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Adamo Baldini
1 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3, PI-ME, Pavia 2007 POSTER
3 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 471 SESSIONE SORVEGLIANZA SANITARIA P-01 COMPLIANCE ALLA SORVEGLIANZA SANITARIA PERIODICA IN GRUPPI DI LAVORATORI ESPOSTI A DIVERSI TIPI DI FATTORI DI RISCHIO LAVORATIVI. L. Martina Alss 10 Veneto. Portogruaro (Ve) COMPLIANCE TO REGULAR HEALTH SURVEILLANCE IN WORKERS WITH DIFFERNT WORK RELATED RISK FACTORS ABSTRACT. The Author examined in The Time of Twelw Months (October 2006/October 2007) a sample of 371 Workers exposed at different Types of Risck Factors (See Tab. I) with the Aim of to Express one Judgment of Fitness at The Specific Task and PreVenction and Therapie of the Professionals Diseases. The % of the Workers to Obtain one Judgment of Fitness Absolute and the % one Judgment of Fitness with Specific Limitation. The Casistic to understanding a Number of 316 Male (85. 17%) and 55 Female (14. 83%). The Middle Age of the Sample it s Year with DS:9. 77, and it s therefore juvenile, middle. To come Explained in the Tab. III the Percentage of Internistic Diseases obtained in The Fitness with Limitation. The Symptoms of Phatologiemost attend aren t: The Arterial Ipertension (29. 17%), following to Low Back Pain/Artrhosis (15. 63%), afterwards the Ear Deafness for Noise (14. 58%) and The sharp or Chronic Bronchitis (12. 50%). The Subject Workers aren t dependent to Questionnnaire about the Job Satisfaction (JCQ di Karasek R) about the Stress (Pisa Stress Questionnaire of CA Pruneti at 32 Items) and about the Alexithimic Characteristic (Test Tas-20). The Outcomes aren t explained in Tab. IV. It s Already explain, that Judments of Not Fitness absoluted to haven Heavy repercussion about the Psychosomatic Health of the Workers and of Your Family System with one increased Psychosocial Risck and Inability, and therefore Judgment of Fitness at Work with specific Limitation aren t to indicate for adaptation the Worker at the best Work and Task. Le principali motivazioni alla visita medica preventiva e periodica sono le Seguenti: la prevenzione delle patologie di origine lavorativa e professionale, l integrazione psicosomatica Soggettiva e sociotecnica; la riduzione, elaborazione e controllo dei diversi fattori di Rischio lavorativi, il miglioramento della Qualità e della Percezione del Lavoro, del clima organizzativo e della Qualità della vita, l applicazione della legislazione sul diritto del Lavoro e Sorveglianza sanitaria Ex DPR 303/56, DPR 277/91 DL. 626/94 e DL. 25/2002. Tali obbiettivi vengono raggiunti Mediante l applicazione costante di Norme di Prevenzione, Sicurezza e Integrazione e Lunghi Periodi di applicazione della Sorveglianza Sanitaria effettuata sui 371 lavoratori/ci esposti ai diversi tipi di Fattori di Rischio. MATERIALI E METODI Premessa a) La Sorveglianza Sanitaria ex art. 16 e 17 del DL. 626/94 prevede l effettuazione di accertamenti sanitari preventivi (Prima dell assunzione) e periodici mirati a valutare lo stato di idoneità psicofisica e l integrità psicosomatica del Lavoratore preposto alla mansione specifica e l assenza di patologie organo specifiche da conversione interna di stressors o internistiche del Lavoratore, con conseguenti norme di Prevenzione e prescrizioni, in caso di problemi di adattamento/inserimento al lavoro. Il problema diagnostico clinico non è prevalentemente legislativo / Normativo, ma lo è di Medicina del Lavoro, interna e psicosomatica neurofisiologica e di Epidemiologia professionale, descrittiva ed analitica con visita medica e test e indicatori di dose ed effetto precisi, che si svolge nel corso del Tempo su ampie casistiche. La Medicina del Lavoro è una disciplina multiprofessionale, che si avvale della collaborazione di medicina Interna, medicina psicosomatica, scienze fisico chimiche e matematiche, Ingegneria, Igiene e Medicina Preventiva, monitoraggio biologico, sia per quanto riguarda la prevenzione, diagnosi e terapia della malattie professionali, sia per quanto riguarda la prevenzione dello stress psicosomatico, vissuto o rilevato mediante Test Psicometrici ed Interviste o convertito internamente agli Organi e apparati del soma anatomo/fisiologico e soggettivo. b) Sono stati sottoposti a Sorveglianza Sanitaria Periodica nel Periodo Ottobre 2006/Ottobre 2007 N 371 lavoratori (Iterati 2 volte:n 145 dall Ottobre 2005 al Luglio 2006 e N 226 nel periodo Ottobre 2006/Ottobre 2007; 316 M, % e 55 F, %. Età media: con DS:9. 77) di diversi e specifici comparti lavorativi artigianali e, dopo visita medica accurata con esami strumentali complementari giudicati Idonei alla mansione, idonei con prescrizioni e non Idonei. L età media è: a con DS: I risultati sono esposti in Tab. I. I giudizi di Idoneità sono formulati, attualmente, in modo assoluto o con prescrizioni e limitazioni, indicando il tipo, il modo e le caratteristiche delle limitazioni e prescrizioni. Tale soluzione è attualmente migliore per poter agevolare l inserimento/adattamento dell Uomo/Donna al Lavoro nella complessa e Multimediale società del La frequenza selettiva e percentuali dei sintomi delle patologie con prescrizioni e Limitazioni sono Esposti in Tab. III. È possibile, sulla base della conoscenza del ciclo tecnologico lavorativo, descrivere il Tipo di mansione, i principali fattori di rischio dell esposizione e uno Score variabile da 4 a 10 sulla difficoltà E Qualità del compito lavorativo e mansione, a seconda dello svolgimento di un compito Semplice/Medio, Medio/Difficoltoso e Complesso/Altamente Tecnologico. Tale classificazione delle Mansioni con Score specifico è esposta in Tab. II. RISULTATI Sono stati visitati nel Periodo Ottobre 2006-Ottobre 2007 (Iterati 2 volte:145 dall Ottobre 2005 al Luglio 2006 e 226 nel Periodo Ottobre 2006 Ottobre 2007) N 371 Lavoratori di Diversi comparti artigianali soggetti a Sorveglianza Sanitaria ex Normativa vigente. Sono stati formulati N 275/371 (74. 12%) giudizi di Idoneità assoluta e 96/371 (25. 88%) Giudizi di Idoneità con prescrizioni o Limitazioni. I risultati specifici per gruppo di mansione sono esposti in Tab. I. Tabella I. Classificazione delle Mansioni e N di Idoneità complete (2) e con Prescrizioni, Limitazioni (3)
4 472 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 Tabella II. Tipo di Mansione, fattori di Rischio principali e secondari. Score di difficoltà del compito Tabella IV. Test e Questionari somministrati ai Lavoratori Tabella III. Idoneità con Prescrizioni nella casistica esaminata (25. 88%=96/371SL). Frequenza selettiva dei sintomi delle Patologie rilevate e trattate L applicazione corretta delle prescrizioni è stata attuata sia con Norme Igienico dietetiche, farmacologiche, sia con Norme comportamentali/lavorative o con entrambi combinate. La maggior parte dei lavoratori non sottoposti a Limitazioni o Prescrizioni (74. 12%) non fa uso di Farmaci internistici, ma ricorre a medicine alternative, olistiche e comportamentali. Le percentuali selettive della patologie rilevate (25. 88%) sono riportate in Tab. III. Le difficoltà tecniche dei compiti specifici valutati con Scale Numerica sono Medio Alte, con Punteggio variabile da 4: Minimo (40%) a 10 Massimo (100%) e la prevenzione va effettuata sui fattori di Rischio chimico fisici e biologici, mediante visita medica e Norme di Prevenzione, sia sui Fattori psicosociali, con elaborazione, stress e organizzazione ottimale del Lavoro e miglioramento plurale del clima organizzativo. DISCUSSIONE Durante la Sorveglianza Sanitaria classica ed alternativa è possibile valutare lo Stato di salute psicofisica e psicosomatica del Lavoratore, il suo adattamento ed Idoneità al Lavoro (assoluta e/o con Prescrizioni/Limitazioni) e le Norme di Prevenzione dei fattori di Rischio chimico fisici e biologici. La risoluzione di variabili quali i fattori Psicosociali, il Clima Organizzativo, lo Stress e l Organizzazione del lavoro presuppongono un approccio diverso ed Integrato al Lavoratore e alla sua Organizzazione, cioè BioPsicosociale integrato con competenze sia nell ambito della Psicologia del Lavoro, Neurofisiologia, Psichiatria, Ergonomia, Medicina e Sociologia del Lavoro. Il lavoro clinico preventivo ed integrativo è molto complesso e comprende anche Misurazioni dello stress assorbito che essere effettuate, ad es. mediante Biofeedback EMG con rilevazione della Tensione Neuromuscolare e Corporea e mediante l uso di questionari mirati allo stress e alla comunicazione sociale e la psicodinamica mente corpo e al Clima organizzativo migliore ed adattativo (vedi Tab. IV). CONCLUSIONI Elemento e complesso determinante del Presente studio è dimostrare come in organizzazioni del Lavoro di Tipo flessibile, modulare e integrato tipiche di piccole e medie imprese integrate al territorio con ottimale Qualità del lavoro psicosociale e sociotecnica i giudizi di Idoneità assoluta (275/371=74. 12%) e/o con prescrizioni (96/369=25. 88%) sono la soluzione migliore e ottimale per permettere l inserimento e l adattamento dell Uomo o Donna al lavoro con riflessi molto positivi sulla percezione soggettiva del Lavoro e della Qualità della vita. Giudizi di Idoneità, espressi su soggetti con condizioni psicofisiche precarie o molto precarie, non riguardano la presente casistica clinica e avrebbero delle conseguenze molto negative sia sul Lavoratore, sia sul suo ambiente microsociale e relazionale. L età media è giovanile: a con DS:9. 77 e pertanto questo dato permette una buona compliance al compito (Task, Working Role) lavorativo. Le idoneità con prescrizioni (25. 88%) e la loro frequenza selettiva sono espresse in Tab. III. Le prescrizioni si avvalgono prevalentemente di misure farmacologiche e comportamentali combinate e applicate al singolo lavoratore, valutato nella sua professionalità e modo di produzione/adattamento al Lavoro. I metodi organizzativi di Tipo Tayloristico parcellizzato richiedono costante attenzione al lavoro di tipo automizzato e parcellare e sono in contraddizione con i procedimenti di ricomposizione del La-
5 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 473 voro, integrazione sociotecnica, modulare e flessibile con elevato Know Out tecnologico. (Vedi Tab. II). Inoltre è stato effettuato un notevole lavoro clinico integrativo per ridurre e gestire i livelli di stress, mediante Biofeedback EMG, test psicometrici specificati e Questionari, mirati alla prevenzione dei fattori di rischio e del giudizio di Idoneità assoluta o con prescrizioni/limitazioni. 1) Leaci E, Caputo L: La sorveglianza medico sanitaria dei lavoratori, EPC Ed, ) AA.VV: 28 Congresso Icoh, Fiera di Milano, Giugno www. icoh2006. it/i cento anni dell Icoh. 3) Novara F, Rozzi RA, Sarchielli G: Fondamenti di Psicologia del Lavoro, Bo, Il Mulino, ) DL. 626/94 Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Nov Poligrafico dello Stato. 5) Pruneti CA: Stress, disturbi dell Integrazione Mente Corpo e loro valutazione, Pisa, ETS Ed, ) Bernabei A, Mollichella L: Il Rischio psicosomatico in realtà virtuale, Med. Psicosomatica, N 42, pag , SEU Roma. 7) Caretti V, La Barbera D: Alessitimia. Valutazione e trattamento. Astrolabio Ed, Roma, ) www. simlii. net/ (Sito della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale) 9) www. lamedicinadellavoro. it/ (Sito della Rivista Bimestrale La Medicina del Lavoro, Mattioli Ed, Pr. 10) www. simpitalia. org/ (Sito della Società Italiana di Medicina Psicosomatica) 11) Saia B, Crepet M: Medicina del Lavoro, Utet, To, ) Spaltro E: Soggettività. Introduzione alla psicologia del Lavoro, Patron Ed, Bo, ) Martina L: I meccanismi di conversione ottimale degli stressors. La prevenzione delle patologie professionali e psicosomatiche. 68 Congresso Simlii, Parma Fiere, 7 Ottobre ) Solms M, Turnbull O: Il cervello e il mondo interno. Introduzione alle neuroscienze dell esperienza soggettiva. Cortina Ed, ) BioFab Group, a cura del:l ingegneria della vita. Le Scienze, Agosto ) Marx K: Il Capitale. La Nuova Italia Ed, Fi. 17) Canegalli F: Reti neurali e modelli previsionali. Apprendere dall esperienza come i sistemi complessi si semplifichino in comportamenti a rischio per prevenirne l occorrenza. Simp, Parma, Ed. Benedettine, Pr, ) Nelson L. D, Burke JR: Gender, Work Stress and Health, Hardcover Ed, American Psychological Association. 19) Mauri A, Tinti C: Psicologia della salute, Utet, To, ) Spisal Alss 12 Venezia, a cura di: Indagine conoscitiva sullo stato di salute e sicurezza degli ambienti di Lavoro del veneto, Convegno del Venezia. 21) Unindustria Venezia: Azienda Sana. La salute in Azienza www. aziendasana. it/ 22) Istituto di Medicina del Lavoro e Sanità Pubblica - Università di Padova: Programmi di Formazione per l accreditamento di eccellenza e l aggiornamento in Medicina del Lavoro. Padova, Istituto di Medicina Legale, 8-10 Novembre ) Martina L: Le strategie per raggiungere il benessere psicosomatico mediante la prevenzione e controllo dei diversi Fattori di rischio. Una prospettiva alternativa alla cronicità ambientale. Abstract, 6 Congresso Anmelp Castelfranco Veneto (TV), ) Falabrino GL: La comunicazione d Impresa, Carrocci Ed, ) Albano R, Paccagnella L: La ricerca sociale sulla comunicazione. Carocci Ed, ) Di Martino V, Corlett N: Organizzazione del Lavoro ed Ergonomia, Mi, Angeli Ed, ) Biondi M: Le Quattro vie psiche soma e la psicosomatica scientifica, in: Aggiornamenti in psicosomatica, ) Re A: Ergonomia per psicologi. Lavoro cognitivo e nuove tecnologie. Cortina Ed, ) D Amato A, Majer V: Il vantaggio del clima, Cortina Ed, ) Musatti C, Baussano GC, Novara F, Rozzi RA: Psicologi in fabbrica. La Psicologia del Lavoro negli Stabilimenti Olivetti, To, Einaudi G. Ed, P-02 FUMO PASSIVO NEGLI AMBIENTI DI LAVORO: PROPOSTE PER UNA POLITICA AZIENDALE SENZA FUMO C.C. Lombardi Enea Bas-Biotecmed Casaccia, G. di Cicco Enea/sic-sede RIASSUNTO. Il fumo passivo contiene circa 4000 sostanze chimiche, di cui diverse decine cancerogene e/o mutagene (benzene, polonio- 210, formaldeide, ecc.) e comporta notevoli rischi per la salute, sia dei fumatori che dei non fumatori. Con l introduzione della legge Sirchia, l Italia si è posta all avanguardia legislativa rispetto a questo problema in Europa. Il passaggio dalla norma alla pratica, però, è un operazione lunga e complessa, che fino ad oggi non ha portato ai risultati sperati. I motivi sono da addebitare in parte alle resistenze psicologiche dei fumatori e in parte ad un sistema sanzionatorio alquanto farraginoso nell applicazione. In questo lavoro verranno commentati alcuni punti della attuale politica antifumo con le relative proposte alternative. In particolare saranno discussi i seguenti argomenti: 1. Proposta di considerare il fumo passivo come fattore di rischio autonomo a livello 626/94, inserito in una sezione propria, chiaramente identificabile. 2. Proposta di apportare una semplificazione al sistema sanzionatorio, non più legato alla disciplina della legge 689/1981. La proposta è quella di creare (con un apposito assetto normativo da attuare con accordi sindacali) una politica aziendale che preveda la trasformazione delle sanzioni amministrative in semplici multe, che dovrebbero essere raccolte dalle aziende in un fondo a favore di programmi per la disaffezione al fumo. 3. Ricorso a programmi formativi ed informativi atti a combattere il falso mito sul divieto di fumo, visto come privazione di diritti e di libertà di scelta da parte dei fumatori. Elaborazione di modelli formativi positivi al posto di scritte minacciose. Parole chiave: politica aziendale sul fumo, prevenzione del rischio da fumo, qualità dell aria in ambienti confinati, fumo passivo e fumo attivo. PASSIVE SMOKING AT WORK: PROPOSAL FOR A SMOKELESS COMPANY POLICY. ABSTRACT. Tobacco smoke contains about 4000 chemical substances, among which cancer agents (benzene, formaldehyde, polonium-210). There is sufficient evidence that inhalation of tobacco passive smoke causes human risks (cancer, cardio-vascular and respiratory system diseases). With the no-smoking act, issued by minister Sirchia in 2003, smoke is forbidden in indoor space in Italy, but much has still to be done in practice. Difficulties in application depend on the facts that smokers psychologically and hardly oppose and sanctions are complicated to apply. In this work we will argue the following problems and purpose respective alternatives: 1) To consider passive smoking risk in the 626/94 act into a specific section. 2) To transform administrative sanctions into a fund finalized to smoke cessation programs. 3) Increase formation-information smoke cessation programs, especially focused on positive effects from stop smoking. Key words: environmental Tobacco smoke, smoking policy, smoking prevention, indoor air quality, sidestream and mainstream smoke. Il fumo passivo contiene sotto forma di gas, vapori e polveri, circa 4000 sostanze chimiche, di cui diverse decine cancerogene e/o mutagene (benzene, polonio-210, formaldeide, ecc.). L esposizione involontaria via inalatoria a questa complessa miscela irritante/tossica/nociva/cancerogena, comporta notevoli rischi per la salute, quali aumento dell incidenza di tumori, di malattie respiratorie, circolatorie, cardiache, cerebrovascolari, ecc. Il fumo passivo è stato classificato come noto agente cancerogeno per l uomo dall Agenzia per la Protezione dell Ambiente degli Stati Uniti nel 1993, dal Dipartimento della Sanità e i servizi sociali degli Stati
