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Timestamp: 2019-05-27 14:52:44+00:00

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Sénat - Compte rendu analytique officiel du 28 septembre 2015
Compte rendu analytique officiel du 28 septembre 2015
Modernisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)
M. le président. - Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.
M. le président. - Amendement n°111 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Mayet et D. Robert, Mme Hummel, MM. Houel, Calvet et Charon et Mmes Deromedi et Mélot.
Après l'article 28 bis
L'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « , ainsi que l'annonce du handicap » sont remplacés par les mots : « l'annonce du handicap et le rôle et la santé des aidants familiaux » ;
Mme Jacky Deromedi. - Le système de santé reste peu accessible aux personnes handicapées. Les professionnels de santé doivent être sensibilisés aux signes de fragilité physique et psychique des huit millions d'aidants non professionnels, souvent familiaux, pour contribuer à la préservation de leur santé.
Les amendements identiques nos171 rectifié sexies et 348 rectifié quater ne sont pas défendus.
M. le président. - Amendement identique n°365 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mme Cayeux et MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, Falco, A. Marc, Gremillet, Pointereau, Genest, Darnaud et Houpert.
M. Philippe Mouiller. - Il est défendu.
M. le président. - Amendement identique n°771, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
M. Dominique Watrin. - Le sujet des aidants est en effet primordial, le projet de loi est très en retrait. Les associations portent haut cette revendication. Avec cet amendement, le groupe CRC est cohérent avec ses propositions à l'article premier et celles relatives à la formation continue des professionnels de santé.
M. le président. - Amendement identique n°1092, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Mme Aline Archimbaud. - L'enjeu est important, huit millions d'aidants sont concernés.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - En effet, le rôle des aidants doit être reconnu. Mais pourquoi alourdir, par cet ajout d'ordre réglementaire, le cadre de la formation initiale et continue ? Il n'a d'ailleurs guère de lien avec l'objet initial de l'article 28 bis. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. - Même avis défavorable. On ne peut pas tout écrire dans la loi. Nous travaillons déjà à sensibiliser les professionnels.
Les amendements identiques nos111 rectifié, 365 rectifié quater, 771 et 1092 ne sont pas adoptés.
M. le président. - Amendement n°655 rectifié, présenté par MM. Husson, Mandelli et Lefèvre, Mme Duchêne, MM. Mouiller, Longuet, Laufoaulu et Saugey, Mme Mélot, MM. Calvet et Karoutchi, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Vasselle, Paul, Chaize, Vogel et Falco, Mme Hummel et MM. Laménie et Kennel.
Le chapitre II du titre IV du livre II du code de l'action sociale et des familles est complété par une section ainsi rédigée :
« Transport des enfants et adolescents handicapés
« Article L. 242-... Les chauffeurs de taxi assurant le transport d'enfants et d'adolescents handicapés en dehors des transports individuels organisés par les collectivités publiques doivent avoir satisfait à une formation spécifique dédiée aux prescriptions de sécurité particulières à observer pour le transport de personnes handicapées et sanctionnée par la délivrance d'un certificat de capacité.
« Mention de ce certificat de capacité est portée sur la carte professionnelle autorisant l'exercice de la profession de conducteur de taxi.
« Le contenu et les conditions d'obtention de ce certificat de capacité sont fixés par un arrêté commun du ministre en charge des personnes handicapées et du ministre en charge des transports. »
M. Philippe Mouiller. - Alors que le transport d'enfants en voiture particulière et le transport scolaire sont rigoureusement encadrés, les mesures de sécurité s'appliquent de manière facultative aux chauffeurs de taxi assurant un tel service.
Le problème est double : celui de l'équipement du véhicule, qui relève de la voie réglementaire ; et celui de la capacité des chauffeurs à bien conditionner l'enfant transporté, qui relève de la loi.
Pour combler ce vide juridique, nous proposons de créer un certificat de capacité obligatoire pour tout chauffeur de taxi appelé à assurer le transport d'enfants handicapés, qui viendra sanctionner une formation dédiée.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Cela reviendrait à interdire le recours à un taxi classique, alors que trop peu de chauffeurs sont encore formés. Ce mode de transport doit de toute façon rester un pis-aller. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°655 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°272 rectifié quinquies, présenté par Mme Deseyne, M. Malhuret, Mme Des Esgaulx, MM. de Nicolaÿ, Commeinhes, Charon et Lemoyne, Mme Duranton, MM. Chasseing et Longuet, Mmes Keller et Mélot, MM. Falco, Vaspart, Cornu et B. Fournier, Mme Deromedi, M. G. Bailly, Mme Primas, MM. Lefèvre, César, Chatillon, A. Marc, Bonhomme, Vogel et Trillard, Mme Micouleau et MM. Laménie, Pointereau, Husson et Béchu.
Le second alinéa de l'article L. 632-5 du code de l'éducation est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Les internes de médecine générale en fin de cursus, ayant validé leur stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé, peuvent intégrer une maison de santé pluridisciplinaire située dans les zones dans lesquelles est constaté un déficit en matière d'offre de soins, définies en application de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, à condition d'exercer sous la responsabilité d'un médecin senior. »
M. Claude Malhuret. - Point n'est besoin d'insister sur les méfaits de la désertification médicale, ni sur la difficulté d'y remédier...
Cet amendement autorise les internes de médecine générale ayant validé leur stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé (Saspas) d'exercer dans une maison de santé sous la responsabilité d'un médecin senior dans les zones qui subissent la désertification médicale.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - La commission partage votre préoccupation, mais n'introduisons pas un facteur d'inégalité entre les internes. La notion de médecins senior, en outre, n'existe pas en droit. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cela se pratique déjà ! Retrait.
M. Claude Malhuret. - Les avis me semblent contradictoires... Cette pratique serait discriminatoire, mais existerait déjà ! Je m'incline cependant.
L'amendement n°272 rectifié quinquies est retiré.
M. le président. - Amendement n°261 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Mouiller, Commeinhes, Charon, Saugey et B. Fournier, Mme Deromedi, MM. César, Trillard et Pellevat, Mme Mélot et M. Houel.
L'article L. 4131-6 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 4131-6. - Les étudiants de troisième cycle peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens généralistes ou spécialistes agréés libéraux, dans des conditions fixées par décret. »
M. Philippe Mouiller. - Cet amendement offre la possibilité aux étudiants en médecine de 3e cycle d'effectuer une partie de leurs stages pratiques, non seulement auprès de généralistes agréés, mais également auprès de spécialistes agréés exerçant en cabinet de ville ou en établissement privé.
M. le président. - Amendement identique n°896 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mme Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
M. Jean-Claude Requier. - Défendu.
M. le président. - Amendement n°224 rectifié bis, présenté par M. Gilles, Mme Cayeux, MM. Vasselle, de Nicolaÿ, Commeinhes, Bignon, Charon, César, Lefèvre et de Raincourt, Mmes Deromedi, Hummel et Garriaud-Maylam, M. Trillard et Mmes Mélot, Micouleau et Gruny.
« Art. L. 4131-6. - Les étudiants de troisième cycle peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens généralistes ou d'autres spécialistes agréés, exerçant en cabinets de ville ou en établissements de santé privés, dans des conditions fixées par décret. »
Mme Jacky Deromedi. - L'objet est le même. On peut s'étonner que si peu de services aient reçu le sésame nécessaire pour recevoir des stagiaires. Il est nécessaire que les étudiants acquièrent une vue d'ensemble de la médecine libérale. Cela encouragera l'installation de jeunes médecins de toute spécialité dans les zones sous-dotées.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Mme la ministre a déjà dit à l'Assemblée nationale que l'amendement était satisfait. Le confirme-t-elle ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Oui, je souhaite que la pratique actuelle se généralise. La Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie (Cnemmop) est chargée de revoir le contenu des maquettes d'enseignement, c'est dans ce cadre, qui relève d'ailleurs du domaine réglementaire, qu'il faut agir.
Les amendements nos261 rectifié, 896 rectifié et 224 rectifié bis sont retirés.
