Source: http://www.slideshare.net/ANETA111111/manual-comunitaria
Timestamp: 2016-10-28 22:44:23+00:00

Document:
Karen Escobar Inostroza
Subsecretaría de Redes Asistenciales División de Atención Primaria Departamento de Diseño y Gestión de APS Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos de Atención Primaria Dirigido a Equipos de Salud de Atención Primaria Contigo, Mejor SaludPrimera edicionEnero 2008 2.
AGRADECIMIENTOSAgradecemos a todas las personas que con sus aportes y revisión crítica hicieronposible esta primera edición del “Manual de apoyo a la Implementación delModelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario”. En formaespecial al equipo del Departamento de Diseño y Gestión de Atención Primaria,Servicios de Salud y Académicos. Su colaboración ha permitido sistematizar lasexperiencias nacionales y ajustar este material a las necesidades de los equipos deatención primaria.Reconocemos el trabajo del equipo de la Subsecretaría de Redes Asistenciales delMinisterio de Salud en la elaboración del primer documento del modelo de atenciónintegral en salud, que ha servido de base para desarrollar las experiencias en laimplementación del modelo de atención en este manual, en términos de buenasprácticas y lecciones aprendidas.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 1 3.
PRESENTACIÓNEl sistema de salud tiene dos metas, optimizar la salud de la población empleando losconocimientos más avanzados y minimizar las disparidades que se observan,asegurando igual acceso a los servicios de salud y capacidad de adquirir un nivelóptimo de salud. La atención primaria (APS) es el medio a través del cual se logranambas metas. Países con sólidos sistemas de atención primaria exhiben una mejorsituación de salud y costos sanitarios más bajos que aquellos con una infraestructuramás débil1.La atención primaria apunta a problemas más comunes en la comunidad a través deservicios promocionales, preventivos, curativos y de rehabilitación para maximizar lasalud y el bienestar. Integra la atención cuando existe más de un problema de salud,actúa en el contexto donde existe la enfermedad e influye en la respuesta de laspersonas ante los problemas de salud. Organiza y racionaliza el despliegue de todoslos recursos, básicos y especializados para promover, mantener y mejorar la salud.El perfil epidemiológico y la transición demográfica introducen exigencias que deacuerdo a experiencias internacionales puede resolver la reforma, a través de, uncambio en el modelo de atención, fortalecimiento de la atención primaria e integracióndel sistema en torno a redes asistenciales.El escenario de la Reforma instala una agenda modernizadora de la Atención Primariaen Salud, recuperando así su protagonismo en el logro de los objetivos sanitarios, enun escenario cambiante y complejo, para quienes lideran la transformación del sistemahacia la “cultura del cuidado de la salud”. En su esencia, reconoce el derecho de laspersonas a una atención de salud equitativa, resolutiva y respetuosa.La sustentabilidad técnica y financiera de este nuevo sistema, así como elcumplimiento de los objetivos sanitarios que el gobierno se ha propuesto, requiere deimportantes transformaciones en el modelo de atención, en las entidades que proveendichos servicios y en la cultura de los usuarios.El nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar y comunitario, hace suyaslas demandas ciudadanas. Define la atención de salud como un proceso continuocentrado en el cuidado integral de las familias, preocupándose de la salud de laspersonas antes que aparezca la enfermedad, entregándoles herramientas para suautocuidado. Su énfasis está puesto en promover estilos de vida saludables, enfomentar la acción intersectorial y en fortalecer la responsabilidad familiar ycomunitaria para mejorar las condiciones de salud.En caso de enfermar, se preocupa que las personas sean atendidas en las etapastempranas de la enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su progresión afases de mayor daño y de tratamientos más complejos. Acoge, trata, rehabilita yayuda a las personas a su reinserción.1 Starfield, B (1992). “ Primary Care Concept, Evaluation an Policy”. Oxford University PressManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 2 4.
Más allá de los avances alcanzados en la transformación del modelo, el desafío persisteen consolidar una relación que ponga al usuario en el centro del quehacer, conrespeto, empatía y compromiso. El ejercicio de los derechos y deberes del paciente y eldesarrollo de competencias en los equipos de salud son pilares fundamentales para elcambio cultural impulsado.Es preciso potenciar las capacidades de la Atención Primaria, llevar los servicios lo máscerca posible de las personas, mejorar la calidad de las prestaciones, completar lainstalación de los equipos de salud de cabecera para todas las familias, abrir nuevosespacios a la participación ciudadana y establecer con vigor la promoción de la saluden las políticas locales.Todos los establecimientos de Atención Primaria a lo largo del país deben estar a laaltura de estas exigencias. Algunos fueron pioneros en este proceso, siguiendo elcamino trazado en 1993, cuando se inició la transformación de los Consultorios aCentros de Salud. A partir de 1998 y los años siguientes, otros se han sumado a laimplementación de las nuevas orientaciones, hasta transformarse en Centros de SaludFamiliar.Nos enfrentamos hoy al desafío de hacer realidad este Modelo de Atención Integral,Familiar y Comunitario en todos los establecimientos de Atención Primaria del país,siendo nuestra meta que cada uno de ellos sea un Centro de Salud Familiar. Sabemosque no todos ellos se encuentran en el mismo nivel de desarrollo, pero estamos ciertosque, con el debido apoyo y orientación, sabrán alcanzar la meta.La publicación de un manual como el que hoy presentamos, obedece a la necesidadde que cada equipo de salud, independiente del punto en que hoy se encuentre,pueda contar con un documento que le oriente sobre el camino a seguir o que lepermita reflexionar sobre las lecciones aprendidas.El manual sintetiza la experiencia de los profesionales que han trabajado sobre el temadesde los distintos niveles del sistema y del mundo académico, muy en especial, delos equipos de salud familiar que desde el nivel local han contribuido con tesón ygenerosidad a la construcción del modelo. Para todos ellos nuestro reconocimiento. Dr. Ricardo Fábrega Lacoa Subsecretario de Redes AsistencialesManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 3 5.
INTRODUCCIONEl modelo de atención en sus aspectos conceptuales ha sido bastante consensuado poracadémicos, directivos y profesionales y plasmado en un documento de Modelo deAtención Integral en Salud2.El desafío hoy, es consolidar la implementación del modelo de atención, trabajar conlas familias, desarrollar nuevas formas relacionales, ubicar al usuario en el centro dela atención, instalando buenas prácticas, desarrollando intervenciones orientadashacia resultados. Desde la convicción de que el enfoque biopsicosocial ymultidisciplinario, son la alternativa para responder de manera más efectiva a lasnecesidades de las personas, familias y comunidades, contribuyendo a mejorar sucalidad de vida.Este manual ha sido estructurado en base a capítulos, orientados a entregar diferentesconceptos teóricos y prácticos de soporte a la implementación del modelo.Especialmente para aquellos que sin tener una formación específica en el tema puedanir dando sus primeros pasos. Los equipos con mayor experiencia encontrarán en estemanual algunos elementos teóricos útiles para la investigación, docencia y aspectoséticos, que pueden fortalecer el avance cualitativo en la implementación del modelo. Capítulo I: Ofrece una visión general del contexto que explican los cambios que senecesitan para responder adecuadamente a la salud de las personas y los beneficiosdel desarrollo de APS en términos de resultados en salud y costos.Capítulo II: Releva la importancia de conocer la población a cargo, metodología yelementos a desarrollar por los equipos.Reconociendo que son las personas, familia ycomunidad el centro de la atención en salud.Introduce aspectos éticos en la atención.Capítulo III: Desarrolla temas relacionados con el equipo de salud, elemento críticopara crear valor a las organizaciones. Se revisan aspectos de la gestión del recursohumano en la conducción del cambio, formas de organización y las competencias adesarrollar para responder a las exigencias del modelo.Capítulo IV: Se ha destinado a revisar los elementos del modelo, en términos deproceso de buenas prácticas.Capítulo V: Contiene el proceso de implementación desde la experiencia de losequipos. Desarrolla el proceso desde la etapa de inicio a la de consolidación.Capítulo VI: Incluye herramientas de utilidad práctica para desarrollar el modelo deatención integral con enfoque familiar y comunitario. Instrumentos para trabajar confamilia, herramientas de soporte para trabajar con pacientes crónicos, medidas deseguridad en los centros de salud y gestión clínica.2 Modelo de Atención Integral en Salud (2005) Serie Cuadernos Modelo de Atención Nº 1 Subsecretaría deRedes Asistenciales. División de Gestión de la Red AsistencialManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 4 6.
En esta primera edición, probablemente no llegaremos a cubrir las inquietudes detodos y cada uno de quienes integran los equipos de salud de atención primaria. Seríainadecuado pretenderlo, considerando y validando toda la experiencia que ellos hanganado en estos casi diez años de desarrollo del modelo de atención en APS en nuestropaís. Sin embargo hemos utilizado un esquema de guía clínica que permitaactualizaciones permanentes de buenas prácticas. Está dirigido a los equipos de APS............................. Quienes hacen y marcan la diferencia día a día en el contacto con las personas, familias y comunidad. Estableciendo una relación cercana y estable, de cooperación, acompañamiento y coordinación. Generando vínculos de confianza a través de la comunicación efectiva, herramienta de última tecnología en la sociedad actual. Para quienes asumen la responsabilidad de poner en práctica el modelo teórico, proponiendo, probando, validando, innovando, arriesgando. Generando entusiasmo en los logros y controlando las situaciones difíciles o de fracasos. Para las personas que integran el equipo de trabajo, sin excepciones. Todos son importantes y la idea es que cada uno se vea reflejado desde su área de competencia y contribución. Para quienes ven en la salud familiar la alternativa de dar más y mejor salud a todos y cada uno de los chilenos y chilenas. Disminuyendo las grandes brechas de equidad existentes. Para quienes están dispuestos a romper la inercia, asumiendo el desafío del cambio, la mejora y el compromiso con las personas de “Hacerlo bien a la primera y cada vez”. Para las personas que necesitan una ruta, un camino, una guía, una propuesta, una orientación. A través de revisión de elementos teóricos y experiencias de desarrollo. Dr. Hugo Sánchez Reyes División de Atención PrimariaManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 5 7.
