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Timestamp: 2018-03-17 15:16:35+00:00

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ANEXO TÉCNICO No. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS UNIFICACION Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de PDF
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Ana Isabel Soto Castillo
1 ANEXO TÉCNICO No. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS UNIFICACION Resolución 3047 de 2008 modificada por la Resolución 416 de 2009 DEFINICIONES Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud. Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud. Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. Objetivo El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas. Elementos de la codificación La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general. General Específico 6 53
2 Tabla No. 1. Codificación Concepto General Código Concepto General Aplicación 1 Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual. 2 Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. 3 Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. 4 Autorización Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución. 5 Cobertura Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes. 6 Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. 8 Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma. 9 Respuestas a glosas o devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago. Codificación del concepto específico Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros. Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
3 Tabla No. 2. Codificación Concepto Específico Código Concepto Específico 01 Estancia 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 05 Derechos de sala 06 Materiales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico 11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala 12 Factura excede topes autorizados 13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas) 14 Error en suma de conceptos facturados 15 Datos insuficientes del usuario 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 17 Usuario retirado o moroso 18 Valor en letras diferentes a valor en números 19 Error en descuento pactado 20 Recibo de pago compartido. 21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud 22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes 23 Procedimiento o actividad 24 Falta firma del prestador de servicios de salud 25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica 26 Usuario o servicio corresponde a capitación 27 Servicio o procedimiento incluido en otro 28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 29 Recargos no pactados 30 Autorización de servicios adicionales 31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones 32 Detalle de cargos 33 Copia de historia clínica completa 34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma. 35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP 36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT 37 Orden o fórmula médica 38 Hoja de traslado en ambulancia 39 Comprobante de recibido del usuario 40 Registro de anestesia 41 Descripción quirúrgica 42 Lista de precios 43 Orden o autorización de servicios vencida 44 Profesional que ordena no adscrito 45 Servicio no pactado 46 Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA 47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas) 48 Informe atención inicial de urgencias 49 Factura no cumple requisitos legales 50 Factura ya cancelada
4 Código Concepto Específico 51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador. 52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación. 53 Urgencia no pertinente. 54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación. RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION 96 Glosa o devolución injustificada 97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) 1 98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 99 Subsanada (Glosa no aceptada) En la Tabla No. 3 se presenta la combinación de los códigos generales con los específicos. Tabla No. 3. Código de Glosa General Especif. Descripción Facturación 01 Estancia 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 05 Derechos de sala 06 Materiales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico 11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala 12 Factura excede topes autorizados Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente 13 1 de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas) 14 Error en suma de conceptos facturados 15 Datos insuficientes del usuario 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 17 Usuario retirado o moroso 19 Error en descuento pactado 20 Recibo de pago compartido 22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes 23 Procedimiento o actividad 24 Falta firma del prestador de servicios de salud 25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica 26 Usuario o servicio corresponde a capitación 27 Servicio o procedimiento incluido en otro 28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador 52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación 54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación Tarifas 01 Estancia 2 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 1 Circular 035 de 2000, Contaduría General de la Nación.
