Source: https://www.nossenateurs.fr/seance/3470
Timestamp: 2019-01-20 00:29:25+00:00

Document:
Commission des affaires sociales : Réunion du 19 janvier 2011 : 1ère réunion
Réunion du 19 janvier 2011 : 1ère réunion
Organisation de la médecine du travail
Audition de m. jean-luc harousseau candidat proposé par le président de la république à la présidence du collège de la haute autorité de santé (voir le dossier)
Avis sur la candidature à la présidence du collège de la haute autorité de santé
La commission procède à l'examen du rapport Mme Anne-Marie Payet sur la proposition de loi n° 106 (2010-2011), de M. Nicolas About et les membres du groupe de l'Union centriste, relative à l'organisation de la médecine du travail.
Cette proposition de loi reprend les dispositions relatives à la médecine du travail adoptées dans le cadre du projet de loi portant réforme des retraites et annulées par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 9 novembre 2010, au motif qu'elles n'avaient « pas de lien, même indirect » avec ce texte.
L'organisation de la médecine du travail en France découle de la loi du 11 octobre 1946. Les principes en sont le caractère obligatoire et la mise à la charge des employeurs ; l'orientation exclusivement préventive ; l'indépendance technique et le respect de la déontologie médicale ; enfin, la spécialisation des médecins du travail. Un décret de 1969 prévoit que le médecin du travail passe un tiers de son temps sur les lieux de travail.
La directive européenne du 12 juin 1989 sur la santé et la sécurité au travail a introduit une approche de prévention primaire, en imposant l'évaluation a priori des risques, et a souligné l'importance de disposer de compétences diversifiées. La loi de modernisation sociale de 2002 a donc renforcé la protection statutaire des médecins du travail, remplacé la dénomination de « services médicaux du travail » par celle de « services de santé au travail » et prévu le recours à des ressources spécialisées non médicales. Un décret de 2003 a rendu obligatoire la pluridisciplinarité dans les services de santé au travail. Enfin, un décret du 28 juillet 2004 a renforcé l'activité de prévention dans le milieu du travail et redéfini la charge de travail des médecins du travail. Il a modifié en outre les règles de constitution des services de santé au travail et porté de douze à vingt-quatre mois la périodicité des examens médicaux.
Malgré ces améliorations, une nouvelle réforme est apparue nécessaire. Il s'agit notamment de faire des services de santé au travail les acteurs principaux d'un dispositif de traçabilité des risques professionnels, pour stimuler la prévention et les actions correctrices.
Le rapport Conso-Frimat en 2007, puis le rapport Dellacherie ont plaidé pour un approfondissement des réformes, pour la réorganisation des services de santé au travail, et pour des actions visant à enrayer la crise démographique que connaît la médecine du travail. Plus de 55 % des 6 800 médecins du travail ont plus de cinquante-cinq ans ; 4 000 médecins auront atteint l'âge légal de départ à la retraite d'ici cinq ans, et plus de 5 600 - soit 80 % - d'ici dix ans. La France compte toutefois la moitié des médecins du travail d'Europe, ce qui signifie que nos partenaires ont retenu des organisations différentes.
En 2008, le ministre du travail a adressé un document d'orientation aux partenaires sociaux, qui ont négocié de janvier à septembre 2009. Le protocole d'accord établi n'ayant pu recueillir l'assentiment des syndicats, le Gouvernement a engagé lui-même la réforme, sur la base du résultat des négociations, par amendement au projet de loi portant réforme des retraites, suscitant d'importants débats tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat. Cette réforme a fait l'objet d'un accord au sein de la commission mixte paritaire, avant que le Conseil constitutionnel n'annule ses dispositions pour des raisons formelles.
L'article 1er de la proposition de loi énonce les missions confiées aux services de santé au travail, qui « ont pour mission exclusive d'éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail ». Le texte conforte la pluridisciplinarité dans les services de santé au travail interentreprises, en précisant que les médecins du travail « animent l'équipe pluridisciplinaire ». En outre, les services de santé au travail interentreprises devront élaborer un projet de service pluriannuel qui définira leurs priorités.
Actuellement, l'employeur n'est tenu à répondre que sur les mesures individuelles proposées par les médecins du travail ; l'article 2 l'oblige à prendre en considération les mesures proposées par le médecin qui constaterait la présence d'un risque collectif pour la santé des travailleurs et à motiver par écrit un éventuel refus d'y donner suite. Cet échange sera tenu à la disposition de l'inspection du travail et des caisses de sécurité sociale.
La gouvernance des services de santé au travail interentreprises, qui fait l'objet de l'article 3, a donné lieu à un large débat lors de la réforme des retraites. Aujourd'hui, les représentants des salariés composent le tiers du conseil d'administration des services interentreprises ; désormais, ce conseil sera composé à parts égales de représentants des employeurs et des salariés. Le président sera élu parmi les représentants des employeurs et aura une voix prépondérante en cas de partage. Le vice-président du conseil sera élu parmi les représentants des salariés. Le directeur du service interentreprises sera chargé de mettre en oeuvre, en lien avec l'équipe pluridisciplinaire et sous l'autorité du président, les actions approuvées par le conseil d'administration dans le cadre du projet pluriannuel.
En réponse à la crise démographique que traverse la médecine du travail, l'article 8 permet aux services interentreprises de recruter à titre temporaire un interne de la spécialité. D'autres dispositions prévoient des dérogations, soit par accord collectif de branche, soit par voie réglementaire, pour certaines professions spécifiques. Enfin, deux articles visent à adapter la gouvernance des services interentreprises dans le secteur agricole.
Ce texte comporte des avancées importantes, même s'il ne satisfait pas complètement les organisations syndicales, plusieurs syndicats souhaitant une présidence alternée entre représentants des employeurs et représentants des salariés. La définition des missions des services de santé au travail, la meilleure prise en compte des observations du médecin du travail ou le caractère désormais paritaire des conseils d'administration sont toutefois des progrès incontestables.
