Source: https://apps.saludsa.com/cotizador/cotizador/cotizadorOncocare/contrato_condicionesprestacion_plan_medicina_prepagada
Timestamp: 2020-02-18 21:12:58+00:00

Document:
PLAN GRUPAL-ESPECÍFICO
PRODUCTO ONCOCARE
El Contratante conocedor de los servicios de Financiamiento ofrecidos por SALUDSA y de la naturaleza de los mismos, ha solicitado a SALUDSA la afiliación a favor de sus Beneficiarios, y, después de haber sido debido y suficientemente informado sobre el alcance y los límites del Plan y de este Contrato, así como de todas las prestaciones ofertadas, procede a la suscripción del mismo en forma libre y voluntaria, en los términos que constan a continuación y los Anexos de este Contrato.
El Contratante declara que ha tenido acceso a información adecuada veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, montos de cobertura, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos, sin que en ningún documento haya existido términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos sobre lo que contrata.
A no ser que este Contrato indique explícitamente lo contrario, los términos en mayúscula utilizados en este Contrato están definidos en el Anexo No. 3 Definiciones.
A no ser que este Contrato indique explícitamente lo contrario, el singular incluye al plural y viceversa.
Cualquier referencia en el presente Contrato a Cláusulas, Antecedentes y Anexos son referencias a Cláusulas, Antecedentes y Anexos de este Contrato, a menos que su contexto lo requiera de otra manera.
En caso de cualquier discrepancia entre el cuerpo de este Contrato y cualquier Anexo, las disposiciones discrepantes serán interpretadas como complementarias entre sí, en lugar de discrepantes, cuando esto sea posible, sin embargo, si la interpretación complementaria no es posible, los términos y disposiciones contenidas en sus Anexos, prevalecerán sobre el presente Contrato.
El detalle y el alcance de la Prestación Médica financiada se describe a continuación, sin que esto implique que se financiarán todas las Prestaciones Médicas ahí detalladas. Las Prestaciones Médicas a financiarse serán aquellas detalladas en el Anexo No. 2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Sanitarias, las cuales serán única y exclusivamente relativas a las patologías derivadas o a consecuencia de cáncer y sus complicaciones.
Cobertura hospitalaria en cuidados paliativos: Incluye: visitas médicas, cuidados de enfermería, Medicamentos, terapia respiratoria y terapia del dolor.
Atención Hospitalaria de Enfermedades Crónicas, Catastróficas, Congénitas, Genéticas y Hereditarias relacionadas de manera directa con el Cáncer: Atención Hospitalaria en medicina general o especializada para Usuarios con estas patologías.
Financiamiento hospitalario de Enfermedades Congénitas, Genéticas, Hereditarias, Crónicas, Catastróficas relacionadas de manera directa con el Cáncer; sobrevinientes a la finalización del periodo de Carencia establecido en este Contrato y sus Anexos.
ATENCIÓN HOSPITAL DEL DÍA:
Cobertura de trasplante no experimental, pretrasplante, postrasplante para Usuario: (médula ósea, renal, córnea y hueso)
La cobertura de atención de trasplante para el Usuario receptor incluye consultas médicas de especialidad, laboratorio, imagen, Medicamentos, procedimientos, cuarto y alimento, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas, cuidados intensivos, insumos médicos, Honorarios Médicos, rehabilitación física y complicaciones médicas resultantes. El Financiamiento para receptores, se realizará en el territorio nacional y dentro del límite de la prestación establecida en el Anexo No. 2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
Cobertura de trasplante no experimental de donante vivo, pretrasplante, postrasplante para donante: (médula ósea, renal, córnea y hueso)
Cobertura de atención de trasplante para paciente donante vivo que incluye consultas médicas, laboratorio, imagen, Medicamentos, procedimientos, cuarto y alimento, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas, cuidados intensivos, insumos médicos, Honorarios Médicos, rehabilitación física a excepción de complicaciones médicas resultantes. El Financiamiento para donantes vivos, se realizará en el territorio nacional y dentro del límite de la prestación establecida en el Anexo No.2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
Emergencia y Urgencia Médica asociada de manera directa a la patología oncológica de base: Incluye la atención prehospitalaria, todo el equipamiento, insumos, Medicamentos necesarios, exámenes de laboratorio clínico e imagen y procedimientos, así como las complicaciones relacionadas con el tratamiento de las mismas.
Se excluyen los daños a otros órganos producidos de manera secundaria a los procedimientos relacionados con dicho tratamiento.
Atención prehospitalaria: Incluye transporte medicalizado en el territorio nacional desde el sitio donde se produce la emergencia hasta el establecimiento de salud designado más cercano a la ocurrencia del evento
Consulta médica general ambulatoria: Cobertura de Atención Ambulatoria realizada por médico general, en la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados u otros prestadores de salud según el presente Contrato y sus Anexos.
Consultas médicas ambulatorias realizadas por especialistas: Cobertura de Atenciones Ambulatorias realizadas por médicos especialistas, en prestadores de la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados u otros prestadores de salud según el presente Contrato y sus Anexos.
Prevención Primaria (Tarifa cero): Prestaciones que se encuentran contenidas de manera general en la consulta médica cubierta y como parte de aquellas.
Cobertura de discapacidad: Aplican condiciones exclusivamente para discapacidad relacionada o Producto de la patología oncológica de base.
