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Timestamp: 2016-10-24 18:33:00+00:00

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K 141/02 (12.10.2004)
In den Jahren 1998 und 1999 wurde in der Tageschirurgie des Bethesda-Spitals Basel (nachfolgend: Spital) eine Anzahl von Patientinnen behandelt, die bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch eine Spitalzusatzversicherung f�r die halbprivate oder private Abteilung abgeschlossen hatten. Sie wurden nach einer Operation in ein der jeweils abgeschlossenen Zusatzversicherung entsprechendes Spitalzimmer verbracht und am gleichen Tag entlassen. Zwischen Spital und Versicherer entstand Streit dar�ber, ob das Spital in diesen F�llen f�r teilstation�r erbrachte Leistungen mehr in Rechnung stellen durfte, als laut Tarif f�r die obligatorische Krankenpflegeversicherung vorgesehen.
Nachdem das Spital es ablehnte, die gestellten Rechnungen auf die geforderte H�he zu reduzieren, reichte die Assura am 28. Juni 2000 beim basel-st�dtischen Krankenkassenschiedsgericht (heute: Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen Basel-Stadt) Klage gegen das Spital ein. Mit verbesserter Klagebegr�ndung vom 4. April 2001 stellte sie nebst anderem das Begehren, das Spital sei zu verurteilen, die Honorarforderungen so auszustellen, dass sie �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden k�nnen. Mit Entscheid vom 29. Oktober 2002 wies das Schiedsgericht die Klage ab und verpflichtete die Assura, dem Spital eine Parteientsch�digung von Fr. 7600.- zuz�glich Mehrwertsteuer von Fr. 577.60 zu bezahlen. Zudem wurden ihr die Verfahrenskosten mit einer Gerichtsgeb�hr von Fr. 3000.- zuz�glich Auslagen von Fr. 1000.- auferlegt.
Die Assura f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Begehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und das Spital unter Neuverlegung der Kosten des Schiedsgerichtsverfahrens zu verurteilen, die Honorarforderungen in den eingeklagten F�llen so auszustellen, dass ausschliesslich �ber die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden k�nne; eventualiter sei die dem Spital zugesprochene Parteientsch�digung angemessen zu reduzieren; zudem sei das Verfahren K 141/02 mit dem h�ngigen Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren K 140/02 in Sachen Assura gegen Merian Iselin-Spital betreffend Entscheid des Schiedsgerichts in Sozialversicherungssachen Basel-Stadt vom 29. Oktober 2002 zu vereinigen; unter Kosten- und Entsch�digungsfolge.
3.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet gem�ss Art. 89 Abs. 1 KVG ein (kantonales) Schiedsgericht. Diese Bestimmung �ber die Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts geht als lex specialis derjenigen �ber das kantonale Versicherungsgericht vor (Art. 86 Abs. 1 KVG in der hier anwendbaren, bis zum 31. Dezember 2002 in Kraft gewesenen Fassung; BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 233 Rz 415; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 172; vgl. zum alten Recht BGE 121 V 314 Erw. 2b, 116 V 128 Erw. 2c mit Hinweis).
3.2 Gesetz (KVG) und Verordnung (KVV) umschreiben nicht n�her, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Nach Rechtsprechung (RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 243 Erw. 3b/aa mit Hinweis) und Lehre (Eugster, a.a.O., S. 232 Rz 413; Maurer, a.a.O., S. 172) setzt die sachliche Zust�ndigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, dann ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte gem�ss Art. 25 KVG, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zust�ndig sind (BGE 121 V 314 Erw. 2b). Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht.
3.3 Vorliegend ist die Frage zu beantworten, ob das Spital in der Tageschirurgie bei halbprivat oder privat Versicherten zus�tzliche Leistungen erbringen darf oder ob ein Verstoss gegen das Krankenversicherungsgesetz vorliegt, wenn es bei der teilstation�ren Behandlung solcher Versicherter mit Kurzaufenthalt namentlich die klassengerechte Unterbringung in der Privat- oder Halbprivatabteilung zus�tzlich in Rechnung stellt. Es ist unbestritten, dass das Schiedsgericht seine Zust�ndigkeit zur Beurteilung dieser Frage mit Recht bejaht hat.
5.3 Gem�ss Eugster (a.a.O., S. 68 f. Rz 134) l�sst sich die Abgrenzung der teilstation�ren zur ambulanten Behandlung begrifflich nur �ber die Frage treffen, ob f�r die Behandlung die spezifische Infrastruktur und die besonderen Dienstleistungen einer Einrichtung der teilstation�ren Krankenpflege notwendig sind. So liegt bei Kleinchirurgie, die auch in der freien �rztlichen Praxis durchgef�hrt werden kann, nicht teilstation�re, sondern ambulante Behandlung vor. Bei station�rer und teilstation�rer Behandlung sind zwei Leistungskomponenten zu unterscheiden: die Kosten f�r Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) einerseits und die Kosten f�r den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung des Spitals oder in der teilstation�ren Einrichtung (Art. 25 Abs. 2 lit. e und f KVG) anderseits. Letzteres umfasst ausschliesslich die Kosten f�r Unterkunft und Verpflegung.
