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Timestamp: 2016-10-22 13:33:28+00:00

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116 V 231
116 V 23136. Arr�t du 26 septembre 1990 dans la cause D. contre Fondation pour l'Assurance Maladie et Accidents et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Art. 4 Cst.: Egalit� de traitement. Lorsqu'une caisse-maladie cr�e une autre caisse et offre uniquement � ses assur�s titulaires d'une assurance "patient priv�" (ainsi qu'aux membres de leur famille) la possibilit� de passer dans cette caisse � des conditions avantageuses (consid. 2-4). Art. 5 al. 1 LAMA et art. 3 Ord. III: Assurance de membres de la famille. Sous r�serve des dispositions relatives � l'assurance collective, l'assurance-maladie, telle qu'elle est organis�e par la LAMA, est une assurance individuelle. L'art. 3 Ord. III, selon lequel les caisses ne doivent pas faire d�pendre le soci�tariat d'une personne de celui d'un membre de sa famille, est d�s lors conforme � la loi (consid. 4a). Faits � partir de page 231
BGE 116 V 231 S. 231
A.- La SUPRA, Caisse-maladie et accidents pour la Suisse (anciennement: SVRSM, Soci�t� vaudoise et romande de secours BGE 116 V 231 S. 232mutuels), pratiquait, � c�t� de l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques, une cat�gorie d'assurance compl�mentaire dite "pour patient priv�". Cette assurance compl�mentaire se caract�risait par un r�gime de franchises annuelles �lev�es. Elle �tait en principe destin�e aux personnes se trouvant dans une situation tr�s ais�e - c'est-�-dire � celles dont le revenu et la fortune atteignaient certaines limites fix�es par les dispositions cantonales d'application de la LAMA - et ne b�n�ficiant d'aucune protection tarifaire. En pratique toutefois, la possibilit� de conclure une telle assurance a �t� offerte � d'autres personnes, qui ne remplissaient pas ces conditions.
Apr�s que le Conseil f�d�ral eut modifi�, en 1986, les dispositions d'ex�cution relatives � la franchise et � la participation, modifications qui, entre autres innovations, permettaient aux caisses d'adopter un r�gime de franchises annuelles pour tous les assur�s majeurs, la SUPRA a cr��, sous la forme d'une fondation, une nouvelle caisse-maladie, d�nomm�e Fondation pour l'Assurance Maladie et Accidents (FAMA), que l'Office f�d�ral des assurances sociales (OFAS) a reconnue.
Le transfert � la FAMA, sans nouvelles r�serves et aux conditions de l'�ge d'entr�e initial, a �t� propos� aux assur�s de la SUPRA qui �taient au b�n�fice d'une assurance "patient priv�". En automne 1987, les int�ress�s ont �t� inform�s de cette possibilit� de transfert, qui avait pour but, selon la SUPRA, de maintenir leurs "droits acquis", voire d'am�liorer leur situation ant�rieure.
B.- Maria D., n�e en 1921, c�libataire, est affili�e � la SUPRA depuis 1966 pour l'assurance de base des soins m�dicaux et pharmaceutiques.
Le 16 d�cembre 1987, elle a demand� � la FAMA de l'admettre � partir du 1er janvier 1988. Elle faisait valoir qu'un changement de caisse entra�nerait une r�duction sensible de sa cotisation et s'�tonnait de n'avoir re�u de la SUPRA aucune proposition de transfert.
La FAMA lui a envoy�, le 11 janvier suivant, une formule de demande d'admission dans l'assurance "STANDARD PLUS", pr�voyant notamment une franchise annuelle de 500 francs. Elle a toutefois sp�cifi� que l'admission dans la FAMA n'�tait possible que jusqu'� l'�ge de 60 ans. L'assur�e a r�pondu qu'elle ne d�sirait pas modifier ses conditions d'assurance actuelles et que le montant de la franchise annuelle devait �tre limit� au minimum l�gal (100 francs).
