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Timestamp: 2018-08-19 06:07:53+00:00

Document:
﻿ SENTENCIA T-899 DE SEPTIEMBRE 16 DE 2008
SENTENCIA T-899 DE 16 DE SEPTIEMBRE DE 2008
CONTENIDO:EXONERACIÓN DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN A LAS QUE ESTÁN SOMETIDA LA POBLACIÓN VINCULADA AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
TEMAS ESPECÍFICOS:PAGOS EN EL SISTEMA DE SALUD, CUOTA DE RECUPERACIÓ
Sentencia T-899 de septiembre 16 de 2008
Sentencia T-899 de 2008
Ref.: Expediente T-1922644
Acción de tutela instaurada por Luz Marina Castaño Pérez contra la dirección territorial de salud de Caldas
Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales en la acción de tutela instaurada por Luz Marina Castaño Pérez contra la dirección territorial de salud de Caldas.
El pasado veintitrés (23) de enero de dos mil ocho (2008), la ciudadana Luz Marina Castaño Pérez interpuso acción de tutela ante el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales, solicitando el amparo de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, los cuales, en su opinión, han sido vulnerados por la dirección territorial de salud de Caldas.
1. La señora Luz Marina Castaño Pérez, de 51 años de edad, está clasificada en el nivel 2 de Sisbén, sin que se le haya asignado ninguna ARS (fl. 8, cdno. 1), por lo que hace parte de la llamada población vinculada al sistema de seguridad social en salud. La accionante ha sido atendida por la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas con cargo a la dirección territorial de salud de Caldas (fl. 33, cdno. 1).
2. Según consta en el expediente, la señora Castaño fue hospitalizada en diciembre de 2007 “por un cuadro de neumonía derecha, al parecer asociada a cuadro de falla cardiaca” (fl. 16, cdno. 1), lo cual fue comprobado mediante un ecocardiograma que arrojó como resultado una “estenosis mitral severa” (fl. 16, cdno. 1).
3. El 17 de enero de 2008 el médico especialista en cirugía cardiovascular Manuel Gordillo Angulo, adscrito a la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas, ordenó la realización de un procedimiento quirúrgico a la accionante consistente en el “cambio valvular mitral, resección haces anomales, extracción de cuerpo extraño intracardíaco” (fl.13, cdno. 1). El médico tratante también señaló que esta intervención era “prioritaria por riesgo de embolización” (fl. 16, cdno. 1).
4. El mismo día, el médico mencionado ordenó a la señora Castaño varios exámenes previos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico requerido (fl. 9, cdno. 1). Los exámenes prescritos eran: tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificación grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitrógeno uréico (BUN), potasio, proteínas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1 y 2 anticuerpos, hepatitis B, serología y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria (fl. 2, cdno. 1), además de un electrocardiograma (fl. 12, cdno. 1).
5. La dirección territorial de salud de Caldas autorizó los exámenes indicados pero exigió a la accionante el pago del 10% de su valor por “concepto de copago” (fl. 10, cdno. 1). En realidad, según la normatividad vigente, el cobro hecho a la peticionaria corresponde a una cuota de recuperación, que es el pago moderador al que está sujeta la población vinculada al sistema de seguridad social en salud.
6. La señora Castaño manifestó que no cuenta con la capacidad económica para cubrir este costo ya que “soy una persona sola, levanté tres hijos que ya son mayores de edad, pero ninguno convive conmigo ni me ayudan, mi sostenimiento personal dependía de los trabajos que realizaba en casas de familia, pero debido a mi enfermedad no ha podido volver a laborar, hoy por hoy subsisto de la caridad de las vecinas, por tal motivo no estoy en condiciones de cubrir siquiera el pasaje en buseta para los controles médicos, hasta el punto que me ha tocado venirme a pie desde el Hospital Santa Sofía hasta mi casa, por no contar con los recursos necesarios para cubrir las mínimas necesidades; si bien es cierto que resido en casa propia también lo es que en la actualidad tengo todos los servicios suspendidos por falta de pago, pues no poseo ningún ingreso que pueda subsanar estas dificultades” (fl. 2, cdno. 1). En este mismo sentido señala que “en el día de ayer me presenté al Hospital Santa Sofía con la muestra de orina, misma que no me recibieron por no cancelar la suma de $ 34.000” (fl. 2, cdno. 1).
