Source: http://cpcesfe1.org.ar/cobertura/
Timestamp: 2020-01-19 11:41:37+00:00

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Cobertura | Consejo de Ciencias Economicas de Santa Fe | Camara I
Pensamos y actuamos en función de las prioridades de nuestros Profesionales, ofreciendo las opciones del Plan Básico y el Plan General. Así procuramos un modelo de atención en su concepto más amplio, apuntando claramente a la promoción de la salud, educando en la prevención y auspiciando conductas saludables para disminuir los factores de riesgos. A través de la más amplia red de prestadores a nivel provincial, accederán a un sistema de protección médico asistencial de alta calidad con una marcada concepción solidaria y una atención cordial y personalizada de máximo nivel que aseguren su mejor calidad de vida.
El área de cobertura del DSS comprende la Primera Circunscripción de la provincia de Santa Fe, donde el Departamento mantiene una actualización constante de los convenios con los prestadores. En la Ciudad de Rosario y en la provincia de Córdoba se mantienen convenios de reciprocidad con cada consejo. En estos casos, si los aranceles facturados difirieran con los reconocidos por este Departamento, la diferencia quedará a cargo exclusivo del afiliado. Se generará en la cuenta corriente de la obra social un Coseguro con la leyenda “diferencia” sobre cada código liquidado. La misma metodología se aplica a aquellos afiliados que se atiendan el Hospital Italiano de la Ciudad de Buenos Aires, donde la derivación se aprueba cuando la complejidad no puede ser resuelta a nivel local.
Listado completo de medicamentos por nombres comerciales, monodrogas y presentaciones. VER VADEMECUM
Se incorpora dentro de la cobertura del DSS las pastillas anticonceptivas, el reconocimiento es del 60% para ambos planes con descuento directamente en Farmacia. El Afiliado deberá presentar en el DSS una ficha de tratamiento prolongado (deberá ser renovada cada seis meses), indicando alguna de las pastillas que se encuentran en el vademecum. Una vez completado este procedimiento podrá realizar la compra con el descuento mencionado. Puede solicitar la ficha de tratamiento y el listado de las pastillas al dss@cpn.org.ar o descargarla desde el software o la web.
a) ASISTENCIA MÉDICA Artículo 14: La Asistencia Médica se rige por las normas del Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales. a.1) Consultas Artículo 15: El DSS brinda cobertura por consultas médicas para todas las especialidades incluidas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales. Mediante la entrega de la orden o el mecanismo que se implemente en el futuro y previa presentación de la “Credencial de Afiliación”, los afiliados pueden acceder a la consulta con profesionales que mantienen convenio suscripto con el DSS, en sus respectivos consultorios, sin pago de adicionales de ninguna índole. Cuando el afiliado requiera los servicios de un mismo profesional más de dos veces dentro de un período de quince (15) días, debe presentar la historia clínica suscripta por el profesional actuante. a.2) Diagnóstico y tratamiento Artículo 16: Se cubren, previa autorización de la Auditoría Médica, todos los tipos de exámenes complementarios de diagnóstico y prácticas especializadas de tratamiento que figuran en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales, siempre que sean solicitados por orden médica y no se encuentren expresamente excluidos. El DSS está facultado para establecer prácticas que no requieran autorización previa. a.3) Prácticas no nomencladas Artículo 17: La cobertura de las prácticas no nomencladas se efectúa previa autorización de la Auditoría Médica, de acuerdo al “Listado de Prácticas No Nomencladas” vigente en cada plan al momento de su solicitud. La modalidad de cobertura es la considerada aceptable para cada caso, pudiendo el DSS solicitarle al afiliado que aporte los antecedentes y documentación que considere útiles para respaldar el pedido. a.4) Sistema integral de atención domiciliaria Artículo 18: Se brindan servicios de atención médica domiciliaria y de enfermería a domicilio para atender casos de urgencias o emergencias siempre que el afiliado haya efectuado la adhesión voluntaria a los “Servicios de Emergencias Médicas” y de acuerdo a las siguientes condiciones: a) El servicio de atención médica domiciliaria solo es prestado por los profesionales médicos pertenecientes a los servicios contratados por el DSS. El afiliado que requiere este servicio debe presentar la “Credencial de Afiliación”, su documento de identidad y la orden médica o abonar la consulta. b) El servicio de enfermería a domicilio es prestado por el cuerpo de enfermeros profesionales de las empresas contratadas por el DSS. En todos los casos es imprescindible la presentación de la correspondiente prescripción médica y la “Credencial de Afiliación”, sin las cuales no será prestado el servicio. El servicio de entrega domiciliaria de medicamentos se reconoce para todos los afiliados, estando limitado a aquellas farmacias que ofrezcan esta modalidad de atención a sus clientes. Para el mismo se requiere la prescripción de los medicamentos por escrito manteniendo la modalidad de cobertura vigente. a.5) Ortopedia y prótesis Artículo 19: El DSS brinda cobertura de: a) Prótesis y órtesis traumatológica de acuerdo al plan. b) Alquiler de muletas, camas, sillas, trípodes y andadores, hasta el valor fijado por el DSS para cada plan hasta un máximo de noventa (90) días por año. Los elementos mencionados precedentemente se reconocen sólo por reintegro y con prescripción de un profesional médico. En el caso de prótesis se requerirá el correspondiente certificado de colocación del implante. Se deberán presentar dos (2) presupuestos para el reconocimiento de elementos ortopédicos y prótesis y se tomará para la liquidación del reintegro el de menor valor, sin perjuicio que el DSS solicite en forma directa otro alternativo. a.6) Plan materno infantil Artículo 20: La cobertura del plan materno infantil se otorga según las siguientes condiciones y de acuerdo al plan al que se haya adherido el afiliado: a) Para la atención de la embarazada se debe presentar certificado médico estampillado, indicando fecha probable de parto. Para la atención del recién nacido se lo debe afiliar al DSS, dentro del plazo previsto por el artículo 6, presentando copia legalizada del certificado de nacido vivo y del acta de nacimiento. b) La atención de la embarazada se cubre desde la gestación hasta los treinta (30) días después del parto, incluyendo las siguientes prestaciones sin pago de coseguro y de acuerdo al plan: 1. Consultas médicas 2. Ecografía. 3. Internación, conforme a lo previsto en el apartado c) del presente Capítulo sobre asistencia sanatorial. 4. Prácticas de laboratorio relacionadas con el embarazo. c) La atención del recién nacido se cubre desde el nacimiento hasta los doce (12) meses de vida, incluye las siguientes prestaciones sin pago de coseguro y de acuerdo al plan: 1. Consultas médicas. 2. Leche maternizada o entera a pedido del beneficiario y dentro del período indicado, durante un plazo de tres (3) meses y según los límites que establezca el DSS. En el caso de leches medicamentosas, siempre que medie prescripción médica e Historia Clínica se reconocerá el mismo porcentaje previsto en cada plan para medicamentos ambulatorios. d) Todas aquellas situaciones no contempladas precedentemente, referidas a la cobertura del plan materno infantil, son resueltas por el DSS previo informe de la Auditoria Médica. a.7) Fisiokinesioterpia Artículo 21: El DSS brinda cobertura de fisiokinesioterapia por las prácticas establecidas en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales. Se reconoce, de acuerdo a lo establecido en cada plan, cuando el tratamiento corresponda a enfermedades orgánicas y en todos los casos por orden médica previamente autorizada donde conste el diagnóstico de la afección y el número de sesiones necesarias. En ningún caso se reconocen por cada patología más de treinta (30) sesiones en las condiciones precedentemente estipuladas, dentro de un período de trescientos sesenta y cinco (365) días. Los gastos por sesiones que superen el límite establecido son a cargo exclusivo del afiliado. a.8) Fonoaudilogía y foniatría Artículo 22: Para los casos de desórdenes de la voz, palabra, lenguaje y audición, los afiliados pueden acceder a la cobertura de este servicio, previa derivación del médico tratante. Para su respectiva autorización por la Auditoria Médica se debe presentar historia clínica en la que conste diagnóstico, pronóstico, tratamiento y duración estimada. Se reconocen hasta treinta (30) sesiones por año calendario. a.9) Programa de salud mental Artículo 23: El DSS brinda cobertura de salud mental por los servicios y en las condiciones que se indican a continuación: a) Tratamiento psiquiátrico hasta un máximo de veinte (20) sesiones por año calendario. Para su respectiva autorización se requiere presentación de la historia clínica y plan de tratamiento. Con