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Timestamp: 2019-05-23 07:27:30+00:00

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Gesundheitsreform - GKV-Modernierungsgesetz von 2004 | Projekt Kritische Politik- und Sozialstaatsanalyse
Gesundheitsreformen ab 2002 mit GKV-Modernisierungsgesetz (2004)
(GKV=Gesetzliche Krankenversicherung)
Schon vor der großangelegten Gesundheitsreform ab 2007 mit dem Wettbewerbsverstärkungsgesetz
und anderem wurde das Paradigma von der zu hohen Finanzlast durch das Gesundheitswesen in
gesetzliche Vorhaben umgesetzt.
Bisher hatte die Politik es, wie schon erwähnt, so eingerichtet, dass die nationalen Gesundheitsange-
legenheiten ihre finanzielle Grundlage in den Beiträgen von Arbeiter und Angestellten haben sollten.
In früheren Zeiten hat der Staat das gesundheitspolitisch Gebotene durchaus über Beitragserhöhungen
geregelt. Aufgrund des geschäftlichen Fortschritts der kapitalistischen Unternehmen mit dem Ergebnis
von Massenarbeitslosigkeit brach die entscheidende Finanzbasis des Gesundheitssektors weg. Diesem
„Dilemma“ stellte sich das deutsche Gemeinwesen so, dass Beitragszuwächse nicht mehr sein bzw. die „Finanzierungslücken“ durch einseitige Belastungen von Arbeitnehmerseite geschultert werden sollten
wegen der angeblichen Belastung der Kostenbilanzen der Unternehmen (Stichwort: Lohnnebenkosten).
Vor dem Hintergrund sinkender Beitragszahler im Verhältnis zu höherer Inanspruchnahme von Gesund-
heitsleistungen wurden ab 2002 zunächst diverse Sparmaßnahmen auf den Weg gebracht. – Zugleich
sollte dem Grundsatz der Entlastung von den Arbeitskosten entsprochen werden durch sog. "Beitrags-
satzsicherungsgesetz“: Festschreibung der Beitragssätze für 2003 auf das Niveau von 2002.
Was die Sparmaßnahmen betraf, wurde u.a. für den Arzneimittelsektor und dessen Ausgabenzuwächse
verfügt: Herstellernachlass für festbetragsfreie Medikamente, die zu Lasten der Krankenkassen
abgegeben wurden. Unabhängig von solchen Abschlägen oder ergänzend dazu konnten Krankenkassen
Rabatte direkt mit Herstellern vereinbaren. Ebenso wurden Großhandel und Apotheken (in letzterem Fall:
6 bis 10 Prozent der Arzneimittelpreise) zu Rabattgewährungen angehalten.
Schon hieran sieht man, wie der Staat Widersprüchliches unter einem Hut zu organisieren vorhat:
Einerseits mit Beitragsstabilität bzw. –senkung Dienst an der Kostenwirtschaftlichkeit seiner nationalen
Wirtschaft; der damit in die Welt gesetzte Sachzwang der Kostenreduzierungen bei den Leistungen be-
deutet andererseits im Falle der oben dargestellten Arzneimittelpreisregulierung hoheitlichen Eingriff in die kommerziellen Rechnungen der Gesundheitsanbieter, denen der Staat gerade eine tragende Rolle im
Wachstumsmarkt Volksgesundheit zubilligt. Oder anders: Der Staat anerkennt einerseits das Umsatz-/Gewinninteresse der Pharmawirtschaft, das als solches ein entscheidender Kostentreiber seines Gesundheitswesens ist, was ihm gleichzeitig in die Quere kommt hinsichtlich seiner Kapitalstandorträson
von den zu hohen Lohnnebenkosten; mit Abschlägen – natürlich moderat, um das Bereicherungsanliegen
der Pharmaunternehmen nicht zu hintertreiben -, soll die Pharmaindustrie einen Beitrag zur Dämpfung der Gesundheitskosten leisten. – Zudem soll bei Deckelung/Senkung der Beitrage die „Qualität“ der Versorgung,
wie auch immer definiert, gewährleistet sein, was dann u.a. so geregelt ist, dass der Versicherte/Patient
sich dies einiges an Zusatzbelastung zurechnen lassen muss (in einem Exkurs werden einige Anmerkungen
zu dem Preisreglement in Sachen Fest-/ Höchst-preise folgen).
