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Timestamp: 2020-04-07 22:47:02+00:00

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BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2006,2735
BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R (https://dejure.org/2006,2735)
BSG, Entscheidung vom 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R (https://dejure.org/2006,2735)
BSG, Entscheidung vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R (https://dejure.org/2006,2735)
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Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische Spermieninjektion bei weiblicher Fertilitätsstörung - Verfassungsmäßigkeit - keine Erstattung fiktiver Kosten für In-vitro-Fertilisation
Krankenversicherung; keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische Spermieninjektion bei weiblicher Fertilitätsstörung; Verfassungsmäßigkeit; keine Erstattung fiktiver Kosten für In-vitro-Fertilisation
Übernahme der Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) durch eine gesetzliche Krankenkasse; Zugehörigkeit medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Wege der künstlichen Befruchtung ...
Übernahme der Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI).
SG Düsseldorf, 26.05.2003 - S 9 (1) KR 30/02
Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind (…stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… zuletzt Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R = BSGE 93, 236, 238 f = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 10 mwN;… vom 22. März 2005 - B 1 KR 11/03 - ICSI - SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - zur Veröffentlichung vorgesehen mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R; Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN).
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.
Beruht das Systemversagen auf einer Lücke im Leistungssystem, die durch die Unwirksamkeit einer erforderlichen Richtlinie des Bundesausschusses zur Bestimmung der einschlägigen Indikationen einer Behandlungsmaßnahme entstanden ist, hat der Senat einen Kostenerstattungsanspruch und weiter gehend einen Anspruch auf vorherige Kostenübernahme bejaht , wenn feststeht, dass die Leistung unabhängig von der noch zu treffenden Entscheidung des Bundesausschusses in jedem Fall von der Krankenkasse zu gewähren ist (…vgl Senat, BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R).
Ohne solche Richtlinien können Versicherte nur die Kernleistungen beanspruchen, die sich auch ohne nähere Ausgestaltung durch Richtlinien unmittelbar aus dem Gesetz ergeben (…vgl entsprechend zum Ausschluss von ICSI aus dem Leistungskatalog der GKV zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 27 f;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 7; BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - Juris RdNr 11).
Dieser Ausschluss verstieß gegen höherrangiges Recht (…vgl BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 27 f;… BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 7; BSG, Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - RdNr 11).
Der abschließende Charakter der Regelung der Leistungen der GKV schließt es nach der Rspr des erkennenden Senats aus, unter der Geltung des SGB V an der zum früheren Recht der RVO entwickelten Rspr zur sog Stellvertreterleistung festzuhalten (…vgl BSG SozR 3-2500 § 38 Nr. 4 S 27 f mwN; BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - Juris RdNr 21 = USK 2006-13).
BSG, 13.02.2020 - B 1 KR 63/19 B
Erstattung von Behandlungskosten für die Entfernung eines Tumor-Rezidivs bei …
Das BSG vertritt in ständiger Rechtsprechung, dass § 13 Abs. 3 SGB V nur die beim Versicherten konkret entstandenen Kosten, nicht aber die Ersparnis der KK durch eine außerhalb des Leistungskatalogs der GKV vorgenommene Behandlung erfasst, weil anderenfalls die krankenversicherungsrechtliche Beschränkung auf bestimmte Formen der Leistungserbringung ohne Weiteres durchbrochen würde (vgl schon den vom LSG zitierten Beschluss des BSG vom 26.7.2004 - B 1 KR 30/04 B - juris; vgl aber auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - juris;… BSG Urteil vom 24.9.1996 - 1 RK 33/95 - BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11;… vgl aus dem Leistungserbringerrecht BSG Urteil vom 17.3.2005 - B 3 KR 2/05 R - BSGE 94, 213 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1).
Das Bundessozialgericht habe zuletzt mit Urteil vom 21. Februar 2006 - Az.: B 1 KR 29/04 R entschieden, dass es sich bei der Nichtaufnahme von weiblichen Infertilitätsstörungen als Indikation für die Durchführung einer ICSI-Behandlung nicht um ein sogenanntes Systemversagen handele.
Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch, er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkasse allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. nur BSG, Urteil vom 21. Februar 2006 - Az.: B 1 KR 29/04 R, zitiert nach juris Rn. 9).
Dass Methoden der künstlichen Befruchtung an unterschiedliche Indikationen anknüpfen, die mit dem Geschlecht verbunden sind, stellt keinen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 3 GG dar (vgl. BSG, Urteil vom 21. Februar 2006 - Az.: B 1 KR 29/04 R, zitiert nach juris Rn. 20).
In dem Urteil vom 21. Februar 2006 (- B 1 KR 29/04 R - veröffentlicht in juris) betreffend den Kostenerstattungsanspruch einer Klägerin, bei der eine künstliche Befruchtung mittels "ICSI" erfolgt war, hat das BSG dargelegt, nach der Rechtsprechung des Senats handele es sich bei der künstlichen Befruchtung mittels ICSI um eine andere Behandlungsmethode als bei der extrakorporalen Befruchtung mittels IVF.
Die Klägerin setzt sich insoweit nicht mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats auseinander, wonach die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft Naturalleistungen sind (…speziell zu ICSI vgl BSGE 88, 62, 74 [BSG 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R] = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 35; BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 29/04 R - Juris RdNr 11 = USK 2006-13;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 17 RdNr 15;… s ferner BSG SozR 4-2500 § 27a Nr. 13).
LSG Bayern, 05.09.2006 - L 5 KR 183/05
Vorliegen einer männlichen Infertilität als Voraussetzung für die …
Wie das Bundessozialgericht mit Urteil vom 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R - zu Recht herausgestrichen hat, richten sich auch Leistungen gemäß § 27 a SGB V nach den allgemeinen Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung in § 12 Abs. 2 SGB V und § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist deshalb ermächtigt, auch unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten die ICSI nur bei strenger Indikationsstellung zuzulassen.
Wie das Bundessozialgericht in der Entscheidung B 1 KR 29/04 R ausgeführt hat (dort Abs. 19), müsse sich wegen des wesentlich höheren Kostenaufwandes für die ICSI-Methode gegenüber der IVF-Methode anhand wissenschaftlicher Erkenntnisse feststellen lassen, dass diese wesentliche Vorteile gegenüber der grundsätzlich indizierten IVF-Methode biete.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und verweist auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. Februar 2006 (B 1 KR 29/04 R, USK 200 -13).
Die Mikroinjektion gibt dieser Art der künstlichen Befruchtung erst das Gepräge (BSG 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R, aaO).

References: § 13
 § 27
 § 27
 § 13
 § 13
 § 13
 § 85
 § 19
 § 39
 § 30
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 27
 § 38
 § 13
 § 13
 § 30
 Art. 3
 § 27
 § 13
 § 27
 § 27
 § 12
 § 2