Source: http://docplayer.com.br/956226-Prefeitura-do-municipio-de-londrina-estado-do-parana.html
Timestamp: 2018-07-22 09:51:48+00:00

Document:
Aline Batista Fidalgo
1 AVALIAÇÃO ATUARIAL DO PLANO DE SAÚDE DA CAAPSML - CAIXA DE ASSISTÊNCIA, APOSENTADORIA E PENSÕES DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE LONDRINA 1. OBJETIVO O presente estudo tem por objetivo avaliar atuarialmente o Plano de Saúde da CAAPSML, em consonância com a Lei nº 5.268, de 15/12/92, com a Resolução nº 42/2005 e alterações posteriores, bem como apresentar os resultados dos custos esperados para os próximos 12 meses. 2. ABRANGÊNCIA Adotando critérios atuariais internacionalmente aceitos, esta Avaliação Atuarial estabelece: i) Base Técnicas e Atuariais; ii) Estrutura do Plano de Saúde da CAAPSML; iii) Resultados dos Cálculos; iv) Plano Anual de Custeio; v) Parecer Atuarial. A presente avaliação foi desenvolvida com data base no mês de novembro de 2011, abrangendo o período de estudo de agosto/2010 a julho/2011 e os resultados obtidos, para a massa de segurados, dependentes diretos e indiretos, informados pela CAAPSML, estão expressos em moeda corrente (R$). 3. BASES TÉCNICAS E ATUARIAIS I - Regime Financeiro: Repartição Simples para todos os benefícios. II - Tabelas Utilizadas: i) CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 5º edição, com redutor de 20% no porte dos Honorários Médicos, 25% nos SADT s, 30% UCO e consulta médica a R$ 54,00 (cinqüenta e quatro reais);
2 ii) PROPASS PLUS Federação dos Hospitais do Paraná / Associação das Entidades Paranaenses de Benefícios Assistenciais, para diárias, taxas de sala, internações, uso de equipamentos e atendimentos ambulatoriais; iii) BRASÍNDICE, para os medicamentos; iv) COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA, para exames radiológicos; v) CAAPSML, para procedimentos odontológicos; V - Taxas de Utilização dos Procedimentos Assistenciais: Tabelas ajustadas com as próprias experiências da CAAPSML. VI - Premissas adotadas nesta Avaliação: i) Despesas Administrativas limitadas em 12,00% (doze por cento) das receitas mensais; ii) Crescimento Anual dos Custos Médicos, calculados de acordo com experiências do Plano para o período abrangido pelo estudo, e a projeção para os próximos doze meses fixados em 10,47% (dez inteiros e quarenta e sete centésimos por cento) ao ano; iii) Agravamento adicional referente ao custo de reembolso pago de 0,27% (vinte e sete centésimos por cento); iv) Agravamento adicional referente ao custo com INSS pago para os profissionais cadastrados como Pessoa Física em 4,01% (quatro inteiros e um décimos por cento); v) Restos a pagar (ajustes contábeis referente às despesas que passam de um exercício para o outro): 13,46% (treze inteiros e quarenta e seis centésimos por cento); vi) Probabilidade de ruína (probabilidade de o prêmio calculado ser insuficiente para cobrir as despesas esperadas): 2,5% (dois inteiros e cinco décimos por cento), o que resulta numa oscilação de risco de 16,39% (dezesseis inteiros e trinta e nove centésimos por cento). VII Banco de Dados: i) Para a formação do preço de venda, foram utilizados dados e informações fornecidas pela Caapsml durante o período de agosto/2010 a julho/2011; ii) Para o estabelecimento da tendência de crescimento dos custos médicos e hospitalares foi utilizado o período de janeiro/2007 a julho/2011.
