Source: https://www.slideshare.net/natho/orientaciones-finales-2014
Timestamp: 2017-08-22 12:03:01+00:00

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1. SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES DIVISION DE ATENCION PRIMARIA ORIENTACIONES PARA LA PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED AÑO 2014 10 Septiembre 2013
3. 3 Contenido I. INTRODUCCIÓN.........................................................................................................................6 II.- GENERALIDADES...............................................................................................................................8 II.1. ENFOQUES DE LA PLANIFICACIÓN EN LA RED DE ATENCIÓN DE SALUD PÚBLICA..............................9 III.- OBJETIVOS SANITARIOS 2010 - 2020..............................................................................................15 III.1. ANTECEDENTES ..............................................................................................................................15 III.2. MODELO DE PLANIFICACIÓN BASADA EN RESULTADOS.................................................................15 III.3. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y METAS DE IMPACTO .........................................................................17 IV.- MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA.....................................23 V. PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED ....................................................................................27 V.1. INTEGRACIÓN DE LAS ACCIONES DE LA RED ASISTENCIAL CON LA AUTORIDAD SANITARIA ...........27 V.2. ROLES Y FUNCIONES DE LA PROGRAMACIÓN EN RED.....................................................................28 V.3. EJES DE LA PROGRAMACIÓN EN RED..............................................................................................30 V.4. METODOLOGÍA DE PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED......................................................................60 V.5. PROCESO DE PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN.........................................................................................70 V.6. PROGRAMACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA.....................................................................................................71 PROTOCOLO PARA LA FORMULACIÓN PLAN DE SALUD COMUNAL .......................................................71 VI. MATRIZ DE CUIDADOS DE SALUD A LO LARGO DE LA VIDA.............................................................90 VI.1 SALUD DE MUJER Y EL RECIÉN NACIDO....................................................................................................90 VI.2. SALUD INFANTIL ..................................................................................................................................97 VI.3. SALUD DE ADOLESCENTES...................................................................................................................106 VI.4. SALUD DE LA PERSONAS ADULTAS ........................................................................................................114 VI.5. SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES, FAMILIA Y CUIDADORAS/ES...............................................121 VI.5. ESTRATEGIA TRANSVERSAL DE REHABILITACIÓN........................................................................................130 VII. ATENCIÓN CERRADA Y AMBULATORIA DE ESPECIALIDAD...........................................................133 VII.1. ORIENTACIÓN A RESULTADOS EN ATENCIÓN CERRADA............................................................................135 VII.2. ETAPAS DEL PROCESO DE PROGRAMACIÓN............................................................................................135 VII.3. PRODUCTOS DE LA PROGRAMACIÓN EN RED..........................................................................................139 VIII. SALUD OCUPACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA.........................................................................141 VIII.1. FUNDAMENTOS ..............................................................................................................................141 VIII.2. PROPÓSITOS Y OBJETIVOS.................................................................................................................142 VIII.3. ESTRATEGIAS..................................................................................................................................143
4. 4 TABLA DE ANEXOS .............................................................................................................................146 ANEXO: Nº 1: SISTEMA DE PROTECCIÓN INTEGRAL A LA INFANCIA, CHILE CRECE CONTIGO.....................................146 ANEXO Nº 2: VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA ...............................................................................................149 ANEXO Nº 3: MARCO JURÍDICO GENERAL VIGENTE DEL SECTOR SALUD.............................................................152 ANEXO Nº4: ORIENTACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA LA COMPRA CENTRALIZADA 2014155 ANEXO Nº5: ORIENTACIONES PARA EL PROGRAMA DE LA MUJER - REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD .........................161 ANEXO Nº 6 : REHABILITACIÓN..................................................................................................................163 ANEXO Nº7: PUEBLOS INDÍGENAS..............................................................................................................169 ANEXO Nº 8: ORIENTACIONES GENERALES DE GESTIÓN LOCAL EN APS...................................................................1
5. 5 La elaboración de este documento, es producto del trabajo colaborativo e integrado de las Subsecretarías de Salud Pública y Redes Asistenciales, y del valioso y fundamental aporte de los Servicios de Salud. A L ARRIET Felipe LAZO Javier ÁVILA Leticia LEYTON Bárbara AYALA Ana LUCO Lorna B M MORAGA Cecilia BARROETA Daniela MENESES Pamela BECERRA Carlos MILLALEN Clodovet BENAVIDES Xenia MOYA Cecilia BUNGER Soledad N C NARVAEZ Patricia CASTILLO Carolina NAVARRO Sandra CASTILLO Karina O ORTIZ Andrea CORBALAN Javiera P PONTONI Paola CORTEZ Marcela PADILLA Claudia D DERIO Leo PINEDA Sabina DINAMARCA Natalia PRIETO Marta E R ESCOBAR María Cristina ROJAS Irma F ROJAS Violeta FORTUÑO Nicolás S SCHAFFER Gisela G SANDRETTI Franco GARCIA Christian SOTO Héctor GONZALEZ Elizabeth SOTO Hernán GONZALEZ Miriam STRAIN Heather SANTANDER Silvia H HRZIC Katherina V HERRERA Paloma VALENZUELA Raúl I VARGAS Irma IÑIGUEZ Sibila J VERGARA Lucia JORDAN Albertina Z ZULETA Soledad ZULETA Cecilia
6. 6 I. INTRODUCCIÓN En el marco de la Ley 19.937, y al mandato legal establecido en la Ley Nº 19.378 del Estatuto de Atención Primaria; el Ministerio de Salud a través de la Subsecretaría de redes Asistenciales ha elaborado las “Orientaciones para la Planificación y Programación en Red 2014”, las que tienen como propósito contribuir a optimizar el Modelo de Gestión en Red de los Servicios de Salud, con especial énfasis en Atención Primaria de Salud. La Programación en Red para el año 2014, tiene los siguientes desafíos: 1. Destacar la importancia del Modelo de Gestión en Red, favoreciendo la continuidad de la atención y la capacidad resolutiva eficiente y eficaz de los Servicios de Salud. 2. Relevar los Objetivos Sanitarios de la década; avanzando en el cumplimiento de los metas formulada en cada uno de los Objetivos Estratégicos, incluidos en la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020. 3. Desde la perspectiva del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar y Comunitario, se destaca los principios irrenunciables para un sistema de salud basado en APS; centrado en las personas, integralidad de la atención y continuidad del cuidado. En ese contexto, relevamos la importancia de monitoreo de algunas de las estrategias trazadoras, como son: los estudios de familia, la consejería familiar, las visitas domiciliarias integrales, los controles preventivos en todo el ciclo vital, entre otras. 4. Incorporar, una visión de mediano y largo plazo, a través de una Planificación de la Red Asistencial, y a corto plazo, a través de la Programación anual de la Red. 5. Destacar la importancia de considerar la salud, desde la perspectiva de ciclo vital individual y familiar. 6. Integrar las acciones del sector salud con las acciones del intersector, tendientes a mejorar la situación de salud de la población. Otro aspecto a destacar es la satisfacción usuaria; para ello Ley de derechos y deberes, recientemente promulgada, viene a fortalecer el eje principal de la salud pública en nuestro país: los usuarios.
7. 7 Sin embargo, aún persisten importantes desafíos, que deben ser abordados en la planificación local, a través del monitoreo permanente y del mejoramiento de la capacidad de respuesta a las demandas de la población a cargo. Finalmente, nuestro agradecimiento a todos los profesionales del país que han participado en la publicación de este documento. DR. LUIS CASTILLO FUENZALIDA SUBSECRETARIO DE REDES ASISITENCIALES
8. II.- GENERALIDADES En el ámbito de la Salud Pública, dentro de las funciones esenciales que debe tener el estado, la sociedad espera que tenga como rol, ser garante del derecho fundamental a la salud. Para poder garantizar este derecho el estado, a través de sus diferentes instituciones y niveles, actúa en los ámbitos de promoción, protección, prevención y recuperación de la salud, llevando a cabo las siguientes funciones y actividades:  Monitoreo, evaluación y análisis del estado de salud de la población.  Vigilancia, investigación y control de los riesgos y las amenazas para la salud pública.  Promoción de la salud.  Aseguramiento de la participación social en la salud.  Formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública.  Fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y manejo en la salud pública.  Evaluación y promoción del acceso equitativo a los Servicios de Salud necesarios.  Capacitación y desarrollo de los recursos humanos.  Seguridad de la calidad en los Servicios de Salud.  Investigación en salud pública.  Reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública. Para cumplir a cabalidad estas funciones, cada instancia tanto de las redes asistenciales como de la autoridad sanitaria, debe desarrollar procesos integrados, sistemáticos, planificados, integrales y participativos de gestión de los servicios, de acuerdo a su ámbito y nivel de competencia.
9. 9 II.1. ENFOQUES DE LA PLANIFICACIÓN EN LA RED DE ATENCIÓN DE SALUD PÚBLICA A) ENFOQUE DE DERECHOS CIUDADANOS Y PROTECCIÓN SOCIAL Considera el derecho a la salud como uno de los derechos humanos fundamentales y reconoce el derecho a la atención de salud. Asume también que el ejercicio de estos derechos asegura la autonomía y autodeterminación de las personas respecto a su salud. Además de generar condiciones de seguridad en salud durante toda su vida. Especial mención merecen los migrantes a quienes se les reconoce derecho a la salud, trabajo y educación. La Protección Social, es el mecanismo que permite generar condiciones que brinden seguridad a las personas durante toda su vida, garantizándoles los derechos sociales que les permitan reducir los riesgos en el trabajo, salud, educación y previsión, contribuyendo a generar condiciones de mayor igualdad y similares oportunidades de progreso a todas las personas, en miras a una sociedad de seguridades. El sector salud participa en varios programas de protección social, todos de carácter intersectorial, como son Chile Solidario, la Reforma Previsional, Chile Crece Contigo y el Programa Vínculos del Ministerio de Desarrollo Social. A.1) LEY DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES El 01 de octubre de 2012, entra en vigencia la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes, que establece cuáles son los derechos y deberes de las personas en relación con las acciones vinculadas a su atención de salud. La iniciativa legal resguarda principios básicos de atención en salud, disposiciones que se aplican tanto en el sector público como privado. Esta ley viene a fortalecer el eje principal de la salud pública en nuestro país: los usuarios. Los derechos y deberes establecidos en esta ley deben estar plasmados de manera visible y clara en la ''Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes'' en donde se especifica cada uno de los aspectos señalados en la nueva ley. Se establece que los prestadores institucionales o individuales, públicos o privados, en aplicación de las disposiciones del inciso penúltimo del artículo 8º de la Ley 20.584, deberán mantener en lugar público y visible, una impresión de la Carta de Derechos y Deberes, debiendo asegurarse que todas las personas que acceden a sus dependencias puedan visualizarla.
