Source: https://www.scribd.com/document/90953713/La-Gobernanza-en-la-Nueva-Ley-de-Salud-Publica-en-Andalucia
Timestamp: 2017-02-22 07:52:22+00:00

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BrowseInterestsBiography & MemoirBusiness & LeadershipFiction & LiteraturePolitics & EconomyHealth & WellnessSociety & CultureHappiness & Self-HelpMystery, Thriller & CrimeHistoryYoung AdultBrowse byBooksAudiobooksNews & MagazinesSheet MusicBrowse allUploadSign inJoinVol.8, Nº 30, 2012 ISSN: 1698 7969
José María Sánchez Bursón1
Director de Prospectiva, Observatorio de Innovación y Participación Consejería de Economía, Innovación y Ciencia, Junta de Andalucía, (España).
1. La gobernanza como instrumento clave de la Ley de salud pública de Andalucía
El último día del año 2011 se publicó la Ley 16/2011, de 23 de diciembre de 2011, de Salud Pública de Andalu cía, y una de las características esenciales de la norma que pretendemos analizar se refiere a la aplicación de la gobernanza como método de gobernabilidad de la salud pública en Andalucía. Sin duda la ley realiza una apuesta decidida por acoger la estrategia de gober nanza en sus postulados y promover una organización política y social basada en unas reglas del juego orde nadas por la gobernanza aplicada. La gobernanza late sobre las venas de la ley y representa un elemento constitutivo de primer orden. La ley apuesta decidida mente por establecer un sistema de gobernanza apli cada y multinivel que inspira las relaciones entre la ciudadanía y los poderes públicos y que ordena la or ganización administrativa en función de las premisas y principios que exigen la gobernanza. Justamente, me
diante la presente aportación tenemos la intención de remarcar los aspectos más relevantes de la norma y la gobernanza. En primer lugar indicar, que del texto se infiere, que las bases estratégicas de la reforma de salud pública en Andalucía conceptualmente se construyen sobre el compromiso de todos los andaluces y los poderes pú blicos con la salud pública y el establecimiento de un modelo de intervención basado en la gobernanza en un contexto de salud pública global y solidaria. La ley apuesta por una construcción de la salud pública a tra vés de un acceso igualitario, equitativo y solidario, así como su disfrute compartido, elementos que consti tuyen la piedra angular de la auténtica salud pública global y solidaria, fuente del desarrollo personal, de progreso y bienestar social. Para la Ley, la gobernanza en salud pública es básica porque representa una forma de gobernar más coope rativa, en la que las instituciones públicas y los acto res privados, participan y cooperan en la formulación y aplicación de las políticas públicas. La gobernanza
posibilita la construcción de redes mixtas de actores públicos y privados, que condicionan la distribución del poder y la formulación de las políticas públicas que se fortalecen y se legitiman. Además, nos consta que la aplicación de la gobernanza en salud pública es inelu dible para asegurar la preservación de la salud colec tiva. En los albores de la Sociedad del Conocimiento es inviable propiciar la protección de la salud pública sin la asunción de la gober nanza como método de administración de los roles de los agentes pú blicos y privados. Bajo este contexto de la go bernanza, los poderes públicos, a través de la Ley de Salud Pública de Andalucía, asumen el ejercicio de la rectoría y el lide razgo institucional, bajo un enfoque de promoción de la salud y una participación social inteligente, bajo los principios de transparencia, equidad, solidaridad y uni versalidad. En la ley, la gobernanza se concibe como un ele mento nuclear en la construcción de la salud colec tiva, y se comprende en diversos aspectos definitorios de la norma. El artículo primero de la Ley establece que tiene por objeto, entre otras consideraciones, “organi
en la definición y el desarrollo de las políticas de salud pública.”
Además la gobernanza exige que la Ley articule la intersectorialidad de las políticas públicas implicando a las distintas administraciones públicas en una plani ficación conjunta, incorporando a todos los actores de la acción social en el desarrollo de actuaciones inte grales que permitan el logro de los objetivos de salud pública, instaurando la
Para la Ley, la gobernanza en salud pública es básica porque representa una forma de gobernar más cooperativa, en la que las instituciones públicas y los actores privados, participan y cooperan en la formulación y aplicación de las políticas públicas
filosofía de salud en todas las políticas públi cas. Se promueve la for mulación de políticas públicas más integradas, coherentes, coordinadas y transparentes, en las que los objetivos de
salud pública constituyan un interés superior, sobre otros intereses sectoriales públicos o privados. Y de este modo se incorpora en el artículo 4º, entre los principios rectores y marco de la actuación de la salud pública: “el principio de salud en todas las políticas: Las actua
ciones en salud pública se regirán por el principio de salud en todas las políticas, como estrategia de coo peración horizontal cuya finalidad es contribuir a la mejora de la salud de la población mediante la actua ción en los determinantes de la salud a través de las políticas y acciones de todos los sectores de gobierno, con especial atención a los sectores distintos del de salud con capacidad de afectar a las condiciones so ciales y económicas que se encuentran en la base del estado de salud de la población.”
