Source: https://www.scribd.com/doc/3288791/ictericias
Timestamp: 2017-01-22 23:52:23+00:00

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BrowseInterestsBiography & MemoirBusiness & LeadershipFiction & LiteraturePolitics & EconomyHealth & WellnessSociety & CultureHappiness & Self-HelpMystery, Thriller & CrimeHistoryYoung AdultBrowse byBooksAudiobooksArticlesSheet MusicBrowse allUploadSign inJoinDIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA BILIAR ICTERICIA Prof. Dr. Mariano E.Giménez Profesor Adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Médico de planta, Servicio de Cirugía del Hospital Francés y del Instituto A. Roffo Los avances en la comprensión de los procesos patológicos y de las técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una gran variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica. La elección del método apropiado para cada caso depende, en gran medida, de la disponibilidad de los distintos centros de trabajo. Sin embargo, es necesario, desarrollar un enfoque sistemático, en particular para los síndromes clínicos comunes, para optimizar el uso de las distintas técnicas y lograr un equilibrio entre el objetivo de un diagnóstico correcto y el abuso de estudios que, a menudo, son invasivos y costosos. La evaluación preoperatoria es importante ya que permite planificar una estrategia terapéutica que tome en cuenta factores tales como la condición general del paciente, la presencia de una enfermedad benigna o maligna, la extensión de la misma, decidir si es pasible o no de tratamiento quirúrgico, o si debe recurrirse a técnicas endoscópicas o percutáneas. OBJETIVOS 1. Seleccionar en forma racional los métodos de diagnóstico más apropiados para este síndrome 2. Sistematizar la utilización de las distintas técnicas diagnósticas para mejorar resultados. 3. Lograr, a través de esta sistematización, un diagnóstico acertado y un tratamiento correcto. ACTIVIDAD 1 ¿Cuál es la etiología de ictericia más frecuente en su lugar de trabajo?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Durante la última década la progresiva habilidad para visualizar el árbol biliar y facilitar la evaluación diagnóstica de éstos pacientes ha llevado al desarrollo de algoritmos de manejo clínico, asimismo, el advenimiento de nuevas técnicas para acceder al tracto biliar han impulsado una reevaluación de los principios terapéuticos existentes para pacientes con obstrucción biliar. La ictericia constituye la traducción clínica de la acumulación de pigmento biliar en el organismo que le confiere a la piel y a las mucosas una coloración amarillenta. Se detecta cuando la bilirrubina plasmática es superior a 2mg/100ml. y puede deberse a un aumento de la fracción conjugada, de la no conjugada o de ambas.
En la practica quirúrgica, la causa más frecuente de ascenso de la bilirrubina es la obstrucción biliar. La ictericia “quirúrgica” puede diferenciarse de otros factores etiológicos por medios relativamente simples en aproximadamente el 80% de los casos, los restantes exigen un conocimiento complejo del metabolismo y excreción de los pigmentos biliares. Clásicamente la presentación más frecuente está dada por el paciente ictérico por colestasis tumoral o litiásica, aunque en la actualidad, se describen formas más sutiles de obstrucción. Es esencial un estudio ordenado para instituir la terapia apropiada en forma oportuna. La variedad de exámenes diagnósticos y opciones terapéuticas que existen actualmente hace imperioso que el manejo del paciente con ictericia obstructiva sea conducido en forma racional. La mayoría de los métodos diagnósticos actuales se basan en imágenes, sin embargo, hay otros que aún son de gran importancia en la evaluación inicial de estos pacientes • INTERROGATORIO • EXAMEN FÍSICO • LABORATORIO Muchas veces estos pueden sugerir un diagnóstico o dirigir la secuencia imagenológica. Nos referiremos sucintamente a estos tres puntos ya que consideramos que son de la práctica médica diaria y por ende de uso habitual. 1. INTERROGATORIO Es importante que sea exhaustivo. Debe abarcar desde antecedentes personales y familiares, hasta formas de comienzo y evolución de los síntomas. La historia clínica detallada en un paciente con ictericia es útil para diferenciar causas congénitas o hereditarias, infecciosas, neoplásicas, hematológicas o aquellas que se relacionan con la exposición o consumo de fármacos o alcohol. Para realizar un diagnóstico diferencial adecuado es importante considerar factores tales como edad, sexo, dieta, antecedentes socio-económicos, síntomas generales como el prurito, el dolor, anorexia, astenia y pérdida de peso. 2. EXAMEN FÍSICO Los pacientes con ictericia requieren un examen físico completo con énfasis en algunas áreas específicas. El primer sitio a investigar es la esclerótica, ya que es el primer sitio donde se manifiesta la hiperbilirrubinemia, como resultado de la afinidad de la elastina por la bilirrubina. La esclerótica ictérica se observa con nivel de bilirrubina de aproximadamente 2,5mg/dl. La coloración amarillenta de piel o mucosas aparece con niveles mayores a 6 mg/dl En la enfermedad hepatobiliar es posible encontrar algunos de los siguientes hallazgos físicos: hepatoesplenomegalia, telangiectasias, ginecomastias, xantomas, ascitis, eritemas palmares, vesícula biliar amplia, distendida y palpable (Courvoisier) etc. 3. LABORATORIO Un paso clave en la evaluación del paciente ictérico es definir la naturaleza de la hiperbilirrubinemia. El nivel de bilirrubina total puede elevarse en forma secundaria por sobreproducción o una disminución de la depuración hepática, alteración en la absorción y/o conjugación con glucurónico, disminución de la excreción hepática y obstrucción biliar extra hepática. La medición sérica de la bilirrubina total no diferencia posibilidades etiológicas, es necesario realizar el dosaje de las distintas fracciones. A continuación enumeramos las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia:
• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA: Hemolisis Eritropoyesis ineficaz Fármacos Ayuno prolongado Sepsis Trastornos genéticos • HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: Enfermedad hepatocelular Obstrucción biliar extrahepátIca
La distinción entre el ascenso de la bilirrubina conjugada por alteración parenquimatosa hepática y la obstrucción biliar no es posible solamente con el laboratorio, así como tampoco es posible diferenciar la etiología de la obstrucción biliar.
