Source: https://www.slideshare.net/carlos4444gibaja/la-reforma-de-salud-en-el-per-anlisis-crtico
Timestamp: 2017-10-20 02:28:11+00:00

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, MEDICO at MINISTERIO DE SALUD PERU
SE PRESENTA LA REFORMA DE SALUD EN TÉRMINOS DE ESTRUCTURA, PROCESOS, ANÁLISIS CRÍTICO Y PERSPECTIVAS, INCLUYE ANEXOS.
Francis Bautista Ramírez
Diana Araujo , Enfermera General at Mi Enfermera en Casa
Flor De María Alcántara Orrillo
1. LA REFORMA DE SALUD EN EL GOBIERNO DE OLLANTA HUMALA (2013-2014) Dr. Carlos Alberto Gibaja Zapata Estructura, proceso y perspectivas
2. 1 Diploma de Especialización Alta Dirección en Salud Pública “La Reforma de Salud en el Gobierno de Ollanta Humala (2013-2014)” Dr. Carlos Alberto Gibaja Zapata Fecha de entrega: 15 de Junio 2014 e-mail: gibajaperu@yahoo.es Lima Perú
3. 2 RESUMEN Esta monografía versa sobre la Reforma de Salud en el Perú, el trabajo recopila información documental procedente de libros, revistas, ponencias, congresos, páginas web, y realiza una investigación sobre el tema planteado. Se incluyen resúmenes de 24 Decretos Legislativos y anexos. Este trabajo puede servir a todos aquellos profesionales y servidores de la salud interesados en comprender los complejos e innovadores procesos administrativos- asistenciales y de economía de la salud que vienen aconteciendo en el sistema sanitario peruano en el gobierno de Ollanta Humala. La monografía investiga y analiza la reforma de salud del Gobierno del Presidente Ollanta Humala como estructura y proceso; desde el punto de vista evolutivo, conceptual, organizacional y legal. En conclusión, esta monografía demuestra que la reforma de salud en el gobierno de Ollanta Humala (2013-2014) constituye solo una profundización de la reforma empezada en la década de los 90’, de corte neoliberal, orientada a disminuir el gasto fiscal en salud del Gobierno Nacional transfiriendo la responsabilidad y los recursos a los gobiernos subnacionales y eventualmente al sector privado. Para tal efecto Instrumentaliza los procesos de descentralización, municipalización y empondera a las Asociaciones Público Privadas (APP) para que éstas asuman progresivamente un rol protagónico en la atención sanitaria recuperativa. Palabras clave: Reforma de Salud, Neoliberalismo, Asociaciones Público Privadas, Descentralización, Municipalización.
4. 3 ABSTRACT This monograph deals with Health Reform in Peru, documental work collects information from lecture, books, journals, conferences, web pages, and makes a research on the issue raised. Laws and quotes normativity’s are included. This work may be of interest to all professionals and health servers interested in understanding the complex and innovative administrative-welfare and health economic processes that are happening in the Peruvian health system in the government of Ollanta Humala. The monograph seeks to investigate the Peruvian health reform process from the structure and evolutionary conceptual, organizational and legal perspective. In conclusion, this paper demonstrates that healthcare reform in the government of Ollanta Humala (2013-2014) constitutes only a deepening of reform started in the 90s', neoliberal, aimed at reducing government spending on health National Government transferring the responsibility and resources and to subnational governments to the private sector eventually. For this purpose instrumented decentralization, municipalization, and empowerment to Public Private Partnerships (PPPs) to enable them progressively to assume a leading role in the recuperative care. Keywords: Health Reform, Neoliberalism, Public Private Partnerships, Decentralization, municipalization.
5. 4 INDICE GENERAL INTRODUCCIÓN.............................................................................................................................5 CAPÍTULO I. Estructura de la Reforma de Salud ......................................................................6 1.1 Antecedentes ......................................................................................................................6 1.2 Naturaleza y finalidad de la Reforma de Salud ..............................................................8 1.3 Retos de Mejora de la Reforma de Salud .......................................................................9 1.4 La Visión de la Reforma al 2021.....................................................................................15 1.5 Lineamientos Generales de la Reforma de Salud.........................................................16 CAPÍTULO II. El Proceso Legal de la Reforma de Salud Peruana.......................................26 CAPÍTULO III. Análisis y perspectivas .......................................................................................38 CONCLUSIONES..........................................................................................................................53 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................................54 ANEXOS.........................................................................................................................................56
6. 5 INTRODUCCIÓN El crecimiento económico sostenido del Perú por más de una década, y sus auspiciosas perspectivas hasta el 2020, ha convertido a nuestro país en un destino atractivo para la inversión privada, el sector salud no ha sido indiferente para los inversionistas nacionales y extranjeros, quienes han visto en este sector una fuente de oportunidades de negocio. El crecimiento económico peruano también ha determinado que actualmente se estén generando brechas de recursos humanos, infraestructura y equipamiento, que el Estado peruano por sí mismo no podrá resolver antes que termine el ciclo de bonanza económica, esta situación históricamente sui generis ha determinado entre otras cosas que se acelere la culminación de la segunda fase de un proceso de reforma iniciado en la década de los 90’. La presente monografía busca indagar la estructura y procesos en que se sustenta la Reforma de Salud en el Gobierno de Ollanta Humala (periodo 2013-2014) En el CAPÍTULO UNO se describen las características más importantes de los Aspectos Estructurales de la Reforma de Salud, sus antecedentes, naturaleza y finalidad de la Reforma de Salud, sus Retos de Mejora de la Reforma de Salud, La Visión de la Reforma al 2021, y sus lineamientos Generales. EL CAPÍTULO DOS se describe el proceso legal de la Reforma de Salud Peruana. EL CAPÍTULO TRES analiza críticamente diferentes aspectos de la Reforma de Salud y señala sus perspectivas, finalizando con las conclusiones y las fuentes bibliográficas de la investigación.
7. 6 CAPÍTULO I. Estructura de la Reforma de Salud 1.1 Antecedentes El presidente Ollanta Humala el 9/1/2013 mediante la Resolución Suprema N° 001-2013- SA encargó al Consejo Nacional de Salud la tarea de formular y proponer medidas y acciones necesarias que permitan la reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud y la cobertura progresiva de atenciones de salud. Enero del 2013 marca el inicio del proceso de Reforma de Salud del gobierno de Ollanta Humala. En Mayo 2013 se aprueba en el CNS el documento técnico de la Reforma de salud por mayoría (incluyendo el voto a favor del Colegio Médico), con abstenciones, el voto en contra de los representantes de la comunidad y sin la participación de los gremios sindicales.
8. 7 El Consejo Nacional de Salud presentó al Presidente de la República la propuesta final de Reforma del Sistema de Salud en Julio 2013. Hay que precisar que el proceso de “Reforma de Salud” ya se había iniciado desde la década de los 90’ y fortalecida el 2001 con la creación del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) que fue y sigue siendo un Proyecto de Inversión Pública a cargo del MINSA financiado con recursos provenientes del endeudamiento con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Banco Mundial (BM) y del Tesoro Público, que inicialmente apuntó a dos objetivos: uno SANITARIO (contribuir a la mejora de la salud materno infantil, priorizando las zonas más pobres del país) y otro INSTITUCIONAL (reforma sectorial que institucionalice y haga sostenible el logro sanitario). El PARSALUD fue diseñado para ser ejecutado en 3 fases en aproximadamente 10 años. La primera se ejecutó entre el 2001 y el 2007 con un endeudamiento de 72 millones de dólares (Ugarte, 2010). La segunda fase de este programa: PARSALUD II se inicia en el año 2009 orientándose a la reducción de la mortalidad materna, neonatal y la desnutrición crónica infantil. Desde el año 2010, PARSALUD II se encarga también de la ejecución de las actividades país de la Octava Ronda del Fondo Mundial -Componente Tuberculosis- (prevención de la TB y de la universalización del diagnóstico y tratamiento integral de TB MDR y XDR.)1 la cual se mantiene hasta la actualidad. Según análisis del gobierno del Ollanta Humala el Perú presenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación de una política de cambios en el sector salud, estos factores son: el crecimiento sostenido de la economía, la mejora en la recaudación fiscal, el fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el afianzamiento del proceso de descentralización, la creciente 1 Web de PARSALUD II
9. 8 expectativa de la ciudadanía por el ejercicio y la concreción de sus derechos, el mejoramiento de la cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo más importante, la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una política pública de inclusión social. Este conjunto de factores deben permitir la realización de los cambios necesarios para avanzar en la protección social en salud de toda la población y ofrecerle más y mejores servicios (Consejo Nacional de Salud, 2013, p.3). Los lineamientos y propuestas de política planteados por el Consejo Nacional de Salud (CNS) están vinculados al DERECHO que tiene toda la población de gozar de buen estado de salud junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, al de promover el principio de la CORRESPONSABILIDAD, que se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, evitando las conductas de riesgo que pueden afectarla o afectar la de otras personas. Existe el compromiso por la construcción de un sistema de protección en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno) para elevar y proteger el estado de salud de la población y su bienestar. El CNS se ha comprometido a fortalecer el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la población a servicios de calidad y la PROTECCIÓN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad2 . 1.2 Naturaleza y finalidad de la Reforma de Salud Naturaleza de la Reforma de Salud La reforma de Salud es multidimensional, Integral, multisectorial y gubernamental 2 Ob. Cit. p.4-5
10. 9 Fig. 1 Naturaleza de la Reforma de Salud Fuente: Web MINSA Finalidad de la Reforma de Salud ¿Por qué hacer una Reforma de Salud? Para eliminar o aminorar las restricciones (normativas, institucionales, organizacionales, de gestión, conductuales) que operan en el sistema y que impiden que la población ejerza totalmente su derecho a la salud. 1.3 Retos de Mejora de la Reforma de Salud El reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadanía, para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión, y así: I. Extender mejoras en el estado de salud a toda la población.. II. Instaurar una cultura de prevención y protección de la salud en la sociedad. III. Avanzar hacia un sistema al servicio de la población. IV. Aliviar la carga financiera.