6 474 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 Uniti nel 2000 e dall Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro dell OMS nel Da quanto esposto per tale fattore di rischio non esiste nessun livello espositivo sicuro; l unica soluzione per proteggere i lavoratori è quella di creare ambienti al 100% liberi dal fumo. Con l introduzione della legge Sirchia l Italia si è posta all avanguardia legislativa rispetto a questo problema in Europa. Il passaggio dalla norma alla pratica, però, è un operazione lunga e complessa, che fino ad oggi ha portato solo parzialmente ai risultati sperati. I motivi sono da addebitare alle resistenze psicologiche dei fumatori, ad un sistema sanzionatorio alquanto farraginoso nel suo processo applicativo e ad una non puntuale formazione e informazione. In molti posti di lavoro si continua a fumare, in virtù di un diritto di libertà accampato dai fumatori propensi a continuare tale pratica. In proposito è opportuno ricordare che fuma solo il 30% della popolazione, molti vogliono smettere ma non ci riescono a causa della dipendenza (il fumo non è un vizio ma è una vera e propria tossicodipendenza). Il diritto di respirare aria pulita (sancito dalla costituzione) deve avere la precedenza rispetto al diritto dei fumatori di inquinare l aria respirata dalle altre persone. Non far respirare fumo di sigaretta ai colleghi, agli amici, ai familiari, è un atto di civiltà prima ancora che un obbligo imposto dalle leggi a tutela della salute e della sicurezza. MATERIALI E METODI Per fumo passivo si intende l esposizione involontaria ai prodotti della combustione di tabacco consumato da altri. Il non fumatore è costretto ad inalare in modo involontario i fumi della combustione attiva e passiva. Infatti, mentre il fumo attivo si raccoglie per una parte nel piccolo spazio rappresentato dai polmoni del fumatore, e per una parte viene riesalato nell ambiente, il fumo passivo si distribuisce totalmente nell ambiente. Non esistono differenze sostanziali nella composizione chimica del fumo attivo e passivo; calcolata all emissione però, la concentrazione dei vari agenti nel fumo passivo è più elevata a causa della combustione incompleta, dovuta ad un minore contenuto di ossigeno e ad una temperatura di combustione più bassa. Secondo il Ministero della Salute la contaminazione da tabacco rappresenta la principale fonte di contaminazione dell ambiente indoor e costituisce un serio problema sanitario. In questo lavoro verranno commentati alcuni punti dell attuale politica antifumo e illustrate le relative proposte alternative. In particolare saranno discussi i seguenti argomenti: a) proposta di considerare il fumo passivo come fattore di rischio indipendente nell ambito del D.Lgs 626 e quindi, come da più parti richiesto, meritevole di attenzione come titolo autonomo; b) proposta di modifica del sistema sanzionatorio a livello degli ambienti di lavoro, in quanto quello attuale è da considerare farraginoso e di difficile applicazione. In pratica si propone di attuare a livello lavorativo un sistema di controllo/vigilanza interna come avviene per esempio per i gas tossici, in cui le pubbliche amministrazioni possono certificare al loro interno il corretto uso senza ricorrere al patentino. Si tratterebbe di un operazione di snellimento delle procedure; c) informazione continua sul problema fumo in azienda, concentrando particolare attenzione sugli effetti del fumo passivo nei confronti dei soggetti non fumatori. Il processo di comunicazione deve portare tutti i soggetti aziendali a contribuire a realizzare quanto indicato nel seguente assioma: informazione/formazione = prevenzione = riduzione e/o eliminazione dei rischi. Nel caso del fumo tutte le azioni non devono essere improntate sulla punizione di comportamenti avversi, ma devono favorire e promuovere disaffezione nei fumatori e convincere chi non ha mai fumato a non iniziare. I programmi formativi/informativi devono portare a dissuadere i fumatori a fumare in presenza di colleghi, di bambini e donne incinte; i danni maggiori sono proprio a carico di questi ultimi soggetti che sono esposti al fumo passivo in casa, dove la legge non può intervenire. DISCUSSIONE a) Fumo di sigaretta come fattore di rischio autonomo nell ambito dell igiene e sicurezza sul lavoro Attualmente il D.Lgs 626/94 (miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro), suddiviso in Titoli (fattori di rischio), non prevede per il fumo di tabacco in modo esplicito la valutazione del rischio. La normativa all articolo 4 prevede che il datore di lavoro, in relazione alla natura dell attività aziendale, valuti tutti i rischi per la sicurezza e per la salute dei lavoratori, compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, anche nella scelta delle attrezzature di lavoro e delle sostanze o dei preparati chimici impiegati. Il Titolo VII (protezione da agenti cancerogeni mutageni) e il D.Lgs 25/02, inserito come Titolo VII bis, enunciano i requisiti minimi per la protezione dei lavoratori contro i rischi per la salute e la sicurezza che derivano, o possono derivare, dagli effetti di agenti chimici, cancerogeni, mutageni presenti sul luogo di lavoro, o come il risultato di ogni attività lavorativa che comporti la loro presenza. La normativa in oggetto prevede l obbligo di valutare tutti i rischi, per tutte le tipologie di attività, a prescindere dalla natura o dimensioni della stessa, in cui vi sia la presenza anche di un solo lavoratore subordinato. I prodotti della combustione di tabacco non derivano direttamente da un processo produttivo, ma da un consumo voluttuario. Questo potrebbe di fatto escludere dal processo valutativo questo fattore di rischio, se non si tenesse conto che il datore di lavoro è tenuto ad assicurare la salubrità degli ambienti di lavoro ed a proteggere e vigilare sulla salute dei lavoratori, salute intesa non solo come assenza di malattie, ma come stato di completo benessere fisico e psichico. Il decreto Sirchia, riguardante la protezione della salute dei non fumatori, prevede il divieto di fumare nei luoghi chiusi (tranne in quelli appositamente designati e attrezzati), e impone al datore di lavoro di delegare addetti alla vigilanza sull osservanza del divieto. La sentenza del Tar del Lazio, depositata il 1 agosto 2005, n 6068, ha in pratica annullato la circolare del ministro della salute, in base alla quale il datore di lavoro era soggetto a sanzioni amministrative per il mancato richiamo del lavoratore sorpreso a fumare sul lavoro, la relativa mancata segnalazione alle autorità per il verbale e la relativa multa. Ciò comunque non determina il venir meno degli obblighi di tutela della salute dei lavoratori previsti dal D.Lgs 626/94 e dall art del codice civile. Il datore di lavoro ha l obbligo di tutelare i lavoratori nei confronti dei rischi che potrebbero incidere sulla salute degli stessi lavoratori, e tra questi rientra anche il fumo passivo quale agente pericoloso e classificato come cancerogeno dalla IARC. Questo fatto comunque potrebbe rendere più debole il datore di lavoro e più difficile la gestione del problema fumo in azienda. Inoltre si è cercato (e si cerca tuttora) di vanificare l intenzione del legislatore di proteggere la salute dagli effetti nocivi del fumo passivo enucleando definizioni di comodo di luogo di lavoro aperto al pubblico e di utente. Va segnalato il fatto che è stata necessaria un apposita circolare del Ministro della Salute per porre fine ad alcune interpretazioni che serpeggiavano fra gli addetti ai lavori, destituite di ogni fondamento logico-giuridico, improvvisate e superficiali, e che miravano ad escludere i luoghi di lavoro privati dal divieto generalizzato di fumo nei locali chiusi. Il D.Lgs 626/94 sulla sicurezza nei luoghi di lavoro obbliga il datore di lavoro ad attivarsi per la tutela della salute; infatti l articolo 4 comma 1, modificato dalla legge 39/2002, estende l obbligo a tutti i rischi, incluso il fumo di sigaretta, che è cancerogeno. Tuttavia la norma non fa un riferimento esplicito al fumo di sigaretta e non introduce il divieto di fumare in tutti i luoghi di lavoro, e ciò ha generato conflittualità e ricorsi ai tribunali. La proposta è quella di inserire il fumo passivo in una apposita sezione della normativa inerente la sicurezza sul lavoro, ben visibile, in cui siano esplicitate le responsabilità aziendali. L inserimento di fatto nella normativa riguardante l igiene e la sicurezza sul lavoro del fumo passivo come fattore di rischio autonomo, porterebbe di fatto al superamento delle incongruenze viste in precedenza e permetterebbe al datore di lavoro di effettuare in modo chiaro la valutazione del rischio. Una trattazione di questo tipo produrrebbe riflessi anche a livello dell Unione Europea, con un coinvolgimento anche di quelle nazioni che ancora non prevedono il divieto di fumo. Inoltre si rammenta che una buona politica sul fumo, per essere efficace, necessita di azioni ad ampio raggio, e non può essere circoscritta solo a determinati ambiti. Le restrizioni sul fumo infatti potrebbero essere estese anche ad altri spazi pubblici aperti, in cui le persone sono a stretto contatto, come stadi e pensiline d attesa di tram, autobus e treni. La creazione di ambienti liberi dal fumo non deve caratterizzarsi come una guer-
7 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 475 ra ai fumatori, ma come un tentativo per rendere gli ambienti di vita e di lavoro più salubri e sicuri. I divieti non devono essere vissuti come una limitazione alla libertà personale, ma è necessario far capire che subire il fumo costituisce un attentato alla salute. In quest ottica le restrizioni non devono essere viste come un azione contro i fumatori, ma solo in difesa dei diritti dei non fumatori. b) Modifica del sistema sanzionatorio in ambito del D.Lgs 626/94 Il contesto normativo italiano in tema di protezione della salute dei non fumatori è improntato sul rafforzamento delle misure protezionistiche e sulle sanzioni applicabili ai trasgressori. A tale proposito la norma prevede che i datori di lavoro, qualora non siano in grado di assicurare un presidio diretto, possano delegare soggetti incaricati alla vigilanza. A garanzia dell efficacia del divieto sono previste sanzioni sia a carco dei trasgressori, che a carico dei soggetti incaricati di vigilare; per questi ultimi la sanzione è notevolmente più pesante dal punto di vista economico. Ai soggetti delegati alla vigilanza (in molte amministrazioni dello stato gli incaricati in materia di vigilanza sono individuati nei dirigenti così come definiti ai sensi del D.Lgs 626/96) spetta il compito di: verificare lo stato della segnaletica di divieto di fumo presente nei locali e, qualora si renda necessario, aggiornarla; richiamare formalmente i trasgressori sull osservanza del divieto; segnalare, in caso di inottemperanza al richiamo, il comportamento del o dei trasgressori, ai pubblici ufficiali e agenti (carabinieri, agenti di polizia, vigili urbani, Dipartimento di Prevenzione dell Azienda Sanitaria Locale, ecc.), ai quali spetta la contestazione della violazione del divieto e la conseguente redazione del verbale di contravvenzione. Nel caso degli Enti pubblici il soggetto deputato ad infliggere la sanzione è l incaricato preposto alla vigilanza. Questo deve redigere in triplice copia il verbale di contestazione, il quale deve contenere, oltre agli estremi del trasgressore e della violazione compiuta, le modalità con cui può darsi luogo al pagamento in misura ridotta e l indicazione dell autorità a cui far pervenire scritti difensivi. La presenza di scritti difensivi, il mancato pagamento dell ammenda con il conseguente ricorso al prefetto aprono di fatto un contenzioso che prolunga i tempi, comporta un aggravio della spesa pubblica e pone dubbi sul recupero dei crediti. La sanzione sicuramente costituisce uno dei principali metodi per contrastare il mancato rispetto del divieto di fumo; in ambito lavorativo però è sempre accompagnata da un alto livello di conflittualità. Per questo motivo all interno di una struttura lavorativa è necessario creare una strategia volta al controllo del tabagismo che preveda la costruzione di un consenso informato intorno ai provvedimenti (smoke policy) da realizzare per la tutela della salute, più che il provvedimento sanzionatorio stesso. L infliggere ad un lavoratore una sanzione su un comportamento personale, ritenuto a torto o ragione come una privazione di un diritto, comporta notevoli problemi psicologici nei fumatori, soprattutto se poi il provvedimento prende una via legale. La politica sul fumo dovrebbe considerare la sanzione come ultima ed estrema azione di una strategia volta a proteggere i non fumatori e restare un provvedimento disciplinare interno al mondo del lavoro. Per cercare di risolvere in modo diverso questo problema può essere utile prendere spunto da quanto proposto in tema di semplificazione dalla Commissione del Ministero della Salute riguardo all uso dei gas tossici: eliminazione della certificazione e sua sostituzione con progetti formativi/informativi interni di uso sicuro per gli addetti e l ambiente. Anche nel caso delle sanzioni in ambito lavorativo (aziende e pubbliche amministrazioni) si potrebbe sostituire l attuale assetto normativo con un semplice accordo interno informato (politica aziendale sul fumo) in cui il management aziendale, i sindacati e l RSU e i lavoratori stessi svolgano un ruolo importante sia a livello propositivo che comunicativo. Si propone di sostituire (ovviamente attraverso un normale iter legislativo) le sanzioni con semplici multe interne. I soggetti addetti a tale incarico potrebbero essere eletti direttamente o designati dai lavoratori dopo aver discusso e accettato la politica aziendale sul fumo. I proventi delle multe potrebbero essere utilizzati dagli stessi lavoratori in programmi di dissuasione dal fumo o essere destinati ad enti ed associazioni che svolgono attività per lo studio del tabagismo e patologie ad esso correlate. In tale modo si verrebbe a consolidare il processo evolutivo della normativa sulla sicurezza del lavoro mettendo i lavoratori in posizione di primo piano e rendendoli attori della propria e altrui sicurezza. c) Informazione continua sul fumo Il tabagismo costituisce un complesso problema a causa delle sue implicazioni sociali, psicologiche, economiche e sanitarie. L esposizione passiva al fumo di tabacco costituisce una causa accertata di sovramorbosità e sovramortalità, che presenta costi rilevanti per l insieme della società. Per questi motivi da alcuni anni la lotta al tabagismo è stata inserita nei piani sanitari di molte nazioni per la promozione di stili di vita salubri. A questo proposito è necessario un impegno per: ridurre significativamente il numero totale di fumatori; ridurre il numero delle fumatrici in gravidanza e/o in stato di allattamento; ridurre il numero dei giovani che fumano o che cominciano a fumare. La sola formazione basata sugli effetti avversi sulla salute su cui ci si è soffermati nel passato, si è rivelata abbastanza inefficace. Vedi ad esempio le scritte riportate sui pacchetti di sigaretta ( il fumo uccide, nuoce gravemente alla salute, ecc.) che non hanno sortito molti effetti, probabilmente perché queste non aggiungono nulla a quanto il fumatore già non sappia, mentre per modificare i comportamenti occorre aggiungere qualcosa di diverso. In generale le scritte, pur se ben ricordate dai fumatori, di fatto non colpiscono fino a tal punto da far abbandonare il vizio. Per il fumo esiste quindi una certa dissonanza sulla percezione del rischio: persone molto attente e pronte ad utilizzare il principio di precauzione per rischi minori (ad esempio i campi elettromagnetici), non sono altrettanto attente e disponibili a discutere su effetti noti e accertati scientificamente come quelli inerenti la nocività del fumo (la dipendenza dalla nicotina sembra portare a disconoscere la scienza). Anche mostrare sistematicamente sui pacchetti di sigarette il tasso di catrame e di nicotina (sigarette a basso contenuto di catrame) serve a poco, inoltre questo potrebbe costituire un messaggio non corretto, che potrebbe insinuare nei fumatori l illusione di consumare un prodotto poco pericoloso. A determinare la quantità di catrame, di nicotina e di altri prodotti inalati con il fumo concorrono diversi fattori, tra i quali gli additivi aggiunti (scelti, non si capisce bene perché, sulla base della non tossicità alimentare) e le abitudini ventilatorie dei fumatori stessi (velocità e profondità delle aspirazioni). Tornando agli additivi del tabacco è necessaria una maggiore informazione sul fatto che utilizzare nelle sigarette un additivo privo di tossicità alimentare, non significa che questo è innocuo; durante la combustione infatti cambia la sua composizione e produce diversi altri composti chimici di cui non è stata provata l assenza di pericolo. Su questo tema gli industriali del tabacco tacciono e si nascondono dietro presunti problemi di segreto industriale. Poiché il tabagista necessita e cerca la nicotina, egli aspira queste sigarette cosiddette leggere in modo più profondo, modificando il processo di combustione con formazione di un aerosol di dimensioni più sottili, che penetra maggiormente a livello alveolare (aumento di patologia del polmone profondo). A nostro avviso è necessario modificare il sistema di informazione e formazione sull argomento e mettere in maggiore evidenza quanto appena esposto. Al fine di ridurre il numero di giovani che iniziano a fumare sarebbe opportuna l introduzione di corsi a livello scolastico, formando e informando i giovani sia sui possibili effetti avversi, che sul problema della dipendenza che inevitabilmente si instaura e sul relativo condizionamento (costringimento) che subiscono da parte del fumo. Questo tipo di approccio, se correttamente gestito, potrebbe essere utile per ridurre il numero di giovani che iniziano a fumare, dal momento che questi generalmente sono restii a fare una determinata cosa se costretti. CONCLUSIONI Nonostante le campagne informative, le leggi, le sanzioni e le frasi minacciose poste sui pacchetti delle sigarette, il consumo di tabacco resta elevato, e soprattutto resta elevato l impatto sulla salute. Questo potrebbe significare che non si è saputo strutturare in modo adeguato un dialogo costruttivo con chi consuma tabacco. In altre parole non si è riusciti a focalizzare la percezione del rischio su tale ambito: per cui, di fronte ad eventi giudicati dalla comunità scientifica pericolosi per la salute, l opinione pubblica (i tabagisti) reagisce in modo diverso. In pratica a cau-
