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Timestamp: 2018-08-15 19:48:04+00:00

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Description: Articulo sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), manifestaciones clinicas, diagnostico y tratamiento
Articulo sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), manifestaciones clinicas, diagnostico y tratamiento
20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition, clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate
Reimpresión Oficial de UpToDate ®
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Definición, manifestaciones clínicas, el diagnóstico y la
autores: MeiLan King Han, MD, MS, Mark T Dransfield, MD, Fernando J Martinez, MD, MS
Editor de la Sección: James K Stoller, MD, MS
Editor secundario: Helen Hollingsworth, MD
Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha
Revisión de la literatura corriente a través de: febrero de 2017. | En este tema se actualizó por última vez:
INTRODUCCIÓN ­ enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria común
caracterizado por una limitación del flujo de aire [ 1,2 ]. Afecta a más de 5 por ciento de la población y se asocia
con una alta morbilidad y la mortalidad [ 3 ]. Es el tercer clasificado causa de muerte en los Estados Unidos,
matando a más de 120.000 personas cada año [ 4 ]. Como consecuencia de su alta prevalencia y cronicidad,
COPD causa alta utilización de recursos con frecuentes visitas clínico de oficina, hospitalizaciones frecuentes
debido a exacerbaciones agudas, y la necesidad de tratamiento crónico (por ejemplo, la terapia de oxígeno
suplementario, la medicación) [ 1 ].
Establecer un diagnóstico correcto de la EPOC es importante porque una gestión adecuada puede disminuir los
síntomas (especialmente disnea), reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar el estado de
salud, mejorar la capacidad de ejercicio, y prolongar la supervivencia [ 5 ]. Como los fumadores actuales y
anteriores también están en riesgo para un número de otros problemas médicos para los que el tratamiento es
muy diferente, síntomas respiratorios no deben ser atribuidas a la EPOC sin la evaluación y el diagnóstico
La definición, las manifestaciones clínicas, la evaluación de diagnóstico y puesta en escena de la EPOC se
discuten en esta revisión de tema. Los factores de riesgo, historia natural, pronóstico y tratamiento de la EPOC
se analizan por separado. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores de riesgo y la reducción
del riesgo" y "enfermedad obstructiva crónica pulmonar: Los factores de pronóstico y condiciones comórbidas" y
"tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable" y "Gestión de las exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ).
DEFINICIONES ­ La definición de la EPOC y sus subtipos (enfisema, bronquitis crónica y asma obstructiva
crónica) y las interrelaciones entre los trastornos estrechamente relacionados que causan limitación del flujo
aéreo proporcionan una base para la comprensión de la espectro de presentaciones de pacientes.
Varias características de los pacientes con EPOC identifican individuos con diferentes pronósticos y / o la
respuesta al tratamiento. Si estas características se identifican "fenotipos" separadas de la EPOC o reflejan la
gravedad de la enfermedad sigue siendo poco clara [ 6 ]. Sin embargo, la evaluación de estas características
puede ayudar a guiar la gestión clínica, y su uso en la clasificación de los pacientes ahora se recomienda [ 7,8 ].
(Ver 'Staging' a continuación).
https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear… 1/51
EPOC ­ La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), un proyecto iniciado
por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre (NHLBI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la EPOC se define de la siguiente [ 7 ]:
"La EPOC es una enfermedad común, prevenir, y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios
persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a las vías respiratorias y / o anormalidades alveolares
generalmente causada por la exposición significativa a partículas o gases nocivos. La limitación crónica del flujo
aéreo que caracteriza la EPOC es causada por una mezcla de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas
(por ejemplo, bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimal (enfisema), las contribuciones relativas de los
cuales varían de persona a persona. la inflamación crónica provoca cambios estructurales, vías respiratorias
pequeñas estrechamiento, y la destrucción del parénquima pulmonar. una pérdida de las vías aéreas pequeñas
puede contribuir al flujo de aire de imitación y la disfunción mucociliar, un rasgo característico de la enfermedad
La bronquitis crónica ­ Bronquitis crónica se define como una tos productiva crónica durante tres meses en
cada uno de dos años sucesivos en un paciente en el que se han excluido otras causas de tos crónica (por
ejemplo, bronquiectasias) [ 7 ]. Se puede preceder o seguir el desarrollo de la limitación del flujo aéreo [ 7,9 ].
Esta definición se ha utilizado en muchos estudios, a pesar de la duración de los síntomas seleccionado
El enfisema ­ El enfisema es un término patológico que describe algunos de los cambios estructurales
asociados a veces con EPOC. Estos cambios incluyen la ampliación anormal y permanente de los espacios
aéreos distales a los bronquiolos terminales que se acompaña de destrucción de las paredes del espacio aéreo,
sin fibrosis obvia (es decir, no hay fibrosis visible al ojo desnudo) [ 10 ]. La exclusión de la fibrosis obvia fue
objeto distinguir la destrucción alveolar debido al enfisema por que debido a las neumonías intersticiales. Sin
embargo, muchos estudios han encontrado aumento de colágeno en los pulmones de pacientes con EPOC leve,
lo que indica que la fibrosis puede ser un componente de enfisema [ 11,12 ]. Mientras el enfisema puede existir
en individuos que no tienen obstrucción del flujo aéreo, que es más común entre los pacientes que tienen una
obstrucción del flujo de aire moderada o grave [ 7,13 ].
Los diversos subtipos de enfisema (por ejemplo, acinar proximal, panacinar, acinar distal) se describen a
continuación. (Ver 'Pathology' a continuación).
Asma ­ La Iniciativa Global para el Asma (GINA) da la siguiente definición de asma: "El asma es un trastorno
inflamatorio crónico de las vías respiratorias en la que muchas células y elementos celulares desempeñan un
papel La inflamación crónica está asociada con la capacidad de respuesta de la vía aérea que conduce a la
recurrente. episodios de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, y tos, particularmente por la noche o por la
mañana temprano. Estos episodios se asocian por lo general con generalizada, pero variable, obstrucción del
flujo de aire dentro del pulmón que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento [ 14 ]. "
Interrelaciones entre asma, bronquitis crónica, y enfisema ­ Los primeros definiciones de EPOC distinguen
diferentes tipos (es decir, la bronquitis crónica, enfisema, asma), una distinción que no se incluye en la definición
actual [ 15­17 ]. Sin embargo, los pacientes individuales presentes con un espectro de manifestaciones de
COPD y los procesos relacionados, por lo que la comprensión de los tipos de EPOC, como se ilustra en la figura
( figura 1 ), pueden ser útiles para el diagnóstico. Puntos importantes sobre la relación entre ellas se incluyen:
● Los pacientes con asma cuya obstrucción del flujo aéreo es completamente reversible, no se considera que
tienen EPOC (subconjunto nueve de la figura).
https://www.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear… 2/51
● Los pacientes con asma cuya obstrucción del flujo aéreo no remite por completo se considera que tienen
EPOC (subconjuntos seis, siete, y ocho en la figura). La etiología y la patogénesis de la EPOC en tales
pacientes pueden ser diferentes de la de los pacientes con bronquitis crónica o enfisema.
● La bronquitis crónica y enfisema con obstrucción del flujo aéreo comúnmente ocurren juntos (subconjunto
de cinco en la figura) [ 18 ]. Algunos de estos pacientes pueden también tener asma (subconjunto de ocho
en la figura).
● Los individuos con asma pueden desarrollar una tos productiva crónica, ya sea de forma espontánea o
debido a la exposición (por ejemplo, humo de cigarrillos, alergeno). Tales pacientes se refieren a menudo
como teniendo bronquitis asmática, aunque esta terminología no ha sido aprobada oficialmente en las guías
de práctica clínica (subconjunto de seis en la figura).
● Las personas con bronquitis crónica, enfisema, o ambos, no se considera que tienen la EPOC a menos que
tengan obstrucción del flujo aéreo (subconjuntos uno, dos y once en la figura) [ 19,20 ].
● Los pacientes con obstrucción del flujo aéreo debido a enfermedades que tienen una etiología conocida o
una patología específica (por ejemplo, fibrosis quística, bronquiectasia, bronquiolitis obliterante) no se
considera que tienen COPD (subconjunto 10 en la figura). Sin embargo, estas exclusiones se definen
vagamente [ 21 ].
Asma o EPOC solapamiento ­ En consonancia con la idea de que existe un solapamiento significativo entre
los diferentes tipos de EPOC, muchas personas tienen la inflamación bronquial con características tanto de
asma crónica y bronquitis / enfisema [ 7,22,23 ]. Del mismo modo, la naturaleza de la inflamación bronquial varía
ampliamente incluso entre los individuos con un solo tipo de EPOC. En reconocimiento de esta superposición, el
oro y GINA emitieron una declaración de consenso sobre el asma, COPD, y síndrome de superposición asma o
EPOC (ACOS, también referido como el asma o EPOC solapamiento [ACO]) [ 24 ], que describe la
superposición como "caracterizado por limitación del flujo aéreo persistente con varias características
generalmente asociadas con las características del asma y varios lo general asociados con la EPOC. por lo
tanto, ACOS se identifica en la práctica clínica por las características que comparte con el asma y la EPOC ".
Se necesitan más estudios de esta superposición para determinar con certeza cómo los algoritmos de
tratamiento deben adaptarse a estos pacientes [ 23 ]. Como un ejemplo, un subgrupo de pacientes con
eosinofilia en el esputo pueden experimentar una mejoría de la función pulmonar con un anticuerpo anti­
interleuquina­5 receptor monoclonal que agota la sangre y de esputo eosinófilos [ 25 ] y de la investigación en
este medicamento clase está en curso. Del mismo modo, una literatura en evolución sugiere respuestas
diferenciales a los glucocorticoides inhalados en pacientes con o sin aumento de eosinófilos circulantes [ 26,27 ].
PATOLOGÍA ­ Los cambios patológicos predominantes de la EPOC se encuentran en las vías respiratorias,
pero los cambios también se observan en el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar. En un individuo, el
patrón de cambios patológicos depende de la enfermedad subyacente (por ejemplo, bronquitis crónica,
enfisema, alfa­1 antitripsina), la susceptibilidad posiblemente individual, y la gravedad de la enfermedad [ 7 ].
Mientras que los métodos radiográficos no tienen la resolución de la histología, de alta resolución tomografía
computarizada puede evaluar parénquima pulmonar [ 28 ], las vías respiratorias [ 29 ], y la vasculatura pulmonar
[ 30 ].
