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Timestamp: 2019-11-18 13:54:38+00:00

Document:
LSG Baden-Württemberg, L 5 KA 4019/04: LSG Bwb: verwaltungsakt, erlass, unterordnungsverhältnis, ergänzung, entscheidungskompetenz, rka, rechtsmittelbelehrung, öffentlich, aufrechnung, zahlungsausgleich
Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 30.11.2005, L 5 KA 4019/04
Aktenzeichen: L 5 KA 4019/04
LSG Bwb: verwaltungsakt, erlass, unterordnungsverhältnis, ergänzung, entscheidungskompetenz, rka, rechtsmittelbelehrung, öffentlich, aufrechnung, zahlungsausgleich
Urteil vom 30.11.2005 (rechtskräftig)
Sozialgericht Karlsruhe S 1 KA 2908/03
Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KA 4019/04
Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16. August 2004 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die beteiligten kassenzahnärztlichen Vereinigungen streiten um Forderungen im Rahmen des Fremdkassenausgleichs.
Im Streit steht hier eine Forderung der Beklagten (KZV Schleswig-Holstein) gegen die Klägerin (KZV Nordbaden, jetzt KZV Baden-Württemberg) im Rahmen des Fremdkassenausgleiches für das Jahr 1999. In dem Zusammenhang waren zunächst im Jahre 2000 Überschreitungen in Höhe von 42.096,96 DM (Bema-Teile 1, 2 und 4) und 14.907,09 DM (Bema-Teil 3) geltend gemacht worden (Schreiben vom 29. August 2000 Bl. 13/14 der SG-Akte). Die Höhe dieses Betrages von 42.096,96 DM wurde von Seiten der Klägerin beanstandet, ebenso im Weiteren auch vom Landesverband der Klägerin (Schreiben vom 12. November 2001 - Bl. 18 der SG-Akte). Nachdem auch im Folgenden keine Erläuterungen erfolgten nahm die Klägerin eine Rückbelastung vor. Danach erfolgte durch die Beklagte auf dem Konto der Klägerin kommentarlos erneut eine Belastung in Höhe von 56.065,16 DM. Auch hier fand wiederum eine Rückbelastung statt.
Mit Quartalsabrechnung 2/02 vom 27. September 2002 (Bl. 19 der SG-Akten S 1 KA 2908/03 - in der Verwaltungsakte der Beklagten trägt diese Quartalsabrechnung das Datum 12. September 2002 -) machte die Beklagte (KZV Schleswig-Holstein) gegen die Klägerin (KZV Nordbaden, jetzt KZV Baden-Württemberg) im Wege der Verrechnung auf dem Honorarbescheid nach den Angaben der Klägerin Lastschriften in Höhe von insgesamt 57.716,24 EUR für das Jahr 1999 geltend. Gleichzeitig schrieb sie einen Betrag in Höhe von 30.578,90 EUR gut, offenbar unter Aufhebung der Bescheide von 1999, wie der Kontoauszug vom 27. September 2002 erkennen lässt ("Aufh. BKK 99"). Aufgrund der vorherigen Rückbelastung durch die Klägerin habe jedoch kein Betrag mehr offen gestanden, was von der Beklagten offensichtlich übersehen worden sei, weshalb sich nunmehr nach Verrechnung ein Fehlbetrag von 27.137,34 EUR ergeben habe. Der Honorarbescheid war mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, der mit Schreiben vom 10. März 2003 beantwortet wurde, wobei dieses Schreiben keine Rechtsmittelbelehrung hatte.
Für das Jahr 2000 machte die Beklagte mit weiteren Bescheiden vom 24. Oktober 2002 29.521,84 DM (15.094,28 EUR) sowie 72.587,46 DM (37.113,38 EUR) für Leistungen nach dem Bema-Teil 3 bzw. Leistungen nach den Bema- Teilen 1, 2 und 4 geltend. Diesen Bescheiden war jeweils eine Rechtsmittelbelehrung beigefügt. Auch hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, der ebenfalls mit einem Schreiben vom 10. März 2003 beantwortet wurde, dass ebenfalls keine Rechtsmittelbelehrung enthielt.
Mit weiteren Bescheiden vom 14. Juli 2003 (die in diesem Falle wieder jeweils eine Rechtsmittelbelehrung enthielten) machte die Beklagte 110.375,77 DM (56.434,24 EUR) für Leistungen für die Bema-Teile 1, 2 und 4 und 41.597,68 DM (21.268,56 EUR) für Leistungen nach Bema-Teil 3 für das Jahr 2001 geltend.
Hiergegen erhob die Klägerin ebenfalls jeweils Widerspruch, der mit Widerspruchsbescheid vom 22. September 2003 förmlich zurückgewiesen wurde. Ebenfalls mit Widerspruchsbescheiden vom 22. September 2003 wies die Beklagte zugleich auch die Widersprüche bezüglich der Jahre 1999 und 2000 zurück.