8 476 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 sa delle modificazioni che avvengono a livello del sistema mesolimbico della gratificazione, non si curano delle conseguenze del loro comportamento o non se ne rendono conto. Gli effetti del fumo passivo non interessano solo l apparato respiratorio (una persona che non ha mai fumato ha il 24% di rischio in più di sviluppare tumori al polmone), ma anche altri organi (aumento dei rischi cardio e cerebrovascolari, infarti e ictus). Secondo l OMS i figli di fumatori, in particolare se a fumare è la madre, hanno un eccesso di rischio per malattie respiratorie, come asma, bronchiti, otiti, ecc.. Da quanto esposto è possibile affermare che il fumo passivo costituisce il rischio dalle pari opportunità, in quanto colpisce indiscriminatamente: uomini, donne, bambini, lavoratori, vecchi, persone sane e persone ammalate. A nostro avviso è necessario modificare il sistema di informazione e formazione sull argomento, con l introduzione di corsi a livello scolastico, formando e informando i giovani sulla dipendenza che inevitabilmente si instaura e sul relativo condizionamento (costringimento) che subiscono sul fumo da parte della stampa, della pubblicità, del cinema, ecc.. A tale scopo è importante mettere a punto opportune azioni e stanziare fondi per formare insegnanti in grado di trasmette tali messaggi. Le campagne antifumo hanno insegnato che i messaggi di dissuasione più efficaci sono quelli che fanno leva sull autostima dell individuo (e non sulla sua colpevolizzazione), chiamando in causa i danni provocati dal fumo passivo e il condizionamento (lavaggio del cervello) esercitato dall industria del tabacco. Questi concetti, opportunamente trasmessi, sono in grado di intaccare la rappresentazione di se in molti fumatori, che si considerano persone libere e non manipolabili. Un altro fattore su cui far leva può mirare a sfatare il falso convincimento sulla naturalità del prodotto che viene consumato. In genere ad un prodotto naturale si attribuisce un basso rischio e tutti i prodotti naturali sono accettati come qualcosa di poco nocivo. Le sigarette ormai non posseggono più nulla di naturale, sono un prodotto industriale (ricco di additivi chimici) di cui la foglia del tabacco (fumata dagli indigeni americani) è solo un lontano ricordo. Nonostante i molti sforzi intellettuali, economici e normativi, le dimensioni del fenomeno tabagismo restano elevate, e anzi sembrano in leggero aumento soprattutto nelle giovani donne. È necessario adoperarsi al fine di cercare di ridurre l impatto del fumo passivo, sia a livello del mondo del lavoro, che domestico. Quanto appena descritto può contribuire a migliorare la situazione ma molto deve essere ancora fatto. Un esempio positivo lo possiamo ritrovare a livello pubblicitario: proprio in questi giorni infatti è comparsa su diversi giornali una intera pagina, a cura della lega italiana per la lotta conto i tumori, che mette in evidenza non gli effetti negativi del fumo, ma quelli positivi derivanti dalla cessazione. Viene infatti presentata una modella che dice: da quando ho smesso di fumare sono più bella, e si vede. Altro esempio può venire dalla valorizzazione, divulgazione e coinvolgimento attivo degli studenti alla partecipazione, anche per via telematica, alle giornate mondiali sul fumo che si tengono il 31 maggio di ogni anno. Per quanto riguarda il problema sanzioni, la proposta indicata è in linea con ciò che è stato realizzato in America nella città di New York nell applicazione dello Smoke-Free Air Act. In concreto, secondo noi, le sanzioni potrebbero essere imposte da un administrative tribunal, non facente capo alla giustizia ordinaria, ma organizzato all interno e validato da accordi sindacali. Oltre ad essere più praticabile ed efficace, la proposta di sostituire le attuali sanzioni con delle semplici multe, gestite direttamente dai lavoratori per i lavoratori, consente di consolidare il processo evolutivo della sicurezza in azienda, mettendo i lavoratori in un posizione di primo piano, rendendoli attori della propria e dell altrui sicurezza. In ultimo, la creazione di ambienti di lavoro senza fumo comporta sicuramente benefici per tutti, lavoratori e imprenditori. I principali sono: riduzione dell assenteismo e dei giorni di malattia; riduzione di incidenti occupazionali e stradali; riduzione del numero dei conflitti in azienda e del rischio di cause legali; riduzione degli incendi; riduzione delle spese di pulizia e manutenzione dei locali; protezione dei lavoratori particolarmente sensibili; immagine positiva aziendale. 1) Carr A. - È facile smettere di fumare se sai come farlo. Ed. EWI, Milano ) Commissione delle Comunità Europee - Il libro verde sul fumo: verso un Europa senza fumo, opzioni per un iniziativa dell Unione europea. COM, 27, ) Dossier Ambiente - Divieto di Fumo: Norme, rischi, prevenzione, 68, ) Mangiaracina G., Palombo L. - Fumo al volante e rischio infortunistico stradale. Tabaccologia. 2, 19-23, ) Regione Piemonte, Assessorato alla tutela della salute e sanità - Raccomandazioni per ambienti di lavoro liberi dal fumo. Commissione Regionale anti-tabacco, Quaderno N 1, maggio ) Spiridozzi S., Fioravanti S., Muzzi M. - Aspetti igienistici e tecnici della normativa antifumo. Igiene e Sicurezza del Lavoro. 5, 3-19, 2004 P-03 STUDIO BIOSTATISTICO SULLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEL PERSONALE MARINA MILITARE DELLA REGIONE SICILIA E CALABRIA F. Gaudioso, G. Anastasio, O. Truglio, A. Managò, P. Fuda, F. Degano, A. Toscano, P. Iermano Ospedale Marina Militare Augusta (SR) RIASSUNTO. La Sanità Militare Marittima sottopone a visita medica periodica il personale civile esposto a rischi per la salute e tutto il personale militare. Quest ultimo, in relazione del suo particolare impiego in mansioni operative, nonché per la caratteristica di lavoratore navigante, viene sottoposto ad un ampio protocollo medico. Nel 2006 vi sono stati circa 3200 accessi al Servizio di Medicina del Lavoro dell Ospedale Marina Militare di Augusta (SR). Si è voluto quindi procedere ad una raccolta di dati col proposito di evidenziare le infermità che più frequentemente interessano l ambito militare del territorio di competenza. Le infermità sono state suddivise in due grandi gruppi: quelle che non hanno prodotto alcuna conseguenza sulla mansione perché di irrilevante incidenza funzionale, e quelle per le quali sono stati presi provvedimenti di inidoneità, temporanea o permanente. Da una valutazione statistica di quanto acquisito, tra gli apparati maggiormente interessati risultano quello osteoscheletrico, ematologico, psichico, ORL, cardiologico, l Indice di Massa Corporea. Parole chiave: Sanità Militare Marittima, Medicina Navale, Marina Militare Italiana, visite mediche periodiche. BIOSTATISTICAL STUDY ON HEALTH SURVEILLANCE OF MILITARY NAVY PERSONNEL IN SICILIA AND CALABRIA REGIONS. ABSTRACT. The Maritime Military Health submit to periodic medical examination civilian employees exposed to health risks and all military personnel. The latest, because of particular use in operational duties, as well as the characteristic of seafarers employed, undergoes an extensive medical protocol. In 2006 there were around 3200 access to the Service of Medicine Labor NavyHospital in Augusta (SR). We wanted then to make a collection of data with purpose to highlight the diseases that most often affect the area of military jurisdiction. The illnesses were divided into two main groups: those who did not produce any result on the job because of insignificant impact functional, and those for which they have been taken to unfitness, temporary or permanent. From a statistical evaluation of the acquired data, it results that most affected systems are the skeletical, hematologic, psychic, ENT, heart, the Body Mass Index. Key words: Maritime Military Health, Naval Medicine, Italian Navy, periodic medical examination. Già prima del D.Lgs. 626/94 la Sanità Militare curava l effettuazione di protocolli sanitari variamente caratterizzati a favore del proprio personale al fine di verificarne la idoneità lavorativa. Una fondamentale differenza fra la Sanità Militare e quella Civile infatti riguarda essenzial-
9 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 477 mente la obbligatorietà per il medico militare di esprimere il proprio giudizio medico-legale sulla idoneità lavorativa generica e specifica. Tale peculiarità si è vieppiù accentuata con la scomparsa della leva, allorquando le Forze Armate si sono dotate di personale esclusivamente composto da volontari professionisti, con una connotazione quindi più vicina ad uno status di lavoratore con le stellette. Ciò ha portato la Sanità Militare, e nella fattispecie la Sanità Marittima Militare, alla decisione di sottoporre tutto il personale a dei protocolli opportunamente studiati per le varie mansioni ed impieghi, operativi e non. Ad oggi, la Sanità Marittima Militare sottopone a controllo medico tutto il personale della Marina Militare in ragione di diversi motivi: sia per una sempre maggiore sicurezza di buona salubrità del suo personale navigante che, proprio perché tale, può rimanere isolato su Unità Navali per lunghi periodi; sia per valutare l idoneità all impiego del personale in particolari teatri operativi o condizioni lavorative, controllandone lo stato di salute sia prima che al rientro dalla zona di impiego; sia infine per una maggiore aderenza alla legislazione in materia di salute e sicurezza dei luoghi di lavoro. Il Servizio di Medicina del Lavoro dell Ospedale Marina Militare di Augusta (SR) raccoglie un bacino di utenza che comprende il personale della Regione Sicilia e Calabria, per cui si ritiene che i dati i nostro possesso possano essere sufficientemente indicativi per valutare la sussistenza di eventuali particolari morbilità rispetto alla popolazione in generale, in considerazione tra l altro del significativo interscambio di personale M.M. tra le diverse basi navali. MATERIALI E METODI L indagine è stata condotta con la elaborazione di un software inserito nella rete informatica dell Ospedale Marina Militare di Augusta. Più precisamente, alla normale gestione cartelle cliniche in rete che già da diversi anni esiste presso l Ente sanitario, è stato affiancato un programma di database che dà la possibilità di registrare e quindi anche estrapolare tutti i dati relativi alle patologie riscontrate fra gli utenti che hanno avuto accesso alla struttura. Tra costoro, alcuni sono giunti all Ente sanitario militare con una diagnosi già formulata dal S.S.N. al fine di acquisire il giudizio circa la loro idoneità o meno alle mansioni; tutti gli altri invece hanno svolto il previsto protocollo diagnostico presso l Ospedale Marina Militare. Questi ultimi sono stati sottoposti, oltre alla visita medica, anche a diversi accertamenti specialistici ed in particolare: visita cardiologica con ECG, valutazione dell Indice di Massa Corporea, analisi cliniche di routine con ricerca dei markers dell epatite e per gli ultra50enni anche del sangue occulto nelle feci e del PSA, visita ODT, visita ORL con esame audiometrico ed impedenzometrico, visita oculistica con misurazione pressione oculare, visita psichiatrica, esame spirometrico. Le infermità riscontrate sono state suddivise in due grandi gruppi: quelle che non hanno prodotto alcuna conseguenza sulla mansione perché di irrilevante incidenza funzionale, e quelle per le quali sono stati presi provvedimenti di inidoneità, temporanea o permanente. RISULTATI Nella tabella I sono riportati i valori numerici che danno una idea della entità delle alterazioni di taluni parametri fisiologici riscontrati durante la sorveglianza sanitaria obbligatoria che ha visto passare circa 1200 militari. Trattasi in questo caso di scostamenti dai parametri di normalità che non hanno avuto refluenze sulla capacità lavorativa specifica del soggetto. Come si nota, sono le alterazioni dei valori di riferimento ematologici a essere predominanti, ammontando a 219 casi di disallineamento dal range previsto dal laboratorio. Prevalgono in questo ambito le lievi iperglicemie, le dislipidemie, le ipertransaminasemie, le lievi alterazioni dell emocromo, le microematurie. In tutti questi casi ovviamente il lavoratore è stato informato e ricontrollato con apposite integrazioni clinico-strumentali. Segue il gruppo delle alterazioni che riguardano l apparato ORL per il quale sono stati ravvisati 76 casi di devianza dai normali parametri. In tale ambito troviamo principalmente le ipoacusie percettive, le ipoacusie trasmissive, le faringiti croniche, le sinusopatie. Le 42 alterazioni cardiologiche riscontrate sono rappresentate essenzialmente da disturbi non significativi del ritmo e della conduzione (BBDx, extrasistolie, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, ecc.). Infine sono stati 27 i casi di un Indice di Massa Corporea superiore a 30 senza alcun altro particolare fattore di rischio, per il quale il soggetto è stato invitato ad attuare dieta ipocalorica ponendo un ricontrollo in epoca successiva. Nella tabella II sono sintetizzate le infermità che hanno prodotto una inidoneità temporanea o definitiva. Come prima detto, trattasi di lavoratori militari che hanno avuto accesso alla nostra struttura con diagnosi sovente già formulata dal SSN, o che hanno evidenziato patologie durante i controlli sanitari periodici e relativa a poco più di 2000 accessi alla struttura sanitaria. In questo gruppo di infermità di grado invalidante per il servizio e la mansione risultano essere al primo posto con 356 casi le lesioni e le alterazioni a carico dell apparato osteoscheletrico, interessato da contusioni, lombalgie, sciatalgie, distorsioni articolari, ernie discali, ecc. Segue il gruppo dei disturbi di tipo psichico con 157 casi clinici evidenziati. Si tratta prevalentemente di sindromi ansioso-depressive e di disturbi dell adattamento per le quali viene preso precauzionalmente un giudizio di inidoneità in virtù del particolare status del militare. Sono stati evidenziati 138 casi di obesità con IMC >30 in presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (dislipidemie, ipertensione, tabagismo), per i quali si è optato per una temporanea inidoneità. Circa le alterazioni dei parametri di laboratorio, vi sono stati 101 casi di significative alterazioni dei valori di riferimento inerenti soprattutto le iperglicemie, le dislipidemie, le ipertransaminasemie con positività ai markers virali, ecc. Infine sono stati riscontrati 98 patologie inerenti la sfera cardiologica e rappresentate da consistenti disturbi del ritmo (fibrillazioni atriali, frequenti extrasistolie ventricolari, ecc.), e della vascolarizzazione (cardiopatie ischemiche croniche, esiti di IMA, sindromi anginose, ecc.). Tabella I Tabella II DISCUSSIONE E CONCLUSIONI I dati in nostro possesso non sembrano essere suggestivi di una particolare morbilità indotta dallo status di militare marittimo visto che la incidenza delle lievi infermità o delle franche patologie non è molto diversa da quella che si trova normalmente nella popolazione generale. Qualche riflessione meritano però alcuni apparati interessati da alterazioni che hanno indotto ad una sospensione della idoneità.
