Source: https://www.deutsche-anwaltshotline.de/rechtsberatung/111549-verhinderungspflege-im-rahmen-der-pflegestufe-2
Timestamp: 2019-01-18 20:49:15+00:00

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Verhinderungspflege im Rahmen der Pflegestufe 2
Meine Krankenkasse bewilligt keine dauerhafte Haushaltshilfe als Verhinderungspflege. Als Rollstuhlfahrerin bin ich von Mo.-Fr. immer allein, mein Mann ist als Pflegeperson nur am Wochenende Zuhause.
Der Pflegestützpunkt hat mir eine Rechtsberatung empfohlen, da auch dort nicht zu verstehen ist, dass diese Art von Verhinderungspflege nicht bewilligt wird. Die KK erwartet, dass ich diese Hilfe im Rahmen des Pflegebudgets der Pflegestufe 2 abrechne. Die Reinigungsfirma, die ich beauftragen wollte, müsste angeben, dass auch Pflegetätigkeiten durchführt werden, nur dann würde die KK die Kosten tragen (1550 € pro Jahr).
Außerdem hatte ich Rechnungen für Haushaltshilfe rückwirkend eingereicht, auch das ist nicht erstattet worden.
Gibt es Argumente für die Erstattung von dauerhafter Haushaltshilfe als Verhinderungspflege?
Die Verhinderungspflege ist in § 39 SGB XI geregelt.
Ist eine Pflegeperson an der Pflege gehindert (z. B. durch Erholungsurlaub, Krankheit), hat der Pflegebedürftige für die Dauer von bis zu vier Wochen (28 Kalendertage) je Kalenderjahr zusätzlich zur Sachleistung Anspruch auf Ersatzpflege. Bei Empfängern von Pflegegeld tritt die Leistung der Verhinderungspflege an die Stelle des Pflegegeldes.
Dieser Betrag gilt allerdings nur für die erwerbsmäßige Ersatzpflege. Für die nicht erwerbsmäßige, also ehrenamtliche Ersatzpflege steht das Pflegegeld zur jeweiligen monatlichen Betragsgrenze der entsprechenden Pflegestufe zuzüglich des Ersatzes von notwendigen Aufwendungen zur Verfügung.
Dieser Anspruch besteht seit 01.01.2013 auch für Versicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen (§ 123 SGB XI).
Voraussetzung für die Leistung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat (§ 39 SGB XI).
Dies ist jedoch nicht so zu verstehen, dass dieselbe Pflegeperson den Pflegebedürftigen sechs Monate gepflegt haben muss. Das bedeutet jedoch nicht, dass bereits Pflegebedürftigkeit i.S.d. §§ 14, 15 SGB XI vorgelegen haben muss. Die Rechtsvorschriften geben sowohl zu § 39 SGB XI als auch zu § 42 SGB XI keine Hinweise.
Diese Regelung wird dahin gehend ausgelegt, dass die Wartezeit auch erfüllt ist, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich geteilt haben. Die Pflege muss nicht ununterbrochen ausgeführt worden sein. Unterbrechungstatbestände, die den Voraussetzungen des § 39 SGB XI entsprechen und nicht länger als vier Wochen dauern, sind für die Erfüllung der Wartezeit unschädlich.
Hat die Unterbrechung länger als vier Wochen gedauert, so verlängert sich die Frist um den Zeitraum der Unterbrechung. Für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe gelten die zuvor aufgeführten Grundsätze entsprechend. Die Wartezeit von sechs Monaten ist erfüllt, wenn die Person in diesem Zeitraum betreut worden ist.
Der Anspruch auf Ersatzpflege entsteht mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass
• ein am 31.12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag (wegen Ablaufs der 4-Wochen-Frist) endender oder
• vor dem 31.12. eines Jahres abgelaufener
Leistungsanspruch nach § 39 SGB XI - bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen - ab 01.01. des Folgejahres für vier Wochen weiter besteht oder wiederauflebt.