7. La accionante indicó que solo se ha practicado el examen de tórax que le costó $ 4.000.
8. Con fundamento en los hechos narrados, la ciudadana Luz Marina Castaño solicitó la protección de sus derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social que considera han sido vulnerados al negarse la entidad demandada a exonerarla de los “copagos” para la realización de los exámenes ordenados por el médico tratante.
Así mismo solicita que se le ordene tratamiento integral y que la exoneración de “copagos” “se haga en forma integral, esto es, que incluya citas médicas con especialistas, médico general, hospitalización, cirugías, procedimientos prequirúrgicos, posquirúrgicos y demás tratamientos, medicamentos y exámenes con cubrimiento del 100%, que se encuentren dentro y fuera del POS con recobro al Fosyga y que llegare a requerir como consecuencia de la enfermedad coronaria” (fl. 6, cdno. 1).
9. Mediante escrito fechado el día 30 de enero de 2008, la dirección territorial de salud de Caldas expresó que en ningún momento se ha negado a prestarle la atención médica a la señora Castaño, pues los procedimientos objeto de la tutela habían sido autorizados. A continuación la entidad se limita a transcribir algunas normas sobre las cuotas de recuperación.
Agrega el demandado que como el procedimiento quirúrgico ordenado a la demandante está consagrado dentro del Acuerdo 306 de 2005 “será la EPS subsidiada a la que posteriormente se afiliará por estar pendiente la accionante, la que deberá continuar con el tratamiento integral posterior con todo lo demás que por ley le corresponda para procedimientos POS-S” (fl. 27, cdno. 1).
10. El Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales, después de hacer algunas consideraciones generales sobre los derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social basadas en la jurisprudencia de esta Corte, resolvió conceder el amparo del derecho al mínimo vital en conexidad con la vida digna de la señora Luz Marina Castaño Pérez, mediante providencia fechada el día 6 de febrero de 2008.
El despacho afirmó que “de los hechos de esta acción de tutela, se desprende de manera clara que [la demandante] carece de los recursos para su subsistencia, ello constituiría una imposibilidad para acceder a la protección en salud la cual el Estado se la está prodigando a través de la accionada dirección territorial de salud de Caldas, quien de acuerdo al tipo de vinculación es la llamada directa a responder, esto es, a exonerarla del copago, pues de lo contrario se afectaría el mínimo vital, y por ende no podría acceder a su recuperación” (fl. 43, cdno.1).
Como consecuencia de lo anterior el juzgado ordenó exonerar a la señora Castaño de los “copagos” por los exámenes ordenados por el médico tratante. Además consideró que la entidad demanda debería asumir en su totalidad el costo de los procedimientos ordenados con cargo a los recursos del subsidio a la oferta y que, en el evento de que se hiciera a través de una IPS o EPS de su red de servicios, se le concedía a esta la facultad del recobro ante el Fosyga por los gastos que en exceso asumiera.
El juez de instancia única no se pronunció sobre la solicitud de tratamiento integral ni sobre la exoneración integral de los “copagos”.
2. En atención a lo expuesto, esta Sala de Revisión debe determinar si la dirección territorial de salud de Caldas vulneró el derecho constitucional fundamental a la salud de Luz Marina Castaño Pérez al condicionar la realización de los exámenes prescritos por su médico tratante a la cancelación de las cuotas de recuperación. Así mismo debe establecer si es procedente ordenar en este caso la exoneración integral de las cuotas de recuperación que se deriven del tratamiento de la patología sufrida por la accionante cuando sean ordenados por el médico tratante adscrito a la ESE que la atiende.
3. A fin de resolver el asunto, la Sala se pronunciará sobre: (i) la protección del derecho a la salud mediante acción de tutela; (ii) los casos en los cuales la jurisprudencia de esta Corte ha considerado que se debe exonerar a la población vinculada al sistema de seguridad social en salud de las cuotas de recuperación; (iii) el principio de integridad o integralidad en el derecho a la salud y la procedencia de la orden de tratamiento integral y la exoneración total de los pagos moderadores; y (iv) la resolución del caso concreto.
