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Timestamp: 2018-12-19 06:06:39+00:00

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﻿ Sentencia 1995-00895 de marzo 20 de 2013
SENTENCIA 1995-00895 DE 20 DE MARZO DE 2013
CONTENIDO:FALLA DEL SERVICIO. LA OBLIGACIÓN DE SEGURIDAD ES UNA SOLA Y, POR CONSIGUIENTE, ES COMPREHENSIVA DE DIVERSAS ACTIVIDADES COMO LAS DE: PROTECCIÓN, CUIDADO, VIGILANCIA Y CUSTODIA, CIRCUNSTANCIA POR LA QUE TODAS LAS INSTITUCIONES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEBERÁN CONTAR CON LA INFRAESTRUCTURA NECESARIA EN LO QUE SE REFIERE A ILUMINACIÓN, SEÑALIZACIÓN, ACCESOS, VENTANAS, TECHOS, PAREDES, MUROS, ZONAS VERDES Y DEMÁS INSTALACIONES RELACIONADAS CON EL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD. LOS ELEMENTOS Y EL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD APLICABLE EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS NO SE ALTERA DEPENDIENDO DE QUE EL CENTRO ASISTENCIAL SEA DE ATENCIÓN GENERAL O DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA, SINO QUE LA DIFERENCIA SE CONCRETA EN EL ANÁLISIS DE UNA EVENTUAL CAUSA EXTRAÑA, ESPECÍFICAMENTE CON EL HECHO EXCLUSIVO DE LA VÍCTIMA.
TEMAS ESPECÍFICOS:ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA, DERECHO A LA SALUD, DERECHO A LA SEGURIDAD, FALTAS DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
Sentencia 1995-00895 de marzo 20 de 2013
Rad. 05001-23-31-000-1995-00895-01.
Expediente: 25.660
Actor: María Teresa García David y otros.
Demandado: ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde de Frontino - Antioquia.
Corresponde a la Sala resolver el grado jurisdiccional de consulta respecto de la sentencia del 15 de febrero de 2001, proferida por la Sala Décima de Decisión del Tribunal Administrativo de Antioquia.
Para adoptar la decisión, será necesario reseñar los medios probatorios allegados al proceso, y luego de su análisis, establecer los hechos, a fin de determinar la responsabilidad o no de la entidad demandada.
1.1. Copia del registro civil de defunción donde se da cuenta de que María Victoria Pérez García murió —en la quebrada de la calle que va hacia el hospital del municipio de Frontino—, el 17 de junio de 1993, a consecuencia de un shock pulmonar por inmersión (fls. 18 y 19, cdno. 1).
A pesar de haberse requerido a la Fiscalía Seccional de Frontino para que se allegara copia del acta de levantamiento del cadáver de María Victoria Pérez García, y copia de la investigación que se hubiere podido adelantar con ocasión de su muerte, mediante Oficio 115 del 26 de marzo de 1996, el fiscal encargado respondió que ante dicha seccional no se adelantó investigación alguna, sin referirse en nada al acta de levantamiento del cadáver. No se insistió en la prueba.
1.2. Declaraciones extra proceso rendidas por Luis Antonio Ramírez Gómez y Orlando de Jesús Aguirre Restrepo, para acreditar los hechos previos a la muerte de María Victoria Pérez García (fls. 20 y 21, cdno. 1).
1.3. Historia clínica 3793 de María Victoria Pérez García, allegada al proceso por la ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde del municipio de Frontino-Antioquia, donde se puede observar:
a) La primera referencia de la historia clínica data del 18 de junio de 1974, cuando María Victoria Pérez García tenía 10 años y fue atendida en el centro hospitalario por un cuadro viral, fue dada de alta el 20 siguiente (fls. 35, 38, 41, 48, 53 y 56, cdno. 1).
b) Luego, el dos de noviembre de 1983 —a sus 18 años—, María Victoria, fue atendida por una crisis de epilepsia convulsiva, cuadro que se prolongó hasta el siguiente día. En esta oportunidad se encontró el primer diagnóstico de referencia de la historia clínica, al determinarse que la paciente alcanzó status epiléptico, debido a crisis generalizada tónico sin clónica(1). Allí mismo se deja ver que desde los siete años de edad sufre episodios convulsivos. De acuerdo a su evolución, el cinco de los mismos mes y año se consignó que la paciente se encontraba consciente, orientada en espacio y en persona pero no en tiempo. Dos días después fue dada de alta (fls. 33, 36, 39, 40, 49, 54 y 57, cdno. 1).
c) En su historia de embarazos, se encontró que el 11 de abril de 1986, cuando aún no cumplía sus 21 años, María Victoria dio a luz a Juan Pablo Pérez García quien, tal como lo certifica el Notario Único del Círculo de Frontino, fue inscrito con los apellidos maternos. Diferente a esta información, nada más se consigna referente a su embarazo ni al alumbramiento.
d) El nueve de febrero de 1988, nuevamente se registró el ingreso de María Victoria al hospital, para el control periódico de planificación. Se dejó consignado:
“(...) Señora de 21 años, quien viene a control de PF por su retardo mental. No sabe controlarse (desconoce qué es y dónde queda la vagina). Se cita para controles y se le sugiere a la familia la tubectomía, lo cual es aceptado inmediatamente. Tiene un hijo de 1 ½ años, cuidado por familiares en Medellín (...)”.
e) El 31 de diciembre de 1992, a sus 27 años, se anotó nuevamente el ingreso al servicio de urgencias por episodios de convulsiones. El cuadro de evolución del primero de enero de 1993 relata que convulsionó de nuevo en varias oportunidades durante la noche. Posteriormente, su mejoría fue progresiva, pero el cinco de los mismos mes y año presentó alta temperatura y permaneció muy dormida, presuntamente debido a una infección urinaria. Sin embargo el nueve siguiente, superada la crisis, se le dio de alta y tuvo control veinte días después (fls. 42 a 47, 50 a 52, cdno. 1).
“(...) Paciente de 27 años, vive en la calle, 1 hijo, convulsiones repetidas desde ayer-paciente con antecedente familiar y epilepsia desde recién nacida, ahora en tratamiento con Epamin 3/día y Mysoline 1-2/día, suspendió el tratamiento hace 1 semana y desde ayer ha presentado varios episodios convulsivos (anoche 7) después de lo cual queda somnolienta, no habla, no come, no responde al llamado y al despertar presenta otra convulsión. Palidez desde hace varias semanas, crisis epilépticas, padre y hermanos epilépticos desde la infancia. Paciente que vive en la calle al parecer con rasgos de enfermedad mental. Promiscua (...). Neurológico: Se hace estímulo doloroso al cual responde con apertura ocular, pero al tratar de incorporarse nuevamente convulsiona. Convulsión TCG (tónica-clónica generalizada) con desviación de la mirada a relajación de esfínteres. IDX: Epilepsia (descompensada por falta de tratamiento) (...)” (fl. 37, cdno. 1)”.
Además se comprobó que la paciente periódicamente consultaba para que se le formularan los medicamentos que requería para el tratamiento indispensable en el control de su enfermedad —dentro de los que se destacan el fenobarbital, valium y epamin—, y que después de dar a luz a su hijo asistió ocasionalmente a control de planificación.
1.4. En cuanto a la prueba testimonial obrante en el proceso, se da cuenta de la declaración del señor Luis Antonio Ramírez Gómez, rendida ante el Juzgado Civil Municipal del municipio de Frontino el 15 de agosto de 1996, da cuenta de lo siguiente:
“(...) Resulta que yo ese día en las horas de la tarde me arrimé por el atrio, porque vi varia gente reunida ahí, cuando resultó que Victoria estaba en el suelo con un ataque y nadie se resolvía a cogerla, porque ella estaba muy mojada entonces yo por mi cuenta le dije a Sotero, que es el apodo de él, no me acuerdo del nombre, que me consiguiera un carro para que la lleváramos al hospital, él se fue y consiguió el carro, que era el hijo del señor Rodrigo que lo llaman el gago el que lo manejaba, la levantamos de ahí, y nos fuimos para el hospital, al llegar allá, cuando la fuimos a bajar ella se enojó mucho, porque no quería que la dejáramos allá, cuando tocamos la puerta de urgencias del hospital nos la recibió Inés López, una enfermera, cuando la entramos la acostamos en la mesa de cirujía [sic], esa mesa que mantienen allá, la muchacha estaba muy brava, me refiero a Victoria, yo le dije algunas palabras la consolé y quedó tranquila, entonces Sotero, el conductor del carro y mi persona nos quedamos esperando haber que(sic) hacían con ella, entonces la señora Inés López nos dijo: ya pueden irse tranquilos que ya ella queda con nosotros y aquí alguna cosa le hacemos, nosotros nos dirijimos [sic] de nuevo a la plaza y ya no volví a saber más, hasta el otro día que resultaron que la muchacha se había volado y estaba perdida (...). Preguntado: Conoce usted de algún tipo de enfermedad que padeciera María Victoria Pérez García? Contestó: Si(sic) era de mi conocimiento que ella sufría ataques y fuera de eso era como una mujer alocada. Preguntado: Qué persona aparte de usted presenciaron el ataque de epilepsia sufrido por María Victoria Pérez? Contestó: Pues es que en ese momento habían varios pero no los recuerdo, solo recuerdo de uno Orlando Aguirre, el cantinero de la cucharita. Preguntado: Sabe usted si la señora Teresa García se enteró del ataque de epilepsia sufrido por su hija María Victoria? Contestó: Ella en ese momento no se enteró porque ella estaba trabajando, después de que la conducimos al hospital, fue que le avisaron a la señora Teresa (...). Preguntado: Cuál considera que fue la actitud de los empleados que atendieron a María Victoria en el hospital María Antonia Toro? Contestó: Pues en ese momento la que estuvo con nosotros fue Inés, pero yo la veía muy tranquila, puesto que yo mismo tuve que consolar la muchacha que estaba muy desesperada (...). Preguntado: Sabe usted que(sic) ocurrió con María Victoria Pérez, luego de haber sido trasladada al hospital María Antonia Toro, bien sea por conocimiento directo o porque otras personas le comentaron? Contestó: Bueno al otro día doña Teresa desesperada buscando la hija en las horas de la tarde me contó que la había encontrado en la quebrada La Común, no sé el punto porque yo no presencié nada, simplemente porque ella me contó y después personalmente me tocó estar en el velorio. Ella me dijo que era que la habían dejado volar del hospital (...)” (fls. 95 y 96, cdno. 1) (resaltado fuera del texto original).
