Source: http://legal.legis.com.co/document.legis/sentencia-t-201-de-abril-1-de-2014?documento=jurcol&contexto=jurcol_f9f00b213d0e0234e0430a0101510234&vista=STD-PC
Timestamp: 2018-11-21 06:20:15+00:00

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SENTENCIA T-201 DE 01 DE ABRIL DE 2014
CONTENIDO:NUEVA PERSPECTIVA DEL CONCEPTO DE SALUD. A PARTIR DE VARIOS DESARROLLOS DOCTRINALES, EL CONCEPTO DE SALUD YA NO SE DEFINE COMO LA ANTÍTESIS DE LA ENFERMEDAD O COMO UN ESTADO, SINO COMO UNA RELACIÓN, HECHO QUE DENOTA UN PROCESO COMUNICATIVO ENTRE EL SUJETO CON SU CUERPO-MENTE, CON LA SOCIEDAD Y CON EL AMBIENTE. EN ESTE SENTIDO, LA SALUD TAMPOCO PUEDE DEFINIRSE COMO EL CONJUNTO DE COMPETENCIAS QUE HACEN QUE UNA PERSONA SEA APTA PARA DESARROLLAR DETERMINADA FUNCIÓN O EJECUTAR CIERTO TIPO DE TRABAJO, PUES TAL CONCEPTO DEBE ENTENDERSE DESDE UNA PERSPECTIVA AMPLIA E INTEGRAL QUE REIVINDIQUE EL CONCEPTO DE DIGNIDAD HUMANA Y LA POSIBILIDAD DE DESARROLLARSE COMO SUJETO DE DERECHOS.
TEMAS ESPECÍFICOS:DOCTRINA, DERECHO A LA SALUD, EXCLUSIÓN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD, CREDO DE LA COMUNIDAD INDÍGENA
REVISTA TUTELA N°:175 DE JULIO DE 2014, PÁG.1160
Sentencia T-201 de abril 1º de 2014
Ref.: Expediente T- 4.140.741
1. La ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán de 32 años de edad, actualmente afiliada al régimen contributivo en salud administrado por la entidad Compensar EPS, en calidad de beneficiaria, padece de queratocono(1) grado tres para su ojo izquierdo y grado dos para su ojo derecho, según el último diagnóstico médico que le fue practicado en junio de 2013.
2. Manifiesta que desde su infancia ha estado en tratamiento para el control de su enfermedad y como consecuencia de ello le fue prescrito, en un primer momento, el uso de gafas permanentes. Expone que, con posterioridad, empezó a utilizar lentes de contacto gas permeables(2), formulados de manera exclusiva para las personas que presentan esa afección. No obstante, tuvo que suspender el uso de los mismos debido a que sus ojos no toleraron su uso continuo, hecho por el cual retomó el uso permanente de anteojos, los cuales no detenían el avance progresivo de su patología.
3. Debido a esa situación solicitó una cita médica con un especialista en oftalmología de su EPS, quien le practicó una topografía ocular y determinó que su patología era avanzada y por tanto se hacía necesario realizar una evaluación por parte de un médico especialista en córnea(3), la cual fue realizada en el mes de junio de 2013.
A partir de su valoración por Pentancam(4), se comprobó el deterioro de su visión y en cita médica del 8 de agosto de 2013, se le informó sobre las diferentes posibilidades de corrección óptica como el uso de anteojos, la utilización de lentes de contacto y la realización del procedimiento quirúrgico denominado implantación de anillos intraestromales(5) en ambos ojos(6), respecto del cual se le indicó que no tenía cobertura en el plan obligatorio de salud (en adelante POS). A su vez, por medio de orden 526559 expedida el mismo día, le fue comunicado que tal procedimiento quirúrgico tenía un valor total de 3.200.000 de pesos por cada ojo y se expidió una orden médica para revisar la disponibilidad.
4. La accionante manifiesta no tener suficientes recursos económicos para pagar la totalidad del procedimiento, es decir, seis millones cuatrocientos mil pesos ($ 6.400.000). Por esa razón, solicitó al comité técnico científico (en adelante CTC) de Compensar EPS, que estudiara su caso con el propósito que esa entidad autorizara la cirugía requerida por la peticionaria.
La entidad accionada, en comunicación del 16 de agosto de 2013(7), negó la realización del procedimiento, porque, en su concepto, la ciudadana Duarte Beltrán no había agotado la totalidad de las posibilidades técnicas y científicas para el tratamiento de su enfermedad, razón por la cual no podía autorizar la prestación de un servicio excluido de la cobertura del POS.
