Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=SG%20Speyer&Datum=14.07.2016&Aktenzeichen=S%2013%20KR%20245%2F15
Timestamp: 2019-03-23 15:38:07+00:00

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SG Speyer, 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 - dejure.org
§ 13 Abs 3a S 6 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 SGB 5, § 54 SGG
Gesetzliche Krankenversicherung: Übernahme von Behandlungskosten für eine Krankenhausbehandlung; Genehmigungsfiktion bei Nichtentscheidung eines Antrags auf Leistungsgewährung; Zulässigkeit eines Naturalleistungsanspruchs bei Umsetzung einer Genehmigungsfiktion zur Durchführung einer medizinischen Behandlung
Fettabsaugung an den Beinen von Kasse zu zahlen, wenn Kasse kurze Prüffristen versäumt
Die fiktiv genehmigte Leistung hat die Beklagte nunmehr ohne weitere Voraussetzungen als Sachleistung tatsächlich zu erbringen (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32; Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschluss vom 20.01.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - und LSG Saarland vom 17.06.2015 - L 2 KR 180/14 -, bestätigt durch BSG, Urteil 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, wobei in dem dort entschiedenen Fall nach einer schon im Widerspruchsverfahren begonnenen und mittlerweile abgeschlossenen Selbstbeschaffung letztlich über einen Kostenerstattungsanspruch entschieden wurde; vgl. auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 03.11.2016 - L 5 KR 197/15 -, Rn. 18).
Das Bestehen des materiellen Anspruchs auf die begehrte Leistung im Einzelfall ist keine tatbestandliche Voraussetzung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Anders als § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V stellt Satz 6 auch nicht darauf ab, dass die Leistung "erforderlich" ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28; so schon SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56).
Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse ohne weitere Prüfungen zu erfüllen (SG Speyer…, Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14 -, Rn. 56;… SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 33; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 28).
Hingegen vermag die Begrenzung der Genehmigungsfiktion auf solche Leistungen, die der Versicherte subjektiv für erforderlich halten durfte (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25 ff.; kritisch hierzu auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 29), die Kammer nicht zu überzeugen.
Nach Ablauf der Frist ist der geltend gemachte Anspruch von der Krankenkasse zu erfüllen (…SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 - S 19 KR 479/14 -, Rn. 30; SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32).
Dennoch ergibt sich aus der Auslegung der Regelung, dass diese einen Anspruch auf Sachleistung gewährt (vgl. BSG…, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, Rn. 25; ausführlich Landessozialgericht (LSG) NRW…, Beschluss vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER -, Rn. 7; u.a. auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15 -, Rn. 32 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 21.06.2016 - S 13 KR 292/14 -, Rn. 37 f.; a.A. noch Hessisches LSG…, Urteil vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 -, Rn. 32 ff.).
Dass die stationäre Liposuktion keinesfalls eine medizinisch notwendige Behandlung darstellen kann, kann nicht angenommen werden, so dass sie auch nicht offensichtlich von der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen ist (so u.a. auch SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016 - S 13 KR 245/15; SG Köln, Urteil vom 21.12.2015 - S 12 KR 460/15 - SG Magdeburg, Urteil vom 07.10.2015 - S 13 KR 805/13).
Einer Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG bedarf es wegen der Möglichkeit der auf Gewährung der Sachleistung gerichtete Leistungsklage nicht (vgl. SG Speyer, Urteil vom 14.07.2016, S 13 KR 245/15, Rn. 17).
Dies folgt zunächst aus dem Umstand, dass Gerichte einen derartigen Anspruch in der Vergangenheit bejaht haben (s. SG Duisburg 25.11.2016 - S 50 KR 48/16; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Speyer 14.07.2016 - S 13 KR 245/15; SG Mainz 25.07.2016 - S 12 KR 28/16; SG Stade 08.08.2016 - S 29 KR 31/14; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 30.08.2016 - L 16/1 KR 303/15; Landessozialgericht Baden-Württemberg 13.09.2016 - L 4 KR 320/16; vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Chemnitz 01.03.2012 - S 10 KR 189/10; Hessisches Landessozialgericht 25.08.2011 - L 1 KR 250/10, vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Thüringer Landessozialgericht 23.08.2016 - L 6 KR 241/14).

References: § 13
 § 27
 § 39
 § 54
 § 13
 § 13
 § 55