Source: https://m.hausarbeiten.de/document/269186
Timestamp: 2020-05-29 08:20:25+00:00

Document:
Das Verletztengeld der Unfallversicherung
Handbuch für die praktische Arbeit in der Sozialversicherung: Anwendung aktuellen Rechts auf die Entgeltersatzleistungen
von Norbert Finkenbusch (Autor)
Fachbuch 2014 118 Seiten
2 Anspruch auf Verletztengeld
2.1 Voraussetzungen des Anspruchs
2.1.1 Versicherungsfall
2.1.1.1 Arbeitsunfall
2.1.1.2 Privatwirtschaftliches Verhalten
2.1.1.3 Gelegenheitsursache
2.1.1.4 Kausalität
2.1.1.5 Wegeunfall
2.1.1.6 Berufskrankheit
2.1.1.7 Mittelbare Schäden
2.1.1.8 Schädigung einer Leibesfrucht
2.1.2 Arbeitsunfähigkeit
2.1.2.1 Begriff der Arbeitsunfähigkeit
2.1.2.2 Leistungsbezieher nach dem SGB III
2.1.2.3 Leistungsbezieher nach dem SGB II
2.1.2.4 Kinder, Schüler und Studenten
2.1.2.5 Verweisungstätigkeit
2.1.2.6 Stufenweise Wiedereingliederung
2.1.2.7 Hinzutritt einer Krankheit
2.1.3 Maßnahme der Heilbehandlung
2.1.4 Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Entgeltersatzleistungen unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit
2.1.5 Bevorstehende Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
2.1.5.1 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind erforderlich
2.1.5.2 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben schließen sich nicht unmittelbar an die Heilbehandlung an
2.1.5.3 Eine Tätigkeit kann nicht aufgenommen werden
2.1.5.4 Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Entgeltersatzleistungen unmittelbar vor Beginn der Wartezeit
2.1.6 Berufsfindung oder Arbeitserprobung
2.1.7 Kombination von Heilbehandlung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
2.1.8 Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines Kindes
2.1.8.1 Anspruchsberechtigte Person
2.1.8.2 Kinder
2.1.8.3 Altersgrenze
2.1.8.4 Beaufsichtigung Betreuung und Pflege
2.1.8.5 Keine andere im Haushalt lebende Person
2.1.8.6 Anspruchsdauer
2.1.8.7 Berechnung des Regelentgelts
2.2 Beginn und Ende des Anspruchs
2.2.1 Beginn des Verletztengeldes
2.2.1.1 Arbeitsunfähigkeit
2.2.1.2 Heilbehandlungsmaßnahme
2.2.1.3 Unternehmer, Ehegatten und Gleichgestellte
2.2.2 Ende des Verletztengeldes
2.2.2.1 Arbeitsunfähigkeit oder Heilbehandlungsmaßnahme
2.2.2.2 Anspruch auf Übergangsgeld
2.2.2.3 Zumutbare Berufs- oder Erwerbstätigkeit
2.2.2.4 Rentenleistung
2.2.2.5 Ablauf der 78. Woche
2.3 Verletztengeld bei Wiedererkrankung
2.4 Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld
3 Höhe des Verletztengeldes
3.1 Bezieher von Arbeitsentgelt
3.1.1 Bemessungszeitraum
3.1.2 Maßgebendes Arbeitsentgelt
3.1.3 Regelentgelt für Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt sich einer Stundenzahl zuordnen lässt
3.1.3.1 Arbeitsstunden, für die das Arbeitsentgelt gezahlt wurde
3.1.3.2 Regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit
3.1.4 Regelentgelt für Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt sich nicht einer Stundenzahl zuordnen lässt
3.1.4.1 Bemessung des Arbeitsentgelts nach Monaten
3.1.4.2 Bemessung des Arbeitsentgelts nach Wochen
3.1.4.3 Bemessung des Arbeitsentgelts nach anderen Einheiten
3.1.5 Nicht kontinuierliche Arbeitsverrichtung
3.1.6 Hinzurechnungsbetrag und kumuliertes Regelentgelt
3.2 Bezieher von Arbeitseinkommen
3.3 Mehrfach Beschäftigte oder Tätige
3.4 Höchstregelentgelt
3.5 Höhe des Verletztengeldes
3.6 Günstigkeitsvergleich und Neufestsetzung
3.7 Bezieher von Leistungen nach dem SGB II und SGB III
3.8 Unternehmer
4 Mitgliedschaft und Versicherungspflicht in der Sozialversicherung
4.1 Kran k enversicherung
4.1.1 Mitgliedschaft aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.1.2 Beitragspflichtige Einnahmen
4.1.2.1 Bemessungsgrundlage
4.1.2.2 Anpassung des Regelentgelts
4.1.3 Beitragssatz
4.1.4 Tragung der Beiträge
4.1.5 Beitragsberechnung
4.1.6 Fälligkeit und Zahlung der Beiträge
4.1.7 Beitragserstattung
4.2 Pflegeversicherung
4.2.1 Mitgliedschaft aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.2.2 Beitragspflichtige Einnahmen
4.2.2.1 Bemessungsgrundlage
4.2.2.2 Bezug von Arbeitsentgelt
4.2.3 Beitragssatz
4.2.4 Tragung der Beiträge
4.2.5 Beitragserstattung
4.3 Rentenversicherung
4.3.1 Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.3.1.1 Voraussetzungen
4.3.1.2 Beginn und Ende
4.3.1.3 Versicherungskonkurrenz
4.3.2 Antragspflichtversicherung
4.3.3 Beitragspflichtige Einnahmen
4.3.3.1 Bemessungsgrundlage
4.3.3.2 Bezug von Arbeitsentgelt
4.3.3.3 Zubilligung von Rente
4.3.4 Beitragssatz
4.3.5 Tragung der Beiträge
4.3.6 Beitragsberechnung
4.4 Arbeitsförderung
4.4.1 Versicherungspflicht aufgrund des Bezugs von Verletztengeld
4.4.1.1 Zahlung des Verletztengeldes
4.4.1.2 Beschäftigung
4.4.1.3 Bezug einer laufenden Entgeltersatzleistung nach dem SGB III
4.4.2 Beendigung der Versicherungspflicht
4.4.3.1 Bemessungsgrundlage
4.4.3.2 Bezug von Arbeitsentgelt
4.4.4 Beitragssatz
4.4.5 Tragung der Beiträge
5 Zahlung des Verletztengeldes
6 Anpassung des Verletztengeldes
7 Anrechnung von Einkommen
7.1 Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen
7.2 Anrechenbare Sozialleistungen
8 Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern
8.1 Auskunftspflicht der Krankenkassen
8.2 Beauftragung einer Krankenkasse
8.2.1 Ausführung des Auftrags
8.2.2 Anträge und Widerspruch beim Auftrag
8.2.3 Erstattung von Aufwendungen
8.2.4 Verwaltungsvereinbarungen im Zusammenhang mit der Zahlung von Verletztengeld
8.2.4.1 Generalauftrag Verletztengeld
8.2.4.2 Einzelauftrag
8.2.4.3 Beiträge
9 Erstattungsansprüche zwischen Krankenkassen und Unfallversicherungsträgern
9.1 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers
9.2 Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers
9.3 Rangfolge mehrerer Erstattungsberechtigter
9.4 Erfüllungsfiktion
9.5 Ausschlussfrist
9.5.1 § 111 Satz 1 SGB X
9.5.2 § 111 Satz 2 SGB X
9.5.3 Berechnung der Frist
9.5.4 Geltendmachung des Erstattungsanspruchs
9.5.5 Wirkung der Ausschlussfrist
9.6 Verjährung
Verzeichnis der Beispiel
Das Verletztengeld ist eine Entgeltersatzleistung, die in den meisten Fällen aufgrund eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankeit gezahlt wird. Dabei stellen sich neben der Höhe der Leistung weitere Fragen zur Dauer des Anspruchs sowie zur Zusammenarbeit mit anderen Sozialleistungsträgern.
Die Leistung richtet sich nicht nur nach den Vorschriften für die Unfallversicherung (SGB VII). Zu berücksichtigen sind vielmehr Vorschriften aus den verschiedensten Büchern des Sozialgesetzbuches. Dabei geht es sowohl um Regelungen aus dem Allgemeinen Teil (SGB I) als auch um solche aus den Bereichen der Rentenversicherung (SGB VI) oder der Krankenversicherung (SGB V). Schließlich sind auch verfahrensrechtliche Vorschriften sowie Regeln über die Zusammenarbeit der Leistungsträger (SGB X) und Fragen des Rechtsschutzes zu berücksichtigen (SGG).
