Source: http://medicalonline.pl/a3153-kontrakty-z-nfz-dochodzenie-roszczen-za-nadwykonania-na-drodze-sadowej.html
Timestamp: 2017-12-14 18:36:25+00:00

Document:
KONTRAKTY Z NFZ Dochodzenie roszczeń za nadwykonania na drodze sądowej
Tutaj jesteśStrona głównaSerwis ZOZKONTRAKTY Z NFZ Dochodzenie roszczeń za nadwykonania na drodze sądowej
Paulina Wójcik-Lulka, Serwis ZOZ | 2012-07-25
W sytuacji skierowania postępowania na drogę sądową strona dochodząca zapłaty musi wykazać, że świadczenia udzielane były ponad limit zakontraktowany z NFZ w warunkach określanych w art. 15 ustawy działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Sąd będzie badał, czy świadczenia były udzielane w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta albo w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
To na świadczeniodawcy spoczywa ciężar udowodnienia faktu wykonania świadczeń zdrowotnych, ale także szczególnego, przymusowego charakteru udzielania pomocy medycznej (B. Janiszewska, „Ponadlimitowe świadczenia zdrowotne udzielane w schorzeniach przewlekłych (uwagi na tle orzecznictwa Sądu Najwyższego)”, PiM 1/2008 (30, vol.10), s. 27).
Na potwierdzenie swojego stanowiska powinien przedstawić materiał dowodowy w postaci dokumentacji medycznej, w której muszą się znajdować dane, z których wynika, że udzielane świadczenia zdrowotne miały miejsce w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów.
Czy świadczenia wymagały natychmiastowego udzielenia
Podczas toczącego się postępowania sądowego może się okazać, że sąd mimo wysłuchania stron oraz zapoznania się z przedstawionym materiałem dowodowym nie jest w stanie ocenić, czy świadczenia zdrowotne wymagały natychmiastowego ich udzielenia ze względu na ratowanie życia lub zdrowia pacjenta. Wówczas należy wnosić o powołanie biegłego sądowego, gdyż pozwoli to na szczegółową analizę takiej dokumentacji medycznej (art. 278 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).
Jak skutecznie odzyskać środki za nadwykonania? Sprawdź!
Jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy, „w żadnym razie nie można formułować tezy, że każde świadczenie spełniane w warunkach subiektywnego odczucia zagrożenia dla życia lub zdrowia zgłaszających się do powoda osób jest świadczeniem przewidzianym w art. 15 ustawie o działalności leczniczej lub art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (wyrok Sądu Najwyższego z 5 listopada 2003 r., sygn. akt IV CK 189/02).
Kiedy sfinansowanie nadwykonań będzie zasadne
Sfinansowanie ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych przez NFZ będzie uzasadnione przykładowo u pacjentów z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowanych w wypadkach drogowych. To na lekarzu, posiadającym fachową wiedzę, ciąży obowiązek orzeczenia, czy w konkretnej sytuacji pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego i czy jest to przypadek niecierpiący zwłoki.
Analizując każdą konkretną sprawę, sąd będzie badał, czy dany świadczeniodawca realizował warunki kontraktu z dochowaniem należytej staranności, które polegają na dołożeniu wszelkich starań, aby świadczenia zdrowotne były właściwie zaplanowane oraz podjął wszelkich działań organizacyjnych zmierzających do udzielania świadczeń w granicach umowy. Świadczenia zdrowotne zrealizowane na podstawie art. 15 ustawy o działalności leczniczej bądź art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, które zostały uznane przez świadczeniodawcę za świadczenia ponadlimitowe, ze względu na to, że nie było możliwości wykonania ich w granicach limitu, mogą zostać uznane przez sąd za świadczenia, które przy należytym organizowaniu i planowaniu udzielanych świadczeń mogły zostać wykonane w ramach zawartej umowy z NFZ.
Ponadto świadczeniodawca, uzasadniając swoje stanowisko, powinien wykazać, że zrealizowane ponadlimitowe świadczenia zdrowotne były przypadkami niecierpiącymi zwłoki oraz że nie mogły zostać wykonane przez innego świadczeniodawcę dysponującego jeszcze wolnymi limitami.
Czy wiesz jak prawidłowo zabezpieczać dane medyczne w Twojej placówce? Kliknij!

References: art. 15
 art. 30
 art. 15
 art. 30
 art. 15
 art. 30