OBJETIVOS DEL MANUALSe pretende que las personas a través de la revisión y lectura de estemanual, logren: Reconocer beneficios de la Atención Primaria en Salud en el contexto del cambio que impone la reforma para los usuarios. Relevar importancia de conocer la población a cargo, metodología y elementos a desarrollar por los equipos. Revisar aspectos organizativos y de gestión de equipos en la conducción de la implementación del modelo de atención, así como los elementos relevantes para sostenerlo en el tiempo. Identificar los elementos claves en la implementación del modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario. Socializar en los equipos experiencias en la implementación del modelo integral con enfoque familiar y comunitario, sobre la base de buenas prácticas y lecciones aprendidas. Revisar herramientas que facilitan la implementación del modelo de atención: instrumentos para trabajar con familia, consejería, entrevista motivacional, modelo de cambio de conducta, toma de decisiones, modelo de cuidado para personas con condiciones crónicas y gestión clínica.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 6 8.
INDICECapítulo IMARCO GENERAL DEL PROCESO DE CAMBIOBeneficios de APS para las personas, familia y comunidadCapítulo IIPOBLACION OBJETIVO Y OTROS GRUPOS DE INTERESImportancia de conocer la población a cargoElementos que dan cuenta de conocer la población a cargo Concepto y evolución de la familia en Chile Elementos teóricos de pertinencia cultural Elementos teóricos de pertinencia de géneroMetodología para aproximarse a conocer a la población a cargo Metodología de diagnóstico de la comunidad Herramientas de valoración para trabajar con familia y comunidadPrincipios éticos en la atención a personasCapítulo IIIDESARROLLANDO EQUIPOS PARA ENFRENTAR EL DESAFIOPreparación de equipos para procesos de cambioCompetencias específicas para la implementación del modelo de atenciónIncorporación de la visión de procesos en la implementación del modeloCapítulo IVMODELO DE ATENCION EN EL CONTEXTO 2000-2010Elementos del Contexto 2006-2010Objetivos Estratégicos MINSAL 2006-2010Principales elementos del modelo 1.- Centrado en las personas 2.- Énfasis en lo Promocional y Preventivo 3.- Enfoque familiar 4.- Integral 5. Centrado en la atención ambulatoria 6.- Participación en salud 7.- Intersectorialidad 8.- Calidad 9.- Uso de Tecnologías Apropiadas 10.- Gestión de las personas trabajadores y trabajadoras de saludManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 7 9.
Capítulo VIMPLEMENTACION DEL MODELO DE ATENCION Y LECCIONESAPRENDIDASProceso de cambio en la implementación del Modelo desde la experiencia de losequiposEtapas de los equipos en la implementación del ModeloIncorporación de buenas prácticas en la etapa inicialIncorporación de buenas prácticas en la etapa de motivación y compromisoIncorporación de buenas prácticas en la etapa de desarrolloIncorporación de buenas prácticas en la etapa de fortalecimientoCapítulo VIRECOMENDACIONES Y HERRAMIENTAS DE APOYO EN LAIMPLEMENTACIÓNElementos teóricos y prácticos de población a cargo y sectorizaciónInstrumentos para trabajar con familia 1. Genograma 2. Línea de vida familiar 3. Apgar familiar 4. Círculo familiar 5. Mapa ecológico de la familia 6. PRACTICE y FIROModelo para mejorar el cuidado de enfermos crónicos (E.Wagner)Herramientas de soporte para trabajar con familias y pacientes crónicos 1.- Entrevista motivacional 2.- Cambio de conducta 3.- Consejería.Seguridad en los centros de salud 1.- Prevención de error de medicación 2.- Estrategias para mejorar la adherencia terapeúticaGestión ClínicaANEXOS1.- Objetivos del Milenio2.- Reforma de Salud3.- Cambios de la familia en Chile4.- Seguimiento estrategia de continuidad en el modelo de cuidado crónico5.- Seguridad de pacientesBIBLIOGRAFÍAManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 8 10.
Capítulo I MARCO GENERAL DEL PROCESO DE CAMBIO La revisión de este capítulo le permitirá al lector: Revisar el contexto de APS. Identificar la importancia de APS en el contexto de la actual reforma. Revisar los beneficios de APS para las personas, familia y comunidad.Contexto de APSDesde hace más de un cuarto de siglo la Atención Primaria de Salud (APS) esreconocida como uno de los componentes claves de un Sistema de Salud efectivo. Lasexperiencias de los países desarrollados y en desarrollo demuestran por igual que APSpuede ser interpretada y adaptada hasta ajustarse a una amplia variedad de contextospolíticos, sociales, culturales y económicos.3. Un sistema de salud basado en APS, debeestar conformado por ciertos valores, principios y elementos con una orientación a laacción estratégica4.APS se consideró como una estrategia de desarrollo para alcanzar mejores niveles desalud y también como puerta de entrada a los servicios de salud. El marco filosóficobusca ofrecer a la población una atención de alta calidad, equitativa, humanizada,integral y multidisciplinaria, considerando la participación social como un derecho delas personas. Entendiendo la salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino queun estado completo de bienestar físico, psicológico, social5.APS está adoptando un enfoque renovado para enfrentar los nuevos desafíosepidemiológicos, constituyéndose en una herramienta que fortalece la capacidad de lasociedad para reducir las inequidades en salud. Un enfoque renovado de APS es,además, una condición esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio(ODM).Anexo 1.3 OPS.(2005) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Disponible en:http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_spa.pdf. Consultado el 23 de octubre 2007.4 OPS.(2005) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Disponible en:http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_spa.pdf. Consultado el 23 de octubre 2007.5 Declaración de Alma Ata (1978, septiembre, 12). Conferencia Internacional sobre Atención Primaria deSalud patrocinada por la OMS y la UNICEF, párrafo 10.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 9 11.
La renovación de APS demanda poner más atención al acceso, imparcialidadfinanciera, suficiencia y sostenibilidad de los recursos, compromiso político y desarrollode los sistemas que garanticen alta calidad de la atención6. Reajustar los servicios desalud hacia la promoción y la prevención. Desarrollo de APS, como una actividadprioritaria, una opción políticamente factible y atractiva.Importancia de APS en el contexto de la actual reformaEn el contexto de la reforma la Atención Primaria ocupa un lugar especial, el programade gobierno explicita reforzar APS como puerta de entrada al sistema y aumentar sucapacidad de resolver los problemas de salud por los que consultan las personas. Estose traduce al examinar las pautas de atención de los problemas de garantíasexplícitas, los centros para la atención personalizada de familias, desarrollo de una redprimaria más cercana y eficiente, facilitando el tránsito de las personas entre losdiferentes niveles de atención asegurando la continuidad7.A la Atención Primaria se le impone los siguientes objetivos8: Mejorar el grado de satisfacción de los usuarios con la atención. Aumentar la capacidad resolutiva frente a la demanda, disminuir la frecuencia de derivaciones y lograr mejores resultados en los indicadores de salud relacionados. Detectar precozmente y evitar el progreso de enfermedades crónicas, lo que significa influir efectivamente en los cambios de conducta y adherencia a tratamiento. Promover estilos de vida saludable, que permita evitar la aparición de factores de riesgo. Detectar y atender los problemas psicosociales emergentes: violencia intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares, etc. Prevenir y tratar problemas de salud mental más frecuentes. Mantener y ampliar los programas tradicionales. Realizar gestión eficiente. Para profundizar elementos de la reforma le sugerimos la lectura del anexo 26 OPS.(2005) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Disponible en:http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/phc2ppaper_10-ago-05_spa.pdf. Consultado el 23 de octubre 2007.7 Programa de Gobierrno 2006-2010 disponible enhttp://www.gobiernodechile.cl/programa_bachelet/programa.pdf consultado el 15 de octubre 20078 A, Téllez. (2007) Atención Primaria: Factor clave en la reforma al sistema de saludManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 10 12.
