Source: https://lymphverein.de/reha.html
Timestamp: 2019-06-25 07:49:53+00:00

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So gelingt Ihre Reha
Chronische Lymphödeme, Lipödeme und die Kombination daraus, die Lipo-Lymphödeme, gehören zu den chronisch-progrienten Erkrankungen. Das bedeutet, dass sie dauerhaft (chronisch) sind und eine Neigung zur Verschlimmerung (Progredienz) haben. Sie müssen deshalb dauerhaft konsequent bedarfsgerecht behandelt werden. „Dauerhaft“ heißt hier in der Regel „lebenslang“, „konsequent“ steht für „ohne längere Unterbrechung“ und „bedarfsgerecht“ bedeutet, dass die erforderlichen Maßnahmen in der richtigen Dosierung (Ausmaß, Häufigkeit etc.) angewandt werden.
Als wirksamste konservative (=nicht-operative) Therapie für diese drei Erkrankungen hat sich die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) seit Jahrzehnten bewährt. Diese besteht aus Manueller Lymphdrainage (MLD), Kompressionstherapie kombiniert mit Bewegungsübungen sowie Hautpflege, ggf. mit vorheriger Hautsanierung. Damit können diese Krankheiten normalerweise ganz gut „im Griff gehalten“ werden.
Leider gelingt dies nicht immer und schon gar nicht für alle Zeiten. Irgendwann kommt es zu einer Verschlechterung, die eine besonders intensive Behandlung erforderlich macht. Dann sind oftmals zwei MLD-Anwendungen pro Tag mit anschließender Lymphologischer Kompressions-Bandagierung (LKB) und ausgiebiges Terraintraining mit Walkingstöcken notwendig. Da dies in den seltensten Fällen zuhause realisiert werden kann, ist dafür ein stationärer Aufenthalt in einer speziellen Rehaklinik – eine „stationäre Reha-Maßnahme“ – notwendig. Früher nannte man das „Kur“. Seit der Gesundheitsreform im Jahre 2000 wird dieser Begriff im Bereich der medizinischen Rehabilitation aber nicht mehr verwendet.
Rehabilitation heißt „Wiedereinsetzung in einen früheren Stand“. Hierunter versteht man sowohl die wirksame Verhütung bzw. Verzögerung einer Verschlimmerung einer manifesten Erkrankung als auch die Verhinderung bzw. Minderung anhaltender, insbesondere auch sozialer Einbußen infolge von Erkrankungen.
Gesetzlich Versicherte können stationäre Reha-Maßnahmen bei ihrer Krankenkasse, der Deutschen Rentenversicherung oder den Berufsgenossenschaften beantragen. Privat Versicherten bekommen nur Anschlussheilbehandlungen (AHB) bezahlt, es sei denn, es wurde ein Tarif gewählt, bei dem die Kosten für stationäre Reha-Maßnahmen übernommen werden. Bei Beihilfeberechtigten übernimmt die Beihilfe einen Teil der Kosten. Die nachfolgenden Informationen gelten ausschließlich für gesetzlich Krankenversicherte und Berufstätige, die gesetzlich rentenversichert sind.
Die Grundlagen für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind die gesetzlichen Regelungen des 5. und des 9. Sozialgesetzbuchs (SGB V und SGB IX). Außerdem gelten die Grundsätzen „Reha vor Rente“, „Reha vor Pflege“ und „ambulant vor stationär“.
Anträge für stationäre Reha-Maßnahme werden häufig pauschal abgelehnt
Hat sich eine Erkrankung so sehr verschlechtert, dass Patient und behandelnder Arzt eine stationäre Reha-Maßnahme für notwendig halten, kann der Patient wenn er nicht erwerbstätig ist, bei seiner ihrer Krankenkasse, wenn er erwerbstätig ist, bei der Deutschen Rentenversicherung bzw. der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG), wenn ein Arbeitsunfall bzw. eine Berufskrankheit vorliegt, den Berufsgenossenschaften die Übernahme der Kosten dafür beantragen. Wer über das Sozialamt oder das Arbeitsamt versichert ist, beantragt seine Reha ebenfalls über seine Krankenkasse.
