Source: http://www.senat.fr/seances/s200111/s20011114/sc20011114034.html
Timestamp: 2020-03-30 23:35:27+00:00

Document:
M. le président. « Art. 13. - Le montant du fonds mentionné au VIII de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (n° 99-1140 du 29 décembre 1999) est fixé à 22,87 millions d'euros pour l'année 2002. »
M. Paul Blanc. Madame la ministre, vous nous proposez de modifier la rédaction de l'article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, et donc le financement des crédits affectés aux cliniques privées.
Il me paraît inutile de rappeler que, si la situation des cliniques privées est variée, elle n'en est pas moins difficile : un grand nombre d'entre elles connaissent des difficultés liées aux efforts de restructuration déjà effectués, aux contraintes de la limitation des dépenses de soins et à une pénurie de main-d'oeuvre, notamment en personnel infirmier.
A la suite des récents mouvements de grève, le Gouvernement leur a accordé une aide supplémentaire de 1,7 milliard de francs. Ce ballon d'oxygène était absolument indispensable, mais encore faut-il que les fonds soient distribués rapidement - et dans la plus grande transparence - au profit des cliniques le plus en difficulté, afin de revaloriser les salaires des personnels et donc d'enrayer la pénurie de main-d'oeuvre qualifiée, et de permettre l'amélioration de la qualité des soins.
Madame la ministre, il faut absolument sauvegarder la complémentarité des hôpitaux et des cliniques, car elle fait la richesse de notre système de soins, que beaucoup de pays nous envient. Toutefois, il faut aussi corriger les inégalités qui existent entre les différentes cliniques sur l'ensemble du territoire.
Soyez assurée, madame la ministre, que le groupe du RPR sera extrêmement vigilant en ce qui concerne les modalités et les délais de répartition de ces fonds. C'est, en effet, une question de survie, aujourd'hui, pour un certain nombre d'établissements, et plus particulièrement, peut-être, pour ceux qui sont situés dans des villes qui n'ont pas la chance de posséder un CHU.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le sujet que nous examinons au travers de cet article 13 est d'une extrême importance.
Afin de traduire l'accord signé le 7 novembre dernier entre l'Etat, la fédération de l'hospitalisation privée et la fédération des établissements d'hospitalisation et d'assistance privés à but non lucratif pour mettre fin à la grève des patrons, le Gouvernement propose d'augmenter pour 2001 et 2002 les crédits du fonds pour la modernisation des cliniques privées.
Par ailleurs, les missions de ce fonds seront élargies, puisqu'il aura vocation à accompagner les restructurations, mais également la politique salariale.
Outre les remarques que nous avons déjà présentées concernant le montant de l'aide consentie en quarante-huit heures seulement, soit 3,1 milliards de francs au total - alors même que les hospitaliers qui, depuis deux ans, n'ont eu de cesse de se mobiliser, ont péniblement réussi à arracher 3,9 milliards de francs - et compte tenu du danger qu'il y a à vouloir considérer que le secteur privé et l'hôpital public doivent être traités à égalité sans pour autant - et là, je m'adresse à la majorité sénatoriale - exiger des cliniques privées les mêmes devoirs et obligations, nous nous interrogeons.
En l'état, l'amendement du Gouvernement n'apporte, selon nous, aucune garantie en matière de ventilation des fonds pour qu'effectivement la situation sociale des infirmières et de l'ensemble des personnels se trouve améliorée.
Cela fait maintenant plus d'un an et demi que les syndicats tentent de négocier une convention collective unique. Le moins que l'on puisse dire, c'est que les chambres patronales rechignent à avancer, qu'il s'agisse des carrières, des salaires ou de la prévoyance, et qu'elles n'entendent absolument pas rogner sur leurs profits. Bien au contraire, elles attendent la manne de l'Etat.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Fischer, vous exagérez !
M. Guy Fischer. Mme Yolande Briand, responsable CFDT pour le secteur de la santé, résume très bien la situation dans une interview publiée dans le journal Le Monde du 9 novembre 2001.
Elle affirme ainsi que les syndicats sont prêts « à travailler à l'amélioration de la situation des personnels, car il existe un vrai problème de salaires dans quelques établissements, mais on ne peut pas faire confiance aux patrons parce que, jusqu'à présent, l'argent n'a pas été affecté à sa destination ».
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est un procès d'intention !
M. Guy Fischer. Permettez-nous donc, madame la ministre, d'être prudents et réservés tant que le ciblage de ces rallonges et le contrôle des fonds ne seront pas assurés. Ce sera, certes, difficile, car le secteur lucratif souffre cruellement d'un manque de transparence.