La protección del derecho a la salud mediante la acción de tutela
“‘toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios’”.
“la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente” (negrillas fuera de texto) (4) .
6. En el ordenamiento jurídico colombiano y, durante un amplio lapso, la doctrina constitucional —incluida la jurisprudencia de la Corte Constitucional—, acogió la distinción teórica entre derechos civiles y políticos, de una parte, y derechos sociales, económicos y culturales, de otra. Los primeros reconocidos en su calidad de derechos fundamentales susceptibles de protección directa por vía de tutela. Los segundos, vistos como derechos de orden prestacional requeridos, por tanto, de una acción legislativa o administrativa para lograr su efectivo cumplimiento.
12. De otra parte, en materia de amparo del derecho fundamental a la salud por vía de tutela la Corte ha estimado que, una vez adoptadas las medidas de orden legislativo y reglamentario orientadas a determinar cuáles son las prestaciones obligatorias en salud y a trazar las vías de acceso a la seguridad social, si se cumplen los requisitos previstos en estos escenarios, todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud cuandoquiera que este derecho se encuentre amenazado de vulneración o haya sido conculcado. Es por este motivo que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido constante y enfática en afirmar que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento incluido en el plan obligatorio de salud (POS), en el plan obligatorio de salud subsidiado (POSS), en el plan de atención básica (PAB), en el plan de atención complementaria (PAC) así como ante la no prestación de servicios relacionados con las obligaciones básicas definidas en la Observación 14 del Comité de derechos económicos, sociales y culturales, puede acudirse directamente a la tutela para lograr su protección.
Exoneración de las cuotas de recuperación a las que está sometida la población vinculada al sistema de seguridad social en salud
13. La Ley 100 de 1993 en su artículo 157 define a los participantes vinculados como aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, mientras logran su afiliación al régimen subsidiado y la asignación de una entidad administradora del régimen subsidiado ARS.
14. Los pagos moderadores a los que se encuentra sujeta la población no afiliada se regulan por el Decreto 2351 de 1995, el que estipula, en el artículo 18, lo siguiente:
1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del Sisbén o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del Sisbén pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
3) Para la población identificada en el nivel 3 de Sisbén pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
4) Para la personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2º del presente artículo.
5) La población con capacidad de pago pagará tarifa plena. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes” (negrillas fuera de texto).
15. Respecto de este tipo de cobros, esta corporación ha señalado que “la regla general es que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a pagos moderadores (L. 100/93, art. 187)... No obstante que el legislador consagró esa regla general, manifestó expresamente que los pagos moderadores no podían, concebirse como barreras de acceso para los más pobres. Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestación del servicio de seguridad social en salud” (7) .
“los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos” (8) .
16. Ahora bien, la inaplicación de esta obligación general no se da automáticamente, pues, según la jurisprudencia de esta Corte se deben cumplir los siguientes requisitos: “(i) que la falta de servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere, salvo el caso de los niños y los ancianos donde se puede obviar este requisito por ser sujetos de especial protección cuyo derecho a la salud es fundamental per se, (ii) que el interesado no pueda directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a estos le cobre, con autorización legal, la EPS, y (iii) que el servicio o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento” (9) .
17. Para demostrar la falta de capacidad económica para asumir el costo de los pagos moderadores en general, esta corporación ha acogido el principio general del derecho procesal civil en materia de carga de la prueba, según el cual le corresponde al actor probar el supuesto de hecho de la norma que invoca, pero ha señalado ciertas reglas en la materia. En Sentencia T-683 de 2003 (10) se consideró que las reglas probatorias en materia de incapacidad económica son las siguientes:
Principio de integralidad del derecho a la salud. Casos en los que procede la orden de tratamiento integral y exoneración total de los pagos moderadores
18. Existen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integralidad de la garantía del derecho a la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiológicas, psicológicas, entre otras (11) .
19. Desde esta segunda óptica, el principio de integralidad puede definirse en general como la obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos que un médico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a) (12) ; con límite únicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestación del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretación constitucional.