Für die Antragstellung wird die Unterstützung durch den behandelnden Arzt benötigt. Er muss die entsprechenden medizinischen Informationen liefern und die Notwendigkeit der Maßnahme begründen. Den Antrag schickt der Patient zusammen mit den ärztlichen Unterlagen an seine Kasse bzw. die Rentenversicherung oder die Berufsgenossenschaft.
Hinweis: Auch andere Personen können den Patienten zur Reha begleiten. Behinderte mit ständigem Betreuungsbedarf können zum Beispiel eine Begleitperson mitnehmen, wenn diese in der Reha therapeutische Verfahren einüben soll und das nicht am Wohnort möglich ist. Mütter können ihre kleinen Kinder zur Reha mitnehmen, wenn sonst niemand da ist, der sich um sie kümmern könnte.
Derzeit gehen lediglich 16 Prozent – also nur einer von sechs! – reguläre Reha-Anträge durch. Alle anderen betreffen entweder Anschlussheilbehandlungen direkt nach dem Krankenhaus, werden mit pauschalen Begründungen abgelehnt oder erst nach einem mehr oder weniger zeit- und arbeitsaufwändigen Hin und Her zwischen Kasse, MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung), dem Antragsteller und seinem behandelnden Arzt genehmigt.
Und da die Kassen diese Auseinandersetzungen nicht nur mit harten Bandagen führen, sondern sich dabei nicht selten auch ganz fieser Tricks bedienen, haben wir auf dieser Seite alle erdenklichen Informationen zusammengestellt, damit Sie möglichst schnell und sicher zu Ihrer Reha kommen. Die Informationen stützen sich auf die „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“, diese wiederum auf SGB V und SGB IX.
Gesetzliche Voraussetzungen für eine stationäre Reha-Maßnahme
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. So beschreibt das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) die Rehabilitationsziele.
Können diese Rehabilitationsziele mit einer ambulanten Behandlung nicht erreicht werden, erbringt die Krankenkasse die ambulanten Rehabilitationsleistungen in Reha-Einrichtungen (Tagesklinik, ambulantes Therapiezentrum etc.). Reicht auch das nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Reha-Klinik.
Zur Klärung: Unter Rehabilitation versteht man in der Medizin die Wiederherstellung der physischen bzw. psychischen Fähigkeiten eines Patienten, die durch eine Erkrankung, ein Verletzung oder eine Therapie (OP, Chemo, Bestrahlung etc.) beeinträchtigt wurden.
Vertragsärzte („Kassenärzte“) können eine stationäre Reha nur verordnen, wenn dafür eine medizinische Indikation besteht. Dafür müssen folgende Kriterien vorliegen:
eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für die Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele.
Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung
Zur Klärung: „Teilhabe“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass chronisch kranke Menschen bzw. solche mit Behinderungen, möglichst genauso leben können wie gesunde bzw. nichtbehinderte Menschen. Teilhabe schließt Mobilität ein sowie die Fähigkeit, den Alltag ohne fremde Hilfe meistern zu können. Mit „kurativer Versorgung“ ist die Heilbehandlung gemeint und unter einem „mehrdimensionalen und interdisziplinären Ansatz“ versteht man, dass die Behandlung Maßnahmen aus verschiedenen medizinischen Bereichen bzw. Fachgebieten umfasst. Diese Kriterien sind bei der bedarfsgerechten Behandlung chronischer Lymphödeme bzw. Lipödeme erfüllt.
Rehabilitationsfähigkeit ist gegeben, wenn Patienten aufgrund ihrer körperlichen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und Mitwirkung bei der Leistung zur medizinischen Rehabilitation notwendige Belastbarkeit und Motivation oder Motivierbarkeit besitzen.
Die Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Aussage über die Wahrscheinlichkeit für den Erfolg der Leistung zur medizinischen Rehabilitation>
auf der Basis der Erkrankung oder Behinderung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials oder der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller positiver Kontextfaktoren
über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels durch eine geeignete Leistung zur medizinischen Rehabilitation
in einem notwendigen Zeitraum.
