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Timestamp: 2016-08-29 18:00:41+00:00

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LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 4. November 2013 - Az. L 2 R 438/13 ER x
LSG Niedersachsen-BremenRechtsprechungBeschluss vom 4. November 2013 - Az. L 2 R 438/13 ER
LSG Niedersachsen-Bremen · Beschluss vom 4. November 2013 · Az. L 2 R 438/13 ER
L 2 R 438/13 ER
openJur 2013, 44669
TenorDie Beklagte wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, unverzüglich den Hörgeräteakustikerbetrieb H. in I. zu beauftragen, den Kläger im Rahmen einer Neuanpassung mit den Hörgeräten zu versorgen, die nach der fachlichen Einschätzung des dort tätigen Hörgeräteakustikermeisters unter Auswertung der Ergebnisse der vorzunehmenden Neuanpassung den bestmöglichen Ausgleich der schwerwiegenden Hörbeeinträchtigungen des Klägers bieten.
Der Beklagten wird aufgegeben, dabei ihre Bereitschaft zu erklären, auch die über den sog. Festbetrag hinausgehenden für eine solche Versorgung erforderlichen Kosten bis zu denjenigen Kosten zu übernehmen, wie sie bei einer Versorgung mit Hörgeräten vom Typ Oticon Alta Pro-P oder vom Typ Oticon Pro Agil entstehen würden.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers aus dem Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Anordnung.
Der 1963 geborene Kläger ist bei der Beklagten renten- und bei der Beigeladenen krankenversichert. Seit Dezember 2004 ist der Kläger als EDV-Berater selbstständig tätig. Zuvor war er von 1990 bis ca. dem Jahr 2000 als kaufmännischer Angestellter beschäftigt. In der Folge war er bis 2004 arbeitslos. Seinen Arbeitsbereich hat der Kläger wie folgt beschrieben: Er führe persönliche und individuelle Beratungen mit Kunden durch und betreue sowohl private als auch gewerbliche Kunden. Er müsse zudem Telefonsupports leisten, Schulungen durchführen und Internetservice für seine Kunden sicherstellen. Mitarbeiterschulungen und Systempflege von EDV-Anlagen würden ebenso zu seinen Aufgaben gehören.
1. Ein Antrag auf Versorgung mit einem Hörgerät, wie ihn der Kläger am 14. August 2008 bei der Beklagten gestellt hat, ist jedenfalls auch auf Leistungen zur Teilhabe im Sinne von §§ 1, 4 und 5 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) gerichtet und ist daher als Antrag auf Teilhabeleistungen im Sinne von § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX zu werten (BSG, U.v. 24. Januar 2013, - B - B 3 KR 5/12 R -).
Ein einmal gestellter Antrag ist umfassend, d.h. auf alle nach Lage des Falles in Betracht kommenden Leistungen und Anspruchsgrundlagen hin zu prüfen. Er darf insbesondere nicht "künstlich" in separate Teil-Leistungsanträge für die verschiedenen in Betracht kommenden Teilhabeleistungen aufgespalten werden. Deshalb hatte die Beklagte den Leistungsantrag von vornherein sowohl unter dem Aspekt der Hilfsmittelversorgung zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr 1, § 31 SGB IX, § 33 SGB V) als auch unter dem Aspekt der Hilfsmittelversorgung zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr 2, § 33 Abs 8 S 1 Nr 4 SGB IX, §§ 9, 15 SGB VI) zu prüfen und danach die Zuständigkeit zu bestimmen (BSG, aaO, mwN).
Nach § 14 Abs 2 S 1 SGB IX verliert der materiell-rechtlich - eigentlich - zuständige Rehabilitationsträger (§ 6 SGB IX) im Außenverhältnis zum Versicherten oder Leistungsempfänger seine Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (hier: die Beklagte) eine im Sinne von § 14 Abs. 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt hat und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist. Sinn dieser Regelung ist es, zwischen den betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern schnell und dauerhaft die Zuständigkeit zu klären und so Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken (vgl BT-Drucks 14/5074 S 95 zu Nr 5 und S 102 f zu § 14). Deshalb ist der erstangegangene Rehabilitationsträger gehalten, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang eines Antrags auf Leistungen zur Teilhabe festzustellen, ob er nach dem für ihn geltenden gesetzlichen Regelwerk für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 SGB V (§ 14 Abs. 1 S 1 SGB IX). Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden - vor allem in den Systemen der Unfallversicherung und der sozialen Entschädigung - und ist diese Klärung in der Frist nach § 14 Abs. 1 S 1 SGB IX nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der dem Grunde nach zuständig wäre und die Leistung dann zunächst ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt (§ 14 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB IX). Anderenfalls bestimmt § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX: "Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest." Diese Zuständigkeit nach § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX erstreckt sich im Außenverhältnis zwischen dem Antragsteller und dem erstangegangenen Rehabilitationsträger auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation rehabilitationsrechtlich vorgesehen sind (BSG, U.v. 24. Januar 2013, - B 3 KR 5/12 R - mwN).