Zu der vermehrten finanziellen Inanspruchnahme der Patienten sei aufgeführt:
Zuzahlung zu verschreibungspflichtigen Arzneien von 10 Prozent, maximal 10 EUR. Für Arztbesuche pro
Quartal: sog. Praxisgebühr von 10 EUR, die in späteren Jahren wieder abgeschafft wurde.
Für Krankenhausaufenthalt: 10 EUR Zuzahlung je Tag, höchstens für 28 Tage.
Ab 2005 wurde zusätzlicher Beitrag von 0,9% von den Versicherten erhoben, wovon die Arbeitgeber
befreit waren. Damit wurde die Abkehr von der paritätischen Finanzierung der Krankenversicherung
eingeleitet. – Außerdem: Herausnahme nicht-verschreibungspflichtiger Medikamente aus der
Leistungspflicht der Krankenkassen (nach § 34, SGB V).
Bei den Leistungskürzungen ergab sich u.a. Folgendes: das Sterbegeld, Entbindungsgeld und Sehhilfen für Erwachsene wurden gestrichen.
Selektivverträge:
Auch die Ärzteschaft in Gestalt ihrer Verbände (Kassenärztliche Vereinigungen) wurde dazu herangezogen,
ihren Beitrag zur Eindämmung der Gesundheitskosten zu erbringen: Wurden im Rahmen des sog. Sicherstellungsauftrags über Kollektivverträge zwischen Ärzteverbänden und Verbänden der Krankenkas-
sen bisher die Inhalte der vertragsärztlichen und stationären Versorgung festgehalten, sollte dies nun
durchbrochen werden: mit Selektivverträgen, d.h. direkten Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und
Ärzten oder Versorgungszentren. Damit sollte offensichtlich die Handlungsmacht der Kassenärztlichen
Vereinigungen eingegrenzt werden, im Gegenzug die der Krankenkassen gestärkt werden, also deren Durchsetzungsvermögen bezüglich der Konditionen gegenüber den medizinischen Leistungserbringern,
wobei unter dem Gesichtspunkt der Gesundheitskosten sicherlich Fragen der Vergütung für die
Krankenkassen Priorität besessen haben dürften.
Auch mittels Änderungen der Versorgungsstrukturen sollten Kostenentlastungen bewirkt werden,
insbesondere über die Zwecksetzung der Vermeidung von Doppeluntersuchungen bei Patienten:
Hausarztmodell (nach § 73 b, SGB V):
Hierüber soll erreicht werden, dass Patienten immer erst einen Hausarzt aufsuchen und von diesem dann
ggf. weitergeleitet werden an Fachärzte im Falle von ersterem befundener medizinischer Erforderlichkeit.
Mit diesem „Novum“ wird allerdings so getan, als ob es rein ein medizinisches Effizienzproblem wäre, dass
die Diagnosen und anschließenden Therapien sinnvollerweise unter Haus- und Fachärzten abgestimmt sein
sollten: Doppel- und Dreifachuntersuchungen rühren erstmal daher, wie der staatliche Gesundheitsmanager
die Heilberufe als selbständiges Gewerbe aufgezogen hat, damit das ärztliche Interesse von seiner
wirtschaftlichen Warte aus institutionalisiert hat, alles Mögliche als abrechenbare Leistung sich vorzuneh-
men. Erst leistet der Staat Mehrfachuntersuchungen damit Vorschub und hinterher sieht er sich veranlasst,
gegen das ihm selbst ins Recht gesetzte Treiben der Mediziner gegenzusteuern. Dies macht er in Gestalt
der MVZ gleich als regelrechte Einrichtung:
Medizinische Versorgungszentren/MVZ (§95, Abs. 1, SGB V):
Mit den MVZ sollte auf Versorgung „aus einer Hand“ abgezielt werden, insofern es sich dabei um ein
Zusammenwirken von medizinischen und nicht-medizinischen Heilberuflern handelte.