Beneficios de APS para las personas, familia y comunidad.Experiencias exitosas de APS demuestran que son necesarios los enfoques sistémicosamplios, basados en la evidencia y orientados a lograr atención universal, integral eintegrada9. Los sistemas de salud organizados en base a una fuerte orientación de APSalcanzan mejores y más equitativos resultados de salud, tienen costos más bajos deatención y logran una satisfacción más alta del usuario comparada con la de aquellossistemas que tienen una débil orientación de APS10.La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud organizados en base a unafuerte orientación de la APS alcanzan costos sanitarios más bajos que aquellos paísescuya organización de APS es débil.Se ha demostrado que en determinados países con pobres servicios de atenciónprimaria existe un empeoramiento de la salud11, adolecen de políticas de distribuciónde recursos según las necesidades, carecen de una cobertura sanitaria universalfinanciada por el gobierno, tienen una peor comprensión de los servicios de atenciónprimaria y éstos no están enfocados hacia la familia12.Se entiende por APS fuerte aquella que contiene a lo menos estas seis característicasque describen el logro de la atención primaria: asistencia de primer contacto, atencióncentrada en la persona a lo largo del tiempo, comprensión del paciente, coordinaciónde la atención, cuidado centrado en la familia y orientación comunitaria13.En cuanto al recurso humano que forma parte del equipo de salud, hay evidencia entorno a la importancia de los médicos de APS. Cada médico de APS reduce lamortalidad total en 34 por 100.00014. Esto ha sido comprobado en 60 comunidades deEstados Unidos. De éste estudio se deduce que la salud es mejor cuanto más alta es latasa de médicos de APS por población.Un reciente informe británico demostró la gran importancia de la tasa de médicos deatención primaria por población en reducir las tasas de mortalidad hospitalaria. Estefactor resultó más importante que el porcentaje de pacientes ingresados por urgencias,el número de médicos de hospital por 100 camas y la tasa de ingresos15. Posiblementedebido a la mejor atención preventiva y la disminución de las hospitalizaciones. Por otraparte las tasas de atención primaria por población han demostrado reducir el númerode hospitalizaciones entre los adultos en Estados Unidos, al menos a 6 patologíassensibles, debido al cuidado ambulatorio16.9 Starfield B, Shi L. Policy-relevant determinants of health: and international perspective. Health Policy 2001;in press)10 Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344(8930):1129-33.11 Starfiel B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology.New York: Oxford UniversityPress, 1998.).12 Starfield B, Shi L. Policy-relevant determinants of health: and international perspective. Health Policy2001; in press)13 Starfield, B (1992). “ Primary Care Concept, Evaluation and Policy”. Oxford University Press14 Starfiel B. La primacía de la Atención Primaria en los Sistemas de Servicios de Salud.15 Jarman B, Gault S, Alves B, Hider A, Dolan S, Cook A et al. Explainingdifferences in English hospital deathrates using routinely collected data.BMJ 1999; 318:1515-1520.16 Parchman ML, Culler S. Primary Care Physicians and Avoidable Hospitalizations. J Fram Pract 1994;39:123-128Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 11 13.
En las zonas con más médicos de atención primaria tienen una mejor salud, inclusodespués de las diferencias demográficas; distribución por edad y los niveles deingresos. Una encuesta nacional en Estados Unidos mostró que los adultos atendidoscon un médico de atención primaria, en vez de un especialista, las tasas de mortalidad,son menores independientemente de su condición inicial de la salud o variascaracterísticas demográficas17.Otro estudio reciente sobre el impacto de la atención primaria en la salud mostró quelos adultos estadounidenses con un médico de familia como terapeuta personal, tienencostes sanitarios 3 veces más bajos que aquellos cuyo médico personal es unespecialista y tienen 5 veces menos probabilidades de morir. Estos resultados seobtuvieron después de controlar los efectos de la edad, el sexo, los ingresos, el seguro,el consumo de tabaco, el estado de salud inicial en 11 importantes patologías18.También existe suficiente evidencia que una buena relación con su médico de atenciónprimaria elegido, de preferencia lo largo de varios años, se asocia con una mejoratención, una atención más adecuada, la mejora de la salud, y muchos más bajoscostos de salud19.Los resultados de intervenciones de especialistas de problemas fuera de su área deespecialización, no son tan buenos como con la atención primaria. Dado que la mayoríade las personas con problemas de salud tienen más de una enfermedad, tiene sentidotener un médico de atención primaria que puede ayudar a decidir si es conveniente laatención de especialistas20. A veces los resultados de las pruebas indican que laenfermedad está presente, cuando no es así. Estos "falsos positivos" sonparticularmente susceptibles de solucionarse por un médico primario. Él está en lamejor posición para notar cuando es probable que un paciente no tenga laenfermedad, porque las pruebas no corresponden con los síntomas. Es probable queéstos desaparezcan por sí solos, y las pruebas sean innecesarias, en primer lugar.Sin embargo no es posible atribuir los logros de la APS exclusivamente a los médicos.En Chile muchos de los logros de la salud pública se pueden explicar por el aporte desu atención primaria. Equipos multiprofesionales, aplicación sistemática y universal deprotocolos de intervención en problemas vulnerables a intervenciones específicas,como fue el caso de la madre y el niño, los programas de control de la desnutrición,vacunas, atención profesional del parto21. Otro ejemplo son los logros asociados alPrograma de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) que ha permitido reducir en formasignificativa la mortalidad específica por estas enfermedades en el menor de un año22.17 Barbara Starfield The Primary Solution Put doctors where they count Originally published in theNovember/December 2005 issue of Boston Review18 Franks P, Fiscella K. Primary care physicians and specialists as personalphysicians. Health careexpenditures and mortality experience. J Fam Pract1998; 47:105-10919 Barbara Starfield The Primary Solution Put doctors where they count Originally published in theNovember/December 2005 issue of Boston Review20 Barbara Starfield The Primary Solution Put doctors where they count Originally published in theNovember/December 2005 issue of Boston Review21 JIMENEZ DE LA J, Jorge. Atención pediátrica y sistemas de salud en Chile. Rev. chil. pediatr. [online].set. 2000, vol.71, no.5 [citado 28 Enero 2008], p.377-379. Disponible en la World Wide Web:<http://www.scielo.cl/scielo.php22 Girardi, G., Astudillo,P.,Zúñiga, F. (2001) “ El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Revista Chilena dePediatría. 72, (4): 292-300.ISNN 0370-4106Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 12 14.
La opinión general de los actores es de reconocimiento de la importancia de APS comopuerta de entrada, contacto permanente con la población y pilar fundamental en laatención sanitaria. Reconocen su alto impacto en el mejoramiento de los resultadossanitarios. Reconocen el impacto de las estrategias de promoción y tecnologías de lainformación que han permitido un desarrollo progresivamente significativo23.Percepción de los usuariosEn el contexto de este desarrollo de la APS, la percepción de los usuarios ha sidorecogida a través de debates públicos, encuestas de satisfacción y percepción usuaria.En general reflejan que los avances son percibidos por las personas, pero aúnpersisten brechas importantes que debemos resolver. En cuanto a la percepción, enestudios de evaluación de la APS24 las personas valoran la atención que reciben, enencuesta Casen del año 200025, la aprobación de la APS se consideró como “bueno” y“muy bueno” en más de 80% de los encuestados. En cuanto a las brechas se señalanaspectos relacionados con falta de resolutividad, tiempos de espera y la calidad de lasatenciones.La valoración de los CECOFs por parte de la comunidad es positiva, entre los factoresaltamente valorados, se encuentran la cercanía física del CECOF y la calidad de suequipo de salud. Los aspectos negativos identificados por la comunidad se relacionan,principalmente, con la ausencia de ciertos servicios. Sin embargo cuando los serviciosexisten, en general, éstos son bien evaluados en cuanto a su calidad26.Respecto de la participación, primero se implementaron las oficinas de información,sugerencias y reclamaciones (OIRS) y posteriormente se han incorporado los ConsejosConsultivos, transformándose en aliados estratégicos para los equipos de salud27.Se percibe un aumento de recursos, cobertura, adhesividad y resolutividad. Se asociapositivamente con los controles de salud adecuado a las necesidades de la población,satisfacción usuaria, calidad en el trato, aumento de la capacidad resolutiva, lapromoción y la salud intercultural28, elementos del modelo de salud familiar.APS representa una fuente de inspiración y esperanza no sólo para el personal de losservicios de salud sino para la comunidad en general, por su potencial para enfrentarlos desafíos de la salud de hoy y del próximo siglo. Es un enfoque útil para promoverun desarrollo humano y de la salud más equitativo.Una política pública se funda en su implementación. La manera de cómo se percibesocialmente la implementación de la política no está en los contenidos sino en losaciertos y errores del modelo de atención, que es donde los trabajadores y usuarios serelacionan en función de las decisiones políticas El desarrollo del modelo y su implementación será el tema central del capítulo IV.23 Organización Panamericana de la Salud (s/f) Análisis de la Política de la Atención Primaria en Chile24 MINSAL (1997) Evaluación de la Atención Primaria25 Encuesta Casen 200026 Proyecto FONIS (2007) Evaluación de los Centros Comunitarios de Salud Familiar desde la perspectiva dela comunidad27 Organización Panamericana de la Salud (s/f) Análisis de la Política de la Atención Primaria en Chile28 Organización Panamericana de la Salud (s/f) Análisis de la Política de la Atención Primaria en ChileManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 13 15.
Capítulo II POBLACIÓN OBJETIVO Y OTROS GRUPOS DE INTERÉS La revisión de este capítulo le permitirá al lector: Relevar la importancia de conocer la población a cargo Identificar elementos que dan cuenta de conocer la población a cargo o Revisar concepto, evolución de la familia en Chile o Revisar concepto de pertinencia cultural y género Disponer de una metodología para aproximarse a conocer a la población a cargo o Metodología de diagnóstico de la comunidad o Herramientas de valoración para trabajar con familia y comunidad. Incorporar principios éticos y su aplicación en la atención a personas. El modelo integral con enfoque familiar y comunitario se basa en trabajar conpoblación a cargo manteniendo un contacto cercano y permanente con su equipo decabecera, en todo el ciclo vital, en el proceso salud-enfermedad y en todos los nivelesde intervención en la red articulada de servicios. Esta visión impone exigencias a losequipos con respecto a conocer la población objetivo en toda su diversidad cultural yde género.El enfoque de Determinantes Sociales de Salud (DSS), permite entender la salud de lapoblación como resultante de las interacciones entre la realidad biológica, mental,social, ambiental y cultural29. Por ende este enfoque permite que las acciones delsector salud estén orientadas a dar respuesta al conjunto de necesidades de salud deuna población.La identificación de estas necesidades corresponde al diagnóstico de salud queincluye, además de las variables de sexo, edad, origen (rural/urbano), grupo étnico30 yaspectos cualitativos relacionados con las experiencias vividas, expectativas ylecciones aprendidas, las condiciones sociales en que vive una persona, ya que éstasinfluyen en sus posibilidades de estar sana. La pobreza, la inseguridad alimentaria, laexclusión y discriminación sociales, la mala calidad de la vivienda, las condiciones defalta de higiene en los primeros años de vida y la escasa calificación laboralconstituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existenentre países y dentro de ellos, lo que influye directamente en el estado de salud, lasenfermedades y la mortalidad de sus habitantes31 .29 Plan Nacional de Determinantes Sociales de la Salud. Borrador.30 Los grupos étnicos pueden ser considerados como pueblos, naciones, nacionalidades, minorías, tribus ocomunidades, según los distintos contextos y circunstancias y los pueblos indígenas constituyen un casoespecial de grupos étnicos Stavenhagen (1991)31 OMS CONSEJO EJECUTIVO (2004) Comisión sobre Determinantes Sociales de la SaludManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 14 16.
