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Timestamp: 2019-08-18 14:55:04+00:00

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Assistenza primaria: la decorrenza della prescrizione in ordine alla restituzione di somme indebitamente pagate per eccesso prescrittivo.
Area Medica : Assistenza primaria: la decorrenza della prescrizione in ordine alla restituzione di somme indebitamente pagate per eccesso prescrittivo.
Contributo da admin su 26 Mag 2019 - 09:20
Va rigettato il rilievo di parte appellante che il termine di prescrizione dovesse ritenersi decorrere dalla data delle singole prescrizioni ; a fronte della presentazione delle ricette infatti ( secondo l’accordo collettivo e in particolare art. 4 DPR 1998 n. 371), l’ente era tenuto al rimborso del prezzo del farmaco richiesto in farmacia dal paziente previa presentazione della prescrizione, senza possibilità per l’azienda di sindacare il merito del contenuto della prescrizione; la norma prevedeva infatti una ipotesi di contestazione esclusivamente, entro l’anno, per eventuali carenze documentali o di natura contabile, non sul contenuto della ricetta.
La Azienda , soltanto una volta conclusi gli accertamenti da parte della Commissione competente, poteva esercitare il diritto restitutorio di cui all’art. 1 comma 4 cit. Correttamente quindi, il termine decennale decorreva dalla ultimazione di questi accertamenti.
1.Con sentenza n. 515/16 il giudice del lavoro di Verona in accoglimento della domanda di pagamento azionata dall’allora Ulss 20 di Ve. nei confronti di Ba. Gi., medico convenzionato, per la restituzione delle somme indebitamente pagate dal Se. Sanitario Nazionale a causa dell’eccesso di prescrizioni di farmaci realizzate dal sanitario, condannava l’interessato al pagamento della somma di euro 351.085,00 oltre alle spese di lite.
2.Il giudice rigettava l’eccezione di difetto di giurisdizione sollevata dal convenuto in ragione della natura contrattuale dell’inadempimento azionato dall’ente e l’eccezione di prescrizione quinquennale applicando il termine decennale, utilmente interrotto dalla richiesta di pagamento del 2015, individuando la decorrenza della prescrizione nel giorno in cui la Commissione all’uopo nominata aveva accertato l’eccesso di prescrizioni farmacologiche da parte del Ba. in data 19.01.06 con riferimento agli anni dal 2002 al 2004 e in data 11.09.07 per l’anno 2005.
Rigettava altresì la domanda di responsabilità aggravata azionata dal medico.
3.Avverso la sentenza proponeva appello il Ba. che impugnava la sentenza con cinque motivi.
Si costituiva in giudizio la Azienda Sanitaria Scaligera 9 subentrata alla Ulss 20 di Ve., ricorrente in primo grado, contrastando l’appello di cui contestava la fondatezza nel merito in ragione di quando dimostrato in primo grado.
All’esito della discussione la Corte di Appello di Venezia, all’udienza del 17 gennaio 2019 ha deciso la causa come da dispositivo letto in udienza.
Con il primo motivo l’appellante contestava la qualificazione dell’azione di primo grado realizzata dal giudice di Ve., trattandosi di responsabilità contabile rientrante nella cognizione esclusiva della Corte dei Conti. Riproponeva dunque l’eccezione di difetto di giurisdizione del giudice ordinario e in subordine il difetto di legittimazione attiva della Azienda Sanitaria, trattandosi di danno esigibile in restituzione esclusivamente dall’Er..
Con il secondo motivo assumeva l’inapplicabilità della disposizione di cui all’art. 27 comma 1 lett.
b. della Convenzione dei medici di Medicina generale di cui all’accordo Collettivo sottoscritto in data 20.01.05, in ragione della posteriorità delle norme rispetto alle condotte contestate.
Con il terzo motivo censurava la decisione nel punto in cui il giudice aveva ritenuto applicabile il termine di prescrizione decennale in luogo del termine quinquennale di cui alla legge 20/94.
Criticava altresì la decisione nel punto in cui aveva ritenuto applicabile il termine dall’accertamento della Commissione e non dal momento dell’emissione delle singole prescrizioni contestate.
Con il quarto motivo contestava la decisione che aveva ritenuto provato il danno azionato.
Da ultimo con quinto motivo riproponeva la domanda di risarcimento del danno da lite temeraria già rigettata dal giudice di primo grado.
Parte appellata contrastava i motivi di appello: in punto giurisdizione e prescrizione in ragione della natura contrattuale dell’azione esercitata in primo grado dalla azienda sanitaria; azione ontologicamente diversa rispetto a quella di responsabilità contabile, che rientrava nella giurisdizione esclusiva della Corte dei Conti.
