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Timestamp: 2019-02-23 23:31:54+00:00

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Zuzahlungsinkasso nach § 43b Abs. 3 SGB V - Abstimmung aktueller Fragestellungen mit dem GKV-Spitzenverband
Die Krankenhäuser werden bei der Umsetzung des Zuzahlungsinkasso nach § 43b Abs. 3 SGB V in der Praxis mit verschiedenen Fragestellungen und Fallkonstellationen konfrontiert, die von Kassenseite oftmals unterschiedlich behandelt werden. Dies betrifft insbesondere Fragen zur Erhebung der Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V. Zu diesen und anderen Aspekten fand am 26.04.2010 in der DKG-Geschäftsstelle eine ausführliche Erörterung mit Vertretern des GKV-Spitzenverbandes statt mit dem Ziel, zu den folgenden Themen eine gemeinsame Rechtsauffassung abzustimmen und somit ein höheres Maß an Rechtssicherheit zu schaffen.
1. Zuzahlungspflicht in Fällen der Entbindung
In Fällen, in denen eine Versicherte zur Entbindung aufgenommen wird, besteht nach § 197 S. 2 RVO für die gesamte Dauer der stationären Entbindung kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V, weswegen dieser Aufenthalt der Versicherten keine Zuzahlungspflicht nach § 39 Abs. 4 SGB V auslöst. Dies gilt auch für die Aufenthaltstage vor der Entbindung, wenn der Grund zur Krankenhausaufnahme die Entbindung ist.
Auch in Fällen, in denen eine Versicherte zur Entbindung aufgenommen wurde, jedoch im Nachgang dessen aufgrund bestehender Behandlungsbedürftigkeit eine Krankenhausbehandlung durchgeführt wird, ist die gesamte Aufenthaltsdauer der Versicherten nicht zuzahlungspflichtig. Maßgeblich ist auch hier der „Aufnahmegrund 05“ (Entbindung).
Bei Fällen, in denen eine Schwangere zur Durchführung einer Krankenhausbehandlung (z.B. bei Schwangerschaftsbeschwerden, etc.) aufgenommen wird, und die Entbindung im Rahmen dieses Aufenthaltes erfolgt, sind lediglich die Aufenthaltstage im Krankenhaus bis zum Tag vor der Entbindung zuzahlungspflichtig. Die ab dem Zeitpunkt der Entbindung folgenden Aufenthaltstage, einschließlich des Entbindungstages, sind aufgrund der Regelung des § 197 S. 2 RVO nicht zuzahlungspflichtig. Dies gilt unabhängig davon, ob die Versicherte nach der Entbindung auf eine Entbindungsstation verlegt wird.
2. Zuzahlungspflicht bei Verlegung/Entlassung mit nachträglicher tagesgleicher Wiederaufnahme
Die Krankenhauszuzahlung ist als pauschale Eigenbeteiligung der Versicherten an ihren Krankheitskosten unabhängig von den Kosten, die die Krankenkasse für bestimmte Tage aufzubringen hat, „schematisch je Kalendertag des Aufenthalts zu leisten“ (vgl. BSG, Urteile vom 19.02.2002, Az.: B 1 KR 2/01 R, B 1 KR 3/01 R, B 1 KR 32/00 R sowie Peters/Schmidt in: Handbuch der Krankenversicherung, § 39 SGB V, Rn. 421; Orlowski/Rau/Schermer/Wasem/Zipperer in: GKV-Kommentar, § 39 SGB V, Rn. 102). Somit sind auch der Aufnahme- und der Entlassungstag zuzahlungspflichtig, auch in Fällen, in denen der Krankenhausaufenthalt weniger als 24 Stunden gedauert hat, sich aber über zwei Tage erstreckt.
Sofern für das Krankenhaus erkennbar ist, dass der Versicherte im Anschluss an seine Verlegung/Entlassung von einer anderen Einrichtung stationär aufgenommen wird, beispielsweise bei Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme, ist die Zuzahlung für den Verlegungs-/Entlassungstag nicht durch das verlegende/entlassende Krankenhaus einzuziehen. Vielmehr hat dies durch die aufnehmende Einrichtung zu erfolgen. Diese Verfahrensweise wurde bereits von Seiten der alten GKV-Spitzenverbände auf Seite 52 eines Rundschreibens aus dem Jahr 2003 empfohlen. Dieses ist abrufbar unter http://aok.mediahost.de/m05/m05_04/m05_04_01/index.html.
