Source: http://aplisoft.ro/servicii/ordin-830-2007.php
Timestamp: 2020-08-04 14:55:12+00:00

Document:
Ordin nr. 830/2007
din 23/04/2007
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 519 din 01/08/2007
Nr. 830/175
Avand in vedere Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate, aprobata prin Legea nr. 399/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, art. 262 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii si Referatul de aprobare al Ministerului Sanatatii Publice si al Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. E.N. 5.009/P 1.795/2007,
in temeiul dispozitiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 si al prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotararea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii Publice,
"(3) Declaratia privind obligatiile de plata va fi insotita, dupa caz, de declaratia privind evidenta nominala a asiguratilor care au beneficiat de concedii si indemnizatii reglementate de Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate, al carei model este prezentat in anexa nr. 2, si de exemplarul 2 al certificatelor de concedii medicale. Exemplarul 2 al certificatelor de concedii medicale se depune la casele de asigurari de sanatate si in situatia in care indemnizatiile aferente se suporta integral de catre angajator conform art. 12 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, precum si in situatia in care asiguratul nu indeplineste conditiile prevazute de lege pentru a beneficia de indemnizatii."
"Art. 8. - Toate operatiunile legate de inregistrarea si evidenta declaratiilor si a contractelor de asigurare pentru concedii si indemnizatii, a comunicarilor de modificare si a solicitarilor de retragere a declaratiei de asigurare pentru concedii si indemnizatii, precum si de plata contributiilor pentru concedii si indemnizatii sunt in sarcina caselor de asigurari de sanatate care au primit si au inregistrat documentele respective."
3. Dupa articolul 8 se introduce litera C cu urmatorul cuprins:
"C. Contractul de asigurare pentru concedii si indemnizatii"
4. Dupa litera C se introduce un nou articol, articolul 81, cu urmatorul cuprins:
"Art. 81. - Pot incheia contract de asigurare pentru concedii si indemnizatii pentru maternitate si pentru ingrijirea copilului bolnav persoanele prevazute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, astfel cum a fost aprobata cu modificari prin Legea nr. 399/2006, in conditiile in care au inceput stagiul de cotizare pana la data de 1 ianuarie 2006. Modelul de contract este cel aprobat prin Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 345/2006."
5. La articolul 9, alineatele (2), (3), (4) si partea introductiva a alineatului (5) se modifica si vor avea urmatorul cuprins:
"(2) Persoanele juridice sau fizice prevazute la art. 5 lit. a) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 au obligatia platii contributiei pentru concedii si indemnizatii, aplicata la fondul de salarii realizat, cu respectarea prevederilor legislatiei financiar-fiscale in materie. Fondul de salarii realizat reprezinta totalitatea sumelor utilizate de un angajator pentru plata drepturilor salariale sau de natura salariala. In fondul de salarii sunt incluse si sumele reprezentand indemnizatii pentru incapacitate temporara de munca cauzata de boli obisnuite sau de accidente in afara muncii, precum si indemnizatii pentru incapacitate temporara de munca urmare a unor accidente de munca sau boli profesionale, suportate de catre angajator.
(5) In situatia persoanelor prevazute la art. 1 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, cota de contributie pentru concedii si indemnizatii se aplica asupra veniturilor supuse impozitului pe venit potrivit prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare, dupa cum urmeaza:".
6. La articolul 9 alineatul (5), dupa litera c) se introduce o noua litera, litera d), cu urmatorul cuprins:
"d) asupra veniturilor declarate in contractele de asigurare sociala pentru persoanele prevazute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005."
"(6) Baza lunara de calcul a contributiei prevazuta la alin. (5) nu poate depasi plafonul a 12 salarii minime brute pe tara.
(7) Contributia pentru concedii si indemnizatii se aplica si asupra indemnizatiei pentru incapacitate temporara de munca urmare a unui accident de munca sau boala profesionala si se suporta de catre angajator sau din fondul de asigurare pentru accidente de munca si boli profesionale constituit in conditiile legii, dupa caz. Contributia pentru concedii si indemnizatii care se suporta din fondul de asigurare pentru accidente de munca si boli profesionale se va evidentia distinct in declaratia prevazuta la art. 1 alin. (1)."