● Airways ­ anormalidades vías respiratorias en la EPOC incluyen la inflamación crónica, el número de
células caliciformes, hiperplasia de la glándula de moco, fibrosis aumentado, el estrechamiento y la
reducción en el número de vías respiratorias pequeñas, y el colapso de las vías respiratorias debido a la
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pérdida de la inmovilización causada por la destrucción de la pared alveolar en el enfisema [ 13 ]. Entre los
pacientes con bronquitis crónica que tienen la hipersecreción de moco, un aumento del número de células
caliciformes y glándulas submucosas agrandados son típicamente visto. La inflamación crónica en la
bronquitis crónica y el enfisema se caracteriza por la presencia de CD8 + T­linfocitos, neutrófilos y CD68 +
monocitos / macrófagos ( imagen 1 ) en las vías respiratorias [ 31­35 ]. En comparación, la inflamación
bronquial del asma se caracteriza por la presencia de CD4 + T­linfocitos, eosinófilos, y aumento de la
interleucina (IL) ­4 y IL­5 ( algoritmo 1 ) [ 22,36,37 ]. Si bien estos paradigmas son útiles conceptualmente,
no son diagnósticos y existen solapamientos. Por ejemplo, puede haber un conjunto de pacientes asmáticos
que progresan para desarrollar EPOC.
● parénquima pulmonar ­ enfisema afecta a las estructuras distales a los bronquiolos terminales, que
consiste en los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos, conocidos
colectivamente como el acino. Estas estructuras en combinación con sus capilares y el intersticio asociados
forman el parénquima pulmonar. La parte de la acino que se ve afectada por la dilatación permanente o
destrucción determina el subtipo de enfisema.
• acinar proximal (también conocido como centrolobulillar) enfisema se refiere a la dilatación anormal o
destrucción del bronquiolo respiratorio, la porción central de la acino. Se asocia con el consumo de
cigarrillos, pero también se puede ver en la neumoconiosis de los mineros del carbón.
• enfisema panacinar se refiere a la ampliación o la destrucción de todas las partes del acino. Enfisema
panacinar difusa es más comúnmente asociado con alfa­1 antitripsina, aunque puede verse en
combinación con enfisema proximal en los fumadores. (Ver "Las manifestaciones clínicas, el
diagnóstico y la historia natural de la alfa­1 antitripsina" ).
• En acinar distal (también conocido como paraseptal) enfisema, los conductos alveolares están
predominantemente afectados. Distal enfisema acinar puede ocurrir solo o en combinación con acinar
proximal y enfisema panacinar. Cuando se presenta solo, la asociación habitual es de neumotórax
espontáneo en un adulto joven. (Ver "El neumotórax espontáneo primario en adultos" .)
● vasculatura pulmonar ­ Los cambios en la vasculatura pulmonar incluyen hiperplasia de la íntima y el
músculo liso hipertrofia / hiperplasia piensa que es debido a la vasoconstricción hipóxica crónica de las
pequeñas arterias pulmonares [ 38 ]. La destrucción de los alvéolos debido a enfisema puede conducir a la
pérdida de las áreas asociadas de la cama capilar pulmonar y la poda de la vasculatura distal, que pueden
ser detectados radiográficamente [ 30 ].
Fumar y la exposición por inhalación historia ­ El factor de riesgo más importante para la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. Otras exposiciones incluyendo el humo pasivo y el uso
de combustibles de biomasa también juegan un papel [ 7,39,40 ].
La cantidad y duración del hábito de fumar contribuyen a la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, un paso
clave en la evaluación de pacientes con sospecha de EPOC es determinar el número de años­paquete fumado
(paquetes de cigarrillos por día multiplicado por el número de años), ya que la mayoría (80 por ciento) de los
pacientes con EPOC en el Estados Unidos tiene una historia de tabaquismo [ 41,42 ]. Los antecedentes de
tabaquismo debe incluir la edad de inicio y la edad de dejar de fumar, ya que los pacientes pueden subestimar el
número de años que fumaban. Con suficiente de fumar, casi todos los fumadores desarrollan la función
pulmonar reducida mensurable [ 5 ]. Mientras que los estudios han mostrado una "curva dosis­respuesta" global
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para fumar y la función pulmonar, algunas personas desarrollan la enfermedad grave con un menor número de
paquetes al año y otros tienen un mínimo o ningún síntoma a pesar de muchos años de carga [ 5 ].
El umbral exacto de la duración / intensidad del consumo de cigarrillos que se traducirá en la EPOC varía de un
individuo a otro. En ausencia de una genética / ambiental / ocupacional predisposición, fumar menos de 10 a 15
años paquete de cigarrillos es poco probable que resulte en la EPOC. Por otro lado, la única variable que mejor
para predecir qué adultos tendrán obstrucción del flujo aéreo en la espirometría es una historia de más de 40
años del hábito de fumar (razón de probabilidad positiva [LR], [IC del 95%, 2,7­50] 12) [ 43,44 ].
El cronológicamente tomado ocupacional / ambiental historia puede revelar otros factores de riesgo importantes
para la EPOC, como la exposición a los humos o polvos orgánicos o inorgánicos. Estas exposiciones ayudan a
explicar el 20 por ciento de los pacientes con EPOC (definidos por la función pulmonar a solas) y el 20 por
ciento de los pacientes que mueren por EPOC que nunca ha fumado [ 42,45,46 ]. Una historia de asma también
se debe buscar, como la EPOC se diagnostica a menudo como el asma. Además, el asma puede progresar a la
limitación del flujo de aire fijo y COPD [ 45 ]. (Ver "obstructiva crónica enfermedad pulmonar: Los factores de
riesgo y la reducción del riesgo" y 'solapamiento asma o EPOC' . Arriba)
Los síntomas y el patrón de inicio ­ Los tres síntomas cardinales de la EPOC son disnea, tos crónica y
producción de esputo y el síntoma temprano más común es la disnea de esfuerzo. Los síntomas menos
comunes incluyen sibilancias y opresión en el pecho ( tabla 1A ). Sin embargo, cualquiera de estos síntomas se
pueden desarrollar de forma independiente y con intensidad variable.
Hay tres formas típicas en las que los pacientes con EPOC presentan [ 47 ]:
● Los pacientes que tienen un estilo de vida muy sedentario, pero pocas quejas requieren un interrogatorio
cuidadoso para producir una historia que es sugerente de la EPOC. Algunos pacientes, sin saberlo, evitar la
disnea de esfuerzo por el cambio de sus expectativas y limitando su actividad. Ellos pueden no ser
conscientes de la magnitud de sus limitaciones o que sus limitaciones se deben a síntomas respiratorios, a
pesar de que pueden quejarse de fatiga.
● Los pacientes que se presentan con síntomas respiratorios generalmente se quejan de disnea y tos crónica.
La disnea puede ser observado inicialmente sólo durante el esfuerzo. Sin embargo, con el tiempo se vuelve
más notable con cada vez menos esfuerzo o incluso en reposo. La tos crónica se caracteriza por la
aparición insidiosa de la producción de esputo, que se produce en la mañana inicialmente, pero puede
progresar a ocurrir durante todo el día. El volumen diario rara vez supera los 60 ml. El esputo suele ser
mucoide, pero se vuelve purulenta durante las exacerbaciones.
● Los pacientes que presentan episodios de aumento de la tos, esputo purulento, sibilancias, fatiga y disnea
que se producen de forma intermitente, con o sin fiebre. El diagnóstico puede ser problemático en estos
pacientes. La combinación de sibilancias más disnea puede conducir a un diagnóstico incorrecto de asma.
Por el contrario, otras enfermedades con manifestaciones similares a menudo son diagnosticados
incorrectamente como una exacerbación de la EPOC (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, bronquiectasia,
bronquiolitis) ( tabla 2 ). El intervalo entre las exacerbaciones disminuye a medida que la gravedad de los
aumentos de la EPOC. (Véase "Gestión de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica" .)
Aproximadamente el 62 por ciento de los pacientes con moderada a severa variabilidad del informe de la EPOC
en los síntomas (por ejemplo, disnea, tos, esputo, sibilancias, opresión en el pecho o) en el transcurso del día o
semana a semana; mañana es típicamente la peor hora del día [ 48 ].
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o bronquiectasia. Características de la enfermedad severa incluyen un diámetro anteroposterior aumento del pecho (pecho "en forma de barril") y un diafragma deprimido con movimiento limitado basado en la percusión del tórax. and staging . Mientras que tales individuos se están investigando activamente. Los pacientes también pueden reportar una historia familiar de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica [ 7.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear… 6/51 . EVALUACIÓN ­ Evaluación para la EPOC es apropiado en adultos que declaran disnea. aumento de la resonancia a la percusión). bronquiectasias. mientras que comer). y un hígado sensible y agrandado debido a la insuficiencia cardíaca derecha. expectoración crónica o han tenido una disminución gradual en el nivel de actividad máxima.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.56 ]. tos síncope. La pérdida de peso en general. asterixis debido a la hipercapnia severa . osteoporosis. el examen físico puede revelar la hiperinflación (por ejemplo. diagnosis. síndrome metabólico. cianosis. El examen físico ­ Los hallazgos en el examen físico del pecho variará con la gravedad de la EPOC ( tabla 1A­B ). clinical manifestations. el examen físico puede ser normal o puede mostrar sólo espiración prolongada o sibilancias en la exhalación forzada. o sentimientos de depresión o ansiedad. enfermedad pulmonar intersticial. disminución de los sonidos respiratorios. limitación de la actividad (incluyendo sexual). humo de biomasa) [ 7. la pérdida de peso (posiblemente debido a la disnea.43 ]. Sin embargo. ● manchas amarillas en los dedos debido a la nicotina y el alquitrán del tabaco en combustión son una clave para el consumo de cigarrillos en curso y pesado [ 60 ]. refleja una enfermedad más avanzada y se asocia con un peor pronóstico. ● Los pacientes con una fase terminal de la EPOC pueden adoptar posiciones que alivian la disnea. sibilancias. crepitantes en las bases pulmonares. Enfermedades comórbidas que pueden acompañar a la EPOC incluyen cáncer de pulmón. y / o ruidos cardíacos distantes [ 57 ].59 ]. Neck vena distensión también se puede observar debido a aumento de la presión intratorácica.uptodate.49­54 ]. Todos los pacientes son evaluados mediante una espirometría y para pacientes que tienen estudios de pruebas de laboratorio y diagnóstico por imágenes. Esta postura puede ser evidente durante el examen o puede ser sugerido por la presencia de callos o bursas hinchada en las superficies extensoras de los antebrazos. la depresión y disfunción cognitiva. de caducidad a través de los labios fruncidos. el consumo de cigarrillos . especialmente durante la espiración. ● principio de la enfermedad. enfermedad cardiovascular.UpToDate Los pacientes con EPOC pueden experimentar aumento de peso (debido a limitaciones en la actividad). el signo de Hoover) [ 58. sobre todo si tienen una historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad (por ejemplo. También es importante tener en cuenta que los fumadores actuales y anteriores sin evidencia de obstrucción del flujo aéreo espirometría pueden tener un síntoma respiratorio sustancial y la carga radiológica de la enfermedad. retracción paradójico de los espacios intermedios más bajos durante la inspiración (es decir. Otros hallazgos del examen físico incluyen el uso de los músculos respiratorios accesorios del cuello y cintura escapular. Parranda de los dígitos no es típico en la EPOC (incluso con hipoxemia asociada) y sugiere comorbilidades tales como cáncer de pulmón. la historia natural de estas personas no ha sido completamente estudiado y actualmente no hay base de pruebas para guiar el tratamiento en tales individuos [ 55. tos crónica. ● como la gravedad de los aumentos de obstrucción de vías respiratorias. la ansiedad. la mayoría de los pacientes con EPOC tienen sobrepeso o son obesos. debilidad del músculo esquelético. No hay evidencia para apoyar el beneficio https://www. como inclinado hacia adelante con los brazos extendidos y peso soportado en las palmas o los codos.
