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Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico - PDF
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Andrea Fernández Soriano
1 2 3 Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico Robert J. Genco, DDS, PhD Profesor Distinguido de Biología Oral y Microbiología Escuelas de Medicina Dental y Medicina y Ciencias Biomédicas Vicerrector, Oficina de Ciencia, Transferencia de Tecnología y Extensión Económica Director Centro de Investigación Clínica y Translacional de la Universidad del Estado de Nueva York en Buffalo Buffalo, NY, USA Ray C. Williams, DMD Profesor y Decano, Escuela de Medicina Dental Universidad de Stony Brook Stony Brook, NY, USA PROFESSIONAL AUDIENCE C OMMUNICATIONS, INC. Yardley, Pennsylvania, USA4 ii iii Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico Copyright 2011 por la Compañía Colgate-Palmolive. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de ésta publicación puede ser usada o reproducida de ninguna forma ni por ningún medio, ni guardada en una base de datos o sistema de archivo de recuperación, sin permiso escrito previo de la Compañía Colgate-Palmolive. Hacer copias de cualquier parte de este libro para cualquier propósito diferente al uso personal es una violación de la ley. Control de la Calidad Editorial del libro en inglés: Teri S. Siegel Edición/Pruebas de lectura del libro en inglés: Michelle Rizzo Diseño y organización del libro en inglés: E. Allen Downs Diseño de la Portada: Horizons Graphic Design Indización del libro en inglés: Allegheny Writing & Publishing Services, LLC Editor del libro en inglés: Stephen M. Siegel Traducción al español: María Beatriz Ferro Camargo Revisión de la traducción al español: Mauricio Gómez Guzmán Organización del libro en español: Xigna Comunicación Visual Ltda. Indización del libro en español: María Beatriz Ferro Camargo Impresor del libro en español: Producción Gráfica Editores S.A. Impreso en Colombia COLABORADORES Silvana PE Barros, DDS, MS, PhD Research Associate Professor Center for Oral and Systemic Diseases University of North Carolina School of Dentistry Department of Periodontology Chapel Hill, NC, USA Peter Mark Bartold, BDS, DDSc, PhD, FRACDS (Perio) Director, Colgate Australian Clinical Dental Research Centre Professor of Periodontics University of Adelaide Department of Dentistry Adelaide, Australia Yiorgos A. Bobetsis, DDS, PhD Lecturer, Department of Periodontology University of Athens School of Dentistry Athens, Greece Wenche Sylling Borgnakke, DDS, MPH, PhD Assistant Research Scientist Department of Cariology, Restorative Sciences and Endodontics University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, MI, USA Dawn JJ. Caster, MD Nephrology Fellow Division of Nephrology Department of Internal Medicine University of Louisville School of Medicine Louisville, KY, USA Noel MM. Claffey BDS, MDent Sc, FDS, FFD, FTCD Professor of Periodontology Dental School and Hospital Trinity College Dublin Dublin, Ireland Robert JJ. Genco, DDS, PhD Distinguished Professor of Oral Biology and Microbiology Schools of Dental Medicine and Medicine and Biomedical Sciences Vice Provost, Office of Science, Technology Transfer and Economic Outreach Director, Clinical Research Center of the Buffalo Clinical and Translational Research Center State University of New York at Buffalo Buffalo, NY, USA William VY. Giannobile, DDS, DMedSc Najjar Professor of Dentistry Michigan Center for Oral Health Research Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, MI, USA Ricardo A. Gómez, MD Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology P. Universidad Católica de Chile Hospital Sótero del Río Clínica Santa María Santiago, Chile Dana TT. Graves, DDS, DMSc Professor and Chair Department of Periodontics New Jersey Dental School (UMDNJ) Newark, NJ, USA Ying Gu, DDS, PhD Assistant Professor Department of General Dentistry Stony Brook University School of Dental Medicine Stony Brook, NY, USA Casey Hein, BSDH, MBA Assistant Professor; Division of Periodontics Director of Education, International Centre on Oral-Systemic Health Faculty of Dentistry University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada William CC. Hsu, MD Senior Physician Medical Director, Asian Clinic Joslin Diabetes Center Assistant Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, MA, USA Heather L. Jared, RDH, MS, BS Adjunct Assistant Professor University of North Carolina School of Dentistry Department of Dental Ecology Chapel Hill, NC, USA5 iv COLABORADORES COLABORADORES v Srividya Kidambi, MD Assistant Professor of Medicine Medical College of Wisconsin Milwaukee, WI, USA Denis FF. Kinane, BDS, PhD, FDSRCS, FDSRCPS Dean, University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, PA, USA Evanthia Lalla, DDS, MS Associate Professor of Dental Medicine Columbia University College of Dental Medicine New York, NY, USA Ira B. Lamster, DDS, MMSc Dean and Professor of Dental Medicine Columbia University College of Dental Medicine New York, NY, USA Steven Offenbacher, DDS, PhD, MMSc OraPharma Distinguished Professor of Periodontal Medicine Director, Center for Oral and Systemic Diseases University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, NC, USA David WW. Paquette, DMD, MPH, DMSc Professor and Associate Dean for Education Stony Brook University School of Dental Medicine Stony Brook, NY, USA Shailendra B. Patel, BM, ChB, DPhil Professor of Medicine Division of Endocrinology, Metabolism and Clinical Nutrition Medical College of Wisconsin Milwaukee, WI, USA Thomas E. Van Dyke, DDS, PhD Professor, Periodontology and Oral Biology Director, Clinical Research Center Boston University Henry M. Goldman School of Dental Medicine Boston, MA, USA Stanley S. Wang, MD, JD, MPH Clinical Cardiologist and Director of Legislative Affairs, Austin Heart Adjunct Assistant Professor of Medicine University of North Carolina Chapel Hill, NC, USA Ray C. Williams, DMD Professor and Dean, School of Dental Medicine Stony Brook University Stony Brook, NY, USA Néstor JJ. López, DDS Professor of Periodontology University of Chile School of Dentistry Santiago, Chile John H. Loughran, MD Fellow of Cardiovascular Disease University of Louisville School of Medicine Louisville, KY, USA Phoebus NN. Madianos, DDS, PhD Professor Department of Periodontology University ofathens School of Dentistry Athens, Greece Angelo J. Mariotti, DDS, PhD Professor and Chair Division of Periodontology The Ohio State University College of Dentistry Columbus, OH, USA Ioannis Polyzois, DMD, MDentCh, MMedSci Lecturer, Department of Restorative Dentistry and Periodontology Dublin Dental School & Hospital Trinity College Dublin Dublin, Ireland Hector F. Rios, DDS, PhD Assistant Professor, Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, MI, USA Maria Emanuel Ryan, DDS, PhD Associate Dean for Strategic Planning and External Affairs Director of Clinical Research Professor, Department of Oral Biology and Pathology Medical StaffUniversity Hospital Stony Brook University School of Dental Medicine Stony Brook, NY, USA Joseph MM. Mylotte, MD Professor of Medicine Emeritus Department of Medicine University at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences Buffalo, NY, USA Frank A. Scannapieco, DMD, PhD Professor and Chair Department of Oral Biology University at Buffalo School of Dental Medicine Buffalo, NY, USA Timothy CC Nichols, MD Professor of Medicine, Pathology, and Laboratory Medicine Director, Francis Owen Blood Research Laboratory University of North Carolina at Chapel Hill Chapel, Hill, NC, USA George WW. Taylor, DMD, MPH, DrPH Professor, Department of Cariology, Restorative Sciences and Endodontics University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, MI, USA6 De los Editores Apreciados Colegas: Estamos muy complacidos de haber tenido el privilegio de ensamblar y editar este libro, Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico La relación de la enfermedad oral con la enfermedad general ciertamente es un concepto que no es nuevo. Durante siglos, se ha estudiado y reportado el papel de la infección oral y la inflamación en la contribución a las enfermedades de todo el organismo. Trasladándonos a tiempos antiguos en Grecia, aprendimos que Hipócrates trató dos pacientes que sufrían de dolor en las articulaciones, removiendo sus dientes. Claramente, éste fue un ejemplo temprano de enfermedad oral asociada con aflicciones en el resto del cuerpo. Luego, moviéndonos en el tiempo desde 1912 hasta 1950, la era de la infección focal dominó nuestro pensamiento. Reportes de individuos como WD Miller, William Hunter, y Frank Billings, relataron que en su opinión muchas de las enfermedades de los humanos pudieron ser trazadas hacia el foco específico de la infección en cualquier parte del cuerpo, como los dientes y las encías, las amígdalas, o los senos. Estas observaciones, aunque no estaban soportadas por evidencia científica sólida, y de hecho condujeron a prácticas incorrectas, prestaron atención al efecto de la boca en el resto del cuerpo. Después, en 1989 con una serie de reportes de Finlandia, despegó el interés actual en el papel de la salud y la enfermedad oral en la contribución a la salud general y las condiciones sistémicas. Kimmo Mattila y sus colaboradores reportaron que los individuos que llegan al servicio de urgencias con un infarto de miocardio tenían todas las probabilidades de tener enfermedad periodontal. Podría la enfermedad periodontal ser un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular? Desde entonces, se ha dirigido una fuerza de trabajo fenomenal hacia el entendimiento de cómo la enfermedad periodontal puede afectar sitios y órganos distantes, y así tener un efecto en la salud general. Reconocidos clínicos y científicos alrededor del mundo han estudiado la relación de la enfermedad periodontal con la salud y la enfermedad general, y en el camino muchas conferencias y talleres se han realizado para examinar la evidencia actualizada de la relación entre la enfermedad periodontal y el riesgo de condiciones sistémicas. En una de estas conferencias, en Enero de 2008, discutimos la necesidad de un libro que resumiera y contextualizara la información actual de enfermedad periodontal y enfermedad sistémica tanto para estudiantes de odontología como de medicina. Felizmente para nosotros, Foti Panagakos, Sheila Hopkins, y su equipo en la Compañía Colgate-Palmolive estuvieron de acuerdo en apoyar, a través de una beca educativa al editor, la ejecución de este libro. Fuimos afortunados de haber reunido un grupo de clínicos y científicos respetados, quienes en 18 capítulos, proporcionaron una perspectiva actual y racional de la relación de la enfermedad periodontal con las condiciones sistémicas. Apreciado lector: Es con gran orgullo que presentamos el libro Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico Hace una década, el cirujano general estadounidense C. Everett Koop declaró que no podemos tener buena salud general sin una buena salud oral. 1 Este libro, resultado de un proceso de dos años, incluye tres docenas de autores y editores reconocidos internacionalmente; comprende dieciocho capítulos del pensamiento más contemporáneo soportando lo que la literatura médica y odontológica sugiere de la asociación entre las enfermedades orales y sistémicas. El libro se adentra en las ciencias que hay detrás de la diabetes mellitus, la ateroesclerosis, los eventos adversos para el embarazo, las enfermedades respiratorias, la osteoporosis, la artritis reumatoidea, y el cáncer; mira los factores de riesgo en común con la enfermedad periodontal, tales como los procesos inflamatorios, y luego contnúa lógicamente con una discusión de los pasos necesarios para un manejo conjunto, comprensivo de las enfermedades, por parte de médicos y odontólogos. Enfermedad Periodontal y Salud General: Una guía para el clínico, ha sido desarrollado para que sirva como recurso a estudiantes de odontología, estudiantes de higiene oral, estudiantes de medicina, profesores de las escuelas de odontología, de programas de higiene dental y escuelas de medicina, y a los profesionales de odontología, medicina. Ya que las alianzas entre las profesiones médica y odontológica crecen, creemos que este libro proporcionará información importante, para facilitar una colaboración más efectiva en relación con los pacientes que ellas tratan. Queremos expresar nuestro profundo aprecio a los editores del libro, Dr. Robert Genco, y Dr. Ray C. Williams. Fue a través de su conocimiento de este tema tan importante, sus relaciones profesionales con los líderes de opinión que hacen investigación en este campo, su alto reconocimiento como