Así mismo, obra la declaración rendida por Jesús María Urrego Giraldo, quien relató:
“(...) Lo que me tocó presenciar fue que el día que María Victoria falleció, pasó por la calle frente a mi casa, yo estaba parado en la puerta cuando ella pasaba, y la muchacha como que se vino y cayó a la quebrada La Común, así le decimos, luego al otro día doña Teresa comenzó a buscarla a ver por dónde estaba, entonces yo subí a almorzar a la casa, y me di cuenta que estaba en busca de María Victoria, entonces yo le dije que yo la había visto pasar por la casa mía, ese día antes, por la tarde, sin que recuerde el día y la fecha, entonces le dije que buscara por ahí, haber si era que se había salido para la quebrada o que buscar por ahí, porque ya era tarde cuando la muchacha pasó por mi casa, y entonces la encontró muerta ahí en la quebrada, y listo ya no fue más, la encontró a razón de la sugerencia que yo le di, como la muchacha sufría pues de ataques, yo me imaginé que se había caído y que estaba por ahí, cuando la encontraron fue ya muerta (...). Preguntado: Sabe usted si María Victoria Pérez recibió algún tipo de atención médica, como consecuencia del ataque sufrido y en qué sitio ocurrió esto? Contestó: La información que contaron inclusive el señor Luis Ramírez que estuvo aquí, fue uno de los que la llevó al hospital y la dejó allá, allá como que le dijeron que la dejara, luego como que la muchacha se salió del hospital y ahí fue cuando pasó por la casa mía (...). Preguntado: Exprese al despacho si la madre de María Victoria le comentó a usted en relación con la desaparición y posterior muerte de su hija? Contestó: Ella andaba en busca de ella, y el comentario era de que andaba perdida, ella a mí no me dijo nada. Que la habían traído al hospital, y que la estaba buscando por toda parte (...)” (fls. 96 y 97, cdno. 1) (resaltado fuera del texto original).
Por otro lado, la declaración de Inés Emilia López Alcaraz, enfermera del Hospital María Antonia Toro de Enejalde, quien recibiera en el servicio de urgencias a María Victoria Pérez, refirió los hechos así:
“(...) En realidad no recuerdo ni la fecha ni el día, bueno eso fue como a las cinco de la tarde, que la llevó, corrijo, la llevaron al hospital, me refiero a María Victoria Pérez, el señor no me acuerdo como se llama pero es de apellido Ramírez, y a este muchacho que le dicen Sotero, pero no recuerdo el nombre. Inmediatamente yo la recibí, por urgencias, yo estaba de turno ahí, bueno la llevaron con el ataque, yo llamé al Dr. Diego, entonces ya él vino y la atendió y me dijo que le pusiera una inyección, un sedante para calmarle la convulsión que le daba. Bueno a la muchacha no alcancé a aplicarle toda la droga, porque se despertó ya del ataque y entonces quebró la jeringa, yo la dejé acostada en la camilla de urgencias y en ese momento como yo tenía seis pacientes en la otra sala de urgencias, me llamaron porque había un señor que se estaba ahogando bueno entonces yo pasé a la otra sala, en ese momento la muchacha se desapareció de esa sala donde la había dejado. Bueno entonces yo fui y busqué al Dr. Diego y le pregunté que si era que la habían pasado para otra pieza, entonces él me dijo que no, entonces yo le dije la muchacha se salió de urgencias, bueno entonces fue cuando yo salí a buscarla con una tempestad que estaba cayendo y yo no la pude encontrar por ninguna parte, entonces ya le dije al Dr. Diego que la muchacha se había ido, entonces se fue para la casa, entonces yo le dije al Dr. que mirara como estaba cayendo de agua, entonces el Dr. les preguntó a los del lado de la administración que si habían visto salir la muchacha, entonces dijeron que sí que hacía rato, que la habían visto salir y ahí pues como esa puerta no tiene ninguna seguridad, bueno yo trabajé hasta faltando un cuarto para las seis de la tarde y me fui para la casa, ya al otro día empezó a buscarla la mamá, sé que la encontraron, pero no sé a qué horas, por ahí del hospital para abajo y la llevaron allá y ya estaba ahogada. Preguntada: Qué tipo de control ofrece el Hospital María Antonia Toro de Elejalde sobre los pacientes propensos a ataques de epilepsia en cuanto a su vigilancia? Contestó: Cuando los llevan a urgencias la niña que hay en urgencias y el médico le hacen el tratamiento, se deja en urgencias mientras le cede la convulsión para pasarla a la pieza. Bueno yo les digo en el momento que pasó eso, yo estaba sola en urgencias, con seis pacientes y entonces descuido pues no lo tuve, yo aseguré las puertas de salida pero de la de urgencias, por donde uno entra, pero las del pasillo a la caja, administración y farmacia, permanecen abiertas, que por ahí fue donde la vieron salir. Preguntado: Diga al despacho si la madre de María Victoria acudió al hospital a solicitar información sobre su hija y qué persona le dio informe sobre esta? Contestó: Yo hasta las seis que me fui no había ido ella allá, de ahí que no sé quién le daría información a ella (...). Preguntado: Qué actitud asumieron lo empleados del hospital durante el tiempo que María Victoria se vio afectada por el ataque de epilepsia que sufrió? Contestó: Cogerla y aplicarle la droga. Preguntado: Diga al despacho si luego de que fue dejada María Victoria en el hospital alguna persona le informó a la madre de ella de este hecho? Contestó: Yo no me di cuenta si le informaron o no (...). Preguntado: Diga al despacho cómo fue el comportamiento de María Victoria al momento de ingresar al hospital y frente al personal que se iba a encargar de atenderla? Contestó: En el momento que la llevaron ella no se daba cuenta, cuando ya se le chuzó la piel para cogerle la vena, entonces ahí si(sic) despertó de ese ataque y empiezan a voltiar [sic] parejo que no se dejan hacer nada, como a hacer repulsa, porque toda la persona que sufre ataques es así. Inclusive todas las veces que estuvo en el hospital, había que amarrarla de una cama, pero por orden de la mamá, no de nosotros, sino que decía la mamá, amárrenme esa muchacha (...)” (fls. 97 a 99, cdno. 1) (resaltado fuera del texto original).