5. La actora expone que su salud visual tiene un deterioro progresivo que afecta su calidad de vida y su desarrollo laboral, debido a que el uso frecuente del computador sumado a las dificultades generadas por su enfermedad, le producen cansancio extremo y episodios de cefalea. Aunado a ello, señala que, contrario a las afirmaciones efectuadas por el comité técnico científico de Compensar, ella ha agotado la totalidad de alternativas médicas para superar su problema clínico.
6. En auto del 16 de septiembre de 2013, el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, admitió la acción de tutela y notificó a la EPS accionada sobre la existencia de la misma, con el propósito de que esta se pronunciara sobre los hechos y pretensiones expuestos en la misma y ejerciera su derecho a la defensa de considerarlo necesario. A su vez, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social - Fondo de Solidaridad y Garantía (en adelante Fosyga) para que, si a bien lo tenía, interviniera en el asunto objeto de debate.
También ordenó a la entidad accionada que informara: (i) “Qué persona dentro de la entidad es la responsable de cumplir con una eventual orden de tutela que beneficie a la actora”; (ii) “El funcionario superior del responsable del cumplimiento”; y (iii) “En cabeza de quien está asignada la calidad de representante legal, allegando en lo posible el certificado existencia y representación legal respectivo”(8).
Por último ofició a Imevi Ltda. (última entidad que efectuó el diagnóstico del estado de salud de la actora) para que manifestara si, en su concepto, “fueron descartadas o agotadas las posibilidades técnicas y científicas para que se haya ordenado la cirugía de implante de anillos intraestromales ordenada a la actora”(9).
7. Por medio de escrito del 19 de septiembre de 2013, Compensar EPS ejerció su derecho defensa al interior del proceso de la referencia. Expuso que, (i) la accionante se encontraba suspendida del plan complementario especial; (ii) que no tenía conocimiento de la existencia de orden médica que prescriba la cirugía de implante de anillos intraestromales; y (iii) que el último Ingreso Base de Cotización (en adelante IBC) reportado por la peticionaria fue de 1.966.000 de pesos(10).
A su vez, expuso que la acción de tutela era improcedente “porque existen otros medicamentos (sic) para el manejo de la patología”, razón por la cual se debía dar aplicación a lo dispuesto por esta Corte en Sentencia T-344 de 2002, esto es, “suministrar el medicamento POS en vez del medicamento no POS, siempre que ambos cumplieran la misma función para el tratamiento del paciente”(11). Así las cosas, aseveró que lo procedente es que la accionante asista nuevamente a valoración con su médico tratante, para determinar cuál procedimiento autorizado en el POS es adecuado para el manejo de su patología.
Aunado a ello, solicitó que ante la eventualidad de una decisión judicial que acceda a las pretensiones de la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán, en la acción de tutela objeto de estudio, se ordene que el Fosyga efectué el reembolso de la totalidad de costos que se deriven del cumplimiento de tal fallo dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la cuenta de cobro por parte de la accionada(12).
8. De otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social expuso que no era responsable de la presunta vulneración de derechos fundamentales alegada por el accionante sino la EPS accionada. En ese sentido, adujo que, en principio, las EPS solo están obligadas a suministrar los servicios, medicamentos y procedimientos del listado oficial del plan obligatorio de salud. No obstante, estas deben garantizar la protección del derecho a la vida y a la salud de cada uno de sus afiliados, utilizando los mecanismos legales y administrativos establecidos para el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. El defecto visual, de ametropía es: ojo derecho: Astigmatismo mixto mediano; ojo izquierdo: astigmatismo miópico alto.
Ojo derecho: +0.75 -2.50 x 70º
Ojo izquierdo: -3.50 -6.50 x 120º
Ojo derecho: llega a 20/25 o 0.80 de lejos, los (sic) cual quiere decir el renglón anterior al máximo posible en la vida. Y para la visión próxima obtiene 0.5 M, ósea 100% para lectura, escritura y computador.
Ojo izquierdo: llega a 20/50 o 0.40 de lejos, que es bastante buena. Y para cerca obtiene 0.75 M, que es letra más pequeña anterior al 100%”(13).
Con relación a la situación concreta del estado de salud visual de la accionante, expuso que la actora podía trabajar y tener muy buen desempeño visual con anteojos. Sumado a ello, afirma que en Compensar (IMEVI) no ha tenido la oportunidad “de intentar adaptar lentes de contacto alguno, por si ella quisiera intentar con algún tipo de lente especial”(14).
