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Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori
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1 Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL ORDINAMENTO DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA Ufficio III ex D.G.PROG. Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori Gennaio
2 Indice Presentazione Politiche per la sicurezza dei pazienti e degli operatori Aspetti legali e gestione dei contenziosi Problema e gestione del rischio infettivo Principi di prevenzione delle infezioni correlate all assistenza Prevenzione degli eventi avversi in terapia farmacologica Costruire e gestire un gruppo di lavoro efficace ed efficiente Benessere organizzativo Violenza nei confronti degli operatori Il Giro per la sicurezza del paziente - (Safety Walkaround)
3 Presentazione I sistemi sanitari si confrontano da tempo con il problema della qualità dell assistenza che comprende non solo la dimensione clinica, ma anche le dimensioni organizzative, economiche, gestionali, etiche e giuridiche. In questo quadro il governo clinico rappresenta una modalità con cui il problema della qualità viene affrontato ponendo attenzione ai contesti relazionali ed organizzativi delle aziende sanitarie, cercando di coglierne gli elementi funzionali per promuovere e mantenere in modo sistematico la qualità dei servizi. La conoscenza da parte degli operatori sanitari delle tecniche e degli strumenti del governo clinico è un elemento centrale per la partecipazione dei professionisti allo sviluppo strategico delle organizzazioni ed è un fattore basilare per la valorizzazione del ruolo e della responsabilità di tutte le figure professionali che operano in sanità. Rafforzare le competenze dei professionisti è un valore essenziale e necessario per assicurare l erogazione di cure efficaci e sicure; a tal fine la formazione si configura come strumento indispensabile e privilegiato. L obiettivo del presente programma è quello di offrire agli operatori sanitari, indipendentemente da ruolo, ambito professionale e setting assistenziale, un opportunità di formazione nello specifico ambito del governo clinico, affrontando, in forma didascalica, alcune dimensioni fondamentali quali la sicurezza di pazienti ed operatori, la valutazione delle performance, l appropriatezza, la formazione. Il programma formativo è stato predisposto dall Ufficio III della Direzione generale della Programmazione sanitaria del Ministero della salute in condivisione con Fnomceo e Ipasvi sulla base di un documento prodotto dall Agenzia Sanitaria e Sociale regionale della Regione Emilia-Romagna, nell ambito di un progetto di collaborazione con il Ministero della Salute. Il presente documento costituisce il primo modulo, focalizzato sulla sicurezza dei pazienti e degli operatori, a cui seguiranno gli ulteriori moduli tematici. Esso rappresenta un approfondimento del corso Sicure, precedentemente erogato dal Ministero della salute in collaborazione con Fnomceo ed Ipasvi, che ha visto la partecipazione di oltre operatori sanitari e ha rappresentato uno stimolo a proseguire su un percorso di formazione light, interattivo, flessibile e facilmente accessibile. Francesco Bevere DIRETTORE GENERALE 3
4 1. Politiche per la sicurezza dei pazienti e degli operatori La cultura della sicurezza per pazienti e operatori: un cambiamento possibile? Nel corso del tempo, agli strumenti cosiddetti razionali di gestione delle organizzazioni, dimostratisi insufficienti a garantire pieno controllo delle organizzazioni e significativi cambiamenti della performance, si sono affiancate altre teorie e strumenti. Tra questi è importante citare una corrente, definita movimento delle Relazioni Umane, che ha richiamato l attenzione sull importanza dei rapporti umani nelle organizzazioni ed ha sostenuto l idea che i comportamenti organizzativi vadano studiati analizzando innanzitutto le regole che le persone riconoscono come operanti e valide (Bolognini, 2001). Questo insieme di regole, di valori e di esperienze condivise da un gruppo di persone genera la cosiddetta cultura dell organizzazione. Edgar H. Schein, nel 1985, ha definito la cultura organizzativa come: lo schema di assunti fondamentali che un certo gruppo ha inventato, scoperto o sviluppato mentre imparava ad affrontare i problemi legati al suo adattamento esterno o alla sua integrazione interna e che hanno funzionato in modo tale da essere considerati validi e quindi degni di essere insegnati ai nuovi membri, come il modo corretto di percepire, pensare e sentire in relazione a tali problemi. Schein individua tre diversi livelli di cultura: il primo, più visibile, è quello degli artefatti, dei simboli, delle tecnologie; il secondo è quello dei valori, che si riferisce al campo della condivisione e del consenso, meno visibile del precedente anche perché continuamente oscillante tra i valori dichiarati e quelli attesi; il terzo è quello degli assunti di base, relativi alle concezioni profonde dei rapporti con l ambiente, alla natura