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Rubén Aguirre Montoya
1 Servicio Canario de la Salud I DIRECCIÓN INSTRUCCIÓN 11/16 DEL DIRECTOR DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD POR LA QUE SE UNIFICAN CRITERIOS RELATIVOS A LA FACTURACIÓN A LAS MUTUAS COLABORADORAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA EN CENTROS DE ESTE ORGANISMO COMO CONSECUENCIA DE CONTINGENCIAS PROFESIONALES Y AL ABONO DE LAS FACTURAS PRESENTADAS POR LAS MUTUAS COLABORADORAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL COMO CONSECUENCIA DE LA ASISTENCIA PRESTADA POR CONTINGENCIAS COMUNES. Forma parte del objeto de las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social (en adelante Mutuas ) la gestión de la asistencia sanitaria, incluida la rehabilitación, comprendida en la protección de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, así como de las actividades de prevención de las mismas contingencias que dispensa la acción protectora (art del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre). A estos efectos han de entenderse integradas en el Sistema Nacional de Salud, al igual que el Servicio Canario de la Salud. Sin embargo, en ocasiones, en cumplimiento de la obligación impuesta por el art. 45 del texto refundido de la LGSS, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la prestación se adelanta, siempre en el marco del Sistema de Seguridad Social y del Sistema Nacional de Salud, por quien resulta no estar obligado a ello. En estos supuestos, procede concretar si la responsabilidad en la asunción de dicha prestación corresponde a la Mutua o al Servicio Canario de la Salud, lo que requiere la previa determinación de la contingencia que dio lugar a la asistencia. Si se trató de una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) deberá asumir el coste la Mutua correspondiente. Si por el contrario, se prueba que el origen de la asistencia está en una contingencia común (contingencia común o accidente no laboral) el coste deberá asumirlo el Servicio Canario de la Salud. Tal determinación corresponde al INSS exclusivamente cuando medie un proceso de Incapacidad Temporal y exista discrepancia en la calificación. En los restantes supuestos el órgano competente para resolver deberá hacerlo con la información y pruebas de que disponga. En ningún caso debe confundirse esta modalidad de reintegro con la contemplada en el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización al disponer que La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Podremos, de este modo, diferenciar dos tipos de procedimientos: C/ Juan XXIII nº Las Palmas de Gran Canaria Telf.: Pérez de Rozas, Santa Cruz de Tenerife Telf.:
2 a) Procedimientos mediante los cuales el Servicio Canario de la Salud factura a las Mutuas el importe de la asistencia sanitaria prestada a trabajadores por considerar que su origen fue una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional). b) Procedimientos en que una Mutua reclama al Servicio Canario de la Salud el importe de la asistencia sanitaria prestada a trabajadores, por considerar que su origen fue una contingencia común. En ambos supuestos se considera necesario unificar los criterios a seguir por los distintos órganos competentes para su tramitación. Es por ello que, con base en las competencias atribuidas por el artículo 60.1.j) de la Ley 11/1994, de 26 de julio de Ordenación Sanitaria de Canarias, en relación con el artículo 9.2.e) del Decreto 32/1995, de 24 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento del Servicio Canario de la Salud, se dicta la siguiente INSTRUCCIÓN CAPÍTULO I : FACTURACIÓN A LAS MUTUAS COLABORADORAS CON LA SEGURIDAD SOCIAL DE LA ASISTENCIA PRESTADA POR EL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD EN SUPUESTOS DE CONTINGENCIAS PROFESIONALES Primero.- Supuestos en que el Servicio Canario de la Salud facturará a las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social la asistencia sanitaria prestada por contingencias profesionales. El Servicio Canario de la Salud facturará la asistencia prestada a los trabajadores derivada de contingencias profesionales (accidente de trabajo o enfermedad profesional) en los siguientes supuestos: a) Común acuerdo entre ambas partes en el carácter profesional de la contingencia de la que derivó la asistencia. b) Calificación de la contingencia como profesional mediante acto firme del órgano competente de la Seguridad Social. c) Calificación de la contingencia como profesional mediante sentencia firme. Segundo.