En otro orden de cosa, se configura un nuevo sistema de salud pública proactivo e innovador que ordene la actividad pública conforme a los nuevos postulados de la reforma propuesta, y los nuevos principios del mo delo basado en la integridad e intersectorialidad. Se
zar la gobernanza, asegurando el carácter transversal, participativo e intersectorial de las actuaciones de las administraciones públicas...”. Y en el artículo segundo de la Ley se concibe a la gobernanza como: “manera de gobernar, bajo los principios de transparencia y parti cipación, que se propone como objetivo el logro de un desarrollo económico, social e institucional duradero que genere salud.” Y por último, se incorpora como
uno de los fines esenciales de la Ley: “aplicar la go
bernanza y potenciar el protagonismo de la sociedad
Vol. 8, nº 30, 2012
decide que la administración de salud pública se ges tione a través procesos de gestión basados en la admi nistración desplegada en red y el trabajo cooperativo entre los distintos órganos y unidades que se relacio nan fomentando la densidad de las interacciones y las sinergias ente los mismos. Además, la evaluación del impacto en salud asegura la transversalidad de las ac tividades y sus consecuencias. En este contexto se in centiva la configuración de redes y alianzas sociales entre la ciudadanía, agentes, las empresas y las admi nistraciones públicas, en fomento del desarrollo de la salud y el bienestar de Andalucía. Se persigue conver tir la administración de salud pública de Andalucía en una administración de alto rendimiento, que genere un máximo valor público, que se centra permanentemente en el ciudadano y en los resultados, y todas las capa cidades y actividades operativas respaldan la obten ción de resultados definidos por su misión y miden su rendimiento tomando como referencia esos resultados. Además, asume la responsabilidad y hace que sus ope raciones y actividades sean transparentes para todos. Es innovadora y flexible, se esfuerza constantemente por mejorar la obtención de valor y es capaz de responder de forma creativa a los nuevos retos y oportunidades. Trabaja de forma abierta y cooperativa, conscientes de que su organización forma parte de un sistema ex tenso, y además fomenta las relaciones de cooperación con otros organismos, organizaciones y personas.
a) Principio de integralidad. Quedaría reflejado con el aforismo “el gobierno de todos por todos”. La go bernanza representa el gobierno compartido y distri buido en la que toda la comunidad participa en el ejercicio de reflexión de las decisiones públicas. El poder se transfiere a la comunidad que lo ejerce en forma de red desplegada. El principio de integralidad exige que todas las entidades públicas y privadas, así como las redes y comunidades de personas tengan la posibilidad real de participar de forma efectiva en la toma de decisión de los intereses colectivos. En mate ria de salud el carácter integrativo se convierte en una demanda imperativa, en la medida que se exige el con curso de todos para garantizar la eficacia y preser vación de la salud colectiva. El principio de integralidad se
acoge en un va riado conjunto de mandatos de la Ley. Destacaría mos la acogida en el capítulo de los derechos de
El Principio de Integridad exige que todas las entidades públicas y privadas, así como las redes y comunidades de personas tengan la posibilidad real de participar de forma efectiva en la toma de decisión de los intereses colectivos
los ciudadanos, en especial en la genérica formulación
2. Los principios de la gobernanza en la Ley de Salud Pública de Andalucía
La gobernanza se aplica a través de una serie de prin cipios que inspiran ésta fórmula de gobernabilidad. Sin afán de agotar los principios a sustentar, si nos interesa destacar aquellos que son acogidos firmemente en la
del artículo 15º de la Ley, en la que se reconoce que: “La población en Andalucía tendrá derecho a la parti
cipación efectiva en la formulación, desarrollo, ges tión y evaluación de las políticas en materia de salud pública de manera individual o colectiva” y que se
“dispondrán de los cauces apropiados para facilitar la
participación de las personas con dificultad de expre sión, especialmente menores, mayores, personas con
discapacidad y personas en riesgo de exclusión.” Ade
más el artículo 21º del texto legal describe un conjunto de medidas de garantías del ejercicio del derecho a la participación de
red desplegada para la eficaz y eficiente provisión de los servicios públicos de salud pública.”
De este modo, la Ley de salud pública de Andalucía pretende conformar la gobernabilidad de la salud pú blica como una obra colectiva sujeta a la efectiva par ticipación de la ciudadanía, las empresas y entidades públicas y privadas del territorio. b) Principio de información y transparencia pública. El recto ejercicio de la gobernanza aplicada exige el desarrollo del principio de información y el estableci miento de un régimen de transparencia pública que garantice que las diversas entidades, redes y personas puedan acceder sin restricciones a la información y al conocimiento adecuado para ejercer sus derechos y participar activamente en la toma de decisión. Es ca pital para la gobernanza sanitaria el establecimiento de sistemas de información en salud que aseguren el libre acceso de la información y garantice el acceso de la ciudadanía a los servicios electrónicos por medio de un sistema multicanal, y establecer la interoperatibili dad de los mecanismos de comunicación entre las ad ministraciones públicas que permitan la compartición e intercambio de información que ofrezca una visión unificada. Con el fin de reforzar la participación, los ciudadanos necesitan un mejor y mayor acceso a la in formación políticamente relevante, así como mejores capacidades para la gestión del conocimiento en ma teria de salud. Apreciamos que este principio queda ampliamente acogido en los contenidos de la Ley. Destaquemos los elementos más relevantes. En primer lugar, indicar que se comprende entre los principios rectores y marco de actuación de la salud pública del artículo 4º del texto: “Principio de transparencia. La acción en salud, en el
Con el fin de reforzar la participación, los ciudadanos necesitan un mejor y mayor acceso a la información políticamente relevante, así como mejores capacidades para la gestión del conocimiento en materia de salud
la ciudadanía. El principio de integralidad tam bién se advierte al definir la cen tralidad de la ciu dadanía en el
artículo 19º de la ley, al concebirla como “la razón
de ser de la ac tuación de las
administraciones públicas de Andalucía en materia de salud pública. El enfoque centrado en la ciudadanía deberá regir la programación y la actuación de las mis mas, y se traducirá en la garantía del acceso de los ciu dadanos a las prestaciones de salud pública y en la efectividad de los derechos reconocidos”
Igualmente se incorporan en la gobernanza de la salud a los profesionales, en conformidad a lo estable cido en el artículo 91º “se fomentarán y reconocerán
las iniciativas profesionales dirigidas a la mejora del servicio de salud pública, así como la implicación de los profesionales en la formulación de las propuestas de carácter general dirigidas a promover los objetivos de la presente ley”.
Y sin afán de agotar el repertorio, destacaríamos el principio de integralidad absorbido en el artículo 49º de la Ley, al describir que “la administración sanitaria
pública de Andalucía orientará su actuación a la satis facción de las necesidades en salud de la ciudadanía, ejerciendo una buena administración, con la partici pación de la ciudadanía, y que se articula en forma de
marco del Sistema Sanitario Público de Andalucía, se ejercerá guiada por un principio de transparencia, de tal modo que promueva y permita el conocimiento de
los procedimientos, actuaciones y decisiones, con cri terios de objetividad, veracidad, claridad y accesibili dad. Las personas responsables, así como todos los profesionales de salud pública, están comprometidos a cumplir el principio de transparencia en el desem peño de las funciones que desarrollan.”