EN EL CONTEXTO DE UNA OBSTRUCCIÓN BILIAR EXTRAHEPÁTICA, LA OBSTRUCCIÓN NEOPLÁSICA TIENDE A GENERAR VALORES DE BILIRRUBINA TOTAL MÁS ELEVADO QUE LA PATOLOGÍA BENIGNA COMO LA COLEDOCOLITIASIS.
Desde un punto de vista practico, es razonable clasificar las condiciones que producen ictericia en las categorías amplias de 1) Trastornos aislados del metabolismo de la bilirrubina (hemolisis, Sdomes de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor, etc.) 2) Enfermedades hepáticas (hepatitis viral, hepatotoxinas, cirrosis, etc.) 3) Obstrucción de las vías biliares (litiasis, neoplasias, compresión extrínseca, etc.) Una vez llegado a este punto, uno evaluara la necesidad de completar el estudio con métodos de diagnostico por imágenes.
Ictericia Interrogatorio, examen físico, Análisis de laboratorio Fosfatasa alcalina o Transaminasa elevadas SI Probabilidad clinica de Obstrucción biliar SI NO NO Evaluar hemolisis
Estudios bioquímicos para enfermedades Hepáticas especificas
Conductos biliares no dilatados En casos especiales* Conductos biliares dilatados Tomografía computada _
Visualización de la vía biliar (colangioresonancia, colangiografía retrograda endoscópica, o percutánea)
Intervención terapéutica Quirúrgica Endoscópica Percutánea
* Fuerte sospecha de patología biliar extrahepática
Es importante recordar que 1. Todo paciente con dilatación ecográfica de la vía biliar, con o sin ictericia presenta aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de la gamma glutamil transpeptidasa y aumento de la 5´ nucleotidasa. 2. La dilatación de la vía biliar puede objetivarse en los estudios por imágenes luego del 5to día de obstrucción 3. Los pacientes colecistectomizados pueden tener dilatación de los conductos biliares sin que esto, como único dato aislado, tenga valor patológico. 4. Puede observarse obstrucción de la vía biliar extrahepática sin dilatación ecográfica hasta en un 15% de los pacientes.
Aporte de los estudios por imágenes en el diagnóstico de la obstrucción biliar extrahepática: Ecografía abdominal: Como hemos visto en el cuadro anterior, el primer estudio que se realiza para determinar la presencia y el grado de dilatación biliar intrahepática y extrahepática es la ecografía. Estudios recientes determinan que el nivel de la obstrucción puede definirse en mas del 90% de los pacientes con patología obstructiva. En presencia de obstrucción distal, la dilatación de los conductos extrahepáticos ocurre antes que cualquier cambio en los conductos intrahepáticos. La ecografía puede proveer información útil relacionada con la naturaleza y la etiología de la obstrucción biliar. Los signos ecográficos de colelitiasis y coledocolitiasis han sido bien descritos. Las lesiones tumorales pueden ser visualizadas, aunque la confiabilidad en lesiones pequeñas es cuestionable. Ecoendoscopía: La utilización de la ecografía transendoscópica ha permitido mejorar el estudio de la patología en el colédoco distal y evaluar en caso de tumores su invasión, siendo este un buen procedimiento para evaluar su resecabilidad. En esta era de reducción de costos, debemos evaluar por completo el papel de esta técnica en el manejo global del paciente con ictericia obstructiva Tomografía computarizada: La tomografía computarizada del abdomen con sustancia de contraste endovenosa es útil para evaluar la posible obstrucción del tracto biliar. La tomografía computarizada helicoidal permite detectar lesiones de 5mm, no depende del operador como la ecografía y es especialmente eficaz en pacientes en que la obesidad o el gas intestinal dificulto la misma. Por otra parte, permite objetivar, en patología neoplásica, el grado de invasión de estructuras vasculares para evaluar su resecabilidad. Colangioresonancia nuclear magnética: La introducción por Wallner en 1991 de la colangiopancreatografía nuclear magnética (CNM), ha permitido generar imágenes de la vía biliar de alta resolución, sin la introducción de contraste oral o endovenoso, utilizando la capacidad de la bilis de resonar en la fase tardía del T2. Por ello, consideramos oportuno comentar algunos puntos sobre los resultados y alcances de este nuevo método en la visualización de la vía biliar. Las imágenes del árbol biliar en la relajación del T2, se obtienen gracias a la señal de alta intensidad de los líquidos estáticos o con bajo flujo como el biliar. Simultáneamente, los tejidos adyacentes presentan baja intensidad en esta fase tardía.
