Source: http://www.senat.fr/rap/a18-108/a18-10816.html
Timestamp: 2019-11-15 11:18:42+00:00

Document:
LES MESURES RELATIVES AUX DÉPENSES
I. LES OBJECTIFS DE DÉPENSE DES BRANCHES
A. UNE AMÉLIORATION DU SOLDE DE LA BRANCHE MALADIE REPOSANT UNIQUEMENT SUR LA CROISSANCE DES RECETTES
1. L'année 2017 a marqué un net ralentissement du rythme de consolidation du solde de la branche maladie
Selon l'article 1er du présent projet de loi, le solde de la branche maladie s'est dégradé de 100 millions d'euros entre 2016 et 2017, pour atteindre - 4,9 milliards d'euros, alors que la loi de financement pour 2018 prévoyait un déficit de - 4,1 milliards d'euros.
Cette détérioration résulte d'une forte progression des dépenses de la branche (+ 5,4 milliards d'euros), tout juste financée par la croissance spontanée des recettes (+ 5,7 milliards d'euros). En parallèle, les mesures nouvelles et de transfert ont dégradé le solde à la marge (- 0,4 milliard d'euros).
L'augmentation des produits nets de la branche s'explique principalement par les effets favorables de la conjoncture sur les bases de prélèvements obligatoires, tandis que la branche maladie a bénéficié du relèvement des droits de consommation sur le tabac (+ 300 millions) et d'importants transferts de recettes internes à la sécurité sociale, en provenance des branches AT-MP et vieillesse (+ 1,9 milliard d'euros).
Les prestations nettes de la branche entrant dans le champ de l'ONDAM ont atteint 181,3 milliards d'euros, soit une progression de 3,6 % par rapport à 2016, alors que l'objectif global de dépense était fixé à 2,2 %. Si une partie de cet écart est imputable à l'élargissement du périmètre de l'ONDAM (transfert du budget de l'État à la Sécurité sociale du financement des établissements et services d'aide par le travail et de la dotation au Fonds d'intervention régional), reste qu'à périmètre constant, les dépenses de prestations entrant dans le champ de l'ONDAM ont augmenté de 2,7 %.
Dès 2018, votre rapporteur pour avis insistait sur la « réserve de méthode sur les éléments ayant permis l'élaboration de l'objectif de dépenses en 2017 » émise par le comité d'alerte sur le respect de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie, dans son avis du 12 octobre 2016, estimant que « l'évolution de l'ONDAM est minorée, plus qu'à l'accoutumée, par des dispositions qui permettent de financer hors ONDAM certaines dépenses d'assurance maladie ».
Comme l'avait relevé le rapporteur pour avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 201749(*), Francis Delattre, la création d'un fonds de financement pour l'innovation des produits de santé (FFIP), destiné à lisser dans le temps l'impact des variations de dépenses entraînées par l'arrivée d'innovations thérapeutiques et supprimé par l'article 4 du présent projet de loi de financement, a permis de sortir du champ de l'ONDAM la réalité des charges induites par les médicaments innovants. Autrement dit, les dépenses de remboursement au titre des médicaments inscrits sur la liste en sus, bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) ou en post-ATU, ainsi que les dépenses de rétrocession restent comptabilisées dans les comptes de la branches maladie, mais leur variation n'est plus présentée dans l'ONDAM.
En outre, 270 millions d'euros ont été pris en compte parmi les économies relatives à l'ONDAM, résultant de la seconde étape de la réduction du taux de cotisation maladie des personnels de santé exerçant en ville, pour l'aligner sur celui des travailleurs indépendants, alors même que cette mesure était sans effet sur le solde de l'assurance maladie. Aussi la Cour des comptes point-t-elle que « des fragilités méthodologiques ont continué à affecter l'estimation de l'évolution tendancielle des dépenses, qui permet de déterminer le montant d'économies nécessaires à la réalisation de l'objectif fixé »50(*).
En dépit des biais de construction qui ont conduit à minorer son évolution, les dépenses dans le champ de l'ONDAM se sont élevées à 190,7 milliards d'euros, soit un niveau conforme avec l'objectif rectifié en loi de financement pour 2018.
