Source: https://sip.lex.pl/orzeczenia-i-pisma-urzedowe/orzeczenia-sadow/i-aca-438-11-wykladnia-autentyczna-pochodzaca-od-organu-521259162
Timestamp: 2020-08-06 06:39:27+00:00

Document:
I ACa 438/11, Wykładnia autentyczna pochodząca od organu stanowiącego dane normy prawne. - Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie
I ACa 438/11, Wykładnia autentyczna pochodząca...
Opublikowano: OSASz 2012/2/79-103
I ACa 438/11
Wykładnia autentyczna pochodząca od organu stanowiącego dane normy prawne.
Przewodniczący: sędzia SA Małgorzata Gawinek
Sędziowie SA: Mirosława Gołuńska (sprawozdawca) Maria Iwankiewicz
Sąd Apelacyjny, po rozpoznaniu w dniu 15 września 2011 r. na rozprawie sprawy z powództwa Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej "P." Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w Sz. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. o zapłatę, na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego w Sz. z dnia 14 kwietnia 2011 r., sygn. akt I C 197/10, oddalił apelację i orzekł o kosztach procesu.
Powódka - Niepubliczny Zespół Opieki Zdrowotnej "P." Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w Sz. wniosła o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia - Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego w Sz. kwoty 107.730 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu i z kosztami procesu.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki kosztów procesu.
Wyrokiem z dnia 13 kwietnia 2011 r., Sąd Okręgowy w Sz. uwzględnił powództwo w całości i zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 107.730 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 22 lutego 2010 r. oraz kosztami procesu.
Orzeczenie tej treści zostało oparte na następujących ustaleniach.
W dniu 23 grudnia 2008 r. pomiędzy powódką, a pozwanym Funduszem została zawarta umowa o kompleksowe, całodobowe organizowanie i udzielanie świadczeń w warunkach stacjonarnych lub domowych, w rodzaju świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych. Umowa przewidywała łączny koszt świadczeń na rok 2009 w kwocie 1.788.195 zł, a cena i liczba jednostek rozliczeniowych była wskazana w załączniku nr 1 do umowy. Powódka kwalifikowała pacjentów do opieki według karty kwalifikacji pacjenta do udzielania świadczeń wg tzw. skali Barthel. Zgodnie z zapisem tej karty kwalifikacyjnej w pozycji 1. - spożywanie posiłków wskazano, że zero punktów jest przydzielanych za wykonanie świadczenia karmienia dla pacjenta, który "nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię)".
W dniach od 16 do 24 marca 2009 r. pozwany przeprowadził u powódki kontrolę dokumentacji medycznej i zakwestionował 811 z 1 743 świadczeń o kodzie 5.15.00.0000072, dotyczących karmienia pacjentów.
Powódka, pismem z dnia 30 marca 2009 r., złożyła zastrzeżenia do tego protokołu podnosząc, że ani z umowy, ani z żadnych innych przepisów nie wynika obowiązek przyjmowania, że warunkiem przyznawania "0" punktów w skali Barthel jest karmienie pacjenta przy użyciu zgłębnika czy gastrostomii, a pacjentów karmionych łyżką należy kwalifikować już jako samodzielniejszych. Fundusz w piśmie z dnia 8 kwietnia 2009 r. poinformował, że nie uznaje zarzutów Spółki do protokołu kontroli. Dodał, że w związku z problemami dotyczącymi kwalifikowania pacjentów według skali Bartel zastępca Prezesa NFZ do spraw medycznych przyjął, że kwalifikacja ta powinna się odbywać w ten sposób, że na "0" punktów w skali Barthel oceniony ma być pacjent, który nie może samodzielnie jeść oraz wymaga żywienia przez zgłębnik lub dojelitowo przez stomię lub pozajelitowo. Karmienie takie wymaga innych umiejętności niż karmienie łyżką, wymaga dodatkowego sprzętu oraz pielęgnacji, jak również częstszego karmienia w ciągu doby oraz innego przygotowania posiłków (Miksów) niż dla chorych karmionych łyżką. W dniu 24 kwietnia 2009 r. Spółka otrzymała wystąpienie pokontrolne, w którym ostatecznie pozwany zakwestionował prawidłowość rozliczenia 855 świadczeń jednostkowych o kodzie 5.15.00.0000072, zarzucając nieprawidłową ocenę stanu pacjenta z liczbą punktów "0" w skali Barthel, którzy powinni być zakwalifikowani według pozwanego według tej skali w punktach 5-40. W konsekwencji Fundusz zarzucił Spółce, że ta niesłusznie naliczyła sobie, jako należne wynagrodzenie, kwotę 115.845 zł, którą nakazano jej zwrócić tytułem pobranej nadpłaty. Do tego wystąpienia Spółka złożyła zastrzeżenia w piśmie z dnia 4 maja 2009 r., w którym wskazała, że świadczy usługi na rzecz pacjentów w stanie wyłączającym ich świadome odżywianie przyjmując ocenę "0" w skali Barthel kierując się nie tylko literalną wykładnią tej klasyfikacji, ale przede wszystkim wykładnią celowościową, bo w przeciwnym razie pacjenci, którzy nie mogą samodzielnie jeść i muszą być karmieni łyżką, a nie przy użyciu aparatury, w ogóle nie znaleźliby się w skali kwalifikacyjnej. Zarzuciła, że wskazana skala nie określa w ogóle, jak zakwalifikować osobę, która, co prawda może samodzielnie przełykać pokarm podany łyżką, ale nie jest w stanie zrobić tego samodzielnie i musi być karmiona. Fundusz, pismem z dnia 18 maja 2009 r., skorygował kwotę, której zwrotu żądał, do wysokości 115.695 zł. Spółka następnie złożyła zażalenie do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, które nie zostało uwzględnione. Wówczas Spółka złożyła wniosek o ponowne rozpatrzenie zażalenia, ale i on nie został uwzględniony wobec niewskazania nowych podstaw i dowodów. Spółka, po wyczerpaniu drogi administracyjnej w zakresie kwestionowania prawidłowości naliczonej należności, ostatecznie przekazała na rzecz Funduszu kwotę 107.730 zł zaznaczając, że dokonuje tej zapłaty wyłącznie w celu uniknięcia obowiązku ponoszenia kosztów czy zapłaty odsetek.