Da eine Ruhensvorschrift für die Verhinderungspflege ausdrücklich nicht gilt, ist die Erbringung dieser Leistung nicht auf die Ersatzpflege im Haushalt des Pflegebedürftigen beschränkt (§ 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Es gilt vielmehr ein erweiterter Häuslichkeitsbegriff. Die Verhinderungspflege kann daher insbesondere in
• einem Wohnheim für behinderte Menschen,
• einem Internat,
• einer Krankenwohnung,
• einem Kindergarten,
• einer Schule,
• einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung,
• einem Krankenhaus oder
• einer Pflegeeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 SGB XI)
durchgeführt werden. Bei der Kostenübernahme für diese oder vergleichbare Einrichtungen ist jedoch darauf zu achten, dass nur die pflegebedingten Aufwendungen berücksichtigt werden können. Investitionskosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder für Zusatzleistungen sowie die Behandlungspflege und soziale Betreuung dürfen hier nicht übernommen werden. Falls in diesem Zusammenhang lediglich eine Gesamtsumme oder ein Tagessatz - ohne weitere Spezifizierung - in Rechnung gestellt wird, sollte ein Prozentsatz von mind. 20 % des Rechnungsbetrages für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten, Behandlungspflege und soziale Betreuung in Abzug zu bringen sein. Soweit entsprechende Pflegesatzvereinbarungen bzw. Vergütungsregelungen von derartigen Einrichtungen mit dem zuständigen Sozialhilfeträger getroffen worden sind, kann der pflegebedingte Anteil ebenfalls ermittelt und für die Leistungsgewährung herangezogen werden.
Wird die Ersatzpflege in Form der häuslichen Pflege selbst durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person sichergestellt, so sind die Aufwendungen grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe beschränkt. Werden aber höhere notwendige Aufwendungen durch die Pflegeperson nachgewiesen, wie z .B. Verdienstausfall oder Fahrkosten, so kann in diesen besonders gelagerten Fällen eine Kostenerstattung bis zu 1.550,00 EUR erfolgen.
Für die Ersatzpflege kann die Pflegekasse im Einzelfall 1.550,00 EUR im Kalenderjahr bewilligen. Wird die Ersatzpflege durch Pflegepersonen durchgeführt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, sind die Aufwendungen der Pflegekasse grundsätzlich auf die Höhe des Pflegegeldes der betreffenden Pflegestufe begrenzt.
Bei stundenweiser Leistungserbringung ist auch ein Abruf der Verhinderungspflegeleistungen möglich. In diesen Fällen erfolgt ausschließlich eine Anrechnung auf den Höchstbetrag. Für Tage, an denen die Ersatzpflege nicht mindestens acht Stunden erbracht wird, erfolgt keine Anrechnung auf die Höchstdauer von 28 Tagen im Kalenderjahr. Das Pflegegeld wird bei stundenweiser Inanspruchnahme der Ersatzpflege von weniger als acht Stunden täglich nicht gekürzt.
Die Kosten der Ersatzpflege können bis zum Höchstbetrag ohne anteilige Kürzung zusätzlich zur ungekürzten Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI ggf. i.V.m. § 123 SGB XI erstattet werden.
Der Pflegebedürftige hat für die Dauer von bis zu vier Wochen (28 Kalendertage) je Kalenderjahr zusätzlich zur Sachleistung Anspruch auf Ersatzpflege (§ 39 SGB XI). Bei Empfängern von Pflegegeld besteht neben dem Anspruch auf Ersatzpflege zusätzlich ein Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes i.H.d. Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes. Abweichend davon wird für den ersten und letzten Tag der Ersatzpflege das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt.
Sofern die Pflegesachleistungen und das Pflegegeld als Kombinationsleistungen in Anspruch genommen wurden, ist während der Verhinderungspflege das anteilige Pflegegeld in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Verhinderungspflege bezogenen Leistungen weiterzuzahlen.
Durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz wird während der Leistungsgewährung der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI das Pflegegeld i.H.d. Hälfte der vor Beginn der Ersatzpflege geleisteten Höhe für die Dauer von jeweils bis zu vier Wochen je Kalenderjahr weitergezahlt. Für Versicherte ohne Pflegestufe, die erheblich in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt sind, beschränkt sich der Anspruch auf die Ersatzpflege nach § 39 SGB XI (§ 123 SGB XI). Die Weiterzahlung setzt voraus, dass vor der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI ein Anspruch auf Pflegegeld bestand. Von dem anteiligen Pflegegeld wird für die Dauer der Leistungsgewährung der Ersatzpflege nach § 39 SGB XI 50 % weitergezahlt. Für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Ersatzpflege erfolgt jedoch keine Kürzung des Pflegegeldes. Für diese Tage wird das volle Pflegegeld gewährt.
Der Leistungsanspruch der Verhinderungspflege besteht für jedes Kalenderjahr neu. Folgende Konstellationen sind daher denkbar:
• am 31.12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag (Ablauf der 4-Wochen-Frist) endender,
• vor dem 31.12. eines Jahres abgelaufener Leistungsanspruch.
