Source: https://www.proinfirmis.ch/rechtsratgeber/ansprueche-bei-erwerbsausfall/krankenversicherungstaggeld.html
Timestamp: 2018-08-20 20:56:32+00:00

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Krankenversicherungstaggeld - Pro Infirmis
Krankenversicherungstaggeld (aktiv)
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Die Schweiz kennt nach wie vor kein gesetzliches Obligatorium für eine Krankentaggeldversicherung. Das ist insofern erstaunlich, als das Krankentaggeld ein wichtiges Element des sozialen Netzes darstellt und fehlender Versicherungsschutz zu vielen sozialen Härtefällen führt.
Trotz fehlendem Obligatorium sind zumindest die meisten Arbeitnehmer in der Schweiz gegen die Folgen eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalls versichert. Allerdings stützt sich nur noch ein kleiner Teil der Taggeldversicherungen auf das Krankenversicherungsgesetz (KVG), der weit grössere Teil folgt demgegenüber den Regeln des Privatversicherungsrechts und somit dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Das erschwert den rechtlichen Überblick ganz generell, besonders aber auch in Bezug auf die Rechtslage von Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Besonderen.
Krankentaggeldversicherungen können als Einzelversicherungen oder als Kollektivversicherungen abgeschlossen werden. Im Folgenden werden die verschiedenen Typen von Taggeldversicherungen erläutert und es wird erklärt, wie der Versicherungsschutz bei Beendigung einer Kollektivversicherung aufrechterhalten werden kann. Schliesslich wird gezeigt, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, damit ein Taggeld bezahlt wird, wie lange ein Anspruch besteht und unter welchen Voraussetzungen Taggelder eingestellt und gekürzt werden können.
Fehlendes Obligatorium
Die Schweiz kennt kein gesetzliches Obligatorium für eine Krankentaggeldversicherung.
Trotz fehlendem Obligatorium verfügt die überwiegende Mehrheit der Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen über einen Versicherungsschutz. Das ist einmal darauf zurückzuführen, dass die meisten Gesamtarbeitsverträge die Arbeitgeber verpflichten, ihre Arbeitnehmer im Rahmen einer Kollektivversicherung für ein Taggeld zu versichern. Ist ein Gesamtarbeitsvertrag von Bundesrat allgemeinverbindlich erklärt worden, so gilt die Verpflichtung zum Abschluss einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung für alle Arbeitgeber der betreffenden Branche.
Viele Arbeitgeber verpflichten sich aber auch im Rahmen von Einzelarbeitsverträgen zum Abschluss einer Krankentaggeldversicherung, obschon sie weder durch das Gesetz noch durch einen Gesamtarbeitsvertrag dazu gezwungen wären.
KVG-Versicherungen und VVG-Versicherungen
Krankentaggeldversicherungen können sowohl gestützt auf das Krankenversicherungsgesetz (KVG) als auch gestützt auf das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) abgeschlossen werden.
Wünscht eine in der Schweiz wohnende oder arbeitende Person eine KVG-Versicherung abzuschliessen und wendet sie sich an eine Krankenkasse, so ist diese verpflichtet, den Abschluss einer Taggeldversicherung anzubieten. KVG-Versicherungen decken heute allerdings weniger als 10% der Taggeldversicherungen ab und sind vor allem bei den Kollektivversicherungen kaum noch anzutreffen. Der Grund liegt darin, dass die Prämien oft sehr hoch sind und die Krankenkassen häufig nur noch KVG-Taggeldversicherungen mit tiefen versicherten Taggeldern anbieten.
Die übliche Taggeldversicherung ist heute die VVG-Versicherung. Es handelt sich um eine Privatversicherung, die sowohl von Krankenkassen als auch von Versicherungsgesellschaften angeboten wird. Sowohl der Versicherer wie auch der Versicherungsnehmer sind frei, ob sie einen Vertrag abschliessen wollen. Der Versicherer kann insbesondere den Abschluss eines Vertrags verweigern, wenn ihm das Risiko angesichts des Gesundheitszustands der zu versichernden Person zu hoch erscheint. Das Versicherungsvertragsgesetz enthält nur wenige zwingende Bestimmungen betreffend die Ausgestaltung der Verträge. Alles Wesentliche wird in der Police und den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) geregelt.
Abschluss einer Einzelversicherung
Bei der Einzelversicherung schliesst der Versicherungsnehmer mit dem Versicherer einen Vertrag für sich selber ab. Solche Einzelversicherungsverträge werden vor allem von Selbständigerwerbenden, teilweise aber auch von Nichterwerbstätigen abgeschlossen. Arbeitnehmer schliessen nur selten einen Einzelversicherungsvertrag ab, so etwa dann, wenn ihr Arbeitgeber keine oder nur eine ungenügende Kollektivversicherung abgeschlossen hat.
