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Timestamp: 2016-10-25 10:35:34+00:00

Document:
I 448/05 (24.01.2007)
Arr�t du 24 janvier 2007
recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Gen�ve du 17 mai 2005.
E.________, n�e en 1971, a souffert d'un r�tinoblastome n�cros� qui a n�cessit� une �nucl�ation de l'oeil gauche en 1971. L'assurance-invalidit� a pris en charge un moyen auxiliaire sous la forme d'une proth�se oculaire.
En 1996, l'assur�e a confi� � un oculariste pratiquant en France la confection d'une nouvelle proth�se en r�sine synth�tique. L'int�ress�e ayant demand� la prise en charge de ce moyen auxiliaire dont le co�t �tait de 7'372.56 FF, l'Office cantonal de l'assurance-invalidit� du canton de Gen�ve a fait droit � cette requ�te le 8 janvier 1997. Dans une lettre du 13 janvier suivant, il a toutefois pr�cis� ce qui suit :
�... Nous attirons votre attention sur le fait que le remboursement en question, effectu� � l'adresse d'un fournisseur � l'�tranger, intervient ici � titre exceptionnel. En effet, lors d'un �ventuel renouvellement, il conviendra de vous adresser � un fournisseur domicili� sur notre territoire, par exemple D.________, �.
Le 1er juillet 2002 est entr�e en vigueur une nouvelle convention entre les diff�rents assureurs sociaux et les fournisseurs de prestations concernant la remise de proth�ses oculaires. Aux termes de l'annexe 2 � cette convention, un montant maximum de 2'000 fr. la pi�ce est allou� par l'assureur pour une proth�se en mati�re synth�tique.
D.________ n'a pas adh�r� � cette convention. Le 3 juin 2004, E.________ lui a confi� la confection d'une nouvelle proth�se en r�sine de synth�se avec empreinte tridimensionnelle de la cavit� et forme anatomique. Le 10 juillet suivant, elle a demand� � l'office AI de prendre en charge ce moyen auxiliaire dont le co�t �tait de 5'000 fr.
Par d�cision du 16 juillet 2004, confirm�e par d�cision sur opposition du 23 ao�t suivant, l'office AI a pris en charge la proth�se jusqu'� concurrence d'un montant de 2'000 fr. Il a consid�r� que l'assur�e n'avait pas droit � la diff�rence entre le co�t total de la proth�se et le montant maximum fix� par la convention, motif pris que celui-ci �tait aussi opposable aux fournisseurs de prestations qui n'avaient pas adh�r� � la convention.
E.________ a recouru contre la d�cision sur opposition devant le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Gen�ve, en concluant � la prise en charge int�grale du moyen auxiliaire.
Statuant le 17 mai 2005, la juridiction cantonale a admis partiellement le recours et confirm� la d�cision sur opposition attaqu�e au sens des consid�rants. Par ailleurs, elle a renvoy� le dossier � l'office AI pour d�cision sur action en responsabilit� au sens de l'art. 78 LPGA et dit que la proc�dure �tait gratuite (chiffre 5 du dispositif).
L'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) interjette recours de droit administratif contre ce jugement cantonal.
E.________ conclut implicitement au rejet du recours. De son c�t�, l'office AI propose l'admission de celui-ci.
Selon l'art. 106 OJ, le recours doit �tre d�pos� devant le Tribunal f�d�ral dans les trente jours ou, s'il s'agit d'une d�cision incidente, dans les dix jours d�s la notification de la d�cision.
Dans ses d�terminations sur le recours de droit administratif, l'intim�e conteste que celui-ci ait �t� d�pos� en temps utile. All�guant que le jugement cantonal lui a �t� notifi� personnellement le 19 mai 2005, elle est d'avis que le recours de l'OFAS est tardif, dans la mesure o� il a �t� d�pos� � La Poste Suisse le 20 juin suivant.
