Source: https://www.signal-iduna.ro/conditii-speciale-360-care
Timestamp: 2020-04-07 14:45:48+00:00

Document:
Cum accesez Asigurarea mea Harta clinici Intrebari Frecvente Noutati Expert Medical Opinion
Conditiile speciale ale planului de asigurare se bazeaza pe Termenii si conditiile generale de asigurare. Prevederile Termenilor si conditiilor generale de asigurare sunt valabile, in cazul in care conditiile speciale ale planului de asigurare nu prevad altfel. Dispozitiile privind conditiile planului de asigurare au prioritate fata de Termenii si conditiile generale de asigurare.
Produsul de Asigurare de Sanatate 360 CARE PLUS este compus din doua planuri de asigurare: un plan principal si un plan suplimentar. Planul principal este Planul de asigurare de sanatate 360 Care Plus - spitalizare. Planul suplimentar este Planul de asigurare de sanatate 360 Care Plus - ambulatoriu.
Daca Planul principal de asigurari de sanatate se incheie, se incheie si planul suplimentar in acelasi timp.
Conditiile speciale de asigurare ale planului de asigurare 360 CARE PLUS sunt alcatuite din doua sectiuni distincte; conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PLUS - ambulatoriu si conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PLUS - spitalizare.
A. Conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PLUS - spitalizare
(1) Planul de Asigurare de Sanatate 360 CARE PLUS - spitalizare este un Plan de Asigurare de Sanatate Principal.
- Inflatia Medicala este generata de doi factori: (a) cresterea preturilor serviciilor medicale si (b) dezvoltarea logistica medicala (atat unitatile medicale cat si tehnologia medicala)
- Rata daunei portofoliului este determinata de comportamentul portofoliului (per plan) in ceea ce priveste rata de utilizare a serviciilor medicale. Factorul Rata dauna va fi calculat ca o ajustare fata de factorul de incidenta calculat utilizat in modelul de stabilire a preturilor.
(2) Suplimentar fata de articolul 12 din Termenii si conditiile generale de asigurare, Asiguratorul nu isi asuma raspunderea pentru decontarea/ solutionarea serviciilor medicale pentru conditiile preexistente in primii doi ani de asigurare. Clauza este valabila timp de 24 de luni, de la momentul inrolarii in asigurare a Persoanei Asigurate.
(1) Prin derogarea de la articolul 13 alineatul (1) din Termenii si conditiile generale de asigurare, programarea Serviciilor medical se poate realiza prin Call Center sau direct de catre Persoana Asigurata prin intermediul SIGNAL CARE Assistant.
- Spitalizare:
- Dispozitive medicale utilizate in timpul procedurilor chirurgicale
- Consumabile medicale folosite in timpul spitalizarii
- Medicamente folosite in timpul spitalizarii
FORMULAR RAMBURSARE Document prin care se solicita plata costurilor efectuate de catre Asigurat. Acest document se va trimite pentru fiecare solicitare de rambursare.
ACT DE IDENTITATE Document obligatoriu doar pentru primul dosar de rambursare sau la schimbarea datelor personale. Copie act identitate Asigurat si copie act identitate persoana desemnata pentru incasarea sumelor datorate de Asigurator in baza asigurarii.
DOCUMENTE BANCARE Document obligatoriu doar pentru primul dosar de rambursare sau la schimbarea datelor bancare. Dovada detinerii contului bancar in care se doreste efectuarea platii. Dovada detinerii contului bancar reprezinta un document care trebuie sa contina urmatoarele elemente: numele si prenumele Asiguratului, sucursala bancii si codul IBAN. Acesta poate fi un document eliberat de catre banca sau un printscreen din HomeBanking.
SCRISOARE MEDICALA (formular tip Signal Iduna) In cazul in care DOCUMENTELE MEDICALE JUSTIFICATIVE nu specifica clar motivele medicale ale recomandarilor medicului curant in urma consultului efectuat de catre Asigurat, se va completa formularul SCRISOARE MEDICALA.
