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Timestamp: 2019-12-10 08:26:06+00:00

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Versión Actualizada Directiva Administrativa RJ 111-2019/SIS Seguro Integral de Salud - Perú Legal
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Versión Actualizada Directiva Administrativa RJ 111-2019/SIS Seguro Integral de Salud
Modifican y aprueban versión actualizada de Directiva Administrativa, variando su denominación y nomenclatura por la de Directiva Administrativa Nº 001-2019-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.03 "Directiva Administrativa que establece el proceso para la evaluación, valorización y reembolso de las prestaciones de emergencia brindadas por IPRESS Privadas a los asegurados SIS con fecha de atención hasta el 7 de enero del 2017, para daños calificados com…
Modifican y aprueban versión actualizada de Directiva Administrativa, variando su denominación y nomenclatura por la de Directiva Administrativa Nº 001-2019-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.03 "Directiva Administrativa que establece el proceso para la evaluación, valorización y reembolso de las prestaciones de emergencia brindadas por IPRESS Privadas a los asegurados SIS con fecha de atención hasta el 7 de enero del 2017, para daños calificados como Prioridad I y II en el marco de la Ley Nº 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud Nº 26842 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA"
RJ 111-2019/SIS
VISTOS: El Informe Conjunto Nº 0001-2019-SIS/ GA/GREP/GNF/OGTI-G, el Informe Conjunto Nº 001-2019-SIS/GREP-GNF-GA-OGTI/ACVQG-NTV-OABBV-JOCS-ELR-LCC, con Proveído Conjunto Nº 006-2019-SIS/GREP-GNF-GA-OGTI de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones - GREP, Gerencia de Negocios y Financiamiento - GNF , Gerencia del Asegurado - GA y Oficina General de Tecnología de la Información - OGTI, el Informe Nº 065-2019-SIS/OGPPDO-UOC-BACN
con Proveído Nº 139-2019-SIS/OGPPDO de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional - OGPPDO, el Informe Nº 036-2019-SIS/OGAR-OC de la Oficina General de Administración de Recursos con Proveído Nº 236-2019-SIS/OGAR y el Informe Nº 341-2019-SIS/OGAJ/DE con Proveído Nº 341-2019-SIS/OGAJ de la Oficina General de Asesoría Jurídica - OGAJ; y,
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Que, mediante lo dispuesto en el artículo 7 del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud - TUO de la Ley, aprobado por Decreto Supremo Nº 020-2014-SA, el Seguro Integral de Salud - SIS, Organismo Público Ejecutor adscrito al Ministerio de Salud, se constituyó como una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS pública con las funciones de recibir, captar y/o gestionar fondos para la cobertura de las atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier modalidad;
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Que, a través de los artículos 3 y 39 de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud, modificada por la Ley Nº 27604, se dispone que, toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de salud sin excepción, obligados a prestar esta atención, mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida y salud; y que, después de atendida la emergencia, los establecimientos de salud tienen derecho a que se les reembolse el monto de los gastos en que hayan incurrido, en la forma que señale el Reglamento, respectivamente;
Que, el literal a) del artículo 11 del Decreto Supremo Nº 016-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la precitada Ley, establece que, en caso que la persona atendida esté cubierta por una entidad administradora de financiamiento, el reembolso por concepto de atención de la emergencia se realizará en forma posterior a la atención;
Que, el artículo 3 de las Condiciones mínimas de los convenios o contratos suscritos entre Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)", aprobada por Resolución de Superintendencia Nº 080-2014-Superintendencia Nacional de Salud/S y sus modificatorias señala que, en caso de atenciones de salud de emergencia, determinada por el profesional médico en el marco de la normatividad vigente, las IAFAS
podrán efectuar el reembolso a las IPRESS por las atenciones de salud correspondientes sin necesidad de vínculo contractual previo entre ambas, de acuerdo a las condiciones de cobertura de la IAFAS;
Que, el numeral 5.1 de la Resolución Ministerial Nº 386-2006/MINSA: Norma Técnica Nº 042-MINSA/ SGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia" señala que por emergencia médica se entiende toda condición repentina o inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente. Corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y II;
Que, de conformidad con la Única Disposición Complementaria Final del Reglamento del Decreto Legislativo Nº 1163, aprobado con Decreto Supremo Nº 030-2014-SA y modificado con Decretos Supremos Nº 012-2017-SA y Nº 025-2018-SA, el SIS se encuentra facultado para aprobar disposiciones administrativas relacionadas a los procesos de control prestacional y control financiero, en el marco de la normatividad vigente;
Que, mediante Resolución Jefatural Nº 091-2016/ SIS se aprobó la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.02: "Directiva Administrativa que establece los procesos de atención y procedimiento de pago de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud en condiciones de Emergencia por las IPRESS Privadas";
Que, el artículo 103 de la Constitución señala: "(...)
