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Timestamp: 2016-07-23 16:55:19+00:00

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El presidente Chávez es expresión y consecuencia de fuerzas acumuladas; de tendencias en conflicto dentro y fuera del Proyecto Bolivariano. En este escenario, entonces ¿cómo consolidar poder realmente popular desde el movimiento revolucionario? En la lucha por derrotar las bases ideológicas del capitalismo, en su expresión reformista, el combate práctico debe diagnosticar la fuerza acumulada o por acumular, así como la moral, los principios, la esperanza y la teoría que encierra la razón.
En el asunto de la fuerza, pueden haber cuotas de poder político y económico asociados a decisiones que se tomen por ser dirigente del partido y/o del gobierno, pero el apoyo de las masas se balancea en favor o en contra según cómo “perciban” la satisfacción de sus expectativas y necesidades. Los que realmente producen la riqueza, votan, consumen son los que ponen el carro de la historia a andar: campesinos, estudiantes, obreros, mujeres oprimidas, indígenas y afro venezolanos excluidos.
Esa fuerza llega a ser determinante en el impulso que moverá la balanza en la lucha de clases y que debe asociarse con la premisa para hacer revolución de Simón Rodríguez:
“La fuerza material está en la MASA y la fuerza moral está en el MOVIMIENTO.”
Se podría ejemplificar algo así como: si los obreros se organizan y se alzan, el patrono no se enriquece, para el campesino y el latifundista, igual resultado, ¿y si en los organismos del Estado los trabajadores se organizan y se alzan contra quien los domina les saca provecho, ¿puede seguir beneficiándose ese grupo o funcionario a costillas de la subordinación de estos trabajadores?
La clave está en cómo organizarse y alzarse, porque bastantes alzados en sindicatos de la IV hay en nuestras instituciones que se aprovechan de las desventajas y deficiencias en la gestión para generar un saldo político a favor de la desmovilización o en la suma de adeptos que, descontentos por diversos perjuicios recibidos, se prestan a planes que, diseñados y monitoreados en el exterior, atentan contra nuestra soberanía y la integridad de cada ciudadano en Venezuela.
Organizarse y alzarse dentro del movimiento revolucionario (dentro del PSUV en particular) para radicalizar su rumbo, ha de tener algunas condiciones mínimas:
- Una práctica ética socialista y de estudio permanente,
- Una Dirección basada en la construcción colectiva,
- Se prohíbe y rechaza el separatismo y el sectarismo,
- Las diferencias no deben desarrollarse sobre confrontaciones viscerales,
- Recordar que la acción de choque (o vías de hecho) debe ser siempre el último recurso; al fin y al cabo, hablamos de personas “en nuestras filas”.
Dentro de estas condiciones, ¿cómo reconocer la vanguardia que orientará el rumbo? abrahan19@hotmail.com
Estado Venezolano y el Derecho a la Salud
Este Informe pretende hacer un balance de la situación actual del derecho a la salud en Venezuela. Particularmente, nos interesa identificar cuál ha sido la orientación de las políticas públicas en salud, el modo cómo han sido expresadas y los principales avances y reveses de la situación.
Contexto político, económico y socialSegún la Constitución de 1999 Venezuela se define como un Estado democrático y social de Derecho y Justicia. Ello implica que además de las expresiones de democracia representativa, el Estado debe estimular expresiones de democracia participativa con interés en el bienestar social y sus actuaciones sometidas al mandato de Ley.La República está integrada por 23 entidades federales, un Distrito Capital y varias dependencias federales. Su extensión territorial es 916.445 km2 y la población se estima en 26.008.481 habitantes (50,3% hombres y 49,7% mujeres)1 . Los poderes públicos incluyen además del Legislativo, Ejecutivo y Judicial, el Electoral y Ciudadano. Este último comprende, a su vez, al Ministerio Público, la Defensoría del Pueblo y la Contraloría General de la República. El ámbito de actuación político-territorial abarca los tres niveles de gobierno: local, estadal y nacional.
Las líneas generales del Plan de Desarrollo Económico y Social 2001-2007 planteanla ampliación del rol del Estado en la vida económica, política y social, con garantía de la equidad y el estímulo a la participación de sectores populares2 en sustitución del Estado mínimo, caracterizado por programas de ajuste estructural de corte neoliberal.En relación con los derechos económicos, sociales y culturales, con la Constitución de 1999 se pasa de una orientación programática a una clara y explícita orientación garantista. Sin embargo, el escenario de polarización política radicalizado en abril del 2002 con el golpe de Estado y el paro petrolero entre diciembre del 2002 y enero del 2003, las recurrentes manifestaciones y episodios violentos generados entre los actores del conflicto, junto con fallas no solventadas en la gestión de estas políticas públicas, no ha tenido el impacto esperado en mejora de la situación de los derechos económicos, sociales y culturales.
El escenario socioeconómico se ha agudizado también, expresado en el deterioro progresivo de las condiciones de vida de la población. A manera de ejemplo, en el 2003 el desempleo alcanzó el 20,7%, en tanto que en el 2002 osciló entre 15,7 y 16,6%. Para el 2004 esta situación mejoró con un descenso del desempleo a 14,5% de la población económicamente activa. Según cifras ofrecidas por el Instituto Nacional de Estadísticas, los hogares pobres en el segundo semestre del año 2002 pasaron de 2.715.379 a 2.985.332 en el primer trimestre del año 20033 . Según la Organización Panamericana de la Salud, la proporción de venezolanos que vive en pobreza sin cubrir sus necesidades básicas es de 49% y en extrema pobreza 21,7%4 . Asimismo, con respecto al indicador Producto Interno Bruto (PIB), se evidencia una tendencia al decrecimiento. Para el año 2002, el PIB cayó 8,9 puntos y en el primer trimestre del 2003, según cifras del Banco Central de Venezuela, el país tuvo la contracción económica más importante de los últimos 50 años.El sector salud no está exento de ese contexto de crisis política, económica y social. El balance da cuenta de contradicciones entre el deber ser y el hacer del Estado. Los avances alcanzados siguen reducidos al ámbito conceptual, con una amplia consagración del derecho a la salud en la Constitución de 1999 y un cambio en la orientación de las políticas, planes, programas y acciones de salud, acorde con los parámetros constitucionales; sin que se haya logrado traducir en un nuevo marco legislativo ni en una acción eficiente.
La mora en la adecuación del marco legal de salud al nuevo marco constitucional tiene más de cuatro años. Asimismo, la polarización política y social del país, junto con las fallas de rectoría y gestión sanitaria no solventadas del sistema público de salud, no ha permitido alcanzar soluciones concretas a la crisis del sector salud y a la satisfacción del derecho de protección de la salud de la población, particularmente de los grupos y sectores sociales históricamente más excluidos y vulnerables.
