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Timestamp: 2016-10-22 07:19:29+00:00

Document:
S.________, 1948, Beschwerdef�hrerin, vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Brauchli, Hermannstrasse 8, 8570 Weinfelden,
Winterthur Versicherungen, General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur, Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich, M�nchhaldenstrasse 24, 8008 Z�rich
Die 1948 geborene S.________ arbeitete seit 12. Februar 2001 in der Firma Z.________. Sie war bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) gegen die gesundheitlichen und erwerblichen Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf�llen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Am 22. September 2001 stolperte S.________ �ber eine Treppenstufe und st�rzte. Wegen Knieschmerzen suchte sie zwei Tage sp�ter ihren Hausarzt Dr. med. C.________, Allgemeine Medizin FMH, auf. Dieser stellte die Diagnose einer traumatisch aktivierten Gonarthrose rechts. Er verordnete Gehst�cke, Schmerzmedikamente sowie Physiotherapie. Dr. med. C.________ attestierte eine Arbeitsunf�higkeit von 100 % bis 10. Oktober 2001 und von 50 % danach. Die Winterthur erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Anfang November 2001 wurde S.________ auf Ende Dezember 2001 gek�ndigt.
Am 16. Januar 2002 klagte S.________ gegen�ber dem Schadensinspektor der Winterthur �ber persistierende Schmerzen im rechten Knie. Im Weitern sp�re sie seit dem Unfall ein Stechen im linken Knie. Diese Beschwerden h�tten in den letzten Wochen massiv zugenommen. Dr. med. C.________ hielt im �rztlichen Zwischenbericht vom 23. Februar 2002 fest, es bestehe eine aktivierte Gonarthrose links bei Status nach Kniedistorsion rechts. Nach dem Sturz im September 2001 sei es zu einem Schonhinken gekommen. Durch diese Fehlbelastung und Mehrbelastung des linken Kniegelenkes seien hier Schmerzen aufgetreten. Das MRI des linken Knies vom 3. Mai 2002 ergab eine fortgeschrittene Pangonarthrose mit massiven Osteophyten am medialen Femorkondylus und einer spitz zulaufenden osteophyt�ren Ver�nderung am anterolateralen Tibiaplateau (Bericht Klinik f�r Orthop�die und Traumatologie Spital F.________ vom 19. Juli 2002). Am 9. August 2002 wurde am linken Kniegelenk eine Arthroskopie durchgef�hrt. Die Operationsdiagnose lautete auf eine �Degenerative medial und laterale Meniskusl�sion, anterolaterarer Osteophyt bei Gonarthrose links�. Der Eingriff umfasste eine Teilmeniskektomie medial und lateral, eine Gelenktoilette sowie Osteophytenabtragung (Bericht vom 30. August 2002).
Mit Verf�gung vom 19. November 2002 stellte die Winterthur die Versicherungsleistungen auf den 31. Oktober 2002 ein. Ebenfalls lehnte sie die �bernahme der Kosten f�r die Arthroskopie vom 9. August 2002 ab. Hiegegen erhob S.________ Einsprache. In der Folge legte die Winterthur die Sache ihrem beratenden Arzt Dr. med. H.________, Chirurgie FMH, zur Beurteilung vor. Gest�tzt auf seine Stellungnahme vom 25. M�rz 2003 hiess die Winterthur die Einsprache mit Entscheid vom 28. M�rz 2003 teilweise gut. Sie anerkannte den arthroskopisch festgestellten Meniskusriss im linken Knie als unfall�hnliche K�rpersch�digung und bejahte eine diesbez�gliche Leistungspflicht bis sp�testens am 8. November 2002. Mit Bezug auf die Kniebeschwerden rechts best�tigte sie die verf�gte Leistungseinstellung zum 31. Oktober 2002.
Die Beschwerde der S.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 24. M�rz 2004 ab.
S.________ l�sst Verwaltungsgerichtsbeschwerde f�hren mit den Rechtsbegehren, der Gerichtsentscheid im materiellen Punkt und der Einspracheentscheid seien aufzuheben und die Sache sei an die Winterthur zur�ckzuweisen, damit sie nach weiteren Abkl�rungen �ber die Leistungspflicht aus dem Unfall vom 22. September 2001 �ber den 31. Oktober resp. 8. November hinaus neu verf�ge; im Weitern sei ihr die unentgeltliche Verbeist�ndung zu bewilligen.
Das kantonale Versicherungsgericht und die Winterthur beantragen die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt f�r Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Der Rechtsvertreter von S.________ hat mit Schreiben vom 6. Juli 2004 das Gesuch um unentgeltliche Verbeist�ndung zur�ckgezogen.