Po takim ustaleniu stanu sprawy, Sąd Okręgowy przystąpił do wykładni przepisów, w oparciu o które dokonywano oceny pacjentów przebywających u powódki. Zauważył, że zgodnie z zasadami gramatyki języka polskiego zdanie: "0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię)", zawarte w karcie kwalifikacji pacjenta według skali Barthel jest zdaniem pojedynczym, rozbudowanym, złożonym z części głównej i dopowiedzenia. Część główna to zdanie oznajmujące, stwierdzające, że podmiot nie jest w stanie samodzielnie wykonywać jakiejś czynności, w tym wypadku nie jest w stanie samodzielnie jeść. Część druga zdania, ujęta w nawias, jest uzupełnieniem, rozwinięciem myśli wyrażonej w części pierwszej, o czym świadczy użycie nawiasów.
Użycie nawiasów oznacza równocześnie, że pomiędzy obu częściami zdania nie ma relacji równorzędnej, czyli że nie można dowolnie zmieniać kolejności części zdania. Zgodnie z zasadami interpunkcji, w języku polskim w nawias ujmuje się tekst, który ma charakter poboczny, drugoplanowy w stosunku do tekstu głównego. Oznacza to, że skoro w nawiasie wymieniono rodzaje karmienia, a nie są to wszystkie znane sposoby karmienia pacjenta, to nie są wykluczone z tego nawiasu inne formy karmienia, które nie zostały ujęte wyczerpująco, a ledwie przykładowo.
Dalej Sąd Okręgowy przypomniał, że skala Barthel jest jedną ze skal czynnościowych, służących do oceny stanu fizycznego pacjenta, jego umiejętności samoobsługi i sprawności. Od początku swojego istnienia Spółka z uwzględnieniem powyższej skali przyjmowała, że jeśli pacjent nie jest w stanie samodzielnie jeść bez względu na sposób karmienia, to kwalifikowany jest według stawki "0". Za powódką Sąd podkreślił, że wielu pacjentów, szczególnie po urazach czaszkowo-mózgowych, po udarach mózgu, mając porażenie czterokończynowe, nie jest w stanie samodzielnie jeść. Osoby te mają zachowany odruch przełykania i są karmione łyżką specjalnie przygotowanymi posiłkami miksowanymi lub rozdrobnionymi. Nadto u pacjentów, którzy są karmieni zgłębnikiem i gastrostomią, są wykonywane próby karmienia łyżką w celu przywrócenia odruchu przełykania, a ponadto w celu przyniesienia ulgi choremu, bowiem sonda założona przez cały czas (na przemian do obu dziurek nosa) stanowi dla nich duże utrudnienie. Sondę trzeba też wyjmować w celu zachowania prawidłowej śluzówki w przełyku. Sąd kierując się doświadczeniem życiowym zgodził się z powódką, że przygotowanie pokarmu rozdrobnionego dla pacjentów, u których zachowany jest odruch żucia i zmiksowanego dla pacjentów, u których zachowany jest tylko odruch przełykania, stanowi duże obciążenie czasowe, a jeszcze większym jest nakarmienie takich pacjentów łyżką.
Skala Barthel jest obiektywnym narzędziem kwalifikowania stanu zdrowia człowieka. W polskim systemie zdrowotnym została jednak nieprawidłowo zastosowana dla ograniczenia dostępu do świadczeń z zakresu opieki długoterminowej z przyczyny braku pieniędzy na tę opiekę.
Skala Barthel obejmuje trzy grupy pacjentów, i tak w grupie do 20 punktów są osoby całkowicie zależne od pomocy osób trzecich, w grupie od 20-80 punktów są osoby z dużymi deficytami zakresie samoopieki i grupie od 80-100 punktów osoby, które przy niewielkiej pomocy osoby trzeciej są w stanie funkcjonować. W polskim systemie prawnym uznano, że opiekę długoterminową z braku środków finansowych można przyznać, gdy pacjent nie uzyska więcej niż 40 punktów w tej skali przy jednoczesnym zapotrzebowaniu na opiekę pielęgniarską. Fundusz przyjął, że jeśli pacjentowi, który jest w stanie przełknąć, włoży się kleik do ust, to oznacza, że jest on w stanie samodzielnie jeść i nakazał przyznawanie takim osobom 5 punktów, choć taki pacjent nie jest w stanie jeść samodzielnie, często nie jest w ogóle w stanie samodzielnie wziąć łyżki do ręki.
Sąd podkreślił, że skala Barthel służy do oceny samodzielności funkcjonowania człowieka, a nie oceny zachowanych biologicznych odruchów takich jak przełykanie, czy oddychanie. Odmienna interpretacja stosowana przez Fundusz wypacza ideę stosowania tej skali. Za istotne dla wykładni badanego sformułowania medycznego Sąd uznał fakt, iż Minister Zdrowia na wezwanie m.in. konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa złożył projekt rozporządzenia w sprawie standardów postępowania i procedur medycznych w zakładach opieki zdrowotnej z zakresu pielęgnowania w opiece długoterminowej, w którym sporne obecnie między stronami zdanie w karcie kwalifikacji pacjenta ujęto w następujący sposób: "0 punktów - pacjent wymaga karmienia, w tym doustnie łyżką, dojelitowo przez zgłębnik lub przetokę odżywczą, pozajelitowo".
Po tak poczynionych ustaleniach faktycznych niespornych między stronami oraz po wykładni regulacji mającej znaczenie dla prawidłowej kwalifikacji pacjentów, którym są udzielane świadczenia pielęgnacyjne, Sąd powództwo ocenił jako uzasadnione. W konsekwencji ocenił, że roszczenie powódki wynikające z kontraktu ma oparcie w art. 471 k.c. W sprawie było niesporne, że strony łączyła w 2009 r. umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych.