10. 10 A CONTINUACIÓN SE PRESENTA LA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES:
11. 11 B) ENFOQUE DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD (DSS) La salud es, de acuerdo a este enfoque, el resultado de una cadena de asociaciones múltiples que se dan entre las condiciones de vida y de trabajo, del ambiente y de las oportunidades que tengan las personas para desarrollar su potencial. Los determinantes son las condiciones sociales en las cuales las personas viven y trabajan, es decir, las características sociales en las cuales la vida tiene lugar. Incluyen las características del contexto social que influyen directamente en la salud y también las vías o mecanismos por los cuales las condiciones sociales se expresan en efectos en la salud. Los principales determinantes estructurales de la salud son la educación, las condiciones de trabajo y empleo, el ambiente físico y el equipamiento territorial. De ahí nace la necesidad de fortalecer el trabajo intersectorial que permita abordar estos factores a nivel nacional y en los territorios. C) ENFOQUE DE EQUIDAD EN SALUD Según la OMS, equidad puede ser definida como “la ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidas social, económica, demográfica o geográficamente”. Avanzar hacia la equidad en salud implica inducir cambios culturales y normativos para reducir las brechas resultantes de la estratificación social. Las acciones de salud deben estar orientadas a la minimización de las desigualdades evitables en el nivel de salud y sus determinantes, que existen entre las personas y grupos con diferente nivel de privilegio social y requiere identificar los grupos sociales y territorios excluidos. Algunas de las condiciones que generan inequidad en salud son el género y la cultura. C.1) EQUIDAD DE GÉNERO EN SALUD Género: es la construcción cultural que asigna, en las esferas públicas y privadas, formas de comportamiento y de roles a mujeres y hombres sobre la base de su diferenciación sexual; a diferencia de Sexo, término que alude a la diferencia biológica entre el hombre y la mujer. Es importante destacar que no toda desigualdad en salud entre mujeres y hombres implica inequidad de género; este concepto se reserva para aquellas desigualdades que se consideran “innecesarias, evitables y, además, injustas” y que se asocian a desventajas en el plano socioeconómico y en la valoración social. C.2) INTERCULTURALIDAD Y PUEBLOS INDÍGENAS La incorporación del enfoque intercultural en los programas de salud en la Red Asistencial y en el Modelo de Atención Integral de Salud, debe entenderse como un proceso de reconocimiento y respeto a las particularidades culturales de la población indígena del país y construir espacios de participación con las comunidades indígenas, siendo recomendable en algunos casos, la instalación de mesas comunales y de región para abordar los problemas de salud que atañen a los pueblos indígenas. Cultura es pertenecer a un grupo en contraste con los otros; es un sentido que se adquiere formando parte de un colectivo o adhiriendo a su pensamiento y sus gustos, es decir, cultura
12. 12 es estar conectado2. En este sentido, cultura es un asunto teórico y es un dilema clave en las políticas sociales y culturales, dado que es difícil atender la diferencia en contexto desigualdad. La interculturalidad, como propuesta teórica y reflexiva a nivel latinoamericano, fue acuñado por las ciencias sociales para abordar los temas relativos al movimiento indígena (relativismo cultural) y su visibilización en las últimas tres décadas3. La interculturalidad, más que un concepto, es una representación mental, es un proyecto de sociedad que requiere ser atendido y comprendido en su justa dimensión. La interculturalidad en la planificación sanitaria, se basa en el reconocimiento de que ningún sistema médico es capaz de satisfacer, por sí solo, todas las demandas de salud de una población, lo que implica que el modelo científico “occidental” no es el único deseable y válido, ya que la medicina indígena, por ejemplo, también tiene un amplio desarrollo. En este sentido, el proceso de cambio de modelo de atención en curso tiene como desafió considerar las necesidades y características socioculturales de la población indígena. Por su parte, los pueblos indígenas a nivel país, aportan con su cultura, su modelo de vida y su sistema de salud para afrontar los procesos de salud - enfermedad. La riqueza del conocimiento de los pueblos es considerada un patrimonio del país, que los equipos de salud del sector público deben considerar, valorar e incorporar a su quehacer, particularmente en las zonas que concentran población indígena4. El conocimiento de la organización territorial en dichas áreas geográficas (mesas de participación provinciales y comunales), enriquecerá el trabajo multisectorial del equipo de salud y de la red asistencial5. Esto significa, traducir la equidad en acciones específicas: considerar el enfoque intercultural en la organización y provisión de atención de salud mediante procesos de sensibilización que faciliten la comunicación, entre el personal de salud y la comunidad indígena; procesos de capacitación y desarrollo de recursos humanos para la pertinencia cultural de los servicios de salud; coordinación intersectorial e interdisciplinaria que genere estrategias y metodologías que en definitiva favorezcan la integralidad y coherencia de las políticas y estrategias en salud. C.3) INMIGRANTES La población migrante beneficiaria de la Red Asistencial Pública se reconoce, en una alta 2 García – Canclini, 2004. 3 “En un tiempo de globalización, el objeto de estudio más revelador, más cuestionador de las pseudo certezas etnocéntricas o disciplinaria es la interculturalidad. García Canclini, 2004; 101. 4 Política de Salud y Pueblos Indígenas”. Ministerio de Salud, Fondo Nacional de Salud, Programa de Salud y Pueblos Indígenas. 2ª Edición, Chile, Febrero 2006. 5 REGLAMENTO ORGANICO DE LOS SERVICIOS DE SALUD: ARTÍCULO 8º.- “E) EN AQUELLOS SERVICIOS DE SALUD CON ALTA CONCENTRACIÓN INDÍGENA Y DE ACUERDO A LAS NORMAS E INSTRUCCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD EN LA MATERIA, EL DIRECTOR DEL SERVICIO DEBERÁ PROGRAMAR, EJECUTAR Y EVALUAR EN CONJUNTO CON LOS INTEGRANTES DE LA RED Y CON PARTICIPACIÓN DE REPRESENTANTES DE LAS COMUNIDADES INDÍGENAS, ESTRATEGIAS, PLANES Y ACTIVIDADES QUE INCORPOREN EN EL MODELO DE ATENCIÓN Y EN LOS PROGRAMAS DE SALUD, EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN SALUD”.
13. 13 proporción, que tiene otras creencias y costumbres que deben ser consideradas para aplicar las estrategias en salud. El Código Sanitario rige todas las cuestiones relacionadas con el fomento, protección y recuperación de la salud de los habitantes de la República, salvo aquellas sometidas a otras leyes. Art.º 16: Toda mujer durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento del hijo y el niño, tendrán derecho a la protección y vigilancia del Estado por intermedio de las instituciones que correspondan. D) GOBERNANZA Es una forma de desarrollar políticas públicas que involucra cambio en el equilibrio entre el Estado y la Sociedad Civil. Implica una efectiva interconexión e integración de las Políticas Públicas para que se produzca la sinergia de sus propósitos y la efectividad de las acciones en la población. Por ello, el trabajo intra e intersectorial depende de la capacidad de los actores públicos y privados para definir un espacio común. D.1) INTRASECTORIALIDAD Es imprescindible la integración y complementariedad de la gestión de la SEREMI con la Red Asistencial, para ofrecer a la población acciones de prevención y fomento, atención de morbilidad, de especialidades y hospitalización. Lo anterior, ligado a la vigilancia epidemiológica coherentemente integrada para el logro de los objetivos sanitarios propuestos para la década. D.2) INTERSECTORIALIDAD La Coordinación intersectorial debe lograr la definición de objetivos comunes y complementarios, coordinar los recursos humanos y materiales y desarrollar actividades conjuntas, orientadas a incentivar, mantener y reforzar aquellas relativas al trabajo entre distintos actores y participación ciudadana en salud (diálogos ciudadanos, presupuestos participativos, etc.). E) PARTICIPACIÓN SOCIAL Y TRANSPARENCIA Se considera un mecanismo para el ejercicio de los derechos de las personas y comunidades, y para la incorporación de la opinión de las y los usuarios y comunidades en la Gestión de Salud. La posibilidad de participación social, es en sí, un determinante social de la salud. La participación social debe transitar desde un modelo paternalista que asegura la información y acceso a la oferta de servicios a uno consultivo, que “recoge” y considera las demandas, expectativas y propuestas de las personas y sus organizaciones, para llegar a ofrecer espacios deliberativos para incidir directamente en la toma de decisiones en materias que afectan directamente a las personas y comunidades. Estas modalidades no son excluyentes sino que pueden ser complementarias y se expresan, a través, de las siguientes instancias y mecanismos actualmente en desarrollo:
14. 14  Participación en instancias formales (Consejos de Desarrollo, Consejos Consultivos, Comités Locales) conformadas por representantes de usuarios (as) organizados (as), organizaciones vecinales y organizaciones funcionales de salud.  Participación en instancias de consulta ciudadana con el fin de aportar insumos para el diseño, ejecución y evaluación de políticas de salud.  Participación y ciudadanía activa en forma directa en presupuestos participativos, cuentas públicas participativas, Cartas de Derechos y Deberes.  Participación en definición de prioridades y en el diseño de políticas, programas y acciones de salud.  Participación en la evaluación y control social sobre la gestión pública de salud.  Ejercicio de derecho, a través de solicitudes ciudadanas y otros mecanismos de transparencia activa en las Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias – OIRS. Se espera que la comunidad avance en la participación continua en todo el ciclo de desarrollo de las políticas públicas y, particularmente, en el proceso de planificación local (diagnóstico, programación, ejecución y evaluación) que se expresa en el Plan de Salud Comunal. Esto supone, al momento de la Programación, generar los espacios y destinar recursos necesarios.
