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Timestamp: 2020-01-28 20:06:56+00:00

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BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - dejure.org
https://dejure.org/2004,56
BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R (https://dejure.org/2004,56)
BSG, Entscheidung vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R (https://dejure.org/2004,56)
BSG, Entscheidung vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R (https://dejure.org/2004,56)
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Höhe der Vergütung für vertragsärztliche Leistungen; Bildung von Honorargruppen für die Verteilung der Gesamtvergütung in dem Honorarverteilungsmaßstab; Honorarbegrenzungsmaßnahmen in Form von fallwertabhängigen und fallzahlabhängigen Budgetierungen; Gewährung von ...
Bildung von Honorargruppen für die Verteilung der Gesamtvergütung im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) im Zuge der Einführung von Praxisbudgets und Zusatzbudgets; Überprüfung der Angemessenheit einer vertragsärztlichen Vergütung; ...
Honoraranspruch - BSG definiert Voraussetzungen für Anspruch auf ein höheres vertragsärztliches Honorar
Zusammenfassung von "EBM-Ä und Honorarverteilungsmaßstäbe haben im SGB V verfassungsmäßige Grundlagen" von RA Dr. Manfred Andreas, original erschienen in: ArztR 2005, 319 - 326.
Wird zitiert von ... (572)
(1) Das Vertragsarztrecht ist zunächst so ausgestaltet, dass grundsätzlich (zu Ausnahmen durch Selektivverträge siehe §§ 73b, 140a SGB V) unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den KKen als Kostenträgern und den Ärzten als Leistungserbringern vermieden werden (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 130) : Rechtliche Beziehungen bestehen allein zwischen den KKen bzw deren Verbänden und den - als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisierten (§ 77 Abs. 5 SGB V) - KÄVen, welche in einer Doppelfunktion zugleich die Rechte der Vertragsärzte wahrzunehmen haben (§ 75 Abs. 2 Satz 1 SGB V) .
Das gesetzlich vorgegebene System verzichtet damit zwar nicht darauf, dass die maßgeblichen Leistungsbedingungen, insbesondere die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen, ausgehandelt werden; dies wird aber nicht durch "Marktkräfte", sondern durch Verbände gesteuert (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 130) .
Den hierzu zwischen den Vertragspartnern der gemeinsamen Selbstverwaltung geschlossenen Vereinbarungen kommt zudem Rechtsnormqualität zu (…sogenannte "Normsetzungsverträge", vgl BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 84; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 64 ff;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 13 RdNr 26;… BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 47/14 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 32 RdNr 22 - zu Regelungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs;… BSGE 76, 48, 51 = SozR 3-2500 § 120 Nr. 5 S 29 - zu Gesamtverträgen; BSG Beschluss vom 28.9.2016 - B 6 KA 11/16 B - nicht veröffentlicht, RdNr 10 - zu Richtgrößenvereinbarungen nach § 84 Abs. 6 SGB V aF) , mit der Folge, dass sie nicht allein für die Vertragsparteien, sondern auch für die Vertragsärzte und die gesetzlich krankenversicherten Patienten verbindlich sind.
Die eingeschränkte Überprüfbarkeit der Schiedssprüche bzw der Entscheidungen des erweiterten Bewertungsausschusses beruht zum einen auf dem Umstand, dass es sich nach der gesetzlichen Konstruktion auch bei den an die Stelle der vertraglichen Vereinbarung tretenden Entscheidungen der Schiedsorgane um untergesetzliche Normsetzung handelt, sodass die hierfür geltenden Prüfmaßstäbe anzuwenden sind und insbesondere die Gestaltungsfreiheit des Normgebers zu respektieren ist (…stRspr des BSG, vgl zum Bewertungsausschuss: BSGE 88, 126, 134 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 153; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 86;… zu Gesamtvergütungsvereinbarungen: BSGE 95, 141 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 83 Nr. 2 RdNr 25;… BSG SozR 4-2500 § 83 Nr. 5 RdNr 17;… siehe auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 72 RdNr 33 mwN) .