Ce point de vue est mal fond�. Il ressort en effet d'une attestation de La Poste Suisse, communiqu�e par la juridiction cantonale � la Cour de c�ans, que le jugement attaqu� a �t� notifi� � l'OFAS le 20 mai 2005. Du moment que le dernier jour du d�lai est �chu dimanche 19 juin 2005, celui-ci expire le premier jour utile qui suit (art. 32 al. 2 en relation avec l'art. 135 OJ), � savoir lundi 20 juin 2005. En remettant ce jour-l� son m�moire de recours � La Poste Suisse, l'office recourant a agi en temps utile.
Le recourant conclut � l'annulation du chiffre 5 du dispositif du jugement cantonal, aux termes duquel la proc�dure est gratuite. Dans la mesure o� aucune motivation n'est invoqu�e � l'appui de cette conclusion, il semble que celle-ci proc�de d'une inadvertance de la part du recourant. Quoi qu'il en soit, ce chiffre du dispositif n'est pas critiquable, du moment que la proc�dure devant les tribunaux cantonaux des assurances est en principe gratuite et qu'en l'occurrence, il n'y avait pas de motif de mettre des frais de justice � la charge de l'assur�e (art. 61 let. a LPGA; cf. cependant l'art. 69 al. 1bis LAI, dans sa teneur - non applicable en l'occurrence [ch. II let. c de la loi f�d�rale du 16 d�cembre 2005 modifiant la LAI] - en vigueur depuis le 1er juillet 2006).
Selon l'art. 129 al. 1 let. b OJ, le recours de droit administratif n'est pas recevable contre des d�cisions concernant des tarifs. Toutefois, selon la jurisprudence, le recours de droit administratif n'est irrecevable que contre des d�cisions qui ont pour objet l'�tablissement ou l'approbation d'un tarif dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particuli�res en tant que telles. En revanche, la voie du recours de droit administratif est ouverte contre des d�cisions qui sont prises en application d'un tarif dans une situation concr�te. Il n'en demeure pas moins que, m�me dans cette �ventualit�, le Tribunal f�d�ral n'a pas le pouvoir de se prononcer sur tous les postes du tarif en question, y compris la relation qui existe entre ceux-ci; il doit bien plut�t se borner � contr�ler la l�galit� du poste tarifaire incrimin�, appliqu� dans un cas pr�cis (ATF 131 V 69 consid. 1.2, 136 consid. 2.1, 126 V 345 consid. 1, 125 V 104 consid. 3b et les r�f�rences).
Le litige porte sur le point de savoir si l'assur�e a droit au remboursement du co�t total de la proth�se en r�sine de synth�se confectionn�e par l'ocuraliste D.________ (5'000 fr.) ou seulement au remboursement du montant maximum de 2'000 fr. fix� � l'annexe 2 de la convention tarifaire concernant la remise de proth�ses oculaires, entr�e en vigueur le 1er juillet 2002. Il s'agit l� d'un litige au sujet de l'application d'un tarif dans une situation concr�te, de sorte que les recours de droit administratif sont recevables.
Le jugement entrepris porte sur des prestations de l'assurance-invalidit�. Selon l'art. 132 al. 1 OJ dans sa version selon le ch. III de la loi f�d�rale du 16 d�cembre 2005 portant modification de la LAI (en vigueur depuis le 1er juillet 2006), dans une proc�dure concernant l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, le Tribunal f�d�ral peut aussi examiner l'inopportunit� de la d�cision attaqu�e et n'est pas li� par la constatation de l'�tat de fait de l'autorit� cantonale de recours. En vertu de l'art. 132 al. 2 OJ, ces d�rogations ne sont cependant pas applicables lorsque la d�cision qui fait l'objet d'un recours concerne les prestations de l'assurance-invalidit�. Selon le ch. II let. c de la loi f�d�rale du 16 d�cembre 2005, l'ancien droit s'applique aux recours pendants devant le Tribunal f�d�ral au moment de l'entr�e en vigueur de la modification. D�s lors que le recours qui est soumis au Tribunal f�d�ral �tait pendant devant lui au 1er juillet 2006, son pouvoir d'examen r�sulte de l'ancien art. 132 OJ, dont la teneur correspond � celle du nouvel al. 1.
