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Timestamp: 2020-07-02 05:21:36+00:00

Document:
SozG Marburg, S 12 KA 527/07: SozG Marburg: versorgung, unechte rückwirkung, vergütung, gemeinschaftspraxis, verfügung, hessen, unterliegen, sicherstellung, freie arztwahl, ermächtigung
Urteil des SozG Marburg vom 10.12.2008, S 12 KA 527/07
Aktenzeichen: S 12 KA 527/07
SozG Marburg: versorgung, unechte rückwirkung, vergütung, gemeinschaftspraxis, verfügung, hessen, unterliegen, sicherstellung, freie arztwahl, ermächtigung
Sozialgericht Marburg S 12 KA 527/07
Hessisches Landessozialgericht L 4 KA 18/09
1. Unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 und I/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.11.2007, und unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II und III/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2008, wird die Beklagte verurteilt, den Kläger über seine Honorarsprüche für die Quartale II/05 und I bis III/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
2. Der Kläger hat 3/4, die Beklagte 1/4 der Gerichtskosten und der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für die vier Quartale II/05 und I bis III/06.
In den streitbefangenen Quartalen setzte die Beklagte das Honorar des Klägers mit Honorarbescheid fest, gegen den der Kläger jeweils Widerspruch erhob. Den Honorarbescheid für das Quartal II/05 ersetzte sie aus abrechnungstechnischen Gründen durch einen neuen Honorarbescheid. Im Einzelnen ergeben sich die Festsetzungen und die Daten der Widerspruchseinlegung aus nachfolgender Übersicht:
Quartal II/05 I/06 II/06 III/06 Honorarbescheid v. 29.06.2006 22.01.2006 20.01.2007 04.02.2007 17.03.2007 Nettohonorar in EUR 59.313,35 58.871,68 57.793,05 58.644,66 56.880,67 Bruttohonorar PK+EK in EUR 60.380,68 59.939,24 58.983,10 59.922,81 58.245,21 Fallzahl 1.160 1.110 1.084 979
Fallzahlabhängige Quotierung Ziff. 5.2.1HVV - - - - Fallzahlgrenze 1.240 1.280 1.177 1.048
Regelleistungsvolumen nach Ziff. 6.3 HVV Fallzahl 1.160 1.105 1.080 975 Fallwert in Punkten 700,9 704,3 707,2 703,0 Praxisbezogenes RLV in Punkten 813.044,0 813.027,0 778.251,5 763.776,0 685.425,0 Abgerechnetes Honorarvolumen in Punkten 907.343,0 907.343,0 1.109.688,0 863.778,0 904.835,0 Überschreitung in Punkten 94.299,0 94.316,0 331.436,5 100.002,0 219.410,0
Ausgleichsregelung nach Ziff. 7.5 HVV - - Referenz-Fallzahl 1.265 1.160 1.031 Referenz-Fallwert in EUR 30,2254 36,9282 34,9275 Aktueller Fallwert in EUR 35,3585 36,4085 37,1561 Kürzungsbetrag je Fall in EUR 4,2573 - 0,3853 Kürzungsbetrag gesamt in EUR 4.725,63 - 377,22
Widerspruch eingelegt am 14.03.2006 21.03.2007 21.03.2007 24.05.2007
Zur Begründung seiner Widersprüche trug der Kläger vor, das Regelleistungsvolumen sei zu niedrig bemessen. Es decke nicht den medizinisch notwendigen Leistungsumfang ab. Gleichwohl sei er gegenüber seinen Patienten hierzu verpflichtet. Lege man einen Punktwert von 3 Cent zugrunde, so ergebe diese Beträge von 2.828,97, EUR,9.943,95 EUR, 3,000,06 EUR bzw. 6.582,30 EUR. Gemeinschaftspraxen und medizinische Versorgungszentren würden einseitig bevorzugt werden, denen nur wegen ihres gesellschaftsrechtlichen Zusammenschlusses ein um bis zu 220 Punkte/Fall höheres Regelleistungsvolumen gewährt werde, zu Lasten der Kollegen in Einzelpraxis. Das sei eine ungerechtfertigte Benachteiligung und unvereinbar mit Artikel 3 Abs. 1 GG. Der bloße gesellschaftsrechtliche Zusammenschluss bedeute kein höheres Behandlungsvolumen. Der Patient erhalte dort keine anderen Leistungen als in Alleinpraxis. Wegen der gesetzlich vorgeschriebenen Trennung würden Gelder aus dem Hausarzttopf in den Facharzttopf transferiert und dadurch der Punktwert für Hausärzte zu Unrecht gemindert werden. Teile der Gesamtvergütung aus dem Jahr 2006 seien für die (Facharzt)-Honorare im Jahr 2005 verwendet worden. Er habe zur Stützung von Kollegen durch die 5%-Regelung auf Teile seines Honorars verzichten müssen. Das sei rechtswidrig. Es bestehe kein Grund, gleiche ärztliche Leistungen ungleich zu vergüten. Der neue EBM werde dadurch ausgehebelt. Er
bitte auch um Auskunft, wie viel Prozent der Gesamtvergütung im Quartal I/06 an die Hausärzte ausgeschüttet worden sei und wie viel an die Fachärzte. Gleichzeitig bitte er um Mitteilung, wie viel Prozent der Gesamtvergütung im Rahmen des Vorwegabzugs einbehalten und wie viel Prozent dieses Betrages an die Hausärzte und wie viel an die Fachärzte ausgeschüttet worden sei.