Hagen, Februar 2014 Norbert Finkenbusch
Verletztengeld wird an Versicherte (vgl. §§ 2 bis 6 SGB VII) aus Anlass eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit gezahlt (Versicherungsfälle der Unfallversicherung; vgl. §§ 7 bis 13 SGB VII). Es ergänzt die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. § 44 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX). Rechtsgrundlagen sind §§ 45 bis 48, 52 SGB VII.
Vielfach werden die Krankenkassen beauftragt, Verletztengeld im Auftrag des zuständigen Unfallversicherungsträgers zu berechnen und auszuzahlen (vgl. § 189 SGB VII, § 88 SGB X). Daraus entsteht ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen den Unfallversicherungsträger (vgl. § 91 SGB X). Weitere Erstattungsansprüche ergeben sich aus §§ 102, 105 SGB X wegen vorläufiger oder unzuständiger Erbringung von Leistungen.
Das Verletztengeld ersetzt das durch einen Versicherungsfall der Unfallversicherung entfallene Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen.
Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten (vgl. § 7 Abs. 1 SGB VII). Der Versicherte hat einen Anspruch gegen den Unfallversicherungsträger, den Versicherungsfall festzustellen[1]. Die Entscheidung darüber ist an keine bestimmte Form gebunden[2]
Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3, 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit; vgl. § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB VII)[3]. Für den ursächlichen Zusammenhang zwischen einem Unfall und der versicherten Tätigkeit ist es erforderlich, dass
- die Verrichtung des Versicherten zur Zeit des Unfalls der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist (innerer bzw. sachlicher Zusammenhang),
- diese Verrichtung zum Unfallereignis geführt hat (Unfallkausalität) und
- letzteres einen Gesundheitsschaden oder den Tod des Versicherten verursacht hat (haftungsbegründende Kausalität)[4].
Der ursächliche Zusammenhang zwischen dem Gesundheitsschaden und den Unfallfolgen wird als haftungsausfüllende Kausalität bezeichnet (vgl. Bsp. 1).
Bsp. 1: Folgen eines Arbeitsunfalls
Ein Arbeitnehmer übt eine versicherte Tätigkeit als Maurer aus und stürzt infolge dessen von einem Baugerüst. Dabei zieht er sich eine Prellung am linken Oberschenkel zu. Die versicherte Tätigkeit (Maurer), das Unfallereignis (Sturz vom Baugerüst) sowie der Gesundheitsschaden (Prellung am linken Oberschenkel) stehen in einem ursächlichen Zusammenhang (haftungsbegründende Kausalität). Die Folge der Prellung ist ein Bluterguss im Oberschenkel (Unfallfolgen), der ärztlicher Behandlung bedarf (haftungsausfüllende Kausalität).
Verrichtungen im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses gehören nicht zur versicherten Tätigkeit und stehen nicht unter dem Versicherungsschutz, wenn sie höchst persönliche Verrichtungen (wie z. B. Essen) oder eigenwirtschaftliche Verrichtungen (wie z. B. Einkaufen) sind[5]. Sie führen zu einer Unterbrechung der versicherten Tätigkeit und damit auch zu einer Unterbrechung des Versicherungsschutzes.
Der Unfall ist ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, das zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führt (vgl. § 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII). Damit grenzt sich das Unfallereignis von krankhaften Vorgängen im Inneren des menschlichen Körpers (z. B. Sturz während der Arbeitszeit in Folge eines Herzinfarkts) oder von willentlich herbeigeführten Einwirkungen (z. B. Selbstverstümmelung) ab.
Maßgebend für die Beurteilung der haftungsbegründenden Kausalität ist die Theorie der wesentlichen Bedingung. Danach muss das versicherte Unfallereignis für den Gesundheitsschaden wesentlich sein. Gab es neben der versicherten Ursache noch konkurrierende Ursachen wie z. B. Krankheitsanlagen, ist der Ursachenzusammenhang ausgeschlossen, wenn die Krankheitsanlage von überragender Bedeutung für den Gesundheitsschaden war. Es handelt sich dann beim Unfallereignis um eine Gelegenheitsursache, die den Versicherungsschutz ausschließt.
Arbeitsunfälle sind nicht nur Unfälle im Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit sondern auch auf den damit zusammenhängenden Wegen nach und vom Ort der Tätigkeit (Wegeunfälle; vgl. § 8 Abs. 2 SGB VII)[6]. Der Versicherungsschutz erstreckt sich somit auch auf den Weg von der Wohnung zur Arbeitsstätte (ab Außenhaustür des Wohngebäudes) bzw. auf den Heimweg. Der Versicherungsschutz besteht, wenn die Wege der Aufnahme der versicherten Tätigkeit bzw. nach deren Beendigung dem Erreichen der Wohnung oder eines dritten Ortes dienen.
Beim eingeschlagenen Weg muss es sich nicht um den kürzesten Weg zwischen Ausgangs- und Endpunkt handeln. Als unmittelbarer Weg ist vielmehr auch ein längerer Weg anzusehen, der eingeschlagen wird, um eine verkehrstechnisch schlechte Wegstrecke zu umgehen oder eine weniger verkehrsreiche oder schneller befahrbare Straße zu nutzen. Versichert ist auch ein vom unmittelbaren Weg abweichender Weg, wenn Kinder von Versicherten, die mit ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben, fremder Obhut anvertraut werden oder wenn Fahrgemeinschaften mit Mitfahrenden desselben Betriebs oder Unternehmens dies erfordern.
Der Versicherungsschutz erlischt, wenn der versicherte Weg für eine eigenwirtschaftliche Verrichtung, die zum persönlichen Lebensbereich gehört (z. B. Einkauf von Lebensmitteln auf dem Heimweg von der Arbeit), unterbrochen wird. Der Versicherungsschutz setzt wieder ein, wenn die eigenwirtschaftliche Tätigkeit beendet ist und der ursprüngliche Weg wieder aufgenommen wird. Dauert die Unterbrechung länger als zwei Stunden ist davon auszugehen, dass der Versicherte sich vom geschützten Weg gelöst hat[7]. Der Versicherungsschutz beginnt dann mit dem Ende der Unterbrechung (Weg zur Arbeit) oder mit dem Beginn der Unterbrechung (Heimweg).
Berufskrankheiten sind Krankheiten, die durch eine Rechtsverordnung als Berufskrankheit bezeichnet werden und die Versicherte infolge einer versicherten Tätigkeit erleiden (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII).
-Eine Erkrankung wird als Berufskrankheit anerkannt, wenn sie in der Berufskrankheiten-Verordnung aufgeführt ist
-Die Erkrankung muss den Zwang zur Unterlassung aller gefährdenden Tätigkeiten herbeigeführt haben, und der Versicherte darf eine solche Tätigkeit tatsächlich nicht mehr ausüben
-Für das Vorliegen des Tatbestandes der Berufskrankheit ist ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit und der schädigenden Einwirkung und zwischen der schädigenden Einwirkung und der Erkrankung erforderlich
-Dabei müssen die Krankheit, die versicherte Tätigkeit und die durch sie bedingten schädigenden Einwirkungen einschließlich deren Art und Ausmaß i. S. des "Vollbeweises", also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen werden, während für den ursächlichen Zusammenhang als Voraussetzung der Entschädigungspflicht, der nach der auch sonst im Sozialrecht geltenden Lehre von der wesentlichen Bedingung zu bestimmen ist, grundsätzlich die (hinreichende) Wahrscheinlichkeit - nicht allerdings die bloße Möglichkeit - ausreicht.
Mittelbare Schäden werden ebenfalls als Unfallfolge entschädigt (vgl. § 11 SGB VII)[8]. Zuständig ist der Unfallversicherungsträger, der den Erstschaden entschädigt hat.
Es handelt sich um einen mittelbaren Schaden, wenn zu einer ersten Gesundheitsstörung eine weitere hinzutritt, die rechtlich wesentlich durch die anerkannte Unfallfolge mit verursacht ist[9]. Zum Erstunfall tritt ein zweites Unfallereignis hinzu, welches eine nach Identität und Qualität verschiedene und selbstständige Schädigung darstellt. Der Erstunfall muss stets ein Versicherungsfall nach §§ 8,9 SGB VII sein.
Zweitunfälle in diesem Sinne sind Unfälle bei der
- Durchführung einer Heilbehandlung, von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder einer Maßnahme nach § 3 der Berufskrankheiten-Verordnung,
- Wiederherstellung oder Erneuerung eines Hilfsmittels,
- zur Aufklärung des Sachverhalts eines Versicherungsfalls angeordneten Untersuchung.
