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Timestamp: 2016-10-27 03:20:18+00:00

Document:
125 V 10615. Arr�t du 24 f�vrier 1999 dans la cause M. contre Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie et Tribunal cantonal des assurances, Sion
Art. 72 al. 3 et 5, art. 78 al. 2 LAMal; art. 122 OAMal: droit � l'indemnit� journali�re. - Le droit aux indemnit�s journali�res est li� au maintien du rapport d'assurance. - En principe, le rapport d'assurance cesse automatiquement avec l'�puisement d�finitif du droit aux indemnit�s journali�res. En l'esp�ce, le droit aux indemnit�s journali�res n'�tait pas �puis�, car celles-ci �taient r�duites pour cause de surindemnisation, ce qui entra�nait une prolongation de la p�riode d'indemnisation conform�ment � l'art. 72 al. 5 LAMal. Faits � partir de page 107
A.- M. �tait assur�e aupr�s de la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie (ci-apr�s: la caisse) pour une indemnit� journali�re de 100 francs, � partir du onzi�me jour d'incapacit� de travail en cas de maladie ou d'accident. Les primes � sa charge s'�levaient � 175 francs par mois pour l'ann�e 1997. D�s le 14 d�cembre 1993, elle a subi des p�riodes d'incapacit� de travail, totale ou partielle, et elle a de ce fait b�n�fici� de l'indemnit� assur�e.
Par lettre du 25 f�vrier 1997, la caisse a �tabli � l'intention de l'assur�e un d�compte final d'o� il r�sultait que le droit � l'indemnit� serait �puis� le 4 mars 1997 (720 jours x 100 francs). Pour cette raison, la caisse d�clarait r�silier l'assurance d'une indemnit� journali�re pour le 31 mars 1997.
B.- Par d�cision du 14 mai 1997, l'assur�e a �t� mise au b�n�fice d'une rente enti�re de l'assurance-invalidit� avec effet au 1er f�vrier 1995. Selon cette d�cision, un montant de 19'644 francs, pr�lev� sur les arr�rages �chus, devait �tre vers� � la Mutuelle Valaisanne, pour cause de surindemnisation.
Auparavant, par lettre du 7 mai 1997, la caisse avait �crit � l'assur�e pour lui fournir le d�compte exact de la surindemnisation et pour l'informer qu'elle avait droit au remboursement du montant pr�cit� de 19'644 francs, sous la forme d'indemnit�s journali�res de 56 fr. 35, jusqu'� �puisement du capital. Le versement de cette indemnit� �tait subordonn� � des conditions fix�es en ces termes par la caisse:
"Vous avez la possibilit� de b�n�ficier de ce montant journalier jusqu'�
�puisement du capital restant pr�cit� en continuant votre affiliation
aupr�s de notre caisse � titre individuel pour l'assurance "Perte de gain"
En vigueur: d�s le 1er avril 1997
Indemnit� journali�re assur�e: fr. 100.--, d�lai d'attente 10 jours
Cotisation mensuelle 1997: fr. 175.-- BGE 125 V 106 S. 108
En cas d'int�r�t de votre part, nous vous serions reconnaissants de bien
vouloir nous retourner, � l'aide de l'enveloppe-r�ponse ci-jointe par
courrier recommand� dans les trente jours, la d�claration d'adh�sion
annex�e d�ment dat�e et sign�e.
Pass� ce d�lai et sans r�ponse de votre part, nous consid�rerons que vous
renoncez � faire usage de ce droit et maintiendrons la fin de votre
L'assur�e n'a pas retourn� � la caisse la d�claration d'adh�sion requise dans le d�lai de trente jours qui lui �tait imparti � cet effet. Le 16 mai 1997, elle a demand� � la caisse, par t�l�phone, des renseignements au sujet du d�compte de surindemnisation. Par lettre du 28 juillet 1997 elle a expliqu� � la caisse qu'elle avait tard� � retourner les documents demand�s, parce qu'elle d�sirait auparavant obtenir des renseignements compl�mentaires.
Nonobstant ces explications, la caisse a signifi� � l'assur�e, par d�cision du 6 ao�t 1997, qu'elle maintenait l'"annulation" de l'assurance d'une indemnit� journali�re pour le 31 mars 1997 et qu'en cons�quence elle ne verserait pas l'indemnit� journali�re de 56 fr. 35.
Saisie d'une opposition de l'assur�e, elle l'a rejet�e par une nouvelle d�cision, du 27 novembre 1997.
C.- Par jugement du 9 mars 1998, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejet� le recours form� contre cette d�cision par l'assur�e. En bref, il a retenu que celle-ci avait eu un d�lai de r�flexion suffisamment long pour remplir une nouvelle demande d'affiliation. La caisse �tait donc en droit de mettre fin � l'assurance d'une indemnit� journali�re pour le 31 mars 1997, ce qui entra�nait automatiquement la cessation du versement de l'indemnit�, �tant donn� le lien qui existe entre l'affiliation � une caisse et le paiement des prestations assur�es.