investigadores y educadores en odontología, y su compromiso con el proyecto, que nosotros somos capaces de entregar a ustedes este significativo trabajo. Desde el lanzamiento de su primera crema dental en 1873, la Compañía Colgate Palmolive ha sido líder mundial en cuidado oral, tanto mediante terapéuticas de vanguardia como con servicios educativos importantes para la profesión odontológica. Enfermedad Periodontal y Salud General: Una guía para el clínico, que ha sido producido y distribuido a través de una beca educativa de la compañía (mediante la cual la compañía proporciona fondos al editor), es un ejemplo brillante de nuestro cumplimiento continuo para asegurar la educación en la profesión odontológica. Sinceramente, Es un placer presentar este libro. Esperamos que ustedes lo encuentren útil y lo disfruten. Sinceramente, Sheila A. Hopkins Vice President and General Manager Professional Oral Care Fotinos S. Panagakos, DMD, PhD Director of Clinical Research relations and Strategy Robert J. Genco, DDS, PhD Ray C. Williams, DMD 1. Oral Health in America: A Report of the Surgeon General. May Los puntos de vista expresados en este libro pertenecen a los autores, no necesariamente son los de la Compañía Colgate-Palmolive7 viii ix CONTENIDO CONTENIDO CAPÍTULO 1 Presentación 1 Robert J. Genco, Ray C. Williams CAPÍTULO 2 Presentación de la Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características 5 Ying Gu, Maria E. Ryan CAPÍTULO 3 Infección e Inflamación 24 Phoebus N. Madianos, Yiorgos A. Bobetsis, Thomas E. Van Dyke CAPÍTULO 4 Historia de la Relación Oral-Sistémica 42 Noel M. Claffey, Ioannis N. Polyzois, Ray C. Williams CAPÍTULO 5 Diabetes Mellitus: Una Revisión Médica 55 Srividya Kidambi, Shailendra B. Patel CAPÍTULO 6 Asociación Entre Enfermedades Periodontales y Diabetes Mellitus 83 George W. Taylor, Wenche S. Borgnakke, Dana T. Graves CAPÍTULO 7 Ateroesclerosis: Una Enfermedad Penetrante que Afecta Poblaciones Mundiales 105 Stanley S. Wang CAPÍTULO 8 Asociación entre la Enfermedad Periodontal y la Enfermedad Ateromatosa 112 David W. Paquette, Robert J. Genco CAPÍTULO 11 Enfermedad Periodontal y Osteoporosis 162 Hector F. Rios, William V. Giannobile CAPÍTULO 12 Asociación Entre la Periodontitis y la Artritis Reumatoidea 179 P. Mark Bartold, Angelo J. Mariotti CAPÍTULO 13 Salud Oral, Periodontitis, y Cáncer 196 P. Mark Bartold, Angelo J. Mariotti CAPÍTULO 14 Manejo Médico y Odontológico Conjunto de los Pacientes con Diabetes 216 Evanthia Lalla, William C. Hsu, Ira B. Lamster CAPÍTULO 15 Manejo Conjunto Odontológico y Médico de la Enfermedad Cardiovascular 237 Timothy C. Nichols, David W. Paquette CAPÍTULO 16 Manejo Conjunto Odontológico y Médico del Embarazo 250 Néstor J. López, Ricardo A. Gómez CAPÍTULO 17 Manejo Conjunto Odontológico y Médico de la Osteoporosis, la Enfermedad Renal, y el Cáncer 270 Dawn J. Caster, John H. Loughran, Denis F. Kinane CAPÍTULO 18 El Papel del Profesional en la Educación del Público sobre la Importancia de la Salud Oral 288 Casey Hein ÍNDICE 305 CAPÍTULO 9 Enfermedad Periodontal y Complicaciones del Embarazo 132 Silvana P. Barros, Heather L. Jared, Steven Offenbacher CAPÍTULO 10 Salud Oral y Enfermedades del Tracto Respiratorio 147 Frank A. Scannapieco, Joseph M. Mylotte8 CAPÍTULO 1 Presentación Robert J. Genco, Ray C. Williams Una persona no puede tener buena salud general sin buena salud oral Cirujano General Estadounidense C. Everett Koop Cirujano General Estadounidense C. Everett Koop INTRODUCCIÓN La Enfermedad Periodontal es una de las enfermedades más comunes en el hombre y es responsable de la mayor pérdida de dientes en adultos. Esta enfermedad oral ha recibido considerable atención en décadas pasadas y ahora está surgiendo un nuevo entendimiento de la misma. Las causas microbianas de la Enfermedad Periodontal, los mecanismos a través de los cuales los tejidos periodontales son destruidos, el efecto del huésped en la expresión de la enfermedad periodontal, y el impacto que la enfermedad periodontal tiene en la salud general han sido sujetos de intenso estudio. Entender la interacción compleja entre las infecciones crónicas como la enfermedad periodontal, y condiciones sistémicas tales como la enfermedad cardiovascular, ha llevado a una nueva forma de pensamiento sobre la importancia de la enfermedad periodontal en la salud general. de riesgo compartidos y las interacciones entre la enfermedad oral y la enfermedad sistémica, es importante entender cómo se relaciona la enfermedad periodontal con ciertas enfermedades sistémicas, los fundamentos históricos de los abordajes terapéuticos actuales, el papel de la inflamación, y las posibilidades de intervención. Enfermedad Periodontal Vinculada Integralmente a la Enfermedad Sistémica De acuerdo con el Centro Nacional de Estadísticas en Salud, las seis causas principales de muerte en Estados Unidos en el 2005 fueron enfermedad cardiaca (652,091), cáncer (559,312), derrame/enfermedades cerebrovasculares (143,579), enfermedad crónica de vías respiratorias bajas (130,933), injurias accidentales no intencionales (117,809), y diabetes (75,119)1. Cinco de estas enfermedades crónicas están relacionadas con la enfermedad periodontal. Cumpliendo con el cometido de mejorar la salud oral y el manejo de la enfermedad periodontal, la salud general también se beneficiará de abordajes compartidos atacando factores de riesgo que les son comunes. Para señalar mejor esos factores Era Etiopatológica La era etiopatológica incluyó investigaciones que enfatizaron la etiología microbiana y la patogénesis de la enfermedad periodontal. El papel de la bacteria como una causa de enfermedad periodontal fue demostrada por una serie de estudios determinantes realizados desde los 60s hasta los 80s. Los estudios clásicos de Löe y colegas claramente demostraron que la formación de la placa bacteriana en los dientes estaba asociada con la aparición de gingivitis, y que la remoción de la placa microbiana resultaba en la resolución de la gingivitis.2,3 Estos estudios proporcionaron evidencia irrefutable de que la formación de la placa bacteriana, más que otros agentes sospechosos como los cálculos, eran responsables de la gingivitis. TRES ERAS HISTÓRICAS EN LA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL En los últimos 50 años, ha habido un progreso considerable en el entendimiento de la etiología y patogénesis de la enfermedad periodontal y sus interacciones con el huésped. Los estudios y conceptos pueden ser descritos como han ocurrido en tres fases o eras: la era etiopatológica (o huésped-parásito), la era del factor de riesgo, y la más reciente, la era de la enfermedad periodontal enfermedad sistémica.9 2 Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico CAPÍTULO 1 Presentación 3 En los 70s y los 80s, Socransky y colaboradores realizaron estudios mostrando que algunos microrganismos específicos estaban asociados con enfermedad periodontal (para revisión ver Socransky y Haffajee 2005) 4. Estos estudios identificaron varias categorías, desde colonizadores tempranos, que son comensales y no virulentos, hacia organismos moderadamente virulentos, que conectan los colonizadores tempranos y los interconectan a los patógenos específicos tales como Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, y Treponema denticola. El trabajo de muchos investigadores encontró que los patógenos específicos, en combinación con los colonizadores tempranos y los organismos moderadamente virulentos, forman una microflora compleja que existe como una biopelícula dentro de la bolsa periodontal. Otros investigadores comenzaron a explicar la patogénesis de la enfermedad periodontal describiendo cómo el huésped de hecho era el responsable de la destrucción tisular. Empezamos entonces a entender que la respuesta inicial a la bacteria en el diente y subgingivalmente incluye toda una serie de acciones inmunopatológicas. Los anticuerpos que se forman como respuesta a estas bacterias, sumados a los neutrófilos, proporcionan protección importante. 5,6 Se ha visto que si los neutrófilos están bloqueados, ocurre una enfermedad periodontal más severa. Poco después se estableció el papel del macrófago, esta célula invade el tejido gingival y una vez es estimulada por los productos bacterianos tales como endotoxinas, produce citoquinas proinflamatorias y metaloproteinasas de la matriz que destruyen los tejidos conectivos del periodonto. Son los mediadores inflamatorios tales como la prostaglandina E 2, y la interleuquina 1, los que inducen la reabsorción ósea alveolar. Entendiendo más el papel del huésped, es claro que la inflamación y la respuesta inflamatoria pueden explicar mucho de la destrucción de los tejidos causada por la enfermedad periodontal. 7,8. Era del Factor De Riesgo La segunda era de la investigación proporcionó la identificación de los factores de riesgo que influyen o modulan la expresión de la enfermedad periodontal. Los estudios epidemiológicos reportaron que los factores de riesgo por sí mismos no eran factores etiológicos, pero sí modificaban o exageraban los procesos etiopatológicos activados por las bacterias causales. Estos factores de riesgo se identificaron a finales de los 80s y comienzos de los 90s e incluyen elementos genéticos, comportamentales como el cigarrillo, y desórdenes adquiridos como la diabetes mellitus. 9,10. Así, el concepto de factores de riesgo modificantes como parte del manejo de la enfermedad periodontal quedó claramente establecido. Era de la Enfermedad Periodontal Enfermedad Sistémica Hoy en día la concepción de la enfermedad periodontal está enfocada en relación de esta enfermedad como riesgo para ciertas patologías sistémicas. Algunos Estudios significativos han mostrado que la enfermedad periodontal está consistentemente asociada con ciertas enfermedades sistémicas tales como enfermedad cardiovascular, 11,12 diabetes y complicaciones de la diabetes, resultados adversos de embarazos 16 e infecciones respiratorias 17 El concepto de enfermedad periodontal enfermedad sistémica ha recopilado evidencia y soporte suficiente para pensar que los hallazgos sobre esa interrelación deberían ser incorporados en los currículos de los programas de salud, y deberían estar disponibles para aumentar el conocimiento base de los profesionales con práctica vigente en el cuidado de la salud. La asociación de enfermedad periodontal con diferentes condiciones sistémicas tales como la diabetes y la enfermedad ateroesclerótica, está relacionada con la respuesta inflamatoria asociada con la enfermedad periodontal. La proteína C-reactiva es un importante marcador de la respuesta inflamatoria y está elevada en sujetos con enfermedad periodontal, y sus niveles en sangre periférica se reducen cuando la enfermedad periodontal es tratada. Otro indicador de la respuesta inflamatoria sistémica asociada con la enfermedad periodontal es la presencia de las citoquinas, incluyendo el factor de necrosis tumoral alfa y las interleukinas 1 y 6, a menudo encontradas en la circulación de pacientes con enfermedad periodontal. Hay otras condiciones que también contribuyen a la respuesta inflamatoria sistémica incluyendo artritis reumatoidea, psoriasis y obesidad. Esta respuesta inflamatoria crónica sistémica a su vez incrementa el riesgo de enfermedad ateroesclerótica, diabetes y complicaciones de la diabetes, resultados adversos del embarazo, y posiblemente algunos tipos de cáncer. La investigación que soporta estas asociaciones será discutida en detalle en los siguientes capítulos. OBJETIVOS DE ESTE LIBRO Muchas investigaciones están enfocadas a entender cómo la enfermedad periodontal aumenta el riesgo de enfermedades sistémicas. Aún no es claro el impacto que la biopelícula en la cavidad oral pueda tener en sitios y órganos distantes; así como el papel de la respuesta inflamatoria no ha sido completamente entendido. Algunos capítulos en este libro revisarán la plausibilidad biológica de la enfermedad periodontal como un riesgo para las condiciones sistémicas. Los mecanismos a través de los cuales la enfermedad periodontal puede producir el riesgo también serán presentados. El objetivo general de este libro es presentar la evidencia emergente y compilada de que la enfermedad periodontal es un riesgo para varias patologías sistémicas y mirar el papel de la salud oral en la contribución a la salud general. Este libro también busca proporcionar al lector una guía del manejo del paciente en el que la odontología y la medicina trabajen juntas. Organización del Libro Los capítulos de este libro están organizados de la siguiente manera: Los capítulos iniciales siguiendo este lineamiento de las bases del entendimiento de la enfermedad periodontal y su interrelación con la enfermedad