Le respect de l'Ondam n'est cependant rendu possible que par une sous-exécution de l'Ondam hospitalier (de 400 millions d'euros), les dépenses de soins de ville dépassant de 650 millions d'euros la prévision initiale pour 2017 pour atteindre 87,2 milliards d'euros.
Le ralentissement de l'activité hospitalière, s'il permet temporairement d'occulter la forte progression des dépenses de soins de ville (+ 2,2 % par rapport à 2016) entraîne un quasi-doublement du déficit des hôpitaux publics (835 millions d'euros en 2017, contre 439 millions d'euros en 2016). La Cour des comptes relève ainsi que, pour la première fois depuis 2011, « le respect de l'Ondam ne s'accompagne pas d'une réduction des déficits combinés de l'assurance maladie et des hôpitaux publics », qui, pris ensemble, dépassent ceux de 2016 (5,7 contre 5,2 milliards d'euros). Selon la DREES51(*), 59 % des hôpitaux seraient ainsi déficitaires, contre 48 % en 2016.
2. La consolidation importante réalisée en 2018 ne traduit pas une maitrise des dépenses, mais une accélération des recettes
Selon l'article 5 du présent projet de loi, le solde de la branche maladie s'améliorerait de 4 milliards d'euros en 2018, mais resterait déficitaire à hauteur de 900 millions d'euros.
La consolidation opérée entre 2017 et 2018 est conséquente et cet effort sans précédent mérite d'être salué. Néanmoins, cette évolution ne résulte pas d'une réduction des dépenses, mais d'une accélération des recettes affectées à la branche.
Le graphique ci-dessous illustre ainsi l'évolution comparée des dépenses et des recettes de la branche maladie entre 2014 et 2018.
Évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires de base d'assurance maladie
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l'annexe B des projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et 2019)
En 2018, la branche maladie bénéficierait ainsi d'un gain en recettes important, découlant de l'augmentation du taux de CSG et de la suppression des cotisations salariales maladie, compensé pour un montant moindre par l'ajustement de la fraction de TVA qui lui est affectée.
La croissance des recettes (+4,3 %) serait ainsi plus rapide que celle des dépenses (+2,7 %), tandis que la branche bénéficierait d'un gain net en recettes de 600 millions d'euros, résultant de l'ensemble des mesures de prélèvements obligatoires et de transfert intervenus en 2018.
Votre rapporteur pour avis rappelle l'amélioration du solde de la branche maladie ne saurait reposer exclusivement sur des mesures en recettes. Or, en parallèle, les économies programmées en dépenses, insuffisamment documentées selon la Cour des comptes52(*), s'avèrent « d'emblées incertaines quand elles reconduisent ou majorent des économies prévues pour 2017 qui n'ont jamais été réalisées ».
De surcroît, comme en 2016 et 2017, une partie des mesures présentées en économies résulterait de la mobilisation d'autres sources de financement :
- une partie des dépenses médico-sociales est financée par un prélèvement sur les réserves de la CNSA (de 200 millions d'euros) ;
- la hausse de la participation des organismes complémentaires au financement du « forfait patientèle » des médecins traitants est présentée en économie, alors même que cette dépense résulte d'un accord de la CNAM avec les représentants de la profession médicale, qui s'impose à l'assurance maladie indépendamment de ses modalités de financement.
La Cour estime que, corrigé de ces mesures, l'ONDAM 2018 serait en progression de 2,4 %, au lieu de celle de 2,3 % affichée, pour atteindre 195,4 milliards d'euros.
Ce biais de construction se conjugue avec un risque d'exécution qui, s'il est couvert par les mises en réserve, n'en reste pas moins problématique. Le ministère de la Santé a ainsi estimé le risque de dépassement à 560 millions d'euros pour les soins de ville, découlant d'une dynamique plus forte qu'anticipée des dépenses de médicaments et d'indemnités journalières (+ 2,7 % contre un objectif de + 2,3 %). Compte-tenu d'une légère sous-exécution du sous-objectif des établissements de santé (- 105 millions d'euros), le risque de dépassement global de l'objectif atteint 455 millions d'euros.
Pour faire face à ce risque, l'article 6 du présent projet de loi de financement prévoit l'annulation d'une partie des crédits mis en réserve, à due concurrence des risques identifiés (soit 445 millions d'euros sur un total de mise en réserve de 625 millions d'euros).
Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'ONDAM 2018
Écart à l'objectif arrêté en LFSS 2018
Annulation de crédits mis en réserve à prévoir
Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
Ces annulations, nettement supérieures à celles réalisées en 2017, sont révélatrices de la progression spontanée des dépenses de soins de ville, nécessitant un pilotage plus ferme de la trajectoire annuelle.
La Cour des comptes préconise, en ce sens, « une construction plus rigoureuse de l'Ondam, la réalisation effective des économies prévisionnelles et en cas de risque de dépassement, la mise en oeuvre de dispositifs nouveaux de régulation des dépenses faisant participer les dépenses de soins de ville, alors qu'elles ont été exemptées pour l'essentiel à ce jour ».
Propositions de la Cour des comptes pour une réforme de l'ONDAM
Dans son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes formule plusieurs recommandations destinées à rendre plus crédible la construction de l'Ondam et davantage encadrer les dépenses de soins de ville :
1) Annexer à l'Ondam un objectif de maîtrise des déficits et de la dette des établissements de santé ;
2) Compléter la « charte de l'Ondam » afin de neutraliser l'incidence sur le taux d'évolution de l'objectif des mesures de périmètre (transferts de dépenses et de recettes non compensées avec d'autres financeurs, contraction de recettes et de dépenses) et de réserver la qualification d'économies aux diminutions nettes des dépenses ;
3) Supprimer le fonds de financement de l'innovation pharmaceutique et réintégrer dans l'Ondam l'intégralité de la dépense de médicaments ;
4) Aligner les calendriers du constat définitif de l'Ondam et de la clôture des comptes des établissements publics de santé sur celui des comptes de l'assurance maladie (soit le 15 mars de l'année suivante).
Afin de mieux maitriser les dépenses, notamment celles afférentes aux soins de ville, la Cour préconise également la mise en place d'une réserve prudentielle infra-annuelle, mettant en jeu plusieurs mécanismes en fonction de la nature des dépenses concernées (accords prix-volume, mise en réserve d'une partie des augmentations conventionnelles ou des dotations forfaitaires). Une partie des financements dévolus aux soins de ville seraient ainsi mis en réserve, et débloqués en cours d'année si les dépenses ne dérapent pas.
Source : commission des finances du Sénat, à partir du rapport de la Cour des comptes
3. La trajectoire de la branche maladie pour 2019 dépend étroitement de la réalisation de l'Ondam
Le déficit de la branche maladie devrait se résorber de 400 millions en 2019 pour atteindre - 0,5 milliard d'euros. Cette consolidation, nettement inférieure à celle réalisée en 2018 alors que la conjoncture économique demeure favorable, ne permet pas le retour à l'équilibre de la branche maladie. Selon les prévisions annexées au projet de loi de financement, la branche maladie ne cesserait d'être déficitaire qu'à partir de 2020.
Évolution du solde annuel de la branche maladie depuis 2011
Source : commission des finances du Sénat (à partir des données de l'annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019)
Cette consolidation de faible ampleur résulte, pour partie, des mesures nouvelles qui dégradent le solde de la branche maladie de près de 900 millions euros, comme le montre le tableau ci-dessous. Les transferts de recettes entre branche ont, cette année encore, un impact significatif sur le solde de la branche maladie (- 13,7 milliards d'euros).
Impact financier des mesures nouvelles sur le solde de la branche maladie
Mesures du PLFSS 2019
Baisse de 6 points du taux de cotisation patronale maladie
Modification des dispositifs d'exonérations ciblées
Compensation de la suppression du CICE pour les régimes spéciaux
Lissage des seuils d'assujettissement à la CSG remplacement
Modification du barème de la cotisation subsidiaire maladie
Hausse des droits de licence des débitants de tabac
Avancement du relèvement des prix du tabac
Affectation de TVA nette
Compensation au régime complémentaire obligatoire des exploitants agricoles de la perte de la taxe sur les farines
Compensation de la suppression des cotisations salariales chômage
Réaffectation de la taxe sur les salaires
Réaffectation de CSG pour compensation de pertes de recettes
En l'absence de mesures nouvelles, le déficit de la branche maladie se creuserait de 2,6 milliards d'euros en 2019, passant de 900 millions d'euros en 2018 à 3,5 milliards d'euros en 2019.
