Source: http://docplayer.cz/1770413-Tempus-medicorum-standardy-budou-ci-nebudou-casopis-ceske-lekarske-komory-slouceni-zp-media-iuventus-medica-fond-na-podporu-mladych-lekaru.html
Timestamp: 2018-02-18 01:49:45+00:00

Document:
TEMPUS MEDICORUM. STANDARDY Budou, či nebudou? časopis české lékařské komory. Sloučení ZP Média. Iuventus Medica fond na podporu mladých lékařů - PDF
Download "TEMPUS MEDICORUM. STANDARDY Budou, či nebudou? časopis české lékařské komory. Sloučení ZP Média. Iuventus Medica fond na podporu mladých lékařů"
1 4/2011 ročník 20 časopis české ékařské komory V tomto číse: Součení ZP Média a VZP Iuventus Medica fond na podporu madých ékařů Pravida spoupráce ékařů a farmaceutických firem ČLK odmítá generickou preskripci Kde mizí peníze ve zdravotnictví? STANDARDY Budou, či nebudou? Inzerce A Edukační a inzertní příoha časopisu Tempus medicorum
2 obsah / editoria OBSAH REforma zdravotnictví 4 6 Novea zákona č. 48/1997 Sb. daší promarněná šance? Madí ékaři 7 Nadační fond Iuventus medica podporuje madé ékaře LÉKAŘI A FARMACEUTICKÉ FIRMY 8 9 Ministr chce omezit viv firem na ékaře Pravida spoupráce ékařů a firem reguuje ČLK nedostatek ékařů Prezident ČLK Kubek pro Právo: Nedostatek ékařů ohrožuje kvaitu zdravotní péče Nedostatku zdravotníků se obává i Evropská komise Standardy budou, či nebudou? reguační POPLATKY Popatky nejsou reforma SAS nesouhasí se zvýšením popatků Foto na tituní straně: archiv ČLK Foto: archiv ČLK PRÁVNÍ PORADNA 14 Nová definice ege artis ČINNOST ČLK 15 Vyháška o personáním vybavení zdravotnických zařízení Nová pravida pro primáře v LDN odbory 16 LOK-SČL bude potřebovat čerstvé síy POUZP se představuje INZERTNÍ PŘÍLOHA MEDIREPORT PŘÍLOHA FI LÉKOVÁ POLITIKA ČLK odmítá generickou preskripci éků Promarněná šance ušetřit peníze za éky KORUPCE VE ZDRAVOTNICTVÍ Když nemocnicím šéfují poitici Řediteé státních nemocnic tají svůj majetek Jak v nemocnici IKEM bohatne tajemná firma SERVIS Vzděávací kurzy ČLK Inzerce Křížovka Měsíčník TEMPUS Vydává: Česká ékařská komora, Doní nám. 38, Oomouc Registr. číso MK ČR 6582 ISSN IČO Adresa redakce: Časopis ČLK, Lékařská 2, Praha 5 te fax www. ckcr.cz Šéfredaktor: MUDr. Mian Kubek Redakční zpracování: EV pubic reations, s. r. o., Praha Odpovědná redaktorka: PhDr. Banka Rokosová Odpovědná redaktorka příohy MF medireport: MUDr. Andrea Skáová Příjem příspěvků: Pro Českou ékařskou komoru připravuje: Madá fronta a. s. Grafická úprava, sazba: Petr Psota, Petra Tejnická, Pava Ortová Art Director: Petr Honzátko Marketing: Hana Hoková, DiS., te , e-mai: Inzerce: fax , Jiřina Hoá, mob , e-mai: Monika Reindová, mob , e-mai: Vedoucí distribuce: Soňa Štarhová, te , e-mai: Tisk: Europrint, a. s. Uzávěrka čísa 4: Vyšo: Podávání novinových zásiek povoeno: Česká pošta, s. p., odštěpný závod Praha, čj. nov. 6139/96 ze dne Distribuce: Česká pošta, s. p., Postservis OZ Přeprava Předpatné pro nečeny ČLK 300 Kč/rok (přijímá redakce) Příspěvky se nemusejí shodovat se stanoviskem redakce. Ta si současně vyhrazuje právo na redakční úpravu textů. Řádková inzerce je pro ékaře do pěti řádků (včetně) zdarma. Větší rozsah a inzerát neékaře je zpopatněn. Při zadávání inzerátu je proto potřeba zadat fakturační kontaktní adresu, IČO, DIČ, teefon, e-mai. Bez těchto informací nebude inzerát zveřejněn. Zákadem smysupné reformy českého zdravotnictví, která by zajistia trvaý rozvoj jeho kvaity i finanční stabiitu, je přesnější určení zdravotní péče hrazené z povinného zákadního veřejného zdravotního pojištění, respektive vyčenění části zdravotní péče mimo jeho rámec. Právě definování této standardní, respektive nadstandardní péče je zákadní podmínkou pro vznik připojištění, bez něhož není možné výrazněji zvyšovat podí soukromých peněz na financování zdravotní péče. Myšenku prosazovanou éta nejenom Českou ékařskou komorou, ae prakticky ceou ékařskou obcí současná vádní koaice akceptovaa a zavázaa se k přijetí přísušných změn v zákonech a vyháškách. Jejich cíem by měo být vytvoření právního rámce pro definování úhradových standardů zdravotní péče, respektive pro vyčenění části zdravotní péče z finančního krytí veřejným zdravotním pojištěním. Ministerstvo za účeem vytvoření standardů zdravotní péče sice připravio noveu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, avšak tento jeho návrh nejenže přesně nedefinuje způsob tvorby úhradových standardů, ae dokonce ani nevytváří právní oporu pro vznik tak důežitého připojištění. Nezbytným předpokadem pro úspěšnou tvorbu standardů je rozhodnutí, kdo a jak by mě rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění určit. Tyto standardy jistě nemohou určovat izoovaně zdravotní pojišťovny a jejich tvorba nepřísuší žádným komerčním subjektům, ae ani pouhým odborným ékařským spoečnostem. Česká ékařská komora je toho názoru, že ani samotní poitici by se neměi snažit definovat standardy zdravotní péče. Jejich povinností je pouze vytvořit právní rámec pro jednání o těchto standardech. Komora je ochotna přijmout svůj dí odpovědnosti vypývající z dohody s vádou, která ukončia protestní akci Děkujeme, odcházíme, a nabízí, že bude ve spoupráci s odbornými spoečnostmi, ékařskými fakutami, pojišťovnami, sdruženími poskytovateů zdravotní péče a organizacemi pacientů vytvářet doporučení, že výkony, metody a materiáy nemusí být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění vůbec, případně za určitých podmínek. Jedná se o tzv. negativní výčet určující úhradové standardy. Doporučení komory by násedně posuzovao Ministerstvo zdravotnictví ČR, a pokud by shedao, že je v souadu s veřejným zájmem, vydao by je na zákadě zmocnění obsaženém v zákoně č. 48/1997 Sb. jako vyhášku. Vzhedem k trvaému rozvoji medicíny by jistě také jednání o standardech musea být trvaým procesem, jehož výsedkem budou doporučení, jakou zdravotní péči a které výkony je možno vyřadit z úhrady na zákadě povinného veřejného zdravotního pojištění. Konečné rozhodnutí zůstane pochopiteně i nadáe v rukách poitiků, neboť nároky pojištěnců musí zajišťovat právní norma. Pokud však nebudou voení zástupci respektovat doporučení odborníků, měo by pro ně být samozřejmou povinností zajistit pro veřejné zdravotní pojištění daší finanční zdroje. Česká ékařská komora považuje definování standardní péče hrazené na zákadě veřejného zdravotního pojištění za prioritní úko. Záeží však pouze na poiticích, zda s námi budou chtít na reformě spoupracovat či nikoi. Mian Kubek Nezbytným předpokadem pro úspěšnou tvorbu standardů je rozhodnutí, kdo a jak by mě rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění určit. tempus medicorum / duben
3 Iustrační foto: shutterstock.com Novea zákona č. 48/1997 Sb. daší promarněná šance? Má ministerstvo vůbec zájem o spoupráci s komorou? Prezident ČLK při zatím posedním vzájemném jednání dne opět informova ministra Hegera o přetrvávajících zásadních připomínkách ČLK k návrhu novey zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která se má stát zákadem sibované reformy zdravotnictví. 1. Způsob stanovení maximáních cen a úhrad éků z veřejného zdravotního pojištění zůstane i po přijetí novey neefektivní a nepružný, což nahrává farmaceutickým firmám a zvyšuje výdaje veřejného zdravotního pojištění. 2. Zákon neobsahuje mechanismus, jakým budou tvořeny úhradové standardy, respektive jak bude určována zdravotní péče, která nemusí být hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. 3. Zákon nedefinuje zřízení připojištění na nadstandardní péči, které by měy být oprávněny poskytovat pouze zdravotní pojišťovny, aby získané prostředky finančně přispěy do systému zdravotního pojištění. Ministerstvo připomínky ékařské komory, bohuže bez vysvětení, neakceptovao. I nadáe tedy budeme utrácet zbytečně za předražené éky, připojištění patrně nevznikne, racionání úhradové standardy zřejmě nikdo nevytvoří a zdravotnickým zařízením nejenže přibude daší administrativa, ae ještě jim budou navíc hrozit miionové pokuty od zdravotních pojišťoven. Záměr ministra zdravotnictví noveizovat zákon o veřejném zdravotním pojištění tak, aby z veřejného zdravotního pojištění byy hrazeny zdravotní výkony provedené ege artis nejevnějším možným způsobem s tím, že současně pojištěnci může být nabídnut náročnější způsob provedení a rozdí mezi nejevnějším možným způsobem provedení výkonu a pojištěncem zvoeným finančně náročnějším způsobem provedení výkonu bude hradit pojištěnec, považuje Česká ékařská komora od počátku za zcea správný a pně jej podporuje. Na druhé straně způsob egisativního vyjádření změny zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, jak ji zatím předožio ministerstvo zdravotnictví, považujeme za zcea nešťastné, svědčící o tom, že ti, kteří návrh novey zpracovávai, nemají zkušenosti z praxe a jsou zcea odtrženi od běžné reaity českého zdravotnictví. Dne upatnia ČLK ve včasném termínu připomínky k nepřijatenému znění návrhu novey, poséze by ještě na jejich zákadě právním odděením ČLK zpra- 4 tempus medicorum / duben 2011
4 reforma zdravotnictví cován kompexní pozměňovací návrh. Oba dokumenty ministerstvo neakceptovao. Zákon je sice od té doby neustáe měněn, avšak připomínky České ékařské komory, která na rozdí napříkad od odborových organizací není účastníkem vnějšího připomínkového řízení, bez vysvětení zapracovány nebyy. Tento postup je v rozporu s textem memoranda, jehož podpisem bya ukončena protestní akce Děkujeme, odcházíme. V ministerském návrhu zákona, který má ČLK k dispozici pouze neoficiáně, zůstávají napříkad násedující absurdity: 1. Zdravotnické zařízení musí vždy, existuje-i finančně náročnější varianta provedení zdravotního výkonu, učinit záznam do zdravotnické dokumentace, že pojištěnci bya nabídnuta zdravotní péče pně hrazená z veřejného zdravotního pojištění i ekonomicky náročnější varianta za přípatek a zároveň je nutno vyžadovat písemný souhas pacienta i se standardní pně hrazenou péčí, byť nepožaduje ekonomicky náročnější variantu. Souhas musí být opatřen vastnoručním podpisem pacienta, příp. podpisem svědka, není-i pacient s ohedem na svůj zdravotní stav schopen se podepsat. Zdravotnickým zařízením tímto výrazně stoupne administrativní zátěž, která je již při současném stavu přemrštěná, a některé úkony jsou zcea zbytné. ČLK proto navrhovaa, že pojištěnec by mě svým podpisem stvrzovat pouze to, že žádá o ekonomicky náročnější způsob éčby, na jehož úhradě se bude finančně spoupodíet, což dává pný smys a zamezí to případným násedným sporům. 2. Rozdí mezi cenou nejevnější a požadované varianty éčby si hradí pacient sám, bez možnosti uzavřít připojištění se svou zdravotní pojišťovnou. Možným významným zdrojem daších finančních prostředků do systému veřejného zdravotního pojištění by moho být zdravotní připojištění, ovšem pouze za podmínky, že bude vyhrazeno pro zdravotní pojišťovny a nikoi pro soukromé subjekty, jako napříkad komerční pojišťovny. Šo by o zcea efektivní přísun finančních prostředků do podfinancovaného systému veřejného zdravotního pojištění. Jak je známo ze zemí západní Evropy, pojištěnci, kteří si to mohou dovoit, si zpravida patí zdravotní připojištění nad rámec povinného zákadního veřejného zdravotního pojištění, přičemž mnozí z nich nečerpají zdravotní péči a jde tedy o finanční prostředky posiující systém veřejného zdravotního pojištění a tím ekonomicky posiující i ceé zdravotnictví. Bohuže tato zákadní myšenka, tedy vyhradit zdravotní připojištění na náročnější způsob provádění zdravotních výkonů zdravotním pojišťovnám, není v návrhu novey zákona o veřejném zdravotním pojištění vyjádřena, ač jde o věc vemi podstatnou a ač ji ČLK opakovaně navrhovaa. 