Das muss man vielleicht zweimal und öfter lesen, um es ganz zu verstehen. Aber es lohnt sich: Machen Sie sich Gedanken über jeden einzelnen Punkt und sprechen Sie mit Ihrem Arzt darüber.
Änderung bei der Beantragung einer stationären Reha-Maßnahme
Früher durften Reha-Anträge, die bei einer Krankenkasse gestellt werden, nur von bestimmten Ärzten in einem zweistufiges Antragsverfahren (erst Formular Muster 60, dann Formular Muster 61) gestellt werden. Seit dem 1. April 2016 ist die Verordnung von stationären Reha-Maßnahmen deutlich einfacher: Erstens fällt das Formular 60 weg, zweitens kann jeder Kassenarzt stationäre Reha-Maßnahmen verordnen. Mit dem Wegfall des Formulars 60 ist kein „Antrag auf den Antrag“ mehr erforderlich. Vertragsärzte („Kassenärzte“) können dann Reha-Maßnahmen direkt auf dem Formular 61 (dessen Teil A dafür geändert wurde) verordnen. Bei Anträgen an die Deutsche Rentenversicherung konnte schon immer jeder Arzt einen Rehabilitationsantrag stellen und es gibt auch kein zweistufiges Antragsverfahren.
Reha-Antrag bei gesetzlichen Krankenkassen (für Nicht-Erwerbstätige, Rentner)
Die weitaus meisten Reha-Anträge werden abgelehnt, weil sie entweder fehlerhaft sind oder so unbeholfen formuliert sind, dass die Kassen ein leichtes Spiel haben, sie abzulehnen. Wenn Sie bei der Beantragung Ihrer Reha die nachfolgenden Informationen sorgfältig beachten, hat Ihr Antrag sehr gute Chancen, genehmigt zu werden. Sprechen Sie als erstes mit Ihrem Hausarzt bzw. Facharzt, bei dem Sie in Behandlung sind. Seine Unterstützung brauchen Sie, um den Reha-Antrag zu stellen. Er soll Sie beraten und über die Ziele, Inhalte und Dauer der Rehabilitation informieren.
Sind Sie und Ihr Arzt der Ansicht, dass eine stationäre Reha für Sie notwendig und sinnvoll ist, muss der Arzt anhand der vorliegenden Diagnose(n) und der einzelnen Befunde einen Befundbericht erstellen, der dem Reha-Antrag beizufügen ist. Der Antrag ist auf dem Formular zu stellen, das Sie bei Ihrer Krankenkasse bzw. Rentenversicherung anfordern können. Falls diese sich weigert (was oft vorkommt!), können Sie Beschwerde dagegen einlegen. Es gibt aber auch im Internet verschiedene Möglichkeiten (Kassenärztliche Vereinigungen etc.) diese Formulare runterzuladen.
Der ausgefüllte Reha-Antrag sowie der ärztliche Befundbericht werden per Post an den zuständigen Reha-Kostenträger geschickt. Je detaillierter der Antrag ausgefüllt ist und je klarer die medizinische Notwendigkeit der Reha-Maßnahme begründet ist, desto größer sind die Aussichten, dass der Antrag angenommen wird. Die ärztlichen Bescheinigungen und Begründungen sollten so ausführlich wie möglich sein und neben der / den Diagnose(n) auch die infrage kommenden Therapien enthalten. Auch sollte der Arzt beschreiben, in welcher Form der Patient durch seine Erkrankung im Vergleich zu gesunden Menschen beeinträchtigt ist. Dadurch wird die Rehabilitationsbedürftigkeit des Antragstellers dargelegt und warum die Reha genehmigt werden sollten.
Falls Sie Ihre Reha-Maßnahme in einer bestimmten Klinik durchführen möchten, geben Sie das in Ihrem Reha-Antrag – am besten mit einer Begründung – mit an.
