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Timestamp: 2016-10-25 05:14:36+00:00

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8C_987/2010 (24.08.2011)
vertreten durch Rechtsanwalt Christian Th�ny,
Die 1984 geborene B.________ war bei den X.________ SA als Vertreterin im Aussendienst angestellt und dadurch bei den Winterthur Versicherungen (heute: AXA Versicherungen AG) gegen die Folgen von Unf�llen versichert, als sie am 22. Oktober 2004 einen Auffahrunfall erlitt. Ein am 5. November 2004 erstelltes MRI zeigte eine deutliche Streckhaltung der Halswirbels�ule, ansonsten aber keine Auff�lligkeiten. Der behandelnde Arzt diagnostizierte ein zervicozephales Schmerzsyndrom bei Status nach Schleudertrauma und stellte einen f�r ein massives Schleudertrauma typischen Verlauf fest (�rztliches Zeugnis des Dr. med. C.________, Facharzt FMH f�r Allgemeinmedizin, Manuelle Medizin (SAMM), vom 17. Mai 2005). Die Unfallversicherung anerkannte ihre Leistungspflicht f�r dieses Ereignis und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilbehandlung), welche sie mit Verf�gung vom 27. November 2008 per 30. November 2008 einstellte. W�hrend des nachfolgenden Einspracheverfahrens setzte die Haftpflichtversicherung der Unfallgegnerin die AXA Versicherungen AG �ber eine privatdetektivliche Observation der Versicherten in den Jahren 2006, 2007 und 2008 in Kenntnis. In der Folge gab die AXA Versicherungen AG B.________ Gelegenheit zur Stellungnahme und zum R�ckzug der Einsprache unter Androhung, die �ber den 22. Februar 2007 hinaus erbrachten Leistungen bei Aufrechterhaltung der Einsprache zur�ckzufordern. Am 29. M�rz 2010 wies die AXA Versicherungen AG die Einsprache wie angek�ndigt ab, stellte die Leistungen auf den 22. Februar 2007 ein und forderte zu viel erbrachte Leistungen im Betrage von Fr. 71'980.15 zur�ck.
Die von B.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden mit Entscheid vom 31. August 2010 ab.
Mit Beschwerde l�sst B.________ beantragen, unter Aufhebung des kantonalen Entscheides sei festzustellen, dass die AXA Versicherungen AG die ihr bis 30. November 2008 ausgerichteten Leistungen zu Unrecht zur�ckgefordert habe.
W�hrend die AXA Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt f�r Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Die Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gem�ss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erw�gungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begr�ndung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht pr�ft grunds�tzlich nur die geltend gemachten R�gen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Beh�rde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu pr�fen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern pr�fen, als eine solche R�ge in der Beschwerde vorgebracht und begr�ndet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Milit�r- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
Streitig ist die R�ckerstattungspflicht der nach dem 22. Februar 2007 erbrachten Heilkosten- und Taggeldleistungen in einem der H�he nach unbestrittenen Betrag von Fr. 71'980.15.
Nach Art. 25 Abs. 1 Satz 1 ATSG sind unrechtm�ssig bezogene Leistungen zur�ckzuerstatten. Die R�ckerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen setzt voraus, dass die Bedingungen f�r eine prozessuale Revision oder eine Wiedererw�gung (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) der urspr�nglichen Verf�gung (oder formlosen Leistungszusprechung) erf�llt sind (BGE 130 V 318 E. 5.2 in fine S. 320; 129 V 110 E. 1.1).
3.1 Die AXA Versicherungen AG gelangte nach Erlass der Einstellungsverf�gung vom 27. November 2008 in den Besitz der Observationsunterlagen �ber die Versicherte, denen sie gest�tzt auf einen entsprechenden Bericht des Dr. med. J.________ vom Regionalen �rztlichen Dienst (RAD) der Invalidenversicherung entnahm, dass die Beschwerdef�hrerin wieder voll arbeitsf�hig sei. Nachdem diese keinen Gebrauch von der einger�umten M�glichkeit eines R�ckzugs ihrer Einsprache machte (vgl. Art. 12 ATSV), verpflichtete die AXA Versicherungen AG die Beschwerdef�hrerin zur R�ckerstattung von Fr. 71'980.15. Sie stellte sich dabei insbesondere auf den Standpunkt, im Einspracheentscheid k�nne die urspr�ngliche - nicht rechtskr�ftige - Verf�gung voraussetzungslos zum Nachteil der Versicherten abge�ndert werden, sofern die (formellen) Regeln �ber die reformatio in peius eingehalten sind. Das kantonale Gericht sch�tzte dieses Vorgehen.
3.2 Die Beschwerdef�hrerin ist demgegen�ber der Auffassung, eine R�ckforderung sei nur unter den Voraussetzungen einer Wiedererw�gung oder prozessualen Revision im Sinne von Art. 53 ATSG zul�ssig. Die bis zum 30. November 2008 erbrachten Leistungen seien zwar formlos zugesprochen worden, solche Leistungen k�nnten nach der Rechtsprechung aber ohne Bindung an die Voraussetzungen der Wiedererw�gung oder der prozessualen Revision nur w�hrend eines Zeitraumes zur�ckgefordert werden, welcher der Rechtsmittelfrist entspreche; danach bed�rfe die R�ckforderung eines R�ckkommenstitels (vgl. BGE 129 V 112, E. 1.2.3). Indem die Beschwerdegegnerin und das kantonale Gericht die R�ckforderung nur unter der Perspektive der reformatio in peius gepr�ft h�tten, sei die entscheidende Frage nach den Voraussetzungen einer R�ckforderung unbeantwortet geblieben.