Un numero importante de adelantos tecnológicos ha permitido la posibilidad de obtener imágenes tridimensionales y con captura rápida, con estudios de 15 minutos promedio de duración. Colangioresonancia Guibaud Reinhold Chan Fulcher Nuestra experiencia (Hospital Francés) 1995 1996 1996 1998 1998 Sensibilidad 91,1% 90,4% 95,2% 98,2% 81,8% Especificidad 100% 100% 85,6% -----95,4%
Coincidimos con Soto y col. en que los mejores resultados obtenidos con la CNM se encuentran en las vías biliares dilatadas. En la misma línea Guibaud publica un 91% de efectividad en el diagnostico mediante CNM de patología biliar en vía biliar dilatada, reduciéndose al 40% en vía biliar fina. Dentro de las limitaciones de la CNM, se encuentra el que la bilis no tiene la exclusividad de resonar con estas características. Cualquier fluido corporal estático o de bajo flujo, en la etapa de relajación de T2, como por ejemplo contenido intestinal, ascitis o quistes; presentara igual intensidad, pudiendo quitar resolución al estudio. Una potencial solución a este problema es utilizar agentes de contraste negativos como el oxido de hierro o el perclorato de manganeso, para eliminar las señales del tracto intestinal adyacente. Una segunda limitación es que la presencia de sangre, proteínas, aire o detritus podrán simular estenosis o confundir con diagnostico de litiasis. Otra limitación de la CNM comparada con los métodos invasivos es la imposibilidad de realizar en el mismo acto el tratamiento de la patología en estudio. Soto, Ferrucci y col. en 31 de 46 pacientes (67%) requirió algún tipo de intervención endoscópica luego del diagnóstico de obstrucción biliar por CNM. De esta manera la CNM no remplaza a la colangiografía retrograda endoscópica y a la colangiografía transparietohepática cuando este indicado simultáneamente un tratamiento, pero si puede disminuir las indicaciones de métodos invasivos para el diagnostico. La CNM podría tener indicación como primer paso antes de una intervención endoscópica o percutánea, con el fin de objetivar la altura y extensión de una lesión y aconsejar la vía de acceso. También podría ser una interesante indicación en los casos con alteraciones de las enzimas hepáticas y síntomas del abdomen superior. La demostración de una vía biliar normal descartaría la necesidad de otro tipo de estudios invasivos. Colangiografía retrograda endoscópica: El manejo de los pacientes con ictericia obstructiva fue revolucionado por la introducción de este método hace mas de 25 anos. Desde aquella temprana comunicación, la instrumentación y la tecnología de este procedimiento han sido mejoradas y su uso se ha vuelto estándar. La colangiografía retrograda endoscópica (CRE) es un procedimiento endoscópico y radiológico combinado que permite la inspección del duodeno y de la región periampular así como la intubación directa y la visualización radiológica de los conductos biliar y pancreático. Esta indicada para propósitos diagnósticos y para la definición de la anatomía pancreática y biliar. Por otra parte, la CRE puede ser una modalidad terapéutica, ya que proporciona acceso a los conductos biliar y pancreático. Los procedimientos que pueden realizarse incluyen la papilotomía, la extracción de cálculos, la dilatación de una estenosis y la ubicación de un stent.
En pacientes con anatomía gastroduodenal conservada el porcentaje de éxito en la canulación del conducto se aproxima al 98%. Las complicaciones de la CRE incluyen pancreatitis, colangitis y hemorragia. La mortalidad ronda el 0,2% Colangiografía percutánea transhepática: La primera colangiografía percutánea transhepática fue realizada en 1921 por Burckhardt y Muller. En 1937 Huard y Do- Xuan- Hop rellenan el árbol biliar mediante la introducción de sustancia de contraste a ciegas, por vía transparietohepática percutánea (CPT). En la Argentina, Goni Moreno desarrollo gran experiencia con este procedimiento, presentando sus trabajos a la Academia Argentina de Cirugía. Con la incorporación del intensificador de imágenes y televisión en 1962, Glenn logra punzar canalículos finos para opacificar el resto de las vías biliares. A pesar de la ayuda diagnostica que presta y debido a las agujas utilizadas –gruesas y rígidasla frecuencia de complicaciones importantes (hemo y coleperitoneo) hace que su uso se abandone y quede reservado solo para casos muy especiales de inminente resolución quirúrgica. Recién en 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, Japón, inventan una aguja metálica de gran flexibilidad y pequeño calibre, que se emplea actualmente. La gran difusión que adquiere el empleo de la aguja de Chiba se debe a los trabajos y publicaciones de Okuda y col. en 1974. Es así como en la actualidad, la CPT con aguja de Chiba es un método invasivo, rápido, sencillo, seguro y con un porcentaje mínimo de complicaciones. Permite visualizar todo el árbol biliar en el 98% de los pacientes que presentan dilatación de los conductos biliares y en el 75% de aquellos que no tienen dilatación de sus vías biliares. Debido al empleo de la Colangiografía retrograda endoscópica (CRE), las indicaciones de la CPT han disminuido en los últimos años, quedando reservadas para el estudio de la vía biliar proximal en las lesiones iatrogénicas o tumorales altas de la vía biliar, en los fracasos o imposibilidad técnica de la CRE –operaciones derivativas gástricas, papila incanulable, etc.- y como primer paso para la colocación de drenajes o prótesis por vía percutánea en la vía biliar. Harbin y col. en un estudio donde recopilo la experiencia de varias instituciones, observo una tasa de complicaciones del 3,28% en 3596 casos. La mortalidad atribuida al método fue del 0,14%. En lo que respecta a las imágenes obtenidas con estos métodos, la obstrucción maligna completa se caracteriza por una finalización abrupta del conducto. El extremo opacificado del árbol biliar es frecuentemente de contorno irregular y puede presentar un aspecto de punta de lápiz o ser excéntrico y ulcerado. En los casos de estenosis benignas –por ejemplo iatrogénicas- la estenosis se encuentra centrada y con contornos regulares. Por el contrario, cuando la obstrucción se debe al enclavamiento de un calculo, el extremo distal de la columna de contraste puede mostrar una convexidad como consecuencia de la muesca producida por el lito. En los casos de obstrucción incompleta, la constricción maligna puede ser excéntrica con respecto a la dilatación proximal, presentar varios centímetros de longitud y puede acompañarse de una desviación hacia la izquierda del conducto común. Por el contrario, las estenosis benignas se caracterizan por la presencia de un estrechamiento progresivo, concéntrico con respecto a la dilatación proximal y de escasa longitud. La altura de una obstrucción frecuentemente ayuda a determinar su etiología. Por último, luego de comentar estos adelantos tecnológicos, se presenta la pregunta: cuándo utilizar cada uno de ellos? Sus indicaciones son precisas y se encuentran en los siguientes algoritmos terapéuticos.
