Source: https://www.draco.de/abrechnungsgrundlagen/
Timestamp: 2019-07-24 04:29:39+00:00

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Abrechnungsgrundlagen für niedergelassene Ärzte - DRACO
Verordnungsfähigkeit Verbandmittel
§ 31 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) besagt: „Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 ... ausgeschlossen sind, und auf die Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen“. Damit hat der Gesetzgeber Verbandmittel der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen unterworfen, obwohl sie nicht apotheken- und nicht verschreibungspflichtig sind.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Verbandmittel 2008 definiert als Produkte, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen. Dies sind z.B. Wund- und Heftpflaster ("Pflasterverbände"), Kompressen, Mittel zur feuchten Wundversorgung, Mull- und Fixierbinden, Gipsverbände, Mullkompressen, Nabelkompressen, Stütz-, Entlastungs-, Steif- oder Kompressionsverbände sowie Verbandmittel zum Fixieren oder zum Schutz von Verbänden. Zu den Verbandmitteln zählt auch das Trägermaterial, das arzneilich wirkende Stoffe für oberflächengeschädigte Körperteile enthält.
Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie fallen nicht unter die Ausschlussregelung nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat deutlich klargestellt, dass Verbandmittel ebenfalls nicht unter die Regelung von arzneimittelähnlichen Medizinprodukten nach § 31 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 SGB V fallen.
Verbandmittel sind CE-gekennzeichnete Medizinprodukte gemäß § 3 Medizinproduktegesetz (MPG) und keine Hilfsmittel oder Arzneimittel im Sinne der GKV!
Der Arzt kann grundsätzlich frei über die Therapie entscheiden. Bei der Abrechnung von Verordnungen und Behandlungen gilt für den Arzt aber in erster Linie das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V.
Moderne Wundverbände sind „ausreichend“, „zweckmäßig“ und „wirtschaftlich“ im Sinne des § 12 SGB V und „überschreiten das Maß des Notwendigen nicht“:
verkürzte Abheilungsdauer
erhöhte Abheilungsraten
Verringerung der Wundinfektion
Verringerung der Schmerzen beim Verbandwechsel
geringe Anzahl von Verbandwechseln im gesamten Versorgungszeitraum
Förderung der Lebensqualität für den Patienten
Die Kosten des Wundverbandes sind im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung besonders zu berücksichtigen.
Relevante EBM-Ziffern
Beim Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) handelt es sich um einen Katalog für den niedergelassenen Arzt, in dem Leistungskomplexe mit einer entsprechenden Punktzahl zur Abrechnung mit den Krankenkassen gelistet sind.
Der jeweilige EBM ist verbindliche Abrechnungsgrundlage der Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte sowie Krankenkassen. Die EBM-Leistungen enthalten keine Euro-Angaben, sondern stellen den Wert der ärztlichen Leistungen in Punkten dar. Quartalsweise werden die abgerechneten Punktzahlen mit einem Punktwert multipliziert, der von Kassenärztlicher Vereinigung zu Kassenärztlicher Vereinigung unterschiedlich ist. Der zu multiplizierende Punktwert variiert aufgrund der folgenden Faktoren:
Zahl der niedergelassenen Ärzte
zur Verfügung stehende Geldsumme
Summe aller abgerechneten Leistungen
Mit diesem Punktwert, der für alle Kassenarten und Fachgruppen bundesweit einheitlich ist, werden fast alle Leistungen vergütet. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass der Orientierungswert jährlich zu überprüfen und der Kostenentwicklung anzupassen ist. Die Höhe des Orientierungswertes wird jedes Jahr zwischen der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und den Krankenkassen neu verhandelt. Der Orientierungswert bestimmt maßgeblich den Preis für eine Untersuchung oder Behandlung. Er beträgt seit 1. Januar 2019 aktuell 10,8226 Cent.
Hier finden Sie den EBM 2019 in der aktuellen Fassung vom 1. April 2019:
Im privatärztlichen Bereich rechnet der niedergelassene Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab.
Weiterführende Informationen zu Abrechnungsfragen und EBM finden bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigung.
Leistungskomplexe in der Wundversorgung
Die für die Wundversorgung im EBM abrechenbaren Leistungen sind als sogenannte Leistungskomplexe (Behandlungskomplexe) gelistet. Es wird hierbei in obligate (= verpflichtende) und fakultative (= freigestellte) Leistungsinhalte differenziert. Damit eine Leistung abgerechnet werden kann, sind die obligaten Leistungsanteile zu erbringen. Obligate Leistungsanteile können eine „und/oder“-Verknüpfung aufweisen, dann reicht die Erbringung einer der alternativen Leistungen für die Abrechnung aus, hingegen bei einer fakultativen Leistung ist dem Arzt freigestellt, hier entscheidet im Einzelfall die Indikation.
