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Modulo di richiesta di Prestazione Sociosanitaria Domiciliare, semiresidenziale o residenziale - PDF
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1 Modulo di richiesta di Prestazione Sociosanitaria Domiciliare, semiresidenziale o residenziale Segnalazione: diretto interessato Familiari MMG PLS Serv.Soc.d Ambito Ospedale Privato Sociale Altro Cognome e Nome.... Luogo di nascita..... Data di nascita.../.../ Residenza/Domicilio d Assistenza.... Residenza Storica.. Familiare di riferimento In qualità di. Recapito... Codice Fiscale MMG/PLS.... Firma dell Interessato o del familiare o tutore o amministratore di sostegno Modulo 1-1 -
2 modulo 2 REGIONE CAMPANIA Distretto di. Prot. n. ATTI SOGGETTI A PRIVACY Al Piano di Zona Al Sig. Sindaco del comune di Al Legale Rappresentante Al familiare/amministratore/tutore di Al MMG dott. Oggetto: convocazione U.V.I. Assistito/a nato/a il / / In merito all oggetto si comunica che è convocata per il giorno / / alle ore. presso l unità Operativa del Distretto Sanitario di la riunione dell Unità di Valutazione Integrata per il l assistito in oggetto con residenza/residenza storica presso il comune di. Ai sensi dei DCA n.77 e n.81 del 2011,della DGRC n.50/2012 ed in applicazione della circolare n dell AGC Assistenza Sociale, nelle more della sottoscrizione della convenzione di cui alla DGRC n.50/2012, le SS.LL. in indirizzo potranno intervenire direttamente o delegando formalmente un proprio rappresentante autorizzato alla spesa. La partecipazione alle UUVVI è adempimento reso obbligatorio dalla norma e per questo effetto nel caso in cui il rappresentante del sistema sociale, dell Ambito e/o del comune, formalmente convocato risulti assente a due sedute consecutive delle UUVVII, l ASL procederà alla valutazione dell utente e le relative risultanze saranno vincolanti ai fini della compartecipazione. Si comunica che, ai sensi del Decreto del Commissario ad Acta per il Piano di rientro del settore sanitario n.77/2011 e successiva circolare, a partire dal 01 maggio 2012 è fatto obbligo alle Strutture che erogano prestazioni sociosanitarie soggette alla compartecipazione di cui all allegato 1C del D.P.C.M. del , di fatturare all ASL nel cui territorio opera la struttura, esclusivamente la tariffa dovuta per la componente sanitaria ed all utente/comune la restante quota della tariffa per la componente sociale secondo le percentuali previste dal suddetto decreto. Distinti Saluti Il Direttore del Distretto - 2 -
3 Distretto.. UO Prot. n del Verbale Unità Valutazione Integrata Utente : Cognome e Nome.. Nato il :... Residenza/Domicilio d Assistenza.... Residenza Storica.. Famigliare di riferimento Recapito.. MMG/PLS.. Segnalazione: diretto interessato Famigliari MMG PLS Serv.Soc.d Amb. Ospedale Privato Sociale Altro Osservazioni : Tipologia della Problematica Sanitaria Sociosanitaria Sociale Primo ricovero Ricovero successivo Periodi di ricovero residenziali/ semiresidenziali precedentemente effettuati dal al dal al dal al - 3 -
4 PROPOSTA DI PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE PROBLEMA CLINICO OBIETTIVI PREFISSATI Prestazione Compartecipata: Tipologia RSA CD Durata prevista ricovero.. Retta totale giornaliera:.. Quota ASL giornaliera pari al..%: Quota utente giornaliera pari al..%: Quota Comune giornaliera pari al..%: Componenti U.V.I.. Qualifica Presente Assente Firma Sig. M.M.G. responsabile UO/specialista del distretto Delegato alla spesa distretto Delegato alla spesa del PdZ Delegato alla spesa del comune non firmatario convenzione ex DGRC 50/2012 Utente/familiare o tutore o amminist.sostegno - 4 -
5 modulo 3 Per le strutture sociosanitarie aziendali Distretto di UO. Modulo di accettazione al ricovero in R.S.A. / C.D. / Strutture a bassa intensita assistenziale Salute Mentale / ADI, e alla compartecipazione alla spesa sociosanitaria Il Sottoscritto... nato a..... il / / residente in... via.. N.... Familiare referente del Paziente in qualità di..... Cognome e nome..... Nato a... il / / con domicilio di assistenza in. via n Chiede di usufruire del ricovero in RSA/CD e dichiara di essere stato informato: 1. sulle caratteristiche del servizio e sulle prestazioni erogate nella struttura del ricovero; 2. che è prevista la compartecipazione dell utente e/o del PdZ o del comune non firmatario della convenzione ex DGRC n.50/2012, al % della spesa di ricovero giornaliero pari a.. essendo il. % della restante spesa di competenza dell ASL. 3. che la quota mensile di competenza del PdZ O del comune non firmatario convenzione ex DGRC n.50/2012,e/o dell utente relativa al ricovero, dovrà essere versata al termine del mese successivo a quello di riferimento attraverso bonifico bancario IBAN IT89P o CCP n intestato all ASL Avellino, inserendo obbligatoriamente la causale quota sociale per (cognome, nome, data di nascita, comune di residenza dell utente) con ricovero (specificare tipologia) nel periodo (specificare mese ed anno) nella struttura (denominazione struttura). 4. che la copia del bonifico bancario/bollettino postale andrà consegnata al Distretto Sanitario di residenza del paziente e alla Direzione Sanitaria della Struttura. Data / / Firma per accettazione utente o familiare o tutore o Amministratore sostegno n. documento d identità Firma per accettazione delegato del PdZ O del comune non firmatario convenzione ex DGRC n.50/
