Source: https://es.scribd.com/document/62689001/Auditoria
Timestamp: 2017-02-23 07:20:18+00:00

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NavegarInteresesBiography & MemoirBusiness & LeadershipFiction & LiteraturePolitics & EconomyHealth & WellnessSociety & CultureHappiness & Self-HelpMystery, Thriller & CrimeHistoryYoung AdultNavegar porLibrosAudio librosNoticias & RevistasPartiturasExplorar todoSubirIniciar sesiónRegistrarseSistema Obligatorio de Garantía de CalidadPautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
D. FRANCISCO RAÚL RESTREPO PARRA M.D.D. Consultores Programa de Apoyo a la Reforma de la Salud TERESA MARGARITA TONO RAMÍREZ Directora Ejecutiva OFICINA ASESORA DE COMUNICACIONES 2007
.DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS MARCELA GIRALDO SUÁREZ Directora General de Calidad de Servicios MARITZA ROA GÓMEZ Coordinadora Grupo de Calidad JAIME GUERRERO GUERRERO M. JULIO CÉSAR VERGEL GARNICA M. NANCY GUILLOT SOLANO M.D.
D.MINISTERIOD
DIRECTOR GENERAL DEL PROYECTO JULIO PORTOCARRERO MARTÍNEZ EQUIPO TÉCNICO CARMEN ELISA NUÑEZ SAAVEDRA M. SERGIO LUENGAS AMAYA M.D.
.................... Incentivos .2............ Auditoría en las entidades administradoras de planes de beneficios ............. Autoevaluación de la Prestación de Servicios de Salud ................................................... 1..............2...............................................................................1.............MINISTERIOD
Pág.............5......................................................................................
.......... Calidad de la atención en salud ......... La estrategia de la Auditoría en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad 15 17 17 18 19 22 23 23 25 29 30 30
Niveles de operación de la auditoría .................5....1.........5.......................1.. Mejoramiento Continuo de la Calidad ..2......6.......5................2..
2.................... Autoevaluación de la Red de Prestadores ......5..........5.............5...3............4............... En conclusión .......1...........................................1. Descripción del Modelo ......... .......... 2... Atención Centrada en el Cliente . 2.............1..... 2................ ........... 2.......................................3..................5.................... Atención en salud ............ En las instituciones prestadoras de servicios de salud ........... 1......................................... 1......1... 1................... Atención al Usuario .... La Seguridad del Paciente .......................................................................................................... 2...2.....2....................................7................................... Auditoría de la Atención al Usuario ...................... 1........................... 2.......... 2.....................4............................................................ 33 Tipos de acciones de la auditoría .... Principios que orientan la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención....................................... Introducción ....................... 1.............................................. 38 39 39 40 40 40 41
2.............. 1......... 1........2........... Marco Conceptual .. 2..... 35 Procesos de auditoría según tipos de entidad .... 2....... 2.....
.... 2..................6.........
3........................ Articulación de la auditoría con los demás componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud ............4.........1......................................... 2............................2... 3......... En conclusión ...................3.........6.. Tercer paso: definición de la calidad esperada .................7............ 3.......7.2..................................2...... distritales y municipales de salud ..........................
2........... Segundo paso: definición de prioridades ...........................2........................................................2. 2...........7.......................10
Pág.................................. 3.......................................... Implementación del Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad .......6....5...................... 2....... 3............... Distritales y Municipales ......................4........ Análisis de la articulación con cada componente ........4... Actividades que no constituyen auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud ..4..
2.............. La auditoría y el control interno..................... Procedimientos de auditoría.........................1.. La caja de herramienas de la auditoría ................En su Condición de Compradores de Servicios de Salud .... Auditoría para Implementar en los Entes Territoriales Departamentales................5.......2...............................................5........................2......... La evaluación por pares................. El líder del equipo que realiza la auditoría .....2........................... 3....................3........................... 2....1.....4................1.....1.........6........7..3................... En las entidades departamentales......1................ 2.................................... 2..... 2......8.........1..Planear la auditoría . Primer paso: autoevalúe ..... Vigilancia de los eventos adversos como una herramienta de auditoría La gestión de la utilización .......................................2............................2.. 3................................. 2................ Perfil del equipo y las acciones de auditoría en el contexto de la organización y del líder del programa o equipo de auditoría ......3..................................... Etapas de una auditoría ......... 2.. 3.... 3.............................5........
...........2.................. 2......... 2........ Cuarto paso: medición inicial del desempeño de los procesos prioritarios –identificación de la calidad observada .........4...6.... Procesos de auditoría externa de las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los prestadores de servicios de salud y los definidos como tales ........4............................... En su función de asistencia técnica ........1...........
.....................................................................MINISTERIOD
Pág.. Estandarización de procesos ......................2...................................... 3.. 3...... 3.... Comités Obligatorios ......................................
.......................5......... Quinto paso: formulación del plan de mejoramiento .. 65 65 66 66 67 67 69 70
3..1.... Sexto paso: ejecución del plan de mejoramiento ..........6.......................... Octavo paso: aprendizaje organizacional ....................... 3.........
Anexo Comités: herramienta para hacer seguimiento a los programas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud ..............7. 3........2...... Séptimo paso: evaluación del mejoramiento ........2......2......8.........2.............2..................................4....2.... Ejecutar la auditoría ..................9..........
....... 21 Figura 2.................... Representación Gráfica de lo que la Auditoría para el mejoramiento de la calidad implica según el artículo 32 del Decreto 1011 de 2006............... Estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para el nivel de auditoría .......... 56 Figura 6............................ Ruta crítica para el desarrollo de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud........... 58 Formato 1..................... 32 Figura 3........................................ Relación de Auditoría con el Sistema Único de Habilitación para IPS y con el Sistema Único de Acreditación ..................................... Formato para hacer seguimiento a los planes de acción ........................ ..............................MINISTERIOD
Figura 1.... 42 Figura 4......................... Esquema del modelo de operación de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad... 60
.................. 53 Figura 5....... ..... Ciclo PHVA .... ....
implica que la auditoría y la organización. El propósito de estas Pautas indicativas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. a su vez. así como los auditados deben conocer los elementos básicos que determinan las etapas crecientemente evolutivas que han caracterizado el desarrollo del arte. es el de orientar a los diferentes actores del sistema hacia una adecuada manera de implementar dichos procesos y promover para el país una nueva etapa en la gestión de los procesos de calidad. así como saber utilizar las metodologías e instrumentos propuestos en las experiencias exitosas.
. en desarrollo del título IV del Decreto 1011 de 2006. como una herramienta de la gestión gerencial.INTRODUCCIÓN
a auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud tiene prolongados antecedentes en nuestro país. superando las evaluaciones superficiales y anodinas y convirtiendo a la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud en una herramienta de gestión que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población. armonizándolas con sus condiciones específicas y adaptándolas de manera responsable y creativa. Entender a la auditoría como una herramienta de gestión de la calidad y. en la cual se asimilen las experiencias nacionales e internacionales.
artículo 32. implica que las metodologías a través de las cuales se implementan. R. El contexto en el cual se desarrolla la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud está caracterizado por los siguientes elementos conceptuales: 1. con los últimos planteamientos atinentes a clasificación de los métodos. 1966. se incluyen en la categoría de métodos de evaluación de problemas de calidad. MARCO CONCEPTUAL
a auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.1. Bogotá. lo cual.1. entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que está relacionado con la atención precedente.
. entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad “concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”1. I Seminario Internacional en Evaluación y Mejora de la Calidad. Clasificación de los Métodos. Suñol. expresados por Donabedian a sus alumnos2. ATENCIÓN EN SALUD La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestro país apuntan específicamente hacia la
las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. De acuerdo con lo anterior. riesgos y costos. e indispensables para contribuir al logro
Decreto 1011 de 2006. • Que la atención en salud. pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia. vigilancia.18
atención en salud3 definida como “el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento. todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud. la efectividad y la eficiencia. riesgos y costos. teniendo en cuenta el balance entre beneficios. como parte del proceso de cuidado de la salud. así como de las actividades. diagnóstico. lo cual debe entenderse en los siguientes términos: • Que el concepto de atención en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad deben trascender en su alcance el ámbito de los servicios asistenciales. lo cual significa que la definición de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de una relación entre estos aspectos. procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención. 1. tanto en el ámbito nacional como en los territorios. En efecto. • Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones complementarias entre sí. a través de un nivel profesional óptimo. los profesionales independientes de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura.2. con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”4. en el propósito común de garantizar la calidad de la atención en salud. comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de dirección. artículo 2. concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias. Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar: • Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre beneficios. tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población”.
. los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del país. inspección y control. el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud. Decreto 1011 de 2006. artículo 2. CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa.
• Finalmente. en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de esa población. Adicionalmente. en cualquier sector de la economía. las IPS y las Entidades Territoriales de salud. la perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario. De acuerdo con la definición. esto tiene implicaciones conceptuales y metodológicas: • El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la inspección. el primer reto en materia de calidad de un servicio. como un elemento transversal del concepto de calidad. Igualmente. En este contexto. resulta de singular importancia la acción coordinada entre las EPS.MINISTERIOD
de resultados deseables en salud. se inserta el concepto de calidad a nivel de las poblaciones. los resultados diferenciales serán una prueba de la inequidad de dichos servicios. se incorpora. En efecto. • La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en consideración los recursos disponibles. • Igualmente. se considera que la adhesión y satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en salud. 1.
. consiste en garantizar el acceso a la población usuaria. como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de Garantía de calidad. efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guías de atención basadas en la mejor evidencia científica disponible. ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la mala calidad.3. al nivel de las poblaciones sí es altamente posible la medición de dichos resultados y su variabilidad. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. se incluyen en este concepto la eficacia. pues mientras que al nivel del individuo es cierto el concepto comúnmente aceptado de que solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados. • El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un resultado.
evolución y características de los programas de la Gestión de la Calidad en los servicios de salud”. se introduce en salud a raíz de los trabajos de Donald Berwick5 en la década de los 90. También denominado ciclo de Shewart. por cuanto implica una filosofía de vida laboral.
. el proceso origina resultados dramáticos a través del tiempo. • El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña.. en su estado de ánimo. Donabedian. en el entrenamiento. Murcia. Primaria. Rosa Suñol / Joaquim Bañeres en Saturno P ¿Qué es la Calidad? Publicado en Calidad Asistencial en Atención .20
• El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol. 1994. con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes. personal y social. 1:31-39. 1998. centrado en el cliente y sus necesidades. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. Continuidad y Cambio en la búsqueda de la Calidad. En forma gráfica. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos. Las acciones de mejoramiento deben involucrar a todas las personas en la organización. el ciclo se presenta en la Figura 1. por personas como Edward Deming. o Ciclo PDCA.
