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Timestamp: 2017-06-26 03:28:24+00:00

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EL EXPERIENCING EN MOVIMIENTO: agosto 2007
LA TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTEEN UN CONTEXTO PSIQUIÁTRICO:DEL DIAGNÓSTICO AL ENCUENTRO CON LA PERSONAPerson centered therapy in a psychiatric context:from diagnosis to personal encounterJavier Armenta MejíaCentro de Estudios Universitarios Xochicalco[1]RESUMENEl presente escrito aborda un enfoque centrado en la persona en el tratamiento de personas con psicosis o que tienen bloqueos en el contacto psicológico. Se revisa el trabajo de Garry Prouty sobre la preterapia, a la vez que se establece una diferencia con el tratamiento tradicional psiquiátrico.Indicadores: Terapia centrada en la persona; Preterapia; Fenomenología.ABSTRACTThis text explains the use of a person-centered approach in the treatment of persons that have been diagnosed as psychotics or that are contact-impaired. It reviews Garry Prouty’s pre-therapy, at the same time that it distinguishes it from traditional psychiatric treatment.Keywords: Person centered therapy; Pre-therapy; Phenomenology.INTRODUCCIÓNDespués del estudio Wisconsin, llevado a cabo por Rogers, Gendlin, Kiesler y Truax (1967), y aparte de algunas contribuciones individuales, ¿en qué consiste la postura del enfoque centrado en la persona frente al llamado “paciente psiquiátrico”? ¿Existe una perspectiva basada en la comprensión empática y en un acercamiento fenomenológico al mundo interno del cliente que se diagnostica como “enfermo mental”? ¿Cómo se aplica en la práctica dicho enfoque y cuáles son sus diferencias con la terapia centrada en la persona común?Este escrito explora brevemente la aplicación de la terapia centrada en la persona en el trabajo con personas diagnosticadas por el modelo médico como esquizofrénicos o psicóticos. Se presenta de manera breve el trabajo de Prouty (1994, 1998), basado en la terapia centrada en la persona y en una perspectiva fenomenológico-existencial.EL MODELO MÉDICO Y EL “PACIENTE PSIQUIÁTRICO” Desde la perspectiva psiquiátrica, y basándose en el modelo médico de la enfermedad, la persona en su atención psiquiátrica es primeramente evaluada; después se elabora a un diagnóstico diferencial, para finalmente establecerse, con base en lo anterior, un tratamiento específico, todo ello tomando como referencia imprescindible, la mayoría de las veces, al Manual Diagnóstico y Estadístico de las enfermedades mentales (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 2000).Esta postura, que parece muy racional y lógica desde una perspectiva humanista (Cain y Seeman, 2002; Dunn, Holmes y Newness, 2001), muestra sin embargo una serie de cuestiones muy criticables, como las siguientes: · La evaluación y el diagnóstico al que se llega tienden muchas veces a confundirse con la persona (Moreira, 2001); es decir, se olvida que se está, primero y de manera fundamental, ante una persona, y después, secundariamente, ante un trastorno psicótico. Esto, que pareciera tan simple e inofensivo, tiene profundas implicaciones en la forma y en la calidad del trato hacia la persona que experimenta una psicosis o un trastorno severo. · Con el paso del tiempo, el diagnóstico pasa a ocupar una gran parte de la identidad o autoconcepto de la persona; por ejemplo, se deja de ver a ésta y a sus múltiples dimensiones, y únicamente aparece la imagen o la etiqueta de un diagnóstico determinado, invalidando otras áreas sanas de la experiencia vivida de esa persona. · Se realiza un pronóstico de la situación de la persona basándose en datos y marcos de referencia muchas veces ajenos o externos a su particular experiencia. Pareciera, paradójicamente, que quien sufre un brote psicótico es “explicado y entendido” sobre el fundamento de una teoría que no tiene nada que ver con la vivencia particular de dicha persona.· Muchos de los comportamientos de la persona tienden a ser vistos o entendidos a través del diagnóstico, y sobra decir que dicho diag-nóstico se perpetúa a través del tiempo. · La persona tiene relativamente poca injerencia en su propio tratamiento. Es como si sólo los “expertos” fuesen quienes pueden decidir acerca de la vida de esta persona y de lo que puede o no puede hacer. · Muchos tratamientos psiquiátricos se enfocan al área farmacológica, sin conceder atención a los aspectos psicoterapéuticos, y mucho menos a las cuestiones del crecimiento personal de quien sufre una psicosis.Las anteriores cuestiones son algunas de las críticas que se han hecho al modelo médico en el tratamiento de la enfermedad mental (Joseph y Worsley, 2005). Cabe mencionar también que algunos teóricos del enfoque centrado en la persona, como Sommerbeck (2003), ven posible y adecuada la complementariedad del modelo médico y la terapia centrada en la persona. Su trabajo se propone elucidar la forma en que un terapeuta con esta última orientación puede trabajar de manera congruente en una institución que se adhiere al modelo médico de la enfermedad. Bajo este trasfondo, las preguntas que se plantean aquí son, a saber: ¿Cuál es la alternativa terapéutica que establece el enfoque centrado en la persona? ¿Es posible trabajar bajo un modelo terapéutico que valora la dignidad y la libertad de la persona dentro de un contexto psiquiátrico? ¿Como puede ocurrir un acercamiento fenomenológico a la experiencia vivida de la persona diagnosticada como enfermo mental? ¿Es posible hablar de crecimiento, de tendencia a la actualización o de salud en esta población? ¿De qué elementos o recursos se puede valer un facilitador o terapeuta para trabajar a favor del crecimiento y el de-sarrollo sanos de la persona que sufre psicosis? (Levitt, 2005; Mearns, 1994; Sommerbeck, 2003; Thorne y Lambers, 1998).LA ACTITUD FENOMENOLÓGICA Si se piensa que la fenomenología es el esfuerzo de volver a las cosas en sí, de aproximarse lo más clara y fielmente a la percepción de una situación, pero a partir de la situación misma, entonces en la psicoterapia con la persona psicótica esto se vería en la medida en que el terapeuta o facilitador realiza un acercamiento a la “realidad vivida” de la persona desde el marco de referencia de la persona misma, y no de la teoría o los instrumentos psicodiagnósticos. La dirección que hay que seguir es la del mismo cliente; hay que “regresar al cliente” tantas veces como sea necesario, para desde ahí poder entender la experiencia interna y muchas veces idiosincrásica de la persona (Schmid, 2005). Un actitud fundamental en esta aproximación fenomenológica sería la comprensión empática, ya que se trataría de acercarse al mundo interno del cliente para desde ahí entenderlo lo más posible y de una for-ma tentativa y aproximada (Deurzen-Smith, 1997; Moustakas, 1988). Son fundamentales varios pasos o reglas en el método fenomenológico. Entre ellos es posible mencionar la epoche, que sería el esfuerzo de “hacer a un lado nuestros prejuicios de las cosas, suspender nuestras expectativas […] y concentrarnos en los datos de la experiencia” (Spinelli, 1989). Según Moreira (2001), “colocar entre paréntesis el conocimiento teórico del significado de los síntomas psicóticos, por ejemplo, significa dudar para darse cuenta [...] Se trata de poner en suspenso este conocimiento teórico con el fin de intentar reconocerlo a partir del punto de vista del significado para el paciente”. Otro elemento importante sería la descripción, entendida como una aproximación mediante la cual se trata de permanecer con la experiencia más cercana al suceso vivido, y no con un afán de explicar teóricamente los hechos. Finalmente, en el paso de la ecualización, se tratan todos los datos de la experiencia de igual manera, sin establecer un orden jerárquico en cuanto a cuál es más significativo. Aquí tendrían igual peso todas las dimensiones de la experiencia vivida por la persona. La aplicación práctica de este método lleva a recordar varias líneas de acción terapéutica fundamentales: · Lo más importante es la persona y su experiencia de vida. El terapeuta, la teoría, el diagnóstico y el pronóstico son secundarios (Rogers, 1951, 1961; Schmid, 2005). · Para realmente acercarse a la experiencia vivencial de la persona se debe permanecer lo más cercanamente posible, a través de la comprensión empática, a la experiencia del cliente, por más que ésta sea muy particular, diferente, o incluso que esté en contra del sentido común o la lógica.· Tomar la experiencia del cliente como la base fundamental desde la cual se parte en el trabajo terapéutico, se convierte en una consecuencia lógica de considerar a todo organismo como digno de confianza y en un proceso de crecimiento, en muchos casos obstruido o estancado, pero nunca interrumpido totalmente (Levitt, 2005).Desde el punto de vista de la psicología crítica, que aborda de manera precisa la enfermedad mental y las distintas alternativas frente al modelo deshumanizante de la psiquiatría tradicional, Sanders (2005) señala que una de las mejores formas que esta corriente de trabajadores de la salud mental ha encontrado para ayudar a personas con sufrimientos crónicos y severos es la de ofrecer relaciones humanas a) que se caracterizan por intervenciones fenomenológicas e interpersonales; b) establecidas por personal no profesional; c) que se relacionen con el cliente como personas y no como profesionales expertos, poderosos y distantes; d) donde los trabajadores de la salud ayudan a los clientes a entender el significado implícito en sus experiencias; e) valoran las experiencias de las personas, tratándolas con respeto, y f) en comunidades orientadas al soporte o al crecimiento, más que en instituciones médicas. Nuevamente, aparecen en esta corriente aspectos de carácter fundamental, como el establecimiento de una relación de persona a persona en un clima psicológico no amenazante, en el cual cliente es tratado con respeto, dignidad y con la confianza de que se halla en un proceso de reencontrar su sentido de proactividad, o de asumir la responsabilidad por su propia existencia.TENDENCIA ACTUALIZANTE Y ENFERMEDAD MENTAL El enfoque centrado en la persona propone como eje central de su trabajo a la tendencia actualizante, entendida como un proceso en el cual el organismo busca mejorar, mantener o actualizar sus potencialidades (Rogers, 1951, 1961). Para aquellos que trabajan bajo el modelo médico, la sola mención de esta tendencia a intervenir con los llamados “pacientes psiquiátricos” produce desde la más plena incredulidad, hasta reacciones de un franco rechazo o una suspicacia teórica. El problema es que si el modelo médico se ha enfocado tanto en la psicopatología, el hecho de hablar de un modelo de crecimiento hu-mano que aborda o trata situaciones tan severas como la esquizofrenia o las psicosis, produce una franca disonancia cognoscitiva por no poder asociar a la persona que experimenta una psicosis procesos tales como la actualización, el desarrollo o el resurgimiento de potencialidades. De alguna manera, el modelo del déficit o la carencia se establece como la única vía para muchos trabajadores de la salud mental. Pero en el caso de una persona que experimente esquizofrenia u otro trastorno severo, ¿qué ocurre con la tendencia actualizante? ¿Por qué algunas personas comienzan procesos psicóticos y permanecen en ellos por años? ¿Qué son las alucinaciones o cómo se abordarían desde este enfoque dirigido al crecimiento y desarrollo sano? De Nicola (cfr. Moreira, 2001), en un lenguaje existencial, define a la enfermedad como el “congelamiento del proceso del ser, alejamiento de la responsabilidad de existir, aprisionamiento en un mundo particular y alejamiento de un modo compartido”. Las frases anteriores describen cómo la tendencia a la actualización podría reaccionar al verse obstruida o temporalmente bloqueada. Podría definirse la psicopatología, por consiguiente, como un “bloqueo de la posibilidad de comunicación e integración consigo mismo, de la posibilidad de ser quien se es y de la posibilidad de salud concebida de forma intrínseca e inherente a la persona” (Moreira, 2001). Algunos teóricos del enfoque centrado en la persona, como Schmid (2005), se orientan más hacia una dimensión o perspectiva dialógica del ser humano. En este sentido, el ser humano no sólo establece relaciones con los demás, sino que de alguna manera la persona está constituida por esta serie de vínculos. De acuerdo a ello, más que hablar de psicopatología y desorden, se podría aludir a procesos de alineación o falta de