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Timestamp: 2018-10-16 04:40:56+00:00

Document:
Bundessozialgericht, Urteil vom 25.08.1999 mit dem Az.: B 6 KA 14/98 R	/* Banner Ads */
Aktenzeichen: B 6 KA 14/98 R
Az: B 6 KA 14/98 R
Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 25. August 1999 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Engelmann, die Richter Dr. Wenner und Kruschinsky sowie die ehrenamtliche Richterin Dr. Bert und den ehrenamtlichen Richter Dr. Bluttner
Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember 1997 und des Sozialgerichts Frankfurt vom 19. Juni 1996 sowie die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I und II/1993 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. August 1995 aufgehoben, soweit sie das Honorar des Klägers für Behandlung von Versicherten der Primärkassen betreffen. In diesem Umfang wird die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats verurteilt.
Der Kläger hat 4/5, die Beklagte 1/5 der außergerichtlichen Kosten der Gegenseite für alle Rechtszüge zu erstatten. Im übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Der als Arzt für Psychiatrie mit den Zusatzbezeichnungen "Psychotherapie" und "Psychoanalyse" zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen die Honorarbescheide der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale I und II/1993.
In den Jahren 1991 und 1992 wurden in Hessen aufgrund vertraglicher Vereinbarungen die psychotherapeutischen Leistungen sowohl im Primärkassen- als auch im Ersatzkassenbereich nach festen Punktwerten vergütet. Für die Zeit ab 1. Januar 1993 änderte die Beklagte am 20. März 1993 ihren Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für den Primärkassenbereich. Danach galten für psychotherapeutische Leistungen keine festen Punktwerte mehr. Sie wurden einer Honorargruppe zugeordnet, die nach Angaben der Beklagten rund 80 % aller Leistungen erfaßte, und unterlagen damit den Punktwertschwankungen, die sich in dieser Honorargruppe ergaben. Für den Ersatzkassenbereich wurden vergleichbare Regelungen getroffen.
Der Kläger erbrachte in den Quartalen I und II/1993 ausschließlich psychotherapeutische Leistungen der Nrn 865, 875, 877 und 878 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die Beklagte setzte das Honorar des Klägers bei den Primärkassen nach Punktwerten von je 9,0 Pf und bei den Ersatzkassen von 9,25 Pf sowie 10,85 Pf fest. Mit Bescheid vom 28. Juni 1994 - nach Erlaß des HVM-Ersatzkassen ersetzt durch den Bescheid vom 24. August 1995 - wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers gegen die Honorarbescheide für die Quartale I und II/1993 zurück. Die ab 1. Januar 1993 geltenden Vorschriften des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) gestatteten die Vereinbarung von Sonderentgelten für psychotherapeutische Leistungen außerhalb des Budgets nicht mehr. Die Einstufung der psychotherapeutischen Leistungen in die Honorargruppe, die 80 % der ärztlichen Leistungen erfasse, sei rechtmäßig und verstoße nicht gegen das Differenzierungsgebot. Zwar sei richtig, daß ein Psychotherapeut aufgrund der Zeitvorgaben in der Gebührenordnung seine Leistungen nicht beliebig vermehren und auch kaum Rationalisierungsreserven ausschöpfen könne. Indessen sei bei diesen Leistungen der erforderliche Kostenaufwand im Gegensatz zu allen anderen ärztlichen Leistungen nur sehr gering. Hierdurch würden die genannten Nachteile kompensiert. Selbst wenn aber für die psychotherapeutischen Leistungen eine eigene Honorargruppe gebildet worden wäre, wäre das für den Kläger nicht von Vorteil gewesen. Durch den mit der Zunahme der Behandler enorm gestiegenen Leistungsbedarf für psychotherapeutische Leistungen wäre ein "getopfter" Punktwert geringer gewesen als der allgemeine Punktwert. Aufgrund der Zuordnung der psychotherapeutischen Leistungen zu den allgemeinen Leistungen würden vielmehr die überproportionalen Zuwächse in der Psychotherapie gestützt.
