Source: https://www.stotax-first.de/news/index.jsp?id=85902
Timestamp: 2020-08-07 18:02:10+00:00

Document:
BSG zur Versicherungspflicht einer tageweise ausgeübten Tätigkeit im ärztlichen Bereitschaftsdienst einer Privatnervenklinik
BSG, Urteil vom 04.06.2019, B 12 R 10/18 R
Verfahrensgang: LSG Nordrhein-Westfalen, L 8 R 86/13 vom 15.03.2017
SG Münster, S 14 R 533/11 vom 18.12.2012
1. Entsprechend dem Versorgungsauftrag in der gesetzlichen Krankenversicherung haben die regulatorischen Rahmenbedingungen der gewerberechtlichen Konzession einer Privatnervenklinik in der Regel die Eingliederung ärztlichen Klinikpersonals in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses zur Folge.
2. Für die nur ausnahmsweise in Betracht kommende selbstständige Tätigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinn müssen gewichtige Indizien bestehen.
Die Beteiligten streiten um die Versicherungspflicht des Beigeladenen zu 1. nach dem Recht der Arbeitsförderung wegen tageweise ausgeübter Tätigkeiten im ärztlichen Bereitschaftsdienst im Zeitraum 15.3.2010 bis 30.10.2013.
Die klagende GmbH ist die Trägerin einer privaten Klinik für Psychotherapie, die Privatpatienten und auf entsprechende Einzelgenehmigung bis zu 40 % ihrer Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) behandelt (im Folgenden: klagende Klinik). Die Konzession als private Nervenklinik wurde mit der Auflage erteilt, dass der Bereitschaftsdienst täglich 24 Stunden durch einen diensthabenden Psychologen durchzuführen und die ausreichende medizinische Betreuung durch eine ständige ärztliche Rufbereitschaft eines Arztes für Psychiatrie sicherzustellen ist. Im Tagdienst wirken zwei Ärzte mit rund 30 Psychologen und psychologischen Psychotherapeuten zusammen.
Der im August 1948 geborene Beigeladene zu 1. ist Facharzt für Allgemeinmedizin. Bis zum 30.6.2011 nahm er in niedergelassener Praxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit 15.10.2010 übte er zudem eine Beschäftigung als Bereitschaftsarzt in einer von der zu 4. beigeladenen DRV Westfalen getragenen orthopädischen Reha-Klinik aus.
Die klagende Klinik und der beigeladene Arzt schlossen im August 2009 einen Vertrag über die freie Mitarbeit als "Bereitschaftsarzt" mit folgendem Inhalt:
Der Auftragnehmer wird für den Auftraggeber als freier Mitarbeiter tätig. Die Tätigkeit besteht in der Ableistung von Bereitschaftsdiensten. Die Dienste finden statt
- in der Woche (Montag bis Freitag) von 17:00 bis 8:00 Uhr am folgenden Tag
- am Wochenende von 8:00 bis 8:00 Uhr oder 17:00 bis 17:00 Uhr jeweils am folgenden Tag.
Die Konkretisierung der Aufgaben während der Dienste ergibt sich aus der Aufgabenbeschreibung für Bereitschaftsdienste, die dem Auftragnehmer ausgehändigt worden sind. Die Dienste sind vom Auftragnehmer persönlich zu erbringen. Bei ausnahmsweiser Vertretung ist dies vorab mit dem Auftraggeber abzustimmen. Der Auftragnehmer unterliegt bei seiner Tätigkeit keinen Weisungen.
§ 2 Qualifikation des Auftragnehmers
§ 3 Vertragsbeginn und -beendigung.
Das freie Mitarbeiterverhältnis beginnt am 1.9.2009 und endet am 31.8.2011. Das Recht zur Kündigung des Vertragsverhältnisses bleibt unberührt. Das Vertragsverhältnis kann mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines jeden Monats gekündigt werden. Eine Kündigung aus wichtigem Grund ist jederzeit möglich.
Die Auftragserteilung erfolgt für jeden Monat im Voraus durch Vereinbarung des Dienstplanes. Der Auftragnehmer hat bei Dienstplanerstellung das Recht, Dienste ohne Angabe von Gründen abzulehnen. Nach erfolgter Vereinbarung des Dienstplanes ist dieser jedoch für die Vertragsparteien verbindlich. Anpassungen des vereinbarten Dienstplanes im laufenden Monat aufgrund von unvorhergesehenen Ereignissen sind einvernehmlich möglich.
§ 5 Verhältnis Auftragnehmer zu Dritten
Der Auftragnehmer hat das Recht, auch für dritte Auftraggeber tätig zu sein. Einer vorherigen Zustimmung des Auftraggebers bedarf es hierfür nicht.
Die Bereitschaftsdienste sind in den Räumlichkeiten des Auftraggebers zu erledigen.
