Source: https://www.leitlinien.de/nvl/html/kreuzschmerz/kapitel-9
Timestamp: 2018-08-16 04:48:31+00:00

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9 Multimodale Behandlungsprogramme — ÄZQ
Eine multimodale Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass spezifische Störungen der Körperstrukturen mit dringendem Behandlungsbedarf ("red flags", siehe Kapitel 3 Diagnostik) ausgeschlossen wurden. Voraussetzungen von Patientenseite sind das Verständnis der Programminhalte (sprachlich und inhaltlich), eine grundlegende Motivation zur Verhaltensänderung, die Fähigkeit zur Autonomie sowie die Entwicklung eines Verständnisses für biopsychosoziale Zusammenhänge und die Identifikation mit den Therapiezielen. Unzureichende Kenntnis der deutschen Sprache, Fixierung auf ein lineares, monokausales Krankheitsmodell und ein laufendes Erwerbsminderungsrentenverfahren sind Prädiktoren für eine geringere Wirksamkeit der multimodalen Programme [334], [335].
Multimodale Programme (Multimodale Schmerztherapie und Rehabilitation) können intensive edukative, somatische, psychotherapeutische, soziale und berufsbezogenen Therapieanteile umfassen Aus der Literatur gibt es gute Hinweise, dass eine intensive, multidisziplinäre, biopsychosoziale Behandlung mit einer Vorgehensweise, welche die funktionale Wiederherstellung zum Ziel hat, die Schmerzen lindert, die Funktionsfähigkeit bei Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen verbessert und die Wiederaufnahme der Arbeit sowie die Arbeitsbereitschaft positiv beeinflusst. Die Überlegenheit konnte gegenüber herkömmlichen Therapien, Wartegruppen oder weniger intensiven Behandlungsformen gezeigt werden [123], [333], [209]. In der jüngsten Übersichtsarbeit mit Einschluss von 6 858 Studienteilnehmern war die multimodale Behandlung effektiver als herkömmliche Behandlung (moderate Evidenzqualität) und physikalische Therapie (geringe Evidenzqualität) bezüglich der Verbesserung der Schmerzintensität und Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit bei Patienten mit chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen [209].
Bezüglich des zeitlichen Umfangs multimodaler Programme wurde bisher ein Mindestumfang von 100 Therapiestunden gefordert. Diese Forderung basierte auf den Ergebnissen eines systematischen Reviews von Guzman et al. 2001 [336]. Dieser klassifizierte die multimodalen Programme in zwei Gruppen: intensive Programme mit mehr als 100 Stunden Gesamttherapiedauer und Programme mit weniger als 30 Stunden Therapiedauer. Die Neuauflage dieses Reviews und weitere neue Übersichtsarbeiten konnten diesen Zusammenhang zwischen Therapieintensität und Outcome nicht mehr bestätigen [123], [333], [209], allerdings besteht aufgrund der vielfach gegebenen Komplexität der Störung aus klinischer Erfahrung die Notwendigkeit einer hohen Behandlungsintensität.
Die Inhalte der in den Studien untersuchten multimodalen Programme variieren stark [333]. Weitere Untersuchungen zur optimierten Gestaltung derartiger Programme, auch im Vergleich zu gegenwärtigen Behandlungskonzepten und möglichen Nebenwirkungen einer Behandlung, erscheinen daher erforderlich.
Die Zuweisung von Patienten in den kurativen oder rehabilitativen Versorgungsbereich ist nicht alternativ oder gar subsidiär1. Die multimodale Schmerztherapie und die Rehabilitation unterliegen unterschiedlichen Indikationen und Zielsetzungen und ergänzen sich gegenseitig. Um die geeignete Therapieform auszuwählen, sind die patientenseitigen Kriterien und die sich daraus abzuleitenden Erfordernisse und Zielsetzungen heranzuziehen. In Tabelle 12 sind die Zuweisungskriterien für beide Versorgungsbereiche aufgeführt. Die fallbezogene enge Kooperation zwischen Ärzten verschiedener Versorgungssektoren, Betriebsärzten, Krankenkassen bzw. medizinischen Diensten, Rentenversicherungsträgern und Berufsgenossenschaften, Arbeitgebern und Arbeitsagenturen ist für eine erfolgreiche multimodale Behandlung und soziale Integration von essentieller Bedeutung. Um Patienten auf multimodale Behandlungsprogramme hinzuweisen und zur Teilnahme zu motivieren, wurde im Rahmen der Aktualisierung der NVL eine Patienteninformation entwickelt (siehe Anhang 4).