10 478 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 Preliminarmente, va precisato che il giudizio del medico militare sulla idoneità al lavoro con le stellette tende ad essere necessariamente rigido, visto che trattasi di mansioni ed impieghi particolari, spesso in teatri operativi, per i quali viene richiesta al soggetto una completa salubrità. In altre parole, le stesse infermità che hanno determinato un giudizio di inidoneità, potrebbero essere invece compatibili con altre mansioni di minore impegno psico/fisico. Al militare quindi si richiede una assoluta buona salute, proprio in virtù del lavoro che in via addestrativa o propriamente operativa è chiamato a svolgere, spesso in condizioni di isolamento geografico. Per l interessamento di taluni apparatii occorre fare alcune considerazioni. La particolare frequenza di coinvolgimento osteoarticolare trova verosimilmente giustificazione in una operatività lavorativa spesso costretta ad ambienti confinati (navi) o in particolari mansioni dove la movimentazione manuale dei carichi è rischio dominante (nocchieri, nostromi, meccanici, ecc.), oltre che purtroppo per la incidentistica stradale in personale caratterizzato da forte pendolarismo lavorativo. Inoltre non può negarsi la indubbia usura delle strutture articolari a causa di una attività che vede il lavoratore impiegato per molti anni della sua vita lavorativa in navigazione (per talune categorie non meno di anni), esposto a condizioni meteo di ogni tipo, a vibrazioni, ed in generale a stress articolari normale conseguenza dell ambiente di bordo caratterizzato da scalette, boccaporti, sportellerie, ecc. È un dato di fatto che nel 2006 sono state presentate 298 istanze per riconoscimento di causa di servizio per alterazioni a carico dell apparato scheletrico prevalentemente di tipo degenerativo (artrosi, discopatie, ernie discali, ecc.). Circa i disturbi di tipo psichico, occorre considerare che l esame psichiatrico è stato inserito nel protocollo di routine. Su uno screening numericamente consistente è facile evidenziare disturbi della sfera psichica, soprattutto allorquando l esame clinico dello specialista si avvale di test psicometrici. Le maglie valutative risultano essere quindi alquanto strette soprattutto in considerazione dell attività che il militare è chiamato a svolgere (uso di armi, interventi su sistemi d arma complessi, responsabilità su personale operativo, ecc.). Un particolare cenno merita infine l interessamento dell apparato cardiovascolare, per il quale già da alcuni anni la Sanità Militare Marittima ha voluto intraprendere un azione di prevenzione, con lo scopo di abbattere nella popolazione militare la presenza di fattori di rischio. A tale scopo, assurge a dignità di causa di inidoneità alla mansione ed all impiego anche la coesistenza di più fattori di rischio quali una eccessiva obesità (con IMC>30), alterazioni del metabolismo glucidico, dislipidemie, innalzamento valori pressori, fumo di sigaretta. In tali soggetti è stato proposto un piano di riduzione dei fattori di rischio, favorendo l attività fisica, organizzando campagne per la riduzione del fumo, nonché esami di secondo livello quali ecocardiografia, test ergometrico da sforzo, e non ultimo la determinazione di taluni parametri di laboratorio, quali la proteina C semiquantitativa e l omocisteina. In ultimo, merita un cenno la presenza di 2 casi di neoplasie maligne verificatesi nel corso dell anno in esame. Trattasi più precisamente di un linfoma di Hodgkin e di un seminoma testicolare dx in soggetti le cui mansioni non hanno denotato particolari esposizioni professionali, né in Italia né all estero. P-04 IDONEITÀ LAVORATIVA E DIABETE IN OPERATORI SANITARI O. Mattei, T. Di Martino, P. Ferraro Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Corrispondenza: O. Mattei, Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, L.go Francesco Vito 1, Roma, tel , RIASSUNTO. Il diabete mellito è una malattia di grande rilievo sociale che ha notevoli ripercussioni anche in ambito lavorativo. La nostra nota vuole mettere in evidenza alcuni aspetti critici che il medico competente deve affrontare sia in caso di visita preventiva sia in corso di visita periodica in soggetti diabetici. Nel nostro lavoro vengono riportati sedici casi di lavoratori affetti da diabete in terapia con insulina o ipoglicemizzanti orali. Dei 16 casi 10 erano infermieri, 5 ausiliari socio sanitari e 1 operatore tecnico assistenziale. I giudizi sono stati di piena idoneità alle mansioni specifiche per 7 soggetti, mentre per 4 lavoratori è stata espressa idoneità con limitazione per problemi relativi al diabete o sue complicanze; per i restanti 5 lavoratori il giudizio con limitazioni riguardava patologie non correlate con il diabete. Esprimere un giudizio di idoneità con limitazioni per soggetti diabetici chiamati a svolgere attività assistenziali che prevedono i turni (ed in particolare il turno notturno) può rappresentare una forma di discriminazione anche se giustificata da un criterio cautelativo. Il fatto che nella nostra casistica sono stati individuati solo 16 soggetti diabetici su 1994 (0.8 %) depone per una selezione spontanea determinata dalle scelte lavorative dei soggetti diabetici. Parole chiave: diabete, operatori sanitari, idoneità lavorativa. FITNESS TO WORK AND DIABETES IN HEALTH CARE WORKERS ABSTRACT. Diabetes mellitus is a disease of great social relief that has a deep impact also in working life. Our short paper wants to highlight some critical aspects that occupational physician must deal with both in preventive and periodic health evaluation for diabetic subjects. In our study, performed on health care workers, we reported 16 cases of diabetes; 10 of them were nurses, 5 sanitary auxiliaries and 1 sanitary technical operator. The judgment has been of full suitability to the specific task for 7 subjects, whereas for 4 workers it has been stated suitability with limitation for problems related with diabetes or its complications. The judgment with limitation for the other 5 subjects was due to pathologies not related with diabetes. The shift work, and mainly the night shift, is the risk that diabetic subjects cannot effort when the disease is not sufficiently compensated. The small number of diabetic workers, 16 over 1994 visited (0.8 %), suggests for a spontaneous choice of diabetic people towards other kind of work without shift risk Key words: diabetes, health care workers, fitness to work. Il diabete mellito è una malattia di grande rilievo sociale che ha notevoli ripercussioni anche in ambito lavorativo. La prevalenza della patologia diabetica a livello mondiale è per la popolazione adulta il 5.2%. In Italia il 3-4% circa della popolazione risulta affetto da diabete(1). La nostra nota vuole mettere in evidenza alcuni aspetti critici che il medico competente deve affrontare sia in caso di visita preventiva sia in corso di visita periodica in soggetti diabetici facendo riferimento a casi clinici di operatori sanitari diabetici. CASI CLINICI Su 1994 visite effettuate al personale infermieristico ed ausiliario di un policlinico universitario sono stati risontrati 16 soggetti diabetici. Dei 16 casi 10 erano infermieri, 5 ausiliari socio sanitari (ASS) e 1 operatore tecnico assistenziale(ota). I giudizi sono stati di piena idoneità alle mansioni specifiche per 7 soggetti, mentre per 4 lavoratori è stata espressa idoneità con limitazione per problemi relativi al diabete o sue complicanze; per i restanti 5 lavoratori il giudizio con limitazioni riguardava patologie non correlate con il diabete. Nello specifico 5 infermiere professionali e due uomini che svolgevano la mansione di ASS erano affetti da diabete compensato in terapia con ipoglicemizzanti orali; per questi soggetti il giudizio in corso di visita periodica è stato di piena idoneità per la mansione specifica che comprende per le infermiere il lavoro a turni incluso il turno notturno. Per 4 casi è stata espressa idoneità con limitazione per problemi relativi al diabete o sue complicanze: 1) Una infermiera professionale di 43 anni, affetta da diabete mellito e neuropatia diabetica in terapia con ipoglicemizzanti orali, è stata giudicata idonea con esonero dai turni notturni e dalle attività che prevedono l uso di strumenti da taglio per operazioni fini. 2) Per una infermiera di 51 anni, affetta da diabete insulino dipendente è stato espresso giudizio di idoneità con esonero dai turni e prescrizione di una pausa a metà mattina per poter consumare un pasto leggero. 3) Una infermiera professionale di 26 anni affetta da diabete in terapia con antidiabetici orali e ipertensione arteriosa, è stata giudicata idonea con esonero dai doppi turni.
11 G Ital Med Lav Erg 2007; 29: ) Una infermiera professionale di 57 anni, affetta da diabete in terapia con antidiabetici orali ed esiti di intervento chirurgico per ernia discale L5-S1è stata giudicata idonea con limitazione dai turni notturni e dalla movimentazione manuale carichi. Per i restanti 5 lavoratori il giudizio con limitazioni riguarda patologie non correlate con il diabete; si tratta prevalentemente di esoneri dalla movimentazione manuale dei carichi per patologie osteo-articolari.. DISCUSSIONE L articolo 8 della legge 115 emanata il 16/03/87 stabilisce che la malattia diabetica ben compensata, priva di complicanze invalidanti, non costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica per l iscrizione nelle scuole di ogni ordine e grado, per lo svolgimento di attività sportive a carattere non agonistico e per l accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richiedono specifici, particolari requisiti attitudinali (2) Per il lavoro in ambito sanitario, il problema maggiore può essere rappresentato dai turni ed in particolare dal turno notturno che può interferire con la corretta gestione del controllo glicemico. Solo in condizioni di buon controllo glicemico ed in assenza di complicanze della malattia il soggetto diabetico può essere considerato come un qualsiasi altro lavoratore sia in fase di assunzione che in corso di visite periodiche. Molti giovani diabetici giungono alla visita di assunzione senza alcuna certificazione di invalidità civile chiedendo di essere considerati alla pari degli altri aspiranti lavoratori, come affermato dalla maggior parte delle associazioni per la tutela dei diabetici.una parte dei lavoratori diabetici preferisce non rivelare la propria malattia spontaneamente se non in seguito a domande specifiche o dopo riscontri laboratoristici di iperglicemia (3). Dal punto di vista legislativo, il D.M. 43 del 1992 (4) definisce le nuove tabelle di valutazione dell invalidità civile da diabete mellito individuando quattro classi di gravità della patologia: 1) diabete mellito di tipo II, non insulino-dipendente, con buon controllo glicemico (glicemia a digiuno <150 mg/dl e post-prandiale <200 mg/dl). La percentuale di invalidità stabilita va dall 11 al 20%. 2) Diabete mellito di tipo I, insulino-dipendente con buon controllo glicemico. Diabete mellito di tipo II, non insulino-dipendente, con iniziali manifestazioni micro e macroangiopatiche rilevabili con indagini strumentali. La percentuale di invalidità stabilita va dal 21 al 40%. 3) Diabete mellito insulino dipendente con cattivo controllo metabolico (glicemia a digiuno >150 mg/dl e/o post-prandiale >200 md/dl, frequenti crisi ipoglicemiche, iperlipidemia). Diabete mellito di tipo 1 e 2 con complicanze microangiopatiche e sintomatologia clinica di medio grado (retinopatia non proliferante e senza maculopatia, presenza di microalbuminuria con creatininemia e azotemia normali, arteriopatia ostruttiva senza gravi dolori ischemici etc.). La percentuale di invalidità stabilita va dal 41 al 60%. 4) Diabete mellito di tipo 1 o 2, complicato da insufficienza renale cronica e/o retinopatia proliferante, maculopatia, emorragie vitreali e/o arteriopatia ostruttiva con grave claudicatio o amputazione di un arto. La percentuale di invalidità stabilita va dal 61 al 100%. Il riconoscimento dell invalidità se da un lato può facilitare l accesso preferenziale a certi posti di lavoro dall altro può rappresentare un ostacolo all assunzione o alla progressione di carriera. In definitiva viene lasciato alla discrezionalità del medico competente il giudizio di idoneità alla mansione specifica, tenendo conto delle condizioni di compenso e della assenza di complicanze. Il lavoro di Coggiola e coll. sottolinea come si possano trarre utili indicazioni dalle raccomandazioni specifiche ricavabili dalla Carta del lavoratore Diabetico utilizzata in USA (5). In essa si sottolinea che i diabetici sono nelle condizioni fisiche e psichiche per praticare qualsiasi lavoro. Solamente i soggetti che praticano notevoli dosi di insulina devono essere assegnati a lavori per i quali eventuali crisi ipoglicemiche non possano risultare pericolose.inoltre si raccomanda di assegnare ai diabetici turni di lavoro stabili con esclusione del lavoro notturno. Per il medico competente la sorveglianza sanitaria di lavoratori diabetici rappresenta comunque un motivo di particolare attenzione sia per la corretta gestione della patologia che dei rischi legati alla sicurezza. Il fatto che nella nostra casistica siano stati individuati solo 16 soggetti diabetici su 1994 (cioè lo 0.8 %) depone per una selezione spontanea determinata dalle scelte lavorative dei soggetti diabetici. Tuttavia nei soggetti che scoprono di essere diabetici dopo avere già intrapreso un attività lavorativa o nei soggetti giovani che presentano questa scelta vocazionale il medico competente è tenuto a svolgere un attenta sorveglianza sanitaria. 1) Vespasiani G, Nicolucci A, Giorda C. Epidemiologia del diabete Ministero della Salute-Annali della sanità pubblica ) Legge 16 marzo 1987, n. 115: Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie Generale n ) Liotti F, Romano L, Calmieri A, Savino E, Grassi A. Primi risultati della valutazione del rapporto diabete e lavoro effettuata mediante l utilizzo di un questionario semistrutturato Atti del V Convegno nazionale di Medicina Legale Previdenziale Ottobre ) Decreto Ministeriale n 43 del 05/02/1992 5) Coggiola M, Perrelli F. Il diabetico nel mondo del lavoro: problematiche connesse all attività lavorativa. Atti del XIII Congresso Nazionale dell Associazione Medici Diabetologi, Torino, maggio P-05 SORVEGLIANZA SANITARIA DEL LAVORO IN AMBIENTI CONFINATI MEDIANTE IL QUESTIONARIO MM040/IAQ N. Magnavita Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Corrispondenza: RIASSUNTO. La versione italiana del questionario svedese MM- 040 e del finlandese IAQ, è stata somministrata a 3389 lavoratori provenienti da 26 ambienti di lavoro. I disturbi derivanti da fattori ambientali ed i sintomi collegati alla qualità dell aria sono risultati comuni. Le donne riportano con maggior frequenza disturbi ambientali e sintomi, e la differenza rispetto agli uomini è statisticamente significativa. Il questionario MM040/IAQ è uno strumento utile per il medico del lavoro nelle indagini sulla qualità dell aria. Nella versione italiana sono stati aggiunti sei sintomi generali, così da adattare il questionario alle valutazioni generali della salute dei lavoratori da condurre nel quadro della sorveglianza sanitaria. Parole chiave: qualità dell aria interna, questionario, salute generale, genere. HEALTH SURVEILLANCE IN RIDDEN WORK ENVIRONMENTS BY MEANS OF THE MM040/IAQ QUESTIONNAIRE ABSTRACT. Complaints and symptoms related to the indoor environment experienced by 3380 workers were collected from 26 workplaces by using the Italian modified version of the Swedish questionnaire MM-040 and the Finnish IAQ-Indoor Air Quality questionnaire. Complaints related to environmental factors, and air related symptoms, were common in indoor workers. Women reported work related symptoms more often than men, the difference being significant. The Indoor Air Quality questionnaire is a suitable tool for the occupational health physician in investigating indoor air problems. In the Italian version six general symptoms were added to the symptom scale, in order to make the questionnaire feasible for analysis of general health, during medical surveillance at work. Key words: indoor air quality, questionnaire, general health, gender. La qualità dell aria negli ambienti confinati esplica effetti diretti sulla salute dei lavoratori, sulla loro produttività, e sul clima lavorativo all interno dell unità produttiva [1-8]. Già negli anni 80 i rapporti dell Organizzazione Mondiale della Sanità avevano stabilito che fino a un terzo dei lavoratori negli uffici nuovi o rinnovati presentavano un insolito aumento dei sintomi riferiti all ambiente di lavoro, così da indurre a classificare l edificio come malato. I lavoratori in tali edifici presentavano disturbi respiratori (naso chiuso o ir-
