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Teresa Ávila Benítez
2 CONTENIDO 7 Artículo 1.º Definiciones 13 Artículo 2.º Objeto del seguro 21 Artículo 3. Forma de prestar los servicios 26 Artículo 4.º Período de carencia 27 Artículo 5.º Formalización del contrato 28 Artículo 6.º Duración del seguro 28 Artículo 7.º Pago de primas 30 Artículo 8.º Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador o asegurado 32 Artículo 9.º Otras obligaciones, deberes y facultades del asegurador 34 Artículo 10.º Pérdida de derechos y rescisión del contrato 35 Artículo 11.º Exoneración de responsabilidad 36 Artículo 12.º Prescripción 36 Artículo 13.º Comunicación y jurisdicción 37 Artículo 14.º Base de cálculo y actualización anual de las condiciones económicas de la póliza 38 Artículo 15.º Actualización anual de prestaciones 38 Artículo 16.º Derrama activa y pasiva de FIATC mutua de seguros y reaseguros a prima fija 39 Garantía complementaria de asistencia de viaje en el extranjero
3 CONDICIONES GENERALES SEGURO DE SALUD El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, así como por la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y, con carácter general, por cualquier otra disposición que regule las obligaciones y derechos de las partes de este contrato. FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija tiene señalada su sede social en España y el control de su actividad corresponde a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Inscrita en el Registro Especial de Entidades Aseguradoras por RO de 11 de abril de Constituidos los depósitos que marca la ley. Los estatutos de la mutua se encuentran a su disposición en la página web y en cualquiera de nuestras oficinas. FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija. CIF: G Registro Mercantil de Barcelona, legajo a) 1443/91, folio 68, tomo , hoja B4052-N, inscripción 45. 5
4 ARTÍCULO 1.º DEFINICIONES A los efectos de este contrato se entiende por: Accidente Toda lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado. Asegurado La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el seguro. Asegurador FIATC Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija (en adelante, «FIATC»), entidad que asume los riesgos pactados de forma contractual. Beneficiario Asegurado con derecho a recibir la prestación del asegurador en caso de producirse el siniestro. Condición de salud preexistente Aquel estado o condición de salud, incluidas aquellas situaciones no necesariamente patológicas (por ejemplo, embarazo o gestación), que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza. Condiciones particulares Documento integrante de la póliza en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo que se asegura. Copago Véase Franquicia. Cuadro médico Véase Guía Médica. 7
5 Cuestionario o declaración de salud Declaración realizada por el tomador o asegurado antes de la formalización de la póliza y que sirve al asegurador para la correcta valoración del riesgo que es objeto del seguro. Dicho documento, que el tomador o el asegurado deben cumplimentar de forma cierta y exacta, forma parte integrante de la póliza. Domicilio del tomador y del asegurado El que figura como tal en las condiciones de la póliza. DUE (Diplomado Universitario en Enfermería) Profesional capacitado y habilitado legalmente para desarrollar la actividad de enfermería. Enfermedad o lesión Toda alteración del estado de salud contraída durante la vigencia de la póliza que no sea consecuencia de accidente y cuyo diagnóstico y confirmación sean efectuados por un médico reconocido legalmente en la localidad o país donde este preste sus servicios. Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento o bien ser descubierta más tarde, en cualquier período de la vida del individuo. Enfermedad, defecto o malformación preexistente Es la padecida por el asegurado con anterioridad a la fecha de su incorporación efectiva (alta) en la póliza. Exclusiones Las cláusulas contractuales que suprimen alguna de las garantías asegurables. Franquicia Cantidad o porcentaje expresamente pactados, a cargo del tomador o asegurado, como participación del mismo en el coste de los servicios sanitarios. Dicho importe será prefijado para cada acto médico. 8