Las Prestaciones Médicas se financiarán siempre que las mismas sean pertinentes de acuerdo al diagnóstico y tratamiento, que estén basadas en evidencia médico-científica suficiente, y que cumplan con las condiciones y el respaldo documental detallado en la Cláusula Décima Quinta Reembolso.
Los límites del Financiamiento, porcentajes de Copago, Deducible, número de Prestaciones Sanitarias, Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones por cada servicio y Prestación Sanitaria se detallarán en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas, que se aplicará a cada Producto contratado.
El plazo del presente Contrato es de un año calendario contado desde la fecha de suscripción. El Contrato se renovará automáticamente por periodos anuales, sin que se requiera de documento por escrito entre las Partes, salvo que el Contratante manifieste su intención de no renovarlo con quince (15) días calendario de anticipación a la finalización del plazo inicial o de su respectiva renovación.
Terminación anticipada por parte del Contratante: El Contratante podrá dar por terminado anticipadamente el Contrato por las siguientes causales:
Por el incumplimiento de las obligaciones de SALUDSA, que se especifican en la Cláusula Vigésima Segunda Obligaciones de SALUDSA.
Conforme lo previsto en el artículo 44 de la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, el Contratante podrá dar por terminado anticipadamente el presente Contrato en cualquier tiempo previa notificación por escrito a SALUDSA con por lo menos treinta (30) días calendario de anticipación. En todo caso, el Contratante acepta que de recibir SALUDSA la notificación antes del día veinte (20) de cada mes, el Contrato permanecerá vigente hasta el siguiente periodo mensual de cobertura, pero si notifica en o después del día veinte (20) de cada mes el Contrato permanecerá vigente por el periodo mensual de cobertura y el siguiente, debiendo el Contratante pagar las prestaciones económicas hasta el día de terminación del Contrato.
SALUDSA podrá dar por terminado anticipadamente el Contrato por el incumplimiento de las obligaciones del Contratante y/o Beneficiarios en los casos que aplique, que se especifican a continuación:
Por resolución de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros en la que se determine la actuación de mala fe del Contratante, previa presentación del correspondiente reclamo administrativo por parte de SALUDSA.
En caso de fallecimiento del Contratante, no producirá la terminación anticipada del Contrato, y conforme a lo previsto en el artículo 31 de la Ley Orgánica, SALUDSA mantendrá todas y cada una de las coberturas del Producto contratado bajo los términos del mismo, en favor de los Beneficiarios, por el plazo de un año calendario, contado a partir de la fecha del deceso del Contratante, sin que aquellos estén en la obligación de pagar el precio a SALUDSA durante dicho plazo, debiendo cumplir los Beneficiarios todos los términos de este Contrato.
CLÁUSULA SEXTA: PRECIO.-
Las Partes fijan de común acuerdo como precio por los servicios contratados la suma indicada en el Formulario de Suscripción que forma parte del Contrato.
El Contratante y/o Beneficiarios reconocen que el valor pagado satisface la oferta de Financiamiento de servicios de salud, sin que por el hecho de no utilizar el Financiamiento para las Prestaciones Sanitarias por el Contratante o cualquiera de los Usuarios, tengan derecho el Contratante o cualquiera de ellos a reclamación y/o devolución y/o reducción alguna respecto de las cuotas pagadas o por pagar, según corresponda.
CLÁUSULA SÉPTIMA: NIVEL DE REFERENCIA DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.-
SALUDSA ha otorgado, según varios criterios, niveles de referencia a los diferentes prestadores de servicios de salud que pertenecen a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos.
El Contratante y/o los Beneficiarios podrán acceder a servicios de salud brindados por los prestadores clasificados en el nivel de referencia correspondiente al Producto contratado, así como a prestadores de servicios de salud pertenecientes a otros niveles, en cuyo caso el Financiamiento se sujetará a los porcentajes de Financiamiento, especificados en el Anexo No.2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
SALUDSA en su canal web pondrá a disposición del Contratante y de los Beneficiarios, la información correspondiente al Tarifario de Procedimientos y detalle de la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos por nivel al que se aplicarán los porcentajes descritos en este Contrato y sus Anexos. Los Usuarios podrán elegir el prestador que brindará los servicios, y es su responsabilidad previa a la elección y uso del prestador elegido, revisar dicha información para conocimiento de los costos de los procedimientos y optimizar el Financiamiento contratado.
SALUDSA se reserva el derecho de modificar la clasificación de niveles y/o de dar de baja a cualquier prestador médico o entidad que pertenece a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos si así lo estima conveniente en cualquier tiempo. El Contratante y de los Beneficiarios reconocen que la responsabilidad profesional por la prestación de estos servicios médicos es de cada prestador, por lo que deslinda a SALUDSA de cualquier responsabilidad al respecto.
En caso que el procedimiento médico se realice en un establecimiento o con un profesional de la salud no afiliado, será obligación del Usuario verificar el tarifario para esa Prestación Médica, de acuerdo al Tarifario por Procedimiento aplicable y al Financiamiento de la prestación contratada según el Producto contratado.
CLÁUSULA OCTAVA: CONDICIONES GENERALES PARA RECIBIR EL FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS.-
Para recibir el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias descritas en la Cláusula Tercera Objeto del Contrato y sus Anexos, en especial, el Anexo No 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas y Anexo No. 4 - Exclusiones, (i) el Contratante deberá estar al día en el pago de sus contraprestaciones y en el cumplimiento de sus obligaciones, (ii) el Contrato debe estar vigente, (iii) deberán haberse superado los períodos de Carencia establecidos para cada una de las patologías o condiciones de salud y procedimientos, (iv) deberá presentar la documentación requerida por SALUDSA, incluida la detallada en la Cláusula Décima Quinta Reembolso para la restitución de valores, y el proceso establecido en los Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada.
