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Timestamp: 2016-10-26 06:05:28+00:00

Document:
U 16/03 (22.02.2006)
U 16/03
Pr�sidentin Leuzinger, Bundesrichter Lustenberger und Kernen; Gerichtsschreiber Signorell
Q.________, 1963, Beschwerdef�hrer, vertreten durch Rechtsanwalt Kurt Pf�ndler, Schiffl�nde 22, 8024 Z�rich,
Basler Versicherungs-Gesellschaft, Aeschengraben 21, 4051 Basel, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Oskar M�ller,
Wengistrasse 7, 8026 Z�rich
Der 1963 geborene Q.________ arbeitete seit dem 27. Juli 1987 als G�rtner bei der Firma F.________ & Co. und war in dieser Eigenschaft bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Basler) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf�llen versichert. Am 27. Februar 1998 sprang er von der Laderampe eines Lastwagens. Bei der Landung am Boden rutschte er aus und fiel auf den R�cken. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. K.________, Arzt f�r Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte ein lumboradikul�res Syndrom L4/5. Nachdem es nach einer teilweisen Wiederaufnahme der Arbeit zu einer Schmerzzunahme kam, erfolgte eine Hospitalisation im Spital X.________ und im Spital Y.________. Schliesslich wurde Q.________ am 3. September 1998 in der Klinik A.________ operiert (mikrotechnische Fenestration L4/5 links, Sequesterentfernung und Ausr�umung des Zwischenwirbelraumes). Gem�ss einem Bericht des Dr. med. K.________ vom 15. Februar 1999 hatte sich der Versicherte nach der Operation gut erholt und konnte ab 1. Dezember 1998 zu 50 % und ab 1. Januar 1999 zu 100 % arbeiten. Unter Arbeit sei es dann jedoch erneut zu Beschwerden gekommen, weshalb er sich zur Behandlung wieder in die Klinik A.________ habe begeben m�ssen. Seit dem 11. Februar 1999 sei er vollst�ndig arbeitsunf�hig. Nachdem diese weitere Kontrolluntersuchungen durchf�hrte und durchf�hren liess, hielt Dr. med. R.________ in einem Bericht vom 13. M�rz 1999 fest, dass Q.________ f�r den Beruf eines G�rtners nicht geeignet sei. Ob mit weiteren konservativen Massnahmen eine Verbesserung erreicht werden k�nne, sei fraglich. Eine Umschulung sei f�r diesen jungen Patienten die vern�nftige L�sung. In der Folge beauftragte die Basler Dr. med. Z.________, Facharzt f�r Neurochirurgie FMH, mit der Erstellung eines Aktengutachtens zur Frage der Unfallkausalit�t (Gutachten vom 19. Oktober 1999). Im Wesentlichen stellte dieser fest, dass die ab Februar 1999 aufgetretenen Beschwerden bloss m�gliche Folgen des Unfalls vom 27. Februar 1998 seien. Die vorbestandene Diskopathie L4/L5 wirke sich praktisch ausschliesslich auf die aktuellen Beschwerden aus. Im Weiteren sei der erlittene Unfall nicht geeignet gewesen, eine richtungsweisende Verschlechterung herbeizuf�hren. Gest�tzt darauf verf�gte die Basler am 11. November 1999 die Leistungseinstellung ab Februar 1999.
Im Rahmen des Einspracheverfahrens reichte der Versicherte ein Gutachten von Prof. Dr. med. P.________, Neurochirurg FMH, Chefarzt em. der Neurochirurgischen Klinik B.________ vom 28. Februar 2000 ein. Dieser kam zum Schluss, dass das Unfallereignis ohne Zweifel die wesentliche Ursache f�r die grosse Diskushernie L4/L5 und die kleine Hernie L1/L2 sei. Das Unfallereignis sei auch die wesentliche Ursache f�r das infolge der Diskushernie vorliegende lumboradikul�re Restsyndrom, wobei richtunggebend insbesondere die operierte Hernie L4/L5 sei. Dr. med. Z.________ nahm dazu Stellung (Bericht vom 25. November 2000). Im Einspracheentscheid vom 7. Februar 2001 hielt die Basler an ihrer Auffassung fest, dass ab Februar 1999 keine Leistungspflicht mehr bestehe.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich wies eine dagegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 25. November 2002 ab, da schon wegen der mangelnden Schwere des Unfallereignisses der nat�rliche Kausalzusammenhang zwischen den beim Beschwerdef�hrer noch vorliegenden Gesundheitsbeeintr�chtigungen und dem Unfall vom 27. Februar 1998 zu verneinen sei. Auch die W�rdigung der medizinischen Experten, die sich zur Kausalit�tsfrage �usserten, ergebe kein anderes Bild. Prof. Dr. med. P.________ vertrete eine Ansicht, welche sich weder mit der Gerichtspraxis noch mit dem schulmedizinischen Erfahrungswissen vereinbaren lasse.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde l�sst Q.________ beantragen, es sei die Basler unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides zu verpflichten, bis Ende Februar 2000 die gesetzlichen Leistungen (Behandlungskosten und Taggelder) und ab 1. M�rz eine Rente auf der Basis einer Erwerbsunf�higkeit von 80 % sowie eine Integrit�tsentsch�digung von mindestens 20 % auszurichten. Eventualiter sei die Sache zur materiellen Entscheidung, evtl. zur Einholung eines Obergutachtens, an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
Die Basler schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, w�hrend das Bundesamt f�r Sozialversicherung, Abteilung Kranken- und Unfallversicherung (seit 1. Januar 2004 im Bundesamt f�r Gesundheit), und die beigeladene Helsana Versicherungen AG auf eine Vernehmlassung verzichten.
