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Timestamp: 2016-10-24 08:47:25+00:00

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116 V 12323. Arr�t du 26 avril 1990 dans la cause F�d�ration vaudoise des caisses-maladie et consorts contre Soci�t� vaudoise de m�decine et consorts et Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
Art. 22 al. 1, art. 22bis, art. 22quater al. 3 let. a et art. 25 LAMA: Comp�tence du tribunal arbitral. Confirmation de l'ATF 112 V 307, selon lequel le tribunal arbitral n'est pas comp�tent pour juger d'une contestation entre un m�decin et un assur�, relative aux honoraires dus pour un traitement hospitalier en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement public, lorsque les honoraires contest�s ne d�pendent pas d'un tarif conventionnel (ni, par essence, d'un tarif-cadre). Faits � partir de page 123
BGE 116 V 123 S. 123
A.- Le 12 juillet 1983, la F�d�ration vaudoise des caisses-maladie (FVCM) et la Soci�t� vaudoise de m�decine (SVM) ont conclu une "Convention des traitements ambulatoires", qui a �t� en vigueur du 1er juillet 1983 au 30 ao�t 1985. Pour ce qui est des honoraires m�dicaux, cette convention renvoyait � une "nomenclature m�dicale tarif�e", qui comportait 1500 positions environ, auxquelles un nombre de points d�termin� �tait attribu�, la valeur du point �tant de 2 fr. 20.
L'art. 4 de la convention obligeait les caisses-maladie � prendre en charge les traitements effectu�s ou prescrits par les m�decins conventionn�s. Les dispositions tarifaires n'�taient toutefois pas applicables aux soins fournis par les professeurs (art. 5 al. 1), les caisses �tant cependant tenues, dans ce cas, de rembourser � leurs assur�s leurs prestations statutaires (art. 5 al. 2). La convention instituait en outre un "indice radiologique" pour les prestations � caract�re technique fournies par certains instituts de radiologie (art. 18).
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L'art. 9 al. 1 de la convention pr�voyait, d'autre part, que les m�decins �taient d�li�s de leurs obligations conventionnelles pendant le s�jour des assur�s dans les �tablissements priv�s et dans "la division des pensionnaires des autres �tablissements sanitaires" (division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement hospitalier public).
B.- Des pourparlers entre la FVCM et la SVM, en vue de la conclusion d'une nouvelle convention, n'ont pas abouti, ce qui a conduit, dans le canton de Vaud, � un r�gime sans convention � partir du 1er juillet 1985 (sous r�serve d'un accord int�rimaire du 21 janvier 1986, valable du 1er au 30 juin 1986).
Le 1er octobre 1985, la FVCM a inform� les membres du corps m�dical vaudois que, conform�ment � un arr�t� du Conseil d'Etat du 30 janvier 1976, le tarif pr�vu par la derni�re convention (c'est-�-dire celle du 12 juillet 1983) servirait de base au tarif-cadre. La FVCM d�clarait qu'elle continuerait donc d'appliquer cette convention, avec une valeur du point � 2 fr. 20, le m�decin ayant toutefois la possibilit� de s'�carter de cette valeur dans des limites situ�es entre moins 2 pour cent et plus 12 pour cent, en fonction de la difficult� de l'acte m�dical. Il �tait aussi pr�cis� que le tarif-cadre s'appliquerait d�sormais aux soins fournis en clinique priv�e, en division priv�e et semi-priv�e des �tablissements hospitaliers, aux professeurs et charg�s de cours, ainsi qu'aux instituts de radiologie b�n�ficiant de l'"indice radiologique".
La SVM a toutefois invit� ses membres � facturer le point � 2 fr. 35. Pour les soins en clinique priv�e et en division priv�e et semi-priv�e d'un �tablissement hospitalier, elle leur a recommand� de facturer leurs prestations "comme pr�c�demment", c'est-�-dire abstraction faite du tarif-cadre.