Die Krankenkassen sind verpflichtet, jeden vierten Antrag in der Reihenfolge des Eingangs durch den MDK hinsichtlich Rehabilitationsbedarf, -notwendigkeit und -prognose prüfen zulassen. Den sich daraus ergebenden Bescheid sendet die Kasse sowohl an den Versicherten als auch seinen Arzt. Wird dem Reha Antrag stattgegeben, erhält der Antragsteller die entsprechenden Informationen zur Art und Dauer der Rehabilitation sowie zur Einrichtung und bezüglich einer Zuzahlung. Ein negativer Bescheid muss eine Behandlungs-Alternative angeben. Meistens lautet diese, dass „die ambulanten Möglichkeiten ausgeschöpft“ werden sollen oder dass seit der letzten Reha noch keine vier Jahre vergangen sind. Dem Bescheid muss eine Rechtsmittelbelehrung beigefügt sein, was aber häufig nicht der Fall ist.
Reha-Antrag bei der Rentenversicherung (für Erwerbstätige)
Auch hier steht am Anfang das Gespräch mit Ihrem Arzt (oder auch Ihrem Betriebsarzt), bei dem geklärt wird, ob Sie eine stationäre Reha benötigen. Er füllt mit Ihnen zusammen den Reha-Antrag aus und fügt die entsprechenden Informationen (Befundberichte etc.) bei. Falls Sie Ihre Reha-Maßnahme in einer bestimmten Klinik durchführen möchten, geben Sie das in Ihrem Reha-Antrag – am besten mit einer Begründung – mit an. Der Ablauf des Antragsverfahrens ist abhängig davon, bei welchem Rentenversicherungsträger Sie versichert sind. Darum müssen Sie sich aber nicht kümmern, denn Ihr Antrag wird automatisch an den für Sie zuständigen Kostenträger weitergeleitet.
Bereits im Vorfeld Ihres Reha-Antrags können Sie umfangreiche Unterstützung bei den Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation bekommen. Dort erhalten Sie auch die für den Reha-Antrag erforderlichen Formulare und Hilfe beim Ausfüllen der Formulare. Die für Sie nächstgelegenen Gemeinsamen Servicestellen finden Sie unter www.reha-servicestellen.de. Falls Sie keinen Zugang zum Internet haben oder es Ihnen zu umständlich ist, muss Ihnen auch Ihre Krankenkasse bzw. Rentenversicherung die Adressen nennen. Sämtliche Informationen zum Thema Reha erhalten Sie auch unter der kostenlosen Servicetelefon-Nummer 0800-1000 4800 und unter www.deutsche-rentenversicherung-bund.de.
Der für Sie zuständige Rentenversicherungsträger prüft Ihren Antrag und holt gegebenenfalls noch weitere medizinische Unterlagen ein.
Wo immer Sie Ihren Reha-Antrag stellen
Egal wo Sie Ihren Reha-Antrag stellen, er wird automatisch an den für Sie zuständigen Kostenträger (Kranken-oder Ersatzkasse bzw. Rentenversicherung) weitergeleitet. Wenn die Deutsche Rentenversicherung für Sie nicht zuständig ist, wird sie Ihren Antrag an Ihre Krankenkasse weiterleiten. Diese muss dann gemäß § 14 SGB IX den Rehabilitationsbedarf feststellen, darf aber Ihren Arzt „wegen fehlender Qualifikation“ nicht zurückweisen weil das SGB IX dies nicht vorsieht.
Gemäß § 14 SGB IX muss die Rentenversicherung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages feststellen, ob sie für die Leistung zuständig ist und muss den Antrag ggf. unverzüglich dem nach ihrer Auffassung zuständigen Kostenträger zuleiten. Muss der Antrag nicht weitergeleitet werden hat die Rentenversicherung eine weitere Woche Zeit, über ihn zu entscheiden, anderenfalls gilt er als angenommen.
Falls der Antrag an einen anderen Kostenträger weitergeleitet werden muss, hat dieser den Rehabilitationsbedarf unverzüglich festzustellen und über den Antrag innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In diesem Fall muss über Ihren Antrag also innerhalb von fünf Wochen ab dem Antragseingang bei der Rentenversicherung entschieden werden, anderenfalls gilt er als angenommen.
Eine nochmalige Weiterleitung des Reha-Antrags an einen dritten Kostenträger oder die Rückgabe an den ersten Kostenträger ist nicht zulässig, auch wenn sich die erste Weiterleitung nachträglich als falsch herausstellen sollte.