En caso de que cualquiera de las disposiciones o condiciones estipuladas en la presente cláusula, así como otras que consten en este Contrato y en sus Anexos, no se cumpliesen, SALUDSA no estará en la obligación de financiar las Prestaciones Sanitarias.
CLÁUSULA NOVENA: CONDICIONES ESPECÍFICAS PARA EL FINANCIAMIENTO DE LAS PRESTACIONES SANITARIAS.-
Las patologías, condiciones de salud relacionadas con el Cáncer y sus derivaciones recibirán el Financiamiento del Producto contratado, sin embargo, en caso de que hayan sido conocidas y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del Contrato, se considerarán preexistencias y no recibirán cobertura. Para el Financiamiento del tratamiento específico de Cáncer se requerirá obligatoriamente el resultado anatomopatológico positivo, conforme lo requerido por SALUDSA.
La hospitalización clínica o quirúrgica programada, deberá ser notificada por el Usuario con al menos setenta y dos (72) horas de anticipación a SALUDSA. El Financiamiento se brindará previa aprobación de SALUDSA. En caso que se incumpla este procedimiento, SALUDSA no financiará la prestación de los servicios indicados, y queda en total libertad de determinar la pertinencia o no de realizar la restitución de valores desembolsados por el Usuario.
Para el cálculo de los Honorarios Médicos, se aplicarán las siguientes condiciones:
En caso que se realice más de un procedimiento, el segundo procedimiento, se calculará hasta el 50% del valor establecido en el Tarifario por Procedimiento de la prestación contemplada en el Producto contratado. En caso de existir un tercer o más procedimientos se calculará hasta el 25% del valor establecido en el Tarifario por Procedimiento para cada una de las prestaciones indicadas. El valor restante se considerará Valor Excedente. Al cálculo total se aplicará el porcentaje de Financiamiento específico de la prestación contemplada en el Producto contratado, para el tipo de atención.
CLÁUSULA DÉCIMA: CONDICIONES CONTRACTUALES OBLIGATORIAS.-
Enfermedades Crónicas y Catastróficas sobrevinientes a la contratación: Las Enfermedades Crónicas y Catastróficas derivadas del Cáncer cubierto sobrevinientes a la celebración del presente Contrato, que no fueren condiciones preexistentes no declaradas, recibirán Financiamiento en relación al objeto de este Contrato y de conformidad al Producto contratado, su aparecimiento posterior no ocasionará incrementos adicionales al precio durante la vigencia del Contrato, ni tampoco se negará la renovación del Contrato por este hecho.
Tarifa cero: Los Usuarios recibirán, con cargo al precio contratado, prestaciones de Prevención Primaria, que se desarrollan durante la atención en la consulta médica cubierta y demandada por el Usuario, de acuerdo al ciclo de vida específico de cada Usuario, conforme lo determinado y regulado por la Autoridad Sanitaria Nacional. Estas prestaciones se realizarán de acuerdo a la tabla específica que SALUDSA pondrá a disposición de los Usuarios en sus canales web.
El Financiamiento de la atención de Emergencia Médica se realizará conforme lo estipulado en la Cláusula Undécima Atención de Emergencia y Urgencia Médica de este Contrato.
CLÁUSULA UNDÉCIMA: ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y URGENCIA MÉDICA.-
El Usuario recibirá Financiamiento para la atención de Emergencia y Urgencia Médica derivada de la patología oncológica de base, teniendo en cuenta las siguientes disposiciones:
El Financiamiento de atenciones por Emergencias Médicas, se realizará siempre que estén relacionadas con el objeto del Producto contratado, e incluirá las Prestaciones Sanitarias hasta el momento de la estabilización del paciente, la realización de procedimientos clínicos o quirúrgicos, la instauración terapéutica y la admisión a la unidad de cuidados intensivos hasta la superación del evento emergente. El Financiamiento estará en función del Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones y en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas, pudiendo habilitarse hasta el Monto Máximo Establecido para el Producto, siempre que el evento emergente no derive de condiciones preexistentes, que dichas prestaciones no se encuentren excluidas conforme el Anexo No. 4- Exclusiones de este Contrato y que el Usuario no se encuentre en mora en el pago de sus contraprestaciones económicas, en este último caso se sujetará a lo dispuesto en el inciso siguiente. Luego de superado el evento emergente, el Financiamiento se aplicará conforme al Producto contratado.
En caso de que el Usuario se encuentre en mora en sus contraprestaciones económicas, recibirá el Financiamiento hasta el monto establecido en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas y dentro del alcance estipulado en el inciso anterior. Luego que el Contratante cumpla con las contraprestaciones económicas pendientes, SALUDSA aplicará el Financiamiento descrito en el presente documento hasta el Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones.
SALUDSA otorgará el Financiamiento al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud, conforme lo descrito en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas, luego que SALUDSA aplique la auditoría documental y de pertinencia médica, podrá aumentar el monto de Financiamiento para cubrir los costos que se hayan causado y en efecto se justifiquen para la superación del evento emergente.
El Financiamiento de las Urgencias Médicas relacionadas con la patología oncológica de base, se realizará vía reembolso y se sujetará a lo establecido en la Cláusula Décima Quinta Reembolso, de conformidad al Producto y Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones.