C.- Le 19 ao�t 1986, dans une demande dirig�e contre la SVM et onze m�decins, la FVCM et plusieurs des caisses qui lui sont affili�es ont requis la constitution du Tribunal arbitral du canton de Vaud et ont pris les conclusions suivantes:
1. La SVM, ses membres et, de mani�re g�n�rale, les m�decins exer�ant
dans le canton de Vaud qui n'ont pas tenu compte d'une valeur du point
fix�e � fr. 2.20 en �tablissant leurs notes d'honoraires concernant les
traitements ambulatoires ordonn�s du 1er juillet au 31 d�cembre 1985, ont
agi sans droit.
2. Les instituts de radiologie qui ont tenu compte de l'indice
radiologique en �tablissant leurs notes d'honoraires concernant les
traitements ordonn�s d�s le 1er juillet 1985, ont agi sans droit.
3. La SVM, ses membres et, de mani�re g�n�rale, les m�decins exer�ant BGE 116 V 123 S. 125
dans le canton de Vaud, qui n'ont pas tenu compte du tarif-cadre en
�tablissant leurs notes d'honoraires concernant des traitements
hospitaliers effectu�s d�s le 1er juillet 1985 en clinique priv�e ou dans
une division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement sanitaire public,
ont agi sans droit.
4. La SVM et les professeurs exer�ant une activit� m�dicale dans le
canton de Vaud, qui n'ont pas tenu compte du tarif-cadre dans
l'�tablissement de leurs notes d'honoraires concernant les traitements
donn�s d�s le 1er juillet 1985, ont agi sans droit.
Sur cette base, les demanderesses concluaient en outre � la condamnation des m�decins et professeurs concern�s � restituer, principalement � la caisse int�ress�e, subsidiairement � l'assur�, certaines sommes pr�tendument per�ues � tort, en raison du non-respect du tarif.
Une tentative de conciliation a �chou� et le tribunal arbitral a �t� constitu�. La SVM et les d�fendeurs vis�s par la conclusion No 3 (soit les docteurs S., W., J. et St.), ainsi que l'un des d�fendeurs vis� par la conclusion No 4 (le professeur S.) ont soulev� un d�clinatoire de comp�tence.
Statuant en la voie incidente le 30 octobre 1987, le tribunal arbitral s'est effectivement d�clar� incomp�tent pour conna�tre de la conclusion No 3. Il a admis l'exception soulev�e par le professeur S., dans la mesure o� elle se rapportait � des frais d'hospitalisation. En bref, le tribunal a estim� que le litige, en tant qu'il visait des soins m�dicaux en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement hospitalier, �chappait � sa comp�tence et relevait, par cons�quent, des juridictions civiles ordinaires.
D.- La FVCM, la Soci�t� vaudoise et romande de secours mutuels (actuellement la SUPRA), la Caisse-maladie et accidents Assura et la Caisse-maladie CFF interjettent un recours de droit administratif dans lequel elles concluent � la r�forme du jugement du 30 octobre 1987, en ce sens que le tribunal arbitral soit d�clar� comp�tent pour conna�tre, quant au fond, de leurs conclusions.
La SVM, ainsi que les docteurs S., W., J. et St., concluent au rejet du recours. Le professeur S. en fait de m�me. Quant � l'Office f�d�ral des assurances sociales, il propose �galement de rejeter le recours.
E.- Le 16 juillet 1986, le Conseil d'Etat vaudois a promulgu� un arr�t� par lequel il a fix� un nouveau tarif-cadre. L'art. 3 al. 2 de cet arr�t� limitait la port�e de celui-ci aux seuls traitements ambulatoires, � l'exclusion des traitements hospitaliers effectu�s BGE 116 V 123 S. 126par les m�decins. La FVCM a recouru contre ledit arr�t� devant le Conseil f�d�ral en lui demandant d'�tendre le tarif-cadre aux prestations effectu�es par les m�decins dans le secteur hospitalier en division priv�e ou semi-priv�e. Le Conseil f�d�ral a rejet� le recours par d�cision du 18 mai 1988.
