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Timestamp: 2017-01-22 12:26:40+00:00

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⭐Responsabilidad Patronal
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Nieves Segura Páez
1 PÓLIZA DE SEGURO Responsabilidad Patronal Por una parte, SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A., Sociedad Mercantil, domiciliada en Caracas, inscrita originalmente por ante el Registro de Comercio que se llevaba en el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, el 12 y 19 de mayo de 1943, bajo los Números 2134 y 2193, modificado sus Estatutos en diversas oportunidades, la última de las cuales se encuentra inscrita por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 09 de julio de 1999, bajo el Nº 16, Tomo 189-A Sgdo., inscrita ante la Superintendencia de Seguros, bajo el No 13, representada en este acto por su Presidente, GUSTAVO LUENGO, Venezolano, mayor de edad, domiciliado en Caracas, titular de la cédula de identidad de Venezolano Nº V , en lo sucesivo llamada LA EMPRESA DE SEGUROS, suscribe la presente Póliza con la persona natural o jurídica denominada en lo sucesivo EL TOMADOR, la cual se emite bajo la condición de cumplimiento de la obligación que asume el Asegurado para el suministro periódico de declaraciones de su nómina, reconocidas como base del presente contrato, así como la obligación del Tomador de pagar las Primas correspondientes en la forma y oportunidad descritas en el cuerpo de esta Póliza. El Tomador ha convenido en suscribir, como en efecto suscribe, esta Póliza de Seguro de RESPONSABILIDAD PATRONAL, contenida en este documento, el cual va conformado por la Solicitud de Seguro, las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Cuadro - Recibo, Recibos de Prima y Anexos que se adjunten, cuyo objeto es resarcir al Asegurado, lo que este tuviere que pagar a cualquiera de sus trabajadores o trabajadoras, por las consecuencias de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales ocurridos durante la vigencia de la Póliza.2 CONDICIONES GENERALES CLÁUSULA 1: OBJETO DEL SEGURO En virtud de las declaraciones presentadas por el Tomador y/o el Asegurado, contenidas en la Solicitud de Seguro, que forma parte integrante de la Póliza, la Empresa de Seguros, anteriormente identificada, garantiza al Asegurado, en sujeción a las Condiciones Generales y a las Condiciones Particulares de esta Póliza, el pago de las prestaciones dinerarias que el Asegurado efectúe a cualquiera de sus trabajadores, trabajadoras o sus derechohabientes, por las consecuencias de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. CLÁUSULA 2: DEFINICIONES. A los efectos de esta Póliza se entiende por: EMPRESA DE SEGUROS: Seguros Caracas de Liberty Mutual, Compañía de Seguros, anteriormente identificada, quien asume los riesgos y se obliga en virtud de la presente Póliza. TOMADOR: es la Persona Natural o Jurídica que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos a la Empresa de Seguros y se obliga al pago de la Prima. Este puede ser el Empleador o Patrono. ASEGURADO: es la Persona Natural o Jurídica expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza. Para efectos de esta Póliza, el Asegurado será el empleador o patrono. EMPLEADOR O PATRONO: es la Persona Natural o Jurídica, ya sea por cuenta propia o ajena, que tiene a su cargo una empresa, establecimiento, explotación o faena, de cualquier naturaleza o importancia, que ocupa trabajadores o trabajadoras sea cual sea su número. TRABAJADOR O TRABAJADORA: para efectos de esta Póliza, es la Persona Natural que realiza una labor asociada a la actividad del Asegurado, por cuenta del Asegurado y bajo la estricta dependencia del Asegurado y quien está expuesta a eventualidades, por las consecuencias de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales. CONTRATISTA: es la Persona Natural o Jurídica, independiente económica y jurídicamente del Asegurado, que mediante Contrato se encarga de ejecutar obras o servicios, con sus propios elementos. PRIMA: es la contraprestación que, en función del riesgo amparado, debe pagar el Tomador a la Empresa de Seguros, en virtud de la celebración del Contrato de Seguro. La Prima contendrá además, los recargos e impuestos que sean de legal aplicación. El Tomador pagará la Prima en la forma y oportunidad establecida en la presente Póliza.3 CUADRO - RECIBO: es el documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son: Número de la Póliza, nombre del Tomador y del Asegurado, dirección del Tomador, dirección de cobro del Tomador, identificación completa de la Empresa de Seguros, de su representante y domicilio principal, nombre del Intermediario de Seguros, ubicación y características del riesgo asegurado, riesgos cubiertos, Sumas Aseguradas, monto de la Prima, forma y lugar de pago, período de vigencia, Deducible y firmas de la Empresa de Seguros y del Tomador. PÓLIZA: es el documento escrito donde constan la Solicitud del Seguro, las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Cuadro - Recibo, Recibos de Prima y Anexos que se emitan para complementarla o modificarla. RIESGO: es el suceso futuro e incierto que no depende de la voluntad del Tomador o del Asegurado y cuya materialización da origen a la obligación de la Empresa de Seguros. SINIESTRO: es la materialización del riesgo, de la cual depende la obligación por parte de la Empresa de Seguros. CLÁUSULA 3: VIGENCIA DEL CONTRATO La Empresa de Seguros asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de celebración del Contrato de Seguros, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por la Empresa de Seguros o cuando esta participe al Tomador su aceptación a la solicitud por este efectuada. En todo caso, la vigencia del contrato se hace constar en el Cuadro - Recibo, con indicación de la fecha en que se emita y la hora y día de su inicio y vencimiento. CLÁUSULA 4: RENOVACIÓN El contrato se entenderá renovado automáticamente al finalizar el último día de duración del período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la Prima correspondiente al nuevo período del Seguro, de acuerdo a lo establecido en la CLÁUSULA 6: PLAZO DE GRACIA, de las Condiciones Generales