• Formularele necesare in vederea rambursarii costurilor efectuate cu Serviciile Medicale precum si tipul lor se regasesc sub forma unui opis pe FORMULARUL RAMBURSARE.
• Orice alte documente necesare evaluarii sau completarii dosarului, inclusiv originalul copiilor transmise anterior, pot fi solicitate de catre Asigurator.
B. Conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PLUS - ambulatoriu
Tratamente in ambulatoriu: proceduri medicale efectuate de un medic in conformitate cu cunostintele medicale universale, fara spitalizare peste noapte intr-o institutie medicala.
Articolul 1. Planul de Asigurare de Sanatate
(1) Planul de Asigurare de Sanatate 360 CARE PLUS - ambulatoriu este un Plan de Asigurare de Sanatate suplimentar.
Contractantul Politei isi poate asigura copilul nou-nascut imediat dupa nastere, conform conditiilor actuale, daca cel putin un parinte si posibilii frati si surorile cu varsta sub 18 ani sunt asigurati de Asigurator cu cel putin trei luni (inainte de momentul in care nou-nascutul va fi asigurat). Asigurarea copilului nou-nascut nu poate fi facuta printr-un plan de asigurare mai cuprinzator decat cel pentru un parinte. In cazul in care Contractantul solicita in scris o noua Asigurare a nou-nascutului in termen de o luna de la nastere, obligatiile prevazute la articolul 4 alineatele (1) si (2) din Termenii si conditiile generale de asigurare nu se aplica.
- Rata daunei portofoliului este determinata de comportamentul portofoliului (per plan) in ceea ce priveste rata de utilizare a serviciilor medicale. Factorul Rata daunei va fi calculat ca o ajustare fata de factorul de incidenta calculat, utilizat in modelul de stabilire a preturilor.
Cei doi factori de mai sus vor fi comunicati prin intermediul site-ului Asiguratorului la inceputul fiecarui an calendaristic si vor fi aplicati pentru intregul portofoliu la data aniversarii fiecarui contract.
In cazul in care Contractantul nu transmite o notificare de reziliere a Contractului de Asigurare, se considera ca acesta s-a familiarizat in mod corespunzator cu acestia si a acceptat ajustarea Primei de Asigurare, precum si modificarea Contractului de Asigurare in legatura directa cu acestia.
(1) Nu exista o limita maxima asigurata pe an de asigurare in cadrul acestui plan de asigurare.
(1) In plus fata de articolul 12 din Termenii si conditiile generale de asigurare, responsabilitatea Asiguratorului pentru plata beneficiilor de Asigurare ca urmare a unui Eveniment Asigurat este limitata. Nu exista acoperire pentru:
- Servicii Medicale de alergologie;
- Servicii Medicale pentru Boli, Tulburari genetice;
- Servicii Medicale de genetica si biologie moleculara;
- Servicii Medicale de nutritie;
- Servicii Medicale de dializa;
- Servicii Medicale privind corectarea vederii;
- Servicii Medicale privind monitorizarea sarcinii;
- Servicii Medicale privind nasterea;
- Servicii Medicale privind controlul preventiv;
- Servicii Medicale privind investigatiile medicale speciale PET-CT, angiografie (de exemplu, dar fara a se limita la: coronografie, arteriografie), ultrasunete cu substanta de contrast);
- Servicii Medicale prestate pe perioada spitalizarii;
- Servicii Medicale prestate in afara locatiei Furnizorilor de Servicii Medicale;
- Servicii Medicale pentru orice consecinte si/sau urmari ale Excluderilor si/sau ale situatiilor care nu sunt acoperite conform Contractului.
- Beneficii Medicale aferente cerintelor privind medicina muncii si cerintele legate de ocupatie;
- Beneficii Medicale legate de spitalizarea de zi;
