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CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD Y EL DAÑO. - PDF
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María Antonia Aguirre Cárdenas
1 CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD Y EL DAÑO. (2º Congreso de la Asociación Española de Abogados especializados en responsabilidad civil y seguro. Granada, 14 de noviembre de 2002). Ricardo de Angel Yágüez Catedrático de Derecho civil de la Universidad de Deusto Abogado SUMARIO: I. Propósito. II. El consentimiento informado como derecho humano. III. Las claves de la responsabilidad por incumplimiento del deber de información. De qué daño se responde? IV. Apéndice. I. PROPÓSITO 1. Con la presente aportación me propongo volver sobre el que, con ciertas concesiones al lenguaje, llamamos e identificamos como consentimiento informado. Sabidos son los reparos que suscita esta denominación, pero no es mi intento entrar en este extremo 1. Por ello, la acepto como modo de entendernos. Y si hablo de volver es porque, según ya he escrito en otro lugar, creo que el consentimiento informado es un tema del que bien puede afirmarse que siempre hay algo nuevo que decir; está eternamente inacabado 2. En él no hay extremo que no esté plagado de cuestiones y problemas: quién debe informar, a quién se debe dar la información y sobre el qué, el cuándo, el cuánto y el cómo de su objeto 3. Todo ello, por si fuera poco, entrelazado con los no menos complejos aspectos de la historia clínica. Y, desde luego, sobrevolando a lo anterior, qué consecuencias jurídicas resultan del no informar o del hacerlo de forma incompleta. 1 Sin embargo, en el apéndice incluyo, como número 6, la STS de , reveladora de la diferencia entre deber de informar y consentimiento informado. 2 Lo manifesté en el prólogo a la monografía Responsabilidad médica y consentimiento informado, de GALÁN CORTÉS, Madrid, 2001, cuya cita procede, no sólo por su propio mérito, sino porque además recoge una amplia bibliografía sobre la materia que me ocupa. 3 Sobre estos últimos extremos trata muy concienzudamente la STSJ Navarra de , que incorporo a este trabajo como número 1 de su apéndice.
2 2. Deslindado así el objeto amplio de este trabajo, corresponde ahora señalar cuál es el estricto o concreto a que me refiero. Partiendo de la base de que, a mi juicio, el quid del consentimiento informado consiste en determinar qué consecuencias lleva aparejadas la falta de información por parte del médico 4, esto es, qué criterios deben gobernar la fijación o cuantificación de la condena que se le imponga, a este extremo es al que voy a dedicar mi atención ahora. Debo advertir que la hipótesis a la que me refiero es aquella en la que el médico no da información al paciente; o, para hablar con más realismo, cuando no le proporciona, precisamente, la información relativa al episodio determinante del que luego acaba siendo el motivo de la demanda. Por expresarlo de otro modo, y aunque esta descripción no abarque todos los casos posibles, me refiero por ejemplo al caso en que el médico realiza una intervención quirúrgica sin haber informado al paciente de los riesgos y probabilidad de éxito de la operación, así como de las posibles alternativas de tratamiento. Son hipótesis en las que, como premisa, la actuación médica se realizó conforme a la lex artis, pero sobreviniendo al paciente efectos distintos -se entiende, perjudiciales- de los que normalmente llevaría aparejados la acción terapéutica del profesional. Esto es, la culpa del médico radica únicamente en no haber informado de forma completa. Dejo de lado las hipótesis en las que el facultativo no da al cliente una información correcta, es decir, aquellas en las que dicha información sí alcanza al extremo que luego se alegó (por ejemplo, complicación sobrevenida a la cirugía, existencia de alternativas terapéuticas, etc.), pero siendo defectuosa, esto es, errónea. En esta circunstancia, quizá pudieran ser de aplicación algunas de las consideraciones que formulo a renglón seguido. Pero, como decía, de lo que hablo ahora es de la falta de información, entendida de la forma que he señalado. Habida cuenta de que, por definición, los casos que me ocupan tienen la particularidad de que el médico infringe el deber de información, pero no la lex artis en lo que es su acción profesional en el más estricto sentido de la palabra, y para poder así entendernos, llamaré de ahora en adelante acción curativa a la actuación del médico en el aspecto rigurosamente terapéutico (como modelo, la intervención quirúrgica), dejando como no información la conducta del médico en el extremo a que este trabajo se contrae; esto es, la de no proporcionar al paciente esa información debida. 3. En cuanto al método, el que adopto en el presente trabajo es el de tratar de extraer algunas conclusiones a la luz de varias sentencias recientes. Son todas ellas de 4 Hablo del médico como natural obligado a dar información. No obstante, no faltan sentencias -luego citaré alguna- en las que ese deber se atribuye al centro sanitario en que el médico actúa. Es el caso de la STS , que incluyo como número 2 del apéndice.
3 casación (en el sentido más amplio de la expresión, es decir, sea del Supremo, sea de Tribunales Superiores de Justicia en casaciones forales ). Y al decir recientes, quiero significar que son de los tres últimos años. Por tanto, me sirvo de esas sentencias para, a modo de punto de partida, poner de manifiesto algunos problemas que creo que deben ser objeto de reflexión. Como consecuencia del género en el que se inscribe la presente aportación, no considero inoportuno -aunque podría haber sido de otro modo- reproducir pasajes de las sentencias que me ocupan. 4. También quiero señalar cuál es el motivo que inspira este trabajo. a) En primer lugar, llama la atención que sentencias recaídas en casos como el que me ocupa concedan al demandante una indemnización representantiva de todo el daño sufrido por él 5. Este caso debe ser objeto de consideración, si se tiene presente que en otras resoluciones se concede al actor una indemnización inferior a la representantiva del daño por él alegado y probado. Precisamente, las dos primeras sentencias que voy a examinar son reveladoras de este contraste. b) En segundo lugar, me mueve la circunstancia de que, aunque muchas sentencias colocan el problema en sede de relación de causalidad, otras, por el contrario, lo excluyen de forma expresa. La STS , que enseguida citaré, refiriéndose a una reclamación por la atrofia de uno de sus testículos sufrida por el demandante como consecuencia o a raíz de una operación de vasectomía, riesgo que no le había sido comunicado por el médico, la Sala Primera declara que no se plantea un problema de si se da o no una relación de causalidad entre una desinformación negligente y el resultado dañoso producido. En la STS, Sala Tercera, de (en un caso en el que al paciente, como consecuencia de una operación quirúrgica calificada como prácticamente necesaria, le sobrevino una paraplejía), el Tribunal declara que la desgraciada cristalización en el resultado de la operación... no es imputable causalmente a dicha falta de información... Es decir, al menos en estos dos casos (e insisto en que los menciono por recientes), el Tribunal consideró que entre la falta de información por parte del médico y el desenlace dañoso sufrido por el paciente no existe relación de causalidad. O, para ser 5 Como es obvio, cuando hablo de representantiva de todo el daño, utilizo ese adjetivo porque, en efecto, tratándose de daño corporal o, mejor, de daño a la persona, la indemnización en dinero es sólo un equivalente estimado del daño sufrido por el demandante.