Je vous propose donc d'approuver ce texte, qui a déjà reçu l'accord du Parlement, en l'améliorant quelque peu. Outre plusieurs amendements rédactionnels, je proposerai, pour renforcer les garanties d'indépendance du médecin du travail, d'assimiler celui-ci à un salarié protégé en cas de rupture conventionnelle, de rupture anticipée ou d'arrivée à terme du CDD, et de transfert. La décision sera alors soumise à l'autorisation de l'inspecteur du travail.
Un autre amendement donne une base législative à la commission médico-technique des services de santé au travail interentreprises, tout en la chargeant d'élaborer le projet de service pluriannuel pour éviter de créer une nouvelle commission de projet.
De même, je vous propose de donner valeur législative au comité interentreprises et à la commission de contrôle chargés de surveiller l'organisation et la gestion du service de santé au travail. Cette dernière est composée pour deux tiers de représentants des salariés.
Enfin, il me semble nécessaire de faire figurer explicitement parmi les missions des services de santé au travail la prévention de la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, question trop souvent taboue.
Il y a désormais urgence à adopter ce texte, qui sera suivi d'importantes dispositions réglementaires. Compte tenu de la pénurie de médecins du travail, les services de santé au travail et les employeurs sont confrontés à la « formalité impossible », c'est-à-dire qu'ils ne sont pas en mesure de respecter les obligations qui leur sont imposées. Cette proposition de loi ne résoudra pas toutes les difficultés mais contribuera à moderniser le système de santé au travail et à renforcer la prévention des risques dans les entreprises.
Nous sommes d'accord pour faire figurer la prévention de la consommation d'alcool et de drogue parmi les missions de la médecine du travail, d'accord également pour donner valeur législative à la commission de contrôle.
Mais pourquoi assimiler le médecin du travail à un salarié protégé ? En quoi cela renforce-t-il son indépendance et sa protection ?
Je regrette que cette proposition de loi reprenne le texte issu de la commission mixte paritaire, qui était en retrait par rapport à ce que le Sénat avait voté à la quasi-unanimité. On nous propose un faux paritarisme : c'est toujours l'employeur qui préside, avec voix prépondérante ! La rédaction du Sénat prévoyait une alternance pour les postes de président et de trésorier. Je souhaite qu'on y revienne.
La première mission du service de santé au travail est « d'éviter toute altération de la santé du travailleur ». Est-ce à dire que pèse sur lui, non une obligation de moyens mais une obligation de résultat ? Ce serait le meilleur moyen de tuer la médecine du travail !
L'employeur pourra désigner des « salariés compétents » pour s'occuper des activités de protection et de prévention des risques professionnels. En cas de problème, leur responsabilité pourra-t-elle être recherchée au même titre que celle de l'employeur ou du médecin ?
L'obligation d'un échange écrit entre le médecin du travail et le chef d'entreprise posera problème dans les très petites entreprises, où l'employeur n'a ni les moyens ni le temps d'y répondre.
Je m'inquiète du coût que représenterait un paritarisme absolu au sein du conseil d'administration. Si l'employeur préside le conseil d'administration bénévolement, le salarié, lui, devra être indemnisé.
La France compte plus de la moitié des médecins du travail d'Europe, dites-vous. La santé au travail est-elle plus mauvaise chez nos voisins ? Si ce n'est pas le cas, est-ce donc que notre système est inutile ?
Je voterai contre le rapport, et contre le texte en séance publique. On cherche par ce texte à s'excuser auprès des syndicats de la petite misère qui leur a été faite avec la réforme des retraites... mais ils ne sont pas dupes !
Je regrette que cette réforme soit venue sous forme d'amendements, ce qui nous prive du filtre juridique du Conseil d'Etat. Surtout, elle ne répond pas au problème de la pénurie de médecins du travail. L'article 8 n'aura guère d'effet. Les conditions d'exercice, la rémunération de la profession ne sont pas si mauvaises qu'on le dit : le manque d'appétence pour cette profession a donc d'autres explications. En votant ce texte, on se moque du monde !
Je regrette moi aussi que cette réforme vienne sous forme de proposition de loi, sans passer par le Conseil d'Etat.
Je regrette également que la proposition de loi ne reprenne pas le texte voté par le Sénat, notamment concernant la gestion paritaire. Une présidence tournante aurait plus de crédibilité et l'alternance avec le trésorier éviterait bien des suspicions.
Enfin, pour répondre à M. Lardeux, je dirai qu'un salarié président ne coûterait pas plus cher qu'un président employeur : il continuerait à toucher son salaire pendant ses heures de présidence.
C'est l'entreprise qui paiera !
Je regrette que l'indépendance des médecins ne soit pas mieux respectée. Ce ne sont pas eux qui définissent leurs missions mais le directeur du service de santé au travail, qui, il faut bien le dire, est à la solde du patronat !
Du Medef ! Du Cac 40 !
On ne répond pas aux besoins des salariés. Comment sera constituée la commission médico-technique ? Qui en définira les missions ?
Pour tenter d'enrayer la crise des vocations, il faut revaloriser l'image de la médecine du travail : ce n'est pas une branche de second ordre de la médecine.
Les équipes pluridisciplinaires sont une bonne chose mais leurs membres devraient bénéficier du même statut de salarié protégé que le médecin du travail.
Les « salariés compétents » désignés par les chefs d'entreprise devraient bénéficier d'une formation adaptée. Qu'en est-il de leur responsabilité ?
Je ne peux dire quel sera notre vote en séance publique. Il y urgence à réformer la santé au travail, trop de salariés sont en souffrance. Mais ce texte s'arrête au milieu du gué...
Quelles solutions propose-t-on pour enrayer la crise des vocations et assurer le renouvellement démographique des médecins du travail ?
Je m'inquiète moi aussi de la pénurie de médecins du travail.
J'ai déposé trois amendements visant à concilier la réforme de la santé au travail avec l'exigence d'une indépendance renforcée des médecins du travail, sur laquelle insiste le rapport de juin 2010 du Conseil national de l'ordre des médecins. Il faut notamment que le médecin du travail anime et « coordonne » davantage l'équipe pluridisciplinaire.
Pourquoi refuser une présidence alternée du conseil d'administration ? Je n'y vois aucun risque et il y a une attente de paritarisme.
En quoi la proposition de loi est-elle de nature à apporter une solution au problème de la démographie médicale ?