Streitig und zu pr�fen ist, ob die Winterthur aus dem Unfall vom 22. September 2001 auch ab 1. November 2002 (rechtes Knie) resp. 9. November 2002 (linkes Knie) Leistungen zu erbringen hat. Dabei stellt sich vorab die Frage, ob die geklagten Beschwerden und die darauf zur�ckzuf�hrende Arbeits- und Erwerbsunf�higkeit nat�rlich kausale Unfallfolgen darstellen.
Im angefochtenen Entscheid wird der Begriff des nat�rlichen Kausalzusammenhangs (BGE 119 V 337 Erw. 1 mit Hinweisen) sowie die Rechtsprechung zum Beweiswert von Arztberichten (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die vorinstanzlichen Ausf�hrungen zur Beweislastverteilung in Bezug auf die Frage, ob der Unfall jede kausale Bedeutung f�r den Gesundheitsschaden verloren hat (vgl. RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2 mit Hinweis). Darauf wird verwiesen. Zu erg�nzen ist, dass die in Art. 9 Abs. 2 UVV aufgez�hlten unfall�hnlichen K�rpersch�digungen solange einem Unfall gleichgestellt sind, als der krankhafte oder degenerative Charakter der Verletzung nicht offensichtlich als alleinige Ursache der Beschwerden betrachtet werden kann (Urteil C. vom 6. August 2003 [U 220/02]).
Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 �ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat am unfallversicherungsrechtlichen Begriff des nat�rlichen Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung f�r die Leistungspflicht nach UVG nichts ge�ndert (Urteil C. vom 5. November 2004 [U 106/04] Erw. 2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, S. 64 f. Rz 20 zu Art. 4). F�r die Frage des intertemporal anwendbaren Rechts ist somit nicht von Belang, dass der Einspracheentscheid am 28. M�rz 2003 nach In-Kraft-Treten des ATSG erlassen wurde (vgl. BGE 130 V 318 und 329 sowie BGE 130 V 445).
3.1 Vorliegend stellt sich in erster Linie die Frage, ob der rechtserhebliche Sachverhalt hinreichend abgekl�rt ist und die zuverl�ssige Beurteilung des streitigen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 22. September 2001 und den geklagten Kniebeschwerden erlaubt. Das kantonale Gericht hat dies bejaht. Aufgrund der Stellungnahme des beratenden Arztes der Winterthur, Dr. med. H.________, vom 25. M�rz 2003 sei davon auszugehen, dass der Sturz am linken und am rechten Knie lediglich eine tempor�re Verschlimmerung der vorbestandenen, weit fortgeschrittenen Gonarthrose bewirkt habe. Dabei sei der Status quo sine beim Knie rechts sp�testens ein Jahr nach dem Vorfall und am Knie links sp�testens drei Monate nach der Arthroskopie vom 9. August 2002 erreicht gewesen. Es bestehe kein Anlass, von dieser fach�rztlichen Beurteilung abzuweichen. Der nicht datierte Bericht des zweiten beratenden Arztes der Winterthur, Dr. med. P.________, sehe lediglich eine k�rzere Karenzzeit bis zum Erreichen des Status quo sine vor. Ebenfalls legten die Aussagen des Hausarztes Dr. med. C.________ keinen anderen Schluss nahe. Insbesondere �ussere sich sein Schreiben vom 4. Dezember 2002 nicht zur Unfallkausalit�t. Weitere Abkl�rungen er�brigten sich. Die Winterthur habe daher zu Recht ihre Leistungspflicht ab 1. November resp. 9. November 2002 abgelehnt.
3.2 In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird vorgebracht, auf die Stellungnahmen der beiden beratenden �rzte der Winterthur k�nne von vornherein nicht abgestellt werden, weil sie in Bezug auf die Frage des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine voneinander abwichen. Dem nicht datierten Bericht des Dr. med. P.________ komme im �brigen ohnehin keine Bedeutung zu, fehle doch die minimalste Begr�ndung. Aber auch die Beurteilung des Dr. med. H.________ vom 25. M�rz 2003 sei sehr oberfl�chlich ausgefallen. Daraus gehe nicht hervor, welche medizinischen Akten er gepr�ft habe. Ebenfalls habe er die Versicherte kein einziges Mal gesehen, geschweige denn untersucht. Es handle sich somit um ein reines Aktengutachten. Seine Stellungnahme enthalte sodann vorwiegend Allgemeinpl�tze. Es komme dazu, dass sich Dr. med. H.________ mit der deutlich anderen Meinung des Hausarztes in keiner Weise auseinandersetze. Nach Dr. med. C.________ habe der Sturz vom 22. September 2001 nicht bloss eine tempor�re Verschlimmerung des Vorzustandes der beiden Knie gebracht, sondern eine neue bleibende Gesundheitssch�digung verursacht. Welcher Tatbestand gegeben sei, bed�rfe der gutachtlichen Abkl�rung, und zwar umso mehr, als die Winterthur die Beweislast f�r das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung des Unfalles vom 22. September 2001 f�r die geklagten Kniebeschwerden trage.