Dies gilt nicht allein für Schiedsämter nach § 89 SGB V, sondern gleichermaßen für den erweiterten Bewertungsausschuss, da es sich bei der in § 87 Abs. 4 SGB V vorgesehenen Erweiterung des Bewertungssauschusses um ein in den Normsetzungsvorgang inkorporiertes Schiedsverfahren handelt (…BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 35 S 202; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 75) .
(1) Die Verhinderung ärztlicher "Kampfmaßnahmen" dient gewichtigen Gemeinwohlbelangen, nämlich zum einen der Sicherstellung der Versorgung der gesetzlich Versicherten (…siehe hierzu BVerfGE 103, 172, 184 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 27;… BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr. 4 RdNr 16, 25) , zum anderen der Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit des Systems der GKV (…BVerfGE 68, 193, 218 = SozR 5495 Art. 5 Nr. 1 S 3;… BVerfGE 103, 172, 184 f, 192 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 27, 32 f;… BVerfGE 114, 196, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr. 9 RdNr 139;… BVerfG SozR 4-2500 § 5 Nr. 1 RdNr 24;… BVerfGE 123, 186, 264 = SozR 4-2500 § 6 Nr. 8 RdNr 233; zuletzt BVerfG Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - RdNr 43 - Juris; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 139;… BSGE 98, 294 = SozR 4-2500 § 95b Nr. 1, RdNr 34;… siehe auch BVerfG SozR 4-2500 § 87 Nr. 6 RdNr 13) .
Neben ihrer Funktionsfähigkeit ist auch die finanzielle Stabilität des Systems der GKV bzw dessen Finanzierbarkeit als ein Gemeinwohlbelang von hohem Rang anerkannt (…vgl BVerfGE 68, 193, 218 = SozR 5495 Art. 5 Nr. 1 S 3;… BVerfGE 70, 1, 26, 29 = SozR 2200 § 376d Nr. 1 S 8, 10; BVerfGE 82, 209, 230;… BVerfG SozR 3-2500 § 34 Nr. 1 S 4;… BVerfG SozR 3-2500 § 73 Nr. 3 S 17;… BVerfGE 103, 172, 184 f, 192 = SozR 3-5520 § 266 Nr. 9 S 27, 32;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 229; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 136;… BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 1 RdNr 27;… BSG SozR 4-5562 § 8 Nr. 5 RdNr 22).
Wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 9.12.2004 (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 134 ff) dargelegt hat, ist das bestehende System einer Gesundheitsversorgung durch ein Sozialversicherungssystem - dessen wesentlicher Bestandteil das Vertragsarztrecht ist - als solches nicht "beliebig", sondern in dieser oder ähnlicher Form geboten.
Unabhängig von der Ausgestaltung des Krankenversicherungssystems im Einzelnen besteht ein struktureller Gegensatz zwischen dem Ziel einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung zu bezahlbaren Konditionen und den Interessen der Leistungserbringer an möglichst hohen Einkünften aus ihrer Tätigkeit, der vom Gesetzgeber zum Ausgleich zu bringen ist (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 134, 140;… siehe hierzu schon BVerfGE 103, 172, 185 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 27; siehe auch BVerfGE 101, 331, 348) .
Die Sicherung einer solchen angemessenen Versorgung zu bezahlbaren Konditionen ist ein Gemeinwohlbelang von überragender Wichtigkeit (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 134) .
Für die Einschränkung der Berufsausübung ist anerkannt, dass die Versorgung der Patienten als hohes Gut von öffentlichem Interesse die Regulierung der vertragsärztlichen Versorgung mit den daraus resultierenden Beschränkungen der Berufsfreiheit der Leistungserbringer legitimiert (…BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr. 4 RdNr 16, 25) ; Rang und Gemeinwohlbedeutung der Funktionsfähigkeit der GKV sind dabei von solchem Gewicht, dass denjenigen, die ihre berufliche Tätigkeit in diesem System und unter seinem Schutz ausüben, stärkere Reglementierungen zugemutet werden können als anderen freiberuflich tätigen Personen, die in einem allein durch die Marktkräfte gesteuerten System arbeiten (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 139) .