En relación al principio de información, sobresale, el derecho a la información de los ciudadanos (artículo 9º) y el derecho a conocer en relación con la salud pú blica (artículo 11º), otras manifestacio nes del derecho a ser informado respecto a la promoción de la salud, sobre las ac ciones preventivas de la salud pública, y otros derechos en relaciones a ac tuaciones sanitarias genéricas (artículos 12º, 13º y 16º respectivamente). Y por último, destacar la configura ción del Sistema de información de vigilancia en salud, “entendido como sistema organizado de información
salud, se valora la función de gobernanza como fór mula de desarrollo política avanzada, por la cual la ciu dadanía y sus organizaciones asumen la participación y cooperación en la definición de las políticas públicas de salud y en el seguimiento de las mismas. El principio de legitimidad democrática comprende elementos sustanciales de los principios de integralidad y transparencia, y son válidos los ingredientes anota dos en los apartados anteriores referidos a la gober nanza como método
La gobernanza como sistema de gobernabilidad compartida entre ciudadanía, poderes públicos y entidades sociales y económicas, promociona la propia legitimidad del sistema político que la configura
compartida y la nece sidad de conformar un escenario cons truido sobre la infor mación y la
transparencia, si bien, se aportan otros elementos le gales relevantes deductivos de la legitimidad demo crática. En este contexto destacaríamos el
empoderamiento de la ciudadanía descrito en el artí culo 28º: “... se incentivarán y promoverán el empode
de utilidad para la vigilancia y acción en salud pública”
(artículo 63º). c) Principio de legitimidad democrática. La gober nanza como sistema de gobernabilidad compartida entre ciudadanía, poderes públicos y entidades socia les y económicas, promociona la propia legitimidad del sistema político que la configura. En el Siglo XXI los modelos democráticos estáticos van perdiendo cuotas de legitimidad en la medida que impiden la directa participación de la ciudadanía en los asuntos públicos. Las tecnologías de la información y comunicación aproximan la ciudadanía a los espacios públicos de de cisión y ofrecen nuevos escenarios sociales participa tivos que aportan legitimidad a los nuevos modelos democráticos que descansan en la función deliberativa abierta socialmente. En referencia a las políticas de
ramiento para la salud de la ciudadanía y la sociedad, generando un proceso de mejora continua mediante el cual las personas disfruten de libertad de elección y adquieran un mayor control sobre las decisiones y ac ciones que afectan a su salud”. Según la norma el em
poderamiento ciudadano va dirigido a: a) facilitar el desarrollo de procesos de participación de la ciudada nía en las decisiones de salud pública, b) fomentar el uso de las tecnologías de la información y la comuni cación, y las innovaciones orientadas hacia el empo deramiento de la ciudadanía a través de la información y la transparencia, y c) establecer mecanismos sociales de control en la definición de políticas, su regulación y evaluación, para velar por la eficacia y la eficiencia en salud pública. También la legitimidad democrática se persigue al
promover la colaboración social regulada en los artí culos 30º y siguientes, que regulan las redes ciudada nas de salud pública y alianzas sociales, el voluntariado en salud, la ayuda mutua, la responsabilidad social de la salud y los acuerdos voluntarios en salud en el seno de las empresas. d) Principio de cooperación y transversalidad. Este nuevo modelo de gestión política, asentado sobre la base de la participación compartida, y la interconexión e interoperabilidad de las fuentes de información acaba generando lo que se denomina gobernanza en red. Tal modelo de gobierno exige la conectabilidad entre los diversos agentes sociales y políticos y cons truye un diagrama en red para la distribución de las responsabilidades que se distribuye. Por otra parte, el principio de transversalidad de las políticas salud, com prende la inte
“principio de coordinación y cooperación: las actua
ciones, las prestaciones y los servicios en materia de salud pública son un derecho individual y social que los poderes públicos han de garantizar y mantener, de acuerdo con la coordinación y cooperación interde partamental con las administraciones públicas compe tentes, y de acuerdo con la cooperación y la coordinación intersectorial, como elemento de cohe sión de las políticas de todos los sectores con respon sabilidad en la salud pública, con la finalidad de conseguir resultados de salud más eficaces, eficientes o sostenibles”; b) “principio de salud en todas las polí ticas: las actuaciones en salud pública se regirán por el principio de salud en todas las políticas, como estrate gia de cooperación horizontal cuya finalidad es con tribuir a la mejora de la salud de la población mediante la actuación en los determinantes de la salud a través de las políticas y acciones de todos los sectores de go bierno, con especial atención a los sectores distintos del de salud con capacidad de afectar a las condicio nes sociales y económicas que se encuentran en la base del estado de salud de la población. “
Una parte significativa de la Ley se dedica a concre tar el alcance de estos principios, así el principio de co operación se desarrolla en diversos contenidos de la ley (la colaboración social de la salud pública, y en gene ral todo el título quinto referido a la gobernanza en salud pública, de los artículos 35º al 59º, y se sintetice el pronunciado en el artículo 52º sobre la cooperación interadministrativa), y de otra, el principio de trans versalidad o salud en todas las políticas, se observa en múltiples contenidos de la norma, destacando el artí culo 50º sobre transversalidad de la salud, que “com
En el sector salud, la sostenibilidad del sistema sanitario se garantiza a través de la responsabilidad individual de la ciudadanía en el mantenimiento de la salud
perspectiva de la salud en el ejerci cio de las respon sabilidades de las distintas políticas y acciones públi cas, desde la con sideración sistemática de los
determinantes de salud, la igualdad de oportunidades y la equidad en salud. La transversalidad se ejercita a través de la coordinación y cooperación intersectorial y multidisciplinaria como elemento de cohesión de las políticas públicas de las entidades e instituciones con responsabilidades sobre la salud. Entendemos que este principio queda ampliamente conformado en la Ley. No obstante, corresponde ad vertir las notas capitales del mismo. Sin duda a desta car entre los principios del artículo 4º de la Ley: a)
prende la integración de la perspectiva de la salud pública en el ejercicio de las competencias de las dis tintas políticas y acciones públicas, desde la conside ración sistemática de los determinantes de salud, la
igualdad de oportunidades y la equidad en salud”, y
