Source: http://comam.org.mx/gestion-de-insumos-medicos/
Timestamp: 2020-01-21 02:51:06+00:00

Document:
GESTIÓN DE INSUMOS MÉDICOS | Comam
Gestión de Servicios de Salud por Procesos
Herramientas Estadísticas para el Manejo de Datos en Servicios de Salud
Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente
Elaboración de Manuales de Políticas y Procedimientos para Centros de Salud
Sistemas de Gestión de Calidad ISO aplicables en Servicios de Salud
Auditoría de Servicios de Salud para Mejorar la Calidad de los Procesos
Auditoría de Servicios de Salud para la Garantía de la Calidad
GESTIÓN DE INSUMOS MÉDICOS
El objetivo principal de este documento es describir aquellas mejoras en la gestión de insumos médicos que se han identificado en los distintos proyectos. Para ello hemos sistematizado las experiencias del conjunto de proyectos a partir de cinco ejes centrales:
Instrumentos para la gestión de insumos médicos.
Procedimientos para la gestión de insumos médicos.
Actividades complementarias: capacitación, difusión, seguimiento y evaluación de los proyectos.
Mecanismos institucionales de coordinación.
Para la elaboración de este documento se ha realizado un análisis de los objetivos, procesos y resultados orientado a identificar las mejoras en la gestión de cada proyecto y de aquellas acciones específicas realizadas desde los Ministerios o Secretarías de Salud a consecuencia de la ejecución de estos. La mirada del trabajo está orientada a identificar las mejores prácticas institucionales utilizadas.
En este documento se entiende como “mejores prácticas” los cambios positivos en los modos de trabajo de las organizaciones sanitarias en materia de la gestión de insumos médicos que hayan sido promovidos a partir del proyecto PNUD y que pueden tener origen en la propia ejecución del proyecto, en cambios institucionales operados en la jurisdicción o la incorporación de prácticas utilizadas a nivel internacional. Dichos cambios positivos están orientados a lograr mayor transparencia y concurrencia en los procesos de adquisiciones, disminuciones de los costos directos e indirectos en los procesos de adquisición de insumos, el aprovisionamiento y distribución de estos en forma oportuna a los efectores de salud y que la programación de los insumos médicos a adquirir se realice sobre la base de las patologías existentes.
Este documento tiene una unidad conceptual con el documento “Estrategia de transferencia de capacidad institucional a la finalización de los proyectos y líneas de acción para el fortalecimiento de la gestión y uso racional de insumos médicos” respecto de los instrumentos y procedimientos más relevantes que deben tenerse en consideración.
INSTRUMENTOS PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE INSUMOS MÉDICOS.
Un sistema de gestión de insumos médicos requiere de los siguientes instrumentos básicos a ser utilizados en los procesos de planificación, gestión de adquisiciones y distribución:
Catálogo de insumos.
Identificación de proveedores.
Pliegos de adquisición.
Sistema de farmacovigilancia y tecnovigilancia.
Instrumentos para generar información sobre el uso de medicamentos.
Catalogación de insumos
La catalogación de insumos permite establecer criterios uniformes y homogéneos para la identificación, clasificación y codificación de los insumos médicos y es la base para la planificación y programación de las contrataciones, la adquisición de bienes y servicios y la administración y control posterior de la disponibilidad y uso de los bienes adquiridos a través de un sistema de almacén o farmacia.
Catalogar supone dos procesos:
La identificación de los bienes, a través su especificación técnica al máximo nivel de detalle (esto es por principio activo e incorporando la forma farmacéutica y la presentación como parte de la identificación) Los criterios de identificación deben ser previamente estandarizados. Una buena catalogación debería permitir diferenciar entre calidades de productos cuando éstas tengan origen en las prestacionesoooooooook. Esta identificación debe ser la base de las especificaciones técnicas.
La clasificación y codificación de los bienes, esto es su agrupamiento a partir de elementos comunes de los bienes identificados.
Las ventajas de un catálogo son que permite homogeneizar la identificación de los insumos y – cuando su uso es extendido- organizar un sistema de información sobre disponibilidad y consumo y facilitar vinculación entre insumos médicos y producción del sistema de salud para evaluar los consumos.
Sin lugar a duda la experiencia más importante ha sido el proceso de elaboración de los “Listados Terapéuticos por Nivel de Atención” realizado por el Proyecto ARG/01/011 (provincia del Chaco). Cabe señalar sin embargo que la metodología utilizada no cumple con los requerimientos técnicos de clasificación y codificación que establecen que los insumos específicos se deben agrupar por categorías homogéneas de nivel superior. Se ha seguido un sistema de codificación autoincremental a partir de un ordenamiento alfanumérico donde no se establece ningún tipo de criterio de ordenamiento superior entre clases de bienes.
Catalogar significa ordenar en forma sistemática. El tipo de catalogación aquí sugerido se basa en el agrupamiento de los bienes identificados a partir de atributos comunes entre sí, permitiendo la consolidación posterior de la información para su análisis bajo algún criterio común.
Un ejemplo de metodología de clasificación es la Clasificación Anatómico-Químico-Terapéutica (ATC) propuesta por la Organización Mundial de la Salud en la cual las drogas se subdividen en grupos de acuerdo con el órgano o sistema (catorce) y sus características químicas, farmacológicas y terapéuticas (grupo terapéutico, subgrupo terapéutico, subgrupo químico, principio activo) por ejemplo:
1º nivel sistema u órgano Aparato Digestivo y Metabolismo A
2º nivel grupo terapéutico Antiácidos, antiflatulentos, antiulcerosos A02
3º nivel subgrupo terapéutico Antiulcerosos A02B
4º nivel subgrupo químico Antihistamínicos H2 A02BA
5º nivel principio activo Cimetidina A02BA01
Otros ejemplos de este tipo pueden hallarse en el Catálogo de Bienes y Servicios de la Oficina Nacional de Contrataciones (Argentina) que sigue la práctica de clasificación por patologías y principios activos (dos niveles) y el “catálogo de medicamentos genéricos intercambiables” del Gobierno de México, que clasifica los insumos por acción terapéutica y principio activo.ya activé
En el caso de la Provincia de Chaco el proceso de normalización de insumos a partir de la ejecución del proyecto está estrechamente vinculado al hecho que no existía un catálogo provincial previo de uso común por las instituciones sanitarias.
Asimismo, cabe señalar que tanto en la Provincia de Buenos Aires como en la Ciudad de Buenos Aires existían catálogos de insumos médicos previos al inicio del proyecto y éstos no han sido utilizados en forma sistemática e integral en los proyectos. Entendemos que, en estos casos, debería promoverse su utilización en todo el proceso de gestión de insumos médicos. Además, se recomienda que se revise su consistencia y se analicen los procedimientos actuales para su revisión y actualización (los que deberían realizarse en forma centralizada y por oficinas técnicas especializadas del área de salud).
En este sentido sería conveniente promover que los proyectos trabajen en forma conjunta para normalizar progresivamente las especificaciones técnicas que cada uno utilizada, avanzándose progresivamente hacia un único catálogo de bienes a adquirir, con las correspondientes conversiones de la codificación a los catálogos jurisdiccionales cuando estos existen en forma previa y son requeridas por otros sistemas de información.
Una de las ventajas institucionales del marco jurídico PNUD es que no se requiere para participar en los procesos de contratación de la inscripción en un Registro de Proveedores como instancia obligatoria de cumplimiento previo.
La realización de tareas orientadas a la identificación de proveedores y la ausencia de registros restrictivos para la participación en los procesos de contratación son elementos fundamentales para el aumento de la concurrencia de oferentes.
Los proyectos PNUD/01/011 (Provincia de Chaco), PNUD/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) y PNUD/00/045 (Provincia de Buenos Aires) han desarrollado buenas prácticas para la identificación de los proveedores a través de:
Revisión de los registros provinciales de proveedores
Identificación de proveedores en las guías de la industria
Identificación de proveedores a través de las cámaras sectoriales
Instancias propias de los proyectos para que los proveedores se presenten y tomen contacto con ellos.
Adicionalmente cabe señalar que el mejor desarrollo y sistemática sobre la identificación de proveedores puede observarse en los proyectos ARG/01/011 (Provincia de Chaco) y ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires). Estos proyectos han creado sistemas de registro voluntario propios y utilizan sus páginas de Internet para promover su vinculación con proveedores actuales y potenciales. Han avanzado además en la sistematización de la información mediante el uso de aplicaciones informáticas para administrar esos datos.
En particular, debe considerarse que un sistema de identificación de proveedores debe contener información sistematizada sobre:
Identificación del proveedor, incluidos sus datos tributarios (entendiéndose que la Clave única de identificación fiscal puede operar como su número de identificación y validación no debiendo repetirse en la base de datos), tipo de sociedad, domicilio, representantes y apoderados.
Los bienes que comercializa, identificados éstos por agrupamiento de bienes que deberían ser consistentes con la clasificación utilizada en el catálogo.
Los procesos en los que ha presentado ofertas.
Las adjudicaciones que se le han realizado.
Las sanciones recibidas por incumplimientos.
Estas pautas pueden servir además para mejorar la calidad de los sistemas de información que utilizan los proyectos ARG/01/011 (Provincia de Chaco) y ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires). Se requiere además la codificación y validación de los distintos campos de información, cosa que en la actualidad no se realiza y que dificulta el uso de la información disponible.
Pliegos de contratación.
Los pliegos son los instrumentos centrales del proceso de contratación. En ellos se definen los tipos y modalidades de contratación y se incorporan las especificaciones requeridas respecto del proveedor y del producto.
Los pliegos incorporan, además, regulaciones respecto al proceso de contratación (en particular requerimiento de muestras, sistemas de control de calidad y ensayos) que son fundamentales a la hora de comprobar que lo que se ha adquirido cumple con las especificaciones técnicas de los productos.
Procedimientos y modalidades de contratación
Se considera que, en términos generales, los procedimientos de contratación realizadas por los proyectos PNUD/00/045 (Provincia de Buenos Aires) y PNUD/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) combinan razonablemente el uso de procedimientos de Licitación Pública y Concurso de Precios. El procedimiento más difundido es la Licitación Pública y utilizándose el Concurso de Precios cuando:
corresponde su aplicación por el monto de la contratación,
una licitación o un renglón son declarados desiertos y debe atenderse el aprovisionamiento hasta que finalice un nuevo llamado,
es necesario cubrir un faltante entre los períodos de aprovisionamiento por ruptura de stocks.
El fraccionamiento de las adquisiciones para que sean realizadas por concurso de precios en una mala práctica de gestión que está penada por la normativa nacional e internacional de adquisiciones, aunque rara vez esto se cumple.
La modalidad de contratación es otro aspecto clave. El proyecto PNUD/02/019 es el que muestra las mejores prácticas incorporando distintas modalidades de contratación, a saber:
la contratación de insumos y cantidades fijas con múltiples entregas. Las cantidades de las entregas pueden variar de acuerdo con el consumo. Esta práctica resulta razonable para reducir los requerimientos de almacenamiento y prolongar los períodos de aprovisionamiento.
la compra abierta fijando descuentos sobre un catálogo de precios de referencia. Esta es una práctica razonable para la adquisición de insumos de fluctuante y baja demanda, pero generalmente alto costo.
Adicionalmente se observan otras buenas prácticas en la forma de cotización y contratación, tales como:
la oferta parcial de un ítem y adjudicación parcial de un ítem a distintos proveedores (caso CABA).
La existencia de cláusulas de ampliación de cantidades o períodos de aprovisionamiento. Estas cláusulas permiten a la administración la extensión del plazo de aprovisionamiento o de las cantidades contratadas al precio anterior que permiten cubrir eventuales baches de aprovisionamiento cuando la demanda varía o se frustran los procesos de adquisición.
La mejora de ofertas, como facultad de la administración durante el proceso de selección que es utilizada en el proyecto PNUD/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) es también un elemento de mejora de condiciones de contratación y que debería ser incorporado en todos los casos.
Aspectos técnicos de los pliegos
Una buena práctica a nivel general en esta materia es la armonización de las condiciones particulares que los distintos proyectos incorporan a los Pliegos de condiciones de Contratación para Concurso de Precios y Licitación Pública en materias tales como: requerimientos de proveedores y de productos, normas de vencimiento, calidad, pruebas y ensayos, requerimientos de embalaje, entre otras. Los criterios de armonización deberían considerar:
Tipo de proceso de contratación, entendiendo que en el caso de concurso de precios habitualmente se requieren menores condiciones a los proveedores;
Clases de insumos a adquirir, siendo conveniente revisar las especificaciones, al menos en los siguientes grandes grupos: medicamentos, descartables, equipamiento y oxígeno medicinal.
En este marco es también una buena práctica que la determinación de los requerimientos para ser proveedor se establezca de acuerdo con el procedimiento de contratación y modalidad de contratación y que sean relevantes de acuerdo con el objeto de la contratación.
En todos los casos, sin embargo, es una buena práctica un cuidadoso análisis para la determinación restrictiva de las causales de desestimación de ofertas. El criterio general que se debería adoptar es que los incumplimientos sean pasibles de rectificación en etapas posteriores del proceso, para no limitar la concurrencia entre oferentes.
En el caso de los requisitos específicos para los bienes a adquirirse (o especificaciones técnicas), una buena práctica es el uso sistemático de las especificaciones técnicas que surgen del catálogo de insumos médicos. La especificación debe ser independiente del procedimiento se selección y uniforme en todas las adquisiciones.
Una buena práctica a futuro sería la armonización de las especificaciones entre los distintos proyectos a como se ha señalado en el apartado relativo a catalogación de insumos. Por ejemplo, para avanzar en esta materia los proyectos podrían conformar un Comité conjunto de catalogación y clasificación de insumos con estos objetivos de armonización y análisis de los problemas de identificación, diferenciación y calidad de los productos.