fósforo. La espirometría ­ Al evaluar un paciente para su posible EPOC. Los valores más importantes medidos durante la espirometría son el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ) y la capacidad vital forzada (FVC). enfisema en un no fumador o fumador mínima. un bicarbonato sérico elevado puede identificar indirectamente hipercapnia crónica. son la piedra angular de la evaluación de diagnóstico de pacientes con sospecha de EPOC [ 63 ]. la deficiencia de AAT puede estar presente en un paciente con EPOC de otro modo "típico". (Ver "Estudio del paciente con disnea". la sección responsable de la evaluación y el diagnóstico ' ).uptodate. diagnosis.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear… 7/51 . en la sección 'espirometría post­ broncodilatador' y 'selección' a continuación). (Ver "Oficina espirometría".20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. creatinina.UpToDate del cribado basado en la población de adultos asintomáticos para la EPOC [ 61 ]. ● Pruebas para la deficiencia de alfa­1 antitripsina (AAT) se debe obtener en todos los adultos sintomáticos con obstrucción del flujo aéreo persistente en la espirometría. Los resultados anormales deben ser confirmadas con la medición de gases en sangre arterial. (Ver 'diagnóstico' de abajo y "espirometría Oficina" ). la espirometría se debe realizar en los pacientes con síntomas sugestivos [ 39 ]. o una historia familiar de enfisema [ 62 ]. y hormona estimulante del tiroides puede ser apropiado dependiendo del grado de sospecha clínica para un diagnóstico alternativo. en particular de espirometría. Limitación del flujo de aire que es irreversible o sólo parcialmente reversible con broncodilatador es la característica fisiológica característica de la EPOC. ● Evaluación de la anemia es un paso importante en la evaluación de la disnea. la espirometría se realiza la administración pre y post broncodilatador (por ejemplo. Pruebas de función pulmonar ­ pruebas de función pulmonar (PFT). pero ciertas pruebas a veces se obtiene a excluir otras causas de enfermedades de disnea y comórbidas. electrolitos. nitrógeno de urea. calcio. (Ver "Las manifestaciones clínicas. (Ver "trastornos simples y ácido­base mixta". evaluar la respuesta a los medicamentos. Especialmente subconjuntos sugestivos incluyen la presencia de enfisema en un individuo joven (por ejemplo. https://www. pruebas de función pulmonar se utilizan para determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo. En contraste. clinical manifestations. ● Entre los pacientes con EPOC estable con función renal normal. Además. el bicarbonato sérico se incrementa típicamente debido a una alcalosis metabólica compensatoria ( figura 2 ). La glucosa en sangre. y seguir la progresión de la enfermedad. Medición del péptido natriurético cerebral plasma (BNP) o concentraciones de N­terminal proBNP (NT­proBNP) es útil como un componente de la evaluación de sospecha de insuficiencia cardíaca (HF). sección en 'trastornos ácido­base respiratorias' ). la inhalación de albuterol 400 mcg) para determinar si limitación del flujo aéreo está presente y si es parcial o totalmente reversible. Sin embargo.) Laboratorio ­ No prueba de laboratorio es diagnóstico para la EPOC. En presencia de hipercapnia crónica. sección 'Las pruebas iniciales de la disnea crónica' ). (Ver "obstructiva crónica enfermedad pulmonar: Los factores de riesgo y la reducción del riesgo" . La relación posbroncodilatador de FEV 1 / FVC determina si limitación del flujo aéreo está presente [ 7 ]; el valor predicho posbroncodilatador por ciento para FEV 1 determina la gravedad de la limitación del flujo de aire como se muestra en la tabla ( tabla 3 ). Actualmente no se recomienda el cribado espirometría. el diagnóstico y la historia natural de alfa­1 antitripsina". edad ≤ 45 años). pero la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) hace abogar activa de casos entre individuos en riesgo. enfisema caracterizado por cambios predominantemente basilares en la radiografía de tórax. and staging . Un nivel en suero de AAT por debajo de 11 micromol / L (~ 57 mg / dl por nefelometría) en combinación con un genotipo deficiente severa es de diagnóstico.
pero> LLN FEV 1 / FVC. clinical manifestations. Pico de flujo espiratorio ­ Pico de flujo espiratorio máximo (FEM) se utiliza a menudo como una medida de la limitación del flujo aéreo en el asma.7 como el umbral que indica limitación del flujo aéreo [ 7 ]. Se ha reducido el número de pacientes que requieren gases en sangre arterial (GSA).7 o superior [ 69 ]. Sin embargo. (Véase "Visión general de las pruebas de función pulmonar en adultos". es un sustituto aceptable para el FVC [ 70­74 ]. El volumen espiratorio forzado en seis segundos ­ El volumen espiratorio forzado en seis segundos (FEV 6 ). La DLCO disminuye en proporción a la gravedad del enfisema; Sin embargo. la tensión de oxígeno arterial [PaO 2 ] <92 mmHg). falta de aliento fuera de proporción con el grado de limitación del flujo de aire.7. más corto el tiempo de prueba. Sin embargo. and staging . La capacidad de difusión ­ La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) es un excelente índice del grado de enfisema en los fumadores anatómica con limitación del flujo aéreo. Disminución de la capacidad inspiratoria (IC) y la capacidad vital. (Ver "Control de velocidad de flujo espiratorio máximo en el asma" . diagnosis. por lo que el uso del quinto percentil límite inferior de la normalidad (LLN) del FEV 1 / FVC relación. la medición del volumen pulmonar por pletismografía corporal se utiliza para determinar si la reducción en FVC es debido al atrapamiento aéreo.uptodate. o un defecto ventilatorio restrictivo concomitante. en un estudio de 13. (Ver "Oficina espirometría". un bajo PEF no es específico para la limitación de flujo de aire y requiere corroboración con la espirometría. Sin embargo. sin pérdida de sensibilidad o especificidad. que se obtiene deteniendo el esfuerzo espiratorio después de 6 segundos en lugar de en la cesación del flujo de aire. un aumento de la mortalidad se observó entre aquellos con un FEV 1 / FVC <0. Las ventajas de la FEV 1 / FEV 6 incluyen menos frustración por el paciente y el técnico tratando de lograr una meseta al final de la prueba. menos posibilidades de síncope. y la evaluación para la resección pulmonar o cirugía de reducción de volumen pulmonar. Además. sección 'Relación de FEV1 / FVC' ). y el volumen residual (RV) son indicativos de la hiperinflación. y una mejor repetibilidad. la capacidad residual funcional (FRC).7.UpToDate Límite inferior de la FEV1 normal / FVC ­ guía GOLD de soporte utilizando el FEV posbroncodilatador tradicional 1 / FVC relación de menos de 0. La oximetría de pulso y los gases sanguíneos arteriales ­ oximetría de pulso es una prueba no invasiva. de fácil realización que evalúa la saturación de oxígeno en sangre. cuando un reducido FVC se observa en la espirometría posbroncodilatador. se ha abogado por algunos como una divisoria punto para el diagnóstico de la EPOC [ 64­68 ]. el FEV 1 / FVC relación disminuye con la edad. El LLN apropiado para FEV 1 / FEV 6 de NHANES III se debe utilizar para diagnosticar limitación del flujo aéreo. pero no es necesario para la evaluación de rutina de la EPOC.847 sujetos. (Ver "espirometría Oficina".) Los volúmenes pulmonares ­ la medición del volumen pulmonar no es necesario para todos los pacientes con sospecha de EPOC. sección 'volumen espiratorio forzado en seis segundos' y "Oficina espirometría". Las indicaciones para la realización de una medición DLCO incluyen hipoxemia por oximetría de pulso (por ejemplo.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. en comparación con aquellos cuyos FEV 1 / FVC fue de 0. Un aumento de la FRC con una TLC normal es indicativo de atrapamiento de aire sin hiperinflación. Además. acompañado de un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC). pero puede subestimar el grado de limitación del flujo aéreo en la EPOC [ 7 ]. la distinción entre la LLN y la relación fija como dividir puntos es poco probable que conduzca a importantes problemas clínicos debido a las recomendaciones actuales combinan evaluación fisiológica con la evaluación de los síntomas y las exacerbaciones en la organización de la gravedad. como oxígeno suplementario no es necesario cuando la saturación de https://www.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear… 8/51 . sección sobre 'Los volúmenes pulmonares' y "hiperinflación dinámica en pacientes con EPOC" ). no puede ser utilizado para detectar enfisema leve porque no es ni un sensible ni una prueba específica. la hiperinflación. sección 'Relación de FEV1 / FVC' ). más que el valor absoluto de <0.
y la evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso puede ser inexacta en el entorno de una exacerbación aguda de la EPOC [ 75 ]. PaCO 2 .UpToDate oxígeno de pulso (SpO 2 ) es> 88 por ciento. enfermedad pulmonar intersticial. Radiográfica sugestivos de la EPOC (por lo general se ve en la enfermedad avanzada) incluyen: ● Rápidamente se estrecha sombras vasculares. la hipoxemia se vuelve más grave e hipercapnia puede desarrollar. diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica" ). la sensibilidad del 50 por ciento). cáncer de pulmón con obstrucción de las vías respiratorias. gases en sangre arterial generalmente revelan hipoxemia leve o moderada sin hipercapnia. Hipercapnia se hace cada vez más probable cuando el FEV 1 enfoques o cae por debajo a un litro. neumotórax) que pueden ser sugeridos por un cambio en los síntomas. y una larga. diagnosis. enfermedad pleural. A medida que la enfermedad progresa. La radiografía de tórax ­ Las principales razones para obtener una radiografía de tórax en la evaluación de un paciente para la EPOC son para excluir diagnósticos alternativos. https://www. en pacientes con EPOC grave. neumonía. (Ver "trastornos simples y ácido­base mixta". neumotórax. sombra del corazón estrecho en una radiografía frontal ( imagen 1 ). <92 por ciento) ● disminución del nivel de conciencia ● exacerbación aguda de la EPOC ● Evaluación de hipercapnia en pacientes de riesgo 30 a 60 minutos después de la iniciación de oxígeno suplementario (véase "La evaluación. (Ver 'diagnóstico' más abajo).uptodate. que debe ser considerado en el contexto clínico. and staging . De imagen no es necesaria para el diagnóstico de la EPOC. o a buscar complicaciones de la EPOC (por ejemplo. la oximetría de pulso no proporciona información acerca de la ventilación alveolar o hipercapnia (PaCO 2 > 45 mmHg). insuficiencia cardiaca). Las respuestas compensatorias a acidosis respiratoria aguda y crónica se muestran en la figura y discuten por separado ( figura 3 ). Sin embargo. evaluar para comorbilidades (por ejemplo. insuficiencia cardíaca). Como un ejemplo. sólo aproximadamente la mitad de los pacientes con EPOC de severidad moderada son identificados como que tiene COPD por una radiografía simple pecho (es decir.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sear… 9/51 . neumonía. un diafragma plano. Sin embargo. aumento de la radiotransparencia del pulmón.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. bronquiectasia. la TC identifica a los individuos con enfermedad predominantemente del lóbulo superior que pueden ser candidatos para la cirugía de reducción de volumen pulmonar. <50 por ciento predicho) ● bajo de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso (por ejemplo. clinical manifestations. incluyen los siguientes: ● Low FEV 1 (por ejemplo. diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica" ) En los pacientes con asma leve a EPOC moderada. (Ver "La oximetría de pulso en adultos" y "gases arteriales" y "La evaluación.) Imaging ­ radiografía de tórax y la tomografía computarizada (CT) se llevan a cabo típicamente en pacientes con EPOC cuando la causa de la disnea o producción de esputo no está clara y durante las exacerbaciones agudas para excluir procesos que complican (por ejemplo. sección sobre 'acidosis respiratoria' . Alteraciones de los gases sanguíneos empeoran durante las exacerbaciones agudas y también pueden empeorar durante el ejercicio y el sueño. y la acidez [pH]). Las indicaciones para la medición de ABGs (por ejemplo. Las radiografías simples de tórax tienen una baja sensibilidad para la detección de la EPOC. PaO 2 .
