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Medecine et sante au travail dijon, 12,13,14 décembre 2005 les vaccinations
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titre Medecine et sante au travail dijon, 12,13,14 décembre 2005 les vaccinations
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JOURNEES D’ENSEIGNEMENT
Dijon, 12,13,14 décembre 2005
EN MILIEU DU TRAVAIL
Dr CROCE-KNAB Marie-Claude
Dr VELTEN Monique
La vaccination est un geste classique de prévention. Elle peut être rendue obligatoire et, dans le cas d'une obligation en milieu professionnel, la médecine du travail est alors concernée.
Certaines vaccinations sont rendues obligatoires par la loi (B.C.G. ; ainsi que le Tétanos, Diphtérie, Poliomyélite, et l’hépatite B chez les professionnels de la santé par exemple). D’autres vaccinations sont recommandées (grippe…).
Le ministre de la santé énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique (loi du 9 août 2004).
L'article R. 231-65-1 du code du travail précise que le médecin du travail propose aux travailleurs non immunisés contre le ou les agents biologiques pathogènes auxquels ils sont ou peuvent être exposés, les vaccinations appropriées.
I- RESPONSABILITE DU MEDECIN DU TRAVAIL ET VACCINATIONS
Le texte de référence concernant la pratique des vaccinations en milieu du travail par les médecins du travail est la lettre-circulaire du 26 avril 1998. Il y est spécifié que, si le médecin du travail se trouve amené à pouvoir proposer ou à pratiquer un certain nombre de vaccinations dans le cadre de sa pratique quotidienne, ce n'est que dans un but exclusif de prévention des risques professionnels. La pratique des vaccinations par le médecin du travail implique que celui-ci dispose d'une assurance RCP (responsabilité civile professionnelle) couvrant cette pratique. Mais le salarié conserve toujours le libre choix du médecin vaccinateur, aucune vaccination ne pouvant être pratiquée sans son accord explicite.
Deux situations doivent être individualisées : les vaccinations obligatoires en médecine du travail (articles L.3111-4 ancien article L10 et L 3112-1 ancien article L.215 du Code de la Santé Publique) et les vaccinations non obligatoires (articles R 231-60 et suivants du Code du travail ; arrêté du 18 juillet 1994).
Dans le premier cas, la responsabilité du médecin du travail pourra être mise en cause :
En cas de contamination d'un agent non immunisé (par absence de contrôle de la réalité et de la qualité d'une vaccination ; absence de prise en compte de la période d'acquisition de l'immunité ; absence de vérification d'un certificat de contre-indication vaccinale chez un sujet exposé) ;
En cas d'accident post-vaccinal (dont la réparation incombe à l'Etat mais celui-ci peut se retourner contre le médecin du travail vaccinateur ou le fabricant du vaccin, s'il apporte la preuve que l'un ou l'autre a commis une faute); (article L 1142-22)
En cas de perte d'emploi après une décision d'inaptitude prise à tort, pour une personne non soumise à l'obligation de vaccination.
En cas de refus d'une vaccination obligatoire, " si le risque paraît maîtrisable par les techniques habituelles de prévention, un avis d'aptitude pourra être délivré, après que le salarié ait été dûment informé des risques. Le médecin du travail doit s'être assuré que le salarié pourra prendre soin, en fonction de sa formation et de ses possibilités, de sa sécurité et de sa santé ainsi que de celle des autres personnes concernées, du fait de ses actes ou de ses missions au travail ". Dans le cas contraire, le médecin du travail prononce un avis de contre-indication à être affecté au poste concerné.
Dans le second cas (vaccinations non obligatoires), la responsabilité du médecin du travail pourra être recherchée :
En cas de contamination d'un agent non immunisé (en invoquant une mauvaise évaluation du risque auquel l'agent était exposé) ;
En cas d'accident post-vaccinal pour manquement à l'obligation de moyens et/ou à l'obligation d'information.
En cas de refus d'une vaccination non obligatoire, l'éviction d'un poste ne peut se justifier à moins de risque caractérisé particulièrement grave, non ou difficilement traitable, et pour lequel on dispose d'un vaccin dont l'efficacité et l'innocuité sont reconnues.
