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Timestamp: 2019-03-21 18:47:32+00:00

Document:
§ 21a SGB I[$]§ 21a SGB I Leistungen der sozialen Pflegeversicherung | juris Das Rechtsportal
Werk: jurisPK-SGB I
Bandherausgeber: Voelzke
Autor: R. Klein
Zitiervorschlag: R. Klein in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB I, 3. Aufl. 2018, § 21a SGB I
(Fassung vom 26.05.1994, gültig ab 01.01.1995)
a) Pflegesachleistung,
b) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen,
c) häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson,
d) Pflegehilfsmittel und technische Hilfen,
a) soziale Sicherung und
b) Pflegekurse,
1. Soziale Pflegeversicherung und strukturelle Reformen
2. Anspruch auf Leistungen – Voraussetzungen
a. Bestehen eines Versicherungsverhältnisses
b. Antragserfordernis und Vorversicherungszeit
d. Vorrang medizinischer Rehabilitation
e. Ruhen eines Anspruchs
f. Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen
g. Pflegebedürftigkeit und „Neues Begutachtungsassessment“
3. Ermittlung des Pflegegrades
4. Überleitung der bisherigen „Pflegestufen“
IV. Einzelne Leistungen
1. Leistungen bei häuslicher Pflege
a. Pflegesachleistung
c. Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
d. Pflegehilfsmittel, technische Hilfen und Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
2. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
a. Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege
b. Kurzzeitpflege
3. Leistungen für Pflegepersonen
a. Soziale Sicherung
b. Pflegekurse
c. Arbeitsverhinderung durch Pflege
4. Vollstationäre Pflege
5. Weitere wichtige Leistungen nach dem SGB XI
a. Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI)
b. Ansprüche bei ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI)
c. Sterbebegleitung
V. Zuständigkeit der Pflegekassen
1 § 21a SGB I1 ist durch Art. 2 Nr. 4 des Gesetzes zur Sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit2 mit Wirkung ab 01.01.1995 in das SGB I eingefügt worden und gilt – trotz der zwischenzeitlich erfolgten zahlreichen Leistungserweiterungen und auch strukturellen Änderungen des SGB XI – seitdem unverändert (vgl. hierzu Rn. 6). Die Vorschrift enthält einen Überblick über die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und weist auf die Zuständigkeit der Pflegekassen hin.3
2 Eine direkte Vorgängerregelung für § 21a SGB I existiert nicht, da die soziale Pflegeversicherung zum 01.01.1995 neu eingeführt worden ist und Leistungen erst seit dem 01.04.1995 erbracht werden. § 21 Abs. 1 Nr. 3 a.F. SGB I enthielt bis zum 31.03.1995 eine Regelung über die Gewährung häuslicher Pflegehilfe bei Schwerpflegebedürftigkeit.4 Die mit Wirkung ab 01.01.1991 in das SGB V eingefügten und zum 31.03.1995 aufgehobenen §§ 53-57 a.F. SGB V5, auf die in § 21 Abs. 1 Nr. 3 a.F. SGB I verwiesen wurde, regelten die Gewährung häuslicher Pflegehilfe oder wahlweise einer Geldleistung sowie die Gewährung häuslicher Pflegehilfe bei Erholungsurlaub oder anderweitiger Verhinderung der Pflegeperson. Diese Leistungen wurden durch die gesetzlichen Krankenkassen erbracht und sind mit dem Leistungsbeginn in der Pflegeversicherung zum 01.04.1995 gestrichen worden.
3 Als weitere Einweisungsvorschriften, die auf Sozialleistungen hinweisen und auch Auskunft über den zuständigen Träger geben, sind zunächst im SGB I die §§ 18-29 SGB I zu nennen. In unmittelbarem sachlichen Zusammenhang mit § 21a SGB I stehen allerdings in erster Linie die im SGB XI enthaltenen Parallelvorschriften der §§ 28, 28a SGB XI. So gibt § 28 SGB XI eine genaue Übersicht über die durch die Pflegeversicherung zu erbringenden Leistungen, die grundsätzlich den Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 zustehen.6 Einen Überblick über die Leistungen für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 enthält § 28a SGB XI.7 In diesen beiden Vorschriften werden die einzelnen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung detailliert aufgeführt und den maßgebenden Vorschriften des SGB XI zugeordnet. Die Zuständigkeit der Pflegekassen ist in den §§ 46 ff. SGB XI genauer geregelt. Parallelvorschriften in anderen Gesetzen sind insbesondere § 44 SGB VII (gesetzliche Unfallversicherung), § 35 BVG (Versorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz) oder § 61 SGB XII (Hilfe zur Pflege bei Sozialhilfe).
4 § 21a SGB I gehört zu den im Zweiten Titel des Zweiten Abschnitts des SGB I befindlichen Einweisungsvorschriften. Diese Vorschriften bilden innerhalb der Normenhierarchie des Sozialgesetzbuchs die 5. Stufe der Konkretisierung (vgl. die Kommentierung zu § 1 SGB I Rn. 4). Die Vorschrift trifft ebenso wie die anderen Einweisungsvorschriften Aussagen zu einzelnen Sozialleistungen und den zuständigen Leistungsträgern. § 21a SGB I gibt Auskunft über die wichtigsten Leistungen und die Träger der sozialen Pflegeversicherung; er enthält jedoch keine auf eine bestimmte Leistung gerichtete Anspruchsgrundlage. Allgemeiner bestimmt § 4 Abs. 2 SGB I die sozialen Rechte in der Pflegeversicherung (vgl. die Kommentierung zu § 4 SGB I).
5 Altmann, Jörg, Rückforderung von Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen, NZS 2009, 665; Aufterbeck, Jan, Hintergründe, Stärken und Schwächen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, SGb 2017, 20; Bassen, Andreas, Export von Sachleistungen der Pflegeversicherung, NZS 2010, 479; Beißwenger, Harald/Quirmbach, Laura, Der Pflegemehrbedarf – Unterschiede zwischen Schadenersatzrecht und Sozialrecht (SGB XI), ZfSch 2017, 64; Bloch, Eckhard, Zur Weiterentwicklung der sozialen Pflegeversicherung, SGb 2005, 385; Britschgi, Sigrid, Sonderkündigungsschutz nach § 5 PflegeZG – Auswirkungen der Änderungen des Pflegezeitgesetzes und Familienpflegezeitgesetzes seit 01.01.2015, AnwZert ArbR 18/2015 Anm. 2; Fuchs, Harry, Was sich im Bereich von Pflege und Eingliederungshilfe änderte – und was sich 2018 ändern wird – Bundesteilhabegesetz, SozSich 2017, 237; Kaminski, Ralf, Die Reform der sozialen Pflegeversicherung – Ein Überblick über das Pflegestärkungsgesetz II, WzS 2015, 307; Kesselheim, Harald, Die neue Pflegeversicherung, DOK 1995, 546; Leopold, Dieter, Pflegebedürftige erhalten höhere Geld- und Sachleistungen, WzS 2017, 18; Lilge, Werner, § 14 PSG II – Begriff der Pflegebedürftigkeit, WzS 2016, 213; Linke, Tobias, Kombinierbarkeit ambulanter und stationärer Leistungen in der sozialen Pflegeversicherung?, NZS 2005, 14-18; Marburger, Horst, Neuerungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung – Pflegestärkungsgesetz II ändert zahlreiche Bereiche, SuP 2016, 71; ders., Auswirkungen des Pflegestärkungsgesetzes II auf die gesetzliche Rentenversicherung, Die Beiträge 2016, 441; ders., Die Auswirkungen des Pflegestärkungsgesetzes III, Behindertenrecht 2017, 58; Reimer, Sonja, Überblick über Änderungen des SGB XI durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz, SGb 2016, 252; Richter, Ronald, Die Übergangsrechte der sozialen Pflegeversicherung nach dem PSG II und PSG III, PflR 2017, 139; Rymarczyk, Dagmara, Die Ausgestaltung der Beratungsansprüche nach dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz, ZFSH/SGB 2016, 419; Schlaeger, Tobias, Unfallversicherungsschutz von häuslichen Pflegepersonen nach dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II), SGb 2016, 684; Schlegel, Rainer, Das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung, jurisPR-SozR 3/2013 Anm. 1; Schmidt, Sylvia, Das Dritte Pflegestärkungsgesetz, NZS 2017, 207; Sievers, Jochen, Neue Freistellungsansprüche im Familien- und Pflegezeitrecht, jM 2015, 160; Teubner, Andres, Perspektivwechsel in der Pflegeversicherung mit dem Pflegestärkungsgesetz II (PSG II), PflR 2016, 3; Udsching, Peter, Die vertragsrechtliche Konzeption der Pflegeversicherung, NZS 1999, 473; ders., Das Erste Pflegestärkungsgesetz, jurisPR-SozR 3/2015 Anm. 1; ders., Das Zweite Pflegestärkungsgesetz, jurisPR-SozR 6/2016 Anm. 1.
