Source: https://www.scribd.com/document/118712728/depresion-infantil
Timestamp: 2016-09-29 01:07:26+00:00

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Algunos niños deprimidos tienen pocas habilidades sociales o pocas actividades para interaccionar con otros niños. Los niños irritables de más edad suelen mostrar conductas más agresivas y oposicionales en sus interacciones que los más pequeños. También se presentan síntomas académicos: menor rendimiento, menor motivación, miedo al fracaso y conductas de acting out en el aula. Suelen ser autocriticos y tener sentimientos de culpa, y pueden presentar retrasos en el desarrollo del lenguaje. Síntomas en los adolescentes: Las quejas somáticas, el distanciamiento social, la desesperanza y la irritabilidad están presentes tanto en los adolescentes como en los niños. Pero la manifestación de los síntomas presenta algunas diferencias. Los adolescentes tienen mas facilidad de verbalizar sus síntomas y esto permite a los profesionales identificarlos con mayor rapidez. Hay también en los adolescentes un mayor riesgo de suicidio, abuso de sustancias y abandono escolar. Los adolescentes deprimidos suelen presentar patologías comórbidas como trastornos de ansiedad o abuso de sustancias. Otros síntomas: baja autoestima, mala imagen corporal, alto nivel de autocrítica y fallos en el afrontamiento. Suelen decir tener apoyo social inadecuado y más conflictos con sus padres. Es más difícil que busquen ayuda de sus padres, lo que empeora aun más su aislamiento. Pueden presentar retrasos en el inicio de su pubertad y en la aparición del pensamiento abstracto, así como labilidad emocional. La depresión puede aumentar sus conductas de riesgo y antisociales. Manifiestan una baja autoestima, experimentan fluctuaciones en su peso y pueden desarrollar trastornos alimentarios. Aspectos relacionados con la cultura y el género. Es fundamental evaluar a los clientes dentro de su propio entorno cultural, y esto puede hacer necesario consultar o realizar entrevistas con los miembros de la familia. Las diferencias de género en la depresión pueden variar en función de la edad, el desarrollo y las diferencias y expectativas culturales. Existen niveles similares de prevalencia de depresión en chicos y chicas prepuberales. Sin embargo, las chicas de entre 12 y 15 años presentan mayores puntuaciones de depresión que los chicos, y estas puntuaciones se manifiestan a lo largo de la edad adulta. Las niñas prepuberales tienen estilos explicativos mas optimistas que los niños. En las primeras etapas de la adolescencia, tanto los chicos como las chicas se vuelven mas pesimistas. Y en las ultimas etapas de la adolescencia los chicos muestran un estilo cognitivo mas optimista que las chicas. Factores que pueden provocar estas diferencias: las expectativas culturales y las normas sociales. Los cambios hormonales, el desarrollo físico y la insatisfacción con el propio cuerpo pueden estar relacionados con las diferencias en las puntuaciones de depresión entre chicos y chicas. Evaluación de la depresión. Para hacer una evaluación global de un niño deprimido debemos recoger información de diversas fuentes: del niño, de los padres, de los maestros y de los cuidadores. Podemos utilizar un gran número de instrumentos de evaluación y entrevistas estructuradas. Se recomienda consultar con un médico para descartar que la sintomatología tenga un origen físico. Instrumentos de evaluación para determinar la presencia y gravedad de la depresión: autoinformes, entrevistas, puntuaciones procedentes de observadores, comentarios de los iguales y técnicas proyectivas. El CDI (cuestionario de depresión para niños)es el inventario de autoinforme que mas se utiliza; puede usarse periódicamente a lo largo del curso del tratamiento para hacer un seguimiento de los cambios en los síntomas manifiestos. CDRS-R (escala revisada de la puntuación de la depresión en niños) es otra medida de autoinforme que evalúa algunos síntomas de depresión y proporciona una medida general de depresión. Puede aplicarse en poblaciones infantiles y adolescentes. Otras medidas de autoinforme: DSRS ; C-DACL y CDS-R (escala revisada de depresión para niños). También hay un gran número de entrevistas estructuradas desarrolladas para la evaluación de la depresión infantil. Estas pueden facilitar datos importantes sobre los síntomas, como su frecuencia, su intensidad, su duración, sus antecedentes y el contexto ene el que aparecen. Integrar a la perfección Evaluación y Terapia.