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Par d�cision du 28 janvier 1988, la FAMA a rejet� la demande au motif que la candidate ne remplissait aucune des conditions fix�es par l'art. 7 LAMA pour avoir droit au libre passage; d'autre part, les conditions g�n�rales disposent que les candidats ne peuvent �tre admis que jusqu'� l'�ge de 60 ans r�volus, si bien qu'une admission ne pouvait plus entrer en ligne de compte en l'occurrence.
C.- Maria D. a recouru contre cette d�cision devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud. Elle concluait � la reconnaissance de son droit "d'entrer dans la FAMA et d'�tre trait�e, pour ce qui est de cette entr�e et de (son) assurance de base, de la m�me mani�re que les anciens assur�s SUPRA auxquels � la fin 1987 la proposition d'entrer � la FAMA a �t� faite".
Apr�s avoir invit� l'OFAS � lui fournir des explications sur les circonstances qui ont conduit � la cr�ation de la FAMA, le Tribunal cantonal a rejet� le recours par jugement du 26 octobre 1988.
D.- Maria D. interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation, en reprenant ses conclusions pr�c�dentes.
La FAMA conclut au rejet du recours. Il en est de m�me de la SUPRA, qui a �t� invit�e � se d�terminer en sa qualit� d'int�ress�e.
Quant � l'OFAS, il propose �galement de rejeter le recours.
2. a) Selon l'art. 14bis al. 1 LAMA, les caisses-maladie doivent imposer aux assur�s une participation aux frais m�dicaux et pharmaceutiques; elles sont tenues, en outre, de mettre � la charge des assur�s majeurs, dans chaque cas de maladie, un montant d�termin� par le Conseil f�d�ral (franchise). Il appartient au Conseil f�d�ral d'�dicter des prescriptions de d�tail � ce sujet (art. 14bis al. 4 LAMA).
Selon la r�glementation en vigueur jusqu'au 31 d�cembre 1986, la franchise s'�levait � 30 francs par cas de maladie. Pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e, elle s'�levait � 50 francs au moins, par cas de maladie �galement. La pratique avait cependant d�velopp� une forme d'assurance dite "pour patient priv�" ou "assurance gros risque", qui comportait des franchises annuelles �lev�es et dont la jurisprudence a reconnu la l�galit� pour les BGE 116 V 231 S. 234assur�s dans une situation tr�s ais�e au sens de l'art. 22 al. 2 LAMA (ATF 110 V 323; DUC, La concurrence entre caisses-maladie, JCMS 1986 p. 67).
b) D'importantes innovations ont �t� apport�es � ce r�gime des franchises par la modification de l'Ord. V du 29 septembre 1986, entr�e en vigueur le 1er janvier 1987. Le montant respectif des franchises par cas de maladie a �t� port� � 50 francs et � 100 francs (art. 25 al. 2 et 3 Ord. V). En outre, au lieu de ces franchises (et de la participation aux frais selon l'art. 24 Ord. V), il peut d�sormais �tre per�u, chez les assur�s majeurs:
- Un montant fixe par ann�e civile (franchise annuelle), ainsi qu'une quote-part des frais (participation de 10 pour cent calcul�e sur les frais des soins m�dicaux et pharmaceutiques qui exc�dent le montant de la franchise et ne tombent pas sous le coup de l'art. 14bis al. 2 LAMA (art. 26bis al. 1 Ord. V); la franchise annuelle ordinaire s'�l�ve � 100 francs par ann�e civile ou, pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e, � 200 francs (art. 26bis al. 2 Ord. V).
- Une franchise annuelle � option, qui peut �tre propos�e, moyennant une r�duction �quitable de la cotisation, par les caisses pratiquant le syst�me de la franchise annuelle; le montant maximum de la franchise est de 1'000 francs ou, pour les assur�s dans une situation tr�s ais�e, de 1'500 francs (art. 26ter al. 1 Ord. V).
Les assur�s ayant une franchise � option et ceux ayant la franchise ordinaire forment, ensemble, un groupe de risques uniforme (art. 26ter al. 2 Ord. V).