6 Guía Médica de la entidad Relación vigente de profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados por FIATC en cada provincia. El tomador y los asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran la Guía Médica actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclusiva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia. Los datos que figuran en la Guía Médica pueden sufrir cambios, por lo que se recomienda que, ante cualquier contingencia, se consulte con la entidad. Hospital o centro hospitalario Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el tratamiento médico de enfermedades o lesiones corporales, provisto de medios para efectuar diagnósticos, intervenciones quirúrgicas e internamientos superiores a 24 horas. Estos centros pueden disponer, además, de unidades especiales de hospitalización y de hospital de día. A los efectos de la presente póliza, no se considerarán hospitales los hoteles, asilos, casas de reposo, balnearios, instalaciones dedicadas principalmente al tratamiento de enfermedades crónicas o tratamientos de adicciones ni instituciones similares. Hospitalización Se considera como tal cuando una persona figure registrada como paciente en un hospital y permanezca ingresada un mínimo de 24 horas. Hospitalización de carácter social o familiar Es el ingreso o la prolongación de la estancia en un hospital por causas no relacionadas con patologías médicas objetivas, a juicio de un médico de FIATC, sino por cuestiones de carácter social o familiar. Tales casos no quedan cubiertos por la póliza. Hospitalización de día Cuando una persona figure inscrita como paciente en aquellas unidades del hospital así denominadas, tanto médicas como quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la acción de la anestesia por un período inferior a 24 horas. 9
7 Hospitalización en domicilio Consiste en la atención médica y de enfermería al paciente que guarde cama en su propio domicilio, con la colaboración de su familia, que permita la asistencia, sin necesidad de ingreso hospitalario, de enfermedades o lesiones crónicas, o bien la recuperación después de intervenciones quirúrgicas. Hospitalización en unidades especiales Es la ocupación de una cama hospitalaria que, por sus características respecto a los medios técnicos, médicos y de cuidados de enfermería empleados, la diferencian de la hospitalización general o habitual. Estas unidades están fundamentalmente destinadas a: la vigilancia y el tratamiento intensivo de pacientes graves o de alto riesgo (Cuidados Intensivos, enfermedades coronarias, Neonatología); el tratamiento específico de ciertas enfermedades o lesiones (Unidad de Quemados, Unidad de Lesionados Raquimedulares); o el aislamiento del paciente, bien porque este pueda ser contaminante (Unidad de Infecciosos, Unidad para el Tratamiento con Isótopos Radiactivos), bien para evitar su contaminación al tener alterado su sistema inmunológico (Unidad de Aislamiento para Enfermos Trasplantados). Intervención quirúrgica Toda operación con fines diagnósticos o terapéuticos realizada mediante incisión u otra vía de abordaje interno, efectuada por un cirujano o equipo quirúrgico y que, normalmente, requiere la utilización de un quirófano en un centro sanitario autorizado. Material de osteosíntesis Pieza o elemento de cualquier naturaleza, no humano, empleado para la unión de los extremos de un hueso fracturado o para soldar extremos articulares. Material ortopédico Productos sanitarios de uso externo, permanente o temporal que, adaptados individualmente al paciente, se destinan a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o esquelético, sin que su implantación requiera una intervención quirúrgica. Médico Doctor o licenciado en Medicina, legalmente autorizado para ejercerla y tratar médica o quirúrgicamente la enfermedad o lesión que padezca el asegurado. 10
8 Médico especialista o especialista Médico con titulación legal específica de la especialidad médica o quirúrgica que se trate. Plazo o período de carencia Intervalo de tiempo, contado a partir de la fecha de efecto del seguro, durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas en la póliza. Dicho plazo se computa desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los asegurados incluidos en ella. Período de seguro Es el espacio de tiempo comprendido entre la fecha de efecto del seguro y el vencimiento de la póliza, o bien el que transcurra durante una prórroga. Póliza Conjunto de documentos que contiene las condiciones que regulan el seguro. Forman parte integrante de la póliza: la solicitud, el cuestionario de salud, las condiciones generales, las condiciones particulares que identifican el riesgo y las especiales si las hubiera, así como los suplementos, anexos o apéndices que se emitan para complementarla o modificarla. También forman parte integrante de la póliza la Guía Médica de la entidad y la tarjeta sanitaria personal de cada asegurado. Prestación Consiste en la cobertura de la asistencia sanitaria derivada del acaecimiento del siniestro en la forma establecida en las presentes condiciones. Prima El precio del seguro. En la póliza o en el recibo se incluirán los recargos e impuestos que sean de aplicación según la legislación vigente. La prima del seguro es anual, aunque se fraccione su pago. Proceso Es el conjunto de actos médicos que conforman el diagnóstico y tratamiento de una misma enfermedad: consulta, analítica, radiología y otros medios de diagnóstico, así como los tratamientos de cirugía, hospitalización y rehabilitación en cada caso. 11