Cette proposition de loi, que j'ai cosignée, renforce le paritarisme, mais pourquoi ne pas prévoir la présidence alternée du conseil d'administration comme cela se fait dans les conseils de prud'hommes ? Je déposerai un amendement en ce sens. Nous nous honorerions à ne pas rester au milieu du gué.
Il faut protéger au maximum l'indépendance du médecin du travail. Dans le cas de l'amiante, certains nous ont dit n'avoir pu remplir correctement leur mission... Je suis d'accord pour mettre en avant son rôle de coordination et d'animation de l'équipe pluridisciplinaire.
Enfin, il n'y a pas de solution miracle au problème de la démographie médicale, qui est général. La rémunération n'est pas le seul levier ; un temps de travail encadré peut aussi séduire les femmes, qui sont de plus en plus nombreuses à exercer la profession.
Si le médecin du travail constate qu'un salarié n'est plus apte à remplir ses fonctions, ce dernier sera-t-il muté ? D'expérience, je sais que les choses ne se passent pas toujours pour le mieux...
Le Gouvernement a voulu faire passer à la hussarde cette réforme qui ne règle en rien les problèmes d'attractivité, de formation, de revalorisation de la médecine du travail. Je passe sur la question du paritarisme. Ni les syndicats ni l'ordre des médecins ne soutiennent ce texte ! Je souhaite que le Sénat fasse entendre sa petite musique, comme il a su le faire hier sur un autre sujet.
L'indépendance du médecin du travail est garantie : le directeur du service de santé au travail n'a pas droit de regard sur l'activité du médecin et celui-ci ne lui rend pas compte. Mais qu'entendez-vous par un statut de « salarié protégé » ?
Je suis favorable à la prévention de la consommation d'alcool et de drogue sur le lieu de travail, mais je constate que les syndicats sont moins allants quand il s'agit de mettre en place un contrôle effectif... Sur le paritarisme, le texte proposé me convient.
Le problème de la démographie médicale est général. Laissons les médecins se concentrer sur l'exercice de la médecine plutôt que de leur imposer toutes sortes de commissions et de réunions. Or, on charge encore la barque.
Enfin, il est vrai que la profession médicale se féminise mais il n'y a pas lieu de cantonner les femmes à la médecine scolaire et à la médecine du travail !
Attention à ne pas passer d'une logique de prévention à une logique de gestion.
La médecine du travail est peu valorisée. Peut-être est-ce aussi parce qu'elle relève du code du travail et non du code de santé publique ?
Enfin, les membres des équipes pluridisciplinaires autres que les médecins n'ont pas de statut défini dans le code du travail, ce qui pose un problème de gestion.
La question du paritarisme a été longuement débattue à l'Assemblée nationale comme au Sénat. Un équilibre a été trouvé en commission mixte paritaire : il serait difficile, et discourtois, de revenir sur cet accord. En outre, c'est l'employeur qui finance toutes les dépenses afférentes à la santé au travail et qui est personnellement responsable de la sécurité de ses salariés.
Aujourd'hui, le médecin du travail n'est protégé qu'en cas de licenciement. Or certains se sont dits harcelés par leur employeur. Mes amendements renforcent leur protection en soumettant la non-reconduction de leur contrat ou leur transfert à l'autorisation de l'inspection du travail.
Le texte n'introduit pas d'obligation de résultat : la définition de la médecine du travail, qui date de la loi de 1946, n'est pas modifiée.
La responsabilité du « salarié compétent » ne sera pas recherchée : l'employeur reste responsable de la sécurité de ses salariés.
Concernant les échanges écrits entre le médecin et l'employeur, il faudra que la mesure soit appliquée avec souplesse pour les très petites entreprises.
Le Royaume-Uni ou l'Allemagne comptent relativement moins d'accidents du travail déclarés que nous, mais bénéficient de la pluridisciplinarité et de l'aide des médecins généralistes. La France pourrait s'inspirer de ces exemples.
S'agissant de l'indépendance des médecins, la proposition de loi ne modifie pas les articles du code du travail qui permettent de la faire respecter et les médecins sont toujours soumis au code de déontologie. Qui plus est, le statut protégé est renforcé.
Un amendement supprime la commission de projet ; c'est la commission médico-technique qui sera chargée du projet pluriannuel.
Le problème de la démographie médicale est réel et il est amplifié pour les médecins du travail. Faire appel à des internes ne réglera pas tout, mais le rôle d'animation de l'équipe pluridisciplinaire et l'accent mis sur les problèmes psychologiques pourraient inciter des étudiants à s'orienter davantage vers la médecine du travail et des médecins à se reconvertir dans cette spécialité.
Enfin, la proposition de loi ne touche pas à la question de l'aptitude des salariés.
Je ne suis pas favorable à l'amendement n° 1 de M. Gilles, satisfait par l'article L. 4622-3 du code du travail. Il faut préciser les missions des services de santé au travail et non seulement celles des médecins.
L'amendement n° 1 est retiré.
Mon amendement n° 4 fait figurer parmi les missions des services de santé au travail la prévention de la consommation d'alcool et de drogues sur le lieu de travail. Entre 10 % et 20 % des accidents du travail sont dus à la consommation d'alcool, et la drogue entraîne des problèmes de sécurité, sans parler de ses conséquences économiques et sociales. L'alcoolisme dans l'entreprise reste un sujet tabou, alors que 8 % des salariés seraient concernés.
Par l'amendement n° 5, nous confortons la pluridisciplinarité dans les services de santé dits « autonomes », en prévoyant que les médecins du travail participent, avec les salariés, aux activités de protection et de prévention des risques professionnels.
L'amendement n° 2 de M. Gilles laisse penser que le médecin ne fait pas partie de l'équipe pluridisciplinaire, ce qui va contre l'objectif de ce texte, qui est de renforcer la pluridisciplinarité : je souhaite le retrait de l'amendement.
Il faut bien rappeler le rôle prééminent du médecin dans l'équipe pluridisciplinaire, en précisant qu'il en prescrit les interventions. Avec la rédaction actuelle, le médecin risque d'être noyé au sein de l'équipe pluridisciplinaire.
