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Timestamp: 2019-12-06 15:06:33+00:00

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FNOMCeO Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
A cura del Segretario della FNOMCeO dott. Luigi Conte - in collaborazione con lUfficio Legale della FNOMCeO
Dr. Marco Poladas Dr.ssa Lucia Castigliego Sig.ra Giulia Malagigi Sig. Massimo Loffredi 12/12/2013
PAGINA DEDICATA AGLI ORDINI
Ordine Dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Cuneo 12100 CUNEO - Via Mameli, 4 bis Tel. 0171692195 Fax 0171692708
e-mail : segreteria@omceo.cuneo.it Orario apertura Uffici : Dal Luned al Sabato dalle ore 8,00 alle ore 13,00 Mercoled pomeriggio: dalle ore 14,30 alle ore 16,00
1. INTRODUZIONE 2. NORMATIVA DI RIFERIMENTO 3. ISCRIZIONE ALLALBO 3.1 Iscrizione allOrdine di cittadini comunitari 3.2 Iscrizione allOrdine di cittadini non comunitari 3.3 Permessi di soggiorno 4. ATTIVITA DEGLI ORDINI 4.1 Aggiornamento dei professionisti 4.2 Tenuta dellAlbo 4.3 Potere disciplinare 4.4 Interposizione nelle controversie pareri sugli onorari 4.5 PEC (Posta Elettronica Certificata) 5. ACCESSO ALLE SPECIALIZZAZIONI 5.1 Modalit di svolgimento della formazione specialistica 5.2 Trattamento economico 5.3 Individuazione delle specializzazioni 5.4 Concorso di ammissione 5.5 Prove di esame 5.6 Valutazione dei titoli 6. CORSO DI FORMAZIONE IN MEDICINA GENERALE 6.1 Storia del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale 6.2 Riferimenti normativi 6.3 Accesso al Corso 6.4 Durata del Corso 6.5 Frequenza 6.6 Incompatibilit 6.7 Termine Corso ed esame finale 7. EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA (ECM) 8. ESERCIZIO PROFESSIONALE: I PERCORSI 8.1 Libera professione 8.1.1 Studio medico libero professionale 8.2 Medicina convenzionata (MMG Pediatri di libera scelta) 8.3 Medicina specialistica ambulatoriale 8.4 Medici dipendenti 8.4.1 La dirigenza medica e odontoiatrica: evoluzione a partire dalla istituzione del SSN 8.4.2 Procedure preordinate alla instaurazione del rapporto di dipendenza 8.4.3 Procedura per la costituzione del rapporto di dipendenza a tempo indeterminato 8.4.4 Il rapporto di lavoro dei medici dipendenti 8.5 Medicine non convenzionali 9. PREVIDENZA E ASSISTENZA (ENPAM ONAOSI) 9.1 ENPAM 9.2 ONAOSI
16. ASPETTI FISCALI
16. PUBBLICITA IN MATERIA SANITARIA 16. ESERCIZIO PROFESSIONALE IN FORMA ASSOCIATA E PROFESSIONISTI SOCIETA TRA
16. CERTIFICATI MEDICI 16. CARTELLA CLINICA .1 Definizione, contenuti e requisiti .2 La cartella clinica nelle strutture pubbliche e convenzionate .3 La documentazione clinica negli studi professionali e nelle strutture private .4 Conservazione 16. LASSICURAZIONE OBBLIGATORIA PER I PROFESSIONISTI 16. INDIRIZZI UTILI
Questo Vademecum si pone come obiettivo ambizioso di essere utile principalmente ai giovani professionisti che, attraverso liscrizione allAlbo, si affacciano al mondo dellattivit professionale, ma vuole costituire anche un ausilio per i medici gi iscritti e, infine, anche per i componenti degli organi collegiali degli Ordini che vengono chiamati ormai ad affrontare problemi che vanno oltre quello che una volta era inteso come un incarico di carattere onorario. Il continuo proliferare di normative di legge e regolamentari costringe, infatti, i medici a qualsiasi categoria appartengano ad una conoscenza approfondita della cornice legislativa che riguarda la professione medica e lordinamento professionale. In allegato al Vademecum, quindi, come prima norma sar inserita la Legge istitutiva degli Ordini professionali delle professioni sanitarie (D.Lgs.C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233), il Regolamento di attuazione della predetta legge (D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221) e la Legge 24 aprile 1985, n. 409 che, isti tuendo lAlbo degli Odontoiatri e specifici organismi collegiali, ha modificato sostanzialmente il precedente assetto. Sempre in allegato alla normativa sar inserito il Codice di Deontologia Medica che, pur non costituendo ovviamente norma di legge, quale elemento di auto-gestione della professione medica viene ormai riconosciuto ed applicato dalla giurisprudenza nellaffrontare problematiche specifiche dellesercizio professionale medico. Un primo avvertimento subito necessario: tutte le normative sopra citate sono oggetto di procedimento di riforma che il Parlamento, nellambito di un generale percorso di riforma di tutti gli ordinamenti delle professioni intellettuali, sta seguendo anche per quanto riguarda le professioni sanitarie, cui viene riconosciuta una specificit particolare. Anche il Codice di Deontologia Medica oggetto di un continuo percorso di auto-riforma, considerato che presso la FNOMCeO istituita una Commissione permanente per laggiornamento e la revisione del Codice Deontologico che nel momento in cui scriviamo sta predisponendo una nuova stesura del Codice di Deontologia Medica che, ovviamente, dovr essere sottoposta alla necessaria approvazione da parte dei competenti Organi della Federazione stessa.
La tutela della salute pubblica un diritto fondamentale previsto dalla nostra Costituzione che, allart. 32, testualmente stabilisce: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivit, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno pu essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non pu in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Lesercizio della professione medica disciplinato dal D.Lgs.C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233 Ricostituzione degli Ordini delle Professioni Sanitarie e per la disciplina dellesercizio delle professioni stesse, che costituisce la Legge istitutiva degli Ordini delle professioni sanitarie e dal successivo D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221 Approvazione del Regolamento per la esecuzione del Decreto Legislativo 13 settembre 1946, n. 233, sulla ricostituzione degli Ordini delle Professioni sanitarie e per la disciplina dellesercizio delle professioni stesse. Importanti modifiche sono state apportate con la Legge 24 aprile 1985, n. 409 che, istituendo, nellambito dello stesso Ordine, due Albi separati, uno per i medici chirurghi e laltro per gli odontoiatri, ha, di conseguen za, istituito due Commissioni, una per gli iscritti allAlbo dei Medici (CAO) e una per gli iscritti allAlbo degli Odontoiatri (CAO), per la trattazione degli affari concernenti le rispettive professioni, modificando sostanzialmente il precedente assetto, che prevedeva la competenza unica in capo al Consiglio direttivo. Anche le decisioni della Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie (CCEPS) sono vincolanti ai fini dellesercizio della professione medica. Contro le decisioni della CCEPS possibile fare ricorso davanti alla Suprema Corte di Cassazione. Oltre alle norme di carattere giuridico esistono delle regole di autodisciplina della professione medica, che sono vincolanti per gli iscritti agli Ordini i quali vi devono adeguare la loro condotta professionale. A tale proposito la FNOMCeO ha creato un corpus di principi e regole che il medico iscritto allAlbo deve osservare nellesercizio della propria attivit professionale: il Codice di Deontologia Medica. La violazione delle regole contenute nel Codice comporta il deferimento del medico alle Commissioni disciplinari appositamente istituite presso gli Ordini. Tutta la normativa su menzionata pu essere consultata sul sito della FNOMCeO (www.fnomceo.it).
3. ISCRIZIONE ALLALBO
Per lesercizio della professione di medico, requisito indispensabile liscrizione allAlbo dellOrdine della provincia in cui il medico ha la propria residenza o, in alternativa, il domicilio professionale. Lart. 9 del D.Lgs.C.P.S. n. 233/1946 stabilisce che: Per l'iscrizione all'albo necessario:
a) essere cittadino italiano; b) avere il pieno godimento dei diritti civili; c) essere di buona condotta; d) aver conseguito il titolo accademico dato o confermato in una universit o
altro istituto di istruzione superiore a ci autorizzato ed essere abilitati all'esercizio professionale oppure, per la categoria delle ostetriche, avere ottenuto il diploma rilasciato dalle apposite scuole;
e) avere la residenza o esercitare la professione nella circoscrizione dell'ordine o
collegio. Possono essere anche iscritti all'albo gli stranieri, che abbiano conseguito il titolo di abilitazione in Italia o all'estero, quando siano cittadini di uno Stato con il quale il Governo italiano abbia stipulato, sulla base della reciprocit, un accordo speciale che consenta ad essi l'esercizio della professione in Italia, purch dimostrino di essere di buona condotta e di avere il godimento dei diritti civili. Occorre tenere presente che la normativa citata risale al 1946 e, quindi, deve essere letta ed interpretata alla luce delle successive innovazioni legislative. Per quanto riguarda la lettera a), ad esempio, a seguito delle direttive comunitarie sulla libera circolazione dei professionisti non pu essere pi considerato requisito indispensabile per liscrizione la cittadinanza italiana. Va anche sottolineato, per quanto riguarda la lettera c), che il certificato attestante la buona condotta stato da tempo abrogato, pertanto il requisito della buona condotta dovr essere vagliato dallOrdine sulla base di altri elementi che potranno essere, ad esempio, il controllo sulla inesistenza di provvedimenti e/o procedimenti penali a carico del sanitario. Anche per quanto riguarda il requisito della residenza di cui alla lettera e), la normativa sulla libera circolazione dei professionisti non ha reso pi necessario il possesso del relativo certificato. Il medico potr, peraltro, iscriversi nellOrdine nella cui provincia esercita la propria attivit lavorativa o nella provincia dellOrdine ove elegga il proprio domicilio. Alla luce di queste annotazioni vanno, quindi, letti gli articoli 4, 6 e 7 del D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221, che prevedono il procedimento di iscrizione allOrdine e la relativa documentazione che i sanitari dovranno presentare.
Si ricorda, infine, che, ai sensi della normativa di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), molti documenti possono essere autocertificati dalliscrivendo, fermo restando lobbligo di controllo, da parte dellOrdine, sulla veridicit delle dichiarazioni sostitutive presentate.
3.1 Iscrizione allOrdine di cittadini comunitari Le recenti norme comunitarie da ultima la Direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali prevedono che il cittadino comunitario in possesso di un titolo professionale attestante un percorso formativo interamente compiuto in un Paese comunitario, pu svolgere stabilmente la professione medica in Italia previa presentazione al Ministero della Salute della domanda per il riconoscimento del titolo. Tale procedura, per i cittadini comunitari, si sostanzia in una verifica della regolarit della documentazione presentata, il cui esito positivo autorizza linteressato a richiedere liscrizione allAlbo professionale italiano. Nel segnalare che la procedura per il riconoscimento del titolo indicata nel sito del Ministero della Salute (www.salute.gov.it), si ricorda che, anche per i cittadini comunitari, lOrdine deve verificare con le modalit che riterr pi opportune la conoscenza della lingua italiana che permetta al sanitario di svolgere la professione nel nostro Paese. 3.2 Iscrizione allOrdine di cittadini non comunitari Una procedura pi complessa riguarda la domanda di riconoscimento di un titolo presentato da un cittadino non appartenente alla Unione Europea, laureato in un Paese extracomunitario. La medesima procedura riguarda anche i cittadini di Paesi extracomunitari che abbiano ottenuto il riconoscimento della Unione Europea. La domanda di riconoscimento del titolo presentata da un cittadino di un Paese extracomunitario vagliata da unapposita Conferenza dei Servizi, cui partecipano, fra gli altri, anche rappresentanti del Ministero della Salute, dellUniversit e della FNOMCeO. La Conferenza dei Servizi potr concludere la sua verifica o dichiarando il riconoscimento del titolo ritenuto equipollente a quello italiano, o negando tale riconoscimento, oppure chiamando il sanitario ad una verifica della sua formazione attraverso una prova attitudinale o un apposito tirocinio da svolgere presso una struttura sanitaria universitaria italiana. Si ricorda che anche la documentazione e la modulistica necessaria alla presentazione della domanda di riconoscimento del proprio titolo da parte di un cittadino extracomunitario pu essere reperita nel sito del Ministero gi riportato. Ovviamente, anche per il cittadino extracomunitario lOrdine dovr verificare
la conoscenza sufficiente della lingua italiana. La normativa generale cui si fatto riferimento discende dal Testo Unico sullimmigrazione, approvato con D.Lgs. 28 luglio 1998, n . 286 e dal successivo regolamento di attuazione, approvato con D.P.R. 31 agosto 1999, n. 394. Si ricorda, infine, anche la circolare del Ministero della Salute del 12 aprile 2000. 3.3 Permessi di soggiorno Per quanto riguarda i cittadini extracomunitari, lOrdine deve anche verificare la legittimit del soggiorno nel nostro Paese. A questo riguardo lo straniero dovr essere in possesso di uno dei seguenti permessi:
permesso di soggiorno rilasciato per motivi di lavoro subordinato o autonomo o per motivi familiari; permesso di soggiorno rilasciato per motivi di studio e formazione, limitatamente al periodo di validit dello stesso per un tempo non superiore a 20 ore settimanali e comunque non superiore a 1040 ore annuali.