9 Prótesis Todo elemento que reemplaza a una parte corporal ausente o efectúa la función total o parcial de un órgano. Servicios de urgencia a domicilio Asistencia en el domicilio del asegurado en casos de urgencia, prestada por un médico generalista, pediatra o puericultor y DUE. Siniestro Se entiende por siniestro la ocurrencia de cualquier acontecimiento que dé lugar a la aplicación de alguna de las garantías contratadas en la póliza. Solicitud de seguro Cuestionario, facilitado por FIATC, en el que el tomador del seguro describe el riesgo que desea asegurar, con todas las circunstancias que conoce y que pueden influir en la valoración de dicho riesgo. Tomador del seguro Es la persona física o jurídica que, conjuntamente con FIATC, suscribe este contrato y al que corresponden las obligaciones que del mismo se derivan, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el asegurado. Urgencia Situación caracterizada por la inesperada, repentina y crítica alteración del estado de salud del paciente de forma que su vida o capacidad funcional se vean amenazadas. Urgencia extrema o vital Cuando en la situación de urgencia el riesgo es de muerte inminente, de grandes lesiones o incapacidades y este requiere un tratamiento lo más inmediato posible. Grupo asegurable Conjunto de personas físicas con alguna característica en común distinta de la intención de asegurarse y que cumplen las condiciones legales para ser aseguradas de manera individual. Modalidad Acto Médico Tipo de seguro definido por poner a disposición del asegurado un cuadro médico constituido por un amplio número de proveedores de servicios sanitarios de libre elección para el asegurado. 12
10 Plazo de disputabilidad Intervalo de tiempo contado desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los asegurados incluidos en ella, durante el cual el asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones o impugnar el contrato alegando la existencia de enfermedades anteriores o preexistentes del asegurado, que este no declaró en el cuestionario de salud. Transcurrido dicho plazo, el asegurador solo tendrá esa facultad en el caso de que el tomador o asegurado hayan actuado dolosamente omitiendo intencionadamente dichas enfermedades anteriores o preexistentes en el cuestionario de salud. Condición médica preexistente Aquel estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación), que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza. ARTÍCULO 2.º OBJETO DEL SEGURO 2.1. RIESGOS CUBIERTOS Dentro de los límites y condiciones estipulados en las presentes condiciones generales, en las particulares y, en su caso, en las especiales y en los suplementos o apéndices de póliza que se emitan, y mediante el pago de la prima y las franquicias que en cada caso correspondan, FIATC se compromete a poner a disposición del asegurado una serie de profesionales sanitarios, de los que el asegurado podrá solicitar la asistencia médico-quirúrgica y hospitalaria en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en aquellas especialidades y modalidades que figuran en las condiciones especiales indicadas en las condiciones particulares de la póliza. La cobertura de todo ello queda circunscrita a los límites detallados en dichas condiciones especiales y al cuestionario de declaración del riesgo, así como a los límites detallados en las presentes condiciones generales y en las condiciones particulares de la póliza. El seguro se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios de entre los detallados en la Guía Médica de FIATC. El derecho de libertad de elección de médico y de centro sanitario por los asegurados dentro de los que figuran como proveedores sanitarios supone la ausencia de responsabilidad directa, solidaria o subsidiaria de FIATC por los actos de aquellos, sobre los que FIATC no tiene 13
11 capacidad de control por la prohibición del intrusismo de terceros en la actividad sanitaria. FIATC es totalmente ajena a la relación que surja entre el asegurado y los profesionales o centros sanitarios. Entre las coberturas de este contrato de seguro no se halla la responsabilidad civil derivada de la actuación de los médicos que integran el cuadro de profesionales que prestan la asistencia sanitaria. El asegurador se hará cargo, siempre que se cumplan las condiciones establecidas en esta póliza, del coste de la asistencia sanitaria que los mencionados profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados presten a los asegurados. Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, dicho servicio será facilitado en la localidad donde pueda realizarse, a elección del asegurado. El asegurador prestará la asistencia descrita anteriormente, asumiendo el coste de la misma mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieran realizado la prestación. Anualmente se analizará la integración en las coberturas de esta póliza de los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia médica. En este sentido, en cada renovación anual FIATC detallará y comunicará las técnicas o tratamientos que pasen a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente período y, si dicha incorporación conllevara algún tipo de franquicia, esta también sería comunicada. En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador asume la asistencia necesaria de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en el artículo 3 de las presentes condiciones generales de la póliza y dentro de los servicios cubiertos por la misma. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria RIESGOS EXCLUIDOS: A. Toda clase de enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes o congénitas, a consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza, 14