3.3.1 Die Verf�gung vom 27. November 2008 ist unbestrittenermassen nicht in Rechtskraft erwachsen. Gegenstand dieser Verf�gung war die Terminierung der Leistungspflicht des Unfallversicherers auf den 30. November 2008. Der Beschwerdegegnerin stand es unter diesen Umst�nden offen, aufgrund der im Einspracheverfahren gewonnenen Erkenntnisse das Ende ihrer Leistungspflicht im Einspracheentscheid auf einen fr�heren Zeitpunkt festzulegen, ohne dass die Voraussetzungen der Wiedererw�gung oder der prozessualen Revision zu beachten waren, denn rechtsprechungsgem�ss handelt es sich bei Taggeldern auch dann nicht um eine Dauerleistung, wenn sie �ber Jahre ausbezahlt werden (BGE 135 V 287 E. 4.2 S. 290). Der Versicherungstr�ger kann deshalb die Taggeldleistungen ohne Berufung auf einen Wiedererw�gungs- oder Revisionsgrund "ex nunc und pro futuro" einstellen, etwa mit dem Argument, bei richtiger Betrachtung liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384). Eine solche Einstellung kann auch r�ckwirkend erfolgen; etwas anderes gilt lediglich in jenen F�llen, in denen der Versicherungstr�ger die zu Unrecht ausbezahlten Leistungen zur�ckfordert (vgl. BGE 133 V 57 E. 6.8 S. 65 und Urteil 8C_915/2008 vom 11. September 2009 E. 6). Eine R�ckforderung bereits erbrachter Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen ist demnach, wie erw�hnt (E. 2), an die Voraussetzung eines R�ckkommenstitels (Wiedererw�gung [wegen zweifelloser Unrichtigkeit der Leistungserbringung und erheblicher Bedeutung der Berichtigung] oder prozessuale Revision [wegen vorbestandener neuer Tatsachen oder Beweismittel]) gekn�pft.
3.3.2 Dem Grundsatz des Vertrauensschutzes kommt sodann bei der R�ckforderung von Leistungen, welche �ber ein r�ckwirkend festgelegtes Einstellungsdatum hinaus geleistet werden, insofern Bedeutung zu (BGE 133 V 57 E. 6.8 S. 65; Urteile 8C_915/2008 vom 11. September 2009 E. 6; U 406/06 vom 22. Oktober 2007 E. 4), als es der Vertrauensschutz gebieten kann, bei Vorliegen bestimmter Sachverhalte auf eine R�ckforderung zu verzichten (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., N. 16 zu Art. 25 ATSG mit Hinweis auf BGE 118 V 214 und SVR 1995 IV Nr. 58 S. 165, I 151/94). Bei der Frage einer allf�lligen R�ckerstattung oder Verrechnung zu Unrecht bezogener Leistungen ist der Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes daher in dem Sinne zu ber�cksichtigen, als ihm die Funktion eines Korrektivs zukommt, wenn trotz gegebenem R�ckkommenstitel die R�ckforderung aufgrund des Verhaltens des Versicherers als stossend erscheint.
3.4 Die Beschwerdegegnerin hat im die R�ckforderung anordnenden Einspracheentscheid vom 29. M�rz 2010 nicht n�her begr�ndet, weshalb eine solche zul�ssig sein soll. Auch im Entscheid des kantonalen Gerichts finden sich dazu keine Erw�gungen. Erst im bundesgerichtlichen Verfahren f�hrt die AXA Versicherungen AG in ihrer Vernehmlassung hierzu aus, die Beschwerdef�hrerin k�nne sich angesichts der �berwachungsergebnisse nicht darauf berufen, die Leistungen gutgl�ubig erhalten zu haben; umgekehrt h�tte der Unfallversicherer, wenn er schon im Jahre 2007 �ber diese Beweismittel verf�gt h�tte, keine Leistungen mehr erbracht, sondern die Leistungen schon damals per 22. Februar 2007 eingestellt. Diese Argumentation greift angesichts der medizinischen Aktenlage zu kurz. Im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ vom 4. Januar 2007 wurde eine deutliche Untersch�tzung der eigenen Leistungsf�higkeit durch die Versicherte festgestellt und eine grunds�tzlich volle Arbeitsf�higkeit als Phytotherapeutin und Naturheilpraktikerin (Heben Boden zu Taillenh�he bis max. 10 kg m�glich, Heben Taillen- zu Kopfh�he bis max. 7,5 kg m�glich, Heben horizontal bis max. 12,5 kg m�glich), auf welche Berufe sie von der Invalidenversicherung umgeschult worden war, festgehalten, und auch bez�glich der vor dem Unfall vom 22. Oktober 2004 ausge�bten T�tigkeit als Aussendienstmitarbeiterin attestierten die Gutachter eine ganzt�gige Arbeitsf�higkeit mit vermehrten Pausen. Aufgrund dieser �rztlichen Einsch�tzungen war dem Unfallversicherer demnach mit Erhalt des Gutachtens des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ die wiedererlangte (fast) vollst�ndige Leistungsf�higkeit der Beschwerdef�hrerin in den angestammten T�tigkeiten als Phytotherapeutin und Naturheilpraktikerin sowie als Aussendienstmitarbeiterin bekannt.
