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Timestamp: 2018-08-15 05:24:44+00:00

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B. Sozialrechtlichen Vorgaben : Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten und Vertragsärzten
B. Sozialrechtlichen V...
Eine Untersuchung unter Berücksichtigung der streng formalen Betrachtungsweise des Sozialversicherungsrechts
Die Autorin beleuchtet erstmalig und umfassend den Abrechnungsbetrug von ambulanten Pflegediensten – ein Thema, das immer mehr ins Visier der strafrechtlichen Ermittlungsbehörden gerät. Sie untersucht die strafrechtlich relevanten Konstellationen und ergänzt die bisherige Literatur zum Abrechnungsbetrug von Vertragsärzten, indem sie insbesondere das aktuelle ärztliche Abrechnungssystem in die strafrechtlichen Überlegungen einbezieht. Darüber hinaus setzt sie sich mit der von den Gerichten vertretenen streng formalen Betrachtungsweise und deren Übertragbarkeit auf das Strafrecht, besonders im Hinblick auf die neue verfassungsrechtliche Rechtsprechung zum Vermögensbegriff, auseinander.
978-3-653-95600-9
https://doi.org/10.3726/978-3-653-06257-1
Frankfurt am Main, Berlin, Bern, Bruxelles, New York, Oxford, Wien, 2016. XXVI, 186 S.
B. Sozialrechtlichen Vorgaben
In diesem Kapitel der Arbeit werden die sozialrechtlichen Vorgaben des SGB V (GKV) und des SGB XI (SPV) näher erläutert, da Kenntnisse im sozialversicherungsrechtlichen Bereich für das Verständnis der strafrechtlichen Teils dieser Arbeit erforderlich sind. Um eine übermäßige Ausdehnung der Arbeit zu vermeiden, werden allerdings nur die Grundlagen der sozialversicherungsrechtlichen Systeme erläutert. Hierzu wird zunächst wird ein Überblick über das ärztliche Versorgungssystem gegeben. Anschließend werden die sozialrechtlichen Vorgaben für den ambulanten Pflegedienstbereich erläutert. Schließlich wird am Ende dieses Kapitels ein Vergleich zwischen den beiden Systemen gezogen.
I. Ärztliches Versorgungssystem
Das System der ärztlichen Versorgung ist aufgeteilt in den Bereich der vertragsärztlichen und den Bereich der privatärztlichen Versorgung. In dieser Arbeit wird lediglich auf die Grundlagen der vertragsärztlichen Versorgung eingegangen.
I. Thema und Relevanz der Arbeit
II. Prüfungsablauf und Methodik
a. Die Krankenkassen
b. Die gesetzlich Versicherten
c. Die Vertragsärzte
d. Die Kassenärztliche Vereinigung
e. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen
2. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
3. Vergütungs- und Abrechnungssystem
a. Grundlagen des ärztlichen Vergütungsrechts
aa. Der einheitliche Bewertungsmaßstab
bb. Regionale Euro-Gebührenordnung
cc. Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
dd. Honorarverteilung
b. Abrechnung und Sammelerklärung
c. Prüfung der Abrechnung
aa. § 106a SGB V – Abrechnungsprüfung
(1.) Abrechnungsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung
(2.) Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen
bb. § 106 SGB V – Wirtschaftlichkeitsprüfung
II. Ambulanter Pflegedienstbereich
a. Beteiligte Parteien
aa. Die Pflegekassen
bb. Die Krankenkassen
cc. Die gesetzlich Versicherten
dd. Die ambulanten Pflegedienste
ee. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
ff. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen
b. Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten und Systemstruktur
aa. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und Versicherten
bb. Leistungsbeziehungen zwischen den Pflegekassen und ambulanten Pflegediensten
cc. Leistungsbeziehungen zwischen den Versicherten und ambulanten Pflegediensten
c. Vergütungs- und Abrechnungssystem
