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Timestamp: 2016-10-26 00:39:14+00:00

Document:
9C_237/2010 (30.08.2010)
Greffi�re: Mme M. Moser-Szeless.
repr�sent�e par Me Anne-Catherine Lunke Paolini, recourante,
recours contre le jugement du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel du 10 f�vrier 2010.
C.________, n�e en 1968, est obligatoirement assur�e aupr�s de Sansan Assurances SA (ci-apr�s: la caisse) pour les soins en cas de maladie. Atteinte de dysgnathie (r�tromaxillie et prognathie mandibulaire), elle a �t� soign�e par les docteurs L.________, sp�cialiste en orthop�die dento-faciale, et R.________, sp�cialiste en chirurgie orale. Les interventions effectu�es par ces m�decins pour corriger la dysgnathie ont �t� prises en charge par la caisse. Par courrier du 6 mars 2007, le docteur L.________ a inform� l'assureur-maladie que la patiente devait encore subir, apr�s la pose de l'appareil orthodontique, un traitement proth�tique aupr�s de son m�decin-dentiste traitant, afin de r�habiliter les premi�res molaires inf�rieures manquantes parce qu'il avait fallu rouvrir, respectivement stabiliser, l'espace de ces deux dents (36 et 46). Le 23 ao�t 2007, la doctoresse S.________, dentiste traitant, a envoy� � la caisse un devis de l'ordre de 10'275 fr. 40 relatif � la pose de deux ponts c�ramo-m�talliques pour remplacer les dents 36 et 46. Par d�cision du 2 septembre 2008, confirm�e le 10 juin 2008 (recte 2009) sur opposition de l'assur�e, la caisse a refus� la prise en charge de ces prestations, au motif que les dents en cause avaient �t� extraites avant le traitement entrepris par les docteurs L.________ et R.________.
Statuant le 10 f�vrier 2010 sur le recours form� par C.________ contre la d�cision sur opposition, la Cour des assurances sociales du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel l'a rejet�.
C.________ interjette un recours en mati�re de droit public contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. Elle conclut principalement au renvoi de la cause � l'instance inf�rieure pour nouvelle d�cision au sens des consid�rants. A titre subsidiaire, elle demande � ce que la caisse soit condamn�e � prendre en charge le traitement dentaire selon le devis de la doctoresse S.________ du 23 ao�t 2007.
Le litige porte sur le droit de la recourante � la prise en charge par l'intim�e des frais du traitement dentaire envisag� par la doctoresse S.________ dans son devis du 23 ao�t 2007 (pose de deux ponts c�ramo-m�talliques pour le remplacement des dents 36 et 46).
2.1 Selon les constatations de la juridiction cantonale - qui ne sont pas contest�es par la recourante et lient le Tribunal f�d�ral (art. 105 al. 1 LTF) -, la recourante est atteinte d'une infirmit� cong�nitale sous la forme d'une prognathie inf�rieure. A cet �gard, le jugement entrepris expose correctement les r�gles l�gales et la jurisprudence sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des co�ts des frais dentaires entra�n�s par certaines infirmit�s cong�nitales (art. 31 al. 1 LAMal, 33 let. d OAMal et art. 19a OPAS; ATF 130 V 294), dont la prognathie inf�rieure cong�nitale (art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS). Il suffit donc d'y renvoyer.
2.2 On rappellera cependant que selon la jurisprudence, les traitements dentaires cons�cutifs � une infirmit� cong�nitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont r�alis�es (ATF 129 V 80). Pr�cisant ce principe, le Tribunal f�d�ral a jug� que seuls doivent �tre consid�r�s comme n�cessaires apr�s la vingti�me ann�e au sens de l'art. 19a al. 1 let. a OPAS les traitements dentaires occasionn�s par une infirmit� cong�nitale qui, en raison d'une indication m�dicale, requi�rent des soins apr�s l'accomplissement de la vingti�me ann�e. C'est pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut �tre appel�e � prendre en charge des frais occasionn�s par des traitements qui auraient pu �tre ex�cut�s avant l'accomplissement de la vingti�me ann�e - partant, �tre pris en charge par l'assurance-invalidit� - et qui ne l'ont pas �t� pour des motifs �chappant � la sph�re d'influence de l'assurance-maladie (ATF 130 V 294; voir aussi l'arr�t K 48/03 du 3 juin 2004, in RAMA 2001 n� KV 296 p. 352).
Se fondant sur les all�gations de la recourante, selon lesquelles l'affection cong�nitale qu'elle pr�sentait aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant ses vingt ans, ainsi que sur l'absence d'�l�ment au dossier en faveur de la n�cessit� de pratiquer le traitement dentaire litigieux seulement au moment o� elle avait atteint plus de trente cinq ans, la juridiction cantonale a consid�r� que celui-ci n'aurait pas �t� � la charge de l'intim�e en vertu des principes l�gaux et jurisprudentiels qu'elle avait rappel�s.