además, el capítulo quinto referido a la evaluación del impacto en salud (artículos 55º a 59º), que reflejare mos en el siguiente principio de sostenibilidad. e) Principio de sostenibilidad. Como avanzamos en la parte preliminar la gobernanza propone como obje tivo el logro de un desarrollo económico, social e ins titucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la eco nomía. De este modo, la sostenibilidad del la sociedad y del sistema político y social constituyen como prin cipio rector de la gobernanza aplicada. En el sector salud, la sostenibilidad del sistema sanitario se garan tiza a través de la responsabilidad individual de la ciu dadanía en el mantenimiento de la salud. El juego de las alianzas entre la ciudadanía y los poderes públicos que administran el sistema de salud, y el ejercicio de las responsabilidades compartidas, constituye la estrategia básica para el éxito de la sostenibilidad. Ciertamente, el valor salud de la sociedad dependerá del ejercicio de responsabilidad individual de la ciudadanía y de la efi cacia de la responsabilidad de los poderes públicos como administrador del sistema de salud y facilitador de las adecuadas tomas de decisiones adecuadas por parte de las personas. En principio de sostenibilidad encierra el fortaleci miento de las responsabilidades y capacidades de la ciudadanía de “dotarse de habilidades y competencias
de la ciudadanía con la salud pública. Además, la sos tenibilidad del sistema enraíza con la evaluación del impacto en salud de los artículos 55º y siguientes, que tienen por objeto valorar los posibles efectos directos o indirectos sobre la salud de la población de los pla nes, programas, obras o actividades y señalar las me didas necesarias para eliminar o reducir hasta límites razonables los efectos negativos y reforzar los efectos positivos. Ciertamente, la evaluación del impacto en salud representa el instrumento práctico más eficaz para preservar la sostenibilidad de las acciones colec tivas que puedan repercutir en la salud de la pobla ción. f) Principio de responsabilidad. La aplicación de la gobernanza exige una nueva redistribución de roles en función del principio de responsabilidad compartida de todos los agentes implicados. Desde el punto de vista de la administración, pasamos de una organiza ción basada en las competencias y funciones estancas a un sistema de responsa bilidad plu r a l .
Representa un reinter
pretación de los roles nuevos que
para preservar, mejorar y restaurar la salud individual y colectiva y para proveerse de capacidades para adop tar un comportamiento adaptativo y positivo que per mita a las personas abordar con eficacia las exigencias y desafíos de la vida cotidiana en relación con su salud y con el desarrollo de su propio proceso vital humano”
(artículos 27 al 29º) , comprendiendo lo relativo al aprendizaje y capacitación en salud, el empodera miento de las personas en salud y las responsabilidades
desempeñan los poderes
públicos y la ciudadanía, con el forta lecimiento del principio de responsa bilidad. En el
Se transfiere a la ciudadanía responsabilidades y competencias sobre la gestión de su salud, pero poniendo énfasis sobre el equilibrio entre derechos y responsabilidades en el uso de los recursos sanitarios públicos, todo el título primero, referido a la ciudadanía y la salud pública se ocupa del nuevo reequilibrio ciudadano/estado en el área de la salud
contexto del sector se reconoce el valor público de la salud (“El desarrollo de la salud pública y del bienestar
mayor aproximación a los resultados esperados y a la asunción de unos costes proporcionados. La gober nanza refiere elementos de gestión, toda vez que acerca la definición de los recursos disponibles con la fijación de los resultados definidos por todos. La prác tica de la gobernanza asegura un sistema más eficaz y eficiente que la gobernabilidad administrativa. Diversos apartados de la norma refieren al principio de eficacia y eficiencia en la gobernanza de la salud pública. Así, se comprende entre los principios de or ganización básica de la salud pública, “la evaluación
en su ámbito territorial persigue promover una Anda lucía saludable en la que la ciudadanía pueda vivir una vida autónoma desarrollando su personalidad y sus plenas capacidades”) y el principio de salud pública so
lidaria (“...según el cual los poderes públicos asumen la
responsabilidad de dirigir sus políticas a la reducción de las desigualdades en salud de la ciudadanía, remo viendo los obstáculos educativos, culturales, geográfi cos y económicos que puedan impedir la libre promoción de la salud y el bienestar personal de la ciu dadanía y el ejercicio pleno de sus capacidades”). Y se
transfiere a la ciudadanía responsabilidades y compe tencias sobre la gestión de su salud, pero poniendo én fasis sobre el
de las actividades y la calidad, entendida como exce lencia, pertinencia y orientación a la obtención de re sultados” (artículo 43º). Pero en especial, en los títulos
quinto y sexto sobre los recursos para la salud, y sobre la calidad, tecnolo gías y las actividades de I+D+i se inciden en diversos elemen tos dirigidos a incidir en la eficacia y efi ciencia del sistema de salud. Por ejemplo, el artículo 85.2º ordena a las administraciones que fomenten “modelos de gestión de uso compartido de las infraes
equilibrio entre dere chos y responsabili dades en el uso de los recursos sanitarios
La gobernanza también incentiva la medición objetiva de los fines y objetivos de las políticas públicas, y conforma una mayor aproximación a los resultados esperados y a la asunción de unos costes proporcionados
públicos, todo el tí tulo primero, referido a la ciudadanía y la salud pú blica se ocupa del nuevo reequilibrio ciudadano/estado en el área de la salud. En el plano de los poderes públicos se readscribe un nuevo marco de referencia de la gobernanza aplicada, conectando los planos internacionales, en el contexto de la Unión Europea, nacionales, regionales y locales. Se construye una nueva dinámica relacional enfocada bajo la asignación de una distribución de roles basado en la compartición de funciones y actividades y la asunción de la transversalidad de los asuntos de salud a través de la fórmula “salud en todas las políticas” del artículo 49º anteriormente subrayado. g) Principio de eficacia y eficiencia. La gobernanza también incentiva la medición objetiva de los fines y objetivos de las políticas públicas, y conforma una
tructuras y el acceso a tareas compartidas de ámbito regional y suprarregional”; el artículo 96º preconiza el
fomento de la innovación, y el artículo 101º impone la exigencias de calidad y excelencia en las actividades de la salud pública: “El Sistema Sanitario Público de
Andalucía perseguirá la calidad y la excelencia de sus actividades. Con ese objeto, determinará parámetros de comparación con las actividades realizadas en el ámbito nacional e internacional, impulsará las activi dades que generan la seguridad sanitaria y la equidad en salud y establecerá los procesos de mejora conti nua.”. Por último, el artículo 102º establece el mandato
de someter las actividades de salud pública a la eva
luación continuada: “se evaluarán los procesos y los
plural frente a la imposición y el ejercicio de autoridad gratuita, o los principios de pluralidad, solidaridad y participación, que constituyen pilares básicos de la go bernanza aplicada.
