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Dispensación de medicamentos de especial control - PDF
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1 Dispensación de medicamentos de especial control B. SANTOS I. PÉREZ El presente capítulo revisa diversos tipos de fármacos que por sus características requieren ser dispensados con un especial control por parte del servicio de farmacia en los hospitales. Dada la naturaleza del capítulo, la mayor parte del contenido será de difícil aplicación fuera del contexto hospitalario y fuera del contexto del Estado Español. Los tipos de medicamentos que se incluyen en el capítulo son: Medicamentos estupefacientes y psicotropos. Medicamentos de uso restringido. Medicamentos extranjeros. Medicamentos de uso compasivo. Medicamentos de especial control médico. Medicamentos de dispensación hospitalaria para pacientes ambulatorios. Otro tipo de medicamentos que deben ser dispensados con un especial control pero que no se tratarán en este capítulo por existir un capítulo específico en este mismo libro, son los medicamentos en fase de investigación clínica. 1 DISPENSACIÓN Y CONTROL DE MEDICAMENTOS Para garantizar el uso racional de los medicamentos en el hospital es necesario establecer medidas educativas y de selección, pero también medidas de control que garanticen el derecho de los pacientes a la mejor terapia cuando las primeras alcanzan su límite. El control debe hacerse de forma previa a la utilización del medicamento, especialmente en el momento de la prescripción o de la dispensación, pues cualquier evaluación posterior será retrospectiva y no habrá impedido el uso incorrecto. De esta manera, el Servicio de Farmacia Hospitalaria se encuentra en una posición clave para ejercer este tipo de control. La responsabilidad del farmacéutico sobre el uso racional de medicamentos (compartida por otros profesionales) y sobre el proceso de la dispensación (en exclusiva), es la principal fuente de legitimación para ejercer funciones de control de un determinado fármaco. Control que en ningún momento se debe convertir en fiscalización, inspección o traba, sino en un servicio a ofrecer para garantizar el uso racional del
2 416 FARMACIA HOSPITALARIA medicamento y la mejor farmacoterapia posible para nuestros pacientes. La dispensación de medicamentos comprende las actividades llevadas a cabo bajo supervisión de un farmacéutico desde que se recibe una prescripción o una petición de un medicamento hasta que éste es entregado al propio paciente o al profesional responsable de su administración. La dispensación no es sólo un acto físico sino que se corresponde con una actividad del conocimiento en la que se pone en juego el desempeño profesional. Es decir, cada prescripción es única, así como las circunstancias del paciente, lo que hace, a su vez, que cada dispensación requiera que se realicen juicios y se tomen decisiones, a menudo en condiciones de incertidumbre (datos incompletos o conocimientos científicos insuficientes). Desde un punto de vista teórico, y según lo anteriormente dicho, todos los medicamentos deberían ser objeto de control y así se produce cada vez que un farmacéutico valida una prescripción de un paciente ingresado o ambulatorio. Sin embargo, para los propósitos de este capítulo, los medicamentos que formalmente se distribuyen mediante una dispensación controlada son sólo una pequeña parte del total. Se entiende por dispensación controlada aquella que se realiza a través de un procedimiento especial, con una exigencia de requisitos superior a la habitual o bien en la que se exige (eventualmente) que el paciente reúna unas características especiales. Las razones básicas para que un fármaco sea incluido en un programa de dispensación controlada son: 1. La existencia de una normativa específica (legislación aplicable). 2. Problemas graves de seguridad. 3. Problemas en el suministro o adquisición. 4. Motivos de eficiencia, generalmente, el alto precio de los tratamientos y/o la posibilidad real de desviaciones del uso racional en porcentajes importantes del consumo. Igualmente, los motivos habituales para la aparición de una legislación específica suelen ser también los de seguridad y los económicos. El control por motivos de eficiencia, siempre que se garantice la idoneidad y la calidad de la farmacoterapia, es tan importante como cualquier otro y no debe ser enmascarado bajo otros supuestos objetivos en base a la creencia de que será mal aceptado por la comunidad asistencial. Por ejemplo, en un estudio para evaluar las actitudes de los anestesistas canadienses frente al control de costes, el 46,3% de los mismos consideraba justificado el acceso restringido a fármacos costosos (1). Cuando la dispensación controlada de un fármaco o grupo de fármacos no venga avalada por una normativa legal, será necesario establecer una normativa interna del hospital, cuya génesis seguirá normalmente el siguiente proceso: Justificación de la necesidad de control sobre la base de Medicina Basada en la Evidencia. Consenso con los clínicos implicados con elaboración multidisciplinaria y participativa, especialmente de los usuarios finales del medicamento. Apoyo institucional o aval de órganos representativos. Búsqueda de un método fácil de implementar. Seguimiento clínico de la aplicación. Evaluación y actualización. 2 ESTUPEFACIENTES Y PSICOTROPOS Among the remedies which it has pleased Almighty God to give to man to relieve his sufferings, none is so universal and so efficacious as opium THOMAS SYDENHAM La dispensación controlada de sustancias estupefacientes y psicotropos es una obligación regulada por ley y una actividad de los servicios de farmacia desde su propia creación. Aunque en un principio fue una actividad que ocupaba y preocupaba mucho al farmacéutico de hospital, en la actualidad se trata de una actividad rutinaria de escaso interés para el desarrollo del servicio, pero que es necesario mantener con absoluta fiabilidad. Así mismo, la mayoría de las sustancias controladas son analgésicos opiáceos, por lo que la terapia del dolor se ha visto históricamente influenciada por la regulación legal de estos medicamentos, en el sentido de que por un lado las trabas administrativas hayan podido dificultar la accesibilidad, especialmente en el medio ambulatorio y que, por otro lado, la misma regulación ha propiciado una cultura de miedo a la sobredosis y a la adición que va más allá de la evidencia disponible. En las últimas tres décadas han sido numerosos los posicionamientos públicos de diversas organizaciones relacio-
3 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 417 nadas con el tratamiento del dolor para aumentar el consumo de fármacos opiáceos (2), lo que se ha considerado un indicador de calidad de la atención sanitaria. En el Programa de Mejora de la Prescripción Farmacológica en atención primaria, editado por el Insalud, se propone como indicador la DHD de la morfina (3). Por otro lado, existen grupos que han analizado la estrecha relación existente entre el control de estas sustancias y el manejo del dolor en determinados ámbitos, así como la importancia de los conocimientos y las actitudes de los profesionales. En un artículo publicado por el National Institute of Health en 1990 se ponía de manifiesto como a pesar de los esfuerzos de proporcionar información sobre los analgésicos a los clínicos, aún era importante el número de pacientes que persistían con dolor (4), En un artículo posterior en que se comparan los conocimientos y percepciones en cuanto a los analgésicos opiáceos en los años 1991 y 1997, se expone que a pesar de que ha habido cambios considerables en las actitudes, es necesario el desarrollo de más programas educativos, la asimilación de las normativas que se van incorporando, así como la mejora en la comunicación entre los reguladores y los clínicos (5,6). En España, el consumo de opiáceos ha aumentado sustancialmente desde la simplificación de los trámites legales acontecida en 1994 (7), por la que se mejoraron las posibilidades de prescripción y dispensación para adaptarse a los avances terapeúticos en este campo sanitario (8) Requerimientos legales y normas de dispensación y control Los requerimientos para la custodia y dispensación controlada de estupefacientes y psicotropos emanan de diversa legislación nacional e internacional encaminada a impedir el tráfico ilícito para fines no terapéuticos (Tabla 1). De esta legislación dimana claramente cómo el Servicio de Farmacia hospitalaria es el principal responsable de la custodia y dispensación controlada de estas sustancias en el hospital, junto a otros facultativos, profesores o investigadores y los directores gerentes o administradores de dichos centros (9). En el capítulo sobre legislación de este mismo número se recogen las listas actualizadas de estupefacientes y psicotropos, sí como comentarios a los importantes aspectos legales del uso de estos fármacos (10,11) Adquisición de estupefacientes y psicotropos Adquisición de estupefacientes La adquisición a proveedores (laboratorio o almacén autorizado) por el Servicio de Farmacia del hospital de especialidades con productos de la Lista I así como de productos estupefacientes de las listas I y II, se realizará haciendo uso de los vales oficiales (Figura 1). Los vales van en talonarios numerados y sellados, unidos a Figura 1. Vale de adquisición de estupefacientes.