Der mit dem "Streikverbot" für Vertragsärzte verfolgte Zweck, der auf eine Verhinderung der Systemgefährdung gerichtet ist (vgl zu diesem Maßstab BVerfG Beschluss vom 26.9.2016 - 1 BvR 1326/15 - RdNr 44 - Juris) , und die Intensität des Eingriffs in die Rechte des Klägers stehen in einem angemessenen Verhältnis zueinander: Leistungserbringer innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung profitieren einerseits von den Vorteilen des öffentlich-rechtlichen Systems des Vertragsarztrechts, müssen im Interesse der Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit des Systems unter Umständen aber auch Einschränkungen hinnehmen, die ihnen das Berufsrecht nicht abverlangt (…BVerfG SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 RdNr 29;… BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 70; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 135) .
Dies gilt umso mehr, als Vertragsärzte die Möglichkeit haben, sich für oder gegen die Eingliederung in das System der GKV in Kenntnis der damit für sie verbundenen Vor- und Nachteile zu entscheiden (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 135) .
Der erkennende Senat wie auch das BVerfG haben wiederholt darauf hingewiesen, dass die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit die Teilhabe an einem umfassenden Leistungssystem der GKV ermöglicht, von dem auch die Leistungserbringer profitieren (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 135, 139;… siehe hierzu auch BVerfGE 103, 172, 185 f = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 27 f;… BVerfG SozR 3-2500 § 73 Nr. 3 S 17) .
Mit dem Erwerb des besonderen Status eines Vertragsarztes sind verschiedene Begünstigungen verbunden: So wird ihm der Zugang zum Kreis der GKV-Versicherten als potentielle Patienten eröffnet und es werden ihm sichere, insolvenzgeschützte und auch auskömmliche Einnahmen von öffentlich-rechtlichen Institutionen als Schuldnern gewährt (…BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 70) ; sie sind - anders als viele andere freiberuflich tätige Berufsgruppen - durch ihre öffentlich-rechtlichen Vergütungsansprüche gegen die KÄVen davor geschützt, ihre erbrachten Leistungen nicht, nicht vollständig oder nicht in angemessener Zeit honoriert zu bekommen, was ihnen ein hohes Maß an Planungssicherheit gewährleistet (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 135) .
Speziell den Vertragsärzten wird aus ihrer Tätigkeit für die Versicherten der KKen seit Jahrzehnten und bis heute ein Einkommen ermöglicht, das weit über dem Durchschnittseinkommen der pflichtversicherten Arbeitnehmer liegt (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 135; in diesem Sinne schon BVerfGE 103, 172, 192) und auch bei einem Vergleich mit anderen Berufsgruppen mit akademischer Qualifikation eine Spitzenstellung gewährt.
Denn in der Rechtsprechung des BSG ist anerkannt, dass es zumindest im Recht der GKV ein tradiertes Konzept untergesetzlicher Normsetzung durch die an diesem System beteiligten Personengruppen gibt, dessen konkrete Ausgestaltung sich wiederholt gewandelt hat (…vgl insbesondere BSGE 78, 70, 74 ff = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 29 ff; vgl auch BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 64 ff;… BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr. 2, RdNr 44 f mwN ;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 19 RdNr 14 ;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 31 ; vgl ferner den Überblick zu den Rechtsquellen des Krankenversicherungsrechts bei Ebsen in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, 1994, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, § 7; vgl auch die Bestandsaufnahme für das Sozialversicherungsrecht insgesamt bei Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 52 ff; kritisch Hänlein, Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2001, S 382 ff, S 496 f) , dem jedoch von Verfassungs wegen kein vermeintlicher numerus clausus untergesetzlicher Rechtsetzungsformen entgegensteht (…so zB BSGE 81, 54, 63 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 19 f;… BSGE 81, 73, 82 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S 57 f;… Axer, aaO, S 208 ff, insbes 224 f; Clemens in FS Böckenförde , 259, 261 f; ders, MedR 1996, 432, 433 f;… Krauskopf/Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 30 RdNr 25 ff, insbesondere RdNr 27 mit zahlreichen Nachweisen zur zustimmenden Kammer-Rspr des BVerfG;… ausdrücklich offengelassen allerdings in BVerfGE 115, 25, 47 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 29 mwN;… einen numerus clausus der Legitimationsmuster befürwortend Hänlein, aaO, S 57 ff) .