5.1 Reimer, Sonja, Wohnumfeldverbesserung/Eingliederungshilfe, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, SGb 2018, 299.
Aktualisierung vom 24.07.2018 !
5.2 Welti, Felix, Verstößt § 43a SGB XI gegen das Grundgesetz und die UN-Behindertenrechtskonvention? Weniger Leistungen für Pflegebedürftige in Behinderteneinrichtungen, SozSich 2018, 418.
5.3 Schütze, Bernd, Von Blüm zu Gröhe – Weiterentwicklung und fortbestehende Grenzen der Pflegeversicherung, NZS 2018, 841.
Aktualisierung vom 04.03.2019 !
6 Regelungsgehalt und Bedeutung des § 21a SGB I liegen darin, in Absatz 1 einen Überblick über die im SGB XI bestimmten Leistungsansprüche zu geben und in Absatz 2 die für die Gewährung der Leistungen zuständigen Träger zu benennen. Allerdings wurden seit Bestehen der sozialen Pflegeversicherung einige Änderungen hinsichtlich der zu gewährenden Leistungen vorgenommen, ohne dass die Vorschrift des § 21a SGB I gleichzeitig entsprechend erweitert oder angepasst wurde. So hatte weder die Einführung zusätzlicher Betreuungsleistungen für Demenzkranke mit Wirkung ab 01.01.20028 in § 45b SGB XI a.F.9 noch die Begründung eines Anspruchs auf Pflegeberatung gemäß § 7a SGB XI ab 01.07.200810 den Gesetzgeber veranlasst, § 21a Abs. 1 SGB I zu ergänzen, obwohl sich diese Leistungen nicht direkt unter die in § 21a Abs. 1 SGB I genannten Ansprüche subsumieren lassen. Dies gilt besonders, nachdem m.W.v. 01.01.2017 die soziale Pflegeversicherung anders strukturiert und die im SGB XI vorgesehenen Hilfen neu gestaltet wurden (vgl. hierzu Rn. 9). Zu dieser Systemänderung gehört insbesondere auch, dass nunmehr – je nach Pflegegrad – eine Differenzierung bei der Inanspruchnahme bestimmter Leistungen erfolgt, was gleichfalls nicht aus § 21a Abs. 1 SGB I erkennbar ist (vgl. hierzu Rn. 42). Diese Vorschrift gibt demgemäß insgesamt nur unvollständig die möglichen Leistungsansprüche wieder. Einen vollständigen Überblick über die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung ergibt sich insoweit aus §§ 28, 28a SGB XI.
7 Die in den §§ 18-29 SGB I enthaltenen Einweisungsvorschriften – und damit auch § 21a SGB I – dienen dazu, jedem Bürger eine möglichst genaue Kenntnis des Sozialleistungssystems und der ihm unter Umständen zustehenden Leistungsansprüche zu verschaffen.11 Dementsprechend soll jeder einen Überblick über die wichtigsten im Sozialgesetzbuch geregelten Sozialleistungen und die jeweils dafür zuständigen Leistungsträger bekommen. Der Einzelne soll die Regelungen, die ihn betreffen oder interessieren, selbst auffinden können und außerdem auf den Leistungsträger hingewiesen werden, der für die Sozialleistung zuständig ist und ihn gegebenenfalls beraten kann und muss.12
8 Das SGB XI bestimmt eine soziale Pflegeversicherung als Pflichtversicherung für alle in der Krankenversicherung versicherungspflichtigen Personen (§ 1 Abs. 2 SGB XI)13 und regelt die Voraussetzungen sowie den Umfang der Leistungen, die hieraus zu gewähren sind. Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den gesetzlichen Krankenkassen wahrgenommen (§ 1 Abs. 3 SGB XI).
9 Die Regelungen zur gesetzlichen Pflegeversicherung sind seit ihrer Einführung zum 01.01.1995 mehrfach geändert, ergänzt und reformiert worden. In den letzten Jahren stand dabei oft die Verbesserung der Versorgung hilfebedürftiger Menschen in ihrem häuslichen Umfeld im Vordergrund.14 Insbesondere durch die zeitlich gestaffelten Gesetze zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften – Pflegestärkungsgesetze (PSG) I15, II16 und III17, wurde die Pflegeversicherung mit Wirkung zum 01.01.2017 systemisch neu geordnet und insgesamt die Förderung und der Erhalt der Selbständigkeit des Menschen in den Mittelpunkt gestellt.
9.1 Zur gesetzeshistorischen Entwicklung der Pflegeversicherung, der Absicherung des Pflegerisikos sowie den aktuellen Debatten zur weiteren Ausgestaltung und Fortentwicklung der Pflegeversicherung vgl. Schütze, Bernd, Von Blüm zu Gröhe – Weiterentwicklung und fortbestehende Grenzen der Pflegeversicherung, NZS 2018, 841.