La Ley, desde su entrada en vigencia, se aplica a las consecuencias de las relaciones y situaciones jurídicas existentes y no tiene fuerza ni efectos retroactivos (...).
Asimismo, el artículo 109 de la Carta Magna establece que "la ley es obligatoria desde el día siguiente de su publicación en el diario oficial, salvo disposición contraria de la misma ley que posterga su vigencia en todo o en parte";
Que, en ese sentido, a partir del 8 de enero de 2017, fecha de entrada en vigencia del Decreto Legislativo Nº 1346, que establece disposiciones para optimizar los servicios que son financiados a través del SIS, se dispone que el SIS define las condiciones específicas para el reembolso de las prestaciones otorgadas a sus asegurados por parte de las IPRESS privadas para casos de emergencias mediante Resolución Jefatural, previo acuerdo de su Consejo Directivo. Siendo esto así, los procesos de evaluación, valorización y reembolso de todas las prestaciones de emergencia, para daños calificados como Prioridad I y II brindadas por las IPRESS privadas, a partir de dicha fecha, se sujetarán a las condiciones específicas aprobadas por Resolución Jefatural, previo acuerdo del Consejo Directivo;
Que, el numeral 5.4.7 de la Directiva Administrativa Nº 001-2015-SIS/OGPPDO - V.01 "Directiva Administrativa sobre Normas para la Elaboración o Actualización, Aprobación, Difusión, Implementación y Evaluación de las Directivas Administrativas del Seguro Integral de Salud - SIS", aprobada por Resolución Jefatural Nº 026-2015/SIS, señala que la actualización de las Directivas Administrativas seguirá el mismo procedimiento descrito para su formulación;
Que, GREP , GNF , GA y OGTI, en calidad de órganos de línea y de apoyo del SIS a cargo, entre otros, de proponer normas técnicas en el ámbito de su competencia funcional y de identificar la información cuantitativa y cualitativa que los diferentes órganos del SIS requieren para sus procesos de planeamiento, evaluación y monitoreo, respectivamente, mediante Informe Conjunto Nº 001-32 NORMAS LEGALES
Martes 16 de julio de / El Peruano 2019-SIS/GREP-GNF-GA-OGTI/ACVQG-NTV-OABBV-JOCS-ELR-LCC, indicaron: i) Que, desde el año 2017, las UDRs y GMRs han realizado gestiones sin concluir para hacer efectivo el reembolso de las prestaciones de las atenciones de emergencia por IPRESS privadas a los asegurados del SIS; ii) debilidades en el cumplimiento de lo establecido por la Resolución Jefatural Nº 091-2016/SIS que aprueba la Directiva Administrativa; iii)
no existen procedimientos que dispongan cómo deben proceder los órganos de línea (GREP, GNF y GA) y los órganos de apoyo (OGAR y OGTI); iv) las Gerencias Macro Regionales no cuentan con la capacidad operativa necesaria para realizar la evaluación de prestaciones de los expedientes de reembolso de IPRESS privadas; v) el Órgano de Control Institucional, a través de sus Informes de Auditoría Nº 004-2017-2-5309 y Nº 008-2018-2-5309, ha recomendado la actualización del procedimiento de evaluación y valorización de las prestaciones de emergencia por IPRESS privadas; y vi) se han incrementado los reclamos de las IPRESS privadas mediante documentos, solicitudes de información por Ley de Transparencia, entre otros;
Que, asimismo, mediante Informe Conjunto Nº 001-2019-SIS/GA/GREP/GNF/OGTI-G, los citados órganos del SIS concluyeron: i) Resulta pertinente modificar la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/ GA/OGTI/OGAR V.02, aprobada por la Resolución Jefatural Nº 091-2016/SIS, a fin de dotar al proceso de evaluación, valorización y reembolso contenido en la misma de las mejoras recomendadas a través del Informe Final de la Comisión Interventora del Seguro Integral de Salud de enero 2017 y por el Órgano de Control Institucional a través del Informe de Auditoría Nº 004-2017-2-5309 Auditoría de Cumplimiento del Seguro Integral de Salud de agosto 2017; ii) proponer la aprobación del proyecto de modificación de la Directiva administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/ OGAR V.02, aprobada por Resolución Jefatural Nº 091-2016/SIS; y iii) es necesario que se disponga que los procesos de reembolso iniciados, conforme a lo dispuesto en la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/ GNF/GA/OGTI/OGAR V.02, sean encauzadas conforme a los términos que se aprueben;