Die Klägerin hat gegen den Bescheid vom 27. September 2002 (betreffend das Jahr 1999) am 21. August 2003 (S 1 KA 2908/03), gegen die Bescheide vom 24. Oktober 2002 (betreffend das Jahr 2000) ebenfalls am 21. August 2003 (S 1 KA 2909/03) und gegen die Bescheide vom 14. Juli 2003 (betreffend das Jahr 2001) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2003, der am 18. Dezember 2003 per Einschreiben zur Post gegeben
worden war, am 21. Januar 2004 (S 1 KA 262/04) jeweils Klage vor dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Zur Begründung ihrer Klagen (verbunden vom SG zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung mit Beschluss vom 6. August 2004) hat die Klägerin geltend gemacht, die Zuständigkeit des SG Karlsruhe sei gegeben und dies eingehend begründet. In der Sache seien die Bescheide im Übrigen materiell rechtswidrig, die Beklagte sei nicht berechtigt, gegenüber der Klägerin Verwaltungsakte zu erlassen. Der Verwaltungsakt setze als hoheitliche Maßnahme ein Über- /Unterordnungsverhältnis voraus. Zwischen gleich geordneten Behörden könne daher kein Verwaltungsakt ergehen. Eine Befugnis, der Klägerin gegenüber einen Verwaltungsakt zu erlassen, sei auch nicht aufgrund einer gesetzlichen Norm herzuleiten. Die Regelungen zum Fremdkassenausgleich ermächtigten die Beklagte nicht zu hoheitlichem Handeln. Auch aus der Natur der Sache ergebe sich keine Befugnis durch Verwaltungsakt tätig zu werden. Im Übrigen sei der Verwaltungsakt auch mangels Begründung rechtswidrig und die Forderungen seien auch zu Unrecht erhoben worden.
Die Beklagte ist dem entgegen getreten und hat zunächst unter eingehender Darlegung ihrer Rechtsauffassung geltend gemacht, dass örtlich zuständig das Sozialgericht Kiel sei. In der Sache selbst sei sie befugt, gegenüber der Klägerin durch Verwaltungsakt und Widerspruchsbescheid zu entscheiden. Insoweit sei die ständige Rechtsprechung des 6. Senats des Bundessozialgerichts (BSG), dass über Zahnersatz-Regressanträge der Ersatzkassen die KZVen durch Verwaltungsakte und Widerspruchsbescheide entscheiden könnten, einschlägig. Das BSG habe die Ersatzkassen nicht auf Zahlungsklagen verwiesen, sondern eine Entscheidungskompetenz der KZVen durch Verwaltungsakt bejaht, ohne dass sich dafür eine ausdrückliche Entscheidungskompetenz im Ersatzkassenvertrag finde. Vergleichbar sei die Situation im Rahmen der Fremdkassenabrechnung.
Mit Gerichtsbescheid vom 16. August 2004 hat das SG die Bescheide der Beklagten vom 27. September 2002 und 24. Oktober 2002 sowie die Bescheide vom 14. Juli 2002, diese in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2003 aufgehoben. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klagen zulässig seien und das örtlich zuständige Gericht das SG Karlsruhe sei. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass nicht die Fremdkassenrichtlinie als solche als untergesetzliche Norm der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), sondern ihre Anwendung streitig sei. Daher betreffe der Rechtsstreit keine Entscheidung auf Bundesebene, sondern die Anwendung der Fremdkassenrichtlinie, so dass die 3. Alternative von § 97 a SGG nicht anwendbar sei. Anwendbar sei die 2. Alternative des § 57 a SGG, wonach in anderen Angelegenheiten des Vertragsarztrechtes das Sozialgericht, in dessen Bezirk die kassenärztliche (kassenzahnärztliche) Vereinigung ihren Sitz habe, zuständig sei. Nach dieser Vorschrift seien allerdings sowohl das Sozialgericht Kiel als auch das Sozialgericht Karlsruhe zuständig, mit der Folge, dass eine ergänzende Auslegung dieser Vorschrift für den hier zu entscheidenden Fall erforderlich sei. Die Kammer ziehe zur Auslegung des § 57 a 2. Alternative die Vorschrift des § 57 Abs. 1 SGG heran. Danach sei örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder seinen Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort habe. Hieraus folge, dass grundsätzlich - abweichend von den Regelungen der Zivilprozessordnung - der Sitz oder der Wohnort des Klägers die Zuständigkeit bestimme, soweit Sonderregelungen nichts abweichendes bestimmten. Bei der Vorschrift des § 57 Abs. 1 SGG handele es sich um eine allgemeine Zuständigkeitsregelung (mit Hinweis auf Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 57 Rdnr. 9) und eine Sonderregelung sei für den hier streitigen Fall in § 57 a 2. Alternative nicht enthalten. Auch prozessökonomische Regelungen würden nicht