L'amendement n°383 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°123 rectifié bis, présenté par MM. Perrin, Raison, Charon, Grosperrin, Morisset, Lefèvre, Vogel, B. Fournier, Houel, Béchu et de Raincourt, Mme Mélot, MM. Mouiller, Vaspart, Cornu, Houpert, Laménie et Vasselle, Mme Primas, M. G. Bailly, Mme Deseyne, MM. Pellevat, Paul, Mayet et Gournac, Mme Deromedi et MM. Genest et Darnaud.
L'article L. 4321-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation aux présentes dispositions, l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute est permis aux étudiants préparant le diplôme d'État dans le cadre de leur période de stage, dans les établissements de santé ou médico-sociaux, les structures de soins ambulatoires et les cabinets libéraux agréés pour l'accomplissement des stages. Les étudiants peuvent réaliser personnellement des actes dans chaque lieu de stage, sous la responsabilité d'un masseur-kinésithérapeute et dans le respect des dispositions de l'article R. 4321-52 du code de la santé publique. Pour le remboursement ou la prise en charge par l'assurance-maladie, les actes ainsi effectués sont réputé être accomplis par le masseur-kinésithérapeute diplômé. »
Mme Jacky Deromedi. - Il s'agit de protéger juridiquement les étudiants qui réalisent des actes de kinésithérapie dans le cadre de leurs stages cliniques, alors que le code de la santé publique impose normalement la détention du diplôme d'État ou d'un titre équivalent.
Certes, l'article 30 quinquies du projet de loi prévoit une dérogation pour les étudiants en kinésithérapie, mais l'insécurité juridique demeure sur le plan civil, si elle est levée sur le plan pénal.
L'amendement identique n°345 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°628 rectifié, présenté par Mme Blondin, M. F. Marc, Mme Yonnet, MM. Marie, Poher et Lalande, Mme Khiari, M. Raoul, Mmes Conway-Mouret et Bataille, M. Vincent, Mme Jourda, M. Courteau, Mmes S. Robert, D. Gillot et Schillinger et M. Sueur.
« Par dérogation à l'alinéa précédent, l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute est permis aux étudiants préparant le diplôme d'État dans le cadre de leur période de stage, dans les établissements de santé ou médico-sociaux, les structures de soins ambulatoires et les cabinets libéraux agréés pour l'accomplissement des stages. Les étudiants peuvent réaliser personnellement des actes dans chaque lieu de stage, sous la responsabilité d'un masseur-kinésithérapeute et dans le respect des dispositions de l'article R. 4321-52 du code de la santé publique. Pour le remboursement ou la prise en charge par l'assurance-maladie, les actes ainsi effectués sont réputés être accomplis par le masseur-kinésithérapeute diplômé. »
Mme Evelyne Yonnet. - C'est le même. L'absence de dérogation expose les étudiants, mais également les professionnels qui les encadrent, à une réelle insécurité juridique en cas de dommage.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Cela relève du niveau réglementaire : voyez le décret du 2 septembre 2015. Il serait bon que le cadre fût harmonisé pour toutes les professions sanitaires. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Des dérogations sont déjà prévues par voie réglementaire - à condition évidemment que les actes soient pratiqués sur le lieu de stage et que le maître de stage soit présent. À cela s'ajoute l'article 30 quinquies. Retrait ?
Les amendements nos123 rectifié bis et 628 rectifié sont retirés.
M. le président. - Amendement n°122 rectifié bis, présenté par MM. Perrin, Raison, Charon, Grosperrin, Morisset, Lefèvre, Vogel, B. Fournier, Houel, P. Leroy et de Raincourt, Mme Mélot, MM. Mouiller, Vaspart, Cornu, Houpert, Laménie et Vasselle, Mmes Primas et Deseyne, MM. Pellevat, Paul et Gournac, Mme Deromedi et MM. Genest et Darnaud.
M. Philippe Mouiller. - Dans le cadre de la réforme de la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes, il paraît indispensable d'offrir la possibilité d'organiser cette formation à l'université, afin de doter les étudiants de moyens supplémentaires et d'un accès facilité à la recherche.
Plusieurs instituts de formation ont d'ailleurs d'ores et déjà engagé des projets de collaboration avec l'université, notamment à Amiens et Grenoble.
L'amendement identique n°344 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°507 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot, Espagnac et Khiari et MM. Raoul, S. Larcher, Antiste, Duran, Manable et Cornano
Mme Dominique Gillot. - En effet, l'intégration de la formation en masso-kinésithérapie est à même de poursuivre l'objectif de diversification des profils des étudiants tout en s'ancrant dans le schéma LMD et le processus de Bologne. C'est aussi permettre l'adossement de cette formation à la recherche, gage d'innovation en santé au service des usagers.
M. le président. - Amendement identique n°627 rectifié bis, présenté par Mme Blondin, M. F. Marc, Mme Yonnet, MM. Marie, Poher et Lalande, Mmes Conway-Mouret, Bataille et Jourda, M. Courteau, Mmes S. Robert et Schillinger et M. Sueur.
M. François Marc. - C'est le même amendement. La réforme de la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes ne prévoit-elle pas la reconnaissance d'un haut niveau d'études jusqu'à bac+5 ? Plusieurs instituts de formation ont déjà engagé des projets de collaboration et tissé des liens étroits avec l'université, notamment à Amiens et Grenoble, mais ne peuvent poursuivre leurs efforts du fait du cadre légal actuel. Inspirons-nous de l'exemple des sages-femmes pour améliorer la formation des masseurs-kinésithérapeutes dont les patients sont toujours plus nombreux - 25 millions traités chaque jour.
M. le président. - Amendement identique n°902 rectifié, présenté par Mme Malherbe et MM. Amiel, Bertrand, Guérini et Requier.
M. Jean-Claude Requier. - Amendement identique, en cohérence avec la réforme de la formation initiale de la profession, qui prévoit la reconnaissance d'un haut niveau d'études, l'approfondissement des collaborations déjà engagées et la facilitation, dès la formation initiale, de l'organisation d'une offre de soins fondée sur la coopération entre professionnels de santé.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Le tout récent décret prévoit seulement que la formation peut être organisée en lien avec l'université. Faut-il revenir sur cet équilibre ? Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Le débat est loin d'être anodin, car ces amendements ouvrent la voie à un bouleversement de la formation des professions paramédicales. Les liens avec l'université sont d'ores et déjà obligatoires, depuis la réforme LMD : la formation aux professions paramédicales est assurée par des instituts publics ou privés financés en partie par les régions, et dont les diplômes sont reconnus par l'université. Le modèle que vous proposez est totalement différent, qui propose un transfert de la formation des premiers vers la seconde. Peut-être faudrait-il demander leur avis aux universités et aux régions... La question n'a pas été soulevée lors de la discussion de la toute récente loi sur les compétences des collectivités territoriales. Les régions veulent avoir la main sur les lieux d'implantation des instituts pour éviter la concentration dans certains territoires.
L'université pourrait évidemment former des masseurs-kinésithérapeutes. Encore faudrait-il des professeurs, des amphithéâtres disponibles... Retrait.
M. Philippe Mouiller. - Mme la ministre m'a convaincu, mais je ne suis pas l'auteur de l'amendement n°122 rectifié bis...
Mme Dominique Gillot. - Beaucoup souhaitent l'universitarisation des études, mais il faut laisser le temps au temps.
L'amendement n°507 rectifié est retiré.
M. François Marc. - Un travail de préparation associant toutes les parties prenantes est évidemment nécessaire.
L'amendement n°627 rectifié bis est retiré, ainsi que l'amendement n°902 rectifié.
L'amendement n°122 rectifié bis n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°772, présenté par M. Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Afin d'augmenter l'offre de soins dans les départements, régions et collectivités d'outre-mer, le Gouvernement favorise la conclusion d'accords internationaux de coopération régionale en matière de santé.
Mme Annie David. - On se souvient des ravages de l'épidémie de chikungunya dans l'Océan indien. La coopération sanitaire internationale est indispensable, pour améliorer le système d'alerte et apporter des réponses plus rapides aux crises.
