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Timestamp: 2016-10-25 19:10:25+00:00

Document:
9C_110/2012 (05.07.2012)
10. Xundheit, �ffentliche Gesundheitskasse Schweiz, Pilatusstrasse 26, 6002 Luzern,
12. Kolping Krankenkasse, Ringstrasse 16, 8600 D�bendorf,
14. Progr�s Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Z�rich,
16. SWICA Krankenversicherung AG, R�mer-strasse 38, 8401 Winterthur,
17. Galenos Kranken- und Unfallversicherung, Milit�r-strasse 36, 8004 Z�rich,
18. Vivao Sympany Schweiz AG, Boulevard de P�rolles 18a, 1700 Freiburg,
19. Sanitas Krankenversicherung, J�gergasse 3, Postfach 2010, 8021 Z�rich,
22. aerosana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Z�rich,
25. Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Z�richstrasse 130, 8600 D�bendorf,
26. Innova Krankenversicherung AG, Direktion, Bahnhofstrasse 4, 3073 G�mligen,
27. avanex Versicherungen AG, Z�richstrasse 130, 8600 D�bendorf,
28. sansan Versicherungen AG, Postfach, 8081 Z�rich,
alle vertreten durch sant�suisse, Lagerstrasse 107, 8004 Z�rich, und dieser vertreten durch Rechtsanwalt Thomas R�ber,
Am 12. Januar 2010 reichten verschiedene Krankenversicherer, u.a. die CSS Kranken-Versicherung AG, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen Dr. med. X.________, Facharzt f�r Allgemeine Innere Medizin FMH, ein mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verurteilen, den Kl�gern vom Jahresumsatz 2007 einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag zur�ckzuerstatten.
Mit Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erneuern die Krankenversicherer das im vorangegangenen Verfahren gestellte Rechtsbegehren; eventualiter sei der Entscheid vom 9. Dezember 2011 aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Dr. med. X.________ beantragt, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Das kantonale Schiedsgericht verzichtet auf eine Stellungnahme. Das Bundesamt f�r Gesundheit hat sich nicht vernehmen lassen.
Die Parteien haben sich in weiteren Eingaben zur Sache ge�ussert.
1.1 Der Beschwerdegegner beantragt, auf die Beschwerde sei mangels Bezifferung des R�ckforderungsbetrages nicht einzutreten bzw. er r�gt sinngem�ss, die Vorinstanz h�tte aus diesem Grund nicht auf die Klage eintreten d�rfen. Dieses Vorbringen ist nicht stichhaltig (RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 216, K 9/00 E. 2.2.2; Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. Dezember 2006 E. 3.3 und K 116/ 03 vom 23. November 2004 E. 2.5).
1.2 Weiter kann offenbleiben, ob die - im angefochtenen Entscheid nicht erw�hnte - vorinstanzliche Eingabe vom 19. August 2011 vom kantonalen Schiedsgericht zu Unrecht unber�cksichtigt gelassen worden ist, wie die Beschwerdef�hrer r�gen, oder ob sie aus formellen Gr�nden aus dem Recht h�tte gewiesen werden m�ssen, wie der Beschwerdegegner dagegenh�lt. Die darin thematisierte Frage - Grundlage der Wirtschaftlichkeitspr�fung - ist eine im Rahmen der Rechtsanwendung von Amtes wegen (Art. 106 Abs. 1 BGG) frei �berpr�fbare Rechtsfrage.
1.3 Schliesslich braucht mit Blick auf das Ergebnis des vorliegenden Verfahrens die vom Beschwerdegegner erhobene R�ge der Geh�rsverletzung durch die Krankenversicherer (keine Offenlegung der Namen der �rzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, noch - in anonymisierter Form - deren individuelle Daten aus dem "sant�suisse-Datenpool"; BGE 136 V 415 und SVR 2011 KV Nr. 15 S. 57, 9C_732/2010) nicht gepr�ft zu werden.
2.1 Gem�ss Art. 56 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschr�nken, das im Interesse der Versicherten liegt und f�r den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). F�r Leistungen, die �ber dieses Mass hinausgehen, kann die Verg�tung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Verg�tung kann zur�ckgefordert werden (Abs. 2).
2.2 In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass auch unter der Herrschaft des neuen KVG bei der Wirtschaftlichkeitspr�fung grunds�tzlich die Verg�tungen s�mtlicher verursachten (direkten und veranlassten) Kosten zu ber�cksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode (Durchschnittskostenvergleich; vgl. dazu SVR 2007 KV Nr. 5 S. 20, K 6/06 E. 4.2) ebenso wie bei der Bemessung der R�ckerstattungspflicht (E. 7.5 S. 380). In BGE 133 V 37 hat es - in �nderung seiner bisherigen Rechtsprechung - erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitspr�fung grunds�tzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und - soweit m�glich - die veranlassten Kosten ber�cksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gem�ss BGE 130 V 377 dahingehend ge�ndert, dass von der R�ckerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden (E. 2.5.5 S. 49). Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erf�llt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein �berdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten - bei unterdurchschnittlich ausgelagerten - Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu ber�cksichtigen ist (E. 2.5.6 S. 49).
