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Timestamp: 2017-04-24 11:26:29+00:00

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Zona Enfermera	Enfermeras y prescripción de medicamentos: más cooperación, mejor medicina y más y mejor enfermería
Creado en Viernes, 29 Enero 2016 13:55	Visto: 1673	El debate abierto en torno a la profesión enfermera es analizado por los autores desde el inicio del proceso y se lamenta la falta de visión y de acuerdo en la respuesta dada a situación que precisaba, y precisa, ser aclarada.Desde la publicación en el BOE del Real Decreto 954/2015 de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, se ha generado un profundo desasosiego en el conjunto de las enfermeras de España. El malestar llevó a mantener el texto legal en el limbo durante dos meses hasta su publicación (lo que pasará a los anales del derecho administrativo).Desde la Mesa de la Profesión Enfermera (que integran el Consejo General de Enfermería y el Sindicato SATSE), se han lanzado mensajes apocalípticos sobre los efectos inmediatos en la práctica asistencial de las enfermeras, incluyendo los innumerables delitos de intrusismo profesional en los que irremediablemente incurrirían las enfermeras. Pasado un mes desde la publicación en el BOE, es momento del sosiego, de mesuradas reflexiones y de mirada al futuro. Pero realmente ¿de qué estamos hablando?La mejora del uso del medicamentoEstamos hablando de la creación de un problema allá donde no existía, lo que demuestra nuestra enorme capacidad para complicarnos la vidaEstamos hablando de la creación de un problema allá donde no existía, lo que demuestra nuestra enorme capacidad para complicarnos la vida. Lo que había era un claro reto de mejora en todo el proceso de indicación, administración y utilización del medicamento, que afecta a todos los profesionales sanitarios, que abarca al hospital, la atención primaria, las oficinas de farmacia y las residencias de ancianos, y que también implica al paciente y a su familia.Los estudios de seguridad del paciente de 2005 en el hospital mostraron un 9,3% de efectos adversos, de los cuales el 37,4% se relacionaba con el medicamento (ENEAS 2005); y, en 2008, un amplio estudio en Atención Primaria indicaba que en 1 de cada 100 visitas se producían por efectos adversos, de los cuales un 48,2% eran atribuibles a la medicación (EPEAS 2008).
http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdfhttp://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdfEstas cifras, muy preocupantes, plantean un desafío tanto a la organización sanitaria como al conjunto de agentes. El reto para los médicos se centraba en aspectos cualitativos, vinculados con la llamada “medicina basada en la evidencia”, pero que iban más allá. La cronicidad y el envejecimiento obligan a la personalización del tratamiento y a la integración y conciliación de líneas terapéuticas de distintos especialistas para co-morbilidades coexistentes.Pero también se precisaba la contribución de la enfermería y de otros profesionales (farmacéuticos) vinculados al ciclo de dispensación, utilización, administración y control. La activación de la enfermería es uno de los componentes claros de los programas de gestión clínica y trabajo por procesos, y tiene un eje claro en el ámbito de los medicamentos. La ampliación de la formación de la enfermería con el Grado Universitario y las especialidades, crea una base de crecimiento y desarrollo profesional que es necesario utilizar para la potenciación de los servicios y la mejora de la calidad asistencial.Una respuesta proporcionada e integradora. La activación de la enfermería es uno de los componentes claros de los programas de gestión clínica y trabajo por procesos, y tiene un eje claro en el ámbito de los medicamentoLa Consejería de Salud de Andalucía en Julio de 2009 avanzó en dos importantes innovaciones:a) La posibilidad de que los enfermeros emitieran “órdenes de dispensación” y “órdenes de entrega” para que las oficinas de farmacia y las servicios de farmacia hospitalarios entregaran a los pacientes medicamentos y productos sanitarios con financiación pública y no sujetos a prescripción médica.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=pr_decreto_enfermeriaNo regulaba otra cosa; ni más ni menos. Y se aplicó al parecer con pocos problemas, y una razonable aceptación profesional y facilitación para el paciente. El resultado fue un ensanchamiento del papel formal de la enfermería, tanto en el ámbito de usar e indicar medicamentos no sujetos a prescripción médica, en la cooperación en el seguimiento protocolizado de determinados tratamientos farmacológicos y en las órdenes de entrega de productos sanitarios.La confusión del lenguaje.Pronto se empieza a hablar de la “prescripción enfermera”, dibujándola como la nueva frontera para resituar la profesión y escalar en un presunto prestigio social y bonanza profesional, que se supone asociada históricamente al talonario de recetas. Este objetivo, así de confuso y mal definido, nos conduce al camino opuesto a la cooperación inter-profesional y a los retos de mejora antes descritos.La prescripción es