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⭐PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD
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1 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ASISTENCIA SANITARIA Directores del capítulo Jacqueline Messite y Leon J. Warshaw 15 Sumario SUMARIO Protección y promoción de la salud: visión general Leon J. Warshaw y Jacqueline Messite Promoción de la salud en el lugar de trabajo Jonathan E. Fielding Promoción de la salud en el lugar de trabajo: Inglaterra Leon Kreitzman Promoción de la salud en las pequeñas organizaciones: experiencia de Estados Unidos Sonia Muchnick-Baku y Leon J. Warshaw Función del servicio de salud de los empleados en los programas de prevención John W.F. Cowell Programas de mejora de la salud en Maclaren Industries, Inc.: estudio de caso Ian M.F. Arnold y Louis Damphousse Función del servicio de salud en el trabajo en los programas de prevención: estudio de caso Wayne N. Burton Promoción de la salud en el lugar de trabajo en Japón Toshiteru Okubo Evaluación del riesgo para la salud Leon J. Warshaw Programas de ejercicio físico y de mantenimiento de la capacidad física para el trabajo: un activo de la organización James Corry Programas de nutrición en el lugar de trabajo Penny M. Kris-Etherton y John W. Farquhar Control del tabaco en el lugar de trabajo Jon Rudnick Los programas de control del tabaco en Merrill Lynch and Company, Inc.: estudio de caso Kristan D. Goldfein Prevención y control del cáncer Peter Greenwald y Leon J. Warshaw La salud de la mujer Patricia A. Last Estudio de caso: el programa de mamografías de Marks and Spencer Jillian Haslehurst Estrategias en el lugar de trabajo para la mejora de la salud maternal e infantil: experiencias de los trabajadores en Estados Unidos Maureen P. Corry y Ellen Cutler Educación sobre el VIH/SIDA B.J. Stiles Protección y promoción de la salud: enfermedades infecciosas William J. Schneider Protección de la salud en los viajes Craig Karpilow Programas de gestión del estrés Leon J. Warshaw Abuso de alcohol y de drogas Sheila B. Blume Programas de asistencia a los empleados Sheila H. Akabas La salud en la tercera edad: programas de prejubilación H. Beric Wright Recolocación Saul G. Gruner y Leon J. Warshaw PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.1 SUMARIO 15.12 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD: VISION GENERAL PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD Leon J. Warshaw y Jacqueline Messite Se ha dicho a menudo que la plantilla constituye el elemento esencial del aparato productivo de la organización. Incluso en las fábricas caracterizadas por un alto grado de automatización y un reducido número de trabajadores, el empeoramiento de la salud y el bienestar da lugar tarde o temprano a una pérdida de productividad y, en ocasiones, a situaciones desastrosas. En virtud de disposiciones legales y administrativas, se ha hecho responsables a las empresas del mantenimiento de la seguridad del entorno de trabajo y de las prácticas laborales, así como del tratamiento, rehabilitación e indemnización de los trabajadores que padecen lesiones y enfermedades profesionales. No obstante, en los últimos decenios las empresas han comenzado a reconocer que las incapacidades y las faltas de asistencia resultan caras incluso cuando se originan fuera del lugar de trabajo. En consecuencia, han empezado a adoptar un número cada vez mayor de programas de protección y promoción de la salud con un carácter más global, destinados no sólo a los trabajadores, sino también a sus familias. En la sesión inaugural de una reunión de la Comisión de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre Promoción de la Salud en el Lugar de Trabajo celebrada en 1987, el Dr. Lu Rushan, director general adjunto de la OMS, reiteró que este organismo consideraba la promoción de la salud de los trabajadores como elemento esencial de los servicios de salud en el trabajo (OMS 1988). Por qué el lugar de trabajo? Entre las razones que justifican el patrocinio, por parte de las empresas, de los programas de promoción de la salud figuran la prevención de la pérdida de productividad de los trabajadores debido a enfermedades e incapacidades evitables y al absentismo asociado, la mejora del bienestar y el estado de ánimo de las plantillas y el control de los costes de los seguros de enfermedad pagados por las empresas mediante la reducción del alcance de los servicios de asistencia sanitaria requeridos. Consideraciones semejantes han estimulado el interés de los sindicatos por el patrocinio de programas, sobre todo en los casos en que sus afiliados se encuentran repartidos entre muchas organizaciones demasiado pequeñas para llevar a cabo programas eficaces propios. El lugar de trabajo presenta ventajas incomparables como escenario para la educación sanitaria y la promoción de la salud. Como lugar en que los trabajadores se congregan y pasan la mayor parte de sus horas de vigilia, constituye una localización adecuada para acceder a las plantillas. Además de la afinidad, el compañerismo y la coincidencia de intereses facilitan el ejercicio de presiones homogéneas que estimulen la participación y la permanencia en las actividades de promoción de la salud. La relativa estabilidad de las plantillas (la mayoría de los trabajadores se mantiene en la misma organización durante largos períodos) hace posible la continuidad de comportamientos sanos necesaria para que éstos resulten beneficiosos. El lugar de trabajo brinda oportunidades únicas para fomentar la mejora de la salud y el bienestar de los trabajadores a través de las medidas siguientes: integración de los programas de protección y promoción de la salud en las iniciativas de las organizaciones encaminadas a controlar las enfermedades y accidentes profesionales; modificación de la estructura de los puestos de trabajo y de su entorno, de forma que sean menos peligrosos y estresantes; adopción de programas financiados por las empresas o los sindicatos y diseñados para que los trabajadores puedan afrontar con mayor eficacia las cargas personales o familiares que perjudiquen su bienestar o su actuación en el trabajo (p. ej., modificación de horarios de trabajo y dotación de prestaciones de asistencia financiera y adopción de programas que aborden el abuso de alcohol y drogas, los embarazos, la atención a la infancia, a los ancianos y a los discapacitados, las dificultades conyugales y la planificación de la jubilación). Da resultados la promoción de la salud? No cabe duda de la eficacia de las vacunaciones en la prevención de las enfermedades infecciosas o del valor de los buenos programas de salud y seguridad en el trabajo para la reducción de la frecuencia y gravedad de las enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo. Hay un acuerdo general en que la detección precoz y el tratamiento adecuado de las enfermedades reducen la mortalidad y la frecuencia y alcance de la incapacidad residual asociada. Cada vez se dispone de más pruebas de que la eliminación o el control de los factores de riesgo evitan o, al menos, retrasan considerablemente la aparición de enfermedades que amenazan la vida, como los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades coronarias y el cáncer. Pocos dudan de que el mantenimiento de una forma de vida sana y la adopción de una postura adecuada respecto a las cargas psicosociales mejoran el bienestar y la capacidad funcional necesaria para alcanzar el objetivo de bienestar, definido por la Organización Mundial de la Salud como un estado que va más allá de la simple ausencia de enfermedad. Con todo, hay personas que siguen siendo escépticas, incluidos, al menos a juzgar por sus acciones, algunos médicos. Es posible que el nivel de escepticismo sea mayor respecto al valor de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Esta actitud refleja en gran parte la falta de estudios adecuadamente diseñados y controlados, el efecto desconcertante de episodios tales como el descenso de la incidencia de mortalidad por cardiopatías y accidente cerebrovascular y, lo que es más importante, el período de tiempo requerido para que la mayoría de las medidas preventivas hagan efecto. No obstante, en el informe de Health Project, Freis y cols. (1993) resumen la bibliografía cada vez más abundante que confirma la eficacia de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo en la reducción de los costes de la asistencia sanitaria. En su revisión inicial de más de 200 programas aplicados en el lugar de trabajo, Health Project, un grupo voluntario formado por directivos de empresas, gestores de seguros de enfermedad, investigadores de la formulación de políticas y miembros de organismos gubernamentales que defienden el papel de la promoción de la salud en la reducción de la demanda de servicios sanitarios, identificó ocho programas para los que existía una documentación convincente sobre ahorro de costes de asistencia sanitaria. Pelletier (1991) reunió 24 estudios sobre programas globales aplicados en el lugar de trabajo aparecidos entre 1980 y 1990 en publicaciones especializadas en análisis comparativos. (Los informes sobre programas específicos, como el de exploración selectiva de la hipertensión o el de abandono del tabaco, aun cuando se demostró su eficacia, no se incluyeron en él.) Pelletier definió el programa global como el que constituye un plan continuo e integrado de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que une los componentes individuales (abandono del tabaco, gestión del estrés, reducción del riesgo coronario, etc.) en un proyecto progresivo coherente con los objetivos empresariales que prevé su propia evaluación PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO3 Los 24 programas resumidos en este trabajo dieron lugar a la mejora de las prácticas de salud de los trabajadores, la reducción del absentismo y de la incapacidad y el aumento de la productividad, mientras que todos los estudios en que se analizó la repercusión en los costes de la asistencia sanitaria y la incapacidad, los cambios de la eficacia en función del coste y la relación coste-beneficio revelaron un efecto positivo. Dos años más tarde, Pelletier analizó otros 24 estudios publicados entre 1991 y principios de 1993 y llegó a la conclusión de que en 23 de ellos se obtuvieron ventajas para la salud y, de nuevo, que todos los estudios en que se analizaban la eficacia en función del coste y la relación coste-beneficio ponían de manifiesto un rendimiento positivo (Pelletier 1993). Señaló factores comunes a los programas eficaces, como la fijación de objetivos específicos, la facilidad de acceso al programa y a los servicios, el establecimiento de incentivos a la participación, el respeto y la confidencialidad, el apoyo de la alta dirección y la cultura empresarial que fomenta las iniciativas relacionadas con la promoción de la salud (Pelletier 1991). Aunque es conveniente disponer de pruebas que confirmen la eficacia y el valor de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo, son pocas las ocasiones en que se han exigido éstas para adoptar la decisión de emprender un programa. La mayoría de los programas se han basado en la convicción de que la prevención da resultados. En algunos casos, se ha estimulado la adopción de un programa debido al interés demostrado por los trabajadores y, en otros, por la muerte inesperada de un alto directivo o un trabajador destacado provocada por el cáncer o por una cardiopatía, más con la esperanza que con la certeza de que un programa preventivo evitaría un segundo golpe. Estructura de un programa global En muchas organizaciones, sobre todo en las más pequeñas, el programa de promoción de la salud y de prevención de enfermedades se limita a una o varias actividades en gran parte específicas, relacionadas, en su caso, informalmente entre sí, de escasa o nula continuidad y a menudo impulsadas por un episodio concreto y abandonadas cuando el recuerdo de éste se desvanece. Un programa auténticamente global debe contar con una estructura formal que comprenda varios elementos integrados, como los siguientes: clara exposición de objetivos aprobados por la dirección y aceptables para los trabajadores; apoyo explícito por parte de la dirección y, en su caso, de las organizaciones de trabajadores, a la continua asignación de recursos adecuada para lograr los objetivos previstos; adecuada ubicación en la organización, coordinación eficaz con otras actividades referentes a la salud y comunicación de los planes incluidos en el programa a los mandos intermedios y a los trabajadores de las distintas divisiones y departamentos. Algunas organizaciones han considerado oportuno crear un comité paritario compuesto por representantes de todas las escalas y segmentos de la plantilla por razones políticas, así como para contribuir al diseño del programa; designación de un director de programa dotado de las cualificaciones administrativas requeridas, que cuente con formación y experiencia en materia de promoción de la salud o que pueda acceder a consultores que impartan los conocimientos prácticos necesarios; adopción de un mecanismo de retroinformación generada por los participantes y, si es posible, también por los que no participan, para confirmar la validez del diseño del programa y comprobar la popularidad y utilidad de determinadas actividades del mismo; adopción de procedimientos para mantener la confidencialidad de la información personal; utilización de un registro sistemático que permita el seguimiento de las actividades, de la participación y de los resultados como base para su control y potencial evaluación; recopilación y análisis de los datos pertinentes disponibles con vistas a la evaluación científica del programa o, cuando ésta no sea factible, presentación de un informe periódico a la dirección que justifique la continuación de la asignación de recursos y sirva como base para la adopción de posibles modificaciones del programa. Principios y objetivos del programa Los objetivos básicos del programa son la mejora y el mantenimiento de la salud y el bienestar de los trabajadores a todos los niveles, la prevención de la enfermedad y la incapacidad, y el alivio de la carga que recae sobre individuos y organizaciones cuando ésta no puede evitarse. Los programas de salud y seguridad en el trabajo se centran en los factores que, en este entorno, pueden afectar a la salud de los trabajadores. En ellos se considera que las actividades referentes a la salud no pueden limitarse a la fábrica oalaoficina, que los problemas que surgen en el lugar de trabajo repercuten inevitablemente en la salud y bienestar de los trabajadores (y, por extensión, en los de sus familias) en su hogar y en la comunidad y que, del mismo modo, los problemas generados fuera del trabajo influyen en la asistencia y la actuación en el mismo. (El término bienestar puede considerarse equivalente a la expresión protección y promoción de la salud, cada vez más utilizado en este ámbito en los dos últimos decenios, que resume la definición positiva de salud adoptada por la Organización Mundial de la Salud). En consecuencia, es conveniente que los programas de promoción de la salud aborden problemas que, en opinión de algunos, no deberían ser objeto de consideración por parte de la organización. La necesidad de lograr el bienestar adquiere mayor importancia cuando se reconoce que los trabajadores con sus capacidades disminuidas, independientemente del modo en que hayan llegado a esa situación, representan un peligro potencial para sus compañeros y, en ciertos puestos de trabajo, para el público en general. De acuerdo con algunos, puesto que la salud es esencialmente una responsabilidad personal del individuo, resulta inadecuado e incluso constituye un ejercicio de intrusismo que las empresas o los sindicatos (o ambos) participen en actividades al respecto. Están en lo cierto si se utilizan enfoques excesivamente paternalistas y coercitivos. En todo caso, la mejora del acceso a las actividades de promoción de la salud y los ajustes de los puestos y los lugares de trabajo basados en ésta proporcionan la conciencia, el conocimiento y las herramientas que permiten a los trabajadores asumir tal responsabilidad personal con mayor eficacia. Componentes del programa Evaluación de las necesidades Mientras que el director