Source: https://www.jusmeum.de/urteil/bsg/42f7b5233bcd0bd7180c0a3a3293d64e71155b5b0e35ce7888d99ea6392bd7c5
Timestamp: 2018-08-16 16:13:53+00:00

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BSG, S 44 KR 101/04: BSG: stand der technik, schutz der versicherten, krankenkasse, sachleistung, verordnung, ersatzbeschaffung, versorgung, prothese, behinderung, hersteller
Urteil des BSG vom 10.03.2010, S 44 KR 101/04
S 44 KR 101/04
BSG: stand der technik, schutz der versicherten, krankenkasse, sachleistung, verordnung, ersatzbeschaffung, versorgung, prothese, behinderung, hersteller
Stand der technik, Schutz der versicherten, Krankenkasse, Sachleistung, Verordnung, Ersatzbeschaffung, Versorgung, Prothese, Behinderung, Hersteller
Sozialgericht Hannover S 44 KR 101/04
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 177/06
Bundessozialgericht B 3 KR 1/09 R
Im Kaufpreis für das "C-leg-Versorgungspaket Otto Bock 3 C 100-1" waren die Kosten für zwei Wartungsservice- Einheiten enthalten, die am Ende des ersten und zweiten Tragejahres durch den Hersteller ausgeführt wurden. Vom Kaufpreis nicht abgedeckt waren jedoch die Kosten der dritten und vierten Wartungsservice-Einheiten, die am Ende des dritten und vierten Tragejahres ausgeführt werden sollen. Der Hersteller bietet diese Serviceleistungen im Rahmen eines Gewährleistungskonzepts gegen Zahlung einer "Gewährleistungspauschale" (auch Wartungs- bzw Servicepauschale genannt) an, wobei er vor allem Verschleißteile prüft und ersetzt, sodass auch im fünften Jahr ein praktisch neuwertiges C-leg zur Verfügung steht. Die Versicherten erhalten während der Dauer der Wartungsarbeiten ein Ersatz-Kniegelenk. Vertraglich vorgeschrieben sind die Wartungsarbeiten des 36. und 48. Tragemonats jedoch nicht. Sie haben den Vorteil, dass der Gefahr teilweise erheblicher Reparaturkosten des C-leg vorgebeugt wird, und werden als "fünfjährige Gewährleistung" angeboten. Der C-leg-Service kostete Ende 2003 netto 1.362,20 Euro (plus 16 % MwSt = 1.580,15 Euro) und Ende 2004 netto 1.459,43 Euro (plus 16 % MwSt = 1.692,94 Euro) und wurde über den jeweiligen Hilfsmittelerbringer abgerechnet.
Am 8.8.2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 24.6.2003 und eines Kostenvoranschlages der Firma J. vom 31.7.2003 die Reparatur der Prothese einschließlich des dritten C-leg-Service. Zusätzliche an der Prothese außerhalb des Kniegelenks notwendige Reparaturen waren mit 1.139,12 Euro veranschlagt. Die Beklagte bewilligte die Reparatur dieser Prothesenteile und trug die dafür veranschlagten Kosten. Die Übernahme der Gewährleistungspauschale von 1.580,15 Euro für das C-leg lehnte sie hingegen ab, weil sie dieses Kniegelenksystem seinerzeit nicht bewilligt habe, der Ablehnungsbescheid bestandskräftig geworden sei und der Kläger die allein durch die Beschaffung des C-leg verursachten Folgekosten selbst zu tragen habe (Bescheid vom 8.9.2003, Widerspruchsbescheid vom 30.1.2004). Der Kläger ließ daraufhin die Wartungsarbeiten im September 2003 auf eigene Kosten durchführen (Rechnung vom 26.9.2003). Am 20.2.2004
beantragte der Kläger sodann den vierten C-leg-Service, hilfsweise die Versorgung mit einem neuen C-leg. Beides lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 3.3.2004). Der vierte C-leg-Service wurde im Oktober 2004 durchgeführt und dem Kläger mit 1.692,94 Euro in Rechnung gestellt (Rechnung vom 12.11.2004). Der Kläger zahlte die von der Beklagten nicht übernommenen Beträge in Höhe von insgesamt 3.447,78 Euro (1.580,15 Euro und 1.692,94 Euro sowie weitere 174,69 Euro für jetzt nicht mehr streitbefangene Reparaturarbeiten an der Prothese außerhalb des Kniegelenks) am 8.2.2006. Im Jahre 2006 stattete die Beklagte den Kläger mit einer neuen C-leg-Prothese aus, nachdem die im Jahre 2000 beschaffte Prothese funktionsuntüchtig geworden war.
Der Kläger beantragt, die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 6.8.2008 und des SG Hannover vom 23.3.2006 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8.9.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 sowie den Bescheid vom 3.3.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.273,09 Euro (3.447,78 Euro abzüglich 174,69 Euro) zu zahlen.
A) Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese Leistung notwendig war." Die erste Variante betrifft die Notfallversorgung, in der die Krankenkasse außerstande sein muss, eine benötigte medizinische Leistung rechtzeitig - als Sachleistung (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) - zu erbringen; sie liegt ersichtlich nicht vor und wird vom Kläger auch nicht geltend gemacht. Die zweite Variante betrifft die rechtswidrige Ablehnung eines Leistungsantrages durch die
Krankenkasse, die dann ursächlich für die Entscheidung des Versicherten sein muss, sich die benötigte medizinische Leistung auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Voraussetzungen dieser zweiten Variante sind hier möglicherweise erfüllt. Dies gilt sowohl für die Gewährleistungspauschale des 36. Tragemonats über 1.580,15 Euro (dazu unter B) als auch jene des 48. Tragemonats über 1.692,94 Euro (dazu unter C). Die Beklagte ist daher nach Maßgabe der folgenden Ausführungen verpflichtet, dem Kläger die am 8.2.2006 gezahlten Rechnungsbeträge von insgesamt 3.273,09 Euro zu erstatten, falls sich in dem erneuten Berufungsverfahren herausstellt, dass der dritte und vierte C- leg-Service "notwendig" iS der §§ 13 Abs 3, 33 Abs 1 SGB V gewesen ist (dazu unter D).
a) Diese bis zum 31.12.2003 geltende Fassung des Gesetzes ist maßgeblich, weil der Ablehnungsbescheid der Beklagten am 8.9.2003 erlassen worden ist, der Kläger den Wartungsservice noch im gleichen Monat hat durchführen lassen und zu diesem Zeitpunkt seine Zahlungspflicht aus dem Werkvertrag entstanden ist. Dass er die Forderung tatsächlich erst am 8.2.2006 erfüllt hat, ist demgegenüber unerheblich, weil der Leistungserbringer mit der Abnahme der Werkleistung eine fällige Werklohnforderung erworben hat und der Versicherte bis zur tatsächlichen Begleichung des Rechnungsbetrages von der Krankenkasse grundsätzlich bereits die Freistellung von der Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 17; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 14; Helbig in jurisPK, SGB V, 1.8.2007, § 13 RdNr 58). Maßgeblich ist hingegen nicht die beim Erwerb des C-leg im September 2000 noch geltende, zum 1.7.1997 in Kraft getretene Fassung des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der GKV vom 23.6.1997 (BGBl I 1520), in der es die erst zum 1.7.2001 in Satz 1 eingeführte zweite Variante ("einer drohenden Behinderung vorzubeugen"), die hier allerdings ohne Bedeutung ist, noch nicht gab. Das LSG hat die Fassung des § 33 Abs 1 SGB V vom 1.7.1997 zu Unrecht zugrunde gelegt, weil spätere Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen im Vergleich zu der erstmaligen Versorgung mit einem Hilfsmittel eine eigenständige Sachleistung darstellen und den in Satz 1 genannten "eigentlichen" Hilfsmitteln (Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel) leistungsrechtlich gleichgestellt sind (vgl Teil A I Nr 2 und 2.5 der Hilfsmittel-Richtlinien in der in den Jahren 2003 und 2004 geltenden Fassung vom 6.2.2001, BAnz Nr 102). Deshalb ist nicht abzustellen auf den Zeitpunkt des Kaufs des C-leg im September 2000, weil in dem Kaufpreis nur die Kosten der ersten beiden Wartungsservice-Einheiten enthalten waren und dem Kläger seinerzeit lediglich die Möglichkeit eingeräumt worden war, später die Wartungsservice-Einheiten des 36. und 48. Monats gegen eine gesonderte Vergütung in Anspruch zu nehmen, er also nicht von vornherein die Verpflichtung eingegangen ist, von diesem Angebot des Herstellers dann auch Gebrauch zu machen, und er den Auftrag für den Wartungsservice deshalb auch erst im 36. Tragemonat erteilt hat.
b) Nicht maßgeblich ist ferner § 33 Abs 1 SGB V in der zum 1.4.2007 in Kraft getretenen Fassung des GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378), durch die der vorgenannte Satz 2 des Abs 1, der zum 1.1.2004 wortgleich zum Satz 3 geworden war (vgl das Gesetz zur Modernisierung der GKV (GMG) vom
14.11.2003, BGBl I 2190), nunmehr zu Satz 4 geworden ist und wie folgt lautet: "Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen." Außerdem ist dem Abs 1 des § 33 SGB V zum 1.4.2007 ein neuer Satz 5 angefügt worden: "Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen." Diese neuen Bestimmungen gelten erst für Sachleistungen, die ab 1.4.2007 bewilligt worden sind bzw - bei rechtswidriger Ablehnung - hätten gewährt werden müssen.