Prima di concludere largomento concernente liscrizione in Italia degli stranieri, occorre ricordare che tuttora valida la norma di cui allart. 9, ultimo comma, del D.Lgs.C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233, sopra riportata. Va appena ricordato che sono ormai molto pochi gli accordi di reciprocit, ad esempio quello con lEgitto, mentre recentemente stato abrogato tale accordo con la Siria. Tutta la relativa modulistica consultabile sul sito del Ministero della Salute di cui al seguente link: http://www.salute.gov.it/professioniSanitarie/paginaInterna.jsp?id=2972&menu=s trumentieservizi
4. ATTIVITA DEGLI ORDINI
Come gi indicato nel paragrafo concernente la normativa di riferimento, gli Ordini territoriali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri sono stati ricostituiti, dopo il periodo della dittatura fascista, con Decreto Legislativo del Capo Provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233. Tale normativa accompagnata dal Regolamento di esecuzione approvato con D.P.R. 5 aprile 1950, n. 221. Una ulteriore importante modifica legislativa stata introdotta nellordinamento professionale con la Legge 24 luglio 1985, n. 409 che, in sostanza, istituiva, in seno ai Consigli Direttivi degli Ordini, la Commissione per gli Iscritti allAlbo dei Medici Chirurghi e la Commissione per gli Iscritti allAlbo degli Odontoiatri. Per quanto riguarda gli aspetti sostanziali dellattivit degli Ordini, occorre fare riferimento allart. 3 del gi citato D.Lgs.C.P.S. n. 233/1946: Al Consiglio Direttivo di ciascun Ordine e Collegio spettano le seguenti attribuzioni:
a) compilare e tenere lAlbo dellOrdine e del Collegio e pubblicarlo al
principio di ogni anno;
b) vigilare alla conservazione del decoro e dellindipendenza dellOrdine e
del Collegio;
c) designare i rappresentanti dellOrdine o Collegio presso commissioni, enti
ed organizzazioni di carattere provinciale o comunale;
d) promuovere e favorire tutte le iniziative intese a facilitare il progresso
il proprio concorso alle autorit locali nello studio e nellattuazione dei provvedimenti che comunque possono interessare lOrdine od il Collegio;
f) esercitare il potere disciplinare nei confronti dei sanitari liberi
professionisti iscritti nellAlbo, salvo, in ogni caso, le altre disposizioni di ordine disciplinare e punitivo contenute nelle leggi e nei regolamenti in vigore;
g) interporsi, se richiesto, nelle controversie fra sanitario e sanitario, o fra
sanitario e persona o enti a favore dei quali il sanitario abbia prestato o presti la propria opera professionale, per ragioni di spese, di onorari e per altre questioni inerenti allesercizio professionale, procurando la conciliazione della vertenza e, in caso di non riuscito accordo, dando il suo parere sulle controversie stesse. Occorre osservare, per completezza, che i compiti di cui alle lettere c), f) e g) sono stati attribuiti, ai sensi dellart. 6 della Legge n . 409/1985, alla Commissione per gli Iscritti allAlbo dei Medici Chirurghi ed alla Commissione per gli Iscritti allAlbo degli Odontoiatri, in ragione delle rispettive professioni. Il medico tenuto a versare una tassa per liscrizione allAlbo, una tass a
annuale ed una tassa per il rilascio dei certificati e dei pareri per la liquidazione degli onorari (art. 4 D.Lgs.C.P.S. n. 233/1946). Tassa di iscrizione singola 140,00 Tassa di iscrizione con doppia iscrizione 257,00 Tassa rilascio certificati 2,00 Tassa pareri per la liquidazione onorari 3% 4.1 Aggiornamento dei professionisti Volendo sintetizzare alcuni punti che gli Ordini sono chiamati a svolgere in favore degli iscritti, si sottolinea quello concernente la promozione e tutte le iniziative intese a facilitare il progresso culturale degli iscritti. Ben prima, quindi, del varo del sistema dellEducazione Medica Continua dora in poi ECM esisteva il compito, per gli Ordini, di promuovere ogni iniziativa diretta, in sostanza, a favorire laggiornamento professionale e culturale degli iscritti. 4.2 Tenuta dellAlbo Altro compito particolarmente importante quello di garanzia per quanto concerne la compilazione e la tenuta dellAlbo. Si tratta di un compito notarile che per sostanzia la certezza del diritto per quanto concerne la legittimit del sanitario di esercitare la professione. 4.3 Potere disciplinare Si tratta di un altro compito che caratterizza la funzione degli Ordini in quanto, attraverso il corretto esercizio delle procedure disciplinari, si garantisce indirettamente il cittadino sulla moralit e sulla qualit professionale degli iscritti. Si sottolinea appena che, nellambito di vari processi tuttora in itinere per la riforma degli Ordini delle professioni intellettuali in generale e di quelle sanitarie in particolare, vivo il dibattito per migliorare lintervento disciplinare garantendo al meglio i principi della terziet del giudizio e del giusto processo. 4.4 Interposizione nelle controversie pareri sugli onorari Si sottolinea limportanza di questa funzione che consente agli Ordini di porsi come elemento di garanzia fra sanitario e sanitario, fra sanitario e paziente o fra sanitario ed enti a favore dei quali il sanitario stesso eserciti la propria attivit. Come conseguenza di questo compito lOrdine (rectius le Commissioni di Albo) esprimono un parere sulla correttezza degli onorari, allo scopo di conciliare la vertenza. Si sottolinea come questo potere rimanga pienamente in essere pur se la Legge 248/2006 ha abrogato la tariffa minima degli onorari delle professioni mediche. Tale abrogazione lascia comunque intatto il potere degli Ordini che, per
ovvie ragioni di competenza, sono gli unici a poter valutare la correttezza e ladeguatezza delle parcelle. Anche se sulla materia rimandiamo ai capitoli successivi, il caso qui di ricordare il delicato compito degli Ordini, recentemente riconfermato, per quanto riguarda la verifica della correttezza dei messaggi di pubblicit dellinformazione sanitaria. Rinviando allo specifico capitolo per un esame pi analitico della questione, ricordiamo che gli Ordini devono comunque verificare veridicit e trasparenza dei messaggi proposti dagli iscritti, anche se il procedimento autorizzativo, che prevedeva il rilascio di uno specifico nulla osta, da considerarsi abrogato a seguito della gi citata Legge 248/2006 che ha innovato la precedente normativa di cui alla Legge 175/1992. 4.5 PEC (Posta Elettronica Certificata) Il D.L. 185/2008, convertito nella Legge del 28 gennaio 2009, n. 2 prevede che i liberi professionisti iscritti in Albi o elenchi debbano dotarsi di una casella di Posta Elettronica Certificata e darne relativa comunicazione agli Ordini. La PEC il sistema attraverso il quale possibile inviare e-mail con valore legale equiparato ad una raccomandata con ricevuta di ritorno, come stabilito dalla normativa vigente (D.P.R. 11 febbraio 2005, n. 68). Questo sistema aggiunge al servizio di posta elettronica tradizionale delle caratteristiche tali da fornire agli utenti la certezza, a valore legale, dellinvio e della consegna o meno dei messaggi al destinatario. Lattivazione di una casella di Posta Elettronica Certificata un servizio a pagamento, tuttavia molti Ordini lo offrono gratuitamente ai propri scritti, anche avvalendosi di unapposita convenzione stipulata dalla FNOMCeO con Aruba e con Poste Italiane.
5. ACCESSO ALLE SPECIALIZZAZIONI
Fermo restando quanto si approfondir per ci che concerne il tema della formazione specialistica nella Medicina Generale, si segnalano le modalit attraverso le quali il medico pu accedere alle scuole di specializzazione, quale elemento principale della formazione post lauream. La normativa deriva dal D.Lgs. 17 agosto 1999, n. 368 e successive modifiche e integrazioni. Si tratta della normativa italiana che recepisce la direttiva 93/16/CEE che ha disciplinato le condizioni generali e specifiche della formazione, ai fini del reciproco riconoscimento dei titoli e della libera circolazione dei medici nella Unione Europea. 5.1 Modalit di svolgimento della formazione specialistica La formazione specialistica si svolge a tempo pieno e al momento delliscrizione alle scuole universitarie di specializzazione il medico sottoscrive un contratto annuale di formazione specialistica. Per tutta la durata della formazione specialistica a tempo pieno, il medico non pu svolgere attivit libero professionale allesterno delle strutture assistenziali in cui si svolge la formazione; inoltre vietato ogni rapporto convenzionale o precario con il Servizio Sanitario Nazionale o Enti e Istituzioni pubbliche e private. Anche il medico specializzando avr un impegno pari a quello previsto per il personale medico del SSN a tempo pieno ed avr la facolt dellesercizio della libera professione intramuraria. Le uniche attivit consentite sono quelle previste dalla Legge 28 dicembre 2001, n. 448 (finanziaria 2002) che, allart. 19, comma 11, stabilisce che: I laureati in Medicina e Chirurgia abilitati, anche durante la loro iscrizione ai corsi di specializzazione o ai corsi di formazione specifica in medicina generale, possono sostituire a tempo determinato medici di medicina generale convenzionati con il SSN ed essere iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica, ma occupati solo in caso di carente disponibilit di medici gi iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica. 5.2 Trattamento economico Il trattamento economico, rideterminato ogni tre anni, costituito da una parte fissa uguale per tutte le specializzazioni e da una parte variabile differenziata a seconda del tipo di specializzazione, per la loro durata e per anno di corso. Il contratto di formazione annuale ed rinnovabile di anno in anno per un periodo di tempo uguale a quello della durata del corso di specializzazione. 5.3 Individuazione delle specializzazioni In riferimento allart. 35, comma 2, del D.Lgs. 368/1999, il Ministro dellIstruzione dellUniversit e della Ricerca, acquisito il parere del Ministero della
Salute, determina il numero dei posti da assegnare a ciascuna scuola di specializzazione medica. Lart. 34 dello stesso D.Lgs. 368/1999, invece, individua le specializzazioni mediche, peraltro gi indicate nel nostro ordinamento dal Decreto 31 ottobre 1991 e successive modifiche e integrazioni del MIUR di concerto con il Ministero della Salute. A questo riguardo riportiamo una tabella che, allo stato, fa il punto sulle scuole di specializzazione conformi alle norme CEE e alle esigenze del SSN:
N. Area n. Scuole di specializzazione AREA CHIRURGICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cardiochirurgia Chirurgia dellapparato digerente Chirurgia generale Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia pediatrica Chirurgia plastica e ricostruttiva Chirurgia toracica Chirurgia vascolare Ginecologia e ostetricia Neurochirurgia Oftalmologia Ortopedia e traumatologia Otorinolaringoiatria Urologia AREA MEDICA 15 1 16 2 17 3 18 4 Allergologia clinica e immunologia DM 31.10.1991 DM 11.2.1999 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 Conformi norme Esigenze SSN CEE
Audiologia e foniatria Cardiologia Dermatologia e venereologia
19 5 20 6 21 7 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 16 31 17 32 18 33 19 34 20 35 21 36 22 37 23 38 24 39 25 40 26
Ematologia Endocrinologia ricambio Gastroenterologia Genetica medica Geriatria Malattie dellapparato respiratorio Malattie infettive Medicina dello Sport Medicina fisica e riabilitazione Medicina interna Medicina tropicale Nefrologia Neurofisiopatologia Neurologia Neuropsichiatria infantile Oncologia Pediatria Psichiatria Psicologia clinica Reumatologia Scienze dellalimentazione Tossicologia medica AREA DEI SERVIZI e malattie
DM 31.10.1991 del DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 25.11.1994 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 25.11.1994 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 11.2.1999 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 30.10.1993 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 11.2.1999 DM 31.10.1991 DM 25.11.1994 DM 25.11.1994
41 1 42 2 43 3 44 4
Anatomia patologica Anestesia e rianimazione Biochimica clinica Farmacologia
DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991
45 5 46 6 47 7 48 8 49 9 50 10 51 11 52 12 53 13
Igiene e medicina preventiva Medicina del lavoro Medicina di comunit Medicina legale Medicina nucleare Microbiologia e virologia Patologia clinica Radiodiagnostica Radioterapia DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991 DM 31.10.1991
DM 30.10.1993
DM 9.3.2000 DM 30.10.1993
5.4 Concorso di ammissione Per quanto riguarda specificamente laccesso alle scuole di specializzazione, a queste si accede mediante concorso annuale per titoli ed esami indetto con Decreto del Rettore di ogni singola Universit per il numero di posti determinato con Decreto del MIUR. Si segnala che il Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n. 286, allart. 39, comma 5, prevede laccesso alle scuole di specializzazione a parit di condizione con gli studenti italiani anche per gli stranieri titolari di carta di soggiorno ovvero di permesso di soggiorno per lavoro subordinato e per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo politico, per asilo umanitario o per motivi religiosi ovvero agli stranieri regolarmente soggiornanti in possesso di titolo di studio superiore conseguito in Italia o se conseguito allestero equipollente. Il calendario delle prove in ogni singola tipologia predisposto dal MIUR, entro il 31 luglio di ciascun anno, al fine di rendere pubblica con il necessario anticipo la data, nonch il numero dei posti assegnati a ciascun Ateneo e anche per consentire allUniversit di pubblicare il bando almeno 60 giorni prima della prova. La domanda di partecipazione, corredata dalla documentazione prevista dal bando, dovr essere presentata direttamente allUniversit non meno di 30 giorni prima della prova stessa. 5.5 Prove di esame Le prove di esame consistono in una prova scritta e in una successiva prova pratica. La prova scritta consiste nella soluzione di 60 quesiti a risposta multipla, di cui 40 su argomenti caratterizzanti il corso di laurea in medicina e chirurgia e 20 su argomenti caratterizzanti la tipologia della scuola. La prova pratica consiste nella valutazione di un referto o di un dato clinico, diagnostico, analitico da effettuarsi mediante risposta scritta a tre quesiti attinenti alloggetto della prova predisposta
dalla Commissione. Alla prova pratica vengono ammessi i candidati che hanno superato i quesiti riportando non meno di 48 punti. La prova pratica si intende superata se il candidato risponde correttamente a tutti e tre i quesiti. Il superamento della prova comporta lassegnazione fino ad un massimo di 15 punti, secondo la qualit e la completezza delle risposte. 5.6 Valutazione dei titoli La Commissione ha a disposizione 100 punti, dei quali 60 per la valutazione della prova scritta, 15 per la prova pratica, 5 per il voto di laurea e 20 per il curriculum degli studenti universitari. La valutazione del curriculum e del voto di laurea avviene in conformit ai seguenti criteri:
a) Voto di laurea (max 5 punti): - per voto di laurea inferiore a 100: punti 0 - per ciascun punto da 100 a 109: punti 0,30 - per i pieni voti assoluti: punti 4 - per la lode: punti 5. b) Curriculum (max 20 punti): - esami (max 5 punti): gli esami utili per la valutazione, in numero di 7, di
cui 3 di discipline di base e 4 di discipline cliniche, sono scelti dal Consiglio della scuola tra i corsi integrati in statuto e indicati nel bando, con punteggio cos attribuibile:
per ogni esame superato con voti da 27 a 29/30: punti 0,25 per ogni esame superato con la votazione di 30/30: punti 0,50 per ogni esame superato con lode: punti 0,75 - attinenza della tesi alla tipologia di specializzazione (max 6,5 punti): nessuna attinenza: punti 0 attinenza bassa: punti 2 attinenza alta: punti 6,50 - attivit elettive certificate attinenti alla tipologia di specializzazione:
corsi monografici, internati elettivi in Italia o allestero (max 6 punti):
per ogni corso, internato: punti 1 - pubblicazioni a stampa, o lavori che risultano accettati da riviste
scientifiche attinenti alla specializzazione (max 2,5 punti):
ogni pubblicazione o lavoro: punti 0,50.
Non possono essere presi in considerazione lavori dattiloscritti o in corso di stampa non ancora accettati da riviste scientifiche.