Por lo general. (Ver "Evaluación y manejo médico de bullas gigante". Sin embargo. Se considera que es el precursor de bullas ( imagen 8 ). medida por tomografía computarizada.uptodate. Parámetros cuantitativos basados en la densidad pulmonar. pero vasos centrales pueden ser visible ( imagen 4 ). bullas gigante). neumonía. evaluación y diagnóstico del adulto no embarazada con sospecha pulmonar aguda embolia" . y pueden o no pueden estar acompañados por el enfisema generalizado ( imagen 3 ). Enfisema panacinar puede causar una escasez generalizada de estructuras vasculares.83 ]. En contraste. El uso de exploraciones espiratoria. aunque la importancia clínica de estas medidas no está definido [ 81. neumotórax. https://www. un diagnóstico alternativo (por ejemplo. Esto es particularmente cierto con CT de alta resolución (es decir. la colimación de 1 a 2 mm) [ 78­81 ]. Las paredes de espacios enfisematosos son generalmente imperceptible.UpToDate ● Un contorno diafragmática plana y un aumento en el espacio aéreo retrosternal en una radiografía lateral ( imagen 2 ).84. sección en 'Las manifestaciones clínicas' ). and staging . también se puede utilizar para evaluar el atrapamiento de aire no enfisematosa como una medida sustituta de anormalidad de la vía aérea pequeña [ 82 ] (véase "alta resolución de tomografía computarizada de los pulmones" ) . sección 'Selección de los pacientes' y "La presentación clínica.77 ]. clinical manifestations. Los nuevos equipos de TC con una resolución más alta y los nuevos métodos analíticos pueden resolver las dimensiones de las vías respiratorias. subpleurales de gas situado en la periferia del lóbulo pulmonar secundaria ( imagen 7 ). aunque esto no es generalmente necesario para la gestión clínica [ 81. ● bullas. (Ver 'Pathology' más arriba). enfermedad tromboembólica).) Ciertas funciones de escaneo CT puede determinar si el enfisema es centroacinar (centrolobulillar). diagnosis. Estos resultados se deben a la hiperinflación. el diagnóstico y la historia natural de la alfa­1 antitripsina". particularmente cuando se usa en conjunción con las exploraciones inspiratorios. prominentes sombras vasculares hiliares y la invasión de la sombra del corazón en el espacio retrosternal puede verse [ 76. ● paraseptal (acinar distal) enfisema produce pequeñas colecciones. las paredes de los quistes en pulmonar histiocitosis de Langerhans. El agrandamiento cardíaco puede llegar a ser evidente sólo por comparación con las radiografías de tórax anteriores. definido como áreas radiolúcidas de más de un centímetro de diámetro y rodeado de sombras finas arqueadas. ● enfisema panacinar involucra más comúnmente las bases pulmonares e implica todo el lóbulo pulmonar secundaria ( imagen 6 ). Entre los pacientes con deficiencia de alfa 1 antitripsina. otra enfermedad quística pulmonar de los fumadores de cigarrillos. no es necesaria la TC para el diagnóstico de rutina de la EPOC. o paraseptal. se lleva a cabo cuando un cambio en los síntomas sugiere una complicación de la EPOC (por ejemplo.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.85 ].com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 10/51 . (Ver "Las manifestaciones clínicas. son más gruesas ( imagen 5 ). (Ver 'Pathology' más arriba). Tomografía computerizada ­ TC tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía de tórax estándar para la detección de enfisema. ● Cuando EPOC avanzada conduce a la hipertensión pulmonar y cor pulmonale. (Ver "Descripción general de la hipertensión pulmonar en adultos" ). enfisema panacinar es el patrón más común. Se deben a la enfermedad localmente severa. o cuando está siendo considerado un paciente para la cirugía de reducción de volumen pulmonar o pulmón trasplante [ 7 ]. panacinar. sección en 'Evaluación' y "cirugía de reducción de volumen pulmonar en la EPOC". ● enfisema centroacinar se produce preferentemente en los lóbulos superiores y produce orificios en el centro de los lóbulos pulmonares secundarias.
(Ver "La detección de cáncer de pulmón". Típicamente. limitación progresiva de actividad) son sugestivos del diagnóstico. bronquiolitis constrictiva.7 o menor que el límite inferior de la normalidad [LLN] PLUS un FEV 1 inferior al 80 por ciento de predijo ) que es incompletamente reversible después de la administración de un broncodilatador inhalado ( tabla 1A­B ). Diagnóstico diferencial ­ Entre los pacientes que se presentan a mediados o temprano la vida con disnea. por ejemplo. una distinción clara entre la EPOC no es posible. asma obstructiva crónica. El diagnóstico diferencial de la EPOC se discute a continuación. tos y producción de esputo.87 ]. disnea en reposo o de esfuerzo. un volumen espiratorio forzado en un second / forzado capacidad vital [FEV 1 / FVC] relación de menos de 0. especialmente si hay una historia de exposición a los factores desencadenantes de la EPOC ( por ejemplo. es apropiado para detectar todos los pacientes con EPOC mediante la obtención de un nivel de suero de AAT y AAT genotipado [ 7. pero actualmente se utilizan principalmente como herramientas de investigación. El uso de exploraciones de bajas dosis de TC para detectar el cáncer de pulmón se examina por separado. DIAGNOSIS ­ La presencia de síntomas compatibles con EPOC (por ejemplo. A modo de ejemplo. diagnosis.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. sección sobre 'Las pruebas de laboratorio' ). tos con o sin producción de esputo. El diagnóstico de la EPOC se confirma por el siguiente [ 86 ]: ● espirometría demostrando limitación del flujo aéreo (es decir. EPOC. uso en interiores de combustible de biomasa. Sin embargo. que ha tenido asma atópica desde la infancia y cigarrillos fumados durante 15 años en sus años veinte y treinta podría presentar en sus cincuenta años con una combinación de asma y EPOC. en la sección 'Dosis bajas de TC de tórax' ). ● asma crónica obstructiva ­ En algunos pacientes con asma crónica. debido a la mitigación de las exposiciones en curso puede reducir la progresión de la enfermedad. diagnóstico. o presencia de comorbilidades asociadas ( tabla 4 ). La importancia de reconocer la coexistencia de estas enfermedades es en https://www. un paciente.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 11/51 . (Ver 'pruebas de función pulmonar' anteriormente). una historia previa de tuberculosis o la predisposición familiar es contributivo. y panbronquiolitis difusa [ 7 ]. el siguiente paso es considerar la causa. es importante revisar con el paciente si el asma subyacente. (Ver 'laboratorio' arriba y "enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores de riesgo y la reducción del riesgo" y "Las manifestaciones clínicas. insuficiencia cardíaca. el diagnóstico diferencial es amplio (por ejemplo. la etiología es el hábito de fumar a largo plazo. humo de biomasa de interior). and staging . Es importante destacar que estas condiciones se presenta habitualmente juntos. bronquiectasias.UpToDate se han establecido para medir el enfisema. y la historia natural de la alfa­1 antitripsina".uptodate. En las zonas de alta prevalencia de la deficiencia de alfa­1 antitripsina (AAT). ● Ausencia de una explicación alternativa para los síntomas y limitación del flujo aéreo ( tabla 2 ) [ 7 ]. (Ver 'diagnóstico diferencial' abajo y "Estudio del paciente con disnea" . clinical manifestations. los pacientes con asma pueden desarrollar EPOC y los pacientes con EPOC puede tener bronquiectasias concurrente. polvo ocupacional. una historia familiar de enfermedad pulmonar crónica.) Después de confirmar la presencia de la EPOC. la exposición laboral. tuberculosis. el humo del tabaco. Para la mayoría de los pacientes. enfermedad tromboembólica) ( tabla 2 ). el hallazgo de limitación del flujo aéreo persistente en las pruebas de la función pulmonar y la ausencia de características radiográficas de la insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar intersticial particular el clínico a un diferencial más estrecho de la EPOC. enfermedad pulmonar intersticial.