(2) Responsabilitatea Asiguratorului pentru Indemnizatiile de Asigurare aferente procedurilor de balneofiziokinetoterapie sunt limitate la 20 de proceduri pe an de asigurare.
(1) Prin derogarea de la articolul 14 alineatul (1) din Termenii si conditiile generale de asigurare, programarea Serviciilor medicale se poate realiza prin Call Center sau direct de catre Persoana Asigurata prin intermediul SIGNAL CARE Assistant.
(2) Prin derogare de la articolul 14 alineatele (1) si (3) din Termenii si conditiile generale de asigurare, serviciile medicale pot fi efectuate si la furnizorii de servicii medicale care nu sunt inclusi in Reteaua furnizorilor de servicii medicale Mediqa Net. In acest caz, nu este asigurata programarea prin Call Center.
(3) In cadrul acestui plan, SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi 100% din valoarea Serviciilor Medicale in functie de tipul de furnizor de servicii medicale la care sunt prestate asa cum se mentioneaza in prezentele Conditii speciale ale planului de asigurare, dupa cum urmeaza:
a. In cadrul unui furnizor de servicii medicale private din cadrul Mediqa Net:
In conformitate cu articolul 14 din Termenii si conditiile generale de asigurare si cu prezentele conditii speciale ale planului de asigurare.
b. In cadrul unui furnizor medical privat in afara Mediqa Net si, de asemenea, pentru serviciile furnizate in cadrul unui furnizor de servicii medicale private, in cadrul Mediqa Net, dar neautorizate prin Call Center:
Conform capitolului VI. Plata prestatiilor medicale in afara Mediqa Net.
(2) In cadrul acestui plan SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi tratamentele ambulatorii numai daca acestea sunt necesare din punct de vedere medical, fiind prescrise de un medic specialist. In cadrul Mediqa Net, serviciile trebuie autorizate de Call Center.
g. Tratamentul in ambulatoriu
In cadrul acestui plan, SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi toate serviciile medicale prestate in ambulatoriu legate de:
- Analize de laborator de specialitate;
- Investigatii medicale de specialitate;
- Tratamente medicale de specialitate.
h. Easy-pay (*sistemul usor de platit)
(2) O recomandare medicala este valabila numai daca va contine urmatoarele informatii: numele complet al Asiguratului, diagnosticul (final sau prezumtiv), recomandarea medicala, data recomandarii si stampila medicului.
(2) Pentru a plati beneficiile medicale/ indemnizatia zilnica de spitalizare, Persoana Asigurata si / sau detinatorul politei trebuie sa furnizeze Asiguratorului urmatoarele documente:
Produsul de Asigurare de Sanatate 360 CARE PREMIUM este compus din doua planuri de asigurare: un plan principal si un plan suplimentar. Planul principal este Planul de asigurare de sanatate 360 Care Pre PREMIUM - spitalizare. Planul suplimentar este Planul de asigurare de sanatate 360 Care PREMIUM - ambulatoriu.
Conditiile speciale de asigurare ale planului de asigurare 360 CARE PREMIUM sunt alcatuite din doua sectiuni distincte; conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PREMIUM - ambulatoriu si conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PREMIUM – spitalizare.
A. Conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PREMIUM - spitalizare
(1) Planul de Asigurare de Sanatate 360 CARE PREMIUM - spitalizare este un Plan de Asigurare de Sanatate Principal.
(3) In cadrul acestui plan SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi - pana la limita mentionata la articolul 8 si pana la sub-limitele mentionate la articolul 13 (Module Servicii Medicale) – 100% din valoarea Serviciilor Medicale in functie de Furnizorul de Servicii medicale in cadrul caruia au fost efectuate, dupa cum urmeaza:
