Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F07-06-2000-K_99-1999
Timestamp: 2016-10-26 00:26:57+00:00

Document:
K 99/99 (07.06.2000)
K 99/99 Co
compos�e des Juges f�d�raux Lustenberger, Pr�sident, Sch�n, Borella, Meyer et Ferrari; Fr�sard, Greffier
Arr�t du 7 juin 2000
ASSURA, Assurance maladie et accident, avenue C.-F. Ramuz 70, Pully, recourante,
A.- B.________ a �t� affili� � ASSURA, Assurance maladie et accident depuis le1erjuillet1994, d'abordpourl'assuranceditedebasedessoinsm�dicaux, pharmaceutiquesethospitaliersselonlaLAMApuis, d�s le 1er janvier 1996, pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal. D�s le d�but de son affiliation, l'assur� ne s'est pas acquitt� r�guli�rement de ses cotisations. Plusieurs poursuites, engag�es par l'assureur, ont abouti � la d�livrance d'actes de d�faut de biens pour un montant total de 3'205 fr. 45.
Le canton de Vaud, dans lequel est domicili� l'assur�, n'a pas accord� � celui-ci la r�duction de primes pr�vue pour les assur�s de condition �conomique modeste. Les pouvoirs publics cantonaux ont �galement refus� de prendre en charge les arri�r�s de primes dus par l'assur�. Dans une lettre � ASSURA du 30 octobre 1996, l'Organe cantonal vaudois de contr�le de l'assurance-maladie et accidents a motiv� ce refus par le fait que l'assur� est membre de l'Eglise Z qui, en tant que communaut� religieuse, doit pourvoir au paiement des d�penses de sant� de ses membres.
Par lettre du 30 mai 1997, ASSURA a inform� B.________ que son droit aux prestations serait suspendu jusqu'� ce que les primes arri�r�es (elle s'�levaient alors � 4'246 francs) fussent rembours�es, y compris les int�r�ts moratoires.
Par la suite, elle a rendu une d�cision, le 6 octobre 1997, par laquelle elle a signifi� � l'assur� que sa "police d'assurance" serait r�sili�e avec effet au 31 ao�t 1997. Elle a confirm� sa position par une nouvelle d�cision, du 17 novembre 1997, rendue sur opposition de l'assur�.
B.- B.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud.
Statuant le 18 juin 1999, celui-ci a admis le recours et il a r�form� la d�cision litigieuse "dans le sens des consid�rants". Il a retenu, en bref, que l'assureur n'avait pas le droit d'exclure l'assur� du r�le de ses membres tant et aussi longtemps qu'il resterait soumis � l'assurance-maladie obligatoire.
C.- ASSURA interjette un recours de droit administratif dans lequel elle conclut � l'annulation du jugement cantonal et demande au Tribunal f�d�ral des assurances de "confirmer que la police d'assurance de B. a �t� r�sili�e, � juste titre, le 31 ao�t 1997".
B.________ n'a pas fait usage de la facult� qui lui a �t� donn�e de r�pondre au recours. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS), il ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1.- Bien que la recourante ait utilis� dans sa d�cision le terme de "r�siliation", il ne fait pas de doute qu'il s'agit en l'occurrence d'une d�cision d'exclusion prononc�e par l'assureur pour d�faut de paiement de primes d'assurance-maladie. Il s'agit donc de savoir si la caisse �tait ou non en droit de prendre une telle mesure � l'encontre de l'assur�.
En ce qui concerne, d'autre part, la question de la suspension du droit aux prestations, signifi�e par la recourante dans sa lettre 30 mai 1997, elle n'est pas litigieuse et n'a donc pas � �tre examin�e dans le cadre de la pr�sente proc�dure.
2.- Le litige portant sur la qualit� d'affili� � un assureur-maladie ne concerne pas l'octroi ou le refus de prestations d'assurance au sens de l'art. 132 OJ. Le Tribunal f�d�ral des assurances doit d�s lors se borner � examiner si les premiers juges ont viol� le droit f�d�ral, y compris par l'exc�s ou par l'abus de leur pouvoir d'appr�ciation, ou si les faits pertinents ont �t� constat�s d'une mani�re manifestement inexacte ou incompl�te, ou s'ils ont �t� �tablis au m�pris de r�gles essentielles de proc�dure (art. 132 en corr�lation avec les art. 104 let. a et b et 105 al. 2 OJ; ATF 124 V 120 consid. 1a et les r�f�rences cit�es).