6. CORSO DI FORMAZIONE IN MEDICINA GENERALE
6.1 Storia del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale Il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale nasce alla fine degli anni 80 come Tirocinio teorico-pratico per la formazione in Medicina Generale di medici neolaureati; successivamente, in attuazione della direttiva CEE relativa alla formazione specifica in Medicina Generale, cambia denominazione diventando Corso di formazione biennale specifica in Medicina Generale. Dal 1 gennaio 1995 il possesso dellattestato di formazione in Medicina Generale costituisce titolo indispensabile per lesercizio della medicina generale nellambito del SSN, ai sensi dellart. 48 della Legge 23 dicembre 1978, n. 833, fermo restando il diritto ad esercitare lattivit di medico di medicina generale per i medici abilitati allesercizio professionale entro il 31 dicembre 1994 (D.Lgs. n. 368/1999 art. 30). In Italia la Direttiva 86/457/CEE viene attuata mediante il D.Lgs. 8 agosto 1991, n. 256, che istituisce un Corso della durata di 2 anni riservato ai laureati in Medicina e Chirurgia, abilitati allesercizio della professione. Tale corso comportava un impegno a tempo pieno dei partecipanti con obbligo della frequenza alle attivit didattiche sia pratiche che teoriche, e, al termine, veniva rilasciato un attestato di formazione in medicina generale. Infatti con la suddetta direttiva si invitavano gli Stati europei a costituire un adeguato tirocinio teorico-pratico finalizzato a migliorare il sistema di erogazione delle cure primarie in modo da soddisfare in maniera pi completa la richiesta di salute della collettivit, limitando linopportuno ricorso a strutture specialistiche, consentendo un minor impegno economico per la collettivit e migliorando il livello di benessere dei cittadini. Si intendeva, inoltre, favorire la libera circolazione dei professionisti in Europa garantendo adeguati standard di formazione professionale per il reciproco riconoscimento di diplomi, certificati e altri titoli tra gli Stati membri, i quali venivano, quindi, invitati ad ottemperare ai bisogni di formazione non completamente soddisfatti durante il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia. Successivamente, con il D.Lgs. 18 agosto 1999, n. 368 e con le integrazioni e modifiche apportate allo stesso dal D.Lgs. 8 luglio 2003, n. 277, il Corso da biennale diventa triennale e finalizzato al conseguimento del diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale, che sostituisce il vecchio attestato. Il primo corso triennale ha inizio con il triennio 2003-2006; in questo contesto la Medicina Generale si colloca a livello specialistico, viene riconosciuta come disciplina e vi un riconoscimento dei contenuti, delle competenze ed attitudini. Tale titolo, in effetti, pu paragonarsi ad una vera e propria specializzazione in medicina generale, nonostante non sia rilasciato dallautorit accademica. 6.2 Riferimenti normativi
Il Corso risponde alle direttive, leggi e norme in vigore sia europee che italiane. Direttiva U.E. 93/16: si riferisce alla libera circolazione dei medici di medicina generale in Europa, da cui la necessit di trasmettere ai discenti le competenze costitutive (condivise) della Medicina Generale. D.Lgs. 17 agosto 1999, n. 368: recepisce la direttiva 93/16/CEE in materia di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli e determina la durata e la struttura generale del Corso. D.Lgs. 8 luglio 2003, n. 277: recepisce la direttiva 2001/19/CE che modifica le direttive del Consiglio relative al sistema generale di riconoscimento delle qualifiche professionali e le direttive del Consiglio concernenti le professioni di infermiere professionale, dentista, veterinario, ostetrica, architetto, farmacista e medico, istituisce e disciplina il corso triennale per il conseguimento del diploma di formazione specifica in medicina generale. D.M. Salute 7 marzo 2006: principi fondamentali per la disciplina unitaria in materia di formazione specifica in medicina generale. 6.3 Accesso al Corso Il Corso riservato ai laureati in Medicina e Chirurgia abilitati allesercizio professionale che siano cittadini italiani o di uno Stato membro dellUnione Europea. Ha durata triennale ed organizzato e attivato dalle Regioni in conformit a quanto disposto dal citato D.Lgs. n. 368/1999 e successive modifiche e integrazioni e ai principi fondamentali definiti dal Ministero della Salute per la disciplina unitaria del sistema. Lattivazione del Corso e la determinazione dei posti disponibili per ciascuna Regione avviene dintesa tra le Regioni e il Ministero della Salute in relazione al fabbisogno previsto e alle risorse disponibili. Per il triennio 2012-2015 la determinazione dei posti messi a concorso da ciascuna Regione consultabile cliccando sul seguente link: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_concorsiNuovo_46_file_itemFile_0_bando.pdf http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2004/corrente/index.htm Lammissione al Corso avviene a seguito di concorso, che si svolge in giorno e ora unici su tutto il territorio nazionale, fissati dal Ministero della Salute, nelle sedi stabilite da ciascuna Regione. Consta di ununica prova scritta consistente nella soluzione di quesiti a risposta multipla su argomenti di medicina clinica. In base al punteggio conseguito da ciascun candidato viene formata una graduatoria regionale secondo il cui ordine vengono chiamati i medici ammessi fino a concorrenza dei posti disponibili. Il bando di concorso per lammissione al Corso viene pubblicato integralmente
nel Bollettino Ufficiale di ciascuna Regione e, per estratto, nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica. Lo stesso viene, inoltre, messo a disposizione presso gli Ordini provinciali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri e sul sito Internet di ciascuna Regione. 6.4 Durata del Corso Lart. 24 del D.Lgs. n. 368/1999, come modificato dal D.Lgs. n. 277/2003, prevede che il diploma si consegue a seguito di un corso di Formazione Specifica in Medicina Generale della durata di 3 (tre) anni. Lo stesso articolo, al comma 2bis, stabilisce che la durata del Corso pu essere ridotta per un periodo massimo di 1 (uno) anno o comunque pari a quello della formazione pratica effettuata durante il corso di laurea in Medicina e Chirurgia, se tale formazione impartita o in ambiente ospedaliero riconosciuto e che disponga di attrezzature e di servizi adeguati di medicina generale o nellambito di uno studio di medicina generale riconosciuto o in un centro riconosciuto in cui i medici dispensano cure primarie. Lart. 10 del D.M. Salute del 7 marzo 2006 stabilisce che il Ministero della Salute trasmetta alle Regioni e alle Provincie autonome, entro il 30 giugno di ciascun anno - e comunque in tempo utile per consentire alle Regioni e alle Provincie autonome la valutazione dei crediti formativi - lelenco dei corsi attivati dalle Universit, valutabili ai fini della riduzione della durata della frequenza. 6.5 Frequenza Il Corso comporta un impegno a tempo pieno dei partecipanti con obbligo di frequenza alle attivit didattiche pratiche e teoriche, da svolgersi sotto il controllo delle Regioni (art. 24, comma 2, D.Lgs. 368/1999 e D.Lgs. 277/2003). La formazione a tempo pieno implica la partecipazione alla totalit delle attivit mediche del servizio nel quale si effettua la formazione, comprese le guardie, in modo che il medico dedichi a tale formazione pratica e teorica tutta la sua attivit professionale per lintera durata della normale settimana lavorativa e per tutta la durata dellanno (art. 11, comma 1, del D.M. Salute 7 marzo 2006). Le uniche attivit consentite sono quelle previste dalla L. 28 dicembre 2001, n. 448 (finanziaria 2002) che, allart. 19, comma 11, stabilisce che: I laureati in Medicina e Chirurgia abilitati, anche durante la loro iscrizione ai corsi di specializzazione o ai corsi di formazione specifica in medicina generale, possono sostituire a tempo determinato medici di medicina generale convenzionati con il SSN ed essere iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica, ma occupati solo in caso di carente disponibilit di medici gi iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica. Tale disposizione riportata anche allart. 34 del D.Lgs. n. 368/1999 come
modificato dalla L. 26 maggio 2004, n. 138 (art. 2octies). Lart. 19, comma 12, della L. 448/2001 prevede inoltre che Il medico che si iscrive alle scuole universitarie di specializzazione in Medicina e Chirurgia pu partecipare successivamente a fine corso o interrompendo lo stesso, ai concorsi per i corsi di formazione specifica in medicina generale. Il medico che si iscrive ai corsi di formazione specifica in medicina generale, previo svolgimento di regolare concorso, pu partecipare successivamente a fine corso o interrompendo lo stesso, ai concorsi per le scuole universitarie di specializzazione. 6.6 Incompatibilit E inibito al medico in formazione lesercizio di attivit libero -professionali ed ogni rapporto convenzionale, precario o di consulenza con il SSN o Enti e Istituzioni pubbliche o private, anche di carattere saltuario o temporaneo (art. 11, comma 1, del D.M. Salute 7 marzo 2006). E esclusa la contemporanea iscrizione o frequenza a corsi di specializzazione o dottorati di ricerca (art. 11, comma 1, del D.M. Salute 7 marzo 2006). Nellipotesi di sostituzione del medico di medicina generale convenzionato con il SSN, non consentita la sostituzione del proprio tutore (art. 11, comma 3, del D.M. Salute 7 marzo 2006). In presenza di accertata incompatibilit ne consegue lespulsione del medico tirocinante dal corso (art. 11, comma 4, del D.M. Salute 7 marzo 2006). 6.7 Termine Corso ed esame finale Il Corso inizia entro il mese di novembre e si conclude, compreso lo svolgimento dellesame finale, entro il 30 ottobre del triennio successivo. La formazione non pu concludersi prima del 30 settembre del terzo anno (art. 26, comma 5, D.Lgs 277/03). Lesame finale deve essere svolto alla fine del corso e, comunque, entro la fine dellanno solare in modo da permettere ai medici in formazione linserimento nella graduatoria regionale per la medicina generale entro il 31 gennaio dellanno successivo (art. 14, comma 4, del D.M. Salute 7 marzo 2006). Qualora il medico tirocinante non abbia conseguito esito favorevole allesame finale, pu essere ammesso a partecipare nuovamente agli esami nella successiva seduta utile, discutendo una nuova tesi. La prova finale pu essere sostenuta per un massimo di due volte; nel caso il candidato non superi neppure il secondo colloquio escluso dal corso, ma pu partecipare a future selezioni per la formazione specifica in medicina generale (art. 16, comma 4, del D.M. Salute 7 marzo 2006).
7. EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA (ECM)
Una volta usciti dalla scuola di specialit, il percorso formativo dei medici non pu ancora ritenersi terminato: viene infatti loro richiesto, per legge, di mantenersi continuamente aggiornati dal punto di vista scientifico e professionale. Questo vale non solo per i medici, ma per tutto il personale sanitario, sia del settore pubblico sia di quello privato. Lobbligo dellaggiornamento professionale stato introdotto dal Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e poi regolato pi dettagliatamente dal Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229. Si segnala, inoltre, lart. 3, comma 5, lettera b), della recente Legge 14 settembre 2011, n. 148 che, ancora una volta, prevede lobbligo per il professionista di seguire percorsi di formazione continua permanente. Il successivo regolamento di esecuzione della normativa di cui trattasi (D.P.R. 7 agosto 2012, n. 137), allart. 7, entra specificatamente nel merito della formazione continua, rinnovando il tema dellobbligatoriet e chiarendo che la violazione di tale obbligo costituisce illecito disciplinare. Occorre subito evidenziare, per, che i contenuti del suddetto illecito dovranno essere correttamente individuati nellambito del Codice di Deontologia Medica e che, quindi, attualmente, a livello ordinistico non possono ancora considerarsi operative procedure disciplinari concernenti la violazione dellobbligo di aggiornamento. Si utilizza, quindi, lacronimo ECM, che sta per Educazione Continua in Medicina. Ai medici viene fatto obbligo di conseguire almeno 150 crediti ECM nellarco di un triennio (ogni anno devono ottenere non meno di 25 crediti e non possono accumularne pi di 75). Sono esentati dallobbligo di conseguire i crediti ECM i medici sp ecializzandi e i dottorandi di ricerca, in quanto gi impegnati in una pi strutturata attivit formativa e di ricerca. I crediti formativi si conseguono attraverso la partecipazione a corsi di aggiornamento e ad eventi formativi organizzati dagli enti accreditati. Per poter entrare allinterno del circuito dei crediti ECM, il singolo ente organizzatore (provider) deve ottenere un apposito accreditamento: nel caso in cui il provider organizzi eventi di rilevanza nazionale, tale riconoscimento attribuito dalla Commissione nazionale per la formazione continua, presieduta dal Ministro della Salute; se il provider si limita invece allorganizzazione di eventi a livello locale, laccreditamento viene conferito direttamente dalla Regione di appartenenza. A tale proposito si specifica che anche la FNOMCeO divenuta provider a livello nazionale e gi da tempo provvede ad organizzare corsi FAD accessibili a tutti i medici sul territorio nazionale, quali il Corso Sicure e il Root Cause Analysis, sulla sicurezza e sullAudit clinico (gi conclusi); E I Corsi Appropriatezza e Governo clinico: Innovazioni, Monitoraggio performance cliniche, Formazione (attualmente fruibili). Lattestato di partecipazione viene rilasciato allinteressato dal provider di formazione, il quale provveder ad inviare allAgenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) e contestualmente al CO.GE.A.P.S. (Consorzio per la
Gestione Anagrafica delle Professioni Sanitarie) lelenco di coloro che hanno partecipato con esito positivo allevento formativo con i relativi crediti. Sulla base di alcuni parametri fissati dal Ministero della Salute, ad ogni singolo evento formativo che pu prevedere sia attivit teoriche che pratiche corrisponde un determinato numero di crediti: i medici sono liberi di seguire le attivit formative che ritengono pi utili alla propria formazione e alla propria attivit. Nel ventaglio degli eventi ECM offerti ai professionisti sanitari sono consentite anche attivit di formazione a distanza (FAD). Una volta completato il corso di aggiornamento, il medico riceve un diploma che attesta il conseguimento dei crediti. Per i medici dipendenti del SSN il regolare conseguimento dei crediti viene verificato dalla propria azienda, mentre per i medici che operano come liberi professionisti o come dipendenti di strutture private la vigilanza spetta allOrdine. Dal 1 gennaio 2011 entrato in vigore il nuovo programma ECM, regolamentato dagli Accordi Stato-Regioni del 7 agosto 2008 e del 5 novembre 2009, dalla Determinazione della Commissione Nazionale ECM del 13 gennaio 2010 e dal D.P.C.M. del 26 l luglio 2010. confermato che ogni operatore sanitario dovr acquisire 150 crediti formativi nel triennio 2011-2013 (50 crediti/anno - minimo 25 e massimo 75). E possibile conservare 45 crediti dal triennio precedente (15 per anno). Dal 2011 verranno riconosciute ai fini ECM le seguenti tipologie: 1. Formazione Residenziale 2. Convegni e congressi 3. Formazione residenziale Interattiva 4. Training individualizzato 5. Gruppi miglioramento o di studio, commissioni, comitati Attivit di ricerca 6. Audit clinico e/o assistenziale 7. Autoapprendimento senza tutor (FAD) 8. Autoapprendimento con tutor (FAD) 9. Docenza e tutoring + altro Per convegni, congressi, simposi e conferenze (tipologia 2), per gruppi di miglioramento e per attivit di ricerca (tipologia 5), per docenze e tutoring (tipologia 9) nei tre anni il numero massimo di crediti acquisibili non pu eccedere il 60% di 150, vale a dire 90 crediti nel triennio. La nuova ECM vincola in modo diretto il numero di partecipanti e il numero di crediti da assegnare ai singoli eventi (nella formazione residenziale fino a 20 partecipanti il numero di crediti per ora di 1,25, da 21 a 50 partecipanti 1,20, da 51 a 100 partecipanti 1 credito).
8. ESERCIZIO PROFESSIONALE: I PERCORSI
8.1 Libera professione Lesercizio autonomo di tutte le professioni intellettuali quindi anche di quelle di medico chirurgo e di odontoiatra disciplinato dagli artt. 2229-2238 del codice civile, che si riferiscono, appunto, allo svolgimento di unattivit professionale sotto forma di libera professione. Il professionista che sceglie questa forma assume a proprio esclusivo carico il rischio e lonere economico dellattivit stessa, instaurando rapporti di carattere fiduciario con i clienti, i quali possono in qualunque momento recedere dal contratto, con lunico obbligo di rimborsare al professionista le spese sostenute e di corrispondergli il compenso per lopera svolta. 8.1.1 Studio Medico libero professionale Come per tutte le professioni, lapertura di uno studio medico privato consentita al professionista e non soggetta, di norma, ad alcuna autorizzazione amministrativa n a specifici controlli da parte dellAutorit sanitaria e dellOrdine territoriale dei medici chirurghi e degli odontoiatri, fermi restando, ovviamente, i poteri di vigilanza attribuiti a tali organi dal Testo Unico delle Leggi Sanitarie e dalla legge professionale. Occorre sottolineare che il riferimento normativo di cui allart. 8ter del D.Lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni prevede, al comma 2, che lautorizzazione allesercizio di attivit sanitarie , altres, richiesta per gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessit o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente, individuati ai sensi del comma 4, nonch per le strutture esclusivamente dedicate ad attivit diagnostiche, svolte anche a favore di soggetti terzi. Tutto ci premesso, le norme in materia di ambulatori e poliambulatori confermano indirettamente che non sono soggetti al regime autorizzativo per i medesimi previsto - e quindi al pagamento della tassa di concessione - i gabinetti personali e privati in cui i medici generici e specializzati, compresi gli odontoiatri, esercitano la loro professione. Ci anche se i locali dello studio siano posti in localit diversa dallabitazione privata del sanitario e siano destinati allesercizio professionale di pi medici o di pi odontoiatri, come nel caso di uno studio associato. Fanno eccezione a questo principio generale gli studi di radiologia, i laboratori di analisi cliniche e i gabinetti di cure fisiche che assumono le dimensioni e le caratteristiche di una struttura ambulatoriale. Particolari obblighi di denuncia e di osservanza delle disposizioni vigenti incombono, poi, anche al titolare di uno studio privato, in relazione alla detenzione di apparecchi radiologici o di sostanze stupefacenti.
E buona norma che un medico che si appresti ad aprire uno studio privato valuti preventivamente gli oneri finanziari di primo impianto e i costi di gestione relativi ai locali, agli arredi, allo strumentario e alle apparecchiature (e alla loro manutenzione e ammortamento), al personale ausiliario, alle utenze per i vari servizi (telefono, luce, gas, acqua), alle spese condominiali ecc., nonch le implicazioni pratiche e gli obblighi di legge che discendono da questa iniziativa imprenditoriale. Lo spazio ottimale da destinare ad uno studio medico corrisponde ai modelli organizzativi di lavoro ed alle competenze attribuite al medico che vi opera. Lo spazio necessario varier, dunque, a seconda che lo studio sia destinato ad un singolo medico, con o senza personale ausiliario, o ad un maggior numero di medici che operano in gruppo o che pratichino la medicina di gruppo. In questi ultimi due casi la presenza di personale ausiliario, sempre necessaria, appare indispensabile. Ai sensi del D.M. 5 luglio 1975, sono consentite e accettabili altezze dei locali di m. 2,70 nelle costruzioni poste in localit sino a 1000 m. sul livello del mare, e di m. 2,55 nelle costruzioni oltre i 1000 m. sul livello del mare. La minore altezza comporta una maggiore superficie sia per garantire una cubatura di aria soddisfacente (20 m/ora per persona) sia per soddisfare le esigenze di spazio delle persone che vi lavorano contemporaneamente. E preferibile che larea destinata al colloquio e allincontro con il paziente sia separata da quella destinata alla visita, anche se si tratta di una soluzione non sempre realizzabile. Comunque larea complessiva di uno studio (area del colloquio + area della visita) non dovrebbe essere inferiore ai 30 m, per un solo medico e a 50 m per due medici (rispettivamente circa 90-150 m). Tali dimensioni possono variare anche considerevolmente se lo studio dotato di eventuale tecnologia, oltre alle attrezzature tradizionalmente indispensabili. Pur in assenza di specifiche codifiche relative alla protezione acustica, preferibile che lo studio non si affacci direttamente sulla sala di attesa, non sia situato in locali prospicienti vie di grande traffico, aree adibite a mercati, spazi destinati a riunioni pubbliche o in prossimit di insediamenti industriali numerosi, ecc. E altres raccomandabile che il locale si affacci verso linterno del fabbricato, non sia a piano terra, n contiguo a garage, trombe di scale, vani ascensori o altri locali nei quali si svolgano lavorazioni rumorose. Labbattimento delle barriere architettoniche per i portatori di handicap e la disponibilit di ascensori favoriscono laccesso dei pazienti a studi situati ai piani superiori di un edificio. Lo studio del medico, oltre ad essere confortevole, deve garantire al cittadino una adeguata intimit e il rispetto della privacy, deve offrire una illuminazione sufficiente e una temperatura adeguata (18-20C). Illuminazione ed aerazione sufficienti si concretizzano in una fenestratura diretta allesterno, apribile, e in un rapporto tra superficie fenestrata e superficie del pavimento compreso tra 1/7 e 1/9. Tale fenestratura garantisce in genere un grado medio di luce diurna soddisfacente, in condizioni meteorologiche medie. Analogamente lilluminazione artificiale deve garantire valori medi di illuminazione generale dellambiente compresi tra 90 e 300 lux, e pu raggiungere valori superiori nella illuminazione localizzata mediante lampade da tavolo e simili.
