Source: http://mgops-gniewkowo.pl/www.mgops-gniewkowo.pl/index.php/pomoc-spoleczna/kierowanie-osob-do-dps.html
Timestamp: 2019-03-25 05:21:34+00:00

Document:
MGOPS Gniewkowo - Kierowanie osób do DPS
Jesteś tutaj: Start Pomoc Społeczna Kierowanie osób do DPS
Procedura postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do
1. Ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 roku (Dz.U. z 2009 r., Nr.175 poz. 1362 z późn. zm.),
2. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375)
3. Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U.z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
4.Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U. z 2012 r. Nr 0, poz. 964),
5. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz.U. z 2012 r., Nr 0, poz. 712).
I. Cześć ogólna
1.1. Ilekroć w niniejszej procedurze jest mowa o:
a) ustawie - oznacza to ustawę z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r., Nr.175 poz. 1362 z późn. zm.),
b) dochodzie - oznacza to sumę miesięcznych przychodów, ustaloną w oparciu o postanowienia ustawy.
1.2. Użyte w procedurze skróty oznaczają:
a) M-GOPS - Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gniewkowie
b) DPS - Dom Pomocy Społecznej,
c) PCPR – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
1.3. Gmina, wykonując zadania własne z zakresu pomocy społecznej, w szczególności:
a) kieruje do domu pomocy społecznej odpowiedniego typu osoby wymagające całodobowej opieki,
b) przeprowadza wywiady środowiskowe i kompletuje dokumentację,
c) ustala i ponosi, na zasadach określonych w ustawie, odpłatność za pobyt mieszkańca gminy w domu pomocy społecznej,
1.4. Do domu pomocy społecznej kierowane są osoby wymagające całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, nie mogące samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, w sytuacji kiedy nie jeśli możliwe zapewnienie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania.
II . Postępowanie w sprawie skierowania do domu pomocy społecznej osób zamieszkałych na terenie Gminy.
2.1.Przeprowadzanie rodzinnych wywiadów środowiskowych oraz kompletowanie dokumentacji jest obowiązkiem pracowników socjalnych zatrudnionych w M-GOPS Gniewkowo.
2.2.Wywiady środowiskowe wraz z dokumentacją przekazywane przez szpitale, zakłady opiekuńczo - lecznicze, zakłady opiekuńczo-pielęgnacyjne, czy inne jednostki podlegają potwierdzeniu i uzupełnieniu przez pracowników socjalnych M-GOPS w Gniewkowie.
2.3.Pracownik socjalny przeprowadzający wywiad rodzinny u osoby ubiegającej się o skierowanie do DPS kompletuje następujące dokumenty:
1. Pisemną zgodę osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego na umieszczenie w DPS, a w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - zgodę opiekuna prawnego lub kuratora wraz z postanowieniem sądu o wyrażeniu zgody na skierowanie do domu pomocy społecznej,
2.W przypadku osób o których mowa w art. 38 i art. 39 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - postanowienie sądu o skierowaniu do domu pomocy społecznej bez zgody osoby zainteresowanej.
3.Ocenę stopnia sprawności psychofizycznej osoby zainteresowanej zatwierdzoną przez Kierownika M-GOPS,
4.Zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stwierdzające, iż osoba ubiegająca się o miejsce w DPS ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej opieki i nie wymaga leczenia szpitalnego, a w przypadku osób niepełnosprawnych intelektualnie lub chorych psychicznie kolejno zaświadczenie psychologa, opinia lekarza psychiatry,
5. Pisemne oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej dotyczące zgody na przetwarzanie jej danych osobowych,
6.Decyzję o otrzymywaniu świadczenia pieniężnego z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, M-GOPS lub innego organu uprawnionego do wypłaty świadczenia (potwierdzona kserokopia oryginału),
7.Zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej na ponoszenie opłaty za pobyt w placówce,
8.Oświadczenie o stanie majątkowym,
9. Wywiady przeprowadzone u osób, o których mowa w art. 61 ust.1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej.
2.4.Wywiad rodzinny powinien zawierać diagnozę oraz wnioski pracownika socjalnego w kwestii, zasadności ubiegania się o miejsce w domu pomocy społecznej oraz sposobu wykorzystania możliwych rodzajów wsparcia środowiskowego.
