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Timestamp: 2017-12-15 10:05:49+00:00

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Sentencia T.S.J. Murcia 380/2010 de 23 de abril. Reclamación de indemnización por mala praxis médica. No he existido daño antijurídico ni nexo de causalidad - Portal Asesoría y Empresas Thomson Reuters
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Sentencia T.S.J. Murcia 380/2010 de 23 de abril
Se presenta por la recurrente un escrito dirigido a la Consejería de Sanidad en el que formula reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial. Se alega error en el diagnóstico y en el tratamiento utilizado. Se concluye de las pruebas practicadas y de los informes periciales que no hubo mala praxis, ni un daño antijurídico, ni tampoco concurre el nexo de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada a la paciente y los daños que se invocan. Desestimación.
En Murcia, a veintitrés de abril de dos mil diez.
En el recurso contencioso administrativo n.º 175/06 tramitado por las normas ordinarias, en cuantía de 90.000 €, y referido a: Indemnización por responsabilidad patrimonial.
Parte demandante: Dña. Esperanza, representada por el Procurador D. José Julio Navarro Fuentes y dirigida por la Letrada Dña. Elisa Cuadros Garrido.
Parte codemandada: "Zurich España Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.", representada por el Procurador D. Miguel Ángel Artero Moreno y dirigida por el Letrado D. Javier Moreno Alemán.
Acto administrativo impugnado: Resolución desestimatoria presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por perjuicios derivados de asistencia sanitaria.
Pretensión deducida en la demanda: Que se dicte sentencia por la que se declare la responsabilidad de la Administración demandada por su mal funcionamiento, y en consecuencia la actora sea indemnizada por la cantidad total de 90.000 €, con los intereses legales que se devenguen.
Primero.-El escrito de interposición del recurso contencioso administrativo se presentó el día 31 de marzo de 2006, y admitido a trámite, y previa reclamación y recepción del expediente, la parte demandante formalizó su demanda deduciendo la pretensión a que antes se ha hecho referencia.
Segundo.-Las partes demandadas se opusieron al recurso e interesaron su desestimación.
Tercero.-Ha habido recibimiento del recurso a prueba, con el resultado que consta en las actuaciones y cuya valoración se hará en la fundamentación jurídica de esta sentencia.
Cuarto.-Presentados escritos de conclusiones por las partes se señaló para la votación y fallo el día 16 de abril de 2010, quedando las actuaciones conclusas y pendientes de sentencia.
Primero.-En fecha 21 de julio de 2005 se presentó por la recurrente un escrito dirigido a la Consejería de Sanidad en el que formulaba reclamación de indemnización por responsabilidad patrimonial. Alegaba que el día 4 de diciembre de 2004 sufrió una caída en su casa golpeándose en el cuarto de baño, por lo que su hijo avisó al Servicio de Urgencias y acudieron dos ambulancias, una con un médico que la asistió y le informó que ignoraba lo que le sucedía, por lo que fue trasladada al Hospital General Universitario. En este centro sanitario fue atendida por el Dr. Argimiro que le diagnosticó una contusión costal, dándole el alta y prescribiéndole reposo y Neobrufen. Como continuaba encontrándose mal, el día 6 de diciembre acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca donde el médico que la atendió, tras comprobar la radiografía que le habían hecho en el Hospital Reina Sofía, le manifestó que tenía tres fracturas costales y la mandó al Hospital General Universitario "Cruz Roja". El día 8 de diciembre en ese Hospital le realizaron una nueva radiografía y le diagnosticaron, además de la fractura, derrame pleural derecho, remitiéndola a Cirugía del Hospital Morales Meseguer, ingresando en éste el día 9 de diciembre y dándole el alta el día 21 siguiente, realizándose un drenaje torácico por neumohemotórax. Posteriormente tuvo que ingresar de nuevo por infección hospitalaria el día 25 de diciembre, estando ingresada hasta el día 31, siendo ingresada de nuevo en el mes de enero, estando 14 días. Le quedaron como secuelas no poder realizar las funciones de su casa, realizar una conversación normal, no poder subir escaleras, y a consecuencia de las lesiones se le dañaron unos nervios. En definitiva, de una lesión que se podría haber curado se le quedó una incapacidad permanente irreversible, que le provocó unos cien días de ingreso hospitalario, una asistencia permanente al hospital y una incapacidad. Consideraba que había habido una deficiente asistencia sanitaria, y que concurrían todos los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, por lo que reclamaba una indemnización de 120.000 €.