12 480 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 ritato, rinite, tosse, mal di gola, difficoltà di respiro), disturbi cutanei e sintomi generali (fatica, mal di testa, febbre). Questo corteo di sintomi costituisce la sindrome dell edificio ammalato (sick building syndrome, SBS). Si ritiene che la SBS abbia un origine multifattoriale, nella quale si riconoscono fattori disparati, come ad esempio presenza di impianti di condizionamento con contaminazione biologica [10], emissioni da parte dei materiali di costruzione o dagli arredi [11-12], ma anche fattori psicosociali [13-14]. Nonostante i numerosi studi condotti, le relazioni causali tra fattori ambientali e meccanismi che conducono alla SBS sono ancora in gran parte oscure. Solo occasionalmente è possibile identificare una causa specifica, bonificata la quale si verifica la risoluzione del problema. Nella maggior parte dei casi, però, la situazione appare complessa e solo una sistematica e prolungata indagine delle condizioni ambientali, abbinata a una accurata raccolta delle informazioni fornite dai lavoratori, può aiutare a definire il problema. Per raccogliere sistematicamente le informazioni da un grande numero di lavoratori, è indispensabile l uso di un questionario. Nei paesi scandinavi è in uso da tempo uno strumento, indicato con il nome di MM040 in Svezia [15-16] e IAQ (Indoor Air Quality questionnaire) in Finlandia [17-18]. Questo strumento è stato tradotto in italiano ed impiegato in numerose campagne di studi nell ultimo decennio. In questo lavoro se ne illustrano le caratteristiche. MATERIALE E METODO Il questionario, originariamente sviluppato ad Orebro, in Svezia, è composto da quattro parti, la prima delle quali si riferisce all ambiente di lavoro, la seconda alle condizioni di lavoro, la terza alla anamnesi per allergopatie, la quarta ai sintomi. Nel questionario i problemi ambientali (correnti d aria, temperatura della stanza troppo elevata, sbalzi di temperatura, temperatura della stanza troppo bassa, aria viziata, aria secca, odori sgradevoli, elettricità statica, fumo passivo, rumore, luce insufficiente o che causa abbagliamenti o riflessi, polvere e sporcizia) sono riferiti agli ultimi tre mesi. Si richiede di segnalare i problemi ambientali che hanno causato fastidio occasionalmente o spesso (ogni settimana), mediante una scala tipo Likert che prevede tre risposte (da 1= mai a 3= spesso, ogni settimana). Il questionario comprende quattro domande sulle condizioni di lavoro, anche queste con risposta graduata secondo una scala Likert in 4 punti, che consentono di valutare, sia pure in modo semplificato, lo stress da lavoro ( job strain ) secondo il modello di Karasek [19], basato sulla discrepanza tra carico di lavoro e capacità di gestire tale carico. L anamnesi allergologica è parimenti basata su quattro domande, con risposta binaria. Viene classificato allergico il lavoratore che risponda positivamente ad almeno una delle domande. La scala dei sintomi presenta dodici domande, che corrispondono al quadro della SBS. Nella versione italiana abbiamo aggiunto altri sei sintomi che non hanno relazione con la qualità dell aria. Nel questionario originale viene indagata non solo la frequenza dei sintomi, ma anche la loro relazione con il lavoro. Questa duplice valenza è risultata origine di confusione; pertanto, nella versione italiana, abbiamo unificato la risposta, che può essere graduata, per ciascun sintomo, secondo una scala Likert in quattro punti: mai, qualche volta, spesso e spesso sul lavoro. Nella versione italiana sono state aggiunte sei domande relative ad altrettanti sintomi di comune riscontro (riduzione della vista, dell udito, mal di schiena ecc.), così da poter utilizzare i risultati come base per una analisi dello stato di salute generale della popolazione. Il questionario è stato somministrato in occasione della prima visita periodica ai lavoratori di 26 aziende del Lazio. Hanno risposto complessivamente 3380 lavoratori (43% maschi, 57% femmine). L analisi statistica, eseguita mediante il programma SPSS ver. 11.5, ha permesso di valutare l affidabilità dello strumento (mediante il test alfa di Cronbach) e la distribuzione dei valori in funzione del genere. RISULTATI La consistenza interna del questionario, misurata mediante il coefficiente alfa di Cronbach, è buona per ciascuna delle scale di cui esso è composto: 0,804 per i problemi ambientali; 0,837 per i sintomi riferibili alla qualità dell aria; 0,879 per i sintomi totali. Si osservano significative differenze di genere nella segnalazione dei problemi ambientali e fisici. Le lavoratrici segnalano con frequenza significativamente maggiore rispetto ai colleghi di genere maschile problemi ambientali come: temperatura troppo bassa (test di Kruskall-Wallis p=0.029), aria viziata (p=0.044), odori spiacevoli (p=0.001), fumo passivo (p=0.030), polvere (p<0.0001). La differenza di genere è significativa (test U di Mann-Whitney) per tutti i sintomi riferibili alla qualità dell aria (p<0.001 per fatica, pesantezza di testa, mal di testa, nausea, difficoltà di concentrazione, tosse, eritema, prurito, secchezza; p<0.01 bruciore oculare, mal di gola; p<0.05 naso chiuso o irritato) e per la maggior parte dei sintomi di carattere generale (p<0.001 dolori al collo e alle braccia, mal di schiena, parestesie; p<0.01 acufeni), per una maggiore prevalenza dei disturbi nel genere femminile. Tabella II. Sintomi fisici. Percentuale dei lavoratori che hanno presentato spesso o spesso, sul lavoro sintomi negli ultimi tre mesi. Significatività delle differenze testata con il test U di Mann Whitney Tabella I. Disturbi riferiti all ambiente di lavoro. Percentuale dei lavoratori che hanno riportato spesso fastidio per ciascuno dei fattori ambientali negli ultimi tre mesi. Significatività testata con il test U di Mann Whitney
13 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 481 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La versione italiana del MM040-IAQ è uno strumento utile al medico del lavoro nella sorveglianza di lavoratori che operano in ambienti confinati. L introduzione di sei domande relative a sintomi generali fa sì che il questionario possa essere usato come scala dei sintomi generali. Ciò consente di valutare lo stato di salute dei lavoratori e può servire a definirne i bisogni sanitari. Gli ambienti di lavoro nei quali operavano i lavoratori che sono stati oggetto della presente indagine non presentavano particolari problemi e non rientravano tra i cosiddetti edifici ammalati i cui occupanti sono colpiti con elevata frequenza dalla sick building syndrome. Di conseguenza, considerato il numero abbastanza cospicuo di casi e la loro provenienza da un gran numero di ambienti diversi, i dati raccolti possono essere considerati come un valore di riferimento per una popolazione sana. Il medico competente che facesse uso del questionario potrebbe riferirsi alle prevalenze da noi registrate per valutare se la popolazione da lui sorvegliata presenta un livello abnorme di sintomi o di disagio per l ambiente di lavoro. 1) Magnavita N., Scarlini F. L influenza dei fattori ambientali sui disturbi fisici nei lavoratori di banca addetti al videoterminale. Atti del 4 Congr. Naz. della Soc. It. di Ergonomia, Ischia, maggio ) Magnavita N. Vivere in ufficio. Edizioni Lavoro, Roma, ) Magnavita N. Psychosocial factors in sick building syndrome. Atti del Symposium Indoor air quality and health, Perugia, ottobre 1991, pag ) Magnavita N., Scarlini F., Sacco A., Sabatelli G., Castellino N. Ventilazione dei locali e sintomi fisici nel lavoro d ufficio. Atti del Symposium Indoor air quality and health, Perugia, ottobre 1991, pag ) Magnavita N, Sacco A. Sintomi fisici in lavoratori esposti ad inquinamento a basse dosi. Criteri metodologici. Folia Medica, 1991, 63 (3): ) Magnavita N. La sick building syndrome. The Practitioner ediz. ital., 1992, 163: ) Magnavita N. Lavorare in salute. Cap. XI: Problemi legati alla cattiva qualità dell aria. ISU, Università Cattolica, Milano, ) Magnavita N, Vinci F. Lavorare in interni. ISU-UCSC, Milano, ) World Health Organization. Indoor air quality research. EURO reports and studies, no. 103, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, ) Magnavita N, Sacco A. I bioaerosol: un rischio per la salute. The Practitioner ediz. ital., 1992, 165: ) Magnavita N. Gli ambienti confinati. Il Medico per l Ambiente 2003; 2: ) Magnavita N. Inquinamento indoor. Il Cesalpino 2006: ) Magnavita N, Sacco A, De Lorenzo G. Occupant complaints in healthy building. Healthy Building 95, Proceedings of the ISIAQ International Conference, Milan sep 1995, Vol III: ) Magnavita N, Bevilacqua L. Prevalence of odour intolerance in healthy workers. Indoor Air 99, The 8th International Conference on Indoor Air Quality and Climate, Edinburgh, Scotland, August 8th- 13th ) Andersson K. Epidemiological approach to indoor air problems. Indoor Air 1998; Suppl 4: ) Andersson K, Stridh G. The use of standardized questionnaires in building related illness (BRI) and sick building syndrome (SBS) surveys. In Levy F, Maroni M, eds. NATO/OCCM pilot study on indoor air quality. Oslo, National Institute of Occupational Health 1992: ) Lahtinen M, Sundman-Digert C, Reijula K. Psychosocial work environment and indoor air problems: a questionnaire as a means of problem diagnosis. OEM 2004; 61: ) Reijula K, Sundman-Digert C. Assessment of indoor air problems at work with a questionnaire. OEM 2004; 61: ) Karasek R, Brisson C, Kawakami N, Houtman I, Bongers P, Amick B. The Job Content Questionnaire (JCQ): an instrument for internationally comparative assessments of psychosocial job characteristics. J Occup Health Psychol Oct; 3(4): P-06 IL MEDICO CON LIMITAZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA N. Magnavita 1, G. Magnavita 2,3 (1) Istituto di Medicina del Lavoro e (2) Istituto di Bioetica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; (3) Ministero dell Ambiente, Roma Corrispondenza: Nicola Magnavita RIASSUNTO. Il medico competente delle aziende sanitarie si trova frequentemente a trattare il problema di medici con riduzione della capacità lavorativa e di giudizio. Alcune tracce che emergono nel corso della sorveglianza sanitaria devono indurre al sospetto che un collega possa essere affetto da malattie neurologiche, psichiatriche o dipendenze che ne alterano la capacità. In questo lavoro vengono esposti tra casi emblematici. Mentre nei paesi anglosassoni il problema è affrontato sin dagli anni 70, in Italia ancora manca una politica per il medico malato. Parole chiave: compromissione della capacità di giudizio, medico, capacità lavorativa, lavoratori pericolosi per gli altri. THE PHYSICIAN WITH A REDUCED WORK ABILITY ABSTRACT. The occupational health physician charged of medical surveillance of hospital workers is often mandated to manage impaired physicians. Some red flags may be observed during medical surveillance of workers, and this should elicit the suspect that the colleague is impaired by chemical, psychiatric, or neurological disease. Three emblematic cases are discussed. While English-speaking countries have faced the problem since the 70 s, Italy currently lacks policy to deal with impaired physicians. Key words: Impairment, physician, work attitude, hazardous workers. Il medico competente (MC) delle aziende sanitarie è frequentemente sollecitato ad esprimere un giudizio di limitazione dell idoneità lavorativa dei medici. Tale richiesta, che nella maggior parte dei casi proviene dagli stessi lavoratori, impone la valutazione non solo della probabilità che il lavoro possa risultare nocivo per la salute del lavoratore, ma anche della probabilità che le ridotte capacità lavorative e di giudizio del lavoratore determinino un pericolo per la salute dei pazienti. Nei casi più gravi sarà necessaria anche la valutazione della capacità lavorativa generica, che nel nostro ordinamento spetta ai servizi di medicina legale. METODOLOGIA Nel corso del primo decennio di sorveglianza sanitaria di tre strutture ospedaliere, i casi di richiesta di limitazione della capacità lavorativa sono stati gestiti in un ottica partecipativa, confrontando le richieste del lavoratore con le esigenze della struttura. Nei casi di temporanea incapacità parziale allo svolgimento di determinate attività mediche, si è ricercata l adesione del lavoratore ad un piano terapeutico condiviso con i curanti e finalizzato al pieno recupero della capacità lavorativa. Nella quasi totalità dei casi è stato possibile determinare un preciso contesto organizzativo, nel quale l attività lavorativa potesse essere svolta senza pregiudizio per la salute dell operatore né per quella dei pazienti. In casi episodici è stato necessario formulare un giudizio di non idoneità alla mansione. CASISTICA Le richieste di limitazioni (di natura parziale o totale) poste dai medici hanno riguardato, in ordine progressivo di frequenza: il lavoro in orario notturno (48%); il lavoro di guardia e reperibilità (35%); l orario di servizio e il lavoro straordinario (15%); il rischio biologico, chimico e radiologico (2%). Tali richieste sono state esaminate sulla base di una serie di criteri predefiniti in relazione ai rischi professionali. In tutti i casi in cui si è reso necessario un provvedimento di limitazione, esso è stato vincolato ad un programma terapeutico condiviso. Le procedure da adottare per la gestione dei lavoratori con patologia neurologica, psichiatrica o farmacodipendenza sono state oggetto di un approfondito dibattito nell ambito del gruppo La.R.A., un insieme di specialisti di varie discipline mediche, giuristi, bioeticisti, rappresentanti dei
14 482 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 datori di lavoro e dei lavoratori, che ha dedicato all argomento un convegno [1], i cui risultati sono stati pubblicati [2,3]. Vengono riportati di seguito alcuni casi emblematici. Caso 1: Maschio, nato nel 1943, laureato nel 1969, ha sempre lavorato come chirurgo. Nell infanzia subisce una infezione tubercolare ed una peritonite gangrenosa, da cui residuano aderenze. Nel 1984 tiroidectomia totale per tiroidite. Nel 1990 colelitiasi complicata da pancreatite acuta. Artrite psoriasica, coxartrosi, obesità. Nel 1999 il medico competente, rilevando l inosservanza delle misure standard di prevenzione, rilascia il giudizio di idoneità con prescrizione si prescrive uso rigido di dpi. Nel gennaio 2001, visitato da un altro medico competente, riferisce grave stato di esaurimento psico-fisico. Alla visita si presenta in condizioni generali mediocri, con dentatura in pessimo stato, scarsa igiene del corpo e del vestiario. Viene invitato a rivolgersi al servizio psichiatrico. Viene escluso dai turni di guardia e di reperibilità per tre mesi. Ritorna a visita nel giugno 2001, in condizioni generali peggiorate, con un evidente squilibrio del tono dell umore che si traduce in ripetuti scoppi di pianto durante il colloquio. Non ha usufruito di assistenza psichiatrica, ha fatto uso incostante di farmaci autoprescritti. Riferisce un insopportabile stress familiare derivante dalla necessità di accudire da solo un congiunto ammalato e dichiara di non essere in grado di gestire il rapporto con i pazienti. Viene espresso un giudizio di non idoneità alla mansione di medico per mesi sei e viene prescritta visita psichiatrica. Rimane assente dal lavoro per due anni, durante i quali viene trattato al CIM per sindrome ansioso-depressiva reattiva. Nel giugno 2003 si ripresenta per un colloquio; dichiara di stare un po meglio, ma di non avere risolto i problemi e di non sentirsi in grado di assumere responsabilità assistenziali, per cui intende usufruire di ferie pregresse e congedo per malattia fino alla conclusione del rapporto di lavoro. Di fatto non rientra in servizio fino al pensionamento. Caso 2: Maschio, nato nel 1940, laureato nel 1969, ha sempre lavorato in ospedale in reparti di degenza medica. Nella patologica remota un morbillo a 24 aa. con esito in ipoacusia, duplice protesi d anca, listesi L4-L5, ipertensione arteriosa in trattamento, ernia jatale e gastrite. Alla prima visita, nel marzo 2000, risulta in terapia con ansiolitici autoprescritti. Viene ritenuto idoneo. Nove mesi dopo, nel dicembre 2000, si presenta a visita per lombosciatalgia acuta. Sei mesi dopo, maggio 2001, chiede una nuova visita per tinnito pulsante ed ipoacusia accentuati da movimenti del collo; riferisce problemi nella guida di autoveicoli. Sette mesi dopo, gennaio 2002, si presenta per mostrare copia di un esame esofago-gastro-duodenoscopico che conferma presenza di ernia jatale e gastrite, e di un ecocardiogramma che indica segni di ingrandimento del ventricolo sinistro con frazione di ejezione conservata. Due mesi dopo, marzo 2002, si presenta per riferire un episodio di acufeni e vomito alimentare. Due mesi dopo telefona al medico competente per chiedere una visita urgente, che avviene presso un altro ospedale. Nel colloquio, al quale si presenta accompagnato da un giovane che lo sostiene nella deambulazione, manifesta uno stato di angoscia esistenziale e di esacerbazione di tutti i disturbi precedentemente riferiti. Appare irrequieto, con eloquio intermittente, ha difficoltà a rispondere correttamente e denuncia vuoti di memoria. Viene espresso un giudizio di non idoneità temporanea assoluta per mesi uno alla mansione specifica. Viene prescritto colloquio psichiatrico. Nei due anni seguenti rimane assente dal lavoro per malattia o ferie in modo quasi continuativo, fino alla pensione. Caso 3: Femmina, nata nel 1962, laureata nel 1990, assunta nel settembre del 1998, alla visita di assunzione riferisce una gravidanza a termine con parto cesareo (1992) e un episodio di tachicardia sinusale (1993) senza reliquati. L inserimento nell ambiente di lavoro si presenta subito difficile, per la mancanza di apprezzamento da parte dei superiori che non la ritengono in grado di fornire prestazioni professionali compatibili con lo standard dell istituto. Solo due mesi dopo l assunzione, nel novembre 1998, viene ricoverata in UTIC per IMA non q. Viene riconosciuta invalida al 60%. Riprende il lavoro a gennaio, e viene giudicata dal MC temporaneamente non idonea a lavoro fisicamente impegnativo. Effettua successive frequenti visite a richiesta, nelle quali lamenta continui conflitti con colleghi e superiori, sempre originati da problemi clinici; la tensione avrebbe determinato alcuni episodi di tachiaritmia e di aritmia ventricolare sintomatica, dei quali peraltro non fornisce documentazione. Nel luglio 1999 dichiara di non sentirsi in grado di sostenere la tensione connessa con i turni di guardia, per cui chiede di essere esclusa dal servizio di guardia. Il MC la esclude temporaneamente dalle guardie notturne e diurne. Negli anni successivi, alle visite periodiche e nel corso di varie visite a richiesta manifesta il persistere di episodi di aritmia e riferisce anche un episodio stenocardico, senza fornire documentazione di nessuno di tali episodi. La sua attività clinica risulta assolutamente marginale in quanto sia diversi direttori di reparto, sia gli stessi colleghi, la ritengono incapace di agire in autonomia sui pazienti. Nell intento di verificare se possa trattarsi di un caso di mobbing, il MC intervista in proposito rappresentanti sindacali, colleghi e RLS, ricevendo da tutti conferma sull incapacità della lavoratrice di fornire un livello di prestazioni accettabili. Nel 2006 il MC, considerata la negatività degli accertamenti cardiologici e di tutti gli altri accertamenti, propone un graduale rientro in tutte le attività mediche, ivi comprese le guardie diurne e notturne, scontrandosi con la decisa opposizione della lavoratrice che chiede di essere spostata in Direzione Sanitaria o in altre attività d ufficio. La lavoratrice rifiuta più volte di sottoporsi a visita psichiatrica, che accetta solo quando, da parte della Direzione dell Istituto, è avviata una procedura di verifica della capacità professionale che potrebbe preludere alla risoluzione del rapporto di lavoro. Nel primo colloquio lo psichiatra pone il sospetto di una depressione reattiva e propone una serie di colloqui. Ma a questo punto la lavoratrice chiede e ottiene il trasferimento ad altra struttura assitenziale. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La gestione del medico con patologie che ne compromettono le capacità professionali e di giudizio ( impaired physician ) pone problemi di estrema delicatezza anche sotto il profilo etico [4,5], che il medico competente non può affrontare senza la collaborazione delle numerose parti interessate. L obiettivo da porsi è quello della salvaguardia della salute e sicurezza del lavoratore ammalato, nonché delle persone che afferiscono al servizio da questi erogato. Per realizzare l obiettivo del pieno recupero del lavoratore malato è indispensabile il concorso partecipativo del datore di lavoro (che deve fornire le risorse necessarie), delle strutture specialistiche (che devono avere mezzi e competenze adeguati per la gestione delle condizioni morbose) e del lavoratore (che deve aderire alle prescrizioni terapeutiche e ai controlli richiesti dal medico competente). Proprio quest ultima condizione è la più difficile da realizzarsi nel caso dei medici, che sono particolarmente restii ad affidare ad altri le propria salute ed anche semplicemente a sottoporsi ad una valutazione specialistica. In questi casi il medico competente è costretto ad assumere provvedimenti rilevanti e forieri di conseguenze (anche per il medico che li decide) come l esclusione da ogni attività lavorativa, se necessario anche senza l ausilio di consulenze specialistiche, al fine di evitare l imminente pericolo che un medico con capacità fortemente menomate rappresenta per i pazienti. La lentezza e macchinosità dei processi valutativi medico-legali rendono poco efficace, al proposito, il ricorso alle Commissioni medico ospedaliere, alle quali comunque spetta il parere definitivo in tutti i casi in cui sia postulabile una completa perdita della capacità lavorativa. Nell assenza di precisi riferimenti normativi, e più ancora di strutture specificamente destinate al trattamento dei medici con problemi, quali quelle realizzate in tutti gli Stati americani e nei paesi anglosassoni, oltre che in molti paesi europei, la soluzione dei casi concreti è spesso insoddisfacente sia sul piano clinico che su quello economico-gestionale. Se per i medici di età più avanzata (casi 1 e 2) l incapacità a fornire prestazioni adeguate agli standard professionali si traduce in una perdita economica significativa per l azienda e per la società, l onere economico di un lavoratore giovane che non svolga le sue funzioni (caso 3) è chiaramente intollerabile e non risolvibile trasferendo ad altri il problema. Riteniamo che il medico competente non abbia una funzione notarile, ma preventiva. Il principio ispiratore della sua attività è quello ergonomico, di adattare il lavoro agli uomini, e non viceversa. In collaborazione con il datore di lavoro, i dirigenti ed il servizio di prevenzione e protezione, egli deve adoperarsi perché tutti i lavoratori possano esprimere al massimo grado le proprie capacità lavorative nel lavoro che viene loro assegnato, senza pericoli per la propria salute e senza rischi per la salute di terze persone. È auspicabile che anche in Italia, come già avvenuto in altri paesi, si proceda alla realizzazione di servizi specificamente rivolti al recupero della piena capacità professionale dei medici.
15 G Ital Med Lav Erg 2007; 29: ) Magnavita N, Sacco A. Seminario Interdisciplinare Gestione dei lavoratori rischiosi per gli altri. Med Lav 2002; 93: ) Magnavita N. Tutela del lavoratore rischioso per gli altri. ISU UC- SC, Roma ) Magnavita N. Sorveglianza sanitaria nei lavoratori della sanità con patologia neurologica, psichiatrica o comportamenti addittivi. Med Lav. 2005; 96,6: ) Magnavita N. Management of the impaired physician in Europe. Med Lav 2006; 97, 6: ) Magnavita N. The unhealthy physician. Journal of Medical Ethics JME 2007; 33 (4): P-07 INDAGINE SULL UTILIZZO DEL VIDEOTERMINALE IN STUDENTI UNIVERSITARI A. Lorusso 1, G. Sciannamblo 1, V. Minunni 1, S. Bruno 2, F. Caputo 1, N. L Abbate 2 1 Sezione di Medicina del Lavoro B. Ramazzini, Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica, Università di Bari 2 Sezione di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro, Università di Foggia Corrispondenza: Dr. Antonio Lorusso - Sezione di Medicina del Lavoro B. Ramazzini, Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica, Università di Bari - Policlinico, Piazza Giulio Cesare, Bari - RIASSUNTO. Abbiamo condotto un indagine tramite questionario per valutare le caratteristiche dell utilizzo del PC in un campione di studenti universitari e gli aspetti ergonomici ed organizzativi correlati a tale attività. È stata inoltre stimata la prevalenza di disturbi muscolo-scheletrici nei soggetti in studio. A 98 studenti universitari è stato distribuito un questionario che indagava gli aspetti relativi all utilizzo del PC e la prevalenza di sintomi muscolo-scheletrici. Gli studenti hanno riferito di utilizzare giornalmente il PC mediamente per 8,3 (DS 1,9) ore, e di lavorare ininterrottamente in media per 2,7 (DS 0,8) ore prima di fare una pausa. Il 16% di loro utilizzava una postazione dotata di sedia ergonomica ed il 34% ha dichiarato di essere a conoscenza degli accorgimenti utili ad adattare la postazione PC alla propria antropometria. Per quanto riguarda la prevalenza di sintomi muscolo-scheletrici, il sintomo più frequentemente riportato è stato la cervicalgia (76%), seguito da sintomi a carico del distretto polso-mano (69%) e della spalla (56%). Tali risultati suggeriscono l opportunità di una formazione ergonomica specifica che fornisca agli studenti gli elementi di igiene ergonomica ed i metodi organizzativi atti a migliorare le condizioni di utilizzo del VDT, che in futuro rappresenterà per molti di loro la principale attività lavorativa. Parole chiave: VDT; studenti universitari; sintomi muscolo-scheletrici. PC USE IN UNIVERSITY STUDENTS ABSTRACT. This study was aimed at investigating features related to PC use and prevalence of musculoskeletal symptoms among university students. A cross-sectional study was carried out among 98 university students. A questionnaire was used to collect data on personal characteristics, PC use and symptoms prevalence. Mean duration of daily PC use was 8,3 (DS 1,9) hours. The prevalences of neck, hand/wrist and shoulder pain in the previous month were 76%, 69% and 56% respectively. The findings of the present study suggest the needing of specific ergonomic training in university students. Key words: VDT; university students; musculo-skeletal symptoms. Buona parte degli studenti universitari utilizza il computer giornalmente per lunghi periodi di tempo, svolgendo attività di videoscrittura, disegno, progettazione e programmazione. L utilizzo del videoterminale comporta un aumento del rischio di sviluppare disturbi muscolo-scheletrici (1). Fattori ergonomici correlati alla postazione di lavoro e fattori or- ganizzativi sembrano svolgere un ruolo determinate nello sviluppo di tali disturbi (2). Recenti studi condotti su studenti universitari hanno riportato alte prevalenze di disturbi muscolo-scheletrici in relazione all utilizzo del computer (3,4). Abbiamo condotto un indagine tramite questionario per valutare l intensità dell utilizzo del PC in un campione di studenti universitari, analizzando gli aspetti ergonomici ed organizzativi correlati a tale attività. È stato inoltre valutato il livello di conoscenza da parte degli studenti riguardo gli aspetti ergonomici della postazione di lavoro. Un altro obiettivo della nostra indagine è stato quello di stimare la prevalenza di disturbi muscolo-scheletrici nei soggetti in studio. MATERIALI E METODI A 98 studenti universitari, iscritti alle lezioni del medesimo anno di corso, è stato distribuito un questionario. Il questionario utilizzato era composto di tre parti. Nella prima parte venivano raccolte informazioni di carattere individuale. Nella seconda parte veniva indagato il numero di ore giornaliere di utilizzo del PC, la frequenza delle pause effettuate durante tale attività e le caratteristiche ergonomiche della postazione di lavoro utilizzata. Veniva inoltre valutato il livello delle conoscenze riguardo agli accorgimenti utili a migliorare l ergonomicità della postazione di lavoro. Nella terza parte del questionario si richiedeva ai partecipanti di specificare se avessero accusato sintomi muscolo-scheletrici in diversi distretti corporei nel mese precedente la somministrazione del questionario. Tabella I. Caratteristiche demografiche ed occupazionali della popolazione in studio RISULTATI Le caratteristiche demografiche del campione in studio sono riassunte in Tabella I. Il 58% dei partecipanti utilizzava un PC portatile, mentre il restante 42% utilizzava sia il PC portatile che il fisso. Gli studenti hanno riferito di utilizzare giornalmente il PC mediamente per 8,3 (DS 1,9) ore, e di lavorare ininterrottamente in media per 2,7 (DS 0,8) ore prima di fare una pausa (Tabella I). Il 16% di loro utilizzava una postazione dotata di sedia ergonomica ed il 34% ha dichiarato di essere a conoscenza degli accorgimenti utili ad adattare la postazione PC alla propria antropometria. Per quanto riguarda la prevalenza di sintomi muscolo-scheletrici (Tabella II), il sintomo più frequentemente riportato è stato la cervicalgia (76%), seguito da sintomi a carico del distretto polsomano (69%) e della spalla (56%). Tabella II. Prevalenza di sintomi muscolo-scheletrici DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La nostra indagine ha dimostrato che gli studenti universitari, pur non essendo ancora entrati a far parte della forza lavoro, utilizzano in maniera intensiva il VDT, risultando quindi esposti ai diversi fattori di rischio correlati a tale attività. Inoltre, i dati da noi rilevati dimostrano alte prevalenze di disturbi muscolo-scheletrici in diversi distretti corporei, comparabili con quelle riportate in letteratura (3). Tali risultati suggeriscono l opportunità di una formazione ergonomica specifica che fornisca agli studenti gli elementi di igiene ergonomica ed i metodi organizzativi atti a migliorare le condizioni di utilizzo del VDT, che in futuro rappresenterà per molti di loro la principale attività lavorativa. 1) Bernard B. Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoske-
16 484 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 letal disorders of the neck, upper extremity, and low back. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, National Institute for Occupational Safety and Health, ) Bernard B, Sauter S, Fine L, Petersen M, Hales T. Job task and psychosocial risk factors for work-related musculoskeletal disorders among newspaper employees. Scand J Work Environ Health 1994; 20: ) Katz JN, Amick BC, Carroll BB, Hollis C, Fossel AH, Coley CM. Prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders in college students. Am J Med 2000; 109: ) Hupert N, Amick BC, Fossel AH, Coley CM, Robertson MM, Katz JN. Upper extremity musculoskeletal symptoms and functional impairment associated with computer use among college students. Work 2004; 23: P-08 APPLICAZIONE ED EFFETTI DEL DIVIETO DI FUMARE (LEGGE N. 3 DEL 16/01/2003) NEI BAR E RISTORANTI DI ROMA L. Fontana 1,2, T. Di Martino 1, I. Iavicoli 1 1 Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma 2 Dipartimento di Medicina del Lavoro, Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro, Monte Porzio Catone (Roma) Corrispondenza: Fontana Luca, Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; Dipartimento di Medicina del Lavoro, Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro, Monte Porzio Catone (Roma). Via Prenestina 272, Serrone (Fr). RIASSUNTO. Il fumo di tabacco, sia attivo che passivo, è cancerogeno. Negli ultimi anni i principali Paesi appartenenti alla Comunità Europea hanno emanato delle leggi per vietare il fumo di tabacco nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro. Lo scopo di questo studio è stato quello di indagare la reale applicazione del divieto di fumare nei bar e nei ristoranti di Roma e valutare gli effetti sociali, economici e sulla salute determinati dall applicazione di questa legge. Lo studio è stato condotto in 200 locali pubblici (100 ristoranti e 100 bar) mediante l esecuzione di un sopralluogo e la somministrazione di un questionario ai gestori degli esercizi pubblici visitati. I risultati ottenuti dimostrano che il divieto di fumare nei locali pubblici è ampiamente rispettato e che l applicazione della legge ha avuto un impatto estremamente positivo sulla qualità della vita e della salute dei lavoratori e della popolazione generale. Parole chiave: fumo passivo, leggi, locali pubblici. APPLICATION AND EFFECTS OF SMOKING BAN IN BARS AND RESTAURANTS OF ROME ABSTRACT. Both active and passive tobacco smoke is carcinogenic. In the last years the most important countries of European Community developed and passed smoke-free public places and smoke-free workplace legislations. The aim of this study was to investigate the real application of smoking ban in bars and restaurants of Rome and to value social, economic and health effects caused by the application of the law. The study was carried out in 200 public places (100 restaurants and 100 bars) with an inspection of the sites and the administration of a questionnaire to the managers of the public places. Results demonstrate that smoking ban in public places is widely respected and that the application of the law had a very positive impact on the quality of life and health of workers and general population. Key words: passive smoking, laws, public places. Il fumo di tabacco è responsabile di numerosi effetti nocivi per la salute umana, rappresenta uno dei principali fattori di rischio per la patogenesi delle bronco pneumopatie croniche ostruttive (BPCO), delle patologie cardiovascolari e l esposizione in gravidanza può provocare gravi effetti avversi per la salute del nascituro (1). L Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha inserito il fumo di tabacco, sia attivo che passivo, nel gruppo 1 tra le sostanze riconosciute come cancerogene per l uomo (2). L esposizione al fumo di tabacco rappresenta un importante fattore di rischio per la salute umana che deve essere valutato ed adeguatamente gestito negli ambienti di vita e di lavoro. Negli ultimi anni i Paesi appartenenti alla Comunità Europea hanno emanato delle leggi per vietare il fumo di tabacco nei locali pubblici e nei luoghi di lavoro al fine di tutelare la salute dei lavoratori e più in generale dei non fumatori. L Irlanda è stata la prima Nazione in Europa che, a partire dal 29 Marzo 2004, ha bandito il fumo di tabacco nei luoghi di lavoro (bar, ristoranti, ospedali ed uffici), in Norvegia il divieto di fumare nei locali pubblici è entrato in vigore il 1 Giugno del 2004 mentre, in Svezia il divieto di fumare nei locali pubblici è stato esteso, dal 1 Giugno del 2005, a tutti gli esercizi in cui si vendono e si consumano cibi e bevande. Provvedimenti legislativi analoghi ai precedenti sono stati emanati anche in Spagna, Scozia ed Inghilterra (3). In Italia a partire dal 9 Gennaio 2005, data di applicazione della legge n. 3 del , è fatto divieto di fumare nei locali chiusi, ad eccezione di quelli privati non aperti ad utenti o al pubblico e di quelli riservati ai fumatori e pertanto come tali contrassegnati. Le caratteristiche tecniche dei locali adibiti ai fumatori sono state stabilite dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del (4). Lo scopo di questo studio è stato indagare, a circa due anni dall entrata in vigore della legge n. 3 del , la reale applicazione del divieto di fumare nei locali pubblici e valutare gli effetti sociali, economici e sulla salute determinati dall applicazione di questa legge. MATERIALI E METODI Lo studio è stato condotto in 200 locali pubblici (100 ristoranti e 100 bar e pub), scelti casualmente dall elenco elettronico delle Pagine Gialle, dell area urbana della città di Roma. La raccolta delle informazioni è avvenuta mediante l esecuzione di un sopralluogo e tramite la somministrazione di un questionario ai gestori. Nel corso del sopralluogo negli esercizi pubblici è stata analizzata l eventuale presenza di segni di fumo di sigaretta (presenza di fumatori, di fumo visibile, di posa ceneri ed odore di fumo), è stata indagata la presenza della sala fumatori e, laddove presente, è stata esaminata al fine di valutare il rispetto dei requisiti tecnici (porte a chiusura automatica, impianto di ventilazione) stabiliti dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (5). Il questionario somministrato ai gestori dei locali ha permesso di raccogliere dati utili relativi al rispetto della legge n. 3/03 da parte dei clienti, all opinione che essi hanno di questa legge e agli effetti economici e sociali determinati dall applicazione della 3/03. RISULTATI I risultati ottenuti, riportati nelle tabelle I e II, dimostrano una larga adesione alla legge n. 3/03. In nessuno dei locali indagati è stata osservata la presenza di fumatori, di fumo visibile o di posa ceneri mentre, in una piccola percentuale (4%) è stato possibile apprezzare odore di fumo. Solamente il 7 % dei locali studiati erano dotati di una sala fumatori. La maggior parte (94 %) dei gestori intervistati non ha riferito alcun effetto economico negativo e la quasi totalità (99%) ha sottolineato un elevato gradimento del divieto di fumare nei locali pubblici da parte della clientela. Tabella I. Segni visibili (%) di fumo di sigaretta nei locali pubblici indagati Tabella II. Effetti economici, sociali ed igienico-sanitari (%) riferiti dai gestori dei locali pubblici indagati
