesienia dokumentacji do innego systemu teleinformatycznego, do przeniesionej dokumentacji przyporz�dkowuje si� dat� przeniesienia oraz informacj�, z jakiego systemu zosta�a przeniesiona.
1. Dokumentacj� prowadzon� w postaci elektronicznej sporz�dza si� z uwzgl�dnieniem postanowie� Polskich Norm, kt�rych przedmiotem s� zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenosz�cych normy europejskie lub normy innych pa�stw cz�onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenosz�ce te normy.
2. W przypadku braku Polskich Norm przenosz�cych normy europejskie lub normy innych pa�stw cz�onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenosz�ce te normy uwzgl�dnia si�:
1) normy mi�dzynarodowe;
1. Dokumentacj� prowadzon� w postaci elektronicznej uwa�a si� za zabezpieczon�, je�eli w spos�b ci�g�y s� spe�nione ��cznie nast�puj�ce warunki:
1) jest zapewniona jej dost�pno�� wy��cznie dla os�b uprawnionych;
3) s� zastosowane metody i �rodki ochrony dokumentacji, kt�rych skuteczno�� w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczeg�lno�ci:
1) systematycznego dokonywania analizy zagro�e�;
2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i system�w ich przetwarzania, w tym procedur dost�pu oraz przechowywania;
3) stosowania �rodk�w bezpiecze�stwa adekwatnych do zagro�e�;
4) bie��cego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposob�w zabezpieczenia, a tak�e okresowego dokonywania oceny skuteczno�ci tych sposob�w;
5) przygotowania i realizacji plan�w przechowywania dokumentacji w d�ugim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne no�niki danych i do nowych format�w danych, je�eli tego wymaga zapewnienie ci�g�o�ci dost�pu do dokumentacji.
3. Ochron� informacji prawnie chronionych zawartych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej realizuje si� z odpowiednim stosowaniem zasad okre�lonych w odr�bnych przepisach.
Dopuszcza si� prowadzenie dokumentacji w spos�b okre�lony w przepisach dotychczasowych przez okres nie d�u�szy ni� 6 miesi�cy od dnia wej�cia w �ycie rozporz�dzenia.
Rozporz�dzenie wchodzi w �ycie z dniem 1 stycznia 2011 r. 5)
1)Minister Zdrowia kieruje dzia�em administracji rz�dowej – zdrowie, na podstawie � 1 ust. 2 rozporz�dzenia Prezesa Rady Ministr�w z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczeg�owego zakresu dzia�ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta�y og�oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166, poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r. Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19, poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107, poz. 679 i Nr 230, poz. 1507.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta�y og�oszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363 i Nr 225, poz. 1465.
4) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta�y og�oszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, Nr 170, poz. 1217 i Nr 220, poz. 1600, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, z 2008 r. Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 39, poz. 307 i Nr 166, poz. 1317 oraz z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 47, poz. 278 i Nr 182, poz. 1228.
5) Niniejsze rozporz�dzenie by�o poprzedzone rozporz�dzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzaj�w indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczeg�owych warunk�w jej udost�pniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903), rozporz�dzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzaj�w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczeg�owych warunk�w jej udost�pniania przez piel�gniark�, po�o�n� udzielaj�c� �wiadcze� zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, poz. 1437) oraz rozporz�dzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzaj�w i zakresu dokumentacji medycznej w zak�adach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819, z p�n. zm.), kt�re utraci�y moc z dniem wej�cia w �ycie niniejszego rozporz�dzenia na podstawie art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. - Przepisy wprowadzaj�ce ustaw� o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustaw� o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustaw� o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641). Rozporz�dzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. zmieniaj�ce rozporz�dzenie w sprawie rodzaj�w i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Za��czniki
020. Za��cznik nr 1
020. Za��cznik nr 2
020. Za��cznik nr 3
020. Za��cznik nr 4
020. Za��cznik nr 5
Ocena: 0.00G�os�w: 0

References: art. 30
 art. 13
 art. 25
 art. 22
 art. 9
 art. 23
 art. 43
 art. 25
 art. 5
 art. 15
 art. 27
 art. 17