- Procedimiento. 1. El Servicio de Salud Laboral, una vez tenga conocimiento fehaciente de situaciones que puedan incardinarse en alguno de los supuestos enumerados en el apartado anterior remitirá un escrito (se adjunta modelo como anexo 1º) a la gerencia de Atención Primaria o Gerencia de Servicios Sanitarios. Cuando el trabajador pertenezca a las Áreas de Salud de Tenerife y Gran Canaria, el escrito se remitirá, además, a las Direcciones Gerencia de los hospitales de ese área. 2. Previendo que el paciente pudiera haber recibido asistencia en centros concertados, el escrito se enviará también a la Dirección de Área correspondiente que, por el procedimiento que determine la Dirección General de Recursos Económicos, reclamará a la Mutua el importe abonado con cargo al concierto. 2 de 15
3 Tercero.- Órgano competente para emitir la factura. 1. La asistencia sanitaria correspondiente será facturada a la Mutua por la Dirección Gerencia Hospitalaria, Gerencia de Servicios Sanitarios o por la Gerencia de Atención Primaria en que se prestó la asistencia al paciente. 2. El control y seguimiento de la facturación se llevará a cabo a través de la aplicación SEFLOGIC. CAPÍTULO II : TRAMITACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE REINTEGRO PRESENTADAS POR LAS MUTUAS COLABORADORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Cuarto.- Supuestos que dan lugar a las reclamaciones de gastos. Los supuestos que dan lugar a las solicitudes de reintegro presentadas por las Mutuas colaboradoras de la Seguridad Social podrían, en una primera aproximación, clasificarse los siguientes grupos: a) Trabajadores que requieren asistencia aportando a la Mutua un parte de accidente de trabajo emitido por la empresa. b) Trabajadores que requieren asistencia por haberse presentado la patología en el centro de trabajo, durante la jornada laboral, si bien no se adjunta a la solicitud parte de accidente de trabajo. c) Trabajadores cuya patología no se presentó durante la jornada laboral pero se relacionó con el trabajo. d) Solicitudes en cuyos antecedentes se hace constar que en principio la asistencia podía ser considerada accidente de trabajo pero el médico de la mutua determinó que era enfermedad común. En estos casos no se suele aportar más documentación que la factura. e) Solicitudes a las que se adjunta, sin más, un listado con cientos de facturas. Quinto.- Órgano competente para su resolución. La partida presupuestaria para hacer frente a los gastos de asistencia sanitaria prestados con medios ajenos al Servicio Canario de la Salud se posiciona en las Direcciones de Área, correspondiendo a estos órganos la ejecución de dichos presupuestos (apartado m del art. 69 de la Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias). Por tanto, el Servicio de Salud Laboral una vez efectuado el informe o propuesta que corresponda, remitirá el expediente al Dirección de Área correspondiente para su resolución. Sexto.-Tramitación y resolución de los procedimientos relativos a las reclamaciones de gastos por asistencia sanitaria presentadas por las Mutuas colaboradoras de la Seguridad Social. Las solicitudes se remitirán siempre al Servicio de Salud Laboral de la Secretaría General, que estudiará la documentación y emitirá informe o formulará propuesta, ateniéndose a los siguientes criterios: A) En aquellas solicitudes en que la Mutua se limita a adjuntar facturas sin justificar porqué considera que la asistencia se prestó por patología común y sin aportar documentación alguna que permita efectuar una valoración (apartado e), se propondrá su desestimación ya que de los datos aportados no se puede deducir que la Mutua haya prestado indebidamente -en tanto no le correspondía por no ser la obligada a ello- la prestación cuyo reintegro reclama (modelo de propuesta y resolución que se adjunta como anexo 2º). B) En los supuestos contemplados en los apartados a), b) c) y d) el Servicio de Salud Laboral comprobará si en esas fechas el trabajador o trabajadora inició un proceso de IT por contingencia común. Si consta proceso de IT por contingencia común, relacionado con la patología que motivo la asistencia prestada por la Mutua, se propondrá la estimación de la solicitud (Se elegirán los antecedentes y consideraciones que correspondan del modelo de propuesta y resolución que se adjunta como anexo 3º). 3 de 15
