Source: http://www.slideshare.net/mepagiber/mais-2011
Timestamp: 2016-08-27 13:31:13+00:00

Document:
by Segundo Millones
Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) - Ministrio de Salud del Perú 2011
Hospital Nacional PNP "Luis N. Saenz"
at Hospital Nacional PNP "Luis N. Saenz"
Judith Emperatriz Valle Echenique
, DOCENTE DE LA ASIGNATURA DE PROMOCIÒN DE LA SALUD
at universidad catolica los angeles de chimbote ( Uladech )
Carmen Florinda Quintana Damian
Oscar Castillo Vilela
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD Ministerio de Salud Lima - Perú 2011 2.
Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Modelo de atención integral en salud basado en familia y comunidad: Documento técnico/ Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Secretaría Técnica Comisión de Renovación del MAIS-BFC -- Lima: Ministerio de Salud; 2011. 124 p.; ilus., tab. ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, organización & administración / ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA / ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / PRESTACIÓN INTEGRADA DE ATENCIÓN DE SALUD / GESTIÓN EN SALUD / PROMOCIÓN DE LA SALUDHecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2011-09237© MINSA 2011Ministerio de SaludAv. Salaverry Nº 801 - Jesús Maria - Lima - PerúTelf.: (51-1) 3156600http://www.minsa.gob.pewebmaster@minsa.gob.peFotografías: Ministerio de SaludDiseño e Impresión:Aurum Impress sac.Av. Marginal Mz. B Lt. 8 - Salamanca - AteTelf.: (51-1) 437-0064 3.
Ministerio de Salud Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz Ministro Dra. Zarela Solís Vásquez Viceministra Dr. Ángel Omar Irribari Poicón Asesor de la Alta Dirección Coordinador - Comisión de Renovación MAIS-BFC Dr. Carlos Manuel Acosta Saal Director General Dirección General de Salud de las PersonasSecretaría Técnica Comisión Renovación del MAIS-BFC 2011 1 4.
La elaboración del presente documento técnico contó con la participación y la opinión técnica de los siguientes profesionales del Ministerio de Salud, las Direcciones Regionales de Salud, agencias de cooperación nacional e internacional: Secretaría General Dirección General de Infraestructura, Dra. Úrsula Desilú León Chempen – Secretaria General Equipamiento y Mantenimiento: Dr. Luis Robles Guerrero – Asesor I Ing. Iván Jimy La Rosa Tong – Director General Dr. Orlando Martín Clendenes Alvarado – Asesor Dirección General de Salud de las Personas Ing. Jessica Torres Pérez – Directora de Convenios, Dr. Carlos Acosta Saal – Director General Gestión y Aseguramiento Universal Dirección de Servicios de Salud: Dirección General de Salud Ambiental: Dr. Víctor Javier Correa Tineo - Director Ejecutivo	– Director General Dr. Edward Cruz Sánchez Dra. María Mercedes Pereyra Quirós. Dra. Teresa Elizabeth Suárez Cárdenas. Dr. Marco Iván Cárdenas Rosas. Oficina General de Estadística e Informática Dirección de Gestión Sanitaria: Dr. Henry Ramírez Guerra – Director General Dr. Alexander Kostadinov Tarev - Director Ejecutivo. Dirección de Estadística Dra. Karina Alicia Gil Loayza. Dr. Pablo Córdova Ticse – Director Ejecutivo Dra. Jaqueline De la Cruz Huamán. Dr. Rollin Aurelio Cruz Malpartida Dirección de Atención Integral de Salud: Oficina General de Comunicaciones Dr. Luis Miguel León – Director Ejecutivo. Lic. Jorge Alania Vera – Director General Dr. Juan Segundo Del Canto y Dorador. Lic. Rubens Joel Camposano Baldeón Dirección de Calidad en Salud: Oficina General de Cooperación Internacional Lic. Rosario Dolores Zavaleta Álvarez.	Lic. Liliana La Rosa Huertas – Directora General Dr. Marcos Rubén Calle Quispe. Liduvina María González Venero Dr. Constantino Severo Vila Córdova Estrategia Sanitaria Nacional Salud Familiar: Dra. Olga Patricia Polo Ubillús – Coordinadora Nacional Oficina General de Planeamiento y Presupuesto Dra. Karina Montano Fernández Econ. Augusto Martín Portocarrero Grados Dr. Miguel Ángel Díaz Campos Dirección General de Promoción de la Salud Dr. Hamilton García Díaz – Director General Oficina General de Gestión de Recursos Humanos Abog. Jeanettte Edith Trujillo Bravo – Directora General (e) Dirección de Promoción de Vida Sana Dr. José Bolarte Espinoza – Director Ejecutivo Oficina General de Descentralización Dr. Rogger Eduardo Torres Lao. Dr. Enrique Marroquín Osorio – Director General Dr. Alberto Huacoto Delgado Dr. Andrés Polo Cornejo Lic. Aldo Persivale Peña Dirección de Educación para la Salud Dra. Shumaya Iturrizaga Colonio Lic. Luis Gutiérrez Campos Dra. Mónica Matayoshi Defensoría de la Salud y Transparencia Dirección de Participación Comunitaria en Salud Dr. Percy Araujo Gómez – Director General Dr. César Torres Nonajulca – Director Ejecutivo Dr. Eduardo Rojas Sánchez Dirección General de Gestión del Desarrollo Seguro Integral de Salud - SIS de Recursos Humanos Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla - Jefe del SIS Dr. Manuel Núñez Vergara – Director General Dr. José Del Carmen Sara - Subjefe del SIS Dirección de Gestión de Capacidades en Salud Dr. Pedro Fidel Grillo Rojas Dr. Lizardo Huamán Angulo – Director Ejecutivo Clarisa Villalobos Alva Lic. Obst. Mirian Solís Rojas. Mario A. Cosmópolis S.	ODSIS Lambayeque Lic. Obst. Gladys Suárez Ballarta Patricia P. Gil Zamora	ODIS San Martín Dra. Nohemy Ramírez Gallegos Lic. Enf Lindaura Liendo Lucano Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Dirección General de Medicamentos, Dr. Elías Melitón Arce Rodríguez - Superintendente Insumos y Drogas: Dr. Guido Aurelio Merea Longa. Dr. Víctor Dongo Zegarra – Director General Dr. Percy Montes Rueda Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos Programa de Apoyo de la Reforma del Sector salud II Dr. Pedro Luís Yarasca Purilla – Director Ejecutivo Dra. Paulina Giusti – Coordinadora de PARSALUD QF. Gustavo Granados Cairampoma Flor Espitio Sosa	As. Demanda Cusco QF. Jaime Villegas Chiguala Félix Hidalgo R.	Coordinador Zonal Cusco QF. Gina Carmen Huaraj García QF. Jean Karlo Zavalaga M2 5.