Ecografía (y/o Tomografía) Litiasis Coledociana SI Duda diagnóstica Colangioresonancia Litiasis residual, o Alto Riesgo quirúrgico NO Cirugía CRE con papilotomía endoscópica Evaluar otras etiologías
Coledocotomía laparoscópica Procedimientos combinados Extracción percutánea transhepática Dilatación papilar percutánea
La patología biliar benigna, puede ser resuelta por cirugía abierta o mediante procedimientos laparoscópicos, endoscópicos o percutáneos. La introducción de nuevas alternativas terapéuticas para el tratamiento de afecciones biliares, ha sido una constante en los últimos años, compitiendo con la cirugía abierta que ha reducido sus indicaciones en un buen número de enfermedades. En algunas ocasiones, debido a la complejidad del caso o al fracaso del tratamiento convencional, la combinación de procedimientos mininvasivos puede optimizar los resultados. Los procedimientos quirúrgicos convencionales o los minvasivos, -cirugía laparoscópica, endoscópica y percutánea-, resuelven mas del 95% de la patología biliar benigna o maligna. En el pequeño porcentaje de pacientes donde estos métodos fracasan o son técnicamente imposibles, puede tener cabida la aplicación de procedimientos combinados percutáneoendoscópicos como opción terapéutica. El primer procedimiento combinado percutáneo endoscópico fue descripto por Peter Cotton en 1981 para la estenosis de la papila de Vater. El término “rendezvous” fue utilizado por primera vez por Sommer en 1987 y popularizado por Ghattas en 1992 para denominar al “encuentro” entre el alambre guía y el endoscopio en un caso de patología pancreática. Estos procedimientos pueden utilizarse para la resolución de la patología biliar en forma independiente a su etiología. La complejidad de la patología, o las complicaciones de sucesivos procedimientos terapéuticos pueden determinar el uso de técnicas combinadas. La patología litiásica residual de la vía biliar, afecta entre un 2 al 5% de los pacientes con cirugía biliar previa. El tratamiento percutáneo transfistular ha sido descripto por Mondet y Mazzariello hace mas de 30 anos con un éxito que supera el 90%. Cuando no se cuenta con un tubo de Kehr o el método fracasa se realiza el tratamiento endoscópico, descripto por
primera vez en 1974 por Kawai, mediante papilotomía y extracción de los cálculos por medio de balones o canastillas. La esfinterotomía endoscópica y resolución de la litiasis puede realizarse entre un 85 y 95% de los casos. En los pacientes donde estos procedimientos fracasan o están contraindicados, clásicamente se ha realizado tratamiento quirúrgico abierto. Desde el advenimiento de los métodos mininvasivos, se han presentado numerosas opciones terapéuticas frente a las técnicas convencionales. La extracción por vía transhepática percutánea de litiasis coledociana es una técnica efectiva y segura. Compartimos con Van der Velden y col en que a pesar de un éxito del 87% sin mortalidad y bajas complicaciones, se requiere un promedio de 5 sesiones con una media superior a los 15 días de internación. En 1994, McSherry y Berci publicaron la posibilidad del tratamiento laparoscópico de la litiasis coledociana. En nuestro medio, Chiapetta Porras y colaboradores han presentado su experiencia inicial en el tratamiento laparoscópico de la litiasis residual de colédoco. En esta pequeña serie no han tenido complicaciones ni mortalidad. La dilatación de la papila con balón de alta presión para permitir el pasaje de los cálculos hacia el duodeno puede realizarse por vía endoscópica o percutánea. La vía percutánea fue descripta por Centola en 1981. Dos anos después, Staritz presento, con resultados similares, la dilatación con balón por vía endoscópica como alternativa de la esfinteropapilotomía clásica. Sin embargo, un estudio reciente, demostró que la dilatación con balón, requiere de litotricia mecánica en un numero importante de casos para facilitar el pasaje de los litos por la papila, determinando una técnica más compleja y costosa que la papilotomía En la actualidad, la esfinterotomía endoscópica es el tratamiento de elección para la resolución de la patología litiásica residual de la vía biliar. La combinación de procedimientos percutáneoendoscópicos permite, a través de una guía percutánea, que el endoscopista pueda abordar la vía biliar en aquellos casos donde enfrentar la papila es técnicamente dificultoso o imposible. Por otra parte, en los pacientes con litiasis vesicular y coledociana con alto riesgo quirúrgico, la instrumentación endoscópica de la misma es una practica aceptada. Cuando esta no es posible o fracasa, la asociación de técnicas mininvasivas, podría evitar la anestesia general y disminuir los riesgos perioperatorios. La utilización de estos procedimientos combinados es poco frecuente (1% en nuestra serie), requieren de equipamiento sofisticado y de operadores entrenados en la realización de técnicas complejas Sin embargo, el mayor confort postoperatorio, el acortamiento de la internación y una rápida inserción laboral, alientan el uso racional de métodos de mínima invasión. Coincidimos con Castaing y Bismuth cuando concluyen en un trabajo reciente que “Cuando la litiasis de la vía biliar no puede resolverse por métodos endoscópicos, estaría indicada la realización de procedimientos percutáneos-combinados. Estas maniobras ocupan definitivamente un lugar en la cirugía hepatobiliar” El avance de los distintos métodos de diagnóstico y tratamiento hacen que estas modalidades terapéuticas dejen de ser compartimentos estancos para complementarse en la resolución de esta patología independientemente de la etiología En ese sentido creemos que el cirujano moderno no puede desconocer los alcances de cada uno de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya que es el quien deberá decidir el camino a seguir. Este concepto trasciende al mero hecho de quien debe hacer el procedimiento, porque lo más importante será cual es el mejor procedimiento que deba realizarse y que los resultados sean comparables a los niveles existentes para cada uno de ellos. En lo que respecta a la patología neoplásica, el algoritmo propuesto es el siguiente.