Dadurch wird eine nach außen verbindliche Zuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers geschaffen, die intern die Verpflichtungen des eigentlich zuständigen Leistungsträgers unberührt lässt und die Träger insoweit auf den nachträglichen Ausgleich nach § 14 Abs. 4 S 1 SGB IX und §§ 102 ff SGB X verweist (BSG, aaO).
Nachdem die Beklagte den Antrag des Klägers auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb von zwei Wochen ab dessen Eingang weitergeleitet hat, oblag es ihr, unverzüglich den Rehabilitationsbedarf der Klägers festzustellen (§ 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX). Diese Zuständigkeit der Beklagten ist ausschließlicher Natur; denn die Zuständigkeit des erstangegangenen Rehabilitationsträgers nach § 14 Abs. 2 S. 1 SGB IX schließt im Außenverhältnis zum Versicherten die Zuständigkeiten aller anderen Träger aus. Im Verhältnis zwischen dem erstangegangenen Träger und dem Leistungsberechtigten ist also der Anspruch anhand aller Rechtsgrundlagen zu prüfen, die überhaupt in der konkreten Bedarfssituation für Rehabilitationsträger vorgesehen sind. Darüber hinaus verlieren alle anderen Träger innerhalb des durch den Leistungsantrag ausgelösten Verwaltungsverfahrens ihre Zuständigkeit für die Gewährung von Rehabilitationsleistungen, was wiederum zur Folge hat, dass eventuell ergangene Bescheide wegen sachlicher Unzuständigkeit aufzuheben sind (BSG, U.v. 24. Januar 2013, aaO mwN).
Eine „Befassung“ eines anderen Rehabilitationsträgers vor dem Eingang des Antrages des Klägers bei der Beklagten ist im vorliegenden Fall nicht ersichtlich. Ein Hörgeräteakustiker ist keinem Sozialleistungsträger zugeordnet, sondern ein selbständiger Gewerbetreibender, der seine Leistungen teils gegenüber unterschiedlichen Sozialleistungsträgern und teils gegenüber Privatpersonen abrechnet.
Die von beiden vom Senat als Zeugen gehörten Hörgeräteakustikermeistern übereinstimmend und anschaulich beschriebenen besonders schwer wiegenden Hörbeeinträchtigungen werden auch durch die eigenen Angaben des Klägers und durch die eingeholten hno-ärztlichen Berichte anschaulich bestätigt. Der Kläger hat eindringlich geschildert, dass er wegen seines unzureichenden Hörvermögens erst gar nicht mehr ans Telefon geht und sich schon freut, wenn er beim Fernsehen „wenigstens einen kleinen Teil des Gesprochenen“ versteht. Anzustreben ist hingegen selbstverständlich eine Versorgung, bei der er dem Fernsehton vollständig zu folgen vermag.
4. Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich und demzufolge ist ein begehrtes Hörgerät grundsätzlich erforderlich iS von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - Breithaupt 2010, 914).
Dementsprechend ist auch ein höherwertiges (und damit regelmäßig auch höherpreisiges) Hörgerät grundsätzlich erforderlich im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wenn und soweit es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (BSG, aaO).
Allerdings stellen Hörgeräte (mit Ausnahme von Cochlearimplantaten) keine Körper-ersatzstücke iS von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V dar; andernfalls wäre deren Anführung in der Vorschrift entbehrlich. Sie stehen ihnen aber insoweit funktionell gleich, als sie ungeachtet ihrer Funktionsweise unmittelbar auf die mindestens teilweise Wiederherstellung des körpereigenen Hörvermögens und nicht lediglich auf den Ausgleich mittelbarer Behinderungsfolgen ausgerichtet sind. Ziel der Versorgung ist die Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen; solange dieser Ausgleich im Sinne eines Gleichziehens mit deren Hörvermögen nicht vollständig erreicht ist, kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen Hörgerät nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass die GKV nur für die Aufrechterhaltung eines - wie auch immer zu bestimmenden - Basishörvermögens aufzukommen habe. Das Maß der notwendigen Versorgung wird deshalb verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte ungeachtet technischer Möglichkeit einer weitergehenden Verbesserung nur zur Verständigung "beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache" zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, aaO).
