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Timestamp: 2020-01-26 23:08:10+00:00

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BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - dejure.org
BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92
https://dejure.org/1992,234
BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 (https://dejure.org/1992,234)
BSG, Entscheidung vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 (https://dejure.org/1992,234)
BSG, Entscheidung vom 28. Januar 1992 - 6 RKa 3/92 (https://dejure.org/1992,234)
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Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher Mehraufwand - Mißverhältnis - Statistischer Vergleich
SG Mainz, 06.03.1991 - S 1a Ka 73/90
BSGE 71, 194
Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
Namentlich dann, wenn die Gesamtfallkosten nur wenig über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegen, muss bei den in den Blick genommenen Einzelleistungen allerdings geprüft werden, ob sich ein aus den Vergleichszahlen abgeleiteter Anschein der Unwirtschaftlichkeit durch weitere Umstände bestätigen lässt oder mit zu großen Unsicherheiten behaftet ist (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… SozR aaO Nr. 36 S 206).
Daraus folgt zwar nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung von Einzelleistungen ausgeschlossen wäre oder unbeanstandet gelassen werden müsste; ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).
Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt aber voraus, dass davon Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind und zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).
Der Beklagte hat dies hier in beanstandungsfreier Weise im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177) angenommen.
Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).
Die Prüfgremien haben insoweit einen Beurteilungsspielraum, dh ihre Entscheidungen sind rechtmäßig, wenn alle für die Fragestellung erheblichen Tatsachen berücksichtigt wurden und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen sachlich vertretbar sind (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124 ff;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f).
In zahlenmäßiger Hinsicht hat der Senat diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (so BSG, Urteil vom 30. November 1994 - 6 RKa 38/93 = USK 94143;… ebenso als Grenzwert: Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 223 mwN; vgl auch BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89 ).
Bei Einzelleistungsprüfungen hat es der Senat insoweit als unbedenklich angesehen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend jedenfalls beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) anzusetzen (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).
Unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit ist eine solche Prüfung gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
Von der Vergleichbarkeit einzelner Leistungen ist insbesondere auszugehen, wenn sie nicht einer bestimmten fachlichen Ausrichtung oder Behandlungsweise zuzuordnen sind, sondern weitgehend unabhängig vom individuellen diagnostischen und therapeutischen Konzept des jeweiligen Arztes bei bestimmten Krankheitszuständen eingesetzt werden (sog ärztliche Grundleistungen); dass die Leistungen nur für eine begrenzte Gruppe von Behandlungsfällen in Betracht kommen, schließt ihren Charakter als Standardleistungen nicht aus (vgl BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89;… BSGE 74, 70, 74, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128, 130;… BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148 f;… vgl auch: Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 106 RdNr 222 ff mwN; Clemens in: Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, 1994, § 35 RdNr 145, 148 f mwN).
In zahlenmäßiger Hinsicht hat der Senat diese Voraussetzungen (noch) bejaht, wenn über 50 % der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nr mindestens in 5 % bis 6 % aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (so BSG, Urteil vom 30. November 1994 - 6 RKa 38/93 = USK 94143;… ebenso als Grenzwert: Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 223 mwN; vgl auch BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 89 ).
Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= + 100 %) bei Einzelleistungskürzungen ist jedenfalls in der Rechtsprechung des Senats regelmäßig gebilligt worden (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… ebenso Clemens, aaO, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).
Die arztbezogene Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht nur hinsichtlich des Gesamtfallwerts einschlägig, sondern unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit gleichermaßen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw - wie im vorliegenden Fall - mehrerer zu einzelnen Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO § 106 Nr. 23 S 124;… SozR aaO Nr. 55 S 306 mwN).
Ein Vertragsarzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91 und 93;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232).
Ein statistischer Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130;… BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).
Der beklagte Beschwerdeausschuss hat dies hier im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums angenommen (s dazu allgemein BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 31 S 177).
Jedenfalls darf aber bei Einzelleistungsprüfungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis typisierend beim Doppelten des Fachgruppendurchschnitts (= +100 %) gezogen werden, um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (…vgl BSGE 50, 84, 86 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 8 mwN; BSGE 71, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90;… BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 130; ebenso Clemens in Schulin , Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, § 35 RdNr 153;… Engelhard, aaO, K § 106 RdNr 228 mwN).
Der Senat hat auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten einen Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht etwa generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen angenommen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9; pauschaler noch BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f).
BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung
Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des BMÄ herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte.
Er hat aber wiederholt klargestellt, daß die statistische Betrachtung nur einen Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausmacht und durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden muß, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (…BSGE 62, 24, 25 ff = SozR 2200 § 368n Nr. 48 mwN; BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15).
Der Senat hat bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15) ausgeführt, daß die Prüfungseinrichtungen sich nicht ausdrücklich auf einen bestimmten Grenzwert festlegen müssen, wenn sich aus den vorgenommenen Kürzungen in Verbindung mit der dazu gegebenen Begründung ersehen läßt, bei welcher Überschreitung ein offensichtliches Mißverhältnis angenommen wurde.