Entre otros aspectos, la falta de adecuación del marco legal a los parámetros constitucionales ha creado un vacío normativo que dificulta la integración del sector a un Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) único. Por el contrario, el sector público de la salud sigue institucional y financieramente fragmentado en redes de asistencia que dependen de entes de naturaleza distinta, lo cual dificulta el cumplimiento de una rectoría eficaz, además de generar solapamiento de funciones y un elevado costo fiscal. Por otro lado, a pesar de que el Plan Operativo del Ministerio de Salud y desarrollo Social tiene énfasis en la formulación de una política presupuestaria basada en la equidad y el acceso universal a los servicios, el gasto público en salud no logra superar el 2% del PIB. Esto ocurre en un contexto económico caracterizado por una depreciación del tipo de cambio nominal de la moneda (1.960 bolívares por dólar estadounidense), un esquema de control de cambio decretado en el 2003 y el alza del índice de precios al consumidor a 20,6% hasta el primer trimestre del año 20035 , de cara a un sector que mayoritariamente depende de las importaciones. La alta rotación de ministros (cuatro en cinco años) tampoco ha favorecido la institucionalidad necesaria para la implementación de los cambios requeridos.
Marco constitucional del derecho a la salud La Constitución de 1999 reconoce a la salud como un derecho social integral, garantizado como parte del derecho a la vida y a un nivel digno de bienestar, quedando superada la concepción de la salud solo como enfermedad.
El artículo 83 establece que .La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios..El artículo 84 dispone la creación de .un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, y regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad..El artículo 85 dispone que .el financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, el que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley.. Asimismo, establece que .el financiamiento debe ser suficiente para satisfacer las políticas y programas de salud.
Por último, el artículo 86 establece que .Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias (.)..De acuerdo con estas disposiciones, el derecho a la salud en Venezuela goza de un reconocimiento amplio que favorece su exigibilidad y justiciabilidad. El Estado asume, entre sus obligaciones, el desarrollo de políticas, programas y servicios de salud que buscan asegurar el estado de bienestar, con equidad y acceso universal a los servicios de salud mediante la garantía de la gratuidad. El SPNS se crea como un sistema único, integrado a la seguridad social, descentralizado, intersectorial y participativo, con garant ía de una inversión presupuestaria suficiente para el cumplimiento de sus fines. Hay además una prohibición expresa de privatización de los bienes y servicios públicos de salud, que permitió frenar la implementación de las políticas privatizadoras de la seguridad social y salud impulsadas principalmente durante los años 90.Descripción del sistema de salud o de la atención de salud
En la Constitución de 1999 el SPNS fue definido como intergubernamental, descentralizado y participativo. Ello implica que las políticas, planes y acciones nacionales deben articularse con el gobierno estadal y municipal, propiciando la descentralización del sector y la participación ciudadana.
Uno de los primeros pasos adelantados en la creación de este nuevo SPNS fue la fusión realizada entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de la Familia durante el 2000, con el fin de incorporar contenido social a las políticas sanitarias y reorganizar los servicios bajo una concepción integral de la salud.Entre las atribuciones del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) se incluyen: la formulación, diseño, evaluación, control y seguimiento de las políticas, programasy planes nacionales de salud; la regulación del sector; y la integración de las fuentes de financiamiento y asignación de los recursos. No obstante, el Sistema Público Nacional deSalud (SPNS) sigue fragmentado en varios entes encargados de la gestión y financiamiento de los servicios. Entre los órganos que lo integran se encuentra: el MSDS, las entidades federales descentralizadas, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión de Asistencia a la Salud del Ministerio de Educación (IPASME) y el Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada Nacional (IPSFA). Junto a la crisis económica, social y política de los años 80 y 90, la fragmentación del sector ha sido un factor adicional de obstáculo para el avance del proceso de descentralización. Ya que la red pública asistencial se mantiene financiera e institucionalmente segmentada, generando ineficacia de los servicios y duplicación de costos para el Estado.Después de una década de iniciado el proceso de descentralización del sector salud, este sigue inconcluso. De 23 entidades federales, hay 17 descentralizadas (Aragua, Apure, Anzoátegui, Bolívar, Carabobo, Distrito Metropolitano, Falcón, Lara, Mérida, Miranda, Monagas, Nueva Esparta, Sucre, Táchira, Trujillo, Yaracuy y Zulia), con balances dispares en cada uno de los casos, unos más positivos que otros.En Venezuela, la descentralización del sector público de la salud fue impulsada en el proceso de reforma del Estado durante los años 90. La modernización de las redes públicas de asistencia a la salud implicaba, entre otros aspectos, la transferencia de los establecimientos, bienes y servicios de salud desde el nivel central hacia los estados y municipios.No obstante, ha sido un proceso de muchas dificultades y fallas no solventadas en la rectoría del Ministerio, con una dependencia financiera del nivel central que ha dificultado su culminación. A esta situación se suman problemas de gestión de los servicios, distribución e insuficiencia de los recursos necesarios para el desarrollo de los sistemas regionales de salud.De hecho, la gratuidad de los servicios ha terminado por ser una garantía nominal, debido a la persistencia de las prácticas de cobro directo e indirecto de los servicios, a través del canje de insumos médicos por prestación de los servicios.Debemos agregar que la alta rotación de ministros durante los últimos cinco años, entre otros factores, ha incidido negativamente en el avance de los cambios propuestos en la política sanitaria. Han sido varios los intentos por modificar la visión curativa de la salud por un enfoque biopsicosocial. Primero fue el Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social, con el cual se pretendió integrar la política sanitaria al campo social. Sin embargo, la priorización de las actividades asistenciales siguió afectando el desarrollo de actividades con contenido social. Luego, durante el período 2000-2001 se diseñó un nuevo modelo de salud, llamado. Modelo de Atención Integral. (MAI). Con este modelo de gestión se buscó el fortalecimiento de la red ambulatoria del país y con ello, una incidencia en la mejora de las condiciones de vida de la población. Esta propuesta tampoco fue posible, debido a la insuficiencia de los recursos humanos, técnicos y financieros necesarios para llevarlo a cabo.Para el año 2001, se adoptó el Plan Estratégico Social (PES), mediante el cual se reformuló la orientación de los planes, programas y acciones del MSDS, a fin de asegurar equidad y acceso universal en los establecimientos, bienes y servicios de salud. Su poca incidencia respondió nuevamente a problemas de rectoría y gestión interna del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en un contexto de crisis política radicalizada en abril del 2002 .En el 2003, la Misión Barrio Adentro se presentó como una alternativa nueva de recuperación y ampliación de la red pública de atención primaria de la salud. De ser un plan de desarrollo local fue redimensionado en un programa nacional impulsado desde la Presidencia de la República y bajo la coordinación de una Comisión ad hoc que incluye varios ministerios, incluido el MSDS. Barrio Adentro se desarrolla en el marco del Convenio de intercambio de servicios entre las Repúblicas de Cuba y Venezuela, con apoyo de personal médico cubano. Tiene un componente importante en la atención primaria de la salud y busca beneficiar principalmente a la población que vive en áreas urbanas no consolidadas de más difícil acceso.A un año de su implementación, Barrio Adentro tiene presencia en casi todos los estados del país. En una primera etapa, comprende la creación de