en realidad una recomendación al paciente, que permite a las farmacias (hospitalarias o comunitarias) entregar un medicamento cuyo uso está legalmente limitado, y para el cual se exige una receta u orden de dispensación. La Ley española establece que sólo médicos (y para su ámbito podólogos y dentistas) pueden hacer que el farmacéutico entregue “sobre el mostrador” el medicamento “prescrito”.La colaboración en el seguimiento en la aplicación del tratamiento es una de las responsabilidades clave de los cuidados de la profesión enfermeraCabría decir que “lo no prescrito” está “proscrito” y que la prescripción es, en realidad, el desbloqueo para autorizar la administración a un individuo concreto de un medicamento específico para una enfermedad diagnosticada, indicado por un profesional autorizado, previa valoración del contexto personal (sexo, edad…), y de la co-morbilidad (otras enfermedades) presente en el paciente, asumiendo la responsabilidad profesional por la decisión. Dicha responsabilidad se juzgará en función de si la prescripción es acorde con el conocimiento científico y con los estilos de práctica clínica comúnmente aceptados como válidos (lex artis ad hoc).A partir de la prescripción, especialmente en problemas crónicos de salud, queda todo por hacer. La colaboración en el seguimiento en la aplicación del tratamiento es una de las responsabilidades clave de los cuidados de la profesión enfermera. Y una tarea esencial para conseguir el mejor uso, la máxima adherencia al plan terapéutico, la evitación de riesgos y la detección temprana de problemas. Es, además, imprescindible que todos los operadores con competencia en el desarrollo normativo configuren este marco de la prescripción colaborativa de la enfermera con máxima seguridad jurídica.Una regulación centralista y disfuncional.En vez de buscar una ruta común de mejora del uso del medicamento, algunos líderes colegiales y sindicales prefieren buscar apoyos políticos y parlamentarios para ensanchar la específica franja competencial de los medicamentos sujetos a prescripción médica. La insistencia en la presión lleva a modificar la escueta redacción de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos, introduciendo la Ley 28/2009 un texto que finalmente pasa a ser el artículo 79 del texto refundido de la Ley de garantías (Real Decreto Legislativo 1/2015). Por ser parte esencial de este debate, merece la pena trascribirlo íntegro (negrita y subrayado nuestro):Artículo 79. La receta médica y la prescripción hospitalaria.
El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación deprotocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con la participación de las organizaciones colegiales correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado a los enfermeros y a los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este artículo.En esencia, lo nuevo de esta redacción es que la Ley habilita la indicación, uso y autorización de medicamentos sujetos a prescripción a los enfermeros, con dos condicionantes: que haya protocolización explícita para el medicamento, y que haya acreditación individualizada y específica para cada enfermero que quiera desarrollar estas actuaciones. Y además impone un control de la Administración Central del Estado (y no de las autonomías) en el triple proceso de protocolización, fijación de criterios de acreditación y concesión de la acreditación a los enfermeros.El elemento clave del debate se centra, como es esperable, en la nueva capacidad de actuar sobre fármacos reservados a la prescripción médica.Sobre esta base todos esperan el Real Decreto que regule… “la nueva prescripción enfermera”. Metidos en este barrizal, el Ministerio de Sanidad acaba sacando un borrador de Real Decreto que sigue intentando salir de un mal diseño normativo con juegos de palabras, buscando no generar inseguridad jurídica, y satisfacer compromisos y expectativas a la Mesa de la Profesión Enfermera. La ambigüedad calculada no acaba de convencer a la profesión médica y el tema se encalla con creciente malestar. El elemento clave del debate se centra, como es esperable, en la nueva capacidad de actuar sobre fármacos reservados a la prescripción médica. Este sería el párrafo sintonizado en los deseos de los líderes enfermeros nacionales:Artículo 3. Indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos de uso humano sujetos a prescripción médica.
2. Para el desarrollo de estas actuaciones, tanto el enfermero responsable de cuidados generales como el enfermero responsable de cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación emitida por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad conforme a lo establecido en este real decreto.Y esta habilitación se refiere a los medicamentos que se determinen, y de acuerdo a los protocolos establecidos. Aquí el Ministerio despliega una exuberancia burocrática inimaginable, que incorpora al artículo 6, que recogemos como muestra palmaria de un esquema disfuncional condenado a bucles técnico-políticos-administrativos impracticables:Artículo 6. Elaboración y validación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial.