4 418 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 1. Leyes de referencia para el control de estupefacientes y psicótropos. Convención única sobre estupefacientes de 1961 de la OMS. Convenio sobre sustancias psicotrópicas de Viena de Ley 17/1967, de 8 de abril, de estupefacientes.b.o.e. del 11.- Actualiza las normas vigentes sobre estupefacientes adaptándolas a lo establecido en el Convenio Único sobre Estupefacientes de 1961 de las Naciones Unidas. Instrumento de adhesión de España al Convenio sobre sustancias psicotrópicas de Viena. BOE de 10 de septiembre de Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre, B.O.E. de 16 de noviembre. En él se decreta la regulación de las sustancias y los preparados medicinales psicotrópicos, así como la fiscalización e inspección de su fabricación, distribución, prescripción y dispensación. Nace de la adherencia de España al Convenio sobre sustancias psicotrópicas de Viena de Circular 12/1980 de la Dirección General del Instituto Nacional de la Salud.- Aparece con el objetivo de rememorar la legislación vigente en la materia; interpretarla y aplicarla con un talante actualizado y social, y adaptarla en sus contenidos- casi siempre de referencia extrahospitalaria- al control de las sustancias estupefacientes en la Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. Orden de 14 de enero de 1981, BOE del 29, por la que se desarrolla el Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre. Resolución de 2 de diciembre de 1983, B.O.E. de 19 de diciembre, de la Dirección General de Farmacia y Medicamentos.- En ella se dictan normas sobre devolución de especialidades farmacéuticas que contienen estupefacientes de la Lista I del Convenio de Estupefacientes de Resolución de 4 de abril, BOE del 17, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, por la que se dictan normas complementarias para el control de determinadas sustancias psicoactivas. Circular 34/1987, de 21 de diciembre, de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, sobre adquisición de materias primas estupefacientes. Real Decreto 75/1990, de 19 de Enero, BOE del 23, por el que se regulan los tratamientos con opiáceos de personas dependientes de los mismos, modificado por el Real Decreto 1131/1990, de 14 de septiembre, BOE del 18. Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del medicamento. B.O.E. del 21. En el artículo 41, referido a estupefacientes y psicotropos dice: Las sustancias medicinales estupefacientes incluidas en la Convención Única de estupefacientes y las sustancias psicotropas incluidas en el Convenio sobre sustancias psicotrópicas y los medicamentos que las con- una matriz y se solicitan a la Delegación Provincial de la Consejería de Salud de la correspondiente comunidad autónoma o similar. Los vales deben ser cumplimentados con la siguiente información: a) Centro sanitario. b) Director técnico y domicilio c) Estupefaciente (uno por vale, tanto para especialidad como producto). d) Cantidad en letras. e) Proveedor. f) Fecha en letra. g) Firma del farmacéutico. h) Sello del servicio. Las matrices se deben rellenar con los mismos datos y conservarse durante dos años. El farmacéutico debería entregar el vale a la recepción de la mercancía, pero el laboratorio no permite la salida del estupefaciente del almacén sin disponer del vale, por lo que se solicita su entrega o envío por anticipado. Cuando se recibe la mercancía, se debe anotar inmediatamente en el libro oficial de contabilidad de estupefacientes (Figura 2) la
5 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 419 fecha, número de vale oficial del pedido, cantidad en gramos o unidades galénicas y proveedor. Este libro oficial es de tenencia obligatoria en el Servicio de Farmacia. Se obtiene en las delegaciones provinciales de las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas o similar. Para ser legalizado, la inspección de farmacia diligenciará la primera página con el responsable del servicio y cada una de las páginas con el sello de la inspección. Se empieza por registrar las adquisiciones (fecha, cantidad de entrada, en gramos para sustancias y en unidades galénicas, no envases, para las especialidades farmacéuticas, proveedor y saldo) y a continuación las dispensaciones (fecha, nº del recetario en el que previamente se habrá anotado, nº de la receta, salida, nombre del médico, nombre y ubicación del enfermo, y saldo). Debe coincidir en todo momento el saldo con las existencias reales. Semestralmente debe hacerse una relación de entradas y salidas de estupefacientes durante ese semestre, y antes del día 10, mandarlo por triplicado (devolverán un ejemplar sellado) a la delegación provincial de la Consejería de Salud de la comunidad autónoma correspondiente u organismo similar. En este libro deben ser anotadas las siguientes sustancias: Las especialidades farmacéuticas con estupefacientes de la Lista I. Las fórmulas magistrales con estupefacientes de todas las listas. Las fórmulas magistrales con psicotropos de las listas II, III y IV. No es infrecuente que en los servicios de farmacia de hospital se presente la necesidad de elaborar fórmulas magistrales con estupefacientes, como por ejemplo: Jarabe de morfina como solución analgésica. Formulaciones de cocaína, intranasal como hemostático tópico en cirugía otorrinolaringológica, o en colirio, como anestésico tópico. Figura 2. Libro de contabilidad de estupefacientes.