“Origen. comparativamente inferior a la de otros enfoques. y aunque los mejoramientos aislados son pequeños. incluidos los planteamientos pioneros de EA Codman. el trabajo en equipo. • La filosofía de mejoramiento continuo nace en la industria como el resultado del desarrollo y aplicación de herramientas y métodos de calidad. el compromiso y la disciplina. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Tomo I. integrándose y potenciándose con los conceptos y métodos provenientes del modelo asistencial6. Revista de Calidad Asistencial. • El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas. ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. que lo involucra en sus actividades. Joseph Juran y Philip Crosby en los Estados Unidos y en el Japón. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso. en la comunicación. Avedis. Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA7. y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento. centrada en esfuerzos de mejoramiento constante. además de constituir un modelo de bajo riesgo. o Ciclo de Deming.
• Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí. sobre la base de la evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicación de los métodos de evaluación de la calidad. es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. a continuación se explica cada uno de los cuadrantes: • Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. incluidos aquellos que forman parte de la auditoría para el mejoramiento de la calidad. La otra opción es que no se haya cumplido
Figura 1. las maneras de alcanzar las metas. adicionalmente. es decir. a su vez. Ciclo PHVA
La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo. con la recolección de los datos. en el caso de que la meta haya sido conseguida. la segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado. La primera tiene por objeto identificar metas (qué). • Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso. • Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial. Existen básicamente dos posibilidades. se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos. tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta. La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo). pero tiene que ver.
4. de tal forma que se reflejen todos los niveles y áreas de la organización involucradas en cada proceso. sobre todo en la medida en que su satisfacción es un prerrequisito para obtener los resultados centrados en el usuario. al cliente externo. acompañada de una gestión transparente para el usuario y su familia e incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseño.
. ejecución. Esta forma de evaluación implica que la organización debe coordinar y articular todas las actividades desde que el usuario llega a la institución hasta que sale. implantando las acciones de mejora y reevaluando. sino de manera transversal. para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. priorizando. En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado de la atención y el bienestar de la población. Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora. Para lograr este objetivo se requiere que las organizaciones cambien la forma de planear. 1. sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio. es decir.22
con la meta. lo es y mucho. Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son: • Las instituciones. realizar y evaluar los procesos el esfuerzo debe estar dirigido a la atención y entrega del servicio en forma planeada e integral. ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE El otro pilar del Sistema de Garantía de Calidad es la atención centrada en el cliente. Esta es su relación con el ciclo PHVA. en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso. con los equipos de trabajo que participan en el resultado de los procesos. lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de servicios con calidad. haciendo análisis causal. No significa esto que a la luz del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud no sea importante la satisfacción del cliente interno. la norma entiende como cliente al usuario. • La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias. evaluación y mejoramiento de los procesos de atención.
• Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares. así como en la contención de costos de no calidad. y por lo tanto incorpora los elementos del método científico que aplican a la resolución de estas necesidades de la metodología. • Debe combinar técnicas de auditoría (evaluación y mejoramiento de problemas de calidad) con el despliegue de comités. evaluando a su vez la efectividad de estos y promoviendo su mejoramiento continuo. y aplique métodos que maximicen la relación entre esfuerzos y resultados (costo-efectividad). Para la correcta implementación de estas metodologías hay algunos problemas operativos que tienen que ser solucionados. No es tan importante describir lo que se está haciendo. mejorar el impacto en la salud de los pacientes y la población (efectividad clínica) y ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga derecho en un ambiente de respeto e interacción en la dimensión interpersonal de la atención. pero también buscando incentivar un justo y óptimo equilibrio entre la satisfacción de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad (optimización). • En consecuencia. • En la auditoría se deben trabajar los procesos que sean prioritarios y que generen procesos de mejoramiento en áreas costo-efectivas. • Aunque la auditoría en salud no constituye investigación clínica. por parte del profesional o la institución que la implementa: • No toda evaluación es útil. de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad). preferiblemente utilizando aquellos ya validados y de probada efectividad. con la adecuada delegación de procesos de evaluación que no afecten la validez y confiabilidad del análisis en el caso de la aplicación de instrumentos de tamizaje.26
de atención acerca de su desempeño comparado con el marco de estándares óptimo. deben emplear instrumentos adecuados al problema al cual apunte la auditoría.
. es realmente importante describir cuáles han sido los resultados en la mejora de la salud de los pacientes y la población. a través del cual la organización o el profesional pueda implementar procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilización de los recursos destinados a la atención (eficiencia clínica y administrativa). lo es aquella que apunte a problemas importantes. sí comparte con esta la necesidad de utilizar metodologías correctamente diseñadas y probadas. en la mejora en la eficiencia clínica y administrativa y en la satisfacción real de los pacientes/clientes.
debe constituirse en un componente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en Salud que al hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la calidad observada. así como impacte en fortalecer la viabilidad de la institución y del sistema dentro de un contexto de efectividad.MINISTERIOD
Finalmente. incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena práctica profesional. Solamente si lo anterior se da.
. si es correctamente implementada. la implementación de los programas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se debe evaluar en términos del impacto y el retorno tangible y medible que genere. la podremos considerar exitosa. eficiencia y ética. La auditoría para el mejoramiento de la calidad.
implementar y hacer seguimiento a los planes y actuar para el mejoramiento. siendo conocedora de los procesos prioritarios que la organización debe definir a partir del seguimiento a riesgos en la prestación de servicios. de manera que se impacte el cumplimiento de los estándares. detectando las desviaciones que se presentan en esta comparación para elaborar.MINISTERIOD
2. para alcanzar niveles de calidad que lleven a mejorar la Salud de los usuarios al menor costo posible (costo-beneficio). Sus objetivos de mejoramiento están centrados en el usuario.
. DESCRIPCIÓN DEL MODELO
l propósito de este capítulo es explicar los principios y los elementos constitutivos del modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de acuerdo con el Decreto 1011 del 3 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.
El propósito de la auditoría es convertirse en un instrumento de evaluación y monitorización permanente para lograr calidad dentro de los principios del mejoramiento continuo. cuya finalidad es proteger a los usuarios de los principales riesgos que se presentan durante el proceso de atención en salud y orientándose al logro de los estándares de acreditación. comparando la calidad observada con la calidad deseada.
en forma efectiva.1. advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstáculos para que los procesos conduzcan a los resultados esperados. Confiabilidad: Los métodos.2. instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría deben reflejar razonablemente el comportamiento de las variables objeto de evaluación. y en la aceptación de los compradores de servicios de salud. instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud deben garantizar la obtención de los mismos resultados. implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional. las actividades que le corresponden dentro de estos procesos. LA ESTRATEGIA DE LA AUDITORÍA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD La auditoría debe ser entendida como un componente del Sistema Obligatorio Garantía de Calidad. el Sistema Único de Acreditación y el Sistema de Información a Usuarios. junto con el Sistema Único de Habilitación. Validez: Los resultados obtenidos mediante los métodos.30
. Enfoque Preventivo: La auditoría busca prever. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN Los principios rectores en los que se fundamenta la auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud son: Promoción del Autocontrol: La auditoría debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para que los procesos en los cuales participa. se planeen y ejecuten de conformidad con los estándares adoptados por la organización. 2. Confianza y Respeto: La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las instituciones. y para dar solución oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su ámbito de acción. independientemente de quien ejecute la medición. en el que ninguno tiene más importancia que otro. de la autonomía institucional dentro de los términos pactados. para desarrollar. Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoría deben ser claramente entendibles y fácilmente aplicables para que cada miembro de la organización pueda realizar.
se hace más claro el enfoque de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud propuesto por el Decreto 1011 de 2006: “Para todos los efectos debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica a que se refiere el artículo 227 de la Ley 100 de 1993 y las normas que lo modifiquen o sustituyan”9.
. Teniendo en cuenta los elementos conceptuales generales para el sistema obligatorio de garantía de calidad tratados en el capítulo anterior y lo mencionado anteriormente en este capítulo. la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud implica: 1. y llevarse a cabo con una periodicidad preestablecida. aplicarse con enfoque sistémico. Parágrafo. en la capacidad de autogestionarse y de autocontrolarse. Decreto 1011 de 2006.MINISTERIOD
Dentro del sistema de garantía de calidad la auditoría se convierte en la herramienta fundamental para el logro a cabalidad de los demás componentes. Según el Decreto 1011 de 2006. Objetivo que es posible de cumplir en la medida en que en su implementación se centre a los miembros de las organizaciones para la toma de decisiones con base en hechos y datos objetivos. con unidad de propósito y cohesión. para ser efectiva deberá ser sistemática y tener como objetivo fundamental contribuir a la mejora de los resultados en las organizaciones. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios. centrados en la atención del paciente. Es importante recordar que para que la auditoría sea eficiente debe obedecer a una planeación sistemática.
Artículo 32. el enfoque de la auditoría para el mejoramiento de la calidad es el de un instrumento de evaluación y mejoramiento. Es importante que la institución tenga claro que la Auditoría para el mejoramiento de la calidad es toda una estrategia del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud y no debe confundirse con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) que es la forma a través de la cual se operativiza el modelo en una institución determinada. De acuerdo con estos lineamientos. debe estar basada en criterios explícitos predeterminados.
los resultados a lograr y los canales para informar los hallazgos. De igual forma. las organizaciones deberán definir en forma explícita. la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas. científicas y administrativas.
Para que las organizaciones apliquen con éxito el modelo de auditoría deben iniciar por la definición de los principales problemas de calidad en la organización (procesos prioritarios). Representación Gráfica de lo que la Auditoría para el mejoramiento de la calidad implica según el artículo 32 del Decreto 1011 de 2006. la autoevaluación de los estándares de acreditación y el sistema de información para la calidad: indicadores de calidad y eventos adversos trazadores. deliberada y formal una metodología para establecer la calidad esperada en los procesos prioritarios seleccionados. que se realizará a partir del seguimiento a riesgos establecido en el Manual Único de Estándares y Verificación (Sistema Único de Habilitación). La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.32
2. Una representación gráfica de la estrategia de mejoramiento que tal planteamiento de la norma incentiva es la siguiente:
Figura 2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada. los mecanismos de medición. 3.
fortalecer el proceso de planeación de la calidad y.3. actualizar los niveles de calidad deseada. la realización de las siguientes actividades: • Identificación de problemas de calidad (procesos prioritarios) con base en el seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación. Para promover que las instituciones del sector desarrollen acciones que promuevan la aplicación del enfoque propuesto para la auditoría. de ser necesario. La aplicación del plan de mejora representa un doble reto: en primer lugar. En síntesis. • Aprendizaje organizacional para actualizar la planeación de la calidad en el proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA). para la organización. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORÍA La auditoría en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad deberá implementarse en las instituciones y entre las organizaciones. la autoevaluación realizada frente a los estándares de acreditación. la organización debe documentar su estado actual frente a ellas para así establecer la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. los indicadores y los eventos adversos trazadores del sistema de información para la calidad. • Medición y seguimiento del desempeño de los procesos prioritarios: identificación de la calidad observada. garantizando la aplicación del ciclo gerencial PHVA.MINISTERIOD
Una vez establecidas las respectivas metas. con lo cual se avanza dentro del proceso de mejoramiento continuo. tendientes a disminuir la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada. Tanto la meta como la situación actual deberán incluir los indicadores respectivos que garanticen su monitorización permanente para evaluar los logros obtenidos. • Establecimiento de la meta respectiva: definición de la calidad esperada. en la medida en que se está llevando a cabo un aprendizaje organizacional. en segundo lugar. Para disminuir efectivamente la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. la aplicación oportuna de acciones que bloqueen en forma efectiva las causas de los problemas y. 2. la utilización de la información obtenida. • Aplicación y seguimiento de Acciones de Mejoramiento consistentes. para que la función de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud cumpla con su razón de ser implica. la institución deberá elaborar planes de mejoramiento que contengan las acciones correctivas a implementar. la norma establece que el modelo
. con el propósito de evitar errores en el futuro.
el de auditoría interna y el de auditoría externa. ejecuta. De esta forma. entre otras.
