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Timestamp: 2019-07-22 15:00:00+00:00

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BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 15/02 R - dejure.org
BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 15/02 R
https://dejure.org/2003,1710
BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 15/02 R (https://dejure.org/2003,1710)
BSG, Entscheidung vom 05.02.2003 - B 6 KA 15/02 R (https://dejure.org/2003,1710)
BSG, Entscheidung vom 05. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R (https://dejure.org/2003,1710)
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Kassenärztliche Vereinigung - Honorarberichtigung - fachfremde Leistung - ungeeignete und nutzlose Leistungen
Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen; Abrechnung von fachgebietsfremden Leistungen durch Orthopäden; Fachfremde Anästhesieleistung bzw. Schmerztherapie im Bereich der Orthopädie
Honorarberichtigung bei fachfremden oder ungeeigneten Leistungen
SG München, 16.12.1998 - S 32 KA 101/98
LSG Bayern, 27.06.2001 - L 12 KA 26/99
Dementsprechend hat der Senat in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zB bei der Abrechnung fachfremder Leistungen (…vgl ua BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) oder qualitativ mangelhafter Leistungen angewandt, aber auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten (…BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f) sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten (…BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2) , bei der Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden (…BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8;… s hierzu auch die Nachweise bei BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11), bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (…BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 15) und schließlich bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6; zuletzt BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris) .
BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 32/03 R
Der Begriff der "gebietsbezogenen Sonographie" ergebe die Zugehörigkeit zum Fachgebiet der Neurologie anhand der Kriterien des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 5. Februar 2003 (SozR 4-2500 § 95 Nr. 1).
Sie sind rechtmäßig, soweit die betroffenen Leistungen für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind, die Abgrenzung vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende Lebensgrundlage finden kann (BSG, Urteil vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 12; BVerfGE 33, 126, 167;… 106, 181, 196 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 35 S 175;… BVerfG , Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 RdNr 16, 22 ff).
Die Inhalte werden in der jeweiligen WBO des Landes festgelegt und können durch Richtlinien (die sog WB-RL) konkretisiert - aber nicht beschränkt - werden (…BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 30 S 150 und 151; SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 8).
Im Urteil vom 5. Februar 2003 (- B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) ist ausgeführt, dass Orthopäden Schmerzen im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane durch Anästhesien in anderen Körperbereichen behandeln dürfen; die Behandlung darf also außerhalb der dem Fachgebiet zugeordneten Bereichen stattfinden (…BSG aaO RdNr 9: Analgesien von Hirnnerven).
Dies allein reicht nach den dargestellten Grundsätzen (s BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 9;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 36 f) für eine Fachzugehörigkeit zur Neurologie nicht aus.
Sie betrifft nur Leistungen, die nicht in den Kernbereich ihres Fachgebiets fallen bzw für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind; deren Ausgrenzung ist - wie dargelegt - vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht und entzieht dem Facharzt auch nicht die ausreichende Lebensgrundlage (vgl dazu die oben zitierte BVerfG-Rspr und BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 12;… ferner BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 16 S 88 f - Verfassungsbeschwerde hiergegen nicht zur Entscheidung angenommen, s BVerfG , SozR 4-2500 § 135 Nr. 2).
BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …
Denn nach der Rechtsprechung des Senats dürfen sachlich-rechnerische Richtigstellungen bei medizinisch umstrittenen Behandlungen nur erfolgen, wenn deren Erbringung durch normative Vorschriften ausdrücklich ausgeschlossen ist - zB Fehlen einer gemäß § 135 SGB V erforderlichen Methodenanerkennung oder einer gemäß dem Arzneimittelgesetz erforderlichen Arzneimittelzulassung -, und sonst nur dann, wenn die Leistungserbringung in offenkundigem Widerspruch zum Stand der medizinischen Wissenschaft steht oder ohne Weiteres erkennbar keinerlei Nutzen hat (…BSG SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1 S 3 ff; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 11, 13-15;… BSG SozR 4-5533 Nr. 653 Nr. 1 RdNr 7 aE) .
