Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F16-06-2004-K_131-2003
Timestamp: 2016-10-23 16:16:57+00:00

Document:
K 131/03 (16.06.2004)
S.________, 1941, Beschwerdef�hrerin,
Die 1941 geborene S.________ war bei der Visana obligatorisch krankenpflegeversichert. In der Zeit vom 15. November 1999 bis 4. Dezember 2000 stand sie bei Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ f�r die Abkl�rung von unklaren Gesichts- und Augenschmerzen sowie f�r die Entfernung einer radikul�ren Zyste bei Zahn 12 in Behandlung. Nach Beizug des Vertrauensarztes Dr. med. et Dr. med. dent. L.________ �bernahm die Visana mit Verf�gung vom 26. M�rz 2001 die Kosten f�r die Abkl�rung des Gesichts- und Augenschmerzes in der H�he von Fr. 183.- (Rechnung vom 18. Dezember 1999) als �rztliche Heilanwendung (Diagnosefindung) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie den Betrag f�r das Ausf�llen des Formulars "Zahnsch�den gem�ss KVG" von Fr. 68.20 (Pos. 4040 auf der Rechnung vom 31. Juli 2000). Gleichzeitig verneinte die Krankenkasse eine Leistungspflicht f�r die Behandlung bei Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ ab 12. Januar bis 4. Dezember 2000 (Rechnungen vom 24. Januar 2000 im Betrag von Fr. 386.30 und Fr. 73.50 und vom 31. Juli 2000 im Betrag von Fr. 599.25 (mit Ausnahme der erw�hnten Verg�tung f�r das Ausf�llen des Formulars) sowie f�r die Untersuchung im Labor B.________ im Betrag von Fr. 90.90. Nach erneutem Beizug des Vertrauensarztes hielt die Visana mit Einspracheentscheid vom 28. Juni 2001 an ihrem Standpunkt fest.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 16. September 2003 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde und einer Beilage des Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ beantragt S.________ die �bernahme der Kosten f�r die fach�rztliche Abkl�rung, f�r die Zystenoperation und Nachbehandlung sowie f�r die histopathologische Untersuchung.
Die Visana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Krankenversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 13. Januar 2004 reicht S.________ eine weitere Stellungnahme ihres behandelnden Arztes vom 7. Januar 2004 ein.
Die Vorinstanz hat die gesetzlichen Bestimmungen und Grunds�tze �ber die Abgrenzung zwischen �rztlicher und zahn�rztlicher Behandlung (Art. 25 und 31 KVG; BGE 128 V 145 Erw. 4 mit Hinweisen) sowie �ber die �bernahme der Kosten f�r zahn�rztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d KVV, Art. 17 bis 19a KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden. Richtig ist insbesondere, dass gem�ss st�ndiger Rechtsprechung die in Art. 17 bis 19a KLV erw�hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmende zahn�rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez�hlt sind (BGE 129 V 83 Erw. 1.3 und 279 Erw. 3.2). Zutreffend ist schliesslich, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 f�r die Beurteilung des vorliegenden Falles nicht anwendbar ist.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Kosten im Zusammenhang mit der Entfernung der Zyste (inkl. Untersuchung und Nachbehandlung) von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu �bernehmen sind.
2.1 Die Versicherte und ihr behandelnder Arzt Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ stellten sich im vorinstanzlichen Verfahren im wesentlichen auf den Standpunkt, die Zyste habe ausserhalb des Parodonts gelegen, weshalb f�r die extraodontoparodontale Behandlung eine Leistungspflicht im Sinne von Art. 25 KVG gegeben sei.
2.2 Die Krankenkasse demgegen�ber hielt gest�tzt auf die Berichte ihres Vertrauensarztes Dr. med. et Dr. med. dent. L.________ daran fest, dass lediglich die �rztliche Abkl�rung des Gesichts- und Augenschmerzes sowie das Ausf�llen des Formulars "Zahnsch�den gem�ss KVG" der Leistungspflicht unterliegen, wohingegen die Behandlung und Entfernung der in Verbindung mit einem Zahn stehenden Zyste eine nicht leistungspflichtige zahn�rztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG darstelle.