De plus, s'agissant de mesures sociales et salariales et non d'investissements, comment expliquer que les sommes soient distribuées par les ARH, les agences régionales de l'hospitalisation, sans négociation nationale ou locale préalable ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est vrai !
M. Guy Fischer. Concernant les demandes de M. le rapporteur de la commission des affaires sociales - qui sont largement partagées sur ces travées par la majorité sénatoriale - afin de doter le fonds de modernisation des cliniques privées de moyens supplémentaires, à savoir 1 milliard de francs, soit le même montant que celui qui a été dégagé pour le fonds de modernisation des établissements de santé, nous nous y opposerons fermement.
Par ailleurs, je considère que l'on ne peut pas traiter de la même manière les établissements privés lucratifs et l'hospitalisation publique.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'est pas le cas !
M. Guy Fischer. Peut-être, mais j'insiste sur ce point ! En effet, des écarts existent, et nous ne devons pas accréditer l'idée selon laquelle, finalement, il faudrait parvenir au même traitement.
Comme M. Paul Blanc vient de le rappeler - mais on l'oublie trop souvent -, les hôpitaux publics assurent la quasi-exclusivité des missions d'intérêt général.
M. Guy Fischer. Il en est ainsi de l'enseignement, de la recherche, de la formation, des urgences et des permanences de soins, de la prise en charge de la précarité ou de l'innovation.
Les activités développées dans les deux secteurs d'hospitalisation ne sont pas comparables. A l'analyse des données du PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d'information hospitaliers, il est clair que le secteur public assure, en termes de poids moyen du cas traité, des prises en charge plus lourdes et plus coûteuses, de l'ordre de 30 % en chirurgie et de 18 % en médecine.
Nous sommes donc vraiment plus que dubitatifs vis-à-vis de l'amendement du Gouvernement et de ceux de la majorité sénatoriale, et nous mesurons la colère qu'a pu susciter une telle proposition.
Cela étant, une certaine situation a sans doute été prise en compte, mais nous considérons qu'aujourd'hui il y a peut-être, dans la décision du Gouvernement, deux poids et deux mesures.
C'est la raison pour laquelle j'annonce clairement que nous n'interviendrons plus sur cet article et que nous voterons contre l'amendement du Gouvernement. (Exclamations sur les travées du RPR et des Républicains et Indépendants.).
M. Alain Vasselle, rapporteur. Oh ! Où est la majorité plurielle ?
M. Paul Blanc. Quelle surprise !
M. Bernard Cazeau. Monsieur le président, madame la ministre, nous ne sommes pas de ceux qui ne prennent pas en compte l'hospitalisation privée et nous ne sommes pas là pour relancer la guerre entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée, comme cela a été le cas sur certaines travées de cet hémicycle.
Comme M. Fischer, nous mesurons l'importance de l'hospitalisation et de l'hôpital publics : c'est en effet à l'hôpital que sont réalisés à peu près 80 % des actes de médecine, une proportion certainement un peu plus importante des actes de psychiatrie et environ 50 % des actes de chirurgie et d'obstétrique.
Nous mesurons cependant aussi l'importance de l'hospitalisation privée, mais il nous paraît important de veiller - c'est d'ailleurs l'objectif du Gouvernement - à l'affectation du crédit de 1,7 milliard de francs qui vient d'être débloqué. Ainsi, le statut des infirmières doit être prioritairement pris en compte.
Nous savons aussi que certains établissements travaillent parfois en complémentarité entre le privé et le public, et nous devons donc faire la part des choses.
Nous nous félicitons, pour ce qui nous concerne, de l'accord qui est intervenu récemment et nous souhaitons, effectivement, une véritable transparence dans l'utilisation de ces sommes. Au demeurant, les conventions collectives, mais aussi l'observatoire qui sera mis en place, permettront d'atteindre la transparence et la clarté en la matière.
Quoi qu'il en soit, nous nous félicitons que la guerre ne soit pas relancée entre les deux types d'hospitalisation, car elles sont aujourd'hui complémentaires. Nous l'avons bien constaté lors de la récente grève, il est parfois difficile à l'hospitalisation publique d'assurer l'ensemble des soins.
M. le président. La parole est à M. Mercier.
M. Michel Mercier. Je n'avais pas l'intention d'intervenir sur cet article 13, tant il me semblait que les choses devaient aller de soi et qu'il n'était pas utile de raviver des querelles oubliées. Mais le discours archaïque de M. Fischer me force à intervenir sur ce point.