15. 15 III.- OBJETIVOS SANITARIOS 2010 - 2020 III.1. ANTECEDENTES En julio del año 2010, la Subsecretaría de Salud Pública dio inicio a la planificación de las acciones del sector para la consecución de objetivos sanitarios durante la década 2011-2020. Este desarrollo se inició a principios del decenio 2000-2010, cuando el sector impulsó una reforma sectorial, cuyo primer eje fue la definición de los objetivos sanitarios. A través de la definición de objetivos de impacto y desarrollo específicos se buscó fortalecer las actividades tradicionales del sector, y recoger las transformaciones sectoriales en la perspectiva de derechos de salud. Según la evaluación de final del periodo, ambas lógicas se integraron en un nivel de discurso y en un nivel pragmático, lo que contribuyó a dar sentido y significado a las acciones del sector, pero no se logró una instalación o adhesión de los diferentes niveles de la organización de salud. Asimismo, un desafío aún pendiente, es la articulación ordenada y sistemática del trabajo intersectorial. Esto resulta de especial relevancia, ya que aquellos objetivos en los que otros sectores comparten responsabilidad en su gestión, fueron los que presentaron mayor dificultad en su cumplimiento. Frente a ello, la formulación de los Objetivos Sanitarios del decenio 2011-2020, considera como uno de sus ejes fundamentales el trabajo colaborativo con el intersector. Esta preocupación se traduce en la metodología de construcción seleccionada, la cual otorga un gran énfasis, no sólo a la identificación de objetivos de impacto sanitario, sino también a la selección de estrategias para su consecución, utilizando criterios de calidad, equidad y de satisfacción para los usuarios del sistema de salud. Es así que el plan nacional contempla un equilibrio entre la realidad global y las especificidades regionales y subregionales, a través del modelo de planificación con consecución de objetivos en cascada. III.2. MODELO DE PLANIFICACIÓN BASADA EN RESULTADOS Este modelo es una herramienta para realizar planificación con énfasis en los procesos hacia el cumplimiento de resultados; en ellos se expresa lo que el sector salud quiere lograr en el largo plazo (Objetivos estratégicos), los resultados intermedios necesarios para ello (Resultados esperados) y las actividades a desarrollar anualmente (Plan operacional). La planificación integra verticalmente los niveles de acción sectorial, considerando la agregación de los resultados esperados de todos los niveles de la organización para el logro de los objetivos estratégicos. Además, permite vincular las actividades del plan operacional con los recursos necesarios para la consecución de los resultados esperados, a través de la formulación de presupuesto con base en el Plan Operacional. Por otra parte, si la elaboración de presupuesto se realiza anualmente, se considera necesario desarrollar planes operacionales con expresión anual y establecer un sistema de monitoreo de indicadores seleccionados, con la misma periodicidad. Además, de realizar a lo menos una evaluación de avance intermedia al plan de 10 años.
16. 16 El plan nacional se desarrolló teniendo en cuenta definiciones estratégicas, es decir, se explicita los alcances y limitaciones en cada área temática (qué incluye y qué no incluye), así como un marco de trabajo para la implementación de dichas estrategias, tanto en su expresión nacional, regional y de los servicios de salud. Para ello, se establecieron resultados esperados y sus indicadores, buscando no sólo la factibilidad técnica de realizarlos sino también su factibilidad de medición y por lo tanto de monitorización (según sea el caso anual, bienal, trienal o quinquenal). El Plan también considera la definición del departamento, unidad o programa a cargo de la responsabilidad por la rendición de cuentas a nivel nacional, regional y de Servicio de Salud. Cabe mencionar que el desarrollo e implementación del Plan Nacional de Salud, a través de su sistema de monitoreo y evaluación, favorece la transparencia en el quehacer del sector salud. La monitorización de los avances del Plan Nacional, así como de la planificación regional estará a cargo de la División de Planificación Sanitaria con la colaboración de los Gabinetes de ambas Subsecretarías. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS: A continuación se muestran, en términos generales, los temas abordados en cada Objetivo Estratégico (OE).  En el OE 1 se abordan tópicos relacionados con mantener los logros alcanzados en el control y eliminación de enfermedades transmisibles. También se considera tuberculosis, VIH/SIDA e infecciones respiratorias agudas.  En el OE 2 incluye metas relacionadas a las enfermedades crónicas no transmisibles y lesiones, asimismo, se aborda la discapacidad en la población general.  El OE 3 se relaciona con factores de riesgo. Es importante destacar la meta relacionada con “salud óptima”, cuyo indicador mide el número de factores protectores presentes en la población.  El OE 4 incluye temas relacionados con el ciclo vital, desde sus distintas etapas. Dentro de las metas se destaca la correspondiente a rezago del desarrollo en población infantil.  En el OE 5 se abordan tópicos relacionados con equidad y determinantes sociales de la salud. Se incorporaron también estrategias destinadas a disminuir las inequidades en salud de manera transversal en los otros objetivos del Plan.  El OE 6, relacionado a medio ambiente, incorpora desde una perspectiva sanitaria varias metas vinculada con agua segura, residuos sólidos, aire, ciudad e inocuidad de alimentos.  En el OE 7 se plantea fortalecer el sector salud, contemplando una meta sobre recursos humanos, además de gobernanza y participación, investigación sanitaria, eficiencia financiera, gasto de bolsillo, relaciones internacionales, sistemas de información y la gestión de los Servicios de Salud.  En el OE8, relacionada con la calidad de la atención, se destacan las metas dirigidas a disminuir las listas de espera para la atención de patologías que no garantizadas por GES, a mejorar la satisfacción usuaria, la acreditación de establecimientos y las metas
17. 17 relacionadas a calidad de las tecnologías sanitarias y fármacos.  Por último, el OE9, incorpora los desafíos en la preparación para enfrentar emergencias y desastres, incluyendo el concepto de hospital seguro. OBJETIVOS SANITARIOS: A diciembre 2011 se elaboraron 15 Estrategias Regionales. Cada una cuenta con:  Análisis de situación en relación al OE y metas de impacto.  Identificación de actores relevantes y mecanismos de participación.  El equipo de trabajo para la planificación anual.  Compromisos de cada Región para la década. III.3. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y METAS DE IMPACTO Se presenta a continuación los Objetivos Estratégicos del PNS 2011-2020, indicando los temas que aborda y sus Metas de Impacto. REDUCIR LA CARGA SANITARIA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y CONTRIBUIR A DISMINUIR SU IMPACTO SOCIAL Y ECONÓMICO TEMA OBJETIVO META VIH/SIDA Disminuir la mortalidad por VIH/SIDA Mantener la tasa de mortalidad proyectada por Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Tuberculosis Eliminar la Tuberculosis como problema de salud pública Disminuir a 5 por 100.000 habitantes la tasa de incidencia proyectada de Tuberculosis Enfermedades Transmisibles Mantener logros alcanzados en el control o eliminación de las Enfermedades Transmisibles Mantener el número de casos de enfermedades transmisibles seleccionadas* Infecciones Respiratorias Agudas Reducir la mortalidad por causas respiratorias agudas Mantener la tasa de mortalidad proyectada por infecciones respiratorias agudas REDUCIR LA MORBILIDAD, LA DISCAPACIDAD Y MORTALIDAD PREMATURA POR AFECCIONES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES, TRASTORNOS MENTALES, VIOLENCIA Y TRAUMATISMOS TEMA OBJETIVO META Enfermedades Cardiovasculares Aumentar la sobrevida de personas que presentan enfermedades cardiovasculares Aumentar 10% la sobrevida al primer año proyectada del infarto agudo al miocardio Aumentar 10% la sobrevida al primer año proyectada por accidente cerebrovascular Aumentar 50% la cobertura efectiva del tratamiento de hipertensión arterial Aumentar 20% la cobertura efectiva del tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 Hipertensión Arterial Incrementar la proporción de personas con hipertensión arterial Disminuir 10% la tasa de incidencia proyectada de tratamiento de sustitución renal crónica con
18. 18 controlada hemodiálisis en población menor a 65 años Diabetes Mellitus Incrementar la proporción de personas con diabetes controlada Disminuir 5% la tasa de mortalidad proyectada por cáncer Enfermedad Renal Crónica Reducir la progresión de enfermedad renal crónica Disminuir 10% la tasa de mortalidad proyectada por enfermedad respiratoria crónica Cáncer Reducir la tasa de mortalidad por cáncer Disminuir 10% la prevalencia de discapacidad severa en trastornos de salud mental seleccionados* Enfermedad Respiratorias Crónica Disminuir la mortalidad por enfermedad respiratoria crónica Disminuir 10% la media de puntaje de discapacidad proyectada Trastornos Mentales Disminuir la prevalencia de discapacidad en personas con enfermedad mental Aumentar 35% la prevalencia de libres de caries* en niños de 6 años Discapacidad Disminuir la discapacidad Disminuir 15% el promedio de dientes dañados por caries* en adolescentes de 12 años en establecimientos de educación municipal Salud Bucal Prevenir y reducir la morbilidad bucal de mayor prevalencia en menores de 20 años, con énfasis en los más vulnerables Disminuir 25% la tasa de mortalidad proyectada por accidentes de tránsito asociados a consumo de alcohol e imprudencia del conductor* Disminuir 33% la tasa trienal de femicidios en mayores de 15 años Accidentes de Tránsito Reducir la mortalidad por accidentes de tránsito Disminuir 25% la tasa de mortalidad proyectada por accidentes de tránsito asociados a consumo de alcohol e imprudencia del conductor* Violencia Intrafamiliar Disminuir los femicidios Disminuir 33% la tasa trienal de femicidios en mayores de 15 años REDUCIR LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA CARGA DE ENFERMEDAD, A TRAVÉS DEL DESARROLLO DE HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES TEMA OBJETIVO META Salud Óptima Aumentar las personas con Factores Protectores para la salud Aumentar 20% la prevalencia de al menos 5 factores protectores*, en población mayor a 15 años Consumo de Tabaco Reducir el consumo de tabaco Reducir 5% la prevalencia proyectada de consumo de tabaco último mes en población de 12 a 64 años Consumo de Alcohol Reducir el consumo de riesgo de alcohol Disminuir 10% la proyectada de consumo de riesgo de alcohol* en población de 15 a 24 años Sobrepeso y Obesidad Disminuir prevalencia de obesidad infantil Disminuir 10% la prevalencia de obesidad en menores de 6 años* Sedentarismo Aumentar la prevalencia de práctica de actividad física en adolescentes y jóvenes Aumentar 30% la prevalencia de actividad física suficiente* en población entre 15 a 24 años
19. 19 Conducta Sexual Aumentar la prevalencia de conducta sexual segura en adolescentes y jóvenes Aumentar 20% la prevalencia de uso consistente de condón en población de 15 a 19 años, activos sexualmente Consumo de Drogas Ilícitas Disminuir la prevalencia de consumo de drogas ilícitas en población general Disminuir 5% la prevalencia de consumo de drogas ilícitas* durante último año en población de 12 a 64 años REDUCIR LA MORTALIDAD, MORBILIDAD Y MEJORAR LA SALUD DE LAS PERSONAS, A LO LARGO DEL CICLO VITAL TEMA OBJETIVO META Salud Perinatal Disminuir la mortalidad perinatal Disminuir 15% la tasa de mortalidad proyectada en periodo perinatal Salud Infantil Disminuir el rezago infantil Disminuir 15% la prevalencia de rezago en población menor de 5 años Salud del Adolescente Disminuir la mortalidad por suicido en adolescentes Disminuir 15% la tasa de mortalidad proyectada por suicidio en población de 10 a 19 años Embarazo Adolescente Disminuir el embarazo adolescente Disminuir 10% la tasa de fecundidad proyectada en población menor de 19 años Accidentes del Trabajo Disminuir la mortalidad por accidentes del trabajo Disminuir 40% la tasa promedio de los últimos 3 años de mortalidad por accidentes del trabajo Enfermedades Profesionales Mejorar la vigilancia de la enfermedades profesionales Aumentar en 100% la tasa anual proyectada de licencia por incapacidad laboral por Enfermedad profesional de causa músculoesqueletica de extremidad superior en población protegida por la Ley 16.744 Salud de la Mujer Climatérica Mejorar la calidad de vida de la mujer posmenopáusica Disminuir en 10% la media de puntaje de “Salud relacionada a Calidad de Vida” en población femenina de 45 a 64 años, bajo control Salud del Adulto Mayor Mejorar el estado de salud funcional de los adultos mayores Disminuir en 10% la media de puntaje de discapacidad en población de 65 a 80 años REDUCIR LAS INEQUIDADES EN SALUD DE LA POBLACIÓN A TRAVÉS DE LA MITIGACIÓN DE LOS EFECTOS QUE PRODUCEN LOS DETERMINANTES SOCIALES Y ECONÓMICOS EN LA SALUD TEMA OBJETIVO META Inequidad y Posición Social Disminuir la gradiente de inequidad en salud relacionada con posición social Disminuir 10% el índice de concentración de autopercepción de salud por años de estudio, en población mayor a 25 años Inequidad y Geografía Disminuir la brecha de inequidad en salud relacionada con ubicación geográfica Disminuir 25% la media de tasa quinquenal de Años de Vida Potencial Perdidos de las comunas priorizadas* PROTEGER LA SALUD DE LA POBLACIÓN A TRAVÉS DEL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES AMBIENTALES Y DE LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS TEMA OBJETIVO META Contaminación Atmosférica Disminuir exposición diaria a contaminación ambiental Disminuir 50% la tasa de días-ciudad del año que se encuentran sobre la norma de material
