Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=26.09.2017&Aktenzeichen=B%201%20KR%208/17%20R
Timestamp: 2019-12-06 18:02:16+00:00

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BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - dejure.org
https://dejure.org/2017,35933
BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
BSG, Entscheidung vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
BSG, Entscheidung vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R (https://dejure.org/2017,35933)
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§ 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5
Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - Verwaltungsakt - allgemeine Leistungsklage - Vollstreckungstitel gegen Krankenkasse - Naturalleistungsanspruch des Versicherten - hinreichend bestimmt gestellter Antrag - Begrenzung auf erforderliche ...
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zweischrittige stationäre Liposuktion bei einem Lipödem kraft Genehmigungsfiktion; Kein Anspruch auf Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung; Zulässigkeit der ...
Krankenversicherung; Liposuktion; Erstattungsanspruch aufgrund Genehmigungsfiktion; Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch; Freistellung von der Zahlungspflicht
Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine zweischrittige stationäre Liposuktion bei einem Lipödem kraft Genehmigungsfiktion
Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 58 (Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Genehmigungsfiktion | Fristverlängerung/Erforderlichkeit (Liposuktion bei Lipödem)
NZS 2018, 280
Auch die Regelung der Genehmigungsfiktion (…vgl § 13 Abs. 3a SGB V und hierzu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 36 und 37; BSG Urteile vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R - beide Juris;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - für BSGE und SozR vorgesehen) kann als durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen zu Abweichungen vom Qualitätsgebot führen.
Unter Zugrundelegung der höchstrichterlich ergangenen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 26. September 2017 - B 1 KR 8/17 R -, juris, Rn 10) hat die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hautstraffungsoperationen als Naturalleistung.
Vor dem Hintergrund des Sanktionscharakters der Norm (hierzu BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - juris, Rn 12 mwN), und der Tatsache, dass (nur) ein Naturalleistungsanspruch auch mittellose Versicherten in die Lage versetzt, ihren Anspruch tatsächlich zu realisieren (hierzu ausführlicher LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - juris, Rn 7 mwN), erscheint ein weites Verständnis der Norm auch sachgerecht (zu alledem ausführlich jüngst BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 10-12 mwN).
bb) Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht greift die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich in Bezug auf künftig zu erbringenden Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 beantragt haben (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 14).
Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R -, juris, Rn 18; BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 16).
Wie das Bundessozialgericht bereits wiederholt entschieden hat, bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (stRspr; exemplarisch BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 20 mwN).
Aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte durch die die Klägerin die beantragten Leistungen auch für erforderlich halten (vgl. BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 22).
Insbesondere war das Schreiben vom 29.09.2015 nicht geeignet, die Frist zu verlängern (zu den Voraussetzungen an die Mitteilung jüngst umfassend BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29).
Auch das Bundessozialgericht geht offensichtlich von einer ausnahmslosen Mitteilungspflicht der Krankenkassen aus und verschärft diese - über den Wortlaut der Vorschrift hinaus - um das Erfordernis der Angabe einer voraussichtlichen, taggenau bestimmten Dauer der Fristüberschreitung (BSG, Urteil vom 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R - juris, Rn 29 f).
LSG Baden-Württemberg, 15.10.2019 - L 11 KR 2995/18
Rechtsanwalt kann auch ohne Vorlage einer Vollmacht wirksam einen Antrag für …
Der Senat hat sich der Rechtsprechung des ersten Senats des Bundessozialgerichts zu § 13 Abs. 3a SGB V (…Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33;… 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 37; 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R und Urteile vom 02.11.2017, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 24/17 R) angeschlossen (vgl Senatsurteil vom 15.05.2018, L 11 KR 520/17).
Für die hinreichende Bestimmtheit des Antrags genügt, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris Rn 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, Rn 17).
Eine Bauchdeckenstraffungsoperation liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 36; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).
Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 11 f mwN; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN) .
Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist (vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, juris RdNr 19; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R RdNr 17).
Die von der Klägerin begehrten Straffungsoperationen liegen nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (…vgl zur bariatrischen Operation BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, für BSGE und SozR 4 vorgesehen; zur Liposuktion vgl BSG 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R).
Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene Krankenkasse meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).
Hierbei ist es unerheblich, ob die betroffene KK meint, der maßgebliche Sachverhalt sei noch aufzuklären (BSG 26.09.2017, B 1 KR 8/17 R, RdNr 24).
§ 13 Abs. 3a SGB V hat nach dem Urteil des BSG vom 8.3.2016 aaO. Rn. 25 nicht nur eine sekundäre Kostenerstattung zur Folge, sondern auch die Gewährung des primären Naturalleistungsanspruchs (entgegen BSG einen Sachleistungsanspruch ablehnend Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015, L 1 KR 413/14 Rn. 33 ff. - anhängig BSG, B 3 KR 4/16 R - und Bayerisches LSG…, Urteil vom 7.9.2916, L 20 KR 597/15 Rn. 28 - anhängig BSG B 1 KR 26/16 R- ; wie hier Bayerisches LSG…, Beschluss vom 10.3.2017, L 5 KR 141/17 ER, Rn. 21 …und Urteil vom 28.6.2016, L 5 KR 323/14 Rn. 27; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 2.3.2017, L 5 KR 217/16, Rn. 16 - anhängig BSG B 1 KR 8/17 R - …und Urteil vom 3.11.2016, L 5 KR 197/15 Rn. 18).

References: § 2
 § 12
 § 13
 § 13
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