de un programa de alerta aprovecha los episodios concretos que crean interés por una actividad específica (p. ej., la inesperada enfermedad de una persona muy conocida en la organización, los informes de casos de una enfermedad infecciosa que genera miedo al contagio, las señales de una posible epidemia), el programa global se basa en una evaluación más formal de las necesidades. Puede tratarse simplemente de una comparación de las características demográficas de la población activa basada en los datos de morbilidad y mortalidad 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.3 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD 15.34 suministrados por las autoridades sanitarias para las cohortes de población presentes en el área en cuestión, o del análisis global de los datos referentes a la salud de una determinada empresa, como las indemnizaciones concedidas al amparo de un seguro de asistencia sanitaria y las causas del absentismo y la jubilación por incapacidad. La determinación del estado de salud de la plantilla mediante la compilación de resultados de chequeos y reconocimientos médicos periódicos y programas de valoración del riesgo para la salud puede completarse a través de encuestas sobre los intereses de los trabajadores en materia de salud que permitan identificar los objetivos óptimos del programa. (Debe tenerse en cuenta que los problemas de salud que afectan a determinadas cohortes de trabajadores que requieren atención pueden pasarse por alto si sólo se consideran los datos para el total de la plantilla.) Tal evaluación de las necesidades no resulta útil únicamente al seleccionar y dar prioridad a las actividades programadas, sino también al planificar su venta a los trabajadores con más probabilidades de considerarlas beneficiosas. Asimismo, constituye un punto de referencia al medir la eficacia del programa. Elementos del programa Un programa global de promoción de la salud y de prevención de enfermedades comprende los elementos siguientes. Promoción del programa Un flujo constante de instrumentos promocionales, como folletos, memorándums, carteles, artículos en la revista de empresa, etc., atraerán la atención sobre la disponibilidad y la conveniencia de participar en el programa. Previo permiso de los interesados, pueden darse a conocer los éxitos alcanzados por determinados trabajadores y los premios acaso concedidos por ello. Evaluación de la salud Cuando sea posible, debe evaluarse el estado de salud de cada trabajador al iniciar el programa, a fin de obtener una base para la prescripción de objetivos personales que deben alcanzarse y las actividades específicas indicadas, y periódicamente, para valorar su evolución y sus cambios provisionales. La evaluación de los riesgos para la salud puede utilizarse realizando o no una exploración médica previa tan global como las circunstancias lo permitan, completada con pruebas diagnósticas o de laboratorio. Los programas de cribado pueden permitir la identificación de las personas para las que estén indicadas actividades específicas. Actividades Hay un gran número de actividades que pueden desarrollarse como parte del programa. Algunas son continuas, otras se llevan a cabo sólo periódicamente. Algunas se destinan a individuos o determinadas cohortes de trabajadores, otras al conjunto de la plantilla. La prevención de la enfermedad y la incapacidad constituye el hilo conductor de todas ellas. Estas actividades pueden dividirse en las siguientes categorías, parcialmente coincidentes: Asistencia sanitaria. Requieren la intervención de profesionales de la salud e incluyen reconocimientos médicos, programas de cribado, procedimientos diagnósticos como las mamografías, las citologías y la determinación del nivel de colesterol, vacunaciones, etc. Asimismo comprenden el consejo médico y la modificación del comportamiento en lo que respecta al control del peso, la capacidad física para el trabajo, el abandono del tabaco y otros factores relativos a la forma de vida. Educación para la salud. Es necesaria para fomentar la sensibilización respecto a posibles enfermedades, la importancia del control de factores de riesgo y el valor de mantener formas de vida sanas, por ejemplo, a través del control del peso, la preparación física para el trabajo y el abandono del tabaco. Asimismo, esta actividad debe marcar el camino para la adopción de intervenciones apropiadas. Orientación para la gestión de la asistencia médica. Debe ofrecerse asesoramiento respecto a las cuestiones siguientes: relaciones con el sistema de asistencia sanitaria y consecución de asistencia médica inmediata y de alta calidad, tratamiento de problemas de salud crónicos o recurrentes, rehabilitación y retorno al trabajo después de una enfermedad o accidente, tratamiento del abuso de alcohol y drogas, cuidados prenatales, etc. Capacidad de afrontar problemas personales. Entre las cualificaciones necesarias en este ámbito figuran la gestión del estrés y la planificación previa a la jubilación. Asimismo, puede prestarse ayuda a los trabajadores que deben resolver problemas laborales y familiares, como la planificación familiar, los cuidados prenatales, la atención a personas a cargo, la paternidad, etc. Servicios y políticas en el lugar de trabajo. Los servicios y políticas en el lugar de trabajo que completan los relacionados con actividades de salud y seguridad en el trabajo se refieren a la dotación de instalaciones para el aseo personal y taquillas, la prestación de servicios de lavandería en caso necesario, servicios de restauración que ofrezcan asesoramiento nutricional y una selección de alimentos beneficiosos, garantía de un lugar de trabajo con prohibición del consumo de tabaco y drogas, etc. En general, a medida que se han desarrollado y difundido los programas y se ha generalizado la convicción de su eficacia, las actividades han aumentado en número y variedad. Con todo, algunas han sido objeto de una menor atención debido a una reducción de recursos provocada por presiones económicas o a su reasignación en áreas nuevas o más populares. Mecanismos Los mecanismos empleados para el desarrollo de las actividades de promoción de la salud dependen del tamaño y la localización de la organización, del grado de centralización de la plantilla respecto a la geografía y los horarios de trabajo, de los recursos económicos, tecnológicos y de cualificación disponibles, de las características de la plantilla (en cuanto a niveles sociales y educativos) y del ingenio del director del programa. Son los siguientes: Recogida de información: encuestas a trabajadores; grupos diana. Materiales impresos: libros, folletos (pueden distribuirse mediante expositores), envíos de publicidad, artículos en la revista de empresa, carteles. Material audiovisual: cintas de audio, mensajes grabados accesibles a través del teléfono, películas, cintas de vídeo para su visionado individual y en grupo. Algunas organizaciones disponen de mediotecas con cintas de audio y de vídeo que los trabajadores pueden tomar prestadas para su utilización en el hogar. Asistencia sanitaria: reconocimientos médicos, diagnósticos y pruebas de laboratorio, vacunación, asesoramiento individual Formación: primeros auxilios, reanimación cardiopulmonar, compra y cocina sanas. Reuniones: conferencias, cursos, seminarios Acontecimientos especiales: ferias de salud, concursos. Grupos de autoayuda y apoyo: abuso de alcohol y drogas, cáncer de mama, paternidad, cuidado de ancianos. Comités: un grupo especial o comité interno para coordinar los programas referentes a la salud entre los distintos departamentos y divisiones y un comité paritario para determinar la orientación general del programa suelen resultar útiles. Asimismo, pueden crearse comités especiales para ciertas actividades PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO5 Programas de deportes: organización de campeonatos internos, patrocinio de la participación individual en programas comunitarios, equipos de empresa. Programas informáticos: disponibles en los ordenadores personales individuales o a través de la red de la organización, juegos de ordenador o de vídeo orientados a la promoción de la salud. Programas de exploración selectiva: generales (p. ej., evaluación de los riesgos para la salud) o específicos para una enfermedad (p. ej., hipertensión, visión y audición, cáncer, diabetes, colesterol). Información y consulta: programas de asistencia a los empleados, asesoramiento personal por teléfono Actividades continuas: capacidad física para el trabajo, selección de alimentos sana en los servicios de restauración y en las máquinas expendedoras del lugar de trabajo. Prestaciones especiales: tiempo libre para actividades de promoción de la salud, reembolso de los gastos de formación, modificación de horarios de trabajo, permisos para atender cuestiones personales y familiares. Incentivos: premios a la participación yalaconsecución de objetivos, reconocimiento en publicaciones empresariales y tablones de anuncios, concursos y premios. Aplicación del programa En muchas organizaciones, sobre todo en las más pequeñas, las actividades de promoción de la salud se llevan a cabo de forma específica y ocasional, a menudo en respuesta a una crisis sanitaria real o prevista en el lugar de trabajo o en la comunidad. No obstante, transcurrido un cierto tiempo, estas actividades se combinan en las grandes organizaciones en un marco más o menos coherente que recibe el nombre de programa y se designa como responsable del mismo a una persona conocida como director o coordinador de programa o con otra denominación. La selección de actividades para el programa puede estar determinada por las respuestas obtenidas en encuestas de opinión entre los trabajadores, por la producción de episodios concretos, por razones de calendario o por la disponibilidad de recursos. En muchos programas se prevén actividades para aprovechar la publicidad generada por las entidades voluntarias de salud en sus campañas anuales de captación de fondos, como el Mes del Corazón o la Semana Nacional de la Capacidad Física para el Trabajo y el Deporte. (En Estados Unidos, el Centro Nacional de Información sobre la Salud de la Oficina de Prevención de la Enfermedad y Protección de la Salud publica en septiembre las National Health Observances, una lista de los meses, semanas y días dedicados a la promoción de determinadas cuestiones de salud, ya disponible a través del correo electrónico.) En términos generales, resulta prudente aplicar el programa de forma gradual, añadiendo actividades y cuestiones a medida que se consiguen la credibilidad y el apoyo de los trabajadores y cambiar los temas en los que se hace especial hincapié, con el fin de que el programa no llegue a estancarse. J.P. Morgan & Co., Inc., gran organización financiera con domicilio en Nueva York, ha incluido un innovador formato cíclico planificado en su programa de promoción de la salud para hacer hincapié en un conjunto de cuestiones secuencialmente en períodos de cuatro años (Schneider, Stewart y Haughey 1989). El primer año (Año del Corazón) se centró en la prevención de enfermedades cardiovasculares, el segundo (Año del Cuerpo) se centró en el SIDA y la prevención y detección precoz del cáncer, en el tercero (Año de la Mente) se trataron cuestiones psicológicas y sociales, y en el cuarto (Año de la Salud) se abordaron cuestiones como la vacunación de adultos, la artritis y la osteoporosis, la prevención de accidentes, la diabetes y el embarazo sano. Actualmente se repite la secuencia cuatrienal. En opinión de Schneider y sus colaboradores, este enfoque optimiza la utilización de los recursos empresariales y comunitarios disponibles, fomenta la participación de los trabajadores a través de la consideración secuencial de diferentes cuestiones, y brinda la oportunidad de prestar atención a las revisiones y ampliaciones basadas en avances médicos y científicos. Evaluación del programa Siempre es conveniente evaluar el programa para justificar que se le sigan asignando recursos, determinar las necesidades de mejora y apoyar las recomendaciones de expansión. Las evaluaciones pueden adoptar diversas formas, desde simples tabulaciones de participación (incluidos los abandonos), combinadas con la expresión de la satisfacción de los trabajadores (objeto de encuesta o no), hasta encuestas más formales. Los datos obtenidos por estos medios ponen de manifiesto el grado de utilización y la popularidad del programa en conjunto y de sus componentes y suelen estar disponibles a la conclusión del período de evaluación. En todo caso, son aún más valiosos los datos que reflejan los resultados del programa. En un artículo en que se indica la vía para mejorar la evaluación de los programas de promoción de la salud, Anderson y O Donnell (1994) ofrecen una clasificación de áreas en las cuales los programas de promoción de la salud pueden dar lugar a resultados interesantes (véase la Figura 15.1). Con todo, los datos sobre resultados requieren un esfuerzo de planificación antes del inicio del programa y deben recopilarse en un período de tiempo que permita su desarrollo y evaluación. Por ejemplo, puede contarse el número de individuos que se vacunan contra la gripe y posteriormente realizar un seguimiento de la población total durante un año para demostrar que esas personas presentan una menor incidencia de infecciones respiratorias semejantes a la gripe. El estudio puede ampliarse para comparar las tasas de absentismo de las dos cohortes, y los costes del programa con el ahorro directo e indirecto obtenido por la organización. Por otra parte, no resulta demasiado difícil demostrar la consecución por parte de una persona de un perfil de factores de riesgo más adecuado en lo que respecta a las enfermedades cardiovasculares. Por el contrario, será necesario al menos un decenio y probablemente varios para demostrar una reducción de la morbilidad y la mortalidad debidas a la incidencia de las enfermedades coronarias en una cohorte de trabajadores. Incluso entonces, es posible que la cohorte no alcance el tamaño necesario para que los datos sean significativos. Los artículos analíticos citados ponen de manifiesto la posibilidad de desarrollar una investigación sobre evaluación adecuada y las iniciativas emprendidas y la información disponible al respecto. Su utilidad está fuera de duda. Pero, como señalan Freis y sus colaboradores (1993), se dispone ya de programas modelo que mejoran la salud y reducen los costes. No son conocimientos lo que hace falta, sino la puesta en práctica de estos programas en un mayor número de casos. Comentarios y advertencias Las organizaciones que contemplan la posibilidad de poner en práctica un programa de promoción de la salud deben tener en cuenta ciertas cuestiones potencialmente delicadas desde el punto de vista ético y ciertas dificultades que conviene evitar y a las que ya se ha aludido en algunos casos. Se han clasificado en los siguientes apartados: Elitismo frente a igualitarismo Ciertos programas puede calificarse de elitistas, en cuanto que algunas de las actividades que comprenden son exclusivas para personas de un rango determinado. Así, es posible que las 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.5 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD 15.56 Figura 15.1 Categorías de resultados de la promoción de la salud. COGNITIVOS/EMOCIONALES Conocimientos Motivación Bienestar Autoeficiencia Autoestima CONDUCTUALES Immediatos (0 3 meses) A corto plazo (3 6 meses) A medio plazo (6 8 meses) FISIOLOGICOS Química sanguínea Antropometría Función cardíaca Enfermedad física FINANCIEROS Demanda de asistencia (ambulatoria, hospitalaria, diagnóstica específica, etc.) Costes médicos (totales, ambulatorios, hospitalarios, diagnósticos específicos, etc.) Absentismo Incapacidad (indemnizaciones, costes) ESTADO DE SALUD Calidad de vida Morbilidad Mortalidad Fuente: Anderson y O'Donnell instalaciones internas de capacitación física sólo puedan ser utilizadas por los ejecutivos porque éstos son más importantes para la organización, trabajan más horas y tienen dificultades para disponer del tiempo que les permita asistir a un gimnasio o club externo. No obstante, para algunas personas esta medida constituye una gratificación (es decir, un privilegio especial), como la llave para el acceso a los cuartos de baño privados, la