Source: https://www.hp-schreiner.de/pflegeversicherung.html
Timestamp: 2019-03-24 15:03:40+00:00

Document:
Pflegeversicherung - Häusliche Pflege und mehr - Sybille Schreiner
Die Pflegeversicherung SGB XI
Dank der Beharrlichkeit von Norbert Blüm gibt es seit 1995 die soziale Pflegeversicherung als Pflichtversicherung für jeden krankenversicherten Bürger in Deutschland. Diese Versicherung soll die „Grundversorgung“ eines betroffenen Bürgers sicherstellen (sog. Teilkaskoversicherung) im Bereich der essentiellen Verrichtungen des täglichen Lebens eines Menschen in unserem Kulturbereich. Essentielle Aktivitäten des täglichen Lebens sind im Bereich der Pflegeversicherung:
Sich waschen, duschen, baden
Rasur und Haarpflege
Entleeren von Darm und Blase
Sich bewegen, Stehen, Gehen, Liegen
Alltägliche Verrichtungen im Haushalt
Die Pflegebedürftigen werden je nach Grad des Hilfebedarfes einer Pflegestufe zugeordnet. Welche Pflegestufe die richtige ist entscheidet ihre Pflegekasse zusammen mit einem Mitarbeiter des MDK ( Medizinischer Dienst der Krankenkassen ). Medizinische Diagnosen sind dabei zu berücksichtigen. Sie spielen jedoch nur dann eine Rolle wenn daraus eine Beeinträchtigung im Alltag entsteht, die wiederum den Kriterien der Pflegeversicherung zuzuordnen sind.
(erhebliche Pflegebedürftige)
Personen die bei der Körperpflege, beim Essen oder Bewegen für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen des täglichen Lebens mindestens zweimal täglich Hilfe benötigen und zusätzlich mehrmals die Woche im hauswirtschaftlichen Bereich Unterstützung brauchen. Der Mindestpflegebedarf liegt bei 90 Min. täglich, davon mindestens 40 Min. Hilfe bei der Körperpflege, etc., Haushaltshilfen alleine sind nicht ausreichend.
( Schwerpflegebedürftige)
Personen, die bei der Körperpflege, beim Essen oder Bewegen oder bei der Ausscheidung mindestens dreimal täglich zu unterschiedlichen Tageszeiten Unterstützung brauchen und zusätzlich mehrfach in der Woche im hauswirtschaftlichen Bereich Hilfe benötigen. Der Mindestpflegebedarf liegt bei 180 Min. täglich.
( Schwerstpflegebedürftige)
Personen die täglich rund um die Uhr, auch mehrfach Nachts, Hilfe bei der Körperpflege, bei den Ausscheidungen, beim Essen und bei der Bewegung benötigen und zusätzlich regelmäßig hauswirtschaftliche Unterstützung brauchen. Der Mindestpflegebedarf liegt bei 300 Min. täglich. Härtefallregelung
(außergewöhnlich Schwerstpflegebedürftige)
Wie Pflegestufe 3, zusätzlich rund um die Uhr, auch Nachts, muss die Pflege zu allen Verrichtungen des täglichen Lebens durch zwei Personen gleichzeitig erforderlich sein .
Ausschlaggebend ist hier, wie viel Hilfe Sie im Vergleich zu einem gleichaltrigen, gesunden Kind brauchen.
Die möglichen Pflegeleistungen
Pflegesachleistungen (Stand Jan. 2015)
erbringen zugelassene Pflegedienste unterstützend zur häuslichen Betreuung und Versorgung durch Angehörige, Nachbarn etc.
Pflegestufe 0 nur bei verminderter Alltagskompetenz 231 €
Pflegestufe 1 468 € bei verminderter Alltagskompetenz 689 €
Pflegestufe 2 1144 € bei verminderter Alltagskompetenz 1298 €
Pflegestufe 3 1612 € auch bei verminderter Alltagskompetenz 1612 €
wird immer dann gewählt wenn regelmäßig oder unregelmäßig ein zugelassener Pflegedienst in die Betreuung und Pflege miteinbezogen wird. Der Pflegedienst rechnet mit der Kasse seine Leistungen ab, verbraucht aber nur einen Teil der Sachleistung. Die Pflegekasse errechnet den prozentualen Anteil der Sachleistung und zahlt den verbliebenen Anteil in Form von Pflegegeld aus. Beispiel: Pflegestufe 2 , Sachleistung 572 € abgerechnet durch Pflegedienst, entspricht 50 % des Höchstbetrages von 1144 €. Der Pflegebedürftige erhält ein anteiliges Pflegegeld von ca. 225 € , entspricht ca. 50% des Höchstbetrages der Geldleistung.
