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Timestamp: 2017-11-23 21:11:03+00:00

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BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - Vergütungsregelung zu ambulanten Pflegeleistungen sowie zu Hausbesuchspauschalen; Berücksichtigung der allgemeinen Kostenentwicklung und Tarifentwicklung | anwalt24.de
Urt. v. 17.12.2009, Az.: B 3 P 3/08 R
Vergütungsregelung zu ambulanten Pflegeleistungen sowie zu Hausbesuchspauschalen; Berücksichtigung der allgemeinen Kostenentwicklung und Tarifentwicklung
Referenz: JurionRS 2009, 34360
Aktenzeichen: B 3 P 3/08 R
SG Köln - 25.02.2008 - AZ: S 23 P 269/06
BSGE 105, 126 - 150
SGb 2010, 209
SRA 2010, 191-199
1. Die von einer ambulanten Pflegeeinrichtung (Pflegedienst) beanspruchte Vergütung ist leistungsgerecht, wenn die vom Träger zugrunde gelegten voraussichtlichen Gestehungskosten nachvollziehbar sind (Plausibilitätskontrolle) und sie im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen (externer Vergleich) den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht.
2. In den externen Vergleich sind die in demselben Einzugsbereich tätigen Pflegedienste einzubeziehen, unabhängig von der Rechtsform, Ausrichtung oder Tarifbindung des Trägers.
3. Die Wahrung der Tarifbindung steht der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung eines Pflegedienstes nicht entgegen.
4. Von wirtschaftlicher Betriebsführung kann ohne weitere Prüfung ausgegangen werden, wenn die geforderte Vergütung (hier: Punktwerte und Hausbesuchspauschalen nach dem Leistungskomplexkatalog Nordrhein-Westfalen) im unteren Drittel der Vergütungen vergleichbarer Pflegedienste liegt.
5. Die Festsetzung von Höchstpunktwerten und Rahmenpunktwerten ist unzulässig.
6. Ein gemeinsames Schiedsverfahren für mehrere Pflegedienste ist unzulässig.
Az: B 3 P 3/08 R
S 23 P 269/06 (SG Köln)
1) Landesverband der Betriebskrankenkassen Nordrhein-Westfalen,
2) AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse - Pflegekasse,
3) Innungskrankenkasse Nordrhein - Pflegekasse,
4) Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See,
5) Verband der Ersatzkassen e.V. - vdek,
6) e n t f ä l l t : ehemals AEV,
7) Landwirtschaftliche Pflegekasse Nordrhein-Westfalen,
Prozessbevollmächtigte zu 1) bis 7): ........................................
Schiedsstelle für die Soziale Pflegeversicherung im Land Nordrhein-Westfalen,
Auf'm Hennekamp 71, 40225 Düsseldorf,
1) ......................................,
2) ......................................,
3) ......................................,
4) .......................................,
Revisionskläger,
Prozessbevollmächtigter zu 1) bis 4): ..........................................,
5) Rhein-Kreis Neuss, Sozialamt,
Lindenstraße 2-16, 41515 Grevenbroich,
6) Landschaftsverband Rheinland,
Kennedy-Ufer 2, 50679 Köln.
Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung vom 17. Dezember 2009 durch den Vorsitzenden Richter Dr. H a m b ü c h e n , die Richter S c h r i e v e r und Dr. S c h ü t z e sowie die ehrenamtlichen Richter B a r e i t h e r und L i e d k e
Die Revisionen der Beigeladenen zu 1) bis 4) gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 25. Februar 2008 werden mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte bei ihrer erneuten Schiedsentscheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.
Die Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Beigeladenen zu 1) bis 4) zu jeweils einem Viertel mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 5) und 6), deren außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten sind.
Der Streitwert wird für beide Instanzen auf jeweils 20.000 Euro festgesetzt.
Der Beschluss der Schiedsstelle vom 12.10.2004 wurde erst Anfang Oktober 2005 mit Gründen versehen und den Beteiligten daher erst am 6.10.2005 zugestellt. Nachdem das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW) am 30.12.2005 in einer anderen Sache (L 6 B 19/05 P ER) die Nichtigkeit eines Schiedsspruchs wegen Überschreitung einer für die schriftliche Begründung von solchen Schiedssprüchen geltenden Fünfmonatsfrist festgestellt hatte, führte die Beklagte in diesem Schiedsverfahren am 6.3.2006 eine erneute mündliche Verhandlung durch. Mit Beschluss vom 6.3.2006 setzte sie den Punktwert wiederum auf 4,2 Cent sowie die Hausbesuchspauschalen auf 1,70 Euro für LK 15 und 4,50 Euro für LK 15a fest; auch der Geltungszeitraum der Vergütungsregelung blieb unverändert. In der Begründung führte die Beklagte aus, die vom Bundessozialgericht (BSG) im Jahre 2000 entwickelten Grundsätze zur einrichtungsspezifischen Bemessung der Pflegesätze für die stationäre Versorgung von Pflegebedürftigen anhand von Marktpreisen und eines externen Vergleiches mit gleichartigen Pflegeheimen der Region seien auf die Vergütungsregelungen in der ambulanten Pflege nicht übertragbar. Aus den Regelungen in §§ 89 und 90 SGB XI folge, dass ambulante Pflegeleistungen nach einem System landesweit einheitlicher, Besonderheiten einzelner Pflegedienste ausschließender Vergütungsgrundsätze abzurechnen seien. Auf der Basis des seit dem Jahre 1996 im gesamten Land NRW eingeführten allgemeinen Leistungskomplexkataloges (LKK NRW, Schiedsspruch der Beklagten vom 28.2.1996) seien landesweit einheitliche Punktwerte und Hausbesuchspauschalen festzusetzen. Dabei gelte jeweils für den Sachkostenanteil der "Verbraucherpreisindex" für NRW und für den Personalkostenanteil die statistische Entwicklung der Monatsgehälter der Angestellten in NRW, und zwar auf der Grundlage der 1996 vereinbarten und damals allgemein für angemessen erachteten Ausgangswerte. Diese rein indexbezogene Festsetzung der Vergütung führe zu den im Schiedsspruch niedergelegten Anpassungen.