12 así como los que puedan derivarse de aquellos, siempre que fueran conocidos por el tomador del seguro o asegurado y no declarados. El tomador del seguro, en su nombre y en nombre de los beneficiarios o de cada uno de estos, está obligado a manifestar en el momento de suscribir la propuesta/solicitud de seguro si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquellas de carácter recurrente, congénitas o que precisen o hubieran precisado estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole; o bien si, en el momento de la suscripción, padecieran síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología. En este caso, la afección se considerará como preexistente o congénita y, en consecuencia, quedará excluida de las coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes o congénitas, la entidad se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes y, en caso de aceptarla, el derecho a incluir la correspondiente cláusula de exclusión de la cobertura de las mismas, así como de las secuelas derivadas de ellas. Para las enfermedades no conocidas ni sospechadas por el asegurado o tomador por no haber presentado síntomas anteriores a la formalización del contrato, se establece la indisputabilidad de su cobertura transcurrido 1 año desde dicha formalización o inclusión del asegurado, salvo dolo del tomador. B. Los daños producidos a consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo, los causados por epidemias y pandemias declaradas oficialmente, los que guarden relación directa o indirecta con contaminaciones químicas, biológicas, con radiación nuclear o contaminación nuclear o radiactiva, así como los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y fenómenos sísmicos o meteorológicos). C. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), el SIDA y las enfermedades relacionadas con este, así como sus complicaciones y secuelas fuera de los límites detallados en las condiciones especiales de la póliza. D. La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico o la adicción a drogas de cualquier tipo, así como sus complicaciones y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones, así como por enfermedades o 15
13 accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado. La asistencia derivada de intoxicaciones debidas al abuso de alcohol, de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos. E. La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo, como el toreo y encierro de reses bravas; de la práctica de deportes peligrosos, tales como buceo, bobsleigh, boxeo, artes marciales, escalada, carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, hípica, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas, puenting y barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa, así como cualquier otra actividad de las denominadas de aventura. F. La cámara hiperbárica, el tratamiento con diálisis y hemodiálisis y el de riñones artificiales, salvo aquellos casos incluidos en las condiciones especiales. G. El diagnóstico, las intervenciones quirúrgicas estéticas y cualquier otro tratamiento, infiltración o actuación realizados con fines puramente estéticos o cosméticos. Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con fines estéticos, las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los tratamientos capilares. Queda también excluida la corrección quirúrgica de los defectos de refracción de los ojos, tales como miopía, astigmatismo, hipermetropía o presbicia y cualquier otra patología refractiva ocular, así como la ortoqueratología. Quedan igualmente excluidas las consecuencias y complicaciones derivadas de todas las exclusiones recogidas en este apartado. H. Todo tipo de trasplantes o autotrasplantes de órganos, así como injertos o autoinjertos de órganos, tejidos, células o componentes celulares. I. Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, a excepción de las prótesis y sistemas de fijación internas traumatológicas, válvulas cardíacas, marcapasos y prótesis de 16