6 420 FARMACIA HOSPITALARIA Para el suministro de estos productos el responsable técnico (Jefe de Servicio de Farmacia) formulará la solicitud mediante un escrito en que hará constar los datos de la entidad a la que representa y las razones que justifican su petición, así como la clase y la cantidad del estupefaciente solicitado. Este escrito se remitirá a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS) y posteriormente el peticionario recibirá la concesión, valorada económicamente así como las indicaciones para la retirada del producto del Servicio de Restricción de Estupefacientes. Los estupefacientes de la Lista IV están prohibidos en España. Sin embargo, se exceptúan las cantidades que pudieran ser necesarias para investigación. Si al farmacéutico de hospital le llegará alguna petición de alguno de estos productos, tendrá que cursar la petición a la DGFPS acompañada de un informe o memoria del servicio clínico que pretende utilizarlo. Si se autorizase, la propia Dirección General suele facilitar el producto. En el ámbito administrativo, se dará igual tratamiento que a los demás estupefacientes Adquisición de psicotropos La petición de especialidades psicotrópicas incluidas en las listas II, III y IV a los laboratorios o almacenes autorizados, deberá realizarse mediante vales oficiales que confecciona el Ministerio de Sanidad y Consumo y distribuyen las delegaciones provinciales de las Consejerías de Salud de las comunidades autónomas o similar. Para las sustancias psicotropas de estas listas, se exige también el vale oficial. Cada vale lleva un duplicado autocalcable que contiene: peticionario y dirección, psicotrópico por la DCI, lista a la que pertenece, cantidad en kilos y proveedor, así como la fecha, firma y sello. Se requiere un vale por producto. Es obligatoria la anotación en el libro de contabilidad de estupefacientes. Hay que tener en cuenta que no se permitirá la existencia de sustancias psicotrópicas en aquellos centros hospitalarios que carezcan de Servicio de Farmacia (12) Normas de Dispensación Estupefacientes Deben prescribirse necesariamente con receta especial de estupefacientes las fórmulas magistrales y las especialidades farmacéuticas con estupefacientes de la Lista I. Se registrarán en el libro oficial de contabilidad de estupefacientes. En el vale figurará claramente (Figura 3): Médico prescriptor y nº de colegiado. Nombre del enfermo y ubicación (nº de cama o de Historia Clínica). Nombre del estupefaciente (si se trata de formula magistral, se indicará así y se detallará en el dorso). Nº de ejemplares en letra. Fecha. Figura 3. Vale de planta de psicotropos y estupefacientes.
7 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 421 Se dispensará un estupefaciente por receta. Para el control de la distribución dentro del hospital, en cada servicio, botiquín o planta se llevará un libro especialmente foliado y diligenciado, numerado correlativamente, sellado en cada folio y autentificado en la portada o primera hoja de puño y letra del jefe de Servicio de Farmacia. En este libro, se dará entrada a las peticiones de reposición de stock de estupefacientes solicitados por el servicio clínico correspondiente, así como las salidas. Obligatoriamente se consignarán como mínimo los siguientes datos: nombre del enfermo y nº de cama o historia clínica, nombre del estupefaciente, entrada, salida, proveedor, saldo, fecha y firma del medico (Figura 4). Para las sustancias de las Listas II y III, bien en especialidad como en fórmula magistral, se exigirá receta normal. Las formulas magistrales con estupefacientes se registrarán en el libro oficial de estupefacientes. Tanto en el Servicio de Farmacia como en los botiquines de planta es de exigencia legal la existencia de un armario o caja de seguridad para los estupefacientes, que no es necesario para la custodia de psicotropos Psicotropos Para la dispensación, hay que diferenciar el tratamiento exigido a las especialidades y a las sustancias psicotrópicas. Las especialidades que lleven sustancias de las listas II, III y IV y las sustancias y especialidades relacionadas en el Anexo 2 del RD 2829, se dispensarán mediante el correspondiente vale oficial (el mismo que para los estupefacientes pero sin necesidad de consignar el nombre del enfermo). No es obligatorio consignar dichos vales en el libro de contabilidad de estupefacientes de la farmacia (13). Las sustancias psicotrópicas de las listas II, III y IV tienen un tratamiento similar a los estupefacientes: se dispensarán sólo mediante prescripción en fórmulas magistral, solicitada en el correspondiente vale oficial y la contabilidad se llevará en el libro de contabilidad de estupefacientes (14) Devolución de estupefacientes Las especialidades farmacéuticas con estupefacientes caducadas podrán ser devueltas al laboratorio (bien Figura 4. Libro de planta de psicotropos y estupefacientes.
8 422 FARMACIA HOSPITALARIA directamente o a través del mayorista, según como se hiciera la adquisición), o bien pueden ser destruidos con autorización de la inspección de farmacia correspondiente. La devolución se hará mediante vales oficiales de compra, rotulándolos como devolución, mientras no se disponga de vales específicos para devolución y deberá ser comunicada a la delegación provincial de la Consejería de Salud correspondiente así como hacerlo constar en el libro de contabilidad (14). La entidad receptora del vale lo archivará. Si se opta por la destrucción de los ejemplares caducados se efectuará en presencia de un inspector de farmacia con el levantamiento del acta correspondiente entregando una copia al farmacéutico responsable. Igualmente se hará constar en el libro de contabilidad Organización de la dispensación en coordinación con los sistemas de distribución habituales La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (FEFH) considera en unas recomendaciones emitidas sobre el control de medicamentos estupefacientes en los hospitales, que es válido cualquier sistema basado en las normas legales vigentes y que asegure la contabilidad de los medicamentos estupefacientes (15). En las recomendaciones de la FEFH se hace hincapié en el establecimiento de responsabilidades en cuanto al control de estos medicamentos, especialmente a la custodia de los ubicados fuera de las dependencias de la farmacia, responsabilidad que deberá asumir quien solicite su existencia. Se deberá identificar y registrar la situación exacta de los lugares en los que se autoriza la existencia de estupefacientes y el responsable directo de su control. Para la reposición directa del botiquín, se recomienda una periodicidad diaria y que el volumen del botiquín sea lo más reducido posible. Hay experiencias de elaboración de kits de narcóticos que son dispensados a los quirófanos, donde se guardan en los armarios de seguridad, hasta su uso. Estos kits llevan un impreso de utilización de fármacos que el anestesista complementará con la cantidad de fármaco utilizado, desechado y devuelto (16) Control de estupefacientes a través de los sistemas de distribución en dosis unitaria y sistemas de dispensación automatizados Para el control de las dispensaciones, los servicios de farmacia hospitalaria, han tratado desde hace mucho tiempo de aunar los requisitos legales en el uso de estos fármacos con los modernos medios tecnológicos. La idea general es tratar de utilizar como soporte legal válido los propios registros que se generan directamente en los sistemas de dispensación automatizada de medicamentos. Estos registros deberán ser validados por la consejería de salud de la comunidad autónoma correspondiente. Los sistemas automatizados de dispensación reúnen una serie de requisitos muy convenientes para la distribución de estupefacientes: Sirven como contenedores seguros para su custodia (algunos contienen módulos blindados ). En cada rutina de apertura, permiten el acceso sólo a dosis limitadas, generalmente una sola dosis, siempre que se alojen en los módulos más restrictivos del sistema. Se registran todos los datos del paciente y de la persona que los retira, así como la hora en que esto se produce. Se puede imprimir un documento en el momento de la retirada (opcional) donde pueda firmar el médico y/o la enfermera, para utilizarlo como un sucedáneo del vale de estupefacientes. La mayoría de las comunidades autónomas españolas (17), han validado un sistema que requiere la presentación previa de una receta médica cumplimentada por el médico responsable del tratamiento y que será válida para un máximo de 7 días. La receta deberá contener los siguientes datos: a) Nombre y apellido del paciente, número de cama y número de historia clínica. b) Medicamento prescrito, con indicación de la forma farmacéutica, dosis, vía de administración, frecuencia y duración del tratamiento. c) Nombre y apellidos del médico prescriptor y servicio al que pertenece. d) Número de colegiado. e) Firma y fecha.