dell uomo e all essenza dell agire individuale. Quest ultimo livello è il più complesso da analizzare perché gli assunti, per definizione, sono profondamente interiorizzati e difficili da cogliere anche con l analisi più attenta; è a questo livello che si colloca la sostanza della cultura organizzativa su cui ogni processo di cambiamento culturale deve incidere. Ne consegue che l attitudine al cambiamento presume la capacità di mettere in discussione non tanto e non solo processi operativi, strutture e strategie, quanto gli assunti di base che fanno parte della tradizione e del senso comune di un organizzazione. In sintesi, è la cultura organizzativa che crea senso d identità, definisce gli schemi interpretativi, facilita l impegno collettivo, promuove la stabilità del sistema sociale e funge da meccanismo di controllo; nel contempo è sempre la cultura organizzativa che può ostacolare il cambiamento, rappresentare una barriera rispetto alla diversità, generare dilemmi morali. 4
5 Questi concetti sono particolarmente importanti quando si affronta il tema della cultura e del cambiamento organizzativo in ambito sanitario. Infatti, l erogazione e la qualità delle cure sono influenzate non solo dai fattori clinici e dalle competenze professionali, ma anche dal modo di pensare degli operatori sanitari, così come l etica e le motivazioni morali sono il principale catalizzatore del cambiamento. Nel contesto sanitario, in riferimento all obiettivo del miglioramento della sicurezza nelle cure, si richiama la necessità di un cambiamento culturale secondo l approccio del governo clinico, che richiede di abbandonare comportamenti individualistici per privilegiare la relazione, la comunicazione e la condivisione, di adottare metodi proattivi piuttosto che reattivi, di superare una cultura punitiva e auto difensiva a favore di una cultura aperta alla manifestazione delle difficoltà personali, dei limiti nelle competenze, dei rischi corsi e degli errori commessi. In questa prospettiva, il focus rispetto alla sicurezza si è modificato, muovendo dalla concezione di colpa individuale all approccio di sistema, da una responsabilità retrospettiva, per la quale chi ha commesso un errore è responsabile, ad una responsabilità prospettica che fa riferimento alle azioni preventive, all analisi degli errori, alla creazione di un ambiente sicuro. Il nuovo paradigma di responsabilità per gli eventi che accadono nei sistemi complessi esige che tutti coloro che agiscono nel sistema siano orientati verso il miglioramento della sicurezza, specificando i doveri nel creare un ambiente più sicuro. La realizzazione dei principi ispiratori del governo clinico, rende necessaria una politica focalizzata allo sviluppo di alcuni elementi strategici quali la condivisione e l integrazione multidisciplinare e multi professionale, la valutazione e la valorizzazione delle competenze attraverso percorsi di formazione continua e specifica. Tale necessità viene richiamata anche dai Codici deontologici di medici e di infermieri ed in tal senso sono significativi alcuni articoli quali: Art. 14 (Codice di Deontologia Medica) Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Art. 19 (Codice di Deontologia Medica) Aggiornamento e formazione professionale permanente 5
6 Il medico ha l obbligo di mantenersi aggiornato in materia tecnico-scientifica, etico-deontologica e gestionale-organizzativa, onde garantire lo sviluppo continuo delle sue conoscenze e competenze in ragione dell evoluzione dei progressi della scienza, e di confrontare la sua pratica professionale con i mutamenti dell'organizzazione sanitaria e della domanda di salute dei cittadini. Il medico deve altresì essere disponibile a trasmettere agli studenti e ai colleghi le proprie conoscenze e il patrimonio culturale ed etico della professione e dell'arte medica. Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti. Art. 58 (Codice di Deontologia Medica) Rispetto reciproco Il rapporto tra medici deve ispirarsi ai principi di corretta solidarietà, di reciproco rispetto e di considerazione della attività professionale di ognuno. Il contrasto di opinione non deve violare i principi di un collegiale comportamento e di un civile dibattito. Il medico deve assistere i colleghi senza fini di lucro salvo il diritto al ristoro delle spese. Il medico deve essere solidale nei confronti dei colleghi risultati essere ingiustamente accusati. Art. 66 (Codice di Deontologia Medica) Rapporto con altre professioni sanitarie Il medico deve garantire la più ampia collaborazione e favorire la comunicazione tra tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale, nel rispetto delle peculiari competenze professionali. Articolo 14 (Il Codice deontologico dell'infermiere) L infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito. Articolo 29 (Il Codice deontologico dell'infermiere) L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell imparare dall errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico. 6