admisión en el comedor gratuito para ejecutivos o la utilización de una área de aparcamiento reservada. En ocasiones, esta situación genera resentimientos entre los demás trabajadores, para los que resulta excesivamente caro utilizar instalaciones ajenas a la empresa e imposible disponer de tiempo en la jornada de trabajo para dedicarlo al ejercicio. En algunas instalaciones internas se observa una forma más sutil de elitismo, consistente en la ocupación de las vacantes disponibles por fanáticos del ejercicio que probablemente encontrarían la forma de desarrollar esta actividad en cualquier caso. Por el contrario, a las personas sedentarias que podrían obtener un beneficio muy superior de la práctica regular y supervisada de ejercicio se les niega el acceso. Incluso cuando consiguen incorporarse al programa de capacitación física, la continuidad de su participación está amenazada por el sentimiento de vergüenza experimentado al comprobar que el rendimiento de trabajadores de inferior categoría es superior al suyo. Es lo que le sucede al directivo que considera su reputación masculina dañada si no es capaz de rendir al mismo nivel que su secretaria. Algunas organizaciones son más igualitarias. Sus instalaciones de capacitación física están abiertas a todos en función del orden de llegada, y el mantenimiento de la condición de miembro depende únicamente de su utilización con una frecuencia considerada valiosa para el interesado. Otras adoptan soluciones parciales, reservando cierto número de plazas a los trabajadores en rehabilitación tras un accidente o enfermedad y a los de mayor edad que pueden requerir más incentivos para participar que sus compañeros jóvenes. Discriminación En ciertas áreas, las leyes y reglamentos antidiscriminatorios pueden dar lugar a que las organizaciones reciban quejas e incluso sean llevadas a juicio si se demuestra que los programas de promoción de la salud que aplican discriminan a determinadas personas por razón de edad, sexo o pertenencia a minorías o grupos étnicos. Es poco probable que se produzca esta última circunstancia si la cultura del lugar de trabajo no se encuentra profundamente sesgada, pero tal discriminación puede provocar quejas. Aunque no se presenten acusaciones formales, el resentimiento y la insatisfacción, que pueden aumentar al comentarse por los miembros de las plantillas, no propician unas buenas relaciones entre los trabajadores ni mejoran su estado de ánimo. La preocupación por las acusaciones de discriminación sexual puede llevar a exageraciones. Por ejemplo, aunque no se recomienda su utilización habitual en el caso de hombres asintomáticos (Preventive Services Task Force de los Estados Unidos 1989), algunas organizaciones ofrecen la detección de cáncer prostático para compensar las citologías y mamografías que se ponen a disposición de las trabajadoras. Han presentado quejas por discriminación personas a las que se ha negado la oportunidad de obtener incentivos a causa de problemas de salud congénitos o de enfermedades adquiridas que les impiden participar en las actividades de promoción de la salud o alcanzar los objetivos personales de salud ideales. Al mismo tiempo, se cuestiona la equidad de los premios concedidos a las personas por corregir un problema de salud potencial (p. ej., abandonar el tabaco o perder el exceso de peso), mientras que no se recompensa a las personas que carecen de tales problemas. Inculpación de la víctima Del concepto válido de que el estado de salud es una cuestión de responsabilidad personal se deriva la idea de que las personas son culpables cuando se les detectan problemas de salud y deben ser acusadas por no corregirlas por sí mismos. Al razonar de esta forma, no se tiene en cuenta que la investigación genética demuestra cada vez con mayor rotundidad que algunos defectos son hereditarios y, por tanto, aunque pueden modificarse, su corrección queda fuera del alcance del individuo. Ejemplos de esta inculpación de la víctima son: (a) la postura demasiado extendida según la cual el VIH/SIDA es el justo pago por las imprudencias sexuales o la utilización de drogas por vía intravenosa, por lo que sus víctimas no merecen compasión ni cuidados, y (b) la imposición de barreras financieras y burocráticas que dificultan a las jóvenes solteras la obtención de cuidados prenatales adecuados cuando quedan embarazadas. Lo que es más importante, la consideración en el lugar de trabajo de la responsabilidad de las personas respecto a sus propios problemas de salud tiende a ocultar la responsabilidad de las empresas respecto a los factores de la estructura del empleo y del ambiente de trabajo que pueden poner en peligro la salud y el bienestar. Quizá un ejemplo clásico sea el de la organización que ofrece cursos de gestión del estrés para 15.6 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO7 enseñar a sus trabajadores a afrontarlo con mayor eficacia, pero no analiza ni corrige las características del lugar de trabajo que generan estrés innecesariamente. Debe reconocerse que los peligros presentes en el lugar de trabajo pueden no sólo afectar a los trabajadores y a sus familias por extensión, sino también acelerar y agravar problemas de salud generados fuera del puesto de trabajo. El respeto al concepto de responsabilidad individual en materia de salud debe matizarse por la comprensión de que los factores propios del lugar de trabajo de los que la empresa es responsable también pueden influir en cuestiones referentes a la salud. Esta consideración resalta la importancia de la comunicación y la coordinación entre los programas de promoción de la salud y los programas de salud y seguridad en el trabajo y otros afines desarrollados por las empresas cuando éstos no son competencia del mismo departamento de la organización. Persuasión, no coerción Según un principio esencial de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo, la participación en ellos debe ser voluntaria. Debe instruirse a los trabajadores sobre la conveniencia de las intervenciones sugeridas, garantizarles el acceso y persuadirles para lograr su participación. No obstante, suele haber un estrecho margen entre la persuasión decidida y la obligación, entre el paternalismo bien intencionado y la coerción. En muchos casos, ésta puede ser más o menos sutil: por ejemplo, algunos profesionales de la promoción de la salud tienden a ser excesivamente autoritarios y los trabajadores temen las situaciones embarazosas, el rechazo e incluso el castigo provocados por su negativa a aceptar el consejo que se les da; las opciones de los trabajadores respecto a las actividades de promoción de la salud recomendadas pueden estar muy limitadas y es posible que los ejecutivos dificulten la existencia de aquellos de sus subordinados que no les acompañen en su actividad favorita, como salir a correr a primera hora de la mañana. Aunque muchas organizaciones recompensan el comportamiento sano a través, por ejemplo, de certificados de méritos, premios y seguros de enfermedad tarifados en función del riesgo (que, en Estados Unidos, contemplan una reducción en la proporción de la prima abonada por el trabajador), otras imponen penalizaciones a las personas que no cumplen sus patrones arbitrarios de comportamiento en materia de salud. Entre las penalizaciones figuran la no concesión de un empleo o de un ascenso e incluso el despido y la denegación de prestaciones a las que podría tenerse derecho. Un ejemplo de este último tipo de penalización es el caso de E.A. Miller, una fábrica de envasado de carne con sede en Hyrum, Utah, núcleo de habitantes situado unos 65 km al norte de Salt Lake City (Mandelker 1994) E.A. Miller es la mayor empresa de esta pequeña comunidad y ofrece seguros de enfermedad colectivos a sus 900 trabajadores y sus familiares a cargo. Sus actividades de promoción de la salud son las habituales en muchos sentidos, si bien se distinguen por las penalizaciones impuestas a la no participación: A los trabajadores y sus cónyuges que no asisten a los seminarios sobre cuidados prenatales no se les reembolsa el coste de la atención obstétrica o del recién nacido en el hospital. Además, para poder optar a las prestaciones de seguro, las embarazadas deben visitar un médico en el primer trimestre. Si los trabajadores o las personas a su cargo fuman, deben contribuir a la prima del seguro de enfermedad colectivo abonando una cuota superior al doble de la ordinaria: 66 dólares al mes, en lugar de 30 dólares. La fábrica sigue una política de prohibición del consumo de tabaco desde 1991 y ofrece cursos en el lugar de trabajo para abandonar el tabaco o financia la matrícula de los trabajadores que siguen cursos ajenos a la empresa. La empresa no cubre los costes médicos del trabajador o de la persona a su cargo que resulten heridos en accidente de automóvil si conducían bajo los efectos del alcohol o de las drogas o no llevaban puesto el cinturón de seguridad, ni se hace cargo de los costes generados por lesiones producidas en accidentes de moto si el accidentado no llevaba el casco. Una forma de coerción cada vez más aceptada consiste en amenazar con la pérdida del empleo a los trabajadores cuyo abuso del alcohol o de las drogas haya repercutido en su asistencia al trabajo y en su actuación en el mismo. En este caso, se expone el problema al trabajador y se le comunica que las acciones disciplinarias no se aplicarán siempre que siga un tratamiento prescrito y permanezca en período de abstinencia. Aunque se permite alguna recaída esporádica (algunas organizaciones fijan un número concreto), el incumplimiento de las condiciones establecidas da lugar al despido. La experiencia demuestra que este tipo de amenaza, considerada por algunos como el factor de estrés más importante en el lugar de trabajo, constituye un estimulo efectivo para muchas personas con problemas de tal magnitud que les obligan a tomar parte en un programa para su corrección. Confidencialidad e intimidad Otra característica esencial de un programa de promoción de la salud eficaz consiste en mantener la confidencialidad de la información personal relativa a los trabajadores que participan, o que no participan, en el programa y, en concreto, evitar que sus datos se incluyan en los archivos de personal. Para lograr estos objetivos cuando se utiliza dicha información en las tabulaciones de evaluación y en los procesos de investigación, algunas organizaciones han creado bases de datos en las que se identifica a los trabajadores mediante códigos cifrados o mecanismos semejantes. Esta iniciativa es especialmente pertinente en las exploraciones selectivas a gran escala y los procedimientos de laboratorio, prácticas en las que se producen errores administrativos. Quién participa Los programas de promoción de la salud reciben críticas por la tendencia constatada a que los participantes sean más jóvenes y sanos y estén más interesados en cuestiones de salud que los que no participan (el fenómeno llueve sobre mojado ). Esta situación plantea a los responsables del diseño y funcionamiento de los programas el reto de incentivar a las personas que tienen más que ganar al participar. Quién paga Los programas de promoción de la salud implican ciertos costes para las organizaciones. Estos costes corresponden a los gastos financieros de administración y gestión y de servicios y materiales, al tiempo restado a la jornada de trabajo y a la distracción de los trabajadores participantes. Como ya se ha indicado, cada vez hay más pruebas de que estos costes quedan compensados con creces por la reducción de gastos de personal y el aumento de la productividad. Asimismo, existen beneficios menos tangibles, consistentes en la mejora de la imagen pública y la reputación de la organización como un buen lugar para trabajar, con lo cual mejoran los procesos de contratación. En la mayoría de los casos, la organización cubre el coste total del programa. En ocasiones, sobre todo si la actividad se lleva a cabo en instalaciones ajenas a la empresa, se exige a los participantes que asuman parte de los gastos, aunque en algunas organizaciones se reembolsa la proporción abonada por el 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.7 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD 15.78 trabajador al culminar con éxito el programa o el curso en cuestión. Muchos programas de seguros de enfermedad colectivos incluyen servicios preventivos como vacunación, reconocimientos médicos, pruebas e intervenciones de detección, prestados por profesionales de la salud. Con todo, este tipo de cobertura de seguro de enfermedad plantea problemas: puede aumentar el coste del seguro, y los costes ordinarios de los pagos principales y accesorios, habitualmente deducibles, pueden dificultar su utilización por parte de los trabajadores de escasa remuneración. Teniendo estos factores en cuenta, puede que a las empresas les resulte menos gravoso realizar estos pagos directamente, ahorrándose los gastos administrativos generados por la gestión de indemnizaciones y reembolsos. Conflictos de intereses Aunque la mayoría de los profesionales de la salud se caracterizan por una integridad ejemplar, debe ejercerse una estrecha vigilancia para identificar y atajar las actividades de los que se aparten de esta tendencia general. Entre los ejemplos de este tipo de prácticas figuran la manipulación de registros para mejorar los resultados propios y el establecimiento de relaciones con prestadores de servicios externos que ofrecen comisiones y otras ventajas a cambio de consultas. Debe supervisarse la actuación de los proveedores externos para identificar a los que ofrecen condiciones ventajosas para obtener un contrato y después, para ahorrar, utilizan personal de escasa cualificación para la prestación de servicios. Un conflicto de intereses más sutil se produce cuando los directivos y los proveedores traicionan las necesidades y los intereses de los trabajadores en favor de los objetivos de la organización o de sus gestores. Este tipo de acción censurable puede no ser explícita. Un ejemplo consiste en procurar la participación de los trabajadores con problemas en un programa de gestión del estrés sin hacer todo lo posible para convencer a la organización de la necesidad de reducir los niveles excesivamente elevados de estrés en el lugar de trabajo. Los profesionales experimentados no encontrarían ninguna dificultad para prestar un servicio adecuado tanto a los trabajadores como a la organización, pero deberían estar dispuestos a establecer una situación de mayor rigor respetando los valores éticos en los casos en que las presiones ejercidas por la dirección alcancen niveles excesivos. Otro conflicto sutil que puede afectar negativamente a los trabajadores se plantea al establecerse una relación de competencia y no de coordinación y colaboración entre el programa de promoción de la salud y otras actividades referentes a la salud de la organización. Esta situación no es extraña cuando los programas se encuadran en áreas diferentes del esquema organizativo y su competencia corresponde a distintos responsables de la dirección. Como ya se ha dicho, es fundamental, incluso cuando formen parte de la misma entidad, que el programa de promoción de la salud no se desarrolle a costa del programa de salud y seguridad en el trabajo. Estrés Probablemente, el estrés es el peligro para la salud más extendido dentro y fuera del lugar de trabajo. En una encuesta de referencia efectuada por la St. Paul Fire and Marine Insurance Company en la que participaron casi trabajadores de 215 empresas de Estados Unidos, Kohler y Kamp (1992) llegan a la conclusión de que el estrés en el trabajo está estrechamente relacionado con los problemas de salud y de actuación de los trabajadores. Asimismo, señalan que los problemas personales generados por el trabajo son más importantes y ejercen más influencia que otras cuestiones familiares, jurídicas o financieras. En su opinión, este hecho indica que algunos trabajadores se ven atrapados en un círculo vicioso de problemas laborales y domésticos: las dificultades en el trabajo repercuten en la vida familiar y viceversa. En consecuencia, aunque la atención primaria debe centrarse en el control de los factores de riesgo psicosociales intrínsecos al trabajo, este esfuerzo debe complementarse mediante actividades de promoción de la salud dirigidas a los