"Art. 10. - (1) Termenele de plata a contributiilor pentru concedii si indemnizatii sunt:
(3) Plata sumelor reprezentand contributia pentru concedii si indemnizatii se poate face prin virament sau direct la casieriile caselor de asigurari de sanatate."
"Art. 11. - (1) Pentru persoanele prevazute la art. 1 alin. (2) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, a caror contributie calculata la venitul estimat este mai mare, respectiv mai mica decat contributia datorata, calculata in raport cu decizia de impunere anuala, casele de asigurari de sanatate vor proceda dupa cum urmeaza:
(2) La expirarea termenului prevazut la alin. (1) lit. a), pentru sumele datorate si ramase neachitate se vor percepe majorari de intarziere potrivit prevederilor legale in materie de colectare a creantelor fiscale."
10. La articolul 12, partea introductiva a alineatului (1) si litera a) se modifica si vor avea urmatorul cuprins:
"Art. 12. - (1) Stagiul minim de cotizare pentru acordarea drepturilor prevazute la art. 2 alin. (1) lit. a)-d) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 este de o luna realizata in ultimele 12 luni anterioare lunii pentru care se acorda concediul medical si se constituie din insumarea perioadelor:
a) pentru care s-a achitat contributia pentru concedii si indemnizatii de catre angajator sau, dupa caz, de catre asigurat, respectiv de catre fondul de asigurare pentru accidente de munca si boli profesionale sau bugetul asigurarilor pentru somaj;".
"Art. 13. - Se considera stagiu de cotizare si situatia in care, prin insumarea perioadelor ce constituie stagiul de cotizare din ultimele 12 luni anterioare producerii riscului rezulta un numar de 22 de zile de stagiu de cotizare.
luna              12    11    10     9     8     7     6     5     4     3     2     1
zile lucratoare   19    22    23    20    23    22    21    22    20    23    20    21
zile de stagiu     -     -     -     -     -     -     -     -     -    22     -     -
In acest caz conditia de stagiu de cotizare pentru acordarea drepturilor prevazute la art. 2 alin. (1) lit. a)-d) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 este realizata, intrucat se constata ca exista o luna integrala de stagiu de cotizare (luna a 3-a).
zile de stagiu     -     -     -     -    11     -     -     -     6     5     -     -
Din cumularea zilelor de stagiu din lunile 3, 4 si 8 rezulta un numar de 22 de zile, reprezentand stagiul minim de cotizare pentru deschiderea dreptului la concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate, potrivit legii."
12. La articolul 17, partea introductiva a alineatului (4) se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"(4) Certificatele de concediu medical se pot elibera si la o data ulterioara, numai pentru luna in curs sau luna anterioara, pentru urmatoarele situatii:".
13. La articolul 17 alineatul (4), dupa litera d) se introduce o noua litera, litera e), cu urmatorul cuprins:
"e) in caz de carantina."
14. Dupa articolul 18 se introduce un nou articol, articolul 181, cu urmatorul cuprins:
"Art. 181. - La externarea pacientului din spital, medicul curant elibereaza certificat de concediu medical in conditiile art. 18, cu inscrierea codului de indemnizatie corespunzator, cu exceptia codului de indemnizatie de urgenta (06)."
15. La articolul 24, alineatul (2) se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"(2) Incepand cu a 91-a zi, concediul medical se poate prelungi pana la 183 de zile, cu avizul medicului expert al asigurarilor sociale."
16. Articolul 31 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Art. 31. - In caz de urgente medico-chirurgicale, pentru care gradul de severitate al bolii nu impune internarea in spital, concediul medical se acorda de medicul care a asistat urgenta (medic de familie, medic din ambulatoriul de specialitate, de la camera de garda, structuri de primire urgente, ambulanta, centru de permanenta), pentru o perioada de maximum 5 zile calendaristice. Daca incapacitatea temporara de munca se mentine, concediul medical poate fi prelungit de medicul curant, pentru aceeasi afectiune, dar nu pentru cod de indemnizatie de urgenta (06), in conditiile si pe duratele stabilite de lege."
17. Articolul 35 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Art. 35. - (1) Indemnizatia pentru incapacitate temporara de munca se suporta, potrivit art. 12 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, de catre angajator sau din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate (FNUASS), pentru zilele lucratoare din duratele exprimate in zile calendaristice de incapacitate temporara de munca, socotite din prima zi de incapacitate.