Adicionalmente a ello los proyectos deberían difundir la aplicación del criterio de que un determinado documento requerido a un proveedor para un proceso determinado no sea de presentación obligatoria en un nuevo proceso si dicho documento mantiene su vigencia. En este sentido ha avanzado el proyecto PNUD 00/045 en materia de antecedentes legales y financieros de las firmas y el proyecto PNUD /01/011 en materia de presentación de certificaciones de ANMAT.
Actualmente existe una dispersión significativa de cláusulas utilizadas por los proyectos PNUD. Estos casos son identificados, comparados y analizados en el Anexo 1 de este documento. Como consecuencia de ello, se recomienda analizar la incorporación de las siguientes prácticas:
Requerimientos generales a proveedores y de productos
En el caso de licitaciones, se debería considerar los antecedentes de los proveedores para su calificación técnica.
Plazos mínimos previos al vencimiento: se considera conveniente el plazo de 24 meses y no establecer el derecho a canje.
Designación del Director Técnico expedida por el ANMAT, la que debería presentarse por única vez y toda vez que cambie el Director Técnico. En el caso de firmas extranjeras deberán presentar la documentación equivalente del país de origen.
Declaración Jurada del Director Técnico manifestando que los productos se ajustan a los establecido por la ley 16.463 que establece las “Normas sobre Contralor Técnico y Económica de los Medicamentos, Drogas y todo otro producto de uso y aplicación en la medicina humana”.
Certificado de Libre Sanción extendido por ANMAT, definiendo el plazo máximo en que deberá haber sido expedido. En el caso de firmas extranjeras deberán presentar el certificado GMP/OMS 92 para las empresas extranjeras emitido por la autoridad sanitaria del país de origen.
Aprobación de los estudios de Biodisponibilidad y Bioequivalencia cuando correspondiese.
Cada producto debe ser acompañado por el respectivo prospecto en idioma español.
Formulario de cotización.
Indicación en cada renglón ofertado de nombre comercial y genérico.
Detalle con los números de certificados de cada uno de los lotes ofrecidos.
Denominación del Establecimiento Elaborador en cada renglón.
Forma farmacéutica, concentración y presentación o embalaje.
En las licitaciones es conveniente incorporar la presentación de muestras adjuntas a la oferta, especialmente en material biomédico. Estas muestras podrán estar sujetas a ensayos para verificar el cumplimiento de las especificaciones técnicas.
En todos los casos debe incluirse la posibilidad de realizar ensayos durante la recepción, forma de selección de muestras e implicancias de incumplimiento.
Rotulado y embalaje
Las presentaciones deben tener el troquel anulado; en caso de existir esta práctica en la presentación comercial.
Es necesario establecer los datos que deberán contener los embalajes interiores y exteriores y aquellos que faciliten su identificación, manipuleo y distribución posteriores.
Incorporar el texto de “Prohibida su Venta, Distribución Gratuita” en forma impresa o mediante etiqueta de acuerdo con lo que resulte conveniente por el volumen a adquirir.
Detallar los requerimientos de embalaje; los que podrán ser diferentes en cada caso de acuerdo con las cantidades y calidades de los medicamentos.
Indicar si se requiere cadena de frío.
Declaración Jurada debidamente firmada por el Director Técnico haciéndose responsable de que todos los productos cotizados se ajustan a la normativa vigente en el país de origen.
Disposición del Profesional Responsable que figure como Director Técnico, extendido por el Ministerio de Salud y/o ANMAT, la que debería presentarse por única vez y toda vez que cambie el Director Técnico. En el caso de firmas extranjeras deberán presentar la documentación equivalente del país de origen.
El detalle con los números de certificados de cada uno de los lotes ofrecidos.
El cumplimiento de las normas de buena práctica de manufactura recomendadas por el comité de Expertos de la OMS y que sean aceptadas por la A.N.M.A.T. u otra entidad equivalente.
En el caso de grandes cantidades o plazos de aprovisionamiento más largos es conveniente requerir:
Certificaciones de comercialización y consumo de los productos en el país de origen emitidas por la autoridad sanitaria correspondiente.
La habilitación del fabricante o importador del producto que ofrece en el caso de que el oferente sea un comerciante mayorista o minorista de productos biomédicos, Droguería o Farmacia, además de su propia habilitación.
Nota del fabricante donde se lo autoriza a cotizar en el caso que el oferente no sea el productor primario del insumo cotizado (Droguerías, Distribuidores, etc.).
En el caso de licitaciones, considerar los antecedentes de los proveedores para su calificación técnica.
En todos los casos es conveniente incorporar la presentación de muestras adjuntas a la oferta, en particular de aquellos productos que suelen presentar deficiencias de calidad. Estas muestras podrán estar sujetas a ensayos.
Es necesario establecer los datos que deberán contener los embalajes interiores y exteriores, de conformidad con las normas del ANMAT y aquellos que faciliten su identificación, manipuleo y distribución posteriores.
La solicitud obligatoria de registro en ANMAT de los productos ofrecidos, posterior al año 2000.
Certificado de Fábrica avalando el no uso previo del equipo, la continuidad de la fabricación y la disponibilidad de repuestos directos de fábrica por lo menos por cinco (5) años.
Solicitar la siguiente documentación para operación, mantenimiento y reparación del equipo (especialmente en los equipos de mayor complejidad):
Folleto y hoja técnica del equipamiento ofrecido.
Manuales de procedimiento.
Precio de referencia de los consumibles necesarios y kits de mantenimiento para el correcto funcionamiento de cada equipo por el término de 3 años.
Listado del personal capacitado para realizar la instalación y reparación del equipo.
El plan de mantenimiento preventivo del equipo ofrecido.
Un programa de capacitación de usuarios y de personal técnico (en mantenimiento preventivo correctivo).
En el caso de licitaciones la calificación técnica del proveedor;
En cuanto a normas de calidad exige el cumplimiento de:
Normas IEC de seguridad eléctrica y aprobados para su uso en los países de C.E., USA, Canadá o Japón, y certificación GPM o BPF para los equipos importados y/o sus partes.
Normas IEC o IRAM (si éstas existiesen) correspondientes y certificación BPM. En caso de no contar con BPM, deberá presentar certificado ISO9000 para fabricación y comercialización del producto ofrecido para los equipos nacionales o de otros países integrantes del MERCOSUR.
Control de calidad y recepción de bienes
Definir un mecanismo que permita la fluida comunicación técnica entre las partes, la supervisión, inspección y prueba de los equipos, trabajos e instalaciones.
En general los proyectos se asientan en estos temas sobre el sistema general del ANMAT. Todas las partes, en especial las farmacias de los hospitales consideran que el sistema está muy debilitado sobre todo porque éste descansa en la decisión del profesional médico de realizar una denuncia y esto rara vez ocurre.
Una buena práctica en esta materia es la adoptada por el proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) que ha establecido un procedimiento por el cual en forma diaria se revisan las sanciones y denuncias recibidas por el ANMAT y se analiza si bienes incorporados en su stock están incluidos en alguna de esas situaciones. Esta actividad realizada por este proyecto constituye una buena práctica que debería ser replicada en los restantes proyectos de acuerdo con la metodología que consideren más conveniente.
No obstante, lo señalado, dado que todo el sistema nacional depende de la denuncia realizada por los profesionales, son buenas prácticas aquellas acciones que acompañen la gestión de insumos médicos y estén orientadas a:
Sensibilizar a los profesionales en la importancia de estas acciones.
Implementar un sistema de reclamaciones de calidad sobre los insumos adquiridos.
Apoyar a las farmacias de los establecimientos, centralizando las denuncias realizadas y realizando su seguimiento ante el ANMAT, promoviendo en casos claves los estudios específicos.
Instrumentos para generar información sobre uso de medicamentos.
El nudo central de la planificación y evaluación es poder relacionar insumos y productos. En este sentido la organización de la Farmacia es clave. Es necesario que las salidas de farmacia permitan identificar cuando corresponda los pacientes que han de requerir los respectivos medicamentos, tanto los que correspondan a consultorios externos como a internación.
El proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) ha realizado un importante avance en esta materia para pacientes ambulatorios con la implementación de la Receta Única. La Receta Única consiste en un Recetario prenumerado, utilizado en los establecimientos hospitalarios de la provincia (inicialmente Nivel VI y actualmente progresivamente en Nivel IV) que es acompañado de una aplicación informática utilizada por la farmacia para la carga de los parámetros principales (médico, beneficiario, diagnóstico y medicamentos entregados). Ha permitido controlar la relación entre medicamentos entregados y pacientes atendidos y genera información valiosa para estudios posteriores sobre uso de medicamentos.
Esta es una buena práctica de gran valor que debería ser promovida en todos los establecimientos que entregan medicamentos a pacientes ambulatorios en forma habitual y en los Centros de Salud donde la jurisdicción complementa los botiquines REMEDIAR, por ejemplo, CABA.
En cuanto a pacientes internados, la información es más compleja toda vez que en todas las jurisdicciones (a excepción del Chaco) hay sistemas de farmacia muy heterogéneos. Sin embargo se recomienda avanzar hacia sistemas de farmacia hospitalarias orientados registrar las salidas por UNIDOSIS y, cuando ello sea posible, directamente a pacientes.
PROCEDIMIENTOS PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE INSUMOS MÉDICOS.
Planificación y programación de adquisiciones.
Se ha observado en todos los proyectos un déficit de planificación, situación esta que no es propia del proyecto, sino que es propia del contexto institucional donde éstos se insertan. En este sentido entendemos que es clave fortalecer los procesos de planificación de la gestión de insumos médicos.
La planificación debe estar vinculada a relacionar los insumos con el producto hospitalario. En general deben desarrollarse metodologías más sistemáticas (que sean incorporadas por los establecimientos hospitalarios al momento de hacer los requerimientos) donde para los insumos solicitados se explicite la consideración de las siguientes variables en la determinación de las cantidades: (i) consumo del período anterior de referencia; (ii) aumento de consumo por ampliación de servicios; (iii) aumento de consumo por ampliación de prestaciones.
Adicionalmente la planificación debería contener la siguiente información adicional: (i) stock disponible al momento de la programación (como porcentaje del consumo del período de referencia) y (ii) stock mínimo deseado al final del período de aprovisionamiento (como porcentaje del consumo del período de referencia).
Esta planificación debe realizarse a nivel hospitalario y contener la valorización de la demanda de insumos. En el caso de los insumos adquiridos en forma centralizada, la valorización deberá realizarse a los precios que el órgano responsable de la programación determine que son los precios de referencia. En el caso de las compras descentralizadas la valorización se realizará con base en la información disponible en el establecimiento hospitalario.
La estimación de cantidades debe estar basada en una planificación de los distintos servicios hospitalarios y sus niveles de producción esperados. Esto supone conocer la relación entre las prestaciones (o producto hospitalario) y los insumos requeridos en sus procesos de producción.
Para avanzar en este tipo de planificación es conveniente realizarlo progresivamente iniciando por las patologías crónicas (cuyos tratamientos están más estandarizados y los pacientes están mejor identificados). El siguiente grupo de prestaciones en que debería enfocarse la planificación es el correspondiente a los tratamientos de alto costo y baja frecuencia. De este modo es posible estimar con escaso margen de error para iguales períodos de tiempo (por ejemplo, períodos anuales) las cantidades de insumos que requieren este tipo de tratamientos.
Una vez estimadas estas cantidades, la programación posterior de las adquisiciones deberá tener en consideración otras cuestiones de la gestión de insumos tales como: períodos de vencimiento, stocks mínimos, estacionalidad y la capacidad de almacenamiento (tanto a nivel central como en los establecimientos) para definir el plan de adquisiciones (en que se determinan cantidad de procesos, insumos incluidos, monto, etc.).
Como hemos señalado en la planificación es central el rol del establecimiento hospitalario quien, al realizar el requerimiento de acuerdo con la metodología requerida por el responsable de la gestión de insumos médicos, debe elevar el listado detallado de las cantidades requeridas.
Ningún proyecto ha avanzado en esta línea de trabajo y este es para nosotros el principal desafío a futuro y un aspecto central que no debería ser descuidado en ningún proyecto futuro.
En materia de equipamiento es recomendable un proceso de planificación plurianual de la demanda de este tipo de bienes. Aspectos tales como la ampliación de la oferta, transformaciones tecnológicas en las prácticas de diagnóstico y tratamiento, la obsolescencia del equipamiento existente y las redes de atención deben estar presentes en esta planificación. Una buena experiencia en esta materia ha sido la desarrollada por el proyecto ARG/00/045 (provincia de Buenos Aires), donde la adquisición de equipamiento estuvo orientada a alta y mediana tecnología y tomando como base un análisis de la situación inicial, perfil de establecimientos y demandas de éstos.
Cabe señalar que, como toda actividad de inversión, la adquisición de equipamiento suele estar fuertemente condicionada por los ciclos fiscales, entonces la planificación es un factor clave en la mejor gestión de estos recursos fijos.
Una buena práctica es que el período de programación sea anual a efectos de que sea compatible con el período para el cual se formula el presupuesto y, por tanto, que los requerimientos de insumos se correspondan con las disponibilidades financieras contempladas en el presupuesto. Ello sin perjuicio que puedan establecerse procesos de revisión a lo largo del período, para que a partir de las disponibilidades y existencias se ajuste tal programación.
Dentro de dicho período entendemos que, por razones de oportunidad, volumen de compras, aumento de la concurrencia puede resultar conveniente realizar adquisiciones para distintos períodos de tiempo en la medida que exista una programación clara. La evidencia indica que la Provincia de Buenos Aires con una programación de frecuencia semestral ha obtenido los mejores precios en las adquisiciones. Se entiende, sin embargo, que períodos de aprovisionamiento menores al semestre no son razonables una vez normalizado el consumo y el aprovisionamiento hospitalario, en un contexto de estabilidad de precios y saneamiento de las finanzas provinciales.