9 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 423 Dentro del periodo de validez de la prescripción, se requerirá la cumplimentación de un documento que acredite la dispensación y administración del medicamento, siendo válido el listado de dispensación de dosis unitarias o los comprobantes de los sistemas automatizados. Por otro lado, existen algunos hospitales que han instalado sistemas de dosis unitarias exclusivamente para medicamentos estupefacientes, no habiéndose validado la utilidad de esta modalidad de distribución frente a la implantación de un sistema de dosis unitarias completo (18) Registro informático de estupefacientes La aplicación de la informática a los servicios de farmacia, ha hecho pensar en la sustitución del tradicional libro de control de estupefacientes, por una aplicación informática. Es importante desarrollar y validar programas informáticos adecuados a las exigencias legales, integrados en el sistema informático general del hospital y que sean eficaces en el control de estupefacientes, que permitan evitar circuitos paralelos con el consiguiente ahorro de tiempo (19,20). En España, existen comunidades autónomas como Cataluña, donde el uso de sistemas informáticos está muy generalizado en hospitales de tamaño pequeño y medio. En otros lugares existen multitud de programas informáticos validados, como el desarrollado por el Instituto Oncológico de San Sebastián (21). La FEFH promovió en el año 1993 un programa informático que fue aprobado por la DGFPS como sistema válido para el control de estupefacientes en los servicios de farmacia hospitalarios. En aquellas comunidades autónomas con las competencias delegadas, debían ser consultadas para su utilización. Este programa sustituía al libro de contabilidad de estupefacientes y llevaba el control integral de estos productos en el hospital (gestión de stock, gestión de pedidos, dispensación, devoluciones,etc.) agilizando los trámites. La existencia de estos programas se valora con el máximo nivel de calidad la Guía para la evaluación y mejora de los Servicios de Farmacia Hospitalaria que se comenta al final del capítulo Dispensación en condiciones especiales Fórmulas magistrales: La normativa para el registro de las fórmulas magistrales con sustancias controladas es la siguiente: Estupefacientes 1. Los de la Lista I deben dispensarse con vale oficial de estupefacientes y anotarse en el libro de estupefacientes (por ejemplo: fórmulas con morfina o cocaína). 2. Las fórmulas con estupefacientes de la Lista II y III, sólo requieren anotación en el libro de Estupefacientes. 3. Los de Lista IV, están prohibidos y por tanto, no son formulables. Psicotropos 1. Las fórmulas magistrales con sustancias psicotropas de las listas II, III y IV deben dispensarse con vale de estupefacientes y anotarlo en el Libro de Contabilidad de Estupefacientes y Psicotropos Dispensación de opiáceos para tratamientos de dependientes de los mismos: La drogadicción por vía intravenosa es un problema de salud pública en España. Conseguir que el mayor número posible de usuarios de drogas por vía intravenosa se estabilice, abre las vías para conseguir mejorías de la salud y su integración social. Para ello es necesario facilitar un abanico de estrategias terapéuticas y adaptar la terapia a las necesidades del paciente. Ya en 1985 se regulan los tratamientos con metadona para deshabituación de toxicómanos dependientes de opiáceos. Posteriormente, en 1990 se adecua la organización asistencial y de apoyo para evitar en un mayor grado la drogadicción parenteral ante la epidemia de sida. Igualmente, ante el desarrollo de nuevas terapias para la deshabituación, se adecua la regulación a nuevos fármacos para el tratamiento de la deshabituación de opiáceos: Buprenorfina Butorfanol Codeína Dextropropoxifeno Dihidrocodeína Etilmorfina Folcodina Metadona
10 424 FARMACIA HOSPITALARIA Morfina Noscapina Opio, extracto Pentazocina Petidina Tilidina Levo alfa acetilmetadol (LAAM) (24) Se refiere a tratamientos de la deshabituación de toxicómanos dependientes de opiáceos, de más de 21 días de duración y que deberán realizarse en centros sanitarios, públicos o privados sin ánimo de lucro, debidamente acreditados. La prescripción la realizarán los facultativos de aquellos centros, aunque con carácter excepcional, las administraciones sanitarias de las comunidades autónomas correspondientes podrán otorgar autorización para la prescripción de dichos tratamientos a aquellos facultativos no integrados en centros o servicios acreditados que lo soliciten aportando, además de la solicitud, la información adicional que les sea requerida. La elaboración, cuando proceda, conservación, dispensación y administración, la realizarán los servicios farmacéuticos de los centros acreditados o, en su defecto, los órganos competentes del Ministerio o las oficinas de farmacia acreditadas a tal efecto. Para la inclusión en estos programas de tratamiento se exigirá previamente, el diagnóstico confirmado de dependencia a opiáceos. Otro programa aún en fase de experimentación es el programa de mantenimiento con heroína como tratamiento en aquellos pacientes que han fracasado con otros tratamientos. Este programa, autorizado en Reino Unido y Suiza, está aún por validar su efectividad para lo que se va a desarrollar en el momento de escribirse este capítulo, una experiencia similar en Granada y La Línea de la Concepción (Cádiz) (25). El fundamento de este programa es que la administración de heroína prescrita y controlada por un médico puede producir resultados superiores a los obtenidos por los tratamientos de mantenimiento con metadona oral en el grupo de usuarios de opiáceos refractarios a los tratamientos existentes. Disminuiría así los problemas de salud y sociales asociados al consumo de drogas ilegales, ayudando a controlar la transmisión por el virus VIH y de la hepatitis B y C, en la comunidad de heroinómanos. 