Le Cese recommande d'ailleurs de renforcer le système d'alerte sanitaire outre-mer et de régionaliser les stratégies de santé. Il faut aussi faciliter la délivrance de visas, coordonner la formation et la recherche - voire créer dans chaque zone un pôle universitaire francophone et un programme d'échanges analogue à Erasmus. Tel serait l'objet des accords de coopération que nous appelons de nos voeux. Ils sont d'autant plus nécessaires que nombre de pays seront simultanément confrontés à une augmentation de leur population et au vieillissement de celle-ci. Il faut des réponses adaptées à l'échelle d'une zone géographique donnée.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Avis défavorable. Cet amendement est trop imprécis.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'article 52 de la Constitution autorise déjà la conclusion d'accords internationaux à l'échelle régionale, dès lors qu'ils sont signés par le président de la République. De telles coopérations existent déjà dans l'Océan indien et aux Antilles. Retrait ?
Mme Annie David. - Ces coopérations fonctionnent-elles dans l'Océan indien ? M. Vergès nous assure du contraire...
L'amendement n°772 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°773, présenté par M. Vergès et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Le Gouvernement remet au Parlement, dans les dix-huit mois qui suivent la promulgation de la présente loi, un rapport visant à mettre en place une réelle coopération régionale en matière de santé par l'ouverture de terrains de stage dans les pays de l'environnement géographique de chaque collectivité, département et région d'outre-mer.
M. Dominique Watrin. - Il conviendrait d'élargir le champ du co-développement en matière médicale en ouvrant la possibilité, pour les étudiants des filières médicales et paramédicales, de réaliser leur stage dans leur environnement géographique proche. Par exemple, pour La Réunion, les étudiants pourraient effectuer leur stage dans des structures de Madagascar, d'Afrique du Sud ou dans les pays membres de la commission de l'Océan Indien.
En outre, cela répondrait à l'une des préoccupations de l'ARS Océan indien : des diplômes interuniversitaires et des partenariats hospitalo-universitaires pour la formation médicale spécialisée.
Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Avis défavorable. Les cursus sont différents selon les pays.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cela existe déjà. Retrait !
L'amendement n°773 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°544, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.
I. - Alinéas 5 à 7
« Art. L. 4301-1. - I. - Les auxiliaires médicaux relevant des titres Ier à VII du présent livre peuvent exercer en pratique avancée au sein d'une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d'une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d'un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.
II. - Alinéa 14
de grade master
III. - Alinéa 21
Mme Catherine Génisson. - Ce n'est pas le lieu d'exercice - pôle de santé comme mentionné dans la version proposée par la commission des affaires sociales du Sénat - qui caractérise l'exercice en pratique avancée mais l'exercice au sein d'une équipe coordonnée par un médecin. Cet amendement restaure la rédaction initiale du texte.
Il supprime également la référence au grade de master. Le niveau du diplôme ne relève pas du domaine législatif. Comment définir a priori le niveau du diplôme avant d'avoir précisé le cadre juridique et pédagogique de l'exercice en pratique avancée ?
Enfin, nous supprimons l'obligation d'élaborer et de transmettre au Parlement un bilan deux ans après l'entrée en vigueur du dispositif. Ce délai paraît bien court, compte tenu des textes d'application à publier.
M. le président. - Amendement n°1151 rectifié, présenté par MM. Barbier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini, Mézard, Requier et Vall.
I. - Alinéas 5 et 20
d'auxiliaire médical
M. Gilbert Barbier. - La création d'un statut de pratique avancée concerne-t-elle l'ensemble des métiers paramédicaux ou seulement les professionnels de santé ? Dans le premier cas, le champ est très vaste...
M. le président. - Amendement n°871 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.
ou en établissement ou service médico-social
M. Jean-Claude Requier. - En étendant le champ d'application de l'article 30, cet amendement vise à améliorer les parcours de santé des personnes handicapées sur leur lieu de vie. L'autorisation des auxiliaires médicaux à exercer en pratique avancée dans les établissements et services médico-sociaux reste soumise à la responsabilité du médecin. Le mécanisme a fait ses preuves au Canada !
M. le président. - Amendement n°542, présenté par Mme Campion et les membres du groupe socialiste et républicain.
...° En établissement ou service médico-social.
Mme Claire-Lise Campion. - La pratique avancée est une solution sûre, nous voulons l'étendre aux auxiliaires médicaux - sous la responsabilité du médecin - pour libérer du temps médical.
M. le président. - Amendement identique n°1093, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Mme Aline Archimbaud. - Même amendement. Améliorons le parcours de santé des handicapés sur leur lieu de vie.
M. le président. - Amendement n°1209, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.
II. - Peuvent exercer en pratique avancée les professionnels mentionnés au I qui justifient d'une durée d'exercice minimale de leur profession et d'un diplôme de formation en pratique avancée de grade master délivré par une université habilitée à cette fin dans les conditions mentionnées au III.
M. Alain Milon, président de la commission. - Amendement de correction d'une erreur matérielle.
M. le président. - Amendement n°508 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot et Espagnac et MM. Raoul, S. Larcher, Antiste, Duran, Manable et Cornano.
Mme Dominique Gillot. - La rédaction de l'alinéa 14, qui mentionne une formation de « grade master » me semble prêter à confusion. Il s'agit bien d'un diplôme de master.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable à l'amendement n°544 qui supprime des précisions utiles introduites par notre commission. Le pôle de santé n'est pas un lieu d'exercice mais un mode de fonctionnement. Le master comble un manque entre les formations Bac+3 et Bac+8 et plus. Enfin, une évaluation rapide est nécessaire pour identifier les obstacles éventuels, afin de les lever - il faut moderniser sans attendre notre système de santé.
Avis défavorable à l'amendement n°1151 rectifié : le terme d'« auxiliaires médicaux » fait référence aux professions visées au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique. De même sur les amendements nos871 rectifié, 542 et 1093 : les établissements médico-sociaux n'ont pas tous un fonctionnement en équipe, ce qui est une condition de la pratique avancée. Celle-ci n'a pas pour vocation de pallier les difficultés de recrutement médical des établissements.
Retrait de l'amendement n°508 rectifié, satisfait par notre amendement n°1209.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à l'amendement n°544. Bien évidemment, un établissement médico-social ne pourra passer à la pratique avancée que s'il fonctionne en équipe et sous la supervision d'un médecin... Retrait des amendements nos871 rectifié, 542, 1093, satisfaits par la rédaction de Mme Génisson. Avis défavorable à l'amendement n°1151 rectifié, le gouvernement a précisément voulu, dans un premier temps, réserver la pratique avancée aux professions paramédicales dont les situations sont bien identifiées. Avis défavorable à l'amendement n°1209 : la détermination du niveau de diplôme ne relève pas de la loi. Enfin, retrait de l'amendement n°508 rectifié, pour les mêmes raisons.
M. Gilbert Barbier. - Je suis surpris. La notion d'auxiliaire médical est définie au livre III du code de la santé publique. Son champ est quand même très large, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, techniciens de laboratoire médical, aides-soignants, ambulanciers, etc... Ouvrir la pratique avancée, oui, mais sans aller aussi loin !
À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°544 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°263 :
L'amendement n°1151 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement n°871 rectifié n'est pas adopté.
Les amendements nos 542 et 1093 ne sont pas adoptés.
L'amendement n°1209 est adopté.
L'amendement n°508 devient sans objet.
M. le président. - Amendement n°262 rectifié bis, présenté par MM. Pointereau, Commeinhes, Charon et Saugey, Mme Deromedi, M. Trillard, Mme Mélot, M. Houel et Mme Gruny.
II. - Après l'alinéa 13
« Cette disposition fait l'objet d'une expérimentation d'une durée de quatre ans et d'une évaluation selon des modalités fixées par décret en Conseil d'État ».
Mme Jacky Deromedi. - Afin de respecter la maîtrise médicalisée, l'exercice en pratique avancée ne doit pas pouvoir s'accompagner de prescriptions d'examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales. Une expérimentation, puis une évaluation seront nécessaires avant de passer à une généralisation éventuelle.