4 C) Si no consta proceso de IT por contingencia común, la solicitud se valorará por Salud laboral, teniendo en cuenta que se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo tal como determina el art de la LGSS de En consecuencia, cuando conste entre la documentación aportada parte de accidente emitido por la empresa o se infiera de los informes que la patología que motivó la asistencia apareció durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo, se presumirá que se trata de accidente del trabajo y se propondrá la desestimación de la solicitud. Si con la información disponible se pudiese constatar que la asistencia estaba relacionada con contingencias comunes, se propondrá la estimación (en ambos supuestos se elegirán los antecedentes y consideraciones que correspondan del modelo de propuesta y resolución que se adjunta como anexo 3º). 4 de 15
5 Esquema tramitación: Solicitud Documentación justificativa Si No Proceso IT común? Desestimación Si No Estimación Presunción de accidente laboral? Si No Desestimación Estimación 5 de 15
6 La eficacia de esta Instrucción queda demorada hasta su comunicación al Servicio de Salud Laboral, de la Secretaría General y a los órganos territoriales del Servicio Canario de la Salud, que serán los responsables de su correcta ejecución. Santa Cruz de Tenerife El Director del Servicio Canario de la Salud Roberto Moreno Díaz 6 de 15
7 Anexo 1º: Dirección Gerencia Gerencia de Servicios Sanitarios Gerencia de Atención Primaria de Dirección de Área de Salud de (seleccionar y completar la opción que proceda) Trabajador DNI Periodo reconocido como C. Profesional Mutua colaboradora de la Seguridad Social Por el Servicio de Salud Laboral, de la Secretaría General, ha podido constatarse que el trabajador arriba identificado ha recibido asistencia sanitaria del Servicio Canario de la Salud en las fechas indicadas. Dicha asistencia deriva de una contingencia profesional, ya que: Así lo admite la Mutua. Ha sido determinado por resolución firme del órgano competente de la Seguridad Social 1 Ha sido determinado por sentencia firme 2 En consecuencia, con base en los arts. 45 y 167 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobada por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, al ser imputable la responsabilidad de la prestación a la Mutua, le recordamos que, previas las comprobaciones oportunas, si hubiese sido atendido en el ámbito competencial de esa Gerencia/Dirección de Área, la asistencia sanitaria prestada deberá ser facturada a la Mutua. Santa Cruz de Tenerife El Jefe de Servicio de Salud Laboral 1 Se adjuntará copia de la resolución 2 Se adjuntará copia de la sentencia 7 de 15
8 Anexo 2º: INFORME-PROPUESTA DEL JEFE DE SERVICIO DE SALUD LABORAL RELATIVA A LA RECLAMACIÓN DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA, FORMULADA POR LA MUTUA, CON FECHA Examinado el expediente relativo a la solicitud presentada por en representación de la Mutua, con fecha Son relevantes los siguientes ANTECEDENTES: Con fecha la Mutua presenta reclamación de gastos por asistencia sanitaria a la que adjunta las siguientes facturas: Identificación del trabajador atendido Fecha asistencia Motivo de la asistencia Nº de factura Importe Son de aplicación las siguientes CONSIDERACIONES: I.- Las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social (anteriormente Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional) han de entenderse integradas en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, podemos afirmar que las mutuas solicitantes han adelantado prestaciones sanitarias en cumplimiento de la obligación impuesta por el art. 45 del texto refundido de la LGSS, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, prestación que se efectuó en el marco del Sistema de Seguridad Social y por tanto, del Sistema Nacional de Salud. II. Si la asistencia sanitaria cuyo importe la Mutua reclama al SCS tuvo su origen en una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) deberá asumir el coste la Mutua. Si por el contrario, se prueba que el