de la presente Póliza, entendiéndose que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior. La prórroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en el Cuadro - Recibo, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de Seguro en curso. CLÁUSULA 5: PRIMAS El Tomador debe la Prima desde el momento de la celebración del contrato y es exigible por parte de la Empresa de Seguros al momento de la entrega de la Póliza, del Cuadro - Recibo,4 Recibo de Prima o de Nota de Cobertura Provisional y hasta un máximo de quince (15) días continuos, contados a partir del momento de la entrega de la Póliza, del Cuadro - Recibo, Recibo de Prima o de Nota de Cobertura Provisional, para el pago de la misma. En caso de que la Prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o dentro de los quince (15) días continuos nombrados en el párrafo anterior o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, la Empresa de Seguros tendrá derecho a rescindir el contrato o a exigir el pago de la Prima debida con fundamento en la Póliza. El pago de la Prima solamente conserva en vigor el contrato por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en el Cuadro - Recibo o Recibo de Prima. Las sucesivas Primas serán exigibles, conforme a lo estipulado en esta misma cláusula. Las Primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte de la Empresa de Seguros, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dicho excedente, aún cuando las mismas hubiesen sido aceptadas formalmente por la Empresa de Seguros. La Empresa de Seguros no está obligada a cobrar las Primas a domicilio ni a dar avisos de sus vencimientos y si lo hiciere, no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. No obstante, si en la Póliza no se determina ningún lugar para el pago de la Prima, se entenderá que este ha de hacerse en el domicilio del Tomador. CLÁUSULA 6: PLAZO DE GRACIA La Empresa de Seguros concederá un período de gracia de treinta (30) días continuos para el pago de las Primas de renovación, contados a partir de la fecha de vencimiento de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo el contrato continuará vigente y en caso de ocurrir algún Siniestro en ese período, se aplicarán las siguientes reglas: a) Si el monto a indemnizar es superior a la Prima a descontar, la Empresa de Seguros descontará íntegramente la Prima del monto a indemnizar y pagará la diferencia al Asegurado según corresponda por concepto de indemnización del Siniestro. En este caso, el monto a descontar será la Prima completa que corresponda al período de renovación. b) Si el monto a indemnizar es menor a la Prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el Plazo de Gracia, la diferencia existente entre la Prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de Prima antes de finalizar el Plazo de Gracia, el contrato se considerará prorrogado solamente por el período que resultare de dividir el monto del Siniestro indemnizable entre la Prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior, multiplicado por el número de días que contenga dicho período.5 CLÁUSULA 7: DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD La Empresa de Seguros deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la Solicitud de Seguros, que pueda influir en la valoración del riesgo y podrá ajustar o resolver el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado. En caso de resolución esta se producirá a partir del decimosexto (16 ) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la Prima correspondiente se encuentre a disposición del Tomador en la caja de la Empresa de Seguros. Corresponderán a la Empresa de Seguros las Primas relativas al período transcurrido en el momento en que haga esta notificación. La Empresa de Seguros no podrá resolver el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del Siniestro. Si el Siniestro sobreviene antes de que la Empresa de Seguros haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de esta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la Prima Convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que la Empresa de Seguros de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. CLÁUSULA 8: EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD La Empresa de Seguros no estará obligada al pago de reclamaciones en estos casos: 1. Si el Tomador, el Asegurado o cualquier otra persona que obre por cuenta de estos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios. 2. Si el Tomador o el Asegurado actúa con dolo o si el Siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador o del Asegurado. 3. Si el Tomador o el Asegurado no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del Siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la Empresa de Seguros. 4. Si el Siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de la Empresa de Seguros. 5. Si el Tomador o el Asegurado no cumpliere con cualquiera de las obligaciones establecidas en la CLÁUSULA 7: RECLAMACIONES Y PAGO DE INDEMNIZACIONES, de las Condiciones Particulares de esta Póliza, salvo por6 causas extrañas no imputables al Tomador o al Asegurado, las cuales deberá probar. 6. Si el Tomador o el Asegurado intencionalmente omitiere dar aviso a la Empresa de Seguros sobre la contratación de otras Pólizas que cubran los mismos riesgos o si hubiese celebrado el segundo o los posteriores seguros con el fin de procurarse un provecho ilícito. 7. Si el pago de la Prima se hubiera realizado con posterioridad a la fecha de ocurrencia de un Siniestro, salvo que dicho pago se efectúe dentro del plazo establecido en la CLÁUSULA 5: PRIMAS o en la CLÁUSULA 6: PLAZO DE GRACIA; ambas cláusulas de las Condiciones Generales de la Póliza. 8. En caso de omisión, ocultamiento de información o reticencia en las declaraciones suministradas por el Asegurado o por terceras personas que obren por cuenta de este en la presentación de Siniestros, con el propósito de ocultar o disimular la reclamación de un evento o procedimiento no amparado por la presente Póliza 9. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares y Anexos de la presente Póliza. CLÁUSULA 9: TERMINACIÓN ANTICIPADA La Empresa de Seguros podrá dar por terminado el contrato, con efecto a partir del decimosexto (16º) día siguiente a la fecha del Acuse de Recibo de la comunicación que a tal fin envíe al Tomador, siempre y cuando se encuentre en la caja de la Empresa de Seguros, a disposición del Tomador, el importe correspondiente a la parte proporcional de la Prima no consumida por el período que falte por transcurrir. A su vez, el Tomador podrá dar por terminado el contrato, con efecto a partir del día hábil siguiente al de la recepción de su comunicación escrita por parte de la Empresa de Seguros o de cualquier fecha posterior que señale en la misma. En este caso, dentro de los quince (15) días continuos siguientes, la Empresa de Seguros deberá poner a disposición del Tomador la parte proporcional de la Prima, deducida la comisión pagada al Intermediario de Seguros, correspondiente al período que falte por transcurrir. La terminación anticipada se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado a indemnizaciones por Siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación anticipada, en cuyo caso no procederá devolución de Prima cuando la indemnización sea por la totalidad de la Suma Asegurada contratada. CLÁUSULA 10: PLURALIDAD DE SEGUROS Cuando un mismo Asegurado esté cubierto por dos o más Aseguradoras, el Tomador o el Asegurado estará obligado a poner en conocimiento de tal circunstancia a la Empresa de7 Seguros, por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contado a partir de la fecha en que el Asegurado tuvo conocimiento de la ocurrencia del Siniestro. Las Aseguradoras contribuirán al abono de la indemnización en proporción a la Suma Propia Asegurada, sin superar el límite de la cobertura. Dentro de ese límite el Asegurado puede pedir a cada Aseguradora la indemnización debida según la respectiva Póliza. La Aseguradora que ha pagado una cantidad superior a la que proporcionalmente le corresponda, podrá repetir contra el resto de las Aseguradoras, a menos que estas hayan pagado lo que les corresponda, según el límite de su cobertura, en cuyo caso la repetición procederá contra el Asegurado. En caso de contrataciones de buena fe de pluralidad de seguros, esta Póliza será válida y obligará a la Empresa de Seguros a pagar hasta el límite máximo contratado, proporcionalmente a lo que le corresponda en virtud de las otras Pólizas celebradas. En caso de Siniestro, el Asegurado no podrá renunciar a los derechos que le correspondan según la Póliza o aceptar modificaciones a la misma con la Empresa de Seguros, en perjuicio de las restantes Aseguradoras. CLÁUSULA 11: PAGO DE INDEMNIZACIONES La Empresa de Seguros tendrá la obligación de pagar el monto de las prestaciones dinerarias por accidente de trabajo o enfermedad ocupacional amparado, dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha en que la Empresa de Seguros haya recibido todos los recaudos necesarios para dicho pago. CLÁUSULA 12: RECHAZO DEL SINIESTRO El Tomador tiene derecho a ser notificado por escrito dentro del plazo señalado en la cláusula anterior, de las causas de hecho y de derecho que a juicio de la Empresa de Seguros justifican el rechazo total o parcial de la reclamación. CLÁUSULA 13: SUBROGACIÓN DE DERECHOS La Empresa de Seguros queda subrogada de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que conviven permanentemente con él o por las personas por las que deba responder civilmente. El Asegurado no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas Póliza.8 En caso de Siniestro, el Asegurado está obligado a realizar a expensas de la Empresa de Seguros, previo el consentimiento por escrito de esta, cuantos actos sean necesarios y todo lo que esta pueda razonablemente requerir, con el objeto de permitir que esta ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la reclamación. CLÁUSULA 14: ARBITRAJE Las partes podrán someter a un procedimiento de Arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del Arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia del Arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente de Seguros actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de Arbitraje. En este caso la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. CLÁUSULA 15: CADUCIDAD DE ACCIONES El Tomador o el Asegurado perderán todo derecho a ejercer acción judicial contra la Empresa de Seguros o convenir con esta en los Arbitrajes previstos en la cláusula anterior, transcurridos los plazos que se señalan a continuación: a) Un (1) año contado a partir de la fecha de rechazo del Siniestro. b) Un (1) año contado a partir de la fecha en que la Empresa de Seguros hubiere efectuado el pago de la reclamación, en caso de inconformidad. En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento del pronunciamiento por parte de la Empresa de Seguros. A los efectos de esta cláusula se entenderá iniciada la acción judicial o Arbitraje una vez que sea consignado el libelo de demanda ante el tribunal competente o iniciado el procedimiento de Arbitraje.9 CLÁUSULA 16: PRESCRIPCIÓN Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de este Contrato de Seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del Siniestro que dio nacimiento a la obligación. CLÁUSULA 17: MODIFICACIONES Toda modificación a las Condiciones de la Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por la Empresa de Seguros, o cuando esta participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador. Las modificaciones se harán constar mediante Anexos, los cuales prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y estas sobre las Condiciones Generales de la Póliza. Si la modificación requiere pago de Prima adicional, se aplicará lo dispuesto en la CLÁUSULA 5: PRIMAS, de estas Condiciones Generales. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar un contrato o de rehabilitar un contrato suspendido, si la Empresa de Seguros no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido. La modificación de la Suma Asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por la Empresa de Seguros con la emisión del Recibo de Prima en el que se modifique la Suma Asegurada; y por parte del Tomador, por el pago de la diferencia de Prima correspondiente, si la hubiere. CLÁUSULA 18: AVISOS Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a esta Póliza deberá hacerse por escrito mediante carta certificada o telegrama con Acuse de Recibo dirigido al domicilio principal o sucursal de la Empresa de Seguros o a la dirección del Asegurado o Tomador que conste en la Póliza, según sea el caso. CLÁUSULA 19: DOMICILIO ESPECIAL Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el Contrato de Seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.10 CONDICIONES PARTICULARES CLÁUSULA 1: DEFINICIONES PARTICULARES ACCIDENTE DE TRABAJO: todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o posterior o la muerte resultante de una acción que pueda ser determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho o con ocasión del trabajo. Serán igualmente accidentes de trabajo: 1. La lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposición a agentes físicos, mecánicos, químicos, biológicos, psicosociales, condiciones meteorológicas sobrevenidos en las mismas circunstancias. 2. El accidente acaecido en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando tengan relación con el trabajo. 3. El accidente que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora y exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido. 4. El accidente que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasión del desempeño de cargos electivos en organizaciones sindicales, así como los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejerciten funciones propias de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de concordancia cronológica y topográfica exigidos en el numeral anterior. ENFERMEDAD OCUPACIONAL: el estado patológico contraído o agravado con ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador o la trabajadora se encuentra obligado a trabajar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, meteorológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifieste por una lesión orgánica, trastornos enzimáticos o bioquímicos, trastornos funcionales o desequilibrio mental, de carácter temporal o permanente. MÉDICO: cualquier Persona Natural que está legalmente autorizado para ejercer la medicina de acuerdo a las leyes del país donde ejerza su actividad profesional. El término médico no incluye a: Dentista (Odontólogo, Ortodoncista), Quiropráctico, Optómetra o cualquier otro profesional cuya especialidad no esté reconocida por la Federación Médica Venezolana. MÉDICO TRATANTE: se entenderá por médico tratante al médico capacitado y competente para certificar las calificaciones de las consecuencias de accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales y sus respectivas prestaciones dinerarias, con11 base en criterios científicos y por ser quien ha seguido la evolución del paciente durante el período en que este ha requerido atención médica. INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: institución pública o privada legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que preste servicio de hospitalización, asistencia médica quirúrgica a personas lesionadas o enfermas. No serán considerados para efectos de esta Póliza, los lugares de descanso para ancianos, centros de tratamiento de drogadictos o alcohólicos, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas. TRATAMIENTO: conjunto de medidas ordenadas por un médico, que se ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión. GASTO MÉDICO CUBIERTO: es el gasto generado por concepto de tratamiento médico o quirúrgico de accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales amparados por la Póliza e incluye los gastos por concepto de servicios hospitalarios, honorarios profesionales, exámenes paraclínicos, medicinas y suministros. GASTO NO CUBIERTO: es aquel gasto no amparado bajo la cobertura de la presente Póliza. MÉDICAMENTE NECESARIO: conjunto de medidas o procedimientos suministrados por un médico o institución hospitalaria, que se ponen en práctica para el tratamiento de un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional, que implique una mejora funcional en la salud del Asegurado, bajo las siguientes características: a) Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad ocupacional o lesión consecuencia de un accidente de trabajo. b) Que sean congruentes con las normas prácticas médicas o profesionales aceptadas. c) Que el nivel de servicio o suministro sea el idóneo y que pueda ser proporcionado sin peligro para el trabajador(a) afectado(a). CLÁUSULA 2: COBERTURA BÁSICA El seguro aquí propuesto ampara las prestaciones dinerarias, definidas en párrafos posteriores, por la consecuencia directa y exclusiva de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales, tal como se define en la CLÁUSULA 1: DEFINICIONES PARTICULARES, de las Condiciones Particulares de la Póliza, que sean certificados como tales por el médico tratante o por cualquier autoridad competente especialista en la materia, que ocurran durante la vigencia del Contrato de Seguros y que sean sufridos por trabajadores o trabajadoras del Asegurado.12 La Empresa de Seguros pagará el monto que corresponda, de acuerdo con la calificación establecida por el médico tratante o por cualquier autoridad competente especialista en la materia, para la consecuencia de accidente de trabajo o de enfermedad ocupacional. CALIFICACIONES DE LAS CONSECUENCIAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO O ENFERMEDADES OCUPACIONALES Y SUS RESPECTIVAS PRESTACIONES DINERARIAS MUERTE DEL TRABAJADOR O LA TRABAJADORA: se ampara la muerte del trabajador o trabajadora activo. La prestación dineraria a ser pagada por la Empresa de Seguros será igual al salario de dos (2) años del trabajador o la trabajadora. Esta prestación no excederá de la cantidad equivalente a veinticinco (25) salarios mínimos. INCAPACIDAD ABSOLUTA Y PERMANENTE PARA EL TRABAJO: se ampara la incapacidad absoluta y permanente para el trabajo sufrida por el trabajador o trabajadora. La prestación dineraria a ser pagada por la Empresa de Seguros será igual al salario de dos (2) años del trabajador o la trabajadora. Esta prestación no excederá de la cantidad equivalente a veinticinco (25) salarios mínimos. INCAPACIDAD ABSOLUTA Y TEMPORAL PARA EL TRABAJO: se ampara