Source: http://environnement.wallonie.be/legis/consnat/cons051.htm
Timestamp: 2017-12-14 19:00:10+00:00

Document:
Législation/Conservation de la nature/formulaires Natura 2000
15 février 2010 - Arrêté ministériel établissant les modèles des formulaires visés aux articles 1er, alinéa 1er, 5, § 2, alinéa 1er et 7, § 1er, alinéa 1er, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000 (M.B. 24.03.2010)
Vu la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, notamment en son article 28, § 4, alinéa 4 et § 5, alinéa 2;
Vu l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000, notamment en ses articles 1er, alinéa 1er, 5, § 2, alinéa 1er et 7, § 1er, alinéa 1er, 10 et 13;
Considérant qu'il appartient au Ministre qui a la Conservation de la Nature dans ses attributions d'établir les modèles de formulaires visés aux articles 1er, alinéa 1er, 5, § 2, alinéa 1er et 7, § 1er, alinéa 1er et 10 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000,
Article 1er. Les modèles de formulaire visés à l'article 1er, alinéa 1er, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000 sont établis aux annexes 1re et 2 du présent arrêté.
Art. 2. Le modèle de formulaire visé à l'article 5, § 2, alinéa 1er, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000 est établi à l'annexe 3 du présent arrêté.
Art. 3. Le modèle de formulaire visé à l'article 7, § 1er, alinéa 1er, de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000 est établi à l'annexe 4 du présent arrêté.
Renvoyez ce formulaire complété, signé et accompagné de ses annexes par tout moyen permettant de conférer une date certaine à l'envoi et à la réception de l'acte au :
En cas de difficulté, contactez la Direction extérieure du Département de la Nature et des Forêts (DNF) territorialement compétente pour le site concerné par le projet (voir les coordonnées en annexe) ou consultez le site : http://natura2000.wallonie.be/) Þ
Direction générale opérationnelle de
l'Agriculture, des Ressources naturelles et
A l'attention de Monsieur l'Inspecteur général
Formulaire de demande de dérogation pour des actes, travaux,
installations et activités en site Natura 2000
Article 28, § 4, alinéas 1er et 4, de la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature
Articles 1er à 4 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant
certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000
Ce formulaire s'adresse à toute personne qui souhaite effectuer des actes, travaux, installations ou activités sur une parcelle se trouvant dans un site Natura 2000 qui a fait l'objet d'un arrêté de désignation lorsque les conditions suivantes sont réunies de manière cumulative :
- ces actes dérogent aux interdictions générales prévues à l'article 2 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 portant les mesures préventives générales applicables aux sites Natura 2000 et/ou aux interdictions particulières prescrites par l'arrêté de désignation du site (article 5 renvoyant à l'annexe 4 de cet arrêté);
- ces actes ne sont pas soumis à permis en vertu d'une autre législation en vigueur;
- ces actes ne sont pas directement liés ou nécessaires à la mise en œuvre du régime de gestion active du site pour autant qu'ils ne compromettent pas la réalisation des objectifs de gestion active visés à l'article 26, § 1er, al. 2, 7°, de la loi sur la conservation de la nature.
CADRE A. - PERSONNE PHYSIQUE
NOM : ................................................................................................ Prénom : ......................................................
Qualité : o Propriétaire .....................................................................
o Occupant : o titulaire d'un droit d'usufruit
o titulaire d'un droit d'emphytéose
o titulaire d'un droit de superficie
o titulaire d'un droit d'usage
o titulaire d'un droit d'habitation
o titulaire d'un droit de concession
o titulaire d'un bail à date certaine relatif à un bien
immobilier présent dans un site Natura 2000
o titulaire d'un bail à ferme relatif à un bien
o autre (préciser) ...................
Rue : .................................................... n° ........... boîte .......................
Code postal : ..................................... Commune : .................................
(: ......................................... Fax : ..........................................
Courriel : ............................................@ ...............................................
CADRE B. - PERSONNE MORALE
Forme juridique : ..........................................................................................................................................
Personne dûment habilitée à représenter la personne morale
Qualité : .............................................................................................
2. SITE(S) CONCERNE(S)
Dénomination du (des) site(s) Natura 2000 : ..................................................................................................
Code du (des) site(s) Natura 2000 : ................................................................................................................
3. OBJET DE LA DEROGATION
Indiquez ici à quelles interdictions prescrites par l'article 2 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 portant les mesures préventives générales applicables aux sites Natura 2000 et/ou par l'arrêté de désignation du (des) site(s) concerné(s) votre projet déroge (veuillez mentionner les références réglementaires exactes).