diagnosis. ● obstrucción de la vía aérea central ­ obstrucción de la vía aérea central puede ser causada por numerosos procesos benignos y malignos y se puede imitar la EPOC con una disnea lentamente progresiva de esfuerzo seguido de disnea con una actividad mínima ( tabla 5 ). (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de bronquiectasias en adultos" . No se considera que tienen EPOC. en todo caso. Por lo tanto. (Ver "Las manifestaciones clínicas y complicaciones de la tuberculosis pulmonar" . Un alto índice de sospecha es necesario como radiografías de tórax convencionales son raramente de diagnóstico. Esta asociación se mantuvo sin cambios después del ajuste para la enfermedad respiratoria en la infancia. Los síntomas se mejoran mínimamente por broncodilatador inhalado. evaluación diagnóstica y el tratamiento de la obstrucción central en adultos". (Ver 'Interrelaciones entre el asma. Bronquiectasias se sospecha sobre la base de los síntomas prominentes de la tos y producción de esputo mucopurulento diaria. aunque un patrón restrictivo es más común. (Ver "La evaluación del paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca" . la bronquitis crónica y enfisema' por encima y por "El diagnóstico de asma en adolescentes y adultos" . incluyendo inflamadas y fácilmente plegables vías aéreas. la prevalencia global de obstrucción del flujo aéreo fue del 31 por ciento entre los que tienen una historia de tuberculosis en comparación con el 14 por ciento entre los que no. El péptido natriurético cerebral se incrementa típicamente en la insuficiencia cardíaca. sección 'Evaluación de diagnóstico y manejo inicial' . una condición de ensanchamiento anormal de los bronquios que se asocia con la infección crónica o recurrente. a pesar de que pueden desarrollar EPOC si continúan fumando. pero no tienen limitación del flujo aéreo en las pruebas de función pulmonar.) ● bronquiectasia ­ bronquiectasia.) ● Tuberculosis ­ En una zona endémica para la tuberculosis. el fumar y la exposición al polvo y al humo [ 89. se observó limitación del flujo aéreo.UpToDate la elaboración de un plan de tratamiento que está adaptado para reflejar tanto los procesos de enfermedad subyacentes. clinical manifestations. volumen de flujo pueden mostrar los cambios característicos de obstrucción de la vía aérea central. evidencia radiográfica de un tamaño del corazón aumentado y edema pulmonar. la tuberculosis es tanto un factor de riesgo para la EPOC y una comorbilidad potencial [ 7 ].) ● La insuficiencia cardíaca ­ La insuficiencia cardíaca es una causa frecuente de disnea en los pacientes de mediana edad y de edad avanzada y algunos pacientes experimentan opresión en el pecho y sibilancias con la sobrecarga de líquidos debido a una insuficiencia cardíaca.) https://www. pero también se puede aumentar durante la cepa corazón derecha desde el cor pulmonale. Aunque bucles insensibles. y las exacerbaciones caracterizadas por aumento de la disnea y la producción de esputo.uptodate. and staging . Una tomografía computarizada de alta resolución con reconstrucción tridimensional puede ser útil. La insuficiencia cardíaca es por lo general diferencian por la presencia de crepitantes basilares finas. con frecuencia antes de que se observaron anormalidades en los volúmenes espirométricos ( figura 4 y figura 5 ) [ 88 ]. la bronquitis crónica y el enfisema' más arriba). Ocasionalmente.) ● La bronquitis crónica con espirometría normal ­ Una pequeña parte de los fumadores de cigarrillos tienen una tos productiva crónica durante tres meses en dos años sucesivos. (Ver "La presentación clínica. obstrucción al flujo de aire. El diagnóstico se establece generalmente clínicamente basado en la tos característica y producción de esputo y la presencia de engrosamiento de la pared bronquial y la dilatación luminal en las exploraciones tomográficas computarizada de tórax (CT). Sibilancias monofónico o estridor pueden estar presentes. El estándar de oro para el diagnóstico es la visualización directa. Algunos tratamientos para la EPOC pueden mejorar su tos.90 ].20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. (Ver 'Interrelaciones entre el asma.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 12/51 . comparte muchas características clínicas con EPOC.
Las pruebas de función pulmonar con frecuencia revela la obstrucción del flujo de aire suave. clinical manifestations. están asociados con un mayor riesgo de eventos cardíacos agudos independientes de la edad. médula ósea.91 ].20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. ● Linfangioleiomiomatosis ­ linfangioleiomiomatosis (LAM) se observa principalmente en mujeres jóvenes en edad fértil. patrón de árbol en brote. and staging . a la espera de los pacientes que informen síntomas pueden perder una gran cantidad de pacientes que tienen EPOC.uptodate.) PROYECCIÓN ­ espirometría detección de rutina generalmente no está indicada para los adultos que no tienen ninguna de las características que sugieren la EPOC (por ejemplo. y un patrón de atenuación en vidrio deslustrado mosaico. Hallazgos en la TC inspiratoria incluyen engrosamiento centrolobulillar bronquial pared. Por otro lado. tos. en la sección de 'diagnóstico' ). aunque un patrón obstructivo­restrictivo mixto puede ser visto. aunque un patrón obstructivo­restrictivo mixta también puede ser visto. producción de esputo o deterioro progresivo de la actividad). un defecto obstructiva es común. ya que el 20 por ciento de las personas con obstrucción respiratoria severa debido al consumo de tabaco o el asma no presentar síntomas. Por lo tanto. Sin embargo. Sujetos asintomáticos y no fumadores con obstrucción del flujo de aire suave. por lo que las "paredes" son típicamente inaparente. Las tomografías computarizadas demuestran típicamente quistes pequeños. Bronquiolitis constrictiva se observa más comúnmente después de una lesión por inhalación. también conocido como la bronquiolitis obliterante.) ● difusa panbronquiolitis ­ panbronquiolitis difusa se observa sobre todo en los no fumadores varones de origen asiático. Disminuye en el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ). no tienen el mismo deterioro progresivo de la función pulmonar que se observa entre los individuos que tienen un grado similar de obstrucción del flujo aéreo y son sintomáticos o siguen fumando [ 92 ]. la dilatación bronquiolar. en la sección 'La bronquiolitis obliterante' .UpToDate ● constrictiva bronquiolitis ­ bronquiolitis constrictiva. Casi todos tienen sinusitis crónica. el FEV 1 sólo captura un componente de gravedad de la EPOC: dos pacientes con el mismo porcentaje predicho FEV 1 pueden tener una tolerancia al https://www. (Ver "La bronquiolitis en los adultos". Crackles pueden estar presentes. El diagnóstico de la EPOC altera el manejo de las condiciones concurrentes y puede afectar el enfoque para hacer ejercicio. sin disnea. incluso dentro de la gama normal. el rendimiento de la espirometría parece razonable siempre que la EPOC es una consideración de diagnóstico. Sin embargo. pero sin antecedentes de asma. pulmón). La exclusión de la EPOC a menudo puede contribuir a la gestión clínica tanto como su diagnóstico al conducir a diagnósticos alternativos. Las radiografías de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución muestran difusa y nodular centrolobulillar opacidades lineales correspondientes a engrosada y paredes bronquiales dilatados con tapones mucosos intraluminales.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 13/51 . En las pruebas de función pulmonar. o en el contexto de pulmón reumatoide o enfermedad inflamatoria del intestino ( tabla 6 ). ESTADIFICACIÓN ­ La Iniciativa inicial Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) directrices utiliza el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ; expresado como porcentaje del predicho) a la etapa gravedad de la enfermedad. diagnosis. de paredes finas que pueden a veces ser confundidos con enfisema. Los síntomas incluyen la aparición progresiva de la tos y la disnea asociada con hipoxemia en reposo o con el ejercicio. los espacios aéreos en el enfisema no son realmente quistes. pero son causadas por la destrucción de las paredes alveolares y la ampliación permanente de los espacios aéreos distales. (Ver 'diagnóstico' arriba y "lymphangioleiomyomatosis esporádica: Epidemiología y patogénesis" . se caracteriza por la submucosa y fibrosis peribronquial que causa estrechamiento concéntrico de la luz bronquiolar. (Véase "Difusa panbronquiolitis". Pruebas de función pulmonar muestran una limitación del flujo aéreo progresiva e irreversible. como asintomáticos obstrucción del flujo aéreo leves no requieren tratamiento [ 43. el sexo y la historia de tabaquismo [ 49 ]. el trasplante (por ejemplo.
más síntomas: 0 a 1 exacerbación por año y sin hospitalización previa por exacerbación; y CAT puntuación ≥10 o grado ≥2 MMRC.94­98 ] o la escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) ( tabla 7 ). Este índice proporciona una mejor información de pronóstico que el FEV 1 solo y se puede usar para evaluar la respuesta terapéutica a los medicamentos. mientras que dos o más exacerbaciones o una exacerbación o GOLD 3 o 4 niveles espirométrica hospitalizados sugieren un alto riesgo futuro [ 7 ]. ● Grupo D: Alto riesgo. https://www. síntomas. menos síntomas: ≥ 2 exacerbaciones por año o ≥1 hospitalización por exacerbación; y la puntuación CAT <10 o MMRC grado 0 a 1. la terapia de rehabilitación pulmonar. ● Grupo B: Bajo riesgo. sugiere el uso de una evaluación de limitación del flujo aéreo en paralelo con una evaluación combinada de los síntomas de un individuo y la historia exacerbación para guiar la terapia [ 7 ] . actualizada en 2017. tales como la gravedad de los síntomas. se calcula en función del peso (IMC). Mientras valiosa para fines de investigación en pacientes con EPOC. clinical manifestations. Se han propuesto varias herramientas para evaluar la gravedad del síntoma. Otros aspectos de la enfermedad. bronquiectasias y. George (SGRQ). y otras intervenciones [ 102­105 ]. Las directrices GOLD sugieren el uso de la Herramienta de Evaluación de la EPOC (CAT) [ 7. disnea (MMRC puntuación de disnea). La gravedad del deterioro de la función pulmonar se estratifica sobre la base de la FEV posbroncodilatador 1 . diagnosis. asma. que es otro sistema para evaluar la gravedad de la EPOC y el pronóstico. Cuestionario Respiratorio de St. GOLD sigue prefiriendo usando la relación de 0. Gravedad de los síntomas se evaluó mediante la CAT o MMRC ( tabla 7 ) [ 97 ].UpToDate ejercicio sustancialmente diferente y pronóstico. la actividad y el impacto en la vida diaria) y una puntuación total. 93 ]. Sistema GOLD ­ La estrategia terapéutica de la Iniciativa Global para las pautas enfermedad pulmonar crónica obstructiva (oro).com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 14/51 . La función pulmonar. y la presencia de comorbilidades. el riesgo de exacerbaciones. son importantes para la experiencia de la enfermedad y el pronóstico del paciente y se incluyen en los sistemas de estadificación más recientes. Estos componentes se combinan en cuatro grupos como sigue: ● Grupo A: bajo riesgo. (Ver 'La espirometría' más arriba).uptodate. ● Grupo C: Alto riesgo. Una historia de cero o una exacerbación en los últimos 12 meses y GOLD 1 o 2 nivel espirométrica sugiere un bajo riesgo futuro de las exacerbaciones. sección en 'índice BODE' ). como la clasificación GOLD revisada [ 7. la obstrucción de las vías respiratorias (FEV 1 ). La herramienta de investigación más ampliamente utilizado. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores de pronóstico y condiciones comórbidas". además del número de exacerbaciones y hospitalizaciones por exacerbaciones en los 12 meses anteriores se puede utilizar para predecir el riesgo futuro. and staging .70 para el FEV 1 / forzado capacidad vital (FVC) como umbral para determinar la presencia de limitación del flujo aéreo. aunque este último no evalúa los síntomas relacionados con la EPOC que no sean de aliento. más síntomas: ≥ 2 exacerbaciones por año o ≥1 hospitalización por exacerbación; y CAT puntuación ≥10 o grado ≥2 MMRC. y la capacidad de ejercicio (caminata de seis minutos distancia) ( calculadora 1 ). utilizando la clasificación GOLD ( tabla 3 ). es demasiado largo y complicado para su uso en la práctica clínica habitual [ 99­101 ]. BODE ­ El índice BODE. menos síntomas: 0 a 1 exacerbación por año y sin hospitalización previa por exacerbación; y la puntuación CAT <10 o MMRC grado 0 a 1. es un cuestionario de 76 ítem que incluye tres puntuaciones de los componentes (es decir.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. se ha utilizado para evaluar el riesgo de un individuo de la muerte.