c) Comme l'a expos� l'OFAS dans sa circulaire No 194 aux caisses-maladie et aux f�d�rations de r�assurance reconnues, du 30 septembre 1986, ces modifications avaient pour but principal de permettre � tous les assur�s - et non plus seulement � ceux d'entre eux qui se trouvaient dans une situation tr�s ais�e - de choisir une franchise plus �lev�e que le montant r�glementaire. Du reste, certaines caisses offraient d�j� � tous les assur�s qui le d�siraient la possibilit� de conclure une assurance "patient priv�", ind�pendamment de toute limite de revenu et de fortune. L'assurance "patient priv�" constituait, d'autre part, une assurance propre, dont les affili�s formaient une communaut� de risques s�par�e. En raison d'une s�lection des risques et de l'importance du montant de la franchise, les conditions d'affiliation � cette assurance �taient particuli�rement avantageuses BGE 116 V 231 S. 235sous l'angle des cotisations. L'on a donc aussi voulu, par la modification r�glementaire, rassembler dans un seul groupe de risques tous les assur�s d'une m�me caisse.
d) S'agissant des circonstances qui sont � l'origine de la cr�ation de la FAMA, l'OFAS a expos� en proc�dure cantonale que l'effectif de la SUPRA se caract�risait par le fait que 40 pour cent de ses affili�s �taient au b�n�fice d'une assurance "patient priv�", essentiellement dans les cantons de Vaud et de Gen�ve. Les cotisations de cette branche d'assurance �taient peu �lev�es en comparaison de celles de l'assurance de base, qui concernait surtout des personnes �g�es. Avec l'entr�e en vigueur des nouvelles dispositions, les caisses ont d� respecter certains principes dans la fixation des cotisations des assur�s ayant une franchise annuelle � option. C'est ainsi que, pour fixer la r�duction �quitable au sens de l'art. 26ter Ord. V, elles durent se fonder sur les cotisations de l'assurance des soins m�dico-pharmaceutiques avec franchise ordinaire (art. 1er Ord. d�p. 11).
L'introduction de ce nouveau syst�me e�t impliqu� pour la SUPRA une augmentation tr�s sensible du montant des cotisations de la branche "patient priv�", ce qui e�t provoqu� la d�mission de nombreux assur�s et, de ce fait, menac� la survie m�me de la caisse. L'OFAS autorisa alors la SUPRA, compte tenu de sa structure d'assurance tout � fait particuli�re, � cr�er une nouvelle caisse-maladie (dont le rayon d'activit� serait limit� aux cantons de Vaud et de Gen�ve), afin d'accueillir les personnes b�n�ficiant aupr�s de la SUPRA d'une assurance "patient priv�".
3. a) L'art 5 al. 1 LAMA pr�voit que tout citoyen suisse a le droit de s'affilier � une caisse dont il remplit les conditions d'admission. Dans le cas particulier, les conditions g�n�rales d'assurance de la FAMA disposent que les candidats ne peuvent �tre admis que jusqu'� l'�ge de 60 ans r�volus. Comme la recourante, qui �tait alors �g�e de 66 ans, ne remplissait d'autre part aucune des conditions pour avoir droit au libre passage, fix�es par les art. 7 et 8 LAMA, son admission � la FAMA ne pouvait, en principe, plus entrer en consid�ration.
Aussi bien la recourante se place-t-elle sur un autre terrain. Selon elle, la cr�ation d'une caisse distincte de la SUPRA aboutit en fait � constituer deux communaut�s, l'une comprenant de bons risques avec des assur�s en bonne sant� (ceux qui sont au b�n�fice d'assurances compl�mentaires), l'autre les mauvais risques avec BGE 116 V 231 S. 236des assur�s �g�s ou en mauvaise sant� (qui ne sont souvent pas concern�s par les assurances compl�mentaires). Proposer le transfert � la FAMA aux assur�s de l'une seulement de ces deux communaut�s constituait, selon elle, une violation du droit � l'�galit�.
b) En tant qu'institutions charg�es d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les caisses-maladie sont tenues de se conformer aux principes g�n�raux r�gissant toute activit� administrative, ce qui implique notamment l'interdiction de l'arbitraire, le respect de l'�galit� de traitement et du principe de proportionnalit� (ATF 113 V 215 consid. 3b; RAMA 1989 No K 794 p. 26 consid. 2b).
