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Prevencion y control de tbc - LiveSlideToggle navigationBUSINESSEDUCATIONTECHNOLOGYTRAVELMORE TOPICSSign upSign in HomeRuth Vargas GonzalesPrevencion y control de tbc of 57Prevencion y control de tbc Ruth Vargas GonzalesPublished on: Mar 4, 2016Source: www.slideshare.net Transcripts - Prevencion y control de tbc
Ministerio de Ciencia e Innovación Agencia de Evaluación Instituto de Tecnologías Sanitarias Madrid, julio de 2009 de Salud Carlos III PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN TRABAJADORES DEL ÁMBITO SANITARIO Ministerio de Ciencia e Innovación Agencia de Evaluación Instituto de Tecnologías Sanitarias de Salud Carlos IIIMonografías Ministerio de Ciencia e Innovación Escuela Nacional d e Instituto Medicina del Trabaj o de Salud Carlos III
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito SanitarioAGRADECIMIENTOS Desde ANMTAS queremos agradecer a aquellas personas e instituciones que hanhecho posible que esta guía pudiera ser elaborada, publicada y difundida. En especial destacamos al Instituto de Salud Carlos III, y en particular agradecemosel apoyo recibido del Dr. D. Jerónimo Maqueda, Director de la Escuela Nacional deMedicina del Trabajo, y la colaboración del Dr. D. Jorge Veiga, responsable de laUnidad de Divulgación Científica. Nuestro más sincero agradecimiento a Dña Mª Elena Rodríguez Valín del CentroNacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III), revisora del documento,que ha realizado un exhaustivo trabajo en un corto espacio de tiempo. Por último, no queremos olvidarnos de los componentes de la Junta Directiva deANMTAS por las aportaciones realizadas al documento. 3
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito SanitarioPRÓLOGO La Tuberculosis, desde el punto de vista epidemiológico, sigue siendo un problemade salud en nuestro medio. Existe una heterogenicidad de información sobre el temaobjeto de esta publicación en forma de guías, procedimientos… tanto internacionalescomo nacionales y autonómicos. La especificidad del trabajo sanitario, en el que por la actividad laboral se puedeestar expuesto a un mayor riesgo de infección, ha hecho necesario elaborar undocumento propio para este ámbito. El documento que os presentamos: Guía de Prevención y Control de laTuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario, es la segunda publicación,siguiendo la línea de la anterior, que la Asociación Nacional de Medicina del Trabajoen el Ámbito Sanitario, ANMTAS, edita en colaboración con el Instituto de SaludCarlos III. Con esta Guía se ha pretendido elaborar un documento de consenso y unaherramienta útil para los profesionales de los Servicios de Prevención que desarrollansu actividad en el sector sanitario. Todo ello, con el objetivo de establecer unoscriterios homogéneos para la prevención y control de la Tuberculosis entre laspersonas que trabajan en los distintos centros sanitarios. El documento ha sido elaborado por un grupo de profesionales constituidodentro del seno de ANMTAS. A todos ellos quiero agradecer el excelente trabajorealizado y trasmitirles el reconocimiento de la Asociación a la cual represento. Dra. Nieves Sagüés Sarasa Presidenta de ANMTAS 4
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito SanitarioÍNDICE1. INTRODUCCIÓN....................................................................................... 82. JUSTIFICACIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN............................................... 93. MARCO LEGAL ......................................................................................... 104. OBJETIVO ................................................................................................. 115. INSTANCIAS IMPLICADAS ......................................................................... 116. EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 12 6.1. DISTRIBUCIÓN ............................................................................. 12 6.2. AGENTE CAUSAL.......................................................................... 14 6.3. RESERVORIO Y FUENTE DE EXPOSICIÓN .......................................... 14 6.4. MECANISMO DE TRANSMISIÓN ................................................... 14 6.5. PERIODO DE INCUBACIÓN ........................................................... 15 6.6. PERIODO DE TRASMISIBILIDAD ........................................................ 15 6.7 SUSCEPTIBILIDAD .......................................................................... . 157. EFECTOS SOBRE LA SALUD ....................................................................... 16 7 INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA............................................... .1. 16 7 ENFERMEDAD TUBERCULOSA ......................................................... .2. 168. EVALUACIÓN DEL RIESGO ........................................................................ 19 8.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL TIPO DE TRABAJO ..................... 19 8.1.1. Grupos de riesgo ............................................................... 19 8.1.2. Procedimientos de trabajo que aumentan el riesgo de exposición a tuberculosis ....................................................................... 20 8.1.3. Áreas de trabajo con mayor riesgo de exposición a tuberculosis .... 20 8.2. FACTORES DEPENDIENTES DE LA FUENTE ........................................ 20 8.3. FACTORES DEPENDIENTES DEL TRABAJADOR .................................... 21 8.4. FACTORES MEDIOAMBIENTALES Y MEDIDAS PREVENTIVAS ................. 219. MEDIDAS DE CONTROL DE TB EN EL ÁMBITO SANITARIO. ......................... 22 9.1. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS .......................................................... 22 9.2. MEDIDAS AMBIENTALES ................................................................ 23 9.3. PROTECCIÓN RESPIRATORIA........................................................... 2510. MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS DESDE LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES ........................ 27 10.1. PROGRAMA DE SCREENING DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE Y DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDAD TB. VIGILANCIA DE LA SALUD ... 27 10.2. MEDIDAS DE PREVENCIÓN TRAS EXPOSICIÓN LABORAL A TB. ESTUDIO DE CONTACTOS ........................................................... 30 10.3. MEDIDAS PREVENTIVAS EN TRABAJADORES ESPECIALMENTE SENSIBLES... 33 10.4. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EMBARAZO Y LACTANCIA..................... 34 10.5.RESTRICCIONES LABORALES EN TRABAJADOR CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA ............................................................................ 34 10.6. FORMACIÓN E INFORMACIÓN................................................... 3411. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE ............................ 36 11.1. ANAMNESIS ESPECÍFICA Y DETALLADA .......................................... 36 11.2. PRUEBAS PARA DETECTAR INFECCIÓN TB ....................................... 36 11.3. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.............................................................. 40 6
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario12. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE ........................ 41 12.1. OBJETIVO ................................................................................... 41 12.2. INDICACIONES DE TILT PRIORITARIAS ............................................. 41 12.3. CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO CON ISONIACIDA. ....... 41 12.4. REQUISITOS PREVIOS AL TRATAMIENTO CON ISONIACIDA .............. 41 12.5. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN........................................................ 42 12.6. PAUTA DE SEGUIMIENTO ............................................................. 4313. MANEJO DEL ENFERMO TUBERCULOSO ................................................... 4414. VACUNACIÓN ......................................................................................... 45 14.1. VACUNA BCG ............................................................................ 45 14.2. NUEVAS VACUNAS ..................................................................... 4615. NOTIFICACIÓN ........................................................................................ 4716. ANEXOS .................................................................................................. 48BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 56 7