Cuando comentamos con los niños las respuestas que dan a los cuestionarios de autoinforme, a menudo descubrimos creencias importantes sobre la expresión de pensamientos y emociones que pueden hacerles minimizar o exagerar sus síntomas. Cuando se incorporan a la sesión los resultados de los autoinformes es mas fácil aclarar las discrepancias que aparecen entre los autoinformes verbales del niño, la información que proporcionan los padres y las observaciones conductuales del terapeuta. Es importante examinar las subescalas de las medidas de autoinforme para diferenciar los síntomas concretos de la depresión de cada niño, como las quejas somáticas o el distanciamiento social. En algunos niños puede ser adecuado valorar la necesidad de recetar medicación antidepresiva. En aquellos que tienen una depresión grave o en los que la psicoterapia no consigue mejoras, hay que considerar la posibilidad de derivarlos para realizar un estudio medico. Hablar con la familia, sobre el uso de medicación depresiva, antes de la derivación puede reducir su ansiedad, evitar las malas interpretaciones y mejorar el seguimiento del tratamiento. Tratamiento de la depresión: escoger una estrategia de intervención. La elección de las intervenciones con las que se empieza el tratamiento esta determinada por factores como la edad del niño, su nivel de desarrollo cognitivo, la gravedad de su depresión y las capacidades que requiere la técnica. En primer lugar, debemos asegurarnos que el cliente no corre ningún peligro valorando y, si es necesario, tratando sus tendencias suicidas. Se puede hacer desarrollando planes que permitan garantizar su seguridad, aliviando su desesperación y cuestionando los pensamientos inadecuados relacionados con la ideación suicida. En segundo lugar, debemos establecer cual es el nivel de desarrollo cognitivo del niño. El nivel de desarrollo del lenguaje y la madurez cognitiva determinaran si puede o no beneficiarse de técnicas cognitivas. En tercer lugar debemos empezar aplicando técnicas sencillas, dada la poca motivación, el bajo nivel de actividad, la poca capacidad para resolver problemas y la desesperanza que suele acompañar a los estados depresivos. Las técnicas de activación conductual aumentan la interacción social y disminuyen las conductas de aislamiento. La programación de actividades agradables y el entrenamiento en habilidades sociales son buenas intervenciones para empezar a afrontar los síntomas depresivos. Si nuestras primeras intervenciones incluyen tareas sencillas y graduales, mejoraremos en el niño la motivación y sensación de autoeficacia. [ver el cuadro para ilustrar, pag. 231 de este cap.] Tendencias suicidas en niños y adolescentes deprimidos. Debemos ver la ideación suicida como una estrategia equivocada de resolución de problemas. Para trabajar con niños en la búsqueda de alternativas, lo que hacemos es fundamentalmente enseñar habilidades de afrontamiento, al mismo tiempo que empalizamos con el malestar de los niños. Podemos obtener buenos resultados planteando dudas sobre la utilidad de las conductas en las que se hacen daño y evitando avergonzarlos o discutir con ellos. Factores de riesgo para la conducta suicida: presencia de depresión, historia de intentos anteriores de suicidio, conducta oposicional, abuso de sustancias, la desesperación, el estrés familiar percibido, presencia de armas de fuego, la mala adaptación escolar, rechazo de los iguales, aislamiento social y también la exposición a información sobre suicidios reales o de ficción. Evaluación de las tendencias suicidas. Debemos procurar no sentirnos incómodos preguntándole al niño sobre sus pensamientos y conductas suicidas, para que pueda comentar con confianza estos pensamientos. Se les debe preguntar directamente sobre el tema: ¿cuando has pensado en hacerte daño?; ¿Cuándo has deseado estar muerto?; ¿Cuándo te has cortado/golpeado/pinchado/estrangulado intencionadamente? El intento de suicidio es un factor fundamental en la evaluación del riesgo: un niño que tiene la intención de hacerse daño a sí mismo presenta mas riesgo, aunque escoja un medio que no sea mortal. Valorar los intentos de suicidio teniendo en cuenta las siguientes variables: lo letal que sea el método elegido, la accesibilidad al método y la historia de intentos anteriores. Cada niño puede expresar sus ideas de suicidio con expresiones y metáforas diferentes. Algunos nos obligan a hacer indagaciones sobre su ideación suicida “oculta”: me gustaría irme a dormir y no despertarme mas.
