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Dr. Francisco Pascual Pastor. Dr. [Coordinadores] Josep Guardia - PDF
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Bernardo Valverde Macías
1 MONOGRAFÍA sobre el ALCOHOLISMO Dr. Francisco Pascual Pastor Editores: Dr. Josep Dr. Guardia Francisco Serecigni Pascual Dr. [Coordinadores] Josep Guardia2 MONOGRAFÍA sobre el ALCOHOLISMO Dr. Francisco Pascual Pastor Dr. Josep Guardia Serecigni [Coordinadores] SOCIDROGALCOHOL3 EDITA: Socidrogalcohol TIRADA: ejemplares PORTADA: Martín Impresores, S.L. I.S.B.N.: IMPRESIÓN Y MAQUETACIÓN: SOCIDROGALCOHOL Avda. Vallcarca nº 180, Barcelona Tel.:4 Índice Prólogo 7 Francisco de Asís Babín Vich. Delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas Presentación 11 Dr. Julio Bobes García. Presidente de SOCIDROGALCOHOL Introducción: Evolución delalcoholismo y su asistencia en España 15 Santo-Domingo Carrasco, J. 1. Epidemiología del consumo de alcohol y de sus consecuencias en la salud 43 Villalbí, J.R.; Brugal, M.T. 2. Neurobiología del alcoholismo. Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol 75 Espert Tortajada, R.; Gadea Doménech, M. 3. Conceptos y diagnóstico del alcoholismo 121 Dr. Pascual Pastor, F. 4. Factores que incrementan la vulnerabilidad hacia el alcoholismo 143 Cortés Tomás, M.T.; Giménez Costa, J.A.; Motos Sellés, P. 5. Patología médica asociada al consumo perjudicial de alcohol 181 Climent, B.; Gago, N.; Llerena, G.; González, V.5 6. Trastornos mentales y del comportamiento asociados al consumo excesivo de alcohol 219 Dr. Guardia Serecigni, J. 7. Consecuencias sociales del consumo perjudicial de alcohol 295 Dr. Pascual Pastor, F. 8. Análisis del consumo de alcohol desde una perspectiva preventiva 333 García del Castillo, J.A.; Gázquez Pertusa, M.; López-Sánchez, C.; García del Castillo-López, A. 9. Diagnóstico y evaluación del alcoholismo 381 Bobes Bascarán, M.T.; Díaz Mesa, E.M.; Casares López, M.J.; Bascarán Fernández, M.T.; García-Portilla González, M.P. 10. Tratamiento del alcoholismo 415 Dr. Guardia Serecigni, J. 11. Intervención psicosocial en el alcoholismo 443 Dr. Pascual Pastor, F. 12. Conclusiones 465 Bobes, M.T.; Climent, B.; Cortés, M.T.; Espert, R.; García del Castillo, J.A.; Guardia, J.; Pascual, F.; Villalbí, J.R.6 Monografía sobre el alcoholismo Dr. Francisco Pascual Pastor Dr. Josep Guardia Serecigni [Coordinadores] SOCIDROGALCOHOL7 8 Prólogo9 10 Está fuera de toda duda la importancia que desde la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas hemos otorgado al alcohol en la última década, y no es menos cierto que en la actualidad esa importancia se ha convertido en prioridad absoluta, en particular, respecto al consumo abusivo de alcohol en los jóvenes. En este sentido, el Plan de Acción sobre Drogas recoge un conjunto de acciones relacionadas directamente con el alcohol, en el marco de la Estrategia Nacional sobre Drogas : intervenciones de sensibilización en diversos sectores de la sociedad sobre las consecuencias del consumo de alcohol; iniciativas en espacios de ocio, así como de formación de profesionales del sector para evitar el consumo de alcohol en menores; programas de reducción de daños en personas con problemas de consumo de alcohol, con especial hincapié en la prevención de los accidentes de tráfico; etc. Los patrones de uso y abuso del alcohol han variado de forma muy importante en España. Las transformaciones y los cambios económicos, sociales y culturales han hecho que abandonemos el viejo «patrón mediterráneo» que limitaba la ingesta de alcohol a tan sólo pequeñas cantidades de vino en las comidas que se realizaban en la familia, reservadas a los adultos, quebrándose el proceso de acceso progresivo al consumo controlado y socialmente adaptado de alcohol. El inicio en el consumo de alcohol no sólo se produce hoy en el seno familiar, sino que de forma creciente y generalizada se produce en el grupo de amigos y compañeros, a edades muy tempranas, próximas a los trece años (fenómenos del botellón y de atracones de alcohol ) En esta realidad