origen de la asistencia está en una contingencia común (enfermedad común o accidente no laboral) el coste deberá asumirlo el Servicio Canario de la Salud. Tal determinación corresponde al INSS exclusivamente cuando medie un proceso de Incapacidad Temporal y exista discrepancia en la calificación. III. En este caso concreto, la Mutua se limita a remitir una serie de facturas en que solamente figuran los datos relativos a nombre y apellidos del trabajador, asistencia prestada, importe de la asistencia ENUMERAR LOS CONCEPTOS QUE FIGURAN EN LA FACTURA IV. Al no haberse probado que la asistencia sanitaria prestada por la Mutua, cuyo reintegro se reclama, no ha sido consecuencia de contingencias profesionales, procede desestimar la solicitud. 8 de 15
9 Con base en lo expuesto, PROPONGO RESOLVER (O INFORMO): Que procede desestimar la reclamación de gastos por asistencia sanitaria presentada por en representación de la Mutua con fecha relativa a las siguientes facturas: Identificación del trabajador atendido Fecha asistencia Motivo de la asistencia Nº de factura Importe Lugar, fecha, puesto, nombre y apellidos y firma SR. DIRECTOR DEL ÁREA DE SALUD DE 9 de 15
10 RESOLUCIÓN DEL DIRECTOR DE ÁREA DE RELATIVA A LA RECLAMACIÓN DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA, FORMULADA POR LA MUTUA, CON FECHA Vista la propuesta (o el informe) relativa a la solicitud presentada por en representación de la Mutua, con fecha En la que constan los siguientes ANTECEDENTES: Con fecha la Mutua presenta reclamación de gastos por asistencia sanitaria a la que adjunta las siguientes facturas: Identificación del trabajador atendido Fecha asistencia Motivo de la asistencia Nº de factura Importe Son de aplicación las siguientes CONSIDERACIONES: I.- Las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social (anteriormente Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional) han de entenderse integradas en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, podemos afirmar que las mutuas solicitantes han adelantado prestaciones sanitarias en cumplimiento de la obligación impuesta por el art. 45 del texto refundido de la LGSS, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre (art. 126 del TRLGSS de 1994), prestación que se efectuó en el marco del Sistema de Seguridad Social y por tanto, del Sistema Nacional de Salud. II. Si la asistencia ssanitaria cuyo importe la Mutua reclama al SCS tuvo su origen en una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) deberá asumir el coste la Mutua. Si por el contrario, se prueba que el origen de la asistencia está en una contingencia común (enfermedad común o accidente no laboral) el coste deberá asumirlo el Servicio Canario de la Salud. Tal determinación corresponde al INSS exclusivamente cuando medie un proceso de Incapacidad Temporal y exista discrepancia en la calificación. III. En este caso concreto, la Mutua se limita a remitir una serie de facturas en que solamente figuran los datos relativos a nombre y apellidos del trabajador, asistencia prestada, importe de la asistencia ENUMERAR LOS CONCEPTOS QUE FIGURAN EN LA FACTURA IV. Al no haberse probado que la asistencia sanitaria prestada por la Mutua, cuyo reintegro se reclama, no ha sido consecuencia de contingencias profesionales, procede desestimar la solicitud. Con base en lo expuesto, 10 de 15
11 RESUELVO: Primero.- Desestimar la reclamación de gastos por asistencia sanitaria presentada por en representación de la Mutua con fecha relativa a las siguientes facturas: Identificación del trabajador atendido Fecha asistencia Motivo de la asistencia Nº de factura Importe Segundo.- Notificar esta resolución a como representante de la Mutua, significándole que contra la misma podrá interponer ante este órgano, en el plazo de treinta días hábiles, a contar desde el siguiente al de su notificación, una reclamación previa a la vía judicial Laboral, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 125 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de Octubre, reguladora de la Jurisdicción Social. (A PARTIR DEL 2 DE OCTUBRE DE 2016 DESAPARECEN LAS RECLAMACIONES PREVIAS Y HABRÁ QUE ADAPTARLO) Lugar, fecha, puesto, nombre y apellidos y firma 11 de 15