3. Při porušení povinnosti vždy učinit písemný záznam o tom, že bya pacientovi nabídnuta standardní pně hrazená, či nákadnější nikoi pně hrazená varianta provedení zdravotního výkonu, nebo při absenci podpisu pacienta či svědka, je navrženo oprávnění zdravotní pojišťovny uožit zdravotnickému zařízení pokutu až do výše jednoho miionu korun! Situace je o to více aarmující, že zdravotní pojišťovny jsou současně obchodními partnery zdravotnických zařízení, někdy s nimi vedou i soudní spory a nemohou tedy mít současně vůči nim vrchnostenské postavení v podobě orgánu, který je oprávněn ukádat zdravotnickým zařízením pokuty. Proti tomuto principu se ČLK ve vnitřním připomínkovém řízení ostře ohradia, ovšem bez úspěchu. ČLK proti tomuto protestovaa již v době, kdy zdravotní pojišťovny získay pravomoc pokutovat zdravotnická zařízení, která nevybíraa reguační popatky. Zde jde ovšem o mnohem závažnější záežitost. 4. Lhůta pro dosažení dohody v dohodovacím řízení k úhradové vyhášce pro násedující kaendářní rok končí nejpozději 120 dnů před koncem stávajícího kaendářního roku, tedy v době etních dovoených. Původní návrh ministerstva by sice 180 dnů, ae v praxi se neosvědčuje ani současná hůta 90 dnů. Vzhedem k tomu, že skutečná jednání se zdravotními pojišťovnami začínají vždy až v srpnu, kdy jsou známy aespoň předběžné ekonomické výsedky, ČLK naopak navrhovaa zkrácení hůty na 60 dnů. 5. Dohodovací řízení o seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v zákoně absentuje. ČLK požadovaa obnovení tohoto ministrem Juínkem zrušeného dohodovacího řízení. Stáe hrozí nebezpečí, že tento zákadní ceník zdravotních výkonů budou za našimi zády v zájmu zdravotních pojišťoven měnit komerční subjekty najaté ministerstvem. 6. Definice úhradového standardu zdravotní péče. Aby byo možno se připojistit na nadstandard, musí být nejprve definován standard! Definice ČLK: Pojištěnec má právo na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu bya poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Lze-i zdravotní výkon provést někoika způsoby, je z veřejného zdravotního pojištění hrazen nejevnější způsob provedení výkonu, který je v souadu se současnými poznatky ékařské vědy. Žádá-i pojištěnec provedení zdravotního výkonu jiným, nákadnějším způsobem, uhradí zdravotnickému zařízení rozdí mezi hodnotou nejevnějšího způsobu provedení výkonu a hodnotou výkonu provedeného způsobem, kterým žáda. Součástí pozměňovacích návrhů ČLK bya rovněž změna nebezpečné definice hrazené péče, kdy z veřejného zdravotního pojištění ze uhradit péči, která je v souadu s posedním dosaženým poznáním medicínské vědy. Tento nebezpečný a právně zneužitený pojem navrhovaa ČLK nahradit sovy je v souadu s uznávanými medicínskými postupy a dosaženým poznáním ékařské vědy. Kompromisní formuace je v souadu se současnými dostupnými poznatky ékařské vědy již posední verze novey, kterou má ČLK k dispozici (nedošo-i ke změně, o které nevíme), se už jeví o něco přijateněji. Jde však bohuže o jediný aspekt, který by z návrhů ČLK aespoň částečně zohedněn. 7. Zákon nestanoví žádný funkční systém tvorby úhradových standardů zdravotní péče, respektive definování nároku pacienta na péči hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění. ČLK nabízí, že bude ve spoupráci s odbornými spoečnostmi, ékařskými fakutami, pojišťovnami, sdruženími poskytovateů zdravotní péče a organizacemi pacientů vytvářet doporučení, které výkony, metody a materiáy nemusejí být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (případně za jakých podmínek). Jedná se o tzv. negativní výčet určující úhradové standardy. Doporučení komory by násedně posoudio ministerstvo zdravotnictví, a pokud by shedao, že je v souadu s veřejným zájmem, vydao by je na zákadě zmocnění obsaženém v zákoně č. 48/1997 Sb. jako vyhášku. Pokud nebude zákon definovat mechanismus tvorby úhradových standardů, tyto nevzniknou a ideový záměr ministerstva zdravotnictví zůstane pouhou poitickou dekarací. 8. Změny v určování cen a úhrad éků obsažené v návrhu novey zákona nepo- tempus medicorum / duben
5 važuje ékařská komora za dostatečné k tomu, aby byy dosaženy potřebné úspory. Omezení vstupu nových nákadných technoogií (včetně éčivých přípravků), jejichž účinnost není dostatečně prokázána, má být jednou ze zásad reformy. V rozporu s tímto cíem budou z prostředků veřejného zdravotního pojištění nadáe hrazeny i vemi nákadné éky, jež nejsou hrazeny v jiných zemích EU a jejichž účinnost bya prokázána jen studiemi proti pacebu. Změna obsažená v novee, týkající se vysoce inovativních éků, na této situaci změní jen vemi máo. Urychení vstupu generik. Nepochybně ze naézt racionánější postup, než navrhuje novea. Novea jen minimáně ovivní jednu z havních příčin zbytečných nákadů, kdy výrobce pomocí odvoání dokáže oddáit snížení ceny pacené z veřejných prostředků i na období někoika et. Novea neodstraňuje příčiny zdouhavého procesu revizí úhrad a namísto toho hůtu pro tzv. houbkovou revizi produžuje na tři roky. Nově navrhovaná zkrácená revize není dostatečně domyšena. Tvrzení obsažené v důvodové zprávě, že daší revize přinesou již jen minimání úspory, není doožitené (v období kategorizační komise revize probíhay čtvrtetně a každá přinášea úsporu v řádu mnoha set miionů korun). Usnesení představenstva ČLK: Pozornost si zasouží éčivé přípravky používané výhradně v souvisosti s ústavní péčí. Byo by krokem špatným směrem, kdyby jejich ceny měy projednávat pouze samy nemocnice. JUDr. Jan Mach Mgr. Mioš Máca MUDr. Mian Kubek ČLK se bude snažit i nadáe své připomínky upatnit prostřednictvím koaičních partnerů a eventuáně i opozičních posanců. ČLK nadáe trvá na stanovisku, že je třeba připravit daší noveu zákona o veřejném zdravotním pojištění, která by mimo jiné zrovnoprávnia zdravotnická zařízení vůči zdravotním pojišťovnám. ČLK navrhuje vytvoření zváštního zákona, který by upravi tvorbu maximáních cen a úhrad z veřejného zdravotního pojištění, a to nejenom pro éky, ae též pro zdravotnické prostředky. ČLK navrhuje ministerstvu zdravotnictví zřízení komise pro farmakoekonomiku a komise pro vstup drahých technoogií do smuvní sítě zdravotních pojišťoven s tím, že je připravena účastnit se práce těchto komisí. Schváeno jednomysně Součení ZP MÉDIA a VZP Během uzávěrky tohoto čísa časopisu Tempus medicorum došo ke součení zdravotních pojišťoven MÉDIA a VZP. Vzhedem k tomu, že se na ČLK obracejí ékaři s otázkami, jak mají postupovat dá s pojištěnci a smouvami ZP MÉDIA, požádai jsme VZP o vyjádření. Situaci budeme dáe sedovat a daší informace přineseme v příštích čísech. Správní rada Zdravotní pojišťovny MÉDIA (ZPM) rozhoda na svém mimořádném zasedání dne o součení se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR; za dobu existence ZPM se jí nepodařio získat dostatečný počet kientů. Okamžitě poté Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP) přijaa všechna potřebná opatření k zajištění péče o pojištěnce bývaé ZP MÉDIA. Tito se od stai kienty VZP. V nejbižších dnech jim budou postupně zasíány nové průkazy pojištěnce, nicméně patný průkaz ZPM je dostatečným dokadem přísušnosti pojištěnce k VZP a pacient má samozřejmě pné právo se obrátit na smuvní zdravotnické zařízení VZP. Součením ZP MÉDIA se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou přecházejí na VZP veškerá práva a závazky zaniké ZP MÉDIA, což vytváří úpnou garanci úhrad pro zdravotnická zařízení za péči dosud ZPM neuhrazenou. Zdravotnická zařízení vykážou péči poskytnutou do včetně dávkou ZP MÉDIA způsobem, na jaký bya zvyká. Zůstává i cesta předožení dávek přes portá zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Péči poskytnutou po tomto datu vykážou VZP jako péči poskytnutou pojištěncům VZP. Zdravotnická zařízení, která nemají s VZP uzavřenou smouvu, mohou požádat spádová pracoviště VZP (odbory zdravotní péče) o potvrzení, že tato péče bude uhrazena. Jedná se zejména o případy nutné péče, kdy je v zájmu pacienta, aby v poskytnutí péče nedošo k prodevě. Co se týče právní stránky probému, má někoik podob a řadu nových situací. VZP zpracovává předané údaje o smouvách ZPM a v nejbižším období sděí, jak bude postupovat. ZP MÉDIA, která získaa icenci v únoru 2009, bya devátou zdravotní pojišťovnou na tuzemském trhu. VZP je s více než 6,2 miionu kientů největší zdravotní pojišťovnou v ČR a existuje od roku Součení ZPM s VZP je potvrzením postavení VZP na trhu zdravotních pojišťoven v České repubice a je cíem VZP, aby byo ve svém důsedku pro ni přínosem. Získává desítky tisíc nových kientů v době, kdy o ně probíhá mezi pojišťovnami boj. Dochází tak k dašímu posíení pozice VZP na trhu a znamená to, že pojišťovna představuje skutečnou záruku pro kienty i poskytovatee zdravotní péče. Jde o jasný důkaz toho, že Všeobecná zdravotní pojišťovna je soidní a stabiní institucí, a pro pojištěnce to znamená, že budou mít zajištěnou veškerou potřebnou péči. Mgr. Jiří Rod, vedoucí tiskového odděení a tiskový muvčí VZP 6 tempus medicorum / duben 2011
6 madí ékaři Nadační fond IUVENTUS MEDICA Podpora vzděávání madých ékařů a zároveň příspěvek České ékařské komory ke kutivaci vztahů mezi ékaři a farmaceutickým průmysem Nadační fond IUVENTUS MEDI- CA může soužit jako vzorový případ naprosto transparentní a nezištné podpory vzděávání ékařů. Díky tomu, že neexistuje žádná vazba mezi konkrétním dárcem a konkrétním příjemcem finanční podpory, mohou jeho prostřednictvím představiteé průmysu podporovat vzděávání ékařů, aniž by se vystavii podezření, že ve skutečnosti sedují úpně jiné cíe. Lékaři, kteří získají prostřednictvím fondu příspěvek na vzděávání, se naopak nemusí cítit být komukoi zavázáni. Díky tomuto fondu získávají finanční podporu také začínající ékaři, kteří nemají rozhodovací pravomoci, a nejsou tedy pro farmaceutické firmy a prodejce zdravotnického materiáu a přístrojů komerčně zajímaví. Právě tito začínající koegové a koegyně se přitom nejvíce potřebují vzděávat a nejvíce si finanční podporu zasouží. Česká ékařská komora iniciovaa vznik fondu Nadace Charty 77, který již v prvním roce své činnosti dokáza podpořit cekem 167 madých ékařů a ékařek rozděením cekové částky Kč. Také ve druhém ročníku nabídka finanční podpory až do výše 7000 Kč na úhradu prokázaných přímých nákadů spojených se vzděáváním vyvoaa mezi madými ékaři obrovský zájem. Žádosti o podporu byy přijímány prostřednictvím webové stránky fondu od , a během pouhých sedmi dnů se přihásio 550 žadateů z řad ékařů a ékařek, kteří nemají atestaci a jsou přihášeni do speciaizační přípravy. Fond mě v tomto ročníku k dispozici cekem Kč, a to díky štědrosti násedujících dárců, kterým se suší aespoň touto cestou poděkovat: Asociace inovativního farmaceutického průmysu (AIFP) Kč IZIP Kč ČLK Kč Oční kinika Jána Leštáka Kč firma Beznoska Kč firma Linet Kč firma ConvaTec Kč Do konce etošního února fond rozděi mezi 279 madých ékařů a ékařek cekem Kč. Rozděování finančních prostředků bude pokračovat až do úpného vyčerpání získaných finančních prostředků. Mian Kubek Foto: Micha Sojka tempus medicorum / duben