Agradecimiento especial por la colaboración en la revisión, aportes y validación del presente documentonormativo a:Equipos técnicos de las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud y Gerencias Regionales de Saludde los Gobiernos Regionales de:DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE APURÍMAC Manuela Teresa Del Maestro Rodríguez.	DIRECCIÓN DE SALUD II Dorys Villegas MeraDra. Janet Apac Robles – Directora General Milton Roy Carrasco Llatos	Julia Cisneros Acosta.GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE AREQUIPA Víctor Manuel León R.	Dr. Héctor Flores Hinojosa - Gerente Regional Juana Seclén Calderón. Iris Maritza Piscoya Casas	DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE CAJAMARCA Edwin Velásquez PurisacaLic. Elsy Rocío Vigo Monzón Carmen Bellodas Villanueva José Arrunátegui Jiménez.GOBIERNO REGIONAL DE CUSCO Magaly Cristina Mendoza C. GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL Marina Juárez QuirozJosé Solís Mora Karen Del Pilar Mora Miranda	Jessica Jara García Herminia Chapilliqueri G.Williams Riva Vega Joana Paola Riveros Dávila	Carmen Chuquimia Muñiz María Hernández Gutiérrez. Julio Enrique Patazca Ulfe	DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD Doris Lazo GalloElsa Valer Weiss	Nidia Ledesma Sandoval	Selena López V. Víctor Manuel León R.Danilo Palomino.	Marlene Flores Tipismana	Rodolfo Daza H. Rocío Gamonal CruzTomas Velasco Cabala.	Ada Chicoma Sotomayor	Karim Truyenque M. Ivette Cotrina ReañoJulio Béjar Cuba.	Lourdes Cecilia Seclén QuirozDarío Navarro M.Miguel Ucumani Asun.	DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE LORETOFrancisca Cueva Mamani. Leonor Espinoza FloresAngélica Zapata.	Hilda Rosen Mena. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE PIURAArturo Janqul Guzmán.	Julio César Barreda Dioses – SubdirectorSonia Rozas Huacho.	Mery Pantigoso Choque.	DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE SAN MARTÍNMarina Quiroga. José. R. Paredes C.	Georgina Acurio.	María A. Del Águila LozanoLida Cuaresma. Rosa E. Joseph Barrera	Carlos Ramos Vera.	Oscar Celiz RodríguezCarlos Mesones N. Jackeline Garcia Tang	Luz Marina Taype B.	María Carrasco QuispePalomino Guerra B. Rocío Del Pilar Villacorta R.	Luz De Magaly Colque Quispe.	Emilio Portocarrero Meléndez.Esther Aybar Zamora Yusbit Consuelo Castro Peña	Enrique Herrera Luna.	Socorro Saldaña Cárdenas.Marco Ordoñez L. Margarita Cadenas Alburqueque	Hilda Cohen GrandesDIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE ICA Félida Rabanal Díaz	Adrián Rodolfo Palomino Herencia Liz Apastegui Huanca Giovanna Angulo Peña	GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE LA LIBERTAD Quiminston Del ÁguilaRegina B. Sánchez Sato Max Lizárraga Flores	Lucy Tello GarciaDIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE LAMBAYEQUE Geraldine Sánchez Rojas	Elder Hernández Donados	Luis Enrique Garcia P.José Ventura Zorrilla Patricia Lizett Quevedo Pérez	Julio Romero Vera María A. Vela P.Zoila Verónica Fanzo Ñiquén Paola Evelyn Salazar Astete	Rosa Luz Villafranca Velásquez	Fernando Vargas RuizGladys Lira Carpio Elvira Josefina Calampa Mas	3 6.
Juan Villa Montes Calidad en Salud de USAID Judith Tuanama Marin	Cordón. Dr. Oscar Elmer Tacilla Tocas Dr. Pablo E. Campos Guevara Zoila Merino Murrieta	en Salud de USAID Políticas Juan Villa Montes Dra. Midori de Habich DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE TUMBES PROYECTOS DE RELEVANCIA EN SALUD Wilmer John Davis Carrillo Asociación Solaris Dr. Raúl Luna. COOPERACIÓN DE LA AGENCIA INTERNACIONAL David Coauqui Yalla - Asesor Regional en Cusco. Organización Panamericana de la Salud Miguel Ventura Ávila - Coordinador de Salud Cusco Dr. Ramón Granados Sara Verona Ciurlizza – Lambayeque Dr. Miguel Malo Augusto Saldarriaga Rivas – Lambayeque. Dr. Guillermo González	Dr. Adrián Díaz Agencia Federal de Salud Pública y Desarrollo Dr. Giovanni Escalante	de la Federación Rusa con la Universidad Social Dr. Reynaldo Holder Estatal de Samara de Rusia Dra. Nilda Villacres Dr. Andrey Sindeev Agradecimiento especial a: Cooperación Italiana: Oficina de Cooperación de la Embajada de Italia en Lima con el apoyo del CUCI – Centro Universitario por la Cooperación Internacional de la Università degli Studi di Parma y de la Università Sapienza di Roma. Prof. Gianfranco Tarsitani Prof. Cesare Beghi Dr. Massimiliano Leporati Dra. Anna Odone Dra. Chiara Ceccon Equipo Técnico de Redacción Dr. Ángel Omar Irribari Poicón Dr. César Torres Nonajulca Dr. Luis Robles Guerrero Dr. José Bolarte Espinoza Dra. Karina Alicia Gil Loayza Dr. Rogger Torres Laos Dr. Juan Segundo Del Canto y Dorador Lic. Rosario Zavaleta Alvarez. Dra. María Mercedes Pereyra Quirós Dr. Marco Iván Cárdenas Rosas. Asistente Administrativo Dr. Lizardo Huaman Lic Mirian Solis Rojas Kathya Sánchez Rendón Dra. Olga Patricia Polo Ubillus Nuestro más sincero agradecimiento a todas las personas que de manera desinteresada contribuyeron en la formulación del presente documento técnico y ofrecemos disculpas si es que se han presentado omisiones involuntarias.4 7.
PRESENTACIÓNLa atención de la salud, como concepto, política de gobierno, actividad pública y práctica profesionalha evolucionado radicalmente en los últimos 30 años. Cada vez hay más conciencia que la salud delas personas no depende sólo de las bondades de los servicios de salud y que las intervencionespreventivas a cada individuo no son suficientes para mejorar el nivel de salud de la población, amenos que se influya sobre los factores que la condicionan. En lo que a servicios de salud se refiere,los modelos de atención actuales procuran que en el primer nivel de atención, más allá que tratarlos motivos de las consultas médicas, se implementen intervenciones que cubran de manera cadavez más inclusiva otras necesidades de salud en el espacio de la familia y la comunidad.Actualmente, la intervención sobre los determinantes sociales de la salud es reconocida comoindispensable para asegurar mejoras en el nivel de salud de la población. Sobre el particular, el papelde los niveles de gobierno en la implementación de planes y programas intersectoriales y el papeldel ciudadano y de las organizaciones de la sociedad para participar en ellos y responsabilizarse porel autocuidado de su propia salud, han sido cada vez más resaltados.En el 2003, el Ministerio de Salud presentó el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) como elmarco referencial para el diseño de políticas de salud y comenzó a impulsar una serie de cambiosen la organización y funcionamiento de los servicios de salud con importantes resultados sanitarios.Posteriormente, en los últimos años se introdujeron reformas sanitarias significativas tales como laDescentralización en Salud, la implementación del Presupuesto por Resultados, el AseguramientoUniversal en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de Salud, estrategias que expresanel avance considerable en el sistema de salud peruano y se vienen reflejando progresivamenteen la salud de la población, como la reducción de la mortalidad materna e infantil, control de lasprincipales enfermedades transmisibles, disminución de la desnutrición infantil, incremento de lacapacidad resolutiva de los establecimientos de salud en todos los niveles de atención, (oferta ensalud) incremento de las coberturas de atención y disminución de la exclusión, entre otras y quese corresponde con el crecimiento económico del país. Sin embargo estas reformas requieren sercomplementadas, para fortalecer su implementación y sostenibilidad, con cambios estructurales enel modelo de atención, gestión y financiamiento de la atención y que hacen necesaria por ende laactualización del modelo de atención integral de salud vigente.El presente documento actualiza los fundamentos y alcances de la atención integral de salud,promoviendo un modelo de gestión con enfoque territorial, especial atención a los recursoshumanos, la organización de los servicios en redes de salud y la prestación de atenciones de saludcon énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad; teniendo como eje deintervención la familia y la comunidad. Para cumplir con estos propósitos, es pertinente articularlos esfuerzos, recursos y capacidades con la comunidad y la sociedad civil organizada, armonizar yasegurar el financiamiento interno y externo, equitativo y sostenible, en pro de la atención primariade la salud; así como un sólido marco regulatorio, que le aseguren legalidad y legitimidad, elementosclaves para su implementación y sostenibilidad en el tiempo.Estas definiciones representan la visión actual que tiene el Ministerio de Salud para la orientaciónde los procesos de reforma en curso y su implementación, a través de estrategias y planes conjuntoscon los otros sectores involucrados en el abordaje de los determinantes sociales de la salud, en lamejora de la situación de salud de la población, como de cambios al interior de las organizacionesprestadoras de servicios de salud que contribuyan a una mejor calidad de atención y nivel de saludde la población del país.Finalmente, podemos afirmar que estamos construyendo un sistema de salud que sea capaz deanticiparse a los problemas sanitarios a través de políticas y estrategias de promoción de la saludy prevención de la enfermedad, principalmente, en un nuevo modelo de atención y gestión de lasalud, que garanticen a las personas, familia y comunidad el acceso a una atención integral de salud,oportuna y de calidad. Dr. Oscar Ugarte Ubilluz Ministro de Salud 7 10.