Respecto a la pertinencia y posibilidad de efectuar tal procedimiento quirúrgico, expuso que “La paciente según los exámenes y si ella deseara, puede ser operada para el ojo izquierdo únicamente. || Esta cirugía, en el caso de que ella deseara, porque no es obligatoria, no le garantiza ni obtener más visión, ni quedar sin uso de lentes de contacto o anteojos. Y es solo para el ojo izquierdo. || Para el ojo derecho debe continuar usando anteojos. || El estado de esta paciente No es grave; no es urgente y No necesita cirugía, es solo si ella desea”(15).
a. Pentacam del 18 de junio de 2013 (fls. 4-15, cdno. ppal. de la demanda).
b. Historia clínica de Yaddy Paola Duarte Beltrán, expedida por Imevi Ltda. (KE-0058953) en la que se expone que la actora le fueron prescritos lentes de contacto hace más de quince años, pero no se adaptó a ellos. A su vez, se expone que se efectuó cambio de fórmula para anteojos cinco meses antes (fls. 16-17; 36-46, cdno. ppal. de la demanda).
c. Acta del comité técnico científico de servicios médicos prestaciones de salud no POS 775-22, por medio de la cual se niega la autorización de la cirugía reclamada por la accionante (fl. 19, cdno. ppal. de la demanda).
d. Resumen de historia clínica de Yaddy Paola Duarte Beltrán, expedida por Imevi Ltda. (KE-0058953, ago. 8/2013) en la cual se expone: “Queratocono grado II OD y grado III OI, continuar con medicamentos antialérgicos formulados en la consulta anterior. Explico las diferentes posibilidades de corrección óptica como son: uso de anteojos, uso de lentes de contacto, cirugía de anillos intraestromales ambos ojos (cirugía no cubierta por el POS, completamente voluntaria y opcional) ella desea que su caso sea estudiado por el Comité Técnico Científico de Compensar)” (fl. 47, cdno. ppal. de la demanda).
e. Certificación expedida por Compensar EPS, en la cual se expone que la accionante se encuentra suspendida del plan complementario especial y que su último ingreso base de cotización registrado fue de 1.966.000 de pesos (fl. 52, cdno. ppal. de la demanda).
f. Concepto proferido por Imevi Ltda. en el cual se afirma que la peticionaria solo puede ser operada de su ojo izquierdo y que la práctica del procedimiento no le garantiza la recuperación de su visión, ni superar el uso de anteojos o lentes de contacto (fl. 65 cdno. ppal. de la demanda).
A su vez, la entidad Imevi Ltda., que en un primer momento expuso a la accionante la posibilidad de practicar el referido procedimiento quirúrgico en ambos ojos, modificó su diagnóstico inicial cuando el juez de instancia le solicitó que rindiera concepto médico sobre la situación de la actora, pues afirmó que la operación solo podía realizarse en el ojo izquierdo. Finalmente, expuso que la accionante puede llevar una vida normal con el uso de anteojos, entre otras cosas, porque su trabajo no le exige que utilice su visión para divisar objetos a distancia.
Una perspectiva integral del derecho a la salud: desarrollo doctrinal
En consideración a ello, adoptar una posición al respecto presenta una dificultad importante al momento de precisar qué entendemos por dicho término o al momento de delimitar el alcance y contenido de ese derecho. Esta situación se presenta, en parte, porque su significado está influenciado por el contexto social, económico, cultural, político y ambiental en el cual se pretenda indagar por ello(16). A manera de ejemplo, es conocido que en la baja edad media el término “salus” significaba la superación de dificultades, por tanto, la salud era simplemente aquello que permitía el acto de seguir viviendo, que implicaba “una actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y diferenciación de su ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis(17), característico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra dificultades que opone el medio”(18).
Este tipo de definiciones de naturaleza mecanicista y con un fuerte componente biológico, fueron objeto de fuertes críticas por parte de la academia, razón por la cual los avances conceptuales se concentraron en la incorporación de la dimensión mental y social del derecho a la salud. Así, la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) definió a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”(19).
A pesar de su contenido garantista, tal reconceptualización del derecho a la salud generó nuevos problemas doctrinales, como por ejemplo, que el término “completo”, excluía a las personas en condición de discapacidad que se consideran sanas. De la misma manera, el término bienestar (condición sine que non(20), para que un individuo se reconozca como sano) generó dificultades debido a su carácter subjetivo, pues creaba tantas definiciones de salud como personas existen.
Por tanto, como el concepto de bienestar varía por factores sociales(21), la definición adoptada por la OMS estuvo más cerca de identificar que se entiende por calidad de vida y no por salud.
