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Timestamp: 2018-01-21 09:13:24+00:00

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1 Rechtsanwälte Kanzleien für Zivilrecht, Medizinrecht und Steuerrecht Oliver Krause Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Thema: Arzthaftung unter Berücksichtigung der Thrombose Datum: 22. Oktober 2008 Ort: Maritim Hotel Halle Kleine Märkerstrasse 10 Fon: Halle Fax:
2 Fall 1: *1 Kläger zog sich am 26. Januar 1991 eine Nagelkranzfraktur der rechten Großzehe zu deshalb Unterschenkelgehgips Merkblatt ausgehändigt in der Folgezeit Druckschmerzen Vorstellung am 6. Februar 1991 in der chirurgischen Ambulanz nach Gipsabnahme zeigten sich im Bereich der Ferse kleinere Druckstellen kein neuer Gips Unterarmgehstützen zur Entlastung des rechten Beines am 20. Februar 1991 erschien der Patient erneut in der Ambulanz und klagte über starke Wadenschmerzen Becken-Bein-Venenthrombose *1 entnommen: BGHDatum: Aktenzeichen: VI ZR 329/94 2
3 Fazit: Die ärztliche Aufklärungspflicht setzt in Fällen zur Verfügung stehender Behandlungsalternativen nicht voraus, dass die wissenschaftliche Diskussion über bestimmte einer Behandlung bereits abgeschlossen ist und zu allgemein akzeptierten Ergebnissen geführt hat. Es genügt vielmehr, dass ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft auf bestimmte, mit einer Behandlung verbundene Gefahren hinweisen. Ergebnis: Verfahren zurückverwiesen. Schmerzensgeld zugesprochen. 3
4 1. Zivilrechtliche Haftung aus Vertrag o Behandlungsvertrag (Dienstvertrag) aus Delikt o Unerlaubte Handlung ( 823 ff BGB) 2. Strafrechtliche Haftung Fahrlässige Tötung und fahrlässige Körperverletzung Vorsätzliche Körperverletzung und Tötung Unterlassene Hilfeleistung Folgen dieser Unterscheidung: Unterschiedlicher Sorgfaltsmaßstab im Rahmen des Verschuldens 4
5 1. Arztvertrag / Zahnarztvertrag - Dienstvertrag 2. Mitverpflichtung des Ehepartners - möglich nach 1357 BGB, wenn sich Art und Kosten der Behandlung im Lebenszuschnitt der Familie halten, wie er nach außen in Erscheinung tritt - gilt nicht, wenn private oder gesetzliche Krankenversicherung besteht 4. Vertrag zu Gunsten Dritter - Eltern / Kind 5. Kassenpatienten - Kassenpatient, Krankenkasse, Kassenärztliche Vereinigung, Kassenarzt 5
6 823 I BGB Schadensersatzpflicht Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatze des daraus entstehenden Schadens verpflichtet. 831 BGB Haftung für den Verrichtungsgehilfen Absatz 1 Satz 1: Wer einen anderen zu einer Verrichtung bestellt, ist zum Ersatze des Schadens verpflichtet, den der andere in Ausführung seiner Verrichtung einem Dritten widerrechtlich zufügt. Absatz 1 Satz 2: Die Ersatzpflicht tritt nicht ein, wenn der Geschäftsherr bei der Auswahl der bestellten Person und, sofern er Vorrichtungen oder Gerätschaften zu beschaffen oder die Ausführung der Verrichtung zu leiten hat, bei der Beschaffung oder der Leitung die im Verkehr erforderliche Sorgfalt beachtet oder wenn der Schaden auch bei Anwendung dieser Sorgfalt entstanden sein würde. 6
7 Wichtig: Entlastung (Exkulpation) für Gehilfen nur im Bereich der deliktischen Haftung möglich! Sowohl die vertragliche als auch die deliktische Haftung geben seit 2002 dem Geschädigten einen Anspruch auf Schmerzensgeld! 7