sistémica: El capítulo 2 discute las causas y patogénesis de la enfermedad periodontal ; el papel de la infección y la inflamación de la enfermedad periodontal es examinado en el capítulo 3; y la historia de la relación enfermedad oral enfermedad sistémica es explicado en el capítulo 4. Una revisión de Diabetes (capítulo 5) y enfermedades ateroescleróticas (capítulo 7) son seguidas por capítulos que describen la relación de la enfermedad periodontal con esas condiciones (capítulo 6 y 8 respectivamente). Los siguientes capítulos examinan la evidencia de la enfermedad periodontal como riesgo para resultados adversos del embarazo (capítulo 9), enfermedades respiratorias (capítulo 10), osteoporosis (capítulo 11), artritis reumatoidea (Capítulo 12) y cáncer (capítulo 13). La sección final del libro discute un manejo conjunto de la enfermedad periodontal y la Diabetes (capítulo 14), la enfermedad cardiovascular (capítulo 15), el embarazo (capítulo 16) y otras condiciones que están asociadas con la enfermedad periodontal (capítulo 17). Finalmente el capítulo 18 describe el papel de los odontólogos en la educación de la comunidad en general y particularmente de otros profesionales de la salud sobre la interrelación entre la salud oral y la salud general. Nuestra Expectativa de este Libro Es la expectativa de los autores y editores de este libro que se brinde una visión actualizada de la información que detalla la relación de la enfermedad periodontal con la enfermedad sistémica, con cada capítulo indicando una referencia del estado del arte del manejo óptimo de los pacientes. Este libro ha sido preparado como un recurso para los estudiantes de odontología, de higiene dental, los profesores y profesionales en general. Creemos que este recurso también será de valor para los estudiantes así como para los miembros de las otras profesiones de salud en la comunidad médica. La interacción entre la medicina y la odontología crece diariamente, y un recurso común como este libro puede servir como una herramienta constructiva para ayudar a las dos disciplinas a trabajar mancomunadamente. Los editores desean agradecer a los autores y coautores por su papel en la preparación y presentación de la presente información en una forma completa, concisa y legible. Tenemos la esperanza de que este libro encontrará muchos lectores y será útil a la comunidad odontológica y médica.10 4 REFERENCIAS 1. Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, Xu J, Kochanek KD, Tejada-Vera B. Deaths: final data for Natl Vital Stat Rep 2009;57: Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gin-givitis in man. J Periodontol 1965;36: Theilade E, Wright WH, Jensen SB, Löe H. Ex-perimental gingivitis in man. II. Alongitudinal clin ical and bacteriological investigation. J Periodon- 12. tal Res 1966;1: Socransky SS, Haffajee AD. Periodontal microbial ecology. Periodontol ;38: Genco RJ, Slots J, Mouton C, Murray P.Systemic 13. immune responses to oral anaerobic organisms. In: Anaerobic Bacteria: Selected Topics, Lambe DW Jr, Genco RJ, Mayberry-Carson KJ, eds., Plenum Publishing Corp., New York, 277, Ebersole JL, Taubman MA, Smith DJ, Genco RJ, 14. Frey DE. Human immune responses to oral micro-organisms. I. Association of localized juvenile periodontitis (LJP) with serum antibody responses to Actinobacillus actinomycetemcomitans. Clin Exp Immunol 1982;47: Genco RJ. Host responses in periodontal diseases: 16. Current concepts. J Periodontol 1992;63(Suppl): Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour GJ, Kornman KS. Advances in the pathogenesis of 17. periodontitis: Summary of developments, clinical implications and future directions. Periodontol ;14: Genco RJ, Löe H. The role of systemic Enfermedad Periodontal y Salud General: Una Guía para el Clínico conditions and disorders in periodontal disease. Periodontol ;2: Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, HoAW,Koch G, Dunford R, Zambon JJ, Hausmann E. As sessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol 1995;66: Mattila K, Nieminen M, Valtonen V,Rasi VP, Kesäniemi YA, SyrjäläSL, Jungell PS, Isoluoma M, Hietaniemi K, Jokinen MJ. Association between dental health and acute myocardial infarction. BMJ 1989;298: DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality.bmj 1993;306: Taylor GW,Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shloss man M, Knowler WC, Pettitt DJ. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with noninsulin-dependent diabetes mel litus. J Periodontol 1996;67: Grossi SG, Genco RJ.Periodontal disease and diabetes mellitus: A two-way relationship. Ann Periodontol 1998;3: Taylor GW,Borgnakke WS. Periodontal disease: Associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008;14: Offenbacher S, Katz V,Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J. Periodontal infec-tion as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996;67: Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol 1999;70: CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características INTRODUCCIÓN Las enfermedades periodontales son infecciones crónicas serias que conllevan destrucción del aparato de soporte del diente, incluyendo la encía, el ligamento periodontal, y el hueso alveolar. Estas enfermedades se inician con una acumulación local de bacterias sobre el diente. Las enfermedades periodontales, incluyendo la gingivitis y la periodontitis, pueden afectar uno o varios dientes, y si no se tratan, pueden causar la pérdida de los mismos, particularmente en adultos. Esta es la patología odontológica más común en adultos, como también una de las enfermedades inflamatorias crónicas más comunes que afectan gran mayoría de la población en el mundo. Aunque la biopelícula es esencial para el inicio de las enfermedades periodontales, la mayoría de los procesos destructivos asociados con estas enfermedades se debe a una respuesta excesiva del huésped al reto bacteriano. Por lo tanto, la enfermedad periodontal es una enfermedad multifactorial, y compleja. El propósito de este capítulo es proporcionar una presentación general de los distintos tipos de enfermedad periodontal, los factores de riesgo asociados con éstas, y la etiología, la patogénesis, y el manejo de las enfermedades periodontales. TIPOS DE ENFERMEDAD PERIODONTAL Las enfermedades periodontales incluyen dos categorías generales basadas en si hay pérdida ósea o pérdida de inserción: gingivitis y periodontitis. La gingivitis es considerada una forma reversible de la enfermedad, y generalmente involucra inflamación de los tejidos gingivales sin pérdida de inserción de tejido conectivo. 1 Yin Gu, Maria E Ryan La periodontitis se ha definido como la presencia de inflamación gingival en sitios donde ha habido una desinserción patológica de las fibras colágenas del cemento, el epitelio de unión ha migrado apicalmente, y la pérdida ósea puede ser detectada radiográficamente. Los eventos inflamatorios asociados con la pérdida de inserción de tejido conectivo inducen la reabsorción de porciones coronales de hueso alveolar de soporte. 2 El entendimiento de la enfermedad periodontal está cambiando continuamente en la medida que surge nueva evidencia de la investigación. Por consiguiente, la clasificación de la enfermedad periodontal ha cambiado desde el sistema desarrollado en el workshop mundial en Periodoncia clínica en La clasificación presentada en este capítulo se basa en los resultados del taller organizado por la Academia Americana de Periodoncia (AAP) en La clasificación de las enfermedades periodontales actualmente incluye ocho tipos generales 3 : 1. Gingivitis 2. Periodontitis crónica 3. Periodontitis agresiva 4. Periodontitis como una manifestación de enfermedades sistémicas 5. Enfermedades periodontales necrosantes 6. Abscesos del periodonto 7. Periodontitis asociadas con lesiones endodónticas 8. Deformidades y condiciones del desarrollo o adquiridas El sistema general de clasificación se presenta en la tabla 1. 3 Adicionalmente, la clasificación anterior es diferente de los casos tipo previamente11 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características Tabla 1. Enfermedades Periodontales I. Enfermedades gingivales Enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana Enfermedades gingivales no inducidas por placa bacteriana II. Periodontitis crónica Localizada Generalizada III. Periodontitis agresiva Localizada Generalizada IV. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas V. Enfermedades periodontales necrosantes Gingivitis ulcerativa necrosante Periodontitis ulcerativa necrosante VI. Abscesos del periodonto Absceso gingival Absceso periodontal Absceso pericoronal VII. Periodontitis asociada con lesiones endodónticas VIII. Desarrollo de condiciones y deformidades adquiridas Adaptado de: Ann Periodontol 1999;4: establecidos por la AAP 4,5 Los casos tipo actuales para las enfermedades periodontales incluyen: Gingivitis (Caso Tipo I) Periodontitis leve (Caso Tipo II) Periodontitis moderada (Caso Tipo III) Periodontitis avanzada (Caso Tipo IV) Periodontitis refractaria (Caso Tipo V) Enfermedades Gingivales La enfermedad gingival es caracterizada en categorías de gingivitis inducidas por biopelícula y no inducidas por biopelícula. 3 Enfermedades Gingivales Inducidas Por Biopelícula La gingivitis es la inflamación gingival asociada con la acumulación de biopelícula y de cálculos. Es la forma más común de enfermedad gingival. La gingivitis puede o no progresar hacia Periodontitis, en la que se desarrolla la pérdida de hueso alveolar y de inserción clínica. La gingivitis puede ocurrir en los dientes sin pérdida de inserción; también ocurre en la encía de los dientes previamente tratados por periodontitis sin pérdida de inserción adicional. Biopelícula Sola: La gingivitis es iniciada por la acumulación local de bacterias de la biopelícula sobre el diente 6. Los antígenos bacterianos y sus productos metabólicos (endotoxinas) estimulan las células epiteliales y del tejido conectivo para producir mediadores inflamatorios que inducen o estimulan una respuesta inflamatoria localizada reclutando leucocitos (polimorfonucleares o neutrófilos) en el sitio. También se produce una respuesta de anticuerpos a estos antígenos bacterianos. Las células inflamatorias y sus productos (citoquinas, enzimas, y antígenos) se presentan en el sitio de la inflamación. Así, una respuesta inmunoinflamatoria del huésped, se establece en los tejidos gingivales y los signos clínicos de la gingivitis se manifiestan, incluyendo enrojecimiento, inflamación, y sangrado. La interacción biopelícula - huésped puede alterarse por los efectos de los factores locales, de los factores sistémicos, o de ambos. Factores Sistémicos: Los cambios hormonales sistémicos asociados con la pubertad, el ciclo menstrual, o el embarazo, así como con enfermedades crónicas como la diabetes, pueden alterar la respuesta del huésped a la biopelícula. 1,7 Los cambios hormonales y ciertas enfermedades pueden regular la función celular sistémica e inmunológica que promueve inflamación gingival severa, aún en presencia de mínima biopelícula o con una carga bacteriana equivalente a la persona que no tiene estas condiciones sistémicas. Esto es comúnmente visto en mujeres embarazadas que no han tenido una higiene oral adecuada antes de quedar embarazadas. Las discrasias sanguíneas como la leucemia también pueden alterar la función inmune disminuyendo la función inmunológica normal. Los pacientes usualmente presentan agrandamiento gingival y sangrado asociado con tejidos gingivales reblandecidos y de excesiva vascularidad. Medicaciones: Los medicamentos como las drogas anticonvulsivantes (p.e. dilantín), las drogas inmunosupresoras, (p.e. ciclosporina), y los bloqueadores de los canales de calcio (p.e. diltiazem) pueden causar agrandamiento gingival severo y seudobolsas periodontales (profundidad al sondaje aumentada sin pérdida ósea o de inserción asociadas) 8. Las condiciones gingivales asociadas a medicamentos son a menudo resueltas después de interrumpir los agentes causales. Malnutrición: El sistema inmune del huésped puede estar afectado cuando existe malnutrición, ocasionando inflamación gingival excesiva. Deficiencias severas de ácido ascórbico (p.e. escorbuto) pueden ocasionar tejidos gingivales rojos, brillantes, inflamados, y sangrantes. 1 En el caso de la deficiencia de la vitamina C, la gingivitis está asociada con una supresión en la síntesis de colágeno de los tejidos gingivales (Tipo I y III), y de colágeno de la membrana basal (Tipo IV). El tratamiento con suplementos de vitamina C pueden hacer reversible esta condición. Lesiones Gingivales No Inducidas por Biopelícula Estos tipos de lesiones son raras y se deben principalmente a condiciones sistémicas. Las bacterias, los virus, o los hongos pueden causar estos tipos de lesiones gingivales. Las enfermedades de transmisión sexual tales como gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) y sífilis (Treponema pallidum) pueden causar lesiones en los tejidos periodontales. 