Die Beklagte verband die Widerspruchsverfahren für die Quartale II/05 und I/06 und wies mit Widerspruchsbescheid vom 23.11.2007 die Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Honorarbescheide seien formell rechtmäßig. Sie seien ausreichend begründet. Sie seien auch materiell rechtmäßig. Weder die Höhe des Ordinationskomplexes noch die Höhe der Fallpunktzahlen bei Gemeinschaftspraxen führe zur Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide des Klägers. Der Gesetzgeber habe in § 87 Absatz 2 a Satz 1 SGB V alte Fassung vorgegeben, dass die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen aufgeführten Leistungen, unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen, zu Leistungskomplexen oder Pauschalen zusammenzufassen seien. Den gesetzlichen Vorgaben sei der Bewertungsausschuss mit Beschluss vom 29.10.2004 nachgekommen. Dessen Vorgaben habe sie zutreffend im Honorarverteilungsvertrag umgesetzt. Zuschläge, die eine Gemeinschaftspraxis im Vergleich zu einer Einzelpraxis erhalte, seien grundsätzlich gerechtfertigt. Der Bewertungsausschuss habe seinen Regelungsspielraum nicht überschritten. Die Differenzierung zwischen Einzel- und Gemeinschaftspraxen beruhe auf einem sachlichen Grund. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts stelle die Förderung von Gemeinschaftspraxen ein ausreichendes Differenzierungskriterium dar (vgl. BSG – B 6 KA 112/03 B -). Mit Beschluss vom 29.10.2004 habe der Bewertungsausschuss unter anderem auch die Einführung der Regelleistungsvolumina zum 01.04.2005 festgesetzt. Er sei damit den gesetzgeberischen Vorgaben nachgekommen. Für den Kläger als Arzt für Allgemeinmedizin seien folgende arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen festgelegt worden:
RLV-Fallpunktzahl Primärkassen Ersatzkassen Altersgruppe der Patienten in Jahren 0 – 5 6 – 59 ) 60 0 – 5 6 – 59 ) 60 Fallpunktzahl lt. HVV 520 576 1.059 424 475 821
Die das Regelleistungsvolumen überschreitenden Leistungen würden noch zu einem unteren Punktwert vergütet werden. Eine Sonderregelung komme nicht in Betracht. Nach einem Beschluss des Vorstandes könne davon nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen werden. Für die Beurteilung des Aspektes der Sicherstellung sei dabei maßgeblich, ob im Umkreis von 50 km ausreichend Ärzte zur Verfügung stünden, die die vertragsärztliche Versorgung in diesem Bereich sicherstellten. Ein Sicherstellungsproblem für die Versorgung mit hausärztlichen Leistungen sei für das Gebiet in und um A-Stadt nicht zu konstatieren. Auch die +/- 5-%-Ausgleichsregelung sei rechtmäßig. Sie beruhe auf Ziffer 7.5.1 HVV. Es sei auch nicht zu einer Fehlverteilung gekommen. Zur Verteilung der Gesamtvergütung wurde – wie bisher auch – eine Strukturierung der gesamten Honoraranforderungen unter Beachtung der drei Leistungsbereiche vorgenommen. Auf der Basis der in dem jeweiligen Quartal des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen (Prozentanteil bezogen auf die Gesamtvergütungszahlungen der Krankenkassen) würden die Gesamtvergütungsanteile aufgeteilt werden, wobei zusätzlich bezogen auf die allgemeinen Leistungen in der Honorargruppe 2 die Vorgaben des Trennungsfaktors für Trennung der Gesamtvergütungsanteile für die hausärztliche bzw. fachärztliche Versorgungsebene Grundlage der Aufteilung gewesen sei. Zum Ausgleich der Fallwertminderungen nach Ziffer 7.5.1 HVV sei der Honorarverteilung im Quartal II/05 ein Betrag von ca. 17.000.000,00 EUR zugeführt worden. Dieser Betrag sei den Rücklagen entnommen worden. Die Rückführung dieses Geldvolumens solle getrennt nach den einzelnen Honorartöpfen in vier Folgequartalen erfolgen.
