Source: http://www.assemblee-nationale.fr/13/cra/2007-2008/031.asp
Timestamp: 2019-02-17 08:49:59+00:00

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Assemblée nationale ~ 2ème séance du lundi 29 octobre 2007
APRÈS L’ART.42 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
Mme Valérie Boyer – Le passage de la tarification à l’activité à 100 %, après suppression de la dotation globale, et le franchissement d’une nouvelle étape vers la convergence tarifaire avec le secteur privé lucratif rendent nécessaire de mieux responsabiliser les acteurs hospitaliers.
M. Dominique Tian – Les amendements 593 et 592 sont défendus.
Les amendements 593 et 592, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
Mme Jacqueline Fraysse – Les établissements privés à but non lucratif, qui participent au service public hospitalier, supportent cependant davantage de charges que les autres établissements. L’amendement 367 vise donc à introduire en leur faveur un coefficient correcteur. Une mission a été confiée à l’IGAS en 2006 pour examiner les écarts de rémunérations et de charges sociales entre les établissements de santé publics et privés, antérieurement financés par la dotation globale. Quelles en sont les conclusions ?
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Les charges sociales sont-elles seules en cause ? Il faudrait attendre les résultats des études menées sur les écarts de coûts, qui ne devraient être connus qu’à la mi-2008. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’IGAS a effectivement mis en évidence un coût du travail supérieur pour ces établissements. Mais cela ne justifie pas pour autant un coefficient correcteur. En effet, le surcoût varie de 3 à 16 % selon les conventions collectives. De plus, le principe même d’un coefficient doit être examiné au regard de ce qu’implique la T2A – je songe en particulier à l’objectif de convergence intra et intersectorielle.
Pourquoi, d’autre part, les financeurs paieraient-ils différemment une prestation qui est identique à celle des établissements publics ? Enfin, un tel coefficient ne garantirait pas l’équilibre financier de ces établissements, dont l’avenir dépend davantage des choix stratégiques qu’ils font, ou des positions qu’ils occupent sur tel segment d’activité. À cet égard, le passage à la tarification à l’activité à 100 % est, pour eux, un enjeu bien plus important. Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson – Ces établissements – nombreux dans le Nord-Pas-de-Calais – exercent une délégation de service public. Dès lors, il serait important d’évaluer leur fonctionnement.
M. Dominique Tian – L’expérimentation de la tarification à l’activité pour la psychiatrie et les soins de suite ou de réadaptation a été autorisée par le PLFSS pour 2007. Afin d’informer le Parlement de l’état d’avancement de cette expérimentation, je propose par l’amendement 587 que le Gouvernement remette un rapport d’étape, au plus tard le 15 octobre 2009.
M. le Rapporteur – La commission a longuement évoqué la question de la tarification pour la psychiatrie et les soins de suite ou de réadaptation, avant d’accepter le principe de cet amendement.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis favorable.
L'amendement 587, mis aux voix, est adopté.
M. Dominique Tian – L’amendement 588 précise que la tarification à l’activité devra commencer d’être mise en œuvre pour la psychiatrie et les soins de suite ou de réadaptation au plus tard le 1er janvier 2012.
M. le Rapporteur – Attendons le rapport d’étape… Avis défavorable.
L'amendement 588, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Olivier Jardé – L’amendement 279 rectifié vise à ce que le statut du personnel hospitalier prenne en compte la pénibilité, la responsabilité et l’évaluation des pratiques, qui diffèrent selon les spécialités. Les anesthésistes et les chirurgiens, par exemple, effectuent beaucoup plus d’heures et assument davantage de responsabilités.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Les dispositions statutaires ne relèvent pas du PLFSS. Cette question pourrait être débattue dans le cadre de la mission de concertation, confiée à M. Larcher. Rejet, par conséquent.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – La pénibilité et la responsabilité sont déjà prises en compte : indemnisation de la contrainte de permanence, valorisation de l’exercice sur poste à recrutement prioritaire, indemnisation prochaine des praticiens qui exercent des fonctions de responsable de pôle d’activité, part complémentaire de rémunération pour les praticiens qui satisfont des objectifs d’activité et de qualité. Par ailleurs, le passage d’une logique statutaire à une logique contractuelle mériterait une concertation approfondie avec les organisations syndicales. Je vous propose de retirer cet amendement.
M. Olivier Jardé – Je le retire.
ART. 43 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 106 rectifié est rédactionnel.
APRÈS L'ART. 43 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l’équilibre général – Après rétrocession, les prescriptions hospitalières augmentent sans que l’on puisse inciter les prescripteurs à la maîtrise médicalisée. Mon amendement 415 et le 107 de la commission, identique, visent à imputer les dépenses ainsi engagées à l’assurance maladie, afin de mieux identifier les prescripteurs.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis favorable. Je lève le gage.
Les amendements 107 et 415, mis aux voix, sont adoptés.
ART. 44 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
M. Olivier Jardé – L’amendement 341 tend à soumettre la création d’un groupement de coopération sanitaire de territoire à une concertation préalable.
Mme Catherine Génisson – L’amendement 460, identique, est défendu.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable : n’alourdissons pas les procédures de création de ces groupements, dont sont responsables les ARH.
Les amendements identiques 341 et 460, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Olivier Jardé – L’amendement 339 tend à changer l’appellation des acteurs privés participant auxdits groupements en celle d’acteurs « participant au service public hospitalier ».
Mme Catherine Génisson – L’amendement 461 est identique.
M. Jean-Pierre Door – Avis défavorable, car l’amendement tendrait à exclure les établissements privés de ces groupements.
Les amendements identiques 339 et 461, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Olivier Jardé – L’amendement 340 vise à faire précéder la décision de créer un groupement de coopération sanitaire d’un avis de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d’organisation sanitaire.
Mme Catherine Génisson – L’amendement 462 est identique.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable : ce serait d’une certaine façon introduire un droit de veto, alors que l’avis du directeur de l’ARH doit rester décisif.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Contre également : l’avis du comité régional d’organisation sanitaire est déjà requis.
Mme Catherine Génisson – La composition de ces structures de coopération doit pourtant faire l’objet des meilleurs avis.
Les amendements identiques 340 et 462, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Olivier Jardé – Pour l’adhésion d’établissements privés, l’amendement 338 vise à ajouter l’avis de la conférence sanitaire de territoire et celui du comité régional d’organisation sanitaire à celui de l’assemblée générale du groupement.
Mme Catherine Génisson – L’amendement 463 est identique : ces structures importantes doivent défendre la place de l’hospitalisation dans notre système de soins.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable : la conférence et le comité donnent déjà leurs avis.
Les amendements identiques 338 et 463, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Olivier Jardé – L’amendement 337 tend à préciser les rôles de spécialisation dans les grands centres et de proximité dans les hôpitaux locaux.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable : le droit actuel y pourvoit. Je vous suggère de l’amender.
L'amendement 337 est retiré.
APRÈS L'ART. 44 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
M. Dominique Tian – L’amendement 594 vise à n’imposer la pénalité financière introduite par la loi de financement pour 2006 qu’aux seuls établissements qui dépassent les objectifs quantifiés fixés par territoire.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même position : cela est déjà pris en compte.
M. Dominique Tian – Je retire l’amendement.
L'amendement 594 est retiré.
M. Olivier Jardé – L’amendement 336 rectifié tend à permettre l’exercice de praticiens libéraux dans les centres régionaux hospitaliers, notamment dans certaines spécialités où les praticiens font défaut, comme la radiologie.
M. Jean-Marie Le Guen – L’amendement 464 est identique.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission est favorable à ces amendements de bon sens.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis défavorable. Parce qu’il faut encourager les projets de coopération, ce PLFSS donnera aux directeurs généraux de l’hospitalisation les moyens d’imposer des groupements entre établissements. C’est également ce qui a incité le Président de la République à confier à M. Larcher une mission visant à renforcer les complémentarités entre acteurs médicaux. Le débat s’engage : n’en anticipons pas les conclusions.
Mme Catherine Génisson – Le Président de la République a eu raison de prendre cette initiative, mais la désertification dans certaines disciplines telles que la radiologie impose d’aller plus loin en adoptant ces amendements.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – J’aimerais moi aussi aller plus loin avec vous, Madame la ministre (Sourires). Je me souviens d’un cas où, pour poser en urgence un stimulateur à un patient (Rires sur divers bancs), il fallut faire appel à un spécialiste libéral en l’absence du médecin de l’hôpital public où l’intervention fut menée. Dès lors, la question se posait : comment honorer ce praticien ? (Éclats de rire sur divers bancs) Adoptons cet amendement : le cœur a ses raisons, Madame ! (Même mouvement)
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’envie d’aller plus loin avec M. le rapporteur et son stimulateur ne m’empêchera pas de rester sur ma position (Éclat de rire général).
Les amendements 336 rectifié et 464, mis aux voix, sont adoptés.
M. Pierre Lellouche – Il fallait changer de position, Madame la ministre ! (Rires)
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Cet article régit la vie de nos aînés dans les établissements qui les reçoivent. Réjouissons-nous d’abord que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie consacre ses excédents à la création de nouvelles places ou à la rénovation du bâti existant. S’il y a des excédents, néanmoins, c’est parce que la réforme de la tarification de 1997 fut mise en place avant l’allocation personnalisée d’autonomie qui permet aujourd’hui aux personnes âgées d’entrer en établissement deux ou trois ans plus tard qu’à l’époque. Or, à 86 ou 87 ans, les pathologies se multiplient et la dépendance s’accroît. Les récents PLFSS n’en tiennent pas compte. On nous annonce pour bientôt un soignant par patient – soit deux fois moins qu’en Suède –, mais le taux n’est aujourd’hui que de à 0,21 dans les établissements pour personnes âgées !
Nous avons donc les crédits de la CNSA, mais les conventions tripartites État-départements-établissements n’ont pas été signées – sur 10 000 établissements, 1 500 n’ont toujours pas signé. Et vous estimez tout à coup que ce qui n’a pas pu être fait en cinq ans le serait cette année ! Pourtant, la loi ne sera pas promulguée avant décembre. Que vont devenir les personnes âgées qui ne vont plus être soignées dans nos établissements ? Il est inconséquent de ne pas prévoir d’augmenter le forfait soins au 1er janvier prochain alors que le simple GVT entraîne de 1,96 % à 2 % d’augmentation. N’ayant pas les moyens de couvrir leurs charges de personnel, les établissements vont être contraints de réduire leurs effectifs. Or je viens de rappeler que la France a cinq fois moins d’intervenants par lit de malade que les autres pays européens.
En tant que conseillère générale, je verse régulièrement l’APA dans tous les départements de France, et lorsque je constate que tel ou tel établissement n’a pas eu son agrément, on me répond parfois que c’est parce que la DDASS n’était pas pressée de signer : mais est-ce la faute des établissements ? J’en ai encore eu l’exemple il y a deux jours, l’établissement en question n’ayant pas reçu la visite des services de la DDASS depuis cinq ans. Allons-nous le pénaliser alors qu’ils pâtit du manque de moyens des services de l’État ?
Si, en commission, majorité et opposition ont voté cet amendement qui n’a pas passé l’obstacle de l’article 40 pour des raisons que je cherche encore, cela signifie bien, Mesdames les ministres, qu’il y a un réel problème et qu’il faut donner aux DDASS les moyens d’aller contrôler les établissements pour que la situation évolue enfin.
La réforme de la tarification pose aussi problème dans les foyers logements. Dans ces structures, les personnes présentant un GIR 1 ou 2 – soit les plus dépendantes –, ne doivent pas composer plus de 10 % de l’effectif pour que l’établissement reçoive une partie du forfait soins. Cependant, compte tenu des effets de seuil du GIR moyen pondéré, il n’y aura bientôt plus dans notre pays de structures à même de recevoir les personnes qui, tout en étant dépendantes, ne relèvent pas de la très grande dépendance. Je vous demande, Mesdames les ministres, de regarder ce point de très près.
Un dernier mot sur la formation des personnels. Tous ceux qui sont attachés à la formation continue des personnels intervenant dans les établissements savent que les frais de remplacement de leurs absences pour formation sont bien plus élevés que le coût des sessions de formation elles-mêmes : ils devraient donc être pris en charge par la CNSA.
Pardon d’avoir été un peu longue, mais alors que les plans grand âge se succèdent, nous ne débattons jamais de ces questions dans cet hémicycle et les conseils généraux ont ensuite à gérer des situations inextricables (« Très bien ! » et applaudissements sur divers bancs).
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Les amendements 108 et 109 sont rédactionnels.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Avis favorable.