Tabelle 12: Unterschiede zwischen multimodaler Schmerztherapie in der kurativen Versorgung und multimodaler Behandlung in der Rehabilitation
Multimodale Schmerztherapie im kurativen Versorgungsbereich
Multimodale Behandlung im rehabilitativen Versorgungsbereich
Die Voraussetzung für die Indikation kurativer Behandlung nach 27 (1) SGB V muss erfüllt sein. Hier: Eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Umfassende Diagnostik erforderlich;
nicht gegebene Rehabilitationsfähigkeit;
therapieerschwerende Komorbiditäten (z. B. stark eingeschränkte kardiopulmonale Belastbarkeit, schlecht eingestellte Stoffwechselerkrankungen, neurologische Erkrankungen, Mobilitätseinschränkung);
kontinuierliche Verschlechterung der Schmerzerkrankung in den letzten sechs Monaten: Räumliche Ausbreitung des Schmerzbildes, Eintreten neuer Schmerzbilder, Wechsel des Schmerzcharakters, Zunahme der Schmerzdauer bzgl. der Attacken
Zunahme der körperlichen Beeinträchtigung oder der Medikamenteneinnahme;
Medikamentenfehlgebrauch;
erschwerte medikamentöse Ein-/Umstellung, Medikamentenentzug;
zusätzlicher Bedarf an interventionellen Verfahren;
Bedarf an höherer Therapieintensität und –dichte;
Bedarf an enger ärztlicher Betreuung durch behandlungstägliche Visiten oder Teambesprechungen;
Patienten mit erheblicher Beteiligung psychosozialer Faktoren bzw. schmerzrelevanter psychischer Komorbidität.
Die Voraussetzung für die Indikation rehabilitativer Behandlung § 11 (2) SGB V oder § 15 SGB VI muss erfüllt sein. Hier: Eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu lindern.
Rehabilitationsfähigkeit und -Motivation muss gegeben sein;
erkrankungsbedingte Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe;
erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit;
bereits eingetretene Minderung der Erwerbsfähigkeit;
drohende Pflegebedürftigkeit;
behandlungsbedürftige Krankheitsfolgen und drohende oder eingetretene erkrankungsbedingte Behinderung.
Kriterien zur stationären wohnortfernen Rehabilitation:
nach länger andauernder, frustraner Behandlung;
Fehlen von lokalen Therapieeinrichtungen;
Notwendigkeit des Lösens von belastenden Kontextfaktoren z. B. arbeitsplatzbezogenen Faktoren;
Notwendigkeit/Anspruch auf Maßnahmen zur Teilhabe, die einen stationären Aufenthalt erfordern.
Leistung nach dem OPS-Katalog - definiert im Hinblick auf Patientenmerkmale sowie Struktur- und Prozessqualität (siehe Glossar);
Gegenstand von einzelnen Selektivverträgen;
intensiver, gebündelter Einsatz von Ressourcen, um Heilung bzw. stabile Situation zu erreichen für weitere ambulante Versorgung.
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR);
verhaltensmedizinisch orientierte Rehabilitation (VOR).
teilstationär oder stationär
9.1 Multimodale Schmerztherapie im kurativen Versorgungsbereich
Als Multimodale Schmerztherapie (MMST) wird im kurativen Bereich die gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende Behandlung von Patienten mit chronifizierten Schmerzsyndromen bezeichnet, in die verschiedene somatische, körperlich und psychologisch übende sowie psychotherapeutische Verfahren nach vorgegebenem Behandlungsplan eingebunden sind. Neben der aktiv übenden Therapie werden passive Maßnahmen dabei nur bei gesonderter Indikation in Einzelfällen eingesetzt.
Auf der Grundlage eines strukturierten multidisziplinären Assessments mit Vervollständigung der Diagnostik werden gemeinsam mit dem Patienten individuelle Therapieziele festgelegt. Die Behandlung erfolgt in Anlehnung an wissenschaftlich bewährte Konzepte [337], [338]; zentrales Behandlungsziel ist die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit ("functional restoration"). Die Ausgestaltung der Programme resultiert aus dem Therapiebedarf des Patienten und reicht von hochintensiven vollstationären, über teilstationäre bis hin zu berufsbegleitenden Programmen.