Exemplu - Situatia in care concediul medical este acordat pentru perioada 1-12 ianuarie 2007
ziua                  L    M    M    J    V    S    D    L    M     M     J     V    ...    ...    ...
data calendaristica   1    2    3    4    5    6    7    8    9    10    11    12    ...    ...    ...
zile platite          -    -    X    X    X    -    -    Y    Y     Y     Y     Y
(2) Numarul de zile ce urmeaza a fi platite nu va cuprinde zilele de sarbatoare declarate nelucratoare, potrivit prevederilor legale in vigoare, si/sau zilele nelucratoare stabilite prin programul de lucru, potrivit contractelor colective de munca."
"(2) In situatia in care unui asigurat i se acorda doua sau mai multe concedii medicale pentru aceeasi afectiune, fara intrerupere intre ele, durata lor se cumuleaza, iar plata se suporta conform art. 12 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005. In aceasta situatie, la calculul indemnizatiilor pentru certificatele de concediu medical in continuare se mentine baza de calcul determinata pentru certificatul de concediu medical initial."
19. La articolul 51, teza a 2-a se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Daca durata concediului medical depaseste 90 de zile, este necesar avizul medicului expert al asigurarilor sociale."
20. Articolul 68 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Art. 68. - Baza de calcul a indemnizatiilor prevazute de Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005 se determina ca medie a veniturilor lunare din ultimele 6 luni din cele 12 luni din care se constituie stagiul de cotizare, pana la limita a 12 salarii minime brute pe tara lunar, pe baza carora se calculeaza, conform legii, contributia pentru concedii si indemnizatii."
21. Articolul 70 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Art. 70. - In cazul in care stagiul de cotizare este mai mic de o luna, pentru situatiile prevazute la art. 9 si 31 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005, baza de calcul a indemnizatiilor o constituie venitul lunar din prima luna de activitate pentru care s-a stabilit sa se plateasca contributia, cu respectarea prevederilor art. 69."
22. Articolul 73 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Art. 73. - (1) Media zilnica a bazei de calcul a indemnizatiilor de asigurari sociale de sanatate se determina ca raport intre suma veniturilor realizate in ultimele 6 luni, pe baza carora s-a achitat contributia pentru concedii si indemnizatii, si numarul total de zile pentru care s-a achitat contributia in aceasta perioada, astfel:
Mzbci = /___ V: NTZ,
luna     1     2       3       4       5       6
V        -     -     500     500     500     500
NZ       -     -      21      20      21      20
luna*)             1         2         3         4         5         6
V**)           5.000     5.000     5.000     5.000     5.000     5.000
NZ***)            21        19        21        20        21        20
vplaf****)     5.000     5.000     5.000     3.960     3.960     4.680
luna*)         1         2         3           4         5         6
V          5.000     5.000     5.000       1.250     5.000     5.000
NZ            21        19        21     5**)+15        21        20
vplaf      5.000     5.000     5.000         990     3.960     4.680
luna                12     11      10      9      8      7      6      5      4      3      2      1
v                    -      -     500      -      -      -      -      -      -      -      -      -
zile lucratoare     19     22      23     20     23     22     21     22     20     22     20     21
zile de stagiu       -      -      23      -      -      -      -      -      -      -      -      -
In acest caz, media zilnica a bazei de calcul nu se poate determina, deoarece in ultimele 6 luni anterioare producerii riscului nu sunt venituri realizate."
23. La articolul 74, exemplul de calcul nr. 3 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Exemplul nr. 3 - Pentru cazurile prevazute la art. 9 si 31 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005
luna      1      2      3      4      5       6*)
V         -      -      -      -      -       500
NZ        -      -      -      -      -        21
*) Persoana respectiva are un stagiu de cotizare mai mic de o luna."
"(5) Pe baza referatului aprobat se intocmesc: ordonantarea de plata, ordinul de plata, borderoul ordinelor de plata prevazut in anexa nr. 14 sau, dupa caz, comunicarea de respingere a platii prevazuta in anexa nr. 15. In termen de 15 zile de la depunerea cererii de restituire, casa de asigurari de sanatate va efectua plata sumelor aprobate sau va transmite solicitantului comunicarea de respingere a platii."