Del testimonio rendido por Rosalba Correa Zapata se deben destacar los siguientes apartes:
“(...) Preguntado: Díganos si conoció a la señorita María Victoria Pérez García, en caso afirmativo por qué motivo y cuánto hace que la conoció. Contestó: Si la conozco por ser vecina de ellos eso fue en el 93. Preguntado: Sabe usted qué le pasó a la citada María Victoria Pérez García o si se enteró de alguno [sic] hechos contra ella en caso afirmativo haga un relato. Contestó: El vecino no recuerdo el nombre, va a declarar en seguida, él la llevó al hospital de Frontino, porque ella sufría de ataques de hepilepsia [sic], entonces la llevó porque la encontró en el atrio de la iglesia y la dejó allá en horas de la tarde y fue y le avisó a la familia, entonces después regresamos en horas de la tarde cinco y media o seis y nos dijeron que fuera la mamá María Teresa García de Pérez, luego yo fui y le avisé a la mamá y nos dijeron que no que estaba hospitalizada, que al otro día que fuéramos y luego al otro día fue la mamá y ya no la encontró y tipo dos de la tarde la encontró fue muerta en una quebrada. Preguntado: Los hechos que usted relata díganos en qué fecha aproximada ocurrieron, lo mismo que la fecha en la que fue encontrada muerta la señora María Victoria Pérez García. Contestó: El 17 de junio de 1993, ese día fue que la encontraron a ella muerta. Preguntado: Dice usted que la hallaron muerta en una quebrada diga aproximadamente a qué distancia del centro asistencial donde fue atendida. Contestó: Por ahí como 10 minutos del hospital. Preguntado: Sabe usted qué explicaciones le dieron a la madre de la fallecida, cuando ingresó al centro hospitala [sic] a preguntar por la misma. Contestó: Que ella se había venido de allá no dijeron absolutamente más nada, que se fue como a las seis de la tarde, María Victoria llegó a las cincon(sic) o seis de la tarde pero en el hospital no dijeron nada, o mejor le dijeron que fuera al otro día que no la dejabana [sic] porque estaba hospitalizada, cuando fue la mamá al otro día le dijeron que María Victoria se había ido no le dijeron porque(sic) ni la hora en que se había ido. Preguntado: Díganos cómo eran las relaciones de familia de la fallecida María Victoria Pérez García con respecto a sus padres y hermanos. Contestó: Eran muy buenas, eran muy unidos con ella, la cuidaban mucho. Preguntado: Quién velaba por la manutención y el cuidado de la misma. Contestó: La mamá y los hermanos. Preguntado: Sabe más o menos el tiempo que María Victoria Pérez García padecía epilepsia. Contestó: Yo la conocí así siempre desde pequeña. Preguntado: Díganos si ella cuando solía salir a la calle lo hacía en compañía de otra persona o sola. Contestó: En compañía de la mamá sobre todo y de los hermanos también. Preguntado: Díganos si María Victoria había estado recurrida [sic] en el hospital de Frontino en otras oportunidades y en razón de qué. Contestó: Si, en varias veces por la razón e(sic) que ella sufría ataques de epilepsia. Preguntado: Sabe usted cómo son los recursos económicos de la familia de María Victoria Pérez García. Contestó: Es gente muy pobre muy trabajadora. Preguntado: Qué persona sufragaba los gastos de clínica, droga, cuando era hospitalizada. Contestó: La mamá y los hermanos. La mamá María Teresa García Lotero y los hermanos sé el nombre de muy pocos de Armando, de Orlando Pérez García, una que se llama Sandra García otra que llama Luz Dary, pero no vive por aquí y una niña Marielly Pérez y otra que llama Flor los otros no los recuerdo. Preguntado: Díganos ya que dice usted haber estado presente y conocer en forma personal el hospital donde fue recluida la señora Pérez García, qué medios de seguridad o de vigilancia le son brindados a estos pacientes. Contestó: No, ninguna porque no nos dejaron entrar ese día, no existen porteros, las meras enfermeras reciben al enfermo. Preguntado: Qué personas sufragaron los gastos funerarios y de entierro de la señora Pérez García. Contestó: La mamá y los hermanos. Preguntado: Sabe usted el nombre del hospital del cual ha venido declarando. Contestó: Si conozco el Hospital de Frontino, y solo existe ese hospital en Frontino (...). Preguntado: Sírvase manifestarle al despacho quien fue la persona que le dijo que fuera a preguntar por la occisa María Victoria Pérez García. Contestó: La mamá de ella doña Teresa y los que la llevaron sé que son unos señores de Frontino, pero no se los nombres. Preguntado: Dígale al despacho a qué distancia vive usted de la casa de la señora María Teresa García David. Contestó: Yo vivía en ese entonces con ellos. Preguntado: Ha manifestado que en el hospital no la dejaron entrar y que conoce muy bien dicha institución o mejor que conoce muy bien dicha institución manifiéstele al despacho si las puertas durante el día amanecen abiertas o cerradas. Contestó: Si ese día estaban cerradas porque ya era casi de noche, pero de día no le sé decir (...). Preguntado: Sírvase manifestarle al despacho si usted preguntó por el estado de salud de María Victoria. Contestó: Si yo pregunté por ella y me dijeron que estaba hospitalizada, que necesitaban era a la mamá. Preguntado: Sírvase manifestarle al despacho cómo se enteró usted de la muerte de María Victoria. Contestó: Pues la mamá empezó a buscarla esa noche y luego al otro día como al medio día la encontraron muerta en una quebrada fuera del hospital. Preguntado: Sírvase manifestar al despacho por qué la mamá buscaba a María Victoria esa misma noche. Contestó: Perdón, ella fue al otro día que la encontró. Preguntado: Sírvase manifestarle al despacho qué le dijeron a la mamá de María Victoria cuando fue a preguntar por el estado de salud de su hija. Contestó: Que ella no estaba ahí, que ya se había venido (...)” (fls. 107 a 109, cdno. 1) (resaltado fuera del texto original).
Finalmente, se encuentra la declaración de José Ángel Echavarría Posada, quien manifestó:
“(...) Preguntado: Díganos si sabe usted qué le pasó a la mencionada María Victoria Pérez García para fa fecha junio 16 de 1993. Contestó: Me tocó recogerla, que estaba tirada en el piso en el atrio de la iglesia de Frontino, un ataque epiléptico eso fue entre las cuatro y cinco de la tarde y fue llevada al hospital María Antonia Toro de Frontino, yo en compañía con un señor Luis que no me acuerdo el apellido, le decían los Mangurrias por apodo, la llevamos al hospital porque la vimos en el piso toda mojadita toda orinada, cogimos un carro inclusive lo pagamos nosotros mismos la entregamos al hospital a una enfermera que se llama Inés López la entregamos acostada, después de eso nos vinimos a darle aviso a la mamá Teresa García me quedé en el parque y vi cuando la mamá pasó para el hospital y yo ya me conformé y pensé que ya no estaba desamparada, cuando al otro día me sale la señora doña Teresa por la mañana me pregunta que si yo la había llevado a la hija de ella al hospital, entonces que por qué no estaba allá, yo le dije siquiere [sic] vamos al hospital y le preguntamos a la enfermera que la recibió o sea Inés López, esa señora no me contestó nada y se fue más bien como ofuscada cuando por la tarde oí la buya [sic] del día siguiente el comentario que estaba muerta tirada en una quebrada en cercanías del hospitaly [sic] así era de allí la sacaron muerta. Preguntado: Díganos aproximadamente cuánto tiempo conoció a la señorita María Victoria? Contestó: Toda la vida y ella padecía esa enfermedad le deban diario desde niña. Preguntado: Díganos si ella estaba recluida en otras oportunidades en ese centro hospitalario. Contestó: Ella diaria que le daba ese mal la llevaban al hospital a que le pusieran suero y todas esas cosas que les ponen allá. Preguntado: Entonces usted qué medidas se le brindan a los pacientes que ingresan al hospital María Antonia Toro de Frontino. Contestó: Yo no sé cómo será la vigilancia porque no he ido el cuidado de los enfermos está a cargo de un celador y una enfermera el enfermo se le entrega a una de ellas y se responsabiliza. Preguntado: Las puertas de ese centro asistencial permanecen abiertas o cerradas? Contestó: Cerradas a todo momento. Preguntado: Sabe qué explicaciones le dio el personal de la familia de la occisa al preguntar y no encontrarla allá. Contestó: Cuando fueron por la tarde no los dejaron entrar que ella estaba hospitalizada que no era necesario que fuera al otro día y al otro día que esa señora fue le dijeron que se había escapado o volado del hospital. Preguntado: Díganos cómo eran las relaciones de la familia de la fallecida Pérez García con respecto a sus padres y hermanos y con quién convivía esta. Contestó: Victoria toda la vida convivió con sus padres y hermanos ahí en su hogar, las relaciones entre familia pues esa gente son muy unidos y se tratan muy bien son muy sanos, muy juiciosos y muy trabajadores. Preguntado: Díganos quién era la persona encargada de suministrarle a María Victoria los gastos clínicos hospitalarios, droga alimentación, etc. Contestó: Entre toda la familia tanto la mamá como los demás hijos eran quienes le colaboraban a ella en todo sentido. Preguntado: Cuando ella salía a la calle lo hacía sola o en compañía de alguien. Contestó: Ella siempre salía más que todo a la iglesia pero en compañía de la señora madre. Preguntado: Se enteró usted de que la señora madre de la fallecida hubiese solicitado al hospital que la acompañara mientras estuvo interna. Contestó: Si, la mamá doña Teresa por lo que ella me dijo vea y me dijeron que no necesitaba compañía en el hospital que ella estaba bien que estaba de cuenta de ellos, que más bien que fuera al otro día (...)” (fls. 109 a 111, cdno. 1) (resaltado fuera del texto original(sic)).
Se encuentra acreditado que el 16 de junio de 1993, aproximadamente a las cinco de la tarde, en la iglesia del municipio de Frontino - Antioquia, María Victoria Pérez García sufrió un ataque de epilepsia convulsiva, por lo cual fue trasladada al servicio de urgencias de la ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde, donde fue recibida por la enfermera de turno, Inés López, quien por órdenes del médico tratante le suministró un sedante por vía intravenosa. Sin embargo, debido al estado frenético de la paciente, no le fue posible a la enfermera aplicar la dosis completa, situación que no se corrigió. Posteriormente, esta quedó sola en la camilla en que se encontraba y, en ausencia de la enfermera, abandonó el centro hospitalario sin que nadie se lo impidiera.
