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Ordonnance sur l assurance-maladie - PDF
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Gilbert Théophile Lecompte
1 Ordonnance sur l assurance-maladie (OAMal) Modification du 3 juillet 2001 Le Conseil fédéral suisse arrête: I L ordonnance du 27 juin 1995 sur l assurance-maladie 1 est modifiée comme suit: Art. 1, al. 2, let. d et e 2 Sont en outre tenus de s assurer: d. les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne et qui sont soumises à l assurance suisse en vertu de l Accord du 21 juin 1999 entre, d une part, la Confédération suisse et, d autre part, la Communauté européenne et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (accord sur la libre circulation des personnes) 2 et de son annexe II, mentionnés à l art. 95a de la loi; e. les personnes qui disposent d une autorisation de séjour de courte durée ou d une autorisation de séjour conformément à l accord sur la libre circulation des personnes valable au moins trois mois. Art. 2, al. 4, 4 bis, 6 à 8 4 Sont exceptées sur requête les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d une formation ou d un perfectionnement, telles les étudiants, écoliers et stagiaires, pour autant que pendant toute la durée de validité de l exception, elles bénéficient d une couverture d assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d une attestation écrite de l organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L autorité cantonale compétente peut excepter ces personnes de l obligation de s assurer pour trois années au plus. Sur requête, l exception peut être prolongée pour trois autres années au plus. L intéressé ne peut revenir sur l exception ou la renonciation à une exception sans raisons particulières. 4bis Sont exceptés sur requête les enseignants et les chercheurs qui séjournent en Suisse dans le cadre d un enseignement ou d une recherche, pour autant que pendant toute la durée de validité de l exception, ils bénéficient d une couverture d assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d une 1 RS RS ; RO (FF )
2 attestation écrite de l organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L autorité cantonale compétente peut excepter ces personnes de l obligation de s assurer pour trois années au plus. Sur requête, l exception peut être prolongée pour trois autres années au plus. L intéressé ne peut revenir sur l exception ou la renonciation à une exception sans raisons particulières. 6 Sont exceptées sur requête les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, pour autant qu elles puissent être exceptées de l obligation de s assurer en vertu de l accord sur la libre circulation des personnes 3 et de son annexe II et qu elles prouvent qu elles bénéficient dans l Etat de résidence et lors d un séjour dans un autre Etat membre de la Communauté européenne et en Suisse d une couverture en cas de maladie. 7 Sont exceptées sur requête les personnes qui disposent d une autorisation de séjour pour personnes sans activité lucrative conformément à l accord sur la libre circulation des personnes, pour autant que pendant toute la durée de validité de l exception, elles bénéficient d une couverture d assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d une attestation écrite de l organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L intéressé ne peut revenir sur l exception ou la renonciation à une exception sans raisons particulières. 8 Sont exceptées sur requête les personnes dont l adhésion à l assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu à des conditions difficilement acceptables. La requête doit être accompagnée d une attestation écrite de l organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L intéressé ne peut revenir sur l exception ou la renonciation à une exception sans raisons particulières. Art. 3, al. 1 1 Les frontaliers qui ne sont pas tenus de s assurer selon l art. 1, al. 2, let. d, et qui exercent en Suisse une activité lucrative, ainsi que les membres de leur famille, pour autant qu ils n exercent pas à l étranger une activité lucrative impliquant l assujettissement à une assurance-maladie obligatoire, sont soumis à l assurance suisse sur requête de leur part. Art. 7, al. 1, 4, 1 re à 3 e phrases, et al. 8 1 Les ressortissants étrangers détenteurs d une autorisation d établissement ou d une autorisation de séjour de courte durée ou d une autorisation de séjour au sens de l art. 1, al. 2, let. a et e, sont tenus de s assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service compétent pour le contrôle des habitants. S ils s assurent à temps, l assurance déploie ses effets dès la date de l annonce du séjour. S ils s assurent plus tard, l assurance déploie ses effets dès l affiliation. 3 RS ; RO (FF ) 916