3 4. DESCRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA CAAPSML O Plano de Saúde da CAAPSML é um Plano de Assistência à Saúde por adesão, na modalidade de autogestão, gerido pela Caixa de Assistência, aposentadoria e Pensões dos Servidores Municipais de Londrina, sem fins lucrativos, particular e fechado, de pré-pagamento e com co-participação, oferecendo serviços nas áreas médica, hospitalar, odontológica e farmacêutica, através de rede conveniada ou livre escolha, para os usuários vinculados à administração direta e indireta da Prefeitura Municipal de Londrina PR Patrocinadoras do Plano: Constituem-se Patrocinadoras do Plano os seguintes órgãos: Prefeitura Municipal de Londrina; CAAPSML; Câmara de Vereadores; ACESF; SAÚDE; Fundação de Esportes de Londrina; IPPUL Segurados do Plano: Constituem-se como segurados do Plano as seguintes classes de pessoas: Servidores ativos e inativos das Patrocinadoras, participantes do Plano de Saúde; Dependentes diretos do segurado, assim classificados: I - o cônjuge, o companheiro e o filho não emancipado, de qualquer condição, menor de vinte e um anos ou inválido, bem como o enteado e o menor que esteja sob sua guarda ou tutela; II - os filhos solteiros, até vinte e quatro anos, comprovadamente sem recursos financeiros e enquanto estiverem matriculados em escola de nível superior; III - os pais ou padrastos em não havendo inscrição de pais, quando inválidos ou maiores de sessenta e cinco anos. Dependentes indiretos do segurado:
4 I filhos solteiros que perderam a condição de dependentes diretos; II pais ou padrastos do segurado que não preencherem os requisitos para sua inscrição como dependentes diretos; III sogro e sogra; IV enteado e menor tutelado, desde que não preencham os requisitos para sua inscrição como dependentes diretos; V cônjuge ou companheiro atual quando o anterior estiver inscrito na qualidade de dependente direto. Serão mantidos como dependentes indiretos do segurado os pais ou padrastos, que não preencherem os requisitos como dependente direto e, sogro(a) do servidor que atendendo a legislação anterior foram inscritos no plano até a data da publicação da Lei Características e Custeio do Plano em vigor: O Plano caracteriza-se pelo atendimento de seus segurados e dependentes nas áreas médica, hospitalar, odontológica e farmacêutica. Os benefícios, percentuais de participação, carências e limites de cobertura encontram-se nos quadros: I Assistência Médica e Hospitalar: Estão sujeitos aos períodos de carência a seguir: Carências Acidentes Pessoais Doenças Pré-Existentes A.I.D.S e Doenças crônicas 24 horas 24 meses 24 meses
5 Item Assistência Médica Benefícios Oferecidos Co-Participação Carência Cobertura 1. Consultas 30% 01 mês Sem limite 2. Atendimento em Pronto Socorro 2.1 Urgência e Emergência 30% 24 horas Sem limite 2.2 Urgência e Emergência (que resultarem internação) Isento 24 horas Sem limite 2.3 Atendimento Eletivo 30% 01 mês Sem limite 3. Exames 3.1 Patologia Clínica 25% 01 mês 3.2 Anatomia Patológica Isento 01 mês 3.3 Citopatologia 25% 01 mês 3.4 Radiologia 25% 01 mês 3.5 Exames e Testes Otorrinolaringológicos 25% 01 mês 3.6 Exames e Testes Oftalmológicos 25% 01 mês 3.7 Exames e Teste Alérgicos 25% 01 mês 3.8 Colposcopia 25% 01 mês 3.9 Citoscopia 25% 01 mês 3.10 Estudos Urodinâmicos 25% 01 mês 4. Exames 4.1 Ultra-Sonografia Obstétrica Isento 10 meses 3 por Gestação 4.2 Tococardiografia Isento 10 meses 1 por Gestação 4.3 Ultra-Sonografia 30% 02 meses 4.4 Testes Ergométricos 30% 02 meses 4.5 Eletrocardiografia Dinâmica (Holter) 30% 02 meses 4.6 Ecogardiografia 30% 02 meses 4.7 Provas de Função Pulmonar 30% 02 meses 4.8 Endoscopia Diagnótica 30% 02 meses 4.9 Eletrocardiografia ( ECG) 30% 02 meses 4.10 Eletroencefalografia (de rotina) 30% 02 meses 5. Exames 5.1 Hemodinâmica 25% 06 meses 5.2 Angiografia 25% 06 meses 5.3 Flebografia 25% 06 meses 5.4 Artroscopia 25% 06 meses 5.5 Laparoscopia 25% 06 meses 5.6 Histeroscopia 25% 06 meses 6. Exames 6.1 Tomografia Computadorizada 30% 6 meses 6.2 Ressonância Magnética 15% 6 meses 6.3 Densitometria Óssea 30% 6 meses 6.4 Cintilografia 30% 6 meses 6.5 Mapeamento Cerebral 30% 6 meses Mediante Avaliação do Órgão Gerenciador Avaliação do Órgão Gerenciador Mediante Avaliação do Órgão Gerenciador Mediante Avaliação do Órgão Gerenciador