cambiante, es imprescindible contar con la colaboración de entidades de la sociedad civil, entre las que figuran de forma relevante las sociedades científicas. Y es de agradecer trabajos de calidad como el elaborado por Socidrogalcohol, que supone la actualización integral de la magnífica monografía de la revista Adicciones que sobre el alcohol elaboró en 2002 y que durante mucho tiempo fue un referente documental sobre este tema. Espero que esta monografía nos sirva a todos como referencia para continuar los esfuerzos en línea con lo ya realizado y siempre pensando en la mayor protección posible de cara a nuestros adolescentes y jóvenes. Francisco de Asís Babín Vich Delegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas SOCIDROGALCOHOL 911 12 Presentación13 14 Estimado lector, Resulta muy fácil y gratificante para un clínico senior en el campo de las adicciones mostrarles alguna de las fortalezas que definen el interés de esta obra. Creo que en primer lugar, estoy obligado a señalar que se trata de una obra dirigida por un tándem de clínicos de dilatada experiencia en el campo de las adicciones al alcohol y que mantienen su liderazgo desde hace varias décadas en nuestro país. Tanto el doctor Guardia como el doctor Pascual han trascendido su prestigio más allá del campo clínico y por tanto, han contribuido al desarrollo de la investigación en adicciones a lo largo de la geografía española. Esta monografía de alcohol ha sido diseñada de forma comprehensiva, y en ella se sintetizan prácticamente todos los apartados que en el presente definen la adicción al alcohol y que abarcan desde los aspectos epidemiológicos, magnitud del impacto social y clínico, hasta las bases neurobiológicas y psicosociales que subyacen en el comportamiento adictivo de los pacientes. Por otra parte, están bien presentes los aspectos comórbidos, generalmente consecuentes a la capacidad tóxica del alcohol, y a su comportamiento y metabolización en el organismo. Resulta de particular interés para el clínico los apartados de evaluación y diagnóstico, y en especial, el capítulo dedicado al tratamiento biológico e intervenciones psicosociales del alcoholismo. Estoy convencido que esta obra multiautor y pluridisciplinar se transformará rápidamente, no sólo en una obra de referencia para el clínico, sino una monografía que ayude al desarrollo profesional continuo en el campo de las adicciones. De manera sintética podríamos asumir que se trata de una obra clínica en la que se gestiona magistralmente la reputación y capacidad de liderazgo de dos personas vinculadas por más de tres décadas a la mayor y más antigua organización científica, de carácter multidisciplinar, en el área de las adicciones. Oviedo, 29 de febrero de 2012 Dr. Julio Bobes García Presidente de SOCIDROGALCOHOL SOCIDROGALCOHOL 1315 16 Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España Santo-Domingo Carrasco, J. Fundador y Ex-Presidente de Socidrogalcohol. Profesor Emerito de Psiquiatría (Facultad de Medicina, U.A. Madrid). Ex-Jefe del Servicio de Psiquiatría (Hospital Universitario La Paz).17 Resumen En este trabajo se hace una narración de la evolución y de los momentos epidemiológicos, conceptuales y asistenciales del alcoholismo en España en el siglo pasado y hasta la actualidad (2012). Después de la preocupación social e higienista de principios de siglo, se describe la actividad de la Liga Española de Higiene Mental en relación con el alcoholismo, así como la integración de la atención a este problema en la organización de la asistencia psiquiátrica que se estructuró desde fines del XIX, y durante el primer tercio del XX, analizándoselas realizaciones legales y asistenciales del Consejo Superior Psiquiátrico hasta la guerra civil, en relación con los alcohólicos. Se destaca el papel germinal representado por algunos dispositivos psiquiátricos en la atención especifica a los pacientes alcohólicos. Se analiza la asistencia especifica para el alcoholismo desarrollada ya a partir de los años 60 por los dispensarios antialcohólicos del PANAP, la labor de