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Timestamp: 2019-04-21 14:37:41+00:00

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Hilfe, wo gehöre ich hin: PKV oder GKV? - forum-krankenversicherung.de
Hilfe, wo gehöre ich hin: PKV oder GKV?
jexixe
Registriert: 21.03.2019, 11:30
Beitragvon jexixe » 21.03.2019, 12:17
Ich möchte heute meinen Fall vortragen und hoffe, irgendjemand kann mir mit seinem Fachwissen eine Problemlösung - zumindest ansatzweise - an die Hand geben. Denn, alle meine bisherigen Recherchen führten mich ins Nirwana.
Die Vorgeschichte, die zu meiner Situation führte, lasse ich zunächst weg. Bin jedoch gerne bereit, wenn zur Klärung erforderlich, Fragen dahingehend zu beantworten.
Ich werde in diesem Jahr 70, bin seit 2018 Rentner, habe mit meiner Frau zusammen eine GbR um die geringe Rente aufzubessern und bin seit Anfang 2009 nicht krankenversichert.
Von 1965 bis 1991 war ich in der GKV, von 1991 bis Dez.2008 in der PKV.
In 2008 gab es ein nicht vorhersehbares geschäftliches Ereignis, was mich und meine Frau privat und geschäftlich ruinierte. Wir haben damals alles verloren.
Zu guter Letzt hatte ich einen schweren Hörsturz und lag 2 Wochen im Krankenhaus.
Ich konnte durch das damalige Ereignis zum Ende 2008 meine PKV-Beiträge nicht mehr aufbringen und wurde im Dez. 2008 von meiner KV gekündigt.
Habe es aber geschafft, zumindest die PKV-Beiträge für meine Frau aufzubringen.
Wir waren damals gezwungen Grundsicherung bei ehem. ARGE zu beantragen. Leistungsbezugszeit: 14.04.2009 bis 31.07.2010.
Ich wurde bei Antragsstellung vom ARGE-Sachbearbeiter gebeten mit meiner ehem. PKV Kontakt aufzunehmen und nachzufragen, ob die mich wieder versichern würden.
Am 12.05.2009 lehnte die PKV das ab und ich ging dann davon aus, dass ARGE mich bei einer GKV versichern wird.
Habe allerdings erst jüngst während meiner Recherche auf Rückfrage, wo mich ARGE in 2009/2010 versichert hat vom JobCenter erfahren, dass ARGE mich damals überhaupt nicht krankenversichert hat. Die Sachbearbeiterin erklärte mir: Eine KV durch das JobCenter gibt es nicht, man dürfe das überhaupt nicht.
Nach meinem Verständnis gibt es ab 01.01.2009 in Deutschland eine Krankenversicherungspflicht.
Wenn bei Antragsstellung „Leistung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach SGB II“ meine PKV eine Wiederaufnahme am 12.05.2009 verweigert, ARGE davon in Kenntnis gesetzt wird und mich nicht anderweitig Krankenversichert hat, verstehe ich das nicht.
Ich hatte im März 2019 ein Gespräch mit einer PKV. Die freundliche Dame hat mir klar gesagt, dass man mich in keiner PKV aufnehmen wird. Aus diesem Forum habe ich entnommen, dass für einen Vertrag mit einer PKV die Willenserklärung beider Parteien erforderlich ist (Vertragsrecht). Heißt für mich, keine PKV muss mich aufnehmen, eine Rückkehr in die GKV ist ab dem 55.Lebensjahre ausgeschlossen. Was jetzt?
Die Dame gab mir noch den Tipp, mich 3 Monate für 451,00€/M anstellen zu lassen um in eine GKV zu kommen.
Ich sollte vielleicht erwähnen, dass ich bis Ende 2008 noch nie Leistungen der PKV in Anspruch nehmen musste und bis Ende 2018 überhaupt keine gesundheitlichen Probleme hatte - bis auf den vorg. Hörsturz. Leider stellte sich Anfang 2019 heraus, dass ich an Blasenkrebs erkrankt bin und zurzeit die 2.Chemo hinter mir habe. Die Kosten habe ich bisher privat aus angesparten Rücklagen bezahlt, die mittlerweile aufgebraucht sind. OP und REHA wären die nächsten Schritte, die ich finanziell aber selbst nicht stemmen kann.
Durch diese Erkrankung habe ich mich bemüht herauszufinden, wie ich wieder in eine KV eingegliedert werden kann. Bis jetzt erfolglos.
Hoffe, irgendjemand in diesem Forum kann Licht in das Dunkel bringen.
Re: Hilfe, wo gehöre ich hin: PKV oder GKV?
Beitragvon Dipling » 21.03.2019, 18:11
Wie war denn der berufliche Status in den letzten Jahren, insbesondere in den 5 Jahren vor dem damaligen Arbeitslosengeld 2-Bezug?
Beitragvon Czauderna » 21.03.2019, 19:19
und meine Frage dazu - wie ist denn deine Frau versichert ?.
Beitragvon jexixe » 21.03.2019, 19:42
Die vorgenannte GbR haben meine Frau und ich 1997 gegründet, existiert noch heute und dient unserer Existenzsicherung. Einkommen einschl. Rente liegt unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze.
Ich selbst war von 1991 bis zur Kündigung Ende 2008 in ein und derselben PKV.
Meine Frau ist bis heute bei einer anderen PKV.
Beitragvon Dipling » 22.03.2019, 10:50
Ein Alter ab 55 Jahren schliesst eine Aufnahme in die GKV noch nicht aus. Da allerdings zuletzt eine PKV bestand und zum Zeitpunkt der Antragstellung bei der ARGE zudem hauptberufliche Selbstständigkeit vorlag, entstand keine Versicherungspflicht in der GKV.