autenticidad. Señala Schmid (2005): “Una persona se vuelve inauténtica si está alienada de sí misma y de los otros, es decir, del organismo experienciante y de las necesarias relaciones genuinas. El sufrimiento psicológico es generalmente el resultado”. De lo anterior se deduce que es en un proceso vivencial y entramado en una relación genuina con otro –en este caso el facilitador– que la persona se vinculará nuevamente y tal vez aprenderá nuevas formas de salir o abandonar su alineación, optando o decidiendo por formas más satisfactorias de relacionarse consigo mismo y con otros significativos en su ambiente inmediato (Cain y Seeman, 2002). A continuación se describe brevemente la llamada “preterapia”, cuyo único fin es el de desbloquear y permitir un mejor funcionamiento de la tendencia natural de la persona hacia un mejor funcionamiento, el resurgimiento de las potencialidades del individuo y un proceso de reintegración intra e interpersonal.El proceso terapéutico: algunas consideraciones A partir de la concepción de la terapia como proceso podemos entender que para una persona que experimenta o vive una psicosis, uno de los elementos centrales va a ser la relación que establezca con el facilitador, y mediante la cual, a través de un restablecimiento del contacto psicológico y posteriormente de la percepción de las actitudes “necesarias y suficientes” se podrá llevar a cabo la lenta o incipiente reconstrucción del mundo interno de la persona. (Gendlin, 1996; Greenberg, Lietaer y Watson, 1998). Autores como Swildens proponen algunas fases por las que puede pasar el proceso terapéutico en la psicosis. Estas constituyen una aproximación fenomenológica al mundo interno del cliente, y nunca un programa estructurado que la persona deba recorrer ordenadamente. Las fases son las siguientes: (Swildens, citado por Berghofer, 1996). Fase de pre-motivación: como primera fase se caracterizaría por un retraimiento y desconfianza hacia la persona del facilitador. La persona prácticamente puede estar en una suerte de autismo existencial, y no tener interés o gusto por la terapia. Incluso puede haber un rechazo abierto al proceso terapéutico. La persona se encuentra de alguna manera completamente ensimismada, y se ha retraido de las relaciones con los demás y con el mundo en general. Pareciera que únicamente vive en su mundo interno, con todas las complicaciones que esto pueda traer. Fase sintomática: aquí la persona presenta mucha de la sintomatología llamada psicótica. Lo importante es recordar que para la terapia centrada en la persona, los llamados síntomas también presentan una dimensión constructiva al no permitir una desorganización mayor o la existencia de un mundo interno mas caótico o desorganizado. Fase verbal: aquí algunos sentimientos empiezan a ser expresados poco a poco y de manera particular. Los síntomas de la fase anterior empiezan a reducirse o a transformarse lentamente, dando paso a una etapa mas enfocada a la expresión de lo que la persona piensa, siente o vive.Fase existencial: la mas importante de las fases para Swildens, implica preguntarse como se puede vivir de manera significativa con este trastorno. Algunas otras cuestiones prácticas dentro del proceso terapéutico que necesitan tenerse en cuenta para poder facilitar o desbloquear la tendencia actualizante en la persona con psicosis son:Regulación de la cercanía-distancia: implica un respeto y una regulación por la forma, muchas veces cambiante en la que la persona con psicosis se aproxima al facilitador. De la misma manera significa la aceptación de la persona cuando establece mas distancia. El terapeuta debe considerar este proceso de acercarse-alejarse como propio del cliente, y no tomarlo como una cuestión que la persona dirige hacia el facilitador. Es decir, ante la proximidad, el alejamiento o una actitud fria o rechazante de la persona con psicosis, el facilitador muestra la misma respuesta: un esfuerzo empático y una valoración de la persona, independientemente de la conducta que presente en ese momento. Formación de límites: si pensamos que dentro de un mundo interno caótico, desorganizado o incoherente la persona puede vivir una ausencia de límites tanto internos como externos, la presencia de un “otro” que establece tentativamente una relación humana que facilita un proceso de crecimiento previamente obstruido o temporalmente abortado, da como consecuencia que la misma persona en este proceso de reconstrucción y reorganización de sus experiencias inicie también la reorganización de sus límites tanto intra como interpersonales. Síntomas psicóticos: un elemento fundamental para que se pueda establecer una relación genuina entre cliente y facilitador es que el terapeuta pueda aceptar como reales los síntomas que presenta una persona. Esto significa que si el cliente expresa: “yo puedo volar todas las noches y mi cuerpo poco a poco se diluye en el espacio”. Aquí el facilitador puede entender que se enfrenta a un pensamiento que contradice la física y el sentido común, pero también debe entender, y esto es lo mas importante, que para esta persona esto constituye algo real, parte de su experiencia vivencial, que al ser seguida o reflejada empáticamente se comprobará que contenía aspectos vivenciales y fidedignos, pero transformados en un lenguaje aparentemente confuso, incoherente y “fuera de la realidad”. El “si mismo” en proceso de reorganización: mucho del trabajo de Prouty (1994, 1998) se orienta a explorar como el self pre-expresivo a través de ir entrando en contacto psicológico con el facilitador, puede tentativamente ir integrando aspectos o dimensiones anteriormente anuladas o que debido a experiencias de mucho sufrimiento o dolor habían permanecido fuera de la conciencia. La cuestión existencial: orientada básicamente a encontrar un sentido a la propia vida, sobre todo bajo las circunstancias de experimentar psicosis. Significa también un enfrentamiento de la persona con situaciones límite, donde su propia capacidad de responder y encontrar dicho sentido, se ven auxiliadas por un ambiente psicológicamente seguro como la terapia.LA PRETERAPIA DE PROUTY Basado en la terapia centrada en la persona, en algunos conceptos del enfoque experiencial de Eugene Gendlin (cfr. Alemany, 1997), y bajo una perspectiva fenomenológico-existencial, surge la preterapia de Garry Prouty. El elemento del cual parte es la primera de las seis condiciones de la terapia enunciadas por Rogers (1957), es decir, que dos personas –cliente y terapeuta– se encuentren en contacto psicológico. Esta condición, poco profundizada por Carl Rogers, es retomada y ampliada en profundidad, sobre todo al pensar en procesos de terapia con personas psicóticas. Prouty establece que la persona que vive una psicosis se encuentra temporalmente fuera de contacto psicológico con los demás, o que el contacto es deficiente o está bloqueado. Incluso, la misma preterapia puede ser entendida como una teoría acerca del contacto en sus diferentes dimensiones. Desde el enfoque fenomenológico, la denominada empatía existencial se aplica por igual a cualquier persona, y tiene una gran relación con el trabajo terapéutico con clientes que experimentan psicosis o alguna enfermedad terminal. Prouty (1998) define la empatía existencial como «dar testimonio del sufrimiento humano con humildad y aceptación. Es una apertura a la agonía y destrucción que está más allá de la sanación. Es ahí donde la última respuesta es el “estar con” […] Es el terapeuta derrotado que finalmente se da cuenta que lo único que tiene para ofrecer es su propia humanidad». De ahí la importancia fundamental que tiene en el proceso de la terapia la vinculación entre cliente y facilitador, vinculación –o relación dialógica, como algunos la han llamado– que surge de la presencia genuina de un facilitador que busca entender el mundo interno del cliente y aceptar por igual sus experiencias de vida; a esta relación, a la que se le ha llamado “encuentro”, ha sido recientemente definida por Mearns y Thorne (2003) como un “trabajo en profundidad relacional”. La pregunta es cómo el facilitador puede transitar o acompañar existencialmente al otro, desde la etapa en donde hay un bloqueo en la comunicación o contacto, hasta el encuentro profundo con el otro, con sus propias potencialidades y su propio proceso de plenitud. Es a partir de esta carencia o bloqueo del contacto psicológico con la persona psicótica que surgen los reflejos como el medio o el puente que puede restablecer el contacto psicológico con la persona, con los demás y con el mundo. Fiel al pensamiento rogeriano, el enfoque de la preterapia no se basa en la clasificación de los síntomas, en la estructura y directividad, ni mucho menos en una exhaustiva lista de las partes enfermas de la persona, sino, por el contrario, nuevamente busca establecer un contacto psicológico con la persona y con su mundo interno y particular, para desde ahí reintegrar partes de la experiencia de vida que por ciertas razones se han invalidado, negado o mantenido fuera de la conciencia (Joseph y Worsley, 2005; Levitt, 2005). A continuación se presentan los reflejos de contacto y las funciones que constituyen el eje central de la preterapia.Reflejos de contacto Se aplican cuando el contacto es insuficiente o está bloqueado, y por ende no se puede empezar un proceso terapéutico. Este tipo de reflejos son muy literales, concretos y casi minimalistas. El efecto que tienen al ser establecidos o mantenidos por un tiempo es la posibilidad del cliente de vincularse y establecer un contacto afectivo, comunicacional o con la realidad tal como la percibe. Este tipo de reflejos pueden ser de varios tipos: Reflejos situacionales (Rs). Es una aproximación a lo que la persona realiza, a la conducta que tiene en determinado momento o al ambiente inmediato en el que se encuentra entonces. Este tipo de reflejos facilita el contacto con el mundo o la realidad externa. Ejemplos de ellos son los siguientes: “Estabas hablando agitadamente y de repente has callado y te has encogido”, “Miras por la ventana fijamente”, etc. Reflejos faciales (Rf). El terapeuta observa la expresión de la persona –sobre todo su cara–, buscando algún tipo de afecto, aunque sea en un nivel preexpresivo. Este tipo de reflejos facilitaría con el tiempo la expresión de algunas emociones. “Hoy sonríes bastante” o “Pareces un poco preocupado” podrían ser ejemplos de este tipo. Reflejos palabra por palabra (Rpp). En el caso de una persona que experimente esquizofrenia y cuyo vocabulario contenga muchas frases incoherentes, ensalada de palabras o neologismos, el terapeuta refleja “palabra por palabra”, recibiendo la comunicación como algo válido. Esto le da a la persona la oportunidad de extenderse o ampliar algo de lo que ha dicho, tal como se muestra en el siguiente ejemplo: Cliente: Ellos vienen [palabras inaudibles] por las noches, siempre vienen, y así me quedo.Terapeuta: Ellos vienen por las noches, siempre vienen y así te quedas.Cliente: Ellos me llevaron y me dieron algo [frase inaudible] para no sufrir.Terapeuta: Te llevaron y te dieron algo para no sufrir… Reflejos corporales (Rc). Si la persona muestra posturas rígidas o particulares, como puede ser en el caso de la catatonia, el terapeuta reflejaría verbalmente o a través de su cuerpo la postura de la persona. Reflejos reiterativos (Rr). Este tipo de reflejo tiene como principio el que si alguna comunicación empática o reflejo del facilitador sirvió, se vuelva a aplicar. Un aspecto importante de este trabajo es que el terapeuta debe sentirse cómodo, aun cuando muchas veces haya un mínimo progreso, o un progreso que se va construyendo paso a paso. Otra cuestión es que el facilitador debe sentirse a gusto en una postura existencial de acompañamiento del otro, y no en una postura protagónica por cuya virtud se le vea como experto, poderoso y en posesión de la verdad sobre la vida del cliente. A continuación se presenta una pequeña viñeta tomada de una transcripción de Prouty (1998), en donde la cliente, Dorothy, es una mujer ya mayor, y una de las que manifiesta una grave regresión en un hospital psquiátrico. En este fragmento, el terapeuta escucha algunas frases dentro del discurso un tanto confuso y tiende a reflejarlas. En este ejemplo se ve claramente el aspecto literal, sumamente concreto de este trabajo, y de los reflejos del facilitador: Cliente: Ven conmigo.Terapeuta: Ven conmigo (Rpp) [Dorothy me llevó a la esquina del cuarto de día. Estuvimos ahí en silencio por mucho tiempo. Como no me podía comunicar