las Comisiónes Interministeriales para el alcoholismo y las drogas de los años 1975 y 1978, las Comisiones Mixtas Congreso-Senado sobre Drogas, la puesta en en marcha del Plan Nacional sobre Drogas, y el. nacimiento de sociedades científicas y asociaciones de exenfermos. Se analiza posteriormente el comienzo de las actividades autonómicas en relación con el alcoholismo así como la evolución de su asistencia hasta el momento actual, resaltando la heterogeneidad actual del nivel de las mismas, en las diversas autonomías. En el trabajo se describen tanto las variaciones epidemiológicas de los problemas del alcoholismo en los distintos momentos, como la asistencia y tratamientos disponibles en ellos, tanto en el sector sanitario publico como privado. Así mismo, se esbozan las concepciones teóricas subyacentes a las acciones asistenciales y las técnicas terapéuticas. Se analizan proyectos de ley y estrategias de control y regulación del consumo de alcohol de los años 2002 y 2006, asi como estrategias preventivas de la Comunidad Europea. Finalmente, se insiste en la necesidad de poner al día e integrar los recursos sanitarios y sociales hoy disponibles para afrontar los graves problemas planteados por el alcoholismo en la actualidad al mismo nivel que otros problemas análogos. Palabras clave: alcoholismo, tratamiento, España, historia. I El uso de las bebidas alcohólicas, comienza a plantearse como problema social, colectivo, cuando se dan unas circunstancias sociales y culturales que por una parte fomentan y hacen posible su uso generalizado, con todas sus consecuencias, y por otra parte, se desarrollan actitudes contrarias, de rechazo, incompatibles con el uso considerado excesivo, e incluso con cualquier uso de alcohol. En su desarrollo histórico, tanto los patrones de consumo de alcohol, como los de consecuencias de dicho consumo, han sido considerados en formas diferentes según la cultura en que se han producido, que en cada momento ha reaccionado diferentemente en función de sus propios valores y situación.el área geográfica y cultural en la que se encuentra España, en el sur de Europa, determinó durante mucho tiempo que los problemas derivados del uso de alcohol, tuvieran bastante en común con los otros países de la misma área, sobre todo 16 Monografía sobre el alcoholismo18 Francia, tanto en la forma de presentarse, como en la manera de ser afrontados. Efectivamente, aunque con un cierto retraso y con diferencias territoriales que incluso pueden rastrearse en la actualidad, se fueron produciendo las transformaciones económicas y culturales inherentes al paso de una sociedad agraria a las primeras fases de desarrollo industrial. En este sentido, a fines del siglo XIX, el alcoholismo colectivo ya estaba planteado como una cuestión de interés sanitario y social incluso prioritario en algunos medios sociales y científicos más avanzados. En aquellas épocas de fin y comienzos de siglo, tanto los partidos políticos progresistas como los medios sanitarios, comenzaron a mostrarse no solo sensibles sino también beligerantes en el tema del alcoholismo, fuera para considerarlo integrado en la cuestión social, fuera para tratarlo en el ámbito de la higiene y salubridad. En el plano social, la lucha contra el alcoholismo, en relativamente poco tiempo, pasó a situarse en intima relación con cuestiones como la vivienda, la organización del trabajo y el ocio, y la alimentación, cuestiones que afectaban a las clases más débiles económicamente. La salubridad de las viviendas, la composición de la dieta alimentaria posible, el papel de la taberna como centro de ocio preferente, la cuestión del descanso semanal y la jornada de trabajo, eran objetos de debates no solo en los medios de comunicación, sino también en medios institucionales como el Instituto de Reformas Sociales que comenzó sus actividades por aquella época, lográndose algunas modificaciones legales. La existencia de Asociaciones y Ligas contra el Alcoholismo, en España ocurrió relativamente tarde y como movimiento cívico, tuvo poco y efímero desarrollo y poca