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Timestamp: 2018-01-24 03:16:05+00:00

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CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS DE LOS INFORMES CLÍNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.- | defensamedica.org
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CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS DE LOS INFORMES CLÍNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.-
REAL DECRETO 1093/2010, DE 3 DE SEPTIEMBRE, POR EL QUE SE APRUEBA EL CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS DE LOS INFORMES CLÍNICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (BOE DEL 16)
Asimismo, en el artículo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades autónomas, la coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica.
En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Política Social, con la aprobación previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberación del Consejo de Ministros en su reunión del día 3 de septiembre de 2010, dispongo:
Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.— Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.
Artículo 2. Estructura de los datos.— Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:
Artículo 3. Documentos clínicos.— 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:
f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.
4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1.h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.
Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.— 1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.
Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.— Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.
Disposición transitoria segunda. Adecuación de los modelos existentes.— En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos.
Disposición final primera. Título competencial.— Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.
Disposición final segunda. Desarrollo normativo.— Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R1
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Alta CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe CM
Fecha de Ingreso dd/mm/aaaa Libre CM
Fecha de alta dd/mm/aaaa Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente CM
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante
Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área CM
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento. Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Unidad Texto Libre CM
Denominación del Servicio de Salud Texto
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
Denominación del provisor de servicios Texto
Denominación del Centro Texto
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre CM
Nombre de la vía Texto CM
Número de la vía Texto CM
Código Postal Texto CM
Municipio Texto CM
Provincia Texto CM
País Texto CM
Teléfono Texto CM
Dirección web/Correo electrónico Texto Libre Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Nombre Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Primer Apellido Texto CM
Segundo Apellido Texto CM
Fecha nacimiento dd/mm/aaaa CM
Sexo Texto H/M CM
DNI/T. Residencia/Pasaporte Texto R
NASS Texto CM
CIP de C. Autónoma Texto CM
Código SNS Texto R
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre CM
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA CM
Piso Texto CM
Letra Texto CM
País Texto
Teléfono Texto Dato que figure en la BD de la TSI de la CA + texto libre Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono R
Motivo del Alta Texto Traslado a domicilio Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento será recodificada a «éxitus» CM
Motivo de ingreso Texto Libre
+ Código CIE 9 MC/CIE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM
Tipo de ingreso Texto Urgente Programado CM
Antecedentes Texto Libre CM
Enfermedades familiares hereditarias Texto Libre 1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc R
Enfermedades previas (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.)
Historia Actual Texto Libre CM
Exploración Física Texto Libre CM
Resumen pruebas complementarias Texto Libre CM
Laboratorio Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R
Evolución y comentarios Texto Libre En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario, describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. CM
Diagnóstico Principal Texto
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. CM
Otros Diagnósticos Texto
Procedimientos Texto
Tratamiento Texto Libre CM
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones de esfuerzo físico, etc.) R
Fármacos Texto
Libre (Especialidad + principioactivo + dosis/unidad + n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración)
nomenclátor oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT) R
Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. CM
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R2
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Consulta Externa CM
Fecha de Consulta dd/mm/aaaa Libre CM
Nombre Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Facultativo Especialista de Área Es parte del primer pie de firma del informe
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento Actualmente: clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
N.º Historia Clínica Texto Libre CM
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM
Motivo de Consulta Texto
+ Código CIE 9 MC/IE 10/SNOMED-CT
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS CM R
Antecedentes Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados CM
Enfermedades familiares hereditarias (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.)
Evolución y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM
Libre (Especialidad+principio activo + dosis/unidad + n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT Prescripciones activas al final del período de seguimiento En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/ Snomed-CT) R
Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas etc. CM
2 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Variable Formato Valores de referencia Aclaraciones CM/R3
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Urgencias CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Es común a ambos pies de firma del informe R
Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso dd/mm/aaaa hh:mm Libre CM
Fecha y hora de alta dd/mm/aaaa hh:mm Libre CM
Categoría profesional 1 Texto Médico Residente
FacultativoJefe de Sección
Es parte del primer pie de firma del informe CM
