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Timestamp: 2019-12-05 22:10:18+00:00

Document:
OLG Köln, 5 U 94/97: OLG Köln (versorgung, treu und glauben, private krankenversicherung, gutachten, höhe, avb, heilbehandlung, beurteilung, behandlung, zweck)
Urteil des OLG Köln vom 22.10.1997, 5 U 94/97
Aktenzeichen: 5 U 94/97
OLG Köln (versorgung, treu und glauben, private krankenversicherung, gutachten, höhe, avb, heilbehandlung, beurteilung, behandlung, zweck)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 94/97
Vorinstanz: Landgericht Köln, 23 O 621/ 94
Tenor: Auf die Berufung der Klägerin wird das am 26. März 1997 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln- 23 O 621/94- unter Zurückweisung des Rechtsmittels im übrigen teilweise abgeändert und wie folgt neu gefaßt: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 8040,79 DM nebst 4% Zinsen seit dem 28. Juni 1994 zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. Von den erstinstanzlichen Kosten haben die Klägerin 79% und die Beklagte 21% zu tragen. Von den Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin 68% und die Beklagte 32%. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
2Die Berufung der Klägerin ist zulässig, in der Sache jedoch nur zu einem Teil begründet.
3Die Klägerin hat gegen die Beklagte wegen der auf ihren Oberkiefer bezogenen zahnprothetischen Behandlungsmaßnahmen noch einen über die vorprozessual geleisteten Zahlungen hinausgehenden Erstattungsanspruch in Höhe von 8.040,79 DM gemäß § 1 Abs. 1 VVG in Verbindung mit den in den Versicherungsvertrag einbezogenen AVB und den Tarifbedingungen der Beklagten. Im übrigen ist die Klage unbegründet.
4Ein Anspruch auf Erstattung der durch die implantatgestützte zahnprothetische Versorgung ihres Oberkiefers verursachten Kosten gemäß den Rechnungen des Kieferchirurgen Dr. S. vom 10. Juni 1991 und 5. Juli 1994 sowie der Zahnärzte Dres Sch. vom 23. April 1992 und 13. Mai 1993- welche in der Berufungsinstanz allein noch im Streit sind- steht der Klägerin nicht zu. Bei dieser Versorgung handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB (vgl. die entsprechende Bestimmung in § 1 Abs. 2 S. 1 der zum Behandlungszeitpunkt einschlägigen MB/KK 76).
5Medizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese Behandlung als notwendig anzusehen (BGH NJW 1979, 1250, 1251 = VersR 79,221). Wie der Senat in seinem in Sachen 5 U 94/93
ergangenen Urteil vom 13. Juli 1995 (abgedr. in VersR 95, 1177ff) entschieden hat, fließen in die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit auch Kostengesichtspunkte ein. Eine im Sinne der obigen Definition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist nämlich nur dann zu bejahen, wenn diese in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. dazu Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2. Aufl. § 1 MBKK Rdn. 33). An der erforderlichen Adäquanz fehlt es einer Heilmaßnahme jedenfalls dann, wenn deren Kosten diejenigen einer zum gleichen Heilerfolg führenden Behandlung so erheblich übersteigen, daß die betreffende Behandlung als Luxus zu erachten ist. Mit solchen Kosten kann die Versichertengemeinschaft billigerweise nicht belastet werden. An dieser Auffassung hält der Senat auch nach nochmaliger Überprüfung seines Standpunktes fest.
