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Timestamp: 2017-11-24 22:10:35+00:00

Document:
Accordo su Livelli Essenziali di Assistenza
Sanità: Accordo su Livelli Essenziali di Assistenza
Seduta del 22 novembre 2001
Oggetto: Accordo tra Governo, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria ai sensi dell'articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni
VISTO l'accordo tra i Ministri del tesoro, bilancio e programmazione economica, della sanità e le Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano in materia di spesa sanitaria, sancito da questa Conferenza il 3 agosto 2000 (repertorio atti 1004);
VISTO l'accordo del 22 marzo 2001 (repertorio atti n. 1210) sancito tra i Ministri del tesoro, bilancio e programmazione economica, della sanità e le Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano, che integra il predetto accordo sancito da questa Conferenza il 3 agosto 2000;
VISTO l'accordo tra Governo, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano recante integrazioni e modifiche agli accordi sanciti il 3 agosto 2000 (repertorio atti 1004) e il 22 marzo 2001 (repertorio atti 1210) in materia sanitaria, sancito l'8 agosto 2001 da questa Conferenza (repertorio atti n. 1285);
CONSIDERATO che, con il predetto accordo si è convenuto, che con successivo accordo da sancirsi in questa Conferenza, sarebbero stati definiti i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, prima che gli stessi venissero adottati dal Governo con un provvedimento formale entro il 30 novembre 2001, d'intesa con la stessa Conferenza e che la validità dello stesso era subordinata all’adozione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria;
CONSIDERATO che, questa Conferenza nella seduta del 25 ottobre 2001 (repertorio atti n.1314 ) ha valutato positivamente e approvato la relazione sull'attivita' del tavolo di lavoro per la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e dei relativi costi, al fine di pervenire al successivo accordo da sancirsi sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, previo confronto preliminare in un tavolo tra le Regioni e i Ministri dell'economia e delle finanze e della salute;
VISTO l'articolo 6 della legge 16 novembre 2001, n. 405 di conversione, con modificazioni, del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria, che dispone che, con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, da adottare entro il 30 novembre 2001, d'intesa con questa Conferenza, sono definiti i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, ai sensi dell'articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni;
VISTA la proposta di accordo in oggetto, elaborata dal tavolo tecnico di lavoro per la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria e dei relativi costi nelle riunioni del 30 e 31 ottobre 2001 e trasmessa con nota del 2 novembre ai Presidenti delle Regioni, nonché ai Ministri della salute e dell'economia e delle finanze ;
CONSIDERATO che, nel corso delle riunioni del 7 e 13 novembre del tavolo politico di lavoro per la definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, tenutesi presso il Ministero dell'Economia e delle finanze per l'esame della proposta di accordo in oggetto, nel corso delle quali si è proceduto alla definitiva stesura della stessa e si è convenuto altresì che, ad avvenuta approvazione dell'accordo, nonché del relativo Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, si provvederà ad elaborare una pubblicazione di carattere esplicativo, che illustri nel dettaglio le prestazioni e le attività ricomprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria;
CONSIDERATO che, nel corso della riunione tecnica Stato-Regioni tenutasi in data odierna tra i rappresentanti dei Ministeri della salute, dell’economia e finanze, affari regionali nonché delle Regioni si è convenuto di proporre una modifica all’allegato 3 del presente accordo volto a garantire le specifiche esigenze di assistenza sanitaria delle popolazioni delle isole minori e delle altre comunità isolate;
CONSIDERATO che, nel corso dell’odierna seduta di questa Conferenza, i Presidenti delle Regioni, nell’esprimere il loro favorevole avviso sullo schema di decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri sui Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria hanno proposto il seguente emendamento: "alla lettera f) dell’allegato 2A dello stesso, aggiungere la seguente frase: "Su disposizione regionale la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nell’allegato 2B", che si intende apportato anche al medesimo allegato 2A del presente accordo , sul quale il Ministro della salute e il rappresentante del Ministero dell’economia e delle finanze hanno convenuto;
CONSIDERATO altresì che, nel corso dell’odierna seduta di questa Conferenza, i Presidenti delle Regioni hanno espresso il loro favorevole avviso sull’accordo in oggetto e che il Ministro della salute e il rappresentante del Ministero dell’economia e delle finanze hanno confermato il loro positivo assenso;
ACQUISITO l'assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e Province Autonome, espresso ai sensi dell'articolo 4, comma 2, del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281;
sancisce il seguente accordo tra Governo e Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano nei termini sottoindicati:
Il Servizio Sanitario Nazionale garantisce, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 dell’art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, nel rispetto dei principi di cui al comma 2 del medesimo articolo.
2.1 I Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria da garantire a tutti i cittadini a decorrere dalla data di entrata in vigore del presente provvedimento sono definiti nell'allegato 1, che forma parte integrante del presente decreto.
2.2. Le prestazioni e le attività comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria sono soggette alle limitazioni e condizioni previste dalle disposizioni vigenti.
3.1. Le prestazioni comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria sono garantite dal Servizio Sanitario Nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa.
3.2. Le forme e le modalità della partecipazione alla spesa sono quelle individuate dalle disposizioni legislative statali, in particolare dall’articolo 85, comma 9 della legge 23 dicembre 2001, n. 388, nonché dagli articoli 4, comma 3 e 6, commi 1 e 2, della legge 16 novembre 2001, n. 405 di conversione, con modificazioni del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria, nonché dalle disposizioni regionali, eventualmente adottate ai sensi dell'articolo 13 del d.Lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e successive modificazioni.
- le prestazioni ed i servizi, di cui all'allegato 2A, sono escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria;
- le prestazioni di cui all'allegato 2B sono da intendersi parzialmente escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche;
- le prestazioni di cui all'allegato 2C incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria sono quelle che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione.
Le prestazioni sopra richiamate sono state inserite nelle specifiche liste di cui agli allegati in quanto:
a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale di cui al comma 2 dell’articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni;
b) non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la loro efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili ovvero la loro utilizzazione è rivolta a soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione e di erogazione dell’assistenza.
4.2 Si conviene che vanno apportate, entro il 31 marzo 2002, modifiche al Nomenclatore tariffario delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale, anche in base alle indicazioni contenute nell’allegato 2B e ferme restando le esclusioni di cui all'allegato 2A, assicurando inoltre l'inserimento, in detto nomenclatore, di prestazioni attualmente erogabili solo in regime di ricovero ospedaliero, per le quali vi sia evidenza di un più appropriato regime di erogazione in sede di specialistica ambulatoriale.
4.3. Le Regioni disciplinano i criteri e le modalità per contenere il ricorso e l’erogazione di prestazioni, che non soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nella utilizzazione delle risorse, anche tenendo conto delle indicazioni riportate nell'allegato 2C.
In sede di prima applicazione la disciplina è adottata dalle Regioni entro il 30 giugno 2002.
5.1 Si conviene di definire criteri specifici di monitoraggio, all’interno del sistema di garanzia introdotto dall’art.9 del decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56, per assicurare trasparenza, confrontabilità e verifica dell’assistenza erogata attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria con un sistema di indicatori essenziali, pertinenti e caratterizzati da dinamicità e da aggiornamento continuo.
5.2 Il tavolo previsto nel punto 15 dell’accordo dell’8 agosto 2001 fra Governo, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, effettuerà, sulla base di quanto previsto al capoverso precedente, la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria effettivamente erogati, e della corrispondenza ai volumi di spesa stimati e previsti, evidenziando altresì eventuali prestazioni effettivamente erogate non riconducibili ai predetti livelli.
6.1 Si conviene di definire un sistema di manutenzione degli elenchi di prestazioni e servizi inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, al fine di garantire la qualità e l'appropriatezza dell’assistenza per i cittadini in relazione alle risorse definite.
6.2 Si conviene di costituire, entro il 31 marzo 2002, uno specifico organismo a carattere nazionale, di cui facciano parte un numero adeguato di esperti designati dalle Regioni, sul modello della Commissione Unica del Farmaco (CUF).
6.3 A tale organismo è affidato il compito di valutare, nel tempo, i fattori scientifici, tecnologici ed economici che motivano il mantenimento, l'inclusione o l'esclusione delle prestazioni dai Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, tenuto conto di nuove tecniche e strumenti terapeutici, riabilitativi diagnostici resi disponibili dal progresso scientifico e tecnologico, che presentino evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate, così come l’esclusione di quelle ormai obsolete.
6.4 Resta fermo quanto sancito dall'accordo dell'8 agosto 2001, al punto 15 dello stesso, con particolare riferimento all'impegno assunto dal Governo di accompagnare eventuali variazioni in incremento dei Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria, decise a livello centrale, con le necessarie risorse aggiuntive.
7.1 Si conviene sulle indicazioni particolari per l'applicazione dei livelli in materia di assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, assistenza specialistica e integrazione socio sanitaria, nonché in materia di assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate che vengono fornite nell'allegato 3.
Si conviene che i Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria sono stati definiti, nel presente accordo, in relazione alle risorse di cui al punto 6 dell'accordo sancito dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e Stato-Regioni nel corso della seduta dell'8 agosto 2001.
1.Fermo restando quanto già previsto nei punti precedenti del presente accordo, si conviene che le Regioni nell'applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria in sede regionale si attengono alle linee guida contenute nell'allegato 4.