Einzelversicherungen können als KVG-Versicherungen oder als VVG-Versicherungen abgeschlossen werden. Es gelten dabei unterschiedliche Grundsätze:
Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist, und das 15. Altersjahr, aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei jeder Krankenkasse eine KVG-Taggeldversicherung abschliessen. Die Krankenkassen dürfen den Abschluss einer solchen Taggeldversicherung nicht ablehnen. Sie können aber in ihren Reglementen eine Maximalhöhe des versicherbaren Taggelds festlegen. Diese ist oft bescheiden. Auch Personen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen muss auf Wunsch eine Taggeldversicherung angeboten werden. Es können einzig bei Vertragsabschluss bestehende gesundheitliche Beeinträchtigungen sowie frühere Beeinträchtigungen, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können, mit einem Vorbehalt von maximal 5 Jahren von der Versicherung ausgeschlossen werden. Der Vorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird, unter genauer Bezeichnung der vorbehaltenen Krankheit und der Dauer des Vorbehalts. Diese Grundsätze gelten auch bei einer Erhöhung des Taggeldes (oder einer Verkürzung der Wartezeit) sinngemäss.
Frau M führt ein kleines Geschäft. Sie will sich gegen die Folgen eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalls versichern. Sie wendet sich an ihre Krankenkasse und bittet um eine entsprechende Offerte. Die Krankenkasse muss Frau M eine Krankentaggeldversicherung nach KVG anbieten. Gemäss dem Reglement der Krankenkasse ist aber maximal ein Taggeld von 80 Franken pro Tag versicherbar. Für Frau M genügt dies.
Die Krankenkasse wird zudem Frau M bitten, einen Fragebogen auszufüllen und die Fragen nach bestehenden und früheren gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahrheitsgetreu zu beantworten. Frau M gibt an, gesund zu sein, aber vor 2 Jahren wegen Rückenbeschwerden in physiotherapeutischer Behandlung gestanden zu haben. Die Krankenkasse errichtet darauf einen 5-jährigen Vorbehalt für „Rückenbeschwerden“ und teilt diesen Frau M schriftlich mit.
Wer eine Krankentaggeldversicherung abschliessen will, kann sich auch bei einer Krankenkasse oder einer Versicherungsgesellschaft um den Abschluss einer VVG-Versicherung bemühen. Es besteht jedoch kein rechtlicher Anspruch auf den Abschluss einer solchen Versicherung. Die Versicherer nehmen eine Risikoabwägung vor und entscheiden gestützt darauf frei, ob und unter welchen Bedingungen sie einen Versicherungsvertrag anbieten wollen oder nicht. Auch beim Abschluss einer VVG-Versicherung müssen regelmässig Fragen zu bestehenden und früheren Krankheiten beantwortet werden.
Frau M hat sich auch bei einer Versicherungsgesellschaft um den Abschluss einer VVG-Versicherung bemüht. Diese ist wegen des Alters von Frau M (53 Jahre) und der früher aufgetretenen Rückenbeschwerden nicht bereit gewesen, mit Frau M eine Taggeldversicherung abzuschliessen. Dagegen kann sich Frau M rechtlich nicht wehren.
Kollektivversicherungen von Arbeitgebern
Im Bereich des Krankentaggelds haben die Kollektivversicherungen in der Schweiz die grössere Bedeutung als die Einzelversicherungen. Kollektivversicherungen werden in der Regel von einem Arbeitgeber (der „Versicherungsnehmer“) für seine Arbeitnehmer (die „Versicherten“) abgeschlossen. Die Arbeitnehmer erhalten dabei ein direktes Forderungsrecht gegenüber der Versicherungsgesellschaft.
Der Inhalt des Taggeldversicherungsvertrags bildet einen Bestandteil des Arbeitsvertrags. Die Arbeitgeber sind deshalb auch verpflichtet, ihre Arbeitnehmer über den Umfang des Versicherungsschutzes zu informieren: Die Arbeitnehmer können jederzeit Einblick in die Police und die allgemeinen Versicherungsbedingungen verlangen. Jede erhebliche Änderung des Versicherungsvertrags stellt auch eine Änderung des Arbeitsvertrags dar und muss den Versicherten mitgeteilt werden.
In der Regel wird in den Kollektivversicherungsverträgen festgehalten, dass der Versicherungsschutz mit dem Beginn des Arbeitsverhältnisses beginnt. Selten findet sich die Bestimmung, dass er erst nach Ablauf der Probezeit beginnt. Der Versicherungsschutz endet in den meisten Fällen mit dem Ende des Arbeitsverhältnisses, wobei – eher selten – noch eine Nachdeckungsfrist von 30 Tagen eingeräumt wird.