M. le président. - Amendement n°203 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Malherbe et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
, en accord avec le médecin prescripteur
M. Gilbert Barbier. - L'accord du médecin prescripteur est indispensable.
M. Alain Milon, président de la commission. - L'exercice en pratique avancée est très encadré. Il offre toutes les garanties nécessaires et améliore certains services, en réduisant aussi les délais d'attente pour les patients. Retrait ou rejet de l'amendement n°262 rectifié bis. Nous ne voulons pas une expérimentation mais une amélioration rapide de la prise en charge des patients.
Avis défavorable à l'amendement n°203 rectifié, l'accord du médecin est toujours requis en cas de prescription.
Les amendements n°262 rectifié bis et n°203 rectifié sont retirés.
M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Les professions paramédicales ne demandent qu'à élargir la gamme des tâches qu'elles peuvent accomplir, ce qui soulage d'autant le corps médical. Je voterai avec enthousiasme cet article.
À la demande de la commission des affaires sociales, l'article 30 est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°264 :
Pour l'adoption 188
M. le président. - Amendement n°264 rectifié, présenté par MM. Pointereau, Mayet, Commeinhes, Charon, Saugey, Trillard et Pellevat, Mme Mélot, M. Houel et Mme Deromedi.
Le chapitre Ier du titre V du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1151-... ainsi rédigé :
« Art L. 1151-... - En application des articles L. 1151-1 à L. 1151-3 :
« I. - Seuls les médecins autorisés à exercer sont habilités à utiliser les lampes flash.
« Dans le strict cadre de leur exercice, ils peuvent déléguer des actes d'épilation à tout personnel qualifié sous leur surveillance physique et dans le cadre du lieu d'exercice professionnel du médecin.
« II. - Un moratoire de trois ans est mis en place sur les matériels « lampes flash » déjà en service dans les salons d'esthétique.
« III. - Une classification du matériel « lampes flash » en classe 4 sera fixée par décret. »
Mme Jacky Deromedi. - Le manque de réglementation, l'absence de cadre juridique pour les appareils à rayonnement optique et électromagnétique tels que les lampes flash, utilisés hors circuit médical par des personnes non habilitées et non formées, constitue un risque de santé publique.
Ces technologies fondées sur la lumière ont des actions thérapeutiques en profondeur sur les cellules et les tissus. La modification de lésions cutanées à potentiel cancéreux représente une perte de chance de diagnostic précoce pour le patient. La manipulation de ces matériels exige aussi une réglementation oculaire stricte pour éviter des séquelles insidieuses. Or leur utilisation se généralise dans les centres esthétiques ou de beauté, hors cadre médical.
Ni l'arrêté du 30 janvier 1974 sur les lasers médicaux, ni l'interdiction de l'épilation par l'arrêté du 6 janvier 1962 ne semblent respectés. Cet amendement prévoit, à l'heure de la mise en oeuvre du troisième plan cancer, des mesures adaptées à l'évolution de ces technologies.
M. le président. - Amendement identique n°619, présenté par MM. Daudigny et Anziani, Mme Bataille, M. Berson, Mme Bonnefoy, MM. Cazeau, Courteau, Madrelle, Manable et F. Marc, Mmes Monier et Schillinger et MM. Tourenne et Vincent.
M. Yves Daudigny. - À l'Assemblée nationale, la ministre a dit que le code de la santé publique comprend déjà des dispositions : mais elles ne sont pas respectées, comme en témoigne la cinquantaine de procès en cours. Les arrêtés de 1962 et 1974 sont obsolètes. La commission de sécurité des consommateurs a fait des recommandations, nos collègues Jouanno et Cazeaux aussi, dans leur rapport. Je sais que l'Anses a été saisie de cette question : quand rendra-t-elle ses conclusions ? Il est temps de définir un cadre juridique sécurisé.
M. Alain Milon, président de la commission. - Sur le fond, la commission des affaires sociales n'est pas défavorable à ces amendements, mais la question est de nature réglementaire. Le Gouvernement nous apportera des précisions. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - En effet, et le cadre réglementaire existe déjà, même s'il est parfois contourné. Attendons les conclusions de l'Anses, le Gouvernement en tirera les conséquences sur le plan réglementaire. Retrait ?
Les amendements identiques nos619 et 264 sont retirés.
M. le président. - Amendement n°374 rectifié bis, présenté par Mme Deseyne, MM. Cornu et Mandelli, Mmes Morhet-Richaud et Deromedi, M. Falco, Mme Mélot, M. Lefèvre, Mme Lopez et M. Reichardt.
Le chapitre Ier du titre V du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par des articles L. 1151-4 à L. 1151-6 ainsi rédigés :
« Art. L. 1151-4. - Les personnes qualifiées pour exercer la profession d'esthéticien peuvent pratiquer les actes à visée esthétique d'épilation, de rajeunissement et d'amincissement. Les actes peuvent être réalisés soit manuellement, soit à l'aide d'un produit cosmétique ou d'un appareil à visée esthétique.
« Toutefois, les actes à visée esthétique avancés ne peuvent être pratiqués que par des personnes qualifiées titulaires d'un diplôme de niveau IV ou supérieur et ayant validé une formation complémentaire définie dans les conditions prévues à l'article L. 1151-2. La liste desdits actes avancés est fixée par décret.
« L'usage du laser est interdit aux esthéticiens.
« Art. L. 1151-5. - Les esthéticiens exerçant à titre libéral ainsi que toute personne morale proposant des activités à visée esthétique non médicales ou paramédicales sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile professionnelle.
« Art. L. 1151-6. - Les esthéticiens sont soumis à une obligation de formation continue annuelle d'au moins vingt-et-une heures. »
Mme Jacky Deromedi. - Depuis vingt ans, la profession d'esthéticienne n'a cessé de s'améliorer, qualification, qualité des pratiques,... Ainsi, à côté du traditionnel CAP, nombreux sont aujourd'hui les professionnels titulaires d'un brevet professionnel, voire d'un BTS.
Le secteur a même pris l'initiative d'une norme Afnor, qui comprend des exigences d'accueil, de qualité de service, de compétences, de sécurité et d'hygiène. Pourtant, l'esthéticienne reste très contestée dans son rôle de professionnelle de la beauté et du bien-être. D'aucuns souhaiteraient même la remplacer par le médecin, ce qui apparaît totalement aberrant quand on sait la désertification médicale que connaît notre pays.
Cet amendement précise quels types d'actes les esthéticiennes sont autorisées à pratiquer et introduit des obligations renforcées de formation et d'assurance.
M. Alain Milon, président de la commission. - Les esthéticiennes ne constituent pas une profession médicale, ni même paramédicale. Ces dispositions n'ont pas leur place dans le code de la santé publique. Avis défavorable.
L'amendement n°374 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°1078 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Le chapitre unique du titre Ier du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4011-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4011-... - Il est créé un Haut conseil pour les compétences des professionnels de santé, auprès du ministre chargé de la santé.
« Il peut formuler de sa propre initiative des propositions au ministre chargé de la santé sur les thèmes mentionnés.
« Le président du Haut Conseil pour les compétences des professionnels de santé est nommé par arrêté du ministre chargé de la santé parmi les personnalités ayant manifesté, par leurs travaux ou leurs activités professionnelles, leur connaissance du domaine des métiers de santé et de l'organisation des soins.
« Le Haut Conseil est composé :
« - des membres du haut conseil des professions paramédicales ;
« - des collèges de spécialités des différents professionnels de santé ;
« - des Ordres professionnels ;
« - de représentants de l'assurance-maladie ;
« - de représentants du domaine de la formation de chaque profession ;
« Les membres de ce Haut Conseil ne sont pas rémunérés.
« Le Haut Conseil pour les compétences des professionnels de santé est saisi sur l'ensemble des projets de décret concernant la modification de contour des métiers de santé. Il formule, une série de préconisations relatives à la formation, à la responsabilité et à la rémunération. Ces préconisations sont intégrées dans le décret de création de la profession intermédiaire.
« Il peut être saisi sur tous sujets portant sur les compétences des professionnels.