4. Los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, una vez elaborados por la Comisión Permanente de Farmacia, serán validados por la persona titular de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y publicados en el «Boletín Oficial del Estado» mediante la resolución correspondiente, para su aplicación.Ataque de pánico del Ministerio en el último minuto.Tras haber generado un texto y muchas expectativas, una parte del Ministerio de Sanidad empieza a pensárselo mejor, ya que hay una grieta que había pasado inadvertida, y que puede suponer un problema serio.Lo que se produce con estos cambios es, objetivamente, una desregulación legal del monopolio profesional del médico para iniciar un tratamiento específico para un paciente concreto. Lo que antes establecía sin excepciones ni condicionantes la antigua Ley de garantías, ahora se traslada a lo que establezca un protocolo o guía. Aunque no sea razonable esperarlo, si una guía de insulina-diabetes no dice explícitamente que la indicación de la misma es del médico, podría ser “prescrita” por un enfermero. Obviamente se produciría un problema de interpretación normativa, pero estos conflictos no ayudarían a aportar la seguridad jurídica esperada.Pero modificar la redacción suponía una decepción enorme. Además, detrás de esta maquinaria de protocolización y acreditación, llevaba tiempo incubándose una nueva industria del cursillo y el diploma, que debería gestionarse en buena medida desde el nivel estatal, y que podría verse debilitada si se tocaba una coma del texto.Debieron ser días complicados en el Paseo del Prado; pero al final sale este párrafo que ha sido adjetivado como “traición” por parte de la Mesa de la Profesión Enfermera:“En todo caso, para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas en este artículo respecto de los medicamentos sujetos a prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir…”Es decir, lo que se pide y añade es que siempre (en todo caso) haya un médico que desencadene las actuaciones enfermeras relativas a un medicamento, tras establecer el diagnóstico del paciente concreto, y con su orientación y señalamiento de guías.
En el contexto del conflicto generado, esta tutela, así de explícita, es vivida como un daño moral y un retorno a una presunta minoría de edad de la que se había prometido salir.La senda irracional por la que parece que vamos a transitar.Desde la perspectiva de la teoría de las organizaciones se trata de un inmenso error, pues supone intentar usar instrumentos de división funcional del trabajo para actividades profesionales en entornos de cambio rápido de conocimiento, donde el trabajo en equipo no puede basarse en delimitaciones competenciales estrictas o protocolizadas.El debate en estos términos mina la confianza mutua y la capacidad de colaborar en la atención sanitaria y el tratamiento de todos los profesionales. Y desde la perspectiva de la teoría de las organizaciones es un inmenso error: supone intentar usar instrumentos de división funcional del trabajo para actividades profesionales en entornos de cambio rápido de conocimiento, donde el trabajo en equipo no puede basarse en delimitaciones competenciales estrictas o protocolizadas.Señalaremos de forma sintética ocho consideraciones críticas sobre la trayectoria actual y que pueden ser útiles para apuntar alternativas que alteren esta dependencia de senda conflictiva que estamos iniciando:1- Ser precisos con las palabras, evitando y restringiendo el uso de términos como prescripción y receta fuera de su significación técnica y legal. Deberíamos centrar la reflexión en la “colaboración de la enfermería en la indicación, uso y autorización de la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica”
8- Y los integrantes de la Mesa de la Profesión Enfermera deben abandonar el temerario y arriesgado llamamiento a una “huelga competencial” que puede tener efectos graves en la atención al paciente. No está justificada. No lo está en términos objetivos. Tampoco generar temor ante posibles delitos de intrusismo profesional que no tiene base legal alguna.EpílogoLo curioso del caso es que la Mesa de la Profesión Enfermera no ha reparado en el mal diseño del marco normativo¡Qué importante hubiera sido que la Mesa de la Profesión Enfermera hubiera sido más plural en la representación de la Enfermería, y no solo la concurrencia de dos entidades (CGE y SATSE)! Estamos convencidos de que más pluralidad hubiera generado un debate y un desarrollo normativo más rico, completo e integrador.Pero lo curioso del caso es que la Mesa de la Profesión Enfermera no ha reparado en el mal diseño del marco normativo: un sistema alambicado y espeso de creación de protocolos y guías para medicamentos, complementado con cursos para acreditar a enfermeros en su función de apoyo a la prescripción, y acreditaciones centralizadas para cada enfermera. Una auténtica pesadilla burocrática con altísimos costes de organización, gestión y producción, y escasas garantías de efectividad.A estas alturas sabemos que el papel del Boletín Oficial (como el Power Point) lo aguanta todo; pero también que estos modelos resultan impracticables y disfuncionales en la vida real. En este punto sólo cabe imaginar en la web del BOE una nueva sección denominada: Protocolos de Enfermería. En este momento surge una pregunta: ¿con estos requisitos aprobados y consensuados con la Mesa de la Profesión Enfermera algún día se desarrollará esta competencia? La respuesta más verosímil es que no.Se puede desencadenar un conflicto grave. Y el resultado de alimentarlo es que se ponen en riesgo enfermeros de primera línea que asumen las proclamas de dejar de hacer, mientras que los que inducen este comportamiento quedan limpiamente al margen de toda responsabilidad.¿No están los tribunales para luchar contra leyes que se consideran injustas?… Usen esa vía, por favor, no la de envenenar un sector que ya ha tenido demasiados problemas con seis años de austeridad. José Ramón Repullo Labrador y José María Antequera VinagreJosé Ramón Repullo Labrador (Doctor en Medicina y Máster en Planificación y Financiación Sanitaria). José María Antequera Vinagre (Enfermero y Licenciado en Derecho). Profesores de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III TwitterSocButtons v1.5

References: Real Decreto 
 artículo 79
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 6
 resolución