Source: https://fundacionmagna.org.ar/actividades/articulo/65
Timestamp: 2018-12-17 02:30:59+00:00

Document:
Paciente drogodependiente. Hospital de día. Procedencia de la cobertura
Y VISTOS: Para dictar sentencia en este expediente caratulado: “R., C. J. C/ OMINT Y OTRO S/ AMPARO” (Nro. 501/2012), de cuyo estudio,
1.- A fs. 63/69 se presenta Carlos Javier Rodríguez, por derecho propio, promoviendo la presente acción contra OMINT (CS Salud SA) y el Ministerio de Salud de la Nación a fin de que se le ordene la inmediata cobertura médica integral del tratamiento “hospital de día jornada completa” para rehabilitarse de su adicción a las drogas, incluidos los medicamentos, honorarios profesionales y cualquier otro gasto concerniente a dicho tratamiento hasta obtener los resultados, en su defecto, se fije el tiempo de cobertura que la demandada le deberá otorgar por el tratamiento “casa de día jornada completa”.
Dijo que padece de un problema adictivo desde aproximadamente 9 años, y que desde abril de 2010 comenzó el tratamiento “casa de día jornada completa” en Valorarte Asociación Civil.
Añade que la obra social demandada cubrió una pequeña parte del tratamiento, amparándose en lo dispuesto en la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 –la que tachó de inconstitucional-, siendo el costo mensual del tratamiento de $ 2600.
Explicó que su situación económica no le permite afrontar la totalidad del tratamiento médico, por lo que su derecho a la salud se encontraría cercenado provocando que la misma se deteriore nuevamente.
Realizó un análisis del contrato de adhesión y de las cláusulas abusivas de acuerdo a lo establecido en la ley 24240.
En el caso de marras consideró abusiva la cláusula que se encuentra en las “condiciones de prestación de servicio” de la empresa OMINT que dispone la limitación de la cobertura en el tratamiento para adicciones por el término de 12 meses, tiempo que consideró insuficiente para tratar una adicción como la suya que data de 9 años atrás.
Analizó la procedencia de la vía de amparo y solicitó se dicte una medida cautelar.
Fundó en derecho, ofreció prueba y citó jurisprudencia.
2.- A fs. 70/72 vta. se hizo lugar a la medida pedida sólo respecto a la codemandada CS Salud SA -OMINT-.
3.- A fs. 83 se presentó, mediante letrado apoderado, ésta última y apeló la medida cautelar decretada en autos. A fs. 84 se concedió el recurso en relación con efecto devolutivo y se ordenó la formación del incidente correspondiente.
Asimismo, a fs. 105/106 del incidente de apelación de medida cautelar, la Excma. Cámara del Fuero –Sala III- confirmó la resolución dictada y difirió la regulación de honorarios para el momento de este pronunciamiento (conf. autos de fs. 110 y 111).
4.- A fs. 85/93 CS Salud SA contestó la demanda instaurada en su contra, pidiendo su rechazo, con costas.
En cumplimiento de la carga que le impone el artículo 356 inc. 1) del Código Procesal, formuló las negativas de rigor respecto de hechos afirmados en el inicio.
Dijo que existe una relación contractual que la vincula con el Sr. Rodríguez
revistiendo éste la calidad de socio n° 42954624. Aseguró que ejecutó el contrato conforme a derecho sin existir un ejercicio abusivo de sus prerrogativas, el que fue suscripto en un todo de acuerdo por ambas partes.
Al no alegar el actor haber realizado una involuntaria o errónea aceptación de cláusulas generales prefijadas que pudieran haber pasado inadvertidas para él como adherente, que al aceptarlas no ha sido sorprendido o engañado, demuestra que el contrato es válido y vinculante para ambas partes.
Explicó que, al día 5.4.11, ya había cumplido con la cobertura obligatoria de 12 meses establecida en la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud, pese a lo cual de manera excepcional concedió una prórroga por 6 meses más, lo que demostraría en forma evidente el cumplimiento de la ley por su parte.