ÍNDICEI.	INTRODUCCIÓN	11II.	FINALIDAD 13	III.	OBJETIVOS 13IV.	BASE LEGAL 13V.	ÁMBITO DE APLICACIÓN 14	VI.	CONTENIDO 156.1	CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 15	6.1.1. Progresos en la implementación de la atención integral de salud en el Perú. 17	6.1.2. Avances en la reforma sanitaria en el Perú. 19	6.1.3. La atención primaria de salud renovada. 226.2	MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 25 6.2.1. La evolución del concepto de salud y de atención de salud. 27 6.2.2. Los determinantes sociales de la salud. 28 6.2.3. Las dimensiones políticas y operativas. 32 6.2.4. Principios y valores orientadores del Modelo de Atención Integral de Salud. 33 6.2.5. Enfoques que influyen en la definición del Modelo de Atención Integral de Salud. 34 6.2.6. Configuración general del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad. 38 6.2.7. Características generales del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad. 42 6.2.8. Concordancia entre el MAIS-BFC y las estrategias de APS-R. 426.3.	COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA	Y COMUNIDAD 47 6.3.1. Componente de gestión 49 6.3.1.1. Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado. 50 6.3.1.2. Programa Nacional de Dotación y Desarrollo de Capacidades de los Recursos Humanos para el Aseguramiento Universal en Salud - PROSALUD. 52 6.3.1.3. Articulación educación-salud, para el desarrollo de capacidades gerenciales y de los EBS, en el marco de la implementación de PLANSALUD. 52 6.3.1.4. Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM). 53 6.3.1.5. Agentes comunitarios de salud como parte del EBS-FC en el MAIS-BFC. 53 6.3.1.6. Gestión de la salud con enfoque territorial. 53 6.3.1.7. Desarrollo progresivo de un sistema de información funcional. 55 6.3.1.8. Reorientación de los servicios de salud hacia la calidad de la atención. 56 6.3.1.9. Gestión adecuada de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios. 57 6.3.1.10. Acceso universal a productos farmacéuticos esenciales, dispositivos médicos y productos sanitarios correspondientes al nivel de atención. 58 6.3.1.11. Uso racional de productos farmacéuticos y farmacovigilancia. 58 6.3.1.12. Control y vigilancia sanitaria de productos y establecimientos farmacéuticos. 59 6.3.1.13. Infraestructura, equipamiento y mantenimiento. 59 6.3.2. Componente de organización de los servicios para la prestación. 60 6.3.2.1. Las redes de salud articuladas funcionalmente. 60 9 12.
6.3.2.2. Registro y categorización de los establecimientos de salud del primer nivel de atención. 61 6.3.2.3. El sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de atención. 62 6.3.2.4. La oferta móvil de servicios de salud. 62 6.3.3. Componente de prestación de servicios de salud. 63 6.3.3.1. La provisión de paquetes de atención integral a la persona, familia y comunidad intramural y extramural. 63 6.3.3.2. La organización de los equipos básicos de salud familiar y comunitaria. 64 6.3.3.3. La organización del sistema de vigilancia comunal. 66 6.3.3.4. El sistema de seguimiento de atenciones. 67 6.3.3.5. Elaboración de los planes locales de atención de salud. 68 6.3.3.6. Adecuación de los servicios de salud para la atención integral basada en la familia y la comunidad. 69 6.3.4. Componente de financiamiento. 69 6.3.4.1. Financiamiento vía Aseguramiento Universal en Salud. 70 6.3.4.2. Reorientación del financiamiento del presupuesto por resultados a la Atención Integral de Salud con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria. 70 6.3.4.3. Financiamiento per cápita del MAIS-BFC. 71 6.3.4.4. Financiamiento a través de los programas de estímulo económico municipal. 71 6.3.5. Articulación de los componentes y sus elementos para responder a los principios, valores y enfoques del MAIS-BFC. 71 6.4.	CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC 75 6.4.1. El cambio en el paradigma sobre la atención de salud. 77 6.4.2. La necesidad de asegurar políticas de desarrollo de recursos humanos para la implementación del MAIS-BFC. 79 6.4.3. Necesidad de reordenar el financiamiento de los servicios de salud para hacer posible la implementación del MAIS-BFC. 79 6.4.4. Construyendo el MAIS-BFC desde la dimensión política. 80 6.4.5. Refuerzo de la acción intersectorial y de la participación ciudadana. 82 6.4.6. Necesidad de actualizar y completar el marco normativo para operacionalizar el MAIS-BFC. 84 BIBLIOGRAFÍA 92 ANEXOS Anexo 1	Lista de acrónimos y abreviaturas. 92 Anexo 2	Glosario de términos del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad. 93 Anexo 3	Paquetes de atención integral a la persona por etapa de vida. 95 Anexo 4	Paquetes de atención integral a la familia. 108 Anexo 5	Flujograma de los paquetes de atención integral a la persona. 111 Anexo 6	Flujograma del paquete de atención integral a la familia. 113 Anexo 7	Necesidades de salud. 114 Anexo 8	Proceso de construcción del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad. 118 Anexo 9	Hoja de ruta del mecanismo de financiamiento per cápita del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC). 12010 13.
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD” DOCUMENTO TÉCNICO “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”I.	INTRODUCCIÓN La salud es un derecho y un bien público que se construye, se vive y se disfruta en el marco de la vida cotidiana. El proceso salud-enfermedad de las personas, familias y comunidades es objeto- sujeto del trabajo de los equipos de salud, cuyo cometido principal es el de mejorar la calidad de vida de las poblaciones a cargo. Los paradigmas del proceso de salud-enfermedad se implementan a través de prácticas sociales de atención; constituyen así los modelos de atención a la salud. Un modelo de atención integral de salud es un sistema organizado de prácticas basado en un enfoque biopsicosocial, el cual está dirigido a la población sana y enferma, en el que se incorpora -con especial énfasis- la dimensión preventivo-promocional en la atención a la salud y la participación de la comunidad. La incorporación de reformas en salud como el Aseguramiento Universal en Salud, la Descentralización en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención ha introducido cambios significativos en el sistema de salud peruano; en su esencia, reconocen el derecho de las personas, familia y comunidad a una atención integral equitativa con garantías explícitas de calidad y oportunidad de atención. El nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar y comunitario, entiende que la atención de salud debe ser un proceso continuo que centre su atención en las familias: priorice actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y se preocupe de las necesidades de salud de las personas antes de que aparezca la enfermedad, entregándoles herramientas para su autocuidado. Su énfasis radica en la promoción de estilos de vida saludables; en fomentar la acción intersectorial y fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria, a fin de mejorar las condiciones de salud. Se preocupa por que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la enfermedad, para controlar su avance y evitar su progresión a fases de mayor daño y de tratamientos más complejos. Las características fundamentales de este modelo de atención se resumen en lo siguiente: 1.	Centra su atención en la persona, en el contexto de su familia y comunidad, facilitando el ejercicio pleno de sus deberes y derechos en salud; acercando la atención de salud a la población beneficiaria. 2.	Pone énfasis en las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; con orientación a la familia y la comunidad sin descuidar las acciones curativas y de rehabilitación. 3.	Reorienta los servicios de salud hacia una atención personalizada, digna y de calidad, con base en principios de salud familiar y comunitaria, y en las garantías explícitas del Aseguramiento Universal en Salud. 4.	Brinda especial atención a los recursos humanos, con el fin de contribuir en el cierre de brechas con equidad, desarrollo de capacidades con énfasis en la formación de salud familiar y comunitaria, así como en la implementación de políticas de trabajo digno. 5.	Promueve la gestión de la salud, con enfoque territorial. 6.	Organiza los servicios en redes de salud y asegura la complementariedad e integralidad de la atención que requieren las necesidades de salud sentidas y no sentidas, para 11 14.
