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Timestamp: 2016-10-25 15:48:35+00:00

Document:
125 V 9513. Arr�t du 23 f�vrier 1999 dans la cause Visana contre M. et Tribunal administratif du canton de Berne
Art. 32 al. 1 LAMal; art. 12 al. 2 et art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III: Exigence du caract�re appropri� et �conomique d'une mesure th�rapeutique. Cas d'une op�ration du coeur consistant dans la revascularisation du myocarde et dans le remplacement de la valvule aortique. Traitement inappropri� du fait de la fonction ventriculaire gauche gravement limit�e et de l'�ge de la patiente, seul un traitement conservatoire entrant en consid�ration. Faits � partir de page 96
A.- a) Mme M., n�e en 1914, �tait affili�e � la Soci�t� suisse Gr�tli et b�n�ficiait notamment de l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques de base et d'assurances compl�mentaires pour compl�ment hospitalier et pour frais de traitement hospitalier jusqu'� 10'000 francs.
Atteinte de troubles cardiaques, Mme M. fut adress�e par son m�decin traitant, le docteur G., cardiologue, aux sp�cialistes de la division de cardiologie de l'H�pital X. Ceux-ci pratiqu�rent le 10 mars 1995 une exploration par cath�ter, laquelle r�v�la une s�v�re coronaropathie, avec une fonction ventriculaire gauche gravement limit�e et l'occlusion de l'art�re coronaire droite. Les docteurs B. et E., eux-m�mes d'avis qu'une op�ration de revascularisation �tait indiqu�e, soumirent le cas au colloque de chirurgie cardiaque qui eut lieu le m�me jour dans cet �tablissement hospitalier.
Dans une communication au docteur G. du 10 mars 1995, les docteurs Y. et T. avis�rent ce praticien qu'� l'�ge de la patiente, lorsque la fonction ventriculaire gauche est gravement limit�e, la chirurgie cardiaque comporte un risque op�ratoire tr�s �lev�. Ils pr�cisaient que le cas de Mme M. avait �t� discut� avec les chirurgiens et qu'il en r�sultait que, compte tenu du risque op�ratoire et de la tr�s faible �ventualit� qu'une intervention chirurgicale entra�n�t une am�lioration de l'�tat de sant� de la patiente, seul un traitement de conservation entrait en consid�ration.
Par lettre du 28 mars 1995 au m�decin-conseil de la Gr�tli, le docteur G. informa ce praticien que Mme M. �tait fort limit�e dans sa vie quotidienne par l'affection cardiaque dont elle �tait atteinte et qu'il avait de ce fait expos� son cas au docteur L., chirurgien cardiaque � la clinique S. Selon le docteur G., le docteur L. �tait d'avis qu'une op�ration consistant dans la revascularisation du myocarde et la pose d'une proth�se valvulaire constituait un risque acceptable.
Dans sa r�ponse du 27 avril 1995, la Gr�tli refusa toute garantie de paiement pour cette op�ration.
Hospitalis�e d�s le 6 juin 1995 � la clinique S., Mme M. subit le lendemain une op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique. Elle d�c�da le 10 juin 1995.
b) M., fr�re de feu Mme M., demanda � la Gr�tli, � laquelle a succ�d� la Visana, de verser les prestations dues pour l'hospitalisation de sa d�funte soeur � la clinique S et l'op�ration qu'elle y avait subie. Par d�cision du 3 juillet 1996, la caisse refusa toutes prestations pour cette intervention chirurgicale et pour l'hospitalisation du 6 au 10 juin 1995 dans cet BGE 125 V 95 S. 97�tablissement, l'ensemble du traitement n'�tant ni appropri� ni �conomique.
M. forma opposition contre cette d�cision. Par d�cision du 19 septembre 1996, Visana rejeta l'opposition.
B.- Par jugement du 25 novembre 1997, la Cour des affaires de langue fran�aise du Tribunal administratif du canton de Berne, devant laquelle M. avait recouru contre la d�cision sur opposition, a admis le recours dans la mesure o� il �tait recevable, annul� la d�cision entreprise et renvoy� la cause � Visana afin qu'elle d�termine, au sens des consid�rants, les prestations qu'elle est tenue d'allouer et rende une d�cision � ce sujet. La juridiction cantonale a consid�r�, en bref, que le traitement litigieux n'apparaissait pas, dans le cas particulier, comme manifestement arbitraire ni disproportionn�, et qu'il avait �t� d�cid� sur la base de consid�rations th�rapeutiques; qu'il se justifiait, d�s lors, de renvoyer le dossier � la caisse "pour qu'elle d�termine l'ampleur de ses prestations selon les taxes de la division commune de l'�tablissement conventionn� correspondant (et �ventuel suppl�ments qui pourraient d�couler des assurances compl�mentaires)".
