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Timestamp: 2016-10-28 16:17:48+00:00

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K 58/02 (06.02.2003)
K 58/02
H.________, 1984, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch ihren Vater X.________,
Innova Krankenversicherungen AG, Direktion, Bahnhofstrasse 4, 3073 G�mligen, Beschwerdegegnerin
H.________ (geboren 1984) ist bei der Innova Krankenversicherungen AG nach dem Hausarztmodell "CASA-NOVA" obligatorisch gegen die Folgen von Krankheit versichert. Anl�sslich einer schul�rztlichen Untersuchung am 17. Mai 2001 stellte Dr. med. B.________, Spezialarzt FMH f�r P�diatrie, eine R�ckenproblematik fest und �berwies H.________ an Dr. med. J.________, Spezialarzt FMH f�r Physikalische Medizin und Rehabilitation. Am 25. Mai 2001 fand die erste Konsultation bei Dr. med. J.________ statt, ohne dass H.________ vorg�ngig ihren Hausarzt Dr. med. Y.________ beigezogen h�tte. Dr. med. J.________ �berwies H.________ seinerseits an den Physiotherapeuten K.________. Die Krankenkasse verweigerte mit Verf�gung vom 20. November 2001 die R�ckerstattung der Behandlungskosten des Dr. med. J.________ (Fr. 1012.20), des Physiotherapeuten K.________ (Fr. 433.20) sowie die Kosten f�r eine dermatologische Behandlung bei Dr. med. G.________ (Fr. 369.40), da die Versicherte die behandelnden Spezialisten ohne vorherige Konsultation des Hausarztes aufgesucht habe. An diesem Standpunkt hielt sie mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2002 fest.
Die hiegegen vom Vater der H.________ erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 8. April 2002 ab, soweit es darauf eintrat.
H.________ l�sst durch ihren Vater Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit dem Antrag, die Kosten der Weiterbehandlung (R�ckenspezialist, Physiotherapeut, Medikamente) von insgesamt Fr. 2841.95 seien entweder durch die Krankenkasse, den schul�rztlichen Dienst der Stadt Bern oder durch die Gesundheitsbeh�rde des Kantons oder der Stadt Bern zu �bernehmen.
Die Innova Krankenversicherungen AG schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das kantonale Gericht und das Bundesamt f�r Sozialversicherung verzichten auf eine Vernehmlassung.
1.1 Gem�ss Art. 128 OG beurteilt das Eidgen�ssische Versicherungsgericht letztinstanzlich Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen Verf�gungen im Sinne von Art. 97, 98 lit. b-h und 98a OG auf dem Gebiet der Sozialversicherung. Hinsichtlich des Begriffs der mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Verf�gungen verweist Art. 97 OG auf Art. 5 VwVG. Nach Art. 5 Abs. 1 VwVG gelten als Verf�gungen Anordnungen der Beh�rden im Einzelfall, die sich auf �ffentliches Recht des Bundes st�tzen (und im �brigen noch weitere, nach dem Verf�gungsgegenstand n�her umschriebene Voraussetzungen erf�llen).
1.2 Soweit mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wegen behaupteter Verletzung von Informationspflichten eine Aufteilung der entstandenen Kosten auf Drittbeteiligte (Stadt Bern, Kanton Bern) beantragt wird, ist darauf mangels Zust�ndigkeit des Eidgen�ssischen Versicherungsgerichts nicht einzutreten (Art. 128 OG). Das Eidgen�ssische Versicherungsgericht hat einzig zu pr�fen, ob die Krankenkasse der Beschwerdef�hrerin leistungspflichtig ist. Zu Recht ist daher auch das kantonale Gericht in diesem Punkt auf die vorinstanzliche Beschwerde nicht eingetreten.