Quanto alla natura del rapporto evidenziava come in primo grado il Ba. non avesse mai contestato la natura convenzionale del rapporto e che la disciplina contrattuale riproducesse il disposto normativo disciplinante la responsabilità del medico in punto appropriatezza delle prescrizioni.
In merito alla prova del danno richiamava i risultati della Commissione che aveva svolto gli accertamenti prescritti evidenziando che soltanto all’esito della procedura realizzata in contraddittorio con l’interessato aveva potuto esercitare il diritto risarcitorio.
Pertanto il giudice aveva deciso, correttamente, sia in merito alla decorrenza del termine prescrizionale, che in ordine alla sua utile interruzione.
Quanto poi alle contestazioni dell’appellante sul quantum richiesto, riteneva che la prova fosse stata raggiunta con la produzione documentale che il medico non aveva contestato in primo grado.
5. L’appello proposto non merita accoglimento per le ragioni che seguono.
6.Quanto al primo motivo il giudice di primo grado aveva rigettato l’eccezione di difetto di giurisdizione evidenziando che:” Stabilisce l’art. 1 comma 4 del D.Legge 20.6.1996 n. 323 convertito nella legge 8.8.1996 n. 425 che “le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere curano l’aggiornamento del medico prescrittore, nonché i controlli obbligatori, basati su appositi registri o in idonei strumenti, necessari ad assicurare che la prescrizione di medicinali rimborsabili a carico del Se. sanitario nazionale sia conforme alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco e che gli appositi moduli del Se. sanitario nazionale non siano utilizzati per medicinali non ammessi al rimborso (…). Il medico è tenuto a rimborsare al Se. sanitario nazionale il farmaco indebitamente prescritto”. Sempre in materia di “appropriatezza prescrittiva” è dettato anche l’art. 27 comma 1 lett. b della Convenzione coi medici di Medicina generale, di cui all’Accordo Collettivo Nazionale previsto dall’art. 8 del D...vo n. 502 del 1992 sottoscritto il 20 gennaio 2005”.
Qualificava quindi l’azione quale inadempimento contrattuale della convenzione che legava il medico alla Ulss di appartenenza.
La censura proposta non è fondata atteso che l’azienda sanitaria nell’agire in primo grado aveva allegato che il Ba. era medico convenzionato con la Ulss 20, che tra gli obblighi della convenzione rientrava la prescrizione di farmaci rimborsabili dal servizio sanitario nazionale che fosse conforme alle condizioni e limitazioni previste dalla Commissione unica del farmaco ( art. art. 1 comma 4 legge n. 323/96) , e che a seguito dei controlli avviati era stata accertata la eccessività prescrittoria realizzata dal Ba..
Rilevava quindi la ULSS 9 ricorrente “ il sorgere dell’obbligazione restitutoria in capo al Ba..
Tale obbligazione ha fonte sia legale che contrattuale con termine ordinario di prescrizione”( cfr. pag. ricorso di primo grado fascicolo ufficio).
Nelle conclusioni del ricorso l’ente pubblico instava per ottenere “l’accertamento dei fatti e la condanna del Ba. al rimborso di euro 351.085,00 con gli accessori ovvero la maggiore o minore somma dovuta a titolo di restituzione delle somme indebitamente pagate dal SSN.”.
5.1.La qualificazione della domanda in ragione della prospettazione attorea era confermata ulteriormente dalla circostanza che in ragione delle condotte di eccesso di prescrizione e non appropriatezza prescrittiva, relative agli anni 2002-2004 l’ente avviava procedimento disciplinare che si concludeva con una prima sanzione consistente nella riduzione del 20% del trattamento economico dovuto dall’azienda al medico per il periodo indicato ( cfr. docc. 3,4,7,8,9 parte ricorrente in primo grado).
Analoga sorte aveva la condotta rilevata anche per l’anno 2005 cui seguiva procedimento disciplinare con la proposta della sospensione del medico dal rapporto convenzionale per mesi 3 ( cfr. docc. 10,11,12,13 parte ricorrente in primo grado).
Trattandosi di azione esercitata ex art. 1218 c.c. pur dando atto che vi era stata anche la denuncia alla Procura della Corte dei Conti che peraltro, come documentato dalla parte appellante, aveva archiviato il procedimento già in sede di indagini preliminari, senza che si ponesse questione di una eventuale interferenza tra le procedure, sussisteva la giurisdizione del GO poiché, come confermato dalla giurisprudenza di legittimità, i giudizi civili e penali di risarcimento del danno e quello contabile sono giudizi indipendenti anche se possono trarre origine dagli stessi fatti materiali .