c) En l'esp�ce, le transfert dans la FAMA des b�n�ficiaires d'une assurance "patient priv�" trouvait une justification dans la volont� de prot�ger leur situation ant�rieure et, indirectement, de garantir l'existence m�me de la SUPRA. Si les cotisations de cette assurance �taient avantageuses, c'est aussi et surtout parce que les int�ress�s acceptaient, par le biais de franchises �lev�es, de supporter eux-m�mes des frais qui, sans cela, eussent d� l'�tre par l'assurance, avec pour cons�quence une augmentation de cotisations (cf. DUC, loc.cit., p. 67). Du moment qu'il existait d�j�, sous l'empire de l'ancienne r�glementation, deux communaut�s de risques distinctes, la situation des autres assur�s (au b�n�fice de la seule assurance de base) ne subissait pas de modification. Ces m�mes assur�s avaient d'ailleurs aussi int�r�t � ce que la SUPRA ne soit pas mise dans une situation d'�quilibre difficile, qui e�t pu entra�ner une fusion avec une autre caisse reconnue, voire une liquidation pure et simple. En cas de fusion p.ex., la caisse reprenante n'est pas tenue d'admettre les assur�s de la caisse absorb�e aux conditions de l'�ge d'entr�e initial (ATF 113 V 205).
La cr�ation de la FAMA par la SUPRA n'appara�t donc pas comme une op�ration d�pourvue de tout fondement objectif. Il s'agissait d'une mesure d'ordre essentiellement �conomique, jug�e n�cessaire par l'autorit� f�d�rale de surveillance et sur laquelle le Tribunal f�d�ral des assurances n'a pas, en d�finitive, � se prononcer. C'est dire qu'une diff�rence de traitement, fond�e uniquement sur le genre d'assurance, ne peut pas �tre tax�e d'arbitraire. Ce serait vider de son sens l'op�ration de transfert � la FAMA que d'admettre le contraire. Or, la recourante ne b�n�ficiait pas d'un contrat d'assurance "patient priv�" avec une franchise annuelle. En cela, sa situation n'�tait pas comparable � celle des assur�s vis�s par l'offre de la SUPRA, de sorte qu'elle ne BGE 116 V 231 S. 237saurait se pr�valoir d'une violation du droit � l'�galit� par rapport � ces derniers.
4. La recourante fait encore valoir que l'offre de passage � la FAMA a �t� �tendue aux membres de la famille des assur�s titulaires d'une assurance "patient priv�", ce qui serait aussi constitutif d'in�galit� de traitement.
En proc�dure cantonale, la FAMA a effectivement reconnu l'existence d'une telle extension afin, a-t-elle pr�cis�, "de maintenir un regroupement familial". Le premier juge n'a pas pr�t� attention � cette particularit�, alors que l'OFAS, dans son pr�avis, affirme qu'il n'en a pas eu connaissance, � l'�poque.
a) Le privil�ge contest� ici par la recourante se heurte � l'art. 3 Ord. III, selon lequel les caisses ne doivent pas faire d�pendre le soci�tariat d'une personne de celui d'un membre de sa famille. La l�galit� de cette disposition, mise en doute par MAURER (Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 294), a �t� reconnue implicitement par le Tribunal f�d�ral des assurances (RAMA 1985 No K 622 p. 90 consid. 1). Elle para�t �tre admise sans r�serve tant par BONER/HOLZHERR (L'assurance-maladie selon la LAMA, p. 24) que par HOPPLER-WYSS (Die von den Krankenkassen betriebenen und angebotenen Versicherungsarten, th�se Fribourg 1983, p. 123). A juste titre, car l'assurance-maladie, telle qu'elle est organis�e par la LAMA, est - sous r�serve des dispositions relatives � l'assurance collective, qui ne sont pas en cause ici - une assurance individuelle; l'affiliation ne concerne que l'assur� lui-m�me. Du reste, d'une fa�on plus g�n�rale, le droit suisse des assurances sociales ne conna�t pas la notion d'assurance familiale (cf. SPIRA, Les effets de la filiation en droit suisse des assurances sociales, in: Probl�mes de droit de la famille, Recueil de travaux publi� par la Facult� de droit et des sciences �conomiques de l'Universit� de Neuch�tel, 1987, p. 163 s.). Sans doute l'art. 6bis al. 3 LAMA fait-il r�f�rence � l'"assurance des familles", mais cette disposition n'est pas en relation avec l'affiliation; elle concerne uniquement l'�chelonnement des cotisations aux fins de faciliter l'assurance - individuelle - de tous les membres d'une m�me famille.
