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Timestamp: 2016-10-28 23:46:31+00:00

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108 V 29
108 V 298. Auszug aus dem Urteil vom 23. April 1982 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen Korab und Versicherungsgericht des Kantons Z�rich
Art. 12 al. 2 LAMA. De la prise en charge par les caisses-maladie d'appareils servant � des fins th�rapeutiques (consid. 1 et 2). Art. 23 LAMA. L'assur� n'a aucun droit au remboursement de frais r�sultant d'un traitement non �conomique (pr�cision apport�e � la jurisprudence; consid. 3). Faits � partir de page 30
BGE 108 V 29 S. 30
A.- Julia Korab ist seit ihrer Geburt am 9. April 1979 Mitglied der Krankenkasse Helvetia und unter anderem f�r Krankenpflege versichert. Wegen angeborener H�ftdysplasie ordnete Dr. med. S. das Tragen eines H�ftspreiz-Apparates an, welcher vom Orthop�die-Techniker B. angefertigt wurde und Fr. 795.-- kostete. Die Invalidenversicherung lehnte mangels Erf�llens der versicherungsm�ssigen Voraussetzungen eine Leistungspflicht ab.
Die Krankenkasse Helvetia leistete einen Kostenbeitrag aus der Krankenpflegeversicherung von Fr. 400.--. Weitergehende Leistungen lehnte sie mit der Begr�ndung ab, der H�ftspreiz-Apparat sei ein abnehmbarer prothetischer Hilfsapparat und stelle keine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 KUVG dar; da es sich jedoch um ein Hilfsmittel handle, welches eine gewisse therapeutische Funktion aus�be, werde freiwillig ein Betrag von Fr. 400.-- verg�tet. Selbst wenn eine Pflichtleistung angenommen w�rde, habe die Kasse ihre Leistungspflicht voll erf�llt, da medizinisch und wirtschaftlich keine h�here Verg�tung gerechtfertigt w�re (Verf�gung vom 10. April 1980).
B.- Das Versicherungsgericht des Kantons Z�rich hiess die vom Vater der Versicherten hiegegen erhobene Beschwerde gut und verpflichtete die Krankenkasse, die Kosten des H�ftspreiz-Apparates von Fr. 795.--, abz�glich 10% Selbstbehalt, zu �bernehmen.
C.- Die Krankenkasse erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit den Antr�gen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben und es sei die Verf�gung vom 10. April 1980 zu best�tigen; eventuell sei das Verfahren auszusetzen bis zum Vorliegen einer Stellungnahme des Bundesrates im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG; subeventuell habe sie bloss 70% der Kosten des H�ftspreiz-Apparates zu �bernehmen.
Der Vater der Julia Korab schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragt, die Sache sei zur Abkl�rung der Wirtschaftlichkeit des streitigen Apparates an die Vorinstanz zur�ckzuweisen.
1. a) Art. 12 Abs. 2 KUVG verpflichtet die Krankenkasse u.a., f�r die �rztliche Behandlung ihrer f�r Krankenpflege versicherten Mitglieder aufzukommen. Zu dieser Behandlung geh�ren laut Art. 21 Abs. 1 der Verordnung III �ber die Krankenversicherung BGE 108 V 29 S. 31die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen. Ist eine diagnostische oder therapeutische Massnahme wissenschaftlich umstritten, so entscheidet das Departement des Innern nach Anh�ren der Fachkommission f�r allgemeine Leistungen der Krankenversicherung, ob sie als Pflichtleistung zu �bernehmen ist (Art. 12 Abs. 5 KUVG in Verbindung mit Art. 21 Abs. 2 und Art. 26 Vo III).
b) Im Urteil Buol vom 17. Januar 1973 (RSKV 1973 Nr. 161 S. 31) hat das Eidg. Versicherungsgericht eine �rztlich verordnete und von einer orthop�dischen Werkst�tte angefertigte Lagerschiene f�r den Unterarm und die Hand als Pflichtleistung bezeichnet. Es stellte fest, dass die Schiene nicht einen fehlenden K�rperteil ersetze und daher keine Prothese sei; vielmehr fixiere sie - �hnlich einem Gipsverband - den Unterarm und die Hand in Ruhestellung und f�rdere dadurch den Heilungsvorgang. Die Verordnung der Lagerschiene durch den Arzt stelle daher eine therapeutische Massnahme dar, f�r deren Kosten die Krankenkasse im Rahmen des Art. 21 Abs. 1 Vo III aufzukommen habe.