Hiergegen hat der Kläger am 13.12.2007 zum Az.: S 12 KA 527/07 die Klage erhoben.
Die Beklagte verband die Widerspruchsverfahren für die Quartale II und III/06 und wies mit Widerspruchsbescheid vom 14.05.2008 die Widersprüche als unbegründet zurück. Zur Begründung wies sie entsprechend zu ihren Ausführungen zu den Vorquartalen auf die Regelungen zum Regelleistungsvolumen, der Ausgleichsreglung nach Ziff. 7.5 HVV und zur Verteilung der Gesamtvergütung hin.
Hiergegen hat der Kläger am 06.06.2008 zum Az.: S 12 KA 203/08 die Klage erhoben.
Die Kammer hat mit Beschluss vom 10.12.2008 beide Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden.
Zur Begründung seiner Klagen trägt der Kläger vor, die Honorarbescheide seien nicht nachzuvollziehen. Er könne schon nicht nachvollziehen, wie die Gesamtvergütung verteilt werde. Er bitte um Erläuterung, welcher Betrag an Gesamtvergütung im Sinne der Anlagen 1 und 2 für die Hausärzte in den angefochtenen Quartalen zur Verfügung gestanden habe. Rechnungen seien mit Zahlen zu belegen. Es werde auch um Beantwortung der Frage gebeten, ob sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVV ergebe. Er könne seinen Honorarbescheiden nicht entnehmen, welche Beträge ihm für die Ausgleichzahlungen nach § 7.5 HVV abgezogen worden seien. Zum Quartal II/05 mache die Beklagte keine Angaben. Das Hessische Sozialministerium habe festgestellt, dass die Beklagte zwischenzeitlich eine umfangreiche Liste von Neu- und Umstrukturierungsmaßnahmen ihrer Verwaltungsprozesse erstellt habe. Hierzu gehöre auch die Überarbeitung der Honorarbescheide mit dem Ziel, sie so zu gestalten, dass sie für den Empfänger verständlich und übersichtlich seien. Weitere Ausführungen zur formellen
Rechtmäßigkeit erübrigten sich angesichts der ministerialen Feststellungen. Die Beklagte habe selbst in ihrem Rundschreiben eingeräumt, dass sie Gelder der Gesamtvergütung für 2005 für Zahlungen für Quartale im Jahr 2006 verwendet habe. Für die herausragende Bevorzugung von Gemeinschaftspraxen und MVZs gebe es keine Grundlage. Es gelte auch für Gemeinschaftspraxen die freie Arztwahl. Sollte ein Patient dennoch durch mehrere fachgleiche Ärzte behandelt werden, so liege das meist daran, dass der einzelne Arzt in diesen Kooperationen weniger Sprechstunden abhalte als der in Einzelpraxis Tätige. Offen bleibe auch, weshalb die Beklagte Praxisgemeinschaften nicht begünstige, obwohl auch diese eine Form der Kooperation darstellten. Die Entnahme von 17.000.000,00 EUR für die 5%-Regelung aus "Rückstellungen" sei rechtswidrig. Die Rücklagen würden von der Gesamtvergütung nach § 7.1 HVV abgezogen werden. Er werde doppelt benachteiligt. Zum einen habe die Beklagte rechtswidrig die Rücklagen ausgeteilt, jetzt müsse er auch noch für die Rückzahlung aufkommen, in dem der Punktwert für die nächsten Quartale abgesenkt werde. Die 5%-Regelung sei rechtswidrig, da sie die Absicht des EBM 2005, der eine "gerechte Honorarverteilung" habe bringen sollen, aushebele. Auch das Sozialministerium habe gerügt, dass die Ziffer 7.5 HVV ohne die erforderliche vorherige Einzelfallprüfung einer EBM-bedingten Fallwertminderung geleistet und zu Lasten des Budgets der jeweiligen Fachgruppe finanziert worden sei. Die große Zahl an Rückforderungsbescheiden bezüglich der 5%-Regelung zeige, dass hier Fehler begangen worden seien. Nach dem ihm von der Beklagten für das Quartal II/06 zur Verfügung gestellten Daten seien von der Gesamtvergütung von 520,1 Mio. 107,04 Mio. EUR extrabudgetär geleistet worden. Das bedeute, dass – entgegen dem Trennungsfaktor – ca. 25 % der Gesamtvergütung an die Fachärzte ausgezahlt worden seien. Allein der Posten "ambulante Operationen" umfasse den Betrag von 17.091.898,65 EUR. Die Hausärzte würden also zur Finanzierung der Fachärzte herangezogen werden. Er behandle in großen Umfang Drogenabhängige, bei denen er die Substitutionsbehandlung erbringe. Diese Patienten hätten meist Begleiterkrankungen wie HIV und Hepatitis und bedürften einer besonders intensiven Betreuung. Dies sei mit dem Regelleistungsvolumen nicht zu erbringen. Er behandle auch überdurchschnittlich viele Patienten im Alter von über 70 Jahren.
