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Timestamp: 2019-11-18 23:37:50+00:00

Document:
LSG Niedersachsen-Bremen, L 1 KA 35/99: LSG Nsb: versorgung, rechtswidrigkeit, durchschnitt, weiterbildung, vergütung, gestaltungsspielraum, zahl, anknüpfung, rechtsgrundlage, abrechnung
Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.02.2002, L 1 KA 35/99
Aktenzeichen: L 1 KA 35/99
Urteil vom 21.02.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Bremen S 1 KA 55/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 1 KA 35/99
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 30. Juli 1999 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitig sind in den verbundenen Verfahren die Honorarabrechnungen für die Quartale III/1997 bis II/1998. Die Klägerin begehrt als hausärztliche Internistin, ihr Vergütung mindestens nach den Fallpunktzahlen des Praxisbudgets der Allgemeinmediziner/praktischen Ärzte zu gewähren.
Die Klägerin nimmt seit 1991 an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Beklagten teil. Für die streitigen Quartale erteilte die Beklagte Abrechnungsbescheide unter Berücksichtigung des Praxisbudgets für hausärztliche Internisten jeweils unter den Daten vom 24. Februar 1998, 27. April 1998, 23. Juli 1998 und 22. Oktober 1998.
Mit jeweils dagegen erhobenen Widersprüchen machte die Klägerin geltend, die für ihre Praxis geltenden regionalen Punktzahlen des Praxisbudgets auf der Grundlage des EBM seien rechtswidrig zu niedrig festgesetzt worden. Es fehle bereits an einer Ermächtigungsgrundlage für den Normgeber des EBM zur Einführung von Praxisbudgets. Außerdem seien die vom Bewertungsausschuss festgesetzten und den Praxisbudgets bundeseinheitlich zugrunde gelegten Betriebsausgaben für mehrere Arztgruppen falsch festgestellt worden. So sei für hausärztliche Internisten mit Röntgen, Sonographie, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Dopplersonographie der Gefäße etc. ein Kostensatz von lediglich 60,1% festgestellt worden. Der Kostensatz betrage aber nach einem Gutachten (KPMG) nicht 60,1, sondern 61,4 % bzw. nach einem anderen Gutachten (Prof. Männel) 67,95 %, nach anderen Ermittlungen (Nilaplan) betrage der Kostensatz für Internisten 70 %. Dagegen seien die Kostensätze für Allgemeinärzte und verschiedene andere Fachärzte zu hoch angesetzt worden. Die Verweigerung der Neuberechnung seitens der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach Vorlage der von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten führe zur Benachteiligung der hausärztlichen Internisten gegenüber den Allgemeinmedizinern. Im Übrigen seien die regionalen Budgetdaten für hausärztliche Internisten nicht aufgrund einer bundeseinheitlichen Vorgabe auf der Basis von Ist-Zahlen ermittelt worden. Die Fallzahlen aus 1994 und 1995 müssten noch "über Quotientenbildung hochgerechnet” werden, da es die Gruppe der hausärztlichen Internisten in diesen Jahren noch nicht gegeben habe. Der gewählte Ansatz sei offensichtlich falsch, wie man am Ergebnis der Fallpunktzahlen für Rentner sehen könne. Ferner müsse die durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. September 1997 – 6 RKa 36/97 - (zur rückwärtigen Budgetierung) veränderte Berechnungsweise berücksichtigt werden. Die vom EBM vorgegebenen und verwendeten Kostensätze seien willkürlich und offensichtlich rechtswidrig.
Mit Widerspruchsbescheiden vom 1. Juli 1998 (Quartale III und IV/1997), 18. Dezember 1998 (Quartal I/1998) und 27. Januar 1999 (Quartal II/1998) wies die Beklagte die Widersprüche als unbegründet zurück. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei von einer Rechtsgrundlage auch für die Budgetregelungen auszugehen. Hinsichtlich des zugrunde gelegten Kostenanteils sei ein weiter, gerichtlich nicht überprüfbarer Gestaltungsspielraum zu berücksichtigen, in den zahlreiche, nicht nur betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte eingingen. Punktuelle Eingriffe seien ausgeschlossen. Selbst wenn der Betriebskostenanteil korrigiert werden müsste, bestehe kein Anspruch auf nachträgliche Korrektur der Leistungsbewertungen.
Gegen diese Entscheidungen hat die Klägerin jeweils rechtzeitig am 13. Juli 1998, 13. Januar und 4. Februar 1999 beim SG Bremen Klage erhoben, die das SG zur einheitlichen Verhandlung und Entscheidung verbunden hat.
Die Klägerin hat ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und weiter ausgeführt, auch eine Analyse des Gesamtfinanzierungsvolumens bei Praxisübernahme habe gezeigt, dass dieses Volumen bei Allgemeinmedizinern um 37 % niedriger sei als bei Internisten (DM 290.751: 459.294), was ebenfalls die erhöhten Investitionskosten deutlich mache. Die offensichtlich zum Nachteil der hausärztlichen Internisten zu niedrig festgesetzten Budgets seien nur mit einer bewussten missbräuchlichen Benachteiligung dieser Arztgruppe erklärbar.
