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Timestamp: 2017-08-22 11:51:45+00:00

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1 Pagina 1 di 13 Data 07 sett 2012 CONSENSO INFORMATO PER RIPRODUZIONE IUI Noi sottoscritti: Sig.ra... nata a... il.. Sig.....nato a.....il.... richiediamo di sottoporci al programma di Riproduzione Assistita IUI. Dichiariamo di possedere i requisiti previsti dall art. 5 della legge 40/2004: Articolo 5 (requisiti soggettivi) 1) possono accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi. e di avere preliminarmente effettuato uno o più colloqui con il Dott. nel corso del/i quale/i siamo stati informati, in modo chiaro e esaustivo, in merito ai seguenti punti: 1) possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184, e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita; (Allegato D) 2) conseguenze giuridiche alla procreazione medicalmente assistita per la donna, per l uomo e per il nascituro di cui agli articoli 8, 9 e 12 comma 3, della legge 40/2004 di seguito descritti: Articolo 8 (stato giuridico del nato) 1) I nati a seguito dell applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno lo stato di figli legittimi o di figli riconosciuti dalla coppia che ha espresso la volontà di ricorrere alle tecniche medesime ai sensi dell articolo 6 della legge 40/2004. Articolo 9 ( divieto del disconoscimento della paternità e dell anonimato della madre): 1) Qualora si ricorra a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo in violazione del divieto di cui all articolo 4, comma 3, il coniuge o il convivente il cui consenso è ricavabile da atti concludenti non può esercitare l azione di disconoscimento della paternità nei casi previsti dall articolo 235, primo comma, numeri 1) e 2), del codice civile, né l impugnazione di cui all articolo
2 Pagina 2 di 13 Data 07 sett dello stesso codice. 2) La madre del nato a seguito dell applicazione di tecniche di procreazione medicalmente assistita non può dichiarare la volontà di non essere nominata, ai sensi dell articolo 30, comma 1, del regolamento di cui al Decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n ) In caso di applicazione di tecniche dei tipo eterologo in violazione del divieto di cui all articolo 4, comma 3, il donatore di gameti non acquisisce nessuna relazione giuridica con il nato e non può far valere nei suoi confronti alcun diritto né essere titolare di obblighi. Articolo 12 (divieti generali e sanzioni) 1) Per l accertamento dei requisiti di cui al comma 2 il medico si avvale di una dichiarazione sottoscritta dai soggetti richiedenti. In caso di dichiarazioni mendaci si applica l articolo 76, commi 1 e 2 del testo unico del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n ) volontà di accedere alle tecniche di PMA La volontà di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è espressa per iscritto congiuntamente al medico responsabile della struttura secondo le modalità definite con decreto dei ministri della giustizia e della salute, adottato ai sensi dell art. 17, comma 3, della legge n 400, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge. Tra la manifestazione della volontà e l applicazione della tecnica deve intercorrere un termine non inferiore a sette giorni. La volontà può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell ovulo. 3) possibile decisione del medico responsabile della struttura di non procedere alla procreazione medicalmente assistita di cui all articolo 6, comma 4 della legge 40/2004 di seguito descritto: Fatti salvi i requisiti previsti dalla presente legge, il medico responsabile della struttura può decidere di non procedere alla Siamo procreazione a conoscenza medicalmente che assistita, la metodica esclusivamente comprende per motivi le di ordine seguenti medico fasi sanitario. In tale caso deve fornire alla coppia motivazione scritta di tale decisione 4) Le tecniche di PMA comprendono metodi di I II III livello a seconda del grado di complessità. L inseminazione artificiale (I livello) è una tecnica che prevede il trattamento del liquido seminale e la sua deposizione all interno dell utero (IUI), in genere viene effettuata in associazione con una stimolazione ovarica. Le tappe dell IUI comprendono:
3 Pagina 3 di 13 Data 07 sett 2012 a) Stimolazione ovarica con farmaci che permettono di avere a disposizione un numero multiplo di ovociti al momento dell inseminazione; b) Preparazione del seme (Swim-up ) che ha lo scopo di aumentare la concentrazione degli spermatozoi e selezionare gli spermatozoi migliori per motilità e morfologia; c) Inseminazione intrauterina che viene effettuata ambulatoriamente, senza necessità di anestesia, e consiste nell introduzione nella cavità uterina, attraverso il canale cervicale, di un catetere precedentemente caricato con il concentrato di spermatozoi. 5) La gravidanza da inseminazione deriva da un concepimento naturale in vivo mentre nella FIVET/ICSI è necessaria la fase extracorporea che prevede che alcune tappe del processo iniziale della Riproduzione avvengano in vitro : 6) Alla luce delle informazioni ricevute, la nostra decisione è una scelta libera e consapevole. 7) Non è possibile escludere con certezza che l uso dei farmaci utilizzati per la stimolazione ovarica sia correlato con un aumentato rischio di tumori alle ovaie ed al seno, anche se non esiste a tutt ora ( dopo oltre 40 anni dell uso routinario di questi farmaci) l evidenza clinica di questo potenziale effetto collaterale (Fertil.Steril. vol 83 n2, 2005); l eventuale instaurarsi di una gravidanza può aggravare patologie già presenti nel soggetto (diabete, cardiopatie, nefropatie ecc) in misura analoga ad un concepimento naturale ed in maggior misura in caso di gravidanza multipla. 8) La condizione di infertilità crea di per sè uno stato di malessere psicologico che può aggravarsi durante il percorso diagnostico- terapeutico. I trattamenti per la infertilità richiedono grandi energie psicologiche senza altresì garantirne il risultato. L equilibrio personale della coppia può risentirne in maniera importante e la delusione conseguente al fallimento (soprattutto se ripetuto ) può sfociare in depressione, con tutte le conseguenze individuali e relazionali. Per quanto riguarda lo sviluppo psico-affettivo del nuovo nato, i
4 Pagina 4 di 13 Data 07 sett 2012 dati della letteratura sembrano confermare che non sia diverso da quello dei nati da concepimento spontaneo. ( Human.Reprod. Vol 19, n 12, 2004; dati dal Report della Organizzazione Mondiale della Sanità del 2002, pag. 287) 9) Le percentuali di successo delle tecniche sono del 10-15% 10)Possibili rischi per la donna derivanti dalla tecnica a) L uso dei farmaci per la stimolazione ovarica espone ad un rischio, pari allo 0.6%, di insorgenza della sindrome di iperstimolazione ovarica severa (OHSS) che può richiedere ospedalizzazione in quanto comporta alterazioni dell equilibrio idroelettrolitico ed emocoagulativo. Siamo informati che, in casi estremi, la iperstimolazione ovarica può provocare fenomeni tromboembolici ed insufficienza renale acuta, con conseguenze permanenti sulla salute. L insorgenza di una gravidanza infatti, è il fattore scatenante più frequente della OHSS b) Pur trasferendo spermatozoi in utero, esiste un rischio di circa il 2% di insorgenza di gravidanza tubarica, che richiede quasi sempre l intervento chirurgico per l asportazione della tuba. c) Il trasferimento di spermatozoi può esitare in una gravidanza multipla, con aumento di rischio di patologia durante la gravidanza ( diabete, ipertensione, gestosi, rottura prematura delle membrane) e la necessità di ricorrere quasi sempre ad un taglio cesareo. f) I rischi della inseminazione sono la OHSS, le gravidanze multiple, le gravidanze tubariche, come descritti nei punti a) b) c). 11) possibilità di rischi per il/i nascituro/i derivanti dalla tecnica:
5 Pagina 5 di 13 Data 07 sett 2012 a) se un partner è portatore del virus dell epatite B o C, vi è la possibilità che venga trasmesso al prodotto di concepimento e che questo sviluppi una cirrosi. b) In caso di gravidanza plurigemmelare, il rischio di parto pre-termine di neonati immaturi è elevatissimo con conseguente aumento del rischio di mortalità peri-natale (4%) o di deficit fisici e psichici nel successivo sviluppo dei nati. Siamo a conoscenza che esistono esami diagnostici ( prelievo di villi coriali e amniocentesi) in grado de mettere in evidenza la maggior parte di anomalie cromosomiche durante la gravidanza. 12)Grado di invasività della tecnica. a) Le inseminazioni richiedono solo una blanda stimolazione e nessuna manovra chirurgica. 14) I costi economici dell intera procedura sono stati chiaramente illustrati a voce e consegnati per iscritto (Euro.). 16) Dichiariamo di avere già provveduto a firmare il consenso al trattamento dei dati personali (ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003,n. 196 recante il codice in materia di protezione dei dati personali) durante i colloqui preliminari. Quanto sopra considerato, si esprime consapevolmente la propria volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta che verrà applicata non prima di sette giorni dal rilascio della presente dichiarazione. Data.