7 Nesouhas se státní reguací finanční podpory ékařského vzděávání Stát, který nezajistí ékařům příjmy, které jim dovoí se vzděávat za vastní prostředky, nechť nám aspoň neškodí. Stejně jako mnozí jiní i já jsem překvapená záměrem pana ministra Hegera řešit korupci ve zdravotnictví zásahem do sponzorování účasti na ékařských kongresech. Zdá se, že v Čechách budeme papežštější než v Evropě. Pravida spoupráce mezi ékaři a farmaceutickým průmysem přitom jasně upravuje závazné stanovisko ČLK č. 1/2008, které odpovídá pravidům patným ve vyspěých evropských státech a dojednaným v dekaraci CPME EFPIA. Je nesmys, aby účast na akcích zařazených do ceoživotního vzděávání ékařů (CME) garantovaného pověřenými orgány (tj. v ČR garance ČLK, v Evropě EAACME či mimoevropskými akreditačními asociacemi, které garantují výukový charakter akce a přiděují kredity CME), nemoha být ékařům v ČR, na rozdí od vyspěých zemí EU, farmaceutickými firmami sponzorována. Včenění jakéhokoi byrokratického čánku mezi ékaře a sponzora vzděávání ničemu neprospěje. Ceoživotní vzděávání ékařů není jen naše právo, ae i povinnost, která je nezbytnou podmínkou bezpečnosti pacientů/ občanů. Stát, který nezajistí ékařům příjmy, které jim dovoí se vzděávat za vastní prostředky, nechť nám aspoň neškodí. Připustíme-i, my ékaři, že sponzorování účasti na akcích akreditovaných v rámci systému ceoživotního vzděávání ékařů má být administrativně státem reguováno, jako bychom souhasii s tím, že tato forma podpory vzděání je korupcí a že jsme korumpováni. Proto je třeba se ozvat. Naopak pně souhasím s potíráním jakéhokoi jiného sponzoringu, který je mimo pravida Dekarace CPME EFPIA či mimo závazného stanoviska ČLK. Takové chování může mít korupční charakter a měo by být discipinárně postiženo. Návrh závazného stanoviska vypracovaa Etická komise ČLK v roce 2008 na zákadě dokumentu CPME, ae nejen to, při přípravě jsme procházei i dokumenty z ostatních ékařských organizací sdružených v CPME. Nikde v zemích EU-15 (země původní patnáctky) jsme se nesetkai s tím, že by byo třeba, aby stát jmenovitě do sponzoringu ceoživotního vzděávání (CME) zasahova. Pokud bude třeba, není probém pro případnou diskusi získat od koegů aktuání informace znovu. Jako zarytý demokrat chápu jakékoi byrokratické zasahování státu do autonomie ékařského stavu jako nevhodné a zpátečnické. Jako zarytý příte ogiky trvám na tom, že nejprve je třeba přesně a správně definovat pojmy a potom rozhodovat, co je správné a co Iustrační foto: Michaea Feuereisová ne. Co je ve zdravotnictví korupcí a co není. Trvám na tom, že sponzorování účasti ékařů za podmínek definovaných v dokumentech CPME EFPIA a ČLK, na akcích akreditovaných v systému ceoživotního vzděávání a oceněných kredity, korupcí není. Heena Stehíková, předsedkyně Etické komise ČLK, zástupce ČLK v CPME a předsedkyně jeho podvýboru pro kontinuání vzděávání, profesní rozvoj a kvaitu v medicíně v roce 2008 a 2009 Pravida spoupráce mezi ékaři a farmaceutickými firmami Česká ékařská komora jako čen CPME (Standing Committee of European Doctors) se připojia k Dekaraci o spoupráci mezi ékaři a farmaceutickým průmysem přijaté 9. dubna 2005 v Bruseu (dokument CPME 2005/069) jako spoečný dokument CPME a EFPIA (European Federation of Pharmaceutica Industries and Associations Evropská federace farmaceutických firem a spoečností). Tato dekarace je v souadu s doporučením WHO, Světové zdravotnické asociace i směrnicemi EU (Direktiva 2001/83/EC dopněná Direktivou 2004/27/EC). Dokument CPME 2005/069 vznik z potřeby stanovit spoečná pravida spoupráce mezi ékaři a farmaceutickými firmami, která mohou soužit jako doporučení na evropské i národní úrovni a jejichž dodržování chrání ékaře i farmaceutické firmy před nařčením z neetického chování. Pro všechny ékaře pracující v České repubice je závazný stavovský předpis ČLK číso 10 Etický kodex. Zákadní pravida, kterými se ékaři musejí řídit při předepisování éčiv, definuje 2 odst. 13 a odst tempus medicorum / duben 2011
8 Lékaři a farmaceutické firmy (13) Lékař nesmí sám nebo po dohodě s jinými ordinovat neúčené éčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných motivů. V rámci své pravomoci nesmí poskytovat odborně neodpovídající vyjádření, z nichž by pynuy občanům neoprávněné výhody. (14) Pokud ékař doporučuje ve své éčebné praxi éky, éčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hedisky, ae výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta. Každý čen ČLK je rovněž povinen dodržovat stavovský předpis ČLK č. 4 Discipinární řád, v němž se předepisování éčiv týká 1a písm. k). Každý čen komory je povinen dodržovat etické zásady stanovené Etickým kodexem ČLK, zejména je povinen: k) neřídit se při doporučování éků, éčebných prostředků a zdravotních pomůcek ve své éčebné praxi komerčními hedisky, ae řídit se výhradně svým svědomím a zdravotním stavem pacienta. Závazné stanovisko ČLK č. 1/2008 Pravida spoupráce mezi ékaři a farmaceutickými firmami vychází z Dekarace o spoupráci mezi ékaři a farmaceutickým průmysem CPME + EFPIA (CPME 2005/069). Jeho cíem je zpřesnit pravida pro spoupráci mezi ékaři a farmaceutickým průmysem v ČR. Spoupráce farmaceutického průmysu a ékařů je nezbytná pro daší rozvoj medicíny a ékařského poznání, a tím i pro prospěch pacienta. Prospěch pacienta je prioritou ékařské profese, proto musejí být ékaři ve svém rozhodování o éčbě vždy pně svobodní a nezávisí. Aby tato nezávisost bya zaručena, musejí být vztahy mezi ékaři a farmaceutickým průmysem transparentní a kontroovatené. Česká ékařská komora opět vyzývá farmaceutické firmy prodávající éky v ČR, aby spou s dašími podnikatei ve zdravotnictví finančně podpořiy nadační fond IUVENTUS MEDICA, jehož cíem je férová podpora vzděávání madých ékařů. Vzhedem k tomu, že díky Nadaci Charty 77 neexistuje žádná vazba mezi konkrétním dárcem a konkrétním příjemcem finanční podpory, může cestou finančního příspěvku do tohoto fondu kdokoi transparentním způsobem podpořit vzděávání ékařů, aniž by se vystavova podezření z korupčního jednání. Závazné stanovisko ČLK č. 1/2008 Pravida spoupráce mezi ékaři a farmaceutickými firmami 1 Propagace registrovaných éků a zdravotnických pomůcek ékařem a jejich předepisování a) Lékař nesmí vyžadovat neoprávněné dary nebo výhody za poskytování informací o schváených écích a za jejich předepisování. b) Lékař nesmí přijmout neoprávněné pohostinství. c) Dary či výhody, které ékař přijme, nesmí být nepřiměřeně drahé a musí souviset s výkonem ékařského povoání. d) Lékař musí hásit nežádoucí účinky éků. Totéž co pro éky patí i pro zdravotnické pomůcky. 2 Akce organizované či sponzorované farmaceutickými firmami a) Lékaři mají právo účastnit se akcí organizovaných či sponzorovaných farmaceutickými firmami, jestiže jsou tyto akce pořádány za účeem vzděávání a poskytují vědecky ověřená důežitá sděení. b) Při vyhášení akce musí být zjevný její úče. Musí být jasné, zda a kým je akce odborně garantována i kým je sponzorována. c) Místo konání akce musí odpovídat jejímu odbornému účeu a nesmí vyžadovat neodpovídající nadbytečné cestování. d) Studijní materiáy a pomůcky mohou být ékaři propaceny. e) Cestovní nákady, ubytování a stravování mohou být ékaři propaceny pouze, jedná-i se o vzděávací akci, akci přímo související s výkonem ékařského povoání, např. stáže, kongresy, semináře a daší akce s vědeckým zaměřením, a to pouze po dobu nutnou k účasti na této akci. Tyto prostředky mohou být poskytnuty pouze ékaři, který se akce účastní, nikoi doprovázejícím osobám. f ) Lékaři, kteří na takových akcích zajišťují sužby, zejména ti, kteří přednášejí či vyučují, mají právo na odpovídající odměnu. Toto musí být oznámeno organizátorovi akce. Totéž co pro farmaceutické firmy patí i pro firmy vyrábějící a prodávající zdravotnické pomůcky předepisované ékaři. 3 Kinické studie a výzkum a) Lékaři zapojení do kinických studií a výzkumu sponzorovaného farmaceutickými firmami musí striktně dodržovat Hesinskou dekaraci+ a Správnou kinickou praxi++. b) Lékař může dostat odměnu za práci ve studii. Tato odměna musí odpovídat vynaoženému času a úsií. Lékař může dostat odměnu za prezentaci výsedků studie. Sponzor studie musí být zveřejněn. Totéž co pro farmaceutické firmy patí i pro firmy vyrábějící a prodávající zdravotnické pomůcky předepisované ékaři. 4 Konzutace a spojení s farmaceutickými firmami a) Lékaři mohou působit jako konzutanti farmaceutických firem. b) Lékař musí při takovém spojení s farmaceutickou firmou zůstat vždy zcea nezávisý ve svém rozhodování a musí vykonávat ékařskou praxi ve prospěch pacienta. c) Náhrada za konzutační činnost musí odpovídat vynaožené práci. d) Pokud ékař spojený s farmaceutickou firmou informuje jiné ékařské či farmakoogické subjekty, musí své spojení s firmou zveřejnit, aby bya zachována průhednost zájmů pro všechny zúčastněné. Totéž co pro farmaceutické firmy patí i pro firmy vyrábějící a prodávající zdravotnické pomůcky předepisované ékaři. Závazné stanovisko č. 1/2008 byo schváeno představenstvem ČLK a nabývá účinnosti dnem Světová ékařská asociace Hesinská dekarace ++ Mezinárodní konference o harmonizaci reguačních požadavků Doporučení správné kinické praxe tempus medicorum / duben
9 Nedostatek ékařů ohrožuje kvaitu zdravotní péče Rozhovor, který poskyt prezident České ékařské komory Mian Kubek deníku Právo udržují erudici a nemocnice v nich získává odborníky, které si jako zaměstnance nemůže dovoit zapatit. Na zajišťování nepřetržité zdravotní péče se u nás podíí pouze neceá jedna třetina ze všech pracujících ékařů a to opravdu nemůže stačit. Je pravda, že ékaři stárnou? Ano. Mezi ékaři tiká demografická bomba. Zatímco v roce 2000 tvořii ékaři starší 60 et 11,5 procenta ze všech pracujících ékařů, pak do roku 2009 se jejich podí zvýši na 17,3 procenta. Pokud by ékaři nepracovai do vysokého věku, zdravotnictví by se zhroutio. Tvrdíte, že máme nedostatek ékařů, avšak pode statistik jejich počet roste. Akce Děkujeme, odcházíme ukázaa, jak jsou statistiky nepřesné. Řada nemocničních ékařů v nich totiž figuruje jako někoik osob. To kvůi obcházení zákoníku práce, který imituje povoené množství přesčasových hodin. Právě formání vykazování většího počtu ékařů je jednou z cest, jak nemocnice zákon porušují. Ve skutečnosti je počet ékařů pracujících v nemocnicích nižší. Pravdou je, že potřeba ékařů roste v ceé Evropě nejenom kvůi stárnutí popuace, ae zejména kvůi rozvoji medicíny, která se stává stáe invazivnější a ofenzivnější, k čemuž je ovšem potřeba stáe více kvaifikovaných zdravotníků, zejména ékařů. Česká repubika bohuže stáe více zaostává. Zatímco v rámci vyspěých států OECD přibývají každoročně 2 procenta ékařů, u nás pouze 1,6 procenta. Pode statistik OECD má však Česká repubika 3,6 ékaře na tisíc obyvate, což je více než průměrných 3,1 ékaře. A přesto prý není možné v nemocnicích zajistit ékařskou péči bez porušování zákoníku práce. Proč? Probémy způsobuje bariéra mezi nemocnicemi a soukromými ékaři. Pojišťovny