3 4 Les frontaliers et les membres de leur famille qui entendent être soumis à l assurance suisse (art. 3, al. 1) sont tenus de s assurer dans les trois mois suivant le début de la validité de l autorisation pour frontaliers. S ils s assurent à temps, l assurance déploie ses effets dès la date de la validité de l autorisation. S ils s assurent plus tard, l assurance déploie ses effets dès l affiliation Les personnes tenues de s assurer en vertu de l art. 1, al. 2, let. d, doivent s assurer dans les trois mois suivant la naissance de l obligation d assurance en Suisse. Si elles s assurent dans ce délai, l assurance débute dès la soumission à l assurance suisse. Si elles s assurent après ce délai, l assurance déploie ses effets à la date de l affiliation. L assurance prend fin lorsque ces personnes ne remplissent plus les conditions de soumission à l assurance suisse en vertu de l accord sur la libre circulation des personnes 4 et de son annexe II. Art. 7b Prolongation de l obligation de s assurer Les assureurs renseignent par écrit les assurés mentionnés à l art. 6a, al. 1, de la loi, sur la prolongation de l obligation de s assurer. Art. 9, al. 5 5 Si un assuré résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues, l assureur devra procéder à une sommation écrite et le rendre attentif aux conséquences de la mise en demeure. L assureur peut ensuite suspendre la prise en charge des prestations jusqu à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérées soient entièrement payées. L assureur avisera simultanément l institution d entraide compétente au lieu de résidence de l assuré ainsi que l institution commune prévue à l art. 18 de la loi de la suspension des prestations. Lorsque les primes et les participations aux coûts auront été entièrement payées, l assureur devra prendre en charge les prestations pour la période de suspension. Art. 10, al. 1 bis et 3 1bis Les informations sur l obligation d assurance des détenteurs d une autorisation de séjour de courte durée, d une autorisation de séjour et d une autorisation d établissement valent d office également pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne. 3 Les assureurs sociaux préposés au paiement des rentes et les organes de l assurance-chômage assistent les cantons dans leur tâche d information sur l obligation de s assurer envers les personnes mentionnées à l art. 6a, al. 1, let. b et c, de la loi. 4 RS ; RO (FF ) 917
4 Art. 15a Exemption de l obligation d offrir des prestations d assurance 1 L exemption de l obligation prévue à l art. 13, al. 2, let. f, de la loi n est accordée qu à l assureur comptant moins de assurés qui: a. ne veut pratiquer dans aucun Etat membre de la Communauté européenne; b. ne veut pratiquer que dans un seul, plusieurs ou tous les Etats membres de la Communauté européenne dans lesquels il pratiquait déjà au moment du dépôt de la demande d exemption. 2 La demande d exemption doit être présentée à l OFAS au plus tard d ici au 30 juin. L exemption prend effet le 1 er janvier de l année suivante. 3 Le département décide de l exemption. Art. 19 Exécution des engagements internationaux 1 L institution commune remplit les tâches découlant de l art. 95a de la loi en tant qu organisme de liaison et en tant qu institution d entraide au lieu de résidence, ou de séjour, des assurés pour lesquels il existe un droit, fondé sur l art. 95a de la loi, à une entraide internationale en matière de prestations. Elle est en outre compétente pour l exécution de l entraide en matière de prestations en vertu d autres accords internationaux. 