Laddove la regione definisca specifiche condizioni di erogabilità delle prestazioni ricomprese all'interno dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria con particolare riferimento alle prestazioni di cui agli allegati 2B e 2C, o individui prestazioni/servizi aggiuntivi a favore dei propri residenti, l'addebitamento delle stesse in mobilità sanitaria deve avvenire sulla base di:
 un accordo quadro interregionale, che regoli queste specifiche problematiche di compensazione della mobilità entro il 30 giugno 2002;
 eventuali specifici accordi bilaterali tra Regioni interessate.
Si conviene che il tavolo di lavoro che ha curato la stesura del presente accordo, con riferimento alle questioni, qui di seguito riportate, continuerà ad operare, con il supporto di gruppi tecnici misti con rappresentanti ministeriali e regionali per i necessari approfondimenti, i cui risultati saranno sottoposti alla valutazione della Conferenza Stato-Regioni per gli adempimenti conseguenti:
 visite fiscali e accertamenti richiesti dagli Uffici della pubblica Amministrazione e relativi costi;
 compiti affidati agli ufficiali polizia giudiziaria e relativi costi;
 finanziamento delle Agenzie regionali per l'ambiente per le funzioni svolte dalle stesse di competenza del Servizio Sanitario Nazionale;
 Assistenza sanitaria agli stranieri non regolari.
Si conviene, per quanto concerne gli adempimenti conseguenti al disposto dell'articolo 6, commi 1 e 2 della legge 16 novembre 2001, n. 405 di conversione, con modificazioni, del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 che la Commissione Unica del Farmaco provveda ad aggregare in sottogruppi l'elenco dei farmaci di cui al richiamato articolo 6, in modo da consentire alle Regioni di regolare l'applicazione della facoltà loro attribuita di prevedere forme crescenti di partecipazione alla spesa da parte dell'assistito, fino alla totale non rimborsabilità dei farmaci, in maniera tale da configurare non più di 3 classi di partecipazione alla spesa:
 una classe a bassa partecipazione dell’assistito,
 una classe a più elevata partecipazione dell’assistito,
 una classe a totale carico dell’assistito.
La formulazione dell'elenco, di cui all'articolo 6, comma 1 della legge 16 novembre 2001, n. 405 di conversione, con modificazioni, del decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 , da parte della Commissione Unica del Farmaco (CUF) dovrà essere operata, in modo tale da consentire una minore spesa rispetto a quella registrata nell'anno 2001 per un importo coerente con l'obbligo del rispetto del tetto del 13% per la spesa farmaceutica.
- fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati in classe A (e in classe C a favore degli invalidi di guerra), nonché dei medicinali parzialmente rimborsabili ai sensi del decreto legge 18 settembre 2001, n.347
Nell'ambito delle tre macroaree precedenti, è inclusa l'assistenza specifica rivolta a particolari categorie di cittadini, ovvero erogata in condizioni particolari:
 Invalidi
- prestazioni sanitarie previste dai rispettivi ordinamenti alla data di entrata in vigore della legge n.833/1978
 Soggetti affetti da malattie rare
- prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al trattamento ed al monitoraggio della malattia ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti
 Soggetti affetti da fibrosi cistica
- fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico, compresi i supplementi nutrizionali
 Nefropatici cronici in trattamento dialitico
- altre provvidenze a favore dei dializzati (su determinazione regionale)
 Soggetti affetti da diabete mellito
 Soggetti affetti da Morbo di Hansen
- spese di viaggio per l’esecuzione del trattamento
 Cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero
1.B RICOGNIZIONE DELLA NORMATIVA VIGENTE, CON L'INDICAZIONE DELLE PRESTAZIONI EROGABILI, DELLE STRUTTURE DI OFFERTA E DELLE FUNZIONI.
La ricognizione della normativa vigente, per quanto possibile, è presentata con apposite schede per ogni livello, così come precedentemente individuato, in cui accanto a ciascuna tipologia assistenziale sono stati richiamati i riferimenti normativi vigenti e, se disponibili, la lista di prestazioni erogabili, i parametri di offerta strutturali eventualmente previsti.
Si precisa che per l'area della Prevenzione collettiva, in ulteriore specifico allegato, vi è l’elencazione delle funzioni garantite. Si precisa altresì, con riferimento all'area medico-legale, che occorre operare una distinzione tra le prestazioni erogate in base ad una competenza istituzionale, e talvolta esclusiva, delle Aziende sanitarie, e le prestazioni che rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza.
Tra le fonti dei LEA sono stati inseriti anche gli Accordi sanciti in sede di Conferenza Stato-Regioni per il raggiungimento degli obiettivi del PSN e secondo quanto disposto dall’art. 4 del d.lgs. 28 agosto 1997, n. 281 che dispone in tal senso:
" 1. Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano, in attuazione del principio di leale collaborazione e nel perseguimento degli obiettivi di funzionalità, economicità dell'azione amministrativa, possono concludere in sede di Conferenza Stato-Regioni, accordi, al fine di coordinare l'esercizio delle rispettive competenze e svolgere attività di interesse comune.
2. Gli accordi si perfezionano con l'espressione dell'assenso del Governo e dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di Trento e di Bolzano".
Le prestazioni individuate dagli Accordi fanno parte dei LEA nei limiti previsti dal grado di cogenza degli Accordi medesimi, desumibile da quanto in essi convenuto.
Prestazioni Fonti Modalità organizzative e standard Liste di prestazioni Rif.
Profilassi delle malattie infettive e parassitarie; tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari degli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali; tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro; sanità pubblica veterinaria, tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
D.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 art. 7-ter "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421" (S.O. n. 3 alla G.U. n. 4 del 7 gennaio 1994)
La lista delle prestazioni non è riportata in atti normativi. Convenzionalmente può essere condivisa la lista di cui alle pagine seguenti. 1A
(1) In questo settore, parte dell'attività si effettua su richiesta di privati, in base a tariffe regionali.
Legenda: La quinta colonna della tabella (Rif.) indica il riferimento alla classificazione dei livelli contenuta nella Parte prima.
1. Igiene e sanità pubblica
- Interventi di profilassi e di educazione per prevenire il diffondersi delle malattie infettive
- Vigilanza igienica sulle attività di disinfezione, disinfestazione e derattizzazione
1.2 Tutela della collettività dai rischi sanitari connessi all’inquinamento ambientale
- Verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico e acustico
- Verifica degli effetti sulla salute da impianti di smaltimento dei rifiuti solidi urbani
- Verifica degli effetti sulla salute da detenzione e smaltimento dei rifiuti speciali, tossici e nocivi
- Verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque destinate al consumo umano
- Verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle piscine pubbliche o di uso pubblico
- Verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque di balneazione
- Verifica degli effetti sulla salute da scarichi civili, produttivi e sanitari
1.3 Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari degli ambienti di vita
- Valutazione dell’impatto sulla salute umana dei fattori di nocività, pericolosità e di deterioramento negli ambienti di vita e indicazione delle misure idonee alla tutela della saluta umana
- Determinazione qualitativa e quantitativa dei fattori di rischio di tipo biologico presenti negli ambienti di vita
- Verifica della compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamento industriali e di attività lavorative in genere con le esigenze di tutela della salute della popolazione
- Tutela delle condizioni igieniche e di sicurezza degli edifici in relazione alle diverse utilizzazioni con particolare riferimento agli edifici ad uso pubblico
- Controllo sui farmaci, stupefacenti, sostanze psicotrope, presidi medico chirurgici
- Controllo sulla produzione, detenzione, commercio e impiego dei gas tossici
- Controllo sull’uso delle radiazioni ionizzanti e non negli ambienti
- Vigilanza e controllo delle sostanze e dei preparati pericolosi e sulla loro etichettatura
- Controlli e vigilanza in materia di polizia mortuaria e medicina necroscopica
- Controllo igienico-sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti e bevande, comprese le acque minerali
- Campionamento ed esecuzione dei controlli analitici secondo la tipologia degli alimenti e delle bevande
- Controllo sul deposito, commercio, vendita e impiego di fitofarmaci, additivi e coloranti ed altro
- Controllo sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici e degli alimenti per la prima infanzia
- Prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine alimentare
- Informazione di prevenzione nei confronti degli addetti alla produzione, manipolazione, trasporto, somministrazione, deposito e vendita delle sostanze alimentari e delle bevande
- Prevenzione nella collettività degli squilibri nutrizionali qualitativi e quantitativi
- Individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività, pericolosità e deterioramento negli ambienti di lavoro anche attraverso la formulazione di mappe di rischio
- Determinazione qualitativa e quantitativa e controllo dei fattori di rischio di tipo chimico, fisico, biologico ed organizzativo presenti negli ambienti di lavoro
- Controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti, macchine, impianti e prestazioni di lavoro
- Sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo su rischi e danni di lavoro
- Indicazione delle misure idonee all’eliminazione dei fattori di rischio ed al risanamento degli ambienti di lavoro
- Verifica della compatibilità dei progetti di insediamento industriale e di attività lavorative e in genere con le esigenze di tutela della salute dei lavoratori
- Attuazione dei compiti di vigilanza relativi alle aziende con rischi di incidenti rilevanti
- Controllo della salute dei minori e adolescenti e informazione in relazione alla loro collocazione al lavoro
- Valutazione delle idoneità al lavoro specifico nei casi previsti dalla legge
- Elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il miglioramento delle c ondizioni di salute e di igiene e sicurezza del lavoro.