brání souběhu práce v nemocnici s provozováním soukromé praxe. Ve vyspěých státech bývají tyto souběhy běžné. Soukromí ékaři si épe Iustrační foto: Michaea Feuereisová A co madí ékaři? Ti nejsou? Počet absoventů ékařských fakut kesá. V roce 2003 napříkad promovao v oboru všeobecné ékařství ještě 874 ékařů, v roce 2009 již jen 784 ékařů. Madé ékaře navíc do ciziny vyhání rozpadý systém speciaizačního vzděávání, který je nejenom chaotický, ae také pro ně vemi drahý. Lékařská komora sice ve spoupráci s Nadací Charty 77 zřídia fond na podporu vzděávání madých ékařů, ae naše prostředky jsou omezené. Pomoci musí stát. Komora již douho upozorňuje na odchody ékařů do zahraničí. Budou pode vás po zvýšení patů ékaři odcházet méně? V upynuých etech odcházey do zahraničí za prací každoročně přibižně dvě stovky ékařů, což je množství odpovídající jedné čtvrtině promočních ročníků. Nejčastěji mířii do Veké Británie, kde pracuje více než 800 ékařů z ČR, a do Německa, v jehož nemocnicích našo práci již více než 300 našich koegů a koegyň. Akce Děkujeme, odcházíme pochopiteně nemoha úpně zabránit tomu, aby naši ékaři odcházei napříkad do Německa za čtyřnásobnými paty při životních nákadech na úrovni jedenapůnásobku české cenové hadiny. Ta nabídka je skutečně příiš ákavá. Doufám, že se díky dosaženému zvýšení patů a závazku vády respektovat evropské právní normy, a omezit tak přesčasovou práci, odchody ékařů aespoň přibrzdí. Situace je totiž vemi vážná. Zatímco ještě v roce 2009 si o dokumenty potřebné pro práci v zahraničí zažádao komoru 336 ékařů, pak oni jejich počet vzrost na 691 a za první dva měsíce etošního roku jich byo 187. Kteří ékaři odcházejí nejčastěji? Asi nepřekvapí, že ceé dvě třetiny odchá- 10 tempus medicorum / duben 2011
10 NEDOSTATEK LÉKAŘŮ zejících ékařů jsou muži. Za aarmující však považuji fakt, že ceou poovinu odcházejících ékařů tvoří pně kvaifikovaní odborníci ve věku 30 až 40 et, tedy ékaři mající před sebou nejdeší profesní perspektivu. Právě jejich ztráta je pro naše zdravotnictví nejvíce boestná. Drtivou většinu odcházejících ékařů tvoří koegové z nemocnic, a to zejména z kíčových oborů, jako je ARO, chirurgie, porodnictví nebo interna, ve kterých je pracovní a psychická zátěž ékařů největší. Kdo může práci odcházejících ékařů nahradit? České zdravotnictví je stáe více závisé na práci cizinců. Z cekového počtu 1132 ékařů přijatých za čeny ČLK v roce 2008 byo 229 Sováků a 41 cizinců z ostatních zemí, převážně ze států bývaého Sovětského svazu. Zatímco v roce 2003 pracovao v ČR 829 ékařů cizinců, do roku 2009 se jejich počet zvýši na Jaká je personání situace v nemocnicích? Nemusíme se my pacienti bát? Bez dostatečného počtu kvaifikovaných ékařů a daších zdravotníků opravdu není možno poskytovat kvaitní ékařskou péči. Komora podpořia odbory organizovanou akci Děkujeme, odcházíme právě proto, že jejím cíem nebyo vyhnat ékaře do emigrace, ae prosadit zepšení jejich pracovních podmínek tak, aby doktoři naopak nikam odcházet nemusei. Řada nemocnic bohuže nemá dostatek kvaifikovaných ékařů a situace se zhoršuje. Zatímco v roce 2006 sháněy naše nemocnice prostřednictvím úřadů práce 368 ékařů, pak v roce 2009 to byo již 691 ékařů. A je třeba dodat, že tato snaha je většinou marná. Většinu voných míst se nepodaří obsadit ani za ceý rok. Situace je vemi nepřehedná. Personání vybavení nemocnic prakticky nikdo nekontrouje. Lékařská komora již někoik et nabízí nemocnicím bezpatné provedení personáních auditů a těm, které spní naše doporučení, pak uděuje certifikát kvaity Nemocnice 21. stoetí. Výsedky jsou však bohuže nevané. Pacientům ae radím: ptejte se, zda nemocnice, ve které se chcete éčit, tento certifikát má, či nemá. Vácav Perg Zdravotnictví může čeit masivnímu nedostatku pracovníků, říká Evropská komise Pode názoru Evropské komise může EU do roku 2020 čeit nedostatku koem jednoho miionu zdravotníků. Je to částečně důsedek obecných demografických trendů zdravotnický personá stárne Iustrační foto: shutterstock.com stejně jako zbytek spoečnosti a pracovníci odcházející do důchodu nejsou vždy nahrazeni. Migrace je daší příčinou, angicky muvící personá je ákán do Severní Ameriky, Austráie a Asie sibem epších výděků a životního styu. Ministři zdravotnictví 27 zemí EU vyzvai v prosinci Komisi, aby sestavia do roku 2012 akční pán, jak se vypořádat s hrozícím deficitem pracovníků. Ministři také síbii, že prozkoumají, jak zepšit pracovní podmínky a zabezpečit sušné příežitosti pro škoení a vzděávání. Godfrey Perera, generání tajemník Evropského sdružení nemocničních a zdravotnických zaměstnavateů (Hospeem), argumentuje, že rozumná mzda, konkurenční pracovní podmínky, bezpečná pracoviště a příežitosti ke škoení a rozvoji jsou důežité. My nikdy nebudeme schopni konkurovat soukromému sektoru, ae co můžeme uděat, je zatraktivnit pracovní podmínky... možná épe než soukromý sektor. Řeč peněz Snad ještě probematičtější je napětí mezi voným pohybem pracovníků a potřebou vády udržet sužby a docíit návratnosti prostředků za nákadný zdravotnický výcvik. Zdroje z batských zemí Pererovi sděiy, že od vstupu do EU v roce 2004 přišy tyto země o 10 % personáu. Mnozí z těchto pracovníků opustii svou vast pro vyšší mzdy v západní Evropě, kde příiv dobře vzděaného a vyškoeného personáu by vřee uvítán. Perera zdůrazňuje důežitost zepšení pracovních podmínek v domovských zemích. Výše mzdy je vemi důežitá, ae jistě to bude trvat ještě douho, než mzdy v těchto zemích budou konkurenceschopné. Avšak již dnes musí být tamní zaměstnavateé schopni vytvořit pro zdravotníky atraktivní podmínky. Jennifer Rankin, EuropeanVoice.com tempus medicorum / duben
11 Popatky nejsou reforma Primární cí tzv. reguačních popatků: Reguace spotřeby, a zejména omezení zneužívání zdravotní péče Reguace spotřeby zdravotní péče je primárně zájmem zdravotních pojišťoven, které by tedy měy na svá bedra převzít veškerou s popatky spojenou administrativu. Pokud by měy popatky spravedivě reguovat spotřebu zdravotní péče, musey by nějakým způsobem refektovat finanční situaci jednotivých pojištěnců. Jistou míru spravednosti může zajistit německý mode, kdy ceková výše spouúčasti pacienta na úhradě zdravotní péče je v rámci roku imitována určitým procentem jeho příjmů. Pokud toto není zajištěno, pak zatímco bohatým občanům popatky nebrání ve zneužívání zdravotní péče, mohou stejné popatky vytvářet pro chudé občany překážky v přístupu ke zdravotní péči. Nespravednost obzváště vynikne ve spojení s v současnosti existujícími stropy na pojistné, které osvobozují příjmy nad hranicí šestinásobku průměrné mzdy od pacení zdravotního pojištění. Většina občanů si již zvyka na pacení tzv. reguačních popatků a po úvodním pokesu spotřeby zdravotní péče tyto popatky v současnosti již spotřebu zdravotní péče příiš nereguují. Zavedení tzv. reguačních popatků však částečně změnio zvykosti některých občanů při čerpání zdravotní péče. A tak napříkad pokes zájmu o LSPP by provázen zvýšením počtu pro pacienty bezpatných zásahů zdravotnické záchranné sužby. Sekundární cí tzv. reguačních popatků: Zdroj příjmů pro zdravotnická zařízení, kdy výnos z popatků aespoň částečně kompenzuje nedostatečnou výši a stagnaci úhrad od zdravotních pojišťoven. ČLK se nebrání daší kutivaci popatků. Jsme připraveni podpořit zvýšení popatku za hoteové sužby v ůžkových zdravotnických zařízeních. Tento popatek by se pochopiteně nemě nazývat reguačním, neboť pacient nemůže rozhodovat o tom, zda jeho zdravotní stav vyžaduje hospitaizaci, či nikoi. Toto není reguace, ae čistá spouúčast pacienta na úhradě zdravotní sužby. Pacení popatku by, opět po vzoru Německa, moho být omezeno na určitý počet dnů, případně by se z důvodu sociání únosnosti měy tyto popatky započítávat do cekových imitů. Iustrační foto: shutterstock.com ČLK podpoří zavedení manipuačního popatku za recept, který by mě nahradit současný nepochopitený systém patby za jednotivou poožku s jejím započítáváním do cekové ceny vydávaného éku. ČLK by podpořia rovněž spouúčast pacienta na úhradě v případě neakutních převozů sanitním vozem. ČLK douhodobě prosazuje zavedení sankčních popatků v citené výši za zneužívání pohotovostních sužeb (ZZS, ÚPS, LSPP ). ČLK naopak nepodpoří zavedení vysokého reguačního popatku za přístup pacienta k ambuantnímu speciaistovi bez doporučení praktickým ékařem. Výrazně rozdíné popatky za přístup k praktickému ékaři a k ambuantním speciaistům nejsou zdůvodnitené ani medicínskými, ani ekonomickými hedisky. Mian Kubek Komora vyzvaa k odvoání předsedy správní rady VZP Bc. Šnajdra Účastníci porady předsedů OS ČLK dne 18. února 2011 diskutovai o situaci ve VZP a o postojích předsedy její správní rady vůči ékařům. Výsedkem této diskuse bya výzva k odvoání předsedy správní rady VZP Bc. Šnajdra. Představenstvo ČLK se připojuje ke stanovisku předsedů OS ČLK a vyzývá k odvoání předsedy správní rady VZP Bc. Šnajdra, a to z důvodu nekompetentnosti a pro jeho nevybíravé útoky vůči ceému ékařskému stavu. Předsedové OS ČLK a čenové představenstva ČLK vyjadřují obavu, že Bc. Šnajdr v čee správní rady VZP snižuje důvěryhodnost největší zdravotní pojišťovny v této repubice vůči jejím smuvním partnerům a jeho setrvání ve funkci vyvoává pochybnosti o účinnosti protikorupčních opatření ve VZP. Schváeno jednomysně tempus medicorum / duben 2011
12 REGULAČNÍ POPLATKY SAS nesouhasí se zvýšením popatků 3. Sociání únosnost takového kroku vypočtenou na různé výše reguačních popatků s odhady dopadů takovéhoto opatření na všechny skupiny obyvatestva, za kíčové Rada SAS považuje, že systém musí dát možnost pacientům se na jakékoi nově vzniké vícenákady připojistit, a tedy jasně a nezpochybniteně odišit péči standardní a nadstandardní. za přístup k ambuantnímu speciaistovi bez doporučení praktického ékaře Předseda SAS Zorjan Jojko Rada SAS registruje, že: mediání zprávy o tom, že K9 t. č. bez dašího upřesnění diskutuje o navýšení reguačních popatků mimo jiné u ambuantních speciaistů v případě, že k nim přijde pacient bez doporučení praktického ékaře. váda ČR ve svém programovém prohášení akceptovaa bod koaiční dohody, který říká, že citujeme: Bude zvýšena reguace za návštěvu ambuantního speciaisty bez doporučení. neexistuje žádný uceený a odborníky prodiskutovaný návrh, který by toto řeši, mnozí jen spekuují, jaká částka by bya pro popuaci českých pacientů únosná. Rada SAS se obává, že absence kvaitní, na opravdu odborné úrovni vedené diskuse může mít za důsedek: nežádoucí snížení dostupnosti zdravotní péče v ČR, významné zkompikování situace opravdu nemocných idí za cenu prodražení této péče (i pro samotné pacienty), nežádoucí nárůst počtu pacientů v čekárnách praktických ékařů, významný nárůst administrativní zátěže všech ékařů, zváště ae ékařů praktických, kritické omezení práva pacienta na svobodnou vobu ékaře. Rada SAS vyhašuje, že je připravena podpořit všechny návrhy změn českého systému zdravotnictví, které budou pnit násedující kritéria: 1. Potřebnost takového kroku Na tomto místě musí Rada SAS konstatovat, že argumenty t. č. dohedatené v tisku nepatí. Péče ambuantního speciaisty není v sumě o nic dražší než péče praktického ékaře, všechny dosavadní souhrny vytvořené havně zdravotními pojišťovnami vycházejí tak, že počet idí, kteří mají tendenci s jednou diagnózou navštěvovat více ambuantních speciaistů, je tak maé, že nákady na jejich usměrňování by vysoce převýšiy možný profit. Rada SAS doporučuje, aby systém počíta i s opravdu nemocnými idmi (zítra jím může být kdokoi z nás), aby jim situaci jen zbytečně nekompikova a neprodražova. Rada SAS požaduje, aby pravida přístupu k ambuancím mimo nemocnice a v nemocnicích bya stejná, aby systém nemotivova pacienty k vyhedávání hospitaizací, neboť je-i probém řešitený ambuantně, je ambuantní éčba vždy evnější než pobyt v nemocnici. Rada SAS nebude souhasit s žádnou změnou, jejímž výsedkem by byo omezování rovnosti subjektů poskytujících zdravotní péči. Mezi takové změny řadí Rada SAS i zavedení různé výše reguačních popatků, nebude-i provázena změnou motivací jednotivých subjektů v systému pracovat a o nemocné pacienty opravdu pečovat. 