11. 10 Figura 2. Retos de Mejora de la Reforma de Salud Fuente: Web MINSA PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD DE TODA LA POBLACIÓN Intentar la mejora en el estado de salud de toda la población, en relación a indicadores sanitarios, sin un incremento sustantivo y sostenido del PBI resulta muy dificultoso. SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD Actuando sobre los determinantes de la salud entre los cuales momento actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrón alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crónico-degenerativas; la contaminación del aire en zonas urbanas y la exposición intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crónicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. Este es un reto que no es patrimonio exclusivo del MINSA sino que implica la coordinación con otros pliegos ministeriales, los cuales también contribuirían con los recursos necesarios para tal efecto.
12. 11 TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIÓN El reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadanía, para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión, y así: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder a las características culturales de la población, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, (d) proveer de información oportuna para la toma de decisiones acertadas por parte del usuario. Para cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión el Estado está cifrando sus esperanzas en las Asociaciones Público-Privadas (APP), con las cuales se puede negociar de múltiples maneras. CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA El total de gasto en salud asciende aproximadamente a 5.1 % del PBI, lo que resulta aún insuficiente para que el Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud pública e individual. El nivel de gasto en el Perú es inferior en 2.5 puntos porcentuales del PBI al promedio registrado en los países latinoamericanos. Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34 % y 38 % del total de financiamiento. El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una estructura sostenible y progresiva de financiamiento, que según la evidencia internacional corresponde a una relación 80/20. Es decir, que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento público o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no más de 20 % mediante el financiamiento directo a través del gasto de bolsillo. Stuckler, D. et.al. (2010). Este cuarto reto muestra los deseos explícitos del Estado peruano de aliviar los gastos de salud de las familias peruanas, superar la contradicción de minimizar el gasto de bolsillo sin un incremento sustantivo en el % del PBI asignado al sector salud. LA RESPUESTA DEL ESTADO: CONSOLIDAR LA UNIVERALIZACIÓN DE LA PROTECIÓN SOCIAL EN SALUD El Ministerio de Salud consolidará el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la protección social en salud.
13. 12 La Universalización de la protección social en salud Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS planteó al MINSA que continúe estableciendo las políticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: a. Poblacional b. Prestacional c. Financiera (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la población cuente con cobertura para acceder a los servicios de salud individual y pública; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la población progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad, acorde con el perfil epidemiológico del país; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la población esté libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalización de la protección social en salud y de garantía del derecho a la salud a toda la población, el MINSA deberá ejecutar acciones en tres ejes complementarios: 1. La Protección de riesgos 2. La Protección del usuario 3. La Protección financiera. 1. Protección de riesgos:  Rediseño del sistema de inteligencia sanitaria para la toma de decisiones en salud pública.  Adecuación de la organización de la autoridad rectora para asegurar una efectiva vigilancia, prevención y control de los principales problemas de salud pública.  Implementación de una cartera de servicios en que potencie las acciones de vigilancia, prevención y control de los principales problemas de salud pública.
14. 13  Diseño e implementación de la carrera de “técnicos en salud pública” para asegurar una respuesta de control efectiva y oportuna frente a epidemias y desastres  Creación de un organismo técnico especializado que incorpore la fiscalización sanitaria (medicamentos, alimentos, otros).  Implementación de transferencia de tecnologías costo-efectivas para la vigilancia, prevención y control de los principales problemas de salud pública en el país. 2. Protección del Usuario  Organización de redes integradas de salud para la atención primaria y secundaria (articuladas en torno a 750 establecimientos estratégicos).  Estandarización de la cartera de servicios de salud individual, sistemas de información, protocolos, etc. entre subsectores.  Implementación de un programa de mejora de la gestión hospitalaria.  Planificación multisectorial e intergubernamental optimización de la gestión de la inversión pública para ampliar la capacidad resolutiva de la red de atención primaria y hospitalaria. Incorporación de APPs.  Aplicación de esquemas de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener al personal que labore en las zonas de menor desarrollo.  Implementación de una nueva política integral de remuneraciones basada en mérito, desempeño y riesgo según el nivel de atención.  Regulación de la formación de pregrado de recursos humanos en salud para satisfacer las necesidades de atención de salud de la población.  Regulación de la formación de postgrado de los recursos humanos en salud para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del país.  Implementación de nuevos mecanismos para asegurar la disponibilidad oportuna de productos farmacéuticos y dispositivos médicos esenciales de calidad.  Potenciar y extender la capacidad de control de la calidad de los medicamentos y la intercambiabilidad de los medicamentos genéricos.
15. 14 3. Protección financiera  Aplicación de focalización geográfica en zonas rurales para facilitar la afiliación de población pobre.  Redefinición de la población objetivo al régimen subsidiado sobre la base de criterios de vulnerabilidad y geográficos que trasciendan la dimensión de pobreza.  Incorporación como afiliados al SIS a las personas naturales comprendidas en el Régimen Único Simplificado y sus derechohabientes.  Asignación al seguro integral de salud del rol de operador financiero del sub sector público para las prestaciones de salud individual y colectiva.  Asignación al fondo intangible solidario en salud (FISSAL) del rol de financiador de segundo piso de las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras y huérfanas.  Implementación de nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientación al usuario (Consejo Nacional de Salud, 2013). Fig. 3 Dimensiones de la Universalización de la protección social en salud Fuente: Web Consejo Nacional de Salud
16. 15 Fig. 4 Dimensiones de la cobertura universal de la protección en salud 1.4 La Visión de la Reforma al 2021 Con la implementación de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestación de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano: En materia de cobertura poblacional: Las intervenciones de salud pública se habrán fortalecido y alcanzarán a toda la población. Las barreras económicas al acceso a los servicios de salud individual se habrán eliminado, con lo cual, ningún peruano, principalmente aquellos en situación de pobreza, dejará de utilizar los servicios individuales y públicos en salud por carecer de financiamiento. En materia de cobertura prestacional: Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestión de los servicios se habrán cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrán la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiológico. En materia de cobertura financiera: El Sistema de Salud contará con los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano, y de manera especial la población de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los
17. 16 servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo. 1.5 Lineamientos Generales de la Reforma de Salud La Reforma de Salud plantea 12 lineamentos: LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PÚBLICA. El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, la Cartera de Servicios de salud más apropiada para orientar la organización de las intervenciones de salud pública y la estructuración de su financiamiento. Dicha cartera, deberá incluir intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestación de servicios de salud pública y de prevención y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pública, su financiamiento debe estructurarse de manera diferente a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA deberá proponer la definición de las REGLAS DE ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS, tomando en consideración el tamaño de la población, las necesidades y riesgos de salud pública, y la eficiencia de los programas de salud pública. Existen factores vinculados a las condiciones de vida de la población, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la población. En este sentido, el MINSA deberá promover la ARTICULACIÓN MULTISECTORIAL e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pública, para generar comportamientos y entornos saludables, así como el empoderamiento y la participación de los ciudadanos en las decisiones y acciones vinculadas a su salud.
18. 17 LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. El MINSA promoverá de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atención primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo modelo de atención que incorpore la organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades más importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de atención; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria. De manera complementaria, se deberá mejorar las competencias de atención en el primer nivel mediante la actualización e implementación del Programa de Formación en Salud Familiar y Comunitaria. El MINSA deberá potenciar la estrategia de atención Itinerante para que la población localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se deberá ampliar el número de brigadas de Atención Integral de Salud a la Población Excluida y Dispersa (AISPED) con un trabajo articulado a las redes integradas, y que cuenten con financiamiento a través del Seguro Integral de Salud. LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS. El MINSA continuará promoviendo la ARTICULACIÓN de los servicios públicos a cargo del MINSA y los gobiernos regionales con otras redes de servicios, con el propósito de reducir la segmentación existente en el Sistema de Salud, generando las condiciones para una mejor utilización de la capacidad instalada. En particular, se deberá continuar con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector público, los de Essalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, así como la compra de servicios al sector privado y a otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad –SISOL-) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se propone se amplíe la inversión para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe señalar, que las
19. 18 necesidades de inversión de la red hospitalaria, que se propone, serán resultado de una planificación articulada y conjunta a nivel sectorial e inter-gubernamental (MINSA, Essalud, sanidades, gobiernos regionales) Ejecución del “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú – PLAN ESPERANZA”. Así mismo, se deberá establecer una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con énfasis inicial en la atención materno-neonatal y el cáncer, lo que permitirá poner en contacto a especialistas con médicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del país. Por otro lado, se deberá fortalecer la REGULACIÓN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para ello, se trabajará para que el órgano especializado acredite como Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el país. De manera complementaria, el MINSA deberá promover la participación conjunta del sector público con el inversionista privado en la organización y gestión de los servicios hospitalarios, mediante las Asociaciones Públicas-Privadas (APP). Estos esquemas de asociación, permitirán compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnología del gestor privado, lo cual redundará en una mejora en de la calidad de los servicios y la elevación del nivel de satisfacción de los usuarios externos. En esta misma dirección, el MINSA deberá fortalecer la conducción, seguimiento y evaluación de los hospitales nacionales y regionales e implementar un programa sostenido de modernización de la gestión hospitalaria. Ello incluye el diseño e implementación de un organismo público ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestión de los hospitales. El MINSA, en coordinación con los Gobiernos Regionales y Locales, continuará implementando el Plan de Expansión Nacional del Sistema de Atención Móvil de Urgencias (SAMU), el cual permitirá gestionar integralmente el modelo del sistema servicios y atención de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la población con alto riesgo social y sanitario.