20. 20 particulado* Disminuir un 10% el nivel de contaminantes intradomiciliarios seleccionados* Residuos Sólidos Mejorar la disposición de residuos contaminantes Aumentar 150% la cobertura de comunas con manejo adecuado de residuos sólidos domiciliarios Uso de Aguas Mejorar el acceso a agua potable y disposición de aguas servidas en zonas rurales Aumentar a 50% la cobertura de sistemas de agua potable rural con agua segura y diagnóstico de disposición de aguas servida Enfermedades Transmitidas por Alimentos Disminuir los brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos Disminuir 10% la tasa promedio de los últimos 3 años de hospitalización por enfermedades transmitidas por alimentos en brote. Entorno Urbano Aumentar las áreas verdes urbanas Aumentar 20% el porcentaje de comunas seleccionadas cuya tasa promedio de los últimos 3 años de metros cuadrados de áreas verdes por habitante, supera recomendación de Organización Mundial de la Salud FORTALECER LA INSTITUCIONALIDAD DEL SECTOR SALUD TEMA OBJETIVO META Sistemas de Información Mejorar los sistemas de información en salud Aumentar a 13 el número de procesos críticos* que tributan al repositorio nacional de información Investigación en Salud Fortalecer la investigación en salud Aumentar a 50% la proporción de preguntas elaboradas y priorizadas* por el Consejo Nacional de Investigación en Salud, que son abordadas en proyectos de investigación, el año en curso Recursos Humanos Aumentar y mejorar la dotación de recursos humanos en el sector salud Aumentar 20% la proporción de Servicios de Salud y Secretarias Regionales Ministeriales de Salud con dotación de Recursos Humanos adecuada* Aumentar a 35% la proporción de Servicios de Urgencia de hospitales de alta complejidad, que cumplen estándar de Recursos Humanos en Salud*, por Servicios de Salud Aumentar a 44% la proporción anual de Unidades de Paciente Crítico de hospitales de alta complejidad que cumplen estándar de Recursos Humanos en Salud*, por Servicios de Salud Financiamiento Fortalecer el financiamiento del sector Disminuir 20% el porcentaje del gasto de bolsillo sobre el gasto total en salud Aumentar a 100% la proporción de Servicios de Salud cuyos hospitales logran relación ingresos devengados/gastos devengados mayor o igual a uno Infraestructura Mejorar, normalizar y Aumentar en 30 el número de hospitales en
21. 21 reponer la infraestructura del sector salud operación, con mejoramiento, normalización y/o reposición Aumentar en 150 el número de centros de atención primaria en operación, con mejoramiento, normalización y/o reposición Gobernanza y Participación Aumentar los mecanismos de participación ciudadana y fortalecer el trabajo integrado de los directivos del sector Aumentar a 100% la proporción de Servicios de Salud y Secretarias Regionales Ministeriales de Salud que han implementado mecanismos de participación ciudadana y usuaria, y ejercicio de derechos Aumentar a 100% la proporción de Secretarias Regionales Ministeriales de Salud que han implementado mecanismos de alineación de directivos, y articulación de procesos de planificación Gestión Asistencial Mejorar la pertinencia en la referencia entre componentes de la red de Servicios de Salud Aumentar a 80% el porcentaje de pertinencia en la referencia entre componentes de los Servicios de Salud Salud Internacional Mantener la participación y cooperación internacional en salud Mantener en 75% la proporción de contrapartes técnicas que participan en actividades de la agenda y la cooperación internacional MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD EN UN MARCO DE RESPETO DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS TEMA OBJETIVO META Acceso y Oportunidad Disminuir listas de espera Aumentar a 90% la proporción de Servicios de Salud con adecuada razón de resolución de listas de espera excesivamente prolongadas Seguridad y Efectividad Aumentar los establecimientos de salud acreditados Aumentar a 100% la proporción de establecimientos de atención cerrada, públicos y privados, con al menos la primera acreditación de estándares de calidad y seguridad de la atención Fármacos y Tecnologías Sanitarias Mejorar la calidad de medicamentos y tecnologías sanitarias Aumentar a 90% el porcentaje de fármacos priorizados que cumplen con las características de calidad definidas* Aumentar a 90% el porcentaje de tecnologías sanitarias priorizadas que cuentan con certificación de calidad Satisfacción Usuaria Disminuir la Insatisfacción Usuaria Disminuir 30% el índice de insatisfacción usuaria en la atención de salud de centros de atención primaria Disminuir 30% el Índice de insatisfacción usuaria en la atención de salud de urgencias FORTALECER LA RESPUESTA ADECUADA DEL SECTOR SALUD ANTE EMERGENCIAS, DESASTRES Y EPIDEMIAS TEMA OBJETIVO META Emergencias, desastres y epidemias Contar con planes aprobados y actualizados en Aumentar a 90% la proporción de instituciones de salud* con planes de gestión integral del
22. 22 Gestión Integral del Riesgo y Establecimientos de Salud Seguros riesgo, aprobados y actualizados Aumentar en 30 hospitales el número de hospitales antiguos y nuevos acreditados con cumplimiento de norma de seguridad
23. 23 IV.- MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria, ha sido definido como “El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad física y mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades, que están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”7 . El modelo, en lo esencial describe las condiciones que permitan satisfacer las necesidades y expectativas del usuario respecto a mantenerse sano o saludable, mejorar su estado de salud actual (en caso de enfermedad), ello mediante el logro de los objetivos nacionales de salud y el fortalecimiento de la eficiencia, efectividad y eficacia de las intervenciones, en un contexto de políticas públicas de fomento y promoción de la salud de las personas y comunidades acorde a mejoramiento de determinantes sociales de la salud: educación, vivienda, recreación entre otros. Muchos de los principios del Modelo de Atención Integral de Salud pueden estar contenidos uno dentro de otro. Por esta razón, como una forma de orientar el trabajo de los equipos de salud, es que se relevan los tres principios irrenunciables en un Sistema de Salud basado en Atención Primaria; “centrado en las personas, integralidad de la atención y continuidad del cuidado”8 (ver figura 1). Fígura 1. Principios del Modelo de Atención Integral de salud familiar y comunitaria 7 MINSAL. (2005). Modelo integral de atención en salud. Serie cuadernos Modelo de Atención Nº 1. Subsecretaría de Redes Asistenciales Santiago de Chile: Gobierno de Chile. 8 Division de Atencion Primaria 2013. Orientaciones para la implementación del Modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria. Capitulo 1. Conceptos y elementos claves. (http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/
24. 24 Ciertamente que la operacionalización de los principios del Modelo de Atención Integral de Salud, se efectúa en el marco de un trabajo en red y en equipo. A continuación se revisan su conceptualización y aplicabilidad. Centrado en las personas: Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias desde su particular forma de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un modelo de relación, entre el equipo de salud, las personas, sus familias y la comunidad, basado en la corresponsabilidad del cuidado de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las personas, tanto del equipo de salud como de los usuarios. En donde el eje del proceso de atención está centrado en las personas, “en su integralidad física, mental y social”. La persona es así, vista como un ser social perteneciente a una familia y una comunidad, en un proceso de integración y adaptación al medio físico, social y cultural. Integralidad: El concepto de integralidad ha sido definido desde al menos dos aproximaciones complementarias, una referida a los niveles de prevención y la otra, a la comprensión multidimensional de los problemas de la personas. Es una función de todo el sistema de salud e incluye la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos. Implica que la cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población desde una aproximación biopsicosocial-espiritual y cultural del ser humano. Considera el sistema de creencias y significados que las personas le dan a los problemas de salud y las terapias socialmente aceptables. Continuidad del cuidado: La continuidad de la atención se puede definir desde la perspectiva de las personas que se atienden, corresponde al grado en que una serie de eventos del cuidado de la salud son experimentados como coherentes y conectados entre sí en el tiempo. Desde la perspectiva de los Sistemas de Salud, corresponde a la continuidad clínica, funcional y profesional9 . La continuidad del cuidado significa brindar y resguardar el cuidado en distintos escenarios desde el domicilio a los centros hospitalarios. ENFOQUES Entre los enfoques prioritarios que orientan la atención en salud de las personas en atención primaria vinculados al Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria. El enfoque de Curso de Vida, desde sus inicios, surgió como una propuesta nutrida de aportes de diferentes disciplinas, sobre todo, de la sociología, la historia, la psicología y la demografía10 que ponen en relieve la perspectiva temporal y social, permitiendo examinar retrospectivamente las experiencias de vida de una persona, de una cohorte o de varias generaciones para encontrar las claves de las características de su estado de salud o enfermedad, reconociendo al mismo tiempo que las experiencias tanto pasadas como presentes están determinadas por el entorno social, económico y cultural. Los conceptos de 9 OPS. (2010). La renovación de la APS en las Américas. Redes Integradas de Servicios de Salud; Conceptos, opciones de politica y hoja de ruta para su implementación en las Americas. Washington DC. 10 Blanco Mercedes. (2011). El enfoque de curso de vida; orígenes y desarrollo. Centro de investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (CIESAS)
25. 25 trayectoria, transición y turning point, representan las herramientas analíticas básicas del enfoque de curso de vida, “... reflejan la naturaleza temporal de las vidas y captan la idea del movimiento a lo largo de los tiempos históricos y biográficos.11 ” Dentro del enfoque de curso de vida el género es un elemento esencial. La naturaleza de la identidad de género, se refiere a las creencias, tanto a nivel individual como social, y cómo estas creencias afectan los pensamientos, sentimientos, conductas y tratos con hombres y mujeres. Es así como la Organización Panamericana de la Salud define “género” como una construcción social, un conjunto de roles, características de personalidad, actitudes, valores y relaciones de poder e influencia que cada sociedad asigna a cada sexo. El género se basa en las relaciones, y en ese proceso interactúa con el grupo étnico, la edad, la cultura y la posición socioeconómica12 . El enfoque de género permite analizar críticamente y repensar, para reconstruir con criterios de equidad, el concepto y estructura familiar en cuanto al rol de hombres y mujeres en su interior13 . Si bien, sigue latente la discusión sobre la propuesta de interculturalidad, entendida más allá de la existencia de contacto entre dos culturas diferentes, en palabras de Bahamondes (2001), todos seríamos interculturales en la medida que nuestra cultura es producto de aportes que se han mezclado, confrontado, separado y unido. Así podemos entender la interculturalidad como un desafío, y por lo tanto una voluntad, en pos de lograr un diálogo horizontal entre distintos grupos culturales, cuestión que podríamos entender como una posibilidad para seguir en la comprensión y colaboración en los modelos médicos en interacción. En el entendido que el enfoque intercultural no solo aplica a los pueblos originarios desde el Ministerio de salud se define como; “un cambio de actitud y un cambio cultural en el sistema de salud, que permite abordar la Salud desde una perspectiva amplia y establecer otras redes de trabajo para proveer servicios acordes a las necesidades de los pueblos originarios, respetando la diversidad cultural.”14 A lo anterior no puede sustraerse la incorporación de las diferentes etnias y culturas representadas actualmente por las crecientes corrientes de migrantes, llegadas a nuestro país, a las cuales se debe acoger, para incorporarlas enriqueciendo nuestra cultura y que, a cambio, al excluirlas producen externalidades negativas para nuestra sociedad. Así también, la ruralidad constituye otra realidad cultural que genera diversas perspectivas de vida sobre el envejecer. Si bien se puede decir que una gran población indígena reside en 11 Blanco Mercedes. (2011). El enfoque de curso de vida; orígenes y desarrollo. Centro de investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social (ciesas) en referencia a Elder, Kirkpatrick y Crosnoe, 2006 12 OPS. (2010). Dinámica de Género y Cultra en Salud América Latina y el Caribe. Organización Panamericana de la Salud (2001). Aspectos clinicos en la atención de los adultos mayores. , Evaluación Farmacológica del Adulto Mayor, Módulo 6. Washington D.C. 13 Division de Atencion Primaria 2013. Orientaciones para la implementación del Modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria. Capitulo 1. Conceptos y elementos claves. (http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/ 14 Ministerio de Salud. [2006]. Política de salud y pueblos indígenas.
