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Timestamp: 2018-10-18 13:10:12+00:00

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Derecho a La Salud_modelo de Contenidos Mínimos
Uploaded by Rolando Pinchetti
Construcción de un modelo de garantías explícitas de acceso a la salud
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Capítulo I LA HO RA DE LA IGUALDAD
Tienen o No El Derecho Estos Grupos de Reunirse en El Lugar Que Lo Hacen
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S1700178_es.pdf
Salud Colectiva, vol. 8, núm. 2, mayo-agosto, 2012, pp. 131-149,
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=73123079002
saludcolectiva
The right to health: a model for
determining the contents of the minimum core
and the periphery
Ronconi, Liliana M.1
1Abogada. Becaria doctoral,
Investigadora adscripta,
Jurídicas y Sociales “L. A.
Gioja”, Facultad de Derecho,
lmronconi@googlemail.com
resumen El derecho a la salud ha sido fuertemente reconocido por los tribunales argentinos, pero lo cierto es que solo goza de dicho derecho quien tiene posibilidad de acceder a la justicia. Por lo tanto, los grupos tradicionalmente excluidos, que por diferentes
motivos no pueden hacer oír sus reclamos en sede judicial, no se benefician con el reconocimiento logrado hasta ahora en las diferentes resoluciones judiciales. Teniendo en
cuenta estas prácticas desigualitarias institucionalizadas se plantea aquí un modelo que
implica entender el derecho a la salud como verdadero derecho. Para esto se realiza una
distinción entre el derecho a la salud como regla (en lo que se refiere al contenido mínimo o esencial de dicho derecho) y el derecho a la salud como principio (respecto del contenido periférico), demostrándose así cómo el derecho a la salud considerado como regla
y como principio podría llegar a otorgar mayor igualdad en el reconocimiento de este
derecho respecto de los grupos desaventajados, que carecen de acceso a la justicia.
palabras clave Derecho a la Salud; Justicia Social; Justicia Redistributiva; Grupo
abstract The right to health has been widely recognized in the Argentine courts,
however only those who have the ability to access the justice system are able to fully
enjoy that right. Therefore traditionally excluded groups, who for different reasons have
not been able to make their demands heard in a judicial court, do not benefit from the
recognition gained up to this point in the different judicial resolutions. Taking into
account these institutionalized unequal practices, this article suggests a model for
understanding the right to health truly as a right. A distinction is made between the right
to health as a rule (understood as the minimum or essential core of that right) and the right
to health as a principle (understood as the periphery of the right). In this way, it is shown
how considering the right to health as both a rule and as a principle could offer greater
equality in recognition of that right for disadvantaged groups that lack access to the
key worDs Right to Health; Social Justice; Redistributive Justice; Social Group.
SAluD colEcTIvA, Buenos Aires, 8(2):131-149, Mayo - Agosto, 2012
Derecho a la salud: un modelo para la
determinación de los contenidos mínimos
RoNcoNI lM.
(oMS) sostiene que la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, constituyendo un derecho esencial de toda persona (1).
Ahora bien, conforme a lo dispuesto tanto en la
constitución Nacional argentina como en diferentes tratados internacionales de derechos
humanos, el derecho a la salud no puede ser
interpretado en forma aislada pues convive con
otros derechos y, en especial, con el mandato de
igualdad. Por esto, se sugiere aquí trabajar la tesis
que sostiene que el derecho a la salud debe
poder ser disfrutado en condiciones de igualdad
estructural de oportunidades (2-11).
Pero ¿cómo garantizar la igualdad
estructural de oportunidades para el ejercicio real
del derecho a la salud en contextos de exclusión
social? Esta pregunta nos lleva a los problemas de
especificación del contenido de los derechos
sociales en general y, particularmente, del derecho a la salud. En este sentido, es posible sostener que una de las formas de garantizar esa igualdad es a través del establecimiento de métodos
claros para la determinación de “contenidos
mínimos” y de otros contenidos más allá de este
umbral que podríamos llamar “contenidos periféricos”. En este sentido, es un hecho aceptado que
los derechos sociales generan para el Estado obligaciones de hacer, pero uno de los argumentos
que se utilizan para negar la plena vigencia a
estos derechos gira en torno a la dificultad para
determinar el alcance de estas obligaciones de
hacer positivo (12,13). Existe mucha bibliografía
que intenta refutar esta dificultad pero podemos
pensar que aún resta desarrollar una dogmática
más acabada de los derechos sociales (14).
la propuesta de este trabajo es contribuir en alguna medida a ese propósito, evaluando el carácter de reglas o principios de las obligaciones estatales de prestación que surgen de los
derechos sociales. Para ello, nos concentraremos
en la distinción entre reglas y principios en la versión desarrollada en la Teoría de los Derechos
Fundamentales (12). Haré especial referencia al
derecho a la salud, como parte de los derechos
sociales que han sido reconocidos en la
constitución Nacional argentina, entre otros.
El trabajo se divide en tres secciones:
en la primera, se realizará una breve mención
de los problemas que traen aparejados los derechos sociales, haciendo especial hincapié en el
problema de (des)igualdad que representa el
desarrollo de derechos sociales por vía judicial;
en la segunda, se estudiarán las implicancias del
modelo de las reglas y de los principios, trabajando con el principio de proporcionalidad o
ponderación y, especialmente, con el “modelo
de ponderación orientado por reglas” (ein regelorientiertes Abwägungsmodell) desarrollado
por clérico para diferenciarlo de la mera ponderación o del balancing ad hoc (15,16). De esta
manera, se pretende determinar cuál de estos
modelos debe regir al momento de solucionar
casos de derechos sociales (específicamente de
derecho a la salud) o si configuran un solo
modelo, donde la aplicación del derecho a la
salud como regla o como principio depende del
caso en cuestión; en la tercera sección se presentarán algunas conclusiones acerca de la
necesidad de lograr un reconocimiento igualitario del derecho a la salud y de cómo el modelo
propuesto puede ser un motor de cambio en
los “problemas” Que encIerran
¿meros mandatos o verdaderos derechos?
Mucho se ha escrito en la doctrina respecto del alcance de los derechos sociales, y se
trata de una discusión que aún no está zanjada.
vale aclarar que en este trabajo solo se tomarán
en cuenta algunas de las críticas que se realizan
al concepto de “derechos sociales” (17-20). En
este sentido, un sector de la doctrina entiende
que los derechos sociales son de desarrollo progresivo, es decir, meros mandatos dirigidos al
legislador para ser desarrollados paulatinamente. Así, el progreso de los derechos sociales
sería una cuestión de creación y estructuración
de políticas públicas que quedaría por completo en manos del legislador. Desde esta perspectiva, los derechos sociales serían derechos
incompletos, por lo tanto no podrían ser invocados frente a la justicia.
…cuando la reparación de una violación de
importa una acción positiva del Estado que pone
en juego los recursos presupuestarios, o afecta
de alguna manera el diseño o la ejecución de
políticas públicas, o importa tomar una decisión
acerca de qué grupos o sectores sociales serán
prioritariamente auxiliados o tutelados por el
Estado, los jueces suelen considerar tales cuestiones como propias de la competencia de los
órganos políticos del sistema. (13 p.127)
De esta manera, muchos jueces argumentan respecto de la imposibilidad de fijar ellos
mismos políticas que implicarían el uso de los
recursos presupuestarios.
Ahora bien, sabemos que rigen en el
ámbito de los derechos sociales los principios de
realización progresiva y de no regresividad. El
principio de no regresividad obliga a los Estados,
una vez reconocido determinado alcance o contenido de un derecho, a no volver atrás negando
ese alcance.