resultados en cuanto a seguridad sanitaria; promoción de la salud, incluida la reducción de las desigualdades; prevención de las enfermedades, y protección de la salud. La función evaluadora de la salud pública tendrá por finalidad determinar, de forma sistemática y obje tiva, la relevancia, eficiencia, eficacia, pertinencia, pro gresos, efectos e impactos de las actividades de salud pública, en función de los objetivos que se pretenden alcanzar, y se realizará con la participación de la ciu dadanía y los profesionales.”
h) Principio de rendición de cuentas. Una de las con secuencias adheridas a la aplicación de la gobernanza es la necesidad de rendir cuenta de las acciones y ges tiones emprendidas en razón del gobierno compartido. La rendición de cuenta que representa la gobernanza se convierte en un elemento esencial del ejercicio de la gobernabilidad distribuida. Cada instancia o entidad deberá dar cuenta de las gestiones desarrolladas y de los resultados obtenidos, en un contexto de transpa rencia informativa e impulso de la excelencia. La rendición de cuenta del sistema de salud se ajusta en el título primero al definir los derechos de la ciuda danía, y se materializa en el derecho a la información (artículo 10º), el derecho a disfrutar de un adecuado nivel de salud pública (artículo 11º), el derecho a co nocer en relación con la salud pública (artículo 11º), a los derechos en relación con las actuaciones sanitarias (artículo 16º), y se extienden en todas las garantías pre vistas en capítulo cuarto del mismo título ( artículos 19º al 26º). Y además habría que incluir las iniciativas sobre la calidad y excelencia de las actividades de salud pública ya destacadas en el principio anterior. Destacamos estos principios rectores de la gober nanza y su acogida en la Ley, si bien se podrían deter minar otros complementarios, como el principio consensual que privilegia el consenso y la deliberación
3. La gobernanza multinivel en la Ley de Salud Pública de Andalucía
La aplicación de la gobernanza se ejerce con carácter distribuido entre los distintos niveles de las demarca ciones territoriales así como entre los aspectos insti tucionales y sectoriales. La gobernanza tiende a extenderse en el territorio y en los diversos sectores, configurando una red desplegada de gobierno distri buido que tiene en cuenta las múltiples instancias de poder. En el contexto territorial la gobernanza abarca desde el plano global hasta el orden local, comprendiendo la global, internacional, europea, nacional, regional y local. Todo el esquema multinivel queda recogido en los artículos 35º al 42º de la ley. De forma sintética se construye la siguiente gobernanza territorial: a) Gobernanza con la salud global: “se reconoce en
Andalucía el principio de colaboración para la salud global y la participación en la acción colectiva inter nacional, que comprenderá el esfuerzo sistemático para la salud de la comunidad global y la organización de respuestas entre los miembros de esta comunidad para afrontar dichas necesidades, incluyendo la for mulación de políticas, la movilización de recursos y la implantación de estrategias” (artículo 35º).
b) Gobernanza internacional: se llevarán a cabo ac tividades de cooperación con otros países e institucio nes sanitarias internacionales con el objetivo de mejorar la salud de la población, y se formalizarán acuerdos de colaboración con autoridades sanitarias de otros países a los efectos de garantizar la adecuada prestación de salud pública a las comunidades y ciu
dadanía andaluzas asentadas en el exterior (artículo 36º). c) Gobernanza en el contexto de la Unión Europea: a nivel europeo procede activar la transposición, des arrollo y ejecución de la normativa y planes comuni tarios en los ámbitos sanitarios. E igualmente se promoverá la convergencia con las estrategias de la Unión Europea y los programas de acción comunita rios en el ámbito de la salud. La gobernanza aplicada exige la participación efectiva en el proceso de forma ción de la voluntad de los poderes públicos y elemen tos societarios en lo referente a la adopción de decisiones y la emisión de actos normativos de la Unión Europea que afecten a la materia de salud (ar tículo 37º). d) Gobernanza con el estado español: la programación de las actividades de salud pública se armoniza rán en el contexto de los planes y progra mas nacionales de salud pública, en el marco la función de coordinación general sanitaria que ofrezca mayores niveles de efi cacia y eficiencia, además se participará activamente en la planificación estatal sobre salud pública, y se podrá acordar la realización de planes y programas conjuntos de actuación (artículo 38º). e) Gobernanza con otras Comunidades Autónomas: dirigido a establecer relaciones de cooperación con otras Comunidades Autónomas para la consecución de objetivos comunes en materia de salud pública me diante la celebración de convenios de colaboración y acuerdos de cooperación (artículo 39º). f) Gobernanza local: especialmente valiosa es la apli cación de la gobernanza en el plano local, en el que
los Municipios asumen la responsabilidad de la inte gración de las intervenciones en materia de salud co munitaria en su territorio, incorporando y articulando la acción de los diferentes sectores implicados en el desarrollo de la salud de la ciudadanía, pero contando con la directa participación de la propia ciudadanía y entidades asociativas de las diversas redes sociales y económicas. En este contexto territorial merece des tacarse el Plan Local de Salud que “es el instrumento
básico que recoge la planificación, ordenación y coor dinación de las actuaciones que se realicen en materia de salud pública en el ámbito de un municipio o de una mancomunidad de municipios” (artículo 41º).