Falls zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten (MDK etc.) eingeholt werden muss, ist der Antragsteller sofort darüber zu unterrichten. Der beauftragte Gutachter hat dafür maximal zwei Wochen Zeit. Kann diese Frist aufgrund weiterer Ermittlungen nicht eingehalten werden, muss der Kostenträger den Antragsteller sofort über die Gründe der Verzögerung informieren. Sobald das Gutachten vorliegt, muss über den Antrag innerhalb von zwei Wochen entschieden werden, anderenfalls gilt er als angenommen. In diesem Fall darf die maximale Bearbeitungsfrist insgesamt sieben Wochen dauern, anderenfalls gilt er als angenommen.
Ist die stationäre Reha-Maßnahme genehmigt, soll sie innerhalb der nächsten vier Monate nach der Bewilligung begonnen werden, anderenfalls entfällt der Anspruch darauf.
Ihr Reha-Antrag wurde abgelehnt. Was dann?
Das wird wohl in den meisten Fällen der Fall sein. Sie müssen dann innerhalb eines Monats einen schriftlichen Widerspruch erheben. War dem Bescheid keine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt (was relativ häufig vorkommt), haben Sie für Ihren Widerspruch sogar ein ganzes Jahr Zeit.
Begründen Sie Ihren Widerspruch so ausführlich wie möglich und fügen Sie ihm nach Möglichkeit ein ärztliches Attest bei. Sollte Ihnen das nicht innerhalb der Widerspruchsfrist möglich sein, stellen Sie den Widerspruch trotzdem fristgerecht und kündigen Sie dabei an, die genaue Begründung nachzureichen. Damit gewinnen Sie Zeit.
In der Regel begründen die Sachbearbeiter der Kostenträger und die MDK-Gutachter ihre Ablehnung damit, dass die ambulanten Maßnahmen nicht ausgeschöpft seien und die Erkrankung könne auch mit einer erhöhten Anzahl Lymphdrainagen pro Woche adäquat behandelt werden. Oder sie schlagen vor, die Kompressionsklasse Ihrer Bestrumpfung zu erhöhen und erst wenn das keinen Erfolg bringt, könnte ein Reha-Antrag genehmigt werden.
Diese Argumente stammen aus einem „Zettelkasten“ mit vorgefertigten Textbausteinen, die je nach Bedarf zu einer Ablehnung zusammengebastelt werden. In diesem Zusammenhang muss man wissen, dass sowohl die Sachbearbeiter der Kostenträger als auch die MDK-Gutachter sich weder mit chronischen Lymphödemen noch mit Lipödemen auskennen. Sie wollen den Kostenträgern lediglich Ausgaben ersparen, ungeachtet dessen, dass diese Erkrankungen aufgrund ihrer Progredienz und Neigung zu Folgeerkrankungen den Kassen eines Tages richtig teuer zu stehen kommen.
Doch Sie können die mangelnde lymphologische Kompetenz der Kostenträger und des MDK aber auch zu Ihrem Vorteil nützen. Dafür müssen Sie in Ihrem Widerspruch die Fehler in der Beurteilung benennen.
Gemäß den Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme als auch der Lipödem-Leitlinie erfolgt die Diagnosestellung dieser Erkrankungen grundsätzlich durch
Medizinische Leitlinien werden von ausgewiesenen Experten der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften systematisch entwickelt, um Ärzten in spezifischen Situationen zur Entscheidungsfindung zu dienen. Die Kostenträger und der MDK entscheiden aber so gut wie ausschließlich aufgrund der Aktenlage. Inspektion und Palpation bleiben dabei außen vor. Darum können ihre Aussagen zu individuellen Krankheitsfällen nicht den geringsten Anspruch auf Richtigkeit erheben! Ihre Gutachten sind schlichtweg falsch und werden vor keinem Sozialgericht keinen Bestand haben.
Text-Vorschlag für Ihren Widerspruch gegen die Ablehnung Ihres Reha-Antrags
hiermit teile ich Ihnen mit, dass ich die Ablehnung meines Antrags für eine stationäre Reha-Maßnahme nicht akzeptiere und Ihrer Ablehnung hiermit mit Nachdruck widerspreche.
