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DOMANDA DI CANDIDATURA, DICHIARAZIONI E ADESIONI (Fac simile) - PDF
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1 Allegato D DOMANDA DI CANDIDATURA, ZIONI E ADESIONI (Fac simile) D1 Fac simile domanda D2 Elenco dichiarazioni: D2.1 ZIONE SOSTITUTIVA DI AFFIDABILITÀ GIURIDICO-ECONOMICO-FINANZIARIA D2.2 ZIONE CONFORMITA NORMATIVE COMUNITARIE E REGIONALI FSE D2.3 ZIONE RELATIVA ALLA REALIZZAZIONE DI CORSI FAD E PRODOTTI DIDATTICI MULTIMEDIALI D2.4 ZIONE RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI PER L ISCRIZIONE NEI REGISTRI DI CUI ALLA DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO REGIONALE 120/2002 D3 Fac simile lettere adesione soggetti sostenitori
2 D1 FAC-SIMILE DI DOMANDA DA RIPRODURRE SU CARTA INTESTATA MARCA DA BOLLO 14,62 LUOGO, DATA ALLA PROVINCIA DI Settore Via Cap Città AL CIRCONDARIO Settore Via Cap Città OGGETTO: Bando Regionale per la concessione di finanziamenti a progetti formativi P.O.R. Toscana Ob F.S.E. Presentazione di progetto alla scadenza del 15 febbraio 2010 e richiesta finanziamento per Il/la sottoscritto/a nato a, il in qualità di legale rappresentante di soggetto capofila della costituita/costituenda ATI/ATS/Consorzio/Convenzione fra i seguenti soggetti del progetto denominato, Acronimo presentato sull avviso regionale POR Toscana - Ob.2 FSE 2007/2013, annualità Asse IV Capitale Umano, Obiettivo Specifico i) Aumentare la partecipazione alle opportunità formative lungo tutto l arco della vita e innalzare i livelli di apprendimento e conoscenza CHIEDE Il finanziamento del suddetto progetto, per un importo di contributo pubblico pari ad di non aver usufruito in precedenza di altri finanziamenti finalizzati alla realizzazione anche parziale delle stesse azioni previste nel progetto e si impegna per il futuro a non cumulare altri finanziamenti sulle stesse azioni. Si trasmettono con la presente domanda: Formulario presentazione progetto (composto da pagine) e corredato da Scheda previsione finanziaria attività (composta da pagine) Scheda di riepilogo finanziario (composto da pagine) Dichiarazioni (specificare tipologia e numero) Altri allegati.. (specificare). (allegare fotocopia documento identità)
3 D2.1 - ZIONE SOSTITUTIVA DI AFFIDABILITÀ GIURIDICO-ECONOMICO- FINANZIARIA ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47 (la presente dichiarazione deve essere compilata da ciascun soggetto attuatore, proponente/capofila e partner ) Il/la sottoscritto/a Nato/a a il residente a via legale rappresentante di. soggetto proponente/partner....del progetto... consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità (barrare le caselle che interessano) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell ultimo quinquennio; che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l incapacità a contrattare con la P.A; di non avere procedimenti in corso ai sensi dell art. 416/bis del codice penale; nel caso di soggetti privati: di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa: INPS matricola sede di INAIL matricola sede di nel caso di soggetti privati: di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato; per le cooperative: di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa. nel caso di soggetto proponente, di non aver messo in pratica atti, patti o comportamenti discriminatori ai sensi degli artt. 25 e 26 del Decreto legislativo 198/2006 Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ai sensi dell articolo 6 della legge 28 novembre 2005 n. 246, accertati da parte della direzione provinciale del lavoro territorialmente competente. IN RIFERIMENTO AGLI OBBLIGHI PREVISTI DALLA LEGGE 68/99 IN MATERIA DI INSERIMENTO AL LAVORO DEI DISABILI: di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15; di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione di essere tenuto all applicazione delle norme che disciplinano l inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse. Data
4 D2.2 - ZIONE CONFORMITA NORMATIVE COMUNITARIE E REGIONALI FSE (la presente dichiarazione deve essere compilata dal soggetto proponente/capofila con il quale l Autorità di gestione stipulerà convenzione in caso di finanziamento del progetto) ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi del DPR 445/2000 art. 47 Il/la sottoscritto/a Nato/a a il residente a via In qualità di rappresentante legale del soggetto proponente/capofila del progetto e gestore del FSE dichiara di conoscere la normativa comunitaria e regionale che regola la gestione del Fse. In particolare dichiara di conoscere la delibera della Giunta Regionale 569/2006 e s.m.i., di tenerne conto in fase di predisposizione del progetto e in fase di gestione e di rendicontazione del fondo. data