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario1. INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es una enfermedad transmisible, causa común de enfermedady muerte en todo el mundo, producida por especies del género Mycobacterium.Aunque puede afectar prácticamente a cualquier órgano, la forma más frecuente esla pulmonar. Es un problema de salud pública a nivel mundial que presenta marcadas diferenciasregionales y nacionales, a pesar de los progresos logrados en las últimas décadas en lalucha contra esta enfermedad. En estos progresos ha influido decisivamente la creaciónde alianzas, el consenso en las políticas y estrategias para luchar contra la TB y lamejora de la planificación a nivel mundial, regional y nacional. En el año 1991 la OMS declara la TB una emergencia mundial y adopta laresolución “Programa para el control de la TB” en el que se establecían dos metaspara el año 2000 (detectar el 70% de los casos y curar el 85% de los enfermosbacilíferos con TB pulmonar) no alcanzados. Posteriormente la OMS ha ido adoptandodistintas resoluciones con objeto de intensificar la lucha contra la TB. El último pasoha sido el desarrollo del “Plan Mundial para detener la Tuberculosis 2006-2015” cuyoobjetivo es reducir a la mitad -en 2015- la prevalencia y la mortalidad por TB encomparación con los niveles de 1990. En la región europea la TB continúa siendo un problema importante de saludpública, con amplia variabilidad entre países y un gradiente de incremento de laincidencia de Oeste a Este en los últimos años motivado por las altas tasas de TBresistente y multirresistente, incremento de la incidencia de VIH, el deteriorosocioeconómico y el deficiente desarrollo de los servicios de salud. Los movimientosmigratorios masivos de países con alta endemia de TB y las condiciones de vida a laque se ven sometidos estos inmigrantes en sus países de acogida han condicionadoun aumento de la TB en muchos países de la Unión Europea en los últimos años. Ante esta situación, en octubre de 2007, los países de la Región Europea de laOMS firmaron la Declaración de Berlín con objetivos encaminados a mejorar lasituación de la TB en la región, entre los cuales está promover el desarrollo de planesnacionales frente a TB y fortalecer la estrategia de “Alto a la Tuberculosis” Acorde a las estrategias internacionales, en España se ha elaborado el “Plan parala prevención y control de la tuberculosis en España”, aprobado por el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud el 18 de junio de 2008, en el que sedesarrollan los aspectos fundamentales para el control de la TB en España. 8
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario2. JUSTIFICACIÓN Y ÁMBITO DE APLICACIÓN La Tuberculosis es Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO)1, siendo ademásEnfermedad Profesional2 en aquellos trabajadores que contraen la enfermedad acausa de su trabajo. En España estamos asistiendo a un importante cambio demográfico motivadopor el incremento de la inmigración. En la actualidad el 10% del total de la poblaciónespañola no ha nacido en el país y el 30% de los casos de tuberculosis correspondena pacientes inmigrantes3. Los centros sanitarios son lugares de trabajo en los que la atención a enfermostuberculosos no es infrecuente por lo que los trabajadores podrán estar expuestos alriesgo de TB, sobre todo en el lapso de tiempo que transcurre hasta que se hace elprimer diagnóstico (ya sea de sospecha o confirmado), se instaura el tratamiento y seadoptan las medidas preventivas adecuadas. Todo ello justifica que desde los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales(SPRL) se desarrollen e implanten programas de control de la TB en los trabajadoresdel ámbito sanitario, en consonancia a los criterios básicos establecidos en el “Planpara la prevención y control de la tuberculosis en España” Este protocolo será de aplicación a todos los trabajadores del ámbito sanitario. 9
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario3. MARCO LEGAL Directiva 89/391/CEE del Consejo, de 12 de junio de 1989, relativa a la aplicaciónde medidas para promover la mejora de la seguridad y salud en el trabajo 4. Directiva 89/686/CEE del Consejo, de 21 de diciembre de 1989, sobre aproximaciónde las legislaciones de los Estados Miembros relativas a los equipos de protecciónindividual 5. Directiva 89/656/CEE del Consejo, de 30 de noviembre de 1989, relativa a lasdisposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadoresen el trabajo de equipos de protección individual 6. Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, de 8 de noviembre 7. Ley 54/2003 de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la Ley dePrevención de Riesgos Laborales 8. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero. Reglamento de los Servicios de Prevención 9. Real Decreto 664/97, del 12 de mayo, protección de los trabajadores contra losriesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo 10. Real Decreto 1407/1992, de 20 de noviembre (modificado por el Real Decreto159/1995, de 3 de febrero) regula las condiciones para la comercialización y librecirculación intracomunitaria de los equipos de protección individual 11. Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, ordena las disposiciones mínimas deseguridad y salud relativas a la utilización de los equipos 12. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro deenfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecencriterios para su notificación y registro 2. Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España. Documentoaprobado por la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, el 15 de noviembre de 2007 y por el Consejo Interterritorial delSistema Nacional de Salud, el 18 de junio de 2008 13. Norma Europea EN 149:2001. Norma Europea relativa a Mascarillas Autofiltrantesde Protección frente a Partículas 14. 10
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario4. OBJETIVO El objetivo de este protocolo es prevenir la tuberculosis en los trabajadores delámbito sanitario.5. INSTANCIAS IMPLICADAS Es fundamental una comunicación continua entre el personal de las distintasáreas clínicas, laboratorio, medicina preventiva y servicio de prevención para mejorarla vigilancia epidemiológica y el estudio de los contactos en el personal sanitario. Las diferentes instancias implicadas son: – Servicio de Prevención de Riesgos Laborales: realiza el control preventivo de la enfermedad tuberculosa y el estudio de contactos en los trabajadores. – Servicio de Medicina Preventiva u otros servicios implicados: a efectos de notificación de casos y establecimiento de medidas preventivas ambientales. – Laboratorio de Microbiología o Mycobacterias: es el que recibe las muestras y confirma el diagnóstico de enfermedad tuberculosa. – Supervisores o responsables de Enfermería: intervienen fundamentalmente en el estudio de contactos. Además la comunicación inicial de un caso o sospecha de tuberculosis puede serrealizada por cualquier otra instancia. 11
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario6. EPIDEMIOLOGÍA6.1. DISTRIBUCIÓN La tuberculosis (TB) es un problema importante mundial de Salud Pública. Según información obtenida por la Red de Vigilancia de TB en Europa (EuroTB)15 elnúmero total de casos notificados en 2006 en la Región Europea OMS (53 países divididosen Unión Europea-27-, Oeste -7-, Balcanes -7-, Este -12-) fue de 422.830 casos con una tasamedia de notificación de 48 casos/100.000 habitantes y una gran variabilidad entre paísescon un incremento del oeste al este en años recientes (Figura 1). Suponen el 7% del totalde casos mundiales reportados a la OMS en dicho año. En la Unión Europea y Oeste latasa media fue de 17 casos/100000 habitantes, con amplias variaciones entre países. Figura 1. Tasas de TB notiﬁcadas, Región Europea OMS, 2006. En España, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)16, creada en1995, y desarrollada posteriormente en los Protocolos de las Enfermedades de DeclaraciónObligatoria (EDO)17, se establece la declaración individualizada de tuberculosis respiratoriay meningitis tuberculosa. En el año 2003, con el objetivo de adaptarse a las exigenciasinternacionales, la RENAVE amplió la definición de caso de tuberculosis18 para incluir atodas las localizaciones anatómicas de la enfermedad. Esta información, que ya estabasiendo recogida en España por algunas Comunidades Autónomas, se comenzó a recogera nivel estatal desde el año 2004, desglosada en las tres categorías de declaración:tuberculosis respiratoria, meningitis tuberculosa, y otras tuberculosis. En el año 2007, según datos aportados por RENAVE, se declararon 8056 casos de TBde todas las localizaciones. La tasa nacional de TB en España fue de 18,21 casos/100.000 12
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitariohabitantes, siendo de 14,42 casos/100.000 habitantes para la TB pulmonar. La evoluciónde la TB respiratoria en nuestro país sigue una tendencia descendente desde 1999 hasta2004, observándose una tendencia a la estabilización desde entonces, según datos delSistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y del Sistema de InformaciónMicrobiológica (SIM). Se detecta una gran variabilidad en las tasas de TB por ComunidadAutónoma, si bien en los últimos años se ha producido una importante mejora en lanotificación de la enfermedad. No obstante, es posible la existencia de infradeclaración anivel global, ya que la OMS estima para España (2005) una incidencia global de TB de 27casos/100.000 habitantes13. En España, la distribución de las tasas por Comunidad Autónoma no es homogénea,siendo Ceuta, Galicia y Cataluña las que presentan las tasas más elevadas, si bien pornúmero de casos destacan Cataluña, Andalucía y Madrid (Figura 2)19. Figura 2. Tasas de incidencia de tuberculosis por Comunidades Autónomas. España, 2007 Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Declaración individualizada. Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología. Por grupos de edad y sexo, destaca la incidencia de TB pulmonar en varones conmayor afectación en edades medias de 25 a 54 y en mayores de 65 años (Figura 3)19. Figura 3. Tasas de incidencias de tuberculosis respiratoria por grupos de edad y sexo. España, 2007 Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Declaración individualizada. Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología. 13