En casos particulares, por ejemplo, la contratación de servicios o de insumos cuya provisión requiere de costos de instalación importantes las adquisiciones deberán ser para cubrir un plazo mayor.
La programación de adquisiciones debe tener los siguientes contenidos mínimos:
Identificación de cada proceso
Listado de bienes y cantidades estimadas a incluir en cada proceso
Presupuesto estimado de cada proceso
Fecha de llamado
Fecha de adjudicación estimada.
En esta etapa de programación es fundamental la participación de una autoridad sanitaria central con competencia para analizar los requerimientos de los establecimientos hospitalarios y su relación con el producto hospitalario. Esta autoridad debe tener capacidad institucional para formular consultas y adecuar las estimaciones de consumos.
Elaboración de pliegos.
A partir de dicha programación se deben elaborar los pliegos de cada proceso sobre la base de pliegos modelos para cada procedimiento y clase de insumo.
Una buena práctica en este sentido es que las especificaciones técnicas de los bienes a adquirir (descripción) debe ser tomada del catálogo de insumos médicos.
En la elaboración de los pliegos de cada proceso específico la tarea principal es la consolidación definitiva de los listados de bienes y cantidades requeridos por los establecimientos hospitalarios.
En esta etapa de elaboración de pliegos es una buena práctica la participación de una autoridad sanitaria central con competencia para definir las cantidades finales a comprar y las periodicidades de las entregas. Esta autoridad debe tener capacidad institucional para formular consultas y adecuar las estimaciones de consumos.
Garantizar una buena difusión y publicidad de los llamados es un elemento clave para crear buenas condiciones de participación y concurrencia de oferentes y requiere tanto de una buena identificación de proveedores potenciales como del uso adecuado de instrumentos de comunicación y difusión de los procesos.
Todos los proyectos, excepto el proyecto ARG/03/010 (Provincia de Chubut), han incorporado buenas prácticas en materia de publicidad de sus adquisiciones. Esto ha estado impulsado además en los casos de Provincia de Buenos Aires y Ciudad de Buenos Aires en normas de tipo general que promueven la publicidad electrónica de las adquisiciones en una página web centralizada a nivel de todo el gobierno (CABA) o por jurisdicción (Provincia de Buenos Aires).
Los proyectos siguen las siguientes prácticas de difusión de sus adquisiciones:
Página web del proyecto o de la autoridad local.
Página web del PNUD.
Envío de comunicaciones a los canales habituales de proveedores (cámaras y publicaciones habituales).
Publicación en medios gráficos nacionales y extranjeros de acuerdo con el manual del PNUD.
Envío de comunicación electrónica.
Un elemento central de la publicidad es la puesta a disposición de eventuales interesados de los documentos de la licitación. Como una buena práctica de transparencia y los proyectos anteriormente señalados utilizan sus páginas de Internet para que puedan realizarse consultas de los documentos de contratación.
En este último mecanismo el proyecto PNUD/01/011 (Provincia de Chaco) tiene una estrategia más personalizada de comunicación dado que en su metodología de contratación se distribuyen invitaciones a todos los proveedores identificados (en el caso de los concursos de precios la invitación es el eje del proceso de selección; en tanto que en la licitación lo es la publicación).
Acceso a los pliegos por los proveedores como condición de admisibilidad de las ofertas.
No existe una práctica común respecto del acceso a los pliegos por los proveedores como condición de admisibilidad de las ofertas. Cabe señalar que existen las dos prácticas: distribución de pliegos gratuita o venta de pliegos.
En este sentido son buenas prácticas tanto su distribución gratuita en el caso de procesos de adquisiciones de bajo monto, como su venta en el caso de las adquisiciones de mayor monto.
En el caso de venta de pliegos sin embargo es necesario que se tengan en cuenta las siguientes pautas: (i) el precio del pliego no debe estar en relación con el monto de la contratación; (ii) debe ser el necesario para cubrir los costos para su elaboración y reproducción; (iii) en el caso que la adjudicación pueda ser por renglones, deberá tenerse como parámetro que su costo no represente un porcentaje significativo de ninguno de ellos; y (iv) el proveedor puede acceder al pliego en consulta previo a su compra.
Bajo estas condiciones la venta de pliegos no es un obstáculo a la participación de proveedores y no incide en forma significativa en los precios ofertados. En cambio, si el precio del pliego en cambio se torna excesivo respecto del monto a contratar incide negativamente en las cotizaciones y se traslada a los precios cotizados.
Consultas y aclaraciones.
La atención del proceso de consultas y aclaraciones remitidas por los proveedores es un elemento clave para la obtención de buenas ofertas que cumplan los pliegos y es la instancia en la cual pueden identificarse errores u omisiones en la elaboración de la documentación de contrataciones. En este contexto son buenas prácticas aquellas que favorezcan el proceso de aclaraciones y consultas y, en particular, cabe tener en cuenta que los proyectos deben dar respuesta por escrito a todos los requerimientos cursando las respuestas a todos los invitados y que es una buena práctica publicarlas en Internet junto a los pliegos.
En esta materia se ha observado una buena práctica en el proyecto ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) que a través de su página web comunica las respuestas a las consultas de los procesos de contratación.
Apertura de ofertas.
Los proyectos han buscado que las ofertas recibidas a través de distintos procedimientos sean transparentes a los oferentes. Buenas prácticas en este sentido se pueden identificar en los proyectos:
ARG/01/011 (provincia del Chaco) que comunica en forma electrónica el cuadro comparativo de ofertas a todos los proveedores.
ARG/00/045 (provincia de Buenos Aires) que incorpora en el Acta de Apertura toda la información de las ofertas (en particular los precios) y la pone a disposición de todos los oferentes.
En este punto cabe señalar que se considera que es una buena práctica de los procesos de adquisiciones todas aquellas que permiten que los proveedores tengan oportunidad de conocer los bienes ofertados y sus precios y realizar las observaciones técnicas sobre éstos para que sean consideradas durante el proceso de evaluación, sin que ello signifique derecho de impugnaciones por observaciones formales o errores subsanables[38]. Las observaciones que puedan realizar los oferentes aportan elementos adicionales al proceso de evaluación sobre aspectos que pueden no surgir en forma evidente de la oferta.
En el proceso de evaluación de las ofertas deben observarse tres buenas prácticas centrales:
Que exista la posibilidad de subsanar en forma amplia los errores de presentación de forma que se mantenga durante el proceso de evaluación la cantidad de ofertas presentadas. Esta es una buena práctica (a diferencia de lo que ocurre con las normas jurisdiccionales) incorporada por todos los proyectos a partir del uso del marco jurídico PNUD para contratar.
Que la comisión de evaluación sea integrada por personal técnico idóneo con conocimientos en los insumos a adquirir.
Que se realicen ensayos sobre las muestras de los productos ofrecidos.
En cuanto a la constitución de la Comisión de Evaluación la experiencia del proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) que incorpora a dicha comisión personal de los Hospitales Nivel VI para la adquisición de material descartable o del proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) que apoya a la Comisión de Evaluación a través de comisiones técnicas específicas y con participación de áreas técnicas en la realización de ensayos sobre muestras son buenas prácticas para utilizar.
A modo de recomendación se destacan tres elementos para tener en cuenta al momento de la constitución de la Comisión de Evaluación:
La participación de personal técnico idóneo.
La rotación del personal que constituye las comisiones.
El personal que integra la Comisión de Evaluación no debe integrar la comisión de recepción.
En cuanto a la realización de ensayos sobre las muestras que se adjuntan en las ofertas cabe señalar que el proyecto ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) ha avanzado en esta materia en forma significativa, constituyendo la realización de ensayos a través de laboratorios propios o de terceros en material descartable, una buena práctica para verificar que se cumplen los requerimientos de calidad entre lo requerido y lo ofrecido. Similares acciones se siguen en el proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires).
Recepción de bienes.
El proyecto ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) da cuenta de la realización de ensayos sobre los bienes recibidos con un proceso claro de selección de muestras y procedimientos a seguir (como se han señalado en los pliegos).
La existencia de un operador logístico en el proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) responsable del almacenaje y distribución y a quien se paga por la carga distribuida es una buena práctica toda vez que elimina los incentivos a que se recepcionen menores cantidades que las solicitadas y se den por cumplidas las recepciones.
Es por ello por lo que aquí consideramos que una buena práctica de recepción debe tener en cuenta:
Integración de la comisión de recepción con personal técnico idóneo.
Los miembros de la Comisión de Recepción no deben participar del proceso de evaluación de ofertas.
Existencia de procedimientos claros de recepción (en particular elaboración de los chequeos que deberá realizar quien recibe sobre los bienes que le son entregados).
Realización de ensayos sobre muestras de lo recibido (en particular sobre material descartable dado que los medicamentos tienen la certificación de ANMAT).
Logística: almacenaje y distribución.
La logística en un sistema de compras centralizada es central al éxito del proyecto. Como bien señalara el responsable provincial de hospitales de la Provincia de Buenos Aires “imaginar compras centralizadas, con entregas centralizadas, sin un sistema adecuado de logística y distribución es imposible.”
De los cuatro proyectos hay dos en los que se observan buenas prácticas en almacenaje y transporte bajo modelos distintos:
El proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) ha implementado un sistema tercerizado de almacenaje y distribución a través de un operador logístico con funciones para: (i) recibir las compras; (ii) almacenarlas; (iii) organizar las entregas a los 79 hospitales y (iv) realizar el transporte de las cargas. Como bien se ha señalado es un sistema de almacenaje y distribución de cargas. Para ello el operador logístico cuenta con depósitos propios y ha puesto a disposición del proyecto como parte de sus obligaciones un software de control de stock y programación y asignación de entregas.
El proyecto ARG/03/010 (Provincia de Chubut) realiza la logística a través de depósitos centrales administrados por la Farmacia Central (quien es también la responsable de la consolidación de los requerimientos de insumos en la Secretaría de Salud) y vehículos propios. Es un sistema de almacenaje y transporte por administración, dotado de los recursos necesarios y con un proceso de trabajo y circuito de entregas sistematizado.
USO DE TECNOLOGÍA DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIONES.
En la actualidad no puede pensarse un proyecto sin uso como soporte de la informática. Los resultados de los proyectos en este ámbito han sido dispares.
El proyecto que ha hecho un mejor uso de la tecnología informática es sin lugar a duda el proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) que cuenta con un conjunto de aplicaciones informáticas que abarcan una gran parte de los procesos de gestión el proyecto. En este caso cabe señalar los avances realizados para la informatización de la gestión de contratación a través de concursos de precios: ello ha permitido que las ofertas sean presentadas con un soporte magnético adjunto (que es el que utiliza el proveedor para cotizar) y procesadas automáticamente, remitiéndose a los proveedores por correo electrónico los cuadros comparativos.
En el caso del proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires), el mejor uso de la tecnología de información se ha dado en el proceso de solicitud de entrega y seguimiento de los stocks desde el operador logístico.
La práctica deseada en este sentido sería que los proyectos contaran con aplicaciones informáticas únicas o vinculadas entre sí a través de interfases y con validaciones y controles de consistencia que integraran, como mínimo, los siguientes procesos: administración de proveedores, catalogación de insumos médicos, planificación y programación; procesos de contratación; recepción, almacenaje central, distribución y almacenaje secundario; farmacovigilancia y tecnovigilancia; y seguimiento y reclamaciones.
Desde la perspectiva del uso de la tecnología para la comunicación, los proyectos han sido exitosos en el uso de INTERNET como mecanismo de comunicación institucional y comunicación con sus proveedores. En este sentido cabe señalar la disponibilidad de información en las páginas de los proyectos, su uso para la difusión de los procesos de contratación y consulta de pliegos y comunicación con proveedores en materias relativas a adjudicaciones, recepciones y pagos (p.e. Proyecto ARG/02/019 – Ciudad de Buenos Aires).
COORDINACIÓN DE LAS UNIDADES DE PROYECTOS CON LA ESTRUCTURA INSTITUCIONAL
En algunos casos se han observado dificultades de integración entre la Unidad Ejecutora del Proyecto y el resto de la estructura de la autoridad sanitaria local.
Tomando como referencia los proyectos con mejor inserción institucional con un conjunto de prácticas institucionales se sugieren un conjunto de prácticas que deberían ser tenidas en cuenta en la formulación de nuevos proyectos o reorientación de los existentes:
Organización institucional de las áreas de adquisiciones
Los proyectos muestran mecanismos y prácticas heterogéneas de coordinación organizacional con las distintas áreas de la autoridad sanitaria. El proyecto que muestra mejores vinculaciones entre las distintas áreas es el de la Provincia de Buenos Aires dado que hay una participación sistemática de la Dirección Provincial de Hospitales y los responsables de programas en la planificación, programación y control de las adquisiciones.
Una buena práctica en este sentido tendería a que la competencia de reglamentación y control de las compras descentralizadas (actualmente existen estructuras organizacionales destinadas a ello en la Ciudad de Buenos Aires y en la Provincia de Buenos Aires) y la planificación, programación, contratación y seguimiento de las compras centralizadas sean realizadas por la misma unidad organizacional.
Dicha unidad debería tener como competencias básicas:
La planificación de las adquisiciones.
La catalogación de insumos médicos.
La elaboración de listados terapéuticos por niveles de complejidad y especialidad.
La identificación de los insumos cuya adquisición se realizará en forma centralizada.
La programación anual de las adquisiciones y su revisión periódica.
La elaboración de los documentos de contratación modelo para adquisiciones descentralizadas y los requerimientos técnicos a cumplir por estas adquisiciones.
La elaboración de los pliegos de contratación de las contrataciones centralizadas y en particular la elaboración de las especificaciones técnicas.
La integración de la Comisión de Adjudicaciones y la propuesta a la autoridad sanitaria de los miembros que la integren -de acuerdo con el perfil técnico requerido- y de las Comisiones Técnicas de Asesoramiento.