Grundsätzlich wird der Leistungskomplex nur dann vergütet, wenn der Arzt sowohl die definierten obligaten Leistungen, als auch die besonderen Erfordernisse der Leistungsbeschreibung und die Dokumentations- bzw. Berichtspflichten erbracht hat. Die gilt ebenfalls für fakultative Leistungen. Eine Leistung ist nicht berechnungsfähig, wenn sie Teilleistung einer anderen berechnungsfähigen Leistung oder eines Leistungskomplexes ist.
Gebührenpositionen für die Behandlung chronischer Wunden
Bewertung (Pkt.)
Einbringung und/oder Wechsel einer Wundtamponade
Mindestens drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall
Einbringung, Wechsel oder Entfernung von Antibiotikaketten
Anlage/Wechsel von Schienenverbänden
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02310 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
in derselben Sitzung 02312, 02313, 02350, 15323
im Behandlungsfall 02300, 02301, 02302, 02311, 02340, 02341, 02360, 07340, 10330, 10340, 10341, 10342, 18340, 34291
im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Abschnitts 31.2
Berichtspflicht: nein
Abtragung ausgedehnter Nekrosen der unteren Extremität beim diabetischen Fuß
Überprüfung und/oder Verordnung von geeignetem Schuhwerk
Abrechnungsbestimmung: je Bein, je Sitzung
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02311 kann nur dann berechnet werden, wenn der Vertragsarzt - im Durchschnitt der letzten vier Quartale vor Antragstellung - je Quartal die Behandlung von mindestens 100 Patienten mit Diabetes mellitus durchgeführt hat und die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nachweisen kann. Fachärzte für Chirurgie, Orthopädie und Dermatologie können diese Leistung auch dann berechnen, wenn sie die Qualifikation zur Durchführung von programmierten Schulungen für Diabetiker nicht nachweisen können.
in derselben Sitzung 02300, 02301, 02302, 02313, 02350, 02360, 10340, 10341, 10342, 30500, 30501
Im Behandlungsfall 02310, 02312, 07310, 07311, 07340, 10330, 18310, 18311, 18340
Berichtspflicht: ja
Abtragung von Nekrose
Lokaltherapie unter Anwendung von Verbänden
Entstauende phlebologische Funktionsverbände
Fotodokumentation zu Beginn der Behandlung, danach alle vier Wochen
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02312 unterliegt einer Höchstpunktzahl im Behandlungsfall von 4.244 Punkten. Der Höchstwert ist auch auf den Arztfall anzuwenden.
in derselben Sitzung 02310, 02350, 02360, 07340, 10330, 18340
im Behandlungsfall 02300, 02301, 02302, 02311, 07310, 07311, 10340, 10341, 10342, 18310, 18311
Kompressionstherapie bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim posttrombotischen Syndrom, bei oberflächlichen und tiefen Beinvenentrombosen und/oder beim Lymphödem
Anmerkung: Die Gebührenordnungsposition 02313 unterliegt einer Höchstpunktzahl im Behandlungsfall von 4.244 Punkten. Der Höchstwert ist auch auf den Arztfall anzuwenden.
in derselben Sitzung 02310, 02311, 02350, 07340, 10330, 18340, 30501
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, 26.06.2015
Phlebologischer Basiskomplex
CW-Dopplersonographie extrakranieller Gefäße, je Sitzung
CW-Dopplersonographie der extremitätenversorgenden Gefäße, je Sitzung
Duplexsonographie der extremitätenversorgenden und/oder extremitätenentsorgenden Gefäße, je Sitzung
Zuschlag Farbduplex, je Sitzung
Sonographie von Extremitätenvenen, je Sitzung
Sonographie von Haut und Subkutis, je Sitzung
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 02/2019, erstellt am 14.04.2019
Die Gebührenordnungsposition 33060 ist im Behandlungsfall höchstens zweimal berechnungsfähig.
Die Gebührenordnungsposition 33072 ist im Behandlungsfall höchstens zweimal berechnungsfähig.
Die hausärztliche Abrechnung der arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen ist an besondere Qualifikationsnachweise gebunden.
Die Gebührenordnungspositionen 30500 (Phlebologischer Basiskomplex) kann nur von
Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten,
Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Phlebologie,
Parallel ist in demselben Behandlungsfall keine Abrechnung der CW-Doppler-Sonographie extremitätenversorgender Gefäße (GOP 33061) möglich.