Hat sich ein Arbeitgeber im Arbeitsvertrag zum Abschluss einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung verpflichtet (bzw. ist er aufgrund eines Gesamtarbeitsvertrags hierzu verpflichtet), und kommt er dieser Pflicht nicht nach, so kann ein Arbeitnehmer, der für längere Zeit arbeitsunfähig wird, vom Arbeitgeber Schadenersatz in der Höhe des entgangenen Taggeldes verlangen.
Frau S hat einen Arbeitsvertrag abgeschlossen, in welchem der Abschluss einer Kollekiv-Krankentaggeldversicherung zugesichert worden ist. Frau S erkrankt an einem Tumor und erfährt nun, dass der Taggeldversicherer den Kollektivvertrag gekündigt hat, weil der Arbeitgeber mit den Prämien in Verzug ist. Der Arbeitgeber hat seine Verpflichtungen aus dem Arbeitsvertrag verletzt und wird dafür schadenersatzpflichtig. Frau S kann von ihm verlangen, dass er dieselben Leistungen entrichtet, welche der Taggeldversicherer bezahlt hätte.
Der Versicherungsschutz von Personen, die bereits bei Arbeitsantritt eine gesundheitliche Beeinträchtigung aufweisen, wird in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der VVG-Verträge sehr unterschiedlich geregelt. Es finden sich folgende Lösungen:
Volldeckung: Personen mit vorbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen erhalten im Fall einer Arbeitsunfähigkeit die vollen Leistungen, sofern sie bei Arbeitsantritt im Rahmen des vertraglichen Arbeitspensums voll arbeitsfähig sind.
Ausschluss oder Vorbehalt: Verschiedene Verträge sehen vor, dass bei Vertragsabschluss von jedem Versicherten ein Gesundheitsfragebogen ausgefüllt werden muss. Gestützt auf die erhaltenen Angaben entscheidet darauf der Versicherer, ob er eine Person vom Versicherungsschutz ganz ausschliessen oder einen Vorbehalt errichten will. Entscheidet er sich hierzu, so muss der Arbeitnehmer darüber informiert werden. Im Krankheitsfall muss dann der Arbeitgeber mindestens die Lohnfortzahlung gemäss Gesetz oder Vertrag übernehmen.
Reduzierte Leistungen aufgrund des Vertrags: Relativ häufig findet sich in den AVB die Regelung, dass im Falle einer Arbeitsunfähigkeit, die auf eine bei Arbeitsantritt vorbestehende gesundheitliche Beeinträchtigung zurückzuführen ist, nur zeitlich limitierte (nach Vertragsdauer abgestufte) Taggelder entrichtet werden, welche die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers abdecken, aber nicht oder nicht wesentlich darüber hinaus gehen. Diese Vertragsregelung ist dann höchst problematisch, wenn sie den Versicherten nicht mitgeteilt wird und diese mit einem maximal 720 Tage dauernden Taggeldanspruch rechnen.
Herr M ist vor 2 Jahren in die Firma X eingetreten, nachdem er zuvor während rund eines halben Jahres an einer depressiven Episode erkrankt war. Beim Abschluss des Arbeitsvertrags und danach muss Herr M keinen Gesundheitsfragebogen ausfüllen.
Als Herr M erneut wegen einer Depression arbeitsunfähig wird, richtet die Kollektiv-Taggeldversicherung des Arbeitgebers zuerst ein Taggeld aus, stellt dieses aber nach 3 Monaten ein. Sie beruft sich dabei auf eine Bestimmung in den AVB, wonach eine Person, die im 3. Dienstjahr wegen einer Krankheit arbeitsunfähig wird, die sich bereits vor Arbeitsantritt manifestiert hatte, nur Anspruch auf ein beschränktes Taggeld während 3 Monaten habe.
Herr M kann gegen den Versicherer nichts unternehmen. Er kann höchstens prüfen lassen, ob der Arbeitgeber mit dem Abschluss einer solchen Taggeldversicherung seine Pflichten aus dem Arbeitsvertrag verletzt hat.
Die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung
Wer bei Abschluss einer Taggeldversicherung klar formulierte Fragen des Versicherers zum Gesundheitszustand falsch beantwortet, begeht eine Anzeigepflichtverletzung. Die Folgen einer solchen Anzeigepflichtverletzung sind unterschiedlich, je nach dem, ob es sich um eine KVG-Versicherung oder eine VVG-Versicherung handelt.
Handelt es sich um eine KVG-Versicherung, so kann die Krankenkasse, wenn sie nachträglich von einer Anzeigepflichtverletzung Kenntnis erhält, rückwirkend einen 5-jährigen Vorbehalt ab Versicherungsbeginn errichten. Sie kann dies praxisgemäss innert eines Jahres ab Kenntnis der Anzeigepflichtverletzung tun und allfällige zu Unrecht ausbezahlte Taggelder zurückfordern.