2. Únosnost takového kroku ve vztahu ke kapacitě ambuancí praktických ékařů, a to havně s ohedem: na fakt, že praktický ékař má již dnes v systému předepsanou funkci preventivní, což se nejčastěji pro maou motivovanost pacientů nedaří pnit v rozsahu, který požaduje dnes patná egisativa, na to, že případné navýšení práv praktického ékaře bude jistě provázeno navýšením jeho odpovědnosti včetně nárůstu jeho administrativní zátěže, neboť má-i mít doporučení medicínský smys, nesmí jít o prostý výměnný ist, ae o soidní zprávu obsahující výsedky všech do té doby provedených vyšetření. Iustrační foto: shutterstock.com 4. Přísušným opatřením v žádném případě nesmí dojít k poškození zdraví pacientů nebo ke zbytečnému prodoužení jejich éčby. Systém musí počítat s kvaitní dostupností i speciaizované péče pro pacienty, musí jasně stanovit odpovědnosti všem, kteří budou na péči spoupracovat nebo ji jakkoi usměrňovat, a to včetně odpovědnosti trestněprávní. Systém musí počítat s tím, že pokud doporučující ékař žádá o pomoc odborníka, nemusí vždy mít přesné informace o rozsahu činnosti přísušného žádaného ékaře, resp. musí být dána možnost ryché dostupnosti jiného speciaizovaného, event. superspeciaizovaného pracoviště. Systém musí počítat s urgentními stavy vznikými mimo kasickou ordinační dobu, nesmí potřebným pacientům bokovat přístup k LSPP nebo RZP. Systém musí počítat s mírou motivací jednotivých skupin ékařů o pacienty opravdu pečovat, výše reguačních popatků a jejich vzájemný poměr musí této motivaci pně odpovídat. Rada SAS tímto veřejně vyzývá Vádu ČR a Ministerstvo zdravotnictví ČR, zdravotní pojišťovny, Českou ékařskou komoru, sdružení zastupující pacienty, Sdružení praktických ékařů a Sdružení praktických ékařů pro děti a dorost, a to včetně jejich reprezentantů z regionů mimo veká města, konečně k zahájení diskuse, výsedkem které bude opravdová racionaizace systému zdravotní péče v ČR pro pacienty s žádoucím vyhověním všem výše uvedeným kritériím. Rada SAS, tempus medicorum / duben
13 Navrhovaná změna definice ege artis Vminuosti jsme již v Tempusu pubikovai mimo jiné i probematiku termínu ege artis a pokoušei se odpovědět na otázku co je ege artis a kdo to posoudí. V současné době vyvrchoia diskuse na toto téma v koegiu ministra zdravotnictví pro zdravotnické právo, jehož jsem čenem. Původně navrhovaná definice pojmu ege artis v návrhu zákona o zdravotních sužbách, která bya pro ékaře z forenzního hediska vemi nepříznivá, se patrně díky osobnímu zásahu pana ministra zásadně změnia, takže bya přijata definice navrhovaná ČLK. Samozřejmě neze předjímat, jaké bude její znění v samotném zákonu, bude-i přijat. Můžeme však působit na naše posance a senátory, mezi nimiž je řada ékařů, aby bya přijata definice odpovídající reaitě tou definice přijatá v koegiu ministra zdravotnictví pro zdravotnické právo nepochybně je. Proč je tato definice pro ékaře důežitá? Zákadem trestní odpovědnosti ékaře a občanskoprávní odpovědnosti zdravotnického zařízení je tzv. porušení právní povinnosti. Musí být prokázáno, že ékař nebo zdravotnické zařízení porušii svou povinnost uoženou zákonem. Důežité tedy je, jak je zákonem tato povinnost definována. Současná definice ege artis v 11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví idu, vychází do značné míry z fiozofie pooviny šedesátých et minuého stoetí a do současné doby došo v této původní definici k jediné maé, ae důežité změně. Původní text zně, že zdravotní péče musí být poskytována v souadu se současnými poznatky ékařské vědy. Poséze po roce 1990 se podařio vsunout do tohoto textu sovo dostupnými, a text tedy zně, že: Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souadu se současnými dostupnými poznatky ékařské vědy. Ani tato definice nevystihuje ovšem reaitu a z hediska právní odpovědnosti je pro ékaře spíše méně příznivá. Uznávaný judikát Nejvyššího soudu ČR ze dne Tdo 219/2005 pro potřeby soudní praxe, zejména v trestním řízení, posunu vemi pozitivně výkad pojmu non ege artis tak, že zdůrazni, že musí jít o nedodržení rámce pravide vědy a medicínských postupů v mezích daných rozsahem úkoů ékaře pode pracovního zařazení i konkrétních podmínek a objektivních možností. Nejvyšší soud současně konstatova, že chyba v diagnóze sama o sobě ještě nemusí mít charakter nedbaosti ani jednání,non ege artis. Může tomu tak být v případě, je-i nesprávná diagnóza důsedkem závažného porušení postupů pro její určování, napříkad v případě bezdůvodného nevyužití dostupných diagnostických metod. Postup ékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. ex ante, tj. na zákadě informací, které mě ékař v době rozhodování k dispozici. Juínkův návrh neodpovída reaitě Návrh ministra Juínka z roku 2008 na definici pojmu ege artis v návrhu nového zákona o zdravotních sužbách by vemi neodpovídající reaitě a z forenzního hediska pro ékaře vemi nebezpečný. Pode něho měo být definováno, že: Pacient má právo na poskytování zdravotních sužeb odpovídajících jeho zdravotnímu stavu, v souadu se standardy poskytování odborné zdravotní péče, při respektování individuaity každého pacienta a s přihédnutím k současným poznatkům vědy. Dáe byo navrhováno Iustrační foto: Michaea Feuereisová ustanovení, že: Zdravotnický pracovník je povinen poskytovat odbornou zdravotní péči v rozsahu odpovídajícím jeho odborné způsobiosti a zdravotnímu stavu pacienta, v souadu se standardy poskytování odborné zdravotní péče, při respektování individuaity každého pacienta, a řídit se etickými principy. Tento návrh Česká ékařská komora kritizovaa jako nereaistický a forenzně pro ékaře vemi nebezpečný. Vždyť i při správném postupu pode uznávaných pravide a doporučení se může stát, že až pitevní náez ukáže, že poskytnutá zdravotní péče neodpovídaa zdravotnímu stavu pacienta, napříkad právě z důvodu chyby v diagnóze, kterou samu o sobě neze, jak uzavře i Nejvyšší soud, považovat za postup non ege artis. Diagnóza je mnohdy pouze hypotéza, kterou budoucí vývoj buď potvrdí, nebo vyvrátí. Při takovéto definici ege artis bychom odpovědnost ékařů a daších zdravotníků posunui od odpovědnosti za porušení právní povinnosti téměř až k objektivní odpovědnosti za výsedek. S tím nebyo možno souhasit. Návrh nové definice Koegium ministra zdravotnictví pro zdravotnické právo za osobní účasti pana ministra a jeho egisativního náměstka doporučio násedující definici: Pacient má právo na poskytování zdravotních sužeb pode pravide vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování jeho individuaity, s ohedem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Z toho jednak vypývá, že žádné standardy nejsou a nemohou být pro ékaře závazné, ae eda doporučující, neboť je vždy třeba postupovat individuáně, při respektování individuaity pacienta. Přidrží-i se ékař kteréhokoi z někoika uznávaných postupů, postupuje ege artis. A především je třeba z pohedu ex ante brát v úvahu konkrétní podmínky a objektivní možnosti, které ékař při svém rozhodování o daším postupu mě. Druhým probémem je, kdo má být kompetentní posoudit správnost či nesprávnost postupu ékaře. Tento probém již neze řešit v rámci navrhovaného zákona o zdravotních sužbách, ae v rámci nového zákona o znacích a tumočnících, jehož věcný záměr se má začít připravovat. Česká ékařská komora navrha ministrovi spravednosti, aby tento zákon vymezi samostatnou část pro znaecké posudky ve zdravotnictví, které jsou vemi specifické a neze je srovnat se znaeckými posudky o cenách nemovitostí, aut apod. Navrhuje, aby odbor- 14 tempus medicorum / duben 2011
14 Právní poradna / Činnost ČLK nost znaců posuzujících práci jiných ékařů garantovaa icencí Česká ékařská komora, která by se opíraa o vědeckou radu a odborné spoečnosti, a aby bya též oprávněna icenci odejmout, pokud znaec bude opakovaně předkádat chybné posudky. Na podnět prezidenta České ékařské komory mě přísušný náměstek ministra spravednosti zařadi do pracovní skupiny připravující věcný záměr Personání vybavení zdravotnických zařízení Povinnost vydat po dohodě s profesní komorou vyhášku o minimáním povinném personáním vybavení zdravotnických zařízení uoži Ministerstvu zdravotnictví ČR již v roce a) zákona č. 20/1966 Sb. v patném znění. Tuto zákonem uoženou povinnost ministerstvo za někoik et spnit nedokázao. ČLK již v upynuých etech opakovaně předkádaa úředníkům ministerstva svá doporučení zajišťující kvaitu a bezpečnost zdravotní péče poskytované občanům. Představenstvo komory zvoené v istopadu oňského roku vytvořio pracovní skupinu pro jednání s ministerstvem zdravotnictví o personání vyhášce ve sožení: Mrozek, Kubíček, Sedáček, Vraná, Musi. V únoru etošního roku pak bya obnovena jednání o této vemi důežité vyhášce. Zástupci ČLK navrhi, aby koncepce personáního obsazení ůžkových odděení vycházea z podobného principu jako personání doporučení ČLK Nemocnice 21. stoetí. To znamená určit cekové počty zdravotnického personáu pro ceá odděení včetně jejich obvykých součástí. Tento ogický postup by bohuže zástupci ministerstva odmítnut. Proto jsou v návrhu vyhášky zvášť ošetřeny ambuantní provozy, ůžkové části odděení a operační sáy. Při této atomizaci na jednotivé součásti nemocničních odděení se nemůžeme vyhnout výpočtu veikosti úvazků zdravotnického personáu na desetinná čísa. Zákadní požadavky ČLK: 1.Vedoucí ékař primář musí spňovat kvaifikační podmínky stanovené ČLK. nového zákona o znacích a tumočnících. Lze tedy předpokádat, že znaci z oboru zdravotnictví nebudou nadáe vybíráni chaoticky a téměř nahodie a budou za výsedky své práce odpovědní. Moh bych předožit desítky případů obhajoby ékaře v trestním řízení, kdy ke trestnímu stíhání ved chybný znaecký posudek, který by poséze vyvrácen a ékař by osvobozen. Některé případy se 2.Personání vybavení JIP musí odpovídat minimáně požadavkům stanoveným v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. 3.Zdravotnické zařízení poskytující ékařskou ambuantní péči musí mít všeobecnou sestru, zdravotního asistenta nebo jiného zdravotníka neékaře v pracovněprávním či obdobném vztahu v úvazku, který je přiměřený druhu a rozsahu zdravotnické péče, kterou zdravotnické zařízení poskytuje. 4.ÚPS nemůže samostatně bez odborného dohedu zajišťovat ékař bez speciaizované způsobiosti v oboru. 