6Bei der implantatgestützten Versorgung des Oberkiefers der Klägerin hat es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB gehandelt, weil der mit ihr verfolgte Zweck- die Wiederherstellung einer sicheren Kauund Sprechfunktion- auch mit einer teleskopgestützten oder geschiebegeführten Versorgung des Oberkiefers zu erreichen gewesen wäre, welche allenfalls die Hälfte der von der Klägerin in Anspruch genommenen implantatgestützten Versorgung gekostet hätte. Wie der vom Landgericht beauftragte Sachverständige Dr. A. in seinem schriftlichen Gutachten vom 15. März 1996 (Bl. 170- 176) und seinem Ergänzungsgutachten vom 16. September 1996 (Bl. 210) dargelegt hat, hätte eine herkömmliche, auf teleskopierender oder geschiebegeführter Basis erstellte prothetische Versorgung des Oberkiefers bei der Klägerin Kosten zwischen 6.800,- und 15.500,- DM verursacht. Auch wenn den Darlegungen des Sachverständigen zufolge allein von den Rechnungen des Dr. S. vom 10. Juni 1991 (betr. die Sinusliftoperation) und vom 5. Juli 1994 (betr. die Oberkiefer- Implantate) diverse Abzüge zu machen sind und der Sachverständige darauf hingewiesen hat, daß er nicht alle in den hier insgesamt vorliegenden Rechnungen in Ansatz gebrachten Gebühren auf ihre Berechtigung überprüft habe, läßt sich doch ohne weiteres feststellen, daß die Kosten der implantatgestützten Versorgung des Oberkiefers der Klägerin ganz erheblich über dem von dem Sachverständigen für die Versorgung auf teleskop- bez. schienengestützter Basis geschätzten Kostenaufwand liegen. Aus den zu den Gerichtsakten gereichten Rechnungen ergibt sich bereits ein Kostenbetrag von mehr als 55.000,- DM, wie aus der von der Beklagten mit Schriftsatz vom 16. Februar 1995 als Anlage B1 eingereichten Übersicht (Bl. 48 d.A.) zu ersehen ist, wobei es sich noch nicht einmal um den Endbetrag handeln dürfte. Der Rechnung des Dr. S. vom 5. Juli 1994 ist nämlich zu entnehmen, daß die Implantate in Regio 24 und 25 am 12. Oktober 1993 erneuert werden mußten (Bl. 13 d.A.). Die letzten Rechnungen der Dres. Sch. datieren vom 13. Mai 1993 und können demgemäß noch nicht die der Implantaterneuerung notwendig nachfolgenden zahnprothetischen Leistungen am Oberkiefer erfassen. Selbst man davon ausgeht, daß bei einer weiteren eingehenden Überprüfung der in den im Streit befindlichen Rechnungen enthaltenen Gebührenansätze noch weitere Kürzungen über die bereits von dem Sachverständigen erhobenen Beanstandungen hinaus vorzunehmen wären, läßt sich abschätzen, daß die Gesamtkosten der implantatgestützten Oberkieferversorgung der Klägerin jedenfalls nicht unter 30.000,- DM sinken würden, mithin der Kostenaufwand in einem Bereich angesiedelt bliebe, der die von dem Sachverständigen genannten Kosten einer herkömmlichen Prothetik jedenfalls um 100 Prozent übersteigt. Ihre hiergegen gerichtete Behauptung, eine teleskop- oder geschiebegeführte Oberkiefer- Versorgung würde mindestens 25.000,- DM gekostet haben, hat die Klägerin in keiner Weise substantiiert. Nachdem der
Sachverständige seine Kostenschätzung mit plausibler Begründung einsichtig gemacht hat, indem er unter anderem darauf hingewiesen hat, daß zum einen ein geschiebegeführter Zahnersatz preiswerter sei als eine teleskopierende Prothetik und sich zum anderen Abweichungen auch aus der unterschiedlichen Ausnutzung des Gebührenrahmens zwischen dem 2,3fachen und dem 3,5 fachen Satz ergeben könnten, hätte die Klägerin, um begründete Zweifel an dieser Schätzung zu wecken, genauer vortragen müssen, worauf ihre abweichende Information beruht. Ohne eine solche Grundlage erscheint der von der Klägerin genannte Betrag als aus der Luft gegriffen.