3.5.1 Die Beschwerdegegnerin war nach dem Gesagten berechtigt, ihre Leistungen r�ckwirkend auf den 22. Februar 2007 einzustellen. Die danach erbrachten Leistungen k�nnen jedoch nicht ohne R�ckkommenstitel zur�ckgefordert werden. Ob hier die R�ckforderungsvoraussetzung der Wiedererw�gung durch den Umstand erf�llt ist, dass die AXA Versicherungen AG trotz der im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ vom 4. Januar 2007 angenommenen ganzt�gigen Arbeitsf�higkeit f�r eine k�rperlich leichte, wechselbelastende T�tigkeit weiterhin Taggeldleistungen erbrachte, erf�llt ist, kann offenbleiben, wie sich aus den nachstehenden Erw�gungen (E. 3.5.2) ergibt. Es erscheint indessen zumindest fraglich, ob die Taggeldleistungen in der Zeit vom 23. Februar bis 30. November 2008 zweifellos unrichtig waren, zumal gem�ss Expertise des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ im Begutachtungszeitpunkt immerhin eine verminderte Belastungstoleranz der Halswirbels�ule bestand, weshalb nur eine k�rperlich leichte T�tigkeit mit Einschr�nkungen �rztlicherseits als zumutbar erachtet wurde.
3.5.2 Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ergeben sich aus den mit Schreiben vom 7. Juli 2009 erhaltenen Observationsberichte hinsichtlich der Frage der Arbeitsf�higkeit der Versicherten keine neuen Erkenntnisse, da sich - wie dargelegt - bereits aus den gutachterlichen Erw�gungen eine grunds�tzlich volle Arbeitsf�higkeit ergab. So hielt der die AXA Versicherungen AG beratende Dr. med. H.________, Spezialarzt FMH Chirurgie, am 21. Dezember 2009 denn auch fest, die Observation mache die im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ erw�hnte Selbstlimitierung manifest, mithin best�tige sie etwas, was aufgrund der gutachterlichen Beobachtungen ohnehin schon bekannt war.
Es rechtfertigt sich demzufolge nicht und ist mithin unter dem Aspekt des Vertrauensschutzes als stossend zu qualifizieren, wenn die Beschwerdegegnerin - obwohl seit Januar 2007 in Kenntnis der (mit Einschr�nkungen) vollen Arbeitsf�higkeit der Beschwerdef�hrerin in den angestammten sowie in angepassten T�tigkeiten - ihre Leistungen erst mit Verf�gung vom 27. November 2008 per Ende jenes Monats einstellte und nach Erhalt der Ergebnisse der durch den Haftpflichtversicherer der Unfallverursacherin durchgef�hrten Observationen, die nach 22. Februar 2007 ausgerichteten Leistungen zur�ckforderte. Eine Einstellung der Versicherungsleistungen h�tte vielmehr bereits aufgrund der Arbeitsf�higkeitssch�tzung im Gutachten des arbeitsmedizinischen Zentrums Y.________ erfolgen sollen, sodass von einem zu langen Zuwarten der Beschwerdegegnerin bis zur Einstellungsverf�gung auszugehen ist, wobei ein Rechtfertigungsgrund hief�r nicht ersichtlich ist. Bez�glich der Frage des gutgl�ubigen Empfangs von Versicherungsleistungen ergibt sich sodann aus den Observationsunterlagen nicht, dass die Beschwerdef�hrerin ein bestimmtes Verhalten vorget�uscht h�tte, auch hatte sie keinen Anlass, an der Rechtm�ssigkeit der Leistungen zu zweifeln, weshalb sie sich auf berechtigtes Vertrauen berufen kann (vgl. Urteil 8C_804/2010 vom 7. Februar 2011 E. 6.1). Selbst wenn die Voraussetzung eines R�ckkommenstitels bejaht werden k�nnte, steht demnach jedenfalls der Vertrauensschutz der R�ckforderung im Betrag von Fr. 71'980.15 entgegen.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdef�hrerin �berdies eine Parteientsch�digung zu entrichten (Art. 68 Abs. 1 BGG).
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graub�nden vom 31. August 2010 und der Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 29. M�rz 2010 werden aufgehoben, soweit damit eine R�ckerstattung bereits erbrachter Leistungen angeordnet wird.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientsch�digung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Graub�nden zur�ckgewiesen.

References: Art. 95
 Art. 96
 BGE 
 Art. 105
 Art. 25
in fine
 Art. 12
 Art. 53
 BGE 
 BGE 
 Art. 25
 BGE