Addiere man die von der Beklagten genannten Geldvolumina für die Quartale II/05 und I/06 und berechne die Vergütung anhand der Trennungsfaktoren, so ergebe sich, dass den Hausärzten im Quartal II/05 im Primärkassenbereich 4,89 Mio. EUR und im Ersatzkassenbereich 5,19 Mio. EUR bzw. im Quartal I/06 4 Mio. EUR/4,67 Mio. EUR entzogen worden seien. Im Quartal II/05 seien nach Angaben der Beklagten nach Vorwegabzug 331,41 Mio. EUR an die Vertragsärzte ausgeschüttet worden, im Quartal I/06 325,74 Mio. EUR. Gegenüber dem Quartal II/06 mit 413,06 Mio. EUR sei dies gravierend weniger. Im Quartal II/06 betrage die Gesamtvergütung 520,1 Mio. EUR. Davon würden 107,4 Mio. EUR (20,64 %) extrabudgetär abgezogen werden. Hiervon profitierten überwiegend die Fachärzte. Auch von der budgetierten Gesamtvergütung von 412,6 Mio. EUR erfolge vor Verteilung nochmals ein Abzug von 20,88 Mio. EUR. Von 520,1 Mio. EUR würden nur 391,78 Mio. EUR getrennt nach Haus- und Fachärzten verteilt werden. 128,32 Mio. EUR würden der Gesamtvergütung "entzogen" werden. Die Ausgleichsbeträge nach Ziff. 7.5 HVV hätten nur bei EBM-bedingten Veränderungen geleistet werden dürfen. Die Beklagte sei inzwischen zur Rückforderung aufgerufen worden. Gemäß Ziff. 7.1b HVV könnten Rückstellungen hierfür nicht verwandt werden.
Der Kläger beantragt, unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II/05 und I/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.11.2007 und unter Abänderung der Honorarbescheide für die Quartale II und III/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2008 die Beklagte zu verurteilen, ihn über seine Honorarsprüche für die Quartale II/05 und I bis III/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.
Unter Verweis auf ihre Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid trägt sie ergänzend vor, sie sei weiterhin der Auffassung, die angefochtenen Widerspruchbescheide seien hinreichend bestimmt und ausreichend begründet. Die maßgeblichen Berechnungsfaktoren könnten den Bescheiden entnommen werden. Sie habe ferner durch Veröffentlichungen über die Berechnungsfaktoren der Honorarverteilung die Vertragsärzte in Kenntnis gesetzt. Beispielhaft nehme sie Bezug auf die Sonderausgabe info-doc Nr. 2 vom März 2005. Im Übrigen rechtfertige gemäß § 42 Satz 1 SGB X ein bloßer Begründungsmangel alleine nicht die Aufhebung eines Verwaltungsaktes. Die Ziffer 7.5 HVV diene der Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des EBM 2005. Die unterschiedliche Behandlung von Einzel- und Gemeinschaftspraxen sei zulässig. Über eine gemeinsame Beschäftigung von Personal hinaus trete die gemeinschaftliche Behandlung von Patienten, eine einheitliche Abrechung und eine einheitliche Patientenkartei in den Vordergrund. Typisch für die Gemeinschaftspraxis sei, dass der Versicherte wechselweise von allen Ärzten der Praxis behandelt werden könne, ohne dass es sich dabei um mehr als einen (gemeinsamen) Behandlungsfall handele. Dies habe zur Konsequenz, dass bestimmte Leistungen nur einmal pro Quartal abrechenbar seien. Die Praxisgemeinschaft habe nur zum Ziel, Praxisräume und Personal gemeinsam zu nutzen. Diese Unterschiede in den Kooperationsformen rechtfertigten eine Ungleichbehandlung. Durch den Aufschlag bei der Fallpunktzahl werde der rechtspolitisch nicht zu beanstandende Zweck verfolgt, Gemeinschaftspraxen zu fördern. Der Zuschlag diene auch dazu, den interkollegialen Aufwand bzw. die Kosten für konsiliarische Rücksprachen zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis abzugelten, die sonst nicht berechnungsfähig seien. Auch hinsichtlich des Aufschlags beim Ordinationskomplex habe der Bewertungsausschuss lediglich gesetzliche Vorgaben umgesetzt, die mit der Reform des EBM 1996 vorgesehen gewesen seien.
Entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses trenne sie die budgetierte Gesamtvergütung nach Abzug von Rückstellungen und Vorwegvergütungen in eine haus- und fachärztliche Vergütung. In den Quartalen II/05 und I/06 habe der Trennungsfaktor für den hausärztlichen Bereich bei Primärkassen 52,04 % und bei Ersatzkassen 42,58 % und für den fachärztlichen Bereich 47,96 %/57,42 % betragen. Nach Ansetzen des Trennungsfaktors seien hierbei noch Gelder abzuziehen, nämlich die Kostenpauschalen (HG A 4 und HG B 4), die Hausarztpauschale und Labor (Kap.O). Dies entspreche – nach Abzug - einem Geldvolumen im Quartal II/05 von 97,55 Mio. EUR/52,10 Mio. EUR für den hausärztlichen Bereich bzw. 99,31 Mio. EUR/82,45 Mio. EUR für den fachärztlichen Bereich und im Quartal I/06 von 95,45 Mio. EUR/52,98 Mio. EUR bzw. 94,89 Mio. EUR/82,42 Mio. EUR. Sie hat im Einzelnen die Berechnungen erläutert.
Die Klage ist auch begründet. Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale II/05 und I/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.11.2007, und die Honorarbescheide für die Quartale II und III/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2008 sind z. T. rechtswidrig und waren daher abzuändern. Der Kläger hat einen Anspruch auf Neubescheidung über seine Honorarsprüche für die Quartale II/05 und I bis III/06 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts.
Die angefochtenen Honorarbescheide für die Quartale II/05 und I/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.11.2007, und die Honorarbescheide für die Quartale II und III/06, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.05.2008 sind insoweit rechtswidrig, als Leistungen entgegen den Vorgaben des Bewertungsausschusses innerhalb des Regelleistungsvolumens vergütet werden. Insofern ist auch die Berechnung des Regelleistungsvolumens fehlerhaft. Die Honorarbescheide für die Quartale I und III/06 sind ferner rechtswidrig, als Kürzungsbeträge nach Ziff. 7.5 HVV festgesetzt wurden. Im Übrigen sind sie aber rechtmäßig.
Nach der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale 2/2005 bis 4/2005, bekannt gemacht als Anlage 2 zum Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10.11.2005 (HVV), die insoweit bis zum Quartal I/07 fortgeführt wurde, sind nach Ziffer 6.3 praxisindividuelle Regelleistungsvolumen zu bilden, da der Kläger zu den entsprechenden Arztgruppen gehört.
Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben, richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw.
dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.
Nach § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477 in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003, BGBl. I S. 2190 mit Gültigkeit ab 01.01.2005 (SGB V), verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte; in der vertragsärztlichen Versorgung verteilt sie die Gesamtvergütungen getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung (§ 73) (§ 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Sie wendet dabei ab dem 1. Juli 2004 den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen erstmalig bis zum 30. April 2004 gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an; für die Vergütung der im ersten und zweiten Quartal 2004 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen wird der am 31. Dezember 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab angewandt (§ 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zu Grunde zu legen (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Im Verteilungsmaßstab sind Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für psychotherapeutische Medizin sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu treffen, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen
gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden (§ 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V). Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V). Insbesondere sind arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina) (§ 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V). Für den Fall der Überschreitung der Grenzwerte ist vorzusehen, dass die den Grenzwert überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Punktwerten vergütet wird (§ 85 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung (§ 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V). Die vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen sind Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2 (§ 85 Abs. 4 Satz 10 SGB V). Dabei bestimmt nach § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütungen nach § 85 Abs. 4 SGB V, insbesondere zur Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung sowie für deren Anpassung an solche Veränderungen der vertragsärztlichen Versorgung, die bei der Bestimmung der Anteile der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung an der Gesamtvergütung zu beachten sind; er bestimmt ferner, erstmalig bis zum 29. Februar 2004, den Inhalt der nach § 85 Abs. 4 Satz 4, 6, 7 und 8 SGB V zu treffenden Regelungen.
Regelleistungsvolumina dienen damit der Kalkulationssicherheit bei der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen (vgl. Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, Kommentar, § 85, Rn. 256a f.; Freudenberg in: jurisPK-SGB V, Online- Ausgabe, Stand: 26.02.2008, § 85, Rn. 164). Zum anderen haben sie aufgrund des Zwecks, der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung zu tragen als auch den ökonomischen Anreiz zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, auch den Charakter von Honorarbegrenzungsmaßnahmen (vgl. Engelhard, ebd.). Nach Auffassung der Kammer steht aber angesichts der gesetzgeberischen Vorgaben der Gesetzeszweck der Kalkulationssicherheit im Vordergrund, insbesondere auch im Hinblick auf eine begrenzte Gesamtvergütung bei
insgesamt steigenden Leistungsanforderungen.