6.1 Selon l'art. 8 LAI, les assur�s invalides ou menac�s d'une invalidit� (art. 8 LPGA) imminente ont droit aux mesures de r�adaptation n�cessaires qui sont de nature � r�tablir, � maintenir ou � am�liorer leur capacit� de gain ou leur capacit� d'accomplir leurs travaux habituels, qu'ils aient ou non exerc� une activit� lucrative pr�alable; ce droit est d�termin� en fonction de toute la dur�e d'activit� probable (al. 1). Les assur�s ont droit aux prestations pr�vues aux art. 13, 19 et 21 LAI, quelles que soient les possibilit�s de r�adaptation � la vie professionnelle ou � l'accomplissement de leurs travaux habituels (al. 2).
La liste des moyens auxiliaires indiqu�e � l'art. 21 LAI fait l'objet d'une ordonnance du d�partement f�d�ral de l'int�rieur (art. 14 RAI). Conform�ment � cette d�l�gation, le d�partement a �dict� l'ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-invalidit� (OMAI). L'art. 2 OMAI dispose qu'ont droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fix�es par la liste en annexe, les assur�s qui en ont besoin pour se d�placer, �tablir des contacts avec leur entourage ou d�velopper leur autonomie personnelle (al. 1). L'assur� n'a droit aux moyens auxiliaires d�sign�s dans cette liste par un ast�risque (*), que s'il en a besoin pour exercer une activit� lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour �tudier ou apprendre un m�tier ou � des fins d'accoutumance fonctionnelle ou encore pour exercer l'activit� nomm�ment d�sign�e au chiffre correspondant de l'annexe (al. 2). L'assur� n'a droit qu'� des moyens auxiliaires d'un mod�le simple et ad�quat. Il supporte les frais suppl�mentaires d'un autre mod�le; � d�faut de conventions tarifaires, l'OFAS peut, en vertu de l'art. 27 LAI, fixer les montants maximums de mani�re appropri�e (al. 4).
6.2 Aux termes de l'art. 27 al. 1 LAI, le Conseil f�d�ral est autoris� � conclure des conventions avec le corps m�dical, avec les associations des professions m�dicales et param�dicales, avec les �tablissements et ateliers qui appliquent les mesures de r�adaptation, et avec les fournisseurs de moyens auxiliaires, afin de r�gler leur collaboration avec les organes de l'assurance et de fixer les tarifs. Le Conseil f�d�ral a d�l�gu� cette comp�tence � l'OFAS (art. 24 al. 2 RAI).
L'assur� a le libre choix entre les fournisseurs de moyens auxiliaires, autant qu'ils satisfont aux prescriptions cantonales et aux exigences de l'assurance (art. 26bis al. 1 LAI).
6.3.1 Sous ch. 5.01, l'annexe � l'OMAI mentionne les proth�ses de l'oeil. Selon le ch. 5.01.1 de la circulaire de l'OFAS concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidit� (CMAI), celle-ci remet en principe aux assur�s des proth�ses de l'oeil en verre. Des proth�ses en mati�re synth�tique peuvent �tre accord�es dans des cas particuliers uniquement s'il existe des indications m�dicales d�ment fond�es et convaincantes ou en cas d'incapacit� � manipuler correctement une proth�se en verre, due � un handicap (tel que mutilation de la main, maladie du syst�me moteur, d�bilit�); le rapport m�dical doit pr�ciser que le port de proth�ses oculaires en verre est contre-indiqu� pour des raisons m�dicales ou pour les motifs li�s au handicap mentionn� (ch. 5.01.2 CMAI). Pour la production et la livraison de proth�ses de verre ou en mati�re synth�tique � la charge de l'assurance-invalidit�, sont retenus en premier lieu les fournisseurs qui ont conclu une convention avec l'OFAS; celui-ci �tablit une liste. Les fournisseurs qui n'ont pas conclu de convention avec l'OFAS sont �galement tenus de respecter les conditions et les tarifs convenus dans les conventions; en cas de doute, le dossier doit �tre soumis � l'OFAS (ch. 5.01.3 CMAI).