Entendiendo presuntamente desestimada la reclamación acudió a esta sede jurisdiccional en la que, tras reiterar los hechos expuestos en vía administrativa, alega que existió una infracción de la lex artis por parte de algunos de los facultativos que la atendieron. De modo que en el transcurso de cuatro días y debido a errores diagnósticos, tratamientos inefectivos, instrucciones de escasa practicidad, la recurrente no se curó, sino que esos intentos sucesivos de procurarle salud realmente agravaron su estado y le produjeron una fractura costal complicada con lesiones definitivas. Como consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria se le ocasionaron unas secuelas, estando acreditada la relación de causalidad. Dichas secuelas son las siguientes: 1) Fracturas costales, neuralgia intercostal permanente, (callos de fracturas en arcos costales laterales 6.º y 7.º derechos, 6 puntos). 2) Secuela postraumática pleural (engrosamiento pleural de 8 milímetros adyacente al callo de la 7.ª, 12 puntos). 3) Insuficiencia respiratoria restrictiva tipo 1, 8 puntos. 4) Trastorno adaptativo depresivo- ansioso, 6 puntos.
La parte demandada se opone a la demanda, alegando que el que en un primer momento no se detectara la fractura costal no influye en el tratamiento que fue el adecuado desde la primera consulta, ni en el desarrollo posterior de las complicaciones. Es decir, que con fractura o sin ella el tratamiento era el mismo. Y las complicaciones aparecidas son las esperables en este tipo de procesos, y se resolvieron de forma satisfactoria sin que pueda establecerse ninguna relación con la posible secuela. La referida por la demandante (persistencia del dolor) tiene su causa no en las complicaciones que sufrió su fractura costal, sino en una neuritis intercostal secundaria a fracturas, que nada tiene que ver con la actuación médica y cuyo tratamiento es sintomático con analgesia. Por tanto, no existió una conducta profesional inadecuada, no existe relación de causalidad entre la asistencia sanitaria y el daño invocado, y, en todo caso, éste no es antijurídico.
La parte codemandada también se opone a la demanda, y alega que la actuación de los diferentes profesionales se ajustó a la lex artis, y el daño reclamado no guarda relación causal con la asistencia sanitaria, sino con la lesión que sufrió. Y ello por cuanto el tratamiento tanto para las fracturas como para las contusiones es el mismo, sin que el tratamiento instaurado haya influido en el proceso, y el hemotórax que apareció es una complicación espontánea independiente del tratamiento pautado. Respecto a las secuelas, no debe quedar ninguna definitiva puesto que en la última revisión hospitalaria los parámetros de oxígeno y la frecuencia del ritmo cardiaco estaban dentro de los parámetros normales. Alega, por último, que existe un exceso en las cantidades reclamadas.
Segundo.-La responsabilidad patrimonial de la Administración se configura en nuestro ordenamiento jurídico (artículos 106.2 de la Constitución y 139 de la Ley 30/1992), como una responsabilidad directa y objetiva, que obliga a aquella a indemnizar toda lesión que sufran los particulares en cualquiera de sus bienes o derechos, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. Si bien, no todo daño que produzca la Administración es indemnizable, sino tan solo los que merezcan la consideración de lesión, entendida, según la doctrina y jurisprudencia, como daño antijurídico, no porque la conducta de quien lo causa sea contraria a Derecho, sino porque el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportarlo (artículo 141.1 de la Ley 30/1992), por no existir causas de justificación que lo legitimen.
Como ha declarado el Tribunal Supremo en reiteradas sentencias (entre otras, en la reciente de 18 de julio de 2007), la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el artículo 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el artículo 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado.
Asimismo, a los fines del artículo 106.2 de la Constitución, la jurisprudencia (sentencias de 5 de Junio de 1.989 y 22 de Marzo de 1.995), ha homologado como servicio público, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo.
Y es también doctrina jurisprudencial reiterada (Sentencias de 20 de Marzo de 2.007, 7 de Marzo de 2007 y de 16 de Marzo de 2.005) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente"
Tercero.-Obra en el expediente administrativo informe del Servicio de Urgencias de CPI de fecha 4 de diciembre de 2004, en el que se hace constar que el motivo de consulta es una caída, y que la paciente presentaba dolor en el brazo. En la exploración se apreciaba dolor a la abudcción en hombro derecho y se diagnosticó de "contusión costal y hombro derecho", siendo trasladada en ambulancia al Hospital General Universitario de Murcia. En la misma fecha es atendida en el Servicio de Urgencias de este centro, emitiéndose informe en el que se hace constar que se realiza radiografía de hombro y tórax, se diagnostica "contusiones varias", y se prescribe reposo y tratamiento analgésico y se remite a su médico de cabecera. El día 5 de diciembre la paciente acude al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca, en el que se practica radiografía de tórax apreciándose dos fracturas costales derechas, y se prescribe reposo relativo y tratamiento analgésico. El día 8 de diciembre acude nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario, en el que se realiza radiografía de tórax y se detecta derrame pleural derecho, y fracturas costales desplazadas. Se remite al Hospital Morales Meseguer, en el que queda ingresada, emitiéndose informe de alta en fecha 9 de diciembre en el que se hace constar que en placa de tórax presenta fracturas costales sexta, séptima y octava y hemotórax derecho. Se le coloca drenaje torácico conectado a Pleura-Vac, siendo la evolución favorable. Se retira el tubo de drenaje el día 17 de diciembre, y se comprueba la ausencia de neumotórax posterior a la extracción del drenaje, por lo que se le da el alta el día 21 de diciembre, con tratamiento farmacológico. El 25 de diciembre la paciente ingresa de nuevo siendo el motivo de consulta fiebre de 39.º Permanece ingresada hasta el día 30 de diciembre, emitiéndose el siguiente juicio diagnóstico: "-Probable infección respiratoria en paciente con fracturas costales derechas recientes", "-Dolor costal secundario a fracturas costales", "-Síndrome de Costen en ATM derecha", "OTROS: Cardiopatía isquémica. Angina estable. HTA." Se le prescribió tratamiento analgésico y antibiótico.