Na podstawie tej umowy powódka organizowała i udzielała świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych lub domowych. Umowa była sporządzana według wzoru umowy jak w załączniku nr 2a do zarządzenia nr 96/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna. Stosownie zaś do treści załącznika nr 4 do tego zarządzenia, tj. karty kwalifikacji pacjenta do udzielania świadczeń w ZOL/ZPO w zakresie oceny pacjenta według zmodyfikowanej skali Barthel, pacjentów podzielono na trzy grupy - pacjenci samodzielni, niezależni otrzymali 10 punktów, pacjenci potrzebujący pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp. - 5 punktów, natomiast 0 punktów otrzymali pacjenci, którzy nie byli w stanie samodzielnie jeść (karmieni przez zgłębnik lub gastrostomię) i właśnie ostatni zapis stanowił punkt sporny pomiędzy stronami procesu, jako że był odmiennie przez Spółkę i Fundusz rozumiany. Rozstrzygając o rozumieniu wskazywanego wyżej sformułowania medycznego Sąd podkreślił, że mamy tu do czynienia z niedookreślonością zapisu, która przejawia się z niemożliwością lub utrudnieniem wskazania pełnego zespołu cech, składających się na ten zwrot. Dla jego zrozumienia należało dokonać jego prawidłowej wykładni z uwzględnieniem najpierw wykładni językowej, następnie w zależności od potrzeb systemowej, a na sam koniec funkcjonalnej (celowościowej). Sąd podkreślił, że wykładnia normy prawnej wymaga dokonywania interpretacji z zastosowaniem najpierw reguł językowych, co prowadzi do przypisania normie prawnej takiego sensu, jaki jest wynikiem prawidłowego zastosowania określonych reguł językowych, które w zasadzie uznaje się za znane wszystkim członkom określonej grupy językowej. Tekst przepisu prawnego powinien być tak rozumiany, jak wskazują na to reguły składniowe oraz normy znaczeniowe danego języka, natomiast zadaniem ustawodawcy powinno być dochowanie jak najdalej idącej staranności i dbałości o to, by jego woła znalazła właściwe odzwierciedlenie w adekwatnym do niej brzmieniu tekstu aktu prawnego. W konsekwencji dokonywana następnie przez sądy wykładnia prawa, jako element jego stosowania, nie powinna przeradzać się w tworzenie pożądanego, a niekiedy nawet wręcz społecznie oczekiwanego, stanu prawnego.
Przenosząc te uwagi do rozpoznawanej sprawy Sąd zauważył jeszcze to, że badane sformułowanie nie jest terminem prawnym, lecz terminem faktycznym, do którego stosuje się reguły ogólne języka polskiego.
W związku z podniesionymi przez powódkę i pozwanego wątpliwościami, co do znaczenia zapisu dotyczącego zakwalifikowania pacjentów do odpowiedniej grupy przy zastosowaniu skali Barthela, w niniejszej sprawie zeznawała w charakterze świadka Ewa K., która jest językoznawcą. Z treści zeznań tego świadka, które Sąd uznał za w pełni wiarygodne wynika, że użyte sformułowanie "0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię)" jest zdaniem pojedynczym, rozbudowanym, złożonym z części głównej i dopowiedzenia. Zdaniem Ewy K., część główna jest zdaniem oznajmującym, stwierdzającym, że podmiot nie jest w stanie samodzielnie wykonywać, to jest samodzielnie jeść.
Z kolei część druga zdania ujęta w nawias jest rozwinięciem myśli wyrażonej w części pierwszej. Zgodnie z zasadami interpunkcji języka polskiego, w nawias ujmuje się tekst, który ma charakter poboczny w stosunku do tekstu głównego. Pomiędzy tymi częściami zdania nie ma relacji współrzędności, co oznacza, że nie można dowolnie zmieniać ich kolejności.
W konsekwencji druga część zdania, zawarta w nawias, a dotycząca sposobu karmienia, nie wyklucza innych sposobów karmienia pacjentów.
Sąd zauważył, że sformułowanie językowe użyte w karcie kwalifikacji pacjenta zostało sporządzone niezgodnie z zasadami dobrego stylu, stanowiło wobec braku precyzji pole do manipulacji interpretacją tej oceny.
Uznał jednocześnie, że nawet bez wykładni celowościowej same zasady interpunkcji pozwalają na prawidłowe odczytanie sensu tego uregulowania.
Z użytego sformułowania "0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię)" wynika, zdaniem Sądu, że zakresem tego zdania objęci są pacjenci, którzy są karmieni nie tylko przez zgłębnik lub gastrostomię, lecz także te osoby, które w inny sposób nie są zdolne i nie mają możliwości faktycznych do samodzielnego spożywania pokarmu.
W ocenie Sądu, w realiach przedmiotowej sprawy nie występują żadne ważne przyczyny, które uzasadniałyby odstąpienie od znaczenia językowego interpretowanego sformułowania, gdyż wynik wykładni językowej jest jednoznaczny, a do tego nie prowadzi do niesprawiedliwego rozstrzygnięcia z punktu widzenia społecznego i ekonomicznego.
Co więcej, zdaniem Sądu, powyższe znaczenie tego zwrotu językowego znajduje w pełni potwierdzenie przy zastosowaniu wykładni funkcjonalnej, której głównym celem jest wyjaśnienie wątpliwości danych zwrotów prawnych pod kątem racjonalności i celowości wprowadzonych uregulowań prawnych. Otóż punktem wyjścia do zastosowania interpretacji funkcjonalnej jest założenie o racjonalnym prawodawcy, którego głównym zadaniem jest wprowadzenie przepisów prawnych znajdujących uzasadnienie w powszechnie uznanych wartościach aksjologicznych.
Celem wprowadzenia kwalifikacji pacjentów m.in. według ich możliwości samodzielnego spożywania pokarmu było zapewnienie opieki nad wszystkimi pacjentami, którzy nie potrafią samodzielnie wykonać powyższej czynności i to bez względu na sposób karmienia. Ograniczenie tej grupy pacjentów tylko do tych żywionych przy użycia zgłębnika lub gastrostomii Sąd ocenił jako nieracjonalne stwierdzając, iż jest oczywistym, że gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala mu na przyjmowanie pokarmów bez pomocy innej osoby, oznacza to, że nie jest on w stanie jeść samodzielnie, a nieudzielenie mu pomocy w przyjmowaniu pokarmu oznacza dla takiej osoby śmierć. Według Sądu, uznanie za prawidłową interpretacji pozwanego prowadzi jednocześnie wprost do zaprzeczenia podstawowej funkcji Państwa, określonej w art. 68 ust. 2 Konstytucji, zgodnie z którą obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Stosownie zaś do treści ust. 3 tego artykułu, władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zgodnie zaś z treścią art. 6 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej obejmują w szczególności finansowanie w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej. Interpretacja pozwanego zapisu karty kwalifikacji pacjenta w części dotyczącej samodzielności jedzenia stanowi zaprzeczenie tych zasad. Dokarmianie przez zgłębnik i gastrostomię nie istnieje przecież, jako jedyna alternatywa dla pacjentów, którzy nie mogą się samodzielnie w tym zakresie obsłużyć. Z zeznań świadków wynika, że nawet u tych pacjentów istnieją okresowe próby odłączania od urządzeń, aby sprowokować wykształcenie się np. odruchów przełykania, albo choćby po to, żeby nie doprowadzić do całkowitego zaniku śluzówek.