Decreto 1011 de 2006. Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa. 2. los dos primeros operan en el nivel de microgestión. el nivel óptimo en que actúa la auditoría es el AUTOCONTROL.
. El autocontrol será posible en la medida en que la organización: 1. 2. y el tercer nivel. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan. 3. El segundo nivel. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol. La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de calidad esperado. El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y mejoramiento de los mismos. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se esperan. por una instancia externa al proceso que se audita. La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel que promueve y facilita. en el de mesogestión. El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.34
operará en tres niveles: el de autocontrol. Artículo 33. Decreto 1011 de 2006. verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa. las siguientes acciones: 1. para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normativa vigente y por la organización”10. Artículo 33. “es una evaluación sistemática realizada en la misma institución. que establece que “cada miembro de la entidad planea. de manera que éste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoría interna”11. y 3. o AUDITORÍA INTERNA. El concepto de autocontrol lleva implícita la idea de responsabilidad frente a la confianza que la organización deposita en cada uno de sus miembros.
caracterizado por la simulación de calidad durante las inspecciones.MINISTERIOD
La auditoría interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos centrados exclusivamente en la supervisión o inspección. Esta misma consideración se aplica a las Entidades Departamentales. además. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol. En la medida en que las Entidades Territoriales de Salud se comporten como compradores de servicios de salud para la población pobre no afiliada. con base en acuerdos previamente pactados. el componente de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud que hacen parte de sus redes de servicios. Artículo 33. Distritales y Municipales de Salud deben diseñar e implantar un Programa de auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. el nivel de auditoría externa tiene su razón de ser en el ámbito de la mesogestión.4. Las acciones son entendidas como los mecanismos. TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORÍA Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado. “es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. 2.
. Estos acuerdos podrán realizarse preferiblemente con base en los indicadores definidos por el sistema de información para la calidad (Resolución 1446/06). las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y las Direcciones Departamentales. En el caso de las EPS y entes que se les asimilen. el programa de auditoría debe incluir. El tercer nivel. que implica el desarrollo de acciones de autocontrol y auditoría interna. se incluyen en este ámbito. cuyo propósito fundamental es la búsqueda de culpables para sancionar. Distritales y Municipales de Salud. en tanto se comporten como compradoras de servicios para la población pobre no afiliada. En síntesis. Para los efectos de este modelo. se deben promover en la organización las acciones que permitan establecer los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo y la del autocontrol. la AUDITORÍA EXTERNA. implementando el modelo de auditoría de segundo orden”12. procedimientos y/o actividades que deberán ser establecidos en las organizaciones que promuevan el logro
Decreto 1011 de 2006. las EPS y entes que se les asimilan. Estos modelos generalmente conducen a un falso autocontrol.
El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS. básicamente. se evitarán los riesgos y los costos derivados de una auditoría que interfiere con los procesos
Decreto 1011 de 2006. Por definición. entendidas como el “conjunto de procedimientos. las cuales se refieren al “conjunto de procedimientos. en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma”13. actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad. Decreto 1011 de 2006. que deben realizar las personas y la organización. El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO. de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la recomendación o imposición de conductas. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad. actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud para garantizar su calidad”14. la adopción de estándares de calidad por parte de las organizaciones de salud y la concertación precontractual entre las EPS e IPS sobre los parámetros que guiarán la ejecución de la auditoría externa. la auditoría interna y la auditoría externa. De esta manera.
. Tales criterios deben tomar además en consideración la evaluación de los resultados observados de la calidad para adoptar acciones encaminadas a prevenir la recurrencia de los problemas de calidad identificados. la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce tres tipos de acciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud de acuerdo con la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los procesos en que actúan. El papel del nivel de la auditoría interna en las acciones de seguimiento es de segundo orden. la aplicación de las acciones de seguimiento en el día a día es una responsabilidad del nivel de autocontrol. de aquellas acciones de control realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos. Artículo 34. Se trata. es decir. con base en los cuales se llevarán a cabo el autocontrol. En relación a lo anterior.36
del mejoramiento de los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma posterior a su detección e intervención. Artículo 34. son acciones de control principalmente de primer orden. con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Son ejemplos de acciones preventivas: el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud.
los estudios de adherencia a normas técnicas y guías de atención. de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados por la organización. sobre las cuales se formularán y adoptarán las recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Este hecho exige que las entidades estén adecuadamente preparadas para manejar tales situaciones. las evaluaciones de la efectividad. la eficiencia y la continuidad de los procesos de atención con base en el análisis de historias clínicas y las evaluaciones realizadas por los comités institucionales. las revisiones de utilización. el sentido de los estándares de calidad es servir como guías sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol. capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros. lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con base en sus hallazgos. definidas como el “conjunto de procedimientos. corregir oportunamente y prevenir su recurrencia. Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una organización sobre los resultados de su propio trabajo. Sin embargo.
Decreto 1011 de 2006. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identificarán brechas de desempeño. por lo tanto. entre otras. muy difícilmente se podrán eliminar por completo los riesgos de fallas o errores inesperados. las encuestas de satisfacción realizadas internamente por la organización o externamente por la EPS sobre los usuarios atendidos por la IPS.MINISTERIOD
evaluados. Artículo 34. debe recordarse que el enfoque de auditoría es el de mejoramiento continuo. Esta es la razón por la cual el modelo de auditoría contempla la realización de las llamadas ACCIONES COYUNTURALES. En este sentido. actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización para alertar. en el campo de la auditoría externa se refieren al seguimiento de los acuerdos previamente establecidos. de manera que se puedan detectar. Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías.
. y no el de inspección de calidad. aunque las organizaciones estandaricen al máximo sus procedimientos. normas y procedimientos. informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y la prevención de su recurrencia”15. Las acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la auditoría interna.
artículo 35. son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la institución. con el propósito de promover la homologación de significados y la construcción de un cultura organizacional propia. etc.
Decreto 1011 de 2006.. aquellos que tengan que ver con los problemas en calidad que impacten de manera importante la salud de la población.5. el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades16. por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas. así.38
Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural aquellas definidas por la aparición de eventos adversos o centinelas. se consideran tres categorías de procesos prioritarios alrededor de los cuales se desarrollan los diferentes niveles y acciones del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en una entidad: • En primer lugar. Las acciones son un continuo en el tiempo. se reconocen como procesos prioritarios aquellos definidos por la norma. y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre. PROCESOS DE AUDITORÍA SEGÚN TIPOS DE ENTIDAD De acuerdo con la norma. la adecuación de la utilización de los recursos o la satisfacción del usuario. En coherencia con el propósito del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y el enfoque del mismo. como por ejemplo. en este punto es importante recalcar que la auditoría es una función organizacional y requiere que en forma previa se establezca la metodología a ser utilizada para su desarrollo en todos los niveles de la institución. un aumento en la frecuencia de casos de alto costo. • En segundo lugar.
. la reducción repentina de la oferta de servicios. Como se ha planteado a lo largo del capítulo. 2. un aumento en la demanda de prestación de servicios de salud no esperada. las acciones preventivas deberán generar acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales o preventivas. los niveles y las acciones de la auditoría deberán ser implementados en el mejoramiento de los procesos prioritarios de las instituciones y el sistema.
las Administradoras del Régimen Subsidiado.
Entidades Promotoras de Salud. contra la cual se desarrollarán las actividades de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. AUDITORÍA EN LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS17
2. Finalmente. • el sistema de referencia y contrarreferencia y • el estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes que integran la red.1. Estos conceptos se concretan en la formulación del marco de estándares que define la calidad observada.1. aquellos que las organizaciones establezcan como fundamentales para el logro de la calidad deseada en la prestación de los servicios para sus usuarios. así como en las Entidades Departamentales. pertinencia. los mecanismos utilizados para asegurar a sus afiliados un sistema de referencia y contrarreferencia que garanticen acceso. de seguimiento y coyunturales que permitan a la organización conocer su desempeño y contribuir al cumplimiento de calidad esperada para el sistema en relación con: • la suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud. ¿cómo se analiza y generan acciones por cambio del perfil epidemiológico de la población afiliada? Además. Autoevaluación de la Red de Prestadores
Las EAPB deberán definir. ¿cuáles son los criterios de calidad utilizados para la contratación de la red?. oportunidad. establecer un mecanismo que garantice a sus usuarios que las instituciones y profesionales con que contrata como mínimo cumplen con el Sistema Único de Habilitación.MINISTERIOD
• En tercer lugar.
2. las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada. El PAMEC de las EAPB deberá dar respuesta a preguntas tales como: ¿Cómo se planea la red?.5.1. seguridad a sus usuario y continuidad en la atención.5. ¿cómo la institución hace seguimiento a los cambios de la demanda para generar las acciones que les permita dar oportunidad en los servicios requeridos?. Distritales y Municipales de Salud en su función de compradores de servicios de salud para la población pobre no afiliada
. desarrollar y evaluar las acciones de auditoría en los niveles de autocontrol y auditoría interna y las acciones preventivas.