Le présent projet de loi de financement anticipe cependant un redressement du solde de la branche maladie de 2,9 milliards d'euros par rapport au solde tendanciel. Cette amélioration résulterait intégralement de l'effort de 3,8 milliards d'euros des régimes d'assurance maladie prévu pour 2019. Le déficit s'établirait ainsi à 0,5 milliard d'euros en 2019, en baisse de 0,4 milliard d'euros par rapport à 2018.
Évolution du solde de la branche maladie en PLFSS
Source : commission des finances du Sénat, à partir des données du rapport à la Commission des comptes de la sécuricté sociale et des réponses au questionnaire budgétaire
En 2019, la trajectoire de la branche maladie dépend ainsi étroitement de la réalisation effective des économies prévues dans le cadre de l'Ondam, appellant à un pilotage ferme des dépenses de la branche maladie.
4. Les objectifs de dépense de la branche maladie pour 2019 sont revus à la hausse
a) Les objectifs de dépenses de la branche maladie, invalidité et maternité (article 52)
Ces deux objectifs sont distincts de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM). En effet, comme le rappelle l'annexe 7 au présent projet de loi de financement, le champ des objectifs de dépenses de la branche maladie intègre des postes de charge plus nombreux que ceux compris dans l'ONDAM. Par ailleurs, l'ONDAM est un objectif inter-branches, puisqu'il porte à la fois sur les dépenses de la branche maladie et sur celles de la branche accidents du travail-maladies professionnelles
(AT-MP), comme le montre le tableau ci-après.
Composition de l'objectif de la branche maladie et de l'ONDAM pour l'exercice 2018
-prestations en espèces : IJ maternité ;
- prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médico-sociales financée par la CNSA, hors conventions internationales) minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques et de la participation des assurances complémentaires aux rémunérations conventionnelles forfaitaires du médecin traitant ;
- prise en charge de cotisations des professionnels libéraux et en centres de santé ;
- autres transferts (ABM, ATIH, FAC dont OGDPC...)
- Prise en charge de cotisations ACAATA (allocation de cessation anticipée des travailleurs de l'amiante)
Pour l'année 2019, l'article 52 du présent projet de loi de financement fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès :
- pour l'ensemble des régimes obligatoires de base à 211,7 milliards d'euros, soit une progression de 3 % par rapport à l'objectif pour 2018 (contre 2,2 % entre 2017 et 2018) ;
- pour le régime général de la sécurité sociale, à 216,4 milliards d'euros, soit une progression de 2,75 % par rapport à l'objectif pour 2018 ;
b) L'ONDAM pour 2019 est rehaussé à 2,5% (article 53)
L'article 53 du présent projet de loi de financement prévoit un taux d'évolution de l'ONDAM de 2,5 % en 2019, soit le niveau le plus élevé depuis 2011. Les dépenses s'établiraient ainsi à 200,3 milliards d'euros.
La construction de l'ONDAM pour l'année à venir repose sur une hypothèse de croissance tendancielle des dépenses de 4,5 %, identique à celle de 2018. Cette évolution dynamique résulterait des conventions récentes avec les professionnels de santé, de la poursuite de la mise en oeuvre du protocole parcours professionnels, carrières et rémunérations (PPCR) dans les établissements publics de santé et de l'arrivée de plusieurs médicaments innovants.
Cependant, le comité d'alerte sur le respect de l'Ondam, dans son avis du 15 octobre 201853(*), relève que « le tendanciel des dépenses retenu par le PLFSS inclut des éléments qui ne se limitent pas à l'évolution spontanée des dépenses et à l'impact sur 2019 des décisions prises antérieurement (...) et appelle, pour l'avenir, à une définition plus stricte et à une évaluation précisément documentée des différents éléments pris en compte dans l'estimation des dépenses tendancielles ». En effet, le niveau des économies nécessaires pour respecter le taux retenu de progression de l'Ondam dépend étroitement de l'estimation de l'évolution tendancielle des dépenses.
En 2019, les dépenses comprises dans le champ de l'ONDAM augmenteraient ainsi de 4,9 milliards d'euros, après 4,5 milliards d'euros en 2018.