Begrenzt ist der so umrissene Anspruch allerdings durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen "das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Das gilt bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich für grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten nach ärztlicher Einschätzung in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, U.v. 17. Dezember 2009 - aaO mwN).
Soweit die Krankenkasse aus Gründen der Wirtschaftlichkeit die Sachleistung "Versorgung mit Hörhilfen" (§ 33 Abs 1 Satz 1 SGB V) auf der Grundlage einer Festbetragsregelung (§ 36 SGB V) zu erbringen hat, also unter Zuzahlungspflicht des Versicherten hinsichtlich des den Festbetrag übersteigenden Teils des Kaufpreises, erfüllt sie zwar im Regelfall ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag (§ 12 Abs. 2 SGB V). Dies ist grundsätzlich verfassungsgemäß, gilt jedoch in dieser Form nur, wenn eine sachgerechte Versorgung des Versicherten zu den festgesetzten Festbeträgen möglich ist. Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag begrenzt die Leistungspflicht der Krankenkasse nämlich dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 21. August 2008 – B 13 R 33/07 R –, BSGE 101, 207 mwN insbesondere zur Rechtsprechung des BVerfG und des BSG).
5. Da die Beklagte den am 14. August 2008 eingegangenen Rehabilitationsantrag des Klägers nicht fristgerecht an einen anderen Träger weitergeleitet hat, ist sie seitdem zur unverzüglichen Feststellung des Rehabilitationsbedarfs verpflichtet. Sie hätte unverzüglich durch die Heranziehung von Sachverständigen und/oder eigenen fachkundigen Stellen sorgfältig abklären müssen, welche Leistungen zur Teilhabe erforderlich sind, um insbesondere die Behinderung in Form der schwer wiegenden Hörbeeinträchtigung zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten, die Teilhabe des Klägers am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern und seine persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern (vgl. im Einzelnen § 4 Abs. 1 SGB IX). Nach einer umfassend ausgerichteten Erstfeststellung des Rehabilitationsbedarfs hätte die Beklagte die Rehabilitationsleistungen entsprechend dem Verlauf der Rehabilitation regelmäßig anpassen und darauf ausrichten müssen, den Kläger unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls die den Zielen der §§ 1 und 4 Abs. 1 SGB IX entsprechende umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer zu ermöglichen, wobei sie insbesondere auch eine „wirksame“ Ausführung der Leistungen zu „gewährleisten“ gehabt hätte (§ 10 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB IX).
Das BSG hat sich im Zusammenhang mit der Hilfsmittelversorgung bei hörgeschädigten Versicherten zu der Feststellung veranlasst gesehen, dass sich die zuständigen Rehabilitationsträger ihrer leistungsrechtlichen Verantwortung durch sog "Verträge zur Komplettversorgung" jedenfalls vielfach nahezu vollständig entziehen und dem Leistungserbringer quasi die Entscheidung darüber überlassen, ob dem Versicherten eine Teilhabeleistung (wenn auch unmittelbar zunächst nur zum Festbetrag) zu Teil wird. Es hat hervorgehoben, dass die betroffenen Träger damit weder ihrer Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 SGB V genügen noch die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit beachten (§ 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 S 2 SGB V; vgl. BSG, U.v. 24. Januar 2013, aaO, vgl. auch den dortigen Hinweis: Es mute zudem „abenteuerlich“ an, dass die Rehabilitationsträger die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln - hier: Hörgeräte - praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die Hände der Leistungserbringer "outgesourced" haben).
Ein entsprechendes „Outsourcing“ hat für Fallgestaltungen der vorliegenden Art überdies zur Folge, dass sich die Versicherten mangels eigener Beratungs- und Untersuchungsstellen der Sozialleistungsträger zur bestmöglichen Hörgeräteversorgung auch bezüglich der Frage, inwieweit sich mit höherwertigen als den sog. Festbetragsgeräten greifbare bessere Hörerfolge erzielen lassen, in weiten Teilen auf das fachkundige (wenn auch nicht immer von vornherein uneigennützige) Urteil des beratenden Hörgeräteakustikers verlassen müssen.