Die Beigeladenen zu 1) bis 4) beantragen,
das Urteil des SG Köln vom 25.2.2008 zu ändern und die Klage abzuweisen.
1) Zutreffende Klageart ist die - hier auch so erhobene - Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG). Es handelt sich bei dem angefochtenen Schiedsspruch um einen Verwaltungsakt iS des § 31 Satz 1 SGB X zur Gestaltung des Vertrages über eine Vergütungsregelung für ambulante Pflegeleistungen nach § 89 SGB XI. Auch der gesetzlichen Regelung in § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 5 Satz 4 SGB XI, wonach ein Vorverfahren nicht stattfindet und die Klage keine aufschiebende Wirkung hat, liegt diese Vorstellung zugrunde (vgl BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R -, BSGE 87, 199, 201 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 4; Urteil vom 29.1.2009 - B 3 P 8/07 R -, SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 11).
Für die Vergütung der Beratungsbesuche allein maßgebend ist die gesetzliche Regelung des § 37 Abs 3 Satz 4 SGB XI, wonach die Vergütung für den Beratungsbesuch in den Pflegestufen I und II bis zu 16 Euro (ab 1.7.2008 21 Euro) und in der Pflegestufe III bis zu 26 Euro (ab 1.7.2008 31 Euro) beträgt. Diese Regelung ist als abschließend zu verstehen, weil § 89 SGB XI hierzu keine ergänzenden Vereinbarungen der Vertragsparteien erlaubt. Der Gesetzgeber hat sich in § 37 Abs 3 Satz 4 SGB XI nicht für einen festen Betrag, sondern nur für einen - am notwendigen Zeitaufwand für die konkrete Beratung im Einzelfall zu orientierenden - Höchstbetrag für die Pflegestufen I und II einerseits sowie die Pflegestufe III andererseits entschieden; ein Mindestbetrag wird nicht genannt. Die Pflegedienste haben die Vergütung für die Beratungsbesuche nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen Zeitaufwandes festzusetzen, wobei eine schematische Festsetzung des jeweiligen Höchstbetrages unzulässig ist.
Die Landesverbände der Pflegekassen haben vergütungsrechtlich allerdings insoweit eine Funktion, als sie Mitglied in einer Pflegesatzkommission sind, die im stationären Bereich (§ 86 SGB XI) wie in der ambulanten Pflege (§ 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 86 SGB XI) anstelle der Vertragsparteien und mit Zustimmung der jeweils betroffenen Pflegeheim- bzw Pflegedienstträger die Vergütungen vereinbaren können. Ein solches Kommissionsverfahren gab es hier jedoch nicht.
d) Im erneut durchzuführenden Schiedsstellenverfahren ist ferner zu beachten, dass nur jene Pflegekassen als Vertragspartei der Vergütungsvereinbarung in Betracht kommen und am Verfahren zu beteiligen sind, die das in § 89 Abs 2 Satz 1 letzter Halbsatz SGB XI genannte Quorum von "mehr als 5 vH" der vom Pflegedienst im Jahr vor Beginn der Vergütungsverhandlungen betreuten Pflegebedürftigen erfüllen. Da sich die Pflegekassen im vorliegenden Fall nicht zu einer Arbeitsgemeinschaft zusammengeschlossen haben, muss das Quorum von jeder einzelnen Pflegekasse erfüllt werden, um dann am Vertrags- und Schiedsstellenverfahren beteiligt zu werden. Bei kleineren Pflegekassen dürfte es daher relativ häufig vorkommen, dass sie das Quorum verfehlen und daher an den Vertrags- und Schiedsstellenverhandlungen nicht zu beteiligen sind. Die Bindungswirkung des Ergebnisses der Vergütungsverhandlungen sowie des Schiedsspruchs als Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) ergibt sich für die nicht beteiligungsberechtigten Kostenträger sowie für die Pflegebedürftigen, denen von vornherein kein Beteiligungsrecht zusteht, unmittelbar aus dem Gesetz (§ 89 Abs 3 Satz 2 iVm § 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI in der bis zum 30.6.2008 gültigen Fassung des Gesetzes, BGBl I 1014; nunmehr § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI). Ebenso wie bei den Pflegebedürftigen geht der Gesetzgeber auch bei den nicht am Vertrag zu beteiligenden Kostenträgern davon aus, dass ihre Interessen durch die Vertragspartner und die Schiedsstelle angemessen berücksichtigt werden (BSGE 87, 199, 201 [BSG 14.12.2000 - B 3 P 19/0 R] = SozR 3-3300 § 85 Nr 1; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 15). Demgemäß sind die das Quorum nicht erreichenden Pflegekassen auch weder im Schiedsstellenverfahren noch in einem späteren Klageverfahren beizuladen (§ 75 SGG). Die Rechte dieser Pflegekassen können im Rechtsstreit nicht weiter gehen als im Vertrags- und Schiedsstellenverfahren (BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 17).