6.3.2 En l'occurrence, l'office AI a refus� de rembourser le co�t total de la proth�se oculaire en r�sine de synth�se en se fondant sur la convention r�glant la remise de proth�ses oculaires � la charge des assureurs et leur remboursement conform�ment aux dispositions de la LAI, de l'AVS, de la LAA et de la LAM (art. 1 ch. 1.1 de la convention). L'art. 3 ch. 3.3 de la convention a la teneur suivante :
� En r�gle g�n�rale, les seules proth�ses pouvant �tre fabriqu�es, adapt�es et prescrites sont les proth�ses oculaires en verre de cryolithe. Les proth�ses oculaires en r�sine de synth�se ne peuvent �tre fabriqu�es, adapt�es et prescrites que dans les indications m�dicales suivantes :
- incapacit�, due � un handicap (tel que mutilation de la main, maladie du syst�me moteur, d�bilit�) � se servir de mani�re appropri�e d'une proth�se en verre;
- techniques op�ratoires dans lesquelles le mouvement de l'implant est transmis par une tige � la proth�se oculaire.
Les proth�ses oculaires en r�sine de synth�se n�cessitent en outre l'accord �crit de l'assureur �.
Par ailleurs, aux termes de l'annexe 2 de la convention, les assureurs remboursent les proth�ses oculaires en verre � raison de 645 fr. la pi�ce et les proth�ses oculaires en r�sine de synth�se � raison de 2'000 fr. (art. 1 et 2).
7.1 En l'esp�ce, tant l'office AI que la juridiction cantonale ont admis - pour le moins implicitement - que les conditions de remise d'une proth�se oculaire en r�sine de synth�se �taient r�alis�es. Cependant, l'assureur n'a pris en charge ladite proth�se - d'un co�t total de 5'000 fr. - que jusqu'� concurrence du montant de 2'000 fr. prescrit � l'art. 2 de l'annexe 2 � la convention. Aussi, convient-il d'examiner si l'application de cette disposition tarifaire dans un cas particulier est conforme au droit f�d�ral (art. 104 let. a OJ).
7.2 En l'occurrence, l'OFAS, en sa qualit� de repr�sentant de l'assurance-invalidit� dans le cadre de la convention concernant la remise de proth�ses oculaires, est habilit� � fixer le montant maximum pour la prise en charge des co�ts factur�s par les fournisseurs de prestations, qu'ils aient ou non (cf. ch. 5.01.3 CMAI) adh�r� � ladite convention (art. 27 al. 1 LAI en liaison avec l'art. 24 al. 2 RAI, et art. 27 al. 3 LAI en relation avec l'art. 2 al. 4 OMAI; cf. ATF 130 V 171 consid. 4.2 et les r�f�rences).
7.3.1 Les conventions tarifaires, comme les instructions de l'administration, en particulier celles de l'autorit� de surveillance, ne cr�ent pas de nouvelles r�gles de droit mais sont destin�es � assurer l'application uniforme des prescriptions l�gales, en visant � unifier, voire � codifier la pratique des organes d'ex�cution. Elles ont notamment pour but d'�tablir des crit�res g�n�raux d'apr�s lesquels sera tranch� chaque cas d'esp�ce et cela aussi bien dans l'int�r�t de la praticabilit� que pour assurer une �galit� de traitement des ayants droit. Selon la jurisprudence, ces directives et conventions tarifaires n'ont d'effet qu'� l'�gard de l'administration, dont elles donnent le point de vue sur l'application d'une r�gle de droit et non pas une interpr�tation contraignante de celle-ci. Le Tribunal f�d�ral en contr�le librement la constitutionnalit� et la l�galit� et doit s'en �carter dans la mesure o� elles �tablissent des normes qui ne sont pas conformes aux dispositions l�gales applicables. Il ne peut toutefois le faire sans motif fond� si la directive ou la convention tarifaire constitue une concr�tisation convaincante des conditions d'octroi fix�es par la loi ou le r�glement (ATF 130 V 171 s. consid. 4.3.1, 129 V 204 s. consid. 3.2 et les r�f�rences).