2. a) Die Beschwerdef�hrerin m�chte die Leistungspflicht der Krankenkassen auf Therapiehilfen beschr�nken, deren �bernahme den Kassen in der Spezialit�tenliste oder durch das Departement des Innern gest�tzt auf eine Empfehlung der Fachkommission gem�ss Art. 26 Vo III vorgeschrieben ist oder welche die Kassen durch vertragliche Selbstverpflichtung anerkennen. Sie h�lt daf�r, dass eine "Ausdehnung des Begriffs der �rztlichen Behandlung auf die Verordnung apparativer Heimbehandlung" nicht �berzeuge, und nimmt eine L�cke an, die allenfalls durch den Gesetzgeber auszuf�llen sei. Ob eine vom Richter auszuf�llende L�cke vorliege, sei vom Eidg. Versicherungsgericht von Amtes wegen zu pr�fen.
Mit Bezug auf die streitige Rechtsfrage besteht indessen keine L�cke im Gesetz. Dass die Verwendung von Apparaten Bestandteil der �rztlichen Behandlung gem�ss Art. 12 Abs. 2 KUVG sein kann, wird auch von der Beschwerdef�hrerin nicht bestritten. Die Abgrenzung der Leistungspflicht ergibt sich dabei aus dem Begriff der �rztlichen Behandlung selbst. Wie das Bundesamt f�r Sozialversicherung in der Vernehmlassung zum erw�hnten Fall Buol ausgef�hrt hat, ist nicht in erster Linie auf die Art der Durchf�hrung einer medizinischen Vorkehr, sondern auf deren objektive Zweckbestimmung abzustellen. Steht eindeutig der Heilungszweck BGE 108 V 29 S. 32im Vordergrund, so ist die Leistungspflicht der Krankenkasse grunds�tzlich zu bejahen. Dieser Auffassung ist jedenfalls mit Bezug auf Ger�te der vorliegenden Art beizupflichten. Die Abgrenzung entspricht Sinn und Zweck der gesetzlichen Ordnung, was f�r die von der Beschwerdef�hrerin beantragte Einschr�nkung der Leistungspflicht auf die durch das Departement des Innern als Pflichtleistungen bezeichneten Behelfe nicht angenommen werden kann. Es besteht somit auch kein Anlass, das Verfahren zu sistieren im Hinblick auf einen bundesr�tlichen Entscheid im Sinne von Art. 12 Abs. 5 KUVG.
b) Der streitige Apparat ersetzt nicht einen fehlenden K�rperteil und ist daher keine Prothese. Die Beschwerdef�hrerin beruft sich somit zu Recht nicht mehr auf Art. 69 Abs. 1 lit. a ihrer Statuten, wonach u.a. "prothetische Ersatz- und Hilfsapparate" von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind.
Unbestritten ist, dass bei der angeborenen H�ftdysplasie als Therapie das Tragen eines Spreizapparates oder die operative H�ftkorrektur �blich sind. Der verordnete H�ftspreiz-Apparat, dessen Wissenschaftlichkeit nach den Ausf�hrungen des �rztlichen Dienstes des Bundesamtes f�r Sozialversicherung nicht in Frage zu stellen ist, dient somit eindeutig der Behandlung, wobei der Heilungsvorgang durch den Apparat unmittelbar bewirkt und nicht - wie die Beschwerdef�hrerin annimmt - lediglich gef�rdert oder unterst�tzt wird. Er ist demzufolge als therapeutische Massnahme zu qualifizieren, welche - unter Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit - gem�ss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG als Pflichtleistung zu Lasten der Krankenkasse geht.
3. a) Gem�ss Art. 23 KUVG haben sich die �rzte in der Anordnung und Durchf�hrung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen auf das durch das Interesse des Versicherten und den Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschr�nken. Die Kasse hat daher das Recht, die �bernahme von unn�tigen therapeutischen Massnahmen oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden k�nnen, abzulehnen (RSKV 1975 Nr. 219 S. 96). Dementsprechend hat der Versicherte keinen Anspruch auf Verg�tung einer unwirtschaftlichen Behandlung (vgl. BGE 104 V 95).
Im bereits erw�hnten Urteil Buol hat das Eidg. Versicherungsgericht ausgef�hrt, der Umstand, dass die vom Arzt verordnete Lagerschiene teurer zu stehen komme als ein (dem gleichen Zweck dienender) Gipsverband, ber�hre einzig das Verh�ltnis zwischen BGE 108 V 29 S. 33der Krankenkasse und dem Arzt; dem Versicherten d�rfe er nicht entgegengehalten werden. Soweit sich diese Feststellung auf den Anwendungsbereich von Art. 23 KUVG bezieht, kann daran nicht festgehalten werden, weil der Versicherte keinen Anspruch auf Verg�tung einer unwirtschaftlichen Behandlung hat. Ist er Honorarschuldner, so hat er den Arzt selber zu belangen, wobei er sich n�tigenfalls in einem Schiedsgerichtsverfahren durch die Krankenkasse auf deren Kosten vertreten lassen kann (Art. 25 Abs. 3 KUVG).