Se demostró así mismo que ninguno de los funcionarios del hospital dio aviso de la fuga de María Victoria a sus familiares, y que fueron los mismos ciudadanos que la condujeron hasta el hospital quienes alertaron a María Teresa García sobre la crisis de su hija y el sitio donde, hasta momentos antes, sabían que se encontraba.
Se comprobó con suficiencia que, a pesar de las razones que le impidieron acudir de inmediato al hospital, María Teresa García comisionó a Rosalba Correa —vecina de confianza que habitaba la misma casa—, para que averiguara sobre las condiciones de salud de su hija. No obstante, los responsables de esta información se reservaron la misma y requirieron la presencia de la madre, quien al presentarse al centro hospitalario solo se le permitió saber que estaba hospitalizada y que al siguiente día le darían razón de ella.
Es así que, el hospital incumplió el deber de poner en conocimiento de la madre de la paciente la novedad que se había presentado, para que tanto ella como las autoridades del municipio —a las que tampoco se les dio aviso oportuno—, iniciaran las labores pertinentes para dar con el paradero de María Victoria.
De esta manera, también quedó probado que al día siguiente, 17 de junio de 1993, luego de avisar a la mamá de la paciente —solo cuando esta exigió información—, y a las autoridades del municipio, el cuerpo sin vida de María Victoria Pérez García fue hallado en una quebrada colindante con el Hospital María Antonia Toro, determinándose en el registro civil de defunción, como causa del deceso, shock pulmonar por inmersión.
A partir de la historia clínica quedó demostrado, igualmente, que María Victoria Pérez García padeció epilepsia desde muy temprana edad y que, por esa patología, fue atendida en diversas ocasiones en el Hospital María Antonia Toro de Elejalde, donde sus antecedentes demostraban, además, que sufría una discapacidad mental que complicaba su diagnóstico.
Así las cosas, y con el propósito de establecer la complejidad del cuadro clínico por el cual fue ingresada María Victoria Pérez García al servicio de urgencias del Hospital María Antonia Toro de Enejalde —de Frontino-Antioquia—, el 16 de junio de 1993, conviene, con el apoyo de la literatura médica en la materia considerar las verdaderas posibilidades que tuvo la paciente para auto determinar sus actos —y atribuir o desvirtuar la responsabilidad de la víctima—.
Pues bien, el profesor de neurología de la Stritch School Of Medicine, Loyola University, Chicago —Estados Unidos—, se refiere así a la epilepsia:
“(...) Las crisis epilépticas pueden definirse como eventos clínicos transitorios que resultan de una descarga normal, excesiva y sincrónica de un grupo de neuronas ubicadas predominantemente en la corteza cerebral. Las crisis epilépticas son generalmente breves, con una duración de segundos a minutos, y caracterizadas por una alteración súbita del comportamiento. El término convulsión se refiere a accesos de movimientos musculares involuntarios, más o menos violentos, y con pérdida de la conciencia. Dichas convulsiones se conocen como crisis generalizadas tónico-clónicas (...), están determinadas por una patología cerebral aguda o una alteración extracerebral, que desaparecen espontáneamente una vez que la situación de base se resuelve. Dichos pacientes no deben ser considerados epilépticos. Por naturaleza, la epilepsia es una situación crónica, donde las crisis epilépticas recurrentes pueden deberse a alteraciones estructurales cerebrales (epilepsias sintomáticas) o a una tendencia constitucional, probablemente determinada en forma genética (epilepsias idiopáticas). De lo anterior se desprende que para establecer un diagnóstico de epilepsia, el sujeto generalmente debe presentar dos o más crisis a lo largo del tiempo (...).
Las crisis generalizadas tónico-clónicas constituyen la máxima expresión del fenómeno epiléptico. Generalmente comienzan con una súbita pérdida de la conciencia y una rigidez generalizada (fase tónica). El paciente suele caer al suelo con una contractura generalizada en extensión, con retroversión ocular y midriasis intensa. Debido a la contractura tónica se produce una parálisis de los músculos respiratorios, lo que lleva a una cianosis periférica progresiva. Al inicio de la crisis la contractura tónica puede producir una expiración prolongada, la cual, sumada a una contractura de los músculos de la glotis, puede resultar en un grito característico (grito epiléptico). La fase tónica generalmente dura entre 10 y 30 segundos. A continuación, en forma gradual comienzan a observarse sacudidas generalizadas, simétricas de tipo clónico (fase clónica). Inicialmente se observa como un temblor rápido que se superpone a la rigidez muscular de la fase tónica. A medida que la crisis progresa, los movimientos clónicos se vuelven más marcados y la rigidez tónica da paso a una atonía profunda. Las clonías gradualmente se tornan menos frecuentes y menos sincrónicas, hasta que cesan en forma más o menos brusca. La fase clónica dura entre 30 y 60 segundos y es seguida por un coma profundo (período posictal) con respiración superficial, del cual el paciente se recobra en forma gradual. La mordedura de la lengua o el carrillo dentario es común y suele observarse durante la fase tónica, mientras que la incontinencia urinaria se suele producir al comienzo del período posictal. Una intensa cefalea y mialgias son frecuentes tras una crisis generalizada tónico-clónica. Estos síntomas son de utilidad en el diagnóstico retrospectivo de una crisis generalizada tónico-clónica cuando el episodio no ha sido presenciado.
Las crisis generalizadas tónico-clónicas pueden ser primariamente generalizadas o resultar de un proceso de generalización secundaria a partir de una crisis parcial. Ambos tipos de crisis son idénticos una vez que la generalización se ha producido. La distinción entre ambos tipos es importante pero muchas veces es difícil desde el punto de vista clínico. La presencia de un aura o síntomas focales al comienzo de la crisis sugiere una crisis parcial secundariamente generalizada. Sin embargo, muchas veces el foco epiléptico se encuentra en una zona cerebral muda o la generalización se produce en forma tan rápida que la crisis aparenta ser primariamente generalizada.
Las crisis tónicas consisten en una contractura generalizada sostenida y más o menos simétrica, de comienzo brusco. La duración promedio de la crisis tónica es de diez segundos, pero pueden durar hasta un minuto. La intensidad es variable, desde una mínima contractura apenas perceptible hasta violentos espasmos musculares. La conciencia generalmente está afectada durante las crisis tónicas, y la semiología ictal varía de acuerdo con el predominio de los grupos musculares afectados.Se observa un espasmo facial con apertura ocular, flexión o extensión del cuello y contracción de los músculos paraespinales o abdominales. Cuando las extremidades se afectan se produce abducción de los hombros con semiflexión de los codos. Las crisis tónicas suelen tener un predominio nocturno. La frecuencia es generalmente alta: ocurre varias veces al día(2).
Fernando Ivanovic-Zubic R., médico psiquiatra y reconocido doctrinante chileno, refiriéndose a las crisis tónico-clónicas, complementa:
“(...) los fenómenos vegetativos que acompañan a la crisis están presentes desde el comienzo de ella. Consisten en aumento de la frecuencia cardiaca, presión arterial y presión vesical con espasmo de esfínter estriado, sin incontinencia urinaria. Existe midriasis asociada a desviación conjugada de la mirada hacia arriba, palidez, luego rubicundez y cianosis con hemorragias petequiales. Se observa hipersecreción glandular con salivación y aumento de las secreciones traqueobronquiales seguidos de apnea prolongada.
Luego de ambas fases se observan fenómenos postictales que consisten en contracciones musculares que predominan en la zona facial, con midriasis y alteración del ritmo cardiaco. Aparece emisión de saliva por la boca, siendo esta sanguinolenta cuando hay lesión de la lengua o boca. Hay flacidez muscular que afecta a la vejiga dando lugar a salida de orina. El sujeto está en estado de coma, con los reflejos cutáneos y pupilares abolidos, con exageración de los reflejos osteotendineos. Posteriormente, aparece flacidez y reaparición de los reflejos cutáneos y pupilares. Durante la recuperación de la conciencia suelen aparecer automatismos epilépticos postictales junto a somnolencia. Se despierta con cefaleas, adinamia, astenia y amnesia completa. Complicaciones somáticas posteriores son traumas orales, TEC, fracturas, neumonías por aspiración, o edema pulmonar.
La duración total de la crisis, sin considerar el sueño postictal, es de aproximadamente 1 a 15 minutos. La crisis propiamente ictal dura 1 minuto (10 a 20 segundos la fase tónica y 40 a 50 segundos la fase clónica). La fase postictal inmediata es de 1 a 5 minutos y el período de recuperación de 2 a 10 minutos.
Estas crisis deben ser diferenciadas de las de comienzo focal. Esta diferenciación es a menudo difícil, ya que el aura de la crisis parcial secundariamente generalizada puede no ser recordado. El EEG y los estudios por imágenes son útiles para lograr su diferenciación. El paciente en la crisis generalizada tónico-clónica no recuerda nada de lo ocurrido al comienzo de la crisis, ya que la pérdida de conciencia es rápida y brusca con caída al suelo y posibles lesiones. Generalmente se desconoce la causa específica existiendo factores genéticos comprometidos (...)”.