10 So erfolgten in einem ersten Schritt durch das m.W.v. 01.01.2015 in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz I – vor allem aufgrund der besonderen Anforderungen an die Pflege und Betreuung sowie der zu erwartenden steigenden Anzahl von Menschen mit Demenzerkrankungen – Leistungsänderungen zur besseren Vereinbarkeit von Pflege, Familie und Beruf und die Einrichtung eines Pflegevorsorgefonds (§ 131 SGB XI) zum Aufbau einer Demografie-Rücklage.18 Schwerpunkte19 waren dabei u.a. Regelungen zur häuslichen Pflege (Tages- und Nachtpflege, Kurzzeit- und Verhinderungspflege), die Ausdehnung der zusätzlichen Betreuungsangebote in stationären Pflegeeinrichtungen und die Einführung neuer Entlastungsangebote, u.a. durch Ausbau der Hilfen zur Weiterführung des Haushalts oder hinsichtlich der Zuschüsse für Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen (vgl. hierzu Rn. 44 ff.).20
11 In einem zweiten Schritt wurde durch das Pflegestärkungsgesetz II, das in seinen wesentlichen Teilen zum 01.01.2017 in Kraft getreten ist, insbesondere der Pflegebedürftigkeitsbegriff in § 14 SGB XI grundlegend neu definiert (vgl. hierzu Rn. 28). Im Gegensatz zu der zuvor geltenden Gesetzeslage kommt es danach nicht mehr auf den zeitlichen Aufwand an, der für bestimmte Verrichtungen (z.B. im ehemals bezeichneten Bereich der Grundpflege für Waschen, Duschen oder Baden21) als erforderlich angesehen wird (Ende der „Minutenzählerei“)22, sondern auf die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen in allen pflegerelevanten Bereichen23. Gleichzeitig wurden in § 15 SGB XI ein „Neues Begutachtungsassessment“ (NBA) und – anstatt bisher 3 Pflegestufen – nunmehr fünf Pflegegrade neu eingeführt.24 Es erfolgten zudem Verbesserungen im Leistungsrecht (vgl. hierzu Rn. 44 ff.), indem u.a. die häusliche Pflegesachleistung in § 36 SGB XI auf pflegerische Betreuungsmaßnahmen erstreckt und durch Änderung der §§ 41, 43 SGB XI verdeutlicht wurde, dass zudem bei teilstationärer und vollstationärer Pflege die pflegebedingten Aufwendungen nunmehr auch Betreuung umfassen.25
12 In einem dritten und (vorerst) letzten Schritt wurden durch das Pflegestärkungsgesetz III vor allem mit Wirkung ab 01.01.2017 Regelungen eingeführt, um die Rolle der Kommunen in der Pflege zu stärken und damit Beratung und Pflege vor Ort zu verbessern. Ziel war es, die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass pflegebedürftige Menschen so lange wie möglich zu Hause in ihrem gewohnten Umfeld verbleiben können.26 Dies wurde insbesondere durch neue bzw. geänderte Vorschriften in den Bereichen Sicherstellung der Versorgung (Möglichkeit der Einrichtung z.B. von Landespflegeausschüssen, § 8a SGB XI), sowie der Schaffung erweiterter Beratungsmöglichkeiten, u.a. in Pflegestützpunkten (§§ 7a, 7c SGB XI) oder bei der Förderung von „Einrichtungen in der Kommune“, wie z.B. Seniorenbüros, Mehrgenerationenhäuser, Lokale Allianzen für Demenz und Freiwilligenagenturen (vgl. §§ 7c, 45d SGB XI), umgesetzt.27
13 Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es das SGB XI vorsieht (zu den einzelnen Leistungen, vgl. Rn. 44 ff.). Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (§ 4 Abs. 1 SGB XI).
14 Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen in erster Linie dem Pflegebedürftigen zu Gute kommen. Pflegebedürftiger ist, wer aufgrund seines Gesundheitszustandes Leistungen der Pflegeversicherung – entsprechend dem Schweregrad seiner Pflegebedürftigkeit (§§ 14, 15 SGB XI) – bedarf. Die Pflege im häuslichen Bereich wird dabei meist von einer zur Familie gehörenden Pflegeperson geleistet (hierzu Rn. 50). Dies ist die Person, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegt (§ 19 Abs. 1 SGB XI) und damit in diesem Bereich die erforderliche Pflegeleistung erbringt.
15 Nach §§ 1 Abs. 4, 12 SGB XI hat die Pflegeversicherung die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. In diesen Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen (§ 1 Abs. 2 SGB XI). Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert (§ 1 Abs. 6 SGB XI).
16 Ziel der Pflegeversicherung war es von Anfang an, möglichst für die gesamte Bevölkerung eine angemessene Absicherung für das Pflegefallrisiko zu erreichen.28 Das von § 20 SGB XI eingeleitete Dritte Kapitel des SGB XI regelt insoweit im Einzelnen den versicherungspflichtigen Personenkreis, der in die Pflegeversicherung einzubeziehen ist, und der dementsprechend Leistungen beanspruchen kann. Dabei gilt der Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“.29
17 Die Versicherungspflicht in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung richtet sich demgemäß in erster Linie nach der Systemzugehörigkeit im Bereich der Krankenversicherung. Für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, egal, ob pflichtversichert oder freiwillig versichert, wird die Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 1 und 3 SGB XI angeordnet. Für die privat Krankenversicherten sieht § 23 SGB XI i.V.m. § 193 VVG die Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung vor. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit der beitragsfreien Mitversicherung von Familienangehörigen ohne eigene Versicherung nach § 25 SGB XI30 oder der Versicherung sonstiger Personen (vgl. §§ 21, 24, 26 und 26a SGB XI).
18 Die Inanspruchnahme von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung setzt gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB XI grundsätzlich31 eine Antragstellung voraus. Eine Leistungsgewährung für die Zeit vor Antragstellung ist, wie sich aus § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI ergibt, ausgeschlossen, auch wenn eine zur Leistungsberechtigung führende Pflegebedürftigkeit bereits vorher bestanden hat. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden gemäß § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt. § 33 Abs. 1 SGB XI enthält in seinen Sätzen 4-8 Regelungen zur befristeten Leistungsgewährung.
19 § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB XI fordert bei Leistungsansprüchen die Erfüllung einer Vorversicherungszeit, die gegeben ist, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied oder als Familienversicherter (§ 25 SGB XI) pflegeversichert war.
20 Alle Leistungen der sozialen Pflegeversicherung sind gemäß § 29 Abs. 1 SGB XI dem Gebot der Wirtschaftlichkeit unterworfen. Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Auf Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, haben Versicherte keinen Anspruch, sie dürfen von den Leistungserbringern zu Lasten der Pflegekassen nicht erbracht werden. Der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes dient die sich aus § 29 Abs. 2 SGB XI ergebende Verpflichtung, nur Leistungserbringer, mit denen Verträge abgeschlossen worden sind, in Anspruch zu nehmen.
21 Ebenso wie in den anderen Bereichen der Sozialversicherung ist gemäß § 31 SGB XI der Vorrang von Leistungen der medizinischen Rehabilitation vor den Leistungen nach dem SGB XI vorgesehen. Die Pflegekassen erbringen solche Leistungen nicht selbst. Sie haben aber mit den Trägern der Rehabilitation eng zusammenzuarbeiten (§ 31 Abs. 2 SGB XI) und die Versicherten bei der Inanspruchnahme dieser Leistungen zu unterstützen (§§ 5 Abs. 1, 12 Abs. 2 SGB XI).32 Jedoch besteht in dringenden Fällen unter den in § 32 Abs. 1 SGB XI genannten Voraussetzungen die Möglichkeit, dass die Pflegekasse selbst vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gewährt, wenn der zuständige Träger nicht rechtzeitig tätig wird (§ 32 Abs. 2 SGB XI).
22 Nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI ruhen die Leistungsansprüche bei einem über sechs Wochen hinausgehenden Auslandsaufenthalt. Allerdings sieht § 34 Abs. 1a SGB XI hiervon eine Ausnahme vor. So ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder auf anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI nicht bei pflegebedürftigen Versicherten, die sich in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten.33
23 Ein Leistungsanspruch ruht nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI zudem unter anderem, wenn Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem BVG oder vergleichbaren Gesetzen erhalten oder Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen beziehen (vgl. auch Rn. 25).34
24 Der Leistungsanspruch erlischt nach § 35 SGB XI mit dem Ende der Mitgliedschaft35, ohne dass ein nachgehender Anspruch vorgesehen ist36.
25 Das Verhältnis zu den in anderen Gesetzen bestimmten Pflegeleistungen regelt § 13 SGB XI. So sind nach § 13 Abs. 1 SGB XI die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit u.a. nach dem Bundesversorgungsgesetz und der gesetzlichen Unfallversicherung vorrangig gegenüber den Leistungen der Pflegeversicherung.
26 Gemäß § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB XI bleiben die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V – einschließlich der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V – unberührt. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V zu leisten sind (§ 13 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Im Zusammenhang mit der Behandlung einer bestehenden Erkrankung gehen daher insbesondere diese Leistungen den Regelungen der sozialen Pflegeversicherung vor (Vorrang der gesetzlichen Krankenversicherung).37
27 Vorrangig in Anspruch zu nehmen sind dagegen die Leistungen der Pflegeversicherung vor solchen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII (§ 13 Abs. 3 SGB XI), wobei im Rahmen der Eingliederungshilfe Besonderheiten bestehen (vgl. § 13 Abs. 4 und 4a SGB XI).38
27.1 Zum Vorrang- und Nachrangverhältnis von Pflege- und Eingliederungshilfeleistungen, vgl. Reimer, Sonja, Wohnumfeldverbesserung/Eingliederungshilfe, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, SGb 2018, 299.
