Source: http://www.conoscereilrischioclinico.it/lesioni-da-pressione/
Timestamp: 2019-09-22 20:35:36+00:00

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Posted on 25/08/2019 15/09/2019 by webmaster
Uno dei problemi che sempre più spesso si riscontrano a danno dei pazienti costretti a letto è quello delle Lesioni da Pressione. Vediamo a quali conseguenze penali vanno incontro gli operatori sanitari qualora si evidenzino responsabilità a proprio carico
L’insorgenza delle Lesioni da Pressione (non è più in uso la vecchia denominazione di “piaghe da decubito”) nei pazienti assume particolare importanza non solo dal punto di vista etico ed umano, per i danni al paziente, ma anche per le conseguenze in termini di responsabilità civili e penali a cui possono andare incontro i professionisti in caso di denuncia. In questo caso si parla di responsabilità professionale. L’espressione “responsabilità professionale” indica l’eventualità che il professionista sia chiamato a rispondere ad una qualche autorità giudicante di una condotta errata.
Gli operatori sanitari, in caso di danno involontario al paziente, rispondono in sede penale per i reati di omicidio colposo e lesioni personali colpose. Un evento si verifica per colpa e quindi si dice che è “colposo” in tutti i casi in cui il soggetto, pur potendo prevedere che la sua azione è tale da produrre conseguenze dannose o pericolose, agisce con scarsa attenzione o con leggerezza, senza cioè adottare quelle precauzioni che avrebbero impedito il verificarsi dell’evento.
In sede processuale il Giudice ha il compito di valutare se, sulla base degli elementi a disposizione, sussiste o meno la ragionevole probabilità che il comportamento colposo dell’operatore sanitario (medico, infermiere, ecc.) sia stato la causa scatenante del fatto accaduto (il cosiddetto nesso causale).[1] Se l’accertamento è positivo, allora sarà comminata la condanna, secondo quanto previsto dal Codice Penale per quel determinato reato.
In questo articolo non entreremo nel merito delle corrette misure di prevenzione e trattamento delle Lesioni da Pressione, ma ci soffermeremo esclusivamente sugli aspetti inerenti la responsabilità penale degli operatori sanitari in ordine alla comparsa e mancata cura delle stesse.
L’evoluzione professionale infermieristica[2] [3] [4] e il codice deontologico[5] impongono agli infermieri specifici obblighi assistenziali atti a prevenire l’insorgenza delle Lesioni da Pressione in soggetti potenzialmente a rischio di sviluppo, e ad attuare adeguatamente e tempestivamente un trattamento efficace delle lesioni già esistenti, qualora sviluppatesi al domicilio o in altre strutture sanitarie.
La prevenzione svolge un ruolo determinante. Nel momento dell’accettazione in reparto, è buona norma per l’infermiere osservare attentamente la cute e le condizioni generali del paziente (età, stato nutrizionale, diabete, iperpiressia, sedazione farmacologia, obesità, cachessia, ecc.); rilevare e misurare il rischio di sviluppo di lesioni e complicanze da prolungato allettamento (ad es. scala di Braden); attuare specifici interventi come i cambiamenti di postura (almeno ogni 2 ore), adozione di ausili antidecubito, applicazione di adeguati prodotti/medicazioni sulle prominenze ossee, monitoraggio nel tempo dello stato della lesione.[6]
L’infermiere, come il medico, ha obbligo di “mezzi” e non di “risultato”. Ciò vuol dire che l’infermiere non può escludere con assoluta certezza la comparsa delle Lesioni da Pressione, dato che queste dipendono da più fattori (patologie, età, nutrizione, ecc.), ma che deve impegnarsi per garantire quanto richiesto ai fini della prevenzione e del trattamento. È importante allora, a propria tutela, l’annotazione sulla cartella infermieristica di tutti gli interventi effettuati, a garanzia di aver attuato le prestazioni necessarie. È bene ricordare che nei contenziosi per responsabilità professionale la mancata o inadeguata compilazione della documentazione sanitaria determina una “presunzione di colpa” a carico del sanitario.[7] [8] Infatti per il giudice, se una cosa non è stata scritta è come se non fosse mai stata fatta.
