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Timestamp: 2016-10-26 23:14:46+00:00

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133 V 416
133 V 41652. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S. S. gegen Assura Kranken- und Unfallversicherung sowie Verwaltungsgericht des Kantons Bern (Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)
9C_43/2007 vom 7. August 2007
Art. 25 al. 1, art. 42 al. 1 LAMal; art. 394 CO: Soins m�dicaux dispens�s � soi-m�me. L'obligation de l'assurance-maladie obligatoire de prendre en charge les soins m�dicaux ne s'�tend pas � ceux qu'un m�decin se dispense � soi-m�me (consid. 2-4). Faits � partir de page 416
BGE 133 V 416 S. 416
A. Der 1955 geborene Dr. med. S., Facharzt f�r Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, war bis Ende 2003 bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Im Zusammenhang mit einem gemeldeten Zeckenbiss aus dem Jahre 1999 erbrachte der Unfallversicherer (Z�rich Versicherungs-Gesellschaft) zun�chst die gesetzlichen BGE 133 V 416 S. 417Versicherungsleistungen, lehnte aber mit Verf�gung vom 8. Januar 2003 und Einspracheentscheid vom 7. M�rz 2006 den Anspruch auf Leistungen ab. Das zu dieser Frage eingeleitete Rechtsmittelverfahren ist letztinstanzlich noch beim Bundesgericht h�ngig (U 585/06).
Die Assura anerkannte am 3. April 2003 im Grundsatz ihre Vorleistungspflicht f�r die Behandlung der angeblich durch den Zeckenbiss �bertragenen Lyme-Borreliose, verweigerte aber gewisse Leistungen, worauf das damalige Eidg. Versicherungsgericht (heute Bundesgericht) in teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 27. Januar 2005 die sich nach Massgabe des KVG richtende Vorleistungspflicht der Assura best�tigte.
S. ersuchte die Assura am 15. Dezember 2005 um R�ckerstattung der Kosten f�r in der Zeit vom 6. Dezember 2001 bis 17. Januar 2002 und vom 5. November bis 16. Dezember 2002 von ihm an sich selbst vorgenommene Borreliose-Behandlungen im Gesamtbetrag von Fr. 22'532.60. Mit Verf�gung vom 14. M�rz 2006 lehnte die Assura die Verg�tung der beiden Rechnungen ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Mai 2006 fest.
B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 18. Januar 2007 ab.
C. S. l�sst Beschwerde f�hren und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei im Rahmen der Vorleistungspflicht sein Anspruch von Fr. 22'532.60 f�r die Selbstbehandlungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzuerkennen.
Die Assura und das Bundesamt f�r Gesundheit schliessen auf Abweisung der Beschwerde.
1. Streitig ist, ob sich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung auch auf die Selbstbehandlung eines Arztes erstreckt. Diese dem Bundesgericht erstmals vorgelegte Rechtsfrage ist von grunds�tzlicher Bedeutung, weshalb �ber sie nach Art. 20 Abs. 2 BGG in F�nferbesetzung zu entscheiden ist.
2. 2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernimmt die Kosten f�r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer BGE 133 V 416 S. 418Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden gem�ss Art. 42 Abs. 1 KVG die Versicherten den Leistungserbringern die Verg�tung der Leistung, wobei sie gegen�ber dem Versicherer einen Anspruch auf R�ckerstattung (im Sinne der Erstattung oder Verg�tung) haben (System des Tiers garant). Versicherer k�nnen nach Abs. 2 dieses Artikels vereinbaren, dass der Versicherer die Verg�tung schuldet (System des Tiers payant). Ein Anspruch auf Erstattung des Honorars eines freipraktizierenden Leistungserbringers durch den Versicherer besteht jedoch in der Regel nur, wenn eine solche Honorarforderung nach den zivilrechtlichen Voraussetzungen gegeben ist (BGE 125 V 430 E. 3a S. 432 und 435 E. 3a), wobei deren Erf�llung im letztgenannten Fall des Eltern-Kind-Verh�ltnisses offenbleiben kann.
2.2 Gest�tzt auf die in E. 2.1 dargelegte Rechtsprechung hat das kantonale Gericht zu Recht gepr�ft, ob dem Leistungserbringer, der identisch mit dem Beschwerdef�hrer ist, ein Honoraranspruch gegen�ber sich selbst entstanden ist. Die Vorinstanz verneint dies im Wesentlichen auf den �berlegungen basierend, dass das Vertragsverh�ltnis zwischen Arzt und Patient unter die Bestimmungen �ber den Auftrag (Art. 394 ff. OR) f�llt und dass niemand mit sich selbst einen Vertrag schliessen kann. Diese Auffassung wird von der Doktrin (siehe GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., Basel 2006, Rz. 951 und Fn. 1483) und dem Bundesamt f�r Gesundheit geteilt.