Si deliberadamente adopta alguna medida
regresiva, el Estado Parte tiene la obligación de
demostrar que fue implantada tras la consideración cuidadosa de todas las alternativas y que
se justifica plenamente en relación con la totalidad de los derechos previstos en el Pacto y en
el contexto del aprovechamiento pleno del
máximo de los recursos de que se disponga el
Estado Parte. (21)
Asimismo, el principio de progresividad
…consiste en la adopción de providencias, especialmente económicas y técnicas –en la medida
de los recursos disponibles, sea por vía legislativa
u otros medios apropiados– para lograr progresivamente la plena efectividad de ciertos derechos
económicos, sociales y culturales. (22 p.34)
Entonces ambos principios implican,
por un lado, la obligación del Estado de adoptar
políticas que mejoren la situación de los derechos
logrando un avance en su delimitación y, por
otro, evitar aquellas decisiones que impliquen
una disminución en su grado de concreción (23).
Esto significa que los Estados tienen la
obligación concreta y constante de avanzar lo más
expedita y eficazmente posible hacia la plena realización, en nuestro caso, del artículo 12 del Pacto
culturales (PIDESc) (24).
Sin embargo, los Estados no pueden
darse por satisfechos con el reconocimiento de
un mínimo del derecho, porque el cumplimiento
de los derechos prestacionales es progresivo, lo
que significa que este cumplimiento debe ir en
aumento y no puede quedarse estático con respecto a determinadas prestaciones. Así, los principios de realización progresiva y de no regresividad son conceptos destinados a hacer cada vez
más rigurosos los estándares de exigibilidad, porque exigen que sea el Estado quien deba justificar que ha hecho todo lo posible (respecto de los
recursos) para satisfacer el derecho. De esta
manera, toda medida regresiva deberá estar justificada por razones de suficiente peso (22).
Estos principios –progresividad y no
regresividad– han sido utilizados por la doctrina
y aplicados por la jurisprudencia para reafirmar
el carácter de derecho de los derechos económicos, sociales y culturales (DESc) (25); por lo que
la postura que sostiene que los derechos sociales son meros mandatos dirigidos al legislador
ha ido cambiando, considerándose que los
DESC son verdaderos derechos, que deben realizarse en la mayor medida posible y que deben
poder ser invocados ante los tribunales de justicia, y los particulares deben poseer a su alcance adecuadas herramientas para su protección.
Así, si bien los Estados cuentan con un grado de
como característica de este carácter
programático se resaltan dos aspectos: la generalidad y su dependencia de recursos presupuestarios. Por un lado, se argumenta que la generalidad de los enunciados que instituyen derechos
sociales requiere de una reglamentación para
poder determinar la medida de las prestaciones
debidas, esto es, cuál es el objeto de ese derecho.
Este rasgo afecta el reclamo en sede judicial, al
desconocerse su contenido.
Por otro lado, también se señala la vinculación de los derechos sociales con los recursos presupuestarios, recursos que son manejados
exclusivamente por los poderes políticos, pero
no por el Poder Judicial. Se ha dicho que:
discreción a la hora de seleccionar las herramientas para cumplir con estos derechos, esto
no implica que no exista una obligación de
actuar progresivamente. Por esto, es posible sostener que el Estado no solo tiene la obligación
de no interferir en el ejercicio de los derechos
individuales sino que también tiene el deber de
realizar acciones positivas para que el ejercicio
de ciertos derechos no se torne ilusorio, posición sostenida en la decisión “Asociación
Benghalensis”, por la corte Suprema de Justicia
de la Nación (26). En este sentido, la Resolución
32/130 de la Asamblea General de las Naciones
unidas establece que:
1.a) Todos los derechos humanos y libertades
fundamentales son indivisibles e interdependientes; deberá prestarse la misma atención y urgente consideración a la aplicación, la promoción y
la protección tanto de los derechos civiles y políticos como a los derechos económicos, sociales
y culturales; b) la plena realización de los derechos civiles y políticos sin el goce de los derechos económicos, sociales y culturales resulta
imposible… (27 p.160-161)
Podemos concluir entonces, que el
carácter de verdadero derecho del derecho a la
salud ha sido ampliado tanto por la doctrina
como por las decisiones de los tribunales, estableciéndose la obligación del Estado de cumplir
con el mismo. Sin duda todos estos avances
resultan de gran importancia, pero también traen
aparejados otros problemas. Esto nos lleva al
la afectación de la igualdad a la hora de
resolver casos de derecho a la salud
ciertamente los tribunales han avanzado en el reconocimiento de los derechos sociales,
brindando de a poco argumentos para sostener la
postura respecto de su exigibilidad (a), y esto ha
sido especialmente relevante en el ámbito del
derecho a la salud (b). En los últimos años ha existido allí un aumento del litigio individual y colectivo, con el objeto de obtener el cumplimiento
efectivo del derecho a la salud frente a la falta de
cumplimiento por parte del Estado nacional o
local (c) e incluso por los particulares, y existe un
importante activismo judicial a fin de lograr
mayores garantías en tales derechos (34). Por
ejemplo, el caso “comunidad Toba del chaco”,
causa presentada por el Defensor del Pueblo
(amparo colectivo) contra la Provincia del chaco
y el Estado nacional cuando ya habían muerto 19
personas por desnutrición, a fin de que se los
condene a que adopten las medidas necesarias
para modificar las actuales condiciones de vida
de las poblaciones indígenas las que, debido a
las reiteradas y sistemáticas omisiones en que
han incurrido los demandados en prestar la debida asistencia humanitaria y social, se encuentran
en una situación de exterminio silencioso, progresivo, sistemático e inexorable. Asimismo, solicita que se los condene a que garanticen a dichas
comunidades una real y efectiva calidad de vida
digna que les permita el ejercicio de los derechos
a la vida, a la salud, a la asistencia médico-social,
a la alimentación, al agua potable, a la educación, a la vivienda, al bienestar general, al trabajo, a la inclusión social, entre otros, y que tales
derechos sean satisfechos de manera continua y
permanente. otros ejemplos son los casos
“Asociación Benghalensis y otros c/ Ministerio de
Salud y Acción Social, Estado Nacional s/ amparo ley 16.986” del 1 de junio de 2000; y el caso
“Ministerio de Salud y/o Gobernación s/ acción
de amparo”, del 31 de octubre de 2006.
Sin embargo, es necesario manejarnos
con cautela en este punto: en materia de derechos sociales una resolución podría beneficiar a
una persona o un sector pero no a todos, y esto
puede ser considerado como un trato desigualitario. Así, resulta esencial tener en cuenta la desigualdad que este sistema impone porque existen
casos donde determinados grupos (en especial,
grupos vulnerables) no ven satisfecho su derecho, pero tampoco reclaman ante los órganos del
Estado. Por otra parte “el hecho de que la corte
asuma el papel de protector del derecho en determinados casos particulares no soluciona aún el
problema mayor derivado de la inacción u omisión de las actividades que a los otros dos órganos les competen asumir” (35). En otras palabras,
existe una gran cantidad de conflictos que por
diferentes causas (desconocimiento del derecho,
dificultades económicas y/o de tiempo, desconfianza en el gobierno o en el sistema judicial,
subsidio y otros servicios sociales a la actora,
cabeza de una familia numerosa e inmersa en
una situación de pobreza extrema, cuando se
prevé el acceso a un subsidio (madre soltera con
más de 7 hijos) y el acceso a la educación y la
salud está garantizado. Así, es posible afirmar
que “los sectores sociales bajo condiciones
estructurales de desigualdad y exclusión son las
víctimas principales de este déficit institucional
que afecta derechos políticos, sociales y civiles”
(36 p.300, 39). Es por eso que aquí se sostiene
que, si bien es positivo el avance que ha realizado la jurisprudencia respecto del reconocimiento
de los derechos sociales (y en particular en el
derecho a la salud), es necesario cuestionar la eficacia de este sistema.