Alla dimissione del paziente con lesione, questa va segnalata in cartella infermieristica per non incorrere nel reato di “Falso ideologico in atto pubblico”, reato gravemente sanzionato dalla legge (la pena prevista è la reclusione da uno a sei anni).[9] Lo stesso qualora non se ne sia annotata la presenza all’ammissione del paziente in reparto.
Altra figura coinvolta è quella del medico, in quanto le Lesioni da Pressione, oltre ad essere correlate a fattori quali macerazioni, pressioni, frizioni ecc. possono dipendere anche da fattori sistemici legati alle condizioni generali del paziente. La figura del medico è da questo punto di vista particolarmente importante in quanto il trattamento di problematiche come la malnutrizione, il diabete, l’anemia, ecc. contribuiscono alla prevenzione e alla cura delle lesioni stesse. Il medico è tenuto ad intervenire nella cura della ferita qualora la stessa richieda la rimozione del tessuto devitalizzato (debridment) o in caso di ferite di stadio terzo o quarto con necrosi od infezioni.
Uno dei fattori principali che contribuiscono all’insorgenza di Lesioni da Pressione è la ridotta mobilità del paziente. Le responsabilità del fisioterapista nella prevenzione delle lesioni cutanee sono riconducibili alla necessità di attivare una precoce riabilitazione e mobilizzazione del paziente, soprattutto in caso di pazienti anziani allettati o in sedia a rotelle ai fini del recupero della massa muscolare e della capacità di tornare a deambulare.
L’infermiere può delegare alcune semplici attività all’OSS, mantenendone comunque la responsabilità (“culpa in eligendo”, “culpa in vigilando”). L’OSS può eseguire delle medicazioni semplici (a “piatto”) come ad esempio la medicazione delle lesioni di stadio 1, sulla base delle indicazioni derivate dalla pianificazione infermieristica. Può assistere l’infermiere nell’esecuzione delle medicazioni complesse, ma non può effettuare le stesse se non nel caso della sostituzione della medicazione qualora questa si presenti sporca o staccata e l’infermiere sia impegnato in maniera inderogabile/assente.[10]
Come detto fattore di fondamentale importanza per evitare il formarsi delle Lesioni da Pressione è la prevenzione, che mira a modificare i fattori che concorrono all’insorgenza e allo sviluppo delle lesioni. Come dimostra la letteratura scientifica ben il 95% delle Lesioni da Pressione sarebbero prevenibili se fosse eseguita una corretta valutazione e se fosse attivato un programma di prevenzione.[11] [12] [13] Esemplare è il caso di Eluana Englaro, per 17 anni immobilizzata in un letto di ospedale, ma senza alcun problema di sindrome da allettamento perché costantemente mobilizzata dal personale che l’assisteva.
L’utilizzo e la condivisione, da parte di tutti gli operatori sanitari, di linee guida per la prevenzione ed il trattamento delle Lesioni da Pressione conduce ad una riduzione dell’insorgenza di tale fenomeno, nonché ad un miglioramento delle prestazioni assistenziali. La struttura sanitaria deve adottare le linee guida come strumento di reale trasferimento nella pratica clinica delle raccomandazioni basate sulle prove scientifiche, al fine di realizzare interventi assistenziali efficaci ed appropriati. Si ricorda che l’adozione di procedure, protocolli, linee guida per lo svolgimento delle attività assistenziali sono un obbligo per tutte le strutture sanitarie, sancito dalla normativa.[14] [15] [16]
Le linee guida dovranno essere conformi a quanto stabilito dalla legge 24/2017 (meglio nota come legge “Gelli”).[17] In assenza di linee guida pubblicate secondo i criteri stabiliti dalla legge Gelli ci si dovrà attenere alle “buone pratiche clinico-assistenziali”.[18]
Naturalmente gli operatori sanitari sono tenuti ad osservare le disposizioni impartite in materia dalla struttura sanitaria: documenti quali linee guida, protocolli e procedure possono essere considerate aventi carattere di regolamento, ordine o disciplina, cosicchè il loro mancato rispetto può configurare il requisito dell’inosservanza contemplato dall’art. 43 del codice penale. Da ciò discende come le procedure debbano essere sempre rispettate dagli operatori.
Quali conseguenze in caso di inosservanza?