Luego de analizar el sistema de medicina prepaga consideró que la cobertura solicitada en autos por el actor, es un peligroso antecedente para la existencia del sistema, pues la obligaría a soportar mayores costos de los que se corresponden con la cobertura médica oportunamente contratada por el accionante y establecida por ley.
A su vez, dijo que la cobertura solicitada por Rodríguez afecta el equilibrio de las prestaciones del contrato, exigiendo a una de las partes una contraprestación excesiva y desajustada.
Expresó que es el Estado Nacional quien debe suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones y demás requerimientos que los médicos consideren necesarios para atender el estado de salud de una persona. Agregó que es una empresa privada, conocedora del servicio que presta, y que no puede ser obligada a contratar con una persona determinada.
5.- A fs. 97 el actor denunció el incumplimiento de lo ordenado en la medida cautelar por parte de la empresa de medicina prepaga (EMP) traída a juicio, y a fs. 98 se la intimó a cumplir con la medida dictada.
A fs. 102 la EMP informó que “Valorarte Asociación Civil” no resulta ser prestador de cartilla, y que por lo tanto la cobertura ordenada cautelarmente se haría efectiva por vía de reintegro –cumplida mediante boleta de depósito agregada a fs. 114-.
6.- A fs. 145/150 se presentó, mediante letrado apoderado, el Ministerio de Salud de la Nación, contestando la demanda instaurada en su contra y pidiendo su rechazo, con costas.
Opuso la excepción de falta de legitimación pasiva.
Destacó que, mediante la información de la Dirección de Salud Mental del Ministerio que representa, en consulta con profesionales de la Superintendencia de Servicios de Salud sobre la interpretación que hace el organismo de las Resoluciones Conjuntas que alega la EMP, son el piso y no el tope de las prestaciones que deben ser brindadas a los afiliados de aquellas empresas, de acuerdo a las características de cada caso en particular.
Dijo que en el presente caso no existen constancias de actos u omisiones de parte del Estado Nacional, ni lesiones que restrinjan, alteren o amenacen derechos o garantías constitucionales en forma actual o inminente, por lo que correspondería rechazar la acción entablada en su contra.
Agregó que, en virtud de la normativa legal vigente, la única obligada a brindar la prestación médica de tratamiento requerida por el actor es OMINT.
Además, explicó que si resultaba condenado, se comprometerían fondos de otros programas ya instituidos para abonar costosos procedimientos excediendo las previsiones con que se han elaborado los presupuestos para sostener el sistema.
Solicitó la citación como tercero del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, por la jurisdicción a la que pertenecen los reclamantes y como responsable subsidiario.
Hizo reserva del caso federal, fundó en derecho y ofreció prueba.
7.- A fs. 153 se ordenó el levantamiento de la medida cautelar dispuesta a fs. 70/72 a partir del mes de abril del corriente, debido a la finalización del tratamiento del Sr. Rodríguez en Valorarte Asociación Civil.
8.- A fs. 160 se resolvió rechazar la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el Ministerio de Salud y el pedido de citación de tercero.
9.- Abierto el juicio a prueba (conf. fs. 164), se producen las agregadas al expediente.
Por último, mediante providencia de fecha 15 de agosto del corriente, se
llamó autos para sentencia. Y,
2.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutida en el “sub lite” la condición de afiliado del Sr. Carlos Javier Rodríguez a CS Salud SA –Omint- (conf. la documentación obrante a fs. 1, 3 y lo manifestado por la obra social a fs. 86 vta. punto II) b.1), párrafo 2°).
Está en debate, en cambio, la extensión temporal de la obligación de la demandada de proveer la cobertura médica integral del tratamiento “hospital de día jornada completa” para rehabilitarse de su adicción a las drogas (incluidos medicamentos, honorarios profesionales y cualquier otro gasto concerniente al mismo), mas allá de los meses de cobertura obligatoria establecida en la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud, en la que se ampara la EMP demandada.
3.- Toda vez que el accionante se encuentra afiliado a CS Salud SA –Omint-, ambas partes están sujetas a una relación jurídica de naturaleza contractual, regulada por las leyes 23.660, 23661 y 24.754, otorgando al afiliado el derecho a obtener las prestaciones reconocidas por el Programa Médico Obligatorio.