28 Pflegebedürftig sind nach § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.
29 Gemäß § 14 Abs. 2 SGB XI sind maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität (Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen),
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten (z.B. Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche und zeitliche Orientierung, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Beteiligen an einem Gespräch),
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (z.B. motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Ängste, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen),
4. Selbstversorgung (z.B. Körperpflege, An- und Auskleiden, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls),
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B. in Bezug auf Medikation, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften),
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (z.B. Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds).
30 Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereiche berücksichtigt (§ 14 Abs. 3 SGB XI).
31 Der Pflegebedürftigkeitsbegriff ist in Zusammenhang mit dem in § 15 SGB XI genannten einheitlichen Begutachtungsinstrument zu sehen („Neues Begutachtungsassessment“ – NBA), das die in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten sechs Bereiche abdeckt und womit das Ausmaß der Selbständigkeit und der Fähigkeiten des Versicherten sowie dessen Abhängigkeit von personaler Hilfe in allen pflegerelevanten Bereichen und somit letztlich der dem Pflegebedürftigen zuzuordnende Pflegegrad ermittelt wird (vgl. Rn. 33).39 Durch die m.W.v. 01.01.2017 erfolgte neue Definition des Begriffs der Pflegebedürftigkeit (vgl. Rn. 28) werden auch die relevanten Kriterien für Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten von Personen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen erfasst, so dass dadurch eine gesonderte Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (so noch in § 45a a.F. SGB XI) entbehrlich ist.40 Das einheitliche Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit führt letztlich zur Gleichbehandlung von körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen bei der Begutachtung und gewährt allen Pflegebedürftigen im gleichen Pflegegrad Zugang zu den gleichen Leistungen der Pflegeversicherung.41
32 Um eine einheitliche Begutachtung zu gewährleisten, erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 17 Abs. 1 SGB XI Richtlinien zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Begutachtungs-Richtlinien).42
33 Nach § 15 Abs. 1 SGB XI erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad), der in § 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI aufsteigend von Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) bis Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) normiert ist.
34 Der jeweilige Pflegegrad wird nach § 15 Abs. 2 SGB XI mit Hilfe einer mehrschrittigen Berechnungsfolge auf Basis einer pflegefachlich begründeten Bewertungssystematik des in sechs Module gegliederten Begutachtungsinstruments (NBA) ermittelt. Diese sechs Module entsprechen den in § 14 Abs. 2 SGB XI aufgelisteten sechs Bereichen (vgl. Rn. 29). Um bei der Begutachtung von Pflegebedürftigen jeweils eine einheitliche Rechtsanwendung sicherzustellen, wird in den Anlagen 1 und 243 zu § 15 SGB XI die Bewertungssystematik konkretisiert und erläutert.44
35 Im Rahmen einer Begutachtung ist danach auf Basis der Begutachtungs-Richtlinien (§ 17 Abs. 1 SGB XI; vgl. hierzu Rn. 32) zunächst die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen herauszufinden.45 Dies geschieht, indem der nach § 18 Abs. 1 SGB XI beauftragte Pflegegutachter für jedes der in Anlage 1 zu § 15 SGB XI enthaltenen sechs Module die darin aufgeführten Einzelpunkte für die dort beschriebenen Kriterien, wie sie auch in § 14 Abs. 2 SGB XI aufgelistet sind, personenbezogen und unabhängig vom jeweiligen (Wohn-)Umfeld vergibt (z.B. im Bereich der „Mobilität“ für das Kriterium „Halten einer Sitzposition“).46 Die Höhe der zu vergebenden Einzelpunkte ist dabei von der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen abhängig. Gemäß Anlage 1 zu § 15 SGB XI wird hierzu die Schwere der Beeinträchtigungen in den verschiedenen Modulen in bestimmte Kategorien (z.B. im Modul 1 von „selbständig“ bis „unselbständig“47) eingeteilt und es ist insoweit je nach dem vorliegenden Beeinträchtigungsgrad die Vergabe der in Anlage 1 festgelegten Einzelpunkte für jedes Kriterium vorzunehmen (vgl. § 15 Abs. 2 SGB XI).48
36 Beispiel: Ist die Beeinträchtigung der Mobilität des Pflegebedürftigen zu ermitteln (§ 14 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI), so können nach dem in Anlage 1 zu § 15 SGB XI dargestellten Modul 1 – je nach Schwere der Beeinträchtigung – jeweils 0 bis 3 Einzelpunkte für jedes der in § 14 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI aufgelisteten fünf „Mobilitäts-Kriterien“ vergeben werden:
Zif­fer Kri­te­rien selb­stän­dig über­wie­gend selb­stän­dig über­wie­gend unselb­stän­dig unselb­stän­dig
1.1 Posi­ti­ons­wech­sel im Bett 0 1 2 3
1.2 Hal­ten einer Sitz­po­si­tion 0 1 2 3
1.3 Umset­zen 0 1 2 3
1.4 Fort­be­we­gen inner­halb des Wohn­be­reichs 0 1 2 3
1.5 Trep­pen­stei­gen 0 1 2 3
37 Wurden die für jedes Modul vorgesehenen Einzelpunkte vergeben, so werden diese addiert und die errechnete Summe der Einzelpunkte anschließend den jeweiligen in Anlage 249 zu § 15 SGB XI für jedes Modul ersichtlichen Tabellen und den darin aufgelisteten Punktbereichen („Summe der Einzelpunkte im Modul“) – von „Punktbereich 0“ (keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) bis „Punktbereich 4“ (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) sowie den in der jeweils unteren Tabellenhälfte (vgl. Rn. 38) festgelegten „gewichteten Punkten“ zugeordnet (vgl. § 15 Abs. 2 Sätze 5-7 SGB XI).50 Die in Anlage 2 dargestellte „Gewichtung“ für jedes Modul entspricht dabei der in § 15 Abs. 2 Satz 8 SGB XI bestimmten Größe (z.B. für den Bereich der Mobilität: 10%). Die vom Gesetzgeber vorgesehene Gewichtung der Punkte in den einzelnen Modulen bewirkt, dass die Gesamtpunkte und damit der Pflegegrad sich nicht unmittelbar durch Summierung aller Einzelpunkte ergeben und dass die Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten von Personen mit körperlichen Defiziten und kognitiven oder psychischen Defiziten sachgerecht und angemessen bei der Feststellung des Pflegegrades berücksichtigt wird.51
38 Für den Bereich der Mobilität (Modul 1) ergibt sich demgemäß aus Anlage 2 zu § 15 SGB XI folgende Bewertungssystematik (Summe der Einzelpunkte und gewichtete Punkte):
Module Gewich­tung Keine Geringe Erheb­li­che Schwere Schwerste
1 Mobi­li­tät 10% 0-1 2-3 4-5 6-9 10-15 Summe der Ein­zel­punkte im Modul
0 2,5 5 7,5 10 Gewich­tete Punkte im Modul 1
39 Die Zuordnung zu einem bestimmten Pflegegrad ergibt sich schließlich aus der Addition der gewichteten Punkte aus allen sechs Modulen („Gesamtpunkte“), und zwar (§ 15 Abs. 3 Satz 4 SGB XI)52:
• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Gesamtpunkte,
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Gesamtpunkte.