Para los indígenas Kichwa del Ecuador, la salud es el logro de la armonía a partir del equilibrio físico, mental y espiritual del individuo, relacionado con la comunidad, la cultura, la naturaleza y la tierra (conocida también como Allpamama), que permite el desarrollo humano en lo biológico, en lo social y en lo espiritual(22). Para los Aymara de Bolivia, puede relacionarse con el término Kakaña, que significa bienestar, paz moral e integridad física(23)(24).
Para las comunidades indígenas de Shipibo, Conibo y Asháninca del Perú, se presenta como un estado de normalidad y equilibrio entre hombre/espíritu, hombre/familia, hombre/grupo social, hombre/naturaleza. Perturbar el mismo acarrea sufrimiento, tristeza y necesidad, aspectos relacionados con la enfermedad. Por tanto, el equilibrio supone provisión de recursos, armonía con la naturaleza, autorrespeto, consideración social, excelentes relaciones familiares, confianza en los valores, las personas y en el grupo. Así las cosas, la salud no se entiende como ausencia de enfermedad o bienestar, sino como calidad de vida y una forma armónica de vivir(25).
7. Debido a tal pluralidad de conceptos y a la insuficiencia argumentativa de las definiciones preexistentes, nuevas teorías relacionaron la salud con la facultad de actuar con inteligencia y voluntad, exponiendo que las personas saludables, son aquellas que pueden reconocerse como sujetos de derecho al interior de la sociedad y desempeñar con normalidad el rol que se le ha asignado dentro de la misma. Tales premisas desligan la salud de su faceta biológica, porque “aunque existan pequeñas molestias o malestares, no alcanzan estos a impedir el desarrollo de las actividades normales. Así, una persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que tenga algunas alteraciones físicas o psicológicas leves (como puede ser una ligera inestabilidad de la articulación del tobillo o una leve ansiedad pasajera) puede, en muchas ocasiones, desarrollar su vida normalmente”(26).
A partir de ese tipo de desarrollos doctrinales el concepto de salud ya no se define como la antítesis de la enfermedad o como un estado, sino como una relación, hecho que denota un proceso comunicativo entre el sujeto con su cuerpo-mente, con la sociedad y con el ambiente(27). En ese sentido, la salud tampoco puede definirse como el conjunto de competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar determinada función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe entenderse desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos.
La protección constitucional del derecho fundamental a la salud. Adopción por bloque de constitucionalidad
8. Este tribunal en su función de salvaguardar la supremacía de los principios, valores y normas que integran la Constitución Política, ha expuesto de manera reiterada que la protección del derecho a la salud reviste el carácter de derecho fundamental(28). A pesar de las diversas manifestaciones de tal voluntad, la Sala llama la atención sobre una de ellas en particular, según la cual la salud es “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”(29). Este entendimiento del derecho a la salud reivindica una concepción susceptible de ser aplicable a las dimensiones física y psicológica del ser humano y le otorga un carácter de medio para la materialización de otros derechos(30)(31).
Como una muestra de su compromiso político para materializar el derecho a la salud, el Estado colombiano ha ratificado una serie de instrumentos de derecho internacional público(32) por medio de los cuales se propuso alcanzar unos niveles mínimos para su ejercicio. Como el contenido de los mismos tiene como materia principal la exigibilidad de derechos humanos, tales disposiciones tienen un carácter vinculante para nuestro ordenamiento jurídico por mandato expreso de nuestra Carta Política, concretamente lo dispuesto en el artículo 93, bajo el concepto de bloque de constitucionalidad(33).
9. Como nuestro objeto de estudio, no es analizar cada una de las disposiciones que conforman dicho bloque, es suficiente exponer que uno de los tratados firmados por Colombia fue el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales(34), que en su artículo 12, numeral 1º, señala que los Estados partes se obligan a reconocer el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Esta disposición no tiene un carácter retórico, sino que constituye una verdadera garantía y un compromiso para adoptar las medidas necesarias en la consecución de tal derecho.
11. A partir de la revisión del marco legal, la fuente de la dimensión de integralidad del derecho a la salud, tiene sustento en el literal c, artículo 156 de la Ley 100 de 1993. Esta disposición estipula que “todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales (...)”. En otros términos, establece que el goce efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad(35).
12. A su vez, tales disposiciones legales han sido desarrolladas a partir de pronunciamientos judiciales en general y del control concreto y abstracto efectuado por esta Corte. Así, este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra manera no solo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida y la dignidad, entre otros.
De esta manera, esta corporación ha expuesto que la integralidad hace referencia al “cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(36).
Ahora bien, como la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos, necesarios para la materialización del derecho a la salud, ello implica que el paciente reciba toda la atención, sin que haya que acudir al ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto. Así lo expuso esta Corte en Sentencia T-289 de 2013 en la cual expuso que era obligación del juez de tutela “ordenar el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología”(37).