Eine Besonderheit mag sein, dass auch Krankenhäuser MVZ getrennt von ihrem Eigenbetrieb für
die vorstationäre und nachstationäre Behandlung von Patienten betreiben konnten und damit ihre
wirtschaftliche Einnahmebasis erweiterten. Die Attraktivität der MVZ aus Sicht des Regenten über das Gesundheitswesen dürfte darin liegen, dass durch gemeinsame Anschaffung und Nutzung medizinischer
Geräte Investitionsaufwendungen und Betriebskosten eingespart wurden gegenüber deren Betreibung
durch einzelne Anbieter in Eigenregie. Als ‚Bündelung medizinischer Kompetenz‘ und zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven durch gemeinsame Nutzung von Verwaltung und Medizintechnik war/ist dies
auch als eine Form der Freisetzung der Konkurrenz mit der Konsequenz beruflicher Existenzunsicherheit bis
–vernichtung unter den Gesundheitsanbietern zu werten; denn Erschließung von Wirtschaftlichkeits-
potentialen bedeutet die Abschöpfung des ambulanten Bereichs durch die MVZ, das wettbewerbliche
Ausstechen niedergelassener Ärzte, damit die Inkaufnahme von Fällen des Praxissterbens.
Mit Budgets, Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen gegen die ärztlichen Kostentreiber:
Ärzte agieren aufgrund der marktwirtschaftlichen Verfasstheit ihres Gewerbes immer zugleich gemäß
zweier Gesichtspunkte. Es soll vom Fachlichen her einerseits das Notwendige erfolgen, das zugleich als
abrechenbare Leistung geführt wird, was letztlich das Einkommen der Arztpraxen bestimmt. Dass Ärzte ungebührliches Behandlungs- und Verordnungsverhalten an den Tag legen würden, darauf kann bloß eine Aufsichtsinstanz verfallen, die mit ihrem Kostenbegrenzungsgebot immer auch das tangiert, auf das vom
Standpunkt der Heilung als das Erforderliche insistiert wird, woraus die Klagen über unzulässige Eingriffe
in die medizinische Berufsfreiheit sich erklären. So werden angeblich übermäßige Verschreibungen für die Kostenentwicklungen verantwortlich gemacht, sodass der Gesetzgeber auf die Idee einer Obergrenze für
Ausgaben bei Arzneien, Verbands- und Heilmittel kam. Obwohl der Gesetzgeber darauf beharrte, dass
vorgeblich das medizinisch Unerlässliche durch Budgets nicht behindert werde, gleichwohl durch beabsichtigte Vermeidung von „Überflüssigem“ der Herr über das Gesundheitswesen die Oberhoheit gegen das Fachliche beanspruchte, sollen die Budgets ab 2001 wieder kassiert worden sein (vgl. das sog. Arzneimittelablösungs-
gesetz vom 31.12.2001. An Stelle der Budgets traten Arznei- und Heilmittelvereinbarungen der Träger der Selbstverwaltung nach § 84, SGB V). – Zur Erzeugung des nötigen Kostenbewusstseins standen auch an-
dere Werkzeuge zur Verfügung: Richtgrößen (vorgegebene Geldwerte für Medikamente) waren so ein
anderes Instrument der Steuerung des Verschreibungsverhaltens. Wirtschaftsüberprüfungen nach § 106,
SGB V wurden angesetzt bei Überschreitung der Richtgrößen.
Wie dem Aufseher über den Gesundheitssektor das einerseits ins Recht gesetzte Geschäftsinteresse der Pharmaunternehmen andererseits seiner Kostensenkungsräson in die Quere kommt, sich deshalb veranlasst
sieht, ersteres partiell auszubremsen, macht(e) er an dem Handlungsbedarf klar, nur solche Medikamente
als erstattungsfähige zuzulassen, die einen sog. „therapeutischen Mehrwert“ aufweisen – was sich eben
gegen die Praxis der Pharmahersteller richtet, um des Geschäfts willen sog. Scheininnovationen auf den
Markt zu bringen. – Mit der Bewertung „echten“ Zusatznutzens von Arzneien beauftragt wurde nach GKV-
Modernisierungsgesetz ein Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.
