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Timestamp: 2016-10-23 09:47:00+00:00

Document:
K 91/00 (30.05.2001)
INTRAS Krankenkasse, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge, Beschwerdef�hrerin,
Klinik X.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Tomas Poledna, M�hlebachstrasse 32, 8024 Z�rich,
A.- Der 1947 geborene S.________ ist Mitglied der INTRAS Krankenkasse (nachfolgend: INTRAS) und bei dieser obligatorisch f�r Krankenpflege versichert; �berdies hat er u.a. die Krankenzusatzversicherungen "DUE" und "QUADRA" abgeschlossen.
Am 16. Oktober 1997 trat er wegen Auftretens von �belkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel- und Schw�chegef�hl notfallm�ssig in das Spital Z.________ ein, wo er sich bis 18. Oktober 1997 aufhielt. Mit �rztlichem Zeugnis vom 21. Oktober 1997 riet der Hausarzt Dr. med. M.________, Facharzt f�r Allgemeine Medizin FMH, auf Grund schwerer kardiovaskul�rer Risikofaktoren (Adipositas, Hypertonie, diabetische Stoffwechsellage) zu einem drei- bis vierw�chigen Kuraufenthalt, woraufhin S.________ vom 21. Oktober bis 13. November 1997 in der Klinik X.________ weilte. Am 3. November 1997 teilte die INTRAS dem Versicherten mit, dass an den Klinikaufenthalt die reglementarischen Leistungen f�r (Erholungs-)Kuraufenthalte erbracht und die �rztlichen Kosten im Rahmen des zust�ndigen Krankenkassentarifs �bernommen w�rden. Nach Eingang der Rechnungen im Gesamtbetrag von Fr. 16'565.- informierte die INTRAS die Klinik gest�tzt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. W.________, Facharzt f�r Innere Medizin FMH, vom 20. Januar 1998 dar�ber, dass keine Spitalbed�rftigkeit vorgelegen habe und die Notwendigkeit f�r eine station�re Behandlung zu verneinen sei, weshalb lediglich Erholungskurbeitr�ge geleistet w�rden (Schreiben vom 11. Februar 1998). Die Klinik sandte die Gesamtrechnung hierauf erneut an S.________ zur Begleichung.
B.- Klageweise beantragte die INTRAS beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau in dessen Funktion als Schiedsgericht nach Art. 89 KVG, es sei zu erkennen, dass eine ambulante Behandlung angemessen, wirksam und wirtschaftlicher gewesen w�re als die strittige station�re Behandlung, dass die Klinik X.________ ihre Leistungen nicht auf das Mass beschr�nkt habe, das im Interesse des Versicherten gelegen habe und f�r den Behandlungszweck erforderlich gewesen w�re, und dass die Verg�tung derjenigen Leistungen der Klinik, die �ber dieses Mass hinausgingen, verweigert werden k�nnten. Das angerufene Schiedsgericht holte ein Gutachten des Dr. med. I.________, Leitender Arzt Kardiologie, Medizinische Klinik, Spital Y.________ vom 13. Dezember 1999 ein. Mit Entscheid vom 9. M�rz 2000 wies es die Klage ab.
C.- Die INTRAS f�hrt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und erneuert ihr vorinstanzlich gestelltes Rechtsbegehren in der Hauptsache.
W�hrend die Klinik X.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliessen l�sst, haben sich das Bundesamt f�r Sozialversicherung und der als Mitbeteiligter beigeladene S.________ nicht vernehmen lassen.
1.- a) Nach Art. 89 KVG entscheidet ein Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Abs. 1 ). Zust�ndig ist das Schiedsgericht u.a. desjenigen Kantons, in dem die st�ndige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Abs. 2). Gegen Entscheide der Schiedsgerichte kann laut Art. 91 KVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgen�ssischen Versicherungsgericht gef�hrt werden.
b) Bei der vorliegenden Streitsache, in welcher sich erstinstanzlich vor dem kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG ein Versicherer und eine Leistungserbringerin gegen�ber gestanden haben und bei der es um die R�ckverg�tung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht, handelt es sich nicht um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen (nicht ver�ffentlichte Erw. 1b des in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 3 ff. publizierten Urteils R. vom 3. September 1987, K 6/87).
Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat daher nur zu pr�fen, ob das vorinstanzliche Gericht Bundesrecht verletzt hat, einschliesslich �berschreitung oder Missbrauch des Ermessens, oder ob der rechtserhebliche Sachverhalt offensichtlich unrichtig, unvollst�ndig oder unter Verletzung wesentlicher Verfahrensbestimmungen festgestellt worden ist (Art. 132 in Verbindung mit Art. 104 lit. a und b sowie Art. 105 Abs. 2 OG).
2.- a) Zun�chst gilt es zu beurteilen, ob die Vorinstanz unter dem Gesichtspunkt des sch�tzenswerten Feststellungsinteresses zu Recht auf die Klage eingetreten ist.
Diese Pr�fung hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht nach st�ndiger Rechtsprechung von Amtes wegen vorzunehmen (BGE 121 V 313 Erw. 1 mit Hinweisen).
Der Erlass einer Feststellungsverf�gung im Sinne dieser Bestimmungen ist nach der Rechtsprechung dann zul�ssig, wenn der Gesuchsteller ein schutzw�rdiges Interesse nachweist.
Das bedeutet, dass der Anspruch auf Erlass einer Feststellungsverf�gung nur dann gegeben ist, wenn die gesuchstellende Person ein rechtliches oder tats�chliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung ihres Rechtes hat, dem keine erheblichen �ffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und wenn dieses schutzw�rdige Interesse nicht durch eine rechtsgestaltende Verf�gung gewahrt werden kann (BGE 126 II 303 Erw. 2c, 125 V 24 Erw. 1b, 121 V 317 Erw. 4a mit Hinweisen).
c) Wiederholt verneint hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht das schutzw�rdige Interesse an der schiedsgerichtlichen Feststellung in Verfahren, in denen unabh�ngig von einem Anwendungsfall bzw. bevor der Streit in einem Einzelfall aktuell geworden war, geklagt wurde (RKUV 1988 Nr. K 764 S. 168 [theoretisches Bestehen einer Bindung der �rzte an einen Rahmenvertrag], 1984 Nr. K 579 S. 112 [unabh�ngig von einer konkreten Honorarforderung gestellter Antrag auf Festlegung der f�r die sog. delegierte Psychotherapie massgebenden Tarifpositionen und -ans�tze] und RSKV 1983 Nr. 544 S. 186 [�rztliche Einhaltung eines Rahmentarifs]; nicht ver�ffentlichtes Urteil M.G. vom 31. Januar 1991, K 97/89 [Frage, ob eine bestimmte �rztliche Verrichtung tarifvertraglich geregelt ist oder nicht]). In BGE 121 V 317 ff. Erw. 4 wurde auf das Feststellungsbegehren eines Arztes nicht eingetreten, da dieser es nach erfolgter Behandlung in der Hand gehabt h�tte, mit seiner Rechnungsstellung an die Krankenkasse eine Leistungsklage derselben nach Art. 25 Abs. 3 KUVG zu bewirken.