7.3.2 En ce qui concerne les limites de prix pr�vues par l'OFAS dans la CMAI (autrefois : Directives concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidit� [DMAI]) en application de l'art. 92 al. 1 RAI, en liaison avec l'art. 64 al. 1 LAI, la jurisprudence consid�re qu'elles doivent �tre fix�es de mani�re � ne pas porter atteinte au droit de l'assur� � un moyen auxiliaire. Il en va de m�me pour ce qui est des co�ts maximums pr�vus par les conventions tarifaires (ATF 130 V 172 s. consid. 4.3.2).
7.3.3 Dans l'arr�t ATF 130 V 163, d�j� cit�, le Tribunal f�d�ral des assurances a jug� qu'en ce qui concerne le contr�le de la l�galit� d'un prix maximum fix� dans une directive ou une convention tarifaire, le point d�terminant est celui de savoir si la limitation est conforme aux conditions de la remise du moyen auxiliaire, telles qu'elles d�coulent des art. 21 al. 3 LAI et 2 al. 4 OMAI, ainsi que du chiffre de l'annexe � l'OMAI concernant le moyen auxiliaire en question, en liaison avec l'art. 8 al. 1 LAI. Il s'agit en premier lieu de tenir compte des crit�res de simplicit� et d'ad�quation au but (art. 21 al. 3 LAI et art. 2 al. 4 OMAI), ainsi que du caract�re appropri�, n�cessaire et efficace de la r�adaptation, tel qu'il est prescrit � l'art. 8 LAI, qui s'applique aussi � la remise d'un moyen auxiliaire (ATF 129 V 68 consid. 1.1.1). Ainsi, l'assur� n'a droit qu'aux mesures n�cessaires appropri�es au but de la r�adaptation, mais non aux meilleures mesures possibles au regard des circonstances de son cas, car la loi ne veut garantir la r�adaptation que dans la mesure o� elle est n�cessaire, mais �galement suffisante dans le cas d'esp�ce (ATF 124 V 110 consid. 2a, 122 V 214 consid. 2c, 121 V 260 consid. 2c, et les r�f�rences). Aussi, le Tribunal f�d�ral des assurances consid�re-t-il que l'application d'un montant maximum fix� par une clause tarifaire ne doit pas conduire � priver un assur� d'un moyen auxiliaire qui appara�t n�cessaire pour satisfaire aux besoins particuliers de sa r�adaptation, d�termin�s par l'invalidit�. Seules sont d�terminantes les conditions l�gales du droit � la remise du moyen auxiliaire, soit les besoins sp�cifiques de la r�adaptation d'un assur� en particulier, lesquels doivent �tre satisfaits par le moyen auxiliaire en question (ATF 130 V 173 s. consid. 4.3.3).
7.3.4 Le Tribunal f�d�ral des assurances a encore relev� que les clauses tarifaires sont le r�sultat d'une longue collaboration entre les experts de la branche, les fabricants et les vendeurs de moyens auxiliaires, ainsi que les repr�sentants des assureurs-sociaux, en particulier l'OFAS en sa qualit� d'autorit� de surveillance. Aussi, en r�gle g�n�rale, n'y a-t-il pas lieu d'intervenir dans ce qui rel�ve du pouvoir d'appr�ciation des parties � la convention. Bien plus, il existe une pr�somption que l'octroi d'une prestation correspondant aux tarifs conventionnels �tablis r�pond suffisamment aux besoins de r�adaptation de l'assur� et lui fournit un appareillage appropri� et suffisant. Il n'en demeure pas moins qu'� titre exceptionnel, un moyen auxiliaire d'un co�t sup�rieur au montant tarifaire peut se r�v�ler n�cessaire pour des motifs particuliers li�s � l'invalidit�. Le droit actuel tient compte de cette situation, car, en fin de compte, c'est toujours les besoins concrets de r�adaptation de l'assur� qui sont d�terminants au regard des principes l�gaux ci-dessus expos�s (consid. 7.3.1-3). C'est pourquoi le juge est toujours habilit� � contr�ler si, dans un cas donn�, les montants maximums fix�s par les clauses tarifaires tiennent compte de ces besoins concrets. Il appartient toutefois � l'assur� d'apporter la preuve qu'en raison de sa situation exceptionnelle, il n'y a pas lieu de pr�sumer que le moyen auxiliaire accord� sur la base des montants tarifaires maximums permet, dans son cas, d'atteindre le but de la r�adaptation d'une mani�re ad�quate. A cet effet, l'int�ress� devra �tablir � l'aide d'avis m�dicaux convaincants et/ou de rapports �tablis par des experts de la branche, que sa r�adaptation exige un moyen auxiliaire plus co�teux en raison des particularit�s tant de son �tat de sant� que de son domaine d'activit� (ATF 130 V 174 s. consid. 4.3.4).