2. Los procesos prioritarios objeto de la auditoría para el mejoramiento de la calidad a ser seleccionados por las organizaciones serán de igual forma parte del programa de auditoría. conocer su desempeño actual (calidad observada) e implementar planes de mejoramiento que les permitan disminuir la brecha con respecto a las metas de cumplimiento establecidas (calidad esperada). motivo por el cual el establecer un mecanismo explícito. de manera que se garanticen los resultados esperados en la prestación de los servicios. proceso que es prioritario en el marco del Sistema. Aspectos que podrían ser parte de los procesos de satisfacción de los usuarios en este tipo de organización son aquellos relacionados con el acceso.5. para la identificación de los mismos la institución podrá utilizar la herramienta que considere. respete el principio de la evaluación por pares y esté basado en evidencia. Los primeros son mecanismos que permiten implementar acciones de seguimiento y coyunturales y los segundos acciones preventivas. confiabilidad. sino la implementación de aquellos que permitan conocer las necesidades y expectativas que tienen los usuarios de los servicios a recibir.5. y mecanismos para abordar efectivamente los principales problemas de calidad de la organización (procesos priorizados).40
2. Mecanismos que deberán ser no sólo de tipo retrospectivo. encuestas y entrevista de satisfacción que tienen como objetivo principal conocer la percepción del usuario.1. deliberado y sistemático para evaluar la satisfacción del cliente con los procesos de atención en salud se convierte en imperativo del sistema. de seguimiento y coyunturales que permitan a la organización identificar sus principales problemas de calidad (procesos prioritarios). posterior a recibir el servicio. entre otros.2. desarrollar y evaluar los niveles de autocontrol y auditoría interna y las acciones preventivas.2.1. EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
Los Prestadores de Servicios de Salud deberán incluir en su programa de auditoría mecanismos para evaluar la satisfacción del cliente. siempre que cumpla con los criterios de validez.
. la adherencia y fidelización del cliente externo. Autoevaluación de la Prestación de Servicios de Salud
Los prestadores de servicios deberán definir. Atención al Usuario
El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad tiene como fundamento el usuario. como los sistemas de quejas y reclamos.5.2. la oportunidad y pago de prestaciones económicas.
PROCESOS DE AUDITORÍA EXTERNA DE LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS18 SOBRE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS DEFINIDOS COMO TALES
La aplicación del nivel de auditoría externa establecido en la norma tiene su razón de ser en la relación entre los actores del sistema.resolución 1043 de 2006). los prestadores de servicios de salud deberán identificar y desarrollar mecanismos eficientes y efectivos para conocer la satisfacción del usuario con los servicios recibidos e implementar acciones de tipo coyuntural y de seguimiento para mejorar o mantener los resultados esperados.
2. así como en las Entidades Departamentales. deberán definir y desarrollar mecanismos para conocer las necesidades y expectativas de los usuarios frente a los servicios a recibir en la institución para implementar acciones preventivas para el logro de los resultados esperados.2. Para tal fin.
2.5. las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada. Distritales y Municipales de Salud en su función de compradores de servicios de salud para la población pobre no afiliada.2. la cual deberá ser adoptada institucionalmente. oportunidad y calidad de la información recibida por el equipo de salud responsable de su atención. De igual forma. la institución podrá utilizar la herramienta que considere. trato del personal de la institución.5.3.MINISTERIOD
Para ello deberán tomar como patrón de referencia lo establecido en el estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación (Anexo Técnico 1 . Auditoría de la Atención al Usuario
Al igual que para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios. trato de los profesionales. oportunidad en la prestación del servicio. las Administradoras del Régimen Subsidiado. conocida por todos y estar documentada. La aplicación de este nivel de auditoría requiere que las organizaciones no pierdan de vista los pilares del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
Entidades Promotoras de Salud. la autoevaluación sobre los estándares de acreditación (resolución 1445 de 2006) y los indicadores del sistema de información para la calidad (resolución 1446 de 2006).
. Entre los aspectos que pueden evaluarse están: acceso.
Estructura del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para el nivel de auditoría.
El propósito del nivel de auditoría externa es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol en las instituciones objeto de la auditoría. lo anterior es posible en la medida en que los niveles de auditoría externa se diseñen e implementen en el Sistema conociendo y aplicando procedimientos de auditoría que aseguren que la entidad cuenta con los mecanismos internos (nivel de auditoría interna y autocontrol) necesarios y suficientes como para cumplir con el propósito establecido entre las organizaciones. es un control externo al sistema de auditoría de la institución. mecanismos para resolver no acuerdos entre las partes.
Figura 3. Por esta razón el modelo de control establecido por la norma se suele denominar control de segundo orden y requiere haber establecido en forma previa a la realización operativa de la auditoría acuerdos en temas tales como qué procesos son prioritarios de mejoramiento para lograr los resultados en la atención en salud. aspectos que deberán ser compartidos entre los actores del sistema para obtener los resultados esperados en materia de calidad en la atención en salud que deben recibir los usuarios (Figura 3). conformación de los equipos de auditoría. entre otros. en los criterios y métodos a ser utilizados en la evaluación. lo cual incluye indicadores.
Por lo tanto. Entender el proceso de auditoría externa como parte de un proceso de aprendizaje organizacional tiene consecuencias directas sobre la estructura que se requiere para respaldarlo.Fijar qué sistema de monitorización se va a seguir. basada en el mutuo beneficio. las organizaciones se encontrarán en un continuo que está limitado. criterios y métodos que se van a utilizar durante la ejecución de la auditoría.Concertar las metodologías de evaluación de la calidad que se llevarán a cabo. .
. Esta forma de integrar los equipos de auditoría facilita el establecimiento de relaciones de cooperación basadas en la confianza. los aseguradores y los prestadores de servicios de salud podrán conocer con antelación los distintos indicadores de calidad (Calidad deseada) de unos y otros con el objetivo de retroalimentarse y coordinar sus procesos específicos de auditoría. el inicio de un buen programa de auditoría entre las partes se basará en la identificación de los siguientes objetivos: . . sino que podrían ser equipos integrados por miembros de las dos entidades. .Definir claramente la calidad deseada y cómo esta será entendida en los términos de la relación que se implemente. para el crecimiento y fortalecimiento de la calidad en ambas direcciones y siempre con el carácter de concertación entre las partes. .Construir confianza mutua.MINISTERIOD
En la implementación de los modelos de auditoría externa con enfoque de control de segundo orden. . Los equipos de auditoría. por aquellas entidades que cuentan con sistemas avanzados de autocontrol. por aquellas entidades que no han desarrollado sistemas explícitos de auditoría interna y autocontrol y. así como la evaluación por pares.Utilizar la información para retroalimentarse. tal como está planteado en el ítem 3. Con base en todo lo anterior. en un extremo. la labor de la auditoría externa es facilitar el desarrollo de un sistema de control intrínseco en la institución auditada. no estarán compuestos por funcionarios de la entidad que audita exclusivamente. que respeten los planteamientos de validez y confiabilidad expresados en estos lineamientos. aspectos que requieren acuerdos explícitos entre los dos tipos de entidades con respecto a los procesos asistenciales que serán auditados y los instrumentos.4 “definición de la calidad esperada”. en el otro extremo. En el segundo caso. la auditoría externa se concentrará en el control de la calidad del sistema de auditoría intrínseco de la organización auditada. En el primer caso.Establecer los indicadores y eventos trazadores que se evaluarán. potencia el proceso de auditoría al hacer uso del conocimiento y relaciones que poseen los miembros de la entidad auditada respecto de su propia entidad y permite un proceso de aprendizaje en la entidad auditada. por ejemplo.
5. Es importante incluir el abordaje a realizar para la priorización de problemas de calidad (procesos prioritarios). Hay que recordar siempre que el único fin del éxito de estos programas. El Ente Territorial a su vez debe conocer la situación epidemiológica de su red para con base en ella realizar los ajustes de la política de salud y dar asistencia técnica a las organizaciones de su jurisdicción en métodos y herramientas para el diseño e implantación del PAMEC de que tratan estas pautas. DISTRITALES Y MUNICIPALES DE SALUD 2. para lo cual se habrá debido retroalimentar y direccionar a la organización en la mejora de los procesos claves de la atención que se hayan identificado como responsables de las fallas presentadas.
Resolución 1995 de 1999. con el propósito de fomentar el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud de la población en su jurisdicción.5. es asegurar la mejor atención en salud para superar las expectativas de los usuarios. de manera que se unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos. y sobre los criterios y métodos mediante los cuales se realizará el seguimiento requerido. para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad de la atención en salud. sobre los objetivos y metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. con objeto de verificar la calidad de la atención en salud. quedando en libertad de solicitar la revisión por pares cuando el caso lo amerite. EN LAS ENTIDADES DEPARTAMENTALES. Este proceso debe partir del diseño e implantación de acciones para divulgar y capacitar a las organizaciones de su jurisdicción en materia de los niveles de calidad esperados en la atención en salud de su población. en cuanto a su intencionalidad y diferenciándolo de las auditorías de cuentas médicas. glosas.1. definición de la calidad esperada y observada y la elaboración e implementación de planes de mejoramiento acordes con los problemas identificados.
. incluyendo la revisión de la historia clínica. etc. a estas organizaciones les corresponde asesorar a las EAPB y las IPS en el desarrollo de sus procesos de auditoría.4.4.
2. No hay que olvidar que la finalidad de la auditoría solamente se cumple cuando se mejoran los resultados de la atención centrados en el paciente. siempre que se haga cumpliendo con la obligación legal de garantizar su custodia por parte de la institución prestadora de servicios de salud19.44
Tanto los aseguradores como los prestadores facilitarán la logística y los elementos operacionales necesarios para el desarrollo de las actividades de auditoría. En su función de asistencia técnica
De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 39 del Decreto 1011 de 2006.
. estos deben conocer los procesos prioritarios ya definidos con la participación activa de la dirección.
2. Al contratar con los prestadores los servicios de salud para la atención de la población vinculada. se diseñará un programa de auditoría siguiendo estos pasos: 1. programa de auditoría que debe ser previamente definido y concertado de manera precontractual donde quede claro que les debe servir de retroalimentación para que así se le brinde la mejor atención al usuario y se levanten planes de mejora a los procesos de unos y otros para impactar todo el Sistema de garantía de calidad en salud. verificación de habilitación y proceso de auditoría cuando hacen seguimiento a la red de prestadores con los que contratan la prestación de servicios de Salud a su población vinculada. se comienza a trabajar por la calidad. los indicadores trazadores del sistema de información para la calidad contemplados por la resolución 1446 de 2006 serán parámetros importantes para la concertación de los mecanismos de auditoría. para que puedan comparar más adelante con la Calidad observada dirigiendo este análisis a las causas que afectaron el logro de los resultados.Identificar los principales problemas de calidad (procesos prioritarios). Distritales y Municipales . podrán diseñar un programa de auditoría que les permita evaluar la calidad de sus prestadores.MINISTERIOD
Es responsabilidad del Ente Territorial incentivar en las IPS la implementación articulada de los demás componentes del SOGC. que active el crecimiento recíproco.En su Condición de Compradores de Servicios de Salud
Al tener definido el líder del equipo de auditoría y el equipo de auditoría. al contratar con los prestadores la atención en salud de su población vinculada. Deben conocer la calidad deseada. así como los eventos adversos trazadores y los indicadores de seguimiento a riesgo del sistema único de habilitación (resolución 1043 de 2006). Definido lo anterior. Auditoría para Implementar en los Entes Territoriales Departamentales. si así lo determina la dirección y/o el secretario del Ente territorial. asistencia técnica.4.2. Así mismo. Del intercambio de información deben resultar estrategias compartir para. es importante que se concierte la vigilancia a los eventos adversos trazadores a los que quiere hacerse seguimiento por el Sistema. y conocer cuál es la situación actual de las organizaciones al respecto (calidad observada) En este nivel. Deben tener definidos como procesos independientes lo que se relaciona con vigilancia y control.5. Los Entes Territoriales. que es el fundamento de la auditoría para el MEJORAMIENTO CONTINUO de la atención en salud. son muchos los insumos que se pueden tomar para el proceso de auditoría. como se define en el Sistema de Garantía de Calidad.
se podrá diseñar una herramienta que ayude a identificar. se puede medir. fuentes de riesgo para la población más vulnerable. Deben generarse informes para el director incluyendo las recomendaciones y haciendo partícipes y conocedores de la evaluación a los responsables de los procesos. Con los resultados que arroja el seguimiento anterior. para ver sus efectos en el sistema. logro de una cita para apoyo diagnóstico.