En otro orden de las cosas, la gobernanza exige que se articule la intersec
Especialmente valiosa es la aplicación de la gobernanza en el plano local, en el que los Municipios asumen la responsabilidad de la integración de las intervenciones en materia de salud comunitaria en su territorio, incorporando y articulando la acción de los diferentes sectores
torialidad de las polí ticas públicas
implicando a los dis tintos poderes públi cos en una con
junta, incorporando a todos los actores de la
acción social en el desarrollo de actuaciones integra les que permitan el logro de los objetivos de salud y bienestar para la población, promoviendo la filosofía de salud en todas las políticas públicas. Se configuran, de este modo, políticas públicas más integradas, cohe rentes, coordinadas y transparentes, en las que los ob jetivos de salud. En este contexto se incentiva la creación de redes y alianzas sociales entre la ciudada nía, agentes, las empresas y las administraciones pú blicas, en fomento del desarrollo de la salud y el bienestar. Ya hemos advertido al analizar los principios de apli cación de la gobernanza en la ley que la integralidad y transversalidad de la salud pública en las diversas po
del entorno. e) El aprendizaje continuo, la innovación y la gestión del cambio. f) Un enfoque sistémico y una perspec tiva integral. g) El fomento de las alianzas y el esta blecimiento de partenariados.
líticas públicas quedan bien amparadas en los conte nidos de la ley. Para no repetir, tan sólo a modo enun ciativo, destacamos: los principios de coordinación y cooperación y de salud en todas las políticas (artículo 4º), el fomento de las redes ciudadanas y alianzas so ciales (artículo 5º), los acuerdos voluntarios para la salud pública (artículo 34º), los principios de la organi zación de la salud pública (artículo 43º), los artículo 49º y siguientes referidos a la salud en todas las polí ticas, la evaluación del impacto en salud (artículos 55º y siguientes), la red de infraestructura para la salud pú blica (artículo 85º), la cooperación y las alianzas para el desarrollo profesional continuado (artículo 90º), las redes del conocimiento en salud pública (artículo 99º), y otras.
Por otra parte, la Ley ordena una estrategia para que los poderes públicos desarrollen un conjunto de ac tuaciones que permitan promover la gobernanza, bá sicamente a través del fomento de los principios de información y transparencia, como son: a) La racionalización e integración de las unidades administrativas y sus funcio nes. b) La interconexión de los sistemas de
4. Los instrumentos y metodología para la gobernanza en la Ley de Salud Pública de Andalucía
En este apartado tenemos intención de referir cuáles son los instrumentos o metodologías apropiadas para acoger, con carácter general, la aplicación de la go bernanza. A nuestro modo de ver, la gobernanza exige definir un marco de gestión proactiva para una buena admi nistración de la salud individual y colectiva basado en una serie de principios de aplicación que han quedado recogido en la Ley de salud pública de Andalucía: a) El compromiso de todos los agentes del sector salud. b) La toma de conciencia de los riesgos, con una gestión proactiva de los riesgos organizacionales y estratégicos. c) Un marco de responsabilidad según capacidades. d) La investigación y análisis permanente
información y los procedimientos admi nistrativos afectados. c) La interoperatibilidad entre los siste mas de información intraadministrati vos e interadministrativos. d) La utilización de estándares abiertos basados en los principios de la gestión del conocimiento. e) Rediseño de los procesos y procedi mientos que faciliten la integración e interoperatibilidad. f) La formación del personal y el des arrollo de nuevas competencias relati vas al trabajo en una administración en red. g) La transferencia de responsabilidad y control a la ciudadanía sobre la infor mación personal y los procedimientos tramitados, estableciendo sistemas de seguridad total. Estos elementos se han incorporado en diversos
apartados de la Ley, no obstante, en esta oportunidad, convendría remarcar los contenidos definidos en el ar tículo 97 de la ley, al regular la aplicación de las tec nologías de la información y las comunicaciones comunicación en la estrategia global de salud pública como factor para la mejora de los sistemas de infor mación y comunicación con la ciudadanía. Igualmente se promoverá un uso adecuado de las nuevas tecnolo gías como instrumento de educación para la salud. Por otra parte, la información sanitaria perseguirá el obje tivo de interoperabilidad tomando en consideración los códigos de buenas prácticas y la normalización de los ámbitos estatales y de la Unión Europea. Por último, se impone en la norma “establecer criterios de calidad
Además, la gobernanza exige el fomento de las alian zas estratégicas con las administraciones públicas, uni versidades, centros de investigación y demás entidades que aporten elementos de interés para la salud indivi dual y colectiva. Las alianzas se operativizarán a través de partenariados entre instituciones y entidades pú blicas y privadas, dirigidas al establecimiento de sis tema de corresponsabilidades para la gestión de asuntos de salud. Las alianzas se recogen dentro de los principios de organización básica de la salud pública del artículo 43º, apartado e), y más en concreto en el artículo 53º del texto legal: “Se fomentarán las alian
zas estratégicas con otras administraciones públicas, universidades, centros de investigación y otras entida des autonómicas, nacionales e internacionales que aporten ele
aplicados a las webs dedicadas a la salud. Los criterios de calidad deberán resultar formativos para la ciuda danía y constituir una fuente fiable de información acerca de los cuidados de salud. Los criterios de calidad deberán establecerse según los principios de transpa rencia, honradez, autoridad, intimidad y protección de datos, actualización de la información, rendición de cuentas y accesibilidad universal” (artículo 87).