gegen eine durch § 57 Abs. 1 SGG ergänzte Auslegung des § 57 a 2. Alternative SGG sprechen. Divigierende Entscheidungen zum selben Problembereich könnten auch ergehen, wenn verschiedene kassenzahnärztliche Vereinigungen den gleichen Rechtsstandpunkt vertreten würden. Durch die Anwendung des in § 57 Abs. 1 SGG enthaltenen Grundprinzips werde gewährleistet, dass gegenüber der hier klagenden KZV einheitliche Entscheidungen ergehen würden. Die Klage sei auch im Übrigen zulässig. Es handele sich um einen Streit in einem Gleichordnungsverhältnis, so dass ein Vorverfahren nicht erforderlich gewesen sei, wenngleich die Beklagte die Form des Verwaltungsaktes gewählt habe. Die Klägerin sei daher auch berechtigt, die Aufhebung der angefochtenen Bescheide zu verlangen. Eines Widerspruchsverfahrens habe es nicht bedurft. Daher werde vom SG das Schreiben der Beklagten vom 10. Mai 2003 auch nicht als Widerspruchsbescheid ausgelegt, sondern nur als Erläuterung des Geschehens. Dass im Bezug auf den Bescheid vom 14. Juli 2002 ein Widerspruchsbescheid ergangen sei, sei ebenfalls unschädlich. Dadurch werde nur der Ausgangsbescheid in seiner Form als Verwaltungsakt als hoheitliches Handeln bekräftigt und unterliege ebenfalls der Aufhebung. Die Klage sei im Übrigen auch begründet. Die angefochtenen Bescheide, auch die Honorarabrechnung für das Jahr 1999, seien von der Beklagte formell als Verwaltungsakte erlassen worden. Sie seien mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen gewesen, die über den Rechtsbehelf des Widerspruchs belehrt habe. Da Widersprüche nur gegen Verwaltungsakte zulässig seien, seien die streitigen Bescheide formell eindeutig als Verwaltungsakte zu qualifizieren, sie seien aber auch materiell Verwaltungsakte. Denn es handele sich um Verfügungen der Beklagten zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts und sie seien auch auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet. Sie würden die Grundlage für die jeweils erfolgte Aufrechnung bilden. Der Beklagten habe jedoch die Befugnis gefehlt, in dem hier gegebenen Gleichordnungsverhältnis der Beteiligten eine Regelung durch Verwaltungsakt zu erlassen. Es sei zwar der Beklagten zuzugestehen, dass grundsätzlich der Befugnis, einen Verwaltungsakt zu erlassen, nicht entgegen stehe, dass die Beteiligten rechtlich gleich geordnet seien, denn ein Über-/Unterordnungsverhältnis könne auch zwischen an sich in ihrer Rechtsstellung gleich geordneten vorhanden sein, wenn einem von ihnen für eine bestimmte Aufgabe ein gesetzlicher Auftrag erteilt und ihm insoweit durch Gesetz eine Regelungsmacht übertragen sei. So würden von je her Maßnahmen der Aufsicht gegenüber Selbstverwaltungsträgern wegen des sachgebotenen Über- und
Unterordnungsverhältnisses als Verwaltungsakt gesehen (Hinweis auf BSGE 45, 296, 298). Ob die Träger öffentlicher Verwaltungen im Verhältnis zueinander über- oder untergeordnet seien, sei nur aufgrund ihrer jeweiligen Rechtsbeziehung zu entscheiden. Ein derartiges entsprechend vergleichbares Über-/Unterordnungsverhältnis sei nicht ersichtlich und eine Regelungsbefugnis der Beklagten hier durch Verwaltungsakt gegenüber der Klägerin vorzugehen, bestehe nicht. Weder aus den im Kassenarztrecht geschlossenen Verträgen noch aus dem Gesetz sei eine Befugnis der Beklagten, durch Verwaltungsakt eine Regelung zu treffen, die die Klägerin binde, ersichtlich. Das SGB V enthalte insoweit keine Regelung und die Beklagte habe auch keine Ermächtigungsgrundlage genannt, aufgrund derer sie tätig geworden sei. Die Regelung über die Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V nebst ihrer Ergänzung entsprechend dem Beschluss des Vorstandes der KZBV vom 16. Dezember 1994 enthielten ebenfalls keine Befugnis, durch Verwaltungsakt Rückforderungen geltend zu machen. Der Zahlungsausgleich sei in § 3 der Ergänzung zur Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V geregelt. Diese Bestimmungen seien aber nach Auffassung der Beklagten nicht anwendbar (Seite 3 des Widerspruchsbescheides - betreffend das Jahr 2001 -), da die Voraussetzungen insoweit nicht vorliegen würden. Soweit sich die Beklagte darauf berufe, dass nach der Rechtsprechung des BSG über Zahnersatzregressanträge der Ersatzkassen die KZV durch Verwaltungsakt bzw. Widerspruchsbescheid zu entscheiden hätten, könne daraus ebenfalls keine Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes abgeleitet