casas de salud, cooperativas de servicios ambientales y la conformación de comités de salud, como un espacio de participación comunitaria. Cabe agregar que aunque la Misión Barrio Adentro es valorada positivamente, por ser conceptualmente coherente con los postulados constitucionales del derecho a la salud, debe progresivamente integrarse al SPNS, con fuentes de financiamiento establecidas en el presupuesto fiscal del Estado. Asimismo, en pro de la perdurabilidad de la propuesta deben crearse las condiciones de legalidad necesarias para el ejercicio médico de extranjeros en territorio venezolano dentro de los términos que comprende el Convenio. Otro aspecto a tomar en cuenta nos remite necesariamente a una reforma curricular de las ciencias de la salud que permita integrar contenido social a los ejes temáticos de los programas educativos.Descripción estadística y analítica de la garantía del derecho de saludIndicadores sobre el estado de salud de la poblaciónLa mortalidad materna e infantil evidencia una tendencia al aumento a partir del año 2000. Sin embargo, para el 2003, la mortalidad materna por razones vinculadas con el embarazo registró un descenso importante que revierte esa tendencia al aumento. A manera de ejemplo, mientras que en el 2000 la tasa de mortalidad materna fue 60,1 por 100.000 nacidos vivos; en el 2001 fue 67,2; en el 2002, 68; y en el 2003, 57,67 . Por el contrario, la mortalidad infantil mantiene una tasa ascendente de 18,7 por 1.000 nacidos vivos en el 2003, con respecto al 2002, cuando fue 18,2, y en el 2001 y 2000, cuando fue 17,78 . Entre las principales causas de muerte materna están: los trastornos hipertensivos durante el embarazo, parto y puerperio, los embarazos terminados en abortos y las complicaciones durante el parto. Aunque estas afecciones pueden ser controladas durante el embarazado a través de los servicios de salud sexual y reproductiva, persisten fallas relacionadas con el funcionamiento y coordinación de la red pública ambulatoria y hospitalaria del país que impiden que los servicios de salud sexual y reproductiva sean efectivamente accesibles, asequibles y adecuados. Con respecto a la mortalidad infantil, las tres primeras causas de muerte son la mortalidad perinatal, con una tasa de 25 por 1.000 nacidos vivos, las malformaciones congénitas y por último, las enfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias. En este último grupo de enfermedades, las diarreas y afecciones respiratorias se encuentran entre las primeras causas de consulta médica entre otras 25, en niños menores de 1 y 4 años de edad. A partir de los años 80 la malaria reapareció en el país, con un máximo repunte en los 90 debido al ingreso de un nuevo tipo asociada a la actividad minera no controlada.Los estados más afectados son Bolívar, Sucre y Amazonas, con una incidencia de morbilidad que no ha sido controlada y siendo la población más afectada la indígena. La tasa de morbilidad por dengue es 84,9 por 100.000 habitantes. Aunque se trata de una tasa ubicada por debajo del promedio de morbilidad de países vecinos como Brasil (157,1) y Colombia (213,6), hay estados que sobrepasan esos promedios. A manera de ejemplo, Falcón revela una tasa de 443,7, Nueva Esparta de 330,4 y Trujillo de 173,1Otra enfermedad reemergente es la tuberculosis, con una tasa de incidencia general de 23,8 por 100.000 habitantes y de 20,1 en la forma pulmonar11 . La población más afectada es la masculina entre 15 y 44 años de edad. No obstante, los grupos con mayor riesgo de incidencia siguen siendo las personas mayores de 65 años, las comunidades indígenas, las personas privadas de libertad y las personas que viven con el VIH/Sida. En ese orden, los factores de mayor incidencia de la enfermedad son: la baja calidad de vida,la aplicación ineficiente de medidas de control y la creciente epidemia del VIH/Sida. En Venezuela, la mortalidad por Sida se ubica en el décimo quinto lugar entre las 25 principales causas, con un subregistro de casos estimado en más del 80%, convirtiéndonos en el país de la Región Andina con mayor subregistro de incidencia del VIH/Sida. Un aspecto positivo es la garantía de acceso a los medicamentos antiretrovirales (ARV) a favor de 12.000 personas con diagnóstico positivo, por parte del MSDS e IVSS. Aunque persisten fallas no solventadas en el suministro oportuno de los ARV, el Estado ha aumentado progresivamente la cobertura nacional de dichos medicamentos.Otro aspecto positivo fue la incorporación en el 2001 de nuevas vacunas (Hemophilus Influenzae tipo B, Hepatitis B y antiamarílica) al Programa Nacional de Inmunizaciones(PAI) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS). Sin embargo, los porcentajes de cobertura siguen sin alcanzar la meta del 100% pautada para el 2000. Por ejemplo, en el año 2001 la cobertura de inmunizaciones fue la siguiente: 88% en Antipoliomelítica, 94% en BCG, 78% en Triple viral, 54% en Hemophilus Influenzae tipo B, 60% en Hepatitis B y 40% en Antiamarílica en niños menores de un año. Igualmente, en el 2003 la cobertura de inmunizaciones no alcanzó el 100%, con 85,8% en Antipolio, 67,9% en Triple bacteriana, 91% en BCG, 75% en Antihepatitis B; 56,2% en Antiaenophilus influenzae B, 65% en Triple viral y 82,4% en Antimalárica12 .Indicadores sobre el funcionamiento del Sistema Público Nacional de SaludLa red pública que integra el SPNS cuenta con 4.804 establecimientos ambulatorios (96% dependen del MSDS y 4% del IVSS) y 296 establecimientos hospitalarios (214 dependen del MSDS y de las gobernaciones de los estados descentralizados, 33 del IVSS, 13 del IPSFA, 3 de Petróleos de Venezuela (PDVSA), 29 del Instituto Nacional de Geriatría, 2 de la Corporación Venezolana de Guayana, 1 de la Alcaldía de Miranda y 1 de la Policía Metropolitana de Caracas. A su vez, el sector privado cuenta con 344 establecimientos de atención especializada, de los cuales 315 tienen carácter lucrativo y 29 operan como fundaciones sin fines de lucro.
En criterio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Venezuela cuenta con una red de establecimientos de asistencia a la salud suficiente. No obstante, su distribución evidencia problemas de equidad en detrimento de las personas que habitan en zonas rurales con respecto a quienes viven en zonas urbanas. A manera de ejemplo, las zonas rurales solo cuentan con ambulatorios tipo I y II donde se prestan servicios básicos de atención médica, en tanto que en las zonas urbanas se ubican los ambulatorios tipo III y IV, con mayor capacidad de camas instaladas y servicios de más especialización, además de los establecimientos hospitalarios. Igualmente, se evidencia una situación de inequidad en la distribución de los establecimientos de asistencia a la salud en relación con el índice de desarrollo de los estados. Del total de establecimientos, más del 50% se concentra en los estados con mayor índice de desarrollo. Por otro lado, la insuficiencia presupuestaria es un factor que sigue afectando el funcionamiento de la red pública de atención a la salud, lo que se ve reflejado en el bajo porcentaje de ocupación de camas hospitalarias (53%) y la precaria capacidad en ofrecer servicios de salud oportunos y adecuados. Esta situación ha degenerado en una práctica en la cual los pacientes deben ingresar a largas listas de espera para la realización de cirugías, incluso para acceder a servicios ambulatorio de mayor especialización.Sobre el número de profesionales de la salud, los datos mas actualizados señalan una relación de 20,5 médicos; 9,1 enfermeras; 5,7 odontólogos; 3 farmacéuticos;1 bioanálista y 0,4 nutricionistas por cada 10.000 habitantes. La distribución varía en función del grado de desarrollo de los estados. Por ejemplo, en el Distrito Capital la relación de médicos es 60 por 10.000 habitantes; Miranda 34,9; Zulia 20; Lara y Mérida 19. En tanto que estados más pobres como Delta Amacuro, Amazonas, Apure, Barinas, Monagas, Portuguesa, Sucre y Yaracuy mantienen una relación de menos de 10 médicos por cada 10.000 habitantes.14Por su parte, la gratuidad, a pesar de ser uno de los ejes prioritarios de la política del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), presenta contratiempos. Las fallas recurrentes en el funcionamiento de la red hospitalaria y ambulatoria, tales como el desabastecimiento regular de insumos básicos, de medicamentos e insumos medicoquirúrgicos; infraestructuras deterioradas, equipos médicos dañados u obsoletos, terminan incidiendo en el mantenimiento del cobro directo o indirecto de los servicios15 .