La reclamante presentó un informe de la Unidad del Dolor del Hospital Reina Sofía de fecha 4 de agosto de 2005 en el que se hace constar lo siguiente:
"Dolor costal tras traumatismo.
No creo que consigamos nada con la infiltración, solamente arriesgarnos a un nuevo neumotórax.
Por nuestra parte no vamos a hacer nada. Si el dolor se hiciera continuo, se trataría con medicación."
En consultas externas en el Hospital General Universitario se hace constar el día 14 de marzo de 2005 que la paciente presenta "dolor residual entre 7-10 a pesar de analgesia", y se remite a Unidad del Dolor. En Tac torácico informado el día 25 de abril siguiente se aprecia "Callos de fractura en los arcos costales laterales 6.º y 7.º derechos, con área de engrosamiento pleural de 8 mm. adyacente al callo de la 7.ª Mediastino sin evidencia de adenopatías ni masas anómalas. Parénquimas pulmonares sin infiltrados ni masas". Y como Juicio Diagnóstico se señala: "Callos de fracturas costales".
En fecha 28 de septiembre de 2005 se emitió informe en el expediente por Don. Argimiro, expresando lo siguiente:
"La paciente referida fue atendida por mí, por caída por "contusión costal y hombro derecho" con fecha 4 de diciembre de 2004, en la Puerta de Urgencias del Hospital General Universitario... Venía derivada del Servicio Especial de Urgencias (CP1) con juicio diagnóstico de:
"Contusión Costal y en Hombro Derecho".
"Exploración: "Dolor a la abducción del hombro derecho. No se palpan fracturas costado derecho. AP: MVN".
Se le realizó en nuestro Servicio, exploración radiológica de tórax y hombro, no apreciándose en ese momento, por mí, imágenes de lesión ósea. Siendo remitida a Médico de cabecera o especialista, con tratamiento sintomático y reposo.
Es importante aclarar, que las lesiones costales, en un principio, si no hay desplazamiento evidente de los arcos costales, son difíciles de apreciar."
También se emitió informe por el Dr. Cayetano, Jefe de Sección de Medicina Interna del Hospital Morales Meseguer, en los siguientes términos:
"1.- Que la paciente estuvo ingresada en este Servicio de M. Interna en 2 ocasiones por procesos muy similares que a continuación se relatan:
a) El primero el 25.12.04 a causa de un proceso febril secundario a una probable infección respiratoria, debido a que también se apreciaba una patología odontológica de posible origen infeccioso, que hacía difícil presuponer el motivo de la fiebre. En este primer ingreso se apreciaron fracturas costales ya conocidas, no objetivándose en Rx de tórax otro tipo de patología y resolviéndose el cuadro tras analgesia y antibioterapia.
b) En la segunda ocasión ocurrida dos semanas más tarde (08.01.05), como consecuencia de un proceso también febril que se resolvió nuevamente tras tratamiento antibiótico y sin que se evidenciaran en Rx tórax, condensaciones de tipo neumónico, objetivándose únicamente fracturas costales residuales y descartándose mediante Gammagrafía Pulmonar la existencia de un tromboembolismo pulmonar.
2.- En ambos casos parece lógico presuponer que los procesos están relacionados con el antecedente traumático de contusión torácica y fracturas costales y que la secuencia de hechos sería la probable y común en estas situaciones. Dolor a nivel de la zona traumática que se acompaña de inmovilidad voluntaria de la misma con efecto antiálgico (disminución del reflejo tusígeno así como de las incursiones torácicas), con lo cual se produce un aumento de secreciones bronquiales, una disminución de la autolimpieza de las vías respiratorias y una mayor posibilidad de infecciones, recomendándose en estos casos como tratamiento preventivo, con el fin de evitar infecciones respiratorias o procesos neumónicos, una buena hidratación y un buen tratamiento analgésico con el fin de no cerrar este círculo vicioso, tal y como se hizo con la paciente según se relata en la historia clínica y en los tratamientos efectuados con anterioridad. Una vez instaurado el proceso infeccioso como en las 2 ocasiones que motivaron presumiblemente los ingresos de esta paciente, la cobertura antibiótica y la intensificación del tratamiento analgésico, suelen solventar el proceso. En ambas ocasiones el tratamiento resolvió la situación patológica sin evidenciar secuelas derivadas de la misma, pues ya de inicio las Rx de tórax no mostraban consolidaciones preocupantes.