II - VACCINATIONS OBLIGATOIRES DANS LE CADRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
- Vaccination antidiphtérique (article L 3111-1 ancien L. 6 du code de la santé publique);
- Vaccination antitétanique (article L.3111-2 ancien L 7 du code de la santé publique);
- Vaccination antipoliomyélitique (article L. 3111-3 ancien L 7-1 du code de la santé publique);
- Vaccination par le B.C.G. (article L. 3112-2 article L. 215 du code de la santé publique);
III - VACCINATIONS EN MILIEU DE TRAVAIL
A - Vaccinations obligatoires pour les personnels de la santé.
Sont concernées les vaccinations contre : l'hépatite B; la diphtérie; le tétanos; la poliomyélite; la typhoïde; le B.C.G.
Les cinq premières vaccinations sont regroupées dans un seul chapitre, car elles trouvent leur fondement juridique dans le même article L.3111-4 (L. 10 ) du Code de la santé publique; la vaccination par le B.C.G. fait l'objet d'un chapitre particulier, compte tenu de l'article L. 3112-2 (L.215) du même code.
1 - Vaccinations contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la fièvre typhoïde
1.1 - Personnel et établissements concernés
C'est la loi du 18 janvier 1991 qui a modifié l'article (L. 10) L.3111-4 du code de la santé publique et, rendu obligatoires ces vaccinations pour toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination. Dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale, les personnes y exerçant une activité professionnelle doivent être immunisés contre la fièvre typhoïde, qu'elles soient ou non exposés. L'arrêté du 15 mars 1991 fixe la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné. ( Cet arrêté a abrogé l'arrêté du 19 janvier 1949 modifié par l'arrêté du 30 août 1955) et l’arrêté du 23 août 1991 précise la liste des professions médicales et autres professions de santé auxquelles se préparent les élèves ou les étudiants qui doivent être immunisées.
Arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel de santé doit être vacciné (J.O. du 03 avril 1991).
Art. 1er - Toute personne exposée à des risques de contamination doit être immunisé contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite lorsqu'elle exerce une activité professionnelle dans les catégories suivantes d'établissements ou d'organismes publics ou privés de prévention ou de soins :
Établissements ou organismes figurant aux nomenclatures applicables aux établissements sanitaires et sociaux en exécution de l'arrêté du 3 novembre 1980 modifié susvisé :
- dispensaires ou centre de soins;
- établissements sanitaires des prisons;
- établissements de conservations et de stockage de produits humains autres que sanguins;
- établissement de formation des personnels sanitaires.
Autres établissements et organismes :
- centres et services de médecine préventive scolaire.
Art.2 - Sont assimilés aux établissements et organismes mentionnés à l'article précédent, dans la mesure où ils participent à l'activité de ces derniers :
- les entreprises de transports de corps avant mise en bière.
Ce texte a été récemment réactualisé avec notamment :
L’Arrêté du 29 mars 2005 modifiant l'arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné (NOR : SANP0521143A)
Le ministre de l'emploi, du travail et de la cohésion sociale et le ministre des solidarités, de la santé et de la famille,
Vu l'article L. 3111-4 du code de la santé publique;
Vu l'arrêté du 3 novembre 1980, modifié par l'arrêté du 19 janvier 1990, relatif aux nomenclatures applicables aux établissements sanitaires et sociaux (catégorie et statut juridique);
Vu l'arrêté du 15 mars 1991 fixant la liste des établissements ou organismes publics ou privés de prévention ou de soins dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné;
Vu l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France du 24 septembre 2004,
La liste des autres établissements et organismes figurant au 2 de l'article 1er de l'arrêté du 15 mars 1991 susvisé est complétée par les mots :
« Services d’incendie et de secours »
Le directeur des relations du travail et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'application du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Quant à la liste des professions médicales et autres professions de santé auxquelles se préparent les élèves ou étudiants qui doivent être immunisés, elle est fixée par un arrêté du 23 août 1991.
Arrêté du 23 août 1991 relatif à la liste des professions médicales et autres professions de santé pris en application de l'article L. 10 du code de santé publique (J.O. du 3 septembre 1991).
Art.1er. - Les dispositions du quatrième alinéa de l'article L.10 du code de la santé publique s'appliquent aux professions médicales et aux autres professions de santé dont la liste est établie comme suit :
1° - Professions médicales
- chirurgiens-dentistes;
2° - Autres professions de santé
- aides soignants;
- ambulanciers;
- audioprothésistes;
- auxiliaires de puériculture;
- infirmiers diplômés d'état;
- infirmiers de secteur psychiatrique;
- infirmiers spécialisés;
- laborantins d'analyses médicales;
- manipulateurs d'électroradiologie médicale;
- masseurs kinésithérapeutes;
- orthophonistes;
- orthoptistes;
- pédicures-podologues;
- psychomotriciens.