7Der mit der implantatgestützten Oberkieferversorgung erreichte Erfolg wäre, wie sich ebenfalls überzeugend aus dem erstinstanzlich eingeholten Gutachten ergibt, mit einer der beiden von dem Sachverständigen beschriebenen herkömmlichen Prothetikformen aus objektiver medizinischer Sicht in vergleichbarer Weise zu erreichen gewesen. Auch eine geschiebegeführte oder teleskopgestützte Prothetik hätte den Zweck vollständig erfüllt und die Wiederherstellung einer sicheren Kau- und Sprechfunktion gewährleistet. Aus der Sicht des Patienten mag eine implantatgestützte Lösung vorzugswürdig erscheinen, weil sie seinen ästhetischen Ansprüchen besser genügt und ihm vor allem - anders als die herkömmlichen zahnprothetischen Versorgungsarten- das Gefühl vermittelt, als kaue er mit den eigenen Zähnen. Hierbei handelt es sich indessen, wie sich aus dem Gutachten des Sachverständigen klar ergibt, um einen subjektiven Komfort, in Anbetracht der mit ihm verbundenen Kosten mithin um Luxus, der den Rahmen einer notwendigen Heilbehandlung sprengt.
8Die Entscheidung des OLG Karlsruhe vom 21. März 1996 (VersR 1997, 562ff), auf die sich die Klägerin beruft, gibt dem Senat keinen Grund, von dieser Beurteilung abzuweichen. Der vom OLG Karlsruhe zu entscheidende Fall war schon insofern anders gestaltet, als dort die implantatgestützte Lösung noch nicht einmal doppelt so teuer war wie ein herkömmlicher Zahnersatz, worauf das OLG Karlsruhe auchausgehend von dem zutreffenden Grundsatz, daß der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet sei, in jedem Fall die preisgünstigste Lösung zu wählen- maßgeblich abgehoben hat. Die in dem Urteil des OLG Karlsruhe offen gelassenen Zweifel daran, ob eine implantatgestützte Zahnprothetik mit einer teleskop- oder geschiebegeführten Prothetik überhaupt vergleichbar sei, teilt der Senat nicht; denn beide Methoden der zahnprothetischen Versorgung erfüllen, wie der Sachverständige Dr. A. klar verdeutlicht hat, denselben Zweck. Daß beide Versorgungsarten jeweils spezifische Vor- und Nachteile haben- die der Patient bei gehöriger Aufklärung auch entsprechend gegeneinander abwägen wird-, erklärt sich aus dem unterschiedlichen Behandlungsverfahren bzw. -ansatz. Keineswegs ist es allgemein so, daß über die bessere ästhetische Wirkung und den subjektiv größeren Kaukomfort hinaus gewichtigere Argumente für die implantatgestützte Versorgung sprechen würden. Dies ist insbesondere auch bei der Klägerin nicht der Fall, wie sich aus dem Hinweis des Sachverständigen ergibt, daß die positive Langzeitprognose der implantatgestützten Oberkiefer- Versorgung bei der Klägerin deshalb eingeschränkt sei, weil hier zuvor die Sinuslift- Operation erforderlich war, um die Implantate überhaupt einsetzen zu können.
9Die Ausführungen des Sachverständigen zu der prinzipiellen Gleichwertigkeit der verschiedenen Versorgungsarten sind in sich schlüssig und plausibel; es ist auch nicht erkennbar, daß ein anderer Gutachter über bessere Erkenntnisquellen verfügen würde, so daß der Senat weder Anlaß gesehen hat, den Sachverständigen zu einer ergänzenden Stellungnahme aufzufordern noch gar ein anderweitiges Gutachten einzuholen.
Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin darauf, daß der Sachverständige Dr. A. die Sinuselevation als medizinisch notwendig bezeichnet habe. Dies trifft nur insofern zu, als dieser Eingriff nach den Darlegungen des Sachverständigen notwendige Voraussetzung dafür war, daß in den Oberkiefer der Klägerin überhaupt Implantate eingesetzt werden konnten. Als Vorbereitungsbehandlung für den implantatgestützten Zahnersatz kann die Sinuselevation aber nicht für die Beurteilung, ob die Gesamtmaßnahme medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Nr. 2 AVB war, maßgebend sein.