7) Die Schiedsstelle ist richtiger Klagegegner. Sie ist beteiligtenfähig (vgl § 70 Nr 4 SGG) und auch passiv legitimiert (vgl BSGE 87, 199, 200 [BSG 14.12.2000 - B 3 P 19/0 R] = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 13).
a) Dem Grundkonzept nach ist das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen - und zwar für ambulante (Pflegedienste) wie für stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) gleichermaßen - seit Einführung des SGB XI durch das PflegeVG maßgeblich von der Erwartung bestimmt, durch eine Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen setzen zu können. Grundlage hierfür ist die für Pflegedienste geltende Regelung des § 89 Abs 2 Satz 2 SGB XI sowie die für Pflegeheime geltende, mit dem Ersten SGB XI-Änderungsgesetz (1. SGB XI-ÄndG) vom 14.6.1996 (BGBl I 830) eingefügte Vorschrift des § 85 Abs 2 Satz 2 SGB XI, wonach - anders als im kollektivvertraglichen System der vertragsärztlichen Versorgung (vgl § 82 Abs 2 SGB V) - für jeden zugelassenen Pflegedienst und jedes zugelassene Pflegeheim (§§ 71 und 72 SGB XI) die Vergütung gesondert festzulegen ist. Hierdurch soll anstelle einer für alle Pflegedienste und Pflegeheime jeweils einheitlichen Preisgestaltung eine im Preiswettbewerb ausdifferenzierte Preisbildung gefördert werden (vgl BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85). Getragen ist dies von der Erwartung, dass die Pflegeeinrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten. Dies wird weiter dadurch unterstützt, dass nach Maßgabe des Bundesrechts die Zulassung sowohl zur stationären als auch zur ambulanten Pflegeversorgung - anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung die Versorgung durch Vertragsärzte (vgl §§ 99 ff SGB V) und durch Krankenhäuser (vgl § 109 SGB V) - gemäß § 72 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf zu erfolgen hat. Deshalb ist, von den faktischen Zugangsschranken aufgrund der Investitionsförderung auf Landesebene nach § 9 SGB XI einmal abgesehen (vgl § 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI), ungeachtet des tatsächlichen Bedarfs jede Pflegeeinrichtung durch Versorgungsvertrag zur Erbringung von Pflegeleistungen zuzulassen, wenn sie nur den inhaltlichen Anforderungen nach § 72 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB XI genügt. Ausdrücklich soll hierdurch ein geschlossener Markt von Pflegeeinrichtungen verhindert und neuen innovativen Leistungsanbietern der Zugang zum Pflegemarkt offen gehalten und so der Wettbewerb unter den Pflegeeinrichtungen gefördert werden (vgl BT-Drucks 12/5262 S 136 zu § 81 Abs 3). Als flankierende Maßnahme hat der Gesetzgeber die Pflegekassen durch das 1. SGB XI-ÄndG schließlich zusätzlich verpflichtet, den Versicherten bei Inanspruchnahme von Pflegeleistungen eine Leistungs- und Preisvergleichsliste zur Verfügung zu stellen (vgl § 72 Abs 5 SGB XI idF des 1. SGB XI-ÄndG, seit dem 1.1.2002 geregelt in § 7 Abs 3 SGB XI idF des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes vom 9.9.2001, BGBl I 2320; zu den Motiven vgl BT-Drucks 13/3696 S 15). Auch das zielte auf die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Einrichtungen.
b) Von diesem Wettbewerbskonzept ist auch das Vergütungsregime des SGB XI für die ambulante und stationäre Pflege maßgeblich geprägt. Schon nach der Ursprungsfassung des § 82 Abs 1 Satz 1 SGB XI hatten zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste Anspruch auf eine "leistungsgerechte Vergütung" der allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung), und bei stationärer Pflege auf ein "angemessenes" Entgelt für Unterkunft und Verpflegung. Dementsprechend muss die Vergütung der Leistungen der Pflegedienste "leistungsgerecht" sein (§ 89 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Entsprechendes gilt für den stationären Bereich (§ 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI für die Pflegeleistungen und § 87 Satz 2 SGB XI für das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, das "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen" stehen muss). Vorbild hierfür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG). In beiden Bereichen war der Gesetzgeber vor der Verabschiedung des PflegeVG von dem dort bis dahin geltenden Kostendeckungsprinzip abgerückt und hatte ähnliche Vergütungsvorschriften wie in § 84 Abs 2 Satz 1 und 4 SGB XI bzw § 89 Abs 1 Satz 2 und 3 SGB XI eingeführt. Leitend dafür war die Einschätzung des damaligen Gesetzgebers, dass sich das Kostendeckungsprinzip nicht bewährt habe und einer wirtschaftlichen Leistungserbringung entgegenstehe. Die bis dahin geltende Selbstkostendeckungsgarantie habe eine "grundsätzliche Fehlsteuerung" bewirkt; sie habe die Erstattung nachgewiesener Betriebskosten zur nahezu automatischen Folge und biete keinen Anreiz für eine wirtschaftliche Betriebsführung. In Zukunft müssten deshalb nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl BT-Drucks 12/3608 S 130 ff zum Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung; ähnlich BT-Drucks 12/5510 S 10 ff zu § 93 BSHG). Diese Einschätzung hat sich auch der Gesetzgeber des PflegeVG ausdrücklich zu eigen gemacht. Seine Vorgabe der leistungsgerechten Vergütung bedeutet deshalb eine "klare Absage an jegliche Form der Kostenerstattung" (vgl BT-Drucks 12/5262 S 144 zu § 93 Abs 2).