Sono da preferire luci al neon o solari, per la loro maggiore naturalezza e una disposizione della sorgente luminosa tale da evitare fastidiosi abbagliamenti per loperatore. E importante, inoltre, la permeabilit allatmosfera delle strutture murarie, specie perimetrali, che consente un ricambio daria non trascurabile, anche a finestre chiuse, il che suggerisce lopportunit di non impermeabilizzare le pareti a tutta altezza mediante materiali di rivestimento e/o vernici impermeabili. Ai fini della pulizia e della disinfezione dei locali sufficiente una zoccolatura parziale. Limpianto elettrico di uno studio medico deve prevedere una potenza di almeno 3 kw per sostenere lassorbimento di corrente richiest o dalle attrezzature esistenti e dalla eventuale presenza di un personal computer. E opportuno che, almeno in fase di progettazione di un nuovo edificio da adibire a studio, si predispongano sulle pareti numerose prese di corrente per evitare che il pavimento sia attraversato pericolosamente da cavi elettrici. Se lo studio medico inserito in uno stabile gi adeguato alla normativa prevista dal D.P.R. n. 447/1991 (Regolamento di attuazione della Legge n. 46/1990), nel contratto di vendita o di locazione deve essere citata la rispondenza alle norme vigenti, mediante dichiarazione da parte del proprietario dellunit abitativa, da cui risulti che limpianto elettrico rispondente alla normativa vigente (D.P.R. n. 392/1994). I componenti dellimpianto devono possedere uno specifico marchio di qualit (IMQ) secondo le norme previste dal CEI, in analogia alla legislazione europea, ed essere dotati di una rete terra con dispersore a norma, di un relais differenziale (cosiddetto salvavita) e di un apparecchio per cortocircuiti. Limpianto elettrico deve essere altres sottoposto ad opportuno collaudo ad opera del Servizio prevenzione infortuni e sicurezza ambiente di lavoro (SPISAL) della ASL, che rilascia un certificato di agibilit. Il medico tenuto a denunciare, con apposito modulo da indirizzare alla ASL, il progetto di impianto elettrico e a richiedere il collaudo. Limpianto elettrico deve essere verificato periodicamente; la verifica deve essere effettuata da personale qualificato e i risultati della stessa debbono essere riportati, a cura del medico, su apposito registro da conservare presso il luogo di lavoro a disposizione del personale preposto ai controlli. La verifica per lefficienza dei dispositivi a corrente differenziale semestrale mentre biennale quella dellimpianto di messa a terra. La sala di attesa dovrebbe essere opportunamente dimensionata in relazione al numero prevedibile di pazienti costretti a sostarvi per qualche tempo. Per quanto concerne i medici convenzionati ci dipende dalla organizzazione dello studio, dagli adempimenti burocratici del medico e dal numero di assistiti iscritti nel suo elenco. Generalmente le sale di attesa dei medici generici e degli specialisti pediatri italiani sono molto affollate. Raramente le visite vengono erogate attraverso un sistema di prenotazione, peraltro previsto dallart. 22 (comma 7) e dallart. 18 (comma 10) delle rispettive convenzioni; non sempre lorario di ambulatorio, determinato autonomamente dal sanitario in relazione alle necessit degli assistibili
e al migliore funzionamento dellassistenza (art. 18, comma 5 e art. 22, comma 5), tale da soddisfare, nei tempi previsti, il carico burocratico crescente originato dal SSN (nonostante le numerose dichiarazioni di intenti disseminat e nellAccordo Collettivo Nazionale di lavoro). Il flusso giornaliero di persone che visitano il medico generico nel nostro Paese varia, inoltre, a seconda del costume locale, della viabilit, della situazione socioeconomica, dei diversi periodi stagionali e della dimensione urbanistica, e tuttavia un medico che abbia raggiunto il massimale delle scelte vede, in ognuno dei 5 giorni della settimana in cui obbligato a tenere aperto lambulatorio, da un minimo di 20 persone ad un massimo di 80. Pertanto la sala di attesa dovrebbe avere una dimensione di almeno 20 m, garantire frequenti cambi daria e prevedere una dotazione di non meno di 10-15 comode poltroncine-sedie, disposte lungo le pareti. E sconsigliabile luso di spray e nebulizzatori, inefficaci p er migliorare il microclima, impedire la concentrazione dei virus nellaria e la trasmissione di malattie infettive. Il normale arredamento della sala di attesa va opportunamente completato con una lampada di emergenza, indispensabile in caso di improvvisa interruzione di energia elettrica. La sala di attesa dovrebbe essere tinteggiata con colori chiari pastello per rendere lambiente sereno e distensivo. Quella di uno specialista pediatra dovrebbe prevedere uno spazio attrezzato con giocattoli e oggetti destinati a intrattenere i piccoli pazienti in attesa e a rendere lambiente pi accettabile. La temperatura non dovrebbe superare i 18-20C, con frequenti ricambi dellaria, facendo rispettare rigorosamente il divieto di fumare. Larea destinata allattesa dei pazienti di uno studio nel quale operino contemporaneamente due o pi medici dovrebbe essere di almeno 40-60 m, distribuita in pi locali. Ai sensi del gi citato D.M. 5 luglio 1975, i servizi igienici possono essere ubicati in un ambiente con pareti alte non meno di 2,40 m., anche non direttamente fenestrato allesterno. In questo caso lambiente deve essere dotato di un sistema di aspirazione meccanica e non vi devono essere installati scaldabagni a fiamma libera. E sufficiente la presenza di un lavandino con acqua calda e fredda e un vaso del tipo misto, con poggiapiedi, in modo che possa essere usato anche alla turca. La presenza di personale infermieristico e/o di segreteria consente di regolamentare meglio lutenza quotidiana dellambulatorio, di diminuire lattivit burocratica del medico e di effettuare in ambulatorio prestazioni professionali pi qualificate e complesse. Una dimensione accettabile dellarea destinata al personale ausiliario corrisponde a 10-15 m. E utile che il locale sia dotato di comunicazione sia con la sala di attesa che con lo studio del medico e altri locali destinati alle medicazioni, al texting office o a indagini strumentali. Il medico che impieghi nel proprio studio lavoratori dipendenti o altri collaboratori, oltre ad osservare le norme di legge e contrattuali che ne regolano i rapporti di lavoro, deve adottare tutte le misure necessarie per garantirne la sicurezza
e tutelarne la salute. In particolare obbligato allosservanza delle norme previste dal D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626. Attualmente lintera materia regolamentata dal D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, attuativo dellart. 1 della Legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. La normativa di cui trattasi costituisce, in sostanza, il riordino ed il coordinamento di tutte le disposizioni sulla sicurezza dei lavoratori nellambito di un unico testo normativo. Rinviando alle pubblicazioni specifiche lesame generale della complessa materia, si ricorda che con la citata normativa si inteso garantire il rispetto dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, anche con riguardo alle differenze di genere, di et e alla condizione delle lavoratrici e dei lavoratori immigrati. 8.2 Medicina convenzionata (MMG Pediatri di libera scelta) Per quanto riguarda la formazione del Medico di Medicina Generale, si rimanda al Cap. 6, dove largomento stato ampiamente trattato. Per garantire lerogazione dellassistenza medica di base i l SSN si avvale, essenzialmente, di medici convenzionati, stabilmente inseriti nellorganizzazione distrettuale delle ASL, il cui rapporto di lavoro autonomo regolamentato dagli appositi accordi collettivi nazionali (ACN) previsti dallart. 8, comma 1, del D.Lgs. n. 502/1992 e stipulati da una delegazione delle Regioni, assistita dal Ministero della Salute, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale. Gli ACN aventi validit quadriennale per la parte normativa e biennale per quella economica, in ossequio a quanto stabilito dalla Legge finanziaria 2005 disciplinano, in primo luogo, il rapporto di convenzione dei medici di fiducia, ossia dei medici di famiglia (o della persona), preposti sia alla assistenza di medicina generale sia a quella pediatrica di base (pediatra di famiglia). Lattivit di entrambe queste categorie trae origine e fondamento dalla libera scelta del paziente, ed ha lobiettivo di assicurare le cure primarie, rivolgendo particolare attenzione alla prevenzione, ma anche di fungere da filtro dei bisogni espressi dallassistito, perseguendo lappropriatezza e leconomicit nellaccesso alle cure secondarie (mediante la scelta tra le diverse opzioni assistenziali offerte dal SSN), tenendo sempre presente la disponibilit, necessariamente limitata, delle risorse finanziarie necessarie. Il sopra citato art. 8 stabilisce i criteri che devono presiedere alla stipula degli ACN, confermando alcuni istituti tradizionali del rapporto di convenzione dei medici di fiducia (rapporto ottimale, massimale delle scelte, modalit di accesso alla convenzione, etc.) ma introducendone di nuovi, come i livelli di spesa programmata, da concordare in sede regionale attraverso ulteriori accordi; o come la struttura della retribuzione non pi rigidamente uniforme sul piano nazionale, che comporta, accanto alla quota capitaria fissa per assistito, la possibilit di incrementi della
medesima derivanti dagli accordi regionali in relazione sia al rispetto dei tetti di spesa programmata sia a prestazioni e attivit aggiuntive non contemplate dallACN. I criteri anzidetti hanno, altres, sancito lunitariet del sistema assistenziale facente capo alla medicina generale erogata a livello territoriale comprendente lassistenza primaria, assicurata dal medico di fiducia; la continuit assistenziale, garantita dai medici del servizio di guardia medica notturna e festiva; la medicina dei servizi, e lemergenza territoriale assicurate mediante sanitari convenzionati dando luogo cos alla stipula di accordi nazionali a carattere unitario. La regolamentazione attuale dei rapporti con i medici di medicina generale sostanzialmente ancora dettata dallACN sottoscritto il 20 gennaio 2005. I successivi accordi hanno in pratica mantenuto la disciplina in essere, con aggiornamenti riguardanti specificamente gli aspetti economici (vedi, da ultimo, laccordo collettivo del 10 marzo 2010). Tale accordo ha introdotto anche novit di carattere sostanziale, come lavvio del sistema delle Unit Complesse di Cure Primarie (UCCP). Le UCCP rappresentano il modello organizzativo e funzionale delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (ATF) e sono costituite da medici convenzionati delle cure primarie e da altri operatori sanitari ed amministrativi. Tali UCCP hanno un delegato che le rappresenta, operano in unica sede o hanno una sede di riferimento in ambito intradistrettuale e si coordinano con la ASL attraverso il distretto di appartenenza. Esse hanno come obiettivi: perseguire il coordinamento funzionale con i servizi e le attivit del Distretto di riferimento mediante i medici convenzionati, i medici della continuit assistenziale, gli specialisti convenzionati e altri operatori socio-sanitari; rapportarsi, oltre che con il Distretto, con lospedale e gli altri poli della rete integrata; realizzare un processo organizzativo che garantisce assistenza sanitaria di base e diagnostica di 1 livello, realizzando la continuit assistenziale 24 ore su 24, 7 giorni su 7; lintegrazione con i servizi sanitari di secondo e terzo livello con particolare attenzione ai pazienti cronici; utilizzare nelle localit logisticamente disagiate gli strumenti della telemedicina per la gestione del paziente; dotarsi di supporti tecnologici ed informativi in grado di collegare tra loro i professionisti che vi operano e di scambiare dati con i poli di riferimento; sviluppare la medicina diniziativa al fine di promuovere la prevenzione, leducazione e linformazione sanitaria. E stato, inoltre esteso il sistema della incompatibilit prevedendo anche gli iscritti negli elenchi dei medici specialisti ambulatoriali convenzionati, oltre gli iscritti negli elenchi dei pediatri di libera scelta. E interessante notare che lultimo accordo ha previsto anche limplementazione del cosiddetto patient summary che costituisce, in sostanza, un fascicolo elettronico che deve contenere le informazioni generali relative al paziente, una sintesi delle informazioni sanitarie pi importanti (allergie, cure precedenti, vaccinazioni, eventi chirurgici, patologie in corso, dispositivi medicali, etc.), una sintesi dei trattamenti in corso e le informazioni relative al patient summary stesso (ad es. quando e chi lo ha generato). LACN poi caratterizzato da tre livelli di negoziazione: naz ionale, regionale
ed aziendale che devono risultare coerenti con il quadro istituzionale definito dal nuovo titolo V della Costituzione (in sostanza le competenze sanitarie attribuite alle Regioni). Il livello di negoziazione nazionale si svolge attorno ad aspetti di ordine generale quali, ad esempio:
la definizione dei compiti e delle funzioni del personale sanitario convenzionato, a partire dallattuazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza; la dotazione finanziaria a disposizione dei tre livelli di negoziazione per gli incrementi da riconoscere al personale sanitario convenzionato in occasione del rinnovo contrattuale; la responsabilit delle istituzioni, Regioni e Aziende sanitarie, nei confronti della piena applicazione dellACN.
Il livello di negoziazione regionale, Accordo Integrativo Regionale, definisce obiettivi di salute, modelli organizzativi e strumenti operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e le finalit del Servizio Sanitario Regionale ed in attuazione dei principi e dei criteri concertati a livello nazionale. Il livello di negoziazione aziendale, Accordo Attuativo Aziendale, specifica i progetti e le attivit del personale sanitario convenzionato necessari allattuazione degli obiettivi individuati dalla programmazione regionale. 8.3 Medicina Specialistica Ambulatoriale Nellambito della tutela costituzionale della salute del cittadino, intesa quale fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit, il Servizio Sanitario Nazionale demanda al livello dellassistenza specialistica distrettuale il compito di corrispondere ad ogni esigenza di carattere specialistico che non richieda e/o tenda ad evitare la degenza ospedaliera, in una logica di integrazione con lassistenza di medicina generale e di apporto e di interconnessione con quella ospedaliera e degli altri servizi. NellAccordo si riconosce che gli specialisti ambulatoriali sono parte attiva e qualificante del SSN, integrandosi nellassistenza primaria attraverso il coordinamento con le altre categorie di erogatori ammesse ad operare sul territorio e nel distretto e presso le strutture accreditate ed extraospedaliere per lespletamento, secondo modalit di accesso ed erogative uniformi, di tutti gli interventi volti alla prevenzione, alla diagnostica di laboratorio, alla diagnosi, alla cura ed alla riabilitazione, nel rispetto delle relative competenze professionali. Nel processo di razionalizzazione del SSN, realizzato con il D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni finalizzate a garantire ai cittadini un sistema sanitario caratterizzato dallequit ma anche dallefficienza operativa e dallefficacia dei risultati, gli specialisti ambulatoriali partecipano al rinnovamento del sistema sanitario assicurando:
un rapporto coordinato con la dirigenza e con tutte le altre attivit delle strutture operative delle Aziende sanitarie; la disponibilit a concorrere attivamente al decentramento dellofferta di prestazioni specialistiche; unattivit flessibile per la pluralit dei servizi, delle sedi di lavoro e la variabilit degli orari; un corretto e conveniente rapporto costi/benefici a favore dellutenza e del SSN.