.................................................................................................................... (Suite en annexe si nécessaire)
4. LOCALISATION ET PRESENTATION DES ACTES, TRAVAUX, INSTALLATIONS OU ACTIVITES
4.1. Localisation du projet
Localisez votre projet sur un extrait de carte IGN dont l'échelle ne peut être inférieure à 1/10000e et annexez-le à la présente demande.
4.2. Présentation du projet
Présentez ci-dessous, de la manière la plus complète possible, la nature, les caractéristiques et les dimensions précises de votre projet.
Période de réalisation du projet :
5. JUSTIFICATION DU CARACTERE EXCEPTIONNEL DE LA DEMANDE DE DEROGATION
6. EVALUATION DES INCIDENCES SUR L'ENVIRONNEMENT
Veuillez compléter la notice d'évaluation des incidences sur l'environnement ci-annexée en veillant particulièrement à analyser la compatibilité du projet avec les objectifs de conservation du site Natura 2000, tels que fixés dans l'arrêté de désignation pour chaque unité de gestion (annexe 4)
ANNEXE 1 : Plan de situation du projet sur une carte IGN dont l'échelle ne peut être inférieure à 1/10000e (préciser l'échelle)
ANNEXE 2 : Notice d'évaluation des incidences sur l'environnement
8. DATE ET SIGNATURE
Fait à ................................................................., le .....................................
Ce document doit être introduit auprès de l'Inspecteur général du Département de la Nature et
des Forêts et une copie doit en être conservée par le demandeur.
Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel
Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Service public de Wallonie et ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du Gouvernement wallon suivants : Direction générale opérationnelle Aménagement du Territoire, Logement, Patrimoine et Energie, et à la Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la Direction générale opérationnelle Aménagement du Territoire, Logement, Patrimoine et Energie, et à la Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement.
Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Région wallonne Frédéric BOVESSE, Médiateur de la Région wallonne, 74 avenue Gouverneur Bovesse, 5100 NAMUR (Jambes).
Courrier : courrier@mediateur.wallonie.be Site : http://mediateur.wallonie.be Numéro vert 0800-11901
Adresses des directions extérieures du Département de la Nature et des Forêts :
Place Didier, 45, 6700 Arlon
Tel : 063/58 91 63
Arlon.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Rue Daoust, 14, boîte 3, 5500 Dinant
Tel : 082/67 68 80
Dinant.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Montagne Sainte -WaIburge, 2 Bât.2 (4°étage), 4000 Liège
Tel : 04/224 58 70
Liege.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Avenue Mon-Bijou, 8, 4960 Malmedy
Tel : 080/79 90 40
Malmedy.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Rue du Carmel, 1 (2° étage), 6900 Marloie
Tel : 084/22 03 56
Marche.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Rue Achille Legrand, 16, 7000 Mons
Tel : 065/32 82 41
Mons.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Avenue Reine Astrid 39-45, 5000 Namur
Tel : 081/71 54 00
Namur.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
Route d'Arlon, 50/1, 6840 Neufchâteau
Tel : 061/23 10 34
Neufchateau.DNF.DGRNE@mrw.wallonie.be
(Art. D. 67, § 1er - Annexe VI du Livre Ier du Code de l'Environnement)
1° Demandeur
Nom : ...................................................................................................................
Qualité : ................................................................................................................
Domicile : ..............................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
Télécopie : .............................................................................................................
Date de la demande : ..............................................................................................
2° Présentation du projet
Pour chacune des phases, décrire le projet selon les aménagements et constructions prévus, en indiquant les principales caractéristiques de ceux-ci (superficie, dimensions, etc.).
Mentionner les divers travaux s'y attachant (déboisement, excavation, remblayage, etc.).
Mentionner les modalités d'opération ou d'exploitation (procédés de fabrication, ateliers, stockage, etc.).
Joindre tous les documents permettant de mieux cerner les caractéristiques du projet (croquis, vue en coupe, etc.).
3° Situation existante de droit en aménagement du territoire, urbanisme et patrimoine
- Indiquer en surimpression sur le plan de secteur la destination et/ou le périmètre du terrain
- Indiquer la destination du terrain au plan communal d'aménagement (PCA) ......................
- Le terrain est-il situé :
* dans un lotissement non périmé ? OUI - NON;
* dans un périmètre de protection et/ou inscrit sur une liste de sauvegarde ? OUI -NON;
* à proximité d'un centre ancien protégé, d'un bien immobilier classé, d'un site archéologique ? OUI - NON;
* dans un périmètre de protection visé par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, modifiée notamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles ou forestières, sites Natura 2000.
* à proximité d'un périmètre de protection visé par la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature, modifiée notamment par le décret du 6 décembre 2001 relatif aux réserves naturelles ou forestières, sites Natura 2000;
4° Description du site avant la mise en oeuvre du projet
- Relief du sol et pente du terrain naturel (inférieure à 6%, entre 6 et 15 %, supérieure à 15 %).