Le verbe prescrire paraît cependant impropre, puisque le médecin ne dirige pas l'équipe pluridisciplinaire et que le point de savoir si un médecin du travail a le droit de prescrire un médicament fait l'objet d'un débat. L'alinéa 10 précise qu'il anime l'équipe, vous avez satisfaction.
Cette précision n'arrive qu'en fin d'article, ce n'est guère valorisant ! Je voterai cet amendement.
Ne peut-on parvenir à une rédaction qui satisfasse tout le monde, en précisant qu'au sein des équipes pluridisciplinaires chargées des missions des services de santé au travail, les médecins prescrivent les interventions ?
Cela revient à la rédaction proposée par mon amendement.
Le verbe prescrire ne convient pas, le médecin n'a pas à prescrire ce que fait l'équipe pluridisciplinaire. Pour autant, je soutiens le renforcement de la place du médecin du travail.
L'objet mentionne un pouvoir de prescription, ce qui serait excessif, mais le texte même de l'amendement est satisfaisant.
Le rôle du médecin, c'est d'animer, de coordonner l'équipe pluridisciplinaire, dans le respect des compétences de chacun. Quant à la prescription, elle ne correspond pas au seul registre médical, elle n'est pas nécessairement autoritaire : on peut prescrire... une proposition !
Effectivement, on ne prescrit pas seulement des médicaments, le terme est parfaitement compatible avec la fonction de coordination.
Nous pourrions accepter l'amendement, à condition d'en retirer, au II, les mots : « et prescrivent ses interventions ».
Ce texte concerne la médecine du travail et il est bien normal qu'il valorise la place du médecin du travail. Le médecin est responsable et il faut veiller à son indépendance.
Je vous propose de voter par division. Le II ne paraît pas poser de problème, nous pourrions commencer par le voter.
Je préfère un vote sur l'ensemble.
Nous sommes favorables au II, mais nous nous abstiendrions sur le I.
Par l'amendement n° 6, nous précisons l'alinéa 12, pour mieux articuler les missions générales des services de santé au travail et le contrat d'objectifs et de moyens.
L'alinéa 12 mentionne des « missions », pourquoi remplacez-vous ce terme par celui de « priorités » ? Qui définira ces priorités ?
Nous nous soucions de bien articuler ces missions avec le contrat d'objectifs et de moyens et les priorités seront incluses dans ce contrat par accord entre le service de santé, l'Etat et les caisses de sécurité sociale.
Par l'amendement n° 7, nous relions le contrat d'objectifs et de moyens et la convention bipartite prévue dans le code de la sécurité sociale et signée entre les services de santé au travail et les organismes de sécurité sociale.
Par l'amendement n° 8, nous renvoyons au décret les modalités d'application du contrat d'objectifs et de moyens.
Les amendements de précision n° 9 et 10 sont adoptés, de même que l'amendement de cohérence n° 11.
Par l'amendement n° 12, nous précisons la procédure quand le médecin du travail transmet des préconisations à la demande de l'employeur.
Par l'amendement n° 13, nous définissons, dans la partie législative du code, les organes chargés de surveiller l'organisation et la gestion du service de santé au travail.
Ce texte vise à renforcer l'indépendance de la médecine du travail mais on précise ici qu'il faut la surveiller : qui surveillera quoi ? Avec quel pouvoir de sanction ?
Cette surveillance existe déjà, nous ne faisons que la consacrer dans la loi.
Si cette matière est réglementaire, pourquoi légiférer ?
La loi précisera désormais la composition du conseil d'administration ; nous respectons un parallélisme des formes. Ce texte fait entrer plusieurs dispositions réglementaires dans le champ de la loi.
Effectivement, ce texte donne un statut légal à plusieurs dispositions aujourd'hui réglementaires. Ensuite, la surveillance ne porte pas ici sur les actes médicaux mêmes, qui relèvent de la responsabilité du médecin, mais sur l'organisation et la gestion du service de la santé au travail. Cette surveillance est tout à fait légitime.
Nous voterons l'amendement.
L'amendement n° 13 est adopté, il devient article additionnel.
Par l'amendement n° 14, nous inscrivons dans la loi l'existence de la commission médico-technique et nous lui confions la mission d'élaborer le projet de service pluriannuel du service de santé au travail interentreprises.
L'amendement n° 3, satisfait, est retiré par son auteur, Bruno Gilles.
L'amendement de conséquence n° 15 est adopté.
Par l'amendement n° 16, nous soumettons à l'accord de l'inspection du travail la rupture conventionnelle du contrat d'un médecin du travail, comme c'est le cas pour les salariés protégés.
Les ruptures conventionnelles atteignent un chiffre record, nous avions raison de vous alerter contre ce dispositif !
Nous l'avions fait de notre côté également !
L'amendement n° 16 est adopté, il devient article additionnel.
Par l'amendement n° 17, nous faisons intervenir l'inspecteur du travail, également, pour la rupture anticipée du contrat de travail à durée déterminée d'un médecin du travail.
L'amendement n° 17 est adopté, il devient article additionnel.
Par l'amendement n° 18, nous faisons bénéficier le médecin du travail de la procédure protectrice prévue à l'article L. 2421-8 du code du travail en cas de non-renouvellement du contrat de travail à durée déterminée.
L'amendement n° 18 est adopté, il devient article additionnel.
Par l'amendement n° 19, nous prévoyons que le transfert, même partiel, du médecin du travail ne peut intervenir qu'après autorisation de l'inspecteur du travail et après avis du médecin inspecteur du travail.
L'amendement n° 19 est adopté, il devient article additionnel.
Par l'amendement n° 20, nous prévoyons un délai de dix-huit mois pour parvenir à un accord collectif de branche, après quoi le Gouvernement est habilité à prendre des mesures par décret en Conseil d'Etat.
N'est-ce pas un peu long ? Pourquoi pas un an ?
Le délai de dix-huit mois est couramment utilisé en matière de négociations collectives.
Par l'amendement n° 21 rectifié, nous précisons certaines conditions de fonctionnement des commissions paritaires d'hygiène, de sécurité et de conditions de travail en agriculture.
Ces commissions sont paritaires, cela démontre bien que le paritarisme est possible !
Pourquoi le refuser aux salariés ?
L'amendement n° 21 rectifié est adopté.