26. 26 zonas rurales, no se puede afirmar que todas las personas que vivan en estas áreas pertenezcan a grupos étnicos. En términos generales, la ruralidad no debe entenderse como lo no-urbano (carencia de servicios médicos, asistenciales, u otros), sino más bien como una forma de cultura y de relaciones sociales particulares, la cual es esencial considerar al momento de gestionar y planificar las acciones en salud, en donde la atención primaria tiene un rol trascendental, cobrando especial relevancia una visión ética que incorpore la noción de los determinantes sociales de la salud, entendiendo que la causa más poderosa de los problemas de la salud, reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas. Poner la persona al centro de la atención sanitaria significa respetar sus modos de vida, lo que las personas consideran modos de vida deseables a nivel individual y lo que esperan para sus sociedades, esto es, lo que las personas valoran, constituyen parámetros importantes para dirigir el sector de la salud15 . 15 OMS. (2008). Informe sobre la salud en el mundo. La atención primaria mas necesaria que nunca.
27. 27 V. PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN EN RED V.1. INTEGRACIÓN DE LAS ACCIONES DE LA RED ASISTENCIAL CON LA AUTORIDAD SANITARIA La integración expresa el efecto articulador y de coherencia que tiene los subsistemas de salud dentro del sistema, a través de leyes y normas y prácticas comunas, se organizan e integran las diferentes partes del sistema para configurar y dar unidad a una identidad concreta que es el Sistema de Salud Público Chileno. a) La Subsecretaría de Salud Pública, que ejerce el rol de Autoridad Sanitaria Nacional mediante sus funciones de vigilancia y protección de la salud de las personas en el entorno social, ambiental y laboral. A nivel regional, las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS) y sus Oficinas Provinciales cumplen el Rol de Autoridad Sanitaria Regional. La Ley establece que las SEREMIS deben contar con un Consejo Consultivo integrado por actores relevantes de la ciudadanía. Esta Subsecretaria tiene una importante función en la vigilancia epidemiológica, que se describe en el Anexo Nº2. b) La Subsecretaría de Redes Asistenciales, es responsable de la Gestión en Red de los Servicios Asistenciales y coordina a los 29 Servicios de Salud del país. Asimismo, tiene a su cargo las materias relativas a la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema para regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas para su coordinación y articulación, que permitan satisfacer las necesidades de salud de la población usuaria, en el marco de los objetivos sanitarios, con equidad, respeto de los derechos y dignidad de las personas, atención integral de las personas y la regulación de la prestación de acciones de salud, tales como, las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estándares que serán exigibles. Los Servicios de Salud son la autoridad técnica de los Programas de Salud que se aplican en los Establecimientos de la Red Asistencial. Ambas Subsecretarías de Salud, en forma integrada y con un trabajo en Red y participativo, desarrollan las funciones básicas de salud pública orientados al logro de los objetivos sanitarios de la década.
28. 28 V.2. ROLES Y FUNCIONES DE LA PROGRAMACIÓN EN RED Los énfasis de la Planificación y Programación en Red están dados principalmente por la Reforma de Salud, los Objetivos Sanitarios de la década y el Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, incorporando el Sistema de Protección Social a grupos prioritarios (infancia y adultos mayores) y basado en las características socio demográficas de la población con una tendencia creciente al envejecimiento. En el proceso de Programación en Red, cada actor tiene una función específica: MINISTERIO DE SALUD  Le corresponderá, de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 19.937, Artículo 4, formular y fijar las políticas de Salud que serán la base de la programación, controlando además el cumplimiento de ellas. SEREMI DE SALUD En su función de autoridad regional debe:  Mantener actualizado el diagnóstico regional y realizar Vigilancia Epidemiológica.  Evaluar metas sanitarias de APS. SERVICIOS DE SALUD  Liderados por el Gestor de Red, son quienes analizan y gestionan su oferta y demanda, en función de los requerimientos de salud de la población y la presentación del Plan Anual.  El Rol del Servicio de Salud, es la articulación, gestión y desarrollo de la Red Asistencial correspondiente, para la ejecución de las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud, como también la rehabilitación y cuidados paliativos de las personas enfermas. En lo que se refiere a su funcionamiento, se someten a la supervigilancia del Ministerio de Salud, debiendo cumplir con las políticas, normas, planes y programas que éste apruebe. GESTOR DE LA RED El Director del Servicio de Salud, tiene el rol de Gestor de Red, es responsable de la organización, planificación, coordinación, evaluación y control de las acciones de salud que presten los Establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud. Asimismo, debe velar por la referencia y contra referencia de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada Red, conforme a las normas técnicas que dicte el Ministerio de Salud. El Gestor de Red, dispone de distintas instancias para facilitar la Articulación de la Red Asistencial. Uno de ellos, es el Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA). Este Consejo, está constituido por representantes de establecimientos de salud públicos de todos los niveles de atención y privados que integren la Red Asistencial del Servicio y presidido por el Gestor de Red. Tiene carácter asesor y consultivo, proponiendo todas la medidas que
29. 29 considere necesarias para optimizar la adecuada y eficiente coordinación y desarrollo entre la Dirección del Servicio de Salud, los hospitales y los establecimientos de Atención Primaria, sean estos propios del Servicio o establecimientos municipales de Atención Primaria de Salud. Asimismo le corresponde analizar y proponer soluciones en las áreas en que se presenten nodos críticos, en la debida integración de los referidos niveles de atención de los usuarios.