Nombre Responsable 2 Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría responsable 2 Facultativo
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Unidad Asistencial responsable Texto Servicio de Urgencia Hospitalaria CM
Servicio de Urgencia de A. Primaria
S.° Urgencias + texto libre
Denominación del Servicio de Salud Texto SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
+ Logo SALUD. Servicio Aragonés de Salud.
CNH para Centros de Atención Especializada
Inventario para Centros de Primaria
RECESS para ambos cuando esté disponible
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Tipo de vía Texto CM
Dirección Web/Correo Electrónico Se incluirá la dirección web sólo si contiene información de interés para el usuario R
Nombre Texto Dato que figure en BD de la TSI de la CA CM
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa CM
CIP de la C. Autónoma Texto CM
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación R
N.° Historia Clínica Texto Libre R
Teléfono Texto R
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R
Teléfono de Referencia Texto Libre R
Procedencia Texto Médico de Familia/Pediatra de AP R
Tipo de Consulta Texto Enfermedad R
Motivo de Alta Texto Ingreso Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento será recodificada a éxitus CM
Enfermedades Previas Texto Libre (1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.) R
Exploración física CM
TA ( / ) FC ( ) lat/min Texto Libre R
Temp. ( )°C
Resumen de pruebas complementarias Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados CM
Laboratorio Texto Libre R
Evolución y comentarios Texto Libre En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad + n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración)
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT)
Otras recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. CM
3 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R4
Tipo de documento Texto Informe Clínico de Atención Primaria CM
Fecha de firma dd/mm/aaaa Libre Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies de firma CM
Fecha inicio período dd/mm/aaaa Libre Fecha en la que se inicia el período de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen CM
Fecha fin periodo dd/mm/aaaa Libre Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que sedescriben CM
Nombre Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría responsable 2 Texto Médico de Familia Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar el primer firmante
Pediatra de AP CM
Denominación del Servicio de Salud Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM
Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Tipo de vía Texto Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R
Domicilio Dato que figure en la BD de TSI de la CA
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente R
Antecedentes Texto Libre Se recomienda su clasificación en subapartados CM
Enfermedades familiares hereditarias (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.
Texto Libre Se recomienda la clasificación en subapartados R
Resumen de Episodios Atendidos Texto +
Evolución y comentarios Texto Libre Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales CM
Diagnósticos Texto
Tratamiento Texto Libre
Se refiere al último tratamiento que esté activo CM
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad + n° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración)
Prescripciones activas al final del período de seguimiento
Otras Recomendaciones Texto Libre Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc. R
4 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R5
Tipo de documento Texto Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio CM
Categoría profesional 2 Texto Facultativo Especialista de Área
Servicio Texto Análisis Clínicos
RD 1277/2003 y normativa en vigor en cada momento CM
Tipo de vía Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
N.° Cama/N° Consulta Texto Libre R
CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando esté disponible +texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Servicio Texto Según normativa en vigor en cada momento Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO CM
Nombre del solicitante Texto Libre (nombre + 2 apellidos) CM
Categoría profesional Texto Médico Residente CM
Fecha de toma de muestra dd/mm/aaaa Libre CM
Número de muestra Texto Libre CM
Tipo de muestra Texto
Libre CM
Bioquímica: LOINC R
A. Patológica: Snomed-CT
Grupo de determinación Texto Bioquímica general Bioquímica General CM
Sistemático orina • Metabolitos (ej. glucosa, urea, creatinina, etc.)
Hormonas • Enzimas (AST, ALT, LDH, etc.)
Marcadores tumorales • Iones (Na, K, Cl, Ca, P, Mg, etc.)
• Otras proteínas (Marcadores cardiacos, etc.)
Hematología • Líquidos Biológicos
Hematología-Coagulación: Pruebas especiales • Estudios en heces
Inmunología-Alergia • Elementos traza (Cu, Se, etc.)
Microbiología • Proteínas (Transferrina, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)
Genética • Electroforesis de proteínas
Anatomía Patológica – Biopsias
Anatomía Patológica – Citologías
• Inmunoglobulinas y Cadenas ligeras
• Otros inmunoensayos relacionados (ej. PAPPA)
• Patología Molecular enfermedades neoplásicas hematológicas
• Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada y Fibrinógeno)
Inmunología – Alergia
Modelo TIPO A Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad. Ej. Bioquímica sangre
Determinación Texto Libre CM
Resultado Texto Libre CM
Unidades Texto Libre CM
Rango Texto Libre CM
Comentarios Texto Libre R
Modelo TIPO B Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea
Técnica Texto CM
Descripción Texto Libre CM
Conclusión Texto +
5 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R8
Tipo de documento Texto Informe de resultados de pruebas de imagen CM
Servicio Texto Radiodiagnóstico CM
Código Postal Texto CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre CM
N.° Cama/N.° Consulta Texto Libre R
CNH9 y posteriormente RECESS10) cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
Información Clínica Texto Libre Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración CM
Exploración Texto + Libre CM
Código (cadena Numérica + cadena de texto) Catálogo SERAM en vigor
Fecha de Exploración dd/mm/aaaa Libre CM
Descripción de la exploración Texto Libre Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además: R
• Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia…) y abordaje de los mismos
Hallazgos Texto Libre Es una descripción detallada de los hallazgos, en la que podrán concretarse además: CM
Diagnóstico Texto + Libre CM
Código Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado R
