Source: http://www.compensar.co/salud/DerechosAfiliados.aspx
Timestamp: 2014-11-25 01:25:39+00:00

Document:
Compensar - Salud - Derechos de los afiliados a Compensar EPS
Usted está en:iniciosalud derechos afiliados compensar eps
Apreciado afiliado: En cumplimiento a la Resolución 4343 de diciembre 19 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social, es importante que conozca la siguiente información como afiliado al Plan Obligatorio de Salud POS. Glosario
ARL: Administradora de Riesgos Laborales
CTC: Comité Técnico Científico EPS: Entidad Promotora de Salud
IPS: Institución prestadora de servicios de salud
PyP: Programas de Promoción y Prevención
PAI: Punto de Atención Integral
SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente
SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente UPC: Unidad de Pago por Capacitación
Atención ambulatoria: modalidad de prestación de servicios de salud, sin necesidad de intentar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. Atención con internación: modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de servicios de salud. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día. Para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión u orden del profesional tratante.
Actividad de salud: conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos o tecnológicos.
Anamnesis: Conjunto de los datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente.
Atención de urgencias: modalidad de prestación de servicios de salud que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.
Atención domiciliaria: modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia.
Consulta médica: es la valoración y orientación brindada por un médico en ejercicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud. La valoración es realizada según las disposiciones de práctica clínica vigentes en el país y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión diagnostica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencia según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad.
Consulta no programada: es un servicio de consulta externa, orientado a atender enfermedades e baja complejidad que no ameritan la atención de urgencias.
Consulta odontológica: valoración y orientación brindada por un odontólogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clínico, análisis, definición de impresión diagnóstica y plan de tratamiento. La consulta puede ser programada o de urgencias, general o especializada.
Interconsulta: es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente.
Prevención de la enfermedad: es la acción que normalmente emana del sector sanitario, y que considera a los individuos y las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables que suelen estar a menudo asociados a diferentes comportamientos de riesgo, abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
Procedimiento: acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos y una secuencia lógica de un conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación.
Promoción de la salud: Son todas las estrategias educativas, comunicacionales y de información, dirigidas a todos los afiliados, con el fin de promover en ellos practicas y comportamientos saludables, su compromiso en la contribución de niveles de salud esperados y la adecuada y oportuna utilización de los servicios de salud contribuyendo al uso racional y sostenible. La información suministrada por los diversos canales básicamente es sobre factores protectores (ej. vacunas) y de riesgo (ej. tabaquismo) en la población general o por ciclo vital.
Régimen Contributivo: es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
Sistema General de Seguridad Social: es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad.
Tecnología de salud: concepto que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud.
Tratamiento de alto costo: son los servicios que reciben las personas para tratar las enfermedades ruinosas o catastróficas, tales como: cáncer de cérvix, cáncer de mama, cáncer de estómago, cáncer de colon y recto, cáncer de próstata, leucemia linfoide aguda, linfoma hodgkin, linfoma no hodgkin, epilepsia, artritis reumatoidea, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Servicios de salud a los que tiene derecho como afiliado al POS
El Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de prestaciones asistenciales y económicas en salud, definidas por ley, que todas las Entidades Promotoras de Salud, deben prestar a sus afiliados en el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El Ministerio de Salud y Protección Social mediante la Resolución 5521 de 2013 ha establecido las siguientes coberturas y plan de beneficios en salud para usted y sus beneficiarios:
Acceso primario a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada. Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.
Acceso a servicios especializados de salud. El pos cubre la atención de todas las especialidades médico-quirúrgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar. Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema. Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y género, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.
Acciones y tecnologías para prevención de la enfermedad.
Procedimientos de aplicación de los biológicos del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI), así como aquellos descritos en el presente acto administrativo para casos especiales.
Fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos de mujeres VIH positivas, según el criterio del médico o nutricionista tratante.
Tecnologías en salud para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades, condiciones clínicas y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad.
Tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, incluyendo la observación en servicios debidamente habilitados para tal fin, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, “triage”, según la normatividad vigente.
La atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la EPS cuando se trata de sus afiliados, aunque no exista contrato o convenio con el prestador de servicios de salud. Cuando la IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, informará la atención inicial de urgencias de los afiliados dentro de las 24 horas siguientes al ingreso del paciente. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno de las IPS. La EPS deberá instruir a la IPS conforme a lo definido en la normatividad vigente; en caso de no dar respuesta en ese término, la IPS podrá seguir atendiendo al paciente hasta finalizar el evento de urgencias con cargo a la EPS. Tecnologías en salud cubiertas en el POS, serán prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente. El POS cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas para tal fin, en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento. La atención en la modalidad domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante. Dicha cobertura está dada solo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores. Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio para las atenciones en salud ambulatorias y con internación, por la especialidad médica que sea necesaria.
Medicina y terapias alternativas y complementarias por parte de los prestadores que hagan parte de la red de servicios de la EPS, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio. Procedimientos de analgesia, anestesia y sedación, cuando se requieran para la realización de los procedimientos con cobertura, incluida la atención del parto. Procedimientos con cobertura cuando también se realicen de manera combinada, simultánea o complementaria entre ellos. Para la realización de los trasplantes aprobados en el POS la cobertura incluye las tecnologías complementarias necesarias y la prestación comprende: Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo; 2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la EPS del receptor; 3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, tejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país; 4. El trasplante propiamente dicho en el paciente; 5. Preparación del paciente y atención o control postrasplante; 6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante; 7. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente título.
Injertos necesarios para los procedimientos con cobertura, bien sean autoinjertos, aloinjertos o injertos heterólogos. Se cubren también los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.
Suministro de sangre total o de productos hemoderivados.
Tecnologías en salud oral con cobertura. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante, y los materiales de obturación como resinas de fotocurado, ionómero de vidrio y amalgama. Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del odontólogo tratante, esta se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud. Prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante, para los afiliados cotizantes y beneficiarios debidamente registrados al Régimen Contributivo con un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Tratamientos reconstructivos definidos en el Anexo 02 de la Resolución del asunto, en tanto tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante. La realización de una segunda intervención que esté relacionada con la primera, conforme a la prescripción del profesional tratante, sin trámites adicionales, en las siguientes condiciones: a) Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio de Salud, y b) Que la segunda intervención esté incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
Medicamentos incluidos dentro del anexo 01 de la Resolución 5521 de 2013.
Lentes externos, correctores externos en vidrio o plástico, una (1) vez cada año en las personas de doce (12) años o menos y una vez cada cinco (5) años en los mayores de doce (12) años y siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.
Kit de glucometría según la indicación del médico tratante.
Ciento cuatro (104) kits de ostomía anuales para los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto y según la indicación del médico tratante.
Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los procedimientos quirúrgicos incluidos en el POS, prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante; prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el POS (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre otros); órtesis ortopédicas. Están cubiertas las muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario, deberán restituirse en dinero a su valor comercial. Stent coronario convencional o no recubierto para todos los casos según recomendación del médico tratante, stent coronario recubierto o medicado para los casos de pacientes con vasos pequeños (menor a 3 mm de diámetro) y en lesiones largas (mayor a 15 mm). Cobertura de la atención de urgencias del paciente con trastorno o enfermedad mental, incluyendo la observación en urgencias. Cobertura de la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente del tipo, etiología o la fase en que se encuentra la enfermedad, así: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
Psicoterapia ambulatoria para mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del profesional tratante, la cobertura del POS será así: Hasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario. Atención con internación en salud mental para pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad
Atención con internación en salud mental para mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante.
Atención ambulatoria o con internación de toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de recuperación, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia de mantenimiento y soporte psicológico, durante el tiempo que sea necesario a juicio del profesional tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud tengan cobertura.
El recién nacido tiene derecho a la cobertura de todas las tecnologías definidas en el POS, desde el momento del nacimiento y hasta el mes de nacido, con el fin de atender integralmente cualquier contingencia de salud, incluyendo lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla con la finalidad del servicio y según el criterio del médico tratante. Incluye las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, establecidas en las normas técnicas de protección específica para la atención del parto (adaptación neonatal y complicaciones del recién nacido) y la atención del recién nacido, de acuerdo con lo definido por la normatividad vigente.