El resultado de esto es que en Argentina
solo goza del derecho a la salud quien tiene dinero para costear el tratamiento, quien pertenece a
una obra social o medicina prepaga que funciona
correctamente o quien ha logrado un reconocimiento administrativo o judicial de su derecho.
lamentablemente no todos tienen dinero suficiente para hacer frente a problemas de salud, no
todos cuentan con una obra social, y son pocos
los que logran acceder al servicio de justicia.
En Argentina, existen entre 5.000.000 y
3.000.000 de afiliados a empresas de medicina
privada (prepagas) y alrededor de 15.000.000 de
afiliados a obras sociales (40). Por lo tanto, podemos sostener que casi la mitad de la población
(sobre un total de 40.000.000) carece de seguro
médico, dependiendo de los hospitales públicos:
…la falta de integración entre los distintos subsectores –público, seguridad social, privado–
es una de las particularidades del sistema [de
salud], agravada, además, porque cada uno de
ellos acusa un elevado grado de fragmentación. El sector público aporta a este cuadro
general su división según jurisdicciones
–nacional, provincial y municipal–, niveles
entre los cuales no existe el grado necesario de
coordinación. (41 p.62)
Así, solo garantiza y puede ver satisfecho su derecho a la salud quien consigue acceder
a la justicia, lo que implica no solo conocimiento de la posibilidad de efectuar el reclamo sino
también costos –dinero y tiempo– para poder
sujeción de los ingresos familiares a la ayuda
social discrecional) no se traducen en reclamos
administrativos o litigios (36,37 p.315). Esta situación se complejiza cuando los afectados son grupos que sufren una desigualdad estructural (grupos económicamente desaventajados, mujeres,
pueblos originarios, etc.), como por ejemplo en
el caso “Ramos” (38). En este caso existió un
reclamo planteado por una mujer, madre soltera
de ocho hijos que vivía “en un grado extremo de
pobreza” pues habitaba en una humilde vivienda
–prestada gratuitamente– junto con los niños
cuyas edades oscilaban entre los nueve meses y
quince años y no tenía trabajo. una de sus hijas
–Mariana S. Ramos– debía ser intervenida quirúrgicamente por padecer de cardiopatía congénita.
la niña sufría desnutrición y no pudo ser operada ya que, al momento de tener turno en el
Hospital Garrahan, su mamá no pudo trasladarla
por carecer de medios económicos y lugar donde
dejar a sus otros hijos. Asimismo, la actora sostenía que a su paupérrima condición económica se
le sumaban sus carencias educativas, de manera
que ella y sus hijos se encuentran inmersos en
una pobreza estructural de la cual no pueden
salir sin ayuda estatal. Sus hijos ni siquiera
podrán completar sus estudios y sufren de desnutrición –y en algunos casos falta de maduración–
por carencia de alimentación en cantidad y calidad adecuadas. De este modo, reclamaba tanto
al Estado nacional como al provincial: a) que respeten los derechos que les asisten (a ella y a sus
hijos) a una alimentación sana, a la salud, a la
educación y a una vivienda digna, y que, como
consecuencia de ello, les suministren “de manera concreta, efectiva, continua y mensual una
cuota alimentaria” que les permita satisfacer sus
necesidades básicas y vivir dignamente; b) que se
otorgue a su hija Mariana S. Ramos las prestaciones médicas necesarias de acuerdo con su estado
de salud y se remuevan para ello los condicionamientos que han impedido hasta ahora la plena y
efectiva concesión de su derecho; c) que provean
a sus seis hijos en edad escolar de las condiciones materiales (ropa, calzado, libros y útiles escolares y gastos de transporte) necesarias para concurrir a un establecimiento educacional; la corte
Suprema de Justicia de la Nación Argentina sostuvo que no corresponde condenar al Estado,
mediante una sentencia judicial, a otorgar un
afrontar la acción judicial. Si bien existen servicios de asesoramiento gratuito en muchas partes
del país, estos generalmente se concentran en las
grandes ciudades con lo cual las personas que
habitan zonas carenciadas están lejos de acceder
a los mismos. Existen además patrocinios jurídicos gratuitos de las universidades públicas desde
principios del siglo XX (por ejemplo, el de la
universidad de Buenos Aires) y de oNG que
atienden estas cuestiones, pero lamentablemente
no alcanzan a satisfacer la gran cantidad de
demandas sociales. Por ello, resulta necesario
fijar un determinado contenido del derecho a la
salud que sea indisponible para la judicatura
pero, principalmente, para los demás actores
esenciales en el proceso de reconocimiento del
derecho a la salud (legisladores, poder ejecutivo
nacional y provincial en su carácter de administrador del sistema público nacional y provincial
respectivamente, obras sociales y empresas de
medicina privada). En este sentido, en el punto
47 de la observación General 14, se establece
que “un Estado Parte no puede nunca ni en ninguna circunstancia justificar su incumplimiento
de las obligaciones básicas enunciadas en el
párrafo 43 supra, que son inderogables” (42).
Esto nos lleva al segundo punto, donde intentaremos establecer un “contenido esencial” del derecho a la salud al cual puedan acceder todos los
entre reGlas, prIncIpIos y el
“moDelo De ponDeracIÓn
orIentaDo por reGlas”
como se sostuvo al comienzo de este
trabajo, los problemas que se presentan al
momento de resolver casos vinculados con
derechos sociales, especialmente respecto del
derecho a la salud, son: 1) la determinación de
cuándo el tratamiento o el medicamento es
necesario (y por lo tanto debe ser cubierto por
el sistema de salud) porque de lo contrario
resultaría afectado el propio derecho invocado;
2) las cuestiones de igualdad estructural que
trae aparejado el desarrollo de los derechos
sociales por vía judicial, pues continúan resultando afectados los grupos desaventajados.
De esta manera, proponemos una distinción en lo que respecta al derecho a la salud:
la interpretación del derecho a la salud como
regla y como principio. Tenemos ciertos tratamientos que nadie dudaría de que resultan urgentes y necesarios y que no pueden ser negados a
ninguna persona. Se trata de aquellos casos (d),
donde lo que está en juego es la vida de la persona, en el sentido de que lo que está en riesgo
es la existencia misma del enfermo. Estos casos
se caracterizan porque “la obligación estatal de
hacer positiva es impostergable, en caso contrario lo que se viola no es solo el derecho a la salud
sino también el derecho a la subsistencia de la
persona” (44). En este punto, es posible señalar
que “la negación de un nivel mínimo de asistencia médica y de medicamentos puede ser contraria a la vida digna de un individuo […] tal circunstancia es irreconocible con el derecho a la vida”
(45 p.218). No puede existir duda respecto de la
obligación de su cumplimiento. En estos casos,
podríamos decir que el derecho a la salud actúa
como regla, en el sentido establecido por Robert
Alexy (12). la doctrina alemana ha discutido
ampliamente las teorías que pretenden determinar el contenido de los derechos (teorías absolutas, relativas, espaciales, etc.) (12,15,17,46,47);
pero vale aclarar que el interés de este artículo no
es elaborar una teoría filosófica respecto del contenido de los derechos sociales, sino más bien
lograr su reconocimiento igualitario en la práctica social y jurídica.
