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Timestamp: 2017-12-15 08:13:03+00:00

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L’enorme affluenza di malati al pronto soccorso non autorizza gli infermieri a violare le linee guida previste per il triage
sentenza 10 aprile 2017, n. 18100
avverso la sentenza n. 2812/2015 CORTE APPELLO di ROMA, del 28/09/2015;
udita in PUBBLICA UDIENZA del 16/03/2017 Consigliere Dott. MONTAGNI ANDREA;
Udito il Procuratore Generale in persona della Dott.ssa CASELLA Giuseppina, che ha concluso per l’inammissibilita’ del ricorso.
Udito il difensore Avv.to (OMISSIS), in sostituzione dell’Avv.to (OMISSIS), che chiede l’accoglimento del ricorso.
1. La Corte di Appello di Roma, con la sentenza indicata in epigrafe, ha confermato la sentenza di condanna resa dal Tribunale di Roma in data 16.07.2014 nei confronti di (OMISSIS), con riguardo al delitto di omicidio colposo indicato in rubrica. Il Tribunale aveva condannato il prevenuto alle pene di giustizia ed al risarcimento dei danni in favore delle parti civili, da liquidarsi in separato giudizio. Al (OMISSIS), nella sua qualita’ di infermiere responsabile del servizio di triage del Pronto Soccorso dell’Ospedale (OMISSIS), in turno dalle ore 7.00 alle ore 14.00 del (OMISSIS), si ascrive di avere colposamente errato la valutazione nei confronti del paziente (OMISSIS). Segnatamente, l’addebito concerne: il fatto di aver trascurato le indicazioni contenute nel referto redatto dal personale della ambulanza che aveva prelevato il malato presso la propria abitazione, ove era assegnato un codice giallo e dove erano state riportate le dichiarazioni rese dai familiari, in ordine al precedente decesso per infarto cardiaco occorso al padre del (OMISSIS); la mancata effettuazione di un esame del paziente, secondo le linee del triage infermieristico del predetto Ospedale, al momento dell’ingresso al Pronto Soccorso alle ore 11.49; l’incompleta compilazione della scheda di accettazione; la circostanza di aver trascurato il richiamato elemento della familiarita’; l’errata attribuzione di un codice verde, laddove la corretta valutazione dei sintomi, in sede di triage, avrebbe imposto l’assegnazione di un codice giallo; l’omessa rivalutazione del paziente tra le ore 11.49 e le ore 14,00, cosi’ che alle ore 15.08, gli infermieri subentrati nel turno, accertavano le condizioni gravissime del malato, che veniva immediatamente ricoverato nel reparto di cardiologia, ove decedeva alle successive ore 16.30.
La Corte di Appello considerava che, al momento dell’arrivo del paziente al Pronto Soccorso, l’infarto era gia’ in atto; e che la colpevole sottovalutazione dei sintomi del malato, da parte del (OMISSIS), aveva fatto si’ che (OMISSIS) rimanesse per circa due ore nella struttura senza ricevere alcun tipo di cura.
2. Avverso la sentenza della Corte di Appello di Roma ha proposto ricorso per cassazione l’imputato, a mezzo del difensore.
Con il primo motivo il ricorrente denuncia violazione di legge e vizio motivazionale. L’esponente osserva che la Corte di Appello si e’ adagiata su testimonianze rese da soggetti interessati al risarcimento del danno. Il ricorrente richiama quindi le circostanze valorizzare in sede di merito; si sofferma sui termini di fatto del malore occorso al (OMISSIS), presso la propria abitazione; e rileva che non vi e’ prova della incontinenza urinaria del paziente. Il deducente considera che (OMISSIS) non aveva presentato alcun sintomo, sino a che era rimasto in astanteria; e che erroneamente in sentenza si afferma che l’infarto era gia’ in atto al momento del ricovero.
Con il secondo motivo il ricorrente deduce il vizio di motivazione.