- Controllo sull’utilizzo delle radiazioni ionizzanti in ambiente di lavoro finalizzato alla tutela della salute dei lavoratori
- Informazione e formazione dell’utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi di lavoro
4. Sanità pubblica veterinaria
4.1 Sanità animale
- Sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione della malattie infettive e diffusive degli animali
- Vigilanza sui concentramenti e spostamenti animali, compresa l’importazione e l’esportazione e sulle strutture ed attrezzature a tal fine utilizzate
- Controllo delle popolazioni sinantrope e selvatiche ai fini della tutela della salute umana e dell’equilibrio fra uomo, animale e ambiente
- Controllo e vigilanza sulla distribuzione ed impiego del farmaco veterinario in coordinamento con il servizio farmaceutico e programmi per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti o impropri
- Controllo e vigilanza sull’alimentazione animale e sulla produzione e distribuzione dei mangimi
- Protezione dell’ambiente da rischi biologici, chimici e fisici con documentazione epidemiologica
- Vigilanza e controllo sull’impiego di animali nella sperimentazione
- Controllo igienico sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti di origine animale
- Vigilanza ed ispezione nelle strutture in cui la normativa vigente prevede il veterinario ufficiale
- Disposizioni di indagini microbiologiche in tutte le fasi della produzione e sui prodotti
- Valutazione degli esiti analitici ed informazione dei conduttori degli stabilimenti, dei risultati, degli esami e degli eventuali accorgimenti da adottare
- Certificazioni sanitarie sui prodotti destinati all’esportazione o ad usi particolari
- Monitoraggio della presenza di residui di farmaci e contaminanti ambientali negli alimenti di origine animale
Attività di prevenzione rivolta alle persone
Vaccinazioni obbligatorie e vaccini per le vaccinazioni raccomandate anche a favore dei bambini extracomunitari non residenti.
Programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva in attuazione del PSN.
Prestazioni specialistiche e diagnostiche per la tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte localmente in situazioni epidemiche.(2)
Legge 23 dicembre 1996, n. 662, art. 1, comma 34; DPR 23 luglio 1998 "Psn 1998-2000"; Provvedimento Conferenza Stato-Regioni 18 giugno 1999 "Piano nazionale vaccini 1999-2000".
D.lgs. 29 aprile 1998, n.124, art.1.
Provvedimento Conferenza Stato-Regioni 8 marzo 2001 (Linee guida per prevenzione, diagnostica e assistenza in oncologia). Il Piano nazionale vaccini individua le percentuali di copertura vaccinale attese, le modalità operative, i requisiti dei servizi.
Il PSN e il Piano nazionale vaccini elencano le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate.
Le Linee guida individuano gli screening oncologici.
(2) Si fornisce di seguito un elenco di riferimenti normativi relativi all'erogazione di prestazioni specialistiche e diagnostiche per la tutela della salute collettiva obbligatorie per legge o disposte localmente in situazioni epidemiche
Ambito Provvedimento G.U.
R.D. 27/7/1934 N. 1265, art 253 E SEG.
S.O. 9 agosto 1934, n. 186
PROVVEDIMENTO 17 DICEMBRE 1998 Linee guida per il controllo della malattia tubercolare, ai sensi dell’art. 115, comma 1 lettera b del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 18 febbraio 1999 n. 40
Malaria CIRCOLARE N. 14 11/11/1997 Linee guida per la prevenzione e il controllo della malaria
sanità pubblica NOTA DEL 20/3/1997
Linee guida per gli interventi di sanità pubblica in caso di massiccio afflusso di popolazione straniera sul territorio italiano
Creutzfeld-Jacob ORDINANZA DEL 12/2/2001 Sorveglianza malattia di Creutzfeld-Jacob
Malattie trasmesse da zecche CIRCOLARE N. 10 DEL 13/7/2000 Misure per la prevenzione delle malattie trasmesse da zecche
Segue nota 2
Malattia di Lyme, Encefalite da zecche CIRCOLARE N. 19 DEL 10/7/1995 Malattia di Lyme, Encefalite da zecche
Colera 17 SETTEMBRE 1994 Linee guida per la prevenzione del colera
Peste 28 SETTEMBRE 1994 Linee guida per il controllo della peste
Legionellosi CONFERENZA STATO REGIONI 4 APRILE 2000 Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi 5 maggio 2000 n. 103
Febbri emorragiche virali LETTERA CIRCOLARE DELL’11 MAGGIO 1995 Linee guida per la prevenzione e il controllo delle febbri emorragiche virali (Ebola, Marburg, Lassa)
Virus Ebola 26 MAGGIO 1995 Aggiornamento linee guida virus Ebola
Attività medico legale (3)
Certificazioni sanitarie ai dipendenti pubblici assenti dal servizio per motivi di salute Art. 14 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 "Istituzione del Servizio sanitario nazionale" (S.O. alla G.U. del 28 dicembre 1978 n. 360) 1G
(3) NON rientrano tra i livelli essenziali di assistenza, come specificato nell'allegato 2A, le certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge. Si fornisce di seguito, per completezza, un elenco di tali prestazioni che, sebbene non ricomprese nei LEA ed erogate con onere a carico dell'interessato, costituiscono compito istituzionale delle strutture erogatrici.
Certificazioni di idoneità sanitaria Provvedimento
Legge 29/2/ 1980 n. 33; art. 15, 12°c.
Conversione in legge, con modificazioni del d.l. 30 /12/1969 n. 663 concernente provvedimenti per il finanziamento del servizio sanitario nazionale. 29 febbraio 1980 n. 59
Legge 23/3/1981 n. 91 Norme in materia di rapporti tra società e sportivi professionisti 27 marzo 1981 n. 86
Segue nota 3
Dm 18/2/1982 Norme per la tutela sanitaria dell’attività sportiva agonistica 5 marzo 1982 n. 63
Dm 28 /2/1983 Norme per la tutela dell’attività sportiva non agonistica 15 marzo 1983 n. 72
D.m. 13/3/1995 Norme sulla tutela sanitaria degli sportivi professionisti 28 aprile 1995 n. 98
D.m. 4/3/1993 Determinazione dei protocolli per la concessione della idoneità alla pratica sportiva agonistica alle persone handicappate 18 marzo 1993 n. 64
RILASCIO DI PORTO D’ARMI Legge 6/3/1987 n.89: Norme per l’accertamento medico all’idoneità al porto delle armi e per l’utilizzazione di mezzi di segnalazione luminosi per il soccorso alpino 18 marzo 1987 n. 64
D.M. 4/12/1991 e succ. integrazioni Determinazione dei requisiti psicofisici per il rilascio del porto d’armi 30 dicembre 1991 n. 304
Legge 5/271992, n. 104, art. 23
D.M. 28/4/1998 e succ. integrazioni Legge quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate
Requisiti psicofisici minimi per il rilascio ed il rinnovo della autorizzazione al porto di fucile da caccia e al porto d’armi per uso di difesa personale SO 17 febbraio 1992, n. 39
22 giugno 1998 n. 143
GUIDA DI VEICOLI D.M. 8/8/1994 e succ. modificazioni
D.Lgs. 30/4/1992, n. 285, e succ. mod. art. 119 Recepimento della direttiva del consiglio n. 91/439/cee del 29 luglio 1991 concernente la patente di guida e succ. modifiche
19 agosto 1994 n. 193
SO 18 maggio 1992, n. 114
DPR 9/10/1997, N 431 Regolamento sulla disciplina delle patenti nautiche 17 dicembre 1997 n. 293
ATTIVITà DI VOLO DA DIPORTO O SPORTIVO LEGGE 25/3/1985 N. 106
DPR 5/8/1988, n. 404 Disciplina del volo da diporto o sportivo
Regolamento di attuazione 1aprile 1985 n. 78
13 settembre 1988, n. 215
CONDUZIONE DI CALDAIE O GENERATORI DI VAPORI D.M. 1/3 1974 Norme per l’abilitazione alla conduzione di generatori di vapore 16 aprile 1974 n. 99
Rilascio o rinnovo libretto di idoneità sanitaria DPR 26/3/1980 N. 327 ART. 37 Regolamento di esecuzione della legge 30 aprile 1962 n. 283 e succ. modificazioni in materia di disciplina igienica della produzione e della vendita delle sostanze alimentari e delle bevande 16 luglio 1980 n. 193
Impiego gas tossici R.D. 9/1/1927 N. 147 e succ. modifiche Approvazione del regolamento speciale per l’impiego dei gas tossici e succ. modifiche 1 marzo 1927 n. 49
esenzione uso cinture di sicurezza D.LGS. 30 APRILE 1992 N. 285 E SUCCESSIVE MODIFICHE; Art.172 Nuovo codice della strada 18 maggio 1992 n. 114 s.o.
concessione contrassegni libera circolazione per invalidi DPR 16/12/ 1992, N. 495, art. 381
Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada 28 dicembre 1992 n. 303-
Accertamenti medico legali nei confronti di dipendenti pubblici Provvedimento g.u.
idoneita' fisica al servizio DPR 3/5/1957, N. 686 Norme di esecuzione del testo unico delle disposizioni sullo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10/1/1957 n. 3 8 agosto 1956 n. 198
Cessione del quinto dello stipendio legge 19 /10/1956 n. 1224 Sovvenzioni, contro cessione del quinto della retribuzione, a favore degli iscritti agli istituti di previdenza presso il ministero del tesoro 7 novembre 1956, n. 282
Accertamenti medico collegiali richiesti da amministrazioni pubbliche (idoneità fisica al servizio, idoneità allo svol-gimento di mansioni lavorative) DPR 10/1/1957 N. 3, art.129, 130
DPR 20/12/1979, n. 761
25 gennaio 1957 n. 22
SO 15 febbraio 1980, n. 45
Idoneità allo svolgimento di particolari mansioni lavorative provvedimento g.u.