« Le Haut Conseil pour les compétences des professionnels peut formuler de sa propre initiative des propositions au ministre chargé de la santé. »
Mme Aline Archimbaud. - Le transfert de compétences entre professionnels infléchit notre modèle de prise en charge des pathologies.
Des tâches réalisées par un médecin pourraient être attribuées à d'autres professionnels de santé. Pour renforcer la concertation préalable, nous proposons de créer un Haut Conseil pour les compétences des professionnels de santé.
M. Alain Milon, président de la commission. - Ces missions sont déjà exercées par le Haut Conseil des professions paramédicales créé par le décret du 15 mai 2007. Défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Il est vrai que le Haut Conseil des professions paramédicales peine à trouver ses marques. Le dialogue avec les médecins n'est pas optimal. Toutefois est-il utile de créer une nouvelle structure ? Mieux vaut travailler à réduire les blocages.
L'amendement n°1078 rectifié est retiré.
ARTICLE 30 BIS A (Supprimé)
M. le président. - Amendement n°774, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
1° L'article L. 4311-15 ainsi modifié :
a) À la première phrase du sixième alinéa, après les mots : « premier alinéa et », sont insérés les mots : « , pour les infirmiers souhaitant exercer à titre libéral, » ;
b) Les septième et huitième alinéas sont supprimés ;
2° Au premier alinéa de l'article L. 4312-1, après les mots : « à l'exception de ceux », sont insérés les mots : « qui sont employés par des structures publiques et privées et de ceux » ;
3° L'article L. 4321-10 est ainsi modifié :
a) Au sixième alinéa, après les mots : « à l'exception de ceux », sont insérés les mots : « qui sont employés par des structures publiques et privées et de ceux » ;
b) Les neuvième et dixième alinéas sont supprimés ;
4° À l'article L. 4321-13 du même code, après les mots : « à l'exception des masseurs-kinésithérapeutes », sont insérés les mots : « employés par des structures publiques et privées et de ceux ».
Mme Annie David. - Amendement de médiation entre la rédaction de l'Assemblée nationale et celle de la commission des affaires sociales, laquelle a rétabli les ordres des infirmiers et des masseurs kinésithérapeutes. Nous supprimons seulement l'obligation d'affiliation pour ceux qui exercent ces professions comme salariés.
Avant 2004 et 2006, ces professions fonctionnaient parfaitement bien sans ordres. Ceux-ci d'ailleurs ne suscitent guère l'enthousiasme, comme en témoigne le taux de participation, 6 %, aux dernières élections ordinales. Il n'est pas opportun d'appliquer à des salariés des dispositions destinées aux libéraux. Laissons le choix à chacun, sans pour autant supprimer l'ordre.
M. Alain Milon, président de la commission. - Pourquoi supprimer l'obligation d'adhésion à un ordre, mais la conserver pour les autres ? Ne créons pas des statuts différents et parallèles. Ces structures exercent une régulation des professions concernées, quel que soit le mode d'exercice. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Votre amendement ne me semble pas de conciliation... Il crée plutôt des incertitudes. Pourquoi d'ailleurs ne viser que les infirmiers et les kinés ? Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson. - Cette question des ordres paramédicaux fera toujours couler beaucoup d'encre...
Plutôt que la création d'ordres, nous aurions préféré la création des entités de régulation spécifiques. On ne peut supprimer ces ordres sans prévoir de structures alternatives pour organiser ces professions.
Mme Laurence Cohen. - Nous sommes favorables à une suppression pure et simple des ordres. Certaines professions paramédicales, comme les orthophonistes, s'en passent très bien : les organisations syndicales se chargent de leur déontologie et elle est respectée par tous. C'était aussi le cas des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes avant 2004 et 2006. Était-ce le chaos ?
M. Gilbert Barbier. - Un ordre est chargé de faire respecter un code de déontologie, qui s'applique aussi bien aux salariés qu'aux libéraux, et ne relève pas des syndicats. Peut-être les ordres n'exercent-ils pas assez leur rôle disciplinaire, ce n'est pas une raison pour les supprimer : il faudrait au contraire leur confier des responsabilités plus importantes.
Mme Annie David. - Nous allons retirer cet amendement de repli, restant défavorables aux ordres, que l'on a créés pour faire des économies, car leurs missions relevaient auparavant du ministère. Il est vrai que notre amendement est un peu boiteux...
L'amendement n°774 est retiré et l'article 30 bis A demeure supprimé.
L'article 30 bis demeure supprimé.
M. le président. - Amendement n°1225, présenté par le Gouvernement.
« La liste des activités ou actes que l'assistant dentaire peut se voir confier est déterminée par décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine et de l'Académie nationale de chirurgie dentaire.
III. - Alinéa 11 et alinéa 23, première phrase
de la commission prévue à l'article L. 4393-9
d'une commission composée notamment de professionnels
IV. - Alinéa 29
La composition et le fonctionnement de la commission mentionnée aux articles L. 4393-11 et L. 4393-13 ainsi que
V. - Après l'alinéa 30
« Art. L.4393-16 - Les personnes ayant obtenu un titre de formation ou une autorisation requis pour l'exercice de la profession d'assistant dentaire sont tenues de se faire enregistrer auprès du service ou de l'organisme désigné à cette fin par le ministre chargé de la santé avant leur entrée dans la profession.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet article, introduit à l'initiative des députés, reconnaît la profession des assistants dentaires. Cet amendement harmonise la rédaction avec celle qui vaut pour les autres professions paramédicales.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable.
M. Alain Vasselle. - Je suis surpris, car la suppression du mot conforme à l'alinéa 9 correspond à un recul par rapport à ce qui existe actuellement. Je suivrai cependant la commission.
L'amendement n°376 n'est pas défendu.
L'article 30 ter, modifié, est adopté.
M. le président. - Amendement n°157 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Laborde et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
Alinéas 3 et 7
M. Gilbert Barbier. - Les compétences des praticiens étrangers exerçant dans les hôpitaux publics ne sont pas toujours à la hauteur et beaucoup d'hôpitaux souffrent de ce problème dû à l'insuffisance des contrôles. L'avis du Conseil national de l'ordre compétent doit être contraignant ; actuellement, il n'est que formel ;
Il y a aussi un problème éthique. En principe, ces médecins devraient repartir chez eux, pour y développer la médecine. Certains se trouvent bien chez nous et leur pays d'origine est spolié de leurs compétences.
M. Alain Milon, président de la commission. - Un avis préalable suffit. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Les procédures françaises sont parmi les plus restrictives, ce qui pose d'ailleurs des problèmes. L'enjeu est plutôt de desserrer la contrainte.
L'amendement n°157 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°651, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.
pour la formation des internes
relevant d'établissements de santé publics ou privés à but non lucratif
établissement de santé public ou privé à but non lucratif
III. - Après l'alinéa 9
...° À la première phrase du premier alinéa et au second alinéa de l'article L. 6134-1, les mots : « établissements publics de santé » sont remplacés par les mots : « établissements de santé publics ou privés à but non lucratif ».
Mme Evelyne Yonnet. - Si le code de la santé publique comporte plusieurs dispositifs permettant d'accueillir des professionnels médicaux étrangers disposant d'un diplôme de médecin obtenu dans des pays tiers à l'Union européenne et à l'Espace économique européen, les établissements privés à but non lucratif, n'y ont accès au mieux que de manière résiduelle. Il en est ainsi notamment de la possibilité ouverte aux établissements publics d'employer, en qualité de stagiaires associés dans le cadre de conventions de coopération, des médecins titulaires d'un diplôme de docteur en médecine permettant l'exercice dans le pays d'obtention ou d'origine et n'effectuant pas de formation universitaire en France.
L'amendement n°1153 n'est pas défendu.
M. Alain Milon, président de la commission. - Quel est l'avis du gouvernement ? Il faudrait que cela s'applique aussi aux établissements à but lucratif.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à cet amendement bienvenu.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable donc, comme tout à l'heure sur les établissements à but lucratif.
M. Alain Vasselle. - Pourquoi n'avoir pas déposé un sous-amendement ?
M. Alain Milon, président de la commission. - Les établissements privés sont visés par les amendements suivants.
L'amendement n°651 est adopté.
