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Timestamp: 2016-10-22 11:47:13+00:00

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9C_830/2010 (21.12.2010)
Bei der 1940 geborenen H.________ bestand eine Oberkieferkammatrophie vom Schweregrad Cawood VI. Sie begab sich deswegen im Mai 2006 in zahn�rztliche Behandlung (Wiederherstellung eines prothesef�higen Oberkiefers durch einen Sinuslift beidseits und Setzen von vier Implantaten). Die Helsana Versicherungen AG, bei welcher sie obligatorisch krankenpflegeversichert war, verg�tete die in Rechnung gestellten Kosten im gesetzlichen Rahmen. 2008 erfolgte die Versorgung mit einer Hybridprothese als Zahnersatz. Die avanex Versicherungen AG (nachfolgend: avanex), seit 1. Januar 2008 neuer Krankenversicherer von H.________, lehnte mit Verf�gung vom 13. Januar 2009 eine Kosten�bernahme ab. Daran hielt sie nach erg�nzenden Abkl�rungen gest�tzt auf die Beurteilung ihres Vertrauenskieferchirurgen fest (Einspracheentscheid vom 15. September 2009).
Auf Beschwerde hin hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen den Einspracheentscheid vom 15. September 2009 auf und wies die Sache an die avanex zur�ck, damit diese �ber den Anspruch von H.________ auf Versicherungsleistungen neu im Sinne der Erw�gungen verf�ge (Entscheid vom 25. August 2010).
Die avanex f�hrt Beschwerde in �ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Rechtsbegehren, der Entscheid vom 25. August 2010 sei aufzuheben.
H.________ l�sst die Abweisung der Beschwerde beantragen. Das kantonale Versicherungsgericht und das Bundesamt f�r Gesundheit haben auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Der vorinstanzliche Entscheid weist die Sache zur Pr�fung der Wirksamkeit, Zweckm�ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung vom 3. Januar bis 16. Juli 2008 (Anfertigung und Einsetzen einer Hybridprothese am Oberkiefer; Art. 32 Abs. 1 KVG) und zu neuer Verf�gung �ber den Anspruch auf Kosten�bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung an den Beschwerde f�hrenden Krankenversicherer zur�ck. Dabei handelt es sich um einen selbst�ndig er�ffneten Vor- oder Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 BGG, der einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil im Sinne von Abs. 1 lit. a dieser Bestimmung bewirken kann, soweit er im Grundsatz das Vorliegen einer zahn�rztlichen Behandlung einer Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV bejaht (BGE 135 V 141 E. 1.1 S. 143, 133 V 477 E. 5.2.4 S. 484 f.).
2.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG �bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahn�rztlichen Behandlung, u.a. wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu �bernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Zu den in Art. 17 lit. a-f KLV abschliessend aufgez�hlten schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems (BGE 130 V 464 E. 2.2 S. 467) geh�ren u.a. Osteopathien der Kiefer (Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV).
2.2 Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 17 Ingress KLV setzt allgemein ein durch prophylaktische Massnahmen im Sinne und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 59 und 70) nicht zu verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Sch�den an Z�hnen, Kieferknochen oder Weichteilen gef�hrt hat oder nach klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu f�hren w�rde (BGE 127 V 328 E. 7a S. 335; SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8, 9C_50/2007 E. 4.2).
In tats�chlicher Hinsicht steht fest, dass bei der Beschwerdegegnerin eine Oberkieferatrophie vom Schweregrad Cawood VI bestand. Der ganze Alveolarfortsatz war somit bis auf die Kieferbasis abgebaut, sodass aus anatomisch-morphologischen Gr�nden kein Zahnersatz eingegliedert werden konnte (Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem der Schweizerischen Zahn�rzte-Gesellschaft SSO, 2008, S. 39 f.; vgl. SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8, 9C_50/2007 E. 5.2.1). Es steht ausser Frage, dass eine Kieferatrophie vom Schweregrad Cawood VI eine schwere Erkrankung im Sinne von Art. 17 Ingress KLV und Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG darstellt (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 113/99 vom 21. November 2001 E. 3; Urteil 9C_584/2008 vom 3. November 2008 E. 3.3; SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8, 9C_50/2007 E. 5.2.1).