7 Articolo 41 (Il Codice deontologico dell'infermiere) L'infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e valorizza lo specifico apporto all'interno dell'équipe. Articolo 42 (Il Codice deontologico dell'infermiere) L'infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà. Articolo 45 (Il Codice deontologico dell'infermiere) L infermiere agisce con lealtà nei confronti dei colleghi e degli altri operatori. Gestire e comunicare In coerenza con i principi di trasparenza e responsabilità che devono far parte degli assunti fondamentali della cultura organizzativa, si è sviluppato un approccio alla gestione del rischio clinico che la letteratura indica come Sorry, it works. Tale espressione si traduce nell attuare concretamente un insieme di iniziative per la gestione della relazione tra strutture sanitarie e pazienti al verificarsi di un evento avverso. Questa richiede un approccio chiaro e definito, basato su una procedura condivisa, che includa la gestione dell evento avverso e la comunicazione aperta e trasparente con i pazienti ed i loro familiari rispetto a quanto avvenuto. Il Ministero della Salute ha prodotto con Regioni, Province autonome ed esperti nazionali un documento di linee guida che ha l obiettivo di definire una cornice concettuale di riferimento per lo sviluppo e l aggiornamento delle politiche e dei processi operativi di una struttura sanitaria al verificarsi di un evento avverso. Le Linee guida individuano due fasi principali rispetto alle quali predisporre le procedure per la gestione dell evento avverso: Fase 1: analisi dell evento con le seguenti azioni prioritarie: 1. segnalazione dell evento; 2. identificazione dei fattori causali e/o contribuenti; 3. azioni di miglioramento e valutazione. 7
8 Fase 2: azioni di comunicazione e di contenimento del danno e/o di ristoro, con le seguenti azioni prioritarie: 1. esprimere rincrescimento e relazionarsi con il paziente e con i familiari; 2. attivare le azioni di sostegno agli operatori; 3. attivare una comunicazione istituzionale esterna veritiera, completa, seria ed esaustiva; 4. favorire la definizione stragiudiziale. Ciascuna delle azioni previste nelle due fasi viene declinata in Raccomandazioni basate su evidenze di letteratura che saranno oggetto di periodica verifica di aderenza a standard raccomandati. La gestione dell evento avverso richiede, infatti, un analisi accurata ed approfondita, l identificazione dei fattori contribuenti e delle cause radice, la definizione di un piano d azione per ridurre la probabilità di accadimento dell evento stesso e una comunicazione aperta e trasparente. Tale approccio non risponde solo a principi e regole etiche e deontologiche, ma concorre al miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti e pertanto deve impegnare tutta l organizzazione: ad adottare un comportamento corretto per ridurre i disagi e la sofferenza dei pazienti e dei familiari; ad individuare le modalità più opportune per supportare gli operatori coinvolti; a definire strategie per un efficace comunicazione esterna. La formazione si conferma strumento indispensabile per indurre il cambiamento culturale all interno dell organizzazione e creare una cultura della sicurezza in tutti gli operatori coinvolti nei percorsi di diagnosi, cura e riabilitazione. Rafforzare le competenze dei professionisti mediante attività di formazione continua, contestualizzata all ambito lavorativo e centrata sui bisogni formativi, favorisce negli operatori sanitari, a qualsiasi livello, la consapevolezza dell importanza del proprio ruolo nel promuovere l appropriatezza, la qualità e la sicurezza delle cure. Emerge in maniera evidente il ruolo centrale che l Università deve assumere anche in questo settore quale centro primario di formazione ed educazione avanzata. In molti Paesi sono stati predisposti programmi per la formazione pre-laurea e post-laurea mediante l inserimento di specifici insegnamenti nei corsi riservati alle diverse figure professionali da riportare nel Diploma supplement. La Commissione Europea con la Luxembourg Declaration on patient safety del 2005, ha chiesto di inserire la promozione della sicurezza dei pazienti nella formazione universitaria degli operatori sanitari. Il Consiglio d Europa nel 2006 con la raccomandazione Management of Patient Safety and Prevention of Adverse Events in Health Care ha incoraggiato sia la promozione dello sviluppo di 8
9 programmi di formazione per tutto il personale sanitario, compresi i dirigenti, per migliorare il processo decisionale clinico, la sicurezza, il risk management, sia l adozione di approcci appropriati nel caso di eventi avversi Infine, la Conferenza di esperti Statement on Education in Quality Care and Patient Safety, svoltatasi a Cracovia nel Settembre 2011, ha indicato che: garantire una migliore assistenza sanitaria comporta l'introduzione e lo sviluppo di differenti modelli di formazione per tutti gli operatori sanitari, focalizzata sul miglioramento della didattica ai vari livelli di istruzione, prelaurea, post-laurea e continua e che lo sviluppo della cultura della qualità e della sicurezza contribuisce ad una migliore sanità 9