Il livello dellassistenza specialistica territoriale risponde in ogni branca specialistica alla domanda dellutenza in modo tale da partecipare al processo di deospedalizzazione dellassistenza contribuendo allumanizzazione del rapporto assistenziale, al mantenimento del paziente nel proprio luogo di vita, alla eliminazione degli sprechi, alla riduzione dei tempi di attesa e alla minimizzazione dei costi. La flessibilit e la territorialit dellimpegno come aspetti caratteristici del rapporto di lavoro disciplinato dallAccordo, divengono strumenti incisivi per abbattere, insieme agli altri operatori sanitari, le disuguagli anze nei confronti della salute per quanto riguarda in particolare laccesso ai sistemi di cura. Il medico specialista che aspiri a svolgere la propria attivit professionale nellambito delle strutture del SSN, in qualit di sostituto o incaricato, deve inoltrare, entro e non oltre il 31 gennaio di ciascun anno a mezzo raccomandata A/R o mediante consegna diretta al competente ufficio del Comitato zonale nel cui territorio di competenza aspiri ad ottenere lincarico apposita domanda redatta come da modello Allegato B del Contratto. La domanda deve contenere le dichiarazioni, rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, atte a provare il possesso dei titoli professionali conseguiti fino al 31 dicembre dellanno precedente elencati nella dichiarazione stessa, e deve essere in regola con le norme vigenti in materia di imposta di bollo. Alla scadenza del termine di presentazione della domanda di inserimento nella graduatoria, pena la nullit della domanda stessa e di ogni altro provvedimento conseguente, laspirante deve possedere i seguenti requisiti:
essere iscritto allAlbo professionale; possedere il titolo per linclusione nelle graduatorie delle branche principali della specialit medica previste nellallegato A del Contratto. Il titolo rappresentato dal diploma di specializzazione o dallattestato di conseguita libera docenza in una delle branche principali della specialit. Per la branca di Odontostomatologia titolo valido per linclusione in graduatoria anche liscrizione allAlbo professionale degli Odontoiatri di cui alla Legge n. 409/1985.
La domanda di inclusione in graduatoria deve essere rinnovata di anno in anno e deve contenere le dichiarazioni concernenti i titoli accademici o professionali che
comportino modificazioni nel precedente punteggio a norma dellallegato A del contratto. Il Comitato di cui allart. 24, ricevute le domande entro il 31 gennaio di ciascun anno, provvede, entro il 30 settembre, alla formazione di una graduatoria per titoli, con validit annuale, per ciascuna branca specialistica, secondo i criteri di cui allallegato A, parte seconda, del contratto per i medici specialisti ambulatoriali. Il Direttore Generale dellAzienda ove ha sede il Comitato di cui allart. 24 ne cura la pubblicazione mediante affissione allAlbo aziendale per la durata di 15 giorni e, contemporaneamente, le inoltra ai rispettivi Ordini e al Comitato zonale, ai fini della massima diffusione. Entro 30 giorni dalla pubblicazione gli interessati possono inoltrare, mediante raccomandata A/R, al Comitato zonale, istanza motivata di riesame della loro posizione in graduatoria. Le graduatorie definitive predisposte dal Comitato zonale sono approvate dal Direttore Generale dellAzienda e inviate alla Regione che ne cura la pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione entro il 31 dicembre di ciascun anno. La pubblicazione costituisce notifica ufficiale agli interessati e alle Aziende. LAssessorato regionale alla sanit cura limmediato invio del Bollettino Ufficiale agli Ordini interessati e alle Aziende sedi dei Comitati zonali. Le graduatorie hanno effetto dal 1 gennaio al 31 dicembre dellanno successivo alla data di presentazione della domanda. Per quanto concerne lAccordo Collettivo Nazionale che disciplina i rapporti dei medici specialisti ambulatoriali con il Servizio Sanitario Nazionale, i riferimenti normativi sono lart. 48 della L. n. 833/1978 e lart. 8 del D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni. Gli ultimi passaggi contrattuali sono quelli dellACN del 23 marzo 2005 integrato con lACN del 29 luglio 2009 e, per quanto riguarda particolarmente la parte economica, lACN dell8 luglio 2010. Anche per quanto riguarda gli specialisti ambulatoriali stata istituita la figura del referente delle Unit Complesse delle Cure Primarie, scelto tra i medici dellUnit complessa in rapporto di convenzionamento con il SSN da almeno cinque anni. Anche per quanto riguarda la specialistica ambulatoriale sono previsti i tre livelli di negoziazione (nazionale, regionale ed aziendale) con le seguenti caratteristiche: Il livello di negoziazione nazionale si svolge attorno ad aspetti di ordine generale quali ad esempio:
la definizione dei compiti e delle funzioni del personale sanitario convenzionato, a partire dallattuazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza; la dotazione finanziaria complessiva a disposizione dei tre livelli di
negoziazione per gli incrementi da riconoscere al personale sanitario convenzionato in occasione del rinnovo contrattuale;
la responsabilit delle istituzioni, Regioni e Aziende sanitarie, nei confronti della piena applicazione dellACN.
Il livello di negoziazione regionale, Accordo Integrativo Regionale, definisce obiettivi di salute, modelli organizzativi e strumenti operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e le finalit del Servizio Sanitario Regionale ed in attuazione dei principi e dei criteri concertati a livello nazionale. Il livello di negoziazione aziendale, Accordo Attuativo Aziendale, specifica i progetti e le attivit del personale sanitario convenzionato necessari allattuazione degli obiettivi individuati dalla programmazione regionale. 8.4 Medici dipendenti 8.4.1 La dirigenza medica e odontoiatrica: evoluzione a partire dalla istituzione del SSN. La vigente disciplina in tema di rapporto di dipendenza la conseguenza dellevoluzione che si verificata a partire dal momento dellentrata in vigore della Legge n. 833/1978 che disponeva linquadramento dei medici e degli odontoiatri su tre livelli giuridici ed economici e cio, alternativamente, come:
Primario / Dirigente / Direttore (posizione apicale); Aiuto corresponsabile ospedaliero / Coadiutore sanitario / Vice direttore (posizione intermedia); Assistente medico / Ispettore sanitario (posizione iniziale).
aveva previsto, per la dirigenza del ruolo sanitario degli Enti del comparto sanit, le figure di dirigente di I e di II livello, in relazione anche alle indicazioni dellart. 15 del D.Lgs. n. 502/1992 che ne aveva peraltro definito le relative funzioni; aveva stabilito che ciascun dirigente dovesse essere chiamato ad assumere specifica responsabilit ed essere verificato da appositi servizi di controllo interni o nuclei di valutazione.
Per i due livelli della dirigenza il D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni aveva previsto linquadramento:
al I livello dirigenziale dei dirigenti gi inquadrati nelle posizioni funzionali iniziale e intermedia; al II livello dirigenziale dei dirigenti gi in possesso di posizione funzionale apicale.
1. La dirigenza va collocata in un unico ruolo e in un unico livello, articolato in
relazione alle diverse responsabilit professionali e gestionali.
2. I singoli dirigenti assumono la denominazione di: -
direttore, se incaricati della responsabilit di struttura complessa; responsabile, se incaricati della responsabilit di struttura semplice; dirigente, se incaricati solo di responsabilit professionale.
3. Alla dirigenza si applicano anche le norme del D.Lgs. n. 165/2001, in quanto
4. Lattivit dei dirigenti caratterizzata dallautonomia tecnico-professionale i
cui ambiti di esercizio, tramite obiettivi momenti di valutazione e verifica, sono progressivamente ampliati; essa esercitata, con le connesse responsabilit, nel rispetto della collaborazione multiprofessionale e nellambito di indirizzi operativi e programmi di attivit promossi, valutati e verificati a livello dipartimentale e aziendale.
5. Il singolo dirigente responsabile del risultato dei programmi concordati anche
se richiedente un impegno orario superiore a quello contrattualmente definito; allo stesso:
sono attribuiti, allatto della prima assunzione, compiti professionali con precisi ambiti di autonomia da esercitare nel rispetto degli indirizzi del responsabile della struttura e funzioni di collaborazione e corresponsabilit nella gestione delle attivit correlate alle funzioni attribuite; sono attribuibili, con cinque anni di attivit con valutazione positiva, funzioni di natura professionale anche di alta specializzazione, consulenza, studio e ricerca, ispettive, di verifica e di controllo e incarichi di direzione di struttura semplice; sono attribuite, con incarico di direzione di struttura complessa, accanto alle funzioni rientranti nelle competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, da attuarsi, nellambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza, con diretta responsabilit dellefficace ed efficiente gestione delle risorse attribuite.
6. Tutti gli incarichi sono temporanei. 7. Tutte le strutture di cui erano responsabili dirigenti di II livello si configurano
come strutture complesse.
8. La responsabilit di direttore di dipartimento attribuibile solo ai direttori di
struttura complessa ed aggiuntiva di questultima.
La Legge 26 maggio 2004, n. 138 ha rimosso il vincolo imposto dal D.Lgs. n. 229/1999 secondo il quale lesclusivit del rapporto di lavoro era conditio sine qua non per aspirare allincarico di direzione di struttura.
8.4.2. Procedure
dipendenza Le disposizioni dei Decreti Legislativi n. 229/1999 e n. 254/2000 precisano che:
alla dirigenza sanitaria si accede tramite pubblico concorso, per titoli ed esami, disciplinato ai sensi del D.P.R. 10 dicembre 1997, n. 483; gli incarichi di direzione di struttura complessa sono attribuiti con le modalit stabilite dal D.P.R. 10 dicembre 1997, n. 484, salvo quanto disposto dallart. 15ter, comma 2, del D.Lgs. n. 502/1992 come modificato dal D.Lgs. n. 229/1999 per quanto attiene la composizione della commissione cui spetta verificare lidoneit degli aspiranti allincarico da conferire.
8.4.3. Procedura per la costituzione del rapporto di dipendenza a tempo
indeterminato I concorsi pubblici per lassunzione con rapporto di lavoro a tempo indeterminato si svolgono su posti vacanti del livello unico di dirigente medico o odontoiatra; il relativo approfondimento effettuato con riferimento a:
requisiti di ammissione; composizione delle commissioni esaminatrici e valutazione dei titoli; svolgimento e valutazione delle prove desame; formulazione della graduatoria di merito e sua validit. I requisiti per lammissione ai concorsi sono: possesso della cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti, ovvero di uno dei Paesi dellUnione Europea; possesso dellidoneit fisica allimpiego, da accertare prima della immissione in servizio; possesso della laurea in medicina e chirurgia, per i posti del profilo professionale medici e della laurea in odontoiatria e protesi dentaria ovvero di quella in medicina e chirurgia con legittimazione allesercizio della professione di odontoiatra, per i posti del profilo professionale odontoiatri; possesso della specializzazione nella disciplina oggetto del concorso, in disciplina equipollente o affine per i posti del profilo professionale medici e in una disciplina qualsiasi tra quelle indicate per i posti del profilo professionale odontoiatri, sempre che la stessa non sia stata utilizzata per esercitare la professione di odontoiatra; iscrizione allAlbo dei medici chirurghi ovvero degli odontoiatri. Per i cittadini
di uno dei Paesi dellUnione Europea in aggiunta al possesso delliscrizione allAlbo della rispettiva nazione, alla data di scadenza del bando si impone liscrizione allAlbo in Italia prima dellassunzione in servizio. Per quanto concerne i titoli di ammissione si rileva ulteriormente che:
tutti i requisiti vanno posseduti alla data di scadenza del bando; non possono accedere agli impieghi coloro che siano stati esclusi dallelettorato attivo nonch coloro che siano stati dispensati dallimpiego presso una Pubblica Amministrazione per aver conseguito limpiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati di invalidit non sanabile; non sono pi previsti limiti massimi di et; per le t minima si fa riferimento a quella che consacra maggiorenni; sono esentati dal possesso della specializzazione nella disciplina a concorso i titolari, al 18 gennaio 1998, di posto di ruolo nella stessa; per lequipollenza o laffinit tra la specializzazione in possesso di ciascun istante e la disciplina del posto a concorso si fa riferimento ai Decreti ministeriali (Sanit) rispettivamente in data 30 e 31 gennaio 1998 e succ. mod. e int.
8.4.4. Il rapporto di lavoro dei medici dipendenti
Il rapporto di lavoro dei medici dipendenti disciplinato, come per tutti i lavoratori del pubblico impiego, sostanzialmente dal D.Lgs. 165/2001 (trovano applicazione, ovviamente, i princpi del codice civile, capitolo I, Titolo II, Libro V), da normative speciali riguardanti i dipendenti delle singole amministrazioni pubbliche e, principalmente, dai Contratti Collettivi. Per quanto riguarda, in particolare, i medici dipendenti, il Contratto Collettivo Nazionale prevede unarea contrattuale autonoma allinterno dellarea della dirigenza del comparto della sanit, della sub-area della dirigenza medica e veterinaria. Il trattamento economico fondamentale ed accessorio definito dal CCNL che definisce anche i trattamenti economici accessori collegati alla produttivit individuale e a quella collettiva, in relazione allapporto di ciascun dipendente, nonch alleffettivo svolgimento di attivit particolarmente ed obiettivamente disagiate, ovvero pericolose o dannose per la salute. I contratti collettivi nazionali hanno validit quadriennale per quanto attiene la parte normativa e validit biennale per la parte economica. 8.5 Medicine non Convenzionali Lesercizio professionale delle cosiddette Medicine non convenzionali (MNC) dette anche Medicine complementari e alternative (CAM) non ha in Italia una regolamentazione normativa nazionale. Nel corso degli ultimi venti anni numerosi progetti e disegni di legge hanno avviato il loro percorso parlamentare senza giungere
alla definitiva approvazione. Un inquadramento normativo stato in alcune Regioni definito attraverso leggi regionali riguardanti alcune delle pi diffuse Medicine non convenzionali, in particolare, lOmeopatia, la Fitoterapia e lAgopuntura. La FNOMCeO, vista lassenza di un quadro legislativo e al fine di tutelare la salute dei cittadini, con una deliberazione del Consiglio Nazionale del 19 maggio 2002, defin quale atto medico lesercizio di nove tra le pi diffuse Medicine non convenzionali (Agopuntura, Fitoterapia, Medicina Ayurvedica, Medicina Antroposofica, Medicina Omeopatica, Medicina Tradizionale Cinese, Omotossicologia, Osteopatia e Chiropratica), legittimando di fatto allesercizio delle stesse esclusivamente i medici chirurghi e gli odontoiatri. Questa presa di posizione della FNOMCeO, che di fatto si traduce in una forte assunzione di responsabilit, ha delineato un confine netto rispetto agli esercenti non medici delle MNC. Confine netto che la Giurisprudenza di questi ultimi anni ha assunto quale solido argomento giustificativo delle pronunce che si sono susseguite, contrarie ad esercenti non medici delle Medicine non convenzionali. Nel 2009 la FNOMCeO ha ritenuto di intervenire ulteriormente sulla questione e il Consiglio Nazionale, in data 12 dicembre, ha approvato le Linee guida in materia di formazione in MNC. Pi precisamente, ha indicato i livelli formativi minimi che i medici e gli odontoiatri devono raggiungere al fine di esercitare le Medicine non convenzionali. Dalla suddetta regolamentazione sono state stralciate lOsteopatia e la Chiropratica, pur rientrando nel novero delle Medicine non convenzionali, in quanto le stesse nellintento del legislatore dovranno essere oggetto di una specifica regolamentazione normativa. Si trattato di un impegno volto anche a fissare, quantomeno a livello interno della Professione ma certamente anche quale indicazione per un futuro sforzo legislativo, i requisiti che gli istituti di formazione dovranno assicurare sia a livello di didattica che di strutture. La FNOMCeO ha proseguito, unitamente allOsservatorio interno sulle Medicine e pratiche non convenzionali, il lavoro di approfondimento della materia, finalizzato a dare delle regole e sensibilizzare gli organi competenti a colmare il vuoto legislativo. In tal senso, nel maggio 2012, stato definito dal Consiglio Nazionale un nuovo documento sulla Regolamentazione della formazione in medicine complementari/non convenzionali che stato posto allattenzione, quale contributo della Professione, della Conferenza Stato-Regioni per giungere a un Accordo Stato-Regioni sulla tematica che possa essere utile riferimento per una omogenea legislazione a livello regionale. Il 7 febbraio 2013 la Conferenza Stato-Regioni ha sancito un Accordo nazionale concernente i criteri e le modalit per la formazione e lesercizio delle medicine non convenzionali limitatamente alle discipline dellAgopuntura, dellOmeopatia e della Fitoterapia. Si tratta di un Accordo che costituisce un importante e concreto passo verso
lobiettivo di una regolamentazione dellesercizio professionale delle Medicine non convenzionali che fornisca maggiori garanzie di qualit a medici e cittadini. La FNOMCeO, il Ministero della Salute e il Gruppo tecnico interregionale sulle MNC hanno avviato, in questo periodo, un tavolo di confronto per definire alcune note applicative, il pi possibile condivise, che consentano un omogeneo recepimento dellAccordo stesso da parte delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano.