- Nature du sol : ....................................................................................................................
- Occupation du sol autre que les constructions existantes (friche, terrain vague, jardin, culture, prairie, forêt, lande, fagnes, zone humide...) :
- Présence de nappes phréatiques, de points de captage :
- Direction et points de rejets d'eau dans le réseau hydrographique des eaux de ruissellement :
- Cours d'eau, étangs, sources, captages éventuels :
- Evaluation sommaire de la qualité biologique du site :
- Evaluation sommaire de la qualité du site Natura 2000, des réserves naturelles ou forestières :
- Raccordement à une voirie équipée (route, égout, eau, électricité, gaz naturel,etc.)
- Présence d'un site classé ou situé sur une liste de sauvegarde ? OUI -NON.
- Présence d'un site archéologique ? OUI -NON
- Présence d'un site Natura 2000, réserves naturelles ou réserves forestières ?
5° Effets du projet sur l'environnement
a) Le projet donnera-t-il lieu à des rejets de gaz, de vapeur d'eau, de poussières ou d'aérosols ?
- dans l'atmosphère : OUI -NON
- indiquez en
la nature ...........................................................................................................
le débit .............................................................................................................
b) Le projet donne-t-il lieu à des rejets liquides ?
- dans les eaux de surface : OUI -NON;
- dans les égouts : OUI -NON;
- sur ou dans le sol : OUI -NON;
- indiquez en :
* la nature (eaux de refroidissement, industrielles, pluviales, boues, etc.) : ......................
* le débit ou la quantité ...............................................................................................
Un plan indiquant le(s) point(s) de déversement dans les égouts ou dans les cours d'eau doit être joint au dossier.
c) Le projet supposera-t-il des captages ?
- en eau de surface
* lieu :..................................................................................................................
* quantité : ..........................................................................................................
- en eaux souterraines :
* dénomination du point de captage :
d) Description de la nature, de la quantité, du mode d'élimination et/ou de transport choisis pour les sous-produits et déchets produits par le projet envisagé.
e) Le projet pourra-t-il provoquer des nuisances sonores pour le voisinage ? OUI -NON :
* de quel type ? .............................................................................................
* de façon permanente ou épisodique ? ............................................................
f) Modes de transport prévus et les voies d'accès et de sortie :
* pour le transport de produits : .............................................................................
* pour le transport de personnes : .........................................................................
* localisation des zones de parking : .....................................................................
* Iocalisation des pipe-lines, s'il y en a : .................................................................
g) Le projet portera-t-il atteinte à l'esthétique générale du site ? OUI - NON
h) Le projet donnera-t-iI lieu à des phénomènes d'érosion ? OUI - NON
i) Intégration au cadre bâti et non bâti : risques d'un effet de rupture dans le paysage naturel ou par rapport aux caractéristiques de l'habitat traditionnel de la région ou du quartier (densité excessive ou insuffisante, différences par rapport à l'implantation, l'orientation, le gabarit, la composition des façades, les matériaux et autres caractéristiques architecturales des constructions environnantes mentionnées au plan d'implantation).
j) Compatibilité du projet avec le voisinage (présence d'une école, d'un hôpital, d'un site Natura 2000, d'une réserve nature d'une réserve forestière, etc).
Risques d'autres nuisances éventuelles :
- Modification sensible du relief du sol. Dénivellation maximale par rapport au terrain naturel;
- Boisement et/ou déboisement;
- Nombre d'emplacements de parkings;
- Impact sur la nature;
- Construction ou aménagement de voirie;
- Epuration individuelle.
6° Justification des choix et de l'efficacité des mesures palliatives ou protectrices éventuelles ou de l'absence de ces mesures.
7° Mesures prises en vue d'éviter ou de réduire les effets négatifs sur l'environnement
- les rejets dans l'atmosphère;
- les rejets dans les eaux;
- les déchets de production;
- le bruit;
- la circulation;
- impact sur le patrimoine naturel;
- l'impact paysager.
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 15 février 2010 établissant les modèles des formulaires visés aux articles 1er, alinéa 1er, 5, § 2, alinéas 1er et 7, § 1er, de l'arrêté du Gouvernement wallon fixant certaines modalités du régime préventif applicable aux sites Natura 2000.
Direction extérieure de .......................
Adresse .........................................
CP .................. Ville ........................
Formulaire de demande d'autorisation pour des actes, travaux,
Article 28, § 4, alinéas 2 et 4, de la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature
- ces actes requièrent une autorisation en vertu de l'article 3 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 portant les mesures préventives générales applicables aux sites Natura 2000 et/ou de l'arrêté de désignation du site (article 5 renvoyant à l'annexe 4 de cet arrêté);
3. OBJET DE L'AUTORISATION
Indiquez ici quels sont les actes à réaliser dans le cadre de votre projet qui doivent faire l'objet d'une autorisation en vertu de l'article 3 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 portant les mesures préventives générales applicables aux sites Natura 2000 et/ou de l'arrêté de désignation du (des) site(s) concerné(s)par votre projet (veuillez mentionner les références réglementaires exactes).