In cadrul acestui plan, SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi toate serviciile medicale efectuate in ambulatoriu, fara sedere peste noapte.
Indemnizatia va fi platita pentru Spitalizari cu interventii chirurgicale, numai daca este mai lunga de 3 zile, iar plata incepe cu a 4-a zi (Perioada deductibila). Plati partiale pot fi efectuate dupa fiecare 5 zile acoperite, daca Persoana Asigurata ofera Documente justificative demonstrand continuitatea spitalizarii.
a. Cazare si Masa pentru Insotitor / Insotitor de spital
h. Asigurarea acoperirii (Spitalizarea) in Uniunea Europeana si Turcia
i. Majorarea limitei maxime a planului de asigurare
b. Easy-pay (*sistemul usor de platit)
c. A doua opinie medicala:
FORMULAR PLATA RAPIDA Document care solicita plata Beneficiului de plata rapida. Acest document va fi trimis pentru fiecare solicitare de rambursare.
(2) Aceste conditii de plan sunt aplicabile contractelor de asigurare in vigoare din Aprilie 2019
B. Conditii speciale ale planului de asigurare 360 CARE PREMIUM - ambulatoriu
Control preventiv: proceduri medicale care constau intr-o consultatie clinica de medicina generala si investigatii medicale pe care Persoana Asigurata are dreptul le efectueze o data la 12 luni printr-o programare efectuata in Call Center.
Monitorizarea sarcinii: consultatii, investigatii si teste de laborator efectuate pe parcursul sarcinii si in legatura cu aceasta, pentru a urmari evolutia acesteia.
Nastere: toate beneficiile medicale accesate de Persoana Asigurata la momentul nasterii, indiferent de modul in care aceasta are loc (prin nastere naturala, nastere prin operatie cezariana) si indiferent de numarul de nou-nascuti.
(1) Planul de Asigurare de Sanatate 360 CARE PREMIUM - ambulatoriu este un Plan de Asigurare de Sanatate suplimentar.
Articolul 6. Perioada de asteptare
(1) Prin derogare de la Articolul 7 (3) - (4) din Termenii si conditiile generale de asigurare, Perioada de Asteptare este de 10 luni pentru serviciile medicale aferente nasterii si monitorizarii sarcinii.
(1) Suplimentar fata de articolul 9 (2) din Termenii si conditiile generale de asigurare, prima de asigurare depinde in cazul contractelor de asigurare cu durata mai mare de un an si de alti doi factori:
Articolul 9. Extinderea obligatiei de acoperire prin Asigurare
(1) Prin derogare de la articolul 11 alineatul (1) din Termenii si conditiile generale de asigurare, Acoperirea Asigurarii nu este acordata in cazul modulului "Control preventiv" (descris mai jos) numai pentru tratamentele necesare din punct de vedere medical, ca urmare a unei tulburari, vatamari corporale sau ca rezultat al unui accident.
Articolul 10. Limita maxima asigurata
Articolul 11. Limitele raspunderii Asiguratorului / Excluderile
(1) In PREMIUM fata de articolul 12 din Termenii si conditiile generale de asigurare, responsabilitatea asiguratorului pentru plata beneficiilor de Asigurare ca urmare a unui Eveniment Asigurat este limitata. Nu exista acoperire pentru:
- Beneficii medicale legate de spitalizare de zi;
(2) Prin derogare de la Articolul 12 litera (k) din Termenii si conditiile generale de asigurare, Asiguratorul isi asuma de asemenea responsabilitatea pentru modulul "Control Preventiv" (descris mai jos) respectiv pentru decontarea Serviciilor Medicale care nu sunt necesare din punct de vedere medical.
(3) Responsabilitatea Asiguratorului pentru Indemnizatiile de Asigurare aferente procedurilor de balneofiziokinetoterapie sunt limitate la 20 de proceduri pe an de asigurare.
Articolul 12. Call Center
(1) Prin derogarea de la articolul 13 alineatul (1) din Termenii si conditiile generale de asigurare, programarea Serviciilor medicale se poate realiza prin Call Center sau direct de catre Persoana Asigurata prin intermediul SIGNAL CARE Assistant.