En cuanto a las crisis tónicas, refirió:
“(...) Contracción violenta de los músculos con desviación de la mirada y de cabeza hacia un lado o rotación de todo el cuerpo, con una duración de 5 a 20 segundos. El rostro está pálido, luego enrojecido y lívido. Los ojos están abiertos o cerrados con midriasis o cianosis. Se produce alteración de la conciencia con un espasmo tónico bilateral y simétrico en que el cuerpo toma una actitud de opistótono parcial con los brazos elevados sobre la cabeza y semiflexionados. Aparecen en niños ya sea como producto de afecciones orgánicas cerebrales difusas o también por predisposición hereditaria (...)”.
Como se puede observar, el estado de inconsciencia es una constante en los episodios convulsivos de epilepsia, tanto si se trata de una sola fase (tónica) como si incluye las dos (tónica-clónica). Es decir, resulta bastante claro, cuando lo señalan los estudios que, sin importar del tipo de crisis que se trate, ya sea simplemente tónica o tónica-clónica, el epiléptico sufrirá la pérdida de su conciencia.
Como se pudo comprobar en la historia clínica, las convulsiones de María Victoria habían ostentando ambas calidades, de allí que se insiste en que resulta indiferente la una o la otra, cuando se trata de establecer el grado de conciencia que podía tener durante sus crisis epilépticas. Es más, es incuestionable que una vez superadas las convulsiones de las que era víctima, su estado de conciencia tardaba en restablecerse, y no es para menos, después de una actividad eléctrica cerebral tan contundente como la que constantemente padecía.
Pero es aún más innegable que María Victoria no se encontraba en condiciones de conciencia, si se tiene en cuenta que media dosis de sedante se encontraba en su torrente sanguíneo, somnífero este que, a pesar de no haberse suministrado completamente, alguna incidencia en sus reflejos tuvo que causar.
Aun así, no se logra explicar cómo, en conocimiento de los antecedentes de desvarío frenético y de delirio emocional que reposaban en la historia clínica de María Victoria, ni con la destreza del personal médico y asistencial para el tratamiento de pacientes con igual padecimiento ni, aún peor, con la anticipada experiencia que les había dejado el caso de María Victoria, no se recaudaran las medidas mínimas para asegurar su permanencia en el centro hospitalario.
Y es que es un hecho contundente que, como consecuencia de un status epiléptico(3) puede generarse un daño neuronal permanente, lo que no resulta extraño en el caso de María Victoria, quien desde muy temprano en su infancia había sufrido ataques convulsivos prolongados, que explicarían su afectación cognitiva, la cual se diagnosticaba en la historia clínica. Aun así, desconociendo tal antecedente, según dejan ver los testimonios, su discapacidad mental era más que evidente, por lo cual no se justifica que una paciente con semejantes características, fuera dejada a su suerte sin el protocolo mínimo de seguridad.
3. Título jurídico de imputación.
La jurisprudencia de la Sección Tercera de esta corporación, en repetidas ocasiones(4), ha acudido a la tesis del evento adverso para el análisis de la responsabilidad sanitaria por el incumplimiento de obligaciones que siendo propias de la prestación del servicio médico-asistencial son ajenas al deber de tratamiento de la patología de base del paciente; se trata, por consiguiente, de la verificación de las obligaciones propias de los denominados actos extramédicos.
El evento adverso se ha entendido como aquel daño imputable a la administración por la atención en salud y/u hospitalaria, que no tiene su génesis u origen en la patología de base del paciente, y que puede desencadenar la responsabilidad de los prestadores del servicio de salud —entendidos en sentido genérico—, desde diversas esferas u órbitas legales(5). Por su parte, el anexo técnico de la Resolución 1446 de 2006 del Ministerio de la Protección Social lo define como:
“(...) las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atención en salud, los cuales son más atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta, a la prolongación del tiempo de estancia hospitalizado y al incremento de los costos de no-calidad. Por extensión, también aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas”.
Ahora bien, desde la perspectiva de la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria, vale la pena destacar que el servicio de salud ha sido definido como público esencial(6), cuyo cumplimiento en cabeza de entidades públicas o estatales se adelanta mediante el ejercicio de función administrativa, y atiende a la satisfacción del interés general, en la medida que sirve de presupuesto para el ejercicio pleno de otros derechos, especialmente, aquellos definidos como fundamentales, dada la condición de conexidad que se genera entre el primero y estos últimos.
Como se aprecia, el servicio público sanitario y hospitalario no solo está circunscrito a la prestación o suministro de los denominados “acto médico y/o paramédico”, es decir, la atención dirigida o encaminada a superar o aliviar una enfermedad a partir de la valoración de los síntomas y signos evidenciados con el objetivo de restablecer la salud del paciente(7), sino que comprende otra serie de obligaciones principales como la de seguridad, cuidado, vigilancia, protección y custodia de los usuarios. En ese orden de ideas, la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria y hospitalaria encuentra su fundamento en: el principio de la buena fe (C.N., art. 86 y C.C., art. 1603), el principio del interés general que lleva implícito la prestación del servicio referido (C.P., arts. 1º y 49), así como en los derechos de los consumidores y usuarios (D. 3466/82).
En efecto, el numeral 3º del artículo 3º del Decreto 1011 de 2006(8), define la obligación de seguridad en la atención en salud como “... el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de salud o mitigar sus consecuencias”. Como se aprecia, esa obligación contiene diversas prestaciones, tales como la de establecer procesos, el diseño de instrumentos y el empleo de metodologías que tiendan a la reducción o mitigación de los riesgos que pueden desencadenar un evento adverso en relación con la atención de salud, y cuyo incumplimiento puede desencadenar la toma de medidas de precaución por las autoridades de inspección vigilancia y control, así como la imposición de las sanciones contenidas en los artículos 49 de la Ley 10 de 1990(9), y 577 de la Ley 9ª de 1979(10).
Así las cosas, la obligación médico-hospitalaria tiene origen en diversos actos relacionados con el servicio de atención en salud, según los lineamientos del profesor José Manuel Fernández Hierro, citado por el tratadista Alberto Bueres, en los siguientes términos:
“1. Actos puramente médicos. Que son los de profesión realizados por el facultativo;
2. Actos paramédicos. Que vienen a ser las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a este; por lo común, son llevadas a cabo por personal auxiliar para ejecutar órdenes del propio médico y para controlar al paciente (por ejemplo suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos —o proporcionarlos por vía oral—, controlar la tensión arterial, etc.). También en esta categoría queda emplazada la obligación de seguridad que va referida al suministro de medicamentos en óptimas condiciones y el buen estado en que deben encontrarse los instrumentos y aparatos médicos;
3. Actos extramédicos. Están constituidos por los servicios de hostelería (alojamiento, manutención, etc.), y por los que obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes”(11).
De todas formas, es bueno aclarar que la zona límite entre un acto médico y un acto paramédico constituye una quaestio facti, de donde la clasificación mencionada es de cierto modo elástica e indefinida. La palabra para es un prefijo que significa “junto a”, “al lado de” o “a un lado de”, vale decir que lo paramédico concerniría a los servicios que se prestan junto a los médicos o al lado (o a un lado) de ellos. La latitud de la expresión paramédico podría depender en ciertos casos no solo de los hechos sino también de las interpretaciones.
Comoquiera que sea, nos parece que la clasificación tripartita de Fernández Hierro, más allá de cualquier dificultad —que, por lo demás, siempre va a presentar toda división de especies— es completa y entonces merece ser aceptada”(12).
“De otro lado, la Sala no acoge el razonamiento trazado, por el apoderado de los demandantes con el recurso de apelación, toda vez que la condición de conscripto del soldado Narváez Marriaga, no muta automáticamente el título de imputación en objetivo, máxime si la demanda tuvo como fundamento la falla en la prestación médica por parte de la entidad demandada, razón por la que, se insiste, el régimen aplicable a los asuntos de responsabilidad médico-sanitaria es el de falla, toda vez que resulta inadmisible considerar la ciencia médica como riesgosa. Por consiguiente, sin importar que se pueda predicar en ciertos eventos en los que operen aligeramientos probatorios (v. gr. la regla res ipsa loquitur), lo cierto es que el título jurídico por excelencia para analizar y decidir la responsabilidad patrimonial de la administración pública sanitaria es el de falla del servicio, salvo aquellos supuestos en que el daño sea producto de un aparato o instrumento empleado por la ciencia médica que pueda ser catalogado como riesgoso o peligroso (riesgo peligro o riesgo álea)(13), cuyo uso sea comúnmente aceptado y avalado para el diagnóstico y tratamiento de ciertas enfermedades o patologías, como por ejemplo, entre otros, las herramientas de radiología, algunas placas de acero con polos a tierra, medios de contrastes, desfibriladores, etc., eventos estos últimos en que será posible desatar la controversia con aplicación del título objetivo del riesgo excepcional”(14).