Der Auftragnehmer erhält für seine nach § 1 des Vertrages erbrachte Tätigkeit für einen Dienst in der Woche in Höhe von 185 Euro und für einen Wochenenddienst ein Honorar in Höhe von 370 Euro. Das Honorar versteht sich ohne Mehrwertsteuer. Die Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass der Auftragnehmer von der Mehrwertsteuer befreit ist. Die Versteuerung des Honorars hat der Auftragnehmer selbst vorzunehmen. Der Auftragnehmer hat keinen Anspruch auf Honorar im Krankheitsfall oder bei Urlaub. Findet ein Dienst nicht statt, hat der Auftragnehmer keinen Anspruch auf Honorar. Das Honorar ist fällig nach vertragsgemäßer Erbringung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes 14 Tage nach Rechnungserhalt. Der Auftragnehmer verpflichtet sich, Vergütungsüberzahlungen ohne Rücksicht auf eine noch zu erfahrende Bereicherung zurückzuzahlen.
Soweit Kosten für Bereitschaftsdienst anfallen, sind diese vom Auftragnehmer zu tragen. Davon ausgenommen sind Verbrauchsmaterialien in geringem Umfang und von geringen Kosten wie beispielsweise Verbände, Pflaster, Arzneien uä, die bei Leistung der Dienste benötigt werden.
§ 10 Besondere Vereinbarungen mit dem Auftragnehmer
Der Auftragnehmer verpflichtet sich, dem Auftraggeber Kenntnis von sämtlichen anderweitigen Beschäftigungen und Aufträgen zu verschaffen und ihm hierüber im Falle der Durchführung eines Prüfverfahrens durch die Träger der Kranken- und Rentenversicherung Unterlagen und Belege zur Verfügung zu stellen. Änderungen in den Verhältnissen des Auftragnehmers sind dem Auftraggeber unverzüglich und unaufgefordert schriftlich anzuzeigen. Verstößt der Auftragnehmer gegen seine Verpflichtungen aus Absatz 1 kann der Auftraggeber die Arbeitnehmeranteile zur Sozialversicherung rückerstattet und künftig erstattet verlangen, falls ein Träger der Kranken- oder Rentenversicherung nach der Vermutungswirkung des § 7 Absatz 4 SGB IV ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis feststellt.
Diese schriftliche Vereinbarung wurde einmal verlängert (Ergänzungsvereinbarung vom 15.7.2011) und sodann (ab 1.9.2013) von den Beteiligten einvernehmlich fortgeführt. Zusatzzeiten wurden gesondert vergütet.
Der beigeladene Arzt leistete ab dem 15.3.2010 in den Räumlichkeiten der klagenden Klinik nächtliche Bereitschafts- sowie Wochenenddienste, wobei sie sich jeweils im Voraus auf einen verbindlichen Dienstplan verständigten. Die Einzeleinsätze rechnete der beigeladene Arzt monatlich ab; es ergaben sich monatliche Gesamthonorare bis zu 1613,58 Euro.
Am 25.9.2009 beantragte der beigeladene Arzt bei der beklagten DRV Bund die Feststellung des Nichtbestehens von Versicherungspflicht in der zwischen ihm und der klagenden Klinik bestehenden Auftragsbeziehung. Die Beklagte stellte nach Anhörung gegenüber der klagenden Klinik und dem beigeladenen Arzt fest, dass die Tätigkeit als Bereitschaftsarzt seit dem 1.9.2009 im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt werde (Bescheide vom 22.1.2010). Die Versicherungspflicht dem Grund nach beginne mit dem Tag der Aufnahme der Beschäftigung. Auf den Widerspruch der klagenden Klinik änderte die Beklagte die Entscheidung dahingehend ab, dass für den beigeladenen Arzt in der bei der Klägerin ausgeübten Beschäftigung als Bereitschaftsarzt ab dem 1.9.2009 Versicherungspflicht in der GKV, der sozialen Pflegeversicherung (sPV) sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung bestehe (Bescheide vom 7.3.2011) und wies den Widerspruch der Klägerin im Übrigen zurück (Widerspruchsbescheid vom 26.5.2011). Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 18.12.2012).
Während des Berufungsverfahrens hat die Beklagte ihre Bescheide gemäß § 44 SGB X hinsichtlich der Feststellung von Versicherungspflicht in der GKV und sPV zurückgenommen (Bescheid vom 29.7.2014) und festgestellt, dass ab dem 1.11.2013 auch keine Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung mehr bestehe (Bescheide vom 2.11.2016). In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 15.2.2017 hat die Beklagte die Bescheide vom 22.1.2010 in der Fassung des Bescheides vom 7.3.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.5.2011 sowie die Bescheide vom 29.7.2014 und 2.11.2016 abermals geändert und den Verfügungssatz wie folgt neu gefasst:
"Es wird festgestellt, dass der Beigeladene zu 1) in seiner Tätigkeit als Bereitschaftsarzt bei der Klägerin am 15.3., 31.3., 5.4., 16.4., 3.5., 9.5., 17.6., 2.7., 4.7, 7.7., 31.7., 26.7., 1.9., 29.9., 1.10., 10.10., 18.10., 5.11., 12.11., 27.11., 3.12., 5.12.2010, 16.1., 17.1., 24.1., 31.1., 19.2., 21.2., 28.2., 8.3., 16.3., 21.3., 28.3., 9.4., 11.4., 24.4., 7.5., 6.6., 7.7., 17.7., 21.7., 1.9., 29.9., 10.11., 20.11., 27.11., 12.12., 18.12., 29.12.2011, 3.1., 8.1., 24.1., 5.2., 21.2., 29.2., 22.3., 24.3., 29.3., 8.4., 12.4., 19.4., 28.4., 4.5., 6.5., 17.5., 19.5., 24.5., 10.6., 21.6., 13.7., 27.7., 31.7., 2.8., 4.8., 10.8., 19.8., 30.8., 11.9., 15.9., 18.9., 20.9., 24.9., 11.10., 14.10., 18.10., 27.10., 1.11., 3.11., 8.11., 12.11., 22.11., 17.12., 23.12., 24.12., 26.12.2012, 20.1., 24.1, 27.1., 31.1., 23.2., 28.2., 15.3., 31.3., 5.4., 19.4., 22.4., 25.5., 30.5., 6.6., 9.6., 16.6., 27.6., 4.7., 11.7., 2.8., 9.8., 11.8., 16.8., 14.9., 29.10., 30.10.2013 der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlegen hat."