factores personales de estrés que repercuten con mayor probabilidad en la actuación en el trabajo. Acceso a la asistencia sanitaria Una cuestión digna de consideración es la educación para utilizar el sistema de prestación de asistencia sanitaria que debe formar parte de los programas con vistas a la satisfacción de futuras demandas de servicios de salud. Esta formación comprende desde la autoasistencia (saber qué hacer cuando aparecen los síntomas y cuándo se requieren servicios profesionales) hasta la selección de un hospital o de un profesional de la salud cualificado. Asimismo, incluye la mejora de la capacidad de distinguir la asistencia sanitaria adecuada de la deficiente y el conocimiento de los derechos de los pacientes. Para que los trabajadores ahorren tiempo y dinero, algunos servicios médicos de empresa ofrecen prestaciones sanitarias internas de alcance variable (con frecuencia incluyen pruebas radiológicas, de laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico) y comunican los resultados a sus médicos personales. Otros elaboran una relación de médicos, odontólogos y demás profesionales de la salud cualificados a la que los trabajadores y, en ocasiones, las personas a su cargo pueden remitirse. Los permisos constituyen un beneficio adicional importante cuando no se dispone de servicios profesionales de salud fuera de la jornada de trabajo. En Estados Unidos, incluso en los casos en que se aplica un programa de seguro de enfermedad colectivo adecuado, los trabajadores de escasa remuneración y sus familias pueden considerar la parte de los gastos cubiertos correspondiente a la franquicia y el coaseguro como barreras para recibir los servicios sanitarios recomendados en circunstancias prácticamente extremas. Algunas empresas están contribuyendo a superar tales barreras eximiendo a estos trabajadores de la obligación de realizar tales pagos o celebrando acuerdos especiales sobre cuotas con los prestadores de asistencia sanitaria. Ambiente en el lugar de trabajo Los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo se plantean, a menudo explícitamente, como una expresión del interés de la empresa en la salud y el bienestar de la plantilla. Se contradice ese mensaje cuando la empresa no atiende las quejas de los trabajadores respecto a las condiciones de trabajo ni hace nada por mejorarlas. No es probable que los trabajadores acepten o decidan participar en programas ofrecidos en tales circunstancias o en situaciones de conflicto laboral. Diversidad de la población activa Los programas de promoción de la salud deben diseñarse para su adaptación a la diversidad cada vez más característica de la población activa actual. Las diferencias de antecedentes étnicos y culturales, niveles educativos, edad y sexo deben reflejarse en el contenido y presentación de las actividades comprendidas en dichos programas. Conclusión De las anteriores consideraciones se deduce que los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo constituyen una extensión de los programas de salud y seguridad en el trabajo que, correctamente diseñados y aplicados, pueden beneficiar a los 15.8 PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO9 trabajadores, a las plantillas y a las organizaciones. Además, pueden impulsar el cambio social en la comunidad. En los últimos decenios, los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo han aumentado en número y ámbito, tanto en las pequeñas y medianas empresas, como en las grandes de los sectores privado, de beneficiencia y público. Como ponen de manifiesto los artículos incluidos en el presente capítulo, los programas también han aumentado en alcance, pasando de limitarse a los servicios sanitarios como, por ejemplo, los reconocimientos médicos y las vacunaciones, a incluir la atención a problemas personales y familiares cuya vinculación con el lugar de trabajo resulta menos evidente. La selección de elementos y actividades comprendidas en un programa determinado debe basarse en las características concretas de la plantilla, la organización y la comunidad en cuestión, teniendo en cuenta que parte de dichas actividades sólo serán necesarias para cohortes específicas de trabajadores y no para el conjunto de la población. Al considerar la creación de un programa de promoción de la salud en el lugar de trabajo, se recomienda una planificación detallada, una aplicación gradual que permita el crecimiento y la ampliación, el seguimiento de la actuación y la calidad del programa y, en la medida de lo posible, la evaluación de los resultados. Los artículos contenidos en el presente capítulo deben resultar extremadamente útiles en tal empeño. PROMOCION DE LA SALUD EN EL LUGAR DE TRABAJO PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO Jonathan E. Fielding Justificación El entorno de trabajo constituye un lugar adecuado para avanzar en la consecución de objetivos como la evaluación, la educación, el asesoramiento y la promoción de la salud en general. Desde el punto de vista de la formulación de políticas nacionales, el lugar de trabajo favorece el desarrollo de este tipo de actividades, ya que su aplicación suele requerir una amplia concentración de personas. Además, la mayoría de los trabajadores se encuentran en una ubicación laboral predecible durante un período de tiempo significativo casi todas las semanas. El lugar de trabajo suele ser un entorno controlado en el que las personas o los grupos pueden someterse a una programación educativa o recibir consejos sin las distracciones propias del hogar o la precipitación habitual de los centros médicos. La salud es una función habilitadora, es decir, permite a las personas alcanzar otras metas, incluida una actuación acertada en el cumplimiento de sus funciones profesionales. Las empresas desean optimizar la salud debido a la vinculación de ésta con la productividad en el trabajo, tanto cuantitativa como cualitativa. Por tanto, reducir la aparición (incidencia) y la existencia (prevalencia) de enfermedades que conllevan absentismo, incapacidad o trabajo deficiente constituye un objetivo prioritario que justifica una inversión considerable. Las organizaciones de trabajadores, creadas para elevar el bienestar de sus miembros, también tienen un interés intrínseco en patrocinar programas que pueden mejorar el estado de salud y la calidad de vida. Patrocinio El patrocinio de las empresas suele incluir la financiación total o parcial de los programas. No obstante, algunas empresas financian únicamente la planificación u organización de las actividades de promoción de la salud, que los trabajadores deben sufragar. En ocasiones, los programas patrocinados por las empresas ofrecen incentivos a los trabajadores por la participación, la finalización del programa o la correcta modificación de los hábitos en materia de salud. Tales incentivos pueden consistir en la concesión de permisos y de premios económicos por participación o resultados y en el reconocimiento de la consecución de objetivos referentes a la salud. En sectores con implantación sindical, sobre todo cuando los trabajadores están repartidos en lugares de trabajo demasiado pequeños para organizar un programa, los programas de promoción de la salud pueden estar diseñados y aplicados por las organizaciones sindicales. Aunque las empresas y las organizaciones de trabajadores suelen patrocinar programas de asesoramiento y educación sanitaria en el lugar de trabajo, en ocasiones financian también otros desarrollados total o parcialmente en servicios de la comunidad, ya sean gestionadas por la administración pública o por organizaciones lucrativas o no lucrativas. El patrocinio financiero debe completarse con el compromiso de la empresa, tanto de la alta dirección como de los mandos intermedios. Las empresas tienen muchas prioridades. Si la promoción de la salud es una de ellas, debe ser apoyada financieramente de forma activa y manifiesta por la dirección y recibir una atención continua, destacando su importancia ante los trabajadores, los accionistas, los directivos y los inversores. Confidencialidad y derecho a la intimidad La salud de los trabajadores determina en gran medida la productividad y la vitalidad de las organizaciones, pero, en esencia, es una cuestión personal. La empresa u organización de trabajadores que desee ofrecer asesoramiento y educación sanitaria debe incorporar a los programas procedimientos que garanticen la confidencialidad y derecho a la intimidad. Los trabajadores estarán dispuestos a participar voluntariamente en tales programas si se convencen de que la información personal sobre su salud no será revelada a terceros sin su permiso. Para ellos y para sus representantes es fundamental que los datos obtenidos en los programas de mejora de la salud no se tengan en cuenta de ningún modo en la evaluación de su actuación en el puesto de trabajo ni en las decisiones de contratación, despido y ascenso. Evaluación de necesidades La planificación de los programas suele comenzar con una evaluación de las necesidades. A menudo se lleva a cabo una encuesta entre los trabajadores para obtener información sobre cuestiones como: a) la frecuencia autodeclarada de los hábitos de salud (p. ej., consumo de tabaco, actividad física, dieta); b) la presencia de otros riesgos para la salud, como el estrés, la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes; c) las prioridades personales en cuanto a la reducción de riesgos y la mejora de la salud; d) la actitud ante otras posibles configuraciones del programa; e) los lugares preferidos para la programación de la promoción de la salud; f) la disposición a participar en las actividades programadas y, en ocasiones, g) la disposición a pagar parte del coste. Asimismo, pueden investigarse las actitudes ante las políticas empresariales vigentes o previstas, como la prohibición del consumo de tabaco o la oferta de alimentos más sanos en las máquinas expendedoras y comedores del lugar de trabajo. En algunos casos, la evaluación de las necesidades comprende el análisis de los problemas de salud de los trabajadores basado en el estudio de los archivos clínicos del departamento médico, los registros de asistencia sanitaria, las indemnizaciones por incapacidad o por accidente de trabajo y los datos sobre absentismo. Este análisis ofrece información epidemiológica sobre la prevalencia y el coste de los diferentes problemas de salud, tanto somáticos como psicológicos, y permite la evaluación de las 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 15.9 PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO 15.910 Figura 15.2 Elementos de un programa de promoción de la salud. 1. Metas y objetivos 2. Objetivos cuantificables 3. Personas y departamentos responsables 4. Presupuesto 5. Utilización de recursos 6. Selección y utilización de recursos externos 7. Poblaciones diana 8. Sistemas de información para la gestión, el seguimiento y la evaluación 9. Grupo de asesoramiento y gestión del proyecto 10. Materias que deben considerarse al desarrollar las actividades de promoción de la salud 11. Modalidades de prestación adaptadas a cada materia 12. Lugares de prestación y programación temporal 13. Materiales específicos 14. Promoción del programa 15. Calendario de ejecución detallado 16. Contribución financiera de los participantes 17. Incentivos económicos y de otro tipo para los participantes 18. Evaluación RECURSOS HUMANOS RECURSOS ECONÓMICOS INSTRUMENTOS ADMINISTRATIVOS OBJETIVOS oportunidades existentes en materia de prevención desde un punto de vista programático (planificador) y financiero. Estructura del programa Al considerar los resultados de la evaluación de las necesidades se tienen en cuenta los recursos económicos y humanos disponibles, la experiencia de programas previos, los requisitos reglamentarios y las características de la plantilla. En la Figura 15.2 se enumeran algunos de los elementos clave que deben definirse claramente en el proceso de planificación del programa. Entre las decisiones esenciales figura la determinación de las modalidades efectivas para llegar a la población diana. Por ejemplo, en el caso de una plantilla dispersa, la programación basada en las actividades desarrolladas fuera del lugar de trabajo y en la utilización del teléfono y el correo puede representar la opción más factible y eficaz en función del coste. Otra decisión importante hace referencia a la inclusión (defendida por algunos programadores) o exclusión del programa de los jubilados y de los cónyuges e hijos de los trabajadores. La responsabilidad relativa al programa de promoción de la salud en el lugar de trabajo puede corresponder a alguno de los departamentos ya existentes, como el servicio médico o de salud laboral o los departamentos de recursos humanos y personal, formación, administración, capacidad física para el trabajo, asistencia al trabajador u otros, o bien encomendarse a un departamento de promoción de la salud específico. Esta elección suele ser muy importante para el éxito del programa. Un departamento decidido a hacer todo lo posible por sus usuarios, dotado de una adecuada base de conocimientos, buenas relaciones de trabajo con otras partes de la organización y la confianza de directivos y supervisores, tiene muchas probabilidades de lograr sus objetivos desde el punto de vista organizativo. Las actitudes de los empleados en relación con el departamento al que se asigne el programa y la confianza que tengan en su integridad, sobre todo en lo que afecta a la confidencialidad de la información personal, puede afectar a la aceptación del programa. Contenido La Figura 15.3 muestra la frecuencia con que se abordan diversas cuestiones referentes a la promoción de la salud, según datos derivados de encuestas realizadas en empresas privadas de 50 o más trabajadores. La comparación de los resultados de dos encuestas llevadas a cabo en 1985 y 1992, respectivamente, pone de manifiesto que se ha experimentado un importante aumento en la mayoría de las áreas. En términos generales, en un 66 % de los lugares de trabajo en 1985 se desarrollaba al menos una actividad, mientras que en 1992 la proporción ascendía al 81 %. Las áreas con un mayor aumento fueron las relacionadas con el ejercicio y la capacitación física para el trabajo, la nutrición, la hipertensión y el control del peso. Algunas de las cuestiones investigadas por primera vez en 1992, como la educación sobre el SIDA, el colesterol, la salud mental, los riesgos en el trabajo y la prevención de accidentes, presentaban frecuencias relativamente altas. Según la encuesta de 1992, en un 36 % de los lugares de trabajo se aplicaban programas educativos o de otro tipo relativos al abuso de alcohol y otras drogas; programas relacionados con el Figura 15.3 Información o actividades de promoción de la salud clasificadas por temas (1985 y 1992) Riesgos en el trabajo y prevención de lesiones Ejercicio y entrenamiento físico Control del consumo de tabaco Gestión del estrés Alcohol y otras drogas Cuidado de la espalda Nutrición Hipertensión Educación sobre VIH/SIDA Colesterol Salud mental Control del peso Cáncer Autoasistencia médica Accidentes fuera del trabajo Enferm. de transmisión sexual Educación prenatal Porcentaje de lugares de trabajo Fuente: US Office of Disease Prevention and Health Promotion PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO11 SIDA en un 28 %; programas de prevención de enfermedades de transmisión sexual en un 10 %y en un 9%programas de educación prenatal, lo que indica la ampliación de las áreas tratadas. Una amplia categoría de cuestiones que merece una atención cada vez mayor en los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo (un 16 % de los lugares de trabajo en 1992) es la relativa a la asistencia sanitaria basada en programas de autoayuda. Estos programas tienen en común que abordan cómo atender problemas de salud de escasa importancia con la aplicación de normas sencillas para estimar la gravedad de diversos signos y síntomas y así decidir la conveniencia de solicitar ayuda profesional y con qué grado de urgencia. La mejora de la información de los usuarios de los servicios de asistencia sanitaria constituye un objetivo complementario del programa y requiere su adiestramiento respecto a la elección de médico, las preguntas que deben plantearle, las ventajas e inconvenientes de las diferentes estrategias de tratamiento, la