Im hiergegen vom Kläger angestrengten Klageverfahren hat er geltend gemacht, das Absinken des Honorars gegenüber 1992 sei für ihn existenzbedrohend. Die psychotherapeutischen Leistungen würden nicht mehr angemessen vergütet. Die Beklagte hätte dies durch Maßnahmen der Honorarverteilung verhindern können.
Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen. Gegen die rückwirkende Inkraftsetzung des HVM im Ersatzkassenbereich für die Quartale I bis III/1993 bestünden keine Bedenken, da es insoweit zu keinen - neuen oder weiteren - Benachteiligungen des Klägers gekommen sei. Es sei damit lediglich die auf der vertraglichen Abmachung bestehende Verteilung nachvollzogen worden. Die Bekanntmachung der Änderung des HVM im Mai 1993 für den Primärkassenbereich stelle keine unzulässige Rückwirkung dar, da nicht in einen abgeschlossenen Sachverhalt eingegriffen worden sei. Die Beklagte sei schließlich nicht verpflichtet gewesen, für psychotherapeutische Leistungen eine eigene Honorargruppe zu bilden oder einen festen Punktwert zu garantieren. Diese Frage falle in die Entscheidungsprärogative der Beklagten, in die die Gerichte nicht eingreifen dürften. Aus dem Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung folge nicht, daß eine Einzelleistung in bestimmter Weise zu vergüten sei. Ein subjektives Recht auf angemessene Vergütung könne nur ausnahmsweise gegeben sein, wenn nämlich eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder als deren Folge auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährde. Bereits aus den weiteren Zulassungen von Psychotherapeuten sei zu folgern, daß eine generelle Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung nicht gegeben sei. Auch aus den vom Kläger vorgelegten Gutachten und Stellungnahmen könne nicht geschlossen werden, daß das Führen einer psychotherapeutischen Praxis heute nicht mehr möglich sei. Zwar sei zuzugestehen, daß Psychotherapeuten nur ein Einkommen verbleibe, das im unteren Bereich oder sogar unterhalb der Ärzteeinkommen liege. Es gebe aber keine Rechtsnorm, die zu einer Anhebung der Vergütung verpflichte. Insofern trage der Kläger das Risiko eines freiberuflich Tätigen, der keine Garantie für eine feste Vergütung beanspruchen könne (Urteil vom 19. Juni 1996).
Durch Urteil vom 10. Dezember 1997 hat das Landessozialgericht (LSG) die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung hat das LSG sich gemäß § 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die Entscheidungsgründe des SG gestützt und zusätzlich ausgeführt, hinsichtlich der Frage der existenzbedrohenden Entwicklung sei nicht auf die Verhältnisse des Einzelfalles abzustellen. Des weiteren müßten bei dieser Prüfung zusätzliche, nicht aus der gesetzlichen Krankenversicherung fließende Einnahmen berücksichtigt werden. Der Kläger könne auch nicht eine rückwirkende Erhöhung der Leistungsbewertungen des EBM-Ä verlangen. Der Bewertungsausschuß habe zudem zwischenzeitlich die punktzahlmäßige Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen angehoben.
Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 72 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie der Art 12 Abs 1 und 3 Abs 1 Grundgesetz (GG). Aus § 72 Abs 2 SGB V sei ebenso wie mittelbar aus § 85 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG abzuleiten, daß jeder Vertragsarzt ein subjektives Recht auf angemessene Honorierung seiner Leistungen habe. § 72 Abs 2 SGB V verpflichte die Partner der Gesamtverträge, den Bewertungsausschuß und schließlich auch die KÄVen, dafür zu sorgen, daß die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet würden, und führe zu einem einklagbaren Anspruch des einzelnen Arztes gegen die genannten Körperschaften und Institutionen, diesen gesetzlichen Auftrag zu erfüllen. Psychotherapeutische Leistungen seien in den streitigen Quartalen nicht mehr angemessen vergütet worden. Dies ergebe sich aus den dem SG und LSG vorgelegten Gutachten und Stellungnahmen. Insbesondere zeige sich dies, wenn man das Honorar für psychotherapeutische Leistungen in den streitigen Quartalen mit den stark gesunkenen Punktwerten und einem unstreitigen Kostensatz von 42,6 % errechne. Auch das Gesamteinkommen der Psychotherapeuten im Vergleich zu allen anderen Arztgruppen belege, daß psychotherapeutische Leistungen nicht mehr angemessen vergütet worden seien. Unter dem Gesichtspunkt der sog Anfangs- und Erprobungsregelung sei der HVM der Beklagten nicht zu rechtfertigen, denn die schlechte Einkommenssituation der Psychotherapeuten aufgrund der Zeitgebundenheit ihrer Leistungen hätte sich bereits nach der EBM-Reform im Jahre 1987 hinreichend deutlich gezeigt. Dies habe dazu geführt, daß die Beklagte und auch andere KÄVen bereits zwischen 1990 und 1992 durch Sondervereinbarungen für Psychotherapeuten, in denen eine Einzelleistungsvergütung zu festen Punktwerten festgelegt worden sei, deren Einkommenslage gestützt hätten. Aufgrund dieser Erfahrungen sei mit den HVM-Regelungen ab dem Quartal I/1993 zu erwarten gewesen, daß sich die Honorarsituation der Psychotherapeuten weiter verschlechtern würde.
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember 1997 sowie des Sozialgerichts Frankfurt vom 19. Juni 1996 und die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I und II/1993 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 28. Juni 1994 und 24. August 1995 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über seine Honorarforderungen für die Quartale I und II/1993 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Sie schließt sich dem angefochtenen Urteil an und führt ergänzend aus, ein Verstoß gegen den in § 72 Abs 2 SGB V niedergelegten Grundsatz der angemessenen Vergütung sei nicht gegeben. Nach der Rechtsprechung des BSG handele es sich hierbei um ein rein objektiv rechtliches Gebot, welches nur bei Hinzutreten besonderer Umstände dem betroffenen Arzt ein subjektives Recht verleihe. Derartige Umstände lägen hier nicht vor. Entgegen den Ausführungen des Klägers sei eine Gefährdung des Versorgungssystems auch bei psychotherapeutischen Leistungen nicht festzustellen. In der Vergangenheit habe die Zahl niedergelassener Ärzte oder Psychologen, die psychotherapeutische Leistungen erbrächten, zugenommen. Im übrigen hätte die Bildung eines eigenen Honorartopfes an dem Verfall des Punktwertes ab dem 1. Januar 1993 nichts geändert bzw diesen noch verschärft. Der Punktwert sei ab dem 1. Januar 1993 um etwa 10 % gefallen. Demgegenüber seien jedoch gleichzeitig die psychotherapeutischen Leistungen um 30 bis 50 % angestiegen. Wegen der Deckelung der Gesamtvergütungen gemäß § 85 Abs 3a SGB V und der Zunahme der Behandler wäre der Punktwert auch bei einem gesonderten Honorartopf abgefallen. Auch der Umstand, daß die Erbringer psychotherapeutischer Leistungen im unteren Bereich der vertragsärztlichen Einkommen lägen, rechtfertige keine besondere Behandlung hinsichtlich der Vergütung der Leistungen. Das Führen einer psychotherapeutischen Praxis sei nach wie vor möglich. Dies bewiesen weitere Zulassungen von niedergelassenen Psychotherapeuten. Zudem sei abschließend auf Art 11 Abs 2 des Psychotherapeutengesetzes zu verweisen, nach dem die Vergütung für psychotherapeutische Leistungen dann noch angemessen sei, wenn sie nicht mehr als 10 % unter dem Punktwert für die allgemeinen Beratungsleistungen liege. Das sei in ihrem - der Beklagten - Bereich der Fall gewesen.
Die Revision des Klägers hat Erfolg, soweit die angefochtenen Honorarbescheide die Honorarfestsetzung für die Behandlung von Versicherten der Primärkassen betreffen. Die Revision ist hingegen zurückzuweisen, soweit das Honorar des Klägers für die Behandlung von Versicherten der Ersatzkassen festgesetzt worden ist.