5. EVALUATION DES INCIDENCES SUR L'ENVIRONNEMENT
7. DATE ET SIGNATURE
Ce document doit être introduit auprès de la Direction extérieure territorialement compétente
et une copie doit en être conservée par le demandeur.
la nature .............................................................................
le débit ................................................................................
* la nature (eaux de refroidissement, industrielles, pluviales, boues, etc.) : ..............................................
* le débit ou la quantité ........................................................................................................................
- en eau de surface :
* lieu : ......................................................................
* quantité : ...............................................................
* dénomination du point de captage : ...........................
i) Intégration au cadre bâti et non bâti : risques d'un effet de rupture dans le paysage naturel ou par rapport aux caractéristiques de l'habitat traditionnel de la région ou du quartier (densité excessive ou insuffisante, différences par rapport à l'implantation, l'orientation, le gabarit, la composition des façades, les matériaux et aux caractéristiques architecturales des constructions environnantes mentionnées au plan d'implantation).
Monsieur le Ministre des Travaux publics,
de l'Agriculture, de la Ruralité,
Formulaire de recours contre une décision sur une demande
de dérogation ou d'autorisation en site Natura 2000
Article 28, § 5, de la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature
Articles 5 et 6 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant
1. IDENTIFICATION DE L'AUTEUR DU RECOURS
(DEMANDEUR DE LA DEROGATION OU DE L'AUTORISATION EN PREMIERE INSTANCE)
2. OBJET ET REFERENCES DE L'ACTE ATTAQUE
Décision sur dérogation du ....../....../...... délivrée par l'Inspecteur général du DNF
Décision sur autorisation du ....../....../...... délivrée par le Directeur de la Direction extérieure de ...................................
Nature de la décision : o octroi conditionné o refus o absence de décision (refus tacite)
3. MOYENS DEVELOPPES A L'ENCONTRE DE LA DECISION ATTAQUEE (EN DROIT ET EN FAIT)
ANNEXE 1 : copie de la décision attaquée ou de la demande en cas de décision implicite de refus
ANNEXE 2 : tout document pertinent permettant au Ministre de prendre sa décision en connaissance de cause notamment quant aux effets de l'activité sur l'intégrité du site, et, le cas échéant, à l'absence de solutions alternatives et aux mesures compensatoires à imposer : .......................................................
5. DATE ET SIGNATURE
En cas de difficulté, contactez la Direction extérieure du Département de la Nature et des Forêts (DNF) territorialement compétente pour le site concerné par le projet (voir les coordonnées en annexe) ou consultez le site : http://natura2000.wallonie.be/) Þ Service Public de Wallonie
Formulaire de notification pour des actes, travaux,
Article 28, § 4, alinéas 3 et 4, de la loi du 12 juillet 1973 sur la conservation de la nature
Articles 7 à 9 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 fixant
Ce formulaire s'adresse à toute personne qui souhaite effectuer des actes, travaux ou activités sur une parcelle se trouvant sans un site Natura 2000 qui a fait l'objet d'un arrêté de désignation lorsque ces actes requièrent une notification en vertu de l'article 4 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 portant les mesures préventives générales applicables aux sites Natura 2000 et/ou de l'arrêté de désignation du site (article 5 renvoyant à l'annexe 4 de cet arrêté).
1. IDENTIFICATION DU NOTIFIANT
3. OBJET DE LA NOTIFICATION
Indiquez ici quels sont les actes à réaliser dans le cadre de votre projet qui doivent faire l'objet d'une notification en vertu de l'article 4 de l'arrêté du Gouvernement wallon du 23 octobre 2008 portant les mesures préventives générales applicables aux sites Natura 2000 et/ou de l'arrêté de désignation du (des) site(s) concerné(s) par votre projet (veuillez mentionner les références réglementaires exactes).
4. PRESENTATION DES PROJETS ET ACTIVITES
6. DATE ET SIGNATURE
et une copie doit en être conservée par le notifiant.

References: § 2
 § 1
 § 4
 § 5
 § 2
 § 1
 § 2
 § 1
 l'article 1

Art. 2
 l'article 5
 § 2

Art. 3
 l'article 7
 § 1
 § 4
 l'article 2
 l'article 26
 § 1
 l'article 2
 § 1
 § 2
 § 1
 § 4
 l'article 3
 l'article 3
 § 5
 § 4
 l'article 4
 l'article 4