Source: http://operacji.org/formularz-informacji-przedstawianych-przy-ubieganiu-si-o-pomoc.html
Timestamp: 2020-06-05 13:48:40+00:00

Document:
Pobieranie 292.5 Kb.
Rozmiar 292.5 Kb.
Społecznej z dnia 11 marca 2011 r.
Podstawa prawna: Art. 26 e ust.8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Składający1: □ A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
□ B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
Adresat: □ A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. □ B. Prezes Zarządu Funduszu.
1. Wniosek1
⁭□ 1. Zwykły □ 2. Korygujący
B. Dane ewidencyjne składającego
B1. Dane ewidencyjne i adres składającego
4. Imię (imiona) i nazwisko składającego
14. Telefon2
22. Telefon2
B3. Dodatkowe informacje
27. Krótki opis dotychczasowej działalności
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3
28. Wnioskowana kwota ogółem
D. Analiza finansowa składającego (1)4
Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy
Pozostały rzeczowy majątek (trwały)
Środki na rachunki bankowym
Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej)
Źródła finansowania aktywów trwałych i obrotowych
Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty
Wn-W(I)
11 W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25-27, 30-72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem
2 Należy podać także numer kierunkowy.
3 Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić Część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów dołączyć do złożonego wniosku.
4 Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek nie wypełnia poz. 30-72.
D. Analiza finansowa składającego (2)
69. Zobowiązania budżetowe
70. Inne zobowiązania
71. Kwota kredytów bankowych
72. Nazwa banku
E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
E1. Charakterystyka stanowiska pracy5
71. Nazwa stanowiska pracy
72. Lokalizacja stanowiska pracy
75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy
76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego
77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych
78. Rodzaj i stopień niepełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym stanowisku
E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Zmianowość6
do obsługi7
Wymiar czasu pracy8
Koszty wyposażenia stanowiska pracy9
□ posiadam / □ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
□ zalegam / □ nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
□ toczy się / □ nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
▪ aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
▪ odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata10 obrotowe — w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych
przypadkach — roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata10, wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora
albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego,
▪ aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, zdolności kredytowej, ewentualnym zadłużeniu
i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych.
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
121. Data sporządzenia wniosku i
122. Podpis i pieczęć składającego
F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych
123. Data sporządzenia opinii
124. Podpis i pieczęć
5W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach.
6 W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian.
7 Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie.
8 Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może być mniejsze niż jeden etat.
9Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W.
10W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niż dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.
do wzoru WN-W wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej art. 26 e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
Kwota wnioskowanej refundacji ………………zł /słownie…………………………………
Liczba planowanych stanowisk pracy w ramach wnioskowanej refundacji ………….
I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY.
………………………………….......................................................................................................……………………………………
Telefon/fax ………………………………………………………….
REGON ………………………..……………………………………
4. Zakład pracy prowadzi działalność od dnia …..............................w zakresie : .................................................................................................................................................................................
….…………………………………………………………….............................................................................……………………………….
5. Forma prawna prowadzenia działalności .................................................................................................................................................................................
6. Osoby upoważnione do reprezentacji zakładu pracy i składania oświadczeń w zakresie praw
i obowiązków majątkowych:
7. Sposób rozliczania się z Urzędem Skarbowym x
Ryczałt  Karta Podatkowa  CIT  PIT na zasadach ogólnych 
8. Wielkość przedsiębiorcy x
Mikro  Mały  Średni 
* odpowiednio zakreślić
9. Zakład pracy zatrudnia aktualnie ......... pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy.
* w przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia podać jego przyczyny ………………………………………...................................................................................………………………………………………………..
…………………….........................................................................................…………………………………………………………………….
II Kalkulacja wszystkich kosztów, niezbędnych do wyposażenia poszczególnych stanowisk pracy dla osób niepełnosprawnych oraz źródła ich finansowania /w wartościach netto/
Wyszczególnienie rodzaju zakupów
Inne źródła finansowania*
* wyjaśnić jakie: ............................................................................................................................................................
KWOTA REFUNDACJI OBEJMUJE KOSZTY NETTO PONIESIONE WYŁĄCZNIE PO DNIU ZAWARCIA UMOWY.
III Dane dotyczące zatrudnienia na dodatkowych miejscach pracy.
1.Osoby niepełnosprawne zatrudnione na wyposażonych miejscach pracy będą wykonywali następujące rodzaje pracy:
a) .......................................................... .........................................................
(rodzaje wykonywanych prac) (liczba osób)
b) .......................................................... .........................................................
c) .......................................................... .........................................................
d) .......................................................... .........................................................
2.Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy, jakie powinni spełniać osoby niepełnosprawne.
(wymaganie kwalifikacje ) (liczba osób)
3. Wysokość wynagrodzenia miesięcznego na jedną osobę niepełnosprawną, zatrudnioną na wyposażonym miejscu pracy.
a) .......................................................... ......................................................zł
(stanowisko) (wynagrodzenie brutto)
b) .......................................................... ......................................................zł
c) .......................................................... ......................................................zł
d) .......................................................... ......................................................zł
IV WYMAGANE FORMY ZABEZPIECZENIA ZWROTU PRZEZ PODMIOT KWOTY REFUNDACJI WYPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ.
1. Poręczenia osób trzecich wg prawa wekslowego:
/imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania/
3)………………………………………………………………………………………………….
2. Blokada rachunków bankowych.
Pracodawca zalega / nie zalega* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych, podatków i innych danin publicznych.
Nie otrzymałem / otrzymałem* pomocy de minimis oraz pomocy de minimis
w rolnictwie / w rybołówstwie* w wysokości ……………….. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych.
Pracodawca spełnia / nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.).
Pracodawca spełnia / nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia
27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014 r.).
Pracodawca spełnia / nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia
18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
Pracodawca był / nie był karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawa z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Nysie otrzymał pomoc de minimis.
Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
11 marca 2011 r. w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
(T.J. Dz.U. z 2015 r., poz. 93), a także zapoznałem/am się z obowiązującym w PUP w Nysie regulaminem przyznawania z PFRON zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Nysie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm).
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam własnoręcznym podpisem. Świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam pod rygorem wypowiedzenia umowy o refundację, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
........................................ ….....................................
Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego - w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych.
Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności - w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa.
Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy – pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania pracodawcy w dokumencie rejestrowym.
Dokument określający tytuł prawny do nieruchomości/ budynku/ lokalu, w którym mają zostać wyposażone stanowiska pracy.
Bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata obrotowe – w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo dowodem nadania do urzędu skarbowego.
Pracodawca ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem oświadczenia o pomocy de minimis, jaką otrzymał w bieżącym roku podatkowym, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych, oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie, których ma być przeznaczona pomoc
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) oraz na stronie www.pup.nysa.pl
Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie, zawarcie umowy następuje w drodze oświadczenia woli stron i żadnej nie przysługuje roszczenie o jej zwarcie.
O POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS
- w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz 2 poprzedzających go latach kalendarzowych do dnia złożenia wniosku:
otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środki stanowiące pomoc publiczną lub pomoc de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 1808).
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie.
Wartość pomocy w złotych
otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)*inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis
pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
do reprezentowania pracodawcy
sektorze rybołówstwa
sektorze rolnym

References: Art. 26
 art. 26
 art. 107
 art. 107
 art. 107
 art. 233
 art. 37