la incapacidad absoluta y temporal para el trabajo sufrida por el trabajador o trabajadora. La prestación dineraria a ser pagada por la Empresa de Seguros será igual al salario correspondiente a los días que hubiere durado la incapacidad del trabajador o trabajadora. Esta prestación no excederá del salario correspondiente a un (1) año. INCAPACIDAD PARCIAL Y PERMANENTE: se ampara la incapacidad parcial y permanente sufrida por el trabajador o trabajadora. La prestación dineraria a ser pagada por la Empresa de Seguros será fijada teniendo en cuenta el salario del trabajador o la trabajadora y la reducción de la capacidad de ganancias, causada por el accidente de trabajo o enfermedad ocupacional. Esta prestación no excederá del salario de un (1) año del trabajador o trabajadora, ni de la cantidad equivalente a quince (15) salarios mínimos. INCAPACIDAD PARCIAL Y TEMPORAL: se ampara la incapacidad parcial y temporal sufrida por el trabajador o trabajadora. La prestación dineraria a ser pagada por la Empresa de Seguros será fijada teniendo en cuenta el salario del trabajador o la trabajadora y la reducción de la capacidad de ganancias, causada por el accidente de trabajo o enfermedad ocupacional. Esta prestación no excederá del salario correspondiente a un (1) año. GASTOS DE ENTIERRO: se amparan los gastos de entierro siempre y cuando la muerte del trabajador o trabajadora sea a consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional. El pago bajo esta Póliza para cubrir estos gastos no excederá de la cantidad equivalente a cinco (5) salarios mínimos.13 SALARIO BASE PARA EL CÁLCULO DE LAS PRESTACIONES DINERARIAS A los efectos de las prestaciones dinerarias previstas en esta cláusula, se aclara que el salario base para el cálculo de las mismas deberá entenderse como sigue: a) En los casos en que se estableciere el salario del trabajador o trabajadora, se aplicará el salario normal que hubiere tenido derecho a cobrar el trabajador o la trabajadora el día que ocurrió el Siniestro. En los casos de trabajo por unidad de obra, por piezas, a destajo, por tarea, el salario del trabajador o trabajadora será el promedio de lo que haya percibido el trabajador o trabajadora, en los doce (12) meses inmediatamente anteriores al Siniestro. b) En los casos en que se estableciere el salario mínimo como base para el cálculo de la prestación, se entenderá que se hace referencia al salario mínimo mensual vigente en la capital de la República a la fecha de ocurrencia del Siniestro. Si en esta se encontraran en vigencia dos (2) o más salarios mínimos, se tomará aquel de mayor cuantía. ACUMULACIÓN DE PRESTACIONES DINERARIAS EN LA COBERTURA BÁSICA Cuando un mismo accidente de trabajo produzca en el trabajador o la trabajadora una determinada incapacidad, calificada por el médico tratante o cualquier autoridad competente especialista en la materia y posteriormente otra de distinta naturaleza, o la muerte, calificadas igualmente por el médico tratante o cualquier autoridad competente especialista en la materia, las prestaciones que correspondan por razón de las últimas, serán pagadas independientemente de las que hubieran sido ya pagadas en razón de la primera. Asimismo, la prestación correspondiente a gastos de entierro no se descontará de las prestaciones que deban pagarse conforme a otros conceptos. La Empresa de Seguros asumirá, hasta los límites de responsabilidad indicados en la CLÁUSULA 4: LÍMITES DE RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA DE SEGUROS, de estas Condiciones Particulares, las prestaciones a que hubiere lugar por acumulación de prestaciones en la cobertura básica, por las calificaciones emanadas por el médico tratante o cualquier autoridad competente especialista en la materia, solamente hasta un (1) año después de la calificación inicial emitida por cualquiera de las partes antes mencionadas. REVISIÓN DE LA CALIFICACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO O UNA ENFERMEDAD OCUPACIONAL En aquellos casos donde ocurra una recalificación, por parte del médico tratante o cualquier autoridad competente especialista en la materia, de las consecuencias de un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional, previamente calificadas, por parte del mismo médico tratante o autoridades mencionadas, la Empresa de Seguros pagará o recuperará, según sea el caso, la diferencia que pueda existir entre la prestación dineraria por la calificación previamente establecida y la prestación dineraria por la calificación posterior.14 La Empresa de Seguros asumirá, hasta los límites de responsabilidad indicados en la CLÁUSULA 4: LÍMITES DE RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA DE SEGUROS, de estas Condiciones Particulares, las prestaciones a que hubiere lugar por revisión de las calificaciones emanadas del médico tratante o cualquier autoridad competente especialista en la materia, solamente hasta un (1) año después a la calificación inicial emitida por tal organismo. AGRAVAMIENTO DE LAS CONSECUENCIAS POR RECHAZO DEL TRATAMIENTO En el caso de que un trabajador o trabajadora afectado por un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional se negare reiteradamente a someterse a las disposiciones, regímenes y tratamientos que indiquen los facultativos que presten la asistencia, las prestaciones previstas en la cobertura básica de la Póliza se calcularán teniendo en cuenta la clase, el grado y la duración que hubiera tenido la incapacidad si se hubieren cumplido las referidas disposiciones, regímenes y tratamientos. CLÁUSULA 3: COBERTURAS OPCIONALES Mediante solicitud expresa en la Póliza y el pago de Prima adicional correspondiente para cada cobertura opcional, el Asegurado podrá también amparar: 1. Gastos por Asistencia Médica, Quirúrgica y Farmacéutica. 2. Hernias. 3. Exceso de Hernias para Hernias Discales únicamente. 