4 todavía más fieles a lo que dijeron ambas sentencias, el problema no es de relación de causalidad. 5. Establecidos el objeto, el objetivo, el método y los motivos del presente trabajo, corresponde ahora señalar que en él me propongo sugerir algunas tesis. Todas ellas, forzoso es repetirlo, encaminadas a tratar de aportar algún criterio en torno al proceso intelectual que conduce a la condena del médico en caso de falta de información; y, más concretamente, al que lleva a la determinación de un concreto quantum de esa condena. Esas tesis son las siguientes: a) Creo que entre la actuación del médico, deber de informar, y el resultado sobrevenido al paciente, sí existe relación de causalidad, entendida esta expresión en su sentido material o físico. Si el profesional no hubiese desplegado su acción curativa como lo hizo (aunque por hipótesis fuera de manera ajustada a la lex artis), no se habría producido al paciente el desenlace comprobado. Por tanto, disiento de lo que al respecto manifiestan las dos sentencias, de las Salas Primera y Tercera, a que hasta ahora me he referido. al médico. b) El daño sufrido por el paciente es, en estos casos, objetivamente imputable c) Eso no significa que siempre (es decir, en todo caso) el daño del paciente tenga que identificarse con el daño indemnizable, esto es, el que puede ponerse a cargo del médico. Hay elementos de juicio que pueden conducir a la conclusión de que el daño experimentado por el paciente no tiene por qué ser el daño indemnizable por el médico. - Puede no haber daño indemnizable cuando la actuación curativa del médico se manifiesta como tan evidentemente imprescindible, que la falta de información se muestra irrelevante, a la luz de una racional interpretación de las cosas. Son casos en los que no puede decirse que se haya privado al paciente de la posibilidad real de decidir, esto es, de ejercitar el derecho a la autodeterminación. - El daño puede moderarse (a efectos del quantum de la indemnización) en función de este criterio: la verosimilitud o razonable probabilidad de que el paciente hubiese asentido al acto médico que se llevó a cabo. - Si no se diera ninguna de las circunstancias precedentes, o en su caso en la del supuesto anterior, procedería (quizá, además ) la condena al médico a indemnizar al paciente el daño moral consistente en no haber podido decidir conscientemente sobre el acto médico que se ejecutó.
5 II. HUMANO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO COMO DERECHO Aunque lo que me ocupa en este apartado pudiera parecer un extremo de carácter exclusivamente académico, creo que no es así. Considero que de lo que en él se manifiesta pueden extraerse algunas consecuencias sobre lo que es el objeto central del presente trabajo En este punto, es obligada la cita de la sentencia de la Sala Primera de En ella, el Tribunal dice: Ciertamente que la iluminación y el esclarecimiento, a través de la información del médico, para que el enfermo pueda escoger en libertad dentro de las opciones posibles que la ciencia médica le ofrece al respecto e incluso la de no someterse a ningún tratamiento, ni intervención, no supone un mero formalismo, sino que encuentra fundamento y apoyo en la misma Constitución española, en la exaltación de la dignidad de la persona que se consagra en su artículo 10.1, pero sobre todo, en la libertad, de que se ocupan el artículo 1.1, reconociendo la autonomía del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se presenten, de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, en el artículo 9.2, en el 10.1 y además.... A renglón seguido, la sentencia apela a determinados documentos internacionales, como la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Convenio para la protección de los derechos humanos y de la libertades fundamentales, de Roma, y el Pacto internacional de derechos civiles y políticos, de Nueva York. Por eso, se concluye: El consentimiento informado constituye un derecho humano fundamental, precisamente una de las últimas aportaciones realizada en la teoría de los derechos humanos, consecuencia necesaria o explicación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo. Estas mismas consideraciones se contienen en la posterior sentencia de la Sala Primera, de , que además invoca la Carta de los derechos fundamentales de la Unión Europea 6. Estamos, pues, en presencia de lo que parece ser el último hito de un proceso (en realidad, breve en el tiempo) en el que, desde la total ausencia de cualquier mención a derechos del paciente (lo característico de los códigos deontológicos ), se ha llegado al 6 En este caso, sin embargo, el Tribunal Supremo mantuvo la desestimación de la demanda, por entender que se había dado a los actores la adecuada información, con ocasión de una operación de vasectomía.
6 momento en que, no ya la salud, ni la integridad física o psíquica, sino el propio consentimiento informado, se erige en la condición de nada menos que un derecho humano 7. reflexión. Este encumbramiento del consentimiento informado merece, creo, alguna Desde un punto de vista, valga la expresión, conceptual, no parece suscitar reparos la idea de que si el derecho a la vida, a la integridad y a la libertad son innegables derechos humanos, puede tener acomodo en ellos lo que no es sino una expresión de esos derechos: el del paciente a ser cabalmente informado es manifestación, en cierto sentido, del derecho a la vida o a la integridad, del mismo modo que lo es de la libertad 8. Todo ello, sin contar, además, con que está también en juego el llamado derecho a la protección de la salud, expresado en el artículo 43.1 de nuestra Constitución (si bien dentro del capítulo sobre los principios rectores de la política social y económica 9 ). Por otra parte, no me parece mal que en la función jurisprudencial de consolidar valores sociales se acuda a esa especie de sublimación del consentimiento informado, implantándolo en el nobilísimo marco de los derechos humanos 10. No obstante, me parece que procede alguna advertencia. En primer lugar, el riesgo de que, a fuerza de tratar de encontrar en ellos un soporte dialéctico para todo, acaso estemos contribuyendo a una cierta caricatura de los derechos humanos. Una cosa, desde luego, es la de que el encaje de determinadas situaciones dentro del concepto de los derechos humanos pueda ser fórmula adecuada para la tutela efectiva de ciertos intereses, abriéndoles el camino a instancias de decisión que de otra manera tendrían vedadas. Pienso, por ejemplo, en el significado práctico que ha tenido, en otro orden de cosas, la configuración de una inmisión de ruidos como caso de vulneración de derechos fundamentales. De esa manera fue posible el éxito de la reclamación del demandante ante el Tribunal Europeo de Derechos Humanos en su sentencia de 9 de diciembre de 1994 (caso López Ostra contra Reino de España ). O el razonamiento de la sentencia del Tribunal Constitucional de 24 de mayo de 2001, cuando -siquiera a efectos dialécticos, porque el recurso de amparo se desestimó por otro motivo- declaró 7 La evolución hasta el moderno reconocimiento de los derechos del enfermo se halla brillantemente descrita en ALONSO PÉREZ, La relación médico-enfermo, presupuesto de responsabilidad civil (en torno a la lex artis), en la obra colectiva Perfiles de la responsabilidad civil en el nuevo milenio, Madrid, 2000, pp A efectos de esta última, podría incluso hablarse, como a veces se hace, de la libertad de conciencia. 9 El recurso a este derecho a la salud se encuentra, como es sabido, en no pocas sentencias de la Sala Primera sobre reclamaciones por mala praxis médica. 10 Vendría a ser algo así como una cierta pedagogía jurisprudencial: que quede claro que las cosas no son como antes; el enfermo, y nadie más, es el que decide.
