Source: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000039074837&dateTexte=&categorieLien=id
Timestamp: 2019-09-22 13:28:57+00:00

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Décision du 18 juillet 2019 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie | Legifrance
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NOR: SSAU1924728S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2019/7/18/SSAU1924728S/jo/texte
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 18 juillet 2019 ;
Vu la commission de hiérarchisation des actes et prestations des médecins en date du 5 juin 2019,
A l'article III-4-I, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les médecins :
I. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 11 « Actes multiples au cours de la même séance » :
a) Le titre du paragraphe B est modifié comme suit :
« B) Actes en K, KMB, SF, SFI, AMI, AMX, AIS, BSA, BSB, BSC, TLS, TLD, TLL, AMO, AMY effectués au cours de la même séance. » ;
b) Au sous-paragraphe 4 du paragraphe B susvisé, est ajouté un alinéa c :
« 4. Les dispositions du présent paragraphe ne s'appliquent pas :
a) aux actes nécessitant l'utilisation de radiations ionisantes ;
b) aux actes d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
c) aux actes d'accompagnement infirmier à la téléconsultation TLS, TLD et TLL. » ;
c) Un cinquième sous-paragraphe est créé au paragraphe B susvisé :
« 5. Les forfaits journaliers infirmiers BSA, BSB, BSC, définis à l'article 23.3, sont toujours facturés à taux plein. Lorsqu'au cours d'une séance de soins en rapport avec la dépendance, un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50% de son coefficient, quelle que soit la valeur du coefficient (sauf dérogations listées au Titre XVI, Chapitre I, article 12). »
II. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 14.9.5 est créé :
« Accompagnement du patient par l'infirmier à la téléconsultation réalisée par un médecin dit “téléconsultant”
L'infirmier, en tant que professionnel de santé accompagnant, a notamment pour rôle d'assister le médecin dans la réalisation de certains actes participant à l'examen clinique et éventuellement d'accompagner le patient dans la bonne compréhension de la prise en charge proposée.
Selon la situation, trois codes prestation sont prévus :
- lorsque l'acte est réalisé au décours d'un soin infirmier, le code prestation est TLS. Dans ce cas, il est cumulable avec les actes réalisés au cours de la même séance, et à taux plein conformément à l'article 11B.4.c ;
- lorsque l'acte est réalisé isolément, dans un lieu dédié aux téléconsultations, le code prestation est TLL. Dans ce cas, par dérogation à l'article 13 des Dispositions générales, les indemnités de déplacement sont applicables par l'infirmier. Elles ne sont applicables qu'une fois lorsque l'infirmier accompagne plusieurs patients au cours de téléconsultations réalisées successivement dans un même lieu dédié. Deux déplacements dans un lieu dédié aux téléconsultations, au plus, sont facturables par jour.
- lorsque l'acte est réalisé isolément à domicile (intervention spécifique programmée non réalisée au décours d'un soin infirmier), le code prestation est TLD. Dans ce cas, les indemnités de déplacement s'appliquent.
La téléconsultation est organisée dans le respect du parcours de soins coordonnés selon les modalités définies à l'article 6.2.1 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers.
La téléconsultation doit être obligatoirement réalisée par vidéotransmission dans des conditions permettant de garantir la sécurisation des données transmises, la traçabilité des échanges, la confidentialité des échanges et l'intimité des patients. Lorsque la téléconsultation est réalisée dans des conditions définies à l'alinéa 5 de l'article 6.2.1 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers, l'infirmier peut être amené à transmettre les données administratives du patient au médecin. L'infirmier dispose des équipements nécessaires conformément, à l'article 6.2.3 et 6.2.5 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers.
Par dérogation à l'article 5 des Dispositions Générales de la NGAP, l'acte d'accompagnement à la téléconsultation réalisé par les infirmiers n'a pas à faire l'objet d'une prescription médicale. »
A l'article III-4-IX, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les infirmières et les infirmiers :
I. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, le libellé de l'article 23 est modifié comme suit :
« Article 23 - Majorations pour certains actes ou forfaits réalisés par des infirmiers ».
II. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 23.1 est modifié comme suit :
« Art. 23.1. - Majoration pour réalisation par un infirmier d'un acte unique
Lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmier(ère) réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU). La MAU peut se cumuler avec la majoration jeune enfant (MIE) créée à l'article 5.3 de l'avenant 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l'Assurance maladie. Elle ne se cumule pas avec les forfaits BSA, BSB ou BSC ni avec les actes cotés en AMX ni avec l'IFI.
La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. »
III. - A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l'article 23.3 est créé :
« Art. 23.3. - Forfaits journaliers de prise en charge d'un patient dépendant, à domicile
Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite “légère”. Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSA ;
Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite “intermédiaire”. Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSB ;
Patients identifiés comme ayant une charge en soins dite “lourde”. Afin de facturer ce forfait, le code prestation est BSC.
Le type de forfait journalier de prise en charge par l'infirmier d'un patient dépendant est déterminé par l'outil bilan de soins infirmiers (BSI). »
IV. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre I, l'article 11 est modifié comme suit :
« Art. 11. - Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente à l'exclusion des soins relevant du périmètre de l'article 12 du même chapitre
II- Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures
Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation :
- d'une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre ;
- ou d'un pansement lourd et complexe ;
- ou d'une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d'une hospitalisation pour épisode de décompensation d'une insuffisance cardiaque ou d'exacerbation d'une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter ;
- ou d'un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.
V. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre I, l'article 12 « Garde à domicile » devient un article 13.
VI. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre I, l'article 12 est créé :
« Art. 12. - Soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente
I. Élaboration du bilan de soins infirmiers (BSI) à domicile nécessaire à la réalisation de soins infirmiers chez un patient dépendant dans le cadre de soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie (forfaits), d'une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, ou de la mise en œuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie
- le bilan initial est coté
- les bilans de renouvellement réalisés à échéance des 12 mois sont cotés
- les bilans intermédiaires éventuels (2 au maximum dans les 12 mois) en cas de situation clinique évolutive du patient impactant de façon substantielle sa prise en charge infirmière, sont cotés
Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, la prise en charge d'un BSI intermédiaire ne nécessite pas de nouvelle prescription, sa facturation est rattachée à la dernière prescription médicale datant de moins de 1 an pour réalisation d'un BSI.
La cotation du bilan de soins infirmiers (BSI) inclut :
Le BSI comporte 3 volets dématérialisés définis selon les dispositions de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l'assurance maladie.
Un volet administratif : identification de l'infirmier, du médecin prescripteur, du patient, modalités de prise en charge par l'Assurance maladie, type de BSI (initial, de renouvellement ou intermédiaire), date de réalisation du BSI, date de prescription et consentement du patient.
Un volet médical comprenant notamment :
- les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement ;
- l'énoncé du ou des diagnostic (s) infirmier (s) en rapport avec la non satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en œuvre pour chacun d'eux ;
- les autres risques présentés par le patient ;
- l'objectif global de soins et la prescription des interventions infirmières.
Un volet facturation : proposition d'un plan de soins infirmiers : nombre de passages par jour, prévu en situation habituelle, fréquence hebdomadaire des soins et leurs modalités de facturation (3 niveaux de forfaits de prise en charge quotidienne des patients dépendants fixés à l'article 5.7 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers).
Le BSI fait l'objet d'un échange avec le médecin prescripteur, en lien avec le médecin traitant dans les conditions définies à l'annexe XII de l'avenant 6 de la convention nationale des infirmiers.
II. Les soins sont réalisés dans le cadre de forfaits, définis à l'article 23.3 des Dispositions générales, différents selon la charge en soins des patients :
- patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « légère » (BSA) ;
- patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « intermédiaire » (BSB) ;
- patients identifiés comme ayant une charge en soins dite « lourde » (BSC).
La prise en charge de la dépendance comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
Les forfaits de soins infirmiers comprennent l'ensemble des actes liés à la prise en charge de la dépendance, relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la journée.
La cotation forfaitaire inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la ou des séance (s) d'une même journée, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.
Ainsi, la MAU ne peut être facturée dans le cadre des soins liés à la prise en charge du patient dépendant.
- ou d'un pansement lourd et complexe (défini à l'article 3 du chapitre I ou à l'article 5 bis du chapitre II) ;
- ou des actes de prélèvement par ponction veineuse directe de l'article 1 du chapitre I.