El Financiamiento para la atención de toda Emergencia Médica relacionada con la patología oncológica de base, hasta el Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, según lo establecido en el Anexo No. 2 - Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas, se otorgará al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. En este caso la atención deberá prestarse obligatoriamente en cualquier establecimiento de salud. Si el Usuario no está en condiciones de ser trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de Emergencias Médicas ambulatorias.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD.-
El Contratante declara que al momento de la suscripción del presente Contrato ni el Contratante ni los Beneficiarios no padecen ningún tipo de Cáncer, ni que padecen síntoma alguno característico del Cáncer, según la literatura médica. Declara así mismo que conoce que sus Beneficiarios, en caso de ser incluidos con posterioridad a la suscripción del Contrato, tampoco padecen ningún tipo de Cáncer, ni que padecen síntoma alguno característico del mismo. En caso de que SALUDSA detecte que esta declaración es falsa, lo considerará como un acto de mala fe contractual.
SALUDSA se reserva el derecho de solicitar valoraciones clínicas según criterio, con prestadores designados previo a la suscripción del Contrato cuyo informe se constituye en anexo a la declaración de salud.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: PERSONAS CON DISCAPACIDAD.-
Las Personas con Discapacidad recibirán el Financiamiento establecido en el Reglamento a la Ley Orgánica de Discapacidades, dicho Financiamiento aplicará, exclusivamente a las discapacidades derivadas o a consecuencia de la patología oncológica de base contempladas en el objeto del Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: MODALIDAD DE FINANCIAMIENTO.-
El Usuario deberá desembolsar los valores que, por concepto de Prestaciones Efectivas por parte del prestador, y presentar a SALUDSA para solicitar la restitución de los mismos de conformidad a lo dispuesto en la Cláusula Décima Quinta Reembolso.
En todo Financiamiento, según lo descrito en el Anexo No. 2 – Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas, los Usuarios asumirán los valores no financiados por SALUDSA, tales como: Deducible, Valor No Financiado, diferencia de Tarifario entre el Nivel del Producto y el Nivel del Prestador, Copagos, Gastos Administrativos y valores asociados a exclusiones específicas y no justificados. Con la suscripción contractual, el Contratante acepta el pago de estos gastos. En caso que en la prestación del Producto contratado se aplique Deducible, el mismo deberá ser asumido por el Usuario en los primeros gastos médicos, hasta completar el monto total por persona y por año.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: REEMBOLSO.-
Solicitud de reembolso que detalle el diagnóstico definitivo del tratamiento, las prestaciones recibidas con sus respectivos valores y la documentación debidamente cumplimentada por el Usuario y el médico tratante.
Factura original a nombre del Usuario, que deberá contener el detalle de prestaciones, bienes y servicios recibidos, además deberá cumplir con todos los requisitos tributarios determinados en las leyes, reglamentos y demás normas correspondientes, sin errores de forma. En caso de que sea factura electrónica, el Usuario entregará la clave de acceso de la misma y copia del Lenguaje de Etiquetado Extensible (XML); estas facturas deberán estar debidamente autorizadas por el Servicio de Rentas Internas (SRI), caso contrario no serán consideradas como válidas. Toda factura deberá ser presentada en el plazo máximo de noventa (90) días calendario contados desde la fecha de emisión de la misma.
Los Beneficiarios mayores de edad deberán suscribir la autorización a la que se refiere la Cláusula Décima Sexta Autorización del presente Contrato, previo al primer Financiamiento de cualquier Prestación Médica.
El Usuario entregará la información y documentación establecida en esta cláusula de manera clara, legible, precisa, completa y apegada a la verdad. Dicha documentación deberá ser entregada sin tachones ni enmendaduras.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: AUTORIZACIÓN.-
El Contratante al suscribir el presente Contrato y cada uno de los Beneficiarios al ingresar a SALUDSA, autorizan expresamente a cualquier profesional de la salud o establecimiento prestador de servicios de salud de cualquier nivel a que entregue copia certificada del expediente único de la historia clínica, a solicitud de SALUDSA, expediente que será usado únicamente para los fines previstos en este Contrato o de cualquier otro contrato que suscriba el Contratante,y/o Beneficiarios o mientras un Usuario sea afiliado a SALUDSA.
Así mismo, el Contratante y cada uno de los Beneficiarios autorizan a cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, cualquiera que sea su naturaleza, en especial, institución pública, compañía que financie servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros, que tenga información sobre el estado de salud de los Usuarios, ya sea sobre intervenciones quirúrgicas o consultas médicas o tratamientos o prestaciones de cualquier naturaleza, para que en cualquier momento, proporcionen a SALUDSA:
Información médica y cualquier otra requerida, para que SALUDSA analice y consulte sobre la misma y realice directa o indirectamente una o más consultas al respecto,
Copia de la historia clínica respectiva.
El Contratante autoriza a SALUDSA que entregue, en caso de ser necesario, copia fotostática o archivo magnético debidamente certificado de esta autorización.
Los Beneficiarios mayores de edad deberán suscribir la autorización a la que se refiere el inciso anterior o remitir vía electrónica, previo al primer Financiamiento de cualquier Prestación Sanitaria. El pago del primer reembolso o de cualquier otro posterior, podrá ser retenido por SALUDSA hasta que se cumpla con este requisito y cualquier otro previsto en este Contrato.