con ella, observé sus movimientos corporales y traté de reflejarlos].Cliente: Frío [Dorothy pone su mano en la pared].Terapeuta: (Rpp/Rc) Frío [Pongo mi mano en la pared y repito la palabra. Dorothy ha tenido sostenida mi mano en este tiempo, pero cuando hago el reflejo, me aprieta. Ella empieza a decir algo confuso. Yo cuido sólo de reflejar las palabras que puedo entender. Lo que dice empieza a tener sentido].Cliente: Ya no sé que es esto [Toca la pared] [Contacto con la realidad]. Las paredes y las sillas ya no significan nada [autismo existencial].Terapeuta: (Rpp-Rc) [Tocando la pared] Ya no sabes que es esto. Las paredes y las sillas ya no significan nada para ti.Cliente: [Dorothy empieza a llorar] [Contacto afectivo] [Después de un rato empieza a hablar nuevamente. Esta vez con más claridad] [Contacto comunicacional]. No me gusta aquí. Estoy tan cansada... tan cansada.Terapeuta: (Rpp) [Tocando suavemente su brazo; esta vez fui yo quien apretó su mano e hice el reflejo] Estás cansada, muy cansada [Dorothy sonrió y me dijo que me sentara en una silla frente a ella mientras me peinaba].Funciones de contactoEl contacto incipiente y tentativo que se construye en el vínculo interpersonal entre cliente y facilitador tiene como consecuencia que la persona pueda reintegrar, muchas veces de forma tentativa, el mundo interno anteriormente disociado o alienado. De ahí que algunas de las funciones que tendría este contacto psicológico con un “otro significativo” sean las siguientes: Contacto con la realidad. Se describe como un darse cuenta del mundo. Específicamente, de gente, lugares, cosas y sucesos. No implica una realidad privilegiada a la que tenga que adaptarse la persona. Es un proceso de salir de un aislamiento existencial en el cual la persona se introduce cada vez más en su realidad interna, abandonando el contacto con los demás y con el mundo. Implica también un proceso en el que sale de su propia alienación o fragmentación y empieza paulatinamente a integrar y a integrarse al mundo cotidiano. Contacto afectivo. Se describiría como el darse cuenta de las emociones y sentimientos y de los diferentes matices e intensidades que pueden tener. Implica una incipiente apertura al propio organismo y una mayor confianza en cómo el organismo o la propia persona enfrenta las cosas y cómo reacciona a través de sus sentimientos. Contacto comunicacional. Es la simbolización del contacto con la realidad y con los demás que la persona realiza a través de su expresión verbal. Esto apuntala el sentido de pertenencia, y en el caso de algunas personas que han vivido la psicosis, implicaría un regreso a la vida, o a vivir la propia existencia no aislado ni fragmentado, sino en contacto con algunos otros significativos. Desde la fenomenología existencial, Portner, Prouty y Van Werde (2002) ofrecen las siguientes sugerencias para el trabajo con personas esquizofrénicas o con algún tipo de psicosis: tratar de responder a la experiencia directa de lo que “está ahí”, lo que se percibe de manera inmediata, así como de responder al sentido natural o realista cuando éste se encuentre presente en los clientes. El terapeuta, en este tipo de trabajo terapéutico, necesita observar y escuchar. Finalmente, y a manera de conclusión, es posible decir que la terapia centrada en la persona se puede aplicar al individuo que sufre o vive una psicosis. Podría también concluirse que la preterapia de Prouty, más que un nuevo método terapéutico, es una extensión y profundización del trabajo rogeriano, pero aplicado a personas que experimentan un trastorno severo como la psicosis. Elementos fundamentales de la terapia centrada en la persona, como la tendencia a la actualización, las condiciones necesarias y suficientes, la no directividad y el encuentro o presencia, permanecen tanto en la terapia común como en esta nueva aplicación.REFERENCIASAlemany, C. (1997). Psicoterapia experiencial y focusing. La aportacion de E.T. Gendlin. Bilbao: Desclee de Brower.American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders- text revision (4th ed.). Washington: APA.Cain, D. y Seeman, J. (2002). Humanistic psychotherapies. Handbook of research and practice. Washington: American Psychiatric Association.Deurzen-Smith, E. (1997). Everyday mysteries. Existential dimensions of psychotherapy. 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London: Sage.[1]Facultad de Psicología, Apartado Postal 2887, 22000 Tijuana, B.C., México, correo electrónico: armentaxavier@hotmail.com. Artículo recibido el 24 de octubre de 2005 y aceptado el 16 de marzo de 2006.
De la Intervención a la Facilitación en las Crisis:
DE LA INTERVENCIÓN A LA FACILITACION EN LAS CRISIS: UN MODELO CENTRADO EN LA PERSONAJavier Armenta MejíaRevista del Consejo para la Enseñanza e Investigación en Psicología CNEIP Vol. 7, No.2 Julio – Diciembre 2002 RESUMENEl presente articulo propone algunas ideas acerca de la aplicación del enfoque centrado en la persona en situaciones de crisis. Se establece un modelo tentativo para el trabajo terapéutico en las crisis, básicamente desde una perspectiva orientada al crecimiento. Se explican algunos de los principios de la facilitación de las crisis basándose en un enfoque de recursos o de las competencias y no en un enfoque diagnóstico. Se revisan brevemente algunas actitudes del enfoque centrado en la persona y ciertos elementos existenciales que actúan como recursos del terapeuta al trabajar en la facilitación en crisis.Indicadores: Intervención en crisis; Facilitación; Terapia centrada en la persona.**********UN ENFOQUE FENOMENOLÓGICOSon aproximadamente las tres de la madrugada. El teléfono suena y del otro lado de la línea se oye una voz de mujer llena de desesperación y de cansancio. Dice tener 54 años, haber perdido a su esposo hace un año y estar a cargo de sus tres hijas adolescentes. Comenta que no le pesa trabajar, sino sentirse impotente y en ocasiones inútil, como una carga."Lo de mi esposo fue muy duro, pero como que todos nos unimos y yo me puse a trabajar para sacar adelante a mis hijas. Esto nunca me pesó y hubiera hecho eso y lo que fuera porque ellas estuvieran bien. ¿Sabe?, hace como seis meses me atropelló un camión y me rompió las dos piernas. Desde entonces la desesperación no me deja. Mi hija de dieciséis años tuvo que dejar la secundaria y ponerse a trabajar en una maquiladora. Nosotros no somos de aquí y no tenemos a nadie en la ciudad. He empezado a pensar que tal vez pueda ayudar más a mis hijas estando muerta que aquí en esta silla, sin poderme mover. Ya son tres operaciones y el doctor dice que no me asegura que pueda caminar pronto; que debo esperar por lo menos seis meses para valorar en cuánto tiempo mis piernas tendrán la fuerza para volver a caminar. Ya lo he pensado en varias ocasiones, e incluso lo intenté hace como dos meses. Se me hizo fácil tomarme un frasco de pastillas. Sólo pensaba en aligerarles a mis hijas esta carga y terminar con la maldita desesperación". Crisis, emergencia y salud: ¿una tríada discordante?La anterior trascripción es parte de una llamada real a una línea de intervención en crisis y sirve a manera de un acercamiento vivencial a lo que puede significar en la vida cotidiana de una persona el enfrentamiento con una situación que la desorganiza externa e internamente. Ubicados dentro de tal contexto de crisis y de su manejo terapéutico, podría plantearse una serie de cuestiones desde una perspectiva del crecimiento personal o de los recursos constructivos del individuo en crisis.Esta orientación podrá parecer ingenua, simplista o inclusive hasta arriesgada a aquellos que optan por modelos de intervención en crisis basados en enfoques diagnósticos, cognitivos o de resolución de problemas (Aguilera y Messick, 1978; Bergman, 1990; Capuzzi y Golden, 1988; Ellis y Newman, 1996; Hafen y Frandsen, 1986; Rosenfield, 1997; Wolbert y Baldwin, 1981).En este sentido, las preguntas que quisiera plantear como trasfondo de este escrito son las siguientes: ¿Se puede "intervenir" o facilitar las crisis? ¿Cómo se acompañaría a un individuo en crisis desde una postura centrada en la persona? ¿Qué sucede con la tendencia actualizante en la crisis? ¿No será peligroso confiar en la capacidad del ser humano para resolver sus problemas? ¿De qué recursos se puede disponer para --más que intervenir-- facilitar y acompañar al otro en su crisis? ¿Se puede mezclar la autodirección y la autodeterminación a la mitad de una crisis? ¿Se puede ser no directivo en la crisis? ¿Cómo puede un facilitador convertirse en un recurso más para que la persona resuelva su crisis? La tendencia actualizante y la crisisEl enfoque centrado en la persona, surgido a partir del trabajo clínico de Carl Rogers (1942), toma como elemento fundamental a la tendencia actualizante, definida como un proceso permanente y constante en que "el organismo tiene una tendencia a mantener y desarrollar al organismo experienciante" (Rogers, 1951). Más de cuarenta años de trabajo terapéutico de Rogers con individuos y grupos, como facilitador o catalizador de los recursos de la persona, lo llevaron a confirmar la hipótesis de la tendencia actualizante, que sirve como el punto o el eje central desde el cual se articulan las "condiciones necesarias y suficientes del proceso terapéutico". Es decir, que la empatía, el aprecio positivo incondicional y la congruencia sirven como elementos que destraban, desbloquean o liberan la tendencia natural del ser humano al crecimiento y a la salud (Cain y Seeman, 2002).La hipótesis provisional y tentativa que podría establecerse en relación con el manejo centrado en la persona de las crisis podría ser la siguiente: Dadas las condiciones para asumir el marco de referencia interno del cliente, aceptar a la persona en su totalidad, establecer una relación de aprecio positivo incondicional y ser un acompañante congruente en dicha relación, la persona en crisis podrá ir desde la desorganización interna de la crisis hacia una reorganización o integración de la experiencia y de sus elementos amenazantes.Aunque dicha proposición parece simplista, el presente escrito tiene como meta establecer o explicar lo que implica dicha hipótesis de trabajo terapéutico.Si se revisa lo que se entiende por crisis, se encuentra que puede definirse como "una combinación de situaciones de riesgo en la vida de una persona que coinciden con su desorganización psicológica y necesidad de ayuda. La crisis representa tanto el peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, como la oportunidad para el desarrollo de la personas (Gómez del Campo, 1999). Las crisis representan momentos de la vida de una persona en donde se pierde el statu quo; son básicamente un periodo de enfrentamiento con 10 no familiar, lo imprevisto, amenazante o profundamente doloroso. Desde esta postura, sería absurdo pensar que las crisis son un sinónimo de psicopatología o de enfermedad (Rubin y Bloch, 2001); antes bien, son espacios que generalmente requieren de la persona una mayor utilización de sus recursos. También una crisis representa un momento de vulnerabilidad en que la conciencia de los recursos de que se dispone puede obstruirse, minimizarse o inclusive, temporalmente, funcionar de manera imperceptible (Merry, 2000). Así, el funcionamiento de la persona en crisis se puede caracterizar por lo siguiente:Campo perceptual rígido y limitado por el impacto del evento: la persona puede vivir la crisis como si no tuviera otras opciones, o como si la forma en la que experimenta las cosas no pudiera sufrir una modificación. Pareciera que la visión o el horizonte de la vida se congelara y la crisis matizara temporalmente el estado emocional de la persona.Desorganización del self: si la crisis es un periodo de vulnerabilidad, la desorganización es la consecuencia lógica de vivir dentro de una crisis. Dicha desorganización ocurre por los elementos amenazantes que tienden a atacar la consistencia o el concepto que la persona tiene de si misma.Sentimientos amenazantes: aquí podría incluirse una lista tan extensa y tan particular como lo es cada individuo. Los sentimientos amenazantes o dolorosos dependerán de la persona que vive la crisis, de su historia de vida y de su manera de enfrentar otras crisis.Falta de contacto con las experiencias organísmicas: como la crisis crea vulnerabilidad, este periodo de inestabilidad se ve caracterizado por no estar en contacto totalmente con lo que la crisis genera en la persona. El recorrido hacia la salud es permitir que nuevamente la vivencia organísmica de la situación