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Timestamp: 2018-01-16 13:52:39+00:00

Document:
BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 15/11 R - Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Verminderung der Fallpauschalenvergütung um Verlegungsabschlag bei nicht länger als 24 Stunden andauernder vorausgehender Behandlung | anwalt24.de
Urt. v. 06.03.2012, Az.: B 1 KR 15/11 R
Referenz: JurionRS 2012, 18260
Aktenzeichen: B 1 KR 15/11 R
LSG Rheinland-Pfalz - 04.08.2011 - AZ: L 5 KR 246/10
SG Koblenz - AZ: S 3 KR 312/09
Breith. 2013, 6-11
SGb 2012, 269
Az: B 1 KR 15/11 R
L 5 KR 246/10 (LSG Rheinland-Pfalz)
S 3 KR 312/09 (SG Koblenz)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 6. März 2012 durch den Präsidenten M a s u c h , die Richter Dr. H a u c k und Dr. E s t e l m a n n sowie die ehrenamtliche Richterin G e p p e r t und den ehrenamtlichen Richter S c h w i l l
Das DRK Klinikum W. - Krankenhaus H. - (DRK-Krankenhaus) behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte A. H. (im Folgenden: Versicherte) vom 1. bis 8.1.2007 stationär und berechnete hierfür die Fallpauschale DRG N04Z (Hysterektomie außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplexem Eingriff). Es nahm die Versicherte am 12.1.2007 wegen einer Sepsis wieder stationär auf und verlegte sie vor Ablauf von 24 Stunden am 13.1.2007 in das Vertragskrankenhaus Klinikum Kemperhof der Klägerin, das sie bis zum 28.1.2007 stationär behandelte. Die Beklagte zahlte zunächst die von der Klägerin geforderten 10 506,81 Euro entsprechend der Fallpauschale DRG L03Z (Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung, Alter < 19 Jahre oder mit äußerst schweren CC oder außer bei Neubildung, mit äußerst schweren CC; mittlere Verweildauer 17,7 Tage). Als die Beklagte vom Verlegungssachverhalt erfuhr, rechnete sie im Dezember 2008 gegenüber einem unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin (1329,46 Euro für die stationäre Behandlung der Versicherten H. H. - im Folgenden: zweite Versicherte -, Rechnung vom 18.11.2008) mit einer Erstattungsforderung in Höhe von 1068,99 Euro auf: Sie habe die Fallpauschale DRG L03Z ungekürzt bezahlt, ohne den Verlegungsabschlag nach der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 zu berücksichtigen. Zwar schließe § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007 einen Verlegungsabschlag aus, wenn die Behandlung im verlegenden Krankenhaus nicht länger als 24 Stunden gedauert habe. Der Abschlag greife hier aber ein, weil die beiden Aufenthalte im Januar 2007 im verlegenden DRK-Krankenhaus als eine einzige abrechenbare Behandlung anzusehen seien. Das SG hat der Klage auf Zahlung von 1068,99 Euro nebst zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit am 6.7.2009 stattgegeben (Urteil vom 9.11.2010). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage abgewiesen: Die Aufrechnung sei wirksam, denn die Beklagte habe Erstattung des nicht einbehaltenen Verlegungsabschlags verlangen können. Behandlung iS des § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007 meine den als Fallpauschale abrechenbaren Behandlungsfall, hier also die als eine Behandlung anzusehenden beiden Krankenhausaufenthalte der Versicherten im DRK-Krankenhaus. (Urteil vom 4.8.2011).
Die Klägerin rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 SGB V i.V.m. dem auf Bundesebene zustande gekommenen § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007. Die 24-Stunden-Regelung umschreibe die tatsächliche Dauer des unmittelbar der Verlegung vorausgegangenen zusammenhängenden Behandlungsabschnitts im verlegenden Krankenhaus. Sie knüpfe anders als § 3 Abs 2 S 1 FPV 2007 nicht an den Fallpauschalen-Katalog an. Es sei daher unerheblich, ob die FPV 2007 hier eine Fallzusammenführung vorsehe.
b) Die Klägerin behandelte die zweite Versicherte stationär vom 10. bis 14.11.2008 in ihrem Krankenhaus, der Klinik für Innere Medizin I, wegen eines Rektumkarzinoms (Hauptdiagnose ICD 10 C20 [Bösartige Neubildung des Rektums], Nebendiagnose ICD 10 C77.5 [Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung der Lymphknoten: intrapelvine Lymphknoten], OPS Chemotherapie 8-542 [Nicht komplexe Chemotherapie]). Hieraus erwuchs der Klägerin ein Vergütungsanspruch über 1329,46 Euro, auf den die Beklagte 260,47 Euro zahlte. Die Beteiligten streiten darüber, ob der offene Restbetrag von 1068,99 Euro durch Aufrechnung erlosch.
bb) Bei gebotener Auslegung schließt § 3 Abs 2 S 2 FPV 2007 i.V.m. § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 und Nr 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) einen Verlegungsabschlag beim aufnehmenden Krankenhaus lediglich dann aus, wenn die vorangegangene "Behandlung" im verlegenden Krankenhaus im Sinne eines nach § 1 Abs 1 S 1 und 2 FPV 2007 i.V.m. § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 und Nr 3 KHEntgG abrechenbaren Falles nicht länger als 24 Stunden dauerte.
Die Anwendung der FPV-Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 [BSG 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R] RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSG SozR 4-5560 § 17b Nr 2 RdNr 27, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

References: § 3
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 § 109
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 § 9
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 § 17
 § 14
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 § 15
 § 28
 § 106
 § 75