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Timestamp: 2016-10-28 17:52:30+00:00

Document:
5C.162/2000 (07.09.2000)
5C.162/2000/bnm
1. Y.E.________,
2. J.E.________,
3. L.E.________,
4. T.E.________, Kl�gerinnen und Berufungskl�gerinnen, alle vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Z�rich,
Krankenkasse X.________, handelnd durch ihre Angestellten, Beklagte und Berufungsbeklagte,
Zusatzversicherung;
Bestandesgarantie nach Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG, hat sich ergeben:
A.- Y.E.________ und ihre drei zwischen 1983 und 1988 geborenen T�chter J.E.________, L.E.________ und T.E.________ sind seit 1991 bei der Krankenkasse X.________ versichert.
Auf Grund des auf den 1. Januar 1996 in Kraft getretenen KVG (SR 832. 10) passte die Krankenkasse X.________ innert der gesetzlichen Frist von einem Jahr (Art. 102 Abs. 2 Satz 1 KVG) auf den 1. Januar 1997 die Bestimmungen der Zusatzversicherungen BASIC 1, BASIC 2, MEDICAL "Private" und HOSPITAL "Royal Plus" dem neuen Recht an. Nach Auffassung der Versicherten verletzte die Krankenkasse X.________ dabei die Bestandesgarantie.
Denn gem�ss Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG seien die Krankenkassen gehalten, "ihren Versicherten Versicherungsvertr�ge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gew�hren".
Nach der Einleitung des Verfahrens beim sich damals noch unzust�ndig erkl�renden Gericht verf�gte die Krankenkasse X._________ am 8. August 1997 auf Begehren der vier Versicherten, der bisherige Versicherungsschutz sei gew�hrleistet.
Die Einsprache der Versicherten wies es am 3. Oktober 1997 mit Ausnahme eines Nebenpunktes ab.
B.- Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, das von den Versicherten mit Beschwerde angegangen worden war, hob in Befolgung von BGE 124 III 44 den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 1997 auf und f�hrte das Verfahren im Rahmen einer von Y.E.________, J.E.________, L.E.________ und T.E.________ gegen die Krankenkasse X.________ eingeleiteten Klage weiter. Nach Abschluss eines dreifachen Schriftenwechsels, in dessen Verlauf die Parteien an ihren Standpunkten festhielten, hiess das Sozialversicherungsgericht die Klage mit Urteil vom 26. Mai 2000 in einem Nebenpunkt gut und verpflichtete die Beklagte, den Kl�gerinnen einen Versicherungsvertrag anzubieten, der die h�lftige �bernahme der Kosten f�r die Entfernung von Weisheitsz�hnen betragsm�ssig nicht beschr�nkt.
Im �brigen wies es die Klage ab.
C.- Die Kl�gerinnen beantragen mit Berufung, das Urteil vom 26. Mai 2000 insoweit aufzuheben, als es den Privatpatientenstatus nicht in die Bestandesgarantie einschliesst (Antrag Ziff. 1). Weiter sei die Beklagte zu verpflichten, den Kl�gerinnen einen Versicherungsvertrag anzubieten, der ihnen - unter Einschluss des Privatpatientenstatus - denjenigen Versicherungsschutz gew�hrt, der am 31. Dezember 1995 bestand (Antrag Ziff. 2).
1.- Auf die von den Kl�gerinnen unaufgefordert und versp�tet eingereichte Eingabe vom 14. August 2000, welche die Berufungsschrift erg�nzen soll, kann nicht eingetreten werden (Art. 54 Abs. 1 und Art. 59 Abs. 4 Satz 2 OG). Ansonsten steht dem Eintreten auf die Berufung nichts entgegen (BGE 124 III 44; 123 V 324 E. 3d S. 330; nur in einem hier nicht interessierenden Bereich abweichend BGE 125 III 461 E. 2 S. 463 f.).
2.- Das Sozialversicherungsgericht hat im Umstand, dass die Zusatzversicherungen BASIC 1, BASIC 2, MEDICAL "Private" und HOSPITAL "Royal Plus" den Kl�gerinnen m�glicherweise den vormaligen Privatpatientenstatus nicht decken, keine Verletzung der Bestandesgarantie (Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG) gesehen, die sich nicht auf die Pr�mie bezieht (BGE 124 III 229 E. 3c/bb S. 237 und 434 E. 3 S. 435). Zur Begr�ndung hat es ausgef�hrt, das KVG erlaube den KVG-�rzten nicht mehr, Privatzuschl�ge zu erheben. Die Kl�gerinnen erblicken darin aus verschiedenen Gr�nden eine Verletzung von Bundesrecht.
a) Die Kl�gerinnen machen unter Hinweis auf den Untersuchungsgrundsatz von Art. 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht �ber die privaten Versicherungseinrichtungen vom 23. Juni 1978 (VAG; SR 961. 01) geltend, die Vorinstanz h�tte beweism�ssig abkl�ren m�ssen, ob sie in so guten wirtschaftlichen Verh�ltnissen lebten, dass die Beklagte nach altem Recht verpflichtet gewesen w�re, Zuschl�ge auf den Arzthonoraren (im ambulanten Bereich) bis zu 100 % zu decken. Davon k�nnten die Kl�gerinnen unter den neuen Zusatzversicherungen nicht mehr profitieren mit der Folge, dass der bisherige Bestand nicht gewahrt sei.