Los hijos de madres VIH positivas tienen derecho a las tecnologías contenidas en el POS, para la atención en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnóstico de VIH/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía para el manejo del VIH/SIDA, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para menores entre (6) y veinticuatro (24) meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante. Atención a personas menores con discapacidad, desde la etapa prenatal a menores de 18 años con discapacidad física, sensorial o cognitiva, conlleva el derecho a las evaluaciones y atenciones pertinentes realizadas por profesionales de la salud y a todas las tecnologías en salud incluidas en el POS. Implante coclear, la sustitución de la prótesis coclear y la rehabilitación postimplante, para las personas menores de tres (3) años, con sordera prelocutoria o poslocutoria profunda bilateral. Cobertura para la atención del cáncer, a las personas desde la etapa prenatal a menores de 18 años, de todas las tecnologías contenidas en el POS. Incluye además de las tecnologías para la promoción, prevención, diagnóstico por cualquier medio médicamente reconocido clínico o procedimental, tratamiento y rehabilitación, la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, así como la terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas durante el tiempo que sea necesario a juicio del profesional tratante. Cobertura del cariotipo con fragilidad cromosómica para las personas desde la etapa prenatal a menores de 18 años con diagnóstico de anemia aplásica congénita pediátrica.
Atención integral del embarazo con las tecnologías incluidas en el POS para las niñas y adolescentes embarazadas menores de 18 años, de la gestación, parto y puerperio con las atenciones en salud ambulatorias y con internación por la especialidad médica que sea necesaria. Se incluye la atención de las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. El POS cubre la atención de los pacientes de 6 años a menores de 18 años con diagnóstico de VIH positivo, las tecnologías con cobertura en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnóstico de VIH/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la Guía para el manejo del VIH/SIDA, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Atención a víctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual o con trastornos alimentarios, menores de 18 años, se cubren las evaluaciones y atenciones interdisciplinarias pertinentes y todas las tecnologías en salud incluidas en el POS.
Transporte o traslado de pacientes, transporte del paciente ambulatorio para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud que no esté disponible en el municipio de residencia del afiliado.
Atención al gran quemado, y el cual es un paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones: Quemaduras de 2o y 3o grado en más del 20% de la superficie corporal.
Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afectan a manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano genital
Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas
Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes
Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado crítico previo.
Por trauma mayor, el caso de paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, que para su manejo médico-quirúrgico requiera la realización de procedimientos o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad.
El listado completo de medicamentos, procedimientos y servicios del plan de beneficios lo puede leer en el siguiente vinculo Resolución 5521 de 2013.
Ayúdenos a cuidar su salud: programa de promoción y prevención
Los servicios de demanda inducida, son las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas. El enfoque de nuestro modelo de atención está basado en la gestión de riesgos en salud, y en esta gestión es fundamental su autocuidado, por esto, en los programas de Promoción y Prevención encontrará aquellas acciones y procedimientos integrales, orientados a fortalecer y desarrollar habilidades para mantener y mejorar su salud y la de su familia.
Los siguientes servicios no tienen costo para los afiliados:
Protección específica: vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), atención preventiva en salud bucal, atención del parto (los beneficiarios pagan copago), atención al recién nacido (los recién nacidos siempre paga copago para hospitalización ), atención en planificación familiar a hombres y mujeres.
Detección temprana: detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (Menores de 10 años), detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 años), detección temprana de las alteraciones del embarazo, detección temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 años), detección temprana del cáncer de cuello uterino, detección temprana del cáncer de seno, detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual de personas en edades de 4, 11, 16 y 45 años y consulta de salud visual para el adulto mayor.
Atención obstétrica: las mujeres en estado de embarazo se les cubrirán la prestación de servicios de salud en el control prenatal, en la atención del parto (los beneficiarios pagan copago), en el control del post parto y para la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.