“1. Siguiendo de cerca la jurisprudencia sentada por los tribunales franceses desde los primeros años del presente siglo ..., hoy en día se tiene por admitido en nuestro medio que en un buen número de contratos... ha de entenderse incluida la llamada “obligación de seguridad” para preservar a las personas interesadas o a sus pertenencias de los daños que la misma ejecución del contrato celebrado pueda ocasionarles, obligación que en pocas palabras cabe definírsela diciendo que es aquella en virtud de la cual una de las partes... se compromete a devolver sanos y salvos —ya sea a la persona del otro contratante o sus bienes— al concluir el cometido..., pudiendo tal obligación ser asumida en forma expresa, venir impuesta por la ley en circunstancias especiales o, en fin, surgir virtualmente del contenido propio del pacto a través de su entendimiento integral... Y uno de los eventos en que hay lugar a reconocerle vigencia a este crédito a la seguridad de las personas, como algo que le atañe al vínculo “... en condiciones normales de contratación...”, es precisamente el de la prestación de servicios asistenciales por entes hospitalarios de cualquier clase (...).
2. En el mismo orden de ideas y tratándose de enfermos mentales internados en casas de salud, asilos de residencias de reposo y demás organismos asistenciales especializados en suministrar los cuidados adecuados para esta clase de padecimientos, ninguna duda queda de que estas entidades, a la par de las obligaciones atinentes a las prestaciones médicas propiamente dichas, contraen así mismo una obligación sobreentendida de seguridad junto con el deber de custodia que a ella le es consustancial, obligación que naturalmente no requiere de estipulación expresa, tampoco de advertencias explícitas de los interesados acerca de la necesidad de cumplirla a cabalidad, y cuyo objeto no es otro que el de vigilar al paciente con el grado de diligencia que demanden las circunstancias, determinadas ellas en principio por la clase de enfermedad que sufre y las manifestaciones que ofrece, y así poder evitar que experimente daño alguno mientras permanezca en las instalaciones del establecimiento ...”(15) (resaltados adicionales).
Naturalmente, en la práctica pueden presentarse situaciones que no correspondan exactamente a las planteadas, verbigracia que a un alienado, dada la urgencia del caso, se le tenga que hospitalizar en un establecimiento de servicios generales o que habiendo ingresado a él una persona para recibir los servicios que ordinariamente ofrece, durante el tratamiento presente síntomas o anomalías o perturbaciones mentales que requerirían, entonces, de cuidados especiales. En tales eventos, la solución exigirá de considerandos también particulares de acuerdo con todas las circunstancias del caso...”(16) (resaltado fuera del texto original).
Como se observa, en esta última providencia el tribunal de casación dividió o seccionó la “obligación de seguridad” de la de “vigilancia y cuidado”, para enfatizar que la primera debe ser suministrada de manera general por cualquier establecimiento de salud, mientras que la segunda requiere de convención expresa tratándose de los centros hospitalarios generales, y solo se entenderá pactada cuando el servicio sea prestado por centros psiquiátricos o geriátricos. En ese mismo sentido se pronunció esta corporación en sentencia del 28 de septiembre de 2000(17), oportunidad en la que se precisó que tratándose de centros de tratamiento psiquiátrico la obligación de cuidado y vigilancia se hacía extensiva a los mismos pacientes, por cuanto pueden irrogar lesiones a otros pacientes o, inclusive, a ellos mismos.
A contrario sensu, la Sala propugna por un conocimiento unívoco de la obligación de seguridad, sin que sea viable escindirla en los términos fijados por la Corte Suprema de Justicia, comoquiera que la misma lleva aparejados deberes propios como los de custodia y vigilancia, sin que esta precisión se erija como óbice para el cumplimiento de los mandatos del artículo 7º de la Resolución 741 de 1997(18), del Ministerio de la Protección Social que establece el imperativo de las instituciones y empresas prestadoras de servicios de salud de establecer procedimientos y estándares especiales de seguridad para los usuarios de: i) sala de partos; ii) recién nacidos; iii) hospitales psiquiátricos; hogares geriátricos y iv) centros asistenciales para discapacitados, en garantía del principio de igualdad material reforzada a que hace referencia el inciso tercero del artículo 13 y el artículo 50 de la Carta Política(19).
Se trata de que frente a este tipo de situaciones la persona que sea internada en un hospital público cuente con las más elementales medidas de seguridad, que permitan evitar situaciones como la que originó el sub judice o como la relacionada en el caso de secuestro de una menor en el mismo Hospital Regional de Sincelejo, relatado en aclaración de voto que hicieron dos magistrados.
De la prueba testimonial recaudada deduce la Sala que sí se presentó una falta del servicio a cargo del Hospital Regional de Sincelejo. Al parecer los controles reglamentarios para vigilar el ingreso y salida de personal ajeno al del centro hospitalario, solo existe en las normas de reglamento, pero no tiene la debida aplicación en la práctica. De ahí que en el proceso se mencione la ausencia de personal oportuno durante la emergencia, se evidencia la falta de control y atención que permitió atar y encerrar a la acompañante de la víctima sin que nadie del hospital se diera cuenta de lo sucedido, sin contar con la demora en obtener el ingreso a la habitación para rescatar a la acompañante y para hallar muerto al enfermo”(20) (resaltados adicionales).
“Es necesario, de cualquier modo, estudiar siempre el caso concreto a fin de establecer si el hospital ha incurrido en la violación de estos deberes especiales y si a su incumplimiento puede imputarse el daño sufrido por el paciente. En efecto, considera la Sala que tales deberes de seguridad, en cuanto se refieren al control y vigilancia necesarios para evitar la acción de terceros, no pueden dar lugar al surgimiento de obligaciones de resultado”(21).
Desde esa panorámica, resulta pertinente señalar que los eventos adversos producidos en la prestación del servicio de salud constituyen una problemática de la responsabilidad que encuentra su sede de estudio en la imputación fáctica del daño, motivo por el que resulta de suma importancia la aplicación de los criterios normativos y jurídicos trazados por la teoría de la imputación objetiva que sirven para establecer cuándo, desde el plano fáctico o material, una lesión antijurídica es atribuible a determinada persona o sujeto de derecho(22). Así las cosas, la valoración de la imputación fáctica del daño, con su correlativo negativo, esto es, la acreditación de una causa extraña será un elemento decisivo para establecer, en cada caso concreto, si es posible abordar la imputación de segundo nivel, es decir, si se transgredió la obligación de seguridad (imputatio iure).
Como corolario de lo anterior, se enfatiza que, al menos desde el ámbito de la responsabilidad patrimonial del Estado, la que tradicionalmente ha sido catalogada como extracontractual por llevar implícita la prestación de un servicio público, es evidente que esa delimitación de la obligación de seguridad —en sentido genérico— deviene improcedente y, consecuencialmente, todas las instituciones prestadoras están compelidas al cumplimiento de las disposiciones que regulan el contenido material de esa prestación (v. gr. Res. 741/97), comoquiera que el estricto acatamiento de esos estándares de custodia y protección del paciente (sea o no psiquiátrico) se concatenan con el sistema obligatorio de calidad de la atención en salud del sistema general de seguridad social en salud (conocido por su sigla SOGCS) a que hace referencia el Decreto 1011 de 2006.
Así mismo, se hace claridad en que los daños derivados de: infecciones intrahospitalarias o nosocomiales, la aplicación de vacunas, el suministro de medicamentos, o el empleo de métodos terapéuticos nuevos y de consecuencias poco conocidas todavía, constituyen lesiones antijurídicas que se analizan dentro de los actos médicos y/o paramédicos, y que, por consiguiente, se rigen por protocolos científicos y por la lex artis; en consecuencia, si bien gravitan de manera cercana a la obligación de seguridad hospitalaria, no pueden vincularse con la misma, motivo por el que en su producción no resulta apropiado hacer referencia técnicamente a la generación de un evento adverso. Por el contrario, aquellos constituyen daños antijurídicos que tienden a ser imputados o endilgados —y así ha sido aceptado por la mayoría de la doctrina y jurisprudencia extranjeras—(23) desde una perspectiva objetiva de responsabilidad, razón por la que no tendrá relevancia jurídica la acreditación de que la entidad hospitalaria actuó de manera diligente o cuidadosa, sino que lo determinante es la atribución fáctica o material del daño en cabeza del servicio médico y sanitario brindado, asociado con el factor de riesgo que conllevan las mencionadas circunstancias.
Así las cosas, la Sala reitera su tesis en relación con la forma de resolver controversias originadas en la producción de situaciones que presupongan el incumplimiento o desconocimiento a la obligación de seguridad, denominadas por la doctrina y ciencia médica como “eventos adversos”, toda vez que el matiz de la mencionada obligación dependiendo de si el establecimiento hospitalario es o no una institución especializada para enfermos mentales, deviene inapropiada, máxime si todos los centros hospitalarios están compelidos al cumplimiento de unos parámetros mínimos de seguridad del paciente, cuyo incumplimiento desencadena la responsabilidad patrimonial, al margen de si la prestación se relacionaba con el cuidado y vigilancia del enfermo. En efecto, la distinción jurisprudencial que se recoge en esta ocasión ha servido de base para que se entienda que la obligación de seguridad es disímil a la de cuidado y vigilancia, estando esta última solo a cargo de los hospitales psiquiátricos, lo que, se itera, no resulta acorde con un juicio de razonabilidad y proporcionalidad.