5 General Especif. Descripción 05 Derechos de sala 06 Materiales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 23 Procedimiento o actividad 29 Recargos no pactados Soportes 01 Estancia 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 20 Recibo de pago compartido 30 Autorización de servicios adicional 3 31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones 32 Detalle de cargos 33 Copia de historia clínica completa 35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP 36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT 37 Orden o fórmula médica 38 Hoja de traslado en ambulancia 39 Comprobante de recibido del usuario 40 Registro de anestesia 41 Descripción quirúrgica 42 Lista de precios 43 Orden o autorización de servicios vencida Autorización 01 Estancia 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 06 Materiales 08 Ayudas diagnósticas 4 23 Procedimiento o actividad 30 Autorización de servicios adicionales 38 Traslado en ambulancia 43 Orden o autorización de servicios vencida 44 Médico que ordena no adscrito Coberturas 01 Estancia 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 06 Materiales 07 Medicamentos 5 08 Ayudas diagnósticas 23 Procedimiento o actividad 27 Servicio o procedimiento incluido en otro 45 Servicio no pactado 46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) Pertinencia 01 Estancia 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas 6 03 Honorarios médicos en procedimientos 04 Honorarios otros profesionales asistenciales 05 Derechos de sala
6 General Especif. Descripción 06 Materiales 07 Medicamentos 08 Ayudas diagnósticas 23 Procedimiento o actividad 53 Urgencia no pertinente Devoluciones 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 17 Usuario retirado o moroso 21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud 34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma 8 44 Médico que ordena no adscrito 47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas ) 48 Informe de atención inicial de urgencias 49 Factura no cumple requisitos legales 50 Factura ya cancelada Respuestas a Glosas o Devoluciones 96 Glosa o devolución injustificada 9 97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) 2 98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada) Manual de Uso El Manual de Uso está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas, devoluciones y respuestas a las mismas. 1. Facturación Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación. 101 Estancia 1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes. 102 Consultas, interconsultas y visitas médicas 1. El cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. En una factura se registra una interconsulta que originó la práctica de una intervención o procedimiento que realizó el mismo prestador. 3. Se cobran consultas o visitas médicas que se encuentran incluidas en los honorarios médicos post-quirúrgicos. 4. Se cobran consultas y/o controles médicos que se encuentran incluidas en los honorarios médicos del procedimiento del parto, según lo pactado entre las partes. 5. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en 2 Circular 035 de 2000, Contaduría General de la Nación.
7 consultas, interconsultas y visitas médicas que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 103 Honorarios médicos en procedimientos 1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios médicos en procedimientos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 104 Honorarios de otros Profesionales 1. Los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios de otros profesionales asistenciales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 105 Derechos de sala 1. Los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en derechos de sala que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 106 Materiales 1. Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de materiales por grupo o atención integral. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en materiales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 107 Medicamentos 1. Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en medicamentos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir. 108 Ayudas diagnósticas 109 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 110 Servicio o insumo incluido en paquete 1. Los cargos por ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas. 2. De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra. El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos detallados que sobrepasan el valor pactado por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos adicionales que se encuentran incluidos en un procedimiento de atención integral de acuerdo con lo pactado
8 111 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala 112 Factura excede topes autorizados 113 Facturar por separado por tipo de recobro (CTC, ATEP, tutelas) 114 Error en suma de conceptos facturados 115 Datos insuficientes del usuario 116 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable 117 Usuario retirado o moroso 119 Error en descuento pactado 120 Recibo de pago compartido 122 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes 123 Procedimiento o actividad 1. Se cobran consultas, interconsultas y/o visitas médicas que están incluidas en las estancias de acuerdo con lo pactado. 2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de derechos de sala o materiales quirúrgicos. 