. entrega de medicamentos. el director y/o secretario priorice las intervenciones a mejorar que lleven a disminuir los eventos que están afectando la calidad de vida de la población vinculada. quejas y reclamos. Hay que cuestionar. para así corregir las desviaciones fomentando el crecimiento organizacional.Definir la calidad deseada para el sistema y velar por la elaboración de planes de mejoramiento consistentes con los problemas de calidad identificados que permitan disminuir la brecha entre la calidad deseada y la calidad observada. (Aprendizaje organizacional). grupos etarios (vejez. 3. en que está fallando posiblemente el primer nivel y si se están implementando oportunamente los programas de prevención y promoción. Es muy importante verificar el cumplimiento de la implementación de las acciones de mejoramiento y el impacto que tienen. prematurez. como insumos para la auditoría. b) Sistema de referencia y contrarreferencia: Cantidad de usuarios y oportunidad de ubicación en urgencias y consulta externa a niveles superiores de complejidad. Hay que hacer seguimiento a la implementación de estas mejoras para que se mida el impacto al sistema de salud. por ejemplo. efectividad de las contrarreferencias en el departamento.Realizar seguimiento estricto al cumplimiento de los planes formulados y promover el cierre de ciclos en la organización. con un impacto final que debe ser mejorar el nivel de vida de toda la población vulnerable. generando indicadores que sirvan para medir la frecuencia en el contexto departamental y municipal y con estos resultados. dentro del respeto por la autonomía de las instituciones.46
2. evaluar la gravedad. Una vez se tengan identificados los factores de riesgo para la población. enfermedad individual o por epidemia. d) Proceso de atención al usuario: satisfacción. Para ello es necesario diseñar un plan para identificar las causas que afectan los resultados esperados y emitir recomendaciones que lleven a la implementación de acciones de mejora dirigidas a las desviaciones detectadas en el logro de los resultados. Mecanismos de seguimiento para analizar los cambios de la demanda. Dentro de la red se deberá dar especial atención a los siguientes procesos: a) Suficiencia de la red: demora en ubicación de pacientes en los servicios. nacimientos múltiples).
situación esta que no es deseable. en la medida en que este último constituye el “control del control” y al igual que ocurre con otros procesos de la organización.6. verifica si efectivamente el nivel de autocontrol y la auditoría están cumpliendo con el propósito para el cual ha sido planteada por la norma.6. No significa lo anterior que el control interno no sea un proceso técnico: también lo es en cuanto al despliegue de sus metodologías de evaluación y verificación. dado que los procesos a través de los cuales se desarrolla la auditoría para el mejoramiento de la calidad son eminentemente técnicos y específicos de salud y constituyen la forma a través de la cual se retroalimentan para mejorar los procesos de atención en salud. verifica que la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se realice de acuerdo con los lineamientos establecidos por la organización y el marco definido por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. PERFIL DEL EQUIPO Y LAS ACCIONES DE AUDITORÍA EN EL CONTEXTO DE LA ORGANIZACIÓN Y DEL LÍDER DEL PROGRAMA O EQUIPO DE AUDITORÍA
2.6. para iniciar ciclos de mejoramiento que conlleven a acciones correctivas que se reflejen en la mejora de la calidad de la atención.2. lo cual es competencia de la dirección de la organización con el concurso de las áreas técnicas y administrativas que tienen a cargo el liderazgo y aplicación de los procesos de auditoría en todos sus niveles: autocontrol.MINISTERIOD
2. • La revisoría de las cuentas médicas y de hospitalización. tanto en la prestación como en el aseguramiento. Esto es diferente a confundir la oficina o área de auditoría para el mejoramiento de la calidad con una dependencia de la oficina o área de control interno de la organización. auditoría interna y/o auditoría externa cuando fuere pertinente. LA AUDITORÍA Y EL CONTROL INTERNO
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud hace parte del Sistema de Control Interno. pero no entra a determinar los contenidos técnicos específicos de la auditoría en salud. ACTIVIDADES QUE NO CONSTITUYEN AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
No son actividades de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud: • Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia de procesos que dupliquen la habilitación y no estén de manera explícita centrados en la funcionalidad de procesos prioritarios. pero no entra a definirles a las áreas de auditoría tales contenidos. Es importante por parte del líder auditor y su equipo analizar en qué medida las causas que originan esas glosas están relacionadas con la calidad. ni el manejo de las glosas.1.
con el respeto a las normas legales y técnicas que le sean aplicables. con pequeña infraestructura. lo cual es competencia de definición por parte de la organización. pero los hallazgos de la auditoría sí pueden constituir un valioso insumo para el interventor formarse una idea del grado en el cual lo contratado se está brindando con las especificaciones de calidad requeridas. Tanto la organización como la auditoría. y en ningún momento criterios relacionados con la contención de costos a expensas de la prestación de servicios necesarios y adecuadamente utilizados. tendrán en cuenta que las actividades se desarrollarán de manera responsable y teniendo como primer criterio la seguridad del paciente. teniendo en cuenta que la ejecución de un procedimiento de auditoría de cualquier clase es una actividad que requiere. • Interventoría de contratos. no sería necesario (si así lo decide la dirección). • Auditoría de Sistemas de Gestión de la Calidad (ISO 19011). aunque no es opuesta y sí es convergente con los propósitos de la auditoría para el mejoramiento de la calidad.48
• Autorización de servicios. para tener presente por los directores de las distintas Instituciones de salud. aun cuando las fallas de calidad detectadas durante este proceso pueden constituir insumo para las acciones de auditoría. en instituciones de baja complejidad. donde se facilita alcanzar un nivel de autocontrol que haría exitoso el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud.6. bajo número de camas y recurso humano acorde a lo anterior. es deseable que cumpla un perfil. Es importante también.3 EL LÍDER DEL EQUIPO QUE REALIZA LA AUDITORÍA
En las organizaciones en las que se haya alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol. Cuando las organizaciones lo consideren pertinente pueden decidir la adopción de un líder que no necesariamente es el jefe del área de auditoría.
2. el nivel de auditoría interna podrá estar ausente. • Actividades de vigilancia y control.
. y como consecuencia de decisiones del líder o del equipo de auditoría el paciente sufriere algún daño en su vida o su integridad. En caso de decidir la adopción de la figura de líder del equipo de auditoría. la cual. el hecho de estar desarrollando este tipo de actividades no exime al líder de auditoría y al equipo o a la organización de las responsabilidades legales a que se diere lugar. que la implementación de un equipo de auditoría y su líder. no la sustituye. por lo cual si se diere tal situación durante el desarrollo de las acciones de auditoría.
sino conocimiento particular y profundo del tema o de la disciplina del saber humano respecto de la cual se realiza la auditoría. recopilación de datos. sus conclusiones de auditoría y sus recomendaciones deben ser una parte más de los proyectos de mejora dentro del mejoramiento continuo de la calidad. Ese equipo podrá ser conformado por personal del área de la salud. si así lo dispone la dirección. aunque no sea profesional del área de la salud. • Su rol en el Sistema será de catalizador. ser facilitador con un amplio sentido de cooperación para identificar ágil y objetivamente los distintos problemas de calidad que afecten la buena atención en salud y sepa involucrarse en el logro de una solución cuando la calidad observada no sea la calidad deseada.MINISTERIOD
en quien la realiza. y el líder de equipo es quien debe garantizar que el anterior principio se cumpla: • Ser un profesional. El auditor líder podrá conformar un equipo. no solo capacidad como auditor. profesionales y técnicos con conocimientos de auditoría. preferentemente del área de la salud. en cuyo caso el líder del equipo se recomienda que sea una persona que garantice “el dominio de conocimiento” del área o proceso auditado. con amplios conocimientos clínicoasistenciales-administrativos. para el logro de los correctivos y acciones preventivas que conduzcan al mejoramiento continuo de la entidad. seguimiento a las actividades del día a día y para los programas de auditoría en la relación entre instituciones con las que se tengan contratos para la prestación de servicios de salud y los aseguradores.
. que conozca la terminología específica del tema salud. • Poseerá el don de convocatoria para que genere la cultura del autocontrol en todos los niveles de la organización. o personal entrenado por la misma institución. • Las recomendaciones que dé el líder auditor deben estar encaminadas a las diferencias que detecte entre la calidad observada y la calidad deseada y fomentar el mejoramiento de los procesos relacionados con el no cumplimiento de los estándares. • Podrá interactuar con los diferentes responsables de los procesos que se hayan identificado como prioritarios. para que apoye el proceso de auditoría para el seguimiento a los distintos estándares. Esta característica no aplica cuando los procesos técnicos que deba auditar el equipo no tengan relación directa con los procesos asistenciales. con formación y/o experiencia en auditoría.
y deteriora. mas nunca en situaciones de fondo o pertinencia médica. podrá realizarse por otros profesionales o técnicos con el conocimiento y preparación para tal fin. financiero. En caso de tratarse de una especialidad médica específica. Existirán “pares” según las distintas disciplinas clínicas y no clínicas. etc.4. bacteriólogo. Si la revisión de la historia clínica se hace para establecer criterios administrativos que lleven a la verificación de cantidades y su costo. LA EVALUACIÓN POR PARES
Tanto el líder del equipo de auditoría como la organización.