La atención obstétrica contemplará: consulta médica general (de acuerdo con la guía de atención), consultas de enfermería (de acuerdo con la guía de atención), consulta por obstetra, dependiendo del riesgo obstétrico y de acuerdo con la guía de atención, ecografía gestacional de acuerdo con el criterio médico, atención del parto, consultas post parto, medios diagnósticos y de laboratorio de acuerdo con lo establecido para el nivel I de atención, radiografía de acuerdo con lo establecido para el nivel I, atención de urgencias, odontología, atención en nutrición y planificación familiar. (De acuerdo con el riesgo obstétrico se definirá el plan a seguir con la paciente)
Adicionalmente, las actividades de inducción de demanda se realizan con el fin de clasificar el riesgo en el que se encuentra el usuario y tiene como fin realizar una intervención oportuna tanto para prevenir que se instaure una patología, como para poder actuar rápidamente cuando ya tiene la enfermedad instaurada, también cuando presenta una condición particular. Dentro de estas actividades están incluidas las personas con patologías crónicas: diabetes, enfermedades cardiovasculares en general y cáncer y post-hospitalización en gestantes.
Servicios de salud que no están incluidos en el POS
Conforme lo establecido en la Resolución 5521 de 2013, el POS excluye todas las actividades, procedimientos y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados cómo cosmético, estético o suntuario, y aquellos que expresamente se relacionan a continuación:
Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades nacionales competentes. Tecnologías en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. Exclusiones Específicas:
Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o suntuaria. Cirugías para corrección de vicios de refracción por razones estéticas. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Tratamientos para la infertilidad. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales. Dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para tecnologías en salud no cubiertas en el POS según el presente acto administrativo. Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente. Tecnologías o tratamientos experimentales para cualquier tipo de enfermedad. Tecnologías en salud (medicamentos y dispositivos) sobre las cuales el Invima como autoridad competente haya recomendado su retiro del mercado o no haya sido reconocida por las autoridades competentes. Tecnologías en salud sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad o que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. Tratamiento con psicoanálisis. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas. Tecnologías en salud para la atención de pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación, salvo lo dispuesto para la atención paliativa en el presente acto administrativo. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud. Pañales para niños y adultos. Toallas higiénicas. Artículos cosméticos. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. Líquidos para lentes de contacto. Tratamientos capilares. Champús de cualquier tipo. Jabones. Cremas hidratantes o humectantes. Cremas antisolares o para las manchas en la piel. Medicamentos para la memoria. Edulcorantes o sustitutos de la sal. Cubrimiento de cualquier tipo de dieta en ámbitos no hospitalarios, salvo lo señalado expresamente en el presente acto administrativo. Enjuagues bucales y cremas dentales. Cepillo y seda dental. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. Los procedimientos conexos y las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente excluidos. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. La atención financiada con recursos diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. Traslados y cambios de lugar de residencia por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante. Prestaciones de salud en instituciones no habilitadas para tal fin dentro del sistema de salud. Atenciones de balneoterapia. Atención que corresponda a un interés particular sin indicación médica previa (chequeos ejecutivos). Tratamientos realizados fuera del territorio colombiano. Necropsias y peritajes forenses y aquellas que no tengan una finalidad clínica. Servicios funerarios, incluyendo el traslado de cadáver.
Derechos y deberes [+]
Causales de suspensión y desafiliación (Decreto 1703 de 2002)
Se suspende la afiliación por las siguientes causales:
Mora de 1 mes en cotizaciones o UPC adicionales (Decreto 1406 - Art. 57) (el afiliado asume costos de prestación y de valores en mora, excepto en caso de responsabilidad del empleador o entidad pensionadora, asumiéndolos éste o ésta.)
Si no se presentan los soportes requeridos para:
Acreditar condiciones de miembros del grupo familiar
Acreditar derechos de los beneficiarios a permanecer inscritos, solicitados durante auditoría realizada por la EPS
Comprobar que los beneficiarios realmente forman parte del grupo familiar.