influencia real en el devenir de las actividades antialcohólicas. Como más antiguas y también de breve existencia, se citan la Sociedad Española contra el Alcoholismo, de carácter oficial, y la Liga Antialcohólica Española, de carácter privado. Los movimientos de temperancia de raíz cívica e incluso religiosa han sido en general muy escasos y débiles. Solo en épocas relativamente recientes, han comenzado a desarrollarse movimientos asociativos para defenderse del alcoholismo, por parte de los propios pacientes y sus familiares. La sensibilidad de los medios sanitarios ante los problemas que el alcoholismo planteaba en una sociedad en desarrollo industrial, fue alta, en una época en que la higiene y la prevención de las enfermedades eran metas que los países europeos iban logrando con éxito creciente. Por esta razón, la actitud higienista integró también la lucha contra el alcoholismo como uno de sus pilares para el logro de una sociedad mas sana. Los medios de acción de esta actitud higienista frente el alcohol, coincidieron desde el principio con los preconizados en los medios sociales, políticos e incluso religiosos. El logro de condiciones ambientales sanas y de una organización apropiada de la vida personal y social, aparecían íntimamente entretejidas con la evitación del habito de beber y por ende del alcoholismo con todas sus complicaciones. Caracterizaron a esa época la proliferación de estudios, escritos y memorias científicas dedicadas a objetivar y divulgar en los medios científicos las consecuencias sanitarias y sociales del abuso del alcohol y el alcoholismo, y así mismo la edición de opúsculos y folletos, a veces en forma de cartillas sanitarias con intención de una acción educativa en el nivel individual. Este tipo de actividades se produjo sobre todo en el ámbito de algunas sociedades científicas, sanitarias y también jurídicas, y también en el seno de agregados de población en pleno desarrollo industrial como eran Cataluña, el País Vasco, Madrid y pocos más. SOCIDROGALCOHOL 1719 II Si la influencia europea y extranjera en general fue importante para los movimientos sociales e higiénicos descritos, no sucedió lo mismo con la asistencia a los pacientes alcohólicos. Después del desarrollo generalizado en el mundo occidental de los manicomios como centros de tratamiento de los enfermos mentales en el siglo XIX, sucedió una etapa de especialización asistencial, y concretamente tanto en Europa como en los Estados Unidos, comenzaron a ponerse en marcha centros específicos para el internamiento de los enfermos alcohólicos, basados en la abstención. Ello ocurrió también en países de la Europa central y así mismo en Francia, país modélico para España en tantas cuestiones administrativas y sanitarias. En España no llegó a plantearse la necesidad de tal diversificación asistencial, y la asistencia en régimen de internamiento al paciente alcohólico, quedo indiferenciada en este sentido de la asistencia a los otros pacientes mentales, y articulada en el régimen administrativo de los centros de beneficencia primero (1822) y más tarde en los departamentos psiquiátricos de los hospitales provinciales (1870) y en los manicomios provinciales (1887). Esta falta de atención asistencial diferenciada inicial, trajo como consecuencia fundamental, que desde el punto de vista sanitario, el alcoholismo quedase implícitamente inscrito a todos los efectos en el ámbito de la psiquiatría en general. Hacia fines del XIX y principios del XX, comenzaron a ponerse de manifiesto las insuficiencias e inadecuaciones del sistema asistencial psiquiátrico fuertemente burocratizado, regido con escasos o nulos criterios científicos y realizado con equipos de personal poco o nada profesionalizados. Sobre todo en Cataluña y Madrid, y también en otros lugares, fue haciéndose patente en el medio científico y entre los profesionales neuropsiquiatras, la necesidad de un cambio asistencial que implicaba actividades sociales y su propia organización profesional. Siguiendo el ejemplo de países como Estados Unidos y Francia, los