Art. 2 - Les conditions de l'immunisation sont définies par l'arrêté du 6 février 1991.
Arrêté du 6 février 1991 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées par l'article L.10 du code de santé publique (J.O. du 21 février 1991).
Art. 1er - Les personnes assujetties aux dispositions de l'article L.10 du code de santé publique sont considérées comme valablement immunisées contre la fièvre typhoïde, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et l'hépatite B lorsque les conditions de vaccinations fixées ci-après sont remplies :
1° Les vaccinations antidiphtériques et antitétaniques complètes dont le dernier rappel a été effectué depuis moins de 10 ans.
2° La vaccination antipoliomyélite complète dont le dernier rappel a été effectué depuis moins de 10 ans. (Il est recommandé d'utiliser le vaccin inactivé en primo-vaccination et d'utiliser le vaccin atténué en situation épidémique ou en rappel).
3° La vaccination complète contre l'hépatite B, dont le dernier rappel a été effectué depuis moins de 5 ans.
4° Une injection du vaccin typhoïdique effectuée depuis moins de 3 ans.
Art. 4 - La preuve de la vaccination est constituée par la présentation obligatoire d'une attestation médicale devant comporter l'indication de la nature du vaccin utilisé, du numéro de lot, des dates et des doses des injections vaccinales ou, le cas échéant pour la vaccination antipoliomyélitique, des prises orales.
Art 5 - Avant son entrée en fonctions ou au moment de son inscription dans un établissement d'enseignement, toute personne soumise aux dispositions de l'article L.10 du code de la santé publique est tenue d'apporter la preuve qu'elle a subi les vaccinations exigées. Avant que l'immunisation soit valablement acquise, elle ne peut occuper des fonctions qui la mettent en contact avec des malades ou des produits biologiques et des cultures de cellules vivantes susceptibles de transmettre l'infection.
Art 6 - Sont seules exemptées temporairement de l'obligation vaccinale les personnes qui justifient par la présentation d'un certificat médical, d'une contre-indication temporaire à l'une ou à l'ensemble des vaccinations requises. Ces personnes ne peuvent recevoir une affectation dans un service les exposant au risque d'infection par des micro-organismes potentiellement pathogènes.
Art 7 - L'arrêté du 17 août 1984 relatif à la vaccination obligatoire selon les dispositions de l'article L.10 du code de santé publique est abrogé.
1.2 - Contre –indications
La circulaire n°97-267 du 8 avril 1997 annule la circulaire n° 706 du 27 décembre 1985 relative aux contre-indications aux vaccinations. En l'absence de liste officielle de contre-indications, chaque médecin doit se référer aux textes d'autorisation de mis à jour et publiés dans le VIDAL, ainsi qu'un calendrier vaccinal élaboré par le Comité technique de vaccinations.
1.3 - Prise en charge du coût
En même temps qu'elle rend obligatoire certaines vaccinations pour les personnes travaillant dans certains établissements ou entreprises, la loi du 18 janvier 1991 dispose que les dépenses entraînées par ces vaccinations sont à la charge des établissements ou organismes employeurs (Art. L10 code de la santé publique). Les vaccinations non obligatoires peuvent être prises en charge par l'employeur.
2 - LE B.C.G.
2.1 - Personnel et établissements concernés
La loi du 18 janvier 1994 modifie l'article L.215 du code de la santé publique et précise que la vaccination par le vaccin antituberculeux B.C.G. est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités.
Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement à l'exécution de cette obligation.
Art. L. 216 La vaccination dispensée dans les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. est gratuite.Les personnes soumises à la vaccination obligatoire conservent la faculté de se faire vacciner dans des conditions tarifaires de droit commun en dehors de ces services.
Le décret n° 96-775 du 5 septembre 1996 relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux B.C.G. et paru au Journal officiel du 7 septembre 1996, insère les articles R.215-1 à R.215-5 dans le code de la santé publique.