Les amendements 108 et 109, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Olivier Jardé – L’amendement 317 vise à remettre la personne âgée dépendante au centre du dispositif, en subordonnant l’utilisation des réserves de la CNSA à une amélioration de la compensation de leur perte d’autonomie.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Défavorable. Les attributions de la CNSA sont définies par le périmètre des établissements et des services auxquels elle destine ses crédits et c’est le code de l’action sociale et des familles qui détermine le public « cible » de chaque établissement.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État – Cet amendement est déjà satisfait, puisque les aides à l’investissement attribuées aux établissements ont notamment pour objet d’améliorer la compensation du manque d’autonomie. J’invite donc M. Jardé à retirer son amendement mais je donnerai instruction à la CNSA d’allouer prioritairement les subventions aux projets qui améliorent directement les conditions de vie des résidants.
L'amendement 317 est retiré.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 110 vise à clarifier le dispositif pérenne de financement en ne retenant que la notion d’investissement immobilier – au singulier.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 111 est défendu.
L'amendement 111, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Olivier Jardé – L’amendement 316 est défendu.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 112 est rédactionnel.
L'amendement 112, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Olivier Jardé – L’amendement 288 vise à exonérer les établissements gérant des unités de soins de longue durée dits « retardataires » des dispositions de tarification d’autorité et de gel des ressources prévues dans cet article.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Cet amendement avait été retiré en commission. Avis personnel défavorable.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État – Même avis. Pourquoi exonérer les USLD du dispositif incitant à signer les conventions, dès lors que le conventionnement vise à améliorer la qualité de l’accueil et à garantir une certaine équité sur le territoire ? Nous sommes déterminés à mettre fin à la pratique des éternels reports en la matière : initialement fixée au 31 décembre 2002, la date limite a été repoussée à plusieurs reprises. Rien ne justifie un nouveau report au-delà du 31 décembre de cette année. Six ans ont été laissés pour signer alors que deux étaient initialement prévus !
La plupart des USLD présentent un GIR moyen pondéré supérieur à 800 et vont donc bénéficier d’une nouvelle équation tarifaire plus favorable. En outre, la signature de la convention tripartite ouvre droit aux aides à l’investissement de la CNSA.
Enfin, Madame Hoffman-Rispal, pour chaque blocage constaté, je demanderai que soient conduites des missions d’appui et de soutien, afin de hâter la conclusion des conventions. Plusieurs pistes sont explorées pour réduire les excédents, notamment la généralisation des enveloppes anticipées, afin d’accélérer l’ouverture de places, l’aide à l’investissement, les missions d’appui et la tarification Pathos qui permettra de créer 10 000 emplois soignants en 2008.
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Je soutiens l’amendement de M. Jardé. Sur le papier, il est facile de dire qu’il faut signer mais il faut tenir compte des réalités de terrain, souvent beaucoup plus compliquées qu’on ne l’imagine.
M. Olivier Jardé – Notre amendement 287 vise à encadrer la possibilité de recourir à la tarification d’office à l’encontre des établissements considérés comme retardataires dans la signature de la convention tripartite.
M. Jean-Marie Le Guen – L’amendement 466 rectifié est défendu.
L'amendement 466 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 635 est rédactionnel ; les amendements 636 et 637 sont de précision.
Les amendements 635, 636 et 637, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 640 tire les conséquences de l’abrogation de l’article 5 des la loi du 20 juillet 2001 et l’amendement 639 celles de l’abrogation de l’article 5 de la loi du 30 juin 1975.
Les amendements 640 et 639, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 647 supprime une précision inutile.
M. Olivier Jardé – L’amendement 291 vise à permettre à la CNSA de formuler des indications précises en matière d’affectation des ressources, et, le cas échéant, de réserver une part des enveloppes régionales limitatives à la mise en œuvre de l’objectif de convergence tarifaire entre établissements prenant en charge des populations comparables.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Favorable, sous réserve de l’adoption du sous-amendement 681 qui vise à s’en tenir à une comparaison entre établissements et services de mêmes catégories.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État – Le Gouvernement est favorable à l’amendement 291 ainsi sous-amendé.
Le sous-amendement 681, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 291 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 682 permet au Gouvernement de définir des tarifs plafonds ou les règles permettant aux préfets de calculer ces tarifs plafonds pour chaque catégorie d’établissement ou de service sociaux et médico-sociaux, ce afin de réduire les inégalités.
L'amendement 682, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 648 est rédactionnel.
L'amendement 648, accepté parle Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Je laisse à Mme Hoffman-Rispal le soin de présenter l’amendement 114, cosigné par M. Jacquat et par le coprésident de la MECSS, et que la commission a fait sien.
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Les subventions d’équipement et d’investissement immobilier et celles qui visent à prendre en charge les intérêts des emprunts contractés pour des investissements immobiliers qui sont accordées par une personne publique, parce qu’elles ne peuvent pas être répertoriées comme charges d’amortissement, contribuent lourdement à la formation du prix de journée des établissements et services sociaux et médico-sociaux, et de ce fait au « reste à charge » des résidents et de leur famille. Nous proposons donc, par l’amendement 114, de suivre les prescriptions de la MECSS et de ne plus prendre ces subventions en compte dans la détermination du prix de journée. Le PLFSS pour 2007 prévoyait déjà qu’il en serait ainsi et, selon ce que j’en sais, le décret était prêt, mais il n’a pas été publié.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission a entendu sur ce point le coprésident de la MECSS, et je puis confirmer que l’impact des amortissements sur le prix de journée est trop fort. Suivant la MECSS, la commission a estimé qu’il convient en effet de distinguer amortissement et prestation de service. C’est un choix politique, qui implique les conseils généraux.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État – L’objectif est louable, mais l’engagement pris dans le PLFSS pour 2007 est respecté, puisque le décret d’application de l’article 86 destiné à faciliter les investissements immobiliers dans les établissements concernés par la prise en charge des intérêts des emprunts contractés à cet effet est à la signature (« Ah ! » sur bancs du groupe SRC et du groupe GDR). Par ailleurs, une instruction comptable du 17 août 2007 permet déjà la neutralisation de l’investissement pour éviter un trop fort impact sur la détermination du prix de journée. Contraindre les collectivités à de telles dispositions aurait deux conséquences négatives : d’une part, l’appauvrissement des établissements si les subventions n’étaient pas renouvelées, avec, à la clef, le transfert de la charge sur les générations futures ; d’autre part, le non-respect du principe de la libre administration des collectivités si on les obligeait à renouveler leur aide dans vingt ans.
Comme vous, je souhaite qu’un dispositif permettant de réduire le « reste à charge » soit défini, mais pas de cette manière : sa pérennité doit être garantie dans le cadre de la prise en compte du « cinquième risque » (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR). Je demande donc le rejet de l’amendement.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Pourriez-vous, Madame la ministre, préciser à quelle date le décret permettant de réduire la charge des intérêts des emprunts sera publié ?
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État – Avant la fin de l’année.
Mme Danièle Hoffman-Rispal – À ma connaissance, il est prêt depuis plus d’un an…
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État – Oui, mais cette fois, il sera publié.
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Je comprends mal, et la MECSS avec moi, pourquoi ce qui est autorisé à la CNSA ne peut l’être pour les autres établissements médico-sociaux.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement est celui de la commission mais, à titre personnel, ayant entendu les précisions de Mme la ministre et sachant que le décret est sur le point d’être publié, je considère qu’il faut faire confiance au Gouvernement et voir quels seront les effets du décret. Cela étant, il s’agit d’un problème politique majeur qui doit impérativement être réglé.
APRÈS L'ART. 45 (AMENDEMENT PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
Mme Danièle Hoffman-Rispal – L’amendement 433 est défendu.
L'amendement 433, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Marie Le Guen – Rappel au Règlement, fondé sur l’article 58 alinéa 1. Je profite de la présence du ministre chargé des retraites pour lui demander si le Gouvernement va appliquer ce que le Pésident de la République a déclaré aux cheminots, et que je rappelle : « Les quarante années de cotisation, c'est pour tout le monde ; en revanche, pour les bonifications et les décotes, je pense que tout cela ne peut s'appliquer que pour ceux qui ne sont pas déjà entrés à la SNCF."
M. le Président – Ce n’était un rappel au Règlement, Monsieur Le Guen !
M. Jean-Marie Le Guen – Il y a pourtant un lien assez direct entre cette déclaration, la suite qui lui sera donnée et l’évolution des comptes sociaux. Nous devons être éclairés, Monsieur le président.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité – Comme vous le savez parfaitement, Monsieur Le Guen, il s’agit du budget de l’État, et ces questions n’ont donc pas d’impact sur les comptes sociaux.
M. Jean-Marie Le Guen – Cela n’aurait donc rien à voir avec la réforme des retraites ?
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – La décote s’appliquera progressivement, je le confirme. Quant à la bonification, le Gouvernement n’y touchera pas pour les salariés en activité car c’est un acquis.
M. Jean-Marie Le Guen – Ce n’est pas ce qu’a dit M. Sarkozy !
Mme Martine Billard – J’approuve l’article 46, mais je m’inquiète de constater que le forfait de l’IVG chirurgicale n’a pas été réévalué depuis 2004, ce qui pose problème à tous les établissements.
Mme Jacqueline Fraysse – Je salue les expérimentations menées, dont Mme Emmanuelle Piet, coordinatrice de centres Planning familial en Seine-Saint-Denis, nous a dit tout l’intérêt et l’excellent bilan, précisant que les complications recensées n’étaient pas plus nombreuses qu’à l’hôpital. Le Planning familial et toutes les associations concernées approuvent la méthode. J’aimerais toutefois savoir si cette pratique sera étendue aux centres de santé, qui devraient eux aussi être autorisés à exercer des IVG par voie médicamenteuse.
Mme Catherine Génisson – Une fois n’est pas coutume, j’approuve entièrement cet article du PLFSS. L’implication exemplaire des centres de planification doit être saluée, mais nous pâtirons du départ à la retraite des médecins qui ont historiquement soutenu l’IVG, les jeunes praticiens ne faisant pas nécessairement preuve de la même ardeur. Cet amendement est excellent, mais j’aimerais savoir quelles autres actions vous comptez mener, Madame la ministre.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Merci de votre appréciation très positive de cet article, essentiel à mes yeux, car il conforte bien des combats que j’ai menés. Je salue, moi aussi, l’implication des centres de planning familial, avec lesquels je travaille depuis des années et qui sont à l’origine de cette mesure.
Je suis également sensible aux propos de Mme Billard : l’IVG chirurgicale sera revalorisée à compter du 1er mars dans le cadre de la campagne tarifaire. Il est vrai, Madame Génisson, que les IVG ont longtemps relevé d’un acte militant : bien qu’elles ne soient pas banales, ces interventions ont toutefois leur place dans l’activité normale des services d’orthogénie ; je ne doute pas que nous trouverons des médecins. Pour y parvenir, il faudra mener un travail de mobilisation, qui ne saurait se résumer à l’adoption d’une simple disposition législative.
Mme Catherine Lemorton – Les dépistages réalisés dans les centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie ne doivent pas se limiter à l’hépatite B. L’étude dite « Coquelicot », à laquelle fait référence l’exposé des motifs, a en effet établi que l’hépatite C pose un problème sanitaire dramatique, puisqu’il n’existe pas aujourd’hui de vaccin. Il est d’autant plus nécessaire de dépister cette maladie le plus précocement possible – afin d’administrer un traitement – que 30 % de la population touchée se croit séronégative.
Il est donc regrettable que l’exposé des motifs de l’article 47 se limite à promouvoir la vaccination contre l’hépatite B, dont la vente est en forte baisse depuis quelques années.
ART. 48 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
Mme Martine Billard – L’amendement 199 est défendu.
M. Jean-Marie Le Guen – L’amendement 503 est identique.
Les amendements 199 et 503, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
ART. 49 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’amendement 677 est de nature technique.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Cet amendement n’a pas été examiné par la commission, mais j’y suis favorable à titre personnel.
L'amendement 677, mis aux voix, est adopté.
L'article 49 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
ART. 50 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
M. Olivier Jardé – L’amendement 293 est de suppression, car nous souhaitons une régionalisation des sous-objectifs de l’ONDAM à la place de la distinction entre soins de ville et hôpital.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La régionalisation est en marche, mais il est un peu tôt pour adopter un tel amendement !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’amendement 678 est de coordination. Il s’agit de rectifier le tableau des dépenses en tirant les conséquences des mesures adoptées dans le cadre de ce PLFSS.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis favorable