In tema Cass. 2013 n. 20701: “Sussiste la giurisdizione della Corte dei conti sulla domanda della procura contabile per la restituzione alla Commissione europea delle somme erogate in via diretta, ed illecitamente percepite, giacché l'azione di risarcimento dei danni erariali e la possibilità per le amministrazioni interessate di promuovere le ordinarie azioni civilistiche di responsabilità restano - anche quando investano i medesimi fatti materiali - reciprocamente indipendenti, integrando le eventuali interferenze tra i giudizi una questione di proponibilità dell'azione di responsabilità innanzi al giudice contabile e non di giurisdizione.” ( confermata da ultimo da Cass. 26659/14).
Quanto poi all’ulteriore aspetto del difetto di legittimazione attiva, ritenuto che l’inadempimento era stato azionato dall’ azienda di cui il Ba. era medico convenzionato ( cfr. punto 1 ricorso introduttivo), unico legittimato alla restituzione dell’esborso eccessivo era l’ente che, in ragione dell’organizzazione del sistema sanitario nazionale e del sistema di convenzione con le farmacie ( cfr. DPR 8.7.1998 n. 331 che disciplina il rapporto tra farmacie pubbliche e private e il sistema sanitario e in particolare in sede regionale con le singole aziende sanitarie), aveva subito il danno avendo effettuato gli esborsi contestati.
Con il secondo motivo parte appellante censurava l’applicazione da parte del giudice dell’art. 27 Accordo collettivo nazionale medici di medicina generale.
Trattasi di doglianza infondata.
Come osservato dal giudice di primo grado la responsabilità azionata era individuata nella violazione dell’art. 1 comma 4 decreto legge n. 323/96 conv. in legge n. 425/96.
L’art. 27 ACN, entrato in vigore nel gennaio 2005, richiamava l’art. 1 citato tra gli obblighi del sanitario.
La posteriorità temporale dell’accordo rispetto alle condotte contestate ( relative come emerge dagli atti a prescrizioni realizzate negli anni 2002-2004 e da ultimo nel primo semestre del 2005 ), non rende inesigibile la violazione contestata poiché il medesimo obbligo era previsto dall’art. 15 bis del DPR 270/2000.
No. che recitava così:”1. Il medico di medicina generale concorre, unitamente alle altre figure professionali operanti nel Se. sanitario nazionale, a: a) assicurare l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse messe a disposizione dalla Azienda per l'erogazione dei livelli essenziali ed appropriati di assistenza ed in attesa della definizione di linee guida consensuali, come previsto dal Pi. sanitario nazionale 1998-2000 e dall'art. 14, comma 2, lettera i); b) ricercare la sistematica riduzione degli sprechi nell'uso delle risorse disponibili mediante adozione di principi di qualita' e di medicina basata sulle essenze scientifiche; c) operare secondo i principi di efficacia e di appropriatezza degli interventi in base ai quali le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia e' riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio. 2. Le prescrizioni di prestazioni specialistiche, comprese le diagnostiche, farmaceutiche e di ricovero, del medico di medicina generale si attengono ai principi sopra enunciati e avvengono secondo scienza e coscienza.”.
Né trattasi di invocazione tardiva da parte della azienda sanitaria, in ragione della natura normativa dell’obbligo ( che recepisce un accordo collettivo attribuendo allo stesso valore erga omnes), e della qualificazione dell’ eccezione come mera difesa.
Inoltre va ricordato che in primo grado anche in sede di note difensive l’ azienda sanitaria, ai fini del rigetto dell’ eccezione del difetto di giurisdizione aveva invocato espressamente l’art. 15 bis citato ( cfr. pag. 5, punto 1 note difensive Ulss di data 30.09.2016).
Pertanto non sussistono gli elementi di novità ed inammissibilità rilevati dalla parte appellante che quale sanitario convenzionato con il servizio sanitario nazionale era tenuto nel prescrivere i farmaci oltre che al rispetto degli obblighi di scienza e coscienza, anche al rispetto di quanto stabilito dalla Commissione unica del farmaco.
7. La censura relativa al termine di prescrizione di cui al terzo motivo è del pari infondata.
Qualificata l’azione esercitata in primo grado dalla Ulss 20 come azione di inadempimento contrattuale e non di responsabilità erariale, correttamente il giudice di primo grado aveva ritenuto applicabile il termine decennale di prescrizione e non quello quinquennale invocato dal Ba. in ipotesi di responsabilità erariale.
