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Timestamp: 2020-04-02 16:43:36+00:00

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SERAM 2014 / S-0846 / Estudio MRI morfológico y funcional de la apertura torácica superior: más allá del outlet. - EPOS™
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Poster No.: S-0846
Keywords: Anatomía, Tórax, Imagen molecular, RM-Imagen Funcional, RM-Difusión/Perfusión, RM-Angiografía, Secuencias de imagen, Caracterización de tejidos, Neoplasia
Authors: T. Martín Noguerol1, J. Broncano Cabrero2, J. P. Martínez Barbero1, A. Luna Alcalá1; 1Jaén/ES, 2Pamplona/ES
DOI: 10.1594/seram2014/S-0846
DOI-Link: http://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0846
La apertura torácica superior es una región que por sus peculiaridades anatómicas ha supuesto clásicamente un reto para los radiólogos considerándose una zona de conflicto entre la neurorradiología y la radiología torácica y quedando en numerosas ocasiones como área en tierra de nadie.
Esta región anatómica ha sido estudiada clásicamente mediante tomografía computerizada (TC), sin embargo, el enfoque mediante RM aporta un gran número de potenciales ventajas.
El rango de entidades patológicas que asientan a nivel de la apertura torácica superior va mucho más allá del clásico síndrome vascular del desfiladero torácico superior, aunque en ocasiones sea este síndrome la entidad más conocida, ya que son un gran número de estructuras las que atraviesan esta estrecha región anatómica de tránsito entre el cuello y el tórax.
Anatomía y límites de la apertura torácica superior:
La apertura torácica superior se encuentra limitada:
-anteriormente por el cartílago costal de las primeras costillas y el margen superior del manubrio esternal
-posteriormente por la primera vértebra torácica
-lateralmente por el primer par de costillas.
Fig. 1: Límites de la apertura torácica superior
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES
El límite superior e inferior de esta región anatómica no están claramente definidos ya que se trata de un área por la que discurren numerosas estructuras, considerando para la finalidad de este trabajo cualquier entidad patológica que afecte de forma directa o indirecta a aquellas estructuras situadas en el área descrita.
Fig. 2: Estructuras incluidas en la apertura torácica superior.
Vísceras: esófago, tráquea, ápices pulmonares, tiroides.
Músculos: escalenos, esternocleidomastoideo
Vasos: Carótidas comunes, arterias y venas sublcavias, vena cava superior, yugulares
Linfáticos: desembocadura del ductus torácico y ganglios
Huesos: Manubrio esternal, clavículas, primeras costillas y primera vértebra dorsal
Fig. 3: Partes de plexo braquial y resto de estructuras nerviosas del desfiladero torácico superior
Nervios: Plexo braquial, nervio vago, laringeo recurrente, frénico y ganglio estrellado.
¿PORQUÉ UN ABORDAJE MEDIANTE RM?
El estudio mediante RM aporta un valor añadido al estudio convencional mediante TC de esta región tanto desde el punto de vista morfológico como funcional permitiendo valorar procesos fisopatológicos.La RM aporta una adecuada resolución espacial y temporal gracias a la introducción de nuevas secuencias morfológicas 3D y 4D que incluyen estudio vascular en múltiples fases con una sola dosis de contraste y sin el inconveniente de usar radiación ionizante.
Fig. 28: Paciente intervenido de carcinoma epidermoide de ápex pulmonar derecho. El estudio de control de TC muestra pequeño engrosamiento nodular inespecífico. El estudio posterior con RM demostró que se trataba de un nódulo hipercaptante y con restricción de la difusión compatible con recidiva.
Además, las aplicación de secuencias de RM tales comola DWI o los estudios dinámicos con contraste permiten obtener valiosa información acerca de la fisiopatología de cada entidad que asienta a nivel de la apertura torácica superior pudiendo asimismo recoger datos que permitan no solo cuantificar sino también monitorizar la evolución o predecir la respuesta al tratamiento, especialmente en la patología tumoral pudiendo ser usados como potenciales biomarcadores.
Fig. 4: Pros y contras del uso de CT y MRI en la valoración de patología del desfiladero torácico.
TIPO de técnicas:
Secuencias estructurales que permiten la valoración morfológica mediante RM que habitualmente se usan a este nivel son las secuencias de alta resolución potenciadas en T1 y T2, los estudios angiográficos 3D y 4D y las secuencias neurográficas convencionales basadas en STIR.