werden. Die KZVen würden zunächst über den Regress entscheiden, den ein Mitglied der KZVen diesen schulde. Insoweit bestehe ein Subordinationsverhältnis. Das BSG (mit Hinweis auf Urteil vom 10 Mai 1995 - 6 RKa 18/94 -) gestehe den Krankenkassen auch einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zu, der im Wege der Aufrechnung geltend gemacht werden könne, die eine rechtsverbindliche Forderung voraussetze. Nicht entschieden worden sei - soweit für das SG ersichtlich - über die Befugnis, ohne rechtsverbindliche Entscheidungen der Prüfgremien Erstattungsansprüche durch Verwaltungsakt geltend zu machen. Die Befugnis, sich selbst durch einen Verwaltungsakt einen Titel und damit einen Rechtsgrund für streitige Erstattungsforderungen zu schaffen, sei nach Auffassung des SG nicht ersichtlich. Mangels Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes seien diese damit rechtswidrig und aufzuheben. Rechtsfolge der Aufhebung sei, dass die Beklagte jedenfalls derzeit keinen Rechtsgrund habe, die streitigen Forderungen zu behalten. Eine Entscheidung darüber, ob die Beklagte materiell Anspruch auf die von ihr geltend gemachte Forderung habe, treffe das SG hier nicht, eine Klärung der materiellen Rechtmäßigkeit der Forderung könne nur durch eine entsprechende Zahlungsklage der Beklagten erfolgen.
Die Beklagte hat gegen den ihren Bevollmächtigten am 25. August 2004 mit Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid am 15. September 2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie geltend, dass der Auffassung des SG, der Beklagten habe nicht das Recht zugestanden, gegenüber der Klägerin Verwaltungsakte zu erlassen, entgegengetreten werde. Unter Bezugnahme auf den erstinstanzlichen Vortrag sei die Beklagte nach wie vor der Auffassung, dass der Umstand, dass zwischen den Parteien dieses Rechtsstreites ein Über- /Unterordnungsverhältnis bestehe, der Einstufung als Kassenzahnarztangelegenheit nicht entgegen stehe. Die Situation sei vergleichbar mit der der Zahnarztregresse von Ersatzkassen gegen Vertragszahnärzte. Auch wenn - genau wie im hier zu entscheidenden Falle - zwischen Krankenkassen und KZVen eine rechtliche Gleichstellung bestehe, habe das BSG mehrfach die Zuständigkeit von Vorstand und Widerspruchsstellen der KZVen für Zahnersatzregresse von Ersatzkassen bestätigt, obgleich die Kompetenz der KZVen zum Erlass dieser Verwaltungsakte unmittelbar weder gesetzlich noch untergesetzlich normiert sei. Dagegen würde Ziffer 1.8 Sätze 1 und 2 der Fremdkassenrichtlinie, die folgenden Wortlaut hätten: Die zahlungspflichtige KZV ermittelt die Vergütungshöhe nach Maßgabe des für die jeweilige Krankenkasse geltenden Gesamtvertrages. Die Modalitäten des Abrechnungsverfahrens richten sich nach den für den Vertragszahnarzt geltenden Gesamtverträgen ...,
als untergesetzliche Norm eine solche Entscheidungskompetenz enthalten. Diese Regelungen in Sätze 1 und 2 der Fremdkassenrichtlinie in Ziffer 1.8 beinhalteten im Kontext die Ermächtigung der zahlungspflichtigen KZV zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber der fordernden KZV. Die Formulierung "Die zahlungspflichtige KZV ermittelt" beinhalte die Festsetzungskompetenz. Die Formulierung "Die Modalitäten des Abrechnungsverfahrens richten sich nach den für den Vertragszahnarzt geltenden Gesamtverträgen" bedeute, dass das Rechtsverhältnis zwischen einer KZV und ihren Mitgliedern Gültigkeit haben solle für das Rechtsverhältnis zwischen der zahlungspflichtigen KZV und der fordernden KZV. Ihren Mitgliedern gegenüber würden die von einer KZV ermittelten Zahlungsansprüche in Honorarbescheiden, also durch Verwaltungsakte festgesetzt. Da diese Modalitäten nach Satz 2 der zitierten Vorschrift auf das Rechtsverhältnis zwischen zahlungspflichtigen und fordernden KZVen anzuwenden seien, liege eine untergesetzliche Norm vor, die der Beklagten die Entscheidungskompetenz für den Erlass von Verwaltungsakten gegenüber der Klägerin einräume. Rechtlich seien die fordernden KZVen zwar nicht Mitglieder der zahlungspflichtigen KZVen. De facto sei eine "Fremd-KZV" aber eine Art Fremdzahnarzt, in dem die abrechnenden Mitglieder der "Fremd- KZV" zusammengefasst seien. Es sei demnach auch nicht systemwidrig, der zahlungspflichtigen KZV die Kompetenz zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber den fordernden KZVen zuzubilligen, wie gegenüber den Vertragszahnärzten als ihren Mitgliedern.