2. a) Selon l'art. 25 LAMA, les contestations entre caisses, d'une part, et m�decins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, personnel param�dical, laboratoires ou �tablissements hospitaliers, d'autre part, sont jug�es par un tribunal arbitral dont la juridiction s'�tend � tout le canton (al. 1). Le tribunal arbitral est �galement comp�tent lorsque les honoraires sont dus par l'assur�. En pareil cas, la caisse doit, � ses frais, sur requ�te de l'assur�, le repr�senter au proc�s, � moins que la demande ne paraisse vou�e � l'�chec. En cas d'infraction � la pr�sente loi ou aux dispositions �dict�es en vertu de celle-ci, la caisse peut intenter d'elle-m�me l'action, m�me si les honoraires ont d�j� �t� pay�s par l'assur�, en tant que d�biteur (al. 3).
Les contestations au sens de l'art. 25 LAMA ne sont pas d�finies par la loi. La proc�dure arbitrale pr�vue par cette disposition porte, le plus souvent, sur des litiges relatifs � l'application des tarifs m�dicaux. Encore faut-il que soient en cause des rapports juridiques qui r�sultent de la LAMA ou qui ont �t� �tablis en vertu de la LAMA. Dans l'arr�t Frank du 19 septembre 1986 (ATF 112 V 307), confirm� par un arr�t L. du 1er octobre 1986, le Tribunal f�d�ral des assurances a ainsi jug� que le tribunal arbitral n'�tait pas comp�tent, ratione materiae, pour juger d'une contestation entre un m�decin et un assur�, relative aux honoraires dus pour un traitement hospitalier en division semi-priv�e. La LAMA ne r�gle pas, en effet, la prise en charge par les caisses-maladie reconnues des frais de traitement en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement public. Dans cette affaire, l'assur� avait certes invit� sa caisse-maladie � le repr�senter devant le tribunal arbitral. Mais, a constat� la Cour de c�ans, l'art. 25 al. 3 LAMA est inapplicable lorsque la caisse n'est pas tenue de repr�senter l'assur� au proc�s. Or, pareille obligation suppose n�cessairement que les honoraires contest�s d�pendent d'un tarif-cadre promulgu� par un gouvernement cantonal BGE 116 V 123 S. 127(art. 22bis al. 1 LAMA) ou d'un tarif - qui n'existait pas en l'esp�ce - convenu entre les caisses et les m�decins (art. 22 al. 1 LAMA).
Dans un arr�t ult�rieur (RAMA 1988 No K 764 p. 168), le Tribunal f�d�ral des assurances a pr�cis� que cette jurisprudence n'avait trait qu'au cas particulier de l'art. 25 al. 3 LAMA, soit aux conditions auxquelles le litige qui oppose l'assur� � son m�decin au sujet des honoraires de celui-ci rel�ve de la comp�tence du tribunal arbitral. Pour ce qui est de la comp�tence du tribunal arbitral en mati�re de contestations entre caisses et m�decins, au sens de l'art. 25 al. 1 LAMA, il faut et il suffit que le litige concerne la situation du m�decin par rapport � la caisse-maladie au regard de la LAMA (en l'occurrence le litige portait sur le point de savoir si, de mani�re g�n�rale, le tarif-cadre en vigueur dans le canton de Gen�ve, fond� sur l'art. 22bis LAMA, s'appliquait � certaines cat�gories particuli�res d'assur�s).
b) C'est sur la base de l'arr�t Frank que le tribunal arbitral a en l'esp�ce ni� sa comp�tence. Les recourantes contestent le bien-fond� de cette solution en se fondant sur les critiques �mises par DUC � propos de cet arr�t (Un arr�t �tonnant du TFA, JCMS 1987 pp. 6 et 63; voir aussi B�NI, Aus der Praxis des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts 1986, SZS 1988 p. 90). Cet auteur constate que la loi contient nombre de dispositions destin�es � r�gler le droit m�dical dans l'assurance-maladie. C'est ainsi qu'elle pose, notamment, des principes applicables aux m�decins, d'une part, et aux �tablissements hospitaliers, d'autre part. S'agissant des premiers, elle ne limiterait nullement la port�e des r�gles l�gales en fonction du lieu o� les soins sont fournis. Les dispositions relatives aux tarifs ne pr�voiraient pas non plus que ces derniers sont inapplicables en cas de traitement en clinique priv�e. En l'absence de convention, le m�decin qui fournit des soins � un assur� en milieu hospitalier serait ainsi tenu d'appliquer le tarif-cadre, m�me s'il y a hospitalisation en clinique priv�e ou dans la division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement public. DUC se r�f�re ici � une opinion qu'il avait d�j� exprim�e dans une �tude pr�c�dente (Probl�mes tarifaires en cas d'hospitalisation dans l'assurance-maladie sociale, SZS 1985 p. 121) et � la jurisprudence du Tribunal f�d�ral des assurances ant�rieure � l'arr�t Frank (ATF 97 V 13; RJAM 1972 No 147 p. 231), avec laquelle ce dernier arr�t serait en contradiction.