. La revisión del acto médico no podrá ser hecha por profesional distinto a un profesional médico. un personal profesional de menor nivel tecnológico puede desarrollar procesos de auditoría que permitan identificar los problemas de calidad con mayor cobertura y menor costo.6. serán auditados por su homólogo cuando la situación así lo requiera. La realización de procedimientos de auditoría por personas que no sean pares distorsiona no solo el método que se aplica para la ejecución del procedimiento. El personal no médico sólo podrá auditar la Historia Clínica en cuestión de forma y/o tamizaje. caso en el cual podrá ser revisada por profesionales y/o técnicos previamente entrenados y solamente en lo referente a los criterios específicos objeto del tamizaje. Así. el médico auditor deberá basarse en las guías de atención adoptadas por la institución para la evaluación del caso. sino el juicio que se emite. Igualmente. etc.50
2. un odontólogo. deben garantizar que durante la aplicación de las técnicas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud se respete el principio de la evaluación por Pares: • Se entiende por “par” la persona con el dominio de conocimiento en el área o tema que se está abordando en la auditoría. como administrativo. • La auditoría por PARES lleva a que un profesional de la salud o servicio de salud sea auditado por un profesional de su misma disciplina o especialización. siempre y cuando esté bajo la supervisión y tenga el apoyo técnico de un par. Se acepta la utilización de instrumentos de tamizaje (cribaje) en los cuales mediante la utilización de instrumentos de evaluación que contengan criterios de auditoría explícitos y soportados en evidencia científica acerca de su validez y confiabilidad. cuando se utilicen instrumentos de tamizaje con evidencia sólida acerca de su validez. las relaciones entre el auditado y la persona que audita o entre aquel y la entidad a nombre de la cual se audita. en forma grave..
todo dentro de un modelo de mejoramiento continuo.1. la calidad esperada se define también a partir de los estándares planteados en acreditación y a partir de allí se diseñan e implementan
2. incentivando la cultura del autocontrol y el crecimiento organizacional. que tienen alta correlación con los resultados esperados de la atención en salud (centrados en el usuario) y a mejorarlos en busca de la excelencia. definidos en el estándar 9 del anexo técnico 1 de la resolución 1043 de 2006. La habilitación permite generar el piso a partir del cual inician los procesos de mejoramiento continuo de la calidad. mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”20. ARTICULACIÓN DE LA AUDITORÍA CON LOS DEMÁS COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud es un todo único y coherente en el cual sus componentes interactúan para alcanzar su finalidad: “generar. El enfoque de auditoría es congruente con la acreditación en la búsqueda permanente del mejoramiento de la calidad de los procesos inherentes a la atención del cliente. de hecho. derivados del proceso de atención. La ACREDITACIÓN (resolución 1445 de 2006) va más allá de los estándares mínimos. por separado no es el uno más importante que el otro. artículo 2. La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención es el instrumento en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad con que cuentan las organizaciones para la disminución de brechas y logro de los resultados esperados en y entre organizaciones en los procesos relacionados con la atención en salud. pero orientados a procesos y dirigidos a los factores de riesgo que pudieran ocasionar efectos adversos o contraproducentes.7. y que desarrollan en la institución la cultura del mejoramiento continuo. los cuales son básicamente de estructura. ANÁLISIS DE LA ARTICULACIÓN CON CADA COMPONENTE
La HABILITACIÓN da la seguridad al usuario. que es atendido en instituciones que cumplen con unos estándares definidos. al igual que no hay dependencia.7.MINISTERIOD
2. El enfoque de auditoría se articula con el sistema único de habilitación de prestadores de servicios de salud al evaluar sistemática y periódicamente los indicadores para hacer seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicios que presta. pero sus acciones se entrecruzan cuando todas apuntan al mejoramiento continuo. va a los procesos.
la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud lo hace a través de la evaluación concurrente o retrospectiva de los servicios prestados. La
. La auditoría. en resumen. en una mirada proactiva y preventiva. es el mecanismo de aseguramiento de las mejoras obtenidas a través de los procesos de acreditación. que se convierten en “centinela”. Ambas metodologías se diferencian desde el punto metodológico en que. hacia la integración de los procesos para responder al usuario y obligan la puesta en marcha de comités e indicadores básicos contemplados en el sistema único de habilitación. El autocontrol y auditoría interna que promueven el nuevo enfoque son la forma de hacer operativo el mejoramiento en el día a día. que debe comportarse con eficiencia y efectividad en procura de cumplir su finalidad: impactar en el estado de salud del paciente. analizándolos y definiendo áreas críticas para las acciones de mejora de la calidad. mientras la acreditación es una metodología que busca el mejoramiento mediante la comparación de la institución contra estándares previamente definidos como pueden ser los establecidos en el Sistema Único de Acreditación. en el respeto a sus derechos y en la adecuada utilización de los recursos. y a evaluar los problemas de calidad que están presentes en la organización para afectarlos positivamente. Para que estos instrumentos actúen de manera coordinada en una institución. La auditoría debe incentivar la cultura de la autoevaluación y el autocontrol contra los estándares de acreditación. identificando problemas de calidad. Así. el despliegue de la auditoría debe dirigirse a evaluar si en los procesos prioritarios se están consiguiendo los resultados de calidad hacia los cuales apuntan los estándares de acreditación. de su permanencia en el tiempo. las acciones de la auditoría deben enfocarse hacia aquellos objetivos definidos como prioridad en un plan de mejoramiento. que apuntan a un modelo de excelencia. con el fin de disminuir la brecha entre lo planteado por el estándar (calidad deseada) y la situación actual de la organización (calidad observada). EL SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD reglamentado por la resolución 1446 de 2006 establece una serie de indicadores para el monitoreo del sistema y lineamientos para la vigilancia de eventos adversos trazadores. tanto la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención como la acreditación miran integralmente el proceso de atención en salud como un continuo clínico-administrativo. así como en el promotor del mejoramiento hacia niveles nuevos y superiores de cumplimiento.52
estrategias y se realiza seguimiento a los logros. certificando la capacidad que posee de prestar los servicios con calidad.
¿Cuántos pacientes hacen hipotensión severa a la aplicación de anestésicos?. ¿cuántos presentan algún tipo de complicación en sala de recuperación quirúrgica?. cuántos reciben la dieta equivocada. El análisis de estos indicadores debe impactar de manera transversal toda la entidad cuando se concluya por ejemplo: si está comprometido el recurso humano de la institución.MINISTERIOD
auditoría para el mejoramiento de la calidad deberá frente a cada uno de ellos definir prioridades. En forma gráfica la relación de auditoría con el sistema único de habilitación para IPS y con el sistema único de acreditación se observa en la figura 4:
Lo fundamental para el SOGCS en salud es incrementar los resultados favorables de la atención en salud en el paciente y protegerlo de los riesgos asociados a dicha atención. EAP … etc. cuántos pacientes se caen de la cama.. qué proporción de pacientes tienen estancia inadecuadamente utilizada. si se requiere capacitación. qué tantas de las
. cuántos de los pacientes hospitalizados hacen úlceras de presión. Dislipidémico . cuántos hacen reacción a la aplicación de la sangre. cuántas de las veno-punciones son fallidas. Promueve el mejoramiento a través de incentivos: prestigio e incentivos económicos a las instituciones que alcanzan el cumplimiento de estándares de excelencia
Paciente hipertenso controlado P. definir la calidad esperada e iniciar las acciones necesarias para la disminución de la brecha. etc.
Los mismos conceptos anteriores se tienen en cuenta para levantar los indicadores de calidad de la institución: medir por ejemplo cuántos efectos adversos se presentan con la aplicación de medicamentos. establecer la calidad observada organizacional.
Figura 4: Relación de auditoría con el sistema único de habilitación para IPS y con el sistema unico de acreditación. Diabético P.
por no existencia de insumos anestésicos.: no existencia de un medicamento y demora en su consecución). qué tanto aumenta la estancia hospitalaria por la demora en un estudio de apoyo diagnóstico o por la no oportunidad en la respuesta de una interconsulta. cuyos resultados impacten a la Calidad de la institución.7. Los procesos de apoyo a los procesos prioritarios pueden arrojar una serie de datos que deben ser analizados por el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad en Salud cuando impacten de manera negativa a los procesos prioritarios.
. atención del personal paramédico o de la institución.2. Son trazadores porque nos ayudan a identificar riesgos en la atención del paciente. VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS COMO UNA HERRAMIENTA DE AUDITORÍA
Un mecanismo importante para implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención consiste en vigilar eventos adversos en los servicios. La vigilancia de eventos adversos es obligatoria para todos los actores involucrados en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud y es común a todos los componentes del sistema. realizar un análisis exhaustivo de sus resultados para determinar las causas que afectan su logro e implementar un plan de mejoramiento coherente y consistente con los hallazgos para disminuir la brecha entre la situación actual (calidad observada) y la calidad esperada. La vigilancia de eventos adversos y su análisis causal constituyen la “artillería pesada” de la política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud: A partir de la identificación de los resultados obtenidos en la vigilancia de estos eventos adversos trazadores (resolución 1446 de 2006) debe procederse a establecer una meta (definición de la calidad esperada). qué está asociado al proceso administrativo financiero del hospital (ej. por falta de personal que no se reemplaza. Son ejemplos: Qué tanto se cancela cirugía por falta de ropa. para que se puedan diferenciar de los riesgos generados por la atención médica.54
complicaciones son arrastradas por el mismo paciente por su comorbilidad asociada. se deben identificar los riesgos inherentes al paciente o su enfermedad. Es importante recordar que si no se divulgan ampliamente los resultados y se implementan acciones correctivas. etc.
2. la medición no tendrá ningún éxito.
Finalmente. LA GESTIÓN DE LA UTILIZACIÓN
De igual manera. NO debe tener como finalidad hacer seguimiento a todos los estándares de todos los procesos de la institución. que lleve a identificar por ejemplo estancias inactivas o inadecuadamente utilizadas. Para tener un mayor control de los indicadores es de gran importancia implementar un cuadro de mando o tablero de indicadores.. etc. identificación de eventos adversos indeseables. de esto se puede generar infinidad de información. la Figura 5 ilustra las relaciones entre los agentes involucrados en la aplicación de este modelo en forma general.MINISTERIOD
2. y sus acciones deben ser concordantes con los estándares de Acreditación.8. es importante aclarar que este modelo se aplicará sin perjuicio de las competencias de Vigilancia. Recurrir a gráficos. utilización inadecuada de los servicios de consulta externa (consultador crónico). EN CONCLUSIÓN
La auditoría del sistema de calidad en salud está centrada en el usuario. Inspección y Control (VIC) asignadas por la Ley a las Entidades Territoriales de Salud y a los demás organismos considerados en el artículo 1 del Decreto Ley 1280 de 2002. Los factores de riesgo asociados al paciente o los inherentes a la institución nos pueden llevar a emitir conceptos valorativos de inmensa importancia que alimentan a todo el sistema de garantía de la calidad en salud. utilización inadecuada de medicamentos. cómo influyó el manejo en primer lugar. todo con objeto de disminuir usos innecesarios o inapropiados que se reflejen en los costos de no calidad y en la reducción entre las diferencias de la eficacia y la efectividad atribuibles a la atención médica y asistencial hospitalaria. Contrario a la práctica comunmente aceptada. el que mejor les sirva para comparar y analizar los resultados. Para complementar la descripción general del modelo. se debe generar la cultura de gestión de la utilización. es de gran importancia no conformarse con obtener un dato.