Aparatura medyczna jest tylko rodzajem narzędzia, przy pomocy którego świadczy się pomoc przy podawaniu posiłków, tak jak zwykła łyżka, za pomocą której również można taką osobę nakarmić, nie sprawiając jej przy tym tak dużego dyskomfortu jak za pośrednictwem urządzeń.
W tej sytuacji, Sąd uznał, że pozwany nakazując interpretowanie zapisów skali Barthel w sposób oderwany od znaczenia nie tylko literalnego, wynikającego z zasad języka polskiego, ale też wbrew ogólnym zasadom świadczenia opieki zdrowotnej, dokonał próby obejścia obowiązujących norm prawnych i przepisów, przedkładając własne korzyści finansowe nad ideę pomocy, do jakiej finansowania jest zobowiązany. Obejście to polegało na nakazaniu służbom interpretacji zapisów umów wbrew ich treści i traktowaniu powódki, jak strony, która nie wywiązuje się z umowy właściwie, mimo iż każdy zwykły, racjonalnie myślący człowiek, byłby w stanie odpowiedzieć na pytanie, jaką osobę uważamy za niepotrafiącą samodzielnie jeść. Zdaniem Sądu, powódka w sposób prawidłowy wykonywała umowę i z jej strony nie można dopatrzeć się jakiegokolwiek nadużycia prawa. Kwalifikacja pacjentów według skali Barthel odbywała się prawidłowo, przy przyjęciu, że jeśli pacjent nie może się samodzielnie najeść, to ma być kwalifikowany według stawki "0" punktów.
Argumentem dla potwierdzenia prawidłowości dokonanej wykładni badanej normy dla Sądu Okręgowego była treść projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania i procedur medycznych wykonywanych w zakładach opieki zdrowotnej z zakresu pielęgnowania w opiece długoterminowej (wersja z dnia 16 grudnia 2010 r.), zgodnie, z którym "0" punktów w skali Barthel otrzyma pacjent, który nie jest w stanie samodzielnie jeść. Rozwinięcie tego zapisu zawarte zostało w rozdziale VII - Skala Barthel ust. 3 pkt 1 lit. c projektu rozporządzenia, stosownie do którego zapis "0 pkt - pacjent wymaga karmienia, w tym doustnie łyżką, dojelitowo przez zgłębnik lub przetokę odżywczą, pozajelitowo" oznacza dokładnie to samo co powyżej wskazano. W uzasadnieniu do projektu wskazano między innymi na zasady i zakres pomocy w przyjmowaniu posiłków i płynów według zasad przedstawionych w Standardach Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (PZWL 2005).
Reasumując, Sąd Okręgowy uznał, że wobec zwrócenia przez powódkę Funduszowi kwoty 107.730 zł tytułem nadpłaty różnicy w świadczeniach, które powódka zakwalifikowała w skali "0" a Fundusz w skali wyższej, żądanie zwrotu rzekomej nadpłaty było niesłuszne. W konsekwencji Sąd uwzględnił w całości roszczenie główne z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu podkreślając, że powódka już wcześniej żądała od pozwanego zwrotu należnej jej kwoty.
O kosztach procesu Sąd orzekł w oparciu o art. 98 k.p.c.
Pozwany wyrok Sądu Okręgowego zaskarżył w całości.
Zarzucił Sądowi naruszenie prawa materialnego, a mianowicie art. 146 ust. 1 pkt. 1) i 3) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów zarządzenia nr 96/DSOZ/2008 prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna w ten sposób, że:
- bezzasadnie przyjął, iż ustalona w załączniku nr 4 do cytowanego zarządzenia pierwsza grupa pacjentów z oceną 0 punktów w zmodyfikowanej skali Barthel obejmuje również chorych, którzy są karmieni nie tylko przez zgłębnik lub gastrostomię, ale i inne osoby, które nie są zdolne i nie mają możliwości faktycznych do samodzielnego spożywania pokarmu; a w konsekwencji błędnej wykładni prawa materialnego Sąd ten przyjął następnie, że pacjenci karmieni przez personel powodowej spółki innymi sposobami niż przez zgłębnik lub gastrostomię - w tym karmieni łyżką, winni być zakwalifikowani do pierwszej grupy z oceną 0 pkt, co w konsekwencji uzasadniało stosowanie dla wartości osobodnia współczynnika korygującego 2,8.
Apelujący nadto zarzucił Sądowi sprzeczność istotnych ustaleń dokonanych w sprawie z treścią materiału dowodowego, polegającą na poparciu przyjętej przez siebie tezy rozszerzonego rozumienia terminu "pacjenci pierwszej grupy z oceną 0 pkt. w skali Barthel" projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia - w wersja z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie standardów postępowania i procedur "z zakresu pielęgnowania w opiece długoterminowej", który nie wszedł w życie i - z pewnością - w postaci, która wspierała przyjętą przez Sąd ocenę, nie będzie wprowadzony.
Apelujący przyznał, że stan faktyczny sprawy a także jej stan prawny, tj. bazowe przepisy dotyczące świadczeń, które są przedmiotem wyroku, ustalone zostały przez Sąd prawidłowo. Potwierdził, że między stronami nie ma też sporu co do tego, że pacjenci, których spór dotyczy, nie byli w stanie samodzielnie jeść, jak i tego, że nie byli oni karmieni przez zgłębnik lub gastrostomię. Spór między stronami w przedmiotowym procesie sprowadzał się natomiast jedynie do tego, jak przedmiotowe przepisy rozumieć.
W konsekwencji tak sformułowanych zarzutów, szerzej uzasadnionych, pozwany wnosił o uchylenie wyroku Sądu Okręgowego i oddalenie roszczeń powódki na jej koszt bądź o przekazanie sprawy sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.