M. Olivier Jardé – Dans ces conditions, je retire l’amendement 294.
L'amendement 294 est retiré.
M. Jean-Marie Le Guen – L’amendement du Gouvernement est sans doute excellent, mais n’oublions pas l’exposé des motifs de l’article 50 : l’ONDAM est réduit compte tenu de l’impact des nouvelles franchises médicales.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Bravo, cela ne vous a pas échappé ! (Sourires)
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – C’est mathématique.
L'amendement 678, mis aux voix, est adopté.
Mme Catherine Génisson – L’amendement 505 rectifié tend à rétablir le principe de péréquation, qui permet de donner plus aux régions qui ont le moins. Vous qui avez accompagné le Président de la République dans sa visite à l’hôpital de Dunkerque, et qui avez récemment inauguré un nouvel équipement au centre Oscar-Lambret de Lille, vous connaissez bien, Madame la ministre, les indicateurs sanitaires de région Nord-Pas-de-Calais, qui n’est pas seule dans son cas – je pense notamment au Poitou-Charentes et au Limousin.
Un dispositif de péréquation avait été instaurée sous le gouvernement de Lionel Jospin en vue d’assurer le rattrapage entre les différentes régions. La tarification à l’activité rendrait ce dispositif caduc, nous dit-on. Or, la T2A repose sur la consommation et la production de soins, et non sur les besoins réels, parfois bien supérieurs. La péréquation est donc une nécessité pour certains territoires en difficulté.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable. Attendons que les Agences régionales de santé fonctionnent pour établir une péréquation interrégionale en milieu hospitalier. Une mission d’information a été confiée à M. Bur sur ce sujet.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – La péréquation n’avait de sens que lorsque le financement reposait sur des dotations globales. L’extension de la T2A apportera notamment 26 millions d’euros supplémentaires à la région Nord-Pas-de-Calais, qui sortira gagnante de cette réforme.
Je rappelle également qu’il existe dans chaque région un schéma régional de l’organisation sanitaire de troisième génération et que, en matière de prévention, les groupements régionaux de santé publique disposent d’enveloppes abondées par l’État, l’assurance maladie et les collectivités locales. Je salue en particulier le Nord, où l’implication des élus locaux est tout à fait remarquable.
Comme l’a indiqué le rapporteur, nous avons enfin engagé une réflexion sur la transformation des ARH en ARS. Laissons ce processus aller à son terme.
Mme Catherine Génisson – Merci à Mme la ministre pour ses remarques concernant le Nord-Pas-de-Calais, seule région de France à utiliser les dispositions lui permettant de participer à l’ARH.
S’agissant des SROS de troisième génération, les conférences sanitaires régionales ont permis de constater que les critères actuels n’étaient pas suffisants en matière de demande de soins. Or la péréquation est demandée non en fonction de la consommation et de la production de soins, mais précisément en fonction des besoins. Je maintiens donc cet amendement, d’autant qu’un amendement identique a été déposé par M. Daubresse, député UMP du Nord.
L'amendement 505 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.
ARTICLE 51 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
ARTICLE 52 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
M. Jean-Marie Le Guen – Cet article vise à doter un établissement public que nous avons créé récemment et qui a vocation à intervenir en cas de catastrophe sanitaire. J’ai eu l’occasion d’échanger avec le Gouvernement à ce sujet, mais je voudrais redire que les risques – notamment de pandémie grippale – ne sont pas suffisamment pris en compte dans l’organisation des pouvoirs publics. La société et l’administration françaises n’ont pas assez pris conscience des enjeux. Or le risque est loin d’avoir disparu.
APRÈS L’ARTICLE 52 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Le fonds pour l’emploi hospitalier contribue au financement des droits à congé acquis au titre de la réduction du temps de travail et non pris ou portés dans un compte épargne temps en raison de la réalisation progressive des recrutements. À compter de 2002, la montée en charge de la RTT dans le secteur public sanitaire et médico-social a nécessité aussi un recours accru aux heures supplémentaires, les recrutements devant s’étaler sur trois ans. Or ces heures ne pouvaient jusqu’en mai dernier être indemnisées ou récupérées que dans la limite de 120 par an, soit dix par mois, en tenant compte des nécessités du service et du fonctionnement en continu des établissements de santé. D’où une situation qu’a mise en évidence Mme Acker, conseiller général des établissements de santé, dont le rapport est en ligne sur le site du ministère. Par l’amendement 673 rectifié, nous proposons que le FEH contribue au paiement de ces heures supplémentaires non payées ou non récupérées à la fin de 2007. Les organisations syndicales représentatives seront consultées sur les modalités de répartition de ces ressources. Ce sera l’occasion d’un dialogue – que j’ai déjà entamé – sur l’organisation du travail dans les établissements de santé.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission n’a pas examiné cet amendement, mais il constitue une excellente réponse au problème posé.
M. Jean-Marie Le Guen – Le FEH a-t-il vraiment vocation à assumer cette dépense ? Il me semble qu’il devait plutôt intervenir en matière de formation professionnelle et de modernisation hospitalière. Ce type de financement doit-il être distribué directement aux hôpitaux ou transiter par un fonds ? Quoi qu’il en soit, il ne faudrait pas que la vocation initiale du fonds soit dévoyée.
Mme Catherine Génisson – Je m’interroge moi aussi sur l’utilisation qui est faite de ce fonds. Les heures de récupération sont un sujet important, qui concerne à la fois les praticiens hospitaliers et le personnel paramédical. Sachant que le Président de la République a souhaité que la priorité aille à la rémunération des praticiens hospitaliers – en raison des difficultés de recrutement qui affectent certaines spécialités –, comment la somme disponible sera-t-elle répartie entre les uns et les autres ? Quel sera le montant mobilisé sur le fonds ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – De mémoire, 348 millions d’euros. Le FEH comporte en effet deux parties. Vous pouvez être rassurés, il n’est pas question de toucher aux aides à la mobilité et à la formation. Mais le FEH contribue aussi « dans les conditions fixées par décret, au financement des droits à congé acquis au titre de la réduction du temps de travail non pris ou portés dans un compte épargne temps en raison de la réalisation progressive des recrutements ».
L'amendement 673 rectifié, mis aux voix, est adopté.
M. le Président – Je vous rappelle que les dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse ont été examinées vendredi dernier. Nous en arrivons donc aux dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles.
AVANT L’ARTICLE 54 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
M. Roland Muzeau – Les articles L. 241-5 et R. 242-6-1 du code de la sécurité sociale organisent la répartition du coût de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle entre l'entreprise utilisatrice – un tiers – et l'entreprise de travail temporaire – deux tiers.
L'imputation de tel ou tel accident ou maladie professionnelle au compte employeur de l'entreprise est utile à la détermination du taux de cotisation AT-MP, lequel devrait être d'autant plus élevé que la sinistralité de l'entreprise est forte. Le rapport de 2004 de l'IGAS sur la tarification a confirmé que le dispositif actuel n’incitait pas suffisamment à la prévention. Les partenaires sociaux ont donc signé en mars dernier un protocole d'accord reconnaissant la nécessité d’améliorer le dispositif, mais écartant les meilleurs moyens d’y parvenir. Seul l'abaissement du seuil de la tarification dite individuelle de 200 à 150 salariés a été retenu. Le patronat a refusé d'aller vers un système de bonus malus qui aurait permis de récompenser ou de pénaliser les entreprises en fonction de leur attitude. Le Medef a également refusé de revoir les règles applicables en matière de partage des coûts entre les entreprises utilisatrices et les entreprises de travail temporaire, exonérant ainsi à bon compte de leurs responsabilités les entreprises utilisatrices qui abusent trop souvent de personnels extérieurs sans assurer leur sécurité ni leur formation.
L’amendement 499 propose de dépasser ce blocage. Il est du devoir du législateur de prendre la mesure des formes nouvelles d'exploitation qui altèrent durablement la santé des salariés. Pour être plus compétitives et plus performantes, les entreprises reportent sur les salariés, les sous-traitants et les prestataires extérieurs les incertitudes du marché et de la concurrence. La sous-traitance en cascade permet de contourner le droit du travail. Nous avons tous dans nos circonscriptions des exemples d'entreprises qui ont « externalisé », par exemple, le nettoyage des fours pour se décharger du risque amiante.
Même en l'absence de données nationales spécifiques à la sous-traitance –encore une anomalie – on constate que le travailleur victime d'un accident du travail est statistiquement plutôt jeune, précaire et employé dans une PME effectuant de la sous-traitance, là où la présence syndicale est faible.
Les entreprises qui optent pour la sous-traitance doivent assumer les conséquences de leurs choix. Elles doivent être incitées à remplir leurs obligations en matière de prévention des risques. Notre amendement pose donc un principe simple de partage de la prise en charge des coûts des AT-MP entre les entreprises donneuses d'ordres et les entreprises sous-traitantes. Au cas par cas, la CRAM devrait être en mesure d'examiner la situation à l'origine de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle, afin d’en répartir les conséquences financières entre les parties, au lieu de les faire supporter à l'ensemble des entreprises. Elle le ferait en tenant compte des moyens de prévention engagés dans le cadre des contrats établis entre l'entreprise donneuse d'ordres et ses sous-traitants. Ce serait un moyen supplémentaire d'inciter les entreprises à intégrer la santé dans les clauses de leurs contrats.
M. Patrick Roy – Très bon amendement !
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement. Les questions de tarification, très complexes, ne peuvent être réglées que dans le cadre d’une réforme d‘ensemble.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – C’est un vrai problème, mais cet amendement n’y apporte pas la bonne réponse. Dans la pratique, il n’est pas possible de statuer au cas par cas. Lors de la conférence sur les conditions de travail du 4 octobre, j’ai proposé aux syndicats – qui l’ont accepté – qu’en matière de prévention, on aille vers des actions de branche. Nous avons des référentiels dans le domaine de la chimie. J’émets donc un avis défavorable à cet amendement.
L'amendement 499, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Roland Muzeau – Pour optimiser la prévention, les CRAM disposent d’outils complémentaires au dispositif de tarification. Ainsi, elles peuvent accorder des ristournes ou imposer des cotisations supplémentaires, ce qui leur permet de répondre à la situation réelle et au comportement immédiat des employeurs, alors que la tarification est fonction de la sinistralité passée de l'entreprise. Ces mesures constituent des incitations intéressantes. Les ristournes peuvent atteindre 25 % du taux brut pour les entreprises à tarification collective ou mixte et 80 % s'agissant de la majoration forfaitaire pour les accidents de trajet. Ces dispositions sont cependant trop peu utilisées pour avoir un effet significatif. Le nombre et le montant des majorations et ristournes ne sont pas bien connus. La Cour des comptes et l’IGAS l’expliquent par un important problème de pénurie de personnel – 764 ingénieurs et contrôleurs des CRAM seulement au dernier recensement, dont les missions, orientées vers le conseil, l'appui et l'accompagnement des entreprises, laissent peu de place aux procédures plus autoritaires de bonus malus – ainsi que par la lourdeur des procédures.
Il est urgent de passer de ce constat partagé à une phase active d'amélioration, pour faire de ces procédures de véritables outils d'incitation. Destinataires du document unique recensant les risques professionnels et les situations dangereuses et prescrivant des mesures de prévention, les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail doivent pouvoir donner leur avis sur les demandes de ristourne. Celles-ci doivent être subordonnée à des efforts soutenus de prévention et de réduction des risques à la source. L’amendement 497 précise donc que la décision d'octroi ou de reconduite des ristournes est subordonnée au contrôle par la branche d'activité des mesures de prévention prises par l'employeur.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable. Le CHSCT est déjà consulté sur la décision d’octroi de ristourne.
M. Roland Muzeau – Il est seulement informé !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Je suis tout à fait d’accord avec l’objectif de M. Muzeau, mais je donne un avis défavorable à son amendement parce qu’il est déjà satisfait : le CHSCT est consulté et la branche AT-MP intervient déjà, ainsi que le comité technique régional.
M. Roland Muzeau – Le CHSCT est informé, non consulté !
M. Jean-Marie Le Guen – Le problème de la santé au travail est largement occulté, même si l’on commence à mieux le mesurer au travers du drame de l’amiante ou de la montée des troubles musculo-squelettiques. D’autres pays l’ont traité de façon beaucoup plus efficace que nous. Au États-Unis par exemple, où l’on a, sans trop démutualiser le risque, généralisé un système de responsabilisation, la situation a beaucoup évolué. Notre propre système est parfaitement archaïque, qu’il s’agisse de son fonctionnement, du paiement des primes ou de la prévention. Si nous ne sommes pas capables d’imposer un véritable niveau de prévention de façon réglementaire – ce que proposait M. Muzeau en intégrant, par exemple, les sous-traitants dans les calculs de sinistralité –, nous pourrions emprunter l’autre voie, celle du système assurantiel. Tant que nous ne choisirons pas l’une des deux solutions, la sinistralité restera mauvaise.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Faites-vous référence au système assurantiel tel qu’il est pratiqué en Belgique ?