L'ensemble de la proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Audition de M. Jean-Luc Harousseau candidat proposé par le président de la république à la présidence du collège de la haute autorité de santé
La commission procède ensuite à l'audition de M. Jean-Luc Harousseau, candidat proposé par le Président de la République à la présidence du collège de la Haute Autorité de santé.
A la suite de la réforme constitutionnelle du 23 juillet 2008, notre commission est appelée à donner son avis sur le projet de nomination, par le Président de la République, du président du collège de la Haute Autorité de santé.
Il nous est déjà arrivé de procéder à l'audition d'un candidat : c'était en février dernier, pour le comité consultatif national d'éthique, et il s'agissait de M. Alain Grimfeld.
Mais c'est la première fois que nous sommes amenés à accomplir la procédure constitutionnelle jusqu'à son terme : l'article 3 de la loi organique, adoptée le 23 juillet 2010, fixe désormais les conditions dans lesquelles nous devons procéder au vote qui suivra l'audition. Je vous en indiquerai les modalités le moment venu.
Monsieur Harousseau, je vous souhaite la bienvenue devant notre commission. Vous venez d'être auditionné par nos collègues députés, vous êtes donc désormais rompu à l'exercice qui vous attend.
Nous connaissons bien la Haute Autorité de santé et nous considérons qu'elle est un acteur central du secteur de la santé et un intervenant compétent et respecté.
Nous serons donc particulièrement vigilants sur le choix de celui qui devra la diriger.
Voulez-vous nous présenter votre parcours professionnel, puis nous indiquer vos idées, vos projets, vos ambitions pour la Haute autorité de santé ?
Je mesure l'honneur qui m'est fait de présenter devant vous ma candidature à la présidence de la Haute Autorité de santé.
Je suis médecin de métier et je trouve tout à fait légitime, quoi que la presse en dise parfois, que la Haute Autorité soit confiée à un médecin, non seulement parce qu'elle est au service des patients, mais encore parce que l'une de ses missions, et non la moindre, est scientifique. Ma formation et mon expérience d'hématologue, c'est-à-dire en fait en cancérologie, m'ont donné au moins deux compétences : celle de savoir écouter les patients, tant l'écoute est nécessaire lorsqu'on soigne une personne atteinte d'une maladie grave et qui en souffre durablement ; celle aussi d'être à l'affût de l'innovation, tant les progrès en hématologie sont rapides - et si, en travaillant de près avec des laboratoires pharmaceutiques, j'ai eu la joie de voir découvertes de nouvelles molécules efficaces contre les maladies, j'ai aussi eu à déplorer certaines pratiques commerciales de ces laboratoires.
Je suis professeur d'université, avec à mon actif environ cinq cents publications internationales, et reconnu comme expert en particulier du myélome. J'ai été chef de service au sein du centre de lutte contre le cancer René Gauducheau, à Nantes, et j'ai mesuré à ce titre l'importance du travail coopératif pour porter haut le flambeau de la recherche clinique française. Je suis parvenu à fusionner deux centres de lutte contre le cancer, ceux de Nantes et d'Angers, pour former le plus grand centre hors Paris, à l'avantage des patients.
J'ai également géré une grande collectivité territoriale, en assurant pendant deux ans la présidence du conseil régional des Pays de la Loire, occasion de m'ouvrir à bien des questions hors du champ médical, mais aussi de gérer des budgets publics. Ces compétences me seraient très utiles pour gérer la Haute Autorité, qui compte quatre cent dix salariés et un budget de 65 millions d'euros.
Je ne suis pas en mesure de vous présenter mon programme à la présidence de la Haute Autorité, ceci pour trois raisons.
La première, c'est qu'ayant été sollicité fin décembre pour cette fonction, je n'ai guère eu le temps de préparer un tel programme. Je découvre l'institution de l'intérieur, avec l'avantage d'un oeil neuf, mais aussi le souci de bien prendre la mesure de ce qui est souhaitable et possible.
La deuxième, c'est qu'on ne peut plus faire l'économie d'une réflexion européenne pour l'exercice de la mission d'évaluation. La Haute Autorité est notre agence nationale d'évaluation, elle doit renforcer ses relations de travail avec ses homologues allemande et britannique, par exemple, mais il est évident que la réflexion doit être européenne : certains pays n'ont pas d'agence d'évaluation et comme l'évaluation coûte cher, des mutualisations sont souhaitables ; l'hypothèse d'une agence européenne est à examiner, à tout le moins celle de coopérations renforcées.
La troisième, c'est que le drame du Mediator provoque un véritable séisme dont on ose espérer qu'il sera le dernier, mais qui oblige d'ores et déjà à une réflexion d'ensemble : Xavier Bertrand, dans sa conférence de presse de samedi dernier, a annoncé une refonte de notre système du médicament. La Haute Autorité de santé n'est pas citée par le rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) dans l'affaire du Mediator, mais elle fait partie intégrante du système de santé. Chacun comprendra que tout programme pour la Haute Autorité tiendra compte des réformes importantes à venir.
Si je n'ai donc pas de programme précis à vous présenter, je peux vous dire quelle est ma vision de la Haute Autorité, avec qui j'ai travaillé depuis son origine et que je commence à connaître de l'intérieur, pour avoir consulté ses responsables.
Je dirai d'abord que c'est une institution jeune - elle a six ans - qui est appelée à devenir un pilier de notre système de santé. Le président Laurent Degos a fait un travail remarquable et c'est sur ces fondations solides que je compte faire franchir une deuxième étape à la Haute Autorité. Cependant, elle a connu une croissance très rapide. Ses missions originelles étaient scientifiques, on lui demandait d'évaluer, de recommander et de certifier. En 2008, on lui a confié également une mission d'évaluation médico-économique et d'évaluation de santé publique, à quoi la loi HPST a ajouté des missions sur les infections à long terme ou encore sur les coopérations entre professionnels de santé. Nous en arrivons au point que l'ensemble n'est pas des plus lisibles et que la Haute Autorité manque parfois de réactivité. Le temps du bilan me paraît donc venu, le changement de présidence en est une bonne occasion.