Sąd odwoławczy rozpoznający sprawę na skutek apelacji nie jest związany przedstawionymi w niej zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa materialnego, wiążą go natomiast zarzuty dotyczące naruszenia prawa procesowego; w granicach zaskarżenia bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W tej sprawie nieważności nie stwierdzono.
W apelacji postawiono w zasadzie zarzuty naruszenia prawa materialnego.
Akceptując przeto poczynione przez Sąd Okręgowy ustalenia faktyczne, między stronami w zasadzie niesporne, Sąd Apelacyjny już tylko krótko przypomina stan sprawy: strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w okresie 1 stycznia 2007 - 31 grudnia 2009 r. Przedmiotem oceny jest umowa zawarta w dniu 23 grudnia 2008 r. i dotycząca realizacji świadczeń przez powódkę w styczniu i lutym 2009 r. Powódka zobowiązała się wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, ustalanych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydanego na podstawie art. 146 pkt 1 i pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ogólnymi warunkami umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz.U. nr 81, poz. 484). W ramach tak zawartej umowy, powódka w okresie styczeń-luty wykonała 1 743 usługi na rzecz 39 pacjentów przebywających w jej zakładzie. Fundusz zakwestionował prawidłowość zakwalifikowania i w konsekwencji rozliczenia części wykonanych świadczeń, a mianowicie o kodzie 5.15.000000072-osobodzień pobytu pacjenta z liczbą punktów) w skali Barthel. "Skala Barthel" jest miernikiem kwalifikującym chorych do rozliczenia przy zastosowaniu odpowiedniego współczynnika korygującego. Spożywanie posiłków, jako jeden z dziesięciu opisanych stanów pacjenta, określa skale poziomu samodzielności. Fundusz stał na stanowisku, że pacjent w zakresie spożywania posiłków powinien otrzymać zero punktów według tzw. zmodyfikowanej skali Barthel tylko wtedy, gdy był karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię.
Powódka argumentowała, że w okresie wcześniejszym - do stycznia 2009 r. - dotychczasowe rozliczenia z Funduszem opierały się na unormowaniach, które pozwalały zaliczyć pacjentów, którzy nie mogli samodzielnie jeść, choć nie byli karmieni przez zgłębnik lub dojelitowo przez stomię lub gastrostomię, do osób, które w zakresie oceny w spożywaniu posiłków otrzymały zero punktów według skali Barthel.
Pozwany Fundusz nie przeczył, że tak było w rzeczywistości. Dalej powódka podkreśliła, że zmiana stanowiska Funduszu nastąpiła dopiero w oparciu o stanowisko zastępcy Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, zaprezentowane w piśmie dnia 9 grudnia 2008 r. w sprawie zmodyfikowania skali Barthel, skierowanym jednak wyłącznie do wiadomości dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, w odpowiedzi na zgłaszane przez nich problemy z interpretacją zapisów zarządzenia nr 96/2008/DS0Z, bez przekazania takiego nowego stanowisko co do znaczenia kwestionowanych zapisów powódce jako świadczeniodawcy.
Fundusz nie przeczył, iż tak było w rzeczywistości. Powódka podkreśliła, że dopiero z zaprezentowanego w tym piśmie stanowiska wynikało, że Fundusz - spożywanie posiłków jako jeden z dziesięciu opisanych stanów pacjenta - określa na "0" punktów tylko taki stan pacjenta, który powoduje, że chory nie jest w stanie samodzielnie jeść oraz wymaga karmienia przez zgłębnik lub dojelitowo przez stomię lub pozajelitowego uzasadniając to tym, że tylko takie karmienie wymaga innych umiejętności niż karmienie łyżką, wymaga dodatkowego sprzętu oraz pielęgnacji, częstszego karmienia oraz innego przygotowania posiłków niż dla chorych karmionych łyżką. Według powodowej Spółki, takie rozumienie sformułowania: "nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię) jak to zaprezentował Fundusz, nie wynika ani z zapisów umowy łączącej strony, ani z treści przepisów, w oparciu o które umowa ta została zawarta (wyszczególnionych w jej § 1). Ze wskazanych regulacji nie wynika bowiem według powódki, że warunkiem przyznania "0" pkt wg skali Barthel przy ocenie spożywania posiłków ma być karmienie przez zgłębnik lub stomię, a nie to, iż pacjent nie jest w stanie samodzielnie jeść. Powyższe, według powódki, nie wynika też ze wskazań specjalistów z tej dziedziny. Takie odczytanie wskazanego sformułowania stanowiło według "Patronki" jednostronną zmianę warunków umowy, a nadto według niej było sprzeczne z wykładnią językową powyższego zapisu, jak też naruszało dyrektywy wykładni funkcjonalnej, która z kolei nakazuje przy interpretacji kierować się aspektem celowościowym i uwzględniać zarówno normy moralne, zasady sprawiedliwości, słuszności, a na koniec konsekwencje społeczne, które nakazują wybranie takiej interpretacji, która będzie najkorzystniejsza dla pacjenta w świetle reguł współżycia społecznego. Powódka podniosła, że wielu jej pacjentów nie jest w stanie samodzielnie przyjmować posiłków, choć nie wymagają karmienia przez zgłębnik lub gastrostomię. Do takich osób zaliczyła pacjentów w stanie apalicznym, pacjentów po udarach mózgu, określonych pacjentów w stanie otępiennym itp. Podkreśliła, że opieka nad tymi osobami to w szczególności podawanie posiłków, co jest też warunkiem utrzymania ich przy życiu. Powódka zauważyła nadto, że karmienie przez zgłębnik lub gastrostomię - karmienie dojelitowe i pozajelitowe, są to świadczenia odrębnie kontraktowane, z tym iż były one przedmiotem umowy z pozwanym Funduszem, nie były odrębnie rozliczane i finansowane.
Fundusz z kolei wywodził, że finansuje świadczenia dla najciężej chorych, którzy w ocenie zmodyfikowaną skalą Barthel uzyskali "0" punktów po znacznie wyższej cenie za osobodzień, co wynika ze zwiększenia ceny za osobodzień w zakładzie, pomnożonej przez współczynnik korygujący 2,8, stąd potrzeba dokładnej kwalifikacji takich osób.
Niesporne jest, że zmodyfikowana skala Barthel jest miernikiem kwalifikującym chorych do rozliczenia przy zastosowaniu współczynnika korygującego.