Si legge in una recente sentenza: “…il comportamento dei sanitari non conforme alle linee guida, le omissioni nella tenuta del diario clinico ed infermieristico, le incongruità tecnico-assistenziali hanno pertanto determinato, con elevata probabilità, l’insorgenza e l’aggravamento delle lesioni cutanee“.[19]
Omettere di effettuare le dovute attività atte a prevenire e curare le lesioni da pressione nei pazienti espone gli operatori sanitari a comportamento colposo consistente, secondo la giurisprudenza, nella maggioranza dei casi, in negligenza, imprudenza, imperizia e/o omissione.
In caso di danno al paziente, laddove di evidenzino proprie responsabilità, gli operatori sanitari rispondono del reato di “Lesioni personali colpose”. Tale reato, previsto dall’art. 590 c.p., prevede la pena della reclusione da un minimo tre mesi fino ad un massimo di due anni, a seconda dell’entità delle lesioni (o la multa, in via alternativa, di misura variabile a seconda della gravità delle lesioni cagionate).
La comparsa delle Lesioni da Pressione, quando sono estese e profonde, possono condurre il paziente a sepsi generalizzata e quindi a morte. Verificato che la sepsi è effettivamente la causa di morte e che la sepsi è collegabile all’infezione del sito di lesione si configura, per gli operatori sanitari, il reato di “Omicidio colposo”[20] [21] [22] [23] [24] [25] (tale reato prevede una pena che va da un minimo di 6 mesi fino ad un massimo di 5 anni di reclusione).[26]
In un altro articolo abbiamo visto le responsabilità civili e penali della struttura sanitaria in ordine alla comparsa e omessa cura delle lesioni da pressione nei pazienti (qui).
[1] Art. 40 c.p.
[2] D.M. 14 settembre 1994 n. 739 (Profilo Professionale dell’Infermiere)
[3] Legge 26 febbraio 1999 n. 42
[4] Legge 251/2000. “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica”. Art. 1, comma 1
[5] Corte di Cassazione, Sez. V, sentenza 20 giugno 2018, n. 50497. Pagg. 71-72 e 84
[6] Gobbi P. “Considerazioni sulla responsabilità infermieristica in Vulnologia”. Helios n°2/2002
[7] Corte di Cassazione sentenza n. 11316/2003
[8] Cassazione civ., sez. III, sentenza n. 22639/2016
[9] Art. 479 c.p.
[10] Regione Emilia Romagna. Commissione Regionale Dispositivi Medici, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali e per l’Integrazione. Le medicazioni avanzate per il trattamento delle ferite acute e croniche. Allegato 1: Protocollo di trattamento delle lesioni da pressione. Servizio Assistenza Territoriale – Area Farmaco e Dispositivi Medici, gennaio 2016. Pag. 6
[11] Clay M.” Neglected areas: dental health, foot care and skin care” (in) Healthy Ageing: Nursing Older People. London, Harcourt Publisher 1999
[12] Waterlow J. “Prevention is cheaper than cure” Nursing Time 84, 25
[13] Hibbs P.” Pressure area care for the city of Hackney Health Autority” 1988 City of Hackney Health Authority, London
[14] Piano sanitario nazionale 1998-2000. Parte II. Garanzie del SSN
[15] Ministero della Salute. Decreto Ministeriale n. 70 del 2 aprile 2015 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”. Punto 5.3
[16] Ministero della Salute. Monitoraggio degli eventi sentinella. 5° Rapporto (settembre 2005-dicembre 2012), 2015. Pag. 14
[17] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Art. 5
[18] Cassazione, sentenza n. 47748 del 19 ottobre 2018
[19] “Storica sentenza del Tribunale di Milano, per la prima volta condannato un ospedale per scarsa assistenza e piaghe da decubito in un ospedale”. Articolo pubblicato il 20 gennaio 2015 sul sito dell’associazione “Codici” e disponibile al seguente link
[20] Corte di Assise di Firenze, sentenza del 14 dicembre 1996
[21] link all’articolo
[22] link all’articolo
[23] link all’articolo
[24] link all’articolo
[25] link all’articolo
[26] Art. 589 c.p.
Quali elementi concorrono a provare la responsabilità penale dell’operatore sanitario?
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References: Art. 40
 Art. 1
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 Art. 479
 Art. 5
 sentenza 
 sentenza 
 sentenza 
 Art. 589