Eine "ununterbrochene Legitimationskette" von den Normunterworfenen hin zum Normgeber bzw den Repräsentanten im Normsetzungsgremium ist dagegen nicht erforderlich (BVerfGE 107, 59, 87, 91, 94; ebenso BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 32;… weitergehend noch BSGE 82, 41, 46 f = SozR 3-2500 § 103 Nr. 2 S 15 f) .
Der Umfang des parlamentarischen Regelungsvorbehalts richtet sich nach der Intensität, mit der die Grundrechte des Regelungsadressaten durch die jeweilige Maßnahme betroffen sind (vgl BVerfGE 98, 218, 252 mwN; 111, 191, 217; ebenso zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 28 mwN) .
Denn - wie oben dargelegt - gelten für die funktionale Selbstverwaltung nicht dieselben Legitimationsanforderungen wie für die unmittelbare Staatsverwaltung und die kommunale Selbstverwaltung, weshalb im Bereich der funktionalen Selbstverwaltung Abweichungen von dem Erfordernis lückenloser personeller demokratischer Legitimation aller Entscheidungsbefugten möglich sind (so BVerfGE 107, 59, 91 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 32 und 71; vgl zur autonomen Rechtsetzung der Stellen mittelbarer Bundesverwaltung Ebsen in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 7 RdNr 28 ff) .
Soweit sich die Kritik gegen die Heranziehung der jeweiligen Anzahl der Versicherten einer Krankenkassenart als Referenzgröße für die Sitz- und Stimmverteilung im Verwaltungsrat des SpVBdKK richtet (…Mühlhausen in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 217c RdNr 14) , vernachlässigt dies, dass die Selbstverwaltung in der GKV ihre Legitimation nicht von den KKn selbst bezieht, sondern aus der Beteiligung der betroffenen Gruppen, nämlich der Versicherten und der Arbeitgeber (vgl auch Sächsisches LSG, Urteil vom 25.1.2012 - L 1 KR 145/11) , die im Selbstverwaltungsgremium vertreten sein müssen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 32 mwN) .
Die zum Teil beanstandete Begrenzung der Anzahl der Verwaltungsratsmitglieder auf 52 (§ 217c Abs. 1 S 5 bzw seit 30.7.2010 § 217c Abs. 1 S 1 SGB V; tatsächlich waren es in der ersten Wahlperiode nur 41 Mitglieder, für die zweite Wahlperiode wurden am 20.12.2011 von der Mitgliederversammlung 52 Verwaltungsratsmitglieder gewählt) , die nur einem Bruchteil der Anfang 2007 noch bestehenden 229 KKn (Monatswert Januar 2007 der vom Bundesministerium für Gesundheit veröffentlichten Ergebnisse der GKV-Statistik KM1) angehörten, ist rechtlich unschädlich; denn es ist gerade Kennzeichen von Repräsentativorganen, dass diese nur ein verkleinertes Abbild der Mitgliedschaft - bzw im vorliegenden Zusammenhang der durch die Verwaltungsräte und Vertreterversammlungen der Mitglieder des SpVBdKK repräsentierten Versicherten und Arbeitgeber - sind, und dass in diesen Organen keineswegs jedes Mitglied vertreten ist (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 32 und 72 mwN, ua mit Hinweis auf BVerfGE 70, 324, 364) .
dd) Den auch für untergesetzliche Normen geltenden Publizitätserfordernissen (vgl hierzu zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 38 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 70; Clemens, AöR 111 , 63, 86 ff; Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 403 ff) wird mit der Veröffentlichung der BeitrVerfGrsSz im elektronischen Bundesanzeiger, also einem amtlichen Veröffentlichungsorgan, jedenfalls Genüge getan.