Nach Auffassung der Vorinstanz ist die Oberkieferatrophie vorliegend auch als nicht vermeidbar zu betrachten, selbst wenn der Verlust der Z�hne durch zumutbare Mundhygiene h�tte verhindert werden k�nnen. Gem�ss dem Atlas-SSO S. 39 k�nne der Abbau des ganzen Alveolarfortsatzes bis auf die Kieferbasis nicht allein auf Zahnverlust zur�ckgef�hrt werden. Es m�sse somit eine weitere Ursache hinzukommen, damit der Schweregrad Cawood VI erreicht werden k�nne. Dementsprechend sei denn auch zu Recht die vorg�ngige Wiederherstellung eines prothesef�higen Oberkiefers durch einen Sinuslift beidseits und Setzen von vier Implantaten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung �bernommen worden. Damit bestehe aber auch eine Leistungspflicht in Bezug auf die hier in Frage stehende Hybridprothese als Bestandteil der zu ergreifenden zahn�rztlichen Massnahmen zur Wiederherstellung der Kauf�higkeit. Es verhalte sich gleich wie im Falle einer Osteomyelitis der Kiefer (BGE 125 V 16) resp. wenn es um den Ersatz f�r k�nstliche Z�hne gehe, die wegen normaler Abn�tzung ihre Funktionstauglichkeit verloren h�tten und die vorangegangene zahn�rztliche Versorgung einen Tatbestand nach Art. 31 Abs. 1 oder 2 KVG gebildet hatte (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Band XIV, 2. Aufl. 2007, Rz. 456 S. 552).
Der Krankenversicherer h�lt dagegen, die Atrophie des Oberkiefers mit einem Schweregrad Cawood VI w�re vermeidbar gewesen. Gem�ss der Stellungnahme seines Vertrauenskieferchirurgen vom 27. Juni 2009 h�tten die Z�hne wegen eines schweren fortgeschrittenen parodontalen Knochenschwundes (Parodontose) entfernt werden m�ssen. Die Parodontose sei Folge einer Parodontitis (bakterielle Entz�ndung des Zahnhalteapparates), welche in jedem Fall auf eine ungen�gende Mundhygiene zur�ckzuf�hren sei. Der entz�ndlich bedingte Knochenabbau im Rahmen einer Parodontose mit der Folge des Verlusts aller Z�hne f�hre zu einer st�rkeren Atrophie des Kiefers, was auch bei der Versicherten der Fall sein d�rfte. Weiter k�nnten auch schlecht sitzende Prothesen durch ung�nstige Belastung des tragenden Kieferknochens zus�tzlich zu einer verst�rkten Knochenatrophie f�hren. Im vorliegenden Fall sei der Zahnverlust die alleinige Ursache der Kieferatrophie gewesen. Hinweise auf eine allgemeine Knochenerkrankung (Osteopathie) fehlten, und eine wissenschaftliche Evidenz, dass eine solche zu einer Kieferatrophie f�hren w�rde, bestehe bis heute nicht. Ein "Cawood VI" k�nne nur in zahnlosem Zustand entstehen. Diesen Zustand habe vorliegend die Beschwerdegegnerin mit ihrer ungen�genden Mundhygiene selber zu verantworten, weshalb die nach Wiederherstellung eines prothesef�higen Kiefers erfolgte Anfertigung und Anpassung einer (Hybrid-)Prothese als Zahnersatz nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen k�nne. Anders verhielte es sich, wenn eine bereits bestehende Prothese wegen des Knochenaufbaus h�tte ersetzt werden m�ssen. Dies treffe jedoch nicht zu, da im Wissen um den Kieferaufbau (lediglich) eine provisorische Prothese angefertigt worden sei. Schliesslich sei BGE 125 V 16 nicht anwendbar.
Die Beschwerdegegnerin bestreitet, dass sie eine "ungen�gende Mundhygiene" betrieben habe, ein "vermeidbarer Zahnverlust" vorliege, welcher "in jedem Fall" die prim�re Ursache der Kieferatrophie sei, und vor dem Knochenaufbau lediglich eine provisorische Prothese als Zahnersatz bestanden habe. Im �brigen schliesst sie sich der vorinstanzlichen Argumentation an.