aa. Grundlagen der Vergütung
bb. Vergütungsvereinbarungen
cc. Grundlagen der Abrechnung
(1.) Abrechnung gegenüber den Pflegekassen
(2.) Abrechnung gegenüber den Pflegebedürftigen
(3.) Abrechnung gegenüber dem Sozialhilfeträger
dd. Prüfung der Abrechnung
(1.) § 114 SGB XI – Qualitätsprüfungen
(2.) § 79 SGB XI – Wirtschaftlichkeitsprüfungen
2. Häusliche Krankenpflege durch die Gesetzliche Krankenversicherung
a. Anspruch des Versicherten auf häusliche Krankenpflege
b. Beziehung zu den Pflegediensten (§ 132a SGB V)
aa. Vergütungssystem
(2.) Vergütungsverträge
bb. Abrechnungssystem
cc. Prüfung der Abrechnung
dd. Abgrenzung zur sozialen Pflegeversicherung
d. Vergleich der häuslichen Krankenpflege mit der sozialen Pflegeversicherung
aa. Anspruchsvoraussetzungen
bb. Zulassung zur Versorgung
cc. Abrechnungssysteme
III. Vergleich des vertragsärztlichen Versorgungssystems mit dem System der Versorgung mit ambulanter Pflege
1. Vergleich der GKV mit der SPV
(1.) Rechtsquellen
(2.) Honorarverteilung
(3.) Kostenerstattung
(2.) Abrechnungsprüfung
(a.) Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung
(b.) Wirtschaftlichkeitsprüfung
2. Vergleich der häuslichen Krankenpflege mit der vertragsärztlichen Versorgung
C. Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug
I. Ausgangsfall: Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen
b. Tatsachen
a. Kassenärztliche Vereinigung
aa. Abgrenzung zum Computerbetrug
bb. Maßgebliche Person des Irrenden
b. Krankenkasse
aa. Vermögensminderung bei der Kassenärztlichen Vereinigung
(1.) Juristischer Vermögensbegriff
(2.) Wirtschaftlicher Vermögensbegriff
(3.) Juristisch-ökonomischer Vermögensbegriff
(4.) Personaler Vermögensbegriff
(5.) Entscheidung
bb. Vermögensminderung bei den Krankenkassen
(1.) Vergütung innerhalb der MGV
(2.) Vergütung von Einzelleistungen
(3.) Vergütung des unvorhergesehen morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfes
cc. Vermögensminderung bei den anderen Ärzten
(1.) Überblick über die Honorarverteilungssysteme
(a.) Honorarverteilung bis 2009
(b.) Honorarverteilung bis 2011
(c.) Derzeitige Honorarverteilung nach dem GKV-VStG
(2.) Mögliche Auswirkungen der Falschabrechnung
(3.) Vermögensminderung und maßgebliche Verfügungshandlung
(a.) Gleiches Quartal
(b.) Folgendes Quartal
(4.) Dreiecksbetrug
5. Vorsatz und Absicht rechtswidriger und stoffgleicher Bereicherung
II. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise
1. Konstellationen des Abrechnungsbetruges
a. Abrechnung von nicht persönlich (sondern durch das nichtärztliche Hilfspersonal) erbrachten Leistungen
aa. Gebot der persönlichen Leistungserbringung
bb. Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
b. Abrechnung unter Verstoß gegen den Grundsatz der Freiberuflichkeit des Arztes (verdecktes Anstellungsverhältnis)
aa. Grundsatz der Freiberuflichkeit
c. Abrechnung mittels erschlichener oder ohne Zulassung
aa. Zulassung und Approbation
2. Schadensbestimmung mittels der streng formalen Betrachtungsweise
b. Auseinandersetzung mit der streng formalen Betrachtungsweise
aa. Unterschiede zur üblichen Schadensbestimmung
bb. Vereinbarkeit mit Art.103IIGG
cc. Möglichkeit einer nur teilweisen Anwendung der streng formalen Betrachtungsweise
dd. Entscheidung
3. Schadensbestimmung mittels der Saldierungslehre
aa. Kompensation durch die Arbeitsleistung
bb. Kompensation durch die Befreiung von einer Verbindlichkeit
(1.) Kompensation durch die Befreiung vom Zahlungsanspruch gegenüber der KV
(2.) Kompensation durch die Befreiung vom Behandlungsanspruch gegenüber den Versicherten
(a.) Unmittelbarkeitszusammenhang
(aa.) Behandlungserfolg