2.1 Nach Art. 41 Abs. 1 KVG k�nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die f�r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei w�hlen (erster Satz). Sie k�nnen laut Art. 41 Abs. 4 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschr�nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kosteng�nstigere Versorgung ausw�hlt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss in diesem Fall nur die Kosten f�r Leistungen �bernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef�hrt oder veranlasst werden, wobei Art. 41 Abs. 2 KVG sinngem�ss gilt. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG sind besondere Versicherungsformen zul�ssig, wie beispielsweise die HMO-Gesundheitszentren und die Hausarztmodelle. Mit dem Hausarztmodell verpflichten sich die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschr�nkten Anzahl Allgemeinpraktiker ihren Hausarzt zu w�hlen. Diese sind f�r sie immer die erste Anlaufstelle f�r medizinische Dienstleistungen. Sie �bernehmen die medizinische Grundversorgung ihrer Patienten und �berweisen sie, falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder an Spit�ler. Die Patienten m�ssen dabei - ausgenommen Notf�lle - zwingend zuerst zum Hausarzt (RKUV 2000 Nr. KV 108 S. 74 mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 195 Rz 355 f.).
2.2 Sinn und Zweck der in Art. 41 Abs. 4 KVG geregelten Einschr�nkung der freien Wahl des Leistungserbringers liegen darin, dass im Sinne einer Kosteneind�mmungsmassnahme Versicherer f�r Versicherte, die bereit sind, sich bei der Wahl des Leistungserbringers einzuschr�nken, eine Pr�mienreduktion gew�hren k�nnen (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dadurch k�nnen Versicherer mit ausgew�hlten, besonders kosteng�nstigen Leistungserbringern Vertr�ge abschliessen und ihren Versicherten - die bereit sein m�ssen, sich auf diese Leistungserbringer zu beschr�nken - eine tiefere Pr�mie anbieten (Botschaft des Bundesrates �ber die Revision der Krankenversicherung, BBl 1992 I 128). Wie Art. 41 Abs. 4 zweiter Satz KVG unmissverst�ndlich festh�lt, muss der Versicherer nur die Kosten f�r Leistungen �bernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgef�hrt oder veranlasst werden. Der Leistungskatalog darf bei diesen Leistungserbringern jedoch weder erweitert (Art. 34 Abs. 1 KVG) noch eingeschr�nkt werden (Art. 41 Abs. 4 letzter Satz KVG; vgl. Eugster, a.a.O., S. 194 Rz 354). Soweit Art. 41 Abs. 4 letzter Satz KVG bestimmt, dass die gesetzlichen Pflichtleistungen in jedem Fall versichert sind, so bedeutet dies, dass die gesetzlichen Pflichtleistungen durch den von der Krankenkasse ausgew�hlten Leistungserbringer erbracht werden, sofern dieser nicht eine �berweisung veranlasst hat. Bei Drittleistungserbringern sind die Pflichtleistungen als solche nur dann nicht tangiert, wenn die �berweisung durch den Hausarzt erfolgt ist.
3.1 Die Beschwerdef�hrerin ist bei ihrer Krankenkasse nach Massgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) CASA-NOVA obligatorisch f�r Krankenpflege versichert. Es handelt sich um eine gest�tzt auf Art. 41 Abs. 4 KVG abgeschlossene Hausarztversicherung (Art. 1 Ziff. 1 AVB). Im Abschnitt C mit dem Titel "Grundz�ge und Leistungsumfang" h�lt Art. 8 Abs. 1 - unter Vorbehalt der in Abs. 1 Ziff. 1 - 3 abschliessend normierten Spezialf�lle - den Grundsatz fest, dass f�r die ambulante, station�re und teilstation�re Behandlung sowie die Verordnung zum Bezug von Medikamenten und Hilfsmitteln immer zuerst der Hausarzt beizuziehen ist, sofern die AVB nichts anderes vorsehen (Satz 1). Er weist die Versicherten bei Bedarf Spezialisten oder medizinischen Hilfspersonen zu oder veranlasst station�re Leistungen (Satz 2). F�r jede Weiterverweisung ist den Versicherten vom Hausarzt ein schriftlicher �berweisungsauftrag auszustellen (Satz 3). Abschnitt F. (Verletzung von Mitwirkungspflichten und Sanktionen) h�lt fest:
"1. Verletzen die Versicherten ihre Mitwirkungspflichten, entf�llt die Leistungspflicht f�r Behandlungskosten. Vorbehalten bleibt der Nachweis der Versicherten, dass die Verletzung der Mitwirkungspflicht aus entschuldbaren Gr�nden erfolgt.
