Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=12.09.2001&Aktenzeichen=B%206%20KA%2058/00%20R
Timestamp: 2019-11-15 17:32:28+00:00

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BSG, 12.09.2001 - B 6 KA 58/00 R - dejure.org
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BSG, 12.09.2001 - B 6 KA 58/00 R (https://dejure.org/2001,179)
BSG, Entscheidung vom 12.09.2001 - B 6 KA 58/00 R (https://dejure.org/2001,179)
BSG, Entscheidung vom 12. September 2001 - B 6 KA 58/00 R (https://dejure.org/2001,179)
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Vertragsarzt - psychotherapeutische Leistung - Honorierung der von 1993-1998 erbrachten Leistungen - keine Auswirkung des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16. 2. 2000 - Vergütung - probatorische Sitzung - kein Mindestpunktwert von grundsätzlich 10 Pf
Vergütung - Krankenkasse - Krankenversicherung - Psychotherapeutische Leistung - Vertragsarzt
Psychotherapeuten: 10-Pfennig-Urteil bestätigt
Honorarurteil
SG Kiel, 12.05.1999 - S 15 KA 275/97
LSG Schleswig-Holstein, 27.06.2000 - L 6 KA 38/99
BSG, 28.01.2002 - B 6 KA 58/00 R
BSGE 89, 1
NZS 2002, 384 (Ls.)
Für den Zeitraum bis Ende 1998 hat der Senat in seinen Urteilen vom 20. Januar 1999 (…BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29), 25. August 1999 (…ua BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33) sowie vom 12. September 2001 (BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41) Grundsätze für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entwickelt (vgl auch Steinhilper, VSSR 2000, 349, 356; Rath, MedR 2001, 60, 61).
Nach dem im Urteil vom 12. September 2001 (BSGE 89, 1, 3 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 330) bereits dargestellten Regelungskonzept des GKVRefG 2000 ist die Sicherung einer angemessenen Vergütung für psychotherapeutische Leistungen je Zeiteinheit in erster Linie dem Bewertungsausschuss aufgetragen worden.
Um dies zu ermöglichen, mussten die zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen der Psychotherapeuten im Zeitraum bis Ende 1998 grundsätzlich mit einem Punktwert von 10 Pf vergütet werden (vgl BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 328 mwN).
Dieser Einwand soll den Bedenken Rechnung tragen, die sowohl das Bundesministerium für Gesundheit als auch der Senat in seinem Urteil vom 12. September 2001 (vgl BSGE 89, 1, 4, 7 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 331, 333 sowie Kleine-Cosack, PuR 2001, 105, 110) gegen die Anknüpfung an die Ist-Umsätze des Jahres 1998 erhoben bzw angedeutet haben.
Die Auswirkungen dieser Obergrenze sind beträchtlich, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 12. September 2001 näher dargelegt hat (BSGE 89, 1, 4 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 330).
Das Phänomen tendenziell rückläufiger Kostenquoten bei hohen Umsätzen aus vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit ist seit Jahren bekannt (vgl BSGE 89, 1, 8 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 334).
Dass diese Quote bei der gebotenen und unvermeidlichen Typisierung nicht realitätsfern ist, zeigt schon der Umstand, dass an ihr auch für die Ermittlung der Fallpunktzahlen für das Praxisbudget bis zu deren Auslaufen am 30. Juni 2003 festgehalten worden ist und dass die empirisch für die Zeit vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) ermittelten Durchschnittskostensätze nur ganz geringfügig davon abwichen (vgl BSGE 89, 1, 8 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 335).
Der Senat hat es stets abgelehnt, die für die Zeit bis 1998 entwickelten Grundsätze für die zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä auch auf andere psychotherapeutische Leistungen, insbesondere auf die probatorischen Sitzungen nach Nr. 870 EBM-Ä, auszuweiten (…BSGE 84, 235, 244 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 260; BSGE 89, 1, 10/11 = SozR aaO Nr. 41 S 337 f;… zustimmend Spellbrink in: Schnapp/Wigge , Handbuch des Vertragsarztrechts, 2002, § 13 RdNr 70).
In jener Entscheidung ist ausdrücklich erwähnt, dass der Bewertungsausschuss auch sonst nicht gehalten sei, das in der Rechtsprechung des BSG für die Zeit bis Ende 1998 entwickelte Berechnungsmodell, welches ebenfalls von einem linearen Kostensatz von 40, 2 % ausging (vgl BSGE 89, 1, 4, 7 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 330 f, 334 ff), für die Zeiträume ab 1.1.2000 ohne Einschränkungen zu übernehmen.