Mit Eingaben vom 11. April 2003 und 4. Juni 2003 l�sst Q.________ �rztliche Bericht des Dr. med. W.________, Facharzt FMH f�r orthop�dische Chirurgie, speziell Wirbels�ule, vom 3. M�rz 2003 und vom 25. August 2003 einreichen.
Am 22. Februar 2006 hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht eine partei�ffentliche Beratung durchgef�hrt.
Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat in BGE 127 V 353 entschieden, dass es - selbst in Verfahren, in denen das letztinstanzliche Gericht nicht an die Feststellung des Sachverhalts gebunden ist (Art. 132 lit. b OG) - im Lichte von Art. 108 Abs. 2 OG grunds�tzlich unzul�ssig ist, nach Ablauf der Beschwerdefrist neue Beweismittel beizubringen, es sei denn, dass ausnahmsweise ein zweiter Schriftenwechsel (Art. 110 Abs. 4 OG) angeordnet wurde (a.a.O., Erw. 3b und 4a). Zu ber�cksichtigen sind in der Regel nur solche Eingaben, welche dem Gericht innert der gesetzlichen Frist (Art. 106 Abs. 1 OG) vorliegen. Anders verh�lt es sich lediglich dann, wenn die nach Ablauf der Beschwerdefrist oder nach Abschluss eines zweiten Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichten Schriftst�cke neue erhebliche Tatsachen oder schl�ssige Beweismittel enthalten, welche eine Revision im Sinne von Art. 137 lit. b OG zu rechtfertigen verm�chten (a.a.O., Erw. 4b).
Die am 11. April 2003 und 28. August 2003 eingereichten Berichte des Dr. med. W.________ vom 3. M�rz 2003 und vom 25. August 2003 erf�llen diese Voraussetzungen nicht, da es sich lediglich um andere Beurteilungen des gleichen Sachverhaltes handelt. Sie sind deshalb ebenso ausser Acht zu lassen wie die in der Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2003 (S. 23 ff.) hiezu abgegebene Stellungnahme der Beschwerdegegnerin. Ein zweiter Schriftenwechsel wird nicht durchgef�hrt.
Im kantonalen Entscheid werden die f�r die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG geltenden Voraussetzungen des nat�rlichen und ad�quaten Kausalzusammenhangs sowie zum Beweiswert eines �rztlichen Berichts zutreffend dargelegt. Das Gleiche gilt f�r die vorinstanzlichen Ausf�hrungen betreffend die Befangenheit des Dr. med. Z.________. Darauf wird verwiesen.
Zu erg�nzen ist, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 im vorliegenden Fall nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 7. Februar 2001) eingetretene Rechts- und Sachverhalts�nderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht ber�cksichtigt werden (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b).
Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren r�gt der Beschwerdef�hrer hinsichtlich seiner Begutachtung durch Dr. med. Z.________ eine Verletzung des rechtlichen Geh�rs, indem ihm nicht offen gelegt worden sei, dass dieser Vertrauensarzt der Versicherung sei.
Nach der Rechtsprechung l�sst die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverh�ltnis zum Versicherungstr�ger steht, nicht schon auf mangelnde Objektivit�t und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umst�nde, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begr�ndet erscheinen lassen, wobei an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen ist (BGE 123 V 176 Erw. 3d, 122 V 161 Erw. 1c).