la conformidad de la Auditoría Médica pueden autorizarse hasta diez (10) sesiones más en el año. b) Tratamiento de psicoterapia cuando sea indicado como apoyo por el médico psiquiatra y hasta un máximo de veinte (20) sesiones por año calendario. Los gastos por sesiones que superen el límite establecido quedan a cargo exclusivo del afiliado. c) Tratamiento de psicopedagogía cuando se trate de patología específica y hasta un máximo de veinte (20) sesiones por año calendario. Con presentación de la historia clínica extendida por especialista y conformidad de la Auditoría Médica pueden autorizarse hasta veinte (20) sesiones más en el año. a.10) Tratamiento quimioterápico Artículo 24: El DSS brinda cobertura de tratamiento quimioterápico hasta el importe que periódicamente el mismo determine por cada ciclo, independientemente de la frecuencia de los mismos y por todo concepto. La frecuencia de los ciclos es evaluada por la Auditoria Médica según protocolo de tratamiento. Se entiende por todo concepto: a) Pensión mínima. b) Honorarios del médico oncólogo. c) Cualquier otro gasto derivado de la práctica que se está realizando. Si se trata de ciclos consecutivos diarios que requieren internación, las diferencias son a cargo exclusivo del afiliado. En todos los casos, los medicamentos oncológicos serán provistos por el DSS según el procedimiento en vigencia. Cualquier gasto en exceso del importe fijo cubierto por el DSS queda a cargo exclusivo del afiliado.
La Asistencia Odontológica se brinda a través de los siguientes sistemas alternativos, a opción de los afiliados…
Artículo 25: La Asistencia Odontológica se brinda a través de los siguientes sistemas alternativos, a opción de los afiliados: 1. Sistema de autorización previa 2. Sistema de reintegro b.1) Sistema de autorización previa Artículo 26: El sistema de autorización previa comprende las prestaciones efectuadas por odontólogos vinculados contractualmente con el DSS de acuerdo al plan y según el siguiente procedimiento: a) El afiliado debe consultar el listado de odontólogos adheridos al sistema, seleccionar el que prefiera y solicitar el formulario “Ficha Odontológica”. b) Al concurrir al odontólogo elegido, este debe completar la “Ficha Odontológica” detallando las prestaciones a realizar. c) El afiliado presenta en el DSS la “Ficha Odontológica” completada. d) La Auditoría Odontológica controlará la ficha arancelando el tratamiento a realizar. e) El afiliado abona al DSS el coseguro que corresponda y recibe la “Ficha Odontológica” autorizada. f) El afiliado entrega la “Ficha Odontológica” autorizada por el DSS al odontólogo prestador del servicio, quien sólo entonces puede iniciar el tratamiento. g) Finalizado el tratamiento, el afiliado conforma con su firma la “Ficha Odontológica”. h) El afiliado no debe abonar por ningún concepto suma adicional alguna al odontólogo salvo que las prestaciones efectuadas estén dentro de las no reconocidas por el DSS. i) El pago del estampillado provincial correspondiente esta a cargo del afiliado. b.2) Sistema de reintegro Artículo 27: En el sistema de reintegro rige el siguiente procedimiento: a) El afiliado debe solicitar el formulario “Ficha Odontológica” en el DSS. b) El afiliado paga al odontólogo al finalizar el tratamiento. c) El afiliado debe presentar en el DSS: 1. Recibo oficial de pago conforme a las normas impositivas vigentes 2. La “Ficha Odontológica” con indicación de las piezas tratadas, extracciones, prótesis, tratamientos, etc., codificados de acuerdo al nomenclador establecido por el DSS y con el estampillado correspondiente establecido por la respectiva legislación provincial. 3. Solicitud de reintegro que debe presentarse dentro del mes en que se realizó la prestación o los cinco (5) meses inmediatamente siguientes. Fuera de estos plazos no se reconocen reintegros. d) La Auditoría Odontológica efectúa la revisión y la liquidación correspondiente. e) El reintegro se efectúa sobre la base del informe de la Auditoría Odontológica, correspondiendo por los trabajos terminados un porcentaje del arancel establecido por el DSS para las prestaciones reconocidas en el sistema. f) Para tratamientos periodontales se debe consultar en forma previa a la Auditoría Odontológica con los elementos que originaron el diagnóstico. b.3) Disposiciones válidas para ambos sistemas Artículo 28: La Asistencia Odontológica, tanto en el sistema de autorización previa como en el de reintegro, se brinda según las siguientes reglas: a) Se reconoce solamente una (1) consulta