Das LSG hat die Berufung zurück- und die Klage gegen den Bescheid vom 15.2.2017 abgewiesen (Urteil vom 15.3.2017). Die Beklagte habe ihrer Feststellung zutreffend in der nunmehr gültigen Fassung des angefochtenen Bescheides die Einzelaufträge zugrunde gelegt, da weder eine Rufbereitschaft noch ein bestimmtes Arbeitsdeputat vereinbart gewesen sei. Bei der Ableistung der Dienste habe der beigeladene Arzt einem Weisungsrecht der Klägerin zumindest im Sinne einer funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess unterlegen. Ort und Zeit des Bereitschaftsdienstes ergäben sich zwar aus der Vereinbarung und lägen in der Natur der Sache. Inhaltlich sei die Gestaltungsfreiheit des beigeladenen Arztes aber in einer für Beschäftigungsverhältnisse typischen Weise eingeschränkt. Die klagende Klinik habe in einer Leitlinie einen dezidierten Ablaufplan des Nacht- und Wochenenddienstes vorgegeben. Eine Weisungsfreiheit habe nur im Kernbereich der diagnostischen und therapeutischen Funktionen bestanden. Zudem sei der Hintergrunddienst in zentralen Fragestellungen gegenüber dem beigeladenen Arzt weisungsbefugt gewesen. Die Eingliederung des beigeladenen Arztes ergebe sich insbesondere daraus, dass er zeitweise zentraler Ansprechpartner der Patienten gewesen sei. Er habe keine wesentlichen sächlichen Mittel mit Verlustrisiko eingesetzt, auch seine Haftpflichtversicherung falle nicht ins Gewicht. Ein Vergütungsrisiko habe bei vereinbarten Bereitschaftszeiten nicht bestanden. Die Möglichkeit zum Einsatz einer Vertretungskraft sei nicht entscheidend, da die klagende Klinik sich ein Letztentscheidungsrecht vorbehalten habe und diese Befugnis tatsächlich nicht in prägendem Umfang genutzt wurde. Die Honorarhöhe spreche bei einem Stundenlohn von 14,23 bzw 15,42 Euro nicht wesentlich für eine selbstständige Tätigkeit. Die Gesamtabwägung spreche deutlich für abhängige Beschäftigung. Versicherungsfreiheit begründende Tatbestände seien nicht erfüllt.
Die Klägerin rügt mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision die Verletzung von § 7 Abs 1 SGB IV und Art 3 und 12 GG. Der beigeladene Arzt habe sich völlig frei entschließen können, ob und wann er Dienste annehme. Die Verengung des Fokus auf Einzelaufträge verfälsche die Gesamtwürdigung. Durch die Leitlinien würden keine Weisungen erteilt, sondern die vertraglichen Verpflichtungen konkretisiert. Auch die Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit dem Hintergrunddienst begründe kein Weisungsrecht, sondern es handele sich um einen anderen Aufgabenbereich. Auch die Übergabegespräche seien Konkretisierungen der vertraglichen Verpflichtungen, eine Einbindung in das individuelle therapeutische Behandlungskonzept erfolge hierdurch nicht. Bei den Angaben in Nachtdienstplänen habe es sich nur um punktuelle Hinweise gehandelt. Der beigeladene Arzt nehme nicht an Teambesprechungen teil, sei kein Therapeut und aufgrund seiner unregelmäßigen Einsätze nicht annähernd in die Behandlung eingebunden. Das LSG gehe selbst davon aus, dass er nicht mit dem Klinikprozedere vertraut gewesen sei. Bei der Pflicht zur Durchsetzung der Hausordnung handele es sich um eine solche, die häufig von Externen wahrgenommen werde. Die Notwendigkeit, erreichbar zu sein und ein Namensschild zu tragen, liege in der Natur der Sache. Eine Tätigkeit im Bereitschaftsdienst bedürfe keiner Investitionen, sodass deren Fehlen kein ins Gewicht fallendes Indiz sei. Anderweitige Tätigkeiten habe das LSG außer Betracht gelassen und die Indizien für eine selbstständige Tätigkeit zu gering gewichtet. Es liege eine Verletzung des Gleichheitssatzes vor, da Belegärzte als Selbstständige behandelt würden. Die Betrachtungsweise des LSG, dass Leitlinien zu einer abhängigen Beschäftigung führten, komme zudem einem Verbot selbstständiger Tätigkeit im Krankenhaus gleich, was das Krankenhaus und den betreffenden Arzt in seiner Berufsausübung und unter Umständen in der Berufswahl einschränke.