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario En España hay pocos datos sobre la tuberculosis en personal sanitario. Destaca unestudio realizado en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona20 donde recogen 21casos de TB en personal sanitario entre 1988 y 2002, calculando una incidencia anualentre 0 y 302,4 por 100.000 personas expuestas. Según sexo, 8 eran varones y 13 mujeres,con una edad media de 29,5 años (rango: 22-46 años). Según categoría profesionaldestaca el médico residente suponiendo el 38% de los casos (8 casos), auxiliar clínico (5casos), enfermería (4 casos), médico adjunto (3 casos) y técnico de laboratorio (1 caso).Por lugar de trabajo las urgencias registran el 48% de los casos (10 casos), siguiéndole adistancia anatomía patológica, microbiología, salas de hospitalización, laboratorios dehematología y bioquímica, unidad de cuidados intensivos y unidad de drogadicción.6.2. AGENTE CAUSAL Las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis,M. africanum y M. bovis. En nuestro medio, M. tuberculosis es el agente etiológicohabitual ya que la especie africana es excepcional y la transmisión de M. bovis casi hadesaparecido al generalizarse el consumo de productos lácteos pasteurizados. Se tratade un bacilo aerobio estricto que tiene como características ser ácido-alcohol resistente,sensible a la luz solar, al calor, la luz ultravioleta y algunos desinfectantes pero resistentea la desecación17.6.3. RESERVORIO Y FUENTE DE EXPOSICIÓN El reservorio fundamental es el ser humano infectado que puede desarrollar laenfermedad y eliminar bacilos con todas las maniobras respiratorias, especialmenteal toser o estornudar, convirtiéndose así en fuente de infección. Otros mamíferos pueden tener un papel como reservorio/fuente de infección,poco relevante en el ámbito sanitario pero que se debe tener en cuenta en el trabajodesarrollado con animales (investigadores, cuidadores, veterinarios).6.4. MECANISMO DE TRANSMISIÓN La vía de transmisión más frecuente es la vía aérea, a través de la inhalación delas gotículas (pequeños residuos de partículas, iguales o menores a 5 micras, de gotasevaporadas) procedentes del enfermo con tuberculosis pulmonar o laríngea, de sussecreciones respiratorias emitidas al toser, estornudar y hablar o bien por la inhalaciónde partículas de polvo que contengan el agente infeccioso. Excepcionalmente se puede producir la transmisión por la vía dérmico-mucosa, através de salpicaduras sobre piel no integra o sobre mucosas directamente expuestas; opor inoculación percutánea accidental que puede ocurrir en laboratorios y salas deautopsias. Las formas de tuberculosis más infecciosas son: – Tuberculosis pulmonar, laríngea y cavidad oral. – Tuberculosis extrapulmonar con abscesos o lesiones abiertas con alta concentración de organismos o drenajes extensos. 14
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario – Enfermos portadores de tuberculosis con cepas más virulentas. – Enfermos tuberculosos con infección VIH. – Cadáveres de enfermos tuberculosos (en salas de necropsias).6.5. PERIODO DE INCUBACIÓN La duración desde el momento de la infección hasta la aparición de la lesiónprimaria o de una reacción tuberculínica positiva (periodo ventana) es de 2 a 12semanas3 pudiéndose reducir el periodo ventana a un máximo de 8-10 semanas. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa es máximo durante el primer osegundo año tras la infección, si bien puede persistir durante toda la vida en formade infección latente.6.6. PERIODO DE TRASMISIBILIDAD La fuente de infección permanecerá activa mientras persistan bacilos viables enel esputo o muestra biológica del enfermo.6.7. SUSCEPTIBILIDAD Se puede considerar como susceptible de infección de TB a todo trabajador que seexponga a un enfermo bacilífero sin las medidas de prevención adecuadas. En general,se requiere un contacto intenso y prolongado, aunque se han descrito casos trascontacto corto. En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentesen la expectoración del enfermo, el grado de intimidad, la duración de la exposición,la edad del contacto (mayor riesgo en niños) y el estado inmunológico del mismo. Generalmente, la inmunidad adquirida tras una primera infección hace que laspersonas sean menos susceptibles si se producen exposiciones subsecuentes; noobstante, existe la posibilidad de reinfección en personas previamente infectadasparticularmente si se trata de personas inmunodeprimidas18. 15
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario7. EFECTOS SOBRE LA SALUD7.1. INFECCIÓN LATENTE TUBERCULOSA Cuando una persona susceptible se infecta con M. tuberculosis al cabo de 2-12semanas la respuesta inmune limita la multiplicación de los bacilos tuberculosos y laPrueba de Tuberculina (PT) se hace positiva. Sin embargo, ciertos bacilos quedanlatentes en el cuerpo siendo viables durante muchos años. Esto es lo que se conocecomo Infección Latente Tuberculosa (ILT). Las personas con ILT son asintomáticas(no tienen síntomas de enfermedad tuberculosa) y no son infecciosas. Aproximadamente el 5-10% de las personas infectadas y no tratadas desarrollaránenfermedad tuberculosa a lo largo de su vida. El riesgo de progresión de ILT aenfermedad TB es mayor en los primeros años tras la infección21. En los convertoresrecientes de la tuberculina la máxima probabilidad de TB se da en el primer año,alrededor del 5-8% en los dos primeros años y después disminuye progresivamente;en coinfectados por el VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta el 5-10% anual3.7.2. ENFERMEDAD TUBERCULOSA La TB es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten diferenciarlade otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, pocoalarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente causal, laedad, el órgano afectado y el estado inmunitario del huésped. Los síntomas puedendividirse en dos grupos: a) Sistémicos Los más frecuentes son fiebre, pérdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general. b) Específicos de órgano Varían según la localización de la enfermedad. b.1. TB pulmonar La tuberculosis pulmonar puede ser primaria o posprimaria (secundaria). Tuberculosis primaria La tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece consecutivamente a la infección inicial por el bacilo tuberculoso. En las regiones con gran prevalencia de la tuberculosis, esta forma suele afectar a los niños y a menudo se localiza en los campos medios e inferiores de los pulmones. Después de la infección suele aparecer una lesión periférica que conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden pasar inadvertidas en la radiografía de tórax. En la mayor parte de los casos, la lesión cura 16
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario espontáneamente y más tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutrición o de infección por el VIH, la tuberculosis pulmonar primaria puede agravarse rápidamente y producir manifestaciones clínicas. La lesión inicial se agranda y puede evolucionar de distintas maneras: derrame pleural, formación de cavidades, adenopatías hiliares o mediastínicas compresivas, diseminación hematógena (complicación más grave). Tuberculosis posprimaria Llamada también tuberculosis secundaria, de reactivación, o de tipo adulto, la forma posprimaria se debe a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente, y suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, donde la gran concentración de oxígeno favorece el crecimiento de las mycobacterias. También suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El grado de afección parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavernas, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a las vías respiratorias, dando lugar a lesiones parenquimatosas satélites que también pueden acabar cavitándose. Cuando, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta masivamente un segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía tuberculosa. La mayoría de los pacientes responde al tratamiento con desaparición de la fiebre, disminución de la tos, aumento de peso y mejoría y bienestar general en varias semanas. En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo ante todo en fiebre y sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, casi siempre acaba apareciendo tos (que al principio puede ser seca y después se acompaña de expectoración purulenta). Con frecuencia se advierten estrías de sangre en el esputo. A veces aparece una hemoptisis masiva ocasionada por la erosión de un vaso por completo permeable situado en la pared de una caverna, o bien consecutivamente a la rotura de un vaso dilatado en una caverna o a la formación de un aspergiloma en una caverna antigua. Los signos físicos son poco útiles en la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no tienen cambios detectables en la exploración del tórax; en otros se oyen estertores inspiratorios en las zonas afectadas, especialmente después de toser. En ocasiones pueden oírse roncus originados por la obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en las zonas con cavernas grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre, a menudo ligera e intermitente, y la consunción. En algún caso aparecen palidez y acropaquias. Los datos hematológicos más frecuentes son anemia ligera y leucocitosis. b.2. TB extrapulmonar Fuera del pulmón, los sitios donde con mayor frecuencia se localiza la tuberculosis son, por orden de frecuencia: ganglios linfáticos, pleura, aparato 17
