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Timestamp: 2019-10-23 17:13:16+00:00

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BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R - dejure.org
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BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R (https://dejure.org/2009,2109)
BSG, Entscheidung vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R (https://dejure.org/2009,2109)
BSG, Entscheidung vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R (https://dejure.org/2009,2109)
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Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung durch die Krankenkasse - Befolgung von gesetzlich vorgesehenen und landesvertraglich konkretisierten Auskunfts- und Mitwirkungspflichten durch die Ärzte eines Krankenhauses - ...
Krankenversicherung; Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der Krankenhausbehandlung durch die Krankenkasse; Befolgung von gesetzlich vorgesehenen und landesvertraglich konkretisierten Auskunfts- und Mitwirkungspflichten durch die Ärzte eines Kr ...
SG Mainz, 10.04.2006 - S 11 KR 155/05
BSG, 15.11.2007 - B 3 KR 13/07 B
NZS 2010, 387
Der Argumentation der Beklagten im Wesentlichen folgend und unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts (insbesondere in den Urteilen 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 …und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) sei die in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R und B 1 KR 26/13 R erstmals gefundene Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung einerseits und Auffälligkeitsprüfung andererseits unzutreffend sowie rechtlich unhaltbar, sodass die Aufwandspauschale in beiden Fällen zu zahlen sei.
Die Entscheidungen des Bundessozialgerichts (vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 15-20 …und vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R Rn. 22 f.) fänden keine Anwendung.
In diesem Zusammenhang entwickelte das Bundessozialgericht die vom Sozialgericht ausführlich dargestellte Rechtsprechung zur dreistufigen Prüfung der wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK (vgl. BSG, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R Rn. 14 ff.; BSG…, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R Rn. 16 m.w.N.; zusammenfassend BSG…, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R Rn. 12).
Dies hat zur Folge, dass der Vergütungsanspruch ohne weitere Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen als nicht erwiesen anzusehen ist (…vgl. nur BSG, Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R; B 3 KN 4/08 KR R; Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R m.w.N., jeweils zitiert nach juris).
Das BSG hat dieses Leistungsverweigerungsrecht in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, Rz. 30, zitiert nach Juris) dogmatisch an den in § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I normierten allgemeinen Rechtsgedanken geknüpft, wonach bei der Verletzung von Mitwirkungspflichten und dadurch bedingter erheblicher Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung die begehrte Leistung ohne weitere Ermittlungen versagt werden kann, soweit ihre Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.
Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 Satz 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X) und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, Rz. 18, zitiert nach juris) ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (hier anwendbar ebenfalls in der insoweit unveränderten Fassung vom 22.12.1999, BGBl I 2626) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschließen.
Der 3. Senat des BSG hat in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) aus dem Rechtsgedanken des § 35 SGB X eine Begründungspflicht des MDK bzw. SMD hergeleitet, wenn das Krankenhaus Behandlungsunterlagen zur Verfügung stellen soll.
Rechtsgrundlage für das Prüfverfahren ist nach der zitierten Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009, a.a.O.) § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (in der Fassung vom 13.06.1994, BGBl I S. 1229, in Kraft vom 1. Januar 1995 bis zum 31. Dezember 2003).
Jedoch verstößt es schwerwiegend gegen seine gesetzlichen Pflichten, wenn es die Weitergabe angeforderter Unterlagen ohne substantiierten Hinweis auf bereits vorliegende, eine zuverlässige Beurteilung ermöglichende Unterlagen nur formelhaft ablehnt oder sie grundlos verweigert (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2009, a.a.O.).
Die Beklagte hat mit Einschaltung des SMD, der auch gegenüber dem Krankenhaus aktiv geworden war, das Prüfverfahren im Sinne der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009, a.a.O.) nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V eingeleitet.
Das BSG hat die zugrunde liegenden Rechtsfragen spätestens seit den zitierten Entscheidungen des Großen Senats sowie des 3. Senats vom 20. November 2008 und des 1. Senats vom 16. Dezember 2008 und durch die weiteren Folgeentscheidungen vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R sowie vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R umfassend geklärt.
Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 S. 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X), und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Nach § 100 Abs. 1 Satz 3 SGB X ist das Krankenhaus verpflichtet, dem Leistungsträger "im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach diesem Gesetzbuch erforderlich" ist und entweder der Betroffene eingewilligt hat (§ 100 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB X) oder dies gesetzlich zugelassen ist (§ 100 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB X); ausgenommen hiervon sind nach § 100 Abs. 2 SGB X nur Angaben, die den Arzt oder ihm nahe stehende Personen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, Rz. 18, zitiert nach juris) ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (hier anwendbar ebenfalls in der insoweit unveränderten Fassung vom 22.12.1999, BGBl. I S. 2626) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschließen.
Denn die Beklagte hat bereits nach Übermittlung der medizinischen Unterlagen im März 2002 - wie nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) vorgesehen - das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V unter offenkundiger Einschaltung des SMD eingeleitet und im November 2002 nochmals durch den SMD aufgreifen lassen.
Rechtsgrundlage hierfür ist nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.) § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (i. d. Fassung vom 13.06.1994, BGBl. I S. 1229, in Kraft vom 1. Januar 1995 bis zum 31. Dezember 2003).
Jedoch verstößt es schwerwiegend gegen seine gesetzlichen Pflichten, wenn es die Weitergabe angeforderter Unterlagen ohne substantiierten Hinweis auf bereits vorliegende, eine zuverlässige Beurteilung ermöglichende Unterlagen nur formelhaft ablehnt oder sie grundlos verweigert (vgl. BSG, Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.).
Das BSG hat bereits mehrfach entschieden, dass eine mangelnde Mitwirkung des Krankenhauses an der Aufklärung der Notwendigkeit der stationären Behandlung, z. B. durch die Weigerung, entsprechende medizinische Unterlagen vorzulegen, zu einer Beschränkung der Amtsermittlungspflicht im gerichtlichen Verfahren mit der Folge führen kann, dass der Vergütungsanspruch ohne weitere Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen als nicht erwiesen anzusehen ist (…vgl. nur BSG, Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R; B 3 KN 4/08 KR R; Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R m.w.N., jeweils zitiert nach juris).
Das BSG hat dieses Leistungsverweigerungsrecht in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, Rz. 30, zitiert nach juris) dogmatisch an den in § 66 Abs. 1 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) normierten allgemeinen Rechtsgedanken geknüpft, wonach bei der Verletzung von Mitwirkungspflichten und dadurch bedingter erheblicher Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung die begehrte Leistung ohne weitere Ermittlungen versagt werden kann, soweit ihre Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.
Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 Satz 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X) und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, Rz. 18, zitiert nach juris) ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (hier anwendbar ebenfalls in der insoweit unveränderten Fassung vom 19.06.2001, BGBl. I S. 1046) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschließen.
Wie nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) vorgesehen, hat die Beklagte nach Übermittlung der medizinischen Unterlagen im Klageverfahren die zweite Stufe der Sachverhaltserhebung mit dem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V unter Einschaltung des SMD eingeleitet.
Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (st. Rspr.;… vgl. nur BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 128 f. m. w. N.; zur Übertragbarkeit der Begründungsanforderungen auf Abrechnungsstreitigkeiten zwischen der Krankenkasse und einem Krankenhaus vgl. BSG, Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.).
Rechtsgrundlage hierfür ist nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009, a.a.O) § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (i. d. Fassung vom 13.6.1994, BGBl. I S. 1229, in Kraft vom 1. Januar 1995 bis zum 31. Dezember 2003).
Im vorliegenden Fall ist das LSG von der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vor allem BSG Urteil vom 22.4.2009 - B 3 KR 24/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 18;… nachfolgend BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24) abgewichen und hat zudem die gesetzliche Bestimmung des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, wonach die Krankenkassen in den dort genannten Fällen verpflichtet sind, eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, auf eigene Art und Weise interpretiert.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009, a.a.O., Rz. 18) ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (in der insoweit unveränderten Fassung vom 22.12.1999, BGBl I S. 2626) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschließen.