12 Anexo 3º: INFORME-PROPUESTA DEL JEFE DE SERVICIO DE SALUD LABORAL RELATIVA A LA RECLAMACIÓN DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA, FORMULADA POR LA MUTUA, CON FECHA Examinado el expediente relativo a la solicitud presentada por en representación de la Mutua, con fecha Son relevantes los siguientes ANTECEDENTES: 1. Con fecha la Mutua presenta reclamación de gastos por asistencia sanitaria prestada al trabajador 2.- En los antecedentes de la solicitud la Mutua hace constar que, en principio la asistencia podía ser considerada derivada de accidente de trabajo pero los servicios médicos de la Mutua determinaron que se trataba de contingencia común. 2.-La solicitud viene acompañada de la siguiente documentación: Parte de accidente del trabajo Informe de los servicios médicos de la mutua...etc ENUMERAR DOCUMENTACIÓN 3.- Documento que acredita que el trabajador cursó/no cursó proceso de IT con fecha/ en esas fechas Del texto marcado en gris se debe seleccionar el que proceda en cada caso y eliminar el resto Son de aplicación las siguientes CONSIDERACIONES: I.- Las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social (anteriormente Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional) han de entenderse integradas en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, podemos afirmar que las mutuas solicitantes han adelantado prestaciones sanitarias en cumplimiento de la obligación impuesta por el art. 45 del texto refundido de la LGSS, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, prestación que se efectuó en el marco del Sistema de Seguridad Social y por tanto, del Sistema Nacional de Salud. II. Si la asistencia sanitaria cuyo importe la Mutua reclama al SCS tuvo su origen en una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) deberá asumir el coste la Mutua. Si por el contrario, se prueba que el origen de la asistencia está en una contingencia común (enfermedad común o accidente no laboral) el coste deberá asumirlo el Servicio Canario de la Salud. Tal determinación corresponde al INSS exclusivamente cuando medie un proceso de Incapacidad Temporal y exista discrepancia en la calificación. (La consideración III se elegirá en función del antecedente que corresponda): III. En este caso concreto, se ha podido constatar que el trabajador atendido por los servicios médicos de la Mutua cursó un proceso de IT por contingencia común relacionado con la patología que motivo la 12 de 15
13 asistencia prestada por la Mutua, en esas fechas, por lo que el coste de dicha asistencia debe ser asumido por el Servicio Canario de la Salud (1). III. En este caso concreto consta en el expediente parte de accidente de trabajo emitido por la empresa, de donde se infiere que estamos ante una contingencia laboral, ya que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo tal como determina el art del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social del año (2) III. En este caso concreto se infiera de la documentación aportada por la Mutua que la patología que motivó la asistencia apareció durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo, presumiéndose, por tanto su carácter de contingencia profesional ya que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo tal como determina el art del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social del año 2015.(2) Por tanto, al no haberse probado que la asistencia sanitaria prestada por la Mutua, cuyo reintegro se reclama, no ha sido consecuencia de contingencias profesionales, en aplicación de la presunción legal establecida procede desestimar la solicitud. Con base en lo expuesto, PROPONGO RESOLVER (O INFORMO): Que procede (1) estimar/ (2) desestimar la solicitud de reintegro de gastos por asistencia sanitaria presentada por en representación de la Mutua con fecha relativa a la asistencia prestada al trabajador Lugar, fecha, puesto, nombre y apellidos y firma SR. DIRECTOR DEL ÁREA DE SALUD DE 13 de 15