9. PREVIDENZA E ASSISTENZA
9.1 ENPAM Gli iscritti agli Albi sono tenuti ai sensi dellart. 21 del D.Lgs.C.P.S. 233/1946 al pagamento dei relativi contributi allEnte Nazionale di Previdenza ed Assistenza istituito o da istituirsi per ciascuna categoria. LEnte Nazionale di Previdenza e Assistenza Medici (ENPAM) una fondazione avente lo scopo di attuare la previdenza e lassistenza a favore degli iscritti, dei loro familiari e superstiti. Liscrizione allENPAM avviene dufficio a cura dellOrdine di appartenenza. LENPAM gestisce quattro Fondi di previdenza:
Fondo di Previdenza Generale (quota A e quota B); Fondo Speciale di previdenza per medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta e addetti al servizio di continuit assistenziale;
Fondo Speciale di previdenza per Medici specialisti ambulatoriali; Fondo Speciale per Medici specialisti convenzionati (o accreditati) esterni.
Per tutti gli iscritti obbligatoria la contribuzione al Fondo Generale quota A. Il contributo fisso ma diversificato per fasce di et. Gli iscritti che esercitano la libera professione devono poi versare il contributo al Fondo Generale quota B. Tale contributo proporzionale al reddito, con una percentuale del 12,50% o del 2% se sono dipendenti o convenzionati. Ai Fondi Speciali il contributo versato dalle ASL e le relative aliquote contributive sono, in parte, a carico dellAzienda e, in parte, a carico del medico. E inoltre possibile aderire ad una forma di previdenza complementare, al fine di implementare le prestazioni di quella obbligatoria. Informazioni pi dettagliate possono essere reperite sul sito: http://www.enpam.it/previdenza-regolamenti/vademecum-della-previdenzaenpam-2 9.2 ONAOSI Particolare attenzione merita lONAOSI (Opera Nazionale Assistenza Orfani Sanitari Italiani). LEnte integra e arricchisce la tutela dei figli degli orfani di Medici Chirurghi, Odontoiatri, Veterinari e Farmacisti. In favore degli assistiti prevede prestazioni e servizi quali lammissione in strutture studentesche, contributi in denaro, interventi diretti a favorire la formazione, interventi speciali a favore dei disabili, convenzioni con Universit, Istituti e Centri di ricerca. Sono contribuenti obbligatori della Fondazione tutti i medici dipendenti pubblici, mentre la contribuzione volontaria per tutti gli altri sanitari.
Per i neoiscritti allAlbo, lONAOSI ammette la facolt di iscrizione come contribuente volontario entro cinque anni dalla data di prima iscrizione; trascorso tale termine non sar pi accolta la domanda. Per ulteriori informazioni si rimanda al sito: http://www.onaosi.it/wonaosi/subpage.jsp?up_div=up_pre&main_lev=h2_pre&sub _lev1=h3_pre_sso&page=pre_sso.jsp
10. ASPETTI FISCALI
Il medico o lodontoiatra che intende esercitare la libera professione tenuto agli adempimenti fiscali previsti per legge (denuncia di inizio attivit e relative opzioni, tenuta registri contabili, obbligo del rilascio di ricevute, denuncia annuale dei redditi ai fini IRPEF, assoggettamento agli studi di settore, etc.). In primo luogo il professionista deve provvedere a presentare allAgenzia delle Entrate, entro 30 giorni dallinizio dellattivit, apposita dichiarazione per ottenere il numero di partita IVA. Il D.P.R. del 26 ottobre 1972, n. 633 istitutivo dellIVA, allart. 10, elenca tutte le operazioni che sono esenti dallimposta e, specificatamente, il punto 18 dice testualmente: le prestazioni sanitarie di diagnosi, cura e riabilitazione rese alla persona nellesercizio delle professioni e delle arti sanitarie soggette a vigilanza, ai sensi dellart. 99 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie, approvato con Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265 e successive modificazioni, ovvero individuate con Decreto del Ministero della Sanit, di concerto con il Ministero delle Finanze. La fattura deve essere rilasciata al momento della prestazione. La fattura, numerata progressivamente, deve essere emessa in duplice copia e loriginale deve essere consegnato al paziente; deve contenere tutti i dati fiscali e anagrafici per individuare il medico, il suo codice fiscale e il numero di partita IVA, le generalit del paziente e il suo indirizzo, lammontare dellonorario, il riferimento alla prestazione resa, lindicazione che trattasi di prestazione professionale esente da IVA ai sensi dellart. 10/18 del D.P.R. n. 633/1972 e successive modificazioni. Sono, al contrario, soggette ad IVA le prestazioni effettuate per un fine diverso da quello di tutelare la salute o il ristabilimento della stessa. A titolo esemplificativo, possono considerarsi non esenti:
la visita medica e il successivo rilascio del certificato con lo scopo di evidenziare lo stato di salute per predisporre la domanda di invalidit, pensione di invalidit ordinaria o pensione di invalidit civile; per intraprendere unazione giudiziaria di risarcimento provocato da un errore medico; la visita medica e il conseguente certificato di salute, richiesta dal datore di lavoro, di idoneit a svolgere generica attivit lavorativa; le certificazioni per verificare lo stato di salute il cui scopo esula dalla tutela della salute; le certificazioni peritali per infortuni redatte su modello specifico; le prestazioni professionali specifiche di medicina legale (Agenzia delle Entrate risol. 174 22.12.2005); la chirurgia plastica effettuata per ragioni estetiche (pronuncia Corte Giustizia CEE proc. 384/94).
Tutti gli interventi, anche se diretti alla persona ma che esulano dalla tutela della salute, non godono della esenzione dellimposta e su questo tipo di prestazione deve essere applicata lIVA (es. certificati assicurativi, azioni giudiziarie, perizie medico legali, riconoscimento cause servizio, etc.). Sulle fatture esenti IVA con importi superiori ad 77,47 deve ess ere apposta la marca da bollo di 2,00 Il medico che sostituisce il collega, e in possesso di partita IVA, rilascer al titolare una regolare fattura, senza IVA e con ritenuta dacconto del 20%. Il titolare provveder a versare la ritenuta dacconto. Se il medico che effettua la sostituzione non possiede partita IVA e presume di non svolgere libera professione, pu rilasciare una ricevuta per prestazione occasionale. Per ulteriori approfondimenti si consiglia di consultare la Guida fiscale per i neo laureati in Medicina ed Odontoiatria redatta dallOrdine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Roma.
11. PUBBLICITA IN MATERIA SANITARIA
La normativa in materia di pubblicit sanitaria da sempre allattenzione del legislatore, considerata la necessit di regolamentare messaggi che, se non correttamente orientati, possono influenzare negativamente i cittadini in un ambito estremamente sensibile come quello della tutela della salute. La prima normativa cui fare riferimento la Legge 5 febbraio 1992, n. 175, che disciplinava in modo rigoroso la materia, prevedendo soltanto particolari supporti per trasmettere i messaggi pubblicitari (sostanzialmente targhe, inserzioni su quotidiani e periodici di informazione, emittenti radiotelevisive locali). Laspetto pi caratteristico della normativa riguardava, per, il complesso procedimento per lautorizzazione a svolgere questo tipo di pubblicit che, peraltro, secondo lart. 2 della citata normativa, prevedeva soltanto:
a) nome, cognome, indirizzo, numero telefonico ed eventuale recapito del
professionista e orario delle visite o di apertura al pubblico;
b) titoli di studio, titoli accademici, titoli di specializzazione e di carriera, senza
abbreviazioni che possano indurre in equivoco;
Il medico che intendeva promuovere la propria attivit attraverso messaggi pubblicitari doveva chiedere allOrdine un nulla osta presentando i contenuti del proprio messaggio e, una volta ottenuto il provvedimento dellOrdine, poteva chiedere la relativa autorizzazione al Comune del luogo in cui il messaggio sarebbe stato pubblicato. Identico procedimento, anche se i contenuti potevano essere pi ampi, riguardava le case di cura private e i gabinetti e ambulatori mono e polispecialistici: in questo caso spettava al Direttore Sanitario svolgere la procedura, che terminava con unautorizzazione regionale. Nel corso del tempo si apr un dibattito sui limiti della citata normativa, fatta oggetto di attacchi in quanto considerata antiliberalista e, sostanzialmente, elemento di freno alla pubblicizzazione dellattivit medica a danno della legittima necessit di conoscenza dei cittadini. Proprio a seguito di questo dibattito intervenne lart. 2 della Legge 4 agosto 2006, n. 248 che, nellambito delle cos dette liberalizzazioni, prevedeva labrogazione di tutte le disposizioni legislative e regolamentari che vietavano, anche parzialmente, di svolgere pubblicit informativa circa i titoli e le specializzazioni professionali, le caratteristiche del servizio offerto nonch il prezzo e i costi complessivi delle prestazioni, secondo criteri di trasparenza e veridicit del messaggio, il cui rispetto verificato dallOrdine. E seguito un ulteriore momento di dibattito e discussione per quanto concerne lavvenuta abrogazione della Legge 175/1992 nella parte riguardante i limiti alla pubblicit sanitaria, sia per quanto riguarda i contenuti che le tariffe.
La giurisprudenza, sostanzialmente, ha ritenuto abrogata in questa parte la Legge 175/1992, ma rimanevano aperti alcuni dubbi sul ruolo di verifica, che anche la Legge 248/2006 attribuiva agli Ordini. In questo quadro da sottolineare il ruolo della Federazione che approv, nel 2007, delle linee guida sulla pubblicit dellinformazione sanitaria, facendo riferimento agli artt. 55, 56 e 57 del Codice Deontologico, che sono state allegate al Codice stesso. Da un punto di vista normativo, un ulteriore elemento di chiarezza proviene dallart. 3, comma 5, lettera g), della Legge 14 settembre 2011, n. 148 che, nellambito dei princpi di liberalizzazione delle professioni, testualmente prevede: la pubblicit informativa, con ogni mezzo, avente ad oggetto lattivit professionale, le specializzazioni e i titoli professionali posseduti, la struttura dello studio e i compensi delle prestazioni, libera. Le informazioni devono essere trasparenti, veritiere, corrette e non devono essere equivoche, ingannevoli, denigratorie.. Questi princpi sono stati, poi, oggetto del D.P.R. 7 agosto 2012, n. 137, relativo alla riforma degli ordinamenti professionali che, per quanto riguarda la pubblicit informativa, allart. 4 prevede: E ammessa con ogni mezzo la pubblicit informativa avente ad oggetto lattivit delle professioni regolame ntate, le specializzazioni, i titoli posseduti attinenti alla professione, la struttura dello studio professionale e i compensi richiesti per le prestazioni. La pubblicit informativa di cui al comma 1 devessere funzionale alloggetto, veritiera e corretta, non deve violare lobbligo del segreto professionale e non devessere equivoca, ingannevole o denigratoria. La violazione della disposizione di cui al comma 2 costituisce illecito disciplinare, oltre a integrare una violazione delle disposizioni di cui ai decreti legislativi 6 settembre 2005, n. 206, e 2 agosto 2007, n. 145.. A conclusione di questo sintetico excursus sulla normativa relativa alla pubblicit dellinformazione sanitaria crediamo di poter evidenziare che lOrdine rimane, comunque, competente, anche da un punto di vista disciplinare, a verificare la correttezza deontologica del messaggio pubblicitario. L Ordine, pertanto, potr intervenire, qualora questa verifica risultasse negativa, utilizzando lo strumento del procedimento disciplinare, considerato che stato riconfermato il carattere di illecito disciplinare delle violazioni delle norme sulla pubblicit sanitaria.
12. ESERCIZIO PROFESSIONALE IN FORMA ASSOCIATA E SOCIETA
TRA PROFESSIONISTI Il tema delle Societ tra professionisti, per essere compreso in tutti i suoi aspetti, necessita di un approfondimento storico per ricostruire le varie vicende che hanno portato allattuale situazione. Il primo riferimento normativo la Legge 23 novembre 1939, n. 1815, che sostanzialmente vietava lesercizio delle professioni intellettuali in forma societaria sulla base della personalit della prestazione professionale stessa che mal si attagliava ad una struttura sociale ma che, in realt, nascondeva limplicito scopo di impedire ai professionisti di razza ebraica di superare il divieto di svolgere la professione, impedendo loro di utilizzare appunto lo strumento delle societ. La situazione venne a modificarsi con lart. 24 della Legge 7 agosto 1997, n. 266 che abrogava lart. 2 della L. 1815/1939 e demandava a successivi regolamenti ministeriali le modalit con cui dovevano essere costituite le societ tra professionisti. Tali regolamenti non furono mai emanati, anche sulla base di un parere del Consiglio di Stato che ritenne tale materia rientrante nella cosiddetta riserva di legge impedendo, quindi, una disciplina esclusivamente di carattere regolamentare. Successivamente sulla materia intervenne la L. 4 agosto 2006, n. 248 (c.d. Legge Bersani) che, allart. 2, prevedeva labrogazione di tutte le disposizioni legislative e regolamentari che prevedevano, con riferimento alle attivit libero professionali ed intellettuali, il divieto di fornire allutenza servizi professionali di tipo interdisciplinare da parte di societ di persone o associazioni tra professionisti, fermo restando che loggetto sociale relativo allattivit libero -professionale deve essere esclusivo, che il medesimo professionista non pu partecipare a pi di una societ e che la specifica prestazione deve essere resa da uno o pi soci professionisti previamente indicati, sotto la propria personale responsabilit. Lesplicito riferimento esclusivamente alle societ di persone lasciava ancora qualche dubbio in riferimento alla ammissibilit dellesercizio delle professioni intellettuali attraverso lo strumento delle societ di capitali (SpA, Sapa e Srl). Finalmente lart. 10 della L. 12 novembre 2011, n. 183, modificando parzialmente lart. 3 della L. 14 settembre 2011, n. 148, ha espressamente previsto: 3. E consentita la costituzione di societ per lesercizio di attivit professionali regolamentate nel sistema ordinistico secondo i modelli societari regolati dai titoli V e VI del libro V del codice civile. 4. Possono assumere la qualifica di societ tra professionisti le societ il cui atto costitutivo preveda:
a) lesercizio in via esclusiva dellattivit professionale da parte dei soci; b) lammissione in qualit di soci dei soli professionisti iscritti ad ordini, albi
e collegi, anche in differenti sezioni, nonch dei cittadini degli Stati
membri dellUnione Europea, purch in possesso del titolo di studio abilitante, ovvero soggetti non professionisti soltanto con prestazioni tecniche, o per finalit di investimento;
c) criteri e modalit affinch lesecuzione dellincarico prof essionale
conferito alla societ sia eseguito solo dai soci in possesso dei requisiti per lesercizio della prestazione professionale richiesta; la designazione del socio professionista sia compiuta dallutente e, in mancanza di tale designazione, il nominativo debba essere previamente comunicato per iscritto allutente;
d) le modalit di esclusione dalla societ del socio che sia stato cancellato
dal rispettivo albo con provvedimento definitivo. 5. La denominazione sociale, in qualunque modo formata, deve contenere lindicazione di societ tra professionisti. 6. La partecipazione ad una societ incompatibile con la partecipazione ad altra societ tra professionisti. 7. I professionisti soci sono tenuti allosservanza del codice deontologico del proprio ordine, cos come la societ soggetta al regime disciplinare dellordine al quale risulti iscritta. 8. La societ tra professionisti pu essere costituita anche per lesercizio di pi attivit professionali. 9. Restano salvi i diversi modelli societari e associativi gi vigenti alla data di entrata in vigore della presente legge. 10. Ai sensi dellart. 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, il Ministro della giustizia, di concerto con il Ministro dello sviluppo economico, entro sei mesi dalla data di pubblicazione della presente legge, adotta un regolamento allo scopo di disciplinare le materie di cui ai precedenti commi 4, lettera c), 6 e 7. 11. La legge 23 novembre 1939, n. 1815, e successive modificazioni, abrogata.. E necessario, infine, sottolineare che la L. 24 marzo 2012, n. 27 che converte in Legge con modificazioni il D.L. 24 gennaio 2012, n. 1 ha integrato lappena citato art. 10 della L. 183/2011 prevedendo che: Le societ cooperative di professionisti sono costituite da un numero di soci non inferiore a tre. Pi importante lintegrazione che testualmente prevede: In ogni caso il numero dei soci professionisti e la partecipazione al capitale sociale dei professionisti deve essere tale da determinare la maggioranza di due terzi nelle deliberazioni o decisioni dei soci; il venir meno di tale condizione costituisce causa di scioglimento della societ e il consiglio dellordine o collegio professionale presso il quale iscritta la societ procede