La integración de la Comisión de Recepción y la propuesta a la autoridad sanitaria de los miembros que la integren -de acuerdo con el perfil técnico requerido.
La coordinación de las tareas de farmacovigilancia.
La administración de los sistemas de información de gestión de insumos médicos.
El seguimiento de las compras descentralizadas y sus sistemas de información.
La coordinación con otras áreas específicas de las acciones de sensibilización, divulgación y realización de estudios de evaluación epidemiológica y sobre uso racional de medicamentos y tecnología.
El seguimiento de la evolución de precios y evolución del mercado.
La conducción del sistema de almacenamiento y distribución.
La fijación de las normas para la programación y control de stock y controlar su aplicación por los organismos pudiendo realizar acciones para la fiscalización y evaluación de insumos disponibles.
Inserción de las unidades ejecutoras.
Es una buena práctica que la Unidad Ejecutora del Proyecto (especialmente cuando se la dotará de funciones de compras) mantenga una relación de dependencia jerárquica con la estructura de rango medio de la jurisdicción.
La dependencia de la máxima autoridad (p.e. el Ministro o Secretario de Salud) no siempre es una fortaleza, porque en tales casos los Directores Nacionales de los proyectos suelen estar distantes de los problemas de la ejecución (máxime cuando se delega las funciones de contratación en el Coordinador del Proyecto). En estos casos la distancia institucional entre el Director Nacional y el Coordinador generan un sinnúmero de conflictos menores entre las restantes autoridades (especialmente aquellas responsables de la planificación financiera de la jurisdicción o de la planificación sanitaria – si fueran institucionalmente fuertes).
Una forma exitosa de responsabilizar a los mandos medios de la conducción del organismo ha sido a través de la figura de la Dirección Nacional Adjunta, que es quien de hecho ejerce la Dirección del Proyecto, y que centraliza las competencias de planificación financiera del organismo y planificación financiera del proyecto. Por debajo de él se ubica la figura del Coordinador del proyecto.
Relación con los sistemas de administración financiera.
Los proyectos han demostrado una gran heterogeneidad en su relación con los sistemas de administración financiera, en particular con las técnicas de identificación presupuestaria seguidas y en su relación con los organismos rectores.
Nuestra conclusión ha sido que ello no se debe a razones de índole legal, por el contrario, a usos y costumbres de las jurisdicciones. Como buena práctica presupuestaria (y en la medida que las compras centralizadas sean de aplicación obligatoria para los establecimientos hospitalarios) la asignación de fondos al proyecto debería estar claramente identificada en el presupuesto público.
Relación con los órganos de control externo
Este es un tema en el que, nuevamente, se ha observado cierta conflictividad institucional en los casos de los proyectos ARG/01/011 (provincia de Chaco) y ARG/03/010 (Provincia de Chubut). Se considera que, en todos los casos, los proyectos están sujetos a la revisión de la aplicación de los fondos públicos por parte de los organismos de control externo de la jurisdicción, aunque éstos deben analizar dicha rendición a la luz de los procedimientos PNUD.
La designación del Tribunal de Cuentas de la Provincia de Buenos Aires como auditor del proyecto ARG/00/045 es un ejemplo de una buena práctica desde la perspectiva del auditado y del auditor. En este caso el Tribunal de Cuentas aplica la normativa PNUD y un procedimiento de auditoría. Esta práctica supone, además, no duplicar procedimientos de control.
Para el auditado esta alternativa evita conflictos jurisdiccionales y situaciones de doble control, además encuentran colaboración en el organismo cuando actúa como auditor (situación más limitada cuando realiza análisis de rendiciones de cuentas). Para el organismo de control porque le genera confianza en el destino de los fondos públicos y le permite innovar en sus prácticas de control lo que moviliza reflexiones sobre las transformaciones institucionales futuras.
Para lograr mejoras en los procesos de gestión de insumos médicos es necesario además el acompañamiento de la gestión por un conjunto de acciones tendientes a evaluar y difundir los resultados alcanzados y a sensibilizar y capacitar a los recursos humanos en esta difícil problemática que se vincula estrechamente con la calidad de atención y la ampliación de la cobertura sanitaria.
En este punto sería conveniente la definición y ejecución de:
Un programa de capacitación sistemática a los actores del sistema de salud.
Un programa de seguimiento y evaluación de la gestión de insumos médicos que tenga por objeto, entre otros: (i) la evaluación por los usuarios; (ii) el análisis de la evolución de precios; (iii) el análisis de la distribución del gasto hospitalario entre los efectores; (iv) el análisis de impacto en cuanto a mejoras en la cobertura y calidad de los servicios de salud; y (v) la relación entre gasto, insumos y producto hospitalario.
La divulgación periódica de los resultados del proyecto y de otros temas centrales que afectan directa o indirectamente a la gestión de insumos médicos.
A título de ejemplo, se identifican algunas buenas prácticas orientadas a la capacitación, divulgación y evaluación que han sido introducidas en los distintos proyectos:
El proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) ha realizado distintas actividades de capacitación destinadas a la sensibilización en el uso racional de medicamentos vinculadas a la problemática de seguridad y calidad de insumos.
El proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) ha iniciado la publicación de un Boletín destinado a la divulgación de temas centrales de la problemática de la salud pública y de los resultados del proyecto, destinado a los distintos actores del sistema de salud provincial.
El proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) ha realizado a fines de 2004 una encuesta dirigida a los establecimientos que representaban el 75% de los insumos adquiridos para analizar la opinión sobre el proyecto y los problemas identificados desde la perspectiva de los establecimientos hospitalarios. Los resultados han permitido identificar el problema de la distribución y han sido un elemento clave para el desarrollo del sistema de logística y distribución.
El proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires han realizado la publicación “Mejor Salud Pública a menor costo” en la que se explicitan los logros del proyecto en el marco de la política provincial.
A partir de la información brindada por el proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) la Subsecretaria de Planificación de la Provincia de Buenos Aires elabora un índice de precios de las compras provinciales de insumos médicos y el gasto total hospitalario.
El objetivo primario de cualquier organización institucional del sistema público de salud es la calidad, oportunidad y accesibilidad de las prestaciones de salud para la población. Los sistemas de gestión de insumos médicos son un instrumento, en este marco, para la provisión oportuna y económica de los insumos requeridos para la prestación de servicios de salud.
La experiencia internacional demuestra que esta provisión puede realizarse bajo la descentralización completa de la gestión administrativa a los prestadores de servicios de salud –como un incentivo a la gestión eficiente de los recursos asignados-; o a través de adecuados sistemas de centralización en la gestión de la adquisición y distribución de insumos.
Cabe señalar que la descentralización de los procesos de adquisiciones requiere de la existencia de sistemas de información y de control para divulgar la información relevante de necesidades y consumos; compartir información de precios y proveedores, garantizar la transparencia de los procesos, promover la asignación eficiente de recursos y detectar el mal uso de recursos públicos.
Por otro lado, la centralización de compras es un instrumento adecuado para mejorar la eficiencia en la gestión de insumos médicos y de este modo favorecer la ampliación de cobertura y calidad de la atención médica; pero debe tener en cuenta que sus acciones no debiliten los incentivos de los prestadores de salud en la mejora continua de eficiencia asignativa. Experiencias como el CENABAST en Chile y el sistema de coordinación de adquisiciones de insumos de salud de México muestran posibles combinaciones de centralización y descentralización en los procesos de requerimiento de insumos, asignación de recursos, gestión de adquisición y distribución.
La adecuada combinación de estos procesos es una resultante compleja; que, en la concepción de este documento, supone el desarrollo de los siguientes aspectos:
la decisión sobre la centralización o descentralización de la gestión de insumos médicos y su conformación institucional dependen de la cantidad, diversidad y dispersión de los prestadores que forman parte de la red de aprovisionamiento. A mayor número y diversidad de prestadores, mayor complejidad y alcances de los mecanismos de coordinación y los sistemas de información. A mayor dispersión, mayor dificultad de coordinación.
el proceso de clasificación y catalogación de insumos debe ser realizado en forma centralizada; pero, convenientemente, con la participación de los especialistas y referentes de los establecimientos de salud a través de Comités de Catalogación de insumos específicos.
A su vez, el proceso de clasificación y catalogación debe vincularse progresivamente con la homologación de prácticas médicas para las distintas patologías a través de la elaboración de protocolos o de guías clínicas. Esta práctica es un elemento central para favorecer la planificación y debe iniciarse a nivel de cada establecimiento para avanzar en la red del sistema de salud.
el proceso de planificación de las adquisiciones es un flujo de información que parte de los prestadores de salud y se concentra en el nivel central. En este último nivel debería ser el responsable de convenir – de acuerdo con parámetros tales como volumen, precio, homogeneidad de producto, frecuencia de consumo, etc – las adquisiciones que resulta conveniente gestionar centralizadamente y cuáles descentralizadamente. El resultado de este proceso es la programación de las adquisiciones.
la gestión de compras puede combinar procesos de contratación centralizada y procesos de contratación descentralizados. Estos últimos deberían orientarse a aquellos insumos de baja frecuencia y bajo costo, alta especificidad, etc.
Los prestadores de salud, sin embargo, deberían tener la potestad de adquirir, en forma descentralizada, cualquier insumo toda vez que lo hagan a iguales o menores costos que el sistema centralizado.
La gestión de compras centralizada requiere un sistema eficiente y económico de almacenamiento y distribución de los insumos adquiridos. Para ello no debe considerarse, como criterio de comparación solamente el precio final del insumo sino debe adicionarse el costo del sistema de logística.
A mediano plazo el modelo de gestión de insumos médicos que se ha desarrollado en los proyectos PNUD debería tender a que los prestadores adhieran a la modalidad de aprovisionamiento centralizado por la conveniencia en los costos totales (insumo y logística), la continuidad y previsibilidad del abastecimiento y otras ventajas que puedan obtener (por ejemplo, asignación de sus recursos humanos a otras tareas, delegación del control de calidad de las recepciones, etc.). La posibilidad de elección sobre la forma de aprovisionamiento por parte del prestador actúa, además, como un incentivo a la mejora de la eficiencia en el nivel central.
Una adecuada combinación entre centralización y descentralización permitirá que los prestadores de servicios de salud desarrollen una mayor capacidad resolutiva para la mejor asignación de sus recursos.
Análisis comparativo de especificaciones técnicas
Requerimientos generales a proveedores y de productos:
Existe coincidencia en los pliegos de los cuatro proyectos en solicitar:
Habilitación e Inscripción de la oferente extendida por el ANMAT,
Certificado de Buenas Prácticas de Manufacturas (GMP),
Número de Certificado de Autorización de Venta otorgado por el Ministerio de salud de la Nación,
Certificado actualizado de la especialidad medicinal otorgado por ANMAT, y
Período de Vencimiento establecido.
El certificado de GMP es solicitado por todos en forma genérica para todos los oferentes, mientras que en los pliegos de la CABA además solicitan específicamente el GMP/OMS 92 para las empresas extranjeras. Los pliegos de la Provincia de Buenos Aires solicitan además el detalle con los números de certificados de cada uno de los lotes ofrecidos.
En el caso del plazo de vencimiento solicitado mientras que los pliegos de las Provincias de Chaco y Chubut solicitan un vencimiento no menor de 12 meses desde el momento de entrega, los de CABA extienden ese plazo a 18 meses y establecen el canje de aquellos medicamentos próximos a vencer (3 meses antes) y los de Provincia de Buenos Aires extienden ese plazo a 24 meses.
Si tenemos en consideración que a pesar de las distintas formas de contratación todos los proyectos reciben las compras en forma mensual, no encontramos ninguna causa –más que políticas sanitarias distintas – que justifiquen tales diferenciales en los plazos mínimos de vencimiento.
La ventaja de menores plazos de vencimiento es facilitar a los proveedores la liquidación de stocks y debería permitir menores precios. Su principal desventaja es que aumenta los riesgos de descarte por vencimiento en los establecimientos hospitalarios y reduce los niveles de stock a tener en el sistema.
La ventaja de mayores plazos de vencimiento es que obliga al proveedor a entregar productos de reciente fabricación, permite aplicar sistemas almacenaje y distribución más complejos, aumenta los niveles de stocks mínimos, y reduce descartes por vencimiento.
Los pliegos de los proyectos de Ciudad de Buenos Aires, Chaco y Chubut a su vez coinciden en otros cinco requerimientos:
Declaración Jurada del Director Técnico manifestando que los productos se ajustan a los establecido por la ley 16.463 que establece las “Normas sobre Contralor Técnico y Económica de los Medicamentos, Drogas y todo otro producto de uso y aplicación en la medicina humana”,
Certificado de Libre Sanción extendido por ANMAT,
Indicación en cada renglón ofertado de nombre comercial y genérico,
Denominación del Establecimiento Elaborador en cada renglón,
Aprobación de los estudios de Biodisponibilidad y Bioequivalencia cuando correspondiese,
De todas maneras, también se observan diferencias en los detalles solicitados para alguno de estos requerimientos:
CABA solicita además la disposición de la designación del Director Técnico expendida por el ANMAT.
Chubut establece el plazo establece que el certificado de Libre Sanción sea de un período no menor a 12 meses mientras los otros dos proyectos que lo solicitan (CABA y Chaco) no establecen plazos. Entendemos que sería conveniente establecer el plazo máximo de la certificación a presentar puesto que en caso contrario no hay certidumbre sobre la inexistencia de sanción.
En los pliegos de los proyectos de CABA y Chaco coinciden además en la necesidad de detallar en cada renglón ofertado la forma farmacéutica, la concentración y la presentación o embalaje. Sólo los pliegos de Chaco y Chubut solicitan la obligatoriedad de indicar la necesidad de cadena de frío.
También solicitan que cada producto esté acompañado por el respectivo prospecto en idioma español y ajustado a lo aprobado en las especificaciones técnicas.