LSG Niedersachsen-Bremen, 18.08.2004 - L 3 KA 103/02
Vertragsarzt - Erbringung diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen an …
Da im Rahmen der Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie nach den erläuterten Bestimmungen auch "besondere" Kenntnisse und Erfahrungen in der Radiologie unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten zu erwerben und nachzuweisen sind, darf der Kläger weiterbildungsrechtlich auch Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule fertigen, wenn und soweit er diese für eine geplante chirotherapeutische Behandlung der Halswirbelsäule benötigt (vgl. auch BSG, Urt. v. 05. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -: Beschränkungen unter dem Gesichtspunkt der Fachfremdheit sind auch in der Form gegeben, dass der subjektive Behandlungsanlass stets auf Leistungen für fachgebietseigene [im vorliegenden Zusammenhang also: zusatzbezeichnungsrelevante] Indikationen bezogen sein muss; denn selbst wenn objektive Grenzen nicht bestehen, dürfen Gebietsärzte Leistungen nicht aus Anlässen erbringen, die für sie fachfremd sind).
Sie zielt auf die Absicherung gebietsärztlicher Spezialisierung und soll der Bevölkerung wie den in der gebietsärztlichen Arbeitsteilung zusammenarbeitenden Ärzten die Gewähr dafür bieten, dass Gebietsärzte sich auf die Spezialgebiete beschränken, deren Bezeichnung sie "führen", und keine Leistungen an sich ziehen, zu denen andere Gebietsärzte besser qualifiziert sind (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -).
Es sind auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, daß die Abgrenzung des hno-ärztlichen Fachgebietes den HNO-Ärzten keine ausreichende wirtschaftliche Lebensgrundlage beläßt (vgl. zu diesem Gesichtspunkt BVerfGE 33, 125, 167;… daran anknüpfend BSGE 62, 224, 228 f = SozR 2200 § 368a Nr. 19 S 67 f;… BSGE 68, 190, 192 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 1 S 3 f; BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -).
Auch bei fachfremd erbrachten Leistungen unterliegt die Befugnis der KÄVen zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen Einschränkungen durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes, soweit über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung solcher Leistungen weiterhin entsprechende Leistungen erbracht hat (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -).
Dies kann selbst dann angezeigt sein, wenn die KÄV Anlaß zur Änderung ihrer Verwaltungspraxis hatte (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 38); dabei kommt insbesondere dem Umstand Bedeutung zu, wann der Kläger Kenntnis davon erlangt hat, dass der Vorstand der Beklagten hinsichtlich der Fachgebietszugehörigkeit der streitigen Leistungen zwischenzeitlich seine Auffassung geändert hatte (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -).
Der Kläger hat der Rechtsprechung des BSG (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8) den folgenden Rechtssatz entnommen:.
In diesem Sinne hat der Senat den Anwendungsbereich für sachlich-rechnerische Richtigstellungen des vertragsärztlichen Honorars als eröffnet angesehen im Fall der Erbringung fachfremder Leistungen (BSG Urteil vom 5.2.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 6) oder von Leistungen, die das Mitglied einer versorgungsbereichsübergreifenden Gemeinschaftspraxis außerhalb seines hausärztlichen Versorgungsbereichs erbracht hat (…BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 8 RdNr 10 ff), der Abrechnung ambulanter Operationen trotz anschließender Einweisung der Patienten in eine Privatklinik, was dazu führte, dass rechtlich eine stationäre Leistung vorlag (…BSG Urteil vom 8.9.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8), der Abrechnung von Leistungen außerhalb des Rahmens der vom Krankenhaus zu erbringenden ambulanten Notfallversorgung (…BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 13) oder auch von Leistungen, mit denen die vom Zulassungsausschuss festgesetzte quartalsbezogene Gesamtpunktzahl für Job-sharing-Partner überschritten wurde (…BSG Urteil vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 11 RdNr 13 f).
Die Bindung an die Grenzen seines Fachgebietes trifft den Arzt, wie der Senat mehrfach aufgezeigt hat, auch in seiner Eigenschaft als Vertragsarzt (…vgl eingehend dazu BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 34 ff;… BSGE 84, 290, 292 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 21 S 86; zuletzt Senatsurteil vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
Der Zweck der Fachgebietsbindung, nämlich die Sicherung der Qualität der ärztlichen Behandlung und eine möglichst große Transparenz der ärztlichen Qualifikation gerade gegenüber den Patienten (dazu zuletzt Senatsurteil vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BVerfG…, Beschluss vom 29. Oktober 2002 - 1 BvR 525/99 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 35 unter Hinweis auf BVerfGE 33, 125, 166 ff), wird dadurch nicht in Frage gestellt.