3.- a) Sous le r�gime de la LAMA, les caisses-maladie �taient en droit, moyennant un avertissement �crit, de prendre des sanctions � l'encontre de l'assur� qui �tait en retard dans le paiement de ses cotisations ou de participations.
Cependant, sauf motifs particuliers, elles n'�taient pas autoris�es � exclure un membre pour cette raison; elles �taient libres, en revanche, de prononcer une mesure moins grave, comme la suspension du droit aux prestations d'assurance, laquelle pouvait �tre maintenue tant que subsistaient des arri�r�s de cotisations ou de participations.
Seules des circonstances aggravantes pouvaient justifier une exclusion, tel, par exemple, le comportement abusif de l'assur� qui obligeait la caisse � recourir de mani�re r�p�t�e � des proc�dures de recouvrement (ATF 118 V 267 consid.
3a et les r�f�rences, 111 V 321 consid. 4). Ces principes s'appliquaient aussi aux assurances compl�mentaires (RAMA 1986 n� K 682 p. 241; Borella, L'affiliation � l'assurance-maladie sociale suisse, th�se Lausanne 1993, p. 298, ch. 491). En tout �tat de cause, les sanctions ne pouvaient �tre prononc�es contre l'assur� qu'en vertu d'une base statutaire ou r�glementaire explicite (ATF 118 V 267 consid. 3a; RAMA 1990 n� K 842 p. 173 consid. 4b).
b) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse (ATF 125 V 271 consid. 5b). Aussi bien l'art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domicili�e en Suisse. Il n'y a cependant pas d'affiliation ex lege, au contraire d'autres assurances sociales (p. ex. l'AVS/AI, la LPP ou l'assurance-accidents obligatoire). C'est aux cantons qu'il incombe de veiller au respect de cette obligation et, s'il y a lieu, de proc�der conform�ment � l'art. 6 LAMal � une affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a pas donn� suite � cetteobligationentempsutile(surcesquestions, voirSpira, Lescomp�tencesdescantonsenmati�red'assuranceobligatoiredessoins, in : LAMal-KVG :
Recueil de travaux en l'honneur de la Soci�t� suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 66; Pierre-Yves
Greber, Quelques questions relatives � la nouvelle loi f�d�rale sur l'assurance-maladie, in: RDAF 1996, p. 241, ch. 4.2).
L'obligation d'assurance - m�me si elle n'est pas automatique - a pour corollaire que l'exclusion d'un assur�, en particulier pour d�faut de paiement des cotisations, n'est plus admissible sous le r�gime de la LAMal. Peu importe que les dispositions internes (r�glements, statuts) de l'assureur le pr�voient et que la mesure apparaisse compatible avec le principe de proportionnalit� (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, p. 41 ad ch. 3; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 11, note de bas de page no 43; Borella, op. cit. , p. 349 ch. 573, � propos de l'assurance obligatoire dans les cantons du temps de la LAMA). Les cas de changements oblig�s d'assureur sont d'ailleurs �num�r�s � l'art. 7 LAMA (changement de r�sidence ou d'emploi, retrait de l'autorisation de pratiquer conform�ment � l'art. 13 LAMal ou quand l'assureur cesse, volontairement ou par d�cision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale). L'�ventualit� d'un changement forc� en raison du non-paiementdecotisations(parl'assur�ouparl'aidesociale)n'estpaspr�vue(cf. Greber, loc.cit. ,p.246, adch. 24).