30. V.3. EJES DE LA PROGRAMACIÓN EN RED A) EJE ORGANIZACIONAL A.1) DISEÑO GENERAL DEL SISTEMA SANITARIO EN RED16 Es importante señalar que el Sistema de Salud, en el desafío de construir la Red Asistencial de los Servicios de Salud, pretende transitar desde un Diseño de Red que surge desde la oferta, desde lo que el sistema sabe hacer y ofrecer, a un Diseño de Red, que se origine a partir de las necesidades de las personas; es decir, desde la demanda, incorporando al usuario en este proceso de cambio. El siguiente diagrama permite apreciar que el Sistema de Salud en Chile, se desarrolla esencialmente en un proceso de continuidad de la atención en torno al usuario, que tiende a la satisfacción de sus necesidades en el proceso de salud-enfermedad. La continuidad de la atención, se efectúa a través de la Red Asistencial, que convive e interactúa con la Red Intersectorial, tanto pública como privada. La funcionalidad de esta Red Asistencial, está determinada por dos factores; uno, la Complejidad Social de la población a la que atiende y otro, la Complejidad Técnico Asistencial de la resolución de problemas de salud. A su vez, la Red se operativiza en los niveles de capacidad resolutiva, de Atención Primaria, de Especialidades, de Hospitalización y de Urgencia. En este sentido, la Red Asistencial, es el sistema de organizaciones públicas y en convenio, que se coordinan, potencian y 16 Subsecretaría De Redes Asistenciales, División De Gestión De Red Asistencial, Departamento De Gestión De Servicios de Salud. Documento de Trabajo “Orientaciones para el Proceso de Diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud”. Septiembre 2010. Proceso de Referencia y Contrareferencia Proceso Clínico Asistencial Atención Primaria Proceso Continuo de Atención Hospitalización y Urgencia Atención de Especialidades Rehabilitación Cuidados Paliativos Promoción Prevención Pesquisa y Diagnóstico Tratamiento y Seguimiento USUARIO Ilustración 1: Diseño General del Sistema Sanitario en Red
31. 31 complementan en actividades destinadas a la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social de las personas y que se operativiza a través de un Modelo de Gestión, que conduce a una mayor capacidad resolutiva, a un aumento de la eficiencia y la eficacia, mediante el intercambio y la colaboración e implica capacitación (nivelación y actualización) continua de sus equipos. En este Diseño, la Atención Primaria de Salud es el eje del sistema que interactúa fuertemente con la comunidad y con otros sectores, a través de las acciones de prevención, promoción, pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, rehabilitación y cuidados paliativos, y, algunas especialidades. Corresponde a la principal puerta de entrada hacia la Red Técnico Asistencial, resolviendo un porcentaje importante de la demanda y originando el Proceso de Referencia y Contra referencia hacia las especialidades médicas, odontológicas, psicológicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y la hospitalización. A.2) MODELO DE GESTIÓN EN RED17 Con el propósito, de llevar a cabo el Modelo de Atención Integral, la Reforma plantea un Modelo de Gestión en Red basado en el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud con el Modelo de Salud Familiar, en la transformación hospitalaria con énfasis en la ambulatorización y la articulación de la Red Asistencial, de acuerdo a las necesidades locales. El Modelo de Gestión en Red, consiste en la operación del conjunto de establecimientos, de diferentes niveles de capacidad resolutiva, interrelacionados por una serie de protocolos y estilos de trabajo acordados y validados entre los integrantes, que permiten el tránsito de los usuarios entre ellos, de acuerdo al flujo determinado para cada uno de los problemas de salud asegurando la continuidad de la atención. En este sentido, la Red Asistencial, corresponde a un Modelo de Gestión del quehacer en salud, que conduce a una mayor capacidad resolutiva, a un aumento de la eficiencia y la eficacia, mediante el intercambio y la colaboración e implica la nivelación y actualización continua de la formación de sus equipos de salud. La conformación de la Red Asistencial de cada Servicio de Salud, contempla al “conjunto de establecimientos Asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de Atención Primaria de Salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que mantengan convenios con el Servicio de Salud respectivo para ejecutar acciones de salud, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población” 18 . La Red de cada Servicio de Salud se organiza “con un primer Nivel de Atención Primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones Asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros niveles de mayor complejidad técnica que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención conforme a las normas técnicas que 17 Subsecretaría De Redes Asistenciales, División De Gestión De Red Asistencial, Departamento De Gestión De Servicios de Salud. Documento de Trabajo “Orientaciones para el Proceso de Diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud”. Septiembre 2010. 18 Art. Ley Nº 19.937
32. 32 dicte al efecto el Ministerio de Salud, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos19 . Los establecimientos de Atención Primaria, sean consultorios, dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con éstos, deberán atender, en el territorio del Servicio respectivo, la población a su cargo. Estos establecimientos, tanto públicos como privados, estarán supeditados a las mismas reglas técnicas y aportes financieros por tipo de población, de servicios brindados y calidad de éstos, serán supervisados y coordinados por el Servicio de Salud respectivo. Los establecimientos señalados en el inciso anterior, con los recursos físicos y humanos que dispongan, prestarán atención de salud programada y de urgencia, además de las acciones de apoyo y docencia cuando correspondiere, pudiendo realizar determinadas actividades en postas, estaciones médicas u otros establecimientos autorizados, a fin de facilitar el acceso a la población. El establecimiento de Atención Primaria deberá cumplir las instrucciones del Ministerio de Salud en relación con la recolección y tratamiento de datos y a los sistemas de información que deberán mantener. Los beneficiarios de la ley Nº 18.469 deberán inscribirse en un establecimiento de Atención Primaria que forme parte de la Red Asistencial del Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio o lugar de trabajo. Dicho establecimiento será el que les prestará las acciones de salud que correspondan en dicho nivel y será responsable de su seguimiento de salud. Los beneficiarios no podrán cambiar su inscripción en dicho establecimiento antes de transcurrido un año de la misma, salvo que acrediten, mediante documentos fidedignos, de los que deberá dejarse constancia, un domicilio o lugar de trabajo distintos.20 Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso precedente, los funcionarios públicos del sector salud que sean beneficiarios de la ley Nº 18.469, y sus cargas, podrán ser atendidos en el mismo establecimiento asistencial en que desempeñan sus labores, sin perjuicio de que puedan ser referidos a otros centros de salud”. Cada Servicio estará a cargo de un director seleccionado, designado y evaluado conforme al Título VI de la ley Nº 19.882. Al director le corresponderá la organización, planificación, coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud.21 Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la capacidad resolutiva del nivel primario de atención. Con este objeto, conforme a la ley Nº 19.813, determinará para cada entidad administradora de salud primaria y sus establecimientos, las 19 Art. 16. Ley Nº 19.937 20 Art 16 ter. Ley Nº 19.937 21 Art. 18 y 18 bis, Ley Nº 19.937
33. 33 metas específicas y los indicadores de actividad, en el marco de las metas sanitarias nacionales definidas por el Ministerio de Salud y los objetivos de mejor atención a la población beneficiaria. Sobre esta base se evaluará el desempeño de cada entidad administradora. Para efectos de la determinación de dichas metas, deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo presidido por el director e integrado por el Director de Atención Primaria del Servicio de Salud o su representante, delegado de las entidades administradoras de salud ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional y por un delegado de los trabajadores a través de las entidades nacionales, regionales o provinciales que, según su número de afiliados, posea mayor representatividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales a otras instancias que estime pertinentes. El Director deberá, asimismo, velar por la referencia, derivación y contra derivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la mencionada red. Sin perjuicio de lo dispuesto en los Títulos IV y V de este Capítulo, para el desempeño de sus funciones el director tendrá, entre otras, las siguientes atribuciones: “a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones de salud de la Red Asistencial; como asimismo, coordinar, asesorar y controlar el cumplimiento de las normas, políticas, planes y programas del Ministerio de Salud en todos los establecimientos del Servicio. Determinar el tipo de atenciones de salud que harán los hospitales Autogestionados y la forma en que éstos se relacionarán con los demás establecimientos de la Red, en los términos del artículo 25 B.”22 La red asistencial según la Ley de Autoridad Sanitaria Nº 19.937. De modo esquemático se puede señalar que la Reforma de Salud y su Reglamento23 clasifican a los establecimientos en dos grandes tipos: Ilustración 2: Clasificación de los Establecimientos 22 Ley Nº 19.937 de “Autoridad Sanitaria” Publicada en Diario Oficial de 24/02/2004 23 “Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red“ DTO. Nº 38 de 2005
34. 34 a) Establecimientos De Mayor Complejidad 24 Los establecimientos de salud dependientes de los Servicios, que tengan mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones, podrán obtener la calidad de "Establecimientos de Autogestión en Red", en adelante "Establecimientos Autogestionados", y se regirán por las normas que señala este capítulo y, en forma supletoria, por el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud. Para estos efectos, se entenderá que tienen mayor complejidad técnica aquellos establecimientos que estén clasificados como de alta complejidad de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud. Asimismo, por mayor desarrollo de especialidades se entenderá que los establecimientos, de acuerdo a su complejidad técnica, cuentan con al menos una de las especialidades básicas de: medicina interna, obstetricia y ginecología, y pediatría, y poseen varias subespecialidades de la medicina que no corresponden a las especialidades básicas citadas, tales como cardiología, neurología, nefrología, gastroenterología, oftalmología, otorrinolaringología, entre otras. La organización administrativa corresponde al conjunto de mecanismos o procesos administrativos que sostienen la gestión asistencial, y que incluyen unidades y procedimientos, tales como sistemas de abastecimiento, contabilidad, información, control de gestión, entre otros, que se disponen de acuerdo al plan de desarrollo estratégico del establecimiento, para facilitar y hacer posible las funciones del establecimiento en forma oportuna, eficaz, eficiente y efectiva. Corresponde a los antiguos hospitales Tipo 1 y 2; a los que se agregan actualmente los Institutos de Referencia Nacional para especialidades únicas como son: Instituto de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácico, Instituto Nacional del Cáncer, Instituto de Neurocirugía. Tienen la posibilidad de constituirse en entidades autónomas, con patrimonio propio y que pudieran darse normas financiero administrativas singulares para su funcionamiento. Deben cumplir la condición de realizar sus actividades coordinadas con las redes de los servicios a los que están adscritos y en los casos de los Institutos Nacionales deben acoger a usuarios de todo el país. b) Hospitales El Hospital es el establecimiento destinado a proveer prestaciones de salud para la recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de personas enfermas y colaborar en las actividades de fomento y protección, mediante acciones ambulatorias o en atención cerrada. 24 Art. Nº 11 Ley Nº 19.937
35. 35 Al Hospital, le corresponderá otorgar, dentro de su ámbito de competencia, las prestaciones de salud que el Director del Servicio le asigne de acuerdo a las normas técnicas que dicte el Ministerio de Salud sobre la materia. Con tal objeto, propenderá también al fomento de la investigación científica y al desarrollo del conocimiento de la medicina y de la gestión hospitalaria. Será obligación del Hospital la formación, capacitación y desarrollo permanente de su personal, la difusión de la experiencia adquirida y la del conocimiento acumulado. c) Institutos: Recibirá la denominación de "Instituto", el establecimiento destinado a la atención preferente de una determinada especialidad, con exclusión de las especialidades básicas, determinado en esa condición por el Ministerio de Salud, de acuerdo a su complejidad, cobertura y apoyo a la Red Asistencial. d) Establecimientos De Menor Complejidad: Dependientes De Los Servicios De Salud25 Los establecimientos de salud dependientes de los Servicios de Salud, en adelante los Servicios, que tengan menor complejidad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones, podrán obtener, si cumplen los requisitos establecidos, la calidad de Establecimientos de Salud de Menor Complejidad, en adelante "Establecimientos de Menor Complejidad" y se regirán por las normas que señala este capítulo y, en forma supletoria, por el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud. Asimismo, por menor desarrollo de especialidades se entenderá que los establecimientos, de acuerdo a su complejidad técnica, no cuentan con las especialidades básicas de: medicina interna, obstetricia y ginecología, y pediatría, o cuentan con una o más de ellas, y no poseen o sólo poseen excepcionalmente algunas de las subespecialidades de la medicina que no correspondan a las especialidades básicas citadas. Para estos efectos, se entenderá que tienen menor complejidad técnica, aquellos establecimientos de Atención Primaria o que estén clasificados como establecimientos de Mediana o Baja Complejidad de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud. Entre los establecimientos de Menor Complejidad deben distinguirse, a su vez, dos categorías: los de Complejidad Mediana y los de Complejidad Baja e) Establecimientos De Complejidad Mediana A este grupo de establecimientos pertenecen los Ex Hospitales Tipo 3, los Centros de Referencia de Salud CRS y los Centros de Diagnóstico y Tratamiento CDT. 25 Art.Nº 1 del “Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red“ DTO. Nº 38 de 2005
