Source: http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&zoom=&type=show_document&highlight_docid=aza%3A%2F%2F09-10-2001-K_34-2001
Timestamp: 2016-10-21 23:44:56+00:00

Document:
K 34/01 (09.10.2001)
K 34/01 Hm
und Meyer; Gerichtsschreiberin Keel Baumann
SWICA Gesundheitsorganisation, R�merstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Z�rich,
Krankenhaus X.________, Beschwerdegegner, vertreten durch Rechtsanwalt Bernhard Korolnik, St. Annagasse 16, 8027 Z�rich,
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich, Winterthur,
A.- Im Hinblick auf die Pr�fung einer allf�lligen R�ckforderung wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ersuchte die SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend:
SWICA) mit Schreiben vom 1. Oktober 1999 und 17. November 1999 das Krankenhaus X.________, ihr die f�r die Beurteilung des Leistungsanspruches notwendigen Ausk�nfte zu erteilen bzw. Einsicht in die medizinischen Akten zu gew�hren. Sie st�tzte sich hief�r auf verschiedene Patientenvollmachten, darunter eine des B.________ vom 21. September 1999 betreffend dessen Hospitalisation in der Zeit vom 1. bis 9. Juli 1997. Mit Schreiben vom 25. November 1999 lehnte das Krankenhaus X.________ das Gesuch um Akteneinsicht ab.
B.- Auf die von der SWICA hierauf gegen das Krankenhaus X.________ erhobene Klage mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihr die Akten betreffend die Behandlung von B.________ in der Zeit vom 1. bis 9. Juli 1997 zur Einsichtnahme herauszugeben, trat das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich mangels Rechtsschutzinteresses und aus datenschutzrechtlichen �berlegungen nicht ein (Beschluss vom 25. Januar 2001).
C.- Die SWICA f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, es sei der Beschluss des Schiedsgerichts aufzuheben und die Sache zur materiellen Beurteilung an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Das Krankenhaus X.________ verzichtet auf eine Stellungnahme, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung und der als Mitinteressierter zum Verfahren beigeladene B.________ sich nicht vernehmen lassen.
1.- a) Nach Art. 89 KVG entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1). Zust�ndig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die st�ndige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gegen Entscheide der Schiedsgerichte kann gem�ss Art. 91 KVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgen�ssischen Versicherungsgericht gef�hrt werden.
b) Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG (vgl. zu dessen Zust�ndigkeit BGE 127 V 45 Erw. 1) ein Krankenversicherer und ein Leistungserbringer gegen�ber gestanden haben und bei der es um die Frage geht, ob das Schiedsgericht auf die Klage des Versicherers betreffend Aktenherausgabe hinsichtlich einer Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einzutreten hat, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen. Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat daher nur zu pr�fen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.- a) Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. dem Versicherten im System des Tiers garant, dem Versicherer im System des Tiers payant) eine detaillierte und verst�ndliche Rechnung zustellen (Satz 1). Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er ben�tigt, um die Berechnung der Verg�tung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung �berpr�fen zu k�nnen (Satz 2).
Laut Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zus�tzliche Ausk�nfte medizinischer Natur verlangen.
b) Gem�ss Art. 56 Abs. 2 KVG kann f�r unwirtschaftliche Leistungen im Sinne von Abs. 1 dieser Bestimmung die Verg�tung verweigert werden (Satz 1). Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Verg�tung kann sowohl im System des Tiers garant als auch im System des Tiers payant zur�ckgefordert werden (Satz 2).
3.- Das Schiedsgericht begr�ndete seinen Nichteintretensentscheid einerseits mit fehlendem Rechtsschutzinteresse.
Es f�hrte hiezu aus, dass ein Krankenversicherer zur �berpr�fung der Berechnung der Verg�tung und der Wirtschaftlichkeit der Leistung nur soweit berechtigt bzw. verpflichtet sei, als von ihm die Verg�tung einer Leistung nach dem KVG verlangt werde oder er eine von ihm bereits vorgenommene Verg�tung nach KVG zur�ckzufordern berechtigt sei. Der Antrag auf Edition von Personendaten stelle ein eine Leistungsklage (im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG) vorbereitendes Rechtsbegehren dar, dessen Beurteilung aus prozess�konomischen Gr�nden mangels Rechtsschutzinteresses abgelehnt werden k�nne.
Nach Auffassung der Vorinstanz standen einem Eintreten auf das Begehren um Aktenherausgabe im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG andererseits auch datenschutzrechtliche Aspekte entgegen. Der Umstand, dass das Recht des Versicherers auf Einsicht in besonders sch�tzenswerte Patientendaten (gemeint wohl: Daten im Sinne von Art. 3 lit. c Ziff. 2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1992 �ber den Datenschutz [DSG], SR 235. 1) hinf�llig werden k�nne, weil der Leistungsanspruch (infolge Legalzession oder Verj�hrungseinrede gegen�ber dem R�ckforderungsanspruch) nicht mehr durchsetzbar sei, erfordere auch unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten zun�chst die Einklagung des Leistungsanspruchs. Denn nur wenn die Verg�tung im Streit liege, k�nne der Prozessgegner Einwendungen und Einreden vorbringen, welche gegebenenfalls die Einsicht in die besonders sch�tzenswerten Patientendaten entbehrlich machen.