20. El mismo legislador en la Ley 100 de 1993 consagró este principio en el numeral 3º del artículo 153 cuando señaló que: “El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. De igual forma, el literal c del artículo 156 ibídem expresa que “Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud”.
21. Resulta frecuente que las solicitudes elevadas a los jueces de amparo versen justamente sobre el reconocimiento de un conjunto de prestaciones relacionadas con una determinada condición de salud de una persona, que ha sido determinada por un médico.
En los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable.
22. En todo caso, debe precisarse de manera clara que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, lo cual supone que las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente. En tal sentido, se trata de garantizar el derecho constitucional a la salud de las personas, siempre teniendo en cuenta las indicaciones y requerimientos del médico tratante.
23. En este orden, el principio de integralidad de la garantía del derecho a la salud, ha encontrado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional criterios puntuales a partir de los cuales se configura la obligación de prestar, de manera integral el servicio de salud. Así, cumplidos los presupuestos de la protección del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de tutela, ante la existencia de un criterio determinador de la condición de salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relación con dicha condición (13) , siempre que sea el médico tratante quien lo determine, es deber del juez o jueza de tutela reconocer la atención integral en salud (14) .
La Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes en presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esta corporación ha dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (15) (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (16) (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.
Lo anterior no debe ser interpretado como una especificación exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atención integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situación de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protección o de alguien que padezca de una enfermedad catastrófica), que se ordena el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situación (17) .
24. Ahora bien, la solicitud de atención integral puede ir dirigida no solo en el sentido de ordenar esta en sí misma, sino también para lograr su prestación sin la cancelación de pago moderador alguno (18) . Caso en el cual, el juez o jueza de tutela, además de comprobar la procedencia de la orden de tratamiento integral según lo dicho anteriormente, debe verificar el cumplimiento de los requisitos de exoneración de este tipo de pagos expuestos ya expuestos con anterioridad.
25. En el caso concreto, la señora Luz Marina Castaño Pérez, clasificada en el nivel 2 del Sisbén, considera vulnerado su derecho a la salud debido a que la dirección de salud de Caldas condicionó la realización de varios exámenes médicos a la cancelación de unas cuotas recuperadoras que no puede sufragar dada su grave situación económica, en parte producida porque su enfermedad cardiaca —estenosis mitral severa— le dificulta desempeñarse en su trabajo.
La descripción de la anterior situación basta para concluir que la acción de tutela es procedente en este caso por la violación del derecho a la salud de la accionante pues, según la jurisprudencia ya anotada, la tutela procede cuando la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud pone a la persona en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho (19) .
Analizada la procedibilidad de la acción de tutela en el caso concreto se pasan a considerar las pretensiones de la accionante.
26. Esta Sala concuerda con la decisión del Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales en el sentido de exonerar a la accionante de las cuotas de recuperación cobradas por la dirección territorial de salud de Caldas para la realización de los siguientes exámenes: tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificación grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitrógeno uréico (BUN), potasio, proteínas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1 y 2 anticuerpos, hepatitis B, aerología y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria y electrocardiograma (fl. 49, cdno. 1).
Sin embargo, se recuerda que, al tomar esta decisión, es necesario que la autoridad judicial haga el análisis de todos los requisitos dados por esta corporación para la exoneración de los pagos moderadores. No es suficiente la demostración de la falta de capacidad económica, la que en efecto se encuentra acreditada dentro del proceso pues la demandada no desvirtuó la presunción de incapacidad que obra a favor de la señora Castaño por estar inscrita en el nivel 2 del Sisbén (fl. 8, cdno. 1).
Es necesario, además, verificar (i) que la falta de servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere, (ii) que el interesado no pueda acceder al servicio o medicamento a través de otro plan de salud que lo beneficie y (iii) que el servicio o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento. En este caso, (i) es evidente que la vida y la integridad física de la señora Castaño se ve amenazada por la imposibilidad de practicarse los exámenes médicos en cuestión, pues estos son necesarios para la realización de la cirugía que su médico tratante calificó de “prioritaria por riesgo de embolización” debido a la “estenosis mitral severa” que padece (fl. 16, cdno. 1); (ii) no se ha demostrado que la accionante pueda acceder a la realización de los exámenes a través de otro plan, y (iii) está plenamente probado que los exámenes fueron ordenados por el médico especialista en cirugía cardiovascular Manuel Gordillo Angulo, adscrito a la ESE Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas (fls. 2 y 12, cdno. 1).