2.3 Die Vorinstanz hat zun�chst gepr�ft, ob die Entfernung der Zyste eine �rztliche oder eine zahn�rztliche Behandlung darstellt und ist unter Hinweis auf das Urteil L. des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts vom 19. Dezember 2001, K 111/99, zum Schluss gekommen, aufgrund des unbestrittenermassen gegebenen Bezugs der entfernten Zyste zu Zahn 12 und der damit bestehenden Verbindung zu einem Zahn liege eine zahn�rztliche Behandlung vor, f�r welche durch Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV eine Kostenpflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu verneinen sei.
2.4 Im vorliegenden Verfahren berufen sich nun die Beschwerdef�hrerin und ihr behandelnder Arzt ebenfalls auf das erw�hnte Urteil des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts und machen geltend, die entfernte Zyste habe die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlassen und sich weit �ber ihren Ursprung entwickelt, weshalb eine leistungspflichtige �rztliche Behandlung gegeben sei.
Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht klargestellt, dass eine radikul�re Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes liegt und damit im Zusammenhang mit einem Zahnelement steht. Ob deren Behandlung als �rztliche oder als zahn�rztliche zu qualifizieren sei, k�nne nicht davon abh�ngen, ob man die radikul�re Zyste als innerhalb oder ausserhalb des Parodonts lokalisiert ansehe. Wichtiger erscheine vielmehr die enge Verbindung zwischen Zahnelement und Zyste, wobei die Zyste meist nicht Ursache des Zahnschadens, sondern dessen Folge sei und deren Behandlung oft im Zusammenhang mit der Behandlung des Zahnschadens vorgenommen werde. Wegen dieser engen Verbindung sei die Behandlung der radikul�ren Zyste grunds�tzlich als zahn�rztliche Behandlung anzusehen und unterliege durch Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Anders verhalte es sich indessen, wenn sich eine solche Zyste weit �ber ihren Ursprung entwickle und die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlasse, sodass deren Behandlung eine �rztliche sei.
An der in Erw. 3 hiervor dargelegten Rechtsprechung ist festzuhalten. Insbesondere bleibt der Umstand, dass Zysten im Zusammenhang mit Zahnelementen ausserhalb des Parodonts liegen, f�r die Frage der Kostenpflicht unerheblich. Dies geht denn auch aus dem Wortlaut von Art. 17 KLV hervor, indem von Zysten als Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile (lit. c) und nicht als Erkrankung des Parodonts (lit. b) die Rede ist. Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 durchbrach die Zyste den Kieferknochen, m�ndete in die Kieferh�hle aus und f�hrte zu einer Sinusitis maxillaris. Im vorliegend zu beurteilenden Fall hat ein solcher Durchbruch durch den Knochen nicht stattgefunden, auch wenn die Zyste - wie Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ dartut - gr�sser war als im zitierten Urteil. Vielmehr steht die Zyste in Beziehung zu Zahnwurzel 12 und hat die enge Verbindung mit dem Zahnelement nicht verlassen, sodass die Leistungspflicht der Krankenversicherung f�r die Entfernung der Zyste zu Recht verneint worden ist.
Wenn Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ im Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren nachtr�glich das Vorliegen einer Orbitaphlegmone geltend macht, vermag diese nachgeschobene Begr�ndung nicht zu �berzeugen. Der Arzt selber spricht einmal von einer beginnenden (S. 6 der Beilage zur Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 7. Oktober 2003) und hernach von einer drohenden Orbitaphlegmone (S. 9 der erw�hnten Beilage). Nachdem auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Eingabe vom 3. Dezember 2003 eine Orbitaphlegmone nicht als ausgewiesen ansieht, kann das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine solche nicht als mit dem erforderlichen Beweisgrad der �berwiegenden Wahrscheinlichkeit als erstellt betrachten, sodass die nachtr�glich vorgebrachte Argumentation am Ergebnis nichts �ndert.

References: BGE 
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 25
 Art. 31
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17