b) Der �rztliche Dienst des Bundesamtes f�r Sozialversicherung erachtet es unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung als fraglich, ob die Krankenkasse zur vollumf�nglichen Verg�tung der Kosten des H�ftspreiz-Apparates (abz�glich Selbstbehalt) verpflichtet werden k�nne. Er vertritt die Auffassung, die Verordnung eines solchen Apparates zur Behandlung der H�ftdysplasie eines 1 1/2j�hrigen Kindes sei unzweckm�ssig und insbesondere unwirtschaftlich, weil die wesentlich billigere Spreizschiene nach Denis Brown - welche gem�ss Pos. 603 der f�r orthop�dietechnische Arbeiten geltenden Tarifvereinbarung Fr. 133.-- koste - in der Regel den gleichen Erfolg herbeizuf�hren verm�ge. Die Frage der Wirtschaftlichkeit des verwendeten Apparates lasse sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen aber nicht abschliessend beurteilen; es sei daher die gutachtliche Meinungs�usserung eines Experten einzuholen.
Der vom Bundesamt f�r Sozialversicherung beantragten erg�nzenden Abkl�rungen bedarf es nicht. Vielmehr ist davon auszugehen, dass dem behandelnden Arzt die verschiedenen therapeutischen M�glichkeiten bekannt waren und er sich aus medizinischen Gr�nden, und nicht aus Willk�r oder Unkenntnis, f�r die Behandlung mit dem H�ftspreiz-Apparat entschieden hat. Der Vorinstanz ist daher darin beizupflichten, dass der verordnete H�ftspreiz-Apparat nicht gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verst�sst. Die Kasse kann sich auch nicht darauf berufen, dass unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit lediglich eine Miete des streitigen Apparates gerechtfertigt sei.
Wie der vom Vater der Versicherten eingereichten Best�tigung des Orthop�dietechnikers vom 29. Oktober 1980 zu entnehmen ist, k�nnen solche Behelfe nicht weiter verwendet werden. Zudem best�tigt das Bundesamt f�r Sozialversicherung, dass die Invalidenversicherung, soweit sie gest�tzt auf Art. 13 IVG hief�r leistungspflichtig ist, den Apparat zu Eigentum und nicht leihweiseabgibt.
BGE 108 V 29 S. 34
4. Den Eventualantrag, die Kasse sei zu verpflichten, 70% der Kosten des H�ftspreiz-Apparates zu �bernehmen, begr�ndet die Beschwerdef�hrerin damit, dass der in Rechnung gestellte Betrag von Fr. 795.-- auf dem zwischen dem Verband der Orthop�disten und Bandagisten einerseits und der SUVA und Invalidenversicherung anderseits vereinbarten Tarif beruhe. Dieser auch von der Vorinstanz als massgeblich erachtete Tarif habe f�r die Krankenkassen keine G�ltigkeit. Weil die Krankenkassentarife gegen�ber denjenigen der SUVA und Invalidenversicherung um 20 bis 25% tiefer angesetzt seien, k�nne er h�chstens mit entsprechend reduzierten Ans�tzen herangezogen werden, so dass unter Abzug des Selbstbehaltes von 10% lediglich rund 70% der Kosten verg�tet werden k�nnten.
Es trifft zu, dass die genannte Tarifvereinbarung f�r die Krankenkassen nicht verbindlich ist. Mangels einer besonderen Regelung mit den Krankenkassen rechtfertigt es sich indessen, diesen Tarif als Richtlinie heranzuziehen. Anhaltspunkte daf�r, dass die f�r den streitigen Apparat geltende Tarifposition unter krankenversicherungsrechtlichen Gesichtspunkten unangemessen w�re, liegen nicht vor. Es muss daher bei der Feststellung bleiben, dass die Kasse f�r die Kosten des H�ftspreiz-Apparates (abz�glich des Selbstbehaltes) voll aufzukommen hat.
104 V 95
Art. 12 KUVG suite... ,
Art. 25 Abs. 3 KUVG,

References: Art. 12
 Art. 23

BGE 
 Art. 12
 Art. 12
 Art. 12
 Art. 21
 BGE 
 Art. 21
 Art. 26
 Art. 21
 Art. 26
 Art. 12
 BGE 
 Art. 12
 Art. 69
 Art. 12
 Art. 23
 BGE 
 BGE 
 Art. 23
 Art. 13

BGE 

Art. 12

Art. 25