por afiliado en cada año aniversario desde la última consulta autorizada. b) A los afiliados que se les hayan efectuado restauraciones correspondientes a Operatoria Dental (amalgamas, composites y/o similares), odontología preventiva (sellantes, fosas y fisuras) y tratamientos periodontales, no se reconoce una repetición de las mismas dentro de los veinticuatro (24) meses inmediatamente posteriores a la realización de la reconocida. De tratarse de afiliados menores a ocho (8) años, por esas prestaciones, no se reconocerá una repetición dentro de los doce (12) meses inmediatamente posteriores a la realización de la reconocida. c) Prótesis: En las prótesis removibles no se reconocen repeticiones dentro de los sesenta (60) meses inmediatamente posteriores a la realización de la reconocida, y en las prótesis fijas dentro de los ochenta y cuatro (84) meses posteriores a la realización de la reconocida. Para solicitar reintegros en prótesis fijas (coronas, pernos, muñones colados y puentes) se debe adjuntar Rx pre y post – operatorias o finales. Los tornillos o similares no se reconocerán como pernos muñones colados. Las incrustaciones metálicas y plásticas requerirán Rx pre y post, aclarando las caries que abarcan. No son cubiertos los trabajos realizados en cerámica o porcelana sobre metal. El DSS solamente reconoce por dichas prestaciones un importe equivalente a coronas coladas con frente estético de acrílico. No se reconocen prótesis provisorias. d) Las endodoncias se reconocen una vez por pieza y por afiliado. Para el reconocimiento de todo tratamiento perteneciente a estos códigos se debe presentar Rx pre – operatoria, conductometría y post operatoria o final. Debe visualizarse en las radiografías post operatoria la correcta preparación del o los conductos radiculares y que el material de obturación radiopaco llegue hasta el límite cemento-dentinario (a 1 mm aproximadamente del extremo anatómico del diente). Toda obturación del conducto radicular que sobrepase el límite cementodentinario o llegue a ocupar la zona periapical a distancia del tratamiento efectuado, siendo un material no reabsorvible para los tejidos periapicales, se considera contraindicada quedando la Auditoría Odontológica facultada a solicitar al prestador el fundamento de la misma para su posible reconocimiento. No se reconocen tratamientos por estos códigos en dientes temporarios, cuando la pieza tratada se encuentre en período de recambio, debiendo persistir por lo menos la mitad aproximadamente de la longitud de las raíces. e) Como odontología preventiva, se reconocen tratamiento de topicación con fluor cada seis (6) meses hasta los doce (12) años de edad cumplidos. Se reconocen sellantes de fosas y fisuras hasta los dieciocho (18) años de edad cumplidos en dientes permanentes, puede rehacerse cada doce (12) meses si son menores de ocho (8) años y cada veinticuatro (24) meses a partir de esa edad. f) En los tratamientos de ortodoncia y ortopedia funcional, se requiere para su autorización lo siguiente: 1. Modelo de iniciación con zócalos y articulado, radiografías extraorales y cefalogramas. 2. “Ficha Odontológica” provista por el DSS donde conste el informe del odontólogo prestador, diagnóstico morfofuncional, plan de tratamiento, duración aproximada del mismo, aparatología a emplear, fecha de iniciación y finalización del tratamiento y análisis del diagnóstico. Esta prestación se brinda una sola vez a los afiliados desde los nueve (9) años de edad hasta los catorce (14) años inclusive. Para los casos de niños menores de nueve (9) años de edad, la Auditoría Odontológica resuelve si se considera necesaria de acuerdo a la patología y mal posición estructural. La cobertura de estos tratamientos se efectúa en tres (3) etapas: i. Al inicio, cuando el tratamiento ha sido autorizado por el DSS y el odontólogo prestador certifique haber colocado y activado la aparatología necesaria, considerándose hasta dentro de los veinte (20) días posteriores a la toma de moldes. ii. A mitad del tiempo que el odontólogo prestador ha estimado como necesario para realizar la corrección, acompañando certificación de tal circunstancia. iii. Al finalizar, con la presentación de la certificación en la que conste que da por terminada la parte activa del tratamiento con entrega de los moldes finales. Si el afiliado solicita cambio de profesional o abandonar el tratamiento, debe reintegrar al DSS el total abonado hasta esa fecha. g) Los tratamientos periodontales se podrán repetir cada veinticuatro (24) meses. h) En los casos de implantes, se reconocen las piezas correspondientes a una prótesis fija convencional. La Auditoria Odontológica debe verificar la realización de los implantes antes de la concreción de la prótesis fija y el afiliado debe presentar Rx pre y post operatoria. Todo implante es por cuenta y riesgo del afiliado; fracasado el mismo, no da lugar a la realización de otro reintegro para prótesis convencional. i) Las radiografías que correspondan a prácticas odontológicas cuando se soliciten los reintegros correspondientes (endodoncias – implantes – cirugías – periodoncia – prótesis fijas) quedan en el DSS y no son devueltas a los afiliados. j) En los casos de intervenciones de cirugía bucal, se debe adjuntar las Rx pre y post quirúrgicas, que justifiquen la realización de la práctica. La falta de presentación de la documentación faculta a la Auditoría Odontológica a no reconocer la práctica efectuada. k) En el caso particular de piezas dentarias retenidas, es requisito excluyente la demostración radiográfica, debiendo verificarse una completa inclusión dentro de los huesos maxilares o en posiciones totalmente anormales (horizontal, invertida y transversal). l) La cobertura de prestaciones odontológicas tiene un tope anual determinado por el DSS, que se establece en función de la categoría que reviste el afiliado y su grupo familiar. La imputación de las prestaciones al citado tope se hace por año aniversario, teniéndose en cuenta la fecha de presentación del pedido de autorización previa o, en caso de solicitud de reintegro, la fecha de realización del tratamiento. Una vez alcanzado el tope anual establecido para cada afiliado, los gastos excedentes originados son a su exclusivo cargo. m) El DSS se reserva el derecho de verificar y controlar, a través de su Auditoria Odontológica, las causas determinantes de las prestaciones (“auditoria previa”), así como también los tratamientos ya realizados (“auditoria posterior”). Las prestaciones pueden ser denegadas cuando el afiliado u otras personas no permitan ejercitarlo o no aporten la información que se solicita, o cuando se detecten abusos en la utilización del servicio. El DSS puede, asimismo, disponer que se cumplan los requisitos que estime convenientes en salvaguarda de los intereses del servicios. Cuando se crea conveniente, la Auditoría Odontológica puede verificar, directamente la cavidad bucal del afiliado, las restauraciones de prótesis a realizar y/o las realizadas. n) Todas las personas detalladas en los artículos 4 y 5 del presente Reglamento, que se afilien o reafilien al DSS deben cumplir con un examen bucal de ingreso que es realizado, únicamente, por él o los profesionales que a tal efecto éste designe y mientras este requisito no se cumpla no se reconocen gastos por odontología. El certificado del odontólogo se realiza en el “Formulario Especial” que provee el DSS. En el mismo consta el estado bucal “sin excepciones” o bien el detalle de las afecciones existentes, malformaciones dentoesquelitales, tratamientos a efectuar (incluidos los ortodóncicos, ortopédicos y protésicos) y piezas dentarias faltantes no restauradas, las que posteriormente no son reconocidas a los fines de la cobertura que podría solicitarse. De considerarlo necesario, la Auditoria Odontológica puede solicitar una Rx panorámica, a cargo del DSS, que complementa el examen bucal de ingreso. o) Si en el examen bucal de ingreso surgen afecciones a tratar, tratamientos a realizar o piezas dentarias a restaurar, el afiliado puede efectuar los tratamientos necesarios para poner en condiciones su estado de salud funcional buco-dental, pero a su exclusivo cargo. Una vez realizados, debe presentar los comprobantes respectivos. Sin el cumplimiento de este requisito, persisten las exclusiones que figuran en la certificación odontológica de ingreso. p) Las deficiencias que se detecten en el examen bucal de ingreso caducarán después de transcurridos los siguientes plazos, de acuerdo al tipo de afección y a partir de la fecha de dicho examen: 1. Odontología general: Operatoria dental, endodoncia periodoncia y cirugía. Se establece una carencia por preexistencia de veinticuatro (24) meses; 2. Tratamientos de ortodoncia y prótesis por piezas faltantes no repuestas: Se establece una carencia por preexistencia por el término de treinta y seis (36) meses. q) Cualquier otra cuestión odontológica no contemplada expresamente en este apartado, es sometida a la consideración del DSS, cuya resolución al respecto es inapelable.