Ausgehend von den Vorgaben im HVV hat die Beklagte das Regelleistungsvolumen und insbesondere die arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen zutreffend berechnet. Im Ergebnis ergeben sich die Werte, von denen auch die Beklagte ausgegangen ist und die sie im angefochtenen Ausgangsbescheid nochmals dargestellt hat. Soweit die HVV-Vertragsparteien bei der Festsetzung der Fallpunktzahlen abweichend von der Anlage 2 BRLV den Referenzzeitraum auf das 1. Halbjahr 2004 beschränkt haben – nach der Anlage 2 ist der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 zu ermitteln -, sieht die Kammer dies unter Zurückstellung erheblicher Bedenken für gerade noch vom Gestaltungsspielraum der HVV- Vertragsparteien als gedeckt an. Insofern kann eine Ermächtigung hierfür in Abschnitt III.3.1 Abs. 3 BRLV gesehen werden, wonach die HVV-Vertragsparteien zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung Anpassungen der Regelleistungsvolumen vornehmen können. Der Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 112. Sitzung hat zudem mit Wirkung zum 01.04.2006, in einer angefügten Fußnote 2 klargestellt, dass die Formel zur Ermittlung der KV-bezogenen, arztgruppenspezifischen Fallpunktzahl im Einvernehmen der Partner der Honorarverteilungsverträge modifiziert werden und ein abweichendes Verfahren zur Festlegung des arztgruppenspezifischen Leistungsbedarfs vereinbart werden kann. (vgl. Urteil der Kammer v. 22.10.2008 – S 12 KA 476/07 -).
Diese Regelungen werden von d. Kl. letztlich nicht angegriffen. Es wird vielmehr geltend gemacht, es liege ein Ausnahmefall vor und der Vorstand der KV Hessen habe von seiner Ermächtigung, aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogenen Änderungen an den arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen, nur unzureichend Gebrauch gemacht.
Nach dieser Ermächtigung ist der Vorstand verpflichtet, bei Vorliegen von Sicherstellungsgründen sein Ermessen im Hinblick auf eine Sonderregelung auszuüben. Die Beklagte ist aber zutreffend davon ausgegangen, dass ein Ausnahmefall nicht vorliegt.
Zur Erweiterung von Praxis- und Zusatzbudgets gemäß Nr. 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B, EBM 1996 im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs hat das BSG zur Auslegung des Begriffs
"besonderer Versorgungsbedarf" entschieden, dass der besondere Versorgungsbedarf eine im Leistungsangebot der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung voraussetze, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Dies erfordere vom Leistungsvolumen her, dass bei dem Arzt das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem vom Budget erfassten Bereich die Budgetgrenze übersteige und zudem, dass bei ihm im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit vorliegt, die zwar allein noch nicht ausreiche, aber immerhin ein Indiz für eine entsprechende Spezialisierung darstelle (vgl. zuletzt BSG, Urt. v. 22.03.2006 - B 6 KA 80/04 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 12 = GesR 2006, 363, juris Rn. 15 m.w.N.). Zu Erweiterungen der Zusatzbudgets nach den Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr. 4.3 EBM 1996 hat das BSG ebf. entschieden, dies setze voraus, dass im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis habe (vgl. BSG, Urt. v. 02.04.2003 - B 6 KA 48/02 - SozR 4-2500 § 87 Nr. 1, juris Rn. 23; BSG, Urt. v. 02.04.2003 – B 6 KA 48/02 R – SozR 3-2500 § 87 Nr. 31, juris Rn. 26 f.).
Ausgehend hiervon hält die Kammer zunächst die Ermächtigung des Vorstands der Beklagten für rechtmäßig. Die Kammer vermag aber keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen Höhe des Honorars und Umfang des Regelleistungsvolumens zu erkennen. Die Fallpunktzahlen werden, KV-bezogen und nach Altersgruppen, anhand des artgruppenspezifischen Leistungsbedarfs in Punkten in den Quartalen III/03 bis II/04 bzw. durch die Beklagte in den Quartalen I und II/04 und der Fallzahl berechnet. Der so ermittelte Fallwert für die in die Regelleistungsvolumina einbezogenen Leistungen wird mit dem Faktor 0,8 malgenommen, d. h. um 20 % vermindert (vgl. Anlage 2 zum Teil III BRLV). Im Ergebnis bedeutet dies, dass jeder Vertragsarzt nicht eigene Durchschnittswerte, sondern die seiner Honorargruppe zuerkannt bekommt. Damit gehen die Honorarregelungen von einem gleichförmigen Leistungsgeschehen aus, was im Grundsatz, da auf die Fachgruppen abgestellt wird, nicht zu beanstanden ist. Eine Ungleichbehandlung und damit ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kann jedoch dann vorliegen, wenn die Praxis einen zur Fachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. Dies ist aber unabhängig von der Honorarhöhe oder evtl. erfolgten Ausgleichszahlungen nach Ziff. 7.5 HVV. Maßstab ist allein, wie bereits ausgeführt, ob im Leistungsangebot der betroffenen Praxis eine Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Ausrichtung zum Ausdruck komme, die messbaren Einfluss auf den Anteil der auf den Spezialisierungsbereich entfallenden abgerechneten Punkte auf die Gesamtpunktzahl der Praxis hat. Die Kammer hält es auch für unzulässig, den Vertragsarzt von vornherein darauf zu verweisen, er könne auf seine Spezialisierung verzichten. In der Konsequenz kann dies bedeuten, dass Spezialisierungen mit besonderen Praxisschwerpunkten nicht mehr gebildet werden können mit der weiteren Konsequenz, dass diese Leistungen nicht oder in nur ungenügendem Umfang erbracht werden. Auch unter einer sog. gedeckelten Gesamtvergütung hat das Honorar grundsätzlich der Leistung nachzufolgen und sich das Leistungsgeschehen nicht, zumindest nicht vordringlich an den Honoraranreizen zu orientieren.