13. En conclusión, la prestación del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros, es función del juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este caso la salud, para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y de cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u omisión de las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con los fines del Estado social de derecho(38).
14. De otra parte, en relación al derecho a la salud en su dimensión de información (derecho al diagnóstico) la jurisprudencia ha expuesto de manera reiterada que está constituido por “todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”(39). Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo plazo, entre otras acciones.
(iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles”(40).
Acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del plan obligatorio de salud. Reiteración de jurisprudencia
16. Esta Corte ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, lo que quiere decir, en principio, que la negativa de prestar un servicio de salud, puede controvertirse mediante acción de tutela(41).
17. No obstante, este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y estos no se encuentren incluidos en el POS “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la EPS, siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”(42).
En relación a ello, esta Corte ha expuesto que si el peticionario afirma no tener recursos económicos suficientes para costear la prestación del servicio de salud requerido, tal hecho debe presumirse cierto(43).
Sin embargo, tal presunción es susceptible de ser desvirtuada por medio de la obligada a prestar el servicio. Así, las EPS, pueden recopilar datos para probar la suficiencia económica de quien solicita la prestación y presentar los mismos ante el juez de tutela para que este valore tales elementos a partir de criterios de proporcionalidad, adecuación y sobretodo necesidad.
23. De conformidad con la información certificada en la historia médica de la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán y el diagnóstico proferido por su médico tratante(44), el cuadro clínico de la actora presenta las siguientes características:
Ojo izquierdo: astigmatismo miópico alto”(45).
24. Esta situación no solo ha sido expuesta por la accionante, sino que se desprende del estudio efectuado por esta Sala a su historia médica. La enfermedad denominada queratocono, no se supera por medio de la utilización de anteojos, pues estos corrigen la forma en que la imagen llega a la retina, sin modificar la misma. Por tanto, a pesar del uso frecuente de gafas, la enfermedad sigue evolucionando de manera progresiva y con ello aumenta la pérdida de visión.
La situación descrita parece tener un avance dramático en el caso de la accionante, pues en el lapso de tan solo dos meses, la patología referida ha sufrido una variación significativa, como puede observarse a partir del siguiente material probatorio:
Martes 21 de mayo de 2013(46)
Derecho +2.25 -3.75 70º
Izquierdo -3.00 -6.00 120º
Martes 2 de julio de 2013(47)
Derecho +2.20 -3.50 75º
Izquierdo -3.00 -6.25 125º
25. Aunado a ello, es importante señalar que, en el control practicado el 21 de mayo de 2013, se expuso que cinco meses atrás, se había efectuado cambio de la fórmula de anteojos(48). La situación expuesta, sumado a que, en el momento de interposición de esta acción de tutela, la accionante afirmó que nuevamente tenía problemas para ver con sus gafas, evidencian que el tratamiento por medio de la formulación de los mismos, no ha sido eficaz.
De otra parte, la accionante señala que también utilizó lentes de contacto (incluso de gas permeable) hace 15 años, pero no se adaptó a los mismos pues su composición física le produjo una reacción alérgica, hecho que se encuentra soportado en su historia médica(49).
27. De conformidad con el diagnóstico proferido el 8 de agosto de 2013 (ver antecedentes, supra 3) la accionante contaba con tres alternativas para combatir su problema de salud “uso de anteojos, uso de lentes de contacto, cirugía de anillos intraestromales ambos ojos (cirugía no cubierta por el POS, completamente voluntaria y opcional)(50).
28. De la misma manera, para la Sala resulta inaceptable que en concepto de la EPS y de la IPS Imevi, la accionante puede llegar un “muy buen desempeño visual” o, a “una visión “bastante buena”, cuando con anteojos tiene una visión de 20/50 (0.40 de lejos) para su ojo izquierdo y 20/25 (0.80 de lejos) para su ojo derecho, además de argumentar que no hay afectación a su vida porque “se desempeña laboralmente como analista de facturación: es decir visión próxima”(51).
29. Con todo, la orden 526559 expedida el 8 de agosto del 2013, diagnostica el queratocono con una evolución de más de 10 años y dispone analizar la disponibilidad de una intervención quirúrgica en ambos ojos, bajo el procedimiento denominado implante de anillo intraestromal(52). Así las cosas, es un hecho cierto que la accionante fue reasignada a un especialista para evaluar la pertinencia de la operación y esta le fue negada con posterioridad, con base en un argumento netamente económico: el procedimiento no se encuentra cubierto por el POS.