Es bien conocido que una regla “es
una restricción de un derecho fundamental
cuando, con su vigencia […] aparece una nolibertad definitiva o un no-derecho definitivo de
igual contenido” (12 p.274). las reglas presentan un carácter definitivo, pueden ser cumplidas
o no; es decir, si se da el supuesto de hecho de
la norma se sigue la solución: por ejemplo, si
voy circulando en automóvil y veo un semáforo
con luz roja entonces tengo la obligación de
detenerme; esta obligación es definitiva. En
estos casos se aplica el modelo de la subsunción
y no corresponde una ponderación de derechos: “las normas sobre contenidos mínimos de
los derechos sociales se aplican como reglas
(modelo de la subsunción). El contenido mínimo del derecho no puede ser ponderado o graduado frente a otros principios” (44).
afrontar el Estado los tratamientos de fertilización
asistida o de implantes mamarios?; ¿deben cubrir
las empresas de medicina privada los costos de
las cirugías estéticas? (50,51). y es aquí donde se
entiende que el derecho a la salud actúa como
principio. Al respecto, la dogmática de los derechos fundamentales ha establecido que “los principios ordenan que algo debe ser realizado en la
mayor medida posible, teniendo en cuenta las
posibilidades jurídicas y fácticas” (52 p.20). Por
lo tanto, no contienen mandatos definitivos
(como las reglas) sino solo prima facie. Sostiene
Alexy que “los principios carecen de contenido
de determinación con respecto a los principios
contrapuestos y las posibilidades fácticas” (12
p.99). y entiende así que los principios son mandatos de optimización. De este modo, los casos
de conflictos de esta “parte” del derecho con
otros derechos fundamentales deberán resolverse
mediante la ponderación (g), teniendo en cuenta
el peso de los principios en pugna.
la solución de la colisión consiste más bien en
que, teniendo en cuenta las circunstancias del
caso se establece entre los principios una relación de precedencia condicionada. la determinación de la relación de precedencia condicionada consiste en que, tomando en cuenta el
caso, se indican las condiciones bajo las cuales
un principio precede al otro. Bajo otras condiciones, la cuestión de la precedencia puede ser
solucionada inversamente. (12 p.92) (cursivas
del original)
Esto implica que un principio puede ser
dejado de lado cuando se enfrenta a otro principio de mayor peso, porque
…a diferencia del contenido esencial, la periferia
[ámbito donde el derecho a la salud actúa como
principio] puede ser restringida, según las necesidades que se deriven de otros derechos, bienes
o intereses que aparezcan tipificados en la
constitución o que sean relevantes en la vida
social. (17 p.411)
Ahora bien, es necesario realizar algunas aclaraciones importantes respecto del modelo propuesto.
Es por esto que se adopta una teoría del
contenido esencial de los derechos (e). Esto
implica adherir a lo que sostiene la observación
General 14 (42) sobre que existen ciertas obligaciones básicas que son inderogables. Estas obligaciones caen dentro del contenido esencial (f)
del derecho a la salud que es indisponible. Es
decir, dada determinada característica o enfermedad (esto será ampliado posteriormente) el Estado
debe afrontar el tratamiento, no pudiendo justificar en ningún caso su incumplimiento (alegando
por ejemplo, que los recursos son destinados a
afrontar otros servicios u otros problemas) pues,
en estas circunstancias, el derecho a la salud presenta un núcleo esencial, un mínimo inquebrantable que no podrá ser dejado de lado en ninguna circunstancia, tanto por el Estado como por
los particulares. un ejemplo sencillo podría ser el
derecho que tienen las personas portadoras de
vIH. Estas personas tienen derecho a recibir un
tratamiento (adecuado y bajo condiciones adecuadas) que debe ser costeado por el sistema de
salud, sin que se pueda recurrir al argumento de
la escasez de recursos o al argumento que sostiene que su cumplimiento pone en juego la financiación del sistema.
hablar de un contenido mínimo digno de los
derechos no significa negar la existencia de
mayores alcances de estos, alcances que también
son exigibles judicialmente (44 p.494, 49 p.57).
En este sentido, existen otros casos donde la
necesariedad del tratamiento es más dudosa
pues, en principio, no estaría en juego la salud en
el sentido que trabajamos anteriormente, es
decir, en estos casos la afección no pondría en
riesgo la vida (existencia) de la persona. Son
casos que caen fuera de lo que hemos caracterizado como contenido esencial, pero en los cuales pueden, sin embargo, resultar afectados el
derecho a la salud –tomando el concepto amplio
de salud brindado por la oMS (1)–, a la dignidad,
a la integridad. En definitiva, son casos en donde
lo que resulta afectado es el derecho a vivir una
vida digna, derecho que defiende, en último término, toda sociedad democrática.
Estos casos son caracterizados por la
doctrina como “casos difíciles” (17). A modo de
ejemplo, caen dentro de la categorización de
casos difíciles las siguientes cuestiones: ¿debe
¿cómo se conforma el contenido esencial
en el caso del derecho a la salud como
Si bien no es posible abarcar toda la
casuística, se pretende aquí elaborar lineamientos que permitan desarrollar a futuro un modelo
más acabado del derecho a la salud como regla y
principio. En este sentido, se ha dicho que “la
fijación de parámetros o indicadores adecuados
[…] contribuirá, pues, a la definición de fronteras
de violación a los derechos económicos, sociales
y culturales” (54). Por esto se fijarán algunas pautas a fin de conformar el contenido esencial del
derecho a la salud y, en este sentido, sostienen
víctor Abramovich y cristian courtis que
…aun en ausencia de reglamentación, existen
algunos parámetros para establecer al menos
los contenidos básicos de estos derechos. Así
la noción de contenido mínimo o esencial
–cuyo desarrollo tienen a cargo tanto la doctrina como la jurisprudencia– es un buen ejemplo de ello [...] esto significa que cuando los
poderes públicos hayan incumplido con la
obligación de dar contenido a algunos derechos sociales, los jueces pueden juzgar acerca
de ese incumplimiento a partir de estos –o de
algunos otros– criterios. (55 p.31)
Por lo tanto, se deberá considerar como
1) Todos aquellos tratamientos y/o medicamentos que se requieran para asegurar la vida de
la persona. Es decir, aquellos que se requieren cuando lo que está en juego es la existencia misma (44 p.1-34). En este sentido, el
culturales ha sostenido que “En la
observación General Nº 3, […] confirma que
los Estados Partes tienen la obligación fundamental de asegurar como mínimo […] la atención primaria básica de la salud” (56). Solo a
modo de ejemplo esto implica el acceso a la
alimentación mínima y al agua potable, cubrir
o entregar medicamentos esenciales (por
ejemplo, a las personas con cáncer), establecer centros asistenciales adecuados en estructura y accesibilidad, etc.
2) Los tratamientos referidos a sujetos de especial
protección. Siguiendo los parámetros dispuestos por el artículo 75 inciso 23 de la
constitución Nacional como asimismo la doctrina elaborada por la corte constitucional de
colombia (57), estableciéndose que caen dentro de este grupo todos los casos en los que se
encuentre afectada la salud de los niños (h), las
mujeres (en lo que respecta a la salud sexual y
reproductiva), los ancianos, las personas con
discapacidad, los enfermos terminales (por
ejemplo, vIH) (i), y los integrantes de pueblos
originarios. Así, la protección de la salud de
estos sujetos entra, en todos los casos, dentro
del contenido mínimo que debe cumplir el
3) Todos aquellos casos que el legislador ha
determinado de cumplimiento obligatorio. En
el caso argentino, los contenidos mínimos que
se deben cumplir en el sistema de salud están
desarrollados en el Programa Médico
obligatorio (PMo) (j). En este sentido, sostiene
Alexy, que “los derechos fundamentales […]
pueden ser restringidos solo a través de, o
sobre la base de, normas con rango constitucional. Por ello las restricciones de derechos
fundamentales son siempre o bien normas de
rango constitucional o normas de rango inferior al de la constitución, a las que autorizan a
dictar normas constitucionales” (12 p.277). De
esta manera, es legítimo que el contenido del
derecho fundamental sea determinado por el
legislador o, en su caso, el juez.