En l'esp�ce, il n'est pas contest� que l'assur�e a besoin, pour des raisons relevant de l'atteinte � la sant�, d'une proth�se oculaire en r�sine de synth�se plut�t que d'une proth�se en verre (cf. consid. 7.1). Sur le vu des pi�ces vers�es au dossier, un seul fournisseur proposant des proth�ses en mati�re synth�tique a adh�r� � la convention concernant la remise de proth�ses oculaires. Il s'agit de l'Institut suisse des proth�ses oculaires (Schweizerisches Kunstaugen-Institut), � Lucerne. De son c�t�, l'oculariste D.________, qui a fourni la proth�se ici en cause, n'a pas adh�r� � ladite convention.
L'oculariste D.________ propose cependant des proth�ses en r�sine de synth�se avec empreinte tridimensionnelle du globe oculaire et forme anatomique. Or, dans un rapport du 13 juillet 2004, le docteur Franceschetti, sp�cialiste en ophtalmologie et m�decin traitant de l'assur�e, a attest� qu'une nouvelle proth�se en relief �tait n�cessaire, l'ancienne �tant � l'origine d'infections � r�p�tition. Ce m�decin ne pr�cise toutefois pas en quoi une proth�se synth�tique r�alis�e sur mesure - en lieu et place d'une proth�se confectionn�e de mani�re semi-industrielle - �tait n�cessaire pour �viter de telles infections.
Cet avis m�dical n'est pas suffisant pour conclure que l'int�ress�e a droit � la prise en charge par l'assurance-invalidit� de l'int�gralit� des frais de remise d'une proth�se oculaire en r�sine de synth�se avec empreinte tridimensionnelle du globe oculaire. Toutefois, dans la mesure o� il appara�t que l'assur�e pr�sente un �tat de sant� particulier qui n�cessite un besoin accru de r�adaptation, on ne peut d'embl�e nier l'existence de ce droit sans une instruction compl�mentaire mise en oeuvre par l'office AI.
Consid�rant que la demande de prestations de l'assur�e valait demande en r�paration du dommage au sens de l'art. 78 LPGA, la juridiction cantonale a renvoy� le dossier � l'office AI pour qu'il rende une d�cision sur ce point. Etant donn� l'issue du litige en proc�dure f�d�rale, le renvoi de la cause � l'office AI pour ce motif doit �tre annul�, sans qu'il soit n�cessaire d'examiner si la juridiction cantonale �tait fond�e � consid�rer le recours dont elle �tait saisie comme une demande en r�paration du dommage de la comp�tence dudit office.
Le recours est admis en ce sens que le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Gen�ve du 17 mai 2005, ainsi que la d�cision sur opposition de l'Office cantonal de l'assurance-invalidit� du canton de Gen�ve du 23 ao�t 2004 sont annul�s, la cause �tant renvoy�e audit office pour instruction compl�mentaire au sens des consid�rants et nouvelle d�cision.
Le pr�sent arr�t sera communiqu� aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Gen�ve et � l'Office cantonal de l'assurance-invalidit� du canton de Gen�ve.
Le Juge pr�sidant la: Le Greffier:

References: art. 132
 art. 13
 art. 27
 ATF 
 ATF 
 art. 21
 art. 2