3. Zuzahlungspflicht bei Beurlaubung
Eine Beurlaubung ist mit der Durchführung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich nicht vereinbar. In Einzelfällen kann es allerdings, z.B. aus therapeutischen Gründen angezeigt sein, den Patienten kurz zu beurlauben. Da die Zuzahlungspflicht – wie bereits ausgeführt – zeitlich an den „Kalendertag“ anknüpft und die vollstationäre Krankenhausbehandlung durch eine Beurlaubung mangels Entlassung für diesen Zeitraum nicht beendet wird, sind nach der geltenden Rechtsprechung des BSG aus dem Jahr 2002 (siehe Punkt 2.) auch Beurlaubungstage zuzahlungspflichtig.
Lediglich die Beurlaubung zwischen onkologischen Behandlungszyklen unterliegt nicht der Zuzahlungspflicht, da in diesen Fällen keine Beurlaubung im eigentlichen Sinne sondern eine geregelt Entlassung der Versicherten vorliegt (vgl. Ziff. 2 der Klarstellung der Vertragsparteien nach § 17c Abs. 2 S. 1 KHG zur FPV 2010).
4. Zuzahlungspflicht bei Überliegern
Nimmt ein Krankenhaus einen zuzahlungspflichtigen Patienten auf, verbraucht dieser die für ihn noch bestehenden zuzahlungsrelevanten Behandlungstage im alten Jahr, verbleibt über den Jahreswechsel im Krankenhaus und wird erst im neuen Jahr entlassen, entsteht für die Aufenthaltstage im neuen Jahr keine erneute Zuzahlungspflicht.
Nimmt ein Krankenhaus hingegen einen Patienten auf, der die bei ihm noch bestehenden zuzahlungspflichtigen Behandlungstage bis zum Jahreswechsel nicht verbraucht, sind auch die - bis zur Höchstdauer von 28 Kalendertagen des alten Kalenderjahres noch fehlenden - Behandlungstage im neuen Jahr zuzahlungspflichtig. Die während des Krankenhausaufenthaltes im neuen Kalenderjahr angefallenen Zuzahlungstage werden auf die im neuen Kalenderjahr bestehende Gesamtzahl der zuzahlungspflichtigen Behandlungstage von 28 Kalendertagen angerechnet (vgl. Peters/Schmidt in: Handbuch der Krankenversicherung, § 39 SGB V, Rn. 425 sowie Orlowski/Rau/Schermer/Wasem/Zipperer a.a.O., § 39 SGB V, Rn. 103).
5. Zuzahlungspflicht bei Vollendung des 18. Lebensjahres während des Krankenhausaufenthaltes
Nach § 39 Abs. 4 SGB V entsteht die Zuzahlungspflicht erst für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. In Fällen, in denen die Vollendung des 18. Lebensjahres während der vollstationären Krankenhausbehandlung eintritt, besteht für diesen Krankenhausaufenthalt keine Zuzahlungspflicht.
6. Abrechnung der Verwaltungskostenpauschale bei Fallzusammenführung
Unter den Voraussetzungen von § 2 FPV werden mehrere Krankenhausaufenthalte desselben Patienten zu einem Fall zusammengeführt. In der Regel erfolgt eine Zusammenführung der Falldaten allerdings erst nach der separaten Abrechnung der vollstationären Krankenhausaufenthalte gegenüber der Krankenkasse und nach ggf. zweimaliger Versendung eines Leistungsbescheides für die ausstehenden Zuzahlungsbeträge.
§ 3 Abs. 1 der Zuzahlungsvereinbarung (ZuzV) vom 16.06.2009 stellt bezüglich der Abrechenbarkeit der Verwaltungskostenpauschale jedoch ausschließlich auf den Erlass des Leistungsbescheides ab und nicht darauf, ob die Krankenhausaufenthalte des Versicherten abrechnungstechnisch zu einem Fall zusammengeführt werden. Daher ist die zweifache Abrechnung der Verwaltungskostenpauschale durch das Krankenhaus gegenüber der jeweils zuständigen Krankenkasse grundsätzlich statthaft. In absehbaren Fällen sollte von Krankenhausseite jedoch versucht werden, die Einziehung der Zuzahlung für zeitlich kurz aufeinander folgende Krankenhausaufenthalte nach Möglichkeit in einem Leistungsbescheid zusammenzufassen und die Verwaltungskostenpauschale nur einmal abzurechnen.
7. Einziehung von Zuzahlungen im Ausland
Insbesondere Patienten aus der EU genießen über die EHIC in Deutschland einen Versicherungsschutz zu gleichen Bedingungen, wie bei einem in Deutschland gesetzlich versicherten Patienten. Folglich müssen auch diese Patienten für jeden Kalendertag der vollstationären Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 4 SGB V die Zuzahlung leisten. Oftmals ist jedoch die Einziehung der Zuzahlung nach Rückkehr der Patienten in ihr Heimatland mit nicht unerheblichen Problemen verbunden. Beispielsweise erfolgt von Seiten der Patienten in vielen Fällen überhaupt keine Reaktion auf den versandten Leistungsbescheid.