Andernfalls bestehe die Gefahr, dass gest�tzt auf das Akteneinsichtsrecht nach Art. 42 KVG besonders sch�tzenswerte Personendaten beschafft und zu einem vom gesetzlichen Auftrag des KVG nicht mehr gedeckten Zweck verwendet w�rden.
Zusammenfassend hielt das Schiedsgericht fest, dass kein rechtliches Interesse an der Beurteilung der Klage bestehe, weil das Recht der Krankenversicherer auf Einsicht in besonders sch�tzenswerte Patientendaten kein selbstst�ndig einklagbares, sondern ein zur Verg�tungspflicht oder zum R�ckforderungsrecht akzessorisches sei. Die Kl�gerin sei gehalten, die ihrer Auffassung nach auf nicht korrekte Berechnung und Wirtschaftlichkeit hin �berpr�fbare Verg�tung gem�ss KVG vom Beklagten zur�ckzufordern.
4.- Zun�chst gilt es zu beurteilen, ob die Vorinstanz unter dem Gesichtspunkt des mangelnden Rechtsschutzinteresses zu Recht nicht auf die Klage eingetreten ist.
Die in Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG statuierte Auskunftspflicht der Leistungserbringer beinhaltet keine verfahrensrechtliche, sondern eine materiellrechtliche Editionspflicht.
Der Leistungserbringer hat der Verwaltung des Versicherers im Hinblick auf die �berpr�fung der Berechnung der Verg�tung und der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die medizinische Dokumentation in geeigneter Form zukommen zu lassen (vgl. daneben die Auskunftspflicht der Leistungserbringer gegen�ber den Vertrauens�rzten gem�ss Art. 57 Abs. 6 KVG in Verbindung mit Art. 42 Abs. 5 KVG). Dabei richtet sich der Umfang der Auskunftspflicht danach, was der Schuldner f�r die Durchsetzung seiner Rechte (und der Pflicht zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gem�ss Art. 32 KVG) als notwendig erachtet (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 235 und Fn 523; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 77 f.). F�r die Editionspflicht des Leistungserbringers ist ohne Belang, ob im Sinne von Art. 56 Abs. 2 KVG der Schuldner die Leistung verweigern oder die Verg�tung zur�ckfordern will. Sie stellt eine unabh�ngig von Art. 56 Abs. 2 KVG bestehende, eigenst�ndige Verpflichtung dar. Das Rechtsschutzinteresse des Versicherten (im System des Tiers garant) bzw. des Versicherers (im System des Tiers payant) liegt darin, die Berechnung der Verg�tung und die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG �berpr�fen zu k�nnen (vgl. zur auf dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gr�ndenden Pflicht des Krankenversicherers, eine Spitalbehandlung - mit Hilfe des Vertrauensarztes - laufend zu kontrollieren: BGE 127 V 43; zum schutzw�rdigen Interesse des Krankenversicherers an der Feststellung des Bestehens oder Fehlens von Spitalbed�rftigkeit:
Urteil Klinik X. vom 30. Mai 2001, K 91/00). Das Recht von Versicherten und Versicherern auf Herausgabe aller notwendigen Angaben und Patientendaten durch den Leistungserbringer ist - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - kein akzessorisch zur Verweigerung der Verg�tung oder zur Geltendmachung des R�ckforderungsrechts bestehender Anspruch, sondern kann gegebenenfalls vor Einleitung eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gerichtlich selbstst�ndig durchgesetzt werden. Der klare Wortlaut von Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG sieht die von der Vorinstanz getroffene Einschr�nkung nicht vor. Dementsprechend h�lt die im Nichteintretensentscheid angegebene Begr�ndung fehlenden Rechtsschutzinteresses vor Bundesrecht nicht stand.
5.- Zu pr�fen ist ferner, ob das Schiedsgericht zu Recht aus datenschutzrechtlichen Gr�nden auf die Klage nicht eingetreten ist.
a) Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz vom 19. Juni 1992 �ber den Datenschutz (DSG); die Artikel 12-15 des genannten Gesetzes sind dabei nicht anwendbar (Art. 84 KVG in der hier anwendbaren, bis Ende 2000 in Kraft gewesenen Fassung; vgl. auch die Neuregelung der Akteneinsicht in Art. 81 KVG, g�ltig ab 1. Januar 2001 [BBl 2000 255 ff.; AS 2000 2756]).
Gem�ss Art. 2 Abs. 1 lit. b DSG gilt dieses Gesetz f�r das Bearbeiten von Daten nat�rlicher Personen durch Bundesorgane.