Die Kammer verkennt nicht, dass aufgrund ihrer Rechtsprechung es zu "Verschiebungen" zwischen und innerhalb der Honorartöpfe kommen kann, soweit Praxen Sonderregelungen aufgrund von Leistungen zugestanden werden müssen, die im Regelfall von Ärzten anderer Fachgebiete erbracht werden. Die Abgrenzung zwischen den Fachgebieten kann aber nur durch das Berufsrecht und z. T. weitergehend durch den EBM erfolgen. Kann der betreffende Arzt danach die Leistungen erbringen, so kann ihm auch eine Spezialisierung nicht verwehrt werden. Im Übrigen hält die Kammer solche "Verschiebungen" angesichts der Größe der Honorargruppe und angesichts der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV für gering. Höhere Regelleistungsvolumina führen zu erhöhten Fallwerten, die wiederum eine Verminderung der Ausgleichzahlungen nach der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV bewirken. So ist der Kammer aus dem Verfahren mit Az.: S 12 KA 1271/05 bekannt, dass die Verdoppelung des zuvor bewilligten Regelleistungsvolumens aufgrund einer Sonderregelung der Beklagten bei einem bereits zuvor gewährten Ausgleichsbetrag nach Ziffer 7.5 HVV in Höhe von 17.279,43 Euro im Ergebnis zu einer Honorarerhöhung insgesamt um 843,53 Euro bzw. etwa 1,3 % führte.
Soweit die Honorarausstattung der einzelnen Honorar(unter)gruppen auf Basis der tatsächlich in den jeweiligen Quartalen des Jahres 2004 erfolgten Honorarzahlungen erfolgt, sodass in der Ermittlung der maßgeblichen RLV- Fallpunktzahlen das von der Arzt-/Fachgruppe abgerechnete Honorarvolumen für die hier streitigen Leistungen einbezogen ist, kann im Rahmen des Grundsatzes der Gleichbehandlung nur maßgebend sein, ob hier eine vergleichbare Streuung in der Fachgruppe vorhanden ist oder die Einzelpraxis signifikant hiervon abweicht.
Der Beklagten mag zwar zuzugestehen sein, dass im Ergebnis die Anwendung der Ziff. 7.5 HVV die Bedeutung des
Umfangs des Regelleistungsvolumens verringern, da Ziff. 7.5 HVV wesentlich an den individuellen Fallwerten des Vorjahresquartals anknüpft und auf dieser Grundlage Honorarveränderungen im Bereich von mehr als 5 % nach oben oder unten weitgehend nivelliert. Die Ausnahmeregelung im HVV sieht aber eine solche Verknüpfung zur Regelung nach Ziff. 7.5 HVV nicht vor, sondern ist vielmehr gerade Ausdruck des Gleichbehandlungsgebots, nach dem Ungleiches nicht gleich behandelt werden darf. Im Übrigen verliert die Honorarverteilung an Transparenz und Akzeptanz, wenn Unterschiede im Leistungsgeschehen nicht mehr adäquat erfasst werden.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es bei Feststellung der Sicherstellungsgründe nicht allein auf die Versorgung im Umkreis einer Praxis an. Dabei kann hier dahinstehen, ob solche Versorgungsgesichtspunkte generell anhand eines Umkreises von 50 km zu prüfen sind, wies es offensichtlich der Verwaltungspraxis der Beklagten entspricht und was jedenfalls im Rahmen bedarfsplanerischer Überlegungen in Zulassungssachen in dieser Allgemeinheit unzulässig ist (vgl. BSG, Urt. v. 19.07.2006 - B 6 KA 14/05 R – SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 = GesR 2007, 71 = MedR 2007, 127, juris Rn. 19; SG Frankfurt a. M., Urt. v. 27.04.2005 – S 5/29 KA 966/04 – rechtskräftig; Pawlita in: jurisPK-SGB V, Online-Ausgabe, Stand: 01.08.2007, § 96, Rn. 68 ff.). Maßgebend für die hier strittige Ausnahmeregelung ist der Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Mit der Erbringung der Leistungen wird zunächst der Bedarf dokumentiert, soweit eine Fehlabrechnung oder Unwirtschaftlichkeit ausgeschlossen werden kann. Der mit einer Spezialisierung einhergehende vermehrte Zulauf von Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern kann gerade auch Ausdruck der Qualität und des Rufs der Praxis sein.