Ecografía + Tomografía Estenosis neoplásica no localizada Estenosis neoplásica localizada Baja colangioresonancia Alta
Estudio de resecabilidad (TAC o ecoendoscopía)
Estudio de resecabilidad TAC, ecodopler o angio resonancia
Resecable
No resecable
Colangioresonancia* o Transparietohepática
Colangioresonancia* Resecable Duodenopancreatectomía Paliación Quirúrgica *Si no fue realizada anteriormente Desde hace mas de 30 anos, la puesta en claro de los mecanismos subyacentes al metabolismo de la bilirrubina y el desarrollo de técnicas bioquímicas y de formación de imágenes mas refinadas han hecho posible identificar la causa de la ictericia en la mayoría de los pacientes. No obstante, las técnicas modernas utilizadas en forma indiscriminada exponen potencialmente al paciente a riesgos, malestar y costos innecesarios. Por lo tanto el enfoque optimo del paciente ictérico requiere la selección de las modalidades diagnosticas y terapéuticas sobre la base de una cuidadosa evaluación clínica con un amplio conocimiento de las patologías a tratar. CRE con paliación endoscópica o percutánea No resecable Paliación percutánea Cirugía
PROCEDIMIENTOS PALIATIVOS EN CÁNCER DE PÁNCREAS El cáncer de páncreas afecta, solo en Estados Unidos, a 29000 personas por ano, el 85% de ellas, morirá dentro del ano de realizado el diagnostico y eventual tratamiento. A pesar de estos resultados, la resección quirúrgica es el único tratamiento que presenta posibilidad de curación y debe realizarse siempre que sea factible. Los estudios genéticos sobre este tumor han cobrado gran interés en el último tiempo. En un reciente trabajo científico, sobre 273 pacientes con adenocarcinoma de páncreas, donde se reseco al 38%, se observaron diferencias en la sobrevida en relación a su origen étnico. Los hispanos resecados presentaron una sobrevida promedio de 11, 4 meses, en relación a los 21,7 meses que presentaron los no hispanos, lo cual resultó altamente significativo. Durante décadas se desconoció la relación heredofamiliar en un numero de pacientes con cáncer de páncreas. Hoy se sabe que hasta el 10% puede ser de tipo familiar. Estas mutaciones tendrán importancia en el diagnóstico precoz, seguimiento y tratamiento de la enfermedad. En cuanto al tratamiento potencialmente curativo, la adyuvancia con quimio y radioterapia esta aceptada en el protocolo oncológico luego de la resección pancreática. Por otra parte la neoadyuvancia no ha demostrado aun un claro beneficio, estando indicada solo en casos seleccionados con invasión local de la enfermedad con la intención de transformar pacientes irresecables en resecables. La resección pancreática, según la experiencia del Johns Hopkins de Baltimore, sobre 616 pacientes, presenta una mortalidad operatoria del 2,3 % con una morbilidad del 30 %. La estadía hospitalaria promedio fue de 11 días. Según la misma experiencia, la sobrevida al ano llego al 63 % y a los 5 anos al 17%. Los indicadores de buen pronostico fueron 1) Bordes libres de tumor 2) Tumor menor de 3 cm. de diámetro 3) Empleo de adyuvancia No se observaron en esta serie diferencias significativas en lo que respecta a la sobrevida en pacientes con adenopatías positivas peripancreáticas o localización del tumor dentro de la glándula. Lamentablemente, solo una minoría de pacientes con carcinoma de páncreas son apropiados para la resección y tienen posibilidad de curación en el momento que se efectúa el diagnostico. Por lo tanto, la paliación optima de los síntomas para aumentar al máximo la calidad de vida, tiene importancia primaria en muchos pacientes. La ictericia obstructiva es el síntoma mas frecuente del cáncer de páncreas, seguido de la obstrucción duodenal y el dolor. En estos últimos años se encuentran disponibles procedimientos no quirúrgicos, como opción a la cirugía para el manejo de estos pacientes. Paliación de la ictericia: Los objetivos que deben llenar los procedimientos paliativos, es que sean de baja morbimortalidad y eviten nuevas intervenciones por recidiva de la ictericia, en definitiva, que tengan una ecuación costo beneficio aceptable. Las opciones actuales para la paliación de la ictericia son: 1) Derivación quirúrgica (Hepaticoyeyunoanastomosis) 2) Derivación laparoscópica (Coledocoduodeno o colecistoyeyunoanastomosis) 3) Drenaje endoscópico (En general con stent plástico) 4) Drenaje percutáneo (Con drenaje hasta duodeno o stent metálico)