Montants et taux d'évolution de l'ONDAM 2019
Source : annexe 7 du projet de loi de financement pour 2019
Le taux de progression par rapport à 2018 (2,3 %) a été assoupli afin de tenir compte des décisions arrêtées par les pouvoirs publics en matière de rémunération des professionnels de santé en ville et à l'hôpital, de reste à charge nul pour les patients au titre de certaines offres de prothèses dentaires et auditives et de réorganisation du système de soins dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 ».
Comparaison de l'évolution tendancielle de l'ONDAM et du taux d'évolution présentés en projet de loi de financement pour 2018 et pour 2019
Source : commission des finances du Sénat, d'après les projets de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et pour 2019
Par conséquent, une part significative de la marge de progression des dépenses a d'ores et déjà été préemptée par des décisions du Gouvernement, comme le montre le tableau suivant.
Impact financier des décisions du Gouvernement sur la branche maladie
Médecins libéraux (convention de 2016)
Autres professions de santé (convention de 2016)
Chirurgiens-dentistes (convention de 2018)
Application différée d'une partie de la réforme « Parcours professionnels, carrières et rémunérations » (PPCR)
Reste à charge « 0 » en matière d'optique, de prothèses dentaires et d'audioprothèses
Source : commission des finances du Sénat, à partir de l'annexe 7 du projet de loi de financement pour 2019
Afin de respecter le rythme de progression de 2,5 % de l'ONDAM tout en tenant compte de l'évolution tendancielle des dépenses de santé de 4,5 %, un montant de 3,8 milliards d'euros d'économies est nécessaire, contre 4,2 milliards d'euros en 2018, 4,05 milliards en 2017 et 3,4 milliards d'euros en 2016.
Ces économies, pour 2019, se répartissent entre les différentes thématiques autour desquelles s'organise le plan ONDAM 2018 - 2022 d'appui à la transformation du système de santé.
Mesures d'économies relatives à l'ONDAM 2019
Structurer des parcours de soins efficients
Actions sur tarifs des produits de santé et remises
Evolution des prix nets des médicaments de la liste en sus
Evolution des prix nets des dispositifs médicaux de la liste en sus
Action de pertinence et adaptations tarifaires des actes de biologie, radiologie et autres actes médicaux en ville et à l'hôpital
Pertinence et efficience des prescriptions d'arrêts de travail et de transports
Dans la mesure où le présent projet de loi de financement prévoit une augmentation des dépenses, la réalisation effective de ces mesures d'économies sera nécessaire au respect de l'Ondam en 2019.
Or, le comité d'alerte sur le respect de l'Ondam relève d'ores et déjà certains biais de construction dans la présentation de l'effort en dépenses, une partie de ces économies résultant « de la réduction de la contribution de l'Ondam au financement des établissements médico-sociaux destinés aux personnes âges et aux personnes handicapées (...) » tandis qu'une économie « significative est attendue en matière d'indemnités journalières (200 millions d'euros) alors même que les résultats sont décevants depuis plusieurs années en ce domaine ».
Le relèvement de l'Ondam de 2,3 % à 2,5 % entre 2018 et 2019 constitue un mauvais signal dans le cadre d'une stratégie de consolidation de la branche maladie censée reposer sur des réformes structurelles en dépenses. Au surplus, cette trajectoire s'accompagne d'annulations croissantes de crédits pour les établissements de santé et les établissements médicosociaux, alors même que l'endettement financier de ces établissements atteint des niveaux inégalés (près de 836 millions d'euros en 2017).
Compte tenu de ces éléments, votre rapporteur appelle de ses voeux un pilotage renforcé des dépenses de soins de ville, permettant d'assurer le respect de ce sous-objectif et de limiter les mesures de régulation infra-annuelle s'effectuant toujours aux dépens des établissements de santé et médico-sociaux.
* 49 Avis n° 108 (2016-2017) de M. Francis Delattre fait au nom de la commission des finances, déposé le 8 novembre 2016.
* 50 Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale
* 51 DREES, Résultats des comptes de la santé 2017, septembre 2018.
* 52 Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2018.
* 53 Avis du Comité d'alerte n° 2018-3sur le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

References: l'article 1
 l'article 4
 l'article 5
 l'article 6
 l'article 52

L'article 53