La identificación de necesidades es un proceso participativo relevante para la gestión,que permite orientar la utilización de recursos hacia metas, buscando mejorar lasituación de salud y calidad de vida de las personas. Debe considerar estudiosepidemiológicos con pertinencia cultural32, avanzando en la incorporación de la variablede identidad indígena a los sistemas de registros estadísticos, en el marco deldesarrollo y validación de experiencias locales33.Concepto y evolución de la familia en ChileConsiderando que la familia es el ámbito social primario del individuo y que suestructura y dinámica están determinadas por aspectos históricos, culturales, mitos ycreencias y genéticos, un adecuado entendimiento de las familias a cargo requiereconocer el concepto y evolución de la familia en el contexto nacional.Se entiende la familia como un grupo de personas unidas por vínculos de parentesco,ya sea consanguíneo, por matrimonio o adopción que viven juntos por un períodoindefinido de tiempo. Constituye la unidad básica de la sociedad34. Familia es elconjunto de una o más personas que, unidas o no por lazos de parentesco, compartenla alimentación y el presupuesto y habitan la misma vivienda o parte de ella.(INE,2002). Donde se satisfacen las necesidades más elementales, se prodiga amor, cariño,protección, asegurando estabilidad emocional, social y económica. En el núcleo de lafamilia se prepara a los hijos para la vida adulta, se aprende a dialogar, a escuchar, aconocer y desarrollar sus derechos y deberes como persona humana en una sociedad,esto define sus conductas y en el caso de salud, el perfil de uso de los serviciossanitarios, así como el significado de enfermar y el resultado terapeútico.Desde un punto de vista práctico, la definición más aceptada por los equipos es“Conjunto de personas unidas por lazos de parentesco o relación afectiva, que vivenbajo un mismo techo y que comparten recursos y/o responsabilidades”35. Desde laperspectiva integral, familia es el conjunto de personas que son reconocidas como talpor quien la describe. Es decir, cada persona dice cuál es su familia. En esta sentido,entonces, podría ser que el número de miembros excediera a los que “viven bajo unmismo techo”.Hay diferentes tipos de familias, familia biológica, compuesta por padres e hijosbiológicos; familia extendida que incluye además de los padres e hijos a parientesconsanguíneos que viven en proximidad; familia nuclear integrada por los padres y loshijos, biológicos o adoptivos; familia monoparental de un solo progenitor y sus hijos.La familia chilena está pasando por un momento de transición del sistema socio-político. Ha enfrentado cambios desde lo valórico, vínculo del sistema conyugal, fuentede refuerzo y control, rol de género, estructura y límites y parentalidad36.32 MINSAL (2006) Subsecretaria de Salud Pública “Elementos para un diagnóstico epidemiológico conenfoque cultural. Guía básica para equipos de salud”,33 MINSAL (2006) Política de Salud y Pueblos Indígenas.34 Biblioteca Nacional del Congreso en Chile. Concepto de familiar extraído dehttp://www.bcn.cl/ecivica/concefamil. consultado 16 de diciembre 200735 Glosario de conceptos de salud extraído de http://www.sernam.cl/basemujer/Cap6/02.htm. Consultado16 de diciembre 200736 Vicaría de la educación . Proyecto Alagui extraído deManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 15 17.
Familia Tradicional: Diferenciación y claridad de las funciones y roles, cualquierintento de desviación de la norma es tomado como rebeldía o falta de respeto.Matrimonio por conveniencia o compromiso o por estabilidad, el cariño podía aparecercon el tiempo, lo más importante es conservar la familia unida a toda costa. Rigidezdel rol de “la mujer en la casa” y “el hombre proveedor”. Criaban “nanas”, se enseñabaen la propia casa con estricta disciplina. Se decidía desde fuera a que edad eracorrecto casarse y tener hijos.Familia Moderna: Entrada de la mujer al mundo laboral para compartirresponsabilidad económica del hogar. Pasión y enamoramiento razón suficiente paraemprender un proyecto común “contigo pan y cebolla”. Sólo importa la opinión de lafamilia nuclear, nadie más se puede involucrar. Previo acuerdo de las funciones delhombre y de la mujer en la familia. Composición más pequeña en cantidad y tambiénrespecto de quiénes opinan de cómo hacer las cosas, resolver problemas y sobre quienes mi familia. Crianza es delegada a la escuela y a la propia responsabilidad de loshijos “dejarlos ser”.Familia Contemporánea: Individualismo, estar en pareja “mientras no invadas miespacio”, se legitima la separación como válida. Cada cual piensa en su propiaconveniencia. Inversión o alternancia de los roles de “la mujer en la casa” y “el hombreproveedor”, según las circunstancias. Familia simultánea, hace referencia a lasdiferentes composiciones de familia “los tuyos, los míos y los nuestros”, la vidaparalela en varias familias y la repartición de los afectos y sentimientos familiareshacia varios sistemas. Monoparentalidad (madre soltera).La familia ha cambiado sólo en la forma, pero no en el fondo, entendiendo que lo quese espera de una familia coincide más allá de los cambios históricos y culturales. Si lasfunciones logran los objetivos que se han propuesto en sus respectivas familias eslegítimo. Es frecuente observar la cohexistencia de todas las etapas en las familias.En Chile, según el Censo de 2002 existía una población de 15.116.435 personas queincluían un total de 4.141.427 hogares, esto es 25.7% más que en 1992. El 83.5%de las personas vive en familia. El tamaño de éstas se ha ido reduciendo, de 4.4personas por familia en 1982 a 3.6 en 2002. La mayor proporción de hogares ennuestro país está formado por 3 a 4 personas (44.9% en 2002).Se ha producido unaumento de las familias nucleares.En sociedades tradicionales y contextos indígenas las unidades de parentesco(familias) son la estructura social y tienen un rango amplio de funciones: unidadbásica de producción, política y religiosa.Actualmente el modelo de familia indígena está cambiando, desde una familia extensaa una familia nuclear, lo que indudablemente produce pérdida de vínculos y prácticasculturales. Las características y cambios que ha experimentado la familia chilena usted lospuede complementar con la lectura del Anexo 3.http://www.vicariaeducacion.cl/centro_padres/documentos_alagui_01.htm, consultado el 16 de diciembre2007Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 16 18.
De la teoría a la prácticaEl equipo de cabecera requiere conocer a sus familias a cargo bajo el modelosistémico, sus características epidemiológicas, las etapas del ciclo vital familiar, laestructura y dinámica familiar, el funcionamiento familiar, los factores protectores y deriesgo en las familias, formulando un diagnóstico familiar, para planificar laintervención necesarias en la atención primaria.Objetivos de trabajar con enfoque familiar 1. Comprender mejor y ampliar la mirada a las múltiples dimensiones de un problema de salud. Aumenta la empatía, consolida el compromiso, mueve a la acción, hace más realista cada intervención. 2. Influir de manera más efectiva en las conductas y factores que producen los riesgos o daños y los que nos protegen. Reconocer las etapas del cambio de conducta por el que pasan las personas, aumentan las probabilidades de adhesión activa a las conductas esperadas y mejoría de los resultados. 3. Intervenir más integralmente frente a un problema de salud detectado. El diagnóstico es seguido de una entrevista que busca entender cómo la enfermedad afecta a la persona que la vive, desde lo emocional, lo laboral, lo familiar y social. 4. Incorporar en los equipos la mirada de ciclo vital, entendiendo que lo que ocurre en una etapa va a influir en las etapas siguientes positiva o negativamente. De esta manera lo que se realiza en determinada etapa tiene un sentido anticipatorio, no sólo en lo psicológico sino también en lo biológico. 5. Anticipar las crisis ligadas al desarrollo, es decir a aquellas dependientes de la etapa en la cual se encuentra un individuo o su familia. 6. Identificar aspectos claves del desarrollo de las personas, por cuanto las familias deben cumplir funciones que permiten a los individuos alcanzar su máximo desarrollo biológico, psicológico, social y espiritual.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 17 19.