Prestación Descripción General Básico Carencia
Consultas 3 meses
Consultorio Coseguro V.Modulado
Diagnostico y Tratamiento de Baja Complejidad 3 meses
Laboratorio Autorización Previa / Coseguro 70% 60%
Colposcopia / Pap / Mamografía Aut. 100% cob. 1ª del año
Ecografías Autorización Previa / Coseguro
Kinesiología / Fisiatría Tope: 20 sesiones anuales
Electroencefalograma Autorización Previa / Coseguro
Electromiografía Autorización Previa / Coseguro
Diagnostico y Tratamiento de Alta Complejidad 6 meses
Tomografía Axial Computada Autorización Previa / Coseguro 70% 60%
Alergia 3 meses
Testificación Reintegro / Determinado por 70% –
Tratamiento hasta 1 año 60% –
Los años siguientes 30% –
Psiquiatria 3 meses
Consulta Reintegro valor consulta Tope 20 Anual +10 HC Tope 20 Anual
Psicologia y Psicopedagogia 3 meses
Autorización / Tope: 20 anuales 50% 40%
Foniatria 3 meses
Sesiones de Reeducación
Medicamentos 3 meses
Ambulatorios Farmacéuticos 60% 60% S/ Vdmecum
Internación 100% 80%
Material Contraste Autorización / Coseguro 50% 30%
Vacunas Reintegro. Lim. según Reglamento –
Asistencia Sanatorial 3 meses
Honorarios, pensión y gastos Autorización Previa / Coseguro 100% 80%
Intervenciones Quirurgicas 6/12 Meses
Nomencladas Ambulatorio / Internacion 70 % y 100% 60% y 80%
No Nomencladas Ambulatorio / Internacion – Reintegro V.Modulado
Nutrición 3 meses
Consulta Reintegro 6 x año 6 meses
Marcapasos Autorización / menor de 3 presup. 60% 40%
Alquiler Reintegro
Audifonos 6 meses
Reintegros. Menor de tres presupuestos 40% –
Urgencias Reintegro – Dentro de la ciudad 100% 100%
Traslados Reintegros 30% –
Odontología 6 meses
Dentisteria Reintegros – Padrón por Aut. Coseguro 70%
Prótesis Reintegros 50% –
Ortodoncia Reintegros – Según Reglamento 70% –
Óptica 3 meses
Cristales blancos comunes Bifocales +
Armazón Cada 2 años por reintegro 100%
Eximer Laser Por reintegro S. Reglamento – 12 meses
Tratamiento Oncologico 12 meses
Pensión Honorarios y Gastos Modulo Fijo por Auditoria 100%
Terapia Radiante Autorización Previa / Coseguro
Subsidios 12 Meses
Asignacion por Matr. / Nac. /Adop 100%
Guarderias – 10 Meses
Cobertura Directa 100%
Obligatorio $60.000
Coseguro Otra Obra Social
Prácticas reconocidas por DSS DSS
Aero local + Stretching
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References: Artículo 14
 Artículo 15
 Artículo 16
 Artículo 17
 Artículo 18
 Artículo 19
 Artículo 20
 artículo 6
 Artículo 21
 Artículo 22
 Artículo 23
 Artículo 24

Artículo 25
 Artículo 26
 Artículo 27
 Artículo 28
 resolución