25. Anexa nr. 1 se modifica si se inlocuieste cu anexa nr. 1 la prezentul ordin.
26. Anexa nr. 2 se modifica si se inlocuieste cu anexa nr. 2 la prezentul ordin.
27. Anexa nr. 4 se modifica si se inlocuieste cu anexa nr. 3 la prezentul ordin.
28. Anexa nr. 9 se modifica si se inlocuieste cu anexa nr. 4 la prezentul ordin.
29. La anexa nr. 10, punctul III se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"III. Prezenta conventie este valabila de la data incheierii pana la sfarsitul anului calendaristic pentru care a fost incheiata, cu posibilitatea prelungirii valabilitatii prin act aditional."
30. La anexa nr. 10 punctul VII, articolul 9 se modifica si va avea urmatorul cuprins:
"Art. 9. - In conditiile aparitiei unor noi acte normative in materie, care intra in vigoare pe durata derularii prezentei conventii, clauzele contrare se vor modifica si se vor completa in mod corespunzator. Ori de cate ori intervin modificari ale elementelor care au stat la baza prezentei conventii, aceasta se va modifica prin act aditional."
31. Anexa nr. 11 se modifica si se inlocuieste cu anexa nr. 5 la prezentul ordin.
32. Anexa nr. 12 se modifica si se inlocuieste cu anexa nr. 6 la prezentul ordin.
Ministrul sanatatii publice,       Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Gheorghe Eugen Nicolaescu                            Vasile Ciurchea
Casa de Asigurari de sanatate ......................
Nr. [][][][][][][] din ziua [][] luna [][] anul [][]
DECLARATIE initiala [] rectificativa []
Privind evidenta obligatiilor de plata catre bugetul Fondului National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate
pentru concedii si indemnizatii pentru luna [][] anul [][][][]
A. Denumire angajator [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]                  B. CUI (cod fiscal) [][][][][][][][][][][][][]
C. Nr. Inreg. Reg. Comertului       [][][]/[][][][][]/[][][][]                  D. Nr. Angajati [][][][][][]
E. Total fond salarii brute realizate [][][][][][][][][][][][]       F. Total contributii pentru concedii si indemnizatii
calculate la fond salarii           [][][][][][][][][]
G. Total indemnizatii suportate din FAAMBP  [][][][][][][][][]       H. Total contributii pentru concedii si indemnizatii
datorate pentru indemnizatiile suportate din FAAMBP
I. Total contributii datorate FNUASS pentru concedii si indemnizatii              [][][][][][][][][]
J. Total cuantum prestatii de suportat din FNUASS pentru concedii si indemnizatii [][][][][][][][][]
Din care:                                                                               Total zile     Suma din F.N.U.A.S.S
Nr. Cazuri    Total zile    prestatii din    pentru concedii si
prestatii      F.N.U.A.S.S        indemnizatii
J1. Indemnizatii pentru incapacitate temporara de munca    [][][][][]     [][][][]       [][][][]       [][][][][][][][][]
J2. Prevenire imbolnavire                                  [][][][][]     [][][][]       [][][][]       [][][][][][][][][]
J3. Sarcina si lauzie                                      [][][][][]     [][][][]       [][][][]       [][][][][][][][][]
J4. Ingrijire copil bolnav                                 [][][][][]     [][][][]       [][][][]       [][][][][][][][][]
J5. Indemnizatie de risc maternal                          [][][][][]     [][][][]       [][][][]       [][][][][][][][][]
K. Total suma de recuperat de la FNUASS pentru concedii si indemnizatii din luna/lunile anterioare         [][][][][][][][][]
L*). Total suma recuperata de angajator din contributia lunii curente                                      [][][][][][][][][]
M. Total suma de virat la FNUASS pentru concedii si indemnizatii                                           [][][][][][][][][]
N. Total suma de recuperat de la FNUASS pentru concedii si indemnizatii                                    [][][][][][][][][]
Localitatea: [][][][][][][]][][][][][][][][][][][]            Strada: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Nr. [][][][][][]   Bl. [][][][][][]   Sc. [][][][]     Et. [][]       Ap. [][][][]       Tel: [][][][][][][][][][][][][][]
Judet: [][][][][][][][][][][][][][][]  Sector: [][]  E-mail: [___________________________________________________________]
P. Conturi bancare   Banca: [][][][][][][][][][][][][][][][][][]              Filiala: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
Cont:  [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][][]
Banca: [][][][][][][][][][][][][][][][][][]              Filiala: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
furnizate o declar corecta si completa
Numele ...................................   Prenumele .................................   Data ...........................