Sowohl der EBM als auch der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten litten an erheblichen rechtlichen Mängeln, die zu einer Rechtswidrigkeit des Abrechnungsbescheides führten. Zu den ihrer Meinung nach falschen prozentualen Kostenanteilen hat die Klägerin weitere Unterlagen vorgelegt (BDI-Rundschreiben 11/97,S. 4 ff.). Bedenken ergäben sich auch daraus, dass die prozentualen Umsatzanteile des Jahres 1994 zugrunde gelegt worden seien, obwohl sich die Umsätze der einzelnen Fachgruppen in den Jahren 1995 und 1996 verändert hätten, so dass davon die Arztgruppen profitierten, deren Umsatz - bei nicht notwendig höheren Kosten - nach 1994 gestiegen sei. Der EBM sei rechtswidrig, da die Berechnung aufgrund falscher Zahlen willkürlich sei und nicht mehr das Leistungsverhalten der einzelnen Fachgruppen im Honorar widerspiegele. Außerdem sei die Orientierung des EBM an einem gleichen Gewinn (vor Steuern) für den Arzt jeder Fachgruppe bei durchschnittlichem Leistungsverhalten rechtswidrig, weil sie zu einer willkürlichen Ungleichbehandlung der einzelnen Fachgruppen führe. So müssten die hausärztlichen Internisten in Bremen – entsprechend ihrer höheren Patientenzahl in der Vergangenheit – eine erheblich höhere Zahl von Fällen abrechnen, um das gleiche Einkommen wie ein Allgemeinarzt zu erreichen. Selbst wenn der EBM auch rechtmäßig Aufgaben der Honorarverteilung übernehmen könne, lasse § 85 Abs. 4 Satz 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) nur eine unterschiedliche Verteilung zu, die sich nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten richte. Da aber die hausärztlichen Internisten als budgetierte "Fachgruppe" geführt würden und die fachärztlich tätigen Internisten als nicht budgetierte "Fachgruppe", werde hier innerhalb e i n e r nach der Weiterbildung bestehenden Fachgruppe (unzulässig) differenziert. Auch bei einem örtlichen Verständnis des Begriffs Versorgungsgebiet lasse sich aus § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V keine Rechtsgrundlage ableiten. Verstehe man aber den Begriff Versorgungsgebiet als fachliche Unterteilung in medizinische Versorgungsbereiche, hätten die Ärzte, die an der hausärztlichen Versorgung teilnähmen, als ein gemeinsames Versorgungsgebiet zusammengefasst werden müssen. Im übrigen sei die Gruppe der hausärztlichen Internisten in sich heterogen, so dass die Budgetierung innerhalb dieser Gruppe zu nicht gerechtfertigten Ungleichbehandlungen führe. Aufgrund der Übergangsbestimmung im Hausarztvertrag könne der hausärztliche Internist bis zum Ende des Jahres 2002 auch fachärztliche Leistungen erbringen. Daher hätten viele Internisten, die eigentlich fachärztlich tätig seien, sich für die hausärztliche Versorgung entschieden, um weiterhin die hausärztliche Grundvergütung abrechnen zu können. Diese beeinflussten aber das Praxisbudget für die rein hausärztlich tätigen Internisten negativ, da sie einen Großteil ihres Umsatzes aus den Zusatzbudgets bzw. aus den nicht budgetierten Leistungen bezögen. Die Berechnungsmodalitäten des EBM führten dazu, dass (im Bereich der Beklagten) für Allgemeinärzte ein Praxisbudget von 658 bzw. - für Rentner - 1.388 (richtig: 1489) Punkten festgelegt worden sei, während bei den hausärztlich tätigen Internisten die Punktzahlen 640 bzw. 1.093 Punkte betrügen. Diesen Nachteil könne der hausärztliche Internist auch nicht durch die Zusatzbudgets ausgleichen. Darin liege eine gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verstoßende Ungleichbehandlung, zumal bei den hausärztlichen Internisten wegen der höherwertigen apparativen Ausstattung höhere Kosten unterstellt werden könnten. Der HVM der Beklagten (§ 8 Abs. 1) sei rechtswidrig, weil die Fachgruppentöpfe auf der Basis der Honorarabrechnungen für das I. und II. Quartal 1996 gebildet worden seien und dabei die rückwirkende Budgetierung der Gesprächsleistungen wirksam geworden sei, obwohl diese später vom BSG als rechtswidrig aufgehoben worden sei. Der so auf falscher Grundlage ermittelte Verteilungsschlüssel sei außerdem auf die Arztzahl per Stichtag 30. Juni 1996 angepasst worden, so dass die Fachgruppe mit einem Arztzahl-Zuwachs gegenüber der mit einer Abnahme der Zahl der Ärzte benachteiligt sei. Trotz Zulassungssperre sei bei Internisten durch die Möglichkeit der nachträglichen Wahlentscheidung zwischen haus- und fachärztlicher Tätigkeit eine Verschiebung möglich.