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 16. August 2004 aufzuheben und die Klagen in vollem Umfang abzuweisen,
Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend und führt in der Sache noch aus, soweit die Beklagte wiederholt auf die angebliche Vergleichbarkeit mit Zahnersatzregressen im Ersatzkassenbereich verweise, verkenne sie, dass gegenüber den Mitgliedern der KZV, die Adressat des Regresses seien, ein Subordinationsverhältnis bestehe. Wie die Beklagte aber selber festgestellt habe, liege ein solches zwischen den Parteien dieses Rechtsstreites nicht vor. Unrichtig sei auch ihre Behauptung, die Kompetenz der KZV in diesem Bereich sei weder gesetzlich noch untergesetzlich normiert. Der Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) sei ein Gesamtvertrag im Sinne von § 82 SGB V. Es sei nicht ersichtlich, aus welchen Gründen die Beklagte mit dieser pauschalen Argumentation sowohl die Rechtsgültigkeit als auch den im EKV-Z regelbaren Inhalt in Frage stellen könnte. Insoweit werde auf die Begründung des SG verwiesen, das die hier einschlägige Rechtsprechung des BSG und damit auch die rechtlichen Grundlagen für einen Zahnersatzregress im Ersatzkassenbereich zitiere. Ebenso habe das LSG Stuttgart unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BSG die Verwaltungsaktbefugnis aus dem EKV-Z hergeleitet und damit bestätigt (Hinweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 9. Juni 2004 - L 5 KA 1204/02). Eine dem vergleichbare Regelung liege im Fremdkassenbereich jedoch nicht vor. Eine Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten sei daher nicht gegeben. Soweit die Beklagte Bezug nehme auf Ziffer 1.8 der Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V werde zunächst grundlegend schon verkannt, dass die "Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V" lediglich für die laufenden Zahlungen während eines Jahres Vorgaben mache. Es handle sich hierbei sozusagen um Abschlagszahlungen. Für den Fremdkassenausgleich, der erst nach Ablauf des Jahres erfolge, sei die "Ergänzung zur Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V" anzuwenden. Da es sich hier um einen Fall des Fremdkassenausgleiches handele, sei die von der Beklagten angeführte Regelung überhaupt nicht einschlägig. Ferner sei darauf zu verweisen, dass auch ansonsten nichts aus der Vorschrift im Sinne der Beklagten abgeleitet werden könne. Zum einen lasse sich aus der Formulierung "die zahlungspflichtige KZV ermittelt" keineswegs eine Festsetzungskompetenz im Sinne einer Verwaltungsaktbefugnis herleiten. Die Ermittlung einer Vergütungshöhe beinhalte allenfalls den Berechnungsprozess. Zum anderen könnte ebenso aus der Ziffer 1.4 der Regelung der Fremdkassenabrechnung eine Verwaltungsaktbefugnis der anderen KZV abgeleitet werden. Hiernach "ermittelt" nämlich die "fordernde" KZV die Honoraranforderung nach Maßgabe der zwischen den KZVen und der KZVBV abgesprochenen Kriterien. Die Verwendung der identischen Formulierung bezüglich zweier KZVen zeige, dass hiermit keinesfalls eine Verwaltungsaktbefugnis habe zugewiesen werden sollen. Ansonsten hätten folgerichtig beide Seiten eine solche Befugnis. Ohnehin sei im Übrigen, wie bereits angesprochen, hier die "Ergänzung zur Regelung zur Fremdkassenabrechnung" anzuwenden. Die Widersprüchlichkeit des Vortrages der Klägerin zeige sich auch daran, dass sie mit der von ihr zitierten Ziffer der Regelung der Fremdkassenabrechnung der "zahlungspflichtigen KZV" eine Verwaltungskompetenz zuweise. Es stelle sich dabei die Frage, warum derjenige, der eine vermeintliche Zahlung zu leisten habe, die Kompetenz zum Erlass eines Verwaltungsaktes gegen sich selbst haben sollte. Die im vorliegenden Gerichtsverfahren von der Klägerin angegriffenen Verwaltungsakte hätten vermeintliche Forderungen der Beklagten zum Gegenstand, gegen die sich die Klägerin in dieser Form wehre. Die "zahlungspflichtige KZV" wäre damit die Klägerin und eben nicht die Beklagte. Nach eigenem Vortrag habe damit letztere keine Verwaltungsaktbefugnis und die Berufung sei schon deshalb zurückzuweisen. Schließlich setze sich die Beklagte erneut in Widerspruch zu ihrem eigenen Vortrag, wenn sie die Verwaltungsaktbefugnis gegenüber der Klägerin damit begründe, diese sei als "Fremd- KZV" mit einem Vertragszahnarzt gleichzusetzen. Auf Seite 1 der Berufungsbegründung bestehe sie noch darauf, dass kein Über-/Unterordnungsverhältnis bestehe, wolle dieses nunmehr aber bei der Frage der Verwaltungsaktbefugnis nicht mehr angewandt wissen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Beteiligtenvorbringens wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 SGG liegt nicht vor. Der Beschwerdewert in Höhe von 500 EUR ist überschritten. Im Streit stehen insgesamt Forderungen in Höhe von 157.047,80 EUR.