3 MEDICAMENTOS DE USO RESTRINGIDO 3.1. La selección de medicamentos y la necesidad de la prescripción/ dispensación restringida La selección de medicamentos en los hospitales no debe limitarse a elegir los fármacos más eficaces, seguros y eficientes de entre toda la oferta disponible, sino que debe asegurar un uso correcto de los mismos. En este sentido, el papel de las comisiones de farmacia y guías farmacoterapéuticas se orienta hacia el establecimiento de indicaciones precisas para cada uno de los fármacos aprobados, el establecimiento de criterios de uso y la promoción de protocolos y guías de practica clínica, en un intento de que cada situación clínica sea cubierta por los fármacos más indicados y estos se usen a las dosis, pautas y condiciones adecuadas. Aquí nace el concepto de medicamento de uso restringido que es aquel para el que, mediante un procedimiento participativo, multidisciplinar y representativo del hospital, su uso ha sido restringido a determinados grupos de pacientes o a determinadas situaciones clínicas para asegurar una mayor eficacia, evitar efectos adversos, por motivos epidemiológicos (como es el caso de la aparición de resistencias para los antibióticos), o por motivos económicos. Es preciso señalar que una cosa es el establecimiento de políticas de uso restringido de fármacos y otra muy distinta lograr que éstas se cumplan. No es infrecuente que incluso los propios clínicos implicados en la propuesta de unas políticas de restricción, sean incapaces, luego, de llevarlas a la práctica. Cuando esto ocurre son necesarias medidas de tipo informativo y educativo: edición de boletines, reuniones de representantes de la comisión de farmacia con los diversos servicios implicados, organización de sesiones o casos clínicos sobre el problema, etc. Sin embargo, los métodos restrictivos, son a veces, los únicos métodos eficaces cuando los métodos educacionales, persuasivos y de consenso han fracasado. El uso restringido de un fármaco se consigue introduciendo una segunda persona o elemento que valida si la prescripción inicial se ajusta a las condiciones de la restricción y autoriza o no la dispensación del fármaco. Así, aunque el Servicio de Farmacia debe participar activamente en el proceso de establecimiento de las políticas de medicamentos restringidos en el hospital, donde su papel es realmente
11 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 425 Figura 5. Hoja de dispensación restringida de albúmina.
12 426 FARMACIA HOSPITALARIA Figura 6. Hoja de dispensación restringida de Interferón pegilado.
13 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 427 Figura 6. Hoja de dispensación restringida de Interferón pegilado (continuación). determinante es en las actividades encaminadas a que las políticas de restricción sean efectivamente cumplidas, por la situación central que ocupa en el hospital y por ser el servicio que gestiona la distribución del fármaco en el día a día. La instauración de programas de dispensación restringida es una práctica habitual en los hospitales de todo el mundo desarrollado. En una revisión de los 29 centros pertenecientes al consorcio de hospitales universitarios en los EE.UU. se detectó como el 76% de los mismos tenía un programa de medicamentos restringidos (26). En una encuesta más amplia realizada en más de 500 hospitales de los EE.UU. y patrocinada por la ASHP (27), se cita cómo el 76,3% de los centros usaban protocolos multidisciplinares en los que el farmacéutico estaba implicado en su elaboración (91,2%) y en su control (72,1%). La existencia de protocolos y restricciones era significativamente más numerosa en los hospitales de grandes zonas urbanas, de mayor tamaño, asociados a una facultad de medicina y situados en el noreste y medio oeste americano. Ni en la encuesta realizada por la FEFH en España en el año 1995 (28), ni en la coordinada por la EAHP para toda Europa en el año 2001 (29), se pregunta explícitamente por la existencia de medicamentos de uso restringido. Sin embargo es fácil suponer que la existencia de restricciones para determinados medicamentos está muy extendida en España, a la luz de las numerosas publicaciones y comunicaciones a congresos en el ámbito nacional sobre este tema Métodos de dispensación controlada El modo concreto de garantizar una dispensación controlada puede ser muy diferente de unos hospitales a otros. Tradicionalmente ha consistido en la introducción de un formulario o impreso especial que el prescriptor debe cumplimentar y enviar al Servicio de Farmacia. Este tipo de impreso ha sido postulado numerosas veces como un fin en sí mismo con la creencia de que al burocratizar y dificultar la prescripción se reducía la incidencia de las mismas, suponiendo que se evitaban las innecesarias y se mantenían las ajustadas a la evidencia científica. Sin embargo, la realidad puede ser muy diferente y cuando estos impresos se limitan a
14 428 FARMACIA HOSPITALARIA su simple existencia, es opinión generalizada que se suelen generar una serie de perversiones que invalidan su función. A modo de entender de los autores de este capítulo, la necesidad en determinados casos de un impreso, no debe distraer de que lo importante es la voluntad del Servicio de Farmacia de consensuar con los servicios clínicos implicados y con la dirección del centro las condiciones terapéuticas y organizativas en el uso de los medicamentos restringidos y posteriormente tener la voluntad y capacidad de seguir los casos que se presenten con una orientación de atención farmacéutica más que fiscalizadora. El problema debe ser planteado también de forma diferente según el sistema de distribución que se considere: En el caso de los pacientes hospitalizados en un área con SDMDU y pacientes ambulatorios, el Servicio de Farmacia recibe habitualmente una prescripción completa de los medicamentos, es decir que incluye nombre y firma del médico, fecha, nombre y situación del enfermo y todos los detalles del tratamiento. Estos datos pueden bastar para controlar algunos de los tipos de medicamentos a los que nos referimos en este capítulo, por lo que no serán necesarios impresos ni documentos adicionales. Para otro tipo de medicamentos, puede ser necesaria información adicional. Incluso en estos casos es preferible tratar de buscar mecanismos automatizados de recuperación de la información, mejor que tener que revisar finalmente la historia clínica del enfermo. En determinados hospitales es posible conocer el diagnóstico principal del enfermo directamente del sistema informático, o bien existe un acceso informático a los datos de laboratorio y antibiogramas. Como ejemplos, en la Figura 5 se muestra un impreso de prescripción restringida de albúmina que fue eliminado al establecerse un acceso informático del Servicio de Farmacia a las determinaciones de albúmina/proteínas plasmáticas del enfermo y en la Figura 6 se muestra un impreso de prescripción restringida de interferón-pegilado que difícilmente podría ser eliminado pues los datos necesarios para evaluar la idoneidad de la prescripción no se encuentran directamente disponibles en los registros informáticos del hospital. A medida que se generalice la prescripción informatizada en nuestros hospitales, será posible