Secuencias funcionales que ayudan a un mejor conocimiento y caracterización del proceso fisopatológico subyacente son las secuencias potenciadas en difusión, que valoran el grado de celularidad y libertad del movimiento del agua extracelular en los tejidos, los estudios dinámicos tras la administración de contraste, que reflejan el grado de vascularización y/o neoangiogénesis de cada lesión y los estudios de neurografía basados en secuencias tales como la difusión o el tensor de difusión que permiten valorar características tanto morfológicas como funcionales de las estructuras nerviosas que atraviesan el desfiladero torácico superior.
Fig. 5: Tipos de secuencias morfológicas y funcionales disponibles para su aplicación en la apertura torácica superior.
SECUENCIAS FUNCIONALES
Las secuencias potenciadas en difusión evalúan el movimiento del agua libre en el interior de los tejidos. Esta propiedad permite una estimación indirecta del grado de celularidad y de la integridad de las membranas celulares de un determinado tejido.
La secuencia DWI es capaz de discriminar de esta forma lesiones hipercelulares (por ejemplo: tumores) de tejidos normales. Si el agua difunde en cualquier dirección con la misma probabilidad hablaremos de difusión isotrópica, sin embargo, si existe una dirección dominante del movimiento del agua se considerará difusión anisotrópica (por ejemplo en el interior de los axones).
Fig. 6: Tipos de difusión del agua en los tejidos.
Además, el grado de difusión se puede medir a través del coeficiente de difusión aparente (ADC), que representa la caída exponencial de intensidad de señal para un determinado vóxel en el área a estudio.
Este ADC es necesario para la caracterización de los tejidos así como para la monitorización del tratamiento de las lesiones malignas siendo postulado su uso como biomarcador tisular.[1]
La secuencia más comúnmente usada en los estudios de difusión es una SSh-EPI, sin embargo es una secuencia más propensa a sufrir artefactos por susceptibilidad y movimiento. Estos artefactos son críticos en su aplicación a nivel de la apertura torácica superior ya que en este lugar existen numerosas interfases entre agua-grasa-hueso-aire a lo que se añaden artefactos por movimientos involuntarios como la deglución.
Los estudios de difusión requieren asimismo una supresión homogénea de la grasa, circunstancia que no resulta fácil en el desfiladero torácico superior debido a las múltiples interfases anteriormente referidas. Habitualmente se necesita una antena multicanal y uso de técnicas de adquisición paralela de imagen para obtener una adecuada ratio entre la señal y el ruido.
Las secuencias potenciadas en difusión de cuerpo completo con supresión de señal de fondo (DWIBS) han sido usadas con éxito en estudios de cuerpo completo ya que obtienen una robusta supresión grasa usando secuencias STIR, por lo que puede su uso en el desfiladero torácico superior puede ser ventajoso siendo menos propensas a artefactos, aunque su resolución espacial no es la óptima.
Fig. 7: DWI vs DWIBS
Por otro lado, las secuencias con supresión espectral de la grasa permiten una mejor resolución espacial pero sufren de mayor número e intensidad de artefactos por susceptibilidad a este nivel.
Modelo IVIM:
En ocasiones, en algunos tejidos, los valores ADC son más elevados de los esperados debido a la influencia de la microcirculación. El modelo de movimiento incoherente en el interior de un vóxel (IVIM) descrito por Le Bihan [2] ha demostrado ser más exacto que el análisis monoexponencial en su aplicación en órganos altamente vascularizados como los riñones, el hígado , el páncreas y próstata. Le Bihan y sus colaboradores desarrollaron este modelo de caída de la señal de difusión, también conocido como modelo bicompartimental, y demostraron que se puede diferenciar entre la difusión molecular pura y la microcirculación/perfusión.
La perfusión de la sangre dentro de los vasos muestra un movimiento aleatorio que puede ser modelado como pseudo-difusión. Dicho movimiento es detectado usando en valores bajos de b (menores de 100 s/mm2). Al ser esta pseudo-difusión dependiente del valor b, sólo una parte muy pequeña de la misma influirá en la medida de la intensidad de señal para cada vóxel para valores b altos (por encima de 100 s/mm2). Con el fin de evitar parcialmente la contaminación por la perfusión, un enfoque válido podría ser el de excluir de la cuantificación del ADC, todos los valores de b menores de 100 s/mm2, que permite la obtención de ADC alto también conocido como ADC libre de perfusión.