Los pliegos de CABA y Provincia de Buenos Aires son explícitos para con los productos de origen extranjero, exigiéndoles documentos que acrediten que los productos ofrecidos cumplen con la legislación vigente respecto al Registro Sanitario ó las certificaciones de comercialización y consumo en el país de origen, otorgado por la FDA, Comunidad Europea o Autoridad Sanitaria Competente.
Por último, los pliegos de la Provincia de Buenos Aires son los únicos en considerar los antecedentes de los proveedores. Solicitan como antecedentes de capacidad técnica la ejecución exitosa de al menos dos contratos de similar características y costo durante los últimos tres años. Solicita también el detalle de los contratos que esté ejecutando y que esté obligado a suscribir, al momento de presentar su oferta.
Los dos pliegos que incorporan normas técnicas son CABA y Provincia de Buenos Aires, aunque con notables diferencias entre sí:
Los pliegos de Provincia de Buenos Aires establecen que una vez adjudicados de ser necesario someter el producto a controles de calidad del colegio de Farmacéuticos de la Provincia, el oferente repondrá esas unidades utilizadas. Se reserva el derecho de visitar la planta de producción y el laboratorio de control de calidad del establecimiento productor.
En el caso de CABA el tema está más desarrollado. Plantea el control de calidad sistemático y desarrolla con mucho detalle la técnica de muestreo a utilizar y las medidas a adoptar en el caso de adversidades.
La facultad de realizar ensayos para el control de calidad es un mecanismo adecuado que deberían incorporar todos los proyectos dado que permite que el comprador verifique el cumplimiento de las especificaciones técnicas por el producto ofrecido tanto en el momento de la adjudicación como de la recepción.
Su principal desventaja es que requiere un sistema organizado para contar con el personal adecuado previamente identificado (generalmente los ensayos se realizan en los establecimientos hospitalarios), instalaciones disponibles para la realización de algunos ensayos y puede requerir mayores tiempos de adjudicación (en el caso que se realicen sobre las muestras presentadas). Sin embargo, estas desventajas no deberían promover que no se utilicen, sino que deberían ser tenidas en cuenta al momento de diseñar la metodología a aplicar.
Todos los proyectos requieren que las presentaciones tengan el troquel anulado.
Respecto al rotulado los pliegos de la provincia de Buenos Aires son los más completos. Solicitan que, en los rótulos de envases primarios, esto es los envases exteriores que paquetizan los productos para facilitar su almacenamiento y distribución, figure:
Nombre genérico del producto,
Número de Registro Sanitario,
Forma farmacéutica y concentración de los principios activos,
Número de lote o partida,
Vía de administración,
Nombre del laboratorio elaborador y/o importador.
Para los rótulos de envases secundarios, esto es los envases interiores, solicita figure:
Nombre genérico del producto en letras destacadas,
Cantidad de envases unitarios,
Condiciones de conservación,
Nombre y dirección del laboratorio,
Contenido en número de unidades totales (tableta o comprimido, óvulos, tabletas vaginales, cápsulas, frascos, etc.),
País de procedencia,
Estos requerimientos facilitan la identificación de los productos para su manipuleo posterior. Mejor especificación de los requerimientos de embalaje es una buena práctica a la hora de sistematizar la recepción, almacenaje y distribución.
Los pliegos de CABA son los únicos que solicitan el texto impreso de “Prohibida su Venta, Distribución Gratuita” con una explicación detallada del lugar donde debe colocarse la inscripción anterior según el envase sea: Ampolla, Prospecto, Blister, Caja, Sobre y presenta Modelos de cómo deben estar impresos los textos en los blísteres, ampollas, cajas, etc.
Entendemos que estos requerimientos de rotulado es una buena práctica para evitar faltantes de stock por hurto para su comercialización posterior y para desarrollar una imagen institucional que refuerce la provisión pública y gratuita de medicamentos que aún no ha sido incorporada por otros proyectos.
Los pliegos de la Provincia de Buenos Aires son muy completos respecto de los requerimientos de embalaje. Ello es consecuencia de su sistema de logística y distribución, pero debe señalarse como una buena práctica para garantizar el almacenamiento de los insumos.
Los pliegos de Chubut sólo hacen referencia a la necesidad de que la presentación de los comprimidos, grageas o cápsulas sean realizadas en blísteres conteniendo como máximo 20 unidades. En caso de los productos que deban presentarse en sachet, solicita que estos sean descartables.
Los restantes pliegos no contienen disposiciones expresas en la materia.
La especificación de la modalidad de embalaje exterior e interior requerida es una buena práctica para incorporar a los efectos de facilitar el almacenaje y distribución posterior. Dichas especificaciones deben adecuarse a los volúmenes y sistema de almacenaje y distribución de cada proyecto.
Existe coincidencia en exigir:
la Habilitación e Inscripción de la oferente extendida por el ANMAT,
el Certificado actualizado de cada producto otorgado por ANMAT,
un plazo de vencimiento de los productos, que al igual que en medicamentos, los pliegos varían en los plazos de vencimiento. Así mientras CABA plantea un vencimiento no menor de 18 meses para los productos, Chaco y Chubut solicitan un plazo no menor de 12 meses y Provincia de Buenos Aires de 24 meses.
Los pliegos de CABA, Provincia de Buenos Aires y Chubut requieren además certificaciones de comercialización y consumo en el país de origen emitidas por la autoridad sanitaria correspondiente.
Los pliegos de CABA y Provincia de Buenos Aires, a su vez coinciden entre sí en solicitar, en el caso de que el oferente sea un comerciante mayorista o minorista de productos biomédicos, Droguería o Farmacia, la habilitación del fabricante o importador del producto que ofrece además de su propia habilitación y Nota del Fabricante donde se lo autoriza a cotizar en el caso que el oferente no sea el productor primario del insumo cotizado (Droguerías, Distribuidores, etc.)
A su vez los pliegos de CABA coinciden con los de Chaco en solicitar la Declaración Jurada debidamente firmada por el Director Técnico haciéndose responsable de que todos los productos cotizados se ajustan a la normativa vigente. CABA además exige la Disposición del Profesional Responsable que figure como Director Técnico, extendido por el Ministerio de Salud y/o ANMAT.
Los pliegos de Provincia de Bueno Aires solicitan, además:
el detalle con los números de certificados de cada uno de los lotes ofrecidos y
el cumplimiento de las normas de buena práctica de manufactura recomendadas por el comité de Expertos de la OMS y que sean aceptadas por la A.N.M.A.T. y por el Laboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires
En el caso especifico de los descartables se solicita que los productos de determinados lotes cumplan con las normas IRAM vigentes a la fecha de la oferta y que los estudios de estabilidad realizados por el fabricante y/o importador sean puestos a disposición del organismo comprador. También plantea la posibilidad de rechazo por omisión en el envase interior o en el exterior de la descripción del contenido, la fecha de fabricación o la fecha de vencimiento.
Los pliegos de Provincia de Bueno Aires son los únicos en solicitar antecedentes al proveedor a través del detalle de la experiencia del oferente (acreditando la ejecución exitosa de al menos dos contratos de similar características y costo durante los últimos tres años, el detalle de los contratos que esté ejecutando y los que esté obligado a suscribir, al momento de presentar su oferta).
Control de calidad: muestras y ensayos
Los pliegos que hacen referencia explícita al sistema de control de calidad son CABA y Provincia de Buenos Aires.
El pliego de CABA detalla con mayor precisión el proceso de ffiscalización y control de calidad que adopta y explicita la técnica de muestreo y el mecanismo de extracción de muestras. Exige, además, el Protocolo de calidad del lote de la muestra presentada y del lote que figura en el remito y que se entrega para cumplimentar la Orden de Compra.
La Provincia de Buenos Aires plantea establece la posibilidad -una vez adjudicado- de someter el producto a controles de calidad del colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires u otra entidad oficial que tenga convenio con el Ministerio de Salud. También se reserva el derecho de visitar la planta de producción y el laboratorio de control de calidad del establecimiento productor. Para ello exige la presentación de muestras para todos los renglones, las que deberán estar identificadas con Número de Licitación, nombre y firma del oferente, fecha y hora de apertura del acto. Cabe señalar que resultados negativos en ensayos implican la devolución de los lotes.
Rotulados:
Todos los proyectos exigen la presencia de rótulos o etiquetados. Sin embargo, hay claras diferencias en los requerimientos.
Los pliegos de la Provincia de Buenos Aires son muy completos respecto de los requerimientos de embalaje. Ello es consecuencia de su sistema de logística y distribución, pero debe señalarse como una buena práctica para garantizar el almacenamiento de los insumos. La provincia almacena en lo depósito del operador logístico y posteriormente se distribuye en forma mensual a cada establecimiento de acuerdo con sus requerimientos de reposición. Por ello tanto la paquetización inicial (para almacenaje) como los embalajes interiores (que separan los productos para su distribución) deben estar claramente identificados y facilitar la identificación del producto.
Coincidentemente con el volumen de adquisiciones, se observa que los pliegos más completos en cuanto a las especificaciones técnicas para equipamiento médico son los de CABA y Provincia de Bueno Aires.
Mientras que los pliegos de la Provincia del Chaco sólo presentan especificaciones técnicas particulares para cada equipo solicitado, los pliegos de CABA y Pcia. de Buenos Aires establecen un conjunto de especificaciones técnicas generales comunes a todos los pliegos independientemente del equipamiento a adquirir.
De todos modos, los de CABA y Pcia de Buenos Aires solo son coincidentes en dos aspectos:
la solicitud obligatoria de registro en ANMAT de los productos ofrecidos y
la presencia de especificaciones particulares par cada equipo.
Los pliegos de CABA solicitan la presentación del Certificado de Fábrica avalando el no uso previo del equipo, la continuidad de la fabricación y la disponibilidad de repuestos directos de fábrica por no menos de 5 años.
Referente a la operación, manutención y reparación del equipo se solicita:
En cuanto a normas de calidad se exige:
Registro en ANMAT con fecha posterior al año 2000.
Las especificaciones técnicas generales para la adquisición de medicamentos, descartables y equipos contenidos en los pliegos de Provincia de Buenos Aires, son similares.
Coincidentemente con los de CABA, en la Provincia de Buenos Aires, se solicita habilitación de los productos en ANMAT, pero los pliegos son más explícitos, ya que se solicita copia certificada del correspondiente certificado de habilitación como fabricante y /o importador expedido por el Ministerio de Salud de la Nación (ANMAT) y/o Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (Laboratorio Central de Salud Pública) y copia autenticada del certificado actualizado expedido por el Ministerio de Salud de la Nación ( ANMAT) y/o Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (Laboratorio Central de Salud Pública) del equipo ofertado. En el caso de los bienes importados se requiere, además, la presentación de evidencias de la habilitación del fabricante, emitida por la autoridad competente del país de origen. En el caso de que quien suministre los bienes es diferente al fabricante, se requiere la autorización del fabricante o productor de los bienes para suministrarlos en la República Argentina.
Para los equipos de origen extranjero se exige certificado de libre comercialización otorgado por la F.D.A. o Comunidad Europea o aprobación por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).
Requiere se acredite la experiencia del oferente con la ejecución exitosa de al menos dos contratos de similar características y costo durante los últimos tres años. A su vez el oferente deberá consignar los contratos que esté ejecutando y los que esté obligado a suscribir, al momento de presentar su oferta.
Seguimiento de las adquisiciones, control de calidad y recepción de bienes
El pliego de Provincia de Buenos Aires requiere la designación de un representante técnico del proveedor para mantener informado al Proyecto sobre la evolución del proceso de elaboración y consolidación de los elementos a entregar.
Asimismo, establece que el proveedor deberá permitir la visita de miembros del Proyecto para la verificación del cumplimiento del proceso toda vez que lo requieran.
En caso de que se observen bienes defectuosos, se establece su reemplazo en un plazo inferior a los diez (10) días hábiles contados a partir de la notificación que el Licitante le haga y en todo caso antes de otorgar la recepción definitiva.