4) Todo aquello que surja de la reiteración de
reglas resultado de la ponderación. El modelo
de ponderación orientado por reglas propuesto por clérico (15) es de interés en este punto,
ya que las reglas posibilitan la universalización del resultado de la ponderación y no toda
nueva colisión de principios requiere una ponderación, en tanto se pueda subsumir el caso
nuevo bajo el antecedente de un resultadoregla de la ponderación; entonces y en principio, no se pondera en concreto (15). En este
sentido, resulta importante trabajar el concepto de red de reglas resultado de ponderaciones
con el principio de progresividad que ha sido
desarrollado antes. Se considera que las reglas
resultado de ponderaciones anteriores juegan
un rol relevante a la hora de determinar el
5) La opinión de los especialistas. Esta juega un
rol muy importante por el poder decisivo que
presta el experto a la hora de determinar que
cierto tratamiento (por ejemplo, by-pass gástrico) es necesario para la persona y no una mera
cuestión estética. En este sentido, sostiene
Alegre que “la omisión de quien ejerce el
poder del que están investidos los profesionales de la salud es equiparable moralmente a
una acción, en este caso una acción de obstrucción al ejercicio del derecho a la salud”
(59). Aquí el agente de salud (léase director del
hospital, obras sociales, prepagas) debe tomar
en cuenta y actuar conforme lo indicado por el
médico especialista. En su caso, también se
podría convocar a otros especialistas a fin de
que determinen la necesariedad o no del tratamiento. El criterio entonces sería que, en caso
de urgencia o necesidad del paciente, los servicios no incluidos en el Programa Médico
obligatorio deben brindarse, y luego podrá
repetir la obra social o prepaga ante el Estado,
garante último del derecho a la salud. Al
momento de resolver cuestiones relativas al
derecho a la salud no deben privilegiarse cuestiones económicas (ganancias) por sobre dicho
derecho, o incluso la vida de la persona. la
urgencia podrá ser determinada, por ejemplo,
por un grupo de médicos independientes de la
entidad a quien se reclama. El Estado verá en
cada caso si los costos son reintegrados o no,
teniendo en cuenta que las obras sociales y
empresas privadas prestadoras de salud no
deben actuar solo como entidades comerciales
(deberá evaluar principalmente los réditos que
el beneficiario –cliente– le ha generado a lo
largo de sus aportes). En ningún caso en donde
esté en juego lo que se ha caracterizado como
contenido esencial pueden trasladarse los costos a los pacientes.
A raíz de lo establecido en estos puntos,
y teniendo en cuenta el principio de progresividad que rige en el ámbito de los derechos sociales, se salva la objeción del peligro de petrificación del contenido mínimo (15). Este contenido
esencial representa solo un piso porque los
Estados están obligados a lograr avances en ese
reconocimiento. Asimismo, el contenido esencial
no es un bloque duro o cerrado sino que, por el
contenido esencial de un derecho social, pues
en virtud del principio de no regresividad, una
vez reconocido cierto alcance de un derecho,
no se puede volver atrás. En este sentido, ese
“mayor” reconocimiento puede ser tanto general (cuando por ejemplo se reconoce un determinado tratamiento vía legislativa) como individual (cuando se lo hace, por ejemplo, por vía
de una sentencia). cuando por medio de sentencias reiteradas se reconoce, mediante la
ponderación, el acceso a un determinado tratamiento, esto habla de qué es lo que la sociedad
entiende y reclama como contenido mínimo.
Incluso no se descarta que, frente a sentencias
reiteradas, sea la propia administración, o la
legislatura, la que garantice, por medio de una
resolución o una ley, el tratamiento para todos
los casos. Recientemente, esto ocurrió con el
by-pass gástrico que fue incluido en el
Programa Médico obligatorio (ley Nº 26.396
del año 2008) y con los tratamientos de fertilización asistida en el ámbito de la Provincia de
Buenos Aires (ley Provincial Nº 14.208 del
año 2011). De esta manera, a raíz de la reiteración de sentencia, y tratándose de casos donde
lo que está en juego es la salud, las empresas
de medicina privada, obras sociales y el sistema
público de salud, deberían reconocer ese derecho. Así, mediante las reglas resultado de la
ponderación, ante un nuevo caso similar, la
persona no debería tener que recurrir a la justicia a fin de reclamar su derecho (esto es, que
el juez aplicando el principio de proporcionalidad pondere el derecho) sino que el agente
de salud debería no ceñirse a la letra de la ley
(en nuestro caso, el Programa Médico
obligatorio) y brindar a la persona una solución acorde al problema que padece. Por
ejemplo, si la obra social ha sido condenada
en reiteradas oportunidades, mediante sentencias judiciales, a cubrir el tratamiento de bypass gástrico en los casos de obesidad mórbida, no resulta ajustado a derecho que, ante un
nuevo reclamo de una persona que padece
obesidad mórbida (conforme el diagnóstico
del médico tratante), se la obligue a realizar un
reclamo ante la justicia. Así, se afirma que las
reglas que se han ido formando a través de la
jurisprudencia forman parte del contenido
contrario, queda abierto a fin de ir sumando
mayores reconocimientos que se incorporarán al
contenido esencial (ampliando el espectro de
actuación del derecho a la salud como regla).
finalmente, en caso de desconocimiento de ese mínimo, deberían establecerse sanciones que conminen a los agentes de salud (prepagas, obras sociales, directores de hospitales,
ministros de salud) a cumplir la prestación (15).
Estas sanciones podrían ser fiscales, impositivas,
relevamiento del cargo, o toda aquella otra que
logre hacer efectivo el acceso al derecho por
¿cómo se efectúa la ponderación?
En un trabajo anterior, se realizó un
análisis detallado de la aplicación del examen de
proporcionalidad a un caso de derecho a la salud
(acceso a los tratamientos de fertilización asistida) (50), por lo que, en este punto, solo corresponde sostener que al momento de realizar el
análisis de proporcionalidad y una vez que se ha
afirmado que la medida es idónea y necesaria
deberá realizarse el test de la “proporcionalidad
en sentido estricto”. Aquí deberán tenerse en
cuenta los pesos abstractos y concretos de cada
uno de los principios en pugna. Pueden alegarse
los más diversos argumentos para determinar el
peso de los principios; sin embargo, debe tenerse en cuenta el peso importante que tiene el derecho a la salud por su vinculación con otros derechos (integridad, dignidad). En los casos en los
que se compromete el derecho a la salud considerado como principio, su peso será muy fuerte
y deberán darse argumentos de mucho peso en
su contra. Este mayor peso preestablecido al
derecho a la salud se debe a la obligación que
tienen los Estados de actuar progresivamente.
Tampoco se pueden alegar argumentos
utilitaristas como argumentos definitorios. No
corresponde realizar la pregunta respecto de
cuántas personas se beneficiarían o cuántas se
perjudicarían o, por ejemplo, a cuántas otras personas se podrían ayudar si no se pagara determinado tratamiento. Sin embargo, en los razonamientos se tiende a llevar a cabo esta operación
de cálculo costos-beneficios. El punto es que el
utilitarismo resulta violatorio de los derechos de
grupos porque, al actuar teniendo en cuenta el
bienestar general, borra u oculta a los grupos minoritarios (60). En ese sentido, se ha sostenido que
…los criterios utilitaristas violan los derechos
de las personas. No solo se niega a algunas personas el acceso a unos tratamientos necesarios
desde un punto de vista exclusivamente médico, sino porque se saltan […] el derecho a la
igualdad de oportunidades: discrimina a las
personas por motivos de los que ellas no son
responsables. (61)
Así se afirma que los argumentos utilitaristas no podrán alegarse cuando se trate de casos
donde lo que está en juego es el contenido mínimo
del derecho a la salud (k), y si bien se podría tomar
en cuenta como un argumento más en la ponderación no otorga un peso alto, definitorio (62).
Se concluye entonces que el derecho a
la salud quedaría compuesto por un contenido
inderogable y por un contenido “periférico”, que
si bien puede ponderarse respecto de otros derechos, la justificación que debe alegarse para
excluir o no desarrollar ese contenido del derecho a la salud debe responder a causas de estricta justificación.
los recursos: implicancias en el derecho a
la salud como regla y como principio
Se sostuvo que existe un contenido que
el Estado no puede dejar de cumplir y otro que
estará sujeto a la ponderación. Ahora bien, el
principal argumento que se alega a fin de justificar el no cumplimiento de los derechos sociales
es el de la escasez de recursos (tanto en lo que
refiere al contenido esencial como al periférico)
(l). Se ha dicho que el Estado no puede atender
todas las demandas, lo cual conlleva a que algunos derechos no sean satisfechos (63 p.105). En
este sentido resolvió la corte constitucional de
Sudáfrica el caso Thiagraj Soobramoney vs.