La cotation de forfaits de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable du bilan de soins infirmiers.
VII. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers » au chapitre II, l'article 5 ter « prise en charge spécialisée » est modifié comme suit :
- l'éducation du patient et/ou de son entourage,
- la vérification de l'observance des traitements médicamenteux et des mesures hygiéno-diététiques dans la vie quotidienne ainsi que l'adhésion du patient aux traitements,
- la surveillance des effets des traitements, de leur tolérance et de leurs effets indésirables,
- la vérification de la bonne utilisation des dispositifs d'auto mesure tensionnelle et de l'oxygénothérapie éventuellement,
- le contrôle des constantes cliniques (poids, œdèmes, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, cyanose, sueurs, dyspnée…) et de l'état général,
- la tenue d'une fiche de surveillance,
- la transmission des informations au médecin traitant dans les 48 h par voie électronique sécurisée.
La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention prévue au Titre XVI chapitre 1 article 11, ni avec une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention pour un patient insulino traité de plus de 75 ans prévue au Titre XVI chapitre II article 5 bis.
ou AMX
A l'article III-4-IX bis, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les sages-femmes, les infirmières et les infirmiers :
I. - A la deuxième partie de la NGAP, « Titre XVI - Soins infirmiers », au chapitre I :
a) L'article 1 « prélèvements et injections » est modifié pour l'acte de prélèvement suivant :
Prélèvement par ponction veineuse directe
Cet acte est cumulable à taux plein pour les AMI en dérogation à l'article 11 B des Dispositions générales
AMI ou AMX ou SFI
b) L'article 1 « prélèvements et injections » est modifié pour les actes d'injection suivants :
c) L'article 2 « pansements courants » est modifié comme suit :
Pansement de trachéotomie, y compris l'aspiration et l'éventuel changement de canule ou sonde
Ablation de fils ou d'agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel
Ablation de fils ou d'agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel
Pansement de plaies opératoires étendues ou multiples, après abdominoplastie ou chirurgie mammaire.
Dans le cadre de la chirurgie mammaire et en cas de bilatéralité, deux actes peuvent être facturés, le deuxième en application de l'article 11B des Dispositions générales.
Pansement postopératoire d'exérèses multiples de varices et/ou de ligatures multiples de veines perforantes avec ou sans stripping.
Sur un même membre, deux actes au plus peuvent être facturés, le deuxième en application de l'article 11 B des Dispositions générales.
d) L'article 3 « pansements lourds et complexes » est modifié comme suit :
Bilan à la première prise en charge d'une plaie nécessitant un pansement lourd et complexe. Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, la prescription médicale des pansements de plaies comprend aussi la réalisation du bilan dans les conditions citées ci-dessous.
Une séance au plus peut être facturée annuellement pour les plaies dont la durée de prise en charge est supérieure à un an ; pour les plaies d'une durée inférieure à un an, un nouveau bilan pourrait être réalisé en cas de récidive définie par une interruption des soins liés à la plaie d'au moins deux mois.
Ce bilan comprend l'évaluation de la situation du patient, l'établissement d'une fiche descriptive de la plaie, l'élaboration d'un projet de soins et la réalisation du pansement. Cet acte n'est pas associable avec la majoration de coordination infirmière définie à l'article 23.2 des Dispositions générales.
AMI ou AMX
Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle
Pansement de brûlure suite à radiothérapie, sur une surface supérieure à 2% de la surface corporelle
Pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2
Pansement d'amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation
Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses
Pansement nécessitant un méchage ou une irrigation
Pansement d'escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons
Pansement chirurgical avec matériel d'ostéosynthèse extériorisé
e) A l'article 3 « pansements lourds et complexes » les deux actes suivants sont créés :
Pansement d'ulcère ou de greffe cutanée, avec pose de compression
Analgésie topique préalable à un pansement d'ulcère ou d'escarre
L'acte comprend la dépose du pansement, l'application du produit d'analgésie la mise en attente.
L'analgésie préalable à un pansement d'ulcère ou d'escarre, dans la limite de 8 par épisode de cicatrisation (défini par des soins de plaie et la délivrance de pansement continus, sans intervalle supérieur à 2 mois), renouvelable une fois au plus par épisode de cicatrisation.