Especificaciones Técnicas de los pliegos para la adquisición de Productos Medicinales
Ítems CABA Provincia de Buenos Aires Chaco Chubut
Declaración Jurada del Director Técnico, manifestando que todos los productos cotizados se ajustan a lo establecido por la Ley 16.463. SI SI SI
Habilitación e Inscripción extendida por ANMAT del oferente SI SI SI SI
Certificado de GMP para Laboratorios, Droguerías, Farmacias y Distribuidoras Nacionales SI SI SI SI
Habilitación de la planta elaboradora y certificado de GMP/OMS 92 para oferentes extranjeros SI
Ultimo Certificado de Libre Sanción SI SI SI
Disposición con la designación del Director Técnico expedida por la ANMAT SI
Detalle con los números de certificado de cada uno de los lotes ofrecidos SI
Indicación en cada renglón del nombre genérico y la marca comercial SI SI SI
Número de Certificado de Autorización de Venta otorgado por el MSN SI SI SI SI
Denominación del Establecimiento Elaborador SI SI SI
Forma farmacéutica SI SI
Concentración SI SI
Presentación y/o embalaje. SI SI
Para los productos de origen extranjero: Certificaciones de comercialización y consumo en el país de origen, otorgado por la FDA, Comunidad Europea o Autoridad Sanitaria Competente SI SI
Certificado actualizado de la especialidad medicinal ofertada, otorgado por la A.N.M.A.T., para cada uno de los renglones cotizados SI SI SI SI
Aprobación de los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia o la aprobación del protocolo de estudio correspondiente para los medicamentos correspondientes SI SI SI
Vencimiento (plazo mínimo) 18 24 12 12
Canje productos próximos a vencer SI
Fiscalización y control de calidad SI SI
Explicitación del mecanismo de extracción de muestras SI
Explicitación en caso de resultado adverso SI
Troquel anulado SI SI SI SI
Texto impreso de “Prohibida su Venta, Distribución Gratuita SI
Explicación detallada del lugar de la inscripción anterior según sea: Ampolla, Prospecto, Blister, Caja, Sobre SI
Modelos de Ejemplo SI
Autorización del fabricante en el caso de proveer bienes que no haya fabricado o producido SI
Ejecución exitosa de al menos dos contratos de similar características y costo durante los últimos tres años. Detalle de los contratos que esté ejecutando y los que esté obligado a suscribir, al momento de presentar su oferta SI
Prospecto para cada producto en idioma español y ajustado a las especificaciones técnicas SI
Rotulado detallado SI SI
Embalaje y paletización de los productos detallados SI SI
Indicación de la necesidad de cadena de frío SI SI
Especificaciones Técnicas de los pliegos para la adquisición de Productos Descartables
Nota del fabricante donde se lo autoriza a cotizar en el caso que el oferente no sea el productor primario del insumo cotizado (Droguerías, Distribuidores, etc.) SI SI
Habilitación por la ANMAT SI SI SI SI
Certificaciones de comercialización y consumo en el país de origen emitidas por la autoridad sanitaria correspondiente SI SI SI
Para los productos médicos (Decreto Nro. 2505/85, y Resolución Nro. 255/94, del Ministerio de Salud), los oferentes deberán presentar en el momento de cotizar, con la oferta: el CERTIFICADO DE HABILITACION, con su correspondiente disposición, otorgado por la autoridad sanitaria fiscalizadora correspondiente ANMAT o Ministerio de Salud según corresponda SI SI SI SI
Disposición del profesional responsable que figure como Director Técnico, extendido por el Ministerio de Salud y/o ANMAT SI
Declaración jurada debidamente firmada por el Director Técnico haciéndose responsable de que todos los productos cotizados se ajustan a la normativa vigente SI SI
El caso del que el oferente sea un comerciante mayorista o minorista de productos biomédicos, Droguería o Farmacia, deberá presentar además de su habilitación, la habilitación del fabricante o importador del producto que ofrece SI SI
Exigencia de rotulado SI SI SI SI
Todas las unidades de dispensación deberán estar rotuladas según normas del Decreto Nro. 2505/85 y Resolución 255/94, de la ANMAT, las que deberán ser respetadas por los oferentes internacionales SI SI
Envase original SI
Marca Comercial de los productos ofertados SI SI
Protocolo de calidad del lote de la muestra presentada y del lote que figura en el remito y que se entrega para cumplimentar la Orden de Compra SI
Presentación de muestras para todos los renglones, las que deberán estar identificadas con Nº de Licitación, nombre y firma del oferente, fecha y hora de apertura del acto SI
Vencimiento SI SI SI SI
Detalle con los números de certificados de cada uno de los lotes ofrecidos SI
Detalle de la experiencia del oferente, acreditando la ejecución exitosa de al menos dos contratos de similar características y costo durante los últimos tres años. Detalle de los contratos que esté ejecutando y los que esté obligado a suscribir, al momento de presentar su oferta SI
Cumplimiento de las normas de buena práctica de manufactura recomendadas por el comité de Expertos de la OMS y que sean aceptadas por la A.N.M.A.T. y por el Laboratorio Central de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires. SI SI
En el caso especifico de algunos descartables solicita que los productos de determinados lotes cumplan con las normas IRAM vigentes a la fecha oferta SI
Estudios de estabilidad realizados por el fabricante y/o importador puestos a disposición del organismo comprador SI
Rechazo por omisión en el envase interior o en el exterior de la descripción del contenido, la fecha de fabricación o la fecha de vencimiento.
Especificaciones Técnicas de los pliegos para la adquisición de Equipamiento
Ítems CABA Provincia de Buenos Aires Chaco
Certificado de Fábrica que avale que los equipos deberán ser nuevos, sin uso, que la fabricación no se halla discontinuada y que existirá disponibilidad de repuestos directos de fábrica por no menos de 5 años SI
Folleto y hoja técnica del equipamiento ofrecido SI
Precio de referencia de los consumibles necesarios SI
Kits de mantenimiento para el correcto funcionamiento de cada equipo SI
Listado del personal capacitado para realizar la instalación y reparación del equipo y documentación que acredite que están autorizados a prestar el servicio técnico. SI
Plan de mantenimiento preventivo del equipo ofrecido SI
Capacitación completa de usuarios (médicos y técnicos) y de personal técnico (en mantenimiento preventivo correctivo) SI
Registro en ANMAT de los productos ofrecidos SI SI
Normas IEC de seguridad eléctrica y aprobados para su uso en los países de C.E., USA, Canadá o Japón, y certificación GPM o BPF para los equipos importados y/o sus partes SI
Normas IEC o IRAM (si éstas existiesen) correspondientes, certificado ANMAT, de fecha posterior al año 2000, y certificación BPM, en caso de no contar con BPM, deberá presentar certificado ISO9000 para fabricación y comercialización del producto ofrecido para los equipos nacionales o de otros países integrantes del MERCOSUR SI
Grabado en forma permanente, indeleble e inviolable y en una parte visible la leyenda “Propiedad del Gobierno de la ……….” SI
Materiales, mano de obra, accesorios e instalaciones eléctricas y/o hidráulicas, necesarias para el normal funcionamiento de los equipos. Se deberán realizar las conexiones de agua y eléctricas para dejar los equipos instalados y funcionando SI
Manual del Usuario completo en castellano y Manual de Service que incluya planos eléctricos, electrónicos y mecánicos (con detalle de componentes). SI
Presencia de especificaciones particulares para cada equipo solicitado SI SI SI
Copia certificada del correspondiente certificado de habilitación como fabricante y /o importador expedido por el Ministerio de Salud de la Nación (ANMAT) y/o Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires (Laboratorio Central de Salud Pública) SI
Para los equipos de origen extranjero: Certificado de libre comercialización otorgado por la F.D.A. o Comunidad Europea SI
Experiencia del oferente, acreditando la ejecución exitosa de al menos dos contratos de similar características y costo durante los últimos tres. Detalle de los contratos que esté ejecutando y los que esté obligado a suscribir, al momento de presentar su oferta SI
Evaluación de las ofertas: creación de una comisión evaluadora encargada de analizar las ofertas y de recomendar las adjudicaciones contractuales que correspondan a cada lote. SI
Mecanismos de control: el proveedor deberá designar funcionarios propios que mantengan informados al Proyecto sobre la evolución del proceso de elaboración y consolidación de los elementos a entregar. Visitas de miembros del Proyecto para la verificación del cumplimiento del proceso toda vez que lo requieran SI
Control de la entrega de cada envío controlada por el Proyecto y/o el Operador Logístico. Auditoria de la gestión en el depósito del Operador Logístico SI
Entrega de los bienes acompañados de listado de envío de materiales que detalle en cada línea cantidad, lote y lote de fabricación, certificado de análisis de cada lote de fabricación del medicamento y copia de los métodos de control SI
Reemplazo de bienes defectuosos en un plazo inferior a los diez (10) días hábiles SI
Identificación de los envases primarios y secundarios de los medicamentos con identificación del lote, leyendas especificadas, vencimiento y demás indicaciones exigidas en el pliego SI
Especificaciones técnicas Pliego para la contratación de Oxígeno Medicinal
Ítem CABA Provincia de Buenos Aires
Disposición del Director Técnico expedida por ANMAT, firmada por el Apoderado Legal. y el Director Técnico- SI
Declaración Jurada firmada por el Director Técnico y avalada por el Apoderado Legal, donde conste que todos los productos cotizados se ajustan a lo establecido por la Ley 16.463, Decreto N° 150/92, Resolución Nº 1130/2000, sus modificatorias, decretos y resoluciones. SI
Copia de la Habilitación de la planta elaboradora, fraccionadora y/o distribuidora emitida por la ANMAT SI SI
Certificado de la última inspección de la Autoridad Sanitaria firmada por el Apoderado Legal y el Director Técnico. SI
Certificado del Producto, expedido por la ANMAT SI SI
Autorización de venta por parte de la ANMAT SI SI
Autorización por el fabricante o productor de los bienes para suministrarlos en caso de que el oferente no lo sea. SI SI
Especificación de las características técnicas de los bienes ofertados y adjuntar folletos con fotografía e identificación de estos. SI
Acreditación de la capacidad técnica del oferente. SI
Especificaciones Técnicas Específicas
Visita previa al Hospital SI
Planta elaboradora ubicada dentro de los límites territorio nacional. SI
Acceso al personal del proyecto a las instalaciones de la/s planta/s productora/s, fraccionadoras y/o distribuidoras. SI
Pureza del oxigeno líquido para uso medicinal de un 99,5 % SI
Tubos con calidad Farmacopea Nacional Argentina VI edición para el oxigeno gaseoso para uso medicinal SI
Provisión del oxigeno de acuerdo con el consumo de cada establecimiento hospitalario. SI SI
Tanque criogénico por parte de la firma adjudicataria SI SI
Conservación, control y mantenimiento de los tanques criogénicos por parte de la firma adjudicataria SI SI
Instalación del tanque y puesta en funcionamiento por parte de la firma adjudicataria SI SI
Instalación de Baterías por parte de la firma adjudicataria SI
Desinstalación del tanque criogénico por parte de la firma adjudicataria SI
Capacitación del personal del Hospital para el correcto funcionamiento del tanque y la provisión del oxígeno SI
Controles de seguridad y normal funcionamiento de las instalaciones a cargo de la firma adjudicataria SI SI
Identificación de los recipientes contenedores del oxigeno medicinal de acuerdo con lo establecido en la Resolución 324/77 y Res.1130/00 del Ministerio de Salud de la Nación. SI
Normas IRAM Nº 2529 de revisión periódica de los cilindros y normas IRAM Nº 2588 de identificación de recipientes para gases medicinales. SI
Tapa de seguridad del cabezal. SI SI
Cilindros para oxigeno gaseoso a cargo de la prestataria SI SI
Cilindros sellados con precintos. SI
Entregas, en el domicilio de cada efector en la cantidad y frecuencia de recarga que demande el efector. SI SI
Construcción del depósito de tubos a cargo del adjudicatario siempre que el hospital no lo tuviera. SI
Responsabilidad de los reservorios de gases medicinales (tubos y tanque criogénico) del Director Hospital SI
Responsabilidad de cualquier tipo de siniestro a cargo de la adjudicataria. El Hospital no será responsable de ningún deterioro que puedan sufrir las instalaciones. SI
Guardia permanente del veinticuatro (24) horas para atender las situaciones de emergencia, a cargo del adjudicatario SI
Reemplazo de los tanques y/o termos criogénicos por otros de mayor capacidad, sin cargo alguno en caso de necesidad SI
Control de las tareas previstas a través de un LIBRO DE ORDENES. SI
Detalle de las penalidades por incumplimiento SI
Otras experiencias latinoamericanas de gestión centralizada de insumos médicos
La Central Nacional de Abastecimiento de Chile
La necesidad de centralizar los procesos de aprovisionamiento del Ministerio de Salud dio origen en 1930 a una Central de Compras que cubría las necesidades de todo tipo de productos, dando nacimiento en 1952 a la Central de Abastecimiento al crearse el Servicio Nacional de Salud (S.N.S.). Su objetivo fue “atender el aprovisionamiento general de todos los establecimientos del S.N.S.”. Entre los rubros a su cargo se contaban textiles, farmacia, materiales de oficia e impresión, menajes para casino y otros, disponiendo incluso de fábricas propias de algodón y gasa.
En 1979 se produce un nuevo cambio en el sistema estatal de salud: se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.) y se da origen a la Central de Abastecimiento del S.N.S.S (CENABAST). El rol asignado al organismo fue “abastecer de fármacos e insumos clínicos al sector”. En 1992, como resultado de una evaluación de la eficiencia operacional del organismo se establece su nuevo rol como un “intermediador eficaz, eficiente y que actúa con transparencia en la provisión de insumos para el sector público de la salud, garantizando la disponibilidad oportuna de los productos requeridos”.
En este modelo de negocio, la organización estimaba directamente cantidades necesarias para comprar conforme con los datos históricos con los que contaba y compraba stock suficiente, el que vendía luego a los hospitales y establecimientos de salud. Desde 2004 el CENABAST se ha convertido en una institución que provee de fármacos y dispositivos médicos a los establecimientos del Sector Público de Salud, actuando mediante mandato o en representación de éstos, a través de convenios con los establecimientos de Salud en los que se establece una comisión por los servicios prestados por CENABAST.
Anualmente el organismo realiza un proceso de consolidación de la demanda de todos los establecimientos de salud que decidan intermediar sus compras a través de CENABAST, sobre la base de una canasta referencial de aproximadamente 2.200 productos, conforme a la política de medicamentos del Ministerio de Salud y las necesidades de los clientes para un año (plan de compras). Este modelo de negocio se basa entonces en programas de compra en escala como mecanismo de gran utilidad para asegurar el acceso y financiamiento de medicamentos esenciales.
El objetivo fundamental de la institución es lograr ahorros importantes para el sistema de salud, a través de la centralización de compras y un manejo más eficiente de los recursos. El principal método para lograrlo es en la Compra Consolidada. Su éxito radica en la reducción de precios y ello depende de forma importante de la asociación eficaz con los organismos públicos, la disponibilidad de distribución local y de los sistemas de asistencia médica y la educación de proveedores y clientes.
CENABAST se financia íntegramente con recursos propios derivados de la comisión (6%) que cobra a sus clientes por las operaciones que realiza. Ello significa que no percibe aportes fiscales para el financiamiento de sus gastos operacionales e inversión, sino que su presupuesto se compone de ingresos derivados de las comisiones cobradas por las labores de intermediación entre los distintos proveedores de insumos clínicos y los usuarios del sistema público de salud.