FEV posbroncodilatador 1 / FVC relación <0. clinical manifestations. los síntomas habituales. con lo que la relación de menos precisa. FEV posbroncodilatador 1 / FVC relación <0. la presencia de la bronquitis crónica. el número de exacerbaciones en el año pasado. incluyendo el enfisema (aparte de las básicas)" ) RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) define la EPOC como sigue: "enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común. FEV 1 <30 por ciento predijo ● SG U: Indefinido.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 15/51 . (Ver "sociedad enlaces ORIENTACIÓN: enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ). el enfisema en la tomografía computarizada. lo cual no es el caso en oro. diagnosis. Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son más largos. sección en 'volumen espiratorio forzado en un segundo' ). el FEV 1 / FVC relación no se utiliza para este propósito porque la medición de FVC se hace menos fiable como la enfermedad progresa (las largas exhalaciones son difíciles para los pacientes). FEV 1 <80 por ciento predijo Una ventaja de este sistema de estadificación es que simplifica la interpretación de la espirometría; ningún resultado hallazgo de la espirometría en una clasificación. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren.uptodate. Estos dominios se basan en la evaluación de la espirometría. y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada.) ● Conceptos básicos de temas (véase "La educación del paciente: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). prevenir. FEV posbroncodilatador 1 / FVC relación <0.7. ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD ­ Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. “Lo Básico” y “Más allá de lo básico” Las piezas educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo. INFORMACIÓN PARA PACIENTES ­ Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente. incluyendo el enfisema (The Basics)" y "La educación del paciente: La bronquitis crónica (The Basics)" y "La educación del paciente: Medicamentos para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (The Basics)" ) ● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La educación del paciente: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. y las comorbilidades. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica. FEV 1 ≥60 por ciento predijeron ● SG 2: Moderada. Mientras FEV 1 se utiliza para medir la gravedad.7.7. and staging . cada uno de los cuales tiene implicaciones terapéuticas ( figura 6 ) [ 8. posbroncodilatador FEV 1 / FVC relación> 0. (Ver "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Los factores de pronóstico y condiciones comórbidas". materiales cortos de fácil lectura. 30 por ciento ≤FEV 1 <60 por ciento predijo ● SG 3: grave.UpToDate Sistema de COPD Foundation ­ La Fundación EPOC ha introducido un sistema de clasificación que incluye siete dominios de gravedad.43 ]. la oxigenación. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.7. Dentro de estos dominios. más sofisticado y más detallada. y tratable que se https://www. en el 5 ° a 6 ° grado de lectura. la Fundación EPOC utiliza cinco grados espirométricos: ● SG 0: espirometría normal ● SG 1: Suave.
● En la evaluación de los pacientes con EPOC. humo en el interior de la biomasa). tos crónica. cáncer de pulmón). una pérdida de las vías respiratorias pequeñas puede contribuir al flujo de aire limitación y la disfunción mucociliar. El examen físico del pecho varía con la gravedad de la EPOC.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 16/51 . sección en 'Evaluación y diagnóstico' ).7 [o menor que el menor límite de la normalidad] y un FEV 1 <80 por ciento predicho) y ninguna explicación alternativa para los síntomas y la obstrucción del flujo de aire.UpToDate caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a las vías respiratorias y / o anormalidades alveolares generalmente causada por la exposición significativa a partículas o gases nocivos. disnea de esfuerzo. pero a menudo es normal en la enfermedad leve ( tabla 1A­B ). (Ver 'pruebas de función pulmonar' arriba y 'diagnóstico' anteriormente). La estrategia revisada ORO utiliza una https://www. bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimal (enfisema). ● El diagnóstico de EPOC se debe considerar y espirometría realizada en todos los pacientes que reportan cualquier combinación de disnea. ● El FEV original de 1 sistema de estadificación GOLD basado se muestra en la tabla ( tabla 3 ). asma. (Ver '' Las características clínicas más arriba). ● existe solapamiento sustancial entre EPOC y los otros trastornos que causan la limitación del flujo aéreo (por ejemplo. bronquiolitis) como se ilustra en la figura ( figura 1 ). Aunque bien conocida y de uso común.uptodate. la bronquitis crónica y el enfisema' más arriba). ● EPOC se confirma cuando un paciente con síntomas compatibles se encuentra que tiene limitación del flujo aéreo irreversible (es decir. (Ver 'Definiciones' anteriormente). (Ver 'Interrelaciones entre el asma. para excluir ciertas complicaciones de la EPOC (por ejemplo. o presencia de comorbilidades asociadas ( tabla 4 ). todos los adultos sintomáticos con obstrucción del flujo aéreo fijos en la espirometría debe ser probado para la deficiencia de AAT con un nivel de suero de AAT. (Ver 'Imaging' más arriba). vías respiratorias pequeñas estrechamiento y destrucción del parénquima pulmonar. respiración sibilante. el polvo ocupacional. sino un estilo de vida muy sedentario; pacientes con síntomas crónicos. el humo del tabaco. o cuando un paciente está siendo considerado para la cirugía de reducción de volumen pulmonar o trasplante de pulmón. bronquiectasia. o evaluar un cambio en los síntomas que sugieren una complicación de la EPOC. la radiografía de tórax se realiza normalmente para excluir diagnósticos alternativos. especialmente si hay antecedentes de exposición a los factores desencadenantes de la EPOC (por ejemplo. La limitación crónica del flujo aéreo que caracteriza la EPOC está causada por una mezcla de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas (por ejemplo. fatiga). (Ver 'pruebas de función pulmonar' arriba y 'diagnóstico' anteriormente). tos); y los pacientes con exacerbaciones aguda recurrente (por ejemplo. enfisema. clinical manifestations. antecedentes familiares de enfermedad pulmonar crónica. diarias respiratorios (por ejemplo. diagnosis. tos. y la historia natural de la deficiencia de alfa­1 antitripsina". la inflamación crónica provoca cambios estructurales. (Ver 'laboratorio' arriba y "Las manifestaciones clínicas. bronquitis crónica. ● En las zonas de alta prevalencia de la deficiencia de alfa­1 antitripsina (AAT). ● presentaciones comunes de la EPOC incluyen pacientes con pocas quejas. diagnóstico. que ha sido criticado por subestimar la importancia de las manifestaciones extrapulmonares de la EPOC en la predicción del resultado. Tomografía computarizada de tórax se realiza para evaluar anomalías observadas en la radiografía de tórax convencional. un broncodilatador poste volumen espiratorio forzado en un segundo [FEV 1 ] / forzado capacidad vital [CVF] relación de menos de 0.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. las contribuciones relativas de los cuales puede variar en cada de persona a persona. enfermedad tromboembólica. o la producción de esputo crónica. evaluar la presencia de comorbilidades. un rasgo característico de la enfermedad. disnea. and staging .
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uptodate. Los datos de: Iniciativa Global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD). enfisema y asma (círculos negros). Los individuos con asma expuestos a la irritación crónica. como del humo del cigarrillo. áreas de subconjuntos no son proporcionales a los tamaños reales de subconjuntos relativos. una característica de la bronquitis crónica (subconjunto 6). maniobras especiales pueden ser necesarias para hacer que la obstrucción evidente. como la fibrosis quística o la bronquiolitis obliterante (subconjunto 10). en situación de riesgo. pueden desarrollar tos productiva crónica. https://www. manejo y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Actualización 2005. Esta etapa se ha eliminado en la revisión 2006 debido a la incertidumbre acerca de si es progresiva [2]. y algunos pacientes pueden tener asma asociada con estos dos trastornos (subconjunto 8). 1. En muchos casos es prácticamente imposible diferenciar los pacientes con asma cuya obstrucción del flujo aéreo no remitir por completo de las personas con bronquitis crónica y el enfisema con obstrucción del flujo de aire parcialmente reversible con hiperreactividad de las vías. Los pacientes con asma cuya obstrucción del flujo de aire es completamente reversible (subgrupo 9) no se considera que tienen EPOC. las personas con estos síntomas y la función pulmonar normal se clasificaron como GOLD etapa 0.UpToDate GRÁFICOS Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Este diagrama de Venn nonproportional muestra subconjuntos de pacientes con bronquitis crónica. Las personas con bronquitis crónica o enfisema sin obstrucción del flujo aéreo (subconjuntos 1. asociada con obstrucción reversible al flujo aéreo; en variante de asma. Con el fin de hacer hincapié en que la tos y el esputo son anormales. Así. en la clasificación original de oro [1].20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. diagnosis. 2 y 11) no se clasifican como EPOC. no se incluyen generalmente en la definición de la EPOC.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 24/51 . Los subconjuntos definidos como EPOC están sombreados en gris. clinical manifestations. los pacientes con asma incesante se clasifican como que tienen EPOC (subconjuntos 6. Informe del taller: Estrategia global para el diagnóstico. Tales pacientes se refieren a menudo en los Estados Unidos que tienen bronquitis asmática o la forma de asma de la EPOC. La bronquitis crónica y enfisema con obstrucción del flujo aéreo suele ocurrir juntos (subconjunto 5). Los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias debido a enfermedades con etiología conocida o patología específica. and staging . El asma es. 7 y 8). por definición.
Gráfico 66708 Versión 1. diagnosis. clinical manifestations.UpToDate 2. Informe del taller: Estrategia global para el diagnóstico. Los datos de: Iniciativa Global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GOLD).uptodate. manejo y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Actualización 2006.0 https://www. and staging .20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 25/51 .
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com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 27/51 . Lung. basado en una reunión de la National Heart. diagnosis.uptodate. clinical manifestations.UpToDate Asma y la EPOC Reproducido de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. Gráfico 79 740 Versión 2.0 https://www. and Blood Institute y la Organización Mundial de la Salud abril de 1998. and staging .
com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 28/51 . la retracción de espacios intermedios inferiores Otro posiciones inusuales para aliviar la disnea en reposo discotecas digital no es típico en la EPOC (incluso con hipoxemia asociada) y sugiere otros diagnósticos (por ejemplo. sibilancias Sibilancias o ruidos chirriantes que ocurren durante la respiración indican la presencia de obstrucción del flujo aéreo enfermedades agudas del pecho Preguntar acerca de la ocurrencia y frecuencia de los episodios de aumento de la tos y la expectoración con sibilancias.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. Muchas personas negarán los síntomas de disnea. pero se han reducido sustancialmente sus niveles de actividad.UpToDate Diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Historia Factores de riesgo Historia familiar historia de tabaquismo La edad de inicio Cantidad media fumados por día desde el inicio Fecha en la que dejó de fumar o un fumador actual La historia ambiental La historia ambiental cronológicamente tomada puede revelar importantes factores de riesgo para la EPOC Asma Los síntomas disnea Preguntar acerca de la cantidad de esfuerzo requerido para inducir la respiración incómoda. disnea. fibrosis pulmonar) edema dependiente leve puede verse en ausencia de insuficiencia cardíaca derecha Gráfico 53303 Versión 3. La presencia de tos crónica y esputo se ha utilizado para definir la bronquitis crónica. cáncer de pulmón.uptodate. o fiebre Examen físico Todos los hallazgos físicos son generalmente presentes sólo con enfermedad grave Pecho La presencia de enfisema (sólo cuando es grave) se indica por: sobredistensión de los pulmones en el estado estable (pecho mantenidas cerca de la posición inspiratorio completo al final de la espiración normal. clinical manifestations. bronquiectasias. el uso de los músculos respiratorios accesorios. diagnosis. Tos Tos con o sin expectoración debe ser una indicación de la espirometría. baja posición diafragmática).0 https://www. disminución de la intensidad de la respiración y los sonidos del corazón. and staging . pero no de diagnóstico): respiración con labios fruncidos. y prolongada espiratorio fase La evidencia de obstrucción del flujo aéreo: sibilancias durante la auscultación en una respiración lenta o forzada y la prolongación del tiempo espiratorio forzado observa frecuentemente con la enfermedad grave (característica.