En ese orden, en el caso sub examine, estamos en presencia de un evento adverso al tratamiento médico recibido por María Victoria Pérez García, quien fue atendida de manera adecuada, en lo referente a la ejecución de los actos médicos, esto es, los que buscaron la recuperación del paciente con respecto a su estado —salvando el hecho de no haberse corregido la oposición involuntaria ofrecida cuando se intentó sedarla—. Se advierte, que las pretensiones de la demanda no buscan la declaratoria de responsabilidad con fundamento en los actos médicos, pues no se endilga al tratamiento como el hecho causante del daño. Por este motivo, no le asiste razón al apoderado del demandado, al afirmar que el hospital no incurrió en falla del servicio, por el descuido de la paciente, puesto que prestó de forma adecuada la atención médica requerida, como en oportunidades anteriores se había hecho. En efecto, del material probatorio recaudado es posible corroborar el hecho alegado, esto es, la adecuada atención hospitalaria en lo que tiene que ver con los actos médicos, sin embargo, también se puede corroborar una completa falta a la obligación de seguridad de la paciente, máxime si se tiene en cuenta que se trataba de una mujer con discapacidad mental, situación que obliga a que la vigilancia y cuidado sea mayor. La flexibilidad de las medidas de seguridad adoptadas por el hospital permitió que la enferma, aún desorientada por el sedante y por las recientes convulsiones, pudiera salir del hospital sin ser advertida por el personal de enfermería, y aún más reprochable, ni por el personal de vigilancia.
En ese orden de ideas, la ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde no fue diligente en la adopción de las medidas necesarias para garantizar la seguridad de los pacientes de urgencias, que por ser el área por donde los enfermos más delicados ingresan y son atendidos, debieron ser aún mayores. En consecuencia, la negligencia en la vigilancia y cuidado en el área de urgencias permitió que una paciente en estado de enajenación mental abandonara sin oposición alguna el centro asistencial, por tal razón se confirmará la declaratoria de responsabilidad de primera instancia, contra el Hospital María Antonia Toro de Elejalde, entidad que tiene capacidad para ser parte en el proceso, de conformidad con la Resolución 166 del 5 de septiembre de 1964, proferida por el departamento de Antioquia, y convertida en empresa social del Estado, con personería jurídica y autonomía administrativa, mediante Acuerdo 50 del 15 de diciembre de 1994.
En primer lugar se debe precisar que, como lo advirtió el Ministerio Público en la intervención de segunda instancia, Juan Pablo Pérez García actuó sin la debida capacidad procesal, comoquiera que al momento de la interposición de la demanda —por su condición de menor de edad—, el poder para actuar en el proceso fue otorgado por la abuela materna, María Teresa García David, quien no acreditó la representación legal del menor, de allí que el procurador delegado solicitó la revocatoria del reconocimiento que a su nombre se incluyó en el fallo de primera instancia. Sin embargo, no existió duda de su calidad de hijo de la víctima por cuyo deceso se demandó, de acuerdo al registro civil de nacimiento aportado —visible a folio 17 del cuaderno 1— y, en consonancia con los artículos 142 y 145 del Código de Procedimiento Civil, en respuesta al requerimiento que se le realizó, el 6 de diciembre de 2012, el actor aportó poder formalmente conferido, con lo cual se saneó el vicio de que adolecía su representación. En ese orden, para la Sala es claro que el actor, Juan Pablo Pérez García, contaba con la legitimación para solicitar la indemnización de los perjuicios que se le causaron con ocasión del fallecimiento de su progenitora y, por tanto, una vez subsanado el defecto evidenciado en su representación en el presente proceso, se tiene por acreditado el parentesco y su legitimación en la causa, en atención a los medios probatorios aportados oportunamente.
En consecuencia, conforme a lo expresado en sentencia del 6 de septiembre de 2001, esta Sala ha abandonado el criterio según el cual se consideraba procedente la aplicación analógica del artículo 106 del Código Penal de 1980, para establecer el valor de la condena por concepto de perjuicio moral; se ha considerado que la valoración de dicho perjuicio debe ser hecha por el juzgador en cada caso según su prudente juicio, y ha sugerido la imposición de condenas por la suma de dinero equivalente a cien salarios mínimos legales mensuales, en los eventos en que aquel se presente en su mayor grado(24).
La sentencia de primera instancia, haciendo el razonamiento expuesto, condenó al pago de 1.000 gramos de oro a título de perjuicios morales, para María Teresa García David, y 500 gramos de oro para los hermanos, dentro de los cuales se incluyó a Juan Pablo Pérez García cuyo parentesco, como ya se aclaró, obedece realmente a la condición de hijo de la víctima. Sin embargo, por tratarse del grado jurisdiccional de consulta, la tasación de los perjuicios deberá permanecer inmodificable. De allí que, la Sala confirmará la condena, esto es, la entidad demandada deberá pagar 100 SMMLV para María Teresa García David y 50 SMMLV para Juan Pablo Pérez García, Sandra Milena, Orlando de Jesús, Eduardo de Jesús, Carmen Alicia, Armando de Jesús, Carmen Omaira, Flor Emilse, Leonardo de Jesús y Luz Nadielly Pérez García, en su calidad de hijo y hermanos de la víctima.
Confírmase la sentencia del 15 de febrero de 2001, proferida por la Sala Décima de Decisión del Tribunal Administrativo de Antioquia, la cual quedará así:
1. Se DECLARA administrativamente responsable al Hospital “María Antonia Toro de Ejalde(sic)” de Frontino Antioquia, de los daños y perjuicios ocasionados a los demandantes por la muerte de María Victoria Pérez García, ocurrida el 16 de junio de 1993.
2. Como consecuencia de lo anterior se CONDENA al Hospital “María Antonia Toro de Elejalde” de Frontino Antioquia a pagar por concepto de perjuicios morales las siguientes sumas a las siguientes personas:
A María Teresa García David en calidad de madre de: María Victoria Pérez García; la suma, en pesos colombianos, equivalente a 100 SMMLV al momento de ejecutoria de la sentencia.
Para Juan Pablo Pérez García, en calidad de hijo de María Victoria Pérez García, la suma en pesos colombianos equivalente a 50 SMMLV al momento de la ejecutoria de la sentencia.
Para Sandra Milena, Orlando de Jesús, Eduardo de Jesús, Carmen Alicia, Armando de Jesús, Carmen Omaira, Flor Emilse, Leonardo de Jesús y Luz Nadielly Pérez García: en calidad de hermanos de María Victoria Pérez García, se pagará a todos y cada uno, la suma, en pesos colombianos, equivalente a 50 SMMLV, para la fecha de la ejecutoria de la sentencia.
3.[sic] Se dará cumplimiento a los artículos 176, 177 y 178 del Código Contencioso Administrativo (...)”.
(1) “(...) Crisis epilépticas: La clasificación internacional de crisis epilépticas reconoce dos grupos principales: crisis parciales (focales) y generalizadas. Las crisis parciales son aquellas en las cuales la descarga epiléptica se origina en un grupo más o menos localizado de neuronas corticales, conocido como foco epiléptico o zona epileptógena. Las crisis generalizadas, por el contrario, se caracterizan por una activación simultánea y sincrónica de ambos hemisferios cerebrales, especialmente la corteza frontocentral, con participación de estructuras diencefálicas, sobre todo ciertos grupos talámicos, y las conexiones tálamo corticales (...)”. Neurología 2ª edición - Compiladores Federico Micheli y Manuel Fernández Pardal. Editorial Médica Panamericana - Buenos Aires, 2010 - pág. 88.
“(...) Crisis generalizadas: Se caracterizan clínicamente por alteraciones de la conciencia, síntomas autonómicos con o sin síntomas motores o bien convulsiones que afectan bilateralmente el organismo. Entre ellas están las convulsiones tónico-clónicas, tónicas, clónicas, mioclónicas y otras no convulsivas como las ausencias, akinéticas o atónicas.
Se denominan generalizadas para distinguirlas de las crisis parciales o focales con y sin generalización. En el EEG las descargas son simétricas, bilaterales y sincrónicas. A diferencia de las parciales no están en relación a un sistema anatómico y/o funcional localizado en un hemisferio. Son consecuencias de lesiones cerebrales difusas múltiples, relacionadas con trastornos tóxicos, metabólicos o bien factores constitucionales o genéticos. Comienzan a cualquier edad, la mayoría de ellas debutan en la infancia (...)”. Psicopatología en la epilepsia 1ª edición - Ivanovic-Zuvic, Fernando. Editorial Mediterráneo - Santiago de Chile, 2010. Pág. 33.
"(...) Status Epilepticus: El estado de mal epiléptico es una de las emergencias neurológicas más frecuentes y requiere una intervención rápida y decisiva por parte del médico tratante. Distintas líneas de investigación han demostrado que el cerebro es capaz de tolerar relativamente bien hasta 30 minutos de actividad convulsiva continua, después de lo cual la situación se descompensa rápidamente, y aumentan, en forma notable, la posibilidad de destrucción neuronal y de daño neurológico permanente. Desde un punto de vista epidemiológico, el estado de mal epiléptico se define como una crisis epiléptica continua con una duración mayor de 30 minutos, entre las cuales el paciente no recupera el nivel de conciencia. Desde el punto de vista práctico, todo episodio convulsivo de una duración mayor de 5 o 10 minutos debe ser considerado como estado de mal epiléptico y el tratamiento debe ser iniciado sin demora (...)”. Neurología 2ª edición - Compiladores Federico Micheli y Manuel Fernández Pardal. Editorial Médica Panamericana - Buenos Aires, 2010. Pág. 107.