schmerzmedizinische Behandlung (z. B. medikamentöse Therapie, manuelle Therapie etc.);
intensive Information und Schulung auf Basis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells mit Inhalten zur Schmerzerkrankung und Bezug zur individuellen Problematik (z. B. Nozizeptives System, Vegetativum, psychosoziale Risikofaktoren);
belastungsdosierte Steigerung der körperlichen Aktivität (Bewegungstherapie, Sporttherapie) nach individueller Anleitung mit Motivierungs- und Beratungselementen für Alltagsaktivitäten und möglichst orientiert an verhaltenstherapeutischen Prinzipien (z. B. "Graded Activity");
Körperwahrnehmungstraining zur differenzierten Symptomwahrnehmung bzw. Erfassung von Leistungsgrenzen;
schmerz-psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen zur Veränderung eines maladaptiven, auf Ruhe und Schonung oder Durchhalten ausgerichteten Krankheitsverhaltens und entsprechender kognitiver Einstellungen bzw. habitueller Muster;
Stärkung von eigenen Ressourcen im Umgang mit Schmerz und Beeinträchtigung (Steigerung der Kontrollfähigkeit und Selbstwirksamkeit) und Verbesserung akkomodativer Bewältigungsstrategien;
Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken, Genusstraining; ggf. ergänzt durch künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie);
störungsorientierte Einzeltherapie;
Die Durchführung der Therapie erfolgt durch ein konstantes interdisziplinäres Team (Ärzte, Psychotherapeuten, Physio- und Ergotherapeuten, Pflegekräfte u.a.) mit spezifischer Kompetenz in der Behandlung von Schmerzpatienten und findet in geschlossenen Gruppen mit maximal acht Patienten und zusätzlicher Einzeltherapie statt. Besonderheit der multimodalen Schmerztherapie stellt die regelmäßige und hochfrequente Überprüfung der Therapiefortschritte durch die regelmäßige Kommunikation zwischen den beteiligten Therapeuten, im Rahmen der täglichen Teamsitzungen und/oder Visiten zur kurzfristigen und zielgerichteten Anpassung des individuellen Therapiekonzeptes dar. Diese struktur-qualitativen Merkmale zur Durchführung multimodaler kurativer Behandlung wurden von der Ad-hoc-Kommission "Multimodale Schmerztherapie" der Deutschen Schmerzgesellschaft definiert [112], [339], [340].
9.2 Multimodale Behandlung im rehabilitativen Versorgungsbereich
Die multimodale Therapie in der Rehabilitation richtet sich einerseits an erkrankte Berufstätige mit dem Ziel der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit, andererseits an chronisch kranke Patienten ohne Erwerbsbezug mit dem Ziel der Erhaltung der Selbstversorgungsfähigkeit, Teilhabe und Vorbeugung von Pflegebedürftigkeit. Die Dauer einer rehabilitativen Maßnahme liegt im Durchschnitt bei drei Wochen mit der Möglichkeit der Verlängerung.
Die Zusammensetzung der Therapieinhalte orientiert sich an den individuellen Voraussetzungen des Patienten. Zu Beginn der Reha-Maßnahme werden die zu erreichenden Ziele gemeinsam vom Patienten und dem interdisziplinären Reha-Team (bestehend aus Ärzten, Psychologen, Physiotherapeuten und weiteren Berufsgruppen in unterschiedlichen Zusammensetzungen) festgelegt und im Behandlungsverlauf dokumentiert, evaluiert und ggf. angepasst. Die Mehrheit der Therapie findet in Gruppen statt, um positive gruppendynamische Prozesse zu nutzen, zusätzlich werden nach Bedarf individuelle Einzeltherapien durchgeführt.
Zu den Elementen der multimodalen Therapie in der Rehabilitation gehören:
medizinische Behandlung (z. B. medikamentöse Therapie, manuelle Therapie etc.);
intensive Information und Schulung auf Basis der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit mit Inhalten zur Schmerzerkrankung und Bezug zur individuellen Problematik (z. B. psychosoziale Risikofaktoren und Bewegungsmangel) [341];
konsequente Steigerung der körperlichen Aktivität (Bewegungstherapie, Sporttherapie) mit Motivierungs- und Beratungselementen für Alltagsaktivitäten und möglichst orientiert an verhaltenstherapeutischen Prinzipien;
psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen zur Veränderung eines maladaptiven, auf Ruhe und Schonung oder Durchhalten ausgerichteten Krankheitsverhaltens sowie zur Stärkung von eigenen Ressourcen im Umgang mit Schmerz und Beeinträchtigung;
Erlernen von Bewältigungsstrategien und Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken;
arbeitsplatzorientierte Beratung und Trainingsprogramme unter Einbezug ergotherapeutischer Maßnahmen;
Für Patienten mit einer besonderen beruflichen Problemlage (BBPL) ohne manifeste psychische Komorbidität wurde auf wissenschaftlicher Grundlage das Konzept der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR) entwickelt [342]. Bei Vorliegen von problematischen sozialmedizinischen Verläufen zum Beispiel mit langen oder häufigen Zeiten der Arbeitsunfähigkeit und oder Arbeitslosigkeit, negativer subjektiver beruflicher Prognose, verbunden mit der Sorge, den Anforderungen des Arbeitsplatzes nicht gerecht werden zu können, werden ein speziell auf den Beruf des Rehabilitanden ausgerichtetes Arbeitsplatztraining sowie Gruppenprogramme zum beruflichen Verhalten und Erleben (z. B. Stressbewältigung oder Konfliktlösung am Arbeitsplatz) angeboten. Im Rahmen der MBOR lernen die Rehabilitanden Strategien, die ihnen helfen, die Anforderungen ihres Arbeitsplatzes zu bewältigen.