1) Derivación quirúrgica (hepaticoyeyunoanastomosis): Se toma biopsia del páncreas o adenopatías, se realiza la colecistectomía, se abre la vía biliar y luego se completa la recontrucción biliar creando un asa yeyunal en Y de Roux de 60cm de largo, que se coloca en posición retrocólica, según técnica y se procede a realizar la hepaticoyeyuno anastomosis en un plano con sutura reabsorbible. 2) Derivación laparoscópica (Coledocoduodeno o colecistoyeyunoanastomosis): Su empleo no se ha popularizado entre los cirujanos. Una de las razones podría encontrarse en que las anastomosis relatadas no sean las convencionales en la paliación de la ictericia (p.ej.: colecistoyeyuno anastomosis). Su uso en la actualidad estaría reservado para aquellos casos, donde luego de la estadificación laparoscópica de un tumor de páncreas al cual se lo determina localmente irresecable, se cuente con la experiencia y equipamiento para poder realizar en forma laparoscópica técnicas quirúrgicas similares a la cirugía convencional. 3) Drenaje endoscópico: Los stents plásticos de gran calibre (10Fr.) se implantan utilizando una técnica en etapas. Inicialmente debe realizarse un colangiograma o pancreatograma diagnostico para evaluar la extensión de la lesión y determinar la longitud necesaria de la endoprótesis. Se introduce una guía de alambre atraumática cubierta por un catéter de Teflon hasta que supere la estenosis. Pueden ser necesarias diferentes manipulaciones independientes de la guía de alambre y del catéter para obtener la ubicación deseada. Una vez que estos pasos se han cumplido, se empuja la endoprótesis a su lugar utilizando un set introductor. La endoprótesis debe quedar colocada con su aleta de fijación superior por encima de la estenosis y la inferior por fuera de la papila. 4) Drenaje percutáneo (con posible colocación de stent) La ansiedad y el dolor son aliviados con la administración de diazepam y analgésicos. La atropina disminuye la incidencia de nauseas y vómitos durante el procedimiento. Se emplea para la CPT una aguja N 22 G (0,7mm de diámetro externo) de 15cm de largo. La selección del sitio de punción apropiado es importante debido a que este será el sitio de colocación de un catéter de drenaje. Se elige un espacio intercostal derecho en la línea axilar media o anterior, en relación caudal con el seno costodiafragmático. Después de efectuar antisepsia y anestesia local de la piel y tejido celular subcutáneo hasta el peritoneo, la aguja fina es colocada en el interior del hígado bajo control fluoroscópico, de modo que el extremo de la aguja se dirija hacia el cuerpo vertebral de la D 12, la dirección de la aguja debe ser paralela a la mesa fluoroscópica. Es importante que la aguja no avance en el hilio hepático, porque la punción extrahepática de un conducto puede llevar a un coleperitoneo. A medida que la aguja es retirada, se inyecta lentamente el material de contraste hasta localizar el sistema ductal. Las distintas imágenes que pueden obtenerse al inyectar el medio de contraste en el hígado, son: 1. Dibujo del árbol biliar: Cuando se canaliza un canalículo, el contraste no desaparece y se extiende hasta el hilio 2. Repleción vascular: La sustancia escapa rápidamente por los vasos alejándose del hilio 3. Relleno linfático: Se visualizan trayectos arrosariados finos que se dirigen a la zona del tronco celiaco. Tardan en evacuarse. 4. Infiltración perihepática: Dibuja los limites o el ligamento, se debe a la extravasación del material de contraste y clínicamente se exterioriza por dolor.
5. Relleno de cavidades intrahepáticas: En caso de estar presentes quistes, abscesos o relleno vesicular. 6. Manchas: Al instilar sustancia de contraste en parénquima hepático. La cantidad de material inyectado debe ser el necesario para cada caso en particular. Debe permitir ver la totalidad de las vías biliares o hasta un evidente “stop”. Aquellas vías muy dilatadas necesitan mayor cantidad de material de contraste. En caso contrario, por falta de cantidad suficiente, en algunas ocasiones simula una obstrucción alta al rellenarse solo las vía biliares intrahepáticas (imagen pseudotumoral). También es conveniente guiar al paciente en los distintos decúbitos e inclusive finalizar el estudio colocándolo de pie, para que la sustancia baje desde las vías biliares intrahepáticas, opacifique el colédoco y logre certificar si existe o no pasaje hacia el duodeno. En casos seleccionados y con vía biliar intrahepática dilatada, la ultrasonografía puede ser empleada para guiar la aguja delgada y si es necesario, también los dilatadores y un catéter biliar, sin utilizar material de contraste. La CPT guiada por ecografía en vías biliares intrahepáticas dilatadas, tiene un éxito cercano al 95% de los casos. A continuación, el trayecto se dilata sucesivamente hasta que acepte un catéter de 8 a 10 French de diámetro (2,7 a 3,3mm).En la gran mayoría de los casos, en Centros de experiencia en intervencionismo guiado por imágenes, esto puede lograrse en el primer momento. Los agujeros laterales proximales del catéter deben encontrarse dentro del sistema biliar por arriba de la obstrucción y los distales en el duodeno. El catéter se sutura a la piel y se conecta una llave de paso de tres vías para permitir los lavados. De este modo la bilis puede drenarse hacia una bolsa o intestino, si la llave de paso se cambia. La Sociedad Americana de Intervencionismo Guiado por Imágenes (SCVIR) ha publicado en 1997 las Guías de calidad para el tratamiento percutáneo de la vía biliar. Estos resultados mínimos de eficiencia y porcentajes máximos tolerables de complicaciones en un Servicio de intervencionismo son superponibles en nuestro medio, pues los materiales que deben utilizarse son los mismos. Éxito en la canulación de la vía biliar (resultados mínimos) Via biliar dilatada Via biliar no dilatada 95% 70%