20. 19 LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLÍTICA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las expectativas de la ciudadanía, es fundamental que el sector avance hacia una REFORMA DE LA POLÍTICA SALARIAL Y LABORAL . Ello permitirá lograr mejores condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisión de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y SERVIR vienen conduciendo un proceso de rediseño e implementación de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeño. Estas reformas están orientadas a asegurar la calidad de atención a la población, mejorar la situación de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y puestos y lograr el cumplimiento de las políticas nacionales. Estos elementos, sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, así como a la implementación de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos sub sectores públicos, permitirán mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existen en el sector. El MINSA deberá realizar acciones para FORTALECER LA GESTIÓN HOSPITALARIA en el sector público. Así, en el 2012, se firmó un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de selección y capacitación para la conformación de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de Administración de Hospitales o de personal, para Direcciones Regionales de Salud, Director Ejecutivo de Salud, gerencias de Planificación, Logística y Presupuesto. Con este proceso, se previó inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formación y
21. 20 con soporte para mejorar su desempeño. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro años3 . Finalmente, el CNS propone se mejoren las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, así como se procure que tengan acceso a actividades de capacitación por medios tecnológicos modernos y a la telemedicina. LINEAMIENTO 5: CERRAR LA BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIÓN POBRE. El Seguro Integral de Salud deberá poner prioridad en incorporar a los más de 1,7 millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro público, ya sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas o por otros motivos. En este último caso, el SIS aplicará, en coordinación con el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliación colectiva basadas en criterios geográficos para la focalización. LINEAMIENTO 6: EXTENDER EL ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE ACUERDO A CRITERIOS DE VULNERABILIDAD. El MINSA deberá implementar acciones para garantizar que las personas no pobres que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables específicos sean cubiertas por el seguro público, de manera independiente a su condición económica. Así, el MINSA pondrá especial énfasis para que las gestantes, los menores de 3 años, la población escolar y los adultos mayores tengan cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud. Cabe señalar que los niños en sus primeros años de vida son el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad que está expuesto a los riesgos de mortalidad o de desnutrición, si es que no cuentan con una atención oportuna y adecuada, ni con una alimentación saludable. Por ello, el MINSA, pondrá especial énfasis en evitar que los niños menores de 3 años, principalmente los de hogares de bajos recursos, estén excluidos del financiamiento público en salud. 3 SERVIR solo asignó al sector salud, 1 gerente el 2010, 4 gerentes 2012, ninguno el 2013 ni el 2014. (Fuente Web de Servir actualizada al 24 de Enero del 2014), obstaculizando la ejecución del lineamiento 6 de la Reforma de Salud.
22. 21 LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIÓN. El MINSA deberá contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional, introduciendo, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (SUNAT), incentivos para incorporar al Seguro Integral de Salud a la población que realiza actividades independientes o de carácter informal. Bajo este nuevo mecanismo, los contribuyentes que se acojan al Nuevo Régimen Único Simplificado (RUS) estarán afiliados automáticamente al régimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago adicional. Estos contribuyentes, y sus derechohabientes, tienen derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones del PEAS, así como de aquellas prestaciones de alto costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la formalización de este grupo de la población. LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO OPERADOR FINANCIERO. El MINSA fortalecerá al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para la atención de sus asegurados en sus regímenes subsidiados y semicontributivo. Para ello, el MINSA y el Ministerio de Economía y Finanzas están desarrollando las acciones necesarias para reestructurar la composición del financiamiento, permitiendo progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta. Este tipo de mecanismo permitirá una asignación más equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la población, ya que los pagos o desembolsos a los prestadores, se encuentran directamente vinculado a los servicios. LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO. Se continuará incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o huérfanas.
23. 22 De manera particular, se ampliará la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas en el marco del "Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú - PLAN ESPERANZA". La expansión y consolidación del FISSAL se hará en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolución de alta complejidad de los servicios públicos, de modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente. LINEAMIENTO 10: APLICAR NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD. El Seguro Integral de Salud continuará celebrando convenios con los gobiernos regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se han suscrito convenios con los todos los gobiernos regionales y las DISAS de Lima y busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignación y uso de los recursos. LINEAMIENTO 11: FORTALECER EL FINANCIAMIENTO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD, ESSALUD. El Seguro Social de Salud, ESSALUD, es el principal actor del régimen contributivo, que acompaña y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que requiere fortalecer su financiamiento y la intangibilidad de sus recursos; en ese sentido, apoyada en las recomendaciones formuladas en estudios realizados por la propia Institución y en el “Estudio Financiero Actuarial de la Organización Internacional del Trabajo” llevado a cabo en el 2012; se implementará un conjunto de medidas para fortalecer su situación financiera. LINEAMIENTO 12: FORTALECER LA RECTORÍA DEL SISTEMA DE SALUD. El MINSA deberá ejercer la rectoría centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres objetivos de política. Estos serán la prioridad del gobierno y del sistema de salud, para lo cual, deberá ejercer los cuatro roles de la rectoría.
24. 23 Con relación a la CONDUCCIÓN SECTORIAL, se deberá convocar a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, así como las estrategias y recursos que requiere el país para lograr el bienestar en salud de la población peruana. Se deberá desarrollar un sistema de información, de seguimiento y evaluación basado en resultados que supervise la implementación y mida el impacto de las políticas nacionales, el mismo que deberá ir acompañado de incentivos para premiar el buen desempeño. Respecto a la REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN, se deberá elaborar el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos tengan el mandato claro y la cobertura legal necesaria para implementar las reformas. Asimismo, se deberá fortalecer la SUNASA para cumplir con el rol de supervisión del aseguramiento y la defensa de todo usuario de los servicios de salud públicos o privados. En relación a la REGULACIÓN DE LA PRESTACIÓN, se deberá promover activamente la elevación de la capacidad de respuesta del primer nivel de atención, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores públicos y privados, el planeamiento concertado y multianual de inversiones en salud de los componentes del sistema, como en la búsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores. En relación a la MODULACIÓN DEL FINANCIAMIENTO, se deberá fortalecer el financiamiento público para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. El CNS propone al MINSA potenciar el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediación entre prestadores y garantice el flujo ordenado de recursos. ADECUACIÓN DEL MINSA A SU ROL RECTOR DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El MINSA deberá especializarse en las funciones de gobierno, es decir de conducción y liderazgo, regulación, fiscalización, organización, y funcionamiento eficaz y eficiente del aparato prestador y la modulación del financiamiento para lo cual deberá adecuar su organización. La nueva organización que adopte deberá dar la
25. 24 agilidad necesaria para el cumplir el rol rector. Para dicho ejercicio deberá formar un cuerpo especializado de profesionales, asimismo deberá rescatar para si todas las funciones propias de gobierno y transferir aquellas que no correspondan a la función rectora. Para ese fin deberá proponer la creación de los organismos públicos necesarios para ejercer funciones de fiscalización y control sanitario y para la gerencia de operaciones de los servicios públicos de salud en Lima, que tenga la autonomía necesaria para reorganizarlos de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia respecto a sus necesidades. El MINSA deberá fortalecer la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero referido al diálogo y concertación con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad política sobre la salud de más de 30 millones de peruanos (Consejo Nacional de Salud, 2013). ¿Qué busca la Reforma de Salud conseguir en la población? 1.-Que la población esté protegida de riesgos sanitarios en el entorno en el que vive. 2.-Que la población participe activamente en el cuidado de su salud y se beneficie de acciones de prevención de enfermedad. 3.-Que más ciudadanos estén asegurados y disminuya su gasto de bolsillo en salud. 4.-Que los ciudadanos resuelvan sus necesidades de salud más frecuentes en redes integradas de salud más cercanas y con capacidad resolutiva. 5.-Que los usuarios de los servicios sean atendidos por personal de salud competente y motivado tanto en zonas urbanas cuanto en zonas rurales. 6.-Que los usuarios tengan acceso a medicamentos de calidad y bajo costo. 7.-Que los usuarios reciban servicios de salud de calidad, oportunos y adecuados a su cultura. 8.-Que los usuarios accedan a las prestaciones que requieran independientemente de donde estén asegurados (intercambio de servicios).
26. 25 9.-Que las personas que tengan cobertura de atención de las principales enfermedades catastróficas sin importar dónde viven o cuánto ganan. 10.-Que los ciudadanos ejerzan sus derechos en salud con el respaldo de una institución supervisora reconocida.
27. 26 CAPÍTULO II. El Proceso Legal de la Reforma de Salud Peruana El pleno del Congreso aprobó el 16 de Julio 2013 conceder facultades al Ejecutivo para legislar en materia de salud, específicamente en materia de fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud por ciento veinte días calendario, contados a partir de la vigencia de la ley4 . Desde entonces hasta la fecha se han publicado 24 decretos legislativos relacionados al tema, los cuales se enumeran y resumen brevemente a continuación: Decreto Legislativo N° 1153 11/09/13 DECRETO LEGISLATIVO QUE REGULA LA POLÍTICA INTEGRAL DE COMPENSACIONES Y ENTREGAS ECONÓMICAS DEL PERSONAL DE LA SALUD AL SERVICIO DEL ESTADO La finalidad de este Decreto Legislativo es que el Estado alcance mayores niveles de equidad, eficacia, eficiencia, y preste efectivamente servicios de calidad en materia de salud al ciudadano, a través de una política integral de compensaciones y entregas económicas que promueva el desarrollo del personal de la salud al servicio del Estado. Destaca en este decreto la utilización de una nueva terminología y figuras laborales que contradicen los tratados internacionales del trabajo, transgreden los derechos adquiridos de los trabajadores, y derogan multiplicidad de artículos de leyes propias de los trabajadores y profesionales del sector salud. La mencionada norma no toma en cuenta que los derechos laborales reconocidos por la Constitución y las leyes no pueden ser desconocidos, ni suprimidos ni recortados por su carácter de ser irrenunciables. Entre otros el DL N° 1153, obliga a medio millar de profesionales de la salud -en cálculos de la Federación Médica Peruana- a cambiarse del régimen pensionario público (Ley N° 20530) al privado (AFP), lo que afecta su derecho a acumular su tiempo de servicio. Además, no establece la remuneración mínima, deroga el artículo N° 23 de la Ley del Trabajo Médico, desconoce el carácter remunerativo del pago por trabajo de guardia y, entre otros, elimina el derecho a pago por vacaciones truncas (Carrasco, V., 2014). Decreto Legislativo N° 1154 12/09/13 DECRETO LEGISLATIVO QUE AUTORIZA LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE SALUD. Este Decreto Legislativo tiene por objeto mejorar el acceso a los servicios de salud a través de la reducción de la brecha existente entre la oferta y demanda efectiva de los servicios de salud a nivel nacional, por lo que se autoriza a los profesionales de salud del Ministerio de Salud, de sus Organismos Públicos adscritos, de los establecimientos de 4 Diario Perú 21, 17 de julio del 2013
28. 27 salud de los Gobiernos Regionales, del Seguro Social de Salud (ESSALUD), así como de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú, a brindar servicios complementarios en salud. El 14/3/1014 mediante Decreto Supremo N° 001-2014-SA, se aprobó el Reglamento del Decreto Legislativo N° 1154, que autoriza a los profesionales de la salud, brindar en forma voluntaria, servicios complementarios en salud, Dicho reglamente establece que los profesionales de salud se encontrarán sujetos a diversas condiciones tales como: -Que el servicio sea prestado fuera de su horario de trabajo o durante su descanso físico o periodo vacacional, de acuerdo a la programación sustentada por el responsable del establecimiento de salud. -Los profesionales de salud deben haber cumplido con realizar su jornada ordinaria. -El servicio complementario de salud debe cumplirse de manera efectiva, no correspondiendo el turno retén al servicio complementario de salud. -El servicio complementario de salud no podrá ser programado en el descanso post guardia nocturna o en el descanso físico por enfermedad del profesional de la salud. -No se encuentran comprendidos dentro del servicio complementario de salud quienes realizan residencia médico o servicio rural urbano marginal “SERUMS” Además establece la norma que los servicios complementarios en salud podrán ser prestados por profesionales en salud que realicen labor asistencial, sujetos a cualquier régimen laboral, incluido el régimen especial de contratación administrativa de servicios. Asimismo, señala que la entrega económica por dichos servicios se efectuará a través de la unidad ejecutora o entidad a la que pertenece el trabajador con sus propios recursos, teniéndose como cálculo el valor costo-hora establecido en el anexo 1 de la presente norma. Desde el punto de vista financiero esta norma genera asimetría y discriminación puesto que los diferentes gobiernos regionales no tendrán la misma disponibilidad presupuestal para implementarla, lo cual generará problemas como programar al profesional para trabajar con una promesa de pago que luego se incumple, acumula, y que deriva en paralizaciones, que ya se dieron años atrás en las regiones cuando se incumplía sistemáticamente con el pago del bono de productividad (AETA). Decreto Legislativo N° 1155 13/09/13 DECRETO LEGISLATIVO QUE DICTA MEDIDAS DESTINADAS A MEJORAR LA CALIDAD DEL SERVICIO Y DECLARA DE INTERÉS PÚBLICO EL MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EL EQUIPAMIENTO EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD A NIVEL NACIONAL. Decreto Legislativo que tiene por objeto dictar medidas para mejorar la calidad del servicio a través de acciones de mantenimiento de infraestructura y equipamiento en los establecimientos de salud a nivel nacional. Establece Planes Multianuales de Mantenimiento de la Infraestructura y Equipamiento, adicionalmente crea el Observatorio Nacional de Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud. Precisa las etapas y los plazos del proceso de selección.