Die Beklagte hat vorgetragen, nach der Bekanntmachung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vom 28. März 1997 (DÄ 94, Heft 13, A-861 f.) habe diese alle verfügbaren Datenquellen zur Ermittlung arztgruppenspezifischer durchschnittlicher Praxiskosten herangezogen und daraus einen durchschnittlichen Kostenanteil je Arztgruppe ermittelt. Dagegen von Seiten der Berufsverbände erhobene Bedenken hätten im wesentlichen ausgeräumt werden können. Die Kostenanteile würden auch in regelmäßigen Zeitabständen überprüft und ggf. korrigiert und verfeinert. Unterschieden in der regionalen Versorgungsstruktur verschiedener Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) werde ggf. durch Berücksichtigung regionaler Daten, allerdings auf der Grundlage des auf Bundesebene ermittelten durchschnittlichen arztgruppenspezifischen Praxiskostenanteils, Rechnung getragen. Ein Berechnungsfehler sei auch nicht durch die rückwärtige Budgetierung in den Quartalen I und II/1996 entstanden. Die Beklagte habe als eine der wenigen KVen die Berechnungsbasis vor der (nicht rechtsgültigen) Budgetierung berücksichtigt. Die Einführung der Budgetierung sei gesetzeskonform. Bereits mit seinem Urteil zum Laborbudget (vom 20. März 1996) habe das BSG inzident die vorgenommene Einteilung der Arztgruppen, bei denen auch zwischen hausärztlichen und fachärztlichen Internisten differenziert worden sei, für rechtmäßig erklärt. Im übrigen seien die behaupteten Ungleichbehandlungen nicht belegbar. Die EBM-bedingten Folgewirkungen durch die Trennung zwischen hausärztlichen und fachärztlichen Internisten, die der Internist zum Teil durch seine Wahlentscheidung beeinflussen könne, seien Ausfluss der Steuerungsfunktion des EBM. Durch die Einführung der hausärztlichen Grundvergütung, die als Behandlungsfallpauschale unabhängig von der Leistungserbringung im Einzelfall bezahlt werde, und die Schaffung weiterer, nur vom Hausarzt abrechenbarer Leistungen habe gezielt die hausärztliche Tätigkeit gestärkt werden sollen. Für die Einführung der Praxisbudgets einschließlich der Differenzierung zwischen hausärztlichen Internisten und Allgemeinärzten habe es sachliche Gründe gegeben, was bei dem weiten Gestaltungsspielraum des Normgebers ausreichend sei. Die Praxisbudgets dienten der Begrenzung der Mengenausweitung und der Punktwertstabilisierung. Dabei seien die Arztgruppen mit der größten Anzahl der abgerechneten Leistungen und damit dem maßgeblichen Einfluss auf die Mengenentwicklung dem Praxisbudget unterstellt worden. Die hausärztlich tätigen Internisten hätten
einen höheren Falldurchschnitt zu verzeichnen gehabt als die Allgemeinärzte. Es seien auch keine auffälligen Einkommenseinbußen der hausärztlichen Internisten seit Einführung der Praxisbudgets zu verzeichnen. Insbesondere zeige die eigene Honorarsituation der Klägerin, dass sie seit Einführung der Praxisbudgets keine gravierenden Honorarverluste habe hinnehmen müssen. Im Quartal III/1997 sei ihr Fallwertdurchschnitt – ebenso wie der der Fachgruppe – gegenüber dem (besonders schlechten) Vorjahresquartal (III/1996) sogar angestiegen. Die Beklagte hat jedoch weiter eine Statistik der Quartale I/1995 - IV/1998 vorgelegt, die zeigt, dass der Falldurchschnitt der Klägerin vor der Einführung der Praxisbudgets durchschnittlich DM 118,10, danach DM 94,76 betragen hat. Weiter trägt sie vor, auch soweit die Klägerin HVM-Bestimmungen (§ 8 Absatz 1 bzw. § 10) angreife, sei auf das weite Gestaltungsermessen des Normgebers hinzuweisen. Sie habe keinen Anspruch darauf, dass bei der Berechnung ihres Budgets alle Punktzahlen eines bestimmten Berechnungszeitraums und alle Einzelumstände zugrunde gelegt würden.
Mit Urteil vom 30. Juni 1999 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei durch die Einführung der Praxisbudgets nicht in ihren Rechten verletzt. Die zugrunde liegenden Regelungen verstießen nicht gegen höherrangiges Recht. Es liege keine Kompetenzüberschreitung des Bewertungsausschusses und keine willkürliche Ungleichbehandlung vor. Die zugrunde gelegten Betriebskosten seien, soweit bekannt, unter Heranziehung aller vorhandenen Datenquellen und in Diskussionen mit den Fachgruppenvertretern ermittelt worden. Änderungen und Ergänzungen würden möglich, sofern die allgemeine Sachlage dieses erfordere. Hier könnten die Gerichte im Rahmen einer Einzelfallentscheidung kaum korrigierend eingreifen und die festgesetzten Betriebskosten ganzer Arztgruppen aufheben, solange keine Anhaltspunkte für ein willkürliches Vorgehen vorlägen. Belege für eine bewusste und missbräuchliche Benachteiligung ließen sich dem vorliegenden Fall nicht entnehmen. Das Gericht habe nicht zu prüfen, ob die ausgewogensten und optimalen Regelungen getroffen worden seien. Dem Normgeber komme ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Hinzu komme, dass es sich um einen höchst komplexen Regelungssachverhalt handele, der aus Praktikabilitätsgründen, insbesondere in den hier streitigen Anfangsquartalen, gewisser Typisierungen bedürfe. Auch die Zuteilung unterschiedlicher Fallpunktzahlen an Allgemeinmediziner und hausärztliche Internisten, insbesondere bei den Rentnern, lasse sich durch eine entsprechend höhere Punktzahl aus Hausbesuchen je Behandlungsfall für Rentner im Bewertungszeitraum erklären. Zwar sei eine nennenswerte Reduzierung des Falldurchschnitts bei der Klägerin nach Einführung der Praxisbudgets aufgetreten, dies gehe aber einher mit einer entsprechenden Fallzahlerhöhung. Ein Beleg für nicht mehr vertretbare, das Gerechtigkeitsdenken verletzende Regelungen ergebe sich nicht.