10 Riferimenti Bibliografici 1. Australian Council for Safety and Quality in Health Care. Open disclosure standard: a national standard for open communication in public and private hospitals, following an adverse event in health care Basini V, Cinotti R, Damen V. La root cause analysis per l'analisi del rischio nelle strutture sanitarie dell Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell Emilia Romagna. Sussidi per la gestione del rischio. Collana Dossier dell Agenzia Sanitaria Regionale dell Emilia Romagna, Bologna 2006; 130.http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss130.htm 3. Canadian Patient Safety Institute - Disclosure Working Group. Canadian Disclosure Guidelines. Edmonton, AB; Canadian Root Cause Analysis Framework; CPSI/ICSP; ISMP; Canada Edgar H. Schein, Coming to a New Awareness of Organizational Culture in Sloan Management 6. Glossario del Ministero della salute 7. Leape L (ed.). When things go wrong: responding to adverse events. Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Burlington, MA; Manuale per la RCA 9. Masso Guijarro et al. Adverse events in hospital: the patient s point of view. QSHC; 2010; 19: NHS. National Patient Safety Agency. Being open - Communicating patient safety incidents with patients and their carers - Safer practice notice. Indirizzo internet: 11. Poletti P. La comunicazione dell errore. Decidere in medicina. ottobre 2008; Anno VIII n. 5: Review, 1984, 25,4, trad. it. Verso una nuova consapevolezza della cultura organizzativa, in P. Gagliardi, Weiss B.D. A Manual for clinicians. II ed., Chicago: AMA 28 ss.;
11 2. Aspetti legali e gestione dei contenziosi Aspetti legali legati all assistenza sanitaria Nell esercizio di una professione sanitaria sorge responsabilità quando la condotta professionale non sia stata rispettosa dei criteri di diligenza, prudenza e perizia in rapporto al patrimonio di conoscenze elaborato dalla comunità scientifica. L attività del medico o dell esercente una professione sanitaria è diretta alla tutela della salute umana che è un diritto fondamentale tutelato dalla Costituzione ed è espletata nei confronti di un malato quale soggetto debole; pertanto i danni e le conseguenze che derivano da tale attività sono, per il nostro ordinamento, decisamente più gravi di quelle in cui può incorrere un qualsiasi altro professionista. Chi esercita una professione sanitaria, tuttavia, non ha obbligo di guarire e sanare il paziente, ma obbligo di fare tutto ciò che secondo scienza e coscienza può recare beneficio al paziente, considerando che sono molteplici le situazioni in cui il medico è chiamato ad agire con estrema tempestività. Il risarcimento dei danni per le vittime di errori commessi da sanitari è un problema noto alle istituzioni del nostro Paese, sul quale si sta lavorando con l obiettivo di assicurare il contenimento del verificarsi di eventi avversi e di definire adeguate modalità di risarcimento del danno scaturito da un atto medico-assistenziale. Tra i disegni di legge relativi a tale problematica c è anche l ipotesi della creazione di fondi destinati ai pazienti (anche nel caso della cosiddetta alea terapeutica), nonché l inserimento di obbligo di copertura assicurativa per le strutture sanitarie private. Tutto questo dovrà avvenire con costi sostenibili, limitando la distrazione di risorse economiche da destinare a prestazioni assistenziali, tenuto conto che oggi un ingente voce nei bilanci delle aziende è rappresentata dai costi assicurativi. La rilevanza dei rischi trasferiti alle compagnie di assicurazione e la tipologia dei rischi trattati giustificano la necessità di una conoscenza profonda e diffusa del settore, perciò l Intesa Stato- Regioni del 20 marzo 2008 ha previsto l istituzione di un osservatorio nazionale con funzione di monitoraggio dei sinistri che si verificano in ambito sanitario. Il monitoraggio dei sinistri consentirà di evidenziare le specialità e le aree geografiche di maggior frequenza di casi avversi e di rilevarne il tasso di sinistrosità. Consentirà, inoltre, la valorizzazione economica della sinistrosità mediante la rilevazione dei risarcimenti totali liquidati e di quelli riservati annualmente, permettendo anche di derivarne il costo medio per sinistro. Quest azione garantirà, con la messa a regime del sistema, di disporre di dati oggettivi e non di stime approssimative fornite dalle compagnie assicuratrici. Le Aziende Sanitarie potranno così procedere, qualora ritenuto opportuno, alla stipula di Polizze con 11