Productos y servicios que provee CENABAST
Los servicios que CENABAST ofrece incluye la intermediación para la compra de fármacos, dispositivos médicos, alimentos y servicios, y los servicios de apoyo logístico: de distribución y de almacenaje.
Cuenta con una cartera de 2.120 productos frecuentemente comercializados (existe una cartera de productos en el mercado farmacéutico e insumos médicos de más de 7.500 productos).
CENABAST contiene la inscripción y datos de empresas que, además, de los requisitos que exige la Dirección de Compras y Contratación Pública para ser proveedores de la Administración del Estado, deben reunir los requisitos que de manera particular contempla el Reglamento de Proveedores de CENABAST. Estos son los siguientes:
Todo proveedor de insumo y fármacos que desee participar en licitaciones de CENABAST debe estar en inscrito como proveedor en el portal de compras www.Chilecompra.cl
También puede optar a registrarse como proveedor en CENABAST para lo cual debe remitir al Departamento Jurídico la documentación que acredite su constitución y vigencia legal.
Si no se registra en CENABAST, debe acompañar en cada licitación la documentación que acredite su constitución y vigencia legal.
Debe quedar acreditado que los productos que presentarán a las licitaciones cuentan con registro del Instituto de Salud Pública. Esta información es validada internamente por la Dirección Técnica.
CENABAST ha procurado establecer que la modalidad de compras, por regla general, sea la Licitación por Propuesta Pública. También existe la alternativa de la Contratación Directa, un tipo de adquisición que está íntimamente ligada a casos especiales, como renovaciones de contratos de la licitación pública vigente, compras urgentes y existencias de uno sólo proveedor para un determinado producto.
La “Licitación Tradicional por Propuesta Pública” se define bajo un esquema en el que participa una importante cantidad de oferentes por aceptar las propuestas de adquisición de parte de CENABAST. En este proceso la determinación de la oferta u ofertas a ser adjudicadas se efectúa en una sola fase, conforme a los términos y condiciones de las ofertas presentadas al vencimiento del plazo, fijado en el llamado o convocatoria.
El proceso de licitación con remate a la inversa corresponde a aquel compuesto de dos fases: la primera tiene por objeto preseleccionar técnica y administrativamente las ofertas; y la segunda -una vez abierta las ofertas económicas y clasificados los proveedores participantes – tiene por objeto la realización del Acto de Remate a la Inversa (o a la baja) donde luego de sucesivas rondas, se selecciona, en definitiva, la oferta adjudicada o preadjudicada.
La adjudicación con orden de compra puede ser simple (aun único proveedor en su totalidad) o múltiple (a más de un proveedor y de acuerdo con la cantidad que el comprador necesite y el proveedor haya ofertado). También pueden realizarse adjudicación sin emisión de orden de compra para contratar un servicio o un producto por un tiempo determinado con ciertos niveles de precios. Este tipo de adjudicación también puede ser simple o múltiple.
El programa “Abasto Medicamentos” de México.
La Secretaría de Salud del Gobierno de la Federación ha puesto en marcha el programa “Abasto de Medicamentos” para mejorar el abastecimiento de medicamentos e insumos hospitalarios. El programa tiene por objetivo coordinar con asistencia técnica, capacitación y comunicación interjurisdiccional los esfuerzos de los distintos sectores que presentan servicios públicos de salud.
Mejora del proceso de adquisiciones:
La mecánica principal de adquisiciones que utiliza el programa es la realización de compras coordinadas entre distintas instituciones. En julio del 2003, el ISSSTE, 20 estados, un hospital, un instituto y la Secretaría de Salud Federal decidieron realizar un proceso de compra coordinada de medicamentos para los requerimientos del 2004. La idea fue salir a comprar en el 2003 los requerimientos del 2004 con una serie de “mejores prácticas” que permitieran, por un lado, reducir el desabastecimiento de medicamentos y, por el otro, reducir los precios de compra. Las compras son coordinadas a través sistema electrónico de compras gubernamentales del portal COMPRANET.y difundidas a una basta red de cámaras y asociaciones de la industria.
Las características de las compras coordinadas son:
Adquisición anual anticipada
Bases de licitación y contratos independientes, pero buscando homologarlos lo más posible
Participación de un alto número de instituciones
Instrumentación de estrategias diferenciadas de compra de acuerdo con las características del mercado de cada producto (p.e. adjudicación directa por varios años para productos con patente)
Invitación a un número importante de proveedores del sector
Utilización de COMPRANET
Entrega directa en los puntos de consumo más importantes de cada institución
Transparencia en los precios recibidos para las instituciones participantes
En el ámbito del programa se realizan, además, acciones para mejorar la inteligencia de compras tales como: análisis de renglones desiertos, estrategias para difundir precios, mejorar registros históricos de demanda. Como resultado de estas acciones se han identificado las siguientes buenas prácticas en el proceso de abastecimiento de medicamentos:
Fuente: Abasto de Medicamentos – México
Se han identificado además las siguientes buenas prácticas:
Organización del área de compra de acuerdo con grupos de insumos médicos
Buscar productos sucedáneos para los productos no ofertados y de único proveedor.
Actualizar el cuadro básico de medicamentos.
Procedimientos de compra:
Licitación con carácter internacional en los casos de pocos proveedores locales
Realizar adjudicación directa para los casos de renglones desiertos.
Eliminar la solicitud de documentos legales redundantes (pidiendo sólo el registro u otras constancias equivalentes)
Proceso de distribución y almacenamiento:
Tercerización de algunos servicios logísticos y de distribución.
Descentralización de pedidos en puntos de consumo.
Uso de componentes necesarios para la definición de niveles de inventario: cobertura en meses, demanda esperada, nivel mínimo, nivel máximo, inventario de seguridad y tiempo de entrega.
Con el fin de que haya una mejor comunicación entre compradores y apoyar en la transferencia de prácticas de compra, se ha establecido una base de datos de precios en la que se recopila con cada Estado la información correspondiente a las compras que se realizan.
De tal manera los Estados tienen acceso a la siguiente información: (i) productos adquiridas; (ii) precio mínimo adjudicado por producto; (iii) precio promedio por producto; y (iv) precio máximo adjudicado por producto. Esta información se actualiza en cada proceso licitatorio realizado en los estados. El objetivo de esta difusión de información es reducir la variabilidad de precios, esto es promovido además con:
aumento la competencia, eliminando requisitos innecesarios solicitados en las bases de contratación
mejora en la calendarización de las entregas
mejoras en el registro de históricos de la demanda (consumo promedio mensual)
También se ha puesto en funcionamiento un sistema de “clearing” o traspaso de medicamentos entre establecimientos.
Promoción de buenas prácticas en el suministro de medicamentos.
El programa promueve la concientización sobre el rol que tiene cada uno de los participantes en el abastecimiento de medicamentos en el logro de los objetivos del programa en un contexto de jerarquización integral de la compra de medicamentos. Algunas buenas prácticas sugeridas para los distintos participantes para mejorar el suministro de medicamentos y definir las responsabilidades de todos los involucrados en la cadena de abastecimiento son:
Establecimiento de una guía de medicamentos básica del hospital.
Prescribir dentro del listado de medicamentos autorizado en su unidad médica.
Solicitar listado de productos en cero en farmacia de forma diaria.
Prescribir sustitutos en caso de que algún producto no exista.
Modificar la hoja diaria del médico incluyendo los medicamentos prescritos y su cantidad para controlar la prescripción.
Personal de farmacia:
Identificar las claves que son de mayor consumo.
Mantener un inventario de seguridad de al menos 15 días de consumo en las claves de mayor consumo.
Hacer la solicitud al almacén correspondiente con base en las necesidades reales de inventario y calculando siempre el inventario de seguridad y tiempo de entrega.
Dar a conocer de inmediato al estado las claves que tienen bajos niveles inventarios y que pueden provocar desabastecimiento.
Capturar para cada clave entregada lo surtido, lo no surtido y lo entregado como sustituto.
Establecer un Control del Sistema de dispensación – distribución para evitar suministro de cantidades excesivas; stocks excesivos; pérdidas por caducidad, uso “no hospitalario” abusivo.
Vigilar el uso inadecuado de medicamentos, por ejemplo: medicamentos no indicados; utilización de medicamentos de eficacia y/o seguridad no probada; utilización innecesaria de medicamentos “de última generación” complejos y costosos; dosis excesivas; tratamientos de duración innecesariamente prolongada; y utilización innecesaria de la vía parenteral.
Personal encargado de planeación de la demanda:
Estimar la demanda con uno de dos métodos: parámetros o series de tiempo con base en la morbilidad y capacidad instalada de cada unidad médica; Series de tiempo: con base en históricos, siempre y cuando estén bien definidos (entregado, no surtido y sustituto).
Concentrar volúmenes, identificar productos sustitutos y validar que los medicamentos se encuentren actualizados en la guía de medicamentos básica del hospital.
Personal de almacenes:
Evitar entregas programadas (cantidad prefijada desde tiempo anterior) e incrementar las frecuencias de entrega.
Entregar los requerimientos de acuerdo con las necesidades que tiene el siguiente eslabón.
Identificar los productos que son de mayor consumo en su almacén.
Contar con un inventario de seguridad de 30 días de consumo en los productos de mayor consumo.
Informar de inmediato los productos que puedan provocar desabastecimiento.
Personal de adquisiciones:
Licitar de manera anticipada.
Difundir en forma agresiva los procesos licitatorios.
Aplicar estrategias diferenciadas de compras.
Optimizar el contenido de las bases de licitación.
Fortalecer la comunicación con los adjudicatarios.
Asegurar el pago oportuno a proveedores.
Monitorear las compras directas o alternas.
La evaluación de desempeño del programa se realiza a través de:
un conjunto de indicadores de procesos tendientes evaluar mensualmente las mejoras en la planificación, gestión de compras y el servicio de proveedores.
el indicador de cobertura “Surtimiento de Pacientes al 100%” que ha sido seleccionado por todo el sector salud. En 2004 el nivel de surtimiento de recetas promedio de los Estados ha sido del 75,7% y en 2005 del 81,7%. El nivel de abastecimiento diario de los 8 hospitales y los 10 institutos que han reportado su nivel de abastecimiento en el período enero –octubre de 2005 ha sido superior al
Por ejemplo, la mejora en la publicidad de las adquisiciones está asociada tanto a los requerimientos de PNUD como a un conjunto de normas jurisdiccionales en Prov. De Buenos Aires y en la Ciudad de Buenos Aires que promueven mayor difusión de las adquisiciones.
El tema de la calidad de los insumos es un desafío común a todos los proyectos PNUD que aún no ha sido totalmente resuelto resuelto. En general la observación más relevante recibida por parte de los establecimientos hospitalarios es que en muchos casos (especialmente en descartables, insumos radiológicos y anestésicos) los bienes recibidos no tienen la calidad adecuada. Entendemos que la problemática de la calidad (y su trade off con la concurrencia de mayores oferentes) debe ser abordada desde distintos frentes: (i) la especificación técnica del bien; (ii) la incorporación en los pliegos de criterios de selección de ofertas donde no se utilice en forma excluyente el factor precio y (iii) el seguimiento de lo recibido y la documentación sistemática de problemas de calidad que se constituyan en antecedentes para futuros rechazos de ofertas de forma de que se seleccione la oferta más conveniente, que no necesariamente es la de menor costo.
Cabe señalar que el nivel de atención no es parte de la codificación.
Este proceso sin embargo se ha visto desnaturalizado con la ampliación de insumos adquiridos durante 2005. A partir del enfoque promovido por el Ministerio de Salud, la ampliación no ha tenido en consideración los criterios originales de definición centralizada de los insumos por niveles de atención y se ha promovido que los hospitales requieran lo que entienden son sus necesidades.
Ello no implica que una vez catalogados los insumos se los agrupe en Listados Terapéuticos por niveles de atención.
Para ver el catálogo utilizado por el Gobierno Nacional consultar en www.argentinacompra.gov.ar.
El rubro “medicamentos y productos farmacéuticos” en desagrega en: antiinfecciosos, antitumorales, cardiovasculares, hematólicos, para el sistema nervioso central, para el sistema nervioso autónomo, que afectan al tracto respiratorio, al sistema gastrointestinal, hormonas y antagonistas hormonales, agentes que afectan el agua y los electrolitos, medicamentos inmunomoduladores.
Los grupos son: Analgesia, Anestesia, Cardiología, Dermatología, Endocrinología, Enfermedades infecciosas y parasitarias, Enfermedades inmunoalérgicas, Gastroenterología, Gineco-obstetricia, Hematología, Intoxicaciones, Nefrología y urología, Neumología, Neurología, Nutriología, Oftalmología, Oncología, Otorrinolaringología, Planificación familiar, Psiquiatría, Reumatología, Soluciones electrolíticas y substitutos del plasma, Vacunas, toxoides, inmunoglobulinas, antitoxinas. Los principios activos (genéricos) son asociados a cada grupo y luego se detalla: forma farmacéutica y presentación. A esta información se asocia los laboratorios que cumplen con tales especificaciones.
En la Ciudad de Buenos Aires resulta inconveniente la existencia de dos catálogos (SIGAF y Secretaría de Salud – DDO) que atenta contra la sistematización de la información sobre adquisiciones y consumos.
Las acciones de revisión periódicas de los catálogos vigentes es clave para su mantenimiento. Generalmente, cuando ha habido períodos de actualización de los catálogos en forma descentralizada, estos pueden perder consistencia en el tiempo y requieren actividades de revisión para eliminar inconsistencias y duplicidades.
En el caso que los catálogos sean administrados por la Oficina de Compras y Contrataciones o por la Contaduría General como parte del sistema de administración financiera, se recomienda acordar con tales autoridades que la administración de las clases vinculadas a insumos médicos será realizada por el área técnica competente de la autoridad sanitaria. (p.e. CABA)
La existencia de Registros de Proveedores es visualizada como una práctica restrictiva. En el caso de bienes y servicios el sistema de contrataciones debería establecer un sistema que combine un Padrón de Beneficiarios de Pago con un Registro Negativo de Proveedores – esto es de sancionados- donde las sanciones acumuladas son causales de desestimación de las ofertas. Además, cabe señalar que en el caso de bienes se tiende a no evaluar la capacidad financiera general – solicitando balances – sino que estos requerimientos se incorporan en los procesos a los fines de evaluar en cada caso la capacidad financiera.