VACCINAZIONI OBBLIGATORIE LEGGE 5/3/1963, N. 292
dpr 7/9/1965 n. 1301 (art. 2 comma 4 abrogato dalla legge finanziaria 2001) Vaccinazione antitetanica obbligatoria
Regolamento di esecuzione della legge 5 marzo 1963, n. 292, concernente la vaccinazione antitetanica obbligatoria 27 marzo 1963, n. 83
6 giugno 1968 n. 143
TUTELA DELLA MATERNITA' D.Lgs. 26 marzo 2001 n. 151 Testo unico delle disposizioni legislative in materia di tutela e sostegno della maternità e della paternità, a norma dell’articolo 15 della legge 8 marzo 2000, n. 53 s.o .26 aprile 2001 n. 96
Visite domiciliari e ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico; prescrizione di farmaci e richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero e cure termali; consulto con lo specialista e accesso negli ambienti di ricovero;
Vaccinazioni antinfluenzali nell'ambito di campagne vaccinali.
Certificazioni per la riammissione a scuola e l'incapacità temporanea al lavoro, certificazioni idoneità all'attività sportiva non agonistica nell'ambito scolastico.
Prestazioni previste come aggiuntive negli Accordi collettivi
Continuità assistenziale notturna e festiva
Assistenza medica nelle residenze protette e nelle collettività
D. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8; DPR 28 luglio 2000, n. 270, artt. 31 e 32; DPR 28 luglio 2000, n. 272, artt. 29 e 30
DPR 28 luglio 2000, n. 270, Capo III.
Secondo disposizioni regionali o aziendali Gli accordi collettivi dei MMG e dei PLS identificano i requisiti degli studi e le modalità di erogazione delle prestazioni. Gli accordi prevedono che per ciascun ambito territoriale può essere iscritto 1 MMG ogni 1000 residenti o frazione di 1000 >500, detratta la popolazione di età 0-14. Per i PLS il rapporto è 1 PLS ogni 600 residenti o frazione >300 di età 0-14 Gli accordi collettivi dei MMG e dei PLS individuano le prestazioni erogabili*.
L'accordo collettivo dei MMG individua le prestazioni erogabili nell’ambito della continuità assistenziale . 2A
- Non rientrano, comunque, nei livelli essenziali di assistenza le prestazioni previste soltanto da accordi regionali e/o aziendali
Ricezione delle richieste di intervento per emergenza sanitaria e coordinamento degli interventi nell'ambito territoriale di riferimento.
Assistenza e soccorso di base e avanzato, esterni al presidio ospedaliero, anche in occasione di maxiemergenze, trasferimento assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate.
Intesa Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria.
DPR 28 luglio 2000, n. 270, Capo V. Le Linee guida 1/96 individuano le modalità organizzative del sistema di emergenza.
Le Linee guida 1/96 individuano le funzioni fondamentali delle Centrali operative.
Il contratto collettivo del MMG individua i compiti del medico nell'ambito dell'emergenza sanitaria territoriale 2B
Farmaceutica convenzionata erogata attraverso farmacie territoriali
Fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati nella classe A); fornitura medicinali non essenziali a parziale carico dell'assistito
Fornitura di medicinali classificati in classe C) agli invalidi di guerra
Legge 24 dicembre 1993, n. 537; art. 8.; DPR 8 luglio 1998, n. 371; provvedimenti di classificazione CUF; d.l. 18 settembre 2001, n. 347
Legge 19 luglio 2000, n. 203. L'accordo collettivo nazionale con le farmacie pubbliche e private (DPR n. 371/98) disciplina le modalità organizzative dell'assistenza farmaceutica attraverso le farmacie territoriali E' disponibile l'elenco dei farmaci immessi in commercio con la relativa classificazione CUF. 2C
Fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in Italia ma autorizzati in altri Stati ovvero sottoposti a sperimentazione clinica per i quali sono disponibili risultati di studi clinici di fase seconda; medicinali da impiegare per indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata.*
Decreto legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito nella legge 23 dicembre 1996, n. 648. Circolare Ministro sanità 30 agosto 1999, n. 13; Parere della CUF L'elenco dei farmaci erogabili è periodicamente aggiornato e pubblicato sulla G.U. 2C
- La legge fissa un limite di spesa annua pari a 30 miliardi annui
Erogazione di prodotti dietetici a categorie particolari
Fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito Decreto legge 25 gennaio 1982 convertito nella legge 25 marzo 1982, n. 98, art. 1, secondo comma.
D. lgs. 29 aprile 1998, n.124, art. 2; D.m. 8 giugno 2001.
D.m. 8 febbraio 1982 Il decreto 8. 6. 2001 elenca le categorie degli aventi diritto e, per alcune patologie, i tetti di spesa mensili per l'acquisto dei prodotti. Si prevede l'istituzione di un Registro nazionale dei prodotti. La fornitura di prodotti aproteici ai nefropatici cronici non è prevista dal d.m. e non rientra attualmente nei LEA
Il d.m. elenca i presidi concedibili ai diabetici. 2D
Prestazioni specialistiche e di diagnostica strumentale e di laboratorio erogate in regime ambulatoriale Legge 28 dicembre 1995, n. 549, art. 2, c.9; D.lgs. 29 aprile 1998, n.124; D.m. 22 luglio 1996 e succ. mod.
D.M. 28 maggio 1999, n. 329 e succ. mod.
D.M. 18 maggio 2001, n. 279
Legge 23 dicembre 2000 n. 388 Il d.m. 22.7.1996 e la Nota del 1. 4. 97 "Prime indicazioni per l'applicazione del d.m. 22. 7. 1996" indicano i requisiti dei servizi abilitati a fornire alcune prestazioni
Decreto legge 25 novembre 1989, n. 382, convertito nella legge 25 gennaio 1990, n. 8; D. m. 20 ottobre 1998
Il d.m. n. 279/01 indica i criteri per l'istituzione della Rete nazionale per le malattie rare. Il d.m. 22 luglio 1996 elenca le prestazioni specialistiche e diagnostiche erogate dal Ssn. Sono esclusi dal livello di assistenza i materiali degli apparecchi ortodontici e delle protesi dentarie, che rimangono a carico degli assistiti
Per la medicina fisica e riabilitazione sono
previste particolari modalità prescrittive.
I dd.mm. 329/99 e 279/01 individuano le prestazioni in esenzione per gli affetti da malattie croniche e rare.
Elenca le prestazioni specialistiche a tutela della maternità escluse da partecipazione al costo
Elenca le prestazioni di diagnosi precoce dei tumori escluse dalla partecipazione al costo 2E
Fornitura di protesi, ortesi ed ausili tecnici ai disabili Legge 23 dicembre 1978 n.833, artt. 26 e 57;
Legge 29 dicembre 1990, n. 407, art. 5;
Legge 5 febbraio 1992, n. 104, artt. 7 e 34;
D.lgs. 29 aprile 1998, n. 124, art. 2
D.lgs 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8 sexies; Legge 21 maggio 1998, n. 162; D.m. 27 agosto 1999, n. 332; d.m. 21 maggio 2001, n. 321
Legge 8 novembre 2000, n. 328, art.14
Il d.m. n. 332/1999 elenca le protesi, le ortesi e gli ausili tecnologici concedibili.
Prestazioni Fonti Modalità organizzative e standard Liste di prestazioni Rif
Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP), compresa l'assistenza infermieristica distrettuale DPR 28 luglio 2000, n.270, all. G e H L'accordo collettivo MMG individua le prestazioni erogabili. Non si rinviene una specifica fonte per l'assistenza infermieri-stica distrettuale
Assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie; educazione alla maternità responsabile e somministrazione dei mezzi necessari per la procreazione responsabile; tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento, assistenza alle donne in stato gravidanza; assistenza per l'interruzione volontaria della gravidanza, assistenza ai minori in stato di abbandono o in situazione di disagio; adempimenti per affidamenti ed adozioni
Legge 29 luglio 1975, n. 405; Legge 22 maggio 1978, n. 194; D.m. 24 aprile 2000 "P.O. materno infantile"
D.L.1 dicembre1995, convertito nella legge 31 gennaio 1996, n.34 Il P.O. individua modalità organizzative nell'ambito del "percorso nascita", trasporto materno e neonatale, assistenza ospedaliera (compresa urgenza ed emergenza) ai bambini, riabilitazione, tutela salute della donna. Lo stesso P.O. individua requisiti organizzativi e standard di qualità delle U.O. di ostetricia e neonatologia ospedaliere, inclusa la dotazione di personale.