40 Gemäß § 15 Abs. 4 Satz 1 SGB XI können allerdings Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.
41 Um Benachteiligungen durch die m.W.v. 01.01.2017 erfolgte Systemumstellung auf die fünf neuen Pflegegrade zu vermeiden, erfolgt nach § 140 Abs. 2 Satz 1 SGB XI bei pflegebedürftigen Personen, für die bereits nach dem bis zum 31.12.2016 geltenden Recht eine „Pflegestufe“ festgestellt war, ab dem 01.01.2017 ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung grundsätzlich eine Überleitung in den jeweils um eine Stufe höheren (neuen) Pflegegrad, wobei jedoch höhere Zuordnungen möglich sind (vgl. § 140 Abs. 2 Satz 3 SGB XI).53 Die Einordnung in den neuen Pflegegrad bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 01.01.2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, diese führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI mehr vorliegt (§ 140 Abs. 3 Satz 1 SGB XI).54
42 § 21a Abs. 1 SGB I gibt nur einen unvollständigen Überblick über die aktuellen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (vgl. hierzu Rn. 6). Seit der m.W.v. 01.01.2017 erfolgten Neustrukturierung des SGB XI (vgl. hierzu Rn. 9) wird hinsichtlich der Ansprüche u.a. auch nach den zugeordneten Pflegegraden differenziert. Demgemäß stehen die in § 28 SGB XI – als Parallelvorschrift zu § 21a Abs. 1 SGB I – aufgelisteten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich den Pflegebedürftigen mit den Pflegegraden 2 bis 5 zu.55
43 Für Pflegebedürftige, bei denen lediglich der Pflegegrad 1 festgestellt wurde, gibt § 28a SGB XI56 einen gesonderten Überblick über die diesem Personenkreis zustehenden Leistungsansprüche, die in wesentlichen Punkten von den in § 28 Abs. 1 und 1a SGB XI aufgeführten Leistungen abweichen können (vgl. § 28a Abs. 1 SGB XI). Die Unterscheidung erfolgt, da die Beeinträchtigungen der Personen mit Pflegegrad 1 eher gering sind und vorrangig im somatischen Bereich liegen. Daher haben diese Personen im Wesentlichen Anspruch auf Leistungen bei der Selbstversorgung, beim Verlassen der Wohnung, bei der Haushaltsführung sowie auf beratende und edukative Unterstützungsangebote. Ansprüche u.a. auf Sachleistung bei vollstationärer (§ 43 SGB XI) oder teilstationärer Pflege (§ 41 SGB XI) haben Pflegebedürftige mit lediglich dem Pflegegrad 1 dagegen nicht (vgl. hierzu Rn. 59 und Rn. 77). Es stehen vielmehr die Leistungen im Vordergrund, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen, ohne dass ein voller Zugang zu allen Leistungen der Pflegeversicherung angezeigt ist.57 § 28a SGB XI führt so insbesondere eine umfassende Pflegeberatung (§ 7a SGB XI), eine Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 40 Abs. 1 bis 3 und 5 SGB XI) oder die Gewährung eines Entlastungsbetrages (§ 45b SGB XI), der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von bestimmten Leistungen im Wege der Kostenerstattung – so etwa bei der Tages- und Nachtpflege, der Kurzzeitpflege oder für ambulante Pflegedienste – eingesetzt werden kann (vgl. hierzu Rn. 80 f.), auf. Abgesehen davon finden die sonstigen Vorschriften des SGB XI, wie z.B. die Regelungen zur medizinischen Rehabilitation, grundsätzlich auch auf Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 Anwendung.58
44 Nach § 36 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 (bzgl. Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad 1 vgl. Rn. 43 und Rn. 80) bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe).
45 Häusliche Pflegehilfe wird nach § 36 Abs. 4 Satz 2 SGB XI durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag (§ 72 SGB XI)59 abgeschlossen hat, angestellt sind („professionelle Pflegekräfte“; zur Pflege u.a. durch Angehörige, vgl. Rn. 50). Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) in diesem Sinne sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der häuslichen Pflegehilfe i.S.d. § 36 SGB XI versorgen (§ 71 Abs. 1 SGB XI). Häusliche Pflegehilfe kann zudem durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat, als Sachleistung erbracht werden (§ 36 Abs. 4 Satz 3 SGB XI).
46 Der Anspruch auf häusliche Pflege umfasst nach § 36 Abs. 1 Satz 2 SGB XI pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist zudem die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen (§ 36 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).
47 Pflegerische Betreuungsmaßnahmen i.S.d. § 36 Abs. 1 SGB XI umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen, bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung (§ 36 Abs. 2 Satz 3 SGB XI).
48 Abhängig von dem Pflegegrad ermöglicht § 36 Abs. 3 SGB XI je Kalendermonat die Übernahme der Kosten für Leistungen für Pflegebedürftige
• des Pflegegrades 2 bis zu einem Gesamtwert von 689 €,
• des Pflegegrades 3 bis zu einem Gesamtwert von 1.298 €,
• des Pflegegrades 4 bis zu einem Gesamtwert von 1.612 €,
• des Pflegegrades 5 bis zu einem Gesamtwert von 1.995 €.
49 Die in § 36 Abs. 3 SGB XI aufgeführten jeweiligen Sachleistungsbeträge stehen für alle drei der in § 36 Abs. 1 SGB XI genannten Leistungsbereiche – körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung – zur Verfügung.60
50 Stellt ein Pflegebedürftiger mit mindestens dem Pflegegrad 2 (bzgl. Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad 1 vgl. Rn. 43 und Rn. 80) die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicher, so kann anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragt werden (§ 37 Abs. 1 SGB XI). Die Sicherstellung der erforderlichen Pflege kann insbesondere durch Familienangehörige, Nachbarn und sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen61 erfolgen oder auch durch erwerbsmäßige Pflegekräfte erbracht werden62. Das Pflegegeld stellt dabei kein Entgelt für erbrachte Pflegeleistungen dar, sondern ist eine Art Anerkennung für die innerfamiliäre Unterstützungs- und Hilfeleistung.63 Das Pflegegeld steht allerdings nicht der Pflegeperson, sondern dem Pflegebedürftigen zu, der frei über dessen Verwendung entscheiden kann.64 Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat
• 316 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
• 545 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
• 728 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
• 901 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
51 Durch die Möglichkeit der Gewährung von Pflegegeld wird das Ziel verfolgt, die Eigenverantwortung und Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen zu stärken. Dies entspricht dem Gesetzgeberwillen, mit den Leistungen der Pflegeversicherung vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn zu unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können (so ausdrücklich § 3 Satz 1 SGB XI). Die im Vergleich zur Heimpflege wesentlich kostengünstigere Pflege im häuslichen Bereich entlastet zudem die Pflegeversicherung. Besteht der Anspruch nicht für den vollen Kalendermonat, so ist gemäß § 37 Abs. 2 SGB XI die Leistung entsprechend zu kürzen.
52 Nimmt der Pflegebedürftige die ihm zustehende Pflegesachleistung nach § 36 Abs. 3 SGB XI nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben gemäß § 38 SGB XI ein anteiliges Pflegegeld i.S.d § 37 SGB XI. Diese Kombinationsleistung ermöglicht die ehrenamtliche Betreuung durch Familienangehörige, Freunde und Nachbarn auch in den Fällen, in denen der Pflegebedürftige für bestimmte Verrichtungen der Hilfe einer ausgebildeten Pflegeperson bedarf. Anteiliges Pflegegeld wird gemäß § 38 Satz 4 SGB XI zudem während einer Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI, vgl. hierzu Rn. 62) für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI, vgl. hierzu Rn. 53) für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr i.H.v. der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden (§ 38 Satz 5 SGB XI).