La gobernanza demanda también la potenciación del sistema de trabajo cooperativo centrado en las formas de colaboración más convenientes entre personas o grupos de personas que deben realizar una tarea común dentro de las organizaciones. Para ello los po deres públicos se deberán dotar de nuevas tecnologías para la cooperación, que permitan potenciar la comu nicación, la colaboración y la coordinación de activi dades y tareas entre las unidades y organizaciones que actúen en salud. Destacamos tales premisas en los ar tículos 51º y 90º, el primero sobre la cooperación entre los profesionales de la salud pública, y el segundo sobre la cooperación y las alianzas para el desarrollo profe sional continuado, así como el artículo 99º al regular las redes del conocimiento en salud pública.
mentos de in terés para la salud pública en Andalucía.”
aparte de las metodologías anteriormente reseñadas, la
evaluación del impacto en la salud (artículos
La gobernanza demanda también la potenciación del sistema de trabajo cooperativo centrado en las formas de colaboración más convenientes entre personas o grupos de personas que deben realizar una tarea común dentro de las organizaciones
55 y siguientes) representa el método más eficaz para garantizar la efectiva aplicación de la gobernanza. La evaluación del impacto en salud tiene por objeto va lorar los posibles efectos directos o indirectos sobre la salud de la población de los planes y programas, y se ñalar las medidas necesarias para eliminar o reducir hasta límites razonables los efectos negativos y refor zar los efectos positivos. El manual de definiciones de la Organización Mundial de la Salud concibe la eva
luación del impacto en la salud como una combina ción de procedimientos, métodos y herramientas con los que puede ser juzgada una política, un programa, proyecto o actividad, en relación a sus potenciales efectos en la salud de la población, y acerca de la dis tribución de esos efectos dentro de la población. En todo caso, de lo que se trata es de valorar en la fase de elaboración de los programas y proyectos que incida en la vida humana su incidencia en la salud de las mis mas, con el fin de neutralizar los efectos no deseados y reforzar los efectos positivos. La evaluación del im pacto en salud se convierte de este modo en el método más adecuado para garantizar la gobernanza multini vel.
de desigualdad en salud, y asumen el encargado de analizar las tendencias a largo plazo sobre la materia sanitaria, y en especial, respecto al impacto de la salud de los desarrollos tecnológicos y el análisis del efecto de las investigaciones en salud en el futuro y para las nuevas generaciones. En este sentido, la ley crea el Ob servatorio de Salud Pública de Andalucía, “.... promo
verá el análisis de la situación de salud y sus factores determinantes en Andalucía, con especial atención a los que provocan situaciones de desigualdad en salud, y será el encargado de analizar las tendencias a largo plazo sobre las materias que se le confíen, en especial, respecto al impacto en la salud pública de los des arrollos tecnológicos y el análisis del efecto de las in vestigaciones en salud en el futuro y para las nuevas
5. La organización de la gobernanza en la Ley de Salud Pública en Andalucía
La aplicación efectiva de la gobernanza exige una serie de acomodaciones organizativas que aseguraren la acogida de los principios que dan sentido a la figura de la gobernanza. Son variados los acondicionamientos organizativos que demanda el gobierno compartido en el contexto de la Sociedad del Conocimiento. Brevemente, a modo de relación, anotaremos varias referencias organizati vas a tener en cuenta en la efectiva aplicación de la gobernanza. Se deberá incorporar la visión de largo plazo, pro mover la función de prospectiva es básico en un en torno de cambio e innovación permanente promovida por la aportación integral de la pluralidad de personas e instituciones que participan. De común se constitu yen Observatorios de Salud que promueven el análisis de la situación de salud y sus factores determinantes, con especial atención a los que provocan situaciones
generaciones” (artículo 48º.2).
En la gobernanza el ejercicio de la planificación se practica de forma sistémica y se vertebra en función de la distribución multinivel. De este modo, se confi gurarán planes europeos, nacionales, regionales y lo cales, configurando un puzle ordenado que en su conjunto fija los referentes y marcos de actuación de cada una de las entidades e instituciones territoriales y sectoriales. La gobernanza exige la armonización de los instrumentos de planificación y el encaje colectivo de los instrumentos de planificación. Tal como ya hemos expuesto, la organización de la gobernanza te rritorial se articula en el título segundo de la norma. Igualmente, adquiere la máxima importancia las ac tividades de investigación, desarrollo e innovación, así como la vigilancia tecnológica. La administración de la gobernanza demanda impulsar las actividades de in vestigación científica en materia de salud como ins trumento para la mejora y protección de la salud de la población, puesta en relación con la planificación es tratégica ordenada para cada nivel de actuación. Cier tamente, se deberá mejorar la cooperación, la
participación y la coordinación de actividades de in vestigación, desarrollo e innovación en la materia de salud, e identificar las lagunas existentes en las activi dades de investigación, desarrollo e innovación por lo que respecta a los problemas de salud que preocupan a la población. Un buen vehículo de cooperación de la investigación queda representado por las redes de in vestigación cooperativas que genere infraestructuras de colaboración científica accesibles al personal inves tigador bajo una administración y gestión común. La gobernanza sanitaria conlleva una cultura participa tiva en las redes de investigación que permita fomen tar la cooperación común e identificar materias de investigación transversales y crear redes de conoci mientos innovadoras en torno a la materia de salud. Por otra parte, la vigilancia tecnológica irá dirigida a la obtención conti
tiene como objeto primordial la investigación, el des arrollo y la innovación en materia de salud pública, bajo el principio del fomento de la calidad y la exce lencia científica de los proyectos y actuaciones” (Artí