Verificados todos estos requisitos es viable proceder a ordenar la exoneración del pago de las cuotas de recuperación de los exámenes ordenados a la señora Castaño que ya se mencionaron.
27. Por último, la Sala considera necesario pronunciarse sobre las peticiones de la señora Castaño consistentes en que se dé una orden de tratamiento integral y en que la exoneración de las cuotas de recuperación “se haga en forma integral, esto es, que incluya citas médicas con especialistas, médico general, hospitalización, cirugías, procedimientos prequirúrgicos, posquirúrgicos y demás tratamientos, medicamentos y exámenes con cubrimiento del 100%, que se encuentren dentro y fuera del POS con recobro al Fosyga y que llegare a requerir como consecuencia de la enfermedad coronaria” (fl. 6, cdno. 1), pues el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales no hizo ninguna consideración al respecto.
A la luz de la jurisprudencia de esta corporación resulta procedente la orden de tratamiento integral y la exoneración total de las cuotas de recuperación pues la señora Castaño requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relación con la estenosis mitral severa que padece según ha sido determinado por el médico tratante adscrito a la ESE que la atiende. Entre estas prestaciones se encuentran los exámenes varias veces mencionados (fls. 2 y 12, cdno. 1), la hospitalización en sala general 3 días antes de la cirugía para realizar cateterismo cardiaco y extracción de piezas dentales (fl. 11, cdno. 1), la cirugía consistente en el “cambio valvular mitral, resección haces anomales, extracción de cuerpo extraño intracardíaco” (fl. 13, cdno. 1) y, seguramente, controles posquirúrgicos que incluyen citas y medicamentos, entre otras cosas, que serán determinados en concreto exclusivamente por el médico tratante adscrito a la ESE según su criterio técnico.
Estas consideraciones se refuerzan si se tiene en cuenta que la enfermedad que padece la accionante es una enfermedad de catastrófica o de alto costo según el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 y que, según lo reseñado, esta corporación ha dispuesto que tratándose de personas que sufran este tipo de enfermedades se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas o no de los planes obligatorios.
Ahora bien, es necesario reiterar que la orden de tratamiento integral y de exoneración total de las cuotas de recuperación está atada a los servicios médicos que requiera la accionante para tratar su estenosis mitral y a lo que determine el médico tratante adscrito a la ESE, pues no se puede entender esta orden como un “cheque en blanco” que la habilite para solicitar todo tipo de servicios médicos sin pago alguno, ya que esta no es la finalidad de la decisión, lo que se busca con ella es evitar que la demandante se vea en la obligación de recurrir a la acción de tutela para exonerarse de las cuotas de recuperación cada vez que requiera una cita, un medicamento, un procedimiento o un servicio determinado por su médico para su enfermedad cardiaca. Todo ello en consideración a las particulares condiciones que la demandante acredita en este caso.
De acuerdo con lo anterior, la Sala de Revisión ordenará a la dirección territorial de salud de Caldas que, en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, autorice todos los servicios médicos necesarios para atender la enfermedad catastrófica o ruinosa que sufre Luz Marina Castaño, que sean ordenados por el médico tratante, y el cubrimiento del 100% de su costo, es decir, sin que esta tenga que cancelar cuotas de recuperación.
Así mismo, se prevendrá a la demandada para que se asegure que esta orden siga teniendo vigencia en el caso de que a la accionante le sea asignada una ARS y pase a ser afiliada al régimen subsidiado, pues las enfermedades catastróficas o de alto costo están exentas de los copagos a los que, por regla general, están sujetos los afiliados a este régimen (CNSSS, Ac. 260/2004, art. 7º).
Por último, es necesario aclarar que la orden de exoneración de las cuotas de recuperación se deberá mantener mientras la señora Castaño siga siendo vinculada al sistema de seguridad social en salud o afiliada al régimen subsidiado, o se demuestre por parte de la dirección territorial de salud de Caldas o la ARS que se le llegue a asignar que posee la capacidad económica para asumir tales costos.