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario genitourinario, huesos y articulaciones, meninges y peritoneo. Pero prácticamente todos los órganos y aparatos pueden resultar afectados. Dada la diseminación hematógena en los individuos infectados por el VIH, la tuberculosis extrapulmonar es más frecuente hoy en día que tiempo atrás. Tuberculosis de las vías respiratorias superiores Estas formas de tuberculosis casi siempre son una complicación de la tuberculosis pulmonar cavitaria avanzada y pueden afectar a la laringe, la faringe y la epiglotis. Los síntomas consisten en ronquera y disfagia, además de tos y expectoración crónicas. Los signos dependen de la localización, pudiendo verse úlceras en la laringoscopia. El esputo suele contener bacilos, pero a veces se necesita biopsia para confirmar el diagnóstico. El cáncer puede causar manifestaciones parecidas, pero no suele producir dolores. Tuberculosis cutánea La infección tuberculosa de la piel es rara, si no hay una tuberculosis no tratada y antigua en otra localización; en general, se desarrolla en personas que han sufrido primoinfección pulmonar. La tuberculosis cutánea se clasifica en: a) Formas fijas: Chancro cutáneo tuberculoso o primoinfección cutánea tuberculosa. Tuberculosis escrofulodérmica. Lupus vulgar. Tuberculosis ulcerosa. b) Formas diseminadas o hematógenas: Tuberculosis nodular profunda o eritema indurado de Bazin. Tuberculide nódulo necrótica. Tuberculide liquenoide. Tuberculides nodulares de la cara (lupus miliar diseminado) Destacamos esta forma clínica de tuberculosis extrapulmonar por ser altamente contagiosa para el personal sanitario que realiza curas de lesiones abiertas y/o drenajes de abscesos y para trabajadores del laboratorio de mycobacterias que procesan muestras infectadas por el M. Tuberculosis por el riesgo de inoculación accidental. La TB pulmonar, la de vías respiratorias superiores y la TB extrapulmonar con abscesos o lesión abierta con alta concentración de bacilos o drenaje extenso, son las formas de TB más importantes implicadas en la transmisión de TB a trabajadores sanitarios. Tuberculosis en mujer gestante La TB en una mujer embarazada es un problema grave de salud, ya que en el contexto de una diseminación hematógena puede afectar al feto con alto riesgo de padecer formas graves de enfermedad22. 18
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario8. EVALUACIÓN DEL RIESGO En los centros sanitarios, por su actividad intrínseca de atención a pacientes,existe a priori mayor riesgo de exposición a tuberculosis que en otras actividadeslaborales. El área geográfica donde está ubicado el centro de trabajo y sus característicassociosanitarias (incluida la incidencia de TB), van a influir en el número de pacientescon TB que serán atendidos en cada centro de trabajo. Para evaluar el riesgo de TB primero se debe identificar el riesgo, tarea a vecesdifícil de realizar ya que, en muchas ocasiones, el paciente infeccioso tarda un tiempoen ser diagnosticado y tratado correctamente lo cual ocasiona demora en la adopciónde medidas preventivas por parte de los trabajadores. En la valoración del riesgo de exposición a TB en el ámbito sanitario se tendránen cuenta varios factores: factores relacionados con el tipo de trabajo que se realiza(con mayor o menor probabilidad de exponerse a TB), factores dependientes de lafuente de infección, factores asociados a la susceptibilidad del trabajador y factoresderivados de las medidas de prevención implantadas. La valoración de todos estos factores ayudará a los SPRL a determinar el riesgoglobal e individual de los trabajadores, implementando medidas preventivas comoson el desarrollo de programas preventivos, de diagnóstico y de tratamiento para elcontrol de la TB en trabajadores del ámbito sanitario.8.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL TIPO DE TRABAJO Dependiendo del tipo de trabajo que se realice se puede clasificar a los trabajadoresen tres grupos de riesgo, según la exposición a enfermos con TB y/o especimenesclínicos que puedan contener M. tuberculosis: grupo de riesgo bajo, riesgo medio yriesgo alto. Este riesgo de exposición se verá incrementado en caso de tener querealizar procedimientos de trabajo considerados de riesgo para la transmisión de laTB y/o estar trabajando en áreas de trabajo de mayor riesgo.8.1.1. Grupos de riesgo23 a) Riesgo Bajo Trabajadores en cuya área de trabajo no se espera encontrar enfermos con TB y por lo tanto es improbable la exposición a M. tuberculosis (Ej.: ginecología, neonatología,…). Trabajadores que nunca van a estar expuestos a enfermos con TB o a muestras clínicas que puedan contener M. tuberculosis (Ej.: archivos, administración, formación,…). b) Riesgo Medio Trabajadores que en su área de trabajo pueden estar expuestos a enfermos TB o a especimenes clínicos que pueden contener M. Tuberculosis. 19
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario Los trabajadores clasificados en estos dos grupos pasarán al grupo de alto riesgo si por el desempeño de sus tareas tienen una exposición con un enfermo tuberculoso. c) Riesgo Alto Trabajadores expuestos a un paciente no identificado inicialmente de sospecha o enfermedad tuberculosa y que posteriormente se confirma la enfermedad. La clasificación de riesgo alto sólo es temporal. Cuando cesa el riesgo de transmisión el trabajador debe ser reclasificado en su nivel de origen.8.1.2. Procedimientos de trabajo que aumentan el riesgo de exposición a tuberculosis – Terapias de inhalación, generadoras de aerosoles. – Técnicas de inducción de esputos y de inducción de tos. – Aspiración nasogástrica. Intubación endotraqueal. – Broncoscopias. Endoscopias. – Exploraciones otorrinolaringológicas y maxilofacial. – Drenaje y cura de abscesos tuberculosos. – Procesamiento de muestras de mycobacterias. – Autopsias y embalsamado.8.1.3. Áreas de trabajo con mayor riesgo de exposición a tuberculosis – Urgencias y emergencias. – Unidades de hospitalización y consulta. – Unidades de cuidados intensivos. – Salas de terapias de aerosoles. – Sala de broncoscopias e inducción al esputo. – Unidad de transplantes. – Unidades de diálisis. – Quirófanos: cirugía torácica, ORL y maxilofacial. – Laboratorio de mycobacterias. – Salas de anatomía patológica. – Salas de autopsia y embalsamado.8.2. FACTORES DEPENDIENTES DE LA FUENTE – Retraso en la sospecha de enfermedad tuberculosa y por tanto en el inicio del tratamiento y la activación de medidas preventivas (medidas de aislamiento, medidas ambientales y protección respiratoria). – El enfermo con baciloscopia de esputo positiva es el principal transmisor de la enfermedad. A mayor concentración de bacilos emitidos mayor riesgo de contagio. El enfermo con baciloscopia negativa pero con cultivo positivo de esputo, de aspirado bronquial o de aspirado gástrico, puede expulsar 20
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario mycobacterias por vía aérea, por lo que se les considera potencialmente contagiosos, aunque se les atribuye una menor capacidad de infectar. – Cavitación en radiografía tórax y extensión de la lesión radiológica. – Persistencia de la tos. – Enfermos llamados “diseminadores” con malos hábitos higiénicos (no se ponen mascarilla y al estornudar o toser no utilizan pañuelos desechables). – No adherencia al tratamiento del paciente tuberculoso. – La tuberculosis resistente a fármacos no tiene mayor riesgo de contagio, pero en caso de producirse suele ser más grave. – La tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis pulmonar con baciloscopia y cultivo negativo no suelen ser contagiosas.8.3. FACTORES DEPENDIENTES DEL TRABAJADOR – Susceptibilidad individual (Cuadro 2) – Duración de la exposición, que se suele medir por horas/día del trabajador en contacto con el enfermo tuberculoso. En general, para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado.8.4. FACTORES MEDIOAMBIENTALES Y MEDIDAS PREVENTIVAS – Inadecuación de medidas ambientales en el lugar de trabajo. – Los espacios pequeños y poco ventilados presentan más riesgo de contagio (ej.: habitáculos de urgencias). 21