Quanto poi alla decorrenza del termine, va rilevato che l’azienda sanitaria in adempimento della prescrizione normativa di cui alla legge 425/96 e dpr 270/00, aveva istituito in data 30.08.00 la Commissione per la valutazione della prescrizione farmaceutica dell’Ulss 20 ( cfr. doc. 2 parte attrice in primo grado). L’ unico soggetto idoneo a sollevare questioni di appropriatezza era la Commissione, come si evince anche dalla contestazione di data 19.10.05 ( cfr. doc. 3 parte attrice in primo grado) e quindi soltanto a fronte del provvedimento finale dell’organo precitato emesso all’esito del contradditorio con il medico, era divenuto esigibile il credito restitutorio da parte della Ulss ex art. 2935 c.c..
I termini decorrevano con riferimento ad entrambi i periodi azionati, dal 19.01.06 ( cfr. doc.3 parte ricorrente in primo grado) e dal 11.09.07 ( cfr. doc.10 parte ricorrente in primo grado).
Te. interrotti utilmente dalla richiesta stragiudiziale del 7.01.15 ( cfr. doc. 15 parte ricorrente in primo grado).
7.1. Va rigettato il rilievo di parte appellante che il termine di prescrizione dovesse ritenersi decorrere dalla data delle singole prescrizioni ; a fronte della presentazione delle ricette infatti ( secondo l’accordo collettivo e in particolare art. 4 DPR 1998 n. 371), l’ente era tenuto al rimborso del prezzo del farmaco richiesto in farmacia dal paziente previa presentazione della prescrizione, senza possibilità per l’azienda di sindacare il merito del contenuto della prescrizione; la norma prevedeva infatti una ipotesi di contestazione esclusivamente, entro l’anno, per eventuali carenze documentali o di natura contabile, non sul contenuto della ricetta.
Come si evince anche dalle denunce penali e contabili, oltre che dalla responsabilità disciplinare avviata per le medesime condotte, la Ulss 20, soltanto una volta conclusi gli accertamenti da parte della Commissione competente, aveva potuto esercitare il diritto restitutorio di cui all’art. 1 comma 4 cit. ( cfr. docc. 6,7 parte ricorrente in primo grado).
Correttamente quindi, come ritenuto dal giudice di primo grado, il termine decennale decorreva dalla ultimazione di questi accertamenti.
7.2. Parte appellante contestava altresì la violazione dell’art. 1227 c.c. da parte del giudice che nell’escludere la maturazione della prescrizione e nel ritenere provato il danno non aveva considerato in modo adeguato che la condotta inappropriata era dipesa da una colpevole inerzia nei controlli da parte della Ulss.
Trattasi di doglianza che non ha pregio poiché, per quanto esposto anche al punto 6, l’Azienda sanitaria aveva istituito la commissione vigilatrice e quindi aveva adempiuto ai propri doveri di controllo tramite l’istituzione dell’organo deputato a vigilare sulle prescrizioni dei medici convenzionati.
Inoltre è documentale che già prima del 2005, come ammesso in sede di procedura disciplinare dallo stesso appellante ( cfr. docc. 4 e 5 parte appellata, ricorrente in primo grado), il Ba. fosse già stato richiamato in merito al contenuto delle prescrizioni dei farmaci antivirali, antiasmatici e per l’uso eccessivo degli antibiotici e ciò nonostante aveva proseguito nelle condotte, successivamente accertate come inappropriate.
Non è provato poi che l’ente non avesse assolto agli oneri di informazione dei medici che , peraltro, per dovere professionale, erano tenuti all’aggiornamento ed al rispetto delle indicazioni della Commissione Unica Nazionale del farmaco ( cfr. art. 1 comma 4 cit. e art. 15 bis cit.).
L’esistenza di una condotta personale di violazione delle norme gravanti sul medico è stata provata in via documentale anche con i provvedimenti disciplinari emessi dal Collegio Arbitrale, oltre che dall’esercizio della azione penale da parte della Procura della Repubblica che aveva condotto all’emissione di decreto penale di condanna che l’interessato aveva rinunciato ad opporre ( cfr. doc. 14 parte ricorrente in primo grado).
Elementi probatori valorizzabili al fine di escludere la violazione dell’art. 1227 c.c. da parte della azienda nei termini invocati dal Ba..
Con il quarto motivo parte appellante contestava la conclusione del giudice che aveva ritenuto provato il danno.