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD” que se garantice la continuidad de la atención, desde los cuidados primarios hasta las modalidades de atención especializada. 7.	Promueve el abordaje de los determinantes sociales de la salud y abre espacios para la participación ciudadana en salud, individual y colectiva, y la intersectorialidad, a través de la creación del “Consejo Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud”; incorporando además, mecanismos eficientes y efectivos de participación, donde el usuario y la comunidad asuman un rol activo como agentes de cambio de su propia situación de salud. 8.	Asegura, a través de diversos mecanismos de financiamiento, equitativos y sostenibles, los recursos necesarios para su implementación y sostenibilidad. En este sentido se promueve el financiamiento Per Cápita de la Atención Integral de Salud, con prioridad en el primer nivel de atención y en zonas pilotos y de manera gradual y progresiva en todo el país. 9.	Promueve un sólido marco jurídico sanitario que revitalice y actualice la normatividad vigente, en el contexto de fortalecer su rol rector. 10.	Promociona el respeto e impulso a la transversalización de los enfoques de derecho, interculturalidad y equidad de género. El modelo de atención integral propuesto releva como foco de atención a la familia; reconoce que ésta influye en la salud y en la enfermedad de sus miembros, y, de igual modo, la salud de cada miembro influye en el sistema en su conjunto. Esta relación se expresa en la existencia de características propias de cada familia, que pueden ser factores protectores o condiciones de riesgo, los que deben ser identificados e intervenidos desde el primer nivel operativo, en los establecimientos de salud; y el nivel político, desde el gobierno nacional, regional y local. La integralidad de la atención en salud es la aspiración de todas las personas, así como uno de los principios orientadores del modelo de atención integral de salud centrado en la familia, ya que la continuidad de la atención personalizada y mantenida a lo largo del tiempo, permite un conocimiento acumulativo de las personas y familias a cargo, desarrollo de vínculos y un compromiso profundo entre los integrantes del equipo de salud y su población adscrita. Puede ser comprendida como la respuesta continua que se otorga a las personas en los distintos puntos de la red de salud, tanto en los cuidados primarios como especializados, sea intramural o extramural, independiente del lugar geográfico del país donde la persona se encuentre por razones laborales u otras. Para mejorar la situación de la salud se debe tomar en cuenta -como característica esencial y condición necesaria- el enfoque multidisciplinario y el trabajo en equipo, porque la confluencia de los diferentes enfoques disciplinarios permitirá un análisis integral de la salud, no sólo de las personas y familias, sino también de la comunidad en conjunto. Constituir de manera progresiva el equipo básico de salud con formación en salud familiar y comunitaria (EBSFC) es vital en este contexto social, comunitario y familiar, a fin de comprender las distintas dimensiones de vida de cada población, para que así podamos utilizar mejor los recursos existentes, ya sea a nivel familiar, comunitario y social. La conformación de estos equipos, responsables de poblaciones pequeñas de familias, facilita el acercamiento, identificación y diagnóstico de las principales necesidades de salud así como definir su plan de intervención. Todo este esfuerzo será insuficiente y de poco impacto en la salud pública del país si es que el Estado no asume su rol político de intervenir, con firmeza y convicción, la realidad socioeconómica del país, de manera articulada y consensuada, entre los diferentes niveles de gobiernos, sociedad civil y la participación ciudadana; para impactar en los determinantes sociales de la salud, la situación de salud de la comunidad y el desarrollo del país. Dr. Ángel Omar Irribari Poicón Asesor de la Alta Dirección del Despacho Ministerial12 15.
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”II.	FINALIDADMejorar el nivel de salud de la población del país y lograr la equidad en el acceso a la atenciónintegral de salud.III.	OBJETIVOS -	Actualizar el marco conceptual, metodológico e instrumental de la atención integral de salud en el contexto del Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralización en Salud, incorporando los lineamientos de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada. -	Fortalecer el diseño e implementación del modelo de atención integral de salud, que incorpora el abordaje de los determinantes de la salud, desde una dimensión política que articule los niveles de gobierno y los demás sectores a través de una efectiva participación ciudadana individual y colectiva. -	Establecer los lineamientos para implementar el Modelo de Atención Integral de Salud, basado en Familia y Comunidad en el sistema de salud.IV.	BASE LEGAL -	Ley Nº 26842, Ley General de Salud. -	Ley N° 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N° 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud a dar atención médica en casos de emergencia y partos. -	Ley Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 013-2002-SA. -	Ley Nº 27658, Ley de Modernización de la Gestión del Estado. -	Ley Nº 27680, Ley de Reforma Constitucional del Capítulo XIV del Título IV, sobre Descentralización. -	Ley Nº 27783, Ley de Bases de la Descentralización. -	Ley Nº 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales. -	Ley Nº 27972, Ley Orgánica de Municipalidades. -	Ley Nº 28056, Ley Marco del Presupuesto Participativo. -	Ley Nº 28273, Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales. -	Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. -	Ley Nº 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud. -	Ley Nº 29344, “Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud”. -	Decreto Supremo Nº 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, y su modificatorias Decreto Supremo Nº 007-2006-SA, Decreto Supremo Nº 023-2006-SA y Decreto Supremo Nº 003-2010-SA. -	Decreto Supremo Nº 077-2006-PCM, que aprueba las Disposiciones relativas al proceso de Transferencia de la Gestión de la Atención Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y Distritales. -	Decreto Supremo Nº 056-2008-PCM, que aprueba las “Normas para la documentación oficial de los Ministerios del Poder Ejecutivo y los Organismos Públicos adscritos a ellos”. -	Resolución Ministerial Nº 566-2005/MINSA, que aprueba los “Lineamientos para la Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del Proceso de Descentralización”. -	Resolución Ministerial Nº 696-2006-/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica: Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud”. -	Resolución Ministerial Nº 614-2007/MINSA, que aprueba la Guía de Implementación de los Proyectos Pilotos de Descentralización en Salud a los Gobiernos Locales. -	Resolución Ministerial Nº 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:”Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada. 13 16.
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD” -	Resolución Ministerial Nº 914-2010/MINSA, que aprueba la Norma Técnica Nº 021-MINSA/ DGSP/V.02 “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, que aprueba “El Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer nivel de Atención 2011-2021”. V.	ÁMBITO DE APLICACIÓN El presente documento técnico es de aplicación en todo el territorio nacional, en las instancias relacionadas con la salud de los gobiernos regionales y gobiernos locales y en los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos.14 17.
VI.	CONTENIDO6.1 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 15 18.
Capítulo CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1Desde la aprobación del documento técnico La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo deAtención Integral de Salud1, en el año 2003, ha evolucionado el enfoque conceptual de atenciónintegral de salud y el marco organizacional, dentro de los cuales se implementó progresivamente laatención integral de la salud.En este contexto, el papel de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud a través delas acciones de promoción de la salud ha comenzado a tener una mayor relevancia en la comunidadsanitaria internacional. A ello, debe agregarse el cambio progresivo que se ha producido en el sectorsalud con la implementación de un conjunto de reformas fundamentales. Finalmente, debe recibiruna consideración especial el nuevo énfasis puesto en los últimos años a la adopción de la AtenciónPrimaria de Salud Renovada (APS-R) en la región de las Américas a la que pertenece el Perú.Con el fin de entender mejor los fundamentos de la actualización del modelo, se desarrollan conmayor detalle los siguientes aspectos:	PROGRESOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN INTEGRAL 6.1.1 DE SALUD EN EL PERÚTras la crisis económica de la década de los años ochenta hasta fines de los noventa, la gestiónsectorial de la atención de salud estaba enfocada principalmente hacia el desarrollo de losestablecimientos de salud. La extensión de la cobertura de atención de las redes de establecimientosy el fortalecimiento de los servicios de salud eran los principales temas de gestión sectorial quedominaban la agenda del Ministerio de Salud.Las prioridades sanitarias nacionales se expresaban a través del funcionamiento de diecisieteprogramas de salud verticales que, desde el Ministerio de Salud, controlaban la implementaciónde sus normas de atención en la red de establecimientos de salud dependientes del sector condiferentes niveles de consecución de resultados sanitarios. Una débil réplica de este esquema degestión funcionaba en las redes de establecimientos del Instituto Peruano de Seguridad Social (hoy,Seguro Social de Salud del Perú-EsSalud) y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la PolicíaNacional del Perú.Es en esta época que el Ministerio de Salud impulsa, con apoyo de la cooperación internacional, laimplementación de una serie de proyectos e iniciativas que incluían como parte de sus alcances lainnovación a favor de formas más inclusivas y completas de realizar la atención de salud. Ejemplos deesto proyectos fueron el Programa Salud Básica Para Todos (PSBPT); el Proyecto 2000; el Proyecto Saludy Nutrición Básica (PSNB); el Proyecto de Atención Primaria de Salud y Saneamiento Básico en Cajamarca(APRISABAC); y, el Proyecto Una Nueva Iniciativa (UNI), los que contribuyeron con el desarrollo y laejecución de las primeras propuestas de atención integral de salud en algunas regiones del país.Como producto de esas experiencias, a inicios del presente siglo, el Ministerio de Salud, en unesfuerzo de modernización y adecuación de la prestación de salud y acorde con el sexto lineamientode política del sector salud 2002-2012, elaboró el documento técnico La Salud Integral, Compromisode Todos: El Modelo de Atención Integral, constituyendo desde entonces el marco normativoconceptual de la reforma de la salud pública del país.El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) es el marco conceptual de referencia con el que sedefine el conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operandocoherentemente, garantizan la atención integral a la persona, la familia y la comunidad, parasatisfacer sus necesidades de salud (necesidades que son percibidas o no percibidas por la población).Además, orientan los términos sobre los cuales se organizan los servicios de salud y desarrollan susactividades; la forma como otros sectores se complementan con el sector salud y la forma como losrecursos del Estado son orientados para mejorar el estado de salud de la población del país.El MAIS, al aplicar las acciones de salud (toma como eje central las necesidades de salud de las(1) Aprobado con Resolución Ministerial N° 729-2003-SA/DM, del 20 de junio de 2003. 17 20.
