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Timestamp: 2019-07-20 07:49:18+00:00

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Gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) konnte der Senat ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. Die Beteiligten haben hierzu ihr Einverständnis erklärt.
Die jeweils eigenständig und fristgerecht eingelegten Berufungen von Klägerseite und von Beklagtenseite sind zulässig. Sie sind jedoch beide unbegründet. Die erstinstanzliche Entscheidung ist rechtlich nicht zu beanstanden. Das Sozialgericht hat die Feststellungsklage der Klägerin zutreffend als zulässig und zum Teil begründet angesehen. Es hat zutreffend entschieden, dass Zahlungsansprüche der Klägerin aus § 133 Abs. 1 Satz 1 SGB V i.V.m. der Vereinbarung über die Vergütung von qualifizierten Krankentransporten nach dem Sozialgesetzbuch V vom 18. Juli 2005, der auch die Klägerin durch Vertragsunterzeichnung beigetreten ist, für aufgrund vertragsärztlich verordneter Krankentransportleistungen zu ambulanten (ärztlichen) Behandlungen nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V entstehen, soweit die sonstigen Voraussetzungen vorliegen, ohne dass es einer Vorabgenehmigung der Beklagten bedarf. Das
12 - - 11 - Berufungsgericht sieht die von dem Sozialgericht angenommene Systematik der Regelungskonstellation des § 60 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V als zutreffend an. Dabei ist von Folgendem auszugehen: Fahrkosten im Zusammenhang mit medizinischen Behandlungen sind als Kosten der allgemeinen Lebensführung anzusehen und grundsätzlich vom Versicherten zu tragen. Nur ausnahmsweise werden sie nach Maßgabe von § 60 SGB V und den hierzu ergangenen Transportrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch die Krankenkassen erbracht. Die korrespondierende Vorschrift im Leistungserbringerrecht ist § 133 SGB V. § 60 SGB V ist so aufgebaut, dass er in Abs. 1 Satz 1 und Satz 3 sowie in Abs. 2 Satz 1 die Anspruchsvoraussetzungen regelt. Dabei unterscheidet er zwischen den in Abs. 2 Satz 1 unter den Ziffern 1 bis 4 aufgeführten privilegierten Beförderungsfällen und Fahrkosten zu einer sonstigen ambulanten Behandlung, die nach Abs. 1 Satz 3 nur in besonderen Ausnahmefällen übernommen werden. Bei den in Abs. 2 Satz 1 niedergelegten privilegierten Beförderungsfällen werden die Kosten nach Abs. 1 Satz 1 übernommen, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderlich sind. Abs. 1 Satz 2 sowie die Abs. 3 bis 4 des § 60 SGB V beziehen sich demgegenüber auf den Anspruchsinhalt. Abs. 3 enthält eine Leistungsbeschreibung dergestalt, dass bestimmt wird, welche Fahrkosten anerkannt werden, wobei sich die Benutzung des konkreten Fahrzeuges gemäß Abs. 1 Satz 2 nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall richtet. Die Norm differenziert hinsichtlich der Erforderlichkeit der Fahrt. Bei den in Abs. 2 aufgeführten privilegierten Beförderungsfällen muss die Fahrt aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sein (Abs. 1 Satz 1). Kosten für die Fahrten zu einer ambulanten Behandlung werden hingegen nur in den in den Krankentransportrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführten besonderen Ausnahmefällen übernommen (Abs. 1 Satz 3). Nach § 8 Abs. 2 Krankentransportrichtlinien liegt ein Ausnahmefall vor, wenn der versicherte Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist. Die hohe Therapiefrequenz ist durch wertungsmäßigen Vergleich mit den in § 8 Krankentransportrichtlinien normierten Regelbeispielen zu bestimmen. Dabei sind die Häufigkeit einerseits und die Gesamtdauer der Behandlung andererseits zu den Regelbeispielen in Beziehung zu setzen. Weiterhin muss die Behandlung oder der zu einer Behandlung führende Krankheitsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigen, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Solche Ausnahmefälle sind nach der nicht abschließenden Aufstellung in Anlage 2 der Krankentransportrichtlinien in der Regel bei Dialysebehandlung, onkologischer Strahlen- und Chemotherapie gegeben. Weitere Ausnahmefälle sind nach
13 - - 12 - § 8 Abs. 3 Krankentransportrichtlinien ein Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen aG, Bl oder H, ein pflegeversicherungsrechtlicher Einstufungsbescheid in die Pflegestufe II oder Pflegestufe III nach dem SGB XI oder die Erfüllung entsprechender Sachkriterien. Insoweit besagt § 8 Abs. 3 Satz 2 Krankentransportrichtlinien, dass die Krankenkassen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten genehmigen, die keinen Nachweis im aufgezählten Sinne besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von § 8 Abs. 3 Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen.