Fig. 8: Diseño de la secuencia de DWI y modelo IVIM de caída de la señal.
El modelo IVIM separa la caída de la intensidad de señal de la difusión en dos compartimentos diferentes. Para los valores b bajos, entre 0 y 100 s/mm2, la señal experimenta una caída rápida debido al paso de la sangre a través de la red microvascular, mientras que para los valores b más altos, más de 100 s/mm2, la caída de la señal está relacionada con las características de difusión pura del tejido (sin efectos de perfusión ), mostrando una caída más progresiva. De aquí se derivan dos parámetros: la difusión tisular pura (D) y la fracción de perfusión (f) de un determinado tejido, pudiendo ser estimada esta última en ausencia de contraste intravenoso, otra de las aportaciones ventajosas de la aproximación a través del modelo bicompartimental.
Fig. 9: Paciente con linfoma de Hodking que presenta masa en mediastino anterosuperior con marcada restricción de la difusión (ADC 1.1x 10-3 mm2/s). El análisis siguiendo el modelo IVIM mostró una D de 0.8x10-3 mm2/s y un valor de f del 20% siendo compatible con conglomerado hipervascular, hallazgos que se correlacionan con el estudio DCE-MRI.
Las técnicas basadas en los estudios dinámicos tras la administración de contraste pueden ser aplicadas en las estructuras que atraviesan el desfiladero torácico superior con el fin de evaluar el flujo sanguíneo, la angiogénesis y la permeablidad tanto del tejido normal como del tumoral.
Fig. 10: Mujer intervenida de cáncer de mama derecha con vaciamiento ganglionar ipsilateral que muestra lesión axilar derecha mal delimitada con mínimo realce progresivo tras la administración de contraste compatible con fibrosis.
Dichos estudios se adquieren con secuencias ecodegradiente 3D o con las novedosas secuencias 4D (3D con múltiples adquisiciones en el tiempo) combinando alta resolución temporal y espacial. Nosotros habitualmente realizamos 9 adquisiciones dinámicas en los dos primeros minutos tras la administración de contraste.
Fig. 11: Paciente con carcinoma de células de Meckel que presenta conglomerado adenopático maligno supraclavicular izquierdo con marcado realce en el estudio DCE-MRI.
El análisis de las secuencias DCE se puede hacer siguiendo un modelo monocompartimental o bicompartimental.
-El modelo monocompartimental considera únicamente el movimiento de la sangre, y del contraste, desde la arteria a la vena. Es una aproximación semicuantitativa que permite realizar una rápida valoración de la vascularización tumoral a través de curvas que relacionan tiempo e intensidad de señal alcanzada (TIC). El análisis TIC ha sido frecuentemente utilizado como sustituto del analisis cuantitativo basándose en la morfología de curva (gráficos). Esto hace que se use habitualmente en la práctica clínica diaria.
-El modelo bicompartimental incluye en consideración la existencia de un espacio extravascular extracelular en el que existe un acúmulo/fuga del material de contraste desde los capilares obteniendo parámetros derivados tales como Ktrans, Ve y Vp. Sin embargo la ausencia de estandarización de este modelo hace necesaria la realización de más estudios antes de su introducción en la práctica clínica. Pero existen resultados prometedores en el uso de estos parámetros como biomarcadores en la respuesta temprana a tratamiento antiangiogénicos.
Fig. 12: Modelo monocompartimental y bicompartimental de análisis de los estudios dinámicos de MRI con contraste.
MRI NEUROGRAFÍA:
Debido al gran número de estructuras nerviosas que atraviesan el desfiladero torácico superior, principalmente ramas dependientes del plexo braquial, el desarrollo y aplicación de secuencias neurográficas ha experimentado un importante auge.
El estudio clásico neurográfico incluye secuencias morfológicas potenciadas en T1 y T2 que permiten delimitar los nervios y seguir su trayecto, sin embargo son las secuencias con supresión grasa (STIR) las que han tenido un mayor peso específico en la evaluación de nervios periféricos pudiendo ser evaluados éstos en todo su trayecto y la relación con distintas estructuras a través de estudios de alta resolución que permiten realizar reconstrucciones multiplanares.