M. Jean-Marie Le Guen – Le problème est celui de la nature du risque. Il est évident qu’un gestionnaire privé pousse à la démutualisation.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – L’accord de 2007 contient des propositions que nous sommes en train de chiffrer, mais les exemples étrangers nous poussent à considérer la démutualisation avec beaucoup de circonspection, d’autant qu’elle remet en cause le système de gestion paritaire par les partenaires sociaux. La gestion de la branche peut sans aucun doute être améliorée, mais je suis surpris que vous évoquiez cette perspective.
M. Jean-Marie Le Guen – Il me semble que le problème de la santé au travail regarde maintenant l’État. La réparation du risque ne peut plus être le seul biais pour traiter de la question.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – La prévention !
M. Jean-Marie Le Guen – Mais la prévention secondaire n’est pas suffisante. De ce point de vue, le décret du Conseil d’État sur l’amiante a mise les choses au clair.
Quant au traitement de la gestion du risque, notamment en matière d’accidents, je suis pour la technique de la démutualisation, ce qui n’implique pas la fin du paritarisme. Les assurances privées ne sont pas les seules à pouvoir gérer un risque démutualisé, les partenaires sociaux peuvent le faire.
L'amendement 497, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Roland Muzeau – Les CRAM n’utilisent que peu la possibilité d'imposer une cotisation supplémentaire aux établissements qui présentent des risques exceptionnels ou qui n’observent pas les règles d'hygiène, de sécurité et de santé. Ce malus, généralement de 25 %, peut aller jusqu'au triplement de la cotisation lorsque l’entreprise ne remédie pas aux manquements constatés. De telles pénalités pourrait devenir vraiment dissuasives si les CRAM les utilisaient de manière systématique, ce qui n’est pas le cas, faute de moyens et sans doute de volonté. Actuellement, cette majoration, qui est l'ultime recours, fait suite à une injonction restée infructueuse et à un avis de la direction du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle. Or, ainsi que l’a démontré l’IGAS, la tarification souffre de nombreux défauts : les secteurs où les risques sont les plus nombreux et les plus graves, comme le BTP, sont paradoxalement ceux où la mutualisation est la plus forte et où la tarification a le moins d'influence sur le comportement des entreprises. Pour être efficace, la tarification doit être étroitement liée à la sinistralité de l'entreprise, pas à celle du secteur. Pour inciter véritablement les entreprises à respecter leurs obligations, les hausses de taux et les surcotisations doivent être immédiatement perceptibles.
L’IGAS a également souligné les conséquences des procédures en inopposabilité systématiquement diligentées par les employeurs. Les grands groupes s'organisent pour bénéficier de l'extension des motifs d'inopposabilité. Des guides de procédure à suivre en cas de déclaration de maladies professionnelles sont établis, afin que l'entreprise puisse se soustraire à ses responsabilités. Pour Arkema par exemple, grand groupe de la chimie, les choses sont claires : considérant que le coût d’un AT-MP peut aller jusqu’à 200 000 euros hors tarification et que 260 dossiers sont en cours, une réaction énergique s’impose. Ainsi, et même dans les cas où il est absolument évident que le salarié a été exposé à l'amiante au sein d'Arkema et qu’il y a effectué toute sa carrière professionnelle, le non-respect du principe du contradictoire par les caisses doit être systématiquement invoqué. « Il n'y a aucun état d'âme à avoir vis-à-vis du salarié » lit-on dans le guide rédigé par ce groupe. Le seul objectif est d’échapper au paiement, quitte à reporter le coût des maladies professionnelles sur d’autres entreprises, la branche AT-MP et l’assurance maladie.
Bien que la mission d'information sénatoriale sur l’amiante ait eu connaissance de ces comportements, le Gouvernement ne s'est pas saisi de la question. Il lutte contre la fraude, certes, mais celle des assurés sociaux ! Les employeurs peu scrupuleux continuent impunément comme auparavant. Jamais Arkema n’a été condamnée par le Gouvernement : pourquoi changerait-elle son comportement ? Ce n'est pas un hasard si les organisations syndicales et patronales n'ont pu s'entendre sur un diagnostic de la sous-déclaration des AT-MP, ou si le Medef a refusé le système de bonus malus et accepté seulement du bout des lèvres le principe de cotisations supplémentaires, lorsqu’un risque exceptionnel ou répété est révélé par une infraction aux règles de santé et de sécurité au travail.
Les CRAM doivent pouvoir recourir directement aux cotisations supplémentaires sans passer systématiquement par la procédure d'injonction,. L’amendement 466, dans sa première partie, reprend cette petite avancée arrachée par les organisations syndicales.
M. le Président – M. Muzeau, il faut conclure.
M. Roland Muzeau – Il n’y a que trois articles concernant les AT-MP dans le projet de loi de financement, laissez-moi quelques secondes !
Au-delà des fraudes aux obligations de prévention, nous entendons clairement signifier aux entreprises à risque élevé qu'elles doivent assumer leurs responsabilités. La seconde partie de l’amendement prévoit donc une surcotisation en cas d'entraves à la déclaration, à la reconnaissance et à l’imputation au compte de l'employeur du coût de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle. Un autre amendement, tombé sous le coup de l'article 40, complétait le code du travail en conséquence car, pour nous, la « tolérance zéro » doit aussi s'appliquer aux employeurs.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable. La commission souhaite que ces points soient réglés dans une réforme d’ensemble de la branche.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Même avis. Les sanctions existent déjà.
M. Patrick Roy – Le Gouvernement, qui prône la responsabilisation des érémistes et des malades, devrait être logique avec lui-même et sanctionner les entreprises irresponsables qui ne respectent pas les règles minimales de sécurité !
ART. 54 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
M. Roland Muzeau – Cet article tend, en cas d’accidents du travail successifs, à plafonner le montant des rentes afin d’éviter qu’elles n’excèdent le montant de l’ancien salaire. Une telle disposition est inadmissible ! Le principe selon lequel les rentes tiendraient compte du taux utile de la rente du dernier accident et du taux d’incapacité antérieurement reconnu constituait un progrès dans la reconnaissance du droit des victimes. Mais selon vous, il conduit aujourd’hui à des dérives, voire à des « risques », comme l’a souligné le rapporteur. En quoi cela constitue-t-il un risque ? Pourquoi la rente devrait-elle être plafonnée à 100 % du salaire ?
La finalité de la rente est la réparation des préjudices subis. Que, par suite d’accidents successifs, le montant de cette réparation excède le salaire est légitime. Le plafonner reviendrait à ne reconnaître qu’une partie du second préjudice, voire à ne pas le reconnaître du tout ! L’article 54 remet en cause les droits des victimes du travail, alors que les négociations sociales devaient aboutir à une amélioration de l’indemnisation ! Nous vous demandons solennellement de le retirer.
Mme Martine Billard – Très bien !
M. Olivier Jardé – Lorsqu’il y a contestation de l’accident du travail devant le tribunal du contentieux de l’incapacité, le service du contrôle médical ne peut pas transmettre à la caisse le rapport du taux d’incapacité permanente. Le TCI déclare alors le dossier inopposable à l’employeur, le coût de la rente étant mutualisé par la communauté des employeurs.
M. Jean-Marie Le Guen – L’amendement 513 vise à supprimer l’article 54, dont je ne conçois même pas qu’il puisse être constitutionnel – et dont nous saisirons, donc, le Conseil constitutionnel. Comment peut-on limiter la réparation d’un préjudice à un salaire ? Perdre son bras vaut bien plus que cela, sans compter que le préjudice doit tenir compte, par exemple, de l’évolution professionnelle qu’aurait pu connaître le salarié s’il n’avait été accidenté !
S’agissant de la branche AT-MP, force est de constater qu’elle ne remplit pas sa fonction de prévention et de gestion du risque, en amont, et de réparation ou de contribution au financement de l’usure au travail, en aval. Cette branche, qui souffre de sous-déclarations et d’un sous-financement, est la grande malade de notre système de protection sociale. La remettre sur pieds est un chantier considérable, mais essentiel pour l’environnement social et économique en général, la productivité ou encore le travail des seniors.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Avis défavorable également. Le principe de base étant que l’indemnisation ne peut dépasser 100 % du salaire pour un accident du travail, la même règle doit prévaloir dans le cas d’accidents successifs. Cela représente des sommes non négligeables, et 200 personnes sont concernées (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR).
Mme Martine Billard – C’est mesquin !
M. Roland Muzeau – Mesurez-vous vos propos, au regard des droits des victimes et du droit tout court ? Il est absolument inadmissible qu’on écarte l’indemnisation d’un deuxième, voire d’un troisième accident du travail au motif qu’elle doit être plafonnée au montant du salaire initial. Cela n’existe dans aucun autre domaine : les préjudices sont indemnisés indépendamment les uns des autres ! L’article 54 créerait un précédent plus dangereux !
J’observe que vous vous êtes bien gardé de répondre sur le fond, vous contentant de fournir un chiffre, que – je l’avoue – je ne connaissais pas. Mais ces 200 personnes donnent un tour encore plus cynique à votre réponse.
Je suis révolté ! Il n’y a, dans ce PFLSS, que trois articles pour les AT-MP ! Les amendements que nous avons présentés auraient pu ouvrir un débat, mais vous ne l’avez pas voulu. Il s’agit pourtant d’un problème national dont personne ne nie la gravité : 100 000 morts à venir pour l’amiante, sans parler des victimes de la chimie. Mais voilà, il n’y a rien sur les AM-TP. Les associations – l’ANDEVA, la FNATH – que vous ne pouvez taxer de démagogiques – ont vu leur rendez-vous au ministère annulé.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Elles ont été reçues régulièrement !
M. Roland Muzeau – Toujours est-il que vos réponses ne grandissent pas le Gouvernement !
M. Patrick Roy – Roland Muzeau est très en colère, et il a raison. Au deuxième accident du travail, alors que le drame humain et familial s’aggrave, la réparation est plafonnée. Vous parlez de 200 personnes : est-ce à dire que la France n’est pas capable d’indemniser correctement 200 personnes ? La différence entre la gauche et la droite est bel et bien là !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Certains profitent de ce débat pour se draper dans la défense des victimes des accidents du travail… (Vives protestations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
Vous n’avez pas le monopole de leur défense ! Évitez les effets rhétoriques et ne nous accusez pas de mégoter sur l’indemnisation, lorsqu’il s’agit d’atteindre 100 % du dernier salaire ! Et ne me reprochez pas d’évoquer ces deux cents victimes, car ce sont encore deux cents victimes de trop, qui auraient pu ne pas être atteintes !
M. Roland Muzeau – Mais elles l’ont été !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Je n’ai pas de leçons à recevoir de votre part ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP ; protestations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
L'amendement 513, mis aux voix, n'est pas adopté.
APRÈS L'ART. 54 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
M. Olivier Jardé – J’ai défendu tout à l’heure l’amendement 117.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission l’a adopté, mais mon avis reste réservé, en raison de problèmes éventuels de confidentialité.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – S’agissant du procès équitable, je comprends la position de M. Jardé. Saisi, le Conseil de l’ordre a observé que le secret médical risque d’être levé, et les renseignements transmis à l’employeur de ne pas être seulement de nature administrative. Je vous propose donc de retirer votre amendement, en attendant que nous créions un groupe de travail associant le Conseil de l’ordre, des représentants magistrats et des parlementaires.
M. Olivier Jardé – J’y consens, mais il est impératif de progresser sur cette question, pour éviter la mutualisation du risque entre tous les employeurs.
L'amendement 117 est retiré.
ART. 55 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 118 est rédactionnel.
L'article 55, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
ART. 56 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
Mme Aurélie Filippetti – L’augmentation de la contribution de la branche AT-MP au FCAATA et au FIVA est nécessaire, mais insuffisante. L’amiante aura touché près de 100 000 personnes d’ici vingt ans, dont un grand nombre en Moselle ; c’est ce qu’ont voulu rappeler au Gouvernement les manifestants réunis à Paris le 13 octobre dernier. Et pourtant, l’État se désengage peu à peu du FIVA.
Votre ministère devrait s’atteler à harmoniser l’ouverture des droits à la CAATA qui permettent aujourd’hui, dans une entreprise manipulant de l’amiante, à un travailleur de 55 ans en bonne santé d’en bénéficier tandis que son collègue malade de 47 ans n’y aura pas droit. En outre, le barème du FIVA n’est pas linéaire : il faut y remédier. J’ajoute que Charbonnages de France, qui employait jusqu’à 60 000 travailleurs dans les années 1960, disparaîtra définitivement le 31 décembre prochain. Or, 200 contentieux sont encore en cours, les trois quarts portant sur la reconnaissance de la maladie et les autres pour des raisons administratives. Pourquoi cet acharnement judiciaire contre les malades, sachant que chaque cas coûte plusieurs milliers d’euros à l’entreprise qui s’entête parfois jusqu’à la cassation alors que les douze décisions déjà rendues l’ont toutes été en faveur des victimes ? Qu’en sera-t-il après le 31 décembre, lorsque les comptes de Charbonnages de France échoiront à l’État ?