La parte osserva che non corrisponde al vero che (OMISSIS) non si sia attenuto alle linee guida. Osserva che i criteri di organizzazione del Pronto Soccorso non sono attribuibili al prevenuto. L’esponente sottolinea che i tempi di attesa non hanno inciso sulla situazione clinica; e ribadisce che al Pronto Soccorso giunse un numero sproporzionato di persone, il giorno del fatto. Il deducente considera che l’infermiera succeduta nel turno al (OMISSIS) cambio’ il triage soltanto dopo un’ora dal momento della presa di servizio. La parte richiama le dichiarazioni rese dal medico che ebbe ad effettuare l’autopsia, indicative di un infarto sorto da pochissimo tempo, quando (OMISSIS) era gia’ smontato dal turno. Sulla scorta di tali rilievi, il ricorrente osserva che al (OMISSIS) non puo’ addebitarsi alcunche’; e che i giudici hanno del tutto trascurato il responso dell’autopsia.
2. Occorre primieramente rilevare che il termine prescrizionale massimo relativo all’ipotesi di reato in addebito, pari ad anni sette e mesi sei, risulta decorso in data 22.04.2016. Come noto, in presenza di una causa di estinzione del reato, non sono rilevabili in sede di legittimita’ vizi di motivazione della sentenza impugnata in quanto il giudice del rinvio avrebbe comunque l’obbligo di procedere immediatamente alla declaratoria della causa estintiva. Occorre, peraltro, considerare che le Sezioni Unite della Corte Suprema di Cassazione hanno chiarito che il disposto di cui all’articolo 129 c.p.p., laddove impone di dichiarare la causa estintiva quando non risulti evidente che il fatto non sussiste, che l’imputato non lo ha commesso, ecc., deve coordinarsi con la presenza della parte civile e di una condanna in primo grado che impone ai sensi dell’articolo 578 c.p.p. di pronunciarsi sulla azione civile; e che in tali ipotesi, la valutazione della regiudicanda non deve avvenire secondo i canoni di economia processuale che impongono la declaratoria della causa di proscioglimento quando la prova della innocenza non risulti ictu oculi. La pronuncia ex articolo 578 c.p.p. impone, cioe’, pur in presenza della causa estintiva, un esame approfondito di tutto il compendio probatorio, ai fini della responsabilita’ civile (Sez. U, sentenza n. 35490 del 28.5.2009, dep. 15.09.2009, Rv. 244273).
Del resto, la mancata presentazione delle conclusioni della parte civile nel giudizio di appello – come avvenuto nel caso di specie – non integra gli estremi della revoca tacita della costituzione di parte civile di cui all’articolo 82 c.p.p., comma 2, essendo quest’ultima norma applicabile al solo giudizio di primo grado (Sez. 6, n. 25012 del 23/05/2013 – dep. 06/06/2013, Leonzio, Rv. 257032).
3. Tanto chiarito, e’ dato procedere all’esame congiunto dei motivi di ricorso.
Si osserva che questa Suprema Corte ha chiarito che il vizio logico della motivazione deducibile in sede di legittimita’ deve risultare dal testo della decisione impugnata e deve essere riscontrato tra le varie proposizioni inserite nella motivazione, senza alcuna possibilita’ di ricorrere al controllo delle risultanze processuali; con la conseguenza che il sindacato di legittimita’ “deve essere limitato soltanto a riscontrare l’esistenza di un logico apparato argomentativo, senza spingersi a verificare l’adeguatezza delle argomentazioni, utilizzate dal giudice del merito per sostanziare il suo convincimento, o la loro rispondenza alle acquisizioni processuali” (in tal senso, “ex plurimis”, Sez. 3, n. 4115 del 27.11.1995, dep. 10.01.1996, Rv. 203272).
