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Timestamp: 2020-07-15 08:56:03+00:00

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BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 29/91 - dejure.org
https://dejure.org/1994,286
BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 29/91 (https://dejure.org/1994,286)
BSG, Entscheidung vom 26.01.1994 - 6 RKa 29/91 (https://dejure.org/1994,286)
BSG, Entscheidung vom 26. Januar 1994 - 6 RKa 29/91 (https://dejure.org/1994,286)
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SG Mainz, 19.04.1989 - S 1b Ka 90/88
BSGE 74, 44
NZS 1994, 524 (Ls.)
Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …
Dabei richtet sich die Aufhebung der ursprünglichen Honorarbescheide nicht nach der Bestimmung des § 45 SGB X, sondern nach den iS von § 37 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) verdrängenden Sondervorschriften des Kassen- bzw Vertragsarztrechts über das Verfahren der rechnerischen und sachlichen Prüfung bzw Richtigstellung von Honorarabrechnungen (BSGE 74, 44, 45 ff = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21;… BSG SozR 3-1500 § 45 Nr. 22;… BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 und BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1).
Sie gehören zu den Tatsachenfeststellungen, für die die Tatsacheninstanzen ihrerseits zuständig sind (…BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2 S 15; BSGE 74, 44, 51 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21).
Diese Ermächtigung umfaßt auch die Schaffung von Verfahren zur rechnerischen und gebührenordnungsgemäßen Prüfung sowie zur Richtigstellung (Aufhebung) bescheidmäßig festgestellter vertragsärztlicher Honoraranforderungen (vgl insbesondere BSGE 74, 44, 48 f = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S 65;… BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 42;… s auch BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 2; vgl ferner das oben zitierte Urteil BVerwG DVBl 1987, 694, 695).
Auch wenn § 34 Abs. 6 Satz 4 SGB V ausdrücklich nur die Bescheidung eines "Antrags" regelt (…zu einer Entscheidung durch VA in dieser Konstellation siehe bereits BSG SozR 4-2500 § 34 Nr. 14 RdNr 19 - Buscopan® sowie BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 34/13 R - Vertigoheel®) , gebieten Systematik und Zweck der Regelung die entsprechende Anwendung der Norm und damit eine Bescheidung auch in der Konstellation, dass der GBA ein bereits in die Übersicht aufgenommenes Medizinprodukt aus dieser entfernen will (…vgl - zur Streichung eines Hilfsmittels aus dem Hilfsmittelverzeichnis durch VA - BSGE 113, 33 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 6, RdNr 9) : Zum einen stellt sich die Streichung eines Medizinprodukts aus der Übersicht als actus contrarius zu dessen Aufnahme dar (vgl zB - zur Honorarrückforderung durch VA als Umkehrung der ursprünglichen Leistungsgewährung - BSGE 74, 44, 45/46 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S 62) .
Die Erwägungen, die für die grundsätzliche Nichtanwendung des § 45 SGB X auf die Korrektur von Honorarbescheiden maßgeblich sind, hat der erkennende Senat insbesondere im Urteil vom 26. Januar 1994 (BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21;… ebenso ua BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S 3;… SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 2) dargelegt.
Sie finden gemäß § 37 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) für alle Sozialleistungsbereiche des SGB Anwendung, soweit sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt; dies gilt auch im Verhältnis zum Krankenversicherungs- und Kassenarztrecht des SGB V (…vgl zB BSG SozR 1300 § 63 Nr. 12 S 41 f; BSGE 74, 44, 48 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S 45).
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (…BSG Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 S 13 f; BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 50 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 = Juris RdNr 26; BSG Beschluss vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/11 B - Juris RdNr 9;… BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 47/16 R - RdNr 25, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen;… BSG Urteil vom heutigen Tage - B 6 KA 44/17 R - RdNr 14 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
In der Sache handelt es sich dabei um eine Schätzung (vgl bereits BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 51 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S 67 f = Juris RdNr 27).
Je nach Art und Umfang der im Wege der Plausibilitätsprüfung aufgedeckten Abrechnungsfehler kann die Kürzung auch darüber hinausgehen (Kürzung bis auf den Fachgruppendurchschnitt: BSG Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44 = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21).