Compte tenu de la prise en charge par l'intim�e des interventions des docteurs R.________ et L.________, les premiers juges ont encore examin� les pr�tentions sous l'angle du droit � la protection de la bonne foi. Ils ont retenu que l'intim�e n'avait donn� aucune assurance � la recourante en ce qui concerne le remboursement des co�ts de la pose des ponts c�ramo-m�talliques litigieux. Quant � l'absence de r�action de l'assureur-maladie � la lettre du docteur L.________ du 6 mars 2007, la recourante ne pouvait rien en tirer puisqu'elle n'avait pris aucune disposition qu'elle ne pouvait modifier sans subir de pr�judice. Aussi, les conditions du droit � la protection de la bonne foi n'�taient-elles pas r�alis�es et la recourante ne pouvait-elle pr�tendre la prise en charge du traitement dentaire en cause.
4.1 Invoquant une appr�ciation arbitraire des preuves, la recourante reproche tout d'abord � la juridiction cantonale d'avoir d�duit de ses seuls all�gu�s - tir�s hors de leur contexte - que l'ensemble du traitement dentaire aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant ses vingt ans et n'aurait d�s lors pas �t� � la charge de l'intim�e. Se fondant sur une argumentation totalement nouvelle relative au fait que le traitement avait eu lieu alors que l'assur�e �tait �g�e de trente cinq ans, les premiers juges auraient �t� tenus, � ses yeux, d'instruire ce point.
4.2 L'appr�ciation des preuves est arbitraire lorsque l'autorit� ne prend pas en compte, sans raison s�rieuse, un �l�ment de preuve propre � modifier la d�cision, lorsqu'elle se trompe manifestement sur son sens et sa port�e, ou encore lorsque, en se fondant sur les �l�ments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 129 I 8 consid. 2.1 p. 9). L'appr�ciation des preuves doit �tre arbitraire non seulement en ce qui concerne les motifs �voqu�s par la juridiction cantonale pour �carter un moyen de preuve, mais �galement dans son r�sultat (ATF 135 V 2 consid. 1.3 p. 4 sv).
4.3 La constatation de la juridiction cantonale selon laquelle l'ensemble du traitement dentaire suivi par l'assur�e aurait pu �tre effectu� avant la limite temporelle de vingt ans pr�vue � l'art. 19a al. 1 OPAS repose sur les seules indications de la recourante, qui avait mentionn� dans son m�moire de recours que sa maladie cong�nitale aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant ses vingt ans. Dans la mesure o� il s'agit ici d'une constatation d'ordre m�dical qui requerrait en principe l'avis d'un m�decin-dentiste - puisqu'il appartient en premier lieu � un sp�cialiste en m�decine dentaire de se prononcer sur la n�cessit� d'un traitement m�dical avant l'accomplissement d'une certaine limite d'�ge -, les critiques de la recourante ne sont pas d�nu�es de pertinence, en tant qu'elle reproche � la juridiction cantonale de n'avoir pas recouru � d'autres �l�ments de preuve que ses propres d�clarations.
Dans son r�sultat toutefois, l'appr�ciation des preuves � laquelle ont proc�d� les premiers juges n'appara�t pas arbitraire, de sorte qu'il n'y a pas lieu de s'en �carter. Outre le fait que la recourante n'avance aucun moyen de preuve qui lui permettrait d'en �tablir le caract�re insoutenable, la constatation des premiers juges est en effet conforme aux pi�ces du dossier. Tant le docteur L.________ (rapport du 29 juin 2004 adress� � l'assureur-maladie de l'�poque) que son confr�re R.________ (rapport du 16 mars 2006) ont mentionn� que la malocclusion dentaire et squelettique aurait justifi� une prise en charge par l'assurance-invalidit� avant vingt ans, respectivement par le pass� ("zu einem fr�heren Zeitpunkt"). En cons�quence, c'est � juste titre que la juridiction cantonale a ni� le droit de la recourante � la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS, l'assureur-maladie ne pouvant �tre appel� � r�pondre des co�ts r�sultant d'un traitement qui aurait pu �tre effectu� avant que le patient n'atteigne l'�ge de vingt ans (ATF 130 V 294).