9 La gingivitis estreptocócica primaria es una inflamación aguda de la mucosa oral. Esta es asociada con dolor y fiebre, así como con tejidos gingivales inflamados enrojecidos con sangrado o formación de abscesos, y puede ser tratada con raspaje y alisado radicular rutinario además de la terapia antibiótica. El virus Herpes simplex tipo I es un virus común que puede causar lesiones gingivales. 10 En niños y adultos jóvenes, las infecciones por herpes pueden ocurrir usualmente sin síntomas, pero en algunos casos se ha reportado dolor y fiebre. En estos casos, los tejidos gingivales están enrojecidos e inflamados, y presentan formación de pequeñas vesículas, que eventualmente se rompen para formar úlceras poco profundas y dolorosas. Estas lesiones son frecuentemente auto-limitantes y cicatrizan en el lapso de una a dos semanas. Después de una infección primaria, el virus del herpes queda latente y se preserva en el ganglio del nervio trigémino. El virus puede reactivarse luego a lo largo de la vida por una función inmune disminuida o por estrés, resultando en herpes labiales recurrentes, gingivitis y estomatitis. Las lesiones gingivales de origen micótico usualmente ocurren en personas con diabetes u otros estados inmunocomprometidos. Un cambio en la flora oral normal relacionado con el uso a largo plazo de antibióticos administrados sistémicamente puede también favorecer lesiones de origen micótico. 11 La infección micótica más común es la candidiasis, causada por la Cándida albicans, a menudo vista en pacientes que usan aparatología protésica removible (p.e. prótesis totales) y en pacientes con boca seca debido a los múltiples medicamentos o a la disfunción de las glándulas salivales. Las manifestaciones clínicas incluyen manchas blancas en la encía, la lengua, o las membranas mucosas, que pueden ser removidas con una gasa o un algodón, dejando una superficie roja brillante y sangrante. El tratamiento con agentes anti - fúngicos es a menudo necesario para resolver estas condiciones. Las lesiones gingivales también pueden ser causadas por desórdenes genéticos sistémicos mucocutáneos, reacciones alérgicas, trauma, o reacciones a cuerpo extraño. Una de las condiciones genéticas más comunes asociadas con lesiones gingivales es la fibromatosis gingival hereditaria autosómica dominante. 12 Es una condición benigna que afecta ambos arcos. Los tejidos gingivales están agrandados y asintomáticos. Puede ser un hallazgo aislado o asociado con otros síndromes. El tratamiento es la gingivectomía y es posible la recurrencia. Las condiciones sistémicas como el penfigoide, el pénfigo vulgaris, el eritema multiforme, y el lupus eritematoso pueden causar lesiones descamativas y ulceración. 10,13 Los cambios gingivales debidos a reacciones alérgicas a ciertos materiales restaurativos, dentífricos, enjuagues bucales, son raros aunque se han presentado. 10 Las lesiones traumáticas son usualmente producidas no intencionalmente. 10 El cepillado dental y el uso de seda agresivos pueden ocasionar daño gingival. Las comidas y bebidas calientes pueden causar quemaduras leves en los tejidos gingivales.12 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características Las lesiones traumáticas también pueden ser inducidas iatrogénicamente por profesionales de la salud durante los exámenes bucales o durante la atención profesional. Alimentos crujientes o comida con pequeñas partículas que pueden quedarse en las áreas proximales y directamente en los tejidos gingivales también pueden causar este tipo de lesiones. Igualmente, los tejidos gingivales pueden presentar inflamación localizada cuando se exponen a materiales extraños. El ejemplo más común es la amalgama remanente en los tejidos gingivales durante la colocación de las restauraciones o en procedimientos quirúrgicos, produciendo eventualmente tatuajes de amalgama. 10 PERIODONTITIS La Periodontitis es una infección crónica que involucra destrucción del aparato de soporte del diente, incluyendo el ligamento periodontal y el soporte alveolar de los dientes. La gingivitis puede o no progresar hacia periodontitis, que está asociada con pérdida de inserción y de hueso alveolar. La enfermedad Periodontal es iniciada por una acumulación local de bacterias (p.e.: biopelícula sobre el diente) y sus productos metabólicos (p.e.: endotoxinas), que estimulan al epitelio de unión a proliferar y producir proteinasas destructoras de tejido que degradan la membrana basal y dan paso a la migración apical del epitelio de unión a lo largo de la superficie radicular del diente, profundizando así el surco gingival formando bolsas periodontales y pérdida de inserción asociada, lesión característica de la enfermedad periodontal. Algunos de los signos clínicos incluyen sangrado al sondaje, bolsas profundas, recesión gingival, y movilidad dental. A menudo, este proceso destructivo es silencioso y continuo por largos periodos de tiempo sin ser identificado. Eventualmente, los dientes empiezan a aflojarse y se pueden perder o considerarse perdidos, necesitando la exodoncia. Hay muchas formas de Periodontitis. Periodontitis Crónica La Periodontitis crónica (PC) es la forma más común de Periodontitis y se caracteriza por presencia de bolsas con pérdida de inserción y /o recesión de los tejidos gingivales asociados. Es común en adultos pero puede ocurrir a cualquier edad. La progresión de la pérdida de inserción usualmente ocurre lentamente, pero pueden ocurrir periodos de exacerbación con progresión rápida o períodos de remisión. Muchos estudios han señalado la naturaleza episódica de la periodontitis. 14 La rata de la progresión de la enfermedad puede estar influenciada por condiciones locales y /o sistémicas que alteran la respuesta normal del huésped a la biopelícula. Factores locales como restauraciones o coronas subgingivales que violan el ancho biológico pueden promover la inflamación gingival y la pérdida de inserción clínica. Factores sistémicos como la diabetes pueden disminuir las defensas del huésped a la infección bacteriana. Factores ambientales como el cigarrillo y el estrés pueden también disminuir la función inmunológica del huésped, resultando una susceptibilidad aumentada a la enfermedad. La PC puede ocurrir en una forma localizada en la que <30% de los sitios están comprometidos, o una forma más generalizada en la que >30% de los sitios existentes muestran profundidad de bolsa aumentada y pérdida ósea. 4 Como se mencionó previamente, la severidad de la enfermedad puede describirse como leve, moderada, o severa, basada en el nivel de destrucción. Periodontitis Agresiva Esta forma de periodontitis fue previamente categorizada como Periodontitis Juvenil. Sus características típicas incluyen pérdida de inserción y destrucción ósea rápida en ausencia de acumulaciones significativas de biopelícula y cálculos. 15 Esta forma de periodontitis usualmente afecta a individuos jóvenes, a menudo durante la pubertad, de los 10 a los 30 años, con predisposición genética. Las bacterias asociadas más frecuentemente con la periodontitis agresiva son Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anteriormente Actinobacillus actinomycetencomitans). Los individuos presentan células inflamatorias hiperactivas produciendo altos niveles de citoquinas y enzimas que causan destrucción agresiva, rápida, de los tejidos periodontales. La periodontitis agresiva también puede clasificarse como localizada y generalizada. La forma localizada afecta usualmente sitios de incisivos y primeros molares. La forma generalizada usualmente involucra al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los incisivos. Periodontitis como Manifestación de Enfermedades Sistémicas Condiciones sistémicas como la diabetes están asociadas con esta forma de periodontitis. 16 Muchos desórdenes hematológicos y genéticos tales como neutropenias adquiridas, familiares y cíclicas, leucemias, Síndrome de Down, Síndrome de Papillon Lefèvre, Síndrome de Cohen, e hipofosfatasia también se han asociado con el desarrollo de periodontitis. Los mecanismos por los que todos estos desórdenes afectan la salud del periodonto no se han entendido completamente y continúan siendo investigados por muchos investigadores básicos y clínicos. Se especula que estas enfermedades puedan alterar los mecanismos de defensa del huésped y regular las respuestas inflamatorias, contribuyendo con una destrucción periodontal progresiva. Enfermedades Periodontales Necrosantes Estas lesiones son más comúnmente observadas en individuos con condiciones sistémicas, tales como infección por virus de inmunodeficiencia humana, malnutrición, e inmunosupresión. Las enfermedades periodontales necrosantes se presentan en dos formas: gingivitis ulcerativa necrosante (GUN) y periodontitis ulcerativa necrosante (PUN). Estas dos enfermedades tienen la misma etiología y los mismos signos clínicos, excepto que la PUN involucra pérdida de inserción clínica y de hueso alveolar. 17 Abscesos del Periodonto El absceso periodontal es una infección purulenta localizada, de los tejidos periodontales. 18 Los abscesos periodontales usualmente se desarrollan en pacientes con periodontitis que tienen empaquetamiento de restos alimenticios en una bolsa, o depósitos de cálculos profundos que bloquean el drenaje de la bolsa. La formación de abscesos iatrogénicos puede precipitarse después de un raspaje y alisado radicular inadecuado, comprimiendo el epitelio de unión con cálculos subgingivales remanentes que producen inflamación. Los abscesos también pueden ocurrir en tejidos periodontales sanos debidos a la presencia de objetos extraños ubicados en el surco gingival, como cerdas de cepillos de dientes o cáscaras de maíz que son estrechamente empacados en los espacios interproximales o entre el diente y los tejidos. Un absceso pericoronal es una infección de la encía alrededor de un diente parcialmente erupcionado que conlleva a pericoronitis. Una porción pequeña de tejido puede cubrir la superficie de un diente parcialmente erupcionado, sirviendo de nicho para la acumulación de restos alimenticios que quedan atrapados bajo el tejido. A los pacientes usualmente se les dificulta mucho mantener limpias estas áreas, y desarrollan inflamación e infección. Adicionalmente, el trauma ocasionado por el contacto del tejido gingival con el diente antagonista puede ocasionar un absceso pericoronal. Las áreas más comúnmente afectadas están asociadas con los terceros molares inferiores. Dolor, inflamación, enrojecimiento, y supuración se asocian con absceso periodontal. El tratamiento puede incluir incisión y drenaje, uso de antibióticos y remoción del agente causal. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Epidemiología de la Gingivitis La gingivitis puede ocurrir en la niñez temprana, haciéndose más prevalente durante la adolescencia, y disminuir en los individuos mayores. 19 En , el Instituto Nacional de Investigación Odontológica realizó un estudio nacional de salud oral en los niños de colegios en USA 20 y reportó que aproximadamente el 60% de los niños de 14 a 17 años tenía gingivitis.13 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características En , el primer estudio nacional de enfermedad periodontal en adultos reportó que el 85% de los hombres y el 79% de las mujeres tenían algún grado de gingivitis. 21 En el estudio nacional de salud y nutrición más reciente (NHANES III) realizado entre 1988 y , más del 50% de adultos tenía gingivitis en un promedio de tres a cuatro dientes, mientras que el 63% de adolescentes entre 13 y 17 años tenía sangrado gingival. Ambos estudios evaluaron sangrado gingival con un método de valoración gingival. 21,22 Epidemiología de la Periodontitis Los exámenes clínicos básicos para diagnosticar periodontitis son el sangrado gingival al sondaje, la pérdida de inserción clínica, y las bolsas profundas acompañadas por pérdida ósea radiográfica. Estos tipos de mediciones clínicas pueden ser un tanto subjetivas. A medida que nuestro conocimiento sobre la patogénesis aumenta, nuevos marcadores de diagnóstico de la enfermedad pueden emerger para ayudar a un mejor diagnóstico. Las citoquinas inflamatorias, las enzimas y los productos de la destrucción periodontal liberados en el fluido crevicular gingival pueden reflejar la respuesta del huésped al desafío bacteriano. Estos marcadores bioquímicos prometen ser buenos candidatos como nuevos marcadores de diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Un número de citoquinas han sido asociadas con la enfermedad activa, incluyendo la prostaglandina E2 (PGE2), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), la Interleuquina 1 beta (IL-1B), y otros. 