3.- Aunque no de mi incumbencia, al no participar en el proceso inicial, como experto y conocedor del caso, no puedo dejar de expresar mi opinión profesional. Es fácil que ante un traumatismo torácico no puedan identificarse fracturas costales inicialmente o estas incluso se pasen por alto en una Rx o examen inicial, lo cual no tiene trascendencia alguna pues el tratamiento indicado que es lo fundamental en estos casos ante contusión torácica, es el mismo que se aplica ante fracturas costales simples como con posterioridad le ocurrió a la paciente. Si en ambos casos contusión torácica y/o fracturas costales es similar la terapeutica, analgésicos y reposo relativo y este es el que se le aplicó a la paciente con motivo de su primera consulta a Urgencias tras el traumatismo, no considero pues que una actuación diferente hubiera podido alterar la evolución del proceso. A destacar que en una segunda fase pueda existir una lesión pulmonar provocada por la misma fractura costal al contusionar o dislacerar la o las costillas fracturadas tejidos internos, algo que es muy difícil de prevenir o de pronosticar en un primer tiempo dado que no se puede inmovilizar como en otras partes del organismo, la zona contusionada o fracturada, pues el paciente debe seguir respirando. En el caso que nos ocupa, se produce un hidroneumotorax 4 días más tarde que fue tratado de forma conveniente y que en mi opinión no existía en una primera fase y por tanto no se tuvo posibilidad de prevención."
Cuarto.-Con la demanda se aportó dictamen pericial emitido por el Dr. Florentino, especialista en Medicina Legal, en Radiodiagnóstico y en Medicina del Trabajo. En dicho informe se recogen las siguientes conclusiones médico legales:
"1.ª- Esperanza, nacida 15 marzo 1944, con antecedentes de Alérgica a Nifedipino Cardiopatía isquémica (...), HTA en tto., Apendicectomía, y en tratamiento crónico con Astudal, Isodiur, Tromalyt, y Minitran, el día cuatro de diciembre de 2004, en su domicilio y a media mañana sufre una caída en el cuarto de baño golpeándose en el costado y hombro derecho que le ocasionaba un gran dolor.
2.ª- En la valoración del conjunto de la actuación sanitaria se aprecia la existencia de una mala praxis médica en la asistencia y resolución de este caso, por incumplimiento de la aplicación de medios para una buena lex artis, ya que
- La apreciación diagnóstica efectuada por Don. Argimiro una hora después de sufrir la caída, fue errónea al no apreciar en la exploración radiológica de tórax y hombro imágenes de lesión ósea, no recurriendo a otros medios diagnósticos disponibles en el hospital, pese a la existencia de un desplazamiento evidente de dos arcos costales posterior derechos, sienta el diagnóstico de Contusiones Varias, e instaura, un tratamiento sintomático (Diazepan y Neobrufen 600) y reposo.
- El tratamiento instaurado, a una persona de 60 años y perteneciente a un grupo de Riesgo por su afección cardiaca y a las dosis indicadas no eran capaces de proporcionar una analgesia efectiva para no restringir la movilidad ventilatoria de la caja torácica.
- El Médico del Servicio de Urgencias actúa condicionado parcialmente por el hacer diagnostico de su compañero (profesional más curtido, ejerciente en hospital y con posibilidad de solicitar las exploraciones complementarias que fueran necesarias, entre ellas un TAC de tórax), aceptando firmemente una información como cierta, cuando la que proporcionaba realmente era incompleta, basada en el incumplimiento de su obligación de utilización de medios, y aplicar una terapéutica sin garantía de que proporcionara una analgesia efectiva.
- La Dra. Eva María (...) de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca hace el diagnóstico de Dos fracturas costales derechas en las radiografías, y recomendando reposo relativo, facilita sus movimientos de todo orden, e instaura una analgesia suave, escasamente efectiva en cuanto a evitar la movilidad ventilatoria necesaria.
3.ª- Tanto los datos de la analítica (Hematocrito 39%, Hemoglobina 13,9 g/dl) como el estudio radiográfico practicado, permiten conocer que tras su salida del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca en la tarde/noche del día 6 de diciembre de 2004, Dña. Esperanza no padecía complicaciones pleura-pulmonares derivadas de esas fracturas costales del hemotórax derecho, pero en asistencia de Urgencias, en la noche del día 8 de diciembre una nueva exploración radiografica mostro "Derrame pleural derecho. Dos fracturas costales desplazadas" y en la analítica modificación a la baja de los parámetros Hematocrito y Hemoglobina.
4.ª- Existe una clara relación causal entre la deficiente asistencia sanitaria aplicada a los cuatro primeros días tras la caída accidental... y las complicaciones surgidas en el hemotórax derecho, que obligaron a tratamiento específico del Neuma y Hemotórax, al de las infecciones nosocomiales, y al final del tratamiento dejaron secuelas residuales.