M. le président. - Amendement n°61 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Karoutchi, Mme Hummel, M. Houel et Mmes Mélot et Deromedi.
L'accueil des internes en médecine à titre étranger peut se faire autant dans les établissements de santé publics que privés par le biais d'une convention avec le centre hospitalier universitaire de référence de l'interne.
M. Roger Karoutchi. - Ce débat vient d'avoir lieu. Pourquoi distinguer entre établissements à but lucratif ou non, du moment qu'une convention est conclue avec le CHU ?
M. Alain Milon, président de la commission. - J'attends l'avis du Gouvernement.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les mots sont trompeurs : ce ne sont pas les mêmes étudiants qui sont visés. Il s'agit cette fois d'internes à titre étranger, des gens qui ont passé avec succès le concours d'internat. Ils font tout ensuite comme les Français, lesquels peuvent évidemment faire leur stage dans n'importe quel établissement, public ou privé. Sortons de la caricature !
L'amendement précédent concernait des étudiants qui n'avaient pas passé le concours de l'internat et venaient en France pour quelques années. Cet amendement est satisfait par la réalité. Retrait.
M. Roger Karoutchi. - Si la commission et le Gouvernement m'assurent que ce que je propose est déjà possible, je m'incline.
M. Alain Milon, président de la commission. - De fait, cela existe déjà. À l'amendement précédent, j'aurais peut-être dû me montrer plus répondant.
L'amendement n°61 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°775, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
...° Le quatrième alinéa de l'article L. 1161-5 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le médecin prescripteur ne peut percevoir aucune forme de rémunération financière ou tout autre avantage en nature en compensation de l'inclusion d'un patient dans le programme, exceptés les documents remis dans le cadre de l'apprentissage. »
Mme Annie David. - Cet amendement avait sa place ce matin, quand M. Malhuret a parlé des conflits d'intérêt. Je le retire donc.
L'amendement n°775 est retiré.
M. le président. - Amendement n°1230, présenté par le Gouvernement.
...° L'article L. 4131-4-1 est rétabli dans la rédaction suivante :
« Art. L. 4131-4-1. - Les personnes autorisées à exercer temporairement la médecine en application de l'article L. 4131-4 peuvent solliciter une autorisation d'exercice dans une spécialité au plus tôt à la fin de la première année d'exercice et au plus tard dans l'année suivant la dernière période d'autorisation temporaire d'exercice accordée. Elles sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification de connaissances prévues à l'article L. 4111-2. Le ministre chargé de la santé statue sur cette demande après avis d'une commission dont la composition est fixée par décret. » ;
...° L'article L. 4111-2 est ainsi modifié :
« Les médecins titulaires d'un diplôme d'études spécialisées obtenu dans le cadre de l'internat à titre étranger sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances prévues au deuxième alinéa. » ;
b) À la première phrase du premier alinéa du I bis, les mots : « de la commission mentionnée au I » sont remplacés par les mots : « d'une commission composée notamment de professionnels » ;
...° Après le deuxième alinéa de l'article L. 4221-12, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les pharmaciens titulaires d'un diplôme d'études spécialisées obtenu dans le cadre de l'internat à titre étranger sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances précitées. »
Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet amendement adopte la procédure d'autorisation d'exercice pour certaines catégories de médecins étrangers : mais aussi des praticiens venus pour quelques années en France, par exemple des États-Unis ou du Canada. Il est absurde de nous priver des compétences de ces spécialistes attirés en France par la qualité de notre recherche.
M. Alain Milon, président de la commission. - La commission n'a pas examiné cet amendement car il a été déposé tardivement. L'explication de la ministre me satisfait : sagesse.
M. Alain Vasselle. - La rédaction me laisse perplexe : des étudiants venus de tout pays seraient concernés, sans offrir toutes les garanties nécessaires ?
M. Yves Daudigny. - Je soutiens sans réserve cet amendement. Des patients se trouvent aujourd'hui privés des compétences de médecins étrangers, parfois en raison des réticences de confrères français. Il leur est aussi parfois difficile de répondre à toutes les demandes de la commission d'exercice ; peut-être serait-il souhaitable d'aider ces praticiens non communautaires à constituer leur dossier administratif.
Mme Marisol Touraine, ministre. - À tout bloquer, on se prive de compétences précieuses. Mais cet amendement s'adresse à des « médecins stars » accueillis en tant qu'enseignants associés dans des universités. Il est légitime qu'ils bénéficient d'une procédure allégée pour exercer. Cet amendement ne s'applique qu'à ceux à qui aura été proposé un poste d'enseignant dans une université française.
M. Alain Vasselle. - Merci de cette bonne explication.
L'amendement n°1230 est adopté.
L'article 30 quater, modifié, est adopté.
M. le président. - Amendement n°652, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.
Après l'article 30 quater
Après l'article L. 6161-5-1 du code de la santé publique, il est rétabli un article L. 6161-7 ainsi rédigé :
« Art. L. 6161-7. - Les établissements de santé privés non lucratifs peuvent, par dérogation aux articles L. 1242-1, L. 1242-2, L. 1242-7, L. 1242-8 et L. 1243-13 du code du travail, recruter des praticiens par contrat à durée déterminée pour une période égale au plus à quatre ans renouvellements compris. »
Mme Stéphanie Riocreux. - L'article L. 6161-7 du code de la santé, abrogé en 2009, autorisait les établissements privés participant au service public hospitalier à recruter des praticiens en contrat à durée déterminée pour une période au plus égale à quatre ans. Il avait été prévu pour le recrutement de médecins assistants post-internat, mais permettait aussi d'embaucher des médecins étrangers dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice. Il faut le réintroduire pour sécuriser juridiquement l'accueil des médecins assistants et des lauréats des épreuves de vérification des connaissances, au-delà du 1er janvier 2016.
L'amendement n° 1162 rectifié n'est pas défendu.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis évidemment favorable. La demande nous en a été faite à l'institut Gustave Roussy quand nous nous y sommes rendus la semaine dernière avec le président du Sénat.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Aujourd'hui, il n'y a d'autre choix qu'un clinicat ou un assistanat.
L'amendement n°652 est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°887 rectifié, présenté par MM. Amiel, Mézard, Guérini, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
« Toute prise en charge par un masso-kinésithérapeuthe doit être précédée d'un diagnostic médical de l'affection responsable des douleurs et troubles fonctionnels du patient.
II. - Alinéa 13, après la première phrase
Le médecin doit revoir le patient dans les trois mois suivant la prescription initiale pour les pathologies récentes et, au minimum, une fois par an pour les pathologies chroniques.
III. - Alinéa 13, deuxième phrase
Le masseur-kinésithérapeuthe
IV. - Alinéa 14
En urgence et dans l'attente d'un avis médical, le masseur-kinésithérapeute doit se limiter à des mesures conservatoires et sédatives.
M. Jean-Claude Requier. - Toute prise en charge par un masseur-kinésithérapeute doit être précédée d'un diagnostic, réalisé par un médecin. Dans l'attente, il doit se limiter à des mesures sédatives.
M. Alain Milon, président de la commission. - Ne remettons pas en cause le consensus trouvé avec la profession à la suite de négociations avec le Gouvernement.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis, l'article résulte d'une longue concertation et sa rédaction a été pesée très précisément.
M. Jean-Claude Requier. - Si l'on a trouvé un consensus...
L'amendement n°887 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°124 rectifié bis, présenté par MM. Perrin, Raison, Charon, Grosperrin, G. Bailly, Morisset, Mouiller, Lefèvre, Vogel, B. Fournier, Houel, Béchu et de Raincourt, Mme Mélot, MM. Vaspart, Cornu, Houpert, Laménie et Vasselle, Mmes Primas et Deseyne, MM. Pellevat, Paul et Gournac, Mme Deromedi et MM. Genest et Darnaud.
...° L'article L. 4321-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le grade master leur est reconnu. » ;
Mme Jacky Deromedi. - Cet amendement vise à reconnaître aux praticiens masseurs-kinésithérapeutes le grade de master, en conformité avec leur formation et le cadre européen d'enseignement supérieur.