La mission de certification représente une charge importante, puisque deux mille huit cents établissements de santé sont certifiés par cycles de quatre années. Le manuel de certification fonctionne bien, il est utilisé par un tiers des établissements. Cependant, les procédures peuvent apparaître trop lourdes et, après avoir écouté ceux qui gèrent la procédure, je crois que nous gagnerions à adopter une certification plus synthétique, plus rapide et plus régulière. Nous pourrions évoluer vers un système de score ou de classement, qui serait rendu public, ce qui serait utile également aux usagers, qui s'en remettent aujourd'hui aux classements parfois peu fiables que la presse fait paraître. Je crois aussi que la certification pourrait se faire non plus pour les seuls établissements, mais également pour les filières, pour les services et pour les pôles. Sur le plan de la méthode, nous gagnerions aussi à ne pas nous interdire les visites inopinées.
La mission de recommandation, ensuite, est très vaste, s'agissant des bonnes pratiques cliniques, c'est-à-dire celles qui évitent au mieux les dangers, qui aident à la décision médicale et qui prennent le mieux en charge les patients. La Haute Autorité ne saurait tout assurer, elle doit s'appuyer sur les sociétés savantes et sur les organisations professionnelles : son rôle est plutôt du côté de la méthode, de l'arbitrage entre bonnes pratiques et de la mesure des effets des recommandations sur les pratiques professionnelles.
La mission d'évaluation médico-économique est vaste elle aussi : en deux ans, une quarantaine de programmes ont été évalués. La qualité des soins est inséparable d'une analyse des coûts : la Haute Autorité doit rechercher l'avantage pour les patients, individuellement, mais aussi pour la collectivité. A mérites égaux, elle doit conseiller le produit le moins cher.
Ainsi, nous devons retenir ce qui est le mieux pour le patient, tout en étant soutenable pour la collectivité. L'évaluation concerne par exemple quelque sept cents médicaments dont cent vingt nouveaux, cent cinquante dispositifs, une cinquantaine d'actes chaque année. L'affaire du Mediator est aujourd'hui sur le devant de la scène. Notre mission consiste à quantifier l'amélioration du service médical rendu ; le ministère se détermine ensuite sur le remboursement du produit.
La première critique formulée contre la Haute Autorité de santé a trait à la lenteur de ses décisions ; la plus importante porte sur l'indépendance et les éventuels conflits d'intérêts. Ce dernier thème n'est pas spécifique à cette mission, mais la réflexion à ce sujet en France est très en retard sur la culture des pays anglo-saxons. Toutefois, nous ne partons pas de rien car des actions ont été engagées à la suite des précédents drames. Aujourd'hui, la Haute Autorité de santé n'est pas la pire de nos institutions sur le plan de la transparence et des conflits d'intérêts, ce qui n'exclut sans doute pas de progresser. Tous les experts et les membres du collège remplissent des déclarations de liens d'intérêts. Il existe un conseil de la déontologie présidé par un membre du Conseil d'Etat. Nous avons élaboré un guide sur ce sujet et nous nous sommes dotés de règles déontologiques. Lors de sa dernière conférence de presse, Xavier Bertrand a évoqué le système américain du Sunshine Act qui implique l'industrie pharmaceutique dans les déclarations de conflits d'intérêts. Je suis disposé à revenir sur ce sujet, sur lequel j'ai été interrogé à l'Assemblée nationale.
Le dernier point concerne les indicateurs de qualité, un dispositif jugé très efficace, mais trop exclusivement destiné aux professionnels de santé, ce qui lui fait négliger les patients. Nous devons maintenant réfléchir à la finalité des indicateurs, en nous interrogeant sur les responsabilités : qui donne l'ordre ? qui valide la procédure ? qui prend en charge la production ? qui les publie ? Nous devrons répondre à ces questions au cours des mois à venir.
La Haute Autorité de santé a rendu très rapidement des services remarquables, mais des insuffisances subsistent. Ainsi, les usagers ignorent habituellement jusqu'à son existence. A l'inverse, les professionnels de santé la connaissent peut-être trop, puisque les médecins sont parfois submergés par une information qu'ils ne peuvent assimiler. Enfin, les décideurs formulent deux reproches principaux à notre action : l'absence de relations et le caractère tardif des résultats. Il faut ainsi dix-huit mois pour conduire une évaluation médico-économique.
À mes yeux, le principal enjeu de ce mandat de six ans, qui marquera une deuxième étape dans la vie de la jeune institution, sera de la recentrer sur la prise en charge des patients. Dans ce cadre, mes actions seront articulées autour de cinq axes.
Le premier tient à l'indépendance et à la transparence. D'ailleurs, les députés m'ont interrogé sur mon indépendance politique. Nous pourrons en reparler.
Le deuxième axe concerne la réactivité. Nous devons commencer par comprendre pourquoi nous ne sommes pas suffisamment réactifs. Il conviendra peut-être de revoir l'articulation entre commissions et collège. Je pense aussi que nous devrons élaborer des messages plus courts et percutants. Enfin, la Haute Autorité de santé devra hiérarchiser ses saisines en déterminant les priorités de concert avec le ministère de la santé.
Le troisième axe est celui de la lisibilité et de la clarté, notamment pour les certifications.
Le quatrième axe se rapporte à la cohérence de notre action avec celle des autres institutions sanitaires. Je pense notamment au ministère, à l'assurance-maladie et aux nouvelles agences régionales de santé. Le plus difficile en ce domaine est de clarifier les responsabilités des diverses agences et institutions. L'Angleterre a récemment réduit de façon drastique le nombre de ses agences. Devrons-nous en faire autant ? Sera-t-il préférable de clarifier les missions et articulations ? Cette réflexion est très importante.
Enfin, la communication est indispensable à notre époque, mais il faut la conduire avec prudence. J'estime qu'elle doit être plus nettement orientée vers les usagers, notamment pour qu'ils connaissent notre certification. Quelqu'un m'a suggéré d'utiliser à cette fin la chaîne parlementaire...
Je n'ai pas de programme « clés en main » à vous soumettre. Si vous m'accordez votre confiance et si le Président de la République persiste dans la volonté de me nommer, j'exercerai une tâche complexe, mais passionnante. J'aborderai cette mission nouvelle avec détermination et enthousiasme.
