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La Corporación del Fondo del Seguro del Estado :
Publicada porMarcelo Alvizo Modificado hace 3 años
Presentación del tema: "La Corporación del Fondo del Seguro del Estado :"— Transcripción de la presentación:
1 La Corporación del Fondo del Seguro del Estado :
“Una Visión Integradora de su Misión y su Realidad Operacional” Staff Sistema Universitario Ana G. Méndez 23 de junio de 2006 San Juan Puerto Rico Dr. Roberto Delgado Cortés - Área de Seguridad y Salud Ocupacional - Corporación del Fondo del Seguro del Estado
2 “La clase trabajadora es la riqueza más grande
con que cuenta cualquier país. Es el motor que impulsará el desarrollo y expansión de todos los demás recursos que pueda encerrar en sus fronteras” Delgado, Guerrero, Pizarro, Torres 1996
3 Trasfondo Histórico Marco Legal Estructura Operacional Programas Facilidades Servicios Estadísticas El Proceso de Referido El Proceso de Evaluación El Proceso de Compensación El Proceso de Apelación La Inmunidad Patronal Reserva de Empleo El Sistema de Mérito
4 Exposición de Motivos “Promover el bienestar de los habitantes de El Pueblo de Puerto Rico, en lo referente accidentes que causen la muerte o lesiones, o enfermedades o muerte derivadas de la ocupación de los trabajadores en el curso de su empleo; establecer el deber de los patronos en compensar a sus trabajadores o beneficiarios según se define en esta Ley por razón de enfermedad o muerte derivada de la ocupación.”
5 Trasfondo Histórico El sistema de compensaciones por Accidentes del Trabajo surge al aprobarse la Ley Num. 45 de 18 de abril de 1935, según enmendada, conocida hoy día como la “Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo”. La Ley Num. 45, creó un sistema de seguro obrero, compulsorio, bajo un fondo estatal exclusivo, denominado “Fondo del Seguro del Estado”, cuyo objetivo ha sido promover el bienestar de los habitantes de Puerto Rico, en lo referente a accidentes que causen lesiones o muerte, o enfermedades derivadas de la ocupación de los trabajadores.
6 La Ley Núm. 45 también creó un organismo cuasi judicial independiente, conocido como la Comisión Industrial, que revisa las decisiones del Administrador del Fondo del Seguro del Estado, sobre reclamaciones de obreros y asuntos relacionados con patronos La Ley Núm. 45 ha sido enmendada en varias ocasiones, a los efectos de tratar de mantener un sistema de compensaciones justo y abarcador. El 29 de octubre de 1992, mediante la aprobación de la Ley Núm. 83 nos convertimos en una corporación pública, creándose además, una Junta de Directores de siete (7) miembros y un Consejo Médico Asesor de otros siete (7) miembros.
7 Marco Legal La política pública de La Ley Núm. 83, establece claramente, que es un principio fundamental que el riesgo de sufrir acci- dentes del trabajo, necesariamente requiere acción guberna- mental. La acción gubernamental está basada en el CONTRATO SOCIAL. Es decir un acomodo justo y equitativo entre los intereses de los patronos y la clase trabajadora. Los trabajadores ceden el derecho a demandar al patrono a cambio de un beneficio que puede ser menor, pero es seguro, inmediato y cierto.
8 Los patronos, al asegurar a sus trabajadores, reciben inmunidad.
Se reduce a un mínimo los riesgos de pleitos costosos, a cambio de los beneficios que reciben sus trabajadores. El Estado, al amparo de la Constitución del Estado Libre Asociado, procura que se le brinde a los empleados la mejor y más amplia protección contra los riesgos del empleo. Provee un sistema de compensaciones basado en la responsabilidad absoluta.