2.5.Pracownik socjalny w trakcie przeprowadzania wywiadu środowiskowego u osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej zobowiązany jest do ustalenia imion i nazwisk, adresów zamieszkania, osób zobowiązanych do opłaty, czyli małżonka, zstępnych i wstępnych.
2.6.Pracownik socjalny jest zobowiązany do udzielenia wyczerpującej informacji osobie ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej, dotyczącej tej formy pomocy, ze szczególnym uwzględnieniem zasad ponoszenia opłat za pobył w tego rodzaju placówce, oraz kosztów utrzymania w poszczególnych domach.
2.7.Wywiady rodzinne przeprowadzane u osób ubiegających się o skierowanie do domu pomocy społecznej, które nie będą zawierały wszystkich istotnych dla podjęcia decyzji informacji, niekompletne lub zawierające uchybienia formalne rozpatrywane będą po ich uzupełnieniu.
2.8. W przypadku konieczności wystąpienia do sądu o umieszczenie osoby w domu pomocy społecznej bez jej zgody, pracownik socjalny przygotowuje projekt wniosku do sądu do podpisu przez Kierownika M-GOPS w Gniewkowie. Wniosek ten winien zawierać dokumenty wymagane przez sąd potwierdzające wystąpienie przesłanek, określonych w art. 38 i art. 39 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
2.9.Po zgromadzeniu wszystkich wymaganych dokumentów łącznie z rodzinnymi wywiadami środowiskowymi, pracownik socjalny analizując sytuację rodzinną (pod kątem zapewnienia opieki przez rodzinę) i zdrowotną osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej wnioskuje przyznanie tej formy pomocy, bądź jej odmowę.
2.10.Kierownik po zapoznaniu się z przygotowaną dokumentacją akceptuje przyznanie wnioskowanej przez pracownika socjalnego pomocy lub wnioskuje jej odmowę. W przypadkach szczególnie uzasadnionych tj. gdy osoba powinna zostać niezwłocznie skierowana i umieszczona w DPS ze względu na sytuację zdrowotną lub społeczną, wywiady alimentacyjne mogą być przeprowadzone w terminie późniejszym.
2.11. Jeżeli pracownik socjalny, na podstawie odrębnych przepisów, stwierdzi, iż osoba ubiegająca się o skierowanie do domu pomocy społecznej kwalifikuje się do umieszczenia w zakładzie opiekuńczo - leczniczym postępuje zgodnie z regulacjami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz. U. z 2012, Nr 0, poz.731)
2.12. Na podstawie zebranych przez pracownika socjalnego dokumentów Kierownik M-GOPS w Gniewkowie wydaje niezwłocznie decyzję o skierowaniu do właściwego ze względu na stan zdrowia typu domu pomocy społecznej, bądź decyzję o odmowie skierowania.
2.13. W nagłych sytuacjach osoby umieszczane są w DPS, tylko na podstawie wywiadu rodzinnego. Wymagane dokumenty przekazywane są do DPS przez pracownika socjalnego, niezwłocznie po ich skompletowaniu.
2.14. W sytuacjach stwierdzenia braku właściwości miejscowej Gminy, koordynator Działu Usług Opiekuńczych M-GOPS w Gniewkowie bądź pracownik socjalny wyznaczony przez Kierownika M-GOPS w Gniewkowie , przygotowuje postanowienie o przekazaniu sprawy według właściwości miejscowej odpowiedniemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej.
2.15. Przy określaniu właściwości miejscowej stosuje się przepisy art. 101 ust. 1 i 2 ustawy o pomocy społecznej oraz art. 25 i 27 KC – ust. z dn. 23 kwietnia 1964r.
III. Postępowanie w sprawie ustalania odpłatności za pobyt osoby w domu pomocy społecznej.
3.1. Do wnoszenia opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej zobowiązani są w kolejności:
1. mieszkaniec domu - w wysokości nie więcej niż 70% swojego dochodu, a w przypadku osób małoletnich przedstawiciel ustawowy z dochodów dziecka, nie więcej niż 70% tego dochodu;
2. małżonek, zstępni przed wstępnymi, na podstawie umowy, jeżeli, zgodnie z art. 8 ust.1 pkt 1 i 2 ustawy, posiadany dochód na osobę w rodzinie, bądź osobę samotnie gospodarującą jest wyższy niż 300% kryterium dochodowego, na osobę w rodzinie lub osobę samotnie gospodarującą, jednak kwota dochodu po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż odpowiednio: 300% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie i 300% kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej;
3. gmina, z której osoba została skierowana do domu pomocy społecznej – w wysokości różnicy miedzy średnim kosztem utrzymania w domu pomocy społecznej, a opłatami wnoszonymi przez osoby, o których mowa w pkt 1 i 2.