Denn die Beklagte hat bereits nach Übermittlung der medizinischen Unterlagen im April 2001 - wie nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.) vorgesehen - das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V unter Einschaltung des SMD eingeleitet und Anfang November 2002 nochmals aufgegriffen.
Der 3. Senat des BSG hat in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (a.a.O.) aus dem Rechtsgedanken des § 35 SGB X eine Begründungspflicht des MDK bzw. SMD hergeleitet, wenn das Krankenhaus Behandlungsunterlagen zur Verfügung stellen soll.
Rechtsgrundlage hierfür ist nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.) § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (in der Fassung vom 13.06.1994, BGBl. I S. 1229).
Jedoch verstößt es schwerwiegend gegen seine Pflichten aus dem Gesetz, wenn es die Weitergabe angeforderter Unterlagen ohne substantiierten Hinweis auf bereits vorliegende, eine zuverlässige Beurteilung ermöglichende Unterlagen nur formelhaft ablehnt oder sie grundlos schlechthin verweigert (vgl. BSG, Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.).
Überdies habe die Klägerin die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R nicht beachtet.
Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 Satz 3 SGB X und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.
Mit Urteil vom 22.4.2009 (B 3 KR 24/07 R) hat das BSG entschieden, dass das Krankenhaus als Grundlage des Prüfverfahrens im Rahmen der wechselseitigen Leistungsbeziehungen zur Krankenkasse diejenigen Angaben zu machen und Unterlagen beizubringen hat, die zur Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Einzelfall erforderlich sind (…a.a.O., RdNr. 14).
Jedoch verstößt es schwerwiegend gegen seine gesetzlichen Pflichten, wenn es die Weitergabe angeforderter Unterlagen ohne substantiierten Hinweis auf bereits vorliegende, eine zuverlässige Beurteilung ermöglichende Unterlagen nur formelhaft ablehnt oder sie grundlos verweigert (vgl. BSG, Urteil vom 22.4. 2009, a.a.O., RdNr. 32).
Vor diesem Hintergrund erscheint es auch aus datenschutzrechtlicher Sicht konsequent, wenn der 3. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 22.4.2009 (a.a.O.) für den MDK aus dem Rechtsgedanken des § 35 SGB X eine besondere Begründungspflicht hergeleitet, wenn das Krankenhaus ihm Behandlungsunterlagen zur Verfügung stellen soll.
Das BSG hat die zugrunde liegenden Rechtsfragen spätestens seit den zitierten Entscheidungen des Großen Senats sowie des 3. Senats vom 20. November 2008 und des 1. Senats vom 16. Dezember 2008 und durch die weiteren Folgeentscheidungen vom 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R sowie vom 8. September 2009 - B 1 KR 11/09 R, vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 12/08 R und vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R (jeweils zitiert nach juris) umfassend geklärt.
Mit Urteil vom 22. April 2009 (B 3 KR 24/07 R) hat das BSG entschieden, dass das Krankenhaus als Grundlage des Prüfverfahrens im Rahmen der wechselseitigen Leistungsbeziehungen zur Krankenkasse diejenigen Angaben zu machen und Unterlagen beizubringen hat, die zur Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im Einzelfall erforderlich sind (…a.a.O., RdNr. 14).
Vor diesem Hintergrund erscheint es auch aus datenschutzrechtlicher Sicht konsequent, wenn der 3. Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (a.a.O.) für den MDK aus dem Rechtsgedanken des § 35 SGB X eine besondere Begründungspflicht herleitet, wenn das Krankenhaus ihm Behandlungsunterlagen zur Verfügung stellen soll.
SG Düsseldorf, 08.03.2012 - S 9 KR 230/10
Beweislast zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung; Zahlungsanspruch der …

References: § 66
 § 100
 § 301
 § 275
 § 301
 § 35
 § 276
 § 275
 § 100
 § 301
 § 100
 § 100
 § 275
 § 301
 § 275
 § 276
 § 66
 § 100
 § 301
 § 275
 § 301
 § 275
 § 106
 § 276
 § 109
 § 109
 § 275
 § 275
 § 301
 § 275
 § 35
 § 276
 § 100
 § 301
 § 35
 § 35