Que, consecuentemente, GREP, GNF, GA y OGTI, a través de los citados informes, proponen la aprobación de un proyecto de modificación de la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/ OGAR V.02; a fin de establecer un procedimiento para la evaluación, valorización y reembolso de las prestaciones de emergencia brindadas por IPRESS Privadas a los asegurados SIS con fecha de atención hasta el 7 de enero del 2017, para daños calificados como Prioridad I y II en el marco de la Ley Nº 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud Nº 26842 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA;
Que, así también, en cumplimiento de lo dispuesto en la citada Directiva Administrativa Nº 001-2015/SIS/ OGPPDO-V0.1, la Oficina General de Administración de Recursos - OGAR, a través del Informe Nº 036-2019-SIS/ OGAR-OC, de fecha 08 de julio de 2019, OGAR concluyó:
"(...) La Oficina de Contabilidad, en el proceso de revisión del proyecto de modificación de Directiva materia de análisis, específicamente en el reconocimiento y pago de obligaciones, con lo cual se contaría con la información apropiada para el reconocimiento de obligaciones de pago, teniendo en cuenta que los pagos a IPRESS
privadas por atenciones de emergencia, que son objeto de reconocimiento de créditos devengados, están sujetos a revisión por parte de los diferentes órganos de control (...)".
Que, a través de los Informes Nº 065-2019-SIS/OGPPDO-UOC-BACN, OGPPDO señala que:
"(...) considera que la propuesta de modificatoria y actualización del contenido de la Directiva Administrativa debe mantener la estructura conforme a lo normado y esta debe ser cautelada, así como sobre los numerales e ítems y la redacción de su contenido, tanto en cuanto al ámbito de la forma, como en el fondo, para asegurar la objetividad y claridad de la misma, así como el marco legal que la sustenta, acción que ha sido efectuada en el presente caso. En consecuencia, dicha Oficina concluyó:
"(...) se emite la opinión técnica favorable para el proyecto de Resolución Jefatural mediante el cual se modifica y actualiza el contenido de la Directiva Administrativa (...)"
Que, mediante Informe Nº 341-2019-SIS/OGAJ/DE
con Proveído Nº 341-2019-SIS/OGAJ, la Oficina General de Asesoría Jurídica señala que la GREP, GNF, GA, OGTI y OGPPDO han cumplido con emitir las opiniones técnicas favorables respectivas, cumpliéndose con el procedimiento establecido en la Directiva Administrativa
Nº 001-2015/SIS/OGPPDO-V.01;
Con el visto del Gerente de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones; del Gerente de la Gerencia de Negocios y Financiamiento; del Gerente de la Gerencia del Asegurado; de la Directora General de la Oficina General de Tecnología de la Información; del Director General de la Oficina General de Administración de Recursos; de la Directora General de la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo Organizacional; del Director General de la Oficina General de Asesoría Jurídica; y, de la Secretaria General;
De conformidad con lo establecido en el Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 011-2011-SA, modificado por Decreto Supremo Nº 002-2016-SA;
Artículo 1.- APROBAR la modificación de la nomenclatura, los numerales 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 y la supresión y reconformación de los anexos de la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/ OGAR V.02: "Directiva Administrativa que establece los procesos de atención y procedimiento de pago de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados del Seguro Integral de Salud en condiciones de Emergencia por las IPRESS Privadas", aprobada por la Resolución Jefatural Nº 091-2016/SIS, conforme al contenido inserto en su versión actualizada que aprueba el artículo 2 de la presente Resolución Jefatural.