23,24 Enzimas como las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y productos de destrucción como el telopéptido de colágeno han sido también estudiados. A la fecha estos marcadores bioquímicos en el fluido crevicular gingival aún están siendo investigados. Será de utilidad para los clínicos y los investigadores, que uno o más de estos marcadores puedan ser desarrollados como una herramienta en el consultorio para medir la periodontitis activa. El desarrollo de estos marcadores también ayudará a facilitar la detección de las enfermedades periodontales por profesionales médicos o aún más por los mismos pacientes, para lograr prontas remisiones al consultorio odontológico para una evaluación clínica. La información nacional estadounidense sugiere que las formas leves de periodontitis son casi universales. 25 Las formas más severas son menos prevalentes. De acuerdo con una revisión de la literatura de Brown y Löe 26 enfocados en cierto número de estudios epidemiológicos resultantes de un estudio nacional de probabilidad en 1981, la prevalencia de la PC es de 36% para la población americana adulta evaluada con mediciones de profundidad de la bolsa. La prevalencia de la periodontitis aumenta con la edad; el 29% de las personas entre 19 y 44 años tenían PC; esta rata aumentó al 50% en personas de 45 años o más. En general la periodontitis moderada ocurrió en el 28% de toda la población mientras que el 8% tenía la enfermedad avanzada. Sin embargo, la prevalencia de la periodontitis moderada y severa aumentó al 44% en la población mayor de 45 años. Basados en la presencia de las bolsas periodontales de 4 mm, se determinó que el 30% de la población tenía periodontitis en un promedio de tres o cuatro dientes. Se encontraron bolsas profundas de 6 mm en menos de 5% de la población. 22 La prevalencia de la periodontitis agresiva fue baja con menos del 1 %. 27 Más recientemente, el NHANES III, ( ) reportó la prevalencia de periodontitis en adultos de 30 a 90 años. 28 La pérdida de inserción y las profundidades al sondaje se evaluaron en dos sitios por diente. Cuando se evaluó por el nivel de pérdida de inserción, el 53% de la población tenía 3mm de pérdida de inserción. La prevalencia de la pérdida de inserción aumentó con la edad, de aproximadamente 35% para los participantes de 30 años a un 89% para los de 80 años. Cuando se evaluó por profundidad al sondaje, aproximadamente el 64% de la población tenía profundidades al sondajes de 3 mm. La prevalencia de la periodontitis aumentó con la edad, fue más prevalente en hombres que en mujeres y en afroamericanos y mexicoamericanos que en caucásicos no hispanos. Factores de Riesgo Hay varios de factores de riesgo asociados con las enfermedades periodontales Es útil determinar el riesgo para establecer recomendaciones para la prevención y para establecer estrategias para el manejo general de la periodontitis. Se ha reconocido que la severidad y la progresión de la enfermedad periodontal varían de individuo a individuo. Las bacterias son esenciales para el inicio de la enfermedad, pero es la respuesta del huésped al desafío bacteriano lo que determina la severidad y la rata de progresión de la periodontitis. Por lo tanto, es la reacción inmunológica del huésped la que determina la susceptibilidad a la enfermedad. Las categorías generales de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la periodontitis incluyen factores de riesgo genéticos, ambientales (p.e.: uso de tabaco) y Tabla 2. Evaluación del Riesgo de Periodontitis adquiridos (p.e.: enfermedad sistémica). Los factores de riesgo (tabla 2) y las estrategias de reducción del riesgo (Tabla 3) deberían considerarse al evaluar cada paciente. 35 Algunos factores de riesgo pueden ser modificados para reducir la susceptibilidad de un paciente. Los factores ambientales como el uso de tabaco y el estrés pueden ser manejados con la suspensión del cigarrillo y el manejo del estrés; para los factores adquiridos como las enfermedades sistémicas, los medicamentos usualmente prescritos por los médicos pueden ayudar en el manejo y control de los desórdenes crónicos (Tabla 3). El uso de agentes quimioterapéuticos específicamente diseñados para mejorar los resultados clínicos de los tratamientos mecánicos de la enfermedad periodontal pueden ser particularmente útiles en el manejo de aquellos individuos con factores de riesgo únicos o múltiples. 1. Herencia determinada por examen genético e historia familiar 2. Hábito de fumar, incluyendo frecuencia, uso actual, e historia 3. Variaciones Hormonales como las vistas en: a. Embarazo, en el que hay niveles aumentados de estradiol y progesterona que pueden cambiar el ambiente y permitir que organismos virulentos se tornen más destructivos b. Menopausia, en la que la reducción en los niveles de estrógenos lleva a osteopenia y eventualmente a osteoporosis 4. Enfermedades sistémicas como: a. Diabetes (son importantes la duración y el control) b. Osteoporosis c. Desórdenes del Sistema Inmune tales como HIV d. Desórdenes Hematológicos como neutropenias e. Desórdenes de tejido conectivo como los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos 5. Estrés reportado por el paciente 6. Deficiencias nutricionales y obesidad que pueden necesitar un análisis dietario 7. Medicamentos como: a. Bloqueadores de los canales de calcio b. Agentes Inmunomodulatorios c. Anticonvulsivantes d. Agentes que causan boca seca o xerostomía 8. Odontología defectuosa como sobrecontornos y márgenes subgingivales 9. Mala higiene oral que ocasiona biopelícula excesiva y cálculos 10. Historia de enfermedad periodontal Fuente: J Periodontol 1994;65: J Periodontol 1995;66: J Periodontol 1999;70: J Periodontol 2000;71: J Periodontol 2000;71: J Periodontol 2000;71:14 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características Tabla 3. Estrategias de Reducción del Riesgo 1. Visitas más frecuentes para aquellos con predisposición genética; uso de fármacos para el manejo de la periodontitis 2. Dejar de fumar usando uno o más de los seis regímenes aprobados; estos rara vez son exitosos como terapias individuales (muchas formas de terapia se usan a menudo en combinación con consejería para lograr el éxito) 3. Variaciones hormonales como las vistas en: a. Embarazo, que requiere cuidado oral antes de la concepción para prevenir complicaciones durante el embarazo; puede necesitarse tratamiento durante el embarazo para prevenir resultados adversos del embarazo b. Menopausia, que requiere suplementos hormonales, calcio, y otros medicamentos y suplementos prescritos por el médico para prevenir la osteopenia 4. Enfermedades sistémicas que requieren consulta con el médico como: a. Diabetes (para un mejor control glicémico) b. Osteoporosis (requiere suplementos de calcio, bifosfonatos) c. Sistema Inmune y desórdenes hematológicos d. Desórdenes de tejido conectivo 5. Manejo del estrés; posible remisión a sicólogo o siquiatra 6. Suplemento nutricional y reducción de peso; posible remisión a nutricionista 7. Los medicamentos pueden cambiarse en la consulta médica 8. Odontología correctiva 9. Higiene oral mejorada (cepillado, uso de seda y de antisépticos) 10. Ajustes oclusales subgingival, es el determinante importante en la severidad de la enfermedad. Aunque las bacterias de la biopelícula son capaces de causar daño directo a los tejidos periodontales, ahora se reconoce que la respuesta inmuno-inflamatoria del huésped a las bacterias de la biopelícula produce citoquinas y enzimas destructivas que inducen destrucción del tejido periodontal. La respuesta del huésped es esencialmente protectora de intención, pero puede también ocasionar daño tisular, incluyendo la destrucción de las fibras conectivas en el ligamento periodontal y la reabsorción del hueso alveolar. La respuesta del huésped a la biopelícula es modificada por factores genéticos (ayudando a explicar por qué la periodontitis agresiva tiende a tener agregación familiar), así como factores sistémicos y ambientales (p.e.: diabetes, estrés, cigarrillo). Para tratar y manejar mejor las enfermedades periodontales, se necesita un entendimiento más detallado de la patogénesis periodontal (figura 1) Las bacterias y su Figura 1. Ilustración esquemática sobre la patogénesis de la periodontitis productos metabólicos (p.e.: endotoxinas) inducen al epitelio de unión a proliferar y a producir proteinasas destructoras del tejido. Esta infección también aumenta la permeabilidad del epitelio de unión y permite a los microbios y a sus productos ganar acceso al tejido conectivo subepitelial. Las células del tejido epitelial y conectivo son estimuladas a producir mediadores inflamatorios que provocan una respuesta inflamatoria dentro de los tejidos. Los productos microbianos también atraen quimiotácticamente un flujo constante de células proinflamatorias que migran de la circulación hacia el surco gingival. Así, se genera una respuesta inmune en los tejidos periodontales en la que células inflamatorias reclutadas en el sitio de la lesión producen citoquinas pro-inflamatorias como IL-1B, TNF-a, y MMPs. Las funciones de los PMNs incluyen fagocitosis y destrucción bacteriana. Inicialmente, los signos clínicos de gingivitis son evidentes. Esta respuesta es esencialmente protectora por naturaleza para controlar la infección bacteriana. Fuente: Dent Clin North Am 2005;49: La evaluación del riesgo puede ayudar al clínico a establecer un diagnóstico seguro, a proveer un óptimo plan de tratamiento, y a determinar programas de mantenimiento apropiados. En pacientes con múltiples factores de riesgo el clínico puede usar agresivamente complementos farmacológicos como antimicrobianos y terapia moduladora de la respuesta del huésped adicional a la terapia mecánica. También es importante actualizar y evaluar los factores de riesgo para cada paciente regularmente, ya que algunos de estos factores están sujetos a cambios a lo largo de la vida. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Inicialmente se pensó que la enfermedad periodontal estaba relacionada con la edad, y por consiguiente estaba uniformemente distribuida en la población, con la severidad de la enfermedad directamente correlacionada con los niveles de biopelícula. Ahora, como resultado de la exhaustiva investigación, se ha visto que la enfermedad periodontal es iniciada por la biopelícula, pero la severidad y la progresión de la enfermedad están determinadas por la respuesta del huésped a la biopelícula bacteriana. Las personas con acumulación severa de biopelícula y cálculos, tendrán gingivitis, pero no necesariamente periodontitis. Por otra parte, ciertos individuos, a pesar de tener higiene oral adecuada, son susceptibles a las formas agresivas de periodontitis, con bolsas profundas, movilidad dental, y pérdida dental temprana. Claramente, la respuesta de los tejidos periodontales a la biopelícula es diferente en estos dos diferentes escenarios. La enfermedad periodontal no parece comportarse como una infección clásica, sino más como una infección oportunista. 35 Estas observaciones llevaron a los investigadores a reconocer que la respuesta del huésped al desafío bacteriano, presentado por la biopelícula Reto microbiano Anticuerpos PMNs Antígenos LPS Otros factores de virulencia Respeusta inmunoinflamatoria del huésped Factores de Riesgo Genéticos Citoquinas Prostanoides MMPs Factores de Riesgo Ambientales y Adquiridos Metabolismo del tejito conectivo y del hueso Productos de la destrucción tisular y cambios ecológicos Copyright 2006 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Fuente: Periodoncia Clínica de Carranza. 