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD personas en el contexto de la familia y de la comunidad, antes que los daños o enfermedades específicas), establece la visión multidimensional y biopsicosocial de las personas y propone la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su comunidad; en corresponsabilidad con el sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con la finalidad de asegurar el nivel de salud que haga posible el desarrollo sostenible. El cambio de enfoque que ha tenido la gestión sanitaria desde la adopción del MAIS se ha reflejado tanto en la organización del Ministerio de Salud como en la forma de organización y funcionamiento de los servicios de salud. Entre los cambios más importantes a nivel del Ministerio de Salud pueden mencionarse los siguientes: -	La creación de las estrategias sanitarias, como mecanismo de manejo sectorial e intersectorial de determinadas prioridades nacionales y regionales como salud sexual y reproductiva, nutrición y alimentación saludable, ITS-VIH/Sida malaria, tuberculosis, inmunizaciones, salud mental, enfermedades no trasmisibles y salud familiar, cuyas intervenciones se integran de manera coherente y articulada con las intervenciones por etapas de vida, a nivel de familia y comunidad. Actualmente, constituyen el modelo para contribuir y lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio, compromiso asumido por el Perú para el año 2015. -	La creación de la Dirección General de Promoción de la Salud y la implementación progresiva de los lineamientos de política de promoción de la salud. -	La creación de las direcciones de gestión sanitaria, servicios de salud y de calidad en salud para mejorar el papel de rectoría y asistencia técnica del Ministerio de Salud en la organización y funcionamiento de los servicios de salud. -	La aprobación de una serie de documentos técnico-normativos para la implementación de la atención integral a la persona por etapa de vida. Entre los cambios ocurridos en los servicios de salud para la implementación de la atención integral de salud, se pueden mencionar: -	La conformación de redes y microrredes de salud del Ministerio de Salud. -	El desarrollo de las formas de atención extramural y la aparición de las modalidades de oferta móvil para poblaciones dispersas (equipos o brigadas itinerantes de atención integral de salud). A pesar de que se aprecia una mejora en los indicadores nacionales en salud, aún continúan existiendo brechas considerables entre las regiones, debido -entre otras razones- a la inequidad en el acceso a los servicios por razones geográficas, económicas, culturales, administrativas, de género, entre otras. Es de consenso, al interior del Ministerio de Salud, considerar que aunque el MAIS vigente puede considerarse bastante completo desde el punto de vista conceptual y técnico, su implementación en los últimos años no ha reflejado por completo los términos en los cuales había sido planteado. Las limitaciones en su implementación pueden explicarse en los siguientes términos: a)	El perfil de los equipos de salud local con orientación asistencialista, fragmentó las atenciones y privilegió las actividades recuperativas y de rehabilitación. b)	A pesar de su difusión, continuó predominando la atención a las necesidades sentidas, (que corresponden a la atención del daño y la enfermedad) como la principal actividad de atención de salud. Por consiguiente, la atención de personas sanas, o aparentemente sanas (o la atención de las necesidades no sentidas por la población), continuó como una actividad marginal para los equipos de salud en el primer nivel de atención. Esto determinó que los cuidados esenciales provistos por los servicios de salud tuvieran un marcado componente recuperativo y de rehabilitación y limitadas actividades de promoción de la salud y prevención del daño y la enfermedad. A ello se adicionó el énfasis que recibió durante los primeros años de implementación de normas técnicas orientadas a establecer la atención integral a la persona por etapas de vida.18 21.
Capítulo CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1 c)	Las actividades de atención integral en salud, predominantemente recuperativas, se centraron en la persona. No se incorporaron a la cartera de servicios del primer nivel de atención las intervenciones a la familia y a la comunidad. Por ende, el principal resultado esperado de la atención integral durante este período fue “personas saludables” con una nula o débil protección de la familia, de la comunidad y el entorno. d)	En cuanto al control de determinantes sociales de la salud, los principales esfuerzos realizados se orientaron hacia la acción sectorial sobre los determinantes, a través de la implementación de las estrategias sanitarias. Pocos progresos se hicieron en la intervención intersectorial para el abordaje de los determinantes. e)	Aunque la mejora de la situación social, económica, educativa y política del país ha sido evidente, el rol del gobierno nacional, regional y local en la intervención en los determinantes sociales de la salud permanece débil y desarticulada, lo que ha permitido la persistencia de altos índices de pobreza y de contaminación ambiental, el bajo saneamiento básico y la baja calidad de atención en los servicios de salud, entre otros. f)	La población no ha asumido un rol pleno en el autocuidado de su salud, y su participación en todos los procesos de gestión pública, aún es débil. g)	Ello podría deberse, en gran parte, a que la implementación del MAIS se ha enfocado en la organización de la prestación sin intervenir efectivamente en modificar la demanda actual de servicios de salud, la cual expresa apenas las necesidades de salud sentidas por la población, pero no representa las otras necesidades de atención, sin las cuales se hace difícil mejorar el nivel de salud de la población. Como consecuencia, este patrón de demanda de atención de salud ha reforzado el predominio de las intervenciones recuperativas y de rehabilitación sobre las otras intervenciones integrales a la persona, la familia, la comunidad y su entorno (con mayor perjuicio para el desarrollo de las intervenciones de promoción de salud).Pueden identificarse también algunos aspectos poco desarrollados en los últimos años, tales como laescasa integración de los prestadores de salud, el insuficiente desarrollo de un sistema de informaciónintegrado para la gestión y la atención de salud, la limitada gestión de la formación y desarrollo derecursos humanos y el limitado financiamiento a las intervenciones de salud colectiva.Se concluye, entonces, que es necesaria una actualización de los términos en los que está definido elMAIS vigente, e incorporar modificaciones que contribuyan a afirmar la validez de sus principios y elalcance de sus contenidos. De esta forma, se espera construir un sistema de atención de salud que seacapaz de anticiparse a los problemas sanitarios a través de políticas y estrategias de promoción de lasalud y prevención del riesgo o daño, en un nuevo modelo de gestión y atención, a fin de que garanticea las personas, familia y comunidad el acceso a una atención integral de salud, oportuna y de calidad. 6.1.2 AVANCES EN LA REFORMA SANITARIA EN EL PERÚ 6.1.2.1 El Aseguramiento Universal en SaludLa introducción de cambios en los mecanismos de financiamiento de los servicios ha ocupadoun lugar predominante en la agenda de las reformas impulsadas por el Ministerio de Salud parareducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud. A fines de los años noventa surgen elSeguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno como dos mecanismos de financiamiento, mediante lamodalidad de reembolso por las atenciones realizadas a dos grupos de población priorizados en elpaís. En la siguiente década, son fusionados para constituir el Seguro Integral de Salud (SIS).En marzo del año 2009, se aprobó la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud2, que estableceel marco normativo para garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridadsocial en salud. Un año después se publica su Reglamento3 en el que se enuncian los mecanismospara su desarrollo e implementación a nivel nacional.(2) Ley Nº 29344, “Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud”, aprobada el 30 de marzo de 2009 y publicada el 8 de abril del 2009.(3) Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, aprobado el 3 de abril del 2010. 19 22.