forma de decidir la oportunidad de someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico recomendado y el lugar conveniente a tal efecto, los tratamientos no tradicionales y los derechos de los pacientes. Evaluaciones de la salud Independientemente de la función, alcance y población diana del programa, se realizan evaluaciones multidimensionales de la salud de los trabajadores participantes durante las fases iniciales y, posteriormente, a intervalos periódicos. En general, se recogen datos sobre los hábitos y el estado de salud, se practican mediciones fisiológicas simples, como la tensión arterial y el perfil lipídico, y (con menor frecuencia) se registran las actitudes ante la salud, las dimensiones sociales de la salud, la utilización de servicios preventivos, las prácticas de seguridad y los antecedentes familiares. Los informes resultantes informatizados se comunican a los trabajadores individualmente y de forma colectiva sirven para la planificación, seguimiento y evaluación del programa, y permiten obtener habitualmente estimaciones del riesgo absoluto o relativo, que van desde la valoración del riesgo absoluto de sufrir un infarto de miocardio en el decenio siguiente (o la comparación del riesgo cuantificable de una persona de sufrirlo con el riesgo medio de las personas de los mismos sexo y edad), hasta la clasificación cualitativa de la salud y los riesgos mediante una escala de deficiente a excelente. También son habituales las recomendaciones específicas. Por ejemplo, se aconseja la actividad física regular a las personas sedentarias y el aumento de los contactos sociales a las personas que se relacionan poco con los familiares y amigos. En algunos programas se hacen evaluaciones de la salud en el momento de la contratación o en conexión con programas específicos, y posteriormente, a intervalos fijos o con una periodicidad definida por la edad, el sexo y la situación de riesgo para la salud. Asesoramiento Otro elemento común de la mayoría de programas es el asesoramiento para la modificación de hábitos de salud tan perjudiciales como el consumo de tabaco, las prácticas nutricionales deficientes o el comportamiento sexual de alto riesgo. Existen métodos eficaces para ayudar a las personas a aumentar su motivación y disposición a modificar tales hábitos, no abandonar una vez iniciado el proceso y minimizar las recaídas. Las sesiones de grupo dirigidas por profesionales de la salud o por personal no sanitario con formación específica suelen ser útiles para ayudar a las personas a efectuar los cambios, y el apoyo de los compañeros en el lugar de trabajo puede mejorar los resultados en cuestiones como el abandono del tabaco o la actividad física. La educación sanitaria de los trabajadores puede comprender aspectos que influyan favorablemente en la salud de otros miembros de su familia. Por ejemplo, en ocasiones se desarrollan programas sobre el embarazo sano, la importancia de la lactancia, la capacitación como padres y el modo de abordar eficazmente la atención sanitaria y otras necesidades de los familiares de edad avanzada. El asesoramiento efectivo exige evitar la estigmatización de los participantes que presentan dificultades para cambiar o que no siguen las recomendaciones relativas a la modificación del estilo de vida. Trabajadores con necesidades especiales Una parte significativa de la población activa, sobre todo si se incluye un gran número de trabajadores de edad avanzada, padece al menos una enfermedad crónica, como diabetes, artritis, depresión, asma o lumbalgia. Además, otra parte importante de la población se considera expuesta a un alto riesgo de padecer un problema de salud grave, como una enfermedad cardiovascular, debido al agravamiento de factores de riesgo, como el nivel total de colesterol en sangre, la hipertensión, el consumo de tabaco, una obesidad significativa o un alto nivel de estrés. Es posible que estas poblaciones utilicen los servicios de salud con una frecuencia excesiva, generen costes por sus gastos en prestaciones sanitarias y den lugar a pérdidas de productividad, pero tales efectos pueden atenuarse mediante iniciativas preventivas. De hecho, los programas de educación y asesoramiento destinados a paliar estas enfermedades y riesgos son cada vez más habituales. Suelen basarse en la intervención de personal de enfermería con formación específica (o, más raramente, educadores sanitarios o dietistas) con objeto de ayudar a poner en práctica y mantener los cambios de comportamiento necesarios y colaborar más estrechamente con el médico de atención primaria en la utilización de medidas médicas apropiadas, sobre todo en lo que se refiere al consumo de medicamentos. Prestación de los programas La prestación de los programas de promoción de la salud, ya sean patrocinados por la empresa o por los trabajadores, pueden encomendarse a distintas personas. En las grandes organizaciones, sobre todo en aquéllas en que las concentraciones geográficas de trabajadores son significativas, se encomienda a los propios empleados a tiempo completo y a tiempo parcial (personal de enfermería, educadores sanitarios, psicólogos, fisioterapéutas, etc.) la gestión del programa. Otras veces se acude a personal externo, a consultores individuales o a miembros de organizaciones que ofrecen especialistas en una amplia gama de disciplinas, tales como hospitales, organizaciones voluntarias (p. ej., la American Heart Association), empresas de promoción de la salud que ofrecen programas de detección precoz, de mejora de la capacidad física para el trabajo, de gestión del estrés, de nutrición y otros, y gestoras de la asistencia. Los materiales utilizados en los programas proceden de estas fuentes o se elaboran internamente. En ocasiones, las organizaciones de trabajadores llevan a cabo sus propios programas para sus miembros o prestan ciertos servicios de promoción de la salud en asociación con la empresa. Son muchos los programas de educación y formación que se han elaborado para preparar a los estudiantes y a los profesionales de la salud en la planificación, ejecución y evaluación de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Muchas universidades ofrecen cursos al respecto y algunas han creado una asignatura o un área de especialización concreta sobre promoción de la salud en el lugar de trabajo. Tanto instituciones educativas públicas y privadas como organizaciones profesionales imparten un número considerable de cursos de formación continuada sobre el trabajo en el entorno de la 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO 15.1112 empresa, la gestión de programas y los avances tecnológicos. Para ser eficaces, los responsables deben comprender el contexto concreto, las limitaciones y las actitudes asociadas con los entornos de trabajo. Al planificar y ejecutar los programas, deben tener en cuenta las políticas específicas del tipo de empleo y del lugar de trabajo, así como las cuestiones pertinentes relativas a las relaciones laborales, los horarios de trabajo, las estructuras organizativas formales e informales, además de la cultura, las normas y las expectativas empresariales. Tecnología Las tecnologías aplicables van desde los materiales de autoayuda, como libros, folletos y cintas de audio y vídeo tradicionales, hasta el software de aprendizaje y CD interactivo. La mayor parte de los programas exigen un contacto interpersonal a través de clases, conferencias o seminarios o de la formación y los consejos ofrecidos individualmente en el lugar de trabajo, por vía telefónica o incluso a través del ordenador. Asimismo, en ocasiones se utilizan grupos de autoayuda. Los sistemas informáticos de recogida de datos son esenciales para la eficacia del programa, ya que se utilizan en diversas funciones de gestión (elaboración de presupuestos y utilización de recursos, cronograma/calendario, seguimiento individual, evaluación de procesos y resultados). Otras aplicaciones tecnológicas adoptan modalidades más complejas, tales como un mecanismo de conexión bioinformática para registrar medidas fisiológicas (p. ej., presión arterial, agudeza visual) o incluso la participación del sujeto en el propio programa (p. ej., asistencia a una instalación de capacitación física para el trabajo). Se están probando equipos informáticos de aprendizaje portátiles para evaluar su capacidad de mejora de los cambios de comportamiento. Evaluación Las iniciativas de evaluación abarcan desde los comentarios anecdóticos de los trabajadores hasta el empleo de complejas metodologías cuyas características justifican su inclusión en publicaciones contrastadas. Pueden centrarse en los procesos o en los resultados. Por ejemplo, la evaluación de un determinado proceso permite valorar la ejecución del programa, el número de trabajadores participantes y la opinión de éstos al respecto. Las evaluaciones de resultados tienen como objetivo los cambios en el estado de salud, como la frecuencia o el nivel de un determinado factor de riesgo, ya sea autodeclarado (p. ej., nivel de ejercicio) u objetivamente evaluado (p. ej., hipertensión). La evaluación puede centrarse también en aspectos económicos como los vinculados a la utilización y el coste de los servicios de asistencia sanitaria, al absentismo o a la incapacidad, esté relacionada con el trabajo o no. La evaluación puede cubrir únicamente a los participantes en elprogramaoalatotalidad de los trabajadores sometidos a riesgo. En el primer caso permite tratar aspectos relativos a la eficacia de una determinada intervención, mientras que en el segundo determina la eficacia con que se han reducido los factores de riesgo en una población total. Mientras que en algunas evaluaciones (la mayoría) sólo se analizan los esfuerzos dedicados a la modificación de un factor de riesgo, en otras se estudian los efectos simultáneos de diversas intervenciones. Tras examinar 48 estudios publicados en los que se evalúan los resultados de programas globales de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el lugar de trabajo, se observó que 47 de ellos registraban resultados sanitarios positivos (Pelletier 1991). Muchos de estos estudios presentan deficiencias significativas de diseño, metodología o análisis. Con todo, su unanimidad respecto a las conclusiones favorables y los resultados optimistas de los mejor diseñados indican que los efectos reales se aproximan a los deseados. Queda por aclarar su reproductibilidad en programas semejantes, la persistencia de los efectos observados inicialmente y la posibilidad de que su valoración estadística alcance significación médica. Además, las pruebas de eficacia son mucho más sólidas para algunos factores de riesgo como el consumo de tabaco y la hipertensión, que para la actividad física, las prácticas nutricionales y los factores de salud mental, incluido el estrés. Tendencias La ampliación de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo permite abordar cuestiones distintas de las tradicionales, esto es, las referentes al abuso de alcohol y las drogas, la nutrición, el peso, el consumo de tabaco, el ejercicio y el estrés. De hecho, las actividades se centran actualmente en una gama de cuestiones más amplia, desde el embarazo sano y la menopausia hasta la vida con enfermedades crónicas como la artritis, la depresión o la diabetes. Cada vez se presta más atención a la mejora de la salud mental. Por ejemplo, en el marco de los programas patrocinados por las empresas, se desarrollan cursos o actividades de optimización de la comunicación interpersonal, consolidación de la autoestima, mejora de la productividad personal en el trabajo y en el hogar o superación de la depresión. Otra tendencia se refiere a la ampliación de la oferta de servicios de asesoramiento e información sanitaria. El asesoramiento individual y en grupo puede complementarse con el realizado por compañeros, con el aprendizaje basado en medios informáticos y con la utilización de CD interactivos. El reconocimiento de la multiplicidad de estilos de aprendizaje se ha manifestado en la ampliación de las modalidades de prestación con objeto de aumentar la eficacia y mejorar la coordinación entre dichos estilos, las preferencias individuales y los enfoques pedagógicos. Esta diversificación de la oferta permite a las personas elegir el entorno, la intensidad y el formato educativo que mejor se adaptan a sus hábitos de aprendizaje. Actualmente, la educación sanitaria y el asesoramiento están al alcance de un número cada vez mayor de trabajadores de grandes empresas, incluidos los que desarrollan su actividad en lugares alejados y tienen pocos compañeros y los que trabajan en su domicilio. Los envíos por correo y la vía telefónica, en su caso, pueden facilitar tales avances. La ventaja de estas modalidades consiste en que mejora la equidad, debido a la armonización de las condiciones de los trabajadores de las filiales y de la sede central. En ocasiones, hay que citar como inconveniente la reducción de los contactos con los profesionales de promoción de la salud. Políticas para la salud Cada vez se reconoce más claramente la importancia de las normas sociales y de la política de las organizaciones para la salud y para la eficacia de las iniciativas emprendidas para su mejora. Por ejemplo, la limitación o la prohibición del consumo de tabaco en el lugar de trabajo puede dar lugar a descensos significativos en el consumo individual de cigarrillos de los trabajadores fumadores. Una política de prohibición de la venta de bebidas alcohólicas en las instalaciones de la empresa pone de manifiesto el comportamiento que se espera de los trabajadores. La oferta de alimentos bajos en grasas y ricos en carbohidratos complejos en el comedor de la empresa constituye otra opción para ayudar a los trabajadores a mejorar su salud. No obstante, debe tenerse en cuenta también que las políticas de organización para la salud y las creencias sociales de carácter normativo relativas al concepto de buena salud pueden estigmatizar a quienes optan por seguir ciertos hábitos perjudiciales para la salud, como el consumo de tabaco, o que tienen una PROMOCION DE LA SALUD EN EL TRABAJO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO13 fuerte predisposición genética a alcanzar estados poco saludables, como la obesidad. No es sorprendente que la mayoría de programas registren mayores tasas de participación entre los trabajadores de hábitos sanos y expuestos a menores riesgos. Integración con otros programas La promoción de la salud presenta múltiples facetas. Son cada vez más las iniciativas encaminadas a mejorar la integración de la educación sanitaria y el asesoramiento, la ergonomía, los programas de asistencia a los empleados y ciertas prestaciones de orientación sanitaria, como los planes de detección precoz y de capacitación física para el trabajo. En países donde las empresas pueden diseñar sus propios planes de prestaciones sanitarias o completar los planes públicos en determinados aspectos, muchas de ellas ofrecen servicios médicos preventivos, sobre todo de detección precoz y de mejora de la salud, como la incorporación de los trabajadores a servicios de salud y de capacitación física ajenos a la organización. Las políticas fiscales que permiten a las empresas deducir estas prestaciones a los trabajadores generan fuertes incentivos económicos a su concesión. El diseño ergonómico constituye un importante factor determinante de la salud de la plantilla y va más allá de la simple adecuación física del trabajador a las herramientas utilizadas en el puesto de trabajo. Debe prestarse atención a la adaptación general de la persona a su tarea y al entorno de trabajo global. Así, un entorno sano requiere el equilibrio entre la autonomía y la responsabilidad en el puesto de trabajo y la adaptación efectiva entre el estilo de trabajo individual, las necesidades familiares y la flexibilidad de los requisitos laborales. No debe pasarse por alto la relación entre los factores de estrés en el trabajo y la capacidad personal para afrontarlos. Además, la salud puede promoverse mediante la contribución de los trabajadores a la configuración del contenido del trabajo de forma que se generen sentimientos de autorrealización y éxito. Los programas de asistencia a los empleados, que, en términos generales, comprenden actividades patrocinadas por las empresas y dirigidas por profesionales