Functie**) ...............................
Semnatura si stampila .....................   Nr. total de file Anexa 2 [][][]
*) Sumele recuperate din contributia lunii curente sunt sumele pentru care nu se depune cerere de restituire la CAS.
**) Director General sau alta persoana autorizata.
|Declaratie nominala pe suport magnetic            []                                               Nr. dischete/CD-ROM [][] |
|Declaratie nominala transmisa pe cale electronica []                                                                        |
|Verificat corectitudinea fisierelor:                  Nume: .............................   Semnatura ..................... |
Denumire angajator [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]             CUI [][][][][][][][][][][][][]
|                                                                                                           +------------------+      |
|+-----++-------------++-----------------------------------++--------------------++------------------------+| Zile lucratoare  |      |
||Nr.  ||     Tip     ||       Nume/Prenume asigurat       ||    CNP asigurat    ||    Luat in evidenta    |+------------------+      |
||crt.:||rectificare*)|+-----------------------------------++--------------------+|la CAS .................|+------------------+      |
|+-----++-------------+                                                           +------------------------+|Total zile lucrate|      |
|+----------------++---------++--------------++------------++----------------++----------------------++---------------++-------------+|
|| Serie si numar ||  Zile   ||Zile prestatii||    Cod     ||Suma din FNUASS ||    Serie si numar    ||Cod urgenta***)||Cod boala***)||
|| Certificat de  ||prestatii||suportate din ||indemnizatie||pentru concedii ||Certificat de Concediu||    medico-    ||  infecto-   ||
||Concediu Medical||         ||    FNUASS    ||            ||si indemnizatii ||  Medical Initial**)  || chirurgicala  || contagioasa ||
| [][][][]   [_______]   [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]   [][][][][][][][][][][][][]   [][]         [ ][ ]        |
| [][][][]   [][][][][][][][][][]    [][]    [][]    [][]   [][][][][]   [][][][]   [][][][][][][][][][]                [ ][ ]        |
| [][][][]   [][][][][][][][][][]    [][]    [][]    [][]   [][][][][]   [][][][]   [][][][][][][][][][]                              |
Semnatura/Stampila .....................
*)   M = modificare      A = adaugare asigurat      S = stergere asigurat.
**)  Se completeaza cu seria si numarul Certificatului de concediu medical initial numai in cazul concediului medical
"in continuare".
***) Se completeaza dupa caz, cu codul de urgenta medico-chirurgicala respectiv codul de boala infecto-contagioasa, prevazute in
Hotararea Guvernului nr. 1.186/2000.
Casa de Asigurari Sanatate ............
Nr. [][][][][] din: [][][][][][][][]
Nume                                                                     Prenume
[][][][][][][][][][][][][][][][]                                         [][][][][][][][][][][][][][]
B.I./C.I.         Seria [][][][]                                         Nr. [][][][][][][][][][][][]
Eliberat de [][][][]                                         La data [][][][][][]
Localitate                                                               Str.
[][][][][][][][][][][][][][]                                             [][][][][][][][][][][][][][]
Nr.                  Bl.                   Sc.                  Ap.                  Sector
[][][][]             [][][][]              [][][][]             [][][][]             [][]
2. Declaratie cu privire la incadrarea in prevederile art. 1 alin. (2) din Ordonanta de Urgenta a
Guvernului nr. 158/2005:
Incepand cu data de [][][][][][]
2.1.   Asiguratul declara ca se incadreaza in categoria:
2.1.1. [] Asociat unic      [] Asociati      [] Comanditari      [] Actionari
2.1.2. [] Administrator sau manageri care au incheiat contract de administrare sau management
2.1.3. [] Membrii ai asociatiilor familiale
2.1.4. [] Persoana autorizata sa desfasoare activitati independente
2.1.5. [] Persoanele prevazute la art. 1 alin. (2) lit. E)
3. Indemnizatie lunara pentru asociat unic la nivelul valorii inscrise in declaratia de asigurari
sociale [][][][][] lei
Contributia lunara pentru concedii si indemnizatii [][][][][] lei
Se completeaza de asiguratii de la punctul 2.1.1. - asociat unic
3.1. Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse     [][][][][]
in declaratia/contractul de asigurari sociale
Contributia lunara pentru concedii si indemnizatii    [][][][][]
Se completeaza de asiguratii de la punctul 2.1.5.