Ein genereller Verzicht auf den Zuzahlungseinzug in Behandlungsfällen mit Auslandsbezug kommt von Kassenseite nicht in Betracht. Die Krankenkasse teilt in den jeweiligen Einzelfällen gem. § 2 Abs. 2 ZuzV mit, ob auf die Durchführung des Vollstreckungsverfahrens durch das Krankenhaus verzichtet wird.
8. Setzung einer angemessene Anhörungsfrist
Einige Krankenhäuser versuchen in der Praxis offensichtlich das Verwaltungsverfahren deutlich zu straffen, in dem sie den Leistungsbescheid bereits einen oder nur wenige Tage nach Versendung der Anhörung an die Patienten verschicken. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Anhörung im förmlichen Verwaltungsverfahren dem Patienten die Möglichkeit bieten soll, zu dem betreffenden Sachverhalt Stellung zu nehmen. Dies setzt jedoch voraus, dass ihm dazu in der Anhörung eine angemessene Frist zur Abgabe dieser Stellungnahme gesetzt wird. Keine oder eine unangemessen kurze Frist kommt einer unterlassenen Anhörung gleich (vgl. Vogelgesang in: Hauck/Noftz SGB X, § 24 Rn. 6 m.w.N.), was die formelle Rechtswidrigkeit des sich anschließenden Leistungsbescheids begründet.
Nach der Rechtsprechung des BSG dürfte gegenüber Personen, die mit dem Sozialrecht nicht vertraut sind, eine Frist von 2 Wochen als angemessen gelten (vgl. Vogelgesang a.a.O. Rn. 8 m.w.N.). Krankenhäuser sollten daher stets darauf achten, dem Patienten in der Anhörung eine angemessene Frist zur Stellungnahme zu setzen und erst nach Ablauf dieser Frist den Leistungsbescheid zu versenden.
9. Überarbeitung der Anlage 5 der Vereinbarung nach § 301 SGB V
Die Anlage 5 der 301-Vereinbarung wird überarbeitet. Inhalt dessen soll insbesondere bei der Bemessung der Übermittlungsfristen für die Kostenübernahme auch die redaktionelle Änderung der Angabe „Tage“ in „Arbeitstage“ sein. Ein entsprechender Entwurf für die Überarbeitung der Anlage 5 von den gesetzlichen Krankenkassen ist der DKG mittlerweile zugegangen.
10. Nachträgliche Vorlage eines Befreiungsausweises
In Fällen, in denen der Versicherte die Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V an das Krankenhaus geleistet hat, nachträglich jedoch eine Zuzahlungsbefreiung durch die Krankenkasse vorlegt, hat das Krankenhaus keine Erstattung der Zuzahlungsbeträge an den Versicherten vorzunehmen. Diese Erstattung erfolgt im Innenverhältnis durch die jeweils zuständige gesetzliche Krankenkasse.
In entsprechenden Fallkonstellationen mit Überliegerproblematik bei einer lediglich für das Vorjahr befristeten Befreiungsbescheinigung besteht für die Aufenthaltstage des Folgejahres eine Zuzahlungspflicht, sofern die Zuzahlungsdauer von 28 Kalendertagen zum Jahresende noch nicht erschöpft und deshalb die noch fehlende Zeit im neuen Kalenderjahr anzuhängen ist. Dabei mindern Behandlungstage im Vorjahr, an denen eine Zuzahlungsbefreiung bestand, dennoch die Höchstdauer von 28 Kalendertagen. Auch in dieser Fallgestaltung sind ggf. erforderliche Erstattungen geleisteter Zuzahlungen bei nachträglicher Feststellung einer Zuzahlungsbefreiung (für das Folgejahr) nicht durch das Krankenhaus sondern durch die zuständige Krankenkasse vorzunehmen.
In sämtlichen der voranstehenden Fallkonstellationen, die nicht zu einer Zuzahlungspflicht des gesetzlich versicherten Patienten führen, haben keine Einziehung der Zuzahlung und Rechnungsminderung durch das Krankenhaus sowie Rechnungskürzungen von Seiten der gesetzlichen Krankenkassen zu erfolgen.
Der GKV-Spitzenverband wird ein annähernd gleichlautendes Schreiben an die Krankenkassen versenden.

References: § 43
 § 43
 § 39
 § 197
 § 39
 § 39
 § 197
 § 39
 § 39
 § 17
 § 39
 § 39
 § 39
 § 2

§ 3
 § 39
 § 2
 § 24
 § 301
 § 39