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario9. MEDIDAS DE CONTROL DE TB EN EL ÁMBITO SANITARIO La última revisión del CDC del año 200523 establece la elaboración de una seriede medidas para controlar la infección tuberculosa en el ámbito sanitario: medidasadministrativas, ambientales y la utilización de protección respiratoria.9.1. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS Son el primer nivel para controlar la tuberculosis y reducir los riesgos a laexposición y transmisión de la enfermedad. Deben intervenir profesionales dedistintos servicios del centro sanitario. a) Creación de un grupo de trabajo, en el que colaboren representantes de todos los estamentos implicados en el manejo de la tuberculosis y con la autoridad suficiente para su instauración y desarrollo. El SPRL formará parte de dicho grupo de trabajo. b) Valoración del riesgo de tuberculosis en el área sanitaria. c) Elaboración de protocolos de actuación ante la sospecha o confirmación de caso de enfermedad tuberculosa. d) Fomentar prácticas de trabajo eficaces para el manejo de estos pacientes. e) Elaboración de programas de formación e información dirigidos a los trabajadores sanitarios. Los trabajadores deben conocer: – Información clínica sobre los mecanismos de transmisión, patogénesis, signos y síntomas para sospecha de la enfermedad; diferencia entre infección latente y enfermedad tuberculosa. – Protocolo de actuación ante la sospecha o confirmación de enfermedad tuberculosa, activación de medidas de control y transporte del enfermo. – Factores de riesgo de TB en el personal sanitario. – Situaciones de susceptibilidad de los propios trabajadores. – La TB como un problema de Salud Pública y Enfermedad Profesional. Conocer la responsabilidad de sus actuaciones respecto a: – Puesta en marcha de las medidas de control de infección y enfermedad tuberculosa para evitar la transmisión de la enfermedad. 22
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario – Participación y colaboración en el screening de TB y los exámenes de salud. – Estar sensibilizados para realizar correctamente el tratamiento en caso de infección. – Utilización adecuada de los equipos de protección personal. – Autovigilancia de los síntomas iniciales de la enfermedad. – Conocimiento de los efectos adversos del tratamiento. – Consultar con el SPRL ante cualquier problema. f) Screening y evaluación de los trabajadores. g) Programa de protección respiratoria.9.2. MEDIDAS AMBIENTALES Son el segundo nivel, para reducir la concentración de bacilos en el aire y prevenirla propagación. Los responsables de su elaboración y control en los centros sanitariosdeben adoptar las siguientes medidas: a) Aislamiento En función del riesgo de TB de cada hospital o área sanitaria se determinará el número de habitaciones de aislamiento necesarias. En caso de sospecha o TB respiratoria confirmada se establecerán las medidas de aislamiento aéreo24. Características básicas de un local de aislamiento para enfermedades de transmisión aérea25: – Uso individual, salvo casos excepcionales y con datos que demuestren la no existencia de mycobacterias resistentes. – Luz natural y amplias ventanas. – Sistema de ventilación que garantice: • Presión negativa en su interior respecto a la existente en el pasillo y áreas próximas. Se aconsejan como mínimo 6 recambios de aire por hora (RAH). • Flujo de aire correctamente dirigido en el interior de la habitación. • Evacuación del 100% del aire hacia el exterior. En el caso de que hubiera que recircular el aire, se utilizarán dispositivos de filtración de partículas en aire de alta eficiencia. – Climatización del aire. El número de ventilaciones puede disminuir la temperatura excesivamente, mientras que el cierre de puertas y ventanas puede elevar dicha temperatura, especialmente en verano. Se recomienda la adopción de las medidas necesarias para lograr una temperatura confortable en la estancia. – En habitaciones reformadas o locales de nueva construcción se añadirá una antecámara. 23
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario b) Ventilación b.1. RAH: presión negativa en el interior de la habitación y asegurar 6 RA/H. b.2. Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air): si es necesaria la recirculación del aire, se utilizarán filtros que eliminan un 99,97% de partículas con un diámetro inferior a 0,3 micras. Posibles ubicaciones – En tubos de evacuación del aire contaminado al exterior. – En sistemas de recirculación en el interior de la propia habitación. – En tubos de recirculación al sistema de ventilación general (si no hay otra alternativa). – En las tubuladuras del aire espirado de los pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar o laríngea que requieran ventilación asistida (UCI, quirófanos, etc..) siempre se colocará un filtro HEPA. – En casos excepcionales se puede utilizar un sistema portátil filtración HEPA. b.3. Lámparas de radiación ultravioleta Se utilizan para desinfección del aire. Se comercializan habitualmente como lámparas germicidas emisoras de UV-C, con una longitud de onda predominante de 253,7 nanómetros. Posibles ubicaciones – En los tubos de salida del aire antes de que sea recirculado. Es necesario asegurar un flujo de aire adecuado a través de ese tubo. – En la parte superior de una habitación o cabina. Debido a que tanto la instalación como el mantenimiento son complicados y que existe la posibilidad de producir efectos secundarios, esta medida se utilizará como último recurso. Las funciones principales de un sistema de ventilación para el control de la enfermedad tuberculosa son: – Reducir la concentración de los contaminantes aéreos: para ello se recomienda un mínimo de 6 RAH. – Eliminación del 100% del aire de la habitación o sala al exterior. El punto de expulsión estará ubicado lejos de las tomas de aire del hospital y de zonas que pudieran representar peligro para las personas. Esa vía de salida debería orientarse teniendo en cuenta la dirección predominante del viento. En el caso de que esta ubicación fuese dificultosa, se instalará un filtro HEPA en el punto de expulsión. Sería el sistema preferido de ventilación para el aislamiento de pacientes tuberculosos. – Recirculación del aire suministrado. En este caso sería necesario utilizar filtros HEPA. • Recirculación a la propia habitación: se puede utilizar para suplementar las tasas de ventilación de una determinada estancia. • Recirculación a la ventilación general. La recirculación se adoptaría de no ser posible la eliminación del 100% del aire al exterior. 24
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario – Evitar el paso de aire contaminado a otras áreas hospitalarias. Para esto debemos crear en el interior de la habitación de aislamiento una presión negativa en relación a las áreas circundantes. – Evitar cortocircuitos o estacionamientos de aire mediante una adecuada dirección del flujo aéreo en el interior de la estancia. Para eso, además de un adecuado sistema de ventilación, será necesario un diseño específico de la estancia.9.3. PROTECCIÓN RESPIRATORIA Las medidas anteriores disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposición, porlo que deben utilizarse protectores respiratorios. Las mascarillas de protección respiratoria se consideran Equipos de ProtecciónIndividual (EPI) y están reguladas por la norma EN 149/200114. La mascarillaquirúrgica evita la transmisión de agentes infecciosos por parte de la persona que lalleva pero no protege de la inhalación de contaminantes ambientales. Para garantizardicha protección deben utilizarse mascarillas de protección respiratoria. Se clasificanen FFP-1, FFP-2, FFP-3 en función de la eficacia del filtrado. Se están utilizando losN95 o sus equivalentes en Europa FFP2, pero la OMS ha advertido que los FFP-2podrían no proteger adecuadamente en algunos procedimientos, recomendando enestos casos las FFP-3. Cuadro 1. Indicaciones de Protección Respiratoria Mascarillas FFP 2 Mascarillas FFP 3 Entrada en habitaciones de aislamiento. Aerosolterapia Manejo de orina en enfermos con TB renal. Inducción de esputo y tos Traslado en ambulancias de pacientes con Broncoscopias sospecha de TB. Aspiración traqueal Asistencia en Urgencias Intubación endotraqueal Drenaje de abscesos tuberculosos. Autopsias Asistencia en consultas de alto riesgo con Embalsamar sospecha de TB. Laboratorios donde se procesen muestras de mycobacterias. Fuente: Sánchez Artola B. Dispositivos faciales Revista Electrónica de Medicina Intensiva26 Los trabajadores deben saber que los EPI pueden ser incómodos, pero no porello deben hacer un uso incorrecto14. Deben conocer la importancia de la eficacia del filtrado y del ajuste facial comomedida de protección. Las personas que tienen barba, utilizan gafas o presentanalguna característica facial que impide un buen ajuste del respirador, no estánprotegidos adecuadamente. Cada trabajador debe tener su propio respirador, nointercambiándolo con ninguna otra persona. La legislación europea26 obliga a cambiar el respirador cada turno porque estánpensados para tener un uso industrial. A nivel sanitario el respirador puede utilizarse 25