Handelt es sich um eine VVG-Versicherung, so kann der Versicherer den Versicherungsvertrag innert 4 Wochen seit Kenntnis der Anzeigepflichtverletzung schriftlich kündigen. Wird der Vertrag durch eine solche Kündigung aufgelöst, erlischt auch die Leistungspflicht für bereits eingetretene Schäden, die mit der nicht angezeigten gesundheitlichen Beeinträchtigung in Zusammenhang stehen. Bereits ausgerichtete Taggelder können zurückgefordert werden. Hingegen bleibt die Leistungspflicht für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit bestehen, wenn diese in keinem Zusammenhang mit der verschwiegenen Tatsache steht.
Herr T hat beim Abschluss seiner VVG-Taggeldversicherung die Frage, ob er in den letzten 5 Jahren in medizinischer Behandlung gestanden sei, mit „nein“ beantwortet. Er hat vergessen, dass er vor 3 Jahren wegen Rückenbeschwerden in physiotherapeutischer Behandlung gestanden ist.
4 Jahre nach Abschluss des Vertrags erleidet Herr T einen Herzinfarkt und bleibt in der Folge während längerer Zeit arbeitsunfähig. Die Versicherungsgesellschaft erfährt bei der Konsultation ärztlicher Berichte, dass Herr T seinerzeit eine Anzeigepflichtverletzung begangen hat. Sie teilt ihm innert 20 Tagen nach Kenntnis dieser Verletzung mit, dass sie den Vertrag per sofort kündige. Weil der Herzinfarkt aber in keinem Zusammenhang mit den seinerzeitigen Rückenbeschwerden steht, wird die Versicherungsgesellschaft für die Folgen der eingetretenen Arbeitsunfähigkeit weiterhin die versicherten Taggelder bezahlen müssen.
Wer bisher im Rahmen einer Kollektivversicherung gegen die Folgen eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalls versichert gewesen ist, kann bei Beendigung des Kollektivversicherungsschutzes (in der Regel bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses) durch Übertritt in die Einzelversicherung den Versicherungsschutz aufrechterhalten. Die rechtliche Regelung unterscheidet sich dabei, je nachdem ob man in einer KVG- oder einer VVG-Versicherung versichert gewesen ist.
Bei KVG-Kollektivversicherungen endet nicht nur der Versicherungsschutz bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses, sondern es ist selbst bei einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit keine Nachleistung aus dem Kollektivvertrag möglich. Wer (als Gesunder) den Versicherungsschutz aufrechterhalten will oder (als Arbeitsunfähiger) die Versicherungsleistungen weiter beziehen will, muss somit in die Einzelversicherung übertreten.
Der KVG-Kollektivversicherer muss die Versicherten über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung schriftlich aufklären. Unterbleibt die Information, bleibt die versicherte Person kollektivversichert. Der Übertritt muss innerhalb von 3 Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend gemacht werden. Soweit die versicherte Person nicht höhere Leistungen versichern will, dürfen beim Übertritt keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht und Leistungsausschlüsse vorgesehen werden. Bestehende Vorbehalte können bis zu ihrem Ablauf weitergeführt werden.
Kein Besitzstand besteht demgegenüber hinsichtlich der Prämienhöhe: Die Prämien in der KVG-Einzelversicherung sind oft prohibitiv hoch! Deshalb empfiehlt es sich immer, während der Übertrittsfrist eine Prämienofferte einzuholen. Arbeitslose können im Übrigen gegen angemessene Prämienanpassung verlangen, dass ihre bisherige Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag umgewandelt wird.
Bei VVG-Versicherungen fehlt es an einer allgemeinen gesetzlichen Regelung zum Übertrittsrecht. Die allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) gewähren aber in aller Regel den vorbehaltlosen Übertritt für die gleichen versicherten Leistungen. Der Übertritt muss (je nach AVB) unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen bis 3 Monaten nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses beantragt werden, ansonsten das Übertrittsrecht verwirkt ist. Allerdings ist der Versicherer – anders als bei KVG-Versicherungen – bei VVG-Kollektivversicherungen nicht verpflichtet, auf die Übertrittsmöglichkeit hinzuweisen. Hingegen muss der Arbeitgeber aufgrund seiner Fürsorgepflicht bei Vertragsende auf diese Möglichkeit hinweisen.