Minister of Health (Kwazulu-Natal) (64). El actor,
un hombre de 41 años y desempleado, era diabético y sufría de cardiopatía isquémica y de una
enfermedad cerebrovascular que lo llevó a tener
un accidente cerebrovascular. lamentablemente
su estado era irreversible y al momento de
Este no es el momento para desarrollar
una tesis acerca de cómo el Estado debería invertir esos recursos limitados, pero sí es importante
poner en claro que en muchos casos ese argumento se alega incluso para dejar fuera lo que se
ha caracterizado como el contenido mínimo del
derecho. En el apartado 9 de las Directrices de
Maastricht sobre violaciones a los Derechos
Económicos, Sociales y culturales, se establece
que las obligaciones esenciales mínimas “son
aplicables independientemente de la disponibilidad de recursos” (65). Si bien los recursos existentes son limitados, esta afirmación no puede
justificar las omisiones del Estado, o más, específicamente la falta de un plan estructural a fin de
afrontar los problemas que traen aparejados los
DESc. Por esto, “es importante distinguir entre la
falta de capacidad y la falta de voluntad del
Estado de cumplir sus obligaciones” (65).
Es posible dar un ejemplo de lo que es
práctica recurrente en la materia. un informe de
la Asociación civil por la Igualdad y la Justicia
(AcIJ) (66) muestra las malas condiciones en
que se encuentra el sistema educativo en el sur
de la ciudad de Buenos Aires (zona habitada
por gente de bajos recursos), al contrario de lo
que sucede en el norte de esa misma ciudad.
con lo cual, la cuestión es: si los recursos son
escasos, ¿por qué entre las escuelas de una
misma ciudad existen tantas diferencias? ¿No
deberían estar las escuelas de las dos zonas en
las mismas condiciones? Así se intenta demostrar lo peligroso de este argumento. Muchas
veces no es que los recursos son escasos sino
que falta, de parte de los gobiernos, un proyecto ordenado que ponga en funcionamiento adecuado esos recursos limitados (67), pues de lo
contrario quienes siempre se ven afectados con
esta omisión son aquellos que padecen de una
desigualdad estructural y que, como se ha dicho
anteriormente, carecen de acceso efectivo a la
justicia para reclamar sus derechos.
Se considera que efectivamente los
recursos deben racionarse, pero no en lo que
afecta el contenido esencial del derecho. En este
punto, se requiere un plan estructural que afronte en forma eficaz los problemas que se derivan
de un derecho a la atención sanitaria en igualdad
estructural de oportunidades.
demandar se encontraba en las etapas finales de
la insuficiencia renal crónica. Su vida podría ser
prolongada por medio de la diálisis renal normal.
él buscó tratamiento en la unidad renal del hospital estatal Addington en Durban. Sin embargo, el
hospital podía ofrecer tratamiento de diálisis a un
número limitado de pacientes (solo contaba con
20 máquinas de diálisis). De esta manera, solo los
pacientes que eran candidatos para el trasplante
podían acceder a las diálisis. El recurrente no era
un candidato para trasplante y, en consecuencia
no cumplía los requisitos. la corte sostuvo que
no podía expedirse sobre lo apropiado de dicho
criterio, pero afirmó que si todas las personas del
sur de África que sufren de insuficiencia renal crónica fueran a contar con un tratamiento de diálisis
y muchos de ellos, como el recurrente, requieren
un tratamiento tres veces por semana, el costo de
hacerlo implicaría aumentos sustanciales en el
presupuesto de salud. y si este principio se aplicara a todos los pacientes que reclaman el acceso a
un tratamiento médico costoso o medicamentos
de alto costo, el presupuesto de salud tendría que
ser considerablemente mayor en perjuicio de
otras necesidades que tiene que cumplir el
Estado. Por lo tanto, no se puede dejar de reconocer que los recursos ocasionan graves problemas
a la hora de desarrollar los derechos económicos,
sociales y culturales (DESc).
Ahora bien, la escasez de recursos
puede ser un argumento pernicioso con el cual
pretenden justificarse las más variadas situaciones. Se considera que los recursos que maneja el
Estado, a fin de cumplir con los derechos sociales, son limitados pero no escasos; por lo menos
en lo que refiere al contenido mínimo que el
Estado está obligado a cumplir. En cuanto a la
distinción entre recursos limitados y escasos, se
prefiere utilizar el primer término pues hace referencia a que los recursos tienen un límite, un
extremo, son finitos. En cambio, el término escasez pareciera hacer referencia a que hay menos
que lo que se requiere. Asimismo, se podría alegar que la escasez de recursos también debería
afectar a los derechos civiles, pues la protección
de la propiedad privada, la libertad de expresión,
etc., implican recursos como los derechos sociales. lo que pone en claro el argumento de que la
escasez es la falta de políticas públicas que atiendan las cuestiones sociales prioritarias.
Importancia del modelo propuesto
la importancia de esta propuesta que
distingue entre reglas y principios radica, sobre
todo, en la situación de los titulares del derecho,
especialmente de aquellas personas o grupos que
carecen de acceso a la justicia. la falta de acceso
a la justicia se traduce en una práctica discriminatoria institucionalizada (68,69), pues los sectores
con mayores recursos son los que pueden acceder a la justicia para canalizar sus reclamos y
lograr el reconocimiento de su derecho, pero no
así los sectores más pobres y marginales, los cuales no gozan, en la mayoría de los casos, ni
siquiera del contenido mínimo que se ha caracterizado anteriormente. Por este camino, quizá la
distinción del derecho a la salud como regla o
como principio no sería importante si en la práctica no existiera una sistemática negación del
derecho a la salud a grupos desaventajados.
De esta manera, si se considera al derecho a la salud como principio, la persona deberá
recurrir a la administración o a la justicia a fin de
que determine el alcance de su derecho, lo que
no debería suceder respecto del contenido esencial, pues lo que está en juego es la propia vida
de la persona. lo que se propone es que el contenido mínimo del derecho debe ser respetado a
nivel administrativo (agentes de salud) sin necesidad de tener que realizar planteos judiciales a fin
de ver efectivizado dicho derecho. Debe tenerse
en cuenta que, si bien es cierto que el campo de
la salud está influido por una gran cantidad de
variables (políticas, económicas, científicas, etc.),
el accionar de los agentes de salud debe estar
guiado siempre por el cumplimiento del derecho
a la salud y nunca por otras cuestiones, que
podemos considerar “secundarias” desde una
visión igualitaria de los derechos. Así, ante un
reclamo de acceso a determinado tratamiento, la
lógica que debe predominar en los prestadores
no es la de la negativa sino, por el contrario, la de
dar cumplimiento a ese derecho y en todo caso
discutir cuál es la forma de acceso más adecuada.
Sin duda, la determinación del contenido esencial del derecho marca un camino más claro,
pues los prestadores podrían conocer de antemano cuál es el accionar debido.
En este sentido, constatado por un
médico o autoridad administrativa el hecho des-
cripto como contenido mínimo, es obligación del
Estado actuar en forma urgente sin necesidad de
comprobar algún otro tipo de circunstancia. En
referencia, por ejemplo, al caso de los niños desnutridos en el chaco (m): comprobada dicha
situación, el gobierno (provincial o nacional o
ambos) debe actuar sin tomar en consideración
quién debe cumplir esa obligación (problema de
competencias). lo mismo en los casos de obras
sociales o prepagas, comprobada determinada
enfermedad, debe responder sin que sea posible
alegar la ausencia del tratamiento en el Programa
Médico obligatorio o asuntos administrativos.