La propia estructura de los nervios periféricos y la disposición de las vainas de mielina en los axones le confieren una alta anisotropía con una marcada restricción de la difusión en el plano perpendicular y una difusión facilitada a lo largo del principal eje axonal del nervio. La neurografía basada en la difusión aplica fuertes gradientes que mantienen la alta intensidad de señal del nervio periférico mientras reducen la señal de los tejidos adyacentes tanto a través de dichos gradientes como por la propia supresión de la grasa que lleva el diseño de la secuencia.
Fig. 13: Tabla comparativa de los distintos tipos de neurografía basadas en RM
Aplicando dos gradientes de movimiento perpendiculares al trayecto del nervio con valores b entre 500 y 100 s/mm2 se puede obtener una adecuada ratio señal ruido. Esta aproximación a la neurografía permite realizar asimismo un análisis cuantitativo a través de los mapas ADC. [3]
Otra aproximación a la neurografía derivada de la difusión es el tensor de difusión (DTI) que se basa en la sensibilidad de dicha difusión al movimiento microscópico anisotrópico del agua en el interior de los axones. La adquisición mediante DTI requiere el uso de múltiples gradientes en distintas direcciones (dichas direcciones pueden variar entre 6 y 30) para obtener una mejor ratio señal ruido.
La evaluación de los componentes fibrilares de los nervios periféricos mediante DTI puede ser útil en el estudio de patología traumática o en la valoración de la relación de lesiones tumorales con dichas fibras (invasión, desplazamiento, disrupción…)
Además, la aproximación mediante DTI permite obtener información cuantitativa mediante parámetros tales como la anisotropía fraccional (FA) o la difusividad media tanto axial como radial que pueden ser usados como biomarcadores del daño o regeneración neural.
Fig. 14: Comparativa de plexo braquial con STIR, neurografía-DWI y neurografía-DTI
MRAngiografia:
Una de las entidades más prevalentes en la apertura torácica superior es la patología vascular, dando de hecho su nombre al conocido síndrome del desfiladero torácico. Es por esto por lo que el estudio angiográfico tanto arterial como venoso de estas estructuras cobra una gran importancia a este nivel. La angiografía mediante RM tanto 3D como 4D permite la evaluación directa de las principales ramas de los troncos supraaórticos en pacientes con síntomas vasculares como la claudicación distal, el dolor, frialdad, edema o cianosis. Las secuencias estructurales de alta resolución pueden complementar el estudio angiográfico valorando el resto de estructuras y su relación con los vasos como puede ser la presencia de estructuras óseas o musculares que comprimen los vasos subclavios.
MR linfografía.
Las principales estructuras linfáticas de la apertura torácica superior, como es el ductus torácico a nivel de su desembocadura, no son habitualmente valorables con técnicas morfológicas funcionales. Para su evaluación, se puede usar una secuencia 2D thick-slice o 3D multislice TSE altamente potenciadas en T2 de una manera similar a las usadas enla MRcolangiografía. La identificación del ducto torácico y su posible invasión es muy importante en la evaluación de las masas de la apertura torácica y mediastino posterosuperior así como en su planificación quirúrgica. [4]
Fig. 15: Reconstrucción MPR coronal de una secuencia 3D altamente potenciada en T2 si y con escala de grises invertida que demuestra el trayecto del conducto torácico en un voluntario sano.
PATOLOGÍA DE LA APERTURA TORÁCICA SUPERIOR
Dada la complejidad anatómica de la apertura torácica superior son un gran número de entidades patológicas las que pueden asentar a dicho nivel.
Patología visceral: Derivada de afectación focal o difusa de la glándula tiroidea o por la presencia de neoplasias en via aerodigestiva tanto a nivel de esófago como en hipofaringe o tráquea que en ocasiones muestran extensión a través del desfiladero. Una de las neoplasias más frecuentes a dicho nivel y que invade estructuras vecinas con frecuencia es el tumor de Pancoast. También suelen ser frecuentes las adenopatías metastásicas locorregionales o la afectación por linfoma.
Patología vascular: El clásico síndrome del desfiladero torácico por afectación de vasos subclavios es el máximo exponente de este grupo. No obstante existen otras entidades
como la existencia de trombosis venosas, estenosis arteriales o anomalías vasculares.
Patología nerviosa: Tumores neurogénicos y patología traumática o compresiva del plexo braquial son las entidades más frecuentemente identificables. También es necesaria una adecuada valoración de la afectación secundaria por invasión de nervio vago, frénico o recurrente en el caso de patología visceral tumoral.