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c) Ces objections ne sont toutefois pas convaincantes. Les dispositions de la LAMA sur le tribunal arbitral constituent, par rapport aux dispositions qui instituent la comp�tence des tribunaux cantonaux des assurances ou, plus g�n�ralement, des juridictions civiles ordinaires, une "lex specialis" (RAMA 1988 No K 764 p. 171 consid. 2a et les r�f�rences cit�es). Il est donc �vident que cette comp�tence ne peut se fonder que sur des rapports juridiques issus de la LAMA, de ses dispositions d'ex�cution, de conventions entre les parties ou de dispositions tarifaires cantonales. Selon l'art. 22 al. 1 LAMA, les taxes applicables pour les prestations des m�decins sont fix�es par convention pass�e entre les caisses et les m�decins. En l'absence de conventions ou � l'expiration des conventions, les tarifs-cadres �dict�s par les gouvernements cantonaux en vertu de l'art. 22bis LAMA sont applicables. Mais, comme cela ressort du texte et de la syst�matique de la loi, cette r�gle ne vise que les soins m�dicaux en cas de traitement ambulatoire, c'est-�-dire les mesures diagnostiques ou th�rapeutiques effectu�es au domicile du patient, dans le cabinet du m�decin ou dans un �tablissement hospitalier, � condition que le patient retourne le m�me jour chez lui (sur la notion de soins ambulatoires: MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 319 s.; ATF 103 V 76 consid. 1). En cas de traitement hospitalier, et comme l'a justement relev� le Conseil f�d�ral dans sa d�cision du 18 mai 1988, l'art. 22quater al. 3 let. a LAMA n'impose au gouvernement cantonal la promulgation d'un tarif qu'en ce qui concerne les soins donn�s par un m�decin en division commune (JAAC 1988 No 50 p. 276; voir aussi, dans le m�me sens: message � l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents, du 5 juin 1961, FF 1961 I 1480).
d) Au demeurant, le but d'un tarif-cadre est de suppl�er � l'absence de convention, dont il constitue en quelque sorte le prolongement. En pratique, les conventions fond�es sur l'art. 22 al. 1 LAMA excluent de leur champ d'application la tarification des actes m�dicaux pour les traitements hospitaliers en division priv�e ou semi-priv�e d'un �tablissement public (c'est pr�cis�ment le cas de la "Convention des traitements ambulatoires" du 12 juillet 1983). D�s lors, on ne voit gu�re qu'un gouvernement cantonal ait le pouvoir, � l'expiration d'une convention, d'obliger un m�decin ind�pendant qui fournit des soins � un assur� en milieu hospitalier � appliquer un tarif-cadre, alors que ce m�me m�decin, BGE 116 V 123 S. 129dans le r�gime conventionnel et pour le m�me type de soins, n'�tait pas tenu d'appliquer le tarif fix� par les parties � la convention.