Soweit sich das SG für örtlich zuständig erklärt hat, ist der Senat hieran gemäß § 98 SGG bzw. § 17 a Abs. 5 GVG gebunden.
Die Berufung der Beklagten ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht der Klage der KZV Baden-Württemberg stattgegeben, da eine Befugnis der beklagten KZV Schleswig-Holstein zum Erlass von Verwaltungsakten nicht besteht.
1. Die Klagen sind zulässig. Wie vom SG bereits ausgeführt, handelt es sich hier um eine Streitigkeit im Gleichordnungsverhältnis, so dass es eines Vorverfahrens nach § 78 SGG nicht bedurfte, obgleich die Beklagte hier tatsächlich (formal) Verwaltungsakte (Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist) erließ. Im Übrigen hat aber die Beklagte letztlich in allen drei Ausgangsverfahren jeweils noch einen Widerspruchsbescheid (jeweils vom 22. September 2003) erlassen, so dass jedenfalls - sofern man der Auffassung sein sollte, dass wenn ein Verwaltungsakt ergangen ist, es auch zwingend eines Vorverfahrens bedarf - die Klagen gegen die Bescheide vom 27. September 2002 und 24. Oktober 2002 in der Fassung der Schreiben vom 10. März 2003 spätestens nach Erlass der Widerspruchsbescheide jedenfalls zulässig geworden sind.
2. In der Sache ist der Senat mit dem SG auch der Auffassung, dass keine Rechtsgrundlage für den Erlass von Verwaltungsakten für die Beklagte gegenüber der Klägerin besteht.
Wie bereits vom SG zutreffend ausgeführt, kann zwar ein Über-/Unterordnungsverhältnis auch zwischen an sich in ihrer Rechtsstellung Gleichgeordneten vorhanden sein, wenn einem von ihnen für eine bestimmte Aufgabe ein gesetzlicher Auftrag erteilt und ihm insoweit durch Gesetz eine Regelungsmacht übertragen ist. So werden - wie vom SG bereits angesprochen - von jeher Maßnahmen der Aufsicht gegenüber Selbstverwaltungsträgern wegen des sachgebotenen Über- und Unterordnungsverhältnisses als Verwaltungsakt angesehen (siehe Urteil des BSG vom 2. Februar 1978 - 12 RK 29/77 - in BSGE 45, 296, 298 = SozR 2200 § 381 Nr. 26 mit weiteren Nachweisen). Ob Träger der öffentlichen Verwaltung im Verhältnis zueinander über- und untergeordnet sind, ist nur auf Grund ihrer jeweiligen Rechtsbeziehungen zu entscheiden (BSG aaO m. w. N.). Es kommt also darauf an, ob zwischen den Verwaltungsträgern ein dem Regelverhältnis von Verwaltung und Betroffenem vergleichbares Rechtsverhältnis besteht, das die Züge von Über- und Unterordnung trägt (BSG aaO) oder anders formuliert: die Befugnis zum Erlass eines Verwaltungsaktes setzt nicht voraus, dass ein allgemeines Über-/Unterordnungsverhältnis wie zwischen Staat und Bürger besteht; es genügt, wenn das Gesetz einer Verwaltungsstelle eine hoheitliche Entscheidungskompetenz zuweist und gleichzeitig anordnet, dass diese auch für betroffene öffentlich-rechtliche Rechtsträger gilt, also insoweit ein Über-/Unterordnungsverhältnis bestehen soll (siehe Urteil des BSG vom 21. April 1993 - 14a RKa 6/92 - in SozR 3- 5555 § 15 Nr. 1 mit weiteren Nachweisen konkret zum Ersatzkassenrecht). Ausreichend ist, dass die Zuweisung der Entscheidungskompetenz durch eine untergesetzliche Rechtsnorm, z. B. durch öffentlich-rechtlichen Vertrag, im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung festgelegt wird (BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 m. w. N.).
