Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=SozR%204-2500%20%C2%A7%2013%20Nr.%204
Timestamp: 2020-08-03 09:53:25+00:00

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BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,389
BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R (https://dejure.org/2004,389)
BSG, Entscheidung vom 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R (https://dejure.org/2004,389)
BSG, Entscheidung vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R (https://dejure.org/2004,389)
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Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung im EU-Ausland - europarechtliche Dienstleistungsfreiheit - Missbrauch
Honoraranspruch als Grundlage für eine Kostenerstattung; Freistellungsanspruch gegen die Honorarforderung einer Dermatologin; Beseitigung eines Feuermals am rechten Oberschenkel als Behandlung einer Krankheit; Übertragbarkeit des Diskriminierungsverbots von im EU-Ausland ...
Fünftes Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversicherung), §§ 2 Abs. 2, 13. Abs. 1 und 3
EuGH - C-454/02 (Verfahren ohne Entscheidung erledigt)
Erforderlich ist vielmehr zusätzlich, dass der Versicherte dadurch in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder die Abweichung vom Regelzustand entstellende Wirkung hat (stRspr;… vgl nur BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 30/15 R - Juris RdNr 22, auch für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 34 vorgesehen - Kopforthese;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 28 RdNr 10;… BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5 f; BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, RdNr 16; vgl auch Hauck, NJW 2016, 2695, 2696 f;… zur Unterscheidung zwischen Krankheit und Behinderung ferner bereits BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 48 RdNr 19, 29 f).
Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (…stRspr, vgl zB BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, jeweils RdNr 6; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f).
Da aber nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung diese Grundvoraussetzung dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (…BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11 zu Brustangleichungsoperationen;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6 zu kosmetischen Brustvergrößerungen; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 29 zu Feuermalen der Haut;… BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 zu einer Hodenprothese;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 2 zur Dauerpigmentierung bei fehlenden Augenbrauen und Wimpern) .
Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit kommt Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt;… zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f;… vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird).
Nach der - erst später ergangenen - Rechtsprechung des Senats waren aber schon vor diesem Zeitpunkt § 13 Abs. 3 und § 18 SGB V europarechtskonform mit ähnlichen Ergebnissen auszulegen, wie sie § 13 Abs. 4 SGB V ab dem 1. Januar 2004 vorgibt (vgl Senat, BSGE 93, 94, 99 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 RdNr 10; vgl hierzu auch Senat, Urteile vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R - zur Veröffentlichung vorgesehen - und B 1 KR 6/05 R).
Ergab sich eine Lücke im Leistungssystem daraus, dass die Auslegung des SGB V bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Anbieter vom medizinischen Sach- und Dienstleistung führte, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, so erlaubte § 13 Abs. 3 SGB V schon vor dem 1. Januar 2004 eine Kostenerstattung für Versicherte bei außerhalb Deutschlands innerhalb der EU selbstbeschafften Leistungen; der Versicherte war dabei nicht verpflichtet oder auch nur gehalten, sich vor der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei seiner Krankenkasse zu vergewissern, ob die begehrte Krankenbehandlung mit geringerem Kostenaufwand erhältlich war, ob sie nach Art und Qualität zum Leistungsumfang der GKV gehörte oder ob mit ihr ein gesundheitliches Risiko eingegangen wurde (vgl Senat, BSGE 93, 94, 99 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 RdNr 10).
Aus der Embolisationsbehandlung ist Prof. Dr. V. ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin erwachsen, wie es der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V erfordert (…stRspr, vgl dazu zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 68;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 78;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 89; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 30).
Allerdings kommt nach der Rechtsprechung des Senats im Einzelfall in Betracht, dass der Vergütungsanspruch des Behandlers ausgeschlossen ist, wenn er seine Aufklärungspflichten verletzt hat (…vgl zu diesem Gesichtspunkt zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52 mwN;… BSGE 80, 181, 186 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 72; BSGE 93, 94, 103 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 31 mwN).
Dies ergibt sich für den erkennenden Senat aus dem Leitsatz, den weiteren Ausführungen des 3. Senats in RdNr 21 aaO und dem Umstand, dass der 3. Senat nicht zu erkennen gegeben hat, von der anders lautenden Rechtsprechung des erkennenden 1. Senats (…vgl zB BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52 mwN;… BSGE 80, 181, 186 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 72; BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 19 mwN) abweichen zu wollen.
Nötig hierfür ist auch eine ordnungsgemäße Abrechnung (vgl etwa BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 17 ff;… BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20 ff).
a) Die Regelung des zum 1.1.2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) eingefügten § 13 Abs. 4 SGB V setzt die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zur (passiven) Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passt damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an (vgl dazu BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 8 ff).
Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (…vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 97 ff, 106 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 127 ff, 137 ff - Müller-Fauré/van Riet; EuGHE I 2004, 2641 RdNr 48 ff - Leichtle;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 11; BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 10).
LSG Berlin-Brandenburg, 04.07.2007 - L 9 KR 145/04
Kostenerstattungsanspruch; Zahnersatz; vorübergehender Auslandsaufenthalt …
LSG Hamburg, 19.01.2005 - L 1 KR 94/04
Anspruch auf Kostenerstattung für eine Zahnbehandlung beziehungsweise Versorgung …

References: EuGH 
 § 13
 § 27
 § 27
 § 27
 § 13
 § 33
 § 27
 § 13
 § 39
 § 33
 § 27
 § 27
 § 13
 § 39
 § 27
 § 39
 § 33
 § 13
 § 18
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 13
 § 116
 § 13
 § 13
 § 13
 Art. 59
 § 13
 § 13