Indicadores económicosDesde el 2002, el presupuesto del MSDS evidencia un incremento del gasto en salud respecto al Producto Interno Bruto (PIB). Sin embargo, no logra superar el 2% de este.Incluso, evidencia una regresión a 1,3% en el 2004 con respecto al 2003, cuando fue 1,8%. En este mismo sentido, aunque el presupuesto del MSDS presenta un incremento anual, termina siendo más nominal que real.El contexto de crisis económica actual tiene particular incidencia, puesto que factores como la depreciación del tipo de cambio nominal, el régimen de control de cambio establecido, el aumento de la inflación y la marcada dependencia que tiene el sector salud de las importaciones, contribuye a que el incremento del presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) no sea suficiente ni eficaz. A esta situación de crisis económica se suma un problema de desequilibrio estructural en la distribución de los recursos, que afecta el cumplimiento de los fines de equidad y acceso universal del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) . En proporción, hay una asimetría entre los gastos de personal y los gastos de funcionamiento del SPNS no resuelta, que no permite, entre otros problemas, solventar la crisis histórica del sector público de la salud. El 80% del presupuesto del MSDS se destina a pago de personal, mientras que el 20% restante es destinado para cubrir los costos de funcionamiento del SPNS.Participación comunitaria en saludEn el gobierno del presidente Hugo Chávez Frías, la participación comunitaria ha sido convertida en una línea política plasmada en la Constitución. En el ámbito de la salud, la participación está concebida como un derecho y deber de control social en el diseño y ejecución de las políticas. Ello implica que la participación sea organizada, consciente, crítica y movilizada hacia la formulación, planificación, supervisión, control y evaluación de las políticas de salud en el ámbito nacional, estadal, municipal, parroquial y local. No obstante, la falta de una cultura de participación comunitaria se presenta como una debilidad frente a estos postulados constitucionales. Tradicionalmente, la participación fue limitada a actividades de apoyo en torno a las campañas de vacunación y actividades de recuperación de ambulatorios, incluida además en las prácticas privatizadoras generalizadas en la década de los años 90, como fue el caso de las asociaciones civiles creadas con el fin de recuperación de fondos en los establecimientos públicos de salud. No se cuenta todavía con un marco jurídico que cree los espacios formales de participación y otorgue, a su vez, el rol protagónico que tienen las comunidades en la toma de decisiones, incluidas las funciones de contraloría social. Ni siquiera se cuenta con una normativa del MSDS que establezca esas formas y/o mecanismos de participación comunitaria, con asignación de recursos que aseguren su rol en el seguimiento y control de las políticas públicas de salud.
Contrario a los postulados constitucionales, las instituciones han sido conservadoras en el apoyo de los espacios incipientes de organización y participación de las comuni dades. Sin embargo, hay excepciones, como la experiencia desarrollada en el estado Sucre, donde el gobernador juramentó a más de 800 representantes comunitarios y creó un órgano de contraloría comunitaria de la gestión sanitaria del estado. Son pasos importantes que deben traducirse en una política nacional, junto con un marco jurídico que defina las formas de participación y el carácter vinculante que ha de tener la contraloría comunitaria de la gestión pública en salud.En resumen, todavía no se cuenta con un marco legal que facilite y apoye la participación comunitaria. Tampoco se cuenta con los recursos necesarios para el desarrollo de dichos espacios de participación. Por otro lado, las pocas experiencias de participación siguen estando marcadas por el paradigma biomédico de la salud. No obstante, la Misión Barrio Adentro representa un avance entre el discurso del gobierno y los hechos, con la creación de los comités de salud.Para el año 2004, las cifras dan cuenta de aproximadamente 5.000 Comités conformados en el ámbito nacional. Esto representa una potencialidad extraordinaria de participación comunitaria desarrollada en torno a la implementación de Barrio Adentro. Sin embargo, una debilidad es que el 84% de estos comités están localizados en un solo estado, Lara.
Desde el movimiento popular, la lucha por crear y rescatar espacios de participacióny contraloría social se percibe lenta, difícil y contradictoria. No ha habido la receptividad esperada a pesar de que se trate de una democracia participativa y protagónica. Aunque puede decirse que Barrio Adentro potenció el proceso de participación comunitaria en salud, falta que se concreten medidas para que la participación sea efectivamente protagónica, organizada y se desarrolle en forma autónoma e independiente.16
Experiencias de casos de exigibilidad y justiciabilidad del derecho a la salud Como experiencias exitosas de justiciabilidad del derecho a la salud destaca la reivindicación del derecho de protección a la salud de los niños, niñas con cardiopatías congénitas atendidos en el Hospital de Niños José María de los Ríos. Se trata de una Acción de Protección17 interpuesta por tres organizaciones no gubernamentales de derechos humanos (Cecodap, Accsi y Provea), en defensa de la garantía de la gratuidad de los servicios públicos sanitarios, protección de la salud y vida de la población infantil con cardiopatías congénitas, quienes se encontraban para aquel momento en una lista de espera a fin de poder ser intervenidos quirúrgicamente.
La acción fue interpuesta en el mes de junio del 2000 contra la Alcaldía Metropolitana (órgano de adscripción del hospital), por haber incurrido en una conducta de omisión en garantizar el tratamiento terapéutico y quirúrgico necesario en forma oportuna y adecuada. Entre los hechos alegados se señaló que los servicios de Cirugía Cardiovascular y Cardiología presentaban problemas de infraestructura y no contaban con los equipos médicos e insumos necesarios que aseguraran un diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno. La falta de recursos financieros resultó en el cobro a los familiares de la bandeja quirúrgica, como una condición para la realización de las cirugías requeridas.
Para ese entonces, la lista de espera mantenía un promedio de 800 niños y niñas, muchos con un tiempo de espera que superaba los 3 y 4 años, cuando el promedio ideal para la realización de las intervenciones es de 1 año a partir del nacimiento. El fallo judicial ordenó a la Alcaldía Metropolitana la dotación del área quirúrgica del hospital y la instalación de una mesa de diálogo. Dentro de los acuerdos de la mesa estuvieron: el aumento del turno quirúrgico de 2 a 5 y 7 por semana; la contratación de personal de enfermería para el Servicio de Cirugía Cardiovascular; el diseño de un presupuesto que permita la inclusión de cargos nuevos para médicos especialistas y personal técnico necesario; la adquisición de equipos nuevos para ambos servicios; la eliminación del cobro por bandeja quirúrgica, como condición para las cirugías; entre otros, la remodelación de las infraestructuras de ambos servicios. Estos compromisos fueron ejecutados en su gran mayoría, lo que permitió elevar la calidad de los servicios prestados en ese hospital y en beneficio de la población infantil con cardiopatías congénitas. Sin embargo, persisten fallas en la gestión del hospital que no han permitido una reducción significativa de la lista de niños en espera de las intervenciones quirúrgicas.