que ofrecen evaluación, asesoramiento y remisión a otros medios a trabajadores con problemas personales, deben vincularse estrechamente con los restantes programas de promoción de la salud y actuar como fuente de remisión en casos de depresión, estrés y preocupación excesiva. A su vez, los programas de asistencia a los empleados pueden remitir a los trabajadores que lo requieran a programas de gestión del estrés patrocinados por la empresa, programas nutricionales de sobrepeso, peso insuficiente o sencillamente dieta inadecuada, y grupos de autoayuda para quienes carecen de apoyo social. Conclusión La promoción de la salud en el lugar de trabajo ha alcanzado su mayoría de edad debido en gran medida a los incentivos a la inversión empresarial, a los resultados positivos registrados por la mayoría de los programas y a la aceptación cada vez mayor de esta actividad como parte esencial de los planes globales de prestación. Su alcance se ha ampliado considerablemente, lo que pone de manifiesto una definición más general de la salud y la comprensión de los factores que determinan la salud individual y familiar. Existen enfoques completos de la planificación y la ejecución de los programas y se dispone de profesionales de la salud cualificados para gestionarlos, así como de una amplia gama de materiales e instrumentos. El éxito de los programas depende de su adaptación a la cultura empresarial, de las oportunidades de promoción de la salud y de las limitaciones organizativas de cada uno de los lugares de trabajo. Los resultados de la mayoría de las evaluaciones apoyan la fijación de objetivos programáticos, si bien se necesitan más evaluaciones basadas en diseños y métodos científicamente válidos. PROMOCION DE LA SALUD EN EL LUGAR DE TRABAJO: INGLATERRA SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA Leon Kreitzman En su declaración sobre formulación de políticas Health of the Nation, el Gobierno del Reino Unido adoptó una estrategia dual (parafraseando su declaración de intenciones) consistente en (1) prolongar la vida a través del aumento de la esperanza de vida y de la reducción del número de muertes prematuras y (2) mejorar la calidad de vida, incrementando el número de años vividos sin padecer enfermedades, minimizando los efectos adversos de la enfermedad y la discapacidad, fomentando formas de vida sanas y mejorando los entornos físico y social. Se consideró que los esfuerzos realizados para alcanzar estos objetivos serían más eficaces si se centraban en entornos ya existentes; es decir, en escuelas, hogares, hospitales y centros de trabajo. Aunque se conocía el desarrollo de una considerable actividad de promoción de la salud en el lugar de trabajo (Fundación Europea 1991), no se disponía de información básica completa sobre su nivel y características. Se habían llevado a cabo diversas encuestas a pequeña escala, pero su alcance era escaso, ya sea porque se centraban en una única actividad como el consumo de tabaco, porque se limitaban al estudio de un área geográfica restringida o porque se basaban en un número reducido de centros de trabajo. Se realizó una encuesta general sobre la promoción de la salud en el lugar de trabajo en Inglaterra, en nombre de la Health Education Authority. Se utilizaron dos modelos para llevarla a cabo: la encuesta nacional sobre promoción de la salud en el lugar de trabajo, realizada en Estados Unidos en 1985, (Fielding y Piserchia 1989) y una encuesta de 1984 elaborada por el Policy Studies Institute of Workplaces in Britain (Daniel 1987). La encuesta Hay más de de centros de trabajo en Inglaterra (el lugar de trabajo se define como un entorno geográficamente continuo). La distribución es enormemente asimétrica: en el 88 % de los centros de trabajo hay menos de 25 trabajadores, lo que representa un 30 % de la población activa; mientras que sólo un 0,3 % de los centros de trabajo disponen de plantillas de más de 500 personas, aunque absorben un 20 % del total de trabajadores. Inicialmente, la encuesta se estructuró para reflejar esta distribución, concentrando la toma de muestras en los grandes centros de trabajo, en el marco de un muestreo aleatorio de centros de trabajo de todos los tamaños y de los sectores público y privado; no obstante, se excluyeron de la encuesta los trabajadores por cuenta propia y los que desarrollan su actividad en su domicilio. Tampoco se consideraron los organismos públicos responsables de la prestación de servicios de defensa, policiales y penitenciarios. Se realizaron encuestas en un total de centros de trabajo, en marzo y abril de Las entrevistas se mantuvieron por teléfono y la duración media de cada entrevista completa fue de 28 minutos. Para contestar a las preguntas se eligió en cada caso al responsable de las actividades referentes a la salud. En los pequeños centros de trabajo, pocas veces se trataba de una persona especializada en cuestiones sanitarias. 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA 15.1314 Figura 15.4 Se han llevado a cabo actividades relacionadas con la salud en los últimos 12 meses? % Base no ponderada: Número de trabajadores 500+ Resultados de la encuesta La Figura 15.4 muestra las respuestas espontáneas a la pregunta sobre si se habían realizado en el pasado año actividades referentes a la salud y la acusada relación entre tamaño del lugar de trabajo y tipo de respuesta obtenida. Una sucesión de preguntas espontáneas y preguntas planteadas en el curso de la entrevista permitieron obtener de los encuestados un volumen de información considerable respecto al alcance y características de las actividades referentes a la salud. La gama e incidencia de estas actividades se muestra en la Tabla Algunas de ellas, como la satisfacción en el puesto de trabajo (entendida en Inglaterra como una expresión global que cubre aspectos tales como la responsabilidad respecto al ritmo y al contenido del trabajo, la autoestima, las relaciones laborales, la cualificación y la formación), suelen considerarse ajenas a la promoción de la salud, aunque, en opinión de algunos observadores, estos factores estructurales son sumamente importantes para su mejora. Otras cuestiones investigadas fueron el proceso de toma de decisiones, los presupuestos, la consulta a las plantillas, el conocimiento de la información y el asesoramiento disponible, las ventajas de la actividad de promoción de la salud para empresas y trabajadores, las dificultades de ejecución y la percepción de la importancia de dicha actividad. Cabe hacer varias observaciones generales: 1. En conjunto, en el 40 % de los centros de trabajo se había realizado al menos una actividad importante referente a la salud el año anterior al de la encuesta. Aparte de la actividad referente al consumo de tabaco en los centros de trabajo con más de 100 trabajadores, no se desarrolla otra actividad concreta de promoción de la salud en una mayoría de los centros de trabajo clasificados por tamaños. 2. En los centros de trabajo pequeños, las únicas actividades directas de promoción de la salud de alguna relevancia están relacionadas con el consumo de tabaco y de alcohol. Incluso en este caso, su incidencia es minoritaria (29 %y13%). 3. El entorno físico inmediato, reflejado en factores como la ventilación y la iluminación, se considera una actividad esencial referente a la salud, al igual que la satisfacción en el puesto de trabajo. Con todo, estos factores fueron mencionados por menos del 25 % de los encuestados de centros de trabajo con menos de 100 trabajadores Con el aumento de tamaño del lugar de trabajo no sólo se observa un porcentaje superior de centros de trabajo en los que se desarrolla alguna actividad, sino que se amplía también la gama de actividades emprendidas. Esta tendencia puede observarse en la Figura 15.5, que muestra la probabilidad de adopción de uno o varios de los programas principales. Unicamente en el 9% de los grandes centros de Tabla 15.1 Actividades relacionadas con la salud en función del tamaño de la plantilla. Tamaño de la plantilla (actividad en %) Todas Consumo de tabaco Alcoholismo y bebida Dieta Comida sana Gestión del estrés VIH/SIDA y prácticas sexuales sanas Control del peso Ejercicio y entrenamiento físico Salud cardíaca y actividades relacionadas con las patologías cardíacas Exploración de las mamas Citología Reconocimiento médico Evaluación del estilo de vida Análisis de colesterol Control de la tensión arterial Actividades relacionadas con el abuso de drogas y alcohol Actividades relacionadas con la salud de la mujer Actividades relacionadas con la salud del varón Prevención de lesiones por músculotraumatismos repetitivos Cuidado de la espalda Visión Oído Diseño de la oficina y del mobiliario de trabajo Ventilación e iluminación de interiores Satisfacción en el empleo Ruido Base no ponderada = SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO15 Figura 15.5 Probabilidad de que se aplique un número determinado de programas de promoción de la salud, en función del tamaño de la plantilla. % Tamaño de la plantilla Número de programas 500+ Base no ponderada: trabajo no se dispone de ningún programa y más del 50 % cuentan con un mínimo de tres. Sólo en el 19 % de los pequeños centros de trabajo se aplican dos o más programas. Esta proporción alcanza el 35 % en los centros de trabajo con plantillas de 25 a 99 trabajadores y el 56 % en los centros de trabajo que concentran de 100 a 499 trabajadores, mientras que en el 33 % de estos centros de trabajo se dispone de tres o más programas. Con todo, sería aventurado deducir de estas cifras que la situación se asemeja a lo que podría denominarse un lugar de trabajo sano. Aun cuando éste se defina como el lugar de trabajo en el que se aplican 5omás programas, deben evaluarse las características e intensidad de los mismos. La realización exhaustiva de entrevistas indica que son pocos los casos en que la actividad referente a la salud se integra en una función planificada de promoción de la salud y menos aún, si los hay, los casos en que se modifican las prácticas o los objetivos del lugar de trabajo para prestar más atención al fomento de la salud. 5. Después del consumo de tabaco, que alcanza una incidencia del 81 % en los grandes centros de trabajo, y de alcohol, las actividades de mayor incidencia son las pruebas de agudeza visual, las pruebas de cribado y el tratamiento de problemas vertebrales. 6. El cribado del cáncer de mama y de cervix es poco frecuente incluso en los centros de trabajo en que al menos el 60 % de los trabajadores son mujeres (véase la Tabla 15.2). 7. En los centros de trabajo del sector público, se observan niveles de incidencia superiores en un 200 % a los alcanzados Tabla 15.2 Tasas de participación (espontánea y fomentada) en las actividades de cribado de cáncer de mama y cuello del útero en función del porcentaje de mujeres en la plantilla. Porcentaje de mujeres en la plantilla Más del 60 % Menos del 60 % Exploración selectiva de mamas 4 % 2 % Citología del cuello del útero 4 % 2 % Base no ponderada = en el sector privado. Esta tendencia se mantiene en todas las actividades. 8. En lo que respecta al consumo de tabaco y de alcohol, las empresas de propiedad extranjera registran una mayor incidencia de actividad en el lugar de trabajo que las del Reino Unido. No obstante, la diferencia es relativamente escasa en la mayoría de las actividades, a excepción del cribado (15 % frente a 5%)y actividades auxiliares como el control del colesterol y de la presión arterial. 9. Unicamente en el sector público se lleva a cabo una actividad significativa en relación con el VIH/SIDA. En la mayoría de actividades, el sector público obtiene mejores resultados que los demás sectores, con la notable excepción del control del consumo de alcohol. 10. En casi todos los casos, los centros de trabajo en que no se desarrollan actividades de promoción de la salud son pequeños o medianos y de titularidad británica, pertenecen al sector privado y prestan servicios de distribución y abastecimiento. Comentarios La encuesta telefónica cuantitativa y las entrevistas personales paralelas revelaron una cantidad considerable de información sobre la intensidad de las actividades de promoción de la salud en los lugares de trabajo de Inglaterra. En un estudio de esta naturaleza, no es posible desenredar por completo la maraña de variables que tienden a confundir los resultados. No obstante, se observa que el tamaño del lugar de trabajo (en términos de número de empleados), la pertenencia al sector público en lugar de al privado, el grado de implantación sindical y la naturaleza del trabajo son factores importantes. Los mensajes de promoción de la salud se comunican primordialmente por medio de métodos colectivos, como carteles, prospectos o vídeos. En los lugares de trabajo mayores es mucho más probable que se proporcione asesoramiento personal, sobre todo en cuestiones como el abandono del tabaco, el consumo de alcohol o el tratamiento del estrés. Los métodos de investigación utilizados han puesto de manifiesto que las actividades de promoción de la salud no están integradas en el lugar de trabajo y son muy contingentes, lo que significa que en la inmensa mayoría de los casos su efectividad depende de los individuos. Hasta la fecha, la promoción de la salud no ha generado la base de coste/beneficio necesaria para su aplicación. No hace falta que este cálculo sea un análisis detallado y complejo, sino una mera indicación de valor. Esta indicación puede ser muy beneficiosa para convencer a más lugares de trabajo del sector privado de que intensifiquen su actividad. Los lugares de trabajo saludables son muy escasos. En muy pocos casos está integrada la actividad de promoción de la salud en una función de promoción planificada, y todavía hay menos, si es que hay alguno, en que se hayan modificado la práctica o los objetivos del lugar de trabajo para aumentar el énfasis puesto en la mejora de la salud. Conclusión Las actividades de promoción de la salud parecen estar aumentando, y el 37 % de los encuestados afirmaba que dicha actividad se había intensificado en el año anterior. La promoción de la salud se considera una cuestión importante, y en el 41 % de los lugares de trabajo pequeños se afirma que es muy importante. A estas actividades se atribuyen beneficios considerables para la salud de los trabajadores y su buena forma física, así como disminución del absentismo y las enfermedades. No obstante, apenas se han llevado a cabo evaluaciones formales y, aunque se han propuesto oficialmente medidas políticas escritas, éstas distan de ser universales. Se apoyan los 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO SALUD EN EL TRABAJO: INGLATERRA 15.1516 objetivos de promoción de la salud y se perciben sus ventajas positivas, pero los indicios de institucionalización de las actividades en la cultura del lugar de trabajo son escasos. Se puede decir que la promoción de la salud en el lugar de trabajo es en Inglaterra contingente y vulnerable. PROMOCION DE LA SALUD EN LAS PEQUEÑAS ORGANIZACIONES: EXPERIENCIA DE ESTADOS UNIDOS SALUD EN PEQUEÑAS EMPRESAS: EE.UU. Sonia Muchnick-Baku y Leon J. Warshaw En otros artículos de este capítulo se examinan la justificación de los programas de promoción y protección de la salud en el lugar de trabajo y los enfoques encaminados a su ejecución. La actividad más intensa a este respecto ha tenido lugar en las grandes organizaciones, que cuentan con recursos para ejecutar programas globales. Sin embargo, la mayor parte de la población activa trabaja en pequeñas organizaciones, en las que la salud y el bienestar de los trabajadores tienen probablemente una incidencia mayor en la capacidad productiva y, en última instancia, en el éxito de la empresa. Conscientes de ello, estas organizaciones han comenzado a prestar más atención a la relación existente entre las prácticas de salud preventiva y la productividad y vitalidad de los trabajadores. Cada vez son más las pequeñas empresas que toman conciencia de que, con la ayuda de las coaliciones empresariales, de los recursos de la comunidad, de los organismos públicos de salud y de voluntariado y de estrategias creativas y modestas, diseñadas para atender sus necesidades concretas, pueden ejecutar programas de bajo coste que den importantes frutos. En el último decenio se ha producido un crecimiento significativo del número de