Eine gesetzliche Ausnahmeregelung besteht für Versicherte, die nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses im Sinne des Arbeitslosenversicherungsgesetzes arbeitslos sind. Für sie gelten auch bei VVG-Kollektivversicherungen dieselben Pflichten wie bei KVG-Kollektivversicherungen: Informationspflicht des Versicherers, 3-monatige Frist zur Geltendmachung des Übertritts, Garantie des vorbehaltlosen Übertritts, gleiche Leistungen. Als „arbeitslos“ gilt eine Person, die in keinem Arbeitsverhältnis steht, eine Beschäftigung sucht und sich beim RAV zur Arbeitsvermittlung angemeldet hat.
Personen, die am Ende des Arbeitsvertrags arbeitsunfähig sind und Taggelder beziehen, können bei VVG-Versicherungen – anders als bei KVG-Versicherungen – die Taggelder weiterhin aus der Kollektivversicherung beziehen (sog. Nachleistung), zumindest soweit die AVB nichts anderes vorsehen.
Frau S ist seit 10 Monaten arbeitsunfähig und bezieht von der Kollektivversicherung ihres Arbeitgebers ein Krankentaggeld. Nun hat der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis gekündigt. Frau S erfährt, dass es sich bei ihrer Taggeldversicherung um eine VVG-Versicherung handelt.
Frau S muss sich jetzt ohne Verzug beim Versicherer erkundigen, ob sie das Taggeld weiterhin von der Kollektiversicherung erhält, solange die Arbeitsunfähigkeit andauert. Ist dies der Fall, braucht sie nicht zwingend in die Einzelversicherung überzutreten, ausser sie will sich noch gegen die Folgen weiterer möglicher Krankheiten versichern. Besteht allerdings ausnahmsweise aufgrund der AVB keine Nachleistungspflicht aus der Kollektivversicherung, muss Frau S unbedingt rasch den Übertritt in die Einzelversicherung erklären. Sonst verliert sie ihren Taggeldanspruch bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses.
Ein Krankentaggeld erhält, wer arbeitsunfähig ist. Versichert ist in der Regel eine Arbeitsunfähigkeit, wenn sie mindestens 25% beträgt. Wenige Versicherer versichern auch schon eine geringere Arbeitsunfähigkeit. Es gibt aber auch Versicherer, welche eine Arbeitsunfähigkeit erst ab einem Grad von 50% versichern.
Ob in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist und in welchem Ausmass sie eingetreten ist, bestimmt der Arzt oder die Ärztin mit einem Zeugnis. Dieses Zeugnis ist für den Versicherer zumindest in der ersten Phase der Arbeitsunfähigkeit verbindlich. Es besteht freie Arztwahl in der Schweiz. Das Arztzeugnis sollte ohne Verzug eingereicht und regelmässig erneuert werden.
Dauert eine Arbeitsunfähigkeit längere Zeit, so kann die Versicherungsgesellschaft oder Krankenkasse eine vertrauensärztliche Überprüfung oder Begutachtung anordnen. Dabei geht es um die Klärung der Frage, in welchem Ausmass die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit besteht und ob allenfalls in einer anderen, dem Leiden besser angepassten Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht werden könnte. Die Frage ist deshalb von Bedeutung, weil Taggeldbezüger aufgrund der sogenannten Schadenminderungspflicht verpflichtet sind, im Fall einer länger dauernden Arbeitsunfähigkeit auch Tätigkeiten ausserhalb des bisherigen Berufs zu suchen und anzunehmen, sofern ihre Gesundheit dies erlaubt. Dies ist insbesondere der Fall, wenn eine Rückkehr in den bisherigen Beruf aus gesundheitlichen Gründen unwahrscheinlich erscheint und das bisherige Arbeitsverhältnis durch Kündigung aufgelöst worden ist.
Gelangt der Taggeldversicherer zum Ergebnis, dass es der versicherten Person zumutbar ist, sich um eine angepasste andere Tätigkeit zu bemühen, so hat er die versicherte Person hierzu aufzufordern und ihr eine angemessene Übergangsfrist von mindestens 3 Monaten einzuräumen. Das Taggeld darf erst nach Ablauf dieser Frist aufgehoben oder gekürzt werden.
Herr K hat bisher als Elektromonteur auf dem Bau gearbeitet. Wegen erheblicher Schulter- und Kniebeschwerden muss er seine Tätigkeit aufgeben. Er erhält von der Taggeldversicherung seines Arbeitgebers seit 9 Monaten ein Taggeld von 80% seines Lohns.
Der Taggeldversicherer veranlasst nun eine vertrauensärztliche Untersuchung. Der Vertrauensarzt gelangt zum Schluss, dass Herr K nie mehr auf seinem Beruf arbeiten kann. Er ist aber der Meinung, dass Herr K in einer angepassten Tätigkeit weiterhin eine Arbeitsleistung von 80% erbringen könnte. Der Taggeldversicherer fordert Herrn K auf, sich um eine angepasste Tätigkeit ausserhalb seines Berufs zu bemühen. Das Taggeld werde nur noch während einer Übergangszeit von 3 Monaten in vollem Umfang ausgerichtet und danach gekürzt.