Co do rozumienia spornego zapisu w zał. nr 4 do zarządzenia nr 96/2008/DSZO wypowiadał się Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych - w piśmie z dnia 28 stycznia 2009 r. stwierdził, że według niego wszyscy pacjenci, którzy wymagają karmienia przez inne osoby, także osoby karmione przez sondę, gastrostomię pozajelitowo mieszczą się w punktacji Barthel "0" - nie jest w stanie samodzielnie jeść. Odmienne rozumienie tego zapisu jest nieuzasadnione medycznie, gdyż nie uwzględnia znacznej liczby osób z zachowanym odruchem żucia i przełykania, które wymagają karmienia.
Reasumując poczynione powyżej wywody: od liczby punktów według skali Barthel przyznawanych pacjentom powódki w zakresie oceny samodzielności przy spożywaniu posiłków zależała cena za osobodzień rozliczana przez Fundusz. Pozwany poczynając od pisma wskazanego wyżej z dnia 9 grudnia 2008 r. prezentował stanowisko, że wg skali Barthel ocenia się taki stan pacjenta, który powoduje, że chory nie jest w stanie samodzielnie jeść oraz wymaga żywienia przez zgłębnik lub dojelitowego przez stomię lub pozajelitowego. Powódka prezentowała stanowisko przedstawione wyżej, powołując się m.in. na dotychczasową praktykę, na zmianę stanowiska przez Fundusz już po zawarciu umowy, na brzmienie językowe zapisu, jak i na względy medyczne, dobro pacjentów w połączeniu z zasadami współżycia społecznego.
W badanym okresie obowiązywało zarządzenie nr 96/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz opieka paliatywna i hospicyjna. To zarządzenie było poprzedzone zarządzeniem nr 53/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju - opieka długoterminowa.
Z kolei zarządzenie nr 96/2008/DSOZ zostało uchylone przez zarządzenie nr 84/2009/DSDZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej (NFZ 2009/15/84 z późn. zm.) - aktualnie obowiązującego.
W dniu 31 sierpnia 2009 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. z 2009 r. nr 140, poz. 1147, z późn. zm.).
Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 53/2008/DSOZ - karta kwalifikacji pacjenta do udzielania świadczeń w ZOL/ZPO stanowił, że pacjent według zmodyfikowanej skali Barthel w zakresie spożywania posiłków otrzymuje następującą ilość punktów:
0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść,
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp.,
10 = samodzielny, niezależny.
Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 96/2008/DSOZ - Karta kwalifikacji pacjenta do udzielania świadczeń w ZOL/ZPO stanowił, że pacjent według zmodyfikowanej skali Barthel w zakresie spożywania posiłków otrzymuje następującą ilość punktów:
0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik i gastrostomię),
Załącznik nr 2 (obecnie nr 1) do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej zawiera wzór kart świadczeniobiorcy przebywającego w zakładzie opiekuńczym - przy ocenie świadczeniobiorcy wg skali Barthel w zakresie spożywania posiłków dokonano następującego podziału:
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety,
10 = samodzielny, niezależny;
czyli w tym ostatnim zapisie powrócono do opisu samodzielności pacjenta w zakresie spożywania posiłków z połączeniem powyższego z oceną punktową "0" punktów (i zmodyfikowano opis osób, którym z uwagi na zakres samodzielności przysługuje według skali Barthel 5 punktów) jak w zarządzeniu nr 53. W tym miejscu można dodać, że opis pacjenta w zakresie spożywania posiłków dla pacjentów przy zerze punktów wg skali Barthel w przeszłości był jeszcze inny i tak np. w zał. nr 9 do zarządzenia nr 61/2007/DSOZ "0" pkt. otrzymywał pacjent (w karcie oceny świadczeniobiorcy kierowanego do zakładu opieki), który nie był w stanie przełykać, karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię.
W przedmiotowej sprawie ocena zasadności roszczenia, a obecnie zarzutów apelacyjnych w zakresie błędnej wykładni zastosowanych w sprawie przepisów prawa materialnego, sprowadza się do oceny tego czy Sąd Okręgowy dokonał prawidłowej wykładni regulacji mających tu zastosowanie.
Pozwany Fundusz twierdził, iż "jego" wykładania jest prawidłowa jako oparta na wykładni autentycznej - na cyt. już wyżej piśmie z dnia 9 grudnia 2009 r. Nie jest to przekonująca argumentacja. Tzw. wykładnia autentyczna, pochodząca od organu stanowiącego dane normy prawne, może mieć charakter jedynie pomocniczy dla organu orzekającego w sprawie, w żadnym jednak przypadku nie może prowadzić do konsekwencji w postaci związania organu orzekającego przy rozstrzyganiu sporu, w szczególności gdy pozostaje ona w sprzeczności z literalnym brzmieniem interpretowanej normy. To wyłącznie wyrażona przez normodawcę treść aktu prawnego ma znaczenie wiążące dla jego adresatów, nie zaś nieznajdująca takiego zewnętrznego wyrazu w treści normy prawnej wola, zamiar lub intencje normodawcy (por. LEX nr 47297). Do wiążącej wykładni w danej sprawie uprawniony jest więc wyłącznie organ stosujący prawo, który powinien w sposób wyznaczony przez przepisy obowiązujące rozstrzygnąć dane zagadnienie prawne przez orzeczenie, jakie konsekwencje prawne wiąże z określonymi faktami. Stąd nie może w sprawie być wiążąca wykładania zaprezentowana przez Fundusz w piśmie z dnia 9 grudnia 2008 r. Reguła clara non sunt interpretanda stanowi, że przepis jasny nie wymaga wykładni. Oznacza to, co już podkreślił Sąd Okręgowy, że jeżeli zastosowanie reguł wykładni językowej doprowadziło do wyjaśnienia wątpliwości interpretacyjnych, to nie ma potrzeby stosowania dyrektyw wykładni pozajęzykowej (systemowej lub funkcjonalnej). Jednocześnie zauważa się, że przepis prima facie jasny może okazać się wątpliwy wskutek zastosowania reguł wykładni systemowej lub funkcjonalnej, przez skonfrontowanie przepisu z innymi przepisami.