7 que los intensos ruidos sufridos en la vivienda de una persona pueden constituir atentado a los derechos fundamentales de los artículos 15 (intregridad física y moral), 18.1 (intimidad personal y familiar) y 18.2 (inviolabilidad del domicilio) de nuestra Carta Magna. De no haber sido por el reconocimiento de derechos humanos, las pretensiones de los demandantes de ambos casos habrían quedado en el fracaso a que les habían condenado las respectivas instancias judiciales. Pero, como no sea por elevación, creo que resolver problemas de consentimiento informado por la vía argumental del derecho humano puede ser innecesario y hasta peligroso. Innecesario, porque me parece que los instrumentos, por así decirlo clásicos, permiten llegar a soluciones igualmente justas. Pienso, por ejemplo, que si - como muchas sentencias del Supremo han dicho- el deber de informar es uno más de los que componen la lex artis 11, el artículo del Código civil brinda argumentos suficientes para la condena que proceda. Creo que el derecho humano a ser informado sólo debe ser elemento de juicio cuando es negado. Me refiero a una negación como principio. Pero no es esto lo que nos suelen mostrar los casos. No se encuentra una defensa basada en que no había que haber informado. Lo habitual es que el debate sea sobre si se informó o no (en suma, una cuestión de prueba) y sobre qué había que informar. Es esto último lo que me lleva a la segunda proposición: la de que una genérica invocación de un derecho humano puede ser arriesgada. Si lo digo es porque no creo conveniente que un concepto tan elevado se tenga que ver sujeto al detalle de las concretas circunstancias de cada caso que llega a los Tribunales. Parece que, no debiéndose asignar a ese derecho el carácter de absoluto (alguna sentencia del Supremo se cuida de advertir que las reglas jurídicas que lo imponen han de interpretarse en términos razonables ), cualquier modulación judicial del mismo podría producir la impresión de que el derecho humano en cuestión se degrada o envilece. Por eso, acaso sea suficiente mantenerse en los términos en que lo hace la STS En ella se invocan la dignidad de la persona y los derechos inviolables que le son inherentes; dentro de ellos se consideran insertos el derecho a la libre disposición de la integridad física y el derecho a la salud. La STS de , muy gráficamente, dijo que al privarse al recurrente de conocer el verdadero alcance y consecuencia de los métodos terapéuticos aplicados, se 11 Alguna resolución dice, a mi juicio con acierto, que informar es en sí un acto médico.
8 le despojó de la libertad de elección de una técnica u otra, e incluso de poder desistir de la intervención. Esta última resolución manifestó: Las circunstancias fácticas que quedan expuestas, debidamente probadas, así como que el riesgo de poder quedar sordo resultó descartado, actúan como incidencias directas y decisivas para decretar la responsabilidad del médico demandado, al resultar la información correcta como elemento esencial de la lex artis ad hoc o núcleo primordial del contrato de arrendamiento de servicios médicos (STS y ) y sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 10.5 y 6 de la Ley General de Sanidad de , que aunque referida a los usuarios del sistema sanitario público o vinculados a él, declara lo que se puede estimar como definición correcta y alcanza a todos los profesionales de la medicina como deber deontológico (SSTS , y ), incluído en los deberes asistenciales (STS ), para operar tanto en los casos de culpa extracontractual (artículo y del Código civil), como contractual (artículos y 1.255), por ser supuesto necesario para la autodisposición del propio cuerpo, salvo los casos de excepción, y poder decidir el paciente en libertad si asiente, lo que exige consentimiento informado de que se le practique la intervención que el profesional le propone y cuando éste no la lleva a cabo incumple este deber asistencial, que resulta fundamental, con la consecuente infracción de la lex artis ad hoc. Al tratarse de responsabilidad médica cabe la yuxtaposición de los aspectos contractual y extracontractual (SSTS , y ). En el caso que nos ocupa la relación se presenta más bien como propiamente contractual, al haber tenido lugar la intervención en centro privado, lo que permite encuadrar la información médica omitida, que se deja estudiada, en el ámbito de la necesidad de actuar en forma acomodada a la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, por estar inserta en el pacto médico-enfermo, y ello exige la previa información, que es iniciativa exclusiva del médico, como requisito previo para que el enfermo pueda emitir un consentimiento, de conformidad a los artículos 7.1, y del Código civil, 43 y 51.1 y 2 de la Constitución y 2.1 d) y 13 de la Ley General para la defensa de los consumidores y usuarios (L 26/1984). Lo que en todo caso debe resaltarse ahora es que la última doctrina jurisprudencial ha dejado muy sentado el principio de que la libertad de decisión del paciente, la a veces llamada autodeterminación, es un derecho cuya vulneración o desconocimiento por parte del médico constituye una forma de culpa o negligencia, por usar las palabras del artículo del Código civil. III. LAS CLAVES DE LA RESPONSABILIDAD POR INCUMPLIMIENTO DEL DEBER DE INFORMACIÓN. DE QUÉ DAÑO SE RESPONDE? 1. A veces, cuando nos referimos a ausencia de información, suele salir a la palestra el tema o argumento de la relación de causalidad. Es, frecuentemente, una alegación defensiva del médico demandado 12. No obstante, algunas sentencias discurren por otro camino. 12 Hay sentencias que aluden a la causa del daño sobrevenido al paciente, pero eso no significa que se razone en términos de relación de causalidad. Un ejemplo es la STS , que describo e interpreto, como número 3, en el apéndice de este trabajo.
9 2. Es ejemplo de esto último la STS El demandante había sido intervenido en una operación de vasectomía y, debido a complicaciones surgidas en la misma, se le produjo un gran hematoma que acarreó la pérdida por atrofia de uno de sus testículos. El Juzgado y la Audiencia desestimaron la demanda. Y de la sentencia del Supremo se desprende que los dos órganos judiciales habían razonado en torno a la relación de causalidad. Al examinar el motivo cuarto del recurso de casación del demandante, que se desestima, la Sala Primera hace uso de la relación de causalidad, siquiera en un sentido lato, pero no colocándola entre la falta de información y el daño, sino entre la intervención quirúrgica y el daño. Dice a tal efecto la Sala: El motivo se desestima porque, con independencia de lo que se dirá a propósito de la información y del deber de informar, que será objeto de examen a propósito del motivo tercero, falta la base fáctica necesaria para entender que existió una negligencia en la actuación médica, tanto en lo que hace referencia al operatorio, como al postoperatorio. La existencia de un nexo causal entre la operación de vasectomía y el daño causado (atrofia de un testículo) no es suficiente para sentar la responsabilidad médica, pues es preciso un reproche culposo o negligente, que en el caso se invoca, pero no se prueba, y que no cabe presumir, o tratar de sustentar en conjeturas, o apreciaciones que no revisten el grado de certeza o verosimilitud aceptable para estimar que algo se dejó de hacer, o se hizo mal, de modo que con otro comportamiento, más ajustado a la praxis médica (reglas o exigencias de la medicina del caso), se hubiera evitado, o limitado la entidad del resultado lesivo. Es más adelante, con ocasión del examen del tercer motivo, cuando la Sala Primera pasa a razonar sobre el significado de la inexistencia -que se declara probada- de previa información al paciente del riesgo de las complicaciones operatorias y postoperatorias sufridas por él. El Tribunal parte de la prueba de que, si bien la atrofia testicular no es resultado normal de este tipo de operaciones (vasectomía), sí es una consecuencia lógica cuando se da la concurrencia de un hematoma y posterior orquiepididimitis. Y la Sala argumenta de la siguiente forma, conducente en definitiva a la estimación del recurso de casación y, con ella, a la de la demanda 13 : Dejando sentado que la exigencia de la constancia escrita de la información tiene, para casos como el que se enjuicia, mero valor ad probationem (sentencias, entre otras, 2 octubre 1997, 26 enero y 10 noviembre 1998, 2 noviembre 2000), y que la carga de la prueba de la información incumbe al médico (SS 25 abril 1994; 16 octubre, 10 noviembre y 28 diciembre 1998; 19 abril 1999, 7 marzo 2000 y 12 enero 2001), el juicio jurídico que merece la anterior base fáctica (que resultó incólume en casación) es que se infringió el deber de información médica, de tal modo que el consentimiento obtenido para la operación no estaba debidamente informado, por lo que el paciente (cliente o usuario) no pudo ejercitar con cabal conocimiento (consciente, libre y completo) el derecho a la autonomía decisoria que tiene su fundamento en la dignidad de la persona (art CE). Los aps. 5 y 6 del art. 10 de la Ley General de Sanidad, L 14/1986, de 25 abril, establecen el derecho del usuario de los servicios sanitarios públicos (y de los privados, ap. 15) a que se le dé en términos comprensibles información completa y continuada, 13 La reclamación era por de pesetas, cifra que la Sala Primera estima ponderada.