29. 28 Decreto Legislativo N° 1156 06/12/13 DECRETO LEGISLATIVO QUE DICTA MEDIDAS DESTINADAS A GARANTIZAR EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD EN LOS CASOS EN QUE EXISTA UN RIESGO ELEVADO O DAÑO A LA SALUD Y LA VIDA DE LAS POBLACIONES. Decreto Legislativo que tiene como objeto dictar medidas destinadas a garantizar el servicio público de salud en los casos en que exista un riesgo elevado o daño a la salud y la vida de las poblaciones o la existencia de un evento que interrumpa la continuidad de los servicios de salud, en el ámbito Nacional, Regional o Local. El Decreto Legislativo 1156 establece 5 definiciones operativas para su aplicación: riesgo elevado, epidemia, brote epidémico, pandemia y daños a la salud. Todas estas definiciones operativas se refieren al riesgo elevado de ocurrencia de enfermedades con potencial epidémico, a la ocurrencia de enfermedades transmisibles en número de casos elevado, en función a lo esperado, en modo inusual o con expansión en muchos países y el menoscabo de la población como consecuencia de lo anterior. Igualmente, se regulan las condiciones y requisitos para la declaratoria de Emergencia Sanitaria y las acciones a seguir en estos casos. Este decreto ha tenido cuestionamientos puesto que dispone que los procesos de contrataciones públicas para afrontar epidemias y emergencias sanitarias, estén exonerados de las normas sobre contrataciones públicas. (D. Leg. 1017). Decreto Legislativo N° 1157 06/12/13 DECRETO LEGISLATIVO QUE APRUEBA LA MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA EN SALUD La presente norma tiene como objeto establecer mecanismos e instrumentos de coordinación para el planeamiento, priorización y seguimiento de la expansión y sostenimiento de la oferta de los servicios de salud, en todos los prestadores públicos del sector salud en el marco de la rectoría del Ministerio de Salud en la política nacional de salud. Se crea la Comisión Multisectorial de Inversión en Salud (CMIS), de naturaleza permanente, compuesto por el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales, ESSALUD, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior, y otros prestadores públicos; para la priorización concertada y el seguimiento de las iniciativas de expansión y sostenimiento de la oferta pública de mediana y alta complejidad en el ámbito nacional, en lo que corresponde a hospitales, institutos, u otros servicios de salud de alcance regional, macroregional o nacional. La CMIS cuenta con la asistencia técnica del Ministerio de Economía y Finanzas. Se crea también los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud (CRIIS), en cada región, como los espacios de concertación inter-gubernamental, compuesto por el gobierno regional y los gobiernos locales para la priorización concertada y el seguimiento de las iniciativas de expansión y sostenimiento de la oferta pública de baja y mediana complejidad en el ámbito distrital y provincial, en lo
30. 29 que corresponde a puestos, centros de salud, hospitales locales u otros servicios de salud. El CRIIS cuenta con la asistencia técnica del Ministerio de Salud, del Ministerio de Economía y Finanzas, y la participación de EsSalud. Su conformación, mecanismos de designación y funciones serán establecidas por el reglamento correspondiente. El Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social podrá participar del CRIIS para brindar asistencia técnica en las materias de competencia de su sector. Decreto Legislativo N° 1158 06.12.13 DISPONE MEDIDAS DESTINADAS AL FORTALECIMIENTO Y CAMBIO DE DENOMINACIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Decreto que fortalece las funciones que actualmente desarrolla la Superintendencia Nacional de Aseguramiento Universal, con la finalidad de proteger, promover y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con independencia de quién la financie. El art, 5 establece que se encuentran bajo el ámbito de su competencia todas las administradoras de fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), así como todas la instituciones prestadoras de servicios de Salud (IPRESS). El Art. 8 numeral 2 le da la competencia para supervisar el uso eficiente y oportuno de los recursos destinados la provisión de servicios de salud y de los fondos destinados al Aseguramiento Universal en Salud. Se establecen las funciones de la nueva Superintendencia, con potestad sancionadora en caso de incumplimiento. Entre otras, las sanciones que podrá imponer la Superintendencia a las instituciones que administran fondos de salud, son: amonestación, multa de hasta 500 UIT, suspensión temporal y definitiva. La nueva Superintendencia contará con un Consejo Directivo integrado por representantes del MINSA (2), MINDES (1), MTPE (1), MEF (1), Superintendencia de AFP (1), y representante de los gobiernos regionales (1). Los miembros del Consejo Directivo serán designados por 4 años. Se establecen requisitos e impedimentos para ser miembro del Consejo Directivo de la nueva Superintendencia. Decreto Legislativo N° 1159 06/12/13 QUE APRUEBA DISPOSICIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN Y DESARROLLO DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN EL SECTOR PÚBLICO Decreto que aprueba disposiciones para la implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público. Se orienta a brindar servicios de salud para los asegurados a los distintos sistemas, mediante la articulación de la oferta existente en el país.
31. 30 Decreto Legislativo N° 1160 06/12/13 REDUCEN DE 1.4% A 1% LA COMISIÓN QUE COBRARÁ SUNAT A ESSALUD Decreto que modifica el porcentaje que debe pagar ESSALUD a la SUNAT por la recaudación de sus aportaciones. Será el 1% de todo concepto que administre y o recaude respecto de las aportaciones a ESSALUD y de lo que recaude en función de los convenios que firme SUNAT con dicha entidad. Podrá acceder hasta un 0.4% adicional, por el cumplimiento de las metas de recaudación que se establecerán por decreto supremo. Se mantiene en 1.4% la comisión que recibirá SUNAT por las recaudaciones de la ONP (pensiones). Decreto Legislativo N° 1161 06/12/13 QUE APRUEBA LA LEY DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD. Decreto que deroga la Ley 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Esta norma aprueba la nueva organización y funciones del Ministerio de Salud. En su Artículo Nº1, determina y regula el ámbito de su competencia, las funciones y la estructura orgánica básica del Ministerio de Salud, así como sus relaciones y coordinación con otras entidades, lo que se traducirá en introducir un Órgano Tecno-Político de gran poder en la estructura del MINSA: el Viceministerio de Prestaciones y Aseguramiento en salud. (Deustua Zegarra, 2014) Ha expresado que el DL 1161 no ofrece ninguna modificación sustantiva positiva en lo referente a la Organización y Funciones del MINSA, persiste el modelo fragmentado y segmentado. No ataca ni resuelve los problemas fundamentales del actual Sistema de Salud Peruano: La falta de Universalidad, Integralidad y la Equidad en Salud con un financiamiento solidario, moderno y factible. Deustua fundamenta que la razón de la reciente creación del viceministerio de prestaciones y aseguramiento en salud, obedece a la necesidad de contar con un funcionario-coordinador del más alto nivel (un Viceministro específico) que coordine la “nueva política” con la “nueva administración” y el ente de control, la SUNASA. la nueva administración, requiere nuevos “gerentes”: se crea el Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), el cual será el organismo de alta gerencia para la gestión y control de las IAFAS, IPRESS, de Múltiples Fondos, los Hospitales y Redes, para que cumplan sus “fines”. Se reactiva la escuela de salud pública, sólo para generar políticas en su materia: No se comprometen a la capacitación sistémica y planificada del RRHH como era anteriormente Se observa también imprecisión en la transferencia de competencias, se continúa preparando la transferencia de competencias sectoriales a la Municipalidad Metropolitana de Lima; la cual fue suspendida el 2011 por demostrarse la improvisación extrema de la misma y que la mencionada transferencia implicaría a los recursos humanos y a los establecimientos de salud del MINSA para su administración de parte de la MML. Hoy se propone como solución que las municipalidades encarguen a su vez a un tercero (del sector privado) para que administre
32. 31 los recursos de salud transferidos. El DL en definitiva se adecúa a la ley 29344 del AUS, para garantizar el flujo de pacientes del SIS/AUS a las IAFAS/IPRESS del Sector Privado, utilizando los recursos públicos mediante pagos adelantados del SIS a las IAFAS e IPRESS5 , pagos por adelantado que no hacía el Estado cuando transfería recursos a las unidades ejecutoras públicas. Decreto Legislativo N° 1162 07.12.13 QUE INCORPORA DISPOSICIONES AL DECRETO LEGISLATIVO N° 1153. Decreto Legislativo que amplía los alcances del DL 1153 a los profesionales Químicos que prestan servicio en el campo asistencial de la salud, y a los Técnicos especializados de los Servicios de Fisioterapia, Laboratorio y Rayos X. Decreto Legislativo N° 1163 07.12.13 QUE APRUEBA DISPOSICIONES PARA EL FORTALECIMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. El presente Decreto Legislativo tiene por objeto fortalecer al Pliego Seguro Integral de Salud (SIS), que incluye a las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (IAFAS) públicas Seguro Integral de Salud (SIS) y al Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, por lo que cualquier mención al Seguro Integral de Salud también comprende al Fondo Intangible Solidario de Salud. Este DL destaca por ser clave en el proceso de legalización de la transferencia de los fondos públicos hacia el sector privado (tercerización de la prestación de servicios): Artículo 4°.- De los Convenios y Contratos. “La transferencia de fondos o pago que efectúe el Seguro Integral de Salud (SIS) requiere la suscripción obligatoria de un convenio o contrato, pudiendo tener una duración de hasta tres (3) años renovables. En los convenios y contratos suscritos con las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) públicas y privadas respectivamente, podrán establecerse diferentes modalidades y mecanismos de pago. Asimismo, el Seguro Integral de Salud (SIS) podrá realizar convenios de gestión directamente con asociaciones civiles sin fines de lucro que desarrollan acciones de cogestión en salud. Los convenios y contratos con las IPRESS, así como con otras IAFAS, podrán reconocer el costo integral de la prestación. 5 Deustua, Rafael Ob. cit.