4. Asistencia Médica Mediphone (según CLÁUSULA 9: OBJETO DE LA COBERTURA, de las Condiciones Particulares). Los beneficios de las coberturas opcionales 1, 2 y 3, serán pagados al recibirse prueba satisfactoria de que se ha incurrido en Gastos Cubiertos, médicamente necesarios, en relación con, o como resultado de una enfermedad ocupacional o un accidente de trabajo, ocurrido durante la vigencia de la Póliza, tal como se definen estos términos en la presente Póliza y estando sujeto a todas las demás condiciones, exclusiones y limitaciones establecidas en la Póliza. Respecto al punto 4; Asistencia Médica Mediphone, sus términos de aplicación se definen en la CLÁUSULA 9: OBJETO DE LA COBERTURA, de las Condiciones Particulares y sucesivas. La Empresa de Seguros indemnizará el ciento por ciento (100%) de los Gastos Cubiertos, médicamente necesarios, sujeto al Costo Razonable definido abajo, que excedan de la suma Deducible vigente a la fecha de ocurrencia del evento y hasta la cantidad máxima establecida como Suma Asegurada para estas coberturas opcionales, indicada en la Póliza, por la hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o tratamiento médico, que reciba cada trabajador amparado bajo la Póliza durante la vigencia de la misma, por cada enfermedad ocupacional o consecuencias a la salud producto de un accidente de trabajo, hasta agotarse la Suma Asegurada para cada cobertura y si el Asegurado o Tomador decide renovar la Póliza, no15 significa que una nueva Suma Asegurada estará disponible para los tratamientos y Gastos Cubiertos que continúen en esa nueva vigencia producto de accidentes o enfermedades ocupacionales que se hayan producidos con anterioridad; todo ello sujeto a los términos y condiciones establecidos en la Póliza. El monto total a indemnizar por la Empresa de Seguros bajo estas coberturas opcionales estará sujeto al máximo establecido como Suma Asegurada reflejada en la Póliza, al Costo Razonable descrito abajo y a los límites de responsabilidad indicados en la CLÁUSULA 4: LIMITES DE RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA DE SEGUROS, de estas Condiciones Particulares. Los Gastos Cubiertos según esta cobertura opcional son los Costos Razonables, usuales y acostumbrados, médicamente necesarios, utilizados para el tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades ocupacionales o de lesiones producidas por accidentes de trabajo sufridos por los trabajadores o trabajadoras del Asegurado. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales debidamente canceladas y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza. Queda además entendido que: a) Se entiende por Costo Razonable, el promedio calculado por la Empresa de Seguros de los gastos médicos quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el(la) trabajador(a) afectado(a), los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga la Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que se incurrió en dichos gastos, incrementado según el I.N.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Costo Razonable será el monto facturado. b) El médico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina y tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana. El beneficio de cirugía es aplicable en todo caso de operación quirúrgica en forma ambulatoria o con hospitalización, ordenada y llevada a cabo por un cirujano debidamente facultado y representa los gastos en que se incurra por concepto de pago de honorarios médicos, de cirujano y hasta un máximo de dos (2) ayudantes y el anestesiólogo que participen en la(s) intervención(es) quirúrgicas relacionadas con el accidente de trabajo o enfermedad ocupacional. Estos honorarios, con las demás partidas cubiertas, están sujetos al límite máximo de la Suma Asegurada establecida en la Póliza. En caso de tratamiento ambulatorio, los honorarios médicos serán indemnizados contra la presentación de facturas originales totalmente canceladas y debidamente identificadas con el nombre del médico, su especialidad, número de Registro de Información Fiscal (RIF), número del Ministerio para el Poder Popular de Salud y Desarrollo Social (M.S.D.S), cédula de identidad e indicación del servicio médico efectuado.16 c) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad ocupacional o la lesión producida por el accidente de trabajo y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos y para su indemnización deberán presentarse los correspondientes récipes originales de prescripción. Los suministros y material médico quirúrgico serán indemnizados contra la presentación del detalle de consumo, suministrado por la institución hospitalaria, utilizados y necesarios para el tratamiento de la enfermedad ocupacional o la lesión producida por el accidente de trabajo. Para estar amparado el servicio de enfermera particular, este debe ser prestado dentro de la institución hospitalaria, siempre que sea ordenado por el médico tratante en virtud de la enfermedad ocupacional o lesión producida por el accidente de trabajo, de la gravedad del paciente y de la necesidad de atención especializada. La enfermera debe ser profesional graduada y legalmente facultada para ejercer la profesión y no tener parentesco con el(la) trabajador(a) afectado(a), dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, ni convivir con este. d) La hospitalización debe haberse efectuado en una institución hospitalaria debidamente autorizada y registrada como tal. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación corriente, distinta a habitaciones especiales, de lujo, suites o semisuites. Dichos gastos incluyen la alimentación del paciente conforme a la prescripción facultativa y hasta el máximo del costo de la habitación privada corriente en la institución hospitalaria. Adicionalmente, están cubiertos los gastos por: uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de televisión del cuarto ocupado por el paciente y el costo de pernoctas del acompañante, cuando este ocupe la misma habitación del paciente. e) Están cubiertos los servicios hospitalarios o clínicos suministrados por la institución hospitalaria en virtud del tratamiento médico o intervención quirúrgica amparada y otorgada a el(la) trabajador(a) afectado(a), no considerándose entre estos el costo correspondiente al servicio de analgesia post-operatoria, los costos administrativos de la institución hospitalaria que se trasladan al paciente, como son: gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos, impuestos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la