52.1 Nach Welti, SozSich 2018, 418, verstößt die Sonderregelung in § 43a SGB XI für pflegebedürftige behinderte Menschen in stationären Behinderteneinrichtungen wegen der darin im Vergleich gegenüber Menschen in der vollstationären Pflege und Pflegebedürftige in der eigenen Wohnung enthaltenen deutlich niedrigeren Leistungen gegen das GG (Art. 11 Abs. 1 GG; Art 2 Abs. 1 GG; Art. 3 GG). Die Regelung sei zudem unvereinbar mit Vorgaben der UN-Behindertenrechtskonvention (juris: UNBehRÜbk).
53 Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt nach § 39 Abs. 1 SGB XI die Pflegekasse für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 565 die nachgewiesenen Kosten der notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr – „Verhinderungspflege“.66 Es muss sich um eine Pflegeperson handeln, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegt (§ 19 Satz 1 SGB XI; zur Pflegeperson vgl. Rn. 14). Nicht erfasst werden daher professionelle Pflegekräfte i.S.d. §§ 36, 71, 77 SGB XI, weil in diesem Fall die in Anspruch genommene Pflegeeinrichtung den Ausfall selbst abzudecken hat.67 Voraussetzung der Gewährung von Verhinderungspflege ist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB XI, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Die Regelung über die Verhinderungspflege in § 39 SGB XI dient der Entlastung der Pflegeperson und ermöglicht es dem Pflegebedürftigen – während der Abwesenheit der Pflegeperson – in seiner häuslichen Umgebung zu verbleiben.
54 Nach § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige im häuslichen Bereich68 einen Anspruch gegen die Pflegeversicherung auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind (bei vollstationärer Unterbringung, vgl. Rn. 73).69 Diese Leistung können alle Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 1 in Anspruch nehmen (§§ 28 Abs. 1 Nr. 5, 28a Abs. 1 Nr. 4 SGB XI). Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen (§ 40 Abs. 1 Satz 3 SGB XI).
55 Das Gesetz unterscheidet zwischen verbrauchbaren Hilfsmitteln (§ 40 Abs. 2 SGB XI), die wegen ihrer Beschaffenheit oder aus hygienischen Gründen nicht wiederverwendet werden können (z.B. Windeln, Einmalhandschuhe), und technischen Hilfsmitteln (§ 40 Abs. 3 SGB XI), die in Abgrenzung zu verbrauchbaren Pflegehilfsmitteln für einen dauerhaften Gebrauch bestimmt sind und von der Pflegekasse in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen werden (z.B. Pflegebett).70 Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, so haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen (§ 40 Abs. 3 Satz 7 SGB XI). Ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung darf es sich bei dem Hilfsmittel nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handeln.71
56 Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen einen monatlichen Höchstbetrag von 40 € nicht übersteigen (§ 40 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden (§ 40 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Die betragsmäßige Begrenzung dient dazu, dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu entsprechen und alle Beteiligten zur sparsamen Verwendung verbrauchbarer Hilfsmittel zu verpflichten.72
57 Der Anspruch auf technische Hilfsmittel umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch (§ 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI). Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der technischen Pflegehilfsmittel eine Zuzahlung von 10%, höchstens jedoch 25 € je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten, wobei von dieser Zuzahlungspflicht Befreiungsmöglichkeiten vorgesehen sind (§ 40 Abs. 3 Sätze 4-6 SGB XI).
58 § 40 Abs. 4 SGB XI sieht darüber hinaus die Gewährung finanzieller Zuschüsse für Maßnahmen73 zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes74 des Pflegebedürftigen vor, wobei die Zuschüsse je Maßnahme 4.000 € nicht übersteigen dürfen. Diese Leistung können alle Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 1 in Anspruch nehmen (§§ 28 Abs. 1 Nr. 5, 28a Abs. 1 Nr. 5 SGB XI) und sie steht nicht nur pflegebedürftigen Eigentümern, sondern auch Mietern zu.75 Bei mehreren Pflegebedürftigen erhöht sich der Betrag für eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs. 4 Satz 4 SGB XI auf bis zu 16.000 € und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. Hiermit wird insgesamt dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ Rechnung getragen und die Pflege im häuslichen Bereich gefördert. Dazu dient auch, dass die Anspruchsberechtigten im Rahmen der Pflegeberatung, insbesondere nach § 7a SGB XI, hierüber näher unterrichtet und beraten werden.76
58.1 Zur Frage, was der Anspruch auf einen Zuschuss zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen beinhaltet, wann er verbraucht ist und wann er neu entsteht, vgl. Reimer, Sonja, Wohnumfeldverbesserung/Eingliederungshilfe, Anmerkung zu BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 3 P 2/15 R, SGb 2018, 299.
59 Nach § 41 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist (bzgl. Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad 1 vgl. Rn. 43 und Rn. 80). Teilstationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) sind solche, in denen Pflegebedürftige tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können (§ 71 Abs. 2 Nr. 2 SGB XI). Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück (§ 41 Abs. 1 Satz 2 SGB XI).
60 Durch die Möglichkeit der teilstationären Tages- und Nachtpflege soll bei nicht voll gewährleisteter Pflege im häuslichen Bereich eine Alternative zur vollstationären Pflege geschaffen werden. Die Pflegekasse übernimmt nach § 41 Abs. 2 SGB XI die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, und zwar je Kalendermonat bis zu einen Gesamtwert von
• 689 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
• 1.298 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
• 1.612 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 und
• 1.995 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
61 Die teilstationäre Tages- und Nachtpflege können Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 zusätzlich zu ambulanten Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI), Pflegegeld (§ 37 SGB XI) oder der Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI) in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt (§ 41 Abs. 3 SGB XI).77 Die genannten Leistungen sind somit gleichrangig nebeneinandergestellt. Aufgrund dieser Regelung findet zudem keine Anrechnung der Inanspruchnahme ambulanter Pflegeleistungen auf die für die teilstationäre Pflege nach § 41 Abs. 2 SGB XI zur Verfügung stehenden Leistungsbeträge statt, so dass ein wichtiger Beitrag zur Unterstützung pflegender Angehöriger und zur Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf geleistet wird.78
62 Die Gewährung von Kurzzeitpflege gemäß § 42 Abs. 1 SGB XI kommt in Betracht, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden kann und auch teilstationäre Pflege nicht ausreichend ist. In diesen Fällen haben nach dem Gesetzeswortlaut ausschließlich Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung.79 Dies gilt für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist (§ 42 Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 haben im Rahmen des Entlastungsbetrags nach § 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 2 SGB XI Zugang zu Leistungen der Kurzzeitpflege (vgl. hierzu Rn. 43 und Rn. 80).80
63 In Einzelfällen kann die Kurzzeitpflege bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen erbracht werden, wenn die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint (§ 42 Abs. 3 SGB XI). Eine Altersgrenze ist hierbei nicht (mehr) zu beachten.81
64 Die Kurzzeitpflege kann nach § 42 Abs. 4 SGB XI in stationären Reha-Einrichtungen erbracht werden, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist.
65 Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist nach § 42 Abs. 2 Satz 1 SGB XI auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1.612 € im Kalenderjahr, wobei dieser Betrag aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI) auf bis zu 3.224 € im Kalenderjahr erhöht werden kann (§ 42 Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB XI). Bei einer Unterbringung in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen sind weitere Zuschüsse möglich (§ 42 Abs. 3 Sätze 3 und 4 SGB XI).