Lorsque l'analgésie et le pansement sont réalisés au cours de la même séance, les cotations de ces deux actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l'article 11B des Dispositions générales.
f) L'article 10 « Surveillance et observation d'un patient à domicile » est modifié comme suit :
Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage.
Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance, par passage.
Au-delà du premier mois, par passage
(1) Pour l'application des deux cotations ci-dessus, la notion de domicile n'inclut ni les établissements de santé mentionnés à l'article L 6111-1 du code de la santé publique, ni les établissements d'hébergement de personnes âgées, des adultes handicapés ou inadaptés mentionnés au 5° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30/06/1975 modifiée, à l'exception toutefois des Résidences Autonomie.
Surveillance et observation d'un patient lors de la mise en œuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d'une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages.
Surveillance et observation d'un patient lors de la mise en œuvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d'une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour.
II. - A la deuxième partie de la NGAP, au « titre XVI - Soins infirmiers », au chapitre II :
a) L'article 3 « Perfusions » est modifié comme suit :
AMI ou SFI ou AMX
Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d'une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d'informations nécessaires au médecin prescripteur ; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue.
Forfait pour l'organisation de la surveillance d'une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination avec les autres professionnels de santé, les prestataires et les services sociaux, à l'exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour (ne peuvent être notés, à l'occasion de cet acte, des frais de déplacements ou des majorations de nuit ou de dimanche).
Changement de flacon (s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose.
b) L'article 4 « Actes de traitement à domicile d'un patient immuno-déprimé ou cancéreux » est modifié pour l'acte d'injection suivant :
c) L'article 4 « Actes de traitement à domicile d'un patient immuno-déprimé ou cancéreux » est modifié comme suit :
d) L'article 5 « Traitement à domicile d'un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d'antibiotiques sous surveillance continue selon le protocole thérapeutique rédigé par un des médecins de l'équipe soignant le patient » est modifié comme suit :
1. le nom des différents produits injectés :
3. les nombre, durée et horaires des séances par vingt-quatre heures :
Séance de perfusion intraveineuse d'antibiotiques, quelle que soit la voie d'abord, sous surveillance continue, chez un patient atteint de mucoviscidose, la séance.
e) L'article 5 bis « Prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité » est modifié pour l'acte de pansement lourd et complexe suivant :
Pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant une détersion avec défibrination
f) L'article 5 bis « Prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité » est modifié comme suit :
Surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d'une fiche de surveillance, par séance
Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d'une durée d'une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans
La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge dans le cadre de la prise en charge d'un patient dépendant prévue au titre XVI, chapitre Ier, article 12.
g) A l'article 5 bis « Prise en charge à domicile d'un patient insulino-traité », est créé l'acte suivant :
Analgésie topique préalable à un pansement
L'acte comprend : la dépose du pansement, l'application du produit d'analgésie et la mise en attente.
L'analgésie préalable à un pansement, dans la limite de 8 par épisode de cicatrisation (défini par des soins de plaie et la délivrance de pansement continus, sans intervalle supérieur à 2 mois), renouvelable une fois au plus par épisode de cicatrisation
La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet le 1er janvier 2020 ; à l'exception de l'article 3-I b et II b, f qui prendra effet le 1er mai 2020 et à l'exception de l'article 3-I e, f et II g et qui prendra effet le 1er juillet 2020.

References: l'article 11
 l'article 23
 l'article 14
 l'article 11
 l'article 13
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 6
 l'article 5
 l'article 23
 l'article 23
 Art. 23
 l'article 5
 l'article 2
 l'article 23
 Art. 23
 l'article 11
 Art. 11
 l'article 12
 l'article 11
 l'article 1
 l'article 12
 l'article 12
 Art. 12
 l'article 5
 l'article 5
 l'article 23
 l'article 3
 l'article 5
 l'article 1
 l'article 5
 L'article 1
 l'article 11
 L'article 1
 L'article 2
 l'article 11
 l'article 11
 L'article 3
 l'article 5
 l'article 23
 l'article 3
 l'article 11
 L'article 10
 l'article 3
 L'article 3
 L'article 4
 L'article 4
 L'article 5
 L'article 5
 L'article 5
 l'article 5
 l'article 3
 l'article 3