En noviembre del 2003, la organización Cecodap interpuso nuevamente una Acción de Protección contra la Alcaldía Metropolitana. Esta vez, en beneficio del derecho a la protección de la salud de la población infantil con fibrosis quística asistida en el Hospital de Niños José María de los Ríos. Después de nueve meses de proceso judicial, la Sala II del Tribunal de Protección del Niño y del Adolescente falló a favor y ordenó a la parte accionada realizar las gestiones necesarias ante los organismos gubernamentales encargados del suministro de recursos financieros, para que se gestionara la creación de unaUnidad de Fibrosis Quística en ese hospital. Adicionalmente, se ordenó que esos servicios cuenten con el personal de salud suficiente y una dotación de medicamentos e insumos regular, con equipos médicos operativos. Por último, se ordenó a la Alcaldía que gestionara ante los órganos competentes la asignación de una partida especial del presupuesto anual, que permitiera asegurar la contratación del personal requerido y la dotación de los equipos y medicamentos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.Este fallo permitió el diseño de un programa nacional de Fibrosis Quística con participación civil, además de una asignación presupuestaria que permitiera concretar la creación de la Unidad de Fibrosis Quística en ese hospital.Más recientemente, en octubre de 2004, la organización Accsi interpuso una acción de Amparo Constitucional contra el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel(INHRR), por violación del derecho de petición en torno a los resultados de unas pruebas de calidad (bioequivalencia), efectuadas a los medicamentos genéricos antirretrovirales (ARV) fabricados por varias empresas extranjeras que los suministran a Venezuela. Desde enero de 2003, varias organizaciones no gubernamentales con servicio en VIH/Sida habían solicitado esa información al INHRR sin obtener respuesta alguna. Cabe señalar que el INHRR es un órgano técnico adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), encargado de efectuar las pruebas de calidad de todos los productos farmacéuticos que ingresan y se producen en el país. La Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo sentenció a favor de los accionantes y ordenó al INHRR que en 48 horas presentara los resultados de las pruebas de bioequivalencia efectuadas a esos ARV.Este es un precedente importante para la justiciabilidad del derecho a la información relacionada con la salud y vida de las personas.
Escenario futuroLos postulados contemplados en la Constitución de 1999 representan un quiebre de las políticas de salud con orientación neoliberal impulsadas durante los años 80 y 90. El artículo 84 de la Constitución establece en forma expresa que los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. Asimismo, fue ampliado el reconocimiento del derecho a la salud, considerado como derecho social fundamental, obligación del Estado y garantizado como parte del derecho a la vida. Sin duda, la Constitución representa un avance importante en el ámbito teórico del derecho a la salud y en cambios significativos de la orientación de las políticas de salud. No obstante, el contexto de alta conflictividad política y crisis económica permanece. A ello se suman las debilidades institucionales no resueltas, la persistencia de una concepción biomédica de la salud y los problemas estructurales históricos de la red pública de asistencia a la salud, que no permiten aún la realización del derecho en los términos pautados en la Constitución.
Las reformas legales necesarias no se han concretado. A 5 años de la entrada en vigencia de la Constitución, todavía no se cuenta con las normas necesarias para avanzar hacia la integración, organización y desarrollo del nuevo SPNS. Asimismo, el balance de la situación del derecho a la salud no resulta positivo. Aunque la gratuidad fue establecida como una garantía de la prestación universal de los servicios públicos de asistencia a la salud, el Estado venezolano no ha adoptado las medidas para asegurar su plena vigencia.El presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social sigue resultando insuficiente, junto a una distribución de los recursos con disparidades históricas tampoco resueltas.
A esta situación se suma una gestión de salud que no ha contado con la estabilidad institucional deseada, afectándose la implementación del nuevo Sistema PúblicoNacional de Salud (SPNS).El escenario futuro requiere trascender del ámbito conceptual a un ámbito de garantías efectivas del derecho de protección a la salud y bienestar social. Para ello se deben adoptar medidas de orden político, financiero, legal y educativo que permitan cambios estructurales en el SPNS, con niveles de actuación definidos e inclusión de espacios de contraloría social. Entre los retos pendientes se encuentra la aprobación de un marco legal que desarrolle los postulados constitucionales que definen al nuevo SPNS, el fortalecimiento institucional del sector público de salud, ajustes de los programas de salud con un enfoque biopsicosocial que permita la satisfacción de las necesidades integrales de salud de la población, una inversión pública suficiente que asegure la implementación de esas políticas públicas y programas de salud, con equidad en su distribución, entre otros, la adecuación de la formación profesional y técnica en las ciencias de la salud a los problemas y necesidades de la población.
Análisis de Situación de Salud Según Condiciones de Vida
Diseño de una metodología para el análisis de la situación de salud municipal según condiciones de vida María del Carmen Pría Barros1 Resumen El análisis de la situación de salud según las condiciones de vida identifica las condiciones de vida y las brechas de salud existentes en la comunidad para optimizar el uso de los recursos en la solución de problemas prioritarios. Para su realización en el nivel municipal se diseñó una metodología que estratifica el municipio a partir de las áreas de salud, e identifica comportamientos diferenciales en salud según las condiciones de vida. Se realizó un estudio de innovación tecnológica en el que se establecieron indicadores que operacionalizan el concepto condiciones de vida según el criterio de expertos, y se seleccionaron las técnicas estadísticas para clasificar las áreas de salud mediante el análisis de sensibilidad y especificidad, tomando como regla de oro el criterio de expertos. Los indicadores y técnicas que resaltan comportamientos diferenciales en salud y el tratamiento estadístico de las poblaciones pequeñas, se evaluaron mediante el grado de coherencia que existe entre un entorno con unas condiciones de vida específicas, y los resultados que se espera obtener mediante su aplicación. La metodología utiliza al índice de desarrollo integral como técnica de clasificación que emplea los indicadores de condiciones de vida seleccionados. La estratificación, los indicadores trienales, la tipificación indirecta y el juicio grupal ponderado, fueron útiles para trabajar con poblaciones pequeñas. Los indicadores de dispensarización, nutrición, morbilidad y mortalidad evidenciaron comportamientos diferenciales en salud, mientras que la diferencia de tasas, el exceso de morbimortalidad y de mortalidad prematura, y la razón de años de vida potencialmente perdidos contra estándar, mostraron las brechas reducibles. Esta metodología es sencilla, usa información existente, y puede utilizarse en cualquier municipio del país con los recursos existentes. Palabras clave: Metodología, análisis de la situación de salud, condiciones de vida, estratificación, comportamientos diferenciales en salud, poblaciones pequeñas. El análisis de la situación de salud (ASIS) según las condiciones de vida, tiene la finalidad de identificar los principales problemas de salud que presentan grupos poblacionales con distintas condiciones de vida, para así evidenciar comportamientos diferenciales sobre los que se pueden dirigir acciones específicas para su solución. La importancia de este tipo de estudio radica en que, al identificar las diferentes condiciones de vida y salud en un espacio geográfico poblacional pequeño, es posible identificar las brechas de salud existentes sobre las que se puede intervenir. Ello permite priorizar recursos para solucionar estas diferencias, así como monitorear los cambios que se van produciendo en los problemas identificados en cada territorio, según sus condiciones de vida, que se reflejan a través de las modificaciones de los indicadores de salud. Para disminuir las desigualdades en salud deben instrumentarse acciones diferenciadas según las necesidades concretas de las poblaciones, promover su descentralización, optimizar el uso de los recursos, y aumentar el efecto de estas acciones al tomar las decisiones donde se producen los problemas, pero antes hay