Ob die weitere Konkretisierung der Beitragsbemessung freiwillig Versicherter durch die BeitrVerfGrsSz angesichts der Reichweite der Regelung für inzwischen mehr als fünf Millionen freiwillig Versicherte (Monatswert Oktober 2012 der vom Bundesministerium für Gesundheit veröffentlichten Ergebnisse der GKV-Statistik KM1) in jedem Fall den Anforderungen an die Klarheit und Bestimmtheit von Rechtsnormen (vgl hierzu allgemein zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 29, 39 ff) genügt (insoweit zweifelnd K. Peters in KassKomm, § 240 SGB V RdNr 26, Stand Einzelkommentierung Juli 2010) , braucht hier nicht entschieden zu werden.
Dies liegt dann vor, wenn in einem "fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich bzw versorgungsvertraglich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der Versorgung gefährdet" wäre (…vgl Senatsurteil vom 17.7.2008 - BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 4, RdNr 63 zur Vergütung von Leistungen der Haushaltshilfe nach § 132 SGB V; vgl zur vertragsärztlichen Versorgung BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - Juris RdNr 11; BSGE 94, 50, 93 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 S 46, RdNr 117; vgl auch BVerfG Beschluss vom 15.12.1999 - BVerfGE 101, 331, 350 f zur Vergütung von Berufsbetreuern) .
Dieses Konzept ist insgesamt mit dem GG vereinbar, wie der Senat zuletzt in seinem Urteil vom 9. Dezember 2004 (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 65 ff) mit eingehender Begründung entschieden hat.
Das Nähere zu Inhalt und Umfang der abrechnungsfähigen Leistungen ist im Bema-Z bestimmt, an dessen Vorgaben KZV und Krankenkassenverbände bei der Ausgestaltung der Honorarverteilung gebunden sind (…vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 23.05.2007 - B 6 KA 16/06 R - juris RdNr. 12 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 14; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50).
Bei der Ausgestaltung der Honorarverteilungsregelungen steht dem Normgeber (seit 01.07.2004: KZV und Landesverbände der Krankenkassen sowie Verbände der Ersatzkassen) ein Gestaltungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 63 = BSGE 94, 50; Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R - juris RdNr. 25 = BSGE 96, 53;… Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R - juris RdNr. 16 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 45;… Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 6/10 R - juris RdNr. 14 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 63).
Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG…, Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 18 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 63 = BSGE 94, 50; Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - juris RdNr. 17 = BSGE 93, 258; Urteil vom 10.12.2003 - B 6 KA 54/02 R - juris RdNr. 13 = BSGE 92, 10).
Nur rechtstechnisch wurde beim Punktwert angesetzt, was aber gesetzessystematisch verfehlt ist, da der Punktwert im Honorarverteilungsmaßstab zu regeln ist, der aber die Bewertungsvorgaben des Bema-Z nicht korrigieren darf (zu letzterem: BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
Im Übrigen steht dem Bewertungsausschuss als Normgeber ein Gestaltungsspielraum zu (siehe nur BSG, Urteil vom 17.03.2010 - B 6 KA 41/08 R - juris RdNr. 14 = BSGE 106, 49; Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 46/05 R - juris RdNr. 32 = BSGE 97, 170; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50).
Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des Bewertungsausschusses ist deshalb im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich die von ihm geschaffene Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind (BSG, Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr.16 = BSGE 100, 254;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 36/06 R - juris RdNr. 17 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 39; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50).