5.1 Die vorinstanzliche Argumentation beruht im Wesentlichen darauf, dass gem�ss Atlas-SSO S. 39 eine Atrophie (bis auf den Kieferk�rper) vom Schweregrad Cawood VI nicht allein auf Zahnverlust zur�ckzuf�hren ist. Das kantonale Versicherungsgericht weist in diesem Zusammenhang auf die Schweizer Monatszeitschrift f�r Zahnmedizin (Vol 108: 9/1998, S. 872) hin, wo die Ursachen der Alveolarfortsatzresorption nach dem Zahnverlust als vielf�ltig und zu einem grossen Teil auch noch nicht v�llig gekl�rt beschrieben w�rden. Das steht im Einklang mit der Aussage im Atlas-SSO, wonach ein Cawood VI nicht allein auf Zahnverlust zur�ckzuf�hren ist. Daraus ist zu folgern, dass der Kieferaufbau Pflichtleistung der Krankenversicherung ist, weil er nicht allein durch einen (allenfalls vermeidbaren) Zahnverlust verursacht worden sein kann. Hingegen erstreckt sich die Leistungspflicht der KV nur auf zahn�rztliche Massnahmen, soweit diese direkt durch das Grundleiden bedingt sind. Zahn�rztliche Massnahmen, die auch ohne das Grundleiden erforderlich gewesen w�ren, fallen nicht darunter. W�re somit der Verlust der Z�hne - �berwiegend wahrscheinlich - vermeidbar gewesen, beispielsweise wenn er auf eine ungen�gende Mundhygiene und eine daraus sich entwickelnde Parodontitis zur�ckzuf�hren ist, stellt ein Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kauf�higkeit keine zahn�rztliche Behandlung (oder Bestandteil einer solchen) im Sinne von Art. 17 KLV dar. Dies gilt auch, wenn die Kosten der vorg�ngigen Behandlung zur Wiederherstellung eines prothesef�higen Kiefers von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung �bernommen worden waren. Durch das Mitwirken anderer die Entstehung einer Kieferatrophie vom Schweregrad Cawood VI beg�nstigender Faktoren wird der Kausalzusammenhang zwischen der Ursache des Zahnverlusts und der Notwendigkeit eines Zahnersatzes nicht unterbrochen. Die Rechtsprechung gem�ss BGE 125 V 16, wonach in den in Art. 17 KLV aufgef�hrten F�llen auch die Kosten der Wiederherstellung (Zahnprothesen) zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen, kommt nicht zum Zuge, da es insofern an der Voraussetzung einer nicht vermeidbaren Erkrankung in Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und Art. 17 Ingress KLV fehlt (BGE 125 V 16 E. 3b in fine S. 20).
5.2 Der Vertrauenskieferchirurg des Krankenversicherers hielt in seiner Beurteilung vom 27. Juni 2009 fest, aufgrund der Unterlagen (Angaben des fr�heren Zahnarztes und R�ntgenbilder) h�tten die Z�hne wegen parodontosebedingter Lockerung, d.h. wegen des parodontosebedingten Knochenschwundes entfernt werden m�ssen. Die Parodontose sei Folge der �ber Jahrzehnte ungen�genden Zahnpflege gewesen. Es besteht kein Anlass, diese Schlussfolgerung in Frage zu stellen. Der fr�here (bis Oktober 2004) Zahnarzt der Beschwerdegegnerin �usserte sich dahingehend, die Parodontose sei "in den ganzen 40 Jahren" nicht behandelt worden. Die Versicherte sei auch nicht zu einer Dentalhygienikerin gegangen (Telefonnotiz vom 9. Juni 2009). Es ist daher davon auszugehen, dass der (totale) Zahnausfall oben �berwiegend wahrscheinlich vermeidbar gewesen w�re, weshalb eine Leistungspflicht des Krankenversicherers f�r die Versorgung mit einer Hybridprothese als Zahnersatz entf�llt. Dies gilt unabh�ngig davon, ob die Beschwerdegegnerin vor der Wiederherstellung eines prothesef�higen Oberkiefers (durch einen Sinuslift beidseits und Setzen von vier Implantaten) provisorische oder definitive Prothesen trug. Der anders lautende vorinstanzliche Entscheid verletzt Bundesrecht.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdef�hrerin hat praxisgem�ss keinen Anspruch auf Parteientsch�digung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 118 V 158 E. 7 S. 170; Urteil K 152/06 vom 4. Juli 2007 E. 5).

References: Art. 32
 Art. 93
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 33
 Art. 33
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 31
 BGE 
 Art. 17
 BGE 
 Art. 17
 Art. 31
 Art. 17
in fine
 BGE