Gegen das ihr am 15. September 1999 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 13. Oktober 1999 Berufung beim Landessozialgericht Bremen eingelegt. Sie trägt vor, sie habe unter der Geltung der Praxisbudgets Umsatzeinbußen von ca. 16 % pro Fall hinnehmen müssen, was bei einem Kostenanteil von ca. 60 % am Praxisumsatz einem Gewinnrückgang von nahezu 40 % entspreche. Dies sei auf die Rechtswidrigkeit sowohl des EBM als auch des HVM zurückzuführen. In bezug auf die zweifelhaften Kostensätze, die den Praxisbudgetberechnungen zugrunde gelegt worden seien, sei nunmehr auch bekannt geworden, dass bei den Augenärzten der prozentuale Kostensatz im Verhandlungswege nach oben korrigiert worden sei. Das mache deutlich, dass die im EBM festgelegten Kostensätze nicht allein auf statistischen Daten beruhten, sondern hier auch andere Faktoren eingeflossen sein müssten, die den Verdacht der Willkür aufkommen ließen. Die Internisten könnten auch nicht etwa mit den Allgemeinärzten hinsichtlich des sogenannten Arztlohnes gleich behandelt werden, da sie eine viel längere Weiterbildung (6 Jahre) zu absolvieren hätten und erhebliche Unterschiede beim Unternehmerrisiko bestünden. Durch Heranziehung der Umsätze des Jahres 1994 ergäben sich erhebliche Verwerfungen, da sich in diesem Jahr die Aufgliederung in die hausärztliche und fachärztliche Versorgung bei den Internisten noch nicht wesentlich durchgesetzt gehabt habe. Die bei weitem überwiegende Zahl der Internisten habe sich für die hausärztliche Versorgung entschieden, obwohl viele davon überwiegend fachärztlich tätig gewesen seien. Sie hätten einen Großteil ihres Honorars aus dem fachärztlichen (nicht budgetierten) Bereich erwirtschaftet, so dass sich eine niedrige Punktzahl im budgetierten Bereich ergeben habe, da die Abrechnungen der genannten Ärzte auf die der rein hausärztlich tätigen Internisten "verdünnend” gewirkt hätten. Die Bemessungsgrundlage der Praxisbudgets für hausärztliche Internisten sei daher willkürlich und unter Verstoß gegen das Gleichheitsgebot gemäß Artikel 3 Absatz 1 GG gewählt worden. Es gebe auch keine gesetzliche Grundlage für eine unterschiedliche Bewertung ärztlicher Leistungen und Honorare innerhalb einer Fachgruppe. Eine Rechtswidrigkeit ergebe sich auch aus Regelungen des HVM, bei denen die später vom BSG als rechtswidrig aufgehobene rückwirkende Budgetierung der beiden ersten Quartale des Jahres 1996 eingegangen sei. Wenn allerdings die Beklagte anders als der Bewertungsausschuss bei der Ermittlung der EBM-Punktzahlen die rückwirkende Budgetierung nicht einbezogen habe, weiche sie im Rahmen der Honorarverteilung von den Vorgaben des EBM ab und habe die Fallpunktzahlen ohne die dafür erforderliche Rechtsgrundlage ermittelt. Nach § 8 Absatz 1 HVM sei davon auszugehen, dass die Beklagte die Honoraranteile für die budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen auf Grundlage der Honorarbescheide für das erste Halbjahr 1996 einschließlich rückwirkender Budgetierung berechnet habe. Jedenfalls sei zu fragen, wie es dazu komme, dass die Beklagte bei einer Berechnungsart die rückwirkende Budgetierung berücksichtige, bei der anderen nicht. Auch dieser Umstand deute auf eine willkürliche Honorarverteilung hin. Sie – die Klägerin – gehöre innerhalb der im übrigen heterogenen Gruppe der Internisten zu denen, die sich schon immer der rein hausärztlichen Versorgung verschrieben hätten. Der Umstand, dass der weit überwiegende Teil der Internisten neben den hausärztlichen Leistungen auch fachärztliche Leistungen erbracht habe, gehe deshalb zu ihren Lasten, da sie dazu keine Möglichkeit mehr gehabt habe, zumal sich die
Anschaffung der Geräte bis zum Auslaufen der Übergangsbestimmungen Ende 2002 nicht mehr gelohnt hätte. Das Argument der Beklagten, das höhere Praxisbudget der Allgemeinmediziner hänge mit mehr Hausbesuchsleistungen zusammen, möge zwar insgesamt zutreffen, nicht jedoch auf die auch vorher schon rein hausärztlich tätigen Internisten.