quede integrada a la totalidad del individuo.Dificultad para simbolizar la experiencia vivida: que se podría entender como una dificultad temporal para integrar la crisis; es una especie de no aceptación de lo que se está viviendo o de los sentimientos que se experimentan, y en donde el individuo enfrenta la crisis con lo que tiene en ese momento. La conducta, tal como pensaba Rogers (1951), es fundamentalmente "el esfuerzo intencional del organismo para satisfacer sus necesidades tal como las experimenta, en el campo tal como lo percibe". De ahí que ante la misma crisis podrían tenerse las más diversas reacciones, dependiendo de la manera en que ocurre la percepción de dicha crisis y de lo que la persona puede hacer para resolverla.A partir de lo anterior, se ve la importancia de la facilitación en la crisis, ya que, precisamente porque la persona sufre una desorganización, es más receptiva a la ayuda externa. La facilitación efectiva o el acompañamiento en la crisis funcionaría como un tipo de prevención primaria de trastornos posteriores o de disfuncionalidad en las personas (Everstine y Everstine, 1983).Debe recordarse que las crisis son situaciones que están presentes a lo largo de la vida del ser humano y que algunas son inevitables. El hecho de estar vivo implica que en algún momento la persona atraviese por momentos de crisis o se enfrente a lo que Emmy van Deurzen (1998) llama las "paradojas del vivir". El enfrentamiento saludable de dichas crisis y su integración generaría personas con más recursos para una vida mejor vivida, al igual que la no resolución o la falta de integración puede propiciar una merma en la capacidad para un vivir más pleno.En un sentido existencial, todos --facilitadores o clientes-- estamos expuestos de igual manera a las crisis. No existe, desde una perspectiva humanista, la distinción o separación entre los facilitadores saludables y los clientes en busca de ayuda. La realidad es que ambos comparten en el proceso del vivir su humanidad, su búsqueda de una mayor plenitud. Son, más que diferentes, "compañeros de viaje" en la travesía llamada vida (Rubin y Bloch, 2001; Van Deurzen, 1998; Yalom, 2002).Por otro lado, a diferencia de la psicoterapia, la facilitación en crisis es un proceso intensivo, generalmente limitado en el tiempo, anclado en la búsqueda de soluciones realistas y que trabaja con lo más urgente en el momento (Hoff, 1978).El proceso de la facilitación en crisis tendría como objetivo el permitir una reorganización del self de la persona, quien probablemente, por la situación que vive, puede experimentar sentimientos que van desde la tristeza, el dolor, la angustia o la desesperación, hasta la culpa, el castigo o la pérdida del sentido de la vida (Lukas, 2000).Entendiendo la situación de una persona en crisis y desde este enfoque, seria de vital importancia crear un clima psicológico no amenazante donde se facilite: a) la expresión de los sentimientos de la persona; b) la integración de los elementos amenazantes de la crisis; c) la aceptación de la persona y de su forma particular de reaccionar; d) la búsqueda conjunta de soluciones alternativas, y e) la valoración de la dignidad y el respeto del individuo en crisis (Merry, 2000). RECURSOS PARA EL ACOMPAÑAMIENTO EXISTENCIALLa propuesta básica de este escrito es que, desde una perspectiva centrada en la persona, toda crisis puede ser facilitada o acompañada existencialmente. Tal postura se encuentra brevemente descrita en los siguientes puntos, que serian como hilos o partes de una gran totalidad, que aquí se separan para una mayor comprensión, pero que en la relación con el cliente aparecen juntos, de manera total, y que engloban a la persona del facilitador, lo que realiza en la crisis o su manera de "estar con" el cliente. Comprensión empáticaTal vez uno de los elementos centrales del proceso terapéutico sea el hecho de que el terapeuta trata de entender el mundo del cliente desde la perspectiva del cliente mismo. Implica un esfuerzo por abandonar una evaluación externa o un juicio sobre aquél y su situación. Es entender lo que la crisis significa para la persona en ese momento y los sentimientos que todo ello le generan (Yalom, 2002).Los resultados de escuchar verdaderamente al otro son terapéuticos. Implican adoptar una percepción muy fina para poder ir adentrándose en el mundo de significados y de sentimientos de la persona. En este sentido, la empatía funciona a través de una constante sintonización del mundo subjetivo del otro. Aunque la comprensión empática llegue a ser exacta en relación con lo que la persona experimenta, hay que recalcar que finalmente el entendimiento del terapeuta siempre es tentativo, no impositivo, y que siempre concede al cliente la última palabra en cuanto a sus vivencias (Haugh y Merry, 2001; Sánchez, 1999).Vanaerschot (1990, 1993) señala como resultados de la comprensión empática: a) el sentirse valorado y aceptado como persona, b) el sentirse confirmado en la propia existencia como una persona autónoma con su propia identidad, c) el aprender a aceptar los sentimientos propios, d) el disolver la alienación y e) el aprender a confiar en la propia experiencia.La empatía, además de servir como un proceso que le permite a la persona verse más claramente, puede ayudar a "deconstruir" una serie de experiencias que la persona vive como angustiantes, dolorosas o difíciles (Watson, Goldman y Vanaerschot, 1998).Remitiéndose a la transcripción presentada al principio de este trabajo, en donde después de aproximadamente cuarenta minutos de escuchar a la mujer, y teniendo el presente autor una visión sumamente restringida de los recursos externos que tenia la persona ya que no contaba con nadie en la localidad, se dispuso a seguir escuchándola para tratar de entender el impacto que todo eso había tenido para ella. Entre la parálisis momentánea sentida y la incongruencia de decirle que no se preocupara o de darle una alternativa que hubiera leído en cualquier libro, pero inválida en ese momento existencial de su vida, este autor acompañó a la persona en su desesperación y desfallecimiento. Al final de casi una hora en la que prácticamente la intervención fue mínima y de un carácter empático o clarificador, y ante el hecho de que posiblemente la persona no hubiera obtenido la ayuda que buscaba, la mujer dijo: "¿Sabe?, a lo mejor puedo enfrentar esta desesperación si escribo en un cuaderno todos los días cómo me siento, como si fuera un diario. Yo creo que sólo así puedo seguir, porque cuando esta desesperación me llega, es como si me asfixiara". Finalmente, la mujer agradeció el que se le hubiera escuchado. Sin embargo, al colgar el teléfono, este autor entendió con bastante sorpresa que en tal situación la solución la había encontrado ella y que él nada más había sido un "otro" que escuchaba con interés y con aceptación. En efecto, ya Rogers (1961) señala que "es el cliente quien sabe qué es lo que le afecta, hacia dónde dirigirse, cuáles son sus problemas fundamentales [y] que lo mejor sería confiar en la dirección que el cliente mismo imprime al proceso". Aceptación del clienteTrabajar en un servicio de intervención en crisis significa encontrarse con las más diversas situaciones de urgencia, que para un terapeuta o facilitador pueden llegar a ser agobiantes.El aprecio positivo incondicional postulado por Rogers (1951) implica considerar al cliente como una persona digna por derecho propio. Es entender que el "otro" es diferente a uno y que su forma de ser y de actuar merece respeto.La aceptación no es un tipo de aprobación; ésta puede ser tan nociva como el rechazo mismo. La aceptación significa que la persona --independientemente de cómo sea, de sus elecciones, de su forma de pensar o de su forma de enfrentar la crisis-- merece respeto y comprensión, así como la confianza de que sus potencialidades están en un proceso de resurgir (Ackerman, 1997; Rubin y Bloch, 2001).En este mismo sentido, "El desarrollo del potencial humano privilegia la experiencia del encuentro como el principio de creación que se basa en una presencia, es decir, en reconocer a la persona tal como es" (Jarquín, 2000). Tal vez, como señala Lietaer (1984), el aprecio positivo incondicional puede ser una actitud terapéutica controversial, sobre todo en los círculos terapéuticos basados en un modelo de enfermedad o donde el terapeuta se asume como el que dirige, soluciona, ayuda o saca al otro de su crisis.AutenticidadSi se considera la situación terapéutica como una relación de "persona a persona", se entenderá que el terapeuta no puede representar un papel o presentarse ante el cliente con una máscara o como un experto (Wyatt, 2001; Yalom, 2002). Rogers (1951) pensaba que, en su encuentro con el cliente, el terapeuta debía ser él mismo, lo que significa que no debía aparentar o tratar de dar una buena impresión; por el contrario, debía simplemente entrar a la relación terapéutica de manera genuina y auténtica.El terapeuta se convierte en un recurso terapéutico fundamental en razón de su autenticidad. Esta le permite ser transparente, es decir, reaccionar honradamente y compartir sus sentimientos, si es que ello es terapéuticamente constructivo para el cliente (Cain y Seeman, 2002; Sánchez, 1997).En relación con la transparencia y la autorrevelación del terapeuta, puede reconocerse, con Jarquín (2000), que "... el otro existe significativamente en tanto me abro a él. En el trabajo de facilitación y psicoterapia es fundamental, ya que el cliente podrá lanzarse a explorar, en la medida que surge la posibilidad de ser arrojado a una forma de existencia más plena y más auténtica, sobrepasando su estilo antiguo de vivir, cargado de miedos y sentimientos inútiles que le hacen patinar y hundirse en un terreno movedizo, sin fin ni sentido". De ahí la importancia de que el terapeuta pueda presentarse en esta relación de manera congruente y ser él mismo a través de un encuentro interpersonal. Es en esa nueva relación auténtica y profundamente personal que los viejos aprendizajes de humillación, desconfianza, decepción o defensa van perdiendo validez a la luz de una nueva manera de estar con un "otro" significativo. El aprendizaje interpersonal que la persona realiza le ofrece una forma más saludable y funcional de ser y estar con los demás que son significativos en su vida. La relación dialógicaUn elemento fundamental dentro de todo proceso que se señale como facilitador del crecimiento de la otra persona es la relación que se establece como medio o catalizador del crecimiento personal del cliente en crisis (Bárcena y Melich, 2000). Para que se establezca esta relación, que privilegia a la persona del cliente y al diálogo genuino con el otro, se abandonan los modelos diagnósticos o aquellos que consideran al terapeuta como "poseedor de la verdad" o conocedor privilegiado del cliente y de su vida (Yalom, 2002). Desde una perspectiva existencial, "ya no tenemos ante nosotros a un enfermo que hay que curar, a un ignorante que hay que enseñar, a un indigente que hay que salvar, sino a una persona que es una presencia dirigida al mundo" (Jarquín, 2000). En este sentido, podemos establecer que en dicha relación facilitadora el diálogo es "una forma especial de acercamiento en donde las personas están en contacto el uno con el otro y comparten lo que experimentan sin tratar de conseguir un resultado; cada uno apreciando al otro como una fuente separada de experiencia y de valoración; ambos diciendo lo que realmente quieren expresar" (Yonteff, 1998). En la relación dialógica, el "encuentro" no es una acción planeada, una técnica depurada o un recurso para aplicárselo al cliente; muy al contrario, ocurre al realizar un acercamiento humilde a la realidad del "otro"; es una forma empática de tratar de entender, de dejarse llevar o ser guiado por el cliente mismo, y a la vez "estar presente", con todo lo que genuinamente es uno en ese momento (Cain y Seeman, 2002).Este tipo especial de relación es un encuentro interpersonal, no una relación de experto a consultante, y mucho menos de terapeuta a enfermo, sino de persona a persona; es un estar aquí y ahora para el "otro". Cabría agregar que hay tantas formas de entender o de llevar a la práctica la relación dialógica como personas o facilitadores existen. Tratar de copiar estilos, de parecerse a la forma en que un terapeuta particular crea espacios de facilitación y encuentro, sólo puede conducir a ser copias desgastadas o malhechas de otros. En última instancia, es perder la propia dirección siguiendo la de