6 Pagina 6 di 13 Data 07 sett 2012 Firma documento. Firma documento. Il medico che ha effettuato il colloquio.. Il medico responsabile della struttura LEGGE SULLA PROCREAZIONE MEDICALMENTE (19/2/2004 n 40) Art. 4. Accesso alle tecniche
7 Pagina 7 di 13 Data 07 sett Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti principi: a. gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività; b. consenso informato, da realizzare ai sensi dell art E vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo. Art.5. Requisiti soggettivi 1.Possono accedere alle tecniche di P.M.A. coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi. Art.6. Consenso informato 1. (Omissis) Alla coppia deve essere prospettata la possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n.184, e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita. 3. La volontà di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche di P.M.A. è espressa per iscritto congiuntamente al medico responsabile della struttura.tra la manifestazione della volontà e l applicazione della tecnica deve intercorrere un termine non inferiore a sette giorni. La volontà può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell ovulo. Art.8. Stato giuridico del nato 1.I nati a seguito dell applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno lo stato di figli legittimi o di figli riconosciuti della coppia che ha espresso la volontà di ricorrere alle tecniche medesime ai sensi dell articolo 6. Art.9. Divieto del disconoscimento della paternità e dell anonimato della madre
8 Pagina 8 di 13 Data 07 sett La madre del nato a seguito dell applicazione di tecniche di procreazione medicalmente assistita non può dichiarare la volontà di non essere nominata, ai sensi dell articolo 30, comma 1, del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n Art Per l accertamento dei requisiti il medico si avvale di una dichiarazione sottoscritta dai soggetti richiedenti (autocertificazione).
9 Pagina 9 di 13 Data 07 sett 2012 AUTOCERTIFICAZIONE La Sig.ra e il Sig.. dichiarano, sotto la propria responsabilità, di avere contratto regolare matrimonio o di convivere stabilmente. Data. Firma. Firma Si prega di allegare fotocopia di un documento di identità di entrambi i partners. Firmato in presenza del dr.. Firma dr.
10 Pagina 10 di 13 Data 07 sett 2012 ATTO DI REVOCA DEL CONSENSO INFORMATO Noi sottoscritti: Sig.ra... nata a... il. Sig.....nato a il... revochiamo con effetto immediato il consenso firmato in data Data Firma. Firma Firmato in presenza del dr. 16. Consenso al trattamento dei dati personali
11 Pagina 11 di 13 Data 07 sett 2012 In ottemperanza al D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, (Codice in materia di protezione dei dati personali, comunemente detto Privacy) Le forniamo le dovute informazioni in ordine alle finalità e modalità del trattamento dei Suoi dati personali, nonché l ambito di comunicazione e diffusione degli stessi, alla natura dei dati in nostro possesso e del loro conferimento. Titolare e responsabile, finalità del trattamento E titolare di ogni trattamento dei Suoi dati il Poliambulatorio Teatro Nuovo di Thiella sas di Pitton Liana, sito in Vicenza via Zanellato 1/D. I trattamenti potranno riguardare la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, cancellazione e distruzione dei suoi dati per fini di erogazione di servizi sanitari specialistici in ginecologia e/o procreazione medica assistita. Tipologia di dati trattati Per l'esercizio delle prestazioni sanitarie il Poliambulatorio Teatro Nuovo ha necessità di venire a conoscenza di dati definiti dalla legge "identificativi" (i dati personali che permettono l'identificazione diretta dell'interessato) e dei "dati Sensibili" (sono i cd. dati personali idonei a rivelare ad es. l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché in particolare, per quanto concerne le attività specifiche del Poliambulatorio Teatro Nuovo, i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, trattati ai fini di procreazione medica assistita). Modalità del trattamento Il trattamento sarà effettuato con l ausilio di sistemi informatici e manuali ad opera di personale appositamente incaricato e formato. Per