Ojalá no hubiera nacido nunca .Debemos decirle al niño preguntas como: ¿qué quieres decir con eso?; ¿cómo serian las cosas si eso sucediera?... Debemos evaluar a conciencia los planes y la historia de intentos anteriores de suicidio de nuestros clientes, ya que este es un factor que aumenta el riesgo de conductas suicidas en el futuro. Los inventarios de autoinforme suelen ser un primer paso muy útil para la evaluación de tendencias suicidas. Independientemente de cuales sean las respuestas del niño en el CDI, creemos que es necesario evaluar verbalmente la ideación suicida. Puede, además, poner de manifiesto su reticencia a admitir este tipo de pensamientos. El principal objetivo es asegurar la seguridad del niño. Y esto re quiere implicar a sus padres o cuidadores. Hay que darles recursos (nº de emergencia) y armarles con estrategias de resolución de problemas que les permitan identificar la ideación suicida de sus hijos y a ayudarles a superar esos pensamientos y a generar soluciones alternativas. La colaboración es un elemento fundamental en el trabajo con pequeños con tendencias suicidas. Sin embargo, los niños que intentan hacerse daño suelen situarse en el extremo menos colaborativo. Podemos establecer cierta colaboración cuando pasamos por el proceso de resolución de problemas. Por ej. Erin de 11 años había pensado en hacerse daño. Le dijo a su terapeuta que había pensado en varias ocasiones en estrangularse y que incluso había intentado hacerlo una vez. Erin y su terapeuta decidieron juntos que seria bueno decírselo a su madre para que la vigilara. Es útil también valorar el nivel de autocontrol del niño: “en una escala del 1 al 10, en la que el 10 significara que estas decidido a suicidarte y el 1 que no es probable que intentes hacerlo ¿Qué puntuación tendrías vos?” “¿Qué es lo que hace que tengas un 6?”, “¿con un 6 te sentis seguro, crees que podes controlarte?”, “¿Qué tendría que pasar para que sacaras un 9?”, “¿Qué tiene que pasar para que pases a puntuar un 2?”. Una evaluación detallada de la ideación suicida del niño debe incluir preguntas sobre su frecuencia, intensidad y duración: “¿Con que frecuencia piensas en hacerte daño?, ¿Cuánto duran esos pensamientos?”. Si averiguamos que cosas han impedido que el niño cometiera un intento de suicidio en el pasado, prodremos prevenir futuros intentos. La accesibilidad del método o de los medios que se utilicen para suicidarse es otro aspecto fundamental. Es importante realizar evaluaciones periódicas del riesgo de suicidio en los niños deprimidos. Tratamiento de las tendencias suicidas. A partir de los resultados de la evaluación, el primer paso suele ser aconsejar a los padres que se deshagan de cualquier instrumento que el niño pueda utilizar para hacerse daño. La implicación y la colaboración de los padres son fundamentales para garantizar la seguridad del niño. El terapeuta debe hablar detenidamente sobre ésto. Debemos establecer con el niño un contrato o un acuerdo para garantizar su seguridad, el contrato debe ser específico e incluir estrategias alternativas de resolución de problemas. Y debemos procesarlo con el niño para asegurar que se comprometa realmente a no hacerse daño. Podemos pedirle al niño que lo escriba. El contrato debería incluir cosas como teléfonos de urgencias, nombres de las personas con las que el niño puede hablar, y los motivos del niño para no hacerse daño. Podemos preguntar cosas como: “¿Qué te impediría romper el contrato?” El suicidio suele ser una estrategia equivocada de resolución de problemas, afrontamiento, o huida por lo que es importante generar alternativas. Debemos trabajar con el niño y con sus padres para elaborar una lista de estrategias alternativas de resolución de problemas. Trabajar con las ideas y las distorsiones que subyacen a las tendencias suicidas también puede ser util para detectar y corregir pensamientos inadecuados. La proyección temporal es una intervención que puede ser muy útil. Éstos niños tienen un sentido del tiempo limitado y encorazado. Su desesperación