5.Bez ohedu na formu vastnictví musí všechna zdravotnická zařízení spňovat stejné požadavky. V současné době probíhají intenzivní jednání na půdě Ministerstva zdravotnictví ČR se zástupci asociací nemocnic o výsedných počtech zdravotnického personáu a také požadavcích na jeho erudici. Zástupci komory odmítají přistoupit na možné snižování kvaity poskytované péče a přetěžování zdravotnického personáu, které by byo v rozporu s evropskou nebo českou egisativou. Na závěr bych si dovoi poděkovat všem zástupcům okresních sdružení a čenům vědecké rady, kteří přispívají při tvorbě této pro nás stěžejní vyhášky svými připomínkami. Zdeněk Mrozek, viceprezident ČLK veky i pět a více et. Zásah do profesní cti ékaři těžko někdo nahradí. Proto dobrá definice povinnosti postupovat ege artis a výběr znaců, kteří budou kompetentní hodnotit, zda postup ékaře by, či neby ege artis, má zcea zásadní význam. JUDr. Jan Mach ředite právní kanceáře ČLK Nová pravida pro primáře v LDN Představenstvo komory schváio závazné stanovisko ČLK č. 1/2011 Vedoucí ékař LDN, které je v souadu s v současnosti patnou egisativou a stanoví, že funkci primáře v LDN může zastávat ékař se speciaizovanou způsobiostí v oboru, jehož součástí je jeden z těchto zákadních kmenů: chirurgický, interní a všeobecné praktické ékařství, pokud má praxi deší než 8 et a spňuje podmínky ceoživotního vzděávání ČLK. Zároveň byo zrušeno po právní stránce již nevyhovující závazné stanovisko ČLK č. 1/2003. Představenstvo komory dáe schváio noveu závazného stanoviska ČLK 1/1999, pode které vedoucí ékař/primář odděení zajišťujícího násednou ůžkovou péči zde musí pracovat v úvazku minimáně 0,6. Až dosud patiy pro odděení násedné péče stejné podmínky jako pro akutní ůžková odděení, tedy primář v úvazku 1,0, přičemž pouze za výjimečných podmínek ze tento úvazek zkrátit na 0,8 při zajištění náhrady daším pně kvaifikovaným ékařem. Úpravou svých závazných stanovisek Česká ékařská komora reaguje nejenom na změny v systému speciaizačního vzděávání ékařů, ae zejména na nutnost zajistit kvaifikovanou ékařskou péči na rostoucím počtu odděení násedné péče. Transformace akutních ůžek na ůžka násedné péče a její daší rozvoj budou přirozenou reakcí na měnící se potřeby stárnoucí popuace České repubiky. Zdeněk Mrozek, viceprezident ČLK Mian Kubek, prezident ČLK tempus medicorum / duben
15 ODBORY LOK-SČL bude potřebovat čerstvé síy Vážené koegyně, vážení koegové, od úspěšného ukončení akce Děkujeme, odcházíme upynu zhruba jeden měsíc. Získai jsme tím určitý odstup, který nám umožňuje biancovat. Po dvaceti etech sveřepého ignorování našich potřeb ze strany vády jsme díky výzvě Děkujeme, odcházíme konečně dokázai vzbudit pozornost odpovědných poitiků. Přineso nám to nejen částečné zepšení našich finančních podmínek, ae, doufejme, také jistotu, že nás neze přehížet a obcházet a že už to rozhodně v budoucnu nemíníme připustit. Lékařský odborový kub Svaz českých ékařů (LOK-SČL) sehrá v tomto díčím vítězství kíčovou úohu. Pně si uvědomuji, že jsme ho nedosáhi jen s přispěním aktivních čenů, ae s výrazným přispěním všech z vás, kteří jste tuto akci vzai za svou. Domnívám se, že LOK-SČL v minuých měsících ukáza, že umí být hybnou siou pozitivních změn, že se nenecha vmanipuovat do poitických her a udrže probém ve věcné rovině. Chtě by tak jednat i v budoucnu, až se situace zase přiostří. K nejpačivějším tématům patří v nejbižší budoucnosti určitě pánované rušení tabukových patů a výrazné změny v zákoníku práce. K tomu bude LOK-SČL potřebovat čerstvé síy. Získat je může jedině s novými čeny. Pokud souhasíte s většinou věcí, které prosazovaa výzva Děkujeme, odcházíme, pokud jste pro rozumnou a smysupnou reformu zdravotnictví, pokud se domníváte, že jí můžete svým přístupem a uvažováním pomoct, jste vhodnými kandidáty vstupu do LOK-SČL. Žádám proto ty z vás, kteří jste ještě mezi nás nevstoupii, abyste to seriózně zvážii. Čenství v LOK-SČL vám nepřinese bohatství ani snadnou cestu ke sávě, ae umožní vám podíet se na dobré věci. Jen pokud ékaři dokážou dekarovat svou jednotu, pokud ukážou svou síu, můžou věci měnit a jsou schopni dosáhnout svých požadavků. Martin Enge, předseda LOK-SČL POUZP aternativa ČAS Profesní a odborová unie zdravotnických pracovníků (POUZP) je poiticky, ekonomicky a organizačně nezávisá na poitických stranách, orgánech státní moci a správy a jiných organizacích a institucích. POUZP je organizací, která je jednak stavovská a sdružuje fyzické osoby s odbornou nebo speciaizovanou způsobiostí vykonávající zdravotnické povoání za účeem podpory odborné úrovně svých čenů a nabízí tím aternativu médii upřednostňované České asociace sester, jednak organizací odborovou s možností vstupovat do egisativních procesů a ovivňovat tím nejen zdravotnickou část egisativy. POUZP podporuje a organizuje ceoživotní vzděávání svých čenů v souadu s nejnovějšími vědeckými poznatky a napomáhá svým čenům při jeho reaizaci. POUZP prosazuje náežité upatnění spoečenského a profesního postavení zdravotnických pracovníků. POUZP je zapojena do kreditního systému pro vydávání osvědčení k výkonu zdravotnického povoání bez přímého vedení nebo odborného dohedu zdravotnických pracovníků České repubiky. Čenská zákadna POUZP zastupuje téměř všechna neékařská zdravotnická povoání, nejvyšší zastoupení mají všeobecné sestry. Pro podporu činnosti organizace bya zřízena krajská edukační centra a odborné sekce POUZP jak pro jednotivá zdravotnická povoání (např. odborná sekce audioogických sester, fyzioterapeutů a ergoterapeutů atd.), tak i pro kinické obory (např. sekce chirurgická, pediatrická, ORL atd.). Posáním těchto orgánů POUZP není jenom zajišťování ceoživotního vzděávání, rozvoj oborů, ae také poradenská činnost. POUZP spoupracuje s orgány státní moci a správy a s dašími organizacemi a institucemi při prosazování spoečných zájmů jak svých čenů, tak i všech zdravotnických pracovníků. V současné době probíhá i mezinárodní spoupráce se Sovenskou komorou sester a porodních asistentek, spoupráce s dašími profesními sdruženími jsou předmětem jednání. Od roku 2008 vydávaa POUZP recenzovaný časopis pro zdravotnické obory PROFESE on-ine, který je zařazen v Seznamu recenzovaných neimputovaných periodik v České repubice. Periodikum je od října 2010 vydáváno Fakutou zdravotnických věd Univerzity Paackého za podpory Vydavateství Univerzity Paackého v Oomouci. Násedný rozvoj časopisu je podepřen smouvou o partnerství mezi POUZP a Fakutou zdravotnických věd UP v Oomouci. Převedením vydavateské činnosti na akademickou půdu byy vytvořeny podmínky pro daší zkvaitňování pojetí i obsahu časopisu. POUZP vždy podporovaa týmovou spoupráci všech zdravotnických pracovníků a veřejně se distancovaa od některých mediáně uveřejňovaných stanovisek České asociace sester. POUZP si naopak veice váží vzájemné douhodobé podpory zástupců ékařů a neékařských zdravotnických pracovníků při koektivních vyjednáváních se svými zaměstnavatei. I z tohoto důvodu nezůstaa POUZP od roku 1990 pouze profesní organizací, jako je Česká asociace sester, ae staa se i nezávisou odborovou organizací. Domníváme se, že zvyšováním kompetencí u neékařských zdravotnických pracovníků pak musí nutně dojít k přenesení, vzájemně prodiskutované a odsouhasené zodpovědnosti za stanovené výkony, rovněž i k jejich patovému a mzdovému ohodnocení tedy zařazením do sazebníku výkonů. Ceá probematika bude v průběhu dubna diskutována v rámci pracovních skupin profesních sdružení a ministerstva zdravotnictví k chystaným změnám zákona č. 96/2004 Sb. Více informací o POUZP naeznete na webových stránkách: Tomáš Váek, DiS., předseda POUZP 16 tempus medicorum / duben 2011
16 FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE Měsíčník pro ékaře a farmaceuty Obsah Průjmová onemocnění vyvoaná infekčními agens a jejich éčba...1 Průjmová onemocnění vyvoaná infekčními agens a jejich éčba Úvod Průjmová onemocnění patří mezi nejčastější zdravotní probémy, které jsou vyvoány infekčními agens. Jejich tíže koísá od ehkých průběhů, které v naprosté většině zvádne postižený doma, až po vemi těžké stavy, které vyžadují hospitaizaci. Zváště u osob postižených jiným onemocněním, u maých dětí a idí staršího věku může vést průjem i k ohrožení života. Při cestách do zahraničí, především do zemí s vyšším rizikem infekčních nemocí, jsou průjmy jedním z nejčastějších zdravotních probémů, se kterými se cestovate setká v místě pobytu nebo se objeví potíže po návratu domů. Charakteristika průjmu de Světové zdravotnické organizace: průjem je stav charakterizovaný dvěma či více řídkými stoicemi nebo i jednou, která obsahuje krev, hen nebo hnis 1 /. epidemioogie K přenosu průjmových onemocnění dochází v naprosté většině po pozření kontaminované potravy, vody nebo i přímým kontaktem u infekcí, kde není potřeba vysoká dávka infekčního agens. Počet hášených onemocnění se v České repubice pohybuje v desítkách tisíc za rok. Nicméně větší část průjmů zůstává jistě nehášena, neboť postižený často nevyhedá ani ékařskou pomoc, takže ze předpokádat že počet postižených bude někoikanásobně vyšší. Etioogie průjmových onemocnění je vemi široká. Infekční průjmy mohou být vyvoány bakteriemi, viry, parazity i toxiny bakterií. Významně se na vzniku průjmů mohou podíet i antibiotika. Nejde jen o průjmy vyvoané Costridium difficie, ae i o průjem vyvoaný střevní dysmikrobií jiného typu. Z bakteriáních průjmů je na území České repubiky nejvyšší frekvence hášena u průjmů vyvoaných samoneami a kampyobaktery. Do roku 2006 převažovay samoneózy, ae od roku 2007 vedou v incidenci již kampyobakteriózy. Může se však upatnit i ceá řada daších bakterií jako jsou shigey, yersinie, u maých dětí některé kmeny Escherichia coi aj. V tabuce jsou nejčastější průjmová onemocnění hášená na našem území za posedních 5 et (zdroj Epidat SZÚ). Patofyzioogie Při průjmových onemocněních dochází k různě veké ztrátě tekutin a mineráů, v těžkých případech i poruše acidobazické rovnováhy. Průjmová onemocnění bývají často spojena i se zvracením, kterým se tyto dysbaance ještě dáe mohou prohoubit. Potřeba tekutin závisí i za kidového stavu na různých faktorech. Těmi jsou hmotnost, věk, těesná aktivita, pocení apod. Obecně patí, že u dětí je potřeba tekutin větší a u dospěého menší. U dospěého koísá koem m/kg. U maých dětí se toto množství zvyšuje až na m/kg. Spotřeba tekutin se zvyšuje v horku, při zvýšené tepotě. U průjmu a event. i zvracení stoupá spotřeba tekutin o množství, které se vyoučí stoicí a zvratky. Totéž se týká mineráů, především sodíku a drasíku. Charakter infekčních průjmů je především exsudativní, tj. reagující na přítomnost střevních patogenů resp. na zánětivou reakci, kterou vyvoají. U některých průjmových onemocnění může jít o průjem sekreční, jak je tomu v případě průjmu vyvoaného toxinem Vibrio choerae 2 /. kinický obraz Onemocnění začíná většinou cekovou nevůí, nechutenstvím, někdy pocitem nadmutí, pynatostí, poté se objeví řidší stoice. Někdy je přítomno i zvracení. Tepota může být normání nebo subfebriní. Vysoké horečky provází především průjmy vyvoané samoneami, kampyobaktery, shigeami, ae nezřídka i viry. Počet stoic se pohybuje od někoika máo denně až po desítky stoic. Někdy jde jen o boestivé tenesmy s vyoučením maého množství stoice nebo henu. Průjem může být vodnatý či kašovitý, v některých případech i s příměsí krve či henu, což je typické především pro postižení tustého střeva. Tabuka 1. výskyt některých průjmových onemocnění v čr Diagnóza Samoneóza Shigeóza Jiné bakteriání střevní infekce Kampyobakterióza Virové střevní infekce Gastroenteritida v.s. infekční FI Číso 4/2011 1