El clásico síndrome del desfiladero torácico es secundario a la compresión dinámca de la arteria subclavia, la vena subclavia o el plexo braquial a nivel de la unión cérvico-toraco-braquial. Es por esto por lo que este síndrome puede ser dividido en tres variantes: arterial, venosos y neurogénico.
Múltiples situaciones pueden provocar la compresión de dichas estructuras y desencadenar los síntomas como es el caso de la existencia de una primera costilla anómala, una apófisis transversa C7 prominente (costilla cervical), la presencia de una exostosis o callo hipertrófico en la primera costilla o clavícula. La presencia de anomalías vasculares o en tejidos blandos como la presencia de tractos fibromusculares congénitos también pueden justificar los síntomas. [5]
Fig. 16: Costilla cervical izquierda (flecha amarilla) que provoca acodamiento de la arteria subclavia izquierda (flecha blanca) a su paso en paciente con asimetría de pulso radial.
La ausencia de radiación ionizante en la angioRM permite realizar varios estudios a un mismo paciente con los brazos en distintas posiciones con el fin de valorar, en una única exploración mediante un estudio dinámico la posible causa de estenosis o compresión vascular o nerviosa.
Fig. 17: Angio-RM arterial realizada con los brazos abajo y arriba en paciente que refiere frialdad y dolor en miembro superior derecho cuando lo eleva. Nótese la ligera estenosis que se aprecia (flecha roja) en la posición brazos arriba.
Fig. 18: Ejemplo de síndrome del desfiladero de origen venoso en paciente con trombosis crónica de subclavia derecha debido a toma de anticonceptivos orales. Mútiples colaterales venosas estrechan el triángulo escaleno.
Asimismo existen múltiples anomalías vasculares, especialmente dependientes del arco aórtico que pueden ser causantes de sintomatología. Es importante familiarizarse con estas variantes, siendo las más comunes la presencia de un arco aórtico a la derecha con arteria subclavia izquierda aberrante que cruza por detrás de la luz esofágica. Entre las anomalías venosas no es infrecuente encontrar casos con doble vena cava superior.
Fig. 19: Algunas de las principales anomalías vasculares en el desfiladero torácico superior.
Las técnicas funcionales como la difusión o el estudio dinámico con contraste no son comúnmente usadas en la valoración de patología tiroidea, sin embargo pueden jugar un papel muy importante para la caracterización de nódulos tiroideos.
En la evaluación de lesiones tiroideas con contraste intravensos a través de estudios el análisis mediante curvas TIC ha demostrado ser de gran utilidad. Los carcinomas de tiroides suelen mostrar una morfología de curva tipo III con rápido lavado mientras que los nódulos benignos asocian curvas tipo II. Es de gran utilidad la realización de estudios que incluyan imágenes con substracción debido a que frecuentemente los nódulos tiroideos presentan componente de sangrado y/o calcio que puede inducir a error debido a su alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1. [6]
Fig. 20: Ejemplos de valoración de patología tiroidea mediante estudios dinámicos con contraste de RM.
Escasos estudios han evaluado la utilidad de la difusión en patología tiroidea, sin embargo, la mayoría de ellos concluye que las lesiones malignas muestran valores de ADC más bajos (entre 0.9 y 1.4 x 10-3 mm2/s) que los benignos. [7]
Fig. 21: Los estudios de DWI también han mostrado su utilidad en la valoración de lesiones focales tiroideas.
TUMORES DEL APEX PULMONAR
La aplicación de secuencias de difusión en el tórax ha demostrado una alta sensibilidad (80%) y especificidad (93%) en la diferenciación entre nódulo benignos de malignos aplicando un punto de corte en los valores ADC de 1.1-1.4 x 10-3 mm2/s. La difusión puede ayudar en la caracterización de los distintos subtipos de cáncer de pulmón en función de los valores de ADC. Diversos estudios han demostrado un valor más bajo de ADC en carcinomas de células pequeñas (1.0 x 10-3 mm2/s) que en los no-células pequeñas (1.3 x 10-3 mm2/s). [8]
Fig. 22: Paciente con masa en ápex pulmonar derecho que invade pared torácica y engloba sin estenosar arteria subclavia derecha. Dicha masa presenta marcada restricción de la difusión (8.8x10-3 mm2/s) y es compatible con tumor epidermoide de Pancoast.