Pflegegeld (Stand Jan. 2015)
erhalten Pflegebedürftige wenn sie ihre häusliche Pflege durch selbstbeschaffte Pflegekräfte (Angehörige, Nachbarn...) in geeigneter Weise sicherstellen.
Pflegestufe 1 244 € mit eingeschränkter Alltagskompetenz 316 €
Pflegestufe 2 458 € mit eingeschränkter Alltagskompetenz 545 €
Pflegestufe 3 728 € auch mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Wer einen Pflegebedürftigen pflegt und betreut wird, auf Antrag, im Rahmen der Einstufung durch die Pflegeversicherung anteilig, nach dem Aufwand rentenversichert ab einer wöchentlichen „Pflegezeit“ von 14 Stunden. Ausschluss: die Pflegeperson erhält bereits selbst Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Eingetragene Pflegepersonen sind in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert.
werden übernommen wenn sie die Pflege erleichtern, die Beschwerden des Pflegebedürftigen lindern oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit sie nicht bereits von der Krankenkasse gestellt wurden.
Einmalhandschuhe, Hände-oder Flächendesinfektionsmittel, saugende Betteinlagen, Schutzschürzen usw. werden monatlich bis zu 40 € erstattet auf Antrag
Die Pflegekasse beteiligt sich mit bis zu 4000 € pro Maßnahme an den Kosten für einen behindertengerechten Umbau der Wohnung. Innerhalb einer ambulanten Wohngemeinschaft können bis zu 4 Berechtigte der WG ihre Ansprüche poolen, so dass pro Maßnahme bis zu 16000 € abgerufen werden können.Der Antrag muss vor dem Umbau gestellt werden.
Kurzzeitpflege (Stand Jan. 2015)
Eine kurzzeitige vollstationäre Pflege wird bis zu 28 Tagen und 1612 € im Jahr durch die Pflegekassen gewährt wenn die Pflegeperson vorübergehend nicht in der Lage ist den Pflegebedürftigen zu versorgen, sei es durch Urlaub, Kur oder andere Faktoren. Kurzzeitpflegeanspruch begründet sich mit Antrag auf Genehmigung einer Pflegestufe nach SBB XI.
Ersatzpflegekraft/Verhinderungspflege (Stand Jan. 2015)
Der jährliche Leistungsumfang für die Verhinderungspflege (auch: Ersatzpflege oder Urlaubspflege genannt) wird von zuletzt 1.550 EUR auf nun 1.612 EUR angehoben. Daneben wird der Zeitumfang von bislang 28 Kalendertagen auf künftig 42 Kalendertage erweitert. Kosten sind nachzuweisen. Ggf. kann Verhinderungspflege auch stundenweise übers ganze Jahr in Anspruch genommen werden. Die Max. Tagesgrenze entfällt dann.
Verhinderungspflege kann im eigenen Zuhause, in der Tages- und /oder Nachtpflege , im Erzählcafe als Begleitleistung oder in Form von Haushaltshilfen, Pflegehilfen und vieles mehr in Anspruch genommen werden.
Tagespflege bedeutet :
Betreuung , Pflege, Gesellschaft, Aktivierung, Mobilisation und geregelte Mahlzeiten während des Tages im Jahnpark
Abends Heimbringen ins vertraute Umfeld für die Nacht.
Nachtpflege bedeutet:
Abends abholen Zuhause
Mahlzeiten, Betreuung , Pflege, Gesellschaft im Wechsel mit Ruhephasen für nachtaktive Gäste
Morgens Heimbringen ins vertraute Umfeld
Die Kosten werden bei vorliegen einer Pflegestufe durch die Pflegekasse mitfinanziert. Zusätzlich zu Pflegegeld oder Sachleistung gewährt die Pflegekasse einen Zuschlag bis zu 100 % der Sachleistung zur Finanzierung der familienentlastenden Tages-/oder Nachtpflegeeinrichtung.