Diese Anforderungen an die Intensität der gerichtlichen Kontrolle bedürfen der Modifizierung, sofern das Normprogramm auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt und/oder eine Regelung als sog. "zahlenförmige Norm" getroffen wird (BSG, Urteil vom 15.05.2002 - B 6 KA 33/01 R - juris RdNr. 23 f. = BSGE 89, 259; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 99 = BSGE 94, 50; Urteil vom 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R - juris RdNr. 17 = BSGE 100, 254).
Der Honorarverteilungsmaßstab im Bezirk einer KZV darf sich daher nicht in Widerspruch zu verbindlichen Bewertungsvorgaben des Bema-Z setzen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R - juris RdNr. 34 f. = BSGE 86, 16; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17;… Urteil vom 29.08.2007 - B 6 KA 43/06 R - juris RdNr. 28 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 40).
Doch dürfen diese nicht auf die Korrektur der Bewertungsvorgaben des Bema-Z gerichtet sein, sondern nur - an diese anknüpfend - aus Gründen der Honorarverteilung bestimmte Vorgaben für den sich ergebenden Auszahlungspunktwert machen (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 64 = BSGE 94, 50;… Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - juris RdNr. 19 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 17).
Ist die Datenbasis unvollständig, ist der Beschwerdeausschuss gleichwohl befugt, auf der Grundlage unvollkommener Erkenntnisse unter Inkaufnahme von Ungewissheiten Entscheidungen zu treffen (BSG…, Urteil vom 09.05.2012 - B 6 KA 24/11 R - juris RdNr. 37 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 70; Urteil vom Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 95 = BSGE 94, 50), ohne zu Ermittlungen zum Zwecke treffsicherer bzw. faktenorientierter Normgebung verpflichtet zu sein (vgl. BSG…, Urteil vom 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 24).
Ebenso wenig war der Erweiterte Bewertungsausschusses als Normgeber verpflichtet, diese Regelungen zu begründen und die ihn leitenden Erwägungen offen zu legen (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 57 = BSGE 94, 50; Urteil vom 08.02.2006 - B 6 KA 25/05 R - juris RdNr. 29 = BSGE 96, 53;… Urteil vom 08.12.2010 - B 6 KA 33/09 R - juris RdNr. 24 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 24).
Deshalb müssen gesetzliche Bestimmungen, die für die Berufsausübung von Bedeutung sind - wozu die Vergütungsregelungen gehören -, zumindest erkennen lassen, mit welcher Tendenz und nach welchen Grundsätzen die nähere Ausgestaltung durch die zur weiteren Rechtsetzung ermächtigten Selbstverwaltungsorgane zu erfolgen hat (BSG…, Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 29/05 R - juris RdNr. 15 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 41 = BSGE 95 m.w.N.).
Der Erweiterte Bewertungsausschuss tritt dabei an die Stelle des ansonsten bei Nichtzustandekommen von Verträgen über die vertragsärztliche Versorgung auf Bundesebene zuständigen Schiedsamtes nach § 89 Abs. 4 SGB V, dessen Funktionen er insoweit wahrnimmt (BSG, Urteil vom 27.06.2012 - B 6 KA 28/11 R - juris RdNr. 43 = BSGE 111, 114; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - juris RdNr. 79, 88 = BSGE 94, 50; Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 34/01 R - juris RdNr. 19 = BSGE 90, 61).
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…sog Individualbudgets, BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Das BSG hat in seinen Urteilen vom 9. Dezember 2004 ausgeführt, dass spiegelbildlich zum Erfordernis von Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittliche Praxen die überdurchschnittlichen stärker begrenzt werden können (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, mwN).
Da sie insgesamt auf die Summe der richtgrößen- und der umsatzbezogenen Kürzung bezogen ist, kann sich auch keine Unverhältnismäßigkeit aus den Wechselwirkungen bzw der Kumulation von richtgrößen- und umsatzbezogener Kürzung ergeben (vgl dazu auch BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 58;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 25).
Im Übrigen ist bei Vertrags(zahn)ärzten generell davon auszugehen, dass sie die Fähigkeit zum Verständnis solcher Regelungen haben (vgl hierzu BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 20), über deren Hintergründe und Zustandekommen sie laufend informiert werden.