Sistema de atención basado en enfoque familiar Un sistema de atención basado en enfoque familiar es aquel que considera al individuo y su familia como un sistema y por ende aplica un proceso clínico específico, desde a lo menos estas tres perspectivas: 1.- Incluye a la familia como marco de referencia para una mejor comprensión de la situación de salud enfermedad de un individuo. 2.- Involucra a la familia como parte de los recursos que los individuos tienen para mantenerse sanos o recuperar la salud. 3.- Introduce a la familia como unidad de cuidados, como entidad propia distinta al individuo. Cualquiera de los aspectos mencionados, implica considerar a la familia como sistema en el que están insertos los individuos y por tanto los define, de modo que se requiere incorporar una metodología clínica para poder evaluarla desde la perspectiva de su estructura, funcionamiento, cumplimiento de objetivos, existencia de riesgos y/o eventos estresantes, sus recursos, etc. Abordar un problema de salud también implica generar intervenciones con enfoque sistémico y considerar el impacto de las intervenciones considerando que : • La familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la salud, tales como hábitos y estilos de vida. • Las tensiones que sufre la familia en las etapas de transición del ciclo evolutivo pueden manifestarse en forma de síntomas. • Los síntomas somáticos pueden cumplir una función adaptativa en el seno de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiares. • Las familias son un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfermedad. • Otros elementos de esta relación son los aspectos genéticos involucrados en una mayor o menor probabilidad de presentar problemas de salud, el contagio de enfermedades infecciosas por la cercanía física, etc.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 18 20.
El trabajo con familias requiere: 1.- Comprender las teorías que sustentan el trabajo con familias, talescomo: Teoría general de sistemas, aplicada a los sistemas familiares Enfoque interaccional de la comunicación Teoría del ciclo vital Teoría de las crisis Teoría de los factores de riesgos y factores protectores 2.- Introducir registros de información familiar: la recopilación sistemáticade información relevante de la familia ayudará al equipo a la adecuada toma dedecisiones con la familia.Será necesario disponer de registros donde poner esa información. Usualmente losequipos han mejorado el registro en la ficha clínica individual, han diseñado cartolasfamiliares, carpetas o fichas familiares. 3.- Utilizar instrumentos para evaluar estructura, dinámica, redes, etc., comopor ejemplo: Genograma, Ecomapa, Apgar familiar, Círculo familiar, etc. Estosinstrumentos ayudan al individuo a cambiar el foco desde sí mismo hacia su familia,permitiendo una mejor comprensión de su situación de salud y de la necesidad detrabajar con la familia, en algunos temas. 4.- Otros: Incorporar la práctica del análisis en equipos multiprofesionales(transdisciplina). Desarrollar la creatividad para generar respuestas innovadoras. Sercapaces de inducir el uso prioritario de los recursos familiares y comunitarios. Mediantelas intervenciones familiares desarrollar capacidades para enfrentar de maneraadecuada futuros problemas. Trabajo en duplas, revisión de casos clínicos, etc.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 19 21.
Abordaje clínico371.- El método clínico centrado en el paciente, del enfoque bisosicosocial, aborda lossiguientes aspectos: • Explorar la situación (“síntomas y signos” del problema) y el padecimiento o malestar (la experiencia personal de la situación). • Comprender al paciente como una persona única, con sus emociones y con una historia personal también única. • Negociar con el paciente la explicación y el manejo del problema, incorporando sus opiniones, temores y expectativas. • Introducir la educación para la salud y la prevención como una preocupación más por la persona. • Reforzar el aspecto relacional, de manera autocrítica y reflexiva.2. El método clínico del enfoque familiar, agrega al anterior una búsquedaintencionada de la relación entre el problema del individuo y su familia: • ¿El problema de salud puede tener su origen en patrones familiares de interacción o comportamiento? ¿La información que aporte la familia mejorará la comprensión del caso? • ¿El problema de salud impactará en la dinámica familiar o en una reorganización de sus roles? • ¿La evolución del problema se verá beneficiado con un compromiso familiar? • ¿Las decisiones frente al problema de salud debieran ser tomadas de manera compartida entre dos o más miembros de la familia? • ¿Hay otros miembros sintomáticos o en riesgo? • ¿El problema se está viviendo con sufrimiento de otros miembros?3. Otras preguntas que permiten profundizar información relativa a la relaciónproblema de salud y familia son: a) Mejorar la comprensión del problema: • ¿Qué significa para usted tener esta enfermedad? (desde la experiencia vivida) • ¿Hay más personas en su familia que sufren este problema? • ¿Cómo se manifiesta el apoyo de su familia? • ¿Hay problemas en su familia y cómo le afectan?37 Hidalgo, C., Carrasco, E. (1999) Salud Familiar. Un modelo de Atención Integral en la Atención PrimariaManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 20 22.
b) Influir de manera más efectiva: • ¿A qué atribuye usted su descompensación? • ¿Cómo podría contribuir usted para mejorar su salud? • ¿Cómo cree usted que podemos ayudarla? • ¿Ha descubierto otras formas para ayudarse? • ¿Cómo le puede ayudar su familia? c) Intervenir más integralmente: • ¿Cómo le ha afectado el tener estas enfermedades? • ¿En qué le puede ayudar su familia? • ¿Cuánto conoce usted y su familia del problema de salud que usted tiene? • ¿Cómo afecta esta enfermedad su desempeño? (en sus labores habituales) • ¿Ha pensado integrarse a algún grupo o club cerca de su domicilio? • ¿Qué piensa su pareja de la enfermedad que le aqueja? d) Incorporar la mirada de ciclo vital: • ¿Cómo se ve usted en 10 años más? • ¿Qué piensan sus hijos de su enfermedad? • ¿Sus hijos han hecho alguna modificación en sus hábitos de vida? e) Anticiparse a las crisis: • Climaterio, jubilación, salida de los hijos de la casa, embarazos de los hijos • Fomentar la asociatividad • Mejorar la comunicación intrafamiliarManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 21 23.
La integración de los enfoques clínicos se produce al sistematizar la aproximacióna la decisión de cuánto relacionarse con las familias. Al respecto hay dos líneas deabordaje: En general se acepta lo siguiente: Ámbito AfrontamientoCasos agudos predominio biológico Manejo habitualCaso agudos o crónicos resistentes al Indagar en aspectos psicológicos,manejo habitual familiares o sociales desde la perspectiva de quien lo sufre.Casos crónicos y/o de predominio Trabajar con la familia como sistemapsicosocialPreventivos Individual o familiar Proceso clínico Desde el proceso de atención es importante reconocer los diferentes escenariosde contacto y la forma de aplicar el enfoque familiar: 1. Evaluación inicial del individuo y básica de su familia 2. Intervención individual con distintos grados de contacto con la familia 3. Evaluación de la familia 4. Intervención de grupo Elementos que se deben identificar para la evaluación inicialCada familia pasa por diferentes fases durante su vida y cada nueva fase presentauna potencial amenaza para su equilibrio, lo que denominamos Ciclo de vida familiare individual.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 22 24.
Resumen Ciclo de Vida de la Familia38ETAPA DEL CICLO VITAL DE TAREA CAMBIOS DE LA ETAPA LA FAMILIAFormación de pareja: Convertirse en un nuevo • Preparación para el rol de hombrePololeo, noviazgo, matrimonio sistema. y mujer. • Independencia de la familia de origen.Crianza inicial de los hijos Integración de un nuevo • Transición de la estructura diádica miembro a triádica. • Aceptación y adaptación al rol de padres.Familia con hijos pre-escolares Crianza • Tolerancia y ayuda en la autonomía de los hijos • Inicio del proceso de socialización y controlFamilia con hijos escolares Crianza • Apertura y apoyo a la apertura al mundo extrafamiliar. • Apoyo en el trabajo escolar.Familia con hijos adolescentes Flexibilización de los • Ajustes que requiere el comienzo límites. de la pubertad y madurez sexual. • Ajuste a las necesidades de independencia.Familia como plataforma de Irse / dejar ir • Tolerancia a la partida de loslanzamiento hijos. • Independencia de los hijos, elección de pareja y vocacional.Etapa post- parental: Aceptación al cambio • Readecuar y vitalizar la vida de generacional de roles. pareja. • Asumir roles de abuelos. • Desarrollar un sistema de relaciones y apoyo mutuo que permita mantener a las distintas generaciones en contacto.Erik Erikson describe ocho estadios de desarrollo psicosocial, cada uno de los cualesdepende de la resolución exitosa de ciertas tareas.38 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introducción a la comprensión de la familia desde el enfoque sistémico.Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUCManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 23 25.
Etapas del desarrollo de Erikson (Ciclo Vital Individual).Edad Tareas Marcadores Marcadores biológicos psicológicosDel nacimiento a Confianza básica Alimentación Formación delos 12-18 meses v/s desconfianza apegos y vínculos básica18 meses a 3 años Autonomía v/s Control de Independencia vergüenza y duda esfínteres, marcha3 a 6 años Iniciativa v/s culpa Actividad motora • Resolución del conflicto de Edipo • Resolución del egocentrismo6 a 12 años Industria v/s • Actividad • Aparición de inferioridad intelectual sentimientos • Desarrollo de superiores destrezas • independencia motoras afectivaadolescencia Identidad v/s Pubertad Construcción de confusión del rol una identidad sexual, personal, social y vocacional.Adulto joven Intimidad v/s Madurez • Establecer la aislamiento independencia económica y personal. • Establecer relación de pareja estables y comprometidasAdulto medio Capacidad de • Paternidad y • Expandir el generación v/s crianza compromiso estancamiento • menopausia personal, social y las responsabilidades • Reformular roles y metasAdulto mayor Integridad del ego Declinación de las • Reflexión sobre la v/s desesperación funciones propia vida y biológicas e aceptación de ella intelectualesManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 24 26.