no les deja ver que las cosas cambian con el tiempo. La proyección temporal amplia su imagen del futuro haciéndoles predecir como cambiarían sus sentimientos, sus emociones y los acontecimientos en un día, una semana, un mes, un año o cualquier periodo temporal. La idea es hacerles ver que el suicidio es una solución permanente a un problema temporal. También puede ser útil evaluar la exactitud de los pensamientos del niño que le llevan a desear la muerte. Los niños deprimidos suelen pensar que las cosas no van a mejorar nunca. Debemos ayudarle a identificar objetivamente la naturaleza temporal de sus emociones depresivas cuestionando su pensamiento distorsionado de que siempre deseaba la muerte.
El deseo de muerte también puede ser una consecuencia de la desesperación ante la ira. Trevor, un chico de 16 años profundamente deprimido, utilizaba sus tendencias suicidas para manifestar su ira. Siempre que se enfadaba les decía a sus padres que iba a suicidarse. Ayudamos a encontrar alternativas de resolución de problemas (“¿Qué otras cosas puedes decirles a tus padres cuando te enojas?”, “¿De que otro modo le podrías decir lo mal que te sentís?”). Es importante asegurarse que los padres entiendan la gravedad de las tendencias suicidas de su hijo. A los padres suele costarles tomarse en serio las amenazas de suicidio de sus hijos, mas si son pequeños. Si el niño encuentra que sus amenazas son ignoradas o provocan reacciones negativas, puede ver reforzada su creencia de que nadie se preocupa por él, exacerbando sus ideas de suicidio. Y puede llegar, incluso, a usar métodos drásticos (como hacerse daño realmente). Si no le podemos garantizar al niño, con todo esto, un nivel razonable de seguridad, debemos plantearnos su ingreso hospitalario. Intervenciones conductuales en la depresión. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES AGRADABLES: es un buen antídoto contra la anhedonia, la fatiga y el aislamiento social. como terapeutas tenemos que tomarnos el tiempo de explorar cuales pueden ser esas actividades placenteras: “¿Qué hacías para divertirte antes de estar deprimido?” Debemos establecer durante cuánto tiempo va a hacer la actividad el niño, con qué frecuencia y cómo va a acordarse de hacerla. Hacer un horario de imágenes: se lo ayuda al niño a hacer un calendario semanal con fotografías recortadas de revistas o con los dibujos del niño sobre las actividades escogidas, colocándolos en los días que correspondan. Este proceso permite al niño hacer prácticas con la actividad y constituye un primer paso para terminarla en casa de manera independiente. Un proceso divertido que ya activa por si mismo la conducta. Asegurándonos que los niños pueden iniciar solos las actividades que ellos mismo pueden controlar. Sin embargo, es fundamental hacer que los padres participen en el tratamiento , por lo que podemos pedirles que realicen actividades con el niño entre las sesiones. Los adolescentes tienen mas independencia que los niños pequeños, lo que les da una mayor capacidad para realizar actividades programadas sin la ayuda de sus padres. Cuando los adolescentes anticipan que no van a disfrutar con una actividad, hemos descubierto que es muy útil comprobar sus predicciones. Por ejemplo se identifican los pensamientos y las emociones del cliente antes y después de realizar la actividad. Mas adelante, se debería utilizar esa información para habla con el chico de la relación que hay entre sus pensamientos automático (“siempre pierdo”) y su tristeza. Las emociones que acompañan a la depresión son temporales y pueden cambiar. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Iniciar interacciones sociales constituye un desafió para los niños deprimidos. Enseñando las habilidades sociales podemos darles las habilidades y la seguridad que necesitan para iniciar interacciones con otros niños de su edad. Debemos tener siempre en cuenta cuales son las conductas que corresponden a nivel de desarrollo del niño. Los pequeños que carecen de las habilidades, despiertan en sus interacciones el rechazo de los demás, agudizando de este modo su sintomatología depresiva. Estas experiencias refuerzan las creencias en que se minusvaloran a si mismos y provocan un mayor aislamiento social. Debemos enseñarles a hacer preguntas a responder a las preguntas que es hagan y a compartir sus intereses con los otros. Habilidades como ser asertivo, mantener el contacto ocular, tener una expresión facial adecuada, hacer cumplidos, mantener una conversación, solucionar conflictos y pedirle al otro que deje de comportase de un modo que nos molesta, son las que suelen enseñarse. Estas habilidades pueden enseñarse utilizando instrucciones directas, técnicas de modelado o role playing, y libros de historias o técnicas narrativas. Los grupos permiten practicar en un entorno real seguro, y se presentan de manera natural a la identificación y la práctica de habilidades sociales. Ofrecen a los pequeños la posibilidad de observar modelos y de recibir retroalimentación sobre sus habilidades. Con los niños mas pequeños, instrucciones mas concretas y practica de habilidades. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Su desesperanza y su dificultad para tomar decisiones pueden hacer que la resolución de problemas para los niños deprimidos les parezca una tarea insuperable. Los pensamientos disfuncionales pueden interferir con su capacidad para resolver problemas o para implementar las soluciones que identifican. Las ideas de que no
van a ser capaces de solucionar el problema o de que van a fracasar son ejemplos de creencias disfuncionales habituales. Una estrategia útil es distanciarlos de la situación: solemos hacerles asumir el papel de un héroe o un modelo de rol, y preguntarles como resolvería esa persona el problema. De este modo conseguimos que generen mas ideas. El niño deprimido normalmente solo ve una solución a s problema y esta suele tener resultados negativos. Enseñando habilidades que permitan generar soluciones alternativas podemos mejorar los resultados del niño. Automonitorizacion: La identificación de pensamientos y emociones abre el camino a las técnicas autoinstruccionales y de análisis racional. Los niños deprimidos pueden tener dificultades para hablar de sus emociones, algunos pueden avergonzarse de sus sentimientos. Debemos buscar las creencias que hacen que no los manifiesten (“¿Qué podría pensar de vos si me dijeras lo que te pasa por la cabeza?”). A otros niños puede preocuparles verse desbordados por la intensidad de sus emociones y pensamientos. Creen que si hablan de ellos se deprimieran aún mas y no serán capaces de controlarlos. Estrategia para esto: “¿qué temes que pueda pasar si me dices lo que te pasa por la cabeza?” Ayudarlo a expresar gradualmente pequeños fragmentos de sus pensamientos y emociones para que vaya ganando confianza en sus capacidades de autocontrol. Hay niños a los que sus pensamientos depresivos les dejan agotados. En estos casos suelen ser útiles las medidas de autoinforme como el CDI: “Veo que haz marcado que crees que eres horrible. ¿Te gustaría cambiar esa creencia?” La incapacidad para detectar pensamientos y emociones puede tener su origen en la propia depresión. En estos pequeños, tenemos que centrarnos directamente en su pesimismo y su desesperación (“¿Qué puede hacer que las cosas cambien?”). NOMBRAR LA DISTORCION: Es un procedimiento sencillo que prepara el niño para enfoques racionales y autoinstruccionales mas avanzados. La habilidad de poner nombre a las distorsiones puede añadirse a las tareas para casa como parte de los registros de pensamiento. Después de registrar sus pensamientos automáticos, los adolescentes pueden intentar identificar las distorsiones cognitivas que contienen. Por ejemplo “ese fue un pensamiento catastrófico” Enfoques autoinstruccionales Una forma divertida y creativa de enseñar herramientas autoinstruccionales. El cofre del tesoro es una adaptación de una técnica autoinstruccional que establece una analogía entre las frases de afrontamiento olvidadas o perdidas y los tesoros de