neuropsiquiatras proyectaron la creación de una Liga Española de Higiene Mental. Sin embargo, las resistencias a los proyectos de cambio asistencial, que provenían tanto de la administración sanitaria central y las diputaciones, como de las instituciones propietarias y proveedoras de la gran mayoría de los recursos de hospitalización existentes, hicieron que antes de poderse aprobar dicha inoportuna Liga Española de Higiene Mental, se hubiese de fundar la Asociación Española de Neuropsiquiatras (Barcelona, 1924), a partir de cuya actividad fue aprobado el proyecto de Liga propuesto en Barcelona por Saforcada, Mira y Rodríguez Arias en La actividad de la Liga fue muy importante entre ese año y el comienzo de la guerra civil en 1936, actuando como se había proyectado con el papel estimulante y rompedor, que junto con la actividad de la Asociación Española de Neuropsiquiatras y del Consejo Superior Psiquiátrico, hicieron posible la entonces moderna normativa psiquiátrica del Decreto sobre Asistencia Psiquiátrica del año Desde sus primeras asambleas nacionales, así como en todas sus actividades la Liga Española de Higiene Mental concedió una atención especifica de primer orden a los problemas relacionados con el alcoholismo y las otras toxicomanías, proponiendo medidas y soluciones tanto para los aspectos preventivos como asistenciales, con consciencia de sus implicaciones sociales y sanitarias generales, siempre considerándolos en la perspectiva psiquiátrica y de salud mental. La mayor parte de sus propuestas, como la inmensa mayoría de las referentes a otras cuestiones psiquiátricas, no pudieron ser atendidas ni entonces ni posteriormente. En algún 18 Monografía sobre el alcoholismo20 aspecto, se logró alguna modificación. Dos fueron particularmente relevantes para la asistencia a los pacientes alcohólicos: la normativa legal para la asistencia psiquiátrica, y el proyecto de los dispensarios de higiene mental y toxicomanías. En primer lugar, la normativa legal del 31 sobre asistencia psiquiátrica, consideraba como una de las cuatro razones para indicar y certificar la admisión en un establecimiento psiquiátrico, la toxicomanía incorregible que ponga en peligro la salud del enfermo, o la vida y los bienes de los demás. Con ello, se confirmaba el carácter psiquiátrico del paciente alcohólico así como su asistencia en establecimientos psiquiátricos, conjuntamente con pacientes psiquiátricos con otros diagnósticos. En las normas legales actuales para internamientos de carácter involuntario (Ley de Enjuiciamiento Civil, 2000), no se hace mención explícita del alcoholismo ni toxicomanías, que en este aspecto pasan a ser consideradas como otra alteración psicopatológica. La consideración psiquiátrica del toxicómano en general y el alcohólico en particular, también se confirmó explícitamente en el orden jurídico penal. Así, las reformas que se hicieron del Código Penal de 1870, en 1932 y posteriormente en 1944, vinieron a considerar la embriaguez plena y fortuita como motivo de inimputabilidad y la embriaguez no fortuita como circunstancia atenuante siempre que no se haya producido con animo de delinquir. El mismo espíritu anima el párrafo 2 del artículo 20 del vigente Código Penal Español Actualizado 2011, en el cual se hace referencia a los estados de intoxicación y también de abstinencia cuando exista dependencia de alcohol u otras drogas. También se hace mención de medidas de seguridad, que incluyen tratamientos extrahospitalarios impuestos judicialmente. La Ley de Vagos y Maleantes de 1933, la gandula, también preveía el funcionamiento de centros de temperancia ( casas de templanza ) y colonias de trabajo en los que se recogieran preventivamente los ebrios y toxicómanos con conductas socialmente peligrosas. Sin embargo y como ha solido ser lo habitual en este tipo de legislaciones, la previsión legal no fue seguida en la práctica, ni entonces ni después, de la provisión asistencial de los dispositivos necesarios. La ulterior Ley de Peligrosidad y Rehabilitación Social de 1970, promulgada en un periodo politico