M. Alain Milon, président de la commission. - Pourquoi revenir sur l'équilibre tout juste atteint, et perturber la concertation qui se met en place ? Retrait.
L'amendement n°124 rectifié n'est pas adopté.
L'article 30 quinquies est adopté.
L'article 30 sexies est adopté.
M. le président. - Amendement n°112 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Hummel, M. Houel, Mme Mélot, MM. Mayet et Charon et Mme Deromedi.
Après l'article 30 sexies
L'article L. 313-26 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Un décret précise les conditions dans lesquelles les actes de soins infirmiers peuvent être délégués à des professionnels des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1. »
Mme Jacky Deromedi. - La présence de médecins ou d'infirmiers dans les établissements médico-sociaux n'est pas systématique du fait des contraintes financières et organisationnelles et du manque de professionnels sur certains territoires. Pourtant certains actes sont indispensables : administration de valium en cas de crise d'épilepsie convulsive, aspirations trachéales, nutritions par gastrotomie.
M. le président. - Amendement identique n°172 rectifié octies, présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu, Trillard, César, G. Bailly et Saugey, Mme Lopez et M. Dassault.
M. Alain Vasselle. - C'est un amendement d'appel pour entendre le rapporteur et la ministre.
M. le président. - Amendement identique n°281 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier.
M. le président. - Amendement identique n°361 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mme Cayeux, MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, Falco et A. Marc, Mme Gruny et MM. Genest, Darnaud et Houpert.
M. Philippe Mouiller. - Défendu.
L'amendement n°494 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°1094, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Mme Aline Archimbaud. - Même objet.
M. Alain Milon, président de la commission. - La commission n'a pas du tout souhaité rétablir l'article inséré puis supprimé par les députés. L'administration de valium n'est tout de même pas anodine... En séance à l'Assemblée nationale, le défaut de garanties et de concertation préalable a été souligné. Déléguer des actes à des professionnels non-médicaux ne peut être une réponse à la pénurie. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis : non seulement les conditions de sécurité ne sont pas réunies, mais ces amendements sont parfaitement flous et encourent la censure du Conseil constitutionnel au titre de l'incompétence négative.
M. Alain Vasselle. - Si ces amendements ont été déposés, c'est que les établissements médico-sociaux manquent de médecins, faute de moyens !
M. Gilbert Barbier. - Le problème ne peut être ignoré.
L'amendement n°172 rectifié octies est retiré, de même que les amendements nos112 rectifié, 281 rectifié, 361 rectifié quater et 1094.
M. le président. - Amendement n°904 rectifié, présenté par MM. Mézard, Barbier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier et Vall.
Insérer un article ainsi rédigé :
L'article L. 4113-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa, les mots : « ou une sage-femme » sont remplacés par les mots : « , une sage-femme ou un psychothérapeute » ;
2° Au cinquième alinéa, les mots : « ou la sage-femme » sont remplacés par les mots : « , la sage-femme ou le psychothérapeute » ;
3° Au septième alinéa, les mots : « et sages-femmes » sont remplacés par les mots : « , sages-femmes et psychothérapeutes ».
M. Gilbert Barbier. - Cet amendement et le suivant s'inspirent du rapport établi par Jacques Mézard pour la commission d'enquête sur l'influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé, commission que présidait Alain Milon.
Quatre Français sur dix ont recours à des méthodes alternatives, notamment psychothérapeutiques. Et la proportion atteint les 60 % pour les malades du cancer. L'ARS doit avoir le pouvoir, dans un souci d'ordre public, d'empêcher d'exercer ces psychothérapeutes autoproclamés qui, pour 4 000 d'entre eux, n'ont aucune formation.
M. le président. - Amendement n°905 rectifié, présenté par MM. Mézard, Barbier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Hue, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier et Vall.
Après le 5° de l'article L. 4161-1 du code de la santé publique, il est inséré un 6° ainsi rédigé :
« 6° Toute personne ne répondant pas aux exigences de l'article L. 4111-1, et qui enseigne ou qui fait état, dans le cadre "de son activité professionnelle d'une formation, d'un diplôme ou d'un titre comportant le terme médecine". »
M. Gilbert Barbier. - Empêchons les charlatans d'usurper le titre de médecin. Celui-ci suppose depuis 1808 la maîtrise d'un corpus de savoirs acquis au terme d'une formation universitaire.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable à ces amendements très importants. Le rapport de notre commission d'enquête avait été adopté à l'unanimité moins une seule abstention.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Incontestablement, il existe dans ce domaine des dérives sectaires, et je me réjouis de la confiance que vous accordez aux ARS, monsieur Barbier. Mais je ne suis pas certaine qu'elles seront en mesure d'exercer le pouvoir qui leur est conféré par l'amendement n°904 rectifié. Sagesse, car je ne peux pas être en désaccord avec votre démarche.
Retrait, en revanche, de l'amendement n°905 rectifié. La loi protège déjà le titre de médecin. Pour exercer la médecine, il faut être médecin. Votre amendement ne serait-il qu'une tautologie ?
Mme Catherine Génisson. - Je comprends les réserves de Mme la ministre, mais il faut protéger nos concitoyens contre les charlatans.
M. Gilbert Barbier. - Je retire l'amendement n°905 rectifié. Quant à l'autre, sa rédaction peut sans doute être améliorée.
L'amendement n°905 rectifié est retiré.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ce n'est pas un problème de rédaction. La question est de trouver les bons leviers.
M. Alain Milon, président de la commission. - Il a déjà été interdit aux médecins radiés de l'ordre d'exciper du titre de docteur en médecine. Quant au terme de « médecin », il est bel et bien employé par les charlatans, voire des sectes, qui se sont parfois retirées en Belgique, tout en continuant à avoir une clientèle française. Je regrette le retrait de l'amendement n°905 rectifié.
L'amendement n°904 rectifié est adopté et devient un article additionnel.
L'amendement n°501 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°1152 rectifié, présenté par MM. Barbier et Guérini.
Le titre Ier du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 4311-1 est ainsi modifié :
« L'exercice de la profession d'infirmier comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins sur prescription médicale, ou en application du rôle propre dévolu à l'infirmier, et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques ainsi que la réalisation d'actions de prévention, de dépistage, d'éducation pour la santé, de formation, d'encadrement et de recherche.
« L'infirmier exerce en toute indépendance et pleine responsabilité conformément au code de déontologie mentionné à l'article L. 4312-1.
« L'exercice de la profession infirmière s'effectue en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, notamment le médecin, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. » ;
b) Au troisième alinéa, les mots : « par décret en Conseil d'État, pris après avis du Haut conseil de la santé publique » sont remplacés par les mots : « par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Haut conseil de la santé publique » ;
« L'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d'un an, pour une durée maximale de six mois, figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;
2° Après l'article L. 4314-4, il est inséré un article L. 4314-4-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4314-4-... - Exerce illégalement la profession d'infirmier :
« 1° Toute personne qui pratique des actes infirmiers, au sens de l'article L. 4311-1, sans être titulaire du diplôme d'État d'infirmier ou de tout autre titre ou autorisation mentionné à l'article L. 4311-2 ;
« 2° Toute personne titulaire d'un diplôme, d'un certificat, d'une autorisation d'exercice ou de tout autre titre d'infirmier qui exerce la profession d'infirmier sans respecter l'article L. 4311-15 ou pendant la durée de la peine d'interdiction temporaire ou permanente prononcée en application de l'article L. 4124-6.
« Le présent article ne s'applique pas aux personnes prévues par les articles L. 4311-12 à L. 4311-14. »
M. Gilbert Barbier. - Défendu.
M. Alain Milon, président de la commission. - Faute d'avoir mené des auditions dédiées à ce sujet, il nous est difficile de nous prononcer. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ces modifications du champ de compétences des infirmiers emportent l'adhésion pour certaines d'entre elles, pour d'autres moins... À tout le moins, une concertation et une réflexion interministérielle préalables sont nécessaires. Retrait.