12 coperture confacenti ai rischi propri dell Azienda, con costi oggettivamente proporzionati al trasferimento del rischio alla compagnia assicuratrice calcolati in base alla tipologia dell Azienda. L Intesa Stato-Regioni, rispetto al contenzioso esistente e potenziale che nasce e deriva da atti medici, incentiva inoltre la definizione e la messa in atto di soluzioni alternative. Modalità di risoluzione delle liti: la Mediazione La nuova tendenza verso modalità stragiudiziali di risoluzione dei conflitti si è affermata inizialmente nei paesi anglosassoni con tradizione giuridica improntata alla common law attraverso lo sviluppo del movimento delle alternative dispute resolution (ADR), trovando successivamente spazi applicativi e una crescente espansione anche nei paesi a tradizione giuridica continentale, cosiddetta civil law. Sebbene non sia attualmente individuabile in letteratura la definizione di mediazione sanitaria, tuttavia a livello internazionale è possibile rilevare questo tipo di attività nei contesti sanitari. Il concetto chiave è quello di ricostruire il dispute system design, ossia l insieme delle strategie e delle pratiche attraverso cui i sistemi organizzati fronteggiano il conflitto in maniera produttiva, andando incontro ai bisogni e alle necessità degli utenti e dei professionisti. Emergono da queste prime esplorazioni (es. Szmania, Johnson & Mulligan, 2008), alcuni punti chiave: i sistemi che utilizzano sistematicamente i metodi ADR godono di una maggiore flessibilità e adattabilità rispetto alla varietà delle richieste dei propri utenti, essendo in grado di garantire risposte più personalizzate; le difficoltà nell applicazione dei metodi ADR derivano soprattutto dalla diffidenza da parte della componente medica; farsi carico della gestione della parte emozionale-relazionale dell accaduto è cruciale, tanto quanto affrontarne le implicazioni economico-legali. I metodi ADR includono, oltre alla mediazione, almeno altre tre differenti modalità alternative al canonico processo civile o penale: arbitrato, conciliazione e negoziazione (si veda scheda dedicata). Nel nostro paese il decreto legislativo n. 28 del 4 marzo del 2010, attuativo dell articolo 60 della legge 18 giugno 2009, n. 69 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali, ha definito in maniera più accurata la mediazione civile e commerciale, con l estensione di tale istituto giuridico anche alla sanità; in tal modo ha fornito delle risposte preliminari a urgenze sociali riconosciute anche a livello sovranazionale. Il procedimento di mediazione, secondo tale decreto, ha reso propedeutico questo adempimento prima dell avvio di un giudizio, il decreto, infatti, recita: Chi intende esercitare in giudizio un azione relativa a una controversia in materia di condominio, locazione. risarcimento del danno 12
13 derivante dalla circolazione di veicoli e natanti, da responsabilità medica. è tenuto preliminarmente a esperire il procedimento di mediazione ai sensi del presente decreto. L esperimento del procedimento di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale. Il D. lgs n. 28/2010 ha inoltre effettuato una regolamentazione organica dell istituto della mediazione ed ha dato in particolare attuazione all art.60, c.3,lett.a) legge 69/09, recependo la Direttiva europea 52/08 relativa a determinati aspetti della mediazione in materia civile e commerciale e. Tuttavia, tale provvedimento regolatorio, data la varietà dei settori nei quali interviene, è portatore di principi che, applicati al campo sanitario, potrebbero sacrificare talune peculiarità proprie del settore, rischiando di non riuscire a sortire il benefico effetto che il legislatore si era prefisso con l intervento. La mediazione in sanità, infatti, si caratterizza per numerosi tratti specifici (eterogeneità dei soggetti coinvolti, altissima specificità delle fattispecie, complessità dei sistemi sanitari, particolare delicatezza del bene sotteso salute garantito dalla Costituzione quale diritto inviolabile) che la distinguono dai sistemi tradizionali applicabili ad altre tipologie di conflitti. Nelle controversie sanitarie, il bene leso è la salute, bene prioritario che trova adeguata e diretta tutela nella nostra carta costituzionale ma che non può essere difeso appieno in tutti i casi in cui il mediatore non abbia ricevuto una specifica formazione nel settore sanitario. Solo un mediatore che abbia un adeguata conoscenza del mondo sanitario è in grado di comprendere totalmente la situazione e di intuire lo scenario in cui i fatti sono avvenuti. Il mediatore esperto può espletare un adeguata attività di mediazione nei casi in cui si configuri l ipotesi del mero errore o può agire per una migliore comprensione delle circostanze quando un evento è stato facilitato da un contesto organizzativo approssimativo, offrendo al danneggiato una visione più completa dell accaduto. Tutto questo naturalmente nel pieno rispetto del diritto del paziente ad essere risarcito, laddove ciò sussista. Lo scopo primario della conciliazione in campo sanitario deve essere non tanto l accordo formale delle parti o l ottenimento di un quantum risarcitorio, quanto piuttosto il pieno recupero fisico e la ricostruzione della fiducia lesa e del dialogo fra paziente insoddisfatto e struttura/personale sanitario, obiettivo essenziale per la tutela dell intero sistema sanitario. Il D. lgs n. 28/2010 presenta taluni profili critici, sui quali si sta cercando di intervenire per consentire che l innovazione normativa, divenendo operativa, possa realizzare concreti benefici sia al Servizio Sanitario che ai cittadini. Le principali criticità che possono essere individuate riguardano la composizione degli Organismi di mediazione ai fini della conciliazione. Infatti non è ben delineata la specifica composizione degli 13