Estas cuestiones secundarias, desde el punto de
vista del derecho a la salud y la vida, podrán ser
discutidas posteriormente.
la división del derecho a la salud como
regla y principio se debe a que el riesgo inminente para la vida (existencia) no es lo mismo que
afectación del derecho a la salud. Esta tesis se
opone a la planteada por un importante sector de
la doctrina que sostiene que es posible limitar los
derechos sociales, aunque solo serían admisibles
aquellas restricciones que superaran un escrutinio estricto de razonabilidad (70 p.124). la corte
Interamericana de Derechos Humanos ha dicho
El derecho a la vida es un derecho humano fundamental, cuyo goce es un prerrequisito para el
disfrute de todos los demás derechos humanos.
De no ser respetado, todos los derechos carecen de sentido. En razón del carácter fundamental del derecho a la vida, no son admisibles
enfoques restrictivos del mismo. En esencia, el
derecho fundamental a la vida comprende, no
solo el derecho de todo ser humano de no ser
privado de la vida arbitrariamente, sino también el derecho a que no se le impida el acceso a las condiciones que le garanticen una existencia digna. los Estados tienen la obligación
de garantizar la creación de las condiciones
que se requieran para que no se produzcan violaciones de ese derecho básico y, en particular,
el deber de impedir que sus agentes atenten
contra él. (71 p.40)
Así, en los casos que caen dentro del
primer modelo (regla) el agente de salud o legislador no puede ponderar sino que debe en forma
Si bien resulta necesario continuar con la
línea de reconocimiento de derechos sociales,
específicamente del derecho a la salud, es urgente
tener presente que dicho sistema es insuficiente
porque existen grupos que no pueden acceder a la
justicia. Así, el Estado nacional, como fiador final
del derecho a la salud, debe adoptar medidas efectivas y congruentes que tomen en cuenta las situaciones de poder asimétricas que existen en la
sociedad para hacer efectivo el derecho a la salud.
En este sentido, la lectura en clave social del principio de igualdad demanda un Estado no neutral,
capaz de reconocer diferencias sociales y culturales y disponer acciones afirmativas o de desequilibrio destinadas a superar situaciones de desventaja o retraso de ciertos colectivos o sectores sociales postergados (argumento del artículo 75 inciso
23 de la constitución Nacional) (34 p.268).
En esta dirección, la disyuntiva no consiste en ampliar el acceso a la justicia o mejorar
el sistema de salud. la ampliación del acceso a la
justicia es necesaria a fin de que los grupos desaventajados puedan presentar sus reclamos, pero
es insuficiente cuando se trata del reclamo de
derechos donde lo que está en juego es la vida de
la persona o incluso de un colectivo. Entonces,
no debe conformar el reconocimiento de los
derechos sociales solo a nivel judicial, porque si
bien el Poder Judicial puede ser un actor importante a la hora de dar respuestas a grupos tradicionalmente excluidos, en pocos casos esas respuestas son universales o estructurales sino que
generalmente solo benefician al o a los reclamantes. Además, se deben tener en cuenta los costos
que representa para el Estado el servicio de justicia (costos que podrían ser disminuidos si las personas no tuvieran que reclamar el cumplimiento
de sus derechos por esta vía). En este sentido, se
destaca que “solo con políticas de corte universal
se garantizan mínimos comunes irrenunciables
que, a la vez, promueven mejores garantías de
igualdad y no discriminación” (37 p.307).
Por esto, se propone caracterizar el
derecho a la salud como regla y como principio,
y si bien no se deja de reconocer el carácter
debatible que presenta este modelo, especialmente en lo que respecta al contenido esencial
del derecho, se considera que esta evaluación es
mejor a la propuesta de que todos los derechos y
todos los contenidos sean ponderables, pues esto
conlleva a la desigualdad respecto de aquellos
que no puedan reclamar. Se ha tomado conciencia de que no se puede determinar el contenido
esencial con certeza y seguridad jurídica (teniendo en cuenta, por ejemplo, que el derecho a la
salud se encuentra en permanente tensión con el
desarrollo tecnológico y de las industrias de
salud) y que, por lo tanto, quizá este modelo no
elimina totalmente la cuestión de la litigiosidad
en materia de salud, pero se considera que el
modelo propuesto constituye una herramienta
eficaz a fin de orientar el accionar de los agentes
prestadores en el reconocimiento de un acceso
más igualitario al derecho a la salud.
Debe tenerse en cuenta que esta idea
de derecho a la salud como regla y como principio no solo está destinada a ser aplicada por los
tribunales de justicia, sino principalmente para
ser tenida en cuenta por los legisladores y por los
agentes de salud a la hora de resolver el acceso
al derecho a la salud. Parafraseando a Dworkin
(73), se concluye que si nos tomamos los derechos en serio ha de afirmarse que los derechos
sociales tienen un contenido inquebrantable, que
debe ser respetado tanto por los distintos órganos
urgente y obligatoria hacer efectivo el derecho
haciendo lugar a lo solicitado. Ahora bien, en los
casos que caen dentro del segundo modelo (principios), que no son por ello menos importantes y
penosos vistos desde la persona que lo sufre, se
requiere la ponderación de principios.
Asimismo, la determinación de este
contenido esencial sirve para definir indicadores
de progresividad (49 p.55). El artículo 19 del
Protocolo de San Salvador (72) establece que los
Estados Parte deberán presentar informes periódicos respecto de las medidas progresivas que
hayan adoptado para asegurar el debido respeto
de los derechos en él establecidos. En este sentido, resulta relevante contar con un núcleo desde
el cual medir los avances o retrocesos del país en
materia de derechos sociales, especialmente de
derecho a la salud. Sin este mínimo, no será posible evaluar la implementación de medidas que
hacen a la progresividad de dicho derecho.
del Estado (poder legislativo, ejecutivo y judicial)
como por los particulares. Esto significa no solo
que ese mínimo no deba ser violentado sino,
sobre todo, que debe ser desarrollado en condiciones de igualdad estructural.
Este artículo se realizó en el marco de una estancia de investigación sobre derecho a la salud, financiada por una beca del Programa AlEARG (DAAD/ME), de la Deutscher Akademischer Austausch Dienst
y el Ministerio de Educación de la Nación, desarrollada en el Instituto Max Planck de Derecho Público
comparado y Derecho Internacional (Heidelberg, Alemania). Agradezco a leticia vita sus valiosos aportes en la realización de este trabajo.
a. En lo que respecta a Argentina, se pueden consultar los trabajos de la Asociación de Derechos
civiles (28); del centro de Estudios legales y
Sociales (29,30) y, en general, la Base de Datos
de Jurisprudencia de la Red Internacional para los
(Red-DESc).
b. Son pioneros en este sentido los fallos de la
“campodónico de Beviacqua, Ana carina c/
Ministerio de Salud y Acción Social - Secretaría de
Programas de Salud y Banco de Drogas
Neoplásicas” del 24/10/2000; “Monteserín,
Marcelino o. c/ Estado Nacional” del 16/10/01;
“Etcheverry, Roberto E. c/ omint Sociedad
Anónima de Servicios” del 3/3/2001; “Hospital
Británico de Buenos Aires c/ Estado Nacional
(Ministerio de Salud y Acción Social)” del
31/03/01. la doctrina sentada por estos fallos ha
sido reiterada en numerosas decisiones tanto por
la corte como por los tribunales inferiores, que
incluso han ampliado el espectro de protección.
