Source: https://www.anwalt24.de/urteile/bsg/2011-06-21/b-1-kr-14_10-r
Timestamp: 2017-11-20 04:28:12+00:00

Document:
BSG, 21.06.2011 - B 1 KR 14/10 R - Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Geltendmachung eines früheren Zeitpunktes durch die Krankenkasse mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage | anwalt24.de
Urt. v. 21.06.2011, Az.: B 1 KR 14/10 R
Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen in der gesetzlichen Krankenversicherung; Geltendmachung eines früheren Zeitpunktes durch die Krankenkasse mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage
Referenz: JurionRS 2011, 23522
Aktenzeichen: B 1 KR 14/10 R
SG München - 22.02.2008 - AZ: S 44 KR 905/05
LSG Bayern - 25.03.2010 - AZ: L 4 KR 169/08
Art. 104a Abs. 1 GG
Art. 120 Abs. 1 S. 4 GG
Anl. 3 RSAV
§ 28b Abs. 1 RSAV
§ 28g Abs. 5 RSAV
§ 137f Abs. 1 SGB V
§ 137g Abs. 1 SGB V
§ 266 Abs. 4 S. 2 SGB V
§ 266 Abs. 6 S. 7 SGB V
§ 266 Abs. 7 S. 1 Nr. 3 SGB V
SGb 2011, 451-452
3. Eine sachliche Teilzulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms mit Blick auf geschlossene Vertragsteile ist unzulässig. [Amtlich veröffentlichte Entscheidung]
Az: B 1 KR 14/10 R
L 4 KR 169/08 (Bayerisches LSG)
S 44 KR 905/05 (SG München)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 21. Juni 2011 durch den Präsidenten Masuch, die Richter Dr. H a u c k und Dr. E s t e l m a n n sowie die ehrenamtlichen Richter B u n g a r t und S c h w i l l
Die Beteiligten streiten über den Zeitpunkt der Wirksamkeit einer Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm [DMP]) für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen in Bayern (DMP Curaplan Brustkrebs).
Die klagende AOK vereinbarte das strukturierte sektorenübergreifende Behandlungsprogramm Curaplan Brustkrebs am 1.4.2004 mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach § 137f SGB V Brustkrebs; im Folgenden: der KV-Vertrag) und am 18.6.2004 mit der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.V. (Rahmenvereinbarung zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms Brustkrebs nach § 137f SGB V iVm § 137g SGB V; im Folgenden: Krankenhaus-Rahmenvertrag). § 1 Abs 1 Krankenhaus-Rahmenvertrag bestimmt, dass der am 1.4.2004 geschlossene KV-Vertrag Bestandteil des Vertrages ist. Er ist als Anlage 1 dem Krankenhaus-Rahmenvertrag beigefügt. Die Anlage 5 des KV-Vertrages stellt die Versorgungsinhalte dar. Sie entspricht der Anlage 3 der 4. RSA-ÄndV. Anlage 8 des KV-Vertrages und Anlage 5 des KrankenhausRahmenvertrages regeln die Qualitätssicherung (QS). Der Abschnitt über die operative Therapie des Mammakarzinoms benennt als QS-Ziel die Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl entfernter Lymphknoten, als QS-Kriterien Entfernung und Untersuchung von mindestens zehn Lymphknoten aus Level I und II, als QS-Maßnahme ua eine Auswertung durch die Gemeinsame Einrichtung (KV-Vertrag) bzw durch die Krankenkasse (Krankenhaus-Rahmenvereinbarung) und als QS-Indikatoren: "Möglichst viele Behandlungsfälle mit Entfernung von mindestens 10 LK bei Axilladissektion bei allen invasiven Karzinomen (außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie)."
Die Klägerin beantragte bei der beklagten Bundesrepublik (Bundesversicherungsamt [BVA]), das DMP Curaplan Brustkrebs zuzulassen (Schreiben vom 12.7.2004/Eingang 16.7.2004). Die Vertragspartner des KV-Vertrages vereinbarten ua die Streichung des Klammerzusatzes (Nachtrag zum KV-Vertrag vom 10.9.2004). Die Vertragspartner beider Verträge vollzogen das DMP bereits vor der Zulassung. Die Beklagte beanstandete Etliches (Schreiben vom 15.10.2004). Unter anderem sei die Ausnahmeregelung von der Mindestzahl der zu entnehmenden Lymphknoten im KV-Vertrag nach Maßgabe der Methode der Sentinel-LK-Biopsie rechtswidrig, da sie mit der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV nicht übereinstimme. Die Mängel seien zum Teil so wesentlich, dass das DMP Curaplan Brustkrebs derzeit nicht zulassungsfähig sei und keine rückwirkende Heilung, sondern eine Zulassung frühestens ab dem Zeitpunkt einer künftigen Nachbesserung in Betracht komme. Die Vertragspartner änderten am 12.4.2005 den Krankenhaus-Rahmenvertrag: Es sollte die Anlage 8 (des in Bezug genommenen KV-Vertrages) in der Version vom 24.1.2005, die keine Ausnahme für Teilnehmerinnen an Sentinel-LK-Biopsie-Studien enthielt, anstelle der nun ungültigen Anlage 5 idF vom 18.6.2004 gelten, die eine solche Ausnahme vorsah. Auf die Sentinel-LK-Biopsie wurde ausdrücklich verzichtet. Die Klägerin berief sich ua darauf, sie habe bereits am 10.9.2004 durch eine erste Nachtragsvereinbarung zum KV-Vertrag die Sentinel-LK-Biopsie aus dessen Anlage 8 gestrichen. Hingegen habe die Beklagte in ihrem Schreiben vom 14.1.2005 nicht darauf hingewiesen, dass auch in der Anlage 5 zum Krankenhaus-Rahmenvertrag die Sentinel-LK-Biopsie zu streichen sei. Das DMP Curaplan Brustkrebs sei daher rückwirkend ab dem 10.9.2004 zuzulassen. Die Beklagte ließ das DMP Curaplan Brustkrebs für Bayern ab 12.4.2005 befristet bis zum 11.4.2008 mit der Auflage zu, bis zum 31.10.2006 einen über den 31.3.2007 hinausgehenden bis zum Ablauf der Zulassung gültigen KV-Vertrag nachzuweisen. Eine Zulassung für die vorangegangene Zeit lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 29.7.2005).