33. 32 Decreto Legislativo N° 1164 07.12.13 QUE ESTABLECE DISPOSICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA COBERTURA POBLACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD EN MATERIA DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO. Decreto Legislativo que establece la afiliación obligatoria al SIS de los internos de los penales. (Diario "El Peruano" , 2014) Decreto Legislativo N° 1165 07.12.13 QUE ESTABLECE EL MECANISMO DE FARMACIAS INCLUSIVA PARA MEJORAR EL ACCESO A MEDICAMENTOS ESENCIALES A FAVOR DE LOS AFILIADOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. Decreto Legislativo que dispone la creación de las denominadas Farmacias Inclusivas en beneficio de los beneficiarios del Sistema Integral de Salud (SIS), que necesiten seguir un tratamiento por enfermedad crónica. Decreto Legislativo N° 1166 07.12.13 QUE APRUEBA LA CONFORMACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS REDES INTEGRADAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. Decreto Legislativo que plantea la formación y funcionamiento de las Redes integradas de atención primaria de salud, que permita articular a las distintas instituciones prestadoras del servicio públicas, privadas o mixtas, a través de acuerdos o contratos. Esta red estará financiada, según sea el caso, por los gobiernos regionales, el SIS, EsSalud y los hospitales de Policía y Fuerzas Armadas. Decreto Legislativo N° 1167 Publicado el 07.12.13 QUE CREA EL INSTITUTO DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. Decreto Legislativo que crea el Instituto de Gestión de Servicios de Salud como un órgano ejecutor adscrito al Ministerio de Salud, que tendrá autonomía funcional, administrativa y económica. Tendrá sede principal en Lima y órganos desconcentrados. Decreto Legislativo N° 1168 07.12.13 QUE DICTA MEDIDAS DESTINADAS A MEJORAR LA ATENCIÓN DE LA SALUD A TRAVÉS DEL DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS. Decreto que encarga al Instituto Nacional de Salud las funciones de recepcionar, identificar y priorizar, el desarrollo y transferencia de tecnologías sanitarias, según las prioridades de salud deﬁnidas por el Ministerio de Salud. Para tal efecto el Instituto Nacional de Salud, elaborará un Plan Multianual de Desarrollo y Transferencia Tecnológica.
34. 33 Decreto Legislativo N° 1169 07.12.13 QUE ESTABLECE LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE COMUNICACIÓN POR VÍA ELECTRÓNICA PARA QUE ESSALUD NOTIFIQUE LOS EMBARGOS EN FORMA DE RETENCIÓN Y ACTOS VINCULADOS POR DEUDAS NO TRIBUTARIAS A LAS EMPRESAS DEL SISTEMA FINANCIERO. Se decreta que la falta de pago oportuno de las aportaciones por los afiliados regulares no determina que aquellos dejen de percibir las prestaciones que les correspondan. En tales casos, ESSALUD, utilizando la vía coactiva, repite contra el empleador o la entidad encargada del pago al pensionista, según corresponda, por las prestaciones otorgadas; de ahí que se hace necesario establecer un marco normativo que mejore los procesos de cobranza. Por ello se ha creado el Sistema de embargo por medios telemáticos: sistema de comunicación por vía electrónica, cuyas características técnicas y mecanismos de seguridad establecerá ESSALUD. La norma ha regulado los siguientes aspectos del sistema: Definiciones, Obligación de las Empresas del Sistema Financiero Nacional de Implementar un sistema para la notificación de resoluciones de ejecución coactiva de ESSALUD. Aspectos vinculados a la notificación en día u hora inhábil para las Empresas del Sistema Financiero (Bustamante). Decreto Legislativo N° 1170 07.12.13 QUE ESTABLECE LA PRELACIÓN DEL PAGO DE LAS DEUDAS A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Mediante el DL N° 1170 se ha modificado el artículo 6 del Código Tributario, Texto Único Ordenado aprobado por Decreto Supremo N° 133-2013-EF, derogando tácitamente el segundo párrafo, que estaba referida a la facultad de la SUNAT de inscribir sus actos determinativos de deuda como Resoluciones de Determinación, Ordenes de Pago y resoluciones de Multa, en los Registros Públicos. Este cambio es importante puesto que se ha incorporado de manera expresa en el Código Tributario, la prelación de cobro de las deudas a las aportaciones impagas a ESSALUD, toda vez que ahora estarán al mismo nivel que las aportaciones de la ONP o las AFP, inclusive antes que los tributos. Este cambio permitirá mejorar la recaudación de los aportes a ESSALUD, otorgándoles un mayor posibilidad de recuperación de los mismos, facilitándose inclusive los mecanismos coactivos para la cobranza (Alva Mateucci). Decreto Legislativo N° 1171 07.12.13 QUE MODIFICA LA LEY N° 26790 - LEY DE MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y ESTABLECE LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ACTUARIALES EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. La presente norma tiene por objeto establecer que la incorporación de trabajadores independientes al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, la creación de
35. 34 un Seguro de Salud específico a cargo de ESSALUD o las exoneraciones, incentivos, beneficios o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones al Seguro Social de Salud (ESSALUD), deben cumplir previamente de manera concurrente con los siguientes requisitos que tienen carácter de condición esencial para su realización: a) La realización previa de un estudio actuarial. b) El informe técnico emitido por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Adicionalmente, las exoneraciones, incentivos, beneficios o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones a ESSALUD, se sujetan a las reglas a que se refiere la Norma VII del Título Preliminar del Código Tributario. Asimismo, deben indicar el impacto en el presupuesto de ESSALUD a corto, mediano y largo plazo, por los ingresos que se dejarán de percibir, especificando los ingresos alternativos que compensarán la menor recaudación. Asimismo, con la finalidad de garantizar la sostenibilidad financiera del fondo de la seguridad social en salud y permitir la atención oportuna y de calidad de los asegurados, ESSALUD realizará estudios actuariales bianuales, los cuales serán remitidos al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Decreto Legislativo N° 1172 07.12.13 QUE ESTABLECE MEDIDAS PARA CAUTELAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y LA OBLIGACIÓN DE INFORMAR DEL TRABAJADOR. Los aspectos más importantes del referido dispositivo legal son los siguientes: (a) A fin de que el empleador cumpla oportunamente con la inscripción de los derechohabientes en los Regímenes Contributivos que administra ESSALUD, el trabajador deberá comunicar y proporcionar en forma oportuna, clara, veraz y completa los datos y documentos sustentatorios a su empleador. De igual forma, el trabajador deberá comunicar la variación de su estado civil, de la situación de concubinato y de las defunciones. (b) Constituyen infracciones administrativas en materia de seguridad social sancionadas con multa, el incumplimiento por parte del trabajador de las obligaciones señaladas en los puntos precedentes. Las infracciones se clasifican como leves, graves y muy graves, de conformidad con lo establecido en la norma específica de desarrollo, la cual será aprobada por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Decreto Legislativo N° 1173 07.12.13 DECRETO LEGISLATIVO DE LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD DE LAS FUERZAS ARMADAS. Decreto que dispone otorgar a los Fondos de Salud de las Fuerzas Armadas autonomía administrativa y contable. Dichos fondos se constituyen en Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) para financiar la atención integral de sus beneficiarios. Estos fondos serán de carácter intangible e inembargable.
