Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=17.09.2013&Aktenzeichen=B%201%20KR%2067/12%20R
Timestamp: 2019-11-12 00:39:41+00:00

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BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - dejure.org
https://dejure.org/2013,34179
BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R (https://dejure.org/2013,34179)
BSG, Entscheidung vom 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R (https://dejure.org/2013,34179)
BSG, Entscheidung vom 17. September 2013 - B 1 KR 67/12 R (https://dejure.org/2013,34179)
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§ 115 Abs 2 S 1 Nr 4 Halbs 2 SGB 5, § 115 Abs 4 SGB 5, § 115a Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 115a Abs 1 S 2 SGB 5 vom 22.12.2011, § 115a Abs 1 S 3 SGB 5 vom 22.12.2011
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre Diagnosebehandlung - Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Verordnung - Behandlung medizinisch geeigneter Fälle ohne Unterkunft und Verpflegung - Erforderlichkeit vor- oder nachstationärer ...
Kurznachricht zu "Die Möglichkeit der Abrechnung vorstationärer Behandlung und das Verhältnis zur ambulanten Behandlung - Klarstellung durch die Rechtsprechung des BSG?" von RA Tobias van der Ploeg, original erschienen in: NZS 2014, 410 - 412.
NZS 2014, 219
So setzt § 115a Abs. 1 SGB V für vorstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung" im Sinne einer begründeten vertragsärztlichen Verordnung voraus (…vgl näher BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4; BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 67/12 R - NZS 2014, 219 = GesR 2014, 169;… zur Beschränkung auf vorstationäre Behandlung vgl BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 2, RdNr 15) .
Nur scheinbar fordert § 115a Abs. 1 SGB V auch für nachstationäre Behandlung eine "Verordnung von Krankenhausbehandlung", die nach Regelungszweck und -zusammenhang eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraussetzt (vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -).
Die nachstationäre Behandlung der Versicherten war auch in dem Sinne ein "medizinisch geeigneter Fall" im Sinne von § 115a Abs. 1 SGB V, dass sie den allgemein anerkannten Regeln der medizinischen Erkenntnisse entsprach und ausreichend war, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, also nicht vollstationäre Behandlung erforderte (vgl näher BSG Urteile vom selben Tage - B 1 KR 21/12 R - und - B 1 KR 67/12 R -) .
Die von § 115a Abs. 1 SGB V geforderte "Verordnung von Krankenhausbehandlung" setzt eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraus (vgl BSG NZS 2014, 219, RdNr 11;… zur Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Verordnung zB Becker in ders/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 115a RdNr 7;… Hänlein in LPK-SGB V, 4. Aufl 2012, § 115a RdNr 5; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Januar 2013, § 115a RdNr 2; Hess in Kasseler Komm, Stand 1.3.2013, § 115a SGB V RdNr 3) .
Behandlungsziele sind diejenigen des § 27 Abs. 1 SGB V (BSG Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R -), hier das Ziel der Erkennung einer Krankheit (diagnostische Abklärung als Voraussetzung einer adäquaten Therapie).
Dies ist dann der Fall, wenn es aus allein medizinischen Gründen etwa der stationären Überwachung rund um die Uhr bedarf (BSG Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - Juris Rn 13) oder sonst eine atypische Konstellation (…dazu BSG Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris Rn 15) vorliegt.
Bei der Überprüfung der objektiven Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Erfordernissen hat das Gericht von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (BSG Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - Juris Rn 26 unter Hinweis auf BSGE 99, 111).
Ergibt sich daraus ohne weiteres, dass der Vertragsarzt die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, kann das Krankenhaus den Versicherten darauf verweisen und eine Behandlung ablehnen, sofern die Verweisung des Versicherten auf die notwendige vertragsärztliche Diagnostik (und die damit verbundene Verzögerung einer Heilung) diesem nicht wegen seines Krankheitszustandes unzumutbar ist (BSG Urt. v. 17.09.2013 B 1 KR 67/12 R -Juris Rn 26 und 27).
Der ausgeurteilte Zinsanspruch folgt mit der Klägerin und dem hier insoweit eingetretenen Verzug zumindest im Ergebnis aus § 10 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (zum Zinsanspruch im Leistungserbringungsrecht vgl. u.a. BSG, Urteile vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R und vom 19. April 2007, B 3 KR 10/06 R), bei einem konkreten Verzinsungsbeginn hier jedoch erst ab dem Tag nach der vollzogenen Aufrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 67/12 R).
Der ausgeurteilte Zinsanspruch folgt mit der Klägerin und dem hier insoweit mit der rechtswidrigen Aufrechnung eingetretenen Verzug aus § 10 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (zum Zinsanspruch im Leistungserbringungsrecht vgl. u.a. BSG, Urteile vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R und vom 19. April 2007, B 3 KR 10/06 R), bei einem konkreten Verzinsungsbeginn hier ab dem Tag nach der vollzogenen Aufrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 67/12 R).
Der ausgeurteilte Zinsanspruch folgt mit der Klägerin und dem hier insoweit eingetretenen Verzug zumindest im Ergebnis aus § 10 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (zum Zinsanspruch im Leistungserbringungsrecht vgl. u.a. BSG, Urteile vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R und vom 19. April 2007, B 3 KR 10/06 R), bei einem konkreten Verzinsungsbeginn hier jedoch erst ab dem Tag nach der vollzogenen Aufrechnung (vgl. BSG, Urteil vom 17. September 2013, B 1 KR 67/12 R) und bis zum Tag vor der dann erfolgten o.a. Teilzahlung.
LSG Rheinland-Pfalz, 30.04.2014 - L 5 KR 181/13
Krankenversicherung - Nichtvorliegen einer vor- und nachstationären Behandlung …
§ 115b SGB V enthält hierzu keine Vorgaben und § 2 Abs. 1 AOP-Vertrag setzt nicht zwingend eine vorherige ärztliche Verordnung voraus (vgl demgegenüber zur Notwendigkeit einer vorherigen ärztlichen Verordnung bei vorstationärer Behandlung BSG 17.9.2013 B 1 KR 67/12 R, juris).
Stellt sich bei der weiteren Untersuchung heraus, dass vertragsärztliche Diagnostik ausgereicht hätte, geht dies nicht zu Lasten der Vergütung des Krankenhauses (…vgl. BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R - BSGE 114, 99 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4 = GesR 2014, 249 = KHE 2013/80 = Breith 2014, 396 = MedR 2014, 343 = USK 2013-73 = KRS 13.049, juris Rdnr. 25 f.; BSG, Urt. v. 17.09.2013 - B 1 KR 67/12 R - GesR 2014, 169 = NZS 2014, 219 = KHE 2013/76, juris Rdnr. 26 f.;… BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 28/13 R - SozR 4-2500 § 115a Nr. 5 = KrV 2014, 262 = KHE 2014/82 = NZS 2015, 182, juris Rdnr. 17 f.).

References: § 115
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 § 27
 § 10
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 § 2
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