Dementsprechend können, wie der Senat bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (aaO, 198) näher ausgeführt hat, bei der Leistung nach Nr. 10 BMÄ wie auch bei anderen ärztlichen Grundleistungen der Abschnitte B I, B II und B IV des BMÄ aus den statistischen Abweichungen iVm den für die Prüfgremien erkennbaren Praxisumständen relativ zuverlässige Schlüsse auf die Wirtschaftlichkeit bzw Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gezogen und entsprechend niedrige Grenzwerte angenommen werden.
Mit dem Einwand, in derartigen Fällen gehe es nicht um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung, sondern um die inhaltliche Richtigkeit der vorgelegten Abrechnung, hat sich der Senat ebenfalls bereits im Urteil vom 28. Oktober 1992 (aaO, 200) befaßt und klargestellt, daß eine der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorausgehende sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung nur in bezug auf solche Abrechnungsunrichtigkeiten in Betracht kommen kann, die offenkundig und aus den Behandlungsunterlagen ohne weiteres zu ersehen sind.
Nach der Rechtsprechung des Senats darf zwar die Wirtschaftlichkeit einzelner Leistungen oder Leistungssparten nicht losgelöst von der Gesamttätigkeit und den Gesamtfallkosten des Vertragsarztes beurteilt werden (vgl zB BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .
Jedoch folgt daraus nicht, dass bei einem im Vergleich zur Fachgruppe unauffälligen Gesamtkostendurchschnitt eine unwirtschaftliche Erbringung bestimmter Leistungsarten oder Einzelleistungen ausgeschlossen wäre (in diesem Sinne ua BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9) .
Weiter steht einer - separat durchgeführten - ergänzenden oder alternativen Einzelleistungsprüfung auch die Aussage des Senats nicht entgegen, dass Prüfmethoden nicht miteinander vermengt werden dürfen, weil jede von ihnen nur dann zu rechtlich tragbaren Ergebnissen führt, wenn die ihr eigenen Gesetzmäßigkeiten beachtet werden (…vgl ua BSGE 55, 110, 111 = SozR 2200 § 368n Nr. 27 S 82; BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87) .
Die Befugnis, den Prüfungsumfang nach Maßgabe der genannten Prüfmethoden zu beschränken - so zB eine Einzelleistungs- oder eine Einzelfallprüfung durchzuführen -, findet ihre Berechtigung darin, dass jeder Vertragsarzt verpflichtet ist, sich umfassend wirtschaftlich zu verhalten, dh nicht nur insgesamt, sondern auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit und bei jeder einzelnen Leistung entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu handeln (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91, 93;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9).
Da die Gremien in der Auswahl ihrer Beweismethoden frei sind, ist Voraussetzung für weitergehende Ermittlungen - etwa hinsichtlich des Vorliegens von Praxisbesonderheiten oder kompensatorischer Einsparungen -, daß der geprüfte Arzt entsprechende substantiierte Umstände dafür darlegt oder daß besondere offenkundige Anhaltspunkte dafür vorliegen, die von den Prüfgremien auch ohne besonderen Hinweis aufgegriffen werden müssen (vgl zB BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 f; Nr. 42 S 233;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 36 S 120; Nr. 50 S 172).
Daß diese Methode unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen der Gebührenordnung herangezogen werden kann, hat der Senat mehrfach entschieden (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f;… BSGE 74, 70, 71 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 124).
Die in der Rechtsprechung erhobene Forderung, bei einem Einzelleistungsvergleich die Gesamtbehandlungstätigkeit des Arztes nicht aus dem Auge zu verlieren, soll der Gefahr vorbeugen, daß aus statistischen Auffälligkeiten in Teilbereichen der (zahn-)ärztlichen Tätigkeit vorschnelle Schlüsse gezogen werden (Senatsurteil vom 28. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 199 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90 f>).
Da dies jedoch im nachhinein nicht mehr geklärt werden kann, war der Beklagte nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht gehindert, auch solche möglichen Abrechnungsfehler im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erfassen (Urteil vom 28. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 >;… Urteil vom 9. März 1994 <BSGE 74, 70, 75 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 129>).
Begnügen sich die Prüfgremien mit einer Kürzung, die sich noch im Bereich der offensichtlichen Unwirtschaftlichkeit hält, wird also der hierfür festgelegte Grenzwert auch nach Kürzung nicht unterschritten, so braucht die Höhe der Kürzung regelmäßig nicht besonders begründet zu werden (Senatsurteil vom 18. Oktober 1992 <BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 93).
Dieser Aspekt ist im Rahmen der so genannten intellektuellen Prüfung deshalb von Bedeutung, weil er relativ zuverlässige Hinweise darauf gibt, ob Abrechnungsauffälligkeiten lediglich Ausdruck einer bestimmten therapeutischen Konzeption des Arztes sind oder - zumindest auch - einen unwirtschaftlichen Aufwand belegen (vgl BSGE 69, 138, 143 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 26 für den zahnärztlichen Bereich sowie BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91).
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LSG Rheinland-Pfalz, 13.12.2001 - L 5 KA 52/00
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Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung im Rahmen der …
SG München, 25.10.2017 - S 38 KA 5022/17
Berücksichtigung kostenintensiver Fälle als Praxisbesonderheit

References: § 106
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