Wenn bei Patienten die Funktionseinschränkung der Bewegungsorgane im Vordergrund steht und eine wesentliche psychische Komponente der Fähigkeitseinschränkung erkennbar ist, besteht die Indikation für eine verhaltensmedizinisch orientierte Rehabilitation (VOR) [343]. In diesem seit 2001 entwickelten Reha-Konzept tritt besonders die psychosoziale Belastung bei chronischen Schmerzerkrankungen in den Vordergrund. Das verhaltensmedizinische Behandlungskonzept erfolgt vorwiegend im Bereich Psychologie/Psychotherapie und Bewegungs-/Sporttherapie. Die Anwendungen finden zum großen Teil in einer geschlossenen Gruppe (ca. zehn bis zwölf Patienten) und zusätzlich als Einzeltherapien statt. Gut abgestimmte interdisziplinäre Fallarbeit sowie eine standardisierte Psychodiagnostik zu Beginn und am Ende der Rehabilitation sind weitere Merkmale. Das Konzept wird insbesondere durch die psychosoziale und psychotherapeutische Fortbildung aller beteiligten Berufsgruppen und einen verstärkten Einsatz von Psychotherapeuten realisiert.
Durch die Entwicklung der Reha-Therapiestandards durch die deutsche Rentenversicherung wurden auf wissenschaftlicher Basis Standards für die Leistungserbringer der medizinischen Rehabilitation festgelegt [344], [345], die durch ein kontinuierliches internes und externes Qualitätsmanagement überprüft und verbessert werden.
9.3 Nachsorge und Weiterbehandlung
Für die Überleitung in den ambulanten Versorgungsbereich und die Nachsorge nach einer multimodalen Behandlung können zwei übergeordnete Zielbereiche differenziert werden [346], [347]:
Stabilisierung individueller Verhaltens- und Handlungskompetenzen im Umgang mit dem Kreuzschmerz, bei Kreuzschmerzepisoden sowie zur Prophylaxe von Kreuzschmerzrezidiven;
Verstetigung körperlicher/gesundheitssportlicher Aktivität zur Verbesserung der gesundheitsbezogenen Fitness.
Die Chronizität der Schmerzerkrankung und die Auswirkungen auf nahezu alle Lebensbereiche weisen dem Transfer der Behandlungsergebnisse in den Alltag der Betroffenen und der Aufrechterhaltung der erreichten Veränderungen eine zentrale Bedeutung für die Nachhaltigkeit der Therapieergebnisse zu. Die Berücksichtigung dieses Transfers ist daher für die zeitlich begrenzten multimodalen Behandlungskonzepte von besonderer Bedeutung.
9.3.1 Nachsorge nach multimodaler Schmerztherapie
Nach Beendigung einer multimodalen Schmerztherapie können in mehrmonatigem, üblicherweise halbjährigem Abstand Folgebehandlungen angeboten werden, die für die Therapiegruppen (bzw. Einzelpersonen) vom behandelnden Team bei Bedarf geplant werden. Diese dienen der Rekapitulation und Fixierung wesentlicher Therapieinhalte und der erarbeiteten Ansätze zur Verhaltensänderung (mit individuellem Bezug). Auf diese Weise wird die eigenverantwortliche Aufrechterhaltung der Therapieergebnisse unterstützt.