Vollstationäre Pflege (Stand Jan. 2015)
Umzug ins Pflegeheim, wird nachfolgend monatlich bezuschusst:
Pflegestufe 1 1064 €
Pflegestufe 2 1330 €
Pflegestufe 3 1612 €
Pflegestufe 3 + Härtefall 1995 €
§ 43a SGB XI - Leistungen in Einrichtungen der Behindertenhilfe
Der Höchstbetrag zur Abgeltung der pflegebedingten Aufwendungen beträgt 266 € monatlich.
Die außerdem wurde eine neue Kombinationsleistung eingeführt. Seit 2015 können 40 % der nach § 36 SGB XI bzw. § 123 SGB XI zustehenden Sachleistungsbeträge auch als niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch genommen werden - und zwar zusätzlich zu den ohnehin bestehenden Ansprüche von 104 EUR bzw. 208 EUR. Die Vergütung für ambulante Pflegesachleistungen sind dabei vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung. Insofern werden Sachleistungen nach § 36 und die weitergehenden niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote nach dem neuen § 45b Abs. 3 SGB XI bei der Kombinationsleistung gemeinsam dem Pflegegeld gegenübergestellt und führen zum prozentualen Abzug. Zu beachten ist, dass die niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsleistungen vorrangig aus dem Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen (104 / 208 EUR) finanziert werden.
Zum 01.01.2015 wurde der der Begriff der "Niedrigschwelligen Entlastungsangebote" neu ins SGB XI eingeführt. Dies sind Angebote für Pflegebedürftige im Sinne von § 45a mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung sowie für Pflegebedürftige, die nicht die Voraussetzungen des § 45a, aber mindestens Pflegestufe I erfüllen. Diese Angebote dienen der Deckung des Bedarfs an Unterstützung im Haushalt, insbesondere bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen. Sie tragen dazu bei, Angehörige oder andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zu entlasten.
Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Entlastungsangebote kommen insbesondere haushaltsnahe Dienst- und Serviceleistungen, Alltagsbegleiter sowie Pflegebegleiter in Betracht.
- Pflegegeld = 123 EUR (zuvor 120 EUR)
- Sachleistungen = 231 EUR (zuvor 225 EUR)
- Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI)
- Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)
- Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI)
- Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) bis zu 231 EUR im Monat
- Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
- zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) sowie
- Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten betreuten Wohngruppen (§ 45e SGB XI)
sie Leistungen nach §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,
keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem imjeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.
eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen von Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,
die Adresse und das Gründungsdatum derWohngruppe,
Pflegeberatung als Pflichtberatung 2 - 4 x jährlich bei Pflegegeldbezug
§ 44a SGB XI - Rechtsanspruch auf Pflegeunterstützungsgeld
Nach dem geplanten neuen § 44a Abs. 3 SGB XI haben pflegende Angehörige in einem Beschäftigungsverhältnis für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes Anspruch auf einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis zu zehn Arbeitstage, wenn sie für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung von ihrem Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach beanspruche können. Auch Personen, die einen sogenannten "Minijob" - also eine Beschäftigung mit einem Entgelt von bis zu 450 EUR im Monat - ausüben, haben Anspruch auf das Pflegeunterstützungsgeld. Der Anspruch ist auf 10 Arbeitstage je Pflegebedürftigem begrenzt, d.h. mehrere Angehörige müssen sich diese 10 Tage ggf. aufteilen.
Das Pflegeunterstützungsgeld wird auf Antrag, der unverzüglich zu stellen ist, unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung von der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des pflegebedürftigen nahen Angehörigen gewährt. Für die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes gilt § 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 des Fünften Buches entsprechend, d.h. die Leistung wird in Höhe der Leistung des Kinderkrankengeldes gewährt. Hierbei ist anzumerken, dass die Berechnung des Kinderkrankengeldes ab 2015 völlig neu geregelt wird.
In welchen Fällen gibt es Pflegeunterstützungsgeld?
Beschäftigte haben das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben, wenn dies erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen. Sie sind verpflichtet, dem Arbeitgeber ihre Verhinderung an der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dem Arbeitgeber ist auf Verlangen eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen vorzulegen (§ 2 Pflegezeitgesetz).