2. en la auditoría no se considera una gestión eficiente aquella que solo contenga costos.
. Se es eficiente unicamente cuando se consiga el resultado centrado en el paciente al menor costo. que lleven a recurrir de una manera ágil y precisa de la información.3. se debe centrar en la identificación de problemas de calidad y en la información de los procesos administrativos y/o de apoyo en la medida en que afectan directamente o indirectamente la atención del Usuario.7. utilización no adecuada de los recursos diagnósticos.
en su calidad de prestadores de servicios de salud. en la implantación y desarrollo de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Distritales y Municipales de Salud. la Superintendencia Nacional de Salud y las Direcciones Departamentales. Las Entidades Territoriales de salud tendrán una importante tarea de asistencia técnica a las EPS e IPS de sus jurisdicciones. quienes. Esquema del modelo de operación de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. en la medida que las acciones a implementar en el programa de auditoría son del nivel de autocontrol. las Entidades Adaptadas. las Administradoras del Régimen Subsidiado. en su función de asistencia técnica y compradores de servicios de salud para la población pobre no afiliada. las Empresas de Medicina Prepagada. desarrollarán como parte de sus procesos internos la aplicación de los niveles de autocontrol y auditoría interna. Un caso especial es el de los profesionales independientes en salud (PI).
Como se puede apreciar en este esquema. Por su parte. Distritales y Municipales de salud ejercerán la vigilancia. el nivel de auditoría interna estará ausente. los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Departamentales.
. estarán sujetos a la auditoría externa por parte de las EPS que los incluyan en su red de prestadores y a la VIC por parte de las Entidades Departamentales.56
Figura 5. En este caso. las Entidades Promotoras de Salud. Distritales y Municipales de Salud. inspección y control (VIC) para el cumplimiento del modelo. de conformidad con las competencias que les asigna la ley.
de acuerdo con la complejidad de los problemas de calidad enfrentados. Durante el diseño y ajuste del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad institucional deberá tenerse a mano los lineamientos de la Política de Seguridad del Paciente para garantizar la adecuada concordancia de la Auditoría con esta estrategia central del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud
. sobre la forma de implementar el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad descrito en el capítulo anterior. de tal manera que los esfuerzos dedicados a la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud sean costo-efectivos.MINISTERIOD
3. IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
l propósito de este capítulo es el de establecer unas directrices generales que sirvan para orientar a las instituciones de salud. Mejorar de manera adecuada los procesos prioritarios correctos implica utilizar metodologías de evaluación y mejoramiento técnicamente diseñadas y basadas en evidencia científicamente probada. Los planteamientos generales deben plasmarse en metodologías y luego en instrumentos de evaluación y técnicas de mejoramiento aplicables al problema de calidad enfrentado.
• Evaluación y mejora de la adecuación de la utilización de la estancia hospitalaria Evaluación y mejoramiento de la • Cancelación de cirugías adecuación de la utilización • Monitoría del paciente consultador crónico • Evaluación de la adecuación de utilización y dispensación de (AUDITORÍA DE LA EFICIENCIA) medicamentos • Evaluación de gestión de listas de espera Evaluación y mejoramiento de la cali. en caso de ser útiles.58
3.1. Ad-hoc. LA CAJA DE HERRAMIENAS DE LA AUDITORÍA
El diseño del programa de auditoría esta en directa relación con los problemas de calidad de la institución. historias clínicas. Si el problema de calidad es menor. La siguiente tabla es de utilidad. Los qué y los cómo generales deben ser adaptados técnicamente a las particularidades propias de cada organización. Pero si el problema de calidad es de mayor complejidad. cove. aquellas organiza21
. y en este caso las Guías Básicas de Auditoría pueden suplir las necesidades del PAMEC. o la institución tiene un mayor grado de desarrollo.• Encuestas de satisfacción de usuarios21 dad en la dimensión interpersonal • Grupos focales y otros métodos cualitativos • Programas de gestión de quejas y reclamaciones (AUDITORÍA DEL SERVICIO) • Incidentes durante la atención
Tambien se recomienda que en todos los programas de auditoría se incluyan métodos de análisis causal y modo de falla. deberá hacerse uso de las herramientas avanzadas específicas de calidad en salud. técnicas genéricas o simples pueden ser suficientes. como ejemplo de programas o instrumentos que permiten materializar en la práctica la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud:21
• Evaluación de guías de práctica clínica • Control de cumplimiento y variación en la aplicación de guías de práctica clínica y protocolos de atención Evaluación y mejoramiento de los • Programas de eventos centinelas y/o eventos adversos resultados clínicos • Mortalidad institucional probablemente evitable (AUDITORÍA DE LA EFECTIVIDAD • Mortalidad materna y perinatal evitable y mejoramiento de la atención al binomio madre-hijo CLÍNICA) • Programas de gestión clínica • Programas de infecciones nosocomiales • Comités: mortalidad.
vaya más a la interpretación identificando los factores de riesgo (eventos adversos) o sea lo más relevante en el logro de los objetivos determinando además cómo se deben manejar esos riesgos para que impacten al Sistema de Garantía de Calidad de Salud. involucre aquí a todos los responsables de los procesos prioritarios para que hagan parte activa del proceso de AUTOCONTROL. la oportunidad de la aplicación.2. ETAPAS DE UNA AUDITORÍA Cuando en los diferentes entes de salud programen su PAMEC. los cuales deben comunicarse a todos los implicados en la detección del evento para que se siga alimentando la cultura del autocontrol. conozca previamente la Calidad deseada (guías. dado el concepto amplio del modelo de la auditoría como función organizacional y de estrategia que contribuye al mejoramiento continuo de la calidad. normas. decida anticipadamente la extensión de la auditoría. emitiendo conceptos que lleven al logro de los resultados esperados cuando estos han presentado desviaciones. recoja la información utilizando los informes estadísticos.
. A continuación se presenta una guía de la ruta crítica (Figura 6) que podría ser utilizada por las instituciones para establecer y desarrollar el modelo propuesto de auditoría para el mejoramiento continuo de la atención en salud. identifique las fuentes de información.MINISTERIOD
ciones que cuentan con instrumentos y herramientas propias podrán continuar utilizándolas siempre y cuando respondan a estos qué y cómo generales. No se quede en el levantamiento de los indicadores. aquí diseña su plan de auditoría. conozca los procesos prioritarios definidos por las directivas dentro del direccionamiento estratégico. haga seguimiento a las actividades del día a día analizando el desempeño. El establecimiento del programa de auditoría requiere un esfuerzo de toda la organización. se deben seguir estas actividades: Planee. analice la voz del usuario. canalice a la dirección de la institución lo que debe generar un plan de mejora en los procesos y requiera recursos. y quién o quiénes harán el trabajo. Ejecute. manuales). Diseñe un documento donde consigne los resultados y le sea fácil el acceso a ellos con sus conclusiones y recomendaciones. 3. Recomiende Soluciones.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud debe centrarse en el análisis de los estándares de los procesos prioritarios dados por la organización y participar activamente en la interrelación de auditoría entre los distintos entes del sistema. y verifique su cumplimiento. tenga en cuenta que lo que no se mida no se puede cambiar. levante indicadores que le permitan hacer monitoreo a los problemas de calidad identificados (procesos prioritarios) y la disminución de la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada. Dentro de las etapas anteriores se identifica un Ciclo PHVA que es un ciclo de mejoramiento en el cual se basa la auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la atención en salud. Ruta crítica para el desarrollo de la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Figura 6. Dentro de la Ejecución de la auditoría. Participe activamente en los diferentes comités como medida de detección y seguimiento.60
Indicadores de seguimiento a riesgos del estándar 9 del Sistema Único de Habilitación (Resolución 1043 de 2006): Seguimiento a riesgos en la prestación de los servicios. En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad la autoevaluación deberá realizarse tomando como base: 1. mediano o largo plazo ser objeto de la o las auditorías operativas.2. 2. los análisis de los procesos claves de la entidad.
.1. para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la organización. es decir. La identificación de los procesos a mejorar. implementación y seguimiento de planes de mejoramiento frente a los problemas de calidad identificados. los registros regulares de la organización. El papel de la auditoría interna. La identificación de los problemas de calidad o de los aspectos objeto de monitoreo pueden hacerse a partir de la consulta de diversas fuentes.MINISTERIOD
3. los informes de gerencia. la observación directa. (Resolución 1446 de 2006) 3. Política de Seguridad del Paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. PRIMER PASO: AUTOEVALÚE El primer paso para que la organización pueda establecer qué se puede mejorar es realizar una autoevaluación. 4. Los estándares definidos por el Sistema Único de Acreditación (Resolución 1445 de 2006). resultado de este primer paso no es una función de la auditoría interna. es promover la aplicación de una metodología unificada en la totalidad de la organización que promueva el diseño. la generación de un listado de procesos que son factibles de intervenir por parte de la organización y que pueden a corto. en otras palabras. las entrevistas o las encuestas a los proveedores de los servicios. sino del nivel gerencial de la organización en conjunto con los responsables de implementar el nivel de autocontrol. Indicadores para el monitoreo del sistema y lineamientos para la vigilancia de eventos adversos trazadores. las evaluaciones de gestión o de calidad que se realicen en la empresa y la información resultado de un proceso de referenciación competitiva. un diagnóstico básico. las directrices de la alta dirección. dentro de las cuales se pueden mencionar la “voz del cliente”. El resultado de la autoevaluación es la identificación de los procesos a mejorar. en aquellas organizaciones donde exista.