Bereits vor Einführung des Wirtschaftlichkeitsbonus hatten die Laborleistungen im Jahr 1998 bei den Allgemeinärzten einen Anteil am Gesamtleistungsbedarf von 7, 33 % erreicht (Tabelle 8 der Stellungnahme der KÄBV vom 24.8.2001 im Verfahren B 6 KA 58/00 R - BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
Vor diesem Hintergrund ist der Senat auch schon in anderem Zusammenhang, nämlich in seinen Urteilen zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen, von dem normativen Charakter der Kostensätze ausgegangen (…BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 221 f;… BSGE 84, 235, 240 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 256; BSGE 89, 1, 8 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 335).
Auf dieser Grundlage hat der Senat schon in seiner bisherigen Rechtsprechung das Vorliegen einer offensichtlichen Fehlbewertung in dem Fall verneint, dass neuere statistische Erhebungen von dem normativ festgesetzten Kostensatz um 0, 4 % bzw 3, 2 % abwichen (BSGE 89, 1, 8 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 335).
Bei dieser Berufsgruppe kommt noch hinzu, dass sie zur Einkommenserzielung im Wesentlichen strikt zeitgebundene (psychotherapeutische) Leistungen erbringen (…hierzu BSGE 83, 205, 216 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 223;… BSGE 84, 235, 238, 244 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 253, 260;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 35 S 276; BSGE 89, 1, 4 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 330; BSG…, Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 55/07 R, juris RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Sie hat sich zur Begründung auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid und auf eine Stellungnahme der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (jetzt: Beigeladene zu 1) zu dem Verfahren B 6 KA 58/00 bezogen, in dem die einzelnen Berechnungsgrundlagen des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16. Februar 2000 erläutert sind.
Das BSG gehe ebenfalls davon aus, dass der Gesetzgeber mit den ab 1. Januar 2000 geltenden Vorgaben für die Honorierung der zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen in § 85 Abs. 4, Abs. 4a SGB V insbesondere auf die Urteile des 6. Senats vom 25. August 1999 (u. a. BSGE 84, 235) reagiert habe (unter Hinweis auf BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 41, Bl. 330).
Es sei zu berücksichtigen, dass das BSG in der Entscheidung vom 12. September 2001 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 Bl. 334 ff.) in Auseinandersetzung mit den auch in diesem Klageverfahren vorgebrachten Argumenten der Beigeladenen zu 1) bzw. des Bewertungsausschusses gegen die Modellberechnung zur Umsatz- und Ertragssituation psychotherapeutischer Praxen an seinen bisherigen Annahmen jedenfalls für die Zeit bis zum 31.Dezember 1998 ausdrücklich festhalte.
Zu der durch den Bewertungsausschuss vorgenommenen Erweiterung des Kreises der begünstigten Leistungserbringer dahingehend, dass die 90 % des Gesamtleistungsbedarfs aus den Leistungen des Abschnitts G IV, G V und den Leistungen nach den Nrn. 855 bis 858 des Abschnitts G III EBM-Ä erzielt werden müssen, hat das BSG dargelegt, diese Leistungen wiesen zwar Berührungspunkte zu denen der "großen" Psychotherapie auf, unterschieden sich hinsichtlich der Modalitäten der Leistungserbringung aber in vieler Hinsicht von ihnen, so dass im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG ihre Einbeziehung bei der Ermittlung des Kreises der begünstigten Leistungserbringer zwar möglicherweise sachgerecht, aber nicht zwingend vorgegeben sei (BSG, Urt. vom 12.09.2001 - B 6 KA 58/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
Die Auswirkungen dieser Obergrenze sind beträchtlich, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 12. September 2001 näher dargelegt hat ( BSGE 89, 1, 4 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 330).
Demnach haben Vertragsärzte und Psychotherapeuten, die überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind, in den Jahren 1993 bis 1998 grundsätzlich Anspruch auf Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kap. G IV EBM mit einem Punktwert von 10 Pf (…S.a. BSG SozR 3 -2500 § 85 Nr. 35; BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 41).
Mit der Entscheidung vom 12.09.2001 hat das BSG (BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 41, Bl. 328) nochmals klargestellt, dass der genannte Leistungserbringerkreis nach den bis Ende 1998 geltenden gesetzlichen Vorschriften im Rahmen der Honorarverteilung gem. § 85 Abs. 4 SGB V im Hinblick auf den von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachtenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG) grundsätzlich Anspruch auf Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Kap. G IV EBM mit einem Punktwert von 10 Pf. habe.
Bleiben die Umsätze einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem KV-Bezirk signifikant hinter den zugrunde gelegten bundesweiten Durchschnittswerten zurück, kann möglicherweise auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen ausreichen, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen (BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 41, Bl. 337).