Es steht ausser Frage, dass dem undatierten Bericht des Dr. med. P.________ f�r die Kauslit�tsfrage keine Bedeutung zukommt, weil nicht ersichtlich ist, worauf sich seine Beurteilung abst�tzt. Im Weitern handelt es sich bei der Stellungnahme des Dr. med. H.________ vom 25. M�rz 2003 weder um ein Sachverst�ndigengutachten im Sinne von Art. 12 lit. e VwVG und Art. 60 BZP noch um einen Amtsbericht gem�ss Art. 49 BZP, je in Verbindung mit Art. 19 VwVG (RKUV 2003 Nr. U 484 S. 251 f. Erw. 3.2.1). Ihr kommt Beweiswert zu, sofern und soweit sie schl�ssig erscheint, nachvollziehbar begr�ndet und in sich widerspruchsfrei ist und auch keine Indizien bestehen, die gegen ihre Zuverl�ssigkeit sprechen. Dass Dr. med. H.________ beratender Arzt des privaten Unfallversicherers ist, relativiert f�r sich allein genommen die Aussagekraft seiner Beurteilung nicht und l�sst auch nicht schon auf mangelnde Objektivit�t oder auf Befangenheit schliessen. Allerdings ist an seine Unparteilichkeit ein strenger Massstab anzulegen (in RKUV 2003 Nr. U 484 S. 251 nicht publizierte Erw. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee; vgl. auch BGE 128 III 15 Erw. 4a).
4.1 Es wird zu Recht nicht geltend gemacht, die Stellungnahme des Dr. med. H.________ vom 25. M�rz 2003 weise (innere) Widerspr�che auf. Sodann trifft entgegen den Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht zu, der beratende Arzt der Winterthur habe die M�glichkeit nicht ernsthaft in Betracht gezogen, dass der Unfall vom 22. September 2001 auch einen neuen bleibenden Gesundheitsschaden am vorgesch�digten Knie verursacht haben k�nnte. Dr. med. H.________ h�lt in Bezug auf das rechte Knie fest, es h�tten keine eindeutigen morphologischen Sch�digungen nachgewiesen werden k�nnen, die in einem Kausalzusammenhang zum Unfall st�nden. Daraus folgert er, es habe lediglich eine tempor�re Verschlimmerung der vorbestandenen Pangonarthrose des rechten Knies stattgefunden. Erfahrungsgem�ss werde bei einem solchen Zustand der Status quo sine sp�testens nach rund einem Jahr erreicht. Mit Bezug auf das linke Knie f�hrt der beratende Arzt aus, die Meniskusl�sion im Hinterhornbereich gem�ss Operationsbericht sei nicht von einem Ausmass, um eine richtunggebende Verschlimmerung als Folge des Sturzes anzunehmen. Nach der allgemeinen Erfahrung und nach dem normalen Lauf der Dinge sei (auch) hier der Status quo sine sp�testens drei Monate nach dem arthroskopischen Eingriff erreicht worden.
4.2.1 Die Aussagen des Dr. med. H.________ sind insofern nicht schl�ssig, als der Sturz vom 22. September 2001 zu keinen eindeutigen morphologischen Sch�digungen des Kniegelenkes rechts gef�hrt haben soll. Dr. med. C.________ hielt zwar im Arztbericht UVG vom 11. Oktober 2001 fest, der R�ntgenbefund habe keine frischen oss�ren L�sionen am Knie rechts ergeben. Dies gen�gt indessen nicht, um eine objektivierbare unfallbedingte Sch�digung des Knies rechts eindeutig auszuschliessen, und zwar umso weniger, als der Hausarzt in diesem Punkt eine andere Meinung vertritt als der beratende Arzt der Winterthur. Davon abgesehen hat offenbar die klinische Untersuchung gegen�ber der herk�mmlichen Radiografie an Bedeutung gewonnen (Urteil R. vom 29.April 2004 [U 43/03] Erw. 4.2)
4.2.2 Es ist unzul�ssig, ohne Pr�fung des konkreten Falles nur mit Verweis auf wissenschaftliche Studien das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung eines Unfalles f�r persistierende oder verst�rkt auftretende Beschwerden zu verneinen (vgl. RKUV 2003 Nr. U 487 S. 337). Dies heisst im Falle einer vor�bergehenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes indessen nicht, dass bei der Festlegung des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine vel ante Erfahrungswerte nicht ber�cksichtigt werden d�rften. Wird auf solche Zahlen abgestellt, muss jedoch auf die einschl�gige fachmedizinische Literatur hingewiesen und es m�ssen kurz die Gr�nde genannt werden, weshalb im konkreten Fall kein Anlass besteht, davon abzuweichen Dabei kann sich gegebenenfalls auch die Frage nach der Verl�sslichkeit und Eignung einer bestimmten diagnostischen Methode oder eines bestimmten der Diagnose dienenden Verfahrens zum Nachweis einer Krankheit stellen (illustrativ Urteil R. vom 29. April 2004 [U 43/03] Erw. 4; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 395 S. 316). Diese Regeln sind vorliegend nicht eingehalten.