5.ª- La enferma en el conjunto de la asistencia recibida, tardó en curar doscientos cincuenta y siete días (desde el 8 de diciembre 2004 al 30 de agosto de 2005) de los que ha permanecido hospitalizada veintiséis días, y doscientos treinta y uno fueron impeditivos: desde el punto de vista anatomo-funcional le queda a la enferma un detrimento del conjunto de sus cualidades psico-físicas permanentes valorado como menoscabo personal global del 29 por ciento y un Perjuicio Estético Moderado de siete puntos, en la aplicación de la modificación de la Tabla VI del Sistema para la Valoración de los Daños y Perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (...), daño que en situaciones normales y con cumplimiento de una buena praxis médica y en las asistencias iniciales (diagnóstico precoz y certero, tratamiento adecuado, y evaluaciones en su tiempo) hubiera sido mucho más escaso."
Con la contestación a la demanda se aportó por la parte demandada el informe emitido por el Inspector Médico, en el que se hacen las siguientes consideraciones médicas:
"Tras un traumatismo torácico es preceptivo realizar radiografía del tórax, mas que para el diagnóstico de posibles fracturas, para el despistaje de posibles complicaciones asociadas. Así, para algunos autores, en la radiografía inicial solo se visualizan las fracturas en el 50% de las ocasiones, ya que en el caso de fisuras simples o fracturas bien alineadas puede ser muy difícil su observación debido a la mezcla de densidades que se superponen rodeando a las costillas, pudiendo ser observadas posteriormente en nuevos estudios radiográficos realizados entre 6 y 48 horas posteriores. Sin embargo, esto no modifica la aptitud a seguir, ya que se trate de contusión o fractura costal el tratamiento es el mismo, y este es puramente medico, basado en la analgesia, principalmente con antiflamatorios (evitando la analgesia con opioides que puedan producir depresión de la ventilación y de la tos), relajantes musculares y reposos relativos. No interesa inmovilizar el tórax con fajas, vendas o tiras adhesivas, ya que ello limita más la ventilación, predisponiendo a la formación de atelactasias y neumonía.
En cuanto a las complicaciones, la aparición de un neumohemotórax, es frecuente cuando hay fracturas costales. El problema ante una fractura costal, no radica en el hueso fracturado, sino en los trastornos de la mecánica ventilatoria derivados del dolor por la lesión que llevan a reducir al mínimo los movimientos torácicos haciendo una respiración superficial, que conduce a la formación de áreas de atelactasias y acumulación de secreciones que llevan al desarrollo de neumonía. Sumado a este problema, tenemos la frecuente asociación de las fracturas costales simples con lesiones pulmonares parenquimatosas o pleurales como hemo o neumotórax (producido por laceración del parénquima pulmonar por la costilla fracturada) o contusiones pulmonares. En un 90% de las fracturas costales haya algún tipo de complicación, en el 30% se asocia la aparición de neumotórax, en el 27% de hemotórax y en 15% neumohemotórax, siendo la prevención difícil al no poder inmovilizar la zona contusionada o fracturada como en otras partes del organismo. El diagnostico se realiza mediante radiografía, sin embargo es frecuente que no aparezca en los primeros estudios y se diagnostique en estudios posteriores o ante el desarrollo de síntomas. El tratamiento consiste en la colocación de un tubo torácico.
Por tanto, en el caso que nos ocupa, el diagnostico inicial de contusión costal fue correcto en función de la radiografía obtenida en ese momento y en cualquier caso, el diagnostico inicial de fractura en lugar de contusión no habría cambiado la actitud terapéutica, que fue correcta desde el primer momento, ni el pronostico de la paciente.
Igualmente, las complicaciones acaecidas, se asocian con frecuencia a la patología presentada sin que una actuación diferente hubiera podido alterar el proceso. Por otra parte, estas complicaciones no revistieron especial gravedad, el neumohemotórax no presento compromiso hemodinámico ni respiratorio, y la infección respiratoria fue leve sin evidencia de infiltrados neumónicos, resolviéndose ambos con las medidas adoptadas (el neumotórax tras la inserción de drenaje y la infección con antibióticos), como queda reflejado en los estudios realizados posteriormente (múltiples radiografías, TAC torácico y espirometría), no existiendo constancia de la existencia de secuelas secundarias a estas complicaciones.
El tiempo de recuperación en caso de fracturas costales, suele ser de 6 semanas. No obstante no es raro que existan casos en la recuperación que sea más prolongada, y a pesar de que la fractura este unida, puede seguir causando molestias y duplicar el tiempo de recuperación. Como secuela a largo plazo, lo más frecuente es la persistencia del dolor debido a una neuritis intercostal, que puede tratarse con antinflamatorios, vitaminas del complejo B o infiltración con anestésicos locales, lo que coincide con las anotaciones de la evolución en la consulta de la Unidad del Dolor."