Reichen die Angaben des Pflegedienstes für eine abschließende Plausibilitätskontrolle der Kostenansätze nicht aus, sind nach § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI zusätzliche Unterlagen vorzulegen und/oder Auskünfte zu erteilen. Dies kann von der weiteren Konkretisierung der zu erwartenden Kostenlast über die Angabe von Stellenbesetzungen und Eingruppierungen bis zu vergütungserheblichen Auskünften zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung reichen und besteht auf Verlangen einer Vertragspartei, soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit eines Pflegedienstes im Einzelfall erforderlich ist. Aber auch insoweit kommt es nur auf eine Plausibilitätsprüfung an, selbst im Hinblick auf die am 1.1.1996 in Kraft getretene und zuletzt durch das Achte Euro-Einführungsgesetz vom 23.10.2001 (BGBl I 2702) geänderte Pflege-Buchführungsverordnung vom 22.11.1995 (BGBl I 1528). Nach deren § 7 Satz 1 und 2 haben die zugelassenen Pflegeeinrichtungen eine Kosten- und Leistungsrechnung zu führen, die ua die Ermittlung und Abgrenzung der Kosten der jeweiligen Betriebszweige sowie die Erstellung der Leistungsnachweise nach den Vorschriften des Achten Kapitels des SGB XI ermöglichen muss. Bei Zweifeln über die voraussichtlichen künftigen Gestehungskosten kann die Nachweispflicht der Einrichtung deshalb bis zum Nachweis der in der Vergangenheit angefallenen Kosten reichen. Dies folgt mittelbar auch aus der Schutznorm des § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 3 Satz 5 SGB XI, wonach personenbezogene Daten zu anonymisieren sind; die Pflegeeinrichtung kann also im Zweifelsfall zu einer weitgehenden Offenlegung ihrer betriebswirtschaftlichen Berechnungsgrundlagen verpflichtet sein. Zusammengefasst folgt daraus, dass der Pflegedienst seine Vergütungsforderung in tatsächlicher Hinsicht so zu belegen hat, dass die für die Zukunft geltend gemachte Entwicklung seiner Gestehungskosten plausibel und nachvollziehbar ist.
b) Diese Anforderungen an die Plausibilitätsprüfung stehen nicht im Widerspruch zu dem wettbewerbsorientierten Vergütungsregime des SGB XI. Sie sind vielmehr Rechtfertigung dafür, dass im Pflegevergütungsverfahren mit der Mehrheit der Kostenträger (§ 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 4 Satz 1 SGB XI) bzw der Schiedsstellenmitglieder (§ 76 Abs 3 Satz 4 SGB XI) gemäß § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI verbindliche Entscheidungen zu Lasten der Versicherten und aller Kostenträger getroffen werden können. Dies setzt eine hinreichende Tatsachengrundlage für die Einschätzung voraus, dass die von der Einrichtung geltend gemachten Entgelte angemessen und den Pflegebedürftigen sowie der Versichertengemeinschaft bzw der Allgemeinheit deshalb entsprechende Zahlungen zuzumuten sind. Dass der Gesetzgeber die dafür erforderliche Vergewisserung gemäß § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 3 Satz 2 bis 4 SGB XI an die nachvollziehbare Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung geknüpft hat, ist nicht zu beanstanden. Im Gegenteil liegt eine solche Vorgehensweise nahe, weil die Vergütungsvereinbarungen gemäß § 89 Abs 2 Satz 2 SGB XI einrichtungsindividuell auszuhandeln sind und das Vergütungsregime des SGB XI damit - im Interesse von Kostenträgern und Einrichtungen gleichermaßen - auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten Rechnung tragende Vergütungen zielt. Soweit danach Angaben über Kostenstrukturen und betriebswirtschaftliche Kennzahlen verlangt werden, die im allgemeinen Geschäftsverkehr üblicherweise nicht zu offenbaren sind, hält der Senat dies wegen der sozialrechtlichen Bindung aller Beteiligter (§ 1 SGB XI) für hinnehmbar. Zu beachten ist jedoch, dass die Anforderung solch weitgehender Auskünfte durch die Pflegekassen bzw die Schiedsstellen einen besonders intensiven Eingriff in die Rechtssphäre eines Pflegedienstes darstellt und deshalb auf Ausnahmen zu beschränken ist, in denen die prognostische Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht ermittelbar ist.
6) Auch nachvollziehbare prognostische Gestehungskosten rechtfertigen den geltend gemachten Vergütungsanspruch nur, soweit er - im zweiten Prüfungsschritt - dem Vergütungsvergleich mit anderen Einrichtungen standhält und sich insoweit als leistungsgerecht iS von § 89 Abs 1 Satz 2 SGB XI erweist. Das folgt aus § 89 Abs 1 Satz 3 SGB XI, wonach die Vergütung wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen muss. Wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht der Vergütungsanspruch danach regelmäßig ohne weitere Prüfung, wenn der geforderte Punktwert und die Hausbesuchspauschale im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Vergütungen anderer Pflegedienste liegt. Ist dies nicht der Fall, sind die von der Einrichtung geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu überprüfen. Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter sind dabei immer als wirtschaftlich angemessen zu werten.