En el tránsito por el ciclo vital, la familia oscila entre períodos de estabilidad y decambio, denominados crisis familiares, que originan momentos de estrés, debido a quela familia requiere de la adaptación de su estructura y dinámica. Cuando estas crisisson parte del ciclo vital de una persona o familia y marcan el paso a una nueva etapa,se les denomina crisis normativas y por lo tanto, es posible anticipar su ocurrencia.Cuando estos eventos no son predecibles y/o esperados para esa etapa del ciclo vitalse les denomina crisis no normativas.Entre los eventos descritos como de mayor estrés familiar se encuentra la muerte de lapareja, el divorcio o separación definitiva, la muerte de un pariente cercano, laenfermedad o accidente serio, el matrimonio, la pérdida del trabajo, el cambio oabandono voluntario del trabajo, los problemas de salud de un familiar cercano, elembarazo, las disfunciones sexuales y la llegada de un nuevo miembro a la familia.2.- Estructura familiarLa estructura familiar responde a la pregunta ¿Cómo es esta familia? Es un conjuntoinvisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan losmiembros de la familia, dicen relación con el número de personas que la componen, eltipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que cada uno desempeña, loslímites internos y externos de la familia, los alineamientos y el manejo del poder(Minuchin, 1977).Las dimensiones centrales de la estructura familiar son: (Minuchin, 1984).a) Las normas o reglas que establecen cómo, cuándo y con quién, cada miembro dela familia se relaciona regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definenlas relaciones de los miembros del sistema. Pueden ser implícitas o explícitas.b) Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumplaen la organización familiar, y éstos están en parte definidos por la cultura y en partepor los significados familiares.c) Los límites o fronteras determina quienes participan y de que manera en unainteracción. Tienen la función de proteger la diferenciación del sistema.d) Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineacionesentre sus miembros para poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Estadimensión incluye las alianzas (unión de dos o más personas para lograr una meta ointerés común) y las coaliciones (proceso de unión en contra de un tercero, a nivelconsciente).e) Poder y Autoridad: un sistema funcional se organiza jerárquicamente, es decir, enrelación con el manejo y distribución del poder y da cuenta de la influencia de cadamiembro de la familia en el resultado de una actividad.f) Los subsistemas despliegan su energía en favor de su autonomía y de su autoconservación como un todo, pero también son energía integradora en su condición departe de un sistema más amplio.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 25 27.
3.-Dinámica familiarLa dinámica familiar responde a la pregunta: ¿Cómo funciona esta familia? dicerelación con los procesos relacionales que ocurren al interior de la familia y en relacióncon su contexto. El proceso central es la comunicación, junto con el procesoevolutivo individual y familiar, las pautas de vinculación afectiva, los mecanismos deadaptación y de resolución de problemas (Nichols, 1986).La dinámica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cualconsidera las dimensiones: cohesión, adaptabilidad y comunicación familiar. Ademásconsidera las pautas de vinculación afectiva, los mecanismos de adaptación, elproceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolución de problemas39 Para profundizar en diagnóstico de las familias a cargo, lesugerimos complementar con la lectura del capítulo VI.4.- Evaluación del funcionamiento familiarEs la estimación del significado, valor, peso o importancia de las características delsistema familiar incluyendo aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares ylas interacciones con el contexto social. Es más que un diagnóstico, el cualgeneralmente se asocia en la categoría sano o enfermo (Constantine 1986).Paraevaluarlo es importante conocer:a) Datos demográficos de la familia y estructura familiar de al menos 3 generaciones.b) Historia del desarrollo familiar: ciclo vital, crisis normativas y no normativas.c) Evaluación de cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonomía, capacidad de vinculación afectiva y manejo de la ansiedad y estrés.d) Evaluación de la dinámica relacional en la familia y en cada uno de los subsistemas.e) Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relación con valores, mitos y mundo de significados.f) Características del sistema social y redes de apoyo (barrio, escuela, iglesia, redes sociales).39 Dois, A., Montero, L. (2007) Introducción a la comprensión de la familia desde el enfoque sistémico.Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUCManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 26 28.
Instrumentos de Evaluación del Funcionamiento Familiar1.- Genograma (familiograma, árbol familiar): Representación gráfica de unaconstelación familiar multi generacional que registra información sobre los miembrosde esa familia y sus relaciones40. Es útil como apoyo diagnóstico y terapéutico. Suestructura en forma de árbol nos entrega una rápida "mirada" de las complejasrelaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínicopuede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. Al hacerlo de manera participativa con un miembro sintomático, permite cambiardesde el foco individual del problema hacia el foco familiar. Ayuda al profesional y a lafamilia a ver un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histórico como delactual. La información sobre una familia puede interpretarse en forma horizontal através del contexto familiar y vertical a través de las generaciones.Se recomienda plasmar 3 o más generaciones e incluir datos de escolaridad, trabajo,enfermedades crónicas o factores de riesgo, causas de fallecimiento y si es posiblealgunos otros datos de sucesos críticos en la historia de la familia, en particular losrelacionados con el "ciclo vital".Al ser complementado con líneas de interacción familiar enriquece la compresión deaspectos interesantes de la dinámica familiar; estas líneas podrían ir en esquemaaparte para facilitar su análisis.Las familias se repiten a sí mismas, lo que sucede en una generación a menudo serepetirá en la siguiente, a pesar que la conducta pueda tomar una variedad de formas.El genograma: Facilita creación de vínculos con los pacientes y empatizar con ellos Combina información biomédica y psicosocial Permite comprender al individuo en su contexto familiar clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas problemáticas Sitúa el problema actual en un contexto histórico Ayuda al paciente a entender su propia dinámica familiar Tiene valor diagnóstico, pero también un gran valor terapéutico Es una forma visual de resumir rápidamente los antecedentes familiares. Para desarrollar habilidad en la elaboración e interpretación delGenograma le sugerimos leer el capítulo VI.40 Dois,A.,Montero, L. (2007) Introducción a la comprensión de la familia desde el enfoque sistémico.Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUCManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 27 29.
2.- APGAR Familiar: Cuestionario auto administrado de screening de cinco preguntascerradas. Hace una aproximación a los procesos familiares, como adaptabilidad,participación, gradiente de crecimiento, afectividad, capacidad de resolución.3.- Mapa de Redes: Es un grupo de personas, miembros de la familia, vecinos,amigos y otras personas capaces de aportar una ayuda o apoyo real y duradero a unindividuo o familia (Speck & Attneave, 1973). De acuerdo a Erickson (citado porAravena et al). 1998) la red típica de un individuo incluye: un área de parientes: la persona, la pareja, la familia nuclear y un grupo extendido de parientes. un área de conocidos y amigos: personas conocidas, amigos, vecinos, compañeros de trabajo con los que se dan relaciones amistosas. un área de servicio y apoyo: funcionarios, miembros de la iglesia, trabajadores sociales, médicos, enfermeras, etc.Las redes cumplen básicamente funciones de apoyo social definido como la ayuda yasistencia intercambiada a través de las relaciones sociales y transaccionesinterpersonales que se materializa de cuatro formas de apoyo: emocional: apoyo, amor, confianza y cuidado. instrumental: provisión de servicios tangibles en caso de necesidad informacional: consejos, sugerencias o información que una persona puede usar para resolver sus problemas evaluación: provisión de información que resulta útil para efectos de auto evaluación como por ejemplo, críticas constructivas.Diversos estudios han puesto en evidencia la relación entre la falta de apoyo social ymorbi- mortalidad (Berkman & Glass, 2000). Donde se ha estudiado con mayorprofundidad es el área cardiovascular donde diversos estudios muestran una clararelación entre aislamiento social y una mayor incidencia de accidente vascular e infartoal miocardio (separando aquellas variables confundentes) (Marmot, 2000).Algunas características de las redes sociales (Heaney & Israel, 2002) Reciprocidad: nivel en que los recursos y el apoyo son dados y recibidos en una relación. Intensidad: nivel en que las relaciones sociales aportan cercanía emocional. Complejidad: nivel en que las relaciones sociales sirven a muchas funciones. Densidad: nivel en que los miembros de la red social se conocen e interactúan con otros. Homogeneidad: nivel en que los integrantes de la red social son similares demográficamente. Dispersión geográfica: nivel en que los integrantes de una red social viven en proximidad con una persona en particular.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 28 30.
4.- Enfoque de Riesgo: Modelo de Factores Protectores y de RiesgoOtro elemento de conocer a la población objetivo es identificar los factores protectoresy de riesgo.Los factores de riesgo son condiciones o aspectos biológicos, psicológicos o socialesque están estadísticamente asociados a una mayor probabilidad de morbilidad omortalidad futura.Los factores protectores aluden a las influencias que modifican, mejoran o alteran larespuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo(Rutter, 1985).Un factor protector puede ser también una cualidad o característicaindividual no relacionada con la experiencia, como por ejemplo, las niñas parecen sermenos vulnerables que los niños a ciertos riesgos psicosociales.Según Werner (1993) los factores protectores operarían a través de tres mecanismos: Modelo compensatorio: los estresores y las características individuales se combinan aditivamente en la predicción de una consecuencia, y el estrés severo puede ser contrarrestado por cualidades personales o redes de apoyo. Modelo del desafío: el estrés es tratado como un potencial estimulador de competencia (cuando no es excesivo). Modelo de inmunidad: hay una relación condicional entre estresores y factores protectores. Estos modulan el impacto del estrés en calidad de adaptación, pero pueden tener efectos no detectables en ausencia del estresor.La familia comunica estilos de vida o de relacionarse ya sea saludables (protectoras) opatógenas (de riesgo). Las conductas de riesgo son acciones pasivas o activas queacarrean consecuencias negativas para la salud o comprometen aspectos de sudesarrollo.Familias en RiesgoImportancia del diagnóstico de la población a cargo es identificar las familias en quepredominan los factores de riesgo (FR) y existen pocos factores protectores (FP).Estos factores no tienen un valor explicativo en si en forma aislada, mas bien es lainteracción de los distintos factores lo que determinara como la persona va areaccionar frente a una situación determinada.Por lo tanto es importante conocer el conjunto de factores envueltos en una situaciónde riesgo y como interactúan entre sí.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 29 31.