Dans notre pays, nous avons heureusement dépassé un certain nombre de querelles de nature plutôt idéologique pour nous en tenir à un état de fait : aujourd'hui, l'offre de soins est réalisée à la fois par l'hôpital public et par les cliniques privées. Les agences régionales de l'hospitalisation assurent la régulation entre les deux systèmes et il est tout à fait normal - et même nécessaire - que le législateur et le Gouvernement oeuvrent afin que soit le plus possible respectée l'égalité de traitement entre ceux qui travaillent dans un système et ceux qui travaillent dans l'autre, pour que, dans notre pays, l'offre de soins puisse être une offre de qualité répondant à la demande des malades.
S'agissant des mesures que propose le Gouvernement, nous partageons le point de vue que vient d'exprimer M. Cazeau. Nous avons bien vu, ces derniers jours que, sans les cliniques privées, le système public ne pouvait pas répondre à toutes les demandes, et vice versa.
Chacun doit pouvoir parfaitement remplir ses missions, et le groupe de l'Union centriste est tout à fait favorable à la remise à niveau des moyens des cliniques privées qui nous est proposée.
L'amendement n° 92 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Rédiger ainsi l'article 13 :
« I. - L'article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :
« 1° Les mots : "150 millions de francs" sont remplacés par les mots : "750 millions de francs" ;
« 2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« A. - Le premier alinéa du A est remplacé par les dispositions suivantes :
« - à compter du 1er janvier 2001, des actions en matière sociale et salariale ;
« Les modalités d'application du présent VIII, notamment les opérations et les actions éligibles à un financement par le fonds, ainsi que les informations mises à la disposition de l'agence régionale de l'hospitalisation par l'établissement à l'appui de sa demande, sont déterminées par décret.
« 3° Le début de l'article est précédé de la mention : "I".
« II. - Le montant du fonds mentionné au VIII de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (n° 99-1140 du 29 décembre 1999) est fixé à 91,5 millions d'euros pour l'année 2002. »
L'amendement n° 13, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et l'amendement n° 48, présenté par Mme Bocandé, M. Franchis, Mme Gautier et les membres du groupe de l'Union centriste, sont identiques et sont ainsi libellés :
« A la fin de l'article 13, remplacer le montant : "22,87" par le montant : "152,45".
« I. - Compléter l'article 13 par un paragraphe ainsi rédigé :
« II. - Dans le A du VIII du même article, après les mots : "organisation sanitaire", sont insérés les mots : "et des actions de modernisation sociale". »
« II. - En conséquence, faire précéder l'article 13 d'un : "I". »
La parole est à Mme le ministre, pour défendre l'amendement n° 92 rectifié.
Mme Ségolène Royal, ministre déléguée. Permettez-moi tout d'abord de préciser, pour répondre aux différentes questions relatives aux traitements comparés de l'hôpital public et de l'hospitalisation privée, que, ce matin, le conseil des ministres a adopté le projet de loi de finances rectificative. Y sont inscrits deux milliards de francs de crédits, en application du protocole hospitalier du 14 mars 2000.
L'amendement n° 92 rectifié vise à élargir le champ d'application du fonds pour la modernisation des cliniques privées, créé en 2000 et destiné à accompagner des opérations d'adaptation de l'offre hospitalière. Il fera bien l'objet d'un ciblage, monsieur le sénateur, et d'un contrôle de ses fonds. En effet, d'une part, il y aura un ciblage sur les établissements qui rencontrent des difficultés, un ciblage sur le rattrapage des salaires et, d'autre part, une transparence, puisqu'il y aura un contrôle par les ARH et un suivi par le comité tripartite syndicats, patronat et Etat.
Un observatoire tripartite de la situation sociale sera chargé de préciser le bilan de la mise en oeuvre de ces mesures dans le cadre de la discussion d'une nouvelle convention collective visant, notamment, à améliorer le dialogue social et les conditions de travail au sein des établissements, à faciliter l'accès à la formation professionnelle continue et à élever le niveau des rémunérations des personnels salariés afin d'en améliorer la cohérence avec celles du secteur public.
Les actions réalisées en matière sociale et salariale seront financées, selon des modalités définies par décret, en fonction de trois critères : d'abord, l'ensemble des ressources dont dispose l'établissement et, notamment, le niveau relatif des tarifs des prestations ou, s'agissant des disciplines de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, les données issues du programme de médicalisation des systèmes d'information ; ensuite, les orientations de la conférence régionale de santé et du schéma régional d'organisation sanitaire - les cliniques ne pourront donc pas financer n'importe quoi sur ce fonds et s'inscriront bien dans le schéma régional ; enfin, les actions menées en vue d'améliorer la qualité des soins.