a) Obergrenze der Vergütungsforderung ist - auch bei nachvollziehbar prognostischen Gestehungskosten - das Maß des auch im Vergleich mit der Vergütung anderer Einrichtungen wirtschaftlich Angemessenen. Das folgt insbesondere aus § 89 Abs 1 Satz 3 SGB XI, mit dem der Gesetzgeber die Pflegevergütung in Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip am Leitbild der Leistungsgerechtigkeit (§ 89 Abs 1 Satz 2 SGB XI) ausgerichtet hat. Leistungsgerecht sind die Punktwerte und Hausbesuchspauschalen danach, soweit sie es einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 89 Abs 1 Satz 3 SGB XI). Insoweit sind die Entgelte einerseits an den individuellen Besonderheiten des Pflegedienstes auszurichten, als es um "seinen Versorgungsauftrag" geht; Bezugspunkt hierfür ist der einrichtungsindividuelle Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Versorgungsvertrag (§ 72 SGB XI) und etwaigen weiteren Vereinbarungen im Einzelfall ergibt. Maßstab der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung ist andererseits nicht der im Einzelfall, sondern der dazu allgemein erforderliche Betriebsaufwand. Augenfälliger Ausdruck dessen ist zunächst, dass die Pflegevergütung nach § 89 Abs 1 Satz 3 SGB XI "einem" Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung seines Versorgungsvertrages ermöglichen muss. Zum Maßstab erhoben ist dadurch der generalisierte Vergütungsbedarf eines idealtypischen und wirtschaftlich operierenden Pflegedienstes.
b) Methode der Wahl zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung für ambulante Pflegeleistungen ist - ähnlich wie im stationären Bereich - der externe Vergleich mit anderen Pflegediensten, weil anders nicht zu beurteilen ist, ob die beanspruchte Vergütung den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht. Einzubeziehen in den Vergleich sind jene Pflegedienste, die in demselben Einzugsbereich (§ 72 Abs 3 Satz 3, § 89 Abs 2 Satz 2 SGB XI) oder wesentlichen Teilen davon ambulante Pflegeleistungen für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung erbringen dürfen, und zwar unabhängig von ihrer Größe, ihrer sozialen Ausrichtung, ihrer Kostenstruktur, ihrer etwaigen Tarifbindung und ihrer Organisationsform.
c) Allerdings bestimmt das Ergebnis des externen Vergleichs die angemessene Pflegevergütung nicht abschließend. Leistungsgerecht ist eine Pflegevergütung - wie dargelegt - nur dann, wenn sie erstens mit nachvollziehbaren prognostischen Gestehungskosten unterlegt ist und sich zweitens im Hinblick auf die Vergütung anderer Einrichtungen nicht als unwirtschaftlich erweist. Die Pflegevergütungen anderer Einrichtungen können demzufolge nur eine Vergleichsgröße im Rahmen der Angemessenheitskontrolle darstellen, nicht aber eine unmittelbar verbindliche Bemessungsgröße für die Entgelte sein. Insoweit ist der externe Vergleich kein Ersatz für die von den Vertragsparteien und ggf der Schiedsstelle vorzunehmende Bewertung der Vergütungsforderung auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit, sondern Grundlage dieser Bewertung.
d) Materieller Maßstab der auf der Grundlage des externen Vergleichs vorzunehmenden Bewertung ist § 89 Abs 1 Satz 3 SGB XI. Danach ist die Vergütungsforderung leistungsgerecht iS von § 89 Abs 1 Satz 2 SGB XI, wenn der von der Vergütung abzudeckende - und hinreichend nachvollziehbare - Aufwand der Einrichtung den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht. Das ist dann nicht der Fall, wenn der Aufwand zur Erfüllung des Versorgungsauftrages gerade dieser Einrichtung im Vergleich zu den Vergütungen anderer Einrichtungen als unwirtschaftlich anzusehen ist. Insoweit sind drei Fallgruppen zu unterscheiden:
(1) Stets als leistungsgerecht anzusehen sind jene Entgelte, die über die günstigsten Eckwerte vergleichbarer Einrichtungen nicht hinausreichen. Insoweit ist mit dem niedrigsten Entgelt derjenige Betrag bezeichnet, der zur Erfüllung des Versorgungsauftrages als noch ausreichend angesehen wird. Entspricht die Vergütungsforderung dem günstigsten Entgelt vergleichbarer Einrichtungen oder bleibt sie gar darunter, kann der Einrichtung eine unwirtschaftliche Betriebsführung deshalb schon im Ansatz nicht entgegengehalten werden. Weitere Prüfungen im Hinblick auf die wirtschaftliche Betriebsführung und die Leistungsgerechtigkeit der Vergütung sind in diesem Fall entbehrlich.
(2) Ebenfalls regelmäßig ohne weitere Prüfung als leistungsgerecht anzusehen sind Entgeltforderungen im unteren Drittel der vergleichsweise ermittelten Vergütungen (vgl zur Begründung dieses rechtlichen Ansatzes das Urteil des erkennenden Senats vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R -, BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1, jeweils RdNr 34). Bewegt sich der bei dem externen Vergleich ermittelte Rahmen der Punktwerte beispielsweise zwischen 7,2 und 9,0 Cent je Punktwert, liegen alle Punktwerte bis zu 7,8 Cent im unteren Drittel (Differenz 1,8 Cent, davon ein Drittel = 0,6 Cent, um die der unterste Wert zu erhöhen ist); sie sind somit in aller Regel wirtschaftlich angemessen und deshalb als leistungsgerecht anzusehen.