La legge n. 34/1996 prevede 1 C.F. ogni 20mila abitanti Le prestazioni erogabili sono diffusamente elencate nel P.O. materno infantile e nel DPCM 14 febbraio 2001. 2G
Segue Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie. D.P.R. 10 novembre 1999 P.O. Tutela della salute mentale; DPCM 14 febbraio 2001
Il P.O. Tutela della salute mentale descrive diffusa-mente le prestazioni ambulatoriali e domiciliari dei servizi 2g
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td. detenuti o internati) e/o delle famiglie.
DPR 1° ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti). Provvedimento 21 gennaio 1999 Accordo Stato Regioni per la "Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti." Legge 30 marzo 2001, n. 125; Provvedimento 5 agosto 1999 -Intesa Stato-Regioni "Determinazione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti."; D.lgs. 19 giugno 1999, n. 230;
D.M. 21. 4. 2000 "P.O. Tutela salute in ambito peniten-ziario"; DPCM 14 febbraio 2001
L'accordo 21. 1. 1999 formula "calde raccomandazioni" circa l'organizzazione dei servizi
Il provvedimento 5. 8. 1999 individua i requisiti delle strutture e del personale impiegato
Il P.O. identifica le prestazioni da erogare ai t.d. detenuti
L'accordo 21. 1. 1999 individua le specifiche prestazioni delle unità operative specializzate nel settore delle t.d.
Il provvedimento 5 .8. 1999 individua le specifiche prestazioni erogate dai servizi privati 2G
Soggiorno per cure dei portatori di handicap in centri all'estero di elevata specializzazione Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 26
d.lgs. 29 aprile 1998 n. 124, art. 3
Linee guida 7 maggio 1998 per le attività di riabilitazione
DPCM 1. 12. 2000;
DPCM 14 febbraio 2001 Le linee guida del 1998 definiscono e descrivono le caratteristiche e le funzioni dei centri ambulatoriali di riabilitazione (distinguendole da quelle dei presidi ambulatoriali - che operano ex d.m. 22.7.96) L'inserimento nei programmi è subordinato alla formulazione di un programma terapeutico globale. Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte nelle linee guida del 1998 2G
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali DL.28 dicembre 1998, n. 450 conv. Nella legge 26 febbraio 1999, n.39;. D.m. 28 settembre 1999
DPCM 14 febbraio 2001 La definizione dei protocolli operativi è demandata dal d.m. alle regioni e P.A. 2G
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV Legge 5 giugno 1990, n. 135; DPR 8 marzo 2000 "P.O. AIDS; DPCM 14 febbraio 2001 Il P.O. descrive le caratteristiche dei servizi inseriti nella rete assistenziale. Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte nel P.O. 2G
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore delle persone con problemi psichiatrici e/o delle famiglie. D.P.R. 10 novembre 1999 "P.O. Tutela della salute mentale" In base al P.O., ogni struttura residenziale non ha più di 20 p.l. con una dotazione complessiva di 1 p.l. per 10mila ab. Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte dal P.O.. 2H
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali.
Soggiorno per cure dei portatori di handicap in centri all'estero di elevata specializzazione Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 26; d.lgs. 29 aprile 1998, n. 124, art. 3; Linee guida 7 maggio 1998 per le attività di riabilitazione D.m. 21 maggio 2001
DPCM 1 dicembre 2000 Le Linee guida del 1998 definiscono e descrivono le caratteristiche e le funzioni dei presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno o continuativo e delle RSA per disabili.
Il d.m. 21. 5. 2001 fissa i requisiti minimi delle strutture alternative alla famiglia Le prestazioni erogabili sono solo genericamente descritte nelle Linee guida del 1998. 2H
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope e da alcool (compresi i td. detenuti o internati)
DPR 1° ottobre 1990, n. 309 (TU disciplina stupefacenti). Provvedi-mento 21 gennaio 1999 Accordo Stato Regioni per la "Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti." Legge 30 marzo 2001, n. 125; Provvedimento 5 agosto 1999 -Intesa Stato-Regioni "Determina-zione dei requisiti minimi standard dei servizi privati di assistenza ai tossicodipendenti" DPCM 14 febbraio 2001
Il provvedimento individua le specifiche prestazioni erogate dai servizi privati, i requisiti delle strutture e del personale impiegato
Le prestazioni erogabili sono genericamente descritte nell'accordo Stato-Regioni 2H
Segue Assistenza territoriale semiresidenziale e residenziale
Attività sanitaria e sociosanitaria nell'ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani (RSA per non autosufficienti) Legge 11 marzo 1988, n. 67; "P.O anziani"-1991; Linee guida sulle RSA 31 marzo 1994; DPCM 14 febbraio 2001; D.m. 21 maggio 2001
Il d.m. 21. 5. 2001 fissa i requisiti minimi delle strutture alternative alla famiglia Le prestazioni erogabili sono genericamente descritte nel P.O. anziani 2H
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone con infezione da HIV Legge 5 giugno 1990, n. 135; DPR 8 marzo 2000 "P.O. AIDS" D.m. 21 maggio 2001
Il d.m. 21. 5. 2001 fissa i requisiti minimi delle strutture alternative alla famiglia Le prestazioni erogabili sono genericamente descritte nel P.O. 2H
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali DL.28 dicembre 1998, n.450 conv. Legge 26 febbraio 1999, n.39; D.m. 28 settembre 1999 DPCM 14 febbraio 2001 La definizione dei protocolli operativi è demandata alle regioni. 2H
Cicli di prestazioni idrotermali Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 36; Legge 30 dicembre 1991, n. 412, art. 16; d.lgs. 29 aprile 1998, n. 124, art. 3; Legge n. 24 ottobre 2000, n. 323; D.m.. 15 aprile 1994; D.m. 15 dicembre 1994; D.m. 22 marzo 2001.
I cicli di prestazioni erogabili sono individuati nel d.m. 15. 4. 94; possono fruirne solo i soggetti affetti dalle patologie indicate dal d.m. 15. 12. 1994. Gli assicurati INPS e INAIL godono di prestazioni ulteriori rispetto agli altri assistiti.
Con D.m. 22 marzo 2001 è stato temporaneamente confermato l'elenco delle patologie già previsto dal d.m. 15. 4. 1994 per il cui trattamento è assicurata l'erogazione delle cure termali a carico del Ssn 2I
DPR 27 marzo 1992; Intesa Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria.
Trattamenti erogati nel corso di ricovero ospedaliero in regime ordinario, inclusi i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie
Legge 23 dicembre 1978, n. 833, art. 25
Decreto legge 17 maggio 1996, n. 280, convertito nella legge 18 luglio 1996, n. 382, art.1, c. 2-ter;
Legge 23 dicembre 1996, n. 662; Decreto legge 18 settembre 2001, n. 347.
Tasso di spedalizzazione 160 per mille
Tasso di occupazione minimo 75%
Dotazione media 5 posti letto per 1000 ab. Di cui l'1 per 1000 per riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.