otro. Aquí, nuevamente, se debe buscar hacia adentro para encontrar el propio estilo y la propia manera de ser un agente que promueva un diálogo y un encuentro genuinos.Algunos autores como (por ejemplo Yonteff, 1998) establecen como características de la relación dialógica algunas de las siguientes:Inclusion: el facilitador, adoptando una postura fenomenológica, trata de entrar y compartir el mundo interno del cliente sin perderse en él, sino anclado en su propia experiencia organísmica (Mahrer, 2002).Confirmacion: al adentrarse en el marco de referencia interno del cliente, de alguna manera se confirma --al nivel de un entendimiento y aceptación plena-- toda la experiencia de esa persona. La confirmación del cliente no sólo ocurre a partir de lo que "es" en un momento dado, sino que, parte del proceso del acompañamiento, es una gradual confirmación, a modo de un destello a lo lejos, de lo que la persona "puede ser", de sus recursos o potencialidades latentes o no asumidas como propias. Tal como afirma De Barbieri (1996) desde una perspectiva logoterapéutica: <>.Compromiso al dialogo: el facilitador está presente y en contacto con lo que emerge entre cliente y terapeuta. Siempre hay una actitud receptiva o de valorar y aceptar por igual cualquier comunicación de la persona y de su proceso. El compromiso al diálogo congruente implicaría que en este proceso el mismo facilitador, al ser un acompañante receptivo, dispuesto e involucrado, puede verse cambiado él mismo en el proceso. La no-directividad en una crisisEs posible caracterizar una crisis como un periodo en donde la confusión, el caos o el desequilibrio es una constante. La lógica diña que ante la falta de estructura es necesario adoptar una dirección y darle forma al caos reinante. Inclusive sería terapéutico salir de esa desorganización interna y externa. El problema es cómo se llega a una estructura y a una dirección tales que le permitan a una persona empezar a asimilar o resolver una crisis. Algunos terapeutas optan por aconsejar al cliente, y tal vez sus intervenciones sean del tipo: "Yo creo que tú no debes sentirte así porque ...", "Lo que tú tienes que hacer es ...", "Para estar mejor debes hacer lo que yo te digo" u otras similares.Bastaría con agregar que, tanto en la psicoterapia como en la intervención en crisis, los consejos difícilmente ayudan a las personas. Además, un tipo así de terapeuta no trabaja con los recursos de la persona; toma el control del proceso y trata de dirigir al otro desde lo que él cree que es lo mejor, o desde sus valores o elecciones.El aspecto fundamenta] que debe recordarse es que hay que trabajar con la persona, pero no en su lugar, pues ello genera dependencia hacia el terapeuta, que curiosamente se considera a si mismo omnisciente y bondadoso ya que se dedica a "solucionar" o "arreglar" la vida de las personas. Para el enfoque centrado en la persona, la forma de abordar el problema es a través de un trabajo en colaboración. El cliente y el terapeuta trabajan juntos sobre las posibles alternativas; incluso el terapeuta puede ofrecer su visión de las cosas, pero aclarando que es su manera de ver algo y no la solución correcta o la que el cliente debe intentar.Finalmente, la dirección que debe tener un proceso terapéutico --o, en este caso, una facilitación en crisis-- es la dirección del cliente, no la del terapeuta. En la medida en que el cliente pueda decidir y seguir rumbos congruentes con su forma de ser, en esa misma medida crecerá su sentimiento de autovaloración, retornará el control o será agente activo sobre el rumbo de su propia vida.La reorganización del self: del dolor obstinado al diálogo compasivoDebido al impacto de la crisis, la persona puede vivir o experimentar sentimientos dolorosos, incómodos o desorganizados. Tal tipo de sentimientos --podría suponerse-- generan procesos en donde el concepto que la persona tiene de si (self) se ve afectado negativamente y repercute en las otras áreas de su vida (Greenberg y Paivio, 1997; Rubin y Bloch, 2001).Parte de la labor de facilitación es, como se mencionó anteriormente, un acompañamiento existencial en el que, a través de la creación de un espacio emocionalmente seguro y libre de amenazas, la persona pueda realizar un trayecto de integración que va desde la percepción de un dolor que no tiene fin, hasta un diálogo compasivo que le permita asimilar la experiencia de la crisis (Greenberg, 2000).En este proceso, ayudaría a la integración de la crisis el recurso de la clarificación, toda vez que por los mismos sentimientos --muchas veces desbordados--, la persona puede experimentar un mundo interno caótico o inclusive aterrador. Escuchar empáticamente e ir clarificando los sentimientos y percepciones de la persona genera un proceso gradual para reacomodar la forma en que todo esto se ha asimilado.Otro elemento de suma importancia es la confrontación; como la intervención en crisis es un tipo de trabajo intensivo, el terapeuta se vuelve más activo que en la psicoterapia tradicional. La confrontación tiene como objetivo hacer ver las discrepancias entre lo que el cliente dice y hace, entre el self real y el ideal, entre el sentimiento y la conducta.La confrontación aparece muchas veces como un regaño o como una expresión del enojo o de la impotencia del terapeuta. Sobra decir que esto no es confrontación, y mucho menos es terapéutico.Puede entenderse la confrontación desde el enfoque centrado en la persona como una forma particular de la comprensión empática. En este sentido, el terapeuta ofrece su percepción de una incongruencia de manera tentativa, no impositiva, con respeto y con el propósito de que el cliente explore un área determinada.En la facilitación de la crisis la confrontación tiene como objetivo que la persona reconozca lo que hace o a lo que contribuye en un proceso disfuncional. A partir de "darse cuenta" de que el problema se mantiene en parte por algo que el mismo cliente hace, surge la posibilidad de dejar de hacer "más de lo mismo" y de encontrar nuevas formas de enfrentamiento mas constructivas y funcionales.En el proceso de un diálogo interno compasivo, cabría resaltar la importancia que para la integración de la persona tienen las "configuraciones del self", entendidas como partes de la totalidad del concepto que la persona tiene de si misma.Mearns y Thorne (2000) definen a las configuraciones del self como "un constructo hipotético que denota un patrón coherente de sentimientos, pensamientos y conductas simbolizadas o presimbolizadas por la persona como reflejo de una dimensión de la existencia interna del self". La labor del terapeuta consiste en crear un espacio seguro para, utilizando la comprensión empática, empezar a explorar las áreas o aspectos de la crisis que no encajan con el autoconcepto del cliente y le producen sufrimiento. Y cuando se piensa en esas áreas problemáticas, hay que recordar que no es la totalidad de la persona, sino únicamente una parte, una configuración del self.En dicho proceso, cuando una persona dice que ha perdido toda esperanza de vivir, que siente que no vale la pena seguir aquí, el terapeuta puede entender la situación y acercarse a la persona consciente de que lo que valida a través de la comprensión empática no es la totalidad de esta persona, y que --aunque ni la misma persona lo experimenta en este momento-- hay más partes del self que probablemente no tienen este nivel de desesperanza o desilusión (Cain y Seeman, 2002; Gendlin, 1996). Desidentificación, acercamiento y focalizaciónDentro del focusing (Gendlin, 1996), uno de los elementos que se podría aplicar a la facilitación de crisis seria el de la desidentificación, sobre todo en procesos que pueden paralizar, aterrar o generar sentimientos de una gran intensidad. Lo anterior implica que si un incidente ha sido en extremo traumático y doloroso, probablemente el solo recuerdo o narración de lo sucedido regrese a la persona a la situación de angustia o pánico que vivió. Ante ello, la opción terapéutica es crear una mayor distancia con el suceso para poder iniciar un trabajo terapéutico (Leijssen, 1998).La desidentificación significa transitar, por ejemplo, desde la experiencia de una persona que puede decir "Me siento aplastado o acabado" hacia una construcción de la experiencia que dice: "Una parte de mi (o hay algo en mi que) se siente aplastada o acabada". Como se ve, se respeta el sentimiento, pero se crea una mayor distancia emocional que posibilita un trabajo terapéutico de integración. Así, crear una mayor distancia no significa negar, invalidar o distorsionar el dolor o lo que la otra persona vivió, sino permitirle integrar una experiencia traumática de la manera menos dolorosa y sin volver a reexperimentar lo sucedido o sentirse traumatizada nuevamente. En el caso de que la persona no pudiera contrarrestar los sentimientos de una experiencia traumática (insensibilización), el lineamiento terapéutico sería acortar la distancia y acercar la experiencia lo necesario para poder integrarla (Greenberg y Paivio, 1997).Podría concluirse que en este tipo de situaciones el elemento que hay que buscar, tal como lo dice Weisser-Cornell (1996), es el de la "distancia adecuada" a fin de poder "llevar la experiencia hacia adelante" para realizar una mejor integración intrapersonal (Mahrer, 2002). Retroalimentación y autorrevelaciónLa retroalimentación y autorrevelación implican que el terapeuta puede participar activamente en el proceso terapéutico ofreciendo honradamente su percepción del cliente o de su situación, sin privilegiar su postura sobre la de éste, sino ofreciendo únicamente su punto de vista. La retroalimentación del terapeuta también puede ocurrir a través de la autorrevelación (self-disclosure), en la que comparte con el cliente aspectos de su historia personal, siempre y cuando ello sirva a éste y no sea una necesidad del propio terapeuta. Movilización de recursosLa aparición de una crisis se enfrenta de manera más efectiva cuando la persona puede tener una red de apoyo social, como sus familiares cercanos o sus amigos, quienes pueden apoyarla emocionalmente o simplemente escucharla y estar presentes en los momentos críticos. En efecto, una crisis vivida aisladamente o en completa soledad puede agravarse o hacerse más intensa.El papel del terapeuta es conectar a la persona con los recursos de que ésta disponga: desde los recursos internos, que generalmente la persona en crisis no ve o no cree tener, hasta los recursos externos, como su contexto social inmediato o incluso algunas instituciones que puedan brindarle apoyo. Agencia y reconstrucción narrativaEn este proceso, el facilitador camina al lado del cliente, pero no lo guía ni le impone sus propias elecciones; antes bien, busca que a través de la relación terapéutica el cliente vaya retornando su capacidad de decidir hacia dónde va y de qué manera lo hace (Guttmann, 1998; Lago y MacMillan, 1999).El enfoque centrado en la persona concuerda de manera fundamental con algunos autores posmodernos, quienes han establecido que en todo proceso terapéutico el cliente es el experto (Anderson y Goolishian, 1996). Curiosamente, desde hace más de un siglo se ha considerado al terapeuta como maestro, guía o erudito, y esto ha generado procesos terapéuticos que menoscaban la capacidad de autonomía y de decisión de la persona.En esta perspectiva hermenéutica, y siguiendo a Paul Ricoeur (1991), se podría decir que "la comprensión de si es narrativa de un extremo a otro. Comprenderse es apropiarse de la propia vida de uno. Ahora bien, comprender esta historia es hacer un relato de ella, conducidos por los relatos, tanto históricos como ficticios, que hemos comprendido y amado. Así nos hacemos lectores de nuestra propia vida". Es decir, que desde esta perspectiva posmoderna o narrativa "el trabajo del terapeuta consiste en unirse a los clientes en el desarrollo de una nueva historia de la vida de éstos que les ofrezca una visión algo diferente de su situación" (Lax, 1996). De lo anterior se desprende la importancia que la "identidad narrada" tiene en todo proceso de cambio. En ese mismo sentido, en la medida en que el terapeuta pueda ser un facilitador que comparte el poder, que crea una relación igualitaria de persona a persona, que respeta y que colabora en las decisiones del otro, el cliente irá de la pasividad o la dependencia hacia la responsabilidad en sus elecciones.Tal vez seña útil preguntarse "qué cambiaría si una persona a la que se ha situado dentro de un relato opresor --que es contado-- lograra que se le reconocieran