Versichert sind auch die notwendigen Wege.
Ein ungeborenes Kind (Leibesfrucht) steht ebenfalls unter dem Schutz der Unfallversicherung (vgl. § 12 SGB VII). Der Versicherungsfall setzt einen Arbeitsunfall der Mutter voraus, durch den auch das ungeborene Kind geschädigt wird. Wird das ungeborene Kind durch eine Berufskrankheit geschädigt, ist es nicht erforderlich, dass auch die Mutter erkrankt. Es ist vielmehr ausreichend, dass die Krankheit geeignet ist, bei der Mutter eine Berufskrankheit auszulösen.
Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie infolge des Versicherungsfalls arbeitsunfähig sind und unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder eine Entgeltersatzleistung hatten (vgl. § 45 Abs. 1 SGB VII).
Der Begriff „Arbeitsunfähigkeit“ entspricht dem durch die Rechtsprechung entwickelten Begriff in der Krankenversicherung. Ein Versicherter ist arbeitsunfähig, wenn wegen eines Versicherungsfalls (vgl. § 7 SGB VII)[10] die zuletzt ausgeübte Beschäftigung oder Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werden kann oder der Versicherte ihr nur unter der Gefahr der Verschlimmerung seiner Krankheit in absehbarer Zeit weiter nachgehen kann.[11] Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung und zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.[12] Die Fortsetzung oder Aufnahme einer Arbeit auf Kosten der Gesundheit (Zwischenbeschäftigung) schließen Arbeitsunfähigkeit nicht aus.[13] Dass der Versicherte möglicherweise eine andere Tätigkeit trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung noch ausüben könnte, ist unerheblich.[14] Die Beurteilung erfolgt allein nach medizinischen und berufskundlichen Gesichtspunkten; dabei sind die vom Bundessozialgericht in ständiger Rechtsprechung zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit in der Krankenversicherung entwickelten Kriterien heranzuziehen.[15]
Die Definition des Begriffs „Arbeitsunfähigkeit“ ist auch auf die Bezieher von Arbeitslosengeld zu übertragen. Ein arbeitsloser Versicherter ist als arbeitsunfähig anzusehen, wenn er aus gesundheitlichen Gründen der Arbeitsvermittlung objektiv nicht zur Verfügung steht[16] oder er durch die Krankheit von der Vermittlung eines leistungsgerechten Arbeitsplatzes ausgeschlossen ist.[17] Dabei sind die Kriterien der Verfügbarkeit zu prüfen[18]. Danach sind einem Arbeitslosen alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen zumutbar, soweit allgemeine oder personenbezogene Gründe der Zumutbarkeit einer Beschäftigung nicht entgegenstehen (vgl. § 140 Abs. 1 SGB III).[19]
Der Maßstab für eine Arbeitsunfähigkeit ergibt sich für Bezieher von Arbeitslosengeld aus deren aktuellem Versicherungsverhältnis. Eine frühere Beschäftigung wird dabei nicht berücksichtigt, wenn die Arbeitsunfähigkeit erst nach deren Beendigung und während des Bezugs von Leistungen nach dem SGB III eingetreten ist. Ein „Berufsschutz“ für die ersten sechs Monate der Arbeitslosigkeit lässt sich aus dem zeitlich abgestuften Arbeitsentgeltschutz nach § 121 Abs. 3 SGB III nicht herleiten.
Die Aussagen zur Arbeitsunfähigkeit der Bezieher von Arbeitslosengeld gelten sinngemäß auch für Bezieher von Geldleistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II). Die Beschäftigung muss zumutbar sein (vgl. § 10 SGB II).[20]
Kinder, Schüler und Studenten (vgl. § 2 Abs. 1 Nr. 8 SGB VII) sind arbeitsunfähig, wenn sie neben dem Schulbesuch oder dem Studium (ggf. während der Ferien oder vorlesungsfreien Zeit) eine Tätigkeit verrichten und diese Tätigkeit infolge eines Versicherungsfalls der Unfallversicherung aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr ausüben können. Die Arbeitsunfähigkeit endet mit dem vorgesehenen Ende der Beschäftigung, da von diesem Zeitpunkt an kein zu ersetzender Ausfall von Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen vorhanden ist.
Verliert der Versicherte nach dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit die zuletzt innegehabte Arbeitsstelle, ändert sich der rechtliche Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit insofern, als nicht mehr die konkreten Verhältnisse an diesem Arbeitsplatz maßgebend sind, sondern nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen ist. Der Versicherte darf dann auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden, wobei aber der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der Funktion des Verletztengelds eng zu ziehen ist.[21]
Für die Beurteilung ist unerheblich, ob der Versicherte sich arbeitslos meldet und sein Einverständnis mit einer Vermittlung in einen anderen Beruf erklärt.[22]
Ein offener Arbeitsplatz ist nicht nachzuweisen. Es ist vielmehr ausreichend, wenn auf dem Arbeitsmarkt Arbeitsstellen für ähnliche Tätigkeiten in nennenswerter Zahl vorhanden sind, die täglich zumutbar erreicht werden können. Damit ist eine reelle Erwerbsmöglichkeit gegeben, welche die Arbeitsunfähigkeit ausschließt. Ein Wohnortwechsel ist dem Versicherten nicht zuzumuten.
Für die Verweisbarkeit ist darauf abzustellen, welche Bedingungen das bisherige Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnis im Wesentlichen geprägt haben und welche ähnlichen, d. h. dem bisherigen Arbeitsverhältnis gleichgearteten Tätigkeiten, in Betracht kommen.[23]
Handelt es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um einen anerkannten Ausbildungsberuf,[24] scheidet eine Verweisung auf eine außerhalb dieses Berufs liegende Beschäftigung aus, weil diese im Allgemeinen nicht ähnlich sind. Dabei ist unerheblich, ob es sich bei der zuletzt ausgeübten Tätigkeit um den ursprünglich erlernten Beruf handelt. Auch im Rahmen eines Ausbildungsberufes weichen die Tätigkeiten teilweise so weitgehend voneinander ab, dass die Verweisung oft ausgeschlossen sein wird.
Für die Frage der Ähnlichkeit innerhalb eines Ausbildungsberufs kommt es zunächst darauf an, ob ein Aufgabenbereich zu einem bestimmten Beruf gehört oder nicht. Darüber hinaus kommt es darauf an, dass die bisher vom Versicherten verrichtete Arbeit nach der Art der Verrichtung, den körperlichen und geistigen Anforderungen, den erforderlichen Kenntnissen und Fertigkeiten mit dem Inhalt der Verweisungstätigkeit in etwa übereinstimmt.
Dabei ist zu unterscheiden, ob die Aufnahme einer neuen Beschäftigung ine nicht nur kurze Einarbeitungszeit verlangt oder ob die Tätigkeit ohne jede Vorkenntnisse bereits nach kurzer Einweisung ausgeübt werden kann. Bedeutsam ist auch, welches Maß an körperlichen oder nervlichen Belastungen mit ihr verbunden ist und wie weit die Lebensweise des Versicherten durch sie mitbeeinflusst wird (z. B. Umstellung von einer Arbeit am Wohnort auf Reisetätigkeit). Eine erschöpfende Aufzählung aller Faktoren, die in diesem Zusammenhang allein oder zusammen mit anderen eine Rolle spielen können, ist nicht möglich. Eine andere Tätigkeit wird der bisher ausgeübten in der Regel nie ganz gleichen. Sind die Unterschiede jedoch insgesamt so groß, das sich der Versicherte erheblich umstellen müsste, kann von einer ähnlichen Tätigkeit nicht mehr die Rede sein.