“(...) A pesar de que la mayoría de las convulsiones no requiere tratamiento médico de emergencia, alguien que tenga una crisis epiléptica prolongada que dure más de 5 minutos puede estar en estado de mal epiléptico y debe ser llevado inmediatamente a una sala de emergencias. Es importante tratar a la persona con mal de estado epiléptico lo más rápido posible. Un estudio mostró que el 80 por ciento de personas que están en estado de mal epiléptico y reciben medicación dentro de los 30 minutos siguientes al inicio de la convulsión dejan finalmente de tener convulsiones, mientras que solamente el 40 por ciento se recupera si han pasado 2 horas antes de que reciban la medicación. Los médicos en los centros hospitalarios pueden tratar el mal de estado epiléptico con diferentes medicamentos y pueden realizar acciones de emergencia tendientes a salvar la vida, como administrar oxígeno, si es necesario (...)”. http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/crisis_epilepticas.htm#estado de mal Estado de mal epiléptico (Status Epilepticus). Página web consultada el 23 de noviembre de 2012.
(2) Neurología 2ª edición - Compiladores Federico Micheli y Manuel Fernández Pardal. Editorial Médica Panamericana - Buenos Aires, 2010.
(3) Obsérvese a folio 33 que el diagnóstico de status epiléptico, también puede ser llamado gran mal: “(...).
(4) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 19 de agosto de 2009 (17.733); sentencias del 25 de marzo de 2011 (20.836) y (20.878), C.P. Enrique Gil Botero.
(5) Cfr. Philippe Michel, Jean Luc Quenon, Anne Marie de Sarasqueta, Olivier Scemama “Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals”. Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Seguridad del Paciente y Error en la Medicina http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/articulos/Michel_comparision.pdf. En ese mismo sentido, Díaz Vega, Ruth. “Marco legal del evento adverso”, Ministerio de la Protección Social. “Respecto a la definición, vale la pena aclarar que como evento adverso se califica a las situaciones que terminan en daño no intencional al paciente, como consecuencia del cuidado provenido o con ocasión de este, más que como consecuencia de la enfermedad de base”. http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v59n4/v59n4a01.pdf.
(6) Al respecto consultar la Sentencia de la Corte Constitucional C-559 de 1992, M.P. Simón Rodríguez Rodríguez y la providencia del Consejo de Estado - Sección Tercera de 20 de febrero de 1996, expediente 11.312, C.P. Daniel Suárez Hernández.
(7) La salud ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como “el estado completo de bienestar físico, psíquico y social, no circunscrito a la ausencia de afecciones y enfermedades”. www.who.int/en/
(8) “Por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud”.
(9) “ART. 49.—Sanciones. En desarrollo de las funciones de inspección y vigilancia, las autoridades competentes, según el caso, podrán imponer, según la naturaleza y gravedad de la infracción de cualquiera de las normas previstas en la presente ley, las siguientes sanciones:
b) Intervención de la gestión administrativa y/o técnica de las entidades que presten servicios de salud, por un término hasta de seis meses;
d) Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud”.
(10) “ART. 577.—Teniendo en cuenta la gravedad del hecho y mediante resolución motivada, la violación de las disposiciones de esta ley, será sancionada por la entidad encargada de hacerlas cumplir con alguna o algunas de las siguientes sanciones:
(11) Fernández Hierro. Responsabilidad civil médico-sanitaria. Ed. Aranzandi, Pamplona, págs. 174 y 175.
(12) Bueres, Alberto J. “Responsabilidad de los médicos”. Ed. Hammurabi, tomo I, págs. 424 y 425.
(13) “a) Responsabilidad por riesgo-peligro.
a.1) Responsabilidad derivada del uso de objetos peligrosos, entre los cuales puede referirse (i) a las sustancias peligrosas —verbigracia, químicos o explosivos—; (ii) a instrumentos o artefactos peligrosos —caso de las armas de fuego o los vehículos automotores— o (iii) a las instalaciones peligrosas —como las redes de conducción de energía eléctrica o de gas domiciliario—.
b) Responsabilidad por riesgo álea.
Se trata de la asunción de riesgos derivados de la toma en consideración de la probabilidad de que cierto tipo de actividades o procedimientos pueden dar lugar, quizás con la ineludible mediación del azar o de otro tipo de factores imprevisibles, a la producción de daños sin que medie asomo alguno de culpa. En la jurisprudencia francesa se ha reconocido la responsabilidad del Estado en esta suerte de casos cuando se emplean, por parte de la administración, métodos científicos cuyas consecuencias dañosas aún no son del todo conocidas o cuando, a pesar de ser conocidas, resultan de muy excepcional ocurrencia, en definitiva, cuando se está en presencia del denominado “riesgo estadístico”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, expediente 16530, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.
(14) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de julio de 2009, expediente 18069, M.P. Enrique Gil Botero.
(15) Sentencia del 1º de febrero de 1993, M.P. Carlos Esteban Jaramillo Schloss.
(16) Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil y Agraria, sentencia del 12 de septiembre de 1985, M.P. Horacio Montoya Gil.
(17) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 28 de septiembre de 2000, expediente 13122, M.P. Alier E. Hernández Enríquez.
(18) “Por la cual se imparten instrucciones sobre seguridad personal de usuarios para instituciones y demás prestadores de servicios de salud”.
(19) “ART. 13.—(...) El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan”.
(20) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 21 de enero de 1993, M.P. Daniel Suárez Hernández.
(21) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 29 de septiembre de 2000, expediente 11405, M.P. Alier E. Hernández Enríquez. De otro lado, vale la pena aclarar que de manera reciente el Consejo de Estado enfatizó en la necesidad de recoger, al menos en el campo médico-sanitario, la distinción entre obligaciones de medio y de resultados, por resultar poco pertinente y útil para delimitar el contenido de la prestación en cada caso concreto. En efecto, sobre el particular se puntualizó: “En ese orden de ideas, el estudio de la obligación médica supone el abandono de la clasificación de “medios” y “resultados”, puesto que deviene equívoca para los propósitos de su valoración, comoquiera que, tal y como lo sostiene el profesor Ricard Lorenzetti, “el resultado no es ajeno a la obligación, aunque en algunos casos se lo garantice y en otros no. Por ello, en el contrato médico hay una pretensión curativa; de lo contrario y según Zannoni, “deberíamos llamar a la medicina el arte de cuidar y no arte de curar”.
“En consecuencia, al margen de la malograda distinción entre obligaciones de medios y de resultado, es claro que el deber del médico con el paciente conlleva implícita la prestación de brindar y suministrar todos y cada uno de los mecanismos, instrumentos y procedimientos dirigidos a obtener la recuperación del paciente; no obstante, esta alta exigencia a la que se encuentran compelidos los galenos, es evidente que ello no arriba a predicar la necesidad de obtener un resultado específico en todos los casos, lo cual tornaría imposible el ejercicio de la medicina, puesto que, se reitera, hasta el momento no puede ser entendida como una ciencia exacta”. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 8 de julio de 2009, expediente 16639, M.P. Enrique Gil Botero.
(22) “Estima la Sala que la conducta médica a asumir por las entidades prestadoras de servicios de salud y los médicos tratantes, debe tener identidad con la patología a tratar, deber ser integral en relación con el tratamiento y la dolencia misma, y sobre todo debe ser oportuna, comoquiera que frente al enfermo, aquellos tienen una posición de garante...”. Ver: sentencia del 30 de julio de 2008, expediente 16483, M.P. Enrique Gil Botero, y sentencia del 1º de octubre de 2008, expediente 27268, M.P. Enrique Gil Botero.
“En ese orden de ideas, el principio de confianza legítima en materia de la prestación del servicio médico-hospitalario se torna más exigente, comoquiera que los parámetros científicos, profesionales y técnicos que rodean el ejercicio de la medicina se relacionan con el bien jurídico base y fundamento de los demás intereses jurídicos, esto es, la vida y, por conexidad, la salud”. Ver: sentencia del 20 de mayo de 2009, expediente 16701, M.P. Enrique Gil Botero.
(23) Puigpelat, Oriol Mir. “Responsabilidad objetiva vs. Funcionamiento anormal en la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria (y no sanitaria)”. Conferencia impartida el 28 de noviembre de 2007 en el marco de las Jornadas Hispano-Mexicanas sobre el derecho a la salud y la responsabilidad patrimonial sanitaria. Ver igualmente: Regañón García - Alcalá, Calixto Díaz. “Responsabilidad objetiva y nexo causal en el ámbito sanitario”, Ed. Comares, Granada, 2006.

References: Resolución 
 artículo 3
 artículo 7
 Resolución 
 artículo 13
 artículo 50
 Resolución 
 artículo 106
 resolución