o se le devolvieran sus derechos de narradora de historias y se encontrara en libertad de contar su propia vida y llegar a ser su propia autora" (Epston, White y Murria, 1996). Lo anterior, de alguna manera, seña parecido a la concepción del enfoque de la psicoterapia existencial, en donde la terapia no busca cambiar a las personas. Se busca, como afirma Jarquín (1996), "una experiencia de encuentro en la que se propicia que la persona busque desde si misma un marco de referencia congruente que enriquezca su horizonte para iluminar su proyecto-mundo y un modo de ser-en-el-mundo que le favorezca ser congruente con su misión de persona y ser auténticamente ella misma" (2).La facilitación de una historia de crecimientoUna crisis no es un evento neutral en la vida. Generalmente puede empeorar el funcionamiento individual o puede fortalecer a la persona al ser resuelta efectivamente.Tomando en cuenta lo anterior, los trabajadores de la intervención en crisis deben tomar conciencia de que la intervención inmediata y adecuada le ofrece a la persona una oportunidad de crecimiento y un funcionamiento más pleno, reduciendo también la aparición posterior de trastornos más resistentes o de carácter crónico.La posibilidad de construir o de reconstruir el significado o el sentido que una crisis tiene para un individuo se plantea como un elemento fundamental en la historia que la persona cuenta acerca de su propia vida (Bárcena y Melich, 2000; Guttmann, 1998). La posibilidad de ayudar o acompañar en la construcción de historias de vida que tomen en cuenta el dolor, la desesperación o la angustia, pero que también incluyan las ganas o la fuerza con la que se luchó, la esperanza, los recursos de la persona, e inclusive lo que la crisis vino a ofrecerle o a enseñarle, se erigen como un punto clave de todo proceso terapéutico orientado a la solución de problemas, a la salud o al crecimiento del ser humano.Más que cómplices de historias diagnósticas, que enfatizan lo que le falta a la persona, sus carencias, sus áreas "enfermas" o su psicopatología, se tiene siempre la alternativa de optar por modelos mas funcionales y que al final le ayudan a tener una mejor vida y no le empobrecen el sentido de valoración de sí misma (Lukas, 2000; Mahrer, 2002; Yalom, 2002). From intervention to crisis facilitation: A person centered modelABSTRACTThis paper proposes some ideas about the application of the person centered approach in crisis situations. It establishes a tentative model to work therapeutically in crisis, basically from a growth-oriented perspective. It explains some principles of crisis facilitation based on a resource or competency approach, not a diagnostic one. It reviews briefly some person centered attitudes and some existential elements that operate as therapist's resources when dealing with a crisis.Keywords: Crisis intervention; Facilitation; Person centered therapy.(2) En cursivas en el original (N. del E.).REFERENCIASAckerman, D. (1997). A slender thread. Rediscovering hope at the heart of crisis. New York: Vintage Books.Aguilera, L. y Messick, S. (1978). Crisis intervention. Theory and methodology. St. Louis, MO: The C.V. Mosby Company.Anderson, H. y Goolishian, H. (1996). El experto es el cliente: la ignorancia como enfoque terapéutico. En K. Gergen y S. McNamee (Eds.): La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós.Bárcena, F. y Melich, J. (2000). La educación como acontecimiento ético. 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Articulo recibido el 30 de mayo y aceptado el 10 de junio de 2002.Citation DetailsTitle: De la intervención a la facilitación en las crisis: un modelo centrado en la persona.Author: Javier Armenta MejíaPublication: Ensenanza e Investigacion en Psicologia (Magazine/Journal) Date: July 1, 2002Publisher: Consejo Nacional para el Ensenanza e Investigacion en PsicologiaVolume: 7 Issue: 2 Page: 341(18)
DOLOR, CAOS Y RECUPERACION: UN ENFOQUE EXPERIENCIAL APLICADO AL ABUSO SEXUALPor Javier Armenta Mejia“A mitad del invierno, encontré dentro de mi un verano invencible” Albert Camus Introducción Este trabajo propone un enfoque terapéutico centrado en la persona y experiencial en el caso de adultos que buscan ayuda terapéutica y que sufrieron abuso sexual en la infancia. Mas que una visión de los factores predisponentes, de la dinámica familiar o una extensa lista de las características psicopatológicas o de las formas y tipos de diagnóstico, este escrito se limita a la descripción del proceso terapéutico y de los factores que tanto en el terapeuta como en el cliente ayudarían a la resolución exitosa de una situación compleja y traumática como lo es el abuso sexual. Tal vez y como una forma de iniciar habría que preguntarse por la persona que acude a la terapia y que fue víctima de una agresión sexual. Pensando en términos generales que la persona carga una historia traumática no resuelta que le impide vivir de manera adecuada en el presente, seria razonable entender que tipo de actitudes, conductas o expresiones del terapeuta podrían facilitar el ir poco a poco explorando el impacto de la agresión y asimilando o simbolizando la experiencia adecuadamente. Desde la terapia centrada en la persona cabria preguntarse que ocurre con la tendencia a la actualización en el caso del abuso sexual. Y tal vez mas importante, que puede hacer el terapeuta para liberar o desbloquear un proceso de crecimiento obstruido, congelado o temporalmente disminuido. En relación con el cliente también habría que pensar si las actitudes básicas del terapeuta se pueden aplicar de la misma forma que a otros procesos terapéuticos. En este sentido, también podemos cuestionar que tan valido es enfocar esta problemática en términos exclusivamente de psicopatología, de anormalidad o peor aun, de enfermedad. La Psicopatología vista desde adentro Una de las características del trabajo de Carl Rogers (1951, 1957, 1961) fue la de establecer como fundamental en todo proceso terapéutico a la persona. En este sentido, pierden importancia y ocupan un segundo plano el terapeuta, el diagnostico y las técnicas terapéuticas. Mas allá de lo anterior que puede ser importante, se impone como fundamental el respeto a la dignidad de la persona, la comprensión de su mundo interno, la aceptación y aprecio positivo incondicional, el establecimiento de una relación autentica de persona a persona, y la creación con todo lo anterior de un espacio psicológicamente seguro donde el individuo puede retomar su propio crecimiento o su propia direccionalidad. Debido a lo anterior, Rogers hace a un lado el diagnostico por su implicación de una relación desigual en donde el “experto” le dice al “paciente” que es lo que le sucede y que tiene que hacer para enfrentarlo. Además, el diagnóstico puede funcionar como una forma de control social, psicológico o inclusive familiar donde se manipula o controla a la persona a través de una etiqueta clínica que puede tener efectos negativos en la valoración de la persona. No obstante lo anterior y el rechazo abierto de Rogers (1951) a evaluar o juzgar al cliente, en la Terapia Centrada en la Persona no se niega la disfuncionalidad en los individuos, sino que todo esto es enfocado desde otra perspectiva. El conflicto es entendido por Rogers (1989) como una incongruencia entre el “self” del cliente y su valoración organismica. De ahí que la inadaptación se de al sobreponer, limitar, disfrazar o distorsionar la experiencia organismica por ser incompatible con el concepto que la persona tiene de si misma. Lo anterior lanza a la persona metafóricamente hacia caminos que no son los propios, sino que han sido impuestos desde fuera del individuo. No es de extrañar que la capacidad de vivir satisfactoriamente se vea reducida en la persona. A lo anterior podríamos agregar una perspectiva del desarrollo en donde una parte del campo fenomenico del infante poco a poco se diferencia y se convierte en el “si mismo” o “self”, probablemente uno de los principales determinantes en la conducta de las personas. Si pensamos que el abuso sexual se da cuando el “self” se encuentra en estado de formación, la experiencia traumática se va a incorporar de manera distorsionada, negada o con una conciencia muy limitada. Además, existen una serie de factores que tal como lo establece Everstine y Everstine (1997) podrían complicar el efecto de la agresión. Entre estos podríamos enumerar a los siguientes:· La edad del infante en el momento del abuso, ya que por cuestiones de maduración física o psicológica no es lo mismo un niño que ha sido victimado a los 3, 6 o 12 años.· Desde una perspectiva fenomenológica otra cuestión importante serían las condiciones psicológicas del infante anteriores al abuso, ya que si existían problemas emocionales antes de la agresión, esto lo que va a hacer es agravar o generar mayor disfuncionalidad.· Otro elemento seria el tipo de abuso que se dio: si hubo violencia o no, si la persona fue obligada a ver actos sexuales, si solo fueron caricias, hubo penetración u otro tipo de abuso.· La experiencia subjetiva de todo lo anterior seria un elemento clave para poder entender el impacto que la agresión dejó en una persona. Un aspecto que hay que recordar es que las personas pueden sufrir el mismo tipo de abuso, pero reaccionar de manera diferente y procesar la experiencia de forma totalmente distinta. Todo lo anterior nos recuerda que el terapeuta debe escuchar de manera muy sensitiva al otro y no basarse en generalizaciones o en cuadros sintomáticos sobre el abuso y sus efectos. Lo importante aquí es como esta experiencia afecto a este cliente en particular y la forma en que él lo ha enfrentado, distorsionado o negado.· Aunado a lo anterior se encuentra el número de agresiones, ya que conforme aumenta el número o la frecuencia, también pensaríamos en que el daño psicológico es mayor en el individuo.· Tal vez uno de los aspectos que generan mas conflicto en la víctima sea el tipo de relación que se tenia anteriormente al abuso con el agresor: si este fue un extraño, la posibilidad de la recuperación es mayor que si era un amigo o un familiar. Mientras mas cercano y significativo sea el lazo con el agresor mayor probabilidad hay que genere culpa, sentimientos ambivalentes, una gran confusión, una perdida de confianza en los demás y la vivencia de un mundo inseguro u hostil.· Cuando el abuso es descubierto, la reacción de los familiares puede representar tanto una ayuda cuando la respuesta es de comprensión, cuidado y afecto hacia el infante; o también puede ser otra situación negativa que se suma al abuso, si la actitud de la familia es de duda, incredulidad, ridiculización, rechazo afectivo o inclusive de agresión contra el menor.Según Speirer (1990) el elemento central en la disfuncionalidad es la incongruencia y para enfrentarla el organismo puede:a) ser selectivo en la percepción b) disfrazar experiencias inaceptables para el self (total o parcialmente)c) presentar una conducta de evitaciónLo anterior no produce disfuncionalidad en si mismo, sino que genera una merma o disminución en la capacidad para un funcionamiento pleno. Si pensamos que el organismo reacciona como una totalidad organizada ante su campo fenoménico, la negación o distorsión de los sentimientos generados por el abuso afecta de manera inevitable a la persona. También podríamos pensar que la persona no reacciona ante la realidad, sino a la percepción que tiene de esa realidad. De ahí que parte de la labor terapéutica consiste en adentrarse en el mundo fenoménico o en la realidad del cliente para desde ahí entender el impacto de lo que éste ha vivido y ayudar a reconstruir o simbolizar adecuadamente experiencias en extremo humillantes o dolorosas. La psicopatologia también la podríamos entender como un proceso de desintegración de las distintas partes del “self”. Esta alienación de la experiencia organismica genera conductas seudoadaptativas y patrones defensivos que en el momento del abuso protegen al niño, pero que al paso del tiempo o en la edad adulta producen mayores complicaciones o un crecimiento obstruido.Proceso de Cambio y “Focusing”Carl Rogers (1989) establece que para que la terapia funcione adecuadamente deben existir las siguientes condiciones:1.- Que dos personas estén en contacto psicológico.2.- Que la primera persona, a la que llamaremos cliente, se encuentre en un estado de incongruencia, vulnerabilidad o de ansiedad.3.- Que el terapeuta sea congruente en la relación.4.- Que el terapeuta experimente un aprecio positivo incondicional hacia el cliente.5.