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 15. März 2017 und des Sozialgerichts Münster vom 18. Dezember 2012 sowie die Bescheide der Beklagten vom 22. Januar 2010 und 7. März 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26. Mai 2011 sowie der Änderungsbescheide vom 29. Juli 2014, 2. November 2016 und 15. Februar 2017 aufzuheben und festzustellen, dass der Beigeladene zu 1. in seiner Tätigkeit als Bereitschaftsarzt für die Klägerin nicht der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlegen hat.
Sie bezieht sich auf die Begründung des angefochtenes Urteils.
Die Revision der klagenden Klinik hat keinen Erfolg.
Gegenstand ist im Revisionsverfahren nur noch der Streit über die Versicherungspflicht des beigeladenen Arztes nach dem Recht der Arbeitsförderung bis 30.10.2013 in den im Bescheid vom 15.2.2017 näher benannten Zeiträumen.
A. Das LSG ist mit § 7 Abs 1 SGB IV und den durch die Rechtsprechung des BSG hierzu aufgestellten Grundsätzen vom richtigen Maßstab zur Beurteilung des Vorliegens von Beschäftigung ausgegangen (hierzu I.). Für die Beurteilung einer honorarärztlichen Tätigkeit gelten keine abweichenden Maßstäbe (hierzu II.). Aufgrund der von ihm getroffenen, nicht mit zulässigen und begründeten Revisionsrügen angegriffenen Feststellungen ist das LSG zu Recht zu dem Schluss gelangt, dass der beigeladene Arzt bei der klagenden Klinik im Streitzeitraum versicherungspflichtig beschäftigt war (hierzu III.). Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen ändert nichts an dem gefundenen Ergebnis (hierzu IV.). Die maßgeblichen Vorschriften des Versicherungs- und Beitragsrechts verletzen auch keine Grundrechte der Beteiligten (hierzu V.).
1. Der Begriff des Honorararztes ist nicht legaldefiniert und umfasst verschiedene Ausübungsformen und Vertragsgestaltungen. Er wird im Sprachgebrauch der Verfahrensbeteiligten verwendet, um Tätigkeiten zu beschreiben, die die Vertragsparteien als freiberuflich bzw selbstständig verstehen. Nach der Rechtsprechung des BGH und des BVerfG ist - hinsichtlich der Leistungs- und Abrechnungsbefugnis - unter einem Honorararzt ein zeitlich befristet freiberuflich auf Honorarbasis tätiger (Fach-)Arzt zu verstehen, der aufgrund eines Dienstvertrages im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für einen Krankenhausträger erbringt, ohne bei diesem angestellt oder als Beleg- oder Konsiliararzt tätig zu sein (BGH Urteil vom 16.10.2014 - III ZR 85/14 - BGHZ 202, 365; BGH Urteil vom 10.1.2019 - III ZR 325/17 - NJW 2019, 1519 = Juris RdNr 13; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 3.3.2015 - 1 BvR 3226/14 - Juris RdNr 14). Abzugrenzen ist der Begriff des Honorararztes demnach von denjenigen der Beleg- und Konsiliarärzte, für die andere vergütungsrechtliche Vorgaben und regulatorische Rahmenbedingungen gelten. Es kann offenbleiben, unter welchen Umständen Beleg- und Konsiliarärzte im Krankenhaus im Einzelnen sozialversicherungsrechtlich selbstständig tätig sind. Denkbar sind Mischtätigkeiten mit lediglich beleg- oder konsiliarärztlichen Elementen, die differenziert zu betrachten sind. Bei der Tätigkeit des beigeladenen Arztes handelt es sich weder um eine beleg- noch um eine konsiliarärztliche Tätigkeit. Der beigeladene Arzt behandelte im Rahmen seiner Tätigkeit für die klagende Klinik keine eigenen Patienten, sondern ausschließlich die der Klinik. Belegärzte sind hingegen in der Versorgung der Versicherten der GKV nach der Legaldefinition in § 121 Abs 2 SGB V - auch bei Abschluss eines Honorarvertrages iS von § 121 Abs 5 SGB V - nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Außerhalb des Geltungsbereichs des SGB V gilt - unabhängig von der Frage, ob die Tätigkeit eines Belegarztes im Bereich der privaten Kliniken tatsächlich überhaupt vorkommt - kein anderer Begriff des Belegarztes. Der beigeladene Arzt war auch nicht konsiliarärztlich tätig. Der Begriff des Konsiliararztes ist nicht legaldefiniert. Ein Konsilium ist nach ärztlichem Sprachgebrauch die Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte nach vorausgegangener Untersuchung des Kranken zwecks Stellung der Diagnose oder Festlegung des Heilplans (BSG Urteil vom 18.2.1970 - 6 RKa 29/69 - BSGE 31, 33, 37 = SozR Nr 3 zu GOÄ = Juris RdNr 21). Wesentliches Merkmal einer konsiliarärztlichen Tätigkeit ist, dass die Hinzuziehung zu einem Konsil stets im Einzelfall erfolgt (Quaas in Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 16 RdNr 142; Wigge in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Aufl 2017, § 6 RdNr 300). Im Gegensatz zu einem Konsiliararzt wurde der beigeladene Arzt aber nicht nur in konkreten Einzelfällen beratend herangezogen. Seine Tätigkeit beinhaltete allgemein Leistungen im Rahmen von Bereitschaftsdiensten.