9 El sistema de compensaciones administra tres (3) programas básicos:
(1) SEGURO- (para todo patrono que emplee uno (1) o mas obreros en cualquier actividad económica). (2) SERVICIOS MÉDICOS Y DE REHABILITACIÓN (3) COMPENSACIONES ECONÓMICAS
10 Tres programas operacionales
Programa de Seguros Programa de Compensaciones Programa de Servicios Médicos
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Fuente de Datos: Centro de Procesamiento de Datos CFSE , mayo 2007
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CONCEPTOS CASOS RADICADOS POR CATEGORIA 71,393 69,035 68,070 68,477 67,703 Audición 282 251 239 277 237 Dermatitis 1,045 1,003 998 861 858 Envenenamiento 487 510 418 431 331 Mareo 397 379 330 325 342 Muerte 83 88 69 68 63 Siquiátrico 3,111 2,858 3,113 2,940 3,303 Voz 613 602 517 548 380 Corazón 479 620 578 550 458 *Cuello 7,420 7,692 6,920 7,000 7,094 *Espalda 11,825 11,390 10,870 10,921 11,363 Vista 2,215 2,301 2,122 2,140 1,831 *Contusión 11,331 11,589 11,997 11,921 12,158 *Fractura 1,864 1,860 1,514 1,819 1,540 *Herida 6,849 6,404 5,973 5,765 6,012 *Torcedura 4,787 4,088 4,102 4,122 3,928 *Cintura 4,467 3,948 4,075 4,615 4,006 Otros 14,138 13,452 14,235 14,174 13,799 * Total de casos del Sistema Musculoesqueletal 48,543 46,971 45,451 46,163 46,101 Casos Radicados Por Sexo Femenino 32,903 31,880 32,508 31,576 31,817 Masculino 38,490 37,155 35,562 36,901 35,886
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CONCEPTOS SERVICIOS MEDICOS Lesionados Atendidos por: Médicos de Dispensarios 465,470 482,848 476,496 485,423 498,647 Citas Médicas Concertadas 1,195,447 1,184,449 1,133,959 1,196,884 1,222,807 % de citas concertadas en 15 días o menos 52 48 46 49 SERVICIOS DE TERAPIA FISICA EN EN LOS DISPENSARIOS Admisiones 24,771 26,132 26,105 25,682 28,240 Lista de Espera 1,318 1,663 2,282 2,624 1,945 Pacientes Atendidos en Hospital Industrial: Sala de Emergencia 7,940 8,037 8,060 8,202 7,866 Clínicas Externas 155,843 148,513 148,368 153,976 136,192 Radiología 11,689 11,164 11,715 11,941 11,811 Pacientes Hospitalizados 3,488 3,448 3,844 3,660 3,835 Censo Promedio Diario 75.60 74.32 80.25 76.82 87.64 Operaciones Quirúrgicas 2,204 2,053 2,327 2,239 2,342 Fuente de Datos: Centro de Procesamiento de Datos CFSE , mayo 2007
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CONCEPTOS CASOS RADICADOS POR SECTOR ECONOMICO: 71,393 69,035 68,070 68,477 67,703 Sector Público 27,868 27,796 27,910 24,840 20,400 Agencia Central 17,019 16,931 16,848 15,015 12,330 Corporación Pública 5,859 5,890 6,037 5,362 4,463 Municipios 4,990 4,975 5,025 3,607 Sector Privado 43,525 41,239 40,160 43,637 47,303 Fuente de Datos: Centro de Procesamiento de Datos CFSE , mayo 2007
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21 El Proceso de Referido Todo patrono tiene el deber de referir al trabajador lesionado. Ningún patrono se debe negar a referir a un empleado que alegue una enfermedad o lesión del trabajo. El proceso se inicia mediante la hoja CFSE 373, Informe Patronal. El referido debe hacerse durante los primeros cinco días de haber ocurrido el accidente o la lesión ocupacional.
25 La ley establece que en el caso de las enfermedades ocupacionales, las mismas serán compensables siempre que la última exposición al riesgo de adquirir la enfermedad, ocurra dentro de los doce meses anteriores a la fecha en que se observaron las primeras manifestaciones de la incapacidad causada por la misma.
26 El Proceso de Evaluación de un Caso
El Patrono refiere al trabajador lesionado con el informe patronal. El caso se radica y se le asigna un número. El caso pasa a la Unidad de Cuidado Inmediato. El Médico de Cuidado Inmediato: -Hace el diagnóstico de presunción -Establece el plan de evaluación y tratamiento inicial -Si tiene los elementos necesarios establece la relación causal -Establece el estátus laboral: CT o Descanso. El lesionado pasa a citas médicas para buscar sus citas para estudios y para su seguimiento con el médico de cabecera El Oficial de compensaciones establece la compensabilidad. El Médico de Cabecera maneja el cuidado médico hasta que se se pueda tomar una decisión de alta: AS, IPP, ITP o NO RELACIÓN.