2 L institution commune assume également les tâches de coordination pour l exécution des engagements découlant de l art. 95a de la loi. Elle assume en particulier les tâches suivantes: a. elle établit les montants par personne que les assureurs doivent prendre en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne au sens des art. 94 et 95 du règlement (CEE) 574/72 5 dans sa version adaptée 6 (règlement CEE 574/72) mentionné à l art. 95a de la loi, sur la base des statistiques de coûts reconnues de l organe compétent de la Communauté européenne (Commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants); b. elle établit à l attention de l OFAS, sur la base des statistiques de coûts de l assurance-maladie suisse, les coûts moyens annuels courants pour les prestations de soins qui doivent être portés au compte des institutions d entraide des Etats membres de la Communauté européenne pour les assurés résidant en Suisse au sens des art. 94 et 95 du règlement CEE 574/72; c. elle élabore d ici au 30 avril un rapport à l attention de l OFAS sur l exécution de l entraide en matière de prestations indiquant le nombre de cas, les coûts totaux, et les remboursements arriérés. Les données sont présentées séparément par Etat membre de la Communauté européenne et par assureur suisse. 5 Règlement (CEE) n o 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 relatif à l application du Règlement 1408/71 (JO n o L 74 du 27 mars 1972) (également codifié par le règlement (CE) n o 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996); modifié en dernier lieu par le règlement (CE) n o 307/1999 du Conseil, du 8 février 1999 (JO n o L 38 du 12 février 1999). 6 RS ; RO
5 3 Les coûts résultant de l exécution des tâches que l institution commune remplit en tant qu institution d entraide ainsi que ceux qui découlent du rapport prévu à l al. 2, let. c, sont assumés par les assureurs, proportionnellement au nombre de personnes assurées obligatoirement auprès d eux pour l assurance des soins. La Confédération prend en charge les intérêts sur les avances de prestations accordées au titre de l entraide. En outre, elle assume les coûts des tâches que l institution commune exécute en tant qu organisme de liaison ainsi que les coûts des calculs mentionnés à l al. 2, let. a et b. 4 Lorsque les assureurs et les fournisseurs de prestations ont convenu conformément à l art. 42, al. 2, de la loi que l assureur est le débiteur de la rémunération, l institution commune est alors assimilée, lors de l entraide en matière de prestations, à un assureur qui a conclu ladite convention. Art. 36, al. 4, 3 e phrase et al. 5 4 Si le traitement effectué pour les assurés visés à l art. 1, al. 2, let. d, ne suit pas les règles sur l entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l assureur. 5 Les dispositions sur l entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées. Art. 37, titre médian et al. 2 Prise en charge des coûts pour les personnes résidant à l étranger 2 L al. 1 s applique par analogie aux assurés: a. qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne et qui, lors d un séjour en Suisse, ont droit, sur la base de l art. 95a de la loi, à l entraide internationale en matière de prestations; b. qui résident en Belgique, en Allemagne, aux Pays-Bas ou en Autriche et qui, en vertu de l art. 95a de la loi, peuvent choisir de suivre un traitement dans l Etat de résidence ou en Suisse. Art. 38 Formation continue Les médecins doivent avoir reçu une formation pratique postgraduée de deux ans au moins. La formation postgraduée est régie par les art. 7 à 11 de la loi fédérale du 19 décembre 1877 concernant l exercice des professions de médecin, de pharmacien et de vétérinaire dans la Confédération suisse 7. 7 RS ; RO
6 Art. 39 Autres certificats scientifiques Sont assimilés aux médecins titulaires d un diplôme fédéral les médecins titulaires d un certificat scientifique reconnu comme équivalent par l autorité fédérale compétente conformément à la loi fédérale du 19 décembre 1877 concernant l exercice des professions de médecin, de pharmacien et de vétérinaire dans la Confédération suisse 8 (art. 2b et 10). Art. 41 Autres certificats scientifiques Sont assimilés aux pharmaciens titulaires d un diplôme fédéral les pharmaciens titulaires d un certificat scientifique reconnu comme équivalent par l autorité fédérale compétente conformément à la loi fédérale du 19 décembre 1877 concernant l exercice des professions de médecin, de pharmacien et de vétérinaire dans la Confédération suisse 9 (art. 2b et 10). Art. 43 Autres certificats scientifiques Sont assimilés aux dentistes titulaires d un diplôme fédéral