Sąd Okręgowy zauważając, że interpretowana norma nie jest terminem prawnym przyjął, że dla ustalenia jej znaczenia nie mogły znaleźć zastosowania reguły językowe dotyczące języka prawniczego lecz ogólne reguły języka polskiego. Przy pomocy zastosowaniu tych reguł, które Sąd Okręgowy ustalił przy pomocy fachowej wiedzy językoznawcy Ewy Kołodziejek, Sąd ustalił, że sformułowanie dot. stopnia samodzielności przy spożywaniu posiłków o brzmieniu: "0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść (karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię) " oznacza, iż jego zakresem objęci są pacjenci, którzy muszą być karmieni nie tylko przez zgłębnik lub gastrostomię, lecz także te osoby, które w inny sposób nie są zdolne i nie mają możliwości faktycznych do samodzielnego spożywania pokarmu. Sąd przyjmując, że dokonana wykładnia językowa, szerzej to uzasadniając, nie budziła wątpliwości stwierdził, że również wykładnia funkcjonalna prowadzi do ustalenia identycznego znaczenia interpretowanej normy. Powołując się na przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Sąd zauważył, że zadaniem władz publicznych jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, w tym zapewnienie finansowania w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej. Proponowany przez Fundusz sposób interpretacji wskazanej wyżej normy stanowi, według Sądu Okręgowego, zaprzeczenie tych zasad, jest wręcz wbrew ogólnym zasadom świadczenia opieki zdrowotnej, w istocie nieracjonalny.
Wśród wszystkich typów wykładni wykładnia językowa (określana też jako wykładania gramatyczna, lingwistyczna, semantyczna) odgrywa podstawową rolę. Wykładnia ta obejmuje bardzo zróżnicowany zespół reguł, których wspólną cechą jest to, że odwołuje się do szeroko rozumianego kontekstu językowego normy, a więc języka, w którym norma została skonstruowana, jego różnych odmian (języka potocznego, prawnego, prawniczego, czy specjalnego), a następnie do właściwych dla danego języka reguł znaczeniowych (reguł semantycznych), reguł składni (reguł syntaktycznych, gramatycznych), a także reguł użycia wyrażeń danego języka (reguł pragmatycznych). Podstawowe dyrektywy wykładni językowej to: dyrektywa języka potocznego (odp. dyrektywa języka prawnego, dyrektywa języka specjalnego), zakaz wykładni synonimicznej i homonimicznej, zakaz wykładni per non est, reguła lege non distinguente oraz dyrektywy pozwalające na odstąpienie od języka literackiego.
Stosując reguły znaczeniowe ustalamy na samym początku znaczenie użytych słów w rozumieniu powszechnie przyjętym w języku polskim.
Oznacza to, że "0" pkt w zakresie spożywania posiłków otrzymuje osoba, która - nie jest samodzielna, nie jest niezależna, a przy spożywaniu posiłków wymaga pomocy większej, istotniejszej niż tylko w krojeniu, smarowaniu masłem itp. czynnościach, innymi słowy osoba, która nie jest w stanie samodzielnie jeść. Jeżeli sięgniemy do reguły składni odwołującej się do struktury gramatycznej interpretowanych wyrażeń, w oparciu o reguły składni języka potocznego, to należy całkowicie podzielić wyinterpretowane przez Sąd Okręgowy znaczenie badanej normy.
Apelujący w swoich zarzutach wykładni tej, opartej na regułach składni gramatycznej, skutecznie nie zakwestionował. W przedmiotowej sprawie brak podstaw by odstąpić od ustalonego znaczenia potocznego badanego wyrażenia, nie zostało ono bowiem zdefiniowane wyraźnie przez samego prawodawcę, brak jest tu jego definicji legalnej. Uznaną regułą wykładni jest odstępstwo od potocznego znaczenia słów i pojęć, gdy prawodawca słowa te lub pojęcia (terminy) definiuje w języku prawnym (specjalnym), tworząc tzw. definicje normatywne. W przedmiotowej sprawie taka sytuacja nie występuje. Przy wykładni językowej należy pamiętać, o czym była już mowa wyżej, że: różnym zwrotom nie można nadawać tego samego znaczenia; tym samym zwrotom nie można nadawać różnych znaczeń, nie powinno się pewnych fragmentów przepisów pomijać, a nadto nie powinno się tam gdzie rozróżnień nie wprowadził sam prawodawca, wprowadzać ich przez interpretatora. W przedmiotowej sprawie prawodawca wyróżnił 3 grupy pacjentów, uwzględniając stopień ich samodzielności w spożywaniu posiłków - są to osoby w tej mierze całkowicie niezależne, wymagające niewielkiej pomocy przy wskazanych przykładowo czynnościach oraz osoby, które nie są w stanie samodzielnie jeść. Wykładania proponowana przez pozwanego dokonuje dalszego podziału osób, które nie są w stanie samodzielnie jeść (wymagających pomocy większej niż pokrojenie czy posmarowanie chleba) jeszcze na kolejne grupy. Powyższe jest wbrew regule lege non distinguente.
Sąd Apelacyjny kierując się powyższymi regułami wykładni językowej całkowicie zgadza się z ustaleniem znaczenia interpretowanej normy, z wykorzystaniem wykładni językowej, przeprowadzonej przez sąd I instancji. W tym miejscu można dodać, że Sądowi nie jest wiadomo by istniała na dużą skalę sprzeczna z takim rozumieniem zapisu praktyka w zakresie interpretacji podobnych zapisów w interesującym nas okresie (pierwsze miesiące 2009 r.) w umowach udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych. Wykładnia wskazanej regulacji prawnej w sposób proponowany przez pozwany Fundusz ma charakter zawężający.
W tym miejscu można zauważyć, że tylko w tym jednym załączniku, a mianowicie nr 4 do zarządzenia nr 96/2008/DSOZ po słowach: nie może samodzielnie jeść, przy ocenie świadczeniobiorcy wg skali Barthel w zakresie spożywania posiłków, w nawiasie dopisano - karmiony przez zgłębnik lub gastrostomię, w załącznikach do zarządzenia nr 53/2008/ DSOZ i 84/2009/DSOZ i rozporządzenia MZ z dnia 30 sierpnia 2009 r. - "0" pkt otrzymuje osoba, która w zakresie spożywania posiłków nie jest w stanie samodzielnie jeść, bez zawężeń. Karmienie pacjenta przytomnego, ale bez świadomości, z niedowładem kończyn, z zespołem otępiennym, w którym nie rozpoznają lub też nie są w stanie używać sztućców nie może podpadać pod czynność polegającą na pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. Jest to pomoc w spożywaniu posiłku udzielona osobom, które nie są w stanie samodzielnie jeść. Co do zasady niedopuszczalna jest wykładania zwrotów niedookreślonych, zakłada się bowiem, że racjonalny prawodawca pozostawił luzy interpretacyjne świadomie i ich konkretyzacja powinna nastąpić wyłącznie w procesie stosowania prawa w drodze wykładni operacyjnej organów orzekających. Stąd nie można zawężać kręgu osób, które nie są w stanie samodzielnie jeść, do osób karmionych przez zgłębnik lub gastrostomię).