Allerdings ist andererseits zu berücksichtigen, dass nicht jede im Vergleich zur Fachgruppe vermehrte Erbringung von Einzelleistungen oder Leistungsgruppen oder Spezialisierung einen Ausnahmefall begründen kann, da dann die Regelleistungsvolumina ihren Zweck der Kalkulationssicherheit nicht mehr erreichen könnten. § 85 Abs. 4 und 4a SGB V gibt keine Vorgabe für differenzierte Ausnahmen und gibt insoweit die Tendenz der Nivellierung des Leistungsgeschehens vor. Von daher ist es auch nicht zu beanstanden, dass weder der Bewertungsausschuss noch der HVV ein den die früheren Praxisbudgets ergänzenden Zusatzbudgets vergleichbares Instrumentarium vorsehen. Auch wird im Regelfall ein Ausnahmetatbestand nicht vorliegen, wenn generell in allen oder vielen Leistungsbereichen ein gegenüber der Fachgruppe erhöhtes Leistungsvolumen abgerechnet wird, da insoweit die Regelleistungsvolumina auch der Leistungsbegrenzung dienen. Eine generelle Festlegung, wann ein Ausnahmefall vorliegt, kann aber, da es sich um eine Regelung für atypische Einzelfälle handelt, nicht getroffen werden.
Im vorliegenden Fall ist ein im Vergleich zur Fachgruppe signifikant atypisches Leistungsgeschehen nicht zu erkennen. Leistungen der Methadonsubstitution werden nicht in das Regelleistungsvolumen einbezogen. Der Kläger hat auch nicht substantiiert dargelegt, warum diese Patienten im Übrigen einen vermehrt höheren Versorgungsbedarf hätten. Bei diesen Patienten handelt es sich meist um Patienten mit chronifizierten Leiden, die nicht durchweg einen höheren Leistungsbedarf haben. Hinzu kommt, dass die Zahl der substituierenden Patienten auf 50 im Quartal nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses beschränkt ist, so dass – einen höheren Leistungsbedarf unterstellt – ihre Behandlung angesichts von etwa 1.000 Fällen im Quartal in den Streubereich fällt. Soweit der Kläger auf die vermehrte Behandlung älterer Patienten hinweist, so wird auch dies nicht im Einzelnen dargelegt. Im Übrigen unterscheidet das Regelleistungsvolumen nach Altersgruppen und beträgt das Regelleistungsvolumen der klägerischen Fachgruppe für Patienten über 60 Jahre etwa 184 % (Primärkassen) bzw. 173 % (Ersatzkassen) des Regelleistungsvolumens für Patienten im Alter zwischen 6 bis 59 Jahren.
So rechnete der Kläger z. B. im Quartal III/06 Leistungen nach Ziff. 01100, 01101, 01220, 01412, 01420, 01600, 01601, 01610, 01611, 01612, 01620, 01621, 01622, 01623, 03001 und 03002 EBM 2005 ab, die die Beklagte entgegen der Vorgabe in III.4.1 BRLV in das Regelleistungsvolumen einbezogen hat. Entsprechend ist die Beklagte in den übrigen streitbefangenen Quartalen vorgegangen.
Soweit die Beklagte in den Quartalen I und III/06 einen Kürzungsbetrag in Höhe von 4.725,63 EUR bzw. 377,33 EUR nach Ziff. 7.5 HVV festgesetzt hat, ist dies ebf. rechtswidrig.
7.5.2 Ein Ausgleich von Fallwertminderungen bis zur Grenze von 5% erfolgt grundsätzlich auf der Basis vergleichbarer Praxisstrukturen und maximal bis zu der Fallzahl, die im entsprechenden Quartal des Jahres 2004 zur Abrechnung gekommen ist. Ein Ausgleich ist in diesem Sinne u. a. dann ausgeschlossen, wenn im aktuellen Quartal im Vergleich zum Vorjahresquartal erkennbar (ausgewählte) Leistungsbereiche nicht mehr erbracht wurden oder sich das Leistungsspektrum der Praxis, u. a. als Folge einer geänderten personellen Zusammensetzung der Praxis, verändert hat. Er ist des weiteren ausgeschlossen, wenn sich die Kooperationsform der Praxis entsprechend Ziffer 5.2 Buchstabe g) im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal geändert hat.

References: § 87
 § 7
 § 7
 § 42
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 87
 § 87
 § 87
 § 116
 § 96
 § 85