Für den Senat ist jedoch weder eine Rechtsgrundlage für dieses Verhalten der Beklagten dem Gesetz, Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Krankenversicherung -(s. hierzu etwa die Befugnis zum Erlass von Verwaltungsakten nach § 106 SGB V für die Prüfungsinstanzen, Urteil vom 13. März 1991 - 6 RKa 33/89 - in SozR 3- 2500 § 106 Nr. 5 = BSGE 68, 195), noch dem Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) noch dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) zu entnehmen. Auch die Beklagte hat an keiner Stelle behauptet, dass sich eine entsprechende Anspruchsgrundlage hieraus ergeben würde.
Entgegen der Auffassung der Beklagten ergibt sich aber auch aus der Regelung über die Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V wie auch ihrer Ergänzung entsprechend dem Beschluss des Vorstandes der KZBV vom 16. Dezember 1994 keine Befugnis, durch Verwaltungsakt Rückforderungen geltend zu machen. In Ziffer 3 der "Ergänzung zur Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V" sind für den Zahlungsausgleich folgende Grundsätze bestimmt:
3.1 Der für die jeweilige Krankenkasse geltende Punktwert wird für alle Abrechnungsquartale eines Jahres ungekürzt - unter Vorbehalt - bezahlt.
3.2 Soweit nach dem Gesamtvertrag wegen Budgetüber- oder -unterschreitungen Verbindlichkeiten oder Forderungen zwischen KZV und Krankenkassen bestehen, erfolgt nach dem Vorliegen aller Abrechnungen eines Jahres einmal pro Jahr ein Ausgleich, bei dem die zuständige KZV die Verbindlichkeiten und Forderungen für die Fremdzahnärzte auf die beteiligten KZVen verteilt.
3.3 Die endgültige Berechnung des Ausgleichs erfolgt spätestens bis zum 31.12. des übernächsten Jahres, für 1996 bis zum 31.12.1998. Danach sind Ausgleichsansprüche aufgrund der Fremdkassenregelung ausgeschlossen. In der endgültigen Berechnung sind nur die nachträglichen Punktwertveränderungen zu berücksichtigen, die bis zum 30.06. des Folgejahres feststehen.
3.4 Zur Verteilung der Verbindlichkeiten und Forderungen auf die beteiligten KZVen wird ermittelt, in welchem Umfang das jeweilige Budget über- oder unterschritten ist. Im Fall der Überschreitung des Budgets werden die
Vergütungsforderungen der KZVen prozentual im Ausmaß der Überschreitung gekürzt. Im Fall der Budgetunterschreitung erfolgt eine entsprechende Erhöhung der Vergütungsforderungen.
3.5 Am 30.09. des Folgejahres erfolgt eine Saldierung der gegenseitigen Verbindlichkeiten und Forderungen. Vor diesem Zeitpunkt sind keine Zahlungen zu leisten.
Aus diesen Regelungen ergibt sich in keiner Weise eine irgendwie geartete Befugnis der Beklagten, ihre Forderungen im Wege von Verwaltungsakten geltend zu machen. Im Übrigen hat die Beklagte selbst in ihrem Widerspruchsbescheid vom 22. September 2003 betreffend Fremdzahnarztleistungen für das Jahr 2001 auf Seite 3 festgestellt, dass diese Bestimmungen hier nicht einschlägig seien.
Ebenso wenig ist die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung des BSG über Zahnersatzregressanträge der Ersatzkassen, über die die KZVen durch Verwaltungsakt bzw. Widerspruchsbescheid zu entscheiden haben, hier einschlägig. Wie bereits vom SG zutreffend ausgeführt entscheiden hier die KZVen zunächst über den Regress, den ein Mitglied der KZVen diesen schuldet. Insoweit besteht ein Subordinationsverhältnis. Das BSG hat in der vom SG zitierten Entscheidung vom 10. Mai 1995 (6 RKa 18/94 in SozR 3-5545 § 24 Nr. 10 = BSGE 76, 120 mit Verweis auf die Urteile vom 21. November 1986 - 6 RKa 5/86 -in SozR 2200 § 368f Nr. 11. = BSGE 61, 19 und vom 1. August 1991 - 6 RKa 9/89 -in SozR 3-1300 § 113 Nr. 1 = BSGE 69, 158) den Krankenkassen auch einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (gegen die KZVen) zugestanden, der im Wege der Aufrechnung geltend gemacht werden kann, die wiederum eine rechtsverbindliche Forderung voraussetzt (siehe BSG SozR 2200 § 368f Nr. 11 = BSGE 61, 19). Nicht entschieden wurde in diesem Verfahren jedoch über die Befugnis, ohne rechtsverbindliche Entscheidungen der Prüfgremien Erstattungsansprüche durch Verwaltungsakt geltend machen zu können.