4.- a) L'ex�cution des obligations financi�res de l'assur� (paiement des primes selon les art. 61 ss LAMal et des participations selon l'art. 64 LAMal), de m�me que les cons�quences de la non-ex�cution de ces obligations, par des mesures sp�cifiques au droit de l'assurance-maladie, ne sont r�gl�es ni par la LAMal ni dans une norme de d�l�gation qui serait contenue dans cette loi et qui chargerait le Conseil f�d�ral de r�glementer ces questions. Aussi bien les assureurs doivent-ils faire valoir leurs pr�tentions par la voie de l'ex�cution forc�e selon la LP ou par celle de la compensation (message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 124 ad art. 4). L'art. 88 al. 2 LAMal pr�voit ainsi que les d�cisions et d�cisions sur opposition au sens de l'art. 88 al. 1 LAMal qui portent condamnation � payer une somme d'argent ou � fournir des s�ret�s sont assimil�es aux jugements ex�cutoires selon l'art. 80 LP (cf. aussi ATF 125 V 273 consid. 6c).
b) Sous la note marginale "Demeure de l'assur�", le Conseil f�d�ral a toutefois adopt�, en application de l'art. 96 LAMal, la r�glementation suivante � l'art. 9 OAMal :
1 Si, malgr� sommation, l'assur� ne paie pas des primes ou participations aux co�ts �chues, l'assureur doit engager une proc�dure de poursuite. Si cette proc�dure aboutit � un acte de d�faut de biens, l'assureur en informe l'autorit� comp�tente d'aide sociale. Sont r�serv�es les dispositions cantonales qui pr�voient une annonce pr�alable � l'autorit� charg�e de la r�duction des primes.
2 Apr�s avoir re�u un acte de d�faut de biens et inform� l'autorit� d'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu'� ce que les primes ou participations aux co�ts arri�r�es soient enti�rement pay�es. Il devra prendre en charge les prestations pour la p�riode de suspension d�s qu'il aura re�u ces paiements.
3 Lorsque l'assur� en demeure entend changer d'assureur, son assureur actuel ne peut mettre fin au rapport d'assurance que si les primes ou participations aux co�ts arri�r�es ont �t� enti�rement pay�es.
4 Lorsqu'une proc�dure de poursuite ne peut pas �tre engag�e contre un assur� qui n'est pas soumis � la l�gislation suisse sur l'aide sociale ou qu'elle n'aboutit pas au paiement des primes ou participations aux co�ts, l'assureur peut mettre fin au rapport d'assurance, apr�s une sommation �crite dans laquelle il avertit l'assur� des cons�quences de son omission.
R�cemment, le Tribunal f�d�ral des assurances a eu l'occasion de se prononcer sur la port�e de l'alin�a 3 de cette disposition, qu'il a jug� contraire � la loi. L'OAMal est une ordonnance fond�e sur l'art. 96 LAMal, qui charge le Conseil f�d�ral d'�dicter des dispositions aux fins d'ex�cution de la loi. Une ordonnance d'ex�cution de la loi a pour fonction de concr�tiser les dispositions l�gales et, le cas �ch�ant, de combler des lacunes d'importance secondaire, dans la mesure o� l'ex�cution de la loi l'exige; les normes d'ex�cution doivent cependant s'en tenir au cadre l�gal et ne peuvent en particulier contenir des r�gles nouvelles qui limiteraient les droits des administr�s ou leur imposeraient de nouveaux devoirs, m�me si ces r�gles sont compatibles avec le but delaloi(ATF125V266, plussp�cialementp. 272consid. 6;voiraussi, �proposdel'art. 126OAMal : ATF 126 III 36). Or, l'art. 9 al. 3 OAMal, qui restreint le droit de changer d'assureur pr�vu � l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal, d�passe le cadre d'une norme d'ex�cution.
c) La recourante invoque l'art. 9 al. 4 OAMal. Elle fait valoir que, dans la mesure o� la jurisprudence a rendu inop�rant l'art. 9 al. 3 OAMal, l'assur� en demeure peut normalement quitter son assureur-maladie pour s'affilier aupr�s d'un autre assureur. De cette mani�re, il �chappe � une suspension de son droit aux prestations selon l'art. 9 al. 2 OAMal. Il suffit que l'assur�, devenu malade, change d'assureur pour le plus prochain terme pour se voir rembourser le co�t de son traitement. Compte tenu de la jurisprudence d�coulant de l'arr�t ATF 125 V 266 (pr�cit�), il n'existe plus de mesure � caract�re dissuasif en ce qui concerne l'encaissement des primes. La seule possibilit� qui s'offre � l'assureur pour �viter des abus, en exer�ant une certaine pression sur l'assur�, est la r�siliation de l'assurance, conform�ment � l'art. 9 al. 4 OAMal.