10th ed. WB Saunders Company, 2006, Reproducido con permiso Signos clínicos de enfermedad15 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características En personas que no son susceptibles a la periodontitis, el mecanismo primario de defensa controla la infección, y la inflamación crónica (p.e.: gingivitis crónica) puede persistir. Sin embargo, en individuos susceptibles a la periodontitis, el proceso inflamatorio anterior eventualmente se extenderá apicalmente y lateralmente para involucrar tejidos conectivos más profundos y el hueso alveolar, reclutando monocitos y linfocitos al sitio de la infección en estos estados tardíos. Estos monocitos y macrófagos son activados por las endotoxinas bacterianas induciendo la producción de altos niveles de prostaglandinas (p.e.: PGE 2 ), interleuquinas (p.e.: IL-1ª, IL1-B, IL-6), TNF-a, y MMPs por parte de las células del huésped. Las MMPs destruyen las fibras colágenas, rompiendo la anatomía normal de los tejidos gingivales, resultando en destrucción del aparato periodontal. Si se deja sin tratar, la inflamación continúa Figura 2. El Balance Periodontal Factores de riesgo (ej.: genéticos, cigarrillo, diabetes) Sobreproducción de mediadores proinflamatorios o destructivos y enzimas (ej.: IL-1, IL-6, PGE, TNF-α, MMPs 2 Subactividad o sobreactividad de aspectos de la respuesta del huésped. Cumplimiento deficiente Deficiente control de placa ENFERMEDAD Carga bacteriana subgingival extendiéndose apicalmente, y los osteoclastos son estimulados para reabsorber el hueso alveolar, dirigidos por los altos niveles de PGs, ILs, y TNF-a en los tejidos. Los niveles elevados de mediadores pro-inflamatorios y MMPs son compensados por una respuesta protectora del huésped con elevaciones de mediadores antiinflamatorios como las citoquinas IL-4 y IL-10, así como otros mediadores como IL-1ra (antagonista receptor) e inhibidores 36, 37 tisulares de MMPs (TIMPs: Figura 2). Bajo condiciones normales y saludables, los mediadores antiinflamatorios son balanceados con los mediadores inflamatorios, por lo tanto se controla la destrucción del tejido. Si se presenta algún desbalance, con niveles excesivos de mediadores proinflamatorios, ocurrirá pérdida de tejido conectivo periodontal y de tejido óseo. Así, las bacterias de la biopelícula inician una respuesta inflamatoria por parte del huésped, resultando en niveles excesivos de mediadores Terapia moduladora del huésped Fuente: Carranza s Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006: Reproducido con permiso. Reducción de factores de riesgo Expresión de protectores y mediadores antiinflamatorios derivados del huésped (ej.: IL-4, IL-10, IL-1ra, TIMPs) Resolución de la inflamación IHO, RAR, cirugía, antisépticos, antibióticos para reducir el reto bacteriano Copyright 2006 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. SALUD proinflamatorios y enzimas, que producen la destrucción de los tejidos periodontales. Si esta inflamación continúa y se extiende apicalmente, más hueso es reabsorbido, y más tejido periodontal es destruido, causando bolsas más y más profundas y pérdidas de inserción y de hueso asociadas, reveladas por signos clínicos y radiográficos de periodontitis. En personas con periodontitis, estos mediadores inflamatorios (p.e. prostanoides y citoquinas) y las bacterias orales locales eventualmente entrarán a la circulación, estimulando el hígado para producir proteínas de fase aguda (proteína c-reactiva notablemente, pero también fibrinógeno, haptoglobina, etc.) que son biomarcadores de una respuesta inflamatoria sistémica. Información cada vez más abundante soporta el hecho de que la respuesta inflamatoria sistémica dada por la infección y la inflamación crónica, aumentan el riesgo en el individuo de desarrollar una serie de enfermedades sistémicas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, resultados adversos del embarazo, y complicaciones de la diabetes. MANEJO DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES El manejo periodontal incluye un completo examen individual a cada paciente. La historia clínica, médica y odontológica, y el examen radiográfico, así como la evaluación de los factores de riesgo son importantes para hacer un diagnóstico seguro, un pronóstico, y desarrollar un plan de tratamiento óptimo. Hay muchas opciones de tratamiento disponibles para el manejo de las enfermedades periodontales, y la revisión de los resultados del tratamiento o la revaluación son claves para el manejo exitoso y el mantenimiento a largo plazo. En el pasado los tratamientos que se enfocaban a la reducción de la carga microbiana, eran básicamente la única consideración para la terapia periodontal. Actualmente, gracias a un mejor entendimiento de la respuesta del huésped, las terapias moduladoras de la respuesta del huésped han sido usadas como complementos tanto a los tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos para ayudar a reducir las profundidades al sondaje, aumentando los niveles clínicos de inserción, y la regeneración del aparato de inserción perdido. Parece que los abordajes terapéuticos más efectivos incluirán terapias sinérgicas, múltiples, de modulación de la respuesta del huésped, combinadas con tratamientos que atacan la etiología microbiana. Además de reducir el reto bacteriano y modular la respuesta del huésped, la reducción del riesgo también es una estrategia importante de tratamiento cuando se maneja la periodontitis. Por ejemplo, se sabe que fumar puede contribuir al desarrollo de la enfermedad periodontal y hacer el manejo de la enfermedad más difícil; 38,39 por lo tanto, la suspensión del cigarrillo beneficiaría a todos los pacientes con periodontitis. La suspensión del cigarrillo puede abordarse en el consultorio odontológico (si el personal está debidamente entrenado) o en un tratamiento médico. Hay una variedad de medicamentos para ayudar a dejar de fumar, la asesoría es importante también, y la medicina alternativa como la acupuntura puede ser usada. Enfermedades sistémicas como la diabetes aumentarán el riesgo del paciente para la periodontitis cuando ésta es pobremente controlada. 40 Cuando se tratan personas con diabetes, es importante conocer el nivel de control diabético del paciente para evaluar el riesgo, y es esencial actuar en colaboración con los colegas médicos para mejorar el control de la diabetes con el fin de asegurar un tratamiento periodontal exitoso. La periodontitis también es prevalente en pacientes con enfermedad cardiovascular, y la terapia periodontal puede tener un impacto positivo en el estado de salud general de estos individuos. El manejo de los pacientes con periodontitis puede por tanto involucrar las siguientes estrategias complementarias de tratamiento: 41 Educación del paciente, incluyendo instrucción en higiene oral y explicación de la justificación de cualquier tratamiento adjunto Modificación y reducción de factores de riesgo Reducción de la carga bacteriana con raspaje y alisado radicular tradicional16 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características Tratamiento periodontal intensivo con terapia antimicrobiana con administración oral de antibióticos mediante sistemas de aplicación local o general Terapia de modulación de la respuesta del huésped Cirugía periodontal Es responsabilidad del odontólogo proporcionar tratamientos individualmente apropiados. Una combinación de abordajes de tratamientos (discutidos abajo) para cada paciente, listados en la figura 3, proporcionarán el mejor tratamiento periodontal que resultará en un mejor pronóstico. 41 El Abordaje Antimicrobiano La terapia periodontal tradicional basada en el abordaje antimicrobiano consiste en terapia mecánica no quirúrgica y quirúrgica que puede o no estar complementada por antisépticos locales y/o antibióticos locales o sistémicos. Figura 3. Estrategias de tratamiento complementarias en Periodoncia. Reducción de la carga bacteriana: RAR, antibacterianos locales o sistémicos Reducción quirúrgica de la bolsa Mejor posiblidad de mejoría clínica Modulación de la terapia del huésped: Dosis terapéutica subantimicrobiana, proteínas de la matriz del esmalte, rh PDGF, BMP-2 Terapia Mecánica Un régimen de cepillado y uso de seda dental, combinado con el uso de dentífricos y/o enjuagues bucales que contienen antisépticos, es el abordaje más básico para la reducción y control microbiano. Una buena higiene oral puede reducir efectivamente cargas bacterianas para prevenir la gingivitis y ayudar en el tratamiento y manejo de la periodontitis. Este simple abordaje yace en un conocimiento individual de las técnicas correctas y el cumplimiento de las instrucciones de cuidado en casa. Desafortunadamente, muchos pacientes no son cumplidos, pierden la motivación, y no invierten suficiente cantidad de tiempo en el cepillado o usando la seda dental diariamente. 42 Es por esta razón que se han desarrollado dentífricos y enjuagues bucales que contienen antisépticos. Se ha encontrado que los antisépticos mejoran la reducción de la biopelícula, así como también reducen la inflamación gingival vista con el cepillado y el uso de seda únicamente. Por lo tanto, los dentífricos y los enjuagues que Modificación del factor de riesgo: Suspensión de la terapia y control de la diabetes Fuente: Periodoncia Clínica de Carranza. 10th ed. WB Saunders Company, 2006, Reproducido con permiso contienen antisépticos han sido aceptados como adjuntos al abordaje mecánico de cepillado y uso de seda dental. El raspaje rutinario cada seis meses por el profesional también es un componente efectivo para tratar y prevenir la gingivitis. El raspaje y alisado radicular es el tratamiento tradicional no quirúrgico para la periodontitis, con múltiples estudios clínicos demostrando que reduce efectivamente la carga microbiana y reduce el sangrado al sondaje y profundidades al sondaje, favoreciendo ganancias en la inserción clínica. 43 Sin embargo, este procedimiento puede ser muy dispendioso y es dependiente del operador. 44 Los procedimientos quirúrgicos pueden ser usados para visualizar los cálculos subgingivales remanentes y a través de procedimientos resectivos o regenerativos también se logran disminuir las profundidades al sondaje para que sean más manejables en el mantenimiento a largo plazo de los pacientes con periodontitis. Aunque los procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos que pretenden reducir la carga bacteriana y restaurar el aparato de inserción, continúan siendo los métodos usados más ampliamente para tratar la periodontitis, estas estrategias solas, pueden ser insuficientes para reducir la carga bacteriana por la cantidad significativa de microorganismos que pueden quedar. Además, muchos de los patógenos putativos permanecerán dentro de la cavidad oral en sitios distantes permitiendo la repoblación en el futuro. Por lo tanto se ha considerado necesario desarrollar agentes quimioterapéuticos como complemento al debridamiento mecánico. Enjuagues Bucales y Dentífricos Enjuagues Antisépticos Los enjuagues antisépticos se han usado para reducir los niveles de biopelícula y gingivitis. Dos enjuagues antisépticos clínicamente probados y aceptados por la Asociación Dental Americana son el gluconato de clorhexidina (Peridex ) y los cuatro aceites esenciales en Listerine. Se ha visto asociación entre las condiciones orales como la enfermedad periodontal y varias condiciones respiratorias como la neumonía y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La placa que rodea los dientes es un excelente nicho para patógenos respiratorios. Los estudios han mostrado que usar un enjuague bucal con clorhexidina puede reducir el riesgo de neumonía en pacientes institucionalizados con mala higiene oral. 45 Antisépticos Aplicados Localmente El Periochip contiene el ingrediente activo gluconato de clorhexidina (2,5 mg) que es liberado en la bolsa por un período de siete a 10 días. Se ha visto que suprime las bacterias en la bolsa hasta por 11 semanas después de su aplicación. 46 El Periochip es el único antiséptico aplicado localmente aprobado por la FDA para ser usado adjunto al raspaje y alisado radicular para ayudar a la reducción de las profundidades de las bolsas. Otros antimicrobianos aplicados localmente son antibióticos. Dentífricos En los últimos 50 años se ha visto gran mejoría en la salud oral de la población en los países desarrollados. La mayoría resultó en la reducción del 50% en la rata de caries, y se ha pensado que la razón principal para esto ha sido la adición del flúor a los dentífricos. Los dentífricos modernos, comercialmente disponibles, además de proporcionar los efectos anticaries del flúor, también contribuyen a la reducción de la biopelícula, la gingivitis, la formación de cálculos, la hipersensibilidad dentinaria y las pigmentaciones dentales. También reducen la halitosis y producen una sensación de boca limpia y fresca. Dos dentífricos disponibles en USA, que son aprobados por la FDA por sus efectos en la reducción de gingivitis, incluyen un dentífrico con hexametafosfato de sodio/fluoruro de estaño y un dentífrico con Triclosán/copolímero/fluoruro de sodio. Hay gran cantidad de literatura sobre estos y otros dentífricos que contienen clorhexidina y otros agentes para el control de la gingivitis. Una revisión de la eficacia clínica y seguridad del dentífrico con Triclosán/copolímero/ fluoruro de sodio fue realizada por Blinkhorn y17 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características colegas. 