Il en va de m�me en ce qui concerne le refus des prestations en cause sous l'angle du droit � la protection de la bonne foi - les conditions en ayant �t� correctement expos�es dans le jugement entrepris auquel on peut renvoyer -, dont la recourante invoque en vain une violation. Ind�pendamment du point de savoir si, comme elle le fait valoir, elle aurait re�u de l'intim�e une "couverture de principe" au traitement de l'infirmit� cong�nitale, il n'appara�t pas qu'elle se soit fond�e sur les assurances dont elle se pr�vaut pour prendre des dispositions auxquelles elle ne saurait renoncer sans subir de pr�judice. Elle ne le pr�tend du reste pas.
Cela �tant, l'infirmit� cong�nitale dont souffre la recourante (prognathia inferior congenita au sens de l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS) doit �tre assimil�e � une maladie grave du syst�me de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 consid. 6 ab initio p. 88; Gebhard Eugster, Bundesgesetz �ber die Krankenversicherung, 2010, ad art. 31 n� 42), auquel se rapportent les �ventualit�s pr�vues � l'art. 17 OPAS.
6.1 Au nombre des maladies graves et non �vitables du syst�me de la mastication ouvrant droit � la prise en charge des co�ts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins figurent notamment les dysgnathies qui provoquent des affections pouvant �tre qualifi�es de maladies, tels qu'un syndrome de l'apn�e du sommeil (art. 17 let. f ch. 1 OPAS), des troubles graves de la d�glutition (ch. 2) ou des asym�tries graves cranio-faciales (ch. 3). La liste contenue � l'art. 17 let. f OPAS n'est pas exemplative mais limitative: seules, et pour autant qu'elles puissent �tre qualifi�es de maladies, les affections mentionn�es aux ch. 1 � 3 provoqu�es par des dysgnathies in�vitables sont susceptibles d'entra�ner la prise en charge des co�ts de traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. Les dysgnathies mentionn�es � l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS rev�tent en soi un caract�re de gravit� dans la mesure o� elles provoquent des asym�tries cranio-faciales graves (ATF 129 V 275 consid. 6.2 et 6.3 p. 281).
6.2 Au regard de l'atteinte � la sant� constat�e et de l'avis du dentiste traitant (du 23 novembre 2007), qui a fait �tat chez sa patiente d'une dysgnathie avec asym�trie grave cranio-faciale, ni l'intim�e, ni la juridiction cantonale n'�taient fond�s en l'esp�ce � nier le droit de la recourante � la prise en charge des prestations requises sans examiner si les conditions de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS �taient r�alis�es (avant les interventions chirugicale et orthodontique). En particulier, compte tenu du principe inquisitoire qui r�git la proc�dure administrative en mati�re d'assurance sociale (cf. art. 43 al. 1 LPGA), l'assureur-maladie ne pouvait se contenter d'indiquer qu'il ne disposait d'aucun �l�ment lui permettant d'�valuer et de mesurer le degr� de gravit� au sens de cette disposition de l'OPAS (courrier du 16 janvier 2008 � la doctoresse S.________) et refuser, sans autre mesure d'instruction, la prise en charge en question. Etant donn� l'avis du dentiste traitant, le dossier contenait des indices suffisants pour que l'administration et, � d�faut, l'autorit� judiciaire cantonale se prononcent sur le droit en question sous l'angle des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS (cf. aussi l'arr�t K 11/06 du 11 juillet 2006 consid. 3).
6.3 En cons�quence, et au regard du pouvoir d'examen restreint du Tribunal f�d�ral (art. 105 al. 1 LTF), il convient de renvoyer la cause � l'autorit� cantonale de recours pour qu'elle examine la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des co�ts du traitement en cause au titre de l'art. 17 let. f ch. 3 OPAS. Le cas �ch�ant, il lui appartiendra �galement de se prononcer sur l'existence d'un lien de causalit� entre la n�cessit� d'administrer le traitement envisag� par la doctoresse S.________ et l'atteinte dont souffre la recourante (cf. ATF 129 V 80 consid. 6.1 p. 88) qui fait l'objet d'une controverse non r�solue entre les parties.
Partant, le recours appara�t bien fond�.
Etant donn� l'issue de la proc�dure, qui est on�reuse (art. 65 al. 4 let. a LTF), l'intim�e qui succombe supportera les frais judiciaires y aff�rents (art. 66 al. 1 LTF) et versera � la recourante une indemnit� de d�pens (art. 68 al. 1 LTF).
Le recours est admis. Le jugement du Tribunal administratif du canton de Neuch�tel du 10 f�vrier 2010 est annul�. La cause est renvoy�e audit Tribunal pour qu'il proc�de conform�ment aux consid�rants et rende une nouvelle d�cision.
L'intim�e versera � la recourante la somme de 2800 fr. � titre de d�pens pour la derni�re instance.

References: art. 19
 ATF 
 art. 31
 art. 43
 art. 31
 ATF