10 verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, y a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico en su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito para la realización de cualquier intervención (excepto los casos que menciona). Y en el caso presente resulta evidente que la información proporcionada no fue la oportuna y razonable en relación con la intervención y el usuario, pues no se le pusieron de relieve eventuales riesgos, previsibles e incluso frecuentes, para poder ser valorados por el mismo, y con base en tal conocimiento prestar su asentimiento o conformidad o desistir de la operación, y ello era tanto más relevante si se tiene en cuenta que se trataba de una intervención quirúrgica, y de un supuesto de los que se denominan de medicina voluntaria (no curativa, o satisfactiva) en los que la libertad de opción por parte del cliente es evidentemente superior a la que tienen los pacientes sometidos a la medicina necesaria o curativa. No cabe compartir el juicio de valor que sobre el antecedente fáctico se hace por el juzgador de la primera instancia (asumido por el de la segunda) porque no se plantea un problema de si se da o no una relación de causalidad (expresión que hay que entender en un sentido figurado y no en los técnicos de causalidad material, o de causalidad jurídica) entre una desinformación negligente y el resultado dañoso producido, sino si la información recibida fue la debida para prestar el consentimiento o conformidad a la intervención, sin que quepa duda que el riesgo de complicación tiene entidad suficiente para considerar seriamente la decisión de no someterse a la operación. Es por ello, por lo que debe quedar claro que carece de relevancia que no se haya probado una negligencia médica en la práctica de la intervención, ni en el postoperatorio. Por otro lado, es cierto que el deber de informar no tiene carácter absoluto y omnicomprensivo pero obviamente se extiende a complicaciones previsibles y frecuentes que, como las del caso, pueden acarrear el grave daño (colateral respecto del resultado perseguido con la operación) de pérdida por atrofia de un testículo, a lo que debe añadirse (ex abundantia) el aspecto, ya antes puesto de relieve, de que en la relación fáctica no consta una explicación concreta acerca del tratamiento del hematoma que dio lugar como consecuencia lógica a la atrofia, por lo que si tal omisión no puede perjudicar en materia de tratamiento, tampoco puede ser utilizada en sentido contrario a modo de cortocircuito en materia de información pretendiendo sustentar la suficiencia de ésta en que la atrofia testicular no es un resultado normal de una vasectomía, lo que, por lo demás, es una obviedad porque la atrofia es una consecuencia de una complicación surgida durante la operación de vasectomía, y no de ésta. La argumentación expuesta hace innecesario entrar en las consideraciones efectuadas en el motivo acerca de que en el cuadernillo proporcionado por el centro de orientación familiar -única información recibida-, se hace constar que las operaciones de vasectomía no tienen efectos secundarios y se trata de una intervención sencilla que sólo puede molestar durante un par de días. La solución expresada se ajusta a la jurisprudencia de esta Sala, que pone de relieve la importancia de cumplir el deber de información (sentencias, entre otras, de 25 abril 1994; 24 mayo 1995; 31 julio 1996; 11 febrero, 1 julio y 2 octubre 1997; 16 octubre y 28 diciembre 1998; 13 abril 1999, 7 marzo y 26 setiembre 2000; 12 enero y 11 mayo 2001), porque, para que el consentimiento prestado por el usuario sea eficaz, es preciso que sea un consentimiento que se preste con conocimiento de causa, y para ello se requiere que se le hubiesen comunicado, entre otros aspectos, los riesgos y complicaciones que podían surgir durante o a posteriori de la operación. sentencia: A efectos del presente trabajo, me interesa destacar dos puntos de esta De un lado, el párrafo en el que la sentencia dice: No cabe compartir el juicio de valor que sobre el antecedente fáctico se hace por el juzgador de la primera instancia (asumido por el de la segunda) porque no se plantea un problema de si se da o no una relación de causalidad (expresión que hay que entender en un sentido figurado y no en los técnicos de causalidad material, o de causalidad jurídica) entre una desinformación negligente y el resultado dañoso producido, sino si la información recibida fue la debida para prestar el consentimiento o conformidad a la intervención
11 ... En otras palabras, la sentencia discurre pensando que el médico no debe responder de la pérdida del testículo del actor, pues acepta como probado el correcto tratamiento de los problemas, tanto por parte del médico que intervino como del centro en general, si bien no puede dejar de mencionarse la observación que la Sala Primera desliza a continuación. Dice:... aunque no consta (en la relación fáctica) referencia alguna a cómo se trató el hematoma que produjo la atrofia 14. Si la sentencia, como vemos, descarta la existencia de un problema de relación de causalidad entre la falta de información y el daño del actor, por qué concepto se indemniza a este último? Una posible respuesta (la que adopta esta resolución) es la de que el daño fue la lesión de la dignidad humana del paciente, contemplada en su vertiente de autodeterminación; o, como dice la sentencia, la libre disposición de su integridad física y salud. Por la misma vía discurren muchas otras resoluciones del Supremo. En segundo lugar, la sentencia que vengo citando es significativa porque concede al demandante la reparación de todo el daño por él sufrido 15. Y, desde luego, son bastantes las resoluciones que adoptan ese criterio de indemnización íntegra en problemas como el que me ocupa. No es necesario acudir a muchos ejemplos, pero en el presente trabajo procede -porque es un buen banco de pruebas - la cita de la STSJ de Navarra de , en la que el Tribunal, declarando no haber lugar al recurso de casación foral interpuesto por la clínica demandada, mantiene en definitiva la cuantía de la condena de la Audiencia, fijada en ,22 euros. Cifra que, leyendo la sentencia de la Audiencia, de , fundamento jurídico quinto, representa la reparación íntegra del daño sufrido por la niña en cuya representación se formuló la demanda. 14 Estas últimas palabras de la sentencia se repiten de nuevo en la parte que conduce a la estimación del recurso, lo que no hace sino crear una cierta intriga o vacilación en el lector. En efecto, una de dos: o se estima que la actuación del médico fue -salvo en lo relativo a la información- totalmente correcta, o se encuentra alguna culpa en su proceder. En el primer caso, me parece, la declaración del hecho probado tiene que ser contundente y categórica, porque sólo de ese modo es posible razonar sobre la falta de información en sentido estricto. Si,por el contrario, se estima que en el actuar del médico hubo alguna negligencia (hablo de la acción quirúrgica, exclusivamente), su condena debe ser por este motivo, sin necesidad de acudir (salvo a mayor abundamiento ) a cuestiones ligadas con la información. En la sentencia que me ocupa, parece como si se atisbase en el razonamiento del Supremo una cierta duda sobre la actuación curativa del médico. Pero es muy temerario suponer que esa posible duda pudiera influir en la ratio decidendi del fallo. 15 Forzoso es insistir en que, cuando hablo de todo o de parte del daño, estas expresiones han de entenderse con la relatividad a que antes me he referido. 16 Enseguida volveré sobre ella con detalle.