SALUDSA tendrá el derecho a realizar todas las actividades necesarias para verificar la Prestación Efectiva del servicio, el monto al que asciende, el pago y la forma en que fue realizado el mismo, la veracidad de comprobantes de venta y su contenido, así como cualquier otra documentación complementaria. Consecuentemente el Contratante y/o los Beneficiarios facultan a SALUDSA a realizar las gestiones y procedimientos de auditoría o verificación que considere necesarios, sin limitación de ninguna naturaleza.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: CARENCIAS.-
Las Prestaciones Sanitarias a favor de los Usuarios tendrá el período de Carencia de ciento ochenta (180) días calendario para recibir el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias, ambulatorias, hospitalarias y hospital del día relacionadas directamente con el objeto de este Contrato y las complicaciones que se deriven del diagnóstico de Cáncer.
Para cada uno de los Usuarios, se contará el periodo de Carencia, tomando en consideración la fecha de ingreso de cada Usuario al amparo de este Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: COORDINACIÓN DE BENEFICIOS EN CASO DE DUPLICIDAD DE AMPARO.-
Habrá duplicidad de amparo cuando otra compañía financie servicios de atención integral de salud prepagada y/o compañía de seguros, esté al mismo tiempo prestando servicios de Financiamiento o amparo de seguros, respectivamente, sobre los mismos eventos, amparos o coberturas, independientemente de su naturaleza, que de cualquier forma el Contratante y/o cualquier Beneficiario tenga derecho a recibir un reembolso o indemnización, o, en general, un pago o cobertura. Esto también se aplicará cuando el Contratante o cualquier Beneficiario, tenga más de un contrato con SALUDSA.
Los gastos que no hayan sido financiados por el otro plan de financiamiento de salud integral prepagada o seguro de asistencia médica, serán financiados por SALUDSA en función del Anexo No. 2 - Financiamiento / Coberturas de Prestaciones Sanitarias, del Tarifario por Procedimientos y no se encuentre detallado en el Anexo No. 4 - Exclusiones del Producto contratado, siempre y cuando los mismos tengan Financiamiento en el Producto contratado.
Para solicitar la coordinación de beneficios deberá presentar la información requerida en la Cláusula Décima Quinta Reembolso.
En caso que el Usuario haya recibido Financiamiento por parte de otra empresa de financiamiento de salud integral prepagada o cobertura de seguro de asistencia médica por parte de una compañía de seguros, y solicite restitución por estos mismos gastos a SALUDSA, sin informarle de este hecho en forma previa, se considerará como un acto de mala fe del Usuario, y SALUDSA tendrá derecho a proceder conforme lo previsto en la Ley Orgánica y en este Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA.-
SALUDSA será responsable de verificar que los prestadores de servicios de salud de la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados y en la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos hayan: (i) obtenido el permiso de funcionamiento otorgado por la Autoridad Sanitaria Nacional; (ii) aprobado la cartera de servicios ante dicha Autoridad; y, (iii) registrado el título universitario de profesional de la salud o especialista, en el Ministerio de Salud Pública y en la Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología (SENESCYT).
La responsabilidad subsidiaria en los ámbitos civil y administrativo a la que se refiere la Ley Orgánica , dado que el Financiamiento de la prestación de servicios de salud es bajo la modalidad mixta, ésta sólo aplicará en el caso de que SALUDSA incumpla con la obligación indicada en el numeral anterior, y siempre que un juez o autoridad competente declare la responsabilidad subsidiaria de SALUDSA y la sentencia o resolución hayan quedado ejecutoriadas, y en este último caso, además, hayan quedado en firme.
La responsabilidad subsidiaria se circunscribe en los ámbitos civil y administrativo, y sólo la podrá declarar el juez en sentencia o autoridad competente en resolución, en caso que el prestador responsable no pague la indemnización que deba pagar al Usuario en forma oportuna, teniendo SALUDSA el derecho de repetir en contra del prestador médico.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS.-
El Contratante podrá incluir nuevos Beneficiarios de manera posterior a la suscripción de este Contrato quienes sólo podrán ser su cónyuge o conviviente legal y sus parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad. Para lo cual, deberá notificar por escrito y presentar el correspondiente Formulario de Movimientos de Contrato, y otros requisitos formales para cada caso particular.
Los nuevos Usuarios recibirán el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias del Producto y se someterán al periodo de Carencia y demás condiciones estipuladas en el presente Contrato y sus respectivos Anexos. El periodo de Carencia estipulado en la Cláusula Décima Séptima Carencias se contará desde la fecha de inclusión efectiva del nuevo Usuario. El valor de la cuota adicional por la inclusión de los nuevos Usuarios se agregará al global de las siguientes cuotas del Contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA: OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE.-
Sin perjuicio de las demás obligaciones descritas en el presente Contrato, el Contratante, y/o Beneficiarios, en forma solidaria, tendrán las siguientes obligaciones:
Responder personalmente por sus actos y por los Beneficiarios, sin perjuicio de la responsabilidad que tiene cada uno de los Beneficiarios;
Cumplir con el pago al prestador del Valor No Financiado, Copagos, Deducible, Gastos Administrativos, y otros derivados de la atención médica de los Beneficiarios.
Entregar a SALUDSA los documentos descritos en la Cláusula Décima Quinta Reembolso de este Contrato para que opere el correspondiente reembolso en el plazo ahí indicado, siempre y cuando el Usuario haya entregado la documentación respectiva dentro de los noventa (90) días calendario contados desde la emisión de la factura por la Prestación Efectiva.