2. In gravierenden F�llen kann die innova die Versicherten auf bestimmte Zeit aus dem Hausarztsystem ausschliessen und wieder in die obligatorische Krankenpflegeversicherung umteilen.
3. Behandlungen ohne �berweisungsauftrag gem�ss Art. 14 gehen voll zu Lasten der Versicherten. R�ckwirkend ausgestellte �berweisungen oder nicht termingerecht eingereichte �berweisungen werden nicht anerkannt."
3.2 Angesichts dieser klaren und unmissverst�ndlichen AVB-Bestimmungen, die sich auf Art. 41 Abs. 4 KVG st�tzen, hat die Beschwerdegegnerin zu Recht die Verg�tung der strittigen Behandlungskosten abgelehnt. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keinen Widerspruch zum Verh�ltnism�ssigkeitsgrundsatz dar, ist es doch gerade der Kern der Hausarztversicherung, dass nur Leistungen von dritten Leistungserbringern verg�tet werden, an welche die versicherte Person vom Hausarzt �berwiesen worden ist. Diesen Grundsatz hat das Eidgen�ssische Versicherungsgericht in RKUV 2000 Nr. KV 108 S. 74 zum Hausarztmodell als auch in BGE 125 V 437 zum HMO-Modell festgehalten.
3.3 Die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit sie nicht ohnehin unzul�ssig oder unbehelflich sind, verkennen diese klare Rechtslage. Die Tatsache, dass die Beschwerdef�hrerin als Ergebnis der obligatorischen kostenlosen schul�rztlichen Untersuchung von Dr. med. B.________ an Dr. med. J.________ verwiesen wurde, �ndert ebensowenig wie der Umstand, dass es sich bei Dr. med. B.________ um einen Vertragsarzt der Beschwerdegegnerin handelt. Insbesondere kann darin nicht ein entschuldbarer Grund im Sinne von Ziff. 1 in fine des Abschnittes F. der AVB gesehen werden. Anders w�re - allenfalls - dann zu entscheiden, wenn die aus der schul�rztlichen Untersuchung resultierende Folgebehandlung zwingend durch den Schularzt oder bei demjenigen Arzt h�tte stattfinden m�ssen, an welchen der Schularzt die Versicherte �berwies. Eine solche Behandlungspflicht l�sst sich weder dem Bundes- noch dem kantonalen Recht entnehmen. Vielmehr steht es den Eltern der Sch�ler frei, die vom Schularzt angeordnete Behandlung (oder weitere Abkl�rungsmassnahmen) bei einem anderen Arzt ihres Vertrauens vornehmen zu lassen (Art. 16 Abs. 2 der bernischen Verordnung �ber den schul�rztlichen Dienst vom 8. Juni 1994). Die weiteren Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, insbesondere die im Zusammenhang mit der angeblich ungen�genden Pr�mienreduktion angestellten (Kosten)�berlegungen, haben mit der Sache ebenfalls nichts zu tun, sondern k�nnen allenfalls Anlass geben, nach Massgabe von Art. 7 AVB aus der Hausarztversicherung auszutreten.

References: Art. 128
 Art. 97
 Art. 97
 Art. 5
 Art. 5
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 41
 Art. 8
 Art. 14
 Art. 41
 BGE 
in fine
 Art. 7