6 Modulo 4 Modulo 5 osì come REGIONE CAMPANIA Distretto di.. Per le strutture sociosanitarie aziendali Al Sig.. Al familiare /amministratore sig.. Al legale Rappresentante Strutture. Al Sig. sindaco del comune di residenza storica.. Al distretto sanitario di residenza storica Oggetto: Valutazione UVI ed Autorizzazione decreto commissario ad acta n.6/2010 Assistito sig. Nato a Residenza Il Via Comune di residenza storica all atto del primo ricovero: Visto il verbale riunione UVI del ai sensi dei Decreti n.6/2010 e n.77/2011 del Commissario ad Acta e della DGRC n.50/2012 SI AUTORIZZA : Trattamento in regime: Presso il Centro A decorrere dal Con scadenza Retta giornaliera Quota a carico dell ASL.% pari a.... Quota di compartecipazione a carico del PdZ o del comune se non firmatario convenzione ex DGRC50/2012 % pari a.. Quota di compartecipazione a carico dell utente..% pari a... La presente comunicazione sostituisce eventuali precedenti autorizzazioni. La quota mensile di competenza del PdZ o del Comune non firmatario della convenzione ex DGRC n.50/2012,e/o dell utente relativa al ricovero, dovrà essere versata al termine del mese successivo a quello di riferimento attraverso conto corrente postale n oppure bonifico bancario IBAN n. IT89P intestato all ASL Avellino inserendo obbligatoriamente la causale quota sociale per (cognome, nome, data di nascita, comune di residenza dell utente) con ricovero (specificare tipologia) nel periodo (specificare mese ed anno) nella struttura (denominazione struttura). Copia del versamento dovrà essere consegnata allo scrivente Distretto Sanitario e alla Direzione Sanitaria della struttura. Il Responsabile UO Il Direttore del Distretto dott. dott
7 Modulo 6 Distretto di UO. Modulo di accettazione al ricovero in R.S.A. / C.D. / Strutture a bassa intensita assistenziale Salute Mentale / ADI, e alla compartecipazione alla spesa sociosanitaria Il Sottoscritto nato a.... il / / residente in.. via... N.. Familiare referente del Paziente in qualità di.... Cognome e nome. Nato a. il / / con domicilio di assistenza in. via n Chiede di usufruire del ricovero in RSA/CD /comunità alloggio psichiatrica e dichiara di essere stato informato: 1. sulle caratteristiche del servizio e sulle prestazioni erogate nella struttura del ricovero; 2. che è prevista la compartecipazione dell utente e/o del PdZ O del comune non firmatario della convenzione ex DGRC n.50/2012, al % della spesa di ricovero giornaliero pari a. essendo il % della restante spesa di competenza dell ASL. 3. che,come da normativa regionale,la quota sociale mensile di competenza del PdZ o del comune, se non firmatario convenzione ex DGRC n.50/2012, e/o dell utente relativa al ricovero, dovrà essere versata direttamente alla struttura di ricovero. Data / / Firma per accettazione utente o familiare o tutore o Amministratore sostegno n. documento d identità Firma per accettazione delegato del PdZ O del comune non firmatario convenzione ex DGRC n.50/
8 modulo 7 Distretto di Tel. Al Sig. al familiare /amministratore sig Al PdZ di.. Al legale Rappresentante Struttura. Al Sig. sindaco del comune di residenza storica. Al distretto sanitario di residenza storica Oggetto: Valutazione UVI -Autorizzazione di cui ai decreti commissariali n.6 e n.77 /2011 Assistito sig. Nato a Residenza storica all atto del primo ricovero Il Residenza attuale Comune di residenza storica all atto del primo ricovero: Visto il verbale riunione UVI del ai sensi dei Decreti n.6/2010 e n.77/2011 del Commissario ad Acta e della DGRC n.50/2012 SI AUTORIZZA : Trattamento in regime: (definire la prestazione secondo il DPCM ) Presso il Centro A decorrere dal Con scadenza Retta giornaliera: (importo definito dal decreto n.6 con indicazione del livello intensità) Quota a carico dell ASL.% pari a.... Quota di compartecipazione a carico del PdZ o del comune non firmatario convenzione ex DGRC50/2012 % pari a.. Quota di compartecipazione a carico dell utente..% pari a.. La presente annulla e sostituisce eventuali precedenti autorizzazioni. - La quota dovuta per la componente sanitaria sarà fatturata alla ASL nel cui territorio opera la struttura di ricovero; - la quota sociale sarà fatturata dalla struttura di ricovero direttamente all Ambito Sociale territorialmente competente o al comune di residenza storica non firmatario della convenzione ex DGRC n e/o all utente. Il Responsabile UO Il Direttore del Distretto dott. dott
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References: ART.1
 ART.1
 Articolo 1
 ART.1
 art. 41
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