l erogazione delle attività collaterali a quelle mediche (es. servizio attività di segreteria, fissazione appuntamenti; gestione amministrativa; gestione reception), i suoi dati anagrafici potranno essere gestiti dal personale della struttura sanitaria. I Suoi dati saranno inseriti nel data base del Poliambulatorio Teatro Nuovo, per avere quanto più possibile, il Suo quadro clinico completo e aggiornato. Ambito di comunicazione e diffusione I Suoi dati non saranno oggetto di diffusione; saranno comunicati a terzi solo nei casi previsti dalla Legge (es. Istituto Superiore di Sanità di Roma) o per necessità sanitarie e/o per esami di laboratorio. In particolare ci si potrebbe appoggiare a laboratori e centri medici esterni per effettuare le indispensabili analisi cliniche che si dovessero rendere indispensabili (es. analisi biopsie, pap test, citologie e analisi ultrascreening), usando delle metodologie definite dalle strutture stesse, e di cui risultano titolari e/o responsabili del trattamento. In quest ultimo caso il Poliambulatorio Teatro Nuovo assicura che i professionisti o le strutture sanitarie danno adeguate garanzie di affidabilità e riservatezza.
12 Pagina 12 di 13 Data 07 sett 2012 Per fini clinici eventuali dati, immagini o altro possono essere diffusi (pubblicazioni, presentazioni congressi, statistiche,...) solo dopo essere stati resi anonimi. Natura del conferimento Il conferimento dei dati è per Lei obbligatorio in quanto necessario per l assolvimento di obblighi contrattuali, amministrativi e imposti dalla normativa sanitaria. Il mancato conferimento dei dati sensibili inerenti lo stato di salute attuale e l anamnesi può comportare l impossibilità per il personale medico o paramedico di erogare la prestazione richiesta. Diritti dell interessato Ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. 196/2003, Lei ha diritto in qualsiasi momento di ottenere dal responsabile del trattamento informazioni sul trattamento dei Suoi dati, sulle sue modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata nonché: 1) la conferma dell'esistenza dei dati e la comunicazione degli stessi e della loro origine; 2) gli estremi identificativi del Titolare e dei Responsabili nonché i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o incaricati; 3) l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati; 4) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge; 5) l'attestazione che le operazioni di cui ai punti 3) e 4) sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati e diffusi, con l eccezione del caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; 6) di opporsi al trattamento dei dati, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi; al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale o per il compimento di ricerche di mercato. Autorizzazione alla comunicazione dei dati a terzi Firma autorizzo la comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili, alla signora autorizzo la comunicazione dei miei dati personali, anche sensibili, al signor DICHIARAZIONE DI CONSENSO (Ai sensi dell articolo 23 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196)
13 Pagina 13 di 13 Data 07 sett 2012 Il sottoscritto, reso edotto sui propri diritti, si esprime in merito all informativa sopra riportata dando il proprio libero consenso al trattamento elencato nell informativa e autorizzando il Poliambulatorio TEATRO NUOVO di VICENZA al trattamento e alla comunicazione dei dati personali, per le finalità indicate nell informativa e per la durata strettamente necessaria. Data Firma La sottoscritta, resa edotta sui propri diritti, si esprime in merito all informativa sopra riportata dando il proprio libero consenso al trattamento elencato nell informativa e autorizzando il Poliambulatorio TEATRO NUOVO di VICENZA al trattamento e alla comunicazione dei dati personali, per le finalità indicate nell informativa e per la durata strettamente necessaria. Data Firma

References: art. 5
 Articolo 5
 Articolo 8
 articolo 6
 Articolo 9
 articolo 4
 articolo 235
 articolo
2
 articolo 30
 articolo 4
 Articolo 12
 articolo 76
 art. 17
 articolo 6
 Art. 4
 Art.5
 Art.6
 Art.8
 articolo 6
 Art.9
 articolo 30
 articolo 23