Tale principio, piu’ volte ribadito dalle varie sezioni di questa Corte, e’ stato altresi’ avallato dalle stesse Sezioni Unite le quali hanno precisato che esula dai poteri della Corte di Cassazione quello di una “rilettura” degli elementi di fatto, posti a sostegno della decisione, il cui apprezzamento e’ riservato in via esclusiva al giudice di merito, senza che possa integrare il vizio di legittimita’ la mera prospettazione di una diversa, e per il ricorrente piu’ adeguata, valutazione delle risultanze processuali (Sez. U, Sentenza n. 6402 del 30/04/1997, dep. 02/07/1997, Rv. 207945). E la Corte regolatrice ha rilevato che anche dopo la modifica dell’articolo 606 c.p.p., lettera e), per effetto della L. 20 febbraio 2006, n. 46, resta immutata la natura del sindacato che la Corte di Cassazione puo’ esercitare sui vizi della motivazione, essendo rimasto preclusa, per il giudice di legittimita’, la pura e semplice rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione o l’autonoma adozione di nuovi e diversi parametri di ricostruzione o valutazione dei fatti (Sez. 5, Sentenza n. 17905 del 23.03.2006, dep. 23.05.2006, Rv. 234109). Pertanto, in sede di legittimita’, non sono consentite le censure che si risolvono nella prospettazione di una diversa valutazione delle circostanze esaminate dal giudice di merito (ex multis Sez. 1, Sentenza n. 1769 del 23/03/1995, dep. 28/04/1995, Rv. 201177; Sez. 6, Sentenza n. 22445 in data 8.05.2009, dep. 28.05.2009, Rv. 244181).
Deve pure considerarsi che la Corte regolatrice ha da tempo chiarito che non e’ consentito alle parti dedurre censure che riguardano la selezione delle prove effettuata da parte del giudice di merito. A tale approdo, si perviene considerando che, nel momento del controllo di legittimita’, la Corte di cassazione non deve stabilire se la decisione di merito proponga effettivamente la migliore possibile ricostruzione dei fatti, ne’ deve condividerne la giustificazione, dovendo limitarsi a verificare se questa giustificazione sia compatibile con il senso comune e con “i limiti di una plausibile opinabilita’ di apprezzamento”, secondo una formula giurisprudenziale ricorrente (Sez. 5, Sentenza n. 1004 del 30/11/1999, dep. 31/01/2000, Rv. 215745; Sez. 2, Sentenza n. 2436 del 21/12/1993, dep. 25/02/1994, Rv. 196955). Come gia’ sopra si e’ considerato, secondo la comune interpretazione giurisprudenziale, l’articolo 606 c.p.p. non consente alla Corte di Cassazione una diversa “lettura” dei dati processuali o una diversa interpretazione delle prove, perche’ e’ estraneo al giudizio di legittimita’ il controllo sulla correttezza della motivazione in rapporto ai dati processuali. E questa interpretazione non risulta superata in ragione delle modifiche apportate all’articolo 606 c.p.p., comma 1, lettera e) ad opera della L. n. 46 del 2006; cio’ in quanto la selezione delle prove resta attribuita in via esclusiva al giudice del merito e permane il divieto di accesso agli atti istruttori, quale conseguenza dei limiti posti all’ambito di cognizione della Corte di Cassazione. Ebbene, si deve in questa sede ribadire l’insegnamento espresso dalla giurisprudenza di legittimita’, per condivise ragioni, in base al quale si e’ rilevato che nessuna prova, in realta’, ha un significato isolato, slegato dal contesto in cui e’ inserita; che occorre necessariamente procedere ad una valutazione complessiva di tutto il materiale probatorio disponibile; che il significato delle prove lo deve stabilire il giudice del merito e che il giudice di legittimita’ non puo’ ad esso sostituirsi sulla base della lettura necessariamente parziale suggeritagli dal ricorso per cassazione (Sez. 5, Sentenza n. 16959 del 12/04/2006, dep. 17/05/2006, Rv. 233464).