27 En nuestro estatuto el médico debe considerar los
La toma de decisiones sobre relación causal la realiza el Médico del Programa de Servicios Médicos. La relación causal se establece tomando en cuenta el principio de que toda duda razonable se decidirá a favor del trabajador. En nuestro estatuto el médico debe considerar los conceptos de Agravación, Precipitación y Aceleración al establecer la relación causal. Una vez se establece la relación causal, se pasa a determinar la compensabilidad de la reclamación. Esta se establece mediante la verificación del cumplimiento con tres criterios: 1. La lesión u enfermedad ocurrió mientras se realizaban funciones inherentes al trabajo. 2. La lesión u enfermedad ocurrió en el transcurso del trabajo. 3. La lesión u enfermedad ocurrió como consecuencia del trabajo.
28 El Proceso de Compensación
El proceso de compensación lo ejecuta el Oficial de Compensaciones. El Oficial de Compensaciones evalúa si un caso radicado cumple con los requisitos de ley para poder recibir la cubierta de la ley. Evalúa y da seguimiento al establecimiento de la relación causal, ya que este es el primer requisito de la compensabilidad Evalúa si el accidente fue provocado por terceros y en estos casos inicia el proceso de subrogación. Evalúa las incapacidades otorgadas, examina si existen incapacidades preexistentes, hace los cómputos de la incapacidad otorgada e inicia el trámite de pago. El Abogado notifica las decisiones del administrador con respecto a compensabilidad y compensación económica.
29 Regla del Bienestar General
Predios del Patrono Regla del Bienestar General Hace compensable como un riesgo incidental al trabajo el periodo de tiempo que emplea un obrero en caminar hacia su empleo o regresar a su casa, tomar un descanso dentro de los periodos de trabajo o almorzar, si permanece dentro de la heredad del patrono (predios); cuando la ruta a seguir por el obrero es la única disponible o una conveniente que lo expone a riesgos especiales.
30 DOCTRINA DE IR Y VENIR Para que un caso sea compensable debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. La lesión tiene que provenir de un acto inherente al empleo; 2. debe ocurrir en el curso de éste y 3. como consecuencia del mismo Artículo 2: Como regla general los accidentes que ocurren mientras el obrero o empleado viaja de su casa al trabajo o viceversa, no están protegidos por la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo.
31 La ley ha establecido excepciones a esta regla:
1. Los bomberos municipales voluntarios. 2. Los jurados que sean citados para servir en los tribunales. 3. Los asambleístas municipales mientras están en el desempeño de sus funciones o cuando van y vienen de las reuniones de las Asambleas Municipales. 4. Las personas que sirvan como voluntarios a los municipios o agencias del gobierno.
32 La jurisprudencia ha establecido excepciones a esta
regla de ir y venir: 1. Empleado viaja en un vehículo propiedad del patrono o proporcionado por éste; 2. Al momento de la lesión el empleado fue llamado a trabajar (on call); 3. El empleado estaba viajando para beneficio del patrono; 4. El patrono compensa totalmente o en parte al empleado por el tiempo que emplea entre su hogar y el trabajo; 5. El empleado está realizando una encomienda especial de su patrono (Gallart v. Com. Ind., 87 DPR 17)
33 Accidentes Exceptuados
Existen tres tipos de Accidentes exceptuados de la ley que privan al empleado de la protección de ésta. Artículo 4: 1. Al tratar el obrero o empleado de cometer delito o de lesionar a su patrono o cualquier otra persona, o cuando voluntariamente se causare la lesión. En el caso Ortiz v. FSE (94 JTS 133) el Tribunal Supremo de Puerto Rico adopta la teoría de la compensabilidad por agresiones neutrales. Este caso señala que se considerarán agresiones neutrales: (1) ocurren en el curso de sus labores (2) no fue por motivo personal (3) los motivos de la agresión son inexplicables
34 Accidentes Exceptuados cont.
2. Estando el obrero o empleado embriagado, siempre que la embriaguez fuese la causa del accidente. 3. Cuando la imprudencia temeraria del obrero o empleado haya sido la única causa de la lesión. Imprudencia temeraria la ha definido la jurisprudencia como algo más que la negligencia. Es la deliberada intención de realizar un acto prohibido con pleno conocimiento de sus probables consecuencias.