Sin embargo, la intervención de la codemandada Estado Nacional –Ministerio de Salud-, en el alegado carácter de parte obligada a prestar los servicios médicos reclamados, es de carácter subsidiario a la obligación principal de la prepaga, que es contractualmente la parte que debe otorgar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (conf. Sala 1, causa 13.675/07 del 7.6.11).
Ello me conduce a apartar de la causa al Estado Nacional –Ministerio de Salud-.
4.- En primer lugar, debo destacar que no corresponde emitir opinión sobre el cuestionamiento de la procedencia de la vía del amparo que efectúa CS Salud SA -Omint- a fs. 91 vta. pto. b.5), atento el trámite de juicio sumarísimo impreso a las presentes actuaciones (conf. fs. 72 vta. in fine).
5.- Establecido lo anterior, cabe poner de resalto que dentro del denominado derecho a la vida se encuentra el derecho de toda persona a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, que comprendan acciones positivas consistentes en la asistencia médica y farmacológica necesaria, en el nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad (art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; artículo 12, inciso 1 y 2, ap. “d”, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ambos instrumentos incluidos entre los tratados que gozan de jerarquía constitucional según el art. 75, inciso 22 de la Constitución Nacional). Ello significa que las autoridades públicas del Estado Nacional, de los Estados Provinciales y de las jurisdicciones locales, como así también los agentes de salud, tanto las obras sociales como las entidades de medicina prepaga, deben crear condiciones para asegurar a todos la asistencia médica y el tratamiento de enfermedades, incluyendo la prevención (conf. Sala 1, doctrina de la causa 1921/06 del 25.3.10).
Entre los instrumentos arriba mencionados se encuentra, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) que dispone que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.
6.- Efectuaré seguidamente algunas consideraciones vinculadas con los derechos de las personas que requieran prestaciones asistenciales.
Entre los derechos humanos de las personas con adicciones se encuentra, en primer lugar, el derecho a la vida, que según la Corte Suprema es el primer derecho de la persona humana, respecto de la cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (conf. Fallos 323:3229 y Sala I, causas 798/05 y 11.212/06 del 20.4.10).
En nuestro país, rige la ley 23.661, que establece que los agentes del seguro deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud. A su vez, la ley 24.754, en su único artículo, determina que las empresas de medicina prepaga se encuentran obligadas a dar la misma cobertura que las obras sociales, lo cual comprede las obligaciones de la ley 24.455. De conformidad con esta última norma, las entidades de prestaciones médicas (como la demandada) deben ofrecer el tratamiento necesario para quienes dependan del uso de estupefacientes, ya sea con el sistema de prestaciones propias o contratados (conf. Sala I, causa 3650/12 del 16.8.12).
También, corresponde citar a la ley 26.657 de Derecho a la Protección de la Salud Mental cuyo objetivo es asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentren en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos con jerarquía constitucional. En su art. 4° dispone que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental, y que las personas con uso prolemático de drogas, ya sean legales o ilegales, poseen todos los derechos y garantías establecidos en la ley en su relación con los servicios de salud.
7.- Entrando ahora al estudio de las prestaciones de salud que deben recibir las personas que sufren una enfermedad, cabe destacar que mientras la ley 23660 crea el Régimen de Organización del Sector de las Obras Sociales, la ley 23661 instituye el Sistema Nacional del Seguro de Salud y articula y coordina los servicios de salud de las obras sociales, los establecimientos públicos y los prestadores privados.
Ahora bien, en lo concerniente a las obras sociales, extensivo a las EMP como la demandada, la ley 24.754 les extendió la obligación de cubrir como mínimo, en sus planes de cobertura medico- asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales conforme a las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (conf. Sala 1, doctrina causa 1921/06 antes citada).
A ello, se agrega, cuando se trata de personas con adicciones, el tratamiento bajo el “regimen de internación en comunidad terapéutica cerrada”, que constituye una modalidad contemplada en el Programa Terapéutico Básico de prestación obligatoria para el tratamiento de la drogadicción, que obliga a las obras sociales y también a las empresas de medicina privada (art. 2 de la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y de la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico).