Clasificación de los Factores Riesgo ProtectoresPersonales desnutrición, embarazo precoz, autoestima, autoeficacia, humor, delincuencia, adicciones, depresión, empatía, poca tendencia al cesantía, baja autoestima, CI bajo, fatalismo, buena habilidad conducta sexual temprana, SBO intelectual, capacidad de recurrente, temperamento difícil, planificar, buena capacidad de tendencia a la evitación de resolución de problemas. problemas o al fatalismo,etc.Familiares familia uniparental, separación de ambiente cálido, cohesión familiar, los padres, abuso sexual, embarazo estructura sin disfuncionalidad precoz, negligencia parental, crisis importante, sin perdidas o normativas, bajos ingresos, VIF, separación tempranas, hijos con discapacidad, enfermedad adaptabilidad y flexibilidad, terminal, ausencia de planificación relación emocional estable con familiar. algún padre, padres competentes y estimuladores.Sociales ausencia apoyo social o modelos apoyo social, redes institucionales, sociales positivos, ausencia de clima educacional o laboral redes institucionales. positivo, modelos sociales. Adaptado de Introducción a la comprensión de la familia desde el enfoque sistémico.Diploma de Salud Familiar y Comunitaria PUC (2007) Dois,A.,Montero, L.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 30 32.
Elementos teóricos de pertinencia cultural41Elementos teóricos de pertinencia cultural determinan necesidades y expectativas enla población que influyen en el diseño del servicio, articulado al modelo de atención.El modelo de salud y por ende, los sistemas médicos, constituyen sistemas a través delos cuales toda medicina intenta dar respuesta a los procesos de salud, enfermedad yatención de las personas y familias de una comunidad. Por lo mismo, convienedistinguir que, cuando hablamos de modelos de salud nos referimos básicamente aestructuras conceptuales históricas, construidas sobre la base de un estatusepistemológico y ontológico, que con un marco interpretativo específico, pretendendescubrir los diferentes itinerarios terapéuticos que recorre una persona enferma paraencontrar la sanación y que cuando, nos referimos a los sistemas médicos, lo hacemospensando en las estructuras organizacionales que tienen una base empíricaobservable, por medio de un conjunto organizado de instituciones, recursos, prácticasy procedimientos respecto de un modelo cultural determinado.A partir de estas consideraciones, la incorporación de un enfoque intercultural ensalud, solo tiene significación, en la medida que los equipos de salud reconocen laexistencia y por ende, visibilidad de un modelo y sistema médico indígena presente ensus respectivos territorios. Esto significa principalmente, el reconocimiento implícito deun conjunto de relaciones que constituyen la arquitectura cognitiva, desde la cual lospueblos indígenas miran y observan los procesos de salud y enfermedad.Una estrategia con la cual los equipos de salud pueden reconocer esa diferenciaciónpara la incorporación del enfoque de salud intercultural, es observando con detenciónlos siguientes elementos:La Cosmovisión de los Pueblos Indígenas, es el primer elemento diferenciador quepermite comprender la forma de acercarse al fenómeno de la salud y enfermedad delas personas. Esto implica, como lo señala la literatura, un cuerpo de ideas y valoresque le dan sustento, cohesión y sentido al modelo de salud existente en lascomunidades indígenas (Machis, Lawentuchefes, parteras, etc.) y que constituye elprimer eslabón en la búsqueda de sanación en las personas.Los Significados en los procesos de la salud y enfermedad, esto es observar el tenorinterpretativo que dan las comunidades indígenas cultural y socialmente a ciertaspatologías médicas, especialmente en los aspectos relacionados con el sentido deequilibrio o desequilibrio que significan para el ser humano y su entorno. Estosignifica, aprender del sentido hermenéutico o interpretativo que dan los agentesterapéuticos a las causas que originan las enfermedades y en algunos casos, a laconnotación de hecho social que tiene para los habitantes de la comunidad.Las Prácticas Terapéuticas en los Agentes de Medicina Indígena, particularmente lasredes visibles e invisibles presentes en los territorios que forman parte de la micro redde salud.41 Servicio de Salud Bio-Bio (s/f) Elementos teóricos de pertinencia cultural.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 31 33.
En la perspectiva de la atención médica, no se debe olvidar, que la primera respuestaque buscan las personas se encuentra en la medicina casera, esto es, en su propioentorno cultural para posteriormente acudir a los agentes de medicina que habitan elterritorio.Conforme se avanza en la visibilidad de la medicina indígena, se reconoce el valorsocial que representa para los territorios indígenas su cultura y cosmovisión. Estasituación, que contrasta fuertemente con la conformación de estereotipos socialesarraigados en la sociedad, abre enormes oportunidades para el diálogo interculturalentre los equipos de salud y los representantes de las comunidades indígenas en susrespectivos territorios. La posibilidad de abrir espacios de comunicación con el mundoindígena es vital para reconstruir posiciones de confianza y complementariedad en elabordaje de los procesos de salud y enfermedad. Por lo mismo, la figura de losEncuentros de Salud Intercultural, constituye una estrategia de afirmación cultural,que permite conocer y comprender las diferentes estrategias mediante las cuales laspersonas y familias de una comunidad determinan el uso que efectúan de su propiosistema de salud y por ende, de las circunstancias que explican el acceso alestablecimiento de salud.En esa perspectiva, la incorporación del enfoque intercultural en salud en el Modelo deAtención con Enfoque Familiar y Comunitario, debe conllevar necesariamente unproceso de negociación y mediación permanente con las autoridades tradicionales deun territorio, que permita establecer las bases de los cambios que se deseanimplementar en las acciones de salud42 Esto significa un reconocimiento abierto a lanecesidad de construir espacios de participación y trabajo intersectorial con lascomunidades indígenas, siendo recomendable en algunos casos, la instalación deMesas Comunales de Salud Intercultural para abordar reflexivamente las discusiones ypropuesta de trabajo. El 45% de los establecimientos cuentan con facilitadores yfacilitadoras interculturales. La meta es 100% con facilitadores y facilitadoras en cuyaelección participen representantes de comunidades Mapuche del territorio delestablecimiento de salud.El impacto de los determinantes de salud de etnicidad y pobreza asociado a género esdemostrado por las cifras. Los mayores índices de analfabetismo, de pobreza, dealcoholismo y de morbimortalidad se encuentran en comunidades rurales y de pueblosoriginarios; sin embargo, no hay estudios que permitan profundizar las inequidadesentre hombres y mujeres de los pueblos originarios o cómo éstos perciben susdiferencias y las interpretan.Este es un desafío para las propuestas de acciones en los ámbitos preventivos,promocionales, educativos y para otorgar garantías de acceso a atención de salud decalidad, oportuna y que sea respetuosa de los valores y cosmovisiones de las culturasde pueblos originarios.42 MINSAL.(2006) Política de salud y pueblos indígenas.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 32 34.
De la teoría a la prácticaElementos para la incorporación del Enfoque de Salud Intercultural enel Modelo de AtenciónEl modelo de atención con enfoque intercultural, no está separado de los procesos decambio que a nivel de atención primaria se promueven. La salud familiar es hoy, unade las apuestas fundamentales para trabajar integralmente con las familias43 ycomunidades indígenas44, la vinculación de ambos procesos a nivel local permitiráavanzar progresivamente en la transformación del sistema de salud.Un modelo de atención con enfoque familiar, colectivo e intercultural debe incorporarestrategias que respondan a las particularidades de los distintos pueblos indígenas enlas políticas de atención, prevención, rehabilitación y promoción de la salud, que seandiseñadas, ejecutadas y evaluadas participativamente.”45La pertinencia cultural, comprendida como la estrategia de adaptabilidad de la ofertade programas de salud hacia la población indígena, conlleva la promoción yestablecimiento de itinerarios específicos que permiten adaptar la estructura de lasactividades y acciones de salud a la realidad sociocultural de los pueblos indígenas.Esto significa efectuar, con participación de las propias comunidades indígenas, unalectura de segundo orden de los programas de salud, poniendo a disposición deaquellos toda la información posible a fin de mejorar las estrategias de trabajo yposibilitar de esa forma la efectividad en el cumplimiento de las metas y objetivosfijados por la autoridad sanitaria. Por ejemplo, Programa del Niño(a) en la evaluacióndel Desarrollo Psicomotor, Programas de Salud mental, etc.En el caso de los Centros de Salud de atención primaria, la incorporación del Enfoquede Salud Intercultural puede resultar del establecimiento de las siguientes acciones yactividades de salud con la población indígena.Es recomendable la búsqueda de pertinencia cultural en los ámbitos de la gestiónprogramática y organizacional del Centro de Salud, ampliamente sustentado en eldocumento ministerial Política de Salud y Pueblos Indígenas y en la normaadministrativa número 14 del Ministerio de Salud.43 El concepto de familia en los pueblos indígenas ha ido cambiando, desde una familia extensa a una familianuclear, lo que produce pérdida de vínculos y prácticas culturales.44 Comunidad Indígena: Toda agrupación de personas pertenecientes a una misma etnia indígena y que seencuentren en una o más de las siguientes situaciones: Provengan de un mismo tronco familiar- reconozcanuna jefatura tradicional- Posean o hayan poseído tierras indígenas en común y provengan de un mismopoblado antiguo. Párrafo 4º De la Comunidad Indígena, Art. 9 Ley Indígena.45 Política de Salud y Pueblos Indígenas, Minsal Febrero 2006Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 33 35.