Eine angepasste Tätigkeit darf vom Taggeldversicherer nur dann berücksichtigt werden, wenn sie auf dem konkreten Arbeitsmarkt noch verwertbar erscheint. Das ist beispielsweise nicht der Fall, wenn eine Person, die jahrelang in einem bestimmten Berufsfeld gearbeitet hat, kurz vor der Pensionierung noch eine neue Tätigkeit aufnehmen sollte. Kann zudem in der angepassten Tätigkeit nur noch ein geringerer Lohn als bisher erzielt werden, berechnet sich der Grad der Arbeitsunfähigkeit aus der Differenz zwischen bisherigem Lohn und zumutbarem Lohn in einer angepassten Tätigkeit.
Herr K hat bisher als langjähriger Elektromonteur einen Lohn von 6'000 Franken monatlich erzielt. In einer leichten angepassten Tätigkeit könnte er unter Berücksichtigung einer Leistungsfähigkeit von 80% noch einen Lohn von 3'600 Franken erzielen. Dieser Lohn liegt 40% unter dem bisherigen Lohn, weshalb der Taggeldversicherer das Taggeld nicht aufheben, sondern nur kürzen darf: Herr K erhält noch ein Taggeld von 32% (40% von 80%) des bisherigen Lohns.
Dauert eine Arbeitsunfähigkeit länger als 6 Monate, so fordern die meisten Taggeldversicherer ihre Taggeldbezüger auf, sich bei der IV anzumelden. Weigert sich die betroffene Person aus irgendeinem Grund dies zu tun, kann der Taggeldversicherer die Leistungen in dem Ausmass kürzen, in dem er sie auch bei rechtzeitiger IV-Anmeldung hätte kürzen können (vgl. hierzu weiter unten).
Erwerbsausfall als weitere Voraussetzung für den Taggeldbezug?
Es wird bei den Taggeldversicherungen zwischen Summen- und Schadenversicherungen unterschieden.
Eine Summenversicherung zeichnet sich dadurch aus, dass für die Leistungspflicht kein Vermögensschaden vorausgesetzt wird. Es genügt also, dass eine Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist, und es braucht nicht noch ein Erwerbsausfall nachgewiesen zu werden. Das Taggeld darf dann auch nicht gekürzt werden, weil andere Versicherungsleistungen zugesprochen worden sind. Summenversicherungen finden sich oft bei Einzelversicherungen für Selbständigerwerbende und Nichterwerbstätige. Bei den Kollektivversicherungen kommen sie kaum vor.
Eine Schadenversicherung setzt demgegenüber für die Leistungspflicht den Eintritt eines Vermögensschadens (Erwerbsausfalls) voraus. Sie enthält regelmässig Koordinationsbestimmungen, um eine Überentschädigung auszuschliessen. Die meisten Taggeldversicherungen sind Schadenversicherungen. Das gilt insbesondere für alle KVG-Versicherungen wie auch für Kollektivversicherungen, bei denen ein Prozentsatz des Lohnes versichert ist.
Bei den Schadenversicherungen stellt sich die Frage des Vermögensschadens insbesondere dann, wenn eine Person arbeitslos geworden ist. Die Rechtsprechung hat hierzu folgende Grundsätze entwickelt:
Hat eine Person ihre Stelle zufolge Kündigung verloren, als sie schon arbeitsunfähig war, gilt die Vermutung, dass sie erwerbstätig geblieben wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre. Der Erwerbsausfall wird also bejaht.
Ist eine Person bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit bereits arbeitslos und bezieht ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung, gilt die Vermutung, dass sie auch ohne Krankheit weiter Arbeitslosenversicherungstaggelder bis zur Aussteuerung bezogen hätte, dann aber nicht mehr. Der Erwerbsausfall entspricht dem Ausfall der Arbeitslosenversicherungstaggelder.
Ist eine Person bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bei der Arbeitslosenversicherung bereits ausgesteuert, gilt die (durch Stellennachweis widerlegbare) Vermutung, dass sie auch ohne Krankheit keinen Erwerb erzielt hätte.
Frau H ist bei Beendigung des letzten Arbeitsverhältnisses von der Kollektivversicherung des früheren Arbeitgebers in die Einzelversicherung übergetreten. Sie bezieht bereits seit 10 Monaten ein Arbeitslosentaggeld von 70% des früheren Lohnes, als sie arbeitsunfähig wird. Der Taggeldversicherer wird ihr nun ein Taggeld in Höhe des Erwerbsausfalls, d.h. des entgangenen Arbeitslosentaggelds gewähren, allerdings nur bis zum Zeitpunkt, bis zu welchem Frau H auch bei guter Gesundheit ein Taggeld der Arbeitslosenversicherung erhalten hätte.