Vorliegend setzte sich die Beschwerdef�hrerin vor dem kantonalen Schiedsgericht gegen die Rechnungsstellung durch die Klinik X.________ zur Wehr. W�rde diesem Vorgehen der Rechtsschutz versagt, h�tte der Versicherte die strittige Forderung zun�chst zu begleichen, auf dass die Krankenkasse im Verfahren nach Art. 89 Abs. 3 KVG die Leistungserbringerin vor dem Schiedsgericht auf R�ckerstattung einklagen k�nnte. W�rde die Beschwerdef�hrerin stattdessen gegen�ber ihrem Versicherten eine abweisende Verf�gung erlassen, h�tte dieser, sofern die Rechnung unbezahlt bliebe, eine zivilrechtliche Klage der Beschwerdegegnerin zu gew�rtigen, in deren Rahmen das Zivilgericht vorfrageweise �ber den Tarifschutz gem�ss KVG entscheiden m�sste. Mit der Einreichung der Feststellungsklage hat die Beschwerdef�hrerin vorliegend die genannten Nachteile f�r ihren Versicherten vermieden. Da nach Art. 89 Abs. 3 KVG der Versicherer den Versicherten vertritt, d�rfen dessen Interessen bei der Beurteilung der Schutzw�rdigkeit des Feststellungsinteresses ebenfalls ber�cksichtigt werden. Diese ist nach dem Gesagten zu bejahen, weshalb die Vorinstanz zu Recht auf die Klage eingetreten ist.
3.- Streitig ist, ob die Beschwerdef�hrerin Leistungen f�r die station�re Behandlung des Versicherten in der Klinik X.________ vom 21. Oktober bis 13. November 1998 zu erbringen hat.
b) Die Leistungspflicht f�r station�re Behandlung setzt zun�chst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufh�lt, das der station�ren Behandlung akuter Krankheiten oder der station�ren Durchf�hrung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbed�rftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckm�ssig durchgef�hrt werden k�nnen, anderseits auch dann, wenn die M�glichkeiten ambulanter Behandlung ersch�pft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht f�r den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer pers�nlicher Lebensumst�nde nicht anders als im Spital durchgef�hrt werden kann (BGE 126 V 323 Erw. 2b mit Hinweisen).
c) Im Gesetz nicht n�her umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeintr�chtigung der k�rperlichen oder geistigen Leistungsf�higkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsverm�gens. Sie kann ambulant, teilstation�r, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letztern Fall eine Spitalbed�rftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensit�t, dem Behinderungsgrad, der Pflegebed�rftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zus�tzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 326 Erw. 2c).
Dient die Kur der Durchf�hrung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grunds�tzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). F�r die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeintr�chtigter Funktionsf�higkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet. Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbed�rftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O., Rz 144; BGE 126 V 327 Erw. 2d).
4.- a) Anl�sslich des notfallm�ssigen Eintritts in das Spital Z.________ am 16. Oktober 1997 lag beim Versicherten auf Grund der Symptome (�belkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel- und Schw�chegef�hl, sehr hoher Blutdruck) eine hypertensive Krise vor. Es wurden eine arterielle Hypertonie, ein Verdacht auf einen viralen Infekt der oberen Luftwege, eine Adipositas permagna sowie eine diabetische Stoffwechsellage diagnostiziert. Durch eine station�r durchgef�hrte antihypertensive Therapie konnten die hohen Blutdruckwerte rasch gesenkt werden. Obgleich dem Patienten eine weitere Hospitalisation f�r einige Tage nahe gelegt wurde, verliess er das Spital vorzeitig am 18. Oktober 1997, um sich haus�rztlich durch Dr. med. M.________ - die erste Konsultation erfolgte am 20. Oktober 1997 - behandeln zu lassen. Dieser hielt infolge schwerer kardiovaskul�rer Risikofaktoren einen drei- bis vierw�chigen Kuraufenthalt f�r dringend medizinisch indiziert, woraufhin sich der Versicherte vom 21. Oktober bis 13. November 1997 in der Klinik X.________ aufhielt. Er absolvierte nebst verschiedenen intensiven Sport- und Bewegungstherapien eine Di�tschulung und besuchte Ern�hrungsseminare. Die im Zeitpunkt des Eintritts immer noch erh�hten Blutdruckwerte stabilisierten sich bereits ab dem 6. und 7. Hospitalisationstag.