14 bypass vascular, con el coste límite por intervención especificado en la póliza, siendo imprescindible que la compra de las mismas sea gestionada a través de la Organización Asistencial FIATC. Se excluyen, además, corazones artificiales, implantes de columna y biomateriales o materiales biológicos, sintéticos y ortopédicos no detallados expresamente en la póliza, así como el uso de los descritos en otras indicaciones que no sean las señaladas. Se excluyen de la cobertura los expansores de la piel y los implantes de columna. J. La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el seguro del automóvil de suscripción obligatoria. K. Los productos farmacéuticos, medicamentos y medios auxiliares de cura de cualquier clase, salvo los que se administren al asegurado durante su internamiento (un mínimo de 24 horas) en un centro hospitalario. En cualquier caso, quedan también expresamente excluidos los medicamentos biológicos o biomateriales medicamentosos, aunque se administren durante su internamiento. Quedan igualmente excluidas todo tipo de vacunas. En la quimioterapia oncológica solo se cubrirán los gastos de los medicamentos citostáticos específicamente definidos y detallados en la póliza. Se excluyen expresamente de este concepto la inmunoterapia antitumoral, los anticuerpos monoclonales, la terapia génica, la terapia endocrina u hormonal, los inhibidores enzimáticos o moleculares, los fármacos antiangiogénicos, los sensibilizadores usados en terapia fotodinámica y en radiación, la braquiterapia y la radioterapia de intensidad modulada. L. En psiquiatría y psicología clínicas, las consultas, técnicas diagnósticas y terapias que no sigan criterios de tratamiento neurobiológicos o farmacológicos, como el psicoanálisis, la hipnosis o la narcolepsia ambulatoria, la sofrología y las curas de reposo o sueño. Se excluyen, además, la psicoterapia de grupo o pareja, los test psicológicos y psicométricos, la rehabilitación psicosocial o neuropsiquiátrica y la terapia educativa o cognitivo-conductual en los trastornos de la comunicación oral y escrita, así como del desarrollo de origen diverso. 17
15 M. Todas las técnicas quirúrgicas o terapéuticas que empleen láser o radiofrecuencia, excepto en la adenoamigdaloplastia y la cirugía de los cornetes nasales. N. Los gastos de viaje y desplazamiento, salvo la ambulancia en los términos contemplados en la póliza. O. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de esta, o bien cuando se conviertan en terapia de mantenimiento ocupacional; la rehabilitación en enfermedades crónicas del aparato locomotor cuando se hayan estabilizado las secuelas, así como la rehabilitación de mantenimiento en lesiones neurológicas irreversibles de origen diverso. Queda excluida la estimulación precoz. P. Las pruebas genéticas cuya finalidad sea determinar la predisposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas, con la excepción exclusiva de aquellas que figuran expresamente incluidas en la cobertura. No quedan cubiertas aquellas pruebas genéticas que se encuentren en fase de investigación o cuya utilidad diagnóstica, relevancia clínica o evidencia científica no estén demostradas. Quedan excluidas la Medicina Regenerativa, la Medicina Biológica, la Inmunoterapia, las Terapias Biológicas y la Terapia Génica o Genética, así como las aplicaciones de todas ellas. Además, quedan excluidos todo tipo de tratamientos experimentales, los de uso compasivo y los que estén en ensayo clínico en todas sus fases o grados. Q. Aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén científicamente contrastadas o no hayan sido ratificadas por las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, o hayan sido manifiestamente superadas por otras disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos procedimientos de carácter experimental o que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento, así como los que consistan en meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte. Los tratamientos en balnearios y curas de reposo, aunque estén prescritos por un facultativo. 18
16 R. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios, tales como hoteles, balnearios, centros de spa, asilos, residencias y centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque estén prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. Queda también excluida la hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, y la hospitalización por razones de tipo social o familiar, así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. Queda excluida, además, la asistencia sanitaria en centros privados no concertados y la prestada en hospitales, centros y otros establecimientos de titularidad pública integrados en el Sistema Nacional de Salud de España o dependientes de las Comunidades Autónomas. En todo caso, FIATC se reserva el derecho a reclamar al asegurado el recobro de los gastos de asistencia que haya tenido que abonar al sistema sanitario público por la asistencia médico-quirúrgica y hospitalaria prestada. S. La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter general, las vacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos, salvo lo que esté incluido expresamente en las condiciones de la póliza. T. La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción. También están excluidos el tratamiento de la esterilidad y las técnicas de fecundación asistida. Queda excluido el tratamiento de la impotencia y de la disfunción eréctil. Queda excluida la cirugía fetal. U. Terapias alternativas y complementarias, acupuntura, naturopatía, homeopatía, quiromasaje, drenaje linfático, mesoterapia, gimnasia, osteopatía, hidroterapia, oxigenoterapia trifásica, presoterapia, ozonoterapia y otras prestaciones similares o especialidades no reconocidas oficialmente. V. Cualquier asistencia sanitaria no incluida o expresamente excluida en la descripción de cobertura de las condiciones especiales de la póliza. 19
