Source: http://www.pflege-to-hus.de/haeufige-fragen-faqs/23-pflegeversicherung
Timestamp: 2019-12-16 08:50:17+00:00

Document:
Pflegedienst Braunschweig - Pflegeversicherung
Voraussetzung dafür, Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Einstufung in eine der Pflegegrade. Zur Feststellung der Pflegegrade werden alle Personen, die eine solche beantragen vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) besucht und es wird ein Gutachten erstellt, welches der Pflegeversicherung als Orientierungshilfe zur Einstufung dient.
Wird nach einem solchen Besuch des MdK seitens der Pflegeversicherung kein Pflegegrad genehmigt, könnte die Ursache darin liegen, dass die Voraussetzungen bei dem Begutachtungsbesuch nicht dargelegt werden konnten oder vom Gutachter nicht richtig eingeschätzt wurden. Man muss sich diesem "Urteil" jedoch nicht einfach fügen, wenn man der Ansicht ist, dass ein Pflegegrad eben doch vorliegt.
Im § 39 SGB XI (11. Sozialgesetzbuch) wird der Anspruch auf Pflegeleistungen eines Pflegebedürftigen geregelt, der üblicherweise von einer privat organisierten Pflegekraft gepflegt wird und von der Pflegekasse Geldleistungen erhält, wenn diese Person kurzfristig und vorübergehend an der Pflege gehindert ist (z.B. durch Urlaub, Krankheit, persönliche anderweitige Verpflichtungen oder Interessen).
Als ambulanter Pflegedienst kann Pflege to Hus verschiedene Varianten der Verhinderungspflege anbieten.
Verhinderungspflege ist eine Leistung der Pflegeversicherung, die sowohl von der sozialen Pflegeversicherung als auch von den privaten Pflegeversicherungen erbracht werden, sofern die gesetzlich geregelten Voraussetzungen erfüllt sind. Geregelt ist diese Leistung im § 39 SGB XI.
Gesetzestext ausblenden - bitte hier klicken
Für die Aktualität des Gesetzestextes wird keine Gewähr übernommen. Maßgeblich ist der im Bundesanzeiger veröffentlichte amtliche Gesetzestext
(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekassen können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 470 Euro ab 1. Juli 2008, auf bis zu 1 510 Euro ab 1. Januar 2010, auf bis zu 1 550 Euro ab 1. Januar 2012 und auf bis zu 1 612 Euro ab 1. Januar 2015 belaufen, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. (2) Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten, es sei denn, die Ersatzpflege wird erwerbsmäßig ausgeübt; in diesen Fällen findet der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 Anwendung. Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 2 dürfen zusammen den in Absatz 1 Satz 3 genannten Betrag nicht übersteigen. (3) Bei einer Ersatzpflege nach Absatz 1 kann der Leistungsbetrag um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.
Eine Zusammenfassung der nachfolgend abgedruckten Richtlinie, zusammen mit den weiteren gesetzlichen Grundlagen finden Sie im Artikel Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen n. § 45b SGB XI
Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung dieses Personenkreises gliedert sich in zwei Teile, ein Screening und ein Assessment und baut auf der Begutachtung nach §§ 14 und 15 SGB XI auf. Hierbei sind die Besonderheiten unter Punkt D 4. / III. / 8. "Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen" der Begutachtungs-Richtlinien hinsichtlich der Vorbereitung der Begutachtung und der Begutachtungssituation zu berücksichtigen.

References: § 39
 § 39
 § 34
 § 37
 § 42
 § 42
 § 45