Las causales de desafiliación son: Pérdida de capacidad de pago
Dejar de ser Dependiente y no tener capacidad para aportar cómo independiente (reporta retiro oportunamente a través de la planilla integrada)
Independiente sin capacidad de pago (reporta oportunamente su retiro a través de la planilla integrada o asistida)
4 Meses continuos de suspensión por no pago de las cotizaciones o de la UPC adicional.
3 meses de suspensión por falta de soportes de afiliación
Comprobación por parte de la EPS de Beneficiarios que no tienen derecho a estar afiliados cómo tales (en este caso el cotizante también pierde la antigüedad)
Fallecimiento del cotizante, salvo que exista otro cotizante en el grupo familiar, quien quedará cómo cabeza de grupo Cuando la Superintendencia Nacional de Salud defina quejas o controversias de MULTIAFILIACIÓN
Terminación unilateral del contrato con los afiliados o negación de la afiliación a quien desee afiliarse, en casos de utilización abusiva de servicios o mala fe por parte del afiliado.
A partir del primero de enero de 2012, no habrá periodo de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, según la Ley 1438 de 2011 artículo 32.3. El usuario no deberá acreditar periodos mínimos de cotización para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo, razón por la cual podrán acceder a la totalidad de los tratamientos que requieran este tipo de enfermedades desde el momento en que se haga efectiva la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Valores de los servicios de salud
Copagos Unidades de servicios de salud
Como afiliado a Compensar EPS, usted puede escoger la Unidad de Servicios de Salud más cercana a su hogar o lugar de trabajo, dentro de las siguientes unidades de atención básica, más cercana a su hogar o lugar de trabajo:
UNIDAD DE SERVICIO DE SALUD
Calle 64G No. 90A - 40
730 0200
Calle 13 No. 28 - 61
Calle 80 No. 69K - 27
Autopista Norte No. 123 - 60
651 3900
Carrera 30 Calle 22 sur
Avenida primero de mayo (Cll. 22 Sur) No. 34 - 27 sur
Avenida Villavicencio No. 45D – 14
Carrera 3 Este No. 20 - 84 Piso 3 Salud Market
Carrera 7 No. 11-14 Santa Rita
Av. Calle 13 con Carrera 104
C. C. Portal de la Sabana
Av. Primero
Av. 1° de mayo No. 10 bis - 22 sur
Diagonal 7 No. 8 - 21 León XIII
Transversal 78H No. 41C - 48 sur
Carrera 78K No. 33A - 39 sur
Avenida Calle 26 No. 66 A - 48
Calle 42 No. 13 -19
Calle 67 No. 10 - 06
Avenida calle 145 No. 85 - 52 Local 2
Acceder a los servicios de salud es muy fácil
Mecanismo de acceso a servicios de primer nivel o atención ambulatoria: Los servicios de primer nivel de atención son las consultas de medicina general, optometría, higiene oral, pediatría y las actividades de promoción y prevención, a los cuales puede acceder comunicándose al número telefónico de la Unidad de servicios escogida. Para los demás servicios ambulatorios, tales como: consultas especializadas, apoyo diagnóstico, apoyo terapéutico y medicamentos, se requiere remisión y/o orden médica de un profesional adscrito a Compensar y con cita registrada en el sistema de información para acceder a estos servicios.
Mecanismo de acceso a servicios de salud electivos (Cirugía programada): La remisión para el acceso a los servicios de cirugía debe presentarse directamente en los puntos de atención Integral (PAI) Calle 26, Calle 42 y Kennedy, y con la facilitadora en las USS Álamos, Calle 13, Calle 80, Calle 125, Ciudad Bolívar, Soacha y Chía. Para cirugía prioritaria o urgente se hace revisión y entrega inmediata en el área de Servicios electivos de las USS Calle 26, Calle 42 y Kennedy. La respuesta positiva le será comunicada al usuario, dentro de los días siguientes al recibo de la solicitud, establecidos por la normatividad vigente, donde Compensar EPS se comunica telefónicamente para informar la autorización del procedimiento, el valor del copago y la dirección de la oficina de programación de cirugía para programar la cirugía y la consulta de anestesia.
En el caso de que el servicio requerido sea de carácter prioritario, la autorización se entregará de manera inmediata, indicándole al usuario la institución en donde será atendido.