1. CONFIRMAR por las razones expuestas la sentencia proferida en el proceso de la referencia por el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales Caldas en el sentido de CONCEDER el amparo del derecho fundamental a la salud de Luz Marina Castaño Pérez y exonerarla de las cuotas de recuperación por la realización de los procedimientos tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificación grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitrógeno uréico (BUN), potasio, proteínas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1 y 2 anticuerpos, hepatitis B, serología y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria y electrocardiograma; y ADICIONAR el fallo referido para conceder el tratamiento integral y la exoneración de todas las cuotas de recuperación derivadas de los servicios médicos ordenados por el médico tratante para atender la enfermedad catastrófica o ruinosa que sufre Luz Marina Castaño.
2. En consecuencia, ORDENAR a la dirección territorial de salud de Caldas, que en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, autorice todos los servicios médicos necesarios para atender la enfermedad catastrófica o ruinosa que sufre Luz Marina Castaño (estenosis mitral severa), que sean ordenados por el médico tratante, y el cubrimiento del 100% de su costo, es decir, sin que esta tenga que cancelar cuotas de recuperación, siempre y cuando siga siendo vinculada al sistema de seguridad social en salud o afiliada al régimen subsidiado, o se demuestre por parte de la dirección territorial de salud de Caldas o la ARS que se le llegue a asignar que posee la capacidad económica para asumir tales costos.
3. ORDENAR a la dirección territorial de salud de Caldas que se asegure de que la orden dada en el numeral segundo siga teniendo vigencia en el caso de que a la accionante le sea asignada una ARS y pase a ser afiliada al régimen subsidiado, según las razones anotadas.
(4) Comité de derechos económicos, sociales y culturales de Naciones Unidas, Observación General 14, (Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales, art. 12), (22 periodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000).
(5) Ver las sentencias T-016 de 2007 y T-1041 de 2006 sobre el derecho a la salud, T-585 de 2008 sobre el derecho a la vivienda y T-580 de 2007 sobre el derecho a la seguridad social.
(6) En relación con lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha afirmado de manera reiterada que existen personas a quienes la Constitución misma dota de un amparo específico bien sea por razón de su edad —niños, niñas— o por causa de encontrarse en especiales circunstancias de indefensión - personas con enfermedades catastróficas, reclusos, mujeres embarazadas o personas colocadas en situaciones de debilidad económica, física o psíquica manifiesta. Frente a estas personas, el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud es reforzado debido al grado de vulnerabilidad que, en ocasiones, deben afrontar. Ver sentencias T-1081 de 2001, T-850 de 2002, T-859 de 2003 y T-666 de 2004.
(7) Sentencia T-411 de 2003.
(8) Comité de derechos económicos, sociales y culturales de Naciones Unidas, Observación General 14, (Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales, art. 12), (22 periodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000).
(9) Sentencia T-407 de 2006. En el mismo sentido, las sentencias T-517 de 2005, T-111 de 2005, T-1246 de 2004, T-2113 de 2004, T-908 de 2004, T-740 de 2004, T-617 de 2004, T-058 de 2004, T-411 de 2003, T-178 de 2002 y T-1204 de 2000, entre otras.
(10) Ver también las sentencias T-306 de 2005, T-829 de 2004 y T-113 de 2002 entre otras.
(11) Sobre el particular se puede consultar las sentencias T-926 de 1999, T-307 de 2007 y T-016 de 2007, entre otras.
(12) Consultar Sentencia T-398 de 2008 y T-518 de 2006
(13) Ver Sentencia T-581 de 2007.
(14) Ver Sentencia T-398 de 2008.
(15) Ver Sentencia T-459 de 2007
(16) Ver sentencias T-584 de 07, T-581 de 2007 y T-1234 de 2004.
(17) Ver por ejemplo, las sentencias T-160 de 2007 y T-459 de 2007
(18) Ver por ejemplo, la Sentencia T-581 de 2007.
(19) Consideración número 10 de la presente sentencia.

References: resolución 
 artículo 157
 artículo 18
 artículo 153
 artículo 162
 artículo 156
 artículo 17
 Resolución