Ungelernte Arbeiten
Dieselben Bedingungen gelten bei ungelernten Arbeiten, nur dass hier das Spektrum der zumutbaren Tätigkeiten deshalb größer ist, weil die Verweisung nicht durch die engen Grenzen eines Ausbildungsberufs eingeschränkt ist.[25] Dabei hängt die Möglichkeit der Verweisung nicht nur von der Art der Arbeit sondern auch von deren Entlohnung ab.[26]
Dazu ergibt sich aus der Entgelt-Ersatzfunktion des Verletztengeldes, dass einer Verweisbarkeit die Höhe des Entgelts nicht entgegensteht, wenn dieses in der neuen Tätigkeit etwa gleich hoch ist wie in der bisherigen. Die Vergleichbarkeit der Erwerbseinkommen darf allerdings nicht auf einer kurzfristigen Annäherung (z. B. durch zeitversetzte Tariferhöhungen) beruhen.[27] Geringfügige Schwankungen stehen der Verweisbarkeit nicht entgegen. Wirtschaftliche Gleichwertigkeit ist ganz allgemein dann anzunehmen, wenn die Einkommenseinbuße nicht mehr als 10% beträgt.[28] Verglichen wird das Arbeitsentgelt, das bei der Berechnung des Regelentgelts als Grundlage für das Krankengeld berücksichtigt wurde (vgl. § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V), mit dem Entgelt, welches bei durchschnittlicher Arbeitsleistung mit der Vergleichstätigkeit erzielt werden kann.[29]
Medizinische und die sie ergänzenden Leistungen sollen entsprechend der Zielsetzung einer besseren Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erbracht werden, wenn arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten können und dies durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser gelingen wird (vgl. § 28 SGB IX). Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung sieht § 74 SGB V die stufenweise Wiedereingliederung unter gleichen Voraussetzungen ausdrücklich vor. Beiden Vorschriften gemein ist, dass der Versicherte arbeitsunfähig ist, seine bisherige Tätigkeit nur teilweise verrichten kann und durch stufenweise Wiederaufnahme dieser Tätigkeit voraussichtlich eine bessere Wiedereingliederungsmöglichkeit besteht.
Die stufenweise Wiedereingliederung setzt neben der Zustimmung des Arbeitgebers[30] und des Versicherten voraus, dass der Versicherte oder der Leistungsberechtigte arbeitsunfähig ist und seine bisherige Tätigkeit nur teilweise verrichten kann. Außerdem ist die Zielsetzung der medizinischen Rehabilitation in Gestalt einer stufenweisen Wiedereingliederung auf den Erhalt des vorhandenen Arbeitsverhältnisses ausgerichtet. Bei schwerbehinderten Arbeitnehmern greift das Prinzip der Freiwilligkeit nicht. Den Arbeitgeber trifft vielmehr eine Mitwirkungspflicht, personenbedingte Schwierigkeiten durch eine Wiedereingliederung zu beseitigen, um das Arbeitsverhältnis möglichst dauerhaft fortsetzen zu können (vgl. § 81 Abs. 4 Satz 1 Nr. 1, 84 Abs. 2 SGB IX).
Während der stufenweisen Wiedereingliederung ruhen die Hauptpflichten aus dem Arbeitsvertrag.[31] Arbeitsrechtlich bedarf die Maßnahme wegen der vom Arbeitsvertrag abweichenden Beschäftigung grundsätzlich der Zustimmung des Arbeitgebers; Entgeltansprüche entstehen nicht.[32] Für die Beurteilung des Anspruchs auf Entgeltzahlung kommt es auf die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer an. Verletztengeld ist in voller Höhe zu zahlen, wenn der Arbeitnehmer nach der Vereinbarung keinen Anspruch auf Arbeitsentgelt hat. Ein Erstattungsanspruch des Unfallversicherungsträgers gegen den Arbeitgeber nach § 115 SGB X besteht nicht.
Eine teilweise Arbeitsfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit gibt es nicht.[33] Die Begriffe Arbeitsfähigkeit bzw. Arbeitsunfähigkeit schließen sich vielmehr gegenseitig aus. Wird der Kranke stufenweise (z. B. mit zunächst 4 und später 6 Arbeitsstunden täglich; z. B. nach dem so genannten. „Hamburger Modell“) wieder in den Arbeitsprozess eingegliedert, ergeben sich daraus keine Auswirkungen auf die Arbeitsunfähigkeit. Während der Arbeitserprobung wird eine Erwerbstätigkeit nicht ausgeübt. Wenn und soweit während der Wiedereingliederung Arbeitsentgelt erzielt wird ist dieses auf das Verletztengeld anzurechnen (vgl. § 52 Nr. 1 SGB VII).
Tritt zu einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Versicherungsfalls eine unfallunabhängige Krankheit hinzu, die für sich Arbeitsunfähigkeit verursachen würde, wird dadurch keine weitere Arbeitsunfähigkeit begründet, die selbstständige rechtliche Folgen auslösen könnte. Die zu einer unfallbedingten Krankheit hinzugetretene unfallunabhängige Erkrankung teilt im Ergebnis das Schicksal der Ursprungserkrankung, weil die weitere Krankheit noch während des Bestehens der Arbeitsunfähigkeit infolge der ersten Krankheit aufgetreten ist.[34] Eine Krankheit tritt erst dann nicht mehr "hinzu" und ist in ihren Rechtsfolgen eigenständig zu beurteilen, wenn sie am Tage nach Beendigung der bisherigen Arbeitsunfähigkeit oder noch später auftritt.[35]
Eine hinzugetretene Krankheit löst erst dann selbstständige rechtliche Folgen aus, wenn sie alleinige Ursache für die Arbeitsunfähigkeit ist (vgl. Bsp. 2).
Bsp. 2: Hinzutritt einer unfallunabhängigen Krankheit
Ein Versicherter erleidet am 21. Juni 2012 einen Arbeitsunfall und ist wegen der Folgen bis zum 4. September 2012 arbeitsunfähig. Während dieser Zeit tritt am 10. August 2012 eine unfallunabhängige Krankheit ein, die für sich ebenfalls Arbeitsunfähigkeit verursachen würde. Die Arbeitsunfähigkeit wegen der unfallunabhängigen Krankheit endet am 3. Oktober 2012.
Der Arbeitsunfall ist die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 21. Juni bis zum 4. September 2012. Die unfallunabhängige Erkrankung ist in der Zeit vom 5. September bis zum 3. Oktober 2012 die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit. Entsprechend sind die Ansprüche auf Entgeltersatzleistungen zu beurteilen.
Dies gilt auch, wenn zu einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer unfallunabhängigen Krankheit die Folgen eines Versicherungsfalls in der Unfallversicherung hinzutreten, die ebenfalls Arbeitsunfähigkeit auslösen würden (vgl. Bsp. 3).
Bsp. 3: Hinzutritt einer unfallabhängigen Krankheit
Ein Versicherter ist wegen der Folgen eines Herzinfarkts in der Zeit vom 4. Oktober bis zum 20. Dezember 2012 arbeitsunfähig krank. Er erleidet während dieser Zeit am 18. November 2012 einen Arbeitsunfall, wegen dessen Folgen bis zum 5. Januar 2013 Arbeitsunfähigkeit besteht.
Die (unfallunabhängigen) Folgen des Herzinfarkts sind die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 4. Oktober bis zum 20. Dezember 2012. Die Folgen des Arbeitsunfalls sind in der Zeit vom 21. Dezember 2012 bis zum 5. Januar 2013 die wesentliche Ursache für die Arbeitsunfähigkeit. Entsprechend sind die Ansprüche auf Entgeltersatzleistungen zu beurteilen.
Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie wegen einer Maßnahme der Heilbehandlung (vgl. §§ 27 ff. SGB VII) keine ganztägige Erwerbstätigkeit ausüben können und unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf bestimmte Einkünfte hatten (vgl. § 45 Abs. 1 SGB VII). Es ist unerheblich, ob die Maßnahme ambulant oder stationär durchgeführt wird. Der Versicherte in einer Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigung kann dann eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben, wenn die Unterbrechung der Arbeitszeit dazu führt, dass der Arbeitgeber in der restlichen Arbeitszeit keine Verwendung für den Arbeitnehmer hat.
Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf Verletztengeld ist ein Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der Heilbehandlung. Diesen Einkünften gleichgestellt sind die in § 45 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII aufgeführten Entgeltersatzleistungen (z. B. Krankengeld, Versorgungskrankengeld oder Arbeitslosengeld).
Entscheidend ist die Versicherteneigenschaft zum Zeitpunkt des Arbeitsunfalles sowie eine Erzielung von Einkommen.[36] Der Begriff „unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit ...“ bedeutet nicht, dass bis zum letzten Tag vor dem Eintritt der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf eine der genannten Leistungen bestanden haben muss. Der Wortsinn zwingt nicht zu einem solchen Verständnis, denn das Wort "unmittelbar" bringt lediglich zum Ausdruck, dass die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbrechung auf den Leistungsbezug folgen muss, ohne dass damit gesagt wäre, wann eine für den Verletztengeldanspruch schädliche Unterbrechung anzunehmen ist.[37]
Für das Verständnis des Begriffs "unmittelbar" bedeutet das, dass es nicht auf einen tagesgenauen zeitlichen Anschluss, sondern darauf ankommt, dass der Versicherte, als er arbeitsunfähig wurde, von einer der im Gesetz aufgeführten Einkunftsarten gelebt haben muss.[38] Die Voraussetzungen des § 45 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII sind dagegen nicht erfüllt, wenn er seinen Lebensunterhalt zu diesem Zeitpunkt aus anderen Quellen, etwa aus Vermögen, Kapitaleinkünften, Rente oder Sozialhilfe, finanziert hat. War der Anspruch auf eine der durch Verletztengeld zu ersetzenden Leistungen bereits vor Eintritt der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit weggefallen, so hängt die Entscheidung über den Anspruch auf Verletztengeld davon ab, ob sich in der Zwischenzeit eine neue wirtschaftliche Lebensgrundlage gebildet hatte oder bilden konnte. Kürzere Unterbrechungen zwischen dem Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen und dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der Heilbehandlung sind deshalb unschädlich.