9.3.2 Nachsorge nach Rehabilitation
In der üblichen rehabilitativen Versorgung reichen die Interventionszeiträume oft nicht aus, um die Nachhaltigkeit der erreichten Ergebnisse für den Transfer in das individuelle soziale Umfeld zu sichern. Diese Lücke wird durch die Reha-Nachsorge geschlossen. Hierzu gehören Funktionstraining, Rehabilitationssport (siehe Kapitel 5.3.1 Rehabilitationssport und Funktionstraining), medizinische Trainingstherapie und ggf. kombinierte Leistungen aus Übungs-/Trainingstherapie sowie auf Problemverarbeitung, Verhaltensänderung bzw. Entspannung ausgerichtete Therapie/Schulung. Ziele sind dabei eine langfristige Stabilisierung und weitere Verbesserung sowie der Transfer der Ergebnisse in das individuelle soziale Umfeld.
9.4 Berufliche (Wieder-)Eingliederung
Sofern während bzw. nach der Behandlung absehbar ist, dass die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben wieder hergestellt wird, ist nach Aufklärung über die Möglichkeiten und Beantragungswege die berufliche Wiedereingliederung zu planen und zu organisieren. Notwendig sind dabei unter anderem eine spezielle Berufs- und Arbeitsplatzanamnese, die differenzierte Beobachtung von Therapiefortschritten und der sich dadurch ergebenden Auswirkungen auf das Leistungsvermögen. Diese bilden die Grundlage für die Erstellung des positiven und negativen Leistungsbildes (siehe Glossar) im bisherigen Beruf und auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Gelegentlich kann eine berufsbezogene Belastungserprobung in kooperierenden Einrichtungen wie Berufsförderungswerken oder Firmen (wenn möglich auch direkt am Arbeitsplatz) für die Beurteilung hilfreich sein.
Die stufenweise Wiedereingliederung ist als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen beziehungsweise als Leistung aller Rehabilitationsträger in § 28 SGB IX festgelegt. Sie dient dazu, arbeitsunfähige Versicherte nach länger andauernder, schwerer Krankheit schrittweise an die volle Arbeitsbelastung am bisherigen Arbeitsplatz heranzuführen und so den Übergang zur vollen Berufstätigkeit früher zu erreichen. Art und Umfang der stufenweise Wiedereingliederung richten sich nach verschiedenen Kriterien wie Arbeitsschwere, Arbeitsinhalte, Umsetzungsmöglichkeiten etc. und sind idealerweise zwischen Patient, (Betriebs-)Arzt und Firma auf den individuellen Fall abzustimmen.
Grundsätzlich müssen der STW neben dem Betroffenen auch die Firma sowie der Kostenträger (z. B. Krankenkasse) zustimmen. Die Beantragung erfolgt über ein Formblatt, dabei zu beachten sind die unterschiedlichen Rahmenbedingungen der verschiedenen Kostenträger.
Wenn die Rückkehr in die bisherige Tätigkeit nicht mehr möglich scheint, besteht die Möglichkeit, durch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation) eine Wiedereingliederung zu erreichen. In manchen Fällen kann z. B. durch technische Arbeitshilfen auch ein Verbleib am bisherigen Arbeitsplatz ermöglicht werden. Ist dies nicht möglich, wird eine Eingliederung an einem anderen Arbeitsplatz initiiert. Die Beantragung erfolgt über Formblätter und/oder Rehabilitations-Beratungsstellen der Rentenversicherungsträger. Typische Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben bei Kreuzschmerz sind Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvorbereitung und Bildung (Qualifizierungsmaßnahmen) sowie Leistungen an Arbeitnehmer.
Das betriebliche Eingliederungsmanagement dient dazu, die Beschäftigungsfähigkeit von Arbeitnehmern mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu erhalten und zu sichern. Die Arbeitgeber sind nach § 84 Abs. 2 SGB IX zur Durchführung eines BEM verpflichtet, dahingegen ist die Teilnahme für den erkrankten Arbeitnehmer freiwillig. Ein vorgeschriebenes Verfahren zur Durchführung eines BEM gibt es nicht, vielmehr soll durch geeignete Maßnahmen im Einzelfall das Arbeitsverhältnis des erkrankten Beschäftigten möglichst auf Dauer gesichert werden. Dabei sind die individuellen Gegebenheiten in den Unternehmen/Betrieben zu berücksichtigen. Neben Arbeitnehmer und Arbeitgeber können weitere Personen und Stellen, wie z. B. der Betriebs-/Personalrat, der Betriebsarzt, der behandelnde Arzt, die Rehabilitationsträger, Integrationsämter und -fachdienste an der Durchführung beteiligt sein [349], [350], [351].
1 Vorrang kurativer Behandlung vor Rehabilitation nach SGB V § 39(1), SGB VI § 13(2), Rehabilitationsrichtlinie GBA 2014
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References: § 11
 § 15
 § 28
 § 84
 § 39
 § 13