uptodate. cicatrices inspiratorio Variable o ralentización fija en bucle de tubo endotraqueal) volumen de flujo La radiografía de tórax suele ser normal La vía aérea estrechamiento en la reconstrucción tridimensional de exploración HRCT La insuficiencia cardíaca basilar fina crepitantes en la auscultación La radiografía de tórax muestra el corazón dilatado. aunque puede ocurrir en los no fumadores Disnea durante el ejercicio limitación del flujo aéreo en gran medida irreversible Asma El inicio temprano en la vida (a menudo la infancia) Los síntomas varían de un día a otro Los síntomas de la mañana por la noche / temprano Alérgicos. diagnosis. discotecas de dígitos Radiografía de tórax / TCAR muestra bronquial dilatación. engrosamiento de la pared bronquial Tuberculosis El inicio todas las edades La radiografía de tórax muestra cicatrización superior zona pulmonar y / o granulomas calcificado PPD positivo o IGRA la alta prevalencia local de la tuberculosis bronquiolitis obliterante Inicio en la edad más temprana. y / o eczema también presente antecedentes familiares de asma limitación del flujo aéreo en gran parte reversible obstrucción de las vías respiratorias central (por ejemplo.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. clinical manifestations. linfadenopatía. pero limitación del flujo aéreo a veces pueden verse bronquiectasia Los grandes volúmenes de esputo purulento Comúnmente asociados con recurrente o infección bacteriana persistente Gruesa crepitantes en la auscultación. los no fumadores Pueden tener antecedentes de artritis reumatoide o la exposición del humo https://www. and staging . rinitis. edema pulmonar pruebas de función pulmonar típicamente indican restricción de volumen.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 29/51 .UpToDate El diagnóstico diferencial de la EPOC Diagnóstico Características sugerentes * EPOC El inicio en la edad madura; inicio en la edad adulta temprana debe llevar a la sospecha de deficiencia de alfa­1 antitripsina Los síntomas de progresión lenta larga historia de tabaquismo. sibilancias o estridor monofónico cáncer broncogénico o metastásico.
patrón de mosaico PBD La mayoría de los pacientes son varones y los no fumadores prevalencia más alta de Asia Oriental Casi todos tienen sinusitis crónica radiografía de tórax y TCAR muestran difusa pequeñas opacidades nodulares y la hiperinflación TCAR: TAC de alta resolución; PPD: derivado de proteína purificada; IGRA: ensayo de liberación de interferón gamma. donde otros factores de riesgo pueden ser más importantes que el consumo de cigarrillos); el asma puede desarrollarse en adultos e incluso los pacientes de edad avanzada. Gráfico 51974 Versión 2.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. estrategia global para el diagnóstico. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). la gestión y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Revised 2011. diagnosis. and staging .0 https://www. www. una persona que nunca ha fumado puede desarrollar EPOC (especialmente en el mundo en desarrollo. Adaptado con el permiso de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 30/51 .UpToDate HRCT en la expiración muestra áreas hipodensas.uptodate.org (accedido el 10 de agosto de 2012).goldcopd. clinical manifestations. pero no se dan en todos los casos. Por ejemplo. * Estas características tienden a ser características de las respectivas enfermedades.
Gráfico 61983 Versión 2.7 o <LLN de FEV1 / FVC se utiliza para establecer la presencia de limitación del flujo aéreo. una prueba post­broncodilatador puede ser indicada. clinical manifestations.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 31/51 . pero se obtiene con frecuencia para excluir otras enfermedades pulmonares.uptodate.UpToDate Diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: PFP La espirometría La espirometría es la prueba esencial para confirmar el diagnóstico y establecer la puesta en escena de la EPOC. and staging . ABGs se obtienen si la saturación de oxígeno es <92 por ciento. limitación del flujo de aire que es irreversible o sólo parcialmente reversible con broncodilatador es sugestiva de la EPOC en lugar de asma. pero se debe hacer oximetría. el porcentaje de FEV1 predicho se utiliza para determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo. pero no es necesario para el diagnóstico de rutina de la EPOC. Una relación posbroncodilatador de FEV1 / FVC <0. los gases en sangre arterial (GSA) obstrucción del flujo aéreo de leve a moderada ­ ABG por lo general no es necesario. Capacidad de difusión del monóxido de carbono La medición de la DLCO puede ayudar a establecer la presencia de enfisema.0 https://www. diagnosis. En presencia de un FEV1 bajo / FVC. Si los valores son anormales. PFP: pruebas de función pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; LLN: límite inferior del normal; ORO: Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono; ABG: de gases en sangre arterial. Moderadamente severa obstrucción del flujo aéreo ­ ABG es opcional. GOLD 1: leve (FEV1 ≥80 por ciento predicho) GOLD 2: moderada (50 por ciento predijo ≤FEV1 <80 por ciento predicho) GOLD 3: grave (30 por ciento predijo ≤FEV1 <50 por ciento predicho) GOLD 4: Muy grave (FEV1 <30 por ciento predicho) Los volúmenes pulmonares pletismografía de cuerpo para evaluar los volúmenes pulmonares no es necesaria excepto en pacientes con un bajo FVC en la espirometría (<80 por ciento predicho) o cuando la enfermedad pulmonar intersticial concomitante se sospecha.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. La radiografía de tórax Sólo de diagnóstico de enfisema grave. obstrucción del flujo aéreo grave y muy grave ­ GSA son esenciales para evaluar la hipercapnia.
uptodate. hay mucho menos cambio en la concentración de H + y pH que en la hipercapnia aguda. Cohen JJ.0 https://www. Debido al aumento compensatorio en la concentración de HCO3­ plasma. clinical manifestations.UpToDate Compensación a la acidosis respiratoria crónica Noventa y cinco bandas por ciento de significación de pH plasma y las concentraciones de H + y HCO3­ en hipercapnia crónica. Con permiso de derechos de autor de la Sociedad Americana para la Investigación Clínica. diagnosis. and staging . J Clin Invest 1965; 44: 291. Brackett NC Jr.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 32/51 . Gráfico 63315 Versión 3. Schwartz WB.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.
org .goldcopd.7 kPa) mientras respiraba aire ambiente a nivel del mar. and staging . la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD).7: GOLD 1 Templado FEV 1 ≥80 por ciento predijo Gold 2 Moderar 50 por ciento ≤ FEV 1 <80 por ciento predijo GOLD 3 Grave 30 por ciento ≤ FEV 1 <50 por ciento predijo GOLD 4 Muy severo FEV 1 <30 por ciento predijo FEV 1 : volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC: capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2 ) de menos de 60 mm de Hg (8 kPa). manejo y prevención de la EPOC 2013.0 https://www. Gráfico 82690 Versión 8.uptodate. diagnosis. clinical manifestations. con o sin presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2 ) mayor de 50 mmHg (6.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. A partir de la Estrategia Global para el diagnóstico.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 33/51 .UpToDate La gravedad de la limitación del flujo aéreo en la EPOC (basado en FEV posbroncodilatador 1 ) En pacientes con FEV 1 / FVC <0. www.
UpToDate rangos de compensación previstos para los trastornos ácido­base simples Reproducido con autorización de: Harrington JT. Gráfico 79 833 Versión 7. Cohen JJ. and staging . Brown. Cohen JJ. Alteraciones ácido­base mixta.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. Kassirer JP (Eds). diagnosis. Copyright © 1982 Lippincott Williams & Wilkins.uptodate. Kassirer JP.lww. En: ácido / base. Little.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 34/51 .com . www.0 https://www. clinical manifestations. Boston: 1982.
MD. diagnosis. Gráfico 65594 Versión 3.UpToDate enfisema panacinar en la deficiencia de alfa­1 antitripsina Tórax muestra la radiografía marcados hiperexpansión con escasez de strucures vasculares en las bases y la redistribución del flujo vascular a los lóbulos superiores involucrados menores. and staging .20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.uptodate. clinical manifestations.0 https://www. Estos resultados son típicos de enfisema grave panacinar.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 35/51 . Cortesía de Paul Stark.
and staging .UpToDate Chest enfisema de rayos x El posteroanterior (A) y (B) radiografías de tórax laterales de una hembra de 71 años de edad con espectáculo enfisema aumentaron los volúmenes pulmonares con hemidiafragmas aplanadas en el examen lateral (flecha) y aumento del espacio retrosternal (punta de flecha). diagnosis.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 36/51 .20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. El espacio aéreo retrosternal normal es de menos de 2. clinical manifestations.0 https://www. Gráfico 87221 Versión 2. Una arteria pulmonar prominente en la vista posteroanterior (flecha discontinua) refleja la hipertensión pulmonar secundaria.uptodate.5 cm.
Cortesía de Paul Stark. MD.uptodate. and staging . diagnosis. El pulmón funcionamiento se retrae a las bases. que es una característica diferenciadora de neumotórax. Gráfico 82 207 Versión 4. clinical manifestations.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 37/51 .UpToDate La radiografía de tórax de un bullas bilaterales gigante en joven fumador La radiografía de tórax muestra grandes colecciones bilaterales de gas desprovisto de cualquier estructuras vasculares con un cóncava borde afilado lateralmente.0 https://www.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.
CT: tomografía computarizada.UpToDate hipertensión pulmonar enfisema centrolobulillar imágenes TC axial confirman la presencia de centrolobulillar (centroacinar) enfisema (A) y la hipertensión pulmonar (B).com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 38/51 . and staging .8 cm (normal <2. clinical manifestations. La arteria pulmonar principal (flecha) mide 3.9 cm). El parénquima pulmonar muestra espacios Lucent de destrucción del parénquima intercalados entre el tejido pulmonar normal se aprecia mejor en el lóbulo superior derecho (A).uptodate. diagnosis.0 https://www.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. La arteria pulmonar y la aorta debe ser aproximadamente del mismo tamaño y en este caso la arteria pulmonar principal es más grande que la aorta compañero ascendente. Gráfico 82308 Versión 3.
Los quistes son extrañas en forma. que varían notablemente en tamaño y puede ser mayor que 10 mm. CT: tomografía computarizada. and staging . Cortesía de Talmadge E King Jr. Pocos nódulos están presentes en este caso.UpToDate Pulmonar histiocitosis de células de Langerhans TC de alta resolución con sección delgada muestra los quistes en pulmonar histiocitosis de células de Langerhans (HPCL). diagnosis. Gráfico 72698 Versión 4. clinical manifestations.0 https://www.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. y bronquiectasias sinóptico.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 39/51 . MD. a menudo estrechamente relacionado con las arterias pulmonares.
más evidentes en el segmento anterior­basal del lóbulo inferior derecho.0 https://www. TCAR: TAC de alta resolución. clinical manifestations.uptodate.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. Cortesía de Paul Stark.UpToDate enfisema panlobulillar HRCT muestra una escasez de estructuras vasculares en ambos lóbulos inferiores. Gráfico 57950 Versión 3. diagnosis. MD. and staging .com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 40/51 .
uptodate. MD. clinical manifestations. Cortesía de Paul Stark.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.UpToDate enfisema paraseptal Varios espacios enfisematosos subpleurales están presentes en la periferia del lóbulo superior izquierdo (flechas) en un paciente con el acompañamiento de enfisema centrolobulillar grave. and staging .0 https://www. Gráfico 53689 Versión 2.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 41/51 . diagnosis.