Aunque la entidad accionada, por intermedio de su comité técnico científico, negó la ejecución del procedimiento solicitado argumentando que la actora no había agotado las opciones terapéuticas incluidas en el POS, esto es el uso de anteojos y lentes de contacto(53), no señaló las razones que fundamental tal argumento. Como se expuso, la salud visual de la accionante se deteriora con el paso del tiempo, debido a que los tratamientos incluidos en POS han sido insuficientes e ineficaces para garantizar de forma adecuada su derecho fundamental a la salud.
En ese orden ideas, la Sala encuentra adecuado que se exploren las alternativas clínicas propuestas por el equipo médico de la actora, como la cirugía solicitada, aun cuando se exponga que no existe certeza respecto a la recuperación de la salud visual en un 100%. Al respecto, es importante precisar que todos los procedimientos quirúrgicos tienen tal riesgo y su resultado puede variar o no ser el esperado, pero no por ello hay que dejar de practicarlos, máxime si los mismos tienen la pretensión de brindar una vida digna y manifestar la voluntad política del Estado de disponer todos los medios posibles para hacer efectivo el ideal del hombre libre(54).
Así las cosas, para esta Sala, la negación del procedimiento quirúrgico solicitado por la actora tiene fundamento en razones estrictamente económicas, concretamente, que el mismo se encuentra excluido del POS. Sin embargo, la jurisprudencia ha aceptado que en ciertas circunstancias el derecho a la salud admite un mayor ámbito de protección, aun cuando exceda lo autorizado en los listados del POS y POS-S, como en los eventos en que aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el requerimiento del servicio médico para la prevención, conservación o superación de circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud(55).
32. La Sala observa que, en un primer momento, la accionada ordenó(56) el procedimiento de implantación de anillos intraestromales en ambos ojos, pero con posterioridad, concretamente, en la contestación de la demanda por parte del médico tratante, se determinó que solo podía ser operada en el ojo izquierdo.
Ante esta indeterminación respecto a la viabilidad de la operación en ambos ojos, la Sala solo encuentra probado que la actora puede ser intervenida quirúrgicamente en su ojo izquierdo. Por tanto, no hay certeza respecto al diagnóstico proferido por el médico tratante, respecto a la posibilidad de operar su ojo derecho y mal haría esta corporación en ordenar que se practique tal procedimiento, pues no corresponde a la Corte reemplazar las funciones propias del profesional de la salud, como es determinar la pertinencia de tal intervención.
1. REVOCAR, el fallo proferido por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, el 23 de septiembre de 2013 en primera instancia, en el trámite de la acción de tutela interpuesta por la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán contra la EPS Compensar y, en consecuencia, CONCEDER el amparo de sus derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones dignas.
2. ORDENAR a la EPS Compensar, que dentro del término improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, asigne una cita de medicina especializada a la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán, la cual deberá efectuarse dentro del término máximo de tres (3) días a partir del momento de su programación. En ella deberá ordenar la ejecución del procedimiento quirúrgico denominado implantación de anillos intraestromales en el ojo izquierdo, en un período de tiempo inferior a un (1) mes, toda vez que no exista algún impedimento de carácter netamente médico que lo impida.
3. ORDENAR a la EPS Compensar, que dentro del término improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, asigne una cita de medicina especializada a la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán, la cual deberá efectuarse dentro del término máximo de tres (3) días a partir del momento de su programación, en la cual se ordene practicar los exámenes diagnósticos necesarios para determinar si la accionante es una persona apta para ser sometida al procedimiento quirúrgico denominado implantación de anillos intraestromales, en el ojo derecho.
4. ORDENAR a la EPS Compensar que programe un plan de seguimiento al estado de salud de la accionante que incluya controles periódicos y valoración por especialista para controlar la evolución de su enfermedad.
(1) Esta patología es una condición no común, en la cual la córnea está anormalmente adelgazada y se desplaza hacia delante, razón por la cual literalmente significa una córnea en forma de cono. Este defecto en la forma del ojo puede causar una seria distorsión de la visión, la cual se caracteriza por adelgazamiento, debilidad estructural de la córnea. Se clasifica de acuerdo a su gravedad en leve, moderado y severo. Feder R., Kshettry P. (2005). “Non-inflammatory Ectatic Disorders, Chapter 78”. In Krachmer J. Cornea. Mosby. ISBN 0-323-02315-0.
(2) Los lentes gas permeables son aquellos que combinan el plástico duro con otras moléculas que facilitan el paso del oxígeno a través de la córnea. Estos tienden a detener la miopía y corregir el astigmatismo por eliminación de la deformación entre un 8% y 20% al año. FDA: (2008). Premarket Notification for “new silicone hydrogel lens for daily wear”.