17 W. La alta tecnología médica diagnóstica o terapéutica, salvo lo detallado en el apartado de coberturas de estas condiciones generales. X. Los tratamientos médico-quirúrgicos de la roncopatía o de la apnea obstructiva del sueño y los tratamientos o modalidades de radioterapia, además de sus indicaciones médicas que no se detallen expresamente en estas condiciones generales. Además, queda excluida la protonterapia, la neutronterapia, la radiocirugía con Cyberknife y la radioterapia o radiocirugía estereotáctica extracraneal o adaptada a la respiración (4d). Y. La odontología endodóncica, periodóncica y ortodóncica, los selladores de fisuras y las obturaciones o empastes, las reconstrucciones, las prótesis dentales, las apicectomías, la implantología, la cirugía ortognática y los medios diagnósticos necesarios para realizar estos tratamientos. Z. Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. AA. La logopedia y la foniatría para la recuperación de los trastornos del habla, la fonación y el lenguaje, causados por alteraciones anatómicas o neurológicas congénitas y psicomotrices de origen diverso. BB. La cirugía robótica, guiada por imágenes o asistida por ordenador, incluidos los neuronavegadores y el sistema Carto, así como los tratamientos que utilicen láser, que únicamente quedan cubiertos en las especialidades e indicaciones que se detallan en las presentes condiciones generales. La cirugía de cambio de sexo. CC. Los gastos por uso de teléfono, televisión y pensión alimenticia del acompañante en la clínica. Los gastos por viaje y desplazamiento (salvo la ambulancia en los términos contemplados en estas condiciones generales), así como otros servicios no imprescindibles para la asistencia hospitalaria necesaria. DD. El consejo genético, las pruebas de paternidad o de parentesco, la obtención de mapas genéticos de riesgo con finalidad preventiva o predictiva, la secuenciación masiva de genes o cariotipo molecular, las técnicas de hibridación genómica comparada y las plataformas de microarrays 20
18 con interpretación automatizada de los resultados, así como cualquier otra técnica genética o de biología molecular que se solicite con fines de pronóstico o diagnóstico, si este se puede obtener por otros medios o no tiene repercusión terapéutica. EE. La Tomografía por Emisión de Positrones (PET), salvo lo detallado en las condiciones especiales de la póliza. FF. La medicina regenerativa, la medicina biológica, la inmunoterapia y cualquier medio de diagnóstico o tratamiento realizados mediante terapia genética, estudios para la determinación del mapa genético y cualquier otra técnica genética, con la exclusiva excepción de aquellas que figuren expresamente incluidas en las condiciones generales de la póliza. ARTÍCULO 3. FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS 3.1. La asistencia sanitaria cubierta por el seguro, de acuerdo con las condiciones de la póliza, se prestará en todas las ciudades españolas donde la entidad cuente con cuadros médicos concertados (Guía Médica) y se realizará por los facultativos, clínicas y otros establecimientos allí incluidos. Cuando en la Guía Médica de la entidad de cualquier población que le corresponda al asegurado en función de su domicilio habitual no exista alguno de los servicios descritos en la cobertura del contrato, el asegurado podrá elegir el cuadro médico concertado por la entidad de la población del territorio nacional que estime más idónea. Los gastos de desplazamiento correrán siempre a cargo del asegurado. El asegurador abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia, siempre que se cumplan todos los requisitos y circunstancias establecidos en la póliza. FIATC no se hará cargo de los honorarios de facultativos ajenos a su Guía Médica, ni de los gastos de internamiento hospitalario o servicios que los mismos pudieran prescribir. Tampoco se hará cargo de los servicios originados en centros privados o públicos no concertados con la aseguradora, sea cual sea el facultativo prescriptor o realizador de los mismos, salvo que la aseguradora hubiera autorizado previamente los mismos. 21