3. 3.1 Den vorinstanzlichen Erw�gungen ist beizupflichten: Das vom Gesetzgeber gew�hlte System des Tiers garant (vgl. Art. 42 Abs. 1 KVG) beruht auf einem personalen Dreiecksverh�ltnis zwischen Versicherer (Krankenkasse), Versichertem (Patient) und Leistungserbringer (z.B. Arzt). Gleiches gilt ohne Weiteres auch f�r das System des Tiers payant. Sind nun aber - wie hier - Patient und Arzt identisch, schuldet Ersterer sich selbst mangels eines zivilrechtlichen Vertragsverh�ltnisses offensichtlich keine Verg�tung f�r die an seiner eigenen Person vorgenommenen �rztlichen Behandlungen.
3.2 Was der Beschwerdef�hrer dagegen vorbringen l�sst, dringt nicht durch: BGE 133 V 416 S. 419
3.2.1 Er macht geltend, er k�nne wegen des Versicherungsobligatoriums nicht w�hlen, ob er eine Krankenversicherung abschliessen oder sich selbst behandeln wolle und habe daher Anspruch auf die volle �bernahme der Kosten f�r Pflichtleistungen. Dass er - wie jede versicherte Person - grunds�tzlich Anspruch auf die Leistungen nach KVG hat, �ndert nach dem Gesagten indessen nichts daran, dass die entsprechenden Voraussetzungen jeweils erf�llt sein m�ssen. Wenn behandelter Patient und behandelnder Arzt die gleichen Personen sind, fehlt es an einer krankenversicherungsrechtlich verg�tungsf�higen Honorarforderung, weshalb eine Leistungspflicht des Versicherers entf�llt. Entgegen der Auffassung des Beschwerdef�hrers bietet das KVG keinen Raum, den Ausnahmefall der �rztlichen Selbstbehandlung, wie von ihm verlangt, zu regeln, liegt doch diesfalls das nach dem vom Gesetzgeber gew�hlten System verlangte r�ckforderbare Substrat nicht vor.
3.2.2 Aus der nicht Gegenstand des Verfahrens bildenden �bernahme der Medikamentenkosten durch die Beschwerdegegnerin kann der Beschwerdef�hrer nichts zu seinen Gunsten ableiten. Ob, wie EUGSTER, a.a.O., in Rz. 951 an sich folgerichtig postuliert, von einem Arzt sich selbst verordnete Arzneimittel nicht Pflichtleistungen sein k�nnen, kann offenbleiben, ist doch unbestritten, dass der Beschwerdef�hrer sich diese nicht selbst verordnet hat. Vielmehr wurden sie ihm von einer anderen ihn behandelnden �rztin verschrieben.
3.2.3 Aus der Rechtsprechung, wonach sich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auch auf die �rztliche Behandlung durch den Ehepartner der versicherten Person (BGE 125 V 430) und durch einen Elternteil des versicherten Kindes (BGE 125 V 435) erstreckt, ergibt sich ebenfalls nichts zu Gunsten des Beschwerdef�hrers, lag doch jenen Konstellationen keine personelle Identit�t zu Grunde.
3.2.4 Dass der Beschwerdef�hrer bei einer anderen �rztin in Behandlung steht, die ihm die Medikamente und die Behandlung verordnet hat, �ndert nichts daran, dass es im Wesentlichen um eine nicht kassenpflichtige Selbstbehandlung geht.
3.2.5 Inwiefern schliesslich die Selbstbehandlung wirtschaftlicher sein soll, ist nicht nachvollziehbar, hat doch der Beschwerdef�hrer (als Leistungserbringer) den �blichen Ansatz nach Tarif in Rechnung gestellt. BGE 133 V 416 S. 420
4. Die KV-rechtliche Verg�tung �rztlicher Selbstbehandlung ist auch wegen der Gefahr des Missbrauchs zu verneinen (vgl. zur Ung�ltigkeit des Selbstkontrahierens bei Interessenkollisionen im Zivilrecht: GUHL/KOLLER, Das Schweizerische Obligationenrecht, 9. Aufl., Z�rich 2000, S. 157 N. 15 zu � 18 mit Hinweisen auf die Praxis). Eine solche hatte das damalige Eidg. Versicherungsgericht zwar bereits in den in E. 3.2.3 erw�hnten Konstellationen geortet. Es hielt aber fest, dass es dem Krankenversicherer unbenommen bleibt, die Kontrollm�glichkeiten in solchen F�llen zu intensivieren. In jenen F�llen waren Arzt und Patient wohl famili�r sehr eng miteinander verbunden, jedoch verschiedene nat�rliche Personen. Den an seiner eigenen Person t�tig werdenden Arzt als Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen, w�rde indessen zu einer Vermischung der Rollen der versicherten Person und des Leistungserbringers f�hren, was auch unter dem Gesichtswinkel einer jederzeit m�glichen und unkontrollierbaren Missbrauchsgefahr abzulehnen ist.
125 V 430,
125 V 435
Art. 25 al. 1, art. 42 al. 1 LAMal,
Art. 42 Abs. 1 KVG,
Art. 20 Abs. 2 BGG

References: Art. 25
 art. 42
 art. 394

BGE 
 BGE 
 Art. 20
 BGE 
 Art. 42
 Art. 42
 BGE 
 BGE 

Art. 25
 art. 42

Art. 42

Art. 20