También se aportó por la compañía de seguros codemandada dictamen pericial emitido por los Drs. Jesus Miguel, Abel y Braulio, especialistas en Traumatología y Ortopedia los dos primeros y en Traumatología y Cirugía Ortopédica el tercero. En dicho dictamen se recogen las siguientes consideraciones médicas:
"El trauma torácico con contusión de la pared torácica o con fracturas costales unifocales, es el trauma mas frecuente.
El síntoma prevalente es el dolor, ya que es necesario hacer al menos 24 respiraciones por minuto, con lo cual, no es posible dar el reposo que toda zona traumatizada, en cualquier parte del organismo necesita. Este dolor impide realizar amplios movimientos respiratorios, por lo que puede bajar el índice de saturación de oxigeno, en razón de la agresividad de las lesiones. Es preciso conocer el estado de salud del paciente, previo al traumatismo (...)
Conocido el estado del paciente, es preciso controlar con una analgesia eficaz el dolor, se pueden emplear derivados mórficos, sin perder de vista el riesgo de depresión respiratoria, aunque, en estos casos es preferible el bloqueo intercostal. Generalmente con analgésicos de escalón II (escala de tratamiento del dolor según la OMS), suele ser suficiente.
El tórax tiene una forma de tronco de cono, cuya base es el diafragma, las fracturas simples, es decir unilaterales, no precisan estabilización de ningún tipo porque los músculos intercostales, son suficientes para estabilizar las lesiones.
Las fracturas costales según la banda donde se producen, tiene unas características y así entre la tercera y la séptima costillas puede dar como única complicación el hemo o neumotórax, es decir pequeño derrame pleural que aparece entre el tercero y el cuarto día, que precisa ser evacuado, para evitar adherencias pleurales, que podrían comprometer la ventilación de forma restrictiva. El mecanismo de producción, es golpe directo con fractura, en la zona de impacto.
D.ª Esperanza, sufrió caída... como consecuencia presentó fracturas de dos costillas (6-7) y una posible tercera (8), fue asistida primero en su domicilio, de forma correcta y remitida a un Hospital, donde fue vista en Urgencia se procedió a estudio radiográfico... y no fueron diagnosticadas.
Este error diagnóstico, es frecuente y posible, puesto que en un traumatismo inmediato, los músculos intercostales, inmovilizan las lesiones y no ha dado tiempo a que aparezca un mínimo desplazamiento. Una imagen radiográfica de unas costillas que tiene forma de arco, en su anatomía y situación, no puede verse en esas primeras horas, por la gran superposición de imágenes que se dan en el tórax.
Cuando por el dolor, se produce la movilización del calcio del foco (alistéresis) las imágenes, se hacen visibles. Para facilitar la visión de las imágenes, hay que realizar un falso perfil del lado lesionado y aún así, ocasionalmente, es difícil diagnosticarlas...
El hemotórax, aparece como consecuencia de la lesión de los pequeños vasos que acompañan a las costillas en una depresión que tienen a lo largo de su borde inferior. Suelen ser pequeñas ramas de las arteras intercostales. La sangre que drenan a través de una pequeña herida en la pared pleural hace que se acumule la pequeña hemorragia, por acción de la gravedad, en la parte baja del saco pleural del lado lesionado. Cuando el contenido es sangre recibe el nombre de hemotórax; si se acompaña de aire hemoneumotórax, y si es sólo aire, neumotórax...
En la evolución del proceso, el seguimiento fue correcto, se estudió el tórax en su vertiente clínica, de imagen y función, diagnosticándose el hemotórax, que fue tratado con drenaje de la forma habitual en que se trata esta complicación evolutiva. El estudio cardiaco fue riguroso, sin detectar en ningún momento alteración de la cardiopatía crónica que presenta la enferma, y la saturación de oxígeno estuvo desde 93%, saturación adecuada para la edad de la paciente, hasta 98%, al final de la evolución del cuadro clínico.
El ingreso para ser estudiada por un cuadro febril, que podría ser considerado como de "fiebre de origen desconocido"... porque en tórax no había signos clínicos ni radiográficos de lesión, de hecho se dio como posible, pero no cierta, y el foco dentario no parecía tampoco ser el origen. La fiebre cedió en algo más de 72 horas y no volvió a aparecer.
El tratamiento farmacológico fue el adecuado para conseguir la analgesia: El signo dolor, desaparece en un período no inferior a seis semanas, en la fase aguda y de forma completa, después de tres meses; entre estos dos límites de tiempo, existen muchas fases, en las que el paciente se encuentra asintomático, pero un golpe de tos, una risa o un esfuerzo, para coger algo elevado... desencadena un cuadro dolorosos, soportable, pero que puede precisar analgésico.
Las secuelas en este caso en concreto, si los hechos biológicos han seguido la evolución razonable, no debe quedar ninguna definitiva, puesto que en la última revisión hospitalaria del 8-2-05, casi ocho semanas después del traumatismo, la saturación de oxígeno era del 94% y la frecuencia del ritmo cardiaco era de 68 pulsaciones rítmicas con una tensión 110/70. Estas constantes siempre se han mantenido en torno a estos parámetros y la saturación entre el 93% y el 98%."