6 Item Assistência Médica Co-Participação Carência Cobertura 7. Terapias 7.1 Psicoterapia 40% 02 meses 8 sessões/mês 7.2 Fonoaudiologia 40% 02 meses 8 sessões/mês 7.3 Escleroterapia 75% 02 meses 4 sessões/mês 7.4 Fisioterapia Caapsml Isento até cobertura 02 meses 10 sessões/mês Caapsml (a partir da 11ª sessão/mês) 30% 02 meses 10 sessões/mês Mediante Aval. do Supervisor do Ambulatório de Fisioterapia Rede Credenciada (inclusive P.S. / Hosp.) 40% 02 meses 10 sessões/mês 7.5 Acupuntura 40% 02 meses 10 sessões/mês 8. Terapias 8.1 Radioterapia Isento 06 meses 8.2 Quimioterapia Isento 06 meses 8.3 Hemoterapia Isento 06 meses 8.4 Plasmaferese Isento 06 meses 8.5 Radiologia e Angiologia Intervencionista Isento 06 meses 8.6 Lithotripsia Extra-Corpórea Isento até cobertura 06 meses 01 aplicação por rim por período de 365 dias 8.7 Diálise Peritonial ( em casos agudos) Isento até cobertura 06 meses Até 10 sessões 8.8 Hemodiálise ( em casos agudos) Isento até cobertura 06 meses Até 05 sessões 9. Imobilizações(exceto material sintético ) 9.1 Talas Gessadas 30% 01 mês Sem limite 9.2 Aparelho Gessado 30% 01 mês Sem limite 10. Ambulatório 10.1 Caapsml Isento Não há Sem limite 10.2 Rede Credenciada (inclusive P.S. / Hosp.) 30% 01 mês Sem limite 11. Cirurgias Ambulatoriais Isento 06 meses Sem limite 12. Internações Hosp. Trat. Clínico-Cirúrgico 12.1 Enfermaria Isento (exceto inciso V do art.4º) Mediante Avaliação do Órgão Gerenciador 06 meses Sem limite 12.2 Apartamento 30% (exceto inciso V do art.4º) 06 meses Sem limite 13. Internação Obstétrica 13.1 Enfermaria Isento 10 meses Sem limite 13.2 Apartamento 30% 10 meses Sem limite 14. Internações Hosp. Trat. Psiquiátrico 14.1 Enfermaria Isento 06 meses 30 dias por período de 180 dias 14.2 Apartamento 30% 06 meses 30 dias por período de 180 dias 15. Vídeo 15.1 Taxa Utilização de Ap. de vídeo Cirúrgico 25% 06 meses Sem limite II Assistência Odontológica: Item Assistência Odontológica Co-Participação Carência Coberturas 1. Exame Clínico Mediante 1.1 Exame Clínico 25% 06 meses Avaliação do Órgão 1.2 Exame Clínico Pediatria 02 meses Gerenciador 2. Atendimento de Emergência Mediante 2.1 Atendimento de Emergência (excet.proc.dec.) Isento 06 meses Avaliação do Órgão 2.2 Atendimento Emerg.Pediat. (excet.proc.dec.) 02 meses Gerenciador 3. Prevenção Mediante 3.1 Profilaxia 25% 06 meses Avaliação 3.2 Profilaxia Pediátrica (com flúor) 02 meses do Órgão 3.3 Profilaxia Pediátrica (com selante) 06 meses Gerenciador 4. Dentística Mediante 4.1 Dentística Pediátrica 50% 02 meses Avaliação do Órgão 4.2 Dentística 06 meses Gerenciador 5. Cirurgia Buco-Maxio-Facial Mediante 5.1 Exodontia Simples 06 meses Avaliação 5.2 Exodontia Pediátrica Simples 50% 02 meses do Órgão 5.3 Exodontia de Raiz Residual 06 meses Gerenciador 6. Radiografias Mediante 6.1 Periapical ou Inter Proximal 06 meses Avaliação 6.2 Periapical ou Inter Proximal Pediátrico 50% 02 meses do Órgão 6.3 Intra Oral-Filme Oclusal 06 meses Gerenciador 7. Perícia Mediante 7.1 Perícia Inicial Isento 06 meses Avaliação do Órgão 7.2 Perícia Final Gerenciador