III. Ausgehend von den dargestellten Abgrenzungsmaßstäben überwiegen hier die Indizien für das Vorliegen von Beschäftigung.
1. Dabei hat das LSG für die Beurteilung zutreffend auf die jeweiligen Einzeleinsätze abgestellt. Denn die einzelnen Dienste wurden monatlich individuell vereinbart. Erst durch die Zusage des beigeladenen Arztes entstand nach § 4 des Vertrages eine rechtliche Verpflichtung, den zugesagten Dienst auch tatsächlich zu leisten. Bei Vertragsgestaltungen dieser Art ist für die Frage der Versicherungspflicht grundsätzlich jeweils auf die Verhältnisse abzustellen, die während der Ausführung der jeweiligen Einzelaufträge bestehen (BSG Urteil vom 24.3.2016 - B 12 KR 20/14 R - SozR 4-2400 §7 Nr 29 RdNr 17 [Physiotherapeutin]; BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 19 [Rackjobbing II]; BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 12 KR 13/07 R - Juris RdNr 26 [Verkehrspilot]).
2. Zur tatsächlichen Durchführung der Vertragsbeziehung hat das LSG festgestellt, dass der beigeladene Arzt jeweils monatlich im Voraus Angebote für Bereitschaftstage bzw -nächte abgab, die die klagende Klinik bei bestehendem Bedarf annahm. Eine Verpflichtung zur Übernahme einer bestimmten Anzahl von Diensten bestand nicht. Der beigeladene Arzt war nicht in den täglichen Klinikdienst eingebunden, unterlag keinen Urlaubsregelungen und es bestand auch keine Verpflichtung zur Übernahme von Urlaubs- und Krankheitsvertretungen. Nach Vereinbarung eines Dienstes war der beigeladene Arzt zu diesem verpflichtet. Eine Anwesenheit von 17 Uhr bis 8 Uhr des Folgetages war ebenso vorgegeben wie die Höhe des zu beanspruchenden Honorars. Der beigeladene Arzt hatte ein Telefon zu benutzen, in dem die Kurzwahl des Hintergrunddienstes eingespeichert war, er musste die Anwesenheit jugendlicher Patienten telefonisch kontrollieren, ein Namensschild tragen, sich um technische und organisatorische Störungen kümmern und sich bei Bedarf mit der Geschäftsführung und dem Hintergrunddienst abstimmen. Der beigeladene Arzt verfügte über einen Generalschlüssel und ein Nachtdienstbuch, in dem Informationen abgelegt waren und in das er besondere Vorkommnisse einzutragen hatte. Er hatte die Leitlinie für den nächtlichen Bereitschaftsdienst zu beachten und übte das Hausrecht aus. Änderungen der Leitlinien wurden durch den ärztlichen Dienst erstellt, per Mail an die im Bereitschaftsdienst tätigen Ärzte verschickt und in einem im Zimmer des Bereitschaftsdienstes befindlichen Ordner abgelegt. Die im Mai 2012 erfolgte Neufassung der Richtlinie strukturierte den Prozess dahingehend, dass zu Beginn und Ende des Dienstes eine Übergabe zwischen den Mitarbeitern an der Rezeption stattfinden musste. Diese Übergabegespräche zwischen Leitendem Arzt, Pflegekraft und Bereitschaftsarzt wurden jedenfalls in der späteren Phase des Streitzeitraumes regelmäßig durchgeführt. Der in den Leitlinien erwähnte und regelmäßig kontaktierte Hintergrunddienst war in zentralen Fragestellungen gegenüber dem beigeladenen Arzt weisungsbefugt. Er musste durch den Arzt des Bereitschaftsdienstes in Anspruch genommen werden, wenn akute Krisen bei Patienten oder Fragestellungen auftraten, für die man mit dem Klinik-Prozedere vertraut sein musste. Während des Bereitschaftsdienstes war er in der Klinik der einzige anwesende Arzt, bis 21 Uhr war eine Pflegekraft im Haus. Der beigeladene Arzt war dann zentraler Ansprechpartner.
3. Ausgehend von diesen Feststellungen ist das LSG zu Recht zu dem Ergebnis gekommen, dass die Indizien für eine abhängige Beschäftigung des beigeladenen Arztes überwiegen.
a) Ausgangspunkt der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung ist der im Vertrag zum Ausdruck kommende Wille der Parteien. Vertraglich haben die Klägerin und der beigeladene Arzt eine "freie Mitarbeit" vereinbart. Wenn aber wie vorliegend Divergenzen zwischen der Vertragsdurchführung und der Vereinbarung bestehen, geht die gelebte Praxis der formellen Vereinbarung grundsätzlich vor (vgl BSG Urteil vom 29.1.1981 - 12 RK 63/79 - BSGE 51, 164 = SozR 2400 § 2 Nr 16 = Juris RdNr 24; BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 12 KR 17/11 R - Juris RdNr 28 [telefonische Gesprächspartnerin]).
c) Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses sowie die Regelungen über die Erbringung und Vergütung von Krankenhausleistungen, zur Qualitätssicherung im Krankenhaus und zum Patientenschutz haben zwar keine zwingende, übergeordnete und determinierende Wirkung hinsichtlich des sozialversicherungsrechtlichen Status von im Krankenhaus tätigen sog Honorarärzten. Entsprechendes hat der Senat für ein Zulassungserfordernis in der ambulanten Versorgung bereits entschieden. Regulatorische Vorgaben sind jedoch bei der Gewichtung der Indizien zur Statusbeurteilung zu berücksichtigen (BSG Urteil vom 24.3.2016 - B 12 KR 20/14 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 29 [Physiotherapeutin] und jüngst BSG Urteil vom 4.9.2018 - B 12 KR 11/17 R - SozR 4-2400 § 7a Nr 10, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Der Senat muss insoweit nicht entscheiden, ob und in welchem Umfang eine selbstständige honorarärztliche Tätigkeit im Krankenhaus leistungs- und vergütungsrechtlich zulässig ist (zur Bedeutung des Versorgungsauftrags der GKV: BSG Urteil vom 4.6.2019 - B 12 R 11/18 R - RdNr 26 zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dass BGH und BVerfG davon in gewissem Umfang ausgehen, ist für die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung des konkreten Arbeitseinsatzes unerheblich. Ein Krankenhaus hat nach § 2 Abs 3 KHEntgG sicherzustellen, dass die nicht fest angestellten Ärzte die gleichen Anforderungen wie die fest im Krankenhaus angestellten Ärzte erfüllen. Dies setzt einen maßgeblichen Einfluss des Krankenhauses auf ihre Tätigkeit voraus (Wahl in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 107 RdNr 26). Neben dem Erfordernis und Nachweis entsprechender fachlicher Qualifikationen bestehen umfassende Sicherstellungspflichten des Krankenhauses, die zu einer weitreichenden Einbindung der Ärzte in die Qualitätssicherungs- und Kontrollmechanismen führen (vgl BT-Drucks 17/9992 S 26). Diese regulatorischen Rahmenbedingungen bedingen im Regelfall die Eingliederung ärztlichen Krankenhauspersonals in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses.
Obwohl die klagende Klinik als Privatklinik keinen Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenkassen hat, ist sie nicht frei von regulatorischen Vorgaben, die bei der Statusbeurteilung zu berücksichtigen sind. Gemäß § 30 Abs 1 Gewerbeordnung (GewO) bedürfen Unternehmer ua von Privatnervenkliniken einer Konzession der zuständigen Behörde. Die Konzession ist ua zu versagen, wenn Tatsachen vorliegen, welche die ausreichende medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten als nicht gewährleistet erscheinen lassen. Entsprechend dem Versorgungsauftrag in der GKV haben auch die regulatorischen Rahmenbedingungen des § 30 Abs 1 GewO in der Regel die Eingliederung ärztlichen Krankenhauspersonals in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses zur Folge. Für eine nur ausnahmsweise in Betracht kommende selbstständige Tätigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne müssen daher gewichtige Indizien bestehen.
d) Der beigeladene Arzt unterlag einem Weisungsrecht der klagenden Klinik und war darüber hinaus in einer seine Tätigkeit prägenden Weise in den Betriebsablauf des Krankenhauses eingegliedert.
Weisungsgebundenheit und Eingliederung in den Betrieb stehen weder in einem Rangverhältnis zueinander, noch müssen sie stets kumulativ vorliegen. Entgegen der Auffassung der klagenden Klinik geht eine Eingliederung nicht zwingend mit einem umfassenden Weisungsrecht des Krankenhauses einher. Die in § 7 Abs 1 S 2 SGB IV genannten Merkmale sind schon nach dem Wortlaut der Vorschrift nur "Anhaltspunkte" für eine persönliche Abhängigkeit, also im Regelfall typische Merkmale einer Beschäftigung und keine abschließenden Bewertungskriterien (vgl auch BT-Drucks 14/1855 S 6). So hat der Senat bereits 1962 im Anschluss an die Rechtsprechung des BAG zu Chefärzten (BAGE 11, 225) ausgeführt, dass das Weisungsrecht insbesondere bei sog Diensten höherer Art - heute würde man von Hochqualifizierten oder Spezialisten sprechen - aufs Stärkste eingeschränkt sein kann. Dennoch kann die Dienstleistung in solchen Fällen fremdbestimmt sein, wenn sie ihr Gepräge von der Ordnung des Betriebes erhält, in deren Dienst die Arbeit verrichtet wird. Die Weisungsgebundenheit des Arbeitnehmers verfeinert sich in solchen Fällen "zur funktionsgerechten, dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" (BSG Urteil vom 29.3.1962 - 3 RK 74/57 - BSGE 16, 289, 294 = SozR Nr 30 zu § 165 RVO [Prediger]). Der Gesetzgeber hat das vom Senat entwickelte Kriterium der Weisungsgebundenheit wie das der Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers in § 7 Abs 1 S 2 SGB IV ausdrücklich aufgegriffen.