Mecanismo de acceso a los servicios de urgencias: Si usted presenta síntomas que comprometen su vida, acuda a la institución de urgencias más cercana (ver red de urgencias POS). Si la urgencia se presenta fuera de Bogotá, por favor acuda a cualquiera de las Instituciones prestadoras de servicios de salud.
Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: Cuando el procedimiento médico, insumo y/o medicamento ordenado para el tratamiento por el profesional de salud inscrito a Compensar EPS, no está incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante el Comité Técnico Científico (CTC).
El Comité Técnico Científico es un órgano autónomo conformado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a Compensar y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este comité se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas según lo definido en la Resolución 5395 de 24 de diciembre 2013.
Documentos que se deben presentar en el Comité Técnico Científico:
Formato de solicitud debidamente diligenciado por el médico tratante.
Resumen de historia clínica completo que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la última consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio con vigencia no mayor a 30 días
Fórmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulación y/o copia de la orden médica del servicio médico o prestación solicitada.
Resultados de exámenes de apoyo diagnóstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. Los documentos completos deben ser presentados en las siguientes oficinas de autorización CTC. La respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realizará en los días siguientes a la fecha de radicación establecidos por la normatividad vigente. (Confirmando No. del acta de aprobación del comité y número de caso).
USS Calle 26 Torre C Piso 1, horario: lunes a viernes de 6:30 a.m. a 5:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 12:00 m.
USS Calle 42 Piso 2 Ventanilla 27, horario: lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 12:00 m.
USS Kennedy 1 Sotano Ventanilla 20, horario: lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm y sábados de 8:00 am a 12:00 m.
Los afiliados a Compensar EPS tendrán derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente certificada o en los casos en que los pacientes se encuentren internados en una institución prestadora de servicios de salud y requiera atención complementaria. La IPS en la cual se esté prestando el servicio de salud se comunicará con la Central telefónica 4441234 para coordinar el servicio.
Para acceder al servicio de salud Para uso de los servicios es indispensable presentar el documento de identificación del usuario que va a recibir el servicio de salud.
Canal presencial: Atención al Usuario ubicada en la Avenida Calle 26 No. 66 A – 48, piso 3 - torre A,
Canal virtual: www.compensar.com (24 Horas)
Canal telefónico: 4441234 - 018000 915202 (24 Horas) Así mismo, Compensar EPS cuenta con Puntos de Atención Integral PAI, en los cuales se brinda información y orientación al usuario de manera personalizada. PAI
Compensar Calle 125
Autopista Norte No. 123 - 60 444 1234 Lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Sábados de 7:00 a.m. a 1:00 p.m. Compensar
Calle 26 Avenida Calle 26 No. 66 A - 48 444 1234 Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm
Sábados 6:30 am a 4:00 pm Compensar
Calle 42 Calle 42 No. 13 – 19 444 1234 Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm
Kennedy Transversal 78H No. 41C - 48 sur 444 1234 Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm
Sábados 6:00 am a 4:00 pm Compensar
Fontibón Av. Calle 13 con Carrera 104
C. C. Portal de la Sabana 444 1234 Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm
Av. Primero de Mayo Av. Primero de mayo No. 10 Bis – 22 sur 444 1234 Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm
Sábados 6:00 am a 4:00 pm Libre elección
Compensar EPS garantiza a sus afiliados la libertad de elección de las instituciones prestadoras de servicios y de los profesionales, entre las opciones que como Entidad Promotora de Salud ofrece, dentro de su red de servicios. Así mismo, garantiza la libre escogencia y traslado de EPS de salud de conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y demás condiciones previstas en la ley. Frente a la libertad de escogencia de IPS: Los afiliados podrán elegir la IPS o profesional de la salud del listado publicado en la presente carta; teniendo en cuenta las novedades y actualizaciones realizadas en el sitio web de Compensar EPS: www.compensar.com. Y los mecanismos de referencia y contra referencia definidos para el acceso a cada uno de los servicios por niveles de complejidad.
Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS:
• El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado a Compensar EPS.
• Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad, la oportunidad para el traslado se suspenderá hasta el primer día hábil del mes siguiente, en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aquí dispuesto también se aplicará cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria.
• El término de traslado voluntario cuenta con estas excepciones: en casos de unificación de grupo familiar y cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y ésta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a partir de un año de afiliado a esa EPS, o en los casos de no cobertura geográfica.
• En general, cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deberá permanecer por lo menos dos (2) años afiliado a la EPS después de culminado el tratamiento.
¿Quiere participar en el control de gestión pública en el sistema de salud?
¿Necesita decirnos algo? Las opiniones y sugerencias (quejas, reclamos, solicitudes y/o reconocimientos) que quiera presentar relacionadas con: el servicio, afiliaciones, aportes, incapacidades, libre elección, entre otros, sea de manera verbal, escrita, telefónica o virtual, deberán ser resueltas por Compensar EPS, de manera oportuna y de fondo, dentro de los términos de ley.
Como afiliado, también puede hacer uso de los mecanismos de protección existentes, como la presentación de un derecho de petición tanto a la EPS como a la IPS y a las demás entidades del sector salud. Este derecho incluye el de pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos y deberá ser resuelto de manera oportuna y de fondo en los términos de la Ley 1437 de 2011 o la norma que lo sustituya. Así mismo, cuando se trate de evitar un perjuicio irremediable, el afiliado podrá solicitar la atención prioritaria de las peticiones.
Estos mecanismos de protección, los puede radicar bien sea telefónicamente al 444 1234 o a la línea 018000 915 202; virtualmente a través de la página web www.compensar.com sección Opiniones y sugerencias; o presencialmente en los buzones de Opiniones y Sugerencias ubicados en los diferentes puntos de atención o en los PAI que se relacionan en el punto de CONTACTENOS de esta carta.
De igual forma, podrá hacer uso del recurso judicial y si usted lo considera necesario, puede presentar su manifestación directamente ante la Superintendencia Nacional de Salud e inclusive solicitar la “cesación provisional” de que trata el artículo 125 de la Ley 1438 de 2011, cuando considere que por acción u omisión se ponga en riesgo la vida o la integridad física de la persona. La Superintendencia Nacional de Salud, avocará conocimiento y dará respuesta directamente al usuario del S.G.S.S.S o a través de la EPS correspondiente. ¿Quién nos vigila?
En la actualidad existe el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, los cuales están en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud y al Invima.
Compensar EPS es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, oficina de atención al ciudadano está ubicada en la Carrera 7 No. 32 - 16 San Martín Pisos 14 al 16, Bogotá. - www.supersalud.gov.co. Como afiliado al S.G.S.S.S. puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presenten conflictos con la EPS relacionados con la cobertura del plan de beneficios, las prestaciones excluidas, el pago de prestaciones económicas, el reconocimiento económico de gastos por parte del afiliado, multiafiliación, libre elección, y movilidad dentro del S.G.S.S.S. También puede comunicarse a través de la línea gratuita nacional 018000 513700 o desde Bogotá al 4817000. en el horario de atención de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud de Compensar EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud ubicada en la carrera 32 No. 12-81. Su página es www.saludcapital.gov.co, la línea de atención 106 y 123, en Bogotá en el 3 64 95 49 y 3 64 9090 Ext. 6610; 6611; 9941 y 9943.
También puede contactarse
Los usuarios también tienen la posibilidad de acudir a la Defensoría del Pueblo, ubicada en la Calle 55 No. 10 – 32 Bogotá, teléfono: 3147300 Ext. 2112 / 2337, correo electrónico: bogota@defensoria.org.co, quien es el organismo con mandato constitucional que vela por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos; o a la veeduría ciudadana, ubicada en Av. Cra. 24 No. 39-91 PISO 4 en Bogotá, teléfono: 340 76 66 - 01 8000 124646 y correo electrónico: denuncie@veeduriadistrital.gov.co. Los afiliados a Compensar EPS pueden acudir a la asociación de usuarios, audiencias públicas y consultas ciudadanas, conozca los datos de contacto aquí

References: Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 Resolución 
 artículo 32
 Resolución 
 artículo 125