que identificar dónde están esas desigualdades. Es importante involucrar a la población en el diagnóstico y solución de sus problemas, mediante la participación, no solo de la comunidad, sino de todos los sectores que la integran a través del trabajo intersectorial. Al revisar la bibliografía sobre el tema, no se encontraron metodologías para realizar estudios de esta índole en Cuba en los que se aborde este tipo de análisis, a partir de la información existente con la aplicación de técnicas sencillas que permitan su utilización por cualquier profesional que labore en la APS, independiente de su nivel técnico. El objetivo de este trabajo es diseñar una metodología para realizar el ASIS, según las condiciones de vida en el nivel municipal de atención. MÉTODOS Los aspectos metodológicos a considerar en el ASIS según las condiciones de vida son: La operacionalización del concepto condiciones de vida. La estratificación de las áreas de salud del municipio según las condiciones de vida. Las dificultades que se generan en la medición al trabajar con poblaciones pequeñas. La identificación de comportamientos diferenciales en salud según condiciones de vida. La metodología diseñada se basa en los supuestos siguientes: El estudio se realiza en el municipio, y las unidades de análisis son las áreas de salud a este nivel. Se utiliza la información que se obtiene de los sistemas de información existentes y de los Consejos Populares. Se emplean técnicas sencillas que pueden aplicarse e interpretarse por cualquier profesional de la salud. Se realizó un estudio de innovación tecnológica que permitió realizar este diseño, para lo cual, se hicieron revisiones bibliográficas y documentales, así como entrevistas a expertos. Se consideró que las condiciones de vida son el conjunto de procesos que caracterizan y reproducen la forma particular de participar cada grupo de población en el funcionamiento del conjunto de la sociedad, es decir, en la producción, distribución y consumo de bienes y servicios que dicha sociedad ha desarrollado, y además, en las relaciones de poder que caracterizan su organización política (Castellanos PL. Perfiles de salud y condiciones de vida: una propuesta operativa para el estudio de inequidades de salud en América Latina. I Congreso Iberoamericano de Epidemiología, Granada, 1992). Se utilizó en esta investigación la operacionalización propuesta por el doctor Castellanos en las 4 dimensiones siguientes: Procesos predominantemente biológicos Es la frecuencia y forma particular en que se desarrollan los procesos de concepción, gestación, nacimiento, crecimiento y desarrollo de los niños, las características genéticas e inmunológicas, los aspectos metabólicos, el tamaño de la familia y la estructura demográfica. Procesos predominantemente ecológicos Es la forma particular de inserción en los sistemas ecológicos y las relaciones con el medio ambiente natural. Las características ecológicas de la vivienda, del barrio y del ámbito geográfico, la calidad y cantidad de agua, la forma de disponer las excretas y residuos, el grado de aglomeración urbana y la conformación del espacio vital. Procesos predominantemente relacionados con la forma de conciencia y conducta Es la forma particular de concebir las relaciones con el mundo natural y con las otras personas y grupos, su nivel educacional, su forma y grado de organización, sus hábitos, valores y normas sociales, así como la recreación, los estilos de vida individuales y colectivos. Procesos predominantemente económicos Están referidos a la forma particular de participar en la producción, distribución y consumo de bienes y servicios, las características de los puestos de trabajo, el comportamiento del desempleo y empleo, el salario nominal y social, los indicadores de recursos y la asistencia social. Para estratificar las áreas de salud, según las condiciones de vida, fue necesario operacionalizar cada una de estas dimensiones mediante indicadores existentes, obtenidos a partir de sistemas de información que fueron validados mediante expertos. Posteriormente se utilizó el análisis de correlación para eliminar indicadores que aportaran información redundante (coeficiente de correlación de Spearman). Como técnicas de clasificación se utilizaron: un indicador sintético (índice de desarrollo integral) y la técnica multivariada (clúster análisis). Se evaluó la validez por su concurrencia mediante el análisis de la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo, tomando como estándar la clasificación de las áreas de salud por criterio de expertos.1,2 Una vez estratificado el municipio, según las condiciones de vida, fue necesario obtener en cada estrato un conjunto de indicadores de resultado que evidenciaran comportamientos diferenciales en salud, para lo cual se seleccionaron la dispensarización, la nutrición materno infantil, la morbilidad por demanda, la mortalidad por causas y evitable, así como la identificación de problemas de salud percibidos por la población mediante el juicio grupal ponderado (JGP), 3,4 técnicas para la identificación de brechas de salud (riesgo atribuible en expuestos, riesgo atribuible en la población, número de casos evitados, razón de morbilidad estandarizada, razón de mortalidad estandarizada, los años de vida potencialmente perdidos, y los años de vida potencialmente perdidos contra estándar [AVPPEST] y la razón de AVPP). 5-8 Se validó por construcción la metodología propuesta al evaluar el grado de coherencia que existe entre un entorno o unas condiciones específicas, y los resultados que se espera que obtengan por el instrumento en el mismo.9 Se utilizaron técnicas sencillas para el tratamiento de la información en poblaciones pequeñas, como los indicadores trienales, la estratificación y la tipificación indirecta. 4,10 Finalmente se integraron las técnicas y procedimientos anteriores para obtener una metodología que permitió realizar el ASIS, según las condiciones de vida a nivel municipal. Para constatar la factibilidad de la ejecución y la utilidad práctica de la metodología propuesta, se aplicó y validó en el municipio Playa en el período 1998-2000. RESULTADOS 1. Operacionalización del concepto condiciones de vida: De los 42 indicadores propuestos, inicialmente se obtuvieron 24 (57,1 %) en todas las áreas de salud, y más de las tres cuartas partes de los expertos consideraron que el 83,3 % (20) de los indicadores estudiados influían mucho sobre las condiciones de vida. Se realizó el análisis de correlación entre los indicadores de cada dimensión, y se consideró que si 2 indicadores están correlacionados (r³0,75) se seleccione aquel que haya obtenido una mayor valoración de su importancia, según el criterio de los expertos. De esta forma fueron eliminados 3 indicadores más. Finalmente se seleccionaron los 17 que caracterizan las áreas de salud según condiciones de vida (tabla 1). TABLA 1. Indicadores propuestos, obtenidos y validados por expertos para la operacionalización del concepto condiciones de vida Dimensiones Económica Ecológica Biológica Conciencia y conducta Razón de dependencia Densidad de población % de población de 60 y más años Tasa de incidencia de intento suicida Niños 6 a 12 años por escuelas primarias No. de barrios insalubres % de embarazadas adolescentes % de niños en centros de reeducación de menores % de población desempleada No. de ciudadelas % de embarazadas añosas % de reclusos y ex reclusos Médicos de familias por hab % de viviendas en mal estado Tasa de fecundidad (c) Prevalencia de alcohólicos en la población (e) Estomatólogos por hab (e) No. de microvertederos (e) Edad media de la maternidad (c) Prevalencia de fumadores en la población (d) % de trabajadores por cuenta propia (d) Frecuencia de la recogida de basura (d) Tamaño medio de la familia (b) Prevalencia de adicción a drogas, narcóticos y psicofármacos en la población (f) Razón inmigrantes/emigrantes (a) % de muestras de agua de mala calidad (b) Prevalencia de malformaciones congénitas (b) % de población con escolaridad superior (b) No. de cines del área de salud (c) M 3 de agua suministrada por hab (a) Prevalencia de enfermedades por déficit inmunológico (b) Prevalencia de sedentarios en la población (b) No. de centros de expendio de alimentos (c) % de hab con red de acueducto (a) Prevalencia de enfermedades genéticas (b) Tasa de incidencia de hechos delictivos (b) - % de hab con red de alcantarillado (a) - % de deserción escolar (b) - M 3 de agua tratada por hab (a) - % de población en organizaciones religiosas (b) - - - % de población en organizaciones políticas (b) - - - % de población en organizaciones de masas (b) Nota: a: solo se recoge el dato a nivel municipal. b: no se encontró registrado en todas las áreas de salud. c: expertos consideran que no tienen poder discriminatorio. d: indicador correlacionado no seleccionado por expertos.