Gerade unter Berücksichtigung dieser verfassungsrechtlichen Vorgaben ist im gerichtlichen Verfahren ein effektiver Rechtsschutz zu gewährleisten: Je schwerer die Belastungen des Betroffenen wiegen, die mit der Versagung vorläufigen Rechtsschutzes verbunden sind, umso weniger darf das Interesse an einer vorläufigen Regelung oder Sicherung der geltend gemachten Rechtsposition zurückgestellt werden. Art. 19 Abs. 4 GG verlangt auch bei Vornahmesachen jedenfalls dann vorläufigen Rechtsschutz, wenn ohne ihn schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre. Auch eine Vorwegnahme der Hauptsache kann bei drohenden schweren und unzumutbaren Nachteilen durchaus geboten sein (BVerfG, B.v. 25. Februar 2009, aaO).
Die Gerichte sind, wenn sie ihre Entscheidung nicht an einer Abwägung der widerstreitenden Interessen, sondern an den Erfolgsaussichten in der Hauptsache orientieren, in solchen Fällen gemäß Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG gehalten, die Entscheidung über den vorläufigen Rechtsschutz auf eine eingehende Prüfung der Sach- und Rechtslage zu stützen. Ist dem Gericht dagegen eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, so ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden. Auch in diesem Fall sind die grundrechtlichen Belange des Antragstellers umfassend in die Abwägung einzustellen. Die Gerichte müssen sich schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen. Dies gilt ganz besonders, wenn es um die Wahrung der Würde des Menschen geht. Eine Verletzung dieser grundgesetzlichen Gewährleistung, auch wenn sie nur möglich erscheint oder nur zeitweilig andauert, haben die Gerichte zu verhindern (BVerfG, B.v. 25. Februar 2009, aaO).
Zwar lassen sich aus den Grundrechten im Allgemeinen keine konkreten Leistungsrechte auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen entnehmen; jedoch folgt aus Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip ein Anspruch auf die Mindestvoraussetzungen für ein menschenwürdiges Dasein. Die Fürsorge für Menschen, die zu den gewöhnlichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens aufgrund von Krankheit und Behinderung nicht in der Lage seien, gehört im Geltungsbereich des Grundgesetzes zu den sozialen Aufgaben der staatlichen Gemeinschaft; dem Staat ist die Würde des Menschen in einer solchen Situation der Hilfebedürftigkeit besonders anvertraut. Aus Art. 1 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip folgt die Pflicht auch der Rechtsprechung, diese Grundsätze bei der Anwendung des einfachen Rechts und insbesondere auch bei der Anwendung des § 33 SGB V zu berücksichtigen (BVerfG, B.v. 25. Februar 2009, aaO).
8. Im vorliegenden Fall ist der derzeitige Zustand einer qualitativ völlig unzureichenden Versorgung des Klägers mit Hörgeräten für ihn mit besonders schweren und unzumutbaren Nachteilen verbunden. Dadurch wird zugleich die grundrechtliche Gewährleistung seiner menschlichen Würde schwerwiegend und nachhaltig missachtet. Dem Kläger wird in zentralen Punkten eine Teilnahme am sozialen Leben vorenthalten, er wird sowohl im zwischenmenschlichen Bereich als auch bei der Erziehung seines Kindes und natürlich auch im Beruf auf das Schwerste beeinträchtigt. Die derzeitige Situation kann letztlich für den Kläger nur als qualvoll charakterisiert werden; eine Fortdauer dieses Zustandes auch nur für die Umsetzung eines ohne die vorliegende einstweilige Anordnung im Hauptsacheverfahren ggfs. zu erlassenden Neubescheidungsurteils wäre für den Kläger von Verfassungs wegen schlechthin unzumutbar. Dies gilt umso mehr, als die beteiligten Sozialleistungsträger trotz mehrjähriger Verfahrensdauer bislang keinerlei ernsthafte Bereitschaft gezeigt haben, den dargelegten gesetzlichen Ansprüchen des Klägers zu genügen, geschweige denn, dass sie sich entsprechend den ausdrücklichen Vorgaben um eine „zügige“ (und umfassende) Leistungserbringung (§ 10 Abs. 1 SGB IX) bemüht hätten.
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References: § 14
 § 31
 § 33
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 § 14
 § 14
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 § 40
 § 14
 § 14
 § 14
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 § 33
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 § 12
 § 33
 § 4
 § 33
 § 70
 Art. 19
 Art. 19
 Art. 1
 Art. 1
 § 33