un cofre enterrado. Se dibuja o se construye un “cofre del tesoro” con el niño. Después se desarrollan frases positivas de afrontamiento y se ponen en el cofre, frases como: cometer un error no tiene nada de malo, es algo normal. Entonces se le da al niño la instrucción de ir al cofre del tesoro y tomar sus frases positivas siempre que se sienta mal. El cambio de monedas: los pensamientos positivos de afrontamiento se comparan con monedas nuevas o con billetes nuevos. Por ejemplo el niño puede escribir los pensamientos negativos en trozos viejos y desgastados de papel, llevarlos a “la casa de la moneda”para cambiarlos, y allí destruirlos y cambiarlos por billetes nuevos (pensamientos positivos de afrontamiento). La naturaleza experiencial de estas tareas permite llevar el proceso al campo de lo concreto. A los niños les será fácil recordar la tarea de “sacar de circulación sus pensamientos viejos” Técnicas de análisis racional. REATRIBUCION: los pasteles de responsabilidad pueden ayudar a los niños a hacerse una idea mas correcta de la responsabilidad que le corresponde y animarles a considerar explicaciones alternativas. Esta técnica implica hacer una lista con todos los factores que pueden contribuir a que suceda un acontecimiento. Después le niño asigna a cada factor una porción del pastel que representa la cantidad de responsabilidad que tiene sobre el resultado final. Pizza de la retribución: Se pueden utilizar cartulinas, lápices, y tijeras para hacer una pizza y después se hace un menú de “complementos” con los factores que cree que intervienen en le problema o la situación. Después el niño divide la pizza en trozos de diferentes tamaños para representar la cantidad de responsabilidad que atribuye a cada factor.
Los adolescentes deprimidos del mismo modo que sucede con los niños, suelen asumir responsabilidades por factores que esta fuera de su control. COMPROBACIONDE HIPOTESIS: Se realizan experimentos en los que se recogen pruebas a favor y en contra de los pensamientos automáticos, se hacen observaciones y se estudian los cambios que se producen en los pensamientos y en las emociones. El objetivo de estos experimentos es contrastar las pruebas que apoyan los pensamientos automáticos tales como “todo el mundo en la escuela me odia”; “no voy a ser capaz de aprobar lengua”. Podemos enseñar a los niños a trabajar como detectives privados para buscar pruebas. El detective trabaja con el objetivo de descubrir la verdad y dar respuesta a la pregunta: “¿es correcta mi suposición?” Se peden también realizar listas con las pruebas que apoyan las hipótesis del niño en un 100% y en otro extremo una lista de los hechos que contradicen estas hipótesis. Es importante que estas listas solo incluyan hechos y no opiniones. TECNICAS DE CONTINUUN: Las técnicas de continuun permiten suavizar los pensamientos absolutistas de los niños. Los chicos deprimidos suelen formarse una imagen de si mismos basadas en categorías absolutistas. Por ejemplo: Greta de 12 años creía que como las otras chicas se burlaban de su peinado y su ropa, era una completa perdedora. Para esta técnica dibujaríamos una línea con dos extremos, en uno de ellos pondríamos la etiqueta “Completa ganadora” y en el otro “completa perdedora”. A continuación le pedimos a Greta que haga dos listas con criterios concretos que definan cada una de las etiquetas. Lo siguiente seria situar a varias personas que ella conociese en algún lugar de la línea. Por ultimo le pedimos que se posicione ella misma en el continuun. Conclusión La terapia cognitiva ofrece una serie de intervenciones que podemos adaptar a la sintomatología y nivel de desarrollo específicos de cada cliente. Los síntomas depresivos pueden manifestarse de diferentes maneras, en función del temperamento, la edad, el genero, la cultura o el nivel de desarrollo de los niños. Hay que recordar que es importante que las intervenciones sean divertidas e interesantes, ¡especialmente si trabajamos con niños deprimidos!
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