M. Patrick Roy – L’amiante est, comme le Gouvernement lui-même l’a souvent dit, une catastrophe sans précédent qui a tué, qui tue et qui tuera encore. Chaque année, 3 000 personnes en meurent. Le contact direct n’est pas nécessaire : l’exposition passive peut être mortelle, elle aussi.
C’était pourtant une catastrophe évitable. Les premiers doutes apparurent dès 1906, et l’on sait depuis au moins cinquante ans que l’amiante tue. Les victimes ont donc été volontairement exposées, sans en être informées. Il ne s’agit pas de négligence, mais bien d’un acte délibéré motivé par la recherche du profit ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
Deux rapports parlementaires ont été consacrés à ce fléau, dont un auquel j’ai participé, pour être immédiatement enterrés. Pire : le groupe d’étude sur l’amiante de l’Assemblée sera semble-t-il intégré à un groupe plus vaste sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Le FCAATA, créé en 1999, permet aux victimes de toucher une retraite – ce n’est en effet pas une préretraite dans la mesure où leur espérance de vie, hélas, est réduite. Certes, le nombre d’allocataires a décuplé depuis, mais le dispositif demeure injuste. D’abord, son montant est trop faible : comment vivre, gravement malade, avec un revenu inférieur au SMIC ? Ensuite, il oublie de nombreux travailleurs, soit que leur entreprise n’ait pas été retenue, soit qu’ils n’aient pas été titulaires de leur poste. Exhumez donc notre rapport : il vous sera bien utile !
S’agissant du FIVA, ce même rapport préconisait l’augmentation de son montant. Or, c’est l’inverse qui se produit : les victimes sont spoliées !
Dès lors, j’ai quatre questions. Pourquoi la part des entreprises a-t-elle diminué fortement dans le financement du FCAATA ? Ses allocataires seront-ils redevables de la CSG à 7,5 % qui s’applique désormais aux préretraites, bien que ce revenu n’en soit pas une ?
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Vous connaissez la réponse !
M. Patrick Roy – Troisièmement, si l’ANDEVA et la FNATH sont régulièrement reçues au ministère, les délégations l’ont-elles été depuis le 13 octobre, par le ministre en personne ?
Dernière question, qui n’est pas mince : depuis quelques temps, certains tribunaux rendent des jugement scandaleux (Protestations sur les bancs du groupe UMP) qui consistent à considérer que la présence de plaques pleurales ne constitue pas une maladie. On comprend l’astuce : s’il n’y a pas de pathologie, il n’y a pas de préjudice à indemniser. Le Gouvernement peut-il réaffirmer que la présence de plaques pleurales constitue bien une maladie car je puis, moi, vous dire que ceux qui en sont porteurs sont bien malades.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Je vais me faire un plaisir de vous répondre, Monsieur Roy, puisque vous n’avez pas jugé bon de m’interroger en commission (Protestations sur les bancs du groupe SRC).
Comme vous le savez pertinemment, la part des entreprises a diminué parce que la disparition de certaines d’entre elles crée des difficultés de recouvrement.
À votre deuxième question, la réponse est non ; à la troisième, la réponse est oui. Je vais justifier de mon agenda devant vous puisque vous m’y poussez : oui, Monsieur Roy, j’ai reçu la FNAT et l’ANDEVA, et je m’étonne de votre question car, vous le savez très bien, ces deux organisations sont reçues régulièrement au ministère du travail.
Enfin, la présence de plaques pleurales continuera d’être considérée comme une maladie.
Nous allons, Madame Filippetti, réunir un groupe de travail…
M. Jean-Marie Le Guen – Associez-y Mme Filippetti !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – …où associations, parlementaires et partenaires sociaux seront représentés. Réformer le FCAATA, c’est plus facile à dire qu’à faire, car il faut être attentif à ce que personne ne puisse passer au travers de l’indemnisation. Aujourd’hui, déjà, ma véritable crainte, c’est que des personnes ayant été exposées ne bénéficient pas du dispositif. Des consultations ont été créées via les CPAM, mais je ne suis pas convaincu qu’elles soient assez connues. S’il n’est pas difficile de déterminer quelles sont les entreprises concernées, il est plus délicat de bien identifier les personnels ayant subi une exposition : a priori , une secrétaire de direction n’est pas touchée, mais qu’en est-il si ses fonctions l’amenaient à se rendre fréquemment dans les bâtiments où l’on traitait de l’amiante ?
S’agissant des Charbonnages, je ne suis pas en mesure de vous répondre immédiatement. Nous allons regarder, mais je souhaite à la fois que l’indépendance de la justice soit respectée et que les victimes n’aient pas l’impression de subir une nouvelle forme d’acharnement.
APRÈS L'ART. 56 (AMENDEMENTS PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉS)
M. Roland Muzeau – Monsieur le ministre, je vous dois des excuses car ce n’est pas vous qui avez refusé de recevoir l’ANDEVA et la FNAT, mais votre collègue en charge de la santé : s’il y a de la friture entre les ministères, je n’y peux strictement rien !
J’en viens à mon amendement 534. Syndicats et associations de victimes sont unanimes à dénoncer le caractère très inégalitaire du dispositif ACAATA. L’IGAS a du reste confirmé qu’il laissait sur la touche des personnes qui ont été réellement exposées dans des établissements non inscrits sur la liste, alors que des salariés non directement exposés peuvent s’en prévaloir. Aucune recommandation n’a cependant été faite en ce qui concerne les critères jurisprudentiels d’éligibilité restrictifs et les notions d’activité principale ou significative. La prise en considération de la situation de travail et de l’exposition réelle des salariés dans leur activité n’est toujours pas à l’ordre du jour.
Si l'IGAS a également admis que le dispositif était injuste en ce qu’il ne concerne pas les entreprises sous-traitantes, son rapport n'en a pas moins rejeté la notion de site industriel, avancée par les associations et préconisée par le Sénat, la jugeant « trop complexe à mettre en œuvre, surtout en cas de disparition des entreprises donneurs d'ordres ». S'agissant de la gestion des listes et du manque de transparence de la procédure d'inscription, le rapport de l’Inspection est tout aussi décevant. Il reconnaît que la gestion centralisée des listes par la DRT et la DSS est contestée, la capacité de ces services à mener des enquêtes de terrain n’étant pas établie. Au delà du niveau de la charge, il s’interroge sur le fait de savoir si ces tâches de gestion relèvent d'une administration centrale. Las, la proposition de l'ANDEVA de transférer l’inscription sur les listes à l’échelon départemental a été balayée d’un revers de main.
Le rapport qualifie de « rigoureuses » les enquêtes de terrain, alors qu’il est établi que la consultation des services de prévention des CRAM porte essentiellement sur le nombre de maladies professionnelles reconnues dans l'établissement, ou que les services de santé au travail ne sont pas tenus de communiquer la liste des établissements dans lesquels le personnel est soumis à un contrôle médical renforcé attestant des conditions d'utilisation de l'amiante. La gestion centralisée des listes est jugée « sérieuse », bien qu'il soit fait état des critiques des associations sur le processus conduisant le ministre à fixer par arrêté la liste des établissements éligibles à l’ACAATA.
En fin de compte, les pistes de réforme envisagées ne tendent pas à améliorer l'accès au dispositif via la voie collective et le système de listes, mais à les faire disparaître pour les remplacer par un dispositif individuel dont la gestion serait assurée par les caisses d’assurance maladie. Selon nous, l'aménagement de la procédure d'instruction des demandes et l’actualisation des listes seraient plus susceptibles d’améliorer la situation.
À défaut d’une réforme plus globale, notre amendement 534 demande que la décision de refus d’inscription sur les listes soit motivée.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Il n’est pas illogique d’imposer que le refus d’inscrire un établissement soit motivé. La commission a donc accepté cet amendement.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – J’ai conscience que l’adoption de cet amendement risque d’aboutir à davantage de contentieux. Mais il est légitime qu’un bénéficiaire potentiel connaisse les motivations du refus d’inscription : voilà pourquoi le Gouvernement y est favorable (« Très bien ! » sur les bancs du groupe GDR et du groupe SRC).
L’amendement 534, mis aux voix , est adopté.
ART. 57 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
ART. 58 (PRÉCÉDEMMENT RÉSERVÉ)
Mme Aurélie Filippetti – Un rapport publié en juin 2005 évalue la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles à un montant compris entre 356 millions et 749 millions : pourquoi, pour les trois exercices précédents, le Gouvernement a-t-il systématiquement retenu la fourchette basse ? Ainsi, pour 2008, il avance le chiffre de 410 millions et prétend qu’il n’y a pas d’éléments nouveaux, alors même qu’une étude récente de l’INED montre l’ampleur de la sous déclaration des AT et de la sous reconnaissance des MP dans notre pays.
Un tel arbitrage ne permettra pas de solder les créances de la branche AT-MP envers la branche maladie. Plusieurs pistes de réforme ont pourtant été évoquées, notamment dans le rapport de Pierre-Louis Baas, comme la réforme de la tarification ou l’instauration d’un système de bonus malus fondé sur la sinistralité de chaque entreprise : les plus vertueuses cotiseraient moins ; celles où les sinistres restent trop fréquents seraient pénalisées.
Jean-Marie Le Guen a expliqué tout à l’heure que la baisse des accidents du travail aux États-Unis était directement liée à la décision de rendre publics les chiffres d’AT-MP de chaque entreprise. Pour peu que cela puisse se faire en France, il faudrait que les statistiques dont disposent les CRAM soient transmises aux ARACT, afin que les agences puissent travailler sur des données incontestables.
M. Olivier Jardé – L’amendement 302 vise à faire gérer la branche AT-MP par les seuls partenaires sociaux.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 120 est rédactionnel.
L'amendement 120, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. le Président – Nous en arrivons aux dispositions relatives à la gestion du risque et à l’organisation ou à la gestion internes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement.
Mme Martine Billard – L’amendement 202 tend à supprimer cet article.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 122 est de coordination, les amendements 123 et 124 sont de précision.
Les amendements 122, 123 et 124 acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
L'article 63 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Dominique Tian – En prévoyant que les frais d’hospitalisation sont versés en une seule fois par la caisse centralisatrice des paiements, l’amendement 597 tend à simplifier les relations entre caisses d’assurance maladie et entre régimes obligatoires de base.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission a repoussé l’amendement qui, ne laissant pas la possibilité d’un contrôle des sommes versées, empêcherait la récupération des indus éventuels.
L’amendement 597, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n’est pas adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 125 corrige une erreur matérielle.
M. Jean-Frédéric Poisson – Les amendements 3 et 4 sont défendus.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission ne les a pas examinés. Avis défavorable à titre personnel.
Les amendements 3 et 4, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Yves Bur, rapporteur – Les amendements 126 et 127 rectifié sont de coordination.
Les amendements 126 et 127 rectifié, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
Mme Valérie Boyer – Il s’agit, par l’amendement 476, d’harmoniser les pouvoirs des dirigeants des caisses nationales en prenant pour point de référence la loi du 13 août 2004, qui a renforcé l’autorité du directeur général de la CNAMTS sur les organismes régionaux et locaux pour garantir la déclinaison des politiques nationales sur l’ensemble du territoire. Dans ce but, elle lui a donné pouvoir de nommer le directeur et l’agent comptable des organismes régionaux et locaux. Cette disposition ayant démontré son efficacité, il convient de l’étendre à la CNAF, à la CNAVTS et à l’ACOSS. Cela clarifiera la situation ambiguë des dirigeants des organismes locaux en affirmant leur responsabilité dans la mise en œuvre locale des politiques nationales. Cette réforme organisationnelle contribuera au respect des objectifs de dépenses de la sécurité sociale.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission a accepté l’amendement, dont je souhaite préciser la rédaction par le sous-amendement 477.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Je ne suis pas favorable à cet amendement. Outre le fait que le modèle proposé est plutôt celui de l’UNEDIC que celui de la CNAMTS, y a-t-il eu concertation ?
M. Jean-Marie Le Guen – Bonne question !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Toute réforme suppose une concertation – ce qui ne signifie pas co-décision et qui n’enlève rien à la détermination politique. Il y aurait lieu, en effet, de resserrer les liens entre structures nationales et structures locales mais les caisses ayant un fonctionnement paritaire, on ne peut prendre de la sorte une telle disposition. Je demande donc le retrait de l’amendement et, sinon, son rejet.
Mme Valérie Boyer – Ne pourrait-on le sous-amender en proposant une organisation semblable à celle de la CNAMTS ?
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – En avez-vous parlé aux intéressés ?
M. Yves Bur, rapporteur – Il me semble qu’en 2004, s’agissant de l’assurance maladie, les choses sont allées assez vite, Monsieur le ministre…
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Il y avait eu concertation !
M. Yves Bur, rapporteur – Sur le fond, quelles sont les intentions du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Je vous les ai dites.
M. Jean-Marie Le Guen – Tenter, au détour d’un amendement parlementaire, de remettre en cause la gestion paritaire des caisses et de généraliser la nomination de proconsuls à la tête de toutes les branches de la sécurité sociale est proprement stupéfiant, et ne pourrait qu’être très mal ressenti par tous les tenants du paritarisme.