M. Gilbert Barbier. - C'était un amendement d'appel : le sujet doit être abordé.
L'amendement n°1152 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°476 rectifié, présenté par Mme Riocreux et les membres du groupe socialiste et républicain.
Le chapitre Ier du titre IV du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L'article L. 4341-1 est ainsi rédigé :
« Art. L. 4341-1. - La pratique de l'orthophonie comporte la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthophonique et le traitement des troubles de la communication, du langage dans toutes ses dimensions, de la cognition mathématique, de la parole, de la voix et des fonctions oro-myo-faciales.
« Son intervention contribue notamment au développement et au maintien de l'autonomie, à la qualité de vie du patient et au rétablissement de son rapport confiant à la langue.
« L'orthophoniste dispense des soins à des patients de tous âges présentant des troubles congénitaux, développementaux ou acquis, sans distinction de sexe, d'âge, de culture, de niveau socioculturel ou de type de pathologie.
« L'exercice professionnel de l'orthophoniste nécessite la maîtrise de la langue dans toutes ses composantes.
« L'orthophoniste pratique son art sur prescription médicale.
« Sauf indication contraire du médecin, il peut prescrire le renouvellement de certains dispositifs médicaux dont la liste est limitativement fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l'Académie de médecine.
« Il établit en autonomie son diagnostic orthophonique et décide des soins orthophoniques à mettre en oeuvre, conformément aux règles professionnelles prévues à l'article L. 4341-9.
« Dans le cadre des troubles congénitaux, développementaux ou acquis, l'orthophoniste met en oeuvre les techniques et les savoir-faire les plus adaptés à l'évaluation et au traitement orthophonique du patient et participe à leur coordination. Il peut également concourir à la formation initiale et continue ainsi qu'à la recherche.
« La définition des actes d'orthophonie est précisée par un décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine. » ;
2° Après l'article L. 4341-1, il est inséré un article L. 4341-1-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4341-1-... - Exerce illégalement la profession d'orthophoniste toute personne qui pratique l'orthophonie au sens de l'article L. 4341-1 sans :
« 1° Être titulaire du certificat de capacité d'orthophoniste ;
« 2° Être titulaire de l'un des diplômes ou attestations d'études d'orthophonie établis par le ministre chargé de l'éducation antérieurement à la création du certificat mentionné au 1° ou de tout autre titre mentionné à l'article L. 4341-4 exigé pour l'exercice de la profession d'orthophoniste ;
« 3° Remplir les conditions ou satisfaire aux obligations prévues à l'article L. 4341-7.
« Le présent article ne s'applique pas aux étudiants en orthophonie qui effectuent un stage en application de l'article L. 4381-1. » ;
3° Au 1° de l'article L. 4341-9, les mots : « En tant que de besoin, » sont supprimés.
Mme Stéphanie Riocreux. - La définition de la profession d'orthophoniste, qui date de 1964, ne correspond plus aux règlements définissant les missions et le champ d'exercice de ces professionnels. Écoutons l'angoisse des orthophonistes, qui reçoivent désormais une formation de niveau bac+5.
M. le président. - Amendement n°781, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
« Art. L. 4341-1. - I - L'orthophoniste est un professionnel de santé de premier recours.
« Il intervient auprès de personnes susceptibles de présenter des troubles de la communication, du langage dans toutes ses dimensions et des autres activités cognitives, ainsi que des fonctions oro-myo-faciales. Il exerce avec autonomie la conduite et l'établissement de son diagnostic orthophonique et la prise de décision quant aux soins orthophoniques à mettre en oeuvre.
« Dans sa fonction de soin, il intervient dans le cadre d'un projet thérapeutique personnalisé au travers :
« - du bilan et du diagnostic des troubles du patient ;
« - de la prise en charge de ces troubles dans l'objectif d'acquisitions, d'apprentissages, d'optimisation, de restauration, et de maintien des fonctions et habiletés de langage et des autres activités cognitives, de communication et des fonctions oro-myo-faciales ;
« - de la réalisation d'actes ou gestes techniques dévolus à sa compétence et liés à sa fonction et à son expertise diagnostique et rééducative ;
« - de la mise en oeuvre, si nécessaire, de gestes de premiers secours conformément à la réglementation en vigueur.
« Dans sa mission de professionnel de santé, il intervient également auprès des patients, de leurs aidants, des professionnels de la santé ou de l'éducation et du public dans le cadre d'activités de prévention et de dépistage, d'activités d'éducation thérapeutique du patient, d'activités d'expertise et de conseil, et de coordination des soins.
« De par la nature de sa fonction et de sa mission, il doit avoir une expertise approfondie de la langue du pays dans lequel il exerce.
« L'orthophoniste participe et concourt également à la formation initiale et continue ainsi qu'à la recherche.
« L'orthophoniste exerce en toute indépendance et pleine responsabilité, conformément aux règles professionnelles prévues à l'article L. 4341-9.
« Dans l'exercice de son art, seul l'orthophoniste décide du choix des techniques et des savoir-faire les plus adaptés à l'évaluation et au traitement orthophonique du patient.
« II - L'orthophoniste pratique son art sur prescription médicale. Sauf indication contraire du médecin, il peut prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de sa profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l'Académie nationale de médecine et des conseils nationaux professionnels de la spécialité concernée.
« En cas d'urgence, de nécessité d'une intervention précoce, en l'absence d'un médecin, dans le cadre des recommandations professionnelles, l'orthophoniste est habilité à accomplir les premiers actes de soins nécessaires en orthophonie en dehors d'une prescription médicale.
« Un compte-rendu du bilan et des actes accomplis dans ces conditions est remis au médecin dès son intervention. » ;
2° Au 1° de l'article L. 4341-9, les mots : « En tant que de besoin, » sont supprimés ;
3° Après l'article L. 4344-4, il est inséré un article L. 4344-4-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4344-4-... - Exerce illégalement la profession d'orthophoniste toute personne qui pratique l'orthophonie au sens de l'article L. 4341-1 sans être titulaire du certificat de capacité d'orthophoniste ou de l'un des diplômes ou attestations d'études d'orthophonie établis par le ministre chargé de l'éducation antérieurement à la création dudit certificat ou de tout autre titre mentionné à l'article L. 4341-4 exigé pour l'exercice de la profession d'orthophoniste ou sans relever des dispositions de l'article L. 4341-2. »
Mme Laurence Cohen. - Ce projet de loi a été précédé d'une concertation, mais le dialogue doit se poursuivre. Les orthophonistes, comme d'autres professionnels paramédicaux, demandent à pouvoir renouveler des prescriptions et intervenir en cas d'urgence. L'amendement de Mme Riocreux tient compte des dernières avancées de la négociation, nous nous y rallions.
L'amendement n°781 est retiré.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable à l'amendement n°476 rectifié.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Des négociations sont en effet en cours. Elles avancent.
M. Jérôme Durain. - Merci à la ministre pour son avis favorable qui satisfera les attentes de la profession.
L'amendement n°476 rectifié est adopté et devient un article additionnel.
M. le président. - Amendement n°568, présenté par M. Médevielle et les membres du groupe UDI-UC.
Après le 1° de l'article L. 5125 - 1 - 1 A du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° Contribuent à la sécurisation du parcours de soins du patient ;
M. Gérard Roche. - Le conseil pharmaceutique recouvre un certain nombre d'actions et en particulier, la dispensation d'un médicament à prescription médicale facultative adapté au traitement de courte durée. L'inscription dans le dossier pharmaceutique des médicaments conseillés sans prescription permet une traçabilité et ouvre l'accès de cette information aux médecins.
M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable. Cet amendement n'a pas de portée normative.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. Votre amendement est satisfait par la pratique. Retrait.
L'amendement n°568 est retiré
M. le président. - La commission des affaires sociales a demandé que les amendements nos341 rectifié bis à 684 rectifié bis, portant article additionnel après l'article 32 ter, soient examinés en priorité après l'amendement n°245 rectifié ter, et parmi eux, que l'amendement n°1188 rectifié bis du Gouvernement le soit avant les autres.

References: l'article 28
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 l'article 30
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 L'article 52
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