8 Zurechnungszusammenh ang Sorgfaltsmaßstab des Arzthaftungsrechts: anerkannter und gesicherter Stand der ärztlichen Wissenschaft im Zeitpunkt der Behandlung objektivierter, zivilrechtlicher Fahrlässigkeitsbegriff (anders Strafrecht) Einstehen für dem medizinischen (Facharzt-) Standard zuwider laufendes Vorgehen selbst dann, wenn Verhalten aus persönlicher Lage als entschuldbar erscheinen mag 8
9 Zurechnungszusammenh ang Wie wird der medizinische Standard festgelegt? Sachverständige der jeweiligen Fachgebiete Richtlinien der jeweiligen medizinischen Gesellschaften bzw. Bundesärztekammer Leitlinien der Fachgesellschaften Sozialrechtliche Bestimmungen und Budgetierungen haben keinen Einfluss auf den medizinischen Standard! 9
10 Zurechnungszusammenh ang Typische typen 1. Generalisierte Qualitätsmängel a. Übernahmeverschulden b. Organisations- und Koordinierungsverschulden (z.b. Hygiene, Apparate, personelle Ausstattung) 2. Konkrete Qualitätsmängel a. Diagnosefehler b. Therapiefehler c. Therapeutische Aufklärung Aufklärung des Patienten, die zur Sicherung des Heilerfolges und zu einem therapiegerechten Verhalten erforderlich sind THROMBOSE-PROPHYLAXE d. Unterlassene 10
11 Zurechnungs- zusammenhang Kausalität Grundsatz Nachweispflicht des Patienten für: 1. Vorliegen des ärztlichen s 2. Nachweis der nachteiligen Wirkung für die Gesundheit (Kausalität) 3. Vorwerfbarkeit 4. Schaden materiell / immateriell Hiervon gibt es aber einige Ausnahmen (dazu später mehr)! 11
12 Zurechnungs- zusammenhang o o o Arzthaftungsrecht Mitursächlichkeit steht Alleinursächlichkeit im Haftungsrecht gleich Vorschäden Haftung besteht auch, wenn der Schaden auf einem Zusammenwirken körperlicher Vorschäden beruht. Ausnahme: Eintritt des Körper- und Gesundheitsschaden auch ohne Fehler des vor- oder nachbehandelnden Arztes Innerer Zusammenhang der Nachbehandlung entscheidend, d.h. selbst grobe sind dem erstbehandelnden Arzt zurechenbar. 12
13 Grundsatz Patient trägt Darlegungs- und Beweislast für: ABER: Pflichtverletzung des Arztes Vorliegen eines s Eintritt des Körper- und Gesundheitsschadens Kausalität zwischen und Körperund Gesundheitsschaden Nachweis des Verschuldens (Maßstab beachten!) Beweiserleichterungen bei: o Dokumentationsmängel o Voll beherrschbare o Grobe o Unterlassene 13
14 Zurechnungszusammenh ang 7. Dokumentations- mängel Dokumentationsmängel Unzumutbare Erschwerung der Aufklärung des Sachverhaltes infolge unzureichender Behandlungsdokumentation führt zu Beweiserleichterung für den Patienten! Zweck der Dokumentation bestimmt ihre Art, Inhalt und Umfang Zweck: Sicherstellung der ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung Was gehört in die Dokumentation? o Anamnese o Diagnosen o Therapien o Untersuchungsbefunde o Behandlungsfakten o Korrespondenz 14
15 7. Dokumentations- mängel Dokumentationsmängel FAZIT: Dokumentation dient nicht primär dem Zweck, dem Patienten für einen späteren Arzthaftungsprozess Beweise zu verschaffen und zu sichern. ABER: Unvollständige Dokumentation einer aus medizinischen Gründen aufzeichnungspflichtigen Maßnahme kann bis zum Beweis des Gegenteils dazu führen, dass der Richter vom Unterbleiben der Maßnahme ausgeht (vgl. hierzu 10 MBO) UMKEHR DER BEWEISLAST, WENN DOKUMENTATIONSLÜCKE GROBEN BEHANDLUNGSFEHLER INDIZIERT 15