Gemäß den einschlägigen Leitlinien bedarf die Diagnosestellung bei meiner Erkrankung Anamnese, Inspektion und Palpation. Ihre Beurteilung meiner Erkrankung und meines Rehabilitationsbedarfs wurde ohne Inspektion und Palpation erstellt und kann daher keinerlei Anspruch auf Richtigkeit erheben.
Der verordnende Arzt, Herr / Frau Dr. Xyz, ist mit meiner Erkrankung seit langer Zeit vertraut und hat mich mehrfach mit Inspektion und Palpation untersucht. Seine Verordnung einer stationären Reha-Maßnahme für mich ist somit wohlfundiert. Darum und mit Verweis auf § 275 (5) SGB V ist ein Eingriff des MDK in meine ärztliche Behandlung durch Herrn / Frau Dr. Xyz nicht hinnehmbar.
Aus diesen Gründen bestehe ich auf der umgehenden Genehmigung der beantragten stationären Reha-Maßnahme. Vorsorglich teile ich Ihnen mit, dass ich anderenfalls entsprechende rechtliche Schritte einleiten werde.
Bitte nehmen Sie davon Abstand, mich telefonisch anzusprechen, da ich auf der schriftlichen Dokumentation der Kommunikation zwischen uns bestehe.
Falls Sie den Reha-Antrag wegen eines chronischen Lymphödems bzw. eines Lipo-Lymphödems gestellt haben, fügen Sie Ihrer Begründung des Widerspruchs hinzu:
Für meine Erkrankung ist die Therapie der Wahl die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE). Diese ist eine 2-Phasen-Therapie bestehend aus
Phase I (Entstauungsphase) zur Mobilisierung der rückgestauten eiweißreichen Ödemflüssigkeit und zur Einleitung der Reduktion von Bindegewebsvermehrungen.
Phase II (Erhaltungsphase) zur Optimierung und Konservierung des erzielten Therapieerfolges.
In der Phase I müssen die Anwendungen hochdosiert werden, was in diesem Umfang in meinem häuslichen Umfeld nicht realisierbar ist.
Wurde Ihr Reha-Antrag mit der Begründung abgelehnt, seit Ihrer letzten Reha sind noch keine vier Jahre vergangen, können Sie folgenden Einwand erheben:
Nach § 40 SGB V in Verbindung mit § 39 SGB I besteht ein Anspruch auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation dann, wenn Leistungen der ärztlichen Behandlung oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Durch das GKV-WSG wurde ab 1. April 2007 gemäß § 40 Abs. 2 SGB V aus einer Ermessens- eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen.
Letzteres ist bei mir der Fall. Darum ist Ihr Verweis auf die 4-Jahresfrist bei mir nicht relevant.
Keine Angst vor dem Sozialgericht!
Wenn Sie gut begründet haben, warum Sie die stationäre Reha brauchen und die Argumente der Kasse und des MDK (am besten mithilfe Ihres Arztes) widerlegen, haben Sie gute Chancen, dass Ihr Widerspruch Erfolg hat. Denn die Krankenkassen scheuen den Streit, wenn ein Versicherter vor Gericht gute Chancen hätte. Darum lenken sie in 40 Prozent aller Fälle ein, ohne dass es zu einem Gerichtsverfahren kommt.
Bleibt die Kasse bei ihrem Nein, wird automatisch ein Widerspruchsausschuss einberufen. Der überprüft dann noch einmal, ob die Kasse nicht doch die Reha genehmigen muss. In diesem Ausschuss sitzen auch Gewerkschafter oder Patientenvertreter, um parteiische Entscheidungen zugunsten der Krankenkasse zu verhindern. Innerhalb von drei Monaten muss Ihnen die Krankenkasse im „Widerspruchsbescheid“ das Ergebnis mitteilen. Tut sie das nicht, können Sie kostenlos eine Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen. Meist genügt aber schon, damit zu drohen.