In der Praxis wird unter Berücksichtigung der durch die Rechtsprechung aufgestellten Grundsätze zur Unmittelbarkeit eine Unterbrechung von einem Monat in entsprechender Anwendung des § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV oder § 19 Abs. 2 SGB V akzeptiert (vgl. Bsp. 4).[39] Eine Unterbrechung von sieben Tagen ist jedenfalls unschädlich, wenn von vornherein feststeht, dass keine anderweitige Erwerbsgrundlage geschaffen werden wird.[40]
Bsp. 4: Anspruch auf Arbeitsentgelt
Das Arbeitsverhältnis eines Arbeitnehmers endet durch Kündigung zum 30. Juni 2012. Bis zu diesem Zeitpunkt besteht auch ein Anspruch auf Arbeitsentgelt; ein Anspruch auf Arbeitslosengeld oder andere Einkünfte besteht nicht. Der Arbeitnehmer ist wegen eines Arbeitsunfalls vom 15. Juli 2012 bis auf weiteres arbeitsunfähig.
Es besteht Anspruch auf Verletztengeld, weil der Arbeitnehmer infolge eines Versicherungsfalls arbeitsunfähig ist und unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Arbeitsentgelt hatte.
Ein Arbeitnehmer steht seit dem 1. Juli 2012 in einem Beschäftigungsverhältnis mit Anspruch auf Arbeitsentgelt. Der Arbeitnehmer ist wegen einer unfallunabhängigen Erkrankung vom 15. bis zum 20. Juli 2012 arbeitsunfähig. Wegen eines am 18. Juli 2012 eingetretenen Arbeitsunfalls besteht über den 20. Juli 2012 hinaus bis auf weiteres Arbeitsunfähigkeit.
Der Arbeitnehmer erhält wegen der Regelung des § 3 Abs. 3 EFZG für die Zeit vom 29. Juli bis zum 8. September 2012 Entgeltfortzahlung durch seinen Arbeitgeber. In der Zeit vom 15. bis zum 20. Juli 2012 besteht ein Anspruch auf Krankengeld. Anspruch auf Verletztengeld besteht vom 21. Juli 2012 an, weil unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit aufgrund des Versicherungsfalls ein Anspruch auf Krankengeld bestand.
Ein selbstständig Erwerbstätiger gibt sein Gewerbe zum 30. Juni 2012 auf um von da an von seinen Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung zu leben. Arbeitseinkommen wird nicht mehr erzielt. Der ehemals Erwerbstätige erleidet am 15. Juli 2012 einen Arbeitsunfall. Ein Anspruch auf Verletztengeld besteht nicht, weil die wirtschaftliche Lebensgrundlage die Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sind. Damit fehlt es an einer der in § 45 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII genannten Einnahmen. Insbesondere Arbeitseinkommen wird nicht mehr erzielt und bildet nicht die wirtschaftliche Lebensgrundlage.
Ein Anspruch auf Verletztengeld besteht nicht, wenn eine abhängige Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit wegen der Arbeitsunfähigkeit nicht aufgenommen werden kann (vgl. Bsp. 5).
Bsp. 5: Verhinderung an der Arbeitsaufnahme
Ein Schüler beabsichtigt, am 1. August 2012 erstmalig eine Beschäftigung gegen Entgelt aufzunehmen. Wegen der Arbeitsunfähigkeit infolge eines Arbeitsunfalls vom 15. Juli 2012 kann die Beschäftigung erst am 15. Oktober 2012 aufgenommen werden.
Ein Anspruch auf Verletztengeld besteht nicht, weil unmittelbar vor dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Arbeitsentgelt nicht bestand.
Versicherte erhalten Verletztengeld, wenn sie in der Zeit nach dem Abschluss der Heilbehandlung bis zum Beginn erforderlicher Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben arbeitsfähig sind, aber im Hinblick auf die vorgesehenen Leistungen ihre bisherige berufliche Tätigkeit nicht wieder aufnehmen können (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Die genannten Voraussetzungen sind kumulativ zu erfüllen. Die Leistung dient dazu, die Wartezeit zwischen dem Ende der Heilbehandlung und dem Beginn der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu überbrücken. Dementsprechend wird das Verletztengeld vom Ende der Arbeitsunfähigkeit bis zum Beginn der Leistungen zur Teilhabe gezahlt (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 2 SGB VII).
Von der Regelung sind die Versicherten nicht erfasst, die in der Zeit vor Beginn von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben arbeitsunfähig sind. Deren Anspruch auf Verletztengeld richtet sich nach § 45 Abs. 1 SGB VII.
Wenn der Versicherte nach Abschluss der Heilbehandlung nicht wettbewerbsfähig in das Arbeitsleben eingegliedert werden kann, hat der Unfallversicherungsträger zu prüfen, mit welchen Maßnahmen der Leistungen zur Teilhabe (vgl. § 35 SGB VII, §§ 33 bis 38, 40, 41 SGB IX) der Versicherte nach seiner Leistungsfähigkeit und unter Berücksichtigung seiner Eignung, Neigung und bisherigen Tätigkeit möglichst auf Dauer beruflich eingegliedert werden kann. Es ist davon auszugehen, dass Leistungen zur Teilhabe erforderlich sind, solange der Unfallversicherungsträger sie prüft, die Maßnahme vorbereitet und sie einleitet bzw. sie ggf. ablehnt. Ein schriftlicher Bescheid ist zunächst nicht erforderlich.
Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben schließen sich nicht unmittelbar an die Heilbehandlung an aus Gründen, die der Versicherte nicht zu vertreten hat. Das ist dann der Fall, wenn die Ursachen im Verantwortungsbereich des Unfallversicherungsträgers liegen (z. B. aufgrund einer langen Vorbereitungszeit in Verbindung mit Maßnahmen der Berufsfindung oder Arbeitserprobung oder wegen langer Wartezeiten für den Beginn der Umschulung in einem Berufsförderungswerk). Nicht zu vertreten hat der Versicherte aber auch Ursachen wie die Erkrankung des Ehegatten oder eines Kindes, die seine Anwesenheit erfordern.
Eine Tätigkeit kann nicht aufgenommen werden, wenn der Versicherte
- die bisherige berufliche Tätigkeit nicht wieder aufnehmen kann (weil z. B. das bisherige Arbeitsverhältnis beendet wurde),
- nicht in eine andere zumutbare Tätigkeit vermittelt werden kann oder
- die bisherige Tätigkeit oder eine zumutbare Tätigkeit aus wichtigem Grund nicht ausüben kann.
Die Gründe dafür können in der Person des Versicherten liegen (z. B. Gesundheitszustand, Leistungsfähigkeit) oder am Fehlen einer vermittelbaren, zumutbaren Tätigkeit.
Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf Verletztengeld während der Wartezeit auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist ein Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen unmittelbar vor dem Beginn der Wartezeit. Diesen Einkünften gleichgestellt sind die in § 45 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII aufgeführten Entgeltersatzleistungen (z. B. Verletztengeld, Krankengeld oder Arbeitslosengeld). Der Begriff „unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit ...“ bedeutet nicht, dass ein nahtloser Übergang erforderlich ist. Kürzere Unterbrechungen zwischen dem Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen und dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder der Heilbehandlung sind unschädlich. In der Praxis wird eine Unterbrechung von einem Monat in entsprechender Anwendung des § 19 Abs. 2 SGB V akzeptiert (vgl. auch Ausführungen zu 2.1.4).[41]
Versicherte haben während der Durchführung einer Maßnahme der Berufsfindung und Arbeitserprobung Anspruch auf Verletztengeld (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB VII). Es handelt sich nicht um Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Vielmehr dienen die Maßnahmen der Auswahl von Leistungen. Dabei sind die
-Eignung,
-Neigung,
-bisherige Tätigkeit sowie
- Lage und Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt
angemessen zu berücksichtigen. Es sind die gleichen Voraussetzungen wie für den Anspruch auf Verletztengeld bis zum Beginn von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu erfüllen (vgl. 2.1.5).