les dentistes titulaires d un certificat scientifique reconnu comme équivalent par l autorité fédérale compétente conformément à la loi fédérale du 19 décembre 1877 concernant l exercice des professions de médecin, de pharmacien et de vétérinaire dans la Confédération suisse 10 (art. 2b et 10). Titre précédant l art. 92a Section 1a Primes des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne Art. 92a Prélèvement de la prime Lorsqu un assuré réside à l étranger, l assureur prélève les primes en francs suisses ou en Euros. L assureur peut percevoir les primes par trimestre sans le consentement de l assuré. Art. 92b Calcul des primes 1 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, l assureur calcule les primes par Etat membre. 2 Il peut échelonner les montants des primes à l intérieur d un Etat membre s il est prouvé que les coûts diffèrent selon les régions; il ne peut y avoir plus de trois échelonnements. L art. 61, al. 3, de la loi est applicable. 8 RS ; RO RS ; RO RS ; RO
7 3 Pour la fixation des primes, l assureur prend en considération: a. en ce qui concerne les assurés pour lesquels il est prévu un remboursement des prestations sur la base de montants forfaitaires d après les art. 94 et 95 du règlement CEE 574/72 11 : 1. les coûts du remboursement des montants forfaitaires, 2. un supplément pour la constitution des réserves visées à l art. 78, al. 4, pour la couverture des frais d administration visés à l art. 84 et pour tenir compte de l évolution des coûts entre l année pour laquelle la statistique d après l art. 19, al. 2, let. a, est établie et l année pour laquelle les primes sont prélevées; b. en ce qui concerne les assurés pour lesquels un remboursement des prestations sur la base des coûts effectifs est prévu d après l art. 93 du règlement CEE 574/72 : 1. les coûts de la prise en charge de ces prestations, 2. un supplément pour la constitution des réserves visées à l art. 78, al. 4, et des provisions visées à l art. 83, al. 1, pour la couverture des frais d administration visés à l art. 84 et une redevance de risques prévue à l art. 4, al. 2, et 5, de l ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l assurance-maladie 12. Art. 92c Comptabilité Les assureurs tiennent une comptabilité séparée par Etat membre de la Communauté européenne pour les assurés visés à l art. 92b, al. 3, let. a et b. Art. 101a Formes particulières d assurance pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne 1 Les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne ne peuvent pas adhérer aux formes particulières d assurance au sens des art. 93 à Les assureurs peuvent offrir une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations selon les art. 99 à 101 aux personnes résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne qui travaillent en Suisse ainsi qu aux membres assurés de leur famille. Lors de la fixation de la réduction des primes au sens de l art. 101, al. 2 et 3, il doit être tenu compte du fait que ces assurés peuvent aussi se faire traiter dans leur pays de résidence. 11 Règlement (CEE) n o 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 relatif à l application du Règlement (CEE) n o 1408/71 (JO n o L 74 du 27 mars 1972) (également codifié par le règlement (CE) n o 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996); modifié en dernier lieu par le règlement (CE) n o 307/1999 du Conseil, du 8 février 1999 (JO n o L 38 du 12 février 1999) 12 RS ; RO
8 Art. 103, al. 6 et 7 6 Un forfait est prélevé pour la franchise et la quote-part des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne qui, lors d un séjour en Suisse, ont droit, sur la base de l art. 95a de la loi, à l entraide internationale en matière de prestations. Ce forfait s élève à 70 francs pour les adultes et à 25 francs pour les enfants dans une période de 30 jours. 