16 Voll beherrschbares Risiko o generelle Sicherheitsstandards der Behandlung o können durch sachgerechte Maßnahmen verhindert werden o resultieren aus Gefahr- und Schutzvorsorge für den Patienten Beispiele: Anfängereingriffe Appendektomie (vgl. BGH VersR 1992, 745) Anfängernarkose (vgl. NJW 1993, 2989) Gerätesicherheit Narkosegerät (vgl. BGH VersR 1978, 82), Wärmflasche (vgl. BGH VersR 1994, 562) Lagerungsschäden Armplexuslähmung (vgl. OLG Hamm VersR 1998, 1243), Dekubitus ( OLG Köln VersR 2000, 767) 16
17 Definition: Grober Ein grober liegt vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Kenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt des entsprechenden Fachgebietes schlechterdings nicht unterlaufen darf. (vgl. BGH VersR 2004, 909,911) Wichtig: Wertung über das Vorliegen obliegt dem Tatrichter unter Zugrundelegung des Sachverständigengutachtens! 17
18 Grober Beispiele: Grobe Diagnosefehler Beckenringfraktur übersehen trotz beklagter Schmerzen beim Gehen keine Röntgenaufnahme gefertigt Appendizities bei einem Kind trotz typischer Symptome verkannt Hodentorsion trotz eindeutiger Symptome verkannt Grobe Therapiefehler auf eindeutige Befunde wird nicht entsprechend reagiert falsche Seite operiert Missachtung der Anweisung des Operateurs durch den nachbehandelnden Arzt 18
19 Grober Beispiele: Grobe durch Nichterhebung von Diagnoseund Kontrollbefunden Röntgenaufnahme unterlassen Meningiom der Halswirbelsäule Lähmung beider Beine keine Prüfung durch Kernspintomographie Hochfieberpatient / Rasselgeräusche in der Lunge keine weiterführende Diagnostik Thrombosebehandlung Heparininfusion keine engmaschige Kontrolle der Gerinnungsparameter (vgl. OLG Hamm, VersR 1999, 622,623) 19
20 Unterlassene Wenn das Unterlassen der als grober zu werten ist, kann hieraus zu Gunsten des Patienten eine Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründende Kausalität erwachsen. z.b. auf Grund der Vermutung wegen mangelnder Dokumentation Durch unterlassene Abklärung hätte sich mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein so deutlicher und gravierender Befund ergeben, dessen Verkennung selbst oder die Nichtreaktion darauf als grobfehlerhaft einzustufen ist. 20
21 Unterlassene Voraussetzungen für die Beweislastumkehr 1. Unterlassung der Erhebung oder der Sicherung medizinisch zweifelsfrei gebotener Diagnose- und Kontrollbefunde 2. hinreichende Wahrscheinlichkeit eines positiven Befundergebnisses bei entsprechender Erhebung 3. unterlassene Abklärung hätte mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen so deutlichen und gravierenden Befund ergeben, dass dessen Verkennung selbst oder die Nichtreaktion darauf als grobfehlerhaft einzustufen ist 4. Kausalzusammenhang zwischen ärztlichem Fehler und Schaden nicht äußerst unwahrscheinlich 21
22 Fallgruppen: Unterlassene unterlassene Überprüfung der Urin- und Blutwerte bei Nierenprellung (vgl. BGH VersR 1999, 60) unterlassener Wundabstrich bei Entzündungen (vgl. BGH MDR 1999, 1265) Anfertigung eines CT oder MRT bei lang anhaltender Weichteilschwellung unterlassen (vgl. OLG Stuttgart VersR 2000, 1545) 22
23 Aufklärung Ausfluss des grundgesetzlich garantierten Rechts auf Menschenwürde und körperliche Unversehrtheit Warum muss aufgeklärt werden? Jeder Heileingriff, der ohne Einwilligung erfolgt, erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung. Aufklärung des Patienten im Großen und Ganzen über spezifische 23