Gebührenordnungsziffern für Fachärzte
Chirurgen, Kinderchirurgen
Behandlung einer/eines/von sekundär heilenden Wunde(n), Verbrennungen ab 2. Grades, septischen Wundheilungsstörung(en), Abszessen, septischen Knochenprozesses/n und/oder Dekubitalulkus (-ulzera)
Mindestens fünf persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall
Anlage/Wechsel von Schienenverbänden einmal im Behandlungsfall
Anmerkung: Die Leistung nach der Nr. 07340 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
in derselben Sitzung: 02300, 02301, 02302, 02312, 02313
am Behandlungstag: 31614, 31615, 31616, 31617, 31618, 31619, 31620, 31621
im Behandlungsfall: 02310, 02311, 02340, 02341, 02350, 02360, 07310, 07311, 07320, 07330
- einer offenen Wunde und/oder
- einer Verbrennung und/oder
- einer septischen Wundheilungsstörung
Anlage und/oder Wechsel eines Kompressionsverbandes
Anmerkung: Die Leistung nach der Nr. 10330 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
in derselben Sitzung: 02312, 02313
im Behandlungsfall: 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02340, 02341, 02350, 02360, 10320, 10322, 10324, 10340, 10341, 10342
Anmerkung: Die Leistung nach der Nr. 18340 kann nicht berechnet werden beim diabetischen Fuß, beim chronisch venösen Ulcus cruris, bei der chronisch venösen Insuffizienz, beim postthrombotischen Syndrom, beim Lymphödem und bei oberflächlichen sowie tiefen Beinvenenthrombosen.
im Behandlungsfall: 02310, 02311, 02340, 02341, 02350, 02360, 18310, 18311, 18320, 18330, 18700
EBM-Ziffern in der Notfallsprechstunde
Für die Abrechnung im organisierten Notdienst stehen die Notfallpauschalen und Ziffern für Hausbesuche und Wegegelder im Vordergrund. Weitere ärztliche Leistungen können nur im direkten Zusammenhang der Notfalldienstversorgung angesetzt werden.
Für den Bereich Wundversorgung sind es folgende Gebührenpositionen:
Häufig abgerechnete Leistungen im Notfalldienst
Begleitung eines Kranken in die Klinik je vollendete 10 Minuten
Verweilen außerhalb der Praxis je vollendete 30 Min. ohne Erbringung weiterer Leistungen
Infusion (nur 1 x je Behandlungstag/Dauer mind. 10 Minuten)
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Berlin, Stand 06/2017, erstellt am 06.06.2017
Abrechnung chronischer Wunden gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist die Abrechnungsgrundlage für privatärztliche Leistungen. Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem einfachen bis dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.
Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. In folgender Tabelle werden die für die Wundversorgung relevanten Ziffern der GOÄ aufgeführt: Soweit nicht anders bestimmt, sind bei der privatärztlichen Honorierung die Praxiskosten sowie die Kosten für den Sprechstundenbedarf mit den Gebühren abgegolten. Im Gegensatz zu den Vertragsärzten kann der Privatarzt seine Leistungen bei jedem Arzt-Patienten-Kontakt in Rechnung stellen und ist keinerlei Budgetierung unterlegen.
Versorgung einer großer Wunde einschließlich Naht
Behandlung einer Wunde, die nicht primär heilt oder Entzündungserscheinungen oder Eiterungen aufweist auch Abtragung von Nekrosen an einer Wunde
Zirkulärer Verband / stabilisierender Verband / Halskrawattenverband / Kompressionsverband
Bei Privatpatienten können die Leistungen jedes Mal abgerechnet werden, wenn sie erbracht wurden.
Definition einer kleinen bzw. großen Wunde
Wundausdehnung Kleine Wunde Ausschlüsse
Länge kleiner als 3 cm größer als 3 cm
Fläche kleiner als 4 cm2 größer als 4 cm2
Raum kleiner als 1 cm3 größer als 1 cm3
Wunden an Kopf (einschl. sichtbarer Hals) und Händen werden immer als große Wunden definiert
Alle Wunden bei Kindern bis zum 6. Geburtstags sind alut der aktuelle UV-GOÄ Kapitel L., Allgm. Bestimmungen grundsätzlich als groß zu bezeichnen, dies kann daher auch auf die GOÄ übertragen werden
Wundversorgungen an Kopf, Hals, Händen, Handgelenken oder bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr können auch dann nach der entsprechenden GOÄ-Ziffer der Versorgung einer „großen“ Wunde abgerechnet werden, wenn die tatsächliche Ausdehnung der einer „kleinen“ Wunde entspricht
Jede Versorgung einer stark verunreinigten Wunde kann mit der GOÄ-Nr. 2003 bzw. 2005 abgerechnet werden, unabhängig davon, ob die Ausdehnung der Wunde nur einer „kleinen“ Wunde entspricht
Ist eine „Höherstufung“ der Abrechnung bei Wundversorgung an Kopf und Händen oder bei Kindern nicht möglich, kann man das beim Faktor berücksichtigen

References: § 31
 § 34
 § 92
 § 34
 § 31
 § 3
 § 12
 § 12