Mme Valérie Boyer – Cette proposition, me semble-t-il, mérite que l’on débatte. Ne pourrait-on engager une réflexion à ce sujet avec les partenaires sociaux dès cette année ? (Mouvements divers)
M. Jean-Marie Le Guen – Malheureuse ! Le Gouvernement a déjà suffisamment de problèmes sans se lancer là-dedans !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Je vous rappelle, Monsieur Bur, qu’il y a eu concertation en 2004, certains m’ayant même reproché d’avoir « trop écouté » ! Le débat est légitime, je l’ai dit, mais il suppose une concertation.
M. le Président – Retirez-vous l’amendement, Madame Boyer ?
Mme Valérie Boyer – Puisque vous insistez, je retire les amendements 476 et 475.
Les amendements 476 et 475 sont retirés.
M. Yves Censi – Vous le savez, le débat sur le BAPSA a disparu lorsque le FFIPSA a pris sa suite. C’est maintenant à l’occasion de l’examen des articles du PLFSS relatifs au régime social agricole qu’en temps ordinaire le président du comité de surveillance du FFIPSA peut donner un éclairage sur les perspectives offertes aux salariés agricoles. Cela me semble important, et je déplore l’absence de débat sur la fidélité aux principes fondateurs du régime agricole et à ses particularités, tout comme je déplore l’absence de propositions permettant un financement pérenne du FFIPSA.
Les particularités du régime agricole sont connues. Ses principes de fonctionnement sont la parité des cotisations et des prestations avec celles du régime général ; une forte capacité d’innovation ; une action de proximité reconnue en matière sanitaire et sociale ; enfin, des décisions concertées par l’exercice d’une démocratie sociale de proximité unique en son genre, l’objectif visé étant que les ressortissants du régime agricole prennent leur destin en mains dans un cadre mutualiste.
Cette vision d’ensemble est nécessaire pour définir si la volonté existe, ou si elle n’existe pas, Messieurs les ministres, de sauvegarder l’intégrité de ce régime, sans le morceler, et de préserver le principe de subsidiarité qui en est le socle. Or la question de son financement n’a pas été résolue, tant s’en faut. Quand le BAPSA a disparu, toute une série de taxes qui lui étaient affectées ont été fondues en une seule : les recettes issues de la vente des tabacs, dont le rendement s’est, depuis lors, effondré.
M. le Président – Il vous faut conclure.
M. Yves Censi – J’y viens, Monsieur le Président, mais il s’agit de l’avenir d’un régime qui concerne trois millions d’assurés ! Or, l’article 65 instaure par une quasi-obligation de regroupement des caisses de la Mutualité sociale agricole et renforce le pouvoir de la Caisse centrale. On va donc vers une caisse nationale, et la seule option financière proposée pour la branche maladie du régime agricole est son adossement au régime général. Il faut remettre les choses à plat, mais sans agir à l'opposé des principes fondateurs du régime agricole et de ce que souhaitent ses ressortissants, qui se sont massivement mobilisés pour les élections.
M. Jean-Marie Le Guen – Nous avons tous été frappés par le geste de M. Censi, qui a démissionné de ses responsabilités au sein du FFIPSA, alors que nous connaissions tous son engagement résolu dans ce domaine. Il y a effectivement matière à s’inquiéter, car le contexte financier est très dégradé, l’État n’assumant pas ses responsabilités dans la réforme du BAPSA.
Cette situation est d’autant plus regrettable que la MSA a joué, dans la gestion du risque, un rôle pionnier, dont nous aimerions que d’autres régimes s’inspirent. Chacun connaît également la démocratie sociale tout à fait exemplaire qui prévaut à la MSA. Il est donc particulièrement regrettable que certaines tentations technocratiques tendent à la déstabiliser.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – L’article 65 n’a pas été imposé par l’État : bien au contraire, il a été demandé par l’assemblée générale des élus de la MSA, qui sont bien conscients de la nécessité d’une restructuration pour préserver l’autonomie de gestion et le fonctionnement mutualiste de cet organisme. Je répète également que l’adossement n’est qu’une des options envisageables…
Quant à votre décision, Monsieur Censi, je la respecte, mais je la regrette également, compte tenu de votre action passée.
M. Yves Bur, rapporteur – Je rappelle que la direction de la MSA soutient cette réforme…
M. Yves Censi – Je n’ai pas prétendu le contraire !
M. Yves Bur, rapporteur – Je le dis pour M. Le Guen : cette évolution n’est pas imposée d’en haut par des technocrates. Elle est nécessaire, comme l’a indiqué le rapport de la Cour des comptes, et elle n’implique pas une remise en cause de l’action sociale menée par la MSA.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales – Même si des adaptions sont effectivement nécessaires, il faut reconnaître que la MSA a réalisé des efforts de prévention et de participation sans équivalent. Compte tenu des engagements qui ont été pris, je souhaiterais que M. Censi accepte de revenir sur sa démission…
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 128 est rédactionnel, de même que l’amendement 129. L’amendement 130 est de précision.
Les amendements 128, 129 et 130, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
L'article 65 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
APRÈS L'ART. 65
M. Yves Bur, rapporteur – À maintes reprises, la Cour des comptes a appelé notre attention sur le coût excessif des délégations de gestion en matière d’assurance maladie. Il est paradoxal que ces délégations reviennent plus cher que la gestion directement exercée par les caisses, qui s’est beaucoup amélioré. Nous en avons déjà débattu l’an dernier au sujet des régimes étudiants.
Par l’amendement 618, nous demandons que le rapport entre le coût de gestion de ces délégations et celui des caisses primaires ne dépasse pas un taux fixé par décret en Conseil d’État. La Cour des comptes a estimé les économies potentielles à 200 millions d’euros, ce qui n’est pas négligeable…
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – J’approuve votre démarche, Monsieur Bur, mais cet amendement pose un problème de nature technique. Il existe déjà une disposition relative aux remises de gestion dans le Code de la sécurité sociale : par décret en Conseil d’État, les modalités de calcul sont en effet renvoyées à un arrêté. Je précise que le montant des remises est fixé par rapport au taux moyen de gestion des CPAM, après application d’un abattement destiné à prendre en compte les différences de périmètre
En fixant par décret en Conseil d’État ce taux, et non par arrêté, nous compliquerions son actualisation, qui dépend de données variant chaque année. Mieux vaudrait donc conserver le mécanisme actuel, garant d’une plus grande souplesse. Avis défavorable.
M. Jean-Marie Le Guen – Cet amendement correspond à une vieille revendication de la CNAMTS, qui essaie toujours de cacher sa propre misère en allant picorer dans l’assiette des autres (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe UMP). Cela fait vingt ans que cela dure !
J’ajoute qu’il y a une convergence des coûts de gestion, une fois prises en compte les différences de population entre les organismes. Dans le cas du régime des étudiants, il y a chaque année un volume d’immatriculations sans équivalent dans le régime général. Pour toutes ces raisons, il n’y a pas lieu d’aller dans le sens d’une uniformisation bureaucratique.
M. Yves Bur, rapporteur – Je retire l’amendement 618, car j’ai bien entendu les arguments de Mme la ministre. N’oublions pas toutefois qu’il y a 200 millions d’économies à la clef…
M. Jean-Marie Le Guen – De fausses économies !
M. Yves Bur, rapporteur – C’est ce qu’on dit quand on défend certains lobbies… La CNAMTS est devenu très performante, plus en tout cas que d’autres organismes liquidateurs. Il faudra donc avoir le courage d’ouvrir un jour ce dossier.
L'amendement 618 est retiré.
Mme Martine Billard – La gestion mathématique des indemnités journalières, proposée par l’article 66, est proprement stupéfiante. Dans le cas où les caisses de sécurité sociale auraient servi un nombre d’indemnités journalières supérieur, par assuré, à la moyenne nationale, le service du contrôle médical pourrait en effet procéder à un nouvel examen de la situation de l’intéressé, voire, sans effectuer de contrôle supplémentaire, demander la suspension des indemnités.
Tout cela est bien surprenant. Oubliez-vous qu’il existe déjà des contrôles sur les arrêts de travail ? Il serait invraisemblable de se fonder sur une moyenne nationale. Qui peut croire que le nombre d’arrêts devrait être identique dans le bâtiment et dans l’informatique, secteurs où les conditions de travail n’ont pas le même impact sur la santé ? Ce n’est pas parce qu’il y a plus d’arrêts de travail dans une branche que les salariés sont des tire-au-flanc ! Ne vous abritez pas derrière les statistiques pour réaliser des économies ! Avec vous, il vaut mieux être riche et bien portant, que pauvre et malade… Cet article est donc parfaitement scandaleux. D’où l’amendement 203 de suppression que nous avons déposé.
Je regrette enfin que vous remettiez de plus en plus les contrôles entre les mains des médecins envoyés par les entreprises. Il existe en effet des médecins contrôleurs : s’il y a des abus, il est normal que la caisse suspense le versement des indemnités journalières, mais la décision doit revenir à des médecins indépendants. Chacun connaît en effet les pressions exercées par Renault, qui demande à ses salariés incapables de se déplacer de reprendre le travail à domicile, en violation du droit du travail.
Il faut rappeler aux entreprises que si leurs salariés sont malades, c’est bien souvent en raison de l’intensification du travail. Il est anormal d’envisager les arrêts de travail sous un jour purement mathématique.
M. Roland Muzeau – Comme l’ensemble des membres du groupe GDR, je suis particulièrement choqué par l’article 66. Au prétexte de renforcer la lutte contre la fraude, vous allez donner aux médecins intervenant à la demande de l’employeur des prérogatives exorbitantes : au lieu d’exercer lui-même un contrôle, le service médical de l’assurance maladie pourra prendre pour argent comptant l’avis de ces médecins, et suspendre les indemnités journalières.
En vous référant à des moyennes, vous incitez les caisses à renoncer à leur mission de contrôle au profit de l’employeur. Vous leur demandez de faire, non plus leur travail, mais du chiffre…Vous comprendrez donc aisément que notre amendement 211 tende à supprimer cet article honteux. (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)
M. Jean-Marie Le Guen – Il y a quelques instants, M. Bur chantait les louanges de la CNAMTS. Il y aurait pourtant, semble-t-il, des endroits où elle est incapable de contrôler les indemnités journalières et donc les arrêts maladie. Faut-il la sanctionner, ou sanctionner les caisses primaires ? Faut-il modifier le contrôle médical ? Non : on préfère sanctionner l’assuré ! Certes, il y a des assurés qui abusent de la situation. Mais il en est d’autres qui sont de bonne foi. Et ce sont eux qu’on va sanctionner, soit en bloquant leurs indemnités journalières – à charge pour eux de faire ensuite un recours auprès du contrôle médical – soit en recourant au médecin de l’entreprise, qui se trouvera juge et partie. C’est encore pire que si la CPAM allait chercher des médecins intérimaires ! La CSMF a d’ailleurs protesté contre cette méthode inqualifiable.
Au nom de quoi ne contrôlerait-on pas les médecins « sur-prescripteurs » ? Il serait pourtant facile de vérifier si leurs prescriptions sont justifiées. Non, vous préférez sanctionner l’assuré. Et c’est cela que vous appelez lutte contre les fraudes, lutte contre les abus ! C’est ahurissant ! Je ne vois pas pourquoi l’assurance maladie n’aurait rien à dire à un médecin « sur-prescripteur » – que ce soit d’arrêts de maladie, d’actes ou de médicaments. Il n’y a aucune raison que ce soient les assurés qui en soient les victimes !
Nous sommes contre la fraude à l’assurance maladie et aux organismes sociaux, mais c’est le travail au noir qui constitue l’un des principaux problèmes. Si vous voulez vraiment lutter contre la fraude, nous pouvons vous donner des adresses (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).
M. Yves Bur, rapporteur – Ah bon ?
Mme Claude Greff – Si vous les connaissez, c’est que vous cautionnez !
M. Roland Muzeau – Vous les connaissez aussi !
M. Jean-Marie Le Guen – Allez donc dans certains quartiers huppés ! On sait parfaitement bien que des Sri-lankais ou des Philippins employés comme personnel de service n’ont ni carte de séjour ni autorisation de travail ! Des squares entiers de Neuilly et du 16e arrondissement en emploient ! Allez dans certaines stations de sports d’hiver : vous verrez – comme je l’ai vu moi-même – des chalets peuplés de Sri-lankais surexploités ! Mais cette fraude-là, on n’en parle pas ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
Nous sommes pour la lutte contre la fraude, mais nous ne faisons pas l’amalgame entre la fraude et les abus. Il peut y avoir des abus – tel médecin éprouvera un peu facilement de la compassion. Mais faire l’amalgame entre la fraude et les abus, et entre les abus et la surconsommation, est à la fois une injustice et une grave erreur de diagnostic, que vous payerez cher ! Pour notre part, nous condamnons fermement cette politique d’amalgame, qui tend à culpabiliser tous les assurés (Nouvelles protestations sur les bancs du groupe UMP).
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Le contrôle médical reste évidemment une prérogative de l’assurance maladie. Ce que nous voulons, c’est coordonner les contrôles et les rendre plus efficaces – ce que l’assurance maladie a commencé de faire avec succès comme le montre l’évolution des dépenses d’indemnités journalières. Il faut renforcer la coordination entre les contrôles effectués par le service du contrôle médical des caisses d’assurance maladie et ceux effectués par les employeurs dans le cadre de leur droit à la contre-visite médicale, afin d’éviter les arrêts de travail injustifiés qui, convenez-le, existent.
Le contrôle médical des caisses pourra à tout moment, sur simple constatation médicale de l’état de santé de l’assuré, revenir sur la suspension des indemnités journalières. L’assuré peut aussi demander un nouvel examen de sa situation par le contrôle médical. En outre, c’est une expérimentation, qui sera conduite dans un nombre restreint de caisses primaires en 2008. Un comité de pilotage associera l’Ordre national des médecins, les médecins-conseil et les associations de malades. L’expérimentation donnera lieu à une évaluation dont le rapport vous sera communiqué…