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitariovarios turnos (hasta tres turnos por persona)27 siempre que presenten un buen ajustefacial, la válvula no esté obstruida o el equipo no esté contaminado con sangre ofluidos corporales. No existe suficiente estandarización ni normativa legal en nuestro país acerca delas características técnicas que deben reunir estos dispositivos para su uso específicopara la prevención de la tuberculosis. En las normas y recomendaciones más importantes a nivel internacional para laprevención de la transmisión de la tuberculosis se acepta, a nivel empírico, que losrespiradores deberían cumplir las siguientes características: – Filtrar partículas de tamaño mayor o igual a 1 micra. – Tener una eficacia mayor del 95% para este tipo de partículas. – Permitir un flujo de aire mayor de 50L por minuto. – Tener un ajuste facial que no permita la entrada de un volumen de aire sin filtrar de más del 10% del aire inspirado. – Estar disponibles en varias tallas. – Ser lo suficientemente cómodo y discreto para que su uso resulte aceptable para el personal y no dificulte la relación con los pacientes. Según la Regulación Europea este tipo de dispositivo estaría incluido en lacategoría FFP3 de respiradores homologados. No existen estudios bien diseñados que permitan discriminar si los dispositivosmenos exigentes, como son los dispositivos de tipo FFP2 o incluso FFP1 son menoso igualmente efectivos en la práctica. Desde los SPRL se debe formar e informar a los trabajadores sobre: – Utilidad de las mascarillas y por qué deben utilizarlas. – Diferencias entre mascarilla quirúrgica y mascarilla de protección respiratoria. – Indicaciones de uso de mascarillas y respiradores. – Entrenamiento de los trabajadores sobre la utilización de los equipos: como llevarlos correctamente, cuidados y mantenimiento de los mismos. 26
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario10. MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS DESDE LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES10.1. PROGRAMA DE SCREENING DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE Y DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDAD TB. VIGILANCIA DE LA SALUD. Los SPRL deberán implementar un programa de detección de Infección LatenteTuberculosa con el fin de diagnosticar y tratar, si procede, a aquellos trabajadoresinfectados con TB con riesgo de progresar a enfermedad TB o bien hacer undiagnóstico y tratamiento precoz de enfermedad TB. Este programa se podrá llevar a cabo a través de la Vigilancia de la salud (VS)específica definida en cada puesto de trabajo. Incluye una VS Inicial, cuando seincorpora el trabajador, y otra VS a intervalos regulares llamada Periódica en funciónde la evaluación del riesgo. Además, se podrá realizar una VS al trabajador que sereincorpora tras una baja prolongada por motivos de salud o bien a petición deltrabajador por alteración de su estado de salud. Se adjunta un modelo de ficha individual de recogida de datos “Prevención ycontrol de la tuberculosis” (Anexo I) cuya finalidad es agrupar todas las accionesrealizadas (mantoux, radiografía de tórax, tratamientos, seguimientos,…) paraprevenir la TB en el trabajador con riesgo de exposición a dicho agente biológico. a) Vigilancia de la Salud Inicial a.1. Aplicación Será de aplicación a todos los trabajadores que se incorporan a la actividad sanitaria. Es prioritario tener un mantoux de partida para detectar posteriores cambios. a.2. Contenido Anamnesis detallada Antecedentes laborales: puestos anteriores y riesgo de exposición a TB. Antecedentes personales: vacuna BCG, mantoux, ILT, TILT, TB y tratamiento, hábitos (tabaco, alcohol), factores de riesgo para TB, medicación. Prueba de la tuberculina Se realizará a todos los trabajadores, excepto a aquellos que tengan documentado un mantoux positivo previo (hayan realizado o no tratamiento) o los que hayan padecido la enfermedad. En vacunados con BCG y/o en > 55 años si el resultado es negativo y es el primer mantoux que se realiza al trabajador, se repetirá un segundo test (booster)23, 28, que es el que se considera definitivo a los 7-10 días del primero. Si este resultado es negativo no proceden más actuaciones por el momento. También se realizará PT a aquellos trabajadores con historia verbal de mantoux positivo previo y que no disponen de documento acreditativo. Nunca se repetirá el mantoux si hay uno positivo previo documentado. 27
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario Radiografía de tórax Si el mantoux es positivo se realizará una radiografía de tórax (proyección PA y L)29 para descartar enfermedad tuberculosa. • Si la radiografía es normal se realiza valoración individualizada de TILT. • Si en la radiografía aparecen lesiones compatibles con tuberculosis residual se valora TILT. • En los casos en los que la placa es sugerente de enfermedad TB, se remite al Servicio correspondiente para realizar diagnóstico definitivo e iniciar tratamiento. b) Vigilancia de la Salud Periódica b.1. Aplicación Se realizará a todos los trabajadores expuestos al riesgo de TB con mantoux negativo o estado desconocido respecto a la infección TB. b.2. Contenido Anamnesis detallada Actualización de los antecedentes personales. Prueba de la tuberculina – Si el resultado es negativo: se descarta infección TB. – Si el resultado es positivo: se realiza radiografía de tórax para descartar enfermedad TB. Radiografía de tórax – Si la radiografía es normal se realiza valoración individualizada de TILT. – Si en la radiografía aparecen lesiones compatibles con TB residual se valora TILT. – En los casos en los que la placa es sugerente de enfermedad TB, se remite al Servicio correspondiente para realizar diagnóstico definitivo e iniciar tratamiento si procede. Es primordial detectar el viraje tuberculínico para indicar TILT. b.3. Periodicidad de PT – Trabajadores de bajo riesgo: no es necesario realizar PT periódicamente excepto cuando exista una exposición conocida a enfermo con TB. – Trabajadores de riesgo medio o que pertenezcan a áreas de riesgo medio: cada 2 años. – Trabajadores de alto riesgo o que pertenezcan a áreas de alto riesgo: cada 6-12 meses28. 28
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario Detección de infección tuberculosa en reconocimiento médico Valorar Historia Clínico-laboral Si ¿Tuberculosis Fin del estudio Previa? No ¿Mantoux Si Si ¿Hay Si documentado ¿Mantoux radiografía de Fin del estudio previo? Positivo? tórax previa? No No No Mantoux Radiografía de tórax Si ¿Mantoux Si Derivar para Positivo? ¿Hay lesiones diagnostico y de TB actual? tratamiento No No ¿Antecedente No de BCG y/o > ¿Hay lesiones 55 años? Si Valorar residuales TB? TILT Si No Mantoux Booster* ¿Hay factores Si Valorar de riesgo TILT para TB? Si ¿Mantoux Positivo? No Fin del estudio No Fin del estudio*Mantoux Booster: solo se hará en el screening inicial de infección de TB, a los 7-10 días del primer mantoux negativo encaso de antecedente de BCG y/o en > 55 años. No se hará si hay antecedentes de mantoux documentados previos a dichoprimer mantoux.TB: tuberculosis TILT: Tratamiento Infección Latente Tuberculosa 29
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario c) Vigilancia de la Salud al reincorporarse a su puesto de trabajo tras baja prolongada por motivos de salud. Esta VS se hará con dos objetivos: ayudar al Médico del Trabajo a descartar al trabajador como fuente de infección de TB o bien a detectar nuevas susceptibilidades para adquirir o desarrollar la TB. c.1. Descartar al trabajador como fuente de infección tuberculosa. Un trabajador enfermo de TB infecto-contagiosa debe volver a su puesto de trabajo cuando se den los siguientes criterios según recomendaciones del CDC del año 200523. – Exista informe del especialista confirmando el no contagio. – Tres cultivos de esputo negativos (realizados como mínimo en un período de tiempo de 8-24 horas) separados entre sí y la recogida de una de estas muestras sea efectuada a primera hora de la mañana. – Exista una respuesta adecuada al tratamiento. c.2. Detectar alteraciones de la salud que pueden incrementar el riesgo de adquirir la infección de TB o bien progresar de infección a enfermedad TB. Se descartará que el trabajador padezca alguna alteración de la salud que le haga especialmente sensible para la TB (Cuadro 2). En caso de confirmar que estamos ante un trabajador susceptible para enfermedad tuberculosa, se valorará el riesgo de TB en su puesto de trabajo y, si procede, se tramitará la adaptación o cambio en sus condiciones de trabajo. d) Vigilancia de la Salud a petición del interesado por síntomas respiratorios compatibles con TB. Ante un trabajador con síntomas compatibles de TB (astenia, fiebre, tos persistente de más de dos semanas de evolución,…) se descartará enfermedad TB.10.2. MEDIDAS DE PREVENCIÓN TRAS EXPOSICIÓN LABORAL A TB. ESTUDIO DE CONTACTOS. La exposición a un enfermo tuberculoso, sin aislamiento respiratorio previo a sudiagnóstico, dará lugar a una serie de actuaciones por parte del SPRL que se conocecomo Estudio de contactos. El procedimiento se inicia cuando el SPRL recibe información de un caso de TBque cumple con los criterios de definición clínica y de laboratorio de caso18. Definición clínica de caso18 Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los dos criteriossiguientes: – Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa. – Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos. 30