La censura non ha pregio: quanto alla mancata produzione del contratto individuale, si riporta quanto argomentato al motivo 1 e 2 da questa Corte in ordine alla allegazione, non contestata ex art. 416 c.p.c. da parte del Ba., convenuto in primo grado, della natura convenzionale del rapporto ed in merito alla responsabilità contrattuale azionata dalla Ulss.
In ordine alla prova, la ricorrente aveva versato documentazione da cui emergeva che all’esito del procedimento svoltosi in contradditorio con il Ba. ed in ragione delle prescrizioni ricevute dalle farmacie e del rapporto statistico tra le prescrizioni effettuate nei medesimi anni dai colleghi del ricorrente, la Commissione aveva quantificato l’ indebita ed inappropriata richiesta di farmaci.
I dati contabili non erano stati né contestatati, né contrastati nella loro esattezza da parte del Ba. che in grado di appello non ha censurato in modo specifico le conclusioni cui era giunto il giudice di primo grado nel ritenere che:”.. All’esito di approfondite verifiche e controlli, la Commissione accertava in data 19 gennaio 2006 l’iperprescrizione e l’inappropriatezza prescrittiva del dott. Ba. per gli anni dal 2002 al 2004 mentre in data 11 settembre 2007 accertava l’iperprescrizione e l’inappropriatezza prescrittiva del dott. Ba. con riferimento all’anno 2005. In entrambe le relazioni (docc. 5 e 10 fascicolo di parte ricorrente) la Commissione provvedeva anche a quantificare il danno pari con riferimento al periodo 2002-2004 a Euro 310.662,00 e pari con riferimento al periodo 2005 a Euro 40.421,00. Parte ricorrente in tal modo ha dato prova adeguata del danno che il dott. Ba. le ha arrecato. Mentre doveva essere il dott. Ba. a dare eventualmente la prova di quali pazienti tra quelli indicati in atti non corrispondevano a persone iscritte presso di lui o quali erano state le ricette che non erano state da lui predisposte. Inquadrata infatti l’azione promossa nell’odierno procedimento quale azione da inadempimento contrattuale, il criterio di giudizio è quello fissato dall’art. 1218 c.c. per cui una volta che il creditore ha dato prova dell’esistenza del danno, è onere del debitore provare che “l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile”.
Parte appellante non ha contrastato in modo specifico la argomentazione del giudice limitandosi ad assumere che era mancata “ la prova atomistica del danno”.
Nessuna contestazione sugli elenchi dei pazienti , né dei farmaci; né è sostenibile che la quantificazione fosse errata poichè la norma dispone che il medico restituisca il prezzo del farmaco inappropriato.
Pertanto la doglianza va disattesa.
Al rigetto dei motivi di appello consegue anche il rigetto della richiesta ex art. 96 c.p.c. di cui all’ultimo motivo di appello.
Il rigetto dell’appello comporta la conferma della sentenza impugnata e la condanna dell’appellante alla rifusione delle spese del grado in favore della parte appellata; spese che sono liquidate in ragione del valore elevato della controversia e secondo i parametri minimi, considerato che le parti nelle reciproche difese hanno riprodotto il contenuto di quanto già argomentato in primo grado.
Considerato il rigetto dell’appello per infondatezza deve darsi atto che sussistono i presupposti processuali richiesti dall’art. 13 comma 1 quater del DPR 115/02, per il raddoppio del contributo unificato , salva la verifica del requisito di esenzione da parte di chi di competenza, per i motivi relativi all’oggetto della controversia, o per motivi soggettivi.
Ogni contraria istanza eccezione e domanda disattesa, definitivamente pronunciando:
- Rigetta l’appello;
- Condanna l’appellante a rimborsare all’appellata le spese del grado che liquida in complessivi euro 6780,00 per compensi professionali, oltre a rimborso spese generali, IVA e CPA come per legge;
- Ai sensi dell’art. 13 comma 1 quater del DPR 115/02 dà atto della sussistenza dei presupposti per il versamento da parte dell’appellante dell’ulteriore importo a titolo di contributo unificato pari a quello dovuto per il ricorso in appello a norma del comma 1 bis dello stesso art. 13.
Venezia 17.01.2019 Il Consigliere Estensore Dott. Annalisa Multari IL PRESIDENTE
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References: art. 4
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 art. 1
 art. 1218
 Cass. 
 Cass. 
 art. 2935
 art. 4
 art. 1
 art. 15
 art. 416
 art. 96
 sentenza 
 art. 13