(3) Auch oberhalb des unteren Drittels vergleichbarer Pflegevergütungen kann sich eine Forderung als leistungsgerecht erweisen, sofern sie auf einem - zuvor nachvollziehbar prognostizierten - höheren Aufwand der Pflegeeinrichtung beruht und dieser nach Prüfung im Einzelfall wirtschaftlich angemessen ist. Das ist der Fall, soweit der Pflegedienst Gründe für ein höheres Entgelt aufzeigt und diese den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen. Gründe für einen in diesem Sinne als wirtschaftlich angemessen anzusehenden höheren Aufwand können sich insbesondere aus Besonderheiten im Versorgungsauftrag des Pflegedienstes ergeben. Rechtfertigende Gründe für ein höheres Entgelt können auch aus Standort und Größe eines Pflegedienstes folgen, wenn sich daraus wirtschaftliche Nachteile gegenüber der Lage oder dem Zuschnitt anderer Anbieter ergeben und der Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen (vgl § 69 Satz 1 SGB XI idF des PflegeVG) ohne die vergleichsweise teure Einrichtung nicht erfüllt werden kann. Schließlich genügt auch die Einhaltung der Tarifbindung und ein deswegen höherer Personalkostenaufwand stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung; dies ergibt sich nunmehr als ausdrückliche Folge der Regelung des § 72 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB XI idF des Art 1 Nr 40 Buchst c) aa) des PflegeWEG, galt aber - als Rechtfertigung für eine höhere Vergütungsforderung - entsprechend schon zuvor, wenn die Tarifbindung einen höheren Personalkostenaufwand des Pflegedienstes bedingte. Entscheidend kommt es jeweils in der Gesamtbewertung darauf an, ob der von einem Pflegedienst geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iS von § 89 Abs 1 Satz 2 SGB XI anzusehen ist. Ist diese Frage zu bejahen, dann sind Vergütungsforderungen auch oberhalb des unteren Vergleichsdrittels wirtschaftlich angemessen.
7) Grundlage der Vergütung von ambulanten Pflegeeinrichtungen sind die von den Betreibern beizubringenden Angaben über die voraussichtlichen Gestehungskosten einerseits und ihrer Einordnung im Vergütungsgefüge der übrigen Einrichtungen andererseits. Hieraus ergeben sich wechselseitige Darlegungslasten auf beiden Ebenen der vorstehend skizzierten Prüfung:
a) Für die 1. Prüfungsstufe - Nachvollziehbarkeit der prognostizierten Kostenansätze - hat zunächst der Pflegedienst seine voraussichtlichen Gestehungskosten zu benennen und ggf durch Unterlagen zu belegen. Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden Treuhänderstellung (vgl BSGE 87, 199, 201 [BSG 14.12.2000 - B 3 P 19/0 R] = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 4) bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggf auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann. Ist das nicht der Fall, haben die Pflegekassen den Einrichtungsträger bereits in dieser Phase der Prüfung substanziiert auf Unschlüssigkeiten im eigenen Vorbringen hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Pflegedienste mit Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die aufgestellte Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten nicht plausibel erscheint. Wird die Kostenprognose der Einrichtung durch ein solch substanziiertes Bestreiten der Kostenträger erschüttert, muss die Einrichtung wiederum im Nachweisverfahren nach § 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 3 Satz 3 und 4 SGB XI weitere Belege dafür beibringen, dass ihre Vergütungsforderung auf einer plausiblen Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht. Entsprechendes gilt für das Schiedsstellenverfahren.
b) Für die 2. Prüfungsstufe - externer Vergütungsvergleich - haben zunächst die Kostenträger dem Pflegedienst und - soweit die Schiedsstelle angerufen ist - dieser alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen, die einen Vergleich der von der Einrichtung geforderten Vergütung mit den Vergütungen anderer Pflegedienste nach den vorstehend dargelegten Kriterien erlaubt. Dazu sind die Pflegekassen im Rahmen ihrer Sachwalterstellung im Verhältnis zu den Versicherten verpflichtet, weil die notwendige Kenntnis über die Pflegevergütungen der vergleichbaren Einrichtungen ausschließlich bei ihnen anfällt und die Angaben unschwer von ihnen aufbereitet werden können. Zu erstrecken haben sich die Angaben auf die Entgelte aller Einrichtungen in dem einschlägigen räumlichen Markt, also ohne Unterscheidung nach der Tarifbindung. Diese hat für den Vergleich von Pflegevergütungen als solche keine rechtliche Relevanz; Bedeutung kann der Tarifbindung nur zukommen, soweit dies höhere Gestehungskosten bedingt und im Rahmen der Angemessenheitskontrolle eine Vergütung auch oberhalb des unteren Preisdrittels rechtfertigen kann. Besteht hiernach - auf der Grundlage des externen Vergleichs - Rechtfertigungsbedarf für eine Vergütung oberhalb des unteren Vergleichsdrittels, so hat zunächst die Einrichtung die Gründe anzugeben und nachvollziehbar zu belegen, die - aus ihrer Sicht - die höhere Vergütungsforderung angemessen erscheinen lassen. Dazu haben wiederum die Kostenträger nach Maßgabe ihrer - notfalls noch zu beschaffenden - Marktkenntnis Stellung zu nehmen, sodass sowohl dem Einrichtungsträger als auch - bei ihrer Anrufung - der Schiedsstelle eine sachgerechte Beurteilung der Pflegesatzforderung möglich ist.