f: no se brindó la información. 2. Técnicas para la clasificación: Se clasificaron las áreas de salud según condiciones de vida mediante el índice de desarrollo integral, el clúster análisis jerárquico y no jerárquico, y el criterio de expertos. A las clasificaciones así obtenidas se les evaluó la validez por concurrencia mediante el análisis de la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos y el porcentaje de concordancia global de los resultados obtenidos por cada criterio de clasificación considerado y el de expertos considerado estándar. Se observó que los mayores valores de la sensibilidad obtenida entre la clasificación realizada por los expertos y el resto de las técnicas correspondió al índice de desarrollo integral y al clúster jerárquico, s= 66,7, mientras que los mayores valores de especificidad correspondieron al índice de desarrollo integral y al clúster no jerárquico, e=100,0. Los mayores valores predictivos positivos y negativos, así como del porcentaje de concordancia global, corresponden al índice de desarrollo integral. Por todo ello se considera que la técnica de clasificación que mejor se ajustó a este tipo de estudio fue el índice de desarrollo integral (tabla 2). TABLA 2. Evaluación de la concordancia de las clasificaciones obtenidas por diferentes técnicas Técnicas de clasificación Sensibilidad
% Valor predictivoConcordancia global % Positivo % Negativo % Índice de desarrollo integral 66,7 100,0 100,0 85,7 89,4 Clúster jerárquico 66,7 83,3 75,0 83,3 77,8 Clúster no jerárquico 33,3 100,0 33,3 75,0 77,8 El índice de desarrollo integral se calcula para cada área de salud, tomando en consideración el índice de desarrollo relativo de cada dimensión, que permite medir el desarrollo alcanzado en cada área de salud para las dimensiones económica, ecológica, biológica y de la conciencia y la conducta, así como el desarrollo integral alcanzado en ellas en relación con sus condiciones de vida, tomando como base de comparación los mejores valores de los indicadores obtenidos en las áreas de salud del municipio. Este índice toma valores entre 0 y 1, y se considera este último el que expresa el máximo desarrollo alcanzado. 1,3 Para clasificar las áreas de salud según sus condiciones de vida, se puede considerar directamente el valor obtenido por cada área del índice de desarrollo integral, considerando valores de: - 0,0-0,49 condiciones de vida desfavorables
- 75,0-1,00 condiciones de vida favorables Mediante esta escala también se puede evaluar el desarrollo obtenido por cada área en cada dimensión, y así determinar en qué sentido trabajar en cada una de ellas y monitorearlas. 3. Alternativas metodológicas para trabajar con poblaciones pequeñas: La estratificación y los indicadores trienales permitieron aumentar el tamaño de las poblaciones obteniendo así indicadores más estables, mientras que la tipificación indirecta controló el efecto de la estructura de edad en las poblaciones, mediante una estimación más estable de la mortalidad esperada, y el juicio grupal ponderado permitió identificar y priorizar los problemas de salud percibidos por la población. 4,10 4. Comportamientos diferenciales en salud según condiciones de vida: 4.1. Indicadores de resultado: mediante la utilización de la dispensarización de la población, la nutrición materno infantil, la morbilidad por enfermedades de declaración obligatoria (EDO), la morbilidad por enfermedades dispensarizadas y la mortalidad, fue posible establecer un patrón diferencial de salud según condiciones de vida, sobre la base de los indicadores que habitualmente utilizan el Médico y la Enfermera de la Familia. Para el análisis de la mortalidad se utilizaron 2 enfoques, el tradicional y el de evitavilidad, que emplean las clasificaciones de causas de muerte según criterios de evitabilidad y los indicadores de mortalidad prematura (Romero L. La salud como expresión de las diferencias en las condiciones de vida, municipio La Lisa, 1991-93.Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Bioestadística, Facultad de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1995), (Cuní RN. La salud como expresión de las diferentes condiciones de vida, Marianao, 1991-93. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Bioestadística, Facultad de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1995) y (Garcés D. Técnicas estadísticas para la clasificación de asentamientos poblacionales según condiciones de vida. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Bioestadística, Facultad de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1999). A su vez, e xisten 2 clasificaciones de causas de muerte, según criterios de evitabilidad, una para la mortalidad infantil y otra para la mortalidad general, que agrupan las causas de muerte según los rubros siguientes: Criterios de evitabilidad en la mortalidad infantil Mortalidad neonatal (reducible por buen control del embarazo, reducible por buena atención al parto, reducible por diagnóstico y tratamiento precoz, otras reducibles, parcialmente reducibles por buen control de embarazo, no evitables, desconocidas y otras causas).