20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. diagnosis.0 https://www. Varios grandes bullas subpleurales son visibles en ambos pulmones y son el resultado de enfisema paraseptal.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 42/51 .uptodate. MD. clinical manifestations. Cortesía de Paul Stark. and staging .UpToDate enfisema paraseptal con bullas enfisema paraseptal en la periferia de ambos lóbulos superiores y en el lóbulo inferior izquierdo sobre un fondo de enfisema centrolobulillar. Gráfico 60307 Versión 2.
Gráfico 50637 Versión 3. diagnosis.UpToDate Los indicadores clave para la valoración de un diagnóstico de la EPOC Los síntomas disnea Tos Esputo Factores de riesgo De fumar la exposición combustible de biomasa Asma infecciones de la infancia Precocidad Historia familiar comorbilidades Enfermedad del corazón Síndrome metabólico Osteoporosis Apnea del sueño Depresión Cáncer de pulmón arrugas en la piel Considere el diagnóstico de la EPOC y realizar la espirometría si cualquiera de estos indicadores están presentes. Estos indicadores no son diagnósticos por sí mismos. pero la presencia de múltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnóstico de la EPOC.uptodate.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 43/51 .20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. clinical manifestations.0 https://www. La espirometría es necesaria para establecer un diagnóstico de la EPOC. and staging .
com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 44/51 . la tuberculosis) El carcinoma metastásico de la vía aérea Vascular broncogénico anillo vascular de células renales aneurisma vascular Pecho Cartílago Tiroides policondritis recidivante Colon Tejido de granulación Sarcoma Los tubos endotraqueales Melanoma tubos de traqueotomía Laringe y el carcinoma nasofaríngeo Los stents de las vías respiratorias carcinoma de esófago Cuerpos extraños Los tumores del mediastino anastomosis quirúrgica (por ejemplo. clinical manifestations. de post resección o trasplante) El carcinoma tímico Granulomatosis de Wegener (Wegener) carcinoma de tiroides Rinoescleroma (infección Klebsiella) tumores de células germinales (por ejemplo.UpToDate Condiciones asociadas con la obstrucción de la vía aérea central Maligno No maligno neoplasia maligna primaria endoluminal Los tumores benignos de las vías respiratorias broncogénico papiloma de células escamosas adenoide quístico hamartoma mucoepidermoide linfadenopatía carcinoide sarcoidosis plasmocitoma Infecciosa (es decir. diagnosis.uptodate. teratoma) pseudotumor linfadenopatía seudotumor endobronquial Asociado con cualquiera de las malignidades hiperdinámica anteriores traqueomalacia linfoma broncomalacia Webs estenosis subglótica progresiva idiopática Tuberculosis sarcoidosis Otro Coto Tapón de moco parálisis de las cuerdas vocales hematoma de la vía aérea Quemadura lesión / humo epiglotitis Coágulo de sangre Amiloide https://www. and staging .20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.
Gráfico 55320 Versión 4.uptodate. Mehta AC. Feller­Kopman D.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 45/51 . Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1278.UpToDate Modificado con permiso de: Ernst A. obstrucción de la vía aérea central. diagnosis. Copyright © 2004 Sociedad Torácica Americana. and staging . Becker HD.0 https://www. clinical manifestations.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.
and staging . La curva inspiratoria es una curva relativamente simétrico. no fija) obstrucción intratorácica: limitación de flujo y aplanamiento se observan en la rama de expiració bucle. TLC: la capacidad pulmonar total; RV: volumen residual.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. (B) fija la obstrucción de la vía aérea superior (puede ser intratorácica o extratorácica): limitación de flujo y aplanamiento se obse tanto en el inspiratorio y espiratorio extremidades del bucle de flujo­volumen. Gráfico 76811 Versión 5. seguido de una caída casi lineal en el flujo. (D) dinámico (o variable.UpToDate las curvas de flujo­volumen en la obstrucción de las vías respiratorias superiores (A) normal bucle de flujo­volumen: la parte espiratoria de la curva flujo­volumen se caracteriza por un rápido aumento de la tasa máximo. Cleve Clin J Med 1992; 59:75.0 https://www. diagnosis. (C) dinámico (o variable. en forma de silla. clinical manifestations. Adaptado de: Stoller JK. no fija) obstrucción extratorácica: con limitación de flujo y aplanamiento se observan en la parte inspira bucle.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 46/51 .uptodate.
Gráfico 73686 Versión 3.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 47/51 . Las lesiones deben estrechar el lumen traqueal a menos de 8 mm antes de anomalías pueden ser detectados por espirometría. diagnosis. La línea azul (C) es el esfuerzo de control; el número de cada curva se refiere al diámetro del orificio en mm. Reproducida de Miller RD. and staging . Hyatt RE. clinical manifestations.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.UpToDate Importancia del grado de obstrucción de las vías respiratorias superiores Volumen (como litros [L] de la capacidad pulmonar total [TLC]) se representa frente a los flujos de inspiración y espiración.0 https://www. Mayo Clin Proc 1969; 44: 145.uptodate.
talco.UpToDate Condiciones asociadas con el hallazgo histológico de la bronquiolitis constrictiva La inhalación de polvos o toxinas polvos minerales ­ asbesto. óxido de aluminio.uptodate. Colby TV. amoníaco. clinical manifestations. y el carbón Toxinas ­ NO 2 . óxido de hierro. and staging . pulmón. Clin Chest Med 1993; 14: 611.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 48/51 . cloro.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. Gráfico 58035 Versión 2. y los receptores de trasplante de médula ósea Las reacciones de hipersensibilidad Colitis ulcerosa idiopática NO 2 : dióxido de nitrógeno. Adaptado de Myers JL. diagnosis. sílice. y fosgeno reacción de Drogas Infección ­ viral. artritis reumatoide especialmente El rechazo crónico de corazón­pulmón.0 https://www. dióxido de azufre. micoplasma enfermedad del tejido conectivo. mica.
o tener que parar para respirar cuando camina a mi propio ritmo 3 Paro para respirar después de caminar unos 100 yardas o después de unos minutos sobre el nivel del suelo 4 Soy demasiado aliento a salir de la casa o estoy sin aliento cuando se viste Adaptado de: Fletcher CM. British Medical Journal 1959; 2: 257.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition.UpToDate Modificada del Medical Research Council (MMRC) escala de disnea Grado Descripción de la disnea 0 Solo me dan aliento con el ejercicio vigoroso 1 Me falta el aire al precipitarse sobre terreno plano o subiendo una colina 2 En un terreno llano. et al. camino más lento que las personas de la misma edad a causa de falta de aire. clinical manifestations.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 49/51 . and staging . Gráfico 86426 Versión 1. diagnosis. Elmes PC. La importancia de los síntomas respiratorios y el diagnóstico de bronquitis crónica en una población trabajadora.0 https://www. Fairbairn MB.uptodate.
Diario de la Fundación EPOC 2014; 1 (1): 83­87).uptodate. et al The Pocket Consultant COPD Foundation Guía de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas:. and staging .com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 50/51 .UpToDate guía Fundación EPOC para evaluar la gravedad de la EPOC EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC: capacidad vital forzada; SG: grado espirometría; PaO 2 : tensión arterial de oxígeno; CT: tomografía computarizada. Gráfico 95124 Versión 1. Copyright © 2014 Informa Plc. Reproducido con permiso de la Fundación EPOC. clinical manifestations.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. diagnosis..0 https://www. Crapo J. (Thomashow B. bostezo B.. se hicieron modificaciones leves.
indacaterol / glicopirrolato. PneumRx. Otro interés ﬁnanciero: Stromedix. Helen Hollingsworth. BI [COPD (de tiotropio. Lúcido. Bosque [EPOC]. La punta de ﬂecha farmacéuticos [Alpha-1 antitripsina]. Yungjin. Takeda [COPD (CS / LABA. Potomac. GSK. GSK. COPD (ICS / LABA)]. Consultor / Juntas de asesoramiento: AZ. ATS. clinical manifestations. GSK [EPOC [Umeclidinium. James K Stoller.UpToDate Revelaciones del contribuyente MeiLan King Han. Concierto. AstraZeneca. integritas. Falco. pirfenidona. Theravance. MD. bromuro de glicopirronio)]. MD nada que revelar revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conﬂictos de intereses por parte del grupo editorial. Pulmonx [EPOC (medicamentos inhalados)]. glicopirrolato / fumarato de formoterol). Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas. GSK. Consultor / Juntas de asesoramiento: CSL Behring. Cuando se encuentran.com/contents/chronic-obstructive-pulmonary-disease-deﬁnition-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?source=search_result&sea… 51/51 .uptodate. GSK [EPOC]. AstraZeneca [EPOC (numerosos medicamentos inhalados)]. Novartis. Fernando J Martinez. LAMA. nintedanib)]. GSK DSMB [IPF. glicopirronio. Sunovion [COPD (indacaterol. AstraZeneca [COPD (budesonida deshidratado / fumarato de formoterol. nintedanib)]. Grifols. Educación continua. Paradigma. PeerVoice. Unidad [EPOC (ICS / LABA. roﬂumilast)]. indacaterol / glicopirrolato. En pensamiento. Molinero. Baxalta [-1 alfa detección antitripsina (agrupado humano alfa-1 antiproteasa)]. diagnosis. Sunovion. MS subvención / Apoyo a la Investigación: Novartis [EPOC (indacaterol. MS subvención / Research / Clinical Trial Soporte: CSL Behring [Alpha-1 antitripsina detección (agrupado humano alfa-1 antiproteasa)]. ikaria. roﬂumilast. y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Perla. Genentech. WebMD [EPOC / IPF (ICS / LABA. Gilead [IPF]. bromuro de glicopirronio)]. LABA / LAMA. MD subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: BI. Veracyte [IPF (pirfenidona. Consultor / Juntas de asesoramiento: BI. roﬂumilast)]. indacaterol y glicopirrolato)]. Bayer [IPF]. Annenberg. Política de conﬂicto de intereses https://www. Novartis. MD. and staging . MD. furoato de ﬂuticasona y vilanterol)]. Oﬁcina del altavoz: CME Académico. estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles.20/3/2017 Chronic obstructive pulmonary disease: Deﬁnition. MS subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: aferente [FPI]. Genentech. Consultor / Juntas de asesoramiento: Novartis [COPD (indacaterol. CSAII. umeclidinium y vilanterol. Haymarket. Clarín. BI. Roche. Mark T Dransﬁeld. bromuro de tiotropio y olodaterol)].
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