Source: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG&Datum=05.11.2003&Aktenzeichen=B%206%20KA%2055/02%20R
Timestamp: 2020-01-24 11:05:36+00:00

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BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R - dejure.org
https://dejure.org/2003,1354
BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R (https://dejure.org/2003,1354)
BSG, Entscheidung vom 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R (https://dejure.org/2003,1354)
BSG, Entscheidung vom 05. November 2003 - B 6 KA 55/02 R (https://dejure.org/2003,1354)
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Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kürzung von Honoraren die Bestandteil des Praxisbudgets sind
Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise; Durchführung arztbezogener Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen; Beurteilung nach Durchschnittswerten; Statistische ...
Wirtschaftlichkeitsprüfung: Urteil zu Honorarkürzung und Praxisbudget
Zusammenfassung von "Die Plausibilitätsprüfung nach neuem Recht (§ 106a SGB V)" von RA Gernot Steinhilper, original erschienen in: MedR 2004, 597 - 600.
SG Saarbrücken, 19.06.2002 - S 2 KA 164/01
NZS 2005, 51 (Ls.)
Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für KH hat an der Pflicht der KKn nichts geändert, stationäre KH-Behandlung nur im Falle ihrer positiv festzustellenden Erforderlichkeit zu vergüten (…vgl in der Zielrichtung ähnlich für die vertragsärztliche Versorgung zB BSG [6. Senat] SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 26 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 8).
Der Senat hat in seinen Urteilen vom 15.5.2002 (…SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) und vom 5.11.2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 4) dargelegt, dass auch die von Praxis- und Zusatzbudgets erfassten Leistungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung verfolgt dagegen das Ziel, die Vertragsärzte zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V) anzuhalten, sie also zu veranlassen, unwirtschaftliche Leistungen von vornherein nicht zu erbringen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 8).
Das hat der Senat zu einer Konstellation entschieden, in der die Honorarkürzung in Punkten niedriger gewesen ist als die Überschreitung des Praxisbudgets (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9).
Das lässt das Gesetz nicht zu (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9;… SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5, mwN).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5).
Die arztgruppenbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 6).
Die Berechnungsweise des Beklagten entspricht im Grundsatz derjenigen, die der Senat bereits in seinen Urteilen vom 15. Mai 2002 (…SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) und vom 5. November 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 4) gebilligt hat.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ginge dann entgegen der Zielsetzung des Gesetzes ins Leere (s bereits BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9).
Auch hier hatte das BSG die dargestellten Grundsätze schon vor dem 1.1.2004 zugrunde gelegt, ungeachtet dessen, dass es damals die Regelung des § 106 Abs. 2 Satz 3 SGB V noch nicht gab (…siehe BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 184 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9; vgl ebenso in Fällen von vor 2004: BSG USK 2005-108 S 783;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 29).
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5, mwN).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 8, jeweils mwN).
Bezieht sich die Prüfung - wie hier - auf einzelne Leistungspositionen (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einzelnen Leistungspositionen s zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 6), muss die Vergleichsgruppe so gewählt werden, dass auf Grund gemeinsamer Tätigkeitsmerkmale der ihr angehörenden Ärzte ein vergleichbarer Bedarf gerade bei den als unwirtschaftlich angesehenen Leistungen zu erwarten ist.
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5, mwN).
Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5 …sowie Urteile vom 27. April 2005 - B 6 KA 39/04 R - und B 6 KA 1/04 R, jeweils zur Veröffentlichung in BSGE und/oder SozR vorgesehen).
Ergibt die Prüfung auch nach Durchführung der sog. intellektuellen Betrachtung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, und er ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (BSG, Urteil vom 5. November 2003 - B 6 KA 55/02 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 4).
Diese Berechnungsweise entspricht den Vorgaben aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, nach der bei der Ermittlung von Honorarkürzungen von der sog. Anerkennungsquote bzw. der "verbleibenden Honorarquote" auszugehen ist (BSG, Urteil vom 5. November 2003, a. a. O.; BSG…, Urteil vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R -Arzt-R 2005, 291).
Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V aF hat der Senat bereits entschieden, dass die Honorarbegrenzung durch das Praxisbudget und der daraus folgende praxisindividuelle Punktwert im Falle einer Honorarkürzung nicht neu zu berechnen sind, dass vielmehr auf der Grundlage derjenigen Festlegungen, die anhand des zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumens erfolgten, auch die Honorarkürzung und -rückforderung bestimmt werden (…BSG Urteil vom 15.5.2002 - B 6 KA 30/00 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 184 f; BSG Urteil vom 5.11.2003 - B 6 KA 55/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9;… vgl auch BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 34/07 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 29).
Eine Abrechnungsprüfung könnte ansonsten entgegen der Zielsetzung des Gesetzgebers gänzlich ins Leere laufen, wenn die Honorarkürzung wegen Überschreitung der Jobsharing-Obergrenze voll auf die Honorarrückforderung nach Richtigstellung angerechnet werden würde (vgl auch BSG Urteil vom 5.11.2003 - B 6 KA 55/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9).
LSG Bayern, 29.07.2009 - L 12 KA 5009/07
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragszahnarzt - Begründung - …
LSG Bayern, 29.07.2009 - L 12 KA 5017/07

References: § 106
 § 87
 § 106
 § 87
 § 106
 § 12
 § 70
 § 106
 § 106
 § 106
 § 87
 § 106
 § 106
 § 106
 § 87
 § 106
 § 106
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 § 87
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
 § 106
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 § 87
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 § 106
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