Comme cela ressort du texte et de la syst�matique de l'art. 9 OAMal, l'alin�a 4 de cette disposition vise uniquement les assur�s qui ne sont pas soumis � la l�gislation suisse sur l'aide sociale. Il s'agit principalement de personnes qui ont un domicile � l'�tranger et qui sont n�anmoins assujetties � l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal, par exemple les travailleurs frontaliers ou les travailleurs d�tach�s � l'�tranger (art. 3 et 4 OAMal; Eugster, op. cit. , p. 11, note de bas de page no 43; voir aussi Maurer, op. cit. , p. 41 ad ch. 3, qui mentionne les membres des missions diplomatiques ayant demand� � �tre soumis � l'assurance suisse conform�ment � l'art. 6 al. 1 OAMal). Certains auteurs, d'ailleurs, ont mis en doute la l�galit� de cette disposition, en faisant notamment remarquer que, dans la mesure o� la loi n'a pas pr�vu d'institution suppl�tive ni de sortie oblig�e pour non-paiement de cotisations, l'assureur-maladie ne peut pas mettre fin au rapport d'assurance aussi longtemps que l'assur� reste soumis � l'assurance obligatoire des soins (Greber, loc. cit. , p. 246 sv.; voir aussi Maurer, op. cit. , p. 41, note de bas de page no 95).
Quoiqu'il en soit, il n'y a pas lieu de se prononcer sur cette question, dans la mesure o� la disposition incrimin�e ne vise pas le cas de l'intim�, qui est domicili� en Suisse et qui est en principe soumis � la l�gislation cantonale sur l'aide sociale. Que, dans le cas particulier, les autorit�s cantonales comp�tentes aient refus� de prendre en charge l'arri�r� de cotisations de l'intim� - pour des motifs qui n'ont pas � �tre examin�s ici - n'y saurait rien changer. On se contentera de noter au passage que l'art. 23 de la loi d'application vaudoise de la loi f�d�rale sur l'assurance-maladie du 25 juin 1996 (LAVAMal; RSV5. 19A) subordonne cette prise en charge aux "cas dignes d'int�r�t"; il est probable que l'autorit� cantonale ait estim� que cette condition n'�tait pas r�alis�e dans le cas particulier.
5.- En cons�quence, comme l'ont retenu avec raison les premiers juges, la recourante n'�tait pas en droit d'exclure l'intim� pour d�faut de paiement de cotisations (cf. infra consid. 3b). Le fait que le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� contraire � la loi l'art. 9 al. 3 OAMal ne saurait justifier la solution pr�conis�e par la recourante, qui ne serait pas davantage conforme au droit. On remarquera, au demeurant, que cette solution favoriserait le passage d'un assureur � l'autre de certains assur�s insolvables ou peu scrupuleux quant � leur obligation de r�gler leurs primes d'assurance. Une bonne ex�cution de la loi, si elle requiert que les assur�s s'acquittent ponctuellement de leurs obligations, ne serait pas mieux garantie. Si le l�gislateur a voulu favoriser le changement d'assureur (art. 7 al. 1 et 2 LAMal), c'est dans un but de concurrence entre assureurs (message pr�cit�, FF 1992 I 124), mais non dans l'int�r�t d'un assureur � faire supporter � un autre assureur le risque li� au recouvrement des cotisations (voir aussi Maurer, op. cit. , p. 41, note en bas de page no 95).
6.- Vu la nature du litige, la proc�dure n'est pas gratuite (art. 134 OJ a contrario). Succombant, la recourante en supportera les frais (art. 156 al. 1 OJ).
II. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sontmis�lachargedelarecouranteetsontcompens�savecl'avancedefraisdem�memontantqu'elleavers�e.
Lucerne, le 7 juin 2000

References: art. 104
 ATF 
 art. 61
 art. 4
 ATF 
 ATF 
 ATF