17 Průjmová onemocnění vyvoaná infekčními agens a jejich éčba Samoneóza. Samoney se vyskytují v četných sérotypech, kterých je více než Maximum všech hášených onemocnění v České repubice je způsobeno samoneou ze skupiny D-Samonea enteritidis. K přenosu infekce dojde požitím kontaminované potravy. Infekční dávka je poměrně veká, jen u osabených osob či dětí nejnižších věkových skupin může dojít k přenosu kontaktem při nedostatečné hygieně. Samoney se vyskytují ve vejcích (především domácí chovy drůbeže), tepeně neopracovaných masných výrobcích, nedostatečně propečených nebo griovaných masech. Samoney snesou i zmražení, takže možná je i nákaza napříkad ze zmrziny. Inkubační doba gastroenteritické formy se pohybuje mezi 8-48 hodinami. Potom se objeví nevonost, zvracení a průjem. Stoice jsou časté, vodnaté, poséze nabývají špenátové barvy. Onemocnění bývá provázeno horečkami a boestmi břicha. Diagnóza je stanovena kutivačním vyšetřením stoice, u některých nemocných může být pozitivní i hemokutura, pokud bakterie překoná střevní bariéru. U těchto osob jsou podávána antibiotika, na která je samonea citivá. Je možné použití kotrimoxazou, chinoonů event. aminopeniciinů. Nosičství po samoneóze je výjimečné, i když po onemocnění může být samonea ve stoici přítomna ještě někoik týdnů. Podávání antibiotik vyučovaní nezkracuje, naopak může být příčinou dešího rekonvaescentního vyučování. Z pracovního procesu je vyřazena do negativních náezů pouze osoba pracující v potravinářství nebo v provozovnách hromadného stravování. U kampyobakteriózy je % onemocnění vyvoáno Campyobacter jejuni, zbytek C.ari, C.coi, C.hyointestinais, C.fetus 3 /. K přenosu onemocnění dochází kontaminovanou potravou, ae i přímým kontaktem. Počet zárodků schopných vyvoat onemocní je poměrně maý. Již 500 bakterií může vést k onemocnění. Inkubační doba je 1-7 dní. Z potravin bývá zdrojem infekce často kuře, udává se jako zdroj ve více než ¾ případů, dáe pody moře, maso apod. Jedná se vždy o pokrm nedostatečně tepeně opracovaný nebo sekundárně kontaminovaný. Napříkad i dobře griované kuře může být při porcování pooženo na místo, kde se zpracovávao syrové maso. Při přímém přenosu může dojít k infekci při kontaktu se zvířecími máďaty (koťata, štěňata), která bakterii vyučují. Kampyobaktery jsou citivé na makroidy, které jsou indikovány při těžkém průběhu onemocnění. V posedních etech prudce stoupá rezistence na chinoony. Shigeóza je onemocnění, jehož incidence v posedních etech na území ČR významně pokesa. Vzhedem k tomu, že k vyvoání potíží je třeba jen maá infekční dávka, je možný přenos i rukama při nedodržení zákadních hygienických návyků. Existují 4 druhy shige: Shigea sonnei, Sh. boydii, Sh. fexneri a Sh. dysenteriae. V ČR je 95 % onemocnění způsobeno druhem Sh.sonnei. Onemocnění začíná po upynutí inkubační doby, která se pohybuje mezi 1-3 (až 7) dny. Postiženo je tusté střevo. Nemocný má horečku, objeví se koikovité boesti břicha, ke kterým dochází před každou stoicí. Stoice jsou časté s příměsí krve a henu. Může se přidružit i zvracení. Kromě běžné rehydratační terapie jsou při těžším průběhu používána i antibiotika. Lékem voby je aminopeniciin, účinné jsou i chinoony, kotrimoxazo. Virové průjmy. Viry vyvoávají průjmové onemocnění většinou ehčího průběhu. U maých dětí a osob vyšších decénií však mohou být příčinou i těžkých dehydratací s násednými kompikacemi. Ověřenými etioogickými agens jsou rotaviry, adenoviry, astroviry a kaiciviry (Norwak, Norwak-ike), toroviry. Příznivé pro rozvoj průjmů virové etioogie je chadné období roku. Inkubační doba je krátká, pohybuje se mezi -2 dny, poté se objeví nevůe, nausea a zvracení a někoik řidších stoic. Onemocnění většinou probíhá bez horečky a trvá jen krátce. Rotaviry postihují v naprosté většině maé děti do 5 et věku. Průběh rotavirových průjmů však může být poměrně závažný, onemocnění je provázeno vysokou horečkou a častými vodnatými stoicemi. Rotavirové infekce patří k vysoce infekčním onemocněním. Nákaza se přenáší přímým stykem, ae též rukama, pomocí kontaminovaných předmětů. V nemocničním prostředí hraje významnou úohu dodržování hygienicko-epidemioogického režimu, dezinfekce rukou apod. Rotavirové infekce byy prokázány i u seniorů, kdy se vyskyty infekce v koektivních zařízeních typu domovů důchodců, ústavů sociání péče apod. Léčba virových průjmů je symptomatická. Parazitární průjmy. Na území ČR se průjmy vyvoané parazity vyskytují zřídka. Původcem i opakovaných atak může být při přemnožení Giardia ambia. Onemocnění je spojeno s pynatostí, boestmi břicha, nauseou. Zdrojem onemocnění jsou cysty, které vyučuje nakažený čověk do stoice. Ty mohou kontaminovat potraviny nebo vodu. Může dojít i k přímému přenosu rukama. Diagnóza se provádí parazitoogickým vyšetřením stoice. V éčbě se používá metronidazo. Daším parazitem, který může být původcem průjmu, je škrkavka Ascaris umbricoides, kdy střevní fáze může být provázena vznikem průjmů a boestmi břicha. Ve stoici jsou naézána vajíčka parazitů, event. i dospěý jedinec. Lékem voby je mebendazo nebo abendazo. Jiné průjmy parazitární etioogie hrají na našem území jen okrajovou roi nebo se vyskytují u osob s poruchou imunity. Průjmy cestovateů jsou nejčastějším probémem při cestování do obastí se zvýšeným hygienickým rizikem. Pojmem cestovateské průjmy se označují onemocnění, ke kterým dojde při pobytu v zahraničí. Mají ehčí průběh, obvyke trvají jen krátce a k jejich překonání stačí jen běžná rehydratační opatření. K jejich vzniku dojde často i při dodržování správného hygienického režimu. Zdrojem bývají bakterie, jejichž sérotypy se na našem území nevyskytují. Často jde o kmeny Escherichia coi, jejichž zdrojem jsou různá, na pohed bezpečná jída. Pro zabránění jejich vzniku je doporučováno preventivní užívání některých přípravků z řady probiotik nebo antibiotik (rifaximin). Daeko závažnější jsou průjmy vyvoané některým z nebezpečných patogenů jako je Vibrio choerae, Samonea typhi abdominais, Samonea paratyphi, Entamoeba histoytica. Onemocnění jimi vyvoaná probíhají často dramaticky a neéčena mohou vést i k úmrtí. Proto v případě pánování cesty do obastí s vysokým rizikem neze než doporučit návštěvu v některém z center, která se zabývají cestovní medicínou. Zde jsou doporučena kientovi vhodná očkování, je poučen o vhodném režimu v místě destinace i přípravcích, které jsou doporučované pro cestu a pobyt. Průjmy spojené s užíváním antibiotik. Podávání antibiotik některých skupin může být spojeno se vznikem průjmu. Roi hraje doba podávání, ae i druh použitého antibiotika. Při jeho užívání dojde ke střevní dysmikrobii, která vede k přemnožení některých druhů střevních bakterií. K nejznámějším a také nejnebezpečnějším v tomto smysu patří postantibiotická membranózní enterokoitida vyvoaná toxiny Costridium difficie. K jejímu vzniku dochází často při podávání antibiotik z řady inkosamidů, aminopeniciinů, chinoonů, cefaosporinů. Onemocnění se projevuje horečnatými průjmy, ve stoici bývá krev, hen, u nejtěžších forem i cáry odoučené siznice. Postiženo je tusté střevo. Lékem 2 FI Číso 4/2011
18 Průjmová onemocnění vyvoaná infekčními agens a jejich éčba Tabuka 2. sožení rehydratačních roztoků Who rehydratační roztok vaíkův rehydratační roztok H 2 O 1 itr H 2 O 1 itr NaC 3,5 g NaC 2,4 g NaHCO 3 2,5 g NaHCO 3 1,7 g KC 1,5 g KC 1,1 g gukóza 20 g gukóza 27 g voby je peroráně podaný metronidazo nebo vankomycin. Při nedodržení bariérového ošetřování je možný přenos na daší pacienty. Obecně ze při podávání většiny antibiotik doporučit dopnění stravy přípravkem z řady probiotik. Průjmy způsobené bakteriáními toxiny. V některých potravinách mohou být přítomny bakteriání toxiny, které vedou k rozvoji až dramaticky probíhajících dyspeptických syndromů. Jedním z nich je stafyokoková enterotoxikóza, která je způsobena termostabiním toxinem Staphyococcus aureus. Zdrojem infekce jsou idé, kteří mají na kůži ožisko obsahující tuto bakterii a připravují potraviny. Bakterie produkuje toxin, kterého zváště po někoikahodinovém skadování potravin je toik, že vyvoá po 1-6 hodinách po požití expozivní průjem a zvracení. Přestože stav vypadá poměrně dramaticky, během někoika hodin se zkidní. Stačí jen běžný rehydratační režim. Daším možným agens způsobujícím tento typ otrav je Bacius cereus. Může produkovat 2 toxiny. Jeden má krátkou inkubační dobu 1-6 hodin, druhý deší 8-16 hodin 4 /. Zdrojem prvního může být ohřívaná rýže, zdrojem druhého některé výrobky z masa, méka, event. i zeeniny. Průběh je stejně jako u stafyokokové enterotoxikózy benigní. Režimová opatření jsou stejná. Kostridiová enterotoxikóza je vyvoána bakteriemi Costridium perfringens typu A, které jsou přítomny v ohřívaném masu nebo zeenině. Po požití bakterie ve střevě sporuují za přítomnosti tvorby toxinu, který vede k vyvoání průjmu. Prognóza je příznivá a opatření stejná jako u předchozích enterotoxikóz. V diagnostice průjmových onemocnění je využíváno především kutivační vyšetření stoice. Některé bakterie mají zváštní růstové nároky a je tedy třeba upozornit aboratoř, že je na tato agens podezření (vibrio choerae). Při podezření na parazitární etioogii je nutno vyšetřit stoici i parazitoogicky. U průjmů předpokádané virové etioogie se provádí vyšetření stoice ELISA testem, který je k dispozici během někoika hodin. Hemokutura je nezbytným vyšetřením při podezření na tyfus, paratyfus, ae i při těžkém horečnatém průběhu onemocnění spojeném s průjmy, kdy je podezření na přítomnost bakterie v krevním oběhu. Pomocnými vyšetřeními v indikovaných případech je rentgenoogické vyšetření břicha, sonografie apod. éčba Zákadem terapie je dopnění tekutin ať již ve formě perorání či parenterání. Naprostá většina průjmů nevede postiženého do nemocnice a často ani k ékaři. Řada nemocných se domnívá, že své potíže vyřeší omezením příjmu tekutin, protože když se napijí, mají daší stoici, čímž pochopiteně prohubují dehydrataci. U ehce probíhajících průjmů, které nejsou spojeny s opakovaným zvracením, stačí postiženému doporučit pitný režim, zajišťující náhradu ztracených tekutin a mineráů, skádající se z příjmu dostatečného množství tekutin ve formě tmavého nesazeného čaje (spíše je doporučován ehce sadký FI Číso 4/2011 studený čaj), mineráních vod, které nemají projímavý účinek a neobsahují CO 2, event. je možné předepsat rehydratační roztok (tab. 2). V domácích podmínkách ze použít i roztok, který obsahuje 8 žiček cukru, 1 žičku stoní soi, šťávu ze dvou pomerančů nebo ze dvou grapefruitů (pro obsah drasíku) a dopněný převařenou vodou do 1 itru. Dospěí by měi vypít m a děti m tohoto roztoku během hodiny 5 /. Strava je doporučována pode individuání snášenivosti, s omezením tuků a projímavých potravin. Pokud je pacient éčen diuretiky, je vhodné éčbu přerušit. Je vhodné upozornit pacienta na riziko snížení resorpce éků včetně perorání antikoncepce. Léčbu