Nach Auffassung der Vorinstanz betrifft die mit BGE 137 V 43 ge�nderte Rechtsprechung sowohl die Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode als auch die Bemessung der R�ckerstattungspflicht. Daraus hat sie gefolgert, solange die direkten Kosten im Toleranzbereich l�gen und somit die Vermutung der Wirtschaftlichkeit gelte, sei eine R�ckforderung nicht zul�ssig. So verhalte es sich im konkreten Fall. Die Rechnungssteller-Statistik von sant�suisse vom 7. Juli 2008 weise f�r den beklagten Arzt f�r 2007 einen Index der direkten Kosten (unter Einbezug der abgegebenen Medikamente) von 120 Punkten aus, somit weniger als der unter Ber�cksichtigung der Praxisbesonderheit des gegen�ber der Vergleichsgruppe �lteren Patientenguts gew�hrte Toleranzwert von 130 Indexpunkten. Es liege daher keine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots vor und eine R�ckerstattungspflicht sei demzufolge zu verneinen.
4.1 Die Beschwerde f�hrenden Krankenversicherer bringen richtig vor, dass BGE 137 V 43 nichts am Grundsatz ge�ndert hat, dass bei der Wirtschaftlichkeitspr�fung eine Gesamtbetrachtung unter Ber�cksichtigung aller verursachten (direkten und veranlassten) Kosten Platz zu greifen hat. Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex (vorne E. 2.2). Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu pr�fen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert �bertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz �berarztung keine R�ckerstattungspflicht (vgl. BGE 137 V 43 E. 3.1 S. 49 f.). Es k�nnen sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdr�ngen (vgl. BGE 137 V 43 E. 2.5.4 S. 48). Ob und inwieweit ein hoher Anteil an selber erbrachten statt ausgelagerten Leistungen im Sinne einer den Toleranzwert erh�henden Praxisbesonderheit zu ber�cksichtigen ist (vgl. E. 2.2 in fine), was die Beschwerdef�hrer bestreiten, kann offenbleiben. Die Frage ist hier nicht von entscheidender Bedeutung.
4.2.1 Gem�ss der massgebenden Rechnungssteller-Statistik von sant�suisse vom 7. Juli 2008 wies der Beschwerdegegner f�r 2007 einen Gesamtkostenindex von 160 Punkten auf, somit 30 Punkte mehr als der von den Krankenversicherern anerkannte Toleranzwert von 130 Punkten. Es liegt somit grunds�tzlich ein Verstoss gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 KVG vor. Bei den im Hinblick auf eine allf�llige R�ckerstattungspflicht heranzuziehenden direkten Kosten ist nun aber - entgegen der Auffassung der Beschwerdef�hrer - grunds�tzlich nicht nach Arztkosten und Kosten f�r die abgegebenen Medikamente zu differenzieren (BGE 137 V 43 E. 2.5.5 in fine S. 49 und E. 3.1 S. 49 f.; 133 V 37 E. 5.3.5 S. 41).
4.2.2 Gem�ss Feststellung der Vorinstanz betrug beim Beschwerdegegner 2007 der Index der direkten Kosten (unter Einbezug der vom Arzt abgegebenen Medikamente) 120 Punkte (vorne E. 3). Darauf ist abzustellen, woran nichts �ndert, dass der Beschwerdegegner als in der Stadt Bern praktizierender Arzt im Unterschied zu den in den l�ndlichen Regionen des Kantons t�tigen �rzten der Vergleichsgruppe nicht zur Abgabe von Medikamenten berechtigt ist und diesbez�glich einen vergleichsweise tiefen Index (41 Punkte) aufweist. Abgesehen davon, dass ein Arzt auch bei entsprechender Bewilligung nicht verpflichtet ist, selber Medikamente abzugeben, kann daraus insbesondere nicht gefolgert werden, der Beschwerdegegner h�tte ohne das Verbot der Selbstdispensation �berdurchschnittlich viele Medikamente abgegeben. In diesem Sinne ist das Selbstdispensationsverbot kein �usserer Umstand, der eine Gesamtbetrachtung (auch) in Bezug auf die direkten Kosten nicht rechtfertigte (vgl. BGE 133 V 37 E. 5.3.5 in fine S. 41).
4.3 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in der Hauptsache unbegr�ndet.
Die Vorinstanz hat dem obsiegenden Beklagten gest�tzt auf die einschl�gigen kantonalen Vorschriften eine Parteientsch�digung von insgesamt Fr. 15'796.60 zugesprochen, was die Beschwerdef�hrer als nicht nachvollziehbar r�gen. Mit ihren Vorbringen verm�gen sie indessen im Rahmen der ihnen obliegenden qualifizierten Begr�ndungspflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG; Urteil 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 2 mit Hinweisen) nicht darzutun, inwiefern die beanstandete Festsetzung der Parteientsch�digung im Ergebnis, worauf es einzig ankommt (BGE 135 V 2 E. 1.3 S. 4; Urteil 9C_346/2012 vom 31. Mai 2012 E. 1), willk�rlich ist.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdef�hrer die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und dem Beschwerdegegner eine Parteientsch�digung zu bezahlen.
Die Gerichtskosten von Fr. 4'500.- werden den Beschwerdef�hrern auferlegt.
Die Beschwerdef�hrer haben den Beschwerdegegner f�r das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entsch�digen.

References: BGE 
 Art. 56
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 56
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 59
 BGE 
in fine
 Art. 56
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