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD A través de esta norma se garantiza “el derecho pleno y progresivo a la Seguridad Social en Salud” para aquella población que no es beneficiada por el régimen contributivo del Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud) o por otros regímenes de seguro público y privado. El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) trata de priorizar y asegurar el acceso de toda la población a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad. El conjunto de estas prestaciones es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)4. El SIS se convierte en la fuente de financiamiento que permite asegurar el acceso al PEAS para aquella población no cubierta por los regímenes de aseguramiento existentes hasta entonces. Actualmente, el SIS financia -en todo el país- las atenciones de la población pobre y extremadamente pobre en los servicios de salud del Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, de cuyo financiamiento dependen. Es de resaltar, que aunque el SIS ha contribuido a una mayor equidad en el acceso a la atención de salud a la población no cubierta por los regímenes de aseguramiento contributivo, hay aspectos que repercuten en el desarrollo del modelo de atención integral de salud: -	El SIS promueve maximizar el uso de los recursos humanos para reducir las barreras económicas y se transfiera fondos para asegurar medicamentos, consumibles y otros insumos de la atención de salud, en forma proporcional a la cantidad de atenciones realizadas. Ello ha sido especialmente positivo en ámbitos rurales o en zonas de mayor pobreza en el país. -	El proceso de presentación de información sobre atenciones realizadas, a fin de sustentar el pedido de fondos, incluye la evaluación del cumplimiento de las normas de atención y la validación de la consistencia de los datos sobre las atenciones realizadas, lo que ha permitido la introducción de una cultura de auditoría y control de la calidad en la gestión de los servicios de salud. -	El financiamiento del SIS no incluye aquellas prestaciones realizadas a la familia y a la comunidad, y se concentra en las intervenciones a la persona sean preventivas, recuperativas o de rehabilitación, lo que ha reforzado el sesgo asistencial de los servicios de salud. El financiamiento a través del SIS es un elemento valioso para configurar el MAIS, sin embargo, debe considerarse los mecanismos que faciliten superar limitaciones: sistema de información paralelo unidireccional, retraso en el pago de las prestaciones, falta de retroinformación a los servicios de salud sobre el resultado de la sustentación de los pagos, la falta de concordancia en sus procedimientos financieros con otras normas de atención de salud aprobadas. 6.1.2.2 La Descentralización en Salud La descentralización en el sector salud se inició en el año 2005 con el proceso de transferencia de funciones sectoriales, responsabilidades y la administración de los recursos desde el gobierno nacional a los gobiernos regionales y locales. Al terminar el año 2010, el Ministerio de Salud ha concluido con la transferencia de dieciséis funciones sectoriales, que comprenden ciento veinticinco facultades, con sus recursos asociados a veinticinco gobiernos regionales. La descentralización es una política de Estado que se rige fundamentalmente por lo establecido en la Constitución Política del Perú; la Ley de Bases de la Descentralización, la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales; la Ley Orgánica de de Municipalidades; y, por normas complementarias emitidas por la Presidencia del Consejo de Ministros, en su calidad de ente rector del proceso de descentralización. Tiene como finalidad el desarrollo integral, armónico y sostenible del país, mediante la separación de competencias y funciones, y el equilibrado ejercicio del poder por los tres niveles de gobierno, en beneficio de la población. Este proceso ha ido generando la necesidad de desarrollar una mayor articulación intergubernamental y la definición de los roles de cada nivel de gobierno atendiendo al principio de subsidiaridad: (4) Aprobado con Decreto Supremo Nº 016-2009-SA, 18 de noviembre de 2009.20 23.
Capítulo CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1 -	El gobierno nacional y los gobiernos regionales y locales cuentan con autonomía política, administrativa, funcional y económica para realizar los arreglos institucionales y acciones necesarias que permitan conducir y ejecutar las políticas de salud, conforme a las competencias establecidas en sus respectivas leyes orgánicas. -	El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria Nacional; formula las políticas nacionales y sectoriales de salud y ejerce el rol rector del sector salud. -	Los gobiernos regionales ejercen la autoridad sanitaria regional a través de su órgano especializado; formulan y conducen las políticas regionales de salud con enfoque territorial; financian el mantenimiento de los servicios públicos de salud y organizan la oferta de servicios de salud de su ámbito en coordinación con los gobiernos locales. -	Los gobiernos locales formulan y conducen las políticas locales de salud en concordancia con las políticas nacionales y regionales de salud; también, gestionan la atención primaria de la salud y conducen la ejecución de las acciones de promoción de salud y prevención de la enfermedad, que incluye el abordaje con un enfoque territorial de los determinantes sociales de la salud, en el marco de los planes concertados de desarrollo local. -	Es función de los gobiernos locales, desarrollar acciones en el campo de la salud ambiental, de la promoción de la salud y la prevención del riesgo o daño en salud, así como gestionar la atención primaria de la salud. -	Los niveles de gobierno deben incorporar la participación ciudadana en los procesos de planeamiento y control de la salud; e incluir la vigilancia y la fiscalización de los servicios de salud.En este sentido, la descentralización crea autonomía para iniciativas de mejoramiento del rol rector,mejoramiento de la eficiencia y abre otras posibilidades de financiamiento de la atención integral de salud. 6.1.2.3 El Fortalecimiento del Primer Nivel de AtenciónPara garantizar el derecho a la salud de la población, el Ministerio de Salud y los gobiernosregionales cuentan actualmente con 7,447 establecimientos de salud5: 11 institutos especializados,146 hospitales, 1,331 centros y 5,959 puestos de salud. Los dos últimos representan el 97.89% detodos los establecimientos de salud y corresponden al primer nivel de atención.El primer nivel de atención de salud es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con lacomunidad y el resto de los sectores sociales para el mejor abordaje de los determinantes socialesde la salud que condicionan el estado de la salud de la población, para lo cual desarrolla procesosde intersectorialidad y de participación ciudadana individual y colectiva.El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de Salud se prioriza por su importancia para brindaratención integral, integrada y continua. Su funcionamiento adecuado, unido a un relacionamientoarmónico con los otros niveles, le permitiría resolver -a nivel local- un elevado porcentaje deproblemas de salud, ya que seleccionaría y derivaría los casos pertinentes hacia el siguiente nivelde atención. En este sentido, podría resolverse localmente entre el 70 y el 80% de las necesidadesbásicas más frecuentes, incluso las actividades preventivas promocionales en la atención de la saludde la población a lo largo de la vida. Para esto, es condición indispensable mejorar la capacidadresolutiva de los servicios de salud del primer nivel de atención y realizar cambios en el modelo deatención, gestión y financiamiento de la atención.Por ello, el Ministerio de Salud tiene como una de sus prioridades dentro de la reforma del sistemade salud peruano, la estrategia referida al Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, iniciada enel 2010 en las regiones pilotos del Aseguramiento Universal en Salud.Esta estrategia promueve lo siguiente: -	Brinda especial atención a la formación y al desarrollo de los recursos humanos: gestores, personal de salud y trabajadores comunitarios; y a la asignación de equipos básicos de(5) De acuerdo con el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (RENAES); consultado el 25 de abril del 2011. 21 24.