Artículo 2.- APROBAR la versión actualizada de la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/GA/ OGTI/OGAR V.02: "Directiva Administrativa que Establece los Procesos de Atención y Procedimiento de Pago de las Prestaciones de Salud brindadas a los Asegurados del Seguro Integral de Salud en Condición de Emergencia por las IPRESS Privadas", aprobada con Resolución Jefatural Nº 091-2016/SIS y modificada conforme a lo dispuesto en el artículo 1 precedente, la cual, a partir de la emisión de la presente resolución, cuenta con la siguiente numeración y nomenclatura: "Directiva Administrativa
Nº 001-2019-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.03
"Directiva Administrativa que establece el proceso para la evaluación, valorización y reembolso de las prestaciones de emergencia brindadas por IPRESS Privadas a los asegurados SIS con fecha de atención hasta el 7 de enero del 2017, para daños calificados como Prioridad I y II en el marco de la Ley Nº 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud Nº 26842 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA".
Artículo 3.- DISPONER que los procesos de reembolso iniciados conforme a la Directiva Administrativa Nº 001-2016-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.02, "Directiva Administrativa que Establece los Procesos de Atención y Procedimiento de Pago de las Prestaciones de Salud brindadas a los Asegurados del Seguro Integral de Salud en Condición de Emergencia por las IPRESS Privadas", aprobada con Resolución Jefatural Nº 091-2016/SIS, serán encauzados conforme a la versión actualizada que aprueba la presente resolución.
Artículo 4.- ENCARGAR a la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, a la Gerencia de Negocios y Financiamiento y a la Gerencia del Asegurado la implementación y ejecución de las disposiciones contenidas en la versión actualizada de la directiva administrativa que aprueba la presente resolución.
Artículo 5.- CONFORMAR un Comité encargado de la verificación del estado de cada expediente de prestaciones de salud de emergencia brindadas a los asegurados al SIS por las IPRESS Privadas hasta el 7 de enero de 2017, el cual estará conformado por:
• Gerente/a de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones, quien lo presidirá;
• Gerente/a de la Gerencia de Negocios y Financiamiento; y el/la • Gerente/a de la Gerencia del Asegurado.
El Comité deberá presentar ante la Jefatura del SIS
un Plan de Implementación de lo dispuesto en la Directiva Administrativa modificada y actualizada con la presente resolución, en un plazo no mayor a diez (10) días de emitida la misma.
Artículo 6.- Los aspectos administrativos no contemplados en la Directiva Administrativa modificada y actualizada con la presente resolución serán regulados, mediante documento de gestión, por los órganos de línea señalados en el artículo 4 de la presente resolución, en el marco de sus competencias.
Artículo 7.- Encargar a la Secretaría General la publicación de la presente Resolución Jefatural en el diario oficial El Peruano y la coordinación con la Oficina General de Tecnología de la Información para su publicación en el Portal Institucional del Seguro Integral de Salud.
Titulo: RJ 111-2019/SIS Modifican y aprueban versión actualizada de Directiva Administrativa, variando su denominación y nomenclatura por la de Directiva Administrativa Nº 001-2019-SIS/GREP/GNF/GA/OGTI/OGAR V.03 "Directiva Administrativa que establece el proceso para la evaluación, valorización y reembolso de las prestaciones de emergencia brindadas por IPRESS Privadas a los asegurados SIS con fecha de atención hasta el 7 de enero del 2017, para daños calificados como Prioridad I y II en el marco de la Ley Nº 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud Nº 26842 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA"
Numero : 111-2019/SIS
Perú Legal: Versión Actualizada Directiva Administrativa RJ 111-2019/SIS Seguro Integral de Salud

References: artículo 7
 artículo 11
 artículo 3
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 artículo 103
 artículo 109
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Artículo 1
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 artículo 2
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Artículo 4

Artículo 5

Artículo 6
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Artículo 7
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