11Die Beklagte ist auch nicht nach Treu und Glauben gehalten, die implantatgestützte Oberkieferversorgung der Klägerin deshalb zu erstatten, weil sie die Kosten einer solchen Versorgung für den Unterkiefer übernommen hat. Die Verhältnisse im Oberkiefer sind mit denen des Unterkiefers schon allgemein nicht ohne weiteres vergleichbar. Hier kommt noch hinzu, daß sich der Oberkiefer der Klägerin in seinem natürlichen Zustand- also ohne die Sinusliftoperation- gar nicht für eine implantatgestützte Versorgung geeignet hatte. Zwar sind die Bedenken, die der von der Beklagten beauftragte Sachverständige Prof. Sp. in seiner Stellungnahme vom 11. April 1991 zu dem Heil- und Kostenplan gegenüber der Sinusliftoperation insofern geltend gemacht hatte, als er sie noch nicht als eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode akzeptieren mochte, durch das Gutachten des Sachverständigen Dr. A. ausgeräumt. Mit Rücksicht darauf, daß sich aber auch nach Auffassung des Sachverständigen A. eine positive Langzeitprognose für nach Sinuslift durchgeführte multiple Implantationsmaßnahmen nur eingeschränkt stellen läßt, gab es durchaus einen nachvollziehbaren Grund für die Beklagte zur Differenzierung bei ihrer Kostenzusage.
12Wenn die Klägerin nach allem auch keinen Anspruch auf die Kosten der implantatgestützten Oberkieferversorgung als solche und die durch sie bedingten weiteren Behandlungsmaßnahmen - wie die von Dr. S. durchgeführte Sinusliftoperation und das von Dres. Sch. hergestellte Langzeitprovisorium für den Oberkiefer- hat, so ist die Beklagte jedoch verpflichtet, der Klägerin Kostenerstattung insoweit zu leisten, als sich die Kosten der von der Klägerin gewählten Prothetik mit den Kosten einer andernfalls zur Ausführung gekommenen teleskopgestützten bzw. geschiebegeführten Versorgung decken. Daß eine umfängliche zahnprothetische Versorgung des Oberkiefers der Klägerin notwendig war, ist zwischen den Parteien unstreitig. Fest steht nach dem Gutachten des Sachverständigen A. auch, daß die zur Ausführung gekommene implantatgestützte Lösung ihren Zweck im Prinzip vergleichbar mit der herkömmlichen Versorgung erfüllt. Insbesondere stellt sie nicht etwa eine riskantere oder absehbar kurzlebige Versorgung dar.
Von daher macht die Klägerin zu Recht zumindest die Kosten geltend, die durch eine ihr von der Beklagten zugebilligte geschiebegeführte oder teleskopgestützte Prothetik für den Oberkiefer entstanden wären. Hierbei handelt es sich nicht etwa -dem Charakter der Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherung zuwider- um die Erstattung hypothetischer Kosten. Daß der implantatgestützten Versorgung die bedingungsgemäße medizinische Notwendigkeit abzusprechen ist, beruht allein darauf, daß sie im Vergleich zu der herkömmlichen Methode mit unverhältnismäßig hohen Kosten verbunden und damit als Luxus anzusehen ist. Von daher ist kein Grund ersichtlich, der Klägerin Kostenerstattung in Höhe der Alternativkosten zu verweigern. Ursprünglich ist die Beklagte offenbar im Grundsatz selbst dieser Auffassung gewesen, 10
wie sich daraus ergibt, daß sie die Kosten einer Vollgußkrone für den Oberkiefer erstattet hat, was freilich ganz offensichtlich zu wenig war, nachdem bereits Prof. Sp. in seiner bereits erwähnten Stellungnahme vom 11. April 1991 eine teleskopgestützte oder auch geschiebegeführte Lösung vorgeschlagen hatte (Bl. 68 d.A.).