§ 137g SGB V ist verfassungsgemäß (vgl BVerfGE 113, 167 [BVerfG 18.07.2005 - 2 BvF 2/01] = SozR 4-2500 § 266 Nr 8). § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V gibt den Antragsberechtigten nach dem klaren Wortlaut einen gebundenen Anspruch auf Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V durch Bescheid (§ 137g Abs 1 Satz 8 SGB V). Die Möglichkeit, wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen (§ 137g Abs 1 Satz 2 SGB V), begründet keinen Beurteilungsspielraum des BVA (aA Hess in: Kasseler Komm, Stand April 2011, § 137g SGB V RdNr 2; Wille in: jurisPK-SGB V, Stand: 26.01.2010, § 137g RdNr 27). Vielmehr sieht diese Regelung eine kostenrelevante Variante der Amtsermittlung vor, ohne die gerichtliche Prüftiefe zu mindern. Rechtssystematisch handelt es sich um eine Sonderregelung gegenüber dem SGB X, wie sie der Gesetzgeber auch im Rahmen der Bestimmungen unmittelbar zum RSA vorgesehen hat (vgl hierzu BSGE 90, 231, 244 [BSG 24.01.2003 - B 12 KR 19/01.R] = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 41).
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann ein nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V Antragsbefugter gerichtlich geltend machen, sein DMP sei zu einem früheren Zeitpunkt als vom BVA festgesetzt zuzulassen, obwohl der Risikostrukturausgleich inzwischen für den betroffenen Zeitraum durchgeführt worden und der Zeitraum der höchstzulässigen Befristung abgelaufen ist (§ 137g Abs 1 Satz 3 SGB V, § 28g Abs 5 RSAV). Andernfalls unterläge die Zulassungsentscheidung über DMP keiner wirksamen gerichtlichen Kontrolle. Zudem kann die Zulassung eines Programms verlängert werden (§ 28g Abs 5 RSAV). Ergibt sich im Gerichtsverfahren, dass ein früherer Zulassungszeitpunkt festzusetzen ist, und sind bereits zu diesem früheren Zeitpunkt auch Versicherte in das Programm eingeschrieben gewesen, hat das BVA dies bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen zu berücksichtigen (vgl § 266 Abs 6 Satz 7 SGB V und hierzu BSGE 90, 231, 258 [BSG 24.01.2003 - B 12 KR 19/01.R] = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 87 f).
c) Auch eine teilweise Zulassung des DMP Curaplan Brustkrebs zu einem früheren Zeitpunkt ist nicht möglich. Zulassungen nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V sind Dauerverwaltungsakte, die in zeitlicher Hinsicht teilbar sind; sie sind zu befristen (§ 137g Abs 1 Satz 3 SGB V). Dagegen ist es rechtlich nicht möglich, eine sachliche Teilzulassung eines DMP mit Blick auf geschlossene Vertragsteile auszusprechen. Das SGG gibt selbst nicht vor, wann und unter welchen Voraussetzungen die Regelungen eines Verwaltungsaktes teilbar und damit der teilweisen Bestandskraft zugänglich sind. Vielmehr knüpft es an die nach materiell-rechtlichen Vorschriften zu beurteilende Teilbarkeit an (vgl § 54 Abs 1 Satz 1 iVm § 131 Abs 1 Satz 1 SGG und BSG Urteil vom 1.3.2011 - B 1 KR 10/10 R - SozR 4-2500 § 35 Nr 4 RdNr 17, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSGE 59, 137, 143 [BSG 13.11.1985 - 6 RKa 15/84] = SozR 2200 § 368a Nr 13 S 43; BVerwG Beschluss vom 2.1.1997 - 8 B 240/96; BVerwG Beschluss vom 30.7.2010 - 8 B 125/09; BFH Beschluss vom 24.3.2009 - III B 120/07; Hauck in: Zeihe, SGG, Stand 1.11.2010, § 131 Anm 3 mwN). Der für das materielle Recht maßgebliche § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V setzt für die DMP-Zulassung indes ua voraus, dass die zur Durchführung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V geschlossenen Verträge insgesamt die in der RSAV genannten Anforderungen erfüllen. Das ergibt sich nicht nur aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte (vgl dazu bereits oben, II. 3. b), sondern auch aus dem Regelungszweck. Die Zulassung unter den genannten Voraussetzungen sichert, dass die für den RSA gebildeten Versichertengruppen klar und einfach zu ermitteln sind. Komplizierte Auslegungen der geschlossenen Verträge, wann und unter welchen Voraussetzungen Vertragsteile noch oder nicht mehr den Anforderungen in der RSAV entsprechen, lassen sich hiermit nicht vereinbaren.

References: Art. 104

Art. 120

§ 28

§ 28

§ 137

§ 137

§ 266

§ 266

§ 266
 § 137
 § 137
 § 137
 § 1

§ 137
 § 266
 § 137
 § 137
 § 137
 § 137
 § 266
 § 137
 § 28
 § 266
 § 266
 § 137
 § 54
 § 131
 § 35
 § 368
 § 131
 § 137
 § 137