Im �rztlichen Formularbericht f�r die Aufnahme in die Klinik vom 21. Oktober 1997 sowie in der Stellungnahme vom 4. November 1997 gab Dr. med. S.________, Facharzt f�r Innere Medizin FMH, spez. Kardiologie, und Leitender Arzt der Klinik, an, angesichts des Erkrankungsbildes mit invalidisierender Adipositas permagna, maligner arterieller Hypertonie, obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom und metabolischem Syndrom sei eine Spitalbed�rftigkeit im Sinne einer spitalm�ssigen Rehabilitation gegeben. Als Begr�ndung f�r die station�re Therapie f�hrte Dr. med. M.________ am 29. Oktober 1997 aus, der - stark pr�ventive - Grund f�r den Kuraufenthalt liege nicht allein in einer Reduktionsdi�t, sondern auch in einer m�glichst schnellen Einstellung der stark erh�hten Blutdruckwerte sowie einer Instruktion in eine gesunde Lebensf�hrung, wobei die Ern�hrungsberatung ambulant weiterzuf�hren sei. Prof. Dr.
med. V.________, Medizinische Klinik, Spital Z.________, gab in seinem Austrittsbericht vom 21. Oktober 1997 (mit Dr. med. K.________) sowie in seiner Stellungnahme vom 27. November 1997 an, dem Patienten sei es bei seinem Austritt am 18. Oktober 1997 subjektiv gut gegangen, wobei man eine Gewichtsreduktion empfohlen habe. Im �brigen sei davon ausgegangen worden, dass der Versicherte sich ambulant weiter behandeln und auch kontrollieren lassen werde. Eine erneute Hospitalisation habe weder seitens des Versicherten noch des Spitals zur Diskussion gestanden. Der Vertrauensarzt der Beschwerdef�hrerin, Dr. med. W.________, stellte am 20. Januar 1998 fest, im Gegensatz zur Hospitalisation im Spital Z.________ vom 16. bis 18. Oktober 1997 sei der Spitalaufenthalt in der Klinik X.________ vom 21. Oktober bis 13. November 1997 nicht medizinisch indiziert gewesen. Der von der Vorinstanz beauftragte Dr.
med. I.________, Spital Y.________, hielt in seinem Gutachten vom 13. Dezember 1999 sodann daf�r, auf Grund der am Eintrittstag in die Klinik X.________ objektiv erhobenen Untersuchungsbefunde und aus der Anamnese lasse sich aus medizinischen Gr�nden keine absolut zwingende Spitalbed�rftigkeit ableiten. Die in der Klinik durchgef�hrten Behandlungen wie Di�treduktion und -beratung, Bewegungstherapie und die Optimierung einer begonnenen antihypertensiven Therapie h�tten durchaus ambulant unter Aufsicht des Hausarztes erfolgen k�nnen.
b) Im Lichte der medizinischen Akten, namentlich der umfassenden und schl�ssigen Ergebnisse der Untersuchung durch Dr. med. I.________, Spital Y.________, vom 13. Dezember 1999, sowie des Krankheitsverlaufs ist davon auszugehen, dass der Versicherte w�hrend des Klinikaufenthaltes vom 21. Oktober bis 13. November 1997 lediglich erholungsbed�rftig, nicht aber spital- oder rehabilitationsbed�rftig im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d bzw.
e KVG sowie der in Erw. 3b-d hiezu dargelegten Grunds�tze gewesen ist. Mit den gutachtlichen Ausf�hrungen des Dr.
med. I.________ kann angesichts der bei Klinikeintritt nur noch m�ssig erh�hten Blutdruckwerte eine maligne arterielle Hypertonie ausgeschlossen werden. Ferner wurde entgegen der Aussage des Dr. med. S.________ vom 4. November 1997 von keinem der behandelnden �rzte eine station�re Behandlung der "sehr schweren arteriellen Hypertonie" f�r dringend erforderlich gehalten, hatte Dr. med. M.________ am 21. Oktober 1997 doch ausdr�cklich einen Kuraufenthalt empfohlen und stand auch von Seiten des Spitals Z.________ gem�ss Stellungnahme des Prof. Dr. med. V.________ vom 27. November 1997 eine erneute Hospitalisation nicht zur Diskussion.