17 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 485 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Le informazioni raccolte con la somministrazione del questionario e mediante l esecuzione dei sopralluoghi dimostra che il divieto di fumare nei locali pubblici è ampiamente rispettato. Il riscontro di odore di fumo in 8 degli esercizi pubblici studiati è probabilmente dovuto all inosservanza del divieto da parte dei dipendenti dei locali. La bassa percentuale di sale fumatori è dovuta a motivazioni di ordine economico e logistico. Infatti, la maggior parte dei gestori riferisce che l introduzione di una sala fumatori nel locale, in osservanza dei requisiti tecnici stabiliti per legge, non è di facile applicazione ed i costi economici sono proibitivi. Inoltre, i gestori riferiscono che il gradimento dei clienti nei confronti del divieto di fumare è molto elevato e questo dato è confermato anche dalla bassa percentuale dei locali che riportano una diminuzione della clientela ed una perdita economica successivamente all applicazione della legge. Per quanto riguarda questi ultimi due dati è possibile ipotizzare che la diminuzione dei clienti fumatori sia stata compensata da un maggiore afflusso negli esercizi della clientela non fumatrice. Infine, è opinione comune dei gestori, della clientela e dei dipendenti di ristoranti e bar che l applicazione del divieto di fumare abbia promosso condizioni igieniche e sanitarie significativamente migliori in questi luoghi di lavoro. In conclusione i dati riportati in questo studio confermano i risultati già presenti in letteratura (6) che evidenziano una drastica riduzione del numero di fumatori nei locali pubblici ed in particolar modo nei bar, nei pub e nei ristoranti ed un impatto estremamente positivo delle leggi che impongono il divieto di fumare nei locali pubblici sulla qualità della vita e della salute dei lavoratori e della popolazione generale. 1) Jousilahti P., Patja K., Salomaa V., Environmental tabacco smoke and the risk of cardiovascular disease. Scan J Work Environ Health 28 Suppl 2:41-51 (2002). 2) International Agency for Research on Cancer (IARC) Monograph on Tobacco smoking. IARC, Lyon, (2004) Vol.38. 3) Radke PW., Shunkert H., Public smoking ban: Europe on the move. Eur Heart J 27: (2006). 4) Legge n. 3 del pubblicata sulla G.U. del Suppl. Ord. n.5. 5) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri , pubblicato sulla G.U n ) Binkin N., Perra A., Aprile V., D Argenzio A., Lopresti S., Mingozzi O., Scondotto S., Effects of a generalised ban on smoking in bars and restaurants, Italy. Int J Tuberc Lung Dis 11: (2007). P-09 CENTRO DI MEDICINA PREVENTIVA E PROMOZIONE DELLA SALUTE IN UNA POPOLAZIONE DI STUDENTI UNIVERSITARI M. Auteri, A. Magrini*, P. Pietroiusti*, A. Babbucci*, A. Bergamaschi Istituto di Medicina del Lavoro - Università Cattolica del Sacro Cuore Roma *Cattedra di Medicina del Lavoro - Università Tor Vergata, Roma Maura Auteri Corrispondenza: Via Torcegno 49V, scala C, int Roma - Cell.: RIASSUNTO. Nel corso dell anno accademico si è cercato di riavviare il Centro di Medicina Preventiva dell Università Cattolica di Milano per gli studenti universitari. Grazie ad una collaborazione fra il Centro Sanitario dell Università Cattolica di Milano e la Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro dell Università Cattolica di Roma si è studiato accuratamente il contesto strutturale e funzionale del Centro Sanitario e tramite somministrazione di questionari si sono valutati i bisogni della popolazione studentesca e la qualità da loro percepita. Da qui, le idee per progetti futuri che possano far riavviare i Centri di Medicina Preventiva nel contesto di tutte le università senza costi aggiuntivi da parte delle amministrazioni universitarie. INSTITUTE FOR PREVENTIVE MEDICINE AND HEALTH PROMOTION FOR A POPULATION BASED ON UNIVERSITY STUDENTS. ABSTRACT. During academic year we have been trying to restart the Institute for Preventive Medicine of Università Cattolica in Milan for all university students. Thanks to a co-operation between Milan Università Cattolica Health Centre and the Postgraduate School in Medicine for Work of Università Cattolica of Rome, we have studied with the utmost care the structural and functional background of the Health Centre. Through questionnaires we have calculated all students needs and if they felt quality in the service. In addition to that, we moved on and we investigated all ideas relating to future projects in order to restart all Institutes for Preventive Medicine in each University without additional costs for all University administrations. Quando si parla di salute è opportuno fare riferimento alla Costituzione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), agenzia dell O- NU istituita nel 1948 con l obiettivo di operare per far raggiungere a tutte le popolazioni il livello di salute più elevato possibile. La salute, definita dall OMS come stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia, viene considerata un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri diritti fondamentali che spettano alle persone. La promozione della salute, pur essendo un concetto teorizzato in varie epoche storiche, è stato codificato nel 1986 dalla Carta di Ottawa per la promozione della salute e a distanza di più di vent anni costituisce un importante quanto attuale documento di riferimento per lo sviluppo di politiche orientate alla salute. Secondo questa Carta, la salute è una risorsa per la vita quotidiana, non l obiettivo del vivere. La salute è un concetto positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure le capacità fisiche. La salute si raggiunge allorché gli individui sviluppano e mobilitano al meglio le proprie risorse, in modo da soddisfare prerogative sia personali (fisiche e mentali), sia esterne (sociali e materiali). MATERIALI E METODI Nel corso dell anno accademico , grazie ad una collaborazione fra la Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro dell Università Cattolica di Roma ed il Centro Sanitario dell Università Cattolica di Milano nasce l idea di riavviare il Centro di Medicina Preventiva per gli studenti universitari di Milano. Questo Centro è il più antico attivato nell ambito delle politiche per il diritto allo studio universitario. È stato istituito con il Testo Unico delle leggi sull istruzione superiore approvato con R.D. 31 agosto 1933 n. 1592, che aveva istituito anche l Opera universitaria. L art. 106 del Regolamento studenti stabiliva infatti che presso l Opera universitaria di ciascuna università venisse costituito un centro sanitario che funzionasse come ambulatorio durante il periodo delle lezioni. Tale obbligatoria presenza è confermata ancora nel 1978 (alla vigilia del trasferimento della competenza alle Regioni) con il D.M. del 23 gennaio che stabiliva che rientravano tra i fini istituzionali dell Opera universitaria: l organizzazione del servizio sanitario che provvede in forma gratuita o semigratuita all esame preventivo e periodico dello stato di salute degli studenti universitari Nell Università Cattolica il servizio venne attivato nel 1947 come Centro di Medicina Preventiva dal fondatore e primo Rettore Padre Agostino Gemelli che al tempo ebbe in cura principalmente gli studenti provati dalla guerra e sofferenti delle varie forme di tubercolosi. Dopo la riforma sanitaria del 1980 quasi tutti i centri sanitari istituiti presso le opere vennero chiusi e all Università Cattolica restò attivo nella sola sede di Milano grazie al grande numero di studenti iscritti e per la mancanza della Facoltà di Medicina e Chirurgia. Attualmente il Centro di Medicina Preventiva dell Università Cattolica di Milano è uno dei servizi dell ISU (Istituto per il Diritto allo Studio Universitario) che ha lo scopo di tutelare e promuovere la salute degli studenti dell ateneo fornendo assistenza medica generale, specialistica (ginecologia, dermatologia, oculistica) ed infermieristica. Organizza campagne mirate di medicina preventiva ed educazione sanitaria ed offre un servizio di counselling psicologico con l obiettivo di offrire allo studente la possibilità di confrontarsi con uno psicologo professionista sulle difficoltà personali, relazionali, di studio che incontra nel percorso universitario. Il servizio è totalmente gratuito. Durante questo anno si è proceduto con l analisi del contesto del Centro Sanitario, processo conoscitivo che si deve compiere nel momen-
18 486 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 to in cui ci si accinge a realizzare un intervento che vada ad impattare sul contesto e dal quale dipende il risultato finale che l intervento è in grado di produrre. Si è analizzato l aspetto strutturale, funzionale e quella che è l analisi dei costi. Si è poi analizzata la qualità percepita e l analisi dei bisogni della popolazione universitaria che fruisce del servizio sanitario e del personale sanitario stesso, tramite la somministrazione di questionari. E da queste analisi sono nate le idee per i progetti futuri. Fra questi: l inserimento di un medico di medicina generale convenzionato con il Sistema Sanitario Nazionale, l ampliamento della medicina specialistica e l organizzazione di incontri di educazione sanitaria per la popolazione universitaria. Al primo punto l inserimento di un medico di base convenzionato che possa al tempo stesso fornire attività medica di base, ricettazione regionale e quindi la fruizione dei servizi territoriali da parte dello studente fuori sede e le visite domiciliari. Questa nuova figura non graverebbe sui costi dell Università perché il medico sarebbe a carico della Regione d appartenenza. L Università dovrebbe impegnarsi nel mettere a disposizione una sala visita ed il personale infermieristico dovrebbe informare gli studenti sulle modalità del cambio temporaneo del medico di base. Al secondo punto l ampliamento della Medicina Specialistica. Partendo dal concetto della non disponibilità di fondi per questo ampliamento si è pensato ad un gemellaggio con la Facoltà di Medicina e Chirurgia di Roma e creare una rete fra le varie scuole di specializzazione. Organizzare un calendario di presenze di circa due mesi di specializzandi all interno del centro sanitario di Milano ed avere così l opportunità di organizzare campagne periodiche di prevenzione. Lo specializzando sarebbe ospitato nei collegi universitari a spese dell università e avrebbe l opportunità di una esperienza di alto valore formativo. In ultimo organizzare corsi di educazione sanitaria per gli studenti e sensibilizzare i giovani su temi di interesse generale che vanno ad impattare sulla vita quotidiana. CONCLUSIONE In questo modo si potrebbero riattivare i centri di Medicina Preventiva nel contesto di tutte le Università, senza costi eccessivi, e riuscire finalmente a fare una reale prevenzione nei giovani con l obiettivo di formarli per un futuro consapevole. Masino B, Buono L, Lombardi Giocoli C, Liuzzi DA. Smoke addiction amongst young people: a survey carried out on a sample of students in the Potenza Health Unit n. 2 (Basilicata - Italy). Ig Sanita Pubbl Nov;LVII(6): Italian. PMID: [PubMed - as supplied by publisher] Della Rosa MC, Colombo M, Arteconi M, Magni LA. [Screening of cholesterol levels in middle school students at the Community of Lainate (Milan)]. Pediatr Med Chir Mar-Apr;21(2):63-6. Italian. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Boccoli E, Federici A, Trianni GL, Melani AS. Changes of smoking habits and beliefs during nurse training: a longitudinal study. Eur J Epidemiol Dec;13(8): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Bayona-Marzo I, Navas-Camara FJ, Fernandez de Santiago FJ, Mingo- Gomez T, de la Fuente-Sanz MA, Cacho del Amo A. [Eating habits in physical therapy students] Nutr Hosp Sep-Oct;22(5): Spanish. PMID: [PubMed - in process] Pellai A, Puricelli M, Saronio M, Bassoli L. [Tobacco- and alcohol-related behaviors among adolescents attending high schools in Lodi, Milano (City and Province) in the period : results from two multicentric studies] Ann Ig May-Jun;18(3): Italian. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Martinho TP. Scientific initiation in medical education. Med Teach Jan;27(1):81-2. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Maida A, Solinas G, Masia MD, Diana M, Dettori M, Pirastu R, Castiglia P. [Epidemiological survey on smoking habit among young students in Sardinia. A cross sectional study] Ann Ig May- Jun;17(3): Italian. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Carausu EM, Indrei LL, Paduraru A, Andrei R, Petrea C. [The role and importance of antidrug educational program in preventing toxicomania in adolescents] Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi Oct- Dec;106(4): Romanian. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Midford R. Drug education and other prevention programmes for students. Drug Alcohol Rev Nov;26(6): No abstract available. PMID: [PubMed - in process] Lee TW, Lee CY, Kim HS, Ham OK. Health promotion health center project. Public Health Nurs Nov-Dec;24(6): PMID: [PubMed - in process] Slesina W. [Primordial, primary, secondary and tertiary prevention. A definition] Dtsch Med Wochenschr Oct;132(42): German. No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Schmitt NM, Kirch W. [Prevention: theory and practice] Dtsch Med Wochenschr Oct;132(42):2195. German. No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] P-10 LA DIMOSTRAZIONE DEL NESSO DI CAUSA NELLA PATOLOGIA ALLERGICA PROFESSIONALE NON TABELLATA. UTILITÀ E LIMITI DEI TEST ALLERGOMETRICI G. Galtieri, G. Legato, O. Barbuzza, F. Principato, R. Brecciaroli, F.M. Marchese Dipartimento di Medicina Sociale del Territorio, Sez. di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Messina Policlinico Universitario G. Martino Corrispondenza: Dr. Giuseppe Legato - Via Boschicello San Giorgio Extra n 10-C Reggio Calabria tel RIASSUNTO. Le Sentenze della Corte Costituzionale n 179/88 e 206/ 88 hanno di fatto modificato il sistema assicurativo delle malattie professionali. Al vecchio sistema tabellare alle patologie per le quali vige la presunzione legale di origine si aggiungono quelle patologie che necessitano di essere dimostrate con onere di prova del richiedente. È necessario fare ricorso al criterio patogenetico per le patologie a genesi plurifattoriale o ad etiologia non certa. Queste innovazioni determinano,quindi, la necessità di un iter metodologico obbligato per il riconoscimento della malattia professionale non tabellata. Gli autori quindi propongono un iter diagnostico che passa attraverso il riconoscimento del nesso di causa. A tal proposito gli autori esaminano significato e limiti delle indagini suggerite. Parole chiave: asma, allergia, metacolina. THE DEMONSTRATION OF THE CONNECTION OF CAUSE IN THE PROFESSIONAL ALLERGIC PATHOLOGY NOT TABLE. UTILITY AND LIMITS OF THE ALLERGOMETRIC TESTS ABSTRACT. The Sentences of the Constitutional Court n 179/88 and 206 / 88 have of done modified the system insurance of the professional illnesses. To the old tabular system to the pathologies for which the legal conceitedness of origin is in force they are added those pathologies that need to be shown with burden of test of the applicant. And necessary to resort to the criterion pathogenetic for the geneses pathologies plurifactorialy or to non certain etiology. These innovations determine the necessity of a methodological iter forced for the recognition of the professional illness not table. The authors therefore they propose an iter diagnostic that passes through the recognition of the connection of cause. To such intention the authors examine meaning and limits of the suggested investigations. Key words: asthma, allergy, metacolina E DISCUSSIONE Il sistema della tutela assicurativa delle Malattie Professionali e degli Infortuni sul lavoro, per effetto della Sentenza 179/88 della Suprema Corte è cambiato per cui alle vecchie tabelle dell industria e dell artigianato (di cui all articolo 3 Tu - Dpr 1124/65) si aggiungono quelle patologie, a genesi plurifattoriale, per le quali si dimostri con criterio patogenetico il rapporto causale (non marginale ma preponderante) dei fatti di servizio.