Non risultano disciplinate in atti normativi le prestazioni che costituiscono il livello di assistenza se non, in alcuni casi, in negativo (es. chirurgia estetica - P.S.N. 1998-2000)
Il trattamento ospedaliero include, comunque, la somministrazione di farmaci (anche di classe C) e la diagnostica strumentale e di laboratorio (anche non inclusa nel d.m.. 22. 7. 1996). Peraltro, la somministrazione di alcuni farmaci e alcune prestazioni specialistiche sono eseguibili solo in ambito ospedaliero
Segue Assistenza ospedaliera
Ricovero diurno (day hospital e day surgery):
D. lgs. 29 aprile 1998, n. 124, art. 3
DPR 20 ottobre 1992
Dotazione media regionale non inferiore al 10% dei posti letto della dotazione standard per acuti. L'atto di indirizzo (DPR) fornisce la definizione dell'attività di day-hospital
Interventi ospedalieri a domicilio P.O. Anziani 1991; DPR 8 marzo 2000 "P.O. AIDS" Provvedimento 8 marzo 2001 Accordo Stato-Regioni sulle Linee guida in oncologia
Raccolta, lavorazione controllo e distribuzione di emocomponenti e servizi trasfusionali
Prelievo, conservazione e distribuzione di organi e tessuti; trapianto di organi e tessuti
Attività ospedaliera di emergenza/urgenza Legge 4 maggio 1990, n. 107; D.m. 1 marzo 2000 "Piano nazionale sangue e plasma"
DPR 27 marzo 1992; Intesa Stato-Regioni di approvazione Linee guida 1/1996 sul sistema di emergenza sanitaria. 3H
Assistenza a categorie particolari
Prestazioni sanitarie già previste dai relativi ordinamenti prima della l. n. 833/1978 Legge 23 dicembre 1978, n. 833 art. 57. Gli invalidi di guerra e per servizio hanno diritto a particolari prestazioni protesiche, cure climatiche e soggiorni terapeutici e a due cicli di cure termali, elencate nel Regolamento ex ONIG. 2F
Prestazioni di assistenza sanitaria finalizzate alla diagnosi, al trattamento ed al monitoraggio della malattia ed alla prevenzione degli ulteriori aggravamenti D.lgs. 29 aprile 1998, n. 124; d.m. 18 maggio 2001, n. 279 E' istituita la Rete dei presidi competenti per le malattie rare ed individuati i centri di riferimento interregionali Il decreto n. 279/2001 fa riferimento a tutte le prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza. 2 e 3
Soggetti affetti da fibrosi cistica
Fornitura gratuita del materiale medico, tecnico e farmaceutico necessario per la cura e la riabilitazione a domicilio, compresi i supplementi nutrizionali L 23 dicembre 1993, n. 548, art. 3. Sono istituiti Centri di riferimento specialistici Le prestazioni sono indicate dall'art. 3 della legge. 2
Fornitura gratuita di presidi diagnostici e terapeutici Legge 16 marzo 1987, n.115, art. 3. Sono istituiti Centri e Servizi di diabetologia La legge fa riferimento ai "presidi sanitari ritenuti idonei". 2
Fornitura gratuita di accertamenti diagnostici e farmaci specifici (anche non in commercio in Italia). Spese di viaggio per l'esecuzione del trattamento profilattico e terapeutico. Legge 31 marzo 1980, n. 126, art. 1; Provvedimento Conferenza Stato Regioni 18.6.99 Linee guida per il controllo del Morbo Hansen in Italia. Sono istituiti Centri di riferimento territoriali e nazionali La legge indica gli accertamenti ed i trattamenti profilattici e terapeutici, inclusi i farmaci specifici non ancora compresi nel prontuario terapeutico. 2
Soggetti residenti in Italia autorizzati alle cure all’estero
Assistenza sanitaria autorizzata. L.23 ottobre 1985, n.595 "Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario nazionale 1986-88" art.3,comma5 (G.U. n.260 del 5 11.1985);D.M. 3 novembre 1989 "Criteri per la fruizione di prestazioni assistenziali in forma indiretta presso centri di altissima specializzazione all'estero" (G.U. n.273 del 22.11.1989);D.M. 24 gennaio 1990 "Identificazione delle classi di patologie e delle prestazioni fruibili presso centri di altissima specializzazione all'estero" (G.U. n.27 del 2.2.1990). 3
Stranieri extracomunitari non iscritti al Ssn
Interventi di medicina preventiva, tutela della gravidanza, tutela della salute dei minori, vaccinazioni, profilassi internazionale, prevenzione diagnosi e cura delle malattie infettive. D.lgs. 25 luglio 1998, n. 286 (T.U.), art. 35. Le prestazioni sono indicate dall'art. 35 del T.U. 1
Macro-livelli
Assistenza programmata a domicilio (ADI e ADP)
a) prestazioni a domicilio di medicina generale, pediatria di libera scelta
b) prestazioni a domicilio di medicina specialistica;
c) prestazioni infermieristiche a domicilio
d) prestazioni riabilitative a domicilio
e) prestazioni di aiuto infermieristico e assistenza tutelare alla persona [cfr. % colonna a fianco]
f) prestazioni di assistenza farmaceutica, protesica e integrativa
50% Assistenza domiciliare integrata L. n. 833/78 art. 25
Assistenza sanitaria e sociosanitaria alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternità per la procreazione responsabile e l’interruzione di gravidanza.
a) prestazioni medico specialistiche, psicoterapeutiche, psicologiche, di indagine diagnostica alle donne, ai minori alla coppia e alle famiglia (ivi comprese le famiglie adottive ed affidatarie).
Prestazioni riabilitative e socioriabilitative a minori ed adolescenti 1. Assistenza di tipo consultoriale alla famiglia, alla maternità, ai minori attraverso prestazioni mediche, sociali, psicologiche e riabilitative
2. Attività assistenziali inerenti l’interruzione volontaria di gravidanza attraverso prestazioni mediche, sociali, psicologiche.
3. Protezione del minore in stato di abbandono e tutela della sua crescita anche attraverso affidi e adozioni.
4. Interventi di prevenzione, assistenza e recupero psicoterapeutico dei minori vittime di abusi L. n. 405/1975
L. n. 194/1978
L. n. 66/1996
L. n. 269/1998
D.M. 24.4.2000 "P.O. Materno Infantile"
Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo ambulatoriale e domiciliare D.P.R. 10.11.1999 "P.O. tutela della salute mentale 1998/2000"
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti e/o delle famiglie
a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative ivi compreso quelle erogate durante il periodo della disassuefazione;
b) i programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza.
Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga tramite prestazioni di tipo ambulatoriale e domiciliare D.P.R. n. 309/1990
Accordo Stato-Regioni 21.1.1999
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici psichici e sensoriali
a) prestazioni ambulatoriali, riabilitative e socioriabilitative presso il domicilio;
b) assistenza protesica
1. Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e tramite prestazioni domiciliari, ambulatoriali e assistenza protesica.
2. Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione, in regime domiciliare
L. n. 833/1978 art. 26
Provv. 7.5.1978 "Linee guida del Min. Sanità per le attività di riabilitazione"
L. n. 104/92
micro-livelli
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di malati terminali
a) Prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare
Prestazioni e trattamenti palliativi in regime ambulatoriale e domiciliare L. n. 39/1999
Attività sanitaria e sociosanitaria a persone affette da AIDS
a) Prestazioni e trattamenti in regime ambulatoriale e domiciliare
L. n. 135/1990
D.P.R. 8.3.2000 "P. O. AIDS"
Tutela delle persone affette da disturbi mentali tramite prestazioni terapeutiche e riabilitative di tipo semiresidenziale D.P.R. 10.11.1999 "P.O. tutela della salute mentale 1998/2000"
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali
a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime semiresidenziale;
b) prestazioni diagnostiche, terapeutiche e socioriabilitative in regime semiresidenziale per disabili gravi [cfr. % colonna a fianco]
1. Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali in regime semiresidenziale.
2. Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione, in regime semiresidenziale, compresi gli interventi
Provv. 7.5.1978: linee guida del Min. Sanità per le attività di riabilitazione
c) rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all'estero in centri di elevata specializzazione;
d) prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico.
Di sollievo alla famiglia L. n. 104/92
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di tossicodipendenti
a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative in regime semiresidenziale;
b) programmi di riabilitazione e reinserimento per tutta la fase di dipendenza.
Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga in regime semiresidenziale, di riabilitazione e reinserimento sociale D.P.R. n. 309/1990
Attività sanitaria e sociosanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani
a) Prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime semiresidenziale, ivi compresi interventi di sollievo [cfr. % colonna a fianco]
50% Cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti non curabili a domicilio, tramite servizi a ciclo diurno, compresi interventi e servizi di sollievo Linee guida Min. Sanità 31.3.1994
L. n. 67/1988
L. n. 451/ 1998
D. Lgs. n. 229/99
D.P.R. 23.7.1998 "Piano Sanitario 1998/2000"
Leggi e Piani regionali*
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore di persone affette da AIDS
2. Accoglienza in strutture a bassa intensità assistenziale e programmi di inserimento sociale e lavorativo
a) prestazioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e socioriabilitative in regime residenziale ivi compresi i soggetti con responsività minimale;
b) prestazioni diagnostiche e terapeutiche a minori affetti da disturbi comportamentali o da patologie di interesse neuropsichiatrico;
c) prestazioni terapeutiche e socioriabilitative in regime residenziale per:
§ disabili gravi [cfr. % colonna a fianco];
§ disabili privi di sostegno familiare[cfr. % colonna a fianco];
d) rimborso delle spese di cura e soggiorno per programmi riabilitativi all'estero in centri di elevata specializzazione.
1. Assistenza ai disabili attraverso interventi diretti al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali e tramite prestazioni residenziali.
2. Tutela del disabile attraverso prestazioni di riabilitazione in regime residenziale, compresi gli interventi di sollievo alla famiglia
DPCM 1° dicembre 2000
DM 21 maggio 2001
a) trattamenti specialistici e prestazioni terapeutico-riabilitative in regime residenziale per tutto il periodo della disassuefazione;
Tutela delle persone dipendenti da alcool e da droga in regime residenziale, di riabilitazione e reinserimento sociale D.P.R. n. 309/1990
a) prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva;
b) prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo [cfr. % colonna a fianco]
50% Cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti non curabili a domicilio, tramite servizi residenziali a ciclo continuativo, compresi interventi e servizi di sollievo Linee guida Min. Sanità 31.3.1994
a) Prestazioni di cura e riabilitazione e trattamenti farmacologici nella fase di lungoassistenza in regime residenziale
30% Cura e trattamenti farmacologici particolari per la fase di lungoassistenza ed accoglienza in strutture residenziali L. n. 135/1990
a) Prestazioni e trattamenti palliativi in regime residenziale
Prestazioni e trattamenti palliativi in regime residenziale L. n. 39/1999
11. Assistenza penitenziaria
Attività sanitaria e sociosanitaria a favore dei detenuti
a) Prestazioni diagnostiche, terapeutiche e, riabilitative e socioriabilitative per le dipendenze e disturbi mentali
Nota: * Trattasi di leggi regionali relative alle modalità organizzative dei servizi e di erogazione delle prestazioni, che non individuano livelli ulteriori di assistenza rispetto alla normativa nazionale.