8) Im Hinblick auf den im Prüfverfahren bestehenden Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle ist das SG zutreffend von einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrollmöglichkeit des Schiedsspruchs ausgegangen.
a) Der Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der paritätischen Zusammensetzung, dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 76 Abs 3 SGB XI) will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzig sachlich vertretbare ist und häufig Kompromisscharakter aufweist. Gleichwohl haben die Schiedsstellen eine umfassende Aufklärungspflicht und dürfen Aufklärungsermittlungen auf beiden Seiten durchführen. Sie müssen aber das Beschleunigungsgebot beachten (§ 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 5 Satz 1 SGB XI) und sollten Auflagen zur Sachverhaltsklärung möglichst schon mit der Ladung zum Schiedstermin verbinden. Die Möglichkeit zum Erlass von sog Beweislastentscheidungen ist nicht ausgeschlossen, falls eine der Schiedsparteien den gemachten Auflagen nicht oder nicht rechtzeitig nachkommt, in der Praxis aber durch den Umstand beschränkt, dass ein Schiedsspruch auch unmittelbare Wirkung für die am Verfahren nicht direkt beteiligten Versicherten besitzt (§ 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 85 Abs 6 Satz 1 SGB XI) und sie nicht "Opfer" von Beweislastentscheidungen werden dürfen. Den Abschluss des Verfahrens bildet bei fehlender Einigung der Schiedsspruch, der mit einer hinreichenden Begründung zu versehen ist (vgl BSGE 87, 199, 202 [BSG 14.12.2000 - B 3 P 19/0 R] = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5 mwN).
b) Unter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze und des Entscheidungsspielraums der Schiedsstelle ist gerichtlich ausschließlich zu überprüfen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgt ist, ob zwingendes Gesetzesrecht beachtet und ob der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten worden ist. Dies setzt voraus, dass die gefundene Abwägung durch die Schiedsstelle Eingang in die Begründung des Schiedsspruchs gefunden hat. Die Anforderungen hieran dürfen im Hinblick auf Stellung und Funktion der Schiedsstelle jedoch nicht überspannt werden. Die Schiedsstelle unterhält - jedenfalls im Wesentlichen - keinen eigenen Verwaltungsunterbau und ist deshalb in besonderer Weise auf die Mitwirkung der Beteiligten angewiesen. Es ist deshalb in der Regel nicht zu beanstanden, wenn sich die Schiedsstellenbegründung auf die in diesem Rahmen vorgebrachten Angaben der Beteiligten oder von ihren Mitgliedern selbst eingeführte Hinweise bezieht. Dies kann auch in knapper Form erfolgen, soweit dies für die Beteiligten verständlich ist und sich nicht auf Tatsachen bezieht, die in der Schiedsstellenverhandlung selbst in Zweifel gezogen worden sind.
9) Hiervon ausgehend erweisen sich die angefochtenen Schiedssprüche im angefochtenen Umfang als rechtswidrig, wie vom SG im Ergebnis richtig entschieden.
a) Zutreffend sind die Schiedssprüche allerdings, soweit die Festsetzung von "Höchstpunktwerten" und "Rahmenpunktwerten" abgelehnt worden ist. Das Gesetz erlaubt nur feste Beträge bzw Punktwerte und schreibt die kostenmäßige Gleichbehandlung aller Kostenträger und der Selbstzahler vor (§ 89 Abs 1 Satz 3, 2. Halbsatz, § 89 Abs 3 Satz 4, § 84 Abs 4 Satz 2 SGB XI). Diese Gleichbehandlung wäre bei Höchst- und Rahmenpunktwerten nicht gewährleistet, weil dann die Möglichkeit im Einzelfall unterschiedlicher Vergütungsfestsetzungen durch die Pflegedienste bestünde, die der Gesetzgeber gerade vermeiden wollte. Dies ergibt sich insbesondere auch aus dem Ziel, ein für die Pflegebedürftigen überschaubares Angebot zu schaffen (§ 7 Abs 3 SGB XI). Bei Höchst- und Rahmenpunktwerten weiß der Pflegebedürftige häufig nicht, welches Angebot letztlich am preisgünstigsten ist.
b) Rabattregelungen sind zwar grundsätzlich zulässig, aber nur unter der Bedingung, dass sie für alle Schuldner gleichmäßig gelten und von allen auch erfüllt werden können. Das kann bei an Fristen gebundenen Rabatten der Fall sein, nicht aber bei Mengenrabatten, weil diese von kleinen Pflegekassen und von Selbstzahlern in aller Regel nicht in Anspruch genommen werden können. Nur mit dieser Maßgabe können Rabattregelungen dem gesetzlichen Gebot gerecht werden, dass eine - direkte oder indirekte - Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern unzulässig ist (§ 89 Abs 1 Satz 3 SGB XI) und ausschließlich die vereinbarten bzw von der Schiedsstelle festgesetzten Vergütungssätze (Punktwerte, Pauschalen) berechnet werden, und zwar ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist (§ 89 Abs 3 Satz 4 iVm § 84 Abs 4 Satz 2 SGB XI).
c) Völlig unzutreffend sind die Ausführungen der Schiedsstelle allerdings zur Unzulässigkeit einer individuellen Kalkulation, zur Nichtanwendung der Grundsätze des externen Vergleichs und zur Festlegung von Punktwerten und Pauschalen nach rein statistischen Werten bzw einem Verbraucherpreisindex. Dies hat das SG zutreffend erkannt (Urteilsumdruck S 12 ff); im Übrigen wird auf die oa Ausführungen des Senats verwiesen (vgl oben II C 1 - 7).