Versicherte haben einen Anspruch auf Verletztengeld anstelle von Übergangsgeld, wenn in einer Rehabilitationseinrichtung sowohl Maßnahmen der Heilbehandlung als auch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erbracht werden (vgl. § 45 Abs. 3 SGB VII). Das Verletztengeld wird gezahlt, wenn der Versicherte
-arbeitsunfähig ist oder wegen der Maßnahmen eine ganztägige Erwerbstätigkeit nicht ausüben kann und
-unmittelbar vorher Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder eine Entgeltersatzleistung bezogen hat.
Verletztengeld (Kinderpflege-Verletztengeld) erhält der berufstätige Elternteil eines durch einen Versicherungsfall verletzten Kindes,
- wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass der Elternteil zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege seines verletzten Kindes der Arbeit fernbleibt,
-eine andere im Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und
-das Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist
(vgl. § 45 Abs. 4 SGB VII in Verbindung mit § 45 SGB V). Der Versicherungsfall tritt bei einem Kind ein; das Verletztengeld wird an eine dritte Person gezahlt, wenn diese ihrer Arbeit wegen eines Versicherungsfalls des Kindes fernbleiben muss und damit einen Verlust an Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erleidet. Ein Versicherungsverhältnis des Elternteils in der Unfallversicherung ist nicht erforderlich.
Kinder in diesem Sinne sind
-eheliche Kinder,
-für ehelich erklärte Kinder,
-nichteheliche Kinder
-angenommene Kinder
-Stiefkinder und Enkel, die vom Anspruchsberechtigten überwiegend unterhalten werden, und
-Pflegekinder.
Eheliche Kinder sind leibliche Kinder, die ehelich geboren sind, wenn die Frau das Kind vor oder während der Ehe empfangen und der Mann innerhalb der Empfängniszeit der Frau beigewohnt hat (vgl. § 1591 Abs. 1 Satz 1 BGB). Als Empfängniszeit i.S. des § 1591 BGB gilt die Zeit vom 181. bis zum 302. Tag (einschließlich dieser Tage) vor dem Tag der Geburt des Kindes. Steht jedoch fest, dass das Kind innerhalb eines Zeitraums empfangen worden ist, der weiter als 302 Tage vor dem Tag der Geburt zurückliegt, so gilt zugunsten der Ehelichkeit des Kindes dieser Zeitraum als Empfängniszeit (vgl. § 1592 BGB).
Falls die Ehe der Eltern später geschieden, aufgelöst oder für nichtig erklärt wird, ändert dies nichts an der Ehelichkeit des gemeinsamen Kindes. Kommen zwei Männer als Väter in Frage (wenn z.B. nach einer zweiten Eheschließung ein Kind geboren wird, das als eheliches Kind sowohl des ersten als auch des zweiten Mannes gelten kann), so wird es als eheliches Kind des zweiten Mannes betrachtet (vgl. § 1600 Abs. 1 BGB). Stellt das Gericht auf Anfechtung hin fest, dass das Kind kein eheliches Kind des zweiten Mannes ist, gilt es als eheliches Kind des ersten Mannes (vgl. § 1600 Abs. 2 BGB).
Für ehelich erklärte Kinder sind solche Kinder, die auf Antrag des Vaters (vgl. § 1723 BGB) oder auf Antrag des Kindes (vgl. § 1740 a Abs. 1 BGB) vom Vormundschaftsgericht für ehelich erklärt werden. Durch die Ehelicherklärung erlangen die Kinder die rechtliche Stellung eines ehelichen Kindes (vgl. §§ 1736, 1740 f Abs. 1 BGB). Darüber hinaus wird ein nichteheliches Kind ehelich, wenn sich der Vater mit der Mutter verheiratet (vgl. § 1719 Satz 1 1. Halbsatz BGB).
Nichteheliche Kinder sind solche, bei denen nicht die Kriterien der Ehelichkeit erfüllt sind, die also
-vor der Eheschließung geboren wurden,
-deren Eltern nicht verheiratet sind,
-die nach dem 302. Tag nach der Auflösung, Nichtigkeitserklärung, Scheidung oder dem in der Todeserklärung festgesetzten Tag geboren wurden (Ausnahme vgl. § 1592 Abs. 2 BGB),
-deren Ehelichkeit wieder entfällt (z.B. bei erfolgreicher Anfechtung der Vaterschaft),
-deren Nichtehelichkeit durch Urteil festgestellt wurde oder
-deren Annahmeverhältnis aufgehoben wurde (vgl. §§ 1759 ff, 1771 BGB), wenn sie vor der Annahme nichtehelich waren.
Durch die Annahme als Kind erlangt das Kind den Status eines ehelichen Kindes im Verhältnis zu dem oder den Annehmenden (vgl. § 1754 BGB). Die Annahme als Kind wird auf notariell beurkundetem Antrag des Annehmenden vom Vormundschaftsgericht ausgesprochen (vgl. § 1752 BGB). Mit der Zustellung an den Annehmenden wird der Beschluss des Vormundschaftsgerichts wirksam und unanfechtbar (vgl. § 56 e FGG). Mit der Annahme erlöschen das Verwandtschaftsverhältnis des Kinder und seiner Abkömmlinge zu den bisherigen Verwandten und die sich aus ihm ergebenden Rechte und Pflichten (vgl. § 1755 Abs. 1 Satz 1 BGB).
Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern.
Stiefkinder sind Kinder eines Ehegatten, die nicht zugleich Kinder des anderen Ehegatten sind[42]. Es handelt sich also um leibliche eheliche oder nichteheliche Kinder des anderen Ehegatten. Stiefkind ist aber auch das von dem Ehegatten des Versicherten an Kindes Statt angenommene Kind, das kein Kind des Versicherten selbst ist[43]. Zwischen dem Stiefkind und dem Stiefvater bzw. der Stiefmutter wird daher ein Schwägerschaftsverhältnis (vgl. § 1590 Abs. 1 BGB) begründet. Die Schwägerschaft dauert fort, auch wenn die Ehe, durch die sie begründet wurde, aufgelöst ist (vgl. § 1590 Abs. 2 BGB). Ein Stiefkind kann jedoch nicht gleichzeitig ein Pflegekind sein, selbst wenn der Stiefelternteil tatsächlich elterliche Funktionen ausübt.[44]
Enkel[45] oder Kindeskinder sind Abkömmlinge zweiten Grades[46]. Dabei kann es sich um die ehelichen, die für ehelich erklärten und die nichtehelichen Kinder der eigenen Kinder handeln. Der Status als Enkel kann auch durch die Anerkennung der Vaterschaft (vgl. § 1600 a BGB) oder durch die Annahme als Kind (vgl. §§ 1741 ff. BGB) begründet werden. Durch die erfolgreiche Anfechtung der Vaterschaft (vgl. § 1600 f BGB) oder durch das Erlöschen der bisherigen Verwandtschaftsverhältnisse (z.B. Annahme als Kind; vgl. § 1755 BGB), kann die Eigenschaft als Enkel enden.
Stiefkinder und Enkel werden nur dann als Kinder berücksichtigt, wenn sie durch den anspruchsberechtigten Elternteil überwiegend unterhalten werden. Das ist der Fall, wenn der Elternteil aus eigenen Mitteln mehr als die Hälfte des Unterhaltsbedarfs des Angehörigen bestreitet, wobei die vom Ehegatten des Anspruchsberechtigten zugunsten des mitunterhaltenen Angehörigen erbrachten Leistungen nicht den Leistungen des Anspruchsberechtigten zugerechnet werden dürfen,
-wenn für die Ermittlung des Unterhaltsbedarfs des Angehörigen die gesamten Einnahmen aller Familienmitglieder zugrunde gelegt werden [47], oder
-wenn die Regelungen des Familienrechts, nach der der Unterhaltsbedarf des Stiefkindes alle - auch die von Dritten erbrachten - Geld- und Sachleistungen sowie Betreuungsleistungen umfasst.[48]
Entscheidungshilfen zur Ermittlung des überwiegenden Unterhalts enthalten die Richtlinien für die Feststellung des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder (vgl. § 10 Abs. 4 SGB V) vom 8. November 2005 (geändert zum 1. Januar 2009). Einkommen bzw. Einnahmen zum Lebensunterhalt i. S. dieser Richtlinien sind alle Nettobezüge, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, auch wenn sie nicht zu den beitragspflichtigen Einnahmen im Sinne der Sozialversicherung gehören. Leistungen für Kinder, wie Kindergeld, Ausbildungszulagen u. ä. sowie Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gewährt werden, sind bei der Ermittlung der maßgebenden Nettoeinnahmen nicht zu berücksichtigen.