c) medicine non convenzionali ( agopuntura - fatta eccezione per le indicazioni anestesiologiche - fitoterapia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia nonché tutte le altre non espressamente citate);
e) certificazioni mediche (con esclusione di quelle richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica per i propri alunni, ai sensi dell’art. 31 del DPR 270/2000 e dell’art. 28 del DPR 272/2000) non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge (incluse le certificazioni di idoneità alla pratica di attività sportiva, agonistica e non, idoneità fisica all'impiego, idoneità al servizio civile, idoneità all'affidamento e all'adozione, rilascio patente, porto d'armi, ecc.).
f) le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: esercizio assistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in acqua, diatermia a onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante, ipertermia NAS, massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia o presso-depressoterapia intermittente, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica, mesoterapia, fotoforesi terapeutica, fotochemioterapia extracorporea, fotoforesi extracorporea. Su disposizione regionale la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nell’allegato 2B.
a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate al comma 5 art. 9 del D.lgs.30 dicembre 1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni.
b) densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali vi sono evidenze di efficacia clinica.
c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l'erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l'età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto all'allegato 2A, punto f).
d) chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave o che non possono portare lenti a contatto o occhiali,;
040 Interventi extraoculari eccetto orbita età >17
041 Interventi extraoculari eccetto orbita età 0-17
042 Interventi sulle strutture intraoculari eccetto retine, iride e cristallino (eccetto trapianti di cornea)
160 Interventi per ernia, eccetto inguinale e femorale, età >17 senza CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)
162 Interventi per ernia, inguinale e femorale, età >17 no CC (eccetto ricoveri 0-1 g.)
163 Interventi per ernia età 0-17 (eccetto ricoveri 0-1 g.)
183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età >17 no CC
184 Esofagite, gastroenterite e miscellanea malattie gastroenteriche apparato digerente, età 0-17 (eccetto urgenze)
262 Biopsia della mammella ed asportazione locale non per neoplasie maligne (codici intervento 85.20 e 85.21)
281 Traumi pelle, sottocute e mammella età >17 no CC (eccetto urgenze)
282 Traumi pelle, sottocute e mammella età 0 -17 (eccetto urgenze)
294 Diabete età >35 (eccetto urgenze)
326 Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie età >17 no CC (eccetto urgenze)
395 Anomalie dei globuli rossi età >17 (eccetto urgenze)
467 Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze)
Indicazioni particolari per l'applicazione dei livelli in materia di assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, assistenza specialistica e integrazione socio sanitaria, nonché in materia di assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate.
Nell’affrontare il tema della rimodulazione dell’area prestazionale garantita dall’assistenza ospedaliera, è necessario tenere conto che la fisionomia di ospedale nell’attuale scenario sta profondamente mutando. Da luogo di riferimento per qualsiasi problema di una certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso socio-sanitaria, a organizzazione ad alto livello tecnologico deputata (e capace) di fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravità.
Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell’ospedale nel complesso della rete assistenziale sanitaria tuttavia non è automaticamente associabile ad una lista negativa di prestazioni da non erogare nel suo ambito, bensì è sollecitativa di coerenti programmi di riassetto strutturale e qualificazione tecnologica, di concorrenti programmi di sviluppo della rete dei servizi territoriali, nonché di incisivi programmi per l’incremento del grado di appropriatezza rispetto al quale:
· va rilanciata la indicazione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di accessi impropri;
· va sollecitata una dimensione di coerente collegamento in rete tra presidi ospedalieri e tra questi e le strutture territoriali;
· va sviluppata, anche attraverso adeguate politiche di aggiornamento e formazione, quello che è stato definito lo spazio del "governo clinico";
· va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare artificiose induzioni di domanda;
· va ulteriormente implementato il sistema informativo finalizzato all’incremento non solo dell’efficienza ma anche della qualità, in grado di generare un adeguato set di indicatori sull’appropriatezza. Si allega a riguardo una proposta di "Indicatori di livello ospedaliero". (Allegato n. 3.1).
La elencazione, nel nomenclatore tariffario, delle prestazioni erogabili, definite sulla base dei principi generali richiamati dal comma 2 dell'articolo 1 del D.lgs 502/2000, e la specificazione delle condizioni di erogabilità non risolve a priori tutte le problematiche di un utilizzo appropriato di tali prestazioni. Pertanto anche in questo settore vanno realizzati coerenti programmi per l’incremento del grado di appropriatezza, nonché di qualificazione tecnologica e di sviluppo della rete dei servizi territoriali. In particolare :
· va sviluppata la definizione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello assistenziale;
· vanno rilanciati i programmi di aggiornamento e formazione,
· va sviluppato il sistema informativo in grado di monitorare le prestazioni e generare un adeguato set di indicatori sull’appropriatezza..
L’impianto delle decisioni, concordate in sede di accordo dell’8 agosto 2001 e successivamente recepite dall’articolo 6 commi 1 e 2 del decreto legge 18 settembre 2001, n.347, nel prevedere un maggiore potere di regolazione da parte delle regioni delle modalità con cui viene assicurata l’assistenza farmaceutica territoriale, ha affidato alle stesse anche una facoltà di modulazione della erogazione individuando una fascia di farmaci, preventivamente selezionati dalla CUF, rispetto ai quali le regioni stesse potranno decidere misure di co-payment in relazione all’andamento della spesa.
· L’insieme delle misure attivabili per il contenimento e la qualificazione dell’assistenza farmaceutica territoriale può comportare un quadro di rilevante difformità dei profili erogativi assicurati ai cittadini, rispetto al quale si ritiene necessario che le Regioni tra loro concordino modalità omogenee di applicazione della citata normativa di cui all’articolo 6 commi 1 e 2 del decreto legge 18 settembre 2001, n.347
d) integrazione socio-sanitaria, per la quale la precisazione delle linee prestazionali, a carico del Servizio Sanitario Nazionale, dovrà tener conto dei diversi livelli di dipendenza o non autosufficienza, anche in relazione all’ipotesi di utilizzo di Fondi Integrativi.
Va ricordato che questa specifica area erogativa merita una trattazione specifica, ad integrazione di quanto in via generale già chiarito ai punti precedenti, per il rilievo che assume, all’interno delle politiche destinate al sostegno e allo sviluppo dell' individuo e della famiglia e alla razionalizzazione dell’offerta di servizio, al fine di assicurare le prestazioni necessarie per la diagnosi, la cura (compresa l’assistenza farmacologica) e la riabilitazione delle persone in tutte le fasi della vita e in modo particolare nell’infanzia e nella vecchiaia.
Il riferimento fondamentale, sul piano normativo, è costituito dall’atto di indirizzo e coordinamento sull’integrazione socio-sanitaria di cui al DPCM 14.2.2001.
L’erogazione delle prestazioni va modulata in riferimento ai criteri dell’appropriatezza, del diverso grado di fragilità sociale e dell'accessibilità.
2. le modalità di presa in carico del problema, anche attraverso una valutazione multidimensionale;
3. una omogenea modalità di rilevazione del bisogno e classificazione del grado di non autosufficienza o dipendenza .
Sul primo punto va ricordato quanto già indicato dalle innovazioni introdotte dal D.lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture socio-sanitarie e, per le strutture socio assistenziali, dalla legge 8 novembre 2000, n.328, nonché, per quanto attiene l’organizzazione dei servizi a rete, dai diversi progetti obiettivo.
e) assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate
Per i livelli di assistenza di cui all’allegato 1, vanno garantite le specifiche esigenze di assistenza sanitaria delle popolazioni delle isole minori e delle altre comunità isolate.
Indicatore Sottolivello esaminato Significato e utilità Fattibilità
% di pazienti ospedalizzati dal Pronto soccorso rispetto al totale degli accessi in PS Medicina primaria e pronto soccorso Limitare il ricorso improprio alle cure di PS; aumentare le capacità di filtro del PS verso i ricoveri. Informazioni disponibili; indicatore da sottoporre a verifica.