36. 36 f) Ex Hospitales Tipo 3 Son los que realizan acciones de complejidad mediana, dan atenciones de especialidades básicas y algunas subespecialidades. Cuentan con atención ambulatoria de especialidades, dan atención cerrada en hospitalización, con camas básicas y también intermedias. Se integran a sus redes correspondientes entregando el tipo de atenciones que las redes les demanden, acorde a lo resuelto por su gestor de red. g) Los Centros de Referencia de Salud (CRS) Son establecimientos de atención abierta de mediana complejidad, que proporcionan atención de tipo diagnóstico y terapéutico preferentemente a pacientes referidos por los Consultorios Generales. h) Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT): Los Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT) son establecimientos de atención abierta, con procesos de alta complejidad, adosados o no a hospitales, que atienden en forma ambulatoria preferentemente a pacientes referidos por los Centros de Referencia de Salud y consultorios generales, y a personas hospitalizadas en el establecimiento al cual está adosado. Cuentan con Laboratorios y pabellones quirúrgicos que les permiten resolver de forma ambulatoria las derivaciones de sus redes. i) Establecimientos De Complejidad Baja: Los establecimientos de baja complejidad, según las definiciones legales anteriores, son los Consultorios y las Postas de Salud Rural. A estos deben agregarse los Hospitales de Baja Complejidad, actualmente en transformación a Hospitales Comunitarios, que a continuación se detallan: j) Hospitales de Baja Complejidad en transformación a Hospitales Comunitarios: El Hospital de la Familia y la Comunidad (HFC), es un establecimiento que forma parte de la estrategia de Atención Primaria, entendida como la manera de organizar el conjunto de la atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención26. En este marco, estos centros brindan una amplia gama de servicios de atención: ambulatoria, cerrada, urgencia, domiciliaria y hacia la comunidad; todo ello desde la perspectiva de las necesidades y preferencias de la población del territorio al que pertenece, considerando como tal, aquel de dónde proviene la población que acude al centro, más allá de la definición político administrativa de los municipios. Estos establecimientos, también forman parte de la Red asistencial de los territorios y por 26 Informe sobre la salud en el mundo 2008 «La Atención Primaria de salud, más necesaria que nunca» M. Chan, Directora General de la OMS. Octubre 2008
37. 37 tanto, están disponibles con sus recursos, en forma solidaria, para el resto de la red asistencial y del mismo modo cuentan con los recursos de ésta para los casos que superen su capacidad resolutiva instalada. En tal sentido también constituyen un puente de desarrollo del Modelo de Atención Integral y Comunitario para todos los establecimientos de la red asistencial. Todo ello define el carácter particular de estos centros hospitalarios, cuyo eje es asumir la responsabilidad del cuidado integral de la salud de la población de un territorio, contribuir a la continuidad del cuidado en la red asistencial y contribuir al desarrollo social de las comunidades.27 k) Consultorios Generales: Son los establecimientos esenciales para dar la Atención Primaria de salud; corresponde al que tiene por objeto satisfacer las necesidades ambulatorias del nivel primario y que cuenta con todas las características de infraestructura, recursos humanos y equipamientos necesarios para dar una atención integral a su población a cargo. Podrán ser urbanos o rurales según se ubiquen en localidades de iguales características. Realizan actividades de prevención, promoción, tratamiento y recuperación, en los distintos aspectos de la salud familiar e individual, que abarcan todo el ciclo vital, que consideran las características de las diversas comunidades donde se insertan, y para realizar sus actividades trabajan considerando los determinantes sociales de la salud de dichas comunidades y brindan sus prestaciones con pertinencia cultural. CESFAM: Corresponden a consultorios que han adquirido la certificación como centros de salud integral, con enfoque familiar y comunitario. La certificación se obtiene mediante un trabajo sistemático de los equipos de salud; quienes desarrollarán competencias y destrezas específicas para aplicar las actividades trazadoras de dicho modelo. Éstos, han sido certificados periódicamente mediante instrumentos de medición especialmente formulados para su evaluación en las diversas áreas de desarrollo propuestas. Cuentan, entre sus estrategias el trabajar en forma sectorizada, con equipos de cabecera a cargo de familias; su programación se hace sectorizadamente, se trabaja con familias con enfoque biopsicosocial, se fomenta el auto cuidado y los estilos de vida saludable, se trabaja con las redes sanitarias y sociales, con constantes nexos con el intersector, las acciones son participativas en todas sus etapas, la atención está en medicina basada en evidencia y se apoya en guías y protocolos, se buscan resultados sanitarios, con permanente mejora de coberturas y compensaciones, disminuyendo agudizaciones o agravamientos de patologías crónicas, disminuyendo hospitalizaciones evitables, disminuyendo daños a las familias tales producidas por disfunciones tales como VIF, alcoholismo y/o drogadicción, mediante la aplicación de estrategias antropológicas y sociológicamente aceptables en el trabajo multisectorial.28 27 “Marco Referencial para los Hospitales Comunitarios” DIVAP-MINSAL Documento de Trabajo 2008 28 “En el Camino a Centro de Salud Familiar” MINSAL Subsecretaría de Redes Asistenciales 2008
38. 38 l) Postas de Salud Rurales: “Las Postas de Salud Rural tienen como propósito contribuir a la satisfacción de las necesidades de salud de las comunidades rurales con pertinencia cultural, a través del conjunto de acciones, que incluyen la atención de salud, la promoción, prevención de las enfermedades y el auto cuidado de la salud; promover el desarrollo de las personas, familias y comunidad, en el ejercicio de sus derechos así como su acceso al sistema de protección social.”29 CECOSF: No son establecimientos por sí mismos. Son estrategias de intervención dependientes de un Consultorio o CESFAM, que dan prestaciones de modo desconcentrado, insertos en el nivel local. Entregan una parcialidad de las prestaciones del Plan de Salud Familiar. El diseño de la estrategia, con base comunitaria en su origen, está orientado a la atención máxima de 5 mil personas, en un territorio geográfico definido y que ejecutan fundamentalmente acciones de tipo promocional y preventivo. Estaciones Médico Rurales: No son establecimientos por sí mismos. Al igual que los CECOSF corresponden a estrategias de trabajo; actualmente esta estrategia es aplicada en pocos lugares como consecuencia de la disminución de la ruralidad en el país. Son estrategias de intervención dependientes de un Consultorio, CESFAM, PSR y ocasionalmente de un Servicio de Salud. Funcionan por medio de atenciones que otorga el equipo de salud de un consultorio o una Posta a las poblaciones usuarias, en zonas de máxima dispersión, en locales provistos por la comunidad. Son asistidos por rondas de profesionales o técnicos en forma periódica. A.3. PROCESO DE DISEÑO DE LA RED DE LOS SERVICIOS DE SALUD30 Para la elaboración de la programación en red, es necesario considerar, el ordenamiento previo de los componentes de la Red, a través de la aplicación de un Proceso de Diseño y/o Rediseño de la Red de los Servicios de Salud. En este sentido, se presentan orientaciones para la elaboración del Proceso de Diseño, Implementación y Evaluación de la Red de cada Servicio de Salud, tomando como unidad de análisis el Servicio de Salud, ya que considerando la articulación de sus Establecimientos o componentes, es una Red en sí misma. El siguiente esquema resume las etapas, los elementos relevantes y el ordenamiento metodológico para realizar un Proceso de Diseño de la Red del Servicio de Salud, basado en el Modelo de Atención Integral y opera a través del Modelo de Gestión de Redes Asistenciales. 29 “Nuevos Estándares para Postas de Salud Rural” Documento de trabajo DIVAP- MINSAL 2009. 30 Subsecretaría De Redes Asistenciales, División De Gestión De Red Asistencial, Departamento De Gestión De Servicios de Salud. Documento de Trabajo “Orientaciones para el Proceso de Diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud”. Septiembre 2010.
39. 39 Ilustración 3: Proceso de Diseño de la Red Asistencial de los Servicios de Salud B. GESTIÓN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD La gestión de la provisión de las prestaciones definidas anualmente, por Ley, en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud es un importante desafío para las Redes Asistenciales, responsables de asegurar el acceso de la población beneficiaria del Sistema Público de Salud a esas prestaciones. La APS (junto a los Servicios de Urgencias y Hospitalarios) son la instancia de la Red Asistencial en que se origina la demanda y es responsable de mantener el equilibrio entre la oferta de atenciones del sistema de garantías explícitas (GES) y de la oferta del régimen general de garantías. En este contexto, para la Red Asistencial, son procesos especialmente importantes: la sospecha fundada, el tratamiento según protocolo y la derivación oportuna y pertinente a los niveles de mayor complejidad tecnológica. La definición de los procesos clínicos realizada para responder a las garantías explicitas, ha permitido avanzar en una metodología que es aplicable a cualquier problema de salud y que consiste, en determinar los requerimientos para responder de manera oportuna y con calidad, definir las brechas de equipamiento, infra- estructura y capacitación de los Recursos Humanos y estimar las inversiones que son necesarias para corregir dichas brechas. Estos aspectos deben formar parte de la planificación para la entrega de Servicios de Salud en la Red Asistencial. Así mismo la Gestión de Garantías Explicitas requiere de una organización específica de funciones que buscan velar por el cumplimiento de las garantías, dicha organización debe considerar más que el cargo en lo estructural, el cumplimento de la función que se deberá asociar a aquél agente de la estructura existente que más contribuya a cumplirlo, como se detalla a continuación: Encargado AUGE: Objetivo: Asegurar la continuidad de la atención del usuario en una red
40. 40 explícita definida en áreas de atención de salud locales, regionales y nacionales. Esta es una función asociada fuertemente a las autoridades de un establecimiento, en especial a las subdirecciones clínicas. Aspectos específicos a considerar:  Coordinación de la Red, Macro-Red y privados, en convenio, para la derivación y contra derivación.  Organización de la oferta: programación de la Red.  Monitoreo activo de garantías.  Asegurar los conocimientos técnicos en los equipos de la red con capacitación  Prevención y resolución de contingencias, con las unidades que corresponda.  Monitoreo de la producción y la capacidad productiva.  Liderazgo operativo con evaluación permanente y periódica del Equipo GES. Encargado de Registros SIGGES: Objetivo: Asegurar la calidad y oportunidad de la información asociada al SIGGES o sistema de información que corresponda, el registro confiable y oportuno. Esta función se relaciona fuertemente a los equipos de estadística y de Gestión de la Información de los establecimientos. Aspectos específicos a considerar:  Registro y sistema de información para el monitoreo.  Articulación y liderazgo de una red de encargados de registro por establecimiento de salud.  Calidad y oportunidad del registro  Acompañamiento en la adopción y uso de las prácticas y herramientas  Operacionalización de los procedimientos de Registro  Coordinación Capacitación de los usuarios e información a los usuarios SIS  Resolución de dudas de registro y contingencias  Entrega de información desde el SIGGES Esta función se ha replicado en Servicio de Salud, de Hospitales y de Atención Primaria de Salud. En particular al Encargado de Registro de los Servicio de Salud les corresponde además la capacitación y actualización de información recibida desde el Departamento GES de la División de Redes Asistenciales y Departamento de Gestión de la Información en su Red local y responsabilizarse de la solicitud y mantención de claves de acceso a la herramienta SIGGES según los perfiles de Monitor o Digitador para cada uno de los establecimientos pertenecientes a la Red de su Servicio de Salud. Digitador en los sistemas de información, incluyendo SIGGES: Objetivo: Realizar el registro de información respectiva en la herramienta SIGGES con la calidad, confiabilidad y oportunidad requerida. Aspectos específicos a considerar:  Ingreso de registros definidos para cada problema de Salud: IPD, SIC; Prestaciones otorgadas, orden de Atención.  Ingreso de toda la actividad de producción asociada a la actividad GES del establecimiento.