Dr. med. Z.________ ist nicht Angestellter der Basler, sondern als selbstst�ndiger Chirurg t�tig. Die Tatsache allein, dass er von dieser wiederholt beigezogen wird und f�r sie Expertisen erstellt, l�sst im Lichte der dargelegten Rechtsprechung nicht auf mangelnde Objektivit�t und auf Befangenheit schliessen. Andere Umst�nde, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begr�ndet erscheinen lassen, sind nicht ersichtlich, weshalb nicht aus diesem Grund auf das Aktengutachten nicht abzustellen ist.
Strittig ist, ob zwischen dem Gesundheitsschaden und dem Unfallereignis ein nat�rlicher und ein ad�quater Kausalzusammenhang bestehen.
Die Vorinstanz verneinte bereits einen nat�rlichen Kausalzusammenhang aufgrund der mangelnden Schwere des Unfallereignisses. Diese Auffassung steht in Widerspruch zu den W�rdigungen der Gutachter. Dr. med. Z.________ (Gutachten vom 19. Oktober 1999 S. 8 unten) hielt fest, dass bei dem geschilderten Unfall eine Diskushernie entstehen k�nne, doch sei die Wahrscheinlichkeit bei einer gesunden Wirbels�ule mit gesunden Bandscheiben sehr gering (m�glich). Bei einer vorgesch�digten Bandscheibe k�nnte eine Diskushernie im Sinne einer Teilkausalit�t mit vor�bergehender Verschlechterung bis zum Erreichen des Status quo ante/sine entstehen (wahrscheinlich). Prof. Dr. med. P.________ fasste seine Beurteilung der Kausalit�tsfrage in dem Sinne zusammen, dass der Unfallhergang sicher geeignet gewesen sei, "eine (L4/L5) oder mehrere (zus�tzlich L1/L2) Diskushernien zu verursachen und zwar auch ohne wesentlich vorbestehende degenerative Ver�nderungen" (Gutachten vom 28. Februar 2000 S. 7 unten).
Die medizinische Fachliteratur und die Rechtsprechung (vgl. die zusammenfassenden Hinweise in den Urteilen H. vom 18. M�rz 2000 [U 4/00] Erw. 3b und N. vom 8. Februar 2000 [U 138/99] Erw. 2a [= RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192]) schliessen nicht aus, dass Diskushernien ausnahmsweise unfallbedingt auftreten k�nnen.
5.1 Die Frage der Unfallkausalit�t liess die Basler von Dr. med. Z.________ (Gutachten vom 19. Oktober 1999) abkl�ren. Dieser wies darauf hin, dass R�ntgenbilder aus dem Jahre 1995 im Vergleich zu solchen von 1988 eine "leichte, aber deutliche, beginnende Abn�tzung (Osteochondrose) im Segment L4/L5" zeigten. Beim Sprung aus 1,5 m H�he auf die F�sse und dann auf den R�cken habe im vorliegenden Fall sicher eine ziemlich bedeutende Traumatisierung stattgefunden (sofort aufgetretene heftigste Kreuzschmerzen). Da es aber zu keinen Kompressionserscheinungen einer Nervenwurzel gekommen sei, habe unmittelbar nach dem Unfall ein akutes Lumbovertebralsyndrom bestanden. Die R�ntgenbilder vor dem Unfall und die erste Kernspintomographie der LWS nach dem Unfall zeigten leichte, aber doch deutliche degenerative Ver�nderungen im Segment L4/L5 mit Vorw�lbung der Bandscheibe L4/L5. Zu diesem Zeitpunkt habe es sich noch nicht um eine eigentliche Diskushernie gehandelt. Entsprechend h�tten auch deren typische Symptome gefehlt. Diese seien erst rund zwei Monate sp�ter, am wahrscheinlichsten am 25. April 1998, aufgetreten und h�tten zur Hospitalisation gef�hrt. Zusammenfassend sei festzustellen, dass das Wirbels�ulentrauma als leicht bis mittelgradig anzusehen sei und nicht geeignet gewesen sei, eine gesunde Wirbels�ule dauerhaft zu sch�digen. Da das Trauma hier auf eine vorgesch�digte Bandscheibe L4/L5 getroffen sei, stelle sich die Frage der Teilursache des Unfalls. Dies sei nur dann der Fall, wenn kumulativ (1) ein ad�quates Trauma vorliege, (2) die typischen Beschwerden sofort einsetzten und (3) der Betroffene unmittelbar vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei. Das Kriterium 2 sei hier nicht erf�llt, weshalb die Diskushernie nicht, auch nicht teilweise, unfallkausal sei. Erfahrungsgem�ss k�nnten indessen aber auch