Nach den Feststellungen des LSG war der beigeladene Arzt in die Organisation der klagenden Klinik eingegliedert. Seine Tätigkeit war zwar in Umfang und Inhalt mit derjenigen bei der klagenden Klinik angestellter Ärzte schon deshalb nicht ohne Weiteres vergleichbar, weil der beigeladene Facharzt für Allgemeinmedizin die Spezialisierung der in der klagenden Klinik tätigen Psychiater und Psychotherapeuten nicht aufwies. Er war dennoch in die vom Krankenhaus bereitgestellte Infrastruktur organisatorisch, personell und sachlich vollständig eingebunden. Seine dienende Teilhabe am Arbeitsprozess drückt sich gerade darin aus, dass er während seines Dienstes alleiniger Ansprechpartner der Patienten, zur ständigen Anwesenheit in der Klinik und zur Beachtung der Leitlinie für den Bereitschaftsdienst verpflichtet war und die Hausordnung durchzusetzen hatte. Er übte das Hausrecht aus. Am Ende des Bereitschaftsdienstes hatte er jeweils ein Übergabegespräch mit dem Tagdienst, den Psychologen und dem Pflegepersonal zu führen.
Der beigeladene Arzt war insofern auch weisungsgebunden. Zur Sicherstellung der ausreichenden medizinischen und pflegerischen Versorgung der Patienten wurde die Konzession der klagenden Klinik mit Auflagen insbesondere betreffend die Bereitschaftsdienste erteilt. Die Organisation des Bereitschaftsdienstes der klagenden Klinik diente dazu, diesen konzessionsrechtlichen Vorgaben zu entsprechen. Die ausreichende medizinische Betreuung war danach durch die Einrichtung einer ständigen Rufbereitschaft durch einen Arzt für Psychiatrie sicherzustellen. Der beigeladene Facharzt (nur) für Allgemeinmedizin war dabei ua für die Sicherstellung eines Kontakts mit dem in Rufbereitschaft befindlichen Arzt für Psychiatrie zuständig. Dieser traf zur Erfüllung der Auflage der Konzession die letztverantwortliche ärztliche Entscheidung über die psychiatrische Behandlung der Patienten der Klägerin. Der beigeladene Arzt war nicht in die psychiatrisch-psychotherapeutische Therapieplanung eingebunden, sondern hatte die Vorgaben der bei der klagenden Klinik tätigen Psychologen, Psychotherapeuten und Psychiater zu beachten und umzusetzen.
e) Das LSG hat auch keine für Selbstständigkeit sprechenden Anhaltspunkte festgestellt, die ein derartiges Gewicht hätten, dass sie die Weisungsgebundenheit und Eingliederung des beigeladenen Arztes auch nur annähernd hätten auf- oder überwiegen können. Insbesondere war er keinem nennenswerten Unternehmerrisiko ausgesetzt. Der Einsatz seines eigenen, schon aufgrund seiner Tätigkeit als selbstständiger, niedergelassener Arzt vorhandenen Arztkoffers fällt insofern schon deshalb nicht entscheidend ins Gewicht, weil Kosten für Verbrauchsmaterialien vertraglich die klagende Klinik zu tragen hatte. Der beigeladene Arzt erhielt einen festen Lohn für geleistete Stunden und hatte keinen Verdienstausfall zu befürchten. Für ihn bestand auch nicht die Chance, durch unternehmerisches Geschick seine Arbeit so effizient zu gestalten, dass er das Verhältnis von Aufwand und Ertrag zu seinen Gunsten entscheidend hätte beeinflussen können. Da es lediglich auf eine Betrachtung der konkreten Tätigkeit ankommt, ist das einzig in Betracht kommende Risiko des beigeladenen Arztes, von der Klägerin keine weiteren Folgeaufträge zu erhalten, für die Frage seines Status in der konkreten Tätigkeit irrelevant.
f) Für die Abgrenzung ist es nicht von Bedeutung, ob die honorarärztliche Tätigkeit als Haupterwerbsquelle oder - wie hier - im Nebenerwerb ausgeübt wird und ob es sich um kurzfristige und seltene Arbeitseinsätze oder um eine verstetigte Geschäftsbeziehung handelt. Eine versicherungspflichtige Beschäftigung setzt voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Dazu gehört nicht eine wirtschaftliche Abhängigkeit (BSG Urteil vom 24.10.1978 - 12 RK 58/76 - SozR 2200 § 1227 Nr 19 = Juris RdNr 11 [Propagandistin]; BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 2 U 3/08 R - Juris RdNr 19 [Profirennreiter]). Eine wirtschaftliche Abhängigkeit steht auch einem objektiven Weisungsrecht nicht gleich (BSG Urteil vom 31.3.2017 - B 12 R 7/15 R - BSGE 123, 50 = SozR 4-2400 § 7 Nr 30, RdNr 35 [Erziehungsbeistand]). Das Sozialversicherungsrecht ordnet Versicherungspflicht nicht nur für unbefristete Dauerbeschäftigungen an. Vielmehr sind auch zeitlich befristete Arbeitseinsätze der Sozialversicherungs- und Beitragspflicht unterworfen. Für unständig Beschäftigte sieht das Sozialversicherungsrecht ebenfalls spezielle Regelungen vor, ohne generell Versicherungsfreiheit anzuordnen (vgl für das Recht der Arbeitsförderung und die gesetzliche Rentenversicherung § 27 Abs 3 Nr 1 SGB III, § 163 Abs 1 SGB VI). Eine - wie hier - zusätzlich hauptberuflich ausgeübte selbstständige Tätigkeit hat lediglich für die Kranken- und Pflegeversicherung Bedeutung (§ 5 Abs 5 SGB V, § 20 Abs 1 S 1 SGB XI). Weder der Tatbestand einer Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung (vgl § 8 Abs 1 Nr 1 SGB IV in der Fassung des zweiten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt vom 23.12.2002, BGBl I 4621, bzw ab 1.1.2013 idF des Gesetzes zur Änderung im Bereich der geringfügigen Beschäftigung vom 5.12.2012, BGBl I 2474) noch derjenige wegen unständiger Beschäftigung (vgl § 27 Abs 3 Nr 1 SGB III) sind erfüllt. Der beigeladene Arzt erzielte regelmäßig eine über der Geringfügigkeitsgrenze liegende Vergütung und seine Tätigkeit für die Klägerin wiederholte sich in regelmäßigen Abständen.