Les subventions seront attribuées par les agences régionales de l'hospitalisation, en vue de réduire les inégalités tarifaires ; leur montant tiendra compte des différents facteurs susceptibles d'influer sur l'équilibre économique et la structure de financement des établissements privés.
Elles feront l'objet d'un avenant au contrat d'objectifs de moyens entre les ARH et les établissements concernés précisant, notamment, le montant, les modalités et les conditions de versement ainsi que l'engagement de l'établissement portant sur l'amélioration de la transparence des informations économiques et sociales mises à la disposition de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Je pense, au nom du Gouvernement, avoir répondu ainsi aux différentes interrogations portant sur le contrôle des fonds et leur judicieuse utilisation en fonction des besoins du pays en matière de santé.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, rapporteur, pour défendre les amendements n°s 13 et 14.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les cliniques privées ont retenu, nous l'avons constaté à l'instant même, l'attention de nombreux collègues.
La commission des affaires sociales avait pratiquement devancé l'initiative du Gouvernement de doter d'un montant supérieur à ce qu'il est dans le projet de loi de financement le fonds pour la modernisation des cliniques privées. En effet, dans le texte du Gouvernement tel qu'il a été déposé sur le bureau du Sénat, après son passage devant l'Assemblée nationale, ce fonds n'était doté que de 150 millions de francs. A la suite des auditions de la commission, et compte tenu des difficultés rencontrées par les cliniques privées, des demandes que ces dernières réitéraient auprès du Gouvernement et de l'absence de réaction de celui-ci pendant un certain temps, nous avions proposé de doter ce fonds de un milliard de francs au moins. Nous avons été entendus par le Gouvernement, ce dont je me réjouis. C'est la raison pour laquelle je retirerai cet amendement au profit de l'amendement n° 92 rectifié du Gouvernement et, par voie de conséquence, monsieur le président, l'amendement n° 14 deviendra sans objet.
Auparavant, nous souhaitons obtenir de votre part, madame le ministre, une précision. Les dotations proposées par le Gouvernement sont ventilées de la façon suivante : 600 millions de francs pour le fonds de modernisation des cliniques privées au titre de l'exercice 2001, et 450 millions de francs au titre de l'exercice 2002. A cette somme de 1,5 milliard de francs, il ajoute 500 millions de francs pour les cliniques privées, mais rien n'est dit aujourd'hui sur la façon dont ces 500 millions de francs seront financés. Le Gouvernement envisage-t-il de modifier l'ONDAM pour intéger cette enveloppe supplémentaire ?
En toute logique, cette somme devrait majorer l'objectif des dépenses de cliniques privées ainsi que l'ONDAM de 2002. Or, à ma connaissance, le Gouvernement n'a pas déposé d'amendement à l'article 32 du projet de loi. Par conséquent, madame le ministre, pouvez-vous nous expliquer comment le Gouvernement entend assurer le financement de ces 500 millions de francs ?
A l'intention de nos collègues qui ont fait valoir l'activité importante des hôpitaux publics, notamment dans les domaines de la médecine et de la psychiatrie - qui, selon M. Cazeau, je crois, représentait environ 80 % de l'activité des hôpitaux et des cliniques - je tiens à rappeler également que, dans les domaines de la chirurgie et de l'obstétrique, les activités se partagent environ pour moitié entre hôpitaux publics et cliniques privées. N'oublions pas que ces dernières apportent des soins à plus de six millions de nos concitoyens, ce qui n'est pas négligeable ! Par conséquent, vous avez raison, monsieur Cazeau, de dire - et M. Mercier est venu conforter vos remarques - qu'il faut dépasser l'opposition qui est faite entre cliniques privés et hôpitaux, et c'est la raison pour laquelle l'intervention de M. Fischer n'était pas bienvenue sur le sujet.
Je me félicite que l'on puisse trouver enfin, au moins dans ce domaine, un consensus qui permette de répondre aux attentes, et je me réjouis d'autant plus des évolutions du Gouvernement que nous avions entendues de la bouche de Mme Guigou, les membres de la commission des affaires sociales le confirmeront, des propos dont la tonalité était tout à fait différente de celle de l'intervention que Mme Ségolène Royal vient de faire ! Elle avait en effet manifesté pour les cliniques privées une sorte de mépris qui allait jusqu'à opposer les médecins aux infirmières... (Protestations sur les travées socialistes.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. ... et que j'avais trouvé malvenu.