Mortalidad posneonatal (reducible por prevención, reducible por diagnóstico y tratamiento precoz, otras reducibles, parcialmente reducibles, no evitables, desconocidas y otras causas). Criterios de evitabilidad en la mortalidad general (Reducible por tratamientos preventivos o vacunas, reducible por diagnóstico y tratamiento precoz, reducible por medidas higiénicas y educación sanitaria, reducible por medidas combinadas, las difícilmente evitables y el resto de las defunciones). 4.2.Técnicas para evidenciar brechas reducibles: el riesgo relativo (RR) , el riesgo a tribuible en expuestos (RAE) y el riesgo a tribuible poblacional (RAP) son medidas que se calculan a partir de las tasas de incidencia de un evento en los grupos expuestos y no expuestos al factor estudiado, 8,11,12 en este caso las condiciones de vida: RR=tasa incidencia en estrato desfavorable/tasa incidencia en estrato favorable
NCE= nE x (RAE/100) Donde nE es la población expuesta al riesgo del evento considerado en el grupo de expuestos. En este caso la población del estrato desfavorable expresa el número de casos evitados (NCE) en el grupo de expuestos, si se elimina el factor estudiado. RAP= tasa incidencia en municipio/tasa incidencia en estrato favorable Para identificar morbilidad o mortalidad excesiva puede utilizarse la razón de mortalidad estandarizada (REM), mientras que para identificar exceso de mortalidad prematura puede utilizarse la razón de AVPP. 4-8 La diferencia de tasas, el exceso de la morbilidad y la mortalidad mediante la REM, así como el exceso de la mortalidad prematura mediante el uso de la razón de los años de vida potencialmente perdidos contra estándar (AVPPEST), fueron técnicas de gran utilidad para identificar las brechas reducibles en investigaciones realizadas sobre este tema .13-15 DISCUSIÓN Los indicadores seleccionados para operacionalizar el concepto condiciones de vida son adecuados desde el punto de vista cualitativo y suficientes cuantitativamente, ya que representan los aspectos más importantes de cada dimensión, no brindan información redundante, pero sí constituyen un número pequeño de indicadores factibles de recolectar en cualquier área de salud. En estudios anteriores realizados a escala municipal, estos indicadores permitieron caracterizar las condiciones de vida de las poblaciones de las áreas de salud estudiadas. 12-14 Estos indicadores provienen de sistemas de información existentes y de información procedente de los Consejos Populares, por lo que su obtención es factible, además brindan información general sobre aspectos relacionados con las condiciones de vida y la salud de la población. La ventaja de su utilización estriba en que pueden recogerse de forma rápida y con un menor costo, pues al encontrarse registrada, no requiere de la elaboración y aplicación de instrumentos para su obtención. La técnica de clasificación seleccionada fue el índice de desarrollo integral, que es de fácil cálculo, y permite clasificar de forma sencilla las áreas de salud por ser el punto de corte un valor fijo predeterminado. Este índice mide el desarrollo alcanzado por cada área y dimensión de forma positiva, lo que posibilita que puedan compararse las áreas entre sí en relación con el grado de desarrollo óptimo obtenido dentro del municipio, desarrollo este que puede ser alcanzado por todas las demás de ese territorio. Entre las alternativas metodológicas para trabajar con poblaciones pequeñas la estratificación y los indicadores trienales permitieron aumentar el tamaño de las poblaciones y obtener así indicadores más estables, mientras que la tipificación indirecta controló el efecto de la estructura de edad en las poblaciones mediante una estimación más estable de la mortalidad esperada, y el JGP permitió identificar y priorizar los problemas de salud percibidos por la población. 5,11 Fue posible establecer un patrón diferencial de salud, según las condiciones de vida, sobre la base de los indicadores que habitualmente utilizan el Médico y la Enfermera de la Familia, como la dispensarización, los indicadores nutricionales materno infantiles, los de morbilidad por demanda y mortalidad. En relación con el uso de las clasificaciones de mortalidad, se recomienda usar ambas clasificaciones, debido a que la clasificación de causas de muerte realizada mediante el listado reducido de la 9na. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), aporta las causas básicas más importantes que inciden en la mortalidad, mientras que la clasificación basada en los criterios de evitabilidad, brinda una clasificación de la mortalidad basada en la posibilidad de su reducción mediante intervenciones especificas. Como indicadores de mortalidad prematura se recomienda el uso de AVPPEST, 7 ya que brinda la posibilidad de medir la mortalidad prematura más allá de valor específico, considerado de forma arbitraria al utilizar como límite la mayor esperanza de vida que existe actualmente. La diferencia de tasas permitió determinar cuánto podría reducirse el indicador y cuántos casos podrían evitarse por una condición dada en el estrato desfavorable, si este tuviera condiciones de vida favorables. La REM detectó el exceso de morbilidad o de mortalidad, según se trate, mientras que la AVPPEST identificó la mortalidad prematura excesiva. Tanto la REM, como la razón de años de vida potencialmente perdidos (RAVPP) controlaron el efecto de la estructura por edad de las poblaciones a comparar, al utilizar la tipificación indirecta en su cálculo. La metodología diseñada es sencilla, utiliza información existente, y puede ser utilizada en cualquier municipio del país, tomando en consideración la información, los recursos materiales necesarios y la preparación de los recursos humanos en salud a este nivel de atención. La metodología se resume en la figura. FIG. Propuesta metodológica para realizar el ASIS, según condiciones de vida a nivel municipal. Debe resaltarse que entre las ventajas del ASIS, según condiciones de vida se encuentran que permite identificar las condiciones de vida de los asentamientos poblacionales en general, y determinar cómo es el comportamiento de cada una de las dimensiones consideradas en ese concepto; se identifica la situación de salud de cada estrato considerado y las brechas de salud existentes según las condiciones de vida de la población; se introducen técnicas sencillas para trabajar con poblaciones pequeñas en el ASIS; facilita la realización de un análisis integral, y permite, además, analizar problemas específicos en función de la clasificación de las condiciones de vida obtenidas por cada dimensión; al identificar los principales problemas de salud de cada estrato, permite tomar decisiones en base a estos y optimizar la utilización de los recursos; y permite monitorear las condiciones de vida de la población en su conjunto, según dimensiones, así como su situación de salud. CONCLUSIONES La metodología aporta elementos que deben ser considerados en el ASIS para profundizar el vínculo entre las condiciones de vida y salud a nivel local. Se identificó un conjunto de indicadores de fácil obtención, adecuados y suficientes desde el punto de vista cuanticualitativos, que posibilitaron la operacionalización del concepto condiciones de vida y de las dimensiones que lo integran. Se comprobó, igualmente, que el índice de desarrollo integral constituye un indicador útil y sencillo para clasificar las áreas de salud según sus condiciones de vida. Asimismo, los indicadores y las técnicas seleccionadas para ASIS permiten identificar comportamientos diferenciales, y son aplicables a poblaciones pequeñas. Se constató la factibilidad de su ejecución y la utilidad práctica de la metodología propuesta, luego de su aplicación en el municipio Playa. SummaryDesign of a methodology for the analysis of the municipal health situation according to the living conditions The analysis of the health situation according to the living conditions identifies these conditions and the health gaps existing in the community to optimize the use of the resources in the solution of priority problems. To make it at the municipal level, it was designed a methodology stratifying the municipality, starting from the health areas, and recognizing different health behaviors depending on the living conditions. A study of technological innovation was undertaken to establish indicators that make operative the concept of living conditions given by experts. The statistical techniques were selected to classify health areas by the analysis of sensitivity and specificity, taking as a gold standard the experts' criteria. The indicators and techniques that stand out differential health behaviors and the statistical treatment of small populations were evaluated by the coherence degree between an environment with specific living conditions and the results expected with their application. The methodology uses the comprehensive development index as a technique of classification that apply the living conditions indicators that were selected. The stratification, the triennial indicators, the indirect typing and the group weighted judgement were useful to work with small populations. The categorization, nutrition, morbidity and mortality indexes evidenced differential health behaviors, whereas the difference of rates, the excess of morbimortality and of premature mortality, and the rate of years of potential life lost against standard showed the reducible gaps. This is a simple methodology that utilizes the existing information and that may be used on any municipality of the country with the available resources. Key words: Methodology, health situation analysis, living conditions, stratification, differential health behaviors, small populations. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Astraín Rodríguez ME. Situación de salud según condiciones de vida. En: Martínez Calvo S, Caraballoso Hernández M, Astraín Rodríguez ME, Pría Barros MC, Perdomo Victoria I, Arocha Mariño C, et. al. Análisis de la situación de salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.p.85-104. Lévy Mangin JP, Varela Mallou J. Análisis multivariable para las ciencias sociales. Madrid: Pearson Ecucacion S.A; 2003.p.567-628. Bergonzoli GP, Victoria D. Rectoría y vigilancia en salud. Costa Rica:OPS; 1994. Pría Barros MC. Análisis de la situación de salud en áreas pequeñas. 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