7 II Assistência Farmacêutica: Item Assistência Farmacêutica Benefícios Oferecidos Co-Participação Carência 1. Medicamentos (mediante receita médica) 90% 12 meses 2. Vacinas e Hipossensibilizantes 90% 12 meses 4.4. Formas de Utilização: De acordo com o Art. 27, da Resolução 42/2005, os benefícios de assistência médica hospitalar compreendem, inclusive quando decorrentes de acidentes pessoais: I. Consultas, de livre escolha, dentre os profissionais credenciados; II. Consultas ambulatoriais; III. Serviços complementares de diagnósticos e terapia decorrentes de consultas, solicitadas por profissionais credenciados ou não, observadas as exigências do Plano, mediante prévia autorização do Órgão Gerenciador; IV. internações em hospitais credenciados, por solicitação de médico credenciado ou não, compreendendo: a) diárias hospitalares para tratamento clínico-cirúrgico, em quarto coletivo com no máximo 3 (três) leitos classe "enfermaria"; b) diárias hospitalares para tratamento clínico-cirúrgico, em apartamento simples com banheiro privativo "STANDARD"; observadas as disposições contidas no item 12.2, da Tabela 01 BENEFÍCIOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA OFERECIDOS, constante deste artigo; c) serviços de enfermagem durante a internação, desde que conste em tabela adotada pelo Órgão Gerenciador, observada o disposto no inciso XXI do artigo 38 desta Resolução; d) salas de cirurgia e parto, observado o disposto no inciso XXXIV do artigo 38 desta Resolução; e) honorários médicos, inclusive anestesia, observado o disposto no inciso XXVII, do artigo 38 desta Resolução; f) Polissonografia, nas hipóteses de real necessidade, conforme avaliação do Órgão Gerenciador, excluído o CPAP (Continuous Positve Airway Pressure); g) Medicamentos prescritos durante a internação; h) Exames e tratamentos complementares de acordo com o diagnóstico; i) Berçário normal e patológico; j) Unidade de terapia intensiva; k) Nutrição parenteral e enteral não incluso na diária hospitalar;
8 l) Órteses, próteses e sínteses necessárias à complementação de cirurgias, com exceção das importadas que tenham similar nacional e dos previstos no inciso XVIII, do artigo 38 desta Resolução; m) Lente Intra Ocular (L.I.O.) que será custeada até o valor da marca importada de menor custo; n) Materiais descartáveis, exceto os previstos no inciso XVIII, do artigo 38 desta Resolução. o) Transplante de córnea e rim; 4.5. Exclusões do Plano de Saúde: De acordo com Art. 38 Os eventos e materiais abaixo relacionados, relativos à assistência médica/hospitalar, não serão custeados pelo Plano de Assistência à Saúde CAAPSML, sendo de inteira responsabilidade do segurado: I. Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (S.N.F.M.F.), cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo e inseminação artificial; II. Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos e tratamento de rejuvenescimento e emagrecimento com a mesma finalidade estética ou cosmética, bem como complicações e exames complementares decorrentes destas cirurgias; III. Atendimento nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações da ordem pública e ainda envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população; IV. Consultas e tratamentos médicos e hospitalares efetuados antes do início da cobertura ou do cumprimento das carências previstas; V. Medicamentos de uso domiciliar; VI. Medicamentos e materiais importados não nacionalizados; VII. Transplantes, a exceção de córnea e rim; VIII. Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico-hospitalar, inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante ou outras; IX. Acolhimento de idosos em clínicas de repouso e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; X. Aparelhos ortopédicos, fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza não ligadas ao ato cirúrgico; XI. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou
9 domiciliar, e ainda consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência; XII. Procedimentos de medicina ocupacional; XIII. Procedimentos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil; XIV. Procedimentos relacionados com os Acidentes do Trabalho e suas conseqüências, bem como as moléstias profissionais; XV. Exames admissionais, periódicos, demissionais e check-up; XVI. Procedimentos relacionados à contracepção e/ou suas complicações; XVII. Tratamentos e exames de esterilidade; XVIII. Cobre stapler para gastroplastia a céu aberto, trocater, shaver, fluxor, banda e fraldas descartáveis; XIX. Cirurgias para correção de deficiência visual (miopia, astigmatismo e hipermetropia), bem como os exames pré-cirúrgicos para a sua realização; XX. Medicina ortomolecular, medicina esportiva, medicina do trabalho, mesoterapia, massagem bioenergética e RPG (Reeducação Postural Global); XXI. Enfermagem de caráter particular, quando se tratar de paciente internado ou não; XXII. Despesas com acompanhantes, a qualquer título, salvo nas hipóteses previstas nos estatutos do adolescente e do idoso; XXIII. Internação para investigação diagnóstica; XXIV. Terapias ocupacionais; XXV. Nutrição, exceto no caso do previsto na alínea k do inciso IV do artigo 27; XXVI. Taxas de utilização de laser e vídeo não constantes em tabela adotada pelo Órgão Gerenciador; XXVII. Consultas com anestesiologistas, salvo nos casos de comprovado risco cirúrgico, assim entendido pelo Órgão Gerenciador; XXVIII. Polissonografia, exceto nas hipóteses de real necessidade, conforme avaliação do Órgão Gerenciador, excluído o CPAP (Continuous Positve Airway Pressure); XXIX. Uvulopalatofaringoplastia (cirurgia do ronco); XXX. Prótese peniana; XXXI. Ginecomastia masculina; XXXII. Doenças ou lesões preexistentes, observada a carência de que trata esta Resolução;
10 5. PERFIL ESTATÍSTICO DA MASSA DE BENEFICIÁRIOS A fim de obtermos o perfil estatístico da massa de usuários do Plano, compreendida pelos segurados e seus respectivos dependentes diretos e indiretos, selecionamos duas variáveis biométricas sexo e idade as quais possuem uma influência significativa na determinação das taxas de utilização e, por conseqüência no custo do Plano. Os resultados obtidos foram: Tabela 1 - Quantidade de Beneficiários por tipo de plano e faixa etária - ago/11 Faixa Caapsml CMTU Total 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial Tabela 2 - Quantidade de Beneficiários por categoria de plano e faixa etária - ago/11 Faixa Titular Dependente Dependente Total Direto Indireto Geral 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial
11 Tabela 3 - Quantidade de Beneficiários por categoria e faixa etária - ago/11 Faixa TITULARES DEPENDENTES DIRETOS DEPENDENTES INDIRETOS Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total Feminino Masculino Total Geral 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial Tabela 4 - Quantidade de beneficiários por sexo e faixa etária dos planos Caapsml - ago/11 Faixa Feminino Masculino Total 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial
12 Gráfico 1 - Quantidade de beneficiários por sexo e faixa etária Caapsml -ago/11 59 anos ou + 54 a 58 anos 49 a 53 anos 44 a 48 anos 39 a 43 anos 34 a 38 anos 29 a 33 anos 24 a 28 anos 19 a 23 anos 0 a 18 anos 16,12% 5,61% 4,93% 5,79% 4,86% 3,48% 3,20% 2,17% 3,10% 8,49% 3,15% 2,91% 3,52% 2,91% 2,37% 1,65% 1,92% 2,93% 11,21% 9,68% 20,00% 10,00% 0,00% 10,00% 20,00% Fonte: Caapsml/Actuarial Feminino Masculino Tabela 5 - Quantidade de baneficiários TITULARES por sexo e faixa etária dos planos Caapsml - ago/11 Faixa Feminino Masculino Total 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial
13 Gráfico 2 - Quantidade de beneficiários TITULARES por sexo e faixa etária Caapsml - ago/11 59 anos ou + 54 a 58 anos 49 a 53 anos 44 a 48 anos 39 a 43 anos 34 a 38 anos 29 a 33 anos 24 a 28 anos 19 a 23 anos 0 a 18 anos 21,72% 9,40% 8,94% 10,69% 9,17% 5,84% 4,47% 1,47% 0,31% 0,03% 2,79% 2,25% 2,89% 2,04% 1,73% 0,90% 0,98% 0,67% 0,00% 13,71% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 10,00% 20,00% Fonte: Caapsml/Actuarial Feminino Masculino Tabela 6 - Quantidade de baneficiários DEPENDENTES por sexo e faixa etária dos planos Caapsml - ago/11 Faixa Feminino Masculino Total 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial
14 Gráfico 3 - Quantidade de beneficiários DEPENDENTES por sexo e faixa etária Caapsml - ago/11 59 anos ou + 54 a 58 anos 49 a 53 anos 44 a 48 anos 11,54% 2,54% 1,65% 1,78% 3,42% 3,45% 4,04% 9,15% 39 a 43 anos 1,33% 3,62% 34 a 38 anos 1,56% 2,88% 29 a 33 anos 24 a 28 anos 19 a 23 anos 0 a 18 anos 15,41% 2,16% 2,73% 5,41% 2,26% 2,71% 4,76% 17,61% 20,00% 10,00% 0,00% 10,00% 20,00% Fonte: Caapsml/Actuarial Feminino Masculino Tabela 7 - Quantidade de baneficiários DEPENDENTES DIRETOS por sexo e faixa etária dos planos Caapsml - ago/11 Faixa Feminino Masculino Total 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial
15 Gráfico 4 -Quantidade de beneficiários DEPENDENTES DIRETOS por sexo e faixa etária Caapsml -ago/11 59 anos ou + 54 a 58 anos 49 a 53 anos 44 a 48 anos 39 a 43 anos 34 a 38 anos 29 a 33 anos 24 a 28 anos 19 a 23 anos 0 a 18 anos 11,33% 17,46% 2,85% 1,84% 1,82% 1,34% 1,25% 0,79% 0,69% 5,25% 3,88% 3,90% 4,55% 3,95% 2,80% 0,98% 1,10% 4,48% 9,77% 19,95% 20,00% 10,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% Fonte: Caapsml/Actuarial Feminino Masculino Tabela 8 - Quantidade de baneficiários DEPENDENTES INDIRETOS por sexo e faixa etária dos planos Caapsml - ago/11 Faixa Feminino Masculino Total 0 a 18 anos a 23 anos a 28 anos a 33 anos a 38 anos a 43 anos a 48 anos a 53 anos a 58 anos anos ou Total Fonte: Caapsml/Actuarial
16 Gráfico 5 -Quantidade de beneficiários DEPENDENTES INDIRETOS por sexo e faixa etária Caapsml - ago/11 59 anos ou + 54 a 58 anos 49 a 53 anos 44 a 48 anos 39 a 43 anos 34 a 38 anos 29 a 33 anos 24 a 28 anos 19 a 23 anos 0 a 18 anos 17,99% 13,12% 12,52% 0,18% 0,18% 1,29% 1,26% 3,84% 6,53% 0,00% 4,55% 0,00% 0,00% 0,36% 1,08% 3,48% 6,94% 0,02% 11,82% 14,83% 25,00% 15,00% 5,00% 5,00% 15,00% 25,00% Fonte: Caapsml/Actuarial Feminino Masculino Conforme podemos observar no gráfico 1, há uma maior concentração de beneficiários do sexo feminino, bem como beneficiários com 59 anos ou mais de idade de ambos os sexos. A população formada por pessoas com 49 anos ou mais de idade representa 43,94% do total da massa, sendo composta, em sua maioria, entre os beneficiários titulares e dependentes indiretos. Esta faixa etária requer uma atenção maior, quando se trata de Planos de Saúde, uma vez que apresentam um custo muito superior às faixas etárias anteriores. No gráfico 2, verificamos uma concentração dos Titulares na faixa etária 59 anos ou mais, no gráfico 4 onde apresentamos os dependentes diretos, observamos uma maior concentração de beneficiários nas faixas compreendidas entre 0 a 18 anos, o que caracteriza uma massa jovem. Já para o caso dos dependentes indiretos, verificamos também uma concentração significativa nas faixas de 24 a 28 anos e na faixa de 59 anos ou mais, conforme apresentado no gráfico 5. Comparativamente à Avaliação Atuarial de 2010, observou-se um acréscimo de 2,06% na massa total de beneficiários do plano da Caapsml considerando os planos de Titulares, Dependentes Diretos, Dependentes Indiretos e CMTU, sendo considerável o crescimento de 6,49% na faixa etária de 59 anos ou mais de idade, conforme demonstrado na tabela 9 a seguir.