Siehe § 6 Abs. 3a SGB V:
"(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 (d.h. hauptberufliche Selbständigkeit) nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind."
Das bedeutet: Die PKV hätte damals auf Antrag zumindest in den Basistarif aufnehmen müssen (sog. Kontrahierungszwang). Also egal ob die PKV will oder nicht.
Ein 451-Euro-Job führt auf Grund des oben zitierten § 6 Abs. 3a SGB V nicht in die GKV. Da die Ehefrau nicht GKV-versichert ist, kommt auch keine Aufnahme in eine Familienversicherung in Betracht.
Da nach wie vor keine Versicherungspflicht in der GKV besteht, ist die PKV auch jetzt auf Antrag zur Aufnahme in den Basistarif verpflichtet,
siehe § 193 Abs. 5 VVG:
"(5) Der Versicherer ist verpflichtet,
Versicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu gewähren."
Der Basistarif ist eine Notlösung, denn er ist jedenfalls teilweise leistungsschwach und sehr teuer (ca. 700 EUR pro Monat zzgl. Pflegeversicherung).
Zudem wird die PKV aufgrund der langen Zeit der Nichtversicherung einen hohen einmaligen Strafzuschlag erheben - ab 5 Jahren der Nichtversicherung ergeben sich ca. 14 Monatsbeiträge, Ratenzahlung ist möglich.
Die Prämie für den Basistarif wird halbiert, wenn Hilfsbedürftigkeit nach SGB 2 (Grundsicherung für Arbeitssuchende)
oder SGB 12 (Sozialhilfe/Grundsicherung im Alter) vorliegt oder durch die Versicherungsprämie entsteht. Dann wird der Träger auch die Prämie bis zum halbierten Basistarif übernehmen. Darum sollte man sich ggf. an den Grundsicherungsträger wenden und Anträge stellen.
Die PKV kann frei gewählt werden, es muss nicht die letzte PKV sein. Der Versicherungsschutz beginnt erst ab Vertragsabschluss, also nicht rückwirkend. Aber immerhin gibt es im Basistarif weder Wartezeiten noch Leistungsausschlüsse noch Risikozuschläge.
Beitragvon jexixe » 24.03.2019, 17:03
Hallo und guten Tag Dipling
Vielen Dank für deine ausführliche Stellungnahme. Muss das erst einmal für mich verarbeiten und die richtigen Rückschlüsse daraus ziehen.
Für mich bleibt wohl grundsätzlich nur eine PKV im teuren Basistarif (703,31€+Pflegeversicherung) womit meine Rente nahezu aufgebraucht ist. Beitragsminderung ggf. durch Selbstbehalt möglich.
Interessant ist jedoch, dass sowohl anlässlich meiner vorgenannten Rückfrage in 2009 (Grundsicherung) bei meiner ehemaligen KV, kein Hinweis auf „Basistarif“ gemacht wurde und auch bei meinem jüngsten Gespräch mit einer PKV die freundliche Dame eine Aufnahme grundsätzlich ablehnte und auch nicht auf „Basistarif“ hingewiesen hat.
Wer als Betroffener von der Materie keine Ahnung hat ist doch vollkommen überfordert und kann froh sein, dass es ein Forum wie dieses hier gibt. Was ist aber mit den älteren und/oder alleinstehenden Personen ohne Internet?
Bzgl. Strafzuschlag (Prämienzuschlag?) meine ich in diesem Forum etwas über Verjährung gelesen zu haben.
Wie ist denn heute die Definition, ab wann und in welcher Höhe der Strafzuschlag berechnet wird?
Beitragvon Dipling » 24.03.2019, 19:47
Der Prämienzuschlag entsteht erst mit Vertragsabschluss, und erst ab diesem Zeitpunkt beginnt auch die Verjährungsfrist zu laufen. Gesetzlich ist der einmalige Straf- bzw. Prämienzuschlag in § 193 Abs. 4 VVG geregelt:
"(4) Wird der Vertragsabschluss später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 beantragt, ist ein Prämienzuschlag zu entrichten. Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel eines Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war. Der Prämienzuschlag ist einmalig zusätzlich zur laufenden Prämie zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Prämienzuschlages verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag ist zu verzinsen. .."
Bemessungsgrundlage für den Zuschlag ist der gewählte Tarif, wobei hier nur der Basistarif in Betracht kommt. Da die Höhe der Beiträge im Basistarif gesetzlich begrenzt ist, kann es sein, dass eine Selbstbeteiligung zu keiner Ersparnis führt.
Je nach finanzieller Situation bleiben die Optionen, dass im Falle einer (entstehenden) Hilfsbedürftigkeit der Grundsicherungsträger auf Antrag die Kosten für den dann halbierten Basistarif übernimmt. Den einmaligen Prämienzuschlag übernimmt der Grundsicherungsträger zwar nicht, aber die Halbierung des Basistarifes reduziert den Zuschlag entsprechend - Nachweis der Bedürftigkeit ab Vertragsabschluss vorausgesetzt.
Dagegen lohnt sich bei höheren Einkünften eine steuerliche Betrachtung: Beiträge für den Basistarif sind in voller Höhe als Vorsorgeaufwendungen und selbst getragene Krankheitskosten abzüglich einer zumutbaren Eigenbelastung als außergewöhnliche Belastungen steuerlich absetzbar.
Grundsätzlich ist der Arzt vor einer Behandlung darüber zu informieren, dass eine Versicherung im Basistarif vorliegt. Denn andernfalls wird er meist weit höher abrechnen - und die Differenz wird nicht erstattet.

References: § 6
 § 5
 § 5
 § 6
 § 193
 § 152
 § 193