Las prioridades dan lugar a una serie de proyectos que en conjunto conforman el programa de auditoría de la calidad y que requieren procedimientos de auditoría específicos para ser realizado. según el problema de calidad priorizado para ser atendido. La priorización de procesos deberá realizarse con base en aquellos problemas de calidad que impactan con mayor fuerza la calidad de la atención en los usuarios.2. discusión y participación. el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría interna. Definir el nivel de calidad esperada significa asignar la meta hacia la que quiere llegar la organización.2. Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorización pueden utilizarse herramientas de distinta naturaleza. de trabajo en equipo y la generación de confianza en los participantes en las organizaciones y entre las organizaciones.2.62
3. 3. los recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continuo requiere un proceso de aprendizaje individual y colectivo. generando un espacio de conocimiento. algunas de las cuales son las matrices de priorización. entre otros. el programa de auditoría deberá ser actualizado permanentemente con los proyectos que van a dar respuesta a los problemas coyunturales que se presentan en el día a día y que permitirán implementar las acciones coyunturales. La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio. con la calidad de la gestión corporativa. Para ello deben definirse dos situaciones:
. jerarquización y paretos. el nivel directivo. Implica el señalamiento oficial de las prioridades a las cuales se aplicarán los recursos disponibles y refleja el compromiso de toda la organización desde las más elevadas áreas de responsabilidad. TERCER PASO: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios. Estas herramientas se detallan en las guías para la implementación de Pautas de Auditoría. SEGUNDO PASO: DEFINICIÓN DE PRIORIDADES La razón para establecer prioridades está determinada por el hecho de que. La decisión sobre cuáles son los procesos prioritarios corresponde al más alto nivel jerárquico de la organización junto con la dependencia responsable de su diseño.3. los profesionales de la institución y los usuarios definen el nivel de calidad esperada a lograr por el proceso.
subsistema o proceso emprende para alcanzar el cumplimiento de los resultados esperados. utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que un determinado sistema. con base en parámetros normativos. Cuando se parte del estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación y los indicadores del sistema de información para la calidad es necesario estimar hacia dónde quiere llegar la institución. La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las metas establecidos permite determinar el logro del sistema. que se construyen a partir de la evaluación y relación de variables de un sistema. subsistema o proceso y su tendencia de evolución. un instrumento de monitoreo y observación de un sistema. estos se convierten en la calidad esperada institucional. de las normas. subsistema o proceso. Para que la información tenga valor. entre los instrumentos se encuentran los indicadores utilizados por la organización para evaluar el cumplimiento. la organización deberá garantizar que en principio cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar en la organización la forma de medir los resultados esperados en los problemas de calidad definidos (procesos seleccionados como prioritarios). En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente.MINISTERIOD
1. garantizando siempre con el cumplimiento del principio de eficiencia del Sistema de Información para la Calidad. guías o estándares utilizados en la institución. En resumen. 2. nacionales o parámetros propios. la forma como se espera que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados. Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la meta a alcanzar. guías o estándares establecidos en la organización. Cuando se toma como referencia los estándares de acreditación. En el caso del Sistema obligatorio de garantía de calidad la estructura mínima se encuentra en la ficha de los indicadores propuestos para el sistema de información a usuarios por el Ministerio de la Protección Social. se puede afirmar que los indicadores son ante todo información. se encuentran en las normas. entre otros. Para determinar la forma de cómo se espera que se realicen los procesos.
3. • Formarse un juicio profesional y • Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.1. Planear la auditoría
Para planear la auditoría se debe: • Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditoría.2.2. Es necesario definir la metodología para llevarlo a cabo. Cada procedimiento está determinado por sus propias particularidades y por el tipo de proceso a evaluar. CUARTO PASO: MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS – IDENTIFICACIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es una estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad esperados.4. cómo se aplicarán las distintas técnicas de auditoría seleccionadas para el procedimiento. exige ejecutar los siguientes pasos: • Obtener y revisar la información necesaria. en cualquier área o campo del conocimiento.64
La realización adecuada de cualquier procedimiento de auditoría. se contará con la detección de fallas de calidad.4.
. • Determinar las técnicas de auditoría que deben aplicarse para obtener la información necesaria. • Definir en forma puntual. lo cual es posible si se determina el nivel de calidad actual.1.4. los responsables del proceso y el equipo de auditoría interna tendrán un diagnóstico del estado actual de los procesos frente a lo esperado. en otras palabras. Al final de la ejecución de este paso. • Establecer o revisar el estándar de calidad.1. Para realizar esta medición deberán utilizarse los mismos criterios diseñados para establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoría operativa más adecuados para este fin.
en los papeles de trabajo.MINISTERIOD
• Diseñar los papeles de trabajo. como consecuencia de ello. • Verificar la claridad y la calidad de la información producto de la aplicación de cada una de las técnicas de auditoría utilizadas.5. • Determinar la necesidad de obtener información adicional. para lo cual se deberán aplicar las herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que no permite lograr los resultados deseados. los responsables de los procesos y los equipos de auditoría contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que permitan solucionar las fallas de calidad detectadas. entre otros. La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las causas fundamentales de los principales problemas de calidad detectados (procesos prioritarios). • Elaborar un plan de acción muy detallado. capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema. 3.2.1. la información obtenida. obtener la información que se requería. • Registrar. creando además unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados.2.
. six sigma o análisis de la causa raíz (análisis de ruta causal). Por lo tanto. • Ver cronograma para la auditoría.4. QUINTO PASO: FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Con los insumos generados en las etapas anteriores.2. • Registrar la nueva información y las observaciones relativas al procedimiento.
3. los formatos de registro que se requieren para consignar la información que pretenda obtenerse. se deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el de análisis y solución de problemas. Ejecutar la auditoría
Se debe: • Aplicar las técnicas de auditoría seleccionadas y.
* Anexe una gráfica de seguimiento para cada uno de los indicadores definidos por cada objetivo Formato 1. lo cual es posible de observar a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos. Al realizar este análisis se pueden dar dos situaciones: La primera. Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados de los indicadores planteados. se cierra cuando la auditoría le hace seguimiento a la implementación de las mejoras.2. que no se obtenga mejora
. A continuación se propone un formato que podrá ser utilizado por las organizaciones para hacer seguimiento a los planes de mejora propuestos. SÉPTIMO PASO: EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas. para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad. El mejoramiento de la calidad va mas allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA. SEXTO PASO: EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él.2. Es en este punto donde se requiere el apoyo de los niveles directivos de la organización para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a través de los indicadores definidos con este fin. y los procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad. Formato para hacer seguimiento a los planes de acción.
sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo. las organizaciones podrán utilizar la metodología que deseen para estandarizar los procesos prioritarios una vez han logrado los resultados esperados. En este punto. lo cual determina que la organización realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento. Estos documentos son obtenidos por consenso para lograr un objetivo. OCTAVO PASO: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas.MINISTERIOD
o no se disminuya la brecha inicial entre calidad observada y calidad esperada. entendiendo el estándar como el documento del conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso. que las causas identificadas no eran las causas principales o que se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema. con el propósito de unificar y simplificar de tal manera que sea conveniente y benéfico para las personas involucradas.
3. de tal manera que este cumpla o alcance las metas señaladas. el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa.
. Se debe recordar que estandarizar es la actividad sistemática de formalización. 3.8. La segunda opción es que la brecha disminuya. la cual deberá ser única para toda la institución y conocida por todos. ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS
Al igual que en los capítulos anteriores. para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. lo cual significaría que probablemente no se detectó en forma correcta el problema. elabora estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente. ya no para disminuir las brechas de calidad.9.2.2. En ese caso tendrá que iniciarse nuevamente todo el ciclo para abordar efectivamente las causas reales de los problemas de calidad detectados. documentación e implementación de los procesos con el objetivo de lograr los resultados esperados.
una mala planeación puede traer como consecuencia la pérdida de confianza en el proceso. • Establezca el clima necesario para comenzar el proceso de estandarización. utilícelos. asegúrese que todos entiendan su significado. • Tenga claro el propósito de la estandarización. siguiendo las siguientes pautas: • Describa paso a paso el proceso. Si ya ha definido para su institución algunos símbolos.
. para lo cual es útil realizar verificaciones. se puede proceder a elaborarlos.68
Los pasos que pueden ser utilizados por quienes realizan la función de auditoría interna como facilitadores de calidad son: • Defina como estrategia la estandarización. • Diagrame el proceso mediante la utilización de formas convencionales y universales de graficación. Escriba uno a uno los pasos del proceso. • Fomente que los miembros de la institución trabajen de acuerdo con los estándares. Una vez las personas que van a hacer parte de los procesos prioritarios objeto de auditoría están capacitados. • Entrene a las personas en los métodos y formatos estándares aprobados por la institución para ser utilizados en la estandarización. • Formalice mecanismos para la documentación y para el almacenamiento de los estándares. (Una tarea agrega valor cuando es indispensable para el cliente). liste las tareas que realiza. • Identifique las tareas que agregan valor y las que no.
metas y logros de la organización. análisis y solución de problemas. métodos para la documentación de reuniones y avances. planes. reglas de interacción entre sus miembros y mecanismos para el abordaje técnico. su funcionamiento afecta a la institución en general y a los usuarios. en el marco de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención se considera un mecanismo valioso que contribuye al seguimiento y retroalimentación de la calidad generando información para la colocación en marcha de acciones correctivas o preventivas y complementando las otras herramientas metodológicas antes referenciadas. Es necesario tener total claridad sobre las responsabilidades de cada comité y sobre sus aportes al funcionamiento. los comités requieren instrumentos y planes de trabajo precisos. Los comités son equipos interfuncionales que tienen una responsabilidad directa de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con calidad y establezcan acciones concretas para garantizarla. Así mismo. entre otros. por lo cual.
.ANEXO COMITÉS: HERRAMIENTA PARA HACER SEGUIMIENTO A LOS PROGRAMAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
os comités son instrumentos establecidos en las organizaciones con el fin de hacer seguimiento a procesos o temas de importancia.
profilaxis y política antibiótica Comité de farmacia y terapéutica Comité de vigilancia epidemiológica Comité técnico–científico Comité transfusión sanguinea Comité docencia-servicio Comité de historia clínica Comité de urgencias Resolución 13437/91 Decreto 2493/06 Decreto 1562/84 Decreto 2200/05 Decreto 3518/06 Resolución 2936/06 Decreto 1571/93 Decreto 0190/96 Acuerdo 003/03 Resolución 1995/99 Decreto 412/92
. para que los planes se cumplan y conduzcan a las metas deseadas. es trabajar con los comités existentes e iniciar los comités faltantes que se requieran para obtener impacto en la gestión de calidad. como el comité Ad hoc de gran importancia para la auditoría. precisar el alcance. fortalecer o definir sus mecanismos de operación. razón por la cual se consideran de obligatoria existencia y funcionamiento aplicables según el tipo de entidad. Deben tenerse claramente definidos sus objetivos y metas de cumplimiento. es necesario realizar un seguimiento permanente con los indicadores definidos para cada meta. así como definir las estrategias de reunión y métodos rigurosos de trabajo para que las reuniones de los comités sean efectivas y productivas y contribuyan al fortalecimiento del autocontrol en la institución. COMITÉS OBLIGATORIOS Los comités que a continuación se relacionan están reglamentados por la normativa legal vigente.70
Una tarea prioritaria que deberá emprender el responsable de la auditoría en salud en la institución. De manera complementaria. Esta labor implica analizar. propósito y responsabilidades de cada comité y del área a la que pertenece.
Comité de ética hospitalaria Comité de trasplantes Comité de infecciones. Con el objeto de fortalecer el autocontrol se pueden implementar otros comités.
de manera que se pueda determinar oportunamente si se está logrando o no la meta deseada.
. con la periodicidad que la institución determine y en el formato que se defina para tal efecto y. lo que significa identificar las causas y establecer las soluciones adecuadas. los miembros del comité deben actuar oportunamente. cuando se detecten problemas que pueden impedir el logro de la meta final. Cada comité debe reportar su avance a su superior inmediato.MINISTERIOD
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References: artículo 32

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 artículo 2
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 resolución 
 artículo 227

Artículo 32
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 Artículo 39
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 artículo 1
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