12 Ante resoluciones como éstas, desde luego respetabilísimas, no cabe sino preguntarse en qué medida se ajusta a la lógica que un médico sea condenado a indemnizar al paciente en la misma cantidad, tanto si la culpa del profesional fuese la de no haber advertido, por ejemplo, de los riesgos de una intervención quirúrgica, como si la culpa del facultativo hubiera consistido en una impericia al practicar la intervención (y, si se me apura, incluso en una grave torpeza al llevarla a cabo). 17 No obstante, también hallamos sentencias en que la indemnización concedida es por un quantum inferior al daño experimentado por el paciente. Visto ese contraste, que por ahora me limito a señalar, creo que debe ser objeto de reflexión por qué motivo y en qué circunstancias (si hay alguno o alguna, respectivamente, que acaso sí los haya) puede suceder que un médico responda de la misma forma por no haber informado que por haber sido muy torpe en su acción de diagnosticar, pronosticar o aplicar una terapia. O, dicho al revés, en qué casos la responsabilidad del médico puede ser por un quantum inferior. Es posible que las sentencias que comento en este trabajo nos sugieran alguna pauta. 3. Como contraste, en parte, con la sentencia de la Sala Primera que acabo de referir, interesa traer a colación la de la Sala Tercera de Esta sentencia aborda y resuelve el problema consistente en determinar de qué se responde cuando la culpa del profesional médico radica no en otra cosa sino en la infracción de los deberes de información al paciente. La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia había desestimado el recurso deducido por D. Jesús contra resolución del Director General del Insalud, denegatoria de indemnización por las consecuencias dañosas derivadas de una intervención quirúrgica. La Sala del Supremo discurre en torno al significado, contenido y alcance del derecho a la información que corresponde al paciente, correlato del deber que en tal sentido incumbe al profesional de la Medicina. Y es significativo que la sentencia estimase el recurso por este motivo, con una doctrina que reviste interés no sólo en lo sustantivo -lo que el deber de información entraña-, sino también en el procesal -en cuanto que se aborda lo relativo a la prueba sobre la existencia o no de tal información-. A este fin, la Sala manifiesta: En el motivo segundo, al amparo del artículo de la Ley de la Jurisdicción, por infracción, por inaplicación, de los artículos 6.1, 7, y de los números 2, 5 y 6 del artículo 10 L 14/1986, 17 Se trata de un problema parecido (en cuanto al resultado) al que plantean los casos de resposabilidad civil de abogado (o de procurador), cuando la culpa del profesional consiste en dejar perecer un trámite procesal, por ejemplo por prescripción de la acción ejercitada o por la caducidad de un recurso que podía haberse entablado. Luego volveré sobre las zonas comunes que hay entre los dos grupos o tipos de problemas.
13 de Sanidad, 98.1 LSS, de y artículos 2.1 a), c), d), 3.2 y 13.1 f) L 26/1984, se alega, en síntesis, que el derecho a la asistencia sanitaria no se agota en la prestación de atenciones médicas y farmacéuticas, sino que incluye el derecho esencial de información previa al sometimiento a cualquier intervención quirúrgica de forma clara y comprensible para el enfermo o para su representante legal, con la advertencia de los riesgos y señalando los posibles tratamientos médicos alternativos y, en todo caso, solicitando el preceptivo consentimiento previo a la intervención. Este motivo debe ser estimado. Debemos partir de las afirmaciones fácticas de la sentencia, en la cual se declara, en el terreno de la valoración probatoria que no puede ser combatida en casación, que los representantes legales del interesado aceptaron la propuesta de intervención. Sin embargo se precisa que no se ha demostrado que no se hubiese informado por los médicos a quienes debían decidir en el caso acerca del riesgo mínimo que se corría con la intervención. Tal como mantiene la representación procesal de la parte recurrente, la falta de demostración de este último extremo equivale a tener por probado el incumplimiento de este deber, en virtud del principio de la carga de la prueba. Para sentar esta conclusión debemos partir de lo que dispone la Ley General de Sanidad. Su artículo 10 expresa que toda persona tiene, con respecto a las distintas Administraciones públicas sanitarias, entre otros aspectos, derecho a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (apartado 5); a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención (apartado 6), excepto, entre otros casos que ahora no interesan, cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas (letra b); y, finalmente, a que quede constancia por escrito de todo su proceso (apartado 11). Se da así realidad legislativa al llamado consentimiento informado, estrechamente relacionado, según la doctrina, con el derecho de autodeterminación del paciente característico de una etapa avanzada de la configuración de sus relaciones con el médico sobre nuevos paradigmas y que en la fecha en que se produce la intervención quirúrgica que da lugar a este proceso constituye una institución recientísima en el plano de nuestra legislación. La LO 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, pone de manifiesto el carácter consustancial que el elemento de la información tiene con la prestación de consentimiento en relación con la disposición de los datos personales, pues en el artículo 3 h) define el consentimiento del interesado como toda manifestación de voluntad, libre, inequívoca, específica e informada, mediante la que el interesado consienta el tratamiento de datos personales que le conciernen y el artículo 11.3 dispone que será nulo el consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal a un tercero, cuando la información que se facilite al interesado no le permita conocer la finalidad a que se destinarán los datos cuya comunicación se autoriza o el tipo de actividad de aquel a quien se pretenden comunicar. Respecto del consentimiento informado en el ámbito de la sanidad, se pone cada vez con mayor énfasis de manifiesto la importancia de los formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se cumpla su finalidad. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos. No cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento
14 de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario. Por ello, la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, invocada en su defensa por la Administración recurrida (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración). La obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad. Al no haberlo apreciado así la sentencia de instancia, debe concluirse en la existencia de la infracción del citado precepto legal. El fundamento jurídico cuarto no hace sino abundar en las mismas ideas en torno al derecho/deber de información, diciendo: En el motivo tercero, al amparo del artículo 95.1 de la Ley de Jurisdicción, por infracción de la doctrina legal establecida en las STS , y , se alega, en síntesis, que la jurisprudencia declara que no es posible efectuar un juicio crítico de la lex artis del profesional; que nada obsta a la existencia de responsabilidad patrimonial el que se aprecie la existencia de una conducta de la Administración por sí lícita y que es menester que el personal médico advierta claramente a los pacientes de las contraindicaciones de los medicamentos que receten o administren; así como que la responsabilidad de la Administración por muerte de la enferma en un hospital es objetiva. Este motivo agrupa argumentos heterogéneos, alguno de los cuales no merecen más atención. Resulta evidente que no es decisivo para la posible existencia de responsabilidad patrimonial el hecho de que no exista incumplimiento de la lex artis o actividad ilícita de la Administración en la prestación del servicio sanitario. El criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado. Pero sí es decisiva en la resolución del caso contemplado la jurisprudencia sentada en torno al incumplimiento de la obligación de informar al paciente o sus representantes, habida cuenta de que la Sala de instancia no considera probado que dicho deber haya sido cumplido. Por ello, este motivo debe también prosperar. En el fundamento jurídico quinto, en su comienzo, la sentencia sienta las bases de lo que había de ser su decisión sobre la determinación de la cuantía de la indemnización procedente en el caso. Dice al efecto la resolución: El artículo 102.3º LJCA, aplicable al presente proceso por razones temporales, ordena a la Sala, en caso de estimación del recurso de casación por todos o algunos de los motivos aducidos por