(2) Prin derogare de la articolul 13 alineatul (1) din Termenii si conditiile generale de asigurare, in cazul nasterii nu este necesar sa se autorizeze Serviciile Medicale prin intermediul Call Center. In cazul Furnizorului de servicii medicale private din afara Mediqa Net si cazul furnizorilor de servicii medicale publice nu se va oferi niciun serviciu de programare de catre Call Center.
Articolul 13. Aparitia evenimentului asigurat, plata indemnizatiilor de asigurare
(2) Prin derogare de la articolul 13 alineatele (4), (5) si (7) din Termenii si conditiile generale de asigurare nu exista un catalog al serviciilor medicale incluse in acest plan de asigurare.
Articolul 14. Modulele de servicii medicale asigurate
j. Tratamentul in ambulatoriu
k. Monitorizarea sarcinii
In cadrul acestui plan SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi Serviciile Medicale in timpul si in legatura cu sarcina, pentru a urmari evolutia sarcinii, acest serviciu fiind disponibil in ambulatoriu, fara spitalizare si numai in cazul unei sarcini confirmate de specialistul ginecolog-obstetric.
Sub-limita maxima asigurata in cadrul acestui modul este de 2.500 RON per sarcina.
l. Nastere
In cadrul acestui plan, SIGAL IDUNA Reasigurarea Asigurarilor S.A. va acoperi Serviciile Medicale legate de nastere, pe baza tipului de Furnizor de servicii medicale unde se acorda aceste beneficii, dupa cum urmeaza:
a) pentru nastere in cadrul unui Prestator de Servicii Medicale Privat, Asiguratorul va plati la finalul spitalizarii 100% din valoarea facturii platite, dar nu mai mult de 7.500 lei per Asigurat, pe an, pe eveniment.
b) pentru nastere in cadrul unui Prestator de Servicii Medicale public, Asiguratorul va plati o suma de 7.500 lei pe asigurat, pe an, pe eveniment.
Sub-limita maxima asigurata in cadrul acestui modul este de 7.500 RON per An de Asigurare.
Sub-limita maxima este valabila indiferent de numarul de copii nascuti.
m. Control Preventiv
In cadrul acestui plan, SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A. va acoperi toate Serviciile Medicale inclusiv controlul preventiv, de rutina, screening, profilaxie. Serviciile Medicale sunt acoperite numai daca sunt autorizate prin intermediul serviciului Call Center al Asiguratorului si numai daca acestea sunt prestate in cadrul Retelei de Furnizori de Servicii Medicale.
Sub-limita maxima asigurata in cadrul acestui modul este de 1.000 RON per An de Asigurare.
n. Easy-pay (*sistemul usor de platit)
Articolul 17. Alte prevederi legate de prestarea Beneficiilor medicale
(2) Serviciile medicale prestate in afara retelei de furnizori de servicii medicale vor fi rambursate Persoanei Asigurate la un nivel procentual din valoarea facturii, nivel mentionat in Articolul 13.
Articolul 18. Data expirarii Asigurarii, sfarsitul asigurarii
Articolul 19. Reinnoirea contractului
Oricare dintre parti poate anunta intentia de a nu continua contractul de asigurare prin trimiterea catre cealalta parte a unei notificari scrise cu 30 de zile inainte de termenul de expirare.
Articolul 20. Intrarea in vigoare a Conditiilor speciale de plan
Aceste Conditii speciale de plan au fost aprobate de catre consiliul director al S.C. SIGNAL IDUNA Asigurare Reasigurare S.A..
Signal Iduna Conditii Speciale 360 Care

References: articolul 12
 articolul 13

Articolul 1
 articolul 4
 articolul 12
 articolul 14
 articolul 14
 articolul 14
 articolul 8
 articolul 13

Articolul 6
 Articolul 7
 articolul 9

Articolul 9
 articolul 11

Articolul 10

Articolul 11
 articolul 12
 Articolul 12

Articolul 12
 articolul 13
 articolul 13

Articolul 13
 articolul 13

Articolul 14

Articolul 17
 Articolul 13

Articolul 18

Articolul 19

Articolul 20