Asimismo, la ley 26.657, al otorgarle a las personas con adicciones todos los derechos y garantías que la ley establece en su relación con los servicios de salud, refleja la función social que satisface la modalidad del “regimen de internación en comunidad terapéutica cerrada”, dentro de las opciones de rehabilitación de las adicciones, que brinda contención intensa al paciente y moviliza el plano de apoyo familiar en la recuperación a fin de evitar, en la medida en que la enfermedad lo permita, la opción de internación en un centro de salud, tal como es la tendencia hace más de una década. Ello es así, en cuanto las adicciones son susceptibles de poner en grave riesgo la vida humana, y, los tratamientos para prevenir, controlar y rehabilitar a las personas enfermas gozan de la tutela que proviene de la Constitución Nacional (conf. Sala 2, causa 3509/09 del 22.3.13 y Sala 1, causa 11247/09 del 19.6.12).
En autos, considero que no está fundada en derecho la posición de CS Salud SA -Omint- que interpretó que la cobertura solicitada por el actor afecta el equilibrio de las prestaciones del contrato (conf. fs. 90 párrafo 4° de su responde).
Entiendo, por el contrario, que está obligada a brindar el tratamiento requerido por Carlos Javier Rodríguez, pues la adicción a los estupefacientes es una enfermedad y todos los tratamientos preventivos, asistenciales y de rehabilitación deben formar parte del PMO (arts. 1 inc. b) y 2 de la ley 24455; conf. Sala 1, doctrina de la causa 1921/06 ya mencionada). No correspondía que la EMP alegara que su obligación estaba limitada temporalmente, pues no ha cuestionado en autos la necesidad de la continuidad de la internación y que el actor requería una inmediata atención en dicho instituto terapéutico con esa modalidad, es decir, que no había compromiso grave del adicto.
Considero que, ni el principio de progresividad de los derechos sociales ni la falta de disponibilidad de medios materiales –no probada en el sub- lite- puede justificar la inactividad de la EMP demandada, que integra el sistema sanitario, cuando la desatención pone en peligro la vida de la persona (confr. Bazán Víctor, “Impacto de la reforma constitucional en el ámbito de los derechos económicos, socials y culturales”, en Jurisprudencia Argentina 2004- III- pág. 914/932). Ante esta realidad, prevalece la virtualidad operativa de los derechos fundamentales consagrados en normas de jerarquía constitucional, que imponen a las autoridades públicas –entre ellas, a los jueces en el ejercicio de su función jurisdiccional en las controversias concretas- ordenar acciones positivas de protección de la persona enferma y en riesgo de vida (conf. Sala I, doctrina de la causa 1921/06 citada).
Por lo tanto, CS Salud SA –Omint-, está obligada a brindar al Sr. Carlos Javier Rodríguez la cobertura del 100% del tratamiento de casa día- jornada completa, en el centro de rehabilitación de adicciones “Valorarte Asociación Civil” que fue prescripta por los médicos tratantes –prestadores de la obra social accionada- desde el 5.10.11, el cual concluyó el día 30.3.13.
5.- Las costas deben quedar a cargo de ésta en su caracter de vencida (arts. 68 y 69 del Código Procesal).
1.- Admitiendo la acción interpuesta por Carlos Javier Rodríguez y, por lo tanto, condenando a CS Salud SA –Omint- a cubrir el 100% del tratamiento de casa día- jornada completa, realizado en el centro de rehabilitación de adicciones “Valorarte Asociación Civil” desde el 5.10.11 hasta el 30.3.13.
2.- Rechazando la acción entablada contra el Estado Nacional –Ministerio de Salud-.
3.- Imponiendo las costas a la demandada.
4.- Los honorarios se regularán una vez se establezca el monto del juicio y quede firme la base regulatoria a computar.
Regístrese, notifíquese a las partes intervinientes por cédula por Secretaría y, oportunamente, ARCHIVESE.
Jueza federa

References: Resolución 
 resolución 
 artículo 356
 Resolución 
 Resolución 
in fine
 artículo 12
 Resolución