Incidenza ricoveri medici da PS e dimessi con degenza di 0-3 gg Ricovero ordinario e Pronto soccorso Aumentare le capacità di filtro del PS verso i ricoveri; aumentare la quota di attività programmata Dati non disponibili
Tassi di ospedalizzazione generali e standardizzati per età * Ricovero ordinario Limitare l’eccessivo ricorso alle cure ospedaliere e favorire lo sviluppo di alternative Immediata
% di giornate di degenza inappropriate
Ricovero ordinario e day hospital Ridurre, indipendentemente dalle diagnosi, il consumo di giornate inutili di ricovero Dati non disponibili a livello nazionale – sperimentazione in corso in alcune regioni
% di "day surgery"+"one day surgery" per interventi di cataratta, stripping delle vene, tunnel carpale, ecc. Day hospital Limitare il ricorso improprio al ricovero ordinario (elenco estendibile in base alle proposte della Commissione per la Day Surgery) Immediata
Giornate di DH rispetto a quelle di ricovero ordinario DH Favorire lo sviluppo del DH Immediata
% di giornate di dh medico (escluse chemioterapie) rispetto a quelle di ricovero ordinario Day hospital Ridurre il ricorso a day hospital di tipo diagnostico (i dh terapeutici sono però appropriati) Dati disponibili
% di ricoveri brevi * Ricovero ordinario, DH, assistenza extraospedaliera Ridurre l’occupazione impropria di reparti ordinari Immediata
% di ricoveri di degenza prolungata per determinate diagnosi (es. fratture) Ricovero ordinario, assistenza residenziale Limitare il protrarsi di cure acute e favorire lo sviluppo di alternative non ospedaliere Dati disponibili
degenza media pre-operatoria Ricovero ordinario – sale operatorie Ridurre l’utilizzo improprio dei reparti in relazione alle capacità delle sale operatorie Immediata
degenza media grezza e corretta per il case-mix Ricovero ordinario Ridurre l’utilizzo improprio dei reparti Immediata
% di ricoveri di 0-1 giorno medici sul totale dei ricoveri medici Ricovero ordinario Ridurre l’occupazione impropria di reparti ordinari
% di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici * Sale operatorie e reparti chirurgici Favorire il miglior uso dei reparti chirurgici Immediata
% di casi medici con degenza oltre soglia per pazienti con età > 65 anni rispetto al tot. casi medici per paz. > 65 anni Ricovero ordinario Ridurre il ricorso improprio al ricovero ordinario come alternativa a regimi a più bassa intensità assistenziale Dati disponibili
Peso medio dei ricoveri di pazienti anziani * Ricovero ordinario e assistenza extraospedaliera Ridurre il ricorso al ricovero per condizioni semplici e trattabili in ambito extraospedaliero Dati disponibili
% di parti cesarei * Limitazione dell’inappropriata indicazione ad un intervento chirurgico Immediata
Tassi di ospedalizzazione per interventi chirurgici ove esista o si possa stabilire uno standard di appropriatezza (es. tonsillectomie, colecistectomie, ernioplastica in et pediatrica ecc.) Limitare il ricorso ad interventi chirurgici non necessari, rispetto ad altre modalità di cura Immediata
% di prostatectomia TURP rispetto alla via laparotomia Limitazione dell’inappropriata indicazione ad una tecnica superata (per via laparotomica) Dati disponibili
% di orchidopessi in bambini di età inferiore ai 5 anni Verificare il ricorso all’intervento nell’età considerata appropriata Dati disponibili
Numero di rientri entro 30 gg dalla dimissione Ridurre l’inappropriatezza delle dimissioni precoci Dati disponibili a partire dal 2001
Indicatori livello Ospedaliero – Possibile quadro organico
Ai fini della integrazione in un quadro organico del set iniziale degli indicatori e come semplice ipotesi di lavoro, può essere ragionevole adottare una duplice prospettiva:
n La prospettiva "per territorio", che partendo dal macro indicatore del tasso di ospedalizzazione, procede per scomposizioni successive ad identificare nelle diverse tipologie di ricovero le componenti più a rischio di inappropriatezza (indicatori rapportati alla popolazione).
n La prospettiva "per struttura", che analizza invece il fenomeno dal punto di vista delle strutture erogatrici (indicatori rapportati al totale dei ricoveri).
Lo schema sotto riportato consente di scomporre il tasso di ospedalizzazione per zoom successivi ai fini di identificare le singole componenti a maggior rischio di inappropriatezza (evidenziate con sottolineatura). Tale elaborazione può essere effettuata ad esempio a livello aggregato regionale.
Il vantaggio di tale schema è che, una volta identificate la distribuzione sul territorio nazionale ed i valori obiettivo di ogni indicatore "foglia", è possibile "sommare" gli scostamenti per ogni regione, al fine di ottenere anche una misura macro di inappropriatezza complessiva.
Lo schema può ovviamente essere adottato dapprima a livello sperimentale e poi perfezionato nel tempo.
n Tasso di ospedalizzazione (per 1.000 abitanti)
n Acuti
n Degenza ordinaria
n Ricoveri medici
n Ricoveri "brevi" medici
n Ricoveri di 1 giorno medici
n Ricoveri di 2-3 giorni medici
n Ricoveri oltre soglia medici
n Altri ricoveri medici
n Ricoveri chirurgici
n Ricoveri chirurgici per interventi ove si possa definire uno standard di appropriatezza
n Tonsillectomia
n Isterectomia (tasso per 100.000 donne; tasso per donne oltre 49 anni)
n Appendicectomia
n Ernioplastica pediatrica (tasso per 100.000 bambini < 14 anni)
n Prostatectomia (tasso per 100.000 uomini; tasso per uomini oltre 49 anni)
n Parti cesarei (tasso per 100 parti)
n Altri ricoveri chirurgici
n Day hospital
n Dh medico escluso chemioterapie
n Dh chemioterapie
n Dh chirurgico
n Riabilitazione
n Lungodegenza
n RICOVERI
n Ordinari
n In reparti medici
n Medici
n Brevi (0-3 gg)
n 0-1 giorno
n 2-3 giorni
n Oltre soglia
n Altri
n Chirurgici
n In reparti chirurgici
n >= 2 giorni
n Per interventi trattabili in day surgery
n Per altri interventi
n Non chemioterapie
n Chemioterapie
Con l' accordo dell’ 8 agosto 2001 le Regioni si sono impegnate a far fronte alle eventuali ulteriori esigenze finanziarie con mezzi propri, ai sensi del successivo punto 2 dello stesso accordo. In ogni caso, si sono impegnate ad adottare tutte le iniziative possibili per la corretta ed efficiente gestione del servizio, al fine di contenere le spese nell’ambito delle risorse disponibili e per mantenere l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli essenziali di assistenza.
L’erogazione e il mantenimento dei Lea in tutto il territorio nazionale richiede, accanto alla esplicita definizione degli stessi ed alla attivazione del sistema di monitoraggio e garanzia previsto dalla normativa vigente, la precisazione del ruolo della programmazione regionale, nell'erogazione delle prestazioni sanitarie previste.
Sul piano normativo, al riguardo, occorre ricordare in particolare:
· l’articolo 13 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502 e successive modificazioni e integrazioni richiama l’articolo 29 della legge 28 febbraio 1986, n.41.
· art 85 comma 9 della legge 388/2000.
· gli articoli 4 ( comma 3) e 6 (comm1 e 2) del decreto legge 347/2001
Tali norme definiscono gli ambiti di azione regionale in questa materia
In questa direzione si rileva la necessità di disporre di una metodologia omogenea nell’applicazione della normativa che, secondo quanto sopra richiamato, sollecita le Regioni a realizzare l’equilibrio tra le risorse disponibili e l’articolazione delle prestazioni e servizi socio-sanitari da garantire attraverso i LEA.
In particolare appare indispensabile garantire che adeguati interventi sul tema dell’appropriatezza da parte delle Regioni siano in grado di prevenire e controllare fenomeni di improprio assorbimento di risorse da parte di un livello assistenziale con conseguente scopertura di altri livelli assistenziali, disattendendo in tal modo ai diritti da garantire a tutti i cittadini.
A tal riguardo, è agevole ricorrere all’esempio dell’assistenza farmaceutica che, in effetti, in alcune realtà regionali ha fatto registrare incrementi impropri della domanda e dei consumi, sottraendo risorse in particolare all’area delle prevenzione e dell’integrazione socio sanitaria oppure all’esempio dell’assistenza ospedaliera che ancora, in molte regioni, continua ad assorbire risorse, per fenomeni di inefficienza ma anche di inappropriatezza, a scapito di altre tipologie assistenziali.
In realtà, la considerazione da cui partire è che la definizione del LEA può solo in parte, attraverso la selezione delle prestazioni erogabili o la precisazione delle condizioni della loro erogabilità, risolvere le problematiche dell’appropriatezza, che si presenta come una delle variabili fondamentali anche per l’allocazione delle risorse .
Può infatti sostenersi che, nella lista delle prestazioni essenziali erogabili o delle tipologia assistenziali essenziali da garantire, sono presenti aree in cui l’elemento dell’essenzialità si riferisce a segmenti molto specifici di bisogno sanitario e socio sanitario da coprire, che richiedono precisazioni a livello di programmazione regionale e omogeneità sul territorio nazionale.
Ciò comporta, fermo restando gli spazi di azione oggi presenti a livello normativo concernenti i sistemi di reperimento delle risorse (leva fiscale) , prevedere la necessità che la programmazione regionale proceda, nell’applicazione dei criteri per l’erogazione dei LEA, alle opportune specificazioni delle condizioni di erogabilità, per assicurare un più pieno rispetto del principio dell’appropriatezza , considerando i criteri più volte ricordati nel presente documento di particolare tutela della urgenza/complessità, della fragilità sociale e della accessibilità territoriale.
Complementare all’azione sopra indicata è l’attività di promozione delle forme di assistenza integrativa, previste dalla normativa vigente, al fine di garantire o agevolare livelli di servizi e prestazioni ulteriori, rispetto a quelli garantiti dai LEA.

References: articolo 6
 art. 7
 art. 1
 art.1
 Art. 14
 art. 15
 art. 23
 art. 119
 ART. 37
 Art.172
 art. 381
 art.129
 art. 8
 art. 8
 art. 1
 art. 2
 art. 2
 art. 5
 art. 2
 art. 8
 art.14
 art. 26
 art. 3
 art. 26
 art. 3
 art. 36
 art. 16
 art. 3
 art. 25
 art.1
 art. 3
 art. 57
 art. 3
 art. 3
 art. 1
 art.3
 art. 35
 art. 25
 art. 26
 art. 9