15 infracción del ordenamiento jurídico o por infracción de las normas reguladoras de la sentencia, resolver lo que corresponda dentro de los términos en que apareciera planteado el debate. En primer término, debe declararse inadmisible el recurso interpuesto contra el Servicio Gallego de Salud por las razones expuestas en la sentencia casada. En el caso examinado se ha probado que el actor ha padecido como consecuencia de la operación quirúrgica realizada una paraplejía que es definida en la demanda, en términos sustancialmente aceptados por la contestación, como paraplejía flácida con nivel sensitivo en D-11, por síndrome espinal anterior, con paraparesia, quedando el compareciente, a pesar de rehabilitación en la Unidad de lesionados medulares del Hospital Juan Parejo de La Coruña, parapléjico y en silla de ruedas, al no poder realizar movimiento alguno contra la gravedad o resistencia, siendo el déficit de la capacidad fisiológica del 70%, dado el daño medular irreversible. La circunstancia de no haberse informado debidamente a los representantes del menor de los graves riesgos de la operación no desempeña una virtualidad causal en el resultado dañoso producido, puesto que del relato de hechos de la sentencia de instancia que hemos aceptado se desprende que la operación se desarrolló adecuadamente, que era prácticamente necesaria y que, atendidas las circunstancias, la decisión tomada en el caso por el equipo médico de no aplazar la operación fue la esperable también de cualquier persona situada en la tesitura de arriesgarse a un porcentaje tan mínimo de riesgo como el de autos frente a un seguro futuro tan problemático respecto de la salud y en el momento en que ya empezaban los síntomas al respecto como era el de la hipertensión. Los daños corporales derivados de la operación no están, pues, ligados al funcionamiento anormal del servicio público sanitario y no son indemnizables. No cabe duda, sin embargo, de que, al omitir el consentimiento informado, se privó a los representantes del menor de la posibilidad de ponderar la conveniencia de sustraerse a la operación evitando sus riesgos y de asegurarse y reafirmarse en la necesidad de la intervención quirúrgica y se imposibilitó al paciente y a sus familiares para tener el debido conocimiento de dichos riesgos en el momento de someterse a la intervención. Esta situación no puede ser irrelevante desde el punto de vista del principio de autonomía personal, esencial en nuestro Derecho, que exige que la persona tenga conciencia, en lo posible y mientras lo desee, de la situación en que se halla, que no se la sustituya sin justificación en el acto de tomar las decisiones que le corresponden y que se le permita adoptar medidas de prevención de todo orden con que la persona suele afrontar los riesgos graves para su salud. Por fin, la Sala concluye: Esta situación de inconsciencia provocada por la falta de información imputable a la Administración sanitaria del riesgo existente, con absoluta independencia de la desgraciada cristalización en el resultado de la operación, que no es imputable causalmente a dicha falta de información o de que ésta hubiera tenido buen éxito, supone por sí misma un daño moral grave, distinto y ajeno al daño corporal derivado de la intervención. En el sistema de valoración del daño corporal regulado en la Ley de responsabilidad civil y seguro de vehículos de motor, a cuyos criterios esta Sala acude de modo analógico y orientativo para la ponderación necesaria en la indemnización del daño moral, no se halla incluído un daño moral por omisión de información para obtener el consentimiento de la naturaleza del que estamos contemplando. Sin embargo, el concepto con el que hallamos una mayor analogía es el previsto en la tabla II para los daños morales complementarios en el caso de secuelas de especial gravedad, dado que se trata de un concepto que parece encaminado a valorar con independencia, cuando la secuela padecida es de especial intensidad, un daño moral añadido al correspondiente a la situación concreta de lesión permanente o invalidez y a las circunstancias personales, familiares y sociales que la rodean. La cuantía aplicable para dicho concepto es la de de pesetas, que es la que, a falta de otras referencias, esta Sala toma como orientación acudiendo a un prudente criterio estimativo, con las observaciones siguientes: a) Consideramos prudente aplicar la suma contemplada en el sistema de valoración en su
16 grado máximo, habida cuenta de la grave importancia y riesgo notable (por su gravedad, aun cuando el grado de probabilidad sea bajo) de la operación, puesto de manifiesto por las secuelas padecidas, aunque este último resultado es indiferente para la fijación de la cuantía. b) Aplicamos la cuantía fijada en el sistema en el momento actual (con las pertinentes actualizaciones) aplicando el principio llamado de deuda de valor, en virtud del cual un sistema adecuado para actualizar el importe de la indemnización por responsabilidad patrimonial de la Administración es el de fijar la cuantía con arreglo al momento en que se decide sobre ella. c) Hemos tenido en cuenta los porcentajes del IPC correspondientes a los años transcurridos desde 1986, incluido éste, por no considerar vinculante ni posiblemente acertada la interpretación que la Dirección General de Seguros ha dado al anexo primero, 10, de la Ley de responsabilidad civil y seguro de vehículos de motor en el sentido de excluir la actualización correspondiente al año Por ahora, de esta resolución vamos a tomar dos datos: En primer lugar, y en términos muy parecidos a los que utiliza la STS , a que antes me he referido, la sentencia actual niega que entre la falta de consentimiento informado y el daño en definitiva sufrido por el paciente exista relación de causalidad. Recordemos lo que dice la Sala Tercera: La circunstancia de no haberse informado debidamente a los representantes del menor de los graves riesgos de la operación no desempeña una virtualidad causal en el resultado dañoso producido, puesto que del relato de hechos de la sentencia de instancia que hemos aceptado se desprende... En otro lugar, la sentencia dice: Esta situación de inconsciencia provocada por la falta de información imputable a la Administración sanitaria del riesgo existente, con absoluta independencia de la desgraciada cristalización en el resultado de la operación, que no es imputable causalmente a dicha falta de información o de que ésta hubiera tenido buen éxito... En segundo término, esta sentencia de ahora establece una indemnización por un quantum sensiblemente inferior al que sería la natural valoración del daño experimentado por el paciente. Y no sólo eso, sino que la Sala Tercera se cuida de explicar con todo pormenor el porqué del montante de su condena (vale decir, reducida 18 ). En este segundo aspecto, por tanto, la resolución de la Sala Tercera discurre por vías argumentales distintas de la de la Sala Primera, llegando, en consecuencia, a una estimación del daño indemnizable completamente diferente. Sin embargo, adelanto ya mi opinión -que luego argumentaré- de que entre ambas resoluciones no existe contradicción, en lo que al fallo se refiere, aunque -a mi entender- ambas adolecen de un reparo: no plantear en sus correctos términos la cuestión en torno a la relación de causalidad. 18 Recuérdese la forma en que la Sala lleva a cabo su ponderación o estimación, aludiendo expresamente a que faltan otras referencias. El criterio adoptado por ella, a mi juicio, es muy sensato.