Implementación del Enfoque de Salud InterculturalRecurso Humano Pertinente Programas Permanente de Formación y Capacitación Continua de Cultura y Cosmovisión Indígena. Contratación de Facilitador Intercultural.Infraestructura Sanitaria en establecimientos Diseños arquitectónicos pertinentes de establecimientos a realidad sociocultural indígena. Sistema de atención que asegure el acceso y permanencia de los pacientes de las comunidades. Habilitación de Oficina para Facilitador Intercultural.Recursos Financieros Presupuesto diferenciado en establecimientos para el trabajo con población indígena, especialmente para actividades con agentes de medicina indígena.Fortalecimiento e integración de Redes Sociales Participación de equipos de salud en actividades culturales sagradas de las comunidades (Wetripantu, Nguillatún, Palin, etc.). Participación en Mesa de Salud Intercultural.Sistemas de Gestión de Usuarios Encuestas de satisfacción de usuaria con pertinencia cultural. Planes de Intervención en Comités de Gestión de Reclamos.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 34 36.
Las comunidades indígenas pueden dar un salto cualitativo en la planificación delfortalecimiento de buenas prácticas, tales como: Direccional el cambio de un paradigma de la pertinencia cultural a un paradigma de la complementariedad con el modelo de salud indígena que permita la interacción entre equipos de salud y agentes de medicina indígena. Promover la prevención, rehabilitación y curación de las personas sobre la complementariedad de los saberes médicos indígenas y no indígenas. Construcción de una oferta de servicios de salud consensuadas con los agentes de medicina indígena, cuya condición básica es la elaboración de protocolos de atención para pacientes de las comunidades indígenas. Elaboración de Protocolos de Atención entre Especialistas y Agentes de Medicina Indígena. Transversalización de Enfoque de Salud Intercultural en Programas de Salud. Fortalecimiento, Recuperación y desarrollo de la medicina indígena en el territorio.En la medida que los centros de salud asumen las estrategias de la pertinencia culturaly la complementariedad con los sistemas de salud indígenas, se abren posibilidadespara que la gestión de los problemas de salud de la población adquiera una orientacióndiferenciada. Esto significa fortalecer las experiencias desarrollas por los equipos desalud y las comunidades indígenas permitiendo la elaboración de un plan de trabajoque permita rescatar las mejores practicas de trabajo de salud intercultural para suanálisis y posterior evaluación en conjunto con la comunidad. Elementos teóricos de pertinencia de géneroGénero como determinante social opera a través de las diferentes dimensiones dondela persona vive, trabaja y se relaciona. Las relaciones basadas en género estánpresentes en la vida cotidiana y se basan en la estructura de poder y jerarquía socialmanifestándose en creencias, normas, organizaciones, conductas y practicas de lasociedad; es por ello, que contribuye y potencia otro tipo de inequidades como porejemplo las inequidades socio - económicas, étnicas y laborales.Al promover políticas sociales que apunten a disminuir las inequidades, éstas tienennecesariamente que tener una perspectiva de equidad de género. Ejemplos son el focoen las economías del hogar, el ingreso de la mujer al mundo del trabajo y lascondiciones de empleo que esto conlleva, las prestaciones con sensibilidad cultural,etc.Compartimos el análisis que dice: “El género, al referir a un aspecto transversal a lasociedad y estructurante de la misma, requiere que la equidad de género sea abordadaconsiderando la diversidad de la realidad social. Por lo tanto, según la problemática atratar, esta noción ampliada de la equidad de género incluye principios de igualdad,Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 35 37.
aspectos redistributivos, cruces con otros tipos de equidad social, diferencias dignas dereconocimiento y valoración” y los principios que establece.Los principios centrales son el principio de antipobreza, el principio de antiexplotación,el principio de igualdad en el ingreso, el principio de igualdad de tiempo libre, principiode igualdad de respeto, principio de antimarginación y el principio deantiandrocentrismo 46La equidad en salud y la equidad de género en salud, se puede abordar en la medidaque se integran análisis socioculturales de equidad de género y de derechosciudadanos, que sustenten los programas de protección, prevención, promoción yatención que incorporan las realidades de sectores desprotegidos y proponen modelosde trabajo inclusivos para el personal de salud. La igualdad entre mujeres y hombreses un problema de derechos humanos y una condición previa para la consecución de lademocracia y el desarrollo sostenible.Compromisos del MINSAL en la agenda de género del Gobierno471. Incorporar un enfoque de género en los Objetivos Sanitarios.2. Optimizar el acceso de las mujeres a la salud.3. Asegurar la calidad de la atención de salud a las mujeres. Prevenir y proteger lasalud de las mujeres trabajadoras acerca de sus derechos laborales.4. Asegurar la atención de salud sexual y reproductiva a la mujer con énfasis en lasadolescentes de forma oportuna y de calidad.5. Frente a la Violencia de género: respuesta oportuna e integral, sistema de registrosy habilitar espacios de atención.6. Asegurar la participación de las mujeres y sus organizaciones en la gestión de saluda través de consejos ciudadanos.Dificultades para la transversalización del enfoque de género en la gestión48 Faltan registros e indicadores de impacto y de resultados con enfoque de género. No hay lenguaje de género en fichas, cartillas y folletería del sector salud. Prácticas Laborales con enfoque de género y sin discriminación. Normas y Orientaciones de los programas y acciones sin mirada de equidad de género. Falta Política de recursos humanos, capacitación al personal, conocimiento y coordinación de directivos del sector.46 De la distribución al reconocimiento Nancy Fraser, reflexiones críticas desde la posición post-socialista.Bogotá 199747 MINSAL (2007) Propuesta para una Política de Transversalización del Enfoque de Equidad de Género en elSector Salud48 MINSAL (2007) Propuesta para una Política de Transversalización del Enfoque de Equidad de Género en elSector SaludManual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 36 38.
De la teoría a la práctica ¿Cómo pueden los equipos incorporar el enfoque de género en un modelo centrado en la familia y comunidad? Evitar fortalecer estereotipos de feminidad y de masculinidad vigente, ya que para unos promueve la autosuficiencia y percibe la petición de ayuda como signo de debilidad. Favorecer en los hombres la expresión de emociones y afectos, de igual manera que en las mujeres. Rescatar los roles de responsabilidad de todos los seres que están en el entorno. Tener cuidado cuando se diseñan acciones comunitarias para mejorar la salud, ya que en general se basan en una mayor participación de las mujeres, y se ignora que las mujeres no necesariamente tienen más tiempo libre. El diseño, la forma de provisión, de Salud familiar requiere reconocer la desigual distribución del poder en la toma de decisiones que existe entre mujeres y hombres. Considerar la sobrecarga de trabajo de las mujeres y el impacto en la salud y en la necesidad de servicios. El trabajo doméstico de las mujeres, el cuidado de niños, enfermos y adultos / as mayores, es poco valorado social y económicamente. Por tanto se puede identificar a las mujeres como receptoras activas y pro positivas para el sistema de salud. Modificar en la planificación y provisión actual de los servicios públicos de salud, de forma que corrijan o compensen las menores oportunidades de acceso, pertinencia y calidad de estos servicios que puedan tener las mujeres y los hombres, para mejorar la equidad a corto plazo. Los servicios, para ser valorados por las y los usuarias/os deben, buscar activamente atender las necesidades particulares de hombres y mujeres en sus distintos roles sin dejar de contribuir al cambio de esos roles en busca de una mayor equidad.Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 37 39.
Recomendación Metodológica para conocer el diagnóstico de la comunidad.El análisis y el diagnóstico, es el proceso de conocer, clasificar y hacer unamonitorización de los factores externos. Una vez identificados, deben ser analizadospor el equipo en función de la misión definida. Debe incluir, con un sentido crítico, laidentificación de los valores sociales deseables y de los recursos externos disponibles49Identificación • ¿Cuál es la distribución por sexo y edad de la población ade aspectos atender?demográficos • ¿Existen muchos ancianos? ¿Y niños?de quienes • ¿Cuál es la tasa de natalidad?reciben elservicio • ¿Existen muchas adolescentes embarazadas? • ¿Cuál es la tasa de mortalidad general e infantil? • ¿Cuál es el porcentaje de población indígena?Migración • ¿En la población atendida existen muchas personas que vieneninterna de otras regiones del país?Distribución • ¿La población está muy dispersa o se concentra cerca delde la servicio de salud?población • ¿Existen personas de la zona rural entre la población atendida? • ¿El centro de salud o el hospital está cerca o ubicado en un lugar accesible para la población? • ¿Existen buenas vías de comunicación? • ¿Existen medios de transporte disponibles y accesibles? • ¿Existen en el área grupos marginados?Saneamiento • ¿La población tiene agua potable?ambiental • ¿Cómo se eliminan las aguas utilizadas? • ¿Hay saneamiento básico en la zona? • ¿Existen ríos o lagos contaminados? • ¿Cómo y dónde se recolecta y se desecha la basura? • ¿Existen fábricas o industrias que contaminan el ambiente?49 Motta,P (2001) Desempeños en Equipos de salud Satisfacción de los usuarios: La gestión de las relacionesexternas del equipo.MINSAL (2006) Subsecretaria de Salud Pública “Elementos para un diagnóstico epidemiológico con enfoquecultural. Guía básica para equipos de salud”,Manual de Apoyo a la Implementación del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario 38 Recommended

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