35 Exclusividad de Remedio
Inmunidad Patronal Exclusividad de Remedio Artículo 20: Cuando el patrono esté asegurado el derecho para obtener compensación será el único remedio que tendrá el obrero. En relación con accidentes ocurridos como consecuencia de la falta del patrono de proveer un lugar seguro, se ha resuelto que ello no afecta la inmunidad patronal. Vda. De Costas v. P.R. Olefins, 107 DPR 182 Elementos de la Inmunidad: 1. Es de carácter absoluto 2. No se atribuye negligencia alguna 3. Es el único remedio
36 Artículo 5A (Reserva de Empleo)
El Artículo 5A de la “Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo” (11 LPRA sec. 7), brinda protección a todo obrero o empleado que se inhabilite para trabajar y ordena que el patrono reserve el empleo que desempeñaba el obrero o empleado al momento del accidente, por un periodo de doce (12) meses, contados a partir del día del accidente o desde la fecha en que el obrero se reporta al Fondo del Seguro del Estado, en los casos de enfermedades ocupacionales. Así también la ley exige que el patrono reinstale al obrero en sus empleo, siempre y cuando se den las siguientes condiciones:
37 (1) que el obrero o empleado requiere al patrono que lo
reinstale en su empleo, dentro del término de quince (15) días, contados desde que éste fuese dado de alta. (2)	que el obrero o empleado esté mental y físicamente capacitado para ocupar dicho empleo, en el momento que solicite la reinstalación. (3)	que dicho empleo subsista, en el momento en que el obrero o empleado solicite la reinstalación. De darse estas condiciones y el patrono no cumplir con su obligación de reinstalar al obrero o empleado, éste tendrá derecho a que el patrono le pague los salarios que él hubiera devengado de haber sido reinstalado y además, los daños y perjuicios que ello le hubiese ocasionado.
38 El ámbito de protección del empleado no es absoluto,
pues el patrono puede despedir al obrero o empleado por actos anteriores al accidente sufrido, que constituyan justa causa. El término de doce(12) meses es un periodo de caducidad que no puede interrumpirse de forma alguna. Es decir, que el hecho de que un empleado que se encuentre incapacitado temporalmente por razón de enfermedad o accidente ocupacional, regrese al trabajo mientras se encuentra en tratamiento médico bajo el Fondo del Seguro del Estado, (C.T.), no tiene el efecto de interrumpir ese término.
39 El Proceso de Apelación
La Ley establece en su artículo 10 que todas las decisiones del Administrador con respecto a tratamiento, estátus laboral, compensabilidad y determinación de incapacidad, son apelables ante la Honorable Comisión Industrial (HCI). Los honorarios de los abogados que representen al trabajador ante este foro apelativo son pagados por la CFSE. Los abogados reciben una retribución de un 5, 10 o 15% de los beneficios económicos que logren para el trabajador hasta un máximo de $1, por gestión. Esta retribución la paga la CFSE y no se descuenta del pago al trabajador. Las decisiones de la HCI son apelables ante el Tribunal de Apelaciones. La HCI atiende también las decisiones del Administrador hacia los patronos con respecto a cubiertas y subrogación.
40 Proceso de la Enfermedad Ocupacional
Existe una falta de integración armónica entre los componentes del conjunto operacional Modelo de la Enfermedad Infecciosa Huésped El trabajador Ambiente El lugar de trabajo Agente Las tareas
41 PREVENCIÓN SALUD Agente Huésped Ambiente
42 Periodo Prepatogénico Periodo Patogénico
Niveles de Acción Periodo Prepatogénico Periodo Patogénico Promoción de la Salud Prevención Secundaria Prevención Primaria Prevención Terciaria Patrono OSHA Fondo Patrono
43 Prevención Primaria: Es la que se realiza antes de que ocurra la enfermedad,incluye actividades de cernimiento para condiciones patológicas, actividades de vacunación, clínicas de nutrición, hipertensión, etc. Prevención Secundaria: Se realiza cuando ya existe enfermedad, incluye diagnóstico tratamiento médico, hospitalización, cirugía etc. Prevención Terciaria: Incluye las actividades de rehabilitación como terapia física y ocupacional, acomodo razonable
44 Facilidades Para ofrecer sus servicios a los trabajadores la CFSE cuenta con una red de facilidades distribuidas por toda la isla. Oficinas Regionales San Juan Bayamón Arecibo Aguadilla Mayagüez Ponce Caguas Humacao Carolina Dispensarios Intermedios Corozal Manatí Yauco Guayama Cayey Fajardo Hospital Industrial Unidad de Quemados Unidad de Trauma al Cordón Medular Unidad de Espalda Unidad de Cuidado Intensivo Dispensarios Locales Utuado Coamo Jayuya Vieques
45 Cayey Aguadilla San Juan Yauco
46 CAROLINA GUAYAMA
48 La Cubierta de Servicios Médicos de la Corporación del Fondo
del Seguro del Estado es sin lugar a dudas la más amplia que se ofrece en Puerto Rico. Como parte del Contrato Social, la misma cubre a todos los trabajadores de P.R. independientemente de si el patrono está o no asegurado. El único requisito para recibir la cubierta de la ley es que exista relación causal y que se establezca la compensabilidad. La prestación de servicios y la compensabilidad están regidos por el principio de ley de que la duda razonable siempre se decidirá en favor del trabajador.