Ist bei vertragsarztrechtlich an sich zulässigen Leistungen diese Evidenzschwelle nicht erreicht, kommt aus kompetenzrechtlichen Gründen nur die Untersuchung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise durch die zuständigen Prüfgremien in Betracht (vgl. BSG, Urt. v. 05.02.2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1, juris Rdnr. 19;… BSG, Urt. v. 20.03.1996 - 6 RKa 85/95 - SozR 3-5533 Nr. 3512 Nr. 1, juris Rdnr. 14;… Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 106a SGB V, Rdnr. 45;… s.a. BSG, Beschl. v. 17.03.2010 - B 6 KA 23/09 B -, juris Rdnr. 11).
BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 27/03 R
Sie sind rechtmäßig, soweit die betroffenen Leistungen für das Fachgebiet nicht wesentlich und nicht prägend sind, die Abgrenzung vom fachlich medizinischen Standpunkt aus sachgerecht ist und der Facharzt in der auf sein Fachgebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende Lebensgrundlage finden kann (BSG, Urteil vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr. 1 RdNr 12; BVerfGE 33, 126, 167; 106, 181, 196;… BVerfG , Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 RdNr 16, 22 ff).
Eine sachlich-rechnerische Berichtigung sei deshalb nur dann zulässig, wenn der Test offenkundig dem Stand der medizinischen Wissenschaft widerspreche oder sonst erkennbar ohne Nutzen sei (Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1).
Nach dem BSG komme eine sachlich-rechnerische Richtigstellung trotz Erfüllung der Tatbestandsmerkmale der Leistungslegende nur dann in Betracht, wenn die Leistung im konkreten Behandlungszusammenhang im offenkundigen Widerspruch zum Stand der medizinischen Wissenschaft stehe oder erkennbar ohne jeden Nutzen erbracht werde (Evidenzschwelle - mit Hinweis auf Urteil vom 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R - in SozR 4-2500 § 95 Nr. 1).
Eine Leistungspflicht der GKV bestehe auch bei solchen Leistungen nicht, die sich in konkretem Behandlungszusammenhang in offenkundigem Widerspruch zum Stand der medizinischen Wissenschaft befänden oder erkennbar ohne jeden Nutzen erbracht worden seien (BSG B 6 KA 15/02 R).
Eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht nicht bei solchen Leistungen, die sich im konkreten Behandlungszusammenhang in offenkundigem Widerspruch zum Stand der medizinischen Wissenschaft befinden oder erkennbar ohne jeden Nutzen erbracht werden (BSG Urt. v. 05.05.2003 - B 6 KA 15/02 R).
BSG, 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B
LSG Berlin-Brandenburg, 09.02.2010 - L 7 KA 169/09
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BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 9/18 B
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BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 84/11 B
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BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 10/18 B
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Vertragsarzt - Erbringung von Leistungen - Erwerb - Fachkunde - …
BSG, 09.09.2004 - B 6 KA 82/03 R
SG Marburg, 07.07.2010 - S 12 KA 325/09
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LSG Schleswig-Holstein, 12.02.2007 - L 4 KA 35/05
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Verkündet am 28. Oktober 2015
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SG Marburg, 07.07.2010 - S 12 KA 440/10
SG Marburg, 25.09.2013 - S 12 KA 70/13
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SG Marburg, 04.06.2007 - S 12 KA 250/06
Belegarzt - Abrechnung einer gesteigerten Hyposensibilisierungsbehandlung
LSG Nordrhein-Westfalen, 04.06.2003 - L 11 KA 142/01
Feststellung, dass die Abrechnung der EBM-Ziffer 720 nicht fachfremd ist; …
LSG Bayern, 11.10.2001 - L 12 KA 115/03
SG Marburg, 25.09.2013 - S 12 KA 284/12
Vertragszahnarzt - Abrechnung einzelner Ausnahmefälle zur isolierten Behandlung …
SG München, 13.03.2005 - S 38 KA 1341/02
Anfechtung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Absetzung der GOP 8651 …

References: § 95
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 § 39
 § 33
 § 295
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 § 135
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