4. Venitul din dividente estimat a se realiza pe anul fiscal in curs [][][][][] lei din care
lunar [][][][][] lei
Se completeaza de asiguratii de la punctul 2.1.1. - inclusiv asociatul unic care nu se regaseste la
5. Indemnizatia lunara conform contractului de administrare sau management [][][][][] lei
6. Venitul estimat supus impozitului pe venit potrivit Legii nr. 571/2003 - Codul fiscal
este de [][][][][] lei din care lunar [][][][][] lei
Se completeaza de asiguratii de la punctul 2.1.3. si 2.1.4.
- declar pe propria raspundere ca datele de mai sus corespund realitatii;
- cunosc obligativitatea virarii la bugetul FNUASS a contributiilor lunare pentru concedii si
indemnizatii pana la data de 25 a lunii urmatoare celei pentru care se datoreaza plata, in caz
contrar urmand sa achit majorari de intarziere;
- cunosc obligativitatea depunerii comunicarii de modificare in termen de maxim 30 de zile de la
aparitia modificarii respective;
- cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical pana la termenele stabilite de
Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 158/2005
- cunosc obligativitatea depunerii, la inchiderea exercitiului financiar anual a documentelor
justificative privind veniturile efectiv realizate in vederea regularizarii obligatiilor de plata,
cu exceptia situatiilor de la punctele 3 si 5.
Data [][][][][][][][]                                  Semnatura asiguratului ........................
Nume                                                                      Prenume
[][][][][][][][][][][][][][]                                              [][][][][][][][][][][][][][]
B.I./C.I.            Seria [][][][]                                       Nr. [][][][][][][][][][][][]
Eliberat de [][][][]                                       La data  [][][][][][]
Localitate                                                                Str.
Nr.                    Bl.                    Sc.                      Ap.                   Sector
[][][][]               [][][][]               [][][][]                 [][][][]              [][]
[] Asociat unic      [] Asociati       [] Comanditari       [] Actionari
[] Administrator sau manageri care au incheiat contract de administrare sau management
[] Membrii ai asociatiilor familiale   [] Persoana autorizata sa desfasoare activitati independente
[] Persoanele prevazute la art. 1 alin. (2) lit. E)
Declaratie/contract de asigurare pentru
concedii si indemnizatii                               nr. [][][][][] din: [][][][][][][][]
3. Plata solicitata                                       ACTE NECESARE:
A. Indemnizatia pentru:
1) Incapacitate temporara de munca:                  - Certificat de concediu  medical
[] Boala obisnuita                                  Seria          [][][][]
[] Urgenta medico-chirurgicala                      Nr.            [][][][][][][][][][]
[] Boala infectocontagioasa de grup A               Data acordarii [][][][][][][][]
[] Boala cardiovasculara
[] Tuberculoza
[] Reducerea timpului de munca cu patrime         - Certificat de concediu medical cu avizul
din durata normala                               medicului expert
[] Carantina                                      - Certificat eliberat de D.S.P.
4) [] Ingrijire copil bolnav pana la implinirea      - Certificat de nastere copil (copie si original)
varstei de 7 ani sau pentru ingrijirea         - Certificat persoana cu handicap (copie si
copilului cu handicap pentru afectiuni           original)
intercurente pana la indeplinirea varstei      - Declaratie pe propria raspundere care atesta ca
de 18 ani                                        celalalt parinte sau sustinator legal nu
executa concomitent dreptul
- Certificat de concediu medical cu avizul
5) [] Risc maternal                                    medicului de medicina muncii
B. Indemnizatia cuvenita pentru luna in curs         - Certificat de deces
si neachitata asiguratului decedat                  Seria          [][][][]
Nr.            [][][][][][][][][][]
- Actul de stare civila care atesta calitatea, de
sot/copil/parinte sau in lipsa acestora, de
persoana care dovedeste ca l-a ingrijit pe
Data [][][][][][][][]             Semnatura solicitantului ...........................................