1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 30. Juni 1999 aufzuheben und die Honorar- bescheide der Beklagten vom 27. April, 1. Juli und 28. Dezember 1998 sowie vom 27. Januar 1999 in der Fassung der Widerspruchsbescheide vom 1. Juli und 18. Dezember 1998 sowie vom 27. Januar 1999 abzuändern,
2. die Beklagte zu verpflichten, die Vergütung ohne Budgetierung, hilfsweise unter Zugrundelegung des Budgets für Allgemeinmediziner/praktische Ärzte, zu berechnen und auszuzahlen.
Sie verweist auf die Honorarentwicklung sowohl der Gruppe der hausärztlichen Internisten als auch der Klägerin. Die Klägerin weiche mit einer niedrigeren Fallzahl vom Durchschnitt der Fachgruppe ab. Während das Honorar der Fachgruppe im Quartal III/1997 gegenüber dem Vorjahresquartal um 2,69 % und im Quartal IV/1997 um 6,65 % angestiegen sei, habe die Klägerin eine Umsatzsteigerung von 12,7 und ca. 30 % erreicht. Ebenso liege eine Erhöhung im Falldurchschnitt dieser beiden Quartale vor. Weder aus der Honorarsituation der Klägerin noch aus derjenigen der Fachgruppe ergäben sich Anhaltspunkte für einen höheren Kostensatz. Der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses habe auch anlässlich seiner Sitzung vom 3. Dezember 1997 als Beratungsergebnis festgestellt, dass die Kostensätze des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 19. November 1996 für alle Arztgruppen unverändert blieben. In die Berechnung der Praxisbudgets seien nicht nur die Umsätze der betreffenden Arztgruppen im Jahre 1994, sondern Werte aus 1994/95 und den Quartalen I und II/1996 eingegangen. Zwar sei es zutreffend, dass sich die Aufgliederung in hausärztliche und fachärztliche Versorgung bei den Internisten 1994 noch nicht wesentlich durchgesetzt gehabt habe, eine Verwerfung zu Lasten der hausärztlichen Internisten sei dadurch jedoch nicht oder nur in zu vernachlässigender Weise möglich gewesen. Eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung habe bis zum 31. Dezember 1995 nur sehr eingeschränkte Konsequenzen gehabt. Erst danach hätten sich die Internisten (und Kinderärzte) für die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung entscheiden müssen. Daher liege es nahe, dass der Bewertungsausschuss das Jahr 1994 herangezogen habe, weil die Verhältnisse noch weitgehend unbeeinträchtigt von der ab 1. Januar 1996 geltenden Regelung gewesen seien. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass die fachärztlichen Leistungen bei der Berechnung der Praxisbudgets nicht berücksichtigt, sondern in den nicht budgetierten ("roten”) Bereich eingeflossen seien. Eine Benachteiligung der hausärztlichen Internisten bei der Berechnung der Praxisbudgets habe deshalb nicht eintreten können, zumal es sich bei den Leistungen aus dem K.O.-Katalog, soweit sie denn seinerzeit von den hausärztlichen Internisten erbracht worden seien, um zusätzliche, außerhalb des hausärztlichen Leistungsbereiches liegende Leistungen gehandelt habe, die bei der Ermittlung des Budgets für hausärztliche Internisten ohnehin hätten unberücksichtigt bleiben müssen. Sofern das Praxisbudget der hausärztlichen Internisten verglichen mit dem der Allgemeinärzte trotzdem niedriger ausgefallen sei, ergebe sich das aus anderen Faktoren, beispielsweise aus einer unterschiedlichen Anzahl von Besuchsleistungen. Hinsichtlich der Berücksichtigung der rückwärtigen Budgetierung seien Auswirkungen im Rahmen der Gesamtvergütung und der Berechnung des Praxisbudgets zu unterscheiden. Grundlagen für die Berechnungen der Praxisbudgets seien die in den jeweiligen Fachgruppen angeforderten Punktzahlen des EBM nach sachlichrechnerischer Berichtigung, aber vor Budgetierung gewesen. Die nach dem EBM vorgegebene Formel zur Berechnung der (regionalen) KV-bezogenen Fallpunktzahlen enthalte keine Vorgabe zur Berücksichtigung oder Nichtberücksichtigung der rückwirkenden Budgetierung. Es gebe auch keinen Anspruch des Arztes, dass bei der Berechnung seiner Budgets bestimmte Punktzahlen berücksichtigt würden oder nicht (Hinweis auf das Urteil des SG Mainz vom 10. Februar 1999 – S 1 Ka 242/98 -). Ein Vergleich der Fallpunktzahl für Internisten und Allgemeinärzte sei nicht allein maßgeblich. Der EBM sei Teil eines komplexen Vergütungssystems, das zusammen mit dem Gesamtvertrag und dem HVM so ineinandergreifen müsse, dass die Anforderungen des § 72 Absatz 2 SGB V erfüllt werden könnten. So sei auch zu berücksichtigen, dass der Falldurchschnitt im Quartal III/1997 bei den hausärztlichen Internisten bei DM 107,07 und bei den Allgemeinärzten bei DM 98,31 gelegen habe, wobei 64 der 115 Internisten fachärztliche Leistungen (K.O.-Leistungen) abgerechnet hätten.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts wird Bezug genommen auf die Prozessakten sowie auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die ebenfalls die gerichtlichen Aktenzeichen tragen. Diese Unterlagen haben dem Gericht vorgelegen und sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die Klagen abgewiesen. Die angefochtenen Honorarbescheide sind rechtlich nicht zu beanstanden.