Je commencerai par l'indépendance et la transparence. Nous disposons de votre curriculum vitae professionnel et politique. Pourriez-vous exposer les conflits d'intérêts que l'on serait susceptible de vous reprocher ? Plus généralement, dans quels domaines êtes-vous intervenu ?
Je dénonce depuis longtemps la multiplication des agences et la dilution des responsabilités en matière de médicaments, entre l'agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé (Afssaps), la commission de la transparence et la commission d'autorisation de mise sur le marché, pour me limiter à ces intervenants. En principe, le ministre prend la décision finale, mais nous voyons qu'il se réfugie par la suite derrière la non-communication de certains dossiers. Voulez-vous rendre cette organisation plus pyramidale ?
J'en viens aux produits de santé. Souhaitez-vous leur appliquer une approche économique ? Le régime de leur autorisation de mise sur le marché et la fixation de leurs prix demeurent complexes.
En matière de certification, ce que j'ai constaté sur place tiens parfois du « pipeau ». La procédure impose de remplir de nombreuses fiches, ce qui prend beaucoup de temps mais n'aboutit pas à grand-chose.
Enfin, la Haute Autorité de santé a été au centre de la pandémie grippale. Quel est votre sentiment sur ce sujet ?
Je connais bien M. Harousseau. Contrairement à son prédécesseur, il est clairement engagé sur le plan politique. Il vient encore de se présenter aux élections régionales, sans succès.
Cet échec me permet d'être présent aujourd'hui.
Estimez-vous avantageux d'être politiquement engagé ?
Une deuxième question porte sur les conditions de votre nomination. Pensez-vous que l'affaire du Mediator ait influencé le choix en votre faveur ?
Il ne faut pas confondre conflit d'intérêts et lien d'intérêts. Quels étaient jusqu'à présent vos liens d'intérêts avec les laboratoires pharmaceutiques ? En décembre, vous êtes intervenu au cours d'un congrès qui s'est déroulé aux Etats-Unis pour présenter un médicament élaboré par un laboratoire américain. J'approuve que d'éminents professeurs comme vous travaillent avec des laboratoires, mais pas que les mêmes experts conseillent les pouvoirs publics.
Je présume que vous allez mettre fin à votre activité hospitalière. Avez-vous travaillé autrefois pour la Haute Autorité de santé ou pour l'Afssaps ?
Quelles sont vos intentions à propos de la commission de la transparence ? Son président n'a aucun lien d'intérêts, ce qui en fait un cas particulier, opposé à celui du président de la commission d'autorisation de mise sur le marché, qui croule sous les liens d'intérêts, tout comme ses deux vice-présidents. Le président de la commission de transparence dit subir de nombreuses pressions, ce qui n'a rien d'étonnant, puisque 90 % des autorisations de mise sur le marché (AMM) concernent actuellement des produits classés ASMR 5, c'est-à-dire n'ayant aucune valeur thérapeutique nouvelle par rapports aux spécialités déjà présentes sur le marché. On peut aussi prendre l'exemple du Multaq, qui n'est pas sans effet indésirable pour le foie, puisque l'on a parlé d'hépatites fulminantes. Estimant que cette spécialité n'était pas plus efficace que la cordarone, la commission de la transparence s'est opposée à son remboursement par la sécurité sociale, avant de finir par l'accepter. Résultat : le Mutac est vendu dix fois plus cher que les produits préexistants.
Je rends hommage à votre prédécesseur, le professeur Laurent Degos, lui aussi médecin et hématologue. Doit-on y voir une sorte de filière ?... Je vous souhaite un succès comparable au sien.
Le Professeur Degos a beaucoup oeuvré pour garantir l'indépendance de la Haute Autorité de santé et la transparence de ses travaux. Cette institution est donc en pointe pour la déclaration des liens d'intérêts. Faites-vous une différence entre lien et conflit d'intérêts ?
La multiplicité des agences impose de redéfinir leurs compétences ou de les regrouper. Penchant plutôt pour le regroupement, j'aimerais que vous soyez plus précis à ce sujet.
Je m'associe à l'hommage qu'Alain Milon vient de rendre à votre prédécesseur. Votre notoriété personnelle va bien au-delà des Pays de la Loire et a gagné la France entière.
Vous avez rappelé que la Haute Autorité de santé était une institution jeune, créée il y a six ans, mais qu'elle était déjà un pilier de notre système de santé. Initialement organisme scientifique et de recherche, cette agence a vu ses missions élargies par la loi HPST. Vous avez évoqué les perspectives. Pourriez-vous approfondir celles de la certification, qui est un dossier lourd ?
La présidence de cet organisme suppose que le candidat s'y prépare à l'avance. Or, vous dites n'avoir été sollicité qu'en décembre, dans une certaine précipitation. Avez-vous accepté cette mission par conviction ou par devoir ? Je comprendrais que vous acceptiez, par sens du devoir, de venir au secours du Président de la République, mais j'attends de votre réponse qu'elle confirme votre attachement à placer la Haute Autorité de santé au coeur de votre engagement futur.
J'approuve ce que François Autain a dit au sujet des médicaments. Nous attendons vraiment que la Haute Autorité de santé active le déremboursement de spécialités inutiles et qu'elle fasse obstacle à l'arrivée sur le marché de produits qui n'améliorent pas le service médical rendu, bien que je n'ignore pas l'intérêt qu'il y pour la France d'avoir des autorisations de mise sur le marché permettant d'exporter les médicaments concernés.
La part des affections de longue durée (ALD) dans les dépenses de santé ne cesse de s'alourdir. Il vous reviendra à mon sens de revoir la liste des pathologies concernées.
Malgré les réserves suscitées par cette évolution, la Haute Autorité de santé est actuellement investie de responsabilités considérables en matière de santé publique. Elle doit définir les bonnes pratiques et le bon usage des soins. J'attire à ce propos votre attention sur la psychiatrie, discipline où n'existe aucun référentiel clair. Il faudra les obtenir des sociétés savantes.
Qu'il s'agisse de la certification des établissements de soins ou de la médecine de ville, j'adhère aux propos de Gilbert Barbier. Au moment où la certification se déroulait à l'hôpital d'Epinal, celui-ci n'a pas transmis les informations dont il avait connaissance sur le dysfonctionnement de son service de radiothérapie. Parfaitement inutile telle qu'elle est pratiquée, cette procédure mérite plus de sérieux, plus d'agressivité.