de franquismo en declive, fue muy criticada, no contaba con los medios adecuados, y en la practica tuvo mucho mas aspectos negativos que positivos en relación con los alcoholicos y toxicómanos. En segundo lugar, entre 1931 y 1936, fue planeado el funcionamiento de Secciones de Psiquiatría en los Institutos Provinciales de Sanidad (1931) y de Dispensarios de Higiene Mental y Toxicomanías (1935) por el Consejo Superior Psiquiátrico. Estos dispositivos, tras un efímero ensayo piloto realizado antes de la guerra civil en Madrid ( Dispensario de Higiene Mental y Toxicomanias en la Dehesa de la Villa, Dr.Escardó), comenzaron un desarrollo muy precario en personal y medios en la postguerra, hacia 1942 y posteriormente hasta los años 70. Sin embargo, esas Secciones y Dispensarios de Higiene Mental de nivel provincial, por otra parte no existentes en en todas las provincias, constituyeron en algunos casos, centros con intereses y actividades específicas relevantes relacionados con la prevención y la asistencia del alcoholismo en el ámbito extrahospitalario. La experiencia de esos centros desarrollada entre los años 40 y 60, permitió contar con equipos profesionalmente preparados para nuevos planteamientos asistenciales posteriores. SOCIDROGALCOHOL 1921 III La situación asistencial del paciente alcohólico en el siglo XX, hasta bastante después de la guerra civil, hasta los años 60, estuvo integrada y sin diferenciar en la asistencia psiquiátrica general, tanto en el nivel hospitalario como en el extrahospitalario. Aunque el alcoholismo, como conjunto de problemas sanitarios y sociales producidos por el abuso de alcohol, que afectaban al individuo y a la sociedad, seguía siendo percibido por los sanitarios, los higienistas, los juristas y otros agentes sociales como un peligro y una lacra de los que la sociedad debía defenderse y protegerse, los conceptos y actitudes psiquiátricas habían evolucionado diferentemente. En efecto, después de la conceptualización psiquiátrica de la apetencia descontrolada de sustancias a lo largo del siglo XIX, como alteraciones patológicas en si mismas (toxicomanías) en la primera mitad del siglo XX se asiste en general a una relativa despsiquiatrización del alcoholismo, en el sentido de que salvo excepciones, mientras se consideran de incumbencia y competencia psiquiátrica fundamentalmente las complicaciones tóxicas del uso de alcohol (toxifrenias alcohólicas), la conducta alcohólica en sí misma es desatendida o como mucho puesta en relación con anomalías y reacciones de la personalidad, que en la época interesaban poco a la psiquiatría pesada ocupada con las grandes psicosis. Los tratados clásicos de psiquiatría de entonces reflejan bastante bien la cuestión, sobre todo los alemanes, que tanto influyeron en el pensamiento psiquiátrico español de aquella primera mitad del siglo XX y aún posteriormente. La hospitalización de los alcohólicos, generalmente realizada a causa de alguna de sus complicaciones psiquiátricas mayores se llevaba a cabo en los departamentos de psiquiatría ( salas de dementes ) de los hospitales generales provinciales dependientes de la beneficencia provincial, en definitiva de las Diputaciones Provinciales, y también, directamente en los manicomios, muy frecuentemente concertados con instituciones privadas y situados fuera del ámbito provincial. En cualquier caso, la etiología alcohólica suponía una carga pesada para la asistencia psiquiátrica. Por ejemplo, entre 1891 y 1943, en el Hospital Provincial de Madrid, los diagnósticos alcohólicos, que habían ido creciendo desde 1891, eran el segundo grupo diagnóstico, solo superados por la etiología sifilítica, repartiéndose entre 80% de hombres y 20 % de mujeres, con una mortalidad del 10% y 4,6% respectivamente. Tanto en los departamentos de psiquiatría de hospitales como en los manicomios, se desarrolló en muchos psiquiatras una gran sensibilidad y conciencia del alcoholismo como un problema social y psiquiátrico. A ellos se deben experiencias asistenciales, investigaciones, publicaciones y sobre todo la formación