Wohl gebietet die sich aus Bundesrecht ergebende Untersuchungsmaxime dem Richter, den Sachverhalt mit denjenigen Mitteln abzukl�ren, die geeignet sind, mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren Beweisergebnis zu gelangen (zum Bundesprivatrecht BGE 125 III 231 E. 4a S. 238 f.; 118 II 93, 109 II 291 E. 1 f. S. 292 bis 294; 107 II 233 E. 2c S. 236; vgl. zum Sozialversicherungsrecht und zu Art. 12 f. VwVG BGE 123 III 328 E. 3 S. 329; 122 V 157 E. 1 und 119 V 208 E. 3b S. 211). Jedoch verkennen die Kl�gerinnen, dass die Vorinstanz aus rechtlichen Gr�nden so vorgehen durfte und auf ihre damaligen wirtschaftlichen Verh�ltnisse nichts ankommen kann:
b) Die Kl�gerinnen machen unter Hinweis auf die altrechtliche Pflicht der Beklagten, Honorarzuschl�ge tragen zu m�ssen, geltend, die Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG erstrecke sich auch auf den altrechtlichen Privatpatientenstatus.
Die vom Sozialversicherungsgericht vertretene Auffassung, die einheitliche Tarifstruktur nach neuem Recht habe die altrechtliche Privatpatientenversicherung hinf�llig werden lassen, sei nicht von Belang. Wichtig sei lediglich, dass ein Leistungsumfang bestand, der wesentlich �ber denjenigen von Art. 34 KVG hinausging. Die Bestandesgarantie gebiete, dass die Beklagte ihnen die bisherigen Leistungen und Kostendeckung im ambulanten Bereich biete.
aa) Die Vorinstanz hat eine Verletzung der Bestandesgarantie abgelehnt mit der Begr�ndung, das KVG habe f�r die obligatorisch Versicherten (Art. 3 KVG) zwingend eine einheitliche Tarifstruktur (Art. 44 Abs. 1 KVG) schaffen wollen und damit Honorarzuschl�ge bei wirtschaftlich besser gestellten Versicherten abgeschafft. Das KVG lasse im Bereich der Zusatzversicherungen freie Tarife nur noch f�r �rzte zu, die gem�ss Art. 44 Abs. 2 KVG erkl�rt hatten, die Leistungen nicht nach den gesetzlichen Tarifen erbringen zu wollen (Ausstands�rzte); damit sei die von den Kl�gerinnen verlangte Deckung per se weggefallen und die Bestandesgarantie demnach nicht verletzt.
Das Bundesgericht hat im zur Publikation bestimmten Urteil vom 8. Juni 2000 i.S. D. (5C. 197/1999) erkannt, das KVG habe die altrechtliche M�glichkeit des Arztes, vom Patienten Honorarzuschl�ge zu verlangen, wegen des zwingenden Grundsatzes des Einheitstarifes aufgehoben (a.a.O. E. 1a und b; Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies habe zur Folge, dass mit Zusatzversicherungen von den dem KVG unterstehenden Leistungserbringern nur echte Mehrleistungen (a.a.O. E. 4) abgedeckt werden k�nnten, wie im station�ren Bereich etwa die Kosten f�r den Aufenthalt in der privat- oder halbprivaten Spitalabteilung an Stelle derjenigen in der allgemeinen Abteilung oder die Kosten f�r Spitex, Badekuren, Transport und Rettung.
Blosser (nicht verifizierbarer) Mehraufwand im ambulanten und durch Tarife abgedeckten Bereich erlaube nicht, Honorarzuschl�ge in Rechnung zu stellen (a.a.O. E. 3b und c). Daher verletze ein Krankenversicherer, welcher dem Versicherten keinen Vertrag anbiete, der Honorarzuschl�ge deckt, die von dem KVG unterstehenden �rzten f�r vom Tarif erfasste Leistungen zus�tzlich in Rechnung gestellt werden, die Bestandesgarantie von Art. 102 Abs. 2 Satz 3 KVG nicht (a.a.O. E. 1b und 4).
bb) Hat die Vorinstanz mit fast identischer Begr�ndung wie nach ihm auch das Bundesgericht entschieden und verlangen die Kl�gerinnen mit ihren eingangs geschilderten R�gen die unzul�ssige Erstreckung der Bestandesgarantie auf Honorarzuschl�ge, ist ihre Berufung insoweit abzuweisen.
c) Soweit die Kl�gerinnen mit Art. 34 Abs. 1 KVG argumentieren, verkennen sie, dass diese Norm die von der obligatorischen Grundversicherung zu deckenden Kosten begrenzt (BGE 123 V 290 E. 6b S. 302), sich aber nicht zur Frage �ussert, ob f�r tariflich erfasste Leistungen Honorarzuschl�ge verlangt bzw. versichert werden k�nnen.