Laufende Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (vornehmlich ALG II, Sozialgeld), die im Rahmen der Grundsicherung für Arbeit Suchende erbracht werden, sind bei der Feststellung des überwiegenden Unterhalts als Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können, zu berücksichtigen und den einzelnen Familienangehörigen personenbezogen zuzuordnen. Laufende Leistungen, die keiner bestimmten Person zugeordnet werden können, sind ebenfalls zu berücksichtigen, wobei der den Familienangehörigen jeweils zuzurechnende Anteil ermittelt wird, indem die Leistung durch die Anzahl der Personen der Bedarfsgemeinschaft geteilt wird. Ggf. ist von den vorgenannten Leistungen das zu berücksichtigende Einkommen abzuziehen.
Bei getrennter Haushaltsführung ist der überwiegende Unterhalt gegeben, wenn der anspruchsberechtigte Elternteil mehr Unterhaltsmittel beiträgt als das Stiefkind oder der Enkel bereits selbst oder von anderer Seite zur Verfügung hat. Angehörige, die - wenn auch nur vorübergehend - aus dem Familienverband ausgeschieden sind (z. B. bei Wehr- oder Zivildienst), werden bei der Ermittlung des überwiegenden Unterhalts nicht berücksichtigt. Im Übrigen ist das von den Spitzenverbänden der Krankenkassen am 14. März 2002 herausgegebene Gemeinsame Rundschreiben betr. Einnahmen zum Lebensunterhalt für die Zuordnung von Einkünften zu Grunde zu legen.
Führt die Prüfung zu dem Ergebnis, dass eine überwiegende Unterhaltsgewährung nicht gegeben ist, sind in diesen Fällen die Werte der Haushaltsführung bzw. Kinderbetreuung (vgl. § 1606 Abs. 3 Satz 2 BGB) in die Prüfung einzubeziehen. Hierbei sind nicht nur die geldwerten Einnahmen zum Lebensunterhalt, sondern grundsätzlich auch die Naturalleistungen, wie sie üblicherweise von einem Ehegatten oder von einem Lebenspartner in Form der Haushaltsführung und Kinderbetreuung erbracht werden, zu berücksichtigen. Der Wert der Haushaltsführung und der Kinderbetreuung, der zwar wegen der unterschiedlichen Aufteilung der einzelnen Leistungen auf den anspruchsberechtigten Elternteil und den Ehegatten bzw. den Lebenspartner getrennt auszuweisen ist, findet nur als Gesamtbetrag Berücksichtigung und ist dann anzusetzen, wenn dies für den anspruchsberechtigten Elternteil günstiger ist. Der Wert der Haushaltsführung richtet sich nach den gemäß § 69 Abs. 2 Satz 1 SGB VI zu ermittelnden Durchschnittsentgelten. Als Wert der Kinderbetreuung ist der Betrag zu berücksichtigen, der dem Kinderzuschuss aus der gesetzlichen Rentenversicherung entspricht; er kann für jedes im Haushalt des anspruchsberechtigten Elternteils lebende unverheiratete Kind i. S. des § 10 Abs. 2 SGB V angesetzt werden.
In den Fällen, in denen der Familie an Geldmitteln lediglich das Einkommen des anspruchsberechtigten Elternteils zur Verfügung steht, darf der Gesamtbetrag der Haushaltsführung und Kinderbetreuung höchstens bis zum Einkommen des anspruchsberechtigten Elternteils berücksichtigt werden. Haben sowohl der anspruchsberechtigte Elternteil als auch sein Ehegatte/Lebenspartner Einkommen, ist der insgesamt für die Haushaltsführung und Kinderbetreuung anzusetzende Wert auf den Gesamtbetrag der von beiden Ehegatten/Lebenspartnern erzielten Einkünfte zu beschränken. Wenn der Wert der Dienstleistungen das Nettoeinkommen des anspruchsberechtigten Elternteils bzw. den Gesamtbetrag der von beiden Ehegatten/Lebenspartnern erzielten Einkünfte überschreitet, verringern sich um den Überschreitungsbetrag anteilmäßig die berücksichtigungsfähigen Werte der Haushaltsführung und Kinderbetreuung.
[1] BSG, Urteil vom 31.1.2012, B 2 U 2/11 R
[2] Eine Ausnahme vom Grundsatz der Formfreiheit enthält § 102 SGB VII. Die Vorschrift betrifft nicht das Verletztengeld.
[3] Für die See- und Binnenschifffahrt gelten weitere spezialgesetzliche Regelungen (vgl. § 10 SGB VII).
[4] BSG, Urteil vom 24.7.2012, B 2 U 9/11 R
[5] BSG, Urteil vom 31.1.2012, B 2 U 2/11 R
[6] BSG, Urteil vom 13.11.2012, B 2 U 19/11 R
[7] BSG, Urteil vom 2.12.2008, B 2 U 26/06 R
[8] BSG, Urteil vom 15.5.2012, B 2 U 31/11 R
[9] Davon ist die Verschlimmerung eines Schadens zu unterscheiden, die immer auf dem Erstunfall zuzurechnen ist.
[10] BSG, Urteil vom 17.2.2009, B 2 U 18/07 R
[11] BSG in ständiger Rechtsprechung, u. a. Urteil vom 30.10.2007, B 2 U 31/06 R mit weiteren Nachweisen
[12] BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 -B 1 KR 1/02 R-
[13] BSG, Urteil vom 17. August 1982 -3 RK 28/81-, USK 82108
[14] BSG, Urteil vom 8. Februar 2000 –B 1 KR 11/99 R-
[15] BSG, Urteil vom 30.10.2007, B 2 U 31/06 R mit weiteren Nachweisen; Richtlinien über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (AU-Richtlinien) des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der Fassung vom 1. Dezember 2003, geändert durch Beschluss vom 19. September 2006 (BAnz. S. 7356)
[16] BSG SozR 4100 § 105b Nr 4 S 19; BSG SozR 3-4100 § 105b Nr 2 S 6
[17] BSG, Urteil vom 4. April 2006 – B 1 KR 21/05 R –
[18] BSG, Urteil vom 2.5.2012, B 11 AL 18/11 R
[19] § 140 SGB III ... (2) Aus allgemeinen Gründen ist eine Beschäftigung einem Arbeitslosen insbesondere nicht zumutbar, wenn die Beschäftigung gegen gesetzliche, tarifliche oder in Betriebsvereinbarungen festgelegte Bestimmungen über Arbeitsbedingungen oder gegen Bestimmungen des Arbeitsschutzes verstößt. (3) Aus personenbezogenen Gründen ist eine Beschäftigung einem Arbeitslosen insbesondere nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Arbeitsentgelt erheblich niedriger ist als das der Bemessung des Arbeitslosengeldes zu Grunde liegende Arbeitsentgelt. In den ersten drei Monaten der Arbeitslosigkeit ist eine Minderung um mehr als 20 Prozent und in den folgenden drei Monaten um mehr als 30 Prozent dieses Arbeitsentgelts nicht zumutbar. Vom siebten Monat der Arbeitslosigkeit an ist dem Arbeitslosen eine Beschäftigung nur dann nicht zumutbar, wenn das daraus erzielbare Nettoeinkommen unter Berücksichtigung der mit der Beschäftigung zusammenhängenden Aufwendungen niedriger ist als das Arbeitslosengeld. (4) Aus personenbezogenen Gründen ist einem Arbeitslosen eine Beschäftigung auch nicht zumutbar, wenn die täglichen Pendelzeiten zwischen seiner Wohnung und der Arbeitsstätte im Vergleich zur Arbeitszeit unverhältnismäßig lang sind. Als unverhältnismäßig lang sind im Regelfall Pendelzeiten von insgesamt mehr als zweieinhalb Stunden bei einer Arbeitszeit von mehr als sechs Stunden und Pendelzeiten von mehr als zwei Stunden bei einer Arbeitszeit von sechs Stunden und weniger anzusehen. Sind in einer Region unter vergleichbaren Arbeitnehmern längere Pendelzeiten üblich, bilden diese den Maßstab. (5) Eine Beschäftigung ist nicht schon deshalb unzumutbar, weil sie befristet ist, vorübergehend eine getrennte Haushaltsführung erfordert oder nicht zum Kreis der Beschäftigungen gehört, für die der Arbeitnehmer ausgebildet ist oder die er bisher ausgeübt hat.