D.- M. interjette un recours de droit administratif en concluant, avec suite de d�pens, � l'annulation de ce jugement et en demandant au tribunal d'inviter la caisse � �tablir un nouveau d�compte du droit aux indemnit�s journali�res en sa faveur, compte tenu de la surindemnisation r�sultant du versement d'une rente d'invalidit�.
La caisse conclut au rejet du recours. L'Office f�d�ral des assurances sociales ne s'est pas d�termin� � son sujet.
1. Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'apr�s le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnit�s BGE 125 V 106 S. 109journali�res qu'elles avaient pratiqu�es selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique � ces assurances d�s l'entr�e en vigueur de la LAMal (soit le 1er janvier 1996). Demeure cependant r�serv�e la protection d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la dur�e du versement d'indemnit�s journali�res en cours lors de l'entr�e en vigueur de la LAMal, conform�ment � l'art. 103 al. 2 LAMal (voir � ce sujet le message du Conseil f�d�ral concernant la r�vision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 196; arr�t C. du 7 ao�t 1998, consid. 1 non publi� dans la RAMA 1998 no KV 45 p. 430). Cette �ventualit� n'est pas en discussion ici. Ainsi donc, dans la mesure o� sont litigieuses des indemnit�s journali�res � partir du mois de mars 1997, il convient d'appliquer au cas d'esp�ce les dispositions de la LAMal, comme l'ont d'ailleurs fait � juste titre les premiers juges.
2. a) Selon la jurisprudence, un assur� qui b�n�ficie d'une rente de l'assurance-invalidit� continue d'avoir droit aux indemnit�s journali�res d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie ne peut supprimer ni r�duire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assur� est devenu invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assur� de toucher les indemnit�s journali�res durant la p�riode l�gale d'indemnisation est l'interdiction de la surindemnisation (ATF 120 V 60 consid. 1 et les r�f�rences cit�es; voir aussi l'art. 122 al. 2 let. c OAMal, ainsi que Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 124 ad bb).
b) Aux termes de l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnit�s journali�res doivent �tre vers�es, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une p�riode de 900 jours. Lorsque l'indemnit� journali�re est r�duite par suite de surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal; art. 122 OAMal), notamment quand elle se trouve en concours avec une rente de l'assurance-invalidit�, la personne atteinte d'une incapacit� de travail a droit � l'�quivalent de 720 indemnit�s journali�res compl�tes; les d�lais relatifs � l'octroi des indemnit�s journali�res sont prolong�s en fonction de la r�duction (art. 72 al. 5 LAMal).
Cette r�glementation reprend la pratique jurisprudentielle d�velopp�e sous l'empire de l'ancien droit � propos de l'art. 12bis al. 4 LAMA (ATF 120 V 64 consid. 3e, ATF 98 V 75, 81; RAMA 1989 no K 823 p. 391). Ainsi, � une r�duction de 50 pour cent de l'indemnit� doit correspondre une dur�e de versement de 1440 jours compris dans une p�riode de 1800 jours cons�cutifs, le calcul �tant effectu� r�trospectivement, � partir du jour o� l'indemnit� � �t� accord�e pour la derni�re fois (BORELLA, L'affiliation � l'assurance-maladie BGE 125 V 106 S. 110sociale suisse, th�se Gen�ve 1993, p. 330 sv.; Duc, Quelques r�flexions relatives � l'assurance d'une indemnit� journali�re selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 261).
c) En l'esp�ce, l'assur�e avait, dans un premier temps, �puis� enti�rement son droit � l'indemnit� (720 jours x 100 francs). Le versement ult�rieur d'une rente de l'assurance-invalidit� a entra�n� (d�s le 1er f�vrier 1995) une surindemnisation, qui a justifi� le remboursement par l'assurance-invalidit� � la caisse d'une somme de 19'644 francs. De ce fait, l'assur�e avait le droit, en principe, de recevoir encore de la caisse l'�quivalent des prestations auxquelles elle aurait pu pr�tendre � d�faut de surindemnisation, soit des indemnit�s journali�res jusqu'� �puisement du capital rembours� par l'assurance-invalidit�. Il s'agit donc de savoir si, comme l'ont retenu les premiers juges, la caisse �tait fond�e � refuser le versement de ces indemnit�s au motif que l'assur�e n'avait pas conclu en temps utile une nouvelle assurance d'indemnit�s journali�res.
3. Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est li� � l'affiliation; � l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donn� et il est mis fin � celles �ventuellement en cours (ATF 102 V 68 consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c; voir aussi BORELLA, op.cit., pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est aussi applicable sous le r�gime du nouveau droit de l'assurance-maladie, le l�gislateur n'ayant pas apport� de changement sur ce point (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 42; Duc, loc.cit., p. 254; contra: Maurer, op.cit., p. 42).
Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas �ch�ant, de d�terminer � quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour l'assurance facultative d'indemnit�s journali�res selon les art. 67 ss LAMal, celui-ci s'�teint, notamment, en cas de r�siliation par l'assur� de l'assurance ou par son exclusion, qui peut �tre prononc�e par l'assureur sous certaines conditions (Maurer, op.cit., p. 108 ss.; EUGSTER, loc.cit., ch. 360). L'assurance prend �galement fin - du moins en l'absence de disposition statutaire contraire - avec l'�puisement d�finitif du droit aux indemnit�s journali�res, sous r�serve de l'art. 74 al. 2 LAMal (EUGSTER, loc.cit., ch. 360; Duc, loc.cit., p. 267; cf. aussi BORELLA, op.cit., p. 328). Dans un tel cas, le rapport d'assurance cesse automatiquement, c'est-�-dire sans qu'une d�claration de volont� formatrice de l'une ou l'autre des parties soit n�cessaire (EUGSTER, loc.cit., ch. 22).
4. Les conditions d'assurance de l'intim�e ne d�rogent pas aux principes ci-dessus expos�s. En particulier, selon l'art. 17 des conditions particuli�res de l'assurance collective d'une indemnit� journali�re, la couverture d'assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque le droit aux indemnit�s est �puis�.
En l'esp�ce, il y a cependant lieu de constater que le droit aux indemnit�s journali�res n'�tait pas �puis� au 31 mars 1997, puisque, pr�cis�ment, la p�riode d'indemnisation se trouvait prolong�e pour cause de surindemnisation, conform�ment � l'art. 72 al. 5 LAMal. En l'absence d'une r�siliation de la part de la recourante, celle-ci restait de plein droit assur�e pour l'assurance d'indemnit�s journali�res. Elle n'avait donc pas � conclure une nouvelle assurance et n'�tait pas tenue de donner suite - que ce soit dans un d�lai de trente jours ou apr�s - � l'avis comminatoire de la caisse du 7 mai 1997.
La communication, contenue dans la lettre 25 f�vrier 1997, par laquelle la caisse a inform� l'assur�e qu'elle r�siliait l'assurance pour le 31 mars suivant, avait uniquement une valeur d�clarative; cette r�siliation n'a acquis aucune force de chose d�cid�e au sens mat�riel. Du reste, la lettre en question n'�tait pas une d�cision formelle susceptible d'entrer en force � d�faut de faire l'objet d'une opposition de l'assur�e (art. 80 et 85 LAMal). Sans doute la caisse ne savait-elle pas, � ce moment-l�, que l'assur�e allait �tre mise au b�n�fice d'une rente d'invalidit� (encore qu'elle savait que l'int�ress�e avait pr�sent� une demande de rente � cette assurance). Mais elle avait en mains tous les �l�ments n�cessaires lorsque qu'elle a rendu sa d�cision du 6 ao�t 1997: � cette �poque, elle ne pouvait que constater que le droit de l'assur�e � l'indemnit� journali�re n'�tait pas �puis�, en raison de la surindemnisation, ce qui impliquait le maintien du rapport d'assurance. En cons�quence, elle ne pouvait se lib�rer pr�matur�ment de ses obligations � l'�gard de l'assur�e. Celle-ci, pour sa part, restait tenue au paiement des primes fix�es par l'assureur.
Il s'ensuit que le recours est bien fond�. La cause doit ainsi �tre renvoy�e � la caisse pour qu'elle rende une nouvelle d�cision sur le montant de l'indemnit� � laquelle la recourante peut pr�tendre.
5. (Frais et d�pens)
120 V 60,
120 V 64,
98 V 75,
102 V 68
art. 72 al. 5 LAMal,
art. 122 OAMal,
art. 102 al. 1 LAMal suite... ,
art. 103 al. 2 LAMal,
art. 122 al. 2 let,
art. 72 al. 3 LAMal,
art. 12bis al. 4 LAMA,
art. 74 al. 2 LAMal,
art. 80 et 85 LAMal

References: Art. 72
 art. 78
 art. 122
 art. 122
 ATF 
 art. 67

art. 72

art. 122

art. 102

art. 103

art. 122

art. 72

art. 12

art. 74

art. 80