Cumplir con todas contraprestaciones económicas y mantener habilitado el método de pago elegido al momento de la suscripción de este Contrato o notificado posteriormente a SALUDSA en la forma debida y siguiendo el procedimiento establecido en este Contrato. En caso de incumplimiento de esta obligación SALUDSA suspenderá el Financiamiento contratado, a excepción de la Emergencia Médica, de acuerdo a la Cláusula Undécima Atención de Emergencia y Urgencia Médica y el Anexo No. 4 - Exclusiones. Una vez que el Contratante y/o Beneficiarios cumplan con las contraprestaciones pendientes de pago, se restablecerá el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias generadas a partir de esa fecha
No ocultar o falsear a la verdad sobre su estado y condición de salud, tanto a los prestadores de servicios sanitarios o de salud, como a SALUDSA.
Colaborar en todo momento con SALUDSA en el análisis de las solicitudes de reembolso, auditorías o, en general, en cualquier información que SALUDSA requiera, en especial, para verificar el cumplimiento de las obligaciones del Contratante y/o Beneficiarios en este Contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: OBLIGACIONES DE SALUDSA.-
Poner a disposición del Contratante y/o Usuario, el detalle del Financiamiento por Prestaciones Médicas presentadas.
Notificar Usuario cuando la prestación no se encuentre cubierta o exceda el monto del Financiamiento contratado, dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores al requerimiento realizado con toda la documentación que deba presentar en forma clara, completa y precisa.
Responder en el término máximo de diez (10) días hábiles contados a partir de la recepción del requerimiento por parte del Contratante y/o Beneficiario sobre peticiones, consultas y quejas de recibidas por parte de SALUDSA.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA: ACTUACIÓN DE MALA FE.-
En el caso que SALUDSA presuma que existe actuación de mala fe del Contratante y/o Beneficiario o intención de causar cualquier tipo de defraudación, presentará el correspondiente reclamo administrativo y/o cualquier otra acción legal que se crea asistida, y suspenderá el Financiamiento, hasta la resolución final de la acción legal.
En caso que la resolución o sentencia sea favorable al Contratante y/o Beneficiario, previo el pago de las contraprestaciones económicas por el periodo de la suspensión del Financiamiento, SALUDSA deberá restituir al Usuario todos los valores por Prestaciones Médicas que deberían haber sido financiadas por este Contrato, bajo las condiciones estipuladas.
En el caso que el reclamo administrativo con el que se alegue mala fe o preexistencia no declarada por parte del Contratante y/o Beneficiario, sea favorable a SALUDSA, ésta podrá dar por terminado el Contrato en forma unilateral ya sea para el Contratante o para el Beneficiario que hubiere actuado de mala fe, no renovar este Contrato o negarse a suscribir un nuevo contrato.
Solicitud de restitución de gastos médicos que estén cubiertos o financiados por otras compañías de seguros o empresas que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y que hayan sido restituidos por éstas y se haya solicitado su restitución, sin advertir de una eventual coordinación de beneficios, conforme la Cláusula Décima Octava Coordinación de Beneficios en Caso de Duplicidad de Amparo de este Contrato.
Contratar el presente Producto después de haber sido diagnosticado con la patología de Cáncer.
CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA: LEGISLACIÓN APLICABLE.-
En todo lo no previsto de manera expresa en el presente Contrato las Partes se someten, supletoriamente, a lo dispuesto en la Ley Orgánica que Regula a las Compañías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, su reglamento; en la Ley Orgánica de Salud; y, en la Ley Orgánica de Defensa al Consumidor.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA: NULIDAD PARCIAL.-
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA: RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.-
El Usuario procurará solucionar con SALUDSA de modo directo las potenciales controversias que surjan de la aplicación del Contrato, para lo cual, la Parte que se crea perjudicada planteará la queja por escrito a la otra, en la que exprese su posición, dentro del término de siete (7) días hábiles, contado a partir de la negativa a cubrir el Financiamiento de las Prestaciones Sanitarias o del incumplimiento de las obligaciones contractuales por parte del Contratante y/o Beneficiario. Si dentro del término de ocho (8) días hábiles, posteriores a la presentación de la queja, no se llegare a una solución amistosa, la Parte que se creyere perjudicada, quedará en libertad de plantear el reclamo administrativo correspondiente, en los términos previstos en la Ley Orgánica, otras acciones judiciales a que hubiere lugar, o mecanismo o procedimiento alternativos de solución de conflictos, a elección del actor.
En caso que SALUDSA resuelva solicitar la terminación anticipada del Contrato por presumir que el Contratante y/o Beneficiarios no han actuado de buena fe a la hora de contraer obligaciones contractuales, deberá plantear su solicitud mediante reclamo en sede administrativa, pudiendo hacerlo en forma directa, sin cumplir con ningún proceso previo. En los demás casos, no estará obligado a presentar un reclamo administrativo, pudiendo acudir a cualquier vía que esté prevista en la legislación vigente.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA: CONTRATO INTEGRAL Y RENUNCIAS.-
CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA: ERROR U OMISION.-
Las Partes acuerdan que en caso de efectuar un Financiamiento de alguna Prestación Médica originada por, relacionados con, ocurridos a causa de un error u omisión imputable a cualquiera de las Partes, SALUDSA notificará de dicho error u omisión al Contratante y no autorizará en lo futuro, Financiamiento de Prestaciones Médicas, originados por, relacionados con u ocurridos por éste.
CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA: DECLARACIÓN Y ACEPTACIÓN.-
DECLARACIÓN.- El Contratante consciente de las obligaciones que contrae mediante la suscripción del presente Contrato declara que:
Ha leído y/o ha sido explicado verbalmente y entiende todas las condiciones detalladas en este Contrato y en sus Anexos y manifiesta su aceptación con los mismos.