Der Anspruch lebt ab dem 01.01. des Folgejahres für weitere vier Wochen wieder auf, sofern die Voraussetzungen weiterhin vorliegen.
Ist der Leistungsanspruch für das laufende Kalenderjahr bereits ausgeschöpft, kann bei Ersatzpflege im häuslichen Bereich oder in vollstationären Pflegeeinrichtungen (nicht Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI) für die weitere Dauer der Ersatzpflege Pflegegeld gezahlt werden, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind.
Sofern der Leistungsrahmen der Ersatzpflege ausgeschöpft ist, stehen den Pflegebedürftigen während des - kurzzeitigen - Aufenthaltes in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung grundsätzlich bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen die Leistungen der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) oder der vollstationären Pflege (§ 43 SGB XI) zur Verfügung, wenn die Pflegeeinrichtungen nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen sind.
Ist die Pflegeeinrichtung nicht nach § 72 SGB XI zur Kurzzeitpflege bzw. vollstationären Pflege zugelassen, kommt aufgrund der insoweit sichergestellten Pflege die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der in § 123 SGB XI festgelegten Pflegegeldbeträge in Betracht. Ist der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen nach § 71 Abs. 4 SGB XI) untergebracht, steht ihm nach Ausschöpfung des Leistungsrahmens entweder in der Höhe oder von den Kalendertagen ab diesem Zeitpunkt für die weitere Unterbringung Pflegegeld nach § 37 SGB XI ggf. unter Berücksichtigung der in § 123 SGB XI festgelegten Pflegegeldbeträge entsprechend der festgestellten Pflegestufe zu.
Versicherte ohne Pflegestufe, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind, haben keinen Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege bzw. vollstationäre Pflege (vgl. § 123 Abs. 2 SGB XI). Ist der Leistungsrahmen der Ersatzpflege ausgeschöpft, steht ihnen lediglich ein Anspruch auf Zahlung des Pflegegeldes nach § 123 Abs. 2 SGB XI zu.
Auf die Dauer des Leistungsanspruchs nach § 39 SGB XI wird die Zeit der Gewährung von Kurzzeitpflege nicht angerechnet.
Besonderheiten bei der Verhinderungspflege
Führt die Verhinderungspflege in Form der häuslichen Pflege eine Pflegeperson aus, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt, geht man davon aus, dass eine erwerbsmäßige Verhinderungspflege nicht durchgeführt wird. Hier sind die zu leistenden Aufwendungen grundsätzlich auf das Pflegegeld der jeweiligen Pflegestufe begrenzt, es sei denn, die Ersatzpflege wird in diesem Fall durch die betreffende Person erwerbsmäßig ausgeübt. Für Anspruchsberechtigte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz gelten die festgelegten Pflegegeldbeträge nach § 123 SGB XI . Sollten aber höhere Aufwendungen der anverwandten oder verschwägerten Pflegeperson nachgewiesen werden (z. B. Verdienstausfall, Fahrtkosten), so kann eine Kostenerstattung bis zum Betrag von 1.550,00 EUR erfolgen. Bei der Ermittlung der Fahrtkostenerstattungen ist bei der Nutzung eines privaten Kraftfahrzeuges eine Erstattung i.R.d. Vorschriften des SGB V pro gefahrenem Kilometer (Höchstbetrag nach § 6 des Bundesreisekostengesetztes) möglich. Eine Begrenzung auf den Höchstbetrag von 130,00 EUR bzw. 150,00 EUR nach dem Bundesreisekostengesetz erfolgt nicht.
Führt die Ersatzpflege eine entfernte Verwandte oder Verschwägerte (ab dem dritten Grad) bzw. ein Bekannter/Nachbar durch, geht man von einer erwerbsmäßigen Pflege aus. Hier wird eine Beschränkung der Kostenerstattung auf den Betrag der jeweiligen Pflegestufe nicht vorgenommen, es kann eine Erstattung der nachgewiesen Kosten bis zum Höchstbetrag von 1.550,00 EUR erfolgen. Die Kosten gelten dann als nachgewiesen, wenn sie durch eine Quittung oder einen Beleg nachgewiesen sind.