Debemos considerar que al interior del mercado de medicamentos y de insumos médicos hay una gran segmentación por productos. Es por ello por lo que la identificación de proveedores es una condición necesaria pero no suficiente para el aumento de la concurrencia en todos los segmentos. Para una mejor caracterización del mercado de medicamentos en Argentina, véase el documento “Evaluación del efecto que los proyectos PNUD seleccionados generaron”.
Este proyecto es que el más ha avanzado en la materia. Sin embargo, se ha observado que no todos los campos utilizados para clasificar proveedores están codificados; en algunos campos codificados hay categorías que se superponen y no utiliza la clave tributaria para identificar a los proveedores que es un elemento central para mantener la integridad del sistema de información evitando duplicidades.
Queremos señalar que la metodología utilizada en el trabajo no ha sido de auditoría. Es por ello por lo que no hemos focalizado nuestro trabajo en la identificación específica de irregularidades en los procesos de contratación por el contrario hemos analizado en forma general la razonabilidad de éstos.
Esta modalidad de entrega es la habitual en los proyectos ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) y ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires).
Una experiencia de este tipo ha sido utilizada en el aprovisionamiento del banco de drogas por el proyecto ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires).
El Proyecto ARG/00/045 utiliza cláusulas de ampliación del 50% (concurrentemente plazo de aprovisionamiento y cantidad). Este porcentaje es muy superior al autorizado por la norma local. Esta cláusula permite adquirir excesos de demanda o períodos de desabastecimiento que se puedan producir por la frustración en los procesos de compra al mismo precio que la adjudicación anterior. En cierta forma es un mecanismo que facilita superar deficiencias en la programación y los riesgos normales de los procesos de adquisiciones debería ser limitada a un porcentaje razonable de no más del 20% del total del monto de la adquisición, tal como lo señala la normativa general del PNUD.
Cabe señalar que estos pliegos realizan además evaluación de capacidad legal y financiera, requiriendo a los oferentes la presentación de la documentación específica para ello.
En esta materia debe tenderse a evitar requerimientos diferentes a los que establece el ANMAT cuando se aceptan presentaciones comerciales. En caso de licitaciones públicas internacionales los requerimientos deberán ser explícitos y mínimos, y deberá tenerse en cuenta que firmas extranjeras cumplan normativas de presentación acorde a sus países de origen.
Consultados por este tema en el proyecto ARG/01/01indicaron la dificultad de incorporarla por sus volúmenes y plazos de aprovisionamiento y en el proyecto ARG/00/045 indicaron a la dificultad de incorporarla por el escaso plazo entre la fecha de adjudicación y la primera entrega. Ambos aspectos podrían superarse mejorando la programación.
El análisis de las especificaciones técnicas de los pliegos de adquisiciones de productos descartables de los proyectos de CABA, Provincia de Buenos Aires, Chaco y Chubut muestra, al igual que en los rubros medicamentos y equipamiento, una gran disparidad en los ítems solicitados, así como en la descripción de muchos de ellos.
Estos requerimientos y autorizaciones son muy importantes para evitar que material robado sea ingresado a la cadena de comercialización.
El concepto de Farmacovigilancia comenzó a utilizarse en la década del 60 en Alemania a partir de una partida de medicamentos defectuosos que habían sido lanzados al mercado. Esto trajo como consecuencia que los gobiernos de los distintos países iniciaran un control más estricto para la aprobación, comercialización, prescripción y suministro de los medicamentos, mientras que aquellos que ya tenían algún sistema de fiscalización y control lo ampliaron.
El ANMAT ha creado en Septiembre de 1993 el Sistema Nacional de Farmacovigilancia, según la Resolución del ex M.S y A.S nº 706/93.
Se entiende por tecnovigilancia como al conjunto de métodos y observaciones que permiten investigar eventos e incidentes adversos previos o posteriores a la utilización de un producto médico. Dichos efectos adversos pueden causar daño al paciente, al operador o al medio ambiente que lo circunda. La gama de productos controlados es muy diversa, allí se incluye: jeringas, catéteres, instrumental de cirugía, equipos de anestesia, stents, dispositivos intrauterinos, implantes traumatológicos, aparatos de rayos X, desfibriladores, prótesis y dispositivos utilizados en laboratorios hospitalarios entre otros. Cuando el mal funcionamiento de un equipo es detectado y produce daños de manera directa o indirecta, debe efectuarse, en primer lugar, el reclamo ante la empresa fabricante o importadora, seguido de la notificación correspondiente al Sistema Nacional de Tecnovigilancia de la ANMAT, para que tome las medidas necesarias.
Otra alternativa es centralizar la revisión en el PNUD y comunicar la información a los distintos proyectos.
En el caso del Chaco esta actividad es realizada por un único profesional farmacéutico y alcanza solamente algunas horas de su jornada diaria
El sistema se basa en la denuncia de los profesionales médicos de las irregularidades detectadas en los productos (efectos adversos o falta de eficacia).
En el caso de los proyectos se entiende que hay poco cumplimiento del sistema porque las reclamaciones de la eficacia terapéutica de los productos no están respaldadas con denuncias en el sistema de farmacovigilancia.
Cabe señalar que el proyecto REMEDIAR del gobierno nacional utiliza una receta única que es la base para documentar las salidas de stock y que procesada en forma centralizada.
En la Provincia de Buenos Aires y en la Ciudad de Buenos Aires los avances en la informatización se han basado en esfuerzos autónomos de los establecimientos (incluso a pesar de los esfuerzos realizados por las áreas centrales para uniformar tales prácticas). En este caso la estandarización de las aplicaciones informáticas utilizadas por las farmacias puede resultar compleja.
Actualmente en aquellos establecimientos que aplica la salida por UNIDOSIS las salidas realizan a los servicios o las salas – en caso de organización por cuidados progresivos.
La realización de múltiples adquisiciones de corto plazo aumenta el riesgo de ruptura de la cadena de aprovisionamiento, supone una sobrecarga significativa de trabajo operativo y puede aumentar los costos de los proveedores que deben realizar múltiples propuestas.
En el caso de servicios consideremos los sistemas de logística y almacenaje; en el de bienes podría ser el caso del oxígeno (cuando la provisión incluye la instalación de tanques)
Una buena práctica, no totalmente difundida, es la publicación en la página PNUD o la vinculación de éstas con las páginas específicas de los distintos proyectos.
Los pliegos de concursos son gratuitos; en el caso de licitaciones el Proyecto ARG/00/045 (Provincia de Buenos Aires) los vende, mientras que en la Ciudad de Buenos Aires son gratuitos.
Sobre este aspecto nos remitimos al documento “Estrategias…”
Realización de ensayos sobre las siguientes muestras para verificación de calidad en el proceso de adjudicación: (i) suturas a través del INTI; (ii) jeringas; (iii) gasa y algodón, (iv) telas adhesivas en el laboratorio de ensayos de CABA. También se realizan muestras y ensayos en la etapa de recepción de los bienes.
Una práctica de corrupción habitual de los sistemas de contrataciones es que se reciban menos cantidades que las solicitadas. Ello se ve facilitado por sistemas de stocks que no están integrados a los sistemas de compras, entonces no se puede controlar la relación entre cantidad comprada, cantidad recibida y consumos.
A la fecha del relevamiento el Proyecto ARG/02/019 (Ciudad de Buenos Aires) estaba implementando un sistema de operador logístico. El proyecto ARG/01/011 (Provincia de Chaco) por el contrario tenía suspendida las actividades de mejora del sistema de logística y distribución y sólo se había realizado el anteproyecto de remodelación del depósito de la Farmacia Central.
Circunstancia ésta que podría modificarse por depósitos propios en la medida que estos cuenten con las normas de seguridad, higiene y condiciones técnicas adecuadas para el almacenaje. La ventaja en el futuro de operar con depósito propio es la facilidad y menores costos que se tendría para cambiar de operador logístico toda vez que ello no requeriría realizar mudanza de los stocks disponibles a la terminación de los contratos. Dificultades de esta naturaleza han sido observadas en el cambio de operador logístico del programa REMEDIAR.
Un problema que presentan estas aplicaciones es que no garantizan la consistencia transaccional entre: orden de compra y parte de recepción y salida de la farmacia central e ingreso a las farmacias hospitalarias.
Invitaciones a proveedores, procesamiento de ofertas, cuadros comparativos, emisión de órdenes de compra.
Sería altamente conveniente y prioritario que se integraran las farmacias hospitalarias para el control de stocks con información sobre existencias, puntos críticos de stock y consumos. Sin embargo, en esta materia en algunas jurisdicciones debe enfrentarse la gran dispersión de aplicaciones informáticas de los hospitales.
Proyecto 01/011 (Provincia de Chaco) y 03/010 (Provincia de Chubut)
En el Proyecto ARG/00/045 ha sido ejercida por el Director General de Administración. En el Proyecto ARG/02/019 por el Subsecretario de Control estratégico.
Para mayor detalle ver Anexo 2.
Consideramos este tema de importancia central porque constituye la base del sistema de información.
[50] Tampoco hemos observado que estas diferencias expliquen en forma general diferenciales de precios para todos los casos.
[51] Téngase presente que estos proyectos al contratar por Licitación Pública Internacional requieren tener estar normas de homologación productos importados, aún cuando la experiencia ha sido de muy poca importación directa de medicamentos (y las experiencias incipientes de la provincia de Buenos Aires encontraron fuerte resistencia de las farmacias y profesionales de los establecimientos hospitalarios por desconocimiento de los productos).
[52] Cabe señalar que estos pliegos realizan además evaluación de capacidad legal y financiera, requiriendo a los oferentes la presentación de la documentación específica para ello. CABA analiza la capacidad legal y financiera y no requiere antecedentes similares.
[53] Consultados por este tema en el proyecto ARG/01/01indicaron la dificultad de incorporarla por sus volúmenes y plazos de aprovisionamiento y en el proyecto ARG/00/045 indicaron a la dificultad de incorporarla por el escaso plazo entre la fecha de adjudicación y la primera entrega. Ambos aspectos podrían superarse mejorando la programación.
[54] Estos requerimientos y autorizaciones son muy importantes para evitar que material robado sea ingresado a la cadena de comercialización.
[55] En el caso de la Ciudad de Buenos Aires hemos considerado que este requerimiento para descartables es restrictivo y que debería ser homologado a otras normas de calidad de producto de aplicación internacional (ISO) como forma de facilitar la competencia entre productos nacionales e importados.
[56] Los pliegos de la Provincia de Buenos Aires plantean lo mismo que en los pliegos de medicamentos con gran detalle, los pliegos de CABA solicitan solamente: denominación del producto, contenido unitario, número de orden de Compra y año, nombre o Marca comercial del fabricante o proveedor y fecha de expiración. Los pliegos de Chaco y Chubut son aún más genéricos. A su vez los pliegos de CABA y Chaco exigen que todas las unidades de dispensación estén rotuladas según normas del Decreto Nro. 2505/85 y Resolución 255/94, de la ANMAT, las que deberán ser respetadas por los oferentes internacionales (caso de CABA).
[57] Del análisis de los pliegos de adquisiciones de equipamiento médico de los proyectos de CABA, Provincia de Buenos Aires y Chaco se observa aún mayor disparidad respecto a lo analizado para los pliegos de medicamentos en cuanto a las especificaciones técnicas solicitadas en cada uno de ellos, tanto en los ítems solicitados, así como en los detalles al interior de cada ítem
[58] Por ejemplo, se ha realizado inspecciones previo a la adjudicación de tanques de oxígeno.
[59] Fuente: portal institucional del CENABAST – Chile
[60] La entidad está orientada al mercado público de la salud, compuesto por los hospitales que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud (S.N.S.S.) y los centros de atención primaria municipalizados dependientes del sistema. Su mercado también considera los organismos o personas adscritas al S.N.S.S. y que ejecutan acciones de salud, tales como las Fuerza Armadas, Carabineros, Universidades y el propio Ministerio de Salud. Entre sus clientes se cuentan: 22 Consultorios adscritos al Sistema Nacional de Servicios de Salud, 194 Hospitales Públicos, 5 Centros Referenciales de Salud, 6 Centros de Diagnóstico Terapéuticos (C.D.T.), 154 Consultorios Generales Rurales (CGR), 57 Centros de Salud Familiar (CSF), 105 Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), 262 Consultorios Generales Urbanos (CGU), 35 Consultorios de Salud Mental (COSAM).
[61] Fuente: portal institucional www.salud.gob.mx/unidades/abasto.
[62] Los productos son codificación en forma uniforme. La codificación es denominada clave. La información de precios está disponible en internet.
[63] Desde la perspectiva organizacional de la gestión de medicamentos se promueve dentro de la operación cotidiana del hospital: (i) el establecimiento del Comité de Farmacia y Medicamentos (CFM). (ii) Política de Adquisición de Medicamentos (PAM); (iii) Creación del Servicio de Farmacia (SF), (iv) Gestión de la Prescripción de Medicamentos (GPM), (v) Centro de Información de Medicamentos (CIM); (vi) Establecimiento del Sistema de Almacenes y Distribución (SDMDU) y (vii) establecimiento de indicadores del desempeño del programa.
“Metodología de levantamiento de indicadores” Programa Abasto medicamentos.
Este indicador se mide de manera mensual desde el pasado enero de 2003 en las Secretarías de Salud estatales. En el caso de los hospitales federales e institutos nacionales la medición también es mensualmente y se inició a partir de agosto de 2003.
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