alla cancellazione della stessa dallalbo, salvo che la societ non abbia provveduto a ristabilire la prevalenza dei soci professionisti nel termine perentorio di sei mesi. E importante notare, infine, che nella stessa normativa prevista la stipula di polizza di assicurazione per la copertura dei rischi derivanti dalla responsabilit civile per i danni causati ai clienti dai singoli soci professionisti nellesercizio dellattivit professionale. Da ultimo si segnala lulteriore integrazione che prevede: Il socio professionista pu opporre agli altri soci il segreto concernente le attivit professionali a lui affidate. Riepilogando, occorre notare che i modelli societari regolati dai titoli V e VI del Libro V del codice civile sono, in sostanza, tutte le societ di persone e di capitali e qualsiasi tipo di societ correlativa. E, infine, da rilevare che lo stesso art. 10 appena citato demanda ad un successivo regolamento del Ministro della Giustizia, di concerto con il Ministro dello Sviluppo Economico, per disciplinare le materie di cui ai commi 4, lettera c), 6 e 7 sopra riportati. Proprio mentre stiamo completando questo vademecum, stato pubblicato il Decreto del Ministero della Giustizia 8 febbraio 2013, n. 34 Regolamento in materia in societ per lesercizio di attivit professionali regolamentate nel sistema ordinistico, ai sensi dellarticolo 10, comma 10, della Legge 12 novembre 2011, n. 183. Gli aspetti pi interessanti della normativa regolamentare che integra quella legislativa sono i seguenti:
- lart. 3 del decreto concernente Conferimento dellincarico stabilisce che
le prestazioni oggetto dellincarico possono essere eseguite solo dai soci in possesso dei requisiti richiesti per lesercizio della professione svolta in forma societaria;
lart. 4 recante Obblighi di informazione al comma 2 dispone che, al fine di garantire il diritto del cliente di scegliere i professionisti, la societ professionale deve consegnare al cliente l'elenco scritto dei singoli soci professionisti, con l'indicazione dei titoli o delle qualifiche professionali di ciascuno di essi, nonch l'elenco dei soci con finalit d'investimento; lart. 6 concernente Incompatibilit al comma 1 stabilisce che, cos come previsto dallart. 10, comma 6, della legge 183/11 citato in premessa, i soci non possono partecipare a pi di una societ professionale. Tale incompatibilit si determina anche nel caso della societ multidisciplinare e si applica per tutta la durata della iscrizione della societ allordine di appartenenza; il comma 3 dellart. 6 dispone che il socio con finalit di
investimento pu far parte della societ professionale solo quando: sia in possesso dei requisiti di onorabilit previsti per l'iscrizione all'albo professionale cui la societ iscritta ai sensi dell'articolo 8 del presente regolamento; b) non abbia riportato condanne definitive per una pena pari o superiore a due anni di reclusione per la commissione di un reato non colposo e salvo che non sia intervenuta riabilitazione; c) non sia stato cancellato da un albo professionale per motivi disciplinari; ai sensi del comma 4 dellart. 6 costituisce requisito di onorabilit la mancata applicazione, anche in primo grado, di misure di prevenzione personali o reali; il comma 6 dellart. 6 dispone che Il mancato rilievo o la mancata rimozione di una situazione di incompatibilit, desumibile anche dalle risultanze dell'iscrizione all'albo o al registro tenuto presso l'ordine o il collegio professionale secondo le disposizioni del capo IV, integrano illecito disciplinare per la societ tra professionisti e per il singolo professionista; il capo IV del decreto recante Iscrizione allalbo professionale e regime disciplinare dispone allart. 8 che 1. La societ tra professionisti iscritta in una sezione speciale degli albi o dei registri tenuti presso l'ordine o il collegio professionale di appartenenza dei soci professionisti;
la societ multidisciplinare iscritta presso l'albo o il registro dell'ordine o collegio professionale relativo all'attivit individuata come prevalente nello statuto o nell'atto costitutivo; lart. 9 concernente Procedimento prevede che la domanda di iscrizione di cui all'articolo 8 rivolta al consiglio dell'ordine o del collegio professionale nella cui circoscrizione posta la sede legale della societ tra professionisti ed corredata dalla seguente documentazione: a) atto costitutivo e statuto della societ in copia autentica; b) certificato di iscrizione nel registro delle imprese; c) certificato di iscrizione all'albo, elenco o registro dei soci professionisti che non siano iscritti presso l'ordine o il collegio cui rivolta la domanda;
- il comma 3 dellart. 9 dispone che il consiglio dell'ordine o del collegio professionale, verificata l'osservanza delle disposizioni contenute nel presente regolamento, iscrive la societ professionale nella sezione speciale di cui all'articolo 8, curando l'indicazione, per ciascuna societ, della ragione o denominazione sociale, dell'oggetto professionale unico o prevalente, della sede legale, del nominativo del legale rappresentante, dei nomi dei soci iscritti, nonch degli eventuali soci
iscritti presso albi o elenchi di altre professioni; - lart. 10 recante Diniego delliscrizione prevede che 1. prima della formale adozione di un provvedimento negativo d'iscrizione o di annotazione per mancanza dei requisiti previsti dal presente capo, il consiglio dell'ordine o del collegio professionale competente comunica tempestivamente al legale rappresentante della societ professionale i motivi che ostano all'accoglimento della domanda. Entro il termine di dieci giorni dal ricevimento della comunicazione, la societ istante ha diritto di presentare per iscritto le sue osservazioni, eventualmente corredate da documenti. Dell'eventuale mancato accoglimento di tali osservazioni data ragione nella lettera di comunicazione di cui al comma 2 del presente articolo. 2. La lettera di diniego comunicata al legale rappresentante della societ ed e' impugnabile secondo le disposizioni dei singoli ordinamenti professionali. E' comunque fatta salva la possibilit, prevista dalle leggi vigenti, di ricorrere all'autorit giudiziaria; - lart. 11 recante Cancellazione dallalbo per difetto sopravvenuto di un requisito dispone che il Consiglio dellordine o collegio professionale presso cui iscritta la societ procede, nel rispetto del principio del contradditorio, alla cancellazione della stessa dallalbo qualora, venuto meno uno dei requisiti previsti dalla legge, la societ non abbia provveduto alla regolarizzazione nel termine perentorio di tre mesi; - lart. 12 concernente Regime disciplinare della societ prevede che 1. ferma la responsabilit disciplinare del socio professionista, che soggetto alle regole deontologiche dell'ordine o collegio al quale iscritto, la societ professionale risponde disciplinarmente delle violazioni delle norme deontologiche dell'ordine al quale risulti iscritta. 2. Se la violazione deontologica commessa dal socio professionista, anche iscritto ad un ordine o collegio diverso da quello della societ, ricollegabile a direttive impartite dalla societ, la responsabilit disciplinare del socio concorre con quella della societ.
13. CERTIFICATI MEDICI
Larticolo 24 del vigente Codice di deontologia medica stabilisce che: il medico tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni relative al suo stato di salute che attestino dati clinici direttamente constatati e/o oggettivamente documentati . Egli tenuto alla massima diligenza, alla pi attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti. Il certificato medico la testimonianza scritta su fatti e comportamenti tecnicamente apprezzabili e valutabili, la cui dimostrazione pu condurre allaffermazione di diritti soggettivi previsti dalla norma, ovvero determinare conseguenze a carico dellindividuo o della collettivit aventi rilevanza giuridica e/o amministrativa. I certificati obbligatori sono quelli la cui esibizione consente lesercizio di un diritto soggettivo o di un interesse legittimo e sono previsti da specifiche normative. In buona sostanza sono obbligatori per il medico tutti i certificati rivolti alla tutela di interessi pubblici che non vengono rilasciati in quanto richiesti dagli interessati, ma in quanto la legge attribuisce al sanitario il dovere della certificazione. Lobbligatoriet della certificazione sorge anche in conseguenza dellimpegno che il medico contrae per accordo o per contratto collettivo. I certificati facoltativi hanno in genere la finalit di attestare, nei confronti di Enti Pubblici o Privati, lo stato di salute del richiedente che spontaneamente li esibisce al di fuori di ogni previsione di legge. Tale distinzione perde tuttavia rilievo sostanziale alla luce di quanto previsto dal Codice di Deontologia Medica, che allart. 22 afferma: il medico non pu rifiutarsi di rilasciare direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute. Certificati obbligatori allAutorit amministrativa
- In caso di nascita: a) Certificato di assistenza al parto - In caso di decesso: a) Certificato di costatazione di morte b) Certificato necroscopico c) Denuncia di causa di morte
Il medico curante ha lobbligo di denunciare al Sindaco le cause di morte dei suoi pazienti entro 24 ore dallaccertamento del decesso, ai sensi dellart.103 del Testo Unico delle Leggi Sanitarie.
Certificati obbligatori allAutorit sanitaria
a) Denuncia di nato deforme b) Denuncia di nato immaturo c) Denuncia di malattia infettiva o diffusiva
In tale ambito vanno distinte:
- Classe I: malattie per le quali si richiede segnalazione immediata anche
telefonica sulla base del regolamento sanitario internazionale (colera, peste, poliomelite, difterite, scabbia,tetano e persino influenza con isolamento virale ecc.);
- Classe II: malattie rilevanti perch a elevata frequenza e/o possibili di
intervento di controllo (epatite virale, brucellosi, malattie esantematiche, malattie veneree, meningite virale ecc.) per le quali la notifica va fatta entro due giorni dallosservazione;
- Classe III: malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni
e previsti flussi informativi, peculiari e differenziati: lebbra,malaria,micobatteri osi non tubercolare, tubercolosi e in particolare AIDS;
- Classe IV: malattie per le quali la segnalazione medica allASL sempre
necessaria; ma non quella della ASL alla Regione: tigna, tossinfezioni alimentari, pediculosi, scabbia;
- Classe V: altre malattie come le zoonosi, da notificare solo alla ASL. d) Denuncia di malattia professionale e) Denuncia di casi di intossicazione da antiparassitari f)
Denuncia di apparecchi radiologici
g) Segnalazioni di vaccinazioni obbligatorie.
Certificati obbligatori allINAIL
a) Primo certificato di infortunio industriale b) Certificato medico di continuazione di inabilit c) Certificato medico di continuazione infortunio d) Certificato di continuazione di malattia professionale e) Certificato-denuncia di infortunio agricolo f)
Denuncia dei medici radiolesi
Certificati obbligatori allINPS
a) Certificato di malattia per assenza dal lavoro
In tale ambito bisogna far riferimento allart. 2 della Legge 29 febbraio 1980 n. 33 che cos recita: Nei casi di infermit comportante incapacit lavorativa il
medico curante redige in duplice copia e consegna al lavoratore il certificato di diagnosi e lattestazione sullinizio e la durata della presunta malattia secondo gli esemplari definiti nella convenzione unica della disciplina normativa e il trattamento economico dei medici generici e la Circolare INPS n. 99/1996 cos specificata: il certificato di malattia in quanto certificazione medica deve possedere tutti i requisiti formali e sostanziali atti a convalidare quella che una attestazione di natura tecnica destinata a comprovare la verit e avente rilevanza giuridico-amministrativa. Al riguardo giova sottolineare che il rilascio di certificati a persona diversa da quella in stato di malattia senza rilievo dello stato obiettivo delle reali condizioni di salute del lavoratore o ancora il rilascio di certificati predatati o post-datati pu realizzare falso ideologico. Il referto del Pronto Soccorso valido come primo certificato e qualsiasi medico prestando le prime cure a un lavoratore pu ricettare la malattia anche su ricettario personale. Certificati di malattia telematici Per quanto riguarda il tema dei certificati di malattia per assenza dal lavoro intervenuta, con il Decreto Legislativo 27 ottobre 2009, n. 150, una importante riforma. Lart. 55septies prevede infatti che:
1. Nellipotesi di assenza per malattia protratta per un periodo superiore a
dieci giorni, e, in ogni caso, dopo il secondo evento di malattia nellanno solare lassenza viene giustificata esclusivamente mediante certificazione medica rilasciata da una struttura sanitaria pubblica o da un medico convenzionato con il S.S.N.
2. In tutti i casi di assenza per malattia la certificazione medica inviata per
via telematica, direttamente dal medico o dalla struttura sanitaria che la rilascia, allIstituto Nazionale della Previdenza Sociale, secondo le modalit stabilite per la trasmissione telematica dei certificati medici nel settore privato dalla normativa vigente, e in particolare dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri previsto dallart. 50, comma 5 bis, del Decreto Legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla Legge 24 novembre 2003, n. 326, introdotto dallart. 1, comma 810, della Legge 27 dicembre 2006, n. 296, e dal predetto Istituto immediatamente inoltrata, con le medesime modalit, allamministrazione interessata.
3. Linosservanza degli obblighi di trasmissione per via telematica della
certificazione medica concernente assenze di lavoratori per malattia di cui al comma 2 costituisce illecito disciplinare e, in caso reiterazione, comporta lapplicazione della sanzione del licenziamento ovvero, per i medici in rapporto convenzionale con le aziende sanitarie locali, della decadenza dalla convenzione, in modo inderogabile da contratti o accordi collettivi. Le novit pi importanti, al di l degli aspetti sanzionatori il cui automatismo non pu essere condiviso e su cui la giurisprudenza far probabilmente chiarezza,
sono le seguenti: I lavoratori dipendenti sono tutti interessati allinvio telematico del certificato, sia nel comparto privato che in quello pubblico. I soggetti esclusi per i quali ancora valida la certificazione cartacea sono i seguenti:
- Personale militare - Forze di polizia - Vigili del fuoco
Nel caso di temporanea impossibilit del medico allinoltro telematico (ad esempio per un problema della linea internet) lo stesso sar costretto a rilasciare il certificato in cartaceo; allo stesso modo il certificato deve essere rilasciato, se richiesto, in forma cartacea da un PS o in dimissione da un reparto ospedaliero qualora la struttura non abbia fornito ai medici lhardware ed il software necessari per la trasmissione telematica, in tali casi valgono le regole precedenti, ovvero il paziente deve far pervenire per mezzo raccomandata a/r entro due giorni dal rilascio il certificato cartaceo allINPS ed al datore di lavoro, che dovranno accettarli (capita spesso che facciano delle difficolt, ma esiste una apposita circolare del Ministero della Funzione Pubblica che lo prevede).
E pertanto scorretta (oltre che illegittima) labitudine, tuttora purtroppo in uso in alcuni ambienti ospedalieri, di rinviare in tali casi il paziente al medico di medicina generale affermando che solo a lui compete lonere certificativo essendo in possesso delle dotazioni informatiche necessarie. Il medico non ha lobbligo di rilasciare copia del certificato telematico ma solo quello di comunicare il numero di protocollo, pu comunque a sua discrezione o per espressa richiesta del cittadino farlo. Copia del certificato generalmente richiesta nel caso nel caso di patologie concettualmente collegate a malattie contratte per causa di servizio (e riconosciute tali dalle competenti Commissioni) o ad invalidit, parimenti riconosciute dalle Commissioni a ci preposte, nonch nel caso di pratica di terapie salva-vita.
Linteressato ha lobbligo di comunicare al medico lindirizzo presso cui sar reperibile durante il periodo di malattia se diverso da quello di residenza al fine di eventuali controlli, compreso il cognome che compare sul citofono ed il Codice di Avviamento Postale.