24 Aufklärung 1. Aufklärungspflichtiger? - jeder Arzt, für diejenige Behandlung, die er selbst durchführt (Aufklärender und Handelnder müssen nicht identisch sein) - Problem: Überweisungen 2. Aufklärungsadressat? - Grundsatz: Aufklärung desjenigen, der Einwilligung zu geben hat - Problem: - Minderjährige? (Eltern/Vormundschaftsgericht) - Psychisch Kranke / Geschäftsunfähige? - Ausländische Patienten? 24
25 3. Zeitpunkt der Aufklärung? Aufklärung - grundsätzlich so rechtzeitig, dass Entscheidungsfreiheit und Selbstbestimmungsrecht gewahrt Unterschied: stationär / ambulant Probleme: - Notfalloperationen Fristverkürzung / mutmaßliche Einwilligung - Intraoperative Erweiterungen Abbruch oder mutmaßliche Einwilligung 4. Art der Aufklärung - grundsätzlich Gespräch Formulare nur Unterstützung! 25
26 5. Fallgruppen Aufklärung Allgemeine Operationsrisiken Verharmlosung Verschlechterungsrisiko Fehlender Dringlichkeit Wirtschaftliche Aufklärung Kosmetische Behandlungen Beweislast für Aufklärung liegt auf Behandlerseite! 26
27 12. Behandlungs- alternativen Behandlungsalternativen Bestandteil der Behandlungsaufklärung grundsätzlich immer dann, wenn mehrere gleichwertige Methoden zur Verfügung stehen konservativ / operativ Zuwarten Linderung von Beschwerden durch umfangreicheren Eingriff Zahnersatz (ex ante) Merke: Keine Aufklärungspflicht bei unechten Behandlungsalternativen! 27
28 Verjährung seit in Kraft treten des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes am 01. Januar 2002 beträgt die regelmäßige Verjährung 3 Jahre Beginn der Verjährung mit dem Schluss des Jahres, in welchem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von dem den Anspruch begründenden Umstand und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätte erlangen können Höchstfrist beträgt 30 Jahre 28
29 Was muss ich tun, wenn ich mit einem Arzthaftungsanspruch konfrontiert werde? Absicherung durch Versicherung - Prävention (Berufshaftpflichtversicherung / Rechtsschutzversicherung?) Einsicht in Patientenunterlagen ermöglichen Keine Anmerkungen, Stellungnahmen und Kommentare abgeben Kontakt zum Versicherer aufnehmen Beweismittel sicherstellen Kontaktaufnahme mit einem Rechtsanwalt 29
30 Verfahren vor Schlichtungsstellen der Ärztekammern Staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren Berufständisches Verfahren 30
31 Fall 2: *1 offene Unterschenkelfraktur bei Verkehrsunfall operative Versorgung Thromboseprophylaxe von 2 x Einheiten Heparin pro Tag einen Tag später Lungenembolie Folge: hypoxischer Hirnschaden verschiedene Körperfunktionen außer Kraft Funktion des Darmes und der Blase aufgehoben Verletzte völlig auf fremde Hilfe angewiesen Vorwurf: Fehlerhafte Thromboseprophylaxe *1 entnommen: OLG Hamm, Urt. vom U 31/01 - OLGR 2003, 222 = VersR 2004,
32 Gutachten: Prof. Dr. L und Prof. Dr. T haben es als unverständlich bezeichnet, dass bei einer solch offenen Unterschenkelfraktur nicht die Mindestgabe von 3 x Einheiten Heparin verabreicht worden sei. Unverständlich erschien beiden Sachverständigen dies insbesondere deshalb, weil mit einer regelrechten Gabe von 3 x Einheiten Heparin das bekannte Risiko einer Lungenembolie hätte deutlich reduziert werden können. Beide Sachverständige haben es auch als unverständlich bezeichnet, dass die offene Fraktur nicht spätestens am operativ versorgt worden sei. 32
33 Ergebnis materieller Schadensersatzanspruch Schmerzensgeld:
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References: BGH 
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