Posibilidad de pasar la estenosis con el catéter (resultados mínimos) Drenaje interno-externo 90%
Complicaciones mayores (resultados máximos) CPT Complicaciones Sepsis, colangitis, bilirragia, hemorragia o neumotórax Media 2% Máximo 4%
Complicaciones mayores (resultados máximos) Drenaje percutáneo biliar Complicaciones Sepsis Hemorragia Abscesos, peritonitis o pancreatitis Mortalidad Media 2% 2% 1,2% 1,7% Máximo 4% 5% 5% 3%
Nosotros, utilizamos prótesis metálicas expandibles. Si bien son mucho más costosas que las prótesis plásticas, las metálicas tienen la ventaja de ser de inserción sencilla a través de orificios cutáneos de pequeño diámetro (2,4 a 2,7mm) expandiéndose a un diámetro de 8 a 12mm. una vez colocadas. Además son flexibles y se adaptan bien a las curvaturas anatómicas normales o patológicas. Gracias a esta característica, la vía biliar puede reconstruirse desde la confluencia de los conductos biliares centrales hasta el duodeno. Los stent metálicos tienden a permanecer en su lugar sin desplazamiento o migración, se obstruyen menos y presentan menos porcentaje de colangitis. Existen varios tipos de stent metálicos, los mas utilizados son el Wallstent y el Strecker. Otros son el Gianturco, Palmaz, Simponhy, Gore y el In Stent. Nuevos stent con una membrana elástica o impregnados con drogas antibacterianas están siendo experimentados. El objetivo de la membrana elástica es el de impedir el crecimiento del tumor a través de la malla de la prótesis. La impregnación del material del stent con drogas antibacterianas estaría dirigido a retardar el desarrollo de la membrana bacteriana que favorece la obstrucción de las prótesis. En ausencia de colangitis, la colocación del stent en la primera sesión reduce costos y tiempo de internación. Si existe infección biliar primero se drena la vía biliar al exterior, cuando la infección se ha controlado con antibióticos y drenaje, se coloca la prótesis. Los stent son emplazados sobrepasando 1 a 2cm la lesión tumoral en ambos extremos (proximal y distal) para evitar la obstrucción de la prótesis por crecimiento del tumor. La ampolla de Vater es sobrepasada en toda reconstrucción de la vía biliar extrahepática. La colocación de prótesis metálicas no aumenta la morbimortalidad del drenaje biliar percutáneo. En general los stent metálicos se mantienen permeables hasta el fallecimiento del paciente por causa de su tumor. La obstrucción temprana de los stent es debida a defectos en su colocación. Con el tiempo los stent pueden obstruirse por crecimiento tumoral o detritus (bacterias o residuos biliares). Ocasionalmente se debe al crecimiento tumoral a través de la fina malla del Stecker o del Wallstent, aunque este mecanismo parece ser más común en los stent de Gianturco que tiene espacios amplios entre los alambres que forman la prótesis.
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 6meses 12meses 18meses 24meses
Ring, E. sobre 176 stent metálicos, 1995. Los stent obstruidos pueden recanalizarse por endoscopia o en forma percutánea. Una prótesis nueva es colocada en la luz del stent recanalizado para asegurar su permeabilidad. En un estudio multicéntrico europeo dirigido por Plinio Rossi en 1994, que comprendió 240 pacientes, se observaron complicaciones mayores en el 8% de los pacientes y una mortalidad del 0,8%. Múltiples estudios prospectivos randomizados han comparado la derivación quirúrgica clásica con la colocación de stent plásticos para la paliación de la ictericia tumoral baja. Entre ellos, el mas importante es el de Smith y Cotton, cuyos resultados se observan en el Cuadro N 1. Cuadro N 1 Comparación de la paliación de la ictericia con stent y cirugía Stent Casos Éxito (%) Complicaciones (%) Mortalidad a 30 días Complicaciones tardías Ictericia/colangitis (%) Obstrucción salida gástrica (%) Sobrevida (semanas) 100 95 11 8 36 8 21 Cirugía 101 94 29 15 2 5 26
Vivos Ocluidos
p<0.05 p<0,05
Las conclusiones de este estudio demuestra que ambas técnicas son similares e igualmente eficaces para aliviar la ictericia. Sin embargo, la paliación no quirúrgica parece asociarse con tasas de morbimortalidad menores. Como es lógico, por tratarse de poblaciones similares, no parece existir ninguna ventaja con respecto a la supervivencia prolongada. Esto parece inclinar la balanza hacia los métodos no quirúrgicos en relación al primero de los objetivos relatados anteriormente, en lo que respecta a una paliación con baja morbimortalidad.