14 LA CARTELLA CLINICA
14.1 Definizione, contenuti e requisiti Le definizioni di cartella clinica rinvenibili sono diverse. Il Ministero della Sanit, nel 1992, lha definita come Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. La cartella clinica , pertanto, un documento eterogeneo, nel quale vengono raccolti una serie di dati (anagrafici, sanitari, sociali, ambientali, giuridici) concernenti un determinato paziente allo scopo di rilevare il suo percorso diagnostico-terapeutico non solo nel momento della ospedalizzazione ma anche in tempi successivi. Questa, infatti, rappresenta un insostituibile strumento tecnicoprofessionale attraverso il quale possibile predisporre gli opportuni interventi sanitari, effettuare indagini scientifiche e statistiche, nonch rivestire un innegabile ruolo di natura medico-legale. La cartella clinica deve contenere i seguenti dati: - generalit del paziente - motivo del ricovero - regime di ricovero - data e Struttura di ammissione - provenienza del paziente - anamnesi - esame obiettivo - referti di esami diagnostici e specialistici - terapia - consensi e dichiarazioni di volont - decorso della malattia - epicrisi - data e Struttura di dimissione. Costituiscono, inoltre, parte integrante della cartella clinica: - la cartella infermieristica - il registro operatorio - la lettera di dimissione e la scheda di dimissione ospedaliera. Per quanto concerne i requisiti essenziali e ineludibili della cartella clinica, essi sono quelli propriamente previsti per la compilazione di qualsiasi certificazione sanitaria, e sono: la chiarezza: il contenuto della cartella deve essere comprensibile anche per persone non esperte, quali possono essere i pazienti. La prima condizione per la piena comprensione delle informazioni contenute la
loro leggibilit, pertanto la cartella clinica deve essere compilata dal medico con grafia intellegibile, meglio se battuta a macchina o al computer, usando caratteri adeguati, evitando annotazioni illeggibili, limitando i richiami con asterischi ecc; b) la veridicit: ci che viene riportato deve essere conforme a quanto obiettivamente constatato; c) la rintracciabilit, ossia la possibilit di poter risalire a tutte le attivit, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti dellepisodio di ricovero; d) laccuratezza relativamente ai dati e alle informazioni prodotte; e) la pertinenza, ovvero la correlazione delle informazioni riportate in cartella rispetto alle esigenze informative definite; f) la completezza, ovvero linserimento in cartella di tutti gli elementi che la compongono; g) la contestualit: la cartella clinica , per sua natura, un acclaramento storico contemporaneo, pertanto, le annotazioni vanno fatte contemporaneamente allo svolgersi dellevento descritto, senza ritardo n a cose fatte.
14.2 La cartella clinica nelle strutture pubbliche e convenzionate Alla compilazione della cartella clinica sono tenuti i medici ospedalieri e i dipendenti delle case di cura private convenzionate. Anche i dipendenti delle case di cura private non convenzionate devono redigere la cartella clinica anche se, in questultimo caso, diversa la sua natura giuridica. La Dottrina dominante, oltre che la Giurisprudenza ormai costante, riconoscono nella cartella clinica redatta nelle strutture pubbliche e convenzionate la natura giuridica di atto pubblico, seppure inidoneo a produrre piena certezza legale, non risultando dotato di tutti i requisiti richiesti dallart. 2699 cod. civ. e, pertanto, facente fede fino a prova contraria. Dalla qualificazione di atto pubblico della cartella clinica, unita al riconoscimento giurisprudenziale del medico quale pubblico ufficiale deriva la punibilit, in capo al medico che redige la cartella clinica, per i reati di falsit in atti (artt. 476, 479, 481 c.p.), rifiuto di atti dufficio e omissione (art. 328 c.p.) o rivelazione di segreti dufficio (art. 326 c.p.). La cartella clinica redatta nellambito di una Struttura pubblica o convenzionata di propriet della Struttura stessa e non del paziente il quale ha, per, diritto di prendere visione della stessa e di estrarne copia. 14.3 La documentazione clinica negli studi professionali e nelle strutture private
Per quanto riguarda la documentazione degli studi privati libero professionali, va evidenziato che la cartella clinica, in questo caso, rappresenta esclusivamente un promemoria privato dellattivit diagnostica e terapeutica svolta, non rivestendo, pertanto, n carattere di atto pubblico, n di certificazione, sebbene, dal punto di vista penalistico, trattandosi, in tal caso, di svolgimento di un servizio di pubblica necessit, la falsit ideologica di tale documentazione punibile ai sensi dellart. 481 c.p. (falsit ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessit). 14.4 Conservazione Le cartelle cliniche delle strutture pubbliche e convenzionate, unitamente ai relativi referti, devono essere conservate devono essere conservate per un tempo illimitato, poich rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario. La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie, o alla restante documentazione diagnostica, va conservata almeno ventanni, non rivestendo il carattere di atti ufficiali, mentre i referti stilati dal medico specialista radiologo o medico nucleare seguono la sorte della cartella clinica, quindi vanno conservati in maniera illimitata nel tempo. La documentazione clinica nelle strutture pubbliche e convenzionate deve essere custodita dal medico solo durante la fase di assistenza e cura del paziente, mentre la responsabilit si trasferisce al Direttore sanitario dellEnte nel momento in cui la documentazione stessa viene trasferita allarchivio centrale. Per quanto riguarda lattivit degli studi privati libero professionali, non esiste alcuna normativa che obbliga alla tenuta della cartella clinica o della scheda sanitaria dei pazienti, sebbene, in tali casi, la tenuta di una cartella clinica o, meglio, di una scheda clinica da parte del libero professionista costituisce unottima regola di professionalit, che d concreto significato alle norme di cui agli art. 25 del Codice Deontologico (Documentazione clinica) e dellart 26 (Cartella clinica). La conservazione della documentazione clinica opportuna perch, nella ipotesi di contestazione, la mancanza di tale documentazione si configurer come elemento di prova negativo a carico del sanitario su cui incombe lonere di provare di aver operato secondo i criteri di diligenza indicati nellart. 1176 c.c. Per questi motivi, pertanto, pur in assenza di obbligo, sar buona norma conservare la documentazione clinica per il periodo pari alla prescrizione dellazione di risarcimento del danno. Va per evidenziato che la conservazione della documentazione clinica da parte del libero professionista possibile solo previa autorizzazione del paziente, in assenza della quale la documentazione stessa, al termine della seduta, deve essere restituita al paziente o distrutta.
15. LASSICURAZIONE OBBLIGATORIA PER I PROFESSIONISTI Il tema dellassicurazione obbligatoria per i rischi derivanti dallesercizio dellattivit professionale particolarmente delicato con specifico riferimento alle problematiche delle professioni sanitarie. Nella recente Legge 9 agosto 2013, n. 98 di conversione del Decreto Legge 21 giugno 2013, n. 69 stato rinviato il termine di entrata in vigore dellobbligo per le professioni sanitarie stesse prorogandolo di un anno, cio al 15 agosto 2014. Occorre inquadrare questo tema da un punto di vista giuridico facendo riferimento, in particolare, a quanto previsto dallart. 3, comma 5, lett. e) del D.L. 138/2011 convertito nella L. 148/2011. La normativa di cui trattasi prevede testualmente: a tutela del cliente, il professionista tenuto a stipulare idonea assicurazione per i rischi derivanti dallesercizio dellattivit professionale. Il professionista deve rendere noti al cliente, al momento dellassunzione dellincarico, gli estremi della polizza stipulata per la responsabilit professionale e il relativo massimale. Le condizioni generali delle polizze assicurative di cui al presente comma possono essere negoziate, in convenzione con i propri iscritti, dai Consigli Nazionali e dagli enti previdenziali dei professionisti. Tale previsione ha avuto, poi, ulteriori specificazioni nellambito della Legge 24 marzo 2012, n. 27 che, allart.9, comma 4, stabilisce che il compenso per le prestazioni professionali pattuito , nelle forme previste dallordinamento, al momento del conferimento dellincarico professionale. Il professionista deve rendere noto al cliente il grado di complessit dellincarico, fornendo tutte le informazioni utili circa gli oneri ipotizzabili dal momento del conferimento fino alla conclusione dellincarico e deve altres indicare i dati della polizza assicurativa per i danni provocati nellesercizio dellattivit professionale. Da ultimo, il D.P.R. 7 agosto 2012, n.137 (Regolamento sulla riforma degli ordinamenti professionali), allarticolo 5, ha confermato lobbligo dellassicurazione, specificando peraltro che tale obbligo acquista efficacia decorsi dodici mesi dallentrata in vigore del Regolamento stesso. Lo stesso art.5 del D.P.R. 137/2012 prevede poi, al comma 1, che il professionista deve rendere noti al cliente, al momento dellassunzione dellincarico, gli estremi della polizza professionale, il relativo massimale e ogni variazione successiva. Non vi dubbio, quindi, che i medici libero professionisti dovranno, entro pochi mesi, stipulare idonee polizze di assicurazione per i danni derivanti al cliente dallesercizio dellattivit professionale, comprese le attivit di custodia di documenti e valori ricevuti dal cliente stesso. La Federazione che, secondo la normativa citata, pu negoziare in convenzione con i propri iscritti le eventuali future polizze assicurative, sta verificando in modo diretto la difficolt di trovare compagnie assicurative in grado di offrire polizze capaci di garantire rischi professionali a volte molto diversificati. Si pensi ad es. a quanto pi gravi sono le problematiche di risarcimento del danno per alcuni settori della medicina (ginecologia ed ortopedia in primis) rispetto ad altri
(medici di famiglia, ecc.). Anche gli odontoiatri, in particolare, hanno problematiche specifiche, considerando che sono professionisti sicuramente soggetti al rischio di richiesta di risarcimento dei danni, anche se, generalmente, tali richieste non assumono mai livelli economici particolarmente onerosi. Il settore assicurativo sta da tempo lamentando la propria impossibilit a far fronte alla stipula di polizze assicurative che, a causa del sempre pi elevato livello di contenzioso, rischiano di non essere economicamente sostenibili e, comunque, non certamente produttive di profitto. I responsabili dellAIBA (Associazione Italiana Brokers di Assicurazioni e Riassicurazioni) hanno chiaramente evidenziato come, anche a seguito di varie pronunce giurisdizionali che tendono sempre pi ad allargare i confini della responsabilit medica, non esiste pi alcun interesse delle compagnie assicurative a far fronte alle polizze per il rischio professionale dellattivit sanitaria. In estrema sintesi si possono indicare due criticit che effettivamente rischiano di rendere quasi inattuabile il sistema dellassicurazione obbligatoria per i rischi derivanti dallattivit professionale medica:
Levidente sperequazione che si viene a creare fra soggetti obbligati per legge a stipulare una polizza (i professionisti) e le compagnie assicurative che non sono invece obbligate. E ovvio che questa situazione non pu che creare una lesione del principio privatistico della libert contrattuale creando una disparit di trattamento fra i due protagonisti del contratto di assicurazione.
2. Il continuo processo giurisdizionale che tende sempre ad allargare, come gi
detto, i confini della responsabilit per colpa medica. Fino a pochi anni fa per il libero professionista la responsabilit nasceva nellambito della c.d. responsabilit extra-contrattuale e per fatto illecito che prevedeva brevi termini di prescrizione e soprattutto lonere della prova a carico del presunto danneggiato. Da ultimo la giurisprudenza ha enucleato il concetto di responsabilit contrattuale che deriverebbe comunque dallaffidamento che il paziente riporrebbe nel medico anche se il rapporto non avesse alcun presupposto contrattuale. Se questo orientamento continuasse a manifestarsi, ovviamente spetterebbe al medico lonere della prova di dimostrare che il suo comportamento stato corretto e non lesivo dellintegrit fisica del paziente in caso di danni e verrebbero meno anche i brevi termini di prescrizione.
16. INDIRIZZI UTILI MINISTERO DELLA SALUTE
Direzione Generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del Servizio sanitario nazionale Viale Giorgio Ribotta, 5 - 00144 Roma Centralino telefonico 06.5994.1 E-mail: segreteria.dgrups@sanita.it
FNOMCeO (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri) Piazza Cola di Rienzo, 80/A - 00192 Roma Centralino telefonico 06.36203.1 E-mail: segreteria@fnomceo.it ENPAM (Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Medici e degli Odontoiatri) Piazza Vittorio Emanuele II, 78 - 00185 Roma sat@enpam.it ONAOSI (Opera Nazionale Assistenza Orfani Medici Sanitari Italiani) Via Ruggero DAndreotto, 18 - 06124 Perugia Centralino telefonico 075. 5869511 direzione@onaosi.it ORDINI PROVINCIALI AGRIGENTO ord.med.ag@tin.it ALESSANDRIA omceo@ordinemedici.al.it ANCONA segreteria@ordinemedici.ancona.it AOSTA segreteria@omceo.vda.it AREZZO chirurghi@omceoar.it ASCOLI PICENO info@ordinemediciap.it ASTI ordmedat@tin.it AVELLINO info@ordinemedici-avellino.it BARI info@omceo.bari.it BARLETTA-ANDRIA-TRANI info@omceobat.it BELLUNO ordinemedbl@tin.it BENEVENTO benordin@tin.it; info@ordinemedicibenevento.it BERGAMO segreteria@omceo.bg.it; BIELLA segreteria@ordinemedicibiella.it BOLOGNA segreteria@odmbologna.it BOLZANO info@ordinemedici.bz.it BRESCIA info@ordinemedici.brescia.it BRINDISI omceobr@libero.it CAGLIARI info@omeca.it CALTANISSETTA segreteria@omceo.cl.it CAMPOBASSO info@ordinedeimedici.cb.it CASERTA ordine@ordinemedici-caserta.org; ordine@omceocaserta.it CATANIA segreteria@ordinemedct.org CATANZARO ordinedeimedicicz@virgilio.it CHIETI omceoch@tin.it COMO m.vetere@ordinemedici.como.it; segreteria@ordinemedici.como.it COSENZA segreteria@ordinemedici.cosenza.it CREMONA omedcrs@tin.it CROTONE segreteria@ordinemedici.crotone.it CUNEO segreteria@omceo.cuneo.it ENNA omceoen@tin.it FERMO segreteria@omceofermo.it FERRARA info@ordinemedicife.it FIRENZE presidenza@ordine-medici-firenze.it FOGGIA omceofg@omceofg.it FORL info@ordinemedicifc.it
FROSINONE ordinemedicifrosinon@tiscali.it GENOVA ordmedge@omceoge.org GORIZIA ordmedgo@libero.it GROSSETO info@omceogrosseto.it IMPERIA segreteria@omceoim.it ISERNIA ordinedeimedicidiisernia@virgilio.it L' AQUILA segreteria@ordinemediciaq.it LA SPEZIA segreteria@ordinemedicisp.it LATINA info@ordinemedicilatina.it LECCE info@ordinemedicilecce.it LECCO segreteria@omceolecco.it LIVORNO info@medicilivorno.it LODI ordmed.lodi@tiscalinet.it LUCCA segreteria@ordmedlu.it MACERATA protocollo@omceomacerata.it presidenza@omceomacerata.it MANTOVA ordinemedicimn@tin.it MASSA CARRARA segreteria@ordinedeimedicims.org MATERA ordinemt@tin.it MESSINA info@omceo.me.it MILANO info@omceomi.it; direzione@omceomi.it MODENA ippocrate@ordinemedicimodena.it MONZA e BRIANZA segreteria@omceomb.it NAPOLI ordmed@ordinemedicinapoli.it NOVARA omceono@tin.it NUORO segreteria@ordinemedicinuoro.it ORISTANO info@omeor.it PADOVA info@omco.pd.it PALERMO ordinepa@tin.it PARMA segreteria@omceopr.it PAVIA odm.presidenza@ordinemedicipavia.it PERUGIA uffici@ordinemediciperugia.it PESARO omop@abanet.it PESCARA info@omceopescara.it PIACENZA info@ordinemedici.piacenza.it PISA segreteria@omceopi.org PISTOIA ptomceo@tin.it PORDENONE info@omceo.pn.it POTENZA segreteria@omceo.pz.it PRATO segreteria@omceopo.org RAGUSA info@ordinemediciragusa.it RAVENNA info@omceo-ra.it REGGIO CALABRIA ordrc@iol.it REGGIO EMILIA ordinedeimedicire@tin.it RIETI a.tocchio@omceorieti.it RIMINI info@omceo.rn.it ROMA rmomceo@tin.it ROVIGO segreteria@ordinemedicirovigo.it SALERNO ordinedeimedici.sa@tin.it SASSARI ordine@omceoss.org SAVONA omceosv@omceosv.it SIENA segreteria@omceosiena.it SIRACUSA info@ordinedeimedicisr.it SONDRIO segreteria@ordinemedicisondrio.it TARANTO info@ordinemedicitaranto.it; omceo.ta@virgilio.it TERAMO info@omceoteramo.it TERNI segreteria@ordinemediciterni.it TORINO segreteria.amministrativa@omceo.to.it TRAPANI segreteria@omceotrapani.it TRENTO info@ordinemedicitn.org TREVISO ordmedtv@iol.it TRIESTE omceots@iol.it UDINE info@omceoudine.it VARESE omceova@tin.it; info@omceovarese.it
VENEZIA info@ordinemedicivenezia.it VERBANIA CUSIO OSSOLA medvco@tin.it VERCELLI info@ordinedeimedicichirurghi.191.it VERONA segreteria@omceovr.it VIBOVALENTIA info@omceovv.it VICENZA ordine@medicivicenza.org VITERBO segreteria@ordinemediciviterbo.it
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References: art. 30
 art. 22
 art. 8
 art. 10
 art. 10
 art. 25
 art.5