incorporar sistemas expertos o simples ayudas de pantalla para facilitar la prescripción de medicamentos restringidos y la adecuación de la prescripción a los protocolos (30) por parte del propio médico en el momento de la prescripción. En el caso de los pacientes hospitalizados en un área con sistema de distribución tradicional, se suele recurrir a un impreso especial de solicitud donde el prescriptor consigne todos los datos necesarios para que el evaluador valide la indicación de uso. La existencia del impreso permite el trabajo de validación puesto que no hay que hacer una búsqueda activa para identificar las prescripciones ni recoger los datos necesarios para evaluar la idoneidad, que ya vienen consignados en el propio impreso. Por esta razón, en algunos hospitales se exige también la cumplimentación del impreso en las áreas de dispensación en dosis unitarias. Los métodos de restricción de fármacos se pueden clasificar según los agentes responsables de la prescripción o la validación previa a la dispensación. Seguidamente se comentan los más habituales Prescripción por experto En este caso se definen qué tipos de especialistas están autorizados para prescribir el fármaco mediante el acuerdo de que se atendrán a las indicaciones restringidas. El resto de especialistas del hospital no podrá prescribir el fármaco y en el caso de considerar que un paciente lo necesita, deberá cursar una interconsulta a un compañero autorizado para que evalúe el caso. La principal ventaja es que elimina el proceso de validación. El principal problema es la definición del experto. Normalmente se consideran como tales el conjunto de staff de una especialidad; por ejemplo determinados antidepresivos sólo autorizados si la prescripción es de un psiquiatra, determinados antibióticos restringidos a la prescripción de un infectólogo, etc. Otras veces la restricción llega a determinar una o varias personas concretas que son las que conocen mejor determinada patología dentro de la especialidad Validación por experto ajeno al Servicio de Farmacia En este caso es necesario un impreso especial que llegará a manos de personas concretas que lo validarán. Esta modalidad se refiere normalmente al caso de antibióticos donde los expertos pueden ser
15 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 429 equipos multidisciplinares, como por ejemplo microbiólogos, infectólogos y farmacéuticos (31), o bien una sola persona, por ejemplo un infectólogo (32).En estos casos la evaluación suele hacerse después de la dispensación (habitualmente dentro de las primeras 24 h) por la imposibilidad física del experto de estar disponible permanentemente para evaluar prescripciones que se reciben en el Servicio de Farmacia Validación por el farmacéutico Es la situación más habitual puesto que es el farmacéutico el encargado de la dispensación, pudiendo validarse ésta sobre la marcha, siempre en tiempo real. Por otro lado, el farmacéutico es uno de los profesionales del hospital más motivado hacia el cumplimiento de las restricciones de uso de los fármacos Restricción por área médica Este método consiste en definir qué servicios, o qué áreas del hospital tendrán el medicamento disponible y cuales no. Este método se basa en suponer que los pacientes con determinadas patologías para las que está restringido el fármaco van a ser atendidos siempre en las mismas áreas. La principal ventaja es su sencillez ya que puede ser llevado a cabo en hospitales donde no exista sistema de dispensación en dosis unitarias o en las áreas donde este sistema no esté implantado. Además, es fácilmente informatizable en los hospitales donde se realice la petición de la reposición del botiquín de planta mediante pactos de consumo. Ejemplos de este método pueden ser la restricción de determinados antidepresivos a psiquiatría, determinados citostáticos a áreas hematología o oncología donde se traten los tumores en los que están indicados, o bien determinados inmunosupresores a las áreas de transplante donde están indicados, pero no a otras áreas de transplante o medicina interna donde se deberán usar como uso compasivo. En la Tabla 2 pueden verse los antibióticos restringidos en el Hospital Universitario Virgen del Rocío por este método. En este hospital se combina un sistema mixto de control dependiendo de la localización del paciente. Si la cama está incluida en el área de distribución en dosis unitarias el Servicio de Farmacia directamente se encarga de verificar la adecuación al protocolo de antibióticos restringidos. En las áreas de hospitalización fuera del sistema de distribución en dosis unitarias habrá algunas que puedan disponer del fármaco libremente para el botiquín a través de su pacto de consumo (aquellas en las que sea previsible una alta prevalencia de pacientes con indicación). Por el contrario existirán otras en las que será necesario rellenar un impreso especial que se muestra en la Figura 7. En estas áreas se da por supuesto que la presencia de pacientes con indicación va a ser muy poco frecuente, en general pacientes ectópicos de otros servicios Control de la duración del tratamiento La restricción sobre la duración de un determinado tratamiento es una práctica habitual en numerosos hospitales españoles. La implementación de esta restricción se puede hacer de forma directa (ejecutiva) introduciendo un tiempo máximo en los sistemas informáticos, de forma que la prescripción se borre automáticamente cuando venza, o bien se pueden introducir alertas o avisos al prescriptor para recordarle el acuerdo y que éste, voluntariamente, decida suspender o continuar el tratamiento. Los argumentos para este tipo de restricción pueden ser: 1) Minimización de la yatrogenia, como puede ser limitar los tratamientos de ketorolaco intravenoso a 5 días y oral a 7 días, pues se ha demostrado que la duración se correlaciona con la incidencia y severidad de los efectos adversos. 2) Mejora de la eficacia, en el sentido de considerar que a partir de la fecha límite, si no se ha producido una respuesta, se está ante un caso de fracaso terapéutico. 3) Motivos económicos. Un ejemplo particular de esta restricción es el caso de la terapia secuencial en la que la supresión precoz del tratamiento intravenoso se sustituye por tratamiento oral, con múltiples ventajas de seguridad para el enfermo, mejora del trabajo de enfermería de planta y reducción de costes. En este caso particular el horizonte temporal que marca la supresión del tratamiento intravenoso puede ser la tolerancia oral o bien la mejoría objetivable del proceso (en el caso de antibióticos).