Je veux dire à Jean-Marie Le Guen, qui est intervenu avec passion…
M. Philippe Vitel – Il est parti !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – …que la lutte contre la fraude est aussi dirigée contre les médecins au comportement déviant. La mise sous entente préalable des indemnités journalières est l’une de plus anciennes mesures de lutte contre la fraude qui existent. L’article 26 la renforce, et j’aurais aimé que vous le votiez !
Mme Martine Billard – Je maintiens mon amendement de suppression. Les kinésithérapeutes qui dépassent le nombre d’actes considéré comme normal dans la profession se font rappeler à l’ordre par leur caisse. On pourrait facilement faire la même chose pour les médecins qui abusent. Dans toutes les professions, il y a généralement une marge de fraude – et cette fraude peut être le fait des salariés comme des employeurs ou des médecins. Or ce sont toujours les premiers qui sont visés ! Il arrive pourtant – il y a eu un cas récemment à Marseille – que des médecins signent des arrêts de travail abusifs. Il est anormal qu’on ne s’intéresse qu’au salarié ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Mme la ministre a tout dit. L’intérêt de cet article tient à la possibilité pour l’assuré de voir réexaminer sa situation, au rétablissement des indemnités par les caisses lorsque cela est justifié, à l’expérimentation dans les caisses dont les taux d’indemnités journalières sont au-dessus de la moyenne, à l’évaluation, au comité de pilotage… Rejet.
Les amendements 203, 211 et 514, repoussés par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Christian Paul – L’amendement 436 est défendu.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable, cet amendement étant satisfait par le 578 rectifié de M. Tian.
L'amendement 436, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Dominique Tian – L’amendement 578 rectifié prévoit que les directeurs d’organisme social sont tenus, lorsqu’ils ont connaissance d’informations ou de faits de nature à constituer une faute, d’en informer le ou les organismes d’assurance complémentaire ayant pris en charge tout ou partie des prestations en cause. C’est, me semble-t-il, le bon sens même !
M. Yves Bur, rapporteur – Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, j’émets un avis favorable.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Même avis. L’amendement précédent se référait à une intention de fraude, par nature difficile à établir. L’amendement 578 rectifié est juridiquement plus sûr.
Mme Martine Billard – Sur le fond, je n’ai rien contre, mais je ne vois pas bien ce que cet amendement ajoute à la loi en vigueur : il est obligatoire, pour le directeur d’un organisme de sécurité sociale, de dénoncer une fraude lorsqu’il en a connaissance !
M. Dominique Tian – Il s’agit de l’obligation d’informer les organismes d’assurance complémentaire, qui n’existait pas jusqu’à présent.
M. Yves Bur, rapporteur – Dans sa première version, cet amendement était identique à celui de M. Le Guen. Nous préférons la rédaction rectifiée.
L'amendement 578 rectifié, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 641 a pour objet de renforcer l’action des caisses nationales dans la lutte contre les fraudes et abus, en leur permettant de porter plainte à la place des caisses de base, en cas d’inaction, ou sur mandat de leur part.
Mme Martine Billard – L’amendement 204 vise à supprimer cet article qui pose la question de l’interconnexion des fichiers, avec tous les problèmes que cela entraîne pour la démocratie. Vos dispositions de lutte contre la fraude visent toujours, comme par hasard, les allocataires du RMI ou de la CMU, mais d’autres fraudes sont beaucoup moins bien réprimées. L’ISF, après tout, repose sur une déclaration volontaire, et vous n’avez prévu aucune connexion de fichiers pour traquer les patrimoines importants ! Il est indispensable d’organiser un débat à l'Assemblée nationale sur cette question de l’interconnexion des fichiers, pour déterminer à quel moment on bascule du côté de l’atteinte aux libertés individuelles (Exclamations sur les bancs du groupe UMP).
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable. L’article 67 contient des avancées significatives en matière de simplification, s’agissant notamment du mode de renseignement des ressources.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Cette simplification bénéficiera à des millions de personnes. On peut toujours convoquer le mythe de Big Brother, mais la situation est encadrée par la CNIL et par un corps de lois très protectrices. Je ne comprends pas cet amendement.
M. Yves Bur, rapporteur – Les amendements 131 et 132, deuxième rectification, sont rédactionnels.
L'amendement 131, mis aux voix, est adopté, de même que le 132, deuxième rectification.
Mme Valérie Boyer – L’amendement 361 précise que le régime spécifique des pénalités pour l’allocation de parent isolé est également visé.
M. Yves Bur, rapporteur – Cette allocation n’est pas concernée par la simplification du mode de renseignement des ressources. Avis défavorable.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Les déclarations se font en effet par trimestre, pour correspondre à des situations qui évoluent très rapidement. Il serait très difficile de se fonder sur la déclaration de revenus, qui n’est remplie qu’une fois par an. Je serais heureux que vous retiriez cet amendement.
L’amendement 361 est retiré.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 133 est un rédactionnel.
Mme Valérie Boyer – L’amendement 359 étend, dans un souci de simplification, la possibilité d’accès a priori aux données détenues par le fisc – et non pas seulement dans le cadre d’opérations de contrôle – aux prestations destinées aux bénéficiaires de la CMU.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable. Une telle disposition existe déjà. Par ailleurs, l’amendement 643 de la commission traite ce sujet.
M. Éric Woerth, ministre du budget – De telles dispositions existent en effet déjà.
Mme Valérie Boyer – Où ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – À l’article L. 114-14 du code de la sécurité sociale.
L’amendement 359 est retiré.
M. Dominique Tian – Si ces dispositions existent, elles doivent aussi s’appliquer au RMI ! C’est l’objet de l’amendement 360.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable. Le but de la réforme est de simplifier les déclarations des usagers. Pour le RMI, il s’agit de déclarations trimestrielles et il n’est donc pas concerné par la réforme.
L’amendement 360 est retiré.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 622 rectifié vise à encourager les caisses d’allocations familiales à procéder à des contrôles plus efficaces en leur affectant le montant des allocations indûment versées qui sont récupérées.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Ce dispositif existe déjà, mais ce sont les indus nets qui sont récupérés, et non les indus bruts.
L’amendement 622 rectifié est retiré.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 140, deuxième rectification, vise à renforcer l’action des caisses nationales dans la lutte contre les fraudes et abus aux prestations. Elles pourront notamment s’appuyer sur les données informatiques, dans le cadre des autorisations de droit commun de la loi de 1978.
L'amendement 140, deuxième rectification, mis aux voix, est adopté.
M. Dominique Tian – Une bizarrerie administrative veut qu’on évalue toujours un logement occupé à titre gratuit, qu’on en soit propriétaire ou non, de façon forfaitaire. Le forfait se monte ainsi à 52 euros pour une personne seule. Certains en abusent – tel l’exemple bien connu du châtelain… qui peut ainsi bénéficier des minima sociaux. Nous pourrions combler ce soir ce vide juridique en adoptant l’amendement 362.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable. Un groupe de travail a été constitué, à la demande du Premier ministre (« Ah ! » sur tous les bancs), qui doit rendre ses conclusions d’ici un mois. Je vous propose d’attendre jusque là.
M. Éric Woerth, ministre du budget – À compter du 1er janvier, les contrôles d’évaluation des ressources se fonderont aussi sur le train de vie. Le fameux châtelain qui bénéficierait de la CMU grâce à ce forfait serait évidemment détecté. Par ailleurs, il est effectivement plus prudent d’attendre les conclusions du groupe de travail car des dispositions trop peu réfléchies en la matière peuvent créer des situations très injustes.
L’amendement 362 est retiré.
M. Dominique Tian – Les CAF ne contrôlent à domicile que moins de 4 % des allocataires, et encore sont-ils dans la plupart des cas prévenus une semaine avant. L’amendement 567 prévoit donc des contrôles inopinés.
M. Yves Bur, rapporteur – Cet amendement n’a pas été examiné par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable car il relève du domaine réglementaire.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – J’approuve l’intervention de M. Tian, et c’est pourquoi j’ai écrit au directeur général de la Caisse nationale d’allocations familiales afin de lui demander que les contrôles ne soient plus annoncés à l’avance – car un fraudeur prévenu qu’il sera contrôlé quelques jours plus tard a tout le loisir de prendre ses dispositions. Cela a été toléré pendant longtemps – c’est même une ministre socialiste de la famille qui avait mis en place ce système de contrôle avec information préalable – mais ce n’est plus acceptable. Nous poursuivons donc le même objectif mais, ainsi que l’a dit le rapporteur, cet amendement ressort du domaine réglementaire.
L’amendement 567 est retiré.
Mme Valérie Boyer – Les CAF versent, au nom de l’État et des conseils généraux, près de 60 milliards d’euros en prestations sociales, qui bénéficient à plus de 10 millions de personnes. Pour que cela puisse durer, il faut que la lutte contre les fraudes soit efficace. L’amendement 568 propose donc que les contrôles sur pièces ou à domicile effectués par les CAF ne puissent être inférieurs à 10 % du nombre total des contrôles annuels.
M. Yves Bur, rapporteur – Cet amendement relève du domaine réglementaire. L’objectif de contrôle qui figure dans la convention d’objectifs et de gestion de la CNAF a été fixé à 25 %. Les chiffres montrent qu’il existe 580 contrôleurs pour 343 000 contrôles à domicile en 2006, 40 millions d’informations contrôlées et 23 millions d’échanges d’informations.
L’amendement 568 est retiré.
M. Dominique Tian – L’amendement 569 vise à obliger toute personne souhaitant obtenir l’API à assortir sa demande des justificatifs nécessaires pour établir sa situation familiale et sa résidence.
M. Yves Bur, rapporteur – Cet amendement relève du domaine réglementaire. Toutefois vous soulevez un problème : l’IGAS a souligné que 16 % des bénéficiaires de l’API déclarent vivre en concubinage ou en colocation… Il faut attribuer cette allocation avec beaucoup plus de rigueur.
M. Éric Woerth, ministre du budget – L’isolement est une situation de fait, difficile à prouver par des documents. Je vous suggère donc de retirer l’amendement.
M. Dominique Tian – S’il n’y a pas de vérification, si l’on ne demande pas de documents, il n’y a aucune raison que les bénéficiaires de l’API – à moins d’être assez idiots pour se remarier ou pour se déclarer concubins – sortent de cette situation, au demeurant assez confortable ! (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
L’amendement 569 est retiré.
Mme Catherine Génisson – On ne peut pas qualifier de « confortable » la situation d’un parent isolé !
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 643 rectifié dispose qu’en cas de fraude supérieure à un seuil fixé à deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, les organismes de sécurité sociale devront prendre une décision administrative de suppression du service des aides au logement. Ces dispositions, expérimentales, pourront également s’appliquer à la CMUC.
M. Dominique Tian – L’amendement 570 stipule qu’en cas de fraude avérée à l’encontre d’une des caisses d’allocations familiales, les prestations pourront être immédiatement suspendues par la caisse lésée.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Avis défavorable à l’amendement 570, mais favorable à l’amendement 643 rectifié.
Mme Martine Billard – S’il me semble normal que la justice sanctionne les fraudes et que le remboursement des sommes indûment versées soit exigé, je trouve sidérante l’attitude de certains de nos collègues, obsédés par le contrôle des fraudeurs. Je voudrais savoir s’ils sont favorables aux contrôles inopinés de l’inspection du travail, ou du fisc en entreprise et au renforcement du contrôle des fraudeurs à l’ISF. Je n’ai vu aucun amendement allant dans ce sens… (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
M. Philippe Vitel – Contrôlons tous azimuts ! La République doit être irréprochable !
Mme Catherine Génisson – Je ne suis pas contre un contrôle des bénéficiaires de l’API, mais je m’insurge contre le fait que l’on puisse estimer qu’il s’agisse d’une situation « confortable ». Certaines femmes sont dans des situations dramatiques. Il conviendrait de les traiter avec un peu plus de décence !
L'amendement 643 rectifié, mis aux voix, est adopté.
L’amendement 570 tombe.
Mme Valérie Boyer – L’amendement 571 propose que les dossiers classés « confidentiel » par les services d’une caisse primaire d’assurance maladie ne puissent être soustraits à un audit interne. Rappelons que la fraude aux prestations et aux cotisations est estimée entre 8 et 11 milliards d’euros : Il est important que les assurés sociaux et les contribuables sachent qu’elle est réprimée.
M. Yves Bur, rapporteur – Pour nos concitoyens qui vivent grâce à ces allocations, il peut être difficile de constater que certains en profitent indûment. Néanmoins, je vous demande de retirer l’amendement, car la notion de « classé confidentiel » n’est pas d’ordre législatif.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Il n’existe pas de dossiers classés « confidentiel », mais des dossiers auxquels s’impose le secret médical. Avis défavorable.
M. Patrick Roy – Nous sommes pour la lutte contre la fraude, car celle-ci coûte très cher, quel que soit l’organisme lésé. Mais pour que ce combat soit républicain, tous les fraudeurs doivent être poursuivis : vous ne parlez jamais de ceux qui, en masse financière, fraudent le plus !