14 Organismi che dovrebbe prevedere personale esperto in campo medico legale, selezionato da Albi di consulenti altamente specializzati ed effettivamente operanti nelle branche mediche interessate. Manca inoltre la definizione del ruolo delle assicurazioni nei tentativi di conciliazione. Tra le altre carenze del decreto si rileva la mancata definizione della competenza territoriale dell organismo di mediazione che nella pratica ha portato a tentativi di mediazione instaurati presso organi distanti centinaia di chilometri dal luogo dove l evento si è verificato con un conseguente aggravio di costi per le Aziende del SSN e un limite alla percorribilità di tale ipotesi transattiva. Bisogna tuttavia precisare che il D. lgs 28/2010 non impedisce né ostacola la percorribilità di altre forme di risoluzione delle controversie alternative alla lite giudiziale; in tal senso, infatti, sono state predisposte procedure regionali o aziendali che perseguono questo obiettivo e riescono a conciliare le posizioni senza addivenire a lite giudiziale. Concretamente, nella mediazione, un soggetto terzo viene chiamato a risolvere il conflitto e ponendosi in maniera neutrale si va a collocare orizzontalmente (il mediatore è neutro in quanto inter partes) anziché verticalmente (il giudice è neutro in quanto super partes) rispetto alle parti. Tale spostamento si configura come un passaggio da una modalità di intervento giudiziale-contenziosa ad una modalità conciliativa-riparativa (figura 1). Figura 1 MODALITÀ GIUDIZIALE-CONTENZIOSA MODALITÀ CONCILIATIVA-RIPARATIVA GIUDICE MEDIATORE parte parte parte parte decisione decisione La mediazione, chiamando in causa gli stessi attori della controversia e facilitandoli nell'individuazione di una soluzione al conflitto in cui non ci siano né vincitori né vinti, offre un modo di leggere e affrontare il tema del conflitto come una dimensione più naturale e evoluta nel processo di sviluppo di un sistema organizzato che trova applicazione in vari ambiti della vita sociale. In Europa le forme di mediazione più sviluppate sono quella familiare e quella penale (cosiddetta victim-offender mediation). Esistono, inoltre, la mediazione scolastica di cui fa parte la mediazione fra pari, la mediazione linguistico-culturale e la mediazione sociale e/o di quartiere. 14
15 Le potenzialità di un attività transattiva nell ambito conflittuale paziente/operatore sanitario Il conflitto fra cittadino e professionista può coinvolgere trasversalmente tutti i livelli del suddetto schema, costituendo non solo un elemento indicativo di problematiche organizzative molto profonde e radicate, ma anche un sintomo della necessità d intervento. I dati di contesto sulla responsabilità professionale medica indicano da una parte un costante incremento delle denunce da parte dei cittadini con aumento del numero e dell entità dei risarcimenti corrisposti in via giudiziale ed extragiudiziale, dall altra la tendenza delle compagnie assicurative ad abbandonare il mercato o a proporre un incremento esponenziale dei premi offrendo garanzie sempre più ridotte. Il fenomeno mostra, dunque, una complessità e una rilevanza presente e futura considerevoli che richiede l attivazione di percorsi che includano varie professionalità e differenti ruoli organizzativi non unicamente improntati ad una gestione economico-legale. L esperienza del personale delle Aziende Sanitarie coinvolto nella gestione dei casi di contenzioso giudiziario, di richieste di risarcimento danni e/o di reclami e di richieste di chiarimenti, ha fatto emergere come, anche quando l oggetto protestato è una specifica prestazione tecnico-professionale, spesso ad esso si accompagna e si intreccia il fallimento della relazione professionista (e/o struttura) / paziente (e/o parente). Un altro aspetto rilavante della gestione del rischio è quello della comunicazione tra le parti al sorgere di dinamiche conflittuali nate a seguito dell esercizio dell arte medica. La comunicazione deve essere preservata, incentivata e difesa al fine di divenire modalità di incontro e confronto in cui è possibile esprimere punti di vista, vissuti ed anche sentimenti che sottendono il conflitto e che aiutano a capire e talora anche ad accettare. A livello operativo ci sono tre fasi in un processo di mediazione dei conflitti. La prima fase è costituita dai colloqui preliminari condotti da due mediatori separatamente con ciascun configgente. Spesso il conflitto viene risolto già in questa prima fase: non è raro, infatti, che attraverso colloqui individuali, il confliggente rifletta sulla propria posizione e sui relativi vissuti superandoli e trovando così autonomamente un dialogo conciliativo con l altro. Può anche accadere che il confliggente si rifiuti semplicemente di continuare il percorso, ma ciò non riduce l importanza dell ascolto che ha ricevuto. La seconda fase, caratterizzata dalla spontanea adesione di entrambe le parti, è costituita dall incontro al tavolo della mediazione vera e propria fra i confliggenti e tre mediatori. La terza fase è costituita dai colloqui post-mediazione condotti con ciascuna parte separatamente. In quest ultima fase si raccolgono gli esiti della mediazione compiuta per poterne valutare gli effetti sui singoli e sulla relazione. 15