culo 46º). En otro orden de cosa, la organización que se cons truye sobre la gobernanza se ordena distribuyendo funciones y responsabilidades entre los diversos agen tes intervinientes, a modo de nodo funcional que re parta las tareas de forma interdisciplinar y cooperativa, evitando la asignación competencial que estanca las materias y funciones en departamento cerrados o li neales. Conforme a este orden organizativo, la admi nistración se despliega en red operativa, que facilite la integración de la información y los procesos de ges tión en beneficio de la eficiencia y la calidad del ser vicio público orientado a la ciudadanía. La gobernanza aplicada también exige dotarse orga nizativamente de instrumentos que impulsen la parti cipación directa de la ciudadanía en los procesos de decisión y gestión de las funciones en materia de salud. Y para ello, se apoyará la constitución de grupos, aso ciaciones y demás instituciones que tengan por objeto participar organizadamente en los programas de pro moción y mejora de la salud individual y colectiva, en la prevención de enfermedades y accidentes, y en la rehabilitación de personas con discapacidad. Igual mente, la gobernanza fomenta la cultura de participa ción en la salud por parte de la población, se propician instrumentos de participación flexibles y adaptados a la ciudadanía (las audiencias ciudadanas o foros de consulta, las conferencias de consenso de la ciudada nía y los comité de la ciudadanía, y otros), y se des arrollan nuevas estrategias que potencien el compromiso y la participación ciudadanas en la ela boración de políticas de salud. En el plano social, la gobernanza incentiva la coope
A través de las redes ciudadanas las organizaciones comunitarias y la ciudadanía individualmente utilizan las tecnologías de la información y las comunicaciones para comunicarse y difundir la información
nuada y el análi sis sistemático de información de
valor estratégico sobre tecnologías y sus tendencias previsibles, para la toma de las de cisiones sobre
salud, y se ocu pará de la infor mación sobre las
tecnologías disponibles o emergentes que puedan ser incorporadas a nuevos productos, procesos o servicios en salud. Todas estas exigencias de la gobernanza se asumen en la título sexto de la Ley sobre la calidad, tecnologías y las actividades de investigación, des arrollo e innovación (artículos 94 y siguientes), y se ar ticulan a través de la creación del Centro de Investigación de Salud Pública en Andalucía “... que
ración y alianzas entre la ciudadanía y la sociedad civil, preferentemente a través de las redes telemáticas, para la realización de proyectos y programas de promoción y mejoramiento de la salud individual o colectiva, y se vienen a reconocer el valor social de la redes ciudada nas y sociales de salud para facilitar el acceso y la for mación de la ciudadanía y la sociedad al conocimiento sobre la salud. A través de las redes ciudadanas las or ganizaciones comunitarias y la ciudadanía individual mente utilizan las tecnologías de la información y las comunicaciones para comunicarse y difundir la infor mación. A través de la gobernanza potencian las alianzas es tratégicas que se centren preferentemente en la reali zación de programas y actuaciones que promuevan la salud y el bienestar de la población. Las alianzas se practicarán entre las administraciones públicas, uni versidades, centros de investigación y otras entidades e instituciones que aporten elementos de interés para la salud. Además se fomentará la instauración de par tenariados entre instituciones y entidades públicas y privadas, dirigidas al establecimiento de sistema de co rresponsabilidades para la gestión de asuntos de salud. También, la gobernanza aplicada persigue la calidad y la excelencia de sus actividades. Con ese objeto, se determinan parámetros de comparación con las ac tuaciones realizadas en otros ámbitos territoriales y es tablece los procesos de mejora continua. Con esta finalidad, se establecen mecanismos de consulta regu lares a órganos asesores, centros e institutos de inves tigación y se determinarán concretos parámetros de comparación con las actividades desarrolladas en otros lugares para favorecer la excelencia. Por último, las actividades de salud ordenadas por la gobernanza se regirán por el principio de evaluación continua de los procesos y de los resultados de sus ac tividades de mejora de la salud. La función evaluadora
de la salud tendrá por finalidad determinar, de forma sistemática y objetiva, la relevancia, eficiencia, efica cia, pertinencia, progresos y los efectos e impactos de las actividades de salud en función de los objetivos que se pretenden alcanzar de forma colectiva y cooperati vamente.
La Ley de salud pública de Andalucía encarna la go bernanza como método de gobernabilidad y base de las relaciones entre la ciudadanía y los poderes públi cos, y tal como se ha tratado de deducir incorpora po sitivamente los principios más relevantes de la gobernanza, integra el carácter multinivel e intersec torial de la misma, aplica los instrumentos y metodo logías de la gobernanza y la aloja internamente en la organización que se construye con la Ley, incluyendo a la estructura administrativa, al personal y los acto res privados y sociales. Sin duda la ley realiza una firme apuesta por la aplicación de la gobernanza en el sec tor de la salud. Ahora bien, toda esta realidad legal exige significativos cambios de orientación y dinámica del estado actual de la situación, porque por encima de todo, la ley promueve un verdadero cambio cultural de los procesos políticos y de gestión sobre la salud, ordena ahora un sistema compartido, basado en el equilibrio entre la responsabilidad individual y colec tiva, y la gestión de un conjunto de derechos y res ponsabilidades que demandan un modelo de intervención basado en la transparencia e información abierta, así como una compartición de la toma de de cisión. Son muchos los cambios que importa la ley, y que necesitan proyección y un profundo cambio de men talidad. La ley viene a representar un verdadero hara quiri sobre el modelo actual construido sobre una
administración clásica, que desarrollo principios y mé todos obsoletos en relación a las organizaciones inno vadoras de alto rendimiento, una estructura diseñada para atender otras formas de detección y distribución del poder, y un modelo de participación institucional insuficiente en la nueva sociedad en red. Además en el entorno de la administración que gestiona la salud pública impera un territorio común que continua de tentando el sistema clásico de las administraciones pú blicas alejado de las exigencias de las organizaciones innovadoras de alto rendimiento que exigen las admi nistraciones del Siglo XXI. La ley altera profundamente la dinámica de administrar la salud pública, la con vierte en una obra colectiva, salud para todos y por todos, y la empresa requiere grandes cambios estruc turales y sobre todo de mentalidad, precisa implemen tar la cultura de la gobernanza aplicada y una nueva dinámica de consenso y negociación con múltiples ac tores públicos, privados, empresas y ciudadanía. Este es el nuevo reto que se asume con la nueva Ley, el único posible a tenor de las prospectivas, en las nue vas sociedades del conocimiento el poder será más compartido y distribuido, y la ley de salud pública de Andalucía apuesta decididamente por este trayecto, ahora no nos queda más que trazarlo.
Ley de Salud Pública de Andalucía: http://juntadeandalucia.es/boja/boletines/2011/255/d/ updf/d4.pdf
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 artículo 49
 artículo 52
 artículo 4
 artículo 85
 artículo 49
 artículo 96
 artículo 101
 artículo 102
 artículo 49
 artículo 43
 artículo 53
 artículo 99