17 4. Antes me he referido a la STSJ de Navarra de , como ejemplo de resolución que concede al demandante, en caso de falta de información por parte del médico, una indemnización por el integrum del daño alegado por la propia parte actora. Se trataba de la demanda entablada por la madre de la niña Nagore contra una clínica, por la que se solicitaba la condena de esta última a pagar a la niña la suma de pesetas, o la que resultase de la liquidación judicial del daño, por las graves consecuencias que sobrevinieron a Nagore como consecuencia o a raíz de una intervención quirúrgica para la correción de una estenosis supravalvular aórtica severa. La sentencia del TSJ acepta como probado que la intervenciónn quirúrgica era necesaria pero no urgente, sin que se produjera una situación de urgencia que permitiera excluir el consentimiento informado. Añade la Sala que estaba indicado operar, pues mediante tal técnica (en aquel entonces) era la única posibilidad de eliminar la estenosis aórtica que podía producir riesgos importantes a la menor, pero sin que hubiere datos que permitieren concluir que se estaba ante un riesgo urgente para la vida de Nagore, y sin que fuere urgente la intervención a favor de su salud, de tal orden que hicieren prescindir del consentimiento informado de sus padres. El Juzgado había desestimado la demanda por entender que, aunque no hay prueba alguna que acredite la prestación de la información necesaria, tampoco hay prueba que acredite la relación de causalidad entre la falta de dicha información y la producción del daño. Entendió la juzgadora que el derecho a la información nunca puede considerarse como un derecho rígido e inflexible, añadiendo que el deber de información debe entenderse siempre en relación directa con el daño producido, dando lugar a responsabilidad sólo en el supuesto de que se pueda probar sin lugar a duda que, de haber sabido el riesgo que se ocasiona, se hubiera desistido de la operación, lo cual evidentemente no ocurre en el presente supuesto, en el que ha quedado acreditado que no había otra opción posible que la quirúrgica. La Audiencia revocó la sentencia del Juzgado y estimó parcialmente la demanda, condenando a la clínica demandada a abonar la indemnización de ,22 euros, equivalentes a pesetas. La Audiencia declaró que la ausencia de ese consentimiento debe llevar a calificar la conducta de antijurídica en el ámbito del Derecho, con la consiguiente obligación de indemnizar el perjuicio causado, pues aun cuando sea cierto que los padres asumieron y aceptaron la intervención, lo hicieron desconociendo, por falta de la adecuada información, la existencia de unos riesgos importantes como eran los de complicación neurológica. La Audiencia añadió también que la circunstancia de que la dolencia padecida por la menor Nagore no dispusiese de otro tratamiento que la intervención que se le practicó, no puede llevar a eliminar la necesidad del consentimiento correctamente informado, pues el derecho a decidir por sí mismo no puede alterarse por esa circunstancia, pues el enfermo puede escoger en libertad el no someterse a un tratamiento o intervención. Con cita al efecto de la STS de El TSJ declaró no haber lugar al recurso de casación foral entablado por la
18 clínica. Interesa recoger, en primer lugar, lo que dice la Sala en torno a la prueba del consentimiento informado, como cosa diferente del sometimiento a una intervención quirúrgica. Dice al respecto la sentencia: Entrando en su examen, es de apreciar que manteniendo la actora la inexistencia del referido consentimiento, la demandada no prueba su existencia, diferente de la aceptación del sometimiento a la intervención quirúrgica, estando aquél huérfano sobre las consecuencias o riesgos que pudiera entrañar aquélla, de donde la sentencia impugnada achaca los efectos de la falta de tal probanza a la clínica demandada, a quien correspondía la carga de la prueba sobre tal importante extremo, sin que quedare cumplida la obligación de informar debidamente al enfermo de los posibles efectos o consecuencias de la intervención quirúrgica y de obtener su consentimiento al efecto. La Audiencia Provincial entiende que el onus probandi correspondía a la demandada, al hallarse ésta en situación más favorable para conseguir su prueba, como lo declaró la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de enero de Esta Sala es coincidente con la conclusión obtenida por el Tribunal de instancia pues, como lo mantiene la calendada sentencia del Tribunal Supremo, si bien hubo jurisprudencia vacilante, según la cual se expresó en algunas sentencias que tal carga de prueba correspondía a quien aducía la falta de consentimiento, es lo cierto que dicha doctrina fue abandonada a partir de la sentencia de 16 de octubre de 1998 y continuada, entre otras, en las de 28 de diciembre de 1998, 19 de abril de 1999 y 7 de marzo de 2000, doctrina seguida, además, en el mismo sentido, por los órdenes jurisdiccionales social y contencioso-administrativo. De otro lado, la Sala sentenciadora no basa su conclusión en la falta de prueba por la demandada del cumplimiento del deber de informar, sino que ha quedado plenamente acreditado que los facultativos que intervinieron a la menor no informaron a sus padres de las consecuencias o riesgos que podría entrañar la intervención quirúrgica y sabido es que el artículo del Código civil, hoy 217 de la Ley de Enjuiciamiento civil, no contiene norma sobre valoración de la prueba y no puede servir para atacar los hechos declarados probados, sino únicamente la vulneración de las normas sobre carga de la prueba, que no se han producido en el caso de autos, por lo que el motivo ahora examinado ha de ser desestimado. A continuación, la sentencia, en el fundamento jurídico sexto, bajo el título la responsabilidad derivada de la infracción del consentimiento informado, argumenta sobre la estimación de la demanda. Dice a tal fin: La recurrente formula el segundo motivo de casación, en el que reputa infringidas por la sentencia impugnada las leyes 7 y 488 de la Compilación, entendiendo que no existe responsabilidad por daños cuando no concurren dolo ni culpa, que no han tenido lugar en el caso de autos, por lo que ha de anularse la declarada responsabilidad de la clínica demandada. Entrando en el examen de la alegada ley 7 del Fuero Nuevo, esta Sala ha de declarar, una vez más, que no se produce infracción de la referida norma en supuestos de presuntas infracciones a las normas que regulan la valoración de la prueba ni en los de interpretación de los contratos o los efectos, extensión y consecuencias que han de predicarse de los mismos, sino cuando se antepone la aplicación de una norma a la voluntad unilateral o la declarada por las partes en el contrato, quebrando el principio paramiento ley vienze o paramiento fuero vienze. Y aplicando dicha doctrina al caso de autos, se observa que, en modo alguno, se ha antepuesto la aplicación de norma concreta a la voluntad declarada por las partes en el contrato suscrito por las mismas en orden a la intervención quirúrgica de la menor Nagore Serrano, sino que son, precisamente, la interpretación, aplicación y