10) Im erneut durchzuführenden Schiedsstellenverfahren hat die Beklagte wiederum den LKK NRW (Schiedsspruch vom 28.2.1996) als Vergütungsmodell für die festzulegenden Punktwerte und Hausbesuchspauschalen zugrunde zu legen. Dies gilt selbst dann, wenn - wie von Seiten der Beigeladenen zu 1) bis 4) in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat geschehen - Kritik an der aus ihrer Sicht unzureichenden Berücksichtigung des deutlich unterschiedlichen Zeitaufwandes bei einzelnen Leistungskomplexen des LKK NRW bzw an den jeweils zugeordneten, Differenzierungen verhindernden Punktzahlen dieser Leistungskomplexe geäußert werden sollte. Die Beklagte ist im Rahmen eines Schiedsstellenverfahrens nur zur Entscheidung jener Punkte berufen, die in den vorangegangenen Vergütungsverhandlungen streitig geblieben sind. Sie muss demgemäß alle Sachverhaltselemente, über welche die Vertragsparteien (§ 89 Abs 2 SGB XI) vorab eine einvernehmliche Regelung getroffen haben oder die aus anderen Gründen nicht mehr umstritten sind, ihrem Schiedsspruch ohne eigene Prüfung zugrunde legen. Gleiches gilt für jene Vergütungsbestimmungen, die von den Vertragsparteien in der Vergangenheit einvernehmlich angewandt und auch für den bevorstehenden Vergütungszeitraum von vornherein außer Streit gestellt worden sind. Dies gilt ebenso für den LKK NRW, der seit 1996 landesweit angewandt wird und auch von den hier Beteiligten den jeweiligen Vergütungsvereinbarungen jedenfalls bis zum Beginn des streitigen Geltungszeitraums (7.5.2004) immer zugrunde gelegt worden ist. Will eine Vertragspartei ein anderes Vergütungsmodell durchsetzen oder Modifikationen am bisher vereinbarten Vergütungsmodell erreichen, muss dies durch eine entsprechende Willenserklärung zu Beginn der Vertragsverhandlungen zum Ausdruck gebracht werden. Im vorliegenden Fall ist lediglich eine Neufestsetzung der Punktwerte und der Hausbesuchspauschalen angestrebt und im Schiedsantrag als Streitgegenstand bezeichnet worden. Der LKK NRW in der Fassung des Schiedsspruchs vom 28.2.1996 stand nicht zur Diskussion und sollte nach dem Willen der Vertragsparteien als Vergütungsmodell weiterhin angewandt werden. Im erneut durchzuführenden Schiedsstellenverfahren ist dieser Punkt daher als unstreitig zu behandeln (zur Zuständigkeit der Schiedsstelle für die Festlegung des Vergütungsmodells bei ambulanten Pflegeleistungen vgl BSG, Urteil vom 29.1.2009 - B 3 P 8/07 R -, SozR 4-3300 § 89 Nr 1 - Niedersächsischer Leistungskomplexkatalog 2002).
11) Nicht zu prüfen ist die Frage der Gleichbehandlung der Pflegedienste nach den §§ 19 bis 21 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), wie es zB in der Entscheidung des erkennenden Senats vom 17.7.2008 (B 3 KR 23/07 R, BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr 4) zur Haushaltshilfe (§ 132 SGB V) der Fall war. Eine Regelung wie § 69 SGB V, der ua auf diese Teile des GWB verweist, gibt es im SGB XI nicht. Als Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 46 Abs 2 SGB XI) fallen die Pflegekassen und ihre öffentlichrechtlich geprägten Beziehungen zu den Pflegediensten nicht unter diese Vorschriften des GWB. Die Grenze unterschiedlicher Vergütungen der einzelnen Pflegedienste bildet lediglich das Willkürverbot des Art 3 Abs 1 GG und der Anspruch auf Existenz sichernde Vergütung aus Art 12 Abs 1 GG (BSG, aaO, RdNr 63 - 65). Diese Grenze ist unabhängig vom GWB zu beachten.
12) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung, die Streitwertfestsetzung auf § 63 Abs 2 Satz 1 und Abs 3, § 52 Abs 2 und § 47 Abs 1 Gerichtskostengesetz. Der Senat geht mangels anderweitiger Anhaltspunkte vom Regelstreitwert (5.000 Euro) aus, der allerdings vierfach anzusetzen ist, weil es der Sache nach um Erhöhungsverlangen in vier separaten Fällen geht.

References: § 31
 § 89
 § 89
 § 85
 § 85
 § 89
 § 37
 § 89
 § 37
 § 86
 § 89
 § 85
 § 89
 § 85
 § 85
 § 89
 § 89
 § 70
 § 85
 § 89
 § 89
 § 85
 § 82
 § 85
 § 109
 § 72
 § 9
 § 82
 § 72
 § 81
 § 72
 § 7
 § 82
 § 87
 § 84
 § 89
 § 93
 § 93
 § 89
 § 85
 § 7
 § 89
 § 85
 § 85
 § 89
 § 85
 § 89
 § 85
 § 89
 § 89
 § 89
 § 89
 § 89
 § 89
 § 89
 § 89
 § 85
 § 69
 § 72
 § 89
 § 85
 § 89
 § 85
 § 85
 § 85
 § 85
 § 89
 § 84
 § 84
 § 89
 § 69
 § 69
 § 197
 § 154
 § 63
 § 52
 § 47