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD salud en los establecimientos del primer nivel de atención. Se da énfasis al desarrollo de capacidades de gestión óptimas. -	Enfatiza la orientación de los servicios de salud hacia la calidad, en la que también se cuenta con la participación de la comunidad, basada en la mejora de los procesos de atención, diseño y aplicación de instrumentos de garantía de la calidad, con el fin de que permitan alcanzar resultados significativos en el desempeño de los servicios de salud con eficiencia y eficacia. -	Privilegia las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; toma como eje de intervención a la persona, familia y comunidad, para la planificación y la acción. -	Desempeña una función importante en la coordinación de la continuidad de la atención y del flujo de información oportuna y de calidad, en el marco de un sistema nacional de información, en red y en tiempo real; insumo clave para la planificación, monitoreo y evaluación de desempeño, a lo largo de todo el sistema de atención de salud. Para la viabilidad y sostenibilidad se requiere de un sólido respaldo político y del compromiso de todos los sectores y actores claves del Estado y de la sociedad civil, para que así se asegure los recursos técnicos y financieros necesarios para su implementación, internos y externos, convencionales y no convencionales. Se propone el financiamiento per cápita de la atención primaria de la salud. Asimismo, se promueve una organización adecuada de los servicios en redes funcionales de atención (EsSalud, Sanidad de la Policía Nacional y las Fuerzas Armadas), en el marco del AUS por niveles de atención, y disponer de un sistema de referencia y contrarreferencia nacional y regional para atender las necesidades de salud de la población. 6.1.3 LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD RENOVADA La Conferencia Internacional de Alma Ata (Kazajistán), sobre atención primaria de la salud (APS), realizada en 1978, estableció a la atención primaria de la salud como la máxima estrategia de desarrollo para alcanzar mejores niveles de salud, hacia la meta de “Salud para todos en el año 2000”; además, para los servicios de salud, la definió como “el primer nivel de contacto con los individuos, la familia y la comunidad, llevando los servicios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente vive y trabaja y constituye el primer elemento de un proceso continuo de atención a la salud”6. Entre las características de la APS, la declaración de Alma Ata la definió como “la atención esencial de salud basada en métodos prácticos, científicamente confiables y socialmente aceptables; así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener y del desarrollo social y económico de la comunidad”. Desde entonces, la APS ha sido referida como un conjunto de valores rectores para el desarrollo sanitario y como un conjunto de principios para la organización de los servicios de salud, y como el conjunto de criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias y los determinantes fundamentales de la salud. Sin embargo, el mundo ha cambiado y, por lo tanto, la APS también. Una serie de acontecimientos mundiales, tales como la recesión económica; la presión de la globalización; las enfermedades emergentes (como el VIH/Sida) y las reemergentes (tuberculosis, dengue, peste, bartonellosis y otras) desplazaron la atención de la salud pública hacia la gestión urgente de las situaciones de alta morbilidad y mortalidad omitiendo promover el enfoque sistémico para la atención de la salud, las políticas sociales y económicas, las que influyen en los determinantes de la salud y la participación comunitaria. En el año 1994, un análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a razón de (6) Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento oficial. Borrador para discusión. Julio 12/05. Pág. 24.22 25.
Capítulo CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1los cambios ocurridos en el ámbito sanitario a nivel mundial desde Alma Ata, concluye que la saludpara todos -en el año 2000- no se cumpliría en ese plazo, es así que surge la necesidad de revisarel abordaje de la APS para enfrentar los nuevos desafíos epidemiológicos, demográficos, sociales yculturales, considerando las lecciones aprendidas desde su declaración.El propósito de renovar la APS es la revitalización de la capacidad de todos los países para organizaruna estrategia coordinada, efectiva y sostenible, que permita resolver los problemas de saludexistentes, afrontar los nuevos desafíos de la salud y mejorar la equidad, en función de un sistema desalud basado en la atención primaria, a fin de fortalecer los mecanismos de vigilancia, la participaciónciudadana y el empoderamiento de la persona, familia y comunidad en el autocuidado de la salud.En el 2005, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) introduce el concepto de Atención Primarade Salud Renovada como “(…) la transformación de los sistemas de salud, de modo que puedan hacerde la APS su fundamento”. Para tal propósito, se demanda “(…) reajustar los servicios de salud hacia lapromoción y la prevención; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignación de funcionesapropiadas a cada nivel de gobierno; de la integración de los servicios de salud pública y de atenciónpersonal; del desarrollo de una orientación hacia las familias y las comunidades; y de la creación deun marco institucional que incentive la mejoría de la calidad de los servicios; requiere adicionalmentede una concentración especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de estrategiaspara gestionar el cambio y en la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la APS”7.Los pilares y valores sobre los cuales se sustenta la APS son la equidad, la solidaridad y la universalidadde la salud, como derecho humano fundamental. Estos son valores sobre los cuales la actualizacióndel modelo de atención integral tiene que enmarcarse.Sobre las contribuciones del concepto de APS y de APS-R en la construcción del modelo de atenciónintegral puede enunciarse: -	Se enfatiza la importancia de construir un sistema de salud que se fundamenta en la APS, sobre la base de la identificación de valores esenciales para establecer las prioridades nacionales y las lecciones aprendidas. -	Se definen como los objetivos generales de la APS: la equidad en el acceso a la atención y la eficacia en la prestación de los servicios. -	Se resalta el fomento y la participación de los diversos sectores, incluidas las organizaciones de la sociedad civil, mediante la educación apropiada, para acrecentar la capacidad de las comunidades en la participación y búsqueda del desarrollo social sostenible. -	Se fomenta la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud; se saca el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles.El documento también enuncia los elementos esenciales que en un sistema de salud, basadoen la APS-R, debe tener: acceso y cobertura universal; atención integral e integrada; énfasis enla promoción y la prevención; atención apropiada con calidad; orientación familiar y comunitaria;mecanismos activos de participación; marco legal e institucional; organización y gestión óptimas;políticas y programas pro equidad; primer contacto del paciente con el sistema de salud; recursoshumanos apropiados y competentes; recursos financieros suficientes adecuados y sostenibles; y,acciones intersectoriales e interculturalidad.Finalmente, es necesario reconocer que la promoción de la salud es una función esencial de la salud pública,y la APS es una estrategia para el desarrollo de la salud; por lo tanto, estará siempre ligada por su esencialidad.(7) Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento oficial. Borrador para discusión. Julio 12/05. Pág. 24. 23 26.
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD Figura N° 01 Articulación entre la APS, la promoción de la salud y la salud pública - Ciudades y Promoción de salud comunidades - Desarrollo de educación Salud Pública: en salud, mensajes de promoción - Análisis de situación Saludables. - Bioseguridad. y materiales. de salud. - Campañas de comunicación - Vigilancia en salud pública de base poblacional. e intervenciones de base. - Acciones intersectoriales. - Regulaciones referentes a - ParƟcipación comunitaria y prácƟcas saludables ciudadana en salud. (regulación del tabaco). - InvesƟgación aplicada. - Preparación para emergencias - Recursos y desastres. - Promoción humanos. - Desarrollo de políƟcas de salud centrada - Evaluación de saludables e insƟtuciones. en el usuario. servicios de salud. - Promoción de equidad. - Creación de - Garanơa de demanda para calidad. servicios prevenƟvos. Atención Primaria en Salud - Primer contacto, atención longitudinal, integral e integrada, prevenƟva, promocional y curaƟva para individuos y familia. Para terminar esta primera parte, se concluye que los cambios en la política de salud, expresados a través de las estrategias Aseguramiento Universal en Salud, Descentralización en Salud y el Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, así como el cambio en la concepción de la salud como resultado de sus determinantes sociales, obligan a revisar el MAIS, a fin que se permita ofrecer intervenciones en promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud; y se integre y articule en los tres niveles de atención. A ello debe incluirse el aporte del concepto de APS-R como el marco de principios y valores a los cuales debe responder el MAIS actualizado y como referente para establecer los contenidos del modelo propuesto por el Ministerio de Salud.24 27.
6.2 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓNINTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 25 28.
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD26 29.