ze dopnit přípravky z řady eubiotik, které jsou vemi dobře snášeny. Jejich mechanismus spočívá v interferenci s jinými mikroorganismy, zvyšování aktivity střevních enzymů a předpokádaném imunomoduačním účinku. Patří mezi ně probiotika, která obsahují živé mikroorganismy, a prebiotika, která jsou definována jako substance oigosacharidového popřípadě poysacharidového typu 6 /. Probiotických mikroorganismů je ceá řada. Patří mezi ně aktobaciy, bifidobakterie, některé gram pozitivní koky či sacharomycety. Obsahují je některá méka či jogurty. Protože však v éčbě průjmů je podat v této formě prakticky neze, dají se použít ve formě éčivých přípravků, které obsahují definované dávky Sacharomyces bouardii siccatus, Lactobacius sp., bezzárodkové koncentráty Escherichia coi, Streptococcus faecais, Lactobaciis acidophius, L. heveticus 7 /. V rámci reaimentace po těžších průjmech se doporučuje podávat rýžový odvar, suché pečivo, event. nemastnou bramborovou kaši, suchou rýži, mrkvový odvar apod. Postupně se do jídeníčku zařazuje ibové maso, poévky apod. Z ovoce je vhodné jabko, banán (drasík), nebo jejich kombinace s mrkví. Potraviny, které jinak vedou k zácpě, jako je čokoáda, borůvky apod., od kterých si nemocní někdy sibují zastavení průjmu, jsou naprosto nevhodné a probém často ještě zhorší. Kauzání éčba ve většině případů není nutná. Farmakoterapii je možné použít pro zmírnění subjektivních obtíží a v situacích, kdy průjmy jsou z praktických důvodů nežádoucí (cestování, neodkadná pracovní záežitost). V těchto případech je možné doporučit použití antimotiik. Podání antimotiik je kontraindikováno u průjmů vyvoaných invazivními patogeny (dysenterické formy průjmu febriní stav s krví a heny ve stoici), protože jimi indukovaná intestinání stáze může zvýšit invazi mikroorganismů nebo zpomait jejich odstranění ze střeva. Déka podávání antimotiik by neměa překročit 48 hodin. Na českém trhu je dostupný voně prodejný operamid, event. operamid kombinovaný se simetikonem. Loperamid se váže na opioidní receptory střevní stěny, snižuje propuzní peristatiku, produžuje dobu střevní pasáže a zvyšuje resorpci vody a eektroytů, zvyšuje tonus anáního sfinkteru a neovivňuje fyzioogickou střevní fóru. Loperamid vykazuje vysokou afinitu ke střevní stěně. Téměř neprostupuje do systémové 3
19 ProTiDesTičková Průjmová onemocnění éčba vyvoaná v kardioogii infekčními agens a jejich éčba cirkuace, protože je metaboizován při prvním průchodu játry. Simetikon není absorbován, jde o inertní adsorpční sožku s protipěnivými vastnostmi, které umožňují úevu od příznaků provázejících průjem, zejména od pynatosti, abdomináního dyskomfortu, nadýmání a křečí 5,8 /. Z daších antimotiik ze předepsat difenoxyát v kombinaci se subterapeutickou dávkou atropinu. Hydroxid difenoxyátu je bízký pethidinu. Ovivněním opioidních receptorů ve střevní stěně specificky snižuje peristatiku tenkého i tustého střeva a zpomauje střevní pasáž. O vivu na sekreci vody a iontů nejsou k dispozici podrobné údaje 5,9 /. Adsorbencia absorbují toxiny produkované toxickými bakteriemi a předchází jejich adherenci ke střevní stěně. V kinických hodnoceních zvyšovay konzistenci stoice a snižovay počet stoic, ae nesnížiy objem ztrácených tekutin. Překrývají rozsah průjmu, což může vést k podcenění rehydratace. Při použití adsorbancií je nutné udržet odpovídající hydrataci a správnou dietu, především u starších pacientů 10 /. Z adsorbencií ze použít smektit či carbo adsorbens. Smektit pokrývá siznici střeva a interakcí s gykoproteiny sizničního henu zvyšuje jeho rezistenci proti účinku agresivních átek; není RTG-kontrastní, nebarví stoici a v obvykých dávkách neovivňuje fyzioogickou dobu pasáže trávicím traktem. U carbo adsorbens je nevýhodou omezení možnosti objektivního hodnocení stoice. Odůvodnění pro podání antibiotik existuje u cestovateských průjmů v místech se špatnou dostupností ékařské péče. Doporučenými antibiotiky jsou kotrimoxazo, fuorované chinoony, nebo aminopeniciiny 5 /. V případech předpokádané bakteriání etioogie průjmu (např. cestovateský průjem, průjem po požití kontaminované vody, potravin) nebo u dysenterické formy průjmu (febriní stav s krví a heny ve stoici) je ékem voby střevní desinficiens (nifuroxazid). Krátkodobá kombinace antimotiik a střevních desinficiencí je možná 5 /. U těžších průběhů, které se nedaří zvádnout při ambuantní péči, je nemocný přijímán k hospitaizaci a infuzní éčbě. Antibiotika jsou indikována jen u těžkých průběhů a mimostřevních kompikací nebo u nemocných, kteří jsou primárně osabeni, jak je uvedeno výše. Izoace nemocného v nemocnici je povinná v případě shigeózy, amébózy, břišního tyfu, paratyfu, choery. Po skončení hospitaizace jsou rekonvaescenti sedováni orgány hygienicko-epidemioogické sužby. Prevence Onemocnění vyvoaná zjištěným střevním patogenem podéhají povinnému hášení. Od roku 2006 jsou k dispozici dvě vakcíny proti rotavirovým průjmům. Očkování se provádí na vyžádání. Při cestě do obastí s výskytem rizika břišního tyfu a choery je možné očkování proti těmto onemocněním. Závěr Infekční průjmy patří mezi onemocnění, jejichž incidence je vysoká. V naprosté většině řeší zdravotní potíže praktický ékař běžnými rehydratačními a reaimentačními opatřeními. K hospitaizaci jsou odesíáni nemocní buď z izoačních důvodů nebo častěji při potřebě parenterání rehydratace či poymorbidní nemocní, u kterých může dojít ryche ke zhoršení stavu. Nezbytnou součástí vyšetření v terénu je odebrání epidemioogické anamnézy i se zaměřením na možné importované onemocnění. iteratura 1. Táborská J. Infekce střevního traktu, v Beneš, J. Infekční ékařství, Gaen 2009: Mande GL, Bennett JE, Doin R. Infectious diseases, Churchi Livingston Esevier, Seventh Edition Murray PR, Rosentha KS, Pfaer MA. Medica Microbioogy, Mosby Esevier, Fifth Edition Havík J et a. Infekční nemoci, druhé rozšířené vydání, Gaén Akutní průjem u dospěých, Doporučený postup odborných spoečností ČLS JEP (Gastroenteroogické, Všeobecného ékařství a Infekčního ékařství), aktuaizovaná verze z roku Vacek V. Probiotika a prebiotika v infektoogii, Časopis kinické mikrobioogie a infekčního ékařství, roč. 8, 2002, č.3: Roháčová H, Ambrožová H, Reisingerová M, Marešová V. Santax S v éčení syndromu akutního průjmu, Vox pediatrie, červen 2003,č.6, roč. 3: Souhrn údajů o přípravku éčivého přípravku Imodium pus. 9. Souhrn údajů o přípravku éčivého přípravku Reasec. 10. Guideine for the management of acute diarrhea in aduts. Journa of Gastroenteroogy and Hepatoogy (2002), 17 (Supp.) S54 S71. Postup, jakým jsou naše čánky připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vastního kritického pohedu, ae čánky reprezentují i názor redakční rady. Nadáe proto nebudeme autory uvádět, v posedním číse každého ročníku však naeznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás čánky do přísušného ročníku napsai. Podobně pracují i ostatní nezávisé ékové buetiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní spoečnosti ékových buetinů (ISDB), jejímž řádným čenem jsou Farmakoterapeutické informace od roku Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrou éčiv a distribuovány jako příoha časopisu Tempus Medicorum, Časopisu českých ékárníků a Zdravotnických novin vydavateství Ambit Media. Materiá pubikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu rekamy, prodeje nebo pubicity, ani nesmí být reprodukován bez svoení. Šéfredaktor: MUDr. Marie Aušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Madá, MUDr. Martina Kotuková Výkonný redaktor: RNDr. Banka Pospíšiová, CSc. Redakční rada: Prof. MUDr. Š. Aušík, CSc., IPVZ; PharmDr. M. Beneš, SÚKL; Doc. MUDr. J.Fanta, DrSc., FN Buovka; RNDr. J. Kramová, ékárna VFN; MUDr. J. Lyer, Sante; Doc. MUDr. Jitka Patočková, PhD., Ústav farmakoogie 3. LF UK; Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., praktický ékař; MUDr. H. Skaická,CSc., soukromý kardioog; Prof. MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; MUDr. M. Jirásková, CSc., VFN; Doc. MUDr. F. Perík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Doc. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Nákad výtisků ISSN Korespondenci zasíejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrou éčiv, Šrobárova 48, Praha 10 MK ČR E 7101 Na internetu naeznete FI na domovské stránce SÚKL (www.suk.cz). Inzerce A FI Číso 4/2011
20 Léková poitika Iustrační foto: shutterstock.com Generickou preskripci ČLK odmítá jako nebezpečný experiment Návrh tehdejšího náměstka ministryně zdravotnictví Bc. Šnajdra na zavedení tzv. generické preskripce, tedy předepisování ékařem nikoi konkrétních éků, ae pouze jejich havních účinných átek s tím, že by ékárník rozhodova o tom, který konkrétní ék s obsahem dané účinné átky pacientovi vydá, odmíto představenstvo ČLK na zákadě stanoviska Vědecké rady komory již v březnu Veškeré naše výhrady zůstávají v patnosti i nadáe. Návrh je sožitý z hediska právního: Zavedení tzv. generického způsobu preskripce by si pode komorových právníků vyžádao noveizaci zákona o veřejném zdravotním pojištění (48/1997 Sb.), zákona o éčivech (387/2007 Sb.), a vzhedem k vymezení odpovědnosti za násedky farmakoterapie též noveu občanského zákoníku. Současná egisativa totiž neošetřuje dostatečně otázku právní zodpovědnosti ékárníka za důsedky prováděné záměny éků (aergické reakce, nesprávné užívání éků ). Návrh je nesmysný z hediska ekonomického: Z hediska hedání úspor ve výdajích za éky by tento návrh zasouži pozornosti, pokud by by předožen před zhruba 15 ety. Do pooviny devadesátých et by totiž v České repubice v patnosti systém, pode něhož veřejné pojištění patio např. za jedno baení Paraenu 7 Kč a za stejné baení dováženého éku obsahující rovněž paracetamo 40 Kč. Tento nesmysný způsob stanovování úhrad éků z veřejného zdravotního pojištění by však již dávno nahrazen systémem, kdy se výše úhrady nevztahuje na konkrétní firemní značku éku, ae na stanovené množství účinné átky (množství odpovídající denní definované dávce pode WHO). Pojišťovny tak mají patit za všechny éky se shodným množstvím účinné éky stejně, bez ohedu na jejich výrobce. Je však pravda, že tento spravedivý systém tzv. referenčních úhrad zača být narušován poté, co namísto vyhášky vydávané na zákadě doporučení tzv. Kategorizační komise ministerstva zdravotnictví rozhoduje o úhradách Státní ústav pro kontrou éčiv (SÚKL) v režimu správního řízení. Ministerstvu zdravotnictví však nic nebrání v tom, uděat v této věci znovu pořádek. Pro úpnost je vhodné uvést, že systém generické preskripce v některých zemích EU existuje a má i ekonomický význam. Jde však o země, které nemají systém stanovení úhrady pode účinné átky jako my, ae mají úhrady stanoveny procentem z ceny éku. Odvoávání se na ekonomické efekty systému tzv. generické preskripce v jiných zemích tedy nesvědčí o ničem jiném než o neznaosti těchto důežitých souvisostí. Návrh je nebezpečný z hediska medicínského: Úvodem je třeba zdůraznit, že možnost generické záměny éčiv ékárníkem je se sou- tempus medicorum / duben
č7?hy?6,<7.57.žo!( I?
-Í r UNICAPITAL %7 DISTRIBUCE č7?hy?6,

References: zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 48
 zákona č. 20
 soud 
 zákona č. 20
 zákona č. 96