(bb.) Erfüllungsbetrug
(b.) Erfüllung des Behandlungsanspruchs des Versicherten
cc. Kompensation durch die Ersparnis von Aufwendungen
D. Abrechnungsbetrug im ambulanten Pflegedienstbereich
I. Strukturelle Probleme
2. Abschluss des Strafverfahrens
3. Verlagerung ins Strafrecht/Instrumentalisierung
4. Geringe Zulassungsvoraussetzungen
II. Abrechnungsbetrug durch den Inhaber des Pflegedienstes
1. Abrechnung von nicht/nicht vollständig erbrachten Leistungen
a. Täuschung über Tatsachen
aa. Irrtum der Pflegekasse (SPV)
(1.) Ausprägung der Fehlvorstellung (sachgedankliches Mitbewusstsein)
(2.) Zweifel des verfügenden Sachbearbeiters
(3.) Zurechnung der Kenntnis der Unrichtigkeit
(a.) Zurechnung der Kenntnis des MDK
(b.) Zurechnung der Kenntnis der Sachverständigen
bb. Irrtum der Krankenkasse (häusliche Krankenpflege)
cc. Irrtum des Klienten
dd. Irrtum des Sozialhilfeträgers
aa. Vermögensverfügung durch die Pflegekasse (SPV)
bb. Vermögensverfügung durch die Krankenkasse (häusliche Krankenpflege)
cc. Vermögensverfügung durch den Klienten
dd. Vermögensverfügung durch den Sozialhilfeträger
d. Schaden (inklusive Hochrechnungen)
e. Vorsatz und Absicht rechtswidriger und stoffgleicher Bereicherung
2. Anwendungsfälle der streng formalen Betrachtungsweise
a. Konstellationen des Abrechnungsbetruges
aa. Abrechnung von Leistungen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
(1.) Qualifiziertes Personal
(a.) Häusliche Krankenpflege
(b.) SPV
(2.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
(3.) Vorsatz
bb. Abrechnung von Pflegekursen durch nicht qualifiziertes Pflegepersonal
(1.) Pflegekurse
cc. Abrechnung von Leistungen unter Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
(1.) Pflegedokumentation
(aa.) Bestehende Regelungen zur Erstattungsfähigkeit bei Dokumentationsmängeln
(bb.) Fehlende Regelung zur Erstattungsfähigkeit bei Dokumentationsmängeln
dd. Abrechnung aufgrund rechtswidrigen Zulassungsvertrags
(1.) Zulassungsvertrag
(a.) SPV
(b.) Häusliche Krankenpflege
(2.) Erstattungsfähigkeit der Leistungen
(3.) Täuschung, Irrtum und Vermögensverfügung
ee. Abrechnung bei sonstigen Vertragsverstößen
b. Schadensbestimmung mittels der streng formalen Betrachtungsweise
aa. Rechtsprechungsübersicht
bb. Übertragung der streng formalen Betrachtungsweise auf den ambulanten Pflegedienstbereich
(1.) Formale Vorgaben
(2.) Strafbarkeit eines Verstoßes gegen vertragliche Regelungen
(3.) Entscheidung des BGH zur Übertragbarkeit der streng formalen Betrachtungsweise
(a.) Sachverhalt und Entscheidung
(b.) Entscheidungsbesprechung
c. Schadensbestimmung mittels der Saldierungslehre
(1.) Kompensation bei der Krankenkrasse
(a.) Kompensation durch die Arbeitsleistung
(b.) Kompensation durch die Befreiung vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegenüber den Versicherten
(c.) Kompensation durch die Ersparnis von Aufwendungen
(2.) Kompensation bei der Pflegekasse
bb. Abrechnung von Pflegekursen durch nicht qualifizierte Dozenten
(1.) Kompensation bei der Krankenkasse
(3.) Kompensation bei dem Klienten
(4.) Kompensation bei dem Sozialhilfeträger
dd. Abrechnung mittels rechtswidrigen Zulassungsvertrages
(1.) Kompensation bei der Pflegekasse
(a.) Zulassungsvoraussetzungen des §72IIIS.1Nr.1SGBXI
(b.) Zulassungsvoraussetzungen des §72IIIS.1Nr.2SGBXI
(c.) Zulassungsvoraussetzung des §72IIIS.1 Nr.3SGBXI
(d.) Zulassungsvoraussetzungen des §72IIIS.1Nr.4SGBXI
(2.) Kompensation bei der Krankenkasse
III. Abrechnungsbetrug durch die verantwortliche Pflegefachkraft des Pflegedienstes
1. Verantwortliche Pflegefachkraft

References: § 106
 § 106
 § 114
 § 79
 Art.103
 BGH 
 §72
 §72
 §72
 §72