3.2. Kierownik M-GOPS w Gniewkowie wydaje decyzję o wysokości odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej osoby skierowanej.
3.3.W celu ustalenia wysokości odpłatności za pobyt osoby w domu pomocy społecznej, M-GOPS zgodnie z art.107 ust.1 ustawy o pomocy społecznej, sporządza rodzinne wywiady środowiskowe u osób zobowiązanych do ponoszenia odpłatności za pobyt członka rodziny w DPS lub występuje o ich przeprowadzenie do właściwego Ośrodka Pomocy Społecznej.
3.4. Rodzinny wywiad środowiskowy powinien zawierać: dokumenty potwierdzające dochód rodziny i jej zdolność do ponoszenia odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej członka rodziny.
3.5.Jeżeli osoba zobowiązana do ponoszenia odpłatności odmawia przeprowadzenia wywiadu, ustalającego wysokość jej dochodu, bądź odmawia partycypowania w kosztach utrzymania w DPS wskazane jest uzyskanie pisemnego oświadczenia z argumentacją odmowy.
3.6.Rodzinne wywiady środowiskowe wraz z pełną dokumentacją i wywiadami przeprowadzonymi u osób, o których mowa w pkt 3.3 przekazywane są Koordynatorowi Działu Usług Opiekuńczych bądź pracownikowi wyznaczonemu przez Kierownika M-GOPS.
3.7.Pracownik socjalny przygotowuje umowę określającą kwotę ,jaką osoba zobowiązana jest wpłacać za pobyt mieszkańca w DPS. Wysokość opłaty ustalana jest według zasad określonych w pkt. 3.1. Jeżeli osoba nie zobowiązana do ponoszenia kosztów pobytu w DPS wyraża chęć pokrywania kosztów pobytu, zadeklarowana kwota doliczana jest do dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej.
3.8.Osoby, o których mowa w pkt. 3.1 ppkt 2 wnoszą ustaloną opłatę na rachunek bankowy M-GOPS w Gniewkowie do 10 dnia każdego po sobie następującego miesiąca. Dział Administracyjno-Finansowy M-GOPS monitoruje terminowość dokonywania wpłat należności. W przypadku opóźnień w płatnościach osób zobowiązanych, wzywa do zapłaty wymaganych kwot oraz nalicza ustawowe odsetki za zwłokę.
3.9.Osoby zobowiązane do opłaty można zwolnić z jej ponoszenia lub zmniejszyć tę opłatę, na ich wniosek, w przypadkach określonych w art. 64 ustawy o pomocy społecznej.
3.10. W sytuacji, kiedy osoba zobowiązana do alimentacji odmawia zawarcia umowy, co potwierdzone jest pisemnym oświadczeniem, o którym mowa w punkcie 3.5, koszty te ponosi Gmina Gniewkowo natomiast, Kierownik M-GOPS podejmuje czynności w celu dochodzenia zwrotu zastępczo poniesionych opłat.
IV. Postępowanie w sprawie umieszczenia w domu pomocy społecznej
1.Kierownik M-GOPS w Gniewkowie w sytuacji kiedy zachodzi konieczność umieszczenia zainteresowanej osoby w DPS, po zastosowaniu powyższej procedury, wydaje decyzję o zakwalifikowaniu osoby do przyjęcia do odpowiedniego typu domu pomocy społecznej.
2.Decyzja kierująca wraz z kompletem dokumentów przekazywana jest do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Inowrocławiu.
3.Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Inowrocławiu, po analizie przedstawionych dokumentów, wydaję decyzje o umieszczeniu osoby kierowanej do odpowiedniego typu domu pomocy społecznej znajdującego się na terenie powiatu inowrocławskiego.