5.4 Die am 1. Januar 2003 in Kraft getretene und hier f�r die Jahre 1998 und 1999 noch nicht anwendbare Verordnung vom 3. Juli 2002 �ber die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spit�ler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) definiert die erw�hnten Gesetzesbegriffe wie folgt: Gem�ss Art. 4 VKL gelten als teilstation�re Behandlung nach Art. 49 Abs. 5 des Gesetzes geplante Aufenthalte zur Untersuchung, Behandlung und Pflege, die eine an die Behandlung anschliessende �berwachung oder Pflege sowie die Benutzung eines Bettes erfordern. Wiederholte Aufenthalte in Tages- oder Nachtkliniken gelten ebenfalls als teilstation�re Behandlung. Als station�re Behandlung gelten nach Art. 3 VKL Aufenthalte im Spital von mindestens 24 Stunden oder - wenn w�hrend einer Nacht ein Bett belegt wird - von weniger als 24 Stunden, sowie die �berweisung in ein anderes Spital und die Todesf�lle. Nach Art. 5 VKL gelten alle Behandlungen als ambulante Behandlungen nach Art. 49 Abs. 5 des Gesetzes, die weder als station�r noch als teilstation�r angesehen werden.
7.3 Nach dem Gesagten ist bei der teilstation�ren Behandlung in Spit�lern (wie in der Tageschirurgie der Beschwerdegegnerin) im Prinzip zu unterscheiden zwischen der Verg�tung der Behandlungskosten und der Erstattung der Aufenthaltskosten. Wie das Bundesamt in seiner Vernehmlassung folgerichtig festgehalten hat, sind bei der teilstation�ren Spitalbehandlung die medizinischen Leistungen grunds�tzlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt, wogegen f�r den speziellen Aufenthalt (z.B. im Privatzimmer) Zusatzversicherungen aufkommen m�ssen. Die reine Behandlung und Durchf�hrung des teilstation�r gef�hrten Eingriffs bildet Teil der in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung enthaltenen Leistung. Dem Bundesamt ist auch darin beizupflichten, dass das Spital, wenn es geltend macht, bei halbprivat/privat Versicherten seien nicht nur Leistungen "an Stelle" der Leistungen nach Art. 34 KVG erfolgt, sondern echte Mehrleistungen erbracht worden, detailliert darzulegen hat, worin diese Mehrleistungen bestanden. Es hat dann auch zu begr�nden, warum die Abrechnung �ber die Zusatzversicherung erfolgen soll. Im �brigen wird die dazu erforderliche Transparenz bei der Rechnungsstellung den Leistungserbringern auch durch Art. 59 Abs. 3 KVV auferlegt, wonach die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung �bernommenen Leistungen in der Rechnung von anderen Leistungen klar zu unterscheiden sind.
8.1 Vorliegend lagen mit den Basler Spitalvertr�gen 1998 und 1999 f�r den station�ren und teilstation�ren Bereich (mit Nachtrag I 1998, Erg�nzendem Vertrag Tageschirurgie 1999 und diversen Anh�ngen) tarifvertragliche Regelungen vor, die durch den Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt genehmigt waren und bei der teilstation�ren Behandlung allgemein Versicherter mit Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt zu ber�cksichtigen waren. Nach Ziff. 4 Nachtrag I 1998 und Ziff.4 Erg�nzender Vertrag 1999 war dabei klar geregelt, dass die Vertragsspit�ler die je in Anhang I aufgef�hrten Behandlungen inkl. Material nach den dort angegebenen Pauschaltarifen abrechnen, die s�mtliche im Rahmen der teilstation�ren Behandlung erbrachten oder veranlassten Leistungen spitalinterner und -externer Leistungserbringer (Spitaleintritt bis -austritt) umfassen. Die Ausnahmen davon waren in AnhangII explizit aufgef�hrt.
8.2 Dabei war ausdr�cklich vorgesehen, dass der "Halbprivatversicherungsbereich" in speziellen Vereinbarungen separat zu regeln war und nicht Gegenstand der beiden Spitalvertr�ge bildete.

References: Art. 89
 BGE 
 BGE 
 Art. 89
 Art. 25
 Art. 4
 Art. 49
 Art. 3
 Art. 5
 Art. 49
 Art. 34
 Art. 59