La declaración descrita en el Cláusula Décima Segunda Declaración de Salud es veraz y precisa sobre el estado de salud de los Usuarios por lo que se entiende que al momento de la suscripción del presente Contrato o de la inclusión del Beneficiario no ha sido diagnosticado con patología oncológica de base.
ACEPTACIÓN.- La firma o aceptación verbal del Contratante en este documento o por cualquier medio telefónico o electrónico refleja la aceptación de las condiciones en las cuales se ha emitido el Contrato en su beneficio y el de los Beneficiarios.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA: NOTIFICACIONES.-
El Contratante y/o Beneficiarios aceptan recibir información, documentación y/o notificaciones en relación a la suscripción, Mecanismos de Financiamiento de Servicios de Salud Integral Prepagada, Financiamiento, coberturas, condiciones, exclusiones, mora, entre otra, que se pueda generar en aplicación del presente Contrato y sus Anexos, mediante la utilización de vía telefónica o por cualquier medio, sean físicos o electrónicos, tales como, pero no limitados a: correo electrónico, mensajes de texto SMS, o similares, canales web, entre otros. Por lo que, es obligación del Contratante entregar los datos de contacto al momento de la suscripción del presente Contrato y de actualizarlos en forma permanente, en el caso que esta información cambie en algún momento, mientras el Contrato esté vigente. SALUDSA no se responsabiliza en el caso que el Contratante no reciba dichas notificaciones por no actualizar los datos o por no leer las mismas.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA PRIMERA: MODIFICACIÓN DE CONTRATOS POR DISPOSICIÓN DE LA AUTORIDAD.-
CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEGUNDA: SUSCRIPCIÓN.-
Para constancia de su conformidad con lo expresado en este Contrato y sus Anexos, las Partes, lo suscriben o aceptan verbalmente, en cualquiera de las formas previstas en la legislación vigente.
PLAN GRUPAL ESPECÍFICO
CONDICIONES APLICABLES AL PLAN GRUPAL ESPECÍFICO
Este Plan está destinado a dar cobertura a patologías de Cáncer y sus complicaciones y se podrá comercializar a personas naturales o jurídicas.
1.1.1. El Financiamiento del presente Plan permitirá recibir a los Usuarios el conjunto de Prestaciones Sanitarias, relacionadas con el cáncer y sus complicaciones e incluirá los servicios de salud: ambulatorio, hospital del día, hospitalario, de urgencias y Emergencias Médicas, de acuerdo a los montos y Financiamiento contratados. Según se especifica en el objeto del contrato y en el Anexo No. 2 Financiamiento/Cobertura de Prestaciones Médicas.
1.1.2. Las Prestaciones Sanitarias incluirán las de tarifa cero, entendidas como las prestaciones de Prevención Primaria, que se desarrollan durante la atención en la consulta médica cubierta demandada por el Usuario y se brindarán en relación al cáncer y sus complicaciones y conforme a cada Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones. Estas prestaciones están calculadas en la nota técnica y se encuentran incluidas en el precio, de tal manera que no generan gastos adicionales para los Usuarios.
1.1.3. El Financiamiento para las Prestaciones Sanitarias se brindará siempre que dichas prestaciones estén relacionadas de manera directa con el Cáncer o sean consecuencia de un diagnóstico o tratamiento médico cubierto de Cáncer y se justifique su pertinencia médica.
1.1.4. El Financiamiento se aplicará, en relación al Cáncer y sus complicaciones, de acuerdo al Monto Máximo Establecido para el Producto, Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, porcentaje de Copago, Deducible, período de Carencia, número de atenciones límites de cada Prestación Efectiva y Exclusiones, en función de cada Contrato y la descripción de sus correspondientes Anexos. En los casos en los que apliquen Deducible, el mismo será por año de vigencia, por persona y se aplicará en los primeros eventos hasta completar el total del Deducible.
1.1.6. El detalle de las prestaciones cubiertas por el Plan, sus contenidos, alcances y límites serán aquellas que están descritas en el Contrato y sus Anexos.
2. MONTO MÁXIMO ESTABLECIDO PARA EL PRODUCTO, COPAGO Y DEDUCIBLE.
Es el valor de cobertura anual por Usuario establecido en el Producto, que se brindará por las Prestaciones Sanitarias relacionadas con el Cáncer y sus complicaciones, y que constituye el valor económico máximo que podría ser financiado a través de los Mecanismos de Financiamiento de Servicios se Salud Integral Prepagada a favor del Usuario, que a su vez contendrá el Monto Máximo por Conjunto de Prestaciones, conforme lo estipulado en el Contrato y en el Anexo No. 2 Financiamiento / Cobertura de Prestaciones Médicas.
2.3. DEDUCIBLE.
3.1. Los Usuarios podrán acceder, a su elección, a la Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados, Red de Prestadores de Servicios de Salud Afiliados Específicos con los que SALUDSA mantiene relación comercial; a Prestadores de Servicios de Salud Privados No Afiliados, Otros Prestadores de Servicios de Salud No Afiliados sin relación comercial, quienes proveerán los servicios de atención de salud a los Usuarios, conforme las prestaciones establecidas en el Contrato y porcentajes de Financiamiento que variarán dependiendo del prestador de servicios al que acuda.