16 Il percorso di mediazione viene proposto a livello individuale e la persona coinvolta (sia esso cittadino od operatore sanitario) è libera di aderirvi o meno senza per questo pregiudicare altre tipologie di percorso. 16
17 Riferimenti Bibliografici 1. Agenzia Sanitaria Regionale-RER (2007). Mediare i conflitti in sanità. L approccio dell Emilia- Romagna. Dossier Arielli, E. & Scotto, G. (2003) Conflitti e mediazione. Milano: Mondadori Ed. 3. Bramanti, D. (2005) Sociologia della mediazione. Teorie e pratiche della mediazione di comunità. Milano: Franco Angeli Ed. 4. Castelli, S. (1996) La mediazione: teorie e tecniche. Milano: R. Cortina Ed. 5. Ferrara, M. (2008) Derive e prospettive della mediazione sociale. Cagliari: Punto di Fuga Ed. 6. Gaddi, D.; Marozzi, F. & Quattrocolo, A. (2003) Voci di danno inascoltate: mediazione dei conflitti e responsabilità professionale medica. Riv. It. Med. Leg. XXV. 7. Robson, R & Morrison, G. (spring 2003) ADR in healthcare: the last big ADR frontier? ACResolution. The Quarterly Magazine of ACR. 8. Szmania, S.J.; Johnson, A.M. & Mulligan, M. (fall 2008) Alternative dispute resolution in medical malpractice: a survey of emerging trends and practices. Conflict Resolution Quarterly, 26 (1), Valdambrini, A. (2008) La gestione dei conflitti in ambito sanitario. Roma: il Pensiero Scientifico Ed RER (2007). Mediare i conflitti in sanità. L approccio dell Emilia-Romagna. Dossier Arielli, E. & Scotto, G. (2003) Conflitti e mediazione. Milano: Mondadori Ed. 12. Bramanti, D. (2005) Sociologia della mediazione. Teorie e pratiche della mediazione di comunità. Milano: Franco Angeli Ed. 13. Castelli, S. (1996) La mediazione: teorie e tecniche. Milano: R. Cortina Ed. 14. Ferrara, M. (2008) Derive e prospettive della mediazione sociale. Cagliari: Punto di Fuga Ed. 15. Gaddi, D.; Marozzi, F. & Quattrocolo, A. (2003) Voci di danno inascoltate: mediazione dei conflitti e responsabilità professionale medica. Riv. It. Med. Leg. XXV. 16. Robson, R & Morrison, G. (spring 2003) ADR in healthcare: the last big ADR frontier? ACResolution. The Quarterly Magazine of ACR. 17. Szmania, S.J.; Johnson, A.M. & Mulligan, M. (fall 2008) Alternative dispute resolution in medical malpractice: a survey of emerging trends and practices. Conflict Resolution Quarterly, 26 (1), Valdambrini, A. (2008) La gestione dei conflitti in ambito sanitario. Roma: il Pensiero Scientifico Ed. 17
18 3. Gestione del rischio di infezioni correlate all assistenza 3.1 Problema e gestione del rischio infettivo Il problema Tra i diversi rischi associati all assistenza sanitaria e socio-sanitaria quello infettivo, ossia il rischio per pazienti e operatori di contrarre un infezione nel corso di un episodio assistenziale o in ambito lavorativo, occupa un posto particolare in ragione delle dimensioni del rischio, della complessità dei determinanti e del trend epidemiologico in aumento. Le principali caratteristiche del rischio infettivo sono sintetizzate in Tabella 1. Tabella 1 Principali caratteristiche del rischio infettivo Frequenza elevata Ospedale Strutture residenziali Assistenza domiciliare Trend epidemiologico in aumento Rischio di contrarre un infezione per giornata di degenza in ospedale in aumento Aumento della frequenza di infezione gravi Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti Aumento degli spostamenti dei pazienti nella rete dei servizi Frazione prevenibile elevata 5-8/100 pazienti ricoverati 8-12/100 studiati in un giorno 1/100 pazienti assistiti Da 7,2/1000 giornate di degenza nel 1975 a 9,8 nel 1995 negli Stati Uniti Sepsi: 5% di tutte le infezioni nel 1975; 14% nel negli Stati Uniti In un recente studio europeo, il 53% dei medici intensivisti intervistati ha dichiarato di aver trattato nell ultimo mese almeno un paziente con un infezione totalmente o quasi totalmente resistente agli antibiotici La frequenza di microrganismi antibioticoresistenti nelle strutture residenziali è in costante aumento, come anche la probabilità che un residente trasferito in ospedale sia colonizzato o infetto con microrganismi farmacoresistenti. Oltre 1/3 delle infezioni sono prevenibili e tale quota è maggiore in contesti ove non vengono rispettati gli standard assistenziali di base o per specifici siti di infezione 18