Denn jedenfalls kann sich, da insoweit keine nachteilige Betroffenheit der Klägerin gegeben ist, kein Rechtseingriff zu ihren Lasten ergeben (vgl hierzu zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 59 aE mwN;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 27 aE).
Bei der Ausformung des HVM räumt das Gesetz den KÄVen einen Gestaltungsspielraum ein (siehe nur BSG…, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 9; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 30, 50;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 10).
Beide Prinzipien stellen vielmehr nur Grundsätze dar, von denen aus sachlichem Grund abgewichen werden darf (BSG…, Urteil vom 22.06.2005 - B 6 KA 5/04 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 Rn. 11; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50 f.;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 10).
Dadurch werden die Punktwerte in den einzelnen Leistungsbereichen stabilisiert, sodass die Ärzte ihre vertragsärztlichen Einnahmen sicherer kalkulieren können (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 15).
Ein Honorartopf kann auch Leistungen erfassen, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 15;… Urteil vom 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S. 408).
Die Zuordnung zu einem Honorarkontingent wird auch nicht ohne Weiteres dadurch rechtswidrig, dass die Leistungsmengen erkennbar durch andere Ärzte und deren Überweisungsaufträge - im Gefolge medizinisch-technischer Fortschritte mit der Entwicklung aussagekräftigerer und schonenderer Diagnose- und Behandlungsverfahren - ausgeweitet werden und dadurch ein Punktwertverfall eintritt (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 50;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 30).
Gemessen an diesen Maßstäben bestehen gegen die Bildung eines Honorartopfes für die Facharztgruppe der Radiologen, wie sie im Bezirk der beklagten KÄV ab dem Quartal III/1997 erfolgte, keine Bedenken (zur grundsätzlichen Berechtigung, für die Radiologen eigene Honorarkontingente vorzusehen: BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 49 ff.;… Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 15).
Danach besteht eine verstärkte Beobachtungspflicht der KÄV, sofern einem Honorartopf nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten Leistungsbereich - zugeordnet ist und der betroffene Bereich zudem in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch den medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist (BSG…, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 31 f.; Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 52).
Angesichts der neueren Rechtsprechung zur Vergütung von Radiologen (neben den Urteilen vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12 - und B 6 KA 31/03 R - veröffentlicht in juris - die Urteile vom 09.12.2004 - u.a. B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 -, B 6 KA 40/03 R und B 6 KA 84/03 R - beide veröffentlicht in juris) kann keine Rede davon sein, dass die KÄVen als HVM-Normgeber verpflichtet wären, Punktwerte für radiologische Leistungen nur zu Lasten aller anderen Facharztgruppen bzw. der Gesamtheit der Vertragsärzte zu stützen.
Das BSG hat in Urteilen vom 09.12.2004 (u.a. B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 116 ff.) im Einzelnen ausgeführt, nach welchen gesetzlichen und verfassungsrechtlichen Grundsätzen die Angemessenheit der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen zu beurteilen ist.
Das BSG hat dabei zunächst an seiner Rechtsprechung festgehalten, dass aus § 72 Abs. 2 SGB V ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar erst dann in Betracht kommt, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 117 ff. m.w.N.).
Dieser Ausgleich ist erst dann nicht mehr verhältnismäßig realisiert (mit der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 126 ff.; so bereits BSG…, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12, jeweils Rn. 21 f.).
Diese Zahlen schließen die Annahme eines flächendeckend unangemessen niedrigen Vergütungsniveaus der vertragsärztlichen Tätigkeit in den streitigen Quartalen IV/99 bis I/2001 aus (so auch BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 141 für die vergleichbare Situation in den alten Bundesländern in den Quartalen III/1997 bis II/1998).
Einen allgemeinen verfassungsrechtlichen Maßstab dafür, welchen Gewinn ein Vertragsarzt aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erwarten darf, gibt es nicht (BSG, Urteil vom 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 147).