Die Beklagte hat das Honorar für die streitigen Quartale entsprechend den ab 1. Juli 1997 geltenden Regelungen des EBM und ihres HVM abgerechnet, was auch die Klägerin nicht in Abrede stellt. Die angefochtenen Bescheide sind auch nicht wegen eines Verstoßes gegen höherrangige Rechtsvorschriften rechtswidrig.
Die Regelungen des EBM in der ab 1. Juli 1997 geltenden Fassung, insbesondere die Einführung der Praxisbudgets, stehen mit höherrangigem Recht im Einklang (vgl. BSG vom 8.3.2000 SozR 3-2500 § 87 Nr. 23; BSG vom 16.5.2001 – B 6 KA 20/00 -). Rechtsgrundlagen sind § 87 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Abs. 2a Satz 1 und 2 SGB V und die ab 1. Juli 1997 geltende Vorschrift des § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V, wonach für die Menge von Leistungen oder von Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar sind, durch den EBM Obergrenzen vorgesehen und für die Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden können.
Auch die Einbeziehung hausärztlicher Internisten als gesonderte Gruppe in dieses Gebührensystem ist nicht rechtswidrig. In A I. Teil B 1. und 1.5 EBM ist die Einführung einer fallzahlabhängigen Budgetierung für verschiedene Arztgruppen geregelt, wobei auch die hausärztlichen Internisten als eine solche Arztgruppe aufgeführt sind. Es ist aus gesetzlichen Vorschriften nicht ableitbar und ergibt sich auch nicht aus der von der Klägerin herangezogenen Vorschrift des § 85 Abs. 4 Satz 7 und 8 SGB V, dass als Arztgruppe in diesem Sinne lediglich eine durch ihre Weiterbildung definierte Fachgruppe angesehen werden kann. Soweit es, wie hier, um die Vergütung geht, ist vielmehr auch eine Differenzierung zwischen den Arztgruppen mit hausärztlicher und fachärztlicher Tätigkeit, die in verschiedenen Vergütungsregelungen ihren Niederschlag gefunden hat, sachgerecht und naheliegend.
Auch die Einwendungen der Klägerin gegen den durchschnittlichen Kostensatz nach Anlage 3 A I. Teil B EBM, der nach der Vorgabe des EBM in die Berechnung der Fallpunktzahlen des Praxisbudgets eingegangen ist, führen nicht zur Rechtswidrigkeit der Regelung. Der EBM beruht auf Entscheidungen des Bewertungsausschusses, die nur ausnahmsweise als rechtswidrig anzusehen sind (BSGE 79, 239 = SozR 3-2500 § 87 Nrn. 12, 14). Die gerichtliche Überprüfung von Regelungen des EBM ist im wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten hat. Das ist nur dann der Fall, wenn der Ausschuss seine Bewertungskompetenz zweifelsfrei "missbräuchlich”, d. h. nicht durch sachgerechte Erwägungen gedeckt, sondern von sachfremden Erwägungen getragen, ausgeübt hat (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. zuletzt BSG vom 16.5.2001 – B 6 KA 20/00 R -). Dafür ist hier nichts ersichtlich. Soweit der Bewertungsausschuss Ergebnisse der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) durchgeführten vorbereitenden Prüfung, in deren Rahmen diese sich auch mit von den Berufsverbänden der Ärzte vorgetragenen Bedenken auseinandergesetzt hat, (vgl. dazu Mitteilungen zur Einführung von Praxisbudgets zum 1.7.1997 in DÄBl. 94 (1997), S. A861f.), gebilligt und seiner Entscheidung über die Änderung des EBM zugrunde gelegt hat, ist dies nicht zu beanstanden. Es ist angesichts der genannten Maßstäbe nicht Aufgabe der Gerichte, diese Entscheidungsgrundlagen im einzelnen auf sachliche Richtigkeit und Vollständigkeit zu überprüfen. Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass für diese Ermittlung das Jahr 1994 herangezogen worden ist, da es von Verwerfungen durch Umstrukturierungen im ärztlichen Gebührenrecht noch frei war. Es bestehen schließlich keine Bedenken gegen den für die Berechnung des Budgets zugrunde gelegten Ausgangspunkt, dass im Durchschnitt dem Arzt jeder Arztgruppe nach Abzug der Kosten – von praxisindividuellen Unterschieden abgesehen – ein gleiches Honorar zukommen soll. Eine Differenzierung, etwa nach Länge der Aus- bzw. Weiterbildung der unterschiedlichen Arztgruppen, war nicht geboten. Dieser Faktor ist nur e i n Kriterium für eine gerechte Vergütung, dem neben zahlreichen anderen in der Gruppe der Ärzte mit einer zunächst weitgehend einheitlichen Ausbildung keine entscheidende Bedeutung zukommen muss.