3. El prestador de servicios de salud registra en la factura actividades, procedimientos o servicios que se encuentran incluidos en la tarifa de la estancia de acuerdo con pactado. La factura presenta excedentes sobre los topes establecidos previamente entre las partes, o excede el saldo disponible del contrato. No aplica en caso de atención inicial de urgencias o cuando se haya emitido autorización. Aplica cuando el prestador en una misma factura, registra servicios que previamente se ha pactado que se facturarán en forma independiente, como facturas de recobro por reaseguro, Comité técnico científico o tutelas. Aplica cuando la sumatoria de los ítems registrados en la factura presenta diferencias con los subtotales o el total de los servicios facturados, incluyendo los detalles de los soportes comparados con los subtotales de la factura. Aplica cuando el prestador del servicio no relaciona en la factura suficiente información del usuario al cual se le prestó el servicio (nombres, apellidos, identificación, plan o programa, entre otros) necesarios para el registro de información por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente la factura y se ha acordado contractualmente. Aplica cuando la factura incluye varios pacientes y es de trámite parcial 1. En la factura se relacionan usuarios o servicios de los cuales uno o varios corresponden a otra entidad responsable y/o a otro plan de beneficios. NOTA: No se pueden relacionar en una misma factura usuarios de diferentes planes de beneficio (POS y medicina prepagada o planes complementarios) así sea de la misma entidad responsable del pago, los cuales deben ser facturados en forma independiente. Aplica cuando en la factura se relacionan usuarios que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente. No aplica cuando la entidad responsable del pago ha emitido la autorización de servicios, o cuando el afiliado acredite el derecho mediante la presentación del comprobante de descuento por parte del empleador. Aplica cuando hay descuentos otorgados, que fueron aplicados de manera diferente a lo pactado. Aplica sólo cuando se puede tramitar parcialmente la factura. Aplica cuando 1. Los recaudos de bonos, periodos de carencia, o vales que debe efectuar el prestador de servicios, no se realizan o quedan mal liquidados. 2. Los recaudos de cuotas moderadoras, de recuperación o copagos, que efectuó el prestador de servicios, quedan mal liquidados. Aplica cuando El prestador presenta el cobro de un servicio en fecha posterior a la establecida en la normatividad vigente o incumpliendo los términos de los acuerdos contractuales. 1. Los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9 124 Falta firma del prestador de servicios de salud 125 Examen o actividad pertenece a detección temprana o protección especifica 126 Usuario o servicio corresponde a capitación 127 Servicio o procedimiento incluido en otro 128 Orden cancelada al prestador de servicios de salud 151 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador. 152 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación 154 Incumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad. De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente procedimientos o actividades una en otra. Aplica cuando 1. La factura no tiene la firma del prestador. Se factura una actividad de detección temprana y/o protección específica en una factura de servicios asistenciales y esta actividad hace parte de un paquete de servicios de prevención o protección específica. Aplica cuando se factura por evento un servicio prestado a un usuario capitado. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente. Aplica cuando se cobran servicios o procedimientos que se encuentran incluidos en otro servicio ya cobrado dentro de la misma u otra factura. Aplica cuando el prestador de servicios de salud factura un servicio ya cancelado en la factura o en otra anterior por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente Aplica cuando se realizan descuentos al valor a pagar por concepto de capitación, originados en los pagos de servicios incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias, remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo, el servicio es efectivamente prestado por otro prestador. Aplica cuando el número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una autoridad competente excluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios. Aplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación. El valor de la glosa, será la proporción que se haya acordado, de acuerdo con los criterios de evaluación establecidos en el acuerdo de voluntades. 2. Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados. 201 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con los valores que fueron pactados o establecidos normativamente, vigentes al momento de la prestación del servicio. 202 Consultas, interconsultas y visitas médicas 203 Honorarios médicos en procedimientos Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con los valores que fueron pactados. 1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados. 2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados, vigentes al momento de la prestación del servicio.
10 204 Honorarios de otros profesionales asistenciales 205 Derechos de sala Aplica cuando los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados. Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados. 206 Materiales Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados. 207 Medicamentos Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados. 208 Ayudas diagnósticas 209 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 223 Procedimiento o actividad 229 Recargos no pactados Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados. Aplica cuando el prestador de servicios de salud registra en la factura un mayor valor en el cobro del caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, o presenta cargos detallados cuya sumatoria final resulta superior a la tarifa pactada. No aplica cuando se haya pactado, o en la normatividad vigente se encuentre establecido el cobro adicional de servicios que exceden el paquete. Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados. Aplica cuando en la factura se adicionan cobros de recargos no pactados previamente entre la entidad responsable del pago y el prestador de servicios de salud. 3. Soportes Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles. 301 Estancia enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la estancia. 302 Consultas, interconsultas y visitas médicas 303 Honorarios médicos en procedimientos 304 Honorarios de otros profesionales asistenciales enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la consulta, interconsulta y/o visita médica. 1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura. 2. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de los profesionales en salud, diferente a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en la factura. 307 Medicamentos Existe ausencia total o parcial, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios Existe inconsistencia en los contenidos de la factura o documente equivalente frente a relacionados en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios
11 308 Ayudas diagnósticas 309 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico) 320 Recibo de pago compartido 331 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones 332 Detalle de cargos 333 Copia de historia clínica completa Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la práctica de ayudas diagnósticas que vienen relacionadas y/o justificadas en los soportes de la factura. Incluye la ausencia de lectura del profesional correspondiente, cuando aplica. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian las actividades adicionales al caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Aplica cuando se le esté cobrando el 100% de la factura. Aplica cuando no se anexan a la factura los soportes de los bonos, vouchers o vales por periodos de carencia, cuotas moderadoras, de recuperación, copagos, que recibió el prestador de servicios de salud. Aplica cuando se evidencia que los vouchers o los bonos presentan enmendaduras, tachones o no se encuentran debidamente firmados por el paciente o un acudiente en el caso de imposibilidad para firmar. Solo aplica en caso de cobro del 100% de la factura a la entidad responsable del pago. 1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian el detalle de cargos, de los valores facturados. 2. Se anexan detalle de cargos de usuarios diferentes al registrado en la factura. enmendaduras o ilegibilidad en la copia de la historia clínica completa para el recobro. Aplica sólo en los eventos de alto costo. 335 Formato ATEP enmendaduras o ilegibilidad en el formulario del IPAT (Informe del Presunto Accidente de Trabajo), en los casos que los eventos correspondan a un accidente de trabajo o enfermedad profesional ATEP. En caso de no contarse con el IPAT, este soporte se sustituye por el informe que haga el prestador de servicios de salud al asegurador del presunto origen laboral para que el asegurador solicite el formulario. Decreto 2463/2001 Art Copia de la factura o detalle de cargos para excedentes de SOAT 337 Orden o fórmula médica 338 Hoja de traslado en ambulancia 339 Comprobante de recibido del usuario 340 Registro de anestesia 341 Descripción quirúrgica enmendaduras o ilegibilidad en las copias de las facturas enviadas a la compañía de seguros SOAT, al encargo fiduciario de FOSYGA con sus respectivos detalles, cumpliendo los topes. enmendaduras o ilegibilidad en la orden y/o fórmula médica. enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de traslado. enmendaduras o ilegibilidad en el comprobante de recibido del usuario como evidencia de haber recibido el servicio. enmendaduras o ilegibilidad en el registro de anestesia. enmendaduras o ilegibilidad de la copia de la descripción operatoria de cirugía.
12 342 Lista de precios Aplica únicamente cuando no existe contrato entre el prestador y el pagador y el prestador debe adjuntar la parte del documento que relaciona los precios de compra del prestador para los medicamentos e insumos incluidos en la factura. No aplica en los casos en que existe contrato entre el pagador y el prestador ya que esta lista de precios debe ser un anexo del contrato, a menos que se requiera actualizar la información 4. Autorizaciones Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución. 401 Estancia 1. El número de horas en observación, o días en habitación, que vienen relacionados en la factura presenta diferencia con los días autorizados. 2. El tipo de estancia prestado no corresponde al autorizado. 402 Consultas, interconsultas y visitas médicas Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionada y/o justificada en los soportes de la factura presenta diferencias con lo autorizado. 406 Materiales Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los autorizados. 408 Ayudas Diagnósticas Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con lo autorizado. 423 Procedimiento Aplica cuando el procedimiento o actividad prestada relacionada y/o o Actividad justificada en los soportes de la factura, difiere de la autorizada. 430 Autorización de servicios adicional enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la autorización de algunos servicios no incluidos en el evento principal del plan de manejo o de la solicitud formulada oportunamente por el prestador y no respondida en los términos de la presente resolución. No aplica cuando durante la realización de un procedimiento quirúrgico debidamente autorizado, el cirujano considera necesaria la realización de un procedimiento adicional derivado de los hallazgos intraoperatorios, siempre y cuando la conducta asumida justifique la realización de dicho procedimiento adicional a la luz de la sana crítica de la auditoría médica. 438 Traslado 3. El traslado en ambulancia no cuenta con la autorización pactada en el acuerdo de voluntades. 4. No aplica en caso de traslados de urgencias. 443 Orden o autorización de servicios vencida 444 Profesional que ordena no adscrito 1. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha superado el límite de días de vigencia. 2. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud. Aplica en aquellos casos que se presten servicios ordenados por un profesional que no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable del pago. 5. Cobertura Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes. 501 Estancia Aplica cuando el número de días en observación o habitación, que vienen relacionados en la factura no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando
13 502 Consultas, interconsultas y visitas médicas adicionalmente. Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionadas no están incluidas en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. 506 Materiales Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. 507 Medicamentos Aplica cuando los medicamentos entregados o relacionados en la hoja de suministro de medicamentos y/o justificados en la factura no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. 508 Ayudas diagnósticas 523 Procedimiento o actividad 527 Servicio o procedimiento incluido en otro 545 Servicio no pactado Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura no están incluidas en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. Aplica cuando en la factura se cobra un procedimiento o una actividad que no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente. Aplica cuando se factura por separado un procedimiento incluido en otro ya facturado. Aplica cuando en la factura se cobra un servicio que no se encuentra establecido entre las partes. 546 Cobertura sin agotar en la póliza (SOAT) Aplica cuando se facturan servicios a la entidad responsable del pago sin agotar los topes cubiertos por las pólizas de Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito y el administrador fiduciario de FOSYGA. 6. Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada. 601 Estancia Aplica cuando el cargo por estancia, sea ésta en observación o, habitación, que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro. 602 Consultas, interconsultas y visitas médicas 603 Honorarios médicos en procedimientos 604 Honorarios de otros profesionales asistenciales 605 Derechos de sala Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro. 1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. 2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. Aplica cuando los cargos por honorarios de otros profesionales asistenciales diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación para el cobro. Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. 606 Materiales Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. 607 Medicamentos Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.
14 608 Ayudas diagnósticas 623 Procedimiento o actividad 653 Urgencia no pertinente Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro. Aplica cuando los servicios prestados no obedecen a una atención de urgencia de acuerdo con la definición de la normatividad vigente. 8. Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas. 816 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable. 817 Usuario retirado o moroso 821 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud 834 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma 844 Profesional que ordena no adscrito 847 Falta soporte de justificación para recobros (CTC, tutelas, ARP) 848 Informe atención inicial de urgencias 849 Factura no cumple 1. La factura corresponde a un usuario que pertenece a otra entidad responsable del pago 2. La factura corresponde a un usuario o servicio que pertenece a otro plan de la misma entidad responsable del pago 3. La factura corresponde a un servicio que debe ser pagado por otra entidad responsable del pago Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente. Aplica cuando la factura corresponde a un usuario que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago o se encuentra moroso en el pago. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente. Aplica cuando se carece de autorización principal o ésta no corresponde al prestador de servicios. Cuando la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud y en tal caso no aplicará esta causa de devolución. 1. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con observación la epicrisis. 2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias 3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente. Aplica cuando el profesional que ordena el servicio no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable de pago. No aplica en caso de atención inicial de urgencias. Aplica cuando no se incluyen en la factura los soportes de justificación para recobros de comité técnico científico, tutelas o accidentes de trabajo o enfermedad profesional de conformidad con la normatividad vigente. Aplica cuando la atención de urgencias no es informada a la entidad responsable del pago, en los términos definidos. No aplica en los casos que no sea posible identificar la entidad responsable de pago dentro de los términos establecidos, ni en aquellos casos en los que se formuló solicitud de autorización para prestación de servicios adicionales dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias. Se consideran informadas aquellas atenciones comunicadas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución. Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la factura no cumplen con alguno de los requisitos legales.
15 requisitos legales 850 Factura ya cancelada Aplica cuando la factura corresponda a servicios ya cancelados por la entidad responsable del pago 9. Respuestas a glosas y devoluciones Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago 996 Glosa o devolución injustificada 997 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada) 998 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada) 999 Subsanada (Glosa o Devolución No Aceptada) Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente..
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