Quinto.-En período de prueba en el proceso compareció el perito de la parte actora y se ratificó en el informe pericial. Y a preguntas de dicha parte manifestó que existía la posibilidad de realizar un TAC o de perfeccionar el estudio radiográfico a fin de realizar el diagnóstico inicial de fractura costal. Reconoció que es habitual que las fracturas costales pasen desapercibidas inicialmente, por lo que insistió en que había que comprobar si la técnica que se utilizaba era la correcta para hacer un adecuado diagnóstico. Sin embargo, posteriormente reconoció que aunque hoy día con los TAC de que se dispone se pueden ver modificaciones óseas, ello no es "con una finura al extremo de que una fisura pequeña de un hueso pequeño da lugar a una imagen que todos conocemos y todos diagnosticamos. No es así de fácil". A la pregunta de la parte demandada de si hubiera cambiado el tratamiento de haberse diagnosticado desde el principio las fracturas costales, no respondió de forma concreta, haciendo manifestaciones generales y en términos de vaguedad, insistiendo en que los analgésicos que se prescribieron a la paciente antes de detectarse el hemotórax eran muy leves. Añadiendo que con unos analgésicos mas fuertes se hubiera evitado que con la inquietud del dolor se produjera el desplazamiento y el derrame pleural. Asimismo, hizo referencia a los factores de riesgo, pero sin especificar en que medida influyeron en la patología. Manifestó igualmente que el tórax tiene que estar en reposo tras un traumatismo, y que el dolor es un factor muy negativo en la evolución. Preguntado si el hemoneumotórax se produjo en el momento de la caída o posteriormente, contestó con hipótesis o suposiciones, si bien finalmente reconoció que "muy posiblemente se produjo con posterioridad".
También compareció como testigo-perito Don. Argimiro, quien preguntado por la parte codemandada por las razones de no hacer otras pruebas diagnósticas distintas de la radiografía, manifestó que no lo consideró oportuno atendida la clínica de la paciente. Y añadió que no apreció lesiones óseas y que puede haber una lesión costal y que no se vea, entre otras razones porque se produce una contractura muscular que hace que no se vea en el examen radiográfico. Preguntado si hubiese cambiado el tratamiento de haber observado fracturas costales, manifestó que si le hubiera visto una fractura costal con desplazamiento evidente o hubiera tenido compromiso respiratorio la hubiera mantenido ingresada durante 24 horas para ver su evolución, pero nada de eso se apreció. Y aclaró a preguntas de la parte actora que en el informe de urgencias puso "contusiones varias" por referirse a la del hombro y la del tórax.
Igualmente compareció el perito de la parte codemandada Don. Jesus Miguel, quien a preguntas de esta parte manifestó que si la fractura es simple, como en este caso, el tratamiento es el mismo que en la contusión costal. Y añadió que el retraso diagnóstico no influyó en el tratamiento. Y que las fracturas no eran desplazadas, pues el proceso normal tras un traumatismo es en primer lugar el dolor, después la imagen que permite comprobar la fractura porque ya ha comenzado a desplazarse, y posteriormente, y como consecuencia de ese mínimo desplazamiento se puede producir el derrame pleural, que aparece sistemáticamente entre el 4.º y el 7.º día. Añadió que el hemotórax es siempre tardío, pues se va produciendo progresivamente un acúmulo de sangre. Y que un traumatismo grave tiene repercusión en la capacidad respiratoria, y es fácil detectarlo con la mera observación, sin que en este caso existiera afectación respiratoria. En cuanto al tratamiento del hemoneumotórax manifestó que fue correcto, y que si se realiza correctamente no deja secuelas. En lo que respecta a la prueba de TAC contestó que no es necesario en este tipo de traumatismos, salvo que exista un cuadro clínico llamativo. Preguntado si la paciente presenta en la actualidad insuficiencia respiratoria manifestó que no, y que así se desprende de los resultados de la espirometría obrante en el expediente. En cuanto a los callos de las fracturas señaló que no son secuelas, sino procesos naturales. A preguntas de la parte demandada manifestó que el hemoneumotórax sólo podía ser tardío, puesto que no podía tener uno inmediato porque no habían fracturas desplazadas ni hemorragia inmediata. Aclaró que lo que se produjo fue una rotura de pequeños capilares, de tal modo que va aumentando el acúmulo de sangre, y cuando se desplaza el foco de fragmento una de las esquirlas puede romper en la pleura y hace que entre sangre en la cavidad pleural. Añadió que esta situación es previsible, y obedece a una evolución normal en este tipo de fracturas. Y manifestó que en un traumatismo banal como el que tuvo la paciente la intervención del médico es de observación, y prescripción de los correspondientes analgésicos y antinflamatorios. A preguntas de la parte actora manifestó que el traumatismo puede considerarse banal porque no tenía repercusión hemodinámica ni respiratoria. Preguntado por las infecciones nosocomiales, manifestó que la paciente no tuvo ninguna, que se trato de un cuadro febril pues no fue aislado ningún germen, y que no era precisa la administración de antibióticos en el traumatismo porque no era una patología séptica, ni tampoco en el drenaje pues no tiene riesgo de contaminación.