47 Ellos encontraron cerca de 200 artículos de 1998 a 2008 relacionados con este dentífrico y concluyeron que el uso, dos veces al día, de este dentífrico produce una mejoría clínicamente significativa en el control de biopelícula y de gingivitis y en una disminución de la progresión de la enfermedad periodontal. Se necesitan estudios longitudinales posteriores de uso extendido por varios años de estos dentífricos, para establecer si los efectos a corto plazo se sostienen o no a lo largo del tiempo, y en realidad previenen el inicio de la periodontitis y la desaceleración de la progresión de la periodontitis ya existentes. Debería notarse que los efectos antiplaca y anti gingivitis de los dentífricos durante un régimen de cepillado dental están principalmente en las superficies oclusales y lisas de los dientes, y que el control de la biopelícula interproximal y la gingivitis no es óptimamente reducido con el cepillado sólo, con o sin dentífrico. A menudo se necesitan ayudas interproximales como el uso de seda, de cepillos interproximales, y de algún modo de enjuagues efectivos, para el control completo de la biopelícula en las superficies interproximales de los dientes. Como la Enfermedad Periodontal es a menudo iniciada, y progresa más rápidamente en los espacios interproximales, es claro que la limpieza interproximal es un complemento importante al cepillado con los dentífricos. Antimicrobianos Liberados Localmente Atridox Atridox es un sistema de Tetraciclina liberada localmente, aprobado por la FDA. Viene con una formulación de 10% de doxiciclina en un sistema de liberación, de mezcla de poly-dl lactida y N-metil-2-pirrolidona, bioabsorbible, fluido, que permite una liberación controlada por siete días. Este sistema es aplicado subgingivalmente a la base de la bolsa mediante una cánula. El Atridox es un antibiótico reabsorbible liberado localmente en un sitio específico, comprobado que promueve ganancia de inserción clínica y reducción de profundidades de bolsa, sangrado al sondaje y niveles de bacterias patógenas hasta por seis meses después de su aplicación. 35 La enfermedad periodontal ha sido vinculada a enfermedades sistémicas como la diabetes. La investigación ha mostrado que el tratamiento periodontal con doxiciclina 10 mg, liberada localmente en bolsas periodontales produce resultados clínicos favorables en pacientes diabéticos. 48 Arestin Arestin es un sistema de microesferas de minociclina, aprobado por la FDA, que es bioadhesivo y bioabsorbible permitiendo una liberación sostenida de 1 mg de minociclina hasta por 19 días. El Arestin puede ser usado como complemento a los procedimientos de raspaje y alisado radicular para la reducción de la profundidad de la bolsa en pacientes con periodontitis del adulto. El Arestin es aplicado en sitios de 5 mm o mayores. La periodontitis ha sido asociada con una inflamación sistémica aumentada, que está directamente vinculada con la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Investigación reciente ha mostrado que la terapia periodontal con administración local de Arestin resultó en una disminución de niveles de HbA1c en sujetos diabéticos 49 y reducciones significativas en biomarcadores inflamatorios sistémicos que son factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. 50 Antimicrobianos Sistémicos La terapia antimicrobiana sistémica está usualmente reservada para casos avanzados de periodontitis: 1) para sitios que no han respondido al tratamiento, llamada periodontitis refractaria, y 2) para pacientes que muestran destrucción periodontal progresiva. 35 Los antibióticos sistémicos pueden ser usados como adjuntos a la terapia mecánica convencional ya que no se ha desarrollado una evidencia sólida para su uso como monoterapia. Para estas situaciones especiales, estudios clínicos controlados aleatorizados, doble ciego, evaluaciones longitudinales de pacientes indican que los antimicrobianos sistémicos pueden ser útiles en controlar la progresión de la enfermedad. 51 El metronidazol puede ser usado para tratar Gingivitis Ulcerativa Necrosante (GUN), 52 y la terapia con combinación de metronidazol/amoxicilina puede ser usada para tratar la periodontitis agresiva de la adolescencia asociada con A.actinomycetencomitans. 53 La terapia antibiótica sistémica tiene la ventaja de la administración de la droga, simple, fácil y en múltiples sitios periodontales. Sin embargo, se debe tener en cuenta el cumplimiento del paciente, la incapacidad de lograr concentraciones adecuadas en el sitio de la infección; las reacciones adversas a las drogas, y el desarrollo de resistencia al antibiótico, deben ser considerados. 54 Las terapias antibióticas comunes para el tratamiento de la periodontitis incluyen metronidazol, clindamicina, doxiciclina o minociclina, ciprofloxacina, azitromicina, metronidazol/amoxicilina, y metronidazol/ ciprofloxacina. 55 Para los pacientes adultos con abscesos periodontales agudos, la amoxicilina se usa como complemento a la incisión y drenaje. Para los pacientes con alergias a las drogas betalactámicas (p.e. amoxicilina), la azitromicina, o la clindamicina serían la elección. Los investigadores han mostrado que el tratamiento periodontal puede beneficiar algunas enfermedades sistémicas que se sabe están asociadas con la periodontitis, como la diabetes y el parto pretérmino. Grossi y colegas reportaron que los pacientes diabéticos que reciben raspaje y alisado radicular con doxiciclina sistémica mostraron reducciones significativas en la HbA1c promedio. 56 El tratamiento efectivo de la infección periodontal y la reducción de la inflamación periodontal son asociados con una reducción en niveles de hemoglobina glicosilada. Clothier y colegas también mostraron que realizar raspaje y alisado radicular en mujeres embarazadas con periodontitis puede reducir el parto pretérmino. 57 Sin embargo, la terapia adjunta con metronidazol no mejora el desenlace del embarazo. Dos estudios recientes no han mostrado mejoría en los resultados adversos del embarazo con raspaje y alisado radicular. 58 Sin embargo, el nivel de tratamiento periodontal proporcionado puede ser bastante inadecuado. Se necesitan más estudios en este campo para determinar el efecto de la terapia periodontal en los resultados de un embarazo adverso, y la extensión de la terapia que se puede necesitar para tener un impacto significativo. Terapia de Modulación de la Respuesta del Huésped Las bacterias y el huésped son dos factores esenciales para el desarrollo de la periodontitis. La reducción de la carga bacteriana es el abordaje convencional para el manejo de las enfermedades periodontales. Más recientemente, las estrategias de tratamiento periodontal han incluido terapia de modulación de la respuesta del huésped como una opción de tratamiento complementario. La terapia de modulación de la respuesta del huésped trata esa respuesta ya sea para reducir el exceso de producción de citoquinas y enzimas destructivas, así hay menos daño a los tejidos periodontales o, para estimular el proceso regenerativo, permitiendo la restauración de la inserción de tejido conectivo y la formación ósea. La modulación de la respuesta del huésped fue inicialmente introducida por Williams 39 y Golub y colegas. 60 Williams afirmó: Hay datos recogidos de estudios en trabajos clínicos en animales y humanos que indican que los agentes farmacológicos que modulan las respuestas del huésped que se cree están involucradas en la patogénesis de la destrucción periodontal pueden ser eficaces en desacelerar la progresión de la periodontitis. 59 Golub y colegas discutieron la modulación de la respuesta del huésped con tetraciclina y sus análogos químicamente modificados. 60 Una variedad de diferentes clases de droga han sido evaluadas como agentes moduladores de la respuesta del huésped, incluyendo drogas antiinflamatorias no esteroideas, bifosfonatos, tetraciclinas (figura 4), 36 proteínas de la matriz del esmalte, factores de crecimiento, y proteínas morfogenéticas óseas. Agentes Administrados Sistémicamente Doxiciclina De Dosis Subantimicrobiana La doxiciclina de dosis subantimicrobiana (SDD) es el único inhibidor de MMP aprobado por la FDA y la terapia sistémica de modulación de la respuesta del huésped para el manejo de la18 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características Figura 4. Potenciales abordajes terapéuticos adjuntos Antimicrobianos Productos bacterianos Componente Bacteriano Células del huésped + NSAIDS Periostat Prostaglandinas Citoquinas (IL-1, IL-6, TNF) MMPs Periostat periodontitis. La SDD es una dosis de 20 mg de doxiciclina (Periostat ) tomada dos veces al día por tres meses y usada en estudios clínicos multicéntricos por un máximo de 24 meses de uso continuo. La SDD es empleada como adjunto al raspaje y alisado radicular en el tratamiento de la PC. Los efectos de modulación de la respuesta del huésped de la SDD incluyen inhibición enzimática, reducción de citoquinas, y efectos en la función del osteoclasto. Ya que la periodontitis está asociada con muchas enfermedades sistémicas (p.e.: osteoporosis, diabetes, enfermedad cardiovascular), los investigadores han evaluado el efecto de la SDD en estas condiciones sistémicas. Los estudios han mostrado que la SDD: Puede reducir efectivamente los niveles de los mediadores inflamatorios localizados y sistémicos en pacientes osteopénicos, además de mejorar las mediciones clínicas de la periodontitis. 61 Se ha mostrado que reduce los biomarcadores inflamatorios sistémicos en pacientes con ECV. 62 Disminuye la HbA1c en pacientes que están tomado agentes hipoglicemiantes convencionalmente prescritos. 63 Bifosfonatos Periostat Osteoclastos Reabsorción de hueso Destrucción de tejido conectivo Componente de la respuesta del huésped Fuente: Carranza s Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006: Reproducido con permiso. Bolsas y pérdida de inserción clínica El impacto de la terapia con SDD en la periodontitis se puede ampliar a un beneficio independiente para otras enfermedades inflamatorias; se están realizando estudios adicionales para investigar el impacto de esta terapia de modulación de la respuesta del huésped. Agentes Aplicados Localmente Proteínas de la Matriz del Esmalte, Factores de Crecimiento y Proteínas Morfogenéticas Óseas Un número de agentes moduladores de la respuesta del huésped han sido investigados por su uso potencial como adjuntos a los procedimientos quirúrgicos para mejorar la salud periodontal. Estos han incluido las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain ), proteínas morfogenéticas óseas, y factores derivados de las plaquetas (PDGF). El primer agente local modulador de la respuesta del huésped, aprobado por la FDA para uso adjunto durante cirugía para ayudar a la ganancia de inserción clínica y la cicatrización, fue el Emdogain ; este ha sido seguido por el PDFG combinado con una matriz que contienen matriz ósea reabsorbible sintética con factor de crecimiento (GEM21S) para ayudar en procedimientos regenerativos, = Movilidad dental Dientes perdidos Secuela clínica aprobado recientemente por la FDA, así como la proteína morfogenética ósea 2 recombinante humana(rhbmp-2) contenida en una esponja colágena absorbible para ayudar al aumento de reborde alveolar y al aumento óseo por elevación de seno. La tecnología detrás del GEM21S ha sido comercializada para uso en cicatrización de heridas, particularmente en personas con diabetes, y la rhbmp-2 ha sido usada por algún tiempo por la comunidad ortopédica para la cicatrización de fracturas. Los hallazgos discutidos respecto del uso de la terapia moduladora de la respuesta del huésped para mejorar el manejo de la enfermedad periodontal crónica pueden tener aplicaciones a otras enfermedades sistémicas crónicas como artritis, diabetes, osteoporosis, y enfermedad cardiovascular. Además, estudios que utilizan antimicrobianos aplicados localmente como parte de un régimen de una terapia periodontal intensiva han mostrado resultados muy prometedores. Futuros estudios pueden demostrar que además de nuestra terapia estándar actual, la terapia periodontal intensiva con antibióticos adjuntos y /o modulación del huésped para el manejo de la enfermedad periodontal puede tener efectos profundamente positivos en el estado de salud general de los pacientes de alto riesgo. El manejo adecuado de la infección local y la inflamación (periodontitis) tendrá un impacto significativo en la salud general de la población. Agradecimientos Los autores desean agradecer a los Doctores Hsi-ming Lee, René Martin, y Laura Bertolotti por su ayuda en la organización de este manuscrito. Lecturas Complementarias Williams RC. Periodontal disease. N Engl J Med 1990; 322: Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour GJ, Kornman KS. Advances in the pathogenesis of perio dontitis: summary of developments, clinical implications and future directions. Periodontol ;14: Brown LJ, Löe H. Prevalence, extent, severity and progression of periodontal disease. Periodontol ; 2: Burt B. Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. Position paper: Epidemiology of periodontal diseases. J Periodontol 2005;76: Ryan EM. Nonsurgical approaches for the treatment of periodontal diseases. Dent Clin North Am 2005;49: Ryan ME, Preshaw PM. Host modulation. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza s Clinical Periodontology, Edition 10. WB Saunders Co. 2006; pp Preshaw PM, Ryan ME, Giannobile WV. Host modulationagents. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza s Clinical Periodontology, Edition 10. WB Saunders Co. 2006; pp REFERENCIAS 1. Mariotti A. Dental plaque-induced gingival diseases. Ann Periodontol 1999;4: Van Dyke TE. The management of inflammation in periodontal disease. J Periodontol 2008;79(8 Suppl): Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4: Novak MJ. Classification of diseases and conditions affecting the periodontium. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA, eds. Carranza s Clinical Periodontology, 9th Ed. WB Saunders Company; 2002: Flemmig TF. Periodontitis. Ann Periodontol 1999;4: Armitage GC. Periodontal diseases: diagnosis. Ann Periodontol 1996;1: Kinane DF. Blood and lymphoreticular disorders. Periodontol ;21: Rees TD. Drugs and oral disorders. Periodontol ;18: Scully C, Monteil R, Sposto MR. Infectious and tropical diseases affecting the human mouth. Periodontol ;18: Holmstrup P. Non-plaque induced gingival lesions. Ann Periodontol 1999;4: Stanford TW, Rivera-Hidalgo F. Oral mucosal lesions caused by infective microorganisms II. Fungi & parasites. Periodontol ;21: Aldred MJ, Bartold PM. Genetic disorders of the gingivae and periodontium. Periodontol ; 18:7 20.19 CAPÍTULO 2 Presentación De La Enfermedad Periodontal: Causas, Patogénesis y Características 13. Scully C, Laskaris G. Mucocutaneous disorders. Periodontol ;18: Page RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour GJ, Kornman KS. Advances in the pathogenesis of periodontitis: summary of developments, clinical implications and future directions. Periodontol ;14: Tonetti MS, Mombell A. Early onset periodontitis. Ann Periodontol 1999;4: Kinane DF. Periodontitis modified by systemic factors. Ann Periodontol 1999; 4: Novak MJ. Necrotizing ulcerative periodontitis. Ann Periodontol 1999;4: Meng HX. Periodontal abscess. 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J Periodontol 2005;76: Brown LJ, Löe H. Prevalence, extent, severity and progression of periodontal disease. Periodontol ;2: Löe H, Brown LJ. Early onset periodontitis in the United States of America. J Periodontol 1991;62: Albandar JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States, J Periodontol 1999;70: Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, Norderyd OM, Genco RJ. Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J Periodontol 1994; 65: Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, How AW, Koch G, Dunford R, Zambon JJ, Hausmann E. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol 1995; 66: Genco RJ, Ho AW, Grossi SG, Dunford RG, Tedesco LA. Relationship of stress, distress and inadequate coping behaviors to periodontal disease. J Periodontol 1999;70: Nishida M, Grossi SG, Dunford RG, Ho AW, Trevisan M, Genco RJ. Calcium and the risk for periodontal disease. J Periodontol 2000;71: Nishida M, Grossi SG, Dunford RG, Ho AW, Trevisan M, Genco RJ. Dietary vitamin C and the risk for periodontal disease. J Periodontol 2000;71: Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG, Ho AW, Dunford R, Genco RJ. The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women. J Periodontol 2000;71: Ryan ME. Nonsurgical approaches for the treatment of periodontal diseases. Dent Clin North Am 2005;49: Ryan ME, Preshaw PM. Host modulation. In: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. Carranza s Clinical Periodontology, 10th Ed. WB Saunders Company; 2006: Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction, Periodontol ;14: Grossi SG, Zambon J, Machtei EE, Schifferle R, Andreana S, Genco RJ, Cummins D, Harrap G. Effects of smoking and smoking cessation on healing after mechanical periodontal therapy. J Am Dent Assoc 1997;128: Kinane DF, Chestnutt IG. 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Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24: Engebretson SP, Hey-Hadavi J, Celenti R, Lamster IB. Low-dose doxycycline treatment reduces glycosylated hemoglobin in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. J Dent Res 2003;82(Spec Iss):Abstract #1445.20 CAPÍTULO 3 Infección e Inflamación Phoebus N. Madianos, Yiorgos A. Bobetsis, Thomas E. Van Dyke INTRODUCCIÓN Las Enfermedades Periodontales (gingivitis y periodontitis) son enfermedades inflamatorias destructivas de la encía y de las estructuras de soporte de los dientes, inducidas por una biopelicula microbiana comunmente llamada placa bacteriana. El principio fundamental de la etiología bacteriana de la gingivitis fue inicialmene establecida por un estudio característico de Löe y col, en Usando un diseño experimental novedoso, ahora clásico, se demostró que cuando los estudiantes con encía sana se abstenían de las prácticas de higiene oral por 10 a 21 días, la inflamación marginal de la encía (gingivitis) se desarrollaba como resultado de la acumulación de la placa. Una vez la higiene oral era restaurada, la salud gingival se recobraba. Hoy en día, experimentos in vivo e in vitro junto con estudios histológicos de encía inflamada y sana, han proporcionado una mejor comprensión de la naturaleza de las interacciones entre las bacterias y las células del huésped. Sin embargo, el entendimiento actual de la etiología y la patogénesis de las enfermedades periodontales está lejos de ser completo. Las bacterias periodontales poseen un amplio repertorio de factores de virulencia que, en interacción con las células del huésped, inducen producción de mediadores inflamatorios a nivel gingival. Se ha pensado que estos mediadores son importantes para el inicio y progresión de una respuesta inflamatoria, que aunque intenta controlar el reto bacteriano, inevitablemente resulta en daño del tejido cuando el desafío bacteriano persiste. También es importante notar que la inflamación no está confinada sólo a los tejidos periodontales. Las bacterias y los mediadores inflamatorios pueden entrar en la circulación sanguínea para inducir inflamación sistémica. Hay evidencia creciente de que la enfermedad cardiovascular, 2 los resultados adversos del embarazo, 3 y la diabetes mellitus 4 están asociados con inflamación sistémica elevada, sugiriendo un patrón común en la patogénesis de una cantidad de enfermedades inflamatorias. Dependiendo de la efectividad de la respuesta inmune innata, la infección bacteriana puede persistir y llevar a la perpetuación de la inflamación, que puede volverse crónica con el desarrollo de la inmunidad adquirida. Sin embargo, si la infección es resuelta, ocurre la resolución de la inflamación con el retorno de la homeostasis a los tejidos sin ninguna secuela permanente. Descubrimientos recientes han alterado nuestro conocimiento de la resolución de la inflamación y el retorno a la homeostasis de los tejidos. Ahora entendemos que la resolución de la inflamación es un proceso activo, no el descenso de las señales proinflamatorias como una vez se pensó. La capacidad de manipular estos procesos puede ofrecer un nuevo paradigma de tratamiento tanto para las enfermedades inflamatorias locales como sistémicas (ver Serhan y col.). 5 Objetivos del Capítulo Este capítulo está estructurado para: (a) proveer información de base respecto del inicio y la orquestación de la inflamación a nivel gingival después de la interacción de la biopelícula con las células del huésped; (b) examinar la evidencia de que la enfermedad periodontal influye en la inflamación sistémica y describir los posibles patrones biológicos, así como los eventos celulares y moleculares que pueden ocurrir; (c) explorar la idea de que la inflamación sistémica puede ser el vínculo que asocia la enfermedad periodontal con otras enfermedades sistémicas enfocándose en los mecanismos potenciales de acción; (d) señalar el papel de la resolución de la inflamación en la patogénesis de las enfermedades inflamatorias; y (e ) introducir nuevas estrategias CAPÍTULO 3 Infección e Inflamación dirigidas a la resolución de los mecanismos de inflamación que pueden ser usados para tratar las enfermedades inflamatorias. PARTE I: INFLAMACIÓN A NIVEL GINGIVAL La enfermedad periodontal es un desorden inflamatorio de la encía iniciado por las bacterias, que conduce a la destrucción de los tejidos de soporte del diente en un huésped susceptible. Las bacterias en la cavidad oral colonizan los dientes, el surco gingival, y eventualmente la bolsa periodontal, formando una biopelícula organizada. Dependiendo del estado de maduración, la biopelícula puede consistir en cientos de diferentes especies bacterianas, muchas de las cuales están todavía por ser identificadas. 6 Algunas de estas especies están asociadas con salud, mientras que otras están asociadas con patología. 7 Sin embargo, aún se desconoce cuáles organismos son los que realmente inician la enfermedad. Componentes Bacterianos La formación de biopelículas organizadas refuerza la capacidad de las bacterias para sobrevivir. Las bacterias también han desarrollado una variedad de factores de virulencia que refuerzan su supervivencia, tales como toxinas, proteasas, y glicosidasas. Los factores de virulencia presumiblemente tienen la intención de esconder las bacterias de la detección del huésped así como proporcionar moleculas esenciales para su nutrición. Contrariamente, el huésped ha desarrollado mecanismos de detección de las bacterias a través del reconocimiento de los componentes estructurales de la superficie bacteriana, tales como los lipopolisacaridos (LPS), los peptidoglicanes (PGN), y otros componentes de la superficie celular como las fimbrias que cumplen funciones fisiológicas esenciales para la bacteria. Algunas variaciones de estos componentes bacterianos pueden ser vistos entre varias especies, o aún entre diferentes cepas de la misma especie. A pesar de su heterogenidad estructural, la mayoría de estas moléculas han conservado esquemas conocidos como patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs) que son reconocidos por los receptores celulares del huésped llamados receptores de reconocimiento de patrones (PRRRs). Estos receptores inmunes innatos altamente conservados evolucionan en la detección de bacterias invasoras. La fijación de los PAMPs por los PRRs activa las vías de señalización específica en las células del huésped que son importantes para la iniciación de una respuesta inflamatoria. Aunque esta respuesta se da intencionalmente para eliminar el reto bacteriano, los mediadores inflamatorios que son secretados, pueden llevar a un daño tisular posterior si la eliminación bacteriana no se logra. Hoy, los factores bacterianos más estudiados incluyen LPS, PGN, ácidos lipoteicoicos (LTAs), fimbrias, proteasas, proteinas de choque térmico (HSPs), formil-metionil-leucil-fenilalanina (fmlp) y toxinas. Las PRRs incluyen los receptores tipo Toll (TLRs) y los receptores apareados con la proteina G (GPCRs). La tabla 1 presenta un resumen de los resultados de las acciones de varios factores bacterianos después de la interacción con células específicas del huésped. 8 Bacterias y Equilibrio Gastrointestinal La cavidad oral, como parte del tracto gastrointestinal, se encuentra naturalmente colonizada por una amplia variedad de bacterias. Esta es una situación fisiológica (comensalismo), que no siempre resulta en patología. La interfase diente encía es el sitio de una variedad de mecanismos innatos de defensa del huesped, incluyendo el recambio normal de las células epiteliales, el efecto limpiador de la saliva y del fluido crevicular gingival (FCG), y lo más importante, la acción fagocítica de los neutrófilos que migran continuamente a través del epitelio de unión hacia el surco gingival. Sin embargo, si este equilibrio es entorpecido, las bacterias patógenas pueden crecer, iniciando la patogénesis de la gingivitis y eventualmente de la periodontitis. El conocimiento actual de los pasos que conducen al sobrecrecimiento de los patógenos hace referencia a bacterias periodontales unidas a las celulas epiteliales usando sus fimbrias y por reconocimiento de PRR de PAMPs, induciendo la secreción epitelial de citoquinas proinflamatorias (TNFa,IL-1B, IL-6), y la quimioquina IL-8 en Mostrar más
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