Au demeurant, l'interdiction formul�e par la disposition r�glementaire pr�cit�e se justifie par le fait que l'�galit� entre les caisses serait rompue si certaines d'entre elles �taient en mesure, par le biais d'assurances familiales, d'attirer presque syst�matiquement de jeunes assur�s, alors que d'autres, priv�es BGE 116 V 231 S. 238de cette possibilit�, risqueraient de se trouver en situation de d�s�quilibre.
Il �tait d�s lors contraire au droit f�d�ral d'�tendre l'admission � la FAMA � ceux des assur�s qui comptaient un membre de leur famille parmi les titulaires d'une assurance "patient priv�". Il faut ainsi se demander si la recourante peut se pr�valoir du principe de l'�galit� dans l'ill�galit�.
b) Lorsqu'une autorit�, non pas dans un cas isol�, ni m�me dans plusieurs cas, mais selon une pratique constante, ne respecte pas la loi et donne � croire qu'� l'avenir �galement, elle ne la respectera pas non plus, l'administr� est en droit d'�tre mis au b�n�fice de l'ill�galit�, pour autant que cela ne l�se pas d'autres int�r�ts l�gitimes (ATF 115 Ia 83 consid. 2; G. M�LLER in Commentaire de la Constitution f�d�rale, art. 4, note 45; HAEFLIGER, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, Berne 1985, p. 73/74). Ce principe vaut aussi dans les relations entre caisses-maladie et assur�s (RAMA 1989 No K 816 p. 316). Son application suppose, comme condition pr�alable, que les situations � consid�rer soient identiques ou du moins semblables (AUER, L'�galit� dans l'ill�galit�, ZBl 1978 (vol. 79), p. 294, et la jurisprudence cit�e).
c) En l'occurrence, la recourante a demand� � �tre admise � la FAMA dans la seule assurance de base, avec une franchise minimale et aux m�mes conditions que les autres assur�s de la SUPRA qui se sont vu proposer le transfert � la FAMA (c'est-�-dire sans nouvelles r�serves et aux conditions d'�ge d'entr�e dans la SUPRA). Or, l'on ignore � quelles conditions certains assur�s de la SUPRA ont pu �tre admis � la FAMA, en raison uniquement de leurs liens de parent� avec d'autres affili�s. Il n'est pas exclu que leur admission impliqu�t la conclusion d'assurances compl�mentaires ou l'acceptation de franchises plus �lev�es que le minimum r�glementaire. Dans l'une ou l'autre des hypoth�ses, les situations en pr�sence seraient diff�rentes et le grief d'in�galit� serait d'embl�e mal fond�.
De m�me, on ne conna�t pas le nombre des affili�s qui ont b�n�fici� des d�rogations, consenties sans droit, par la FAMA. Enfin, la FAMA ne s'est pas exprim�e au sujet de ces d�rogations. Apparemment, elle n'a pas conscience du caract�re illicite de sa pratique, que personne, durant la proc�dure, n'a mise en cause sous l'angle de l'art. 3 Ord. III. On ne peut donc pas pr�sumer que, dor�navant, elle adoptera une pratique conforme � la loi (si tant BGE 116 V 231 S. 239est que tous les cas de transfert d'une caisse � l'autre n'ont pas �t� d�finitivement r�gl�s � ce jour).
Il est pr�matur�, dans ces circonstances, de se prononcer sur le second grief de la recourante. Il convient donc de renvoyer la cause � la juridiction cantonale pour instruction compl�mentaire et nouveau jugement.
5. (Frais)
Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 26 octobre 1988 est annul�.
110 V 323,
113 V 215,
113 V 205,
115 IA 83
Art. 5 al. 1 LAMA,
art. 14bis al. 1 LAMA suite... ,
art. 14bis al. 4 LAMA,
art. 22 al. 2 LAMA,
art. 14bis al. 2 LAMA,
art. 7 et 8 LAMA,
art. 6bis al. 3 LAMA

References: Art. 4
 Art. 5
 art. 3
 art. 7
 art. 4

Art. 5

art. 14

art. 14

art. 22

art. 14

art. 7

art. 6