M. Philippe Vitel – Nous en parlons ce soir !
M. Patrick Roy – Pour être efficace, la lutte doit viser tout le monde ! J’aimerais qu’on le reconnaisse, sur tous les bancs de l’assemblée ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
L’amendement 571 est retiré.
M. Dominique Tian – La déclaration sur l’honneur ne permet aucune vérification et donne lieu à des fraudes importantes. Elle doit donc être exceptionnelle. Tel est l’objet de l’amendement 572.
M. Yves Bur, rapporteur – La déclaration sur l’honneur est essentielle pour les 10 % d’allocataires qui ne font pas de déclaration de revenus aux services fiscaux.
Mme Martine Billard – Il y a des SDF parmi eux !
M. Éric Woerth, ministre du budget – La déclaration fiscale et le croisement des deux fichiers permettra la vérification des données. Pour le reste, la déclaration d’honneur permet de régler des cas marginaux.
M. Dominique Tian – 10 % est une proportion importante pour des cas dits marginaux !
L’amendement 572 est retiré.
M. Dominique Tian – L’amendement 581 vise à obliger les demandeurs d’une aide au logement à fournir une copie du bail. Les CAF sont victimes d’escroqueries à l’aide au logement, dénoncées par la Cour des comptes, notamment de la part de demandeurs logés par leur famille.
M. Yves Bur, rapporteur – Cet amendement relève du domaine réglementaire. En outre, le bail ne permet pas d’identifier d’éventuels liens familiaux.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Le Gouvernement, par contre, est favorable à l’amendement (« Ah ! » sur de nombreux bancs du groupe UMP).
L'amendement 581, mis aux voix, est adopté.
M. Éric Woerth, ministre du budget – L’amendement 686 du Gouvernement est défendu.
Mme Valérie Boyer – L’amendement 583 vise à obliger tout étudiant demandant une aide au logement à produire une attestation d’inscription dans un établissement d’enseignement supérieur.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement du Gouvernement devrait vous satisfaire, et vous amener, donc, à retirer le vôtre.
M. Dominique Tian – Il précise que cette attestation n’est exigible qu’en cas de « doute sérieux » – ce qui est imprécis. Ne vaut-il pas mieux l’exiger systématiquement ?
Mme Martine Billard – Qu’a-t-on besoin de le préciser dans la loi ? Cela relève du domaine réglementaire !
Mme Valérie Boyer – Nous donnerions un signe plus fort.
Mme Martine Billard – C’est votre Gouvernement : exigez qu’il fasse respecter les lois ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP)
L'amendement 686, mis aux voix, est adopté.
L’amendement 583 tombe.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 137 tend à considérer que la rémunération fictive entraînant le redressement forfaitaire est censée avoir été versée au cours du mois du délit, afin que les exonérations dudit mois soient annulées. Voilà – je me tourne vers l’opposition – une mesure qui vise les employeurs !
M. Yves Bur, rapporteur – Les amendements 135 rectifié et 138 sont défendus.
Les amendements 135 rectifié et 138, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 136 tend à supprimer l’alinéa 11.
M. Éric Woerth, ministre du budget – J’en souhaite le retrait, car cet alinéa constitue une clarification bienvenue en vue de la transposition du PLFSS dans le code du travail.
M. Yves Bur, rapporteur – Malgré quelques doutes, je le retire…
L’amendement 136 est retiré.
Mme Catherine Génisson – Il est essentiel que les apprentis puissent bénéficier d’une visite médicale préalable avant le début de leur contrat. Cependant, j’observe que nous risquons de semer la confusion entre médecin traitant et médecin de famille, alors que la loi de juillet 2004 établissait une étanchéité absolue entre les deux fonctions.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 243 vise à faciliter l’évaluation des exonérations de cotisations à annuler en cas de travail dissimulé.
L'amendement 243, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'article 68, modifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Valérie Boyer – L’amendement 372 est défendu.
L'amendement 372, accepté par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 620 rectifié tend à pénaliser la pratique, qui se développe, des sous-traitances en cascade.
L'amendement 620 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
Mme Jacqueline Fraysse – Nous souhaitons tous lutter contre la fraude sous toutes ses formes. Pour autant, cet article qui étend le droit de communication aux employeurs, aux banques et aux opérateurs de téléphonie fait des organismes sociaux de véritables brigades de lutte contre la fraude !
M. Benoist Apparu – Et c’est tant mieux !
Mme Jacqueline Fraysse – Il fait peser sur les familles un soupçon d’autant plus démesuré que les moyens de contrôle sont nombreux et amplement suffisants. Nul besoin d’attenter aux libertés individuelles pour si peu de cas ! C’est pourquoi l’amendement 212 vise à supprimer l’article.
M. Yanick Paternotte – Il y a tout de même 16 % de cas de fraude !
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable : il faut améliorer le contrôle.
Mme Catherine Génisson – L’amendement 437 prouve notre détermination à lutter contre la fraude et je n’en dirai pas plus, compte tenu de l’heure tardive !
L'amendement 437, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Jacqueline Fraysse – Je souhaite profiter de la discussion de cet article pour rappeler les effets désastreux de la réforme de 2003, qui a considérablement restreint l’accès à l’aide médicale d’État en instaurant un délai préalable de trois mois et en exigeant une série de documents le plus souvent impossibles à produire. Des milliers de personnes se retrouvent aujourd’hui dans l’incapacité de se soigner – avec les conséquences épidémiologiques que cela entraîne. Cette réforme a-t-elle au moins permis de faire des économies ? J’en doute : au cours de ce délai de trois mois, les pathologies s’aggravent et les dépenses augmentent d’autant, tandis que les impayés s’accumulent dans les hôpitaux publics. C’est une mesure absurde, qui a pu servir un intérêt politique mais qui, au plan sanitaire, est dangereuse !
Mme Catherine Lemorton – L’amendement 515 vise à supprimer cet article. En étendant le contrôle médical aux bénéficiaires de l’AME, vous prétendez en améliorer l’efficacité. Objectif louable, pourvu que ce ne soit pas au détriment de la santé publique et de l’accès aux soins des plus démunis, contre lesquels vous vous acharnez ! L’IGAS est formel : la gestion de l’AME par la CNAM est satisfaisante, et la fréquence de soins un peu supérieure de ses bénéficiaires s’explique par leur état sanitaire plus grave comprenant souvent des pathologies telles que le sida, la tuberculose ou l’hépatite C. Encore une fois et comme lors de la loi sur l’immigration, c’est un article de nature purement idéologique qu’il faut supprimer.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Si l’on va plus avant dans le rapport de l’IGAS, on lit que le contrôle serait justifié, pour des raisons d’équité entre assurés sociaux. Il est donc envisagé de permettre aux médecins conseils de vérifier la nature des prescriptions des plus gros consommants repérés. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – On ne voit pas au nom de quel principe les bénéficiaires de l’AME ne subiraient pas les mêmes contrôles que les assurés sociaux. Défavorable.
Mme Catherine Lemorton – Comme le montre l’IGAS, toutes les feuilles de soins estampillées AME sont visées par la CNAMTS. Pourquoi ajouter encore au contrôle alors que toutes les fraudes sont déjà arrêtées et que les dossiers sont retournés aux professionnels de santé ?
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 141 rectifié est rédactionnel.
Mme Martine Billard – L’amendement 205 vise à supprimer cet article, par lequel le Gouvernement souhaite aligner le régime des autorisations de sortie des accidentés du travail et des victimes de maladies professionnelles sur celui des autres assurés sociaux. Une telle intention nous semble mesquine, et aggrave encore la suspicion de fraude qui semble désormais planer sur tous les Français. Vouloir limiter une victime de l’amiante dans ses déplacements, cela passe les bornes !
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Défavorable. Il s’agit d’une mesure d’équité (Protestations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR).
Mme Martine Billard – L’équité a bon dos !
M. Xavier Bertrand, ministre du travail – Même avis que votre rapporteur.
L'article 71 mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Frédéric Poisson – L’amendement 5 rectifié est défendu.
L'amendement 5 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Olivier Jardé – Dans les hôpitaux, la prise en charge de la maltraitance est devenue de plus en plus difficile dans les services de médecine légale du fait du blocage des crédits. Le ministère de la santé dit que ce ne sont pas des soins mais des actes judiciaires, et la Chancellerie qu’il s’agit de soins ne relevant pas de son financement ! Les directeurs d’hôpitaux attendent donc avec une certaine impatience une réunion interministérielle afin de trouver les moyens de prendre en charge nos concitoyens les plus vulnérables. Au surplus, des problèmes d’organisation ont été mis en évidence dans un rapport récent de l’IGAS. La prise en charge des sévices doit être assurée sur l’ensemble du territoire et l’un des amendements que j’ai déposés vise par conséquent à mettre en réseau les services de médecine légale.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 142 est rédactionnel.
L'article 72 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Olivier Jardé – Les amendements 308, 311 et 312 sont défendus.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable. Cela relève d’une loi de santé publique.
Les amendements 308, 311 et 312, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Dominique Tian – L’amendement 553 vise à ce que le Gouvernement communique au Parlement, en annexe de la LFSS, le montant des pertes de recettes pour les organismes de sécurité sociale – évaluées cette année à 4,6 milliards - dues au différentiel de cotisations sociales de l’État et des employeurs publics par rapport au taux appliqué aux employeurs du secteur privé.
M. Yves Bur, rapporteur – Favorable, sous réserve du sous-amendement rédactionnel 646.
Le sous-amendement 646, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 553 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
M. le Président – En application de l'article 121-3, alinéa 2, du Règlement, le Gouvernement demande une seconde délibération des articles 8, 18 et 26 bis. Elle est de droit. Le rejet des amendements vaut confirmation de la décision prise en première délibération.
M. Éric Woerth, ministre du budget – L’amendement 6 à l’article 8 tire les conséquences, dans l’annexe B relative aux projections pluriannuelles, des amendements adoptés au cours des débats. L’incidence financière tient à trois mesures essentielles : l’instauration de contributions patronales et salariales sur les attributions de stock-options et d’actions gratuites, qui permettra d’abonder les recettes de la CNAM d’au moins 300 millions en 2008 et les années suivantes ; la modification du calcul des allègements Fillon avec l’intégration des temps de pause et d’habillage, qui a pour conséquence immédiate de réduire le montant des cotisations patronales de 200 millions ; la suppression de la cotisation exceptionnelle assise sur le chiffre d’affaires hors taxe des grossistes répartiteurs, qui diminue les recettes de l’assurance maladie de 50 millions. En contrepartie, la baisse des marges des grossistes permettra de diminuer les dépenses de 40 millions. Au total, l’impact est de 100 millions, et le déficit du régime général pour 2008 est ramené par conséquent de 8,9 à 8,8 milliards.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis favorable, mais cette rectification de l’annexe B prend-elle en compte l’article 10 qui a supprimé le régime transitoire 2010-2013 pour les mises à la retraite d’office ? On parle de .300 millions ; qu’en est-il ?
M. Éric Woerth, ministre du budget – Je confirme les chiffres qui figurent dans l’amendement.
M. Éric Woerth, ministre du budget – Par coordination, l’amendement 5 à l’article 18 tire les conséquences, dans l’annexe C présentant les recettes par catégorie et par branche, de l’adoption des amendements ayant pour effet de modifier les prévisions de recettes du régime général pour 2008.
L'amendement 5, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’amendement 4 supprime l’article 26 bis créé par l’amendement 353 pour permettre aux directeurs de laboratoires, qu’ils soient médecin ou pharmaciens, de réaliser des analyses complémentaires. Cette première disposition est inutile puisque la faculté de réaliser ces analyses est déjà prévue dans l’article 4 de la convention nationale des directeurs de laboratoires. L’article 26 bis leur permettait aussi de prescrire les produits et médicaments nécessaires à la réalisation des analyses. Toutefois, les pharmaciens directeurs ou directeurs adjoints ne disposent pas d’un pouvoir de prescription, lequel appartient aux seuls médecins…
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – J’avais raison ! (Sourires)
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – En effet ! Avant cette année, les médecins biologistes détenaient une possibilité de prescription strictement limitée aux actes médicaux et prescriptions pharmacologiques directement liés à l’exercice de la biologie. L’article 26 bis ne rétablit donc pas un droit de prescription aux pharmaciens biologistes, mais le leur ouvre. Il s’agit là d’un sujet extrêmement délicat, qui nécessite une expertise et une concertation entre institutions, syndicats et ordres des médecins et pharmaciens. Une telle mesure ne peut être prise dans la précipitation. Aussi vous proposé-je de supprimer cet article.
L'amendement 4, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté, et l’article 26 bis est ainsi supprimé.
M. le Président – Je rappelle que la Conférence des présidents a décidé que les explications de vote et le vote, par scrutin public, sur l’ensemble du projet de loi auront lieu cet après-midi, mardi 30 octobre, après les questions au Gouvernement.
Prochaine séance ce matin, mardi 30 octobre, à 9 heures 30.

References: ART. 43

ART. 44

ART. 48

ART. 49

L'article 49

ART. 50
 l'article 40

ART. 54

ART. 55

L'article 55

ART. 56

ART. 57

ART. 58

L'article 63

L'article 65

L'article 68

L'article 71

L'article 72
 l'article 121