19 efectos de las obligaciones contractuales de la demandada las determinantes de la responsabilidad que la sentencia impugnada declara ha de achacarse a la Clínica X, pues entre aquéllas se encuentra el deber de informar previa y cumplidamente a los padres de la menor de las consecuencias y riesgos de la intervención quirúrgica a realizar a su hija. En consecuencia, el motivo de casación ahora analizado y, en definitiva, el debate que las partes han mantenido a lo largo de todo el iter procedimental es el referente a la eventual infracción de las obligaciones contractuales que le competían a la demandada recurrente, ceñidas al mentado consentimiento informado, por lo que la aducida ley 488 de la Compilación es la norma de referencia a la que han de anudarse cuanto específicamente determinan las leyes sectoriales corresponden a las obligaciones médicas y, entre ellas, el deber de informar previamente y obtener el consentimiento de los interesados o sus representantes legales, en el supuesto de menores o incapacitados. Esta Sala, en sentencia de 27 de octubre de 2001, aun basándose en distintas normas que no son aplicables al caso ahora controvertido, por razones estrictamente temporales, sí que declara, como no podía ser menos, que aquéllas son esencialmente coincidentes con cuanto expresa el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, que reconoce el derecho de los pacientes a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el consentimiento previo y por escrito del paciente para la realización de cualquier intervención, excepto cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública... o cuando la urgencia no permita demorar por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento, y entiende que la referida información ha de ser completa, incluyendo la naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias, matizándose que los mencionados riesgos han de incluir los típicos, los inherentes y los asociados. Concluye la mencionada sentencia que la información cumplida al paciente y la obtención del debido consentimiento informado por él o sus representantes legales supone la asunción por éste de los riesgos y consecuencias inherentes o asociadas a la intervención, salvo las que resultasen del negligente proceder del facultativo interviniente o al mal funcionamiento del centro o servicio médico en que se practica: a sensu contrario, los daños consecuentes de una intervención que puedan ser debidos a un riesgo típico, inherente o asociado, aunque sean inimputables a una eventual negligencia médica en su realización, son asumidos por el facultativo si no fueron debidamente informados al paciente y éste no dio su consentimiento con conocimiento de aquéllos, como lo mantienen, igualmente, las sentencias del Tribunal Supremo de 23 de abril de 1992 y 26 de setiembre de 2000 (y las posteriores del citado Tribunal de 12 de enero, 27 de abril y 27 de setiembre de 2001, entre otras). En consecuencia, al no haberse desplazado la asunción de los riesgos al paciente, ante la ausencia de la debida información de aquéllos por el facultativo hace que éste los asuma y con ello su responsabilidad por los daños que pudieran materializarse, aunque sean ajenos a una imputación por indebida práctica médica causante de una eventual responsabilidad por ella debida, siempre que el daño sea debido a un riesgo típico o inherente a la intervención quirúrgica efectuada. En el caso enjuiciado, es de tener en cuenta que, si bien la Audiencia Provincial ha excluído la negligencia médica expresada por los actores en su demanda, que no ha sido impugnado ante este Tribunal de casación, declara probado que los facultativos no informaron a los padres de la menor de las consecuencias o riesgos que pudiere entrañar la operación quirúrgica a la que aceptaron someterla, de los que el riesgo neurológico relacionado con la cirugía de la circulación extracorpórea, de morbilidad neurológica oscila entre el 1 y el 25 por 100, según la complejidad; que no hubo de excluirse la obtención previa del consentimiento informado a la vista de que la intervención quirúrgica no revestía urgencia de tal carácter que permitiera excluir el referido consentimiento; constituyendo, por último, los daños que padece la menor los derivados o consecuentes de los referidos riesgos inherentes o vinculados a la intervención quirúrgica efectuada. Este Tribunal entiende que las menciones que la Audiencia Provincial expresa en orden a la necesidad de la intervención quirúrgica y a la falta de urgencia en su práctica han de referirse, como de su contexto se infiere, que en aquel entonces la única técnica médica que pudiere remediar la estenosis que padecía Nagore Serrano era la quirúrgica, mediante la técnica de parada cardíaca con
20 circulación extracorpórea de sangre, si bien no se producían supuestos de urgencia que excluyeren la previa información a sus padres de todo cuanto constituía el ámbito de la intervención, con inclusión de los riesgos típicos o inherentes a ella, entre los que se encontraban los de carácter neurológico, máxime cuanto se desencadenan en una proporción entre el 1 y el 25 por 100, de tal suerte que, ante la ausencia de urgencia, pudieren decidir los padres su práctica o no, o que la misma pudiere efectuarse en otro centro en el que se practicase la intervención con la misma o distintas técnicas, o bien el paso del tiempo a fin de que las mismas se alterasen y pudieren producir el mismo resultado sin los referidos riesgos. La situación referida difiere de los presupuestos fácticos de la sentencia aducida por la entidad recurrente, de 4 de abril de 2000, que declaró la existencia, únicamente, de daños morales a indemnizar, al no tener como referencia supuestos de negligencia médica sino únicamente de falta de consentimiento informado de los padres del menor. Y ello es así puesto que, con independencia de que se trata de sentencia dictada por la Sala Tercera (de lo contencioso-administrativo), que despliega su eficacia en el contexto de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública en supuestos de funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, a diferencia de la responsabilidad contractual que en el orden civil ha seguido declarando el alto Tribunal, con anterioridad y posterioridad a ella, en sentencias todas ellas adoptadas en la misma dirección que la hoy recurrida de la Audiencia Provincial, es lo cierto que la calendada sentencia de 4 de abril de 2000 parte de que era mínimo el riesgo que se corría con la intervención que la falta de información a los representantes del menor de los graves riesgos de la operación no desempeña una virtualidad causal en el resultado dañoso producido, que la operación quirúrgica era prácticamente necesaria y que, atendidas las circunstancias, la decisión tomada en el caso por el equipo médico de no aplazar la operación fue la esperable también de cualquier persona situada en la tesitura de arriesgarse a un porcentaje respecto de la salud y en el momento en que ya empezaban los síntomas al respecto como era el de la hipertensión..., supuestos diferentes al de que es objeto del presente procedimiento, correspondiente a riesgos inherentes a la operación, que se pueden presentar en porcentajes entre el 1 y el 25 por 100 y la ausencia de urgencia en la práctica de la intervención. En consecuencia, habiéndose aplicado en el supuesto de autos la doctrina a que antes se hacía referencia que mantiene que la ausencia del consentimiento informado supone que los facultativos intervinientes asuman los riesgos inherentes a la intervención y, por tanto, la responsabilidad derivada de los daños que sean consecuencia de aquéllos, cual sucede con los de carácter neurológico que, cuya determinación no ha sido específicamente impugnada y han sido debidamente expresados por la sentencia impugnada, sin que se correspondan con una cantidad a tanto alzado, conducen a entender que no se ha producido supuesto de infracción de la norma a que el motivo se refería, pues se halla en el ámbito de las obligaciones contractuales correspondientes a la Clínica demandada, en consecuencia a la desestimación del mismo y con él al recurso de casación interpuesto. 5. Sin embargo, hay que hacer notar que en esta sentencia recayó el voto particular de uno de los Magistrados, o sentencia de disentimiento. Ese voto particular sostuvo la estimación parcial de la demanda, pero condenando a los demandados (sólo) al abono de una indemnización de euros, equivalentes a pesetas, por el concepto de daños morales. Ese voto discrepante manifestó: Segundo.- Estimo que no puede identificarse a efectos de responsabilidad la impericia médica con la falta de consentimiento del paciente a un acto médico. Y la razón, que ha sido subrayada incidentalmente por alguna jurisprudencia (véase SSTS 1ª , ; y 3ª ), es la ausencia de relación de causalidad entre el daño sufrido por el paciente y la falta de información. Sin que pueda imponerse una responsabilidad cuasiobjetiva por una defectuosa información, que es en esencia el incumplimiento de un deber formal o ritual del protocolo previo a la actuación médica. Entiendo que sólo cuando la actuación médica inconsentida sea atentatoria contra la libertad personal o dignidad de la paciente, y haya un comportamiento médico abusivo o arbitrario,

References: artículo 10
 artículo 1
 artículo 9
 artículo 43
 resolución 
 resolución 
 artículo 10
 resolución 
 artículo 10
 artículo 10
 artículo 3
 artículo 11
 artículo 95
 resolución 
 artículo 102
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 artículo 10