programas de promoción de la salud. Esta tendencia es importante tanto por el avance que representa en la promoción de la salud en el lugar de trabajo como por lo que implica en el temario futuro de la asistencia sanitaria de la nación. En este artículo se analizan algunos de los múltiples retos que afrontan las pequeñas organizaciones al ejecutar tales programas y se describen determinadas estrategias que han resultado útiles para superar las dificultades. El texto tiene su origen, en parte, en un artículo redactado en 1992 para un simposio sobre pequeñas empresas y promoción de la salud, patrocinado por el Washington Business Group on Health, la Oficina de Prevención de Enfermedades del Public Health Service y la Small Business Administration de Estados Unidos (Muchnick-Baku y Orrick 1992). En él se hará hincapié en los ejemplos de organizaciones que hayan ejecutado con éxito, a base de ingenio y determinación, programas eficaces con recursos limitados. Posibles barreras a los programas de las pequeñas empresas Aunque muchos propietarios de pequeñas empresas son partidarios del concepto de promoción de la salud en el lugar de trabajo, pueden vacilar a la hora de ejecutar un programa si se encuentran con las siguientes barreras (Muchnick-Baku y Orrick 1992): Es demasiado costoso. Suele considerarse erróneamente que la promoción de la salud en el lugar de trabajo es demasiado costosa para una pequeña empresa. Sin embargo, algunas empresas ofrecen programas mediante la utilización imaginativa de recursos comunitarios gratuitos o de bajo coste. A título de ejemplo, New York Business Group, coalición empresarial interesada en temas de salud, con más de 250 organizaciones miembros en el área metropolitana de la ciudad de Nueva York, ofrecía periódicamente un seminario titulado Wellnes On A Shoe String, dirigido principalmente a pequeñas empresas, que hacía hincapié en la documentación que facilitaban los organismos de salud locales a bajo coste o sin coste alguno. Es demasiado complicado. Otra idea errónea es que los programas de promoción de la salud son demasiado complicados para adaptarse a la estructura típica de la pequeña empresa. Sin embargo, las pequeñas empresas pueden comenzar con medidas modestas y ampliarlas gradualmente a medida que vayan detectándose nuevas necesidades. Una ilustración de lo anterior es Sani-Dairy, una pequeña empresa de Johnstown, Pensilvania, que comenzó con una publicación mensual de promoción de la salud, dirigida a los trabajadores y a sus familias y elaborada por cuatro trabajadores como una actividad extracurricular, suplementaria a sus cometidos habituales. Posteriormente, comenzaron a organizar a lo largo del año diferentes acontecimientos de promoción de la salud. A diferencia de muchas pequeñas empresas de sus dimensiones, Sani-Dairy hace hincapié en la prevención de enfermedades dentro de su programa médico. Las pequeñas empresas también pueden reducir la complejidad de los programas de promoción de la salud ofreciendo los servicios con una frecuencia menor que las empresas de mayores dimensiones. Los boletines informativos y el material de educación sanitaria pueden ser distribuidos trimestralmente, en lugar de mensualmente; puede celebrarse un número inferior de seminarios sobre salud en estaciones del año adecuadas o en el marco de campañas nacionales de carácter anual, como Heart Month, Great American Smoke Out o Cancer Prevention Week, en Estados Unidos. Aún no se ha demostrado que los programas den resultado. Las pequeñas empresas no tienen, sencillamente, ni el tiempo ni los recursos para realizar análisis formales de la relación coste/beneficio de sus programas de promoción de la salud. Se ven obligadas a confiar en experiencias esporádicas (que, a menudo, pueden resultar engañosas) o en la inferencia a partir de investigaciones realizadas en grandes empresas. Lo que intentamos hacer es aprender de las empresas más grandes, señala Shawn Connors, Presidente de The International Health Awareness Center, y añade: Extrapolamos su información. Cuando ponen de manifiesto que están ahorrando dinero, consideramos que lo mismo nos va a suceder a nosotros. Aunque muchas de las investigaciones publicadas que pretenden confirmar la eficacia de la promoción de la salud no estén exentas de fallos, Pelletier ha encontrado pruebas suficientes en los estudios realizados, que corroboran las impresiones sobre su valor (Pelletier 1991 y 1993). Carecemos de los conocimientos prácticos para diseñar un programa. Aunque ello sea cierto en la mayoría de los directivos de pequeñas empresas, no constituye, necesariamente, un obstáculo. Muchos de los organismos de salud de la Administración y de voluntariado facilitan, de forma gratuita o a bajo coste, los medios necesarios con instrucciones detalladas y materiales de muestra (véase la Figura 15.6) para la presentación de un programa de promoción de la salud. Además, muchos ofrecen asesoramiento especializado y servicios de consultoría. Por último, en la mayoría de las comunidades más grandes y en numerosas universidades existen consultores cualificados, con los que pueden negociarse contratos a corto plazo a cambio de unos honorarios relativamente modestos, que cubren la ayuda sobre el terreno para la adaptación de un programa concreto de promoción de la salud a las necesidades y circunstancias de una pequeña empresa, y la orientación sobre su ejecución SALUD EN PEQUEÑAS EMPRESAS: EE.UU. ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO17 No somos lo bastante grandes carecemos del espacio necesario. Esto es cierto en la mayoría de las pequeñas organizaciones, pero no debe paralizar un buen programa. La empresa puede hacerse con programas ofrecidos al vecindario por hospitales locales, agencias de salud de voluntariado, grupos médicos y organizaciones de la comunidad, subvencionando la totalidad o una parte de los honorarios que no queden cubiertos por el plan de seguro de enfermedad colectivo. Muchas de estas actividades deben realizarse fuera del horario de trabajo, por la tarde o los fines de semana, con lo que se evita que los participantes tengan que abandonar el lugar de trabajo. Ventajas del lugar de trabajo pequeño Aunque las pequeñas empresas afrontan importantes desafíos relacionados con los recursos financieros y administrativos, también tienen sus ventajas. Citemos algunas (Muchnick-Baku and Orrick 1992): Orientación familiar. Cuanto menor es la organización, más probable es que las empresas conozcan a sus trabajadores y familias. Ello puede facilitar que la promoción de la salud se convierta en un asunto empresa-familia por el que se creen vínculos y se promocione la salud. Culturas de trabajo comunes. En las pequeñas organizaciones hay menos diversidad entre los trabajadores que en las organizaciones más grandes, lo que facilita el desarrollo de programas más cohesionados. Interdependencia de los trabajadores. Los miembros de las pequeñas unidades son más dependientes entre sí. La ausencia de un trabajador por enfermedad, en especial si es prolongada, va a suponer una disminución sustancial de la productividad y a imponer una carga sobre los compañeros. Al mismo tiempo, la proximidad de los miembros de la unidad hace que la presión del grupo sea un estímulo más eficaz para participar en las actividades de promoción de la salud. Accesibilidad de los altos directivos. En una organización más pequeña, la dirección es más accesible y su trato con los trabajadores es más familiar, con lo que es más probable que la dirección sea más consciente de sus problemas y necesidades personales. Además, cuanto menor es la organización, más rápidamente el propietario/consejero delegado se verá envuelto, inmediatamente, en la toma de decisiones sobre las nuevas actividades del programa, evitándose los efectos, a menudo absurdos, de la burocracia que puede encontrarse en las grandes organizaciones. En una pequeña empresa, dicha persona clave está más capacitada para recabar el apoyo de la alta dirección, tan vital para el éxito de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Utilización eficaz de los recursos. Debido a que son normalmente limitados, las pequeñas empresas tienden a ser más eficientes en la utilización de sus recursos. Es más probable que acudan a recursos de la comunidad, tales como los ofrecidos por los organismos de salud y sociales de voluntariado, de la Administración y empresariales, hospitales y centros escolares, en busca de medios poco onerosos para facilitar información y educación a los trabajadores y a sus familias (véase la Figura 15.6). Seguro de enfermedad y promoción de la salud en las pequeñas empresas Cuanto más pequeña es la empresa, menor es la probabilidad de que ofrezca seguros de enfermedad colectivos a los trabajadores y a sus familiares. Es difícil para una empresa exigir a sus trabajadores que se preocupen por la salud, como un principio básico para ofrecerles actividades de promoción de la salud, cuando no disfrutan del seguro de enfermedad básico. Incluso si hubiesen Figura 15.6 Ejemplos de programas hágalo usted mismo de promoción de la salud en el lugar de trabajo que se ofrecen en Estados Unidos. Modelo de programa completo para un lugar de trabajo sin drogas Depresión en el lugar de trabajo: perspectiva de la gestión La empresa responde al SIDA: programa de prevención y gestión Gente sana 2000 en el trabajo: estrategias para la empresa Niños sanos, empresas sanas: guía para la empresa sobre la mejora de la salud materna e infantil El corazón trabaja Recursos para los programas de salud cardíaca en el trabajo US National Institute on Drug Abuse (NIDA) 5600 Fisher Lane, Rm Rockville, MD 20857, EE.UU. US National Institute of Mental Health (NIMH) D/ART Public Education Campaign 5600 Fisher Lane, Rm 7602 Rockville, MD 20857, EE.UU. US Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Road, NE Atlanta, GA 30333, EE.UU. National Resource Center on Worksite Health Promotion Washington Business Group on Health 777 N Capitol St. NE, Suite 800 Washington, DC 20002, EE.UU. March of Dimes Birth Defects Foundation 1274 Mamaroneck Ave. White Plains, NY 10605, EE.UU. American Heart Association 5335 Wisconsin Ave., NW, Suite 940 Washington, DC 20015, EE.UU. National Heart, Lung and Blood Institute P.O. Box Bethesda, MD , EE.UU. 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO SALUD EN PEQUEÑAS EMPRESAS: EE.UU18 tenido acceso al mismo, los imperativos de costes constriñen a muchas pequeñas empresas a programas de seguros de enfermedad básicos, con coberturas muy reducidas. Por otro lado, muchos planes colectivos cubren las exploraciones médicas periódicas, las mamografías y citologías, la vacunación y los cuidados adecuados de recién nacidos y niños. Lamentablemente, el desembolso económico que hay que hacer, antes de disfrutar de las prestaciones aseguradas, para cubrir los costes de los gastos no cubiertos y los sufragados parcialmente deducibles y las cuotas suele ser un elemento disuasorio de la utilización de los mencionados servicios de prevención. Para salvar este impedimento, algunas empresas han llegado a un acuerdo con los trabajadores para reembolsarles estos gastos; otras juzgan que es menos gravoso y complicado pagarlos como coste de explotación. Además de incluir medidas de prevención en su cobertura, algunas compañías de seguros de enfermedad ofrecen programas de promoción de la salud para colectivos asegurados, normalmente a cambio de una comisión, aunque a veces no supone un coste suplementario. Por lo general, estos programas comprenden material impreso y/o audiovisual, aunque en determinados casos son más globales. Algunos resultan especialmente apropiados para las pequeñas empresas. En un número cada vez mayor de áreas, las empresas y otras organizaciones han formado coaliciones de acción sanitaria para elaborar información y conocimientos, así como respuestas a problemas de orden sanitario que afectan a tales organizaciones yasumedio social. Muchas de estas coaliciones proporcionan a sus miembros asistencia para diseñar y aplicar programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Además, están apareciendo grupos operativos en un número creciente de zonas, donde estimulan la aplicación de actividades de promoción de la salud tanto en el lugar de trabajo como en la comunidad en general. Sugerencias para las pequeñas empresas Las siguientes sugerencias contribuirán a garantizar la puesta en marcha y el funcionamiento satisfactorios de un programa de promoción de la salud en una pequeña empresa: Integración del programa en otras actividades de la empresa. El programa será más eficaz y menos costoso si se integra en los planes de prestaciones y seguros de enfermedad colectivos de la plantilla, en las políticas de relaciones laborales y el entorno empresarial, así como en la estrategia comercial de la empresa. Y lo que es más importante, deberá coordinarse con las prácticas y políticas de la empresa en materia de seguridad ambiental y laboral. Análisis de los costes de la plantilla y de la empresa. Puede haber enormes diferencias entre lo que los trabajadores desean y necesitan y lo que la empresa puede permitirse. La empresa debe ser capaz de asignar al programa los recursos necesarios, tanto en términos de desembolsos económicos como de tiempo y esfuerzo de los trabajadores. Sería inútil lanzar un programa que no pudiese proseguir por falta de recursos. Al mismo tiempo, las planificaciones presupuestarias deberían contemplar incrementos de las asignaciones de recursos para cubrir la expansión del programa, a medida que crezca y se vaya consolidando. Participación de la plantilla y de sus representantes. Una representación de todos los niveles jerárquicos de la empresa (es decir, alta dirección, supervisores, trabajadores de base) debería estar presente a la hora de diseñar, ejecutar y evaluar el programa. Cuando exista un sindicato, su líder y los delegados de personal también deberían participar. A veces, el contar con los sindicatos para la ejecución de un programa elimina la oposición latente a la dirección y fomenta los programas de la empresa destinados a la mejora del bienestar del trabajador, si los hay; asimismo, puede estimular al sindicato a promover el programa en otras empresas del mismo sector o de la misma zona. Participación de cónyuges y familiares a cargo del trabajador. Normalmente, los hábitos sanitarios son característicos de la familia. Debería enviarse material educativo al domicilio y, en la medida de lo posible, animar a las cónyuges y a otros familiares a participar en algunas de las actividades. Aprobación y participación de la alta dirección. Los altos directivos de la empresa deberían dar su aprobación al programa públicamente y confirmar su valor participando personalmente en alguna de las actividades. Colaboración con otras organizaciones. Siempre que sea posible, se deberán fomentar las economías de escala aunando fuerzas con otras organizaciones locales, utilizando las instalaciones de la comunidad, etc. Confidencialidad de la información personal. Se deberán realizar esfuerzos por mantener la confidencialidad de la información personal relativa a problemas de salud, resultados de pruebas e, incluso, participación en determinadas actividades, y por evitar la posible estigmatización. Imagen positiva del programa y continua actualización. Se deberá fomentar la imagen positiva del programa y difundir sus objetivos entre la opinión pública. Sin abandonar ninguna actividad útil, se deberá modificar el acento del programa para captar un interés renovado y evitar que parezca estancado. Una forma de lograrlo es recurrir a programas nacionales y de la comunidad, tales como National Heart Month y Diabetes Week, en Estados Unidos. Facilitar la participación. Las actividades que no puedan realizarse en el lugar de trabajo, deberían llevarse a cabo en lugares apropiados, próximos a la comunidad. Cuando sea inviable programarlas durante el horario laboral, podrán celebrarse a la hora de la comida o al término del turno de trabajo; en el caso de algunas actividades, pueden ser más adecuadas las tardes o los fines de semana. Considerar la oferta de incentivos y la entrega de premios. Entre los incentivos que suelen utilizarse para estimular la participación en programas y reconocer los logros, se encuentran las horas libres, las bonificaciones, la reducción de la contribución del trabajador a las primas del plan de seguro de enfermedad colectivo (seguro de enfermedad en función del riesgo ), vales de regalo de comerciantes locales, premios sencillos, como camisetas, relojes y bisutería de poco valor, utilización de plazas de garaje privilegiadas y reconocimiento de los méritos en los boletines de la empresa y en el tablón de anuncios del lugar de trabajo. Evaluación del programa. La cifra de participantes y su tasa de abandono pondrán de manifiesto el grado de aceptación de las respectivas actividades. Los cambios cuantificables, tales como el abandono del tabaco, la pérdida o ganancia de peso, la reducción de los niveles de presión arterial o de colesterol, o los índices de capacidad física para el trabajo, demostrarán la eficacia del programa. Las encuestas periódicas a los trabajadores pueden servir para evaluar las actitudes hacia el programa y aportar sugerencias para su mejora. Por último, un análisis de datos tales como el absentismo, la rotación de personal, la evaluación de los cambios cualitativos y cuantitativos en la producción y la utilización de prestaciones de asistencia sanitaria pueden indicar a la organización el valor del programa SALUD EN PEQUEÑAS EMPRESAS: EE.UU. ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO19 Conclusión Aunque existen importantes retos que superar, no son insalvables. Los programas de promoción de la salud pueden ser más valiosos, y así ocurre a menudo, en las pequeñas empresas que en las grandes. Aunque resulta difícil obtener datos válidos, puede preverse que obtendrán resultados similares de mejora de la salud, del bienestar, del estado de ánimo y de la productividad de su plantilla. Lograrlo con recursos, a menudo limitados, exige una planificación y una ejecución meticulosas, la aprobación y el apoyo de los altos directivos, la participación de los trabajadores y de sus representantes, la integración del programa de promoción de la salud en las prácticas y políticas de la organización en materia de seguridad y salud, un plan de seguro de asistencia sanitaria y políticas y convenios trabajadores-dirección, y la utilización de material y servicios gratuitos y de bajo coste disponibles en la comunidad. FUNCION DEL SERVICIO DE SALUD DE LOS EMPLEADOS EN LOS PROGRAMAS DE PREVENCION SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO John W.F. Cowell Las principales funciones del servicio de salud de los empleados son el tratamiento de accidentes y enfermedades agudas que ocurren en el lugar de trabajo, la evaluación de la capacidad física para el desarrollo de la actividad laboral (Cowell 1986) y la prevención, detección y tratamiento de accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo. Sin embargo, también pueden desempeñar una función importante en los programas de prevención y mantenimiento de la salud. En este artículo, se dedica una atención especial a los servicios que una unidad corporativa específica puede prestar en este sentido. Desde su creación, el servicio de salud de los empleados se ha ocupado también de la prevención de problemas de salud no relacionados con el trabajo. Las actividades tradicionales incluían la distribución de materiales de educación sanitaria, la preparación de artículos sobre promoción de la salud escritos por miembros del personal para su publicación en los periódicos de la empresa y, quizá lo más importante, los consejos sobre medidas preventivas que daban los médicos y enfermeras de salud laboral a trabajadores en los que habían detectado incidentalmente problemas de salud potenciales o incipientes. Los reconocimientos médicos periódicos para detectar posibles efectos derivados de las condiciones de trabajo han servido muchas veces para detectar un problema de salud incipiente no relacionado con el trabajo. El director médico está estratégicamente situado para desempeñar un papel protagonista en los programas preventivos de la organización. La persona que ocupa este puesto disfruta de importantes ventajas, como la oportunidad de introducir medidas preventivas en servicios relacionados con el trabajo, el elevado respeto que le suelen demostrar los trabajadores y la buena relación que mantiene con la dirección de la empresa, que le permite introducir cambios en la estructura y en el ambiente de trabajo y obtener los recursos necesarios para desarrollar un programa eficaz de prevención. En algunos casos, los programas preventivos no relacionados con el trabajo se ubican en otras divisiones de la organización, por ejemplo, en los departamentos de personal o recursos humanos. En general, esta separación no es conveniente, pero puede ser necesaria, por ejemplo, cuando los programas se subcontratan a diferentes empresas externas; en ese caso debería existir al menos una coordinación y una estrecha colaboración con el servicio de salud de los empleados. Dependiendo de la naturaleza y ubicación del lugar de trabajo y el compromiso de la organización con la prevención, estos servicios pueden ser muy completos, abarcando prácticamente todos los aspectos de la asistencia sanitaria, o bastante restringidos, limitándose a distribuir alguna información relacionada con la salud. Los programas globales son convenientes cuando el centro de trabajo está situado en una zona aislada en donde no existen servicios sanitarios; en estos casos, la empresa puede tener la obligación de proporcionar servicios completos de asistencia sanitaria, que suelen cubrir también a las personas a cargo de los trabajadores, para atraer y retener a una mano de obra leal, sana y productiva. El otro extremo suele producirse en situaciones en las que existe un buen sistema de asistencia sanitaria en la comunidad o cuando la organización es pequeña, carece de recursos o, con independencia de su tamaño, se muestra indiferente a la salud y el bienestar de sus trabajadores. En este artículo, ninguno de estos extremos es objeto de consideración; por el contrario, la atención se centra en la situación más común y deseable, cuando las actividades y los programas organizados por el servicio de salud de los empleados complementan y suplen los servicios prestados por la comunidad. Organización de los servicios de prevención Normalmente, los servicios de prevención en el lugar de trabajo abarcan educación y formación sanitaria, evaluaciones de la salud y reconocimientos médicos periódicos, programas de cribado para determinadas afecciones y asesoramiento en materia de salud. La participación en cualquiera de estas actividades debe ser de carácter voluntario, y cualquier hallazgo o recomendación a título individual debe mantenerse confidencial entre el personal del servicio de salud laboral y el trabajador afectado, aunque, con su consentimiento, podrá informarse a su médico personal. Si no se respetan estos principios, el programa no podrá ser realmente eficaz. Se han aprendido y se siguen aprendiendo duras lecciones sobre la importancia de estas consideraciones. Los programas que no disfrutan de la credibilidad y confianza de los trabajadores no consiguen ninguna participación o sólo una participación poco entusiasta. Si los trabajadores creen que la dirección ofrece estos programas de una forma manipuladora o interesada, es poco probable que se consigan los objetivos esperados. Desde un punto de vista ideal, el personal asignado al servicio de salud laboral se encarga de los servicios de prevención en el lugar de trabajo, normalmente en colaboración con un departamento interno de educación de los trabajadores (si es que existe). Cuando el personal carece de tiempo o de los conocimientos prácticos necesarios, o cuando se requiere un equipo especial (por ejemplo, en el caso de las mamografías), los servicios pueden obtenerse contratando a un servicio externo. Como consecuencia de las peculiaridades de algunas organizaciones, estos contratos son a veces negociados por un directivo ajeno al servicio de salud laboral. Este suele ser el caso de las organizaciones descentralizadas: los directores locales de las fábricas son los que negocian los contratos de servicios ajenos a la empresa. Sin embargo, es conveniente que el director médico sea el responsable de establecer el marco del contrato, verificar la competencia de los posibles proveedores y vigilar su actuación. En estos casos, aunque pueden facilitarse informes a la dirección, los resultados individuales deben mantenerse en el servicio de salud o en ficheros confidenciales del contratista. En ningún 15. PROTECCION Y PROMOCION DE LA SALUD ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO 15.1920 caso se debe permitir que esta información forme parte del expediente de cada trabajador, en el departamento de recursos humanos. Una de las grandes ventajas de que exista un servicio de salud es precisamente el poder mantener los registros de salud separados de los demás registros de la empresa bajo la supervisión de un profesional de la salud laboral y tener también la oportunidad de utilizar esta información como base para un seguimiento discreto con el fin de asegurar que los trabajadores tienen en cuenta las recomendaciones médicas importantes. Lo ideal sería que el servicio de salud laboral si es posible en colaboración con el médico personal de cada trabajador, proporcionara o supervisara los servicios recomendados de diagnóstico o tratamiento. Otros miembros del personal del servicio de salud laboral, como fisioterapeutas, masajistas terapéuticos, especialistas en ejercicio físico, dietistas, psicólogos y asesores en materia de salud aportarán también sus conocimientos prácticos cuando sea necesario. Las actividades de promoción y protección de la salud realizadas por el servicio de salud laboral deben complementar su principal función de prevención y tratamiento de accidentes y enfermedades profesionales. Cuando se introducen y gestionan adecuadamente estas medidas, pueden mejorar mucho el programa básico de salud y seguridad laboral, pero en ningún caso deben desplazarlo o dominarlo. Asignar la responsabilidad de los servicios preventivos al servicio de salud de los empleados facilita la integración sin fisuras de ambos programas y permite la utilización óptima de los recursos. Elementos del programa Educación y formación El objetivo en este caso es informar y motivar a los trabajadores y a las personas a su cargo para que elijan y mantengan unas formas de vida sanas. La intención es capacitarles para que puedan cambiar sus hábitos relacionados con la salud y disfrutar de una vida más larga, sana, divertida y productiva. Pueden utilizarse distintas técnicas de comunicación y estilos de presentación. Cuando existen restricciones presupuestarias, es muy útil preparar una serie de folletos atractivos y de fácil lectura y ofrecerlos en las salas de espera, distribuirlos a través del correo interno de la empresa o enviarlos por correo a los domicilios de los trabajadores. Son quizá más útiles cuando se entregan a los trabajadores al mismo tiempo que se comenta un determinado problema de salud. El director médico o la persona que dirige el programa de prevención debe hacer un gran esfuerzo para asegurar que su contenido sea pertinente y relevante y que se presente con un lenguaje y unos términos que comprendan los trabajadores (a veces se necesitan ediciones diferentes para distintas cohortes de una plantilla diversa). Asimismo, pueden organizarse presentaciones en el lugar de trabajo realizadas por un miembro del servicio de salud laboral o por ponentes invitados, sobre temas de salud de interés. Las reuniones a la hora del almuerzo (a las que los trabajadores se llevan comida de su casa y comen mientras escuchan) son un mecanismo popular para celebrar este tipo de encuentros sin interferir en los horarios de trabajo. Los pequeños grupos interactivos dirigidos por un profesional sanitario bien informado son especialmente adecuados para trabajadores que comparten un determinado problema de salud; la presión de los compañeros suele constituir una fuerte motivación para seguir las recomendaciones sobre salud. Los consejos individuales son, por supuesto, excelentes, pero exigen mucho trabajo y deberían reservarse sólo a situaciones especiales. No obstante, siempre debe permitirse el acceso a una fuente de información fiable para responder a las preguntas de los trabajadores. Algunos temas frecuentes son: abandono del tabaco, tratamiento del estrés, abuso del alcohol y de las drogas, nutrición y control del peso, vacunaciones, consejos para los viajes y enfermedades de transmisión sexual. Suele hacerse hincapié en el control de los factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y coronarias, como la hipertensión y los perfiles anormales de lípidos en sangre. Otros temas frecuentes son el cáncer, la diabetes, las alergias, la autoasistencia para dolencias comunes de escasa importancia y la seguridad doméstica y vial. Algunos temas se prestan a una demostración y participación activas, como los cursos de reanimación cardiopulmonar o de primeros auxilios, los ejercicios para prevenir dolores de espalda y tensiones repetitivas, los ejercicios de relajación y el aprendizaje de técnicas de autodefensa, que suelen ser de enorme interés para las mujeres. Finalmente, las ferias de salud periódicas, con demostraciones de las agencias locales de salud voluntarias y casetas en las que se realizan reconocimientos a todo el que lo solicita, constituyen una forma popular de generar entusiasmo e interés. Reconocimientos médicos periódicos Además de los reconocimientos médicos periódicos reglamentados o recomendados a los trabajadores expuestos a determinados trabajos o peligros ambientales, muchos servicios de salud laboral ofrecen chequeos médicos periódicos más o menos completos. Cuando el personal y los recursos materiales son escasos, los reconocimientos pueden realizarse, normalmente a expensas de la empresa, en centros locales o en las consultas de médicos privados (es decir, contratados). En el caso de lugares de trabajo situados en comunidades que carecen de estos servicios, debe organizarse la visita a la fábrica de una unidad móvil o instalar furgonetas de exploración en la zona de aparcamiento. En un principio, la mayoría de las organizaciones ofrecían estos reconocimientos exclusivamente a los ejecutivos y altos directivos. En algunos casos, se extendían a los demás trabajadores que habían prestado un número mínimo de años de servicio o que sufrían un problema médico conocido. Estos reconocimientos solían incluir un historial médico completo y una exploración complementada con toda una batería de pruebas de laboratorio, radiografías, un electrocardiograma y pruebas de esfuerzo, así como exploración de todos los orificios corporales. Siempre que la empresa estuviera dispuesta a pagar los honorarios, los centros privados que realizaban estos reconocimientos no tardaban en añadir pruebas, a medida que iban surgiendo nuevas tecnologías. En las organizaciones preparadas para un servicio más elaborado, los reconocimientos se ofrecían como parte de una breve estancia en algún centro acreditado de cuidados de salud. Aunque con frecuencia se hacían diagnósticos útiles e importantes, los falsos positivos eran también frecuentes y, en cualquier caso, los reconocimientos realizados en estos entornos eran costosos. En las últimas décadas, como consecuencia de las crecientes presiones económicas, la tendencia hacia la equidad y, principalmente, los resultados de las evaluaciones sobre la viabilidad de los reconocimientos, se han impuesto los reconocimientos médicos para toda la plantilla, aunque menos completos que los que se realizaban antes. El US Preventive Services Task Group publicó una evaluación de la eficacia de 169 intervenciones preventivas (1989). La Figura 15.7 presenta un útil programa de reconocimientos preventivos a lo largo de la vida laboral y las pruebas adecuadas para adultos sanos que ocupan puestos directivos de poco riesgo (Guidotti, Cowell y Jamieson 1989). Gracias a estas actividades, los reconocimientos médicos periódicos se han hecho menos costosos y más eficientes SERVICIO DE SALUD DEL EMPLEADO ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO Mostrar más
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References: RESOLUCIÓN

 artículo 128
 Resolución 
 Artículo 569
 artículo 24

REAL DECRETO 
 artículo 24
 Resolución