Besteht für Angehörige wegen der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung i.S.d. Pflegezeitgesetzes kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung, kann der Entgeltausfall als Aufwand der Ersatzpflege i.S.d. § 39 Satz 5 SGB XI berücksichtigt werden, wenn folgende Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind:
• es handelt sich um eine Ersatzpflege nach § 39 Satz 1 SGB XI , d.h. der nach dem Pflegezeitgesetz von seiner Arbeitsleistung freigestellte Beschäftigte übernimmt die Pflege als Ersatz für eine an der Pflege gehinderte Pflegeperson; dass der von seiner Arbeitsleistung freigestellte Beschäftigte für die Zeit der Freistellung zur ggf. alleinigen Hauptpflegeperson wird, ist dabei unerheblich,
• die Wartezeit von sechs Monaten nach § 39 Satz 2 SGB XI ist erfüllt,
• es handelt sich um die Pflege eines nahen Angehörigen i.S.v. § 7 Abs. 2 Pflegezeitgesetz (Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder oder Enkelkinder),
• die Pflege wird in häuslicher Umgebung durchgeführt.
Problematisch ist in Ihrem Falle nun, dass Sie eine Reinigungsfirma beauftragen wollen.
Die Vorschrift des § 39 wirft hierzu mehrere Fragen auf.
Unstreitig ist, dass der Anspruch nur in Fällen, in denen häusliche Pflege erbracht wird, greifen kann. Umstritten ist allerdings, ob der Anspruch auch besteht, wenn der Pflegebedürftige grds. nur Pflegeleistungen als Sachleistung nach § 36 SGB XI in Anspruch nimmt. In diesem Fall erhält er seine Hilfe entweder von einer Pflegeperson, die von der Pflegekasse selbst angestellt ist oder von den Beschäftigten einer ambulanten Pflegeeinrichtung oder von einer einzelnen Pflegeperson, mit der die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Abs. 1 SGB XI abgeschlossen hat.
Allen Fällen ist gemeinsam, dass Pflegeleistungen durch professionelle Pflegekräfte erbracht werden.
Neben dem Sozialleistungsverhältnis liegt solchen Pflegeeinsätzen in aller Regel auch ein privatrechtlicher Dienstvertrag nach § 611 BGB zugrunde, durch den der Zahlungsanspruch der Pflegeeinrichtung bei Überschreitung der maßgeblichen Obergrenze sichergestellt wird.
Offen dürfte nur die Frage allerdings zu beurteilen sein, wenn der Pflegebedürftige Sachleistungen lediglich im Rahmen der gesetzlichen Obergrenzen in Anspruch nimmt und weiteren Pflegebedarf, der durch die Sachleistung nicht gedeckt ist, in Eigenregie durch nicht professionelle Pflegekräfte, z. B. Angehörige oder Bekannte, deckt.
Dieser Fall scheint bei Ihnen aber so nicht gegeben zu sein. Denn hier müsste nur weiterer Pflegebedarf, der nicht durch Sachleistungen abgedeckt wird, bestehen
Ein Ausfall der Angehörigen würde auch in diesem Fall zu einer empfindlichen Beeinträchtigung der Durchführbarkeit der häuslichen Pflege führen. In diesem Fall dürfte der Anspruch jedenfalls im Hinblick auf die zusätzlich erbrachten Hilfeleistungen durch nicht professionelle Pflegepersonen, durchgreifen.
Dasselbe gilt, wenn die Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch genommen wird und die Pflegeperson, die i.R.d. eigenen Sicherstellung nach § 37 SGB XI Hilfeleistungen erbringt, verhindert ist. Führt der Pflegebedürftige das sog. Arbeitgebermodell durch, greift der Anspruch nach § 39 SGB XI bei Verhinderung der von dem Pflegebedürftigen selbst angestellten Pflegekraft ebenfalls durch.
Hieraus folgt nun aber für Sie, dass, wenn Sie Leistungen in der Pflegestufe II in Anspruch nehmen wollen, dies über einen Pflegedienst erbringen lassen müssen, der auch Pflegeleistungen erbringt und in diesem Rahmen dann auch Reinigungsarbeiten mit übernimmt. Anders herum ist der Weg leider nicht möglich.
Haushaltshilfe als Teil der Verhinderungspflege ist vom Grundsatz her zwar möglich, aber immer Teil des Leistungskataloges der Pflegeversicherung - und damit, wie die Barmer schreibt, auch eine Hilfe im Rahmen des Pflegebudgets. Es wären wohl zwei Tage je Monat möglich - allerdings eben nur im Rahmen des Pflegebudgets.

References: § 39
 § 45
 § 39
 § 42
 § 39
 § 39
 § 72
 § 36
 § 123
 § 39
 § 39
 § 39
 § 39
 § 71
 § 72
 § 72
 § 37
 § 123
 § 71
 § 37
 § 123
 § 123
 § 123
 § 39
 § 123
 § 6
 § 39
 § 39
 § 39
 § 7
 § 39
 § 36
 § 77
 § 611
 § 38
 § 37
 § 39