Auch bei Personen, die bereits das AHV-Rentenalter erreicht haben, kann sich die Frage des Erwerbsausfalls stellen. Die meisten AVB der Taggeldversicherungen begrenzen den Taggeldanspruch ab diesem Alter auf beispielsweise maximal 180 Tage. Fehlt es an einer spezifischen Regelung, muss die versicherte Person den Nachweis erbringen, dass sie ohne Erkrankung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwerbstätig geblieben wäre.
Die Höhe des Taggelds ergibt sich aus dem Versicherungsausweis bzw. der Versicherungspolice: Bei den Einzelversicherungen ist es ein bestimmter Betrag (Summe) pro Tag, der versichert ist. Bei Kollektivversicherungen ist es ein bestimmter Prozentsatz (in der Regel 80%, manchmal auch 90% oder 100%) des Lohnes, der versichert ist: Als Lohn gilt der Jahreslohn, geteilt durch 365. Bei einer Teilarbeitsunfähigkeit wird ein entsprechender Prozentsatz dieses Betrags bezahlt.
Auf Krankentaggeldern werden keine Abzüge für AHV/IV/EO/AlV/NbU-Beiträge vorgenommen. Wer ein ganzes Jahr lang nur noch Taggelder und keinen Lohn von einer bestimmten Höhe mehr bezieht, muss Beiträge als Nichterwerbstätiger entrichten (ausser die Beiträge des Ehegatten sind doppelt so hoch wie der Minimalbeitrag). Es gibt allerdings Arbeitgeber, die den Lohn weiter ausrichten und die Taggelder dafür an sich auszahlen lassen. In diesem Fall können weiterhin Beiträge abgezogen werden.
Beginn und Dauer des Taggeldanspruchs
Bei vielen Taggeldversicherungen ist vertraglich eine Wartezeit vereinbart: Das Taggeld wird dann erst ab einer bestimmten Dauer der Arbeitsunfähigkeit (z.B. nach 30 Tagen, 2 Monaten oder 6 Monaten) bezahlt. Ist vertraglich nichts anderes vereinbart worden, gilt bei KVG-Versicherungen eine Wartezeit von 2 Tagen, das Taggeld wird somit ab dem 3. Tag der Arbeitsunfähigkeit bezahlt. Bei Kollektivversicherungen muss der Arbeitgeber während der Wartezeit den Lohn weiter auszahlen.
Bei KVG-Versicherungen muss das Taggeld im Fall einer Arbeitsunfähigkeit für eine oder mehrere Erkrankungen während maximal 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen geleistet werden.
Bei VVG-Versicherungen richtet sich die maximale Bezugsdauer nach dem Vertrag. Sie beträgt in der Regel ebenfalls 720 oder 730 Tage (bei Versicherungen mit einer Wartezeit manchmal auch weniger lange). Oftmals ist in den AVB festgehalten, dass die Maximalbezugsdauer „pro Krankheitsfall“ gilt.
Herr N ist über seinen Arbeitgeber im Rahmen einer VVG-Versicherung versichert worden. Er erkrankt an einem Nierenleiden und wird während einer Dauer von 5 Monaten arbeitsunfähig. Die Taggeldversicherung gewährt in dieser Zeit ein Taggeld von 80% des Lohnes. 4 Monate nach Wiederaufnahme der Arbeit wird Herr N nach einem Herzinfarkt erneut arbeitsunfähig. Da in den AVB festgehalten ist, dass der Anspruch von maximal 720 Taggeldern „für jeden „Krankheitsfall“ gilt, werden Herrn N die bereits bezogenen Taggelder nicht an die maximale Dauer des Taggeldanspruchs von 720 Tagen angerechnet.
Was geschieht nun aber, wenn der Versicherungsschutz bei einer Kollektivversicherung endet, weil der Arbeitsvertrag aufgelöst worden ist? Auch in diesem Fall gelten unterschiedliche Regelungen, je nachdem ob es sich um eine KVG- oder um eine VVG-Versicherung handelt:
Bei KVG-Kollektivversicherungen endet die Leistungspflicht mit dem Austritt aus dem versicherten Kollektiv, d.h. bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Wer das Taggeld weiter beanspruchen will, muss in die Einzelversicherung übertreten. Die unter der Kollektivversicherung ausgerichteten Taggelder werden an die Bezugsdauer der Einzelversicherung angerechnet.