Delineato nei superiori termini l’orizzonte del presente scrutinio di legittimita’, si osserva che il ricorrente invoca, in realta’, una riconsiderazione alternativa del compendio probatorio, con riguardo all’affermazione di penale responsabilita’. Invero, il deducente non solleva censure che attingono il percorso argomentativo sviluppato dalla Corte di Appello, ma si duole della mancata valorizzazione di determinati elementi di fatto, omettendo di confrontarsi con il percorso argomentativo sviluppato dalla Corte di Appello. Preme poi evidenziare che i giudici del gravame si sono soffermati sia sui profili di ascrivibilita’ colposa della condotta, sia sulla riferibilita’ causale dell’evento, alle omissioni ed alle mancanze che caratterizzano la complessiva presa in carico del paziente (OMISSIS), da parte dell’infermiere professionale (OMISSIS), in servizio presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale (OMISSIS), nel turno 7.00-14.00 del giorno (OMISSIS).
Sul versante della colpa, il Collegio ha in particolare rilevato che (OMISSIS) aveva violato sia le linee guida del triage, sia le regole di comune diligenza e perizia richieste agli infermieri professionali addetti al Pronto Soccorso, tenuto conto dei sintomi mostrati dal paziente (perdita di conoscenza; incontinenza urinaria) e della acquisita anamnesi familiare. Gia’ in sede di prelievo del paziente presso il proprio domicilio, infatti, era stato rilevato il dato attinente al precedente caso di infarto del miocardio, occorso al padre del paziente quando aveva l’eta’ di (OMISSIS) anni, la medesima del paziente di cui si tratta. La Corte territoriale ha pure rilevato che le condizioni di sovraffollamento della struttura sanitaria, il giorno del fatto, non autorizzavano altrimenti la declassificazione del triage rispetto ai codici di priorita’ gialli, che afferiscono a patologie degne di particolare attenzione.
Sul versante causale, la Corte territoriale ha poi osservato che l’assegnazione di un corretto codice di priorita’ avrebbe comportato, secondo le indicazioni delle linee guida, l’effettuazione dell’elettrocardiogramma entro trenta minuti, evenienza che avrebbe consentito di intraprendere utilmente il corretto percorso diagnostico e terapeutico. In particolare, il Collegio ha considerato che i consulenti tecnici avevano chiarito che la condotta attesa, secondo la buona pratica medica nel rispetto delle linee guida del settore infermieristico, da parte del (OMISSIS), avrebbe evitato la morte del paziente. Cio’ in quanto, ove il (OMISSIS) avesse assegnato il codice corretto, il paziente sarebbe stato sottoposto entro trenta minuti all’elettrocardiogramma, coerentemente con le indicazioni delle linee guida; e tale accertamento avrebbe consentito di intraprendere in tempo utile il corretto percorso diagnostico e terapeutico. Sul punto, i giudici hanno cosi’ ricostruito il decorso dell’insulto cardiaco di cui si tratta: dopo la sincope iniziale, intervenuta quando il malato si trovava presso la propria abitazione, il sistema di difesa aveva operato un intervento sul coagulo, tale da determinare un breve apparente miglioramento; non di meno, trascorse circa tre ore, in assenza di controlli e terapie, presso l’astanteria del Pronto Soccorso, era insorto l’esito letale. La Corte di Appello ha pure richiamato le considerazioni espresse dal consulente tecnico sulla causa del decesso, individuata in una occlusione trombotica della coronaria sinistra (vedi pag. 10 sentenza impugnata).
La Corte di merito ha quindi insindacabilmente osservato che, nel caso di specie, sussistevano i presupposti per affermare la riconducibilita’ causale dell’evento alla condotta omissiva dell’imputato. Invero, il ragionamento probatorio ora sinteticamente riferito si colloca, del tutto coerentemente, nell’alveo dell’insegnamento espresso dal diritto vivente.