Capítulo MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.2 6.2.1 LA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE SALUD Y DE ATENCIÓN DE SALUDLa salud y la enfermedad son conceptos relativos que a lo largo de la historia han sido percibidos porla sociedad de formas distintas y que siempre han sido influidas por variables sociales, culturales,económicas y políticas en un determinado momento histórico. Por consiguiente, los Gobiernos handefinido sus políticas para atender la salud en respuesta a la forma en que ha sido entendida.En 1946, la carta de constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió salud como“(…) el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamentela ausencia de afecciones o enfermedades”. Esta definición de carácter holístico considerabaque había buena salud sólo si todas las necesidades fundamentales de las personas estuviesencubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Ello se complementaba con elmodelo conceptual de la salud-enfermedad, denominado “triada ecológica de la salud”, el cualdominó durante gran parte del siglo XX, y definía la salud como el resultado del equilibrio entre elagente, el huésped y el medioambiente8. Este modelo explicaba por qué se enfermaba una persona;en términos de la combinación de diversas condiciones, muchas de ellas evitables.En 1974, con el Informe Lalonde8, el papel del individuo en la adopción de prácticas de vida saludablesy del autocuidado de su propia salud, al igual que la participación de la sociedad en sus diversasformas, comenzó a recibir otra importancia respecto de la formulación de políticas de salud.Es así que el entorno y los factores sociales como determinantes de la salud fueron ganandocada vez más importancia, y las actividades de promoción de la salud que no dependían de losestablecimientos adquirieron mayor relevancia. La mejoría de la salud de la población, en general,y la promoción de su salud, en particular, comenzaron a incluir en sus contenidos el reforzamientode la acción comunitaria para abordar los determinantes sociales de la salud. Ello implicaba diseñare implementar programas para fortalecer las familias; hacer de las comunidades espacios para unaadecuada interacción social sobre la base de la tolerancia social; promover la participación activa yorganizada de la población en asociaciones orientadas a la superación y no sólo a la sobrevivencia;y crear una cultura sanitaria, política y social basada en reciprocidad y confianza.Entre los años ochenta a los noventa, la salud -como categoría individual y social- pasó a entendersecomo el producto de las estrategias y las acciones de promoción, prevención, recuperación yrehabilitación que realizan los individuos, las familias, los grupos sociales y el conjunto de la sociedad,para desarrollar y mantener la integridad y las capacidades de las personas y las poblaciones. Estecambio en la concepción de la salud influyó en la búsqueda de formas participativas de ofrecerservicios de salud, en los que la población local colabora en actividades de planificación, ejecucióny evaluación; ejecutadas por el personal de los establecimientos de salud.A partir del nuevo siglo, como parte de los nuevos enfoques en salud, se apunta a que todos losactores sociales, incluso las autoridades, el sector privado, la población y los servicios de salud,contribuyan a construir colectivamente una cultura de salud orientada al desarrollo de prácticas deautocuidado, la organización de estilos de vida saludables y al logro de una población empoderada,capaz de ejercer control sobre los determinantes de salud.Estos avances, aunque incipientes, son parte de un movimiento que ha logrado un importanteconsenso mundial en la aprobada Carta de Bangkok9 (OMS, 2005).Actualmente, la salud es considerada parte integrante del desarrollo social, por su impacto en lacapacidad del trabajo humano, y tiene como objeto mejorar la calidad de vida del ser humano.(8) Leavell y Clark, Triada Ecologica. El informe “Una Nueva Perspectiva sobre la Salud de los Canadienses” (Marc Lalonde, Gobierno de Canadá. Ottawa, 1974).(9) La Carta de Bangkok para la promoción de la salud es un documento que fue elaborado por los participantes en la 6ª Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, celebrada en Tailandia entre el 7 y el 11 de agosto de 2005 y copatrocinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud Pública de ese país. 27 30.
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD Como resultado de esta apreciación, la salud se ha convertido en un componente indispensable de los planes y proyectos de desarrollo social. 6.2.2 LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Desde mediados de la década de los años setenta, los diversos factores que tuvieron un gran impacto en la situación de salud de la población fueron incorporados en el análisis sobre la denominación de determinantes de la salud. El informe Lalonde10 (documento que las describe) identifica a la biología humana, el estilo de vida, el medioambiente (que incluye a aspectos físicos, químicos, biológicos, psicosociales, geográficos, entre otros), y el sistema de atención de salud. Posteriormente fueron denominadas como determinantes sociales, determinantes biológicos, ambientales y conductuales, y es innegable su rol en el análisis de la realidad sanitaria poblacional. En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) constituye la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud11. A través de ella, la OMS ha centrado “la atención en las ‘causas de las causas’, es decir, en la esencia de la jerarquía social del mundo y de cada país, y en las condiciones sociales que son producto de dicha jerarquía, que determinan la situación en la que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen”12. 6.2.2.1 El modelo de los determinantes sociales de la salud La Comisión consideró que “los factores estructurales y las circunstancias de vida, constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país”13. La figura 2 trata de representar el marco conceptual propuesto por la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud: -	En conjunto, el contexto y los factores determinantes estructurales constituyen los determinantes sociales de la inequidad en salud. -	El “contexto socioeconómico y político” incluye todos los mecanismos sociales y políticos que generan, configuran y mantienen las jerarquías sociales, como el mercado laboral, el sistema educativo, las instituciones políticas y otros valores culturales y sociales. -	Los determinantes estructurales tienen su origen en las instituciones y mecanismos clave del contexto socioeconómico y político. Los estratificadores estructurales más importantes y sus responsables más cercanos son ingresos, educación, ocupación, clase social, género y raza/etnia. -	Los determinantes sociales subyacentes de inequidades en salud operan a través de un conjunto de los determinantes intermediarios de salud para formar resultados en la salud de la población. -	Las categorías principales de los determinantes intermediarios de salud son las condiciones materiales, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales y/o biológicos, y el propio sistema de salud como un determinante social. (10) Lalonde, Marc (1974). A New Perspective on the Health of Canadians. (11) La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) fue creada en marzo de 2005 por el Director General de la OMS, para acopiar datos para mejorar la salud, analizar las causas sociales de la falta de salud y de la inequidad sanitaria evitable, a fin de que ella esté distribuida de forma más justa en todo el mundo. Para promover un movimiento mundial en favor de la consecución de esos objetivos, presentó su informe final en el 2008. (12) OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Informe final. Capítulo 4, pág.42. 2008. (13) OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Resumen analítico del informe final. 2008.28 31.
Capítulo MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.2 Figura N° 02 Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud Marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud Contexto socioeconómico y DETERMINANTES INTERMEDIARIOS (*) políƟco Posición social Circunstancias Distribución de Gobernanza materiales la salud y el Educación bienestar. Cohesión social PolíƟcas Ocupación (macroeconómicas, Factores psicosociales sociales, sanitarias) Ingreso Conducta Género Factores Normas y valores biológicos culturales y sociales Etnia o raza DETERMINANTES Sistema de atención CONTEXTO ESTRUCTURALES sanitaria DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y DESIGUALDADES SANITARIASFuente: Corregido de Solar & Irwin, 2007. (*) Circunstancias de Vida	Sin embargo, en el análisis de la situación de salud de la población hay que tener claro que losdeterminantes sociales de la salud, a su vez, dependen de la realidad socioeconómica de la población,y del rol del Estado respecto de la salud en el país (ver figura N° 03). -	La realidad socioeconómica de la población tiene directa relación con los determinantes estructurales (vinculadas con la posición social, educación, ocupación, ingreso económico, género y la etnia o raza) que, a su vez, influyen en los determinantes intermediarios. Es de ello que dependen las condiciones y los estilos de vida, el acceso a servicios públicos, la capacidad adquisitiva de la población, las oportunidades y condiciones laborales, la contaminación del ambiente, entre otras. Los estilos de vida son reflejo de la educación y cultura, y estos son directamente influidos por la accesibilidad (o inaccesibilidad) a la educación (y a la calidad de la misma), y por la incorporación de estilos de vida que modifican los patrones culturales que no contribuyen a la salud. Incluso los aspectos biológicos como la etnia o la raza terminan comportándose como determinantes sociales, ya que ello se vincula con las posibilidades de acceder o no a mejores condiciones nutricionales, a tener un mejor sistema inmunológico, o mejor capacidad de aprendizaje, entre otras. -	El Rol del Estado respecto a la salud en el país, ya que es el Estado el que directamente determina el contexto socioeconómico y político, la gobernanza, las políticas macroeconómicas, sociales, laborales y, por supuesto, las sanitarias. Ese rol refleja la posición política del Estado y del gobierno en sus tres niveles: nacional, regional y local, para dar prioridad al objetivo de asegurar la equidad social y de promover el desarrollo humano, la redistribución de recursos y riqueza; y de generar el desarrollo social. Ese rol del Estado influye además en los determinantes estructurales y los determinantes intermediarios (en particular, en el sistema de atención de salud; y, en especial, en el subsistema público). 29 Recommended
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