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Timestamp: 2017-11-24 16:35:10+00:00

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Landessozialgericht folgt Argumentation der DRG | DRG.de
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Seit 1998 berät Herr Dr. Peter Wigge die Deutsche Röntgengesellschaft als Justiziar in medizinrechtlichen Fragen. Diese Beratung erfolgt für die Gesellschaft insbesondere in fachspezifischen Fragestellungen wie der Röntgenverordnung, dem Aus- und Weiterbildungsrecht und der Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten. Im Rahmen dieser Aufgabe veröffentlicht Herr Dr. Wigge auch juristische Informationen in den DRG-Informationen in der Zeitschrift RöFo.
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Diesen Beitrag lesen Sie in den DRG-Verbandsnachrichten in der Zeitschrift RöFo, Ausgabe August 2013.
Mit Urteil vom 20.02.2013 (Az.: L 7 KA60/11) hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg entschieden, dass Fachärzte für Innere Medizin und Kardiologie keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung kernspintomografischer Leistungen nach der Kernspintomographie-Vereinbarung (KernspinV) und der Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiografie (MR-AngioV) haben. Die Tatsache, dass sich das LSG Berlin-Brandenburg mit dieser Rechtsfrage auseinandersetzen musste verwundert etwas, da bereits das Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) in letzter Instanz in zwei Entscheidungen die Frage der Erbringung und Abrechnung von magnetresonanztomographischen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung geklärt hatte.
Obwohl das BVerfG in der Entscheidung vom 08.07.2010 noch festgestellt hatte, „dass auch zur Durchführung der Kernspintomographie besonders qualifizierte Kardiologen, die die Voraussetzungen der fachlichen Befähigung gemäß § 4 Abs. 1 KernspinV nicht erfüllen, nicht ausnahmsweise zur Ausführung und Abrechnung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden müssen“, hatte das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 06.04.2011 (Az.: S 71 KA 151/10) bei demselben Kardiologen überraschend die Auffassung vertreten, dass MRT-Untersuchungen des Herzens nicht nur von Radiologen, sondern auch von Kardiologen in der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt und abgerechnet werden dürfen.
Die Entscheidung des SG Berlins war insbesondere deshalb auf Unverständnis gestoßen, weil die Urteilsgründe im krassen Widerspruch zu der Entscheidung des BVerfG stehen. Das SG Berlin hatte u.a. ausgeführt:
Die Trennung zwischen bildgebender Diagnostik und klinischer Patientenversorgung macht auch wirtschaftlich Sinn, da sie kostentreibende Selbstzuweisungen verhindert. In der jüngst verfügbaren Übersicht des Europäischen Kardio CT Registers der ESC erreicht die Selbstzuweisungsrate der Kardiologen 60% und mehr.
a. Bedeutung der Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“
Der Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für Kardiologen steht zunächst entgegen, dass nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 KernspinV und § 3 Abs. 1 Nr. 2 MR-AngioV ausschließlich Ärzte, die die Facharztbezeichnung „Radiologie“ führen, berechtigt sind, eine Genehmigung unter den dort genannten Voraussetzungen zu erhalten. Die Vorschriften der KernspinV und der MR-AngioV können auch nicht dahin ausgelegt werden, dass anstelle der genannten Facharztqualifikationen die erworbene Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ genügt. Damit hat das LSG deutlich gemacht, dass die Zusatzbezeichnung „fachgebundene MRT“ keine ausreichende fachliche Qualifikation darstellt, um hierüber anderen Fachgebieten als Radiologen eine Abrechnungsgenehmigung für MRT-Leistungen in der GKV nach § 135 Abs. 2 SGB V einzuräumen. Begründet hat das LSG seine Auffassung einerseits damit, dass einerseits landesrechtliche Regelungen die zum Erwerb der Zusatzbezeichnung verlangt werden, nicht bundesweit, sondern nur in 15 von 16 Landesärztekammern existieren. Auch hätten die Partner der Bundesmantelverträge bewusst davon abgesehen, anstelle der in § 4 Abs. 1 Nr. 2 KernspinV und § 3 Abs. 1 Nr. 2 MR-AngioV aufgeführten Facharztabschlüsse auch die Fachärzten anderer Gebiete erteilte Zusatzbezeichnung für fachgebundene MRT ausreichen zu lassen.
b. Kein verfassungsrechtlicher Anspruch von anderen Ärzten auf Gleichbehandlung nach Art. 3 Abs. 1 GG
Nach Ansicht des LSG sind Fachärzte, die über keine der in § 4 Abs. 1 Nr. 2 KernspinV genannten Abschlüsse, wohl aber über eine Zusatzqualifikation für fachgebundene MRT verfügen, auch nicht aus verfassungsrechtlichen Gründen gleichzustellen, da es sachliche Gründe im Sinne des Gleichbehandlungsgrundsatzes nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) gebe, die eine Differenzierung rechtfertigen würden.