Art. 1er - Il est inséré dans le livre III du code de la santé publique un titre premier intitulé Lutte contre la tuberculose et comprenant un chapitre 1er ainsi rédigé :
Chapitre premier - Prophylaxie
«Art. R. 215-1 - Sont soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux B.C.G. :
1° - Les enfants de moins de six ans accueillis : a) dans les établissements, services et centres mentionnés à l'article L. 180; b) dans les écoles maternelles; c) chez les assistantes maternelles; d) dans les pouponnières et maisons d'enfants à caractère sanitaire relevant de l'article L.199;
2° - Les enfants de plus de six ans et adolescents et les jeunes adultes qui fréquentent : a) les établissements d'enseignement du premier et du second degré; b) les établissements mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° de l'article 3 susmentionné de la loi n°75-535 du 30 juin 1975.
- infirmiers;
- techniciens d'analyses biologiques;
b) Professions à caractère social
- aides médico - psychologiques;
- animateurs socio-éducatifs;
- assistants de service social;
- conseillers en économie sociale et familiale;
- éducateurs techniques spécialisés;
- moniteurs éducateurs;
- travailleuses familiales.»
- établissements de santé publics ou privés, y compris les établissements mentionnés à l'article L 711-10;
- hôpitaux des armées et institutions nationales des invalides;
- dispensaires ou centres de soins, centres de consultations de protection maternelle et infantile;
- établissements d'hébergement et services pour personnes âgées;
- structures prenant en charge des personnes des patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou des toxicomanes;
- centres d'hébergement et de réadaptation sociale;
- structures contribuant à l'accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale;
- foyers d'hébergement pour travailleurs migrants.
Art. R. 215-5 Les techniques et les modalités d'exécution de la vaccination par le B.C.G. ainsi que les personnes habilitées à la pratiquer sont définis par arrêté du ministre chargé de la santé.
2.2 - Contre-indications
L'arrêté du 13 juillet 2004 relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux B.C.G. et aux tests tuberculiniques fixe les contre-indications à la vaccination obligatoire par le B.C.G. Les contre indications mentionnées à l'article R. 215-3 du code de la santé publique sont le suivantes:
- contre-indications définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis;
- contre-indications temporaires : dermatoses étendues en évolution (Art. R 215-3).
2.3 - Prise en charge du coût
L'article L 216 Du code de la santé publique prévoit que la vaccination, dispensée dans les services de vaccination, de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. est gratuite.
Les personnes soumises à la vaccination obligatoire conservent la faculté de se faire vacciner dans des conditions tarifaires de droit commun en dehors de ces services.
contre-indications définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis, notamment dus au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
contre-indications temporaires : dermatoses étendues en évolution.
Conformément à l'article R. 3112-4 du code de la santé publique, les personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale est considérée comme une preuve de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG sont les personnes nées après la suspension de l'obligation de vaccination antivariolique par la loi no 79-520 du 2 juillet 1979 relative à la vaccination antivariolique. Ne sont pas admises à présenter cette preuve les personnes mentionnées aux articles D. 3111-19 et D. 3111-20.
L'IDR n'a pas lieu d'être pratiquée à titre systématique, notamment après la vaccination par le BCG.Elle doit être pratiquée :
B – Vaccinations recommandées dans le cadre du travail.
Un certain nombre de vaccinations sont recommandées pour des salariés exposés à divers agents biologiques. Ceux-ci sont classés en 4 groupes (Arrêté du 18 juillet 1994 - J.O. du 30juillet 1994). La vaccination s'insère dans une stratégie globale de prévention (Décret n° 94-352 du 4 mai 1994).
Toute personne exposée au risque de maladies professionnelles du tableau n°24, en particulier (cf: Sujet « Brucellose » JDV Reims mai 2005)
- personnel des laboratoires
Tableau de M.P. n° 24 :
«Travaux exposant au contact avec des bovins, caprins, ovins, porcins, avec leurs produits ou leurs déjections.
Travaux exécutés dans les laboratoires servant au diagnostic de la brucellose, à la préparation des antigènes brucelliens ou des vaccins antibrucelliens, ainsi que dans les laboratoires vétérinaires.»
Toute personne exposée au risque des maladies professionnelles du tableau n° 19, en particulier :
- personnel des abattoirs
- égoutiers
- employés de voirie
- gardes-pèche
- laiteries
- travailleurs agricoles, en particulier des rizières
- personnel de traitement des eaux usées (risque d'exposition évalué par le médecin du travail)
Tableau M.P. n° 19
Travaux exposant au contact d'eaux souillées ou effectués dans des lieux susceptibles d'être souillés par des déjections d'animaux porteurs de germes.
Travaux exposant au contact avec ces animaux ou leurs déjections.