4.W przypadku braku na terenie powiatu inowrocławskiego, odpowiedniego typu domu, Kierownik M-GOPS w Gniewkowie przy zastosowaniu powyższej procedury, wydaje decyzję o zakwalifikowaniu osoby do przyjęcia do innego DPS-u, spełniającego wymagania zdrowotne osoby kierowanej i wydaje decyzję skierowującą.
5.W sytuacji braku możliwości umieszczenia w terminie do 1 miesiąca osoby zainteresowanej w wybranym przez nią domu pomocy społecznej, zostaje ona umieszczona na liście osób oczekujących na miejsce w tymże domu, podając przewidywany termin umieszczenia.
6. Z chwilą przyjęcia do DPS, osoby zainteresowanej, Dyrektor tego domu, wydaje decyzję o przyjęciu osoby zainteresowanej do tego domu.
7. Kierownik M-GOPS w Gniewkowie, na podstawie decyzji o przyjęciu do DPS, wydaje decyzję o odpłatności za pobyt oraz podpisuje umowę z osobami zobowiązanymi do alimentacji.
Do niniejszej procedury załącza się wzory dokumentów do stosowania:
Załącznik Nr 1 :Wyrażenie zgody na umieszczenie i opłatę za pobyt w DPS
Załącznik Nr 2 : Zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
Załącznik nr 3: Zaświadczenie psychiatry
Załącznik Nr 4 :Zaświadczenie psychologa
Załącznik Nr 5: Ocena stopnia sprawności psychofizycznej osoby kierowanej do DPS
Wyrażenie zgody na umieszczenie i odpłatność za pobyt w DPS
Gniewkowo, dnia ____________
W związku z ubieganiem się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej, wyrażam zgodę na:
1. Umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej
2. Potrącanie z należnego mi świadczenia………………….. odpłatności za czas pobytu w Domu Pomocy Społecznej w wysokości naliczonej zgodnie z obowiązującymi przepisami.
(potw. podpisu przez prac. socjalnego) (podpis zainteresowanego)
Wypełnia lekarz publicznego zakładu opieki zdrowotnej
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej ………………
2. Wiek ………………
3. Jest osobą przewlekle chorą i stan jej zdrowia nie wymaga leczenia szpitalnego*
4. Wymaga ze względu na stan zdrowia całodobowej opieki stale* lub okresowo*
TAK* NIE*
5. Proszę podać zakres niezbędnych do zapewnienia przez dom pomocy społecznej świadczeń zdrowotnych:*
1) pielęgnacja chorych,
2) pielęgnacja i opieka nad niepełnosprawnymi,
3) leczenie, badanie i porady lekarskie,
4) rehabilitacja lecznicza,
5) badania i terapia psychologiczna,
6) działania zapobiegawcze.
6. Czy istnieją przeciwwskazania do umieszczenia w domu pomocy społecznej
7. Stan psychiczny (np. ząb. nastroju, zespół psychoorganiczny)………………………………...
8. Typ domu, do którego powinna zostać skierowana osoba badana:*
1) dla osób starych,
2) dla osób przewlekle somatycznie chorych,
3) dla osób przewlekle psychicznie chorych,
4) dla dorosłych niepełnosprawnych intelektualnie,
5) dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej intelektualnie
6) dla osób niepełnosprawnych fizycznie,
7) dla matek z małymi dziećmi i kobiet w ciąży.
W przypadku występowania choroby psychicznej u osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej, do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie lekarza psychiatry.
W przypadku upośledzenia umysłowego u osoby ubiegającej się o umieszczenie w domu pomocy społecznej, do niniejszego zaświadczenia lekarskiego dołącza się zaświadczenie psychologa.
Zaświadczenie wydaje lekarz psychiatra dla osoby chorej psychicznie ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:..............
2. Szczegółowa diagnoza psychiatryczna: …………………………………………
3. Przebieg leczenia:
a/ data pierwszej hospitalizacji: …………ostatniej: …………………………………………….
b/ liczba hospitalizacji: ……………łączny czas hospitalizacji:
c/ główne powody hospitalizacji: …………………………………………………
4. Opis aktualnego stanu zdrowia psychicznego osoby badanej i prognoza stanu zdrowia: ..............
5.Charakterystyczne cechy funkcjonowania osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej w środowisku: .............................................................................
6.Lekarz prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu): .............................................
Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza: ......................................................