Soweit die Beklagte im Verfahren hier nunmehr noch geltend macht, die Regelung in Ziffer 1.8 Sätze 1 und 2 der Fremdkassenrichtlinie (Bl. 52 der SG-Akte), ausweislich derer die zahlungspflichtige KZV die Vergütungshöhe nach Maßgabe des für die jeweilige Krankenkasse geltenden Gesamtvertrages ermittle und die Modalitäten des Abrechnungsverfahrens sich nach den für den Vertragszahnarzt geltenden Gesamtverträgen richteten, sei als Ermächtigungsnorm anzusehen, kann der Senat dem nicht folgen. Zutreffend hat die Klägerin darauf verwiesen, dass hier nicht von einer Festsetzung durch Verwaltungsakt die Rede ist, sondern lediglich von einer Ermittlung der Vergütungshöhe, also einem einfachen Berechnungsvorgang und nichts weiter. Zum zweiten sei hier nur darauf hinzuweisen, dass nach der eigenen Argumentation der Beklagten hier bei dieser Regelung allenfalls die zahlungspflichtige KZV berechtigt wäre, einen Verwaltungsakt zu erlassen, dies wäre aber hier die Klägerin und nicht die Beklagte. Auch zeigt im Übrigen eine Durchsicht insgesamt der unter Ziffer 1 (Ziffer 1.1 bis Ziffer 1.14) aufgeführten Regelungen zur Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V, dass es sich hier ausnahmslos um Regelungen zum Datenaustausch, zur Ermittlung der Honorarforderungen nach Maßgabe der entsprechenden Kriterien und die Abwicklung handelt. An keiner Stelle ist jedoch eine Regelung dahingehend getroffen, dass eine KZV einer anderen KZV gegenüber berechtigt ist, durch Verwaltungsakt Forderungen festzusetzen.
Prozessual kann vorliegend nichts anderes gelten als bei Erstattungsstreitigkeiten von Sozialleistungsträgern nach § 102 ff SGB X. Dort stehen sich ebenfalls öffentlich-rechtliche Körperschaften im Gleichordnungsverhältnis ohne einseitige hoheitliche Entscheidungskompetenz gegenüber. Dabei entspricht es gesicherter Rechtsprechung, dass sie ihre Erstattungsansprüche im sozialgerichtlichen Verfahren grundsätzlich nur mit der Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen können (von Wulffen/Roos, SGB X - Sozialverwaltungsverfahren und Datenschutz, Kommentar 5. Aufl. 2005, vor § 102 Rn 25 und § 102 Rn 27).
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
Ist die Beklagte somit nicht befugt, ihre Forderungen im Wege der einseitigen Festsetzung durch Verwaltungsakt geltend zu machen, kann offen bleiben, wie in der Sache zu entscheiden wäre. Der vorliegende Fall bietet allerdings Anlass darauf hinzuweisen, dass nach § 75 Abs. 7 Nr. 2 SGB V von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung der Zahlungsausgleich zwischen den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen durch Richtlinien zu regeln ist und diese Richtlinien nach § 81 Abs. 3 Nr. 2 SGB V für die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verbindlich sind. Sollten sich Meinungsverschiedenheiten über die Höhe des Zahlungsausgleichs ergeben, ist es in erster Linie Aufgabe der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung durch eine Klarstellung der Richtlinien dafür zu sorgen, dass zwischen den beteiligten Kassenzahnärztlichen Vereinigungen eine sachgerechte Lösung gefunden wird und es nicht zum Streit kommt. Sollten die Richtlinien Regelungslücken enthalten, wären sie (ggfs. auf Antrag der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, die ihre Sondersituation nicht ausreichend berücksichtigt sieht) von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung vorrangig durch Ergänzung der bisherigen Richtlinien zu schließen. Dabei muss immer die Zielvorgabe des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V beachtet werden, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die Kassenzahnärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
L 5 KA 4019/04
Verwaltungsakt, Erlass, Unterordnungsverhältnis, Ergänzung, Entscheidungskompetenz, Rka, Rechtsmittelbelehrung, öffentlich, Aufrechnung, Zahlungsausgleich

References: § 97
 § 57
 § 57
 § 57
 § 57
 § 57
 § 57
 § 57
 § 57
 § 57
 § 75
 § 3
 § 75
 § 82
 § 75
 § 75
 § 75
 § 144
 § 98
 § 17
 § 78
 § 381
 § 15
 § 15
 § 106
 § 106
 § 75
 § 75
 § 24
 § 368
 § 113
 § 368
 § 75
 § 102
 § 54
 § 102
 § 102
 § 75
 § 81
 § 75
 § 197
 § 154