zweizeitige Bandscheibenrupturen nach einem Unfall auftreten. Der Unfall habe zu einer starken zus�tzlichen Schw�chung des vorbestehend abgen�tzten Faserringes der Bandscheibe gef�hrt. Anschliessend k�nne eine beliebige Bewegung oder geringe Belastung eine eigentliche Diskushernie hervorrufen. In diesem Sinne k�nne ein Unfall als Teilursache in Frage kommen (vor�bergehende Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes). In einer solchen Situation sei das Leiden unfallbedingt bis zum Abschluss der dazu notwendigen Behandlung und bis zum Erreichen des Status quo ante/ sine, was in der Regel drei Monate nach der Operation der Fall sei (hier: im Dezember 1998). Leider sei der Status quo ante nicht erreicht worden. Die sekund�re Verschlechterung lasse sich organisch kaum erkl�ren. Sie beruhe sehr wahrscheinlich auf der psychosozialen und sozio-kulturellen Problematik. Zu erw�hnen sei noch, dass das gering- bis mittelgradige Wirbels�ulentrauma mit initial reinen Weichteilverletzungen und einem akuten Lumbovertebralsyndrom auch nicht als geeignet angesehen werden k�nne, eine richtunggebende Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes (Diskopathie L4/L5) hervorzurufen.
5.2 Der Beschwerdef�hrer liess die Frage der Unfallkausalit�t durch Prof. Dr. med. P.________ (Gutachten vom 28. Februar 2000) abkl�ren. Der hier vorliegende Unfallmechanismus (Sturz von 1,5 m H�he mit Aufprall auf die F�sse, anschliessendem Ausrutschen am Boden mit Gleiten nach vorne und zuletzt Fall nach hinten auf Ges�ss und R�cken) habe ohne Zweifel zu einer pl�tzlichen forcierten Hyperextension der Lendenwirbels�ule, verbunden mit einer Kompression, gef�hrt. Eine ruckartige Hyperextension k�nne aber schon f�r sich alleine - also ohne zus�tzliche Kompression wie hier - eine Diskushernie verursachen. Bekannt sei dies vor allem zervikal beim Peitschenhiebtrauma. Die lumbale und zervikale Pathologie seien bei diesen Unfallmechanismen durchaus analog. Der hier zu beurteilende Unfallhergang sei sicher geeignet, eine oder mehrere Diskushernien zu verursachen und zwar auch ohne wesentliche vorbestandene degenerative Ver�nderungen. Der Versicherte habe sofort und von Anfang an ein schweres lumbovertebrales Syndrom erlitten und im weiteren Verlauf keine beschwerdefreien Intervalle gehabt. Bereits die anf�nglichen Symptome (Schmerzen auch gluteal, starker Hustenschmerz, Las�gue'sche Zeichen) h�tten auf eine radikul�re Kompression hingewiesen. Wichtig sei auch, dass die Diskushernien L4/L5 und L1/L2 bereits im MRI vom 16. M�rz 1998, also relativ fr�h nach dem Unfall und bevor die Ischialgie in den Vordergrund ger�ckt sei, sichtbar gewesen seien. Der vorliegend festgestellte Intervall Unfall/lumboradikul�res Vollbild sei nicht aussergew�hnlich. Vor dem Unfall habe der Versicherte nie an einer Ischialgie gelitten. Die degenerativen Ver�nderungen seien diskret gewesen und geblieben. Weder klinisch noch radiologisch seien bedeutende unfallfremde Faktoren (vorbestehende degenerative Ver�nderungen oder andere) nachweisbar. Das deutliche postoperative lumboradikul�re Restsyndrom sei Folge der durchgemachten Diskushernien, insbesondere jene von L4/L5, wobei Wurzelnarben, eventuell zus�tzlich eine gewisse Instabilit�t, im Vordergrund st�nden. Daf�r sei das Unfallereignis die wesentliche Ursache, wobei insbesondere die operierte Hernie L4/L5 richtunggebend sei. Diese medizinische W�rdigung f�hrte in der Beantwortung der Expertenfragen zur Feststellung, dass alle Beschwerden mit gr�sserer Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 27. Februar 1998 zur�ckzuf�hren seien als auf eine krankheitsbedingte Ursache. Die vorbestehende Osteochondrose L4/L5 sei sehr diskret. Andere Ver�nderungen l�gen nicht vor, insbesondere im Bereiche anderer Bandscheiben und auch nicht im Bereiche der kleinen Wirbelgelenke.