17 Tabela 9 - Comparativo do total de beneficiários da Caapsml x 2011 Faixa ago/10 ago/11 Total 0 a 18 anos ,79% 19 a 23 anos ,58% 24 a 28 anos ,44% 29 a 33 anos ,63% 34 a 38 anos ,50% 39 a 43 anos ,58% 44 a 48 anos ,32% 49 a 53 anos ,22% 54 a 58 anos ,40% 59 anos ou ,49% Total ,06% Fonte: Caapsml/Actuarial 26,19% 59 anos ou + 54 a 58 anos 49 a 53 anos 44 a 48 anos 39 a 43 anos 34 a 38 anos 29 a 33 anos 24 a 28 anos 19 a 23 anos 0 a 18 anos Gráfico 6 -Envelhecimento da População de beneficiários da Caapsml - ago/10 e ago/11 19,08% 8,99% 7,90% 9,38% 8,06% 6,00% 4,82% 3,81% 5,77% 5,85% 4,85% 4,09% 7,83% 7,77% 6,03% 8,77% 9,31% 18,17% 27,33% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% ago/10 ago/11
18 6. RESULTADOS DO CÁLCULO Com a adoção das bases técnicas e atuariais apresentadas no item 3 e tomando-se por base o perfil estatístico da massa de usuários do plano apresentado no item 5 e o respectivo histórico de utilizações dos procedimentos médicos, hospitalares, odontológicos e farmacêuticos, fixamos os valores correspondentes ao custo mensal do Plano de Saúde da CAAPSML, conforme mostrado nas tabelas abaixo. Tabela 10 - Valores dos prêmios médios calculados, por Despesas Assistenciais e faixa etária, do Plano CAAPSML - novembro/2011 Faixa Etária Total de INTERNAÇÃO ODONTOLOGIA ODONTOLOGIA CAT PF CAT PJ CONSULTAS PF CONSULTAS PJ SP/SADT PF Expostos CAT PF PJ SP/SADT PJ 0 a 18 anos R$ - R$ - R$ 10,99 R$ 1,11 R$ - R$ 2,48 R$ 0,02 R$ 8,82 R$ 9,99 19 a 23 anos 519 R$ - R$ - R$ 8,76 R$ 1,73 R$ - R$ 2,50 R$ 0,08 R$ 7,82 R$ 16,51 24 a 28 anos 352 R$ 0,01 R$ 0,12 R$ 8,45 R$ 2,39 R$ - R$ 2,49 R$ 0,29 R$ 11,11 R$ 20,68 29 a 33 anos 417 R$ 1,18 R$ 0,66 R$ 12,53 R$ 2,82 R$ - R$ 1,57 R$ 0,03 R$ 13,33 R$ 53,60 34 a 38 anos 503 R$ 1,89 R$ 1,72 R$ 10,59 R$ 2,50 R$ 0,02 R$ 2,35 R$ 0,03 R$ 15,10 R$ 31,55 39 a 43 anos 668 R$ 5,43 R$ 3,46 R$ 12,89 R$ 2,99 R$ - R$ 1,83 R$ 0,02 R$ 13,60 R$ 32,69 44 a 48 anos 801 R$ 2,98 R$ 2,22 R$ 11,81 R$ 3,08 R$ 0,13 R$ 2,33 R$ 0,09 R$ 15,37 R$ 65,20 49 a 53 anos 674 R$ 3,06 R$ 3,10 R$ 11,81 R$ 3,22 R$ 0,27 R$ 1,70 R$ 0,07 R$ 13,43 R$ 58,76 54 a 58 anos 755 R$ 2,22 R$ 1,53 R$ 12,00 R$ 3,85 R$ 1,95 R$ 1,32 R$ 0,03 R$ 13,19 R$ 66,24 59 anos ou R$ 0,34 R$ 0,75 R$ 12,36 R$ 4,54 R$ 0,39 R$ 0,91 R$ 0,06 R$ 11,91 R$ 76,92 Total R$ 1,39 R$ 1,19 R$ 11,56 R$ 3,04 R$ 0,31 R$ 1,77 R$ 0,06 R$ 12,01 R$ 48,15 continua Continuação Faixa Etária FARMACIA INTERNAÇÃO Sub-Total (-) Co-participação Prêmio Risco Prêmio Puro Prêmio Comercial 0 a 18 anos R$ 2,36 R$ 16,76 R$ 52,54 R$ 14,66 R$ 37,88 R$ 53,37 R$ 63,54 6,06 19 a 23 anos R$ 6,76 R$ 29,97 R$ 74,14 R$ 19,44 R$ 54,70 R$ 81,60 R$ 97,16 6,06 24 a 28 anos R$ 12,44 R$ 31,94 R$ 89,92 R$ 28,03 R$ 61,89 R$ 91,28 R$ 108,68 6,06 29 a 33 anos R$ 12,68 R$ 59,76 R$ 158,16 R$ 31,75 R$ 126,41 R$ 188,59 R$ 224,54 6,06 34 a 38 anos R$ 13,02 R$ 57,69 R$ 136,46 R$ 31,24 R$ 105,21 R$ 156,97 R$ 186,89 6,06 39 a 43 anos R$ 19,39 R$ 78,37 R$ 170,68 R$ 34,94 R$ 135,74 R$ 202,51 R$ 241,12 6,06 44 a 48 anos R$ 18,79 R$ 45,68 R$ 167,68 R$ 38,98 R$ 128,70 R$ 183,67 R$ 218,68 6,06 49 a 53 anos R$ 25,87 R$ 79,25 R$ 200,54 R$ 42,75 R$ 157,79 R$ 228,32 R$ 271,84 6,06 54 a 58 anos R$ 20,36 R$ 72,78 R$ 195,47 R$ 41,14 R$ 154,33 R$ 225,07 R$ 267,98 6,06 59 anos ou + R$ 28,03 R$ 185,70 R$ 321,92 R$ 53,06 R$ 268,86 R$ 386,69 R$ 460,41 6,06 Total R$ 17,45 R$ 86,11 R$ 79,48 R$ 36,15 R$ 146,89 R$ 212,81 R$ 253,38 6,06 Fonte: CAAPSM L/ACTUARIAL Salva Vidas Prêmio Total Prêmio Ajustado com Salva Vidas % Variação R$ R$ 69,60 R$ 95,10 - R$ R$ 103,22 R$ 115,82 21,79% R$ R$ 114,74 R$ 132,18 14,12% R$ R$ 230,60 R$ 143,09 8,25% R$ R$ 192,95 R$ 159,45 11,43% R$ R$ 247,18 R$ 181,26 13,68% R$ R$ 224,74 R$ 216,16 19,25% R$ R$ 277,90 R$ 249,96 15,64% R$ R$ 274,04 R$ 355,75 42,32% R$ R$ 466,47 R$ 470,27 32,19% R$ R$ 259,44 R$ 259,44 Calculamos separadamente os valores dos prêmios necessários para o equilíbrio do contrato do Plano com os Dependentes Indiretos e com a CMTU Companhia Metropolitana de Transporte Urbano. As tabelas para 2011/2012 estão apresentadas a seguir:
19 Tabela 11 - Plano anual de custeio para os beneficiários Titulares e Dependentes Diretos do plano Caapsml - nov/11 Faixa Etária Exposto Premio Calculado c/ Salva Vidas % Variação Faixa Etária 0 a 18 anos R$ 103,48 0,00% 19 a 23 anos 444 R$ 113,22 9,42% 24 a 28 anos 170 R$ 125,82 11,13% 29 a 33 anos 282 R$ 186,65 48,34% 34 a 38 anos 462 R$ 205,64 10,17% 39 a 43 anos 654 R$ 217,48 5,76% 44 a 48 anos 792 R$ 266,85 22,70% 49 a 53 anos 673 R$ 283,40 6,20% 54 a 58 anos 754 R$ 311,69 9,98% 59 anos ou R$ 332,97 6,83% Total R$ 237,42 - Fonte: CAAPSM L/ACTUARIAL Tabela 12 - Plano anual de custeio para os beneficiários Dependentes Indiretos e CMTU do plano Caapsml - nov/11 Faixa Etária Exposto Premio Calculado c/ Salva Vidas % Variação Faixa Etária 0 a 18 anos 0 R$ 99,84 0,00% 19 a 23 anos 75 R$ 121,59 21,79% 24 a 28 anos 182 R$ 138,77 14,12% 29 a 33 anos 135 R$ 150,22 8,25% 34 a 38 anos 42 R$ 167,39 11,43% 39 a 43 anos 14 R$ 190,29 13,68% 44 a 48 anos 9 R$ 226,93 19,25% 49 a 53 anos 1 R$ 262,42 15,64% 54 a 58 anos 1 R$ 373,49 42,32% 59 anos ou + 98 R$ 493,71 32,19% Total 557 R$ 207,25 - Fonte: CAAPSM L/ACTUARIAL
20 7. RESERVAS E FUNDOS 7.1. Reserva de Contingência: A Reserva de Contingência tem por objetivo proporcionar garantias ao Plano de Saúde na modalidade de pré-pagamento, protegendo-o de vários riscos ao qual está exposto, como por exemplo, envelhecimento da massa, variações e/ou majorações dos custos por ele cobertos, bem como garantir a solidez do Plano. A Reserva de Contingência mínima necessária, composta por cinco receitas mensais, foi mensurada em R$ ,18 (onze milhões, cento e cinqüenta e oito mil, setecentos e setenta e quatro reais e dezoito centavos). Como o valor contabilizado para a Reserva de Contingência em 31/07/2011, era igual a R$ ,86 (dezenove milhões, oitocentos e oitenta e cinco mil, quatrocentos e três reais e oitenta e seis centavos), não se faz necessária uma contribuição adicional para a formação desta reserva, a qual deverá ser reavaliada num período não superior a doze meses Fundo de Cobertura de Grandes Riscos (Stop Loss) Dentre os vários riscos que o Plano de Saúde está exposto, um, em especial, assume uma característica muito importante devido à grandeza dos valores financeiros envolvidos, o qual se constitui nos altos valores das contas hospitalares. Esse risco pode ser dimensionado de várias formas e optamos pela forma que julgamos mais segura para o Plano que é o estabelecimento de um limite mínimo, por evento, para início de cobertura desse fundo de R$ ,00 e um limite máximo de cobertura de R$ ,00, o que equivale dizer que as contribuições normais para o plano se destinarão a cobrir os eventos com valores até R$ ,00 e os valores excedentes a R$ ,00. Os valores compreendidos entre esses dois limites serão custeados por contribuições mensais específicas destinadas à formação do Fundo de Cobertura de Grandes Riscos. Os resultados encontrados foram: Limite mínimo de utilização por evento (Franquia do Plano): R$ ,00 Limite máximo de utilização por evento (teto de cobertura do fundo): R$ ,00 Nº de guias (eventos) que ultrapassaram o limite anual: 70 Percentual referente aos valores acima do limite anual em relação ao custo total: 6,65% (seis inteiros e sessenta e cinco centésimos por cento)
IPAM Saúde - RS IPAM Saúde AVALIAÇÃO ATUARIAL 2010 MUNICÍPIO CAXIAS DO SUL - RS Julho de 2010 Índice Pág. 1. Introdução... 03 2. Definições... 03 3. Base Cadastral... 05 4. Estatística do Grupo Segurado...

References: artigo 38
 artigo 38
 artigo 38
 artigo 38
 artigo 38
 artigo 27