Die Rechtmäßigkeit der den Gegenstand des Rechtsstreits bildenden Honorarbescheide für die Quartale I und II/1993 ist je nach Primär- und Ersatzkassenbereich getrennt zu prüfen. Denn die Bescheide enthalten jeweils eigenständige Regelungen iS des § 31 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), soweit sie das Honorar des Klägers für den Primär- und für den Ersatzkassenbereich festsetzen. Sie weisen jeweils getrennt für beide Kassenbereiche die Fallzahlen, die abgerechneten Leistungen, die erzielten BMÄ- bzw E-GO-Punkte sowie die maßgeblichen Verteilungspunktwerte aus und unterscheiden sich auch hinsichtlich der normativen Vorgaben der Honorarverteilung.
Die Honorarverteilung im Primärkassenbereich in den Quartalen I und II/1993 ist rechtswidrig, soweit die Vergütung der vom Kläger erbrachten zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV BMÄ betroffen ist.
Rechtsgrundlage der Honorarverteilung durch die KÄV ist § 85 Abs 4 SGB V in der im maßgeblichen Zeitraum geltenden Fassung des GSG vom 21. Dezember 1992 (BGBl I 2266). Danach sind bei der Vergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen (Abs 4 Satz 3 aaO). Bei der Anwendung der Honorarverteilung gemäß § 85 Abs 4 SGB V ist das aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitende Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Es kann verletzt sein, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und von solchem Gewicht bestehen, daß eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG enthält jedoch nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern ebenso das Gebot, wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (stRspr, vgl zB BVerfGE 98, 365, 385). Zu einer Differenzierung bei ungleichen Sachverhalten ist der Gesetzgeber allerdings nur verpflichtet, wenn die tatsächliche Ungleichheit so groß ist, daß sie bei einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht unberücksichtigt bleiben darf (BVerfGE aaO; vgl auch Senatsurteile vom 21. Oktober 1998, ua B 6 KA 71/97 R - BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 207).
In den Quartalen I und II/1993 sind die Leistungen des Klägers nach den Nrn 865, 875, 877, 878 BMÄ in der 1993 geltenden Fassung im Primärkassenbereich mit Punktwerten von deutlich unter 10,0 Pf, nämlich jeweils mit 9,0 Pf honoriert worden. Dadurch ist der aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit abzuleitende Anspruch des Klägers auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen verletzt worden.
Zu den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten im aufgezeigten Sinne hat der Senat solche Ärzte gezählt, die 90 vH ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen. Dabei hat er sich ua an der entsprechenden Festlegung im Beschluß des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998 (Deutsches Ärzteblatt 1999, C-49) zu Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä in der ab 1. Juli 1999 geltenden Fassung orientiert (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 222). An dieser Abgrenzung ist jedenfalls zur Zeit trotz der damit im Einzelfall möglicherweise verbundenen Härten festzuhalten. Die "überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte" (vgl § 101 Abs 4 Satz 1 SGB V in der Fassung des Psychotherapeuten-Gesetzes) bilden zusammen mit den Psychotherapeuten ab dem 1. Januar 1999 eine eigene Arztgruppe. Die vergleichbare Arztgruppe war in Ziff 24e der Bedarfsplanungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen so beschrieben, daß dazu Ärzte (gleich welcher Fachrichtung) zählen, die die Erklärung abgeben, ausschließlich psychotherapeutisch tätig zu werden, und die dafür erforderlichen Voraussetzungen erfüllen. Gegenwärtig besteht eine Verpflichtung zur Stützung nur gegenüber solchen Vertragsärzten, die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä decken, weil nur insoweit eine gleichheitswidrige Benachteiligung manifest ist. Die KÄV ist jedoch berechtigt, einen festen Punktwert generell für die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach den Nrn 871 ff EBM-Ä vorzusehen, weil sich diese Leistungen deutlich von anderen ärztlichen Leistungen unterscheiden. Ob diese Berechtigung in Zukunft in eine entsprechende Verpflichtung umschlägt, hängt ua davon ab, wie sich die Leistungserbringung im Rahmen der großen Psychotherapie entwickelt. Wenn sich erweisen sollte, daß die entsprechenden psychotherapeutischen Leistungen in großem Umfang oder sogar überwiegend von solchen Ärzten erbracht werden, die zwar nicht 90 % ihres Umsatzes mit Leistungen aus Abschnitt G IV EBM-Ä erzielen, die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen aber auch nicht nur nebenbei und in quantitativer Hinsicht in ganz untergeordnetem Umfang erbringen, kann es geboten sein, einen festen Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen auch zugunsten dieser Ärzte zu garantieren. Für das Bestehen einer entsprechenden Situation liegen indessen derzeit keine Anhaltspunkte vor.