Die Differenzierung zwischen hausärztlichen Internisten einerseits und Allgemeinärzten/Praktischen Ärzten andererseits, die die Klägerin in diesem Verfahren angreift, ist in Nr. 1.5 A I. Teil B EBM vorgegeben und ebenfalls nicht als missbräuchlich zu beanstanden. Das gleiche gilt für die nach der EBM-Formel auszurechnenden unterschiedlichen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget bzw. die Berechnungsformel für regional zu ermittelnde Fallpunktzahlen. Die Differenzierungen beruhen darauf, dass – wie auch die von der Beklagten vorgelegten Statistiken zeigen – die hausärztlichen Internisten in der Vergangenheit ihr Honorar aufgrund einer höheren Fallzahl erwirtschaftet haben als die Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte und dies in die Berechnungen des Budgets im Sinne einer geringeren Fallpunktzahl für die hausärztlichen Internisten eingegangen ist. Verwerfungen durch eine zwischenzeitliche Veränderung der Arztzahl in den verschiedenen Bereichen oder eine zwischenzeitliche Umsatzsteigerung u. ä. sind möglich, dürften aber nicht erheblich sein und sind im einzelnen von der Klägerin nicht nachgewiesen. Sie sind in gewissem Umfang zwangsläufig mit Regelungen verbunden, die – notwendigerweise typisierend – auf Berechnungsgrundlagen aus einem vergangenen Zeitraum aufbauen, ohne dass hier zwischenzeitlich eingetretene Veränderungen in einer Größenordnung ersichtlich sind, die diese Anknüpfung ernstlich in Frage stellen müssten.
Eine Rechtswidrigkeit des HVM der Beklagten ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Aufteilung der Gesamtvergütung auf der Basis der Honorarabrechnungen für das I. und II. Quartal 1996 ohne Berücksichtigung der – bei Erlass des HVM noch nicht entschiedenen – Korrektur der rückwirkenden Budgetierung führt nicht zur Rechtswidrigkeit dieser Regelung. Zu Recht hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die nachträgliche Budgetierung (lediglich) aus formalen Gründen – wegen ihrer Rückwirkung – für rechtswidrig erklärt worden ist, gegen den Inhalt der Regelung selbst aber
rechtliche Bedenken nicht erhoben worden sind. Vielmehr sind die damaligen Teilbudgets als sachgerechte – wenn auch letztlich nicht ausreichende – Regelung ab 1. Juli 1996 wirksam geworden. Die Berechnungen der Honorarkontingente ohne Korrektur der rückwirkenden Budgetierungen sind daher nicht als derart ungeeigneter Anknüpfungspunkt für die Berechnung des Honoraranteiles anzusehen, dass die Regelung deshalb rechtswidrig wäre. Sie führen auch deshalb nicht zu sachwidrigen Ergebnissen, weil bei der Berechnung des Verhältnisses der Honorarkontingente budgetierter und nicht budgetierter Arztgruppen gemäß § 8 Abs. 1 HVM die beide Seiten gleichermaßen betreffende rückwirkende Budgetierung das Ergebnis nicht maßgeblich zu Lasten einer Seite verfälscht hat. Damit steht nicht in Widerspruch, dass die Beklagte, wie von ihr unwiderlegt vorgetragen, bei der Berechnung der Fallpunktzahlen die Werte ohne rückwirkende Budgetierung herangezogen hat, zumal dies jedenfalls dem Begehren der Klägerin entspricht und ihr nicht nachteilig ist. Das BSG hat im Übrigen für die Entscheidungen des Bewertungsausschusses eine Anknüpfung an die (bei Erlass des EBM noch nicht korrigierten) Abrechnungsergebnisse der Quartale I und II/1996 als sachlich vertretbar und nicht rechtswidrig angesehen (vgl. dazu Urteil vom 16.5.2001 – B 6 KA 47/00 R –). Entsprechendes gilt auch für den HVM der Beklagten. Bei Anknüpfung an die Abrechnungsergebnisse des 1. Halbjahres 1996 ist es auch nicht sachwidrig, auf die Arztzahlen per Stichtag 30. Juni 1996 abzustellen.
Eine mit dem Gleichheitssatz nicht vereinbare Ungleichbehandlung ist auch nicht darin zu sehen, dass die Klägerin – wegen des von ihr selbst gewählten Zuschnitts und der apparativen Ausstattung ihrer Praxis – die Übergangsvorschrift des § 6 Absatz 2 Hausarztvertrag nicht nutzen kann. Die Klägerin hat die ihrer Praxisstruktur entsprechende Zulassung mit der Wahl einer Tätigkeit als hausärztliche Internistin in Kenntnis der dann für sie geltenden Regelung des Ausschlusses der Abrechenbarkeit der Leistungen nach dem Katalog gemäß § 6 Absatz 2 Hausarztvertrag gewählt. Auch in Kombination mit der Einführung von Praxisbudgets ergibt sich eine rechtswidrige Ungleichbehandlung gegenüber anderen hausärztlichen Internisten nicht. Das ist schon deshalb ausgeschlossen, weil kein innerer Zusammenhang erkennbar ist zwischen der Höhe des Praxisbudgets für hausärztliche Internisten und der Möglichkeit eines Teils dieser Gruppe, noch Leistungen aus dem sogenannten K.O.-Katalog abzurechnen. Die Höhe des Praxisbudgets ist durch diese zusätzlichen, außerhalb des hausärztlichen Leistungsbereichs liegenden Leistungen nicht beeinflusst. Die Möglichkeit ihrer Abrechnung besteht nach Angaben der Beklagten auch lediglich noch für 64 von 111 hausärztlichen Internisten in ihrem Bereich, so dass die Klägerin insofern kein Einzelfall ist.