de nuevos psiquiatras que han seguido transmitiendo su estímulo a generaciones posteriores. La asistencia psiquiátrica recibida en la mayoría de los casos quedaba reducida al periodo de hospitalización y circunscrita en el mejor de los casos a la desintoxicación y al tratamiento de su patología tóxica inmediata. El circuito asistencial no proveía por regla general el seguimiento ulterior del paciente. La recaída mas o menos inmediata era la regla. En algunos casos y por razones a veces no relacionadas directamente con la situación patológica, algún paciente alcohólico quedaba incluso años residiendo crónicamente en el manicomio o en la misma sala del hospital general, habitualmente desempeñando trabajos útiles para la institución, y con tolerancia por parte de esta para su consumo de bebidas alcohólicas. La situación asistencial 20 Monografía sobre el alcoholismo22 en lo esencial era la misma en las instituciones publicas y concertadas, que en las clínicas y sanatorios privados. En definitiva, por todo lo anterior, se consolidó una demanda de asistencia muy parcial y seleccionada constituida por aquellos pacientes que sufrían alguna complicación psiquiátrica de su alcoholismo de grave repercusión vital (frecuentemente, estados de delirium tremens ) o social (frecuentemente, conductas agresivas, de base delirante o no), quedando eludida por tanto la atención especifica a la mayoría de los pacientes alcohólicos, que no padecían ese tipo de patología. También colaboró en esta elusión colectiva la tradicional separación entre la psiquiatría y la medicina, tanto en sus aspectos teóricos como prácticos. Los pacientes portadores de patología corporal de origen alcohólico (cirróticos, polineuríticos, etc.) recibían la atención médica al nivel disponible en cada momento, pero no eran tratados específicamente de su situación adictiva. Tanto la insuficiente y escotomizada formación psiquiátrica de los estudiantes de medicina, como la situación práctica asistencial, además de la ya aludida desconsideración de la propia psiquiatría a los procesos adictivos, colaboraron a generar a lo largo de los años una percepción selectiva y distorsionada de los pacientes alcohólicos y de sus necesidades terapéuticas y asistenciales. Todavía es llamativo en el momento actual, la gran discordancia existente entre la prevaléncia de alcohólicos en la comunidad, y la muy escasa proporción de ellos que acceden a tratamiento específico a través de los dispositivos asistenciales generales y psiquiátricos. IV Los años 40 de la postguerra, fueron tiempos de retroceso y de espera, como para la psiquiatría en general, también en el desarrollo de la asistencia y la prevención del alcoholismo. El sufrimiento personal, la diáspora profesional y la regresión institucional repercutieron gravemente e incluso anularon los pocos proyectos y avances anteriores. La situación asistencial de hospitalización psiquiátrica siguió sin modificarse, y las Secciones y Dispensarios de Higiene Mental que llegaron a ser puestos en marcha, nacían totalmente limitados en sus posibilidades por su mísera dotación así como por inexistencia no ya de integración, sino de cualquier tipo de relación en el sistema asistencial sanitario general que comenzó a funcionar hacia 1944 ( Seguro Obligatorio de Enfermedad, mas tarde Seguridad Social ) y solo el esfuerzo personal de sus titulares hizo posible el valor alcanzado, que queda referido líneas mas arriba. El Seguro Obligatorio de Enfermedad, atendió prioritariamente en su inicio (1944) la patología médico-quirúrgica del trabajador y su familia, y solo secundariamente y en forma muy limitada comenzó a prestar asistencia en determinadas especialidades. Concretamente, la asistencia psiquiátrica fue dejada de lado desde el comienzo, con el argumento de que legalmente era responsabilidad de las instituciones provinciales, las Diputaciones. Mas tardíamente, comenzaron a funcionar consultas de neuropsiquiatría, en las cuales eran atendidos conjuntamente y por un único profesional los pacientes neurológicos y los psiquiátricos