16 430 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 2. Antibióticos restringidos por el método de pactos de consumo en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, diciembre Antiobiótico Indicación restringida GFHs Con el fármaco disponible en el pacto de pedidos Cefepima Neumonía nosocomial que se origina en áreas UCI diferentes a cuidados críticos (1) Episodios febriles en neutropénicos Piperacilina- Segunda alternativa en pacientes con peritonitis UCI Tazobactam difusa o localizada secundaria a cirugía del tracto Digestivo gastrointestinal Cirugía General Neumonía en pacientes neutropénicos o sobre (2) carcinoma de pulmón Meropenem Infecciones del SNC por Acinetobacter baumanii UCI y por Enterobacterias resistentes a cefalosporinas Neurología de tercera generación Neurocirugía Infecciones demostradas por Acinetobacter baumanii multiresistentes sin otra alternativa terapéutica Claritromicina Infecciones por Mycobacterium avium complex Pediatría en adultos Digestivo Infecciones respiratorias en niños (3) Erradicación del Helicobacter pylori Levofloxacino Neumonías adquiridas en la comunidad que precisen UCI ingreso hospitalario Urgencias (4) (1) Otros servicios que pueden tratar esta patología están en dosis unitarias (hematología, infecciosos, etc.). (2) Otros servicios que pueden tratar esta patología están en dosis unitarias (oncología, infecciosos, etc.). (3) Otros servicios que pueden tratar esta patología están en dosis unitarias (medicina interna, infecciosos, neumología, etc.). (4) Otros servicios que pueden tratar esta patología están en dosis unitarias (neumología, medicina interna, infecciosos, etc.) Utilización de kits Con la utilización de kits, el ajuste de la dispensación a un protocolo llega a su máximo nivel. Un kit consiste en un embalaje que contiene todos los medicamentos necesarios que ha definido un protocolo para tratar un determinado proceso patológico o una parte del mismo, normalmente acompañados de información escrita sobre su utilización, y a veces, del material sanitario necesario para su administración. Ejemplos de kits habitualmente preparados en los hospitales españoles son: Kits de premedicación anestésica, que contienen habitualmente los ansiolíticos necesarios, últimamente midazolam oral en dosis ajustadas según peso, década de edad y función hepática, y premedicación para pacientes alérgicos, como corticoides y antihistamínicos. Kits de profilaxis antibiótica, que contienen la dosis o las dosis de los antibióticos protocolizados, y habitualmente, están identificados por el nombre del procedimiento o procedimientos quirúrgicos a que van destinados. Igualmente se contemplan habitualmente kits alternativos para pacientes alérgicos a los antibióticos de primera elección.
17 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 431 Figura 7. Hoja de dispensación restringida de antibióticos.
18 432 FARMACIA HOSPITALARIA Kits de medicación para procedimientos de cirugía mayor ambulatoria, que contienen toda la medicación del proceso, habitualmente no muy numerosa. Se trata en general de procesos muy bien estandarizados. En la Figura 8 se muestra, como ejemplo, una imagen de un kit para tratamiento analgésico posterior a un procedimiento de cirugía mayor ambulatoria utilizado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. Kits para dispensación al alta para procesos en los que los pacientes deben completar una terapia simple y limitada en el tiempo de forma ambulatoria. Kits para dispensación en el Servicio de Urgencias conteniendo la medicación para la resolución de un determinado síndrome de alta frecuencia y baja variabilidad. Otros tipos de kits descritos en la literatura, pero menos frecuentemente empleados en los hospitales españoles pueden ser: kits de estupefacientes para quirófanos conteniendo los fármacos necesarios para toda una jornada (33) ; kits para los distintos tipos de anestesia (locoregional, epidural, general) conteniendo jeringas precargadas de los fármacos más usuales (34), etc Principales medicamentos restringidos en la mayoría de los hospitales Los antibióticos han sido el principal grupo de medicamentos sobre el que se han realizado programas de restricción de uso en los hospitales. El 30-35% de los pacientes hospitalizados reciben antibióticos y existen estimaciones de que del 30 al 60% de los mismos se usan Figura 8. Ejemplo de kit de medicación al alta de pacientes de cirugía mayor ambulatoria. de forma inadecuada, especialmente si se usan de forma profiláctica (35,36). Este hecho, unido a la importancia creciente de la aparición de resistencias, ha llevado a la mayoría de los hospitales a establecer políticas racionales de utilización de antibióticos que se cumplen en mayor o menor medida según los métodos de prescripción/dispensación restringida que se adopten (37). También han contribuido a la restricción de la prescripción y dispensación de antibióticos los motivos económicos. El gasto en antimicrobianos se sitúa en torno al 20-30% del gasto total de medicamentos de un hospital. Los hemoderivados han sido también otro grupo habitualmente restringido en los hospitales. Tres razones principales lo han motivado: su origen biológico, con la consiguiente posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas conocidas, o no, sus problemas de disponibilidad; y su alto precio. La albúmina y las inmunoglobulinas inespecíficas en presentación intravenosa han sido los fármacos más habitualmente restringidos, porque a las razones anteriores suman la posibilidad de ser prescritas por muchos servicios del hospital. Las indicaciones de la albúmina han sido una fuente frecuente de controversia, especialmente en pacientes críticos y la gran diferencia de costes respecto al uso de coloides y cristaloides como expansores plasmáticos, hace que cualquier intervención genere ahorros sustanciales. Las indicaciones aprobadas de las inmunoglobulinas inespecíficas por vía IV se circunscriben a las inmunodeficiencias primarias y secundarias, la púrpura trombocitopénica idiopática, niños con sida congénito, la isoinmunización por Rh y los síndromes (raros) de Kawasaki y Guillain-Barré. Sin embargo se ha postulado su utilidad en un sin fin de síndromes hematológicos, infecciosos, neurológicos y auto inmunes, por lo que dado su alto precio y la escasez en el suministro, hacen que sea un medicamento idóneo para dispensación controlada. Así son numerosos las comunicaciones que se remiten cada año al congreso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria sobre el impacto de la restricción de estos dos fármacos. Se citan dos a modo de ejemplo (38,39). El omeprazol es otro fármaco que tradicionalmente ha sido restringido. Un estudio cooperativo realizado en España muestra que el uso de omeprazol en trata-