In Bezug auf das linke Knie im Besonderen stellt sich grunds�tzlich die Frage, ob der Erfahrungswert f�r das Erreichen des Status quo sine bei einer Meniskusl�sion der vorliegenden Art von h�chstens drei Monaten nach der Operation ungeachtet der Ursache der Verletzung und auch von Grad und Ausmass der arthrotischen Ver�nderungen gilt. Sodann sind Umst�nde gegeben, welche nach einer eingehenderen Begr�ndung rufen, dass diese Zeitspanne auch im vorliegenden Fall gilt. Bei der Operation wurde eine medial und laterale Meniskusl�sion festgestellt. Die Sch�digung wurde als degenerativ bezeichnet, war aber laut Dr. med. H.________ eindeutig. Der degenerative Charakter der Meniskusl�sion spricht f�r die vom beratenden Arzt der Winterthur angenommene unfall�hnliche K�rpersch�digung (vgl. Art. 9 Abs. 2 lit. c UVV), die Eindeutigkeit des Befundes f�r die Unfallbedingtheit der Verletzung. Soweit von einer unmittelbaren Folge des Sturzes vom 22. September 2002 auszugehen ist, wurde sie somit erst elf Monate sp�ter am 9. Juli 2002 operativ behandelt. Es kommt dazu, dass gem�ss Dr. med. C.________ aufgrund der schmerzbedingten Fehlbelastung des rechten Beines (Schonhinken) das Kniegelenk links �berm�ssig beansprucht wurde. Dies f�hrte offenbar Anfang 2002 zu vermehrten Beschwerden. Zu beachten gilt weiter, dass der operierende Arzt bei Versagen der konservativen Therapie einen k�nstlichen Gelenksersatz als indiziert erachtete (Bericht vom 30. August 2002). Soweit die Meniskusl�sion nicht (direkte) Folge des Sturzes vom 22. September 2002 ist, stellt sich ebenfalls die Frage, inwiefern dem (sp�testen) Zeitpunkt des Eintritts der Verletzung f�r die Beurteilung des streitigen Kausalzusammenhanges Bedeutung zukommt. Sodann kann mit der Aussage, dass die Meniskusl�sion erst bei der Arthroskopie entdeckt wurde, nichts gewonnen werden.
4.3 Die vorstehenden Ausf�hrungen und aufgeworfenen Fragen wecken begr�ndete Zweifel an der Kausalit�tsbeurteilung des Dr. med. H.________. Die Winterthur wird daher erg�nzende Abkl�rungen vorzunehmen haben. Allenfalls wird sie auch die IV-Akten einsehen. Die Beschwerdef�hrerin bezieht seit 1. September 2002 eine Viertelsrente. Danach wird sie �ber die streitige Leistungspflicht aus dem Unfall vom 22. September 2001 neu verf�gen.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 24. M�rz 2004 und der Einspracheentscheid vom 28. M�rz 2003 aufgehoben und es wird die Sache an die Winterthur Versicherungen zur�ckgewiesen, damit sie im Sinne der Erw�gungen verfahre und �ber die Leistungspflicht aus dem Unfall vom 22. September 2001 ab 1. November 2002 (rechtes Knie) resp. 9. November 2004 (linkes Knie) neu verf�ge.
Die Winterthur Versicherungen haben der Beschwerdef�hrerin f�r das Verfahren vor dem Eidgen�ssischen Versicherungsgericht eine Parteientsch�digung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau hat �ber eine Parteientsch�digung f�r das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt f�r Gesundheit (BAG) zugestellt.

References: Art. 9
 Art. 4
 BGE 
 BGE 
 Art. 12
 Art. 60
 Art. 49
 Art. 19
 BGE 
 BGE 
 Art. 9