b) Diese Auslegung mag zutreffen, wenn es lediglich um Instandhaltungsmaßnahmen geht, die weder vom Gesetzoder Verordnungsgeber vorgeschrieben noch sonst zur Funktionsfähigkeit und Betriebssicherheit des Hilfsmittels oder zur Vorbeugung gegen dem Versicherten möglicherweise drohende Gefahren notwendig sind. In diesem Sinne notwendige Instandhaltungsmaßnahmen (wie zB notwendige Wartungen und technische Kontrollen) waren indes schon immer vom Leistungskatalog des § 33 Abs 1 SGB V umfasst, soweit sie im Gesetz nicht ausdrücklich der Eigenverantwortung der Versicherten zugeordnet worden sind (vgl zB § 33 Abs 3 Satz 4 SGB V zu den Pflegemitteln für Kontaktlinsen). Dies ergibt sich aus der Pflicht der Krankenkassen, die Versicherten mit dem aktuellen Stand der Technik entsprechenden, stets funktionsfähigen, den individuellen Bedürfnissen angepassten, in der Nutzung jederzeit sicheren Hilfsmitteln zu versorgen und dabei auch die sich aus dem bestimmungsmäßigen Gebrauch resultierenden laufenden Kosten zu tragen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 11 zur Haftpflichtversicherung für
Elektrorollstühle; BSGE 80, 93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 24 zur Antriebsenergie für Elektrorollstühle; Beck in jurisPK, SGB V, 2008, § 33 RdNr 91). Die Praxis der Krankenkassen, nach der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des § 33 Abs 1 SGB V, der dem reinen Wortlaut nach lediglich die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln vorsah, notwendige Instandsetzungsmaßnahmen nicht zu übernehmen, entsprach mithin nicht dem Gesetz.
a) § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V (bis 31.3.2007: Satz 3, bis 31.12.2003: Satz 2) spricht schon vom Wortlaut her nicht von der Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung "bewilligter" Hilfsmittel bzw "von bewilligten" Hilfsmitteln, sondern lediglich "von Hilfsmitteln". Diese weite, nicht an eine frühere Bewilligungsentscheidung der nunmehr zuständigen Krankenkasse anknüpfende Fassung der Vorschrift ist auch sinnvoll und sachgerecht, weil es nicht darauf ankommen kann, ob die zB für eine Instandsetzung in Anspruch genommene Krankenkasse das nun defekte Hilfsmittel - so allerdings der Regelfall - dem Versicherten einmal bewilligt und als Sachleistung zur Verfügung gestellt hat. Es gibt außerhalb dieses Regelfalls Konstellationen, in der die nun zuständige Krankenkasse das Hilfsmittel dem Versicherten nicht selbst als Sachleistung überlassen hat, es aber keinen einleuchtenden Grund gibt, sie von der Pflicht zur Instandhaltung/ Instandsetzung dieses Hilfsmittels zu entbinden. Dies gilt vor allem für den häufig vorkommenden Fall eines zwischenzeitlichen Kassenwechsels des Versicherten. Daneben sind aber auch Fälle denkbar, in denen der Versicherte sich das Hilfsmittel auf eigene Kosten selbst beschafft hat, weil er es - aus
welchen Gründen auch immer - von der Krankenkasse nicht bekommen hat. Dies gilt insbesondere für Fälle rechtswidriger Leistungsablehnung, in denen der Versicherte die Rechtswidrigkeit des Bescheides nicht erkannt, auf einen Widerspruch verzichtet und deshalb sich zur Selbstbeschaffung des Hilfsmittels entschlossen hat. Maßgebend kann nur sein, ob der Versicherte das Hilfsmittel im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung von der GKV als Sachleistung hätte beanspruchen können. Ein Versicherter, dem ein Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V zugestanden hätte, der dann aber nicht realisiert worden ist, kann bei Änderungen, Instandsetzungen und Wartungen leistungsrechtlich nicht schlechter stehen als ein Versicherter, der das Hilfsmittel schon auf Kosten der GKV bekommen hat.