enfermedad ocupacional o de la lesión producida por el accidente de trabajo. f) Están cubiertos los gastos por concepto de prótesis oculares, cadera, miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas, derivaciones venticuloperitoneales, marcapasos cardíacos, así como las dentales, auditivas, testiculares y de mamas, que podrían ser requeridas por la pérdida de órganos o miembros, como consecuencia de enfermedades ocupacionales o accidentes de trabajo sufridos por los trabajadores del Asegurado, que hayan sido diagnosticados, tratados y amparados durante la vigencia de la Póliza y cuya indicación médica sea de carácter, uso e instalación permanente. Es requisito indispensable que para gozar del beneficio establecido en el presente literal, la Empresa de Seguros deberá suministrar la prótesis requerida de acuerdo a la disponibilidad y/o existencia de la misma en la red de proveedores de suministros médico-17 quirúrgicos de la Empresa del Seguros. En caso de que no exista disponibilidad de la prótesis requerida en la red de proveedores de suministros de la Empresa de Seguros, el Asegurado podrá adquirir la prótesis requerida siempre y cuando exista previa aprobación del monto del gasto por parte de la Empresa de Seguros, sujeto al Costo Razonable indicado en el literal a) de la presente cláusula. g) Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, silla de ruedas manual y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante, supere el costo de adquisición, la Empresa de Seguros podrá efectuar la compra de los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del trabajador o de la trabajadora afectada o la utilización de estos aparatos o equipos, se deberá efectuar la devolución de los mismos a la Empresa de Seguros, dentro de los treinta (30) días siguientes. Están cubiertos los gastos incurridos para la adquisición de muletas, de miembros y ojos artificiales, de silla de rueda manual que se requieran para uso permanente. h) Pruebas, quimioterapia, radioterapia, análisis y exámenes, fluoroscopias, radiografías, isótopos radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos, metabolismo y exámenes de sangre y otros similares, que guarden relación con el tratamiento de la enfermedad ocupacional o de la lesión producida por el accidente de trabajo, se consideran cubiertos en caso de haber sido expresamente ordenados por un médico y se requieran en el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad ocupacional o lesión producida por un accidente de trabajo amparado por esta Póliza. i) La cobertura que ofrece la presente Póliza, se extiende también a tratamientos dentales que sean originados como consecuencia de un accidente de trabajo que ocurra durante la vigencia del Seguro, debidamente notificado y comprobado a la Empresa de Seguros en el momento de su ocurrencia a través de informes de especialistas y radiografías de la lesión sufrida al momento de la ocurrencia del evento, siempre que el accidente de trabajo se encuentre amparado bajo las Condiciones Generales y Particulares de esta Póliza y que los gastos globales que se originen por un tratamiento o intervención se realicen como máximo dentro de los noventa (90) días continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo. j) Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica, el(la) trabajador(a) afectado(a) es atendido(a) por dos o más cirujanos o si se efectúan dos o más intervenciones, estas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización. Si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas, originadas por la afección primaria durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada trabajador o trabajadora, del límite máximo establecido como Suma Asegurada para esta cobertura opcional en la Póliza. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto quirúrgico, la Empresa de Seguros pagará de la siguiente manera: 100% de la de mayor costo, 50% del costo de la siguiente, 25% del costo de cada una de las18 subsiguientes, sin exceder en ningún caso de la Suma Asegurada de esta cobertura opcional en la Póliza. k) Gastos para intervenciones quirúrgicas cuya atención sea bajo la modalidad de cirugía ambulatoria (permanencia inferior a 24 horas en la institución hospitalaria) se consideran cubiertos siempre y cuando la institución hospitalaria a la que acuda el(la) trabajador(a), afectado(a) esté debidamente calificada para tal fin. l) Gastos por atención médica recibida en hospitales públicos e institutos de beneficencia serán indemnizados contra la presentación de facturas y soportes originales que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que estén cubiertos por esta Póliza. m) Gastos por concepto de rehabilitación, practicada por profesionales autorizados en la materia y destinada a la recuperación de la capacidad física perdida a consecuencia de una enfermedad ocupacional o de un accidente de trabajo, serán indemnizados siempre y cuando el mismo haya sido amparado bajo la cobertura de la presente Póliza, previa aprobación por parte del departamento médico de la Empresa de Seguros, el cual, de acuerdo al tipo de lesión determinará el número de sesiones y el monto máximo a indemnizar. n) Intervención quirúrgica de tipo reconstructiva, originada por un proceso maligno en órgano afectado por una enfermedad ocupacional u originado por una lesión sufrida debido a un accidente de trabajo, ocurrido durante la vigencia de la Póliza, debidamente notificado y comprobado a la Empresa de Seguros, para ser indemnizado bajo la misma, la intervención quirúrgica a que diere lugar deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días continuos y siguientes a dicho evento. o) La Empresa de Seguros efectuará las indemnizaciones de los gastos cubiertos según la presente Póliza en la Republica Bolivariana de Venezuela y en moneda nacional. En los casos en que el gasto sea incurrido en el exterior, toda la documentación a presentar deberá estar legalmente traducida al idioma castellano y las facturas debidamente canceladas. La indemnización se efectuará en moneda nacional, dentro de los treinta (30) días hábiles al recibo en la oficina de la Empresa de Seguros de toda la documentación requerida, a la