36. 35 Decreto Legislativo N° 1174 07.12.13 LEY DEL FONDO DE ASEGURAMIENTO DE SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ. Decreto Legislativo que otorga autonomía administrativa y contable al Fondo de Salud de la Policía Nacional. En su artículo 2 se cambia el nombre de Fondo de Salud para el Personal de la Policía (Fospoli) por el de Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú (Saludpol). El aporte del personal a este fondo continuará siendo el equivalente al 6% de su remuneración, pensión o propina. Decreto Legislativo N° 1175 07.12.13 LEY DEL RÉGIMEN DE SALUD DE LA POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ. Este Decreto Legislativo norma la organización, competencias, financiamiento, niveles de coordinación y relación organizacional con las diferentes unidades orgánicas policiales y las entidades de salud del sector público, privado o mixtas Decreto Supremo N° 223 - 2013 EF 10.12.13 APRUEBAN MONTOS DE LA VALORIZACIÓN PRINCIPAL, VALORIZACIÓN PRIORIZADA POR ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y POR ATENCIÓN ESPECIALIZADA, Y LA BONIFICACIÓN POR GUARDIAS HOSPITALARIAS PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD A QUE SE REFIERE EL DECRETO LEGISLATIVO 1153 Los montos a que se refiere el Decreto Legislativo 1153, mediante el Decreto Supremo N° 223 - 2013 EF, se detallan a continuación:
37. 36 Lo dispuesto en el presente decreto supremo se financia con los recursos asignados en el presupuesto institucional de cada una de las entidades públicas señaladas en el numeral 3.1 del artículo 3 del Decreto Legislativo 1153. El 18/10/2013 por DS 011-2013-SA se aprobaron los perfiles para acceder al bono por Atención primaria, esta valorización priorizada por Atención Primaria de Salud para los establecimientos de salud I-1 al I-4 está sujeta condicionamientos excesivos como por Ej.: estar inscritos en el "Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria" - PROFAM, al cual deberán concluir satisfactoriamente a efectos de garantizar la continuidad de la percepción de la valorización por APS, al término del PROFAM los servidores se deben comprometer a desarrollar actividades asistenciales en el primer nivel de atención categoría 1-1 al 1-4 del Ministerio de Salud o Gobiernos Regionales por un periodo equivalente al doble de su duración. Adicionalmente, este dispositivo señala que los profesionales de la salud comprendidos en el PROFAM devolverán la totalidad del monto percibido por concepto de la valorización priorizada por atención primaria de salud, en cualquiera de los siguientes supuestos: a) Obtener nota desaprobatoria al término del primer trimestre del PROFAM. b) Obtener nota desaprobatoria al término del PROFAM. c) Proceder a retirarse del PROFAM. d) No cumplir con desarrollar las actividades asistenciales señaladas en el párrafo anterior, por un periodo equivalente al doble de la duración del PROFAM una vez concluido el mismo. (es decir que si la capacitación dura 2 a 3 años, el personal tendrá inamovilidad en 6 a 9 años, inhabilitando en la práctica a los médicos para hacer residentado, o acceder a cargos de confianza) Por los condicionamientos expuestos, el acceso al Bono por atención Primaria termina generando una gran deuda potencial para el servidor que si por alguna razón de fuerza mayor, años después se viera obligado a dejar de laborar en el primer nivel de atención, tendría que desembolsar todo el dinero que recibió año a año por este concepto.
38. 37 En un país como el Perú que es el segundo país más inseguro de América6 , el que tiene la radiación UV más alta del mundo7 , obligar a los servidores a salir obligatoria y multianualmente a realizar actividades extramurales en las localidades de mayor pobreza de sus respectivas jurisdicciones, localidades en las que por su bajo nivel socioeconómico campea la delincuencia, por un monto condicionado que oscila entre S/. 300 - 450, resulta insuficiente dada la exposición al peligro y al grave perjuicio que ocasionaría la radiación UV en la salud del servidor. En relación a la implementación de la entrega económica por atención primaria de salud, no se han beneficiado a todos los servidores, porque se ha utilizado el método del “goteo”, es decir se efectúa de manera progresiva, el MINSA otorga este bono en los años 2013 y 2014, a solo al 20% de los profesionales de la salud de los establecimientos del primer nivel atención categoría 1-1 al 1-4. A partir del año 2015, la implementación del 80% restante se efectuará de manera progresiva en cuatro tramos al 20%8 . Este decreto supremo fue utilizado también por el gobierno como prueba instrumental para abstenerse a negociar durante la Huelga Médica Nacional 2014 el pliego de reclamos de la Federación Médica Peruana, argumentando que no se puede negociar una nueva Acta de compromiso si no se ha concluido con la implementación de los Acuerdos del Acta del 2013. Fe de Erratas Decreto Legislativo N° 1153 12.09.13 La Secretaría del Consejo de Ministros solicita se publique Fe de Erratas del Decreto Legislativo Nº 1153, publicado en la edición del día 12 de setiembre de 2013. DEBE DECIR: “El presente Decreto Legislativo rige a partir del día siguiente de su publicación, con excepción de la valorización principal que se otorgará en forma progresiva a partir del mes de setiembre, conforme lo establezcan los Decretos Supremos que se emitan para hacerla efectiva”. 6 Barómetro de las Américas, 2012 7 Estudio McKenzie 8 Nótese que Decreto Supremo N° 223 - 2013 EF precisa el inicio de la percepción del 80% restante (“A partir del año 2015….”) pero no específica el año de término de la percepción del bono por APS.
39. 38 CAPÍTULO III. Análisis y perspectivas 3.1 ANALÍSIS DE LA ESTRUCTURA Y EL PROCESO DE LA REFORMA DE SALUD Cuando el Estado Peruano habla de Reforma de salud lo hace en función de la definición de Reforma de la OPS: “Un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instituciones del sector salud y las funciones que realizan, con el fin de aumentar la equidad en los beneficios, la eficiencia en la gestión, y la eficacia en la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Este proceso es dinámico, complejo, y deliberada; se lleva a cabo dentro de un marco de tiempo dado y se basa en las condiciones que hacen que sea necesario y viable". Para (Cuba García, 2014) lo que el MINSA conceptúa como Reforma de la Salud en el Perú, es el proceso de implementación y profundización de la Ley Marco del AUS, la implementación de las normas de PROINVERSION en salud y la flexibilización y precarización del empleo en salud. 3.1.1 CONTEXTO INTERNACIONAL Es en la década del 90’ en que la mayoría de países de América Latina y el Caribe inician y/o profundizan sus procesos de reformas de salud con el soporte técnico y financiero de los organismos de crédito internacionales, desde entonces muchos países han modificado su Constitución y Leyes para lograr un manejo e impacto directo o indirecto en el desarrollo del sector salud. En la subregión andina, todos los países con excepción de Bolivia y Chile hicieron enmiendas constitucionales que permitieron abrir paso al proceso de la reforma de salud. (PAHO/WHO, 2004, p15), como se aprecia en la figura 4
40. 39 Figura 4 Inicio de las Reformas de Salud en América Latina Fuente: PAHO/WHO, (2004) Analysis of Health Sector Reforms La aplicación de las reformas de Salud necesitaba como paso previo la descentralización de los gobiernos, para tal efecto se formalizaron en cada país los gobiernos subnacionales. La mayoría de los gobiernos latinoamericanos han pasado por un proceso de descentralización dentro de sus gobiernos y del sector de la salud, sin embargo en algunos casos la descentralización del sector salud se encuentra todavía en su infancia. Los siguientes países transfirieron responsabilidades desde el nivel nacional al nivel sub- nacional: Belice, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Jamaica, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Suriname, Trinidad y Tobago, Venezuela. Como resultado de los cambios provocados por las reformas de salud en América Latina, nuevas modalidades de atención en salud se han introducido, y los países con un fuerte componente de seguro han basado el suministro de servicios de salud en la demanda de los mismos. Por ejemplo, en Chile esto ha fomentado un cambio hacia un enfoque más integrado de la atención primaria de salud (APS), basado en la familia, por lo tanto, las oficinas del médico de atención primaria fueron transferidas a las de Salud Familiar. Los centros de salud han implementado la atención asistencial con financiación per cápita, con la meta de aumentar la capacidad de respuesta de la atención ambulatoria.9 (Montero, J.,Télles A., Herrera C.,2010) señalan que en la actualidad las remuneraciones de los médicos chilenos del primer nivel que trabajan en el sistema municipal de APS están por debajo de lo que gana un mismo profesional en el sector privado y en los 9 Obsérvese que lo que hace 10 años se hizo en Chile se intenta hacer en los próximos años en Perú.
41. 40 niveles 2° y 3° del sector público. Frente a la falta de interés de los médicos nacionales chilenos, estos cupos de horas médicas en APS están siendo llenadas progresivamente por médicos extranjeros, los que hoy día se estima ocupan el 50% de las plazas. En general, a los médicos no les interesa formarse en Medicina Familiar para desenvolverse en la APS y las becas que da el gobierno las rechazan por ser poco atractivas y por falta de perspectivas económicas. En el contexto Latinoamericano las organizaciones multilaterales de crédito en la mayoría de casos, han desempeñado un papel más que importante en la determinación del contenido de la reformas del sector salud con el fin de cumplir con las especificaciones de préstamos (PAHO/WHO, 2004, p.10-23). Por esta razón los gobiernos de América Latina se vieron obligados a cumplir “disciplinadamente” las condiciones de estos organismos, con la omnipresente asesoría técnico-política de USAID. La actual reforma de salud peruana busca reproducir estas añejas experiencias extranjeras, la mayoría de las cuales se vieron empañadas por actos de corrupción, no obstante la reforma de salud peruana está siendo presentada por el gobierno como una medida necesaria que busca mejorar la eficacia en el sector salud, y subliminalmente como una reforma novedosa. 3.1.2 CONTEXTO NACIONAL Luego de la implementación en el Perú del proceso de Descentralización como marco político-administrativo-jurisdiccional, se produce un accidentado proceso de transferencia de las competencias y funciones del gobierno nacional peruano a los gobiernos subnacionales10 . El 13 de Mayo del 2008 se promulga el D.L. Nº 1012 “Decreto Legislativo que aprueba la Ley Marco de Asociaciones Público - Privadas para la generación de empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada”. Cuyo objetivo originario fue “establecer los principios, procesos y atribuciones del Sector Público para la evaluación, implementación y operación de infraestructura pública o la prestación de servicios públicos, con participación del sector privado, así como establecer el marco general aplicable a las iniciativas privadas”11 . El decreto N° 1012 precisa el concepto de una APP: 10 Por la férrea oposición de los gremios y sindicatos. 11 El 2/3/2014 fue cambiado el texto por “El presente Decreto Legislativo tiene por objeto establecer las normas generales que regulan las Asociaciones Público Privadas."
42. 41 Artículo 312 .- Definición de Asociación Público- Privada (APP): Las Asociaciones Público - Privadas-APP son modalidades de participación de la inversión privada en las que se incorpora experiencia, conocimientos, equipos, tecnología, y se distribuyen riesgos y recursos, preferentemente privados, con el objeto de crear, desarrollar, mejorar, operar o mantener infraestructura pública, proveer servicios públicos y/o prestar los servicios vinculados a éstos que requiera brindar el Estado, así como desarrollar proyectos de investigación aplicada y/o innovación tecnológica, de acuerdo a las condiciones establecidas en el Reglamento de la presente norma. Participan en una APP: el Estado, a través de alguna de las entidades públicas establecidas en el artículo precedente, y uno o más inversionistas privados." Como se puede colegir de lo anterior, el DL 1012 es clave para la legalización de todos los procesos que faciliten el tránsito de los fondos públicos y la demanda cautiva del MINSA y ESSALUD al sector privado, Adicionalmente se ha fortalecido a un organismo estatal que respalda al sector privado: PROINVERSIÓN13 , quien incluye en su cartera de proyectos, los Proyectos de Iniciativa Privada Cofinanciada14 , que en materia de salud han sido por el momento contenidos por la presión de los detractores de la Reforma de Salud ante el MINSA. 12 Se presenta el Artículo modificado por el Artículo 1 de la Ley N° 30167, publicada el 02 marzo 2014. 13 PROINVERSIÓN: Promueve la incorporación de inversión privada en servicios públicos y obras públicas de infraestructura, así como en activos, proyectos y empresas del Estado y demás actividades estatales, en base a iniciativas públicas y privadas de competencia nacional, así como en apoyo a los entes públicos responsables a su solicitud, a quienes brinda soporte de asistencia técnica especializada 14 Las iniciativas privadas cofinanciadas están destinadas a cubrir el déficit de infraestructura pública, servicios públicos, y/o prestar los servicios vinculados a éstos que requiera brindar el Estado, así como desarrollar proyectos de investigación aplicada y/o innovación tecnológica. Estas iniciativas deberán cumplir con los requisitos y procedimientos establecidos en la Ley del Sistema Nacional de Inversión Pública, su Reglamento y normas complementarias.