4. Date privind achitarea obligatiilor de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii
(se completeaza de catre platitorul de drepturi)
A. Stagiul de cotizare (perioada de contributie) realizat in ultimile 12 luni anterioare lunii pentru
care se acorda concediul medical
de la [][][][][][][][]                             la [][][][][][][][]
B. Veniturile pentru care s-a achitat contributia individuala de asigurari sociale de sanatate pentru
concedii si indemnizatii in ultimile 6 luni anterioare solicitarii dreptului
[][][][][][] lei                                      [][][][][][] lei
C. Numar zile de concediu medical pentru incapacitate temporara de munca, in ultimile 12 luni (cu
exceptia concediului medical pentru tuberculoza, neoplazii, SIDA, maternitate, ingrijire copil
bolnav)
[][][] zile
CENTRALIZATOR                       initial []   rectificativ []
in luna ........... anul ..............
Unitatea sanitara emitenta
CUI .........................
Numar conventie ...................... incheiata cu CAS .......................
+----+--------------+-----+-----+--------+---------+---------+----+---+------------+-----------+------------+-----------+------------+
|    |              |     |     |        |Serie CCM|Numar CCM|    |   |            |           |            |           |            |
|Nr. |     Tip      |Serie|Numar| Numar  | anulat  | anulat  |Luna|An |Cod urgenta | Cod boala |    Cod     |  Tip CM   |    Data    |
|crt.|rectificare*) | CCM | CCM |duplicat|  prin   |  prin   |CCM |CCM|  medico-   | infecto-  |indemnizatie|amb/int/ext| acordarii  |
|    |              |     |     |        |duplicare|duplicare|    |   |chirurgicala|contagioasa|            |           |(eliberarii)|
|    |              |     |     |        |         |         |    |   |            |           |            |           |            |
+----+--------------+-----+-----+--------+---------+---------+----+---+------------+-----------+------------+-----------+------------|
+-------+-------+-------+-------+----------+----------+--------+-----------+-----------+------+------+------+------+--------+--------+
| Data  | Data  | Data  | Data  |          |          |        |           |           |Numar | Data | Cod  | Cod  |  Cod   |        |
|inceput|sfarsit|inceput|sfarsit|   Cod    |   Cod    |  CNP   |Cod parafa |  Tip CCM  | aviz | aviz |parafa|parafa| parafa |  CAS   |
|  CCM  |  CCM  |CCM la |CCM la |diagnostic|diagnostic|asigurat|   medic   | (initial, |medic |medic |medic |medic | medic  |asigurat|
|amb/int|amb/int|  ext  |  ext  | amb/int  |   ext    |        |prescriptor|continuare)|expert|expert|expert| sef  |medicina|        |
|       |       |       |       |          |          |        |           |           |      |      |      |sectie| muncii |        |
|-------+-------+-------+-------+----------+----------+--------+-----------+-----------+------+------+------+------+--------+--------+
*) M = modificare     A = adaugare asigurat    S = stergere asigurat
Str. .................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,
ap. ...., sectorul/judetul ..................................
Nr. ........................../..............................
Catre Casa de Asigurari de Sanatate ...........
Unitatea ..................., cod fiscal .........., cu sediul in localitatea ..............., str. ............. nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judetul .........., cont ................, deschis la Trezoreria/Banca ........................., va rugam a ne vira suma de ......... (.................) lei, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor cuvenite (tip indemnizatii):
- J1.....................................lei
- J2.....................................lei
- J3.....................................lei
- J4.....................................lei
- J5.....................................lei
si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate datorata de angajator pe luna/ perioada ................................., dupa cum urmeaza:
- totalul cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii platite pe luna/perioada .............................., suma: ....................... lei;
- totalul contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator pe luna/perioada .................., suma: ................ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna/perioada ........................, suma: ................ lei.
Anexa: Declaratia/Declaratiile privind evidenta obligatiilor de plata catre bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna/perioada ................................ .
Director                                          Director economic,
(Administrator),                                 ...........................

References: articolul 8
 articolul 81
 articolul 9
 articolul 9
 articolul 12
 articolul 17
 articolul 17
 articolul 18
 articolul 181
 articolul 24
 Articolul 31
 Articolul 35
 articolul 51
 Articolul 68
 Articolul 70
 Articolul 73
 articolul 74
 articolul 9