14Wie schon erwähnt, hätten sich nach den in dem Ergänzungsgutachten vom 16. September 1996 näher dargelegten Schätzungen des Sachverständigen Dr. A. die Kosten einer solchen Lösung zwischen 6.800,- und 15.500,- DM bewegt, wobei die teleskopgestützte Lösung die teurere gewesen wäre. Im Wege der Schätzung gemäß § 287 Abs. 1 ZPO veranschlagt der Senat die voraussichtlich entstandenen Kosten insoweit auf 12.000,- DM. Hiervon wären nach dem vereinbarten Tarif 75% zu erstatten, mithin 9000,- DM, von denen allerdings die für die Vollgußkrone gezahlten 959,21 DM abzuziehen sind. Es verbleibt ein Zahlungsanspruch der Klägerin in Höhe von 8040,79 DM.
15Gegenüber dieser Forderung haben die bereits erstinstanzlich erhobenen Einwendungen der Beklagten keinen Erfolg.
16Die Einrede der fehlenden Fälligkeit geht bereits fehl, weil der nach dem Gutachten des Sachverständigen begründete Zahlungsanspruch von einer genaueren Spezifikation der implantatgestützten Leistungen unabhängig ist. Einen Nachweis für die vorherige Bezahlung der Zahnarztrechnungen sahen die hier einschlägigen MB KK 76 nicht vor (Vgl. dazu Bach/ Moser aaO, § 6 MBKK Rdn. 3b). Auf die zu den Akten gereichten AVB, welche in § 6 Ziffer 1.1. dem Versicherer das Recht geben, Zahlungsnachweise zu fordern, kann sich die Beklagte nicht berufen, da diese erst ab 1994 gültig waren. Die ferner von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung greift nicht durch, weil die Verjährungsfrist für den Erstattungsanspruch der Klägerin nicht vor Erteilung der letzten auf den Oberkiefer bezogenen Rechnung begonnen hat, mithin bei Klageerhebung auch noch nicht abgelaufen war. Schließlich greift auch die von der Beklagten bereits erstinstanzlich erklärte Hilfsaufrechnung nicht durch. Der Beklagten steht kein Rückforderungsanspruch im Hinblick auf die von ihr für die Unterkieferversorgung der Klägerin geleisteten Erstattungsbeträge zu. Durch die vorbehaltlosen Zahlungen auf die entsprechenden Rechnungen von Dr. S. und Dres. Sch. hat die Beklagte, die die implantatgestützte Versorgung des Unterkiefers der Kläger nach Kenntnisnahme von dem Heil- und Kostenplan gebilligt hatte, diese Forderungen anerkannt. Zur Rückforderung ist die Beklagte deshalb nicht berechtigt, so daß eine Aufrechnung insoweit ausscheidet.
17Ihren Zinsanspruch hat die Klägerin mit der jetzt beigebrachten Bankbescheinigung - ohnehin nur in Höhe von 6,5 %- nicht hinreichend belegt. Zwar ist dieser Zinssatz für den Veranlagungszeitraum realistisch, so daß das pauschale Bestreiten der Beklagten insoweit ins Leere geht. Jedoch kann die Beklagte nach wie vor die Kreditaufnahme als solche mit einfachem Bestreiten in zulässiger Weise in Zweifel ziehen. Die Klägerin hätte deshalb zum Beispiel Zinsabrechnungen, mit deren Hilfe sich die behauptete Kreditaufnahme hätte nachvollziehen lassen, vorlegen oder Zeugenbeweis anbieten müssen. Da dies nicht geschehen ist, ist die Klägerin für ihren behaupteten Zinsschaden beweisfällig geblieben und kann deshalb Verzugszinsen nur in Höhe des gesetzlichen Zinssatzes verlangen.
18Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
19Der nicht nachgelassene Schriftsatz der Beklagten vom 7. Oktober 1997 hat zu einer anderweitigen Beurteilung keinen Anlaß gegeben.
20Wert des Berufungsverfahrens: 49.595, 89 DM (die Hilfsaufrechnung der Beklagten wirkte gemäß § 19 Abs. 3 GKG werterhöhend)
Beschwer beider Parteien: jeweils unter 60.000,- DM 21
5 U 94/97
Versorgung, Treu und glauben, Private krankenversicherung, Gutachten, Höhe, Avb, Heilbehandlung, Beurteilung, Behandlung, Zweck

References: § 1
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 § 287
 § 6
 § 6
 § 92
 § 19