Verfahrensmäßig ergibt sich aus der Regelung des § 60 SGB V, dass es bei den § 60 Abs. 1 Satz 3 unterfallenden Krankenfahrten zu einer ambulanten Behandlung einer grundsätzlich vorherigen Genehmigung der Krankenkasse bedarf (so auch Kingreen, in: Becker/Kingreen, SGB V, Komm., 2. Aufl. 2010 § 60 Rdnr. 22; ebenso Baier, in: Krausskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Loseblattkommentar § 60 Rdziff. 12). Dies gilt allerdings dann nicht, wenn die Verbringung zu einer ambulanten Behandlung mittels eines Krankentransportes zu erfolgen hat. Was einen Krankengtransport definiert, besagt § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V mit der Formulierung, dass es um Fahrten von Versicherten geht, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies aufgrund ihres Zustandes zu erwarten ist. Die Regelung in § 60 Abs. 2 Satz 1 Ziff. 3 bezieht sich nicht auf einfache Krankenfahrten. Hierzu zählen Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden, wobei zu den Mietwagen auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern zählen. Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet in diesen Fällen nicht statt. Genau das Gegenteil ist aber der Fall bei den echten Krankentransporten im Sinne des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V, die deshalb im Bezug auf das vorherige Genehmigungserfordernis privilegiert sind.
Mit dieser Gesetzesregelung und –Gesetzessystematik steht § 6 Abs. 3 Krankentransportrichtlinien nicht in Einklang. Diese Richtlinienbestimmung besagt, auch Krankentransporte zur ambulanten Behandlung bedürften der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Dies gelte nur dann nicht für Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß § 115a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß § 115b SGB V. Wegen der Nichtübereinstimmung dieser Richtlinienbestimmung mit der gesetzlichen Regelung ist § 6 Abs. 3 Krankentransport-Richtlinie rechtswidrig und unwirksam (so zutreffend Kingreen, a.a.0. § 60 Rdziff. 19 unter Hinwies auf die Entscheidung des Sozialgerichts Neubrandenburg vom 30.11.2006, S 4 KR 25/06, juris). In Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorgaben steht allerdings wiederum die Regelung in § 9 Krankentransport-Richtlinien, soweit sie die in ihrem § 8 aufgeführten Ausnahmefälle für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse unterwirft.
Ebenso wie das Gericht erster Instanz erachtet auch der Senat die in § 4 der Vereinbarung über die Vergütung von qualifizierten Krankentransporten nach dem Sozialgesetzbuch V vom 18.07.2005 vorgesehene Genehmigungspflicht für Krankentransporte, die über eine Distanz von mehr als 50 bis 60 Kilometer hinausgehen, für gesetzeskonform. Diesbezüglich verweist der Senat auf die ausführlichen und zutreffenden Begründungen des Sozialgerichtes.
Die Einwendungen der Klägerin, die auch die Zulässigkeit des Erfordernisses einer Vorabgenehmigung generell in Frage stellen, überzeugen nicht. Die Klägerin verkennt, dass die Frage, ob eine (Sach-) Leistung der vorherigen Beantragung und Bewilligung durch die zuständige gesetzliche Krankenkasse bedarf, im SGB V in einem Regel- Ausnahme-Verhältnis geregelt ist. Zutreffend ist zwar, dass – wie der Privatpatient – auch der Kassenpatient dem Vertragsarzt aufsuchen und dessen Untersuchung wie Behandlung in Anspruch nehmen darf, ohne zuvor im Wege eines Antrages die Genehmigung seiner Krankenkasse einzuholen. Vielmehr genügt die Vorlage der Krankenversichertenkarte bzw. des Krankenscheines bei dem Arzt oder Zahnarzt (§ 15 Abs. 2 SGB V). Die Tatsache, dass der häufigste Leistungsfall für die Kassen in dieser Weise geregelt ist, bedeutet jedoch nicht, dass es sich dabei auch um das Regelprinzip handelt. Vielmehr ist dem SGB V als Regelprinzip die vorherige Bewilligung aller Sachleistungen zu entnehmen (§ 2 Abs. 2 SGB V). § 15 Abs. 3 SGB V regelt ferner ausdrücklich, dass zum Nachweis der Bewilligung bei Inanspruchnahme "anderer Leistungen" als der ärztlichen und –zahnärztlichen Behandlung) ein Berechtigungsschein ausgestellt werden kann, der vor Inanspruchnahme der Leistung dem Leistungserbringer auszuhändigen ist. Auch bei einer Krankenhausbehandlung hat der Versicherte grundsätzlich die Bewilligungsentscheidung der Kasse abzuwarten. Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung von Krankenkassenleistungen bestehen da, wo Eilbedürftigkeit gegeben ist oder sein kann: außer für die ärztliche und -zahnärztliche Behandlung auch für den häufigsten Fall der ärztlichen Therapie, nämlich die Verordnung eines Arzneimittels, das der Apotheker nach den abgeschlossenen Verträgen allein aufgrund der ärztlichen Verordnung, d.h. ohne Genehmigung durch die Kasse, zu liefern hat. Weiterhin entfällt die vorherige Leistungsbewilligung aus der Natur der Sache bei einer Notaufnahme und Notfalleinweisung in ein Krankenhaus (vgl. BSG, Urteil vom 24.09.2002, B 3 Kr 2/02 R, juris).