referidos por los médicos de SOCIDROGALCOHOL 2123 cabecera. Aparte de las radicales insuficiencias de estas consultas para realizar sus objetivos teóricos, su escasa intervención en los pacientes alcohólicos, siguió expresando bien claramente la incapacidad del sistema sanitario público para contactar e intervenir adecuadamente en esa necesidad, esa demanda no explicitada pero si real de la población que además ya venía siendo estimulada por una disponibilidad y consumo de alcohol crecientes. En resumen la institución que progresivamente llegó a constituirse en el sistema nacional de salud, de hecho y en principio excluyó a la psiquiatría y con ella a los pacientes alcohólicos de la asistencia sanitaria general, perpetuando su separación de la medicina, y manteniendo para ellos un nivel asistencial de segunda clase, inferior al proporcionado para el resto de las enfermedades en las instituciones hospitalarias y extrahospitalarias de la Seguridad Social, posteriormente Insalud. Solo en épocas relativamente recientes, posteriores a los años 70, comenzaron algunas actuaciones tendentes a modificar esta situación, si bien en momentos y formas muy distintas en diferentes territorios del estado. Hacia los años 50, mientras la descripción tópica que se hacía del consumo del alcohol en España, hacía referencia a una forma de consumo y de alcoholización colectiva mediterránea, con la bebida alcohólica fundamental, el vino, incorporado a la dieta, y consumos medios controlados, sin grave problemática social, lo cierto era que los datos reales indicaban un aumento progresivo del consumo de alcohol, el aumento de consumo de licores, una expresividad social y sanitaria importante y creciente de los consumos altos, y una problemática psiquiátrica también creciente, con aumento de hospitalizaciones debidas al alcohol, tanto en servicios de psiquiatría de hospitales generales, como en los sanatorios psiquiátricos. En estos centros, como se señaló anteriormente existían bastantes psiquiatras, generalmente trabajando en forma aislada, preocupados por el alcoholismo creciente, por ejemplo en Valencia, Murcia, Valladolid, Asturias, Vizcaya, Barcelona y Madrid, entre otros.también debe hacerse mención de equipos especializados en alcoholismo que se organizaron en el ámbito de algún hospital clínico universitario, como el Clínic de Barcelona. Todos ellos, desarrollaron aquellos años una tarea asistencial especifica, y sus continuadores han seguido actuando también en la docencia e investigación sobre alcoholismo. A partir de la actividad de muchos de aquellos incipientes núcleos de trabajo, nacieron también grupos de autoayuda, a veces con el rótulo de Alcohólicos Anónimos. Otras veces grupos con esta denominación o con otra, surgieron en esa época amparados por estructuras religiosas o sociales, incluso sindicales. Con la estricta observancia del ideario de Alcohólicos Anónimos, uno de los primeros grupos, se realizaba en la base militar de Torrejón de Ardoz (Madrid), por la iniciativa de alcohólicos americanos, proliferando lentamente después en la población española. En el año 1955, la administración sanitaria, decidió la fundación de un organismo autónomo publico, el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP). En cierta forma, ese organismo oficial debería reasumir funciones del extinguido Consejo Superior Psiquiátrico ( ), además de poder participar por sí mismo en la asistencia psiquiátrica, con sus propios dispositivos. Una de las áreas prioritarias asignadas a ese organismo, era la actividad preventiva y asistencial en las toxicomanías. Importa destacar aquí, que la actividad del PANAP, estaba determinada por una Junta Rectora, en la que al lado de representantes institucionales, figuraban prestigiosos especialistas en psiquiatría, y que la gestión de las actividades estaba 22 Monografía sobre el alcoholismo Mostrar más
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References: artículo 20
 Resolución 
 Artículo 2
 artículo 2
 ARTÍCULO 33
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