Recomendaciones Texto Libre Es el lugar para recoger: CM
Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista
8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R 11
Tipo de documento Texto Informe de Cuidados de Enfermería CM
Fecha Valoración de Enfermería dd/mm/aaaa Libre CM
Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación dd/mm/aaaa Libre CM
Enfermera Responsable 1 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del primer pie de firma del informe CM
Categoría profesional Enfermera Responsable 1 Texto Enfermera CM
Enfermera Responsable 2 Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante CM
Categoría profesional Enfermera Responsable 2 Texto Enfermera CM
Dispositivo Asistencial Texto Centro de Salud CM
Denominación del provisor de servicios Texto + Logo Libre R
Denominación del Centro Texto + Logo CNH12 para Centros de Atención Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura CM
CIP Europeo Texto Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. R
Persona de Referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente CM
Teléfono de Referencia Texto Libre CM
Causas que generan la actuación enfermera Texto Libre CM
Motivo de Alta/Derivación Enfermera Texto Ingreso CM
Antecedentes y entorno Texto Libre Destacar solamente la información relevante CM
Enfermedades Previas Texto Libre (1) Vacunaciones y su estado
(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud. Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,…) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud
Diagnósticos Enfermeros resueltos Texto +
Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones CM R
Protocolos asistenciales en los que está incluido Texto Libre Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso CM
Valoración activa Texto Libre CM
Texto Libre Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente CM CM
Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general
Diagnósticos Enfermeros activos Texto +
Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales CM R
Resultados de Enfermería Texto +
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas CM R
Intervenciones de Enfermería Texto +
Literal NIC
+ Código NIC
Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento de elaboración del informe CM R
Cuidador principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo…) CM
Información complementaria/Observaciones Texto Libre Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas R
11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
Variable Formato Valores Aclaraciones CM/R14 Volcado de Datos 15 Acceso16
Tipo de documento Texto Historia Clínica Resumida CM A P/C
Fecha de creación dd/mm/aaaa Libre CM A P/C
Fecha de última actualización dd/mm/aaaa Libre La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez CM A P/C
Denominación del Servido de Salud Texto + logo SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM A P/C
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias
SERGAS. Servizo Galego de Saúde
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
Denominación del provisor de servicios Texto+logo Libre R
Nombre Texto CM A P/C
Primer Apellido Texto CM A P/C
Segundo Apellido Texto CM A P/C
Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa Dato que figure en BD de TSI de la CM A P/C
Sexo Texto H/M CM A P/C
DNI/T.Residencia/Pasaporte Texto R A P/C
NASS Texto CM A P/C
CIP de C. Autónoma Texto CM A P/C
Código SNS Texto R A P/C
CIP Europeo Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación R A P/C
N.° Historia Clínica Texto Libre CM A P/C
Tipo de vía Texto Dato que figure en la BD de TSI de la CA CM A P/C
Nombre de la vía Texto CM A P/C
Número de la vía Texto CM A P/C
Piso Texto CM A P/C
Letra Texto CM A P/C
Código Postal Texto CM A P/C
Municipio Texto CM A P/C
Provincia Texto CM A P/C
Teléfono Texto R A P/C
Persona de referencia Texto Libre (nombre + 2 apellidos) Se trata de la persona que representa los intereses del paciente R A/M P/C
Teléfono de referencia Texto Libre R A/M P/C
Cuidador Principal Texto Libre (nombre + 2 apellidos) R A/M P/C
Existe información reservada por decisión del paciente Botón s/n SÍ
Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente CM A P/C
Existe documento de instrucciones previas Botón s/n SÍ
Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades CM A/M P/C
Está incluido en protocolo de investigación clínica Botón s/n SÍ
Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización R M P/C
Alergias Texto Libre CM A P/C
Vacunaciones Texto Libre CM A P/C
Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos Texto Fecha + Texto Libre Se especificará la fecha de cierre y el motivo R A P/C
Problemas y Episodios Activos Texto
Fecha + Texto libre Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM
Código Sistema de Codificación CIE 9
MC/CIE 10/CIAP 2
Definida/SNOMED-CT
Tratamiento Texto Libre CM P/C
Recomendaciones Texto Libre Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.) CM A P/C
Fármacos Texto Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n.° unidades/dosis + intervalo de dosis + vía administración + duración) Prescripciones activas a la fecha de actualización. CM A P/C
+ código nomenclátor oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción, lo permitan, el texto libre será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclátor Oficial/Snomed-CT)
Diagnósticos Enfermeros activos Texto
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM
Resultados de Enfermería Texto
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización CM
Intervenciones de Enfermería Texto
ALERTAS Texto Libre Su contenido debe ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) CM M P/C
Observaciones Subjetivas del Profesional Texto Libre La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados: R M P
14 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).
16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos objetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.
Abreviatura empleada Significado
BDTSI Base de datos de tarjeta sanitaria individual
CIAP2 Clasificación internacional en atención primaria. Versión 2
CIE9-MC Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica
CM Conjunto mínimo
CMBD Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud
CNH Catálogo Nacional de Hospitales
RECESS Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social
SEMN Sociedad Española de Medicina Nuclear
SIFCO Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS

References: REAL DECRETO 
 artículo 56

Artículo 1
 real decreto 
 artículo 3

Artículo 2

Artículo 3
 artículo 3
 real decreto 
 real decreto 
 real decreto 
 real decreto 
 artículo 149