43. 42 Cuadro 1 Proyectos de Iniciativa Privada Cofinanciada admitidas a trámite (2013) Fuente: Web de PROINVERSIÓN Otra modalidad de inversión privada que “ayuda al Estado” a superar las brechas de infraestructura y equipamiento en salud, ha sido la de Obras por impuestos, canalizada por Proinversión, que permite a las empresas privadas financiar obra pública a cambio del pago de su impuesto a la renta, dándole además a los municipios y regiones la oportunidad de hacer obras en menos tiempo15 . Cuadro 2 Proyectos adjudicados y concluidos Sector Salud (2009-2014) Modalidad Obras por Impuestos REGIÓN EMPRESA/PROYECTO INVERSIÓN (Millones de S/.) ESTADO Ancash Antamina Mejoramiento y ampliación de los servicios de salud en la Microred Palmira, Distrito de Independencia - Huaraz - Ancash 9.8 Adjudicado Lima Kallpa Generación S.A. Ampliación y mejoramiento de la capacidad resolutiva de la Unidad del Centro Materno Infantil Nuestra Señora de la Asunción de María en el distrito de Chilca, provincia de Cañete, departamento de Lima 0.4 Concluido Moquegua Southern Perú Mejoramiento y ampliación de los servicios de salud del 9.4 Adjudicado 15 PROINVERSIÓN informó que la modalidad de Obras por Impuestos acumuló S/. 403.7 millones en compromisos de inversión al cierre del 2013, monto superior en 193% en relación al comprometido durante similar período del año anterior.
44. 43 Centro de Salud Carumas, Distrito de Carumas - Mariscal Nieto Puno Consorcio Telefónica 16 del Perú, BCP y Pacífico. Ampliación y mejoramiento del Hospital San Martin de Porres, Carabaya, Puno 77.5 Adjudicado La Libertad Consorcio Barrick - BBVA Fortalecimiento de la capacidad resolutiva para atención integral de salud del Hospital César Vallejo Mendoza como establecimiento de salud categoría II-1, Santiago de Chuco - La Libertad 36.1 Adjudicado TOTAL 2009-2014 1116.0 Fuente: Web de PROINVERSIÓN Actualizado al: 30.05.2014 En el Perú de manera tradicional la prestación de servicios públicos y la realización de infraestructura, siempre o casi siempre han sido financiados por todos los contribuyentes a través de Obras Públicas, lo nuevo que se busca con las APPs, es que el financiamiento provenga del bolsillo de los usuarios, es decir, de los beneficiarios del servicio público y/o de la infraestructura (Rojas Kengua, 2008), quienes además de contribuir con sus impuestos tiene que pagar un adicional no solo para el mantenimiento del servicio (como se hacía en las obras públicas) sino tendrán que pagar también los costos de inversión que ha hecho el inversionista en la obra y/o servicio a la que acceden los usuarios. Esta es la gran diferencia entre la obra pública y la realizada por APPs, quienes contratan con el Estado por un periodo de 30 a más; al concluir el contrato17 la obra estará deteriorada (Hospital, carretera, medio de transporte, etc.) y el Estado nuevamente se quedará sin el servicio, con una obra desgastada por el sobreuso y tendrá que repetir el ciclo; entregarle nuevamente a un tercero para que le solucione el problema. Los tres procesos iniciados el año 2008 a partir de la ley de Asociaciones público privadas (APPS, Decreto Legislativo N° 1012), la Ley N° 29230, llamada “Ley de Obras por Impuestos”18 y la Ley Marco de Aseguramiento en Salud (ley 29344), permitirían 16 La deuda tributaria de Telefónica al Perú es de S/.2.300 millones, y el hospital que va a construir con la ayuda de otros socios para reducir su deuda es de 75 millones. 17 Bajo la fórmula jurídica de Contratos Ley, reconocidos en la Constitución del 1993, se estipula que los benéficos obtenidos a futuro por los inversionistas no podrán ser modificados o suprimidos por ningún acto unilateral posterior, sino que se requerirá del mutuo consenso con el beneficiado por el contrato ley. Es decir que si el inversionista no quiere cambiar el contrato, este no se cambia. 18 La Ley N° 29230, llamada “Ley de Obras por Impuestos”, es una norma expedida por el Gobierno peruano que busca acelerar la ejecución de obras de infraestructura pública prioritarias en todo el país. La Ley permite a una empresa privada, en forma individual o en consorcio, financiar y ejecutar proyectos públicos elegidos por los Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y Universidades Públicas para luego, con cargo a su impuesto a la renta de 3era categoría, recuperar el monto total de la inversión. A su vez, los Gobiernos
45. 44 reformar profundamente la Salud en el Perú. Si bien en un primer momento en las APPs y la ley de obras por impuestos el rol protagónico lo tenían los gobiernos locales y regionales, pues en esencia la norma tenía la bondad de aportar inversión rápida y necesaria para cerrar la brecha de necesidades en salud históricamente postergadas en los gobiernos subnacionales, sin embargo, con los DL 1155 y 1157, se recorta funciones a los gobiernos regionales y locales, centralizándolas en el MINSA (Cuba García, 2014), quienes negociarán las grandes obras con los inversionistas privados asesorados por PROINVERSIÓN, institución que busca lograr sus ambiciosas metas de inversión actuando también desde el MINSA y ESSALUD. Fig. 5 Proyección de la Inversión privada en el Perú Fuente: BCRP * Cifras estimadas a partir del Reporte de Inflación, Abril 2014 - BCRP Llama la atención que el Estado utilice fórmulas de solución que incrementan el gasto de bolsillo del usuario, invocando la celeridad en la construcción de la obra y superación de las brechas de infraestructura, en un momento económico históricamente cumbre para el Perú, que solo en los últimos 5 años ha duplicado sus reservas internacionales. Nunca en toda la historia republicana del Perú hubo más dinero para la construcción de Establecimientos de salud, equipamiento, mantenimiento, etc. Sin embargo las reformas del Estado buscan entregar a terceros privados el diseño, ejecución y mantenimiento de infraestructura. Regionales y Locales pagan el financiamiento SIN INTERESES a cuenta de sus recursos de canon, sobrecanon, regalías, rentas de aduana y participaciones, hasta diez años después de culminada la obra.
46. 45 Fig.6 Reservas Internacionales Netas en el Perú (2002-2014) Analicemos, el esquema APP es un contrato entre el gobierno y un socio privado que consigue el financiamiento, construye la obra y la administra a cambio de un pago mensual durante 25 años. El contratista es dueño de la obra y generalmente recibe del gobierno la concesión del terreno totalmente urbanizada (agua, drenaje, luz y vías de acceso). Los argumentos para justificar estos contratos son tres: incrementarían la inversión en infraestructura; los privados se harían cargo de los riesgos de retraso y defectos en las obras, y los privados serían administradores eficientes. Ninguno de estos argumentos se sostiene y las evidencias de varios países, incluso México, los desmienten. Es falso que la inversión en infraestructura aumente, sólo se encarece indebidamente. En los contratos APP, como el contratista privado consigue el financiamiento en el mercado, paga intereses más altos que el gobierno. Leys, de la Universidad Queens, de Canadá, calcula que el costo del capital de los hospitales ingleses APP se triplicó o cuadruplicó. En los contratos APP mexicanos la tasa de interés fluctúa entre 8.3% y 9.1% anual más el ajuste por inflación, mientras un préstamo gubernamental tiene una tasa de 3% anual. El aumento de costos lo paga el gobierno con los impuestos. Además de los altos intereses, el gobierno se obliga a pagar una renta por el uso de la obra durante la duración del contrato, costo que no existiría si la obra fuera realizada por el propio gobierno. Pollack y Liebe, de la Universidad de Edinburgo, estiman este costo (availability charge) en un 59% del pago total, el costo del capital en 17% y el resto en
47. 46 administración. En el caso mexicano se estima que el costo es similar al caso inglés, aunque con un mayor costo de administración. Éstos no incluyen la prestación del servicio médico que corre a cargo del presupuesto público. (Laurell, A., 2010). Cuadro 3. Monto de los Contratos de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE) en México Fuente: Diario La Jornada, 6/11/2010 (México) El cuadro muestra el monto de los contratos de los HRAE, en México. Se aprecia el costo de la obra con equipamiento, el costo que hubiera tenido con un crédito gubernamental a 10 años y el costo excedente del esquema APP, excluyendo el costo de administración. Si sumamos los costos excedentes por APP sin costo de administración, en los cuatro HRAE mexicanos, (1,736+2,261+3,468+4,548) suman 12 mil 13 millones, monto equivalente a 12 HRAE tipo Bicentenario (1047 x 12= 12,564). Lo cual demuestra que la superación de las brechas de infraestructura hospitalaria vía contratos de asociación público-privada resultan a la larga muy caros para el Estado. Por otra parte, el MINSA y ESSALUD en el contexto de la Reforma de Salud promocionan como un logro de la reforma, la suscripción de convenios con el Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) para que los pacientes afiliados al SIS gratuito y asegurados de ESSALUD puedan atenderse en 24 Hospitales y 10 centros médicos de Lima, y para los pacientes del interior en 2 Hospitales (en Tacna y Chiclayo). Hay que reconocer que SISOL gradualmente, desde su inserción ha canalizado ya una parte importante de la demanda de atención, absorbiendo 28% de las consultas médicas en Lima y poniendo en evidencia importantes desplazamientos en la demanda atendida en el transcurso de la última década. (Arroyo, Juan & Pastor-Goyzueta Ada, 2013). El tipo de alianza público- privada de SISOL era diferente a la tercerización o concesión de servicios públicos
48. 47 a privados, pues en este caso las 305 microempresas médicas privadas son parte del establecimiento y operan bajo la conducción pública del nosocomio. Cada una de estas firmas tiene su personal y equipa sus consultorios. En conjunto, dichas microempresas cuentan con 1,048 profesionales asistenciales. La segunda característica central que tenía SISOL (antes de la reforma de salud) era su modelo de financiamiento, basado en recursos propios, tarifas módicas y una distribución de los ingresos con los operadores microempresarios capaz de incentivar la productividad. El SISOL jurídicamente es un organismo público descentralizado de la Municipalidad, y por tanto del Estado, pero no recibía ninguna transferencia presupuestal (ni de la Municipalidad de Lima, ni del MEF.)19 Sin embargo la subscripción de Convenios MINSA- SISOL y ESSALUD-SISOL cambia radicalmente la naturaleza jurídica y perspectivas económicas de SISOL, pues estos convenios de prestación de servicios trasladan los recursos públicos intangibles del SIS y ESSALUD a estos microempresarios privados. La pregunta es ¿en base a qué criterios de calidad y selección se está encausando deliberadamente hacia estos hospitales una millonaria demanda potencial de pacientes asegurados? que ascienden a 9, 786, 864 de asegurados de ESSALUD20 y 12, 800, 000 del SIS21 . Con convenios de prestación de servicios por 6 meses renovables, que le aseguran al SISOL pingües ganancias por disponer ahora de una clientela cautiva millonaria, que demandará de SISOL consulta externa, procedimientos, exámenes auxiliares de laboratorio, radiología y tomografía22 . Las prestaciones de SISOL en términos de costos suelen ser mayores que los que el SIS paga a los EESS del MINSA (véase anexos). Por ejemplo un análisis de Hemoglobina le cuesta al SIS en el MINSA S/. 1.86 y en SISOL S/.5.423 , situación similar se presenta en los tarifarios que ofrece el SISOL en sus convenios con ESSALUD. 19 Arroyo, J. & Pastor, A. Ob. Cit. pp. 393 20 Web ESSALUD: Número de asegurados el 2012, Evolución de la Población Asegurada de ESSALUD 1980 - 2012 21 Perú 21, 29/2/2012 22 Web de OPS: El 13/3/2013 el entonces presidente de SISOL Dr. Oscar Ugarte, dijo que gracias a los convenios firmados con el MINSA y ESSALUD, aproximadamente 3 millones y medio de personas tienen la oportunidad de recibir atención en los Hospitales de la Solidaridad. 23 SIASIS del SIS “Convenio de Cooperación Interinstitucional para la atención de los pacientes asegurados al Seguro Integral de Salud” 2012. ; SISOL, SIS, ESSALUD no han publicado los anexos de los contratos interinstitucionales (2013-2014) donde se especifican los costos de las tarifas del prestador contratado.