19 Los datos actualizados de los facultativos se encuentran en las instalaciones de la aseguradora a disposición del asegurado Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el asegurado deberá presentar la tarjeta sanitaria personal FIATC, que el asegurador le entregará a tal efecto, y deberá firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias será entregada al asegurado como comprobante. En su caso, el asegurado también deberá mostrar el documento de autorización previsto en la presente cláusula. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante al asegurador para abonar el coste de la prestación. Por su parte, el asegurado abonará por el servicio recibido el importe que se establezca en las condiciones particulares en concepto de franquicia o participación en el coste de los mismos. El asegurado efectuará el pago de las franquicias directamente al profesional o centro que haya prestado los servicios franquiciados. El importe de las franquicias podrá ser actualizado por FIATC de conformidad con lo establecido en las condiciones de la póliza En particular, la cobertura de la prestación tendrá lugar de la forma siguiente: A) ASISTENCIA DOMICILIARIA Las visitas domiciliarias se efectuarán cuando el asegurado no pueda trasladarse al consultorio del facultativo a causa de la enfermedad que padezca. En los casos de urgencia, deberá acudirse al servicio permanente que tenga establecido el asegurador, en los centros de urgencias cuyas direcciones figuran en la Guía Médica de la entidad. La entidad se compromete a prestar los servicios únicamente en el domicilio del asegurado que figure en la póliza, siempre y cuando dicho servicio esté concertado por la entidad en esa zona; cualquier cambio del mismo deberá ser notificado al asegurador por cualquier medio fehaciente, con una antelación mínima de 8 días al requerimiento de cualquier servicio. La entidad se compromete a emitir el suplemento correspondiente. 22
20 Se podrá solicitar un servicio a domicilio cuando, debido al estado de salud del enfermo, el desplazamiento a una consulta o centro hospitalario sea médicamente desaconsejable. B) LIBRE ELECCIÓN DE FACULTATIVO La asistencia por parte de un especialista de la Guía Médica se realizará en el consultorio del facultativo, al cual se podrá acudir por propia iniciativa o por indicación de otro médico de la entidad. C) HOSPITALIZACIÓN La hospitalización o prestación de un servicio asistencial deberá ordenarlas por escrito un médico de la entidad y el asegurado tendrá que obtener su confirmación por parte de las oficinas de la misma. Una vez otorgada, esta vinculará económicamente a la entidad, salvo que en dicha confirmación se haga expresa indicación de que se trata de una prestación no cubierta por la póliza. En los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico de la entidad, pero el asegurado deberá obtener la confirmación de la misma dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, la entidad quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre la hospitalización o el servicio asistencial requeridos. Para que la entidad se haga cargo de los gastos, será requisito indispensable que la hospitalización haya tenido lugar en el centro más próximo al lugar donde se haya producido la urgencia vital y que no se trate de un centro público. En cuanto sea posible, se deberá trasladar al asegurado a un centro concertado con la entidad. Las autorizaciones de internamiento en centros hospitalarios facilitadas por la entidad tendrán un límite de días de estancia relacionado con las previsiones escritas por el médico que ordene el ingreso. Para obtener una o más prórrogas de los días de hospitalización, el asegurado deberá solicitarlas a la entidad aportando un nuevo informe médico en el que se señalen las razones de dicha prórroga y las previsiones de estancia al respecto. En ningún caso se aceptarán como motivo de permanencia problemas de tipo social, familiar o laboral (dificultades de atención familiar en el domicilio, etc.). 23
CONDICIONES GENERALES SEGURO DE SALUD El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, así como por la Ley 30/1995, de 8 de noviembre,
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MURISALUD ASISTENCIA INTEGRAL Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales MURIMAR MUTUA DE RIESGOS MARITIMOS SOCIEDAD DE SEGUROS A PRIMA FIJA FUNDADA EN 1927 (POR TRANSFORMACION DE LA MUTUA NACIONAL
Domicilio Social: Pº Recoletos, 29-28004 Madrid - Teléfono: 902 20 40 60 www.mapfre.com
Domicilio Social: Pº Recoletos, 29-28004 Madrid - Teléfono: 902 20 40 60 www.mapfre.com Mod. 716.301-1 - 2005 ( - 12/04) Índice MAPFRE CAJA SALUD de Seguros y Reaseguros, S.A. Registro Mercantil de Madrid

References: Artículo 1
 Artículo 2
 Artículo 3
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 Artículo 3
 Artículo 4
 Artículo 5
 Artículo 6
 Artículo 7
 Artículo 8
 Artículo 9
 Artículo 10
 Artículo 11
 Artículo 12
 Artículo 13
 Artículo 14
 Artículo 15
 Artículo 16
 ARTÍCULO 1
 ARTÍCULO 2
 artículo 103
 artículo 3
 ARTÍCULO 3