Con riguardo all’accertamento del rapporto di causalita’, la giurisprudenza di legittimita’, infatti, ha osservato che deve considerarsi utopistico un modello di indagine causale, fondato solo su strumenti di tipo deterministico e nomologico-deduttivo, affidato esclusivamente alla forza esplicativa di leggi universali. Cio’ in quanto, nell’ambito dei ragionamenti esplicativi, si formulano giudizi sulla base di generalizzazioni causali, congiunte con l’analisi di contingenze fattuali. In tale prospettiva, si e’ chiarito che il coefficiente probabilistico della generalizzazione scientifica non e’ solitamente molto importante; e che e’ invece importante che la generalizzazione esprima effettivamente una dimostrata, certa relazione causale tra una categoria di condizioni ed una categoria di eventi (cfr. Sez. U, sentenza n. 30328, in data 11.9.2002, Rv. 222138). Nella verifica dell’imputazione causale dell’evento, cioe’, occorre dare corso ad un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su cio’ che sarebbe accaduto se l’agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta. Con particolare riferimento alla casualita’ omissiva – che viene in rilievo nel caso di specie – si osserva poi che la giurisprudenza di legittimita’ ha enunciato il carattere condizionalistico della causalita’ omissiva, indicando il seguente itinerario probatorio: il giudizio di certezza del ruolo salvifico della condotta omessa presenta i connotati del paradigma indiziario e si fonda anche sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico, da effettuarsi ex post sulla base di tutte le emergenze disponibili, e culmina nel giudizio di elevata “probabilita’ logica” (Sez. U, sentenza n. 30328, in data 11.9.2002, cit.); e che le incertezze alimentate dalle generalizzazioni probabilistiche possono essere in qualche caso superate nel crogiuolo del giudizio focalizzato sulle particolarita’ del caso concreto quando l’apprezzamento conclusivo puo’ essere espresso in termini di elevata probabilita’ logica (Sez. 4, Sentenza n. 43786 del 17/09/2010, dep. 13/12/2010, Rv. 248943). Ai fini dell’imputazione causale dell’evento, pertanto, il giudice di merito deve sviluppare un ragionamento esplicativo che si confronti adeguatamente con le particolarita’ della fattispecie concreta, chiarendo che cosa sarebbe accaduto se fosse stato posto in essere il comportamento richiesto all’imputato dall’ordinamento. Si tratta di insegnamento da ultimo ribadito dalle Sezioni Unite che si sono soffermate sulle questioni riguardanti l’accertamento giudiziale della causalita’ omissiva ed i limiti che incontra il sindacato di legittimita’, nel censire la valutazione argomentativa espressa in sede di merito (cfr. Sez. U, sentenza n. 38343 del 24.04.2014, dep. 18.09.2014, Rv. 261106). Nella sentenza ora richiamata, le Sezioni Unite hanno sviluppato il modello epistemologico gia’ indicato nella citata pronunzia del 2002, delineando un modello dell’indagine causale capace di integrare l’ipotesi esplicativa delle serie causali degli accadimenti e la concreta caratterizzazione del fatto storico, chiarendo che, nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalita’ tra omissione ed evento non puo’ ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilita’ statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilita’ logica, che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarita’ del caso concreto.
4. In conclusione, deve considerarsi che le valutazioni effettuate dalla Corte di Appello, sulla questione relativa alla prova della riferibilita’ causale del decesso del paziente alla condotta colposa omissiva che si ascrive all’infermiere (OMISSIS), risultano immuni dalle dedotte aporie di ordine logico e paiono del tutto congruenti, rispetto all’acquisito compendio probatorio. Esclusa, per tutto quanto sopra ricordato, la sussistenza di alcuna delle ipotesi di cui all’articolo 129 c.p.p., comma 2, atteso che l’analisi delle conformi valutazioni espresse dai giudici di merito conduce a ritenere sussistenti le condizioni oggettive e soggettive per l’affermazione di responsabilita’, rispetto al delitto colposo in addebito, la sentenza impugnata deve essere annullata senza rinvio a fini penali, perche’ il reato e’ estinto per prescrizione; specularmente, il ricorso deve essere rigettato a fini civili.
Rigetta il ricorso agli effetti civili
Con tag:Infermiere professionale,nesso di causalità,omicidio colposo,Paziente arrivato in codice giallo errata attribuzione del codice verde,Presidente ROMIS Vincenzo,Relatore MONTAGNI Andrea,responsabilità medica
Corte di Cassazione, sezione VI penale, sentenza 11 aprile 2017, n. 18385

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