49 Peculiaridades del Servicio Médico en la CFSE
Es una práctica regulada por un estatuto. Se da bajo un ambiente, que en un gran por ciento de las veces esta modulado por intereses del lesionado. No se rige por los principios de medicina holística. Es marcadamente médico legal. Está fundamentado en el Modelo de Cuidado Coordinado.
50 Evaluación Médica: Médicos de Cabecera
Todas las Especialidades Servicios de Radiología e Imágenes: Radiografías Convencionales CT SCAN MRI SONOGRAMAS Pruebas Nucleares Estudios Cardiovasculares Pruebas de Alergia y Tratamiento de desencibilización Terapia Física, Terapia Ocupacional, Todos los medicamentos
51 Prótesis Equipos asistivos: silla de ruedas, muletas, férulas o cualquier otro equipo necesario para la rehabilitación. Hospitalización bajo criterios de rehabilitación. Unidad de Quemados Rehabilitación a obreros con trauma al cordón medular. Pago de pasaje y dieta Servicios de Especialista en Rehabilitación Servicios de Trabajo Social Ama de llaves
52 Otros Servicios Espejuelos Servicios Dentales Cirugía Maxilofacial Quiropráctica Acupuntura Tratamientos fuera de P.R.
53 Factores Determinantes del Proceso de Rehabilitación
Factores Organizacionales Y Patronales Factores Socio Culturales Valores Disponibilidad de Recursos -Humanos, Tecnicos y Médico Quirúrgicos Agilidad en la Ejecución del Proceso Rehabilitador Disposiciones de ley -Máximo Beneficio -Tratamiento de Sostén Interés En Conservar el Recurso Humano Mediante Programas de Salud y Seguridad Acomodo Razonable Factores Individuales Estado de Salud Previo Enfermedades Preexistentes Estilos de Vida Hábitos Interés en Rehabilitarse Estátus Socio Económico Escolaridad Ingresos Tipo de empleo Intereses Gananciales
54 El Paradigma Patronal Yo cumplo con pagar la póliza, si alguien se enferma que se vaya para el Fondo. La responsabilidad del Fondo es curarte y mandarte lo más pronto posible a trabajar. El que se enferme que se vaya al Fondo. Yo no puedo hacer nada por ti.
55 Costo Directo- Factor de asignación = A
Sistema de Mérito Factor de asignación para perdidas= (prima)(.factor asignado según nómina) Costo de la Prima Gasto de las Reclamaciones cargadas a la póliza COSTO DIRECTO (experiencia de dos años) Bonificación o Recargo Estimación de Sobregiro o Ahorro (A) (Constante de Porcentaje de Recargo ó crédito) Costo Directo- Factor de asignación = A Factor asignación A x .30= % Bonificación o Recargo
56 El Mandato de Prevención
La enmienda a la ley 45 que creó la CFSE, introduce la obligación de establecer programas de prevención de lesiones y enfermedades ocupacionales. Se crea el Área de Seguridad y Salud Ocupacional. Programa dirigido a los empleados de la CFSE. Estamos trabajando con los patronos que solicitan nuestros servicios.
57 Hemos adiestrado a unos 4,500 trabajadores en
las áreas de Ergonomía, Comunicación de Riesgos Químicos, Patógenos en Sangre, Protección Respiratoria y otros temas de seguridad en la Industria General
58 Ley 263 del 8 de septiembre de 2004
Enmienda la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo. Incapacidad Transitoria: $ quincenal Incapacidad Total: $32,400.00 Ama de Llaves; $80.00 mensual Beneficio Adicional para facilitar ambulación en el hogar: $1,300.00
60 Corporación del Fondo del Seguro del Estado
Área de Seguridad y Salud Ocupacional Tel. (787) , (787) Ext. 5292, 5282, 5221
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References: Artículo 2
 Artículo 4
 Artículo 20
 Artículo 5
 Artículo 5
 artículo 10