Die Klage gegen die Honorarbescheide der Beklagten, soweit sie den Ersatzkassenbereich betreffen, haben die Vorinstanzen im Ergebnis zu Recht abgewiesen, so daß die Revision in diesem Umfang zurückzuweisen war. Grundlage der Honorarverteilung im Ersatzkassenbereich war zunächst der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Verbänden der Ersatzkassen am 25. Februar 1993 zur "Weiterentwicklung" der 1992 geltenden Honorarverträge geschlossene Vertrag, der den nach Art 33 § 7 GSG über den 31. Dezember 1992 hinaus fortgeltenden Vertrag an die geänderte Grundlage anpassen sollte. Als dessen Folge wurden für das Quartal I/1993 alle Leistungen, für die früher Punktwerte vereinbart worden waren - also auch die psychotherapeutischen Leistungen -, in eine Quotierung einbezogen. Dieselben Vertragspartner vereinbarten am 22. März 1994 für das gesamte Jahr 1993 die Anwendung dieser Regelungen. Schließlich beschloß die Beklagte am 17. Juni 1995 mit Wirkung vom 1. Januar 1993 die "Grundsätze der Honorarverteilung Ersatzkassen", die dem Primärkassenbereich vergleichbare Regelungen enthielten. Eine Änderung der Punktwerte gegenüber den vorläufig auf vertraglicher Grundlage quotierten Werten hatte das nicht zur Folge. In den Quartalen I und II/1993 ergaben sich im Ersatzkassenbereich allgemeine Punktwerte von 9,25 Pf und 10,85 Pf, die auch für die psychotherapeutischen Leistungen galten. In der Folgezeit bewegten sich diese Werte nur einmal knapp unter und ansonsten knapp bis deutlich über 10,0 Pf.
Nach dem oben Ausgeführten besteht auch im Ersatzkassenbereich derzeit grundsätzlich ein Anspruch auf Honorierung dieser Leistungen mit einem Punktwert von mindestens 10,0 Pf. Gleichwohl ist die Honorarfestsetzung im Quartal I/1993 nicht rechtswidrig, obwohl der Punktwert hier nur 9,25 Pf betragen hat. Soweit der vom Senat für maßgeblich gehaltene Grenzwert von 10,0 Pf grundsätzlich eingehalten und lediglich in einem einzelnen Quartal geringfügig hinter diesem Grenzwert zurückgeblieben ist, ist die KÄV - schon aus Gründen der Praktikabilität - nicht zur Korrektur der Honorarverteilung verpflichtet. Eine entsprechende Ausnahme ist allerdings nur gerechtfertigt, wenn ein einzelnes Quartal betroffen ist und sowohl im Quartal davor wie im Quartal danach den Grenzwert von 10,0 Pf eingehalten worden ist. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt, weil der Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen im Ersatzkassenbereich im Quartal IV/1992 11,25 Pf betragen hat und im Quartal II/1993 wieder auf über 10,0 Pf gestiegen ist. Zeitlich auf ein Quartal begrenzte und insgesamt geringfügige Punktwertschwankungen sind auch den überwiegend bzw ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten zuzumuten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG. Die Quotierung von 4/5 und 1/5 der Kosten der Gegenseite entspricht etwa dem wirtschaftlichen Anteil der Primärkassen- und Ersatzkassenhonorare aus der Honorarabrechnung des Klägers in den streitbefangenen Quartalen.

References: § 153
 § 72
 § 72
 § 85
 § 72
 § 72
 § 85
 § 31
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 101
 § 7
 § 193