(3) Cuaderno principal de la demanda, folio 47. En adelante, todos los folios a los cuales se haga referencia en el presente fallo pertenecerán al cuaderno principal a menos que se indique lo contrario.
(4) Se trata de un examen que estudia a profundidad la córnea, para el cual se utiliza una cámara rotacional que genera imágenes en tercera dimensión. A partir de ello, puede efectuarse un análisis completo de la cámara anterior del ojo, teniendo en cuenta una serie de fotogramas que constituyen una imagen tridimensional. Su importancia es determinante para diagnosticar el queratocono o cualquier enfermedad que ataque directamente a la córnea. Cfr. National Institutes of Health. Tomado de la Web, en el 20 de febrero de 2014. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001013.htm
(5) Los anillos intraestromales son “dispositivos corneales seguros y estables en el tiempo, que actualmente poseen un gran valor terapéutico como nuevo enfoque en el tratamiento de diferentes patologías que afectan a la biomecánica de la córnea: ectasias corneales primarias (como QC y DMP) y ectasias iatrogénicas o secundarias a la cirugía refractiva corneal o a traumatismos. Los anillos intraestromales son una medida ortopédica que puede evitar o retrasar la queratoplastia en ectasias primarias o secundarias, y existen investigaciones clínicas para que puedan llegar a ser una alternativa a la cirugía refractiva corneal en pacientes a los que no es aconsejable modificarles la biomecánica mediante debilitamiento del tejido corneal por riesgo de ectasia”. En: López Miguel, Alberto; Nieto, Juan C.; García Sánchez Noelia (2010): Gaceta óptica: órgano oficial del Colegio Nacional de Ópticos-Optometristas de España, ISSN 0210-5284, Nº 446, págs. 28-33.
(7) Acta 775-22 del 8 de agosto de 2013.
(8) Folio 28.
(12) Folio 57.
(13) Folio 65.
(14) Folio 66.
(16) La antropología socio cultural ha demostrado, por medio de numerosas investigaciones en diversos pueblos y comunidades del planeta, que las percepciones de buena y mala salud, junto con las amenazas correspondientes, se encuentran culturalmente construidas. Flores Guerrero, R. (2004). Salud, enfermedad y muerte: lecturas desde la antropología sociocultural. Revista Mad. Nº 10. Departamento de antropología Universidad de Chile, 1-8.
(17) Homeostasis es el conjunto de fenómenos de autorregulación que llevan al mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo (Cannon, 1926, pág. 91).
(18) Alarcón, E. (1988). Teoría de la vida orgánica (apuntes de psicología). Pamplona: Pro Manuscrito. Pág. 22.
(19) OMS (1948). Preámbulo. Official Records of the World Health Organization, Nº 2, p. 100. Nueva York: Organización Mundial de la Salud.
(20) Este término hace referencia a una causa que se considera absolutamente necesaria para se produzca un determinado efecto.
(21) De conformidad con Mesa Cuadros, el estilo de vida de los holandeses requiere recursos equivalentes a quince veces su territorio y la manutención de un bebé en Estados Unidos es doscientas ochenta veces mayor que los nacidos en Chad, Ruanda, Haití o Nepal. Mesa Cuadros, G. (2007). Derechos ambientales en perspectiva de integralidad. Concepto y fundamentación de nuevas demandas y resistencias actuales hacia el “Estado Ambiental de derecho”. Bogotá, D.C., Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Pág. 242.
(22) Ulcuango, R. (1998). Manual de la Medicina de los Pueblos Kichwas del Ecuador. Quito.
(23) Fernández Juárez, R. (1999). Médicos y Yatiris. Salud e interculturalidad en el Altiplano aymara. La paz: CIPCA/ESA/OPS/MINSA.
(24) Para el pueblo indígena U’wa en nuestro país, está basada en la tradición y el aprendizaje de diversos mundos (conocimientos de origen), como verdades que sustentan la concepción del origen del mundo y sus deberes para agradar a Sira (dios o creador del mundo U’wa). Consideran que tienen salud cuando viven con alegría, comen bien y no tienen problemas con sus semejantes. Las prácticas de medicina tradicional se basan en una actividad conocida como el soplo, técnicas de manejo de la energía, el uso de plantas especiales, rezos, ayunos o dietas libres de sal y carne. Mora Torres, E., Páez Molina, H., Quiñónez Daza, W., & López M., M. (2007). Mujer, salud y tradición en los U’wa de Colombia y cuestiones de género en las comunidades indígenas. Cubará: Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, UPTC.