Le Gouvernement s'est ressaisi, ce dont je me réjouis, et, au moins, nous repartons dans une bonne direction ! (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
Mme Ségolène Royal, ministre déléguée. Je ne peux pas laisser mettre en cause Mme Guigou comme cela vient d'être fait, puisque c'est elle qui a rédigé l'amendement que je viens de vous présenter !
M. Jean Chérioux. Elle a changé d'avis !
Mme Ségolène Royal, ministre déléguée. Je vous prie donc, monsieur le rapporteur, de retirer les propos désobligeants que vous venez d'avoir à son égard. (Protestations sur les travées du RPR.)
M. Jean Chérioux. Elle s'est ressaisie, c'est tout !
M. le président. La parole est à M. Lorrain, pour défendre l'amendement n° 48.
M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur. Etant donné le contexte, nous retirons cet amendement.
Madame le ministre, M. le rapporteur a souhaité obtenir des précisions, avant de prendre la décision de retirer ou non ses amendements.
Mme Ségolène Royal, ministre déléguée. Les 500 millions de francs sont bien compris dans l'ONDAM, car le rebasage de 2001 procure un montant financier de 1,1 milliard de francs qui sert de base au calcul de 2002. Nous avons donc bien une enveloppe totale qui englobe les 500 millions de francs et qui s'inscrit dans l'objectif de 3,5 % sur les dépenses de 2001 qui font l'objet d'un rebasage qui se répercute sur 2002.
C'est bien cela, monsieur Mercier ? Je ne me suis pas trompée dans les calculs ?
M. Michel Mercier. Vous avez bien compris, madame la ministre : il suffit de monter la base sans changer le taux, et on peut supprimer l'ONDAM, qui ne sert à rien !
M. Alain Vasselle, rapporteur. En conséquence, je retire les amendements n°s 13 et 14, monsieur le président.
M. le président. Les amendements n°s 13 et 14, sont retirés.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 92 rectifié.
Mme Nicole Borvo. Je ne peux pas laisser dire que nous sommes des archaïques...
M. Jean Chérioux. Hélas ! C'est pourtant vrai !
Mme Nicole Borvo. ... et que nous rallumons la guerre - si tant est qu'il y ait une guerre - entre l'hôpital public et les cliniques privées.
Nous sommes parfaitement solidaires des salariés des établissements privés, en particulier des infirmières, qui sont, chacun le sait, moins payés, de 20 % environ, que ceux du secteur public.
Mais il faut savoir que les établissements publics et les établissements privés ne sont pas sur le même pied ! En effet, comme cela a été dit, les hôpitaux publics sont soumis à des sujétions particulières. Je suis bien placée pour connaître le problème des hôpitaux publics parisiens, particulièrement sensible compte tenu des charges énormes auxquelles ils ont à faire face. On pourrait dire beaucoup sur le fait que certains, à l'heure actuelle, sont menacés de fermeture.
De plus, les cliniques privées ne sont pas non plus toutes logées à la même enseigne. Certaines sont même cotées en bourse. Je vous rappelle que M. Fischer avait dénoncé le fait que l'argent de la sécurité sociale servait à financer les actionnaires, ce contre quoi nous nous étions insurgés, car il faut quand même être sérieux !
Nous savons également qu'il existe de grandes différences de salaire entre les praticiens des hôpitaux publics et ceux des cliniques privées.
M. Guy Fischer. Oh oui !
Mme Nicole Borvo. Ce sont autant d'éléments à prendre en considération. Certes, si certaines cliniques privées sont en grande difficulté - nous en convenons -, d'autres, en revanche, ne le sont absolument pas. Il n'empêche que les infirmières du privé sont payées 20 % de moins que dans le public.
La réalité est que notre pays souffre d'une grave pénurie d'infirmières, - les raisons en sont connues - et que les infirmières des cliniques privées vont servir à compenser le manque d'infirmières dans le public. Tout cela est évidemment tout à fait regrettable et pose d'énormes problèmes.
Comme les salariés du privé, nous demandons la réouverture de négociations avec leurs patrons afin d'obtenir l'égalité des salaires. Ce dont nous voulons nous assurer, c'est qu'une suite sera donnée à cette demande et que l'argent public ne sera pas dilapidé pour alimenter des actionnaires !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 92 rectifié, accepté par la commission.
M. Roland Muzeau. On va voir combien les infirmières vont toucher !
M. Robert Bret. Merci pour la Générale de santé !
M. Michel Charasse. Vous savez bien que toutes les infirmières roulent en Mercedes ! (Sourires.)

References: Art. 13
 l'article 33
 l'article 42
 l'article 13
 L'article 42
 l'article 33
 l'article 13
 l'article 13
 l'article 13
 l'article 32