El precio de cada Producto ofertado guardará relación con las notas técnicas y podrá ser ajustado luego de la vigencia de un año por mutuo acuerdo entre las partes, teniendo en cuenta, entre otros factores la siniestralidad de todos los Usuarios al Plan. En ningún caso se modificarán los precios en consideración a la siniestralidad individual de algún Usuario.
5.1. EMERGENCIA MÉDICA.
Para la atención de Emergencia Médica se entenderá, como toda contingencia de gravedad que afecte a la salud del ser humano con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, independientemente del lugar de su acontecimiento, siempre que sean derivadas del Cáncer o sus complicaciones.
Se entenderá por Urgencia Médica es todo estado patológico de rápida instauración y condiciones de salud o patologías derivadas de circunstancias imprevistas o inevitables, derivadas del Cáncer o sus complicaciones, que no ponen en riesgo inmediato la vida del paciente, pero que generan la necesidad imperiosa de recibir atención de salud.
6.1. La tarifa cero se entenderán conforme lo estipulado en el numeral 1.1.2 del presente documento, en las consultas médicas cubiertas relacionadas con el Cáncer y sus complicaciones.
6.3. Las prestaciones de tarifa cero se brindarán, en las consultas médicas cubiertas relacionadas con el Cáncer y sus complicaciones., de acuerdo al ciclo de vida, edad y sexo de los Usuarios y se ajustará a la normativa que para efecto dicte la Autoridad Sanitaria Nacional.
FINANCIAMIENTO / COBERTURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
Para visualizar las coberturas dar clic aquí.
Atención en Hospital del Día: Son aquellas prestaciones de salud, que por su complejidad o tecnología aplicada, no requi2eren de estancias hospitalarias superiores a veinte y cuatro (24) horas. No incluyen estancias en salas de observación.
Exclusiones: Son las Prestaciones Sanitarias, condiciones de salud y demás eventos que se encuentran expresamente no financiadas por SALUDSA al amparo del presente Contrato, y se detallan en el Anexo No. 4 Exclusiones.
Ley Orgánica: Ley Orgánica Que Regula A Las Compañías Que Financien Servicios De Atención Integral De Salud Prepagada Y A Las De Seguros Que Oferten Cobertura De Seguros De Asistencia Médica.
Usuario: Para efectos del presente Contrato se podrá usar el término de Usuarios para referirse al Contratante, Afiliados y a los Beneficiarios.
Cáncer: Condición clínica y anatomopatológica de carácter maligno que afecta a un paciente, cuyas características histopatológicas son la alteración morfológica y funcional seguida de la proliferación descontrolada de las células de un tejido que invaden, desplazan y destruyen localmente y a distancia otros tejido sanos del organismo
Cualquier enfermedad, patología o condición de salud no relacionada con Cáncer, que haya sido conocida por el contratante o el Beneficiario y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la inclusión del Beneficiario, así como, las complicaciones y secuelas posteriores que se deriven de éstas. Sí el Cáncer es detectado durante el periodo de Carencia pierde su cobertura.
Terapias de reposo, períodos de cuarentena, aislamiento, epidemias o pandemias declaradas oficialmente, cercos epidemiológicos, trastorno de la conducta alimentaria y del sueño, así como terapias de internación prolongada por trastornos psicológicos, psiquiátricos y por desintoxicación producto abuso de sustancias (drogas, psicotrópicos, estupefacientes, químicos) o de intentos autolíticos.
Enfermedades, urgencias o accidentes causados y/o provenientes del uso o consumo de estupefacientes o psicotrópicos ajenos al tratamiento específico por Cáncer, tales como: alucinógenos y los estimulantes; así como, de otras sustancias cuyo consumo reiterado puede crear dependencia. Tratamientos ambulatorio u hospitalario de rehabilitación por alcoholismo y/o uso, consumo y abuso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas, así como sus consecuencias y complicaciones. Todas aquellas que no estén relacionadas directamente con el diagnóstico de Cáncer.
Cualquier tipo de trasplante de órganos, tejidos y células de carácter experimental que no haya sido aprobado por la autoridad competente, incluyendo gastos del donante y receptor. Gastos derivados del mantenimiento del donante cadavérico. Gastos por movilización de equipos médicos, órganos y células. Pruebas de compatibilidad. Se excluye la cobertura de cordones hematopoyéticos o células de donante heterólogo no emparentado en el extranjero o banco de cordones internacional. Trasplantes secundarios por disfunción orgánica secundaria a Cáncer.
Tratamientos cosméticos y estéticos, cremas cosméticas, protectores solares relacionados o no a tratamientos cosméticos, dispositivos desechables y fungibles para uso domiciliario, artículos de aseo personal de uso ambulatorio y/u hospitalario.
Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalizaciones, relacionados con desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, trastornos alimenticios. Cirugía metabólica y/o para tratamiento de la obesidad, liposucción y dermolipectomía. Programación y suministro de dietas preparadas y refrigerios, complementos y/o suplementos alimenticios, reconstituyentes, suplementos vitamínicos y nutricionales.
Suministro de cualquier gas medicinal para uso domiciliario.
Gastos en el extranjero no tiene cobertura, es un Plan local que cubre tratamientos con tecnologías disponibles en el Ecuador.
Coberturas de Cáncer relacionados o secundarios a enfermedades infecciosas hasta el monto establecido en el Anexo N°2 Financiamiento/Cobertura de Prestaciones Sanitarias

References: artículo 44
 resolución 
 artículo 31
 resolución 
 resolución 
 resolución 
 RESOLUCIÓN