Der Arbeitgeber ist zur Fortzahlung der Vergütung in aller Regel aufgrund fehlender tarif- oder einzelvertraglicher Regelungen nicht verpflichtet. In diese Fällen greift dann das neue Pflegeunterstützungsgeld.
geringfügig Beschäftigte und Rentner, die eine Beschäftigung ausüben, wenn sie während der Arbeitsverhinderung einen Verlust an Arbeitsentgelt haben
Für Selbständige, Beamte sowie Bezieher von Leistungen nach SGB II und SGB III, die keine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt ausüben, besteht hingegen kein Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld.
Basis für die Leistung ist das während der Freistellung ausgefallene Nettoarbeitsentgelt, welches aus dem ausgefallenen beitragspflichtigen Arbeitsentgelt ermittelt wurde.
Als Brutto-Leistung werden 90 Prozent – bei Bezug von beitragspflichtigen Einmalzahlungen in den letzten 12 Kalendermonaten vor der Freistellung von der Arbeit unabhängig von deren Höhe 100 Prozent – des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts gezahlt.
Das kalendertägliche Pflegeunterstützungsgeld darf 70 Prozent der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze (2015 = 96,25 EUR) in der Krankenversicherung nicht übersteigen.
Vom Pflegeunterstützungsgeld werden Beiträge zur Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung gezahlt. Der Leistungsbezieher zahlt jeweils den halben Anteil, die Pflegekasse darüber hinaus aus 80 % des täglichen Bruttoentgelts.
Beträgt das monatliche Arbeitsentgelt nicht mehr als 450 Euro, trägt die zuständige Stelle (z.B. die Pflegekasse) die Beiträge allein.
Das Pflegeunterstützungsgeld wird nur auf Antrag gewährt. Der Antrag ist unverzüglich bei der Pflegekasse oder dem Versicherungsunternehmen des Pflegebedürftigen zu stellen. Hierdurch wird sichergestellt, dass in Fällen, in denen der Arbeitgeber auf ein entsprechendes ärztliches Attest verzichtet hat, die Pflegekasse des Pflegebedürftigen zeitnah ein ärztliches Attest verlangen kann.
Der Pflegekasse ist das ärztliche Attest im Original oder, wenn dieses dem Arbeitgeber vorgelegt wurde, eine Kopie des ärztlichen Attests vorzulegen. Nur der Antrag ist unverzüglich zu stellen, erforderliche Angaben und Unterlagen, wie zum Beispiel das Attest des behandelnden Arztes oder die Gehaltsbescheinigung des Arbeitgebers, können nachgereicht werden.
Im Gegensatz zum Krankengeld bei Erkrankung des Kindes wird das Pflegeunterstützungsgeld nicht aus der Versicherung des Beschäftigten, sondern aus der Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen gezahlt. Ein elektronischer Datenaustausch besteht daher in der Regel zwischen dem Arbeitgeber und der zuständigen Pflegekasse bisher nicht. Die Regelung wird daher als reines Antragsverfahren ausgestaltet.
Die Informationen müssen vom Leistungsbezieher selbst gegenüber der zuständigen Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen im Rahmen der Antragstellung übermittelt werden.
Da sich die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes nach den für die Berechnung des Kinderkrankengeldes geltenden Vorschriften (§ 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 SGB V) richtet, sind als Antragsunterlagen die Informationen einzureichen, die auch für die Zahlung des Kinderkrankengeldes erforderlich sind. Dies dürften voraussichtlich folgende Informationen sein:
für die Beitragsabführung Angaben darüber, ob und bei welchen Trägern die pflegende Person kranken-, renten- und arbeitslosenversichert ist
für die Ermittlung eines ggf. von der Pflegekasse zu leistenden Beitragszuschusses zur privaten Krankenversicherung ist eine Angabe des PKV-Beitrages erforderlich
Zahl der ausgefallenen Arbeitstage zur Berücksichtigung der Höchstanspruchsdauer
Diese Angaben reichen aus, um die Berechnung des Pflegeunterstützungsgeldes nach den nachfolgend beschriebenen Grundsätzen vorzunehmen (Quelle KV Media)

References: § 43
 § 36
 § 123
 § 38
 § 36
 § 45
 § 45
 § 45
 § 123
 § 75

§ 44
 § 44
 § 2
 § 45