5.3 In einer Stellungnahme vom 25. November 2000 zum Gutachten Prof. Dr. med. P.________ hielt Dr. med. Z.________ an seiner medizinischen Beurteilung fest. Er verwies darauf, dass die Frage, ob die Diskushernie durch den Unfall verursacht oder nur ausgel�st worden sei, offen bleibe. Diesbez�glich halte er sich an die g�ltige schulmedizinische Lehrmeinung, wie sie u.a. auch von der SUVA vertreten und doziert werde. Er sei �berzeugt, dass die Beurteilung des Unfalls als ausl�sender Faktor heute noch richtig sei. Prof. Dr. med. P.________ wies in seiner Stellungnahme vom 2. M�rz 2001 darauf hin, dass bereits 1967 experimentell gezeigt worden sei, dass lumbale Diskushernien auch ohne vorbestehende degenerative Ver�nderungen und ohne gleichzeitigen Wirbelbruch durch ein einzelnes geeignetes Trauma verursacht und nicht nur ausgel�st werden k�nnten. Wesentlich seien aber auch die neuen Erkenntnisse aufgrund des MRI-Verfahrens. Im Einzelfall beruhe die Entscheidung �ber die urs�chliche Bedeutung des Traumas bzw. der degenerativen Ver�nderung auf einer exakten Analyse der wesentlichen, individuell verschiedenen Faktoren. Dies habe zu eindeutigen Schlussfolgerungen gef�hrt.
5.4 Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) ist hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend, ob der Bericht f�r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden ber�cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh�nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begr�ndet sind. Die geschilderte Aktenlage l�sst eine abschliessende Beurteilung der vorliegend relevanten Rechtsfragen nicht zu. Sowohl der Bericht des Dr. med. Z.________ als auch jener des Prof. Dr. med. P.________ sind f�r die streitigen Belange umfassend, beruhen auf pers�nlichen Untersuchungen, ber�cksichtigen die geklagten Beschwerden und bearbeiten die Vorakten. Nicht ohne weiteres zu �berzeugen vermag die Beurteilung Dr. med. Z.________s in dem Punkt, dass eine Diskushernie, die bereits zwei Wochen nach dem Ereignis festgestellt worden ist, auf den Vorzustand zur�ckzuf�hren sei und nicht auf das Unfallereignis, das nach der Beurteilung beider Gutachter prinzipiell eine solche Sch�digung ausl�sen konnte. Diesbez�glich verm�gen seine Schlussfolgerungen weniger zu �berzeugen als jene des Prof. Dr. med. P.________, auch wenn Letzterer sich auf �ltere Literatur st�tzt und aus diesem Grund seinerseits zu Fragen Anlass gibt. Angesichts der dargelegten, sich diametral entgegenstehenden Expertenmeinungen ist das Eidgen�ssische Versicherungsgericht nicht in der Lage abzusch�tzen, welche gutachterlichen Schlussfolgerungen zutreffen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich wird daher ein Gerichtsgutachten �ber die Unfallkausalit�t einholen und anschliessend �ber die Beschwerde neu entscheiden.
6.1 Dem Ausgang des letztinstanzlichen Verfahrens entsprechend steht dem Versicherten eine Parteientsch�digung zu (Art. 135 in Verbindung mit Art. 159 Abs. 1 OG).
6.2 Dar�ber hinaus hat die Basler dem Beschwerdef�hrer unter dem Titel Parteientsch�digung im Sinne von Art. 159 OG die Kosten des Gutachtens sowie des Erg�nzungsgutachtens des Prof. Dr. med. P.________ im Betrage von Fr. 3980.- zu ersetzen (BGE 115 V 62). Denn dabei handelt es sich um notwendige Expertenkosten, da das Privatgutachten die hier relevanten gesundheitlichen Verh�ltnisse in einem neuen Licht erscheinen l�sst, was denn auch zum vorliegenden Verfahrensausgang f�hrt.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Z�rich vom 25. November 2002 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur�ckgewiesen, damit sie, nach erfolgter Abkl�rung im Sinne der Erw�gungen, �ber die Beschwerde neu entscheide.
Die Basler Versicherungs-Gesellschaft hat dem Beschwerdef�hrer f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von insgesamt Fr. 6500.- (einschliesslich Gutachterkosten von Fr. 3980.- und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Z�rich, dem Bundesamt f�r Gesundheit und der Helsana Versicherungen AG zugestellt.

References: BGE 
 Art. 108
 Art. 137
 Art. 6
 Art. 159
 Art. 159