Der Gesetzgeber habe mit der Vorschrift des § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V den Vertragspartnern die Möglichkeit gegeben, die Durchführung von technischen Leistungen auf die Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungen nicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietes gehören, d.h. für ihr Gebiet wesentlich und prägend sind, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu verbessern. Insbesondere sollte den Vertragspartnern eine Leistungssteuerung ermöglicht werden, die eine Trennung zwischen der Diagnosestellung und Befundbewertung durch den therapeutisch tätigen Arzt einerseits und der Durchführung der diagnostischen Maßnahmen (medizinisch-technischen Leistungen) durch den lediglich diagnostisch tätigen Facharzt andererseits bewirke. Die Konzentration der Leistungserbringung im Bereich der Kernspintomografie auf das Fachgebiet der Radiologie gewährleiste, dass die für die spezifische medizinische Fragestellung am besten geeignete diagnostische Methode ausgewählt werde und die Ergebnisse sachgerecht interpretiert würden, z.B. sog. Zufallsbefunde erkannt würden. Außerdem bewirke eine derartige Arbeitsteilung im Sinne des so genannten Mehraugenprinzips, dass die Diagnostik unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolge, damit der optimalen Patientenversorgung diene und außerdem dem sparsamen Einsatz der Leistungsressourcen.
Die Regelung führe zu einer wirtschaftlicheren Leistungserbringung, da die Gefahr einer überproportionalen Leistungsausweitung darin bestehe, dass therapeutisch tätige Fachärzte der sog. Organfächer aufwändige diagnostische Maßnahmen, wie z.B. ein MRT, selbst durchführen, anstatt sie hierfür schon durch ihre Facharztqualifikation befähigten Vertretern der sog. Methodenfächer zu übertragen. Demgegenüber würden Arztgruppen der sog. Methodenfächer dem Überweisungsvorbehalt und den Beschränkungen des Zielauftrags unterliegen. Beides verhindere weitgehend, dass Mitglieder dieser Arztgruppen allein durch eigenes Zutun ihre Leistungsmenge ausweiten könnten.
c. Gefahr einer überproportionalen Leistungsausweitung
Das LSG hat damit die Argumentation, die bisher in mehreren Urteilen seitens des BSG und des BVerfG vertreten worden ist, aufgenommen und bestätigt. Es ist der Auffassung der Krankenkassen gefolgt, die in dem Verfahren vorgebracht hatten, dass „bei einer Öffnung der MRT-Diagnostik für andere klinische Disziplinen mit einer Beeinflussung der Wirtschaftlichkeit im Sinne einer überproportionalen Leistungsausweitung durch vermehrte Selbstüberweisung zu rechnen“ sei.
An Letzteres haben nach Ansicht des LSG die Partner der Bundesmantelverträge angeknüpft, indem sie in nachvollziehbarer Weise die Gefahr einer überproportionalen Leistungsausweitung darin erkannten, dass therapeutisch tätige Fachärzte der sog. Organfächer aufwändige diagnostische Maßnahmen, wie z.B. ein MRT, selbst durchführen, anstatt sie hierfür schon durch ihre Facharztqualifikation befähigten Vertretern der sog. Methodenfächer zu übertragen. Demgegenüber unterliegen Arztgruppen der sog. Methodenfächer, wie z.B. Laborärzte, Nuklearmediziner, Pathologen und Radiologen, dem Überweisungsvorbehalt (§ 13 Abs.4 Bundesmantelvertrag-Ärzte - BMV-Ä bzw. § 7 Abs.4 Arzt-Ersatzkassenvertrag - EKV) und den Beschränkungen des Zielauftrags (§ 24 Abs. 7 2 Nr. 2 BMV-Ä und § 27 Abs. 7 1 Nr. 2 EKV). Beides verhindere weitgehend, dass Mitglieder dieser Arztgruppen allein durch eigenes Zutun ihre Leistungsmenge ausweiten könnten (Wigge NZS 2005, 176).