Allerdings hat das BSG in dem Urteil vom 09.12.2004 (B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils Rn. 148) erwogen, dass es Situationen geben kann, in denen eine KÄV unter Sicherstellungsgesichtspunkten gehalten ist, über einen gewissen Zeitraum eine im Grundsatz wirtschaftlich arbeitende Praxis mit Sonderzahlungen zu stützen, soweit diese wegen ihrer örtlichen Lage den von durchschnittlichen Praxen erzielten Umsatz, z.B. wegen zu niedriger Fallzahlen, nicht erreichen kann.
Die gesetzgeberische Gestaltungsfreiheit bei der Schaffung und näheren Ausgestaltung von Organisationseinheiten erlaubt es auch, den Selbstverwaltungsträger zu verbindlichem Handeln mit Entscheidungscharakter zu ermächtigen (BVerfGE 107, 59, 90 ff; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2) .
§ 85 Abs. 4 SGB V (in der hier anzuwendenden Fassung des GKV-SolG vom 19. Dezember 1998, BGBl I 3853) stellt, wie das BSG in ständiger Rechtsprechung ausgeführt hat, eine verfassungsgemäße - insbesondere ausreichend bestimmte - Ermächtigungsgrundlage für Beschlüsse der Vertreterversammlungen der K(Z)ÄVen über Honorarverteilungsmaßstäbe dar (s dazu zuletzt BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 30, 50;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 9).
Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten (…BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 9, 11; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53, 56;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 25;… - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 22).
Das hat der Senat in seinem grundlegenden Urteil vom 9. Dezember 2004 nochmals dargelegt (s BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 27 ff, insbes RdNr 30 und RdNr 50; Verfassungsbeschwerde erfolglos, s BVerfG , Beschluss vom 14. Februar 2006 - 1 BvR 1917/05 -) und jüngst erneut bestätigt (…BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 17 RdNr 9 f).
Dies legt die Folgerung nahe, dass im HVM Bestimmungen zulässig sein müssen, die im Falle geringeren Gesamtvergütungsvolumens den überdurchschnittlichen Praxen weitere Honorarsteigerungen verwehren, uU auch überdurchschnittliche Honorarsummen absenken (…zu solchen Regelungen s BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 6 RdNr 19; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 53; BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2005, aaO, RdNr 30 mwN).
Eine Begründungspflicht besteht für den Normgeber grundsätzlich nicht (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 44, mwN).
Enthält er keine oder nur eine zu eng gefasste, so ist eine generelle Härteklausel auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend als im HVM enthalten anzunehmen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 84/03 R -, RdNr 48, 67 - juris;… s auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 21, 29 f; - zum Vorliegen eines Härtefalles s zB BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 148).
Dafür wäre ein gesonderter Antrag (§ 2a Abs. 3 HVM) - nach Vorliegen einer abschließenden Entscheidung über den Honoraranspruch - erforderlich, über den in einem eigenständigen Verfahren zu befinden wäre (zum Verfahren bei Härteregelungen allgemein s BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 16).
Denn die Notwendigkeit solcher Zahlungen besteht nur dann, wenn der Vertrags(zahn)arzt andernfalls in existentielle wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten sowie ggf seine Praxis nicht fortführen könnte und andererseits ein Versorgungsbedarf besteht (vgl dazu BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 148, und ebenso BSG, Beschlüsse vom 31. August 2005 - B 6 KA 61/04 B und 62/04 B, nicht veröffentlicht).
Der EBM-Ä ist damit in seiner Rechtsqualität gegenüber den regionalen Gesamtverträgen vorrangig (…BSG Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 124; zum Vorrang gegenüber regionalen Honorarverteilungsmaßstäben vgl BSG Urteil vom 9.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 51;… BSG Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 31/08 R - BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 53, RdNr 24 und BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 27/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 58 RdNr 19) .
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SG Berlin, 30.05.2007 - S 83 KA 298/05
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 § 54
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 § 6
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 § 266
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