Lamentablemente, se puede observar en el Cuadro N 1, que la recidiva de la ictericia es significativamente mas alta en el grupo no quirúrgico, lo que obligara a nuevos tratamientos, siendo esto no beneficioso para los pacientes. Debido a esto, en la actualidad, la mayoría de los autores consideran que ante un paciente no resecable, con una expectativa de vida menor a 6 meses (metástasis hepáticas, enfermedad muy avanzada, patologías asociadas y sin obstrucción duodenal), se debe indicar un drenaje no quirúrgico. De igual manera ante un paciente irresecable con mejor estado local y general, se debe indicar una derivación quirúrgica para evitar la recidiva de la ictericia. Recientemente, se han desarrollado stent metálicos expandibles, de mayor diámetro, con resultados alentadores. Algunos estudios prospectivos muestran que estos stents pueden ser colocados en pacientes con obstrucción del colédoco distal debida a carcinoma pancreático con una incidencia de complicaciones agudas similares a las observadas con las endoprótesis plásticas. Los resultados a largo plazo favorecen a los stents metálicos, con disminución de la tasa de oclusiones tardías, mejor permeabilidad alejada y disminución de la necesidad de reintervenciones. Cuadro N 2. Cuadro N 2 Endoprótesis plástica vs. stents metálicos expandibles Autor Davids (1992) Lammer (1996) número de casos 105 101 Permeabilidad (días) Plástico Metal 126 96 273 272 valor estadístico p<0,006 p<0,003
En un futuro cercano, estos resultados podrían condicionar cambios en los algoritmos de toma de decisiones en la ictericia por cáncer del páncreas. Consideramos por lo tanto el siguiente algoritmo. Cuadro N 3 Cuadro N 3 Algoritmo sobre paliación de la ictericia en cáncer de páncreas
Ictericia (Sin obstrucción duodenal) (Paciente irresecable)
Neoplasia avanzada Expectativa de vida menor a 6 meses Enfermedades asociadas
Localmente irresecable Expectativa de vida mayor a 6 meses Buen estado general
Tratamiento endoscópico / percutáneo (stent metálico o plástico)
Anastomosis quirúrgica biliodigestiva
Stent metálico endoscópico / percutáneo
Paliación de la obstrucción duodenal: Ante un paciente que presente obstrucción duodenal por crecimiento tumoral, la mejor opción en la actualidad es la gastroenteroanastomosis quirúrgica. Han comenzado a publicarse trabajos donde se utiliza stents expandibles metálicos para paliar la obstrucción duodenal, aunque en nuestra experiencia aun no han dado resultado similares a la cirugía. La discusión, sin embargo, pareciera estar centrada en la realización de gastroenteroanastomosis profiláctica, en pacientes sin obstrucción en el momento de la cirugía y que no impresionen que fueran a ocluirse en el corto plazo. Un reciente trabajo prospectivo y randomizado, publicado en el Annals of Surgery, demuestra una clara ventaja en la realización de gastroenteroanastomosis retrocólicas en forma preventiva para evitar futuras oclusiones, sin morbimortalidad agregada. Paliación del dolor: Durante la cirugía paliativa se puede realizar en forma efectiva y segura una paliación o profilaxis del dolor mediante la alcoholización con alcohol al 50% del plexo celíaco. La inyección en los ganglios celiacos no se asocia con morbilidad, mortalidad o aumento de la estadía hospitalaria en forma significativa. La evaluación convencional del dolor completada antes de la muerte mostró una reducción importante tanto en los puntajes de dolor como en el uso de narcóticos. El manejo del dolor en los pacientes que fallecen por carcinoma del páncreas es uno de los aspectos más importantes de su asistencia. En la mayoría puede tener éxito el uso apropiado de agentes orales. Los pacientes con dolor importante deben recibir su medicación en forma regular y no según necesidad. El uso de compuestos de acción prolongada derivados de la morfina parece ser el mas apropiado para dicho tratamiento. El empleo de un bloqueo neurolítico percutáneo del tronco celiaco, ya sea utilizando control radioscópico, tomografía o reparos anatómicos, también es útil para eliminar el dolor en la gran mayoría de los pacientes. En aquellos raros casos en los que no son posibles las técnicas percutáneas, se ha demostrado que la esplacnectomía toracoscópica alivia eficazmente el dolor. Estudios recientes asignan a la radioterapia y a la aplicación de quimioterápicos como el gembcitabine una acción benéfica en cuadros de dolor intratable. En casos seleccionados, donde se observa dolor y dilatación marcada del conducto de Wirsung por carcinoma del páncreas, estaría indicado el drenaje endoscópico del mismo con stent plásticos de 6 French.
Lecturas sugeridas: 1: Cancer Res 2001 Jun 1;61(11):4320-4324 Discovery of new markers of cancer through serial analysis of gene expression: prostate stem cell antigen is overexpressed in pancreatic adenocarcinoma. Argani P, Rosty C, Reiter RE, Wilentz RE, Murugesan SR, Leach SD, Ryu B, Skinner HG, Goggins M, Jaffee EM, Yeo CJ, Cameron JL, Kern SE, Hruban RH. 2: Dig Dis 2001;19(1):76-84 Prevention of pancreatic cancer and strategies for management of familial pancreatic cancer. Hruban RH, Canto MI, Yeo CJ. 3: Ann Surg 2001 May;233(5):696-703 High-throughput drug screening of the DPC4 tumor-suppressor pathway in human pancreatic cancer cells. Sohn TA, Su GH, Ryu B, Yeo CJ, Kern SE.
4: J Gastrointest Surg 2000 Nov;4(6):567-579 Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Koniaris L, Kaushal S, Abrams RA, Sauter PK, Coleman J, Hruban RH, Lillemoe KD. 5: Cancer 2001 Apr 1;91(7):1332-1341 Differing rates of loss of DPC4 expression and of p53 overexpression among carcinomas of the proximal and distal bile ducts. Argani P, Shaukat A, Kaushal M, Wilentz RE, Su GH, Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Kern SE, Hruban RH. 6: CA Cancer J Clin 2000 Jul;50(4):241-268 Pancreatic cancer: state-of-the-art care. Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL. 7: J Gastrointest Surg 2000 May;4(3):258-267 Do preoperative biliary stents increase postpancreaticoduodenectomy complications? Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Pitt HA, Lillemoe KD. 8: Ann Surg 1999 Sep;230(3):322-328 Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, Pitt HA, Yeo CJ. 9: World J Surg 1999 Sep;23(9):907-912 Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Yeo CJ, Cameron JL. 10: Ann Oncol 1999;10Journal Article:69-73 Familial pancreatic cancer. Hruban RH, Petersen GM, Goggins M, Tersmette AC, Offerhaus GJ, Falatko F, Yeo CJ, Kern SE. 11: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 Jul 15;44(5):1039-1046 Intensified adjuvant therapy for pancreatic and periampullary adenocarcinoma: survival results and observations regarding patterns of failure, radiotherapy dose and CA19-9 levels. Abrams RA, Grochow LB, Chakravarthy A, Sohn TA, Zahurak ML, Haulk TL, Ord S, Hruban RH, Lillemoe KD, Pitt HA, Cameron JL, Yeo CJ.
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