5 D2.3 - ZIONE RELATIVA ALLA REALIZZAZIONE DI CORSI FAD E PRODOTTI DIDATTICI MULTIMEDIALI (cfr. art. 17. Specifiche per la realizzazione di materiali cartacei e multimediali) (la presente dichiarazione deve essere compilata dal soggetto con il quale l Autorità di gestione stipulerà convenzione/atto di autorizzazione in caso di finanziamento del progetto anche nel caso in cui non sia prevista la produzione di moduli FAD e/o di prodotti didattici multimediali) Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a via in qualità di rappresentante legale del soggetto proponente/capofila del progetto di non proporre nel progetto né la produzione di moduli FAD né la produzione di prodotti didattici multimediali. Data
6 D2.4 - ZIONE SOSTITUTIVA - ai sensi del DPR 445/2000 artt. 46 e 47 -RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI PER L ISCRIZIONE NEI REGISTRI PROVINCIALI DI CUI ALLA DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO REGIONALE 120/2002. (la presente dichiarazione deve essere compilata da ciascun soggetto attuatore, proponente/capofila e partner, operanti nel settore dell educazione non formale degli adulti, non accreditati dalla Regione Toscana ) Il/la sottoscritto/a Nato/a a il residente a via legale rappresentante di soggetto proponente/partner del progetto consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità (Per i soggetti in possesso dei requisiti necessari per l iscrizione nei registri provinciali - tipologia A) - D.C.R. 120/2002) che il soggetto rappresentato possiede i seguenti requisiti (tipologia A) relativi alla situazione economica, in termini di affidabilità della situazione patrimoniale e finanziaria; alle capacità logistiche, in termini di adeguatezza dei locali (rispetto della normativa vigente: D.Lgs. 626/94 e successive modifiche; normativa prevenzione incendi; normativa antinfortunistica); (Per i soggetti in possesso dei requisiti necessari per l iscrizione nei registri provinciali - tipologia B) - D.C.R. 120/2002) Che il soggetto rappresentato possiede anche il seguente requisito relativo alle competenze professionali, in termini di: esperienza di almeno due anni nella gestione amministrativa; esperienza nella progettazione di massima, nella progettazione esecutiva e di dettaglio, nella definizione delle condizioni di fattibilità; esperienza di docenza (progettazione di dettaglio di singole azioni o sessioni di formazione, insegnamento e realizzazione stage, progettazione e produzione di strumenti per l apprendimento e lo sviluppo). data
7 D.3 - ZIONE SOGGETTO SOSTENITORE Il sottoscritto nato a residente in non in proprio ma quale legale rappresentante di con sede legale in: Provincia cap Ragione sociale: Natura giuridica: Tel. Fax Attività principale: con n. addetti Referente del progetto (se diverso dal rappresentante legale): Nome-Cognome Funzione Tel. Fax Presa visione dell avviso emesso dalla Regione Toscana per il POR OB. 2 FSE e del progetto dal titolo con acronimo che l Ente/Agenzia in partenariato con presenta alla Provincia di per il finanziamento, a valere sul medesimo avviso regionale, che prevede la realizzazione di progetti formativi e interventi di natura non formale per il perseguimento degli obiettivi di educazione degli adulti previsti dalla Delibera della Giunta regionale n. 759 del 31/08/2009 Di sostenere il suddetto progetto per le seguenti motivazioni: Di svolgere, all interno del progetto i seguenti ruoli e funzioni: Di apportare al sopra indicato progetto il seguente valore aggiunto : (se il caso) Di collaborare alla realizzazione del progetto mettendo a disposizione le seguenti risorse/ strumenti: (se il caso) Di utilizzare le seguenti modalità di partecipazione: Avvertenza: Secondo la normativa regionale vigente (DGR569/2006) s intende per soggetto partner sostenitore ciascuno di quei soggetti giuridici che ricoprono, di solito, ruoli-chiave nell ambito della specifica politica inerente la misura o le specifiche azioni proposte. Detti soggetti sostenitori, non svolgono direttamente alcuna attività progettuale, limitando il proprio contributo al buon andamento del progetto. Data FIRMA del legale rappresentante
All Azienda Sanitaria Locale della provincia di Pavia V.le Indipendenza, PAVIA
Allegato 1.2 All Azienda Sanitaria Locale della provincia di Pavia V.le Indipendenza, 3 27100 PAVIA DOMANDA DI SPONSORIZZAZIONE PER CONVEG ECM "USO APPROPRIATO DEI FARMACI BIOMILARI" La/Il sottoscritta/o
Città di Selvazzano Dentro Prot. n. 35926 Lì 13.10.2010 Reg.Pubbl. 759 Il Responsabile del Settore Servizi alla Persona In esecuzione alla determinazione n. 717 del 13.10.2010 rende nota la pubblicazione

References: articolo 76
 sentenza 
 art. 416
 articolo 6
 art. 47
 art. 17
 articolo 76