C.- Visana interjette recours de droit administratif contre ce jugement, en concluant � la r�forme de celui-ci en ce sens que la d�cision sur opposition du 19 septembre 1996 soit confirm�e. A titre subsidiaire, elle demande que le jugement attaqu� soit annul� et la cause renvoy�e � la juridiction cantonale pour compl�ment d'instruction. En substance, elle conteste que l'op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique ait �t�, dans le cas de feu Mme M., une mesure appropri�e � son but et �conomique, compte tenu du risque tr�s �lev� qu'elle repr�sentait.
D.- Dans une prise de position du 2 f�vrier 1998, le pr�sident de la Cour des affaires de langue fran�aise du Tribunal administratif du canton de Berne rel�ve qu'il est imp�ratif d'�valuer la situation de feu Mme M. telle qu'elle se pr�sentait avant l'intervention chirurgicale litigieuse. Selon lui, le tribunal "n'a pas accord� plus de poids aux avis du Dr L. et du Dr G. par rapport au coll�ge de l'h�pital X". En effet, il suffisait de constater que le proc�d� suivi par les docteurs L. et G. n'�tait pas manifestement disproportionn� ou sans fondement th�rapeutique.
M. et Visana se sont d�termin�s sur ces observations de l'autorit� cantonale de recours.
L'Office f�d�ral des assurances sociales n'a pas pr�sent� de pr�avis.
1. La contestation, d�termin�e par la d�cision sur opposition du 19 septembre 1996, est n�e du refus de la recourante d'accorder ses prestations pour l'op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique subie par feu Mme M. � la clinique S, ainsi que pour l'hospitalisation de l'assur�e du 6 au 10 juin 1995 dans cet �tablissement.
En effet, ce que la caisse a toujours contest�, c'est le caract�re appropri� et �conomique du traitement en cause, seul un traitement conservatoire �tant indiqu� dans le cas de la d�funte. Elle en conclut que les conditions l�gales et r�glementaires pour la prise en charge des frais de traitement et d'hospitalisation litigieux ne sont pas remplies (...).
Devant la Cour de c�ans, la recourante demande que la d�cision sur opposition du 19 septembre 1996 soit confirm�e. Compte tenu de l'objet de la contestation, le pr�sent litige doit donc �tre tranch� � la lumi�re de l'ancien droit (art. 103 al. 1 LAMal; RAMA 1996 no K 978 p. 112, cit� in RAMA 1998 KV 33 p. 284 consid. 2). Il ressortit ainsi enti�rement au juge des assurances sociales (ATF 124 V 136 consid. 4b).
2. a) L'art. 12 al. 2 LAMA prescrivait que les prestations � la charge des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins m�dicaux et pharmaceutiques �taient dues en cas de traitement m�dical. Par traitement m�dical, il faut entendre, notamment, les soins donn�s par un m�decin. Ceux-ci comprenaient, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III sur l'assurance-maladie, toute mesure diagnostique ou th�rapeutique, reconnue scientifiquement, qui �tait appliqu�e par un m�decin; dans sa version en vigueur du 1er janvier 1986 au 31 d�cembre 1995, cette disposition r�glementaire exigeait en outre que la mesure f�t appropri�e � son but et �conomique. Depuis l'entr�e en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996, la loi pr�voit � l'art. 32 al. 1 LAMal, dans le cadre des conditions g�n�rales de la prise en charge des frais de soins (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 184), que les prestations mentionn�es aux art. 25 � 31 LAMal soient efficaces, appropri�es et �conomiques.
b) Lorsqu'ils traitent des assur�s, leur prescrivent ou fournissent des m�dicaments, prescrivent ou appliquent des traitements scientifiquement reconnus ou font des analyses, les m�decins, les pharmaciens, les chiropraticiens, les sages-femmes, le personnel param�dical, les laboratoires BGE 125 V 95 S. 99et les �tablissements hospitaliers doivent se limiter � ce qui est exig� par l'int�r�t de l'assur� et par le but du traitement (art. 23 LAMA).
L'art. 23 LAMA n'autorise les caisses � proc�der � un examen du caract�re �conomique qu'� l'occasion d'un cas concret de traitement (ATF 110 V 194 sv. consid. 4). Elles sont en droit de refuser la prise en charge de mesures th�rapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu �tre remplac�es par d'autres, moins on�reuses. Ce principe d'�conomie du traitement ne concerne pas seulement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est �galement opposable � l'assur�, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non �conomique (ATF 109 V 43 consid. 2a, ATF 108 V 32 sv. consid. 3a; cf. aussi ATF 104 V 95; RAMA 1998 no K 988 p. 3 consid. 3a; DESCHENAUX, Le pr�cepte de l'�conomie du traitement dans l'assurance-maladie, en particulier en ce qui concerne le m�decin, in: M�langes pour le 75�me anniversaire du Tribunal f�d�ral des assurances, p. 534).