Das BSG geht ebenfalls davon aus, dass der Gesetzgeber mit den ab 01.01.2000 geltenden Vorgaben für die Honorierung der zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen in § 85 Abs. 4, Abs. 4a SGB V insbesondere auf die Urteile des 6. Senats vom 25.08.1999 (u.a. BSGE 84, 235) reagiert habe (BSG SozR 3- 2500 § 85 Nr. 41, Bl. 330).
Es widerspricht somit Entstehungsgeschichte und Gesetzeszweck des § 85 Abs. 4a Satz 1 Halbs. 2 SGB V i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, dass sich der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss vom 16.02.2000 für die Umsatz- und Ertragsentwicklung der psychotherapeutischen Leistungserbringer generell auf auf das Jahr 1998 bezieht, weil den empirisch ermittelten Daten für dieses Jahr gerade ein Vergütungsniveau zugrunde liegt, das durch das BSG in seiner im Januar 1999 begründeten Rechtsprechung als unangemessen niedrig beurteilt worden ist (Vgl.bereits ausdrücklich zum Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000: BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 41, Bl. 333).
Bei unveränderter Punktzahl pro Jahr ist danach ein Punktwert von deutlich unter 10 Pf. ausreichend, um dieses Umsatzniveau zu erreichen (BSG SozR 3 -2500 § 85 Nr. 41, Bl. 331).
Dabei ist zu berücksichtigen, dass das BSG in der Entscheidung vom 12.09.2001 (BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 41 Bl. 334 ff.) in Auseinandersetzung mit den auch in diesem Klageverfahren vorgebrachten Argumenten der Beigeladenen zu 1) bzw. des Bewertungsausschusses gegen die BSG - Modellberechungen zur Umsatz- und Ertragssituation psychotherapeutischer Praxen an seinen bisherigen Annahmen jedenfalls für die Zeit bis zum 31.12.1998 ausdrücklich festhält.
Eine Stützungsverpflichtung besteht deshalb nur für Leistungen, bei denen beide Kriterien kumulativ erfüllt sind, also nicht für probatorische Sitzungen (BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 41, Bl. 338;… BSG SozR 3 - 2500 § 85 Nr. 35, Bl. 276;… Engelhard in: Hauck/Haines, SGB V, § 85 Rn. 249j).
Gegenüber der Verfassungsmäßigkeit der Regelung des Art. 11 EinfG-PsychThG kann nicht mit Erfolg geltend gemacht werden, das BSG habe einen Punktwert von 10 Pf für psychotherapeutische Leistungen gefordert (…s insbesondere BSGE 83, 205, 212 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 219 ff;… BSGE 84, 235, 238 ff = SozR aaO Nr. 33 S 253 ff;… BSG SozR aaO Nr. 35 S 276 ff; BSGE 89, 1, 2 = SozR aaO Nr. 41 S 328).
Der Senat hat in jenen Urteilen für Fälle aus der Zeit bis 1998 ausgeführt, dass die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und die im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung gemäß § 85 Abs. 4 SGB V im Hinblick auf den von der KÄV zu beachtenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit Anspruch auf Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV des EBM-Ä mit einem Punktwert von grundsätzlich 10 Pf haben (s zusammen-fassend BSGE 89, 1, 2 = SozR aaO Nr. 41 S 328); ihnen musste aus Gründen der Chancengleichheit (Art. 3 Abs. 1 GG) die Möglichkeit gegeben werden, mit einer Vollzeittätigkeit ein Einkommen zu erzielen, das jedenfalls ungefähr an dasjenige der Arztgruppe mit dem niedrigsten durchschnittlichen Einkommen in dem KÄV-Bereich heranreichte (…vgl BSGE 84, 235, 242 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 S 258).
Deshalb kann die Forderung nach einem grundsätzlichen Punktwert von 10 Pf nur insoweit gelten, als der Gesamtvergütungsanteil für die psychotherapeutischen Leistungen allein durch den HVM bestimmt wird und nicht unmittelbar durch Gesetz festgelegt ist (…s hierzu BSGE 83, 205, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29 S 220 f;… BSGE 84, 235, 239 = SozR aaO Nr. 33 S 254;… BSG SozR aaO Nr. 35 S 276 ff; BSGE 89, 1, 5 = SozR aaO Nr. 41 S 331 f).
Sie genügten nicht den Anforderungen, die nach der Rspr des BSG an eine angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in der Zeit bis Ende 1998 zu stellen sind (vgl BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
Um dies zu ermöglichen, mussten die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Abschnitt G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) im Zeitraum bis Ende 1998 grundsätzlich mit einem Punktwert von 10 Pfennig vergütet werden (BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 328).
BSG, 27.03.2007 - B 6 KA 88/06 B
Anspruch auf Vergütung von Leistungen eines Psychotherapeuten nach Bestimmung …

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