- Que el terapeuta experimente una comprensión empatica del marco de referencia interno del cliente.6.- Que el cliente perciba, por lo menos en grado mínimo el aprecio positivo incondicional y la comprensión empática del marco de referencia del cliente.Si las anteriores condiciones se dan, una serie de cambios constructivos de la personalidad se llevarán a cabo. Entre los más importantes tendríamos:Una apertura a la experiencia, lo que implica una reorganización donde el cliente es menos defensivo. Como la percepción del cliente es menos rígida y tiene a su disposición mas datos, su conducta está mas anclada a la realidad.También como hay una menor necesidad de distorsionar las situaciones, la persona es mas eficiente en la resolución de problemas. Aunado a lo anterior se da un mayor ajuste psicológico producto de los cambios en la estructura del “self´”. Y en ese mismo sentido debido a una mayor congruencia entre el self y la experiencia, la vulnerabilidad a la amenaza es menor.Hay por otro lado una mayor congruencia entre el self ideal y el self real; la ansiedad y la tensión psicológica tienden a reducirse.Otro de los cambios fundamentales es que el cliente tiene un grado mayor de aprecio hacia si mismo. El locus de la evaluación o de las decisiones son experimentadas dentro del cliente mismo. En consecuencia el cliente se experimenta con mayor seguridad y autodireccion.Dicha autodireccion se rige por un proceso de valoración organismica. En el área interpersonal hay una percepción mas realista de los demás y la conducta del cliente se vuelve mas creativa, mas adaptada a cada nueva situación y mas expresiva de sus propósitos y valores. (Rogers, 1989).Por otro lado, y desde una perspectiva experiencial, el Focusing es un método elaborado por Eugene Gendlin (1981,1996) como una forma de contactar y “llevar hacia delante” una experiencia sentida (felt sense).Para algunos autores como Dave Mearns (1994) el Focusing es “básicamente ayudar al cliente a ser empático consigo mismo. Es una invitación no invasiva para que el cliente se dirija hacia el limite de su darse cuenta al explorar un asunto”.El método de Gendlin (1990, 1996) tiene una relación fundamental con la experiencia corporal de las situaciones vivenciadas. Según Leijssen: (1998) “Al contactar cuidadosamente la experiencia corporal, la cual es vaga al principio, uno puede ponerse en contacto con la ´´experiencia sentida´´ de un asunto, problema o situación. A través de la interacción con símbolos, la experiencia sentida puede volverse mas precisa, puede cambiar y llegar a un cambio sentido (felt shift): la experiencia de un cambio real o de la resolución corporal de un asunto”.A continuación se presentan los pasos del Focusing:1.- Despejar un espacio2.- Contactar la experiencia sentida del problema3.- Encontrar un ancla4.- Resonar el ancla con la experiencia sentida5.- Preguntar6.- RecibirEn el caso de personas severamente traumatizadas por el abuso, el paso 1 ayudaría a que el cliente al dirigir su atención hacia su cuerpo pudiera localizar que emociones, situaciones o recuerdos aparecen como problemas que se interponen al cliente para que este se pueda sentir bien. En este paso el cliente no entra en la emoción o situación problemática, sino que únicamente la detecta y permanece como observador.El aporte de Ann Weiser Cornell (1996) de buscar la “distancia adecuada” funcionaria permitiendo que si la experiencia ha sido en exceso traumática y el solo hecho de contarla provoca pánico, terror o una extrema desorganización, el cliente pueda metafóricamente poner el problema o situación tan retirado como sea necesario para poder trabajar con él.En el caso de que el cliente se encuentre psicológicamente anestesiado y que se le dificulte el sentir, como puede ocurrir con algunas personas abusadas sexualmente (Lew, 1988), esta insensibilización puede enfrentarse experiencialmente a través de ir acercando el problema tanto como sea necesario para no caer en una interacción cliente-terapeuta únicamente intelectualizada y en donde no haya un cambio registrado a nivel corporal.Si el cliente al realizar el primer paso encuentra que hay demasiados aspectos o sentimientos problema, lo adecuado seria preguntar a nivel corporal cual de todos esos aspectos es el que mas pesa, sobresale o necesita ser atendido. Cuestión que es muy común en el abuso sexual ya que pareciera que después del abuso se han agregado otros sentimientos, problemas o dificultades (Bass y Davis, 1992).Ya que el organismo selecciona una situación, el segundo paso consistiría en dejar que se forme una “experiencia sentida” del problema. Cuando se ha formado tratamos de describirla y de darle un nombre o ancla ( tercer paso). Permanecemos un poco con el ancla y vemos si concuerda en como el cuerpo la vivencia, es decir, resonamos el ancla con la experiencia sentida (4º. paso). Podemos checar una y otra vez con una palabra, una imagen, una metáfora o un símbolo y generalmente el cuerpo indicara a través de un “cambio sentido” cual ancla describe mejor la experiencia sentida.Después podemos preguntar si esta experiencia tiene una cualidad emocional (5º. paso). Podemos preguntar también ¿Que es lo principal de todo esto que te esta afectando realmente? ¿De que se trata todo este asunto que te hace sentir tan_________? (palabra usada como ancla). ¿Qué es lo que todo esto necesita?. Este puede ser un paso opcional ya que muchas veces el “cambio sentido” se da o es registrado por el cuerpo al contactar o escuchar empáticamente nuestro interior. Weisser Cornell (1993) habla de lo importante que es “estar ahí” con el sentimiento que se ha encontrado. Una amistosa actitud de respeto y de curiosidad pueden hacer que podamos acercarnos o escuchar algo de lo que hemos huido, nos hemos escondido o simplemente no queremos aceptarlo.La actitud mas importante en el focusing es la centrada en la persona: podernos escuchar a nosotros mismos en las partes dolorosas, vulnerables o humillantes con comprensión, respeto, aceptación y aprecio.Finalmente el último paso del Focusing es una actitud de permitirte estar con la sensación que tengas en este momento y recibir el resultado de todos los pasos.La anterior es una descripción injusta y sobresimplificada de un proceso experiencial complejo y de una gran riqueza. Quien desee profundizar en la teoría del Focusing puede consultar a algunos autores como Gendlin (1981, 1996), Alemany (1997), Weisser Cornell (1993, 1996), Mia Leijssen (1998) y Amodeo y Wenthworth (1999).Resumiendo podríamos decir que en el caso del abuso sexual, el Focusing permitiría que el “experienciar” nuevamente funcionara adecuadamente. La reorganización e integración de los aspectos o partes fragmentadas del self se realizaría poco a poco y desde una perspectiva sistémica, los primeros aspectos que fueran simbolizados adecuadamente generarían mayor inestabilidad, que a su vez produciría nuevos aspectos para ser simbolizados e integrados constructivamente (O’Leary, 1999).La Psicoterapia del Proceso ExperiencialBasada tanto en los principios de la terapia centrada en el cliente, en la corriente gestáltica, el existencialismo y en el modelo del procesamiento de la información, esta corriente experiencial se distingue por el papel activo del terapeuta y por una ciertra directividad en cuanto al proceso se refiere (Greenberg, Rice and Elliot, 1993).A continuación se presentan algunos aspectos de esta corriente que se pueden aplicar en la psicoterapia de personas que sufrieron abuso sexual en la infancia.Tal vez el elemento novedoso en esta corriente sea que aparte de los factores primarios relacionales (empatía, aprecio positivo incondicional y autenticidad) autores como Laura Rice (1984) proponen una serie de tareas cognitivo – afectivas que reprocesadas producirían una resolución de la situación problemática.Entre las tareas que facilitarían el trabajo terapéutico en el abuso sexual se encuentran las de búsqueda experiencial, las de expresión activa y las de contacto interpersonal. Tareas de Búsqueda ExperiencialEste tipo de técnicas implican que el terapeuta facilite el acceso del cliente a un funcionamiento experiencial en oposición a uno puramente intelectual o conceptual.En el caso de personas abusadas sexualmente, significa ir gradualmente acercándose a un proceso vivencial de comprensión de la persona, de permitir que el cliente de manera segura y sin sentirse revictimizado, pueda contar lo que vivió y hacer una reconstrucción de lo que significa haber pasado por dicha experiencia.A continuación se explica su aplicación dentro de un proceso terapéutico orientado al abuso.a) Exploración empática: implica que el terapeuta trabaje de una manera sensitiva entrando al campo perceptual o al mundo fenoménico del cliente para desde ahí darse cuenta de los marcadores que señalan la ejecución de una tarea determinada.Implica también el expandir el campo perceptual del cliente al dirigir su atención hacia aspectos relegados o no simbolizados de su propia experiencia.Esta forma de la respuesta empática tiene un carácter no impositivo, a manera de una pregunta que se busca poner a prueba, dándole al cliente la ultima palabra sobre su experiencia (Armenta, 2001).b) Facilitar la narración: si pensamos en la persona que sufrió el abuso sexual, el hecho de contar la historia de lo que le ocurrió aparece como una necesidad a lo largo de la terapia. Facilitar la narración de un hecho doloroso o avergonzante implica que el terapeuta se convierte en un acompañante empatico, respetuoso y cálido. Es a través de un discurso doloroso y cargado afectivamente que el cliente puede empezar a vivenciar o reexperienciar fuertes sentimientos que en el presente pueden ser integrados de manera funcional.Generalmente la historia o la narración inicial de la persona es de dolor, impotencia, miedo, odio y desesperación. Esta narración también matiza o colorea otros aspectos de la vida de la persona generando patrones disfuncionales.Cuando esta tarea se ha resuelto el cliente puede vivenciar una narración posterior al abuso que incluye la recuperación, la esperanza y un gradual involucramiento y satisfacción con la propia vida (Dolan, 1991).c) Creación de significado: si pensamos que el “self” del cliente por el abuso se ha estructurado con partes negativas, ha sufrido una fragmentación o constantemente vive periodos de desintegración, el significado o sentido que la persona le da no solo a la experiencia traumática, sino a gran parte de su vida es de desesperanza, ansiedad, rechazo hacia si mismo y en general de una postura disminuida ante la propia existencia.La vida, según Oscar Goncalves (1998) “es una narrativa, una historia coconstruida a través de un intenso intercambio dialéctico entre los individuos y su medio ecológico. Es sin embargo, una forma única de narrativa. Es una narrativa sin un inicio y final precisos. Los capítulos que la componen son frecuentemente elusivos, y los caracteres y figuras frecuentemente permanecen no muy claramente definidos. El significado y la estructura de la narrativa continua cambiando a través de una serie de extrañas vueltas y ciclos creativos”. Parte de la labor terapéutica es ir facilitando que el cliente a través de una relación dialógica se reconstruya a si mismo y llegue a crear significados distintos a los iniciales. Los hechos ocurridos en el pasado no cambian, lo que adquiere una nueva interpretación es la reconstrucción o resignificación que adquiere la “historia de vida” en el presente (Bugental, 1965; Sadler, 1969).Tareas de Contacto InterpersonalTambién llamadas por Laura Rice (1984) los factores primarios relacionales: tanto la empatia, el aprecio positivo incondicional y la autenticidad van a generar un espacio psicológicamente seguro para la terapia y su desarrollo (Armenta, 2001).La llamada “alianza de trabajo’’ implica un relación de mucha significación emocional donde la persona al percibir o ser receptor ante estas actitudes las empieza a internalizar y a reemplazar por las ‘’condiciones de mérito’’ y los caracteres obstructores de la terapia.Rogers (1952) expresa magistralmente esta dimensión de la terapia cuando establece: ‘’Deseo sinceramente hacer tan segura esta relación como para que el cliente pueda relajarse, pueda arrojar sus defensas, y, lo que es mucho mas importante, pueda comenzar a comunicarse consigo mismo. Quisiera ser tan sensible a todas sus reacciones como para poder marchar junto a él, y poder acompañarle en todos sus rincones y resquicios de su experiencia, como un compañero