19 Come si vede, le infezioni correlate all assistenza (ICA) sono molto frequenti, sia in pazienti ricoverati in ospedale, che in assistiti presso strutture residenziali territoriali e in assistenza domiciliare. Il trend epidemiologico delle ICA osservato è attribuibile a diversi fattori: un aumento della proporzione di pazienti immunocompromessi o comunque fragili, l accentuata complessità assistenziale, l aumento delle infezioni sostenute da microrganismi resistenti agli antibiotici, per effetto della pressione antibiotica e della trasmissione di microrganismi in ambito assistenziale, gli spostamenti frequenti dei pazienti nella rete dei servizi. Non tutte le ICA sono prevenibili, perché in alcuni casi l infezione è solo temporalmente associata all episodio assistenziale, senza essere imputabile ad alcun fattore modificabile: i microrganismi fanno parte della flora endogena del paziente e l insorgenza dell infezione è attribuibile alle particolari condizioni cliniche dell ospite. Studi recenti hanno però dimostrato come la quota prevenibile sia molto più ampia di quanto creduto fino a poco tempo fa; alcuni autori hanno addirittura ipotizzato la necessità di considerare ogni singola infezione come un evento avverso non più tollerabile e di mettere in atto misure per la prevenzione di tutte le infezioni (la cosiddetta zero tolerance ). I determinanti delle infezioni correlate all assistenza sono molteplici. Tra quelli modificabili vi sono: a) pratiche assistenziali non corrispondenti a quelle dimostrate efficaci a ridurre il rischio di infezione, in particolare nell applicazione delle precauzioni standard (igiene delle mani, utilizzo di misure di barriera, pulizia e disinfezione dell ambiente, disinfezione e sterilizzazione delle attrezzature e presidi riutilizzabili) e delle precauzioni specifiche per malattia infettiva, nell assistenza a pazienti con presidi invasivi, nell utilizzo non appropriato di antibiotici; b) carenze di risorse (carenze di risorse umane un basso rapporto pazienti/personale è stato associato ad un aumento del rischio di infezioni o carenze di risorse tecnologiche ad esempio, la non disponibilità di dispositivi o presidi efficaci a ridurre la trasmissione di infezioni); c) carenze della struttura ospedaliera o impiantistiche (ad esempio nel caso di infezioni trasmesse attraverso l acqua o l aria, come infezioni da Legionella spp. o Aspergillus spp.). La gestione del rischio infettivo Per contenere il rischio infettivo è necessaria un azione concertata che veda il concorso di tutti nell attivazione di politiche e strumenti preventivi. La prevenzione delle infezioni correlate all assistenza deve, infatti, essere considerato un obiettivo ed una responsabilità specifica di ciascun operatore della sanità, da chi ha responsabilità di gestione dell azienda a chi opera nei servizi, a chi è coinvolto direttamente nell assistenza in collaborazione con i pazienti, i familiari e altri caregiver. 19
20 Obiettivo generale di un programma di controllo del rischio infettivo è assicurare che vengano adottate a tutti i livelli e da tutti gli operatori le pratiche assistenziali dimostrate efficaci a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi durante l assistenza e che vengano decisamente abbandonate le pratiche dimostrate come non sicure. Il controllo delle ICA richiede un approccio ampio e coerente sia a livello della singola struttura sanitaria che di tutto il sistema sanitario che enfatizzi gli elementi riportati nella Tabella 2. Tabella 2 Elementi centrali di un programma di controllo del rischio infettivo Una cultura dell organizzazione, leadership e responsabilità che considerino le ICA come un aspetto cruciale per la sicurezza del paziente, un indicatore della qualità dell assistenza e una priorità di intervento Rispetto di alcuni requisiti di base, individuati dai programmi di autorizzazione ed accreditamento Politiche e procedure chiare, condivise e basate su evidenze scientifiche per ridurre il rischio di infezione, attivamente promosse e accompagnate da programmi di audit che valutino l adesione. Sistemi di sorveglianza e di monitoraggio del fenomeno di livello elevato per: mantenere alto il livello di attenzione; definire dimensioni e caratteristiche del problema; indirizzare gli interventi; monitorare i progressi mediante l utilizzo di indicatori specifici; individuare tempestivamente eventi sentinella ed epidemie. L impegno degli operatori sanitari nel rispettare standard assistenziali di qualità elevata: la prevenzione delle ICA dipende, infatti, dall adozione della migliore buona pratica nell assistenza prestata a ciascun singolo paziente. Supporto operativo e strategico da parte di figure, sia mediche che infermieristiche, addette specificamente al programma di intervento e opportunamente formate. Formazione specifica sul controllo delle infezioni per tutti gli operatori, prima del conseguimento del titolo professionale, all assunzione e durante tutta l attività lavorativa. L integrazione positiva di molteplici sistemi gestionali (risorse umane, gestione dei letti, formazione, informazione, IT, gestione degli appalti, ufficio tecnico, politica di uso degli antibiotici, allocazione delle risorse, gestione del rischio, governo clinico, ecc.). 20

References: Art. 14
 Art. 19
 Art. 58
 Art. 66
 Articolo 14
 Articolo 29
 Articolo 41
 Articolo 42
 Articolo 45
 articolo 60
 art.60