Lehnt auch der Widerspruchsausschuss Ihren Antrag ab, können Sie innerhalb von vier Wochen vor einem Sozialgericht dagegen klagen. Wurde im Widerspruchsbescheid nicht auf das Widerspruchsrecht hingewiesen, verlängert sich die Frist auch hier auf ein ganzes Jahr. Das Verfahren vor einem Sozialgericht ist kostenlos. Allerdings sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht hinzuziehen. Die Anwaltskosten liegen in der ersten Instanz zwischen 50 und ca. 600 Euro. Wer in dem Verfahren unterliegt, muss die Anwaltskosten bezahlen.
Sie können jederzeit einen neuen Antrag stellen
Jeder Versicherte hat das Recht, bei seiner Krankenkasse einen neuen Antrag auf Kostenübernahme zu stellen. Allerdings ist das nur dann sinnvoll, wenn sich gegenüber dem ersten Antrag neue Aspekte ergeben haben. Das könnte etwa eine deutliche Zunahme der Beschwerden sein. Dann fängt das Ganze von vorne an.
Neben Widerspruch und Klage haben Versicherte auch die Möglichkeit, sich an das Bundesversicherungsamt – www.bundesversicherungsamt.de – zu wenden, um sich über ein Fehlverhalten ihrer Kasse zu beschweren. Wenn die Beschwerde anerkannt wird, kann diese Aufsichtsbehörde die Krankenkasse zu einer Änderung ihrer Entscheidung zwingen.
Die UPD – www.patientenberatung.de – unterhält von Montag bis Freitag, 10 bis 18 Uhr (Donnerstag bis 20 Uhr), ein bundesweites Beratungstelefon:
0800 0 11 77 22 (gebührenfrei im Festnetz)
030 34 04 84 48 (für Anrufe aus dem Mobilnetz)
Für Anrufe aus dem Mobilfunknetz fallen die jeweiligen Verbindungsgebühren an.
Ihre Reha wurde genehmigt, aber in einer anderen Klinik als beantragt
Auch das passiert recht oft. Die Kostenträger treffen die Entscheidung, in welcher Rehabilitationseinrichtung die stationäre Rehabilitation durchgeführt werden soll, nach pflichtgemäßem Ermessen (§40 Abs. 3 (1) SGB V). Dabei haben sie die berechtigten Wünschen der Antragsteller nach bestimmten Einrichtungen zu berücksichtigen. Denn gemäß § 9 SGB IX und § 33 SGB I haben Versicherte bei der Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ein Wunsch- und Wahlrecht. Es gibt zwar einige wenige Ausnahmen, nach denen Kostenträger Ihren Wunsch ablehnen können, doch diese sind zu begründen.
Wie bereits erwähnt, haben die meisten Sachbearbeiter der Kostenträger nicht die geringste Ahnung von chronischen Lymphödemen bzw. Lipödemen. Darum weisen sie Antragsteller mit diesen Erkrankungen oftmals stationären Einrichtungen zu, die für diese Krankheiten überhaupt keine spezifische Behandlung anbieten. Uns sind zahlreiche Fälle bekannt, in denen Patienten während einer stationären Reha nur eine einzige Lymphdrainage pro Woche bekommen haben und kranker aus der Reha rauskamen als sie reingegangen sind!
Diese Reha-Kliniken sind die auf die Behandlung chronischer Lymphödeme bzw. Lipödeme spezialisiert. Sollte der Kostenträger, bei dem Sie Ihre Reha beantragt haben, Ihren Wunsch nach einer bestimmten Klinik nicht entsprechen wollen, wenden Sie sich an „Ihre“ Klinik, die Ihnen bei der Durchsetzung Ihres Klinikwunsches helfen wird.
Eine stationäre Reha-Maßnahme ist kein Urlaub für Faulenzer!
Auch heute meinen noch viele Menschen, dass sich eine Reha irgendwo zwischen Fango und Tango abspielt. In Wirklichkeit ist eine stationäre Reha aber mit einem gerüttelt Maß an Anstrengung verbunden. Da bleibt selbst für einen „Kurschatten“ kaum noch Zeit!