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario Criterios diagnósticos de laboratorio18 – Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M tuberculosis, M bovis, M africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien, – En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía en una muestra clínica adecuada. Según el caso cumpla o no los criterios diagnósticos de laboratorio se clasifica encaso confirmado bacteriológicamente y caso no confirmado bacteriológicamente. Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando lamicroscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultadospositivos y, no bacilíferos, en caso contrario. Criterios de caso de TB según Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC): La nueva definición de caso de TB del ECDC, viene recogida en la Decisión de laComisión 2008/426/CE de 28 de abril de 2008 que modifica la Decisión 2002/253/CE,por la que se establecen las definiciones de los casos para comunicar las enfermedadestransmisibles a la red comunitaria, de conformidad con la Decisión 2119/98/CE delParlamento Europeo y del Consejo (publicada en el DOCE el 18 de junio). Esta definiciónha sido incluida en el Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España,e incluye otras técnicas de laboratorio como detección de ácido nucleico 13.ESTUDIO DE CONTACTOS Un estudio de contactos se inicia cuando el SPRL recibe información de laexistencia de un caso de tuberculosis, ya sea a través del médico asistencial responsabledel paciente, la supervisora de la planta, los propios trabajadores que le dan asistenciau otros servicios implicados en el diagnóstico o aislamiento del caso (servicio demicrobiología, medicina preventiva, etc). En cualquier caso cada SPRL establecerá elprocedimiento interno de los estudios de contactos definiendo los actores implicadosy sus responsabilidades. De modo general, se procederá de la siguiente manera:a) Obtener datos del caso índice – Datos identificativos: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, número de historia clínica, fecha de ingreso, ubicación del paciente y trayectoria en el centro sanitario (servicios u unidades por las que ha pasado), fecha del aislamiento respiratorio. – Se debe constatar el diagnóstico de TB: baciloscopia y/o cultivo positivo. Concentración de bacilos. – Además es importante conocer otros datos de la fuente que pueden modificar el riesgo infectivo como son: localización de la TB, frecuencia de expectoración, lesiones cavitadas o extensas, patologías de base (VIH, inmunodeprimido,…), detección de multirresistencias. Realizar un estudio de contactos es prioritario en los casos de TB pulmonar conbaciloscopia o cultivo de esputo positivo13.b) Elaborar un registro de los trabajadores expuestos, solicitando al responsable delárea el listado de los trabajadores que han estado en contacto directo con el pacientetuberculoso. 31
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitarioc) Citar en el SPRL a los trabajadores expuestos con el fin de valorar el grado deexposición al caso y revisar sus antecedentes personales. c.1. Datos del trabajador expuesto: antecedente vacunal de BCG, último mantoux, TILT, enfermedad tuberculosa previa y tratamiento, hábito tabáquico, susceptibilidades especiales a la TB. c.2. Datos de la exposición: tiempo de exposición medido en horas/día, frecuencia, realización de técnicas de mayor riesgo. Se adjunta modelo de ficha de recogida de datos de “Estudio de contactos detuberculosis” (Anexo II) En el estudio de contactos se seguirá el esquema de los círculos concéntricos,estableciendo prioridades según la probabilidad de infección de TB y los resultadospotenciales de esta infección. Existe alta prioridad en la investigación de los contactosen caso de enfermos bacilíferos. Prioridades en el estudio de contactos13: 1) Contactos de alta prioridad: • trabajadores con contacto estrecho o prolongado (mayor de 6 horas al día). • trabajadores con alteración del sistema inmunitario. 2) Contactos de prioridad mediana: trabajadores con contacto diario, pero menor de 6 horas 3) Contactos de baja prioridad: contacto esporádico (no diario) La investigación se inicia por los contactos del primer círculo (contactos de mayor riesgo de adquirir la enfermedad o la infección). Si se detecta un caso bacilífero entre los contactos, debe iniciarse otra vez, a partir de éste, el estudio de círculos concéntricos.d) Realización de PT En función de la última PT documentada del trabajador expuesto se realizará losiguiente: d.1. Si antecedente personal de PT positiva: – En contactos de alta prioridad y en trabajadores que han realizado técnicas de riesgo en el caso índice, se hará valoración clínica en el momento inicial del estudio y a las 12 semanas, y radiografía de tórax a las 12 semanas desde la última fecha de contacto. Se informará al trabajador que ante síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa debe acudir al SPRL para valoración. La finalidad de la radiografía de tórax es descartar enfermedad TB actual y a continuación valorar TILT3, 28,30,31. En aquellos trabajadores que realizaron TILT previamente, si la radiografía de tórax es normal finaliza el seguimiento. Se hará una valoración individualizada de TILT en contactos inmunodeprimidos y siempre en función de la intensidad y duración de la exposición32. – En contactos de prioridad media y prioridad baja, y que no han realizado técnicas de riesgo, se hará seguimiento clínico al inicio y a las 12 semanas desde la última fecha de contacto. 32
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario d.2. Si antecedente personal de PT negativa o desconocida: realizar PT y actuar según resultado. – Resultado PT negativa (< 5 mm): repetir a las 8-12 semanas. Si continúa negativa fin del estudio. Si ha pasado a ser positiva (conversión tuberculínica), se realiza radiografía de tórax para descartar enfermedad y se valora TILT. En este caso se trata de una infección reciente y es recomendable el TILT3,28,30,31. En personas VIH infectadas y en inmunodeprimidos, en contacto con pacientes bacilíferos, se consultará con expertos para valorar la indicación de quimioprofilaxis primaria tras el primer mantoux. – Resultado PT positiva (≥ 5 mm): se hará valoración clínica en el momento inicial del estudio y a las 12 semanas, y radiografía de tórax a las 12 semanas desde la última fecha de contacto. Se informará al trabajador que ante síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa debe acudir al SPRL para valoración. La finalidad de la radiografía de tórax es descartar enfermedad TB actual y a continuación valorar TILT.e) Indicación de tratamiento de infección tuberculosa. Se realizará supervisión delos tratamientos indicados. La indicación de TILT se hará en caso de viraje tuberculínico con radiografía detórax normal, siempre que no presente contraindicación al tratamientof) Derivar a los servicios correspondientes en caso de sospecha de enfermedad TBpara diagnóstico definitivo y tratamiento.g) Coordinación de actividades empresariales. Se deberá informar a los responsables de los SPRL de las empresas contratadas cuyostrabajadores hayan podido tener contacto directo con el enfermo tuberculoso para quecontacten con su entidad colaboradora o Mutua de Accidentes de Trabajo y EnfermedadesProfesionales, con el fin de hacer un control preventivo de la enfermedad.10.3. MEDIDAS PREVENTIVAS EN TRABAJADORES ESPECIALMENTE SENSIBLES Se debe identificar a los trabajadores especialmente sensibles al riesgo de TB yvalorar si ocupan un puesto de trabajo considerado de riesgo para su especialsusceptibilidad. Cuadro 2 Trabajadores especialmente sensibles Infección por HIV Gastrectomizados y anastomosis Diabetes insulino dependiente yeyuno-ileal descompensada Deficiencias nutricionales graves Insuficiencia Renal Crónica Síndrome de mala absorción. Enfermedades hematopoyéticas (leucemias, Pérdida de peso >10% del peso ideal linfomas) Carcinomas de ORL, pulmón y cabeza. Tratamientos inmunosupresores Adictos a drogas por vía parenteral Corticoterapia prolongada Silicosis Fumadores importantes 33
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario Recomendaciones generales Un trabajador especialmente sensible, debe evitar el contacto con el enfermotuberculoso, efectuando si fuera preciso cambio de puesto de trabajo temporal hastala resolución del problema.10.4. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EMBARAZO Y LACTANCIA La situación de embarazo no supone un factor de riesgo adicional para padecerinfección tuberculosa latente o tuberculosis. La transmisión vertical de la tuberculosisno ha sido demostrada. En exposición ocupacional a TB se tendrá en cuenta lo siguiente: – No hay evidencia de que la prueba de tuberculina produzca efectos adversos en la mujer embarazada o en el feto33 34. La PT se realizará sólo si hay factores de riesgo para adquirir la infección o para progresar de infección a enfermedad tuberculosa33. Sin embargo, el CDC de 200523 refiere que las mujeres gestantes deben ser incluidas tanto en los test seriados como parte de un programa de control de TB, como en los estudios de contactos, porque no hay contraindicación para la PT. – En caso de diagnosticar ILT, aunque el embarazo por él mismo no incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad, se recomienda posponer al puerperio el tratamiento con Isoniacida. – En mujeres con alto riesgo de progresión de infección a enfermedad tuberculosa (mujeres infectadas recientemente o mujeres VIH) el inicio del tratamiento no debe ser retrasado incluso si está en el primer trimestre de embarazo33 34. – El tratamiento de elección en ILT es la Isoniacida (con suplemento de piridoxina). La Isoniacida, a pesar de atravesar la barrera placentaria, no se ha demostrado teratogénica ni siquiera en los 4 primeros meses de gestación33. – La lactancia materna no está contraindicada cuando la madre está realizando TILT33. – En caso de diagnosticar enfermedad tuberculosa durante el embarazo el tratamiento se realizará sin demora.10.5. RESTRICCIONES LABORALES EN TRABAJADOR CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA – Debe excluirse de su puesto de trabajo al personal sanitario y no sanitario con enfermedad pulmonar o laríngea con baciloscopia o cultivo positivo. – Los trabajadores con TB en otras localizaciones y con baciloscopia y cultivo negativos, no es necesario apartarlos de su puesto de trabajo.10.6. FORMACIÓN E INFORMACIÓN Los trabajadores expuestos a riesgo biológico de TB deben conocer la importanciadel diagnóstico precoz en la sospecha de tuberculosis, para iniciar la cadena demedidas preventivas y evitar su transmisión, ya que uno de los principales factores 34