Travaux effectués dans les mines et carrières (travaux de fond), les trachées, les tunnels, les galeries, les égouts, les caves et les souterrains.
Travaux d'aménagement et d'entretien des cours d'eau.
Travaux de drainage.
Travaux dans les cimenteries.
Travaux effectués dans les abattoirs, les tueries particulières, les boucheries, les chantiers d'équarrissage.
Travaux effectués dans les usines de délainage
Travaux exécutés dans les cuisines, les fabriques de conserves de viande ou de poisson, les poissonneries
Travaux effectués dans les laiteries, les fromageries
Travaux effectués dans les brasseries
Gardiennage, entretien de réfection des piscines et des parcs aquatiques, surveillance des nageurs
Travaux exécutés sur les bateaux et les péniches
Toute personne exposée au risque des maladies professionnelles du tableau n°56, en particulier :
- personnel d'abattoirs
- personnel des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l'être
- équarrisseurs
- personnel des fourrières
- naturalistes-toxidermistes
- personnes en contact avec des chauves-souris ( avis du Conseil Supérieur du 14/01/2005)
Tableau M.P. n° 56
Travaux de laboratoire ou de diagnostic de la rage.
- Personnel féminin jusqu'à 45 ans avec une sérologie préalable.
- Personnel de santé (circulaire du 15 juin 1982, modifiée en 1986)
- Personnel féminin en contact avec les enfants.
- personnel de crèches
- personnel d'internat des établissements et services pour l'enfance et la jeunesse - handicapées
- salariés exposé aux eaux usées
- personnel d'exploitation et d'entretien des stations d'épuration, des réseaux d'assainissement;
- plombiers, ouvriers du BTP concernés par les branchements et travaux d'entretien -sur le réseau d'assainissement;
- personnel chargé de l'entretien des systèmes d'assainissement individuel;
- salariés effectuant des déplacements à l'étranger
- salariés en contact avec des denrées alimentaires (restauration collective en particulier).
C –Autres vaccinations
Le ministère du travail considère que cette vaccination ne relève d'aucune obligation réglementaire, mais constitue une mesure de protection individuelle contre une affection n'ayant pas un caractère professionnel et qu'il appartient aux intéressés de s'adresser au médecin traitant de leur choix (circulaire du 26 avril 1998).
Vaccination contre l'hépatite B pour les secouristes du travail
Lors des interventions de secourisme une contamination par le virus de l'hépatite B du secouriste, quand il porte assistance à un blessé porteur du virus, est possible en particulier lors des projections de sang sur les muqueuses (buccales, conjonctivales) ou lors d'un contact avec une lésion cutanée. Cependant, d'après la littérature, ce risque apparaît très faible (aucun cas publié actuellement) du fait de la faible séroprévalence dans la population générale et de la nécessité apparente d'expositions répétées.
En tout état de cause il convient :
de ne pas interdire le secourisme aux personnes non vaccinées contre l'hépatite B et qui, en tant que secouristes, ne sont pas soumis à l'obligation réglementaire de vaccination par l'article L10 du Code de Santé Publique et les arrêtés s'y afférents.
il convient de mettre en place toutes les mesures d'hygiène nécessaires (lavage des mains, port des gants....).
Pas d’indication officielle en France. Vaccination proposée au cas par cas.
IV- CALENDRIER VACCINAL 2005 :
publié annuellement dans le BEH n°29-30/2005 (5 juillet 2005)
V- REFERENCES
SAUX M. Lettre-circulaire relative à la pratique des vaccinations en milieu de travail par les médecins de travail .Paris, le 26 avril 1998 - Réf. MS/EG n°0097
TEYSSIER-COTTE C. :Vaccination et responsabilité judiciaire du médecin du travail .Arch. Mal. Prof. 1993, 54, 641-7
Hygiène et secourisme. Document pour le médecin du travail, n° 73, 1er trimestre 1998, pp. 7-19.
www.AST67.org
www.légifrance.fr
www.invs.fr
De la «Médecine du Travail» à la «Santé au travail»
Résumé L’Assemblée nationale, en France, a adopté, le 9 août 2004,...
«Droit de la santé» de l’Agence universitaire francophone (auf), 29 mars au 1er avril 2005, Dakar (Sénégal)], Bordeaux, Éditions...

References: Art. 1

Art.2
 l'article 1

Art.1

Art. 2

Art. 1

Art. 4

Art. 1
 l'article 3