An diesem klaren Ergebnis vermag die Schlussfeststellung des Dr. med. I.________, wonach es sich bei der station�ren Behandlung letztlich um einen Ermessensentscheid gehandelt habe, nichts zu �ndern.
5.- Zu pr�fen ist im Weiteren, ob die Beschwerdef�hrerin auf Grund ihrer Kostengutsprache die Spitalbed�rftigkeit des Versicherten anerkannt hat. Dies ist entgegen der vorinstanzlichen Argumentation zu verneinen. Mit Schreiben vom 3. November 1997 teilte die Beschwerdef�hrerin ihrem Versicherten mit Kopie an die Klinik mit, die Voraussetzungen f�r einen Kurbeitrag (Erholungskur) von Fr. 160.- (bzw.
Fr. 150.- gem�ss Schreiben vom 9. Dezember 1997) pro Tag w�hrend maximal 28 Tagen aus den Zusatzversicherungen UNO (wohl: DUE)/QUADRA seien erf�llt und die �rztlichen Kosten w�rden im Rahmen des zust�ndigen Krankenkassentarifs �bernommen.
Hieraus wird ersichtlich, dass die Beschwerdef�hrerin an den Klinikaufenthalt lediglich Zusatzversicherungsleistungen in Form der �bernahme von Pensionskosten gem�ss Art. 8 der Speziellen Bedingungen der Krankenzusatzversicherung f�r Spitalkosten "Quadra" sowie der Krankenzusatzversicherung "Due", je Ausgabe 1997, nicht aber Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an einen station�ren Aufenthalt im Sinne von Art. 39 KVG zugesichert hat. Nichts anderes ergibt sich aus dem Schreiben der Beschwerdef�hrerin an die Klinik vom 11. Februar 1998, worin die Spitalbed�rftigkeit ausdr�cklich verneint und einzig die �bernahme von Hoteltaxen nach Massgabe der zugesicherten Erholungskur erkl�rt wurde. Dabei handelte es sich nicht um Leistungen, welche ihren Ursprung im KVG hatten, sodass sie der sachlichen Zust�ndigkeit des kantonalen Schiedsgerichts entzogen waren (BGE 123 V 285 Erw. 5 mit Hinweisen).
6.- Die fehlende Spitalbed�rftigkeit schliesst die �bernahme der Kosten von einzelnen w�hrend des station�ren Aufenthalts durchgef�hrten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu �bernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erf�llt waren (RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6).
Nach Art. 159 Abs. 2 OG darf im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Beh�rden oder mit �ffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientsch�digung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderf�llen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientsch�digungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit �ffentlich-rechtlichten Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 118 V 170, 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen, letztmals best�tigt im Urteil B. vom 8. Februar 2001, U 40/00). Demzufolge steht der INTRAS keine Parteientsch�digung zu.
Art. 89 KVG) vom 9. M�rz 2000 aufgehoben, und es wird
f�r den station�ren Aufenthalt des S.________ in der
1997 zu �bernehmen hat.
III. Der INTRAS Krankenkasse wird keine Parteientsch�digung
IV.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht nach Art. 89 KVG des Kantons Thurgau, dem Bundesamt f�r Sozialversicherung und S.________ zugestellt.

References: Art. 89
 Art. 89
 Art. 91
 Art. 89
 Art. 104
 Art. 105
 BGE 
 Art. 25
 Art. 89
 Art. 89
 Art. 25
 BGE 
 Art. 25
 Art. 8
 Art. 39
 Art. 41
 Art. 32
 Art. 159

Art. 89
 Art. 89