tasa de cambio oficial para la venta vigente, establecida por el Banco Central de Venezuela, para el momento de ocurrencia del reclamo y siempre que la reclamación resulte válida según las condiciones de esta Póliza, realizando la indemnización como si dicha operación, hospitalización o tratamiento se hubiese efectuado en la República Bolivariana de Venezuela en la fecha en que ocurrió el evento. CLÁUSULA 4: LIMITES DE RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA DE SEGUROS La Empresa de Seguros fijará un límite de responsabilidad por trabajador o trabajadora, el cual será el monto máximo que indemnizará por trabajador o trabajadora por un Siniestro, independientemente del número de coberturas que sean afectadas en dicho Siniestro (límite por trabajador). Este límite también constituirá el monto máximo que la Empresa de Seguros indemnizará por trabajador o trabajadora dentro del período de vigencia de la Póliza.19 Igualmente, la Empresa de Seguros, fijará un límite de responsabilidad por dos o más trabajadores o trabajadoras, que será el monto máximo que indemnizará si en un Siniestro se vieran involucrados dos o más trabajadores o trabajadoras, independientemente del número de coberturas que sean afectadas en dicho Siniestro (límite por dos o más trabajadores). Este límite también constituirá el monto máximo que la empresa de Seguros indemnizará bajo la Póliza dentro del período de vigencia de la misma. CLÁUSULA 5: CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD La Empresa de Seguros será responsable en los casos de accidentes de trabajo o enfermedades ocupacionales que den origen a reclamo por cualquiera de las coberturas de la presente Póliza, cuando la ocurrencia de los mismos haya afectado a trabajadores o trabajadoras que aparezcan en la nómina del Asegurado al contratar la presente Póliza; o en aquellos casos en los que, aún cuando no aparezcan en la nómina del Asegurado al inicio de la Póliza, se demostrase que son trabajadores o trabajadoras del Asegurado para el momento en que ocurre el Siniestro. Para efectos de esta Póliza, no se entenderán trabajadores o trabajadoras del Asegurado aquellos que dependan directamente de los contratistas que trabajen para el Asegurado. CLÁUSULA 6: DECLARACIÓN DE NÓMINA, NÚMERO DE TRABAJADORES O TRABAJADORAS Y AJUSTE DE PRIMA Al inicio del período de vigencia de la Póliza, el Asegurado debe declarar el monto de nómina y número de trabajadores o trabajadoras estimados para dicho período, monto sobre los cuales se calculará la Prima provisional correspondiente. El Asegurado deberá declarar el monto de nómina y números de trabajadores o trabajadoras reales, efectivamente causados durante el período de vigencia de la Póliza, con la periodicidad convenida con la Empresa de Seguros, con la finalidad de permitirle a la Empresa de Seguros calcular la Prima real del período, y realizar, si procede, el ajuste de Prima que corresponda. Si la Prima real es menor a la Prima provisional, la Empresa de Seguros devolverá la diferencia al Asegurado o Tomador, sin exceder del cincuenta por ciento (50%) de la Prima provisional; si la Prima real es mayor a la Prima provisional, el Asegurado o Tomador deberá pagar la diferencia a la Empresa de Seguros. Si, luego de culminado el período de vigencia de la Póliza, el Asegurado no hubiere declarado el monto de nómina real correspondiente a ese período, la Empresa de Seguros podrá establecer como monto de la nómina real lo que resulte de incrementar el monto de nómina estimado, declarado al inicio del período, en un porcentaje igual al porcentaje de incremento del salario mínimo que decrete el Ejecutivo Nacional durante ese período. El monto así calculado podrá ser utilizado como base para el cálculo de la Prima real del período y el ajuste de Prima correspondiente. El monto de nómina real declarado por el Asegurado o calculado conforme a lo estipulado en el párrafo anterior, podrá ser considerado como el monto de nómina estimado para el siguiente período de vigencia de la Póliza.20 CLÁUSULA 7: RECLAMACIONES Y PAGO DE INDEMNIZACIONES Para efectuar un reclamo bajo la presente Póliza, el Tomador o el Asegurado deberá dar aviso inmediato por escrito a la Empresa de Seguros o a más tardar dentro de los treinta (30) días continuos siguientes de haber conocido la ocurrencia del Siniestro, salvo en caso de imposibilidad, la cual, de ser alegada, deberá demostrar. Igualmente, el Asegurado deberá remitir a la Empresa de Seguros, dentro de los sesenta (60) días siguientes a la fecha de haber conocido la ocurrencia del hecho que pueda generar la reclamación, los siguientes documentos: a) Fotocopia de la Cédula de Identidad del trabajador (a) afectado (a). b) Original y fotocopia de los comprobantes de la nómina o de pago de salario, correspondiente al período en el cual ocurrió el hecho que originó la reclamación. c) En aquellos casos en que la Empresa de Seguros lo considere necesario se podrá solicitar, original y fotocopia de la notificación formal de accidente de trabajo o enfermedad ocupacional, efectuada por el empleador ante el Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL), incluyendo la certificación de accidente de trabajo o enfermedad ocupacional, la cual deberá incluir calificación de incapacidad, así como determinación del porcentaje de la incapacidad. Adicionalmente, el Asegurado deberá remitir a la Empresa de Seguros la siguiente documentación, de acuerdo al concepto de la reclamación: Muerte del trabajador y Gastos de Entierro: a) Original y fotocopia del certificado de defunción. b) Original y fotocopia de la factura de gastos de entierro. c) Fotocopia de la C.I. o RIF de la Persona Natural o Jurídica que haya efectuado dichos gastos de entierro (en caso de reembolso) Incapacidades: Incapacidad Absoluta Permanente Incapacidad Parcial Permanente Incapacidad Absoluta Temporal Incapacidad Parcial Temporal Original y fotocopia del informe emitido por el médico tratante o por cualquier autoridad competente especialista en la materia. Dicho informe deberá tener adjuntos los exámenes médicos complementarios que sirvieron de base para el diagnóstico. Mostrar más
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