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitarioque incrementan la exposición a la enfermedad tuberculosa es el retraso en lasospecha diagnóstica. Deben conocer las medidas preventivas a adoptar en caso de sospecha y/oconfirmación de enfermedad tuberculosa (medidas de aislamiento, uso de EPIs, etc). Seminimizará el número de trabajadores expuestos, así como el número de exposicionesy el tiempo de contacto. Se evitará siempre que sea posible intervenciones quirúrgicas o cualquiermaniobra invasiva en enfermos tuberculosos. Si esto no fuera posible se utilizaránmedidas de protección individual. Deben conocer la diferencia entre infección latente y enfermedad tuberculosa. Elprimer caso no supone riesgo de contagio a terceros. Deben conocer las medidas preventivas tras exposición accidental a TB y laimportancia de participar en los estudios de contactos que determine el SPRL. Deben conocer los síntomas clínicos sugerentes de enfermedad tuberculosa yconsultar al SPRL en su caso, el cual determinará las actuaciones a seguir. Cuando sean candidatos a efectuar un TILT, conocerán adecuadamente lasindicaciones, los efectos y duración del tratamiento, y si deciden iniciarlo seránresponsables del mismo hasta su finalización. Tanto si aceptan como si rechazan elTILT firmarán el consentimiento informado. 35
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario11. DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE Para detectar si un trabajador está infectado y/o enfermo por el bacilo de laTuberculosis se realizará una anamnesis específica, una prueba de tuberculina y unaradiografía de tórax en su caso.11.1. ANAMNESIS ESPECÍFICA Y DETALLADA – Datos de filiación – Datos laborales: categoría profesional, destino y tiempo en la actividad actual y previas. Si la exposición es reciente: criterios de proximidad, tiempo de exposición con el caso fuente, tipo de tuberculosis (localización, bacilífera o no bacilífera, multirresistencias). – Antecedentes personales: antecedentes de tuberculosis, vacunación BCG, test tuberculínico previo, TILT, antecedentes patológicos de interés, medicaciones de consumo actual, hábitos tabáquico y alcohol.11.2. PRUEBAS PARA DETECTAR INFECCIÓN TB a) Prueba de la tuberculina (PT) – Es de utilidad diagnóstica en los grupos de riesgo y en estudio de cribados de población. – Se realizará a todos los trabajadores, excepto aquellos que tengan documentado un mantoux positivo previo (hayan realizado o no TILT) o los que hayan padecido la enfermedad. – La prueba de la tuberculina, se realiza según la técnica de mantoux, mediante la inyección intradérmica (no subcutánea) en la cara anterior del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0.1ml) con la dosis correspondiente de tuberculina. En España se recomienda utilizar el derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina PPD RT23 con Tween 80 a dosis de 2 UT por 0.1ml, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5UT) de la tuberculina de patrón internacional, la PPD-S. – Si la técnica es correcta, aparece en el sitio de inyección una pápula de 6 a 10 mm de diámetro, que desaparece en pocos minutos. La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de induración en el punto de inyección. Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o esparadrapo. – La lectura se hará a las 48-72 horas y si esto no fuera posible también será válida antes de los 7 días3. Se debe medir el diámetro mayor transversal al eje longitudinal del antebrazo. Se mide la induración, no el eritema. El registro de la lectura se hará en mm y no en positivo o negativo. Si no existe induración marcar como 0 mm. 36
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario – La PT se emplea mucho para la detección sistemática de la infección TB pero tiene poco valor para diagnosticar una TB activa dada su escasa sensibilidad y especificidad (falsos negativos y positivos frecuentes)21. La clasificación de la PT depende del tamaño de la induración, de los factores deriesgo epidemiológicos y de la situación médica del individuo. En general, en los estudios de contactos, la historia previa de vacunación conBCG no debería influir en la indicación o la interpretación de la PT ni en la decisiónrespecto al tratamiento preventivo (salvo en los casos de administración en los últimos12 meses). Existen determinadas circunstancias que pueden desencadenar falsos negativosde la PT (Cuadro 3). Cuadro 3 L FALSOS NEGATIVOS DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA a Relacionados con el individuo P P Infecciones víricas: VIH, sarampión, Afibrinogenemia, depleción proteica D varicela,parotiditis. severa. Infecciones bacterianas:fiebre tifoidea, Linfomas, leucemias, sarcoidosis. lepra, brucelosis,tos ferina. Corticoides y otros inmunosupresores e Infecciones fungicas: blastomicosis Edad (ancianos y recien nacidos). s Vacunas con virus vivos: sarampión, Situaciones de estrés: cirugía, quemados, t polio, parotiditis. enfermedad mental, reacción injerto á IRC. contra huésped. Infección tuberculosa muy reciente. c o Relacionados con la tuberculina n s Almacenamiento inadecuado (luz y Contaminación. calor) Adsorción (parcial control con Tween 80). t Diluciones inapropiadas. Desnaturalizaciones químicas i t Relacionados con el método de administración u i Inyección de cantidad insuficiente. Inyección muy superficial con rotura de la d Inyección subcutánea. vesícula formada y pérdida del líquido. a Administración tardía una vez extraida Inyección en una zona inflamada y del vial. vascularizada difundiendo el líquido. p o Relacionado con la lectura r Inexperiencia del lector Lectura inadecuada. a La PPD está constituida por antígenos no exclusivos de Mycobacteriumtuberculosis compartidos por otras mycobacterias no tuberculosas (M. bovis, M.avium...), hecho que pudiera ser responsable de falsos positivos ante un individuocon PT positiva. 37
Prevención y Control de la Tuberculosis en Trabajadores del Ámbito Sanitario Cuadro 4 FALSOS POSITIVOS DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA Individuos vacunados con BCG ( cepas atenuadas de M. Bovis). Infección por MAO (Mycobacterias ambientales oportunistas). Rotura de vaso o infección en la zona de inyección. Individuos no sensibilizados que reciben transfusiones sanguíneas de sensibilizados. Prueba positiva3,35 – Si el diámetro de la induración es igual o superior a 5 mm en no vacunados con BCG. – En los vacunados con BCG, ante una induración mayor a 5 mm se plantea el problema de si es debida a una infección tuberculosa, o bien a la respuesta antigénica compartida entre la vacuna BCG y PPD. En los colectivos de alto riesgo de infección (convivientes, contactos frecuentes con pacientes bacilíferos, portadores de radiología de tórax con lesiones sugestivas de tuberculosis antiguas y nunca tratados, silicóticos, infectados por VIH), el antecedente de vacunación no debe tenerse en cuenta y se considera prueba positiva si el diámetro es de 5 mm o superior. En el resto de vacunados con BCG se valorará individualmente cada caso – sin que nunca pueda descartarse que se deba a la vacuna antituberculosa- teniendo en cuenta que a mayor diámetro de la induración obtenida y más tiempo haya pasado desde la vacunación, más probabilidad de que la causa de la respuesta de PT sea la infección tuberculosa natural, en especial si la induración supera los 15 mm de diámetro. Los estudios indican que la interferencia de la BCG sobre la reacción tuberculínica puede ser despreciable pasados 10-15 años de la vacunación. En los estudios de contactos no se debe tener en cuenta el antecedente vacunal en la interpretación de la PT. – La aparición de vesículas o de necrosis, en el punto de administración tiene que valorarse como prueba positiva independientemente del tamaño de la induración o antecedente vacunal. – En pacientes VIH +, una PT menor de 5 mm, debido a la situación de anergia por el compromiso inmunitario, no debe excluir el diagnóstico de infección. Prueba negativa35 – Si el diámetro es menor a 5 mm, excepto en personas infectadas por VIH. – Habrá que confirmar la negatividad de esta prueba, repitiéndola a los 7-10 días en aquellas personas que hayan sido vacunadas y en mayores de 55 años, ya que la capacidad de respuesta de la tuberculina se debilita con el tiempo. Conversión o viraje tuberculínico3 Se entiende por conversión tuberculínica cuando un individuo con PT conocida como negativa (< 5mm) y descartado el efecto Booster, pasa a 38Related DocumentsKeep on trucking`
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