Verfehlt ist auch der Vergleich der Kl�gerinnen zwischen Mehrkosten, die gem�ss dem angefochtenen Urteil von den Krankenkassen im ambulanten Bereich nicht, aber im station�ren Bereich selbstverst�ndlich getragen werden m�ssten. Denn eine Tarifbindung besteht in beiden F�llen (Art. 41 Abs. 1 und Art. 49 KVG; BGE 125 V 101 E. 3 S. 103 ff.; 123 V 290 E. 6b S. 302 ff.).
Im �brigen scheinen die Kl�gerinnen den Begriff "Mehrleistungen" missverstanden zu haben (vgl. dazu E. 4 des zur Publikation bestimmten Urteils vom 8. Juni 2000 i.S. D.):
Wenn z. B. eine Krankenkasse mittels Zusatzversicherung die Kosten f�r den Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung des Spitals deckt, �bernimmt sie Kosten f�r (echte) Mehrleistungen beispielsweise in der Hotellerie (Ein- oder Zweibettzimmer statt Mehrbettzimmer, evtl. besserer Service, etc. ; vgl. BGE 125 V 101 E. 2 S. 103; 123 V 290 E. 6b/dd S. 304). Dabei handelt es sich nicht um "Zuschl�ge" im von Art. 44 Abs. 1 KVG ausgeschlossenen Sinn. Das Gesagte gilt z. B. auch f�r die Versicherung der Kostenfolgen der freien Wahl des Spitals (BGE 124 III 434 E. 3 S. 436).
3.- Zu beurteilen bleibt der Berufungsantrag der Kl�gerinnen, die Beklagte sei zu verpflichten, ihnen einen Versicherungsvertrag anzubieten, der ihnen denjenigen Versicherungsschutz gew�hrt, der am 31. Dezember 1995 bestand (Antrag Ziff. 2). Dieser Antrag scheitert aus verfahrensrechtlichen Gr�nden:
Das Sozialversicherungsgericht hat in zwei Bereichen (Vorsorgeuntersuchungen und Zahnbehandlung) das gem�ss altem Recht versicherte Leistungsspektrum mit demjenigen von den neuen Versicherungsvertr�gen abgedeckten verglichen und in einem Fall (Kosten f�r die Behandlung von Weisheitsz�hnen) die Beklagte verpflichtet, den Kl�gerinnen einen Vertrag anzubieten, der die Kosten im gleichen Umfang deckt wie unter der Herrschaft des bis zum 31. Dezember 1995 geltenden Rechts. Auch BGE 124 III 434 E. 3 und dem zur Publikation bestimmten bundesgerichtlichen Urteil vom 8. Juni 2000 i.S. D.
kann entnommen werden (a.a.O. E. 2), dass in der von der Vorinstanz befolgten Weise vorgegangen werden muss.
Die Kl�gerinnen machen ohne konkreten Bezug auf versicherte Leistungen geltend, die Patienten h�tten Anspruch darauf, dass ihnen die Krankenkassen Versicherungsvertr�ge anbieten, "die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gew�hren". Sie w�rden lediglich diejenigen Leistungen und Kostendeckungen beanspruchen, "die ihnen bisher als Privatpatienten" zugestanden h�tten. Diese allgemein gehaltenen Postulate stehen unter dem Blickwinkel des vorerw�hnten Berufungsantrages betrachtet in keinem erkennbaren Zusammenhang mit dem angefochtenen Entscheid und lassen sich nicht als konkrete R�gen zum �brig gebliebenen Antrag verstehen; inwiefern fr�her versicherte Leistungen heute nicht mehr oder nicht mehr im gleichen Umfang gedeckt sein k�nnten, wird �berhaupt nicht begr�ndet. Auf die Berufung ist insoweit nicht einzutreten (Art. 55 Abs. 1 lit. c OG; BGE 116 II 92 E. 2 S. 94 und 745 E. 3 S. 749).
4.- Bleibt die Berufung somit erfolglos, werden die unterliegenden Kl�gerinnen unter solidarischer Haftbarkeit geb�hrenpflichtig (Art. 156 Abs. 1 und 7 OG). Eine Parteientsch�digung schulden sie jedoch nicht, weil der Beklagten mangels Einholung einer Berufungsantwort keine Kosten entstanden sind (Art. 159 Abs. 2 OG).
1.- Die Berufung wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist, und das Urteil des Sozialversicherungsgerichts (I. Kammer) des Kantons Z�rich vom 26. Mai 2000 wird best�tigt.
2.- Die Gerichtsgeb�hr von Fr. 2'000.-- wird den Kl�gerinnen auferlegt.
3.- Dieses Urteil wird den Parteien sowie dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich (I. Kammer) schriftlich mitgeteilt.

References: Art. 102
 Art. 102
 BGE 
 Art. 59
 BGE 
 Art. 47
 BGE 
 Art. 12
 BGE 
 Art. 102
 Art. 34
 Art. 44
 Art. 44
 Art. 102
 Art. 34
 Art. 49
 BGE 
 BGE 
 Art. 44
 BGE 
 BGE