19 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ESPECIAL CONTROL 433 miento no se adapta a las indicaciones oficiales en más del 60% de las prescripciones estudiadas (40). En profilaxis este porcentaje pasa a ser superior al 90%. Por lo tanto, es uno de los fármacos restringidos más habituales, aunque especialmente en la forma intravenosa por ser ésta la que puede producir más reacciones adversas y mayor coste. Ese mismo estudió encontró 11 hospitales que tenían restringido el uso de omeprazol por vía IV. Por último, citar que otros fármacos susceptibles de restricción son: somatostatina y octreóctido; factores estimulantes de colonias de granulocitos y eritropoyetina; interferones; antiagregantes; antitrombina III; etc. 4 MEDICAMENTOS EXTRANJEROS La oferta de medicamentos en el estado español es un proceso dinámico en el que la incorporación de novedades se ve muy influenciada por las políticas comerciales de las multinacionales farmacéuticas, las políticas de registro y negociación de precios de los poderes públicos, así como por la tendencia centralizadora europea del registro único. De esta manera algunos medicamentos aparecen muy precozmente en el mercado español respecto a la publicación de los ensayos clínicos en pacientes, mientras que otros aparecen más tardíamente. Igualmente existen condicionantes mercantiles que hacen que determinados medicamentos que puedan estar comercializados en un determinado país por razones históricas, no se comercialicen en países sucesivos pues su rentabilidad económica esperada es baja. Las dos situaciones antes aludidas están en el origen de los motivos más frecuentes para importar medicamentos extranjeros: Medicamentos de los que se dispone evidencias clase A de su utilidad pero que aún no están comercializados en España y que podemos considerar extranjeros temporales. Medicamentos con utilidad eventual en determinados procesos de baja prevalencia o en tipologías de pacientes muy específicas y que no están comercializados en España, que probablemente se mantendrán mucho tiempo como extranjeros. En este grupo encontramos medicamentos que se utilizan para enfermedades poco frecuentes, es decir, las que tienen una prevalencia menor de 1 caso/2.000 habitantes Legislación La legislación sobre medicamentos extranjeros ser recoge en el artículo 37 de la Ley del medicamento: Corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo autorizar la importación de medicamentos legalmente comercializados en algún país extranjero y no autorizados en España. Esta importación se autorizará cuando resulte imprescindible para el tratamiento o diagnóstico de patologías concretas. De la tramitación de estos medicamentos se encarga la DGFPS del Ministerio de Sanidad y Consumo. Las solicitudes las pueden formular a dicha sección: Las consejerías de salud de las distintas comunidades autónomas o los centros sanitarios designados por éstas. Centros e instituciones hospitalarias que cuenten con servicio de farmacia. Sin embargo no todos los medicamentos no comercializados en España son susceptibles de importarse. En la Tabla 3 figuran los requisitos generales que establece la normativa para autorizar la importación de medicamentos extranjeros (41). En la práctica, sólo se autorizan solicitudes que coinciden con las indicaciones aprobadas en el país de origen, puesto que cualquier otro uso se considera ensayo clínico o uso compasivo (42) Adquisición El Servicio de Farmacia del hospital tramitará las solicitudes de: Los tratamientos para pacientes ingresados. Los medicamentos clasificados como de Uso Hospitalario tanto para pacientes hospitalizados como para los atendidos en atención primaria. El resto de los medicamentos extranjeros será tramitado a través de las distintas estructuras de atención primaria. En la práctica los medicamentos extranjeros se clasifican en dos grupos atendiendo al modo de solicitud:
20 434 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 3. Requisitos generales que exige la Circular 30/88 de la DGFPS para autorizar la importación de medicamentos extranjeros. Sólo se autorizará cuando se cumplan los siguientes requisitos: Que no se encuentre registrado en España con igual composición o si lo está, se requiera en una forma farmacéutica distinta e imprescindible para el tratamiento del enfermo. Que no exista otro de acción y uso igual o similar registrado en España. En el caso de que se hayan agotado las alternativas disponibles en España, se detallará en el impreso de solicitud. Que su indicación sea específica y concreta, y su utilización se considere necesaria para el tratamiento del paciente. Que se posea la necesaria información farmacológica sobre sus efectos adversos o efectos secundarios no deseables (incompatibilidades, contraindicaciones, toxicidad, tratamiento en caso de intoxicación, actividad y otros). Que el tratamiento se realice bajo vigilancia médica y con especial atención a los efectos adversos o efectos secundarios no deseables, cuyo cumplimiento será inexcusable por parte de los servicios médicos y farmacéuticos en su caso, responsables del tratamiento. De hecho, para determinados medicamentos se exigen ciertas analíticas o informes, bien para su autorización inicial o en el caso de tratamientos prolongados, para su continuidad (informes neurológicos, hematológicos, antibiogramas...). Los que no necesitan petición médica individualizada. Los solicita el Servicio de Farmacia a modo de stock como cualquier otro medicamento nacional. Los que se solicitan individualmente por paciente, a los que dedicaremos el resto del texto. En estos medicamentos se realiza un especial control. Se exige siempre la cumplimentación de los informes denominados A-2 y A-3 (Figuras 9 y 10) donde se especifica claramente los datos del enfermo, juicio clínico, la necesidad del tratamiento, si han fracasado los tratamientos alternativos y otros requisitos específicos. En la sección de medicamentos extranjeros, una vez recibida la petición, se evalúa y emite un informe (conforme o no conforme) sobre la base de los requisitos referidos anteriormente. En las peticiones de medicamentos no utilizados previamente, el médico deberá adjuntar un informe en el que justifique razonadamente la petición y el Servicio de Farmacia cumplimentará el modelo A-1. Se somete entonces a informe del CINIME (Centro Nacional de Información de Medicamentos). Para medicamentos de uso inmediato o urgentes, se puede solicitar excepcionalmente la autorización de un stock en el Servicio de Farmacia. Para ello se exige el compromiso de que su uso se restringirá a las indicaciones aprobadas. De ciertos medicamentos (algunos antídotos y medicamentos de gran escasez en el ámbito mundial), sólo se permite su stock en hospitales de referencia. El Servicio de Farmacia remitirá la solicitud a posteriori individualmente para la reposición de la unidad gastada. La autorización es individual y la duración de la autorización es del tratamiento completo, en caso de tratamientos cortos, o hasta 3 meses en los tratamientos de larga duración. En estos casos, próximos a finalizar el periodo autorizado, ha de enviarse un informe de continuidad, redactado por el médico prescriptor en que justifique la situación clínica del paciente, la dosis y en ocasiones se exigen pruebas o analíticas complementarias dependiendo del medicamento. Cada vez que la Sección de Medicamentos Extranjeros da el visto bueno a una importación envía al laboratorio importador o distribuidor una orden para el suministro a la entidad solicitante. Los precios están controlados por el Ministerio de Sanidad y está prohibida la promoción comercial de estos medicamentos Dispensación individualizada Para los medicamentos extranjeros que se autorizan individualmente es importante llevar a cabo un registro de la dispensación por paciente. Así el farmacéutico sabrá qué dosis recibe, pudiendo llevar a cabo un seguimiento y anticiparse al fin de la medicación.

References: Real Decreto 
 Real Decreto 
 Resolución 
 Resolución 
 Real Decreto 
 Real Decreto 
 artículo 41
 resolución 
 artículo 37