(25) Guevara Torres, G. (1999). Salud y Antropología. Lima: Ministerio de Salud Ucayali-Pucallpa. OPS/OMS- Lima.
(26) Pardo, A. (1997). ¿Qué es la salud? Revista de medicina de la Universidad de Navarra, 4-9. Pág. 3.
(27) Ruiz Rivera, Andrés Felipe (2014). Hacia una teoría de la justicia del derecho a la salud: concepto y fundamento en perspectiva de integralidad. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. Pág. 99.
(29) Sentencia T-355 de 2012.
(30) Sentencia T-355 de 2012 y T-214 de 2013, entre otras.
(31) El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud.
(32) Como por ejemplo la observación general 14 para la aplicación del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud” (Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art. 12), (22º período de sesiones, 2000).
Numerosos instrumentos de derecho internacional reconocen el derecho del ser humano a la salud. En el párrafo 1 del artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos se afirma que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales contiene el artículo más exhaustivo del derecho internacional de los derechos humanos sobre el derecho a la salud. En virtud del párrafo 1 del artículo 12 del pacto, los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas “medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho”. Además, el derecho a la salud se reconoce, en particular, en el inciso iv) del apartado e) del artículo 5º de la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.
(33) La Corte Constitucional ha entendido que los tratados y convenios internacionales a los que hace referencia el artículo 93 superior, integran la Carta Política en la medida en que sus disposiciones tienen la misma jerarquía normativa de las reglas contenidas en el texto constitucional. Tales preceptos internacionales complementan la parte dogmática de la Constitución, conformando el llamado bloque de constitucionalidad, que está constituido por aquellas normas y principios que sin aparecer expresamente en el articulado de la Constitución, han sido integrados a ella por diversas vías, incluyendo el reenvío que la misma Carta realiza a través del artículo 93 superior. El bloque de constitucionalidad no solamente está integrado por las normas protectoras de los derechos humanos, sino también en los casos de conflicto interno o externo, por aquellas que componen el llamado Derecho Internacional Humanitario (DIH), por lo que la figura ha logrado conciliar en nuestro sistema jurídico el principio de la supremacía de la Constitución con el reconocimiento de la prelación en el orden interno de los tratados internacionales referidos (C.N., art. 93), y para que opere la prevalencia de tales instrumentos internacionales en el orden interno, es necesario que se den dos supuestos a la vez: de una parte, el reconocimiento de un derecho humano, y de la otra que sea de aquellos cuya limitación se prohíba durante los estados de excepción. Sentencia C-240 de 2009.
(34) Ratificado por Colombia mediante Ley 74 de 1968.
(35) Cfr. Sentencia T-289 de 2013, en la cual se reitera lo expuesto en Sentencia T-760 de 2008.
(36) Sentencia T-760 de 2008.
(37) Ver Sentencia T-970 de 2008, cuya posición es reiterada en la Sentencia T-388 de 2012.
(38) Cfr. Sentencia T-418 de 2013.
(39) Sentencia T-050 de 2010.
(40) Cfr. Sentencias T-760 de 2008; T-050 de 2010, T-047 de 2010, T-717 de 2009; T-725 de 2007; T-020 de 2013, T-468 de 2013.
(41) Sentencia T-575 de 2013.
(43) En Sentencia T 683 de 2003, se expuso que en la acción de tutela, no existe tarifa legal para que el acciónate pruebe la incapacidad económica que alega. La Corte Constitucional ha precisado que los medios probatorios señalados en la Sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante dispone de completa libertad para utilizar otros medios probatorios que estén a su alcance, para demostrar que no tiene los medios económicos suficientes para pagar el valor que se le exige, para acceder a un servicio médico determinado. En el mismo sentido, ver también la Sentencia T-906 de 2002.
(44) Cuaderno principal de la demanda, folio 65.
(46) Cuaderno principal de la demanda, folio 36.
(47) Cuaderno principal de la demanda, folio 42.
(50) Cuaderno principal de la demanda. Folio 47.
(51) Cuaderno principal de la demanda. Folio 65.
(53) Cuaderno principal de la demanda. Folio 14.
(54) Esta expresión utilizada en la OG 14, del Pidesc relativa al derecho a la salud, hace referencia al hombre y la mujer libres de enfermedad y de las causas que la producen.
(55) Sentencia T-073 de 2013.
(56) Orden 526559, Cuaderno principal de la demanda, folio 47.

References: artículo 93
 artículo 12
 artículo 156
 artículo 25
 artículo 12
 artículo 12
 artículo 5
 artículo 11
 artículo 12
 artículo 24
 artículo 93
 artículo 93