Der beigeladene Arzt übte die Tätigkeit bei der klagenden Klinik auch nicht im Rahmen seiner selbstständigen Tätigkeit als niedergelassener Arzt, sondern zusätzlich zu dieser aus. Er unterhielt weder eine Praxis in den Räumen der klagenden Klinik noch wurde eine Kooperation der klagenden Klinik mit der Praxis des beigeladenen Arztes vereinbart oder gelebt.
g) Etwas anderes gilt auch nicht deshalb, weil der beigeladene Arzt für mehrere Auftraggeber tätig war. Eine Tätigkeit für mehrere Auftraggeber erhält erst in der Zusammenschau mit weiteren typischen Merkmalen einer selbstständigen Tätigkeit Gewicht, wie zB einem werbenden Auftreten am Markt für die angebotenen Leistungen (BSG Urteil vom 18.11.2015 - B 12 KR 16/13 R - BSGE 120, 99 = SozR 4-2400 § 7 Nr 25, RdNr 28). Solche Umstände hat das LSG nicht festgestellt. Zwar hat der Senat entschieden, dass eine Tätigkeit für andere Auftraggeber ein Indiz für eine ganz erhebliche Dispositionsfreiheit in Bezug auf die zu beurteilende Tätigkeit sein kann, wenn sie in relevantem Umfang oder sogar schwerpunktmäßig stattfindet, weil sie dann die zeitliche Verfügbarkeit des Auftragnehmers erheblich einschränkt (BSG Urteil vom 4.9.2018 - B 12 KR 11/17 R - SozR 4-2400 § 7a Nr 10 RdNr 23, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Das gilt aber nicht, wenn - wie hier - die Dispositionsfreiheit des Auftragnehmers schon insoweit berücksichtigt wird, als für die Beurteilung auf den jeweiligen Einzelauftrag abgestellt wird. Im Übrigen war zwischen den Vertragsparteien von vornherein nur die Ableistung von Bereitschaftsdiensten vereinbart worden, also Diensten, die außerhalb der Praxiszeiten des beigeladenen Arztes stattfanden.
h) Die Honorarhöhe (vgl BSG Urteil vom 31.3.2017 - B 12 R 7/15 R - BSGE 123, 50 = SozR 4-2400 § 7 Nr 30, RdNr 50 [Erziehungsbeistand]) ist vorliegend schon deshalb nicht ausschlaggebend, weil weder vom LSG festgestellt noch ersichtlich ist, dass das vereinbarte Honorar deutlich über dem Arbeitsentgelt eines vergleichbar eingesetzten sozialversicherungspflichtig Beschäftigten liegt und dadurch Eigenvorsorge zulässt.
V. Die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen des Versicherungs- und Beitragsrechts verletzen keine Grundrechte der klagenden Klinik und des beigeladenen Arztes.
3. Schließlich liegt auch der von der klagenden Klinik geltend gemachte Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) nicht vor. Ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz liegt nicht darin, dass die Tätigkeit des beigeladenen Arztes nicht wie eine belegärztliche Tätigkeit behandelt wird, denn die Gruppe der Belegärzte ist nicht mit der Gruppe der Bereitschaftsärzte in Privatkliniken vergleichbar. Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Belegärzte sind in die Leistungserbringung der GKV und das Vergütungssystem der kassenärztlichen Versorgung einbezogen (vgl §§ 73 ff SGB V). Darin unterscheiden sie sich von der Gruppe der Bereitschaftsärzte in der klagenden Privatklinik. Letztere behandeln weder eigene Patienten, sondern ausschließlich die der Klinik, noch sind sie im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Zulassung tätig. Sie erhalten eine Vergütung von der klagenden Klinik und rechnen nicht selbst gegenüber Patienten oder Krankenversicherung ab. Es kann deshalb auch hier offenbleiben, unter welchen Umständen Belegärzte im Krankenhaus sozialversicherungsrechtlich selbstständig tätig sind.

References: § 2

§ 3

§ 5
 § 1

§ 10
 § 7
 § 44
 § 7
 § 7
 BGH 
 BGH 
 § 121
 § 121
 § 16
 § 6
 § 4
 §7
 § 7
 § 2
 § 7
 § 7
 BGH 
 § 2
 § 107
 § 30
 § 30
 § 7
 § 165
 § 7
 § 1227
 § 7
 § 27
 § 163
 § 20
 § 8
 § 27
 § 7
 § 7
 § 7