Por último, compareció como testigo-perito Don. Cayetano, quien a preguntas de la parte codemandada manifestó que en los ingresos hospitalarios que constan en su informe no habían consolidaciones pulmonares ni neumonía, y que no se trataba de infecciones nosocomiales, sino que estaban en relación con el traumatismo torácico de la paciente. Y añadió que el tratamiento es idéntico en contusiones y fracturas costales y que es fácil que pasen éstas desapercibidas en una radiografía. Y que el tratamiento consiste en analgesia, siendo una complicación frecuente el hemotórax.
Sexto.-Del conjunto de las pruebas practicadas no resulta acreditada la mala praxis médica que se alega por la parte actora. Se apoya ésta en el dictamen pericial acompañado con la demanda, que basa su argumentación en la ausencia de realización de otra prueba distinta del examen radiográfico, concretamente un TAC, que hubiera permitido detectar las fracturas costales desde la primera asistencia a la paciente. En segundo lugar, se considera que el proceso de desplazamiento de las fracturas y posterior hemoneumotórax tuvo su causa en la administración de unos analgésicos poco fuertes para la edad y factores de riesgo de la paciente. En cuanto a la primera cuestión no se aporta protocolo alguno de actuación en caso de traumatismos torácicos que señale la necesidad, ni siquiera la conveniencia de realizar un TAC. Es de destacar, como ha resultado de la prueba practicada, que la actora no presentaba ningún otro síntoma más que el dolor, y que éste es normal tras un golpe o traumatismo. Por tanto, no existía ninguna indicación para la realización de un TAC. Pero aún cuando se hubiera realizado, y con ello se hubieran podido detectar las fracturas aún no desplazadas, tampoco el tratamiento hubiera sido distinto. Insiste el perito de la parte actora en que los analgésicos eran suaves, pero tampoco precisa que tipo de tratamiento hubiera sido el correcto, ni que las patologías previas que presentaba la paciente ni su edad fueran factores de riesgo en el concreto traumatismo que padeció. Y en lo que se refiere al hemoneumotorax, todas las consideraciones del informe pericial de la parte se apoyan también en la ausencia de dicha analgesia más potente. Con ello, atribuye el desplazamiento de las fracturas a la movilidad que se produce por el dolor, y que según entiende determinó a su vez que se incidiera con algún fragmento o esquirla del hueso en la pleura. Sin embargo, la tesis de este perito, que no es especialista en traumatología ni cirugía, no coincide en absoluto con el proceso normal que determina la aparición de la complicación señalada, y que se recoge en el informe pericial aportado por la codemandada y fue explicado con todo detalle en el acto de su ratificación por Don. Jesus Miguel, quien manifestó de forma rotunda que se trata de una situación previsible en ese tipo de traumatismos. Lo mismo se señala en el informe de la Inspección Médica y se manifestó por Don. Cayetano. Y, frente a esa previsibilidad de la complicación, la parte actora se mueve en el terreno de las hipótesis pues aventura que de haberse suministrado un analgésico más potente el derrame pleural no se hubiera producido. Sin embargo, ningún dato ni elemento objetivo apoya esta consideración. En definitiva, nos encontramos ante una actuación sanitaria acorde a la lex artis, en atención al estado de la paciente, patología que presentaba y pruebas diagnósticas indicadas. Y el tratamiento fue igualmente correcto, produciéndose el neumohemotórax por un proceso natural ocasionado por la lesión sufrida. El tratamiento de la citada complicación fue el adecuado, lo que se admite por la propia parte actora, y no consta que hayan quedado otras secuelas que las derivadas de la propia patología que sufrió la recurrente, fundamentalmente dolor. Por último, no se ha acreditado en modo alguno que sufriera infecciones nosocomiales, y los dos procesos febriles posteriores no tienen una causa conocida, pero en todo caso cursaron sin incidencias y fueron resueltos sin que se haya probado la existencia de secuela alguna como consecuencia de los mismos.
Se concluye de todo lo anterior que no hubo mala praxis, ni un daño antijurídico, ni tampoco concurre el nexo de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada a la paciente y los daños que se invocan.
Séptimo.-Por lo expuesto, procede la desestimación del recurso, sin que sean de apreciar circunstancias suficientes para hacer un especial pronunciamiento en costas (art. 131 de la Ley Jurisdiccional).
Desestimar el recurso contencioso administrativo interpuesto por Dña. Esperanza contra la resolución desestimatoria presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por perjuicios derivados de asistencia sanitaria, por ser dicho acto conforme a derecho; sin costas.

References: Resolución 
 artículo 24
 artículo 106
 artículo 139
 artículo 106
 resolución 
 resolución