66 Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, entrichten nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB XI insbesondere die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen, bei denen eine private Pflege-Pflichtversicherung durchgeführt wird, Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Voraussetzung ist, dass es sich um eine Pflegeperson i.S.d. § 19 SGB XI handelt, sie also den Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung nicht „erwerbsmäßig“ pflegt. Die Pflegeperson darf zudem – neben der Pflegetätigkeit82 – regelmäßig nicht mehr als dreißig Stunden wöchentlich erwerbstätig sein und sie muss eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegen. Als „Pflege“ gelten alle pflegerischen Maßnahmen in den in § 14 Abs. 2 SGB XI genannten Bereichen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung, so dass auch Betreuungsmaßnahmen bei der Ermittlung der Zehn-Stunden-Grenze zu berücksichtigen sind.83 Nach dem ausdrücklichen Gesetzeswortlaut erfasst die rentenrechtliche Absicherung – wegen des geringen Umfangs des Pflegebedarfs84 – nicht Pflegepersonen, die lediglich einen Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 pflegen.
67 Während ihrer pflegerischen Tätigkeit sind Pflegepersonen i.S.d. § 19 SGB XI (vgl. hierzu Rn. 14), die einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 pflegen, in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen (§ 44 Abs. 2a SGB XI) und – nach Maßgabe des § 26 Abs. 2b SGB III – nach dem Recht der Arbeitsförderung versichert (§ 44 Abs. 2b SGB XI), so dass sie vom Leistungssystem der Arbeitsförderung erfasst sind.85 Bei § 44 SGB XI handelt es sich um eine Einweisungsvorschrift. Die Einzelheiten über die Leistungen zur sozialen Absicherung in der Arbeitslosen-, Renten- und Unfallversicherung sind im SGB III, SGB VI und SGB VII geregelt.
68 Gemäß § 45 Abs. 1 SGB XI, auf den §§ 28 Abs. 1 Nr. 12, 28a Abs. 1 Nr. 8 SGB XI verweisen, haben die Pflegekassen für Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflege interessierte Personen unentgeltliche Schulungskurse – als Gruppenkurse oder als Einzelschulung86 – durchzuführen, um soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen zu mindern und ihrer Entstehung vorzubeugen. Die Kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln und können auch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen stattfinden. Durch diese Vorschrift sollen bereits in der häuslichen Pflege tätige Personen qualifiziert und möglichst viele Menschen zur häuslichen Pflege motiviert werden. Aus dem Wortlaut des § 45 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ergibt sich, dass an solchen Kursen jeder, der an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessiert ist, teilnehmen kann, ohne dass eine konkrete Beziehung zu einem Pflegebedürftigen i.S.v. § 14 SGB XI bestehen muss.87
69 Pflegepersonen haben nach §§ 28 Abs. 1 Nr. 11, 28a Abs. 1 Nr. 7 SGB XI Anspruch auf zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 44a SGB XI).88
70 Bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 2 Abs. 1 PflegeZG)89 können Beschäftigte aufgrund der Regelungen des Pflegezeitgesetzes das Recht haben, bis zu 10 Tage der Arbeit fernzubleiben oder unter den Voraussetzungen des § 3 PflegeZG bei Pflege eines nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu 6 Monate (§ 4 PflegeZG) vollständig oder teilweise freigestellt zu werden (Pflegezeit).90
71 Erhalten Beschäftigte während einer kurzzeitigen Arbeitsverhinderung i.S.d. § 2 PflegeZG keine Leistungen, so können sie Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 2 Abs. 3 PflegeZG i.V.m. § 44a Abs. 3 SGB XI) haben. Beschäftigte, die nach § 3 PflegeZG von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt werden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung wird, erhalten auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung (§ 44a Abs. 1 SGB XI).
72 Zeitlich weitergehende Möglichkeiten der Freistellung bietet das Familienpflegezeitgesetz. Nach § 2 Abs. 1 FPfZG sind Beschäftigte von der Arbeitsleistung für längstens 24 Monate (Höchstdauer) teilweise freizustellen, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen (Familienpflegezeit). Während der Familienpflegezeit muss die verringerte Arbeitszeit wöchentlich mindestens 15 Stunden betragen.91
73 Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben nach § 43 Abs. 1 SGB XI Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. Die Leistung für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 ist davon abweichend in § 43 Abs. 3 SGB XI geregelt92 (vgl. hierzu Rn. 77). Auf die Erforderlichkeit der vollstationären Pflege kommt es – im Gegensatz zu früheren Regelungen – nicht mehr an.93 Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege allerdings vor (§ 3 Satz 2 SGB XI). Im Rahmen der vollstationären Pflege ist von der Einrichtung eine umfassende Versorgung zu gewährleisten, so dass – auch entsprechend dem Pflegebedürftigkeitsbegriff in § 14 Abs. 1 SGB XI – keine Unterscheidung zwischen pflegebedingten Aufwendungen und solchen für soziale Betreuung erfolgt (vgl. § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI).94 Die vollstationäre Pflegeeinrichtung hat demgemäß auch die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl) zur Verfügung zu stellen.95
74 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) sind solche, in denen Pflegebedürftige ganztägig (vollstationär) untergebracht und verpflegt werden können (§ 71 Abs. 2 SGB XI). Die Pflegekassen dürfen gemäß § 72 Abs. 1 SGB XI ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen).
75 Die Pflegekasse übernimmt nach § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in vollstationären Einrichtungen – im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 – die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt nach § 43 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für Pflegebedürftige mit mindestens dem Pflegegrad 2 je Kalendermonat pauschal
• 770 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
• 1.262 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
• 1.775 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
• 2.005 € für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
76 Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen grundsätzlich selbst (§§ 4 Abs. 2 Satz 2, 82 Abs. 1 Satz 4 SGB XI). Die Pflegekasse übernimmt jedoch ausnahmsweise auch diese Kosten, soweit der nach § 43 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu gewährende Leistungsbetrag die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege übersteigt (vgl. § 43 Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Nach § 84 Abs. 2 Satz 3 SGB XI sind in der jeweiligen Pflegeeinrichtung zumindest hinsichtlich der Pflegesätze im vollstationären Bereich für die Pflegegrade 2 bis 5 gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegeversicherung gedeckten Kosten vorzusehen (einrichtungseinheitliche Eigenanteile).96 In Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen kann unter den in § 43a SGB XI genannten Voraussetzungen ein Teil des vereinbarten Heimentgelts von der Pflegekasse übernommen werden.
77 Nach dem Wortlaut des § 43 Abs. 1 SGB XI wird die vollstationäre Pflege nur den Pflegebedürftigen mit den Pflegegraden 2 bis 5 gewährt. Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, so haben sie keinen Anspruch auf eine entsprechende Sachleistung und damit auch nicht auf die in § 43 Abs. 2 Satz 2 SGB XI genannten pauschalen Beträge.97 Vielmehr erhalten diese für die in § 43 Abs. 2 Satz 1 SGB XI aufgeführten pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege einen Zuschuss in Höhe von 125 € monatlich (§ 43 Abs. 3 SGB XI), und zwar in Form einer Kostenerstattung und nicht – wie bei Pflegebedürftigen mit den Pflegegraden 2 bis 5 – als Sachleistung. Es findet damit der Umstand Berücksichtigung, dass die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in Pflegegrad 1 eher gering sind.98 Der monatliche Zuschussbetrag von 125 € entspricht der Höhe nach dem in § 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI beschriebenen Entlastungsbetrag, der bei häuslicher Pflege gleichfalls in Form einer Kostenerstattung gezahlt wird (vgl. Rn. 80). Somit ist sichergestellt, dass den Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 in vollstationärer Pflege grundsätzlich derselbe Geldbetrag zur Verfügung steht wie den Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 in häuslicher Pflege.99
78 Nach § 43b SGB XI haben Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen nach Maßgabe von §§ 84 Abs. 8, 85 Abs. 8 SGB XI Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung, die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwendige Versorgung hinausgeht. Dieser Anspruch besteht gemäß §§ 28 Abs. 1 Nr. 9a, 28 Abs. 1 Nr. 6 SGB XI für alle Pflegebedürftigen ab dem Pflegegrad 1.