Oczywistym jest, że ustalenie za wykonanie określonych świadczeń wynagrodzenia musi być skonkretyzowane. Dokumenty wydawane na podstawie art. 146 i art. 159 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ustalają nie tylko warunki postępowania w sprawie zawarcia umów, ale stanowią również wzorzec umowny w rozumieniu art. 384 k.c. Pod pojęciem wzorca umownego - a używane tutaj bywają określenia takie jak regulamin, ogólne warunki umów, formularze umów, taryfy czy też instrukcje - należy rozumieć przygotowane przez proponenta z góry, jeszcze przed zawarciem umowy, postanowienia kształtujące treść stosunku prawnego wiążącego strony. W odniesieniu do wzorców ustalanych przez prezesa Funduszu zastosowanie ma art. 384 § 2, zgodnie z którym - w razie gdy posługiwanie się wzorcem jest w stosunkach danego rodzaju zwyczajowo przyjęte - wiąże on także wtedy, gdy druga strona mogła się z łatwością dowiedzieć o jego treści. Oczywistym jest, że z uwagi na zakontraktowanie przez Fundusz określonych świadczeń zdrowotnych, wynagrodzenie za nie zostało ustalone przy zawieraniu umowy. Przy zawieraniu umowy ustalenie ceny jest elementem istotnym negocjacji umownych. Stąd oczywiście nieuzasadnionym byłoby, z powołaniem się wyłącznie na zasady współżycia społecznego, domaganie się zmiany wysokości ustalonego za dane świadczenia wynagrodzenia.
W przedmiotowej sprawie koniecznym było jednak ustalenie, jak strony rozumiały zakres poszczególnych świadczeń zdrowotnych, a konkretnie co oznaczało, dla nich i obiektywnie, sformułowanie, że pacjent nie jest w stanie samodzielnie jeść i wyłącznie powyższe rzutowało na wysokość należnego świadczeniodawcy wynagrodzenia (a nie jego korekta z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego). Dodać należy, że pozwany Fundusz nie odniósł się w ogóle do medycznych rozważań powódki, iż określona grupa pacjentów niekarmiona przez zgłębnik lub gastrostomię nie jest w stanie, z różnych przyczyn - fizycznych czy psychicznych - samodzielnie jeść. Nie bez znaczenia w sprawie jest też to, że rozumienie cyt. normy przez Fundusz i "Patronkę" do końca 2008 r. było identyczne, jak również to Fundusz sam mając wątpliwości co do znaczenia badanej normy powódki o powyższym nie zawiadomił, a następnie gdy ta już po wykonaniu świadczeń dokonała ich rozliczenia według dotychczasowych, akceptowanych przez niego reguł i otrzymała za nie zapłatę, to wówczas Fundusz te reguły zakwestionował.
O ile można przyznać rację Funduszowi, że koszt posiłku dla pacjenta karmionego np. przez zgłębnik i łyżką, bo ten nie ma np. rąk, będzie różny, a nie będzie to miało odbicia w wynagrodzeniu za te dwa świadczenia, to należy jednak pamiętać, że Sąd dokonując wykładni danego przepisu nie jest uprawniony by tworzyć prawo, nawet to pożądane czy społecznie oczekiwane. Prawidłowe jest odwołanie się przez Sąd Okręgowy do wykładni systemowej, w tym do Konstytucji RP, a dokładniej jej art. 68 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2009 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych (Dz.U. z 2009 r. nr 137, poz. 1126), który stanowi, że rozwój opieki długoterminowej należy do zadań priorytetowych.
Co do projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2010 r. przedłożonego do akt sprawy - został on złożony na rozprawie w dniu 4 stycznia 2001 r., o której strona pozwana była zawiadomiona, rozprawę w przedmiotowej sprawie zamknięto dnia 31 marca 2011 r., stąd nic nie stało na przeszkodzie by pozwany z powyższym projektem się zapoznał i ewentualnie go skomentował. Dodać należy, że na treść powyższego projektu Sąd Okręgowy wprawdzie się powołał, nie miało to jednak przesądzającego znaczenia dla wykładni badanych przepisów, a w konsekwencji dla wydanego w sprawie orzeczenia.
Sąd Apelacyjny jest świadomy tego, że pozwany Fundusz prezentuje określoną, rygorystyczną wykładnię przepisów mających w sprawie zastosowanie kierując się również tym, że budżet jakim dysponuje jest ograniczony i takich środków na leczenie, które satysfakcjonowałyby i pacjentów, i świadczeniobiorców, ciągle mu brakuje. Powyższe nie może jednak rzutować na rozumienie badanych przepisów.
Wobec tego, że pozwany nie kwestionował wysokości roszczenia głównego i należności odsetkowych, nie ma potrzeby merytorycznego odnoszenia się do powyższego. Można jedynie dodać, że ustalenia Sądu Okręgowego tego tyczące należy ocenić jako prawidłowe. Konsekwencją poczynionych wyżej ustaleń faktycznych i rozważań prawnych, z podzieleniem argumentacji Sądu Okręgowego i niepodzielenia zarzutów apelującego, było oddalenie, na podstawie art. 385 k.p.c., złożonej apelacji, jako pozbawionej zasadności.
O kosztach postępowania odwoławczego, na które po stronie powódki składało się wynagrodzenie jej profesjonalnego pełnomocnika procesowego, Sąd orzekł mając na uwadze wynik apelacji - art. 98 § 1 i § 3 oraz art. 108 § 1 k.p.c.

References: art. 471
 art. 68
 art. 6
 art. 98
 art. 146
 art. 146
 art. 146
 art. 159
 art. 384
 art. 384
 art. 68
 art. 385
 art. 98
 art. 108