Krankenversicherer nehmen bei der Durchf�hrung des KVG �ffentliche Aufgaben des Bundes wahr und sind damit im Sinne von Art. 3 lit. h DSG Bundesorgane (BGE 125 II 321, 473, 123 II 536 Erw. 1a, 540 Erw. 3c). Organe des Bundes d�rfen besonders sch�tzenswerte Personendaten im Sinne von Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG bearbeiten, d.h. unter anderem beschaffen (Art. 3 lit. e DSG), wenn ein formelles Gesetz es ausdr�cklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG) oder wenn es ausnahmsweise f�r eine in einem formellen Gesetz klar umschriebene Aufgabe unentbehrlich ist (Art. 17 Abs. 2 lit. a DSG) oder die betroffene Person im Einzelfall eingewilligt oder ihre Daten allgemein zug�nglich gemacht hat (Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG).
b) Es steht fest und ist unbestritten, dass Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG eine hinreichende gesetzliche Grundlage f�r die Beschaffung von Patientendaten vom Leistungserbringer darstellt (Art. 17 Abs. 2 DSG). Was die im Weitern vom Versicherten f�r den vorliegenden Fall erteilte, im angefochtenen Entscheid indessen nicht erw�hnte Vollmacht vom 21. September 1999 anbelangt, sind sich die Parteien uneinig, ob diese im Sinne von Art. 17 Abs. 2 lit. c DSG hinreichend ist. Ebenso gehen ihre Auffassungen dar�ber auseinander, in welcher Form der Editionsanspruch des Krankenversicherers vollzogen werden muss. Dies wird indessen im Klageverfahren vor dem Schiedsgericht materiell zu entscheiden sein, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
c) Wird ein sozialversicherungsrechtliches Leistungsgesuch eingereicht und im Rahmen des entsprechenden Leistungsverfahrens um Akteneinsicht ersucht, sind nach der Rechtsprechung die sozialversicherungsrechtlichen Beh�rden zur Beurteilung von Streitigkeiten �ber die Modalit�ten der Akteneinsicht zust�ndig, nicht diejenigen nach DSG (Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01; nicht ver�ffentlichtes Urteil M. vom 16. September 1999, C 418/98; vgl. auch BGE 123 II 536 Erw. 1b, best�tigt in der nicht publizierten Erw. 1 von BGE 125 II 321). Dies muss auch in einem Verfahren gem�ss Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG gelten, wo der Krankenversicherer im Hinblick auf seine Leistungspflicht eine Wirtschaftlichkeitspr�fung vornimmt.
Im vorliegenden Fall st�tzt sich die SWICA mit Recht auf das KVG und nicht auf das DSG; mit andern Worten macht sie prim�r keine datenschutzrechtlichen Anspr�che geltend (vgl. BGE 123 II 537 Erw. 2b). Der Editionsanspruch im Sinne von Art. 42 Abs. 3 und 4 KVG im Hinblick auf die Verg�tung an den Leistungserbringer steht denn auch im Zusammenhang mit der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualit�t der Leistungen. Er liegt somit nicht ausserhalb von sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspr�chen und betrifft nicht ausschliesslich datenschutzrechtliche Belange (vgl. auch Erw. 1a/aa des zur Publikation in BGE 127 V vorgesehenen Urteils B. vom 10. August 2001, I 78/01). Die Vorinstanz ist daher auch in diesem Punkt zu Unrecht auf die Klage nicht eingetreten.
6.- a) Da es nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen, sondern um eine prozessrechtliche Frage geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 134 OG e contrario). Ausgangsgem�ss hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 156 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 135 OG).
b) Eine Parteientsch�digung wird nicht zugesprochen, weil die obsiegende Beschwerdef�hrerin als Krankenversicherer eine �ffentlich-rechtliche Aufgabe im Sinne von Art. 159 Abs. 2 OG wahrnimmt und die Voraussetzungen f�r eine ausnahmsweise Zusprechung einer Entsch�digung nicht gegeben sind (BGE 123 V 309 Erw. 10, 119 V 456 Erw. 6b; SVR 2000 KV Nr. 39 S. 122 Erw. 3).
der Beschluss des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Z�rich vom 25. Januar
2001 aufgehoben, und es wird die Sache an die Vorinstanz
zur�ckgewiesen, damit sie �ber die Klage der
SWICA Gesundheitsorganisation materiell entscheide.
II. Die Gerichtskosten von Fr. 3000.- werden dem Krankenhaus X.________ auferlegt.
SWICA Gesundheitsorganisation zur�ckerstattet.
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Z�rich,
dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und B.________

References: Art. 89
 Art. 91
 Art. 89
 BGE 
 Art. 104
 Art. 105
 Art. 42
 Art. 42
 Art. 56
 Art. 56
 Art. 42
 Art. 3
 Art. 42
 Art. 42
 Art. 57
 Art. 42
 Art. 32
 Art. 56
 Art. 56
 Art. 42
 BGE 
 Art. 42
 Art. 81
 Art. 2
 Art. 3
 Art. 3
 Art. 42
 Art. 17
 BGE 
 BGE 
 BGE 
 Art. 42
 BGE 
 Art. 42
 BGE 
e contrario
 Art. 135
 Art. 159