comprensivo que le hace auténticamente segura la exploración de regiones anteriormente consideradas como muy peligrosas’’.Entre las principales tareas interpersonales se encuentran las que se describen a continuación.a) Proveer una “presencia” confiable: la persona que ha sido victima de algún tipo de abuso sexual ha visto deteriorado el sentimiento de confianza en los demás por la intensidad del daño que ha experimentado (Bass y Davis, 1992).El terapeuta consciente de esta situación trata de crear una relación interpersonal saludable respetando la forma de reaccionar del cliente, ya que ésta puede ir desde la desconfianza, el miedo, la incredulidad o un patrón de acercamiento-aislamiento.El facilitador trata de acompañar al cliente en su propio camino por tortuoso que parezca. Se mantiene al lado del cliente, no adelante ni señalándole hacia donde tiene que ir. Con el tiempo y al vivenciar la seguridad de la relación, el cliente aprende a aceptar en el terapeuta la experiencia emocional correctiva de un “otro” que escucha realmente, que es auténtico, que acepta a la persona sin condiciones y que viene a restablecer un lazo interpersonal de confianza en los demás.b) Afirmación empática en la vulnerabilidad: este es un tipo de respuesta empática donde se busca hacer saber al cliente que se le acompaña en un momento de la terapia que puede ser de mucho dolor, desesperanza, terror o vergüenza.Una persona que ha sufrido abuso generalmente experimenta este tipo de sentimientos al volver a contar la agresión y al contactar los sentimientos de repugnancia, de dolor, de odio o de terror (Lew, 1988).La labor del terapeuta es la de ser un facilitador comprensivo que “está ahí”, que ofrece su entendimiento, su forma genuina de aceptar al cliente y a su experiencia por mas destructiva que esta sea.c) Relación Dialógica: en este proceso centrado en la persona / experiencial quedan descartadas dos formas de relación. La primera la podríamos describir como una interacción surgida del modelo medico donde la persona es vista como “enferma” y en necesidad de un médico que la “cure”. El segundo tipo de relación es donde el terapeuta asume el rol de “experto” sobre la vida del cliente.Ambas relaciones disminuyen el sentido de agencia de la persona al ubicarlo como “paciente” o como “no experto” acerca de su propia vida.La alternativa que se propone es una relación de colaboración entre cliente y facilitador donde a través del diálogo de “persona a persona” se pueda crear un espacio que privilegie la “voz del cliente”, teniendo al terapeuta tan solo como acompañante y no como guía (Anderson, 1997).La anterior forma de la relación terapéutica la podemos ubicar existencialmente como una relación Yo – Tu (Buber, 1970) o como un tipo de “presencia existencial” (Bugental, 1965).d) Fortalecer y Reconstruir el “self”: si la persona que ha sufrido la agresión sexual vive en cierta medida una desintegración o fragmentación del self, esto le acarrea severos problemas en sus relaciones interpersonales, en su confianza en si mismo y en los demás, en su grado de aceptación de si mismo, y en general en la capacidad de dirigir y disfrutar de su proyecto de vida. Inclusive podríamos pensar que en algunos casos hay la vivencia de un “proyecto de vida” descartado, invalidado, saboteado, temporalmente suspendido o abortado.La experiencia de la terapia lo que le provee al cliente seria que nuevamente y poco a poco, es la persona misma quien empieza a tomar decisiones, escoger direcciones y alternativas, y empieza a replantearse con el acompañamiento del terapeuta cual quiere que sea su nuevo “proyecto de vida”, que puede ser una continuación del que se había abandonado, o por el contrario, puede ser uno nuevo que le de significado y sentido a lo que el cliente hace en el momento actual.e) Facilitar el experienciar: si pensamos como Gendlin (1981) que los procesos de cambio exitosos se caracterizan por una forma particular del procesamiento de lo vivido llamado “experienciar” , entonces parte de la labor del terapeuta es propiciar que las vivencias, sobre todo las problemáticas puedan ser reasimiladas y simbolizadas adecuadamente.En este proceso ayudaría: seguir el ritmo de la persona, utilizar imágenes, metáforas o frases para describir la “experiencia sentida” del cliente y mantener o restablecer el contacto con la experiencia y la valoración organismica de la persona.El cliente finalmente transitaría de un modo de experienciar rígido y distorsionado hacia formas de experienciar fluidas y en constante movimiento, se dirigiría mas que a la estabilidad u homeostasis, hacia un proceso de cambio permanente.f) Restablecimiento de un mundo seguro: el mundo fenomenico o interpersonal es vivido por la persona abusada como un lugar peligroso donde por la vulnerabilidad del “self”, los otros aparecen como apáticos, o en el peor de los casos, como personas que potencialmente pueden dañar al cliente o infligir algún tipo de dolor sobre la persona. De ahí que por la percepción de un mundo inseguro o desintegrado, sea el cliente quien muchas veces se aisla de los contactos personales no para obtener seguridad, sino para evitar el peligro.La terapia puede ser un lugar donde coincide la comprensión del mundo subjetivo de la persona, donde el cliente percibe un aprecio incondicional y donde a pesar de sus sospechas, no encuentra la catástrofe, la inseguridad o al “otro malévolo”. Lo anterior implica en la persona una reorganización de la percepción del mundo fenomenico como un lugar en el que se puede estar sin tantas defensas y sin el sentimiento de que el peligro acecha en cada instante.Finalmente la sensación de seguridad o confianza sería un sentimiento vivenciado con mayor frecuencia a medida que avanza la terapia.Tareas de Expresión ActivaReconceptualizadas a partir de la psicoterapia Gestalt y del Psicodrama, este tipo de tareas implica que el cliente represente o actúe aspectos del ´´self´´ o de los otros para accesar los ‘’esquemas emocionales’’ disfuncionales.Una vez evocados o experiencialmente presentes, éstos son reprocesados y sustituidos por nuevos esquemas emocionales de carácter constructivo o guiados por la valoración organismica.Este tipo de técnicas por su intensidad requieren una alianza de trabajo fortalecida y la disposicion del cliente de participar en ejercicios vivenciales.Las principales tareas de expresión activa adaptadas al trabajo terapéutico del abuso sexual serian las siguientes:a) Diálogo de dos sillas: (para el self dividido) el objetivo de esta técnica es confrontar dos partes del “self” que son incompatibles, producen conflicto y que responden a diferentes “esquemas emocionales”. Generalmente una de las partes del self aparece como dominante, mientras que la otra es frágil o sufre los embates de la primera. En este proceso de disociación hay características del self no asumidas o aceptadas como parte de uno mismo. La negación de estas partes, curiosamente aumenta la división y el conflicto.La resolución se da al permitirle a cada parte expresarse libremente y llegar a un acuerdo con la otra, donde ninguna de las dos pierda. Esta resolución implica la autoaceptacion de necesidades, deseos y sentimientos de la persona.b) Reactuaciones: esta técnica se utiliza en las auto interrupciones o sobre regulación de las experiencias emocionales y de su expresión.Significa por ejemplo, que un cliente que ha sido abusado y que narra la experiencia de la victimación, en el momento en que empieza a experimentar coraje, miedo, terror o repugnancia, repentinamente se bloquea emocionalmente, se aisla o anestesia afectivamente.La resolución implica que el cliente reactúe la auto interrupción. El terapeuta generalmente le pregunta al cliente: ¿cómo logras dejar de experimentar (el coraje, la tristeza, el odio) en este momento?Lo terapéutico de esta intervención es generar en la persona un sentido de mayor control de su experiencia emocional. Esto incluye ayudar a la persona a que se de cuenta de que “soy yo quien me bloqueo a mi mismo”. No son los otros, la situación o una cuestión que simplemente pasa.Ya en este proceso la persona puede avanzar al expresar parcial o totalmente la emoción bloqueada, aceptar las necesidades no satisfechas que hay en este proceso y establecer un contacto interpersonal significativo con algunas personas.c) La silla vacía: utilizada para lo que los gestaltistas llaman los “asuntos inconclusos” del pasado, representa una forma de integración o de cierre en el presente de situaciones difíciles o no asimiladas.Parte de la problemática de las personas que han sido abusadas sexualmente es que en un intento de sobreponerse u olvidar lo sucedido viene un periodo de obstrucción o insensibilización en donde a la persona se le dificulta el sentir. Este mecanismo defensivo protege temporalmente a la persona, pero con el tiempo y con el resquebrajamiento de las defensas resurgen toda una serie de sentimientos que no fueron expresados en su momento. En esta técnica también el cliente puede tomar el rol del “otro significativo” y responder a lo que se le expresa.Algunos autores piensan que poner al agresor en la silla vacía puede tener un valor terapéutico cuestionable, sobre todo cuando la agresión fue de un solo evento y por un extraño (Elliot, Davis y Slatick, 1998).En relación con lo anterior podemos retomar la esencia del pensamiento centrado en la persona al recordar que va a ser el cliente el que determine que es lo que quiere expresar, hacia que personas y de que manera.La integración intrapersonal que puede resultar del trabajo con la “silla vacía” es fundamentalmente para beneficio y crecimiento del cliente, no para olvidar, perdonar o, peor aun, entender al agresor.En la medida en que el facilitador pueda trabajar con las emociones, muchas veces desbordadas del cliente y permitirle que las exprese libremente y de manera adecuada, el odio, el resentimiento, la desesperación o el constante miedo van a transformarse en situaciones dolorosas que en el presente son cerradas a través de llorar, gritar, golpear o expresar terapéuticamente lo que la persona necesite para su integración y crecimiento.Del “niño interior” abusado al fortalecido: el proceso de la reintegraciónTal como Rogers (1951) pensaba: “seria un gran error suponer que el organismo evoluciona suavemente hacia la autorrealización y el crecimiento. Quizás seria mas correcto decir que el organismo progresa a través de la lucha y el dolor hacia la valoración y el desarrollo”.El proceso de la reintegración psicológica realizado desde la terapia centrada en la persona, el Focusing o la terapia del proceso experiencial implicarían a una persona con una nueva organización del self. En esta reestructuración las experiencias sensoriales o viscerales del organismo son asimiladas pues hay una relación compatible con el concepto que se tiene de si. Esto provoca una estructura no defensiva, una mayor fluidez y un sentimiento gradual y valioso de “ser uno mismo”, de sentirse bien o sentir aprecio por lo que uno es.La metáfora del “niño interior” (Bradshaw, 1995) que en el caso de las personas abusadas es un niño desprotegido, maltratado, humillado o con una serie de carencias, permite un acceso al mundo interno de la persona. El “niño abusado” a través de la terapia recibe la validación, el afecto, el apoyo y la comprensión de la que careció. Es debido a esto que al final de la terapia esta experiencia vivencial del niño tiende a transformarse en un nuevo niño, tal vez fortalecido, con deseos de vivir, contento y con muchas ganas por continuar su crecimiento.La experiencia anterior se parecería en el plano mítico al personaje ET de la película “El Extraterrestre”. La terminación exitosa de la terapia y el estado emocional de la persona concordarían con este proceso de ET de volver a casa, de regresar después de haber estado perdido en un lugar que no le correspondía. Este regreso a casa, metafóricamente pudiera significar el volver a la experiencia de ‘’ser uno mismo’’, volver y retomar el propio camino cuando éste temporalmente se había perdido. BIBLIOGRAFÍAAlemany, Carlos (1997). Psicoterapia experiencial y focusing. La aportacion de E. T. Gendlin. Bilbao: Desclee de Brower.Amodeo, J., y Wenthworth, K. 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New York: New Harbinger Publications Inc.Javier Armenta Mejía es psicólogo clínico. Trabaja en la escuela de Psicología de la Universidad Xochicalco, Tijuana, Baja California. Publicado por

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