3. Les premiers juges ont constat� que l'�tat de sant� de feu Mme M. avait donn� lieu � deux opinions divergentes quant au risque op�ratoire qu'elle encourait dans l'hypoth�se de l'intervention chirurgicale en cause "qui, en soi, apparaissait indiqu�e pour soigner le genre d'affection dont elle souffrait". N'accordant pas plus de poids aux avis des docteurs L. et G. qu'� celui du coll�ge des cardiologues de l'H�pital X, ils ont n�anmoins admis le caract�re appropri� et �conomique de la mesure th�rapeutique parce que l'intervention approuv�e par le docteur L. ne pouvait �tre qualifi�e de mesure totalement disproportionn�e au sens de la jurisprudence de l'arr�t ATF 109 V 43 sv. consid. 2b.
4. a) Le caract�re appropri� d'une mesure diagnostique ou th�rapeutique (art. 21 al. 1 Ord. III sur l'assurance-maladie) ou d'une prestation (art. 32 al. 1 LAMal) rel�ve en principe de crit�res m�dicaux (EUGSTER, op.cit., ch. 189). Lorsque l'indication m�dicale est clairement �tablie, il est inutile de faire des d�veloppements particuliers pour admettre que l'exigence du caract�re appropri� de la mesure est r�alis�e (ATF 121 V 300 consid. 7b et 310 consid. 7b).
b) Contrairement � ce que soutient le jugement attaqu�, l'op�ration de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique n'�tait pas, en soi, indiqu�e pour soigner le genre d'affection dont souffrait l'assur�e.
En effet, l'affection dont �tait atteinte feu Mme M. consistait dans une s�v�re coronaropathie, avec une fonction ventriculaire gauche gravement BGE 125 V 95 S. 100limit�e ("schwer eingeschr�nkt") et l'occlusion de l'art�re coronaire droite. Tel est en effet le diagnostic pos� par les m�decins de l'H�pital X, dont la Cour de c�ans n'a aucune raison de s'�carter. Que ce diagnostic ne co�ncide pas, semble-t-il, avec celui retenu par le docteur G. dans sa lettre du 28 mars 1995 au m�decin-conseil de la caisse, o� il est fait �tat d'une fonction ventriculaire gauche moyennement limit�e ("mittelschwer eingeschr�nkt") n'y change rien. On rel�vera, du reste, que ce praticien ne faisait que se r�f�rer au rapport de sortie de l'H�pital X du 10 mars 1995, dont il r�sulte que la fonction ventriculaire gauche �tait gravement limit�e.
Or, il ressort �galement de ce document que, dans le cas de l'assur�e, la chirurgie cardiaque pr�sentait un tr�s haut risque du fait de l'�ge de la patiente et de la fonction ventriculaire gauche gravement limit�e. Seul un traitement conservatoire entrait en consid�ration.
Il faut donc en conclure qu'� l'issue des examens effectu�s � l'H�pital X, toute op�ration du coeur �tait contre-indiqu�e. D�s lors, la question du caract�re appropri� de la mesure th�rapeutique litigieuse doit �tre tranch�e uniquement par rapport � la solution consistant � renoncer � toute op�ration du coeur (EUGSTER, op.cit., ch. 189 et la note no 398). Cette question ne n�cessite pas d'instruction compl�mentaire. En effet, il est �tabli que feu Mme M. pr�sentait une fonction ventriculaire gauche gravement limit�e et que cela constituait une contre-indication tr�s importante � toute chirurgie cardiaque. Cette circonstance a �t� sinon ignor�e du moins mal estim�e par le docteur G., qui s'est fond� sur un diagnostic en partie inexact en ce qui concerne la fonction ventriculaire gauche, et apparemment aussi par le docteur L., � qui le cas de la patiente fut expos� par le docteur G. (voir la lettre pr�cit�e du 28 mars 1995).
Dans ces conditions, l'op�ration litigieuse de revascularisation du myocarde et de remplacement de la valvule aortique n'avait pas le caract�re appropri� exig� par la loi et la jurisprudence. Le recours est bien fond�.
5. La mesure th�rapeutique litigieuse n'�tant pas appropri�e � son but, elle n'�tait pas non plus �conomique par rapport � un traitement de conservation. C'est � bon droit que la recourante a refus� toutes prestations l�gales et r�glementaires, �tant relev� que les r�gles en mati�re de traitement �conomique �taient applicables �galement dans le cadre de l'assurance compl�mentaire des frais de traitement hospitalier (art. 5 al. 2 du r�glement y relatif). Il s'ensuit que le jugement attaqu� doit �tre annul�.
124 V 136,
110 V 194,
108 V 32 suite... ,
104 V 95,
121 V 300
art. 12 al. 2 et art. 23 LAMA,
art. 103 al. 1 LAMal

References: Art. 32
 art. 12
 art. 23
 art. 21
 art. 25
 ATF 
 ATF 
 ATF 

art. 12
 art. 23

art. 103