Bei VVG-Kollektivversicherungen endet die Leistungspflicht mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses im Normalfall nicht: Für eine während der Dauer der Kollektivdeckung eingetretene Arbeitsunfähigkeit kommt der Kollektivversicherer weiterhin auf. Ein Übertritt in die Einzelversicherung ist somit nicht nötig. Von diesem allgemeinen Grundsatz sehen allerdings einzelne Versicherer Ausnahmen in den AVB vor, indem sie eine Nachleistung bloss für eine beschränkte Dauer (z.B. von maximal 180 Tagen) vorsehen oder eine Nachleistung ganz ausschliessen. Ob eine solche Ausnahmeregelung besteht, muss im Einzelfall immer abgeklärt werden.
Unterschiedliche Regelungen bestehen auch bezüglich der Frage, ob sich der Taggeldanspruch verlängert, wenn das Taggeld wegen einer Überentschädigung gekürzt wird:
Bei KVG-Versicherungen verlängert sich die Bezugsdauer bei einer Kürzung des Taggeldes, bis der Gegenwert von insgesamt 720 vollen Taggeldern ausgeschöpft ist.
Bei VVG-Versicherungen gibt es kaum entsprechende Vereinbarungen, ausser sie seien durch einen Gesamtarbeitsvertrag vorgeschrieben. Der Taggeldanspruch erlischt somit nach der vereinbarten Dauer selbst dann, wenn das Taggeld z.B. bei Nachzahlung einer IV-Leistung gekürzt worden ist.
Kürzung und Rückforderung von Krankenversicherungstaggeldern
Unterschiedliche Regelungen bestehen auch bezüglich der Frage, ob und unter welchen Bedingungen Krankentaggelder gekürzt werden dürfen.
KVG-Taggelder dürfen nur gekürzt werden, wenn sie zusammen mit anderen Sozialversicherungsleistungen zu einer Überentschädigung führen. Eine solche liegt vor, wenn die Taggelder den wegen des Versicherungsfalls mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten (z.B. ungedeckte Pflegekosten) und der Einkommenseinbussen von Angehörigen übersteigen. Eine Kürzung von KVG-Taggeldern wegen einer Leistung eines VVG-Versicherers ist demgegenüber nicht zulässig.
In welchem Ausmass VVG-Taggelder gekürzt werden können, ergibt sich allein aus dem Versicherungsvertrag (bzw. den AVB). Üblich ist heute die Regelung, dass die Taggelder gekürzt werden, soweit sie zusammen mit anderen anrechenbaren Leistungen das versicherte Taggeld (in der Regel 80% des versicherten Verdienstes) übersteigen. Konkret bedeutet dies, dass das Taggeld um den vollen Betrag der IV-Rente gekürzt wird, sobald eine solche zugesprochen worden ist. Es ist allerdings darauf zu achten, dass nur der „erwerbliche“ Anteil der IV-Rente angerechnet werden darf, wenn die IV-Rente aufgrund der sogenannten gemischten Methode berechnet worden ist.
Frau E hat bereits seit 19 Monaten ein VVG-Taggeld von monatlich 3'600 Franken bezogen. Sie ist nach wie vor arbeitsunfähig. Nun gewährt ihr die IV eine ganze Rente von monatlich 2’000 Franken. Der Taggeldversicherer kürzt, gestützt auf eine entsprechende Bestimmung in den AVB, das monatliche Taggeld für die restliche Bezugsdauer um den Betrag von 2’000 Franken und zahlt von jetzt an nur noch einen Betrag von 1'600 Franken aus.
Die IV hält in ihrer Verfügung fest, dass die Rente nicht nur für die Zukunft, sondern auch rückwirkend für die letzten 7 Monate zugesprochen wird. Der Taggeldversicherer wird, gestützt auf die AVB, eine Rückforderung geltend machen und gegenüber der IV-Stelle den Antrag stellen, es sei diese Rückforderung mit den Nachzahlungen der IV zu verrechnen. Die Nachzahlungen werden deshalb direkt an den Taggeldversicherer bezahlt.
Abschluss einer KVG-Taggeldversicherung:
Art. 67-69 KVG
Abschluss einer VVG-Taggeldversicherung:
Art. 1-3a VVG
Anzeigepflicht und Folgen der Anzeigepflichtverletzung bei VVG-Versicherungen:
Art. 4-8 VVG
Übertritt von einer KVG-Kollektivversicherung in die Einzelversicherung:
Art. 71 KVG
Übertritt von einer VVG-Kollektivversicherung in die Einzelversicherung:
Art. 6 ATSG
Dauer des Taggeldanspruchs bei KVG-Versicherungen:
Art. 72 KVG
Überentschädigungsberechnung bei KVG-Versicherungen:
Art. 69 ATSG, Art. 122 KVV
Rückforderungsrecht der Taggeldversicherer im Falle der Nachzahlung einer IV-Rente:
Art. 85bis IVV

References: Art. 67

Art. 1

Art. 4

Art. 71

Art. 6

Art. 72

Art. 69
 Art. 122

Art. 85