Denn nach ständiger neuerer Rechtsprechung des Senats können vertragsärztliche Honorarbescheide ungeachtet zwischenzeitlich eingetretener Bestandskraft im Regelfall ohne Prüfung der Voraussetzungen der §§ 44 ff SGB X geändert werden, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Honorarsumme infolge einer unwirtschaftlichen Leistungserbringung (BSG…, Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 10/90 - BSGE 68, 97, 98 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 7 S 32) oder einer sachlich oder rechnerisch fehlerhaften Abrechnung (BSG, Urteil vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 - BSGE 74, 44, 47 ff = SozR 3-1300 § 45 Nr. 21; BSG, Urteil vom 10.5.1995 - 6/14a RKa 3/93 = USK 95122;… s auch BSGE 89, 62, 66 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 345 f;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 11 ff) überhöht war.
Nach der zwischenzeitlich gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S.63 ff.;… SozR 3-1300 § 45 Nr. 22 S.70 f.;… SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S.3 f.; USK 95 112 S.643 f.;… SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S.2 f.;… SozR 3-5500 § 35 Nr. 1 S.3) unterliegt die Beklagte bei der nachträglichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nicht den Einschränkungen des § 45 SGB X, denn diese Vorschrift ist im Allgemeinen auf die nachträgliche rechnerische und gebührenordnungsmäßige Berichtigung der Honoraranforderungen eines Arztes nicht anwendbar.
Der Vertragsarzt muss bis zum Ablauf dieser Fristen mit der Möglichkeit einer nachträglichen Prüfung und Richtigstellung rechnen und kann auf den Bestand des vorab erteilten Honorarbescheides nicht vertrauen (vgl. BSG SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S.66;… BSG SozR 3-1300 § 45 Nr. 22 S.70 f.;… BSG SozR 3-2500 § 76 Nr. 2 S.3 f.; BSG, Urteil vom 1. Februar 1995, Az.: 6 RKa 13/94 S.4 f.;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S.3; BSG USK 95 122 S.643).
Auch wenn das Bundessozialgericht in seiner bisherigen Rechtsprechung ausdrücklich offengelassen hat, ob die für den Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung angenommene Ausschlussfrist auch auf die rechnerische und gebührenordnungsmäßige Richtigstellung anzuwenden ist (vgl. BSG SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S.67; BSG USK 95 122 S.643 f.), so erscheint es dem Senat sachgerecht, den Widerstreit zwischen der Forderung materieller Gerechtigkeit und dem Gebot der Rechtssicherheit, die sich beide aus dem Rechtsstaatsprinzip ergeben (vgl. BVerfGE 7, 89 (92 f.); 35, 41 (47); 49, 148 (164)), durch Anwendung einer vierjährigen Ausschlussfrist zu lösen, wie dies hier die Beklagte getan hat.
Die vom Kläger vorgelegte Abrechnung wurde demnach in einem Prüfverfahren bestätigt, so dass eine nachträgliche rechnerische und gebührenordnungsmäßige Richtigstellung für diese Quartale nicht mehr möglich ist (vgl. BSG SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S.66).
Wie bereits ausgeführt, hat es das Bundessozialgericht bislang offen gelassen, ob die Ausschlussfrist von vier Jahren auch auf sachlich-rechnerische Richtigstellungen anzuwenden ist (vgl. BSG SozR 3-1300 § 45 Nr. 21 S.67; BSG USK 95 122 S.643 f.).
BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 30/94
Anwendung des § 45 SGB X auf nachträgliche Honorarberichtigungen, …
BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 85/95
BSG, 10.05.1995 - 14a RKa 3/93
Rechtmäßigkeit der Rückforderung eines zahnärztlichen Honorars; Verdacht der …
BSG, 16.09.1998 - B 6 KA 40/98 B
Rücknahme von Honorarberichtigungen der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 45 …

References: § 45
 § 37
 § 45
 § 45
 § 76
 § 32
 § 115
 § 45
 § 45
 § 75
 § 10
 § 34
 § 34
 § 139
 § 45
 § 45
 § 45
 § 76
 § 32
 § 37
 § 63
 § 45
 § 95
 § 45
 § 45
 § 45
 § 106
 § 106
 § 45
 § 85
 § 85
 § 45
 § 45
 § 76
 § 32
 § 35
 § 45
 § 45
 § 45
 § 76
 § 32
 § 45
 § 45
 § 45
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