7 Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne travaillant en Suisse et aux assurés qui résident en Belgique, en Allemagne, aux Pays-Bas ou en Autriche et qui peuvent choisir de suivre un traitement dans l Etat de résidence ou en Suisse, en vertu de l art. 95a de la loi. Art. 104, al. 2, let. c 2 Sont exemptés de cette contribution: c. les assurés visés à l art. 103, al. 6. Titre précédant l art. 106 Chapitre 4 Réduction des primes par les cantons Art. 106 Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés au bénéfice d une autorisation de séjour valable au moins trois mois Les personnes tenues de s assurer en vertu de l art. 1, al. 2, let. a et e, ont également droit à la réduction des primes, pour autant qu elles remplissent les conditions fixées par le canton. Art. 106a Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne 1 La réduction des primes est régie par l art. 65a de la loi: a. pour les assurés qui perçoivent une rente suisse, aussi longtemps qu ils exercent une activité lucrative en Suisse ou qu ils perçoivent une prestation de l assurance-chômage suisse; b. pour les membres assurés de la famille d un assuré au sens de la lettre a, même si un autre membre assuré de la famille ne perçoit qu une rente suisse; c. pour les membres assurés de la famille d un assuré qui exerce une activité lucrative en Suisse ou qui perçoit une prestation de l assurance-chômage suisse, même si un autre membre assuré de la famille ne perçoit qu une rente suisse. 2 Les cantons ne sont pas autorisés, lors de l examen de la situation économique modeste des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, à prendre en compte le revenu et la fortune nette des membres de la famille soumis à la procédure prévue par l art. 66a de la loi. 922
9 II Dispositions transitoires 1 Les assureurs qui, à l entrée en vigueur de l accord sur la libre circulation des personnes 13, disposent déjà d une autorisation de pratiquer conformément à l art. 13 de la loi, doivent offrir l assurance-maladie sociale aux des personnes tenues de s assurer résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne. 2 Les assureurs qui veulent, dès l entrée en vigueur de l accord sur la libre circulation des personnes, être exemptés de l obligation d offrir des prestations d assurance selon l art. 15a, al. 1, doivent présenter la demande d exemption à l OFAS d ici deux mois au plus tard après l entrée en vigueur de l accord sur la libre circulation des personnes. L exemption prend effet dès l entrée en vigueur dudit accord. 3 En collaboration avec l OFAS, les offices préposés au paiement des rentes et les représentations suisses à l étranger compétentes, l institution commune informe de l obligation de s assurer, d ici trois mois au plus tard après l entrée en vigueur de l accord sur la libre circulation des personnes, les rentiers qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne. Ces informations valent d office pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne. Les frais de l institution commune et des offices préposés au paiement des rentes sont pris en charge par la Confédération. 4 En collaboration avec l OFAS et les employeurs compétents, les cantons informent de l obligation de s assurer, d ici trois mois au plus tard après l entrée en vigueur de l accord sur la libre circulation des personnes, les frontaliers qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne. Ces informations valent d office pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne. 5 Les assureurs qui ont soumis à l approbation de l OFAS leurs tarifs de primes de l assurance obligatoire des soins et de l assurance d indemnités journalières valables pour les assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, peuvent les appliquer jusqu à la fin de la première année civile qui suit l entrée en vigueur de l accord sur la libre circulation des personnes, même lorsque la décision de l OFAS est encore en suspens. L OFAS informe les assureurs des modalités à suivre. 13 RS ; RO (FF ) 923
10 III La présente modification entre en vigueur le 1 er juin juillet 2001 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Moritz Leuenberger La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz 924

References: Art. 1
 art. 95
 Art. 2
 Art. 3
 art. 1
 Art. 7
 art. 1
 art. 1
 Art. 7
 art. 6
 Art. 9
 art. 18
 Art. 10
 art. 6
 Art. 15
 art. 13
 Art. 19
 art. 95
 art. 95
 art. 95
 art. 94
 art. 95
 art. 94
 art. 42
 Art. 36
 art. 1
 Art. 37
 art. 95
 art. 95
 Art. 38
 art. 7
 Art. 39
 Art. 41
 Art. 43
 art. 92
 Art. 92
 Art. 92
 art. 61
 art. 94
 art. 78
 art. 84
 art. 19
 art. 93
 art. 78
 art. 83
 art. 84
 art. 4
 Art. 92
 art. 92
 Art. 101
 art. 93
 art. 99
 art. 101
 Art. 103
 art. 95
 art. 95
 Art. 104
 art. 103
 art. 106
 Art. 106
 art. 1
 Art. 106
 art. 65
 art. 66
 art. 13
 art. 15