49. 48 Cuadro 4 Algunos Ejemplos de tarifas de SISOL para el SIS (en N.S.) Descripción Tarifa SIS Tarifa SISOL Diferencia SISOL-SIASIS % de Incremento RX Tórax Frontal y Lateral 10.47 44.6 34.13 500.4% Ecografía abdominal 13.2 31.5 18.3 238.54% Perfil lipídico 17.31 31.5 14.19 181.98% Hematocrito 1.15 5.04 3.89 438.26% Hemoglobina 1.86 5.4 3.18 270.97% Fuente: Web del SIS “Convenio de Cooperación Interinstitucional para la atención de los pacientes asegurados al Seguro Integral de Salud” (2012) Elaboración propia. En cuanto a las brechas de médicos y profesionales de la salud, en el Perú tenemos un déficit de 7,000 especialistas24 , puesto que cada año emigran del país más de 1,200 médicos en busca de mejores condiciones de vida. Si bien la cantidad de galenos que contrató el MINSA se ha incrementado en 40% desde el año 2010, esto resulta aún insuficiente. La ausencia de especialistas se ha hecho notoria con la implementación del aseguramiento universal en salud. Si bien el propio MINSA antes de la Reforma de salud de Ollanta Humala concedía que este problema se debe enfrentar con el mejoramiento de los ingresos, aumento de las plazas y de oferta formativa de especialidades en las regiones del país donde aún no existen (MINSA, 2011), Este año en el contexto de la reforma el MINSA hace lo contrario, en Abril 2014 la FMP denunció la inminente reducción de 1000 plazas de residencia por parte del MINSA para el año 2014 (60% menos con respecto al año 2013) y la reducción de 400 plazas por parte de EsSalud (66% menos que el año 2013), el MINSA más bien comenzó a contratar médicos cubanos para que asesoren la implementación de un modelo atención primaria de corte cubano, dando la imagen el MINSA que estaba buscando cerrar la brecha de médicos importando médicos del extranjero, lo que terminó en denuncia penal del colegio médico del Perú contra la Ministra Midori de Habich por promover el ejercicio ilegal de la medicina en el Perú. Otro aspecto a analizar se refiere al Presupuesto por Resultados (PpR), que es una manera diferente de realizar el proceso de asignación, aprobación, ejecución, seguimiento y evaluación del Presupuesto Público. Implica superar la tradicional manera de realizar dicho proceso, centrado en instituciones (pliegos, unidades ejecutoras, etc), programas 24 Observatorio Nacional de Recursos Humanos del Ministerio de Salud. 2013
50. 49 y/o proyectos y en líneas de gasto o insumos; a otro en el que eje es el Ciudadano y los Resultados que éstos requieren y valoran25 Para el 2014 el 51% del presupuesto general de la República se ha asignado a presupuesto por resultados cifra que asciende a S/.47,542 millones, el 2013 el porcentaje del presupuesto asignado a PpR fue del 48.3%, la meta del gobierno de Humala es llegar al 100% de PpR el 201626 . No obstante ya tenemos seis años con este modelo, no se han mostrado avances concretos (Casas, 2013), a pesar que en los últimos años el mayor porcentaje del PpR se otorgó al sector educación, los resultados son que actualmente ocupamos el último lugar en comprensión lectora, matemática y ciencia, en las pruebas internacionales para estudiantes PISA. Para el MEF el Presupuesto por Resultados (PpR) es la reforma más importante que se ha dado en los últimos años en materia presupuestal (se inició en el año 2008), al cambiar la forma de la asignación de los recursos públicos, de una programación del presupuesto basado en el comportamiento del año anterior (inercial e incrementalista) a una programación que relaciona la asignación de recursos públicos a los productos y resultados que favorecerán a la población. El gobierno ha asignado al sector salud para el 2014 S/. 4,1 mil millones en el contexto de la reforma de salud para mejorar los servicios y universalizar prestaciones. La idea de plantear el trabajo sanitario y de gestión en base a productos se conjuga con la propuesta de mandato de política 3.7 de la Reforma de Salud: “Implementación de nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientación al usuario” por la cual el SIS implementará mecanismos de pago capitados con base a costos de la prestación y ajustados por riesgo para la atención de salud individual ambulatoria; y para la prestación hospitalaria se hará un pago global prospectivo basado en agrupación de diagnóstico, costo y ajustes por riesgo. La reforma busca al fin de cuentas transformar progresivamente la modalidad de pago actual de los actores operativos hacia un sistema retributivo per cápita, basado en la demanda, es decir por producción, en un horizonte de implementación de 5 años. (Tejada Pardo, D., 2014) sostiene que el actual sistema tiene una profunda disyuntiva entre la salud como derecho, proyecto universalista basado en derechos y la salud como negocio, que es un proyecto basado en los seguros privados. Ha expresado que la 25 Web del MEF ¿Qué es Presupuesto por Resultados (PpR)?. 26 Declaraciones presidente del Consejo de Ministros, Juan Jiménez Mayor.
51. 50 brecha del financiamiento en salud es un factor de inequidad, que ha hecho que la mal llamada Reforma de Salud que lleva el gobierno sea un fracaso. (Sánchez Moreno, F. 2014), en su exposición “Con la Denominada Reforma de Salud del 2013 no hay Desarrollo”, sostiene que los 23 decretos legislativos aprobados por el régimen eluden los mayores problemas de salud, señala además que existen 4 grandes problemas en salud que aún no tienen solución a) aseguramiento en salud, b) el Sistema Nacional Descentralizado de Salud, c) recursos humanos y d) ausencia de política de Estado. En materia de recursos humanos urge cumplir con el ‘Llamado a la Acción de Toronto’, del cual el Perú es signatario (Carrasco, V. 2014). Otra manera de entender los cambios que operan en la Reforma de salud de Ollanta Humala es que se está implementando un cambio de paradigma del Estado, del Estado Benefactor, desde la década del 70 hasta el término de la vigencia de la Constitución de 1979, en que se "garantiza" el acceso universal gratuito a prestaciones integrales de salud y una seguridad social organizada con criterios redistributivos. A un Estado Liberalista que sostiene que la función del Estado en relación a la salud parte del principio de que son los individuos quienes deben responsabilizarse por su salud. El Estado solo debe propiciar un entorno económico que asegure el incremento de los ingresos de los más pobres, de manera que los individuos mejoren sus condiciones de vida y sus niveles de educación, todo lo cual resultará en una mejor salud. Las intervenciones específicas en salud a través de la inversión de recursos públicos deben dirigirse a las necesidades de salud pública (para proveer de bienes públicos y resolver externalidades) y a prestar servicios básicos gratuitos solo para quienes se encuentren en real situación de pobreza, siempre que sea posible, el Estado debe confiar en el sector privado como prestador de los servicios que decida subsidiar (Pollarolo, P. 1999) Si bien la teoría del Estado liberal sostiene que éste debe utilizar su poder regulatorio para regular los mercados de bienes y servicios privados de salud y de seguros, para ampliar la cobertura y reducir costos. Se observa en la implementación de la Reforma de salud una escasa o nula regulación de los contratos que establece el Estado con el sector privado para inversiones privadas en Infraestructura y prestaciones de servicios de salud.

References: sui generis
 Resolución 
 resolución 
 Artículo 4
in fine
 artículo 6
 artículo 2
 artículo 3
 Artículo 312
 Artículo 1