Diesen Gesichtspunkten komme bei medizinisch-technischen Leistungen, die typischerweise sowohl kostspielig seien als auch für den Patienten belastend sein können, wie z. B. Computer- oder Magnetresonanztomografie, besonders große Bedeutung zu. Die Regelung in § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V diene deshalb sowohl der Gesundheit der Versicherten als auch der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (Begründung zum Entwurf des GMG, BT-Drs. 15/1525, S. 124).
d. Keine Beschränkung der Genehmigung auf einzelne Organe
Die KernspinV sehe darüber hinaus nur eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung aller kernspintomographischen Untersuchungen und eben keine Beschränkung auf MRT-Leistungen im Bereich eines einzelnen Organs vor. Durch § 4 Abs. 1 Nr. 2 KernspinV haben die Partner der Bundesmantelverträge nach Auffassung des LSG im Einklang mit der Ermächtigungsnorm des § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V zum Ausdruck gebracht, dass die kernspintomographische Diagnostik grundsätzlich bei den hierfür qualifizierten Ärzten für Radiologie konzentriert werden und sie nicht den Ärzten offen stehen soll, die – wie der Kläger – zu diesem diagnostischen Verfahren nur in einem Teilbereich, z.B. beschränkt auf ein einzelnes Organ, befähigt sind.
e. Kein Eingriff in die Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG
Der Abrechnungsausschluss verstoße auch nicht gegen das Grundrecht der Berufsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG, da Kardiologen durch die Regelung nicht in ihrem Status, sondern allenfalls in einem Teilausschnitt ihrer ärztlichen Tätigkeit betroffen seien und die Regelung dazu diene, die Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten. Mit dieser Argumentation greift das LSG vollständig auf die Ausführungen des BVerfG zurück, welches in seinem Beschluss vom 08.07.2010 bereits die Auffassung vertreten hatte, dass in dem vorliegenden Verfahren weder um den Zugang zu einer bestimmten Arztgruppe noch zu einem Planungsbereich, sondern lediglich um die Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehe. Ein Arzt werde jedenfalls so lange nicht in seinem Status betroffen, wie er nicht im Kernbereich seines Fachgebietes eingeschränkt werde.
Der Kläger werde allenfalls in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen. Denn derzeit zähle die Durchführung von MRT-Untersuchungen weder nach dem Recht der Ärztekammer Berlin noch nach der von der Bundesärztekammer verabschiedeten Musterweiterbildungsordnung bzw. den -richtlinien zu den Inhalten einer Tätigkeit als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie. Der Kläger habe auch nicht dargelegt, dass es ihm wirtschaftlich oder in sachlicher Hinsicht unzumutbar wäre, die kernspintomographische Diagnostik bei gesetzlich Versicherten durch einen Radiologen vornehmen zu lassen.
Schließlich seien die Regelungen in der KerspinV und der MR-AngioV nicht deshalb ungeeignet, weil Radiologen für die Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens einer speziellen Fortbildung bedürften. Auch Kardiologen müssten sich im Regelfall einer solchen Fortbildung unterziehen, zumindest insofern, als ihnen umgekehrt Kenntnisse der Kernspintomographie typischerweise fehlen werden. Da die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei den Radiologen ferner dazu beitragen soll, die diagnostisch tätigen Ärzte als Berufsgruppe zu erhalten, war vorliegend hinsichtlich des zur Herzdiagnostik mittels Kernspintomographie u.U. besonders qualifizierten Klägers keine andere Betrachtung geboten.
Das LSG Berlin-Brandenburg widerspricht damit deutlich der Auffassung des SG Berlin, welches in der Vorinstanz mit Urteil vom 06.04.2011 die Auffassung vertreten hatte, dass Kardiologen einen Anspruch auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung hätten, soweit sie die Anforderungen der KernspinV und der MR-AngioV erfüllen würden. Mit dem Urteil wird in zutreffender Weise die Rechtsprechung des BSG vom 11.10.2006 (B 6 KA 1/05 R) und des BVerfG vom 08.07.2010 (Az.: 2 BvR 520/07) bestätigt. Beide Gerichte hatten über denselben Sachverhalt bereits mit dem gleichen Ergebnis, wie jetzt das LSG, entschieden.

References: § 4
 § 4
 § 3
 § 135
 § 4
 § 3
 Art. 3
 § 4
 Art. 3
 § 135
 § 7
 § 27
 § 135
 § 4
 § 135
 Art. 12
 Art. 12