Nichts anderes ergibt sich entgegen der Auffassung der Klägerin aus § 14 HRDG. Dessen Abs. 2 bestimmt, dass der Leistungserbringer zum Einsatz der vorzuhaltenden Rettungsmittel verpflichtet ist, wenn der Einsatzort innerhalb des Rettungsdienstbereiches des angeforderten Rettungsmittel liegt oder wenn er im Rahmen der rettungsdienstbereichsübergreifenden Versorgung von einer Zentralen Leitstelle zum Einsatz aufgefordert wurde. Diese Regelung bezieht sich somit auf die Notfallversorgung. Diese definiert § 3 Abs. 2 HRDG dahingehend, dass sie die medizinische Versorgung von Notfallpatienten durch dafür besonders qualifiziertes Personal und die Beförderung in dafür besonders ausgestatteten Rettungsmitteln unter notfallmedizinischen Bedingungen umfasst. Demgegenüber stellt § 3 Abs. 3 HRDG klar, dass der Krankentransport die aufgrund ärztlicher Beurteilung notwendige Beförderung und die damit im Zusammenhang stehende fachliche Betreuung von kranken, verletzten oder hilfsbedürftigen Personen, die keine Notfallpatienten sind, in einem dafür besonders ausgestatteten Rettungsmittel durch dafür besonders qualifiziertes Personal betrifft. Auch die Regelung über Benutzungsentgelte in § 10 HRDG bezieht sich auf die Vergütung von Einsätzen im Rahmen der rettungsdienstlichen und notärztlichen Aufgabenerfüllung. Sie sagt nichts über die Voraussetzungen unter denen ein Vergütungsanspruch gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen für Fahrten von Versicherten mit einem Krankentransportwagen zu einer ambulanten Behandlung besteht.
Entgegen der Auffassung der Klägerin führt das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung nicht per se zu einem unzumutbaren bürokratischen Aufwand. Zwar ist auch die in § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V geforderte – hier allerdings nicht streitgegenständliche - vorherige Genehmigung für Krankenfahrten zu einer ambulanten Behandlung grundsätzlich eine auf den Einzelfall bezogene Entscheidung. Es muss jedoch nicht jede einzelne Fahrt genehmigt werden. Vielmehr können auch – etwa im Rahmen einer Dauerbehandlung – alle im Rahmen einer konkreten Behandlungsmaßnahme notwendigen Fahrten genehmigt werden. Es erscheint auch vertretbar, ohne Einzelfallbezug zu erklären, dass für bestimmte Fallgestaltungen die Fahrkostenübernahme als genehmigt gilt (vgl. Baier, a.a.0. § 60 Rdziff. 12). Entsprechend kann bei Fahrten zu ambulanten Behandlungen mit einem Krankentransportwagen nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Ziff. 3 SGB V über eine Distanz von mehr als 50 Besetztkilometer verfahren werden.
Die Revision wird gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Die aufgeworfenen Rechtsfragen sind durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts noch nicht vollständig geklärt. Die Rechtsprechung der Landessozialgerichte ist nicht einheitlich. So hat das LSG Berlin-Brandenburg entgegen den oben zitierten Entscheidungen der Sozial- und Landessozialgerichte in seinem Urteil vom 13.04.2011 (L 9 KR 189/08, juris) – wenn auch in einem obiter dictum – die Auffassung vertreten, die materiellrechtlichen Regelung in § 60 Abs. 2 Satz 1 Ziff. 1 bis 4 SGB V suspendierten nicht vom Verfahrenserfordernis der vorherigen Genehmigung aus § 60 Abs. 1 Satz 3 SGB V.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG und §§ 161 Abs. 1 und 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Festsetzung des Streitwertes folgt aus § 52 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG).

References: § 124
 § 133
 § 60
 § 60
 § 60
 § 133
 § 60
 § 60
 § 8
 § 8
 § 8
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 § 60
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 § 60
 § 60
 § 60
 § 60
 § 60
 § 6
 § 115
 § 115
 § 6
 § 60
 § 9
 § 8
 § 4
 § 15
 § 14
 § 3
 § 3
 § 10
 § 60
 § 60
 § 60
 § 160
 § 60
 § 60
 § 197
 § 52