Sobre líneas jurisprudenciales en esta materia ver
clérico (31), clérico y Scioscioli (32), entre otros.
e. En este sentido, el Art. 19 Inc. 2 de la ley
federal alemana establece que en ningún caso
un derecho fundamental podrá ser afectado en su
contenido esencial (19.2 In keinem Falle darf ein
Grundrecht in seinem Wesensgehalt angetastet
werden). En nuestro país, el concepto de contenido esencial de los derechos puede surgir de los
Artículos 14, 28 y 99 Inc. 2 de la constitución
Nacional referidos a la reglamentación de los
derechos y el espíritu de las leyes. un derecho
resulta alterado, modificado, cuando se compromete su núcleo. corresponde aclarar que se prefiere el término “contenido esencial” al término
“contenido mínimo” pues, a primera vista, este
refiere a algo pequeño, en cambio esencial refiere a lo más importante (sustancial) que puede no
c. Sobre la distribución de obligaciones del
Estado nacional y provinciales que surgen del
derecho a la salud, a la luz de la reforma constitucional de 1994, ver clérico (33).
f. Rodolfo Arango, con referencia a los derechos
sociales en general y citando jurisprudencia del
Tribunal constitucional Alemán, se refiere al
derecho mínimo vital. Sostiene que consiste en
“la satisfacción de las necesidades materiales
básicas de todos los seres humanos…” (45
p.212). Asimismo, se ha dicho que “This minimum core might not be easy to define, but includes at least the minimum decencies of life consistent with human dignity. No one should be condemned to a life below the basic level of dignified human existence. The very notion of individual rights presupposes that anyone in that position should be able to obtain relief from a court”
(48 p.22-23).
d. conforme la clasificación de Herbert lionel
Adolphus Hart, se trataría de “casos fáciles” pues
a primera vista puede determinarse si está o no
comprendido por la norma que pretende aplicarse (17 p.140). Aplican explícitamente el concepto de casos fáciles en materia de derecho a la
salud: clérico (39 p.30), clérico y Scioscioli (43).
g. “El principio de proporcionalidad se aplica,
cuando se debe concretar y fundamentar una
norma adscripta de derecho fundamental” (12).
Puede consultarse además a clérico (15) y Bernal
Pulido (17 p. 138). Para los casos de omisión o
acción insuficiente se denomina prohibición de
protección deficiente (Untermassverbot). Sobre
h. Este es el criterio que ha seguido la corte
Suprema de Justicia de la Nación en los casos
lifschitz (15/06/2004) y Maldonado (23/11/2004),
i. Este es el criterio que ha seguido la corte
Hospital Británico y Asociación Benghalensis.
j. El Programa Médico obligatorio (PMo) conforma “un conjunto de servicios de carácter
obligatorio como piso prestacional por debajo
del cual ninguna persona debería ubicarse en
ningún contexto” (Resolución 939/2000 del
Ministerio de Salud y la Resolución 201/02 referida a la ampliación del Plan Médico
obligatorio de Emergencia (PMoE) producto de
la declaración de Emergencia Sanitaria Nacional
(Decreto 486/2002 del Poder Ejecutivo
Nacional) y a su actualización en virtud de la
Resolución 1991/2005 del Ministerio de Salud y
Ambiente entre otras). El PMo ha sido actualizado en forma constante ya sea por vía legislativa, resolutiva o incluso judicial (58). Es de destacar que si bien mediante el PMo se logró la
unificación de las prestaciones que debían brindar los prestadores de salud, su implementación
ha traído aparejados varios conflictos que se
plantearon en sede judicial. Por ejemplo, en
relación con el tiempo de carencia (enfermedades preexistentes) que fijaban las obras sociales
y empresas de medicina privada (por ejemplo,
fallo “unión de usuarios y consumidores c/
compañía Euromédica de Salud S.A.”, cSJN,
8/4/2008); también, en cuanto a la interpretación como un piso mínimo que limitaba estrictamente las prestaciones y que no se veía afectado por las actualizaciones que se realizaran
(por ejemplo, fallo “cambiaso Péres de Nealón
celia M. A. y otros c/ centro de Educación
Médica e Investigaciones Médicas”, cSJN,
28/8/2007), etc.
1. organización Mundial de la Salud. constitución
de la organización Mundial de la Salud:
Documentos básicos, suplemento de la 45a edición. [Internet]. Ginebra: oMS; 2006 [citado 12 feb
2012]. Disponible en: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf.
k. Esto es lo que sucede en la medida cautelar
resuelta el 2/08/2010 por el juzgado civil y
comercial federal Nº 2, en la que se ordenó al
Ministerio de Salud pagar la cobertura del tratamiento oncológico a favor del paciente Aquiles
víctor Hugo Misiti quién carecía de obra social,
cuyo costo era de aproximadamente 45 mil pesos
por sesión. En el caso, la quimioterapia convencional no dio resultados positivos para el tratamiento de la enfermedad, por lo que le fue recomendado al paciente someterse a una “quimioembolización hepática con esferas cD
Beads”. El juez entendió que “el tratamiento de la
enfermedad que padece el actor no admite dilaciones” (considerando nº Iv). Así, ordenó implementar “en forma inmediata, integral, ininterrumpida y cubriendo el 100 por ciento de su costo el
tratamiento prescripto y la medicación que dan
cuenta las prescripciones médicas”. De esta
manera, el juez no tuvo en cuenta argumentos
utilitaristas ni admitió argumentos relativos a la
escasez de recursos (aun cuando el costo del tratamiento era muy alto), sino que ante la posible
afectación de lo que hemos caracterizado como
contenido esencial el juez resolvió a favor del
l. la corte Suprema de Justicia de la Nación determinó que el hipotético desequilibrio financiero no
resulta suficiente para dejar de cumplir una obligación mínima. ver los casos Hospital Británico de
Buenos Aires c/ Estado Nacional (31/03/01) y
“unión de usuarios y consumidores c/ compañía
Euromédica de Salud S.A.” (08/04/2008).
m. chaco es una provincia argentina que ha sido
denunciada, conjuntamente con el Estado nacional, por el Defensor del Pueblo de la Nación ante
la corte Suprema de Justicia de la Nación por la
grave desnutrición, falta de acceso al agua y a
asistencia de salud que padecen los integrantes
de la comunidad toba que allí habitan. Al respecto ver cSJN, “Defensor del Pueblo de la Nación
c/ Estado Nacional y otra (Provincia del chaco) s/
Proceso de conocimiento”, Sentencia del
2. Argentina. constitución Nacional. Declaraciones,
derechos y garantías, Art. 16 [Internet]. Buenos
Aires: Senado de la Nación Argentina [citado 12
feb 2012]. Disponible en: http://www.senado.
gov.ar/web/interes/constitucion/capitulo1.php.
3. Argentina. constitución Nacional. Declaraciones,
derechos y garantías, Art. 20 [Internet]. Buenos Aires:
Senado de la Nación Argentina [citado 12 feb
la prohibición de protección insuficiente en
materia de salud, ver su aplicación y desarrollo
en clérico (38,53).
2012]. Disponible en: http://www.senado.gov.
ar/web/interes/constitucion/capitulo1.php.
4. Argentina. constitución Nacional. Atribuciones
del congreso, Art. 75, Inc. 22-23 [Internet]. Buenos
gov.ar/web/interes/constitucion/atribuciones.php.
5. Naciones unidas. Declaración de los Derechos
Humanos. Art. 2. París: Asamblea General de las
Naciones unidas; 1948. Resolución 217 A (III).
6. Naciones unidas. Declaración de los Derechos
Humanos. Art. 7. París: Asamblea General de las
7. organización de los Estados Americanos.
Humanos (Pacto De San José). Art. 1: obligación
de Respetar los Derechos, Inc.1. San José: oEA;
8. organización de los Estados Americanos.
Humanos (Pacto De San José). Art. 2: Deber de
Adoptar Disposiciones de Derecho Interno. San
José: oEA; 1969.
9. organización de los Estados Americanos.
Humanos (Pacto De San José). Art. 24: Igualdad
ante la ley. San José: oEA; 1969.
10. Naciones unidas. Pacto Internacional de
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