Auch eine Gleichbehandlung mit den Allgemeinärzten/Praktischen Ärzten im Sinne der hilfsweise beantragten Abrechnung in Höhe des für diese geltenden Praxisbudgets kann die Klägerin nicht verlangen. Die unterschiedlichen Fallwertzahlen beruhen, wie von der Beklagten glaubhaft dargelegt, auf einer durchschnittlich unterschiedlichen Praxis- und Leistungsstruktur der beiden Arztgruppen und rechtfertigen die unterschiedliche Behandlung dieser Gruppen beim Praxisbudget. Dass es dabei bezogen auf die einzelne Praxis zu ungleichen Auswirkungen kommen kann, ist im Hinblick auf die gewollte und erlaubte Pauschalisierung und Generalisierung, die gerade Gegenstand der Budgetierung ist, hinzunehmen.
Im Übrigen zeigen auch die von der Beklagten - in einem den Beteiligten bekannten Parallelverfahren - vorgelegten Statistiken, dass hausärztliche Internisten nach Einführung der Praxisbudgets im Durchschnitt keine Einkommensverluste hinnehmen mussten. So lag das Durchschnittshonorar im Quartal III/1997 gegenüber dem Vorjahresquartal um 2,2 % höher, im Quartal III/2000 gegenüber dem Vorjahresquartal sogar um 9,14 %, wobei allerdings zu berücksichtigen ist, dass nach den absoluten Zahlen der Durchschnittshonorare zwischenzeitlich (von der Beklagten nicht vorgelegt) auch Honorarverluste eingetreten sein müssen und das Quartal III/1996 möglicherweise wegen der Auswirkungen der Teilbudgets bereits Einbußen aufwies. Insgesamt ergab sich jedoch vom Quartal III/1996 bis zum Quartal III/2000 eine Steigerung des Durchschnittshonorars um DM 7.723,82, entsprechend 7,45 % bzw. 1,86 % pro Jahr. Insofern ist auch kein dramatischer Unterschied gegenüber den Allgemeinärzten zu verzeichnen, deren Durchschnittshonorar zwar gegenüber den Vorjahresquartalen im III. Quartal 1997 um 9,22 % gestiegen ist, im III. Quartal 2000 jedoch nur um 3,97 % bei einer insgesamt etwas höheren durchschnittlichen Steigerung zwischen dem Quartal III/1996 und III/2000 von insgesamt 12,46 % bzw. 3,12 % pro Jahr. Im Übrigen lag das Durchschnittshonorar der hausärztlichen Internisten im Quartal III/2000 mit DM 111.446,23 gegenüber DM 97.973,23 noch um ca. 13,75 % über dem der Allgemeinärzte. Auch unter Berücksichtigung dessen, dass hausärztliche Internisten ohne die Möglichkeit der Abrechnung fachärztlicher Leistungen diesen Durchschnitt nicht erreichen werden, ist danach eine rechtswidrige Ungleichbehandlung zu Lasten der Gruppe der hausärztlichen Internisten, die zu einem erheblichen Teil ebenso wie die Klägerin fachärztliche Leistungen nicht abrechnen können, gegenüber der Gruppe der Allgemeinärzte im Ergebnis nicht festzustellen. Aus der persönlichen Honorarstatistik der Klägerin ergibt sich nichts anderes. Zwar ist der Fallwert der Klägerin nach Einführung der Praxisbudgets deutlich gesunken. Das erscheint jedoch nur zum Teil als unausweichliche Folge der Praxisbudgets. Das wird daran deutlich, dass im II. Halbjahr 1997, also schon unter Geltung der Praxisbudgets, durchaus noch Fallwerte um DM 100,00 erzielt worden sind, während in den Vergleichsquartalen des Folgejahres der Fallwert – bei gleichzeitiger erheblicher Steigerung der Fallzahlen – um DM 90,00 lag. Das legt die Vermutung nahe, dass auch eine der gestiegenen Fallzahl angepasste Behandlungsweise teilweise für den zurückgehenden Fallwert mit verantwortlich war, so dass Rückgänge im Honorar pro Patient nur zum Teil den Budgetregelungen angelastet werden können. Im Ergebnis erzielte die Klägerin unter Berücksichtigung der Quartale I/1995 – II/1997 und III/1997 – IV/1998 im Durchschnitt ein nahezu gleichbleibendes Honorar.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG. Dabei ist § 193 Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden Fassung anzuwenden, da die Sache vor der Rechtsänderung rechtshängig geworden ist.
Da der Senat weder eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden hatte noch von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abgewichen ist, liegen die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Absatz 2 SGG nicht vor.
L 1 KA 35/99
Versorgung, Rechtswidrigkeit, Durchschnitt, Weiterbildung, Vergütung, Gestaltungsspielraum, Zahl, Anknüpfung, Rechtsgrundlage, Abrechnung

References: § 85
 § 85
 Art. 3
 § 10
 § 8
 § 72
 § 87
 § 87
 § 87
 § 85
 § 87
 § 8
 § 6
 § 6
 § 193
 § 193
 § 160