14 RESOLUCIÓN DEL DIRECTOR DE ÁREA DE RELATIVA A LA RECLAMACIÓN DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA, FORMULADA POR LA MUTUA, CON FECHA Vista la propuesta (o el informe) relativa a la solicitud presentada por en representación de la Mutua, con fecha En la que constan los siguientes ANTECEDENTES: 1.- Con fecha la Mutua presenta reclamación de gastos por asistencia sanitaria prestada al trabajador 2. En los antecedentes de la solicitud la Mutua hace constar que, en principio la asistencia podía ser considerada derivada de accidente de trabajo pero los servicios médicos de la Mutua determinaron que se trataba de contingencia común. 2. La solicitud viene acompañada de la siguiente documentación: Parte de accidente del trabajo Informe de los servicios médicos de la mutua...etc ENUMERAR DOCUMENTACIÓN 3.- Documento que acredita que el trabajador cursó/no cursó proceso de IT con fecha/ en esas fechas Del texto marcado en gris se debe seleccionar el que proceda en cada caso y eliminar el resto Son de aplicación las siguientes CONSIDERACIONES: I.- Las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social (anteriormente Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional) han de entenderse integradas en el Sistema Nacional de Salud. En este sentido, podemos afirmar que las mutuas solicitantes han adelantado prestaciones sanitarias en cumplimiento de la obligación impuesta por el art. 45 del texto refundido de la LGSS, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, prestación que se efectuó en el marco del Sistema de Seguridad Social y por tanto, del Sistema Nacional de Salud. II. Si la asistencia sanitaria cuyo importe la Mutua reclama al SCS tuvo su origen en una contingencia profesional (accidente de trabajo o enfermedad profesional) deberá asumir el coste la Mutua. Si por el contrario, se prueba que el origen de la asistencia está en una contingencia común (enfermedad común o accidente no laboral) el coste deberá asumirlo el Servicio Canario de la Salud. Tal determinación corresponde al INSS exclusivamente cuando medie un proceso de Incapacidad Temporal y exista discrepancia en la calificación. La consideración III se elegirá en función del antecedente que corresponda: III. En este caso concreto, se ha podido constatar que el trabajador atendido por los servicios médicos de la Mutua cursó un proceso de IT por contingencia común en esas fechas, relacionado con la patología que 14 de 15
15 motivo la asistencia prestada por la Mutua, por lo que el coste de dicha asistencia debe ser asumido por el Servicio Canario de la Salud (1). III. En este caso concreto consta en el expediente parte de accidente de trabajo emitido por la empresa, de donde se infiere que estamos ante una contingencia laboral, ya que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo tal como determina el art del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social del año (2) III. En este caso concreto se infiera de la documentación aportada por la Mutua que la patología que motivó la asistencia apareció durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo, presumiéndose, por tanto su carácter de contingencia profesional ya que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo de trabajo y en el lugar de trabajo tal como determina el art del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social del año 2015.(2) Por tanto, al no haberse probado que la asistencia sanitaria prestada por la Mutua, cuyo reintegro se reclama, no ha sido consecuencia de contingencias profesionales, en aplicación de la presunción legal establecida procede desestimar la solicitud. Con base en lo expuesto, RESUELVO: Primero.- (1) Estimar/ (2) Desestimar la reclamación de gastos por asistencia sanitaria presentada por en representación de la Mutua con fecha relativa a la asistencia prestada al trabajador Segundo.- Notificar esta resolución a como representante de la Mutua, significándole que contra la misma podrá interponer ante este órgano, en el plazo de treinta días hábiles, a contar desde el siguiente al de su notificación, una reclamación previa a la vía judicial Laboral, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 125 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de Octubre, reguladora de la Jurisdicción Social. (A PARTIR DEL 2 DE OCTUBRE DE 2016 DESAPARECEN LAS RECLAMACIONES PREVIAS Y HABRÁ QUE ADAPTARLO) Lugar, fecha, puesto, nombre y apellidos y firma 15 de 15
MANEJO DE CORRESPONDENCIA DEL INDECI POR EMPRESA DE SERVICIO DE MENSAJERIA
CODIGO: SGII-SG-002-05 VERSION: PRIMERA AREA: SECRETARIA GENERAL E IMAGEN INSTITUCIONAL UNIDAD DE SECRETARIA GENERAL TITULO: MANEJO DE CORRESPONDENCIA DEL INDECI POR EMPRESA DE SERVICIO DE RUBRO NOMBRE

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