[20] § 10 SGB II (1) Dem erwerbsfähigen Hilfebedürftigen ist jede Arbeit zumutbar, es sei denn, dass 1. er zu der bestimmten Arbeit körperlich, geistig oder seelisch nicht in der Lage ist,2. die Ausübung der Arbeit ihm die künftige Ausübung seiner bisherigen überwiegenden Arbeit wesentlich erschweren würde, weil die bisherige Tätigkeit besondere körperliche Anforderungen stellt,3. die Ausübung der Arbeit die Erziehung seines Kindes oder des Kindes seines Partners gefährden würde; die Erziehung eines Kindes, das das dritte Lebensjahr vollendet hat, ist in der Regel nicht gefährdet, soweit seine Betreuung in einer Tageseinrichtung oder in Tagespflege im Sinne der Vorschriften des Achten Buches oder auf sonstige Weise sichergestellt ist; die zuständigen kommunalen Träger sollen darauf hinwirken, dass erwerbsfähigen Erziehenden vorrangig ein Platz zur Tagesbetreuung des Kindes angeboten wird,4. die Ausübung der Arbeit mit der Pflege eines Angehörigen nicht vereinbar wäre und die Pflege nicht auf andere Weise sichergestellt werden kann,5. der Ausübung der Arbeit ein sonstiger wichtiger Grund entgegensteht.(2) Eine Arbeit ist nicht allein deshalb unzumutbar, weil 1. sie nicht einer früheren beruflichen Tätigkeit des erwerbsfähigen Hilfebedürftigen entspricht, für die er ausgebildet ist oder die er ausgeübt hat,2. sie im Hinblick auf die Ausbildung des erwerbsfähigen Hilfebedürftigen als geringerwertig anzusehen ist, 3. der Beschäftigungsort vom Wohnort des erwerbsfähigen Hilfebedürftigen weiter entfernt ist als ein früherer Beschäftigungs- oder Ausbildungsort,4. die Arbeitsbedingungen ungünstiger sind als bei den bisherigen Beschäftigungen des erwerbsfähigen Hilfebedürftigen.(3) ...
[21] BSG, Urteil vom 30.10.2007, B 2 U 31/06 R
[22] BSG, Urteil vom 8. Februar 2000 -B 1 KR 11/99 R-
[23] BSG, Urteil vom 15. November 1984 –3 RK 21/83-, USK 84174
[24] Derzeit gibt es innerhalb der dualen Ausbildung 350 Ausbildungsberufe, die in der Industrie, im Handwerk, im öffentlichen Dienst, in der Landwirtschaft oder bei "Freien Berufen" wie Apotheker, Arzt, Steuerberater oder Rechtsanwalt ausgebildet werden. An Berufsfachschulen kann unter 117 Berufen gewählt werden. Wie diese Berufe heißen (u.a.) ist dem "Verzeichnis der anerkannten Ausbildungsberufe " (vgl. § 6 Abs. 2 Nr. 4 Berufsbildungsförderungsgesetz) zu entnehmen. Das vom Bundesinstitut für Berufsbildung (BIBB) herausgegebene Verzeichnis erscheint jährlich in aktualisierter Fassung.
[25] BSG, Urteil vom 9. Dezember 1986 –8 RK 12/85-, USK 86206
[26] Zu den Bedingungen, die ein Arbeits- bzw. Beschäftigungsverhältnis im Wesentlichen prägen, gehören u. a. auch die damit verbundenen Erwerbsmöglichkeiten (BSG, Urteil vom 15. November 1984 –3 RK 21/83-, USK 84174; BAG, Beschluss Großer Senat vom 17. Dezember 1959 –GS 2/59-,
[27] BSG, Urteil vom 20. Juni 1979 -5 RKn 4/78-,SozR 2600 § 45 Nr. 26
[28] BSG, Urteil vom 28 Februar 1974 -5 RKn 24/72-, SozR 2600 § 45 Nr 2
[29] Dabei wird es sich regelmäßig um das tarifliche Entgelt handeln.
[30] BAG, Urteil vom 13.6.2006, 9 AZR 229/05
[31] BAG, Urteil vom 28. Juli 1999, 4 AZR 192/98
[32] BAG, Urteil vom 13.6.2006, 9 AZR 229/05
[33] BSG, Urteil vom 21.3.2007, B 11a AL 31/06 R
[34] BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 33/03 R
[35] BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 27/04 R
[36] BSG, Urteil vom 19. August 2003 -B 2 U 46/02 R-
[37] Dem Schrifttum sind auch abweichende Auffassungen zu entnehmen. In der Praxis der Krankenkassen ist eine Entscheidung des Unfallversicherungsträgers im Einzelfall erforderlich.
[38] BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 2 U 23/06 R
[39] Bei einer anderen Auslegung sind Sachverhalte problematisch, in denen ein Arbeitsunfall während der Wartezeit nach § 3 Abs. 3 EFZG eintritt. In diesen Fällen bestünde bei einer engen Auslegung kein Anspruch auf Verletztengeld (anders als beim Anspruch auf Krankengeld).
[40] BSG, Urteil vom 26.6.2007, B 2 U 23/06 R
[41] Eine vergleichbare Vorschrift für die Rentenversicherung enthält § 20 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI zum Anspruch auf Übergangsgeld. Auch in diesem Zusammenhang wird der Begriff „unmittelbar“ in Anlehnung an die Monatsfrist des § 19 Abs. 2 SGB V ausgelegt (Gemeinsames Rundschreiben vom 01.07.2001 der Rentenversicherungsträger zum Übergangsgeld, II. 2.3 Abs. 2).
[42] GE des RVA Nr. 2987 vom 29.04.1926 (AN S. 423, EuM Bd. 19 S. 347)
[43] GE des RVA Nr. 3133 vom 01.12.1927 (AN 1928 S. 114, EuM Bd. 22 S. 71)
[44] BSG, Urteil vom 30. August 1994, USK 9449
[45] Der abweichende Begriff verdeutlicht, dass Urenkel nicht zu den Enkeln gehören.
[46] GE des RVA Nr. 3278 vom 13.06.1928 (AN S. 338, EuM Bd. 23 S. 218)
[47] BSG, Urteil vom 28.08.1969 (USK 6969)
[48] BSG, Urteil vom 30.08.1994 (USK 9449)
9783656601876
9783656601906
v269186
Sozialversicherung Unfallversicherung Krankenversicherung Krankengeld Verletztengeld Arbeitsunfall Berufskrankheit Soziale Sicherheit
Norbert Finkenbusch (Autor)
Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung bei einem Arbeitsunfall
Arbeitnehmerfreizügigkeit in der EU. Auswirkungen auf die gesetzliche Unfallversicherung in Deutschland
Präventionsauftrag der gesetzlichen Unfallversicherung
Darstellung und kritische Würdigung des Rechts der gesetzlichen Unfallversicherung
Die Absicherung eines Profisportlers im Falle eines Arbeitsunfalls
Das "Alles-aus-einer-Hand-Prinzip" der gesetzlichen Unfallversicherung für die Bereiche Prävention, Rehabilitation und Entschädigung
Berufskrankheiten - aktuelle Situation in Deutschland
Übersicht über die Krankenversicherung
Die gesetzliche Unfallversicherung im Sozialversicherungssystem der BRD
Arbeiterschutz und Unfallversicherung
ArbeiterInnenschutz und Unfallversicherung

References: § 111
 § 111
 § 44
 § 189
 § 88
 § 91
 § 7
 § 8
 § 8
 § 8
 § 9
 § 11
 § 3
 § 12
 § 45
 § 7
 § 140
 § 121
 § 10
 § 2
 § 47
 § 28
 § 74
 § 81
 § 115
 § 52
 § 45
 § 45
 § 45
 § 7
 § 19
 § 3
 § 45
 § 45
 § 45
 § 45
 § 35
 § 45
 § 19
 § 45
 § 45
 § 45
 § 45
 § 1591
 § 1591
 § 1592
 § 1600
 § 1600
 § 1723
 § 1740
 § 1719
 § 1592
 § 1754
 § 1752
 § 56
 § 1755
 § 1590
 § 1590
 § 1600
 § 1600
 § 1755
 § 10
 § 1606
 § 69
 § 10
 § 102
 § 10
 § 105
 § 105
 § 140
 § 10
 § 6
 § 45
 § 45
 § 3
 § 20
 § 19