Exkurs: zum Preisreglement mit Fest-/Höchstpreisen
In die Politik der Begrenzung der Gesundheitskosten, und hier speziell, wie die Arzneimittelanbieter außer
mit den oben angesprochenen Rabattverträgen diesbezüglich mit herangezogen werden sollen, ordnet sich
gleichfalls das Preisreglement über Fest-/ Höchstpreise ein, wobei nur die Grundlinien und nicht die beson-
deren Ausgestaltungen oder Festsetzungen derselben über die Zeit thematisiert werden sollen.
Festpreise bezeichnen Höchstgrenzen dessen, was die Kasse vom Arzneimittelpreis her erstattet und waren
zunächst auf solche Medikamente beschränkt, die nicht mehr dem Patentschutz unterlagen (sog. Generika).
Weil Patentgeschütztes der freien Preisbildung unterlag, entwickelten die Pharmahersteller Strategien, der Gewinnbeschränkung bei Festbetragsmedikamenten dadurch zu entgehen, dass sie nur unwesentlich geän-
derte Präparate auf den Markt warfen bzw. dafür neuerlichen Patentschutz zu erwerben suchten (sog. Analogpräparate). Auch in diesem Kontext sieht man wieder das Widersprüchliche marktwirtschaftlicher Aus-
richtung des Gesundheitssektors: erst setzt der Staat das Gewinninteresse frei, dann sieht dieser sich zu Gegenmaßnahmen veranlasst, wenn ihm ersteres unter dem Aspekt der Kosteneindämmung nicht geheuer
ist, sodass die Leistungserbringer auf neue Ausweichmanövern verfallen, um ihre kommerziellen Belange
anders, unter Umgehung von hoheitlichen Beschränkungen zu verfolgen.
So soll einer der wegweisenden Leitplanken gegen die „Tricks“ der Pharmaindustrie der Nachweis eines medi-
zinischen Zusatznutzens eines Präparats sein, institutionell z.B. über die oben erwähnte Einrichtung für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen durchgeführt: Nutzenbewertung von Arzneimitteln
(vgl. zur Nutzenbewertung bei neuen Arzneimitteln § 35 a, SGB V).
Offenbar immer noch unzufrieden mit den nationalen Gesundheitskosten wurden Höchstbeträge für Arzneien außerhalb des Festbetragsbereichs festgelegt.[1]
Als Vorgriff auf spätere „Verfeinerungen“ der Nutzenbewertung neuartiger Arzneien: Weil dem Verwalter der Volksgesundheit die veranschlagten Mehraufwendungen durch unterstellte wirkliche Innovationen bei Arz-
neien verdächtig vorkamen, wurde die Nutzenbewertung zur Kosten-Nutzenbewertung weiterentwickelt
entlang der Fragestellung, inwieweit ein behaupteter therapeutischer Zusatznutzen welche Zusatzkost
rechtfertigen würde (wie sich Nutzen und Geld in ein objektives Entsprechungsverhältnis bringen lassen,
sei den Bewertungskünsten der damit Beauftragten überlassen).[2]
[1]https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/52/
„Nach In-Kraft-Treten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) am 1. Januar 2004 kann der Gemeinsame
Bundesausschuss patentgeschützte Analogpräparate unabhängig von ihren Patentlaufzeiten in die Festbe-
tragsregelung einbeziehen (§ 35 Abs. 1 und 1a SGB V). Ausgenommen sind Arzneimittel mit patentgeschützten
Wirkstoffen, die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten.“
[2] Zu den Einzelheiten vgl. §35 b, SGB V

References: § 34
 § 73
 § 84
 § 106
 § 35
 §35