79 Neben den in § 21a Abs. 1 SGB I aufgeführten Ansprüchen ergeben sich für Pflegebedürftige mit den Pflegegraden 2 bis 5 nach § 28 SGB XI und für Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 nach § 28a SGB XI weitere mögliche Leistungen (vgl. hierzu Rn. 6). So können Versicherte gegenüber ihrer Pflegekasse oder ihrem Versicherungsunternehmen u.a. Anspruch auf Pflegeberatung gemäß § 7a SGB XI haben (vgl. §§ 28 Abs. 1a, 28a Abs. 1 Nr. 1 SGB XI).
80 Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben gemäß § 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich.100 Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags (§ 45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI). Diese Leistung steht Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad 1 (§ 28a Abs. 2 SGB XI) und auch solchen mit einem höheren Pflegegrad zu (§ 28 Abs. 1 Nr. 13 SGB XI).101 Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag entsteht, sobald die in Absatz 1 Satz 1 genannten Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, ohne dass es einer vorherigen Antragstellung bedarf (§ 45b Abs. 2 Satz 1 SGB XI).
81 Es handelt sich bei der Leistung nach § 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI um einen Kostenerstattungsanspruch, der gemäß § 45b Abs. 1 Satz 3 SGB XI zum Ersatz von Aufwendungen im Zusammenhang mit Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, der Kurzzeitpflege, zugelassener ambulanter Pflegedienste i.S.d. § 36 SGB XI oder nach Landesrecht anerkannter niedrigschwelliger Betreuungs- oder Entlastungsangebote (wie z.B. Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a Abs. 1 und 2 SGB XI) verwendet werden kann.102 Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für die Finanzierung der genannten Leistungen Mittel der Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI eingesetzt werden (§ 45b Abs. 1 Satz 4 SGB XI).
82 Nach § 28 Abs. 1b SGB XI i.V.m. § 45e SGB XI besteht unter den dort genannten Voraussetzungen ein Anspruch auf Anschubfinanzierung bei Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen, der allen Pflegebedürftigen mit einem Pflegegrad zusteht103 (§ 28 Abs. 1b SGB XI wird durch § 28a Abs. 1 HS. 1 SGB XI nicht ausgeschlossen, vgl. Rn. 43 f.).
83 § 28 Abs. 1 Nr. 15 SGB XI (für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 bis 5) und § 28a Abs. 1 Nr. 3 SGB XI (für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1) verweisen zudem auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme zusätzlicher Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 38a SGB XI. Danach kann ein Pflegebedürftiger, der – bei Vorliegen der weiteren in § 38a SGB XI bestimmten Voraussetzungen – mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung lebt, einen pauschalen monatlichen Wohngruppenzuschlag von 214 € beanspruchen.
84 Mit dem Wohngruppenzuschlag wird das Ziel verfolgt, durch eine pauschale Übernahme von Kosten, die bei einer Versorgung mehrerer Pflegebedürftiger in einer Hausgemeinschaft entstehen, die häusliche Pflege zu stärken und Anreize zu geben, eine stationäre Versorgung zu vermeiden. Dieser Zuschlag berücksichtigt, dass in Wohngemeinschaften für Pflegebedürftige besondere Aufwendungen entstehen.104 Beim Wohngruppenzuschlag handelt es sich nicht um nach dem SGB XII zu berücksichtigendes Einkommen, er geht den Leistungen der Hilfe zur Pflege auch nicht als zweckentsprechende Leistung im Sinne des § 66 Abs. 4 Satz 1 SGB XII vor.105
85 Nach § 28 Abs. 4 SGB XI schließt Pflege zudem Sterbebegleitung mit ein. Damit wird den besonderen Bedürfnisse eines sterbenden Menschen durch Gewährung pflegerischer Betreuung und Begleitung in einem hospizlich-palliativen Versorgungsbedarf Rechnung getragen und klargestellt, dass pflegerische Maßnahmen der Sterbebegleitung zu einer Pflege nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch pflegerischer Erkenntnisse in stationärer und ambulanter Pflege dazu gehören. Leistungen anderer Sozialleistungsträger – insbesondere Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V sowie Leistungen durch Hospizdienste – bleiben unberührt.106
86 Träger der sozialen Pflegeversicherung107 sind nach § 46 Abs. 1 Satz 1 SGB XI grundsätzlich die Pflegekassen, die bei jeder Krankenkasse errichtet werden (vgl. § 1 Abs. 3 SGB XI). Eine Ausnahme bildet lediglich die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die als Träger der Krankenversicherung auch die Pflegeversicherung für die Versicherten durchführt (§ 46 Abs. 1 Satz 3 SGB XI).108
87 Die Pflegekassen sind nach § 46 Abs. 2 Satz 1 SGB XI – wie die anderen Träger der Sozialversicherung (§ 29 Abs. 1 SGB IV) – rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Organe der Pflegekassen sind die Organe der Krankenkassen, bei denen sie errichtet sind (§ 46 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Die Pflegekassen sind selbständig, da sie selbst Träger von Rechten und Pflichten sind, nach außen im eigenen Namen auftreten, eine eigene Satzung und eine eigene Haushaltsführung und Rechnungsprüfung haben. Sie sind aber trotzdem der jeweiligen Krankenkasse verbunden, da die Organe der Krankenkasse zugleich die der Pflegekasse sind, die Pflegekasse sich des Verwaltungspersonals der Krankenkasse und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung bedient, die Aufgaben der Landesverbände und des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen von den jeweiligen Verbänden der Krankenkassen wahrgenommen werden und die Pflegekassen bei Gründung, Auflösung und Vereinigung untrennbar mit der jeweiligen Krankenkasse verbunden sind.109

References: § 21
 § 21
 Art. 2
 § 21
 § 21
 § 21
 § 21
 § 28
 § 28
 § 44
 § 35
 § 61
 § 21
 § 1
 § 21
 § 4
 § 4
 § 5
 § 14
 § 43
 § 21
 § 21
 § 45
 § 7
 § 21
 § 21
 § 21
 § 21
 § 14
 § 15
 § 36
 § 8
 § 14
 § 20
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 § 23
 § 193
 § 25
 § 33
 § 33
 § 33
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 § 33
 § 29
 § 29
 § 31
 § 32
 § 34
 § 34
 § 37
 § 38
 § 34
 § 35
 § 13
 § 13
 § 13
 § 37
 § 37
 § 13
 § 14
 § 15
 § 14
 § 14
 § 15
 § 14
 § 45
 § 17
 § 15
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 § 15
 § 140
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 § 21
 § 28
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 § 28
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 § 36
 § 36
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 § 77
 § 36
 § 14
 § 36
 § 36
 § 36
 § 36
 § 3
 § 37
 § 36
 § 38
 § 37
 § 38
 § 43
 Art. 3
 § 39
 § 14
 § 39
 § 39
 § 40
 § 40
 § 40
 § 7
 § 41
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 § 42
 § 45
 § 42
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 § 44
 § 19
 § 14
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 § 26
 § 44
 § 45
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 § 14
 § 3
 § 2
 § 44
 § 3
 § 2
 § 43
 § 43
 § 14
 § 43
 § 72
 § 43
 § 43
 § 43
 § 43
 § 84
 § 43
 § 43
 § 43
 § 43
 § 45
 § 43
 § 21
 § 28
 § 28
 § 7
 § 45
 § 45
 § 45
 § 36
 § 45
 § 39
 § 28
 § 45
 § 28
 § 28
 § 28
 § 38
 § 38
 § 66
 § 28
 § 46
 § 1
 § 46