J'en viens à l'information du public et des professionnels. Vous dites que les praticiens sont parfois trop informés. La Haute Autorité de santé pourrait-elle prendre contact avec l'union nationale des associations de formation médicale continue, pour valider avec elle un tronc commun obligatoire au sein de la formation permanente ?
D'autre part, la transparence est une bonne chose, mais l'essentiel, pour le financement des associations de patients et d'usagers de la santé, consiste à éviter qu'il ne soit assuré par des laboratoires pharmaceutiques.
Pensez-vous pouvoir vous intéresser aux logiciels d'aide à la prescription ? Idem pour les sites Internet, souvent devenus première source d'information sur les médicaments, voire pour leur achat ? Qu'est-il de la charte de la visite médicale ?
Ne serait-il pas opportun de réfléchir à une nouvelle définition du médicament ? Aujourd'hui, ce mot désigne tout produit présenté comme pouvant guérir une maladie. Cette formulation permet à un laboratoire de présenter n'importe quoi à la vente. Ce matin encore, un médicament contre l'acné a été retiré du marché. Je souhaite qu'une définition plus stricte incite les laboratoires à plus d'exigence envers eux-mêmes.
Je commencerai par répondre sur mon engagement personnel. Mon niveau d'expertise m'a conduit à développer des anticancéreux hématologiques avec l'industrie pharmaceutique. Dans ce cadre, je me suis en effet rendu en décembre au congrès américain d'hématologie, mais, n'en déplaise au Canard enchaîné, je n'y suis pas intervenu. Au demeurant, il m'arrive souvent de faire des communications, c'est de ma responsabilité et pour moi un honneur. De même, je participe à nombre d'expertises pour des laboratoires, hélas surtout américains. Je souhaite que ces rappels soient considérés non comme des péchés, mais comme des gages de compétence. Si je suis nommé, je cesserai toute collaboration avec l'industrie pharmaceutique et je rendrai bien sûr publique la liste des laboratoires avec lesquels j'ai travaillé, ce dont je ne rougis pas.
Mon indépendance doit aussi s'apprécier au regard de mon activité professionnelle présente. Je suis directeur d'un centre anticancéreux et j'enseigne au CHU de Nantes. A regret, car je suis beaucoup engagé dans ces activités, je renoncerai à ces deux activités, pour consacrer la totalité de mon temps à la présidence de la Haute Autorité de santé.
J'en viens à mon engagement politique. Il ne me semble nullement contradictoire avec mes fonctions à venir, mais sans y apporter le moindre avantage. Lorsque j'ai présidé le conseil régional des Pays de la Loire, j'ai systématiquement recherché un consensus. Il est arrivé que le conseil régional vote à l'unanimité des décisions que tous ses membres approuvaient. La mission qui me sera confiée est exclusivement d'intérêt public. En cas d'alternance, j'espère établir avec le futur ministre de la santé des relations aussi confiantes qu'aujourd'hui... Au demeurant, je n'exerce plus aucun mandat électif et je n'appartiens plus à un parti politique.
Monsieur Autain, j'ignore les motifs de ma désignation, mais je connais beaucoup de personnes qui auraient souhaité présider la Haute Autorité de santé... Flatté d'être contacté, j'ai souhaité en savoir plus sur les critères de ce choix. Il m'a été répondu que j'avais été retenu pour mes qualités universitaires, pour mon expérience à la tête d'un centre anticancéreux et pour mon ouverture d'esprit. Je ne vous ai pas dissimulé l'aspect précipité de ma nomination. Au demeurant, ma tâche sera plus facile que celle accomplie par M. Degos, puisqu'il partait de zéro. Ma nomination à venir est un honneur, mais pas au point de me présenter comme le sauveur du Président de la République !
En matière de certification, je ne suis pas loin de partager le point de vue exprimé par plusieurs d'entre vous. Mon centre anticancéreux vient d'être certifié à l'issue d'une procédure très lourde débouchant sur deux recommandations d'action, que nous avions déjà décidé de mettre en oeuvre.
À propos des drames d'Epinal - et aussi de Toulouse -, je souligne que l'autorisation est fort logiquement donnée en l'espèce par l'autorité de sûreté nucléaire.
La Haute Autorité de santé était en train de certifier l'hôpital d'Epinal pendant qu'il s'y passait des choses que l'établissement a pu cacher.
J'en viens à la définition des médicaments. Il ne s'agit pas seulement de guérir, mais aussi de soulager.
Vous avez raison : il faut mettre de l'ordre dans les visites médicales et dans la formation continue des médecins, qui est financée aujourd'hui par les laboratoires pharmaceutiques.
Je souhaite participer à la discussion sur la répartition des compétences en matière de médicaments. On peut créer une agence unique pour l'ensemble du circuit, ou bien confier à la Haute Autorité de santé un rôle spécifique via la commission de transparence, mais il faudra dans ce cas déterminer clairement qui fait quoi.
N'ayant pas suivi la pandémie grippale, je ne peux malheureusement en parler.
Le problème des affections de longue durée est très délicat. Il n'est pas de nature politique mais il concerne de nombreux patients, dont certains quitteront sans doute le dispositif. Nous devons en effet revoir la liste des affections et les modalités de son application.
Il est vrai que la Haute Autorité de santé a souhaité obtenir une compétence médico-économique. À mon sens, elle avait raison.
Bien sûr, Internet et les logiciels d'aide à la prescription font partie de nos nouvelles missions. Ainsi, Internet peut contribuer à la formation continue des médecins et des visiteurs médicaux. J'espère avoir répondu à toutes les questions.
Si votre nomination est confirmée, soyez assuré que nous aurons le plaisir de vous entendre souvent.
La commission procède enfin au vote sur cette proposition de nomination et au dépouillement simultané du scrutin au sein des commissions des affaires sociales des deux assemblées.
J'appelle nos collègues Annie David et Ronan Kerdraon à procéder au dépouillement du scrutin.
Le résultat du vote est le suivant : vingt-sept votants ; seize voix favorables ; onze voix défavorables.

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