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza psychiatry)
…………………………………. ..............................................................
Zaświadczenie wydaje psycholog dla osoby upośledzonej umysłowo ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej (dla dzieci od 3 roku życia aświadczenie wystawia tylko poradnia psychologiczno-pedagogiczna podlegająca kuratorowi oświaty)
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:
2. Stwierdza się upośledzenie umysłowe w stopniu:
…………………………………………………………. IQ: ……………………
3. Charakterystyka osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej pod względem:
a/ intelektualnym: ……………………………………………………………
b/ emocjonalnym:…………………………………………....………………
c/ społecznym: ……………………………………………………………..
4. Najbardziej charakterystyczne cechy osobowości i zachowań:
……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………
5. Jeżeli osoba ubiegająca się o skierowanie do domu pomocy społecznej pozostawała lub pozostaje pod opieką psychiatryczną, jeżeli tak, to z jakiego powodu?
………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
Czy była z tego powodu hospitalizowana, jeśli tak, to jak długo? ……………………………
6. Przebieg dotychczasowej rehabilitacji: …………………………
7. Psycholog ( ewentualnie lekarz) prowadzący (imię i nazwisko, adres, numer telefonu):
8. Uwagi uzupełniające i zalecenia psychologa:
……………………………………… ..............................................
(miejscowość i data) (podpis psychologa)
(nazwa i adres ośrodka pomocy społecznej)
OPINIA DOTYCZĄCA SPRAWNOŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SKIEROWANIE DO DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ
(wypełnia pracownik socjalny ośrodka pomocy społecznej)
1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej (w przypadku dzieci lub osób ubezwłasnowolnionych - również imię i nazwisko osoby składającej wniosek oraz stopień pokrewieństwa z osobą ubiegającą się o skierowanie do domu pomocy społecznej ............
2. Data urodzenia .........................................................................................................................
zameldowanie na pobyt stały .......................................................................................................
zameldowanie na pobyt czasowy .................................................................................................
tymczasowe miejsce pobytu .........................................................................................................
4. Sytuacja prawna osoby ubiegającej się o skierowanie do domu:
- czy jest ubezwłasnowolniona: tak* - nie*, jeśli tak, to
czy całkowicie*, czy częściowo*
5. W wypadku osoby ubezwłasnowolnionej podać imię i nazwisko oraz adres przedstawiciela ustawowego .............................................................................................................................
A. Ogólna ocena stanu psychofizycznego osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:
1. Ocena sprawności ruchowej .....................................................................................................
2. Ocena możliwości samodzielnego zaspokajania niezbędnych potrzeb życiowych ……..........
3. Ocena zdolności porozumiewania się ......................................................................................
4. Preferowane formy spędzania wolnego czasu (zainteresowania i zamiłowania) ……………
5. Oczekiwania osoby ubiegającej się o skierowanie do domu i osoby występującej w jej imieniu co do warunków i zakresu usług świadczonych przez dom ...........................................
6. Cechy zachowań mogące wpłynąć na funkcjonowanie w domu pomocy społecznej (zarówno pozytywne, jak i negatywne) .......................................................................................
B. Inne informacje dotyczące osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:
1. Dane o rodzinie:
Czy deklaruje gotowość ponoszenia opłat
2. Opinia ośrodka pomocy społecznej na temat możliwości funkcjonowania osoby w środowisku; podać, co uniemożliwia pozostanie w środowisku ...................................................
3. Podać, jaki jest zakres i rodzaj oferowanej pomocy przez gminę osobie ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej ...................................................................................
4. Czy zakres oferowanych przez gminę usług jest wystarczający, jeśli nie - opisać dlaczego? .......................................................................................................................................................
5. Opinia ośrodka pomocy społecznej dotycząca umieszczenia osoby w domu pomocy społecznej (nie wymaga skierowania, wymaga skierowania na pobyt okresowy lub na pobyt stały) ..............................................................................................................
…………………………………. ..........................................................
(podpis osoby ubiegającej (podpis pracownika socjalnego)
o skierowanie do domu
pomocy społecznej lub jej
opiekuna prawnego)
………………………… .....................................................................