e) Il n'y a ainsi pas de raison de se d�partir de la jurisprudence de l'ATF ATF 112 V 307 qui, par ailleurs, ne contredit pas la jurisprudence ant�rieure. Certes, dans l' ATF 97 V 13, le Tribunal f�d�ral des assurances relevait: "Il est clair que les tarifs-cadres eux-m�mes ne pouvaient pas permettre au Dr F. d'�tablir librement sa note. A ce propos, il suffit de constater que, si le l�gislateur vaudois avait voulu - question qui rel�ve du droit cantonal - int�grer au tarif-cadre des dispositions qui en lib�reraient le m�decin dans d'autres circonstances que celles que pr�voit l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, ces dispositions seraient contraires au droit f�d�ral. Car le propre des tarifs-cadres est pr�cis�ment de s'imposer, dans le r�gime sans convention, � tous les m�decins qui n'ont pas d�clar� refuser de traiter les assur�s comme tels. Sinon l'institution de la d�claration de refus perdrait beaucoup de son int�r�t" (consid. 4). Il est cependant douteux que cet arr�t ait la port�e que lui pr�tent les recourantes. Le passage incrimin� ne fait nullement r�f�rence � des traitements hospitaliers. Le consid�rant 2 indique, sans autre pr�cision, que les patients concern�s avaient �t� trait�s par le docteur F. "ambulatoirement et en clinique priv�e", ce qui, il est vrai, laisse subsister une certaine ambigu�t�. Quoi qu'il en soit, si cet arr�t a pu cr�er une �quivoque, il faut admettre que celle-ci a �t� lev�e par l' ATF 112 V 307. Quant � l'arr�t publi� au RJAM 1972 No 147 p. 231, il n'est d'aucun secours en l'esp�ce: il se rapportait � un assur� contraint, dans une situation alarmante, de se faire soigner en clinique priv�e et, de ce fait, emp�ch� de choisir librement le lieu de son hospitalisation d'urgence.
3. Les conclusions sur lesquelles le tribunal arbitral n'est pas entr� en mati�re ont �t� prises par les recourantes en leur nom propre et, subsidiairement, au nom des assur�s int�ress�s. Ces derniers avaient �t� soign�s en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement hospitalier public et trait�s par un m�decin ind�pendant. Les caisses concern�es ont rembours� aux assur�s le montant des honoraires factur�s librement par le m�decin, c'est-�-dire en dehors du tarif-cadre. Aussi bien ont-elles conclu au remboursement par les m�decins de la part qui exc�dait une valeur tarifaire du point � 2 fr. 20.
Dans un r�gime sans convention et conform�ment � l'art. 22bis al. 7 LAMA, l'assur� est toujours d�biteur des honoraires (syst�me BGE 116 V 123 S. 130du tiers garant; cf. MAURER, op.cit., vol. II, p. 354), de sorte que l'on est, en l'esp�ce, en dehors de l'hypoth�se envisag�e par l'art. 25 al. 1 LAMA (litige entre m�decins et caisses); il s'agit, en r�alit�, d'un litige entre patients et m�decins.
Comme on l'a vu, le tribunal arbitral est aussi comp�tent, en vertu de l'art. 25 al. 3 LAMA, lorsque les honoraires sont dus par l'assur�. Dans un pareil cas, la caisse doit repr�senter celui-ci au proc�s (le tribunal arbitral ne pouvant jamais �tre saisi par l'assur� lui-m�me). Mais cette obligation de repr�sentation implique n�cessairement que les honoraires contest�s d�pendent d'une convention ou d'un tarif-cadre, ce qui n'est pas le cas en l'esp�ce, d�s l'instant o� il n'existe, pour les soins litigieux, aucun tarif conventionnel ni, par essence, aucun tarif-cadre.
C'est donc � bon droit que le tribunal arbitral s'est d�clar� incomp�tent pour conna�tre des conclusions des recourantes en tant qu'elles visaient des soins m�dicaux en clinique priv�e ou en division priv�e (ou semi-priv�e) d'un �tablissement hospitalier; la repr�sentation par les recourantes des assur�s int�ress�s ne peut avoir ici qu'un caract�re purement priv� et les honoraires en cause sont exclusivement r�gis par les dispositions du contrat de mandat.
112 V 307,
103 V 76
Art. 22 al. 1, art. 22bis, art. 22quater al. 3 let. a et art. 25 LAMA,
art. 25 al. 3 LAMA,
art. 22bis LAMA,
art. 22bis al. 1 LAMA,
art. 22quater al. 3 let. a LAMA,
art. 22bis al. 4 et 5 LAMA,
art. 22bis al. 7 LAMA

References: Art. 22
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 art. 25
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