Stationäre Reha-Maßnahmen sind für Behandlungen da, die so intensiv durchgeführt werden müssen, dass sie zuhause nicht möglich sind. Oftmals steht schon am frühen Morgen der Arzt am Bett, um Befunde zu erhaben und den Fortschritt der Behandlung zu dokumentieren. Jeder Rehabilitand bekommt gleich nach seiner Eingangsuntersuchung und nach Absprache mit den Therapeuten einen dichtgepackten Therapieplan, der für die nächsten Wochen seinen Tagesrhythmus bestimmt.
In der Regel werden Rehas erst einmal für drei Wochen genehmigt. Dies reicht in den meisten Fällen auch aus. Wenn nicht, kann die Klinik eine weitere Woche beantragen, was etwa in jedem zweiten Fall genehmigt wird. Während der Reha bekommen die Patienten nicht nur zahlreiche Anwendungen, sie sollen dort auch verschiedene Übungen und Fähigkeiten erlernen, mit denen sie zuhause ihren gesundheitlichen Zustand positiv beeinflussen können.
Wer bei seiner Reha nicht genügend Eigenmotivation einbringt und nicht den Vorgaben des Arztes folgt, wird keinen Nutzen daraus ziehen. „Nicht das Behandeltwerden, sondern das eigene Handeln und das eigenverantwortliche Üben und Trainieren stehen im Vordergrund moderner Rehabilitationskonzepte“, sagt Dirk von der Heide, Sprecher der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV). Darum kommt es gelegentlich sogar vor, dass Rehakliniken Leute vorzeitig heimschicken, die sich nicht entsprechend beteiligen. Denn das Beispiel solcher „schwarzen Schafe“ kann sich auf die Motivation anderer Rehabilitanden negativ auswirken.
Die Kosten für die Reha (inkl. Unterkunft und Verpflegung) sowie die Fahrtkosten (Bahnfahrt 2. Klasse) übernimmt im Falle einer Zustimmung Ihr Kostenträger. Falls Sie Ihr Gepäck vorab (per DHL, UPS oder Hermes etc.) in die Rehaklinik schicken, müssen Sie das selbst bezahlen.
Bei stationären Reha-Maßnahmen durch Krankenkassen beträgt die Zuzahlung 10 Euro pro Tag ohne zeitliche Begrenzung. Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie sich ganz oder teilweise von der Reha-Zuzahlung befreien zu lassen. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Kasse darüber.
Die Höhe der Reha-Zuzahlung richtet sich bei der Deutschen Rentenversicherung nach Ihrem Nettoeinkommen und ist auf maximal 42 Tage im Jahr begrenzt. Angerechnet werden Reha-Zuzahlungen bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen sowie zu Krankenhausaufenthalten, die bereits im selben Kalenderjahr an den Rentenversicherungsträger oder die Krankenkasse geleistet werden. Auch hier gibt es Möglichkeiten, sein von der Reha-Zuzahlung befreien zu lassen. Informationen hierzu erhalten Sie unter der kostenlosen Servicetelefon-Nummer 0800-1000 4800.
Falls Sie Pflegegeld beziehen, ist Ihnen das während der bewilligten Reha gemäß § 34 Abs. 2 SGB XI in voller Höhe weiter zu zahlen.
Wenn Sie an einer stationären Reha der Rentenversicherung teilnehmen, haben Sie evtl. Anspruch auf Übergangsgeld. Es wird auf Antrag gezahlt und dient zu Ihrer finanziellen Absicherung und der Ihrer Familie während der Reha. Da es erst nach Vorliegen aller Unterlagen berechnet wird, sollten Sie es so rasch wie möglich beantragen. Auch eine Haushaltshilfe etwa zur Betreuung von Kindern unter zwölf Jahren oder für behinderte Kinder kann gewährt werden. Wenn Verwandte einspringen, zahlen die Krankenkasse die Fahrtkosten und den Verdienstausfall. Aber nur, wenn das nicht teurer kommt als eine Haushaltshilfe. Info unter der kostenlosen Servicetelefon-Nummer 0800-1000 4800.

References: § 14
 § 14
 § 275
 § 40
 § 39
 § 40
 § 9
 § 33
 § 34