Asimismo, la difusión facilita la valoración de la invasión de la pared torácica en tumores del sulcus y permite la diferenciación entre neumonitis postobstructiva en el caso de tumores centrales, información de gran utilidad para la planificación de la radioterapia y monitorización del tratamiento en tumores Pancoast.
Los valores de ADC pueden ser usados como factor pronóstico que se correlaciona con el grado tumoral, la afectación mediastínica y la agresividad del tumor. [9]
En este tipo de tumores, la realización de secuencias dinámicas tras la administración de contraste permite valorar la perfusión tumoral estimando angiogénesis, presencia de necrosis o fibrosis. [10]
El estudio DCE-MRI posee una alta sensibilidad (94-100%), especificidad (70-96%) y precisión (>80%) para diferenciar lesiones pulmonares benignas de malignas. [11]
Fig. 23: Tumor de pancoast en ápex pulmonar derecho que muestra marcada restricción de la difusión presentando alta vascularización en el estudio dinámico de RM tras la administración de contraste.
Recientes estudios han demostrado resultados prometedores en la valoración de respuesta a tratamiento tanto a través de modelos monocompartimentales (basados en curvas TIC) como bicompartimentales (Ktrans, Kep). [12]
ADENOPATÍAS EN DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR.
En la región de cabeza y cuello, así como en mediastino, la difusión ha demostrado un papel muy importante en la detección y caracterización de adenopatías. Numerosos estudios han confirmado que las adenopatías malignas, bien primarias o metastásicas muestran valores ADC inferiores a las benignas. Es más, los estudios de difusión, en base a los valores ADC, son capaces de diferenciar entre distintos subtipos histológicos de afectación maligna de dichas adenopatías, como es el caso de la invasión por carcinoma de células escamosas o de linfoma. [13,14]
Fig. 24: Conglomerado adenopatico paratraqueal izquierdo en paciente con diagnóstico de carcinoma de céulas de Meckel que asocia marcada restricción de la difusión (ADC 0.5 x 10-3 mm2/s) y presenta patrón de captación hipervascular (TIC tipo III) comparado con musculatura paravetebral.
TRACTO AERODIGESTIVO
Escasos estudios han evaluado la utilidad de técnicas funcionales en la patología tanto esofágica como de la vía aérea tanto en general como especialmente a nivel del desfiladero torácico superior. La existencia de múltiples interfases con el aire así como los movimientos involuntarios de deglución dificultan la aplicación de estas técnicas a dicho nivel.
Algunas publicaciones han demostrado la utilidad de la difusión para la detección y caracterización de lesiones en esófago superior. [15]
La difusión asimismo puede ser una herramienta de gran utilidad en la valoración de patología infraglótica, especialmente en pacientes tratados en los que los cambios post-cirugía (laringectomías, traqueostomías, vaciamentos ganglionares…) suelen dificultar la valoración de dicha zona. Es en este escenario en donde el uso de estudios dinámicos con contraste podría ayudar a distinguir realce secundario a cambios cicatriciales de verdadera recurrencia.
Fig. 25: Masa en esófago cervical que invade tráquea. El estudio de difusión confirma la naturaleza hipercelular de dicha lesión y cómo invade espacio prevertebral.
Tanto la difusión como la neurografía derivada de la difusión y DTI han demostrado una gran utilidad para la caracterización de lesiones neurales tanto neoplásicas como traumáticas. Los estudios de difusión permiten valorar la continuidad de las fibras del plexo braquial en el caso de patología traumática. [16]
La realización de estudio con tensor de difusión y su posterior reconstrucción neurográfica pueden ayudar a valorar el grado de relación de las fibras nerviosas con lesiones tumorales y así determinar su posible afectación tipo desplazamiento, disrupción o invasión con el fin de una adecuada planificación prequirúrgica.
Fig. 26: Avulsión de las raíces proximales derechas del plexo braquial. Se identifican pseudomeningoceles multitabicados en continuidad con el plexo braquial.
El análisis cuantitativo derivado de estas técnicas, basado en valores de ADC, difusividad media y fracción de anisotropía, pudiera jugar un papel en el futuro como biomarcador pronóstico en la patología traumática del plexo braquial.
Fig. 27: Schwannoma en plexo braquial izquierdo en paciente con diagnóstico de neurofibromatosis. El estudio de DTI confirma la continuidad entre la lesión, en forma de huso, y las raíces nerviosas tanto proximales como distales a la misma.

References: resolución 
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