19 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 487 È operativo, in conseguenza un Nuovo Sistema frutto dell integrazione degli effetti della Sentenza con il vecchio sistema per cui, oggi esistono due diversi tipi di Malattia Professionale (la tabellata e la dimostrata). Per ciò che riguarda gli effetti della sentenza 179/88 ebbene dire che al pari di ogni altro evento innovativo che comporta cambiamenti radicali, anche questo ha richiesto del tempo per consolidare concettualmente il Nuovo Sistema, naturalmente maturato, per gran parte, nelle aule giudiziarie. Prima della sentenza 179/88, sotto il profilo assicurativo le Malattie Professionali erano suddivise in: a) Malattie tipiche o patognomoniche: - Asbestosi - Silicosi - Anchilostomiasi (tra tutte le altre tabellate) Quelle ad eziologia certa per le quali l origine professionale è la diretta conseguenza della diagnosi b) Malattie indicate in base ai sintomi (semipatognomoniche) - Osteoarticolari e angioneurotiche x vibrazioni (n 42) - Cataratta da energia raggiante (n 45). - Le tre Broncopneumopatie (n ). - La Malattia cutanea (n 41) c) Le tecnopatie indicate in tabella con formula (malattie causate da ) esempio per tutte - Piombo, leghe e composti (n 1) Al di fuori da queste previsioni nessuna patologia, che suggestivamente si riferiva al lavoro, poteva essere riconosciuta Malattia Professionale, semmai poteva essere considerata Malattia da lavoro (o da Cause di Servizio). La differenza tra le due entità non era poi solo formale ma sostanziale, infatti, ricorrendo alle definizioni notiamo che per Malattia Professionale s intendeva quella patologia che nel lavoro (tipologia, materiali, attrezzi, ambiente) in modo esclusivo, prevalente o concomitante, trovava l esposizione a specifico rischio fattore etiologico Per esempio allo specifico fattore di rischio consegue un determinato stato patologico: - Piombo\Saturnismo - Rumore\Ipoacusia o Sordità - Silice\Silicosi - Asbesto \ Asbestosi \ Mesotelioma pleurico Ancor oggi per le malattie patognomoniche questa definizione calza. È dimostrabile, dunque, per la Malattia Professionale il rapporto causa-effetto tra l agente etiologico e la patologia ad esso correlata. Con la definizione di Malattia da lavoro o da Cause di Servizio, invece, si indicava quella patologia che, pure se a genesi plurifattoriale od anche a carattere eredo-costituzionale, trovava nel servizio, in fatti di servizio il fattore scatenante o favorente la più rapida comparsa e la più severa evoluzione, che si manifestava, senza un nesso etiologico diretto, ma nel rispetto dei criteri patogenetico e statistico epidemiologico, in una buona parte della popolazione lavorativa dedita a quella mansione. Nella patologia da cause di servizio dovevasi, inoltre, essere comprovata, con criteriologia medico - legale, l efficienza e la determinazione dei fatti di servizio a dimostrazione che senza di essi la patologia avrebbe trovato modo di estrinsecarsi con carattere di minore gravità o a distanza di tempo ragguardevole (criterio d esclusione). L efficienza e la determinazione erano i soli elementi per il riconoscimento causale e la loro presenza in termini di fatti di servizio era desumibile, appunto, dall applicazione del criterio patogenetico oltre che di quello statistico epidemiologico. Il vecchio sistema naturalmente strideva poiché lo sviluppo delle attività di ricerca scientifica portava spesso a concludere per determinate patologie ad una origine lavorativa, esempio paradigmatico il Mesotelioma pleurico causato dall asbesto. L aspetto antipatico era dunque che l asbestosi fosse Malattia Professionale (patognomonica) ed il Mesotelioma pleurico no.ecco che la sentenza sana una ingiusta discriminazione tra due patologie causate dallo stesso fattore lavorativo. La malattia professionale dopo la sentenza 179/88 della corte costituzionale La vera novità consiste nel prevedere l indennizzabilità a patologie che per loro stessa natura difficilmente si collocano in una lista.la sentenza introduce un nuovo regime di tutela: 1. Con il Criterio eziologico mantiene in vigore le vecchie tabelle dell industria e dell artigianato (articolo 3 Tu - Dpr 1124/65) con le quali si definiscono le malattie Professionali classiche; per esse non è necessario dimostrare alcunché, la diagnosi è di per sé prova di M.P. Vige per queste la cosiddetta presunzione legale di origine 2. Con il Criterio patogenetico viene ad introdursi il cosiddetto Criterio Misto per cui alle tabelle si aggiungono, di volta in volta, quelle che sono le M. P. che si riconoscono tali per patogenesi. Queste vanno dimostrate (l onere della prova è del richiedente) con la criteriologia medico-legale del nesso di causa e validate dal riscontro statistico e dalle indagini epidemiologiche che depongono per la significativa incidenza nella popolazione lavorativa dedita a quella mansione. Nel vecchio sistema (tabellare chiuso) una patologia si considerava professionale se erano soddisfatte tre condizioni: a. la malattia è tra quelle in tabella b. che l esposizione lavorativa sia tra le lavorazioni indicate in tabella c. che la malattia si sia manifestata entro un periodo massimo di tempo dalla cessazione dell attività lavorativa; anch esso indicato in tabella. Per effetto della Sentenza oggi vige un doppio sistema di tutela delle Malattie Professionali: il SISTEMA MI- STO, esso comprende le Tabelle a-b + Patologia di cui si dimostri l eziologia o la patogenesi e l incidenza statistica.oggi, quindi esistono due diversi tipi di Malattia Professionale: 1. quella già tabellata e per cui vige la Presunzione Legale d origine 2. quella per cui va dimostrata l origine professionale (onere di prova al richiedente, con la criteriologia medico-legale) Il rapporto di causa deve riferirsi alla teoria della causalità adeguata e preminente, cioè essenziale, il che non esclude il concorso di concause extra lavorative purché queste non risultino le sole responsabili dell evento. Per la malattia a genesi plurifattoriale, poi, non è sufficiente che lo specifico rischio lavorativo abbia in qualche misura influito sul decorso dell affezione morbosa, ma è necessario che le alterazioni siano peculiarmente rapportabili, con legame di causalità tutt altro che ipotetico, alle attività lavorative cui si vogliano attribuire. L analisi medico-legale del nesso di causa nella malattia professionale criteri del nesso di causa L analisi del nesso di causa dev essere condotta con rigore scientifico dovendosi confrontare con i sette criteri medico-legali: 1. Compatibilità scientifica (la lesione, la malattia è possibile riferirla all evento) 2. Identificazione della causa (anche solo probabile) 3. Cronologia (ciò che è ora è conseguente a ciò che è stato prima) 4. Topografia (riguarda quel determinato organo bersaglio) 5. Continuità fenomenologia (l evoluzione è prevedibile ed è prevista) 6. Idoneità lesiva (quella causa è idonea a produrre la lesione) 7. Esclusione di altre cause Non operando la presunzione legale di origine va fatto carico al lavoratore di fornire la prova dell efficienza concausale del fattore lavorativo e non all istituto assicuratore dimostrare la rilevanza causale esclusiva o preponderante dei fattori exstralavorativi Nella Malattia Professionale a genesi plurifattoriale non è sufficiente che lo specifico rischio lavorativo abbia, in qualche modo, favorito il decorso della malattia è necessario che le alterazioni prodotte dallo stato di malattia siano direttamente collegabili con rapporto di causa, tutt altro che ipotetico, con l attività lavorativa cui si vogliono ascrivere. Il passaggio delle competenze all Inail in materia di Causa di Servizio e la conseguente applicazione delle nuove tabelle allegate al Decreto del ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale N 38 \ 2000 del 12 luglio 2000 (tabelle del Danno Biologico) ha determinato un nuovo filone di contenzioso del lavoro sostenuto da un interrogativo: è legittima la richiesta di risarcimento del danno biologico per cause di servizio già definite prima che la materia passasse all Inail?. La presenza stessa di un contenzioso crescente con relativa nomina di Consulente tecnico farebbe propendere per il sì.personalmente crediamo che non debba applicarsi retroattivamente ma l accettazione dei ricorsi e la nomina del consulente qualche dubbio lo legittimano. Proprio nelle situazioni patologiche in cui è difficile dimostrare l eziologia sono dirimenti i test allergometrici come per esempio nella diagnostica differenziale dell asma tecnopatico da quello non tecnopatico. Abbiamo proceduto,quindi per una visione dell insieme alla rappresentazione schematica delle condizioni che rappresentano limite o utilità dei test allergometrici (Tab. I).
20 488 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 Tabella I. Limiti ed utilità dei test allergometrici BMI, circonferenza di vita e fianchi. Sono stati somministrati i questionari Minnesota Leisure-Time Physical Activity Questionnaire e Rate Your Plate. Risultati. I lavoratori a turni avevano un BMI maggiore dei lavoratori diurni (27.6±3.9 vs 26.7±3.6) e tale correlazione persisteva anche dopo correzione per l età. La qualità dell alimentazione è risultata migliore nei turnisti, mentre non sono emerse differenze significative tra i due gruppi nel grado di attività fisica svolta. Discussione. I risultati di questo studio indicano come il lavoro a turni sia un fattore indipendente nel favorire lo sviluppo di sovrappeso ed obesità centrale. Infatti, nonostante la qualità dell alimentazione sia addirittura migliore nei lavoratori turnisti e lo svolgimento di attività fisica sia simile nei due gruppi, i lavoratori a turni hanno valori di BMI più elevati. Parole chiave: lavoro a turni, body mass index, alimentazione. 1) Sartorelli E.,trattato di medicina del lavoro, Piccin ed. Febbraio ) Corte di Cassazione Sentenza n.179/88 3) Articolo 3 Tu - Dpr 1124/6 4) Il Decreto Ministeriale N 38 \ 2000 del 12 luglio ) Ricci P., Panarese F., De Rosa C., L introduzione del danno biologico nell assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali.primi dati nell esperienza della sede compartimentale IPSEMA di Napoli RIMP INAIL fasc.1-2 Gennaio - Aprile ) Cazzaniga Antonio, Cattabeni Caio Mario, Raineri Luvoni, Compendio di medicina legale e delle assicurazioni, UTET, P-11 BMI NEI LAVORATORI A TURNI IN RELAZIONE ALLE ABITUDINI ALIMENTARI ED ALL ATTIVITÀ FISICA N. Croce a, M. Bracci a, G. Ceccarelli c, P. Barbadoro b, E. Prospero b, L. Santarellia a Cattedra di Medicina del Lavoro, Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università Politecnica delle Marche, Ancona b Cattedra di Igiene, Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università Politecnica delle Marche, Ancona c Rete Ferroviaria Italiana S.p.A. - Direzione Sanità U.S.T. Ancona Corrispondenza: Dr. Nicola Croce, Dipartimento di Patologia Molecolare e Terapie Innovative, Medicina del Lavoro, Università Politecnica delle Marche, Torrette di Ancona, RIASSUNTO. Diversi studi hanno indagato gli effetti nocivi del lavoro a turni derivanti dall alterazione dei ritmi circadiani e delle abitudini alimentari. Ciò causerebbe una disregolazione del metabolismo glicolipidico e della secrezione di insulina, e lo sviluppo di obesità centrale. Abbiamo condotto il presente studio per ricercare differenze nei valori di body mass index (BMI) tra lavoratori a turni e lavoratori diurni, in relazione alle abitudini alimentari ed all attività fisica svolta. Casistica e Metodi. Sono stati valutati 341 soggetti maschi (165 lavoratori a turni e 176 lavoratori diurni). Sono stati misurati peso, altezza, BODY MASS INDEX IN SHIFT WORKERS: RELATION TO DIET AND PHYSICAL ACTIVITY ABSTRACT. Many studies investigated adverse effects of rotating shift work, deriving from modifications of circadian rhythms and alimentary behaviours. This may cause the disregulation of glycolipidic metabolism and of insulin secretion, and the development of central obesity. We conducted the present study in order to assess the differences in body mass index (BMI) between day and shift workers, in relation to diet quality and physical activity. Design & Methods: The study included 341 male subjects (165 day workers and 176 shift workers). Body weight, height, BMI, waist and hip circumferences were measured. Physical activity and diet quality were assessed by self-reported questionnaires. Results: Shift workers had higher BMI than day workers (27.6±3.9 vs 26.7±3.6), and this correlation persisted after adjustment for age. The diet quality was better in shift workers and the level of physical activity was similar in the two groups. Discussion: The results of this study indicate that shift work is an independent risk factors in the development of overweight and central obesity. In fact, although the diet quality was even better in shift workers, and the level of physical activity was similar between day and shift workers, we found that shift workers had higher BMI. Key words: shift work; body mass index; diet Il lavoro con rotazioni di turni diurni e notturni sta diventando uno stile di vita per una sempre maggior fetta della popolazione dei paesi occidentali. Si stima che, negli Stati Uniti d America e nei paesi della Comunità Europea, circa il 20% dei lavoratori sia impiegata con lavoro a turni. Nel 2004, uno studio dell Eurispes ha calcolato che in Italia oltre due milioni e mezzo di persone, circa il 15-20% della forza lavoro è occupata in turni dalle 22:00 alle 6:00 del mattino (1). Sono stati compiuti diversi studi per valutare i possibili effetti negativi sulla salute, derivanti dalle modificazioni dei ritmi sonno-veglia e delle abitudini alimentari, dai quali emerge l evidenza che il lavoro a turni causa una disregolazione della secrezione di diversi ormoni coinvolti nel metabolismo glico-lipidico, favorendo l accumulo di grasso corporeo e l alterazione dei livelli ematici di glucosio, colesterolo e trigliceridi (2-6). Tra le possibili cause delle disregolazioni metaboliche descritte nei turnisti, potrebbero esserci modificazioni delle abitudini alimentari e scarsa pratica di attività fisica. Pertanto, nel presente studio sono state ricercate differenze nei valori di Body Mass Index (BMI) tra lavoratori a turni e lavoratori diurni, valutando come fattori confondenti il tipo di alimentazione adottata e l attività fisica svolta.

References: art. 16
 articolo 4
 sentenza 
 articolo 4
 articolo 8
 art. 106
 Sentenza 
 articolo 3
 Sentenza 
 sentenza 
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 Sentenza 
 Sentenza 
 Articolo 3