(miejscowość i data) (kierownik ośrodka pomocy społecznej)
Wzór umowy Nr .................................... /20
zawarta w dniu..............................pomiędzy
Miejsko Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Gniewkowie, ul. Dworcowa 8c reprezentowanym przez Kierownika MGOPS w Gniewkowie Panią Elżbietę Zajnoz
Panem/Panią…………………………..ur.……………………..zam..........................................
PESEL:…………………………………... nr dow. osob………………………………………
- na podstawie art. 61 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 pkt 2 lit …. oraz art. 103 ust 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r., Nr.175 poz. 1362 z późn. zm.) - o treści następującej:
1. Pan/i………………………………………. oświadcza, iż jest …………………...…………
/wpisać stopień pokrewieństwa/Pana/i………….……………………………………………….
zwanej dalej Świadczeniobiorcą.
2. Pan/i……………………………………….. jest - na mocy postanowień art. 61 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 pkt 2 lit. ….. oraz art. 103 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r., Nr.175 poz. 1362 z późn. zm.) obowiązany/a do wnoszenia opłaty za pobyt Świadczeniobiorcy w domu pomocy społecznej.
1.Pan/i ..................................zobowiązuje się do dokonywania opłat w kwocie……zł miesięcznie (słownie: ........................ ) - co stanowi ......... % średniego miesięcznego kosztu utrzymania mieszkańca w domu pomocy społecznej, za okres pobytu Świadczeniobiorcy w domu pomocy społecznej.
2. Opłata, o której mowa w pkt 1 podlega aktualizacji. Zmiana wysokości opłaty następuje w szczególności w przypadkach:
a) zmiany wysokości miesięcznego kosztu utrzymania mieszkańca w domu pomocy społecznej,
b) zmiany dochodu Świadczeniobiorcy powodującej zmianę decyzji ustalającej opłatę za pobyt Świadczeniobiorcy w domu pomocy społecznej.
c) zmiany dochodu lub sytuacji osobistej i majątkowej Pana/i……………………..zmiany dochodu lub sytuacji osobistej i majątkowej Pana/i………………………………. . Zmiana opłat nie wymaga wypowiedzenia warunków umowy i następuje w formie pisemnego powiadomienia z podaniem daty, od której obowiązuje.
3. Pan/i jest obowiązany/a do bieżącego informowania Kierownika Miejskiego-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gniewkowie, o każdej zmianie w jego/jej sytuacji osobistej i majątkowej, która wiąże się z podstawą do ustalenia wysokości opłaty za pobyt Świadczeniobiorcy w domu pomocy społecznej oraz o każdorazowej zmianie miejsca zamieszkania.
4. W przypadku zaniechania lub opóźnionego wykonania obowiązku, o którym mowa w pkt 3 - ustalenie nowej wysokości opłaty obowiązuje z mocą wsteczną od dnia zaistnienia podstawy do dokonania zmiany odpłatności.
1.Opłatę, o której mowa w § 2 Pan/i……………………………zobowiązuje się regulować do 10-go dnia każdego po sobie następującego miesiąca na konto Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Gniewkowie w banku: PBS Janikowo O/Gniewkowo nr ……........... z dopiskiem ”Opłata za pobyt w Domu Pomocy Społecznej w ......................................, Pana/i"………………. W przypadku opóźnienia w płatności Pan/i ................................jest zobowiązany/a do zapłaty ustawowych odsetek zwłoki.
1.Umowa zostaje zawarta na okres pobytu Świadczeniobiorcy w domu pomocy społecznej. Obowiązek zapłaty powstaje z dniem umieszczenia Świadczeniobiorcy w domu pomocy społecznej.
2. Umowa wygasa z chwilą opuszczenia przez Świadczeniobiorcę domu pomocy społecznej.
1.Przetwarzanie danych osobowych niezbędnych dla celów realizacji niniejszej Umowy odbywać się będzie zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
2.Wszelkie zmiany do umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umowa, mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego z 23 kwietnia 1964 r. oraz Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej wraz z przepisami wykonawczymi.
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu właściwego sądu.
Umowę sporządzono w trzech egzemplarzach, z których 1 egzemplarz otrzymuje Pan/i…………………………………………………. , a dwa egzemplarze otrzymuje Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gniewkowie.

References: art. 38
 art. 39
 art. 61
 art. 38
 art. 39
 art. 101
 art. 25
 art. 8
 art.107
 art. 64
 art. 61
 art. 103
 art. 61
 art. 103