41. 41  Calidad y oportunidad de registro.  Resolución de dudas de registro y contingencias.  Reporte de errores y reingreso de modificación en el sistema SIGGES.  Seguimiento de casos con problemas de registro en conjunto con el monitor SIGGES.  Actuar como fuente de información interna de temas relacionados al registro. Encargados de las Oficinas OIRS/ Reclamos Ges: Objetivo: Asegurar la información a la comunidad y los beneficiarios de las garantías explícitas y sus derechos y obligaciones, así como el ciclo de reclamos GES y su resolución. Aspectos específicos a considerar:  Coordinación con oficinas OIRS (procesamiento y retroalimentación para la toma de decisiones).  Coordinación con equipo GES para la resolución de problemas.  Plan Comunicacional Interno y Externo.  Creación de redes comunicacionales al interior del sistema.  Monitoreo de reclamos GES, pertinencia, resolución o disolución.  Entrega oportuna de información y resolución de reclamos (referido a usuarios – beneficiarios). La evaluación del estado de cumplimiento de las garantías de cada Red por Servicio de Salud, resulta de vital importancia, ya que permite conocer la situación de cumplimiento dentro de lo establecido por la ley e identificar oportunamente los riesgos de incumplimientos que deberán ser entregados al siguiente nivel de gestión dado en la figura del gestor de Red del Servicio de Salud, según su evaluación de oferta a nivel local, requerirá tal vez de la intervención del Directorio de Compra Regional o del Seguro de Salud directamente. El modelo de gestión de garantías, debe formar parte del Modelo de Atención en general, dentro del ciclo de atención de las personas agregando el concepto del cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud. La actividad GES comprometida por cada establecimiento hospitalario con su SS, y éste a su vez, con el FONASA, está contenido en el Contrato de Prestaciones Valoradas GES, que constituye un contrato de producción que se traduce en el financiamiento por las prestaciones a realizar comprometidas para el año de la suscripción de dicho contrato, lo que se traduce en la transferencia en doceavos de dicho acuerdo de producción. Por tal razón, es importante evaluar la oferta disponible, conocer los universos de garantías respectivos, levantar las herramientas de gestión adicionales posibles como: convenios, uso de contratos marcos, licitaciones públicas, extensiones horarias, etc. Al final de dicho periodo el balance deberá equilibrar el financiamiento recibido con la actividad realizada. La Atención Primaria, no suscribe este tipo de contratos de programación con FONASA debido a que su modelo de financiamiento es distinto. En este caso, la programación de la actividad GES debe estar contemplada en Plan anual de Salud, en un marco de integralidad con el resto de las prestaciones que brinda la Atención Primaria. Es importante señalar, que dado que la Atención Primaria, de acuerdo a la Ley 19.966 es la
42. 42 puerta de entrada al GES (excepto urgencias, recién nacidos y parto), la programación global de la actividad GES del Servicio de Salud, debe considerar los casos en sospecha que la Atención Primaria detectará y derivará a los siguientes niveles, lo que a su vez son dependientes de los siguientes factores:  Grado Información a la comunidad y al paciente GES, campañas educativas y preventivas.  Grado de cobertura del examen de medicina preventivo (detección precoz).  Grado de conocimiento de las guías clínicas GES y acatamiento a sus recomendaciones.  Pertinencia de la derivación. Existencia de normas de derivación y de contra-derivación.  Nivel de resolutividad de la APS; disponibilidad de especialistas en APS, equipamiento (laboratorio, radiografías, eco tomografías).  Modelo de atención del GES; el que determina el nivel de resolución preferente de los problemas de salud GES en la Red. En este sentido le corresponde a la APS, en forma preferente la atención (sospecha, diagnóstico y tratamiento) de los siguientes Problemas de Salud Ges:  Hipertensión arterial esencial  Diabetes mellitus tipo 2  Depresión leve, moderada y grave  Presbicia  Entrega de Ortesis  Artrosis de cadera y/o rodilla leve y moderada  IRA  Neumonía  Epilepsia no refractaria en niños/as y adultos  Salud oral integral de 6 y 60 años y embarazadas  EPOC  Asma bronquial en niños/as y adultos  Urgencia odontológica  Plan ambulatorio básico consumo perjudicial de OH y drogas  Prevención secundaria de insuficiencia renal crónica terminal  Enfermedad de Parkinson  Diagnóstico de displasia luxante de caderas  Screening de cáncer cérvico uterino  Screening de cáncer de mamas  Hipotiroidismo en personas de 15 años y más  Erradicación del Helicobacter Pylori
43. 43 C) ESTRATEGIA EN LAS REDES ASISTENCIALES El Plan de Telemedicina, contempla los siguientes componentes: Objetivos Imagenología Digital: cuya meta es la digitalización en forma paulatina de los exámenes radiológicos (TAC) y su informe correspondiente en todas las redes del país .Desde el 2012 a la fecha se han implementado 32 Establecimientos ,con una oferta mensual de 12.450 informes de TAC. b) Tele dermatología: Esta estrategia tiene como objetivo disminuir las brechas de atención en el acceso a especialidad de Dermatología, en sectores con barreras de acceso geográfico y regiones con escasa oferta de la especialidad. Estrategia que se inició en el 2009, con una implementación de 24 Establecimientos en el País. c) Tele-Electrocardiograma: esta estrategia que consiste en la instalación de equipos electrocardiógrafos en el 100% de los SAPUs y SUR altos del país, los pacientes con sospecha de IAM accederán a un electrocardiograma en el momento de su consulta d) Tele asistencia (DMT): estrategia para brindar apoyo a camas básicas de centros de salud de Baja Complejidad, en donde el acceso de pacientes a otros centros de salud se ve limitado por barreras geográficas y por la carencia de oferta de especialidad. El objetivo es entregar en forma permanente asesoría médica a distancia que permita el acceso oportuno a la atención de especialistas. Estrategia se inició en el 2012, con un total de 81 Establecimientos implementados al 2013.
44. 44 D. EJE GESTIÓN DE RECURSOS D.1. GESTIÓN DE RECURSOS FINANCIEROS. La gestión de los recursos financieros en Atención Primaria se inscribe dentro del contexto de la administración de los recursos estatales en los distintos niveles de gobierno; estos recursos se insertan en una lógica macro de presupuesto por resultados, reconociendo la importancia de la asignación de recursos transparente, la necesidad de dar cuenta a la comunidad y a los distintos actores sociales involucrados, dónde se gasta, cómo se gasta, quienes son beneficiados y cómo se han financiado los gastos efectuados. Esto cobra especial importancia en salud, pues involucra a las personas y su bienestar. La Atención Primaria de Salud (APS) chilena presenta distintos mecanismos y dependencias administrativas y fuentes de financiamiento. Se distinguen: a) Atención Primaria de Salud Municipal, cuya administración se encuentra en las entidades administradoras de salud municipal y su red de establecimientos. b) Atención Primaria Dependiente de los propios Servicios de Salud, cuya administración es del Servicio de Salud correspondiente, con sus establecimientos, consultorios generales rurales y urbanos, adosados o no, postas de salud rural, estaciones. c) Adicionalmente hospitales de menor complejidad, que efectúan acciones de nivel primario. d), Organizaciones No Gubernamentales (ONG), que a través de convenios DFL 36/80 con los Servicios de Salud respectivos, ejecutan acciones de nivel primario de atención. En ese contexto, la Ley de presupuesto del sector público, contempla entre otros, el programa presupuestario de la Atención Primaria, donde se especifican los recursos para el gasto, en el concepto de transferencias corrientes a otros organismos del sector público, tanto para la dependencia de administración municipal como para la dependencia directa de los Servicios de Salud; en ambos casos además, existen glosas específicas en la Ley de presupuesto, que identifican en qué dependencias administrativas y cuánto se ha de gastar anualmente. Ilustración 4: Presupuesto Atención Primaria De Salud Ley Inicial, Por Tipo De Dependencia. M$ 2013
45. 45 El aporte fiscal a la APS en lo referente a los gastos operación en el ámbito de las redes asistenciales, se encuentra regulado en la Ley de Presupuestos del Fondo Nacional de Salud, Partida 16, capítulo 02, Programa 02 de Atención Primaria, considerando tres glosas, entre ellas la: 02 asociada a la APS dependiente de los Servicios de Salud, y la 03, vinculada a la APS Municipal. Este monto asciende a M$ 968.721.756 para el año de 201331 . Un 86% se destina a la salud primaria municipal y un 14% a la atención primaria dependiente de los Servicios de Salud. A su vez, los recursos destinados a la Atención Primaria de Salud Municipal se subdividen en distintos mecanismos de pago y glosas específicas: un 68,7% se transfiere vía per cápita32 , un 23,0% a Programas de Reforzamiento e Iniciativas Extraordinarias de Capacitación y Perfeccionamiento, y 8.3%, al sustento de los gastos originados por la aplicación de las Leyes Nº 19.813, 20.157 y 20.25033 ; la distribución se muestra en la figura anterior. Por otro lado, el Sistema de Información para la Gestión Financiera del Estado (SIGFE), instalado en el sector de salud, reconoce para el caso de la Atención Primaria, el programa presupuestario respectivo y las aperturas en las dependencias municipal y de Servicios de Salud. Es fundamental, profundizar la coherencia del sistema de salud primario en el tiempo, cuidando las ventajas adquiridas en transparencia, flexibilización y eficiencia en la gestión de presupuestos de salud, y, consolidando el rol de la gestión a nivel local, con mayor fortalecimiento de la APS, y que considere no sólo la resolución de los problemas de salud, sino también, la promoción y prevención, resguardando el sentido de integralidad de la salud primaria. D.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. La Atención Primaria (APS), posee distintos mecanismos y fuentes de financiamiento, así como distintas dependencias administrativas como ya señalado. Por una parte, se distingue la 31 Ley Inicial. Durante el año presupuestario se producen modificaciones y se incorporan recursos considerados en provisión, tales como, la parte del componente variable de la asignación por desempeño colectivo de la Ley N° 19.813 que depende del grado de cumplimiento de metas del año anterior. 32 (a) Decreto Supremo Nº 82 de 2012. 33(b) No considera provisión de componente variable para la asignación de desempeño colectivo, ley Nº 19.813. Ilustración 6: Presupuesto de Atención Primaria por Líneas de Financiamiento. Año 2012
Rol centro salud en aps
Consolidado Solicitudes Ciudadanas (OIRS) Enero - Diciembre 2015-2016

References: artículo 8
 ARTÍCULO 8
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 Artículo 4
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 artículo 25
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