b) Der Senat lässt die Frage offen, wie die Rechtslage zu beurteilen ist, wenn ein Versicherter sich ein - nun reparaturbedürftiges - Hilfsmittel selbst beschafft hat, ohne überhaupt versucht zu haben, die Leistung von der Krankenkasse zu erhalten, obwohl er schon damals in der GKV versichert war und eine Notfallsituation (§ 13 Abs 3 Satz 1, 1. Variante SGB V) nicht vorgelegen hat. Ein solcher Fall einer ohne sachlichen Grund von vornherein außerhalb des Systems der GKV erfolgten Hilfsmittelbeschaffung lag hier - entgegen der Ansicht des LSG - nicht vor. Die "Feststellung" des LSG, der Kläger habe seinerzeit keinen auf das C-leg gerichteten Leistungsantrag gestellt, ist vom Kläger mit einer Verfahrensrüge angegriffen worden, die mit der Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) begründet worden ist. Das Vorbringen des Klägers, er habe seinerzeit die Versorgung mit einem C-leg beantragt, ist als zutreffend anzusehen, ohne dass es insoweit weiterer Ermittlungen bedarf. Zwar ist der Verwaltungsvorgang der Beklagten nicht mehr vorhanden, in dem sich der Leistungsantrag des Klägers, die vertragsärztliche Verordnung und der Kostenvoranschlag des Sanitätshauses befanden. Dies ist aber unschädlich. Denn aus dem Inhalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 30.1.2004 ergibt sich eindeutig, dass im Jahre 2000 eine "Oberschenkelprothese mit C-leg-Kniegelenk" beantragt, aber nur eine "Oberschenkelprothese mit herkömmlichem Kniegelenk" bewilligt worden war. Der Kläger hatte also versucht, sich das gewünschte Hilfsmittel innerhalb des Systems der GKV zu besorgen. Diesen Abschnitt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 hat das LSG entweder übersehen oder unrichtig gewürdigt. Seine "Feststellung" zum Inhalt des Leistungsantrages aus dem Jahre 2000 ist also unrichtig und bindet den erkennenden Senat im Übrigen auch deshalb nicht, weil es bei der Feststellung des Inhalts und Erklärungswertes eines ergangenen Bescheides (Verwaltungsakt) nicht um eine Feststellung tatsächlicher Art zum Sachverhalt geht, sondern um eine Rechtsfrage (vgl Leitherer in Meyer- Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 162 RdNr 3b mwN). Eine Bindungswirkung für das Revisionsgericht (§ 163 SGG) kann nur eintreten, wenn es um Feststellungen tatsächlicher Art geht, die nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffen worden sind.
c) Der Senat hat bereits mehrfach entschieden, dass beinamputierte Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf Ausstattung mit einem C-leg haben (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 sowie BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8). Voraussetzung ist lediglich, dass ein Versicherter mit dieser Art von künstlichem Kniegelenk im Alltag sicher umgehen kann, das Hilfsmittel also im Einzelfall geeignet und erforderlich ist, um die Behinderung weitestgehend auszugleichen. Dass der Kläger mit dem C-leg im Alltag sicher umgehen kann, zeigen die seit 2000 vorliegenden positiven Erfahrungen, die im Jahr 2006 sogar zu der C-leg-Versorgung durch die Beklagte geführt haben. Es kann mithin davon ausgegangen werden, dass der Kläger auch schon im Jahre 2000 ein C-leg hätte beanspruchen können, die Leistungsablehnung der Beklagten also rechtswidrig gewesen ist.
Die Gewährleistungspauschale des 48. Tragemonats ist im Grundsatz ebenfalls erstattungsfähig. Maßgeblich ist
insoweit § 33 Abs 1 SGB V in der ab 1.1.2004 und bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des GMG vom 14.11.2003 (BGBl I 2190), durch den Absatz 1 Satz 1 der Vorschrift unverändert und der bisherige Satz 2 zu Satz 3 geworden war. Inhaltlich hatte sich die bereits umschriebene Rechtslage zum Sachleistungsanspruch bei der Instandhaltung von Hilfsmitteln dadurch nicht geändert.
3) Dem Anspruch steht nicht entgegen, dass es möglicherweise an einer vertragsärztlichen Verordnung des vierten Wartungsservice fehlt. Der Kläger hat zwar vorgetragen, sein Hausarzt habe auch hierfür eine Verordnung ausgestellt und er habe diese dem Sanitätshaus zur Weiterleitung übergeben; allerdings befindet sich eine solche Verordnung nicht in den Akten. Es bedarf jedoch keiner Ermittlungen, ob der Vortrag des Klägers zutrifft. Auf das etwaige Fehlen der Verordnung könnte sich die Beklagte schon deshalb nicht berufen, weil sie den Leistungsantrag des Klägers vom 16.2.2004 bereits aus grundsätzlichen Erwägungen abgelehnt hatte und das - denkbare - Fehlen der Verordnung weder in dem Bescheid vom 3.3.2004 noch im bisherigen gerichtlichen Verfahren beanstandet worden ist. Zudem hat der erkennende Senat bereits wiederholt entschieden, dass der Arztvorbehalt des § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V im Hilfsmittelbereich nicht gilt und das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht ausschließt (vgl Urteile vom 16.9.1999, BSGE 84, 266 = SozR 3-2500 § 33 Nr 33 und vom 28.6.2001, BSGE 88, 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41).

References: § 13
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